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Full text of "Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie"

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^z^.  3. 


Mitteilungen  aus  den  Grenzgebieten 
der  Medizin  und  Cliirurgie 


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BOSTONIENSIS 


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Mitteilungen 


aus  den 


Grenzgebieten  der  Medizin 

und  Chirurgie. 


Herausgegeben  von 

0.  Ton  iBgerer  (Mfinchen),  B.  Bardenheaer  (Köln),  IL  Ton  Bernuum  (Berlin), 
Bier  (Bonn),  P.  toh  Bmns  (Xabingen),  H.  Ciirsehmaiiii  (Leipzig),  Y.  Cift''' 
(Heidelberg^  A.  Ton  Etaelsberr  (Wien),  W.  Erb  (Heidelberg),  C.  Fflntner  (Btrafibu 


Am  Bier  (Bonn),  P.  toh  Broki  (Xabingen),  H.^  CiirMhmaiiii  (Leipzig),  Y.  Cieniy 
(Heiddben;),  A.  toh  Etaelsberr  (Wien),  W.  Erb  (Heidelberg),  C.  Fflntner  (Strasburg), 
€.  Oarr«  (Königsberg),  Th.  Koeher  (Bern),  W.  KVrte  ^Eerlin),  F.  Kraus  (Berlin), 


B.  ü.  KrQnleia  (ZOrich),  H.  Kflmmell  (Hamburg),  W.  Ton  Lenbe  (Würzbur^, 
E.  Ton  Leydea  (Berlin)^  L.  LIehtlaeim  (Königsben:).  0.  Madelung  (Straßburg, 


J.  Ton  Miknliei  (Breslau),  0.  Minkowski  (Köln  a.  Rh.),  B.  Kaanyn  (Straßburg), 

H.  yothnngel  (Wien),  H.  Qnineke  (Kiel),  L.  Bahn  (Frankfurt  a.  M.),  B.  Biedei  (Jena), 

H.  Sahli  (Bern),  K.  Sehoenbom  (WOrzburg),  Fr.  Sehnltse  (Bonnj,  E.  Sonnenbnrg 

(Berlin),  B.  Sllntiing  (Jena),  A.  Ton  8trttmpeil  (Breslau),  A.  WVlfler  (Prag). 

Redigiert  von 

J.  70I1  Miktilicz,        B.  Nsbunyn, 

Breslau.  Straßbuig. 


Zwölfter  Band. 

Mit  14  TaMn,  19  Kurven  und  28  Abbüdnngen  im  Texte. 


^ 
^ 


Jena, 

Verlag  von  Gustav  Fischer. 
1903. 


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Uebersetzungsrecht  vorbehalten. 


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Inhalt. 


I.  Heft.  Seite 

L  Mikulicz,  J.  von,  Ueber  den  heutigen  Stand  der  Chirurgie 
des  Pankreas,  mit  besonderer  Eücksicht  auf  die  Verletzungen 

und  Entzündungen  des  Organes 1 

IL  Strauss,  H.,  Klinische  Htudien  über  den  MagensaMuß. 
(Begriff,  Entstehung,  Behandlung,  Stoffwechsel.)  (Mit  5  Ab- 
bildungen und  1  Kurve  im  Texte) 25 

m.  Saubrbbuch,  Die  Pathogenese  der  subkutanen  Bupturen  des 

Magen-Darmtraktus.     (Mit  8  Abbildungen  im  Texte)      .     .         92 

IV.  ScHULTZB,  Fr.,  Zur  Diagnostik  und  operativen  Behandlung 
der  Rückenmarkshautgeschwülste.  (Mit  6  Abbildungen  im 
Texte) 153 

n.  und  lU*  HeiEt. 

V.  Pbdbrmann,  A.,  Ueber  Perityphlitis  mit  besonderer  Berück- 
richtigung  des  Verhaltens  der  Leukocyten.     (Mit  10  Kurven 

im  Texte) 213 

VI.  Rbinbach,  G.,  Hämorrhoiden  im  Kindesalter,  zugleich  ein 
weiterer  Beitrag  zur  pathologischen  Anatomie  dieses  Leidens. 

(Hierzu  Tafel  I  und  1  Abbildung  im  Texte) 272 

VIL  WaIiBAüm,  Untersuchungen  über  die  Bedeutung  der  Epithel- 
körperchen  beim  Kaninchen.     (Hierzu  Tafel  II)     ...     .       298 
Vm.  LossBN,  J.,  Ueber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oeso- 
phagus.    (Hierzu  Tafel  III  und  IV) 331 

IX.  Nbhrkorn,  Die  chirurgische  Behandlung  der  Colitis  ulcerosa 

chronica 372 

X.  Engblmann,  Fr.,  Beiträge  zur  Lehre  von  dem  osmotischen 
Drucke  und  der  elektrischen  Leitfähigkeit  der  Körperflüssig- 
keiten      396 


IV.  Heft. 

XI.  Frabnkel,  Eug.,  Ueber  Erkrankungen  des  roten  Knochen- 
markes, besonders  der  Wirbel  und  Rippen,  bei  akuten  In- 
fektionskrankheiten.    (Hierzu  Tafel  V) 419 


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IV  Inhalt. 

Seit» 

XH.  ÄLESSi^NDRi,  R^  Ueber  einen  Pall  von  gestieltem  Magen- 
sarkom nebst  Bemerkungen  über  einige  Bindegewebsge- 
schwtQste  des  Magens.     (Hierzu  Tafel  VI  und  VII)  .     .     .       465 

XHL  BoBCHABD,  Die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bei  der  Syringo- 

myelie.     (Mit  7  Abbildungen  im  Texte) 488^ 

XrV,  WiTTBK,  A.,  Die  Bedeutung  der  Sehnentransplantation  für 
die  Behandlung  choreatischer  Formen  der  infantilen  Cere- 

brallähmung.     (Mit  4  Abbildungen  im  Texte) 498 

XV.  Hansemann,    D.    v.,    Aeti ©logische    Studien    über    die    Epi- 

typhlitis 614 

XVI.  MöLLBB,  J.,  Bakteriämie  und  Sepsis.  Klinische  Betrach- 
tungen und  bakteriologische  Untersuchungen.  (Mit  8  Kurven 
im  Texte) 532 


V.  Heft. 

XVn.  Mikulicz,  J.  von,  Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre 

und  der  Gardia 569 

XVIIL  AsAKüRA,  B.,  Experimentelle  Untersuchungen  über  die  De- 

capsulatio  renum 602 

XIX.  Stursbbbo,  Experimentelle  Untersuchungen  über  die  zur 
Heilung  chronischer  Nephritiden  von  Edbbohls  vorgeschla- 
gene „  Nierenen  tkapselung" 625 

XX.  Klibn,   H.,   Ueber   die   Konfiguration   der   lumbalen  Inter- 

vertebralräume.     (Hierzu  Tafel  VIII— X) 635 

XXI.  MoRi,  M.,  Spontane  Appendicitis  bei  einigen  Tierspecies  639 

XXn.  Ritter,  C.,  Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie  .       643 
XXIII.  Brion   und   EIaysbb,   Künstliche  Infektion  der  Gallenblase 

mit  Pneumokokken  nach  Choledochusresektion 677 

XXIV.  KöBNER,  O.,  Untersuchungen  und  Erfahrungen  über  den 
Einfluß  von  Operationen  auf  den  Verlauf  und  Ausgang  des 

Diabetes  mellitus 682 

XXV.  Kbedbl,  L.,  Ueber  die  akute  Darminvagination  im  Kindes- 
alter   698 

XXVI.  Janssen,  P.,  Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylo- 
poetica.     (Hierzu    Tafel   XI— XIII    und  2  Abbildungen  im 

Texte) 72a 

XXVII.  Zaaijbr,  J.  H.,  Anurie  infolge  doppelseitiger  Nierennekrose, 
verursacht  durch  Druckerhöhung  in  den  Nieren.  (Hierzu 
Tafel  XIV) 754 


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^^ 


Nachdruck  yerboteD. 


3< 

L 

Ueber  den  heutigen  Stand  der  Chirurgie 

des  Pankreas,  mit  besonderer  Rücksicht  auf 

die  Verletzungen  und  Entzündungen 

des  OrganesO* 

Von 
J.  TOn  Mikulicz,  Breslau. 


Meine  Herren!  Die  Chirurgie  des  Pankreas  gehört  heute  zu  den 
unfertigsten  Kapiteln  der  Abdominalchirurgie,  ja  wir  können  sagen,  der 
modernen  Chirurgie  überhaupt.  Sind  es  doch  kaum  20  Jahre  her,  daß 
die  erste  planmäßige  Operation  am  Pankreas  von  Gussenbauer  an 
den  Cysten  dieses  Organes  ausgeführt  wurde,  und  lange  Jahre  be- 
schränkte sich  die  Pankreaschirurgie  auf  die  operative  Behandlung 
dieser  Affektion,  die  dem  Chirurgen  eine  relativ  leichte  Aufgabe  stellt; 
wenigstens  soweit  es  auf  die  Technik  ankommt.  Bei  den  anderen  Affek- 
tionen des  Pankreas,  Verletzungen,  entzündlichen  Zuständen  und  Neu- 
bildungen im  engeren  Sinne  des  Wortes,  sind  erst  seit  kaum  10  Jahren 
ernste  Versuche  eines  chirurgischen  Eingreifens  gemacht  worden.  Noch 
in  den  Jahren  1891  und  1892  taten  die  Anatomen  von  Gerlach,  und 
JoESSEL  die  topographische  Anatomie  des  Pankreas  mit  wenigen  Worten 
ab  mit  der  Motivierung,  sie  hätte  kein  klinisches  Interesse,  da  das 
Pankreas  dem  Chirurgen  doch  kaum  zugänglich  sei. 

Aber  nicht  nur  aus  dem  angeführten,  sondern  noch  aus  einem 
anderen  Grunde  wird  die  Berichterstattung  über  unser  Thema  heute 
jedem  Chirurgen  erschwert  Wenn  wir  von  den  Pankreascysten  absehen, 
kommen  wir  bei  unseren  heutigen  Kenntnissen  relativ  selten  in  die 
Lage,  das  Organ  operativ  anzugreifen,  so  daß  der  einzelne  Chirurg  nur 


1)  Vortrag,  gehalten  am  12.  Mai  1908  auf  dem  Congr.  of  Americ. 
Physic.  and  Surg.  in  Washington.  (Dieser  Vortrag  hat  eine  Reihe  von 
Vorträgen  abgeschlossen,  die  der  Anatomie,  Physiologie  und  Pathologie 
des  Pankreas  gewidmet  waren.) 

WtttÜ,  ft.  a.  ervnzfeUeUn  d.  Medlxlii  u.  Chlniixla.    Zn.  Bd«  % 


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2  J.  vonMikulicz, 

über  eine  kleine  Zahl  von  eigenen  Erfahrungen  verfügt  Eine  umfassende 
Darstellung  hat  sich  daher  heute  vorwiegend  auf  fremde  Beobachtungen 
zu  stützen.  Wenn  ich  meine  eigenen  Erfahrungen  während  der  letzten 
12  Jahre  zusammenstelle,  so  dürften  sich  alle  einschlägigen  Fälle  auf 
etwa  60  belaufen.  Diese  für  einen  einzelnen  Chirurgen  immerhin  statt- 
liche Zahl  reduziert  sich  aber  wesentlich,  wenn  ich  30  Fälle  abziehe, 
bei  welchen  ich  nur  gelegentlich  von  Magenresektionen  mit  dem  Pankreas 
in  nähere  Berührung  kam. 

Wenn  wir  uns  fragen,  warum  die  Chirurgie  des  Pankreas  sich 
mit  so  zögernden  Schritten  entwickelt,  so  können  wir  dafür  im  wesent- 
lichen drei  Gründe  anführen,  auf  die  wir  näher  eingehen  müssen,  da 
sie  uns  gleichzeitig  das  Verständnis  für  das,  was  wir  in  Zukunft  auf 
diesem  Gebiete  von  der  Chirurgie  erwarten  dürfen,  eröflfnen. 

In  erster  Linie  kommen  die  topographischen  Verhältnisse  des 
Organs  in  Betracht.  Die  versteckte  und  von  allen  Seiten  geschützte 
Lage  des  Pankreas  bringt  es  mit  sich,  daß  das  Organ  relativ  selten 
Verletzungen  ausgesetzt  ist;  wenn  es  aber  verletzt  wird,  so  finden  sich 
fast  immer  in  seiner  Umgebung  schwere  Nebenverletzungen.  Sehr 
häufig  erliegt  der  Verletzte  denselben  infolge  von  Blutung  oder  Schock, 
bevor  noch  der  Chirurg  eingreifen  kann.  Kommt  dieser  aber  in  die 
Lage,  derartige  Verletzungen  zu  behandeln,  so  wird  fast  immer  durch 
die  Nebenverletzungen  seine  Aufmerksamkeit  so  in  Anspruch  genommen, 
daß  die  Läsion  des  Pankreas  leicht  übersehen  wird. 

Die  versteckte  Lage  des  Pankreas  macht  jeden  Eingriff  an  dem- 
selben zu  einem  ernsten  und  technisch  schwierigen,  wenn  nicht  durch 
krankhafte  Veränderungen,  wie  z.  B.  bei  Pankreascysten,  das  Organ 
oder  Teile  desselben  der  Körperoberfläche  genähert  werden.  Wir  be- 
sitzen deshalb  keine  Operationsmethode,  welche,  wie  z.  B.  bei  der  Bloß- 
legung der  Niere,  der  Gallenblase  oder  des  Blinddarmes,  uns  das  Pan- 
kreas in  bequemer  Weise  zugänglich  macht,  und  als  Normalverfahren 
angesehen  werden  könnte.  Je  nach  der  Lage  des  Krankheitsherdes  im 
Pankreas  oder  je  nach  der  Vergrößerung  des  Organes  nach  einer  be- 
stimmten Richtung  werden  wir  von  den  verschiedensten  Seiten  dem 
Pankreas  beikommen,  dabei  aber  immer  durch  die  davor  und  daneben 
liegenden  Organe  in  der  Freilegung  desselben  behindert  sein. 

Die  Wege,  die  wir  zur  Bloßlegung  des  Pankreas  einschlagen  können, 
lassen  sich  in  zwei  Gruppen  teilen:  1)  die  transperitonealen, 
2)  die  retroperitonealen.  Bei  den  transperitonealen  Methoden  wird 
durch  einen  medianen  oder  lateralen  Bauchschnitt  die  vordere  Bauch- 
wand eröffnet  und  auf  das  Pankreas  entweder  oberhalb  des  Magens, 
durch  das  Lig.  gastrohepaticum  oder  unterhalb  des  Magens  durch  das 
Ligamentum  gastrocolicum  oder  endlich  nach  Hinaufschlagen  des  Netzes 
und  Colons  durch  das  Mesocolon  eingegangen.  In  jedem  Falle  wird 
die  Bursa  omentalis   eröffnet.    Ein  vierter  transperitonealer  Weg  ist 


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üeber  den  heutigen  Stand  der  Chirurgie  des  Pankreas.  3 

(nach  Kokrte)  das  Eindringen  an  der  lateralen  Seite  des  Duodenums, 
dessen  peritonealer  üeberzug  vorher  durchtrennt  werden  muß.  Durch 
das  letztere  Verfahren  kann  selbstverständlich  nur  der  Pankreaskopf 
bequem  freigelegt  werden.  Die  retroperitonealen  Methoden  trachten 
durch  einen  Einschnitt  in  der  Lendengegend  das  Pankreas  freizulegen. 
Man  wird  durch  dieselben  nur  das  eine  Ende  des  Pankreas,  den  Kopf 
oder  den  Schwanz  bloßlegen  und  davon  nur  Gebrauch  machen,  wenn 
durch  krankhafte  Veränderungen  der  betreffende  Teil  des  Pankreas  weit- 
hin nach  der  Seite  vorgeschoben  oder  vergrößert  ist  (Abscesse,  Cysten, 
Tumoren). 

Eine  weitere  Schwierigkeit  bietet  endlich  die  topographische  Lage 
des  Pankreas  dadurch,  daß  wir  bei  Eingriffen  in  dasselbe  leicht  ver- 
hängnisvolle Nebenverletzungen  setzen  können.  Außer  dem  vor  dem 
Pankreas  liegenden  Magen  und  Quercolon  kommen  der  Ductus  chole- 
dochus,  das  Duodenum,  sowie  die  großen  GefäBe  in  Betracht;  ferner 
besonders  noch  die  Arteria  colica  media,  deren  Verletzung  die  Gangrän 
des  Quercolons  zur  Folge  hat,  wie  Eroenlein  durch  seine  sorgfilltigen 
topographisch-anatomischen  Untersuchungen  nachgewiesen  hat. 

Ein  zweiter  Grund,  der  die  Entwickelung  der  Chirurgie  des  Pan- 
kreas so  sehr  erschwert,  ist  die  Schwierigkeit  der  Diagnose.  Auch 
hier  bildet  die  versteckte  Lage  des  Pankreas  das  Haupthindernis.  Der 
palpatorische  Befund  ist  häufig  ganz  negativ,  in  den  meisten  Fällen 
undeutlich  und  selbst  dort,  wo  das  Organ  infolge  krankhafter  Ver- 
änderungen mächtig  vergrößert  ist  und  sich  dadurch  der  palpierenden 
Hand  wohl  bemerkbar  macht,  ist  der  Befund  gewöhnlich  mehrdeutig. 
Ebenso  unklar  sind  die  fibrigen  objektiven  sowie  die  subjektiven 
Symptome. 

Ich  muß  es  mir  versagen,  auf  die  Schwierigkeiten  der  Diagnose 
näher  einzugehen,  da  dies  den  Raum  meines  Referates  weit  über- 
schreiten würde.  Ich  möchte  nur  hervorheben,  daß  für  den  Chirurgen 
leider  auch  die  Symptome  der  gestörten  Funktion  beim  Pankreas  in 
der  Mehrzahl  der  FÜle  nicht  verwertbar  sind.  Es  treten,  wie  unsere 
Erfahrungen  zeigen,  bei  diesem  funktionell  so  enorm  wichtigen  Organe 
klare  Ausfallserscheinungen  meist  erst  nach  Zerstörung  des  größeren 
Teiles  der  Drüse  auf,  also  zu  einer  Zeit,  in  welcher  der  Chirurg  in  der 
Regel  keine  Berechtigung  mehr  hat  einzugreifen.  Denn  wenn  einmal 
ein  Pankreasdiabetes,  wenn  schwere  Ausfallserscheinungen  in  Bezug 
auf  Fettverdauung  vorliegen,  ist  der  Kranke  häufig  auch  durch  die 
Operation  nicht  mehr  zu  retten.  Die  bisherigen  Erfahrungen  haben 
auch  gezeigt,  daß  nur  ausnahmsweise  bei  Pankreaserkrankungen,  die 
chirurgisch  angegangen  werden,  sich  verläßliche  funktionelle  Symptome 
von  selten  des  Pankreas  gezeigt  haben.  Der  Chirurg  darf  leider  nicht 
immer,  wie  der  interne  Kliniker,  den  Fall  ruhig  beobachten,  bis  er 
durch  den  weiteren  Verlauf  immer  klarer  wird;  er  muß  sich,  solange 

1* 


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4  J.  von  Mikulicz, 

noch  der  Kräftezustand  des  Kranken  ein  erträglicher  ist,  zur  Operation 
entschließen,  falls  eine  solche  überhaupt  in  Frage  kommt  Es  ergibt 
sich  daraus,  daß  zur  Zeit  wenigstens  in  den  meisten  Fällen  nur  auf 
Grund  einer  Wahrscheinlichkeitsdiagnose  zur  Operation  geschritten  und 
erst  nach  Eröffnung  der  Bauchhöhle  die  Differentialdiagnose  gestellt 
werden  wird.  Bekanntlich  sind  in  den  Anfängen  der  Pankreaschirurgie 
die  meisten  Operationen  auf  Grund  einer  falschen  Diagnose  ausgeführt 
worden;  heute  werden  wir,  sobald  eine  Affektion  des  Pankreas  mit  in 
die  Kombination  fällt,  die  Operation  in  den  allermeisten  Fällen  als 
Probelaparotomie  beginnen.  Dies  ist  für  die  Praxis  glücklicherweise 
von  keiner  allzu  großen  Bedeutung,  denn  in  der  Regel  werden  bei  der 
Differentialdiagnose  Verletzungen  oder  Krankheiten  in  Betracht  kommen, 
die  gleichfalls  die  Laparotomie  erheischen. 

Ein  dritter  Grund,  welcher  die  rasche  Entwickelung  der  Pankreas- 
chirurgie hindert,  ist,  daß  die  Operationen,  soweit  wir  das  Organ  selbst 
angreifen,  heute  ungleich  gefährlicher  sind,  als  vielleicht  an  allen  anderen 
Abdominalorganen.  Zum  Teil  liegt  dies  wohl  daran,  daß  die  meisten 
Erkrankungen  des  Pankreas  —  wenn  wir  von  den  Pankreascysten  ab- 
sehen —  den  Allgemeinzustand  des  Betroffenen  schwer  beeinträchtigen 
und  ihn  dem  Eingriffe  gegenüber  weniger  widerstandsfähig  machen. 
Zum  Teil  liegt  dies  aber  in  den  physiologischen  Eigentümlichkeiten  der 
Drüse.  Zwei  Punkte  kommen  hier  in  Betracht.  Das  Pankreas  ist  sehr 
reich  an  Blutgefäßen.  Die  Blutung  aus  dem  verletzten  Pankreas  läßt 
sich  nur  schwer  stillen.  Mit  einfachen  Unterbindungen  kommt  man  in 
dem  brüchigen  Gewebe  in  der  Regel  nicht  zum  Ziele.  Man  muß  durch  tief- 
greifende Umstechungen  und  Massenligaturen  die  Blutung  zum  Stehen 
bringen,  was  den  Nachteil  hat,  daß  ein  Teil  des  Parenchyms  mortifiziert 
wird  und  dadurch  wieder  zu  den  gleich  zu  besprechenden  Störungen  Ver- 
anlassung gibt  Trotz  Umstechungen  und  Massenligaturen  sickert  Blut 
und  Pankreassaft  in  die  freie  Peritonealhöhle,  ein  Umstand,  der  das 
Zustandekommen  von  Peritonealverklebungen  erschwert,  die  bei  anderen 
Operationen  in  der  Peritonealhöhle  den  verletzten  Geweben  und  Organen 
einen  so  wichtigen  Schutz  gewähren.  Aus  dem  verletzten  Pankreas- 
gewebe  kommen  auch  leicht  schwere  Nachblutungen  in  die  Peritoneal- 
höhle vor;  in  mehreren,  sonst  glücklich  verlaufenen  Fällen  haben  sie 
unerwartet  den  Tod  herbeigeführt. 

In  weit  höherem  Maße  als  durch  die  Gefahr  der  Verblutung  werden 
Pankreasoperationen  kompliziert  durch  das  aus  dem  verletzten  Par- 
enchym  in  größerer  oder  kleinerer  Menge  aussickernde  spezifische  Sekret 
Die  Frage,  ob  dieses  Ereignis  von  schädlicher  Wirkung  sei  oder  nicht, 
war  bis  vor  kurzer  Zeit  noch  nicht  klar  entschieden.  Nach  den  Unter- 
suchungen und  Erfahrungen  gerade  der  letzten  Jahre  können  wir  jedoch 
daran  nicht  mehr  zweifeln;  insbesondere  die  experimentellen  Studien 
von  Williams,  Flexner,  Biondi,  Katz  u.  Winkler  u.  a.  haben  uns 


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üeber  den  heutigen  Stand  der  Chii:argie  des  Pankreas.  5 

darüber  genügende  Klarheit  gebracht.  Pankreasverletzungen,  bei  welchen 
Teile  des  Organes  in  ihrer  Ernährung  gestört  und  dabei  der  Abfluß 
des  Pankreassekretes  nach  dem  Ductus  pancreaticus  erschwert  oder 
ganz  aufgehoben  wird,  sind  von  einer  mehr  oder  weniger  schweren 
Schädigung  der  benachbarten  Gewebe,  besonders  auch  des  Peritoneums, 
gefolgt.  Nicht  nur  die  bekannten  Erscheinungen  der  Fettnekrose, 
sondern  auch  die  verschiedensten  Formen  der  Pankreasentzündung, 
von  der  schweren  hämorrhagischen  Pancreatitis  bis  zur  chronischen 
indurativen  Form,  lassen  sich  durch  solche  Verletzungen  experimentell 
am  Tiere  hervorrufen.  Ich  muß  es  mir  versagen,  auf  diese  auch  für 
den  Chirurgen  wichtigen  Beobachtungen  näher  einzugehen.  Ich  möchte 
nur  hervorheben,  daß  eine  Reihe  von  verläßlichen  Beobachtungen  vor- 
liegt, welchen  zufolge  auch  beim  Menschen  nach  zufälligen  Traumen 
die  gleichen  Veränderungen  am  Pankreas  und  seiner  Umgebung  be- 
obachtet worden  sind.  Wenn  nicht  infolge  von  Verblutung  der  Ver- 
letzte rasch  zu  Grunde  gegangen  ist,  so  kann  der  Tod  unter  akuten, 
subakuten  oder  chronischen  Erscheinungen  an  den  verschiedenen  Formen 
der  Pancreatitis  eintreten.  Ich  brauche  nur  die  Beobachtungen  von 
SiMMONDS,  Schmidt,  Hahn,  Gessner,  Prbssl,  Sendler,  Groe- 
NiNOEN,  Lbith,  Zieqler  uud  Selberq  anzuführen.  Ja,  auch  nach 
operativen  Verletzungen  des  Pankreas  wurde  Fettnekrose  beobachtet, 
wie  ein  Fall  von  Koester  beweist^). 

Wie  sehr  die  Prognose  einer  Operation  durch  die  Verletzung  des 
Pankreas  verschlechtert  wird,  kann  ich  an  meiner  Statistik  der  Magen- 
resektionen wegen  Carcinom  nachweisen.  Von  91  Magenresektionen, 
bei  denen  das  Pankreas  sicher  nicht  mitverletzt  wurde,  starben  25  =» 
27,5  Proz.  an  den  Folgen  der  Operation.  In  30  anderen  Fällen  wurde 
das  Pankreas  verletzt  Meist  handelte  es  sich  um  eine  bloße  Loslösung 
des  mit  dem  Pankreas  verlöteten  Tumors;  es  wurde  dabei  aber  das 
Pankreasparenchym  bloßgelegt  und  stand  mit  der  Peritonealhöhle  in 
freier  Kommunikation.  In  anderen  Fällen  wurden  entweder  pankreatische 
Lymphdrüsen  oder  oberflächliche  Partien  vom  Pankreas  mit  entfernt 
Von  diesen  30  Fällen  starben  21  =  70  Proz.  Der  größere  Teil  an 
Peritonitis  *). 

Wenn  wir  uns  fragen,  ob  das  aus  dem  verletzten  Pankreas  in  die 


1)  Dafi  nach  Operationen  am  Pankreas  längere  Zeit  hindurch  enorme 
Mengen  Sekret  aus  der  Wandfläche  des  Pankreas  heraussickem  können, 
beweisen  die  interessanten  Fälle  von  Bugoi  u.  Biondi,  welche  wegen 
maligner  Tumoren  größere  Teile  des  Pankreas  resezierten  und  die  Wund- 
flächen nach  außen  drainiert  haben. 

2)  Man  kann  allerdings  sagen,  daß  die  Mortalität  bei  den  30  Fällen 
so  groß  war,  weil  die  Operation  an  und  für  sich  schwerer  war  and  länger 
dauerte.  Dieser  Einwand  würde  zutreffen,  wenn  die  Mehrzahl  der  Fälle 
an  Kollaps  zu  Grunde  gegangen  wäre. 


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6  J.  Von  Mikulicz« 

freie  Bauchhöhle  sickernde  Sekret  an  und  für  sich  so  schädlich  wirken 
könne,  daß  dadurch  allein  der  Tod  eintreten  kann,  so  ist  für  schwere 
Verletzungen  diese  Möglichkeit  sicher  zuzugeben,  wie  eine  Reihe  von 
Experimenten  und  klinischen  Beobachtungen  nach  zufälligen  Verletzungen 
am  Menschen  ergibt  Das  mit  Blut  vermischte  Pankreassekret  wirkt 
zweifellos  in  größerer  Menge  hochgradig  toxisch  und  kann,  wie  bei  der 
sogenannten  Apoplexie  des  Pankreas,  ohne  Hinzutreten  bakterieller 
Infektion  zum  Tode  führen^). 

In  der  Mehrzahl  der  Fälle  überschwemmt  jedoch  das  Pankreas 
sekret  —  ich  betone  ausdrücklich,  daß  ich  damit  nicht  das  normale 
physiologische  Sekret,  sondern  das  Exsudat  des  verletzten  Organes 
meine  —  nicht  in  so  großen  Massen  die  Peritonealhöhle,  um  an  und 
für  sich  tödlich  zu  werden.  Es  wirkt  infolge  der  lokalen  Reizwirkung 
auf  das  Peritoneum  mittelbar  schädlich,  indem  es  den  Boden  für  eine 
bakterielle  Infektion  außerordentlich  empfänglich  macht.  Daß  bei  jeder, 
selbst  bei  der  aseptischsten  Laparotomie  Mikroben  in  die  Peritoneal- 
höhle gelangen,  ist  auch  beim  heutigen  Stande  der  Technik  leider  nicht 
absolut  zu  vermeiden.  Ein  intaktes  Peritoneum  wird  sie.  wenn  sie  ein 
gewisses  Minimum  nicht  überschreiten,  leicht  unschädlich  machen.  Ist 
aber  ein  Teil  der  Peritoneums  durch  die  Einwirkung  des  Pankreas- 
sekretes  in  seiner  Ernährung  geschädigt,  so  werden  schon  relativ  geringe 
Mengen  von  Bakterien  hinreichen,  um  eine  Peritonitis  zu  erzeugen. 
Auch  liegt  jedesmal  die  Möglichkeit  vor,  daß  bei  Verletzungen  des 
Pankreas  eine  Infektion  auf  retrogradem  Wege  durch  das  Duodenum 
und  den  Ductus  pancreaticus  eintritt  Es  scheint  übrigens,  daß  das 
aus  dem  verletzten  oder  auch  entzündeten  Pankreas  sickernde  oder 
diffundierte  Sekret  auch  ohne  bakterielle  Mitwirkung  eine  Art  asepti- 
scher Peritonitis  erzeugt;  als  deren  hauptsächlichen  Effekt  kennen  wir 


1)  Es  kommen  hier  nicht  allein  die  normalen  Bestandteile  des  Pankreas- 
saftes,  hauptsächlich  das  Trypsin  und  das  Steapsin,  in  Betracht,  sondern 
auch  die  Zerfallsprodukte  der  abgestorbenen  Pankreaszellen.  Diese  letzteren 
sind  durchaus  nicht  mit  dem  normalen  Pankreassekrete  zu  identlüzieren, 
wie  es  von  Seite  einiger  Experimentatoren  geschehen  zu  sein  scheint;  so 
z.  B.  hat  Senn  aus  seinen  Experimenten,  in  denen  er  eine  Pankreasfistel  nach 
der  freien  Bauchhöhle  anlegte,  geschlossen,  daß  Verletzungen  des  Pankreas 
für  die  Bauchhöhle  ohne  Bedeutung  seien.  Auch  bei  anderen  Drüsen  ist 
es  ja  nicht  angängig,  den  Saft  der  zerquetschten  oder  zerriebenen  Drüse 
mit  dem  normalen  Sekret  zvl  identifizieren. 

Daß  in  einer  größeren  Zahl  von  Experimenten  anderer  Forscher  trotz 
Unterbindung  der  Ausführungsgänge  des  Pankreas  und  schwerer  Stauung 
des  Sekretes  die  typischen  Zeichen  der  Pankreasfettnekrose  ausgeblieben 
sind,  ist  dadurch  zu  erklären,  daß  in  diesen  Fällen  das  normale  oder 
annähernd  normale  Sekret  nach  den  Lymph-  und  Blutbahnen  seinen  Abfluß 
gefunden  hat,  wo  seine  Fermente  unschädlich  gemacht  werden,  wie  die 
Untersuchungen  von  v.  Nbncei  n.  Tschbpükkowski  erwiesen  haben. 


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Ueber  den  heatigen  Stand  der  Chirurgie  des  Pankreas.  7 

die  in  diesen  Fällen  so  rasch  eintretende,  zum  Ileus  führende  Darm- 
paralyse, welche  häufig  das  ganze  Symptomenbild  beherrscht  und  des- 
halb so  leicht  zu  Fehldiagnosen  führt. 

Ich  bin  auf  diesen  Punkt  näher  eingegangen,  weil  er  für  die  Ent- 
wickelung  der  Pankreaschirurgie  nach  meiner  Meinung  von  größter 
Bedeutung  ist  Denn  welcher  Art  die  Operation  am  Pankreas  immer 
sein  mag,  müssen  wir  uns  bemühen,  das  Sekret  der  verletzten  Drüse 
von  der  Bauchhöhle  fernzuhalten.  Wir  können  dies  in  zweierlei 
Weise  tun.  Einmal,  indem  wir  das  verletzte  Pankreas  durch  tief 
greifende  Nähte  so  in  sich  verschließen,  daß  sein  Peritonealüberzug 
wiederum  ein  Continuum  bildet  Bei  einer  Schußverletzung  des  Pankreas 
hat  NiNNi  mit  Erfolg  diesen  Weg  eingeschlagen.  In  der  Regel  wird  dies 
jedoch  keinen  hinreichenden  Schutz  gegen  das  Austreten  von  Pankreassaft 
in  die  Peritonealhöhle  gewähren.  Es  bleibt  in  diesen  Fällen  nichts  übrig, 
als  das  bloßgelegte  Pankreas  mittels  Tamponade  gegen  die  Peritoneal- 
höhle abzuschließen  und  nach  außen  zu  drainieren,  wie  wir  es  auch  bei 
anderen  Abdominaloperationen  zur  Ausschaltung  von  Infektionsherden 
tun.  Welchen  Wert  die  Tampondrainage  bei  Verletzungen  des  Pankreas 
hat,  läßt  sich  heute  schon  an  der,  wenn  auch  kleinen  Statistik  von  zu- 
fälligen Pankreasverletzungen ,  die  operiert  wurden,  erkennen.  Von 
12  Verletzungen,  teils  durch  stumpfe  Gewalt,  teils  durch  Stich  oder 
Schuß,  wurden  8  Fälle  drainiert  ^),  davon  genasen  6,  2  starben.  Von  4 
nicht  drainierten  Fällen  starben  3;  nur  der  eine  schon  erwähnte  Fall 
von  NiNNi  wurde  geheilt. 

Wenn  schon  die  Kapillardrainage  bei  Verletzungen  des  sonst  ge- 
sunden Pankreas  von  so  großer  Bedeutung  ist,  so  muß  sie  selbstver- 
ständlich von  noch  größerem  Werte  bei  Eingriffen  an  dem  krankhaft 
veränderten  Organ  sein.  Dies  gilt  nicht  nur  von  den  auf  bakterieller 
Infektion  beruhenden  akuten  und  chronischen  Entzündungsprozessen, 
sondern  auch  von  den  gewiß  nicht  so  seltenen  aseptischen  Prozessen, 
wie  sie  in  der  akutesten  Form  bei  der  sogenannten  Pankreasapoplexie, 
in  chronischer  Form  bei  einigen  Arten  der  Pankreascyste,  sich  uns 
klinisch  darstellen.  Das  reichliche,  sanguinolente  Sekret  ist  in  diesem 
Falle  gewiß  nicht  gleichgültig  für  die  Peritonealhöhle*).     Wir  sehen 


1)  Es  sind  die  Fälle  von  Hahn,  Dtsche  Ztschr.  f.  Chir.,  Bd.  68,  1901. 
—  KüTTNBR,  Beitr.  z.  klin.  Chir.,  Bd.  32.  —  Villiärb,  Bull,  de  la  boc. 
anat  de  Paris,  Bd.  70,  1895.  —  Rose,  Deutsche  Zeitschr.  f.  Chir.,  Bd.  34, 
p.  36.  —  Hadra,  New  York  med.  Record,  1896.  —  v.  Mikulicz  (mitge- 
teilt von  Stern,  Viertelj .-Schrift  f.  gerichtl.  Med.,  [3],  XVII,  2).  —  Michaux, 
13.  intern,  med.  Kongr.  zu  Paris.  —  Cushing,  Ann.  of  Surgery,  P.  69, 
1898,  p.  337. 

2)  Nenerdings  hat  Pierre  Achalme  im  Institut  Pasteur  über  die 
pathogenen  Eigenschaften  des  Trypsins  in  der  Peritonealhöhle  Unter- 
suchungen angestellt  Er  hat  namentlich  versucht,  ob  das  Serum  des 
Versuchstieres  nicht  eine  antitryptische  Kraft  besitze,  die  sich  durch  Ein- 


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8  J.  von  Mikulicz, 

auch,  daß  bei  den  Kranken,  die  das  akute  Stadium  dieser  Erkran- 
kungen, seien  sie  nun  septischer  oder  aseptischer  Art,  überstehen,  dies 
nur  möglich  wird  durch  eine  Abkapselung  des  Erkrankungsherdes  durch 
peritoneale  Verklebungen  in  der  Umgebung. 

Ich  habe  alle  am  Pankreas  wegen  akuter  Prozesse  vorgenommenen 
Operationen  zusammengestellt,  um  zu  sehen,  ob  auch  hier  durch  die 
bisherigen  praktischen  Erfahrungen  die  Bedeutung  der  Drainage  dar- 
getan wird.  Es  standen  mir  80  Fälle  aus  der  Literatur  zur  Verfügung. 
In  29  Fällen  war  die  bestimmte  Angabe  zu  finden,  daß  das  bloßgelegte 
Pankreas  drainiert  wurde.  Davon  starben  11  =  38  Proz.  In  den 
übrigen  Fällen  war  entweder  sicher  nicht  drainiert  worden  oder  es 
fehlten  genaue  Angaben  darüber.    Davon  starben  41  =  80  Proz.^). 

Nach  dem  Gesagten  müssen  wir  es  wenigstens  für  die  nächste  Zeit 
als  Regel  aufstellen,  daß  nach  allen  Operationen,  in  welchen 
das  Pankreasgewebe  in  erheblichem  Umfange  bloßgelegt 
wird,  die  Bauchhöhle  an  der  entsprechenden  Stelle  zu 
tamponieren  resp.  zu  drainieren  ist. 


Nach  diesen  allgemeinen  Bemerkungen  wollen  wir  zum  speziellen 
Teile  unseres  Themas  übergehen  und  uns  zunächst  mit  den  Ver- 
letzungen des  Pankreas  beschäftigen. 

Nachdem  ich  schon  früher  wiederholt  von  denselben  sprechen  mußte, 
kann  ich  mich  hier  relativ  kurz  fassen;  ich  kann  dies  um  so  leichter 
tun,  als  die  praktischen  Erfahrungen  auf  diesem  Gebiete  heute  noch 
recht  spärlich  sind. 

Die  Aufgabe,  die  dem  Chirurgen  durch  eine  Verletzung  des  Pan- 
kreas gestellt  wird,  liegt  heute  vollkommen  klar.  Wir  haben  einmal 
die  Blutung  zu  stillen,  und  zweitens  den  Ausfluß  des  Pankreassekretes 
in  die  Bauchhöhle  und  das  subperitoneale  Zellgewebe  nach  Möglichkeit 
zu  verhindern.  Die  erste  und  zum  Teil  auch  die  zweite  Aufgabe  wird 
durch  Umstechungen  und  Massenligaturen  erfüllt.  Wo  es  sich  um 
Kontinuitätstrennungen  des  Pankreas  durch  Stich  oder  Schuß  handelt, 
werden  wir  durch  tiefgreifende  Nähte  die  Pankreaswunde  schließen  und 


Verleihung  von  immer  größeren  Dosen  so  weit  steigern  lasse,  daß  ein 
Immunseram  gewonnen  werden  könne.  Es  ist  ihm  in  der  Tat  auf  diese 
Weise  nicht  nur  gelungen,  die  so  geimpften  Tiere  gegen  sonst  tödliche 
Dosen  des  Trypsins  immun  zu  machen,  sondern  von  ihnen  auch  ein  Serum 
zu  gewinnen,  daß  auch  andere  Tiere  immunisierte.  Vielleicht  gelingt  es, 
auch  für  den  Menschen  ein  Lnmunserum  gegen  die  Pankreastoxine  zu 
gewinnen  und  auf  diese  Weise  den  zu  Operierenden  gegen  die  schädliche 
Wirkung  seines  eigenen  Pankreassaftes  zu  sichern. 

1)  In  der  letzten  Kategorie  ohne  genaue  Angaben  mögen  sich  auch 
mehrere  drainierte  Fälle  finden,  wodurch  die  resultierende  Mortalitäts- 
ziffer  eher  zu  günstig  ausfällt. 


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üeber  den  heutigen  Stand  der  Chirurgie  des  Pankreas.  9 

damit  am  besten  Blutung  und  Sekretaustritt  beherrschen.  Wo  das 
Pankreas,  wie  es  meist  bei  stumpfer  Gewalteinwirkung  der  Fall  ist, 
nicht  einfach  durchrissen,  sondern  durchquetscht  ist,  werden  diese 
Massennähte  meist  nicht  ausreichen.  Hier,  wie  bei  allen  sonstigen, 
nicht  genähten  Pankreaswunden,  müssen  wir  die  Tamponade  als  ein 
obligates  Mittel  zur  Beherrschung  der  früher  besprochenen  Gefahren 
der  Pankreasverletzungen  ansehen.  Aber  auch  wo  die  Pankreaswunde 
genaht  ist,  empfiehlt  sich  die  Tamponade,  besonders  wenn  neben  dem 
Pankreas  auch  noch  Magen  oder  Darm  verletzt  sind ;  denn  diese  relativ 
häufige  Komplikation  erhöht  trotz  einer  alsbald  ausgeführten  Magen- 
oder Darmnaht  die  Gefahr  einer  Peritonitis  außerordentlich. 

Was  die  Diagnose  der  Pankreasverletzungen  betrifft,  so  werden 
wir  sie  nur  in  den  seltensten  Fällen  mit  einiger  Bestimmtheit  stellen 
können;  die  Schwierigkeit  der  Diagnose  wird  dadurch  erhöht,  daß  in 
den  meisten  Fällen  neben  dem  Pankreas  die  Nachbarorgane  mitverletzt 
sind.  Wir  werden  in  ganz  frischen  Fällen  höchstens  vermuten,  daß  das 
Pankreas  mitbeteiligt  ist  Jedenfalls  muß  der  Chirurg  bei  allen  das 
Epi-  und  Mesogastrium  treffenden  Verletzungen  an  die  Möglichkeit 
einer  Pankreas  Verletzung  denken,  auch  wenn  er  nach  Eröffnung  der 
Bauchhöhle  die  Verletzung  eines  anderen  Organs,  z.  B.  des  Magens, 
vorgefunden  hat.  Wir  finden  mehrfach  über  Fälle  berichtet,  in  welchen 
trotz  gelungener  Magen-  oder  Darmnaht  der  Tod  infolge  einer  über- 
sehenen Pankreasverletzung  eintrat. 

Bei  der  Unklarheit  der  Diagnose  wird  bei  Pankreasverletzungen 
oder  Verdacht  auf  solche  in  der  Regel  der  Schnitt  in  der  Medianlinie 
oberhalb  des  Nabels  auszuführen  sein,  auch  bei  penetrierenden  Wunden, 
die  weit  ab  von  der  Mittellinie  liegen.  Von  dem  Medianschnitt  aus 
kann  man  sich  über  die  Veränderungen  in  der  Peritonealhöhle  am 
besten  und  raschesten  orientieren;  man  kann  den  Schnitt  dann  nach 
Bedarf  nach  oben  oder  nach  unten  oder  nach  der  Seite  erweitern  und 
je  nach  Lage  der  Verletzung  auf  einem  der  früher  angeführten  Wege 
das  verletzte  Pankreas  bloßlegen.  Im  übrigen  werden  wir  wie  bei  der 
Verletzung  anderer  AbdominaJorgane  vorgehen.  Namentlich  dürfte  es 
auch  hier  von  großem  Nutzen  sein,  die  Peritonealhöhle  mit  warmer 
physiologischer  Kochsalzlösung  (0,9  Proz.)  gründlich  auszuspülen. 

Ich  habe  in  der  Literatur  im  ganzen  45  Fälle  von  Pankreasver- 
letzungen auffinden  können,  21  davon  waren  penetrierende,  24  sub- 
kutane, durch  stumpfe  Gewalteinwirkung  entstandene.  Von  den  21 
penetrierenden  waren  12  Schußverletzungen. 

Von  den  Schußverletzungen  wurden  5  operiert,  davon  starben  2, 
3  heilten.  (Die  Fälle  von  Otis,  Hahn  und  Ninni.)  Die  7  nicht  ope- 
rierten Fälle  starben  sämtlich. 

Die  9  Stichverletzungen  wurden  sämtlich  operiert,  davon  starb  1, 
8  sind  geheilt    Diese  auffallend  günstige  Heilungsziffer  bei  den  Stich- 


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10  J.  von  Mikulicz, 

Verletzungen  wird  dadurch  erklärt,  daß  in  7  Fällen  die  Verletzung  des 
Pankreas  im  wesentlichen  in  einem  Prolaps  desselben  bestand  und 
höchstens  eine  geringfügige  Läsion  des  prolabierten  Pankreasteiles  vor- 
lag. Die  verhängnisvollen  Folgen  der  Pankreasverletzung  fßr  das  Peri- 
toneum konnten  sich  also  hier  nicht  entwickeln.  Die  Operation  bestand 
in  den  7  Fällen  von  Pankreasprolaps  5mal  in  Abtragung  des  vorge- 
fallenen Pankreasteiles,  in  2  Fällen  in  der  Reposition.  Eine  eigentliche, 
intraabdominelle  Stichverletzung  des  Pankreas  lag  nur  in  den  Fällen 
von  Hildebrand  und  KOttner  vor. 

In  letzterem,  kürzlich  publizierten  Falle  war  das  Organ  in  sagittaler 
liichtung  fast  ganz  durchtrennt  KOttnbr  vernähte  es  durch  2  tiefgreifende 
Nähte  und  eine  oberflächliche.  Die  Blutung  stand  gleich.  Außerdem 
wurde  eine  9  cm  lange  Wunde  im  Magen  vernäht,  worauf  die  Bursa 
omentalis  durch  einen  Tampon  drainiert  wurde.  Der  Fall  ist,  nachdem 
sich  noch  nachträglich  ein  subphrenischer  Absceß  entwickelt  hatte,  geheilt. 
Im  Falle  Hildebraiids  lag  neben  der  Pankreasverletzung  auch  eine  Per- 
foration des  Magens  vor;  diese  wurde  vernäht  und  die  blutenden  Gefä,ße 
des  Pankreas  unterbunden.  Es  wurde  nicht  drainiert.  Pat.  starb  4  Tage 
nach  der  Laparotomie. 

Von  24  subkutanen  Verletzungen  wurden  13  nicht  operiert;  alle 
starben.  Von  den  11  Operierten  genasen  7.  3mal  wurde  die  Früh- 
Operation  ausgeführt  innerhalb  der  ersten  4  Tage  nach  der  Verletzung ; 
1  Fall  wurde  davon  geheilt  (Hadra),  2  starben  (Villiäre,  Michaüx). 
Die  Operation  bestand  in  Bloßlegung  des  verletzten  Pankreas  und 
Drainage.  8mal  handelte  es  sich  um  eine  Spätoperation.  Eine  bis 
mehrere  Wochen  nach  der  Verletzung  wurde  das  vom  Pankreas  aus- 
gehende Hämatom  eröffnet  und  zum  Teil  drainiert.  2  Fälle  davon 
starben,  6  wurden  geheilt  (die  Fälle  von  Rose,  v.  Mikulicz  [Stern], 

LiSSJANSKI,  MiCHAILOW,   CüSHING   UUd  KuHLENKAMPF). 

Die  angeführten  Zahlen  beziehen  sich  nur  auf  die  schweren  Kon- 
tusionen des  Pankreas,  in  welchen  die  Diagnose  durch  die  Obduktion 
oder  durch  eine  früher  oder  später  vorgenommene  Operation  sicher- 
gestellt war.  Es  ist  indessen  nicht  zu  bezweifeln,  daß  gar  nicht  so 
selten  leichtere  Kontusionen  des  Pankreas  vorkommen,  die  entweder 
spontan  ganz  heilen  oder  geringfügigere  Störungen  zurücklassen;  wir 
müssen  mit  dieser  Möglichkeit  schon  auf  Grund  der  Tierexperimente 
rechnen.  Dann  lehren  uns  dies  auch  die  Erfahrungen  über  die  Aetio- 
logie  verschiedener  akuter  und  chronischer  Pankreaserkrankungen,  bei 
welchen  Traumen  eine  bedeutende  Rolle  spielen.  Namentlich  gilt  dies 
von  den  Pankreascysten,  von  denen  ungefähr  ein  Viertel  traumatischen 
Ursprunges,  also  wohl  auf  ein  traumatisches  Hämatom  des  Pankreas 
zurückzuführen  ist.  Wir  entnehmen  daraus,  daß  nicht  jedwede  Pankreas- 
verletzung eine  schlechte  Prognose  gibt  und  daß  wir  nicht  berechtigt 
sind,  lediglich  auf  die  Annahme  einer  solchen  hin  sofort  zu  einer  ein- 
greifenden Operation  zu  schreiten.    Nicht  in   der  Diagnose  Pankreas- 


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üeber  den  heutigen  Stand  der  Ohirürgie  des  Pankreas.  11 

Verletzung  an  und  für  sich,  sondern  in  der  Schwere  aller  Erscheinungen 
und  besonders  in  der  konstanten  Progredienz  derselben  liegt  die  Indi- 
kation zur  Operation.  Diese  Erscheinungen  werden  einmal  die  der 
Anämie  und  des  physikalisch  nachweisbaren  Blutergusses  in  die  Bauch- 
höhle, dann  die  der  zunehmenden  peritonitischen  Reizung  sein.  Da  die 
Ursache  solcher  schwerer  Erscheinungen  aber  fast  immer  auch  eine 
Verletzung  der  Nachbarorgane  sein  kann,  so  wird  es  in  praxi,  wie  ich 
schon  früher  hervorgehoben  habe,  in  der  Regel  gar  nicht  darauf  an- 
kommen, speziell  eine  Verletzung  des  Pankreas  zu  diagnostizieren, 
sondern  im  allgemeinen  eine  Abdominalverletzung,  welche  durch  Ver- 
blutung und  Peritonitis  den  Tod  des  Kranken  herbeizuführen  vermag. 
Es  werden  sich  daher  auch  keine  allgemeinen  Regeln  darüber  aufstellen 
lassen,  ob  man  im  einzelnen  Falle  noch  zuwarten  oder  rasch  zur 
Laparotomie  schreiten  soll.  Jedenfalls  wird  der  Verdacht  auf  eine 
schwere  Pankreasverletzung  uns  im  Entschluß,  rasch  zu  handeln,  nur 
bestärken  können. 

Die  früher  angeführten  Zahlen  lehren  uns,  so  klein  sie  noch  sind, 
doch  mit  Bestimmtheit,  daß  schwerere  Pankreasverletzungen,  sich  selbst 
fiberlassen,  fast  ausnahmslos  tödlich  verlaufen,  daß  wir  bei  den  heute 
schon  erfreulichen  operativen  Erfolgen  deshalb  die  Pflicht  haben,  in 
jedem  Falle,  in  dem  eine  schwere  Pankreasverletzung  in  Frage  kommt, 
die  Laparotomie  möglichst  bald  auszuführen. 


Wir  gehen  nun  zu  den  entzündlichen  Prozessen  des  Pan- 
kreas über.  Es  ist  zwar  nicht  meine  Aufgabe,  die  Aetiologie  und 
Pathologie  derselben  zu  erörtern;  trotzdem  darf  ich  dieselbe  nicht 
ganz  übergehen.  Auf  einem  durch  die  praktische  Erfahrung  noch  so 
ungeklärten  Gebiete  kann  der  Chirurg  unmöglich  zielbewußt  vorgehen, 
wenn  er  sich  nicht  bemüht,  eine  möglichst  klare  Vorstellung  von  der 
Pathogenese  der  Prozesse  zu  gewinnen,  gegen  die  er  mit  dem  Messer 
ankämpfen  will. 

Für  die  akute  Pankreatitis  wurde  bekanntlich  von  Fitz  eine 
ausgezeichnete  pathologisch-anatomische  Einteilung  gegeben,  die  sich 
bei  der  weiteren  Erforschung  des  Gebietes  als  fruchtbringend  erwiesen 
hat.  Er  unterscheidet  bekanntlich  eine  hämorrhagische,  eine  eitrige 
und  eine  gangränöse  Form.  Diese  Einteilung  ist  indessen  für  den 
Kliniker  weniger  brauchbar.  Die  besprochenen  drei  Formen  der  Pan- 
creatitis  gehen,  so  gut  unterscheidbar  sie  in  typischen  Fällen  am  Prä- 
parat sind,  in  der  überwiegenden  Zahl  der  Fälle  ineinander  über,  oder 
eine  geht  aus  der  anderen  hervor,  wenigstens  gilt  dies  sicher  für  die 
klinischen  Erscheinungen  dieser  Erkrankungen.  Auch  die  sogenannte 
Pankreasapoplexie  läßt  sich  klinisch  von  der  hämorrhagischen  Pan- 
kreatitis schwer  unterscheiden.    Ferner  gehen  die  akuten  und  subakuten 


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12  J.  von  Mikulicz, 

Formen  der  Pankreatitis  vielfach  in  chronische  Pankreatitis  über.  Ich 
muß  deshalb  Mato  Robson  ganz  recht  geben,  wenn  er  in  klinischer 
Beziehung  einfach  zwischen  akuter,  subakuter  und  chronischer  Pan- 
kreatitis unterscheidet.  Wir  werden  dann  die  FiTZSche  Einteilung  in 
hämorrhagische,  eitrige  und  nekrotische  Pankreatitis  entweder  als  gra- 
duelle Unterschiede  derselben  Krankheit  oder  als  verschiedene  Endeffekte 
der  ätiologisch  gleichen  Krankheit  anzusehen  haben. 

Wenn  wir  bei  der  akuten  Pankreatitis  bleiben,  so  wird  sich 
der  Chirurg  vor  allem  die  Frage  vorlegen  müssen,  ob  diese  Erkrankung 
ein  rein  infektiöser  Prozeß,  also  ausschließlich  die  Folge  einer  bak- 
teriellen Invasion  ist.  Zweifellos  spielt  die  bakterielle  Infektion  bei 
der  echten  akuten  Pankreatitis  eine  große  Rolle;  aber  sie  allein  erklärt 
noch  nicht  den  ganz  eigentümlichen  schweren  Verlauf.  Von  größter 
Bedeutung  sind  in  dieser  Beziehung  die  Fälle  von  echter  Pankreas- 
apoplexie,  die  unter  dem  Bude  der  akutesten  hämorrhagischen  Pan- 
kreatitis verläuft.  In  diesen  seltenen  Fällen  kann  bekanntlich  infolge 
einer  besonderen  Disposition  auch  ohne  Hinzutreten  von  Bakterien^) 
eine  schwere  Hämorrhagie  des  Pankreas  und  des  retroperitonealen  Zell- 
gewebes und  eine  begleitende  hämorrhagische  Exsudation  ins  Peritoneum 
stattfinden.  Wir  sehen  hier  einen  Vorgang  von  solcher  Heftigkeit,  wie 
wir  ihn  an  anderen  Organen  und  Körperregionen  gar  nicht  kennen. 
Daß  hier  eine  hämorrhagische  Diathese  oder  daß  die  anderen  bekannten 
prädisponierenden  Momente,  wie  Alkoholismus,  Arteriosklerose,  Syphilis, 
Verfettung  des  Organes  bei  allgemeiner  Adipositas  eine  große  Rolle 
spielen,  ist  ja  nicht  zu  bezweifeln,  aber  dies  gibt  uns  noch  keine  ge- 
nügende Erklärung  für  die  Art  des  Prozesses.  Wenn  wir  nach  einer 
Analogie  suchen,  so  finden  wir  sie,  wie  schon  die  Bezeichnung  Apo- 
plexie ausdrückt,  nur  in  den  spontanen  Hirnblutungen,  doch  fehlen  hier 
die  schweren  lokalen  Reaktionserscheinungen.    Es  kann  keinem  Zweifel 


1)  Hläva  hat  in  einem  von  ihm  als  Pankreatitis  acuta  bezeichneten 
Falle  das  hämorrhagische  Exsudat  sowohl  im  Pankreas  als  auch  im  Peri- 
toneum steril  gefunden.  Es  sei  mir  hier  die  Bemerkung  gestattet,  daß  in 
der  Literatur  die  Unterscheidung  der  Begriffe  „Pankreasapoplexie'*  und 
„akute  hämorrhagische  Pankreatitis^'  nicht  exakt  durchgeführt  erscheint. 
Bei  der  großen  Aehnlichkeit  des  klinischen  Verlaufes,  sowie  des  anato- 
mischen Befundes  beider  Krankheitsbilder  ist  dies  auch  erklärlich.  Eine 
strenge  Scheidung  wäre  nach  meiner  Meinung  nur  auf  Ghrund  des  bak- 
teriologischen Befundes  zu  machen.  Das  eine  ist  ein  aseptischer,  das 
andere  ein  infektiöser  Prozeß.  Die  Möglichkeit  von  Uebergangsformen  ist 
dadurch  gegeben,  daß  eine  infektiöse  Pankreatitis  infolge  ähnlicher  prä- 
disponierender Momente  wie  bei  der  reinen  Pankreasapoplexie  einen  schwer 
hämorrhagischen  Charakter  erhält  oder  daß  ein  ursprünglich  aseptischer 
apoplektischer  Herd  nachträglich  vom  Ductus  Wirsungianus  aus  infiziert 
wird.  Jedenfalls  wäre  auf  diesen  Punkt  bei  künftigen  Beobachtungen  ein 
besonderes  Augenmerk  zu  lenken. 


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lieber  den  heutigen  Stand  der  Chirurgie  des  Pankreas.  13 

unterliegen,  daß  hier  zur  Hämorrhagie  noch  etwas  Spezielles  hinzu- 
kommt, und  das  können  wir  nur  in  der  chemischen  Wirkung  der 
Pankreasfennente  suchen,  die  infolge  der  Hämorrhagie  und  Zertrüm- 
merung des  Drüsenparenchyms  plötzlich  in  großen  Massen  frei  werden. 
Der  deletären  Wirkung  derselben  ist  es  zuzuschreiben,  daß  die  an 
anderen  Organen  leichter  verlaufenden  Zirkulationsstörungen  so  ver- 
hängnisvoll werden.  Sowohl  bei  diesen  meist  rasch  tödlich  endenden 
Apoplexien  als  auch  bei  kleineren  und  harmloser  verlaufenden  hämor- 
rhagischen Herden  (traumatischer  und  nicht  traumatischer  Herkunft) 
mag  sich  infolge  eines  oft  geringfügigen  Anstoßes  folgender  Girculus 
vitiosus  entwickeln :  kleine  Hämorrhagie  oder  Zirkulationsstörung  (durch 
Arteriosklerose,  Embolie,  Thrombose);  infolgedessen  Nekrose  eines 
kleinen  Bezirkes  der  Drüse;  Diffusion  der  aus  den  zerfallenden  Paren- 
chymzellen  frei  gewordenen  Fermente  in  die  Umgebung  des  Herdes; 
Andauung  des  umgebenden,  bisher  noch  unveränderten  Gewebes  und 
seiner  Gefäße.  Neue  Hämorrhagie  aus  den  letzteren ;  Vergrößerung  des 
hämorrhagischen  Herdes,  teils  direkt  infolge  der  Gefiißarrosion,  teils 
infolge  der  Unterwühlung  der  Gewebe  und  des  vermehrten  Druckes 
durch  das  Hämatom;  Nekrose  und  Zerfall  des  umgebenden  Drüsen- 
parenchyms, weiteres  Freiwerden  von  Fermenten  u.  s.  w.  Die  Tendenz 
zur  successiven  Vergrößerung  von  einmal  bestehenden  hämorrhagischen 
Herden  im  Pankreas  wird  zweifellos  durch  die  bei  den  Verletzungen 
besprochene  Schwierigkeit  erhöht,  mit  welcher  Blutungen  aus  selbst 
kleinen  Gefäßen  des  Organes  zum  Stehen  kommen  (offenbar  geringe 
Elastizität  der  Gefäßwände  und  ihrer  Umgebung).  Ob  im  einzelnen 
Falle  ein  Initialherd  auf  ein  kleines  Gebiet  beschränkt  bleibt  und 
spontan  heilt,  ob  er  sich  ganz  langsam  vergrößert  und  später  nach 
Wochen  oder  Monaten  etwa  eine  Pankreascyste  liefert,  oder  ob  endlich 
eine  perakute  Pankreasapoplexie  daraus  wird,  das  hängt  einerseits  von 
der  Widerstandsfähigkeit  der  Gefäße  und  des  interstitiellen  Binde- 
gewebes ab  (daher  Verfettung  als  besondere  Disposition  bekannt), 
andererseits  von  der  Arrosionskraft  der  frei  gewordenen  Fermente  und 
endlich  von  der  antitryptischen  Fähigkeit  des  Blutserums  und  der 
anderen  Körpersäfte. 

Es  braucht  kaum  hervorgehoben  zu  werden,  daß  bei  der  echten 
Pankreasapoplexie,  eben  wegen  der  bestehenden  schweren  Disposition, 
ein  chirurgischer  Eingriff  kaum  je  von  Erfolg  sein  wird.  Da  die  Fälle 
indessen  klinisch  von  den  akutesten  Formen  der  Pancreatitis  schwer 
auseinanderzuhalten  sind,  so  wird  der  Chirurg  in  praxi  doch  gelegent- 
lich auch  an  solche  Fälle  herangehen. 

Wenn  nun  schon  bei  diesen  aseptisch  verlaufenden  Prozessen  die 
Pankreasfennente  ein6  so  große  Rolle  spielen,  so  können  wir  uns  leicht 
vorstellen,  welche  Bedeutung  sie  bei  bakteriellen  Infektionen  gewinnen. 
Daß  dies  in  der  Tat  der  Fall  ist,  sehen  wir  ja  auch  an  der  so  häufigen 


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14  J.  von  Mikulicz, 

Fettnekrose,  welche  die  verschiedenen  Formen  der  akuten  Pankreatitis 
begleitet  und  die  heute  wohl  allgemein  auf  die  Wirkung  der  Pankreas- 
fermente  zurückgeführt  wird. 

Das  Charakteristische  der  akuten  Pankreasentzündungen  ist  somit 
gegeben  in  der  Mitwirkung  der  Pankreasfermente. 

Was  die  Art  der  bakteriellen  Infektion  bei  den  Pankreasentzün- 
dungen betrifft,  so  können  den  Chirurgen  die  Fälle,  bei  welchen  die 
•Infektion  auf  hämatogenem  Wege  zu  stände  kommt  und  nur  Teiler- 
scheinung einer  schweren  Allgemeininfektion  ist,  nur  wenig  interessieren. 
Die  chirurgische  Intervention  wird  sich  hauptsächlich  auf  jene  Fälle 
beziehen,  in  welchen  die  Pankreatitis  eine  lokale  Krankheit  darstellt 
und  dies  ist  nach  unseren  heutigen  Kenntnissen  recht  häufig  der  Fall. 
Wir  wissen  dank  den  Untersuchungen  von  Koerte,  Mayo  Robsok  u. 
Opie,  daß  der  Ductus  pancreaticus  gleich  dem  Ductus  choledochus 
leicht  auf  retrogradem  Wege  vom  Duodenum  aus  infiziert  werden  kann. 
Für  den  Chirurgen  ist  es  besonders  wichtig  zu  wissen,  daß  die  akute 
und  auch  die  chronische  Pancreatitis  häufig  im  Gefolge  der  Cholelithiasis 
und  Cholangitis  auftritt,  indem  die  Infektion  von  den  Gallenwegen  durch 
die  AmpuUa  Vateri  retrograd  auf  den  Ductus  pancreaticus  übergreift. 
Opie  hat  nachgewiesen,  daß  bei  den  nicht  seltenen  Einkeilungen  von 
Gallensteinen  in  der  Ampulla  Vateri  diese  ganz  verschlossen  werden 
und  unter  geeigneten  anatomischen  Verhältnissen  ein  retrogrades  Ein- 
fließen infektiöser  Galle  aus  dem  Ductus  choledochus  in  den  Ductus 
pancreaticus  zu  stände  kommen  kann.  Auch  Pankreassteine  können 
ein  derartiges  Ereignis  herbeiführen,  doch  sind  sie  gegenüber  den 
Gallensteinen  sehr  selten. 

Wie  soll  sich  nun  der  Chirurg  bei  der  akuten  Pankreatitis  ver- 
halten? Wir  können  dieselbe  als  eine  im  Pankreas  verlaufende  akute 
Phlegmone  ansehen,  die  nur  infolge  der  eben  besprochenen  Eigen- 
tümlichkeiten der  Drüse  ungleich  schwerer  verläuft  als  im  Zellgewebe. 
Wie  bei  der  gewöhnlichen  Phlegmone,  kann  es  auch  bei  der  Pankreas- 
phlegmone nur  eine  rationelle  Therapie  geben,  die  Eröffnung  des  In- 
fektionsherdes durch  das  Messer,  die  Entleerung  und  Drainage  des 
toxischen  und  infektiösen  Exsudates;  die  Drainage  durch  Gazetampo- 
nade wird  beim  Pankreas  auch  die  verhängnisvolle  Neigung  zu  Hämor- 
rhagien  am  besten  bekämpfen. 

Ohne  Zweifel  gibt  es  bei  der  akuten  infektiösen  Pancreatitis 
graduelle  Unterschiede  in  der  Intensität  des  Prozesses.  Sehen  wir 
doch  auch  bei  der  Phlegmone  alle  Uebergänge  von  den  schwersten, 
unter  allgemeiner  Sepsis  verlaufenden  Fällen  bis  zum  harmlosen 
Furunkel  und  Panaritium.  Deshalb  wird  hier  der  Chirurg  häufig  mit 
dem  Messer  zurückhalten  dürfen,  wenn  weder  der  ganze  Organismus, 
noch  wichtige  Gewebe  oder  Organe  der  Nachbarschaft  (z.  B.  Sehnen- 
scheiden und  Gelenke,  die  Glottis  bei  Halsphlegmonen)  gefährdet  sind. 


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Ueber  den  heutigen  Stand  der  Chirurgie  des  Pankreas.  15 

Wo  dies  aber  der  Fall  ist,  darf  der  Chirurg  heute  weder  mit  der  Mög- 
lichkeit einer  spontanen  Resorption  rechnen,  noch  auf  Bildung  eines 
regebechten  Abscesses  warten;  er  muß  unverzüglich  zur  Operation 
schreiten. 

Durch  diese  Erwägung  ist  für  mich  auch  die  Frage  beantwortet, 
ob  wir  bei  der  akuten  Pankreatitis  im  ersten  akutesten  Stadium  ein- 
greifen oder  die  ersten  schweren  Erscheinungen  abwarten  sollen,  um 
erst  einen  etwa  gebildeten  Absceß  zu  eröffnen.  Wenn  wir  den  Vergleich 
mit  der  akuten  Phlegmone  festhalten,  so  kennen  wir  kaum  eine  Region, 
in  welcher  der  Infektionsherd  so  verhängnisvolle  Komplikationen  er- 
zeugen kann.  Abgesehen  von  den  schweren  toxisch-septischsn  Allge- 
meinerscheinungen, droht  die  Gefahr  der  diffusen  oder  progredienten 
Peritonitis,  der  letzteren  besonders  in  den  subphrenischen  Räumen  (sub- 
phrenischer  Absceß);  in  dem  lockeren,  an  Lymphgefäßen  so  reichen 
retroperitonealen  Zellgewebe  kommt  es  leicht  zu  einer  progredienten 
Phlegmone,  in  deren  Gefolge  Phlebitis  und  Pyämie  oder  per  contigui- 
tatem  Pleuritis  sich  entwickeln  können. 

Trotz  alledem  sprechen  sich  heute  noch  die  meisten  Chirurgen  gegen 
die  Frühoperation  der  akuten  Pankreatitis  aus  und  die  bisherigen  prak- 
tischen Erfahrungen  scheinen  ihnen  auch  recht  zu  geben,  denn  die  Er- 
folge der  Frühoperation  sind  im  Vergleich  mit  denen  der  Spätoperation 
bisher  noch  sehr  traurig.  Nach  meiner  Zusammenstellung  sind  von 
46  im  akuten  Stadium  Operierten  nur  9  geheilt,  von  35  im  späteren 
Stadium  Operierten  dagegen  18.  Diese  Zahlen  haben  aber  nach  meiner 
Meinung  gar  keine  Beweiskraft.  Vor  allem  wissen  wir  nach  den  bis- 
herigen Statistiken  gar  nicht,  wie  viele  Patienten  mit  akuter  Pankreatitis 
überhaupt  das  akute  Stadium  überleben  und  so  in  das  für  den  Chirurgen 
günstigere  subakute  Stadium  gelangen.  Ich  glaube,  daß  eine  ein- 
gehende Statistik  ergeben  wird,  daß  die  große  Mehrzahl  der  Kranken 
noch  im  akuten  Stadium  stirbt;  die  Möglichkeit,  daß  von  diesen  ein 
guter  Teil  durch  eine  rationell  ausgeführte  Frühoperation  gerettet 
werden  könnte,  kann  vorläufig  nicht  bestritten  werden.  Ich  sage  ab- 
sichtlich :  eine  rationell  ausgeführte  Frühoperation ;  denn  die  bisher  bei 
der  akuten  Pankreatitis  ausgeführten  Operationen  waren  nichts  weniger 
als  rationell.  Bekanntlich  wurde  bisher  in  der  überwiegenden  Zahl  der 
Fälle  unter  falscher  Diagnose  operiert;  selbst  bei  der  Operation  wurde 
das  Leiden  oft  nicht  erkannt  und  unverrichteter  Dinge  die  Bauchhöhle 
wieder  geschlossen.  Erst  die  Obduktion  hat  den  Sachverhalt  aufgeklärt. 
Meist  wurde  in  der  Annahme  einer  Perforationsperitonitis  oder  eines 
akuten  Darmverschlusses  operiert.  Man  suchte  nach  der  vermeintlichen 
Perforation  oder  Darmocclusion,  man  wühlte  im  Abdomen  umher,  man 
eventrierte  in  vielen  Fällen  die  Därme;  und  schließlich  schloß  man 
wieder  die  Bauchhöhle;  in  der  Regel  war  der  Operierte  zur  Operation 
tief  narkotisiert.    Es  ist  klar,   daß   durch   solch    ein   Vorgehen    dem 


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16  J.  von  Mikulicz, 

Kranken  sehr  viel  geschadet,  aber  gar  nicht  oder  wenig  genützt  wurde. 
Nur  die  Entleerung  des  hämorrhagischen  Peritonealexsudates  konnte 
von  wirklichem  Nutzen  sein. 

Erst  in  den  letzten  Jahren,  seitdem  auch  die  Chirurgen  das  ominöse 
Symptom  der  Fettnekrose  kennen  und  dadurch  sofort  auf  eine  Pan- 
kreaserkrankung  hingewiesen  werden,  wird  das  lange  Herumsuchen  in 
der  Bauchhohle  meist  unterlassen,  aber  auch  heute  noch  schließen  die 
meisten  Chirurgen  nach  Konstatierung  dieses  Symptoms  sofort  die 
Bauchhohle  vollständig,  in  der  festen  Ueberzeugung,  der  Kranke  sei 
doch  nicht  zu  retten. 

Nur  wenige  Chirurgen  sprechen  sich  für  eine  aktivere,  direkt  gegen 
das  Pankreas  gerichtete  Therapie  aus.  So  ist  Nimier  dafür  einge- 
treten, bei  akuter  Pankreatitis  das  Pankreas  zu  spalten  und  zu  tampo- 
nieren ;  femer  spricht  sich  Mayo  Robson  für  die  Frühoperation  aus,  die 
in  einer  kleinen  Incision  unterhalb  des  Nabels,  eventuell  einer  Gegen- 
incision  unterhalb  des  Rippenbogens  und  in  einer  ausgiebigen  Drainage 
zu  bestehen  habe.  Ganz  ähnlich  äußert  sich  Lünd;  er  empfiehlt  eine 
Incision  oberhalb  des  Nabels,  Spaltung  des  Lig.  gastro-hepaticum  und 
ausgiebige  Drainage  der  Bursa  omentalis.  Wenn  nötig,  soll  auch  die 
Zwerchfellskuppe  durch  Resektion  der  10.  und  11.  Rippe  bloßgelegt 
und  drainiert  werden.  Ich  stimme  den  genannten  Chirurgen  auf  Grund 
der  vorangegangenen  Erwägungen  aus  voller  Ueberzeugung  bei. 
Wenigstens  muß  dieser  Weg  konsequent  betreten  werden,  bevor  wir 
uns  der  akuten  Pankreatitis  gegenüber  für  ohnmächtig  erklären. 

In  der  Praxis  wird  nun  dem  Chirurgen  djer  Entschluß  zur  Laparo- 
tomie dadurch  wesentlich  erleichtert,  daß  er  im  Einzelfalle  die  Differen- 
tialdiagnose zwischen  akuter  Pankreatitis  und  anderen  chirurgisch  an- 
greifbaren Krankheiten  vor  Eröffnung  der  Bauchhöhle  meist  gar  nicht 
stellen  kann.  Es  kommen  im  wesentlichen  die  akute  Perforations- 
peritonitis  und  der  akute  Darmverschluß  in  Betracht  Andere,  eine 
Operation  ausschließende  Krankheiten,  wie  akute  Vergiftungen,  werden 
bei  einiger  Aufmerksamkeit  kaum  übersehen  werden.  Es  kommt  also 
darauf  an,  daß  der  Chirurg  in  allen  derartig  zweifelhaften  Fällen 
von  vornherein  an  die  Möglichkeit  einer  akuten  Pankreatitis  denkt, 
nach  Eröffnung  der  Bauchhöhle  die  Diagnose  auf  Grund  des  hämor- 
rhagischen Exsudates,  der  etwa  vorhandenen  Fettnekrose  und  des  pal- 
patorischen  Befundes  am  Pankreas  richtig  stellt  und  dementsprechend 
planmäßig  weitergeht,  anstatt,  wie  es  bisher  meist  geschah,  die  Operation 
abzubrechen. 

Natürlich  werden  wir  hier  noch  mit  großen  Schwierigkeiten  zu 
kämpfen  und  erst  durch  die  Erfahrung  zu  lernen  haben,  wie  wir  den 
Eingriff  für  den  widerstandslosen  Kranken  möglichst  schonend  gestalten 
und  ihm  doch  nützen  können.    Sehr  bemerkenswert  ist  in  der  Richtung 


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üeber  den  heutigen  Stand  der  Chirurgie  des  Pankreas.  17 

ein  Fall,  in  welchem  Hahn^)  unter  lokaler  Anästhesie  unterhalb  des 
Nabels  eine  Incision  machte  und  nach  Feststellung  der  Diagnose  sich 
darauf  beschränkte,  das  reichliche  hämorrhagische  Peritonealexsudat  zu 
entleeren  und  die  Bauchhöhle  mit  Jodoformgaze  zu  drainieren.  Der 
Fall  ist  geheilt  und  fordert  gewiß  zur  Nachahmung  auf  für  Fälle,  in 
welchen  wir  Wegen  des  Eräfteverfalles  des  Patienten  uns  scheuen,  das 
Pankreas  selbst  anzugreifen.  Der  Fall  von  Hahn  steht  aber  nicht  ver- 
einzelt da.  Schon  im  Jahre  1889  hat  Halsted  in  einem  Falle  von 
akuter  Pankreatitis  mit  Fettnekrose  im  Omentum  und  Mesenterium 
nach  einfacher  Laparotomie  und  Ablassen  des  peritonealen  Exsudates 
Genesung  eintreten  sehen.  Die  Operation  war  unter  der  Annahme 
eines  akuten  Darmverschlusses  vorgenommen  worden.  4  Jahre  nach 
der  Operation  stellte  sich  bei  dem  Patienten  eine  ähnliche  Attacke  ein. 
Einen  weiteren  Fall  operierte  1901  in  der  KöNiaschen  Klinik  Pels- 
Leusdek  unter  ganz  ähnlichen  Verhältnissen  mit  glücklichem  Erfolge. 
Die  Peritonealhöhle  war  drainiert  worden.  Endlich  hat  vor  3  Jahren 
Henle  in  meiner  Klinik  einen  Fall  auch  unter  der  Diagnose  des 
akuten  Darmverschlusses  operiert.  Nach  Feststellung  einer  ausge- 
dehnten Fettnekrose  im  Netze  wurde  das  reichliche  Peritonealexsudat 
abgelassen  und  wegen  der  bestehenden  Darmparese  ein  Anus  prae- 
ternaturalis coecalis  angelegt.  Patientin  ist  genesen;  der  Anus  prae- 
ternaturalis wurde  nach  6  Wochen  geschlossen.  Im  Laufe  des  nächsten 
Jahres  traten  bei  der  Patientin  wiederholt  noch  ähnliche,  aber  immer 
schwächer  werdende  Anfälle  auf,  die  jedesmal  auf  hohe  Eingüsse  per 
rectum  zurückgingen. 

Diese  kleine  Zahl  von  günstigen  Erfolgen  läßt  natürlich  noch 
keine  Schlüsse  in  Bezug  auf  die  Wirksamkeit  der  ausgeführten  Ope- 
rationen zu;  man  kann  immer  noch  sagen:  die  Kranken  sind  nicht 
durch  die  Operation,  sondern  trotz  derselben  genesen.  Ich  glaube  aber, 
daß  doch  schon  jetzt  zu  Gunsten  der  Operation  folgendes  angeführt 
werden  kann:  1)  Der  Eingriff  kann,  nach  dem  Vorgange  von  Hahn, 
unter  lokaler  Anästhesie  so  geringfügig  gestaltet  werden,  daß  er  auch 
einem  stark  kollabierten  Patienten  zugemutet  werden  kann  und  diesem 
kaum  schadet.  2)  Die  Entleerung  des  peritonealen  Exsudates  und 
gründliche  Durchspülung  der  Bauchhöhle  mit  0,9-proz.  Kochsalzlösung 
ist  sicher  für  den  Kranken  von  größtem  Nutzen,  zumal,  wenn  man  die 
Peritonealhöhle  nachträglich  noch  drainiert.  3)  Die  Anlegung  eines 
Anus  coecalis  nach  dem  Vorgange  von  Henle  kann  bei  bestehender 
Darmparese  auch  nur  von  Nutzen  sein. 

Ob  wir  durch  die  eben  angeführten  einfachen  Mittel,  ohne  direkten 


1)  Dtsch.  Zeitschr.  f.  Chir.,  Bd.  58,  1901,  p.  1. 

Utttoil.  «.  d.  OfnxceMetm  d.  Medizin  o.  Chlrnxsle.    ZU.  Bd. 


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18  J.  von  Mikulicz, 

Eingriff  am  Pankreas,  häufig  einen  so  günstigen  Erfolg  erzielen  werden, 
wie  in  den  4  Fällen  von  Halsted,  Hahn,  Pels-Leüsden  und  Henle, 
darf  indessen  heute  noch  bezweifelt  werden.  A  priori  muß  man  auf 
Grund  der  früheren  Erwägungen  eine  Incision  des  Pankreas  mit  nach- 
folgender Drainage  bei  akuter  Pancreatitis  für  ebenso  rationell  erklären, 
wie  bei  einer  akuten  Phlegmone  die  tiefen  Incisionen  zur  Entspannung 
und  Bloßlegung  des  Infektionsherdes  oder  bei  den  schwersten  septischen 
Formen  der  Osteomyelitis  die  Eröffnung  der  Markhöhle  durch  die  Tre- 
panation noch  vor  Entwickelung  einer  eigentlichen  Eiterung. 

Auch  die  bisherige  Statistik  spricht,  soweit  sie  uns  ein  Urteil  er- 
laubt, trotz  der  angeführten  günstigen  4  Fälle  nicht  dafür,  daß  eine 
das  Pankreas  nicht  berührende  Operation  dieser  schrecklichen  Krank- 
heit gegenüber  sehr  viel  leistet.  Ich  habe  75  Operationen  wegen  akuter 
Pancreatitis  zusammengestellt;  es  sind  darin  sowohl  die  Früh-,  als  auch 
die  Spätoperationen  enthalten.  Von  37  Fallen,  bei  welchen  der  Eingriff 
auch  das  Pankreas  betraf,  wurden  25  geheilt;  bei  41,  bei  welchen  das 
Pankreas  unberührt  blieb,  wurden  nur  die  4  angeführten  Fälle  von 
Halsted,  Hahn,  Pels-Leusden  und  Henle  geheilt^). 


1)  Eine  Woche,  nachdem  dieser  Vortrag  in  Washington  gehalten  war, 
hatte  ich  Gelegenheit,  im  Massachusetts  General  Hospital  in  Boston  einen 
Patienten  zu  sehen,  welcher  von  Dr.  C.  A.  Porter  wegen  akuter  Pankrea- 
titis mit  ausgezeichnetem  Erfolg  operiert  war.  In  diesem  Falle  ist  plan- 
mäßig das  Pankreas  durch  tiefe  Einschnitte  in  der  oben  besprochenen 
Weise  entspannt  worden.  Wiewohl  hier  die  Diagnose  auch  erst  nach 
einigen  Irrwegen  richtig  gestellt  und  auch  die  Operation  auf  Umwegen  in 
die  richtige  Bahn  geleitet  worden  ist,  ist  der  Fall  nach  meiner  Ueber- 
zeugung  doch  von  prinzipieller  Bedeutung;  ich  teile  deshalb  die  Kranken- 
geschichte mit  gütiger  Erlaubnis  des  Herrn  Dr.  Porter  in  Kürze  mit. 
Jeder  Chirurg  wird  daraus  leicht  den  Weg  finden,  den  er  in  einem  ähn- 
Falle  einzuschlagen  haben  wird. 

Bei  dem  36-jährigen  Pat.  wiederholten  sich  schon  seit  Jahren  Schmerz- 
an^le  im  Epigastrium  und  in  der  rechten  Bauchseite;  nur  einmal  waren 
sie  von  Ikterus  begleitet  2  Tage  vor  der  Aufnahme  ins  Hospital  waren 
sie  plötzlich  mit  erneuter  Heftigkeit  aufgetreten  und  breiteten  sich  über 
den  ganzen  Leib  aus.  Dazu  gesellte  sich  bald  unstillbares  Erbrechen. 
Der  Leib  mäßig  ausgedehnt,  die  Bauchdecken  gespannt.  Druckschmerz 
besonders  im  Epigastrium  ausgeprägt.  Freie  Flüssigkeit  im  Abdomen 
nachweisbar.  Es  wurde  eine  Strangulation  des  Darmes  durch  einen  Strang 
infolge  eines  alten  peritonischen  Prozesses  an  der  Gallenblase  angenommen. 
Bei  der  in  Aethemarkose  vorgenommenen  Laparotomie  durch  einen  langen 
Medianschnitt  entleert  sich  eine  große  Menge  einer  klaren,  rotbraunen, 
offenbar  hämorrhagischen  Flüssigkeit  (Kulturen  davon  blieben  steril).  Die 
Serosa  des  Darmes  injiziert,  sonst  an  demselben  keine  Veränderungen  zu 
finden.  Zahlreiche  Herde  von  Fettnekrose  von  Stecknadel-  bis  Erbsen- 
größe. Nachdem  der  verdickte  Proc.  vermiformis  reseziert  war,  wurde 
die  Oberbauchgegend  untersucht  und  dabei  das  Pankreas  auf  das  3-fache 


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Ueber  den  heutigen  Stand  der  Chirurgie  des  Pankreas.  19 

Für  ein  aktives  Eingreifen  im  akuten  Stadium  spricht  nicht  nur 
die  Aussicht,  den  toxisch-septischen  Zustand,  dem  die  meisten  Kranken 
erliegen,  zu  beseitigen,  sondern  auch  die  Möglichkeit,  die  in  vielen 
Fällen  eintretende  Nekrose  und  Sequestrierung  größerer  Teile  der  Drüse 
aufzuhalten.  Wenn  es  auch  in  einem  späteren  Stadium  dem  Chirurgen 
gelingt,  den  Sequester  zu  entfernen,  und  damit  lokale  Heilung  zu  er- 
zielen, so  ist  doch  der  definitive  Verlust  eines  größeren  Abschnittes  der 
Drüse  für  den  Kranken  nicht  gleichgültig.  Unter  den  veröffentlichten 
Fällen  von  glücklich  operierter  Pankreasnekrose  finden  wir  mehrere, 
in  welchen  die  Operierten  später  infolge  des  Ausfalls  der  Drüsen- 
funktion an  zunehmender  Abmagerung  und  Pankreasdiabetes  zu  Grunde 
gingen. 

Wir  haben  uns  bisher  nur  mit  der  akut  einsetzenden  Pankrea- 
titis beschäftigt  und  sind  zu  der  Ueberzeugung  gekommen,  daß  wir 
hier  a  priori  ein  unverzügliches  Eingreifen  von  selten  des  Chirurgen 
fordern  müssen.  Dieses  erscheint  mir  um  so  gerechtfertigter,  als  vor- 
läufig vor  Eröffnung  der  Bauchhöhle  die  Differentialdiagnose  gegenüber 
anderen  Erkrankungen,  die  auch  eine  sofortige  Laparotomie  verlangen, 
kaum  möglich  ist.  Etwas  anders  müssen  wir  die  subakuten  Formen 
der  Pancreatitis  beurteilen.  Es  sind  dies  Fälle,  in  welchen  entweder 
der  erste  schockähnliche  Anfall  rasch  abklingt  oder  in  welchen  von  vorn- 


vergrößert, sehr  hart  und  gespannt  gefunden.  Nun  erst  wurde  die  Dia- 
^ose  auf  akute  Pancreatitis  gestellt.  Nachdem  die  Bauchhöhle  reichlich 
mit  warmer  Kochsalzlösung  durchgespült  worden  war,  wurde  der  Median- 
schnitt vernäht  und  ein  zweiter,  5  Zoll  langer  Schnitt  am  linken  Rippen- 
bogen angelegt.  Von  hier  aus  warde  durch  das  Mesenterium  hindurch 
ein  4  Zoll  langer,  ^/^  Zoll  tiefer,  quer  verlaufender  Einschnitt  in  das 
<>dematÖse,  purpurrot  durchscheinende  Pankreas  gemacht.  Im  peripankrea- 
tischen  Gewebe  fanden  sich  auch  mehrere  Herde  von  Fettnekrose.  Kom- 
binierte Tamponade  mit  Gaze  und  einem  Kautscbukdrain.  Rapider  Rück- 
gang aller  Erscheinungen.  Nach  8  Tagen  "Wechsel  des  Gazetampons. 
Nach  12  Tagen  Abgang  von  2  kleinen  nekrotischen  Gewebsfetzen.  In 
den  ersteo  Tagen  nach  der  Operation  enthielt  der  Urin  Spuren  von  Ei- 
weiß, am  6.  Tage  1,4  Proz.  Zucker,  der  nach  weiteren  3  Tagen  wieder 
verschwand.  —  Nach  6  Wochen  verließ  Pat.  das  Bett  und  schien  ganz 
geheilt  zu  sein.  Mitte  April  stellten  sich  abermals  Schmerzen  im  Epi- 
gastriam  ein.  Es  wurden  nicht  erst  schwerere  Erscheinungen  abgewartet ; 
Dr.  Porter  machte  am  17.  April  eine  neue  Incision  am  lateralen  Rande 
des  rechten  M.  rectus  abdominis,  um  den  Pankreaskopf  bloßzulegen,  welcher 
durch  die  erste  Incision  nicht  getroffen  war.  Es  fand  sich  im  Pankreaskopf 
ein  fluktuierender  Herd  von  2  cm  Durchmesser.  Dieser  wurde  incidiert,  eine 
bröcklige  Masse  entleert  und  die  Höhle  nach  außen  drainiert.  Der  weitere 
Verlauf  war  noch  durch  eine  Pneumonie  gestört.  Am  20.  Mai  konnte  Pat. 
geheilt  entlassen  werden,  nachdem  er  10  Pfund  an  Körpergewicht  zuge- 
nommen hatte.     Zucker  war  im  Urin  nicht  mehr  aufgetreten. 

2* 


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20  J.  von  Mikulicz, 

herein  die  Krankheit  schleichend  beginnt,  um  alhnählich  oder  auch  plötz- 
lich in  schwere  lokale  und  allgemeine  Symptome  überzugehen.  Hier 
hat  der  Chirurg,  da  keine  unmittelbare  Gefahr  vorliegt,  wenigstens  Zeit^ 
genauer  zu  beobachten  und  zu  überlegen,  ob  der  etwa  geplante  Ein- 
griff nicht  noch  zu  verschieben  sei. 

Die  chronische  Pankreatitis  wurde  bis  vor  wenigen  Jahren  für 
kein  geeignetes  Objekt  einer  chirurgischen  Behandlung  angesehen  und 
demnach  von  den  Chirurgen  so  gut  wie  gar  nicht  beachtet.  Erst  durch 
die  Beobachtungen  von  Riedel,  Körte,  Langereaüx,  Hardin,  ins- 
sondere  aber  durch  die  eingehenden  Studien  von  Mato  Robhon,  Hal- 
sted und  Opie  wurde  gezeigt,  daß  auf .  operativem  Wege  nicht  nur 
Besserung,  sondern  auch  völlige  Heilung  sonst  ganz  verlorener  Fälle 
möglich  ist  Wir  haben  durch  die  Erfahrungen  der  letzten  Jahre  vor 
allem  zwei  Dinge  gelernt  Erstens,  daß  die  chronische  Pankreatitis 
häufig  unter  dem  Bilde  des  Pankreascarcinoms  verläuft ;  wenigstens  hat 
man  bei  ihr  oft  die  falsche  Diagnose  auf  Pankreascarcinom  gestellt  und 
wegen  der  scheinbar  schlechten  Prognose  von  jeder  aktiven  Therapie 
abgesehen.  Daß  die  klinischen  Erscheinungen,  besonders  bei  Erkrankung 
des  Pankreaskopfes,  bei  beiden  Affektionen  sehr  ähnlich  sein  können^ 
ist  leicht  verständlich.  Selbst  nach  Eröffnung  der  Bauchhöhle  läßt  sich 
auf  Grund  des  palpatorischen  Befundes  oft  gar  nicht  die  Differential- 
diagnose stellen,  da  in  beiden  Fällen  der  erkrankte  Pankreasteil  eine 
harte,  höckerige,  unregelmäßig  in  die  Drüse  eingelagerte  Masse  dar- 
stellt. Ich  habe  erst  jüngst  in  einem  derartigen  Falle  mit  Choledochus- 
verschluß  durch  den  indurierten  Pankreaskopf  die  Cholecystentero- 
anastomose  ausgeführt,  in  der  Meinung,  ein  Carcinom  vor  mir  zu  haben. 
Als  der  Patient  nach  10  Tagen  an  Pneumonie  starb,  wies  erst  die 
mikroskopische  Untersuchung  eine  chronische  Pankreatitis  nach.  In 
mehreren  Fällen  aus  meiner  früheren  Beobachtung  hatte  ich  mit  oder 
ohne  Operation  ein  Pankreascarcinom  angenommen  und  damit  eine 
schlechte  Prognose  gestellt ;  die  Kranken  genasen  aber,  wie  die  weitere 
Beobachtung  zeigte.  Offenbar  lag  auch  hier  eine  chronische  Pankrea- 
titis vor. 

Ein  zweiter  nicht  minder  wichtiger  Umstand,  welchen  Körte» 
Mato  Robson  und  Opie  aufgeklärt  haben,  sind  die  engen  Beziehungen 
zwischen  der  chronischen  Pankreatitis  und  den  Erkrankungen  der 
Gallenwege.  Vor  allem  spielen  die  in  der  Nähe  der  Papilla  Vateri  ein- 
gekeilten Gallensteine,  auch  wenn  sie  klein  sind,  eine  große  Rolle  bei 
der  chronischen  Pankreatitis,  ebenso  wie  bei  der  akuten.  Aber  auch 
ohne  Steine  kann  von  einer  Cholangitis  aus  die  Infektion  durch  den 
Ductus  pancreaticus  auf  das  Pankreas  ausgebreitet  werden.  Auf  der 
anderen  Seite  kann  eine  chronische  Pankreatitis  im  Kopfteil  der  Drüse 
durch  Kompression   des  Ductus  choledochus  leicht  eine  Cholelithiasis 


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üeber  den  heutigen  Stand  der  Chirurgie  des  Pankreas.  21 

vortäuschen.  Aus  dem  Gesagten  ergibt  sich,  daß  der  Chirurg  bei  der 
Differentialdiagnose  der  Cholelithiasis  stets  auch  die  chronische  Pan- 
kreatitis mit  in  die  Kombination  ziehen  muß,  ferner,  daß  er  bei  Steinen 
und  Cholangitis  des  Ductus  choledochus  daran  denken  muß,  daß  auch 
das  Pankreas  miterkrankt  sein  kann. 

Außer  den  erwähnten  ätiologischen  Momenten  der  chronischen 
Pankreatitis  kommen  nur  in  den  seltensten  Fällen  echte  Pankreassteine 
in  Frage.  Dagegen  muß  der  Chirurg  stets  an  die  Möglichkeit  denken, 
daß  die  Pancreatitis  auch  unabhängig  von  den  Gallenwegen  als  Ana- 
logon  der  Lebercirrhose  infolge  von  chronischen  Intoxikationszuständen 
(Alkohol)  oder  von  lokalen  oder  allgemeinen  Zirkulationsstörungen  sich 
entwickeln  kann. 

Es  ist  klar,  daß  bei  der  Unsicherheit  der  Diagnose  in  den  meisten  Fällen 
auch  hier  die  Operation  als  Probelaparotomie  begonnen  werden  wird.  Erst 
nach  Feststellung  des  lokalen  Befundes  wird  der  weitere  Operationsplan 
entworfen  werden  können.  Im  wesentlichen  wird  der  Chirurg  zwischen 
zwei  Wegen  zu  wählen  haben.  Entweder  trachtet  er  danach,  die  Ursache 
der  Krankheit  direkt  zu  beseitigen;  dies  wird  er  in  der  Regel  tun, 
wenn  er  ein  im  Ductus  choledochus,  in  der  Papilla  Vateri  oder  im 
Ductus  Wirsungianus  eingekeiltes  Konkrement  findet  Die  Technik  der 
Operation  fällt  im  wesentlichen  mit  der  der  Cholelithiasis  zusammen.  Da 
neben  dem  eingekeilten  Stein  wohl  immer  noch  eine  infektiöse  Cholan- 
gitis, resp.  eine  Entzündung  des  Ductus  pancreaticus  vorliegt,  wird  sich 
an  die  Operation  in  der  Regel  noch  die  Drainage  eines  oder  beider 
Gänge  anschließen,  zum  mindesten  aber  wird  man  den  angrenzenden 
Teil  der  Peritonealhöhle  durch  Tamponade  drainieren. 

Der  zweite  Weg  ist  ein  indirekter,  indem  der  im  Gallengangsystem 
angestauten  und  infizierten  Galle  ein  freier  Ausweg  geschaffen  wird. 
Dies  kann,  wenn  der  Ductus  cysticus  frei  ist  entweder  durch  die  An- 
legung einer  Gallenblasenfistel,  durch  die  Cholecystostomie,  oder  durch 
die  Herstellung  einer  Kommunikation  zwischen  Gallenblase  und  Dünn- 
darm, durch  die  Cholecystenterostomie,  geschehen.  Jede  der  zwei 
Operationen  hat  ihre  Vor-  und  Nachteile.  Die  erste  ist  technisch  ein- 
facher, also  auch  weniger  eingreifend;  sie  setzt  auch  die  Gallenwege 
nicht  einer  dauernden  Infektion  durch  den  Dünndarminhalt  aus,  wie 
die  zweite  Operation.  Sie  hat  aber  den  Nachteil,  daß  der  Kranke 
längere  Zeit  mit  einer  äußeren  Gallenfistel  behaftet  ist,  deren  späterer 
Verschluß  manchmal  noch  Schwierigkeiten  bereiten  kann.  Die  Frage, 
welche  der  zwei  Operationen  prinzipiell  vorzuziehen  ist,  läßt  sich  heute 
auf  Grund  der  praktischen  Erfahrungen  noch  nicht  beantworten.  Ich 
möchte  nur  daran  erinnern,  daß  die  Bedeutung  der  retrograden  Infektion 
der  Gallenwege  durch  eine  Dünndarmfistel  lange  nicht  so  groß  ist,  als 
man   a  priori   annehmen   möchte;   wenigstens  folgt  dies  aus  einer  in 


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22  J.  von  Mikulicz, 

meiner  Klinik  ausgeführten  experimentellen  Arbeit  von  Radziewbei  ^). 
Die  Infektionsgefahr  wird  wesentlich  verringert,  wenn  man,  wie  ich 
dies  regelmäßig  tue,  die  in  die  Gallenblase  implantierte  Darmschlinge 
durch  eine  10  cm  darunter  angelegte  Enteroanastomose  ausschaltet» 
so  daß  der  Darminhalt  nicht  direkt  in  die  Gallenblase  gelangen  kann. 

Noch  möchte  ich  hervorheben,  daß  auch  bei  der  chronischen 
Pankreatitis  mit  der  Operation  nicht  zu  lange  gezögert  werden  soll,  da 
auch  hier  infolge  der  allmählich  fortschreitenden  Degeneration  des  Or- 
gans schwere  Ernährungsstörungen  sich  entwickeln  können.  Selbstver- 
ständlich wird  man,  wenn  nur  leichte  Symptome  vorliegen,  nicht  sofort 
zum  Messer  greifen,  sondern  vorher  eine  passende  interne  Behandlung 
durchführen. 

Die  bisherigen  Erfolge  der  Operation  bei  der  chronischen  Pankrea- 
titis sind  durchaus  ermunternd.  Wenn  ich  24  Fälle  von  Mayo  Robson 
hinzuzähle,  von  denen  nur  einer  im  Anschluß  an  die  Operation  starb, 
finde  ich  im  ganzen  Berichte  über  38  Fälle.  Davon  sind  33  geheilt, 
5  gestorben. 

Ueber  die  chirurgische  Bedeutung  der  Pankreassteine  kann 
ich  mich  sehr  kurz  fassen,  da  diese  Affektion  bekanntlich  sehr  selten 
ist,  und  dementsprechend  noch  keine  größeren  einschlägigen  Erfahrungen 
von  Seiten  der  Chirurgie  vorliegen.  Ich  finde  nur  Berichte  über  3  Fälle, 
von  welchen  2  im  Anschluß  an  die  Operation  starben ;  in  den  letzteren 
wurden  einmal  die  Steine  aus  dem  Pankreaskopfe  und  dem  Ductus 
Wirsungianus  entfernt,  das  zweite  Mal  die  Cholecystenteroanastomose 
ausgeführt,  (da  die  Diagnose  auf  Pankreassteine  gar  nicht  gestellt  war. 
Den  dritten  günstig  verlaufenen  Fall  hat  vor  kurzem  Moynihan  in 
Leeds  operiert.  Die  Diagnose  war  vorher  richtig  gestellt  und  der  Stein 
durch  das  Duodenum  entfernt  worden*). 

Da  die  Pankreassteine  an  und  für  sich  selten  charakteristische 
Symptome  machen,  wenn  sie  nicht  zufallig  durch  den  Stuhl  abgehen, 
so  wird  der  Chirurg  nur  die  durch  sie  hervorgerufenen  sekundären, 
resp.  die  gleichzeitig  mit  ihnen  bestehenden  Störungen  berücksichtigen 
können.  Diese  Störungen  werden  durch  den  Verschluß  des  Ductus 
pancreaticus  oder  seiner  Zweige  gegeben  sein  und  in  einer  begleitenden 
chronischen  oder  subakuten  Pankreatitis  sich  äußern.  Nur  in  den  durch 
die  Pankreatitis  hervorgerufenen  Symptomen  wird  der  Chirurg  eine 
Indikation  zum  Eingreifen  finden.  Jedenfalls  muß  er  bei  ihnen  immer 
an  die  Möglichkeit  von  Pankreassteinen  denken. 


1)  Die  künstliche  Gallenblasendarmfistel  und  ihr  Einfluß  auf  den  Or- 
ganismus.    Diese  Zeitschr.,  Bd.  9,  1902,  Heft  4/5. 

2)  Lancet,  1902,  9.  August. 


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Ueber  den  heutigen  Stand  der  Chirurgie  des  Pankreas.  23 

Zum  Schluß  möchte  ich  in  aller  Kürze  Ober  meine  persönlichen 
Erfahrungen  auf  dem  Gebiete  der  Pankreaschirurgie  berichten.  Die 
30  Fälle,  in  welchen  ich  gelegentlich  der  Resektion  des  carcinomatösen 
Magens  mit  dem  Pankreas  in  Berührung  kam,  habe  ich  schon  früher 
angeführt.  Außerdem  wurde  in  den  12  Jahren  meiner  Breslauer  Tätig- 
keit noch  31mal  am  Pankreas  operiert. 

lOmal  waren  es  Pankreas  Cysten.  2mal  wurde  die  Cyste  ex- 
stirpiert,  8mal  incidiert  und  drainiert.    Alle  10  Fälle  sind  geheilt. 

2mal  lag  eine  akute  resp.  subakute  Pankreatitis  vor  und 
zwar  einmal  ein  Absceß,  einmal  eine  von  Fettnekrose  begleitete  Pan- 
kreasaflfektion.  Der  Absceß  wurde  durch  Incision  geheilt,  der  zweite 
schon  früher  angeführte  Fall  war  von  Prof.  Henle  ohne  Eingriff  am 
Pankreas,  nach  Anlegung  eines  Anus  coecalis,  ebenfalls  mit  Erfolg 
operiert 

Ein  auch  schon  früher  erwähnter  Fall  von  chronischer  Pan- 
kreatitis starb  10  Tage  nach  der  Cystenteroanastomose  an  Pneu- 
monie; ein  zweiter  ähnlich  operierter  Fall  genas.  In  einem  dritten 
Falle,  welcher  ursprünglich  von  mir  für  Carcinom  gehalten  war,  lebte 
Patient  4  Jahre  nach  der  Laparotomie. 

In  einem  Falle  von  Durchquetschung  des  Pankreas  infolge  von 
stumpfer  Gewalteinwirkung  wurde  24  Tage  nach  der  Verletzung  das 
mächtige  Hämatom  incidiert  und  drainiert  und  Patient  geheilt.  (Der 
FaU  ist  auch  schon  früher  angeführt  worden.) 

16mal  lagen  maligne  Tumoren  vor,  bei  welchen  7mal  nur  die 
Probelaparotomie,  5mal  die  Cholecystenterostomie  ausgeführt  wurde. 
Einmal  wurde  die  Gastroenterostomie  wegen  Stenosierung  des  Duo- 
denums durch  den  Pankreastumor  vorgenommen,  einmal  die  Drainage 
des  erweichten  und  für  eine  Cyste  gehaltenen  Tumors  und  einmal  der 
Versuch  der  Exstirpation  der  im  Pankreaskopf  sitzenden  Geschwulst. 
Die  3  letztgenannten  Fälle  endigten  alle  letaP). 


Nacktrag. 

Erst  nach  Abschluß  dieses  Vertrages  kam    die  vor  kurzem  er- 
schienene Monographie  von  Mato  Robson  und  Motnihan  über  die 


1)  Bis  Eum  Jahre  1897  sind  die  angeführten  Fälle  in  der  Arbeit  von 
Takayasu  (Mitteil.  a.  d.  Grenzgeb.  d.  Med.  u.  Chir.,  Bd.  3,  1898)  be- 
schrieben. Die  übrigen  werden  bei  anderer  Gelegenheit  ausführlich  mit- 
geteilt werden. 


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24    J.  V.  Mikulicz,  lieber  den  heutigen  Stand  der  Chirurgie  des  Pankreas. 

chirurgische  Behandlung  der  Pankreashrankheiten  ^)  in  mdne  Hand. 
Ich  bedauere  es  aufrichtig,  daß  ich  dieses  ausgezeichnete  Werk  in 
meinem  Vortrage  nicht  mehr  berücksichtigen  konnte,  zumal  da  die  auf 
diesem  Gebiete  so  verdienstvollen  Forscher  ihr  umCuigreiches  Beobach- 
tungsmaterial darin  ausführlich  niedergelegt  haben.  Jeder,  der  sich  für 
den  Gegenstand  interessiert,  wird  in  dem  Buche  reichliche  Belehrung 
finden. 


1)  Diseases  of  the  Pancreaa  and  their  surgical  treatment,  by  A.  W. 
Mato  Bobson  and  B.  G.  A.  Motnihan,  PhUdalphia  and  London, 
Saunders  &  Comp.,  1903. 


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Aus  der  III.  medizinischen  Klinik  der  königlichen  Charit6. 
(Direktor:  Geh.-Rat  Prof.  Senator.) 


Nachdrack  verboten. 

IL 
Klinische  Studien  über  den  MagensaMuss. 

(Begriff,  Entstekuiig,  Bekandlmig,  Stoffwechsel.) 

Von 

Prof.  E.  Strauss, 
Assistent  der  in.  medizin.  Klinik. 

(Hierzu  5  Abbildungen  und  1  Kurve  im  Texte.) 


Einleitung. 

Die  Literatur  über  den  Magensaftfluß,  die  sich  an  Reighmanns 
von  etwa  2  Jahrzehnten  erfolgte  erste  Beschreibung  dieses  Krankheits- 
zustandes angeschlossen  hat,  ist  zwar  groß,  aber  dennoch  besteht  auch 
heute  noch  über  eine  Reihe  prinzipiell  wichtiger  Fragen  eine  derartige 
Meinungsverschiedenheit,  daß  sowohl  der  Klinik  als  der  pathologischen 
Anatomie  die  Aufgabe  obliegt,  durch  fortgesetztes  genaues  Studium 
einschlägiger  Fälle  zur  Klärung  der  einzelnen  noch  strittigen  Punkte 
beizutragen.  Speziell  die  Frage  der  Entstehung  des  Magensaftflusses 
bedarf  noch  weiterer  Erforschung.  Wenn  auch  der  Streit  über  die 
prinzipielle  Frage,  ob  es  sich  beim  Magensaftflusse  in  erster  Linie  um 
eine  einfache  Sekretretention  oder  um  die  Folgen  einer  ab- 
normen Reizbarkeit  des  sekretorischen  Apparates  handelt, 
nicht  mehr  mit  der  Schärfe  geführt  wird,  wie  es  noch  vor  etwa  einem 
Jahrzehnt  der  Fall  war,  so  kann  man  doch  keineswegs  sagen,  daß  die 
Streitfrage  an  sich  definitiv  erledigt  ist  Mit  dem  klinischen  Bilde 
des  Magensaftflusses  steht  es  glücklicherweise  anders.  Wenn  auch  ein- 
zelne Autoren  die  Sonderexistenz  eines  speziellen  Krankheitsbildes 
leugnen,  so  ist  doch  ein  bestimmter  Symptomenkomplex,  in  welchem 
das  Symptom  des  Magensaftflusses  eine  hervorstechende  und  führende 
Rolle  einnimmt,  nicht  nur  die  Arbeiten  Reighmanns,  sondern  vor  allem 
auch  durch  diejenigen  von  Riegel,  Bouveret  und  Devic  und  von 
anderen  so  scharf  umgrenzt  und  so  gut  beschrieben  worden,  daß  er  in 
den  einzelnen  Lehrbüchern  der  Magenkrankheiten  ein  spezielles  Kapitel 
einnimmt  und  schon  seit  Jahren  den  Aerzten  allgemein  bekannt  ist. 
Trotzdem  ist  nicht  zu  leugnen,  daß  über  die  nosologische  Stellung 
des  klinischen  Bildes  und  über  die  Abgrenzung  des  Be- 


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26  H.  Strauß, 

griffes  des  Magensaftflusses  noch  an  manchen  Stellen  verschie- 
dene Anschauungen  herrschen.  Aus  diesem  Grunde  sollen  in  folgendem 
eine  Reihe  eigener  Beobachtungen  und  Erfahrungen  mitgeteilt  werden, 
die  sich  einerseits  mit  dem  Begriffe  des  Magensaftflusses,  andererseits 
mit  seiner  Entstehung  beschäftigen.  Dieselben  haben  die  Absicht  ver- 
folgt, einerseits  zur  Umgrenzung  des  Begriffes  desMagen- 
saftflusses,  andererseits  zur  Frage  der  Entstehung  und 
Deutung  derselben  neue  Beiträge  zu  liefern,  um  an  der 
Hand  der  so  gewonnenen  Gesichtspunkte  die  Grundsätze 
kurz  zu  besprechen,  welche  für  die  Behandlung  des 
Magensaftflusses  in  Frage  kommen.  Anhangsweise  sind  einige 
Beiträge  zur  Kenntnis  des  Stoffwechsels  beim  Magensaftfluß  mitge- 
teilt. Die  vorhandene  Literatur^)  ist,  wenn  auch  keineswegs  erschöp- 
fend, so  doch  so  weit  berQcksichtigt,  als  es  den  angeregten  Fragen 
entspricht. 

A.  Begriff  des  Magensaftflasses  and  Umgrenzung  desselben. 

Da  ich  nicht  von  der  Absicht  ausgehe,  hier  die  gesamte  Literatur 
zu  erörtern,  die  sich  mit  der  Umgrenzung  des  Begriffes  des  Magen- 
saftflusses (=  Hypersekretion,  Parasekretion  [Ewald],  Gastrosuccorhöe) 
beschäftigt,  so  will  ich  nur  einleitend  bemerken,  daß  Reichmann  in 
seiner  ersten  Beschreibung  „eines  Falles  von  krankhaft  gesteigerter 
Absonderung  des  Magensaftes''  als  Grundursache  des  von  ihm  in  klas- 
sischer Weise  beschriebenen  Symptomenkomplexes  eine  krankhaft 
gesteigerte  Absonderung  des  Magensaftes  angibt.  Nach 
einer  in  seiner  Arbeit  befindlichen  Anmerkung  scheint  er  dabei  die 
Auffassung  vertreten  zu  haben,  daß  ein  sekretorischer  Reiz- 
zustand der  Magenschleimhaut  das  Wesentliche  der 
Erkrankung  darstellt.  Riegel,  der  sich  in  Deutschland  am 
meisten  mit  der  Erforschung  des  Magensaftflusses  befaßt  hat,  schrieb 
vor  16  Jahren :  „Die  Hypersekretion  stellt  an  sich  nicht  eine  besondere 
Krankheitsform  dar,  sondern  nur  ein  —  allerdings  sehr  bedeutungs- 
volles—  Krankheitssymptom,  das  unter  sehr  verschiedenen 
Bedingungen  vorkommen  kann,  und  daher  keineswegs  in  allen 
Fällen  als  gleichwertig  zu  betrachten  ist."  Auch  in  seinem  Lehrbuch 
der  Magenkrankheiten  definiert  er  den  Magensaftfluß  nicht  als  eine 
Krankheit  sui  generis,  sondern  nur  als  eine  Funktionsstörung, 
deren  Wesen  darin  besteht,  daß  die  Magenschleimhaut  auch  ohne  den 
Reiz  der  Nahrungsmittel,  auch  dann,  wenn  der  Magen  speisefrei  ist, 
Saft  in  größerer  Menge  absondert,  so  daß  man,  auch  wenn  der  Magen 
längere  Zeit  von  digestiven  Reizen  frei  geblieben  ist,  Magensaft  in  reich- 


1)  Die  benutzte  Literatur  ist  am  Schlüsse  der  Arbeit  angegeben. 


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Klinische  Studien  über  den  MagensaMui}.  27 

lieber  Menge  vorfindet.  Rosenheim  sieht  in  der  chronischen  konti- 
nuierlichen Magensaftsekretion  ein  (praktisch)  sehr  wichtiges  Symptom. 
BouYERET  scheint  unter  dem  Begriff  des  Magensaftflusses  den  ge- 
samten Symptomenkomplex  betrachtet  wissen  zu  wollen.  Boas 
meint,  daß  auf  das  Vorkommen  des  Magensaftflusses  bei  nüchternem 
Magen  bei  der  Feststellung  der  Krankheit  ein  viel  zu  großes  Gewicht 
gelegt  werde,  und  fordert  zur  Diagnose  der  Krankheit  den  von 
Reighmann  scharf  gezeichneten  „Symptomenkomplex  in  toto". 
Ewald  spricht  in  seiner  Klinik  der  Verdauungskrankheiten  von  „einem 
Zustande  der  Hypersekretion,  bei  welcher  die  Sekretionsstörung  aller- 
dings das  dominierende  Symptom  ist". 

Eine  Betrachtung  dieser  wenigen  aus  der  Literatur  entnommenen 
Begriffsbestimmungen  zeigt  also,  daß  eine  Reihe  von  Forschern  unter 
dem  Begriff  des  Magensaftflusses  zunächst  nur  den  Befund  von 
Sekret  im  speisefreien  Magen  versteht,  während  eine  andere 
Gruppe  von  Autoren  darunter  ein  scharf  umschriebenes  Krankheits- 
bild versteht. 

Da  nun  eine  genauere  Betrachtung  des  Krankheitsbildes  ergibt,  daß 
sich  —  wie  schon  Reiohmann  ausgesprochen  hat  —  bei  unkompli- 
zierten, reinen  Fällen  die  überwiegende  Mehrzahl  der  Symptome  un- 
schwer als  eine  Folge  des  Symptoms  des  Magensaftflusses  deuten 
läßt,  so  halten  es  die  meisten  Beobachter  in  der  Tat  für  gerecht- 
fertigt, das  klinische  Bild  in  seinen  Grundzügen  von  dem 
Hauptsymptom  —  der  Anwesenheit  von  Sekret  im  speisefreien 
Magen  —  abzuleiten.  Auch  nach  unserer  Meinung  hat  man  diesem 
Symptom  im  Komplex  der  Erscheinungen  mit  Recht  eine 
führende  Rolle  eingeräumt  und  nach  dem  Grundsatz  „a  potiori 
fit  denominatio"  dem  ganzen  klinischen  Bude  den  Namen  des  Haupt- 
symptoms gegeben.  Stehen  wir  aber  auf  dem  Standpunkt,  daß  für  die 
Betrachtung  des  klinischen  Bildes  das  Verhalten  des  Hauptsymptoms 
von  entscheidender  Bedeutung  ist,  so  erhebt  sich  die  Forderung,  den 
Begriff  des  Hauptsymptoms  so  scharf  als  möglich  zu  umgrenzen.  Dies 
führt  uns  zu  einer  Betrachtung  des  Sekretgehaltes  des  speisefreien 
Magens. 

1.  Der  Sekretgehalt  des  speisefreien  Magens. 
Während  man  früher  die  Meinung  hegte,  daß  der  speisefreie  Magen 
unter  normalen  Bedingungen  sekretfrei  sei,  hat  Schreiber  be- 
hauptet, daß  auch  der  Magen  des  gesunden  Menschen  unabhängig  von 
der  Nahrungsaufnahme  fortwährend  einen  spezifischen  Verdauungssaft 
abscheide.  Dem  haben  jedoch  Riegel  und  seine  Schule  sowie  auch 
andere  erfolgreich  widersprochen.  Immerhin  herrscht  auch  heute  noch 
trotz  der  Arbeiten  von  Riegel,  Schreiber,  Rosin,  Leo,  Martius, 


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28  H.  Strauß, 

A.  HoFPMANN,  H.  Straüss,  Pick,  Huber,  Kinnicut,  Gintl,  v.  Aldor 
und  anderen  eine  gewisse  Unsicherheit  bezüglich  der  Frage,  welche 
Sekretmenge  im  speisefreien  Magen  für  den  Diagnostiker  noch  unter  den 
Grundsatz  „minima  non  curat  praetor"  fSllt,  bezw.  von  wo  an  der  Begriff 
des  Magensaftflusses  beginnt.  Wenn  ich  nur  einige  Autoren  anführen 
will,  so  spricht  A.  Hüber  von  pathologischen  Verhältnissen,  wenn  wir 
mehr  als  50—100  ccm  echtes  Sekret  im  nüchternen  Magen  finden.  Boas 
spricht  von  Magensaftfluß  erst  bei  Mengen  von  über  100  ccm,  weil  er 
einmal  bei  einem  gesunden  Kollegen  im  nüchternen  Zustand  100  ccm 
vorgefunden  hat.  Schreiber  sieht  in  dem  Vorhandensein  von  Sekret 
im  nüchternen  Magen  deshalb  prinzipiell  nichts  pathologisches,  weil  er 
bei  im  Jahre  1888  vorgenommenen  Untersuchungen  unter  15  (magen- 
gesunden) Versuchspersonen  bei  14  in  nüchternem  Zustande  das  Vor- 
handensein eines  salzsäurehaltigen  Magensaftes  feststellen  konnte.  Er 
fand  18mal  1—10  ccm,  5mal  11—20  ccm,  2mal  21—30  ccm,  Imal  40  ccm, 
Imal  50  ccm,  Imal  60  ccm.  In  einer  späteren  Versuchsreihe  fand  er 
bei  2  Gesunden  6mal  1 — 10  ccm,  4mal  11—20  ccm  und  Imal  22  ccm 
eines  salzsäurehaltigen  Sekretes.  Ich  selbst  habe  mich  schon  früher 
dahin  ausgesprochen,  daß  die  Anwesenheit  von  mehr  als  10  ccm  eines 
reinen  Magensaftes  im  nüchternen  Magen  ein  auffallender  Befund  sei, 
und  darauf  hingewiesen,  daß,  wenn  man  die  Tabellen  der  einzelnen 
Forscher  kritisch  durchsieht,  aus  diesen  eine  Bestätigung  dieser  Auf- 
fassung zu  entnehmen  ist.  Denn  legt  man  eine  Menge  von  mehr  als 
20  ccm  salzsäurehaltigen  Sekretes  des  Betrachtung  zu  Grunde,  so  war 
ein  solcher  Befund  bei  den  im  Jahre  1888  ausgeführten  Untersuchungen 
von  Schreiber  (28  positive  Ergebnisse)  nur  5mal,  bei  Rosin  (31  posi- 
tive Ergebnisse)  keinmal,  bei  Riegel  (38  positive  Ergebnisse)  nur  Imal, 
bei  Schreibers  im  Jahre  1894  ausgeführten  Untersuchungen  (11  posi- 
tive Ergebnisse)  nur  Imal  und  bei  Martiüs  (16  positive  Ergebnisse) 
ebenfalls  nur  Imal  zu  konstatieren.  Im  ganzen  wurden  nur  in  6,4  Proz. 
der  positiv  ausgefallenen  Einzeluntersuchungen  mehr  als  20  ccm  vor- 
gefunden; in  13,7  Proz.  zwischen  10  und  20  ccm  und  schließlich  in 
79,9  Proz.  1—10  ccm.  Faßt  man  nur  solche  Mengen  ins  Auge,  die 
über  10  ccm  betrugen  und  bei  welchen  freie  Salzsäure  vorhanden  war,  so 
fand  Rosin  unter  44  Untersuchungen  nur  2mal  reinen  Magensaft  in 
der  Menge  von  11  und  12  ccm,  Riegel  unter  46  Untersuchungen  nur 
2mal  und  Martius  bei  16  Untersuchungen  gleichfalls  nur  2mal  Mengen 
über  10  ccm.  Ich  selbst  habe  bei  38  von  mir  im  Jahre  1893  auf  der 
EwALDschen  Abteilung  des  Augusta-Hospitals  zu  Berlin  untersuchten 
Personen,  die  nicht  an  einer  motorischen  Insuffizienz  litten,  nach  der 
Einführung  des  Magenschlauches  nur  in  einem  Falle  (Fall  36  der 
Tabelle)  18  ccm  einer  Flüssigkeit  gewinnen  können,  die  einer  Kritik 
standhält,  da  im  Falle  16  und  33  spärliche  Nahrungsreste  gefunden 
wurden  und  in  Fall  31  freie  HCl  fehlte  und  die  Gesamtacidität  nur  8 


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Klinische  Studien  über  den  Magensaftfluß.  29 

betrug.  Betrachtet  man  weiterhin  eine  inzwischen  von  Gintl  mitgeteilte, 
189  Sondierungen  umfassende  Versuchsreihe,  so  fanden  sich  über  10  ccm 
einer  freie  HCl  enthaltenden  Flüssigkeit  in  19  Fällen,  also  in  10  Proz. 
aller  FäUe.  Berücksichtigt  man  aber  die  Bemerkung  des  Autors,  daß  in 
den  Fällen,  in  welchen  mehr  als  50  ccm  nachweisbar  waren,  ausreichende 
Gründe  gefunden  wurden,  welche  die  betreffenden  Fälle  als  pathologisch 
stempeln,  so  fällt  dieser  Prozentsatz  noch  niedriger  aus.  v.  Aldor  hat 
bei  8  Gesunden  2mal  kein  Sekret,  4mal  4 — 12  ccm  einer  neutral  reagie- 
renden Flüssigkeit  und  2mal  14  bezw.  16  ccm  einer  sauer  reagierenden 
Flüssigkeit  von  einer  Acidität  6  bezw.  9  und  ohne  Pepsin  (Hammbr- 
ßCHLAO)  im  nüchternen  Magen  gefunden.  Bei  26  Hyperaciden  fand 
derselbe  Autor  17mal  einige  Tropfen  neutraler  oder  alkalischer  Flüssig- 
keit, Imal  waren  es  6  ccm,  7mal  12—18  ccm  einer  sauer  reagierenden 
Flüssigkeit  von  einer  Gesamtacidität  von  5 — 10  —  wobei  nur  2mal  Spuren 
(10  Proz.)  von  Pepsin  nachgewiesen  werden  konnten  —  und  Imal  fand 
er  28  ccm  einer  sauren  Flüssigkeit  vor,  die  eine  Gesamtacidität  von  54, 
freie  Salzsäure  16  und  einen  Pepsingehalt  von  50  Proz.  zeigte.  Eine 
zusammenfassende  Betrachtung  der  hier  mitgeteilten  Untersuch- 
ungen berechtigt  jedenfalls  zu  der  Behauptung,  daß  die  Anwesen- 
heit von  mehr  als  10  ccm  eines  unzweifelhaften  Magen- 
sekretes im  nüchternen  Magen  einen  abnormen  Zustand 
darstellt  Diesen  Satz  auszusprechen,  halte  ich  mich  um  so  mehr  be- 
rechtigt, als  ich  bei  weit  mehr  als  200  nüchternen  Ausheberungen,  die 
ich  in  den  letzten  9  Jahren  teils  für  diagnostische  Zwecke,  teils  zum 
Zweck  von  Studien  über  den  Einfluß  von  Zuckerlösungen  auf  die 
Magensekretion  und  von  Untersuchungen  über  den  osmotischen  Druck 
des  Mageninhaltes  ausgeführt  habe,  zu  denselben  Ergebnissen  gelangt 
bin.  Wenn  in  Ausnahmefällen  größere  Mengen  von  Sekret  im 
nüchternen  Magen  nachgewiesen  werden  konnten,  ohne  daß  die  be- 
treffenden Personen  irgend  welche  Magenbeschwerden  zeigten,  so  be- 
weist dies  nichts  gegen  die  Regel,  denn  wie  ich  wiederholt  gesehen 
habe,  gibt  es  auch  Menschen,  die  mehr  als  V«  ^  gärfähigen  Nahrungs- 
rückstandes ohne  die  geringsten  Magenbeschwerden  im  nüchternen  Magen 
beherbergen  können.  Fälle  dieser  Art  werden  doch  keineswegs  als 
normal  bezeichnet,  sondern  man  spricht  hier  nur  von  einer  klinischen 
Latenz  der  Krankheit.  Aus  diesem  Grunde  möchte  ich  mehr  als 
10  ccm  und  weniger  als  20  (bis  30)  ccm  echten  Magensekretes  als 
einen  abnormen,  und  mehr  als  20  [bis  30]^)  ccm  echten  Magen- 
sekretes als  einen  pathologischen  Zustand  bezeichnen  und  em- 
pfehlen, bei   Sekretmengen  von  weniger  als   50  ccm  von   leichtem 


1)  Diese  Zahlen  haben  selbstverständlich  nur  approximative 
Giltigkeit  und  sollen  nur  eine  ungefkhre  Vorstellung  von  den  Mengen 
geben,  die  hier  in  Frage  kommen. 


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30  EL  Strauß, 

Mageneaftfluß  zu  sprechen,  weil  die  geringste  Menge  von  Magen- 
saft, die  ich  bei  klinisch  manifesten  Fällen,  d.  h.  bei  Fällen 
mit  dem  ausgesprochenen  Symptomenkomplex  des  chronischen  Magen- 
saftflnsses  nachweisen  konnte,  40  ccm  betrug. 

2.  Kriterien  des  reinen  Magensekretes  (im  Gegensatz  zum 
nüchternen  Rückstand). 

Da  ein  Blick  in  die  einschlägige  Literatur  zeigt,  daß  auch  bezüglich 
des  Begriffes  des  reinen  „Sekretes^  nicht  alle  Autoren  dieselbe  Ab- 
grenzung walten  lassen,  so  erscheint  es  mir  hier  noch  notwendig,  eine 
Reihe  Ton  Eigenschaften  aufzuzählen,  welche  eine  Flüssigkeit  besitzen 
muß,  wenn  sie  den  Namen  des  reinen  Magensekretes  verdienen  soll. 
Eine  Erörterung  dieser  Frage  erscheint  namentlich  deshalb  notwendig, 
weil  die  Beurteilung  der  Beziehungen  des  Magensaftflusses  zu  Motili- 
tätsstörungen besonders  wichtig  ist  und  weil  an  gar  manchen 
Stellen  unter  dem  Namen  des  reinen  „Sekretes"  ein  Inhalt  be- 
schrieben wird,  dem  wir  selbst  den  Namen  eines  „nüchternen  Rück- 
standes" beilegen. 

Wenn  ich  mich  hierbei  lediglich  von  einer  Beschreibung  meiner 
eigenen  Beobachtungen  leiten  lasse,  so  war  in  meinen  Fällen 

1)  das  Sekret  beim  typischen  Magensaftfluß  dünnflüssig,  es  zeigte 
Wasserfarbe  oder  war  leicht  grünlich^)  gefärbt.  Wenn  Grünfarbung 
vorhanden  war,  so  unterschied  sich  diese  von  dem  mehr  gelben  oder 
gelbgrünlichen  Ton  des  gewöhnlichen  Dünndarminhaltes  in  der  Regel 
deutlich.  Als  Grund  für  die  häufige  —  durch  Gallenbeimengung  be- 
dingte —  Grünfarbung  habe  ich  bei  meinen  Versuchen  mit  Zucker- 
lösungen die  Tatsache  kennen  gelernt,  daß  ein  Gallenrückfluß  bei  Preß- 
bewegungen viel  leichter  stattfindet,  wenn  der  Mageninhalt  rein  flüssig 
ist,  als  wenn  derselbe  eine  breiige  oder  feste  Konsistenz  besitzt.  So  habe 
ich  zuweilen  bei  Vermeidung  von  Pressen  und  Anwendung  von  Aspiration 
einen  wasserfarbigen  Inhalt  erhalten,  während  der  Inhalt  desselben 
Patienten  nach  Ausführung  einer  Preßbewegung  Grünfarbung  zeigte. 
Das  nüchterne  „Sekret"  war  meistens  klar  durchsichtig,  höchstens  leicht 
opalescierend  oder  durch  kleine,  in  der  Flüssigkeit  suspendierte  Schleim- 
flöckchen   leicht  getrübt,  so  daß  es  dem  beim  Spülen  des  Mundes  er- 


1)  Eine  soeben  aus  der  Abteilung  von  WBiNTRAUD-Wiesbaden  er- 
schienene Mitteilung  von  Meinel,  der  das  Vorkommen  eines  rosafar- 
benen nüchternen  Sekretes  beschreibt  und  diese  Färbung  als  die  Folge 
einer  länger  dauernden  Einwirkung  eines  stark  saueren  Magensaftes  auf  in 
den  Magen  eingetretene  goldgelbe  Galle  mit  Bildung  von  Urobilin  ansieht, 
bringt  mir  eine  eigene  Beobachtung  in  Erinnerung,  in  welcher  nüchternes 
Sekret  nach  mehrtägigem  Stehen  an  der  Luft  eine  Rosaf^rbung  annahm. 
Auch  Penzoldt  hat  einmal  nüchternen  Magensaft  beim  Stehen  an  der 
Luft  Weinhefefarbe  annehmen  sehen. 


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Elioische  Stndien  über  den  MagensaftflolS. 


31 


haltenen  Spülwasser  ähnelte.  Die  Menge  solcher  Flöckchen  war  in 
typischen  Fällen  nicht  größer  als  die  Menge,  die  man  nach  der  Rein- 
waschung eines  normalen  nüchternen  Magens  im  Spülwasser  vorfindet 
nnd  welche  dem  Waschwasser  das  eben  charakterisierte  Aussehen  ver- 
leiht. Das  nüchterne  „Sekret**  filtrierte  in  der  Regel  Wasserfarben.  Bei 
Beimengung  von  Galle  zeigte  das  Filtrat  einen  Stich  ins  Grünliche. 
War  letzteres  der  Fall,  so  nahm  die  Grünfärbung  sehr  häufig  nach 
einigen  Tagen  beim  Stehen  an  der  Luft  zu. 

2)  Das  spezifische  Gewicht  des  Filtrates  war  stets  abnorm  niedrig, 
1004—1008.  Beim  nüchternen  Rückstand  kam  ein  solches  nur  dann 
vor,  wenn  starke  Gasgärung  vorhanden  war. 

3)  Reines  nüchternes  Sekret  gab  die  Reaktion  auf  freie  HCl  — 
auch  wenn  geringe  Mengen  von  Galle  beigemengt  waren  —  zeigte  aber, 
wenn  auch  häufig^),  so  doch  keineswegs  immer  hohe  Werte  für  die 
Gesamtacidität  und  freie  HCl,  wie  folgende  Belege  dartun. 


Name 

Gesamt- 
acidität 

Freie 
Salzsäure 

Gehalt  des  nüchternen 

SekreteB  an  sauren 

Phosphaten 

FaU    1 

K. 

73 

55 

7 

,.      2 

75 

58 

8,5 

,      3 

68 

40 

10 

„      4 

80 

51 

10 

„      5 

46 

24 

6 

,.      6 

42 

32 

5 

„       7 

33 

15 

7 

„      8 

„ 

33 

17 

7 

„      9 

f1 

30 

15 

7 

„     10 

L. 

69 

34 

8 

»     11 

Z. 

82 

58 

8^ 

„     12 

W. 

78 

55 

9 

.,     13 

F. 

68 

52 

5 

„     14 

n 

75 

57 

8 

Weitere  Werte  sind  in  den  später  mitzuteilenden  Krankengeschichten 
angegeben. 

Die  Werte  für  die  saueren  Phosphate  waren  meist  etwas  niedriger 
als  nach  PF  oder  PM  auf  der  Höhe  der  Verdauung  (cf.  die  vorige 
Tabelle). 

4)  Der  nach  dem  METTschen  Verfahren  ermittelte  Pepsingehalt 
schwankte  meist  zwischen  10—14  mm  bei  24-stündiger  Einwirkung  des 
mit  2-proz.  HCl  im  Verhältnis  1  :  10  versetzten  Magensaftes  auf  die 
Böhrchen. 

5)  Die  molekulare  Konzentration  des  nüchternen  Sekretes  schwankte 
zwischen  =  —  0,30®  und  —  0,39^  und  der  Kochsalzgehalt  zwischen 
0,49  Proz.  und  0,62  Proz.    Der  Letztere  lag  meist  um  0,58  Proz. 


1)  Hyperacide  Werte  habe  ich  häufig,  aber  keineswegs  stets  gesehen, 
wenn  die  Sekretmengen  groß  waren.  Wenn  die  letzteren  abnahmen,  wurden 
die  Aciditätswerte  zuweilen  auch  geringer. 


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32  H.  Strauß, 

6)  Zusatz  von  Jodlösung  zum  Filtrat  erzeugte  keine  Verfärbung. 
Zusatz  von  Kalilauge  und  Kupfersulfat  ergab  beim  Kochen  keine  Re- 
duktion. Der  nQchteme  Rückstand  zeigte  dieses  Verhalten  nur,  wenn 
tags  zuvor  keine  Kohlehydrate  eingeführt  waren  oder  wenn  diese  durch 
starke  Gasgärung  verschwunden  waren.  Dagegen  fiel  die  Biuretprobe 
positiv  aus  und  die  Polarisation  ergab  in  der  Regel  eine  Links- 
drehung von  0,2—1  Proz.  bei  Anwendung  einer  20  cm  langen  Polari- 
sationsröhre. 

7)  Der  mit  Traubenzuckerzusatz  in  den  Brutofen  gesetzte  unfiltrierte 
Inhalt  des  nüchternen  Magens  entwickelte  keine  Gasgärung. 

8)  Der  bei  zweistündigem  Sedimentieren  des  nüchternen  Sekretes 
im  graduierten  Spitzglase  festgestelle  ^Schichtungsquotient^O,  d.h. 
die  Menge  des  Bodensatzes  im  Verhältnis  zur  Gesamtmenge  des  Inhaltes 
blieb  meistens  unter  5  Proz.  und  überschritt  diese  Zahl  nur  selten 
um  ein  Weniges.  Das  hierbei  erhaltene  Sediment  bestand  nur  aus 
Mundhöhlen-,  Oesophagus-  und  Magenepithelien,  sowie  aus  Leukocyten^ 
deren  Protoplasmasaum  verdaut  war  und  deren  Kerne  erhalten  waren. 
Höchstens  kamen  ganz  vereinzelte  Amylumkörnchen  im  Sediment 
vor.  Das  letztere  war  besonders  dann  der  Fall,  wenn  buchtige  Magen- 
geschwüre vorlagen,  die  einzelnen  Speiseresten  einen  üntersdilupf  auf 
einem  von  der  motorischen  Aktion  nicht  beeinflußten  Boden  gewährten. 
Die  im  Sediment  vorhandenen  Leukocyten  lagen  meist  in  Gruppen  zu- 
sammen und  waren  besonders  häufig  in  Schleimstraßen  eingebettet. 
Sarcine  oder  Hefe  in  Sprossung  fehlten  in  unkomplizier- 
ten Fällen  von  Magensaftfluß,  dagegen  fanden  sich  vereinzelt  liegende 
oder  paarig  gruppierte  Hefezellen,  wie  man  sie  in  jedem  Mageninhalte 
vorfindet. 

Alle  diese  Momente,  oder  mehrere  der  hier  besprochenen  zusammen- 
genommen*),  geben  in  klarer  Weise  Auskunft  über  die  Frage,  ob  es 


1)  Ich  lege  auf  den  „Schichtungsquotienten'*  deshalb  beson- 
deren Wert,  weil  er  beim  nüchternen  Rückstande  erheblich  höher  zu  sein 
pflegt  (20—60  Proz.).  Auch  für  das  PF  ist  der  „Schichtungsquotient** 
einer  diagnostischen  Verwertung  fehig,  insofern,  als  sehr  niedrige  Werte 
für  den  Schichtungsquotienten,  die  man  zuweilen  bei  Fällen  von  Hyper- 
acidität  trifft,  das  gleichzeitige  Vorhandensein  einer  Steigerung  der  Saft- 
me nge  verraten.  Man  findet  dies  auch  bei  Fällen  von  „digestiver"  oder 
„alimentärer"  —  im  Gegensatze  zu  kontinuierlicher  —  Hypersekretion. 
Befunde  dieser  Art  werden  —  wie  ich  schon  vor  vielen  Jahren  ausführte 
—  von  Manchen  als  Symptom  einer  motorischen  Insufficienz  angesehen, 
ohne   daß   eine   solche  Anpassung   eine   generelle  Berechtigung  besitzt. 

2)  Mehrmals  sah  ich  einige  Stunden  nach  Milchgenuß  eine  Fltlssigkeit 
entleeren,  die  sich  alsbald  in  2  Schichten  —  eine  obere  Fettschicht  und 
eine  untere  Flüssigkeitsschicht  —  trennte.  Dieses  Phänomen  findet  seine 
Erklärung  darin,  daß  beim  Magensaftfluß  das  flockige  Kasein  schneller  als 
sonst  völlig  verdaut  —  also  gelöst  —  wird,  und  daß  das  Fett  oben  schwimmt. 


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Klinische  Studien  über  den  MagensaMiJ.  33 

sich  um  einen  „Rückstand''  oder  um  eiu  „Sekret"  handelt.  Für  beson- 
ders beachtenswert  halte  ich  nach  dieser  Richtung  hin  bei  negativem 
Ausfall  der  TROMMERschen  Probe  und  beim  Ausbleiben  der  Verfärbung 
nach  Zusatz  von  Jodlösung  den  negativen  Ausfall  der  Gärungsprobe, 
welch  letztere  mir  in  lOjähriger  Benutzung  stets  ein  überaus  wichtiges 
di£ferentiaIdiagnostisches  Mittel  für  die  Feststellung  von  Motilitätsstö- 
rungen geblieben  ist. 

Es  ist  interessant,  daß  die  eben  mitgeteilten  Eigenschaften  des 
menschlichen  Sekretes  fast  völlig  deigenigen  gleichen,  die  Schoumow- 
SiMANOWSKT  bei  ösophagotomierten  Hunden  nach  „Scheinfütterung'' 
und  die  Schule  am  Menschen  nach  Kauen  von  Zitronenschalen  fest- 
stellen konnte.  Die  klare  sauere  Flüssigkeit,  die  Schoumow-Simanowsky 
erhielt,  zeigte  ein  spezifisches  Gewicht  von  1003 — 1005,9,  sowie  eine 
Linksdrehung  von  0,7 — 0,75  Proz.  (20  cm-Schicht).  Auffallend  ist  in 
der  Arbeit  von  Schoumow-Simanowsky  allerdings  die  Bemerkung, 
daß  die  Biuretreaktion  gefehlt  habe,  während  an  anderer  Stelle  von 
einem  positiven  Ausfall  der  Xanthoproteinreaktion,  sowie  davon  die 
Bede  ist,  daß  der  frische  Saft,  „wie  man  weiß,  mit  absolutem  Alkohol 
einen  reichlichen  Niederschlag  von  Eiweiß  gibt**.  Ein  Fehlen  der  Biuret- 
reaktion beim  Menschen  ist  schon  deshalb  kaum  zu  erwarten,  weil  die 
in  der  Flüssigkeit  suspendierten  Partikelchen  von  Mund-  und  Rachen- 
epithel, sowie  die  Leukocyten,  deren  Zellleib  verdaut  ist,  stets  Material 
for  Albumosenbildung  abgeben.  Genaue  Bestimmungen  des  N-6ehaltes 
des  menschlichen  Magensaftes  ergaben  mir  nach  Kjeldahl  in  100  ccm 
Magensaft  Werte  von  112,  120  und  133  mg  N.  Das  Sekret,  das  Schule 
bei  der  „Scheinfütterung  am  Menschen"  erhielt,  war  klar,  farblos  und 
stets  sauer.  Es  enthielt  Pepsin  und  eine  Acidität  von  0,2 — 0,25  Proz. 
HCl,  die  zum  größten  Teile  aus  freier  Salzsäure  bestand. 

Es  ist  ohne  weiteres  klar,  daß  es  keineswegs  notwendig  ist,  in 
jedem  einzelnen  Falle  die  ganze  Serie  der  hier  aufgezählten  Eigen- 
schaften des  reinen  Sekrets  zu  untersuchen.  Dieselben  sind  hier  nur 
aufgeführt,  um  zu  zeigen,  welche  Eigenschaften  ein  Mageninhalt  besitzen 
muß,  wenn  er  wirklich  dem  entspricht,  was  wir  „Sekret"  nennen.  Für  jeden 
Fall  ist  jedoch  zu  fordern,  daß  der  Inhalt  freie  Salzsäure  und  eine  ge- 
wisse Größe  für  die  Gesamtacidität  besitzt,  auf  deren  genauere  Fixierung 
wir  mit  Rücksicht  auf  die  zu  beobachtenden  Schwankungen  verzichten 
und  von  der  wir  nur  so  viel  sagen  wollen,  daß  sie  im  allgemeinen  nur 
wenig  unter  30  hinabreichen  soll. 

In  der  hier  gegebenen  Aufzählung  von  Eigenschaften  des  nüchternen 
Sekretes  ist  speziell  hervorgehoben,  daß  Sarcine  und  Hefe  in 
Sprossung  fehlen  und  ferner,  daß  ein  positiver  Ausfall 
der  Gärungsprobe  nicht  zu  erzielen  ist.  Nüchterne  Magen- 
inhalte, die  Sarcine  sowie  Hefe  in  Sprossung  zeigen,  rechnen  wir  selbst 
nicht  mehr  zu  reinen,  unkomplizierten  Fällen  von  Magen- 

MlttoO.  a.  d.  OranxceU«t«ii  d.  lladliiii  a.  CUnrflc.    XU.  Bd.  3 


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34  H.  Strauß, 

saftfluß,  auch  dann  nicht,  wenn  makroskopisch  sichtbare  Speisereste 
im  nüchternen  Mageninhalt  fehlen.  Die  Anwesenheit  von  Sarcine  und 
Hefe  in  Sprossung  sowie  der  positive  Ausfall  der  Gärungsprobe  ist 
für  uns  stets  ein  Zeichen  dafür,  daß  ein  mit  einer  ausge- 
sprochenen Motilitätsstörung  verbundener  Magen  saft- 
fluß vorliegt  Gerade  mit  Rücksicht  auf  die  in  dieser  Arbeit  vor- 
wiegend zu  diskutierende  prin  zip  iell  wichtige  Frage  der  Beziehung  des 
Magensaftflusses  zu  Motilitätsstörungen  halten  wir  an  der  Forderung 
fest,  daß  in  den  einer  solchen  Betrachtung  dienenden  „unkompli- 
zierten" Fällen  das  nüchterne  Sekret  frei  von  irgend- 
welchen Testobjekten  sein  muß,  welche  eine  Motilitäts- 
störung verraten^).  Als  ein  solches  Testobjekt  haben  wir  schon  in 
unserer  ersten  Arbeit  über  den  Magensaftfluß  unter  anderem  auch 
die  abendliche  Einführung  von  Korinthen  empfohlen.  Enthält  ein 
nüchterner  Mageninhalt  Reste  von  Korinthenkernen,  so  spricht  dies 
zwar  —  namentlich  wenn  die  Zahl  dieser  Körner  eine  reichliche 
ist  —  für  das  Vorhandensein  einer  motorischen  Störung;  es  ist  aber 
immerhin  die  Möglichkeit  nicht  ausgeschlossen,  daß  einige  Korinthen- 
kerne auch  ohne  eine  allgemeine  motorische  Störung  vorkommen 
können,  da,  wie  bekannt  ist  und  wie  wir  später  noch  erörtern  werden, 
in  der  Mehrzahl  der  Fälle  von  Magensaftfluß  ein  Ulcus  ventriculi 
besteht  In  Fällen  von  Ulcus  ventriculi  ist  aber,  wie  ich  von  Tuch- 
endler  genauer  habe  ausführen  lassen,  die  Möglichkeit  gegeben,  daß 
von  normaler  Schleimhaut  entblößte  Nischen  und  Buchten  an  einer 
durch  entzündliche  Prozesse  starr  gewordenen  Stelle  vorhanden  sind,  die 
auf  rein  mechanischem  Wege  trotz  guter  Motilität  des  Magens 
einzelnen  kleinen  korpuskularen  Elementen  Gelegenheit  geben,  sich  dem 
Effekt  der  Peristaltik  zu  entziehen  und  länger  im  Magen  zu  verbleiben 
als  die  Hauptmasse  des  Speisebreies.  Deshalb  möchten  wir  der  An- 
wesenheit ganz  vereinzelter  Korinthenkeme  im  Mageninhalt  nicht 
ohne  weiteres  die  Eigenschaft  zusprechen,  Testobjekte  einer  allgemein 
vorhandenen  motorischen  Insufficienzzu  sein.  Eine  ausgeprägte 
GärMigkeit  des  Mageninhaltes  sowie  Sarcine  und  Hefe  in  Sprossung 
kommen  aber  nach  unseren  Erfahrungen  in  unkomplizierten  Fällen  so 


1)  Von  sonstigen  Rückständen,  die  im  Magen  bei  Motilitätsstörungen 
oder  beim  Vorhandensein  von  Nischen  und  Buchten  längere  Zeit  verweilen 
und  im  Probefrühstück  zum  Vorschein  kommen  können,  interessiert  hier 
vor  allem  noch  das  Orthoform.  Wenn  dieses  im  Mageninhalt  enthalten 
ist,  so  kann  es  bei  Anstellung  der  von  mir  angegebenen  Modifikation  der 
UpFBLMANNSchen  B.eaktion  dem  unterhalb  des  Aethers  stehenden  Wasser 
eine  meergrüne  Färbung  verleihen.  Diese  ist  aber  mit  dem  durch 
Milchsäure  erzeugten  Zeisiggrün  in  keiner  Weise  zu  verwechseln.  Eine 
Verwechselung  ist  auch  deshalb  nicht  möglich,  weil  das  Orthoform  gleich- 
zeitig auch  dem  über  dem  Wasser  stehenden  Aether  eine  Bosafärbung 
verleiht,  die  bei  Milchsäure  fehlt. 


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Klinische  Studien  über  den  MagensaMuß.  35 

selten  vor,  daß  wir  in  ihnen  stets  einen  Indikator  einer  Motilitäts- 
störung sehen.  Fälle,  welche  mit  Motilitätsstörungen  kompliziert  ^)  sind, 
bilden  aber  hier  nicht  den  Gegenstand  unserer  Betrachtung. 

Wenn  wir  bei  der  Beschreibung  dessen,  was  wir  uns  unter  nüch- 
ternem Sekret  sowie  unter  MagensaMuß  vorzustellen  haben,  so  lange 
verweilte,  so  geschah  dies  deshalb,  weil,  wie  bereits  in  der  Einleitung 
hervorgehoben  ist,  das  Symptom  des  Magensaftflusses  den 
Mittelpunkt  eines  wohlcharakterisierten  kllniseken  Bildes 
darstellt.  Da  wir  aber  aus  Gewohnheit  für  das  Symptom  und 
für  das  ganze  klinische  Bild  denselben  Namen  gebrauchen, 
so  erscheint  es  zur  Vermeidung  von  Verwechselungen  geboten,  in  jedem 
einzelnen  Falle  von  dem  „Symptom'',  bezw.  von  dem  „klinischen 
Bilde"  des  Magensaftflusses  zu  sprechen.  Es  erscheint  dies  deshalb  an- 
gezeigt, weil  es  Fälle  gibt,  bei  denen  das  Symptom  des  Magensaft- 
flussos  vorhanden  ist,  ohne  daß  die,  aus  den  zahlreichen  Schilde- 
rungen des  klinischen  Bildes  bekannten  klinischen  Folgeerschei- 
nungen in  ausgeprägter  Form  zu  Tage  treten.  Es  sind 
dies  klinisch  latente  Formen  der  AfFektion,  deren  Vorkommen  uns 
nicht  wunder  nimmt,  da  wir  ja  auch  das  Vorkommen  einer  Reihe 
anderer  Funktionsstörungen  am  Magen  kennen,  die  keine  klinischen 
Erscheinungen  machen. 

B.  Entstehung  des  Magensaftflnsses. 

1.  Akute  Form. 
Die  von  den  verschiedenen  Autoren  gewählte  Einteilung  in  akute 
bezw.  periodische  (Riegel),  intermittierende  (Boüveret)  und  chro- 
nische Formen  darf  nicht  nur  vom  rein  deskriptiven,  sondern  bis 
zu  einem  gewissen  Grade  auch  vom  ätiologischen  Standpunkt  aus 
als  eine  glückliche  bezeichnet  werden.  Denn  wer  auf  dem  Gebiet  des 
Magensaftflusses  eine  größere  eigene  Erfahrung  besitzt,  muß  zugeben, 
daß  die  Aetiologie  dem  in  seiner  klinischen  Erscheinungsform  sonst 
ziemlich  ähnlichen  Krankheitszustande  zuweilen  bestimmte  Eigentümlich- 
keiten verleiht,  die  sich  namentlich  im  zeitlichen  Verhalten  des  Zu- 
standes   auszuprägen   pflegen.     So  wird  von   den  akuten   und   inter- 


1)  Enthält  der  Magen  einen  „nüchternen  Rückstand",  so  kann  man  zum 
Zwecke  der  Untersuchung  auf  „nüchternes  Sekret"  eine  abendliche  Aus- 
spülung nicht  gut  umgehen.  Zur  Vermeidung  eines  Zurückbleibens  von 
8pülflü8sigkeit  im  Magen  empfiehlt  sich  bei  der  Entfernung  des  Magen- 
schlauches ein  auch  später  noch  zu  erwähnender  Vorschlag  von  Neck,  den 
Magenschlauch  in  Beckenhochlagerung  langsam  herauszuziehen.  Bei  unge- 
störter Motilität  erscheint  eine  abendliche  Spülung  zwecks  Prüfung  auf  die 
Anwesenheit  von  „nüchternem  Sekret"  nicht  nötig,  wenigstens  haben  wir  in 
derartigen  Fällen  einen  Einfluß  einer  abendlichen  Spülung  auf  das  „nüchterne 
Sekret"  nicht  beobachten  können. 

3* 


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36  H.  Strauß, 

mittierenden  Formen  meist  behauptet,  daß  sie  nervösen  Ursprungs  seien. 
Speziell  sagt  Riegel,  „daß  die  intermittierenden  Formen  häufig  nervösen 
Ursprungs  seien.  Es  scheint  aber,  daß  sie  auch  durch  andere  Ursachen 
veranlaßt  werden  können^.  Riegels  Schüler  Honigmann  sagt  von  dem 
akuten  Magensaftfluß,  daß  er  fast  ausnahmslos  bei  „nervösen  Individuen^^ 
zur  Beobachtung  kommt.  Es  handele  sich  hierbei  nur  um  ein  Symptom 
einer  nervösen  Störung,  das  sich  im  Magen  abspielt  und  sein  Analogon 
in  verschiedenen,  gleichfalls  reflektorischen  Sekretionen  (Ptyalismus,, 
nervöse  Diarrhöe)  findet.  Ewald  sagt:  „Alle  Autoren  sind  sich  darin 
einig,  daß  es  sich  um  eine  Funktionsstörung  in  den  Nerven  des  Magens 
handelt,  die  selbständig  oder  als  Teilerscheinung  anderer  Neurosen  auf- 
tritt" Rosenheim  glaubt,  daß  die  intermittierende  Form  wohl  kaum 
mit  anatomischen  Veränderungen  der  Schleimhaut  einhergeht,  und  meint,, 
ihr  nervöser  Charakter  dürfe  namentlich  mit  Rücksicht  auf  ihre  Aetio- 
logie  (funktionelle  Neurosen,  Tabes,  Tumor  cerebri,  Myelitis)  kaum  be- 
zweifelt werden.  Boas  bespricht  die  akute  Form  des  Magensaftflussea 
im  Gegensatz  zur  chronischen  in  dem  Kapitel  der  Magenneurosen,  ^weil 
sich  die  akuten  Fälle  in  so  fundamentalen  Punkten  von  den  chronischen 
Formen  unterscheiden,  daß  sie  mit  diesen  nicht  in  einen  Topf  geworfen 
werden  dürfen''.  Bouveret  beruft  sich  zwar  auf  Riegel,  der  annimmt^ 
daß  junge  Personen,  und  zwar  namentlich  solche,  die  ein  nervöses 
Temperament  oder  eine  neuropathische  Konstitution  haben,  zu  inter- 
mittierendem Magensaftfluß  besonders  disponiert  sind,  meint  aber,  daß 
man  in  einigen  Fällen  auch  die  chronische  Reizung  der  Schleimhaut 
durch  die  Ingesta  anschuldigen  könne.  Allerdings  werde  der  Anfall 
häufig  durch  eine  Gemütsbewegung,  excessives  Arbeiten  u.  s.  w.  hervorge- 
rufen. Er  unterscheidet  eine  „protopathische''  und  ein  „deuteropathische^ 
Form,  mit  welch  letzterem  Namen  er  die  im  Anschluß  an  Tabes  und 
funktionelle  Neurosen  vorkommenden  Fälle  bezeichnet  Albü  und 
Koch  gehen  so  weit,  daß  sie  j  e  d  e  Form  von  Magensaftfluß  als  primär 
neurogen  betrachten.  Sie  sagen:  „Tritt  der  Magensaftfluß  auch  schein- 
bar als  eine  selbständige  Krankheit  —  sie  unterscheiden  eine  selbstän- 
dige (primäre)  und  eine  sekundäre  „concomittierende^  im  Anschluß  an 
Motilitätsstörungen  entstandene  Form  —  in  die  Erscheinung,  so  erscheint 
er  uns  seinem  Wesen  nach  doch  als  eine  funktionelle  Neurose**  und  glauben, 
daß  es  sich  bei  dem  sogenannten  intermittierenden  Magensaftfluß  pur 
um  eine  Vorstufe  oder  eine  zeitweilige  Erscheinungsform  des  chro- 
nischen Magensaftflusses  handelt. 

Wenn  ich  selbst  auch  auf  Grund  eigener  Beobachtungen,  die  ich 
wiederholt  bei  Fällen  von  Tabes  (Sahli  hat  dies  bekanntlich  zuerst 
beobachtet)  und  von  schweren  funktionellen  Neurosen- gemacht  habe,  das 
Vorkommen  eines  akuten,  bezw.  mehrere  Tage  andauernden,  Magensaft- 
flusses als  Folge  einer  nervösen  Reizung  des  sezernierenden  Par- 
enchyms    vollkommen    zugebe    —    die    neueren    Untersuchungen    von 


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Klinische  Stadien  über  den  MagensaftfluiS. 


37 


ScHNEYER  Über  die  Bedeutung  des  Vagus  fOr  die  Magensaftsekretion 
sowie  die  klassischen  Untersuchungen  von  Pawlow  haben  unser  Ver- 
ständnis für  derartige  Beobachtungen  ja  erheblich  gefördert  —  so 
möchte  ich  doch,  obgleich  ich  selbst  die  Auffassung  habe,  daß  die 
Mehrzahl  der  Fälle  von  akutem  Magensaftfluß  neurogen  be- 
dingt ist,  hier  einen  Fall  von  akutem  bezw.  intermittierendem 
Magensaftfluß  mitteilen,  bei  dem  ich  nicht  den  Eindruck  gewonnen 
habe,  daß  er  neurogen  bedingt  war. 

Pat.  ist  ein  53  J.  alter  Töpfer, 
der  am  12.  Sept  1898  in  die  Königl. 
Charit^  aufgenommen  ist.  Im  Januar 
d.  J.  war  Pat.  in  der  HI.  med.  Klinik 
wegen  motorischer  Insuf&cienz  in  Be- 
handlung. Er  gab  an,  in  seiner  Kind- 
heit an  Pocken  gelitten  zu  haben, 
sonst  aber  bis  zu  seinem  40.  Lebens- 
jahre gesund  gewesen  zu  sein.  In 
diesem  —  im  Jahre  1886  —  bemerkte 
er  Verminderung  seines  Appetits,  so- 
wie Auftreten  von  intensiven  Magen- 
schmerzen, die  häufig  auch  nachts 
vorhanden  waren,  sowie  von  Er- 
brechen. Das  Erbrechen  linderte  die 
Magenschmerzen  und  soll  sehr  reich- 
lich (bis  zu  2 — 3  1  am  Tage)  gewesen 
sein.  Gleichzeitig  stellte  sich  Stuhl- 
verstopfung ein.  Im  Stuhle  soll  ein- 
mal Blut  beobachtet  worden  sein. 
Perioden  schlechten  Befindens  sollen 
mit  solchen  von  Besserung  abgewech- 
selt haben,  doch  will  Pat.  in  der 
letzten  Zeit  40  Pfund  an  Körper- 
gewicht verloren  haben. 

Der  objektive  Befund  ergibt  einen  kräftig  gebauten,  mittelgroßen  Pat., 
dessen  Fettpolster  erheblich  geschwunden  ist.  Die  Muskulatur  ist  schlaff; 
die  Haut  und  die  sichtbaren  Schleimhäute  sind  blaß;  Oedeme,  Exantheme, 
Drüsenschwellungen  bestehen  nicht.  Das  Körpergewicht  beträgt  109  Pfund. 
Der  Thorax  ist  gut  gewölbt.  Die  Untersuchung  der  Brustorgane  ergibt 
nichts  Auffälliges. 

Am  Abdomen  ist  die  Regio  hypogastrica  und  ebenso  die  Regio  um- 
bilicalis stark  vorgewölbt.  Dagegen  ist  die  Regio  gastrica  eingefallen. 
Die  Magengrenzen  zeigen  bei  der  Aufblähung  vorstehende  Figur: 

Die  große  Kurvatur  steht  9  cm  unterhalb  des  Nabels  und  die  Rechts- 
distanz i)  beträgt  13  cm.     Milz  und  Leber  sind  nicht  ftlhlbar.     Von  Seiten 


1)  Schon  seit  einer  Reihe  von  Jahren  lege  ich  auf  die  GFröße  der 
Rechtsdistanz  (=»  Entfernung  des  am  meisten  nach  rechts  gelegenen 
Punktes  des  Magens  von  der  Medianlinie)  besonderen  Wert,  da,  wie  ich 
selbst  ausgeführt  und  in  spezieller  Versuchsreihe  durch  Waltbr  Michablis 
habe  nachweisen   lassen,   die  Fälle  von  wirklicher  Magenerweiterung  (der 


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38 


H.  ötraufi, 


des  Nervensystemes  ist  kein  abnormer  Befund  vorhanden.  Der  Urin  ist 
frei  von  Eiweiß  und  Zucker. 

Ein  am  13.  Sept.  verabfolgtes  Probefrühstück  ergibt  eine  Menge 
(Formelberechnung)  gut  verdauten  Inhaltes  von  370  com,  spezifisches 
Gewicht  1012,  Salzs&ure  +,  Oesamtacidität  68,  Hefe  etwas  vermehrt, 
Oärung  (positiv  nach  24  Stunden  s»  Röhre  voll). 

Fat  wird  mit  Eiweißfettdiät  behandelt  und  erf^rt  bis  zum  25.  Sept. 
eine  derartige  Besserung,  daß  er  im  Laufe  des  Tages  nur  100 — 200  com 
Mageninhalt  erbricht.  Derselbe  enthält  stets  freie  Salzsäure.  An  manchen 
Tagen  beträgt  das  Erbrochene  auch  bis  zu  400  ccm.  Der  Schichtungs- 
quotient beträgt  meist  zwischen  30  und  40  Proz.  Es  ist 
wiederholt  ein  Mostgeruch  und  eine  Vermehrung  der  Hefezellen  am  Magen- 
inhalte nachzuweisen.  Einmal  wurden  auch  im  nüchternen  Rückstände 
zahlreiche  Schimmelpilze  nachgewiesen. 

Am  25.  Sept.  änderte  sich  das  Bild.  Fat.  fängt  an,  plötzlich 
kolossale  Mengen  einer  leicht  grautrüben,  mit  kleinen  Flöckchen  ver- 
mischten Flüssigkeit  zu  erbrechen,  die  fast  völlig  frei  von  Speiseresten 
ist  und  bei  der  Anstellung  der  Schichtungsprobe  fast  gar 
keinen  Bodensatz  ausfallen  läßt. 

Zwischen  dem  25.  und  29.  Sept.  schwankt  das  täglich  erbrochene 
Quantum  zwischen  1  und  2  1.  Ueber  das  Verhalten  der  betrefiFenden 
Flüssigkeit  gibt  folgende  Tabelle  Auskunft: 


Datum 

Freie 
Salzsäure 

Gesamt- 
acidität 

Hefe 

Sarcine 

Gärungs- 
probe 

ZeUiges  Material 

25. 

+ 

62 

etwas 

+ 

der^hre 

Zahlr.  Zellkerne,  die  von 

vermehrt 

Leukocyten  und  Epithel 

in  24  ötd. 

stammen 

26. 

53 

78 

do. 

do. 

do. 

do. 

27. 

+ 

80 

nicht 
vermehrt 

nicht 
Vorhand. 

negativ 

do. 

28. 

+ 

72 

nicht 
vermehrt 

Tl 

do. 

Während  dieser  Zeit  geriet  Fat.,  der  bisher  bei  gutem  Ernährungs- 
und Eräftezustande  war,  in  einen  Zustand  rapiden,  schwersten 
Verfalles.     Die   Gesichtszüge   verfielen,    die  Nase  trat  spitz  hervor;   es 


Begriff  ist  hier  anatomisch  gefaßt)  bei  Aufblähung  des  Magens  stets  weiter 
nach  rechts  reichen,  als  die  Fälle,  bei  welchen  der  Magen  nicht  erweitert 
ist.  Ich  habe  mich  im  Laufe  der  Jahre  von  der  Gtütigkeit  dieses  Satzes 
so  sehr  überzeugt,  daß  ich  auf  die  Größe  der  Rechtsdistanz  für  die  Fest- 
stellung der  Magenerweiterung  einen  größeren  Wert  lege,  als  auf  den 
Stand  der  großen  Kurvatur,  weil  die  letztere  ja  auch  bei  einer  einfachen 
Gastroptose,  die  nicht  mit  einer  Vergrößerung  des  Magens  einhergeht, 
abnorm  niedrig  gelegen  sein  kann.  Bei  meinen  hierhergehörigen  Studien 
war  mir  die  Beobachtung  interessant,  daß  Fälle  von  Magenerweiterung 
die  Größe  der  Rechtsdistanz  kaum  je  erheblich  änderten,  wenn  sie 
in  das  Stadium  der  Kompensation,  d.  h.  der  motorischen  Leistungsfähig- 
keit übergetreten  waren.  Solche  „kompensierten"  Fälle  von  (anatomischer) 
Magenerweiterung  imponieren  dann  in  der  Fhase  der  vorhandenen  Kompen- 
sation als  Fälle  von  Megalogastrie.  Normaliter  beträgt  die  „Rechtsdistanz" 
ca.  5 — 9,  meist  gegen  7  cm. 


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Klinische  Studien  über  den  MagensaMaJS.  39 

stellte  sich  eine  hochgradige  Blässe  und  Cyanose  ein.  Die  Extremitäten 
wurden  ktüil;  der  Puls  klein;  die  Haut  fühlte  sich  trocken,  unelastisch  an, 
und  war  wie  an  den  Körper  angeleimt.  Die  Urinmenge  wurde  niedriger 
(etwa  400);  der  Urin  enthielt  Acetessigsäure  und  Aceton.  Pat.  machte 
einen  Eindruck,  wie  er  vom  Stadium  algidum  der  Cholera  beschrieben 
wird.  Da  direkte  Lebensgefahr  zu  bestehen  schien,  erhielt  Pat., 
der  in  den  letzten  Tagen  täglich  nur  1 — 2  Eier,  ^/g  1  Thee  und  ^/g  1  Wein 
zu  sich  genommen  hatte,  eine  subkutane  Salzwasserinfusion  in  der  Menge 
von  1  1,  lediglich,  um  ihn  noch  für  die  Ueberstehung  einer  geplanten 
chirurgischen  Operation  fllhig  zu  machen,  zu  deren  Ausfllhrung  er  am 
29.  Sept.  abends  zur  chirurgischen  Klinik  verlegt  wurde.  Dort 
änderte  sich  alsbald  das  Bild  völlig. 

Am  30.  Sept.  erbrach  Pat.  nur  sehr  wenig  und  hatte  sich 
von  dem  völlig  verfallenen  Aussehen,  das  er  am  Tage  zu- 
vor geboten  hatte,  sichtlich  erholt.  Die  Erholung  schritt  im 
Laufe  des  Tages  fort.  Das  Erbrechen  hörte  ganz  auf  und  die  Kräfte 
des  Pat.  kamen  wieder,  so  daiS  er  absolut  nicht  mehr  wieder  zu  erkennen 
ist  Er  wurde  deshalb  am  11.  Okt.  wieder  zur  inneren  Klinik  zurück- 
verlegt, und  es  ergab  am  12.  Okt.  ein  Probefrühstück  135  ccm  Inhalt: 
Preie  Salzsäure  +,  Gesamtacidität  60,  Korinthenprobe  negativ,  Hefe  etwas 
vermehrt,  keine  Sarcine,  Brutofengärung  negativ. 

Am  14.  Okt.  wurde  der  Magen  im  nüchternen  Zustande  ausgehebert; 
aus  dem  Magenschlauche  floß  nichts  ab,  und  im  Spülwasser  zeigten  sich 
auch  nur  einige  Schleimflöckchen. 

Am  5.  Nov.  fanden  sich  im  nüchternen  Magen  40  ccm  eines 
klaren  Sekretes,  das  freie  Salzsäure  enthält,  eine  Gesamtacidität  von 
46,  eine  Linksdrehung  von  0,4  zeigt  und  mikroskopisch  nur  zahlreiche 
Zellkerne,  aber  keine  Sarcine  und  keine  Hefe  enthält. 

Am  7.  Nov.  zeigte  das  Probefrühstück  210  ccm  Inhalt,  freie  Salz- 
säure -|-,  Gesamtacidität  55,  Korinthen-  und  Gärungsprobe  negativ.  Pat 
wurde,  von  seinen  Beschwerden  völlig  befreit,  in  vollkommen  arbeitsfähigem 
Zustande  mit  einem  Körpergewichte  von  120  Pfund  entlassen.  An  der 
GröiSe  und  an  der  Lage  des  Magens  hat  sich  bei  seiner  Entlassung  nichts 
verändert. 

Wenn  wir  diesen  Fall  genauer  betrachten,  so  handelt  es  sich  zu- 
nächst um  einen  Fall  von  Pylorusstenose  auf  dem  Boden  eines  Ulcus 
ventriculi  mit  konsekutiver  motorischer  Insufficienz.  Während  des  sonst 
ziemlich  gewöhnlichen  Verlaufes  der  Erkrankung  trat  aber  vom  25.  bis 
29.  Sept.  plötzlich  ein  eigenartiger  Zustand  auf,  der  dadurch  cha- 
rakterisiert war,  daß  Patient  täglich  mindestens  1 — 2  1  einer  leicht  ge- 
trübten, von  makroskopisch  sichtbaren  Speiseresten  freien  Flüssigkeit 
mit  freier  Salzsäure  erbrach.  Die  mikroskopische  Untersuchung  dieser 
Flüssigkeit,  die  an  einigen  Tagen  keinen  Bodensatz,  an  anderen  Tagen 
aber  2  Proz.  Bodensatz  enthielt,  ergab  nur  die  Anwesenheit  von  Zell- 
kernen mit  verdautem  Protoplasmarande.  Da  Patient  an  den  be- 
treffenden Tagen  teils  aus  Appetitlosigkeit,  teils  auf  ärztlichen  Rat  nur 
eine  ganz  geringe  Menge  von  nur  aus  Eiweißkörpern  bestehender 
Nahrung  und  ^1^  1  Flüssigkeit  zu  sich  nahm,  so  konnte  das  er- 
brochene Material  fast  nur  vom  Körper  selbst  stammen. 


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40  H.  Strauß, 

Eine  solche  Auffassung  der  Herkunft  der  Flüssigkeit  wurde  auch  durch 
die  Feststellung  einer  hochgradigen  Oligurie,  sowie  jener  extre- 
men Gewebsaustrocknung  des  Patienten  nahegelegt,  die  zur  Vor- 
nahme einer  subkutanen  Eochsalzinfusion  Veranlassung  gegeben  hatte. 
Wenn  es  auch  sehr  schwer  ist,  diesen  Fall  absolut  sicher  zu  deuten, 
indem  hier  eine  fast  plötzliche  Aenderung  des  gesamten 
Krankheitsbildes  eintrat,  derart,  daß  das  Erbrechen  nach  der 
Verlegung  zur  chirurgischen  Klinik  alsbald  aufhörte,  so  bin  ich  doch 
nicht  geneigt,  in  diesem  Falle  von  kurzdauerndem  Magen- 
saftflusse einen  nervösen  Ursprung  anzunehmen,  weil  der  Patient, 
den  ich  damals  schon  fast  1  Jahr  in  Beobachtung  hatte  und  den  ich 
auch  jetzt  noch  zu  sehen  bekomme,  niemals  eine  Spur  einer 
dauernden  oder  vorübergehenden  neuropathischen  Dis- 
position zeigte.  Ich  glaube  vielmehr,  daß  es  sich  in  dem  vor- 
liegenden Falle  um  einen  lokalen  Ursprung  des  Magensaftflusses  ge- 
handelt hat.  Die  genauere  Art  dieses  Ursprunges  klarzustellen,  ist  aller- 
dings außerordentlich  schwierig.  Es  wäre  möglich,  an  eine  vorüber- 
gehende völlige  Abknickung  des  Magens  gegen  das  Duodenum  oder 
an  eine  sonstwie  bedingte  absolute  oder  fast  absolute  Stenosierung  des 
Magens  bei  gleichzeitig  oder  sekundär  vorhandenem  sekretorischen 
Reizzustande  der  Magenwand  zu  denken.  Eine  solche  Auffassung 
würde  sich  wenigstens  mit  der  Erscheinung  vertragen,  daß  kurz  nach 
der  Verlegung  des  Patienten  zur  chirurgischen  Klinik  das  eigenartige 
Bild  --  durch  Lösung  der  Stenose?  —  spontan  verschwand.  Freilich 
läßt  sich  nicht  mit  Sicherheit  entscheiden,  ob  der  Magensaftfluß  als 
solcher  auch  sofort  völlig  verschwand  oder  nur  in  das  Stadium  der 
klinischen  Latenz  trat,  weil  Patient  während  seines  Verweilens  in  der 
chirurgischen  Klinik  nicht  ausgehebert  wurde.  Das  klinische  Bild  hatte 
sich  aber  während  des  Aufenthaltes  in  der  chirurgischen  Klinik  derartig 
geändert,  daß  auch  die  früher  vorhanden  gewesenen  schweren  Erschei- 
nungen von  Erbrechen,  Oligurie,  Gewebsaustrocknung  u.  s.  w.  sofort 
aufhörten.  Wenn  ich  also  die  Kombination  eines  sekretorischen  Reiz- 
zustandes und  einer  motorischen  Insufficienz  als  Ursache  der  hier  akut 
aufgetretenen  schwersten  Form  von  Magensaftfluß  für  möglich  halte,  so 
möchte  ich  hier  auch  noch  auf  den  später  zu  besprechenden  ferneren 
Verlauf  des  Falles  verweisen,  sowie  auf  die  Tatsache,  daß  Symptome 
einer  Reizung  der  Magenschleimhaut  gleichzeitig  in  der 
Form  zu  Tage  getreten  sind,  daß  mit  dem  erbrochenen  bezw.  aus- 
geheberten Magensafte  exzessive  Mengen  von  aus  der  Magen- 
wand stammenden  Zellkernen  entleert  wurden.  Die  ganze  Trü- 
bung der  Flüssigkeit  bestand  nämlich  nur  aus  solchen.  Es  war  also 
auch  noch  ein  ausgesprochener  ^Magenschleimfluß"  vorhanden. 
Der  Schleim  war  zum  größten  Teile  verdaut  und  ebenso  das  Proto- 
plasma der  zahlreich  in  ihm  enthaltenen  Zellkerne,  welch  letztere  noch 


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Klinische  Studien  über  den  Magensaftfluß.  41 

die  Anordnung  zeigten,  wie  man  sie  findet,  wenn  die  Zellen  in  Schleim- 
straBen  eingebettet  sind.  Welche  Erklärung  aber  für  den  vorliegenden 
Fall  auch  zutreffen  mag,  so  viel  scheint  sicher  festzustehen,  daß  er 
eine  eigenartige  und  nicht  in  das  Schema  der  nervösen  Formen  von 
akutem  Magensaftflusse  passende  Erscheinung  darstellte,  und  aus  diesem 
Grunde  habe  ich  ihn  hier  besonders  erwähnt. 

2.  Chronische  Form. 
Wenn  es  auch  nicht  so  leicht  ist,  den  Begriff  des  chronischen 
Magensaftflusses  nach  jeder  Richtung  hin  scharf  zu  umgrenzen,  so  will 
ich  doch  an  die  Spitze  der  folgenden  Betrachtungen  einen  Fall  setzen, 
den  ich  in  einem  längeren  Zeiträume  wiederholt  zu  untersuchen  Ge- 
legenheit hatte  und  bei  dem  ich  nur  innerhalb  zweier  Monate  das  Vor- 
handensein eines  Magensaftflusses  feststellen  konnte.  Der  Fall  hat  für 
die  folgenden  Darlegungen  vor  allem  aus  dem  Grunde  ein  Interesse, 
weil  bei  ihm  trotz  genauester  Prüfung  der  motorischen 
Funktion  des  Magens  mit  objektiven  Methoden  niemals  eine 
motorische  Störung  festgestellt  werden  konnte. 

Der  21-jährige  Gärtner  H.  T.  ist  am  2.  März  1900  in  die  III.  medi- 
zinische Klinik  der  Charit^  eingetreten  und  gibt  an,  daJS  er  in  seiner 
Kindheit  Masern,  Scharlach  und  Diphtherie  durchgemacht  habe  und  seit 
seinem  12.  Lebensjahre  magenleidend  sei.  Er  hat  über  Schwindel,  Eopf- 
schmerz  und  stechende  Schmerzen  in  der  Magengegend,  sowie  über  Appetit- 
losigkeit und  Stuhlverstopfung  zu  klagen.  Die  Schmerzen  treten  bald  nach 
dem  Essen,  besonders  nachts,  auf  und  führen  häufig  zu  Erbrechen,  doch 
soll  wiederholt  auch  Erbrechen  ohne  vorausgegangene  Nahrungsaufnahme 
vorgekommen  sein,  insbesondere  hat  Fat.  wiederholt  morgens  nüchtern  er- 
brochen, und  es  waren  in  dem  nüchtern  Erbrochenen  keine  Speisereste 
vorhanden.  Wiederholt  hat  er  auch  Blut  gebrochen.  Es  sollen  Pausen 
in  diesem  Zustande  aufgetreten  sein,  doch  ist  eine  völlige  Herstellung 
bis  jetzt  nicht  erfolgt. 

Der  objektive  Befund  ergibt  einen  Pat.  von  mittlerer  Größe,  gut 
entwickeltem  Knochenbau,  ziemlich  kräftiger  Muskulatur  und  mäßigem  Fett- 
polster. Haut  und  Schleimhäute  zeigen  normale  B.ötung.  Die  Zunge  ist 
feucht 

Die  Untersuchung  der  Thoraxorgane  ergibt  über  der  rechten  Lungen- 
spitze eine  leichte  Abkürzung  des  Schalles  und  verschärftes  Vesikulär- 
atmen.     Die  Untersuchung  des  Herzens  ergibt  keinen  auffallenden  Befund. 

Der  Leib  ist  mäßig  gewölbt.  Die  Gegend  um  den  Nabel  erscheint 
etwas  aufgetrieben.  Die  Betastung  ergibt  in  der  linken  Hälfte  des  Leibes 
und  etwa  handbreit  um  den  Nabel  herum  eine  diffuse  Druckempfindlich- 
keit. Die  Magenkonturen  sind  nicht  sichtbar.  Die  Aufblähung  des  Magens 
ergibt  eine  ganz  leichte  Senkung,  aber  keine  Erweiterung  nach  rechts.  Milz 
und  Leber  sind  nicht  vergrößert.  Rechts  besteht  eine  Hernia  inguinalis. 
Der  Urin  zeigt  nichts  Auffallendes. 

Von  Seiten  des  Nervensystems  zeigt  sich  nur  eine  Druckempfindlichkeit 
des  Trigeminus  beiderseits. 

Das  Probefrühstück  ergibt  etwa  200  ccm  eines  gut  verdauten  Inhaltes 


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42  H.  Strauß, 

mit  einer  Oesamtacidität  von  56,  freier  Salzsäure  30.  Keine  Sarcine, 
keine  Hefe  in  Sprossung;  nach  24  Stunden  nichts  vergoren. 

Am  6.  März  ergibt  das  Probefrtihstück  280  ccm  gut  verdauten  In- 
haltes mit  einer  Gesamtacidität  von  72,  dreier  Salzsäure  50.  Hefe  nur 
paarig,  keine  Sarcine,  keine  Korinthen,  nach  24  Stunden  nichts  vergoren. 

Fat.  erhält  mit  Bücksicht  auf  seine  Hjrperacidität  eine  Nahrung  von 
150  g  Butter,  4  Eiern,  1  1  Milch,  80  g  Rindfleisch,  100  g  Oel  und  50  g 
Plasmon. 

Am  17.  März  ergibt  die  Mageninhaltsuntersuchung  etwa  150  ccm 
Inhalt  mit  einer  Oesamtacidität  von  50.  Keine  Korinthenreste,  Hefe  nur 
paarig,  nicht  in  Sprossung.  Die  Beschwerden  des  Fat.  sind  erheblich 
gebessert. 

Am  20.  März  wird  der  Magen  im  nüchternen  Zustande  ausgehebert 
und  es  ergeben  sich  etwa  90  ccm  reinen  Sekretes,  das  wasser- 
farbig aussieht  und  nur  eine  geringe  Spur  von  Trübung 
zeigt,  die,  wie  sich  aus  der  mikroskopischen  Untersuchung 
ergibt,  nur  durch  Zellkerne  und  Oesophagusepithelien  bedingt 
ist.  Die  Gesamtacidität  beträgt  46,  freie  Salzsäure  28.  Jodreaktion  gelb. 
Linksdrehung  0,4  Froz.     Hefe  nicht  vermehrt,  Sarcine  fehlt 

Am  22.  März  wird  die  nüchterne  Ausheberung  wiederholt  und  es 
finden  sich  hierbei  etwa  100  ccm  eines  ganz  leicht  getrübten, 
grau  opak  aussehenden  Sekretes,  das  keinen  Bodensatz 
niederfallen  läÜt  und  eine  Gesamtacidität  von  50  mit  freier 
Salzsäure  36  zeigt.  Jodreaktion  gelb,  Linksdrehung  0,4.  Von  den 
abends  zuvor  verabreichten  Korinthen  ist  keine  Spur  im  Inhalte 
zu  konstatieren.  Hefe  ist  nicht  vermehrt,  Sarcine  fehlt. 
Dagegen  finden  sich  massenhaft  Zellkerne,  die  in  Schleim  eingebettet  sind, 
sowie  zahlreiche  Epithelien.  Die  Brutofengärung  zeigt  auch  nach 
3  Tagen  noch  negatives  Ergebnis. 

Fat.  erhält  nach  der  Ausheberung  ein  Frobefrüh stück,  das  nach 
3  Stunden  entnommen  wird.  Es  ist  keine  Spur  festen  Rück- 
standes im  Magen,  dagegen  finden  sich  etwas  über  lOOccm 
eines  leicht  grünlich  aussehenden  Sekretes,  dessen  Ge- 
samtacidität 60  beträgt.  Die  Ernährung  wird  jetzt  insofern  ge- 
ändert, als  Fat.  statt  150  g  nur  noch  80  g  Butter  erhält.  Es  geht  dem 
Fat.  dauernd  gut.     Er  hat  in  der  letzten  Zeit  nicht  erbrochen. 

Am  30.  März  werden  aus  dem  nüchternen  Magen  wieder  etwa  1 20  ccm 
eines  leicht  getrübten  Sekretes  ohne  sichtbare  Nahrungs- 
reste gewonnen.  Die  Gesamtacidität  beträgt  30,  freie  Salzsäure  23. 
Jodreaktion  gelb,  Linksdrehung  0,4.  Brutofengärung  negativ. 
Mikroskopisch  finden  sich  nur  massenhaft  Zellkerne  mit  verdautem  Froto- 
plasmasaume,  in  Schleim  eingebettet;  keineHefe Vermehrung,  keine 
Sarcine. 

Fat.  wird  zur  Operation  seiner  Hernie  nach  der  chirurgischen  Klinik 
verlegt. 

Nach  seiner  am  26.  April  erfolgten  Entlassung  aus  der  chir.  Klinik  hat 
Fat.  wieder  gearbeitet.  Er  hat  keinerlei  Magenbeschwerden  mehr  gehabt. 
Anfangs  Mai  stellt  sich  Fat.  vor  und  wird  in  nüchternem  Zustande 
ausgehebert,  wobei  sich  sein  Magen  als  leer  erweist. 

Am  23.  Mai  kommt  er  wieder,  weil  er  einige  Tage  vorher  morgens 
nach  dem  Kaffee  trinken  Schmerzen  empfunden  hat,  wonach  er  erbrechen 
mußte.  Seitdem  sollen  Schmerzen  in  der  Magengegend  sowie  Erbrechen 
bestehen. 


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Klinische  Studien  über  den  Magensaftfloü. 


43 


Bei  der  objektiven  Untersuchung  erweist  sich  die  ganze  Magen- 
gegend druckempfindlich,  doch  reicht  die  untere  Magengrenze  nicht  so 
weit  hinab  wie  bei  der  ersten  Aufnahme  (cf.  Fig.  2).  Aus  dem  nüch- 
ternen Magen  lassen  sich  ca.  35  com  reinen  Sekretes  ezpri- 
mieren  mit  einer  Oesamtacidität  von  40.  Bei  der  mikrosko- 
pischen Untersuchung  findet  sich  nur  Schleim  mit  Zellkernen,  aber  keine 
Sarcine  und  keine  Hefe  in  Sprossung. 

Pat.  wird  mit  den  entsprechenden  Weisungen  versehen,  da  er  sich 
nicht  in  das  Krankenhaus  aufnehmen  lassen  kann. 

Er  läßt  sich  erst  am  5.  Juni  1901  wieder  auftiehmen,  und  zwar 
wegen  Schmerzen  in  der  Magengegend  und  wegen  Wiederauftreten  des 
Erbrechens. 

Am  objektiven  Befunde  zeigt 
sich,  daß  die  große  Kurvatur  nur  bis 
zum  Nabel  reicht.  Die  Mageninhalts- 
untersuchung ergibt  nach  Probefrüh- 
stück am  6.  Juni  ca.  200  ccm  Magen- 
inhalt, der  bei  einer  Oesamtacidität 
von  40  keine  freie  Salzsäure  enthält. 
Korinthenreste  sind  nicht  vorhanden, 
die  Brutofengärung  ftUt  negativ  aus. 
Hefe  in  Sprossung  sowie  Sarcine  sind 
nicht  vorhanden.  Pat  hat  eine  leichte 
Angina. 

Am  12.  Juni  ist  die  Angina  ver- 
schwunden. Erbrechen  ist  nicht  mehr 
aufgetreten,  doch  ist  die  Empfindlich- 
keit in  der  Magengegend  noch  vor- 
handen. Eine  neue  MagenausheberuDg 
nach  Probefrühsttick  ergibt  275  ccm 
eines  gut  verdauten  Inhaltes  mit  freier 
Salzsäure  und  einer  Oesamtacidität 
von  56.  Die  mikroskopische  Unter- 
suchung ergibt  keinen  auffallenden 
Befund. 

Am  18.  Juni  klagt  Pat.  wieder 
über  Erbrechen  und  Magendruck. 

Am  20.  Juni  wird  der  Magen 
im  nüchternen  Zustande  ausgehebert;  er  ist  leer. 

Am  23.  Juni  wird  Pat.  auf  seinen  Wunsch  entlassen. 


^SSs^ 


Fig.  2. 


Epikrise. 

In  dem  vorliegenden  Falle  von  Ulcus  ventriculi  konnte  während  einer 
Beobachtungszeit  von  2  Monaten  bei  wiederholter  Untersuchung  stets  ein 
typischer,  einwandsfreier  Magensaftfiuß  nachgewiesen  werden,  ohne  daß 
die  gleichzeitig  durch  die  Korinthenprobe,  die  Brutofen- 
gärung und  die  mikroskopis  che  Untersuchung  vorgenom- 
mene Prüfung  der  Motilität  zur  Zeit  des  Bestehens  des 
Magensaftflusses  auch  nur  die  geringste  Veränderung  der 
Motilitätergab.  In  der  Zeit  des  Magensaftfiusses  war  eine  Hyper- 
acidität  vorhanden,  während  Pat.,  als  er  1  Jahr  später  wieder  in  die 
Klinik  eintrat,  eine  Hyx>eracidität  vermissen  ließ.     Interessant  ist,  daß  zu  der 


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44 


H.  Strauß, 


Zeit,  wo  der  Magensaftfluü  festgestellt  wtirde,  eine  Hernia  inguinalis 
bestand,  doch  war  auch  einige  Wochen  nach  der  chirurgischen  Entfernung 
derselben  noch  MagensaftfluÜ  nachweisbar.  Bei  der  zweiten  Aufnahme, 
also  fast  1  Jahr  nach  Beseitigung  der  Hernie,  lag  die  untere  Magen- 
grenze nicht  mehr  unterhalb  des  Nabels,  wie  es  zur  Zeit  des 
Bestehens  der  Hernie  der  Fall  war. 

Nicht  ganz  so  ausgesprochen,  aber  doch  bei  vorurteilsloser  Wür- 
digung aller  Verhältnisse  durchaus  im  gleichen  Sinne  sprechend  ist  fol- 
gender, von  mir  vor  ca.  6  Jahren  in  der  Gesellschaft  der  Charitfiärzte 
demonstrierter  Fall. 

Anamnese:  Der  am  22.  Okt  1896  in  die  lU.  mediz.  Klinik  aufge- 
nommene Pat.  V.  ist  ein  56-jähriger  Maler,  der  im  Jahre  1885  kurze  Zeit 
an  Bleikolik  litt  Bis  vor  5  Jahren  war  Pat.  sonst  gesund.  Vor  5  Jahren 
litt  er  an  einem  Magengeschwür,  er  erbrach  ein  Nachtgeschirr  voll  Blut 
und  hatte  Blut  im  Stuhl;  er  konnte  feste  Speisen  schlecht  vertragen,  be- 
kam danach  Aufstoßen  und  erbrach  bisweilen  einen  dünnen,  sauren  In- 
halt. 20  Wochen  nach  dem  Bluterbrechen  war  Pat.  wieder  hergestellt 
und  bis  10  Wochen  vor  seiner  Au&ahme  in  die  IIL  mediz.  Klinik  völlig 
frei  von  Beschwerden.  10  Wochen  vor  seiner  Aufnahme  bekam  Fat 
Schmerzen  in  der  Magengegend  sowie  in  der  Brust  und  im  Bücken.  Diese 
Schmerzen  waren  besonders  heftig  nach  der  Mahlzeit,  besonders  nach  dem 
Genuß  von  Schwarzbrot  und  Kartoffeln  und  waren  geringer  nach  der  Ein- 
nahme von  Milch,  Bouillon  oder  Suppe.  Fast  jede  Nacht  hatte  Pat.  krampf- 
artige Schmerzen  in  der  Magengegend,  die  ihn  nicht  schlafen  ließen.  Im 
nüchternen  Zustande  waren  nur  selten  Schmerzen  vorhanden.  Erbrechen 
trat  nur  selten  auf  und  zwar  gewöhnlich  Y^  Stunde  nach  dem  Essen.  Blut 
war  in  der  letzten  Zeit  nie  im  Erbrochenen.     Der  Appetit  ist  herabgesetzt, 

der  Stuhl  ist  regelmäßig.  Potus  wird 
negiert.  Im  Jahre  1864  war  Gonorrhöe 
und  Lues  vorhanden. 

Pat.  hat  in  den  letzten  10  Wochen 
18  Pfund  an  Gewicht  abgenommen. 
Status  praesens:  Pat.  ist  von 
mittelgroßer  Statur  und  von  mittlerem 
Ernährungszustand.  Die  Muskulatur 
ist  schlaf'  und  mager,  die  Haut  und 
die  sichtbaren  Schleimhäute  sind  blaß, 
die  Haut  läßt  sich  in  Falten  von  der 
Unterlage  abheben.  Oedeme,  Exan- 
theme, Drüsenschwellungen  sind  nicht 
vorhanden,  dagegen  findet  sich  eine 
beträchtliche  Arteriosklerose.  Der  Hals 
bietet  nichts  Abnormes,  die  Pupillen 
reagieren  auf  Licht  und  Accommo- 
dation,  die  Patellarreflexe  sind  vor- 
handen, die  Organe  der  Brusthöhle 
bieten  keinen  auffallenden  Befund  dar. 
Das  Abdomen  ist  weich,  nirgends 
druckempfindlich,  die  Gegend  des  Na- 
bels leicht  vorgewölbt,  das  Epiga- 
Fig.  3.  strium   leicht   eingesunken.     Bei  der 


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Klinische  Studien  über  den  Magensaftfluü.  45 

Aufbläliimg  des  Magens  wird  die  Vorwölbung  in  der  Nabelgegend  und 
ebenso  die  Einsenkung  in  der  Begio  epigastrica  stärker.  Es  zeigt  sich  als 
obere  Begrenzung  der  Vorwölbung  eine  halbmondförmige  Linie,  welche  in 
der  Medianlinie  6  cm  oberhalb  des  Nabels  verl&uft;  die  untere  Begrenzung 
der  Vorwölbung  wird  durch  eine  nach  oben  zu  konkave  Linie  dargestellt, 
welche  in  der  Medianlinie  7  cm  unterhalb  des  Nabels  verläuft.  Der 
Magen  zeigt  ausgiebige  respiratorische  Verschieblichkeit.  Plätschergeräusche 
lassen  sich  bis  handbreit  unterhalb  des  Nabels  verfolgen.  Man  kann  einen 
quer  über  das  Abdomen  verlaufenden  rosenkranzartigen  Strang  abtasten, 
der  aus  einzelnen  Scybalis  besteht.  Die  untere  Lebergrenze  ist  in  der 
Medianlinie  zwischen  Nabel  und  Proc.  ensiformis  in  der  rechten  Mamillar- 
linie  am  Rippenbogen.  Die  Milz  ist  weder  palpabel  noch  perkutorisch 
als  vergrößert  nachweisbar. 

Der  Urin  ist  sauer,  enthält  geringe  Mengen  Albumen,  kein  Saccharum, 
keine  auffallenden  Mengen  Lidikan. 

Der  Stuhl  ist  weich  und  zeigt  makroskopisch  nichts  Abnormes. 

22.  Okt.  PF.  1  h  p.  c.  ergibt  Menge  (nach  der  Formel  berechnet) 
=  290  ccm  spezif.  Gewicht  =  1007,  Gesamtacid.  77,  freie  HCl  =  58,  Jod- 
probe ergibt  RotviolettfUrbung,  TROMMERSche  Probe  ist  angedeutet,  Biuret- 
probe  positiv.  Der  aus  dem  Magen  entnommene  Lihalt  setzt  sich  sehr  bald 
in  2  Schichten  ab,  einen  außerordentlich  feinen  (Amylaceen-)Bodensatz  und 
eine  darüber  stehende  Flüssigkeit  Der  Gehalt  des  PF.  an  Flüssigkeit  ist 
gegenüber  dem  Bodensatze  außerordentHch  groü. 

23.  Okt.  Nachdem  gestern  abend  neben  Suppe,  Braten  und  2  Brötchen 
1  Eßlöffel  Xorinthen  verabreicht  war,  werden  heute  morgen  ans  dem  bis 
dahin  von  Speisezufuhr  frei  gebliebenen  Magen  ca.  200  ccm  eines  klaren, 
reinen,  fast  völlig  von  Amylaceenresten  freien  Sekretes  durch  Aspiration 
gewonnen.  In  dem  Ausgeheberten  befinden  sich  einige  Xorinthenkeme ; 
Der  im  Meßcylinder  zum  Absitzen  angesetzte  Mageninhalt  zeigt  nach  6  h 
ca.  4  Proz.  Bodensatz.  Dieser  besteht  aus  Schleimflöckchen  und  wenigen 
Amylumkömem.  Das  Ausgeheberte  hat  eine  leicht  grünliche  Farbe.  Die 
mibroskopische  Untersuchung  des  Bodensatzes  ergibt:  zerstreut  liegende 
Aroylumkömchen,  teils  einzeln  liegende,  teils  in  Schleimftden  eingebettete 
freie  Zellkerne,  femer  ganz  vereinzelt  liegende  Magenepithelien.  Hefe- 
Zellen  werden  so  gut  wie  ganz  vermißt,  dagegen  finden  sich 
Gruppen  von  dichotomisch  geteilten  dünnen  Pilzfllden,  die  aussehen,  wie 
zarte  Schimmelpilze  und  lange  Schnüre  einer  kurzen  Bacillenart  Das 
Filtrat  des  Ausgeheberten  ergibt  intensive  GüNZSURGSche  B.eaktion,  zeigt 
ein  spezifisches  Gewicht  von  1005,  eine  Gesamtacidität  von  80.  Zusatz 
von  Jodlösung  zum  Filtrat  erzeugt  keine  Verfärbung,  die  Biuretprobe  ist 
positiv,  die  TROMiiERSche  Probe  negativ. 

24.  Okt.  Nachdem  Pat.  gestern  abend  nichts  zu  sich  genommen  hatte, 
wird  heute  morgen  im  nüchternen  Zustand  ein  Mageninhalt  von  denselben 
Eigenschafken  vorgefunden,  wie  gestern :  Menge  =  165  ccm,  Gesamtacidität 
=«  77,  freie  HCl  =  61,  spezif.  Gewicht  =  1005,5,  Trommer-  und  Jod- 
lösnng  — ,  Biuret  +• 

26.  Okt.  Pat.  hat  gestern  abend  61^  eine  Griessuppe  erhalten  und 
ist  bis  zu  der  heute  erfolgten  Ausheberung  nüchtern.     Dieselbe  ergibt: 

1)  um  9  h  vorm.  250  ccm  einer  ziemlich  klaren,  leicht  grünlichen 
Flfissigkeit,  welche  am  Boden  einen  zarten  Satz  von  fein  verteilten  Amy- 
laceenkömem  absetzt.  Der  Bodensatz  im  Cylinder  beträgt  nach  12-stün- 
digem  Stehen  1,6  Proz.  des  Gesamtinhaltes.  Bei  der  mikroskopischen 
Untersuchung   des  Bodensatzes    finden    sich   einige   Schatten    roter    Blut- 


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46  H.  Strauß 


körperchen,  lange  Schnüre  derselben  kurzen  Bacillen,  wie  sie  am  23.  Okt 
gefunden  wurden,  im  Schleim  eingelagerte  freie  Leukocjtenkerne,  zum  Teil 
in  Form  von  Sohleimcy lindem,  die  mit  freien  Kernen  beklebt  sind.  Keine 
Hefe,  keine  Sarcine.  Das  spezif.  Gewicht  des  Filtrates  ist  s=  1006,  Jod- 
lösung neg.,  Trommer  neg.,  Biuret  pos.,  Gesamtacid.  67,  freie  HCl  58. 

2)  Um  9^/2  b  werden,  ohne  daü  Fat.  inzwischen  etwas  genossen  hat, 
176  com  ausgehebert.  Bodensatz  &»  2  Froz.,  spezif.  Gewicht  1006,  Jod- 
lösung neg.,  Trommer  neg.,  Biuret  pos.,   Gesamtacid.  64,  freie  HCl  53. 

3)  10h  vorm.:  Fat.  hat  inzwischen  nichts  genossen.  Die  Schlauch* 
einführung  ergibt  140  ccm  Inhalt  mit  Bodensatz  von  3  Froz.,  spezif.  Ge- 
wicht 1006,  Jodlösung  und  Trommer  neg.,  Biuret  pos.,  Gesamtacid.  61, 
freie  HCl  51.  Eine  polarimetrische  Bestimmung  des  Filtrats  ergibt  eine 
Linksdrehung  von  0,7  Froz. 

27.  Okt.  Von  100  g  Ol.  olivarum,  die  abends  7h  in  den 
Magen  eingegossen  werden,  finden  sich  in  dem  nüchternen 
Inhalt  keine  erkennbaren  Reste  mehr  vor.  Die  im  nüchternen 
Magen  enthaltene  Flüssigkeit  ist  diesmal  bräunlich  und  zeigt  bei  der 
mikroskopischen  Untersuchung  bräunliche  Schollen,  h&moglobinfreie,  rote 
Blutkörperchen,  welche  gequollen  sind,  freie  Zellkerne  in  Schleim  gebettet, 
dichotomisch  verzweigte  Filzftlden  sowie  einzelne  Magenepithelien ;  außer- 
dem die  bereits  näher  bezeichneten,  aus  kurzen  Bacillen  bestehende  Schnüre. 
Hefe  Zellen  sowie  Sarcine  fehlen.  Die  Menge  des  Ausgeheberten 
beträgt  120  ccm,  der  Bodensatz  3  Froz.  der  Gesamtmenge,  Jodlösung  und 
TROMMERsche  Frobe  neg.,  Gesamtacid.  67,  freie  HCl  49,  Linksdrehung 
0,7  Froz.  Die  Guajac-Terpentinprobe  in  der  Modifikation  von  Fb.  Müllbr- 
Wbbbr  ist  positiv. 

28.  Okt.  Die  Ausheberung  im  nüchternen  Zustand  (abends  zuvor 
keine  Magenspülung)  ergibt: 

1)  130  ccm  Inhalt,  der  im  Anfang  des  Ausfließens  Wasserfarbe  hatte, 
und  erst  nach  einer  Freßbewegung  Grünfärbung  zeigte.  Spuren  von  Amy- 
laceen  vorhanden.  Der  Bodensatz  beträgt  3  Froz.  der  Gesamtmenge. 
Gesamtacid.  72,  freie  HCl  61. 

2)  i/y  Stunde  später  werden  aus  dem  speisefrei  gebliebenen  Magen 
105  ccm  einer  grünlichen  Flüssigkeit  entleert,  welche  kleine  Schleim- 
flöckchen  und  einzelne  Amylumkörnchen  enthält.  Die  letzteren  sind  durch 
Schleim  in  eine  zusammenhängende  Masse  vereinigt.  Der  Bodensatz  be- 
trägt 2  Froz.  der  Gesamtmenge  der  Flüssigkeit,  Gesamtacid.  80,  freie 
HCl  60. 

3)  1/2  Stunde  später  werden  55  ccm  einer  wasserfarbigen,  klaren 
Flüssigkeit  aspiriert,  die  keine  erkennbaren  Amylaceenreste  und  nur  so 
viel  von  Schleimflöckchen  enthält,  als  man  aus  jedem  Magen  durch  Aus- 
spülen entfernen  kann.  Bei  einer  Nachspülung  mit  Wasser  findet  sich  der 
Magen  rein  von  Speiseresten.  Die  Gesamtacidität  des  von  Bodensatz 
freien  Inhalts  ist  76,  freie  HCl  62,  der  Fhosphatgehalt  7,6.  Trommer  und 
Jodlösung  neg.,   Biuretprobe  pos.     Der  mikroskopische  Befund   wie  sonst. 

Der  Bodensatz  von  Ausheberung  1  wird  mit  Traubenzucker  versetzt 
und  in  einem  Gärungsröhrchen  in  den  Brutofen  gestellt.  Nach  72  Stunden 
keine  Spur  von  Gasbildung. 

29.  Okt.  Bei  3  aufeinander  folgenden  Ausheberungen  in  der  gestern 
befolgten  Versuchsanordnung  werden  in  toto  440  ccm  Inhalt  mit  3  Froz. 
Bodensatz  entfernt.  Der  Bodensatz  ist  grau,  fiockig,  lose.  Mikroskopisch 
enthält  er  massenhaft  freie  Leukocytenkerne,  Magenepithelien,  Bacillen- 
schnüre  in  Feitschenform,  dichotomisch  geteilte  Fadenpilze.   Einzelne  Hefe- 


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Klinische  Studien  über  den  Magensaftflaü.  47 

Zellen  sind  vorhanden,  aber  nicht  in  Sprossang,  doch  sind  diese  spärlicher 
als  in  der  Norm. 

31.  Okt.  Gestern  abend  Magenausspülnng ;  nach  derselben  wird  1  Eß- 
löffel Korinthen  verabreicht  Heute  morgen  werden  110  ccm  einer  leicht 
trüben,  grünlichen  Flüssigkeit  aus  dem  Magen  gewonnen.  In  dem  geringen 
Bodensatz  sind  6 — 8  Splitter  von  Korinthen  zu  sehen.  Gesamtacid.  72, 
freie  HCl  64. 

9.  Nov.  Nachdem  Pat.  gestern  abend  300  ccm  Milch  zu  sich  ge- 
nommen hatte,  werden  heute  morgen  9^/,  h  200  ccm  eines  ziemlich  klaren 
Inhalts  aus  dem  Magen  gewonnen,  der  einen  ganz  geringen  Bodensatz 
enthält.  Mikroskopisch  freie  Leukocytenkerne,  einzelne  Amylumkörner. 
Gesamtacid.  76,  freie  HCl  65. 

Eine  Stunde  später  werden  120  ccm  eines  ebenso  beschaffenen  Inhalts 
mit  Gesamtacid.  80  und  freier  HCl  73  gewonnen. 

Trommer  und  Jodlösung  ergibt  in  beiden  Fällen  keinen  positiven 
Ausfall.  Biuret  ist  in  beiden  Portionen  positiv,  die  Linksdrehung  ist  in 
beiden  Portionen  0,8  Proz. 

Die  Schlaucheinführung  ist  heute,  wie  schon  mehrmals  infolge  eines 
Cardiakrampfes  erschwert  gewesen. 

4.  Nov.  Nach  einer  gestern  abend  vorgenommenen  Ausspülung  werden 
heute  morgen  aus  dem  nüchternen  Magen  170  ccm  eines  grünlichen,  nur 
3  Proz.  Bodensatz  gebenden  Inhalts  gewonnen,  von  der  Gesamtacid.  60, 
freier  HCl  48,  spezif.  Gewicht  1007,  Linksdrehung  1  Proz. 

5.  Nov.  Nach  abendlicher  AussptQung  werden  aus  dem  nüchternen 
Magen  190  x^cm  eines  grünlichen  Inhalts  gewonnen,  der  nur  äußerst  spär- 
liche grau-grüne  Partikelchen  absetzt.  Das  spezif.  Gewicht  des  Filtrates 
ist  1006,  die  Gesamtacid.  62,  freie  HCl  47.  Mikroskopisch  lange  Bacillen- 
schnüre,  freie  Leukocytenkerne,  fast  gar  keine  Amylumkörner. 

6.  Nov.  Unter  derselben  Versuchsanordnung  morgens  nüchtern :  86  ccm 
Inhalt,  spezif.  Gewicht  1006,  Gesamtacid.  64,  freie  HCl  51. 

8.  Nov.  Nüchtern  120  ccm  Inhalt  ohne  Speisereste,  spezif.  Gewicht 
1006,  Gesamtacid.  71,  freie  HCl  59. 

Pat,  der  häufig  während  der  Nacht  und  in  nüchternem  Zustande  über 
Magenschmerzen  zu  klagen  hatte,  die  auf  Bismuthum  subnitricum  (3mal 
tägl.  0,5  g)  nicht  gewichen  waren,  erhält  von  jetzt  bis  zum  12.  Nov.  Atro- 
pinum  sulf.  3mal  tägl.  0,0005.  Die  morgendlichen  Ausheberungen 
werden  jetzt  bis  zum  23.  Nov.  sistiert. 

23.  Nov.  Ausheberung  im  nüchternen  Zustand  (abends  vorher  keine 
Ausspülung)  ergibt  40  ccm  Inhalt,  grünlich  aussehend,  freie  HCl,  Gesamt- 
acid. 52,  Trommer  und  Jodlösung  neg.,  Biuret  pos.  ^/^  Stunde  später 
zweite  Ausheberung:  70  ccm  Inhalt,  freie  HCl,  Gesamtacid.  70,  Trommer, 
Jodlösung  ebenso  Biuret  wie  bei  Portion  I.  Eine  1  Stunde  später  ver- 
suchte Ausheberung  ergibt  keinen  Inhalt. 

24.  Nov.  Abends  6  h  Abendbrot  -|-  1  Eßl.  Korinthen.  Heute  morgen 
ergibt  die  Ausheberung  120  ccm  Inhalt,  der  ca.  1,5  Proz.  Bodensatz 
absetzt.  In  demselben  sind  einzelne  Korinthenkeme ,  sowie  Teilchen 
von  Korinthenschalen  zu  sehen.  Mikroskopisch:  Einzelne  Amylum- 
körner, viele  freie  Leukocytenkerne,  Bacillenschnüre,  einzelne  Platten- 
epithelien,  keine  Hefe,  keine  Sarcine.  Der  Inhalt  zeigt  Gesamt- 
acid. 56,  freie  HCl,  45,  Trommer  neg.,  Jodlösung  neg.,  Biuret  pos.  Der 
Bodensatz  wird  mit  Zucker  zum  Gären  angesetzt.  Nach  6  Tagen 
keine  Gasblase  zu  sehen.  Eine  zweite  Schlaucheinführung  1  Stunde 
später  ergibt  Leersein   des  Magens.     Mittags  wird  Milch  ausgehebert,  die 


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48  H.  Strauß, 

3  Stunden  im  Magen  verweilt  hatte.  Nach  2-8tündigem  Stehen  schichtet 
sich  diese  in  eine  untere  klare  Flüssigkeit  und  in  eine  obere 
Fettschicht,  die  in  Aether  übergeht 

27.  Nov.  Nach  abendlicher  Ausspülung  wird  heute  morgen  ein  mit 
Duodenalinhalt  stark  vermengter  Inhalt  in  die  Menge  von  96  ccm  durch 
Expression  gewonnen.  Eine  zweite  SchlaucheinfOhrung  1  Stunde  später 
ergibt  Leersein  des  Magens. 

PM.  4  h  p.  c.  ergibt  343  ccm  (Formelberechnung)  eines  gut  verdauten 
Inhaltes  vom  spez.  Gewicht  1008,  Gesamtacid.  134,  freie  HCl  105,  Trommer 
und  Jodlösung  neg.,  Biuret  pos.,  Linksdrehung  1,2  Proz.  Mikroskopisch: 
Einzelne  Muskelfasern,  Kartoffelzellen,  keine  Hefe,  keine  Sarcine^ 
dagegen  einzelne  lange  Bacillenschnüre.  Der  unfiltrierte  Inhalt,  mit  Zucker 
zum  Gären  angesetzt,  ergibt  nach  4  Tagen  keine  Gärung. 

28.  Nov.  PF.  1  li  p.  c.  ergibt  368  ccm  (Formelberechnung)  eines 
pur^eartig  feinen  Inhalts,  der  sich  alsbald  in  eine  untere  Amylaceen-  und 
eine  obere  Flüssigkeitsschicht  trennt.  Spez.  Gewicht  1014,  Gesamtacid.  80, 
freie  HCl  60,  TROMMSBsche  Probe  schwach  positiv,  Beaktion  mit  Jod- 
lösung ergibt  Violettfärbung.  Biuretprobe  positiv.  Gärungsversuch 
nach  3  Tagen  negativ. 

Der  objektive  Beiund  hinsichtlich  der  Lage  und  Form  des  Magens 
hat  sich  inzwischen  nicht  verändert  Das  subjektive  Befinden  hat  sich 
bedeutend  gebessert.  Die  Schmerzen  sind  verschwunden.  PM.  hat  während 
seines  Aufenthaltes  in  der  Klinik  nie  erbrochen.  Er  verläßt  bedeutend 
gebessert  die  Klinik. 

Epikrise. 
Wenn  bei  diesem  Pat.  eine  motorische  Insufficienz  bestand,  so  konnte 
dieselbe  nach  den  in  der  Krankengeschichte  mitgeteilten  Daten  nur  ganz 
geringfügiger  Natur  gewesen  sein;  denn  die  Anwesenheit  ganz  ge- 
ringer Amylumreste  läÜt  sich  recht  gut  damit  erklären,  daß  sie  in  den 
Nischen  und  Buchten  des  sicher  vorliegenden  Geschwüres  liegen  geblieben 
waren.  Jedenfalls  war  die  motorische  Insufficienz  so  gering,  daß  das 
Vorhandensein  von  Sekret  ohne  nennenswerte  Mengen  von  Speise- 
resten einen  Befund  darstellt,  der  durch  eine  Sekretretention  allein  nicht 
gut  ausreichend  erklärt  werden  kann. 

Aehnlich  wie  der  letzte  Fall  verhielten  sich  auch  die  Fälle,  welche 
ich  bereits  mit  Myer  kurz  mitgeteilt  habe,  und  von  welchen  ich  auf 
den  ersten  später  noch  zurückkommen  werde. 

Wenn  solche  Fälle  auch  eine  Seltenheit  darstellen,  weil  auch 
nach  unseren  Erfahrungen  chronischer  Magensaftfluß  nicht  häufig 
beobachtet  wird,  ohne  daß  gleichzeitig  oder  vorher  Zeichen 
einer  motorischen  Störung  nachgewiesen  werden  können, 
so  besitzen  sie  nichtsdestoweniger  für  die  wissenschaftliche  Diskussion 
der  Frage  der  Entstehung  des  chronischen  Magensaftflusses  eine  be- 
sondere Bedeutung.  Dreht  sich  doch  die  Diskussion  hier  gerade  be- 
sonders um  die  Frage,  ob  und  in  welcher  Form  das  Moment 
der  motorischen  Insufficienz  eine  Bedeutung  für  die 
Entstehung  des  Magensaftflusses  besitzt. 

Betrachtet  man  die  über  diesen  Punkt  vorhandene,  nicht  gerade 


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Klinische  Stndien  über  den  MagensaMo^.  49 

spirliche  Literatur,  so  kann  man  —  wie  bereits  eingangs  erwShnt  ist  — 
im  groBen  nnd  ganzen  zwei  Grappen  von  Autoren  unterscheiden.  Die 
einen  sehen  in  der  Erscheinung  des  Magensaftflusses  nicht  viel  mehr 
als  eine  einfache  Sekretretention ,  wfihrend  die  anderen  das  Wesent- 
liche der  Erscheinung  in  dem  Vorhandensein  einer  gesteigerten  se- 
kretorischen Reizbarkeit,  eines  sekretorischen  Reizzustandes  des 
Magens  gegeben  sehen.  Anhänger  der  ersteren  Richtung  sind  vor  aUem 
Minkowski,  Schreiber,  t.  Ekgelhardt,  Boas,  t.  Mikulicz,  Sohnitz- 
LER,  Hatbm,  Robik,  Roüx  u«  a.  Auch  Robenheim  bespricht  den 
chronisdien  Magensaftfluß  im  Anschluß  an  die  motorische  Insufficienz. 
Ffir  die  AufEassung,  daß  ein  sekretorischer  Reizzustand  das  Wesentliche 
der  Erscheinung  darstellt,  sprechen  sich  vor  allem  Riegel  und  seine 
Schtller,  so  insbesondere  Honigmann,  femer  Ewald,  Bottybret  und 
in  bedingter  Weise  auch  Albu  und  Eooh,  sowie  Debove,  Soupault 
u.  a.  aus. 

Studiert  man  jedoch  den  Gedankengang  und  die  BeweisfQhrung 
der  einzelnen  Autoren  genauer,  so  findet  man,  daß  die  Sachlage  doch 
nidit  genflgend  charakterisiert  ist,  wenn  man  von  dem  einen  Lager  ein&ch 
behauptet,  daß  es  ohne  Einschränkung  der  Theorie  der  Sekretretention 
huldigt,  und  Ton  dem  anderen  sagt,  daß  es  in  starrer  Weise  die  Auffassung 
einer  übermäßigen  Sekretproduktion  vertritt  Denn  die  Auffassungen  der 
▼erschiedenen  Autoren  weichen  bezüglich  der  Art,  wie  sie  die  einzel- 
nen in  Betracht  kommenden  Momente  beurteilen,  doch  zum  Teil  recht  er- 
heblich voneinander  ab,  auch  wenn  die  betreffenden  Autoren  demselben 
Lager  angehören.  Es  bedarf  nach  dieser  Richtung  hin  selbstverständlich 
keiner  besonderen  Erwähnung,  daß  alle  Anhänger  der  sekretorischen 
Theorie  voU  anerkennen,  daß  eine  gleichzeitige  motorische  Insufficienz 
den  Magensaftfluß  quantitativ  viel  stärker  zum  Ausdruck  kommen 
läßt  Auf  der  anderen  Seite  findet  man  aber  auch  bei  einzelnen  An- 
hängern der  Retentionstheorie  den  Gedanken  ausgesprochen,  daß  die 
Stauung  von  Mageninhalt  einen  Reizzustand  am  sezemierenden  Paren- 
chym  veranlasse  und  auf  diesem  Wege  den  Magensaftfluß  erzeuge  oder 
verschlimmere.  So  kommt  z.  B.  Boas  bei  einer  zusammenfassenden 
Besprechung  der  Anschauungen  von  Minkowski,  Sghbeiber  und 
V.  Engelhardt  zu  dem  Urteil:  „Die  motorische  Insufficienz  ist  das 
Primäre,  sie  ruft  ein  längeres  Verweilen  der  Speisen  im  Magen 
und  dadurch  eine  verstärkte  Säurebildung  hervor.  Aus 
dem  zuerst  vorübergehenden  wird  allmählich  ein  dau- 
ernder Reizzustand.  Der  Magen  sezerniert  noch  nach 
Verlassen  des  Chymus  weiter.^  Da  Boas  aber  in  derselben 
Arbeit  an  der  Hand  eines  mit  Rektalernährung  durchgefBhrten  Ver- 
suches zur  Stfitze  seiner  in  der  betreffenden  Arbeit  geäußerten  An- 
schauungen besonderen  Wert  auf  die  Tatsache  legt,  „daß  sich  aus  dem 
betreffenden  Versuche  fast  mathematisch  der  Schluß  ergibt,   daß  die 

HtttilL  •.  d.  OnuffeMtl«  d.  lUdiria  v.  Cbirwtto.    ZU.  Bd.  4 


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50  H.  Strauß, 

Sekretion  von  Magensaft  in  dem  Augenblicke  aufhört,  in  welchem  der 
Magen  völlig  entlastet  ist  und  erst  wieder  beginnt,  sobald  die  regel- 
mäßige mechanische  Belastung  des  Magens  erfolgt^,  so  scheint  Boas 
einen  Reizzustand  ohne  einen  vom  Magencavum  aus  auf  die  Magen- 
wand direkt  einwirkenden  Reiz  nicht  gerade  sehr  in  den  Vordergrund  zu 
rücken.  Dafür  spricht  vor  allem  auch  die  Fassung  eines  Satzes,  der  sich 
an  das  eben  mitgeteilte  Zitat  unmittelbar  anschließt:  „Wäre  der  Magen- 
saftfluß  das  Primäre,  so  ist  schlechterdings  nicht  einzusehen,  warum  die 
Sekretion  just  aufhört,  falls  Nahrungsentziehung  per  os  erfolgt/  Auch 
Boas'  Schüler  Gohnheim  spricht  sich  ähnlich  aus.  Martius  unterscheidet 
die  Fälle,  in  welchen  ein  Magensaftfluß  „symptomatisch^  als  „Begleiter- 
scheinung^ schon  bekannter  Krankheiten  auftritt,  von  solchen,  „in  welchen 
der  Magensaftfluß  sich  —  b^^Aeb^^SI|e]^|3^  bekannten  Krankheiten 

—  so  sehr  in  den  Vorderfljm^  drängt  und^d^Üyias  Bild  beherrscht,  daß 
wir  vorläufig  berechtigt  pt^  ihn  als  Krankhe'^Aii  generis  aufzufassen.^ 
Hayem  fand  in  allen  zur  Q^bSA^fiiBi  I^AigteiJ  Fällen,  die  den  auch 
nach  seiner  Ansicht  cMl^akteristischen  Syi4|mmenkomplex  darboten, 
konstant  ein  mechanisch^s.^i^M'^s .  i&^^fjjp/^  oder  unmittelbaren 
Nachbarschaft  des  Magenaus^güdi^ fii  iiflfaber  auch  Fälle  gesehen,  in 
welchen  peristaltische  Wellen  fehlten  und  der  Magen  im  nüchternen 
Zustande  40—100  ccm  flüssigen  Rückstand  ohne  mit  bloßem  Auge  er- 
kennbare Speisereste  enthielt  Obwohl  er  mit  Rücksicht  auf  einen  Ob- 
duktionsbefund mit  der  Möglichkeit  rechnet,  daß  die  Mehrzahl  der  letz- 
teren Fälle  durch  eine  Duodenalstenose  bedingt  ist,  hält  er  doch  einen 
„primären*'  Magensaftfluß  nicht  für  unmöglich,  bei  welchem  jedes  me- 
chanische Hindernis  fehlt  und  der  Magen  nach  vöUiger  Reinwaschung 
beständig  sezerniert.  Robin  hält  den  Pylorospasmus  für  ätiologisch 
sehr  wichtig,  aber  den  REiOHMANNschen  Symptomenkomplex  nicht 
für  eine  ätiologische  Einheit.  Roux  glaubt  den  Magensaftfluß  als 
eine  fast  ausschließliche  Folge  einer  Stenose  betrachten  zu  müssen, 
meistens  müsse  man  allerdings  noch  den  Hinzutritt  einer  Stei- 
gerung der  sekretorischen  Reizbarkeit  annehmen.  Debove 
glaubt,  daß  es  Magensaftfluß  ohne  ein  Hindernis  am  Pylorus  gibt,  und 
SoüPAüLT  hat  erst  neuerdings  zwei  sehr  genau  untersuchte  Fälle  be- 
schrieben, in  welchen  ein  Magensaftfluß  ohne  Motilitätsstörung  bestand, 
der  nach  der  Operation  (Pylorektomie)  verschwand.  Soupaült  unter- 
scheidet demgemäß,  wie  einige  andere  Forscher,  eine  Form  mit  Stag- 
nation und  eine  solche  ohne  Stagnation.  Da  er  in  12  Fällen  bei  der 
Laparotomie  stets  ein  Ulcus  in  der  Gegend  des  Pylorus  gefunden  hat, 
so  hält  er  mit  Hayem  Magensaftfluß  ohne  Ulcus  für  unmöglich. 

Ich  selbst  habe  schon  früher  an  verschiedenen  Stellen  die  Bedeutung 
eines  Reizzustandes  am  sezernierenden  Apparat  für  die 
Entstehung  des  Magensaftflusses  betont.  Ich  habe  dabei  aber  nicht  unter- 
lassen $su  bemerken,  daß  eine  Motilitätsstörung,  die  eine  zwar  häufige, 


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Klinische  Stadien  über  den  MagensaftfiuE.  51 

aber  nicht  absolut  konstante  Begleiterscheinung  des  Magensaft- 
flnsses  ist,  einerseits   das  Phänomen   des   Magensaftflusses   deutlicher 
hervortreten  läßt,  andererseits  an  sich  eine  Gelegenheit  und  einen 
Anlaß  zur  Ausbildung  eines  speziellen  den  sekretorischen  Apparat 
betreffenden   und   die  Motilitätsstörung  eine  Zeit  lang   überdauernden 
Reizzustandes   zu   geben   vermag.     Das  läßt  sich   aus   den   Kranken- 
geschichten mehrerer  von  anderen  und  von  mir  beobachteter  Fälle  ent- 
nehmen, bei  welchen  die  mit  den  objektiven  Methoden  der  Motilitäts- 
prüfung  vorgenommene  Untersuchung  keinen  beweiskräftigen  Anhalts- 
punkt für  das  Bestehen  einer  Motilitätsstörung  lieferte.    Bei  meinen 
eigenen  Fällen  habe  ich  mich  dabei,   wie  ich  bereits  angedeutet  habe, 
4in  diejenigen  Kriterien  gehalten,  welchen  ich  schon  früher  für  die  Fest- 
stellung einer  motorischen  Störung  als  wichtig  bezeicHnet  habe.    Nament- 
lich  habe  ich   dem   Verhalten   der  Mikroparasiten  (Sarcine,   Hefe  in 
Sprossung,  Ausfall  der  Brutofengärung)  bei  meinen  Betrachtungen  eine 
besondere  Beachtung  geschenkt  0.     Bezüglich  der  Gärungsprobe,   die 
ich    seit   ca.    10   Jahnen    bei  jedem    auf   motorische    Störung    nur 
irgendwie  verdächtigen  Falle  systematisch  anwende,  muß  ich  hier 
sagen,  daß  ich  einen  positiven  Ausfall  (ganze  Röhre  innerhalb  12  bis 
24  Stunden  vergoren)  nie   bei  normaler   Sekretion   ohne   Mo- 
tilitätsstörung beobachtet   habe,    und    gerade    deshalb   habe   ich 
stets  auf  sie  so  großen  Wert  gelegt.    Das  letztere  möchte  ich  auch 
von  der  Anwendung  einer   systematischen   Mikroskopie  des 
Mageninhaltes  sagen,  die  ich  seit  vielen  Jahren  prinzipiell  in 
jedem   einzelnen   Falle  ausführe,  weil  auf  diese  Weise  manche 
Motilitätsstörung   entdeckt  wird,   die   sonst  dem   Nachweise   entgehen 
i¥ürde  und  manche  komplizierte  Methode   zur  Prüfung  der  Motilität 
überflüssig  gemacht  wird.    Schon  Naunyn  und  Minkowski  haben  auf 
die  Bedeutung  der  Mikroskopie  für  den  vorliegenden  Zweck  den  nötigen 
Wert  gelegt.    Von  sonstigen  Methoden  käme  allenfalls  noch  der  Jodipin- 
^ersuch  in   Betracht,  obwohl  diesem  Versuche  die  Mängel  anhaften, 
von  denen  auch  der  Salolversuch  nicht  frei  ist,    nämlich  die  Abhän- 
gigkeit, die  der  Versuch  nicht  nur  von   der  Magenmotilität,  sondern 
auch  von  der  Resorption  im  Darme  und  von  dem  Verhalten  der  Nieren- 
Sekretion  zeigt. 


1)  Bei  dieser  Gelegenheit  möchte  ich  nicht  unterlassen  zu  erwähnen, 
daß  ich  bei  Fällen  von  motorischer  Insufficienz,  die  mit  Magensaflfluß 
kompliziert  waren,  zuweilen  eine  sehr  kleine  Hefesorte  „Zwerghefe^'  beob- 
achtet habe,  deren  Kleinheit  im  Gegensatze  stand  zu  abnorm  großen  Hefe- 
Aorten  „Masthefe^,  die  ich  in  anderen  Fällen  von  motorischer  Insufficienz 
zuweilen  gesehen  habe.  Auch  habe  ich  vereinzelt  liegende  Schnüre  dünner, 
zarter  Bakterien  im  nüchternen  Sekrete  beobachtet,  die  mir  sonst  selten 
zu  Gesicht  kamen.  Einmal  habe  ich  auch  Pilzmyoelien  beobachtet,  die 
ich  indessen  auch  2mal  bei  Fällen  von  Subacidität  gesehen  habe. 

4* 


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52  H.  Strauß, 

Seitdem  man  endlich  aufgehört  hat,  den  anatomischen  Begriff  der 
^Magenerweiterung^  mit  dem  funktionellen  Begriff  der  ^motorischen 
Insufficienz^  zu  identifizieren,  ist  nicht  nur  für  jeden  einzelnen  Fall 
das  Postulat  einer  mit  objektiven  Methoden  auszuführenden 
Motilitätsprfifung  zu  stellen,  sondern  auch  an  manchen  in  der 
älteren  Literatur  fQr  die  hier  diskutierten  Streitfragen  herangezogenen 
Fällen  eine  strenge  Kritik  zu  üben.  Kann  man  doch  sogar  —  wie 
hier  schon  angedeutet  wurde  —  eine  ausgeprägte  ^Magenerweiterung^ 
einschließlich  der  von  mir  betonten  Vergrößerung  der  „Bechtsdistanz^ 
auch  in  Zeiten  beobachten,  in  welchen  die  motorische  Störung  völlig 
kompensiert  ist.  Wie  notwendig  die  gestellte  Forderung  ist,  zeigt  mir  aber 
auch  noch  eine  weitere  —  allerdings  nur  rein  persönliche  —  Erfahrung. 
Es  hebt  CoHNHEiH  —  ein  auf  dem  Gebiete  von  Motilitätsfragen  gewiß 
bewanderter  Forscher  —  bei  der  Besprechung  eines  von  mir  mitgeteilten 
Falles  von  Magensaftfluß  zum  Beweise  des  Vorhandenseins  einer  Mo- 
tilitätsstörung besonders  hervor,  daß  in  dem  betreffenden  Falle  laut 
Sektion  eine  Duodenalstenose  bestanden  habe,  und  daß  auch  bei  den 
früher  von  mir  mitgeteilten  Fällen  zweifellose  Symptome  von  Ulcus  ven- 
triculi  vorhanden  waren.  Dabei  aber  war  das  Besondere  meiner  Fälle 
gerade  der  Umstand,  daß  bei  ihnen  eine  systematische  Unter- 
suchung der  Motilität  ausgeführt  worden  war,  und  daß 
diese,  soweit  Nahrungsmittelreste  und  Mikroparasiten  in  Betracht  kamen, 
keine  oder  fast  keine  Motilitätsstörung  ergab.  Auch 
Schreiber  macht  die  Angabe,  daß  in  meinem  ersten  Falle  Speise- 
retention  „mit  Gärung^  bestanden  habe,  während  Letzteres  nicht  der 
Fall  war.  Wenn  man  bei  so  kompetenten  Forschern  derartiges  liest,  so 
erscheint  die  Forderung  gewiß  begründet,  in  jedem  einzelnen  in 
der  Literatur  enthaltenen  Falle  aufs  genaueste  die  Kri- 
terien zu  prüfen,  welche  über  das  Verhalten  der  Motili- 
tät Auskunft  geben. 

Betrachtet  man  die  in  der  Literatur  zum  Beweise  der  Existenz 
eines  chronischen  ohne  Motilitätsstörung  bestehenden  Magensaftflusses 
mitgeteilten  Fälle,  so  finden  sich  genauere  Notizen,  welche  die  Ab- 
wesenheit einer  Motilitätsstörung  verraten,  meines  Wissens  nur  in  einigen 
Fällen  der  RiEOELschen  Klinik,  in  einem  Falle  von  Liohtheim,  in 
einem  Falle  von  Martiüs,  sowie  in  3  früheren  Fällen  von  mir  selbst. 
Auch  in  dem  Falle  von  Wilkens  darf  man  wohl  die  Abwesenheit  einer 
Störung  der  Motilität  annehmen.  In  neuerer  Zeit  hat  noch  v.  Aldor 
mitgeteilt,  daß  er  in  5  Fällen  typischen  Magensaftfluß  ohne  Motilitäts- 
störung (kein  Rückstand,  Gärungsprobe  negativ,  Hefe  nur  vereinzelt) 
beobachtet  habe.  Auch  Soüpaült  beschreibt  2  Fälle  genauer,  in  welchen 
eine  Motilitätsstörung  fehlte.  Unter  meinen  eigenen  Fällen  war  das 
„nüchterne  Sekret^  in  dem  ersten  aus  dem  Augustahospitale  stammenden 
Falle  allerdings   nicht   ganz   frei  von   minimalen   Beimengungen   von 


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Klinische  Studien  ttber  den  MagensaftfloB.  53 

Amylumresten.    Wenn  man  aber  die  Möglichkeit  erwägt,  daß  bei  einem 

—  in  dem  betreffenden  Fall  vorhandenen  —  Ulcus  ventriculi  in  den 
Nischen  und  Buchten  des  Geschwürs  vereinzelte  Körnchen  zurückbleiben 
können,  ohne  daß  eine  den  gesamten  Magen  betreffende  Störung 
der  Motilität  vorliegt,  und  femer  erwägt,  daß  der  Bodensatz  im  Ver- 
gleich zur  Menge  des  Sekrets  ein  ganz  minimaler  war,  so  wird 
man  für  diesen  Fall  ebensowenig,  wie  für  die  zwei  späteren  von  mir 
mit  Myer  mitgeteilten  Fälle  das  Vorhandensein  einer  nennenswerten, 
zur  Erklärung  des  erhobenen  Befundes  Irgendwie  aos- 
reichenden,  Motilitätsstörung  behaupten  können.  Denn  nur  in 
dem  einen  von  ihnen  fanden  sich  ganz  vereinzelte  Korinthenkerne, 
die  nach  den  früher  gemachten  Ausführungen  gleichfalls  recht  wohl  in 
den  Nischen  und  Buchten  eines  Ulcus  haben  zurückbleiben  können. 
Hat  doch,  wie  bereits  erwähnt  ist,  Tuohendler  auf  meine  Veran- 
lassung eine  Reihe  von  Fällen  von  Ulcus  und  Carcinoma  ventriculi 
mitgeteilt,  bei  welchen  ein  derartiger  Befund  ohne  irgend  welche 
allgemeine  Motilitätsstörung  zu  erheben  war. 

Unterzieht  man  die  hier  besprochenen  klinischen  Beobachtungen, 
unter  welchen  sich  5  eigene  befinden,  einer  zusammenfassenden  Be- 
trachtung, so  ergibt  sich  für  jeden,  der  das  Verhalten  der  Sekretion 
und  Motilität  des  menschlichen  Magens  genauer  kennt,  mit  Sicherheit 
die  Existenz  von  Fällen,  bei  welchen  im  nüchternen  Zustande  größere 

—  als  pathologisch  anzusprechende  --  Mengen  von  Magensekret  vor- 
zufinden sind,  während  Nahrungsreste  gleichzeitig  entweder  gar  nicht 
oder  nur  in  so  geringen  Mengen  und  unter  solchen  Bedingungen  nach- 
zuweisen sind,  daß  man  in  ihrer  Anwesenheit  weder  einen  Beweis  für 
das  Vorhandensein  einer  allgemeinen  Motilitätsstörung  noch  einen 
ausreichenden  Grund  für  die  Erzeugung  der  im  Magen  vorgefun- 
denen Sekretmengen  sehen  kann,  wenn  man  dem  sezernierenden  Apparat 
nur  die  gewöhnliche  Reizbarkeit  zuspricht.  Ihren  prägnantesten  Aus- 
druck findet  diese  Tatsache  auch  darin,  daß  beim  „nüchternen  Zustande'' 
das  Verhältnis  von  festem  Bodensatz  zur  Flüssigkeitsmenge  stets  weit 
höher  ist,  als  beim  „nüchternen  Sekret''.  Denn  während  ich  —  wie 
bereits  bemerkt  ist  —  bei  letzterem  für  den  „  Schichtungsquotienten '^  nur 
höchst  selten  mehr  als  5  Proz.  fand,  konnte  ich  bei  ersterem  nur  höchst 
selten  weniger  als  20—30  Proz.  feststellen. 

Noch  auf  einem  anderen  Wege  hat  man  Größe  und  Dauer  der 
Wirkung  der  Nahrungsaufnahme  auf  die  Sekretproduktion  zu  erforschen 
versucht  Zur  Begründung  der  Auffassung,  daß  der  Magensaftfluß  eine 
Folge  der  mechanischen  Belastung,  also  der  bei  der  motorischen  In- 
sufücienz  vorhandenen  dauernden  Belastung  des  Magens  darstelle, 
hat  Boas  vor  einer  Reihe  von  Jahren  eine  Beobachtung  mitgeteilt,  in 
welcher  bei  rektaler  Ernährung  der  Magensaftfluß  aufhörte. 

Mit  Rücksicht  auf  die  von  Boas  aus  dieser  Beobachtung  gezogenen 


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54  H.  Strauß, 

Schlüsse  habe  ich  selbst  einen  ganz  ähnlichen  Versuch  bei  einem  Falle 
von  chronischem  Magensaftfluß  ausgeführt,  dessen  Magen  auch  post 
mortem  anatomisch  untersucht  worden  ist.  Das  Resultat  dieses  Ver- 
suches war  aber  durchaus  verschieden  von  demjenigen  von  Boas.!  Da 
ich  die  Krankengeschichte  des  betreffenden  Falles  seiner  Zeit  bei  der 
Beschreibung  des  anatomischen  Befundes  nur  auszugsweise  mitgeteilt 
habe,  die  genauere  Kenntnis  des  Falles  aber  für  die  Beurteilung  des  bei 
ausschließlicher  Rektalernährung  erhobenen  Befundes  von  Wichtigkeit 
erscheint,  so  gebe  ich  sie  im  Folgenden  ausführlich  wieder: 

Anamnese.  Fat.  H.  ist  32  Jahre  alt,  Beamter,  am  5.  Dez.  1896 
in  die  III.  med.  Klinik  aufgenommen.  In  seiner  Kindheit  hat  er  Msusern 
durchgemacht,  in  späteren  Jahren  will  er  nie  ernstlich  krank  gewesen  sein, 
bis  er  vor  3  Jahren  an  einem  „nervösen  Magenleiden"  erkrankte.'  Dasselbe 
äuüerte  sich  in  schleimigem  Erbrechen,  das  sich  vor  und  nach  dem  Essen 
und  zwar  zu  jeder  Tageszeit  insbesondere  auch  früh  morgens  zeigte  und 
besonders  nach  Aufnahme  größerer  Flüssigkeitsmengen  auftrat.  Das  Er- 
brochene soll  stets  säuerlich  geschmeckt  haben,  grünlich  ausgesehen  und  oft 
mehr  als  ^/^  1  an  Menge  betragen  haben.  Blut  soll  nie  im  Erbrochenen 
gewesen  sein,  ebenso  sollen  in  der  Regel  feste  Rückstände  aas  voraus- 
gegangenen Nahrungsaufnahmen  gefehlt  haben.  Im  Anfang  der  Krankheit 
sollen  ab  und  zu  krampfartige  Magenschmerzen  bestanden  haben,  die  häa£g 
nachts  auftraten.  Seit  einem  Jahre  sollen  die  Schmerzen  gänzlich  ver- 
schwunden sein.  Seit  3  Wochen  nahm  das  Erbrechen  zu,  so  daß  Fat. 
stark  abmagerte  und  an  Schwächezuständen  litt.  Außerdem  soll  sich  seit 
dieser  Zeit  ein  starker  Durst  eingestellt  haben.  Die  Gewichtsabnahme 
soll  seit  einem  Jahre  etwa  50  Pfund  betragen.  Der  Appetit  ist  herab- 
gesetzt, der  Stuhl  regelmäßig,  ziemlich  fest,  stets  ohne  Blut.  Fötus  und 
Infectio  werden  negiert. 

Status  praesens:  iPat.  ist  ein  mittelgroßer,  kräftig  gebauter  Mann, 
der  94  Ffund  wiegt.  Die  Haut  ist  trocken,  läßt  sich  in  Falten  abheben^ 
welche  sich  nur  langsam  wieder  ausgleichen ;  die  Wangen  sind  eingefallen. 
Die  Stimme  ist  rauh.  Fat.  zeigt  das  Bild  einer  hochgradigen  Gewebsaus- 
trocknung.    Oedeme,  Exantheme,  Drüsenschwellungen  sind  nicht  vorhanden. 

Am  Respirations-  und  Zirkulationsapparat  ist  nichts  Abnormes  fest- 
zustellen. Im  Bereiche  des  Digestionsapparates  findet  sich  die 
Zunge  rein.  Das  Abdomen  ist  nicht  ganz  gleichmäßig  gewölbt;  es  zeigt 
sich  das  Epigastrium  eingesunken  und  die  Gegend  unterhalb  des  Nabels  bis 
2  Finger  breit  oberhalb  der  Symphyse  vorgewölbt.  Die  obere  Begrenzungs- 
linie der  sichtbaren  Vorwölbung  befindet  sich  2  cm  oberhalb  des  Nabels 
und  hat  eine  konkave  Form.  Die  ganze  Vorwölbung,  welche  bei  der 
Falpation  ein  luftkissenartiges  Gefühl  gibt,  zeigt  respiratorische  Verschieb- 
lichkeit. Es  ist  nirgends  eine  druckempfindliche  Stelle  zu  palpieren.  Bei 
der  Aufblähung  des  Magens  mit  Luft  reicht  in  der  Medianlinie  die  große 
Kurvatur  7  cm  unter  den  Nabel  herab  und  die  obere  Grenze  des  Magen- 
schalles 31/3  cm  nach  oben  vom  Nabel. 

Die  Leber  ist  nicht  vergrößert,  die  Milz  nicht  palpabel.  Der  Urin  be- 
trägt an  Menge  500  com,  reagiert  alkalisch,  enthält  eine  Spur  Albumen, 
sowie  eine  Substanz,  welche  Kupfersulfat  in  alkalischer  Lösung  reduziert, 
nicht  gärt  und  die  Ebene  des  polarisierten  Lichtes  weder  nach  rechts  noch 
nach  links  dreht.     ToLLBNSSche  Fentosenreaktion  negativ. 


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Klinische  Stadien  ttber  den  Magensaftfloß. 


55 


Verlauf:  6.  Dez.  Fat  erbricht  um  6^  morgens  400  ccm  einer  hellen 
farblosen  Plüssigkeit  ohne  feste  Bestandteile.  Um  91i  werden  aus  dem 
noch  nüchternen  Magen  412  ccm  einer  wasserhellen,  nur  ganz  leicht  ge- 
trübten Flüssigkeit  ausgehebert,  welche  nach  12-8tündigem  Stehen  nur 
einen  ganz  minimalen  Bodensatz  absetzt  Am  Abend  zuvor  keine  Magen- 
ausspülung. Von  einem  Eßlöffel  Korinthen,  welcher  zum  Abendbrot  (Milch- 
suppe) verabreicht  wurde,  lassen  sich  in  dem  um  6^  morgens  Erbrochenen 
sowie  in  dem  um  9h^  entnommenen  Inhalt  nur  Spuren  von  Korinthen- 
splitterchen  nachweisen. 

Das  Ausgeheberte  zeigt:  spez.  Gew.  1005,  TAi)  =  108,  L»)  =  99, 
T  — 8),  J  — *),  Linksdrehung  =  0,5  Proz.,  Bodensatz  0,5  Proz.  Mikro- 
skopisch: Ab  und  zu  eine  einzeln  liegende  Hefezelle,  keine 
Sarcine,  keine  Bacillen  oder  Kokken,  keine  Amylumkör neben. 

Von  Nahrung  werden  am  7.  Dez.  zugeführt  per  os:  ^/^  1  Milch, 
400  ccm  Bouillon  mit  2  Eiern  und  800  ccm  Milchsuppe;  per  rectum: 
1  BoAssches  Nährklysma.  In  der  Nacht  vom  6.|7.  erbricht  Pat.  zweimal, 
und  zwar  um  ö^/^l»  morgens  600  ccm  und  um  6^/^t  300  ccm.  Um  9^ 
werden  aus  dem  noch  nüchternen  Magen  400  ccm  und  um  10h  300  ccm 
einer  wasserhellen,  kaum  getrübten  Flüssigkeit  ausgehebert.  Die  Unter- 
suchung der  beiden  letzten  Portionen  ergiebt: 

I  spez.  Gew.  1006,  TA  120,  L  102,  T  — ,  J  — ,  Linksdrehung  0,3 
n   spez.  Gew.  1006,  TA  181,  L  116,  T  — -,  J  — ,  Linksdrehung  0,3. 
Mikroskopisch:    in   beiden  Inhalten  weder  Hefe  in  Sprossung  noch 
Sarcine,  keine  Amylumkörnchen;  viel  freie  Zellkerne. 

8.  Dez.  Die  Ernährung  erfolgt  wie  am  7.  Dez.  Pat  hat  nicht  er- 
brochen, fählt  sich  wohler;  morgens  91^  werden  104  ccm  eines  wasser- 
heUen  Inhaltes  aus  dem  Magen  entnommen.  Spez.  Gew.  1005,  TA  118, 
L  99,  T  — ,  J  — ,  Linksdrehung  0,3,  Bodensatz  0,5  Proz.. 

Am  9.  Dez.  Ernährung  wie  an  den  vorhergehenden  Tagen.  Kein  Er- 
brechen. Ausheberung  um  91i  ergibt  454  ccm,  um  10  li  220  ccm  eines 
klaren,  wasserfarbigen  flüssigen  Inhaltes.     Die  Untersuchung  ergibt  bei 

I  spez.  Gew.  1005,  TA  113,  L  102,  T  — ,  J  — ,  Linksdrehg.  0,3,  Bodensatz  i/^  «L 
n  spez.  Gew.  1005,  TA  1 10,  L    97,  T  — ,  J  — ,  Linksdrehg.  0,4,  Bodensatz  1/4  ^o- 

Am  10.  Dez.  erhält  Pat  keine  Nahrung  per  os  und  wird  mit  3  Nähr- 
klysmen  ernährt  Es  wird  um  9^  morgens,  um  41i  nachmittags  und  um 
9^  abends  ausgehebert.     Es  ergibt  sich  um 


9^  morgens 


Menge 
»pez.  Gew. 

L 

T 

J 

Linksdrehung 

Bodensatz 


496  ccm 
1005 
120 
103 


V,  Rroz. 


4i>  abends 


394  ccm 
1005 
129 
114 


03 
V4  Proz. 


9^  abends 


365  ccm 
1005 
120 
105 


'U  Proz. 


Mikroskopisch:    keine   Hefe   in   Sprossung,   keine   Sarcine,   viel 
freie  Zellkerne,  Kokken,  welche  beweglich  sind. 


1)  TA  =  Gesamtacidität     2)  L(ibre)  —  freie  HCl.     3)  T  —  =  T»om- 
MBBsche  Probe  negativ.     4)  J  —  —  Jodprobe  negativ. 


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56  H.  Strauß, 

Der  Bodensatz  aus  den  3  Portionen  wird  mit  Traubenzacker  zosanimen 
in  einer  Gärangsröhre  in  den  Bratofen  gesetzt,  nach  241i  eine  kleine 
Gasblase  an  der  Kuppe  der  Gärungsröhre.  Doch  zeigt  das  Filtrat, 
welches  mit  Zucker  versetzt  wird,  nach  HinzufOgung  von  20  Tropfen  von 
Bodensatz  eines  stark  g&renden  Mageninhaltes  zu  50  ocm  Filtrat  nach 
24h  s/g  Röhre  voll  Gas,  das  größtenteils  aus  GO^  besteht.  Der  Magen- 
saft selbst  hinderte  also  die  Gärung  nicht. 

11.  Dez.  Der  Versuch  wird  fortgesetzt  Fat.  bleibt  bis  Mittag  1^ 
ohne  Nahrungszufuhr  per  os.  Dann  nimmt  er  wieder  Nahrung  per  os  zu 
sich.  Die  Ausheberung  am  11.  Dez.  vormittags  9  h  ergibt  252  com  eines 
klaren  Inhaltes  mit  spez.  Gew.  1006»  TA  100,  L  92,  T  — ,  J  — ,  Linksdrehung 
0,3,  Bodensatz  ^/j  Proz.  Pat.  hat  morgens  7^/jli  500  com  einer  klaren, 
wasserfarbenen  Flüssigkeit  erbrochen  mit  spez.  Gew.  1006,  TA  106,  L  94, 
N — ,  J — ,  Linksdrehung  0,3,  Bodensatz  ^/,  Proz.  Mikroskopisch:  weder 
Hefegruppen  noch  Sarcine.  Man  muß  auch  einzelne  Hefezellen  erst 
suchen,  denn  sie  sind  viel  seltener  als  in  einem  normalen  Mageninhalt  Die 
Flüssigkeit  filtriert  etwas  langsamer  als  sonst.  Pat.  hat  am  11.  Dez.  als 
Nahrung  außer  2  N&hrklystieren  ^/^  1  Milch,  400  com  Bouillon  mit  2  Eiern, 
300  com  Milchsuppe  genossen. 

12.  Dez.  Morgens  9  h  werden  nur  6  com  einer  trüben,  grauen  Flüssig- 
keit, um  10  h  werden  126  ccm  einer  grünlichen  Flüssigkeit  aus  dem  Magen 
entnommen,  die  nicht  so  dünnflüssig  ist  wie  bisher.  TA  von  I  s»  60, 
L  von  I  =  40.  Portion  11  hat  spez.  Gew.  von  1006,  TA  59,  L  41,  T  — , 
J  — .  Mikroskopisch:  im  Bodensatz  viel  freie  Kerne,  Kokken,  aber  keine 
Hefegruppen.  Der  mit  Zucker  versetzte  Mageninhalt  entwickelt  im  Brut- 
ofen keine  Gasgärung.  Impfung  des  Mageninhaltes  mit 
gärendem  Material  aus  einem  anderen  Magen  ergibt  starke 
Gasgärung. 

13.  Dez.  Pat.  fühlt  sich  bedeutend  wohler,  hat  stärkeren  Appetit  und 
sieht  besser  aus.  Morgens  9  h  werden  30  ocm  einer  graugrünen,  trüben 
Flüssigkeit  aus  dem  Magen  gewonnen.  Um  11h  werden  ca.  30  ccm  einer 
gleich  beschaffenen  Flüssigkeit  aus  dem  Magen  gewonnen.  Portion  I  zeigt 
TA  41,  L  30,  Bodensatz  2  Proz.;  Portion  11  TA  38,  L  28,  T  — ,  J  — . 
Mikroskopisch:  freie  Zellkerne,  einzelne  bewegliche  Kokken,  keine 
Hefegruppen,  keine  Amylumkömchen. 

14.  Dez.  Um  9  h  werden  80  ccm  einer  graugrünen  trüben  Flüssigkeit^ 
um  10h  125  ccm  einer  ebenso  beschaffenen  Flüssigkeit  entnommen: 

I  spez. Gew.  1007,  TA  62,  L  51,  Linksdrehg.  0,6,  T— ,  J— ,  Bodensatz  4 %. 
II  spez. Gew.  1007,  TA  100,  L  80,  Linksdrehg.  0,8,  T— ,  J— ,  Bodensatz  3  ^o- 
Im  Bodensatz  keine  Amylumkömchen. 

15.  Dez.  Das  Allgemeinbefinden  ist  bedeutend  gebessert,  Appetit  gut, 
kein  Erbrechen.  Morgens  um  9  h  werden  aus  dem  nüchternen  Magen 
242  ccm,  um  10  h  100  ccm  einer  grünlichen,  leicht  getrübten  Flüssigkeit 
entnommen,  die  ebenso  wie  der  Mageninhalt  der  zuletzt  vergangenen  Tage 
langsamer  filtriert  als  es  im  Anfang  der  Fall  war.  Im  Bodensatz  waren 
bisher  Amylaceen  weder  makroskopisch  noch  mikroskopisch  nachweisbar, 
trotzdem  Pat  seit  12.  Dez.  täglich  ^/^  1  Milch,  160  g  Braten,  400  ccm 
Suppe,  2  Eier,  2  Schrippen,  ^/^  1  Milchkaffee  und  ^/^  l  Sherry  bekam. 

I  spez.  Gew.  1007,  TA  68,  L  52,  Linksdrehung  1,0,  T  — ,  J  — 
n  spez.  Gew.  1007,  TA  87,  L  71,  Linksdrehung  0,8,  T  — ,  J  — . 

16.  Dez.  Nahrungsaufnahme  wie  bisher.  Morgens  um  9  h  werden  aus 
dem  Magen  30  ccm,  um  10h  40  ccm  ausgehebert: 

I    TA  69,  L  52,  J  —  II    TA  91,  L  71,  J  — . 


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Klinisclie  Stadien  über  den  Magensaftfluß.  57 

Die  Untersuchong  des  filtrierten  Magensaftes  nach  Trommbr  ergibt  in 
Portion  I  nach  Abfiltrieren  vom  überschüssigen  Kupfersulfat  eine  Biuret- 
färbe,  die  beim  Erwärmen  einer  Gelbfärbung  Platz  macht  Ein  Nieder- 
schlag tritt  nicht  ein,  auch  kehrt  die  Biuretfarbe  nach  dem  Erkalten  wieder. 
Nti<axdbr8  Reagens  färbt  beim  Kochen  den  Magensaft  braun,  ohne  daß 
ein  Niederschlag  eintritt  Zusatz  von  Kalilauge  zum  filtrierten  Magensaft 
erzeugt  beim  Kochen  eine  Gelbfärbung.  Diese  Reaktionen  fehlen  an 
!f^ortion  11.  Alle  Reaktionen  sind  auch  am  Urin  zu  konstatieren,  nur  er- 
zeugt hier  Kupfersulfat  -f-  Kalilauge  nicht  Biuretfarbe.  Pat  erhält  von  jetzt 
an  abends  6^  stets  dieselbe  Mahlzeit:  80  g  Braten,  2  Eier,  1  Schrippe. 

17.  Dez.    Ausheberang  um  9  h  morgens  ergibt  70  com,  um  10 1^  170  com. 
I    spez.  Gew.  1006,  TA  115,  L     92,  J  — ,  Linksdrehung  1,0 

n    spez.  Gew.  1006,  TA  143,  L  125,  J  — ,  Linksdrehung  1,0. 
Probe  mit  Kapfersolfat  -j-  Kalilauge,  Ntlandbbs  Reagens,  Kalilauge  gibt 
in  beiden  Portionen  denselben  Ausschlag  wie  gestern. 

18.  Dez.  Ausheberung  um  9^  ergibt  IdO  com  und  um  10  h  260  ccm 
einer  grauweißen  Flüssigkeit 

I  spez.  Gew.  1006,  TA  97,  L  80,  J  — ,  Linksdrehung  0,9,  Bodensatz  3  % 
n  spez.  Gew.  1006,  TA  115,  L  95,  J  — ,  Linksdrehung  0,5. 
Portion  I  zeigt  in  Bezug  auf  die  reduzierende  Substanz  dasselbe  Verhalten 
wie  gestern.  Die  Substanz  gärt  nicht,  gibt  auch  nicht  die  Phenylhydracin- 
probe.  Makroskopisch  sind  im  Ausgeheberten  keine  Speisereste  zu  ent- 
decken.    Mikroskopisch   sind  ganz  vereinzelte  Amylumkörnchen  zu  finden. 

19.  Dez.  Ausheberung  am  91i  ergibt  134  ccm,  um  10  li  126  ccm  grau- 
weißer, leicht  getrübter  Flüssigkeit. 

I  spez.  Gew.  1008,  TA  102,  L  90,  J — ,  Linksdrehung  1,5,  Bodensatz  8% 
II  spez. Gew.  1006,  TA  113,  L  100,  J— ,  Linksdrehung  0,9. 
Trommer  f^Ut  in  beiden  Portionen  positiv  aus;  durch  Kalilauge  wird  das 
Filtrat  beider  Portionen  gelb  gefärbt.  Der  Urin  zeigt  dasselbe  Verhalten 
wie  früher.  Mikroskopisch:  außer  dem  bisherigen  Befund  noch  kleinste, 
darch  Jod  fllrbbare  Amylumkörnchen. 

20.  Dez.  Ausheberung  ergibt  um  9  h  192  ccm,  um  10  li  106  ccm 
Flüssigkeit. 

I  spez. Gew.  1006,  TA  121,  L  110,  J— ,  Linksdrehung  1,0,  Bodensatz  6  X 
II  spez.  Gew.  1006,  TA  131,  L  121,  J  — ,  Linksdrehung  0,4. 
TsoMMBRsche  Probe  in  beiden  Portionen  negativ.     Kalilauge   erzeugt   bei 
Portion  I  eine  leichte  Gelbfärbung.    Der  Bodensatz  wird  durch  Zusatz  von 
JodlOsung  gebläut 

21.  Dez.  Um  9^  ergibt  die  Ausheberung  260  ccm  Flüssigkeit,  um 
10  h  354  ccm.    Dieselbe  hat  eine  leicht  bräanliche  Farbe. 

I  spez. Gew.  1006,  TA  146,  L  131,  T-|-,  J— ,  Linksdrehg.  1,0,  Bodensatz  10% 
n  spez.  Gew.  1006,  TA  106,  L    96,  T  +,  J  —,  Linksdrehg.  1,0. 
Kalilauge  erzeugt  eine  schwache  Gelbfärbung.    Der  Bodensatz  wird  durch 
Zusatz  za  Jodlösung  gebläut. 

22.  Dez.  Während  seit  dem  14.  bezw.  16.  d.  Mts.  eine  gleichartige 
Emährong  darchgef^ährt  wurde,  wird  Pat.  von  heute  an  ausschließlich  per 
rectum  ernährt  Er  erhält  8  Nährklysmen.  Die  Ausheberung  um  91i  er- 
gibt 396  ccm  Flüssigkeit  Spez.  Gew.  1006,  TA  85,  L  78,  J  — ,  Boden- 
satz 8  Proz. 

TTm  5h  nachmittags  werden  360  ccm  Flüssigkeit  gewonnen:  Spez.  Gew. 
1006,  TA  92,  L  85,  J  — . 

Kalilauge   erzeugt  in   beiden  Portionen  eine  schwache  Gelbfärbung.  Der 

alkalisierte,  mit  Kupfersulfat  versetzte  Magensaft  zeigt  Biuretfarbe.  Die- 


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58  H.  Strauß, 

selbe  verschwindet  beim  Erhitzen  und  schlägt  in  eine  Wasserfarbe  am, 
welche  beim  Erkalten  wieder  in  Binretfarbe  übergeht. 

28.  Dez.  Die  Ernährung  erfolgt  wieder  per  es.  Morgens  9  h  werden 
aus  dem  Magen  ISO  com  grau  aussehender  Flüssigkeit  gewonnen,  um  10h 
150  ccm  von  derselben  Beschaffenheit 

n    TA  112*  L     98    T  —-'  J  —  I  -^^^^^^^^^  ^*  Kalilauge   schwach   gelb. 

24.  Dez.  Um  9  h  morgens  Entnahme  von  225  ccm,  um  10h  Entnahme 
von  147  ccm  Flüssigkeit. 

I  8pez.Gew.  1006,  TA  82,  L  58,  T  +,  J  — ,  Linksdrehg.  1,0,  Bodensatz  7  % 
n  spez.Gew.  1006,  TA  74,  L  68,  T  — ,  J  — ,  Linksdrehg.  0,8. 
Kalilauge  erzeugt  Gelbfärbung. 

25.  Dez.     Keine  Saftentnahme. 

26.  Dez.  Um  9  h  morgens  werden  890  ccm  Flüssigkeit  entfernt.  Die- 
selbe zeigt  spez.  Gew.  1008,  TA  87,  L  Gß,  T  -f,  J  — ,  Linksdrehung  1,6, 
Bodensatz  9  Proz.  Bei  Anstellung  der  TROMHBBSchen  Probe  erfolgt  posi- 
tiver Ausfall.     Mikroskopisch:  zahlreiche  Amylumkömchen. 

27.  Dez.  Um  9  h  morgens  80  ccm  Inhalt.  TA  65,  L  47,  T  — ,  J  — , 
Bodensatz  15  Proz.     Kalilauge  erzeugt  Gelb^rbung. 

28.  Dez.  Um  8  h  morgens  werden  180  ccm  Inhalt  aus  dem  Magen 
gewonnen.  Spez.  Gew.  1006,  TA  91,  L  82,  T  — ,  J  — ,  Bodensatz  4  Pro«. 
Mikroskopisch:  zahlreiche  Amylumkömchen. 

29.  Dez.     Keine  Saftentnahme. 

80.  Dez.  Die  Ausheberung  um  9  h  ergibt  230  ccm,  um  10  h  146  ocm 
Inhalt. 

I  spez.  Gew.  1008,  TA  11 1,  L  96,  T  -f ,  J  ~,  Linksdrehg.  1,5,  Bodensatz  2  % 
n  spez.  Gew.  1008,  TA  118,  L  104,  T  +,  J  — ,  Linksdrehg.  0,6.  Keine  Gelb- 
fkrbung  bei  Zusatz  von  Kalilauge. 

Pat.  erhält  1  g  Salol.  Nach  2  h  ist  im  Urin  Salicylreaktion  positiv.  Das 
Allgemeinbefinden  des  Pat.  ist  bedeutend  besser.  Der  Ernährungszustand 
hat  sich  gehoben  und  Pat.  hat  9  Pfund  zugenommen ;  der  Appetit  ist  gut,  es 
sind  weder  Schmerzen  noch  Erbrechen  vorhanden ;  der  lokale  physikalische 
Befand  am  Magen  ist  aber  derselbe,  wie  bei  der  Aufnahme.  Der  Stuhl 
war  stets  regelmäßig.     Pat  wird   auf  seinen  Wunsch    entlassen. 

Pat.  stellt  sich  14  Tage  nach  der  Entlassung  mit  einer  weiteren 
Gewichtszunahme  von  7  Pfund  vor.  Er  hat  sich  darauf  beschränkt, 
jeden  Morgen  durch  den  Magenschlauch  das  vorhandene  Sekret  zu  ent- 
fernen. Er  tut  wieder  Dienst  und  hat  morgens  nur  noch  ca.  160  ccm 
Inhalt  von  dem  bereits  beschriebenen  Charakter  im  Magen.  Er  ist  frei 
von  Erbrechen.  Am  5.  Febr.  1897  erkrankt  er  von  neuem  mit  einem 
Schwindelanfall,  Steifwerden  der  Gliedmaßen,  mit  Kopfschmerzen,  Schüttel- 
frost, Druckgefühl  in  den  Augen  und  allgemeiner  Abgeschlagenheit ;  femer 
stellt  sich  wieder  Erbrechen  ein,  das  fast  nur  flüssiges  Material  zu  Tage 
fördert.     Er  läßt  sidh  deshalb  wieder  in  die  Charit^  aufnehmen. 

Am  objektiven  Befund  hat  sich  nichts  geändert.  Der  Magen  wird 
im  nüchternen  Zustande  wieder  ausgehebert.  Es  werden  täglich  500  bis 
800  ccm  „nüchternes  Sekret"  ausgehebert,  ohne  nennenswerten  Bodensatz. 

Trotz  ßektalemährung  erbricht  Pat.  weiter,  einmal  im  Laufe  von  24  h 
8000  ccm  flüssigen  Inhalts,  der  sich  physikalisch,  chemisch  and  mikro- 
skopisch wie  das  nüchterne  Sekret  verhält.  Pat.  klagt  dauernd  über  Druck 
in  der  Magengegend.  Im  Anfang  der  Beobachtung  betragen  die  Urin- 
mengen stets  zwischen  1300  und  2800  ccm;  der  Urin  ist  noch  albumen- 
haltig,     reduziert    Trommer     in     geringem    Grade,     zeigt    Linksdrehung, 


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Klinische  Studien  über  den  Magensaftfluß.  59 

ist  alkalisch.  Am  28.  Eebr.  1897  macht  Fat.  plötzlich  einen  kollabierten 
Eindruck,  wird  blaß,  kühl,  cyanotisch;  der  Puls,  welcher  zuvor  zwischen 
88  und  96  schwankte,  steigt  auf  124  und  wird  klein.  Fat.  klagt  über 
Wadenkrämpfe,  welche  so  stark  sind,  daß  er  aufschreit  Man  sieht  einen 
tonischen  Kontraktionszustand  in  den  Wadenmuskeln,  die  große  Zehe 
steht  in  Abduktionsstellung,  die  Extensoren  der  Unterschenkel  treten  stark 
hervor.  Wenn  der  Fat.  eine  Zeit  lang  aufgedeckt  daliegt,  sieht  man 
Muskelwogen.  Druck  auf  die  Muskeln  ist  außerordentlich  schmerzhaft.  Zeit- 
weise treten  typische  tetanische  Krampfanf^lle  auf,  wobei  die  Hände  in 
Geburtshelferstellung  stehen.  Die  Früfung  auf  das  CHVOSTSKSche  Fhänomen 
läßt  sich  wegen  der  enormen  Schmerzhaftigkeit  der  Muskeln  auf  die 
geringste  Berührung  nicht  ausführen.  Pacialisphänomen  angedeutet.  Be- 
klopfen der  FateUarsehne  hat  zur  Folge,  daß  der  Unterschenkel  gegen 
den  Oberschenkel  in  tonische  Kontraktursteilung  gestreckt  wird  und  eine 
Zeit  lang  nachzittert. 

Da  eine  Untersuchung  des  Kochsalz-Stoffwechsels  ergibt,  daß  beim  Fat. 
ein  enormer  Kochsalzhunger  vorliegt,  werden  14  g  Kochsalz  in  900  ccm 
Aq.  dest.  gelöst  subkutan  an  zwei  Stellen  injiziert.  Die  Erscheinungen  lassen 
nach  und  Fat.  erholt  sich  so,  daß  er  am  nächsten  Tage  90  Fulse  hat, 
^ut  schläft,  frei  von  Krämpfen  ist  und  denselben  Eindruck  macht,  wie 
8  Tage  vorher.  Da  im  Laufe  der  folgenden  14  Tage  das  Erbrechen  nicht 
nachläßt,  wird  der  entkräftete  Fat.  am  16.  März  1895  in  die  chirurgische 
Klinik  verlegt,  wo  von  Herrn  Geh.-Rat.  Frof.  Könio  die  Laparotomie 
znm  Zwecke  der  Gastroenterostomie  gemacht  wird.  Fat.  stirbt  bald  an 
Eintkräftung.  Ueber  den  pathologisch -anatomische  Befund  cf.  Virohows 
Archiv,  Bd.  164. 

Der  hier  mitgeteilte  Fall  zeigt  vieles  Bemerkenswerte.  Zunächst 
war  ein  hochgradiger  Magensaftfluß  lange  Zeit  ohne  gleichzeitige 
Speiserückstände  vorhanden  und  es  zeigte  in  dieser  Zeit  der 
„Schichtungsquotient"  stets  Werte  unter  5  Froz.  In  der  Zeit,  in  welcher 
nüchtern  auch  Speiserückstände  vorhanden  waren,  lagen  die  betreffenden 
Werte  höher,  erreichten  aber  n  i  e  die  Höhe  des  gewöhnlichen  nüchternen 
Rückstandes.  In  der  Zeit,  in  welcher  nüchterne  Rückstände  vorhanden 
waren,  ergab  ferner  die  Reaktion  mit  Kalilauge  Gelbfärbung,  welche 
nach  den  von  mir  angeregten  Untersuchungen  von  BiR  durch  das  Vor- 
handensein gelöster  Kohlehydrate  erzeugt  wird.  Mit  dem  Verschwinden 
der  Nahrungsrückstände  aus  dem  nüchternen  Magen  änderte  sich  wieder 
das  Ergebnis  der  betreffenden  Froben.  Nach  vorübergehender  Besse- 
rung trat  wieder  eine  Verschlimmerung  ein,  die  zu  einem  tetanie- 
artigen  Zustande  führte.  Die  Gastroenterostomie  schob  das  tötliche 
Ende  nur  für  kurze  Zeit  hinaus  und  Fatient  starb  an  Entkräftung. 
Die  Obduktion  ergab  multiple  Narben,  auch  in  der  Gegend  des  Fyiorus ; 
trotzdem  waren  aber  lange  Zeit  keine  Nahrungsrückstände  vorhanden. 
Dies  alles  interessiert  in  diesem  Zusammenhange,  soll  aber  hier  nicht 
zum  Gegenstande  einer  besonderen  Besprechung  gemacht  werden,  sondern 
es  soll  hier  nur  das  Verhalten  der  Magensaftsekretion  unter  dem  Ein- 
fluß der  Rectalernährung  einer  Betrachtung  unterzogen  werden.  Eine 
solche  dürfte  am  besten  an  der  Hand  einer  Kurve  gelingen,  in  welcher 


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Prot. 

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»  =  „  1  Stunde  später  ausgehebert. 

•  -B  Erbrochenes. 

•  <»  Acidität  der    I.  Portion. 

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■B  Bodensatz  in  Proz. 


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Klinische  Studien  über  den  MagenBaft£a£.  61 

nicht  bloß  die  zur  Zeit  der  Rectalemährung,  sondern  auch  die  zur  Zeit 
der  per  os  durchgefOhrten  Ernährung  erhobenen  Befunde  wiederge- 
geben sind. 

Im  Einzelnen  ergab  der  Versuch  I  am  10.  Dez.  1896 
9h  morgens  496  ccm  mit  ^/,  Proz.  Bodensatz, 
4  h  nachm.     394    „      „     V*      « 
9h  abends     365    „      „     V*      . 

Während  der  Nacht  erbrach  Patient  in  toto  398  ccm.    Am  11.  Dez.  war 
9  h  morgens  252  ccm  mit  Vi  ^toz.  Bodensatz  vorhanden. 

An  den  nächstfolgenden  Tagen  waren  bei  Vornahme  einer  Belastung 
des  Magens  die  Sekretmengen  und  die  Additätswerte  kleiner  als 
während  der  Zeit  der  Rektalemährung  I 

Ein  ähnliches  Resultat  ergab  die  Wiederholung  des  Versuches  am 
22.  Dezember. 

Ausheberung  9  h  morgens  ergab  396  ccm  mit    8  Proz.  Bodensatz 
5h  nachm.        ^      360     „       ^    Vt      „ 
am  23.  Dezember   9  h  vorm.  130     ^       ^      Spur  „ 

10  h  vorm.  150     „„         „  „ 

Unter  diesen  Versuchen  ist  der  zweite  nicht  so  durchsichtig,  wie 
der  erste  und  es  besitzt  dieser  ein  besonderes  Interesse,  wenn  man 
die  erhaltenen  Zahlen  zu  den  Werten  der  vorausgegangenen  und  der 
folgenden  Tage  in  Beziehung  setzt.  Leider  war  der  Patient  nicht  zu 
einer  längeren  Fortsetzung  der  Versuche  zu  bewegen,  indessen  zeigen 
beide  Versuche  immerhin,  daß  die  Verhältnisse  nicht  so  einfach  liegen, 
wie  Boas  meint,  indem  er  aus  seinem  Versuche  —  der  bei  einem 
Patienten  vorgenommen  wurde,  welcher  auch  eine  motorische  Insuffidenz 
(Gasgärung)  zeigte  —  den  Schluß  ableitet,  „daß  die  Sekretion  von  Magen- 
saft in  dem  Augenblicke  aufhört,  wo  der  Magen  völlig  entlastet  ist. 
Sie  beginnt  erst  wieder,  sobald  die  regelmäßige  mechanische  Belastung 
des  Magens  erfolgt^.  Mein  erster  Versuch  verhält  sich  gerade  ent- 
gegengesetzt wie  der  Versuch  von  Boas,  denn  während  in  seinem 
Falle  ein  Absinken  des  nüchternen  Sekretgehaltes  auf  minimale  Mengen 
während  der  Karenzzeit  und  ein  sofortiger  Anstieg  der  Saftabschei- 
dung  nach  der  Nahrungszufuhr  per  os  erfolgte,  konnten  in  meinem 
Falle  während  der  Karenz  sehr  große  Mengen  von  Sekret  im  Magen 
vorgefunden  werden,  die  nachher  absanken,  trotzdem  die  pro- 
zentualen und  meistens  auch  die  absoluten  Mengen  des  ungelösten 
Bückstandes  während  der  Karenzzeit  bedeutend  geringer  waren  als  in 
der  Folge.  Auch  Rost  konnte  sich  in  der  EwALDschen  Abteilung  des 
Berliner  Augusta-Hospitals  nicht  von  der  aUgemeinen  Gültigkeit  der 
BoAssehen  Beobachtung  überzeugen,  denn  er  fand  den  Einfluß  der 
Magenruhekur  auf  den  Magensaftfluß  durchaus  verschieden,  wenn  dieser 
durch  ein  Ulcus  ventriculi  oder  durch  entsprechende  organische  Läsi- 
onen der  Mucosa  herbeigeführt  wurde,  „welche  anamnestisch  als  wahr- 


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62  H.  Strauß, 

scheinlich  oder  durch  die  klinische  Beobachtung  einer  Blutung  sicher 
erwiesen  war,  oder  wenn  es  sich  um  echte  Fälle  REiCHMANNscher 
Krankheit  handelte,  d.  h.  wenn  der  Magen saftfluß  auf  nervöser  Basis 
beruhte".  Das  Ulcus  ventriculi  reagierte  stets  in  der  vorher  beschrie- 
benen Weise  auf  die  Behandlung  und  mit  seiner  Beseitigung  ver- 
schwanden auch  die  übrigen  Symptome.  Dagegen  blieben  3  Personen, 
welche  an  hochgradigem  nervösen  Magensaftfluß  litten  und  bis  zu  3  (!)  1 
Magensaft  im  nfichternen  Magen  hatten,  ungeheilt,  trotzdem  die  Kur 
bis  zu  14-tägiger  Dauer  ausgedehnt  wurde.  Ihre  Beschwerden  dauerten 
fort  und  die  täglich  vorgenommene  Ausheberung  des  nüchternen  Magens 
zeigte  Magensaft  nie  uuter  ^j^  h 

Daß  bei  bestehendem  Magensaftfluß  der  Magen  keineswegs  nach 
der  Entleerung  der  Speisemassen  von  Sekret  frei  ist,  zeigen  aber  auch 
noch  einige  andere  Versuche.  So  fand  ich  bei  dem  Patienten  T. 
3  Stunden  nach  Probefrühstück  zwar  keinen  Rest  des  Probefrühstückes, 
aber  eine  nicht  unerhebliche  Menge  reinen  Magensekretes  vor.  Auch 
bei  den  Patienten  V.  und  H.  (cf.  die  betr.  Krankengeschichten)  konnte 
ich,  wenn  ich  in  kurzen  Zeiträumen  mehrmals  den  Magenschlauch  ein- 
führte, ohne  daß  die  betreffenden  Patienten  in  der  Zwischenzeit  etwas 
zu  sich  genommen  hatten,  stets  beträchtliche  Mengen  von  Sekret  im 
speisefreien  Magen  nachweisen.    Aehnliches  teilt  auch  Riegel  mit. 

Diese  Beobachtungen  zeigen  jedenfalls  in  ihrer  Gesamtheit,  daß 
der  Wegfall  der  Belastung  des  Magens  nicht  zu  einem  sofortigen 
oder  alsbaldigen  Aufhören  des  Magensaftflusses  führen 
muß  und  daß  die  Beziehungen  zwischen  dem  Faktor  der  Belastung 
und  der  Sekretproduktion  nicht  so  einfache  und  regelmäßige 
sind,  wie  es  nach  der  BoASschen  Beobachtung  vielleicht  den  Anschein 
haben  könnte.  Immerhin  will  ich  Beziehungen  zwischen  motorischer 
Störung  und  Sekretproduktion  nicht  ganz  leugnen.  Denn  die  all- 
gemein bekannte  und  auch  hier  schon  betonte  Tatsache,  daß  man  aus- 
geprägte Fälle  von  chronischem  Magensaftfluß  nur  selten  ohne  gleich- 
zeitig vorhandene  motorische  Insufficienz  zu  sehen  bekommt,  legt  den 
Gedanken  nahe,  daß  doch  zwischen  motorischer  Insufficienz  und  Magen- 
saftfluß gewisse  Beziehungen  bestehen  müssen.  Dieselben  erscheinen  aber 
von  anderer  Art,  als  man  sie  gemeinhin  annimmt.  Sie  erscheinen 
mir  nämlich  darin  gegeben,  daß  eine  andauernde  Belastung  des 
Magens  mit  Speiseresten  auch  die  Aelzbarkelt  der  Magen- 
schleimhaut zu  erhöhen  oder,  mit  anderen  Worten,  einen 
dauernden  Relzzustand  in  derselben  zu  erzeugen  vermag, 
^r  vielleicht  sogar  eine  —  allerdings  mit  unseren  derzeitigen  Hilfs- 
mitteln nicht  deutlich  nachweisbare  —  anatomische  Grundlage  be- 
sitzen dürfte.  Es  ist  nicht  nur  in  der  Literatur  (cf.  Boas,  Cohn- 
HEiM  u.  a.)  eine  Reihe  von  Fällen  mitgeteilt  worden,  in  denen  das 
Phänomen  des  Magensaftflusses  auch  nach  völligem  Verschwinden 


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Klinische  Studien  über  djon  Magensaftfluß.  63 

einer  motorischen  Insufficienz  noch  eine  Reihe  von  Tagen 
oder  Wochen  bestand,  sondern  ich  habe  selbst  eine  Reihe  von  Fällen 
beobachtet,  bei  welchen  nach  Verschwinden  der  motorischen  Insufficienz 
die  Erscheinung  noch  eine  Zeitlang  weiter  bestand,  um  dann 
erst  allmählich  aufzuhören. 

Unter  meinen  hierher  gehörigen  Beobachtungen  waren  folgende 
besonders  prägnant: 

Ein  Fall  von  motorischer  Insufficienz  infolge  von  Perigastritis,  bei 
welchem  der  Magensaftfluß  erst  einige  Wochen  nach  der  erfolgreich 
vollzogenen  Gastroenterostomie  aufhörte,  besitzt  ein  besonderes  Interesse 
einerseits  wegen  der  eigenartigen  Aetiologie  der  Perigastritis  —  Lapa- 
rotomie zur  Entfernung  eines  verschluckten  Magen- 
schlauches —  andererseits  deshalb,  weil  eine  Reihe  von  Autoren 
(Talma,  Doyen,  Mikulicz,  Eausch,  Brukner,  Carle  und  Fantiko, 
Rosenheim,  Schreiber,  Boas,  Soupaült  u.  a.)  über  Heilungen 
des  Magensaftflusses  durch  operative  Beseitigung  der 
Stenose  berichten. 

Der  am  17.  Juli  1902  in  die  III.  medizinische  Klinik  der  Charit^  aufge- 
nommene d9-jähr.  Maler  A.  B.  gibt  an,  früher  gesund  gewesen  zu  sein.  Vor 
6  Jahren  will  er  plötzlich  heftige  Schmerzen  in  der  Magengegend  verspürt 
haben,  die  3  Wochen  lang  anhielten.  Ein  Arzt  diagnostizierte  Magen- 
hatarrh.  In  der  Folge  litt  er  im  März  1900  14  Tage  lang  an  denselben 
Beschwerden.  Im  März  1901  erbrach  er  plötzlich  1 Y^  1  schwarzroten 
Blutes  und  wurde  daraufhin  einen  Monat  lang  in  einem  Krankenhause 
behandelt  November  1901  traten  wieder  heftige  Magenschmerzen  und 
Erbrechen  auf  und  es  wurde  laut  Journalblatt  der  L  medizinischen  Klinik 
der  Charit^  damals  etwas  unterhalb  und  links  vom  Processus  xiphoideus 
eine  schmerzbafbe  Stelle  konstatiert  Die  untere  Magengrenze  lag  zwei 
Finger  oberhalb  des  Nabels.  Fat.  wurde  damals  mit  Wismut  und  feucht- 
warmen Umschlägen  behandelt.  Während  seiner  Beobachtung  auf  der 
I.  medizinischen  Klinik  wurde  wiederholt  Erbrechen,  einmal  auch  Blut- 
brechen konstatiert.  Am  22.  Nov.  befand  sich  die  untere  Dämpfungsgrenze 
bei  gefülltem  Magen  1  ^/,  Finger  über  dem  Nabel.  Das  Probefrühstück 
ergab  eine  Gesamtacidität  von  54  und  freie  Salzsäure  20.  Am  16.  Dez. 
wurde  P.  aus  der  I.  medizinischen  Klinik,  wo  die  Diagnose  auf  Ulcus 
ventriculi  gestellt  war,  von  seinen  Beschwerden  befreit,  entlassen. 

Anfang  April  1902  wurde  der  Appetit  schlecht  und  es  trat  wiederholt 
Erbrechen  auf.  Pat.  begab  sich  wieder  in  ärztliche  Behandlung.  Es 
sollen  Magenspülungen  ausgeführt  worden  sein.  Bei  einer  solchen  ver- 
schluckte Pat  den  Magenschlauch  und  es  wurde  darauf- 
hin am  26.  Mai  1902  die  Laparotomie  ausgeführt,  bei  welcher 
der  Magenschlauch  aus  dem  Magen  entfernt  wurde.  Pat.  überstand  die 
Operation  gut  und  verblieb  eine  Zeitlang  in  einer  Bekonvaleszentenanstalt 
Allmählich  traten  jedoch  wieder  Schmerzen  in  der  Magengegend  auf,  so^ie 
Erbrechen  und  Appetitlosigkeit.  Diesen  Erscheinungen  gesellte  sich  noch 
Abmagerung  zu,   die  zu  einer  Gewichtsabnahme  von  über  20  Pfd.  führte. 

Pat.  kommt  jetzt  wegen  Schmerzen  und  Spannungsgefühl  in  der 
Magengegend,  sowie  Verstopfung  und  Erbrechen  in  die  Behandlung  der 
in.  medizinischen  Klinik. 


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64  H.  Strauß 


Der  objektive  Befand  ergibt  einen  mittelgroßen  Mann  von  kräftigem 
Körperbau,  gut  entwickelter  Muskulatur  und  etwas  geschwundenem  Fett- 
polster. Die  Haut,  sowie  die  sichtbaren  Schleimhäute  sind  gut  gerötet. 
Oedeme,  Exantheme,  Drüsenschwellungen,  Fieber  sind  nicht  vorhanden. 
Der  Thorax  ist  mäßig  gewölbt.  Die  Untersuchung  der  Lungen  ergibt 
außer  Zeichen  einer  leichten  Bronchitis  keinen  auffUligen  Befund.  Auch 
am  Herzen  ist  nichts  Abnormes  zu  konstatieren. 

Am  Abdomen,  das  in  seinen  unteren  Partien  eingesunken  ist,  ftllt 
zunächst  zwischen  Nabel  und  Processus  ziphoideus  eine  ca.  10  cm  lange, 
in  der  Mittellinie  liegende  Narbe  auf,  die  sich  bei  der  Palpation  als 
schmaler,  härtlicher  Strang  darstellt.  XTeber  der  Mitte  des  Magens  und 
unter  dem  rechten  Rippenbogen  besteht  geringe  Drdckempfindlichkeit.  Am 
Magen,  dessen  Grenzen  nicht  vergrößert  sind,  ist  zeitweilig  eine  stärkere 
Vorwölbnng  und  eine  Andeutung  peiistaltischer  Wellen  zu  konstatieren. 
Die  Untersuchung  des  Mageninhaltes  ergibt  nach  Probefrtthstück  250  ccm 
Inhalt  mit  einer  Oesamtacidität  von  85  und  freier  Salzsäure.  Es  finden 
sich  darin  Sarcine  und  Hefe  in  Sprossung.  Leber  und  Milz  sind  nicht 
vergrößert,  der  Urin  enthält  keine  abnormen  Beimengungen. 

Pat  erhält  Wismut,  Mentholpillen,  feuchtwarme  Umschläge,  sowie 
Eiweißfettdiät  Die  Schmerzen  werden  nur  in  geringem  Maße  gebessert, 
doch  läßt  das  Erbrechen  etwas  nach. 

Aus  äußeren  Gründen  wird  Fat.  am  30.  Aug.  ffir  einige  Zeit  entlassen, 
nachdem  er  während  der  klinischen  Behandlung  eine  Gewichtszunahme 
von  9  Pfd.  erfahren  hatte. 

Am  10.  Sept  läßt  er  sich  wieder  au&ehmen  und  gibt  an,  daß  in 
der  Zwischenzeit  das  Erbrechen  wiedergekommen  sei  und  die  Magen- 
schmerzen an  Intensität  zugenommen  haben. 

Die  Mageninhaltsuntersuchung  ergibt  nach  Probefrühstück  eine  G^samt- 
acidität  von  55,  freie  Salzsäure  4**  Sarcine  und  Hefe  in  Sprossung  sind 
vorhanden. 

Fat.  wird  von  neuem  einer  Einweißfettdiät  unterzogen,  die  zum  Nach- 
lassen der  Schmerzen  und  des  Erbrechens  führt. 

Am  29.  Sept  werden  dem  nüchternen  Magen  etwa  150  ccm  Rückstand 
entnommen  mit  freier  Salzsäure  und  einer  Gesamtacidität  von  64.  Hefe 
in  Sprossung  sowie   Sarcine   sind  vorhanden.     Spezifisches  Gewicht  1010. 

Am  7.  Okt.  wird  Pat.  wieder  in  erheblich  gebessertem  Zustande  ent- 
lassen. 

Am  24.  Okt  kommt  Pat.  wieder  zur  Aufnahme  und  zwar,  weil  ihm 
hier  geraten  worden  war,  sich  eine  Magendarmfistel  anlegen  zu  lassen. 
Er  wird  in  die  chirurgische  Klinik  von  Herrn  Geh.-Bat  König  aufgenommen, 
wo  am  Sl.  Oktober  die  Operation  vorgenommen  wird.  Im  Joumalblatte  ist 
verzeichnet : 

Lösung  zahlreicher  Verwachsungen  in  der  Umgebung  der  Gastrotomie- 
narbe.  Es  besteht  eine  Dilatation  des  Magens.  Eine  Pylorusstenose  ist 
nicht  wahrnehmbar.  Es  wird  eine  vordere  Gastroenterostomie  mit  Drehung 
des  Duodenums  um  180^  mittels  Naht  angelegt 

Am  13.  Nov.  ist  die  Wunde  verheilt 

Am  24.  Nov.  wird  Pat  wieder  zur  inneren  Klinik  zurückverlegt  Er 
ist  völlig  beschwerdefrei,  sieht  ausgezeichnet  aus  und  verträgt  alles. 

Am  26.  Nov.  werden  nach  Probefrühstück  ca.  200  ccm  Mageninhalt 
mit  freier  Salzsäure  und  einer  Gesamtacidität  von  63  gewonnen.  Sar- 
cine und  Hefe  sind  nicht  mehr  vorhanden. 

Am  29.  Nov.  ergibt  die  Magenausheberung  45  ccm  nüchternen  Sekretes, 


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Klinische  Stadien  über  den  Magensaftäuß.  65 

das  freie  Salzsäure  enth&lt  und  eine  Gesamtacidität  von  80  zeigt.  Die 
mikroskopische  Untersuchung  des  minimalen  Bodensatzes  ergibt  Leuko- 
cytenkeme  mit  verdautem  Protoplasmarande,  ganz  vereinzelte  kleine  Bak- 
terien, Oesophagusepithelien,  Schleimfetzchen,  keine  Sarcine,  keine 
Hefe  in  Sprossung. 

Fat.  hat  in  einer  Woche  5  Pfd.  zugenommen,  i^Lhlt  sich  andauernd 
wohL  Auch  in  der  zweiten  Woche  seines  Aufenthaltes  hat  er  wieder 
5  Pfd.  zugenommen,  ist  andauernd  beschwerdefrei  und  wird  am  13.  Dez. 
entlassen. 

£inen  Monat  später  stellt  er  sich  in  völlig  beschwerdefreiem  Zustande 
wieder  vor.     Bei  der  nüchternen  Ausheberung  erweist  sich  der  Magen  leer. 

Epikrise. 
Es  handelt  sich  hier  um  einen  Fall  von  Ulcus  ventriculi,  der  infolge 
einer  zur  Entnahme  eines  verschluckten  Magenschlauches  notwendig  ge- 
wordenen Gastrotomie  perigastritische  Verwachsungen  und  dadurch  eine 
motorische  Insufficienz  erfuhr.  Nach  Ausführung  der  Gastroenterostomie 
schwanden  die  Beschwerden;  es  konnte  jedoch  4  Wochen  nach  Aus- 
führung der  Gastroenterostomie  trotz  Fehlens  aller  klini- 
schen Symptome  einer  gestörten  Motilität  im  nüchternen 
Magen  einwandsfreies  Sekret  nachgewiesen  werden.  In 
diesem  FaUe  war  also  nach  der  Gastroenterostomie  an  Stelle  der  (ver- 
schwundenen) motorischen  Insufficienz  vorübergehend  eine 
Zeitlang  ein  typischer  Magensaftfluß  zu  beobachten;  trotz  nor- 
maler Bedingungen  für  die  Motilität  war  also  eine  Zeitlang  ein  Uebermafi 
von  Sekret  im  Magen  vorhanden. 

Unter  den  von  mir  beobachteten  Fällen  von  Magensaftfluß,  die 
sich  an  die  Abheilung  einer  auf  internem  Wege  zum  Verschwinden 
gebrachten  motorischen  Insufficienz  angeschlossen  haben,  dürften  vor 
allem  folgende  2  Fälle  interessieren,  die  auch  ein  therapeutisches 
Interesse  deshalb  besitzen,  weil  sie  nicht  mit  Magenausspülungen,  sondern 
einzig  und  allein  mit  der  von  mir  in  die  Therapie  der  motorischen 
Insufficienz  eingeführten  Eiweiß fettbehandlung  zur  Heilung  ge- 
bracht worden  sind. 

J.  N.,  64-jähr.  Töpfer,  am  3.  März  1900  aufgenommen.  Die  frühere 
Krankengeschichte  des  Fat.  ist  bereits  p.  87  wiedergegeben. 

Nachdem  Fat.  mit  20  Ffd.  Gewichtszunahme  die  Charit^  verlassen 
hatte,  ging  es  ihm  bis  Anfang  Februar  1900  gut.  Nur  hatte  er  ab  und 
ZQ  über  Druck  in  der  Magengegend  zu  klagen.  Mitte  Februar  1900 
stellten  sich  wieder  saueres  Aufstoßen,  Erbrechen,  Magenschmerzen  und 
Appetitlosigkeit,  sowie  Kopfschmerzen  ein.  Das  Erbrechen  ist  seit  dieser 
Zeit  fast  täglich  erfolgt,  ab  und  zu  auch  nüchtern.  Die  erbrochenen 
Massen  sollen  braun  und  schaumig  ausgesehen  haben. 

Die  objektive  Untersuchung  ergibt,  daß  Pat.  in  der  Zwischenzeit 
wieder  abgemagert  ist.  Die  Haut  ist  in  Falten  abhebbar.  Die  sichtbaren 
Schleimhäute  sind  gut  gerötet.  Die  Haut  ist  feucht,  die  Zunge  etwas 
belegt.  Die  Thorazorgane  zeigen  keine  Veränderung  gegenüber  dem  ersten 
Befände.  Das  Abdomen  ist  weich.  Vom  linken  Rippenbogen  bis  über  den 
Nabel  hinweg  sind  die  Konturen  des  Magens  sichtbar.  Häufig  sind  peri- 
staltische  Wellen  von    der   linken  Regio  hypochondriaca   bis   zur  rechten 

MltteU.  a.  d.  Grenxgtbletoa  d.  Medizin  o.  GUnr^e.    XU.  Bd.  5 


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66 


H.  Strauß, 


Regio  iliaca   zn   konstatieren.     Anch   ist  häufig  eine  spontane  Aufblähung 
des  Magens  zu  beobachten,  namentlich  dann,  wenn  man  den  Magen  etwas 
anstößt     lieber  die  Magengrenzen  gibt  Fig.  4  Auskunft: 
Das  Körpergewicht  beträgt  120  Pfd. 

Am  4.  März  werden  über  ^/^  1  einer  trüben,  braunen  Flüssigkeit  mit 
einer  Gesamtacidität  von  48  und  einem  Gehalt  an  freier  Salzsäure  von  30 
ausgehebert.  Sie  zeigt  die  Charaktere  des  nüchternen  Rückstandes  mit 
Mostgeruch  und  Dreischichtung.  Hefe  und  Sarcine  sind  in  Masse  vor- 
handen, die  erstere  in  Sprossung.  Korinthenkeme  sind  gleichfalls  vorhanden. 
Am  5.  März .  können  aus  dem  nüchternen  Magen  ^4  ^  einer  leicht 
getrübten  Flüssigkeit  gewonnen  werden,  die  Dreischichtung  zeigt  und 
Korinthenreste  enthält.     Die  Gesamtacidität  beträgt  74,  freie  Salzsäure  40. 

Bei  Anstellung  der  Brutofongärung  ist 
das  gesamte  Röhrchen  nach  24  Stun- 
den ausgegoren.  Die  mikroskopische 
Untersuchung  des  Bodensatzes  ergibt 
zahlreiche  Muskelfasern ,  Fetttröpf- 
chen, Amylumkömer,  Gemüsezellen. 
Am  6.  März  können  nur  400  ccm 
einer  gleichartig  beschaffenen  Flüssig- 
keit gewonnen  werden,  die  Korinthen- 
reste, sowie  massenhaft  Hefe  in  Spros- 
sung und  Sarcine  enthält.  Die  Ge- 
samtacidität ist  ßßj  freie  Salzsäure  40. 
Am  7.  März  beträgt  der  nüch- 
terne Rückstand  450  ccm.  Er  zeigt 
wie  bisher  Mostgeruch  und  Drei- 
schichtung. Die  Gesamtacidität  be- 
trägt 80,  freie  Salzsäure  55.  Es 
sind  Korinthenreste  vorhanden,  sowie 
massenhaft  Hefe  in  Sprossung  und 
Sarcine.  Bei  der  Brutofengärung  ist 
das  Röhrchen  nach  24  Stunden  völlig 
vergoren. 

In  der  Zwischenzeit  hat  sich  das 
Befinden  des  Pat.,  der  mit  Dionin 
und  Belladonna  behandelt  wurde,  et- 
was gebessert.  Er  hatte  per  rectum 
Smal  täglich  ein  Klystier  von  300  ccm  Wasser  mit  einer  Messerspitze 
Kochsalz,  einem  Eißlöffel  Traubenzucker  und  2  EBlöffel  Mixtura  alcoholica 
erhalten.  Per  os  wurde  die  Kohlehydratzufuhr  erheblich  herabgesetzt  und 
Pat.  hatte  eine  fast  nur  aius  Eiweiß  und  Fett  bestehende  Nahrung  erhalten. 
Vom  7.  März  an  erhält  Pat.  eine  reine  EiweilS-Fettdiät,  die 
aus  160  g  Butter,  1  1  Diabetikermilch,  4  Eiern,  80  g  Rindfleisch  und 
100  ccm  einer  Mischung  von  Ol.  olivarum  und  OL  amygdalarum  dulcium 
besteht.     Bis  zum  13.  März  wird  er  nicht  mehr  ausgehebert. 

Am  13.  März  werden  aus  dem  Magen  270  ccm   eines  Dreischichtung 

und  Mostgeruch  darbietenden  Rückstandes  gewonnen,   der  viel   sprossende 

Hefe  und  Sarcine  enthält.    Die  Gesamtacidität  beträgt  60,  freie  Salzsäure  30. 

Im  Brutofen  versuche   ist   nach  24  Stunden    das  ganze  Röhrchen  vergoren. 

Pat  erhält  auch  weiterhin  reine  Eiweißfettdiät. 

Eine  neue  Ausheberung  ergibt  am  19.  März  bei  nüchternem  Zustande 
250  ccm  eines  Rückstandes  mit  spärlichen  Korinthenresten.     Hefe  ist  noch 


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Klinische  Stadien  über  den  Magensaftfluß.  67 

in  Sprossnng  vorhanden,  aber  nicht  mehr  so  reichlich  wie  früher.  Die 
Sardne  ist  erheblich  spärlicher  geworden.  Bei  der  Brutofeng&mng  ist 
nach  24  Standen  noch  das  ganze  Eöhrchen  vergoren.  Der  Bodensatz  hat 
in  allen  bisherigen  Aasheberangen  ca.  20 — 25  Proz.  betragen  und  beträgt 
aach  jetzt  wieder  20  Proz.  Das  spezifische  Gewicht  hat  andaaernd 
zwischen  1008  and  1010  geschwankt.  Anfällig  ist  das  Herabgehen 
der  Aciditäty  sowie  der  Umstand,  dafi  das  Fil trat  jetzt  darchaas  wasser* 
farbig  aassieht 

Das  subjektive  Befinden  hat  sich  in  den  letzten  14  Tagen  ganz  er- 
heblich gebessert  Pat.  erbricht  nicht  mehr,  hat  guten  Appetit,  und  die 
Magenbeschwerden  sind  völlig  verschwunden.  Die  Diät  besteht  jetzt  aus 
200  g  Butter,  150  g  Oel,  160  g  Bindfleisch,  4  Eiern  und  1  1  Diabetiker- 
milch. 

Am  21.  März  wird  nüchtern  eine  gegen  früher  sehr  ver- 
änderte Flüssigkeit  gewonnen.  Es  finden  sich  ca.  200  com 
einer  gleichmäßig  milchig  gefärbten  Flüssigkeit,  die  nach 
längerem  Stehen  keinen  Bodensatz  zeigt  Das  spezifische  Ge- 
wicht ist  1005.  Die  Oesamtacidität  beträgt  88,  freie  Salzsäure  22.  Korin- 
thenreste sind  nicht  vorhanden.  Sarcine  fehlt  Hefezellen  sind 
wohl  noch  an  Menge  vermehrt,  aber  nicht  mehr  in  Sprossung  zu 
sehen.  Nach  24  Stimden  findet  sich  bei  der  Brutofengärung  knapp 
^/i  Röhre  Oas.  Bei  der  mikroskopischen  Untersuchung  erweist  sich  die 
Trübung  nur  aus  verdauten  Leukocyten  bestehend. 

Pat.  hat  in  der  Zwischenzeit  über  10  Pfd.  zugenommen,  befindet  sich 
andauernd  wohl  und  klagt  nur  ab  und  zu  über  leichtes  Aufstoßen. 

Am  26.  März  ergibt  eine  neue  Ausheberung  250  ccm  eines  wasser- 
farbigen, nur  ganz  leicht  getrübten  Sekretes.  Die  Gesamt- 
acidität  beträgt  28,  freie  Salzsäure  18.  Sarcine  ist  nicht  vorhanden. 
Hefe  ist  nicht  in  Sprossung  zu  sehen.  Nach  24  Stunden 
zeigt  das  Qärungsröhrchen  nur  eine  Luftblase. 

Am  1.  April  werden  im  nüchternen  Zustande  etwa  150  ccm  einer 
leicht  milchig  getrübten  Flüssigkeit  ohne  makroskopisch 
sichtbare  Nahrungsreste  ausgehebert.  Die  Gesamtacidit&t  be- 
trägt 23,  freie  Salzsäure  4.  Sarcine  ist  nicht  vorhanden.  Seit 
dem  30.  März  ist  die  Eiweißfettdiät  abgesetzt  und  Pat.  erhält  probe- 
weise eine  gemischte  Kost  (^/^  1  Milchkaffee,  1  1  Milch,  2  Brötchen, 
80  g  Kalbfleisch,  250  g  Kartoffelbrei,  Milchsuppe).  Es  geht  ihm  jetzt 
auch  bei  dieser  Diät  gut,  doch  zeigt  eine  am  7.  April  vorgenommene  Magen- 
inhaltsontersuchung  wieder  das  Vorhandensein  von  Sarcine, 
Hefegruppen  und  Amylumkörnern.  Die  Gesamtmenge  der  Flüssig- 
keit, die  etwas  durch  Speisereste  getrübt  ist,  beträgt  jedoch  nur  etwa 
50  ccm.  Die  Gesamtacidität  ist  48.  Die  Magengrenzen  haben  sich  bei 
der  objektiven  Untersuchung  kaum  verändert.  Die  peristaltischen  Wellen 
sind  kaum  noch  sichtbar,  und  es  tritt  keine  spontane  Aufblähung  mehr 
auf.     Pat.  wird  beschwerdefrei  entlassen. 

Pat.  ist  gut  im  stände,  zu  arbeiten,  bis  er  am  10.  Sept.  1900  die 
Charit^  wieder  aufsucht,  da  er  über  Magenschmerzen,  Appetitlosigkeit  und 
Erbrechen  großer  Massen  von  Speiseresten,  sowie  über  Verstopfung  zu 
klagen  hat 

Bei  der  objektiven  Untersuchung  ergibt  sich  ein  ganz  ähnlicher  Be- 
fund wie  bei  der  letzten  Aufnahme. 

Die  im  nüchternen  Zustande  vorgenommene  Ausheberung  ergibt  fast 
1  1   eines  Bückstandes,   der  zahlreiche  Korinthenreste,  Sarcine  und  Hefe- 

5* 


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68  H.  Stranß, 

grappen  enthält  und  einen  Schichtungsquotienten  von  ca.  45  Proz.  zeigt 
Das  spezifische  Gewicht  ist  1008.  Die  Gesamtacidität  beträgt  83.  Freie 
Salzsäure  ist  vorhanden.  Bei  der  Brutofengärung  ist  das  ganze  Eöhrchen 
in  24  h   vergoren. 

Pat.  erhält  jetzt  wieder  reine  Eiweißfettdiät,  die  seinen  Zustand 
etwas  bessert,  doch  sind  nach  14tägiger  Durchftihrungh  derselben  noch 
spontane  Aufblähung  und  peristaltische  Wellen  zu  beobachten. 

Am  27.  Okt,  also  nach  14-tägiger  Dauer  der  EiweiBfettdiät,  finden 
sich  noch  600  com  eines  nüchternen  Itückstandes  mit  60  Proz.  Bodensatz. 
Das  spezifische  Gewicht  beträgt  1010.  Hefe  in  Sprossung  sowie  Sarcine 
sind  vorhanden. 

Nach  48  Stunden  ist  */^  Röhre  vergoren.  Die  Gesamtacidität  be- 
trägt 100,  freie  Salzsäure  ist  vorhanden. 

Am  3.  Nov.  sind  etwa  400  ccm  eines  nüchteren  Bückstandes  vorhanden. 
Es  finden  sich  wieder  Hefegruppen  und  Sarcine.  Die  Gesamtacidität  be- 
trägt 90,  freie  Salzsäure  +. 

Am  17.  Nov.  finden  sich  nüchtern  67B  ccm  eines  Bückstandes,  der 
Sarcine  und  Hefe  enthält.     Die  Gesamtaeidtiät  beträgt  103. 

Die  Beschwerden  des  Pat.  sind  in  der  letzten  Zeit  geringer  geworden, 
doch  ist  er  noch  nicht  völlig  beschwerdefrei.  Aus  häuslichen  Gründen 
wünscht  Pat.  seinen  Austritt  aus  der  Charit^  und  erhält  ihn.  Sein  Zustand 
bessert  sich  zu  Hause  derartig,  daß  er  in  den  folgenden  3  Jahren  gut 
arbeiten  kann. 

Epikrise. 
Wenn  wir  diese  Krankengeschichte  überblicken,  so  finden  wir,  daß 
es  sich  hier  um  eine  intermittierende  Form  von  motorischer  In- 
su ff  icienz  handelt,  die  bei  dem  Aufenthalte  im  Frühjahr  1900  unter 
dem  Einflüsse  einer  Eiweißfettdiät  eine  vorübergehende  Heilung  er- 
fuhr. Mit  Eintritt  der  Besserung  verschwanden  Hefe  und  Sarcine,  sowie 
der  nüchterne  Rückstand,  es  trat  an  die  Stelle  desselben  vom  21.  März 
an  das  Auftreten  nüchternen  Sekretes,  das  in  3  Untersuchungen  vom 
21.  März  bis  1.  April  festgestellt  wurde.  Interessant  ist,  daß  in  der  Zeit, 
in  welcher  der  nüchterne  Bückstand  dem  nüchternen  Sekret  Platz 
machte,  der  Wert  ftLr  die  Gesamtacidität  und  die  freie  Salzsäure  nicht 
unerheblich  absank.  Die  Wiedereinführung  einer  gemischten  Diät  hatte 
eine  Verschlimmerung  der  motorischen  Insufficienz  zur  Folge,  so  daß 
wieder  nüchterner  Bückstand  auftrat,  ohne  daß  dieser  jedoch  in  aiusge- 
prägtem  Maße  eine  reichliche  Sekretbeimengung  zeigte  (cf.  Schichtungs- 
quotient). 

Ganz  ähnlich  wie  der  eben  mitgeteilte  Fall  verhielt  sich  der  folgende : 

Der  61-jähr.  Stellmacher  H.  F.  trat  am  24.  November  1902  in  die 
m.  medizinische  Klinik  der  Charit^  ein  und  gab  an,  seit  10 — 12  Jahren 
am  Magen  gelitten  zu  haben.  Es  soll  Druckgefühl  nach  dem  Essen,  Auf- 
stoßen, Uebelkeit  und  Brechreiz  —  letzterer  auch  morgens  im  nüchternen 
Zustande  —  sowie  Stuhlverstopfung  bestanden  haben.  Im  September  1902 
trat  eine  Verschlimmerung  der  vorhandenen  Beschwerden  ein  in  Form 
von  häufigen  Schmerzen  in  der  Magengegend,  Kreuzschmerzen,  Erbrechen 
nach  dem  Essen,  Würgen  im  nüchternen  Zustande,  sowie  von  Schlaflosigkeit. 
Seit  einigen  Monaten  will  Pat.  stark  abgemagert  sein  und  an  hochgradiger 
Stuhlverstopfung  gelitten  haben.     In  potu  will  Pat.  stets  mäßig  gewesen  sein. 

Der   objektive   Befund   ergibt  einen  abgemagerten,   seinem  Alter 


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Klinische  Studien  über  den  Magensaftfluß.  69 

entsprechend  aussehenden  Mann  mit  schlaffer  Muskulatur  und  blasser  Ge- 
sichtsfarbe. 

Die  Untersuchung  der  Thoraxorgane  ergibt  nichts  AuffiQliges.  Puls  76, 
regelmäßig,  die  Arterien  etwas  rigide. 

Der  Leib  ist  in  den  unteren  Partien  flach  und  eingezogen.  Die  Begio 
gastrica  ist  etwas  vorgewölbt  und  zeigt  zuweilen  peristaltische  Wellen, 
die  von  links  oben  nach  rechts  unten  verlaufen.  Zuweilen  tritt  Spontan- 
aufblähung des  Magens  ein,  wobei  man  bemerkt,  daß  der  Magen  ganz  er- 
heblich über  den  Nabel  hinabreicht.  Die  Aufblähung  des  Magens  mit  CO, 
ergibt  ein  Büd  wie  in  Fig.  6. 

Bei  der  Betastung  ist  im  Epigastrium  und  in  der  Oegend  des  linken 
Bippenbogens    Druckempfindlichkeit    zu    konstatieren    und   im    nüchternen 
Zustande   deutlich  Plätschern   nach- 
zuweisen. 

Milz  und  Leber  ergeben  keinen 
auffälligen  Befund. 

Rechts  und  links  besteht  eine 
Hemia  inguinalis. 

Der  Urin  zeigt  keine  abnorme 
Beschaffenheit,  an  Menge  ist  er  etwas 
vermindert 

Das  Nervensystem  ist  gleichfalls 
frei  von  Besonderheiten. 

Das  Körpergewicht  beträgt  100 
Pfund. 

Am  25.  Nov.  ergibt  die  Unter- 
suchung des  im  nüchternen  Zu- 
stande gewonnenen  Mageninhaltes 
280  ccm  eines  nur  mäßig  gut  ver- 
dauten, mostartig  riechenden  Bück- 
standiBS,  der  freie  Salzsäure  enthält 
und  eine  Acidität  von  64  zeigt.  Ko- 
rinthen sind  vorhanden,  ebenso  sind 
Hefe  in  Sprossung,  sowie  Sarcine 
reichlich  vorhanden. 

Am  darauffolgenden  Tage  ist  der 
Befand  fast  ^dentisch. 

Es  wird  darauf  eine  reine  Ei- 
weißfettdiät eingeleitet,  bestehend  aus  6  Eiern,  300  g  Fleisch,  100  g 
Butter,  sowie  etwas  Kaffee.  Während  derselben  nehmen  die  Magen- 
schmerzen des  Pat.  ab.  Er  klagt  nur  noch  über  üebelkeit  und  saures 
Aufstoßen.  Das  Erbrechen  hat  völlig  aufgehört,  doch  besteht  noch  Ver- 
stopfung und  zuweilen  Kopfschmerz. 

Am  13.  Dez.  ergibt  die  nüchterne  Ausheberung  ca.  120  ccm  Rück- 
stand, der  freie  Salzsäure  enthält;  die  Gesamtacidität  beträgt  53.  Es 
sind  Korinthen  vorhanden,  ebenso  Hefe  in  Sprossung  und  reichlich  Sarcine. 

Vom  15.  Dez.  an  ist  Pat.  ohne  irgendwelche  Beschwerden.  Am  20.  Dez. 
ergibt  die  Magenausspülung  im  nüchternen  Zustande  reines 
Sekret,  das  nur  wenig  getrübt  ist  und  einen  Bodensatz 
von  kaum  4  Proz.  ausfallen  läßt.  Seine  Menge  beträgt  120  ccm. 
Das  spezifische  Gewicht  ist  1004.  Die  Gesamtacidität  beträgt  40,  freie 
Salzsäure  15.  Hefe  in  Sprossung  sowie  Sarcine  sind  nicht  vor- 
handen.    Die  TROMMBRSche  und  Jodprobe  fallen  negativ  aus.     Es  besteht 


Fig.  5. 


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70  H.  Strauß, 

eine  Linksdrehung  von  0,2  Proz.  Das  Sediment  besteht  aus  Schleim- 
flöckchen  mit.  Zellkernen,  deren  Protoplasmarand  verdaut  ist. 

Am  24.  Dez.  werden  aus  dem  Magen  im  nüchternen  Zustande  etwa 
100  com  reinen,  grauweiß  aussehenden  Sekretes  gewonnen. 
Das  spezifische  Gewicht  ist  1004.  Oesamtacidität  89,  freie  Salzsäure  +. 
TROKMBBSche  und  Jodprobe  negativ.  Sarcine  fehlt,  Hefe  ist  nur 
paarig  vorhanden.   Korinthen  nicht  vorhanden.   Linksdrehung  0,2  Proz. 

Es  geht  dem  Pat  andauernd  gut.  Vom  4.  Jan.  an  erhält  er  wieder 
gewöhnliche  Krankenhausdiät. 

Am  13.  Jan.  ergibt  die  Ausheberung  ca.  220  ccm  Mageninhalt  vom 
spezifischen  Oewichte  1019,  mit  einer  Gesamtacidit&t  von  84  und  freier 
Salzsäure.  Es  ist  wieder  Sarcine  und  Hefe  in  Sprossung  vor- 
handen.    Infolgedessen  wird  wieder  zur  Eiweißfettdiät  zurückgekehrt 

Am  19.  Jan.  ergibt  das  Probefrühstück  ca.  300  ccm  Mageninhalt,  mit 
einer  Oesamtacidität  von  62  und  freier  Salzsäure.  Sarcine  und  Hefe 
sind  nicht  mehr  vorhanden. 

Am  darauffolgenden  Tage  erweist  sich  der  Magen  im  nüch- 
ternen Zustande  leer. 

Am  23.  Jan.  wird  infolgedessen  wieder  zur  gewöhnlichen  Kranken- 
hausernährung übergegangen,  die  Pat.  ohne  irgendwelche  Beschwerden 
verträgt. 

Am  2.  Febr.  enthält  das  Probefrühstück  keine  Sarcine,  und  am 
3.  Febr.  erweist  sich  der  Magen  bei  nüchterner  Ausheberung  wieder  voll- 
kommen leer.  Dasselbe  ist  am  6.  Febr.  der  Fall,  und  am  7.  Febr.,  dem 
Tage  der  Entlassung,  ergibt  das  Probefrühstück,  das  eine  Gesamtacidität 
von  74  zeigt,  Fehlen  von  Sarcine  sowie  von  sprossender  Hefe. 

Epikrise. 

In  dem  vorliegenden  Falle  handelt  es  sich  um  eine  erhebliche  Form 
von  motorischer  Lisufficienz,  die  durch  Eiweißfettdiät  in  3 — 4  Wochen  der- 
artig beeinflußt  wurde,  daß  die  motorische  Lisufficienz  verschwunden  war 
und  einem  Zustande  von  reinem  Magensaftfluß  Platz  gemacht  hatte. 
Die  Besserung  war  jedoch  nur  vorübergehend  und  wich  einem  Bezidiv 
der  motorischen  Insufficienz,  wie  die  Untersuchung  vom  13.  Jan.  ergab. 
Auf  Wiedereinführung  der  Eiweißfettdiät  verschwand  auch  das  Bezidiv 
bald,  um  einem  völligen  Verschwinden  der  motorischen  Insufficienz  Platz 
zu  machen,  ohne  daß  dieses  Mal  das  Vorhandensein  von  nüchternem  Se- 
krete festgestellt  werden  konnte. 

Wenn  wir  die  hier  mitgeteilten  Beobachtungen  überblicken,  bei 
welchen  auch  die  Tatsache  interessant  ist,  daß  wiederholt  syn- 
chron mit  der  Abnahme  der  Sekretmenge  des  nüchternen 
Magens  auch  die  Gesamtacidität  sank,  so  zeigt  sich  zur 
Evidenz,  daß  eine  von  motorischen  Störungen  freie  Form 
des  Magensaftflusses  gewissermaßen  als  Nachklang  einer 
motorischen  Insufficienz  eine  Zeitlang  vorhanden  sein 
kann.  Eine  solche  kann  nicht  nur  nach  einer  operativ  sondern  auch 
nach  einer  durch  interne  Behandlung  zur  Heilung  gelangten  motorischen 
Insufficienz  eine  Zeitlang  auftreten.     Wie  die  mitgeteilten   Kranken- 


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Klinische  Studien  über  den  MagensaftflulK  71 

gescbichten  zeigen,  war  der  nflchterne  Inhalt  des  Magens  der  hier  in 
Rede  stehenden  FSlle  stets  frei  von  Hefe,  Sarcine  oder  sonstigen  Indi- 
katoren einer  Motilitätsstörung,  was  eine  besondere  Beachtung  im  Hin- 
blick auf  eine  Bemerkung  von  Gohnheim  verdient.  Dieser  sieht 
n&mlich  in  der  Beobachtung,  daß  zuweilen  an  die  Stelle  einer 
typischen  motorischen  Insufficienz  ein  Zustand  tritt,  bei  dem  große 
Mengen  von  Magensaft  mit  wenig  krümligen  Speiseresten  und  viel 
Sarcine  vorhanden  sind,  den  Beweis  für  einen  innigen  Zu- 
sammenhang der  Gastrektasie  mit  dem  Magensaftflusse, 
der  ja  auch  darin  zu  erblicken  sei,  daß  bei  leichten  Fällen  die  Stag- 
nation mit  dem  Magensaftfluß  abwechsele  und  daß  leichte  Fälle  über 
die  Etappe  des  Magensaftflusses  ausheilen.  Cohkhrim  glaubt  des- 
halb, daß  der  Magensaftfluß  nur  ein  sekundäres  Stauungs- 
phänomen sei.  Die  Schilderung  meiner  eigenen  Vorstellung  hierüber 
würde  mich  veranlassen,  hier  alles  das  zu  wiederholen,  was  ich  über 
die  Beziehung  der  Motilitätsstörung  zur  Entstehung  eines  Magensaft- 
flusses  —  und  auch  über  die  Umgrenzung  der  Begriffe  —  schon  aus- 
geführt habe.  Ich  muß  jedoch  hierauf  verzichten,  mich  aber  in  diesem 
Zusammenhange  mit  einem  weiteren  Momente  beschäftigen,  das  gleich- 
&Ils  die  Entstehung  des  Magensaftflusses  durch  eine  Motilitätsstörung 
auf  dem  Wege  der  Sekretretention  beweisen  soll,  nämlich  dem 
Verschwinden  des  Magensaftflusses  nach  Gastroenterostomie.  Hier  muß 
ich  sagen,  daß,  wenn  der  Magensaftfluß  nur  ein  einfaches  Belastungs- 
symptom  wäre,  der  Nachweis  erbracht  sein  müßte,  daß  der  Magen- 
saftfluß in  dem  Augenblicke  verschwunden  ist,  wo  nach  einer  Ope- 
ration eine  Magendarmfistel  richtig  funktioniert  oder  sonstwie  eine  nor- 
male Motilität  plötzlich  wiederhergestellt  ist.  Ein  solcher  Nachweis  ist 
aber  nach  Lage  der  Dinge  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  nicht  zu  erbringen, 
weil  eine  Sondierung  des  Magens  direkt  nach  der  Operation  nicht 
gut  möglich  ist  und  weil  ein  plötzlicher  Uebergang  einer  Motilitäts- 
störung in  eine  normale  Motilität  zu  den  größten  Seltenheiten  gehört; 
ja  wir  finden  sogar  bei  Eausch  die  Angabe,  daß  in  4  Fällen  der 
Magensaftflnß  nach  der  Operation  nicht  völlig  verschwand.  In  3  dieser 
Fälle  war  die  Motilität  aUerdings  nach  der  Operation  nicht  völlig  zur 
Norm  zurückgekehrt,  aber  in  einem  Falle  war  dies  erfolgt  und  trotz- 
dem war  noch  nach  2  Monaten  Magensaftfluß  und  Hyper- 
aeidität  vorhanden.  Es  darf  also  wenigstens  in  einer  Anzahl 
von  Fällen,  in  welchen  der  Magensaftfluß  nach  vollzogener  Gastroentero- 
stomie verschwand,  nach  dem  von  uns  an  einem  Gastroenterostomierten 
erhobenen  Befunde  sowie  nach  demjenigen  von  Kausgh  mit  der  Mög- 
lichkeit gerechnet  werden  darf,  daß  zwischen  der  Ausführung  der  Gastro- 
enterostomie und  dem  Verschwinden  des  Magensaftflusses  einige  Zeit 
vergangen  ist.    Diese  kann  aber  für  die  Rückbildung  funktioneller 


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72  H.  Strauß, 

oder  vielleicht  auch  anatomischer  Veränderungen  in  der  Magen- 
schleimhaut genügt  haben,  die  wir  als  Folge  des  dauernden  Eon- 
taktes eines  stagnierenden  Inhaltes  mit  der  Magenwand  annehmen. 

Es  sind  also  auch  die  Beobachtungen,  die  Aber  das  Verschwinden  des 
Magensaftflusses  nach  vollzogener  Gastroenterostomie  gemacht  worden 
sind,  nicht  ohne  weiteres  geeignet,  die  von  uns  auf  Grund  klinischer 
Beobachtungen  gewonnene  nnd  auch  früher  schon  geäußerte  Anschauung 
zu  widerlegen,  daß  der  Magensaftfluß  an  sich  einen  einheitlichen 
Zustand,  die  Folge  eines  Irgendwo  am  sezemlerenden  Apparate 
des  Magens  lokalisierten  nnd  Irgendwie  bedingten  Belzzastandes 
darstellt  Da  aus  unserer  Annahme  einer  multiplen  Aetiologie 
eines  solchen  Reizzustandes  sich  sowohl  die  akuten,  wie  die  chro- 
nischen Fälle  erklären  lassen,  so  sehen  auch  wir  keinen  prinzipi- 
ellen Unterschied  zwischen  akuten  und  chronischen  Fällen.  Ebenso 
wie  der  Antipode  des  Magensaftflusses ,  die  Apepsia  gastrica,  ein 
Zustand  ist,  der  durch  die  verschiedenartigsten  Ursachen  bedingt 
werden  kann,  so  ist  nach  unserer  Meinung  auch  der  Magensaitfluß  ein. 
ätiologisch  verschiedenartiger  Zustand.  Von  der  Eigenart  der  Ursache 
hängt  nicht  nur  die  Dauer  und  Intensität  des  Zustandes,  sondern  auch 
manche  sonstige  Eigentümlichkeit  des  klinischen  Bildes  ab.  Daß  es 
neben  manifesten  Formen  auch  latente  gibt,  wundert  uns  nicht,  wenn 
wir  bedenken,  daß  dies  beispielsweise  bei  der  dem  Magensaftfluß  nicht 
gerade  sehr  ferne  stehenden  Hyperacidität  nicht  allzu  selten  vorkommt. 
Mit  einer  solchen  Auflassung  der  Dinge,  mit  welcher  wir  dem  Begriffe 
Magensaftfluß  eine  ähnliche  nosologische  Stellung  einräumen,  wie  sie 
z.  B.  die  Begriffe  Hydrops  oder  Glykosurie  besitzen,  nähern  wir  uns 
den  Anschauungen  Boüverets  u.  a.,  ohne  daß  wir  jedoch  dem  Ge- 
dankengange BouYERETs  bezüglich  der  durch  die  dauernde  funktionelle 
Ueberanstrengung  des  Parenchyms  schließlich  auftretenden  anatomischen 
Veränderungen  am  Magenparenchym  prinzipiell  beitreten.  Auch  Kausgh 
folgt  einem  ähnlichen,  wenn  auch  keineswegs  identischen  Gedanken- 
gange, wenn  er  sagt:  „Der  kontinuierliche  Magensaftfluß  ist  wohl  nicht 
ein  Erankheitsbild  für  sich,  sondern  nur  ein  Symptom  eines  Ulcus, 
einer  Ektasie,  eines  Katarrhs,  einer  Neurose,  er  kommt  aber  keiner  dieser 
Affektionen  ausschließlich  zu,  wie  es  einige  wollen.^  Eine  Multiplizität 
der  ätiologisch  wirksamen  Momente  finden  wir  auch  bei  Linossier, 
der  1)  eine  primäre  Gastrosuccorrhöe  ohne  Pylorusstenose,  2)  eine 
solche  mit  Pylorusstenose,  3)  eine  solche  mit  Ulcus  und  Stenose  des 
Pylorus  und  4)  eine  sekundäre  Gastrosuccorrhöe  infolge  Re- 
tention durch  Pylorusstenose  unterscheidet.  Bouveret  hat  schon 
eine  ^protopathische^  und  eine  ^deuteropathische^  Form  unterschieden, 
und  Albü  und  Koch  trennen  einen  symptomatischen  Magensaft- 
fluß bei  motorischer  Insufficienz  des  Magens  von  einer  selbständigen 


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Klinische  Studien  über  den  MagensaftjBuß.  73 

Fonn ,    als    deren    primären    Grund    sie    eine    nervöse    Störung    an- 
sehen. 

Da  alle  diese  Einteilungen  das  Mißliche  haben,  daß  sie  entweder 
unzureichend  oder  direkt  unrichtig  sind  —  keineswegs  alle  Fälle  ohne 
motorische  Insuffidenz  sind  ^nervösen"  Ursprunges  —  so  verzichten  wir 
auf  eine  detaillierte  Anführung  aller  Entstehungsmöglichkeiten  und 
unterscheiden,  soweit  die  Aetiologie  bekannt  ist,  je  nach  dem  Orte 
des  Angriffspunktes  des  Reizes  am  sezernierenden  Apparate 
Fälle  mit  intraTentriknlftrem ,  und  Fälle  mit  extraTentrikalKrem 
Ursprünge«  Bei  der  Entstehung  der  Fälle  der  ersteren  Art  spielt  nicht 
nur  die  in  ihrer  Bedeutung  bereits  erörterte,  durch  die  dauernde  Be- 
lastung des  Magens  erzeugte  chronische,  die  Anwesenheit  der  Ingesta 
im  Magen  überdauernde,  Reizung  des  sezernierenden  Parenchyms 
eine  Rolle,  sondern  wir  halten  es  auch  für  durchaus  wahrscheinlich,  daß 
das  bei  Fällen  von  Magensaftfluß  —  auch  nach  eigenen  Erfahrungen  — 
so  häufige  Ulcus  ventriculi  in  einer  ganzen  Reihö  von  Fällen  für  die  Ent- 
stehung des  Magensaftflusses  eine  nicht  zu  unterschätzende  ätiologische 
Bedeutung  besitzt.  Kann  man  sich  doch  sehr  gut  vorstellen,  daß  entweder 
der  Reiz,  den  ein  Geschwür  als  solches  auf  die  nächste  Umgebung 
ausübt,  oder  —  wie  es  beispielsweise  Fleiner  u.  a.  annehmen  —  daß 
die  Reizung,  welche  auf  dem  Geschwtirsgrunde  frei  liegende  Nerven 
durch  auf  dem  Geschwüre  liegen  gebliebene  Nahrungspartikel  er- 
leiden, oder  auch  neuritische  oder  perineuritische  vom  Ulcus  angeregte 
AfiFektionen  den  Anlaß  zu  einer  dauernden  Abscheidung  von  Magen- 
saft abzugeben  vermögen.  Kausgh  betont  besonders,  daß  er  bei 
Hyperaddität  und  Hypersekretion  häufig  ein  offenes  Geschwür  vor- 
fand. Auch  SoüPAULT  spricht  von  einem  „ulcfere  en  activit^^  und 
denkt  an  —  vom  Ulcus  ausgelöste  —  ^reflektorische"  Vorgänge.  Auf 
der  anderen  Seite  ist  aber  auch  die  Möglichkeit  nicht  zu  bestreiten, 
daß  die  dauernde  Anwesenheit  von  Sekret  im  Magen  ihrerseits 
wieder  eine  Geschwürsbildung  veranlassen  kann.  So  war  z.  B.  der 
Hagen,  den  ich  seiner  Zeit  mit  Myer  genauer  untersucht  habe,  mit 
Hunderten  kleiner  Geschwürchen  übersät,  so  daß  der  pathologische 
Anatom  damals  die  Frage  stellte,  ob  in  dem  betreffenden  Falle  nicht 
eine  Verätzung  mit  Salz-  oder  Schwefelsäure  vorausgegangen  sei,  die 
der  Kenntnis  der  Aerzte  entgangen  wäre.  Das  Vorkommen  solcher 
kleiner  Geschwüre  als  Folge  des  Magensaftflusses  erscheint  um  so 
begreiflicher,  wenn  man  bedenkt,  daß  jeder  Mensch  im  Laufe  seines 
Lebens  wohl  häufig  Erosionen  und  vielleicht  auch  tiefer  gehende  Zer- 
störungen der  Magenschleimhaut  erfahrt,  daß  diese  aber  eine  große 
Neigung  zur  glatten  Abheilung  zeigen,  wenn  nicht  durch  eine  abnorme 
Verstärkung  der  Säureproduktion  ein  Hindernis  für  die  Heilung,  ge- 
geben wird.    Wie  aber  auch  im  Einzelfalle  der  Zusammenhang  zwischen 


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74  H.  Strauß, 

Ulcus  und  Magensaftfluß  sein  mag  —  es  ist  sowohl  das  Verhältnis  der 
auslösenden  Ursache  als  dasjenige  der  Folge  möglich  —  so  muß  hier  doch 
energisch  gegen  die  von  einer  Reihe  von  Autoren  häufig  ohne  Begrün- 
dung vertretene  Auffassung  protestiert  werden,  daß  in  jedem  Falle  von 
Magensaftfluß  Ulcus  ventriculi  und  motorische  Insufficienz  identische 
Begriffe  seien;  denn  wenn  wir  auch  gern  zugeben,  daß  ein  Ulcus  oder 
eine  einfache  Erosion  in  der  Nähe  der  Pars  pylorica  geeignet  ist,  einen 
Pyloruskrampf  und  damit  eine  Erschwerung  der  Austreibung  des  Magen- 
inhaltes zu  bewirken,  so  dürfte  doch  die  Existenz  eines  derartig  lang- 
dauernden Pyloruskrampfes,  welcher  wochen-  und  monatelang  zur 
Retention  von  Magensaft  —  ohne  Speisereste —  zu  führen  vermag, 
noch  für  gar  manchen  Fall,  in  welchem  er  als  Ursache  des  Magensaft- 
flusses angesprochen  wird,  erst  zu  beweisen  sein. 

Die  durch  extraventrikuläre  Momente  erzeugten  Formen  von 
Magensaftfluß  sind  vorwiegend  neurogen  bedingt,  indem  an  irgend  einer 
zur  Magensaftabscheidung  in  Beziehung  stehenden  Stelle  des  Nerven- 
systems eine  Noxe  ihren  Angriffspunkt  nehmen  kann.  Ob  und  inwie- 
weit es  hämatogen  wirkende  Faktoren  gibt,  die  durch  eine  bestimmte 
Beeinflussung  des  sezernierenden  Apparates  einen  Magensaftfluß  be- 
wirken können,  ist  erst  noch  durch  weitere  Untersuchungen  festzustellen. 
Neuere  Studien  von  Riegel  über  den  Einfluß  des  Morphiums  auf 
die  Magensaftsekretion  lassen  derartige  Formen  wenigstens  möglich  er- 
scheinen. Ob  es  primär  in  der  Epithelzelle  ohne  Zuleitung  eines 
Reizes  von  außen  oder  innen  her  entstehende  Formen  von  Magenfluß 
gibt,  ist  zu  diskutieren,  aber  nicht  gerade  sehr  wahrscheinlich. 

Die  Beurteilung  aller  hier  in  Betracht  kommender  Fragen  wäre 
naturgemäß  erheblich  leichter,  wenn  uns  die  pathologische  Anatomie 
brauchbare  Fingerzeige  an  die  Hand  geben  würde.  Dies  ist  aber 
nach  den  bisher  vorliegenden,  unter  einwandsfreien  Bedingungen  aus- 
geführten Untersuchungen  keineswegs  der  Fall,  und  es  ist  auch  theo- 
retisch nach  all  dem,  was  hier  ausgeführt  ist,  eine  einheitliche  pa- 
thologisch-anatomische Grundlage  des  Magensaftflusses  kaum  zu  er- 
warten. 

C.  Therapentisehe  Oeslchtspnnkte. 

Die  hier  entwickelten  Anschauungen  entbehren  nicht  eines  gewissen 
therapeutischen  Interesses.  Denn  unser  therapeutisches  Vorgehen  ist 
nicht  nur  von  dem  Grade  und  der  Dauer  des  Magensaftflusses  ab- 
hängig, sondern  es  wird  auch  von  der  Frage  beeinflußt,  wohin  wir  im 
konkreten  Falle  die  Entstehung  des  Magensaftflusses  verlegen.  Der 
Erfolg  einer  solchen  ätiologischen  Unterscheidung  der  Fälle  ist  bei 
den  akuten  und  intermittierenden  Formen  des  Magensaftflusses  in  der 
Regel  größer,  als  bei  den  langdauernden,  sehr  intensiven  Formen  von 


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Klinische  Stadien  über  den  MagensaftfluJß.  75 

MagensaftfluB,  welche  die  Gesamternährung  des  Patienten  sehr  schä* 
digen  und  deshalb  von  vornherein  zu  einer  Reihe  gegen  den  Magen- 
saftfluB selbst  gerichteter  Mafinahmen  Veranlassung  geben.  Wie  uns 
vielfache  eigene  Erfahrungen  gezeigt  haben,  sucht  man  diese  am 
besten: 

1)  in  der  Entleerung  des  Magens  von  überschüssigem  Sekret; 

2)  in  einer  zweckmäßigen  Ernährung; 

3)  in  dem  Versuch  einer  medikamentösen  Beeinflussung; 

4)  in  schweren  Fällen  in  einem  chirurgischen  Eingriff. 

Ad  1.  Für  die  Entleerung  des  Magens  von  überschüssigem  Sekret 
genügt  —  &lls  Motilitätsstörungen  fehlen  —  die  täglich  in  nüchternem 
Zustande  vorgenommene  Entleerung  des  Magens  durch  Einführung  des 
Magenschlauches.  Manche  Autoren  empfehlen  auch  eine  nach  der  Entlee* 
rnng  folgende  Spülung  mit  Wasser.  Wenn  man  eine  solche  auch  in  all 
den  Fallen  vornehmen  wird,  in  welchen  eine  motorische  Störung  mit 
Stagnation  von  Speiseresten  vorliegt,  so  erscheint  sie  doch  in  Fällen  von 
reinem,  von  motorischen  Störungen  freiem  Magensaftfluß,  nicht  direkt 
notwendig,  ja  es  spricht  gegen  ihre  Vornahme  sogar  die  Möglichkeit, 
daß  ein  Teil  des  Spülwassers  im  Magen  zurückbleiben  und  hierdurch  die 
Motilität  belasten  kann.  Für  gründliche  Magenausspülungen,  bei  welchen 
es  darauf  ankommt,  den  letzten  Rest  des  Spülwassers  aus  dem  Magen 
zu  entfernen,  möchten  wir  einen  jüngst  von  Nbok  gemachten  Vorschlag 
empfehlen,  der  die  Patienten  am  Schlüsse  der  Magenausspülung  in  steile 
Beckenhochlagerung  bringt,  so  daß  bei  langsamem  Herausziehen  der 
Sonde  auch  die  letzten  Reste  von  Mageninhalt  dem  Gesetz  der  Schwere 
folgend  abfließen.  Die  Entleerung  des  nüchternen  Sekretes  kommt 
natürlich  für  die  klinisch  latenten  Fälle  gar  nicht  in  Frage,  und  auch 
für  diejenigen  Fälle,  in  welchen  nur  geringe  Mengen  von  nüchternem 
Sekret  vorhanden  sind,  besteht  nur  eine  fakultative  Indikation  zur  Ent- 
leerung. 

Ad  2.  In  Bezug  auf  die  Diät  wollen  wir  hier  Bekanntes  nicht 
wiederholen,  indem  wir  auf  die  Schädlichkeit  größerer  Mengen  von 
Amylaceen  hinweisen,  sondern  nur  den  Nutzen  einer  zeitweilig,  d.  h. 
eine  Reihe  von  Wochen  hindurch  durchgeführten  reinen  oder  fast 
reinen  Eiweiß  fettdiät  und  eines  dauernd  hohen  Fettgehaltes  der 
Nahrung  betonen.  Die  Darreichung  größerer  Fettmengen  erscheint 
wegen  der  speziellen,  die  Salzsäuresekretion  herabsetzenden  Eigen- 
schaft des  Fettes  indiziert,  sowie  deshalb,  weil  das  Fett  die  Motilität 
nicht  mehr  belastet,  als  ein  „äquikaloriales^  Quantum  anderer  Nah- 
rungsstoffe. Nach  eigenen  auf  diesem  Gebiete  bis  zum  Jahre  1896 
zurückreichenden  Untersuchungen  und  klinischen  Beobachtungen  müssen 
wir  für  die  praktische  Durchführung  der  Eiweißfettdiät  vor  allem  das 


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76  H.  Strauß, 

Milchfett  in  Form  von  Milch,  Fettmilch,  Sahne,  Butter,  sowie  die  An- 
wendung von  Oel  —  Olivenöl,  Sesamöl,  Ol.  nucum  persicarum  oder  OL 
olivarum  und  Ol.  amygdal.  dulc.  ää  ■—  dem  Gebrauch  anderer  Fette, 
speziell  des  Specks  vorziehen.  Schon  Aeimow-Perez  berichtet  über 
einen  Fall  von  Hypersekretion  und  Hyperacidität,  bei  dem  er  täglich 
vor  der  Speiseaufnahme  eine  Emulsion  von  80—100  g  Mandelöl  ver- 
abreichte. Nach  8  Tagen  verschwanden  die  Schmerzen,  auch  ver- 
ringerte sich  die  Hypersekretion  und  die  Hyperacidität.  Nach  einer 
einen  Monat  lang  durchgeführten  Fettbehandlung  sank  die  Gesamt- 
acidität  von  94  auf  34  und  der  Gehalt  an  freier  Salzsäure  von  3,31  */oo 
auf  1,01  ^/i).  Der  Kranke  nahm  in  dieser  Zeit  über  8  kg  zu.  Auch 
Baemann  hat  eine  Reihe  von  Fällen  von  chronischem  Magensaftfluß 
der  Eiweißfettdiät  mit  einem  günstigem  Erfolge  unterzogen.  Ich  selbst 
habe  über  meine  Erfahrungen  auf  dem  Gebiete  der  Eiweißfettbehand- 
lung des  Magensaftflusses  schon  vor  3  Jahren  berichtet  und  dabei 
mitgeteilt,  daß  ich  bei  einem  Falle  von  Magensaftfluß  ohne  motorische 
Störung  unter  dem  Einfluß  einer  Eiweißfettdiät  das  nüchterne  Sekret 
innerhalb  10  Tagen  an  Menge  zwar  nicht  abnehmen,  aber  doch  die 
Gesamtacidität  von  46  auf  30  abfallen  sah.  Dabei  sank  die  Acidität 
für  freie  Salzsäure  von  28  auf  22.  Bei  einem  anderen  Falle,  bei  welchem 
gleichzeitig  eine  motorische  Störung  vorlag,  sank  innerhalb  derselben 
Zeit  die  Menge  des  Sekrets  von  196  ccm  auf  20  ccm,  und  während  in 
diesem  Falle  im  Anfang  die  Gesamtacidität  38  und  die  Acidität  der  freien 
Salzsäure  28  betragen  hatte,  waren  die  betreffenden  Werte  am  Schluß 
des  Versuchs  derartig  gesunken,  daß  nur  Lakmus,  aber  nicht  Kongo- 
papier eine  Reaktion  zeigte.  In  beiden  Fällen  waren  pro  die  100  g 
Oel,  100  g  Butter,  1  1  Milch,  4  Eier  mit  im  ganzen  über  250  g  Fett 
verabreicht  worden.  Weitere  Belege  für  den  Erfolg  einer  kürzere  oder 
längere  Zeit  durchgeführten  Eiweißfettdiät  ergeben  sich  ferner  aus  den 
hier  mitgeteilten  Krankengeschichten.  Auch  v.  Aldor,  mit  welchem  ich 
seiner  Zeit  meine  ersten  Untersuchungen  über  den  Einfluß  einer  an 
Milchfett  reichen  Diät  auf  die  Magensaftsekretion  ausgeführt  hatte, 
empfiehlt  die  Darreichung  einer  fettreichen  Diät  gegen  den  Magen- 
saftfluß. Konzentrierte  Zuckerlösungen,  auch  in  Form  von  Honig, 
Malzextrakt  etc.,  deren  sekretionsvermindernder  Einfluß  und  diätetische 
Bedeutung  seiner  Zeit  von  mir  nachgewiesen  und  von  Clemm  am 
Fistelhunde  späterhin  genauer  studiert  worden  ist,  möchten  wir  nur  für 
solche  Fälle  empfehlen,  die  sich  einer  ausgezeichneten  Motilität  erfreuen, 
da  immerhin  mit  der  Möglichkeit  zu  rechnen  ist,  daß  konzentrierte 
Zuckerlösungen  eventuell  einen  Flüssigkeitsstrom  von  der  Magenwand 
zum  Magencavum  anregen  und  damit  zu  einer  stärkeren  Belastung  des 
Magens  Veranlassung  geben  können,  und  da  ferner  auch  zu  berücksichtigen 
ist,  daß  schon  bei  beginnender  Motilitätsstörung  Zuckerlösungen  durch 


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Elinische  Studien  über  den  Magensaftfluß.  77 

Steigerung  etwa  vorhandener  Magengärungen  eine  Verschlimmerung  des 
Zustandes  bewirken  können. 

Daß  man  den  Genuß  von  Gewürzen  und  von  Fleischextrakt  bei 
der  Ernährung  von  an  Magensaftfluß  leidenden  Kranken  möglichst 
einschränken  soll,  ergibt  sich  aus  dem,  was  die  PAWLOWschen  Unter* 
snchungen  und  die  von  verschiedenen  Seiten  am  Menschen  gemachten 
Erfahrungen  über  die  Wirkung  aller  die  Appetenz  steigernden  Zube- 
reitungsmethoden der  Speisen  auf  die  Magensaftsekretion  zu  Tage  ge- 
fördert haben. 

Die  Verhütung  einer  übennäßigen  Belastung  des  Magens  durch  die 
Nahrung  erscheint  deshalb  geboten,  weil  die  durch  die  dauernde  Anwesen- 
heit von  Sekret  im  Magen  gesetzte  Belastung  an  sich  schon  zu  einer 
Schwächung  der  Motilität  und  zu  einer  Senkung  des  Organes 
disponiert.  Man  gebe  also  kleine  und  häufige  Mahlzeiten  und  sei  vor 
allem  mit  der  Zufuhr  von  Flüssigkeit  zurückhaltend,  von  welch  letzterer 
man  einen  Teil  per  rectum  verabreiche.  Der  letztere  Rat  gilt  namentlich 
für  die  Fälle  mit  reichlichem  Erbrechen,  besonders  dann,  wenn  gleich- 
zeitig eine  Motilitätsstörung  vorliegt.  Man  beschränke  sich  hierbei  jedoch 
nicht  bloß  auf  physiologische  Kochsalzlösung,  sondern  verwende  auch 
Bouillon,  Wein  und  Zuckerlösungen  zur  rektalen  Zufuhr. . 

Kommt  man  mit  diesen  diätetischen  Grundsätzen  sowie  mit  den 
sonstigen  für  die  Behandlung  des  Magensaftflusses  bekannten  Emährungs- 
prinzipien  nicht  zum  Ziele,  so  versuche  man  den  Einfluß  einer  mehr- 
tägigen ausschließlichen  Rektalernährung  auf  das  Verhalten  des 


Die  hier  skizzierte  Behandlung  hat  in  manchen  Punkten  eine  ge- 
wisse Aehnlichkeit  mit  der  Behandlung  der  Hyperacidität  und  des  Ulcus 
ventriculi.  IJeberhaupt  ist  für  zahlreiche  Fälle  von  vornherein  eine 
typische  Ulcuskur  anzuraten,  weil,  wie  im  Vorstehenden  ausein- 
andergesetzt ist,  das  Ulcus  nicht  bloß  bei  Fällen  von  Magensaftfluß 
sehr  häufig,  sondern  für  manche,  wie  es  scheint,  auch  direkt  von  ätiolo- 
gischer Bedeutung  ist.  Deshalb  soll  man  in  jedem  Falle,  welcher 
der  Behandlung  Schwierigkeiten  darbietet,  vor  einem 
chirurgischen  Eingriffe  stets  eine  typische  Ulcuskur  ver- 
such e  n. 

Bezüglich  der  systematischen  Darreichung  von  Oel  bei  Ulcuskranken 
haben  uns  eigene  Erfahrungen  gelehrt,  daß  das  Gelingen  einer  Oelkur, 
wie  sie  Cohnheim  u.  A.  empfohlen  haben,  wesentlich  davon  abhängt, 
wie  der  Gaumen  auf  die  Zufuhr  von  Oel  reagiert.  Zeigt  der  Patient 
Widerwillen  dagegen  —  in  manchen  Fällen  wird  Leinöl  oder  Sesamöl 
oder  eine  Mischung  von  Ol.  olivar.  und  Ol.  amygd.  dulc.  oder  brau- 
sendes Olivenöl  oder  das  relativ  dünnflüssige  Ol.  nucum  persicarum 
dem  Olivenöl  vorgezogen  —  so  kann  man  nach  Walko  das  Oel  eventuell 


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78  H.  Strauß, 

durch  den  Magenschlauch  eingießen,  doch  empfehlen  wir  diesen  Weg 
nur  dann,  wenn  das  Ulcus  in  einem  torpiden,  wenig  vulnerablen  Zu- 
stande ist. 

Ad  3.  Von  Medikamenten  haben  wir  zur  Erfüllung  der  Indicatio 
morbi  das  Argentum  nitricum  sowohl  nach  der  REiCHMANNschen  Vor- 
schrift intern,  als  nach  Robenheim,  Rost  und  anderen  in  Form  von 
Spülungen  mit  Lösungen  von  1 :  1000  angewandt.  Wir  haben  jedoch 
nicht  den  Eindruck  gewonnen,  daß  das  Argentum  nitricum  ein  so 
mächtiges  und  zuverlässiges  Therapeuticum  für  die  Bekämpfung  des 
Magensaftflusses  ist,  wie  es  von  einzelnen  empfohlen  wird.  Denn  der 
Erfolg  der  Behandlung  war  in  den  einzelnen  Fällen  verschieden  und 
erstreckte  sich  mehr  auf  die  Bekämpfung  der  Schmerzen  als  auf  die  Her- 
beiführung einer  Verminderung  der  Sekretion  oder  der  Acidität  Auch 
vom  Wismut  und  von  der  Bimutose  haben  wir  nur  wechselnde  Erfolge 
gesehen.  Trotzdem  möchten  wir  nicht  raten,  auf  die  hier  genannten 
Medikamente  ganz  zu  verzichten,  so  sehr  wir  auch  vor  einem  kritiklosen 
Gebrauche  der  hier  genannten  Mittel  warnen  möchten.  Bei  Spülungen 
mit  Argentum  nitricum  vergesse  man  nicht,  eine  eventuelle  Nachspülung 
mit  Wasser  vorzunehmen,  da  durch  größere  Argentumretentionen  Schä- 
digungen auftreten  können. 

Von  sonstigen  Medikamenten  haben  sich  auch  uns  subkutane  Atropin- 
injektionen  (1 — 2  mg  pro  die)  zur  Bekämpfung  von  Paroxysmen  der 
Krankheit  (Pylorospasmen  ?)  wiederholt  nützlich  erwiesen.  Leider  kann 
man  große  Dosen  von  Atropin,  welchen  nach  Riegels  Untersuchungen 
eine  sekretionshemmende  Wirkung  zukommt,  nicht  wochenlang  ge- 
brauchen, ohne  die  Gefahr  einer  Atropinintoxikation  in  Kauf  zu  nehmen. 
Allerdings  weisen  uns  die  mit  Atropin  im  Experiment  gemachten  Be- 
obachtungen und  die  Erfahrungen  am  Krankenbette  in  gleicher  Weise 
darauf  hin,  den  Belladonnapräparaten  bei  der  Behandlung  der  Schmerzen 
von  an  Magensaftfluß  leidenden  Kranken  gegenüber  dem  Morphium  den 
Vorzug  zu  geben,  namentlich  wenn  man  bedenkt,  daß  das  letztere  nach 
Riegels  Untersuchungen  die  Sekretion  anzuregen  vermag. 

Daß  die  Alkaliei^,  die  man  nicht  verzettelt,  sondern  erst  bei  Ein- 
tritt von  Schmerzen,  dann  aber  in  voller  Dosis  verabreicht,  für  die 
symptomatische  Behandlung  sehr  wirksam  sind,  ist  zu  bekannt,  als  daß 
es  hier  einer  Erwähnung  bedürfte. 

Auch  das  Karlsbader  Salz  oder  die  Karlsbader  Quellen  selbst,  die 
sich  für  die  Behandlung  der  Hyperacidität  so  außerordentlich  dienlich 
erweisen,  können  in  denjenigen  Fällen  versucht  werden,  in  welchen  keine 
Motilitätsstörung  zu  befürchten  ist,  namentlich  dann,  wenn  eine  Stuhl- 
verstopfung oder  eine  Neigung  zu  einer  solchen  vorhanden  ist  Ueber- 
haupt  bedarf  der  Stuhlgang  bei  chronischem  Magensaftflusse  einer  sehr 
genauen  Ueberwachung  und  Regelung. 


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Klinische  Studien  über  den  MagensaftflniS.  79 

Kommt  man  mit  einer  monatelangen,  nach  den  hier  besprochenen 
Grundsätzen  durchgeführten  Behandlung  nicht  zum  Ziele,  so  kommt 

Ad.  4.  ein  chirurgischer  Eingriff  in  Frage.  Das  ist  vor  allem 
dann  der  Fall,  wenn  Körpergewicht  und  Urinmenge  trotz  zweckent- 
sprechender Behandlung  progredient  absinken.  Von  den  einzelnen  Ein- 
griffen dürfte  aus  verschiedenen  hier  nicht  näher  zu  erörternden  Gründen 
die  Gastroenterostomie  in  erster  Reihe  in  Frage  kommen.  Dieselbe  ver- 
mag nicht  nur  die  Ernährung  des  Patienten  erheblich  zu  verbessern,  in- 
dem sie  das  Erbrechen  einschränkt,  sondern  sie  vermag  auch  durch  Ver- 
besserung der  Bedingungen  für  den  Abfluß  des  im  Uebermaß  abgeson- 
derten Magensaftes  die  Reizwirkung,  die  ein  stagnierender  Magensaft  auf 
die  Magen  wand  ausübt,  zu  vermindern  oder  ganz  zu  beseitigen, 
femer  eine  etwa  bestehende  Hyperacidität  zum  Abklingen  zu  bringen 
und  schließlich  der  Gefahr  vorzubeugen,  welche  die  dauernde  Belastung 
des  Magens  mit  Sekret  nach  der  Richtung  der  Erzeugung  einer  Gastrop- 
tose  in  sich  birgt.  Bezüglich  der  letzteren  haben  wir  uns  an  anderer 
Stelle  dahin  geäußert,  daß  ich  die  bei  Magensaftfluß  so  häufige  Gastroptose 
in  der  Mehrzahl  der  Fälle  als  eine  mechanische,  nicht  konstitu- 
tionelle, durch  die  dauernde  Belastung  des  Magens  sekundär  ent- 
standene Gastroptose  au&ufassen  geneigt  sind.  Wie  bereits  oben  aus- 
geführt ist,  kann  man  es  in  der  Tat  erleben,  daß  durch  Verbesserung 
der  Bedingungen  für  die  Abfuhr  von  Mageninhalt  in  den  Darm  ein  in 
der  Magenwand  vorhandener  Reizzustand  sich  über  kurz  oder  lang 
völlig  zurückbüdet.  Trotzdem  wird  man  sich  zu  einem  chirurgischen 
Eingriffe  nur  in  den  chronischen  Fällen  entschließen,  die  einer  wochen- 
und  monatelang  durchgeführten  rationellen  Behandlung  getrotzt  haben, 
auch  wenn  Erscheinungen  von  gröberer  Motilitätsstörung  völlig  fehlen. 
Unter  unseren  eigenen  Fällen  ohne  gröbere  Motilitätsstörung 
wurde  die  Gastroenterostomie  bisher  nur  bei  dem  Falle  H.  ausgeführt, 
doch  starb  Patient  bald  darauf,  so  daß  genauere  Untersuchungen  über  den 
Einfluß  der  Operation  auf  den  Magensaftfluß  nicht  ausgeführt  werden 
konnten.  Bei  denjenigen  Fällen,  welche  mit  einer  gröberen  Motilitäts- 
störung kombiniert  sind,  entschließt  man  sich  zu  einer  Operation 
rascher,  während  bei  den  vorübergehenden,  kurz  dauernden  Formen 
ein  chirurgischer  Eingriff  nur  unter  besonderen  Umständen  in  Frage 
kommen  wird.  Hier  ist  es,  wie  gesagt,  die  erste  Aufgabe  des  Thera- 
peuten, die  Behandlung  der  Eigenart  der  Aetiologie  anzupassen,  und 
es  muß  deshalb  die  Behandlungsmethode  solcher  Fälle  vor  allem  dem 
Grundleiden  Rechnung  tragen. 

Wenn  wir  den  letzteren  Standpunkt  für  die  Therapie  chronischer 
Fälle  nicht  so  sehr  in  den  Vordergrund  gerückt  haben,  weil  hier  die 
Bekämpfung  des  Zustandes  als  solchen  eine  Reihe  spezieller 
therapeutischer  Aufgaben  stellt,  so  muß  hier  besonders  betont  werden. 


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80  H.  Strauß, 

daß  bei  der  ätiologischen  Bedeutnng,  die  wir  selbst  dem  Ulcüs  ven- 
triculi  (cf.  froher)  und  der  motorischen  Insnfficienz  in  dieser 
Frage  beimessen,  gerade  diese  beiden  Zustände  auch  bei  der  Behand- 
lung des  Magensaftflusses  ein  spezielles  therapeutisches  Interesse  ver- 
dienen. In  2  Fällen,  in  welchen  die  motorische  Insnfficienz  durch  eine 
narbige  Pylorusstenose  bedingt  war,  haben  wir  die  neuerdings  zur 
Dehnung  von  Narben  mehrfach  empfohlene  Thiosinaminbehand- 
lung  angewandt,  aber  bis  jetzt  keine  deutlichen  £rfolge  gesehen.  Nach 
den  beim  Patienten  T.  gemachten  Erfahrungen  dürfen  wir  vielleicht 
auch  bei  vorhandenen  Hernien  von  deren  chirurgischer  Beseitigung 
einen  Erfolg  erwarten.  Bezüglich  der  internen  Behandlung  der  mo- 
torischen Insnfficienz  sei  hier  speziell  bemerkt,  daß  diese  nach  den 
üblichen  Grundsätzen  (Ausspülungen  etc.),  sowie  mit  der  durch  den 
Magensaftfluß  an  sich  schon  indizierten  Eiweißfettdiät  durchzuführen 
ist  Ist  diese  doch,  wie  wir  an  anderer  Stelle  gezeigt  haben,  und  wie 
auch  aus  einzelnen  hier  mitgeteilten  Krankengeschichten  (cf.  p.  65  u.  68) 
noch  besonders  ersichtlich  ist,  auch  gegen  die  motorische  Insnffi- 
cienz besonders  empfehlenswert. 

Aber  auch  Folgeerscheinungen  —  vorhandene  oder  erst  dro- 
hende —  hat  ein  vorsichtiger  Therapeut  zum  Gegenstande  seines  Inter- 
resses  zu  machen.  So  ist  insbesondere  in  chronischen  Fällen  stets  das 
Tragen  einer  Leibbinde  anzuraten,  um  dem  Entstehen  einer  Gastroptose 
entgegenzuwirken.  Weiterhin  erwächst  die  Aufgabe,  den  Folgen  der 
Chlor-  und  Wasserverluste  entgegenzuarbeiten,  weil  diese  für  die  Dauer 
keineswegs  gleichgiltig  sind.  Für  schwerere  Fälle  dürften  sich  hier 
Salzwassereingießungen  in  der  von  Wernitz  angegebenen  Methodik 
besonders  empfehlen.  Unter  Befolgung  dieser  Methodik  haben  wir  erst 
neuerdings  in  einem  einschlägigen  Falle  mehrere  Tage  lang  täglich 
2—3 1  physiologischer  Kochsalzlösung  von  dem  betreffenden  Patienten  im 
Rektum  zurückhalten  und  —  wie  der  Urin  zeigte  —  resorbieren  sehen. 
Daß  daneben  die  Sorge  für  das  Allgemeinbefinden  eine  große  Rolle 
spielt  und  daß  die  Therapie  nach  dieser  Richtung  hin  noch  manche 
Aufgabe  zu  erfüllen  hat,  soll  hier  nur  angedeutet,  aber  nicht  im  ein- 
zelnen ausgeführt  sein. 


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Klinische  Studien  über  den  MagensaMuß. 


81 


Literatnr. 

1)  Akimow-Fbbbtz,  Wratsch,  1898,  No.  4. 

2)  Ai^ü  u.  Koch,  Virchowb  Archiv,  Bd.  157,  1899. 

3)  V.  Aldor,  Berl.  klin.  Wochenechr.,  1901,  No.  31. 

4)  Baxr,  A,  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1899,  No.  82. 

5)  Bakman,  Arch.  f.  Verdauxmgskrankh.,  Bd.  6. 

6)  Boas,  BerL  klin.  Wochenschr.,  1895,  No.  46,  vl  Diagnostik  u.  Therapie 
der  Magenkrankh.,  2.  Teil,  4.  Aufl.,  1901. 

7)  BouYBBET  et  Dbvic,  La  dyspepsie  par  hyperseoretion  gastrique.    Paris 
1892. 

8)  BoirvBRET,  Maladies  de  Testomac.     Paris  1898. 

9)  Bbuitnbb,  Beitr.  zur  klin.  Chir.,  Bd.  29. 
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10 
11 
12 
13' 
14 
15 
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17 
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30' 
31 
32 


33 
34' 
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Nothnagels  Handbuch,  Wien  1897  u.  a.  a.  0. 

MltML  B.  «.  Oraix(eW«teB  d.  MedUn  u.  Chlrorgla.    XU.  Bd.  6 


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82  H.  Strauß, 

40)  Bobin,  Acad.  de  m^d.  de  Paris,  Mai  1897. 

41)  BrOSSNHEiM,  EuLBNBüRGS  Realencyklop.,  Bd.  14  and  Pathologie  and 
Therapie  der  Magenkrankheiten,  1806;  Berl.  klin.  Wochenechr.,  1899, 
No.  32. 

42)  Bosm,  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1888,  No.  47. 

43)  BosT,  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1899,  No.  30. 

44)  Boux,  Gazette  des  hdpitaaz,  Mai  1897. 

45)  Sahli,  Korrespondenzblatt  f.  Schweizer  Aerzte,  Bd.  16,  1885. 

46)  ScHNHYBR,  Wiener  klin.  Bandschau,  1896,  No.  4 

47)  ScHNiTZLBS,  Wiener  med.  Wochenschr.,  1898,  No.  15. 

48)  ScHouMow-SiHANOwsKT,  Archiv  fftr  experimentelle  Pathol.  u.  PharoL, 
Bd  33. 

49)  SoHRBiBBB,  Dtsch.  ArcL  f.  klin.  Med.,  Bd.  63;  Arch.  f.  exp.  Path.  a. 
Pharm.,  Bd.  24;  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1893  u.  1894;  Arch.  f. 
Verdaaangskrankh.,  Bd.  2. 

60)  ScHüLH,  Zeitschr.  f.  klin.  Med.,  Bd.  83. 

61)  SouPAULT,  Le  Bulletin  m6dicale,  1902,  No.  101. 

62)  Strauss,  H.,  BerL  klin.  Wochenschr.,  1894,  No.  41;  Dtsch.  Klinik, 
Bd.  6,  Vortrag  18;  Zeitschr.  f.  klin.  Med.,  Bd.  26,  27,  sowie  Bd  29; 
Therapie  der  Gegenwart,  Sept.  1900;  Grundsätze  der  Diätbehandlong 
Magezikranker.     Würzburger  AbhandL,  1901. 

63)  Stbauss,  H.  und  Mybr,  Vibchows  Arch.,  Bd.  164,  1898. 

64)  Talma,  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1895. 

66)  TuGHBNDLBR,  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1899,  No.  24. 

66)  Walko,  CentralbL  f.  inn.«Med.,  1902,  No.  46. 

67)  Wbänitz,  Centralblatt  für  Gynäkologie,  1902,  No.  6  u.  No.  23,  und 
a.  a.  0. 

68)  WiLKBNS,  Arsberöffelse  fran  sabbatsberg's  sjuklus  för  1886. 


Anhang. 

Einige  Beitrtge  zur  Kenntnis  des  Stofffrechsels 
beim  Magensaftflnß. 

In  folgendem  sollen  in  der  hier  gebotenen  Kürze  anhangsweise  einige 
Stoffwechseluntersuchungen  mitgeteilt  werden,  die  über  die  XTrinmenge, 
den  Kochsalz-  und  Phosphorsäuregehalt  des  Urins,  über  die 
Härnacidität  und  über  die  Ausscheidung  der  Aetherschwefel- 
säuren  im  Urin  an  den  p.  44  u.  54  genauer  beschriebenen  Fällen  V. 
und  H.  angestellt  sind. 

Ueber  das  Verhalten  der  Chloride  im  Harn  von  Fällen  von  Hyper- 
acidität  und  Hypersekretion  liegen  eine  Reihe  hierhergehöriger  Unter- 
suchungen (RosBNTHAL,  Stigkbb,  Qluzinski,  Stroh,  Bouvbbbt  u.  a.)  vor, 
dagegen  ist  die  Phosphorsäureausscheidung  bei  reinem  MagensaftfluJB  nur 
wenig    studiert.      A.   Robin    fand    eine    Vermehrung   der   Phosphorsäore- 


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Klinische  Stadien  über  den  Magensaftfluß. 


83 


aasscheidung  auf  5  g  pro  die  bei  Hyperchlorhydrie  und  Lyon  fand  in 
einem  ähnlichen  Fall  3,2  g  auf  1  1.  Demgegenüber  konnte  Stickbb  bei 
Hyperacidität  keine  Erhöhung  der  Phosphorsäoreausscheidang  konstatieren. 
Was  die  Hamacidität  betrifft,  so  ist  diese  bisher  mit  nur  wenig  einwands- 
freien  Methoden  (insbesondere  nicht  mit  der  FiuBüND-LiBBLBiNschen  Me- 
thode) bestimmt  worden.  Da  Patient  H.  stets  einen  alkalischen  Urin 
zeigte,  so  wurden  Bestimmungen  der  Hamacidität  an  diesem  Falle  nicht, 
sondern  nur  bei  dem  Patienten  V.  vorgenommen.  Aetherschwefel- 
säurebestimmungen,  welche  für  die  Beurteilung  der  desinfizierenden  Kraft 
der  Magensalzsäure  eine  prinzipielle  Wichtigkeit  besitzen,  sind  bisher  nur 
an  solchen  Fällen  von  Magensaftfluß  vorgenommen  worden,  welche  gleich- 
zeitig eine  starke  Motilitätsstörung  zeigten  (Wasbützei).  Wenn  wir  in 
folgendem  die  Ergebnisse  eigener  Untersuchungen  mitteilen,  so  bemerken 
wir,  daß  in  den  Tabellen  nur  solche  Tage  verzeichnet  sind,  an  welchen 
beide  Patienten  gleiche  Ernährung  erhielten  und  kein  Erbrechen  stattfand. 
Die  Ernährung  bestand  aus  ^/^  1  Milchkaffee,  '/^  1  Milch,  160  g  Braten, 
400  ccm  Suppe,  400  com  Milchsuppe,  2  Schrippen,  Vs  1  Cognac.  Bei 
Patient  V.  kamen  noch  50  g  Kartoffelbrei  hinzu.  Eine  spezielle  Kochsalz- 
isnlage  erfolgte  nicht.  Patient  V.  befand  sich  in  einem  leidlichen  Ernäh- 
rungsznstande (Gewicht  102  Pfund)  und  verließ  die  Klinik  mit  einem  Qe- 
wichtsverlust  von  1  Pfund.  Patient  H.  trat  im  Zustand  hochgradiger  Unter- 
ernährung (Gewicht  93  Pfund)  in  die  Klinik  ein  und  verließ  dieselbe  mit 
einer  Gewichtszunahme  von  9  Pfund. 

Die  Bestimmungen  der  Chloride  und  der  Phosphorsäure  erfolgten 
nach  bekannten  Methoden.  Die  Bestimmungen  der  Aetherschwefelsäuren 
wurden  nach  Salkowski,  diejenigen  der  Hamacidität  nach  Frbund-Lieblbin 
ausgefeihrt. 

Tabelle  A.    Untersuchungen  bei  Patient  V. 


QQ 


X 


com 


CQ 


2.  Nov. 

3.  Nov, 
11.  Nov. 
21.  Nov. 


Es  wird  abends  nicht  ausgespült  und  morgens  kein  Sekret  entnommen, 
nichts 


2200 

2400 
2450 
2120 


1012 
1011 
1011 
1013 


14,52 
16,91 
16,0 
17,61 


2,0460325 
1,8240,958 
1^311,174 
2,0611,237 


1:0,404 
1:0,525 
1 : 0,620 
1:0,601 


1130 
1200 

1070 


1013 
1012 

1012 


8,10 
8,21 

9,70 


1,017 


0,506 


0,877 


0,8280,527 


0,498 


1:0,497 
1:0,636 


1:0,567 


n.  Es  wird  abends  nicht  ausgespült,  aber  morgens  Sekret  entnommen. 


23.  Nov. 

24.  Nov. 


110 
120 


1790 
2260 


1015 
1011 


163 
16,3 


1,740 
1,723 


1,165 
1,227 


1:0,669  111101013 
1 : 0,712  |l210jl012 


9,9 
9^ 


0,877!0,520 
0,7260,555 


1 : 0,593 
1:0,764 


lU. 


4.  Nov. 

5.  Nov. 

6.  Nov. 

25.  Nov. 

26.  Nov. 


Es  erfolgt  abends  7^  eine  Magenausspülunff  mit  6 — 10 1  Wasser  und  morgens  9^ 
erfolgt  die  Entnahme  von  Sekret  aus  dem  Magen. 

170  22601012113,401,6951,015  1:0,598  12001012  6,40^0,8280,538 

190  1525  101l|  8,10  1,920  0,638  1 : 0,332  800  1017  4,10  1,040  0,342 

86  18001016   9,601,314  0,538  1:0,409  11001014  5300,7600,240 

90  1650 1016  11,40  1,5140,923  1 : 0,599  920  1016  6,100319  '    '^ 

80  1675101511,0   1,4910,882  1:0,591  1125  1013  7,080,798 


0,4121 
0,498! 

6* 


1:0,649 
1:0,328 
1 :  0316 
1:0,503 
1 : 0,624 


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84 


H.  Strauß, 


AuBschddiuijg  der  Aetharschwefelfiäuren. 


Datum 

Gesamt-HjSO^ 
in  g 

Aether.H,SO^ 
in  g 

Mitüere  tägUche 
N-Au8Bcheiag.  in  g 

13.  Nov. 

2,700 

0,174 

14.  Nov. 

2,798 

0235 

1132  g 

15.  Nov. 

2,981 

0,109 

16.  Nov. 

2,147 

0,107 

17.  Nov. 

2,400 

0,175 

10^1  g 

la  Nov. 

3,052 

0,214 

19.  Nov. 

2,477 

0,093 

20.  Nov. 

2,144 

0,084 

}        12^  g 

21.  Nov. 

2,015 

0,116 

22.  Nov. 

2,519 

0,136 

23.  Nov. 

2,058 

0,142 

[        11,81  g 

24.  Nov. 

2,203 

0,168 

Arithmetisches  Mittel  der  Gesamtschwefelsäure  a-  2,452  g 
j,  n        „    Aetherschwefelsauren »  0,146  g 

Verhältnis  1 :  17 
bei  einer  mittleren  N-Ansscheidung  von  11,67    e  N  pro  die. 
Am  23.  und  24.  Nov.  wurde  morgens  Sekret  entnommen,  una  zwar  am  23.  Nov. 
in  toto  110  ocm,  am  24.  Nov.  in  toto  120  ccm. 

Wenn  wir  die  Ergebnisse  der  bei  dem  Patienten  V.  ausgefiihrten 
Untersuchungen  überblicken,  so  zeigen  die  Tabellen  folgendes: 

I.  Wenn  kein  Sekret  aus  dem  Magen  entnommen  wurde,  so  war 

1)  die  Urinmenge  in  keiner  Weise  abnorm  niedrig; 

2)  die  Ghloridausscheidung  in  keiner  Weise  abnorm  niedrig; 

8)  die  Phosphorsäureausscheidung  nicht  erhöht,  sondern  eher  etwaa 

niedriger  als  normal; 
4)  die  Acidität  des  Urins  kaum  irgendwie  herabgesetzt; 
6)  die    Menge    der    ausgeschiedenen   Aetherschwefelsäuren    relaÜT 

niedrig. 
n.  Wurde  morgens  Sekret  aus  dem  Magen   entnommen   (und   zwar  in 
der  Menge  von  110 — 120  ccm),   so  war  in  2  Versuchen  an  diesen 
Verhältnissen  wenig  geändert. 
in.  Wurde   abends   der  Magen   gründlich    ausgespült   und    am 
Morgen  noch  Sekret  entnommen,  so  sank 

1)  die  Urinmenge; 

2)  die  Menge  der  ausgeschiedenen  Chloride; 

3)  die  Menge  der  ausgeschiedenen  Phosphorsäure; 

4)  in  geringem  Ghrade  auch  die  Hamacidität. 

(Bestimmungen  der  Aetherschwefelsäuren  wurden  bei  dieser  Versuchs- 
anordnung nicht  gemacht,  da  die  Magenausspülung  die  Verhältnisse  ftr 
diese  Tage  komplizierte.) 

Bei  Patient  H.  ergab  die  Untersuchung  das  aus  Tabelle  B  ersichtliche 
Besultat. 

Bei  Betrachtung  dieser  Tabelle  zeigen  sich  bei  relativ  normalen  Urin- 
mengen : 

1)  außerordentlich  niedrige  Werte  fdr  die  Chloride; 

2)  niedere  Werte  fdr  die  Qesamtphosphorsäure ; 

3)  niedere  Werte  für  die  ausgeschiedenen  Aetherschwefelsäuren. 
Die  Reaktion  des  Urins  war  stets  alkalisch. 


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Elinische  Stadien  über  den  MagensaftfiuE. 


85 


Tabelle  B.    Untereuchungeii  bei  Patient  H. 

Ent- 

(Gesamte 

Naa- 
Gehalt 

Gesamt- 

Gesamt- 

Aether- 

Gesamt- 
stickstoff 

Datom 

nommeDe 
Sekret- 

Urin- 
menge 

Spez. 
Gew. 

phoephor- 
Bäure 

schwefei- 
säare 

Bchwefel- 
Bäure 

menge 

in  ccm 

m  g 

in  g 

in  g 

in  g 

m  g 

14.  Nov. 

205  ccm 

1220 

1012 

1,22 

0,915 

1,415 

0,091 

7,06 

15.  Nov. 

342    „ 

2000 

1013 

2,40 

1,320 

1,689 

0,118 

8,52 

16.  Nov. 

70    „ 

1550 

1013 

2,32 

1,023 

1,732 

0,062 

7,73 

17.  Nov. 

240    „ 

1650 

1013 

1,65 

1,068 

2,082 

0,099 

9,13 

18.  Nov. 

390    „ 

1700 

1013 

1,70 

1,386 

1,867 

0,085 

9,22 

19.  Nov. 

260    „ 

1750 

1012 

1,75 

0,985 

1,701 

0,126 

8,96 

20.  Nov. 

298    „ 

2050 

1012 

1,62 

1,435 

1,845 

0,153 

7,75 

21.  Nov. 

614    „ 

1660 

1012 

1,51 

1,282 

1,022 

0,128 

7,69 

26.  Nov. 

390    „ 

2650 

1010 

3,38 

1,755 

2,597 

0,139 

12,52 

27.  Nov. 

80    „ 

2050 

1012 

4,51 

1,227 

2,111 

0,118 

10,04 

28.  Nov. 

180    „ 

1380 

1013 

3,04 

0,828 

1,271 

0,068 

6,33 

29.  Nov. 

0    „ 

1600 

1013 

3,84 

0,961 

1,501 

0,096 

736 

Arithmetisches  Mittel  der  G^samtschwefelsäure  1,736 
,.  „       „    Aetherschwefelsäuren  0,107 

Verhältnis  1 :  16 
bei  einer  mittleren  N-Ausscheidung  von  7,73  g  N  pro  die. 

Ueberblicken  wir  beide  Versuchsreihen,  so  ergibt  sich: 

1)  Hinsichtlich  der  Chloridaasscheidung  eine  prinzipielle  Ueberein- 
stimmung  der  erhaltenen  Befunde  mit  denjenigen  von  Rosenthal,  Stickbs, 
€^uziNBKi,  Stroh,  Bouvbrbt  u.  a.     Bezüglich  der  Behauptung  Bouvbrbts, 

Harnstoff 


da£  beim  Magensaftfluß  in  dem  Bruch 


der  Zähler  größer  wird, 


Kochsalz 

als  in  der  Norm,  so  entspricht  Patient  V.  diesem  von  Boüverbt  aufge- 
stellten Satz  kaum,  indem  er  Kochsalzwerte  zeigte,  welche  durchaus  im 
Bereiche  des  Physiologischen  liegen. 

Dieses  Verhalten  von  Patient  V.  entspricht  auch  ganz  dem  klinischen 
Bilde  des  Falles  und  hat,  was  die  Gesamtmenge  des  ausgeschiedenen 
Chlors  anlangt,  in  dem  Verhalten  eines  der  BouvBRBTSchen  Fälle  eine 
Parallele,  da  bei  diesem  in  Zeiten  subjektiver  Euphorie  gelegentlich  auch 
Tageswerte  von  14,1 — 17,8  g  NaCl  gefunden  wurden.  Die  Tatsache,  daß 
bei  dem  Patienten  H.  niedrige  Vierte  f(ir  die  Chlorausscheidung  im  Harn 
za  konstatieren  waren,  tührt  zur  Annahme  einer  Ohlorretention,  denn 
der  Patient,  der  nicht  erbrach,  verlor  durch  den  Kot  nur  wenig 
Chlor.  In  100  g  frischen  Kotes  fand  sich  nach  der  Veraschung  nur  0,034  g 
Chlor.  Femer  konnte  Patient  durch  Entnahme  des  Magensaftes  auch 
nicht  dasjenige  Chlorquantum  verloren  haben,  das  im  Urin  fehlte.  Auch 
auf  dem  Wege  der  Schweißbildung  erfolgte  kein  nennenswerter  Chlor- 
verlust. Eine  Chlorretention  ist  bei  diesem  Patienten  auch  sehr  wohl 
verständlich,  wenn  man  bedenkt,  daß  er  vor  seiner  Aufnahme  lange  Zeit  er- 
brochen hatte,  so  daß  er  sich  im  Zustande  hochgradigen  Chlorhungers  be- 
fand. Bis  zu  welchem  Grade  dieser  den  Kochsalzgehalt  des  Urins  beein- 
flussen kann,  zeigte  u.  a.  ein  Fall  von  motorischer  Insufficienz  mit 
leichter  Hjpersekretion,  bei  welchem  nach  einer  Periode  hartnäckigen  Er- 
brechens das  Kochsalz  im  Harn  fast  ganz  fehlte,  trotzdem  der  betreffende 
Patient  in  2  Tagen  4  1  0,91 -proz.  NaCl-Lösung,  also  ca.  40  g  Kochsalz, 
per  rectum,  und  außerdem  noch  ca.  '/^  1  einer  gleichkonzentrierten  NaCl- 


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86 


H.  Strauß, 


Lösung  subkutan  erhalten  hatte.  Der  Harn  des  betreffenden  Patienten 
enidiielt  erst  nach  3  Tagen  wieder  einen  Gehalt  von  ca.  4  g  NaCl  in 
24  Stunden.  Für  die  AuffassuDg,  daß  Patient  H.  sich  zur  Zeit  des  Ver- 
suches im  Stadium  des  StofTansatzes  überhaupt  befand,  spricht  übrigens 
nicht  nur  die  Gewichtszunahme,  sondern  auch  der  Umstand,  daß  er  er- 
heblich weniger  N  ausschied,  als  er  aufnahm,  trotzdem  die  Ausnutzung 
der  Nahrung,  wie  eine  über  3  Tage  durchgeführte  Bestimmung  des  Kot- 
stickstoffes ergab,  eine  durchaus  normale  war.  Leider  haben  wir  bei  unseren 
Versuchen  keine  länger  dauernden  Stuhluntersuchungen  vornehmen  können^ 
doch  können  wii*  hinzufügen,  daß  der  Stuhl  stets  normal  oder  stärker  ein- 
gedickt als  normal,  nie  aber  breiig  oder  flüssig  war.  Die  Tatsache^ 
daß  Patient  trotz  vorhandenen  Chlorhungers  einen  sehr  sauren  Magen- 
saft abschied,  zeigt,  wenn  man  die  CAHNschen  Untersuchungen  über 
das  Verhalten  der  HCl  im  Chlorhunger  berücksichtigt,  wie  mächtig 
bei  dem  Patienten  der  in  der  Magenschleimhaut  sitzende 
Beiz  zur  HCl-Absonderung  gewesen  sein  muß,  und  wie 
wenig  diejenigen  im  Recht  sind,  welche  bei  der  Produktion  der  Magen- 
salzsäure nicht  vitale  Vorgänge  an  der  Drüsenzelle  in  die  erste  Reihe 
stellen. 

Tabelle  C. 


B 

■s 


Nahrungszufuhr 


NaCl 


Erbrochenee 


Meo^e     N       NaC] 
ocm       g         if 


Urin 


Menge 
com 


Spez. 
(iew. 


Ges.-N    U-N 
g  9 


NaCl 


P«0. 

r 


Be- 
merk. 


26.2. 
27.2. 
2a  3. 

1.3, 

2.3, 
3.3. 

4.3, 


1200  ocm  Milch, 
400  ccm  Bouillon, 
4  Eier,  50  g  Nu 
trose,  12  g  Salz, 
2  Sherry,  2  Selters 

800  ccm  Milch,  3 
Sherry,  2  Selters, 
900  ocm  0,6-proz, 
Kochsalzlösung 
subkutan 

1200  ocm  Milch, 
400  ccm  Bouillon, 
4  Eier,  50  g  Nu 
trose,   12  g  Salz, 

2  Sherry,  2  Selters 
1000   ccm    Milch, 

3  Eier,  75  g  Rind- 
fleisch, 50  ff  Nu- 
trose, 20  g  Butter 

1  1  Milch,  3  Eier, 

2  Sherry,  2  Sel- 
ters, 7  g  Balz 

1200   ccm   Milch, 

3  Eier,  400  ccm 
BouiUon^Sherry, 

2  Selters. 
1600   ccm    Milch, 

3  Eier,  400  ccm 
Bouillon ,     % 
Sherry,  2  Selters 


17,20 

4,34 

17,29 

17,47 

7,82 
10,2 

11,20 


19,84,  830 


7,162550 


0,90 


2,68 


19^411520 


1,76 


2,90; 


12000,97 


9^0;  1620  035 


5,04  3530 


6,61 11750 


234 


2,21 


6,37 
22,40 
10,64 

15,12 

19,05 
38,13 

19,18 


2120 


2150 


1230 


2150 


1300 


1230 


1450 


1014 


1014 


1013 


1011 


1012 


1015 


1015 


9,32 


3,86 


4,31 


8,82 


6,83 


5,90 


6,45 


0,121 


0,146 


2,58 


0,60 


2,14 


1,19 


Te- 

tanle- 
artiger 
Zu- 
stand 


0,100 


0,158 


0,100 


0,069 


1,18 


4,35 


3,64 


1,81 


1,21 


0,085 


0,72 


1,66 


130 


1,22 


1,57 


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EÜnisclie  Studien  über  den  MagensaMufi. 


87 


2)  Hinsichtlich  der  Fhosphorsäureausscheidung  stimmen  unsere 
beiden  Versuchsreihen  insofern  überein,  als  sie  eine  Erhöhung  der  Fhosphor- 
säureausscheidung, wie  sie  von  Bobin  und  Lyon  bei  der  Hyperchlorhydrie 
konstatiert  wurden,  vermissen  lassen  und  sich  mit  den  Befunden  decken, 
welche  Schoumow-Simanowsky  bei  Hunden  nach  Entnahme  größerer  Quan- 
titäten von  Magensaft  erhob.  Denn  Sohoumow-Simanowsky  sah  die  Menge 
der  Phosphorsäure  trotz  ganz  erheblicher  Abnahme  des  Kochsalzes  im  Harn 
nicht  ansteigen.  Das  nach  Erbrechen  oder  nach  Magensaftentnahme  in 
den  beiden  Fällen  beobachtete  Sinken  der  Gesamtphosphorsäureausscheidung 
wird  bis  zu  einem  gewissen  Grade  erklärlich,  wenn  man  bedenkt,  daß  der 
Magensaft  selbst  nach  Schmidt  fast  0,2  Froz.  phosphorsaure  Salze  enthält. 
Im  großen  und  ganzen  war  das  Verhalten  der  Ausscheidungen  im  Urin 
in  der  Yersuchsperiode,  die  sich  direkt  an  eine  Feriode  reichlichen  Er- 
brechens angeschlossen  hatte,  nicht  viel  anders  als  zur  Zeit  reichlichen 
Erbrechens.  Ueber  das  Verhalten  der  Ausscheidungen  im  Urin  an  solchen 
Tagen,  an  welchen  ein  sehr  reichliches  Erbrechen  stattfand,  gibt  neben- 
stehende Tabelle  C  genauere  Auskunft. 

In  dieser  Tabelle  ist  besonders  interessant  zu  ersehen,  welch  enorme 
Chlorverluste  der  Organismus  bei  Fällen  schwersten  Magensaftflusses  durch 
Erbrechen  erfahren  kann.  Der  Inhalt  dieser  Tabelle  besitzt  noch  ein  be- 
sonderes Interesse  im  Hinblick  auf  die  Tatsache,  dai{  während  der  Ver- 
suchszeit der  tetanieartige  Zustand  erfolgte,  über  welchen  in  der 
Krankengeschichte  des  Fatienten  H.  Genaueres  berichtet  ist. 

Ein  Ausfall  von  Fhosphaten  war  im  Urine  vom  Patienten  H.  trotz 
alkalischer  Beaktion  nur  sehr  selten  zu  beobachten^).  Interessant  ist 
femer  auch  eine  Betrachtung  der  Ausscheidungen  bei  Patient  H.  an  den 
Tagen,  an  welchen  er  ausschließlich  per  rectum  ernährt  wurde.  Hier 
ergab  sich  folgendes: 

Tabelle  D. 


Urinmenge 
ccm 


Kochsalzgebalt 
£ 


Gesaiut- 
Schwefelaäure 

g 


Aether- 
SchwefelsSure 

g 


Ge8.-N 
S_ 


1.  Tag 

2.  Tag 


440 
850 


0.44 
0,45 


0,625 
0,796 


0,079 
0,063 


2,57 
4,50 


Es  war  also  an  diesen  Tagen  der  Kochsalzgehalt  auf  ein  Minimum 
geschwunden.  Der  GesamtstickstofFgehalt  hatte  dasjenige  niedrige  Niveau 
erreicht,  das  wir  bei  rektaler  Ernährung  stets  antrafen,  wo  wir,  wenn  nicht 
ein    pathogener    Stickstoffzerfall   vorlag    oder    retinierte    Stickstoffmengen 


1)  Bezüglich  der  („gastrogenen")  Phosphaturie,  die  wir  in  ähnlichen 
Fällen,  sowie  auch  bei  Hyperacidität  auf  der  Höhe  der  Verdauung  („diges- 
tive" Phosphaturie)  häufig  beobachtet  haben,  wollen  wir  hier  speziell  be- 
tonen, daß  wir  trotz  zahlreicher  Beobachtungen  auf  diesem  Gebiete  bei 
derartigen  Fatienten  nie  eine  Bildung  von  Phosphatsteinen  beobachtet 
haben,  was  wir  bei  der  anderen  „idiopathischen",  —  wohl  meist  neurogen 
bedingten  —  Form  von  Phosphatuiie  einige  Male  beobachtet  haben.  Man 
darf  also,  was  hier  nebenbei  bemerkt  sein  soll,  beide  Formen  der  Phos- 
phaturie in  keiner  Weise  konfundieren. 


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88  H.  Strauß, 

ausgeschwemmt  wurden,  selten  mehr  als  3  bis  höchstens  4  g 
Stickstoff  im  Urin  vorfanden.  Die  Aetherschwefelsäuren  waren  an  Menge 
niedriger  als  an  den  Tagen  der  Ernährung  per  os,  aber  doch  waren  sie 
im  Verhältnis  zum  Oesamtstickstoffgehalt  des  Urins  ähnlich  wie  an  den 
sonstigen  Tagen  des  Versuchs.  (Die  Erhöhung  des  Gesamtstickstoffs  am 
zweiten  Versuchstage  kam  daher,  daß  Patient  nachmittags  wieder  ge- 
ringe Mengen  von  Nahrung  per  os  zu  sich  nahm.)  Der  Quotient  Aether- 
Schwefelsäure:  Gesamtschwefelsäure  entsprach  ungefähr  dem  normalen 
Verhalten. 

Hinsichtlich  der  Acidität  des  Urins  sind  die  vorliegenden  Beobach- 
tungen insofern  lehrreich,  als  Patient  V.  entsprechend  seinem  übrigen  Ver- 
halten Werte  zeigte,  welche  dem  Mittelwert,  den  Libblbin  aus  71  Harnen 
für  den  Gesunden  berechnete  (zweifachsaures  Phosphat  es  56,88  Proz. 
der  Gesamtphosphorsäure),  sehr  nahe  kamen  und  sich  auch  nur  wenig  von 
denjenigen  Werten  unterschieden,  die  ich  selbst  in  längerer  Versuchsreihe  bei 
einem  Fall  von  Apepsia  gastrica  mit  perniciöser  Anämie  antraf.  Wird 
die  beim  Magensaftfluß  im  Uebermaß  sezemierte  HCl  dauernd  wieder 
resorbiert,  so  kommt  es  also  nicht  zu  einer  Herabsetzung  der  Urinaoidität, 
dagegen  tritt  eine  solche  ein,  wenn  das  betreffende  Individuum  einen 
großen  HCl- Verlust  nach  außen  erleidet  oder  wenn  es  sich  —  was  bei 
Patient  H.  der  Fall  war  —  bei  bestehendem  Magensafbfluß  im-  Chlor- 
hunger befindet  Wenn  wir  die  Tabellen  m  und  I  unseres  Patienten  V. 
vergleichen,  so  können  wir  aus  den  Werten  für  die  Kochsalzausscheidung 
des  Urins  entnehmen,  daß  die  HCl- Entziehung  durch  Magenausspülung  bei 
diesem  Patienten  sicherlich  so  groß  gewesen  sein  muß,  als  die  HCl-Ent- 
ziehung,  welche  bei  unserem  zweiten  Patienten  durch  eine  täglich  zweimal 
ausgeführte  Sekretentnahme  stattgefunden  hat.  Trotzdem  war  bei  dem 
ersten  Patienten  zur  Zeit  einer  unge&hr  gleichgroßen  Chlorentziehung 
ein  Alkalischwerden  des  Urins  nicht  zu  beobachten. 

Die  Menge  der  ausgeschiedenen  Aetherschwefelsäuren  war  in 
beiden  Fällen  niedrig.  Sie  betrug  pro  die  im  Fall  V.  im  Mittel  von 
12  Untersuchungen  =■  0,146  g,  im  Fall  H.  im  Mittel  von  12  Unter- 
suchungen «s  0,107  g.  Auch  das  Verhältnis  der  Aetherschwefelsäuren 
zur  Gesamtschwefelsäure  war  ziemlich  niedrig  «b  1  :  16,  bezw.  1  :  17. 
Dieses  Ergebnis  schließt  sich  an  dasjenige  von  Wasbutzki  an,  welcher 
zeigte,  daß  bei  „Ektasien'^  mit  erhöhter  HCl- Abscheidung  die  Auscheidung 
der  Aetherschwefelsäuren  im  Verhältnis  zur  Gesamtschwefelsäure  niedriger 
ist,  als  bei  Fällen  mit  intensiver  bakterieller  GHirung,  wie  er  sie  bei 
Magencarcinomen  mit  Stagnation  antraf. 

Wir  selbst  verfügen  über  eine  Reihe  von  Versuchen  über  die  Aus- 
scheidung der  Aetherschwefelsäuren  bei  Fällen  von  Apepsia  gastrica  — 
dieselben  sind  in  unserer  mit  Philippsohn  gefertigten  Arbeit  mitgeteilt  — 
und  müssen  bei  einem  Vergleiche  mit  den  betreffenden  Ergebnissen  sagen, 
daß  die  Werte  für  die  Aetherschwefelsäuren  im  Urin  der  Fälle  von  Magen- 
saftfluß auch  bei  Berücksichtigung  des  Stickstoffgehaltes  des  Urins  in  der 
Tat  niedrig  zu  nennen  sind.  Solche  Befunde  haben  von  jeher  Veranlassung  zu 
Erörterungen  über  die  desinfizierende  Wirkung  des  Magensaftes  auf  die 
Mikroparasiten  des  Magendarmkanales  gegeben.  Eine  solche  kann  — 
wenigstens  soweit  gewisse  Bakterienarten  in  Frage  kommen  —  in  der  Tat 
nicht  geleugnet  werden.  Zeigt  uns  doch  das  Phänomen  der  Milchsäure- 
gärung,  das  nur  bei  Subacidität  auftreten  kann,   daß  der  Magensaft  ge- 


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Klinische  Studien  über  den  MagensaMufi.  89 

wissen  Bakterien  gegenüber  eine  erhebliche  Desinfektionskraft  auszuüben  ver- 
mag. Dieselbe  ist  jedoch  nicht  allen  Mikroparasiten  gegenüber  ingleichem 
Grade  vorhanden.  Denn  wer  den  Mageninhalt  von  Pällen  von  motorischer 
Insuflicienz  mikroskopiert  hat  oder  den  Gärungsversuch  im  Brutofen  bei 
Fällen  von  motorischer  Insuf&cienz  angestellt  hat,  weiiS  sehr  gut,  daß  die 
Desinfektionskraft  der  Magensalzsäure  im  Gegensatze  zu  gleich- 
konzentrierten reinen  Salzsäurelösungen  (Kuhn,  H.  Strauss) 
beispielsweise  der  Hefe  gegenüber  völlig  unzureichend  ist  Letzteres  gilt 
auch  für  die  Sarcine  und  auch  für  eine  ganze  Reihe  von  Bakterien.  Das 
wissen  wir  nicht  nur  aus  den  Erfahrungen  der  Bakteriologen,  sondern 
das  zeigt  u.  a.  auch  der  hier  mitgeteilte  Befund  von  Bakterienfäden  im 
Hagensafte  des  Patienten  V.  und  der  Befund  von  Kokken,  welche  sich  in 
den  beiden  hier  erörterten  Fällen  nicht  nur  im  Magen  lebendig  erhalten, 
sondern  auch  in  dem  an  der  Luft  stehenden  Magensafte  derart  entwickelt 
hatten,  daß  sie  ein  Sediment  bildeten,  aus  welchem  sie  noch  in  Kultur  dar- 
gestellt werden  konnten.  Nach  14-tägigem  bezw.  4-wöchentlichem  Stehen 
an  der  Luft  war  nämlich  in  dem  Magensafte  beider  Fälle  eine  Zer- 
setzung wahrzunehmen,  welche  einen  nach  Limburger  Käse  erinnernden 
Geruch  zeigte,  ohne  daß  es  jedoch  gelang,  Leucin  oder  Tyrosin  nachzu- 
weisen. Der  vom  Patient  H.  stammende  Magensaft  zeigte  hierbei  einen 
Bodensatz,  aus  welchem  Bakterien  und  Kokken  gezüchtet  wurden,  die 
Gelatine  verflüssigten  und  in  Peptonwasser  stinkende,  durch  Bräunung 
von  Bleipapier  nachgewiesene  Fäulnis  erzeugten.  Die  aus  Peptonwasser 
oder  aus  den  Gelatineplatten  entnommenen  und  wieder  in  den  Magensaft 
desselben  Falles  eingebrachten  Kokken  zeigten  dabei  eine  solche  Resistenz 
gegen  den  Magensaft,  daß  sie  nach  15-stündigem  Verweilen  in  ihm  noch 
im  Stande  waren,  in  Peptonwasser  stinkende,  durch  Bräunung  von  Blei- 
p84)ier  nachgewiesene  Fäulnis  zu  erzeugen  und  nach  30  Stunden  im  Magen- 
säfte selbst  die  beschriebene,  nach  Limburger  Eläse  riechende,  Bleipapier 
aber  nioht  bräunende  Zersetzung  zu  bewirken.  Stickbr  hat  vor  einer  Reihe 
von  Jahren  auch  auf  eine  andere  Möglichkeit  der  Schwefelwasserstoffbil- 
dong  im  Magen  hingewiesen,  indem  er  zeigte,  daß  gewisse  Nahrungsstoffe, 
s.  B.  schwarze  Rettiche  u.  a.  schon  durch  Speichelwirkung  Schwefelwasser- 
stoff frei  werden  lassen,  und  geäußert,  daß  der  Schwefelwasserstoff  im 
Magen  wohl  meistens  diesen  Entstehungsmodus  habe.  Diese  Auffassung 
SncKBRS  war  für  mich  Veranlassung,  in  2  Fällen  von  motorischer  Insuffi- 
cienz  des  Magens,  in  welchen  Schwefelwasserstoff  im  stagnierenden  Inhalte 
nachgewiesen  war,  auch  den  Ammoniakgehalt  quantitativ  zu  unter- 
suchen. Ich  erhielt  dabei  Ammoniakwerte,  die  das  2 — 4fache  derjenigen 
Zahlen  betrugen,  die  ich  in  früheren  Untersuchungen  fär  den  Inhalt  des 
normalen  Magens  gefunden  hatte.  Mit  Rücksicht  auf  diesen  Nachweis  einer 
Vermehrung  des  Ammoniakgehaltes  halte  ich  darum  für  die  Fälle  von 
motorischer  Insufificienz  des  Magens  generell  an  einer  mikroparasitären 
Entstehung  des  Schwefelwasserstoffes  fest,  wie  ich  sie  schon  früher  an  der 
Hand  bakteriologischer  Untersuchungen  vertreten  habe,  und  für  welche 
auch  Daübbr  bakteriologisches  Beweismaterial  beigebracht  hat,  ohne  daß 
ich  dabei  leugnen  will,  daß  daneben  auch  noch  eine  nicht-parasitäre 
Möglichkeit  der  Entstehung  gegeben  ist. 

Da  ich  mich  über  die  Rolle,  welche  die  desinfizierende  Kraft  der  Salz- 
säure f%r  die  Unterdrückung  intestinaler  Zersetzungsprozesse 
spielt,  schon  in  der  bereits  genannten,  mit  Philippsohn  gefertigten,  Arbeit 
über    „Die  Ausscheidung  enterogener  Zersetzungsprodukte   bei  konstanter 


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90  H.  Strauß, 

Diät"  geäußert  habe,  so  kann  ich  mich  hier  nach  dieser  Eichtong  hin  nur  auf 
einige  kurze  Bemerkungen  beschränken.  Dieselben  sollen  nur  die  Auf- 
fassung bekräftigen,  daß  für  den  Ablauf  der  intestinalen  Zersetzungspro- 
zesse die  desinfizierende  Kraft  der  Salzsäure  mit  Bücksicht  auf  die  hier  ange- 
führten Tatsachen  zwar  nicht  völlig  zu  leugnen  ist,  aber  doch  fär  den  Ab- 
lauf dieser  Vorgänge  keineswegs  von  irgendwie  entscheidender 
Bedeutung  ist.  Denn  für  den  Ablauf  der  Zersetzungsprozesse  im  Darm- 
kanal sind  die  Bedingungen,  unter  welchen  die  im  Darm  vorhandenen 
Mikroparasiten  leben,  namentlich  die  Beschaffenheit  des  Nährbodens, 
von  weit  höherer  Bedeutung.  Auf  die  Beschaffenheit  des  letzteren  besitzt 
die  Art  der  Ernährung,  vor  allem  die  Menge  und  Löslichkeit  der  Kohle- 
hydrate einen  hohen  Einfluß.  Je  mehr  Kohlehydrate  im  Darminhalte  vor- 
handen sind  und  auf  je  weitere  Strecken  des  Darmkanales  sich  ihre  An- 
wesenheit erstreckt,  um  so  mehr  herrscht  die  Kohlehydratzersetzung  auf 
Kosten  der  Eiweißf&ulnis  und  umgekehrt  vor.  Die  zur  Zersetzung  beider 
Substanzen  befähigten  Bakterien  sind  in  jedem  Darmkanal  vorhanden, 
gleichgültig,  ob  der  Magen  eine  ausreichende  oder  eine  nicht  genügende 
Desinfektionskraft  auszuüben  vermag.  Im  übrigen  besitzt  jeder  Magen- 
darmkanal außer  der  Salzsäure  nicht  bloß  eine  ganze  Beihe  antipara- 
sitärer, sondern  auch  antitoxischer  Kräfte.  Die  ersteren  sind 
nicht  bloß  bei  der  Untersuchung  der  Eaeces  von  Eällen  von  motorischer 
Insufflcienz  auf  das  Vorhandensein  einer  Hefevermehrung  zu  beobachten, 
sondern  speziell  auch  von  Schütz  in  einer  Reihe  von  Versuchen  nachge- 
wiesen worden,  die  er  mit  dem  Vibrio  Metschnikoff  am  Hunde  ausgeführt 
hat.  Ueber  die  antitoxische  Eigenschaft  des  Magendarmkanales  haben  uns 
die  schönen  Untersuchungen  von  Nbncei  u.  a.  belehrt,  aus  welchen  wir 
wissen,  daß  nicht  bloß  der  Magensaft,  sondern  auch  der  Pankreassaft  auf 
das  Diphtherie-  und  Tetanustoxin  eine  deletäre  Wirkung  auszuüben  vermag. 
Eine  wie  große  Bolle  außerdem  noch  das  histogene  Moment  für  die 
Umformung  und  Unschädlichmachung  zahlreicher  im  Magendarmkanal  ge- 
bildeter Stoffe  spielt,  habe  ich  zusammen  mit  Philippsohn  an  anderer 
Stelle  dargetan.  Deshalb  möchten  wir  trotz  der  in  unseren  Fällen  von 
Magensaftfluß  festgestellten  Erniedrigung  der  Ausscheidung  der  Aether- 
schwefelsäuren  der  Magensalzsäure  eine  entwickelungshemmende  Einwirkung 
auf  gewisse  im  Magen  befindliche  und  zur  Weiterbeförderung  in  den  Darm 
bestimmte  Bakterien  zwar  nicht  absprechen,  ihr  aber  doch  für  die  Ver- 
hinderung bestimmter  Krankheitszustände,  die  heutzutage  von  Ein- 
zelnen auf  eine  durch  Salzsäuremangel  desMagens  bedingte  g  as  tr  o- 
intestinale  Autointoxikation  zurückgeführt  werden,  nur  eine 
ziemlich  untergeordnete  Bedeutung  beimessen.  Wo  Krankheitszustände 
auftreten,  in  welchen  man  mehr  oder  weniger  Grund  zu  der  Annahme  hat, 
daß  abnorme  Zersetzungen  im  Magendarmkanal  eine  Beihe  von  klinischen 
Symptomen  erzeugen,  dürften  primär  wohl  meist  auch  noch  andere 
pathologische  Vorgänge  im  Magendarmkanal  vorhanden  sein,  die  in  erster 
Linie  die  Bildung  toxischer  Substanzen  und  deren  Uebertritt  ins  Blut  er- 
möglichen. Darum  sind  wir  selbst  für  die  Mehrzahl  der  Fälle  von  Salz- 
säuremangel im  Magen,  in  welchen  man  eine  gastrointestinale  Autointoxi- 
kation mit  mehr  oder  weniger  Wahrscheinlichkeit  annehmen  darf,  geneigt, 
in  dem  Salzsäuremangel  des  Magens  ein  noch  anderweitigen,  gleichzeitig 
vorhandenen,  Störungen  im  Magen  und  namentlich  im  Darm  koordi- 
niertes Symptom  zu  sehen,  und  diesem  Symptom  zwar  eine  semio- 
tische,   aber  keineswegs  eine   ätiologische  und  darum  für  die 


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Klinische  Studien  über  den  Maganflaftflul  91 

Therapie  wichtige  Bedeutung  beizumessen.  Haben  wir  doch  für  die  The- 
rapie solcher  Zustände  von  einer  Aenderung  des  Nährbodens  (reichliche 
Zufuhr  von  Kohlehydraten  an  Stelle  von  Eiweißkörpem)  häufig  bessere 
Erfolge  gesehen,  als  von  der  Zufuhr  von  Salzsäure. 

Von  sonstigen,  hier  interessierenden  Befunden  möchten  wir  noch  das 
Ergebnis  einer  kurz  vor  dem  Ausbruche  des  tetanieartigen  Zustandes  aus- 
geführten Bestimmung  der  Blutalkaleszenz  (nach  Lobwy)  erwähnen, 
die  hier  mit  Bücksicht  auf  die  durch  den  Magensaftfluß  erfolgte  Säure- 
entziehung aus  dem  Organismus  ein  Interesse  besitzt.  Dieselbe  ergab  eine 
Alkaleszenz  von  417,  also  einen  etwas  höheren  Wert,  als  wir  ihn  mit 
derselben  Methode  für  normale  Verhältnisse  gefunden  haben.  Derartige 
Werte  haben  wir  indessen,  wie  an  anderer  Stelle  ausgeführt  ist,  auch 
ohne  Magensaftfiuß  beobachtet.  Aber  auch  darum  möchten  wir  auf  ihn 
vorerst  keinen  besonderen  Wert  legen,  weil  wir  mit  demselben  Verfahren 
in  einer  früher  ad  hoc  vorgenommenen  Versuchsreihe  einen  Einfluß  der 
während  der  Verdauung  erfolgenden  Abscheidung  des  Magensaftes 
auf  die  Blutalkaleszenz  völlig  vermißt  haben. 

Ein  gewisses  Interesse  besitzt  hier  vielleicht  auch  noch  die  von  uns 
schon  an  anderer  Stelle  erwähnte  Tatsache,  daß  in  dem  während  des 
tetanieartigen  Zustandes  und  kurz  nachher  entleerten  Urine  mit  dem 
ORiFFTTHSschen  Verfahren  keine  ptomainartigen  Körper  nachzu- 
weisen waren  und  daß  nach  einer  subkutanen  Salzwasserinfusion  (in  der  Menge 
von  900  com)  der  tetanieartige  Zustand  alsbald  verschwand, 
so  daß  Fat.  sich  so  weit  erholte,  daß  er  etwa  14  Tage  später  einer  Gastro- 
enterostomie unterzogen  werden  konnte.  Von  einer  Erörterung  der  Frage, 
wie  diese  Kochsalzinfusion  gewirkt  hat  —  durch  Bekämpfung  einer  Qewebs- 
austrocknung  (Flbinbr  u.  a.)  oder  einer  Gewebsvergiftung  oder  eines  Koch- 
B&lzverarmung  des  Organismus  —  nehmen  wir  Abstand,  da  eine  solche  Er- 
örterung hier  zu  weit  führen  würde. 


Literatur. 

1)  BouvBEBT,  Eevue  de  m6d.,  1891,  No.  7. 

2)  Daubbk,  Arch.  f.  Verdauungskrankh.,  Bd.  3. 

3)  FLsnvER,  Arch.  f.  Verdauungskrankh.,  Bd.  1  u.  a.  a.  0. 

4)  Gluzinski,  BerL  klin.  Wochenschr.,  1887,  No.  62. 

5)  Kuhn,  Zeitschr.  f.  klin.  Med.,  Bd.  21. 

6)  liTEBLEiif,  Zeitschr.  f.  phys.  Ghem.,  Bd.  20  u.  21. 

7)  Ltok,  L'analyse  du  suc  gastrique,  Th^se  de  Paris,  1890. 

8)  Nencki    in   St.   Petersb.    med.  Gesellsch.     Bef.   in  Bevue  m^d.,    1898, 
1.  Juni. 

9)  Robin,  cit.  bei  Lyon. 

10)  RosiDNTHAi.,  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1887,  No.  28. 


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92  H.Straaß,  Klinische  Stadien  über  den  Magensaftfluß. 

11)  ScHOüMOw-SiMANowsKY,  Afchiv  für  experimentelle  Fathol.  u.  Pharm., 
Bd.  83,  1894. 

12)  Schütz,  Arch.  f.  YerdauungskrankL,  Bd.  7. 

13)  Stickhr,  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1887,  No.  41 ;  MtincL  med.  Wochen- 
schr.,  1896,  No.  24/26. 

14)  Stbauss,  EL,  Zeitschrift  für  klinische  Medizin,  Bd.  26/27,  Bd.  30 
und  Bd.  41;  Berliner  klinische  Wochenschrift,  1893,  No.  17,  1896, 
No.  18. 

15)  Strauss,  H.  u.  Philippsohn,  Zeitschr.  f.  klin.  Med.,  Bd.  40. 

16)  Strauss,  BL  u.  Myxr,  Virchows  Archiv,  Bd.  164. 

17)  Stroh,  Inaug.-Diss.  Gießen,  1888. 

18)  Wasbutzki,  Archiv  für  experimentelle  Pathologie  u.  Pharm^  Bd.  26, 
1890. 


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Aus  dem  städtischen  Krankenhause  zu  Erfurt  (San.-Rat  Dr.  Book)  and 
der  pathol.  Abt.  des  Krankenhauses  Moabit-Berlin  (Prof.  Lanoerhans). 


Nachdrack  verboteo. 

IIL 

Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen 
des  Magen-Darmtraktus. 

Von 

Dr.  Sauerbruoli. 

(Hierzu  3  Abbildungen  im  Texte.) 


Im  Jahre  1875  erschien  im  Bull.  soc.  anat.  ein  Aufsatz  von  Lonouet 
über  Darmrupturen  nach  Kontusionen  des  Abdomens,  der  die  Ansichten 
Aber  das  Zustandekommen  dieser  Verletzungen  erheblich  änderte.  Bis 
zum  Erscheinen  dieser  Arbeit  glaubten  die  Aerzte  unter  Berücksichtigung 
der  Integrität  der  Bauchwandungen  allgemein,  daß  die  stumpfe  Gewalt 
den  durch  Gase  oder  Fäkalmassen  aufgetriebenen  Darm  sprenge,  wie 
wir  es  jetzt  noch  bei  der  gefüllten  Blase  annehmen.  L.  wies  damals 
experimentell  nach,  daß  bei  Bauchkontusionen  die  Quetschung  des  Darmes 
eiae  große  Rolle  spiele  und  viel  häufiger  als  der  ^Druck  von  innen^ 
zu  Rupturen  führe,  daß  es  aber  auf  den  Füllungszustand  dabei  nur 
wenig  ankomme.  Schon  1879  bestätigte  dann  Beck  durch  klinische 
Erffthningen,  daß  bei  stumpfen  Bauchyerletzungen  in  der  Tat  Quetsch- 
ungen des  Darmes  vorkommen,  daß  aber  gelegentlich  die  Darmwand 
auch  von  innen  heraus  zerrissen  werde.  Curtis  und  Ferrier-Adam 
erzielten  experimentell  ähnliche  Resultate  wie  Longuet. 

MoTT  unterschied  zum  ersten  Male  drei  Formen  der  Darmver- 
letzungen  bei  Kontusionen  des  Leibes.  Erstens  das  Ecrasement  —  er 
verstand  darunter  die  Durchquetschung,  Zermalmung  des  Darmes  zwischen 
Wirbelsäule  und  der  pressenden  Gewalt,  wie  schon  Lonqüet  und  Beck  ; 
zweitens  das  Eclatement,  hier  sollte  die  Darmwand  durch  Erhöhung 
des  Innendruckes  nach  allen  Richtungen  plötzlich  gedehnt  werden  und 
platzen  —  drittens  die  von  ihm  zuerst  als  Ursache  erwähnte  D6chirure 
—  hier  erfolgt  eine  starke  Zerrung  des  Darmes  in  der  Längsachse 
und  im  Anschluß  hieran  eine  Zerreißung.  Petrt  erkennt  auf  Grund 
seiner  großen  kasuistischen  Zusammenstellung  diese  Einteilung  an  und 
nennt  die  drei  Modi:  Zerquetschung,  Berstung  und  Abriß  durch  Zug. 


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94  Saaerbruch, 

Die  beiden  letzten  faßt  er  unter  dem  gemeinsamen  Begriff  der  Dehnnng 
zusammen. 

Außer  Petrys  ausführlicher  Arbeit  sind  dann  noch  andere  Arbeiten 
über  Darmrupturen  erschienen  (Neümann,  Madelung,  von  Anqerer, 
Lexer,  Trendelenburg,  Mag  Cormac,  Kahn,  Tempel,  v.  Mikulicz, 
Trapp,  Eichel,  Thommen  u.  a.). 

Sie  berücksichtigen  nur  wenig  die  Pathogenese  und  gehen  dafür 
in  der  Hauptsache  auf  die  Therapie  ein.  Eichel  und  Thommen  geben 
allerdings  auch  experimentelle  Beiträge,  auf  die  wir  noch  zu  sprechen 
kommen.  Beide  halten  die  Quetschung  für  die  fast  ausschließliche 
Ursache  der  Darmverletzungen  bei  Bauchkontusionen. 

Um  die  Pathogenese  dieser  Verletzungen  klarzustellen,  genügt 
keineswegs  das  Experiment  allein.  Ebensowenig  können  wir  aus  den 
klinischen  und  pathologisch-anatomischen  Erfahrungen  zuverlässig  die 
physikalischen  Bedingungen  herauslesen,  unter  denen  eine  bestimmte 
Form  der  Darmruptur  zu  stände  kommt.  Man  wird  dann  über  Ver- 
mutungen und  Hypothesen  nicht  herauskommen.  Erst  die  Verbindung 
von  Experiment,  Klinik  und  Anatomie  läßt  in  Bezug  auf  die  Klärung 
der  Frage  der  Entstehung  von  Darmrupturen  bei  stumpfen  Gewalten 
mehr  erwarten.  Deshalb  prüfte  ich  die  bis  zum  Schlüsse  des  Jahres 
1902  veröflFentlichten  ca.  400  Fälle  von  Darm-  und  Magenruptur  auf 
ihre  Pathogenese  und  setzte  außerdem  die  Versuche  über  die  vorliegende 
Frage  fort,  die  ich  im  Erfurter  Stadtkrankenhause  begonnen  und  ganz 
kurz,  zugleich  mit  einem  seltenen  Fall  von  Rektumruptur  bereits  in 
Nr.  2  der  Thüringer  Korrespondenzblätter  veröflFentlicht  habe.  In  dieser 
Arbeit  kam  ich  zu  dem  Schlüsse,  daß  die  Einteilung  Petry-Motts  am 
meisten  den  verschiedenen  physikalischen  Möglichkeiten  bei  der  Kon- 
tusion Rechnung  trägt.  Darum  werde  ich  die  klinischen  Fälle  und  die 
entsprechenden  Versuche  nach  diesem  Prinzip  zusammenstellen.  Von 
den  Krankengeschichten  sind  im  Folgenden  nur  die  wiedergegeben,  die 
mir  besonders  prägnant  den  Mechanismus  der  Verletzung  zu  erläutern 
schienen. 

I.    Quetschungen  bezw.  Zerquetschungen. 

A.  Ohne  äußere  Verletzung  der  Rauchwand^). 

1)  Emil  BLmnow,  Ueber  Dannruptur.     Diss.  Berlin,  1885  (Pbtry  30). 

Ein  d7-jahr.  Schneidergeselle,  der  schon  seit  Jahren  an  beiderseitigen 
Leistenbrüchen  litt,  fiel  um  8  Uhr  abends  beim  Abspringen  von  einem 
Pferdebahnwagen  der  Länge  nach  auf  der  Straße  hin,  so  daß  er  mit  dem 
Bauch  auf  das  Steinpflaster  aufschlug.  Bei  der  Operation  quillt  nach 
Dorchtrennung  des  Peritoneums  eine  tiefblau  verfärbte  Darmschlinge  her- 
vor, mit  einzelnen  fibrinösen  Auflagerungen  bedeckt.     Außerdem  an  einer 


Die  Krankengeschichten  sind  zum  Teil  nur  im  Auszuge  wiedergegeben, 
zum  Teil  im  Originale  fragmentarisch. 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.     95 

anderen,  an  der  dem  Mesenterium  gegenüberliegenden  Seite  ein  3  cm  langer, 
die  ganze  Dicke  der  Darmwand  trennender  EiiS,  der  für  einen  Finger 
bequem  durchgängig  ist.  Die  Serosa  hat  sich  stark  zurückgezogen,  die 
Mucosa  ist  dazwischen  wulstig  und  zackig  hervorgequollen.  Ringsherum 
befinden  sich  zahlreiche  Sugillationen  und  Einrisse  in  der  Serosa. 

Art  der  Qewalt:  Fall  auf  den  Bauch. 

Eiffekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Darmes. 

2)  F.  Kyjewski,  Beiträge  zur  operativen  Behandlung  traumatischer 
Darmperforation  ohne  Verletzung  der  Bauchwand.  Soceta  lekarska,  1893, 
No.  22423  (Potry  35). 

Ein  43-jähr.  Mann  wurde  durch  einen  umstürzenden,  schwer  beladenen 
Wagen  so  an  die  Wand  gedrückt,  daß  die  Wagenkante  auf  seinen  Bauch 
ssn  liegen  kam.  Bauchdecken  ohne  Verletzung.  Bei  der  Operation  fand 
man  außer  einer  Peritonitis  eine  1^/,  cm  lange  Wunde  im  Dünndarm 
nahe  dem  Mesenterialansatze.  Die  prolabierte  Schleimhaut  verlegte  zum 
Teil  die  OeiFnung.     Im  kleinen  Becken  Darminhalt  (Erdäpfel). 

Art  der  Gewalt:  Stoß. 

Effekt  der  Gewalt:  Darmperforation. 

Darm  mäßig  gefüllt. 

3)  Thibrry,  Soc.  anat.,  28.  Okt.  1892  (Pbtry  36). 

Ein  Mann  mit  einer  Hernie  wurde  von  einem  Wagen  überfahren,  dessen 
Rad  über  den  Bauch  ging.  Anfangs  wurde  er  wegen  einer  Skrotalkontusion 
behandelt.  Bei  der  Incision  ergoß  sich  eine  trübe,  fötid  riechende,  kotige 
Flüssigkeit.  Eine  nicht  weit  vom  Ganalis  inguin.  (der  Oeffnung  desselben) 
entfernte  Schlinge  weist  2  schwärzliche  Plaques  auf  und  eine  Ruptur  mit 
Schleimhautprolaps. 

Art  der  Gewah:  Ueberfahren. 

Effekt  der  Gewalt:  Darmperforation. 

4)  Jalaqüikr,  Bull,  et  m6m.  Soc.  Chir.,  T.  17,  p.  800  (Pbtry  46). 
Ein  12-jähr.  Mädchen  stürzte  auf  dem  Trottoir  ausgleitend  gegen  die 

Ecke  eines  Auslagebrettes.  Bei  der  Laparotomie  5  Tage  post  träum,  finden 
sich  ausgedehnte  Adhäsionen  zwischen  Netz  und  vorderer  Bauchwand. 
Blinddarm  quer  verlagert.  Proc.  verm.  links  von  der  Mittellinie.  An 
der  unteren  Wand  des  Ooecum  eine  teilweise  durch  fibrinös  eitriges  Ex- 
sudat verklebte  Perforationsöffnung.     Heilung. 

Art  der  Gewalt:  Stoß. 

Effekt  der  Gewalt:  Darmperforation. 

5)  Adlhr,  These,  Fall  27  (Pbtby  52). 

Ein  28-jähr.  Bahnarbeiter  stieg  mit  Hilfe  eines  Genossen  von  einem 
Weinfaß.  Die  Leiter  wurde  von  einem  Seile  gehalten,  welches  riß,  worauf 
das  Faß  auf  die  Sprossen  der  Leiter  rollte,  den  Pat.  umriß  und  ihn  gegen 
eine  Wand  preßte.  Keine  Verletzungen  des  Abdomens.  Laparotomie  3  Tage 
p.  tr.  Darmschlingen  erweitert,  sehr  rot,  untereinander  verklebt.  An  einer 
Schlinge  des  unteren  Jejunums  ein  schwärzlicher  brandiger  Fleck,  dessen 
Sander  durch  eine  Abgrenzungsfurche  sehr  deutlich  begrenzt  sind. 

Art  der  Gewalt:  Stoß. 

Effekt  der  Gewalt:  Partielle  Gangrän  des  Darms. 

6.  Geitdbon,  Progr^s  m6d.,  X.,  48,  1882  (Pbtry  86). 
Ein   26-jähr.   Stallknecht   erhielt   einen   Hufschlag.     Bauchhaut  nicht 
verändert     Im   Abdomen    etwa    2   1  flüssiges   Blut   und    auf   dem   Netze 


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96  Sauerbruob, 

zwiBclien  den  DünndannschliDgen  mehrere  Blutgerinnsel.  Viele  Verkle- 
bnngen.  In  der  Mitte  des  Dünndarms  2  m  vom  Coecam  entfernt  eine 
Frankstückgrofie  Perforationsöffnung ,  durch  die  Darminhalt  ausgetreten 
war.  Im  Mesenterium  drei  Zerreissungen.  In  der  Nähe  des  Coecums 
eine  mit  scharfen  Rändern  (5  Fr.),  die  zweite  von  der  Gröfie  eines  Frank- 
stückes war  von  der  ersten  6  cm,  die  dritte,  deren  R&nder  zerfetzt  waren, 
von  der  zweiten  7  cm  entfernt.  Zwischen  den  Bißstellen  ist  das  Mesen- 
terium mehrfach  gequetscht.  An  der  ersten  Perforation  des  Mesenteriums 
fand  man  das  klaffende  Lumen  eines  ziemlich  bedeutenden  Astes  der  Art.  mes. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Darmes  und  Mesenteriums. 

7)  William  Walker,  Lancet,  1882,  16  (Pjbtry  87). 

Ein  19-jähr.  Mensch  fiel  in  trunkenem  Zustand  vom  Wagen  und  es 
ging  ihm  ein  Rad  über  den  Unterleib.  Sektion:  Injektion  der  Darm- 
serosa, Erguß  von  einigen  Unzen  klaren  Serums  im  Unterleibe.  Im  Darm 
eine  Ruptur  mit  scharfen,  einwärts  gerollten  Rändern,  die  nicht  über- 
einander lagen  und  nicht  ulceriert  waren. 

Art  der  Gewalt:  Ueberfahren. 

Effekt  der  Gewalt:  Ruptur  des  Darmes. 

8)  Beck,  Deutsche  Zeitschr.  f.  Chir.,  Bd.  15,  Heft  162. 

Ein  Dragoner  erhielt  einen  Hufschlag  gegen  die  rechte  Seite  des 
Unterleibes,  keine  Bewußtlosigkeit.  Bauchdecken  vollkommen  intakt.  Im 
Bauchraum  viel  übelriechendes,  nicht  brennbares  Gas,  1  1  gelbbraune 
fibrinöse  Flüssigkeit  Perit.  par.  mäßig  gerötet,  am  meisten  rechts  unten^ 
mit  Fibrin  bedeckt  Ruptur  in  der  Nähe  der  Valv.  Bauhini  an  einer 
rechts  gelegenen  Schlinge  laug  verlaufend,  1^/2  cm  lang,  Ränder  teils 
glatt,  teils  gezackt.     Verklebung  mit  den  Nachbarschlingen. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Riß  des  Dünndarms. 

9)  Ebenda. 

Ein  Soldat  erhielt  einen  heftigen  Hufschlag  gegen  das  Abdomen.  An 
den  Bauchdecken  keine  Zeichen  von  Quetschung.  Die  Därme  in  der 
ganzen  Bauchhöhle  durch  reichliches  gelbliches  eitriges  Exsudat  verklebt 
An  vielen  Stellen  verfUrbt  und  dunkelrot  In  der  Bauchhöhle  1^/,  1 
trübes  f^k.  Exsudat.  In  der  Mitte  des  Dünnndarms  an  einer  oberflächlich 
liegenden  Schlinge  neben  und  etwas  nach  unten  vom  Nabel  entsprechend 
einer  während  des  Lebens  am  meisten  empfindlichen  Stelle  ein  1  cm 
langes  scharfrandiges  Loch,  in  dessen  Umgebung  die  Schleimhaut  blutig 
verfUrbt  war.     Verklebung  mit  der  Umgebung. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Loch  in  einer  auf  der  Wirbelsäule  lie- 
genden Darmschlinge. 

10.  Ebenda. 

Ein  Soldat  erhielt  einen  Hufschlag  gegen  den  Unterleib.  6  Tage 
p.  tr.  Sektion:  Erguß  gelber  flüssiger  Kotmassen  in  die  Unterleibshöhle. 
Netz  mit  der  Bauchwand  und  den  Därmen  vielfach  verlötet  Im  Grunde 
eines  abgekapselten  Abcesses  274  cm  vom  Goecum  entfernt  eine  Dünn- 
darmruptur von  mehr  als  10  Pfg.-Größe  mit  gewulsteten  Rändern  und 
gangränös  verf^bter  Umgebung. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag  gegen  den  Unterleib« 

Effekt  der  Gewalt:  Dünndarmruptur. 


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Die  Pathogeuese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.     97 

11)  NimcBR,  FaU  2  (Pbtby  101). 

Am  16.  Dez.  6  Uhr  abends  erhielt  ein  Mann  einen  Hufschlag.  Sektion: 
Die  Bauchwand  intakt  Aus  dem  Abdomen  entweichen  fötide  Gase  und 
es  entleert  sich  eine  reichliche  Menge  trüber,  blutiger  Fäkalmassen  ent- 
haltender Flüssigkeit.  Allgemeine  Peritonitia  Etwas  hinter  dem  Nabel, 
gerade  in  der  Medianlinie,  findet  man  hinter  dem  Colon  transversum  eine 
Dünndarmschlinge,  welche  an  ihrem  freien  Bande  2  frankstückgrole  Oeff- 
nungen  zeigt.  8  andere  Dünndarmschlingen  zeigen  Ecchymosen,  Infil- 
trationen und  Schorfe,  welche  am  freien  Rande  sitzen  und  in  der  Längs- 
achse des  Darmes  verlaufen. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Kontinuit&tstrennung  des  Dünndarms  auf  der 
Wirbelsäule. 

12)  Ebenda,  FaU  8. 

Ein  Soldat  erhielt  am  4.  Dez.  1892  abends  Pferdehufschlag,  der  den 
Pat.  auf  den  Rücken  warf.  Sektion:  Allgemeine  Hyperämie  des  Peri- 
toneum parietale.  Eitrige  Pseudomembranen,  besonders  entsprechend  der 
großen  Kurvatur  des  Magens.  In  der  Bauchhöhle  Eiter.  Im  Winkel  der 
Flezura  lienalis  zeigt  sich  an  einer  Dünndarmschlinge,  1  cm  von  der  Mesen- 
terialinsertion eine  Perforationsöffnung  mit  zerfetzten  Rändern,  2  Frank- 
stückgroß. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Ruptur  des  Dünndarms. 

18)  MoNKiBR  X,  M6m.  de  m^d.  chir.  pharm,  milit,  1861,  VI,  2.  s^. 
(Pbtby  108) 

Ein  Mann  erhielt  gegen  8  Uhr  nachts  in  bewußtem  Zustand  Pferde- 
hufschlag etwas  unterhalb  des  Nabels.  Sektion  29  Std.  p.  tr.  In  den 
Leistengegenden  und  im  kleinen  Becken  beträchtlicher  Erguß  flüssiger 
Kotmassen  untermischt  mit  fibrinösem  Exsudat.  In  der  Höhe  der  vom 
Hufschlag  betroffenen  Stelle  des  Abdomens  zeigt  das  Ileum  zwei  1  cm  im 
Durchmesser  haltende,  wie  mit  einem  Locheisen  ausgeschlagene  5  cm  von- 
einander entfernte  Offnungen. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Ileum,  genau  der  Aufschlag- 
stelle gegenüber. 

14)  Chapat,  Bull.  soc.  anat.,  F6vr.  1884,  Coillot  4  (Pbtby  109). 

Ein  41-jähr.  Kärrner  wurde  auf  der  Straße  aufgefunden,  sein  Wagen 
war  ihm  wahrscheinlich  über  den  Leib  gegangen.  Sektion  8  Stunden  p.  tr. 
Erguß  schwarzen  flüssigen  Blutes,  ca.  2  1,  kein  Darminhalt  ausgetreten. 
Darm  gerötet,  aber  keine  Membranen  oder  Exsudat  Das  linke  Blatt 
des  Mesenteriums  zeigt  bei  seiner  Ansatzstelle  an  der  Wirbelsäule  einen 
unregelmäßigen  Biß  von  8  cm  Länge  und  5  cm  Breite.  In  der  Nähe 
zwei  in  verschiedene  Abschnitte  geteilte,  aber  nicht  glattrandige  Bisse  im 
Darm,  in  deren  Umgebung  aber  kein  Kot  ausgetreten  ist. 

Art  der  Gewalt:  Ueberfahren. 

Effekt  der  Gewalt:  Bisse  des  Mesenteriums  und  des  Darmes. 

16)  Wachsmann,  Buptur  des  Darmes  infolge  eines  Stoßes  (Pbtrt  111). 

Ein  85-jähr.  gesunder  Mann  wurde  vom  Hengst  mit  dem  Fersenhöcker 
gegen  den  Bauch  gestoßen.  Autopsie :  Körperoberfläche  intakt,  im  Bauche 
eine  trübe  gelbliche,  mit  schmutzigen  Flocken  gemengte  fkkulente  Flüssig- 
keit.    Darm  gerötet.     An  einer  ungefähr  8''  vom  Pylorus  entfernten  Stelle 

lOtML  1.  4.  GfMncsUatn  d.  MadMii  n.  Ghirurgle.    XU.  Bd.  7 


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98  Sauerbruch, 

des  Darmes  gegenüber  dem  Mesenterialansatz  eine  wickenkorngroße  Oefif- 
nung  mit  nach  außen  umgeworfenen  Bändern.  Das  Peritoneum  viscerale 
im  Umkreis  der  Oefifnung  mit  weißlichem  Exsudat  belegt  Am  Peritoneum 
parietale  eine  gleich  große  und  mit  gleichem  Exsudat  belegte  Stelle  gerade 
gegenüber  der  am  Darm  befindlichen  Exsudatplatte. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag  gegen  den  Bauch. 

Effekt  der  Gewalt:  Euptur  des  Darmes. 

16)  Wilhelm  Volk,  Zwei  Fälle  von  traumatischer  Ruptur  des  Colon 
transversum.     München  1890. 

Ein  40-jähr.  Tagelöhner  stieß  abends  beim  Laufen  mit  solcher  Gewalt 
gegen  einen  Pfahl,  daß  er  zusammenstürzte.  Netzbruch  mit  Verwachsungen. 
Aus  der  eröjffneten  Bauchhöhle  entleert  sich  Gas  von  üblem  Geruch  und 
mit  Blut  gemischte  Flüssigkeit.  Im  Querkolon  eine  Perforation  von  läng- 
lich ovaler  Form,  2  cm  lang  und  ^/g  cm  breit,  gewulstete  nach  außen 
umgestülpte  Ränder.     Im  Bruchsack  ein  Stück  Netz. 

Art  der  Gewalt:  Stoß. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Querkolon. 

(Auf  diesen  Fall  komme  ich  noch  zurück.) 

17)  W.  KosTBR,  Ruptur  des  Coecum.    S.  J.,  Bd.  105,  p.  82  (Pbtby  123). 
Ein    71-jähr.  Mann    wurde   von   einem   schwer   beladenen   Wagen   an 

einen  Baum  gepreßt.  Tod  8*/j  Stunde  p.  tr.  Sektion:  Bauchwand  normal. 
Subkutane  traumatische  Ruptur  des  Coecum,  Bauch  ungewöhnlich  auf- 
getrieben, in  der  Lendengegend  ein  beträchtliches  Extravasat,  ebenso 
zwischen  den  Ursprüngen  der  Lendenmuskeln,  besonders  rechts.  Vom 
rechts  das  Peritoneum  parietale  und  der  darunter  liegende  Darm  stark 
injiziert.  In  der  Bauchhöhle  Eiter  von  f&kulenter  Beschaffenheit.  Am 
Coecum  eine  Oeffnung,  aus  der  bei  Druck  Luft  und  Flüssigkeit  drang. 
Die  aus  Schleimhaut  gebildeten  Ränder  waren  nach  außen  umgestülpt. 
Das  Loch  wurde  nach  der  Darmhöhle  zu  trichterförmig  enger.  Die  Wände 
dieser  Darmteile  rot.  Von  innen  erscheint  das  Loch  als  linienförmiger 
Spalt  mit  glatten  Rändern,  1  cm  lang  und  in  der  Querrichung  des  Darmes 
verlaufend.  Rings  um  den  Spalt  waren  in  der  Umgebung  eines  10  Kreuzer- 
stückes die  Darmhäute  infiltriert  Sitz  der  Verletzung :  9  cm  oberhalb  der 
Valv.  Bauhini.  In  der  Mitte  des  Kolon  transversum  ein  guldengroßes 
Extravasat. 

Art  der  Gewalt:  Quetschung  zwischen  2  Körper. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Coecum,  Extravasat  des  Colon  trans- 
versum. 

18)  Mac  Ewbn  (Pbtry  136). 

Ein  30-jähr.  Polizist  erhielt  einen  Stoß  gegen  den  Bauch.  Tod 
12  Wochen  (?)  p.  tr.  Dünndarm  und  Netz  verklebt.  Dünndarm  in  etwa  1  m 
langer  Ausdehnung  mißfarbig  und  in  der  Mitte  dieses  Darmstückes  ver- 
schiedene  gangränöse  Stellen,    von    denen  eine  den  Darm  durchbohrt  hat. 

Art  der  Gewalt:  Stoß  gegen  den  Bauch. 

Efi'ekt  der  Gewalt:  Sekundäre  Perforation  des  Darmes. 

19)  Blaüdin,  Gaz.  des  H6p.,  1841  (Pbtry  137). 

Ein  Mann  erhielt  einen  Pferdehufschlag  gegen  das  Abdomen.  Am 
12.  Tage  schien  Pat.  vollkommen  genesen,  aber  es  traten  plötzlich  die 
Symptome  der  Peritonitis  auf  und  führten  rasch  den  Tod  herbei.  Bei  der 
Sektion  fand  man  eine  Perforation  des  S  romanum,  bedingt  durch  Los- 
lösung eines  Kontusionsschorfes. 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Bupturen  des  Magen-Darmtraktus.     99 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Kontusion  des  S  romanum  mit  sekundärer  Per- 
foraüoD. 

20)  JoH.  Peter  Albrbcht,  S.  J.,  Bd.  105,  p.  74  (Pbtry  142). 

Ein  40-j&lir.  Soldat  war  zu  Boden  geworfen  und  mit  den  Füßen  auf  den 
Leib  getreten  worden.  !Nacli  einigen  Tagen  ftihlte  er  bei  heftigem  Pressen, 
daB  etwas  in  den  Mastdarm  gerückt  war,  und  als  er  weitere  Anstrengungen 
machte,  trat  eine  häutige  Masse  aus  dem  Anus,  welcher  Faeces,  Blut  und 
Eiter  nachfolgten.  Das  abgegangene  Stück  war  das  6  cm  lange  Endstück 
des  Deum  mit  der  erkennbaren  Valv.  Bauh.  Die  Bänder  des  Stückes 
waren  franzig,  die  Schleimhaut  entzündet  und  brandig.  3  Tage  lang  ging 
eitriger  Schleim  ab,  dann  natürlicher  Stuhl.     Vollständige  Heilung. 

Art  der  Gewalt:  Tritte  gegen  den  Leib. 

21)  Oberst.  Centralblatt  f.  Chir.,  Mai  16,  1886. 

Ein  48-jähr.  Mann  mit  einer  durch  eine  Bandage  zurückgehaltenen 
Hernie,  fiel.     Biß  des  Bruchbandes,   plötzliches  Heraustreten  des  Bruches. 

Sofort  heftige  Schmerzen.  Am  4.  Tag  (nach  Taxisversuchen)  vorge- 
schrittener Kollaps. 

Am  4.  Tag  p.  tr.  Eröffnung  des  Bruchsackes,  Erweiterung  des 
Schnittes  gegen  den  Nabel.  Quere  Durchtrennung  des  Darmes  in  der 
Höhe  der  Läsion,  Anlegung  eines  Anas  praetemat.,  Reinigung  und  Drainage 
der  Bauchhöhle.  Bei  der  Incision  des  Bruchsackes  ergießt  sich  aus  letzterem 
Eiter.     Man  findet  an  einer  Darmschlinge  eine  Oeffnung. 

Nach  der  Operation  bedeutende  Besserung.  Bald  tritt  aber  Abmagerung 
und  bedeutende  Schwäche  ein  infolge  der  schlechten  Ernährung  (Anus 
praetemat.).  Tod  an  Erschöpfung  9  Wochen  p.  op.  Bei  der  Sektion  konnte 
man  keine  frische  Peritonitis  nachweisen. 

Art  der  Gewalt:  Fall. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Darmes. 

22)  Ribgnbr  (Fall  12),  Dtsch.  Zeitschr.  f.  Chir.,  Bd.  62,  1902,  p.  881. 
Ein  16-jähr.  Bäckerlehrling  J.  S.  war  am  24.  März  1898  früh  7  Uhr 

von  einem  Pferde  gegen  den  Bauch  geschlagen  und  nachmittags  auf 
meine  Abteilung  gebracht  worden.  Schmerzhaftigkeit  und  Dämpfung  in  der 
rechten  Regio  hypogastrica,  wo  auch  die  Haut  etwas  blutig  verfärbt  war. 

Am  selben  Nachmittag  4  Uhr  legt  ein  rechtsseitiger  Schrägschnitt 
3  querfingerbreit  tlber  dem  Lig.  Pouparti  ein  Konvolut  verklebter  und 
eitrig  fibrinös  belegter  Därme  blo£,  nach  dessen  Entwirrung  sich  im  Dünn- 
darm eine  50-Pfennig8tück  grofie  Perforationsöffnung  findet.  Die  entzündeten 
Darmschlingen  waren  durch  einen  Zipfel  des  darüber  liegenden  Netzes 
gegen  die  übrige  Bauchhöhle  abgeschlossen. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Dünndarms. 

23)  CoiLLOT,  Th^se,  Obs.  23.    Bouilly,  Bull.  Soc.  Chir.,  1883  (Pbtby  1). 
Ein    29-jähr.  Mann   erhielt  gegen    12Vg  Uhr  vormittags  2  Pferdehuf- 

schläge  gegen  den  Bauch,  etwas  unter  dem  Nabel.  Sofort  heftige  Schmerzen 
und  Erbrechen. 

Spitalsaufnahme.  Laparotomie  ca.  20  Stunden  p.  tr.  Incision  unter 
dem  Nabel  10 — 12  cm.  Befund  bei  der  Operation:  Bei  Eröffnung  des 
Abdomens  entquillt  eine  reichliche  Menge  einer  bräunlich-schwarzen,  fkkn- 
lent  riechenden  und  mit  Fäkalpartikel chen  untermischten  Flüssigkeit.  Bran- 
dige Stelle  in  der  Nähe  des  Mesenteriums  am  Darme.     Mesenterium  hier 

7* 


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100  Sauerbruch, 

verdickt,  mit  schwärzlichem  Blute  infiltriert  Beginnende  Gangr&n,  50  cm 
weiter  entfernt  ein  50-oentimeBstttckgroßer  Substanzverlust.  Die  Umgebung 
schwärzlich  ekchymosiert. 

Ali;  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Oewalt:  Sekundäre  Gangrän  des  Darmes  und  des  Mesen- 
teriums. 

24)  BlEQNBB  9,  1.   c. 

Der  42  Jahre  alte  Kutscher  E.  R.  erhielt  am  17.  Juli  1892  einen 
Hufschlag  gegen  den  Unterleib;  er  klagte  über  heftige  Schmerzen  unter  dem 
rechten  Rippenbogen,  wo  die  Haut  blutig  unterlaufen.  Lebergrenzen  nor- 
mal, in  den  abhängigen  Partien  des  nicht  aufgetriebenen  Bauches  keine 
Dämpfung.  Shokerscheinungen,  aber  kein  Erbrechen.  Am  29.  Juli  steht 
Patient,  der  sich  schon  ganz  wohl  fühlt,  ohne  Erlaubnis  auf  und  kollabiert 
plötzlich  unter  mehrmaliger  Entleerung  reichlich  Blut  enthaltender  diar- 
rhoischer Stuhlgänge.  Danach  vorübergehender  Ikterus.  Wiederholung 
des  Kollapses  und  der  Darmblutung  am  8.  August  unter  Schmerzen  in 
der  rechten  Oberbauchgegend.  Weiterer  Verlauf  günstig.  Am  10.  Sep- 
tember geheilt  entlassen. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Ejßekt  der  Gewalt:  Wahrscheinlich  hat  es  sich  hier  nur  um  eine  par- 
tielle Darmquetschung  gehandelt,  welche  sekundäre  Nekrose  der  Schleim- 
haut und  dadurch  die  Darmblutungen  herbeiführte. 

26)  B.U5GNBR   10,   1.  c. 

Ein  25  Jahre  alter  Stallmann  A.  Z.,  der  am  20.  Juni  1897  früh 
4  Uhr  einen  Hufschlag  gegen  den  Unterleib  bekommen  hatte,  suchte  erst 
spät  abends  das  Hospital  auf,  nachdem  sich  Erbrechen  eingestellt  hatte. 
Am  nächsten  Morgen  war  das  Abdomen  wenig  aufgetrieben,  oberhalb 
der  Symphyse,  namentlich  links,  leicht  gedämpft  und  druckempfindlich. 
Musculi  recti  stai*k  gespannt  Bei  der  Operation  fand  sich  bereits  diffuse 
Peritonitis  und  ein  pfennigstückgroßes  Loch  im  Dünndarm,  welches  nach 
Excision  der  gequetschten  Ränder  quer  vernäht  wurde.  Tamponade  der 
offen  gelassenen  Bauchhöhle.     Tod  am  Abend  des  folgenden  Tages. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Dünndarms. 

26)  Nkumann  15,  Deutsche  Zeitschrift  für  Chirurgie,  Bd.  64,  1902, 
p.  176. 

r.  J.,  45-jähr.  Arbeiter,  erhielt  am  21.  Dez.  1895  abends  7  Uhr  von 
einem  Pferde  einen  Hufschlag  gegen  den  Leib.  Darauf  heftige  Schmerzen 
im  Leib,  Aufstoßen  und  Erbrechen.  7  Stunden  nach  dem  Unfälle  in  das 
Krankenhaus  eingeliefert. 

Schwerer  Kollaps.  Puls  klein,  unregelmäßig,  108.  Temperatur  36,5. 
Lautes  Aufstoßen  und  Brechreiz.  Abdomen  leicht  gespannt,  auf  Druck 
schmerzhaft,  besonders  an  der  unteren  Hälfte.  In  beiden  abhängigen 
Partien  handbreite  Dämpfung.  Laparotomie  in  der  Mittellinie,  ca.  1^/,  1 
trüber,  nicht  kotig  riechender  Flüssigkeit  in  der  Bauchhöhle  untermischt 
mit  einigen  festeren,  schwarzbraunen  Bröckeln.  Darmschlingen  wenig  auf- 
getrieben, mit  dünnen  fibrinösen  Belägen  besetzt  Etwa  '/4  m  oberhalb 
der  BAUHiNSchen  Klappe  2  cm  lange  Perforation  mit  vorgestülpter  Schleim- 
haut, aus  welcher  Darminhalt  ausfloß. 

Perforation  übernäht.  Bauchhöhle  mit  sterilisiertem  Wasser  ausge- 
spült.    Bauchdeckenwunde  durch  Etagennaht  geschlossen.    Nach  der  Ope- 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.     101 

ration   stark  kollabiert,   Puls  120.     Am  22.  Dez.  1896  Delirium,  */,4  Uhr 
nachmittags  Exitus. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Beum. 

27)  Nbumann  12,  1.  c. 

Der  40-jähr.  Arbeiter  M.  H.  war  am  11.  Aug.  1896  damit  beschäftigt, 
Steine  aus  dem  Pflaster  herauszubrechen.  Dabei  rutschte  das  Eisen,  ein 
langer  Hebel,  am  Pflaster  ans  und  schlug  mit  aller  Gewalt  auf  das 
„Gemachte". 

Pat.  konnte  sich  noch  zur  Arbeitsbude  allein  begeben.  Hier  blieb 
er,  bis  eine  Droschke  ihn  nach  Hause  schaffte.  Nachts  ^1^2  Uhr  suchte 
er  das  Krankenhaus  auf.  —  Er  hatte  stechende  Schmerzen  im  Unterleib, 
die  quer  verliefen,  dabei  das  Gefühl,  „als  ob  sich  alles  herauspressen 
wollte".  Er  klagte  über  heftiges  Brennen  beim  Urinieren.  Der  spontan 
entleerte  Urin  war  normal.  Sensorium  frei,  Puls  80,  Temperatur  37,8. 
Eine  äußere  Verletzung  nicht  zu  sehen.  Bauchdecken  bretthart  gespannt, 
bei  der  Palpation  oberhalb  der  Symphyse  äußerst  empfindlich.  Leber- 
dämpf ung  vorhanden.  Am  12.  August  frfih  ^/^8  Uhr  heftiges  Erbrechen, 
das  sich  in  den  folgenden  Stunden  häufig  wiederholte.  Um  ^1^12  Uhr 
in  Ghloroformnarkose  Laparatomie  in  der  Mittellinie.  In  einer  unteren 
Jejunumsschlinge  3  cm  lange  Perforation.  Die  Darmschlingen  durchweg 
dunkelrot  injiziert  und  besonders  in  der  Nähe  der  Perforation,  mit  dicken, 
fibrinöe-eitrigen  Belägen  besetzt. 

Uebemähung  der  Perforation,  Ausspülung  und  Verschluß  der  Bauch* 
höhle.  Nach  der  Operation  bis  zum  13.  August  irüh  ^/|3  Wohlbefinden, 
dann  erneutes  Erbrechen  und  Aufstoüen.  Am  14.  und  15.  August  bildete 
sich  immer  mehr  das  Bild  der  diffusen  eitrigen  Peritonitis  heraus.  Am 
15.  Aug.  1896  nachmittags  5  Uhr  Exitus. 

Bei  der  Sektion  fand  sich  eine  markstückgroße  Gangrän  in  der  Um- 
gebung  der  Perforation  und  eine  stecknadelknopfgroße  zweite  Perforation 
neben  der  Darmnaht,  mit  der  die  erste  Perforation  des  Jejunum  operativ 
geschlossen  war.     Freies  stinkendes  Gas  in  der  Bauchhöhle. 

Art  der  Gewalt:  Schlag  auf  das  Scrotum. 

Effekt  der  Gewalt:  Darmperforationen. 

28)  Bbrhdt,  Zur  Diagnose  der  Darmruptur.  Dtsch.  Zeitschr.  f.  Chir., 
1894,  Bd.  39.,  p.  516. 

Ein  31 -jähr.  Arbeiter  ging  über  das  Bahngeleise,  stolperte  dabei  und 
fiel  mit  dem  Bauch  auf  das  Steinpflaster,  wobei  er  nicht  angeben  kann, 
ob  er  auf  einen  hervorragenden  Stein  auffiel  (11.  Juni  nachmittags). 

Pat.  fühlte  gleich  heftige  Schmerzen  im  Bauch,  konnte  sich  nicht 
mehr  erheben,  blieb  1^/^  Stunden  lang  liegen,  ging  darauf  nach  Hause, 
aber  sehr  langsam  und  legte  sich  wegen  großer  Schmerzen  und  Uebelkeit 
zu  Bett.  Abends  Abdomen  aufgetrieben  und  diffus  schmerzhaft.  Urin 
spontan  entleert.  Nachts  Erbrechen,  das  den  ganzen  folgenden  Tag  hin- 
durch andauerte  (meist  galliger  Schleim).  Tags  darauf  am  Abend: 
Gesichtszüge  verfallen,  blaß,  Augen  tiefliegend,  Nase  spitz.  Puls  klein, 
frequent,  Zunge  trocken,  kein  Fieber.  Bauch  gleichmäßig,  doch  nicht 
stark  aufgetrieben,  aaf  Druck  und  spontan  diffus  schmerzhaft,  Perkussion 
überall  tympanitisch,  nirgends  eine  Dämpfung,  auch  die  Leberdämpfung 
fehlt  vollständig. 

28 — 30  Stunden  p.  tr.  Laparotomie.  Eröffnung  des  Bauches  durch 
Schnitt  vom  Processus  xiphoideus  zur  Symphyse.     Bei  der  Eröffnung  der 


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102  Sauerbruch, 

Bauchhöhle  zischte  Gas  hervor  und  es  entleerte  sich  eine  große  Menge 
kotig  riechender,  trüber,  gelblicher  Flüssigkeit,  welche  einzelne  Speise- 
brocken (Kartoffeln)  enthielt  Der  Darm  war  in  großer  Ausdehnung 
dunkelrot,  mit  dickem  Fibrinbelag  bedeckt;  in  einer  Dünndarmschlinge  am 
freien  Rande  eine  knapp  1  cm  lange,  in  der  Längsachse  des  Darmes 
verlaufende  Oeffnung,  aus  der  die  Schleimhaut  wulstig  prolabiert  ist. 
Beim  Anfassen  entleeren  sich  Gasblasen  und  eine  trübe  Flüssigkeit.  Sonst 
keine  Läsion  zu  finden.  —  Tod  6  Std.  p.  op.  —  Sektion  (12  Stunden 
p.  m.):  Bauchdecken  schon  grün,  starke  Fäulniserscheinungen.  Li  der 
Bauchhöhle  trübe,  stinkende  Flüssigkeit,  Darmschlingen  mit  schleimigem 
Belag  bedeckt,  locker  miteinander  verklebt.  Die  Bupturstelle  liegt  ca. 
2  m  über  der  Ileocökalklappe. 

Art  der  Gewalt:  Fall  auf  den  Bauch. 

Effekt  der  Gewalt:  Ruptur  des  Ileum. 

Darm:  gefüllt. 

29)  RiBGNBR   1,   1.  c. 

Dem  53  Jahre  alten  Arbeiter  W.  M.  fiel  am  12.  Dez.  1893  37,  Uhr 
nachmittags  beim  Verladen  ein  schweres  Eisenstück  auf  den  Bauch. 

Bei  der  bald  darauf  erfolgten  Aufnahme  war  der  Puls  ziemlich 
kräftig,  nicht  beschleunigt.  Kein  Erbrechen.  Leib  aufgetrieben,  gespannt, 
druckempfindlich  in  der  Nabelgegend  und  im  rechten  Mesogastrium,  wo 
eine  2  handtellerbreite  Dämpfung  besteht.  Urin  ohne  Blut.  Erst  am 
nächsten  Tage  nachmittags  5  Uhr  trat  zum  ersten  Male  Erbrechen  ein; 
die  Leibschmerzen  wurden  heftiger,  der  Puls  wurde  schwächer  und  fre- 
quenter.  Respiration  beschleunigt  und  oberflächlich,  starke  Unruhe.  Exitus 
9  Uhr  abends. 

Die  (gerichtliche)  Sektion  ergab  eine  Perforation  im  Dünndarm  20  cm 
oberhalb  der  Valvula  Bauhini,  Peritonitis  diffusa,  Fraktur  des  horizon- 
talen Schambeinastes. 

Art  der  Gewalt:  Fall  eines  Eisenstückes  auf  den  Leib. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Ileum. 

30)  RlBGNBR  6,   1.   c. 

Einem  36  Jahre  alten  Arbeiter  B.  St.  wurde  am  9.  Okt.  1900  8  Uhr 
früh  von  der  von  ihm  bedienten  Fräsmaschine  ein  2^/j  cm  dickes,  70  cm 
langes  Brett  so  heftig  gegen  den  Leib  geschleudert,  daß  er  hinfiel. 
Laparotomie.  Es  entleert  sich  trübe  gelblich-braune  Flüssigkeit.  Die 
Durchsuchung  des  mäßig  aufgeblähten,  eitrig-fibrinös  belegten,  ausgepackten 
Dünndarms  ergibt  keine  Verletzung  desselben.  Dagegen  findet  sich  jetzt 
an  der  Vorderseite  des  Coecum  ein  etwa  kirschkerngroßes  Loch  mit  un- 
regelmäßigen Rändern,  aus  welchem  mit  Gas  gemischter  Darmiahalt  vor- 
quillt. 

Art  der  Gewalt:  Stoß  gegen  den  Leib. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Coecum. 

31)  Nbumann  12,  1.  c. 

Der  40-jähr.  Arbeiter  A.  N.  wurde  am  1.  Juni  1901  bei  Erdarbeiten 
von  Sandmassen  bis  an  den  Hals  verschüttet.  Er  wurde  2  Stunden  nach- 
her in  starkem  Shok  in  die  Anstalt  eingeliefert. 

Fraktur  der  rechten  4.  und  6.  Rippe.  Die  Bauchdecken  straff  gespannt, 
eingezogen,  in  ganzer  Ausdehnung  druckempfindlich.  In  den  abhängigen 
Partien  des  Abdomens  schmale  Dämpfung.  Der  mit  dem  Katheter  ent- 
leerte Urin  enthält  etwas  Albumen,  kein  Blut.     Respiration  stöhnend,   be- 


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Die  Pathogenese  der  subkatanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      103 

scbleunigt.  Puls  leidlich  gut,  108.  Sofort  nach  der  £inlieferung  schleimiges 
Erbrechen,  welches  sich  am  Nachmittage  und  in  der  Nacht  wiederholt, 
häufiges  Aufstoßen.  Operation  am  ersten  Tage  nicht  gestattet.  £isblase. 
Am  2.  Juni  früh  das  Befinden  etwas  besser.  Leib  weicher,  nur  der  Puls 
mehr  beschleunigt,  120,  Temperatur  37,2.  Vt^^  ^^^  morgens  wiederholtes 
Elrbrechen,  starkes  Durstgefühl,  Leberdämpfung  verschmälert.  Nachmittags 
4  Uhr:  Der  Leib  wieder  mehr  gespannt,  tympanitisch  aufgetrieben,  nicht 
mehr  empfindlich,  Leberdämpfung  verschwunden.  Puls  klein,  128.  Gesicht 
cyanotisch.     Nachmittag  ^/^ß  Uhr:    Operation  gestattet. 

Nach  Magenausspülung  wurde  in  der  Mittellinie  die  Bauchhöhle  er- 
öffnet. Es  quoll  sehr  viel  bräunliches,  geruchloses  Exsudat  hervor.  Darm- 
schlingen gebläht,  injiziert,  mit  fibrinösen  Belägen  besetzt.  An  einer  hoch- 
sitzenden Jejunumschlinge  nahe  dem  Mesenterialansatze  eine  erbsengroße 
Perforation,  aus  welcher  grünlicher,  breiiger  Kot  hervordrang,  und  in 
deren  Umgebung  die  Darmwand  in  der  Ausdehnung  eines  10  Pfennigstücks 
stark  kontundiert  war. 

Hesektion  des  Darmes  in  3  cm  Ausdehnung.  Anspülung  der  Bauch- 
höhle mit  .warmem  sterilisierten  Wasser.  Naht  der  Bauchwunde.  Pat. 
erholte  sich  nur  vorübergehend  nach  der  Operation,  dann  trat  schnell  zu- 
nehmender Kollaps  und  am  3.  Juni  1901  2  Uhr  nachts  der  Tod  ein. 

Art  der  Gewalt:  Verschüttung. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Jejunums.     Bippenfraktur. 

32)  Neümann  14,  1.  c. 

Chr.  E.,  49-jähr.  Rangierer,  erhielt  am  1.  Mai  1894  früh  4  Uhr  einen 
Hnfischlag  gegen  den  Unterleib.  Er  blieb  bei  Besinnung,  mußte  aber  sofort 
erbrechen  und  ging  unter  heftigen  Schmerzen  im  Unterleib  und  in  der 
Msgengegend  nach  Hause.  Wegen  Zunahme  der  Schmerzen  suchte  er 
abends  9  Uhr  das  Krankenhaus  auf. 

Er  hatte  9  Stunden  vor  dem  Unfall  Stuhlgang  gehabt,  ^/^  Stunde 
vorher  Urin  gelassen.  —  Hautfarbe  leicht  ikterisch.  Sensorium  leicht  be- 
nommen. Starke  Unruhe.  Klagen  über  unerträgliche  Schmerzen,  sowie  über 
Neigung  zum  Erbrechen;  Puls  96,  kräftig.  Temperatur  38,2.  Leib  nicht 
aufgetrieben,  im  allgemeinen  auf  Druck  etwas  schmerzhaft,  besonders 
empfindlich  in  der  Gegend  über  dem  linken  horizontalen  Schambeinaste 
and  in  der  Regio  epigastrica.  In  beiden  Regiones  pubicae  starke  Schall- 
verkürzung. —  Linksseitiger  reponibler  Leistenbruch  mit  großer,  freier 
Bruchpforte. 

11  Uhr  abends  in  Chloroformnarkose  Laparotomie,  in  der  Mittellinie. 
Reichliche,  trübseröse,  nicht  übelriechende  Flüssigkeit  in  der  Bauchhöhle. 
Darmschlingen  fibrinöseitrig  belegt,  vielfach  verklebt.  Am  Ileum  1^/2  m 
oberhalb  der  BAUHiNschen  Klappe  eine  fingerkuppegroße,  längs  gestellte 
Perforation  gegenüber  dem  Mesenterialansatze.  Perforation  durch  Schleim- 
haut- und  Serosanähte  geschlossen. 

Trockene  Säuberung  der  Bauchhöhle.  Zweietagige  Bauchdeckennaht. 
Dauer  der  Operation  '/^  Stunden.  —  Nach  der  Operation  Pat.  leicht  be- 
nommen. In  der  Nacht  darauf  etwas  Schlaf.  Am  2.  Mai,  30  Stunden 
nach  der  Operation,  schnell  zunehmende  Verschlimmerung:  Erbrechen, 
Aufstoßen,  Jaktation.     Am  3.  Mai  1892  ^/jö  Uhr  morgens  Exitus. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Ileum 

33)  Nbümann  11,  1.  c. 

Der  44-jähr.   Arbeiter   G.  N.   erhielt   am  9.  Dezember  1898    von   der 


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104  Sauerbrach, 

Deichsel  eines  mit  Steinen  beladenen  Handwagens  einen  Stoß  gegen  die 
rechte  Bauchseite. 

Bald  darauf  stellte  sich  Erbrechen  und  heftige  Schmerzen  ein.  Das 
Erbrechen  wiederholte  sich,  er  mußte  fortwähreud  aufstoßen,  die  Schmerzen 
steigerten  sich.  Doch  erst  am  11.  Dezember  suchte  Fat.  das  Krankenhaus 
auf.  £r  war  äußerst  verfallen,  Gesichtsaasdruck  blaß,  cyanostisch.  Augen 
eingesunken,  Nase  spitz,  Puls  128,  fadenförmig.  Atmung  thorakal,  „Luft- 
hunger ^^  Bauchdecken  straff  gespannt.  Abdomen  stark  angetrieben, 
äußerst  druckempfindlich,  in  beiden  Seiten,  besonders  in  der  Beocökalgegend 
gedämpft.  Hier  auch  leichte  SugiUation.  Leberdämpfung  verschmälert. 
Urin  mit  Katheter  entleert,  trübe,  aber  ohne  Blut.     Temperatur  87,8. 

Bei  der  sofort  vorgenommenen  Laparotomie  fand  sich  in  der  Bauch* 
höhle  reichlich  dünnflüssiger  Eiter,  die  Darmschlingen  fest  untereinander 
verklebt. 

Von  einer  Aufsuchung  der  verletzten  Darmschlinge  wurde  wegen  des 
desolaten  Zustandes  des  Fat.  Abstand  genommen.  Es  wurde  je  ein  Drain- 
rohr nach  dem  kleinen  Becken  und  nach  der  Ileocökalgegend  geführt, 
und  durch  dieselben  die  Bauchhöhle  mit  sterilem  Wasser  ausgespült. 
Tamponade  der  Bauchdeckenwunde.  Fat.  erholte  sich  nicht  mehr  nach  der 
Operation.     Am  12.  Dezember  1899  Exitus. 

Bei  der  Sektion  fand  sich  100  cm  oberhalb  der  BAUHiNschen  Klappe 
ein  rundliches,  1  cm  im  Durchmesser  betragendes  Loch  mit  geschwollenen 
wie  abgenagten  Rändern. 

Art  der  Gewalt:    Stoß  mit  der  Deichsel  gegen  die  rechte  Bauchseite. 

Effekt  der  Oewalt:  Ruptur  des  Ileum. 

84)  Nbitmann  10,  1.  c. 

Der  53-jähr.  Bauemgutsbesitzer  F.  Seh.  stieß  am  28.  November  1892 
mit  dem  Bauche  gegen  die  Ecke  eines  Billards. 

Er  verspürte  sofort  sehr  heftige  Schmerzen  und  mußte  nach  Hause  und 
zu  Bette  gebracht  werden.  Hier  mußte  er  häufig  aufstoßen,  nicht  erbrechen. 
Stuhl  und  Winde  gingen  ihm  nicht  mehr  ab.  Er  wurde  zusehends  elender. 
Am  80.  November  wurde  er  nach  4-stündiger  Wagenfahrt  in  das  Kranken- 
haus eingeliefert.  Er  sah  äußerst  verfallen  aus,  Gesichtsausdruck  schmerz- 
haft verzogen,  Gesichtsfarbe  leicht  ikterisch,  Respiration  stöhnend,  Temperatur 
88,7;  Fuls  116.  Fermanentes  Aufstoßen,  Abdomen  aufgetrieben,  links  mehr 
als  rechts,  die  Haut  desselben  überall  intakt.  Ln  Bereiche  der  linken 
Abdominalhälfte  von  Nabelhöhe  bis  zur  Leistenbeuge  Ferkussionsschall 
gedämpft.  Links  eine  kleine  reponible  Leistenhernie.  —  4  Stunden  nach 
der  Aufnahme  Operation.  Gleich  nach  Beginn  der  Narkose  intensiv  schwarzes, 
blutiges  Erbrechen. 

Frobeeinschnitt  auf  die  Hernie  ergab  keine  Zeichen  einer  lokalen 
Verletzung.  Daher  Laparotomie  in  der  Mittellinie.  Bauchhöhle  voll  freien 
Dünndarminhalts.  Darmschlingen  miteinander  verklebt,  eitrig  belegt.  An 
einer  hochsitzenden  Jejunumsschlinge  eine  erbsengroße  Ferforation. 

Verklebungen  wurden  gelöst,  Auflagerungen  abgewischt,  die  perforierte 
Darmschlinge  in  die  Bauchdeckenwunde  eingenäht,  Ferforationsö^Pnung  er- 
weitert und  durch  dieselbe  in  den  Darm  ein  Darmrohr  eingelegt.  Die 
Bauchwunde  wurde  zum  großen  Teil  offen  gelassen  und  tamponiert.  — 
Fat.  erholte  sich  kurze  Zeit  nach  der  Operation,  um  dann  schnell  zu  ver- 
fallen.    Am  1.  Dezember  1892  nachmittags  Exitus. 

Art  der  Gewalt:  Stoß  gegen  das  Abdomen. 

EflFekt  der  Gewalt:  Ferforation  des  Jejunum. 


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Die  Pathogenese  der  subkatanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      105 

36)  Nbukann  5,  1.  c 

G.  L.,  25-jähr.  Kutscher,  wurde  am  6.  November  1886,  wenige  Stunden, 
nachdem  er  einen  Hufschlag  vor  das  Abdomen  erhalten  hatte,  in  das 
Krankenhaus  eingeliefert.     Er  starb  am  Kollaps  noch  am  selben  Tage. 

Bei  der  Sektion  fanden  sich  in  der  Bauchhöhle  ca.  2  Liter  f^kulenter, 
braunroter  Flüssigkeit,  die  Darmschlingen  untereinander  verklebt,  mit 
frischen  eitrig-fibrinösen  Belägen.  Im  Jejunum,  etwa  60  cm  unterhalb  des 
Pyloms  eine  10  Pfennigstückgroße,  neben  dem  Mesenterialansatz  gelegene 
Perforationsöfifnung  mit  unregelmäsigen,  etwas  verdickten  Bändern.  Am 
unteren  Ende  der  Milz  ein  Kapselriß. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Jejunum,  Milzkapselriß. 

36)  Nbumann  7,  1.  c. 

33-jähr.  Kutscher,  C.  W.,  erhielt  am  10.  Mai  1887  von  einem  Pferde 
einen  Hufschlag  gegen  den  Unterleib.  Er  wurde  sofort  ohnmächtig  und 
ins  Krankenhaus  geschafft.  Im  Kollaps  wird  in  leichter  Chloroform- 
narkose eine  kleine  Incision  in  der  Mittellinie  des  Bauches  gemacht 

Aus  der  Bauchhöhle  drang  fiLkulentes  Sekret.  Die  ersten  hervorge- 
holten Darmschlingen  zeigten  eine  20  Pfennigstückgroße  Perforation.  Exitus 
während  der  Operation. 

Bei  der  Sektion  wurde  nicht  weit  von  der  ersten  Perforation  noch 
eine  zweite  im  Dünndarm  konstatiert. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag  gegen  den  Unterleib. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforationen  des  Darmes. 

37)  Nbumann  4,  1.  c. 

Einem  26-jähr.  Arbeiter  B.  P.  wurde  am  16.  Oktober  1888,  2  Uhr 
nachmittags,  ein  1^/^  Zoll  dickes,  langes  Brettende  von  einer  Kreissäge 
mit  großer  Gewalt  gegen  den  Leib  geschleudert,  so  daß  er  hintenüber  fiel. 

Er  ging  unter  sehr  starken  Schmerzen  zu  einem  Arzt,  welcher  ihn  in 
die  Anstalt  schickte.  Hier  warf  er  sich  im  Bette  wild  umher,  stöhnte  laut 
und  klagte  über  heftige  Schmerzen,  namentlich  in  der  Gegend  zwischen 
Nabel  und  Schwertfortsatz. 

Daselbst  war  die  Haut  ezkoriiert  und  unter  derselben  eine  Besistenz 
fiÜilbar. 

Die  Bauchdecken  waren  gespannt.  Er  konnte  spontan  nicht  Urin 
lassen;  der  mit  dem  Katheter  entleerte  Urin  war  frei  von  Eiweiß.  Pat. 
mußte  uumittelbar  nach  der  Einlieferung  wiederholt  aufstoßen  und  erbrechen. 
Dann  erhielt  er  0,5  g  Tinctura  opii  per  os  und  0,06  g  Eztractum  opii  als 
Suppositorium.  Danach  subjektives  Wohlbefinden  bis  zum  16.  Okt  10  Uhr 
abends.  Jetzt  trat  von  neuem  heftiges  Erbrechen  auf,  der  Puls,  welcher 
bis  dahin  gut  gewesen  war,  wurde  sehr  klein  und  frequent. 

Bei  der  nun  ausgeführten  Laparotomie  fanden  sich  2  Perforationen  am 
Dünndarm.  Dieselben  wurden  sorgfältig  vernäht,  die  Bauchhöhle,  welche 
voll  Kot  war,  mit  dflnner  Kreolinlösung  ausgesptQt,  durch  die  Bauch  decken- 
wunde hindurch  und  durch  eine  Incision  vom  Damm  gegen  den  Becken- 
boden hin  drainiert  und  mit  einer  ganz  dünnen  Kreolinlösung  permanent 
irrigiert. 

Der  Kranke  war  nach  der  Operation  etwas  ruhiger,  das  Erbrechen 
ließ  nach.  Puls  84.  Doch  schon  am  Nachmittage  des  folgenden  Tages  trat 
eine  erhebliche  Verschlechterung  ein.  Er  wurde  benommen,  phantasierte 
viel  und  starb  am  17.  Oktober,  11  Uhr  abends. 

Bei  der  Sektion  fand   sich  eine  allgemeine  putride  Peritonitis,   neben 


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106  Sauerbruch, 

den  beiden  übernähten  Perforationsöffnungen  im  Darm  noch  eine  dritte 
und  außerdem  je  eine  10  Pfennigstückgroße  Perforationsöffnung  an  der 
vorderen  und  hinteren  Blasenwand. 

Art  der  Gewalt:  Stoß  gegen  den  Leib. 

Effekt  der  Gewalt:  Drei  Perforationen  des  Dünndarms  und^zwei  der 
Blase. 

38)  PosTEMSKi  Paolo,  Roma  Morgagni,  1888,  und  Gaz.  Lombard,  22, 
23  V.  J.  89.  n.  514.  1.  Fall  (Pftry  8). 

Stoß  einer  Deichsel  gegen  den  Unterleib.  Koterguß  durch  Perkussion 
und  Probepunktion  nachweisbar.  Nach  9  Stunden  wurde  die  Laparotomie 
vorgenommen.  Bei  derselben  findet  sich  eine  Dünndarmschlinge  an  4  Punkten 
gerissen,  Tod  an  Peritonitis. 

Art  der  Gewalt:  Stoß  gegen  den  Unterleib. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  einer  Dünndarmschlinge. 

Auf  diesen  Fall  komme  ich  noch  zurück. 

39)  H.  NiBMER,  Fall  7  (Pbtry  17). 

Ein  Kanonier  erhielt  am  17.  Januar  1893,  8  Uhr  früh  einen  Pferde- 
hufschlag  gegen  die  rechte  Seite  des  Abdomens  in  der  Höhe  der  Fossa 
iliaca.  Patient  wurde  durch  den  Stoß  umgeworfen,  blieb  aber  bei  Be- 
sinnung. Keine  Wunde,  kein  äußeres  Zeichen  einer  Verletzung  der  Bauch- 
wand. 

73  Stunden  p.  tr.  Laparotomie.  Es  ergoß  sich  nach  Eröffnung  des 
Bauchfellsackes  eine  gelbliche,  seropurulente  Flüssigkeit  mit  Pseudo- 
membranen. Nach  Erweiterung  des  Schnittes  konnte  man  ein  enormes 
Konvolut  Dünndarmschlingen  in  der  rechten  Fossa  iliaca  zu  einem  Paket 
zusammengebacken  mit  der  Digitaluntersuchung  nachweisen.  Vom  Coecum 
ausgehend,  untersuchte  man  den  mit  Pseudomembranen  besetzten  Dünn- 
darm und  fand  1,20  m  vom  Proc.  vermiform.  entfernt  eine  2 — 3  cm  lange 
Perforation  mit  schwärzlichen,  geschwollenen  Bändern;  sie  ließ  Faeces  und 
Gas  austreten.  Die  fortgesetzte  Untersuchung  konnte  keine  weitere  Per- 
foration nachweisen.  Die  Darmschlingen  wurden  gelöst.  Die  Perforation 
wurde  gewaschen  und  mit  feiner  Karbolseide  nach  Lembert  vereinigt. 

Sektion :  Die  ganze  Regio  subumbilicalis  ist  der  Sitz  einer  Peritonitis, 
welche  die  obere  Etage  der  Bauchhöhle  noch  nicht  befallen  hatte.  Coecum 
und  Processus  verm.  unverletzt,  Colon  transversum  mit  Gas,  Colon  descendens 
mit  Fäkalmassen  erfüllt.  Flexura  sigmoidea  normal.  Dtlnndarm  mit 
Gas  geftlllt,  besonders  in  seinem  oberen  Anteil.  Seine  dilatierten  Schlingen 
bedecken  das  Colon  transsrersum  von  oben.  Die  Perforation  sitzt  am 
Dünndarm  1,20  cm  vom  Coecum  entfernt.  Sie  scheint  geschlossen  zu  sein. 
Bei  Eintreibung  von  Wasser  in  die  oberhalb  derselben  gelegene  Darm- 
schlinge läßt  dieselbe  einen  dünnen  Strahl  durch. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforationen  des  Dünndarmes. 

Darm:  GefÜUt. 

40)  Schmitt  :  Ueber  Verletzungen  des  Unterleibs  durch  stumpfe  Gewalt. 
Münchener  med.  Wochenschrift  1898. 

H.,  Josef,  27  Jahre  alt,  wurde  am  29.  September  1896  zwischen  einen 
Eisenbahn-  und  Möbelwagen  in  der  Nabelgegend  gepreßt.  Befund:  Blut- 
sugillationen  am  Colon  transversum  und  Netz.  Ca.  10  cm  vom  Magen 
entfernt,  nahe  der  Wirbelsäule,  ein  Darmlumen  mit  gequetschten 
Bändern  (gequetschter  Teil  des  Duodenums);  das  frei  bewegliche  Jejunum 


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Die  Pathogenese  der  subkatanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      107 

zeigt   sich   vom   Duodenum   abgerissen,   auch   hier  Quetschung   der   prola- 
bierten Schleimhautränder. 

Art  der  Gewalt:  Kompression  zwischen  2  Wagen. 

Effekt  der  Gewalt:  Abquetschung  des  Jejunum  (Wirbelsäule). 

41)  Ebenda. 

D.,  Job.,  29  J.  alt,  wurde  am  9.  Dezember  1897  von  einem  Pferde 
mehrmals  gegen  den  Leib  geschlagen,  er  konnte  nicht  ausweichen  und  fiel 
beim  ersten  Schlage  zu  Boden.  Befund :  Dicht  an  der  Wirbelsäule, 
dieser  aufliegend,  findet  sich  im  Dünndarm  eine  ca.  pfenniggrofie 
Perforationsöffnung  mit  stark  gequetschten  Bändern.  Vielfach  eiteriges, 
kotiges  Exsudat. 

Art  der  Gewalt:  Hufschiäge. 

Effekt  der  Gewalt:  Quetschung  und  Perforation  des  Dünndarms. 

42)  Dbmon,  Congr.  fran^.  de  chir.,  1885  (Pbtry  39). 

Ein  Erwachsener  wird  von  einem  Wagenrad  gewaltsam  gegen  eine 
Mauer  gepreßt  Man  diagnostiziert  eine  Darmruptur.  Laparotomie.  Man 
findet  einen  zirkulären  Darmriß.  Bei  der  Sektion  wird  ein  zweiter,  bei  der 
Operation  unbeachtet  gebliebener  gefunden. 

Art  der  Gewalt:  Kompression  zwischen  2  Körper. 

Effekt  der  Gewalt:  Zirkulärer  Darmriß. 

43)  CoRMACK,  Lancet,  1852,  Vol.  1,  p.  78  (Pbtry  66). 

Ein  50-jähr.  Mann  erhielt,  ehe  er  gegessen  hatte,  einen  Hufschlag  gegen 
den  Leib.  Aeußerlich  keine  Verletzung.  Schmerz  dicht  unterhalb  des 
Nabels.  Tod  36  Stunden  p.  tr.  Jejunum  an  der  Verbindungsstelle  des 
mittleren  und  unteren  Drittels  12  eingerissen.  Flüssige  Fäkalmassen,  reich- 
liches Exsudat.     Peritonitis. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Einriß  des  Dünndarms. 

44)  BouLBT,  Progris  m6d.,  IX,  42,  1881.  8.  J.,  Bd.  198,  p.  67 
(Pbtry  86). 

Ein  66-jähriger  Mann  wurde  von  einem  V^agenrad,  das  ihm  über 
das  Abdomen  ging,  überfahren.  Heftige  Schmerzen  auf  der  linken  Seite 
des  Abdomens.  Keine  Ekchymose  wahrzunehmen;  oberhalb  der  linken 
Spina  ilei.  ant  sup.  kleine  Hautabschürfung  und  Druckempfindlichkeit  All- 
gemeinzustand anfangs  gut.  Nach  4 — B  Stunden  (p.  tr.)  trat  heftige  Peri- 
tonitis auf.     Tod  2  Tage  p.  tr. 

Purulente  Peritonitis,  Ruptur  in  der  Mitte  des  Dünndarmes.  Ein 
Teil  einer  Darmschlinge  fast  ganz  abgetrennt  und  nur  noch  durch  das 
ebenfalls  in  der  Länge  von  1  cm  eingerissene  Mesenterium  festge- 
halten, welches  gleichsam  als  Stiel  diente.  Das  abgetrennte  Darmstück 
mit  den  darüber  liegenden  Schlingen  durch  einen  Fetzen  Serosa  und 
Muscularis  verbunden.  Alle  Bißränder  glatt,  wie  Schnittwunden  aussehend. 
Die  Wundränder  des  Peritoneums  eingerollt.  Darm  und  Mesenterium  an 
den  Bißstellen  rot,  blutig  infiltriert,  doch  war  kein  wirklicher  Bluterguß 
vorhanden. 

Art  der  Gewalt:  Ueberfahren. 

Effekt  der  Gewalt:  Abquetschung  des  Dünndarmes. 

45)  William  Mac  Ewbn,  Glasgow  med.  Journ.,  1872  (Pbtry  135). 
Ein  14-]ähr.  Knabe  wurde  überfahren.     Ein  Bad  ging  in  der  Höhe  des 

Nabels  über  den  Unterleib.     Im  Abdomen    objektiv   nichts  wahrzunehmen. 


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108  Sauerbruch, 

Gefühl  der  Steifheit  in  den  Lendengegenden.  In  den  nächsten  Tagen  traten 
dort  Blutextravasate  und  hohes  Fieber  auf. 

Der  Leib  wurde  empfindlich,  Erbrechen.  Diese  Symptome  schwanden 
in  den  nächsten  Tagen,  aber  es  blieb  eine  Parese  der  Blase  und  der 
unteren  Extremitäten  zurück;  auch  dies  verschwand  und  Fat  wurde  nach 
11  Tagen  entlassen.  5  Wochen  später  nahm  er  eine  starke  Mahlzeit  ein, 
nach  der  er  heftige  Bauchschmerzen  fühlte.  Erbrechen,  Bewußtlosigkeit, 
5  Stunden  später  Tod. 

Sektion :  Ln  Bauchraume  V«  Quart  seröser  dunkler  Flüssigkeit.  Zwischen 
Peritoneum,  Netz  und  Gedärmen  zahlreiche  Adhäsionen.  Der  Dünndarm 
in  großer  Ausdehnung  chokoladefarbig,  stellenweise  aschgrau  gefärbt.  Die 
Adhäsionen  befanden  sich  an  Stellen,  über  die  das  Bad  gegangen  war. 

Art  der  Gewalt:  Ueberfahren. 

Effekt  der  Gewalt:  Quetschung  des  Darmes. 

46)  PoLAND,  Guys  Hosp.  Rep.  (Pbtry  163.) 

Ein  9-jähr.  Knabe,  dem  ein  Wagenrad  über  den  Leib  gegangen  war, 
starb  9  Stunden  p.  tr. 

Sektion :  Melüfache  Durchreißung  der  Leber  mit  Bluterguß  und  fetzige 
Abreißungen  und  Lappenlos trennungen  der  Magenschleimhaut  nach  allen 
Eichtungen  hin. 

Art  der  Gewalt:  Ueberfahren. 

Effekt  der  Gewalt :  Leberrupturen  und  Loslösung  der  Magenschleimhaut. 

47)  Gendbok,  Quetschwunden  des  Mesenterium  und  des  Dünndarms 
ohne  Läsion  der  Bauchwandungen.  Progrös  m6d.,  48,  1882,  zit.  S.  J.  d. 
Med.,  Bd.  198,  1883,  p.  66. 

Ein  26-jähr.  Stallknecht  bekam  von  einem  Pferde  einen  Hufschlag, 
worauf  er  sofort  zur  Erde  stürzte. 

Bei  der  Sektion  fand  man  die  Haut  und  das  ünterhautzellgewebe 
vollkommen  intakt  und  ohne  jedes  Blutextravasat ;  auch  in  den  Bauch- 
muskeln und  in  den  Scheiden  der  Mm.  recti  abdom.  zeigte  sich  keine 
Spur  von  Veränderung.  Bei  Eröffnung  der  Bauchhöhle  drang  eine  große 
Quantität  Gas  hervor  und  in  derselben  fanden  sich  etwa  2  1  flüssiges 
Blut,  außerdem  auf  dem  großen  Netz,  zwischen  den  einzelnen  Dünndarm- 
schlingen und  in  der  Beckenhöhle  eine  große  Zahl  von  Blutgerinnseln. 
Das  Netz  und  die  Darmschlingen  waren  schon  zum  Teü  durch  Adhäsion 
miteinander  verklebt,  ebenso  mit  dem  Parietalblatt  des  Peritoneum  und 
am  Zwerchfell;  alle  Adhäsionen  waren  nicht  wahrzunehmen.  Die  ganze 
äußere  Fläche  des  Dünndarms  erschien  rot  und  injiziert  und  zum  Teil 
mit  Pseudomembranen  bedeckt.  In  der  Mitte  des  Dünndarms  fand  sich 
eine  Perforation  und  an  dieser  Stelle  waren  auch  Fäkalmassen  in  das 
Cavum  abdom.  ausgetreten.  Beim  Aufheben  des  Mesenteriums  nahm 
man  3  Zerreißungen  an  demselben  wahr;  die  eine  derselben,  nicht  weit 
vom  Goecum  entfernt,  hatte  scharfe  Bänder  und  die  Größe  eines  6  Frank- 
Stückes;  die  zweite  Zerreißung,  von  der  ersten  6  cm  entfernt,  hatte  die 
Größe  eines  1  Frankstückes,  und  die  dritte,  von  dieser  etwa  7  cm  ent- 
fernt, zeigte  zerfetzte  Ränder.  Zwischen  diesen  Bißstellen  fanden  sich 
mehrere  stark  gequetschte  Stellen.  Die  Perforation  des  Dünndarms  hatte 
die  Größe  eines  1  Frankstücks  und  war  2  cm  vom  Coecum  entfernt.  An 
der  ersten  Perforationsstelle  des  Mesenteriums,  welche  eine  halbbogen- 
förmige Gestalt  hatte,  fand  man  das  klaffende  Lumen  eines  ziemlich 
bedeutenden  Astes  der  Art.  mesaraica.  Alle  übrigen  Organe  waren 
gesund. 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Bupturen  des  Magen-Darmtraktus.      109 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Quetschung  des  Mesenteriums  und  Darms. 

48)  Nbumann  8,  p.  170,  1.  c. 

Der  60-jähr.  Schuhmachermeister  P.  fiel  am  25.  Juni  1887  von  einem 
Wagen  herunter  auf  die  linke  Bauchseite. 

Es  stellten  sich  sofort  heftige  Schmerzen  im  Leibe  und  in  den  folgen- 
den Tagen  Erbrechen,  Auftreibung  des  Leibes  und  ein  hochgradiges  Angst- 
gefühl ein.  Stuhl  und  Flatus  sollen  nach  dem  Unfälle  nicht  abgegangen 
sein.  Urin  hat  Pat.  mehrmals  zu  Hause  spontan  gelassen.  Am  30.  Juni 
1887  kommt  Pat.  mit  Trachealrasseln  in  die  Anstalt  Gesicht  verfallen, 
mit  kaltem  Schweiß  bedeckt,  Puls  klein,  frequent  Das  Abdomen  ist  sehr 
stark  meteoristisch  aufgetrieben,  in  der  Regio  hypo-  und  epigastrica  sin. 
gedämpft  und  druckempfindlich.  Urin  kann  spontan  nicht  gelassen  werden, 
durch  den  Katheter  entleeren  sich  nur  einige  Tropfen,  frei  von  Eiweiß 
und  Blut.  Pat.  wurde  behufs  Anlegung  einer  Dick-  oder  Dünndarmfistel 
sofort  auf  den  Operationstisch  gebracht. 

Nach  einem  Schnitt  im  linken  Hypogastricum  zeigte  sich  das  Fett- 
gewebe und  die  Muskulatur  stark  ödematös  durchtränkt  Es  wurde  deshalb 
eine  Blasenruptur  vermutet  und  die  Sectio  alta  gemacht  Doch  erwies  sich 
die  Blase  als  intakt  Mittlerweile  war  der  Zustand  des  Pat.  so  schlecht 
geworden,  daß  von  einer  weiteren  Operation  Abstand  genommen  werden 
mußte.  Pat  starb  kurze  Zeit  darauf.  Bei  der  Sektion  fand  sich  außer 
einer  ausgedehnten  Lungenphthise  eine  allgemeine,  eitrige  Peritonitis  und 
eine  Perforation  im  Colon  transversum. 

Art  der  Gewalt:  Fall. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Colon  transversum. 

49)  Pbtry  151. 

Ein  d6-jähr.  Mann  wurde  mit  seinem  Bauch  zwischen  2  Waggons 
gepreßt 

Ghrofie  Prostration.  Puls  klein,  Gesicht  bla£.  Abdomen  etwas  schmerz- 
haft, ohne  Zeichen  von  Kontusion  (äußerlich).  Tags  darauf  Prostration 
noch  sehr  groß.   Puls  klein,  Bauch  aufgetrieben,  ohne  abnorme  Dämpfung. 

Tod   IV,  Tage  p.  tr. 

Autopsie:  Bluterguß  in  die  Bauchhöhle  von  ca.  1  1,  Mesenterium  von 
seiner  Darminsertion  in  einer  Ausdehnung  von  ca  75  cm  abgetrennt 
Hesenterialgefkße  durch  Gerinnsel  obliteriert. 

Art  der  Gewalt:  Quetschung  zwischen  2  Waggons. 

Effekt  der  Gewalt:  Abtrennung  des  Mesenterium  vom  Darm. 

50)  Nbumann  6,  1.  c 

A.  K.,  18-jähr.  Arbeiter,  war  am  81.  Juli  1894  mit  dem  Bauch  platt 
anf  den  mit  Fliesen  bedeckten  Fußboden  aufgeschlagen. 

Kurz  nachher  Schmerzen  im  Leibe.  In  der  Nacht  darauf  Aufstoßen 
und  galliges  Erbrechen,  im  Laufe  des  folgenden  Tages  sichtliche  Ver- 
schlimmerung, abends  im  bedrohlichsten  Kollaps  eingeliefert.  Gesicht  ver- 
fallen. Haut  äußerst  blaß,  fahl,  Extremitäten  kühl,  cyanotisch.  Atmung 
mühsam,  beschleunigt  Puls  kaum  fühlbar,  sehr  frequent  Temperatur 
normal.  Leib  kaum  aufgetrieben.  Bauchdecken  sehr  gespannt,  überall 
dmckempfindlich,  Perkussionsschall  in  den  abhängigen  Partien,  namentlich 
rechts,  gedämpft.  Leberdämpfung  normal.  —  Seit  dem  Unfälle  weder 
Stuhl  noch  Urin.  Aus  der  Blase  1  1  Urin  per  Katheter  entleert  —  Li 
der  Nacht   noch   öfter   Erbrechen   und  Aufstoßen.     Gegen  Morgen  Exitus. 


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110  Sauerbruch, 

Bei  der  Sektion  strömte  bei  EröjOTnung  der  Bauchhöhle  freies  Gras 
heraus.  In  der  Bauchhöhle  ca.  1  1  bräunlich-gelber,  kotiger  Flüssigkeit. 
Därme  miteinander  verklebt,  eitrig  belegt.  An  den  Darmschlingen  sieht 
man  durch  die  normale  Serosa  an  mehreren  Stellen  zehnpfennigsttlckgroße 
Hämorrhagien  darchschimmem.  Im  Bereiche  einer  derselben,  etwa  1  m 
von  der  BAUHiNschen  Klappe  entfernt,  fand  sich  ein  etwa  erbsengro&es, 
alle  Schichten  der  Darmwand  durchdringendes  Loch. 

Art  der  Gewalt:  Fall  auf  den  Fußboden  mit  dem  Bauche. 

Ejffekt  der  Gewalt:  Loch  im  Ileum,  Quetschungserscheinungen  im  Beunu 

51)  Beck,  4.  Fall,  1.  c. 

Ein  Infanterist  sttirzte  beim  Sprunge  über  den  Sprungkasten  mit  dem 
Unterleibe  gegen  eine  gepolsterte  Ecke  des  Kastens. 

Nach  einigen  Minuten  hatte  der  Schmerz  nachgelassen  und  nun 
vermochte  Patient  aufzustehen.  Am  folgenden  Tage  war  er  etwas  ver- 
fallen, mäßige  Temperatursteigerung,  eine  zirkumskripte  Stelle  in  der 
Gegend  des  Nabels  schmerzhaft,  Erbrechen;  allgemeine  Peritonitis,  Meteo- 
rismus. 

Tod  nicht  ganz  3  Tage  nach  der  Verletzung. 

Das  grolle  Netz  ließ  sich  von  den  Darmschlingen  erst  nach  Lösung 
stärkerer  Verklebungen  abheben;  nun  zeigte  sich  eine  taubeneigroße,  mit 
eitrig-kotiger  Flüssigkeit  angefüllte  Höhle  deren  Wandungen  verklebte 
Darmschlingen  bildeten.  Die  die  obere  Wand  bildende  Schlinge  zeigte 
einen  bohnengroßen  Biß  mit  zackigen  morschen  Bändern  von  grauer  Farbe. 

Art  der  Gewalt:  Stoß  gegen  das  Abdomen. 

Effekt  der  Gewalt:  Quetschung  des  Darmes. 

62)  Nbümann  21,  1.  c. 

J.  S.,  52  Jahre  alt,  stieß  am  7.  Sept.  1901  morgens  i/j7  Uhr  mit 
einem  schweren  eisernen  Handkarren  gegen  einen  Pfeiler  und  mit  der 
rechten  Bauchseite  gegen  den  Karrenhandgriff.  Laparotomie  in  der  Mittel- 
linie. Erguß,  verklebte  Darmschlingen  und  an  einer  Darmschlinge  eine 
ca.  1  cm  lange  quergestellte  Perforation. 

Art  der  Gewalt:  Stoß  gegen  den  Leib. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Darmes. 

53)  Eichel  4. 

Dem  20  Jahre  alten  Kanonier  G.  geht  am  4.  Febr.  1898  nachmittags 
3  Uhr  das  Pferd  durch.  Dasselbe  rennt  gegen  eine  Barriere  und  über- 
schlägt sich  mit  dem  Beiter  über  dieselbe  hinweg.  Das  Pferd  kommt 
mit  dem  Sattel  auf  den  Bauch  des  Mannes  zu  liegen.  Operation:  In 
Chloroformnarkose  der  Leib  in  der  Mittellinie  eröffnet.  Es  entfernt  sich 
trübseröse  Flüssigkeit,  die  mit  Fibrinflocken  vermischt  ist.  Nachdem  die 
Wunde  auf  20  cm  erweitert  ist,  zeigen  die  stark  geröteten  Darmschlingen 
Verklebungen  durch  Fibrin.  Aus  einer  entleert  sich  Kot.  Einriß  1'/,  m 
vom  Zwölffingerdarm  entfernt,  dicht  am  Mesenterialansatz  durch  die  ganze 
Wand,  10  cm  von  diesem  entfernt  ein  zweiter,  nur  die  Serosa  betreffend. 

Ajt  der  Gewalt:  Stoß  mit  dem  Sattel  gegen  den  Leib. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Dünndarms. 

64)  T.  MiCHBAUx,  Bull,  et  m^m.  de  Soc.  de  Chir.  Paris,  T.  19,  p.  217 
(Pbtry  6). 

Ein  33-jähr.  Mann  erhielt  durch  eine  Maschine  einen  Stoß  gegen  den 
Leib  unterhalb  des  rechten  Eippenbogens.  Bei  der  Laparotomie  entleert 
sich   ca.    1  1   schwarzes  Blut,  jedoch   steht   die  Blutung.     An   der  Ueber- 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      111 

gangsstelle  des  Colon  ascendens  ins  Transversum  an  der  Bückseite  ein 
15  mm  langes  Loch,  demgegenüber  ein  kleiner  Einriß  der  Seromuscularis. 
Daneben  zwischen  Netzfalten  etwas  harter  Kot  eingekapselt.  Sonst  keine 
Zeichen  von  Peritonitis.     Heilung  ohne  jede  Störung. 

Art  der  Gewalt :  Stoß  gegen  den  rechten  Bippenbogen. 

Effekt  der  Gewalt:  Loch  der  Flex.  colic.  dextra. 

55)  Maschka,  Zeitschrift  f.  gerichtl.  Med.  u.  s.  w.,  N.  P.  XXX,  April 
1879,  p.  234. 

Ein  rüstiger  50-jähr.  Mann  wurde  von  einer  Deichsel  gegen  den  Leib 
gestolSen  und  vom  Wagen  überfahren.  Erscheinungen  hochgradiger  Peri- 
tonitis.    Tod  im  Kollaps  am  nächsten  Morgen  nach  der  Verletzung. 

Aeußerlich  keine  Verletzung ;  in  der  linken  Darmbeingegend  eine  Suffa- 
sion.  Bauch  aufgetrieben,  enthält  viel  blutige,  mit  Flocken  und  Kot  ge- 
mischte Flüssigkeit.  Peritoneum  gerötet,  Pseudomembranen,  Verklebungen ; 
im  großen  Netze  ein  thaler  großer  Riß  mit  blutunterlaufener  Umgebung. 
Eiine  vom  Coecum  4  cm  entfernte  Dünndarmschlinge  war  vollkommen 
durchrissen,  der  Riß  erstreckte  sich  noch  5  cm  weit  ins  Mesenterium. 
Ränder  gewulstet,  umgestülpt,  blutig  suffundiert.  Die  anderen  Bauch- 
eingeweide unverändert.     Fraktur  des  Femur. 

Art  der  Gewalt:  Stoß  mit  Deichsel 

Effekt  der  Gewalt:  Durchriß  des  Jejunum. 

66)  Andrä,  Arch.  m^d.  pharm,  milit.,  1888,  No.  12  (Pbtby  93). 
Hufschlag.     Diagnose  leicht  zu  stellen.   Die  Bauchdecken  zeigten  keine 

Zeichen  der  Verletzung.     Tod  30  Stunden  p.  tr. 

Die  verletzten  Dünndarmschlingen  fanden  sich  in  derNähe  der 
Wirbelsäule.  Die  eine  zeigte  eine  Lücke  im  Durchmesser  von  1  cm. 
In  der  Umgebung  derselben  fehlte  der  Länge  nach  und  an  der  Vorderfläche 
des  Darmes  das  Peritoneum  10  cm  weit.  Die  anderen  Schichten  der  Darm- 
wand waren  kontusioniert  und  von  brandiger  Beschaffenheit.  Eine  zweite 
Darmverletzung  stellte  sich  als  fast  vollständig  quere,  glattrandige  Durch- 
trennung des  Darmrohres  dar. 

Ai-t  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Durchquetschung  des  Dünndarmes. 

67)  POLAND,  1.   c. 

Ein  45-jähr.  Mann  wurde  von  einem  Wagen  überfahren.  Kollaps. 
Erbrechen  mit  Blut,  blutiger  Stuhl,  großer  Schmerz,  Peritonitis.  Tod 
2  Tage  p.  tr. 

Beim  Eröffnen  des  Abdomens  entströmte  viel  Gas.  Jejunum  dicht 
unterhalb  des  Nabels  vollständig  durchtrennt,  die  Enden  hatten  sich  1^4  " 
voneinander  entfernt,  das  Mesenterium  war  eingerissen.  Die  getrennt 
liegenden  Dannenden  waren  auch  seitlich  verschoben  und  an  andere 
Schlingen  durch  Exsudat  angeheftet.  Intensive  Peritonitis,  bedeutender 
Blut-  und  Fäkalerguß  in  die  Bauchhöhle. 

Art  der  Gewalt:  üeberfahren. 

Effekt  der  Gewalt:  Durchtrennung  des  Jejunums  dicht  unterhalb  des 
Nabels. 

58)  EicHBL  5,  1.  c. 

Ein  31-jähr.  Schreiner  hat,  angeblich  seit  12  Jahren,  einen  rechts- 
seitigen Leistenbruch.  Er  hält  denselben  durch  Bruchband  leicht  zurück. 
Am  9.  April  1898  morgens  9  Uhr  —  eine  Stunde  vorher  hat  Pat.  Stuhl  und 
Urin  entleert  —  trifft  ihn  beim  arbeiten  an  der  Kreissäge  ein  1  m  großes 


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112  Sauerbrach, 

Brett,  als  er  es  von  der  Kreissäge  losmachen  wollte,  mit  der  Kante 
der  Schmalseite,  mit  groÜer  Gewalt  gegen  die  rechte  Unterbaachgegend. 

Bei  der  Laparotomie  quellen  reichliche  Mengen  fkkulent  riechenden, 
gelblich  gefärbten  Exsudates  hervor.  Zunächst  liegt  eitrig-fibrinös  ent- 
zündetes Netz,  dann  mit  fibrinösen  Massen  bedeckter  Dünndarm.  In  un- 
mittelbarer Nachbarschaft  von  der  Spina  ilei  anter.  dextr.  findet  sich  eine 
Dünndarmschlinge,  die  an  ihrer  Konvexitätsseite  ein  Loch  hat.  Dasselbe 
von  umgekrempelter  Schleimhaut  umgeben,  ist  schlitzförmfg,  ca.  1,3  cm  lang. 

Art  der  Gewalt:  Stoß. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Darmes. 

59)  Med.-Rat  Dr.  KjaiBG,  Württemberg.  Korr.  BL,  Bd.  48,  H.  2,  1878. 
S.  J.,  Bd.  180,  1878,  p.  164). 

Ein  70-jähr.  Mann,  der  bis  auf  ein  leichtes  Emphysem  gesund  war, 
hielt  ein  leichtes  '/^  cbm  haltendes,  je  ein  Drittel  mit  Sägespänen  ge- 
fülltes Holzkistchen  vor  dem  Bauche  und  stieß  damit  nur  leicht  gegen  die 
Wand  an,  so  daß  er  den  Gegenstoß,  den  er  dadurch  gegen  die  rechte  Unter- 
bauchgegend bekam,  kaum  beachtete.  Er  ging  noch  einige  Treppen  her- 
unter, spürte  aber  nach  10  Minuten  heftige  Schmerzen  im  Unterleibe,  es 
trat  Erbrechen,  Kollaps  ein,  die  Extremitäten  wurden  kühl ;  die  Perkussion 
des  ganzen  Abdomen  ergab  leeren  Schall;  an  den  Bauchdecken  war  aber  keine 
Abnormität  nachzuweisen.  Pat.  starb  nach  etwas  über  24  Stunden.  Die 
Obduktion  ergab  eine  frische  Peritonitis  in  der  rechten  Unterbauchgegend, 
wässerigen  und  breiigen  Kot  zwischen  den  Darmschlingen;  in  einer  Schlinge 
des  Ileum  fand  sich  eine  17  mm  lange  knopflochartige  Perforationsöffnung 
in  der  Querrichtung  des  Darmes,  mit  nicht  ganz  glatten,  nach  außen  etwas 
umgestülpten  Bändern,  die  die  3.  Phalanx  des  kleinen  Fingers  durchließ. 
Die  Schleimhaut  in  der  unmittelbaren  Nähe  der  Perforationsstelle  erwies 
sich  als  ganz  gesund. 

Das  ätiologische  Moment  erscheint  in  diesem  Falle  fast  zu  geringflLgig, 
um  eine  sonst  gesunde  Darmschlinge  zur  Perforation  zu  bringen,  zumal  die 
außerdem  auch  harte  Spur  einer  Kontusion  an  der  Bauchdecke  fehlte. 
Prof.  ScHüppBL  untersuchte  ein  Stück  des  Darmes  und  gab  sein  Urteil 
dahin  ab,  daß  derselbe  zwai*  atrophisch  sei,  aber  selbst  nach  Eintritt  der 
Fäulnis  dem  Zerreißen  einen  ziemlich  heftigen  Widerstand  entgegensetzte, 
auch  mikroskopisch  ließ  sich  eine  Degeneration  nicht  nachweisen.  Ebenso 
reicht  die  Annahme  zur  Erklärung  der  Ruptur  nicht  aus,  daß  die  betreffende 
Darmschlinge  im  Moment  des  Stoßes  durch  Anhäufen  von  Gasen  sich  im 
Zustande  großer  Spannung  befunden  habe. 

60)  Nbümank  1,  1.  c. 

Ein  82-jähr.  Arbeiter,  E.  Seh.,  verunglückte  in  der  Weise,  daß  ihm 
eine  schwere  eiserne  Kette  auf  den  Leib  fiel.  Er  stürzte  hin  und  hatte 
starke  Schmerzen  in  der  linken  Bauchseite,  konnte  aber  sogleich  wieder 
aufstehen  und  einige  Schritte  gehen.  Er  wurde  5  Stunden  nachher  in 
unser  E^rankenhaus  aufgenommen. 

Bei  der  noch  in  derselben  Stunde  ausgeführten  Laparotomie  fand 
sich  reichlich  eitrig-seröse,  flockige  Flüssigkeit  in  der  Bauchhöhle,  dicke 
Fibrinauflagerungen  auf  den  Därmen,  eine  2  cm  lange  Perforation  an 
einer  Dünndarmschlinge  und  ein  fingerstarkes  Loch  in  der  Badix  me- 
senterii. 

Art  der  Gewalt:  Stoß. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  einer  DünndarmsohHnge  und  des  Mesen- 
teriums. 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      113 

B.  Quetschungen  mit  äußeren  Verletzungen, 
a)  Leichtere  Verletzungen. 

61)  Nbumann  19,  1.  c. 

Der  45jähr.  Böttchermeister  H.  Seh.  erhielt  am  9.  August  1898 
früh  7  Uhr  von  einem  Pferde  einen  Hufschlag  gegen  die  rechte  Bauchseite. 

Er  hatte  gleich  nachher  Schmerzen  im  Bauche,  den  Tag  über  Uebel- 
keit  und  Brechreiz.  Nachts  11  Uhr  wurde  er  in  das  Krankenhaus  ge- 
bracht. Gesicht  bleich,  leicht  cyano tisch,  Extremitäten  kühl,  Respiration 
thorakal  und  angestrengt.  Puls  klein,  flatternd,  132.  Bauchdecken  etwas 
gespannt,  in  der  Regio  iliaca  dextra  stark  sugilliert,  unterhalb  des  linken 
Rippenbogens  einige  Erosionen.  Abdomen  im  ganzen  sehr  schmerzhaft, 
besonders  im  rechten  Hypochondrium  und  Epigastrium.  Perkussionsschall 
in  der  Regio  pubica  dextra  gedämpft,  sonst  normal.  Leberdämpfung  vor- 
handen. Urin  kann  spontan  nicht  gelassen  werden,  normal.  Häufiges 
Aufstoßen. 

Sofort  Laparotomie ;  aus  der  Bauchhöhle  stürzt  literweise  dünnflüssiger, 
trüber,  faderiechender  Darminhalt.  Darmschlingen  sämtlich  stark  injiziert, 
fibrinös-eitrig  belegt,  ausgedehnt  miteinander  verklebt.  An  einer  Ileum- 
Bchlinge  2  m  oberhalb  der  BAüHmschen  Klappe  eine  10-pfennigstückgroße 
Perforation  nahe  dem  Mesenterialansatze. 

Resektion  des  perforierten  Darmstückes  im  Gesunden  mittels  Mubpht- 
knopfes.  Ausspülung  und  Austupfung  der  Bauchhöhle  mit  sterilisiertem 
Wasser,  Tamponade  derselben,  einige  Haltnähte  über  den  Tampons.  Pat. 
erwachte  nach  der  Operation  schnell  aus  der  Narkose  und  war  vollkommen 
klar,  doch  traten  bald  die  Zeichen  der  allgemeinen  Peritonitis  mehr  in 
den  Vordergrund,  unter  denen  er  bereits  ^j^l  Uhr  morgens  starb. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Ileum,  Sugillationen  der  vorderen 
Bauchwand. 

62)  Nbumakn  9,  1.  c. 

K.  W.,  26-jähr.  Kutscher,  wurde  am  5.  April  1890  von  einem  Pferde 
gegen  die  rechte  Unterbauchgegend  geschlagen. 

Umgesunken  war  Pat  dabei  nicht,  auch  hatte  er  nicht  die  Besinnung 
verloren,  vielmehr  nach  kurzer  Pause  weiter  gearbeitet,  trotzdem  er  mäßige 
Schmerzen  im  Unterleib  verspürte.  Am  6.  April  früh  das  erste  Mal 
Erbrechen.  In  der  Nacht  vom  6.  zum  7.  April  Aufstoßen,  am  7.  April  1890 
früh  das  zweite  Mal  und  zwar  schleimiges  Erbrechen.  Da  die  Beschwerden, 
Schmerzen  im  Unterleib  und  unterem  Teil  der  Brust,  allgemeines  Unbe- 
hagen, Aufstoßen,  Uebelkeit  zunahmen,  suchte  er  am  7.  April  nachmittags 
7^/,  Uhr  zu  Fuß  die  Anstalt  auf.  Blähungen  und  Stuhlgang  waren  seit 
dem  Unfälle  nicht  mehr  abgegangen. 

In  der  Ueocökalgegend  war  die  Haut  diffus  bläulich  verfärbt,  ge- 
schwollen, über  dem  äußeren  Drittel  des  Lig.  Pouparti  zwei  kleine 
Exkoriationen. 

Der  Leib  im  ganzen  nicht  aufgetrieben.  Die  Bauchdecken  straff  ge- 
spannt, besonders  auf  der  rechten  Seite,  die  Palpation  derselben  äußerst 
schmerzhaft.  Die  Perkussion  ergab  nur  in  der  Regio  ileocoecalis  minimale 
Dämpfung,  die  Leberdämpfung  verschmälert,  das  Herz  nach  aufwärts  ge- 
ditogt. 

Sofort  Laparotomie  in  Morphium- Aether-Chloroformnarkose.  Die  Bauch- 
höhle enthält  überall  dünnflüssigen,    kotig    riechenden    Eiter.     Die  Darm- 

lOtteO.  ».  d.  Or0ii2«eM«UB  d.  Medizin  a.  CUnirgte.    XU.  Bd.  g 


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114  Sauerbrnch, 

schlingen  waren  injiziert  und  belegt.  An  einer  in  der  Regio  ileocoecalis 
liegenden  Dünndarmschlinge,  nahe  dem  Mesenterialansatze,  eine  erbsen- 
große, unregelmäßige  Perforation  mit  fetzigen  Bändern,  aus  welcher  breiiger 
Kot  hervorquoll. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag  gegen  den  Unterleib. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Ileum  und  Quetschung  der  vor- 
deren Bauchwand. 

63)  BoBBRT  Jamin,  Progrte  m6d.,  X,  6,  1882  (Pbtry  90). 

Ein  46-jähr.  Fuhrmann  wurde  mit  dem  Leibe  zwischen  2  Wagen 
eingeklemmt. 

Leib  stark  aufgetrieben,  überall  heller,  sonorer  Schall,  sehr  heftige 
spontane  und  Druckschmerzen.  Keine  Wunde  oder  stärkere  Kontusion 
der  Bauchwand;  auf  der  rechten  Seite  des  Abdomens  einige  kleine  Haut- 
abschürfungen; Puls  klein,  frequent,  unregelmäßig,  Temperatur  37.  Mehr- 
faches Erbrechen,  Zunahme  der  Auftreibung  des  Leibes.  Keine  Defkkation. 
3  Stunden  vor  dem  Tode  36,0  Temperatur,  ^/j  Stunde  vor  demselben  unter 
35,0.     Tod  22  Stunden  p.  tr. 

Bauchhaut  leicht  ekchymosiert ;  auf  der  rechten  Bauchhälfte  leichte, 
5 — 6  cm  breite  Abschürfungen.  In  der  Bauchhöhle  viel  fötides  Gas  und 
fast  1  1  teils  flüssiges,  teils  geronnenes  Blut,  keine  Faeces.  Netz  und 
Mesenterium  stark  kontusioniert,  blutig.  An  einer  Dünndarmschlinge,  die 
etwas  stärker  vaskularisiert,  befand  sich  eine  7 — 8  mm  im  Durchmesser 
haltende  Perforationsöffnung  mit  scharfen,  wie  mit  einem  Locheisen  aus- 
geschnittenen Bändern.  Die  Schleimhaut  hatte  sich  nach  außen  aufgerollt 
und  überragte  das  Bauchfell  wulstartig.  Um  die  Rupturstelle  war  im 
Durchmesser  von  1   cm  eine  ekchymotische  Zone. 

Art  der  Gewalt:  Einklemmung  zwischen  2  Wagen. 

Effekt  der  Gewalt:  Quetschung  des  Netzes  und  des  Mesenteriums, 
Ruptur  des  Dünndarms,  Ekchymosen  der  vorderen  Bauchwand. 

Füllung  des  Darmes:  Wahrscheinlich  leer. 

64)  Eichel,  Fall  3,  Beitr.  z.  klin.  Chir.,  Bd.  22,  1898,  p.  223. 

Ein  63-jähr.  Mann  führte  am  8.  Nov,  1897,  5  Uhr  nachmittags  einen 
mit  2  Petroleumftlssern  beladenen  Wagen  und  zwar  ging  er  zu  Fuß  neben 
dem  Pferde,  das  er  am  Zügel  hielt.  Das  Pferd  wurde  scheu,  bäumte 
sich  und  warf  den  Pat.  um;  der  Hinterteil  des  Wagens  fuhr  ihm  dabei 
über  den  Unterleib;  auch  behauptet  er,  das  Pferd  sei  ihm  auf  die  Brust 
getreten.     Nach  3  Stunden  Aufnahme  in  die  Klinik. 

Von  dem  angeblichen  Fußtritt  des  Pferdes  auf  die  Brust  ist  äußerlich 
nichts  zu  sehen,  dagegen  findet  sich  ein  etwa  2  Finger  breiter,  etwas 
geschwollener,  blutunterlaufener  Streifen  an  der  Bauchhaut,  in  der  Gegend 
der  Crista  ossis  ilei  sinistri.  Tod  40  Stunden  p.  tr.  durch  Blutung  in  die 
Bauchhöhle  und  Fettembolie  der  Lungen.  Sektion :  Fettembolie  der  Lungen. 
Bluterguß  im  Abdomen.  Perforation  des  Dünndarms.  Mehrere  Einrisse 
des  Mesenteriums  zum  Teil  total,  zum  Teil  nur  die  obere  Serosa  treffend. 

Art  der  Gewalt:  Ueberfahren. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  des  Dünndarmes  und  Sugillation  der 
rechten  Bauchwand. 

66)  Beck  1.  c. 

Ein  Soldat  erhielt  einen  Hufschlag  gegen  den  Unterleib,  sank  bewußtlos 
zusammen,  kam  aber  bald  wieder  zu  sich.  Kollaps,  große  Schmerzhaftigkeit 
des  Leibes.     Anderen  Tages  Schmerzen  geringer.    Allgemeinbefinden  besser, 


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Die  Pathogenese  der  sabkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      115 

Sensorium  frei^  Puls  und  Respiration  normal.  Aber  vollkommene  Ischurie. 
Auch  der  nächste  Tag  verläuft  leidlich.  Am  8.  Tage  wurde  Pat.  unruhig, 
Dämpfung  und  Erbrechen.  Temperatur  sank  am  4.  Tage  auf  36,8  bei 
92  Schlägen,  der  Bauch  wurde  stark  gespannt.  Abends  37,8,  132  Puls. 
Pat  kollabiert  allmählich.  Tod  90  Stunden  p.  tr.  Im  subkutanen  Zell- 
gewebe der  Bauchdecken  2-Markstückgroßes  Extravasat.  Bauchhöhle  ent- 
hält eine  mäßige  Menge  serös  blutiger  Flüssigkeit  mit  Fibrinflocken.  Am 
Peritoneum  kapillare  Blutungen,  stellenweise  dicker  Belag.  Ruptur  im 
Dünudarm  in  der  Gegend  der  linken  Fossa  iliaca  1  cm  in  der  Längs-, 
1,75  cm  in  der  Querrichtung.  Gleich  daneben  ein  zweiter  kleiner,  5  mm 
langer  Riß.  In  der  Umgebung  der  Rupturstellen  keine  Ablagerung  von 
Ezsudatmassen,  daher  auch  keine  Verklebungen. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Gewalt:  Ruptur  im  DtLnndarm,  Extravasat  in  den  Bauch- 
decken. 

66)  LoNGüBT,  Bull.  Soc.  anat  1873  (Pbtrt  162). 

Ein  65 -jähr.  Mann  wurde  von  einem  schweren  Wagen  überfahren,  dessen 
Bad  ihm  über  das  linke  Bein  ging  und  dasselbe  frakturierte.  Pat.  erklärt,  von 
Seite  des  gebrochenen  Beines  nicht  zu  leiden,  jedoch  habe  er  in  der  rechten 
Leistengegend,  welche  der  Sitz  einer  alten,  nie  durch  ein  Bruchband  zurück- 
gehaltenen, doch  immer  leicht  reponiblen  Hernie,  die  im  Momente  der 
Verletzung  nicht  ausgetreten  gewesen  sei,  große  Schmerzen.  Man  findet 
tatsächlich  auf  dieser  Seite  einen  Bruchsack,  jedoch  das  Orificium  internum 
läßt  den  kleinen  Finger  passieren.  Sonst  vollständiges  Wohlbefinden. 
Appetit.  Tags  darauf  Unwohlsein,  Beklemmung,  Nausea.  Bauch  leicht 
aufgetrieben,  auf  Druck  schmerzhaft,  besonders  im  rechten  Hypochondrium. 
Unter  Tags  einige  Male  grünliche  Massen  erbrochen,  abends  ganz  plötzlich 
große  Beklemmung  und  Erbrechen. 

7,  Stunde  später  Tod  (24  Stunden  p.  tr.). 

Autopsie:  Bauchhöhle  enthält  ca.  200  g  Blut.  In  der  Gegend  des 
Coecum  hängen  die  Dünndarmschlingen  mit  der  Bauchwand  durch  Pseudo- 
membranen zusammen;  an  dieser  Stelle  finden  sich  auch  einige  Gerinnsel. 
Beim  Auflösen  des  Dünndarmkonvoluts  findet  man  das  Mesenterium  in 
eioer  Ausdehnung  von  7 — 8  cm  parallel  dem  Rand  des  sich  inserierenden 
Darmes  vollständig  durchrissen;  der  zugehörige  Darmteil  ist  schwärzlich, 
blutig  infiltriert,  aber  ohne  Kontinuitätstrennung.  Rechter  Leistenbruchsack. 
Bauchwand  um  den  Ring  herum  beträchtlich  blutig  infiltriert.  Im  übrigen 
stellenweise  Peritonitis. 

Art  der  Gewalt:  Ueberfahren. 

Effekt  der  Gewalt:  Zerreißung  des  Mesenterium.  Bauchwand  blutig 
infiltriert. 

67)  William  Walker,  Lancet  II,  16.  Okt.  1881,  Schmidts  Jahrb.  d. 
Med.,  Bd.  198,  1883,  p.  67. 

Ein  19-jähriger  Mensch  sollte  in  trunkenem  Zustande  von  seinem 
Wagen  gefallen  und  das  Rad  ihm  über  den  Unterleib  gegangen  sein. 
Die  Untersuchung  ergab  eine  leicht  gequetschte  Stelle  in  der  Regio  iliaca 
ainistra. 

Bei  der  Autopsie  fand  man  Injektion  des  peritonealen  Ueberzuges  des 
Bannes  und  Erguß  von  einigen  Unzen  klaren  Serums  im  Unterleib.  Im 
Darme  zeigte  sich  eine  rupturierte  Stelle  mit  scharfen  einwärts  ge- 
rollten Rändern,  welche  dicht  aneinander  lagen  und  keine  Ulceration  dar- 
boten. 

8* 


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116  Sauerbruch, 

Art  der  Gewalt:  üeberfahren. 

Effekt  der  Gewalt:  Ruptur  des  Darmes.  Quetschung  der  vorderen 
Bauchwand. 

68)  Schreiber,  S.  J.,  Bd.  123,  p.  200. 

Ein  berauschter  Soldat  erhielt  einen  Fußtritt  gegen  den  Bauch.  Am 
Morgen  nach  dem  Trauma  Erscheinungen  von  Peritonitis,  außer  einer  kleinen, 
über  dem  linken  Lig.  Pouparti  befindlichen  lividen  Verfärbung  der  Haut 
(der  Ekchymose  im  M.  obl.  ezt.  entsprechend)  nichts  zu  finden.  Tod 
36  Stunden  p.  tr. 

Sektionsbefund  :  Bauchdecken  unverletzt,  im  Muse,  obliquus  extern,  eine 
Ekchymose,  in  der  Bauchhöhle  einige  Pfund  Serum  mit  gelblich-eitrigen 
Flocken.  Das  Peritoneum  parietale  und  viscerale  durchaus  verdickt  und 
an  den  meisten  Stellen  mit  eitrigem  Belag  überzogen,  der  sich  leicht  in 
Fetzen  abziehen  ließ.  Darm  durch  Gase  prall  ausgedehnt,  seine  Gefäße 
mit  Blut  überfüllt.  Im  Exsudat  auch  Fäkalmassen,  als  deren  Quelle 
die  Oeffnung  einer  aufder  Wirbelsäule  aufliegenden  Darm- 
schlinge erkannt  wurde.  Die  Oeffnung  verlief  quer  übers 
Darmrohr,  dessen  Mitte  sie  ungefähr  einnahm,  hatteeinen 
mißfarbigen,  wenig  gezackten,  gewulsteten,  klaffenden 
Band,  dessen  Umgebung  gesunde  Schleimhaut  besaß. 

Art  der  Gewalt:  Fußtritt  gegen  den  Bauch. 

Effekt  der  Gewalt:  Perforation  einer  Darmschlinge,  Ekchymose  im 
Muse,  obliquus  extern.. 

b)  Schwerere  Verletzungen. 

69)  HiLDRBTH,  Injuries  of  the  abdomen.  Philad.  med.  and  surgic.  Rep. 
(Pbtry  107). 

Der  Unterleib  eines  Mannes  wurde  durch  die  Wucht  zweier  aufeinander- 
stoßenden Wagen  bis  auf  einen  Baum  von  2 — 3  Zoll  zusammengequetscht 
und  die  Bauchdecken  an  mehreren  Stellen  förmlich  geborsten.  Alle  Er- 
scheinungen einer  Darmincarceration :  Permanentes  Erbrechen,  Kolik,  Tym- 
panites,  endlich  Ileus.  Von  den  gequetschten  Bauchwandungen  stießen 
sich  nekrotische  Fetzen  ab  und  am  4.  Tage  eröffnete  der  Verfasser  eine 
nekrotische  Darmpartie.     Am  12.  Tage  Tod  an  Erschöpfung. 

Kontusion  des  Leibes  mit  Verletzung  der  Bauchdecken,  Dammekrose 
und  Ruptur. 

Art  der  Gewalt:  Quetschung  zwischen  2  aufeinanderstoßende  Wagen. 

Effekt  der  Gewalt:  Quetschung  der  Bauchwand  und  des  Darmes, 
Darmnekrose  und  Baptur. 

70)  Rbick,  Aerztl.  Mitteil,  aus  Baden,  XIII,  28,  1859  (Pbtrt  66). 
Ein  kräftiger  25-jähr.  Mann  £el  vom  Wagen  mit  dem  Bauch  auf  einen 

zackigen  Markstein.  ^/^  Stunde  nach  der  Verletzung  fand  sich  in  der 
Ueocökalgegend  eine  begrenzte,  runde,  elastische  Geschwulst  von  1  Zoll 
Höhe  und  3Yg  Zoll  Durchmesser,  darüber  war  die  Haut  exkoriiert;  Unter- 
leib weich,  nur  im  Bereiche  der  Geschwulst  schmerzhaft.  In  der  Ueocökal- 
gegend eine  Geschwulst,  in  deren  Bereiche  die  Bauchwand  von  innen  nach 
außen  3  Zoll  weit  zerrissen  war ;  in  diesem  Risse,  über  dem  die  Bauchhaut 
beutelartig  ausgedehnt  war,  lagen  eingeklemmt  ein  Teil  des  Colon  ascendens, 
ein  Stück  Netz  und  eine  Ileumschlinge,  alles  durch  plastisches  Exsudat 
verklebt.  Das  eingeklemmte  Ileumstück  zeigte  ein  rundes,  von  schiefer- 
grauen Rändern  begrenztes  Loch  von  8  Zoll  Durchmesser,  hinten  ein  kleines 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Brupturen  des  Magen-Darmtraktus.      117 

von  4  Zoll  Durchmesser.  Aus  beiden  Löchern  waren  flüssige  Fäkalmassen 
und  Spulwürmer  in  eine  durch  das  Mesenterium  gebildete  Höhle  getrieben ; 
an  diesem  Teile  zeigten  sich  keine  entzündlichen  Erscheinungen.  In  der 
Bauchhöhle  kein  Exsudat.  Peritoneum  parietale  und  Darmschlingen  injiziert 
und  subkutane  Gewebe  in  der  Umgebung  der  Geschwulst  von  zahlreichen 
Eiterherden  durchsetzt. 

Art  der  Gewalt:  Fall  auf  einen  Markstein. 

Effekt  der  Gewalt:  Riß  der  vorderen  Bauchwand;  Perforation  des 
Ileum. 

71)  Beck  1.  c. 

Ein  Kanonier  wurde  von  einem  Geschütz  überfahren,  wobei  die  Bäder 
über  das  rechte  Bein,  die  linke  Hüfte  und  den  Unterleib  gingen.  Fraktur 
des  rechten  Femur  und  der  rechten  Tibia;  außerordentlich  heftige  Leib- 
schmerzen, besonders  in  der  Unterbauchgegend  neben  der  Blasengegend, 
wo  sich  eine  Schwellung  mit  bläulicher  Verfärbung  der  Haut  bemerkbar 
machte. 

Normaler  Harn  wurde  spontan  entleert 

Subkutane,  traumatische  Buptur  des  Colon  descendens.  Li  der  links- 
seitigen Bauchmuskulatur  ein  bedeutendes  Blutextravasat,  in  der  Bauch- 
höhle teils  flüssiger,  teils  breiiger  Kot;  im  Colon  descendens,  dicht  über 
der  Flexura  sigmoidea,  an  seiner  nach  außen  gewendeten  und  vom  Peri- 
toneum freien  Fläche  ein  unregelmäßiges  Loch  in  der  Größe  eines  50-Pfennig- 
stückes.  Li  der  Umgebung  des  Bisses  war  das  Bauchfell  in  größerer 
Ausdehnung  rupturiert  und  somit  konnte  der  Kot  sich  frei  in  die  Bauch- 
höhle ergießen. 

Art  der  Gewalt:  Ueberfahren. 

Eflfekt  der  Gewalt:  Quetschung  in  der  Bauchmuskulatur.  Links  un- 
regelmäßiges Loch  in  der  Flexur. 

c)  Quetschungen  mit  Verletzung  der  hinteren  Bauchwand. 

72)  Campbell,  8.  J.,  Bd.  181,  p.  167. 

Der  Pat  war  im  Schifl^sraume  aus  einer  Höhe  von  12  Fuß  auf  einen 
vorstehenden  Balken  mit  der  rechten  Seite  aufgefallen.  In  der  rechten 
Hüftgegend  war  eine  starke  Quetschung  und  eine  außerordentlich  heftige 
Schmerzhaftigkeit  aufgetreten.  Dagegen  war  die  Bücken  und  Lebergegend 
vollkommen  frei. 

Tod  noch  am  selben  Tage  der  Verletzung. 

Subkutane,  traumatische  Buptur  des  Colon  ascendens.  —  Die  Sektion 
ergab  1  Liter  flüssigen,  mit  Faeces  untermischten  Blutes  in  der  Bauch- 
höhle; an  mehreren,  auf  der  rechten  Seite  gelegenen  Dünndarmschlingen 
bemerkte  man  Epithelabschürfungen.  Auf  der  vorderen  Fläche  des  Colon 
ascendens  zeigte  sich  in  der  Nähe  des  Coecums  eine  runde  Oeffiiung,  die 
die  Spitze  des  Zeigefingers  eintreten  ließ.  Das  Coecum  und  ein  großer 
Teil  des  Colon  war  leer.  Die  Teile  hinter  dem  Colon  ascendens  waren 
stark  gequetscht,  doch  war  kein  anderes  Eingeweide  verletzt,  auch  kein 
Knochen  gebrochen. 

Art  der  Gewalt:  Fall  auf  einen  Balken. 

Effekt  der  Gewalt:  Ruptur  des  Colon  ascendens.  Quetschung  des 
Gewebes  hinter  dem  Colon  ascendens. 

73)  TissiER,  Bull.  Soc.  Anat.,  Mai  1883  (Pbtry  108). 

Ein  kräftiger  und  frischer  junger  Mann  wurde  bei  völlig  nüchternem 


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118  Sauerbruch, 

Magen  (gegen  7  Uhr  vor  seiner  Mahlzeit)  von  einem  nicht  sehr  schweren  leeren 
Möbelwagen  überfahren,  dessen  Rad  ihm  über  dem  Bauch  zvdschen  Rippen 
und  Becken  ging.     Am  Bauch  nicht  die  geringste  Sugillation  oder  Erosion. 

Sektion :  In  der  vorderen  Bauchwand  rechts  in  der  Höhe  des  Nabels 
eine  kleine  Ekchymose  (wahrscheinlich  erst  postmortal).  In  den  Bauch- 
muskeln kein  Blutinfiltrat.  Beim  Eröffnen  des  Bauches  quellen  ca.  2  Liter 
Blut  ohne  Gerinnsel  hervor.  Keine  Spur  von  Peritonitis.  Leber,  Magen, 
Milz  u.  s.  w.  intakt.  Aber  an  der  hinteren  unteren  Partie  der  Netzfalte, 
welche  das  Colon  transversum  an  die  hintere  Bauchwand  heftet,  eine 
Blutsufiusion  von  Zweifrancstückgröße  mit  unregelmäßiger  Begrenzung. 
Das  Jejunum  8  mm  vom  Duodenum  entfernt  total  abgerissen;  der  Riß 
erstreckt  sich  noch  auf  2 — 3  mm  ins  Mesenterium  hinein.  Die  Ränder 
scharf,  wie  mit  der  Schere  geschnitten.  Die  Schleimhaut  stülpt  sich  leicht 
vor  und  gibt  den  beiden  Enden  ein  geschwollenes,  gefaltetes  Aussehen. 
Weder  Galle  noch  Nahrungsmittel  in  der  Umgebung.  Die  Art.  mesenterica 
ist  unverletzt,  die  Aorta  jedoch  4  mm  von  der  Bifurkation  in  ihrer  äußeren 
Lage  zerrissen  und  blutig  infiltriert.  Die  beiden  Darmrißwunden  zeigen 
nicht  die  mindeste  entzündliche  Reaktion. 

Art  der  Gewalt:  Ueberfahren. 

Effekt  der  Gewalt:  Ekchymose  der  Bauchwand,  Blutsufifusionen  im 
Netz,  Totalabquetschung  des  Jejunum  vom  Duodenum.  Die  Aorta  zerrissen 
und  blutig  infiltriert. 

Füllungszustand  des  Darmes  vor  der  Verletzung:  Absolut  leer. 

74)  Chavassb,  Bull,  et  m^m.  de  la  Soc.  de  chir.  de  Paris,  T.  11, 
p.  123  (Petry  47). 

Ein  23- jähr.  Soldat  erhielt  2  Hufschläge  gegen  den  Bauch.  Laparotomie 
.am  3.  Tage  p.  tr.  Befund:  Keine  Perforation  der  Eingeweide,  nur  eine 
starke  Lijektion  derselben.  Das  Colon  transversum  war  an  2  Stellen  stark 
kontundiert  Tod  am  4.  Tage  p.  tr.  (am  Tage  nach  der  Laparotomie). 
Keine  Darmzerreißung,  nur  eine  peritonitische  Injektion  sämtlicher  Teile; 
am  Colon  transversum  einzelne  Kontusionen.  Sugillationen  des  Mesocolons 
infolge  Ruptur  einer  Mesenterialarterie.  Auch  das  Pankreas  ist  rechts 
suffundiert,  über  den  gequetschten  Teilen  des  Pankreas  ist  die  Peritonitis 
am  intensivsten. 

Art  der  Gewalt:  Hufschläge. 

Effekt  der  Gewalt:  Quetschung  des  Colon  transversum  ohne  Ruptur 
und  Quetschung  des  Pankreas. 

75)  Thommen,  Klinische  und  experimentelle  Beiträge  zur  Kenntnis  der 
Bauchkontusionen.     Diss.  Basel,  1902. 

M.  J.,  6  Jahre  alter  Knabe,  wurde  von  einem  schweren  Holzfuhrwerk 
überfahren.  Das  Rad  ging  quer  über  den  Bauch.  Schwerer  Shock.  Spital- 
eintritt 3  Stunden  nach  der  Verletzung. 

Status:  Pat.  zeigt  die  Symptome  eines  schweren  Shocks,  ist  aber 
nicht  bewußtlos.  Puls  sehr  klein,  frequent.  In  der  Lendengegend  eine 
Schürfwunde.  Abdomen  wenig  aufgetrieben,  diffus  druckempfindlich;  am 
intensivsten  in  der  Gegend  rechts  vom  Nabel.  Leberdämpfung  fehlt. 
Dämpfung  in  der  Fossa  iliaca  dextra. 

Diagnose:  Darmverletzung.  Sofort  Laparotomie  in  Aethernarkose. 
Schnitt  am  äußeren  Rand  des  Musculus  rectus.  Aus  der  Fossa  iliaca 
entleert  sich  Blut.  Ileum  zirkulär  vom  Coecum  abgerissen,  ebenso  der 
Appendix  an  seiner  Einmündungssteile  ins  Coecum  total  abgerissen.  Wund- 
ränder zackig. 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darm traktus.       119 

Entfernung  des  Wurmfortsatzes.  Naht  der  offenen  Darmstellen  in 
3  Etagen.  Anlegung  einer  seitlichen  Anastomose  zwischen  Ileum  und  Coecum. 
Spülung  der  Bauchhöhle.  Naht  der  Bauchdecken.  Fat.  erholt  sich  nicht. 
Exitus  6  Stunden  nach  der  Operation. 

Sektionsbefund:  Im  Abdomen  wenige  Tropfen  blutiger  Flüssigkeit; 
keine  Peritonitis.  Darmnähte  halten.  Kleiner  £.iß  im  rechten  Leberlappen. 
H&morrhagie  im  Musculus  ileopsoas  rechts  und  im  retroperitonealen  Zell- 
gewebe.    Abbruch  des  Processus  transversus  des  2.  Lendenwirbels. 

Art  der  Gewalt:  üe herfahren. 

Effekt  der  Gewalt:  Abriß  des  Ileum  vom  Coecum,  ebenso  Abriß  des 
Appendix.  Quetschung  des  M.  ileops.  und  Fraktur  des  Processus  trans- 
versus des  2.  Lendenwirbels. 

76)  Von  einem  Hufschlag  auf  den  Leib  berichtet  J.  E.  Saldana 
(Presse  m^d.,  XXXIII,  15,  1881)  bei  einem  6-jähr.  Knaben. 

Bei  der  nach  36  Stunden  gemachten  Autopsie  fand  man  leicht  grün- 
üche  Färbung  der  Reg.  epigastrica,  während  die  anderen  Teile  blaß  aus- 
sahen. Die  Schädelhöhle  war  normal.  An  der  linken  Hälfte  des  Thorax, 
besonders  nach  hinten,  bestand  eine  starke  Kontusion  und  der  mittlere 
Teil  des  unteren  Lappens  der  linken  Lunge  war  von  der  Zwischenlappen- 
furche bis  zur  Pleura  zerrissen.  Beim  Einschnitt  in  die  Bauchdecken 
fand  man  in  der  Mitte  des  Epigastricum  eine  kaum  rosige  Färbung  des 
subkutanen  Bindegewebes  an  dieser  Stelle,  wie  auch  sonst  überall,  waren 
die  oberflächliche  Fascie,  Aponeurosen  und  Muskeln  intakt,  während  in 
dem  subperitouealen  Bindegewebe  in  dem  Peritoneum  selbst  eine  leichte 
Ekchymose  bemerkt  wurde.  In  der  Bauchhöhle  war  ein  starkes  Blut- 
eztravasat  und  eine  bedeutende  Ekchymose  in  der  ganzen  Ausdehnung 
des  Zwerchfells,  soweit  es  die  Heg.  hypochondr.  sin.  überzog,  wahrzu- 
nehmen. Der  Magen,  der  mit  Speisen  erfüllt  war,  zeigte  an  verschiedenen 
Stellen  seiner  Oberfläche  Ekchymosen,  von  denen  drei,  vollkommen  be- 
grenzt, die  Mitte  bildeten.  Diese  Stelle  scheint  der  Läsionsstelle  zu  ent- 
sprechen, die  Oberfläche  des  Duodenum  war  ekchymosiert,  auch  ein  großer 
Teil  des  Dünndarms  zeigte  Ekchymosen;  solche  fanden  sich  auch  in  ge- 
ringer Zahl  und  oberflächlich  am  Colon  transversum;  das  Omentum  gas- 
trohepat.  war  zerissen;  das  Lig.  Suspensorium  hepat.,  sowie  der  untere 
Band  des  linken  Leberlappens  ließen  ebenfalls  Ekchymosen  erkennen;  die 
Milz  und  die  linke  Niere  waren  zerrissen. 

Die  vordere  Bauchwand  ist  hiemach  durch  einen  Hufschlag  zurück- 
gedrängt worden  und  hat  die  bei  der  Autopsie  verletzt  gefundenen  Organe 
in  einer  schrägen  Eichtung,  von  vorn  nach  hinten,  von  unten  nach  oben 
and  links  vor  sich  hergetrieben,  bis  der  Stoß  schließlich  am  unteren  Teile 
der  hinteren  und  seitlichen  Fläche  der  linken  Thoraxhälfte  endete.  Hier- 
durch erklärt  sich  die  geringe  Verletzung  der  Leber,  während  Magen,  Duo- 
denum, Milz  und  linke  Niere,  sowie  der  betreffende  Teil  des  Netzes  sehr 
bedeutend  getroffen  wurden.  Daß  so  ausgedehnte  Verletzungen  der  Bauch- 
und  Brustorgane  ohne  Bippenfraktur  zu  stände  kommen  konnten,  erklärt  S. 
ans  der  Elastizität  der  Bippen  in  dem  jugendlichen  Alter  des  Pat.  Der  Huf- 
schlag, der  das  Epigastrium  traf,  bewirkte  eine  Inflezion  der  Bippenknorpel, 
welche  mit  dem  gleichzeitigen  Hinaufdrängen  des  Zwerchfells  in  der  Rich- 
tung der  Gewalt  einen  Einriß  in  die  Pleura  und  die  linke  Lunge  hervorrief. 

Art  der  Oewalt:  Hufschlag. 

Effekt  der  Oewalt:  Quetschung  am  Magen,  Duodenum,  Milz,  linker 
Niere,  Bauchfell. 


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120  Sauerbruch, 

77)  H.  NiBMiBR,  Archives  de  mSdecine  et  de  pharmacie  müitaires, 
Paris  1893,  T.  22,  1.  Fall  (Pbtry  100). 

Am  4.  Dez.  1891  um  11^/,  Uhr  mittags  bekam  ein  Reiter  einea 
Stoß  vom  Pferde  gegen  den  Unterleib.  Pat  befand  sich  damals  in  voll- 
kommen nüchternem  Zustande.  Sektion:  Bei  Eröffnung  des  Bauches  ent- 
strömt eine  gelbliche,  gallige,  trübe,  leicht  fäkulent  riechende  Flüssigkeit^ 
aber  es  entweicht  kein  Gas.  Darmschlingen  leicht  ausgedehnt,  ein  wenig 
injiziert,  sind  durch  gelbliches,  sehr  zähes  fibrinöses  Exsudat  verklebt 
Nach  Entfernung  der  oberflächlichen  Dünndarmschlingen  und  des  flüssigen 
Inhalts  der  Bauchhöhle  (durch  Schwamm)  stößt  mem  in  der  Mitte  zwischen 
Nabel  und  den  letzten  Lumbalwirbeln  auf  eine  breit  klaffende 
Wunde  einer  Darmschlinge  von  der  G-röße  eines  5  Frankstückes.  Diese 
Zerreißung,  deren  Ränder  gefranst  waren,  verläuft  quer  und  nimmt  mehr 
als  ^/^  des  Darmumfanges  ein;  sie  sitzt  im  Jejunum  1,50  m  von  seinem 
Ursprung  entfernt.  Der  Rest  des  Dünndarms  und  die  übrigen  Bauchein- 
geweide sind  unverletzt.  Die  Bauchhöhle  zeigt  nach  Entfernung  ihres 
Inhalts  eine  zweiflachhandgroße  subperitoneale  Blutinflltration,  welche  den 
größten  Teil  der  rechten  Seite  der  hinteren  Bauchwand  einnahm.  Diese 
Infiltration  besteht  in  ihrem  Zentrum,  das  der  Höhe  der  Aponeurosen  des 
Psoas  und  Quadrat,  lumborum  entsprach,  aus  einem  teppichartig  ausge- 
breiteten Ooagalam,  welches  in  der  Peripherie  in  einfache  Ekchymosierung 
überging.  Die  hinter  dem  Gerinnsel  gelegenen  Venae  cava  inferior  und 
iliaca  comm.  zeigen  keine  Veränderung.  Im  Thorax  zeigt  sich  eine  am 
stärksten  im  rechten  Unterlappen  ausgesprochene  hypostatische  außeror- 
dentlich markierte  Lungenkongestion. 

Art  der  Gewalt:  Hufschlag  gegen  den  Unterleib. 

Effekt  der  Gewalt:  Quetschung  des  Darmes  auf  der  Wirbelsäule  und 
der  rechten  hinteren  Bauchwand. 

Füllungzustand  des  Darms:  Leer. 

78)  FosTBE,  The  Lancet,  1876,  Vol.  2,  p.  572  (Pbtry  91). 
Verschüttung.     B[lares  Bewußtsein.     Schmerz   in   der  Brust.     Cyanose 

und    Anämie,    Pupillen    ungleich    und    reaktionslos.      Puls    kaum    fühlbar. 
Harndrang,  Strangurie  und  Dyspnoö.     Tod  2  Stunden  p.  tr. 

Ruptur  des  Zwerchfells  links.  Der  mit  Speise  geftillte  Magen  lag 
im  Brustraum;  linke  Lunge  teilweise  kollabiert.  Leber  an  3  Stellen  ein- 
gerissen. Venae  iliacae  an  beiden  Seiten  gerissen.  Blutaustretungen  in 
ihrer  Umgebung.  Ein  Bandwurm  im  Bauch.  Darmruptur  im  unteren 
Drittel  des  Jejunum. 

d)  Verletzung  der  vorderen  und  hinteren  Bauchwand. 

79)  MoNNiBR  18,  1.  c.  (Pbtby  104). 

Ein  40-jähr.,  sehr  kräftiger,  gesunder  Gasarbeiter  verstrickte  sich  mit 
seinem  Fuße  in  Stricke  und  fiel  von  seiner  ganzen  Höhe  herab  mit  der 
linken  Bauchseite  auf  einen  stumpfen  Pflock. 

Er  konnte  sich  nach  der  Verletzung  nicht  erheben,  fühlte  sofort  einen 
von  Brechen  gefolgten  wütenden  Bauchschmerz  und  wurde  ins  Spital  ge- 
bracht. Dort  fand  man:  Leidender  Ausdruck,  Züge  verzerrt,  Nase  kalt, 
Haut  kalt.  Frösteln,  Patient  ist  stuporös,  antwortet  schwer.  Elleiner  faden- 
förmiger Puls,  schwere  Atmung,  ununterbrochenes  Erbrechen  flüssiger 
grünlicher  Massen.  Kein  Stuhl.  Harn  frei  von  Blut  und  Eiweiß.  Bauch 
leicht  aufgetrieben,  sehr  schmerzhaft.  Druck  der  Hand  und  der  Bedeckung 
werden  nicht   ertragen.     Aeußerlich  keine  Ekchymosen;   der  Ort  der  Ver- 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      121 

letzung  nicht  sicher  anzugeben.  Perkussion  wegen  der  Schmerzen  unmöglich. 
Abends  Verschlechterung,  Frösteln,  Erbrechen.  Bauch  mehr  ausgedehnt 
Empfindlichkeit  vermehrt. 

Tod  23  Stunden  p.  tr. 

Blutinfiltrationen  in  dem  rechten  M.  obliquus  und  transversus  abdominis. 
Im  Bauchraume  2  Liter  einer  blutiggeförbten  Flüssigkeit  und  einige  Blut- 
gerinnsel. Allgemeine  Peritonitis;  Blutinfiltrationen  im  M.  psoas  und 
iliacus.  In  der  Mitte  des  Duodenums  zwei  Perforationen, 
deren  eine  vorn,  die  andere  hinten  gelegen  ist;  die  Bißränder 
sind  zackig  ubd  umgestülpt.  Es  fließt  intensiv  gallig  gefärbte  Flüssigkeit 
heraus.     Die   Übrigen  Organe  sind  unverletzt. 

Art  der  Oewalt:  Fall  auf  einen  Pflock. 

Effekt  der  Gewalt:  Quetschung  des  Muse,  obliq.  et  transv.  abd.  et 
psoas  et  iliacus.     Biß  des  Duodenums. 

80)  RnBOBNBR  7,   1.   c. 

Bin  4-jähr.  Knabe  F.  Seh.  war  am  16.  Mai  1900  nachmittags  2  Uhr 
von  einem  Bierwagen  überfahren  und  bald  ins  Spital  gebracht  worden. 

Anfangs  hochgradiger  Shock.  Mehrfaches  Erbrechen.  Abdomen  nicht 
aufgetrieben  und  ziemlich  schlaff,  auf  Druck  sehr  schmerzhaft. 

Quer  über  das  Abdomen  in  Nabelhöhe  verläuft  eine  20  cm  lange, 
6  cm  breite  Sugillation,  in  deren  Bereich  die  Haut  leicht  arrodiert  ist. 

Leberdämpfung  normal.  In  der  linken  Bauchseite  in  der  abschüssigen 
Partie  und  bis  in  die  Milzgegend  hinauf  Perkussionston  absolut  gedämpft. 
Operation.  Bei  derselben  (Medianschnitt  in  der  Aethernarkose)  findet  sich 
der  obere  Teil  des  Colon  descendens  in  7  cm  Ausdehnung  von  der  Serosa 
vollständig  entblößt,  welche  nach  beiden  Seiten  zurückgestreift  ist.  Das 
entsprechende  Mesocolon  ist  radiär  weit  eingerissen  und  sagilliert.  An 
der  Rückwand  in  beiden  Retroperitonealräumen  ausgedehnte,  unter  der 
nnverletzten,  nur  sulzig-blutig  infiltrierten  Serosa  gelegene  Blatansammlungen 
(rechts  stärker),  welche  durch  Incision  des  Parietalperitoneums  entleert 
werden.  Nieren  abgetastet,  erweisen  sich  unverletzt,  ebenso  Milz,  Leber, 
übriger  Intestinal traktus. 

Resektion  eines  23  cm  langen  Stückes  des  Colon  descendens ;  doppel- 
reihige Darmnaht.  Tampons  in  die  beiden  Retroperitonealräume  und  auf 
die  Darmnahtstelle,  die  zum  unteren  Wundwinkel  herausgeleitet  werden. 
Kochsalzinfusion.  Erbrechen  hört  auf.  Puls  hebt  sich,  doch  tritt  am  anderen 
Morgen  der  Tod   ein. 

Bei  der  (gerichtlichen)  Sektion  fand  sich :  Keine  Peritonitis,  die  Nieren 
nicht  verletzt,  dagegen  die  Musculi  psoas  in  ziemlich  großer  Ausdehnung 
zerrissen,  etwas  flüssiges  Blut  im  kleinen  Becken. 

Art  der  Gewalt:  üeberfahren. 

Effekt  der  Gewalt:  Quetschung  des  Colon  desc.  Riß  im  Mesocolon 
und  Muse,  psoas. 

81)  ViMiBNBüVB,  20.  Session  de  l'Assoc.  fran9.  pour  Tavancement  des 
sciences.  Marseille  1891,  p.  796). 

Eine  42-jähr.  Frau  erhielt  einen  heftigen  Stoß  gegen  den  Bauch  mit 
einer  Omnibusdeichsel).  Laparotomie  26  Stunden  p.  tr.  Quere  Zerreißung 
der  Bauchmuskel  und  der  Fascien  der  Bauchwand.  20  cm  langer  Riß 
des  Mesenteriums  und  sehr  ausgesprochene  Kontusion  im  entsprechenden 
Schnitt  des  Ileum.  Tod  am  Abend  nach  der  Operation.  Bei  der  Obduktion 
fand  man  noch  eine  Verletzung  der  Leber  und  Niere  (rechts). 


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122  Sauerbruch, 

Art  der  Gewalt:  Stoß  einer  Deichsel. 

Effekt  der  Gewalt:  Riß  des  Mesenteriums,  Kontusion  des  Heum,  der 
Leber  und  der  vorderen  Niere,  Zerreißung  der  Bauchdecken. 

Versuche:  a)  an  der  Leiche. 

1)  46-jähr.  männliche  Leiche  (sehr  straffe  Bauchdecken)  wird  in  der 
Mittellinie  oberhalb  und  unterhalb  des  Nabels  mit  einem  etwa  4  cm  im 
Durchmesser  messenden  Holzklotz  in  sagittaler  Richtung  kontundiert. 
Befund :  An  zwei  Stellen  80  und  170  cm  ron  der  Flexura  duodenojejunalis 
entfernt  Darmverletzungen;  die  obere  längs  verlaufend,  oval,  1  cm  lang, 
Serosa  und  Muscularis  einnehmend,  die  zweite  schräg  verlaufend  durch 
die  ganze  Darmwand,  mit  wulstigen,  durch  die  prolabierende  Schleimhaut 
gebildeten  Rändern.     1,5  cm  lang.     Der  Darm  war  ziemlich  leer. 

2)  27-jähr.  weibliche  Leiche,  stark  fettreiche  Bauchdecken,  Kontusion 
in  derselben  Richtung  und  derselben  Weise  auf  beiden  Seiten  der  Mittel- 
linie in  Höhe  des  Nabels.  Der  Darm  mäßig  gefüllt.  Befund :  Nihil.  Schluß 
der  Bauchwunde. 

2a)  Jetzt  wird  durch  unterschieben  eines  breiten  Leichen- 
klotzes die  hintere  weiche  Bauchwand  gestützt.  Kontusion  wie  in 
2.  Befund:  Riß  einer  Dünndarmschlinge  mit  gequetschten  Rändern. 

3)  Kontusion  einer  43-jähr.  weiblichen  Leiche,  aber  in  der  Mittel- 
linie. Befund :  65  cm  von  der  Fl.  entfernt  ein  totaler  Einriß  der  Darm- 
wand.    Die  Darmschlinge  liegt  auf  der  Wirbelsäule. 

4)  47-jähr.  weibliche  Leiche  mit  sehr  starkem  Meteorismus.  Kontusion 
wie  in  1  und  2  in  der  Mittellinie.  Befund:  Riß  im  linken  Leberlappen, 
am  Darm  nihil. 

5)  Nochmalige  Kontusion  auf  der  linken  Seite  der  Wirbelsäule,  dann 
Befund  ein  zweiter  kleiner  Leberriß. 

6)  Nochmalige  Kontusion  auf  beiden  Seiten  zu  gleicher  Zeit.  Befund : 
rechts  und  links  an  der  konvexen  Seite  zweier  oberflächlich  liegender 
Schlingen  2  vier  bezw.  1  cm  lange  Risse  durch  die  ganze  Darmwand. 

7)  Das  Gas  wird  durch  die  Quetschungswunde  ausgedrückt  und  nach 
Schluß  des  Bauches  Kontusion  in  der  Mittellinie.  Befund:  Ruptur  einer 
mittleren  Dünndarmschlinge. 

8)  60-jähr.  männliche  Leiche.  Der  Darm  wird  vorher  mit  Gas  ge- 
füllt (nach  Laparotomie  vom  Duodenum  aus).  Der  Leib  in  der  Mittellinie 
kontundiert.     Befund:  Nihil, 

9)  Ebenso  ist  der  Befund  negativ  bei  seitlicher  Kontusion. 

10)  87-jähr.  männliche  Leiche.  Bauch  decken  ziemlich  schlaff,  der 
Darm  wird  nach  Laparotomie  eröffnet,  der  Lihalt  herausgespült  und  ge- 
leert. Kontusion  in  der  Mittellinie.  Befund:  90  cm  von  der  Fl.  duod. 
jej.  entfernt  ist  dei  Darm  bis  auf  ein  Fünftel  der  Circumferenz  abgequetscht. 
Die  Muse,  recti,  namentlich  der  rechte,  stark  gequetscht. 

11)  Nach  Schluß  der  Bauchwunde  Kontusion  in  der  rechten  Becken- 
schaufel mit  sehr  starker  Gewalt.  Befund:  Das  Coecum  zeigt  an  der 
Oberfläche  mehrfache  Serosaeinrisse. 

12)  Tuberkulöse  40-jährige  männliche  Leiche,  Leib  kahnförmig  ein- 
gezogen. Stoß  in  Nabelhöhe  senkrecht  auf  die  Wirbelsäule.  Befund:  Per- 
foration des  Darmes  an  einem  tuberkulösen  Geschwür  etwa  60  cm  von  der 
Flex.  duod.  jej.  entfernt.     Schlinge  auf  der  Wirbelsäule. 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      123 

13)  73-jähr.  weibliche  Leiche.  Die  Lebergegend  wird  durch  einen 
senkrechten  Stoß  kontundiert.  Es  fand  sich  in  dem  Magendarmkanal  nicht 
die  geringste  Verletzung,  dagegen  war  die  Gallenblase  durch  den  Stoß 
gegen  die  Wirbelsäule  gedrückt,  ein  harter  kirschgroßer,  kantiger 
Gallenstein  hatte  dabei  die  hintere  Wand  durchbohrt. 

14)  48-jähr.  weibliche  Leiche.  Stoß  senkrecht  zur  Wirbelsäule  in  der 
Mittellinie,  handbreit  oberhalb  der  Symphyse.  Befund:  In  der  Bauch- 
höhle ca.  600  ccm  Urin.  Riß  an  der  hinteren  Blase  oberhalb  der  XJm- 
schlagstelle. 

b)  Am  Tiere. 

I)  Einer  2-jähr.  Htlndin  werden  in  Chloroformnarkose  mit  einem  Holz- 
stab von  2  cm  Durchmesser  senkrechte  Stöße  versetzt.  Laparotomie.  Be- 
fand: Nihil.     Der  Darm  ist  leer. 

Wir  hatten,  um  die  nach  Eichels  Erfahrungen  bestehende  zu  starke 
Anspannung  der  Bauchmuskeln  zu  vermeiden,  die  Hinterbeine  locker  ge- 
lassen, so  daß  dieser  negative  Erfolg  nicht  darauf  geschoben  werden  kann. 

n)  Bei  senkrechter  Stoßrichtung  war  es  auch  in  einem  zweiten  Falle 
(Foxterrier)  unmöglich,  auf  diese  Weise  Verletzungen  zu  erzielen,  wenn 
der  Stoß  zu  beiden  Seiten  der  Wirbelsäule  die  Bauchdecken  traf. 

m)  Dagegen  zeigte  sich  bei  einem  Kaninchen  nach  senkrechter  Kon- 
tusion in  der  Mittellinie  ein  etwa  2  cm  langer,  schräg  verlaufender 
Hiß  der  Total  wand  und  gleichzeitig  ein  Loch  im  Mesenterium  mit  zer- 
quetschten Rändern. 

IV)  Hündin :  Li  Chloroformnarkose  Kontusionen  nach  allen  Richtungen. 
Befund:  Am  Darm  außer  einigen  Sugillationen  an  der  Radix  mesenterii 
nihil.  Die  Blase  vollständig  ihres  serösen  Ueberzugs  beraubt,  so  daß  die 
Muscularis  oberflächlich  liegt. 

Die  meisten  dieser  Fälle  wurden  von  den  beobachtenden  Aerzten 
schon  als  Quetschungen  gedeutet.  In  der  Tat,  die  physikalischen  Ver- 
hältnisse liegen  hier  einfach.  Zwischen  zwei  Kräften,  von  denen  die  in 
Bewegung  befindliche  sich  der  ruhenden  schnell  nähert,  ist  der  mensch- 
liche Körper,  und  mit  ihm  der  Darm  eingeschaltet;  letzterer  hat  auf 
der  einen  Seite  teilweise  knöcherne  Unterlage  (Wirbelsäule  und  Becken) 
und  auf  der  anderen  schützt  ihn  eine  muskulöse  Schicht.  Die  musku- 
löse Wand  wird  eingestülpt,  der  Darm^)  sucht  bis  zu  einem  gewissen 
Grade  auszuweichen,  wird  dann  zusammengepreßt;  die  Gewalt  wirkt 
weiter,  die  Grenze  der  Zusammendrückbarkeit  ist  überschritten  und  es 
erfolgt  die  Quetschung  gegen  die  knöcherne  Wand.  Daß  die  Bauch- 
decken in  den  meisten  Fällen  intakt  bleiben,  liegt  meines  Erachtens 
viel  weniger  an  ihrer  anatomischen  Struktur  (Aponeurose  und  elastische 
Fasern,  Lonqüet  1.  c.  und  Beck  1.  c,  u.  A.),  als  an  den  physikalischen 
Verhältnissen.    Die  Bauchdecken  sind  über  der  weichen  „federnden",  in 


1)  Im  Folgenden   ist   mit    „der  Darm"    stets   der   ganze  Verdauungs- 
traktus,  von  der  Cardia  an  gerechnet,  gemeint. 


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124  Sauerbruch, 

ihrer  Gesamtheit  einem  Luft-  oder  Wasserkissen  nicht  unähnlichen  Ab- 
dominalhöhle ausgespannt,  in  der  die  Därme  selbst  dagegen  zum  Teil 
auf  harter  Unterlage  ruhen.  Der  Stoß  pflanzt  sich  von  der  Bauch- 
wand schnell  und  leicht  auf  die  Darmschlingen  fort,  diese  nehmen 
ihn  auf,  ohne  ihn  an  die  hintere  Wand  weitergeben  zu  können; 
diese  reflektiert  ihn  vielmehr.  Infolge  dieser  federnden  Nachgiebigkeit 
wird  die  Bauchwand  wesentlich  geschont.  Daß  die  Elastizität  der 
Bauchwand  an  sich  nicht  die  geringere  Verletzlichkeit  begründet,  be- 
weist der  Versuch  10.  Die  Bauchdecken  über  dem  absolut  leeren 
Darm,  dem  das  Polster  fehlte,  wurden  nicht  unerheblich  gequescht. 
Ein  anderer  Versuch  kann  noch  deutlicher  machen,  wie  wichtig  bei 
einem  Stoß  auf  einen  Körper  die  Unterlage  ist.  Eine  Glasplatte  von 
2 — 3  mm  Dicke,  die  man  auf  einen  sehr  dünnwandigen,  mit  Gas  ge- 
füllten Gummiballon  legt,  wird  durch  ein  aus  bestimmter  Höhe  auf 
sie  fallendes  Gewicht  nicht  zerschlagen.  Bei  entsprechender  Stärke  ge- 
lingt es  dagegen  durch  die  unversehrte  Platte  hindurch  den  Ballon 
zum  Platzen  zu  bringen.  Legt  man  die  Platte  auf  harte  Unterlage, 
so  genügt  schon  ein  kleineres  Gewicht  aus  geringerer  Höhe,  um  die 
Platte  zu  zerschlagen.  Die  spröde  Glasplatte  wird  eben  durch  die 
Unterlage  geschützt.  Mutatis  mutandis  gilt  dies  auch  für  die  Bauch- 
decken mit  den  darunter  liegenden  Därmen.  Die  anatomische  Struktur 
mag  noch  hinzukommen,  macht  es  aber  nicht  allein  aus. 

Aus  unseren  Versuchen  geht  hervor,  eine  wie  große  Rolle  die 
knöcherne  hintere  Wand,  speziell  die  Wirbelsäule,  spielt  (1.,  2.,  3.,  11., 
12.  und  13.).  In  Versuch  3  und  12  liegen  die  verletzten  Teile  direkt  auf 
der  Wirbelsäule,  bei  13  hat  ein  Stein  die  Gallenblase  durch  Druck 
gegen  die  Wirbelsäule  zur  Perforation  gebracht. 

Daß  in  der  Linea  alba  die  Bedingungen  für  die  Quetschungen  am 
günstigsten  sind,  liegt  auf  der  Hand,  denn  durch  die  Prominenz  der 
Wirbelsäule  wird  hier  sehr  bald  die  kontundierende  Gewalt  auf  festen 
Widerstand  stoßen  und  die  dazwischenliegenden  Därme,  namentlich 
aber  das  Mesenterium  pressen.  Auch  aus  mehreren  Krankengeschichten 
geht  diese  Bedeutung  der  Wirbelsäule  hervor.  In  den  Fällen  9,  11,  13, 
40, 41, 56, 68, 77  standen  die  verletzten  Darmschlingen  in  unmittelbarer  Be- 
ziehung zu  derselben  und  in  Fall  30  spielt  funktionell  die  Beckenschaufel 
dieselbe  Rolle.  In  Fall  14  u.  a.  lesen  wir  von  Quetschungen  des  Mesen- 
teriums auf  der  Wirbelsäule  und  bei  den  Totalabquetschungen  der  Fälle  40, 
42,  73  u.  a.  scheint  auch  die  Abtrennung  direkt  auf  der  Wirbelsäule  zu 
Stande  gekommen  zu  sein.  Vor  allem  aber  gehören  hierher  die  Fälle,  bei 
denen  die  Kontusionsgewalt  so  stark  war,  daß  selbst  die  der  Wirbelsäule 
und  den  Beckenschaufeln  retroperitoneal  aufliegenden  Organe  lädiert 
wurden  (Fall  73,  bei  dem  die  Aorta  zerrissen  wurde,  und  die  anderen 
Krankengeschichten  dieser  Gruppe).  Thommen  berichtet  sogar  in  seinem 
Falle  (75)  von  einem  Abbruch  des  Querfortsatzes  des  2.  Lendenwirbels. 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      125 

Hier  müssen  wir  auch  einen  Fall  von  Arnoüld  (Bull,  de  la  Soc.  anat., 
1845)  erwähnen,  bei  dem  die  Wandungen  der  Vena  cava  gequetscht 
waren.  Für  den  Quetschungsmechanismus  sind  die  Krankengeschichten 
der  Gruppe  D.  ganz  besonders  charakteristisch.  Die  Gewalt  hinterläßt 
hier  auf  dem  ganzen  Wege  Spuren  ihrer  Wirkung,  so  daß  man  sich 
überzeugen  kann,  wie  der  Darm  gerade  zwischen  vorderen  und  hinteren 
Bauchwandverletzungen  liegt.  In  einem  Falle  von  Villemin,  den  Pbtry 
1.  c  erwähnt,  waren  Muse,  psoas  und  Muse,  rectus  verletzt  Bei  uns 
vollzieht  sich  die  Quetschung  einmal  zwischen  Muse,  psoas  und  iliacus 
einerseits  und  Muse,  obliquus  und  transversus  andererseits  (Fall  79). 
In  Fall  80  zwischen  den  medianen  Partien  der  vorderen  Bauchwand 
und  dem  Muse,  psoas. 

üebrigens  scheinen  die  vorderen  Bauchdecken  bei  den  Kontusionen 
des  Abdomens  doch  mehr  verletzt  zu  werden  als  man  im  allgemeinen  an- 
nimmt. Wir  haben  in  Gruppe  B.  eine  Reihe  Fälle  zusammengestellt,  bei 
denen  mehr  oder  minder  ausgedehnte  Verletzungen  der  Bauchwand  von 
der  einfachen  Sugillation  bis  zum  totalen  Einriß  sich  finden.  Ob  wir  mit 
unserer  Vermutung,  daß  die  Bauchdecken  nur  bei  einigermaßen  gefüllten 
Därmen  intakt  bleiben,  recht  haben,  läßt  sich  aus  diesen  Kranken- 
geschichten nicht  ersehen.  Jedenfalls  spricht  der  Versuch  mit  der  Glas- 
platte und  No.  10  dafür.  Die  Verletzungen  der  vorderen  Bauchwand, 
die  sich  in  Verbindung  mit  solchen  der  hinteren  finden,  sind  natürlich 
nur  die  Folge  einer  kolossalen  Gewaltwirkung. 

Auf  Grund  ihrer  experimentellen  Untersuchungen  legten  auch  schon 
Ferrier  1.  c.  und  Adam  das  Hauptgewicht  auf  die  Kompression  des 
Darmes  zwischen  dem  verletzenden  Körper  und  der  Wirbelsäule.  Sie 
erzeugten  bei  Tieren  subkutane  Darmperforationen  und  fanden  den  Sitz 
derselben  in  einer  vom  Angriffspunkte  der  Gewalt  an  den  Bauchdecken 
gegen  die  Wirbelsäule  gezogenen  Linie;  und  Lonoüet  wies  nach  (an 
von  Leichen  entnommenen  Darmstücken),  daß  dasselbe  Gewicht,  welches 
auf  ein  leeres  Darmstück  aus  einer  bestimmten  Höhe  herabfallend,  dieses 
durchquetscht,  eine  mit  Luft  erfüllte  Schlinge  bei  derselben  Höhe  intakt 
läßt.  L.  schloß  daraus,  daß  es  sich  bei  den  Darmrupturen  nicht  um 
eine  Sprengung  der  mit  Gas  gefüllten  Schlingen,  sondern  um  eine 
Durchquetschung  der  leeren  Schlinge  handele.  Die  Versuche  wurden 
im  großen  und  ganzen  von  anderen  bestätigt.  So  betonte  z.  B.  Beck, 
daß  bei  der  Quetschung  der  insultierte  Teil  gegen  eine  feste  Unterlage 
gepreßt  werden  muß,  wie  z.  B.  beim  Ueberfahrenwerden,  beim  Auf- 
fallen schwerer  Gegenstände,  beim  Aufschlagen  grober  Geschosse  es  der 
FaU  ist 

Eichel  gelang  es  nur  schwer  (infolge  Spannung  der  Bauchdecken?), 
durch  Schlag  mit  Stock  oder  Hammer  bei  Hunden  Verletzungen  zu 
erzeugen.  In  den  Fällen  aber,  wo  er  solche  erzielte,  lagen  die  Teile 
der  Wirbelsäule  gegenüber.    Auch  Thommen  fand  dasselbe. 


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126  Sauerbruch, 

Neben  der  Wirbelsäule  kommen,  wie  schon  gesagt,  die  Becken- 
schaufeln als  physiologische  feste  Unterlagen  in  Betracht,  wie  z.  B.  in 
Fall  30.  Unter  besonderen  Verhältnissen  können  auch  die  weichen, 
nachgiebigen  Partien  der  hinteren  Bauchwand  eine  feste  Unterlage  er- 
halten :  Zwei  seitlich  von  der  Wirbelsäule  das  Abdomen  komprimierende 
EisenbahnpulBFer  werden  den  Darm  ebenso  quetschen  können,  wie  ein 
Stoß  gegen  die  Wirbelsäule,  und  ein  vorwiegend  die  lateralen  Partien 
des  Abdomens  überfahrendes  Wagenrad  findet  bei  hartem  Straßenpflaster 
eine  zur  Quetschung  des  Darmes  ausreichende  Druckfläche,  die  ihm  in 
weichem  Sandboden  fehlen  würde.  Experimentell  bestätigt  dies  der 
Versuch  2a. 

Nun  die  Richtung  der  Gewalt.  In  unseren  Krankengeschichten 
handelt  es  sich  meist  um  Gewalten  wie  Ueberfahrenwerden,  Stoß  gegen 
oder  Fall  auf  den  Leib,  Hufschlag  etc.  Die  Tatsache,  daß  in  so  vielen 
Fällen  der  gequetschte  Darm  direkt  auf  der  Wirbelsäule  lag,  beweist, 
daß  die  Kraft  gegen  die  Wirbelsäule  gerichtet  gewesen  ist,  oder  gegen 
die  ihr  physikalisch  gleichwertigen  Beckenschaufeln.  Je  senkrechter 
zur  Wirbelsäule  oder  die  Beckenschaufeln  die  Kraft  wirkt,  desto  größer 
wird  das  für  die  Quetschung  in  Betracht  kommende  Kraftmoment  sein; 
vielleicht  sind  am  häufigsten  und  am  besten  diese  Bedingungen  beim 
Ueberfahrenwerden  erfällt. 

Ueber  die  Bedeutung  des  Füllungszustandes  erfahren  wir  aus  Ver- 
such 4,  7, 10,  daß  Meteorismus  die  Quetschung  verhindert  oder  wenigstens 
erschwert.  Cürtis  macht  folgende  Erfahrung:  Um  das  Verhalten  einer 
mit  Luft  erfüllten,  im  Abdomen  befindlichen  Darmschlinge  einem  Stoße 
gegenüber  festzustellen,  eröffnete  er  den  Leichen  den  Bauch,  blähte 
isolierte  Darmschlingen  auf  und  fixierte  sie  dann  im  Abdomen  und  zwar 
einige  an  der  vorderen  Fläche  der  Wirbelsäule,  andere  an  den  seitlich 
gelegenen,  nach  hinten  nicht  von  knöchernen  Wandungen  begrenzten 
Partien.  Nun  ließ  er  nach  Vereinigung  der  Bauchwunde  Gewichte 
gegen  die  vordere  Bauchwand  sowohl  medial  als  seitlich  auffallen. 
Diese  Versuche  ergaben,  daß  die  Auftreibung  mit  Luft  die  auf  der 
Wirbelsäule  gelegenen  Schlingen  einigermaßen  geschützt  hatte,  während 
sie  die  nicht  auf  einer  knöchernen  Unterlage  aufruhenden  zur  Ruptur 
disponiert  machte.  Inwieweit  für  die  letzteren  die  Unterlage  in  Betracht 
zu  ziehen  ist,  hat  der  Experimentator  nicht  berücksichtigt ;  auch  äußert 
er  sich  über  die  Möglichkeit  der  Berstung  nicht  (s.  u.).  In  den  Kranken- 
geschichten ist  über  den  Füllungszustand  meistens  nur  sehr  wenig  ge- 
sagt. Mehrfach  wird  betont,  daß  der  Darm  leer  gewesen  sei,  niemals 
wird  von  abnorm  starker  Füllung  gesprochen.  Theoretisch  ist  anzu- 
nehmen, daß  bei  leerem  Darm  die  Bedingungen  günstiger  sind,  und 
zwar  nach  dem  Prinzip  des  Glasplattenversuches  (Fall  77  u.  a.). 

Für  den  Effekt  der  Kontusion  spielt  auch  der  Bewegungszustand 
sowohl  der  verletzenden  Gewalt  als  des  getroffenen  Körpers  eine  Rolle. 


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Die  Pathogenese  der  subkntanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      127 

Beide  können  in  demselben  Sinne  in  Bewegung  sein,  dann  wird  sich 
die  Wirkung  der  Gewalt  auf  den  Körper  abschwächen.  Der  zweite 
kann  in  Ruhe  sein,  dann  kommt  die  verletzende  Gewalt,  mit  der  ihr 
eigentümlichen  Kraft  zur  Wirkung;  drittens  können  aber  auch  beide 
im  entgegengesetzten  Sinne  sich  bewegen,  also  aufeinander  zukommen 
und  der  ElBFekt  der  verletzenden  Gewalt  wird  sich  vergrößern.  Oft 
ändert  sich  durch  die  Schnelligkeit  der  Bewegung  die  Art  der  Gewalt. 
Bei  einem  langsam  fahrenden  Wagen,  der  einen  am  Boden  liegenden 
Körper  überfährt,  wird  für  die  Verletzung  hauptsächlich  nur  die  Quetsch- 
ung durch  das  Gewicht  in  Betracht  kommen.  Für  einen  in  schneller 
Fahrt  befindlichen  Wagen  ändert  sich  die  Sache  aber  sofort.  Der  Wagen 
hat  jetzt  ein  praktisch  in  Betracht  zu  ziehendes  Beharrungsvermögen, 
es  kommt  also  zur  Wirkung  der  Schwere  die  des  Stoßes.  Jede  von 
beiden  kann  für  sich  zu  einer  Quetschung  führen.  Es  könnte  aber  vor- 
kommen, daß  die  Bewegungsenergie  nur  tangential  auf  den  Darm  ein- 
wirkt und  oberflächliche  Rißverletzungen  hervorruft.  Schließlich  ist 
auch  die  Größe  der  Angriffsfläche  der  Kraft  nicht  gleichgültig.  Bei  einer 
kleinen  Angriffsfläche  konzentriert  sich  die  Wirkung  der  Gewalt  allein 
auf  diese  und  der  Effekt  muß  an  dieser  Stelle  ganz  besonders  groß 
sein.  Andererseits  liegen  die  Verhältnisse  insofern  günstiger,  als  der 
Darmschlinge  mehr  Gelegenheit  gegeben  ist,  in  eine  von  der  Gewalt 
nicht  getroffene  Partie  des  Abdomens  auszuweichen.  Im  konkreten 
Falle  läßt  sich  die  Gewalt  nicht  so  genau  analysieren,  da  wir  meistens  für 
die  Pathogenese  nur  auf  den  pathologischen  Befund  angewiesen  sind.  Es 
finden  sich  bei  den  Quetschungen  des  Darmes  oft  scharfe  Ränder  (wie 
mit  der  Schere  geschnitten)  der  Wunde  mit  oder  ohne  Sugillationen  in 
der  Umgebung.  Bald  kommt  es  zu  Rißverletzungen,  bald  sieht  man 
lochförmige  Kontinuitätstrennungen.  Daneben  zeigt  das  Mesenterium 
Quetschungen  (Sugillationen  und  Kontinuitätstrennungen)  oder  Einrisse 
oberflächlich  oder  tiefer  gehend.  Es  ist  aus  dem  Aussehen  der  Darm- 
wunde von  Vielen  mit  Bestimmtheit  ein  Rückschluß  auf  die  ^Quetschung" 
gemacht  worden;  wohl  mit  Unrecht,  denn  ein  für  eine  Quetschung 
typisches  Aussehen  des  Darmes  gibt  es  nicht. 

Gelegentlich  kommt  es  bei  Kontusionen  des  Bauches  zu  einer 
Quetschung  ohne  Kontinuitätstrennung  des  Darmes.  Es  handelt  sich 
dann  selbstverständlich  nur  um  einen  geringeren  Grad  der  Einwirkung. 
In  der  Folge  kommt  es  entweder  sekundär  zur  Perforation,  wenn  sich 
die  gequetschten  und  brandig  gewordenen  Teile  abstoßen,  ehe  es  zu 
einer  abschließenden  Verklebung  gekommen  ist  oder  aber  zur  Narben- 
bildung eventuell  mit  Stenose.  Beck  hielt  diesen  Grad  der  Darm- 
quetschungen für  ausgeschlossen.  Daß  sie  wirkhch  vorkommen,  be- 
weisen Fall  A.  18  und  19.  Gegenüber  steht  die  totale  Abquetschung 
eines  Darmstückes  wie  in  den  oben  angegebenen  Fällen.  In  diesen 
Fällen  ist  dieser  Effekt  die  Folge  einer  besonders  stark  und  zirkum- 


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128  Sauerbruch, 

Skript  aufsetzenden  Gewalt  gewesen,  wo  die  Wirbelsäule  das  Wideriager 
bildete.  Resümierend  sind  die  günstigsten  Bedingungen  für  eine  „Quet- 
schung": 

1)  Stoß  gegen  die  Wirbelsäule,  die  Beckenschaufeln  oder  eine  funk- 
tionell gleichartige  Unterlage; 

2)  Stoßrichtung,  die  die  Wirbelsäule  oder  das  Becken  trifft; 

3)  nicht  zu  gefüllter  Darm; 

4)  Zirkumskripte  Einwirkung  der  Gewalt. 

Die  Quetschungen  des  Magens  müssen  nach  dem  Dargelegten  sehr 
seltene  Verletzungen  sein.  Denn  einmal  hindert  die  geschützte  Lage 
(Rippenbogen)  die  zur  Quetschung  notwendige  Kompression,  und  zweitens 
fehlt  das  Widerlager.  Höchstens  kann  der  Pylorusteil  gequetscht  werden, 
und  solche  Fälle  sind  in  der  Tat  beobachtet  worden.  Experimentell 
sind  von  vielen  Autoren  (s.  u.)  Magenverletzungen  erzeugt  worden, 
die,  wie  unten  näher  auseinandergesetzt  wird,  Berstungs Verletzungen 
sind,  wie  auch  die  sogenannten  Spontanrupturen. 

IL    Berstung. 
a)  Des  Darmes. 

1)  Beck  2,  1.  c. 

Der  Dragoner  Pfaff  von  der  3.  Eskadron  des  2.  Bad.  Dragonerregiments 
No.  21,  Garnison  Rastatt^  wollte  am  18.  März  1880,  nachmittags  3  Uhr 
einem  Pferde  eine  Decke  tiberwerfen  und  erhielt  hierbei  einen  Schlag 
gegen  den  Unterleib. 

Sektion:  9  Stunden  p.  tr.  Bei  Eröffnung  der  Brust-  und  Bauchhöhle 
entweicht  aus  letzterer  eine  mäüig  reichliche  Meuge  übelriechenden  Gases. 
Die  Eingeweide,  vom  Netz  bedeckt,  drängen  sich  aus  der  Schnittöffhung 
hervor ;  in  der  Höhle  des  kleinen  Beckens  befinden  sich  an  100  g  trüber, 
mit  grauen  eitrigen  Flocken  untermischter  Flüssigkeit.  Das  Netz  ist  mit 
der  Unterlage  leicht  verklebt,  fühlt  sich  beim  Aufheben  schwer  an  und 
zeigt  sich  an  verschiedenen  Stellen  mit  einer  dünnen,  grünlich-gelblichen 
Schicht  bedeckt,  die  sich  ohne  Mühe  abziehen  laut.  Die  vorliegenden 
dünnen  Därme  sind  miteinander  verklebt  durch  einen  eiterig-fibrinösen 
Belag  von  etwa  1  mm  Dicke,  lassen  sich  aber  leicht  voneinander  trennen ; 
an  verschiedenen  Stellen  ist  der  Ueberzug  des  Darmes  stark  gerötet  durch 
diffiise  Flecken  und  injizierte  Gefküe,  was  besonders  nach  Abziehen  der 
Auflagerung  hervortritt. 

Hierzu  bemerkt  Beck  selbst:  „Von  großem  Interesse  ist  der  Befund 
an  der  Eupturstelle,  weil  man  bei  der  Besichtigung  deutlich  das  Bild 
gewinnt  und  sich  überzeugen  kann,  wie  hier  durch  allzu  großen  internen 
Druck  die  Wandung  des  Darmes  einriß,  wie  sich  deshalb  die  Eänder 
zackig  gestalteten,  nach  außen  umlegten  und  sich  in  der  Mucosa  blutiges 
Infiltrat  nachweisen  ließ. 

2)  W.  Scholz,  Zur  Kasuistik  der  Unterleibsverletzungen,  S.  J.,  Bd.  137, 
p.  196. 

Ein  23-jähr.  Dragoner  erhielt  einen  Hufschlag  in  die  rechte  mesogas- 
trische  Gegend.  Yj  Stande  nach  dem  Trauma  war  er  bewußtlos,  darauf 
Schmerz  im  linken  Hypochondrium  und  Erbrechen.  Am  folgenden  Tage 
Apathie,  große  Schmerzen  im  Abdomen,  kleiner  Puls,  Respiration  beschleu- 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      129 

nigty  oberflächlich.  Unterleib  meteoristisch  aufgetrieben,  an  den  Bauch- 
decken keine  Spur  einer  äußeren  Verletzung,  aber  sehr  empfindlich  be- 
sonders im  linken  Epi-  und  Mesogastrinm.  Ueberall,  auch  in  der  Leber- 
gegend, tympatischer  Schall.  Diagnose:  Perforationsperitonitis  durch  Darm- 
ruptur.     Tod  am  2.  Tage  nach  der  Verletzung. 

Autopsie:  In  der  Bauchhöhle  stinkendes  Gas;  die  Eingeweide  unter- 
einander und  mit  der  Bauchwand  durch  mürbe,  gelblichgraue  Massen  ver- 
klebt. Etwa  3''  vom  Anfang  des  Jejunum  fand  sich  in  demselben  eine 
l(y"  lange,  6'"  breite  Oeffnung  mit  unregelmäßigen  Eändem,  die  Schleim- 
haut war  ausgesttQpt  Im  oberen  Teile  des  Jejunums  dOnnbreiige,  gelb- 
liche Massen,  die  sich  auch  zwischen  den  Darmwandungen  und  im  kleinen 
Becken  fanden.  Der  Darmriß  lag  in  der  rechten  mesogastrischen  Gegend, 
also  entgegengesetat  der  Stelle  der  Verletzung,  was  sich  daraus  erklärt, 
daß  die  durch  Gas  und  Kot  ausgedehnte  Darmschlinge  an  der  Ein-  und 
Ausmündungsstelle  zusammengepreßt  und  so  gesprengt  wurde. 

8)  Volk,  Zwei  Fälle  von  traumatischer  Buptur  des  Kolon  trans- 
versum.     Diss.  München,  1890. 

Ein  50-jähr.  Taglöhner  fiel  beim  Holzabladen  von  einer  Hohe  von  2  m 
mit  voller  Wucht  mit  dem  Abdomen  auf  einen  Holzklotz.  Bei  der  Ver- 
letzung ging  in  der  linken  Leistengegend  ein  Bruch  heraus.  Im  Anschluß 
an  den  Fall  empfand  Pat  sehr  große  Schmerzen  im  Unterleib.  In  der 
Nacht  erbrach  er  mehrmals  und  begab  sich  am  anderen  Morgen  ins 
Krankenhaus.  Meso-  und  Epigastrium  mäßig  druckschmerzhafb ,  in  der 
linken  Leistengegend  eine  eingeklemmte  Hernie,  die  sich  ins  Skrotum 
hinein  fortsetzt,  Puls  sehr  klein,  frequent,  Extremitäten  kühl,  Brechreiz, 
Cyanose.  Pat.  kollabiert  immer  mehr.  Nachmittags  Taxis,  Hernie  geht 
auf  leichten  Druck  zurück.  In  der  Nacht  bekommt  Pat.  einen  sehr  fkkuient 
riechenden  Stuhl,  verfallt  in  starken  Kollaps  mit  kaum  mehr  fühlbarem 
Puls-     Tod  ca.  40  Stunden  p.  tr. 

Korper  groß,  kräftig  gebaut,  gut  genährt.  Linke  Leistengegend  vor- 
gewölbt, linker  Teil  des  Skrotums  gänseeigroß.  Bei  Eröfinung  der  Bauch- 
höhle entweicht  viel  Gas  mit  zischendem  Geräusch,  in  der  Bauchhöhle  viel 
schmutzige,  rotbräunliche  Flüssigkeit.  Magen  und  Darm  durch  Gase  aus- 
gedehnt, verklebt.  Beiderseitige  Pleuritis  serofibrinosa.  Am  Querkolon, 
nahe  dem  IJebergang  in  die  Flexura  coli  sinistra,  findet  sich  eine  hämor- 
rhagische submuköse  Verfärbung  und  inmitten  derselben  ein  ly,  cm  großer 
Biß  entlang  der  Taenia  omentalis  in  der  Schleimhaut  mit  zerfetzten, 
zackigen,  in  der  Serosa  mit  glatten  Bändern,  die  scharf  sind  und  von  da 
direkt  in  den  kotig  infiltrierten  Netzbeutel  fuhren.  In  der  Nähe  des 
Bisses  herdförmige,  rötlich  gefärbte  Stellen.  —  Die  nachträgliche  Unter- 
suchung ergab,  daß  der  Verlauf  der  Kontinuitätstrennung  in  Serosa  und 
Mucosa  sich  nicht  deckt,  indem  der  mehr  schlitzförmige  Biß  im  Quer- 
durchmesser des  Darmes,  während  die  wie  mit  einem  Ecraseur  erzeugte 
Schleimhautwunde  mehr  in  der  Längsachse  verläuft.  Kein  brandiges  Darm- 
gewebe in  der  Umgebung  der  Wunde! 

4)  E.  Mobitz,  S.  J.,  Bd.  189,  p.  172.  1.  c. 

Ein  44-jähriger  Fuhrknecht  hob  ein  volles  Faß  auf  den  Wagen. 
Während  des  Hebens  des  schweren  Fasses  fühlte  er  einen  plötzlichen 
Schmerz  im  Leib.  Der  allgemeine  Kollaps,  die  plötzlichen  heftigen 
Schmerzen,  lieBen  Darmruptur  vermuten.  Tod  am  3.  Tage  nach  der  Ver- 
letzung. 

Spontane  Darmruptur  durch   forcierte  Bauchpresse.     Sektion:   In  der 

Wttell.  a.  d.  GreoiceUeten  d.  Medixio  a.  Chirurgie.    XU.  Bd.  9 


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130  Sauerbruch, 

Bauchhöhle  eine  beträchtliche  Menge  eiterigen  Exsudats  und  Kotmassen. 
4  Fuß  über  dem  Coecum  im  Dünndarm  eine  1  cm  lange  Perforation  mit 
injizierter  Umgebung.  Parallel  mit  dieser  Oeffnung  an  den  seitlichen 
Teilen  des  Darmes  fanden  sich  longitudinale  Bisse  der  Schleimhaut,  ähn- 
lich oberflächlichen  Einschnitten,  nirgends  Ulceration. 

b)   des  Magens. 
o)  Traumatisch. 

1)  J.  Gbofp-Harlbisvillbi  (Pbtby  165). 

Ein  50-jähr.  Mann  erhielt  unmittelbar  nach  dem  Frühstück  von  seinem 
Pferde  einen  Hufschlag  in  die  Magengegend.  Nach  der  Verletzung  konnte 
er  noch  nach  seinem  etwas  entfernter  gelegenen  Hause  gehen;  später  lag 
er  im  Bette  mit  angezogenen  Extremitäten  auf  der  rechten  Seite  in 
äußerster  Agonie;  erbrach  von  Zeit  zu  Zeit  ohne  Kraftanstrengung;  von 
außen  (abgesehen  von  einigen  Blutstropfen  in  der  Fossa  umbilicalis)  nichts 
zu  sehen.  Tiefer  Shock,  Badialpuls  kaum  zu  fühlen.  Pat  beruhigte  sich, 
das  Erbrechen  ließ  nach,  die  Schmerzen  jedoch  bestanden  fort.  Tod 
16  Std.  p.  tr. 

Subkutane  traumatische  Magenruptur.  Contenta  des  Magens  frei  in . 
der  Bauchhöhle.  Dünn-  und  Dickdarm  unverletzt,  der  Magen  aber  zeigte 
eine  große,  unregelmäßige  Oeflnung  von  ca.  5  cm.  Länge  quer  zur  kleinen 
Kurvatxu:.  Mit  Ausnahme  des  serösen  üeberzuges,  der  mit  einzehien 
Zügen  noch  zusammenhing,  beteiligten  sich  alle  Schichten  der  Magenwand 
am  Riß.     Omentum  und  benachbarte  Teile  hyperämisch. 

2)  RoHMBE,  M6m.  de  la  soc.  m6d.  de  Nancy  1879—1880,  p.  114 
(Pbtry  160). 

Ein  38-jähr.  Maurer  fiel  von  einer  Höhe  von  12  m  (1  Stunde  nach 
der  Mahlzeit).  Fast  unmittelbar  danach  heftige  Schmerzen  im  Epigastrium. 
1  Stunde  nach  Spitalsaufnahme  verliert  Pat.  das  Bewußtsein. 

Tod  4—6  Std.  p.  tr. 

Traumatische  Magenruptur.  Multiple  Frakturen.  Erguß  von  Magen- 
inhalt in  die  Bauchhöhle»  Der  Magen  zeigt  an  seiner  oberen  vorderen 
Fläche,  3  cm  vom  Pylorus  entfernt,  eine  runde  OeflPnung  von  der  Größe 
eines  5  frcs-Stückes,  wie  mit  einem  Locheisen  ausgeschlagen. 

3)  K.  L.,  ein  37  Jahre  alter  Fuhrmann,  erhielt  einen  Deichselschlag 
in  die  Magengegend.     Starke  Leibschmerzen,  kein  Erbrechen. 

Spitaleintritt  2  ^/^  Stunden  nach  der  Verletzung. 

Chloroformnarkose.  Laparotomie.  Medianschnitt.  Aus  der  Peritoneal- 
höhle entweicht  Gas,  und  von  der  Magengegend  her  entleert  sich  Blut. 
Im  Magen  findet  sich,  ca.  4  cm  vom  Pylorus  entfernt,  ein  ca.  7  cm  langer 
Riß,  aus  welchem  sich  Mageninhalt  in  die  Bauchhöhle  entleerte.  Naht 
des  Risses  in  3  Etagen.  Zeichen  von  Pentonitis  fehlen.  Ausspülung  und 
Austupfen  der  Bauchhöhle.     Naht  der  Bauchdecken. 

Exitus  4  Tage  nach  der  Operation. 

Sektionsbefund:  Peritonitis  und  retroperitoneale  Eiterung,  ausgehend 
von  einer  Verletzung  der  Pars  descendens  duodeni.  Magennaht  hält  gut. 
Das  Duodenum  ist  nicht  vollständig  perforiert,  sondern  die  Darmwand  und 
ein  handtellergroßes  Stück  des  angrenzenden  Mesenteriums  sind  in  ein  er- 
weichtes fetziges  Gewebe  verwandelt.  Därme  und  Netz  fibrinös  belegt. 
Im  kleinen  Becken  ca.  40  com  Eiter.    Hypostatische  Pneumonie. 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Buptoren  des  Magen-Darmtraktus.      131 

ß)  Spontan. 

4)  H.  Brüsch,  New  York  med.  Record,  June  6,  V.  J.  85,  II,  4 — 3,  6  p. 
Ein  23-jähr.  Mann  versuchte  nach  einer  guten  Mahlzeit  einen  schweren 

Stein  zu  heben.  Nach  dem  Versuch  bekam  Fat  heftige  Leibschmerzen 
und  litt  dann  40  Jahre  (?)  an  denselben.  Subkutane  traumatische  Magen- 
ruptur durch  Bauchpresse.  Loch  in  der  hinteren  Magenwand,  durch  welches 
der  Finger  in  den  stark  erweiterten  Duct.  pancreaticus  gelangt.  Der 
Fylorus  ließ  keine  Sonde  durch. 

5)  E.  Hofmann,  Spontane  Magenruptur.  Anzeiger  der  Oes.  der  Aerzte 
in  Wien,  12,  V.  J.  81,  II,  178. 

Ein  24-jähr.  Fat.,  scheint  früher  an  Magenerweiterung  gelitten  zu 
haben.     Tod. 

Spontane  Magenruptur.  Magen  enorm  ausgedehnt,  seine  Wandungen 
verdickt,  an  der  oberen  Kurvatur  ein  3  Querfinger  breiter  Biß,  irisch,  wie 
mit  einem  Messer  geschnitten. 

6)  L.  Lantschner,  Ein  Fall  von  spontaner  Magenruptur.  Wiener  med. 
Blätter,  No.  4  u.  5.     V.  J.,  81,  H,  177. 

Eine  72-jähr.  Frau  mit  enormer  Nabelhernie  trank  wegen  enormen 
Durstes  8  Glas  Wasser  und  2  Tassen  Tee  und  aß  kaltes  Fleisch, 
l^fj  Stunden  nach  der  forcierten  Mahlzeit  hörte,  nachdem  schon  vorher 
üebelkeiten,  Hinfälligkeit  und  Erbrechen  aufgetreten  war,  die  Umgebung 
der  Fat.  plötzlich  einen  heftigen  Knall  während  der  heftigsten  Brechbe- 
wegungen.    Von  da  an  starker  Kollaps. 

Tod  13  Stunden  nach  der  Ferforation. 

Sektion.  Subkutane  Magenruptur  durch  Ueberfüllung  des  Magens  mit 
Flüssigkeit.  Im  Bruchsack  sämtliche  Dünndarmschlingen  und  der  Pylorus- 
teil  des  Magens;  an  der  hinteren  Wand  des  kollabierten  Magens  ein 
mehrere  Gentimeter  langer,  alle  Schichten  der  Magenwand  durchdringender 
Riß,  durch  den  Speisereste  in  die  Bauchhöhle  gelangt  waren. 

7)  Chiari,  Ueber  einen  Fall  von  spontaner  Zerreißung  des  Magens. 
Wiener  med.  Biätter,  No.  3  und  Wiener  med.  Jahrb.,  Anzeiger  der  Ge- 
sellschaft der  Aerzte,  No.  12. 

Eine  53-jähr.  Frau,  welche  schon  lange  Symptome  eines  Magenge- 
schwürs dargeboten  hatte  und  nach  reichlicher  Nahrungsaufnahme  unter 
Zeichen  von  Perforationsperitonitis  starb. 

Sektion.  Subkutane  Magenruptur,  bedingt  durch  übermäßige  Aus- 
dehnung des  Magens  durch  Gase.  Allgemeines  Emphysem  unter  dem  Peri- 
toneum, am  Halse,  im  Mediastinum  etc.  Der  Magen  war  abnorm  aus- 
gedehnt und  an  seiner  15  cm  langen  kleinen  Kurvatur  mittels  eines 
10,2  cm  langen  Längsrisses  geborsten,  der  mitten  durch  eine  15  cm  große, 
alte,  an  der  kleinen  Kurvatur  gelegene  Narbe  ging  (nach  Ulcus),  welche 
nur  durch  das  narbig  verdichtete  Peritoneum  gebildet  war  (Schwund  der 
übrigen  Schichten).  Nirgends  zeigten  die  Bänder  des  Bisses  Spuren  pep- 
tischer  Auflösung. 

8)  Kay-Abbrg,  Zur  Lehre  von  der  spontanen  Magenruptur.  Viertel - 
jahrsschr.  f.  gerichtl.  Med.,  III.  Folge  1891,  p.  42. 

Einem  Selbstmörder,  der  Opium  genommen  hatte,  wurde  der  Magen 
3mal  mit  ^/^  l  Wasser  ausgespült. 

Tod  durch  subkutane  Magenperforation,  bedingt  durch  Ueberfüllung 
des  Magens  mit  Flüssigkeit  (Wasser).  Im  Magen  fanden  sich  400  com 
schleimiger,  blutiger  Flüssigkeit;  im  Umkreise  von  2 — 4  om  in  der  Gegend 

9* 


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132  Saaerbrnch, 

der  kleinen  Eurvatar  mehrere  klaffende,  gerissene  Längswnnden  mit 
scharfen  Bändern,  zum  Teil  durch  Schleimhautbrücken  miteinander  ver- 
bmiden.  Diese  Verletzung  war  sicher  nicht  durch  Druck  oder  StoB  der 
Sonde  entstanden. 

9)  RiäviLLiOT,  Bupture  de  l'estomac.  BrCvue  m6d  de  la  Suisse  Eomande^ 
No.  1,  V.  J.,  86,  n,  193. 

Eine  28'-jähr.  Magd,  die  schon  öfters  an  schmerzhaften  Magenbe- 
schwerden gelitten  hatte,  erkrankte  plötzlich  unter  den  Erscheinungen  einer 
Perforationsperitoni  tis. 

Tod  wenige  Stunden  nach  der  Perforation. 

Spontane  subkutane  Magenruptur  (vermutlich  durch  UeberfüUung  mit 
Luft).  Enorme  Luftansammlung  im  Peritonealsack,  starke  Bötung  der 
Serosa,  aber  weder  Adhäsionen  noch  Eiter,  starke  Erweiterung  des  Magens, 
an  dessen  Vorderfläche  ein  wie  durch  ein  Messer  hervorgebrachter,  bis  auf 
die  Muscularis  reichender  Substanzverlust  der  Serosa.  Aehnliche  Bisse  an 
der  Hinterfläche;  einer  derselben,  4  Finger  breit,  längs  der  kleinen 
Kurvatur  verlaufend,  durchdringt  die  ganze  Magenwand.  Magenschleim- 
haut verdickt,  mammeloniert,  läßt  nirgends  ülceration,  Narbe  oder  Ekchy- 
mosen  erkennen. 

Die  Annahme,  daß  ein  durch  Gas  oder  Flüssigkeit  gefüllter  Teil 
des  Verdauungskanals  durch  Kontusion  des  Abdomens  leicht  platzen 
kann,  ist  die  älteste  Erklärung  der  Darmnipturen.  Es  sollte  der  ein- 
fache Anprall  des  Inhalts  gegen  die  Darmwand  genügen,  um  diese  zu 
zerreißen.  Man  übersah  offenbar  die  dem  Inhalt  gegebene  Möglichkeit^ 
nach  den  Seiten  auszuweichen,  so  daß  also  noch  Bedingungen  hinzu- 
kommen  müssen.  Man  stellte  sich  die  Berstung  vor  wie  das  Platzen 
eines  Gasballons,  vergaß  aber,  daß  bei  ihm  der  Inhalt  sich  in  einem 
allseitig  geschlossenen  Baume  befindet,  der  kein  Ausweichen,  sondern 
nur  eine  Kompression  gestattet.  Der  erste,  der  scharf  als  notwendige 
Bedingung  der  Berstung  des  Darmes  den  Abschluß  des  zu-  und  ab- 
führenden Schenkels  betonte,  war  Petry  1.  c.  Er  sagt  darüber  fol- 
gendes : 

„Eine  Berstung  der  Darmwand  läßt  sich  nur,  theoretisch  betrachtet^ 
in  doppelter  Weise  erklären,  einmal  durch  erhöhte  Spannung  der  ein- 
geschlossenen Gase,  dann  aber  auch  durch  heftigen  Anprall  der  in  leb- 
hafter Bewegung  sich  befindlichen  Inhaltmassen.  Die  Möglichkeit  einer 
Darmberstung  der  ersten  Art  muß  zunächst  in  jenen  Fällen  zugegeben 
werden,  wo  gar  keine  traumatische  Einwirkung  auf  die  vordere  Bauch- 
wand stattgefunden  hat,  z.  B.  bei  den  spontanen  und  bei  den  durch 
übermäßige  Aktion  der  Bauchpresse  bedingten  Rupturen.  Die  rasche, 
plötzliche,  bedeutende  Verkleinerung  des  Volumens  der  Bauchhöhle  er- 
höht die  Spannung  der  im  Darme  eingeschlossene  Gase  derart,  daß  die 
Darmwand  diesem  erhöhten  Drucke  nicht  mehr  Widerstand  zu  leisten 
vermag.  Wenn  schon  bei  solch  einfacher  Veränderung  des  Bauch- 
volumens derartige  Rupturen  entstehen,  so  sind  wir  gewiß  berechtigt, 
auch  bei  den  traumatischen  Rupturen  einige  auf  Rechnung  dieses  Mecha- 


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Die  Pathogenese  der  sabkatanen  Ruptaren  des  Magen-Darmtxaktus.      133 

nismus  zu  setzen,  um  so  mehr,  als  bei  den  traumatischen  Einwirkungen 
der  Baachraum  in  sehr  erheblicher  Weise  verkleinert  wird,  und  zwar 
durch  die  ungewöhnliche  Sistierung  der  Atmung  mit  Anspannung  des 
Zwerchfells  (Berndt)  und  die  mit  jeder  traumatischen  Einwirkung  auf 
das  Abdomen  verbundene  Einstülpung  der  Bauchdecken.  Durch  diese 
Momente  wird  die  Möglichkeit  der  Ruptur  vorbereitet,  der  Darm  wird 
in  erhöhte  Spannung  versetzt,  die  Schlinge  fixiert,  so  daß  sie  dem  ver- 
letzenden Körper  nicht  mehr  ausweichen  können.  Die  eigentliche  end- 
liche Ursache  ist  dann  in  der  Einwirkung  des  verletzenden  Körpers 
selbst  auf  die  unter  hohem  Drucke  stehenden  Darmschlingen  zu  suchen. 
Voraussetzung  dabei  ist  der  Abschluß  der  Schlinge  nach  ab-  und  auf- 
wärts.^ 

Die  Ansicht  Becks,  wonach  die  Berstungen  nur  eine  Folge  zu  hef- 
tiger Erschütterungen  der  gespannten  Darmwand  sein  sollen,  halte  ich 
für  unwahrscheinlich.  Die  Dehnung  entsteht  nach  Beck  dadurch,  „daß 
die  durch  den  Fall,  Stoß  oder  Schlag  und  dergleichen  ausgelösten  Er- 
schütterungsschwingungen  von  der  äußerlich  getroffenen  Körperstelle 
aus  auf  solche  in  der  Nähe  oder  Ferne  gelegenen  Gebilde  und  Organe 
in  heftiger  Weise  übertragen  und  fortgesetzt  werden  und  dadurch  ohne 
gegen  eine  harte  Unterlage  gedrängt,  also  wirklich  zusammengepreßt 
zu  werden,  ihren  Zusammenhang  einbüßen  und  einreißen^.  So  er- 
klärte er  sich  die  Rupturen  der  verschiedensten  inneren  Organe  beim 
Auffallen  des  Körpers  auf  harten  Boden,  ferner  bei  ungeschickten  hef- 
tigen Bewegungen.  Den  Füllungszustand,  von  dem  der  Spannungsgrad 
der  Wand  abhängig  ist,  hält  er  auch  für  wichtig.  Den  genaueren  physi- 
kalischen Vorgang  gibt  er  nicht  an. 

Daß  der  Abschluß  des  Darmes  in  der  Tat  von  ausschlaggebender 
Bedeutung  ist,  lehren  folgende  Versuche,  die  zum  Teil  bei  der  „Quetsch- 
ung" schon  erwähnt  wurden. 

Versuche, 
a)  an  der  Leiche. 

1)  47-jähr.  weibliche  Leiche  mit  sehr  starkem  Meteorismus,  Kontusion 
in  sagittaler  Richtung  in  der  Mittellinie.  Befund:  Riü  im  linken  Leber- 
lappen, am  Darm  nihil. 

2)  Nochmalige  Kontusion  auf  der  linken  Seite  der  Wirbelsäule.  Darm 
ohne  Befund;  aber  ein  zweiter  kleiner  Leberriß. 

3)  Nochmalige  Kontusion  auf  beiden  Seiten.  Befund:  rechts  und  links 
an  der  konvexen  Seite  zweier  oberflächlich  liegender  Schlingen  2,  4  bezw. 
1  cm  lange  Risse  durch  die  ganze  Darmwand. 

4)  An  derselben  Leiche  werden  nach  maximaler  künstlicher  Aus- 
dehnung durch  Gas  drei  Darmschlingen  durch  Ligaturen  abgebunden  und 
der  Leib  in  der  Mittellinie  senkrecht  kontundiert.  Befund :  zerfetzter  Ein- 
riß von  Y-Form,  der  eine  Schenkel  4,  der  andere  3  cm  lang. 


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134 


Sauerbruch, 


b)  am  Tier. 

I)  EaniscBeD,  dem  nach  reicblicber  Nahruugszufuhr  der  Darm  außer- 
dem vom  After  aus  durch  Flüssigkeit  sehr  stark  gefüllt  worden  war^ 
wurde  das  Abdomen  zu  gleicher  Zeit  rechts  und  links  von  der  Wirbel- 
säule heftig  kontundiert  Befund:  2  cm  langer  Riß  an  der  Ansatzstelle 
des  Mesenteriums  im  Dünndarm. 

II)  Einem  anderen  Tiere  wurde  nach  Tötung  durch  Chloroformnarkose 
der  Darm  vom  Duodenum  aus  sehr  stark  durch  Oase  aufgetrieben.  Kon- 
tusion in  der  Mittellinie  ergab  keine  Verletzung  des  Darmes,  erst  nach 
Abknickung  einer  Darmschlinge  an  zwei  Stellen  und  Fixation  in  dieser 
Stellung  gelang  es  durch  Stoß  auf  dieselbe  eine  Ruptur  zu  erzeugen. 

Wodurch  im  konkreten  Fall  der  Abschluß  des  Darmes  bedingt 
wird,  ist  schwer  zu  sagen;  parallele  Lagerung  der  Schlingen  war  in 
einem  von  Landsbero  (zit  b.  Petry)  beschriebenen  Falle  die  Ursache. 
Daß  durch  Parallellagerung  zweier  Darmschlingen  ein  Darmstück  abge- 
schlossen werden  kann,  widerspricht  der  theoretischen  Vorstellung  nicht. 
Petry  glaubt,  daß  die  bei  dem  Trauma  entstehende  Verkleinerung  der 
Bauchhöhle  durch  Verlagerung  des  Darmes  zu  Knickungen  desselben 
führen  kann. 

Knickungen  treten  besonders  leicht  bei  stark  mit  Gas  gefüllten 
Därmen  ein,  wovon  man  sich  gelegentlich  bei  Laparotomien  überzeugen 
kann.  Auch  bei  Leichen,  Versuch  2,  konnte  ich  stark  aufgeblähte  Därme 
durch  Kompression  und  Verlagerung  einknicken.  Besteht  eine  solche 
Knickung  bei  Eintritt  eines  Traumas  an  2  Stellen,  so  ist  damit  ein 
Darmstück  abgeschlossen,  das  eventuell  zur  Berstung  gebracht  werden 

kann;  es  wird  ge- 
sprengt wie  eine  mit 
Luft  oder  Wasser  ge- 
füllte tierische  Blase 
(Fig.  1). 

Besteht  nur  an 
einer  Stelle  eine  Knick- 
ung, so  kann  das  Trau- 
ma selbst  an  einer  an- 
deren den  zweiten  Ver- 
schluß bilden:  Wie- 
derum wird  ein  Gas- 
oder Flüssigkeitsvolu- 
men in  einen  engen 
Baum  getrieben  mit 
einem  Druck,  der  unter 
Umständen  die  Wand 
zersprengen  kann  (Fi- 
gur 2). 


AngTÜlfponkt  der  Oewilt    Expansion  dnr  Faeoes 


'.Beweiang 


Fig.  2. 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      135 

Schließlich  ist  bei  entsprechender  Gewaltwirkung  überhaupt  keine 
Abknickung  des  Darmes  nötig.  Denn  läßt  man,  wie  in  Versuch  3 
and  I  dieses  Abschnittes,  zu  gleicher  Zeit  das  Abdomen  an  verschie- 
denen Stellen  durch  die  Gewalt  kontundieren,  so  kann  es  auch  zur 
Berstung  kommen  und  zwar  aus  einem  einfachen  physikalischen  Grunde. 
Es  wird  jetzt  durch  die  doppelt  wirkende  Kraft  ein  Darmabschnitt  an 
zwei  Stellen  abgeschlossen.  Der  Inhalt  zwischen  den  Eontusionsstellen 
kann  also  nicht  mehr  frei  nach  zwei  Seiten  ausweichen,  sondern  nach 
der  einen  Seite  wird  er  in  einen  abgeschlossenen  Raum  getrieben,  in 
den  von  der  anderen  Seite  ebenfalls  Darminhalt  herein  gepreßt  wird 
(Fig.  3). 

Da  wo  die  beiden  mit  starker  Gewalt  sich  nähernden  Flüssigkeits- 
oder Gasvolumina  sich  treflFeu,  kommt  es  zu  einer  zentrifugalen  Expan- 

RaptonteDe 


AngTiffinninkt 
d«r  Gewalt 


AngrllbpQnkt 
der  Gewalt 


Fig.  3. 


sion,  der  die  Darmwand  zirkulär  entgegensteht  Diese  wird  dadurch 
gedehnt  und  unter  Umständen  gesprengt  Auch  bei  der  Berstung  ist 
die  Unterlage  (Wirbelsäule  und  Becken  oder  eine  funktionell  gleich- 
wertige) nicht  gleichgültig,  insofern  als  sie  ein  Ausweichen  des  Darmes 
verhindert  und  die  Bildung  eines  Abschlusses  begünstigt,  wenn  auch 
nicht  von  derselben  Wichtigkeit,  wie  bei  den  Quetschungen. 

Praktisch  können  solche  Berstungen  vorkommen  bei  Verschüttungen, 
bei  breit  aufsetzenden  Gewalten,  die  zu  gleicher  Zeit  verschiedene  Stellen 
der  Bauchwand  komprimieren  und  damit  den  Darm  abschließen.  Viel- 
leicht ist  hierher  Fall  3  zu  rechnen.  In  den  beiden  anderen  Fällen 
handelt  es  sich  um  Hufschlag,  der  sonst  gerne  Quetschungen  verur- 
sacht. Es  muß  sich  überall  aber  um  einen  stark  gespannten,  durch 
irgend  welche  Umstände  partiell  abgeschlossenen  Darmabschnitt  ge- 
handelt haben.    Zwar  läßt  sich  in  keinem  der  Fälle  genau  der  Mecha- 


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136  Sauerbruch, 

nismus  der  Verletzung  angeben;  nur  sind  die  Beobachter  alle  fiber- 
zeugt, daß  hier  wirklich  Berstungen  vorgelegen  haben. 

Eine  besondere  Besprechung  verlangt  Fall  4.  Hier  ist  es  zu 
einer  Darmruptur  lediglich  durch  plötzliche  kräftige  Anspannung  der 
Bauchmuskulatur  gekommen.  Wahrscheinlich  wird  der  Darm  sehr 
stark  gefüllt  und  abgeknickt  gewesen  sein  (vgl.  Spontanrupturen  des 
Magens). 

Hinsichtlich  des  Aussehens  der  Wunde  gilt  für  die  Berstungen  im 
Allgemeinen  dasselbe,  wie  für  die  Quetschungen.  Bei  unseren  Ver- 
suchen an  Tier  und  Leiche  war  das  Aussehen  der  Wunde  durchaus 
wechselnd.  Es  dürfte  die  Entscheidung,  ob  die  Mucosa  oder  die  Sero- 
muscularis  zuerst  einreißt,  sehr  schwer  fallen.  Der  jeweilige  Kon- 
traktionszustand der  Darmmuskulatur  wird  hierauf  von  größtem  Einfluß 
sein.  Theoretisch  ist  anzunehmen,  daß  bei  einem  kontrahierten  Darme 
dio  gefaltete  Schleimhaut  noch  nachgiebt,  wenn  die  Seromuscularis 
bereits  einreißt,  und  in  diesen  Fällen  mag  es  zu  der  so  oft  beobach- 
teten Prolabierung  der  Schleimhaut  über  die  Wundränder  kommen. 

Zum  Schluß  möchte  ich  noch  3  Fälle  von  eigentümlicher  Darmruptur 
erwähnen,  die  ich  in  der  Literatur  fand.  2  sind  von  Dr.  J.  Christian, 
der  3.  von  Brodie  de  Mary  beschrieben.  In  allen  3  Fällen  kam  es 
durch  mächtige  Aktion  der  Bauchpresse  bei  der  Defäkation  zur  Ruptur 
des  Rectum  mit  Kotaustritt.  Hier  handelt  es  sich  auch  um  eine  Berstung 
insofern,  als  der  Druck  der  Faeces  von  innen  heraus  die  Wand  des 
Darmes  zersprengt  hat.  (Ob  nicht  Erkrankungen  der  Darmwand  vor- 
gelegen haben?) 

Ein  in  unserem  Sinne  abgeschlossener  Darmteil  ist  der  Magen. 
Der  enge  Pylorus  und  die  Cardia  gestatten  im  Verhältnis  zu  der  Größe 
des  Organs  nur  eine  kleine  Kommunikation  mit  dem  übrigen  Darmrohr 
unter  normalen  Verhältnissen.  Bei  starker  Füllung  des  Organes  kommt 
es  direkt  zu  einem  Verschluß  des  Pylorus,  wie  Maurer  nachwies.  Nach 
einer  Mahlzeit  soll  der  Pylorus  eine  Zeit  lang  fest  verschlossen  bleiben. 
Dasselbe  bestätigen  andere,  wie  Küssmaul  und  Ziemssen.  Ober  ge- 
lang es  oft,  erst  durch  Druck  von  200  mm  Hg  den  Schluß  des  Muskels 
zu  überwinden. 

Versuche  IL 

1)  48-jährige  männliche  Leiche.  Der  Magen  von  der  Speiseröhre  aus 
mit  Wasser  (4  1)  gefüllt,  so  daß  er  sich  deutlich  auf  den  Bauchdecken 
abzeichnet.  Kontusion  ziemlich  senkrecht  zum  Abdomen  auf  der  Höhe 
des  Magens.  Befund:  Der  Magen  vollständig  kollabiert,  die  Flüssigkeit 
in  die  Bauchhöhle  ausgetreten,  an  der  kleinen  Kurvatur  ein  fast  6  cm 
langer  Riß  mit  zerfetzten  Bändern  der  Schleimhaut. 

2)  Der  Magen  einer  60-jährigen  weiblichen  Leiche  wird  durch  Qastro- 
enteroanastomose  mit  zwei  Darmschlingen  verbunden.  Magen  maximal 
(4600  com)  gefüllt,    der  Bauch  geschlossen,   kräftige  Kontusion  wie  in  1). 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      137 

Befund :  Der  Magen  sehr  viel  weniger,  die  oberen  Darmschlingen  dagegen 
sehr  stark  gefüllt;  keine  Euptur. 

8)  Nach  Naht  der  KommunikationsöiFnung  an  derselben  Leiche 
wiederum  maximale  Füllung  des  Magens  (4300)  und  nach  Schluß  des 
Bauches  abermalige  Kontusion.  Befund:  Der  Magen  zeigt  oberhalb  der 
großen  Kurvatur  an  der  Nahtstelle  einen  1  cm  langen  Serosariß,  und  an 
der  kleinen  Kxurvatur   einen   längs  verlaufenden,   2  cm  langen  Totaleinriß. 

4)  63-jährige  weibliche  Leiche.  Kontusion  wie  in  1,  ohne  Aufftillung 
des  Magen&  Befund:  Magen  leer,  auf  der  Oberfläche  der  oberen  Magen- 
wand in  der  Nähe  des  Pylorus  ein  längs  verlaufender  Serosariß. 

5)  50-jähriger  Mann.  Derselbe  Versuch  wie  in  4.  Befund:  In  der 
Bauchhöhle  etwa  2  1  einer  milchigen,  trüben  Flüssigkeit,  aus  einem  Biß 
der  hinteren  Wand  des  Magens  oberhalb  der  Kurvatur  ergießt  sich  auf 
Druck  noch  mehr  solcher  Flüssigkeit.  Zackiger  Einriß  an  der  Stelle  eines 
alten  Ulcus. 

6)  40-jährige  männliche  Leiche.  Aspiration  des  Mageninhaltes.  Kon- 
tusion. Befund:  negativ,  trotzdem  der  Magen  bis  unter  den  Nabel  im 
leeren  Zustand  herabreichte. 

In  allen  FUlen,  wo  ein  stark  gefüllter  Magen  einem  plötzlichen 
Ruck  ausgesetzt  wurde,  kam  es  zur  Ruptur  und  zwar  stets  zur  Ruptur 
an  der  kleinen  Kurvatur,  mit  Ausnahme  von  Fall  5,  wo  durch  das  alte 
Ulcus  ein  locus  minoris  resistentiae  geschaffen  war.  Kay-Aberg  er- 
klärt dies  rein  physikalisch:  „Der  Magen  gleicht  einem  Konus,  der  an 
der  kleinen  Kurvatur  abgeplattet  ist;  hier  ist  der  Druck  am  stärksten, 
da  die  Expansion  die  Tendenz  hat,  den  Querschnitt  zirkulär  zu  ge- 
stalten.** Diese  Erklärung  erscheint  zutreffend,  zumal  wenn  man  be- 
denkt, daß  die  Wand  des  Magens  an  der  kleinen  Kurvatur  eher  stärker 
als  schwächer  ist  und  es  trotzdem  an  dieser  Stelle  zur  Ruptur  kommt. 

War,  wie  bei  Versuch  2,  durch  Anlegen  einer  Anastomose  für 
reichliche  AbfluJBmöglichkeit  gesorgt,  so  gelang  es  nicht,  eine  Berstung 
zu  erzielen.  Der  Inhalt  des  Magens  konnte  dann  eben  leicht  aus- 
weichen und  die  Verhältnisse  wurden  dadurch  ähnlich  wie  beim  Darm, 
der  ohne  Abknickung  seiner  Schenkel  ja  auch  nicht  zur  Berstung  zu 
bringen  ist.  Wie  schnell  der  Druck  auf  den  Magen  erfolgt,  ist  dabei 
keineswegs  gleichgültig.  Besteht  ja  doch  eine,  wenn  auch  minimale 
Kommunikation  nach  zwei  Seiten,  durch  die  der  Inhalt  ausweichen  kann, 
wenn  ihm  die  nötige  Zeit  dazu  gelassen  wird.  Einen  bis  auf  das 
äußerste  gefüllten  Magen  kann  man  selbst  durch  stärkste  Gewalt  nicht 
zur  Berstung  bringen,  wenn  man  sie  nicht  plötzlich,  sondern  langsam 
und  allmählich  einwirken  läßt. 

Nach  dem  bei  der  „Quetschung^  Gesagten  können  beim  Magen 
nur  selten  Quetschungen  vorkommen  und  liegen  dann  stets  am  Pylorus. 
In  der  Tat  stimmt  damit  auch  die  klinische  Erfahrung  überein, 
und    es    passen    dazu    der    negative    Ausfall    des    Versuches    6    und 


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138  Sauerbrnch, 

die  Mitteilungen  von  Ritter  und  Vermin,  die  auch  am  leeren  Hunde- 
magen  keine  Quetschung  hervorrufen  konnten.  Die  Gegend  des  Pylorus 
nimmt  eine  Ausnahmestellung  ein;  sie  liegt  der  Wirbelsäule  auf  und 
kann  gegen  diese  gedrückt  werden,  wie  der  größte  Teil  des  Darmes. 
Daß  gelegentlich  auch  andere  Partien  des  Magens  einmal  gequetscht 
werden,  will  ich  nicht  bezweifeln;  bei  Verlagerung  des  Magens  bei 
enormer  Kraftwirkung,  die  den  Widerstand  der  Rippen  überwindet 
(vgl.  Fall  von  Beesten)  ist  dies  wohl  denkbar,  ebenso  bei  eventuellen 
Fremdkörpern  desselben.  Gewöhnlich  werden  aber  die  Magenrupturen 
Berstungsrupturen  sein  und  sind  als  solche  physikalisch  verständlich. 
Vorbedingung  ist  die  starke  Füllung;  diese  hat  in  dreifacher  Hinsicht 
Bedeutung.  Der  Magen  verläßt  durch  die  Füllung  seine  geschützte 
Lage  und  schmiegt  sich  der  vorderen  Bauch  wand  mehr  an.  Die  Füllung 
bedingt,  wie  wir  sehen,  einen  Verschluß  des  Pylorus  und  schließlich 
wird  die  Wand  durch  die  Dehnung  gespannter  und  zerreißbarer.  Von 
einigen  ist  auf  die  Art  des  Inhaltes  Wert  gelegt  worden.  Da  Gase  in 
nennenswerter  Weise  nur  bei  Störungen,  aber  nicht  normalerweise  vor- 
kommen, hätte  man  nur  zwischen  breiigem  und  flüssigem  Inhalt  zu 
unterscheiden;  ich  glaube,  daß  es  mehr  auf  die  Quantität  als  die  Qualität 
ankommt. 

Nicht  unerwähnt  will  ich  die  isolierten  Schleimhautverletznngen  des 
Magens  lassen,  wie  sie  mehrere  Autoren  (Rehn,  Birch-Hirschfeld, 
Ziegler)  schildern.  Hierher  gehört  auch  ein  aus  dem  Langerhans- 
schen  Institut  von  v.  Beesten  beschriebener  Fall  von  Schleimhaut- 
verletzung des  Magens  nach  Trauma.  Es  handelt  sich  in  diesen  Fällen 
um  kleinere  oder  größere  Schleimhautein-  und  -abrisse,  die  intra  vitam 
wenig  oder  gar  keine  Erscheinungen  machen;  in  der  Folge  geben  sie 
dann  den  Boden  für  ein  Ulcus  ventriculi  ab  (Ebstein,  Stern,  Levy  u.  a.), 
wenn  Anämie  oder  Hyperacidität  hinzukommen  (Gross),  oder  ver- 
narben vollständig.  In  dem  LANGERHANSschen  Falle  fand  sich  bei 
einer  Sektion  eines  62-jährigen  Schmiedes  eine  13  cm  lange  Narbe,  die 
von  y.  Beesten  auf  ein  lange  vorher  abgelaufenes  Trauma  zurückgeführt 
wird.  Daß  gerade  die  Schleimhaut  isoliert  einreißen  kann,  scheint  mir 
auch  für  den  Berstungsmechanismus  zu  sprechen,  bei  dem  die  Ruptur 
durch  Druck  von  innen  heraus  eintritt  Die  Schleimhaut  zerreißt,  die 
anderen  Schichten  sind  widerstandsfähiger  und  bleiben  intakt.  Eay- 
Aberg  bewies  durch  seine  Versuche,  daß  die  Berstung  beim  Magen  stets 
von  innen  heraus  erfolgt,  während  Hesche  und  Volk  beim  Darme  das 
Gegenteil  gefunden  haben  wollen.  Aus  meinen  Versuchen  läßt  sich  mit 
Bestimmtheit  darüber  nichts  folgern.  Beim  Darm  mögen  die  Verhältnisse 
durch  die  andere  Anordnung  der  Muskulatur  und  der  stärkeren  Faltung 
der  Schleimhaut  anders  liegen.  Manche  halten  die  Längsrichtung  der 
Wunde  und  ihr  Aussehen  für  Berstung  beweisend.  In  einigen  Fällen  ist 
zweifellos  mit  Recht  aus  der  Beschaffenheit  der  Ruptur  des  Magens  die 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Bupturen  des  Magen-Darmtraktus.      139 

Entstehung  gefolgert  worden ;  so  spricht  Rehn  in  einem  Falle  von  Rissen, 
«die  wie  Messerschnitte  aussahen'^ ;  Petry  beschrieb  sie  als  Schlitze  mit 
glatten  and  unveränderten  Rändern.  Aber  ab  und  zu  werden  diese  Schlüsse 
unmöglich  sein.  So  schreiben  Mikulicz  und  Eaüsch  :  „Die  Risse  sind 
gewöhnlich  mehr  oder  weniger  glattwandige  Längsrisse,  doch  kommen 
auch  in  Fällen  zweifelloser  Berstung  Risse  mit  unregelmäßigen  und 
scheinbar  gequetschten  Rändern  vor.  Es  gibt  so  alle  Uebergänge  in 
der  Form  und  Beschaffenheit  zwischen  Riß  und  Quetschungen,  so  daß 
das  Aussehen  der  Läsion  einen  absolut  sicheren  Schluß  auf  den  Ent- 
stehungsmodus nicht  erlaubt.*' 

Die  Literatur  beweist  daß  Magenverletzungen  nicht  gerade  häufig 
sind.  Petry  fand  unter  219  subkutanen  Verletzungen  des  Magendarra- 
traktus  nur  21mal  den  Magen  betroffen  und  von  diesen  nur  ISmal  durch 
Trauma,  die  anderen  entstanden  spontan. 

Diese  sogenannten  Spontanrupturen  entstehen  bei  sehr  stark  ge- 
fülltem Magen,  meist  nach  einer  Mahlzeit. 

Oben  habe  ich  5  Fälle  (4 — 9)  von  spontaner  Magenruptur  zusammen- 
gestellt, denen  —  mit  Ausnahme  von  Fall  4  —  die  Längsrichtung  und 
der  Sitz  des  Risses  an  der  kleinen  Kurvatur  gemeinsam  ist. 

Vorsuche. 

1)  57-jährige  weibliche  Leiche.  Auffüllung  des  Magens  mit  5080  com 
Wasser.  Aus  dem  Fülltrichter  fließt  kein  Wasser  mehr  ab.  Ansetzen 
einer  200  ccm-Spritze  und  weiterem  Einfüllen.  Der  auf  der  Bauchwand 
deutlich  abgezeichnete  Magen  kollabiert:  4  cm  Längsriß  an  der  Vorder- 
seite der  Wand  parallel  zur  kleinen  Kurvatur. 

2)  71 -jährige  männliche  Leiche.  Auffüllung  des  Magens  mit  7000  ccm 
Wasser.  Fülltrichter  etwa  2,50  m  hoch.  Plötzliches,  schnelles  Ablaufen 
des  Wassers.     6  cm  langer  Längsriß  genau  an  der  kleinen  Kurvatur. 

3)  31-jahrige  kräftige  Leiche.  Magen  mit  6  1  aufgebläht  Es  gelingt 
selbst  mit  der  Spritze  nicht,  weitere  Mengen  zu  injizieren.  Leichter 
Schlag  auf  die  Magengegend  bei  verschlossenem  EinfÜllungsrohr.  Längs- 
riß in  einem  Winkel  von  30^  zur  kleinen  Kurvatur  von  3  cm  Länge. 

Experimentell  lassen  sich  also  durch  UeberfÜllung  des  Magens 
Berstungsrnpturen  erzeugen,  die  in  ihrem  Aussehen  den  klinisch  be- 
obachteten Fällen  identisch  sind:  Längsrisse  in  der  Nähe  der  kleinen 
Kurvatur,  genau  wie  bei  den  traumatischen  Rupturen  (wie  wir  es  fanden). 
Auch  das  deutet  auf  gemeinsame  Pathogenese. 

Uebrigens  machten  LefI^bre,  Kay-Abero  und  Schönwerth  ähn- 
liche Versuche  bei  Leichen  bezw.  Tieren.  Kay-Aberg  brauchte,  um 
den  Magen  zu  rupturieren,  6 — 7  1,  und  fand,  daß  stets  die  Schleimhaut 
zuerst  einriß. 

Daß  intra  vitam  diese  enorme  Füllung,  die  allein  den  Magen  ruptu- 
riert, vorkommt,  bezweifle  ich;  es  wird  sich  um  geringere  Füllung 
handeln   und  eine  plötzliche  Verkleinerung   des  Magens   durch  Kom- 


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140  Sauerbruch, 

pression  hinzukommen.  Vielleicht  gehen  der  Ruptur  physiologische 
Eontraktionen  der  Bauchwand  (Husten,  Niesen,  Defäkation,  Bficken  etc.) 
vorher,  die  dem  Patienten  als  besondere  Veranlassung  nicht  aufEallen: 
so  scheinen  in  Fall  6  die  heftigen  Brechbewegungen  schuld  zu  sein. 
Eine  Füllung  des  Magens  intra  vitam  mit  6 — 7  1  halte  ich  für  ausge- 
schlossen. 

Daß  solche  Berstungen  beim  Darm  viel  seltener  sind,  rührt  daher, 
daß  hier  noch  eine  Bedingung  —  der  doppelte  Abschluß  —  hinzu- 
kommen muß,  die  beim  Magen  durch  die  Füllung  a  priori  gegeben  ist. 
Dann  kommen  außerdem  so  kolossale  Auftreibungen  mit  Flüssigkeiten 
nicht  vor;  höchstens  durch  Gase,  die  aber  bedeutend  leichter  kom- 
primierbar sind. 

Für  die  Berstung  des  Darmes  sind  die  Vorbedingungen: 

1)  starke  Füllung  des  Darmes; 

2)  Abschluß  der  Darmschlinge  nach  beiden  Seiten, 

a)  durch  Knickung  an  zwei  Stellen, 

b)  durch  Knickung  an   einer  Stelle   und  Verschluß   durch  das 
Trauma  an  einer  zweiten  Stelle, 

c)  durch  doppelt  wirkende  Gewalt; 

3)  Kontusion  des  Abdomens  in  der  Gegend  der  aufgetriebenen 
Schlingen. 

Da  diese  Bedingungen  beim  Darme  selten  eintreffen,  sind  Berstungs- 
rupturen  desselben  ebenfalls  selten. 

Für  den  Magen  ist  die  Hauptsache  die  starke  Füllung,  zu  der  bei 
den  traumatischen  Berstungen  noch  ein  stärkeres,  bei  den  Spontan- 
rupturen nur  ein  kleines  auslösendes  Moment  hinzukommen  muß. 

III.  Abriß  durch  Zug. 

Wenn  ein  elastischer  Körper  durchrissen  werden  soll,  so  muß  er 
an  einem  Ende  befestigt  sein  und  durch  eine  Kraft  von  dieser  Fixations- 
stelle  entfernt  werden.  An  Stelle  der  Fixation  kann  eine  andere  ent- 
gegengesetzt wirkende  Kraft  treten.  Zunächst  kommt  es  dabei  zu  einer 
Streckung  in  der  Längsrichtung,  ihr  folgt  eine  Dehnung,  die  sich  bei 
fortwirkender  Kraft  zu  einer  Ueberdehnung  —  eventuell  mit  partiellen 
Einrissen  —  steigert  und  schließlich  zur  Zerreißung  führt.  Vorbe- 
dingung für  diese  Art  der  Ruptur  sind  demnach :  Fixation  und  eine  von 
der  Fixationsstelle  fortwirkende  Gewalt  oder  zwei  sich  entgegenwirkende 
Kräfte.  Diese  müssen  auch  beim  Darm  erfüllt  sein,  wenn  er  „zer- 
reißen" soll- 

Petry  fand  schon,  daß  in  all  den  Fällen  von  Darmruptur,  wo  es 
sich  nach  seiner  Ansicht  um  Abriß  durch  Zug  gehandelt  hat,  die  Ruptur- 
stelle (meist  Querrisse)  in  nächster  Nähe  von  den  physiologisdien  Be- 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Bapturen  des  Magen-Darmtraktus.      141 

festigungspunkten  des  Darmes  liegen;  also  in  der  Nähe  der  Flexura 
duodena  jejunalis,  der  Flexura  sigmoidea  und  des  Coecums.  Die  fort- 
bewegende, zerrende  Kraft  soll  in  einem  von  ihm  erwähnten  Falle  der 
Schlag  eines  Hufes  gewesen  sein.  Es  war  nämlich  deutlich  an  einer 
Darmschlinge  das  Einschlagen  des  scharfen  Hufkammes  —  ein  nach 
oben  konyexer  Sugillationsbogen  —  zu  sehen.  Der  Huf  hatte  sich 
hier  eingehakt,  natürlich,  ohne  Bauch-  und  Darm  wand  zu  perforieren. 
Diese  Stelle  bildete  den  Angriffspunkt  der  Kraft,  die  den  Darm  an  einer 
anderen  durch  Zug  zum  Zerreißen  brachte.  In  der  Tat  scheint  diese 
Art  der  Gewalt  zum  Abriß  des  Darmes  durch  Zug  führen  zu  können. 

1)  Hbrmbs,  Beiträge  zur  klin.  Chirurgie,  Bd.  16,  1896,  p.  677. 

Ein  40-jähr.  Arbeiter  fiel  aus  der  Höhe  von  3  Stockwerken  in  die 
Tiefe  und  schlug  in  der  Höhe  des  1.  Stockwerkes  noch  einmal  an  einen 
vorspringenden  Balken  auf.  Nach  20  Stunden  hochgradiger  Kollaps.  An- 
fangs Bewußtlosigkeit  Später  kommt  er  zu  sich.  Beide  Oberschenkel 
gebrochen.  Heftige  Schmerzen  zwischen  Nabel  und  Brustbein.  Bauch- 
decken  nicht  sugilliert,  unverändert.  Ueber  dem  ganzen  Abdomen  heller 
tjmp.  Schall,  der  die  Leber-  und  Herzdämpfang  verdrängt  Die  Perkussion 
um  den  Nabel  herum  schmerzhaft  Eatheterismus.  Urin  klar,  ohne  Blut. 
Tod  nach  30  Minuten. 

Sektion.  Bauchdecken  unverletzt.  Netz  zwischen  mittlerem  und 
unterem  Drittel  quer  durchrissen  und  mit  Blut  imbibiert.  Bis  auf  kleine 
Stellen  ist  der  ganze  Dünndarm  vom  Mesenterium  losgerissen,  das  am 
Dann  zurückgebliebene  Mesenterium  überall  mit  Blut  imbibiert  In  der 
Bauchhöhle  selbst  liegen  verschiedene  aus  Fett  und  Blutkoagula  bestehende 
Klumpen.  Der  Dünndarm  zeigt  3  cm  vom  Magen  entfernt  einen  BiÜ,  der 
ein  Drittel  der  Girkumferenz  beträgt.  Die  übrigen  inneren  Organe  gesund. 
Oberschenkelbruch. 

2)  PoLAND,  Dublin  Hosp.  Rep.,  Vol.  1,  p.  311  (Pbtry  61). 

Ein  2-jähr.  starker  Knabe  hatte  reichlich  Nahrung  zu  sich  genommen, 
als  er  von  einem  hohen  Stuhle  herabfiel.  Der  Knabe  schrie  heftig  und 
fing  sogleich  an  zu  erbrechen.  Schmerzen  nahmen  zu,  Brechen  hielt  an, 
Bauch  tympan.  aufgetrieben,  sehr  empfindlich.  Diagnose :  Metallvergiftung. 
Tod  wenige  Stunden  p.  tr.  Der  obere  Teil  des  Jejunums  war  vollständig 
vom  Duodenum  abgerissen  und  die  Enden  lagen  über  1  Zoll  weit  aus- 
einander ;  Magen  und  Dünndarm  leer  und  kontrahiert  In  die  Bauchhöhle 
hatte  sich  1  Quart  dünner  Speisebrei,  mit  Blut  vermischt,  ergossen.  Be- 
ginnende Peritonitis.  Bei  der  Eröffnung  des  gesamten  Abdomens  ent- 
strömte viel  Gas. 

3)  E.  Holland,  Brit  med.  Joum.,  21.  Juni  1873  (Pbjtry  113). 

Ein  junges  Mädchen  von  11  Jahren  fiel.  Pat.  erbrach  sofort  nach 
dem  Trauma,  schlief  dann  und  ging  umher;  sie  a£,  klagte  nur  über 
Schmerzen  im  Leibe,  fiel  aber,  als  sie  nach  24  Stunden  wieder  beim  Essen 
war,  nachdem  sie  noch  einige  Male  erbrochen  hatte,  tot  um. 

Tod  24  Stunden  p.  tr. 

Bauchhöhle  erfüllt  mit  flüssigen,  gallig  gefärbten  Massen,  Peritoneum 
injiziert  und  mit  frischen  Pseudomembranen  bedeckt.  Euptur  des  Jejunums 
in  der  halben  Girkumferenz,  12  Daumen  vom  Pylorus  entfernt. 


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142  Sauerbruch, 

4)   KlEGNER,  1.  c 

45-jähriger  Kutscher  H.  hatte  am  25.  Okt.  1901,  morgens  6  ühr  einen 
Hufschlag  gegen  den  Leib  erhalten  und  wurde  um  12^/^  Uhr  auf  meine 
Abteilung  gebracht.  Er  hatte  mehrmals  gebrochen,  sein  Puls  war  unregel- 
mäßig, sonst  von  guter  Beschaffenheit,  der  Leib  stark  meteoristisch  aufge- 
trieben und  überall  druckschmerzhaft.  Spannung  der  Becti  bestand  nicht 
Leberdämpfung  normaL  In  der  rechten  Skrotalhälfte  eine  doppelmanns- 
faustgroße,  stark  gespannte,  gedämpfte,  Perkussionston  gebende,  schmerz- 
hafte Geschwulst,  die  sich  in  den  Leistenkanal  fortsetzt.  Oberhalb  des 
letzteren  war  die  Hautbedeckung  in  geringer  Ausdehnung  leicht  blutig 
verfärbt.  Pat.  hat  nach  seiner  Angabe  schon  seit  langer  Zeit  einen  Bruch 
und  ein  Bruchband  getragen.  Er  behauptete,  das  Pferd  habe  ihn  gegen 
dieses  so  heftig  getreten,  daß  die  Pelottenfeder  zersprang,  und  danach  sei 
der  Bruch  plötzlich  erheblich  größer  und  schmerzhafter  geworden.  Da 
nach  dieser  Angabe  eine  Verletzung  des  Bruchinhaltes  wahrscheinlich  war, 
wurde  derselbe  um  2  Uhr  nachmittags,  also  8  Stunden  nach  der  Ver- 
letzung, durch  den  gewöhnlichen  Bruchschnitt  im  Bereiche  des  Leisten- 
kanals  freigelegt.  Aus  dem  eröffneten  Bruchsack  entleerte  sich  eine  graa- 
rötliche,  trübe,  nicht  flikulent  riechende  Flüssigkeit,  die  bei  leichtem  Druck 
auch  aus  dem  Abdomen  weiter  nachströmte.  Die  vorliegende,  relativ  kleine 
Dünndarmschlinge  war  zwar  gebläht  und  stark  gerötet,  aber  weder  ein- 
geklemmt noch  irgendwie  verletzt.  Der  Hauptanteil  der  Hodengesohwulst 
bestand  aus  einer  großen  Hydrocele,  welche  zunächst  durch  eine  breite 
Incision  entleert  wurde.  Es  war  jetzt  klar,  daß  die  Verletzung  innerhalb 
der  Bauchhöhle  zu  suchen  sei  und  bereits  eine  Peritonitis  veranlaßt  hatte.  i 
Daher  sofort  seitliche  Laparotomie  vom  Bruchschnitt  aus  bis  über  Nabel- 
höhe. Es  entleerte  sich  nun  massenhafte  Flüssigkeit  von  der  oben  be- 
schriebenen Beschaffenheit,  mit  einzelnen  Kartoffelstückchen  gemischt,  ohne 
Beimengung  von  Blut.  Es  mußte  also  eine  Darmruptur  vorliegen.  Bald 
stellte  sich  die  verletzte  Partie  ein,  der  Darm  war  hier  in  seiner  ganzen  , 
Zirkumferenz  bis  auf  eine  ca.  ^/j  cm  breite,  dem  Mesenterialrande  ent-  I 
sprechende  Partie  durchgerissen.  Die  Ränder  klafften  weit  auseinander,  j 
ihre  Schleimhaut  prolabierte,  Darminhalt  entleerte  sich  aus  dem  offenbar  j 
ziemlich   leeren   Darm   kaum,    da  Pat.  zum  Glück   zur  Zeit   des   Unfalles 

noch  nüchtern  gewesen  war  und  kurz  vorher  Stuhlgang  gehabt  hatte.  i 

i 

Den  Mechanismus  der  Darmverletzung  denke  ich  mir  folgender- 
maßen: Der  Mann  gibt  zuverlässig  an,  daß  ihn  der  Hufschlag  direkt 
an  das  Bruchband  getroffen  habe.  Dafür  sprach  auch  die  große  Schmerz- 
haftigkeit  der  Hodensackgeschwulst  und  der  Umstand,  daß  die  Haut 
über  der  Leistenpforte  etwas  blutig  verfärbt  war;  da  das  Bruchband 
wegen  der  gleichzeitig  bestehenden  großen  Hydrocele  nicht  ordentlich 
reponierend  gewirkt  haben  kann,  so  hat  sich  wohl  sicher  auch  im 
Moment  des  Hufschlages  eine  Darmschlinge  im  Bruchsack  gefunden. 
Dieselbe  war  teils  durch  die  Bruchpforte,  teils  durch  den  Druck  der 
Bruchbandspelotte  festgehalten  und  von  dieser  fixierten  Schlinge  ist  der 
im  Bauchraum  befindliche  bewegliche  Darm  durch  die  plötzlich  ein- 
wirkende Gewalt  abgerissen  worden.  Für  diese  Annahme  spricht  auch 
die  fast  totale  Durchtrennung  des  Darmes ;  freilich  könnte  man  sich  auch 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      143 

vorstellen,  daß  die  ausgetretene  Darmschlinge  durch  die  vom  Huf  ge- 
troflFene  Bruchbandpelotte  total  durchgequetscht  wurde,  wobei  der  hori- 
zontale Schambeinast  als  Widerhalt  gedient  hätte  und  nachträglich  in 
die  Bauchhöhle  zurückgeschlüpft  sei. 

5)  Ibidem. 

Ein  junger  Mann  (genauere  Krankengeschichte  leider  abhanden  ge- 
kommen) wurde  ebenfalls  von  einem  Hufschlag  getroffen  und  am  2.  Tage 
trat  plötzlich  Exitus  ein.  Die  Sektion  ergab  eine  totale  Querdurchreiüung 
des  Dünndarms  dicht  hinter  der  Elex.  duod.  jej. 

Hier  handelt  es  sich  wiederum  um  einen  Hufschlag  und  um  Abriß 
von  einem  der  physiologischen  Fixationspunkte.  Am  charakteristischsten 
ist  aber  zweifellos  ein  von  mir  selbst  im  Erfurter  Stadtkrankenhause 
beobachteter  einziger  Fall  von  Rectumruptur. 

Der  65-jährige  Handarbeiter  L.  wurde  am  22.  Aug.  1902  mittags  mit 
einem  Wagen  in  das  Krankenhaus  zu  Erfurt  eingeliefert.  Er  sollte  am 
am  Abend  vorher  unmäßig  viel  Kartoffeln  gegessen  haben,  dann  aber  ver- 
gnügt und  gesund  zu  Bette  gegangen  sein.  Am  anderen  Morgen  in  der 
Prahe  aber  habe  er,  wie  alle  Tage,  seinen  Stalldienst  getan,  sei  dann  aber 
gegen  9  Uhr  plötzlich  erkrankt  unter  Erbrechen  und  heftigen  Leib- 
schmerzen. Zweifellos  ist  von  der  Umgebung  des  Fat.  die  Ursache  ab- 
sichtlich oder  unabsichtlich  auf  die  Unmäßigkeit  des  vorigen  Abends  zurück- 
geführt und  nicht  ernst  genommen  worden.  Die  Schmerzen  haben  dann 
aber  sehr  zugenommen,  so  daß  man  ihn  gegen  11  Uhr  in  das  Kranken- 
haus schaffen  mußte. 

Der  Mann  war  aufs  äußerste  kollabiert;  der  Puls  klein,  jagend.  Im 
Gesicht  eine  letale  Cyanose,  die  Respiration  oberflächlich  und  sehr  frequent 
und  die  Psyche  leicht  benommen.  Der  Pat.  stöhnte  ängstlich,  schien  aber 
sonst  apathisch.  Der  Leib  war  hochgradig  aufgetrieben,  bei  der  geringsten 
Berührung  empfindlich.  An  den  Bauchdecken  keinerlei  sichtbare  Ver- 
letzungen. In  der  linken  Fossa  iliaca,  oberhalb  des  Leistenbandes,  ist  die 
Schmerzempfindlichkeit  am  stärksten,  hier  findet  sich  auch  geringe,  nicht 
deutlich  abgrenzbare  Schallverkürzung  gegentlber  links.  Die  Untersuchung 
vom  Mastdarm  aus  ergibt  viel  Blutgerinnsel  in  demselben  und  wenig  festen 
normalen  Kot.  Urin,  der  durch  Katheter  entleert  wird,  klar,  unblutig, 
eiweiß-  und  zuckerfrei.  Der  eigentümliche  Kontrast  zwischen  Anamnese 
und  Befand  veranlaßte  uns  sofort,  den  Pat  trotz  seiner  äußersten  Er- 
schöpfung nach  näheren  Angaben  zu  fragen.  Er  gab  lallend  an,  daß  er 
am  Morgen  bei  der  Fütterung  von  einer  Kuh  gegen  den  Unterleib  gestoßen 
worden  sei,  und  daß  seitdem  die  Schmerzen  beständen. 

Wir  stellten  die  Diagnose:  Darmruptur,  ohne  Bestimmtes  über  den 
Sitz  derselben  anzunehmen. 

Sofortige  Laparotomie;  aus  der  eröffneten  Bauchhöhle  ergießt  sich 
eine  älkulent  riechende  Blutmasse,  ca.  500  ccm,  Austupfen  der  Bauchhöhle, 
Absuchen  des  Darmes.  Die  Uebersicht  wird  durch  starke  Blutungen  aus 
dem  kleinen  Becken  sehr  erschwert.  Schließlich  findet  man  tief  unten, 
unmittelbar  vor  der  Umschlagsstelle  des  Bauchfelles,  auf  der  vorderen 
Seite  des  Bectums  einen  4  cm  langen  Schrägriß  von  links  oben  nach  rechts 
onten  verlaufend.     Es  gelingt  durch  Fassen  einer  stark  spritzenden  Arterie 


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144  Sauerbruch, 

die  Blutungen  zu  stillen.  Der  Puls  des  Fat  war' dann  nicht  mehr  fühl- 
bar, die  Atmung  sistiert.  Von  einer  Naht  wird  angesichts  des  Zustande» 
des  Pat.  abgesehen,  die  Rupturstelle  wird  durch  Tamponade  von  der 
Bauchhöhle  abgeschlossen,  der  Bauch  partiell  genäht.  Pat.  erholt  sich 
nicht  mehr,  geht  unter  dem  Bilde  des  Kollapses  zu  Gh^unde. 

Sektionsergebnis:  Beginnende  Peritonitis.  Außer  der  bei  der  Operation 
gefundenen  Verletzung  des  Mastdarmes  findet  sich  etwa  3  cm  von  der 
Flezura  duodeni  jejunalis  ein  zweiter  querverlaufender  totaler  Einriß  des 
Dünndarmes. 

In  diesem  Falle  kann  man  eine  Quetschung  des  Darmes  wohl  mit 
Sicherheit  ausschließen;  denn  wie  sollte  an  dieser  tiefen  Stelle,  wo  der 
knöcherne  Beckenring  jeden  direkten  Insult  unmöglich  macht,  durch 
eine  Gewalt  eine  Quetschung  zu  stände  kommen?  und  daß  der  Mast- 
darm durch  Berstung  von  innen  heraus  geplatzt  wäre,  kann  man  aadi 
nur  schwer  annehmen.    Für  Abriß  durch  Zug  spricht  dagegen: 

1)  die  Lage  des  Risses  nahe  einer  Fixationsstelle ; 

2)  die  quere  oder  vielmehr  schräge  Richtung  desselben; 

3)  der  Mechanismus  der  Verletzung:  der  Stoß  einer  Kuh  erfolgt 
erfahrungsgemäß  gewöhnlich  nicht  in  horizontaler  Ebene,  sondern  meist 
von  unten  herauf  in  einem  mehr  oder  minder  spitzen  Winkel  zur  Senk- 
rechten.  Das  Hörn  der  Kuh  wird  die  schlaffen  Bauchdecken  des  alten 
Mannes  eingestülpt,  sich  dann  an  einer  Darmschlinge  gewissermaßen 
eingehakt  haben  (wahrscheinlich  der  Flex.  sigmoidea),  und  der  Stoß  der 
Kuh  führte  dann  zur  Zerreißung  des  Mastdarmes  in  dem  Augenblicke, 
wo  die  Elastizitätsgrenze  der  Wand  überschritten  war.  Derselbe  Vor- 
gang hat  sich  dann  ceteris  paribus  bei  einem  zweiten  Stoße  oder  in 
der  Fortsetzung  des  ersten  weiter  oberhalb  wiederholt  und  das  Jejunum 
ist  dann  kurz  hinter  der  physiologischen  Fixation  am  Duodenum  eben- 
falls quer  eingerissen. 

Versuche. 
Vor  Aufzählung  der  hierher  gehörigen  Versuche  schicke  ich  voraus, 
daß  es  enorm  schwierig  war,  typische  Abrißverletzungen  zu  erzeugen. 
In  einer  ganzen  Anzahl  von  Fällen  blieben  das  Abdomen  schräg  von 
unten  treffende  Kontusionen  ohne  die  geringste  Wirkung.  Bald  zeigte 
der  Darmtraktus  überhaupt  keine  Verletzungen,  bald  sah  man  am  Darm 
oder  Mesenterium  eine  kleine  Quetschung  oder  einen  oberflächlichen 
Einriß.  Das  Verzeichnis  dieser  negativen  Resultate  übergehe  ich  und 
führe  nur  die  Versuche  an,  wo  unter  offenbar  günstigen  Verhältnissen 
^s  zu  einer  Abrißverletzung  kam. 

I.  45-jähr.  Leiche,  bei  der  bei  schlaffsten  Bauchdecken  ein  Hänge- 
bauch bestand.  Der  Stoü  wurde  mit  einem  Holzklotz  auf  der  linken  Seite 
60^  gegen  die  Senkrechte  geführt.  Man  sah  ganz  deutlich,  wie  der  Leib 
an  dieser  Stelle,   der  Stoßrichtung  folgend,  gehoben  wurde,   ganz  ähnlich^ 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      145 

wie  man  gelegentlich  bei  Palpation  des  Bauches  die  D&rme  in  die  Höhe 
schieben  kann.  Die  Autopsie  ergab  einen  totalen  AbriB  der  Flezur  am 
üebergang  in  den  Mastdarm.  Der  Eiiß  wurde  sorgfältig  vernäht,  der  Bauch 
wiederum  geschlossen,  eine  Partie  der  dünnen  Bauchwand  mit  den  darunter 
liegenden  Därmen  mit  beiden  Händen  gefaüt  und  mit  größter  Gewalt  ruck- 
weise nach  oben  gezogen.  Befund:  £inri£  auf  der  vorderen  Seite  des 
Mastdarmes,  2  cm  oberhalb  der  ümschlagstelle  des  Bauchfelles. 

n.  52-j&hr.  Leiche  wie  in  I,  aber  an  der  rechten  Leistengegend 
kontundiert.  Es  fand  sich  außer  einigen  Zerreißungen  der  Serosa,  des 
stark  gefällten  Dünndarmes  ein  Abriß  des  Beums  von  dem  Coecum  an 
der  oberen  Seite  der  Einmündungsstelle  vom  Dickdarm. 

in.  25-jähr.  männliche  Leiche  (hochgradige  Darmtuberkulose).  Stoß 
rechts  und  links  in  der  Leistengegend,  40®  zur  Senkrechten.  Befund: 
großer  Biß,  2  Querfinger  von  der  Beocökalklappe  entfernt  An  dieser 
Stelle  befand  sich  ein  tuberkulöses  Darmgeschwür. 

IV.  44-jähr.  weibliche  Leiche  mit  fast  papierdünnen  Bauchdecken 
und  breiter  Diastase  der  Becti  und  enormer  Hängebauch.  In  senkrechter 
Stellung  der  Leiche,  wodurch  alle  Därme  gegen  die  vordere  Bauchwand 
prolabierten,  wurde  das  Abdomen  mit  dem  Ende  eines  Besenstieles  in 
spitzem  Winkel  zur  Senkrechten  mehrmals  rechts  und  links  kontundiert» 
Befund:  Abriß  des  Beums  bis  auf  die  hintere  Wand,  4  Querfinger  ober- 
halb der  Einmündungsstelle  in  das  Coecum  entfernt. 

Auch  hier  konnte  man  deutlich  beobachten,  wie  in  Versuch  I,  daß 
dtu-ch  den  Stoß  ein  ganzes  Paket  Därme  in  die  Höhe  getrieben  wurde. 
An  mehreren  freiliegenden  Därmen  habe  ich  schließlich  Zerrungsversuche 
anter  Kontrolle  des  Auges  gemacht.  Bei  gehöriger  Gewalt  war  dann  oft 
ein  Abriß  an  dieser  oder  jener  Fixationsstelle  die  Folge.  Die  Bisse  ver- 
liefen meist  quer  oder  schräg,  nicht  selten  sah  man  auch  nur  kleine  Serosa- 
risse, die  längs  verliefen  und  wohl  die  Folge  eines  nicht  genau  in  die 
Achse  des  Darmes  fallenden  Zuges  waren. 

Daß  es  sich  in  unseren  Versuchen  um  ein  wirkliches  Abreißen 
gehandelt  hat,  ist  klar,  allerdings  muß  man  zugeben,  daß  die  An* 
griffspunkte  für  die  Kraft  selten  gflnstig  waren,  insofern,  als  die  Bauch* 
decken  ein  tiefes  Eindringen  in  das  Abdomen  gestatteten.  Durch 
direktes  Reissen  an  den  Därmen  erzielten  wir  in  Versuch  I  dieselbe 
Form  des  Abrisses  wie  bei  dem  vorhergehenden  Stoß. 

Bei  Hunden  waren  alle  Versuche,  Abrißverletzungen  am  Darme  zu 
erzeugen,  vergeblich.  Gewöhnlich  war  der  Befund  überhaupt  negativ 
oder  es  fanden  sich  kleine  Quetschungen.  Auffallig  ist,  daß  nur  die 
Leichen  mit  den  schlaffen,  leicht  verschieblichen,  dünnen  Bauchdecken 
diesen  Mechanismus  zuließen,  während  bei  straffen  Bauchdecken  (Hunde) 
alle  Versuche  resultatlos  waren.  Handelt  es  sich  um  musku- 
löse Individuen  mit  straffen  Bauchdecken,  so  ist  eben 
die  Nachgiebigkeit  und  Verschieblichkeit  der  vorderen 
Bauchwand  so  gering,  daß  sie  eher  einreißt,  als  sich 
selbst  und  die  darunter  liegenden  Intestina  durch  den 

mttBfl.  a.  d.  QiwtgtbMm  4.  M«41zia  n.  Chirartto.    XII.  Bd.  10 


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146  Sauerbruoh, 

Stoß  nach  oben  verschieben  läßt.  Die  Verschiebung  in 
dem  Sinne  der  Entfernung  der  beweglichen  Teile  des 
Darmes  von  den  unbeweglichen  ist  aber  für  das  Zu- 
standekommen der  Zerreißung  von  ausschlaggebender 
Bedeutung;  denn  derDarm  wirdgleich  einem  an  der  einen 
Seite  befestigten  elastischen  Rohre  in  die  Länge  ge- 
zogen und  eingerissen,  wenn  der  Zug  an  der  anderen  Seite 
so  stark  ist,  daß  die  Elastizitätsgrenze  überschritten 
wird. 

Was  die  Fixationen  angeht,  so  kommen  neben  den  physiologischen 
auch  andere  in  Betracht,  zunächst  Verwachsungen.  Es  kann  ein  an 
sich  mobiler  Darmteil  durch  chronische  Entzündungen  in  seiner  Um- 
gebung so  fixiert  werden,  daß  gelegentlich  eines  Traumas  in  seiner  Nähe 
eine  Abrißverletzung  zu  stände  kommt.  Man  denke  z.  B.  an  die  oft 
vorkommenden  Verwachsungen  des  Darmes  oder  Netzes  im  Bruchsack. 
So  kann  auch  der  Druck  der  Pelotte  eines  Bruchbandes  (Fall  1)  die 
Darmschlingen,  die  aus  irgendwelchen  Gründen  ausgetreten  sind,  so 
fest  halten,  daß  wiederum  dadurch  ein  Fixationspunkt  entsteht  und  der 
Darm  von  ihm  abgerissen  werden  kann. 

Für  eine  andere  Gruppe  von  Abrißverletzungen  durch  Zug  (es 
handelt  sich  meistens  um  Sturz  aus  erheblicher  Höhe)  nahm  Petrt 
an,  daß  während  des  Fallens  und  im  Moment  des  Auffallens  der  durch 
flüssigen  oder  festen  Kot  beschwerte  Darm  von  seinem  Aufhängepunkt 
abreißt.  Es  würden  nach  Petrt  also  die  Fixationspunkte  dieselben 
bleiben  und  nur  die  Art  des  Zuges  sich  ändern.  Der  genauere  physi- 
kalische Vorgang  scheint  folgendermaßen  zu  sein: 

Durch  den  Sturz  aus  einer  erheblichen  Höhe  wird,  wie  dem 
ganzen  Körper,  so  auch  der  einzelnen  Darmschlinge,  eine  gewisse 
Bewegungsenergie  verliehen.  Da  nun  die  Fixationsstellen  des  Darmes 
in  demselben  Sinne  fortbewegt  werden,  tritt  während  des  Fallens  eine 
relative  Ruhelage  ein.  Im  Momente  des  Auffallens  —  meist  auf  das 
Gesäß  oder  die  Beine  —  wird  nun  der  Wirbelsäule  und  dem  Becken 
—  an  denen  die  Därme  ja  doch  fixiert  sind  —  durch  das  Aufschlagen 
eine  entgegengesetzte  Bewegungstendenz  zu  teil,  wenn  die  Kraft  des 
Rückstoßes  größer  ist,  als  die  erreichte  Bewegungsenergie.  Halten 
sich  diese  beiden  Kraftmomente  das  Gleichgewicht,  so  kommt  die 
Wirbelsäule  plötzlich  zum  Halten.  Der  Darm  bleibt  dagegen  noch 
eine  kurze  Zeit  durch  das  Beharrungsvermögen  infolge  seiner  Mo- 
bilität in  seiner  früheren  Bewegung  und  wird  nun  plötzlich  durch  den 
Rückstoß  der  Wirbelsäule  (Becken),  mit  der  er  durch  das  Mesenterium 
und  die  drei  anderen  Fixationen  in  Verbindung  steht,  zurückgehalten. 
An  den  Stellen,  wo  der  Darm  durch  Inhalt  beschwert  war,  ist  natürlich 
das   Beharrungsvermögen    am    größten    und    hier   wird    der   Zug   am 


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Die  Pathogenese  der  snbkntanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      147 

Stärksten  sein.  An  den  Abschnitten,  wo  der  Darm  nnr  durch  das 
Mesenterium  befestigt  ist  (der  größte  Teil  des  Dünndarmes),  hat  dieses 
allein  die  Zugwirkung  auszuhalten.  Die  Folge  davon  kann  ein  langer 
Abriß  des  Mesenteriums  von  der  Ansatzstelle  am  DtLnndarm  sein  oder 
auch  von  der  Wirbelsäule,  wie  es  sehr  schön  Fall  1  zeigt.  Es  setzt 
sich  also  hier  in  diesem  Falle  die  Gewalt  aus  zwei  Komponenten  zu- 
sammen, einmal  dem  Zug  des  Darmes  und  ferner  dem  Gegenzug  der 
Wirbelsäule  bezw.  des  Beckens  mit  den  Fixationsstellen. 

Fall  2  und  3  sind  Belege  daftlr,  daß  es  in  der  Tat  durch  Fall  zu 
Abreißungen  des  Darmes  im  oben  beschriebenen  Sinne  kommen  kann. 

Aus  den  klaren  Vorbedingungen  fOr  das  Zustandekommen  eines^  Ab- 
risses^ läßt  sich  folgern,  daß  es  beim  Menschen  nur  unter  bestimmten 
Verhältnissen  zu  solchen  Verletzungen  kommen  kann.  Da  eine  Dehnung 
und  Zerrung  dem  Abriß  vorhergeht,  so  wird  man  von  vornherein  alle 
die  senkrecht  zur  Wirbelsäule  auf  das  Abdomen  auftreffenden  Gewalten 
ausschließen  müssen.  Femer  müssen  die  Bauchdecken  in  einem  nach- 
giebigen, möglichst  schlaffen  Zustand  sein,  damit  die  Därme  Raum 
haben,  nachzugeben.  Da  nur  selten  eine  Gewalt  unter  so  günstigen 
Verhältnissen  wirkt,  wird  die  typische  Abrißverletzung  auch  selten  sein. 
Oefter  wird  schon  der  „Abrißt  sich  mit  der  Quetschung  kombinieren, 
wie  es  folgender  Fall  sehr  deutlich  zeigt. 

BjssaEB,  Fall  6. 

Ein  28  Jahre  alter  Arbeiter  W.  H.  wurde  am  18.  April  1899  S^/,  Uhr 
nachmittags  von  einem  aufsteigenden  Fahrstuhl  erfaßt,  zwischen  diesen 
und  die  Mauer  eingepreBt  und  etwa  4  m  in  die  Höhe  gezogen.  Er  konnte 
erst  durch  Ausstemmen  der  Wand  nach  einer  halben  Stunde  aus  seiner 
Lage  befreit  werden.  Die  Sektion  ergibt:  In  der  Bauchhöhle  ca.  1  1 
blutiggef^rbte,  aus  Darminhalt  bestehende  Flüssigkeit.  Der  Dünndarm  ist 
1  m  unterhalb  des  Pylorus  in  seiner  ganzen  Zirkumferenz  quer  durchge- 
rissen und  weist  darunter  noch  eine  seitliche  60  pfennigstückgroße  Per- 
foration auf.  Die  Schleimhaut  ist  stark  evertiert,  im  zugehörigen  Mesen- 
terium ein  3V2  cm  langer  Einriß,  dessen  Bänder  blutfrei  sind.  75  cm 
tiefer  ein  zweiter,  5  cm  langer  Einriß  im  Gekröse  mit  unebenen  blutleeren 
Bändern.  Oberhalb  der  Buptur  ist  der  Darm  gebläht,  unterhalb  kollabiert. 
Auf  dem  Peritoneum  zarte  fibrinöse  Beläge. 

Neben  der  prävalierenden  Quetschung  hat  hier  offenbar  der  in  die 
Höhe  sich  bewegende  Fahrstuhl  auf  die  eingepreßten  D&rme  auch  ab- 
reißend gewirkt  (vergl.  auch  Fall  76  I). 

Wie  steht  es  nun  mit  der  Füllung  des  Darmes?  Aus  unseren 
Versuchen  und  den  Krankengeschichten  haben  wir  darüber  nichts  er- 
fehren  können.  Theoretisch  muß  angenommen  werden,  daß  der  Füllungs- 
zustand des  Darmes  nicht  gleichgültig  ist  Einmal  wird  dadurch,  nament- 
lich bei  schlaffen  Bauchdecken,  der  Darm  mehr  an  die  vordere  Bauch- 
wand des  Abdomens  angedrängt,  dann  bietet  aber  auch  ein  gefüllter 
Darm  eine  größere  Angriffsfläche  für  die  Gewalt.    Kommt  es  bei  sehr 

lü* 


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148  Sauerbruch, 

starker  Füllung  zu  Abknickungen  des  Darmes,  so  können  gelegentlich 
dadurch  die  Bedingungen  für  eine  Berstung  entstehen,  und  ehe  es  zu 
einem  Abriß  durch  Zug  kommen  kann,  ist  bereits  diese  eingetreten. 
Daß  bei  dem  Mechanismus  des  Abrisses  durch  Zug  das  Mesenterium 
denselben  Gesetzen  wie  der  Daxm  unterliegt,  geht  aus  der  Tatsache 
hervor,  daß  es  mit  dem  Darm  fest  verbunden  ist  und  infolgedessen 
ebenso  gezerrt  und  zerrissen  werden  kann,  wie  jener,  vielleicht  sogar 
leichter,  da  sein  Bau  ein  anderer  ist. 

Uebersehen  darf  man  nicht,  daß  die  jeweilige  Lagerung  der  Därme 
bei  dem  Stoße  von  Wichtigkeit  ist  Ein  Stoß  gegen  die  leicht  exkur- 
sionsfahigen  mittleren  Dünndarmschlingen  entfernt  von  den  Fixations- 
stellen  wird  nicht  leicht  zu  einem  Abriß  durch  Zug  führen  können, 
während  beim  Sturz  gerade  diese  infolge  der  größeren  Exkursionsfähig- 
keit am  leichtesten  abreißen.  Auch  beim  Abriß  durch  Zug  dürfte  aus 
dem  Aussehen  der  Wunde  mit  Sicherheit  kein  Rückschluß  auf  die  Ent- 
stehung erlaubt  sein;  ein  Quer-  oder  Schrägriß  in  der  Nähe  einer 
Fixationsstelle  spricht  indessen  allemal  dafür. 

Die  Bedingungen  für  den  Abriß  durch  Zug  sind  demnach: 

1)  schlaffe  und  dünne  Bauchdecken; 

2)  eine  schiefe  Stoßrichtung  von  unten  nach  oben  im  Winkel  zur 
Wirbelsäule  (vergl.  Fall  76  I); 

3)  Stoß  bezw.  Zug  an  einer  entweder  physiologisch  oder  durch  be- 
sondere Verhältnisse  fixierten  Darm  schlinge. 

In  diese  3  Gruppen  werden  sich  die  meisten  Fälle  von  Darm- 
rupturen, die  in  der  Praxis  zur  Beobachtung  kommen,  unterbringen 
lassen.  Eine  Reihe  wird  übrig  bleiben,  bei  denen  man  sich  schwer  für 
die  eine  oder  andere  Art  des  Mechanismus  entscheiden  kann.  Man 
darf  nicht  vergessen,  daß  diese  3  Typen  sich  sehr  wohl  miteinander 
verbinden  können,  z.  B.  kann  eine  Gewalt,  die  den  Magen  durch 
Berstung  rupturiert  hat,  seine  Wandungen  in  der  Folge  noch  zer- 
quetschen und  die  Gewalt,  die  durch  Zug  den  Darm  abreißt,  kombiniert 
sich  sehr  oft  mit  einer  anderen,  die  ihn  zur  Quetschung  oder  Berstung 
bringt.  Oft  finden  sich  Totalrupturen  neben  oberflächlichen  Einrissen, 
die  zum  Teil  sich  in  ihrer  Entstehung  unterscheiden,  zum  Teil  aber 
auch  nur  quantitativ  verschieden  sind.  Wir  haben  solche  Fälle  kennen 
gelernt.  Es  können  Bedingungen  bestehen,  deren  Eonsequenzen  wir 
nicht  genau  zu  übersehen  vermögen:  die  reflektorische  Spannung  der 
Bauchdecken,  der  Tonus  der  Muskulatur,  der  Zustand  des  Peritoneums 
(ob  rauh,  ob  schlüpfrig),  die  Form  des  Beckens,  besonderer  Inhalt  der- 
selben (schwangerer  Uterus)  etc.  sind  alles  Umstände,  die  den  Ver- 
letzungsmechanismus beeinflussen.  Natürlich  hängt  die  Größe  der  Ver- 
letzung auch  davon  ab,  ob   die  Gewalt  einen  gesunden  oder  kranken 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      149 

Darm  betriflFt,  ob  in  der  Darmwand  Geschwüre,  ob  allgemeine  Er- 
nährangsstörungen  bestehen,  ob  Gefäßerkrankungen  die  Darm  wand 
brüchiger  gemacht  haben,  ob  Verwachsungen  bestehen  oder  nicht  Man 
denke  nur  an  die  Verdünnung  der  Darmwand  durch  tuberkulöse  oder 
typhöse  Geschwüre  um  dies  zu  verstehen  (Quetschung  A.,  Versuche  II, 
Berstung  5,  Versuche  Abriß  durch  Zug,  III).  Für  den  konkreten  Fall 
summiert  sich  stets  eine  Reihe  von  Momenten,  die  Art,  Sitz  und  Größe 
der  Verletzung  bestimmt. 

Die  Resultate  der  vorliegenden  Arbeit  sind  für  die  Frage  der  Patho- 
genese der  Darmruptur  nicht  abschließend.  Späteren  Arbeiten  bleibt 
ein  genaueres  Eingehen  auf  Fragen  überlassen,  die  hier  in  der  ersten 
allgemeinen  Arbeit  über  die  Pathogenese  der  Magen-Darmrupturen  nur 
gestreift  werden  konnten. 

Nun  noch  ein  Wort  über  die  Konsequenzen  der  Darmrupturen. 
Es  wird  für  den  ersten  Moment  das  Bild  im  wesentlichen  davon  ab- 
hängen, ob  größere  Gefäße  zerrissen  sind  oder  nicht.  In  diesen  Fällen 
werden  der  Shock  und  die  Zeichen  der  inneren  Blutung  das  Bild  be- 
herrschen. Es  kann  der  Shock  sofort  in  den  Tod  übergehen.  Gelegent- 
Uch  kann  sogar  eine  Kontusion  ohne  Verletzung  der  Intestina  durch 
den  Shock  allein  zum  Tode  führen.  Man  hat  diese  Fälle  durch  Kom- 
pression des  Plexus  solaris  erklärt. 

Die  gewöhnlichsten  Todesursachen  bei  Darmrupturen  sind  Blutungen 
mid  Shock;  es  kann  erstere  so  reichlich  sein,  daß  in  wenigen  Minuten 
der  Tod  eintritt. 

Abgesehen  von  diesem  akutesten  Verlauf  der  Bauchkontusionen, 
kommen  nun  als  Folge  der  Verletzung  natürlich  viele  Möglichkeiten 
in  Frage.  In  erster  Linie  die  Peritonitis.  Sie  wird  wohl  in  der  Mehr- 
zahl der  Fälle  eine  diffuse  sein  mit  ganz  akutem  Verlauf,  wo  der  Tod 
eintritt,  ehe  sie  sich  anatomisch  scharf  charakterisiert  hat.  Die  Leute 
sind  dann  der  Toxinwirkung  erlegen.  In  anderen  Fällen  wird  der  Verlauf 
langsamer  sein,  es  wird  sich  klinisch  wie  anatomisch  eine  bestimmte 
Form  der  Peritonitis  herausbilden.  Schließlich  kann  in  einer  kleinen 
Zahl  von  Fällen  frühzeitig  in  den  ersten  Stunden  nach  der  Verletzung 
eine  Verklebung  eintreten,  so  daß  es  nur  zu  einer  umschriebenen  Peri- 
tonitis kommt.  Von  großer  Bedeutung  ist  hierbei  der  Füllungszustand 
des  Darmes.  Ein  leerer  Darm  läßt  eben  höchstens  geringe  Mengen 
Inhalt  austreten  und  wird  auch  sehr  viel  leichter  mit  der  Umgebung 
verkleben  als  ein  gefüllter. 

Die  sekundären  Folgen,  wie  sie  nach  Bauchkontusionen  durch 
Adhäsionen  und  Darmstenosen  entstehen,  sind  durch  zwei  spezielle 
Arbeiten  von  Noack  und  Schloffer  ausgiebig  behandelt.  Es  würde 
den  Rahmen  dieser  Arbeit  überschreiten,  darauf  näher  einzugehen. 

Eine  Behandlung  hat  wohl  immer  nur  dann  Aussicht  auf  Erfolg, 


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152     Sauerbrach,  Die  Pathogenese  der  eubkutanen  Kaptoren  etc. 

SS)  Thommbn,  Klinische  und  experimentelle  Beiträge  zur  Kenntnis  der 
Bauchkontüsionen.     Diss.  Basel,  1902. 

34)  Tbapf,  Zur  Kenntnis  der  Verletzung  der  ünterleibsorgane  durch 
stumpfe  Gewalt.     Dtsch.  Zeitschr.  f.  Chir.,  Bd.  44,  1897. 

86)  Trbndblbnbxtro,  üeber  Milzexstirpation  wegen  Zerreißung  der  Milz 
durch  stumpfe  Oewalt  und  über  die  Laparotomie  bei  schweren  Bauch- 
kontusionen überhaupt.    Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1899. 

36)  Volk,  Zwei  Fälle  von  traumatischer  Buptur  des  Colon  transversuiiL 
Diss.  München,  1890. 

37)  ViLLBNBüVB,  X.  Session  de  l'Assoc.  fran9.  pour  Tavancement  des  Sciences 
Marseille,  1892,  p.  796. 


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Die  Pathogenese  der  subkutanen  Rupturen  des  Magen-Darmtraktus.      151 

9)  CuRTis,    Gontusion    of   the    abdomen    with    rupture    of   the    intestine. 
Americ.  Joum.  of  med.  science,  Vol.  44,  1887,  Oct.,  No.  1. 

10)  DuPLAY,  Gontusions  de  restomac  Arch.  g^^rales  de  m^  1881,  T.  2, 
p.  339—343. 

11)  Eic^HBL,  Klinischer  und  experimenteller  Beitrag  zur  Lehre  der  sub- 
kutanen Darm-  und  Mesenterialverletzungen.  Beitr.  zur  klin.  Chir., 
Bd.  22,  1898. 

12)  Fbhhikr  u.  Adam,  üeber  Laparotomie  bei  Darmverletzung  durch  Kon- 
tusion des  Abdomens.     Franz.  Chirurgenkongr.,  Lyon,  1894. 

18)  Gboss,  Ueber  Ulcus  ventriculi  traumaticum.  Grenzgebiete,  Bd.  10, 
Heft  6,  1902. 

14)  Heschl,  Zur  Mechanik  der  diastatischen  Darmperforationen.  Wiener 
med.  Wochenschr.,  Bd.  1,  1880. 

15)  LoNOUBT,  Eupture  de  Tintestin  traumatique  et  remarques  sur  la 
rupture  de  l'intestin  sans  Usions  des  parois  abdominales.  Bull  soc. 
anat,  1876. 

16)  Lef^rb,  Eecherches  m^dicales  pour  servis  k  l'histoire  des  Solutions 
de  continit^  de  T^stomac,  des  perforations  spontanäes.  Arch.  gönör. 
de  möd.,  3.  s6r.,  1842,  T.  IB. 

17)  Lbzbb,  üeber  Bauchverletzungen.  Berliner  klin.  Wochenschr.,  Bd.  48, 
1901. 

18)  Mac  Gormac,  üeber  den  Bauchschnitt  bei  der  Behandlung  von  intra- 
peritonealen Verletzungen.     Samml.  klin.  Vortr.,  316,  p.  8044. 

19)  Madbluko,  £inige  Grundzüge  der  Behandlung  der  Verletzungen  des 
Bauches.    Beiträge  zur  klin.  Chir.,  Bd.  17,  Heft  3,  1902. 

20)  Maurbr,  Entfernung  des  Mageninhaltes.     Diss.  Erlangen,  1891. 

21)  Mikulicz  u.  Kaüsch,  Handbuch  der  praktischen  Chirurgie  von  v.  Bsua- 

MANN,   V.    BrUNS    U.   V.    MIKULICZ. 

22)  MoTT,  De  traitement  des  contusions  de  l'abdom.  par  coup  de  pied  du 
chevaL    Arch.  de  m6d.  et  pharm,  milit,  T.  17,  Paris  1891,  p.  168—240. 

23)  Nbumanh,  üeber  subkutane  Darmrupturen  nach  Bauchkontusionen. 
Dtsch.  Zeitschr.  f.  Chir.,  Bd.  64,  1902,  H.  1—3,  p.  198. 

24)  NoACK,  Ueber  peritoneale  Verwachsungen  nach  schwerer  Bauch- 
quetschung als  Ursache  andauernder  schwerer  Koliken  und  hoch- 
gradiger Stuhlverstopftmg.  Mitteil.  a.  d.  Grenzgeb.  d.  Med.  u.  Chir., 
1899,  H.  6,  p.  641. 

25)  Pbtry,  üeber  die  subkutanen  Rupturen  des  Magendarmkanals.  Bei- 
träge zur  klin.  Chir.,  Bd.  16,  1896. 

26)  Kat-Abbrg,  Zur  Lehre  von  der  spontanen  Magenruptur.  Vierteljahrsschr. 
f.  ger.  Med.,  IH,  Bd.  1,  1891,  p.  39—70. 

27)  Bbhn,  Die  Verletzungen  des  Magens  durch  stumpfe  Gewalt.  Dtsch. 
Gesellsch.  f.  Chir.,  Bd.  25,  p.  354—371. 

28)  BiBOBNER,  Darmzerreißungen  durch  Hufschlag.  Dtsch.  Zeitschr.  f. 
Chir.,  Bd.  62,  H.  3  u.  4,  1902,  p.  375. 

29)  Saubrbruoh,  Ueber  einen  seltenen  Fall  von  Hektumruptur.  Korre- 
spondenzbl.  f.  d.  Aerzte  Thüringens,  Heft  2,  1903. 

80)  ScHiiOFFBR,  Traumatische  Darmverengerungen.    Mitteil.  a.  d.  Ghrenzgeb. 

d.  Med.  u.  Chir.,  1901. 
31)  ScHöNWBRTH,  ücbcr  die  subkutanen  Magenrupturen.     Habilitationsschr. 

München. 
82)  Tbmpbl,    üeber   traumatische   Darmrupturen    ohne   Verletzungen   der 

Bauchdecken.     Diss.  München,  1898. 


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154  Fr,  Schultze, 

Dorpat  in  dem  schon  sehr  vorgeschrittenen  Stadium  einer  „Myelitis  trans- 
versa*' mit  Cystitis  und  Dekubitus.  Die  Diagnose  anf  einen  Tumor  wurde 
nicht  gemacht. 

Li  dem  von  Pfeiffbr  publizierten  und  später  besonders  von  Bkuks 
genauer  besprochenen  Falle  handelte  es  sich  um  einen  48-jährigen  Mann, 
der  sich  frtlher  syphilitisch  infiziert  hatte.  Es  steUten  sich  Interkostal- 
neuralgien entlang  der  linken  6.  Bippe  ein,  anfangs  in  Anfallen,  später 
dauernd  und  äußerst  heftig.  Nach  2^ / ^-jährigem  Bestehen  dieser  Schmerzen 
traten  gelegentlich  Blasenstörungen  hervor,  in  Form  von  Harn  träufeln 
und  Schmerzen  bei  der  Entleerung  der  Blase.  Die  Untersuchung  ergab: 
Druckempfindlichkeit  des  6.  und  7.  Dorsalwirbelfortsatzes,  deutliches  Nach- 
schleppen des  linken  Beines  beim  Gehen,  Steigerung  der  Patellar- 
und Achillessehnenrefleze,  allerdings  besonders  rechts  und  zwar 
hier  bis  zum  Glonus.  Im  übrigen  keine  Störungen,  vor  allem  auch 
nicht  der  Sensibilität.  Die  Blase  funktionierte  normal  Wie  lange  das 
Nachschleppen  des  Beines  schon  bestand,  ließ  sich  nicht  feststellen ;  jeden- 
falls war  es  dem  Ejranken  nicht  aufgefallen ;  wir  können  aber  nach  seinen 
Angaben  etwa  4  Jahre  Zeit  zwischen  dem  Auftreten  der  Interkostal- 
neuralgie und  dem  Auftreten  von  deutlicheren  Gehstörungen  annehmen. 

Da  mehrere  Inunktionskuren  nichts  genützt  hatten  —  nur  die  Blasen- 
erscheinungen verschwanden  —  da  femer  Jodkalium  nicht  vertragen 
wurde,  erschien  eine  Operation  um  so  gerechtfertigter,  als  wenigstens  zur 
Stillung  der  heftigen  Schmerzen  ein  paar  hintere  Wurzeln  in  dem  Falle 
durchschnitten  werden  konnten,  wenn  kein  extramedullärer  Tumor  vorlag. 
Die  Anwesenheit  eines  solchen  wurde  mit  Wahrscheinlichkeit,  keineswegs 
mit  Sicherheit,  angenommen. 

Die  Operation,  die  Herr  Kollege  Trbndelbnburg  vornahm,  ergab 
keinen  Tumor,  nur  wurde  eine  leichte  Verdickung  der  zwischen  Dura 
mater  und  dem  Körper  des  6.  Brustwirbels  gelegenen  Spinalganglien  wahr- 
genommen. Nach  der  Operation  trat  zwar  Besserung  der  Schmerzen  ein, 
da  die  extramedullären  hinteren  Wurzeln  zwischen  5.  und  7.  Brustwirbel 
durchschnitten  wurden,  zugleich  aber  auch  eine  motorische  und  sensible 
Lähmung  der  Beine  und  der  unteren  Teile  des  Leibes  bis  zum  Nabel 
herauf.  Der  Tod  erfolgte  2  Monate  nach  der  Operation.  Die  anato- 
mische Untersuchung  ergab  eine  mit  Volumsverminderung  einhergehende 
Erweichung  des  Rückenmarkes  und  eine  entzündliche  Infiltration  der  mäßig 
verdickten  Spinalganglien  der  6.  Interkostalnerven. 

Die  Wahrscheinlichkeitsdiagnose  war  auf  einen  extramedullären 
Tumor  gestellt  gewesen  und  zwar  auch  nach  den  heutigen  Erfahrungen 
mit  Recht.  Immerhin  war  auffällig  die  lange  Dauer  der  vorausgehenden 
Neuralgie  ohne  Kompressionserscheinungen.  Das  kommt  aber,  wie  be- 
sonders auch  der  folgende  Fall  lehrt,  vor.  Sodann  kam  es  nicht  zu- 
erst zu  halbseitigen  Parästhesien,  wie  häufig,  sondern  zu  vorübergehen- 
den Blasenstörungen.  Andererseits  war  aber  eine  leichte  Gehstörung 
auf  der  Seite  der  Neuralgie  ausgeprägt,  während  wieder  auffallender- 
weise die  Reflexerhöhung  sich  vornehmlich  auf  der  entgegengesetzten 
Seite  zeigte.  Also  um  ein  ganz  typisches  Bild  handelte  es  sich  nicht 
Das  vermissen  wir  aber  auch,  wie  wir  sehen  werden,  in  anderen  Fällen 
nach  anderen  Richtungen  hin. 


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Diagnostik  n.  operative  Behandlang  d.  Rückenmarkshautgeschwülste.    155 

Zweiter  Fall. 
Der  zweite  Fall  (veröffentlicht  in  der  Deutschen  Zeitschrift  für 
Nervenheilk.,  Bd.  16,  p.  114)^  bot  der  Diagnose  die  größten  Schwierig- 
keiten dar,  weil  anamnestisch  schwer  zu  entwirren  war,  was  unter  den 
verschiedenen  ^Magenschmerzen^,  „Gallensteinkolikschmerzen^,  Schalter- 
und sonstigen  Schmerzen  auf  eine  Dorsalnervenneuralgie  zu  beziehen  war. 

Hier  sei  nur  kurz  erwähnt,  daß  es  sich  um  eine  49-jährige  unver- 
heiratete Näherin  handelte,  die  etwa  7  Jahre,  ehe  sie  ein  „unangenehmes, 
eigentümliches^  Gefühl  im  rechten  Beine  bekam,  sehr  häufig,  aber  mit 
einer  Unterbrechung  von  2  Jahren,  heftige  Schmerzen  in  der 
unteren  rechten  Thorazpartie  und  in  der  rechten  Oberbauchgegend  hatte. 
Vielleicht  waren  die  vor  der  2-jährigen  Pause  vorausgegangenen  Schmerzen 
im  Biücken,  die  beiderseits  sich  wie  ein  eiserner  Bing  um  die  Brust  legten, 
auch  ohne  Zusammenhang  mit  den  2  Jahre  vor  den  Parästhesien  auf- 
tretenden neuen  Schmerzen;  es  ist  das  aber  unwahrscheinlich,  da  auch 
die  zuletzt  entstandenen  Schmerzen  während  eines  Jahres  nur  gering 
waren  und  zeitweilig  ganz  nachließen.  Im  Verlaufe  von  1  Jahr  nach  dem 
Auftreten  der  Parästhesien  in  dem  rechten  Bein  entstand  allmählich  eine 
vollständige  motorisch-spastische  Lähmung  der  Untereztremi- 
täten  mit  Blasenlähmung  und  mit  erheblicher  Beteiligung 
der  Sensibilität. 

Die  Operation  wurde  auf  meinen  Vorschlag  an  der  vorher  ange- 
gebenen Stelle  von  Herrn  Kollegen  Schede  vorgenommen  und  zwar  am 
5.  Aug.  1898,  nachdem  17  Monate  lang  eine  Lähmung  bestanden  hatte, 
die  13  Vt  Monate  lang  in  motorischer  Hinsicht  eine  vollkommene, 
in  sensibler  Beziehung  eine  erhebliche  gewesen  war. 

Es  wurde  ein  umschriebener  harter  Tumor  entfernt,  der  nach  hinten 
und  seitwärts  von  der  Dura  lag  und  sehr  leicht  herausgelöst  werden 
konnte.  Er  war  4  cm  lang,  2,6  cm  breit,  1*/, — 1«/^  cm  dick,  und 
erwies  sich  bei  der  mikroskopischen  Untersuchung  als  ein  Pibrosarkom. 

Die  Operationswunde  heilte  glatt  aus.  Nachdem  bald  nach  der  Ope- 
ration die  vorher  vorhanden  gewesenen  Spasmen  sich  zuerst  stark  ver- 
mehrt hatten,  waren  3  Wochen  nach  dem  Operationstage  die  Zehen  des 
rechten  Fußes  wieder  spurenweise  aktiv  bewegUch  und  auf  sensiblem  Ge- 
biete die  Schmerzempfindung  wieder  hergestellt. 

Nicht  ganz  drei  Monate  nach  def  Operation  ist  die  Motilität  viel 
besser,  etwa  5  Monate  später  können  im  Bette  bereits  alle  Bewegungen 
der  Beine  gemacht  werden,  wenn  auch  durch  Spasmen  gehindert.  Auch 
die  Herstellung  der  Sensibilität  hat  große  Fortschritte  gemacht.  Noch  einen 
Monat  später  werden  von  der  Kranken  bereits  10  Schritte  mit  Unter- 
stützung gemacht,  nachdem  die  Kranke  durch  das  Beispiel  eines  anderen 
Kranken  mit  gleichem  Leiden  angefeuert,  ihre  noch  immer  bei  Bewegungen 
stark  hervortretenden  Schmerzen  niederzukämpfen  begonnen  hatte.  9  Mo- 
nate nach  der  Operation  konnte  die  Kranke,  auf  einen  Stock  gestützt  und 
gefügt,  ^/f  St]inde  lang  gehen  und  ferner  allein  eine  Treppe  von 
20  Stufen  langsam  hinauf-  und  hinabsteigen. 


1)  VergL  auch  Schbdb,  Beiträge  zur  Operation  der  Geschwülste  der 
Ktickenmarkshäute.  73.  Versamml.  d.  Gesellsch.  deutscher  Naturforscher 
und  Aerzte  in  Hamburg,  p.  100  ff. 


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156  Fr.  Schnitze, 

Die  Besserung  hat  sich  in  den  folgenden  Jahren  noch  sehr  viel 
weiter  entwickelt,  wenn  sie  auch  wohl  dadurch  etwas  verzögert  wurde, 
da£  die  Kranke  ziemlich  fett  war  und  blieb. 

Zwar  blieben  noch  jahrelang  mäßige  Schmerzen  im  Rücken  und  in 
den  Beinen  zurück,  aber  Ende  1902  war  nur  noch  ein  Gefühl  von  Druck 
im  Bücken  vorhanden.  Im  Mai  1900  bestand  auch  noch  ein  Gefühl  von 
Schwere  im  linken  Bein. 

Bei  einer  Untersuchung  zu  dieser  Zeit  (Mai  1900)  lieÜ  sich  keine 
Herabsetzung  der  groben  Ejraft  in  den  Beinen  und  keine  Rigidität 
der  Muskeln  mehr  nachweisen.  Ebensowenig  bestand  Ataxie.  Auch  die 
Sensibilität  läßt  weder  an  den  Beinen  noch  am  Rumpfe  mehr  eine  Ver- 
änderung erkennen.  Dagegen  waren  die  Sehnenrefleze  an  den  Beinen 
noch  immer  lebhaft,  beiderseits  bestand  noch  JEhißklonus.  Das  Babinski- 
sche  Phänomen  fehlte  aber;  ebenso  die  Bauchdeckenrefleze.  Die  Beweg- 
lichkeit der  Wirbelsäule  war  nach  allen  Richtungen  hin  normal;  die  Narbe 
völlig  reaktionslos. 

Der  Gang  ist  noch  immer  etwas  spastisch;  das  linke  Bein  wird 
etwas  nachgeschleift.  Aber  die  Kranke  kann  im  Zinmier  ziemlich  schnell 
auf  und  ab  gehen,  ohne  Stock  und  ohne  Unterstützung. 

Es  wurden  1901  und  1902  noch  Kuren  in  Nauheim  gebraucht, 
da  noch  Spannungsgefühle  in  den  Oberschenkeln  und  Elnien  bestehen. 
Ende  des  Jahres  1902  kann  sie  aber  eine  Stunde  lang  ohne  Stütze 
gehen  und  dabei  weite  Schritte  machen.  Sie  kann  längst  wieder  ihr  Haus- 
wesen versehen,  so  da)]  also,  wie  man  jetzt,  4^/^  Jahre  post  operationem, 
sagen  kann,  im  wesentlichen  eine  bleibende  Heilung  er- 
zielt ist. 

Dritter  Fall. 
In  dem  dritten  Fall,  der  ebenfalls  in  der  Zeitschrift  für  Nerven- 
heilkunde,  Bd.  16,  veröffentlicht  wurde,  handelte  es  sich  um  einen 
28-jährigen  jungen  Gärtner,  bei  dem  durch  die  ebenfalls  von  Herrn 
Kollegen  Schede  vorgenommene  Operation  eine  völlige  Heilung 
dauernder  Art  herbeigeführt  wurde. 

Bei  diesem  Kranken  war  besonders  bemerkenswert,  daß  er,  als  er 
sich  mir  am  23.  Dez.  1898  vorstellte,  im  wesentlichen  nur  über  Paresen 
und  Parästhesien  in  den  Beinen  klagte.  Erst  nebenher  wurde  erwähnt 
und  herausgeiragt ,  das  etwa  8  Jahre  vor  dem  Beginne  der  Lähmung 
Schmerzen  Ln  der  Gegend  des  rechten  unteren  Bippenbogen- 
randes  bestandes  hatten,  die  im  ersten  Jahre  ihres  Bestehens  häufiger  und 
stärker  gewesen  waren,  als  später,  und  die  in  den  letzten  2  Jahren  oft 
wochenlang  ganz  wegblieben.  Nach  diesem  decrescendo  ver- 
laufenen 3-jährigen  Vorstadium  trat  dann  eine  progressivespastische 
Parese  der  ünterextremitäten  ein,  die  zuerst  auf  der  rechten  Seite  sich 
entwickelte  und  sich  mit  Parästhesien,  später  mit  Anästhesien,  sowie  mit 
zunehmenden  Blasenlähmungen  vergesellschaftete.  Kurz  vor  der  Operation 
konnte  der  Kranke  wegen  der  starken  Rigidität  seine  Beine  überhaupt 
nicht  mehr  bewegen;  das  Gehen  war  nur  mit  größter  Anstrengung  und 
mit  Hilfe  von  Stöcken  ganz  langsam  und  kurze  Zeit  möglich. 

Die  Grenze  der  Hyperästhesien  ging  dauernd  bis  in  das  8.  Dorsal- 
segment hinein ;  diesen  entsprechend,  schloß  sich  noch  eine  2  Finger  breite 
Zone  von  Hyperästhesie   nach  oben  zu  an.     Im  Bereiche  des  7.  Segments 


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Diagnostik  tu  operative  Behandlung  d.  Bückenmarksliautgescliwülste.    157 

erschien  alles  normal.  Wirbelveränderungen  fehlten,  Lues  und  Tuber- 
kulose ließ  sich  nicht  nachweisen. 

Es  wurde  operiert,  nachdem  das  Lähmungsstadium  der  Krankheit 
5 — 6  Monate  gedauert  hatte.  Gegenüber  dem  7.  Brustwirbel,  also  gegen- 
über dem  6.  Domfortsatz,  wo  auf  meinen  Bat  eingegangen  wurde,  fand 
sich  zwischen  Dura  und  Pia  ein  nach  hinten  zu  gelegener  ovaler 
Tumor  vor,  der  mit  Leichtigkeit  hervorgeholt  werden  konnte.  Er  war 
nicht  so  lang  wie  der  im  vorigen  Falle,  2^, — 3  cm,  und  erwies  sich  als 
Pibromyxom. 

In  den  ersten  Tagen  nach  der  Operation  verschlimmerte  sich 
der  Zustand  des  E^anken.  Die  motorische  Lähmung  der  Beine  wurde 
vollständig,  die  Sehnenreflexe  nahmen  an  Stärke  ab  bis  zum  partiellen 
Verschwinden,  und  es  traten  auch  Schmerzen  längs  des  linken  Rippen- 
bogens auf.  Nur  das  Oefählsvermögen  blieb  unverändert  Aber  schon 
14  Tage  nach  dem  operativen  Eingriff  begann  die  Besserung,  die  dann  in 
gleichmäßiger  Weise  fortschritt.  Schon  7^/,  Woche  nach  der  Operation 
kann  der  Kranke  besser  gehen  und  stehen  als  vor  derselben,  und  4  Mo- 
nate später  (etwa  6  Monate  nach  der  Operation)  kann  er  ^/^  Stunde  lang 
ohne  Ermüdung  und  ohne  Stock  gehen. 

Als  er  sich  im  Jahre  1902  wieder  einmal  uns  vorstellte,  war  er 
Yollkommen  arbeitsfähig,  und  schon  seit  Jahren  wieder  ge- 
wohnt, seinem  früheren  Berufe  als  Gärtner  geradeso  nachzugehen  wie 
vordem.  Die  Untersuchung  ergab  keine  andere  Abnormität,  als  noch 
gesteigerte  Sehnenreflexe  an  den  Beinen.  Die  Wirbelsäule  ist  voll- 
kommen beweglich  und  schmerzlos.  Nur  hatte  sich  vor  einigen  Monaten 
eine  Kiefereiterung  ausgebildet,  die  nach  der  Untersuchung  des  Herrn 
Prof.  Walb  von  kariösen  Zähnen  ausging  und  nach  Anbohrung  und 
Durchspülung  der  Kieferhöhle  wieder  vollständig  verschwand.  Von 
irgend  einem  neuen  Tumor  war  also  keine  Rede. 

Vierter  Fall. 
Auch  der  vierte  Fall,  der  mir  vorgekommen  ist,  wurde  bereits 
an  dem  angeführten  Orte  mit  den  beiden  letzten  zusammen  ausführ- 
licher beschrieben. 

Es  handelte  sich  um  einen  86-jährigen  Grubenarbeiter,  der  früher  stets 
gesund  war  und  besonders  nie  Lues  gehabt  haben  will,  bei  dem  sich  auch 
keinerlei  Zeichen  von  Tuberkulose  nachweisen  lieÜen.  Er  bekam  etwa 
zwei  Jahre  vor  seinem  Tode  Taubheitsgefühl  im  linken  Bein 
und  zugleich  heftige  Schmerzen  und  Steif igkeitsgefühl  im 
Nacken.  Diese  Schmerzen  waren  zuerst  monatelang  sehr  stark,  wechselten 
aber  an  Heftigkeit  und  liefen  ein  paar  Wochen  vor  der  Aufnahme 
ganz  nach.  Sie  blieben  auch  während  des  14^/ 2 -monatlichen  Aufent- 
haltes des  Kranken  in  der  Klinik  bis  zum  Tode  verschwunden;  im 
Nacken  besteht  keine  Druckempfindlichkeit,  und  die  aktive  und  passive 
Bewegbarkeit  der  Halswirbelsäule  war  bis  zum  Eintritte  der  späteren 
spastischen  Erscheinungen  eine  recht  ausgiebige  und  zugleich 
schmerzlose.  Also  auch  in  diesem  Falle  wieder  ein  Regressiv- 
werden  der  Schmerzen  vor  der  Progression  der  Lähmung.  DaB 
ein  solches  Verhalten  die  Diagnose  äußerst  erschweren  mußte,  ist  klar. 


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158  Fr.  Schultze, 

Zu  den  erw&hnten  Parästheaien  im  linken  Beine  gesellten  sich  bald 
die  gleichen  Erscheinungen  am  rechten,  und  es  entwickelte  sich  allmählich 
eine  spastischeParese  der  Beine,  wenigerderArme,  nebst  Hyper- 
ästhesien an  der  Haut  des  ganzen  Körpers,  mit  Ausnahme  des  Kopfes. 
Die  ersten  Erscheinungen  von  Parese  des  linken  Beines  hatten  sich  schon 
sehr  bald  oder  sogar  fast  gleichzeitig  mit  dem  ersten  Auftreten 
der  Nackenschmerzen  eingestellt ;  es  fehlte  also  ein  deutlich  ausgesprochenes 
Vorstadium  neuralgischer  Art 

Später  schritten  dann  die  spastisch-paretischen  Erscheinungen  immer 
weiter  fort,  ohne  daß  die  Grenze  der  Hypästhesien  im  wesentlichen  weiter 
nach  oben  hinaufgingen  und  indem  sich  Blasen-  und  Mastdarmlähmung 
sowie  Dekubitus  hinzugesellten.  Die  Oehimnerven  sowie  das  GJ-ehim 
blieben  frei. 

Eine  stärkere  Veränderung  der  Halswirbel  ließ  sich  nicht  finden ;  nur 
war  in  der  Gegend  der  obersten  Nackenwirbel  eine  leichte  Vortreibung 
auf  der  linken  Seite  bemerkbar;  eine  EöKTOBN-üntersuchung  scheiterte 
leider  an  dem  Widerstreben  des  Kranken. 

Die  Diagnose  war  zuletzt  bei  dem  ehernen  Fortschreiten  des 
Leidens,  ohne  daß  zugleich  die  Erkrankung  weiter  nach  oben  zu  neue  Er- 
scheinungen machte,  und  trotz  der  schließlich  fehlenden  oder  in  den  son- 
stigen Schmerzen  vielleicht  untergehenden  örtlichen  Wirbelschmerzen  mit 
Wahrscheinlichkeit  auf  einen  extramedullären  Tumor  des  obersten  Hals- 
teiles gestellt  worden.  Eine  Operation  wurde  von  mir  dem  Kranken  wegen 
des  gefährlich  hohen  Sitzes  seiner  Krankkeit  nicht  vorgeschlagen. 

Die  Autopsie  ergab  in  der  Höhe  des  Atlas  einen  etwa  walnuß- 
großen extraduralen  Tumor,  der  das  Foramen  magnum  in  der  rechten 
Hälfte  verschloß  und  nur  auf  der  linken  Seite  einen  Spalt  für  die  Medulla 
offen  ließ.  Seine  Länge  betrug  6  cm,  seine  größte  Breite  2  cm  und  die 
größte  Dicke  2^^  cm. 

Die  anatomische  Untersuchung  ergab,  daß  es  sich  um  ein  zellen- 
reiches Fibrom  oder  Fibrosarkom  handelte. 

Fünfter  Fall. 
Ueber  einen  weiteren  fünften  Fall  hat  Schede  bereits  am  an- 
gebenen Orte  kurz  berichtet.    Es  lohnt  sich  aber,  AusfQhrlicheres  mit- 
zuteilen. 

Der  Kranke  war  ein  24-jähriger  stud.  ehem.,  J.  T.  aus  Münster,  der 
aus  gesunder  Familie  stammt 

Seine  Eltern  leben  und  sind  gesund;  ebenso  zwei  Geschwister.  Er 
selbst  war  als  Kind  schwächlich,  hatte  viel  Mandelentzündungen  und  außer- 
dem Masern  und  Scharlach  durchzumachen.  Vom  16.  Jahre  wurde  er 
kräftiger  und  ist  jetzt  ein  durchaus  kräftig  entwickelter  junger  Mann. 

Er  wurde  am  31.  Okt.  1900  in  die  medizinische  Klinik  aufgenommen 
und  datiert  seine  jetzige  Erkrankung  in  ihrem  ersten  Beginne  auf  5 — 6 
Monate^)  zurück.  Damals  bemerkte  er  zuerst  einen  gelinden 
Schmerz  im  Eücken  und  zwar  links  von  der  Wirbelsäule  in  der 
Lendengegend,   besonders   beim   Bücken   und  morgens    beim   Aufstehen. 


1)  Bei  ScHSDE    steht  wohl  infolge  eines  Schreib-  oder  Druckfehlers: 
„Wochen". 


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Diagnostik  u.  operative  Behandlung  d.  Bückenmarkshaatgeschwülste.    159 

Etwa  1  Monat  später  zeigte  sich  der  Schmerz  auch  beim  Liegen;  Ende  Juli 
oder  Anfang  August  auch  beim  Sitzen,  während  er  beim  Gehen  verschwand. 

Am  9.  Sept.,  also  7^/^  Woche  vor  seiner  Aufnahme,  und  3  —  4 
Monate  nach  dem  ersten  Beginne  der  Schmerzgefühle,  entstand  ein 
„dumpfes^  G-efdhl  im  linken  Beine,  das  langsam  an  Stärke  zunahm  und 
sich  mit  Formikationsgefühl  verband.  Sodann  trat  Unsicherheit 
beim  Gehen  hinzu;  die  Schmerzen  im  Bücken  wurden  geringer, 
indessen. äußerst  heftig,  sobald  geniest  und  gehustet  wurde. 

Eine  ärztliche  Untersuchung  4  Wochen  vor  seiner  Aufnahme  stellte 
eine  Herabsetzung  des  Gefühles  im  linken  Beine  fest  Damals  begann 
auch  das  Gefühl  im  rechten  Fuß,  und  zwar  hauptsächlich  in  den  Zehen, 
schwächer  zu  werden.  Vor  8  Tagen  bemerkte  der  Kranke,  daß  der 
Harn  bei  seiner  Entleerung  langsamer  abfließe.  —  Die  Unsicher- 
heit im  Gehen  wird  im  Dunkeln  stärker. 

Lues  und  Blenorrhöe  werden  geleugnet,  ebenso  Potus;  nur  starkes 
Hauchen  wird  zugegeben.     Ein  Trauma  hat  nicht  eingewirkt. 

Die  Untersuchung  ergab,  daß  es  sich  um  einen  kräftig  gebauten 
and  in  gutem  Ernährungszustand  befindlichen  jungen  Mann  handelte,  bei 
dem  sich  irgendwelche  Drüsenschwellungen  oder  Zeichen  von  Tuberkulose 
nicht  finden  ließen.  Im  Nasenrachenraum  werden  adenoide  Vegetationen 
konstatiert.  Das  Körpergewicht  des  24-jährigen  Kranken  betrug  78^/|  kg. 
Die  Wirbelsäule  ist  im  Brustteile  stärker  skoliotisch.  Die  stärkste 
Krümmung  mit  der  Konvexität  nach  rechts  befindet  sich  zwischen  den 
Schulterblättern;  zugleich  ist  die  Wirbelsäule  etwas  um  ihre  Höhenachse 
gedreht  Eine  Deviation  einzelner  Wirbel  und  einzelner  Dornfortsätze  be- 
steht nicht.  —  Ein  stärkeres  Vorbeugen  des  Kopfes  ruft  Schmerz  in 
der  Lendengegend  hervor,  der  nach  vorne  zu  beiderseits  etwas 
unterhalb  des  Bippenbogens  ausstrahlt.  Auch  das  Beugen  desBumpfes 
nach  vorn  und  hinten  ist  an  der  gleichen  Stelle  schmerzhaft,  während 
seitliche  Bewegungen  und  Drehungen  ziemlich  frei  sind. 

Beklopfung  der  Wirbelsäule  mit  geschlossener  Faust  wird  etwa  vom 
8.  Brustwirbel  an  bis  herab  zum  8.  und  4.  Lendenwirbel  als  schmerzhaft 
angegeben. 

Die  Untersuchung  des  Schädels,  der  Gehirnfunktionen  und  der 
Hirnnerven  läßt  keine  Abnormität  nachweisen. 

I^ctgegen  besteht  an  den  ünterextremitäten  eine  geringe  Pa- 
rese aller  Muskeln,  vor  allem  in  den  Heopsoas,  in  den  Feronei  und 
den  Kniebeugem,  und  zwar  links  stärker  als  rechts. 

Der  Gang  ist  unsicher,  eher  an  Ataxie  als  an  spastische  Störung 
erinnemd.  Bei  Fußschluß  tritt  starkes  Schwanken  ein,  auch  bei  offenen 
Augen. 

Bei  Zielbewegungen  der  Füße  ganz  geringe  Unsicherheit,  aber  keine 
eigentliche  Ataxie. 

Die  Sehnenreflexe  sind  von  pathologischer  Stärke;  es  besteht 
beiderseits  Fuß-  und  Fatellarklonus,  sowie  Dorsalflektion  der  großen 
Zehe  bei  Reizung  der  Planta  pedis  (BABiNsxischer  Eefiex). 

Der  Bauchreflex  verhält  sich  eigentümlich:  er  läßt  sich  nämlich 
stets  nur  für  die  obere  Hälfte  der  Bauchmuskulatur  auslösen, 
während  auch  beim  Querstreichen  über  die  untere  Hälfte  keine  Zusammen- 
ziehung der  unteren  Muskelabschnitte  zu  stände  kommt. 

Das  Berührungsgefühl  and  in  geringem  Grade  auch  das  Schmerz- 
gefühl, ist  sowohl  an  den  Beinen  als  am  Eumpfe  gestört,  während  der 
Temperatursinn  sich  normal  verhält. 


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160  Tr.  Schultze, 

Am  Btunpfe  ist  diese  Herabsetzung  des  GefÜhlvermögeDs  am  stärksten 
in  der  Gegend  unterhalb  einer  Horizontallinie,  welche  die  Linie  zwischen 
Nabel  und  Schambeinfuge  in  der  Mitte  durchschneidet,  also  dem  11.  und 
12.  Segment  entsprechend.  Weniger  stark  tritt  die  Störung  oberhalb 
dieser  Gegend  bis  zur  Nabelhöhle  hervor,  also  dem  10.  Segment  ent- 
sprechend. Oberhalb  dieser  Zone  findet  sich  in  der  Bückengegend, 
entsprechend  der  spontan  schmerzenden  Stellen,  eine  Zone  der  Hyper- 
a  1  g  e  s  i  e ,  also  im  9.  Segment. 

Die  Schmerzreize  sollen  aber  noch  weiter  höher  hinauf,  bis  etwa  zu 
den  Brustwarzen,  weniger  stark  gefühlt  werden,  als  unterhalb  der  hyp- 
algetischen  Zone. 

An  den  Beinen  ist  das  Berührungsgefühl  stärker  herabgesetzt  als 
am  Rumpfe,  nach  unten  zu  weiter  zunehmend,  und  am  stärksten  am  linken 
Uuterschenkel,  vor  allem  am  liuken  FnHe.  Dabei  wird  spitz  und  stumpf 
noch  immer  voneinander  unterschieden  imd  Streichen  überall  als  solches 
empfunden.  Schmerzempfindung  ist  vorhanden.  Von  einer  Brown-Sbquard- 
sehen  Lähmung  nichts  zu  finden.  Das  Gefühl  für  die  Lage  und  Stellung 
der  Glieder  ziemlich  stark  herabgesetzt  Störungen  seitens  der 
Blase  nur  in  dem  schon  erwähnten  Grade  vorhanden.  Mastdarmstörungen 
fehlen.     Der  Harn  ist  normal. 

Die  Untersuchung  der  übrigen  Organe  ergibt  keine  nachweisbaren 
Störungen;  besonders  sind  die  Lungen  frei.  Nirgends  läßt  sich  ein  Tumor 
oder  ein  Zeichen  überstandener  Lues  vorfinden. 

Versuchsweise  wurde  Jodkalium  gegeben.  Aber  die  Störungen  nahmen 
im  Verlaufe  der  nächsten  Woche  zu.  Sowohl  die  Schmerzen  als  auch  die 
Lähmungen  wurden  stärker.  Bei  dem  Versuche  zu  gehen,  fallen  die  Be- 
wegungen  des  Kranken  anders  aus,  als  er  will;  „die  Beine  gehen 
nach  der  Seite". 

Als  der  Kranke  mit  seiner  Einwilligung  am  11.  Dez.  in  der  Klinik 
vorgestellt  wurde,  konnteer  nicht  mehr  allein  stehen  und  gehen. 
In  Bezug  auf  die  Reflexe  und  die  Sensibilitätsstörungen  warder 
Status  der  gleiche  geblieben,  wie  er  soeben  geschildert  wurde.  Auch  die 
spontanen  Schmerzen  behielten  stets  die  gleiche  Stelle,  und  es  ließ  sich  mit 
größter  Bestimmtheit  ein  besonderer  Schmerzpunkt  links  neben  der  Mittel- 
linie des  Bückens  feststellen.  Drückte  man  mit  dem  dorsal  vorsprin- 
genden Winkel  des  ersten  Phalangealgelenkes  des  in  diesem  Gelenke 
stark  gebeugten  Zeigefingers,  so  war  regelmäßig  zwischen  dem  8^ 
und  9.  Domfortsatz,  gegenüber  dem  9.  Brustwirbel,  ein  starker 
Schmerz  vorhanden.  Aktiv  konnte  die  Wirbelsäule  gut  nach  allen  Rich- 
tungen, wenn  auch  nicht  ohne  Schmerz,  bewegt  werden;  irgend  eine 
Deviation  einzelner  Wirbel  hatte  sich  nicht  eingestellt.  Die  Gefühlsstörung 
blieb  während  des  6-wöchentlichen  Aufenthaltes  des  Kranken  in  der  Klinik 
in  Bezug  auf  die  Ausdehnung  dauernd  die  gleiche;  nur  ihre  Litensit&t 
nahm  allmählich  zu.  Es  lag  somit  ein  in  gleicher  Höhe  fortschreitendes 
spinales  Leiden  vor. 

Gegen  eine  mit  einem  myelitischen  Herde  einsetzende  mul- 
tiple Sklerose  sprach  mit  Bestimmtheit  der  initiale  und  andauernde 
Schmerz,  sowie  die  frühzeitig  vorhandenen  Sensibilitätsstörungen  mit 
der  geschilderten,  sich  gleichbleibenden  Begrenzung  nach  oben. 

Gegen  eine  einfache  dorsale  Myelitis  mußte  ebenfalls  das  spontane 
Schmerzgefühl  sowie  der  umschriebene  Druckschmerz  ins  Feld  geführt 


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Diagnostik  tu  operative  Behandlung  d.  Bückenmarkehautgeschwülste.    161 

werden.  Eher  konnte  an  eine  Meningomjelitis  dorsalis  go- 
dacht  werden. 

Ffir  diese  kommt  aber  außer  Erkfiltnng,  die  nicht  eingewirkt  hatte, 
und  außer  anderen  Infektionskrankheiten,  von  denen  keine  nachweisbar 
war,  besonders  die  Lues  als  Ursache  in  Betracht  Diese  wurde  aber  von 
dem  intelligenten  Kranken  durchaus  in  Abrede  gestellt;  außerdem  waren 
keine  Reste  dieser  Erkrankung  nachweisbar  und  das  Jodkalium  ver- 
sagte völlig.  Endlich  pflegt  eine  syphilitische  Meningomjelitis  nicht  in 
so  gleichmäßiger  Art,  sondern  in  mehr  unregelmäßiger  Weise  fortzu- 
schreiten, beschränkt  sich  auch  selten  ausschließlich  auf  ein  einmal  er- 
griffenes Gebiet.  Geschieht  dies  aber,  so  setzt  sie  von  vornherein  viel 
rascher  und  mit  viel  stärkeren  Lähmungserscheinungen  ein. 

Es  blieb  also  nur  noch  die  Annahme  einer  Kompression  übrig, 
für  welche  sowohl  die  beginnenden  Schmerzen  als  die  vorwiegende  Be- 
teiligung der  motorischen  Funktionen  sprach.  Daß  etwa  ein  intra- 
meduUarer  Tumor  einen  Druck  ausgeübt  habe,  z.  B.  ein  Gliom,  war 
in  hohem  Grade  unwahrscheinlich.  Es  sprach  dagegen  der  Beginn  der 
Erkrankung  mit  Schmerz  und  das  Fehlen  einer  deutlichen,  partiellen 
Empfindungslähmung  im  Sinne  einer  Beeinträchtigung  der  Schmerz- 
und  Temperaturempfindung  bei  erhaltener  Berührungsempfindlichkeit 

Von  den  extramedullär  einwirkenden  Tumoren  kam  natürlich 
zunächst  die  Wirbelcaries  mit  der  zugehörigen  Peripachymeningitis 
caseosa  in  Betracht  Es  fehlte  aber  bei  dem  blühenden  jungen  Manne 
jedes  Zeichen  von  Tuberkulose  irgend  eines  Organes  sowie  jede  Tem- 
peratursteigerung auch  während  der  Zunahme  der  Läh- 
mungserscheinungen. Ferner  war  die  Wirbelsäule  nicht  steif, 
während  das  Fehlen  jeder  Deviation  nach  unseren  sonstigen  Erfahrungen 
nichts  bewies.  Anhänger  der  probatorischen  Tuberkulininjektionen  hätten 
vielleicht  eine  Tuberkulineinspritzung  gemacht.  Bekanntlich  beweist 
aber  der  negative  Ausfall  bei  derselben  nichts  gegen  eine  schleichende, 
chronische  Tuberkulose,  der  positive  höchstens,  aber  auch  nicht  sicher, 
etwas  für  das  Vorhandensein  von  Tuberkulose  überhaupt  Diese  könnte 
aber  in  FäUen,  wie  dem  unsrigen,  irgendwo  neben  andersartigen  kom- 
primierenden Tumoren  vorhanden  sein.  Endlich  verbietet  sich  die  In- 
jektion bei  fraglicher  Pachymeningitis  tuberculosa  mit  Kompression- 
erscheinungen deswegen,  weil  die  Entzündung  nebst  ihren  Folgen  in 
unabsehbar  starker  Weise  nach  der  Einspritzung  zunehmen  kann. 

Es  blieb  also  nur  die  Annahme  einer  wahrscheinlich  von  den 
Häuten  des  Rückenmarkes  ausgehenden  Geschwulst  übrig,  da  an 
Metastasen  irgendwelcher  Art  nicht  gedacht  werden  konnte,  eine  Exostose 
der  Wirbelsäule  äußerst  selten  ist  und  viel  langsamer  wächst  und  da 
für  Cysticerken  oder  Echinokokken  keine  Anhaltspunkte  vorlagen. 

Bei  dem  verhältnismäßig  raschen  Wachstum  der  angenommenen 
Geschwulst,  deren  erste  Erscheinungen  6—7  Monate  zurücklagen  und 

Sfittdil.  a.  d.  Oranzcebleten  d.  Medisln  n.  Chlrnrrie,    XII.  Bd.  1 1 


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162  Fr.  Schultze, 

die  in  etwa  6  Wochen  zu  erheblicher  Lähmung  geführt  hatte,  lag  es, 
unseren  früheren  Erfahrungen  entsprechend,  näher  einen  umschriebenen 
Tumor  anzunehmen,  der  zwischen  Dura  und  Pia  mater  sich  befand,  als 
einen  extraduralen,  da  diese  Tumoren  nicht  so  rasch  zu  komprimieren 
pflegen.  Indessen  konnte  über  diesen  Punkt  nichts  Sicheres  ausgesagt 
werden;  und  auch  die  Möglichkeit  mußte  zugelassen  werden,  daß  viel- 
leicht der  Tumor,  von  der  Pia  ausgehend,  mehr  nach  innen  zu  ge- 
wachsen wäre. 

Seine  Längenausdehnung  konnte  keine  erhebliche  sein,  da  keine 
Anhaltspunkte  für  einen  Druck  auf  die  Lendenanschwellung  vorlagen, 
eine  Atrophie  der  Beinmuskeln  fehlte  und  die  Sehnen-  und  Hautreflexe 
vorhanden  waren,  bis  auf  den  teilweise  fehlenden  Bauchdeckenreflex. 

Die  Lage  des  Tumors  war  durch  die  Bestimmung  der  befallenen 
Segmente  gegeben.  Da  im  Hautbezirke  des  10.  Dorsalsegmentes  noch 
Hypästhesie  bestand,  in  demjenigen  des  9.  nur  noch  Hyperalgesie,  so 
mußte  der  Druck  gegenüber  dem  erstgenannten  Segmente  stattfinden, 
möglicherweise  schon  in  geringfügiger  Weise  gegenüber  dem  9. ;  mithin 
sicher  in  der  Höhe  des  9.  Brustwirbels.  Selbstverständlich  konnte 
aber  auch  dieser  Tumor  noch  weiter  nach  abwärts  reichen,  sicherlich 
aber,  wie  schon  erwähnt,  nicht  mehr  bis  zum  1.  Lumbaisegment.  Dem 
9.  Brustwirbel  gegenüber  liegt  aber  der  8.  Domfortsatz,  und  gerade 
zwischen  ihm  und  dem  9.  war,  noch  dazu  auf  der  linken  Seite,  der 
Seite  des  neuralgischen  Schmerzes,  eine  sehr  deutliche  Druck- 
empfindlichkeit stets  nachweisbar. 

Anhaltspunkte  für  multiple  Tumoren  bestanden  nicht. 

Der  Kranke  ging  auf  unseren  Vorschlag,  sich  operieren  zu  lassen,  ein ; 
die  Stelle  der  stärksten  Druckempfindlichkeit  wurde  mit  Höllenstein  be- 
zeichnet und  am  12.  Dez.  1900  die  Operation  von  Herrn  Rollegen  Sghbdb 
vorgenommen. 

Er  entfernte,  unserem  Vorschlage  entsprechend,  die  Dornfortsätze  und 
Bögen  des  8.  und  9.  Wirbels  und  fand  gerade  in  der  Höhe  des  8.  Wirbels 
zwischen  Dura  und  Pia  mater  sofort  eine  Geschwulst,  die  im  wesent- 
lichen median  nach  hinten  und  etwas  nach  links  lag  und  mit  der  größten 
Leichtigkeit  entfernt  werden  konnte,  nachdem  noch  der  10.  Wirbelbogen 
entfernt  worden  war,  da  der  Tumor  etwas  weiter  nach  unten  reichte. 
Seine  Länge  betrug  3,  die  Breite  2,  die  Dicke  1,2  cm. 

Er  war  ziemlich  fest  und  zeigte  bei  der  mikroskopischen  Untersuchung 
den  Bau  eines  Spindelzellensarkoms,  das  mit  ziemlich  vielen  Nestern 
erweichter  (schleimiger?)  Substanz  durchsetzt  war. 

Der  Verlauf  der  Wundheilung  war  leider,  wie  das  von  Schbde: 
bereits  genauer  geschildert  wurde,  kein  glatter.  Es  kam  zu  einer  Eiterung 
in  der  Wunde,  die  von  den  Gatgutnähten  ausging.  Da  auch  die  Dura 
genäht  war,  so  trat  eine  Erweiterung  der  kleinen  Kanälchen  ein,  und  es 
floß  zeitweilig  reichlich  Cerebrospinalflüssigkeit  aus,  die  im  wesentlichen 
klar  war,  aber  Staphylokokken  enthielt.  Schon  am  3.  Tage  nach  der 
Operation  stieg  die  Temperatur  auf  38,5,  am  6.  auf  39,2,  und  es  stellten 
sich  Zeichen   einer   akuten   Meningitis   ein,    bestehend   in  sehr  hef- 


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Diagnostik  n.  operative  Behandlung  d.  Bückenmarksbautgeschwülste.    163 

tigen  Xopfschmerzen  und  in  Naekenstarre.  Hyperästhesien  der 
Haut  auch  am  Oberkörper.  Zeitweilig  stockte  der  Ausfluß  der  Spinal- 
flüssigkeit, so  daß  eine  Entleerung  des  Duralsackes  nötig  wurde,  da  der 
Zustand  des  Kranken  große  Bedenken  fbr  sein  Leben  hervorrief.  Nach* 
den^  das  geschehen  war,  sank  die  Temperatur  auf  das  Normale  und  die 
Schmerzen  verschwanden.  Auch  später,  nach  4  Wochen,  stockte  der  Aus- 
fluß Ton  neuem  unter  Aufsteigen  des  Fiebers,  das  wieder  schwand,  als 
sich  der  Abfluß  wieder  herstellte.  Am  22.  Jan.  1901,  also  etwa  6  Wochen 
nach  der  Operation,  schloß  sich  die  Fistel  dauernd,  und  seitdem  erfolgte 
zunehmende  Besserung.  Zeitweilig  bestehen  noch  Schmerzen  in  den 
Beinen,  besonders  links.  Aber  die  Beine  sind  in  der  Bückenlage  des 
Kranken  frei  bewegbar,  die  Sensibilität  überall  wiedergekehrt;  nur  die 
Seimenreflexe  sind  noch  bis  zum  Fußklonus  gesteigert. 

Am  27.  März  1901  ergibt  die  Untersuchung  in  allen  Muskeln  der 
Extremitäten  normale  Kraft,  aber  es  besteht  besonders  rechts  deut- 
liche Ataxie,  die  ja  auch  vor  der  Operation  schon  so  deutlich  hervor- 
getreten war. 

Die  Untersuchung  auf  das  LagegefOhl  ergab  besonders  links  noch 
eine  starke  Beeinträchtigung  desselben,  rechts  anscheinend  etwas  weniger. 
Die  übrigen  Oeftlhlsarten  im  wesentlichen  normal;  an  den  rechten  Zehen 
noch  etwas  Hyperästhesie. 

Die  Sehnenreflexe  noch  gesteigert ;  beiderseits  mäßig  starker  Fuß- 
klonus. Beiderseits  außerdem  BAsiNSKisches  Phänomen.  Die  Cremaster- 
reflexe schwach;  der  Bauchdeckenreflex  in  den  unteren  Partien  des  Ab- 
domen noch  nicht  wiedergekehrt. 

Im  November  1901  geht  der  Kranke  nach  seinem  Berichte  wieder 
„absolut  sicher^  und  kann  auch  wieder  gut  laufen  und  springen.  Ataxie 
bestehe  gar  nicht  mehr;  er  könne  mit  geschlossenen  Augen  und  anein- 
andergestellten  Füßen  ruhig  stehen,  so  lange  er  wilL  Das  Gefühl  an  den 
Beinen  sei  ganz  normal;  nur  spüre  er  noch  eine  „Schwäche  im  linken 
Bein^.  Im  Bücken  bemerkte  er  keinerlei  Schmerzen  oder  Beschwerden; 
die  Kniereflexe  sind  noch  lebhaft. 

Im  Jahre  1902  fühlte  er  sich  vollkommen  nach  allen 
Richtungen  hin  wiederhergestellt  und  gesund. 

Wir  haben  uns  im  April  1908  von  seinem  Wohlbefinden  selbst  über- 
zeugte Auf  einer  Seite  bestand  noch  ein  leichter  Fußklonus  und  manch" 
mal  eine  gewisse  Müdigkeit. 

Sechster  Fall. 
Der  nun  folgende  sechste  Fall  konnte  leider  nur  einmal  von  mir 
genauer  untersucht  werden.  Dafür  ist  er  aber  von  Herrn  Kollegen 
J.  HoFFMüi^N  in  Heidelberg  und  von  Erb  häufiger  untersucht  und 
jahrelang  behandelt  worden.  Die  mir  von  Hoffhann  gütigst  über- 
lassene  Krankengeschichte  gebe  ich  mit  seiner  Erlaubnis  dem  Inhalte 

nach  im  folgenden  wieder^): 

Herr  W.  W.,  29  Jahre  alt,  von  Barmen,  stammt  aus  einer  neuro- 
pathisch  belasteten  Familie.  Sein  Vater  und  seine  Mutter 
waren  nervös,  ebenso  eine  Schwester.  Ein  Bruder  epileptisch»  eine  Tante 
mütterlicherseits  geisteskrank. 


1)  Vgl  auch  ScHBDB  a.  a.  0.,  S.  104. 

11* 


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164  Fr.  Schnitze, 

W.  selbst  war  in  seiner  Jngend  gesnnd,  reiste  sehr  viel,  bis  zu 
9  Monaten  im  Jahre. 

1881  angeblich  ülcas  molle.  Keine  Sekundärerscheinnn^en, 
eine  Inunktionskur  8—4  Wochen  nach  der  Infektion. 

1884  Verheiratung.    Ein  gesundes  Eind.    Kein  Abort. 

Das  jetzige  Leiden  begann  Frühjahr  1885  mit  Schmerzen  in 
beiden  Beinen  and  zwar  imlschiadicnsgebiet.  Im  Sommer  groEe 
nervöse  Erregtheit 

Oktober  1885  Sublimatinjektionen  ohne  jeden  Erfolg. 

1886  im  Frühjahr  Inunktionskur,  Behandlung  mit  dem  faradi- 
schen Pinsel.     Kein  Erfolg.     Die  Schmerzen  bestehen  fort 

Zweite  Inunktionskur  im  gleichen  Jahre  und  Kaltwasserbehandlung. 

Herbst  18  86  Höhenluftkur  (Elektrizität  und  B&der). 

1886  Weihnachten  erste  Spuren  von  Lähmung  im  rechten 
Peroneusgebiet 

Von  März  bis  September  1887  in  Sonnenburg  Schmierkur  (No.  8). 
Die  heftigen  Schmerzen  dauern  fort,  darum  nochmals  eine  Schmierkur 
(No.  4). 

Im  August  1887  Schmerzen  in  den  unteren  Rückenteilen,  Wein- 
krämpfe, Angstzustände  —  Pilokarpininjektionen,  danach  Blasen- 
halskrämpfe  und  Enuresis,  Obstipation. 

1888 — 1891  Erholungskuren  ohne  wesentliche  Besserung. 

Die  Lähmung  wird  im  Herbst  1888  stärker.  Der  Elranke  konnte 
mit  dem  rechten  Fuße  die  Plantarbeugung  nicht  ausführen.  Beginn 
von  Sensibilitätsstörungen  in  beiden  Füßen. 

Ende  1891.  Dorsalwärtsbewegung  des  linken  Fußes  erschwert 
Abermals  Quecksilberkur  (No.  5)  und  Jodkalium. 

Januar  1892  heftigste  Schmerzen  mit  reflektorischen  Zuckungen, 
stärkere  Blasenstörungen,  Weinkrämpfe.  Durch  die  nötig  gewordene 
Katheterisierung:  Urethritis,  Epididymitis  dextr.  und  Cystitis.  Nach  Ab- 
lauf der  Cystitis  Blasenschwäche. 

Sommer  1892  geschieht  das  Gehen  nur  mit  Hilfe  eines  Stockes.  Eine 
Kur  in  Wildbad  lindert  die  Schmerzen.     Gehen  1 — 2  Stunden  möglich. 

1893  April,  von  neuem  lancinierende,  schießende,  heftige  Schmerzen, 
danach  Verlust  der  Abwärtsbewegung  des  linken  Fußes. 

1898,  bei  der  erstmaligen  Konsultation  in  Heidelberg  bestehen  fol- 
gende Klagen: 

Schwäche  in  den  Unterschenkeln  mit  Abmagerung  der  Wade,  Kälte- 
gefühl im  Unterschenkel.  Das  Gefühl  vom  oberen  Drittel  des  Unter- 
schenkels nach  abwärts  schlecht.  Schwäche  in  der  linken  Hüfte.  Schmerzen 
an  der  hinteren  seitlichen  Fläche  der  ObersohenkeL  Schwierigkeit,  im 
Dunkeln  und  bei  geschlossenen  Augen  zu  gehen  und  zu  stehen.  Schwäche 
in  der  Hüft-  und  Kreuzregion. 

Arme  etc.  frei. 

Kein  Trauma.     Raucht  und  trinkt  mäßig. 

Status.  Kräftiger,  wohlgenährter,  geistig  frischer  Mann  mit  gesunden 
inneren  Organen. 

Urin  ohne  Eiweiß  und  Zucker. 

Gang  mit  Stock,  ähnelt  dem  Steppergang infolge  der  Unterschenkel- 
muskellähmung, verbunden  mit  Atrophie. 

Be  chts:  Lähmung  der  Unterschenkelmuskeln,  mitAus- 
nahme  des  M.  tibialis  anticus  und  Extensor  hallucis  lon- 
gus.     EaR. 


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Diagnostik  il  operative  Behandlung  d.  Bückenmarkshautgeschwülste.    165 

Die  beiden  nicht  gelähmten  Muskeln  indirekt  erregbar.  Achilles- 
sehnenreflez  fehlt.  Patellarreflez  vorhanden  und  normal.  Beuger  am 
Oberschenkel  (Semimembran.,  Semitendinosus,  Bioeps)  und  Glutäalmuskeln 
nicht  sicher  erkrankt 

Links:  Lähmung  aller  Unterschenkelmuskeln  mit  kom- 
pletter EaR 

Parese  des  M.  biceps  femons  und  der  M.  glutaei.  Achillessehnen- 
reflex fehlt.  Patellarreflez  normal  Sensibilitätsstörungen 
an  der  An£enflftche  der  Unterschenkel  und  der  Füße.    Plantarrefleze  feUen. 

Ord.:  Elektr.  Behandlung. 

Arsenik,  Luftkuren,  leichte  Hydrotherapie  etc.  Diese  Therapie  übt 
keinen  deutlichen  Einfluß  auf  die  Schmerzen  und  die  Lähmung  aus.  Nur 
die  allgemeinen  hysterisch-nervösen  Erscheinungen  werden  dadurch  etwas 
gelindert. 

1896.  Der  Prozeß  ist  seither  fortgeschritten,  die  Schmers- 
paroxysmen  werden  durch  nichts  beeinflußt.  Nur  Jodkalium  hat  an- 
scheinend zeitweise  Einfluß  gehabt  und  brachte  Besserung.  Allgemein- 
zustand  gut     Abgesehen  von  den  folgenden  Störungen,   keine  Anomalien. 

Die  Atrophie  und  Parese  der  Beine  hat  zugenommen; 
Gktng  mit  2  Stöcken,  durch  Drehbewegungen  des  Rumpfes  und  durch  Vor- 
schieben je  eines  Beines  ermöglicht 

Umfang  der  unteren  Extremitäten: 


1896 
r.  29,6  cm,  1.  27,8  cm 


„  38,5    „     „  88,5 
„  60,0    „     ,  60,0 


1893 
Wade  r.  31,5  cm,  1.  31,2  cm 
Oberschenkel 
8  cm  ob.  d.  Patella.  r.  41,6  cm,  1. 40,8  cm 
20    „    „    „        „       „  64,0    „    „  63,8 

K  e  c  h  1 8 :  Lähmung  aUer  Unterschenkelmuskeln  bis  auf  den  M.  tibia- 
lis  anticus,  der  noch  indirekt  erregbar  ist.  Links,  wie  früher,  Lähmung 
aller  ünterschenkelmuskeln. 

Beiderseits  Parese  des  M.  biceps  femoris  mit  EaR.  Kräftig  (ganz 
normal  ?),  nur  Semimembranosus  und  Semitendinosus.  —  Ebenso  die  Parese 
der  GefUmuskeln  beiderseits,  EaB.  Schwäche  der  Sphincter  ani 
und  vesicae.     Hypästhesie  der  Harnröhre. 

Keine  fibrillären  Zuckungen,  die  auch  früher  fehlten;  keine 
Veränderungen  der  Wirbelsäule. 

Patellarreflez  rechts  und  links,  jetzt  nur  bei  Jbndrassbk- 
Bchem    Verfahren    schwer   auszulösen.     Fehlen    der  Achillessehnenreflexe. 

Ord.:  Elektrizität  ohne  Erfolg,  auiSer  gegen  das  Wasserträufeln,  das 
besser  wurde.  Bei  den  Schmerzparozysmen,  die  volle  Tage  und  Nächte 
anhielten,  Morphium  0,02  subkutan.  Baldriantropfen.  —  Später  wieder 
Eal.  jodatum  c.  Natrium  bromat.  und  Arsenik. 

Sensibilitätsstörung  im  ganzen  Oebiet  desPlex.  sacra- 
lis  sowohl  an  den  Beinen  wie  am  Damm,  dem  Scrotum,  dem  Penis. 
Kein  Analreflez. 

April  189  7.  Der  Gang  wird  weniger  gut.  Schmerzen  wie  früher. 
Aetherinhalationen  (in  St  Blasien  angeraten). 

Status.  Fehlen  der  Patellar-  und  Achillessehnen- 
refleze. 

Sensibilitätsstörungen  im  ganzen  Plexus  sacralis  rechts 
und  links,  streng  lokalisiert. 

Paralyse  und  Atrophie  aller  Unterschenkelmuskeln  beiderseits^ 


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166  Fr.  Schaltze, 

nur  rechts  mit  Aoanahme  des  M.  tibial.  anticus.  Parese  und  Atrophie 
mit  EaB.  des  M.  biceps  femor.  links  und  rechts.  Parese  der  G-lutäal- 
muskeln  mehr  links  als  rechts. 

Parese  und  Atrophie  des  rechten  Quadriceps  mit  herab- 
gesetsster  elektrischer  Erregbarkeit;  nicht  links.  Httftbeuger  rechts  nor- 
mal?), schwer  zu  prüfen. 

Ord.:  Arsenik,  Jodkalium. 

Von  hier  ab  sah  Hoffmann  den  Kranken  meist  nur  im  Hotel  auf 
seiner  Durchreise  in  Schmerzanfkllen,  wobei  Morphium  subkutan  gegeben 
werden  mußte.  Die  Bewegungen  waren  immer  mangelhafter  geworden; 
die  Sphinkteren  hielten  ziemlich  in  früherer  Weise,  waren  aber  geschwächt. 

Im  Jahre  1896  stellte  Hoffmann  die  Diagnose  auf  einen  Tumor, 
der  die  Cauda  equina  komprimiere,  und  riet  dem  Kranken  zur 
Operation.  Ebb  acceptierte  diese  Diagnose  und  unterstützte  den  Vor- 
schlag, doch  zunächst  auch  ohne  Erfolg. 

189  7  riet  Hoffmann  bei  dem  typischen  Befund  energischer  zu. 

Er  verlegte  den  Sitz  des  Tumors  nach  dem  damaligen  Befund  in 
die  Höhe  der  5.  Lumbalnervenwurzel  und  dachte  später  an  ein 
Fortschreiten  nach  oben  im  Wirbelkanal,  wofür  der  ganze 
Verlauf  sprach.  Auch  glaubt  er  dem  Kranken  gegenüber  bei  einer 
kurzen  Besprechung  am  2.  Dez.  1900  auf  diese  Höhe  des  Sitzes  hinge- 
deutet zu  haben.  — 

Ohne  daß  ich  von  dieser  Diagnose  etwas  wußte,  kam  der  Kranke  am 
11.  Dez.  1900  zu  mir  in  die  Sprechstunde,  nachdem  er  sich  Herrn  Kollegen 
Schede  vorgestellt  hatte.  Der  begleitende  Herr  Kollege  teilte  mir  mit, 
daß  es  sich  nach  Angabe  des  seinerzeit  behandelnden  Arztes  1880  nicht 
um  ein  Ulcus  molle,  sondern  um  ein  Ulcus  durum  gehandelt  habe,  so 
daß  die  vielen  früheren  entsprechenden  Kuren  vollständig  gerechtfertigt 
waren. 

Die  Anamnese  enthüllte  mir  nur  im  allgemeinen  das  Bild  eines  lang- 
samen, aber  sicheren  Fortschreitens  der  außerordentlich  schmerzhaft^en 
Krankheit.  Der  Kranke  gab  mir  an,  daß  er  zuerst  (1886)  neuralgische 
Schmerzen  in  der  äußeren  Seite  eines  Oberschenkels,  links  oder 
rechts,  gehabt  habe,  also  eine  Meralgie,  und  daß  dann  zuerst  im  einen, 
dann  im  anderen  Bein  eine  Lähmung  eingetreten  sei.  Im  Jahre  1886  habe 
die  Schwäche  in  dem  einen  Bein,  1898  in  dem  anderen  begonnen,  seit 
Jahren  bestehe  außerdem  Blasenschwäche.  Die  Untersuchung  konnte  nur 
einmal  vorgenommen  werden  und  deshalb  sich  nur  auf  das  Wesentlichste 
beschränken. 

Ich  fand  bei  dem  Kranken,  der  kräftig  gebaut  war  und  gesund  aus- 
sah, vor  allem  eine  motorische  und  sensible  Lähmung  in  beiden 
Ischiadicusgebieten ;  nur  auf  der  rechten  Seite  konnte  noch  immer  mit  Hilfe 
des  M.  tib.  ant.  der  Fuß  etwas  dorsalflektiert  werden.  Dagegen  konnten 
die  Quadricipites  femoris  beiderseits  leidlich  und  besonders  die  Adduktoren 
und  Abduktoren  der  Oberschenkel  gut  innerviert  werden ;  auch  die  Beugung 
der  Unterschenkel  gegen  die  Oberschenkel  gelang  noch  gut  Aber  es 
fehlten  beide  Patellarrefleze,  ebenso  wie  die  Achillessehnen- 
reflexe sich  bei  der  atrophischen  Lähmung  im  Ischiadicusgebiet  nicht  aus- 
lösen ließen.  Auch  die  Oremaster-  und  selbst  die  Bauchdeckenrefiexe 
waren  nicht  zu  bekommen.  Die  Sensibilität  war  for  alle  Arten  im  Ge- 
biete der  Ischiadici  und  am  Damme  herabgesetzt,  im  Saphenusgebiet 
dagegen  nicht  deutlich  vermindert.  Bei  der  Untersuchung  der 
Wirbelsäule    fand    ich    nur   eine   deutliche,    wenn   auch   leichte   Ver- 


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Diagnostik  u.  operative  Behandlung  d.  Bttckenmarkshautgeschwülste.    167 

tiefung  zwischen  dem  12.  Brustwirbel-  und  dem  1.  Lenden- 
wirbelfortsatz; ein  deutlicher  Druckschmerz  fehlte. 

Später,  im  Januar  1901,  konstatierte  Herr  Kollege  Sohbdb  während 
des  kurzen  Aufenthaltes  des  Kranken  in  seiner  Privatklinik  in  der  ganzen 
Genitalgegend,  aber  auch  an  der  Haut  des  medialen  Teiles  der  Olutaen 
eine  völlige  Anästhesie.  Die  Kraft  der  Quadricepsmuskulatur  war 
sehr  wesentlich  herabgesetzt;  auch  die  Hiopsoas  erschienen  nur  noch 
wenig  kräftig.  Außerordentlich  heftige,  in  die  Fersen  ausstrahlende 
Schmerzen  quälten  den  Kranken  von  neuem  auf  das  stärkste,  so  daü  er 
auf  rasche  Operation  drängte  und  ich  ihn  erst  wieder  auf  dem  Operations- 
tische sah. 

In  Bezug  auf  die  Diagnose  war  folgendes  erwogen  worden: 

Es  mufite  vor  allem  an  eine  chronische  Meningitis  gedacht 
werden,  die  entweder  die  Dura  mater  oder  die  Leptomeningen  oder 
alle  Häute  zugleich  befallen  haben  konnte.  Derartige  chronische 
Meningitiden  umschriebener  Art  sind  des  öfteren  gerade  in  der  Höhe 
des  unteren  Tefles  des  Rückenmarkes  und  der  Cauda  equina  beschrieben 
worden.  Durch  sie  konnten  die  lebhaften  Schmerzen  und  die  atrophischen 
Lähmungen  auf  das  beste  erklärt  werden ;  und  die  ärztlich  festgestellte 
Lues  konnte  sie  erzeugt  haben. 

Gegen  diese  Annahme  sprach  aber  das  dauernde  Fortschreiten  des 
Leidens,  und  erst  recht  das  geradezu  etappenmäßige  Vorwärts- 
schreiten, das  ich  allerdings  vor  der  Operation  nicht  in  seiner  ganzen 
Klarheit  kannte.  Gegen  sie  sprach  ferner  einigermaßen  die  Wirkungs* 
losigkeit  der  so  ausdauernd  fortgesetzten  antisyphilitischen  Kuren,  und 
gegen  eine  luetische  Meningitis  überhaupt  der  dauernde  Mangel  ander- 
weitiger Erkrankungserscheinungen  seitens  höherer  Abschnitte  des 
Rückenmarkes  oder  des  Gehirns  und  seiner  Nerven.  Allerdings  fehlt 
auch  bei  der  chronischen  hypertrophischen  Pachymeningitis  cervicalis 
von  Charcot  gewöhnlich  eine  derartige  ausgebreitetere  Erkrankung, 
wenn  auch  sicher  bei  ihr  ebenfalls  die  Syphilis  eine  Rolle  spielen  kann. 

Man  mußte  also  an  einen  komprimierenden  Tumor  denken.  Tuber- 
kulose der  Wirbelsäule  war  bei  dem  sonst  gesunden  Manne  und  bei 
dem  Mangel  jeder  entsprechenden  Vorerkrankung,  sowie  bei  der  langen 
Dauer  des  Leidens  ohne  jede  Absceßbildung  u.  s.  w.  so  gut  wie  auszu- 
schließen, ebenso  eine  Metastase  irgend  einer  anderswo  gelegenen  Neu- 
bildung. Knochentumoren,  wie  Exostosen  waren  nicht  unmöglich, 
wobei  die  von  mir  beobachtete  leichte  Deformität  an  dem  unteren  Teile 
der  Wirbelsäule  Beachtung  verdiente.  Eine  RÖNTGBN-Üntersuchung 
wäre  in  dieser  Richtung  am  Platze  gewesen,  aber  sie  unterblieb  später 
wegen  des  heftigen  Drängens  des  unglücklichen  Kranken  zur  Operation. 
Viel  wahrscheinlicher  als  Garies  erschien  die  Annahme  eines  Tumors 
der  Häute,  da  gegen  einen  intrameduUaren  Tumor  der  Mangel  an 
dissociierten  Empfindungslähmungen  sowie  der  so  ungemein  langsame 
Verlauf  des  Leidens  sprach.    Nachdem  nach  der  ersten  Untersuchung 


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168  Fr.  Schultse, 

des  Kranken  in  der  Sprechstunde  noch  ein  Versuch  mit  Hg-Injektionen 
angeordnet,  und  nachdem  dieser  ergebnislos  verlaufen  war,  mußte  kurz 
vor  der  Operation  entschieden  werden,  wohin  der  Sitz  des  angenommenen 
Tumors  zu  verlegen  sei. 

Ich  ging  dabei  von  deiyenigen  Erüedu-ungen  über  diese  Dinge  aus, 
die  ich  früher  einmal  veröffentlicht  hatte  0,  die  sich  aber  auf  rasch  ein- 
getretene Quetschungsverletzungen  der  unteren  Rückenmarksabschnitte 
und  der  Gauda  equina  bezogen.  Danach  konnte  die  Kompression  ent- 
weder in  der  Höhe  der  unteren  Hfilfte  der  Lendenanschwellung  ein- 
wirken, die  im  wesentlichen  dem  Gebiete  des  Ischiadicus  und  der  Sakral- 
nerven überhaupt  zugehört,  oder  in  der  Höhe  des  unteren  Teiles  der  Gauda 
equina  und  zwar  in  diesem  Falle  noch  mit  Beeinträchtigung  der  Wurzeln 
für  den  N.  cruralis,  die  durch  den  3.  Lendenwirbel  hindurch  den 
Wirbelkanal  verlassen.  In  dem  ersteren  Falle  mußte  allerdings  die  zu 
Grunde  liegende  Veränderung  schon  über  die  untere  Hälfte  der  Lenden- 
anschwellung hinaufgegangen  sein,  da  das  Gruralisgebiet  mitbefaUen 
war,  sie  mußte  aber  im  wesentlichen  gegenüber  dem  1.  Lenden- 
wirbel und  dem  12.  Brustwirbel  liegen,  konnte  sich  aber  an- 
dererseits unbestimmbar  weit  nach  unten  erstrecken,  wenn  der  Tumor 
sich  verjüngend  mehr  in  der  Mitte  lag  und  den  Wirbelkanal  nicht  ganz 
ausfüllte.  Bei  einer  Lokalisation  in  der  Gauda  equina  dagegen  kam 
hauptsächlich  als  obere  Grenze  die  Höhe  des  3.  Lenden- 
wirbels in  Betracht,  wobei  nicht  ausgeschlossen  war,  daß  der  Tumor 
zentral  noch  weiter  in  die  Höhe  gegangen  war,  vielleicht  bis 
zum  Conus  selbst.  Denn  bei  einem  Drucke  von  der  Mitte  her  konnten 
die  seitlich  gelegenen  Wurzeln  für  die  Grurales  weniger  stark  getroffen 
sein,  als  die  zunächst  gelegenen  Wurzeln  für  die  Ischiadici. 

Eine  absolut  sichere  Entscheidung  über  den  Ort  der  Kompression 
wagte  ich  bei  der  mangelhaften  Kenntnis  der  Anamnese  und  bei  dem 
Umstände,  daß  die  ersten  Krankheitserscheinungen  sich  im  Gebiete 
eines  der  N.  cutan.  femor.  externi  abgespielt  haben  sollten,  nicht  zu 
treffen. 

Ich  riet  darum,  zumal  in  Berücksichtigung  der  leichteren  Operier- 
barkeit  in  der  Gegend  der  höher  gelegenen  Wirbel  Herrn  Kollegen 
Schede  dazu,  zuerst  den  Bogen  des  1.  Lendenwirbels  fortzunehmen. 
Von  dort  aus  konnte  man  immer  noch  sowohl  nach  unten  als  nach 
oben  weitergehen,  falls  sich  nach  Eröffnung  des  Wirbelkanals  kein 
Tumor  zeigen  sollte.  Auch  Bruns  gibt  in  seinem  Werke  über  die 
Geschwülste  des  Nervensystems  p.  302  den  gleichen  Rat,  daß  man  in 
schwierigen  Fällen  bei  etwaigen  Operationen   so  verfahren  möge,  daß 


1)  ScHULTZB,  Zur  Differentialdiagnostik  der  Verletzungen  der  Cauda 
equina  und  der  Lendenanschwellung.  Deutsche  Zeitschr.  f.  Nervenheilk^ 
Bd.  B,  1894. 


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Diagnostik  u.  operative  Behandlung  d.  Bückenmarkshaatgeschwülste.    169 

man  „sowohl  die  Lendenanschwellnng,  wie  die  Cauda  equina  zu  Gesicht 
bekommt^. 

Hätte  ich  die  einzelnen  Daten  der  Vorgeschichte  genauer  gekannt, 
so  wäre  es  wohl  richtiger  gewesen,  entsprechend  der  Anschauung  des 
Herrn  Kollegen  Hoffmakn,  zu  raten,  zunächst  tiefer  unten  einzugehen, 
etwa  dem  3.  Lendenwirbel  entsprechend,  in  dessen  Höhe  die  Crural- 
nervenwurzeln  austreten  und  von  da  entweder  nach  unten  zu  gehen 
oder,  falls  sich  kein  'l^umor  vorfand,  alsdann  den  12.  Brustwirbel  in 
Angriff  zu  nehmen. 

Denn  es  durften  die  Erfahrungen,  die  von  den  einmaligen  und 
plötzlich  oder  rasch  eingetretenen  traumatischen  Läsionen  des  RQcken- 
markes  und  der  Cauda  equina  herrührten,  nicht  ohne  weiteres  auf  die- 
jenigen Verhältnisse  übertragen  werden,  welche  sich  bei  langsam  zu- 
nehmenden Kompressionen  ausbilden. 

Bei  der  gewöhnlichen  Natur  der  Neubildungen,  die  von  den  Häuten 
ausgehen,  würde  bei  zuerst  einseitigem  Sitze  in  der  Höhe  der  unteren 
Hälfte  der  Lendenanschwellung  verhältnismäßig  früh  wohl  wenigstens 
eine  Andeutung  von  spastischen  Phänomenen  oder  von  fibrillären 
Zuckungen  in  den  Beinmuskeln  entstanden  und  sodann  vor  allem 
rascher  als  in  unserem  Falle  eine  Lähmung  der  gegenüberliegenden 
Seite  eingetreten  sein. 

Denn  obwohl  schon  im  Jahre  1885  Schmerzen  in  beiden  Ischia- 
dicusgebieten  eingesetzt  und  Ende  1886  die  ersten  Spuren  von  Läh- 
mung im  rechten  Peroneusgebiet  sich  eingestellt  hatten,  wurde  erst 
Ende  1891,  also  nach  5  Jahren,  eine  Lähmung  im  linken  Peroneus- 
gebiet bemerkbar. 

Zwar  meint  Bruns  am  angeführten  Orte,  daß,  da  das  „Lendenmark 
den  Uebergang  des  Tumors  auf  die  andere  Seite  hindern'^,  und  bei  den 
Tumoren  in  der  Caudagegend  dieses  Hemmnis  wegfalle,  bei  den  letzteren 
von  Anfang  an  doppelseitige  Erscheinungen  vorhanden  zu  sein 
pflegen.  Aber  er  läßt  mit  Recht  selbstverständliche  Ausnahmen  bei 
^besonderem  Sitze^  des  Tumors  zu;  und  in  unserem  Falle  lag  die 
Sache  so,  das  einerseits  doppelseitige  Erscheinungen  in  Form  doppel- 
seitiger Schmerzen  zuerst  vorhanden  waren,  nachher  aber  jahrelang 
einseitige  Erscheinungen  überwogen. 

Noch  mehr  sprach  gegen  einen  Tumor  in  der  Höhe  der  Lenden- 
anschwellung  der  Umstand,  daß  Blasenerscheinungen  erst  7  Jahre 
nach  dem  Beginne  der  Schmerzen  sich  einstellten,  vielleicht  auch,  daß 
sich  bis  zur  Operation  kein  Dekubitus  entwickelt  hatte;  dazu  kommt, 
daß  bei  der  geringen  Höhe  der  Lendenanschwellung  ein  zuerst  gegen- 
über seinem  unteren  Abschnitte  aufgewachsener  Tumor  viel  früher  als 
in  unserem  Falle  Symptome  seitens  des  Lumbaimarkes,  also  besonders 
auch  im  Gebiete  des  N.  cruralis  hervorgerufen  haben  müßte,  es  wäre 
denn  ein  ungemein  langsam   wachsender  Tumor  vorhanden   gewesen. 


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170  Fr.  Schnitze, 

Auch  die  erheblichen  Schmerzen  sprachen  mehr  für  einen  Caudatumor. 
Immerhin  müßte  man  aber  auch  daran  denken,  daß  ein  sehr  langsam 
wachsender  Tumor  sich  in  Form  eines  Neuromes  an  einer  der 
rechten  Ischiadicuswurzeln  in  der  Höhe  der  Lenden- 
anschwellung entwickelt  hatte,  daß  er  dann  mehr  nach  der  Wirbel- 
säule hin  durch  die  Dura  hindurch  gewachsen  war,  so  daß  keine 
Lendenmarkquetschung  entstand,  daß  später  ein  gleicher  Tumor  an  den 
Ischiadicuswurzeln  der  linken  Seite  entstanden  wäre  und  somit  der 
Druck  auf  das  Lendenmark  erst  ein  spät  eintretender  war. 

Selbst  damit  mußte  man  rechnen,  daß  derartige  Neurome  in  den 
Plexus  sacralis  selbst  aufgewachsen  sein  konnten,  zuerst  rechts  und 
dann  links,  und  dann  eventuell  in  den  Wirbelkanal  hineingewuchert  waren 
und  zwar  dann  selbstverständlich  in  der  Höhe  der  Cauda  equina.  Jeden- 
falls ist  gerade  dann  an  solche  Möglichkeiten  zu  denken,  wenn  in  so 
langen  Zwischenräumen  wie  bei  unserem  Falle  ein  Nervenstamm  nach 
dem  anderen  erkrankt.  Es  konnte  somit  diese  Art  von  Geschwülsten 
sowohl  in  der  Höhe  des  Lendenmarkes  als  in  der  Höhe  der  unteren 
Abschnitte  der  Cauda  equina  entstanden  sein  und  eine  sichere  topische 
Diagnose  vereiteln.  Der  umstand  endlich,  den  Brüns  hervorhebt,  daß 
bisher  lumbosacrale  Symptome  bei  Caudatumoren  nicht  sicher  beobachtet 
seien,  konnte  selbstverständlich  keine  Entscheidung  geben,  zumal  Brüks 
mit  Recht  hervorhebt,  daß  der  Beginn  mit  sakralen  Symptomen  auch 
bei  Caudatumoren  sehr  wohl  möglich  sei. 

Entscheidend  konnte  die  Beschaffenheit  der  Wirbelsäule  sein.  Denn 
wäre  eine  deutlichere  Druckempfindlichkeit  an  irgend  einer  Stelle  der 
Wirbelsäule  vorhanden  gewesen,  so  hätte  man  an  ihr  einen  Wegweiser 
gehabt;  sie  hat  indessen  bei  den  Untersuchungen  gefehlt,  wobei  dahin- 
gestellt bleiben  muß,  ob  das  auch  in  den  Zwischenzeiten  stets  der  Fall 
war.  Die  von  mir  beobachtete  anscheinende  Einsenkung  der  Wirbel- 
säule oberhalb  des  1.  Lendenwirbels,  die  wohl  durch  die  diffuse  Er- 
hebung der  unteren  Lendenwirbel  hervorgebracht  war,  hätte  allerdings 
mehr  berücksichtigt  werden  können.  Vielleicht  hätte  eine  Röntgen- 
üntersuchung  und  noch  mehr,  wie  Schede  hervorhebt,  eine  sorg- 
fältige Untersuchung  der  Wirbelsäule  vom  Rectum  und  von  vorn  her 
genauere  Auskunft  gegeben. 

So  wurde  denn  am  17.  Jan.  1901  von  Herrn  Kollegen  Schede  zur 
Operation  geschritten,  deren  Schilderung  ich  mit  denjenigen  Worten  gebe, 
die  er  selber  in  seinem  Vortrage  in  Hamburg  gebraucht  hat.  Ich  bemerke 
dabei,  daß  sich  seine  hier  nicht  mitgeteilten  Ausführungen  über  die  Loka- 
lisation des  Tumors  oder  der  Tumoren  nicht  völlig  mit  den  meinigen  decken. 
Ich  hatte  mir  aber  die  Sache  so  zurechtgelegt,  wie  ich  berichtet  habe,  bis 
auf  die  Möglichkeit,  an  die  ich  erst  später  dachte,  daß  auch  multiple 
Nervenwurzelgeschwülste  vorliegen  könnten.  Auch  den  Umstand  hatte 
ich  schließlich  in  Erwägung  gezogen,  gerade  wie  in  dem  ersten  hier  mit- 
geteilten Falle,  daß,  falls  doch  eine  chronische  Meningitis  vorliegen  sollte, 


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Diagnostik  n.  operative  Behandlang  d.  Bückenmarkshautgeschwülste.    171 

man  vielleicht  zur  Beseitigung  der  Neuralgien  die  hinteren  Wurzeln  auf- 
suchen könnte,  um  sie  zu  durchschneiden. 

Zu  ergänzen  ist  in  dem  ScHBDBSchen  Bericht  auch  das  Folgende: 
Als  nach  der  Entfernung  des  Bogens  des  1.  Lendenwirbels  kein  Tumor 
sichtbar  wurde  und  atrophisch  erscheinende  Nervenbündel  zum  Vorschein 
kamen,  riet  ich  zur  Entfernung  des  Bogens  des  12.  Brustwirbels,  da  ich 
annahm^  da£  die  Atrophie  der  Nervenbündel  zum  Teil  eine  absteigende 
sein  konnte  und  da  ich  die  Entfernung  des  genannten  Wirbels  für  weniger 
eingreifend  hielt,  als  die  des  2.  Lendenwirbels.  Erst  als  auch  nach  dieser 
Operation  kein  Tumor  sichtbar  wurde,  erfolgte  die  Entfernung  des 
Bogens  des  2.  Lendenwirbels,  nachdem  Herr  KoUege  Schbdb  allmählich 
in  der  Tiefe  ganz  nach  unten  zu  eine  eigentümliche  „Einkerbung''  entdeckt 
hatte,  die  mit  den  Augen  nicht  zu  erkennen  war. 

ScHBDB  berichtet  folgendes: 

„Die  Operation  war  zunächst  durch  eine  ungemein  heftige  parenchymatöse 
Blutung  aus  den  durchschnittenen  Weichteilen  erschwert.  Dieselbe  wurde 
noch  stärker  nach  Wegnahme  des  Bogens  des  1.  Lendenwirbels  und  er- 
folgte aus  zahllosen  kleinen  Gefäßen  zwischen  Wirbelkanal  und  Dura. 
SchlieBlich,  nach  längerer  Rompression,  stand  sie.  Außerhalb  des  Dural- 
sackes war  indes  von  Tumor  nichts  zu  sehen.  Nach  Eröffnung  desselben 
erschien  ein  Gewirr  atrophischer  Nerven&den,  die  zunächst  keinen  weiteren 
Einblick  ztdießen.  Erst  allmählich  gelang  es  mir,  durch  das  Gefühl  eine 
quere  Einkerbung  zu  entdecken,  die  der  Grenze  zwischen  mittlerem  und 
miterem  Drittel  des  1.  Lendenwirbels  entsprach  und  im  Bückenmark  selbst 
zu  liegen  schien.  Ich  nahm  nun  auch  den  Bogen  des  2.  Lendenwirbels 
noch  fort  und  konnte  nun  feststellen,  daß  ich  in  der  Tat  die  obere  Spitze 
eines  von  unten  her  andrängenden  Tumors  gefühlt  hatte.  Die  Einker- 
bung entsprach  der  Grenze  zwischen  dem  heraufgedrängten 
Rückenmark  und  Tumor. 

Vorsichtig  suchte  ich  die  letzteren  nun  aus  den  Caudaf^den  zu 
isolieren,  mußte  mich  aber  bald  überzeugen,  daß  er  sich  nach  unten  sehr 
verbreiterte  und  den  Wirbelkanal  gewaltig  erweitert  hatte.  Lides  drängte 
eine  heftige  Blutung  zur  Eile,  und  in  wenigen  Augenblicken  gelang  es 
mir,  einen  etwa  hühnereigroßen  bimförmigen  Tumor  von  glatter  Oberfläche 
herauszubefördem,  dessen  oberstes  verjüngtes  Ende  ich  zuerst  gefühlt 
liatte.  Die  jetzt  noch  stärkere  Blutung  wurde  durch  eine  feste  Tamponade 
mit  Jodoformgaze  gestillt.     Sorgfältige  Naht  der  Dura. 

Der  Erfolg  der  Operation  war  ein  ungünstiger.  Anfänglichen  heftigen 
Schmerzen  im  Hacken  folgte  totale  Anästhesie  und  totale  Lähmung  der 
Beine  sowie  der  Blase.  Die  am  4.  Tage  versuchte  Entfernung  des 
Tampons  rief  eine  so  heftige  arterielle  Blutung  hervor,  daß  die  Tamponade 
wieder  erneuert  werden  mußte.  Dazu  gesellte  sich  nun  ein  massenhafter 
Ausfluß  von  Liqu.  cerebrospinalis  vom  untersten  Wundwinkel  her,  wo  die 
Dura  offenbar  durch  den  Tumor  zerstört  gewesen  war,  der  nicht  gestillt 
werden  konnte.  Am  11.  Tage  nach  der  Operation  erlag  der  Kranke,  der 
zuletzt  sehr  hoch  gefiebert  hatte  (bis  40,2),  seinem  Leiden. 

Die  Sektion  ergab,  daß  noch  bei  weitem  nicht  der  ganze 
Tumor  entfernt  worden  war.  Derselbe  war  in  dem  Sakralkanal  hinein- 
gewuchert xmd  hatte  denselben  in  die  enorme  Höhe  verwandelt,  deren 
Höhe  131/2,  deren  Tiefe  QVj,  und  deren  Breite  8  cm  beträgt  Dieselbe 
ist,  dem  knollig  gebauten  Tumor  entsprechend,  buchtig  und  durch  leisten- 
förmige  Knochenvorsprünge  in  zahlreiche  Becessus  geteilt.  Besonders 
stark  ist  die  Usur  der  Elnochen  nach  der  Vorderseite  hin.   Variköse  Venen 


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172 


Fr.  Schultze, 


Fig.  1.  Tumor  im  untersten 
Teile  des  Wirbelkanales  (nach  einer 
Zeichnung  von  Dr.  Schmieden). 


kroskopisch 
todes". 


erwies 


Timspaimen  in  Menge  die  Ghe- 
sohwulst.  Zwischen  4.  und 
5.  Lendenwirbel  setzte  sich 
dieselbe  durch  die  stark  er- 
weiterten Intervertebral- 
löcher  beiderseits  in  den  ent- 
sprechenden Muscul.  psoas 
hinein  fort,  so  daß  jeder  Psoas 
einen  hühnereigroßen  Tumor 
aufwies. 

Die  Lendenwirbel,  be- 
sonders der  5.,  springen 
mächtig  in  die  Bauchhöhle 
hinein  vor.  Letzterer  ist  vom 
mit  knolligen  Osteophyten 
besetzt. 

Nirgends  fanden  sich 
Metastasen.  Nirgends  die 
Spur  einer  allgemeinen  Sep- 
sis. Auch  die  Wunde  war 
vöUig  aseptisch. 

Der  Tumor  war  von 
braungelber  Farbe  und  er- 
innerte makroskopisch  sehr 
stark  an  das  Biesenzellen- 
sarkom  des  Unterkiefers.  Mi- 
als   ein   Angiosarcoma  myxoma- 


Der  Tumor  war  also  inoperabel.  Er  wäre  es  auch  ge- 
wesen, wenn  man  von  vornherein  auf  den  3.  oder  4.  Lenden- 
wirbel eingegangen  wäre,  da  er  schon  durch  den  Knochen  hindurch 
gewuchert  w«r.  Höchst  wahrscheinlich  war  er  aber  im  Jahre  1896 
noch  operabel,  als  Hoffmann  und  Erb  dem  Kranken  zur  Operation 
rieten. 

Denn  höchst  wahrscheinlich  ist  er  innerhalb  des  Wirbelkanales  selbst 
entstanden  und  nicht  etwa  von  außen  her  hineingewuchert.  Dafür 
spricht  der  Umstand,  daß  im  Beginne  der  Erkrankung  eine  doppel- 
seitige Ischias  vorhanden  war,  die  ja  auch  entstehen  könnte,  wenn 
in  den  Ischiadicusbündeln  innerhalb  der  Intervertebrallöcher  oder  nach 
außen  von  ihnen  der  Tumor  aufgewachsen  wäre.  Das  ist  aber  im 
hohen  Grade  unwahrscheinlich.  Immerhin  bleibt  es  bei  der  langen 
Dauer  der  Nervenschmerzen  schwierig,  zu  erklären,  warum  ein  inner- 
halb der  Wirbelhöhle  aufwachsender  Tumor  nicht  entweder  zuerst  nur 
eine  einseitige  Neuralgie  hervorgerufen  hat,  wenn  er  einseitig  entstand, 
oder  warum  er,  wenn  er  von  vornherein  auf  beide  Seiten  drückte,  nicht 
gleichzeitig  eine  beiderseitige  Lähmung  hervorrief,  sondern  erst  etwa 
5  Jahre  verstrichen,  bis  den  Anfängen  einer  rechtsseitigen  Ischiadicus- 
lähmung  eine  linksseitige  folgte. 


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Diagnostik  u.  operative  Behandlang  <L  Rückemnarkshautgesohwülste.    17S 

Siebenter  Fall 

Der  7.  Fall  betraf  eine  dO-j&hr.  Frau  H.,  die  am  26.  Augast  1901  in 
die  mediziniBcbe  Klinik  aufgenommen  wurde.  Dir  Vater  ist  mit  70  Jahren 
angeblich  an  Gicht  gestorben,  ihre  Mutter  und  ihre  Geschwister  sind 
gesund«  Als  Kind  will  sie  nie  krank,  als  M&dchen  bleichstichtig  ge- 
wesen sein.  Seit  4  Jahren  verheiratet,  kinderlos,  keine  Aborte.  Ob 
Lues,  ist  nicht  mit  Bestimmtheit  zu  eruieren.  Die  jetzige  Krankheit  begann 
Weihnachten  1900,  also  vor  9  Monaten,  mit  heftigen  Schmerzen 
im  Rücken,  links  neben  der  Brustwirbelsäule.  Diese 
Schmerzen  kehrten  in  Anfällen  von  etwa  5  Minuten  mehrfach  im 
Tage  wieder,  und  kamen  besonders  beim  Bttcken  und  beim  Lachen,  ver- 
schwanden aber  nach  wenigen  Wochen. 

Schon  Mitte  Januar  entwickelte  sich  steifes  Gefühl  in  den  Knien 
und  eine  abnorme,  nicht  näher  zu  beschreibende  Empfindung  an  beiden 
Fußsohlen.  „Die  FüEe  stießen  beim  Gehen  gegeneinander^.  Ende 
Februar  war  bereits  das  Gehen  und  Stehen  ohne  Hilfe  unmöglich, 
zugleich  entwickelt  sich  Blasenschwäche ;  im  Mai  entstand  ein  brennen- 
des Gefühl  in  den  Beinen.  Eine  Jodkaliumkur  bringt  keine  Besserung. 
Im  Gegenteil  tritt  eine  allmähliche  Verschlimmerung  ein,  die  nach  einer 
Extensionskur  in  den  letzten  8  Wochen  vor  der  Au&ahme  rascher  zunimmt. 

Bei  der  Untersuchung  Ende  August  ergab  sich,  daß  die 
blasse,  ziemlich  magere  Kranke  eine  spastische  Paralyse  beider 
Beine  hatte,  und  zwar  sind  die  Spasmen  sehr  stark.  Das  Auf- 
richten im  Bette  ist  nicht  möglich  ohne  Zuhilfenahme  der  Arme;  diese 
sind  normal. 

Sodann  besteht  eine  vollständige  sensible  Lähmung  der  Beine 
ftr  alle  Gefühlsarten.  Auch  am  Sumpfe  ist  sowohl  vom  als  hinten  die 
Sensibilität  für  alle  Geffihlsarten  bis  zu  einer  gewissen  Höhe  völlig  er- 
loschen, und  zwar  vorne  bis  b^j^  cm  oberhalb  des  Nabels,  hinten  bis 
34^/2  cm  unterhalb  der  Vertebra  prominens.  Es  entspricht  die  obere 
Grenze  dieser  Störung  nach  dem  SsuFFERSchen  Schema  etwa  der  oberen 
Grenze  des  9.  Dorsalsegmentes. 

Oberhalb  dieser  gänzlich  anästhetischen  Partie  folgt  eine  hypästhetische 
von  etwa  4  cm  Breite  vorn ;  am  weitesten  nach  oben  geht  die  Hypästhesie 
für  Berührung.  Hinten  wird  sie  höher  gefunden;  ihre  obere  Grenze  liegt 
hier  neben  dem  Domfortsatz  des  10.  Brustwirbels.  Nach  dem  Sbiffbr- 
schen  Schema  entspricht  die  obere  Grenze  der  Hyperästhesie  sowohl  vom 
als  hinten  der  oberen  Grenze  des  8.  Dorsalsegmentes. 

Dieses  Segment  entspricht  dem  7.  Brustwirbel,  und  dieser  in  der 
Horizontalebene  dem  6.  Dornfortsatz.  Zwischen  diesem  und  dem  7. 
läßt  sich  konstant  genau  in  der  Mitte  bei  starkem  Drucke  mit 
dem  Knöchel  des  Zeigefingers  eine  umschriebene  Empfindlichkeit 
vorfinden,  die  anderswo  bei  gleichem  Drucke  fehlt.  Eine  hyperästhetische 
Zone  fehlt. 

An  der  Wirbelsäule  selbst  keine  Abnormität  nachweisbar. 

Die  Sehnenrefleze  an  den  Beinen  erheblich  gesteigert;  zwar 
kein  Patellarklonus ,  aber  doppelseitiger  Fußklonus.  Dorsalflexion  der 
großen  Zehe  bei  plantarer  Beizung.     Aber  keine  Bauchdeckenrefleze. 

An  den  Armen  normale  Reflexe,  keine  Zeichen  von  Intentionstremor 
oder  von  Ataxie.  Ebenso  sind  die  Gehiranerven  normal.  Der  Augen- 
hintergrund ohne  Abweichung  vom  Gesunden;  kein  Nystagmus;  normale 
Pupillenreaktion. 


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174  En  Schultae, 

Blasen-  und  Mastdarmlähmnng.     Kein  Deknbiiua. 
In  den  sonstigen  Körperorganen  nichts  Abnormes  zu  finden,  vor  allem 
keine  Tuberkulose  nachweisbar. 

Was  die  Diagnose  angeht,  so  sprach  gegen  einfache  transversale 
Myelitis  der  initiale  mehrwöchenüiche  Schmerz,  sowie  die  stetige  Pro- 
gression des  Leidens.  Gegen  eine  ausgedehntere  Meningitis  neben  einer 
Myelitis  sprach  der  umschriebene  Schmerz,  gegen  eine  syphilitische 
umschriebene  Meningomyelitis  die  Gleichförmigkeit  der  stetig  zunehmen- 
den Symptome.  Ganz  auszuschließen  war  sie  allerdings  nicht,  wenn 
auch  eine  antisyphilitische  Behandlung  keine  Besserung  herbeif&hrte. 
Am  wahrscheinlichsten  war  eine  Kompression,  und  zwar  bei  dem  Mangel 
von  Tuberkulose  und  von  Carieserscheinungen  durch  einen  Tumor, 
dessen  Ort  sowohl  durch  die  lokale  Schmerzempfindlichkeit  als  durch  die 
Segmentdiagnose  an  die  gleiche,  oben  angegebene  Stelle  verlegt  wer- 
den mußte. 

Auf  unseren  Wunsch  operierte  Herr  Privatdozent  Dr.  Graff  Anfang 
September  an  der  angegebenen  Stelle.  Er  stieß  auf  einen  sehr  ge- 
fäßreichen Tumor,  der  gerade  nach  hinten  zu  eztradural  lag  und 
sich  so  weit  nach  unten  erstreckte,  daß,  der  Sicherheit  wegen,  um  nichts 
zurückzulassen,  4  Wirbelbogen  entfernt  werden  mußten.  Die  Entnahme 
der  Geschwulst  gelang  aber  ganz  glatt;  nur  war  die  Operation  mit  starkem 
Blutverlust  verbunden.  Der  Tumor  erwies  sich  als  ein  eigentümliches 
sehr  gefäßreiches  Eibrom.  Die  Heilung  der  Wunde  verlief  ganz  normal. 
Aber  es  entstand  ein  sehr  erheblicher  Dekubitus,  trotzdem  sicher  das 
Rückenmark  selber  bei  der  Operation  nicht  gequetscht  sein  konnte  und 
außerdem  die  Dura  uneröffnet  blieb.  10  Wochen  lang  mußte  die  Frau 
im  Dauerbade  liegen,  bis  der  Dekubitus  zu  heilen  begann. 

Am  24.  Dez.  1901  war  er  aber  ziemlich  ausgeheilt.  Die  Sensibilität 
war  viel  besser  als  vor  der  Operation;  an  der  Haut  des  Bauches 
wurden  sogar  feinere  Berührungen  geflihlt  Leider  bestand  aber  die 
motorische  Lähmung  der  Beine  noch  fort  und  war  mit  einer  starken 
Atrophie  verbunden.  Auch  der  Fußklonus  war  noch  beiderseits  vorhanden : 
die  Patellarrefleze  waren  dagegen  schwer  auslösbar. 

Die  Kranke  wird  aus  der  chirurgischen  Klinik  entlassen  und  soll  zu 
Hause  fleißig  passive  Gymnastik  treiben  lassen. 

Mitte  Eebruar  schreibt  sie,  daß  ihr  Dekubitus  seit  4  Wochen  völlig 
geheilt  sei,  daß  aber  noch  starke  Adduktionskontrakturen  bestehen  und 
zeitweilige  Zuckungen  eintreten.  Von  einer  aktiven  Bewegungsfkhigkeit 
sei  noch  nichts  zu  finden, 

Anfang  Mai  1902  berichtet  uns  der  behandelnde  Arzt,  Herr  Dr.  Rath 
in  Kempen,  daß  sich  die  Motilität  ebenfalls  gebessert  habe, 
insofern  als  die  Zehenbeuger  und  Zehenstrecker  wieder  funktionieren. 
Die  Kontrakturen  seien  noch  stark,  die  Sensibilität  „beiderseits  etwas 
herabgesetzt.^ 

Ende  1902  kann  die  Kranke  wieder  die  Beine  strecken. 

Ln  Mai  1903  zeigte  sich  bei  der  von  uns  vorgenommenen  Unter- 
suchung, daß  die  Sensibilität  und  die  Blasenfunktion  voll- 
ständig wiederhergestellt  sind.  Auch  die  Bewegbarkeit  hat  be- 
deutende Fortschritte  nach  der  Richtung  gemacht,   daß   die  Unterschenkel 


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Diagnostik  tu  operative  Behandlang  d.  £.ückenniarkshaatgeschwtQ8te.    175 

am  etwa  40^  gegen  die  Oberschenkel  gestreckt  und  die  Oberschenkel 
gegen  das  Abdomen  etwas  gehoben  werden  können.  Aach  eine  Dorsal- 
flexion des  linken  Eaßes,  weniger  des  rechten,  sowie  eine  leichte  Ab- 
duktion  der  Oberschenkel  ist  möglich.  Aber  es  bestehen  vor  allem  noch 
so  starke  Adduktionskontraktaren  der  Oberschenkel  neben  etwas  geringeren 
Flezionskontrakturen  der  Unterschenkel,  daß  nar  mit  groiSer  Eraffc  besonders 
die  ersteren  überwanden  werden  können.  Sind  sie  es,  so  kann  die  Kranke 
aktiv  etwas  abdazieren,  während  sie  im  Sitzen  trotz  der  Eontraktaren  die 
Unterschenkel  in  der  angegebenen  Aasdehnang  strecken  kann.  Darch 
diese  Eontraktoren  ist  die  Eranke  noch  zam  Sitzen  verarteilt,  hoffentlich 
gelingt  es,  sie  za  mildem;  dann  würde  wohl  aach  das  Stehen  und  selbst 
leichtes  Gehen  wieder  ermöglicht  werden  können. 

In  diesem  Falle  ist  es  also  leider  mit  der  Besserung  recht  langsam 
vorwärts  gegangen.  Zuerst  stellte  sich  sogar  ein  starker  Dekubitus  ein, 
anstatt  der  sonst  gewohnten  leichten  postoperativen  Verschlimmerungen. 
Die  Ursache  bleibt  unklar.  Der  Tumor  war  vollständig  entfernt,  ein 
Druck  bei  der  Operation  hatte  nicht  stattgefunden;  sonst  wäre  gewiß 
nicht  so  verhältnismäßig  rasch  die  Sensibilität  wiedergekehrt,  abgesehen 
davon,  daß,  wie  ich  mich  selbst  überzeugte,  bei  der  Operation  mit  der 
äußersten  Vorsicht  vorgegangen  wurde. 

Vielleicht  hat  die  starke  Anämie  einen  verzögernden  Einfluß 
ausgeübt,  die  schon  vor  der  Operation  bestand  und  durch  den  nicht 
anerheblichen  Blutverlust  bei  der  Operation  noch  gesteigert  wurde. 

Achter  Fall. 
Der  nächste  Eranke,  bei  dem  wir  den  diagnostischen  Seiltanz  aus- 
fahren mußten,   den  die  Tumorendiagnose  doch  immer  darstellt,  war 
ein  24-jähr.  Fabrikarbeiter  Peter  E.  aus  Hilden. 

Die  Anamnese  ergab  keine  hereditäre  Belastung  irgend  welcher 
Art,  keine  Einderkrankheiten,  kein  Traama,  keine  sichere  Lues.  Vor 
3  Jahren  allerdings  an  der  Corona  glandis  ein  kleines  Geschwür,  das 
aber  in  14  Tagen  glatt  ausgeheilt  sein  soll.  Nachher  angeblich  keinerlei 
Aasschläge  oder  sonstige  für  Syphilis  sprechende  Affektionen.  Seit  1  Jahr 
vor  der  Aufnahme  in  die  Elinik  verheiratet,  ein  gesundes  Eind. 

März  1900  eine  Verletzung  am  linken  Zeigefinger  mit  folgender 
Eüterang.  Der  entstandene  Absceß  wurde  aufgeschnitten  und  heilte  voU- 
konmien  aus. 

Am  17.  März  1900,  als  schon  die  Heilung  erfolgt  war,  bekam  der 
Eranke  während  der  Arbeit,  „als  er  eine  schiefe  Stellung  einnahm'^,  Stiche 
in  die  linke  Seite,  die  sich  bis  zum  Bücken  hinzogen.  Die  Schmerzen 
nahmen  za,  so  daß  er  sich  kaum  noch  bewegen  konnte.  Der  hinzugezogene 
Arzt  erklärte  die  Erankheit  fllr  einen  „Hexenschuß^.  Die  Schmerzen 
blieben  und  lokalisierten  sich  in  die  Gegend  der  linken  unteren 
Bippen  bis  zum  Epigastrium. 

Nach  5  Wochen  Besserung,  so  daß  der  Eranke  wieder  seine  Arbeit 
aufnahm,  nachher  aber  von  neuem  Verschlimmerung  und  zugleich  das 
Gef&hl  von  Taubheit  in  den  Füßen. 

Die  Schmerzen  blieben   bis  ztir  Aufnahme   in  die  Elinik  am  16.  Okt. 


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176  Fr.  Schultze, 

1901  bestehen.  Sie  können  oft  8  Tage  wegbleiben,  treten  aber  leicht 
von  neuem  ein,  wenn  der  Kranke  sich  vomüberbeugt  und  halten  dann 
stundenweise  an.  Dabei  sei  stets  besonders  eine  Stelle  im  Rücken  sowohl 
ohne  Druck  als  auch  bei  Druck  empfindlich. 

Stark  sind  die  Schmerzen  nicht;  sie  haben  auch  nicht  an 
Stärke  zugenommen.  Trotzdem  sie  auch  in  der  Magengegend  geföhlt 
werden,  verbinden  sie  sich  niemals  mit  sonstigen  Magenstörungen  und 
werden  durch  das  Essen  nicht  beeinflußt. 

Seit  Mai  1900  Blasenschwäche.  Der  Ej*anke  muB  beim  Harn- 
lassen stark  pressen;  aber  keine  Inkontinenz.  Auch  der  Stuhlgang  an- 
gehalten und  starkes  Pressen  bei  der  Stuhlentleerung. 

Im  Juni  und  Juli  1900  erstreckt  sich  das  Taubheitsgefllhl  in 
den  Beinen  bis  zu  den  Knien;  dazu  gesellt  sich  stärkere  Müdigkeit 
der  Beine. 

Seit  Juni  1901  schlechteres  Gehen  und  Abnahme  der  Gefühls- 
fähigkeit der  Beine. 

Am  16.  Okt.  1901  wurde  der  Kranke  in  die  medizinische  Klinik  auf- 
genommen, also  1^/2  J&^i'O  nach  dem  Beginne  der  Schmerzen  und  1\  Jahr 
nach  dem  Beginne  der  ersten  Ausfallserscheinungen. 

Die  Untersuchung  ergab,  daH  es  sich  um  einen  kräftigen  Mann 
handelte,  bei  dem  weder  Zeichen  Ton  Tuberkulose  noch  von  Lues  zu 
finden  waren. 

An  den  Organen  der  Schädel-,  Brust-  und  Bauchhöhle  keine  Ver- 
änderung nachweisbar.  Auch  an  den  Gehirnnerven  nichts  Krankhaftes 
zu  entdecken.  Besonders  sind  die  Pupillen  und  der  Augenhintergrund 
normal  und  es  besteht  kein  Nystagmus. 

Dagegen  findet  sich  an  den  Beinen  eine  spastische  Parese  be- 
sonders links;  am  meisten  sind  die  Peronealmuskeln  geschwächt,  viel 
weniger  die  Tibial.  antici.     Aber  es  beteiligen  sich  sämtliche  Muskeln. 

Auch  die  Bauchmuskeln  zeigen  verminderte  Kraft.  Nirgends  Atrophien. 
Der  Gang  mehr  paretisch. 

Die  Patellar-  und  Achillessehnenrefleze  bis  zum  Kl  onus  gesteigert; 
links  ist  der  Patellarklonus  regelmäßiger  und  stärker  auszulösen  als  rechts. 
Die  Plantarreflexe  nicht  gesteigert,  die  Oremasterreflexe  beiderseits  schwach, 
die  Bauchdeckenreflexe  vorhanden. 

Hypästhesien  leichter,  aber  deutlicher  Art,  reichen  am  Rumpfe 
vom  bis  10  cm  oberhalb  des  Nabels,  hinten  bis  zur  Höhe  des  11.  Dom- 
fortsatzes. Ueber  den  hypästhetischen  Zonen  vorne  keine  hyperästhetische 
Zone,  wohl  aber  hinten  links  bis  zu  6  cm,  rechts  bis  zu  9  cm  oberhalb 
der  oberen  Grenze  der 'Hypästhesie.  Eine  partielle  Empfindungslähmung 
besteht  nicht. 

An  der  Wirbelsäule  keine  Deformität  erkennbar ;  keine  Steifigkeit. 
Aber  die  Gegend  des  5.  und  6.  Brustwirbelfortsatzes  auch  bei 
häufigen  Untersuchungen  in  der  schon  angegebenen  Art  stets  druck- 
empfindlich, weniger  stark  einen  Wirbel  höher  und  einen  Wirbel 
tiefer. 

Mäßige  Schwäche  des  Detrusor  vesicae.     Keine  Oystitis. 

Da  Lues  nicht  mit  vollkommener  Sicherheit  auszuschließen  war,  wurde 
Jodkalium  gereicht,  während  dessen  Darreichung  in  den  nächsten  14  Tagen 
eine  auffallende  Besserung  eintrat.  Der  Gang  wurde  besser,  die 
Hypästhesie  etwas  geringer  und  ihre  obere  Grenze  schwerer  bestimmbar. 
Es  zeigte  sich,  daß  sie  rechts  stärker  ist  als  links,  so  daß  bei  dem  ge- 
schilderten umgekehrten  Verhalten  der  Motilität  das  Bild  einer  Halbläsion 


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Diagnostik  u.  operative  Behandlaog  d.  Rückenmarkshautgeschwülste.    177 

des  Bückenmarkes  deutlich  ist.  Auch  die  örtliche  Druckempfindlichkeit 
der  Wirbelsäule  wurde  geringer. 

Aber  die  Besserung  dauerte  nicht  lange  an.  Am  9.  Nov.  wird  an- 
gegeben, daß  die  Gegend  des  3. — 7.  Brustwirbels  empfindlich  sei,  die 
Grenze  der  Hypftsthesie  steigt  hinauf,  vorn  bis  15  cm  ober- 
halb des  Nabels  (früher  10),  hinten  bis  zur  Höhe  des  10.  Domfortsatzes 
(früher  bis  zum  11.). 

Auch  der  Gang  wird  schlechter;  die  hyperästhetische  Zone  ver- 
schwindet 

Am  25.  Nov.  ist  die  Grenze  der  Hypästhesie  hinten  die  gleiche  wie 
am  9.  Nov.,  vorne  wieder  10  cm  oberhalb    des  Nabels,    wie   im    Beginne. 

Im  Laufe  des  Dezember  nimmt  die  Parese  zu.  Die  Schmerzen  im 
Rücken  bleiben.  Bemerkenswert  ist  der  Umstand,  daß  sie  besonders 
beim  Niesen  und  Husten  zunehmen,  ferner  in  der  Seitenlage. 

Die  Diagnose  war  nicht  leicht,  weil  erstens  Lues  nicht  völlig  aus- 
zuschließen war  und  zweitens  die  Grenzen  der  Hypästhesie  schwankten. 

Im  allgemeinen  war  aber  der  typische  Verlauf  gegeben :  nach  einem 
neuralgischen  Vorstadium  Schwäche  der  Beine,  besonders  auf  der  Seite 
der  Neuralgie,  ferner  sogar  leichter  Brown-S^qüard. 

Sodann  Fortschritt  der  Erkrankung  im  wesentlichen  in  gleicher 
Hohe.  Die  konstatierten  Schwankungen  konnten  durch  ein  leichtes 
Wachstum  des  hypothetischen  Tumors  nach  oben,  oder  auch  ohne  diese 
Annahme  durch  ein  stärkeres  Dickenwachstum  der  oberen  Kuppe  der 
Geschwulst  erklärt  werden.  Schließlich  war  auch  möglich,  daß  die 
zeitweilige  Besserung  durch  die  Akkommodation  des  Rückenmarkes  an 
den  Druck  zu  stände  gekommen  war. 

Jedenfalls  wurde  die  Diagnose  erst  nach  längerer  Beobachtung  des 
Kranken  sicherer,  nachdem  eine  konstante  Grenze  der  Hypästhesie  nach 
oben  festgestellt  war. 

Im  übrigen  sprach  die  Unmöglichkeit,  eine  andere  Erkrankung 
nachzuweisen,  für  die  Wahrscheinlichkeit  einer  Geschwulst.  Zeichen 
einer  Wirbelerkrankung  besonders  tuberkulöser  Art,  Symptome  von 
multipler  Sklerose  oder  eines  intramedullären  Tumors  fehlten.  Nur  eine 
umschriebene  syphilitische  Pachy-  und  Leptomeningitis  konnte  noch  sonst 
in  Frage  kommen  und  war  nicht  auszuschließen,  wenn  sie  auch  selten  in 
der  Höhe  des  Dorsalmarkes  vorzukommen  scheint  Gegen  sie  sprach 
immerhin  der  Mangel  an  Steifigkeit  der  Wirbelsäule,  sowie  einiger- 
maßen, wenn  auch  keineswegs  entscheidend,  die  nicht  völlig  ausge- 
prägte Symmetrie  der  Erkrankung  und  die  Andeutung  von  Brown- 
S£quard. 

Ueber  die  Höhenausdehnung  der  supponierten  Geschwulst 
konnte  nichts  Sicheres  gesagt  werden;  sie  konnte  sich  bei  der  ausge- 
dehnteren Wirbelempfindlichkeit  sehr  wohl  über  mehrere  Wirbel  er- 
strecken, aber  nicht  zu  weit  nach  unten  gehen,  da  die  Bauchdecken- 
reflexe erhalten  waren,  die  sonst  so  leicht  zu  verschwinden  pflegen. 

Der  Ort  für  die  Operation  war  nicht  schwer  zu  bestimmen. 

Mitteil.  a.  d.  OreDZffebleten  d.  MediziD  u.  Chirurgie.    XII.  Bd.  12 


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178  Ft.  Schnitze, 

Die  obere  Grenze  der  konstant  gebliebenen  höheren  Zone  der 
Hypästhesie  entsprach  nach  dem  SEiFFERschen  Schema  der  oberen 
Grenze  des  7.  Dorsalsegmentes.  Wegen  der  Hyperästhesie  konnte 
noch  das  6.  Dorsalsegment  in  Betracht  kommen.  Das  7.  Segment 
liegt  aber  gegenüber  dem  6.  Brustwirbel,  und  dieser  gegenüber  dem 
5.  Proc.  spinosus  der  Brustwirbelsäule.  Gerade  zwischen  dem  5.  und  6. 
Proc.  spin.  war  nun  die  Druckempfindlichkeit  am  stärksten,  und  zeit- 
weilig sogar  allein  vorhanden.  Man  mußte  also  in  dieser  Höhe  sicher 
auf  den  Tumor  stoßen,  wenn  auch  vielleicht  noch  nicht  auf  sein  oberes 
Ende. 

Herr  Kollege  Schede  ging  dementsprechend  bei  der  am  19.  Dez.  1901 
vorgenommenen  Operation  auf  die  entsprechenden  Domfortsätze  ein  and 
nahm  nach  Entfernung  des  5.  und  6.  später  auch  noch  den  7.  weg.  Nach 
Entfernung  der  zugehörigen  Wirbelbogen  6  und  6  fand  sich  in  der  Tat 
ein  Tumor  vor,  der  zwischen  Dura  und  Pia  zu  liegen  schien  und 
beide  miteinander  durch  Verwachsungen  verband.  Da  er  nicht  bloH  nach 
hinten  zu  lag,  sondern  auch  nach  vorne  hin  sich  zu  erstrecken  schien, 
war  leider  eine  völlige  Entfernung  nicht  möglich.  Man  mußte  sich  be- 
gnügen, Teile  des  festen  Tumors  flach  abzutragen,  in  Form  eines  eiförmigen 
Stückes.     Gerebrospinalfiüssigkeit  floß  dabei  nicht  ab. 

Leider  trat  nach  der  Operation  eine  völlige  motorische  und  sensible 
Lähmung  der  Beine,  der  Blase  und  des  Mastdarmes,  sowie  ein  Erlöschen 
der  Reflexe  an  den  Unterextremitäten   ein. 

Es  entstand  außerdem  Temperaturerhöhung,  die  am  8.  Tage  nach  der 
Operation  bis  39,6  stieg,  am  11.  Tage  aber  wieder  schwand. 

Am  24.  Dez.  ließen  sich  die  „Reflexe  wieder  schwach  auslösen"  und 
blieben  fortan  auslösbar ;  aber  die  sonstigen  Lähmungserscheinungen  blieben 
unverändert 

Die  angelegte  Wunde  wird  wegen  Verdachtes  einer  Retention  von 
Sekret  etwas  erweitert,  aber  es  erscheint  kein  Eiter.  Die  Heilungstendenz 
bleibt  aber  sehr  geringfQgig,  so  daß  allmählich  die  ganze  Wunde  klafft. 
Sehr  bald  tritt  an  verschiedenen  Stellen  der  Haut  Dekubitus  ein,  und 
zwar  auch  an  solchen,  die  niemals  einem  Drucke  ausgesetzt  waren,  z.  B. 
an  der  Vorderfläche  der  Unterschenkel.  Das  Wasserbad  wird  schlecht 
vertragen. 

Es  entsteht  Schüttelfrost  und  hohes  Fieber.  Am  10.  Jan.  1902 
wird  eine  Lumbalpunktion  vorgenommen,  bei  der  16  ccm  klarer  Flüssig- 
keit entleert  wurden,  deren  Druck  220  mm  beträgt.  Am  15.  Jan.  ist  eine 
nekrotisierende  Phlegmone  am  Unterschenkel  und  am  Fußrücken  bemerkbar. 
Am  28.  Jan.  traten  Erscheinungen  von  Meningitis  auf,  die  allmählich 
unter  Steigerung  des  Fiebers  zunahmen  und  am  10.  Febr.  den  Tod  herbei- 
führten. 

Die  Autopsie  ergab  gegenüber  der  Eröfinung  des  Wirbelkanales 
in  der  Höhe  des  5.  und  4.  Brustwirbels  eine  etwa  3  cm  lange  Stelle  des 
Rückenmarks  mit  gelbgrünen  Auflagerungen  bedeckt,  die  den  Boden 
einer  Fistelhöhle  bilden. 

Beim  Anschneiden  des  Durasackes  entleert  sich  sehr  viel  eitrige 
Flüssigkeit.  Die  Dura  ist  an  der  erwähnten  Stelle  und  weitere  4  cm 
nach  abwärts  zum  Teil  „durch  ein  graurötliches,  ziemlich  derbes  Gewebe" 
ersetzt,    zum   größeren   Teile    aber   auf  der  hinteren  Fläche   verdickt   und 


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Diagnostik  n.  operative  Behandlung  d.  Rückenmarkshautgeschwülste.    179 

swar  so,  daß  ihre  Innenfläche  glatt  nnd  gl&nzend  ist,  nach  außen  sich 
aber  ein  bis  zu  1  cm  dickes  Gewebe  in  fester  Verbindung  mit 
ihr  sich  auflagert  Auf  dem  Querschnitt  hat  diese  yerdickte  Stelle 
ein  transparentes,  weißgelbliches  Aussehen.  An  der  Vorder- 
seite ist  die  Dura  dünn. 

Auch  die  Pia  ist  in  großer  Ausdehnung  verdickt,  aber  durch  Ein- 
lagerung eines  gelbgrünen  Infiltrates. 

Das  Bücken  mark  zeigt  gegenüber  der  verdickten  Dura  in  der  Höhe 
von  4  cm  eine  erhebliche  Abplattung. 

Im  übrigen  findet  sich  eine  eitrige  Leptomeningitis  cerebrospinalis, 
Dekubitus,  Cystitis  und  Pyelonephritis. 

Sonst  alle  Organe  normal,  nur  die  Milz  vergrößert  Nirgends,  be- 
sonders weder  in  der  Leber  noch  in  den  Hoden  irgendwelche  Zeichen 
einer  syphilitischen  Erkrankung.  Auch  die  Schleimhaut  der  Zunge  nirgends 
abnorm;  Epiglottis,  Larynx,  Trachea  normal. 

Die  Untersuchung  am  gehärteten  Präparat  ergibt,  daß  die  ver- 
dickten Partien  der  Dura  etwa  12  cm  lang  sind.  Aber  die  ver- 
dickten Massen  sind  zum  guten  Teile  außen  auf  der  Dura  aufgelagert, 
die  Verwachsungen  nach  der  Pia  zu  sind  lösbar.  Zum  Teile  ist  die 
aufgelagerte  Masse  scharf  an  den  Grenzen  nach  seitwärts  von  der 
Dura  abgegrenzt,  zum  Teil  nicht.  Nach  oben  und  nach  unten  geht  die 
Masse,  ganz  allmählich  dünner  werdend,  in  die  normale  Dura 
über.  Die  vorderen  Teile  der  Dura  sind  frei.  Auch  am  gehärteten 
Präparat  ist  noch  das  mehr  hellgraue  oder  weißlichgraue  Gewebe  von 
der  eigentlichen  Substanz  der  Dura  deutlich  abzugrenzen. 

Mikroskopisch^)  finden  sich  breite  Bindegewebsbalken  mit 
spärlichen  Kernen;  vielfach  zwischen  den  Bindegewebszügen  Nester 
mit  zahlreichen  Kernen.  Die  Blutgefäße  sind  nur  zum  Teil 
verdickt. 

Es  handelt  sich  somit  um  eine  Veränderung,  die  man,  anatomisch 
genommen,  nicht  als  Tumor  bezeichnen  kann,  während  im  klinischen 
Sinne  unzweifelhaft  ein  solcher  besteht,  der  zu  deutlicher  Kompression 
des  Rückenmarkes  geführt  hat  Der  Tumor  ist  als  ein  entzünd- 
licher anzusehen,  als  eiue  chronische  umschriebene  Pachy- 
meningitis  aus  unklarer  Ursache.  Wäre  Syphilis  bei  dem 
Kranken  durch  Anamnese  oder  klinische  Befunde,  oder  anatomisch 
durch  spezifische  Veränderungen  sonstwo  im  Körper  nachzuweisen  ge- 
wesen, so  würde  der  Befund  am  ehesten  als  eine  syphilitische  Pachy- 
meningitis  aufzufassen  sein.  Es  ließ  sich  aber  nichts  von  Lues  nach- 
weisen, und  Tuberkulose  fehlte  sicher*). 


1)  Nach  Präparaten,  die  Herr  Dr.  Stursberg  anzufertigen  die  Güte 
hatte. 

2)  Ueber  einen  merkwürdig  ähnlichen  Fall  hat  vor  kurzem  0.  Pischbr 
(Prag)  berichtet  (Verhdlg.  d.  Gesellsch.  dtsch.  Naturf.  zu  Karlsbad,  1902, 
n,  2,  p.  16). 

12* 


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180  Fr.  Schultze, 

Neunter  Fall. 

Am  25.  Okt.  1902  wurde  mir  durch  die  Güte  des  Herrn  Kollegen 
Naunyx  ein  Kranker  zugesandt,  dessen  Krankengeschichte  ein  besonderes 
Interesse  darbot  und  der,  wie  ich  später  erfuhr,  schon  früher  lange  in 
Heidelberg  von  Erb  und  J.  Hoffmamk  behandelt  worden  war.  Ihrer 
Güte  verdanke  ich  eine  ausführliche  Ki*ankengeschichte  über  die  früheren 
Stadien  der  Erkrankung. 

Der  27-jähr.  junge  Mann,  ein  Referendar  Dr.  B.,  gab  uns  bei  seiner 
Aufnahme  an,  daß  er  aus  gesunder  Familie  stamme,  daß  beide  Eltern 
leben,  und  er  selbst  außer  Masern  und  einer  Gelbsucht  im  Alter  von 
19  Jahren  keine  Krankheiten  durchgemacht  habe.  Nur  werden  mehrfache 
Gonorrhöen  später  zugegeben,  während  Lues  in  bestimmter  Weise  in  Ab- 
rede gestellt  wird. 

Im  Jahre  1901,  nach  der  Heidelberger  Anamnese  schon  im  Jahre 
1900,  und  zwar  etwa  Juni,  erlitt  er  einen  Unfall.  Er  fiel  näm- 
lich mit  ziemlicher  Wucht  auf  die  rechte  Hand.  Uns  sagte 
er,  er  sei  beim  Absteigen  von  einer  elektrischen  Bahn  zu  Fall  gekommen 
und  habe  nachher  geringe  Schmerzen  im  rechten  kleinen  Finger  gehabt; 
sonst  hätten  sich  keine  Folgen  angeschlossen.  In  Heidelberg  gab  er  an, 
daß  er  beim  raschen  Ueberschreiten  einer  Straße  über  eine  Erhöhung 
gestolpert  und  dabei  auf  die  rechte  Hand  gefallen  sei.  Nachher  habe 
ihm  der  rechte  Daumenballen  und  der  Goldfinger  der  rechten  Seite  sehr 
weh  getan.  Schmerzen  im  Rücken  und  in  der  Schulter  bestanden  nicht; 
nur  blieb  die  ganze  rechte  Hand  noch  3 — 4  Wochen  nach  dem  Fall  be- 
sonders beim  Schreiben  empfindlich. 

Später  entstanden  Parästhesien  in  gewissen  Fingern  der  rechten 
Hand,  üeber  die  Zeit  ihres  Beginnes  hat  leider  der  Kranke  recht  ver- 
schiedene Angaben  gemacht.  Uns  gab  er  an,  daß  sie  erst  nebst  stärkerem 
Ermüdungsgefühl  in  der  rechten  Hand  im  Januar  1902  entstanden  seien. 
In  Heidelberg  aber,  wo  er  Anfang  Mai  1902  aufgenommen  wurde,  sagte 
er,  es  sei  ihm  schon  nach  jenem  Falle,  als  die  sich  anschließenden 
Schmerzen  allmählich  nachließen,  aufgefallen,  daß  er  öfters  Ameisenlaufen 
und  ein  pelziges  Gefühl  im  4.  Finger  der  rechten  Hand  gefühlt 
habe.  Zugleich  habe  sich  auch  ein  gewisses  Kältegefühl  in  diesem 
Finger  eingestellt;  und  manchmal  sei  auch  vom  rechten  Oberarme  her 
auf  die  Streckseite  des  rechten  Unterarms  „eine  Art  rheumatischen 
Schmerzes"  in  den  rechten  Arm  gefahren. 

Offenbar  sind  aber  diese  Heidelberger  Angaben  die  genaueren, 
während  er  sich  bei  uns  auf  summarische  Mitteilungen  beschränkte,  da 
ihm  seine  sonstigen  Beschwerden  und  Krankheitssymptome  viel  wichtiger 
erschienen. 

Nach  der  Heidelberger  Anamnese  fiel  dem  Kranken  bald  nach  dem 
Erscheinen  der  erwähnten  Parästhesien  auf,  daß  die  rechte  Hand  besonders 
nach  dem  morgendlichen  Waschen  recht  kalt  blieb.  Um  sie  zu 
wärmen,  mußte  er  viel  reiben,  schließlieh  aber  doch  warmes  Waschwasser 
benutzen.  Das  änderte  aber  auch  nicht  viel,  so  daß  er  schließlich  nicht 
mehr  viel  auf  diese  Abnormität  achtete,  sondern  nur  mit  etwas  Opodeldoc 
einrieb. 

Im  Laufe  des  nächsten  halben  Jahres  nach  dem  Beginne  der  ge- 
schilderten Störungen,  also  gegen  Ende  1900  oder  im  Beginn  des  Jahres 
1901  nach  der  Heidelberger  Anamnese,  wurde  auch  der  5.  Finger  der 
rechten  Hand  von  gleichen  Parästhesien  befallen,  wie  früher  der  4.;  1  bis 


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Diagnostik  n.  operative  Behandlung  d.  Bückenmarkshautgeschwülst«.    181 

2  Monate  später  auch  der  rechte  Mittel-  und  Zeigefinger.  In- 
dessen blieben  die  abnormen  Empfindungen  stets  im  4.  Finger  am 
stärksten.  Im  1.  Vierteljahr  von  1901  bemerkte  der  Kranke  auch  eine 
Abnahme  des  Tastsinnes  in  den  befallenen  Fingern;  zugleich  stellte  sich 
eine  gewisse  Schwäche  der  rechten  Hand  ein.  Das  wurde  besonders 
beim  Schreiben  auffällig  und  z.  B.  auch  beim  Einschenken  aus  einer  Flasche. 
Der  Kranke  benutzte  dann  lieber  wegen  eines  Gefühles  von  Unsicherheit 
der  rechten  Hand  seine  linke. 

Im  rechten  Arm  oder  sonstwo  bestanden  keine  Par- 
ästhesien,  ebensowenig  Schmerzen. 

Eine  weitere  Verschiedenheit  in  Bezug  auf  die  Datierung  in  der 
Anamnese  bezog  sich  auf  leichte  abnorme  Zustände  in  seinem  rechten 
Beine. 

Uns  sagte  der  Kranke,  dali  erst  im  Januar  1902  ihn  Bekannte  darauf 
aufmerksam  gemacht  hätten,  daß  er  das  rechte  Bein  nachschleife.  In 
Heidelberg  hatte  er  mitgeteilt,  daß  schon  bald  nach  seinem  Unfälle,  etwa 
Mitte  1900,  also  schon  ly^  Jahre  frtlher.  Bekannte  ihm  gesagt  hätten, 
dafi   er   den  rechten  Fuß  nicht  so  leicht  vorwärts  brächte    als  den  linken. 

Diese  Störung  sei  allerdings  bis  etwa  Mitte  1901  nur  minimaler  Art 
gewesen,  ihm  selbst  sei  außer  geringem  Kältegefühle  im  rechten  Fuße  nur 
sehr  wenig  davon  zum  Bewußtsein  gekommen.  Jedenfalls  hat  er  im  Winter 
1900/01  noch  gut  tanzen  und  Schlittschuh  laufen  können. 

Erst  im  Herbst  1901  sei  ihm  aufgefallen,  daß,  wenn  er  eine  Zeitlang 
saß,  das  rechte  Bein  etwas  schwer  wurde.  Er  habe  das  Gefühl  gehabt, 
als  ob  eine  Bleiplatte  an  der  Fußsohle  hinge.  Wenn  er  dann  aufstand, 
habe  er  in  der  Leistenbeuge  ein  Gefiihl  wie  Krampf  gehabt  und  sich 
nicht  so  rasch  wie  sonst  aufrichten  können.  Doch  sei  dieses  Gefühl  beim 
Gehen  wieder  vollständig  geschwunden. 

Alle  erwähnten  Erscheinungen  blieben  unter  geringer  Verschlimmerung 
die  gleichen  bis  etwa  Februar  1902.  Um  diese  Zeit  zeigten  sich 
gelegentlich  ganz  geringe  Parästhesien  auch  in  der  linken  Hand, 
nachdem  schon  längere  Zeit  vorher  ein  gewisses  Kältegefühl  in  ihr  sich 
eingestellt  hatte.  Zugleich  wurde  das  Treppensteigen  schwieriger. 
Der  £[ranke  mußte  dabei  sein  rechtes  Bein  Stufe  für  Stufe  nachziehen. 

Diese  Lähmung  verschlimmerte  sich  so,  daß  der  Kranke  sich  Anfang 
April  1902  in  ärztliche  Behandlung  begab,  die  angeblich  in  kalten  Ab- 
reibungen, Massage  und  vielem  Spazierengehen  bestand.  Unter  dieser  Be- 
handlung, von  der  die  Massage  etwas  genützt  haben  soll,  verschlimmerte 
sich  die  Parese  noch  weiter,  und  es  traten  vorübergehende  Kramp f- 
erscheinungen  besonders  an  den  rechten  Extremitäten,  aber  auch  in 
geriogerem  Grade   an  dem  linken  Arme  ein. 

Ferner  nahmen  sowohl  an  den  Armen  als  auch  an  den  Beinen  die 
Parästhesien  weiter  zu,  so  daß  er  vor  seiner  am  2.  Mai  1902  in  Heidelberg 
erfolgten  Aufnahme  nur  noch  mühsam  gehen  und  Treppen  kaum  noch  er- 
steigen konnte. 

Schon  seit  1*/^  Jahren  vor  diesem  Termine  soll  Impotenz,  vor 
etwa  Y2  —  %  J*^r  Blasenschwäche  eingetreten  sein,  die  zuerst  in 
einfacher  Erschwerung  der  Harnentleerung  bestand.  Erst  später  kam  eine 
Schwierigkeit,  den  Harn  zurückzuhalten,  hinzu.  Seit  einem  Y^  Jahr  auch 
Schwäche  des  Sphincter  ani. 

Kurz  zusammengefaßt,  lautete  also  die  Anamnese  vor  der  Unter- 
suchung in  Heidelberg,  wenn  wir  die  offenbar  genaueren  Heidelberger 
Angaben  zu  Grunde  legen,  folgendermaßen : 


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182  Fr.  Schultze, 

1)  Mitte  1900  Fall  auf  die  rechte  Hand  mit  nachfolgenden, 
in  3 — 4  Wochen  abklingenden  Schmerzen  in  derselben. 

2)  Anschließend  an  diese  Parästhesien  im  rechten  4.  Finger, 
dabei  vorwiegend  Kältegefühl  in  diesem. 

3)  Manchmal  rhenmat  Schmerz  im  rechten  Arm;  später 
aber  niemals  wieder  Schmerzen,  weder  im  Arm  noch  im  Rücken« 

4)  Vielleicht  schon  Mitte  1900  neben  den  Parästhesien  leichteste 
motorische  Störungen  im  rechten  Fuß. 

6)  Anfangs  1901:  Ausbreitung  der  Parästhesien  in  andere  Finger 
der  rechten  Hand  und  Erschwerung  der  Hantierung  mit  derselben. 

6)  Anfang  1901:  Impotenz. 

7)  Herbst  1901:  Blasenschwäche  und  deutliches  G-efÜhl  von 
Schwere  des  rechten  Fußes. 

8)  Februar  1902:  Geringe  Parästhesien  auch  in  der 
linken  Hand;  deutliche  Parese  des  rechten  Beines. 

9)  April  und  Mai  1902:  Parese  und  spastische  Erscheinungen 
in  beiden  Beinen. 

Während  des  Aufenthaltes  des  Kranken  in  Heidelberg  vom  2.  Mai 
bis  6.  August  wurde  folgendes  festgestellt: 

Bei  der  Aufnahme  zeigt  sich,  daß  auf  motorischem  Gebiete 
rechts  der  M.  flezor  carpi  radialis  und  u  1  n.  nur  schwach  innerviert 
wird,  links  besser.  Auch  die  Extensoren  der  Hand  sind  rechts  etwas 
schwächer  als  links.  Die  Beuger  am  Oberarm  sind  beiderseits  gut,  der 
rechte  Triceps  schwächer,  der  linke  normaL  Sowohl  die  Beuger  als  be- 
sonders die  Strecker  der  Finger  haben  rechts  herabgesetzte  Kraft; 
links  sind  nur  die  Strecker  schwächer,  die  Beuger  gut.  Die  Interossei 
sind  rechts  sehr  schwach. 

An  den  Schulter-  und  Halsmuskeln  keine  Veränderung. 

Die  Rückenmuskeln  rechts  schwächer  als  links.  Auch  am  rechten  Bein 
besteht  eine  Parese,  die  besonders  die  Beuger  am  Oberschenkel  und  die 
Heber  des  rechten  Fußes  betrifft,  während  am  linken  Beine  die  grobe 
Kraft  normal  ist.  An  beiden  Beinen  bestehen  aber  geringe  Rigiditäten, 
rechts  mehr  als  links. 

Die  elektrische  Untersuchung  ergibt  eine  Herabsetzung  der  elek- 
trischen Erregbarkeit  an  den  kleinen  Handmuskeln,  rechts  mehr  als  links, 
aber  keine  Entartungsreaktion. 

Die  Sehnen-  und  Periostreflexe  an  den  Handgelenken  vor- 
handen, aber  rechts  schwächer  als  links.  Der  „Periostreflex  auf  der  Ulnar- 
seite^^  fehlt  rechts;  links  ist  er  vorhanden,  während  umgekehrt  links  der 
Periostreflex  auf  der  Radialseite  fehlt.  Von  den  Rücken  beider  Hand- 
gelenke erhält  man  beiderseits  keine  Reflexe. 

Der  Tricepsreflex  fehlt  rechts  fast  ganz,  während  er  links  sehr  lebhaft  ist. 

Die  Patellarreflexe  beiderseits  lebhaft,  Fußklonus  beiderseits. 

Die  Bauchdeckenreflexe  fehlen  beiderseits,  ebenso  die 
Cremasterreflexe. 

Die  Plantarreflexe  verhalten  sich  verschieden;  manchmal  deut- 
lich Dorsalflexion  des  Hallux,  links  deutlicher  als  rechts. 

Die  Sensibilitätsuntersuchung  ergibt,  daß  vorne  in  der  Höhe  der 
2.  Rippe,  hinten  in  der  Höhe  der  Spina  scapulae  oder  des  3.  Brustwirbels 
eine  Störung  beginnt,  die  „in  der  gleichen  Höhe  etwa  die  in  der  Supi- 
nationsstellung  horizontal  ausgestreckten  Arme  schneidet",  und  bis  zu  den 
Fußspitzen  nach  unten  herunterreicht ;  und  zwar  sind  im  wesentlichen  alle 
Empflndungsarten  in  ziemlich  gleichmäßiger  Weise  ergriffen. 


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Diagnostik  n.  operative  Behandlung  d.  Eüokenmarkshautgeschwülste.    183 

Im  einzelnen  verhält  sich  die  Sache  so,  daB,  wenn  man  die  Arme  des 
Kranken  in  der  Horizontale  ausgestreckt  in  Supinationsstellung  halten 
läit,  nur  das  nach  oben  gerichtete  Drittteil  der  Haut  normal  empfindet. 
Es  funktioniert  somit  noch  das  5.  Cervikalsegment  gut,  ebenso  auch 
ein  Teil  des  6.,  während  das  7.  und  das  1.  Dorsalsegment  nicht  mehr 
normal  ist. 

Dabei  ist  aber  weder  der  Tastsinn  noch  die  übrigen  Sinnesempfindungen 
ganz  aufgehoben,  sondern  nur  stark  herabgesetzt 

Am  Rücken  scheint  die  Empfindung  rechts  mehr  herabgesetzt  als 
links;  vorne  wird  von  der  horizontalen  Nabellinie  an  das  Tastvermögen 
etwas  besser;  hinten  etwa  vom  3.  Lendenwirbel  an  nach  abwärts. 

An  den  Beinen  ist  sie  aber  wieder  stärker  herabgesetzt;  nur  an 
der  Innenseite  des  linken  Oberschenkels  und  an  der  ganzen  Außenseite 
des  linken  Beines  ist  die  Empfindung  etwas  besser.  Ebenso  erhält  man 
bei  der  Untersuchung  der  Innenseite  der  rechten  Wade,  an  der  Außen- 
seite des  rechten  Knies  und  an  der  Innenseite  beider  Sohlen  etwas 
richtigere  Angaben ;  aber  sonst  wird  meistens  spitz  und  stumpf  miteinander 
verwechselt 

Bei  der  Prüfung  der  Temperaturempfindung  wird  entweder 
kalt  für  warm  erklärt,  oder  überhaupt  nichts  Bestimmtes  angegeben. 
Das  gilt  sowohl  für  die  Beine  wie  für  die  überhaupt  befallenen  Ab- 
schnitte des  Rumpfes  und  der  Beine. 

Die  Schmerzempfindung  ist  an  den  alterierten  genannten 
Teilen  nicht  so  hochgradig  herabgesetzt,   aber  doch  anfällig  verlangsamt. 

Von  einer  BROWN-S^guARDSchen  Lähmung  oder  von  einer  deutlich 
dissoziierten  Empfindungslähmung  ist  somit  nach  diesem  Untersuchungs- 
ergebnis keine  Rede. 

Die  Wirbelsäule  ist  im  wesentlichen  gerade  und  ohne  Druck- 
empfindlichkeit. 

Der  Gang  ist  nur  mit  Unterstützung  möglich ;  das  rechte  Bein  wird 
dabei  nachgeschleppt.  In  Bezug  auf  die  Blasenfrmktion  besteht  mäßige 
Retentio  urinae;  der  Harn  enthält  weder  Albumin  noch  Zucker.  Stuhl- 
gang nur  mit  Nachhilfe. 

Atti  Gehirn  und  an  den  Gehirnnerven  nichts  Abnormes  nachweis- 
bar; nur  bei  extremer  Blickrichtung  nach  außen  vielleicht  eine  Spur 
Nystagmus. 

Die  Körpertemperatur  normal. 

Während  seines  etwa  dreimonatlichen  Aufenthaltes  in  der  Heidelberger 
Klinik  wurden  trotz  anfänglicher  Behandlung  mit  Jodkalium,  Galvanisation, 
lauen  Bädern,  Arsenik  und  Argent.  nitr.  die  Krankheitssymptome  allmählich 
stärker;  und  auch  eine  Schmierkur  nutzte  nichts. 

Besonders  auffUlig  und  fUr  den  E^anken  sehr  quälend  waren  die 
immer  mehr  zunehmenden  Reflexkrämpfe  und  Kontrakturen  in  den 
Beinen  und  später  auch  in  den  Oberextremitäten.  Schon  als  der  Kranke 
beim  Eintritt  in  die  Klinik  untersucht  wurde,  genügte  selbst  das  einfache 
Emporheben  der  Bettdecke,  um  ein  krampfhaftes  Anziehen  des  rechten 
Beines  an  den  Leib  zu  erzeugen,  das  sich  mit  krampfhaften  Kontraktionen 
der  Unterschenkelbeuger  verband. 

Schon  im  Monat  Mai  wird  eine  deutlichere  Atrophie  der  Inter- 
ossei  beider  4.  Finger  bemerkbar. 

Ende  Mai  ist  das  Tastvermögen  an  beiden  Beinen  fast  ganz  er- 
loschen, und  auch  die  Schmerzempfindung  stärker  herabgesetzt. 

Der  rechte    Arm    zuckt  häufiger  und  stellt  sich  gerne  krampfhaft  in 


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184  Fr.  Schnitze 


eine  Pronationsetellung.  Das  linke  Bein  kann  zwar  noch  willkürlich  gebeugt, 
aber  nicht  wieder  aktiv  gestreckt  werden. 

Dabei  bleibt  die  Grenze  der  Sensibilitätsstörung  nach  oben  zu  die 
alte;  manchmal  leichte  Schmerzempfindungen  am  Hals  und 
in  der  oberen  Brustgegend. 

Nach  einer  vorübergehenden  Besserung  tritt  gegen  Ende  Juni  all- 
mählich eine  weitere  Verschlimmerung  ein.  Die  tonischen  Krämpfe  der 
Beine  werden  häufiger;  zugleich  beteiligen  sich  auch  die  Bauchmuskeln, 
die  Arme  und  Finger.  Auch  das  linke  Bein  ist  jetzt  völlig  gelähmt;  die 
Kraft  der  Handbeuger  und  Handstrecker  ist  geringer  geworden;  die  Be- 
weglichkeit der  Finger  gleich  Null.  Dabei  haben  aber  die  Atrophien 
nicht  zugenommen.  Die  Tast-  und  Schmerzempfindung  am  rechten  Beine 
fehlt  fast  völlig;  am  linken  Beine  ist  sie  teilweise  noch  etwas  besser; 
doch  ist  eine  genauere  Lokalisation  der  Empfindungen  nicht  möglich. 

Hie  und  da  Klagen  über  Müdigkeit  beim  Sprechen  in  den  Sprach- 
muskeln.    Aber  an  der  Zunge  und  sonst  keine  Abnormität  erkennbar. 

Die  Pupillen  sind  wechselnd   different. 

Nach  Kohlensäurebädern,  die  Ende  Juni  gegeben  werden,  beruhigen 
sich  die  Krämpfe  der  Beine  nur  1 — 2  Stunden. 

Am  6.  August  wird  der  Kranke  entlassen. 

Zu  dieser  Zeit  wird  eine  vollkommene  Paralyse  der  Beine  ge- 
funden; auch  die  Fingerbewegungen  sind  fast  null,  die  Beugung  der 
Handgelenksbeuger  sehr  schwach,  die  der  Handstrecker  leidlich. 

An  einzelnen  Interossei  Atrophie.  Die  Schultermuskulatur  nicht 
deutlich  schwächer. 

Die  Sehnenreflexe  sind  im  allgemeinen  an  den  Armen  erhalten, 
nur  die  Tricepsreflexe  etwas  unsicher.  An  den  Beinen  sind  sie  gesteigert ; 
Fußklouus  und  beiderseits  Babinski. 

Die  Bauchdecken-  und  Cremasterreflexe  fehlen  nach  wie  vor. 

Dagegen  ist  die  obere  Grenze  der  Hyp- und  Anästhesien 
etwas  tiefer  als  früher.  Sie  beginnt  vorn  rechts  jetzt  von  der  3.  Rippe, 
links  sogar  erst  von  der  4.  Rippe  an.  Am  Rücken  beginnt  sie  einen 
Finger  breit  unterhalb  der  Spina  scapulae. 

Nach  wie  vor  umfaßt  sie  gleichmäßig  Tast-,  Schmerz-  und  Temperatur- 
empfindung. 

An  den  Armen  zeigt  sich  nur  noch  die  größere  untere  Hälfte  der 
in  Supinationsstellung  horizontal  ausgestreckten  Arme  betrofTen ;  und  auch 
in  diesem  Bezirke  ist  das  Empfindungsvermögen  jetzt  besser  als  früher. 
Die  Daumen  und  Zeigefinger  sind  frei. 

Am  25.  Okt.  1902  kam  der  Kranke  zu  uns  in  die  medizinische  Klinik. 
Wir  fanden  ihn  kräftig  gebaut,  von  blasser  Gesichtsfarbe,  ohne  irgend- 
welche Drüsenschwellungen. 

Beide  Beine  in  starker  Beugekontraktur,  so  daß  die  Fersen  die 
Glutaeen  fast  berühren.  Zwei  Wärter  sind  angestellt,  um  diese  Kontraktur 
zeitweilig  durch  Druck  zu  überwinden ;  es  gelingt  aber  auch  diese  passive 
Streckung  nicht  vollständig. 

Außerdem  starke  Adductionskontraktur.    Aktive  Bewegung  unmöglich. 

An  den  Händen  besteht  eine  deutliche  Atrophie  der  Muskeln,  aber 
auch  jetzt  ohne  deutliche  Entartungsreaktion. 

Die  Supination  und  Streckung  der  Hände  ist  ausgiebig,  die  Beugung 
aktiv  unmöglich.  Die  Adduktion  möglich,  aber  die  Abduktion  nur 
in  sehr  geringem  Umfange.  Die  Supinatores  longi  haben  ebenso  wie 
Beuger  und  Strecker  am  Oberarm  volle  Kraft. 


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Diagnostik  o.  operative  Behandlung  d.  Bückenmarkshautgeschwtüste.    185 

Die  Beugung  der  Einger  in  allen  Phalangen  nur  in  ganz  ge- 
ringer Ausdehnung  möglich,  Spreizung  und  Adduktion  dagegen 
fehlend;  ebenso  gelingt  die  Streckung  der  Mittel-  und  Endphalangen 
nicht;  ebensowenig  die  Streckung  und  Abduktion  des  Daumens;  nur 
links  ist  sie  auch  in  minimalem  Maße  möglich.  Also  eine  Lähmung  in 
den  distalen  Abschnitten  des  Ulnaris-,  Eadialis-  und  Medianusgebietes. 

Die  Sehnenrefleze  an  den  Beinen  vorhanden,  aber  wegen  der 
starken  Kontraktur  nicht  stets  deutlich  zu  erhalten ;  die  Armreflexe  wie 
früher. 

Am  Hallux  undeutlicher  Babinski.  Der  Bauchdeckenreflex  wegen  der 
starken  Kontrakturen  der  Bauchdeckeumuskeln  schwer  zu  untersuchen, 
jedenfalls  aber  nicht  auslösbar. 


Fig.  2. 


Fig.  3. 


Die  Pupillen  zur  Zeit  gleichweit,  mittelweit,  gut  reagierend. 

Die  Sensibilität  ist  für  alle  Qualitäten  aufgehoben  bis  vorn  zum 
2.  Interkostalraum,  hinten  bis  etwa  zur  Spina  scapulae,  rechts  etwas 
höher  als  links  und  an  den  Armen  analog  den  früheren  Befunden  so,  daß 
nach  dem  SEiFFBRSchen  Schema  das  5.  Cervicalsegment  frei  bleibt,  aber 
auch  das  6.  nicht  ganz  befallen  ist,  s.  Fig.  2  und  3. 

Dabei  bleibt  die  obere  Grenze  während  etwa  einem  Monat  stets  die 
gleiche. 

An  der  Wirbelsäule  ist  nirgends  eine  deutliche  Deformität  nachweis- 
bar; die  Bewegungen  auch  ihres  Halsteiles  sind  frei  und  schmerzlos. 

Aber  es  besteht  zeitweilig  ein  ausgesprochener  Schmerz  beim  Druck 
in  der  Höhe  des  2.  und  3.  Dornfortsatzes  der  Dorsalwirbel; 
später  war,  wie  Herr  Kollege  Schede  fand,  wieder  die  Gegend  des  letzten 
Hals-  und  1.  Brustwirbels  druckempfindlich. 


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186  Fr.  Schultze, 

Am  Oehim,  an  den  Gehimnerven  und  an  den  sonstigen  Körper- 
organen nichts  Abnormes  auffindbar.  Der  Harn  ohne  Eiweiß  und  Zncker. 
Blasen-  nnd  Mastdarmlähmong.  Die  Entleerung  des  Harnes  und  Kotes 
wird  kaum  empfanden. 

Die  Diagnose  war  schwierig.  In  Heidelberg  hatte  sie  wfihrend 
eines  früheren  Stadiums  der  Krankheit  zwischen  Syringomyelie,  chron. 
Myelitis  und  Tumor  geschwankt.  Herr  Kollege  Naünyn,  der  den 
Kranken  erst  später  sah,  nahm  mit  großer  Wahrscheinlichkeit  die 
Existenz  einer  extramedullären  Geschwulst  an.    Wir  später  desgleichen. 

Gegen  Syringomyelie  sprach  der  Mangel  des  Vorhandenseins 
einer  dissoziierten  Empfindungslähmung,  sowie  die  ziemlich 
rasche  Entwickelung  des  Leidens,  falls  nicht  allerdings  zugleich  ein 
intramedullares  Gliom  vorlag.  Weiterhin  erschien  aber  die  Atrophie 
der  Hände  für  eine  Syringomyelie  nicht  ausgebreitet  genug;  das  war 
aber  nebensächlich  gegenüber  dem  ersterwähnten  Grunde. 

Gegen  die  Annahme  einer  chronischenMyelitis  cervico-dorsalis 
mußte  zunächst  als  negatives  Moment  der  Mangel  jeder  nachweisbaren 
Ursache  für  eine  solche  angeführt  werden,  da  sich  besonders  auch  keine 
Lues  auffinden  ließ.  Als  ein  positives  Moment  war  vor  allem  von  Be- 
deutung das  stetige  eherne  Fortschreiten  der  Krankheits- 
erscheinungen innerhalb  einer  bestimmten  und  sich  im 
wesentlichen  gleichbleibende  Begrenzung  nach  oben. 
Das  kommt  doch  weder  bei  der  multiplen  Sklerose  noch  bei  der  ge- 
wöhnlichen Querschnittsmyelitis  (oder  Erweichung)  vor.  Bei  der  letzteren 
gibt  es  zwar  ebenfalls  gewöhnlich  eine  stationäre  Begrenzung  in  dem 
genannten  Sinne,  aber  die  Lähmungen  entstehen  viel  rascher.  Bei 
der  Sklerose  geht  alles  viel  unregelmäßiger  zu,  und  es  fehlt  eine  so 
scharfe  Abgrenzung  so  bedeutender  ausgebreiteter  Anästhesien. 

Aber  auch  gegen  die  Annahme  eines  extramedullären  Tumor 
konnte  mit  Fug  und  Recht  etwas  sehr  wesentliches  eingewandt  werden, 
nämlich  daß  ein  neuralgisches  Vorstadium  fehlte  und  daß 
auch  in  späteren  Stadien  der  Krankheit  Schmerzen  so 
gut  wie  keine  Rolle  spielten.  Weiterhin  fehlte  es  an  einer  längere 
Zeit  dauernden  erheblichen  Druckempfindlichkeit  der  Wirbel. 

Indessen  waren  doch  im  Beginne  des  Leidens  wenigstens  Par- 
ästhesien  im  rechten  Ulnarisgebiet  vorhanden  gewesen  und  es  hatten 
auch  manchmal  gewisse  ^rheumatische"  Schmerzen  im  rechten 
Radialisgebiet  sich  gezeigt. 

Außerdem  wissen  wir  bereits,  daß  die  Schmerzen  bei  extramedullären 
Geschwülsten  unter  mancherlei  Bedingungen  sehr  zurücktreten  können, 
besonders  dann,  wenn  er  zuerst  seitlich  einwirkend,  von  vornherein 
die  hintere  graue  Säule  so  komprimiert,  daß  ihre  schmerzleitende 
Funktion  bedeutend  beeinträchtigt  wird. 

Schließlich  ist  eine  umschriebene  Druckempfindlichkeit  der  Wirbel- 


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Diagnostik  u.  operative  Behandlang  d.  Rückenmarkshautgeschwülste.    187 

Säule  gewiß  keine  Conditio  sine  qua  non,  und  sie  war  am  Ende  ein- 
getreten, nachdem  der  subsumierte  Tumor  eine  ansehnlichere  Größe 
erlangt  haben  konnte. 

Selbstverständlich  war  aber  unter  diesen  Umständen  die  Diagnose 
keine  sichere;  nur  konnte,  wenn  eine  Kompression  überhaupt  vorlag, 
nicht  wohl  irgend  eine  andere  Kompressionsursache  als  ein  Tumor  an- 
genommen werden.  Besonders  sprach  für  die  Annahme  einer  Wirbel- 
tnberknlose  nicht  das  geringste.  Von  wo  freilich  der  Tumor  ausging, 
vom  Knochen,  von  den  Häuten  und  von  welcher,  war  unmöglich  zu  be- 
stimmen. Daß  es  sich  um  Neurome  sensibler  Nervenstämme  handeln 
könnte,  war  gar  nicht  in  Erwägung  gezogen,  da  eben  stärkere  aus- 
strahlende Schmerzen  vollkommen  fehlten.  Für  die  Annahme 
mehrerer  Geschwülste  sprach  kein  Symptom. 

Wie  lang  der  Tumor  sein  konnte,  ließ  sich  nicht  mit  Sicherheit 
bestimmen,  wenn  auch  die  obere  Grenze  festzustellen  war. 

Das  5.  Halssegment  mußte  als  frei  betrachtet  werden,  da  die  zu- 
gehörigen Muskeln  intakt  reagierten  und  die  entsprechenden  Sensibili- 
tätszonen frei  waren ;  innerhalb  der  übrigen  waren  aber,  nach  unten  hin 
in  zunehmender  Stärke,  Störungen  vorhanden.  Da  bekanntlich  auch 
das  1.  Dorsalsegment  sowohl  mit  dem  motorischen  als  mit  dem  sen- 
siblen Ulnarisgebiet  in  Zusammenhang  steht,  so  mußte  auch  dieses  um- 
somehr  als  mitbefallen  angesehen  werden,  als  sich  im  Ulnargebiete  rechts 
die  ersten  Krankheitserscheinungen  gezeigt  hatten  und  auch  ihm  gegen- 
über Druckempfindlichkeit  der  Wirbel  bestand.  Der  Tumor  mußte  also 
doch  leider  eine  ziemliche  bedeutende  Längenausdehnung 
haben  und  vielleicht  deswegen  inoperabel  sein.  Da  aber  bei  dem 
Kranken  alle  anderweitigen  Kuren  nichts  genützt  hatten,  ebensowenig 
wie  die  zuletzt  bei  uns  begonnenen  Jodkalium-  und  Badekuren,  so  wurde 
ihm  eröffnet,  daß  durch  eine  Operation  wenigstens  die  Möglichkeit  ge- 
boten sei,  sein  qualvolles  Leiden  zu  lindern,  wenn  auch  schon  wegen 
der  nicht  absolut  feststehenden  Diagnose  ein  sicherer  Erfolg  nicht  in 
Aussicht  gestellt  werden  könne.  Der  Kranke  war  sofort  einverstanden. 
Er  stand  zu  sehr  unter  den  fortgesetzten  Qualen  seiner  Kontrakturen, 
um  nicht  den  Versuch  zu  wagen  und  wagen  zu  lassen. 

Herrn  Kollege  Schede  bat  ich,  um  sicher  auf  den  Tumor  selbst 
zu  treffen,  und  möglichst  wenig  Wirbelbögen  der  Halswirbelsäule  zu 
entfernen,  die  Bögen  der  beiden  letzten  Halswirbel  und  des  1.  Brust- 
wirbels zu  entfernen,  da  ja  der  Tumor  wegen  der  primären  Ulnaris- 
symptome  sich  in  dieser  Höhe  wahrsclieinlich  entwickelt  hatte,  und 
dann  noch  weiter  nach  oben  gewachsen  sei  und  auch  noch  weiter 
nach  abwärts  reichen  konnte.  Für  das  letztere  schien  die  gelegentlich 
wahrgenommene  Druckempfindlichkeit  in  der  Höhe  des  2.  und  3.  Dorn- 
fortsatzes der  Dorsal  Wirbel  zu  sprechen.  Man  konnte  später  immer 
noch  weiter  nach  oben  gehen. 


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188 


Fr.  Schultze, 


Die  Operation  wurde  am  24.  Nov.  1902  ausgeführt.  Dem  Berichte 
über  sie,  der  mir  gütigst  von  Herrn  Privatdozenten  Dr.  Graff  zur  Ver- 
fügung gestellt  wurde,  entnehme  ich  das  Folgende :  Nach  Anlegen  eines  15  cm 
langen  Schnittes  über  den  letzten  beiden  Halswirbel-  und  dem  1.  Dorsal- 
wirbelfortsatze wurden  die  Weichteile  abgelöst  und  die  Blutstillung  durch 
vorübergehende  Tamponade  vorgenommen. 

Nach  Durchtrennung  der 
Bögen  der  genannten  Wirbel 
liegt  die  Dura  frei.  Sie  zeigt 
sich  makroskopisch  nicht  ver- 
ändert; nirgends  ist  ein 
Tumor  zu  sehen  oder 
zu  fühlen.  Die  Dura  wird 
daher  gespalten,  nachdem  der 
Kopf  des  Kranken  stark  vorn- 
übergebeugt war,  um  einem 
stärkeren  Abfluß  von  Liquor 
cerebrospinalis  nach  Möglich- 
keit vorzubeugen.  Aber  auch 
nach  der  Spaltung  der  Dura 
mater  ist  nichts  von 
einem  Tumor  zu  finden. 
Der  Sicherheit  wegen  wird, 
um  ein  unnötiges  Weiterauf- 
meißeln der  Hals  Wirbelsäule 
nach  oben  zu  zu  vermeiden, 
eine  Sonde  möglichst  allseitig 
zwischen  Rückenmark  und 
Dura  weiter  hinaufgeftihrt. 
Sie  stößt  auf  keinen 
Widerstand.  Darauf Nath 
mit  Catgut  und  Jodoform- 
gazetamponade ;  Naht  der 
Muskulatur  und  Haut. 

Nach  der  Operation 
ziemlich  gutes  Allgemeinbe- 
finden und  guter  Puls;  nur 
crroße  Müdigkeit  Abends  wird 
der  Puls  schlechter.  Nachts 
12  Uhr  große  Erregung:  der 
Puls  frequent  Um  1  Uhr 
plötzlicher  Kollaps 
und  Tod. 

Die  am  folgenden  Mittag 
gemachte  Autopsie  enthüllte  nun  folgendes:  Es  fand  sich  doch  zwischen 
der  Dura  innen  und  der  Wirbelsäule  außen  ein  Tumor,  der  schon  vor 
der  völligen  Freipräparierung,  wenn  auch  nicht  sehr  deutlich,  in  den 
jetzt  blutleereren  Partien  gesehen  werden  konnte.  Er  fand  sich  noch 
innerhalb  der  bei  der  Operation  durch  die  Lamieektomien  gesetzten  Wunde, 
wenn  auch  nur  im  oberen  Teile  derselben.  Er  ging  aber  durch  die 
Wirbelsäulensubstanz  und  zwar  durch  Intervertebrallöcher  hindurch 
und  erwies  sich  als  ein  nach  innen  gewucherter  Teil  einer  ziemlich 
großen  Geschwulst  des  untersten  Plexusstammes  des  rechten  Plexus- 


Plexustumor  im  Falle  9. 


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DiagDOStik  u.  operative  Behandlung  d.  Rückenmarkshautgeschwülste.     189 


brachialis.  Seine 
Größe  und  Lage  wird 
am  besten  durch  eine 
Zeichnung  wiedergege- 
ben, die  Herr  Kollege 
KoBSTER  die  Liebens- 
würdigkeit hatte,  zu  ent- 
werfen und  mir  zu  über- 
lassen. Sie  ist  gleich  bei 
der  Autopsie  nach  Frei- 
legung des  Plexus  ange- 
fertigt worden  (Fig.  4). 
Damit  aber  nicht 
genug.  Es  zeigte  sich 
nach  Spaltung  der  Dura 
noch  ein  zweiterTu- 
mor ,  der  mit  dem  ersten 
durch  Nervenwurzel- 
brücken  zusammenhing 
und  von  ihm  ausgehend 
weiter  nach  innen  durch- 
gewachsen war.  Er  lag, 
wie  ungefähr   aus    der 

später  angefertigten 
Photographie  des  ge- 
schrumpften gehärteten 
Präparates  ersichtlich 
ist  (Fig.  5),  dem  obe- 
ren Teile  der  Plexus- 
geschwulst  gegenüber, 
war  von  etwa  Haselnuß- 
größe und  ovaler  Form 
und  hatte  offenbar  im 
wesentlichen  die  Dnick- 
erscheinungen  her- 
vorgebracht. Dabei  lag 

er  im  wesentlichen 
rechts  vom  Rückenmark 
und    hatte    es    seitlich 
zusammengedrückt. 

Der  untere  Ast  des 
Plexus  ebenso  wie  die 
nach  oben  vom  Tu- 
mor gelegenen  Teile 
sind  von  Geschwulst- 
bildung frei. 

Mikroskopisch  er- 
wies sich  der  Tumor 
als  ein  zellenrei- 
ches Fibrom. 


^HBT"^ 

II^H 

^V  M 

H 

Wf  M 

H 

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^^^^HHLwR 

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1 

^^^^K  Jfl 

1 

Fig.  5  (nach  einem  Photograram  von  Prof.  Jores). 
Gehärtetes  Präparat.  Der  intradurale  Tumor  ist  durch 
eine  helle  Linie  vom  Rückenmark  abgegrenzt.  Der 
schwarze  PfJock  auf  ihm  ist  durch  aufgelagerte  Arach- 
noidesfetzen  hervorgerufen.  Der  Plexuetumor  ist  stark 
geschrumpft  und  wagerecht  befestigt. 


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190  Fr.  Schultze, 

Der  Fall  ist  sicherlich  von  großem  Interesse.  Zunächst  war  unser 
Rat  zur  Operation  trotz  des  schlimmen  Ausganges  im  Hinblick  auf  die 
zutreflFende  Diagnose  gewiß  gerechtfertigt  Der  Tumor  war  auch  recht 
lang,  da  man  ja  selbstverständlich  das  intradurale  Stück  in  die  Höhen- 
ausdehnung des  extraduralen  mit  einrechnen  muß.  Leider  war  er  aber 
inoperabel,  was  man  ja  aber  niemals  mit  Sicherheit  vorher  weiß,  da 
über  Verwachsungen  einer  Geschwulst  und  über  ihre  vollständige  Aus- 
lösbarkeit und  Entfernbarkeit  niemals  etwas  mit  Bestimmtheit  voraus- 
gesagt werden  kann.  Wäre  übrigens  bei  der  Operation  der  obere  intra- 
durale Tumor  bei  der  Operation  gefunden  worden,  so  hätte  sich  dieser 
leicht  genug  entfernen  lassen,  nur  wäre  man  nachher  über  das  weitere 
Fortschreiten  des  Leidens  sehr  erstaunt  gewesen. 

Bemerkenswert  war  in  klinischer  Beziehung  vornehmlich, 
daß  während  der  ganzen  Dauer  der  Erkrankung  so  wenig  Schmerz 
vorhanden  war  und  zwar  trotzdem  einer  der  Plexusstämme  selbst  der 
primäre  Sitz  der  Geschwulst  war.  Es  konnte  darum  unmöglich  ein 
derartiges  Neurom  diagnostiziert  und  gar  festgestellt  werden,  daß  er 
zum  großen  Teile  außerhalb  der  Wirbelhöhle  lag.  Auf  diese  Plexus- 
geschwulst  sind  aber  wohl  die  anfänglichen  Parästhesien  im  rechten 
Radialisgebiet  zu  beziehen;  der  Druck  auf  die  Medulla  spinalis  selbst 
hatte  keinerlei  Schmerzen  hervorgerufen,  nicht  einmal  bei  starken  Er- 
schütterungen wie  etwa  beim  Husten  und  Niesen,  und  nicht  einmal 
örtliche  Druckempfindlichkeit,  wenigstens  in  den  ersten  Stadien. 

Im  übrigen  stimmte  die  anatomisch  eruierte  Druckstelle  des  oberen 
Tumor  und  seine  obere  Grenze  mit  den  festgestellten  Symptomen  recht 
gut  überein.  Man  muß  in  Bezug  auf  die  Schmerzlosigkeit  der  Ge- 
schwulst annehmen,  daß  in  ihm  sowohl  motorische  wie  sensible  Nerven- 
fasern noch  in  leidlicher  Menge  erhalten  geblieben  sein  müssen,  da 
sonst  besonders  eine  stärkere  zugehörige  Atrophie  der  Muskeln  ein- 
getreten wäre.  Er  wurde  nach  dieser  Richtung  hin  nicht  genauer 
untersucht,  um  das  Präparat  nicht  zu  zerstören. 

In  operativer  Hinsicht  ist  bemerkenswert,  daß  beide  Tumoren 
trotz  des  Eingehens  in  richtiger  Höhe,  wenigstens  im  wesentlichen,  der 
Wahrnehmung  entgehen  konnten. 


War  in  dem  vorigen  Falle  leider  die  Operation  der  Natur  der 
vorliegenden  Geschwulst  entsprechend  Ä-folglos  geblieben,  hatte  aber 
wenigstens  den  Kranken  vor  weiteren  Qualen  behütet,  so  erschien  in 
dem  folgenden  zuerst  die  Diagnose  nicht  sicher  genug  und  später 
auch  noch  der  operative  Eingriff  zu  gefährlich. 

Zehnter  Fall. 
Ein  43-jähr.  Eisenbahnbeamter  A.  B.  wurde  am  20.  Nov.  1902  in  die 
medizinische  Klinik  aufgenommen.     Er  gab  an,  niemals  krank  gewesen  zu 


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Diagnostik  tu  operative  Behandlung  d.  Bückenmarkshautgeschwülste.    191 

sein ;  vor  allem  wird  eine  luetische  Infektion  negiert  Von  irgendwelchen 
hereditären  Nervenleiden,  von  Lungentuberknlose  sei  in  seiner  Familie 
nichts  vorgekommen. 

Er  ist  verheiratet  und  hat  gesunde  Kinder. 

Erst  seit  Mitte  September  1902,  also  5  Wochen  vor  seiner  Auf- 
nahme in  die  Klinik,  sei  er  erkrankt.  Angeblich  infolge  einer  Erkältung 
beim  Nachtdienste  (er  mufite  trotz  eines  Schnupfens  ungefähr  50  mal  aus 
einem  warmen  Zimmer  in  die  kühle  Nacht  hinaus)  verspürte  er  damals 
„Schmerzen  und  Müdigkeit  im  ganzen  Körper'^  Er  setzte  trotzdem  seinen 
Dienst  auch  in  der  folgenden  Nacht  fort,  bekam  aber  dann  am  folgenden 
Morgen  eine  solche  lähmungsartige  Müdigkeit  besonders  im  rech- 
ten Beine,  da£  er  nicht  mehr  weiter  arbeiten  konnte.  Zugleich  stellte 
sich  ein  Gefühl  von  Eormikation  an  der  rechten  Fußsohle  ein. 
Die  Schwäche  des  Beines  nahm  zuerst  zu,  dann  aber  wieder  ab,  so  daß 
er  nach  12  Tagen  seinen  Dienst  wieder  aufnahm,  den  er  sogar  noch  bis 
10  Tage  vor  seiner  Aufnahme  wieder  versah,  wenn  auch  mit  Mühe.  Es 
begann  um  diese  Zeit  auch  das  linke  Bein  schwächer  zu  werden  und 
auch  in  der  Haut  der  linken  Fußsohle  entwickelten  sich  Parästhesien. 
Seit  8  Tagen  vor  seiner  Aufnahme  trat  auch  Verstopfung  und  häufiger 
Harndrang  ein,  ohne  daß  jedesmal  viel  Wasser  entleert  wurde. 

Die  Untersuchung  ergab,  daß  es  sich  um  einen  kräftig  gebauten 
Mann  handelte,  an  dessen  rechtem  Unterschenkel  sich  auf  der  Vorder- 
fläche eine  braune  Färbung  zeigte,  der  aber  sonst  keine  Exantheme 
darbot.  Die  sämtlichen  inneren  Organe  außer  dem  Nervensystem  sind 
nicht  nachweisbar  verändert.  Ebenso  zeigen  das  Qehim  und  seine  Nerven 
keine  Veränderung. 

Dagegen  besteht  an  den  Beinen  eine  starke  Parese.  Das  rechte 
Bein  kann  von  der  Unterlage  nicht  emporgehoben  werden,  das  linke  nur 
mit  geringer  Kraft.  Besonders  stark  ist  die  Lähmung  im  rechten  Peroneus- 
gebiet;  links  ist  sowohl  das  Heben  als  das  Senken  der  Fußspitze  noch  mit 
mäßiger  Kraft  möglich. 

Die  Arme  sind  frei,  auch  ohne  Ataxie  oder  Inten tionszittem.  Selbst- 
aufrichten im  Bette  nur  mit  geringer  Kraft  und  unter  Aufstützen  der 
Hände  möglich. 

Die  Patellarreflexe  lebhaft,  aber  nicht  von  abnormen  Stellen 
auslösbar;  dagegen  beiderseits  Fußklonus,  besonders  stark  rechts; 
ebenso  beiderseits  BABiNSKischer  Zehenreflex.  Cremasterreflexe  beider- 
seits schwach,  aber  links  deutlicher  als  rechts. 

Die  Bauchdeckenreflexe  bei  dem  gewöhnlichen  Streichen  von 
oben  nach  unten  zu  fehlend;  beim  Querstreichen  oben  L  eine  schwache 
Kontraktion,  in  der  Mitte  und  unten  beiderseits  nicht. 

An  den  Armen  die  Tricepsreflexe  schwach,  ebenso  die  Badius- 
reflexe.     Kein  Ulnarreflex.  —  Nirgends  an  den  Muskeln  Atrophien. 

Die  Untersuchung  der  Sensibilität  ergibt,  daß  etwa  hand- 
breit unter  der  horizontalen  Nabellinie  die  Empfindung  für  alle  Gefühls- 
arten herabgesetzt  ist,  links  etwas  weniger  als  rechts.  Nur  das  Lagegefühl 
ist  nicht  gestört 

An  der  Wirbelsäule  nichts  abnormes  auffindbar;  vor  allem  kein 
Druckschmerz  und  kein  spontaner  Schmerz. 

Nach  diesem  Befunde  bestand  unzweifelhaft  eine  Affektion  der  Me- 
dulla  spinalis  in  ihrem  Dorsal  teile;  für  die  Annahme  einer  Kompression 
sprach  höchstens  die  stärkere  Beteiligung  der  Motilität  als  die  Sensibilität; 
dagegen  der  vollkommene    Mangel   von  Schmerzen   und  selbst 


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192  Fr.  Schultze, 

vonParästhesien  irgendwelcher  Art.  Dabei  war  der  Kranke 
durchaus  intelligent  und  gab  über  alle  seine  Beschwerden  die  genauste 
Auskunft. 

Als  Ursache  einer  Myelitis  dorsalis  konnte  die  starke  Erkältung 
bei  Bestehen  eines  Katarrhs  (Influenza?)  angesprochen  werden.  Zeichen 
für  Lues  oder  von  Tuberkulose  ließen  sich  nicht  finden. 

Bei  der  klinischen  Vorstellung  des  Kranken  am  27.  Nov. 
wurde  der  gleiche  Befund  erhoben,  wie  der  geschilderte;  nur  ging  die 
Hypästhesie  jetzt  schon  bis  etwa  zur  Höhe  des  Rippen- 
bogens beiderseits  hinauf,  nur  links  etwas  weniger  als  rechts;  von 
einer  Brown- S^QUARDschen  Lähmung  war  aber  nichts  zu  finden;  im 
Gegenteil  war  auch  an  den  Beinen  die  Herabsetzung,  z.  B.  die  Empfindung 
für  kalt  und  warm  rechts  noch  mehr  herabgesetzt  als  links.  Die  Pupillen 
reagierten  gut;  nur  war  die  rechte  etwas  weiter  als  die  linke.  Kein 
deutlicher  Nystagmus;  nur  beim  Blicke  nach  rechts  2 — 3  Zuckungen 
beider  Augen. 

Bei  der  Besprechung  der  Diagnose  wui'de  ein  extramedullärer 
Tumor  als  durchaus  nicht  unwahrscheinlich  bezeichnet,  da  die  Krankheits- 
erscheinungen progressiv  waren,  wenn  auch  Schmerz  fehlte,  da  ferner  die 
Annahme  einer  Erkältungsursache  bei  dem  sonst  so  gesunden  und  wider- 
standsfUhigen  Mann  nicht  recht  plausibel  erschien,  da  ferner  Syphilis 
fehlte  u.  s.  w.  Andererseits  hatte  die  Erkrankung  nach  Art  einer  akuten 
Myelitis  sehr  rasch  begonnen  und  war  ungewöhnlich  rasch  vorgeschritten. 
Vielleicht  hatte  doch  eine  Influenza  bestanden,  die  ja  hie  und  da  zu 
Myelitis  führen  kann. 

Aber  es  war  keine  Lokalisationsdiagnose  zu  machen.  Dazu 
hatte  die  Begrenzung  der  Sensibilität  zu  sehr  geschwankt;  man  konnte 
nicht  voraussehen,  ob  die  Hypästhesie  nicht  in  den  nächsten  Wochen  noch 
hinaufgehen  würde.  Man  konnte  somit  den  Chirurgen  nicht  angeben,  wo 
er  die  Wirbelsäule  öffnen  solle. 

Leider  schritten  nun  die  Krankheitserscheinungen  auch  weiter  aulSer- 
ord entlich  rasch  vorwärts. 

Schon  am  4.  Dez.  trat  trotz  aller  Pflege  ein  geringer  Dekubitus 
ein;  und  es  entstand  rasch  völlige  Incontinentia  urinae  mit  Ka- 
tarrh der  Harnwege.  Dabei  stieg  des  Abends  die  Temperatur  in  die  Hohe 
und  es  wurde  über  Kopfweh  geklagt. 

Am  15.  Dez.  wurde  der  Harn  bei  täglichem  Katheterisieren  und  bei 
Darreichung  von  Urotropin  etwas  klarer  und  reagierte  sauer;  aber  der 
Dekubitus  nahm  zu  und  entwickelte  sich  auch  an  beiden  Trochanteren 
und  ebenso  an  den  Fersen.  An  den  Beinen  erlosch  das  Berührungsgefühl 
ganz;  die  obere  Grenze  der  Anästhesie  war  geblieben. 

Die  Sehnenreflexe  ließen  derart  an  Stärke  nach,  daß  die  Patellar- 
reflexe  nicht  zu  erhalten  waren,  und  der  Achillessehnenreflex  nur  noch 
rechts  schwach  nachgewiesen  werden  konnte.  Starke  Reflexkrämpfe 
der  Beine  belästigten  den  Kranken. 

Am  17.  Dez.  sind  die  Patellarreflexe  wieder  beiderseits  auslösbar, 
ebenso  die  Achillessehnenreflexe,  ebenso  auch  Babinski,  wenn  auch  erst 
nach  längerem  Streichen  deutlich. 

Am  18.  Dez.  entsteht  höheres  Fieber:  39,3  des  Abends.  Dabei  klagt 
der  Kranke  über  Kopfweh,  Ohrensausen,  Schwerhörigkeit  (ohne 
daß  etwa  Chinin  oder  ein  Salycilpräparat  eingewirkt  hätte) ;  auch  ließ  sich 
objektiv  eine  leichte  Nackensteifigkeit  nachweisen. 


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Diagnostik  u.  operative  Behandlung  d.  Rückenmarkshautgeschwülste.    193 

Wenn  auch  angesichts  dieser  Symptome  gewiü  an  eine  Allgemein- 
infektion mit  besonderer  Beteiligung  des  Gehirns  und  seiner  Häute  infolge 
der  eitrigen  Infektion  der  Hamwege  gedacht  werden  mußte,  so  war  doch 
der  Gedanke  näherliegend,  die  unbekannte  Ursache  der  spinalen  Affektion 
könnte  zu  einer  Meningitis  gefuhrt  haben;  und  es  wurde  deshalb  der 
Gedanke  an  eine  Tumoroperation  zurückgedrängt. 

Am  28.  Dez.  traten  Schüttelfröste  auf,  die  die  Temperatur  bis 
auf  40,8  in  die  Höhe  trieben.  Der  Dekubitus  ging  immer  mehr 
bis  in  die  Tiefe.  Der  Kranke  phantasierte  viel;  so  lange  er  es  nicht 
getan  hatte^  gab  er  mir  auf  meine  täglich  wiederholte  eindringliche  Frage 
stets  von  neuem  die  Antwort,  daß  er  nirgends  im  Rücken  oder  außer- 
halb desselben  am  Rumpfe  Schmerzen  verspüre,  auch  bei  artefiziellem 
Husten  nicht 

Am  30.  Dez.  wurde  der  Kranke  in  ein  Dauerwasserbad  gelegt, 
da  die  Temperaturen  die  ganze  Woche  vorher  hoch  geblieben  waren,  abends 
meist  über  40,  und  da  der  Dekubitus  immer  weiter  fraß.  Die  Patellar- 
reflexe  fehlten  an  diesen  Tagen,  ebenso  die  Achillessehnen-  und  die  Plan- 
tarreflexe. Die  Pupillen  reagierten  träge;  das  Ohrensausen  hielt  an.  Die 
Incontinentia  urinae  nebst  Cystitis  dauerte  fort. 

In  der  nächsten  Woche  trat  bedeutende  Schwerhörigkeit  ein,  so 
daß  ich,  da  keine  weiteren  meningitischen  Erscheinungen  sich  hinzugesellt 
hatten,  die  Möglichkeit  erwog,  es  könnte  sich  um  rasch  wachsende 
multiple  Tumoren  handeln,  von  denen  vielleicht  einzelne  den 
Akusticusstamm  durchsetzt  hätten. 

Trots  des  Dauerbades  entstanden  tiefliegende  Abscesse  vom 
Dekubitus  aus,  die  geöffnet  wurden.  Die  Haut  über  dem  Os  sacrum  und 
über  den  Trochanteren  ist  in  weiterer  Ausdehnung  unterminiert. 

Der  sehr  schläfrig  gewordene  und  phantasierende  Elranke  verfällt 
sichtlich. 

Als  am  12.  Jan.  das  Bewußtsein  klarer  war,  ließ  sich  feststellen,  daß 
nach  den  allerdings  nicht  hinreichend  genauen  Angaben  des  Kranken  das 
Gefühl  an  den  Beinen  bis  zur  Schenkelbeuge  völlig  erloschen  ist  und 
hinten  nahe  bis  zur  Höhe  des  Darmbeinkammes.  Die  obere  Grenze  der 
Hypästhesie  scheint  jetzt  rechts  etwa  2  Querflnger  breit,  links  handbreit 
unter  dem  Rippenbogen  zu  liegen. 

Bald  nahm  die  Benommenheit  zu ;  das  Fieber  bleibt  in  intermittieren- 
der Form  bestehen,  der  Puls  wird  sehr  klein.  Deutliche  meningitische 
Erscheinungen  bleiben  aber  aus,  weder  Nackenstarre  noch  Erbrechen.  Die 
Pupillen  reagieren  gegen  Licht;  die  rechte  ist  etwas  weiter  als  die  linke. 
Am  23.  Jan.  traten  Kollapstemperaturen  ein,  und  schon  am  25.  Jan.,  also 
etwa  2  Monate  nach  seiner  Aufnahme  in  die  Klinik  und  etwa  4  Mo- 
nate nach  dem  Beginn  der  ersten  Krankheitserscheinungen  erfolgte 
der  Tod. 

Bis  zuletzt  hatte  ich  in  diagnostischer  Beziehung  daran  festgehalten, 
daß  auch  ein  extramedullärer  Tumor  vorliegen  könne  und  wagte 
nur  nicht,  wegen  des  so  starken  Dekubitus  und  des  so  schlechten 
Allgemeinzustandes  eine  Operation  vorzuschlagen,  zumal  die  obere 
Grenze  der  Sensibilitätsstörung  doch  immerhin  stärker  schwankte,  als 
für  die  Feststellung  des  Ortes  eines  operativen  Eingriffes  erwünscht  war. 

MUleU.  a,  d.  (ii«ozc«btotoB  d.  MaAUii  n.  Ghirwvi«.    XH.  Bd.  13 


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194 


Fr.  Schultze, 


Fiff.  6.  2  cm  langer  in- 
traduräer  Tumor  hinten  und 
rechts  (Photographie  von  Prof. 

JOBES). 


Die  Sektion  ergab  außer  den  schweren 
Veränderungen  des  ausgebreiteten  Dekubitus 
und  einer  Cystitis  und  Pyelitis  am  Gehirn,  und 
an  den  Meningen  keine  wesentliche  Verände- 
rung. Wohl  aber  fand  sich  gegenüber  dem 
Dorsalmarke  und  zwar  zwischen  dem  6.  und 
7.  Nervenwurzelpaare  nach  hinten  und  rechts 
zwischen  Dura  und  Pia  ein  haselnuß- 
großer Tumor,  der  sich  mit  Leichtigkeit 
von  der  Pia  vollständig  loslösen  ließ  und  die 
Kompression  verursacht  hatte  (s.  Fig.  6).  Er 
maß  im  gehärteten  Zustande  2,2  in  der  Länge, 
1  cm  in  der  Breite  und  1,2  cm  in  der  Dicke, 
und  erwies  sich  bei  der  mikroskopischen  Unter- 
suchung als  ein  Endotheliom,  das  sehr 
zellenreich  war.  Ein  guter  Teil  dieser  Zellen 
bestand  aus  Spindelzellen,  ein  anderer  Teil 
hatte  große,  mehr  breite  Kerne;  außerdem 
waren  zwiebelartig  angeordnete  Zellhaufen  in 
Menge  vorhanden. 

Es  erhellt  also  aus  dem  Falle,  daß, 
auch  wenn  ein  Tumor  von  hinten 
undaußenher  aufwächst,  dennoch  keiner- 
lei örtlicher  oder  ausstrahlender 
Schmerz  vorhanden  zu  sein  braucht,  wenn 
er  selbst  bis  zu  der  angegebenen  Größe  sich 
entwickelt. 

Wie  das  zu  erklären  ist,  muß  dahin- 
gestellt bleiben.  Es  wäre  möglich,  daß  der 
Tumor  etwa  in  seinem  mittleren  dicksten 
Teile  die  hintere  graue  Substanz  frühzeitig 
so  zusammendrückt,  daß  Schmerzreize,  die 
infolge  der  Reizung  der  nächst  unteren  Wur- 
zeln entstehen,  nicht  mehr  als  solche  nach 
oben  fortgeleitet  werden  können.  Die  nächst- 
oberen Wurzeln  brauchten  zugleich  noch 
nicht  so  gedrückt  und  gereizt  zu  werden, 
daß  von  ihnen  aus  irgendwelche  Schmerzen 
entstehen. 

Wäre  die  Grenze  der  Sensibilitätsstö- 
rung früher  eine  konstantere  gewesen  oder 
hätte  eine  dauernde  Druckempfindlichkeit 
irgend  eines  Wirbels,  auf  die  oft  mit  Sorg- 
falt gefahndet  wurde,  auf  eine  bestimmte 
LokaUsation  hingewiesen,  so  würde  ich 
früher  zur  Operation  geraten  haben.    Nach- 


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DiagnoBtik  a  operative  Behandlung  cL  Bückenmarkshautgeschwülste.     195 

her  hofite  ich  auf  eine  Besserung  des  Dekubitus,  der  Cystitis  und  des 
Fiebers,  um  nicht  unter  allzu  ungünstigen  Umständen  operieren  zu 
lassen.  Aber  auffallend  rasch  verlief  die  Erkrankung,  so 
daß  schon  etwa  4  Monate  nach  dem  ersten  Auftreten  von 
Krankheitserscheinungen  der  Tod  erfolgte,  trotzdem  es  sich 
nicht  um  einen  malignen  Tumor,  sondern  um  eine  der  gewöhn- 
lichen, isolierten,  gutartigen  Geschwfilste  handelte.  Man 
wird  durch  eine  solche  Erfahrung  dahin  gedrängt,  in  ähnlichen  Fällen 
doch  lieber  auch  bei  ungtLnstigeren  Umständen  zu  operieren,  als  den 
Kranken  sicher  seinem  Schicksale  zu  überlassen,  wenn  nur  einiger- 
maßen sicher  eine  Lokaldiagnose  gemacht  werden  kann.  Die  cere- 
bralen Erscheinungen  bei  dem  Kranken  sind  wohl  durch  die  eitrig- 
septischen Erkrankungen  zu  erklären;  das  Symptom  des  Ohrensausens 
Jind  der  Schwerhörigkeit  blieb  unaufgeklärt. 


Diagnostisches. 

Ueberblicken  wir  die  geschilderten  10  Fälle  in  diagnostischer  Hin- 
sicht, so  ergibt  sich,  daß  nur  in  einem  Falle  eine  Fehldiagnose  vorlag, 
nämlich  in  dem  ersten,  und  daß  in  dem  letzten  die  Diagnose  offen 
gelassen  wurde,  während  in  den  übrigen,  wenn  auch  nicht  mit  Sicher- 
Ibeit,  so  doch  mit  einer  verschieden  großen  Wahrscheinlichkeit  die 
Diagnose  auf  einen  extramedullären  Tumor  gestellt  wurde.  Dabei  ist 
keine  Fehldiagnose  irgend  einer  Art  verschwiegen;  den  pachymeningi- 
tischen  Tumor  im  8.  Falle  muß  man  wohl  als  eine  Geschwulst  in 
klinischem  Sinne  gelten  lassen.  In  einem  hier  nicht  mitgeteilten  Falle 
wurde  allerdings  die  Diagnose  auf  eine  einfache  Syringomyelie  gestellt, 
während  eine  gliomatöse  vorlag  (veröffentlicht  in  einer  Dissertation  von 
Hedemann  [Bonn  1891]).  In  einem  weiteren  bereits  veröffentlichten 
<!.  c.  bei  ScHüLTZE,  p.  136)  wurde  offen  gelassen,  ob  ein  weit  ausge- 
dehnter extra-  oder  intramedullärer  Tumor  der  Lendenanschwellung 
vorlag,  wobei  eine  chronische  tumorähnliche  Pachymeningitis  ebenfalls 
nicht  ausgeschlossen  werden  konnte.  Die  Autopsie  lehrte,  daß  es  sich 
am  einen  intramedullären  Tumor  neben  starker  Leptomeningitis  ge- 
handelt hatte. 

In  beiden  Fällen  kann  man  wohl  nicht  von  einer  eigentlichen  Fehl- 
diagnose sprechen. 

Damit  aber  die  Diagnose  so  sicher  als  möglich  gestellt  werden 
kann,  ist  es  zunächst  nötig,  daß  man  bei  dem  Eintritte  spinaler 
Lähmungen  und  besonders  solchen  fortschreitenden  Charak- 
ters vor  allem  daran  denkt,  daß  eine  Kompression  irgendwelcher 
Art  vorliegen  könnte.  Das  geschieht  nach  meinen  Erfahrungen  noch 
nicht  oft  genug,  obgleich  akute   progressive   Myelitiden   recht 

13* 


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196  Fr.  Schnitze, 

selten  sind,  wenn  nicht  Infektionskrankheiten  und  besonders  eine  Syphilis 
vorherging.  Ist  freilich  eine  Syphilis  dagewesen,  wie  in  dem  1.  und  6. 
unserer  Fälle,  dann  wachsen  die  Schwierigkeiten  erheblich. 

Hie  und  da  kann  auch  die  multiple  Sklerose  erheblichere 
Schwierigkeiten  wenigstens  zeitweilig  bereiten,  wenn  sie  nämlich  in 
derjenigen  Form  auftritt,  auf  die  vor  kurzem  wieder  E.  Flataü  und 
J.  KoELiCHEN^  die  Aufmerksamkeit  gerichtet  haben,  so  daß  sie  unter 
dem  Bilde  der  Myelitis  transversa  verläuft. 

Ein  solcher  Fall  ist  mir  vor  einiger  Zeit  ebenfalls  entgegengetreten. 
Es  ist  der  folgende: 

Elfter  Fall. 
Multiple    Sklerose    unter    dem    Bilde    einer    Myelitis 
dorsalis  transversa. 

Ein  17-jälir.  Mädchen  aus  gesunder  Familie,  dessen  Vater  allerdings 
an  Schwindsucht  gestorben  sein  soll,  E.  Q.  aus  Eheydt,  bekam  im  Sommer 
1898  beim  Gehen  ein  Gefühl  von  Schwere  im  rechten  Beine, 
ohne  daß  vorher  irgend  eine  Erkrankung  irgendwelcher  Art  vorangegangen 
war  und  ohne  daß  überhaupt  früher  eine  Krankheit  bestanden  haben  soll. 
Bald  nachher  —  unbestimmte  Zeit  später  —  entstand  auch  im  linken 
Bein  ein  Gefühl  von  Schwere. 

Ein  „Magnetopat^  gab  ihr  dann  den  Bat,  sich  dauernd  zu  Bett  zu 
legen.  Sie  tat  es,  spürte  aber  nach  4  Wochen  Bettruhe  ein  Gefühl  von 
Steifigkeit  in  den  Beinen.  Schmerzen  irgendwelcher  Art  waren 
niemals  vorhanden,  auch  nicht  während  ihres  späteren  langen  Aufent- 
haltes in  der  Klinik,  trotzdem  die  recht  intelligente  Kranke  fast  täglich 
daraufhin  gefragt  wurde. 

Während  des  Bettliegens  stellte  sich  schon  damals  leichter  Dekubitus 
ein,  und  es  entstand  Blasen-  und  Mastdarmschwäche.  Sie  wurde  dann 
sowohl  in  verschiedenen  Krankenhäusern  als  auch  zu  Hause  weiter  be- 
handelt und  am  3.  Juli  1901  zu  uns  in  die  Klinik  gebracht. 

Hier  fanden  sich  bei  dem  kräftig  gebauten  und  gut  genährten  jungen 
Mädchen  weder  Zeichen  von  Lues  noch  von  Tuberkulose  noch  von  einem 
sonstigen  anderweitigen  Leiden  irgendwelcher  Art. 

Es  bestanden  spastische  Paralysen  der  Beine  der  gewöhn- 
lichen Art.  Die  Adduktion  der  gebeugten  Knie  ist  enorm  stark;  die 
Zehen  sind  nach  unten  flektiert.  Die  Sehnenreflexe  sind  wegen  der 
maximalen  dauernden  Kontrakturen  sehr  schwer  zu  bekommen ;  beiderseits 
d eatlicher  Babinski.  Entartungsreaktion  fehlt.  Die  Tast-,  Schmerz- 
und  Temperaturempfindung  ist  beiderseits  unterhalb  der  Knie,  be- 
sonders links,  herabgesetzt ;  die  obere  Grenze  ist  unsicher.  Weiter  besteht 
ein  ausgebreiteter  Dekubitus  am  Os  sacrum,  an  den  inneren  Kondylen  der 
Kniegelenke,  an  der  Haut  des  linken  Pußes  und  am  rechten  Oberschenkel^ 
hier  handtellergroß.  Femer  Blasen-  und  Mastdarmlähmung.  Die  Bauch- 
deckenreflexe fehlen. 


1)  Dtsch.  Zeitschr.  f.  Nervenheilkunde,  Bd.  22,  p.  250  „über  die  unter 
dem  Bilde  der  Myelitis  transversa  verlaufende  multiple  Sklerose". 


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Diagnostik  n.  operative  Behandlung  d.  Bückenmarkshautgeschwulste.    197 

An  den  Armen  nichts  Abnormes:  Keine  erhöhten  Reflexe,  keine 
Ataxie  oder  Tremor,  keine  Schwäche,  keine  Atrophie.  Auch  an  den  Hirn- 
nerven keine  Veränderung  erkennbar.  Besonders  sind  die  Pupillen  normal 
und  es  fehlt  ein  Nystagmus.  Keine  temporale  Abblassung  der 
Papillen  (Geh.-Rat.  Sabmisch). 

Bei  einer  erneuten  Untersuchung  14  Tage  später  wird  von  der 
Kranken  in  Bezug  auf  die  Sensibilität  angegeben,  dal{  unterhalb  der 
horizontalen  Nabellinie  leichteste  Berührung  weniger  empfindlich  sei. 

Bei  der  klinischen  Vorstellung  am  10.  Juli  1901  wird  selbst- 
verständlich eine  Erkrankung  der  Hed.  spinalis  angenommen,  weiterhin 
aber  auch  die  Möglichkeit  einer  Kompression  erwogen  und 
nicht  zurückgewiesen.  Ereilich  fehlt  ein  ausgesprochener  Druckschmerz 
der  Wirbelsäule  —  immerhin  sollte  am  8.  Proc.  spin.  der  Dorsalwirbel- 
säule nach  abwärts  eine  leichte  Druckempfindlichkeit  bestehen  —  es 
fehlte  femer  jede  Deformität  und  Steifigkeit  der  Wirbelsäule,  vor  allem 
aber  jeder  neuralgische  Schmerz.  Aber  das  spricht  ja  mit  Sicherheit 
um  so  weniger  gegen  einen  Tumor,  je  weniger  sich  andererseits  irgend 
eine  Ursache  für  eine  chronische  Myelitis  vorfand,  die  wenigstens  im 
Anfange  progressiver  Art  gewesen  war.  Weder  Lues  noch  eine  sonstige 
Infektion,  weder  Erkältung  noch  Ueberanstrengung  ließ  sich  nachweisen. 
Für  die  Annahme  einer  multiplen  Sklerose  fehlten  die  typischen  Sym- 
ptome. 

Freilich  blieb  für  die  Annahme  einer  Kompression  auffallend,  daß 
nach  so  langer  Dauer  der  Erkrankung  trotz  eines  so  erheblichen  Dekubitus 
und  so  erheblicher  Blasen-  und  Mastdarmstörungen  sich  nur  eine  so  ge- 
ringe und  so  schlecht  abgrenzbare  Hypästhesie  vorfand.  Immerhin  konnte 
ein  etwaiger  extramedullärer  Tumor  in  seinem  Wachstum  Halt  gemacht 
haben.  Gegen  einen  intramedullären  sprachen  die  geringfügigen  Sensibili- 
tätsstörungen. 

Von  einem  operativen  Eingriffe  mußte  bei  einer  so  erheblichen  Un- 
sicherheit der  Diagnose  um  so  eher  Abstand  genommen  worden,  als  bei 
der  höchst  ungenauen  Abgrenzung  der  Hypästhesie  eine  Lokalisations- 
diagnose  unmöglich  war  und  als  auch  der  starke  Dekubitus  eine  Operation 
zu  kontraindizieren  schien. 

Eine  am  25.  Nov.  1901  vorgenommene  Lumbalpunktion  ergab  einen 
normalen  Druck  von  140  mm  bei  völlig  normaler  Beschaffenheit  der  Spinal- 
flüssigkeit; eine  etwaige  Anstauung  der  Flüssigkeit  unterhalb  einer  kom- 
primierten Stelle  bestand  also  auch  nicht. 

Ende  Januar  1902  war  bei  trockener  Behandlung  des  Dekubitus 
(außerhalb  eines  Dauerbades)  der  Druckbrand  geheilt  Nach  der  einge- 
leiteten antisyphilitischen  Kur  konnte  die  Kranke  auch  die  Zehen  ein 
wenig  beugen. 

Auch  in  Bezug  auf  die  Sensibilität  verschlechterte  sich  der  Befund 
nicht,  so  daß  im  April  1902  Berührungen  am  rechten  Beine  überall  gut 
&i^g^gdl>^i3L  wurden,  Stiche  als  solche  empfunden  wurden  und  die  Lokali- 
sation gut  war. 

Nur  am  linken  Fuß  war  eine  deutliche  Hypästhesie  nach  wie  vor 
deutlich  nachweisbar  und  die  Empfindungsleitung  erschien  verlangsamt. 

Auf  der  Haut  des  Abdomen  wird  richtig  empfunden  und  im  allge- 
meinen auch  richtig  lokalisiert. 

In  Bezug  auf  die  Reflexe,  die  Lähmungen  und  die  Kontrakturen 
blieb  der  Befund  der  gleiche;  die  Bauchdeckenreflexe  fehlten  dauernd. 


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198  Fr.  Schnitze, 

So  wurde  die  Kranke  im  August  1902  entlassen,  da  nur  weitere 
Pflege  nötig  erschien  und  die  Diagnose  auf  die  Wahrscheinlichkeit  eine» 
Tumor  angesichts  des  mangelnden  Fortschrittes  der  Sensibilit&tsstOrungeD 
nicht  haltbar  erschien. 

Am  11.  Nov.  1902  wird  sie  aber  von  neuem  in  bedeutend  ver- 
schlechtertem Zustande  in  die  Klinik  aufgenommen,  da  von  neuem  ein 
ausgedehnter  und  tiefgreifender  Dekubitus  eingetreten  war,  der  zu  erheb- 
lichen Temperaturerhöhungen  geführt  hatte. 

Im  übrigen  war  aber  der  Zustand  der  gleiche ;  die  Arme,  Augen  und 
Pupillen  erschienen  frei  von  Veränderungen. 

Nur  ergab  die  Untersuchung  der  Sensibilität  eine  geringe  Ver- 
schlechterung des  Gefühlsvermögens  an  den  Füßen  und  Beinen.  An  der 
Vorderseite  des  Rumpfes  waren  keine  deutlichen  Grenzen  von  Hypästhesie 
vorhanden;  Bezirke,  in  denen  ungenaue  Angaben  über  Sensibilit&ts- 
Störungen  gemacht  wurden,  wechselten  mit  Zonen,  in  denen  alles  gut  ge- 
fühlt wurde. 

Trotz  der  Anwendung  des  Dauerbades  gelang  es  diesmal  nicht,  den 
Dekubitus  wieder  zu  heilen  ^).  Die  Elranke  wurde  täglich  magerer,  blasser^ 
appetitloser  und  verlor  ihr  septisches  Fieber  nicht  mehr.  Am  25.  Febr.  1903 
erlag  sie  ihrem  Leiden. 

Bei  der  Autopsie  fand  sich  eine  ausgedehnte  multiple 
Sklerose;  auch  im  Gehirn,  im  Balken,  in  den  Zentralganglien  und  in  der 
Binde.  Nur  im  Kleinhirn  war  makroskopisch  keine  zu  entdecken.  Bei 
der  von  Herrn  Dr.  Finkblkburg  vorgenommenen  mikroskopischen  Unter- 
suchung des  Eückenmarkes  zeigte  sich  der  gewöhnliche  Befand  der  mul- 
tiplen Sklerose.  Im  Dorsalteile  fehlten  fast  alle  Markscheiden.  Die  übrigen 
Teile  des  Nervensystems  wurden  noch  nicht  untersucht. 

Es  genügt  aber  die  Feststellung,  dai{,  wie  in  manchen  ähnlichen 
Fällen,  auch  in  dem  unsngen  trotz  ausgedehnter  Herde  Krankheits- 
symptome seitens  der  Obereztremitäten  und  des  Gehirnes  und  seiner 
Nerven  wenigstens  in  den  späteren  Stadien  der  Erkrankung  nicht  be- 
standen und  wesentlich  das  Bild  einer  spastischen  Paralyse  der 
Beine  hervortrat 

Möglich  bleibt  immerhin,  dal{  früher  Intentionsataxie  der  Hände  be- 
standen hatte,  daß  sie  aber  infolge  irgendwelcher  kompensatorischer  Vor- 
gänge verschwand. 


Eine  weitere  Schwierigkeit  für  die  Feststellung  der  Diagnose 
besteht,  wenigstens  für  die  meisten  Fälle  von  Tumoren,  in  der  Unter- 


1)  Angesichts  der  Erfahrung  in  diesem  Falle,  daß  bei  der  gewöhn- 
lichen Behandlung  des  Dekubitus  mit  Antisepticis  ein  früher  vorhandener 
Druckbrand  zum  Heilen  gebracht  war,  während  ein  späterer  im  Dauer- 
wasserbad nicht  heilte,  sind  tnir  Zweifel  gekommen,  ob  denn  wirklich  in 
solchen  Fällen  das  Wasserbad  so  viel  leistet.  Trotz  allen  Wasserwechsels 
werden  doch  gewiß  manche  der  zahlreichen  Bakterien  des  Dekubitus  im 
Wasser  noch  besser  gedeihen  können  und  womöglich  von  neuem  die  wunden 
Stellen  infizieren.  Um  darüber  genaueren  Aufschluß  zu  bekommen,  müßte 
man  allerdings  genaue  bakteriologische  Untersuchungen  eines  solchen  Dauer- 
badwassers vornehmen. 


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DiagBostik  u.  operative  Behandlung  d.  Kückenmarksbautgeschwülste.    199 

Scheidung  von  einer  chronischen  Pachy-  und  Leptomeningitis 
spinalis. 

Liegt  bei  dieser  Erkrankung,  wie  in  unserem  8.  Falle,  und  wie  in 
ähnlichen  geradezu  eine  tumorartige  Verdickung  der  Dura  vor, 
so  ist  eine  klinische  Unterscheidung  unmöglich,  um  so  weniger,  als  selbst 
der  pathologische  Anatom  in  solchen  Fällen  wohl  manchmal  schwanken 
kann.  Glücklicherweise  kann  man  aber  damit  rechnen,  daß  solche  um- 
schriebene meningitische  Prozesse  gerade  an  demjenigen  Teil  des 
Rückenmarkes  am  seltensten  sind,  an  dem  die  Tumoren  am  häufigsten 
gefunden  werden,  nämlich  am  Dorsalteil.  Sodann  ist  verhältnismäßig 
häufig  bei  den  meningitischen  Prozessen  eine  syphilitische  Infektion 
nachweisbar,  und  endlich  ist  bei  ihnen  gewöhnlich  kein  so  lange 
dauerndes  Vorstadium  von  einseitigen  Neuralgien  wahrnehmbar,  als 
bei  den  eigentlichen  Tumoren.  Indessen  waren  in  unserem  8.  Falle 
bei  dem  pachymeningitischen  Tumor  dauernde  einseitige  Schmerzen, 
sogar  1^2  Jabre  lang,  der  Lähmung  vorausgegangen. 


Wie  schwierig  die  Unterscheidung  von  intraraedullaren  Tu- 
moren sich  gestalten  kann,  ist  bekannt  genug.  Sie  wird  geradezu 
unmöglich,  wenn  wie  in  dem  schon  erwähnten,  von  mir  publizierten  Fall 
(S.  195)  zugleich  eine  Meningitis  daneben  besteht,  oder  wenn  zugleich 
intra-  und  extramedulläre  Tumoren  sich  entwickeln.  Sonst  spricht  bei 
Fehlen  eines  neuralgisches  Vorstadiums  besonders  einseitiger  Art,  das 
frühzeitige  Vorhandensein  stärkerer  Sensibilitätsstörungen  und  besonders 
eine  Dissociation  der  Empfindungsstörungen  für  einen  intrameduUaren 
Tumor.  Ist  das  Halsmark  ergriffen,  so  machen  die  letzteren  und  zwar 
besonders  die  Gliome  das  Bild  der  Syringomyelie,  nur  daß  alles 
gewöhnlich  viel  rascher  und  progressiver  sich  entwickelt,  als  bei 
dieser. 


Ist  man  zu  der  Wahrscheinlichkeitsdiagnose  einer  Kompression 
von  außen  gelangt,  so  muß  man  selbstverständlich  zuerst  die  gewöhn- 
liche Ursache  einer  solchen,  nämlich  Wirbelveränderungen  und 
besonders  die  Garies  auszuschließen  suchen.  Bei  unseren  Kranken 
handelte  es  sich  fast  stets  um  kräftige,  im  übrigen  gesunde  Menschen, 
bei  denen  weder  die  Anamnese  noch  eine  sorgfaltige  Untersuchung 
irgendwelche  Zeichen  von  tuberkulöser  Erkrankung  enthüllte.  Zudem 
fehlten  auch  bei  langer  Erkrankungsdauer  irgendwelche  nachweisbare 
Wirbelveränderungen. 


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200  Fr.  Schnitze, 

Bei  schwächlicheo  Kranken  und  gar  bei  Tuberkulösen  ist  die  Sache 
natürlich  schwieriger.  Auch  Kranke  der  letzteren  Art  könnten  ja  selbst- 
verständlich Tumoren  anderer  Art  bekommen.  Eine  Tuberkulininjektion 
kann  in  dem  Einzelfalle  nichts  entscheiden  und  ist  überdies  bei  Kom- 
pressionen wegen  ihrer  Gefährlichkeit  kontraindiziert. 

Viel  weiter  kann,  besonders  nach  den  kürzlich  veröffentlichten  Mit- 
teilungen von  V.  Leyden  und  Grunmach,  eine  RÖNTGEN-Ünter- 
suchung  führen.  Sie  dürfte  z.  B.  die  seltenen  Wirbelexostosen  ent- 
hüllen, während  andere  Tumoren  der  Wirbelsäule,  wie  z.  B.  Sarkom, 
wohl  auch  auf  diesem  Wege  nicht  stets  mit  genügender  Sichenheit  fest- 
gestellt werden  können. 


Wichtig  ist  dann  weiterhin  die  Diagnose  auf  eine  etwaige 
Mültiplizität  von  Geschwülsten.  Liegen  sonstige  multiple  Tu- 
moren irgendwelcher  Art  im  Körper  vor,  wobei  auch  besonders  noch 
der  multiplen  Neurome  zu  gedenken  ist,  oder  sind  irgendwo  Geschwülste 
im  Organismus  vorhanden,  die  erfahrungsgemäß  zu  Metastasen  Ver- 
anlassung geben,  oder  ist  an  Tuberkel  oder  Gummiknoten  im  Nerven- 
system allein  zu  denken,  so  wird  man  vor  dem  Versuche  einer  Operation 
mit  besonderer  Sorgfalt  die  Frage  zu  beanworten  haben,  ob  nicht 
mehrere  Tumoren  zugleich  vorhanden  sein  könnten. 

Sind  Syraptomengruppen  vorhanden,  die  nur  durch  weit  von- 
einandergelegene  Herde  erklärt  werden  können,  z.  B.  im  Gehirn 
und  Rückenmark,  so  ist  die  Entscheidung  oft  nicht  schwierig,  so  z.  B. 
in  dem  folgenden  Falle,  den  ich  vor  einiger  Zeit  in  der  Bonner  Nieder- 
rheinischen  Gesellschaft  für  Natur-  und  Heilkunde^)  mitteilte. 

Zwölfter  Fall. 

Bei  einem  4-jähr.  Knaben,  der  früher  an  Lungenentzündung  und  an 
einem  Ausflusse  aus  dem  linken  Ohre  gelitten  hatte,  waren  erst  7  Wochen 
vor  der  Mitte  Mai  1901  erfolgten  Aufnahme  in  die  medizinische  Klinik 
Uebelkeit  und  Erbrechen  aus  unbekannter  Ursache  eingetre ten. 
2  Wochen  später  eklamptische  Anfälle  und  auffallende  Apathie, 
ferner  Schwäche  im  rechten  Bein  und  am  folgenden  Tage  schon 
im  linken.  Wieder  eine  Woche  später  trat  Incontinentia  alvi  ein 
und  bald  darauf  anfallsweises  K  o  p  f  w  e  h. 

Die  Untersuchung  des  mäßig  gut  ernährten,  sehr  intelligenten  Kindes 
ergab  keine  Anhaltspunkte  für  Tuberkulose  oder  für  Syphilis.  Es  bestand 
1)  eine  komplette  motorische  Paraplegie  der  Beine  mit  Steigerung 
der  Sehnenreflexe;  2)  eine  Hypästhesie  bis  2  Finger  oberhalb  des 
Nabels;  3)  Empfindlichkeit  des  6.  Brustwirbelfortsatzes. 


1)  S.  Sitzungsberichte  1901,   Bd.  38  und  Dr.  R.  Finkblneurg,  Dtsch. 
Zeitschr.  f.  Nervenheilk.,  Bd.  21,  S.  475  ff. 


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Diagnostik  xl  operative  Behandlung  d.  Rückenmarkshautgeschwülste.    201 

Während  diese  Symptome  auf  eine  Läsion  des  dorsalen  Teiles  der 
Wirbelsäule  hinwiesen,  waren  weiterhin  Stirn  köpf  weh,  Klopfempfind- 
lichkeit des  Schädels,  Schwäche  des  rechten  Armes,  sowie  eine 
venöse  Hyperämie  der  Papille  vorhanden.  14  Tage  später  wurde 
rechts  eine  deutliche,  links  eine  schwächer  entwickelte  Stauungspapille 
nachgewiesen.  Außerdem  gab  das  Kind  mit  Bestimmtheit  Dysosmie  an. 
£s  maßten  somit  multiple  Herde  im  Eückenmark  und  im  Gehirn  an- 
genommen werden.  Einfach  entzündlicher  Art  konnten  sie  wohl  nicht 
sein,  so  daß  die  Diagnose  auf  multiple  Tumoren  gestellt  wurde. 

Da  ftlr  Syphilis  nichts  sprach,  wurde  an  multiple  Tuberkel  oder  an 
andersartige  multiple  Tumoren  gedacht.  Gegen  Tuberkulose  sprach  be- 
sonders das  gänzliche  Fehlen  von  Fieber,  dafür  der  schnelle  Verlauf. 
Denn  schon  knapp  einen  Monat  nach  der  Aufnahme  in  die  Klinik  starb 
das  Kind,  nachdem  sich  einige  Tage  vorher  ein  mittlerer  Grad  von 
Nackensteifigkeit,  sowie  schließlich  Lichtstarre  der  Pupillen, 
verschiedene  Größe  derselben,  Augenmuskellähmungen  und  Koma 
eingestellt  hatte. 

Die  anatomische  Untersuchung  ergab  das  Vorhandensein  multipler 
großer  und  kleiner  Tumoren  im  Gehirn  und  Bückenmark.  £iner  von  den 
letzteren  saß  gerade  an  der  Stelle,  an  welcher  die  genauer  gestellte  Seg- 
mentdiagnose ihn  vermutet  hatte.  An  der  Basis  des  Gehirns  war  der 
Tumor  schließlich  mehr  flächenhaft  gewuchert.  Es  handelte  sich  um  Sar- 
kome, weder  um  Tuberkel  noch  um  Gliome.  Die  Häute  des  Bückenmarks 
waren  frei. 

Liegen  freilich  die  Tumoren  dichter  beieinander,  oder  selbst  der 
eine  im  Halsmark  und  der  andere  im  Dorsalmark,  so  dürfte  es  im 
ersteren  Falle  überhaupt  nicht,  im  letzteren  wohl  nur  selten  möglich 
sein,  festzustellen,  ob  es  sich  um  einen  einzigen  langausgedehnten  zu- 
sammenhängenden Tumor  handelt  oder  nicht. 

Glücklicherweise  sind  Multiplizitäten  derartiger  primärer  Tumoren, 
um  die  es  sich  bei  Bückenmarkshautgeschwülsten  handelt,  recht  selten. 
In  allen  unseren  Fällen,  mit  Ausnahme  des  letzterwähnten,  war  nach- 
weisbar nur  ein  einziger,  wenn  auch  das  eine  Mal  recht  umfang- 
reicher Tumor  vorhanden.  Selbstverständlich  könnte  die  Existenz 
kleinerer  der  klinischen  Untersuchung  entgangen  sein. 

In  dieser  Bichtung  ist  es  wohl  von  Interesse^  die  folgende  Be- 
obachtung mitzuteilen,  die  zwar  schon  recht  weit  zurückdatiert,  nämlich 
bis  zum  Jahre  1869,  die  aber  sowohl  in  Bezeug  auf  die  vielleicht  mit- 
wirkende Ursache  der  Geschwülste  als  auf  den  pathologisch-anatomischen 
Befund  wertvoll  ist.  Sie  rührt  von  Friedreich  her,  der  sie  mir  zur 
gelegentlichen  Mitteilung  überließ,  während  der  anatomische  Befund  von 
Friedreich  und  Arnold  erhoben  wurde. 

Dreizehnter  Fall  (Beobachtung  von  Friedreich  und  Arnold). 

Eine  38-jähr.  unverheiratete  Näherin  war  bis  zu  ihrem  24.  Jahre 
außer  Menstruationsstörungen  stets  gesund  gewesen.  Damals  bekam  sie  eine 
schwere  Lungenentzündung,  die  erst  nach  ^/^  Jahre  etwa  ausheilte. 


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202  Ft.  Schnitze, 

Im  gleichen  Jahre  stürzte  sie  14  Treppenstufen  herab  und  fiel  dabei 
gerade  auf  den  Unterleib,  so  daß  ein  Prolapsus  uteri  die  Folge  davon 
gewesen  sein  soll. 

Seit  diesem  Sturz,  14  Jahre  vor  ihrem  Tode,  will  sie  nie  mehr 
recht  gesund  geworden  sein.  Sie  hatte  in  der  linken  Seite,  etwa  in 
der  Milzgegend,  beständig  Schmerzen,  ebenso  in  beiden  Knien. 
Diese  Schmerzen  traten  besonders  beim  Laufen  und  Arbeiten  ein^ 
zugleich  mit  Herzklopfen.  Schwächezustände  in  den  Beinen  bestanden 
aber  dabei  nicht,  so  daß  sie  ihrer  Beschäftigung  nachgehen  konnte.  Der 
Prolaps  ftihrte  zu  Blutungen  und  wurde  1^/^  Jahre  nach  seinem  Ent- 
stehen zurückgebracht. 

Erst  im  34.  Lebensjahre  entstand  eine  allmählich  sich  steigernde 
Gehschwäche,  so  daß  sie  im  37.  Jahre  gar  nicht  mehr  stehen  und 
gehen  konnte,  sondern  seit  dieser  Zeit  stets  zu  Bette  liegt.  Etwa  8  Mo- 
nate vor  ihrer  Aufnahme  in  die  Klinik,  die  am  26.  März  1864  erfolgte^ 
stellten  sich  Schmerzen  in  beiden  Beinen,  besonders  in  den  Fuß- 
spitzen ein. 

Die  Untersuchung  Anfang  April  ergab  1)  eine  Streckkon- 
trakt ur  der  Beine,  die  Fußgelenke  ebenfalls  gestreckt,  nur  die  Zehen 
gebeugt.  Bei  sensiblen  Beizen  starke  schmerzhafte  Beflexkon- 
traktionen,  die  auch  spontan  kommen  und  sich  mit  klonischen  Krämpfen 
verbinden  können.  Jeder  Versuch,  die  Streckkontraktur  zu  überwinden^ 
ist  sehr  schmerzhaft.  2)  besteht  vollständige  motoris'che  Lähmung 
bei  sehr  abgemagerter  Muskulatur;  3)  ist  eine  nahezu  völlige  Anästhesie 
vorhanden  für  alle  Beize,  „vorne  bis  zur  Höhe  der  6.,  hinten  bis  zur 
9.  Rippe".  Endlich  bestehen  Incontinentia  alvi  und  narbige  Beste  eines 
abgeheilten  Dekubitus.  Die  erstere  hat  schon  seit  1  Jahr  vor  der  Auf- 
nahme eingesetzt. 

Aus  dem  späteren  Verlaufe  der  Eirkrankung  ist  bemerkenswert,  daß 
die  schmerzhaften  Krämpfe  weiter  fortdauern,  die  linke  Pupille  weiter 
wird  als  die  rechte,  Anfang  Mai  neuer  Dekubitus  eintritt  und  am  3.  Mai 
über  Nacht  der  linke  Arm  gelähmt  ist,  dessen  Sensibilität  aber  er- 
halten bleibt. 

Am  4.  Mai  wird  konstatiert,  daß  die  Sensibilität  bis  zur  Höhe 
der  4.  Bippe  vorne  „sehr  vermindert"  ist,  je  weiter  von  dieser  Grenze 
entfernt,  desto  mehr.  Dabei  werden  jetzt  leichte  Berührungen,  Drücken 
und  Streichen  von  der  Kranken  am  rechten  Fußrücken  empfunden. 
Auch  an  der  inneren  Seite  des  linken  Unterschenkels  noch  schwache 
Empfindung  für  Schmerz-  und  Tasteindrücke  möglich,  im  übrigen  aber 
Anästhesie. 

Der  linke  Arm  kann  im  Ellenbogengelenk  gebeugt  werden;  ebenso 
sind  die  Finger  bewegbar,  doch  besteht  Lähmung  der  Beweger  des 
Schultergelenks. 

Li  den  folgenden  Wochen  nimmt  der  Dekubitus  zu,  die  Anästhesie 
der  Beine  und  des  Bumpfes  wird  vollständig.  Die  Bewegungsf&higkeit 
des  linken  Armes  bleibt  schwach. 

Am  29.  Mai  erfolgt  nach  Eintritt  von  Schüttelfrösten  und  weiteren 
septischen  Erscheinungen  der  Tod. 

Die  von  Herrn  Prof.  Arnold  vorgenommene  Autopsie  ergab  zunächst 
zwei  kleine  Tumoren  an  den  Nervenstämmen  der  Cauda  equina,  den 
einen  fast  2  Erbsen  gi*oß   links   und  den   anderen  etwa   in   gleicher  Höhe 


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Diagnostik  ü.  operative  Behandlung  d.  Bückenmarkshantgeschwülste.    203 

hanfkomgroß  rechts.  Sodann  fand  sich  aber  zwischen  Dura  und  Pia 
mater  unterhalb  der  Halsanschwellang  und  zwar  in  der  Höhe  zwischen 
dem  Austritte  der  3. — 5.  Dorsalwurzeln  ein  beiden  Häuten  ad- 
härierender  Tumor,  der  das  Bückeumark  von  hinten  her  ge- 
quetscht hat. 

Sonstige  Geschwülste  im  Rückenmark  oder  im  Gehirne  oder  an  seinen 
Häuten  fehlten.  In  der  hinteren  Wand  des  Uterus  fand  sich  noch  ein 
kleines  subseröses  I^broid,  sonst  auEer  einer  teilweisen  Vergrößenmg  der 
Schilddrüse  und  einem  „nußgroßen  verkalkten  Kropf  knoten"  nur  die  ge- 
wöhnlichen Veränderungen  der  Hamwege  und  ein  ausgedehnter  Dekubitus 
wie  gewöhnlich  bei  tödlichen  spinalen  Leiden. 

Bemerkenswert  ist  vielleicht  noch,  daß  eine  chronische  Perihepatitis 
und  Perisplenitis    bestand;   deutliche   syphilitische  Veränderungen  fehlten. 

Die  Geschwülste  erweisen  sich  bei  histologischer  Untersuchung  durch 
FiUEDRBicH  als  Spindelzellensarkome;  hier  und  da  mit  hämorrha- 
gischen Punkten  und  mit  goldgelben  Pigmentköm chen  durchsetzt.  Die 
hinteren  Rückenmarkswurzeln  „von  der  Geschwulst  selbst  platt  gedrückt 
und  mit  ihr  verwachsen". 

Es  waren  also  in  diesem  Falle  mehrere  Geschwülste  vorhanden,  von 
denen  man  nur  die  oberen  hätte  diagnostizieren  können.  Ob  nach  ihrer 
Wegnahme  die  Cauda  equina-Tumoren  weiter  gewachsen  .wären,  läßt 
sich  nicht  bestimmen;  die  Möglichkeit  ist  gewiß  nicht  zu  bestreiten. 

In  Bezug  auf  die  Lokalisation  der  Anästhesie  ist  zu  sagen,  daß 
wohl  doch  über  der  anästhetischen  Zone  noch  eine  hypästhetische  ge- 
legen gewesen  sein  mag;  wenigstens  mußte  eine  solche  nach  unseren 
heutigen  Kenntnissen  bei  dem  Sitze  der  Geschwulst  noch  höher  hinauf- 
gegangen sein  und  selbst  noch  den  Arm  mitgetroffen  haben.  Die 
Armschwäche  selbst  bleibt  in  ihrer  Entstehung  unaufgeklärt. 


Was  dann  endlich  die  Diagnose  des  Sitzes  und  der  Höhen- 
ausdehnung der  Geschwulst  betriflFt,  so  geht  aus  den  mitgeteilten 
Krankengeschichten  hinreichend  genau  hervor,  wie  wir  bei  der  Segment- 
diagnose verfuhren. 

In  vier  von  meinen  Fällen  war  ein  deutlicher  Druckschmerz 
vorhanden,  dessen  Feststellung  natürlich  von  ganz  besonderer  Wichtig- 
keit ist.  Es  gelang  uns,  ihn  mit  der  oben  angegebenen  Methode 
(Druck  mit  dem  1.  PhalangeaJgelenk  des  gebogenen  Zeigefingers)  zu 
finden,  wenn  die  gewöhnlichen  üntersuchungsmethoden  (Druck  mit  der 
Kuppe  des  Fingers,  Klopfen  mit  der  Faust  oder  mit  dem  Perkussions- 
hammer) versagten.  In  2  Fällen  war  er  allerdings  auch  tiefer  zu 
konstatieren,  als  die  Geschwulst  reichte;  in  den  übrigen  fehlte  er,  wie 
er  denn  auch  sonst  in  den  allermeisten  Fällen  in  der  Literatur  nicht 
angegeben  wird.  Allerdings  haben  wir  in  den  ersten  3  Fällen  auch 
noch  nicht  in  der  gleichen  Weise  untersucht,  wie  später. 


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204-  Fr.  Schnitze, 

Dabei  scheint  es  nicht  bedeutungslos  zu  sein,  ob  der  Tumor  von 
hinten  her  gewachsen  ist  oder  nicht.  Man  könnte  wenigstens  an- 
nehmen, daß  im  ersten  Falle  leichter  eine  Druckschmerzhaftigkeit  zu 
finden  wäre,  als  im  letzteren,  weil  der  Tumor  mehr  nach  der  Oberfläche 
zu  liegt  und  weil  die  hinteren  Wurzeln  mehr  gedrückt  würden.  In 
zweien  unserer  Fälle  mit  deutlicher  Druckempfindlichkeit  lag  in  der  Tat 
die  Geschwulst  gerade  hinten,  in  einem  seitwärts.  In  dem  10.  Falle 
war  aber  trotz  der  Lage  der  Geschwulst  nach  hinten  und  rechts  keine 
Druckempfindlichkeit  bemerkbar. 

Besondere  Schmerzhaftigkeit  beim  Husten,  Niesen  oder  beim 
Lachen,  wie  in  einem  Falle,  kam  3 mal  vor  und  zwar  gerade  in  den 
Fällen,  in  denen  sich  auch  eine  örtliche  Druckempfindlichkeit  in  deut- 
licher Weise  feststellen  ließ.  In  dem  Falle  von  Tumor  in  der  Gegend 
des  1.  Halswirbels  war  sie  weiterhin  ebenfalls  vorhanden,  also  im  ganzen 
4mal.  Es  handelt  sich  somit  um  ein  nicht  wertloses  Zeichen,  nur 
kann  es  auch  bei  chronischer  umschriebener  Pachymeningitis  und 
Leptomeningitis  erwartet  werden,  da  es  in  unserem  Falle  dieser  Art 
(VIII)  ebenfalls  vorhanden  war;  er  ist  unter  den  erwähnten  4  mitein- 
gerechnet. Auch  in  dem  erwähnten  Falle  von  intramedullärem  Tumor  mit 
chronischer  Meningitis  fand  es  sich  vor.  Außerdem  kann  es  bei  Er- 
krankungen der  Wirbelgelenke,  Wirbelknochen  und  bei  AflFektionen  der 
äußeren  Bedeckungen,  z.  B.  Lumbago,  vorkommen,  so  daß  es  durchaas 
kein  pathognomisches  Symptom  ist. 


Willkommen  für  die  Bestimmung  der  oberen  Grenze  des  Tumors 
ist  das  Bestehen  von  Hyperästhesien  in  den  obersten  Teilen  der 
hypästhetischen  Partien  oder  oberhalb  derselben.  Sie  fehlen  aber  leider 
nicht  allzu  selten. 

Daß  die  obere  Grenze  der  Hypästhesien  irreführen  kann,  ist, 
wie  Bruns  und  Boettiger  mit  Recht  hervorheben,  dadurch  möglich, 
daß  bei  etwa  fehlenden  Wurzelsymptomen  und  alleiniger  Kompression 
der  spinalen  Substanz  selbst  noch  nicht  alle  Fasern  eines  gedrückten 
Segmentes  hinreichend  lädiert  sind.  Das  scheint  doch  aber  nur  in  den 
früheren  Stadien  des  Druckes  vorzukommen,  wie  in  dem  BoETTiGERschen 
Falle,  in  dem  nur  erst  eine  BnowN-S^QUARDsche  Lähmung  vorhanden 
war.  In  unseren  Fällen  war  schon  stets  bei  der  Aufnahme  der  Kranken 
eine  doppelseitige  Lähmung  vorhanden,  und  mit  Ausnahme  des  Falles  10, 
die  obere  Grenze  der  Hypästhesie  nicht  mehr  im  Fortschreiten  nach 
oben  begriffen,  sondern  feststehend. 

Daß  auch  die  motorischen  Ausfallserscheinungen  mit- 
benutzt werden  können  und  müssen,  ist  klar,   besonders  bei  Tumoren 


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Diagnostik  u.  operative  Behandlung  d.  Rückenmarkshautgeschwülste.    205 

in  der  Gegend  der  Hals-  und  Lendenanschwellung.  Aber  auch  bei 
Tumoren  gegenüber  dem  Dorsalmark  soll  man  nach  Boettigers  Rat 
besonders  die  einzelnen  Abschnitte  der  Bauchmuskeln  auf  Lähmung  und 
elektrische  Erregbarkeit  untersuchen.  Schon  früher  habe  ich  darauf 
hingewiesen,  daß  man  nach  dieser  Richtung  auch  die  Interkostalmuskeln 
möglichst  genau  zu  prüfen  habe. 


lieber  die  Längenausdehnung  der  Geschwülste  läßt  sich  oft 
nur  wenig  Genaues  aussagen.  Reichen  sie  vom  Dorsalmark  bis  in  die 
Xendenanschwellung  herunter  und  komprimieren  auch  diese,  dann  gibt 
besonders  das  Vorhandensein  atrophischer  Lähmungen  mit  Entartungs- 
reaktion der  Becken-  und  Beinmuskeln  von  einer  so  erheblichen  Aus- 
dehnung Aufschluß.  Viel  weniger  besagt  in  solchen  Fällen  der  Fortfall 
der  Sehnenreflexe,  die  auch  dann  fehlen  können,  wenn  etwa  nur  die 
Spinalflüssigkeit  stärker  drückt,  ohne  Tumor  in  der  Höhe  des  Lumbai- 
markes, oder  auch  aus  anderen  Gründen. 

Das  Vorhandensein  der  Sehnenreflexe  und  ihre  Erhöhung  beweist 
selbstverständlich  umgekehrt  das  Fehlen  eines  Tumors  gegenüber  dem 
Lumbaimark. 

Wie  viele  Segmente  aber  innerhalb  des  Dorsalmarkes 
selbst  dem  Drucke  ausgesetzt  sind,  läßt  sich  zur  Zeit  nicht  feststellen.  Ein 
weiter  nach  unten  ausgebreiteter  Schmerz  beim  Druck  auf  die  Wirbel- 
säule beweist  nichts,  wie  z.  B.  Fall  9  lehrt.  Die  Untersuchung  der 
Bauchdeckenreflexe  läßt  leider  auch  gewöhnlich  im  Stich.  Denn 
sie  waren  in  unseren  Fällen  gerade  auch  bei  hohem  Sitze  des 
Tumors  nicht  vorhanden,  auch  wenn  wir  so  untersuchten,  wie  ich 
empfehlen  kann,  daß  man  nämlich  nicht  bloß  wie  gewöhnlich  von  oben 
nach  unten  oder  umgekehrt  streicht,  sondern  auch  quer,  von  rechts 
nach  links,  über  die  verschiedenen  Abschnitte  der  Muskeln.  So  fehlten 
sie  bei  dem  Tumor  in  .der  Höhe  des  Foramen  magnum  und  dem- 
jenigen in  der  Höhe  der  unteren  Halssegmente,  analog  einer,  neuer- 
dings mitgeteilten  Beobachtung  von  Henschen^),  bei  der  es  sich 
ebenfalls  um  eine  Geschwulst  in  der  Höhe  der  unteren  Halssegmente 
handelte. 

Ebenso  fehlten  sie  in  den  Fällen  mit  Druck  auf  das  7.  und  8.  Dorsal- 
segment, während  sie  zum  Teil  und  zwar  oben  auf  einer  Seite  bei  Druck 
auf  das  10.  Segment  (Fall  5),  und  im  Falle  8  bei  Druck  auf  das  7.  vor- 
handen waren. 


1)  Menschen  und  Lbnnandbr,  Rückenmarkstumor,  mit  Erfolg  operiert. 
Diese  Zeitschr.,  Bd.  10,  Heft  5. 


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206  Fr.  Schultze, 

In  dem  Falle  mit  Druck  auf  die  Cauda  equina  waren  sie  wieder 
nicht  zu  bekommen. 

Das  Vorhandensein  von  Schmerzen  und  Parästhesien  in 
weiter  entfernt  gelegenen  Teilen,  z.  B.  in  den  Beinen  oder  in  den 
untersten  Teilen  des  Abdomen,  beweist  ebenfalls  nichts  für  eine  Aus- 
dehnung einer  Geschwulst  bis  in  das  unterste  Dorsalmark  oder  in  die 
Lendenanschwellung.  Sie  entstehen  häufig  genug  durch  den  Druck 
einer  umschriebenen  Geschwulst  von  geringer  Höhe  auf  die  intraspinalen 
Fasern  selbst,  die  in  ungleicher  Weise  getroffen  werden  können  und  in 
ungleicher  Weise  reagieren.  Selbst  ein  „BandgefÖhl**  im  unteren  Teile 
des  Abdomen  kann  bei  einem  Tumor  in  der  Höhe  der  Halssegmente 
vorkommen,  wie  der  erwähnte  Fall  von  Henschen  lehrt.  In  unserem 
2.  Falle  bestand  es  ebenfalls  bei  einem  umschriebenen  Tumor  im  Dorsal- 
marke. 

Man  wird  sich  also  häufig  darauf  beschränken  müssen,  den  Sitz 
der  oberen  Teile  der  Geschwulst  zu  bestimmen,  und  sich  dabei  beruhigen 
können,  daß  meistens  die  langsam  wachsenden  Geschwülste  nur  ein 
paar  Segmente  lang  zu  sein  pflegen.  Das  war  mit  Ausnahme  des 
Falles  der  Gaudageschwulst  in  allen  unseren  Fällen  so.  Mit  Zuhilfe- 
nahme der  HEADSchen  und  später  auch  der  SEiFFERschen  Tabelle  sind 
wir,  von  der  obersten  Grenze  der  Hypästhesie  oder  Hyperalgesie  aus- 
gehend, fast  stets  gegenüber  der  vor  der  Operation  genau  bezeichneten 
Stelle  über  den  Process.  spinosi  gerade  auf  den  Tumor  selbst  gestoßen. 
Glücklicherweise  haben  aber  auch  alle  unsere  Kranken  nach  sorgfältiger 
Einübung  sehr  genaue  Angaben  über  ihre  Hypästhesien  gemacht, 
weil  sie  alle  glücklicherweise  die  nötige  Fähigkeit  dazu  besaßen.  Fehlt 
diese,  so  ist  selbstverständlich  eine  genaue  Segmentdiagnose  besonders 
für  den  Dorsalteil  des  Rückenmarks  unmöglich. 


Weiterhin  wäre  es  sehr  erwünscht,  die  Diagnose  auf  die  genauere 
Lage  eines  Tumor  nach  zwei  weiteren  Richtungen  hin  zu  stellen^ 
zunächst  nach  der,  ob  er  extra-  oder  intradural  liegt,  sodann  ob 
^r  sich  hinten  oder  vorne  im  Rückenmarkskanal  befindet. 

Was  den  ersten  Punkt  angeht,  so  könnte  man  von  vornherein 
glauben,  daß  ein  gleich  großer  und  gleich  stark  wachsender  extraduraler 
Tumor  weniger  rasch  Kompressionserscheinungen  mache,  als  ein  intra- 
duraler.  Zwar  lehrt  unser  10.  Fall,  daß  bei  der  Existenz  eines 
kleinen  Fibroms  innerhalb  der  Dura  von  dem  Beginne  der  ersten 
Krankheitszeichen  bis  zum  tödlichen  Ende  nur  etwa  4  Monate  zu 
verfließen  brauchen.  Andererseits  hat  es  in  dem  3.  Falle  bei 
«inem  intraduralen  Tumor  3  Jahre  gedauert,  bis  eine  Lähmung  kam, 


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Diagnostik  n.  operative  Behandlung  d.  Bückenmarkshautgeschwülste.    207 

die  nach  6-monatlichem  Bestände  durch  eine  glückliche  Operation  be- 
seitigt wurde.  Es  ist  also  aus  der  Dauer  der  Erkrankungserscheinungen 
und  besonders  aus  der  Zeitdauer  der  Lähmungen  kein  Schluß  zu  ziehen. 
Selbstverständlich  ist  es  ganz  unmöglich  zu  ergründen,  ob  etwa,  wie  in 
unserem  9.  Falle,  ein  zuerst  extraduraler  Tumor  später  durch  die  Dura 
hindurch  wuchs. 

In  Bezug  auf  den  zweiten  Punkt  ist  ebensowenig  etwas  Sicheres 
zu  diagnostizieren. 

Die  meisten  von  uns  beobachteten  Geschwülste  waren  glücklicher- 
weise hinter  dem  Bückenmarke  aufgewachsen,  nur  zwei  seitlich,  ein 
anderer  hinten  und  rechts,  während  bei  dem  Caudatumor  sich  der  Aus- 
gangsort nicht  bestimmen  ließ. 

Dennoch  waren  aber  in  dem  10.  Falle  keine  Schmerzen  neural- 
gischer Art  oder  überhaupt  Schmerzen  vorhanden  gewesen,  die  umgekehrt 
bei  Geschwülsten,  die  von  vorne  her  wachsen,  nicht  z^  fehlen  brauchen, 
da  auch  sie  einen  Druck  auf  die  hinteren  Wurzeln  schon  in  früheren 
Stadien  der  Erkrankung  herbeiführen  könnten. 

Ob  man  aus  dem  frühen  Eintritt  von  etwaiger  Ataxie  einen 
Schluß  auf  einen  Druck  von  hinten  her,  etwa  auf  die  Kleinhimseiten- 
strangbahnen  oder  auf  die  Hinterstränge  machen  darf,  steht  noch  dahin. 
Jedenfalls  tritt  aber  dieses  Symptom  nicht  regelmäßig  auf;  in  unseren 
Fällen  nur  ein  einziges  Mal  deutlich. 

Seitlich  entstehende  Tumoren  lassen  sich  natürlich  vielfach  durch 
die  Symptome  der  Semiläsion  nachweisen;  in  unseren  Fällen  waren 
sie  nur  einmal  im  Fall  8  (p.  175)  "bei  dem  duralen  Tumor  nicht  sehr 
ausgeprägt  vorhanden,  und  nicht  einmal  bei  den  seitlich  rechts  ge- 
legenen Tumoren  (Fall  9  und  10)  zu  finden,  wenigstens  zur  Zeit  unserer 
Untersuchungen. 


In  Bezug  auf  die  Natur  der  Geschwülste  läßt  sich  wohl  bei  mög- 
lichstem Ausschlüsse  anderer  Arten  dann  sagen,  daß  es  sich  meistens 
um  Fibrome  und  Fibrosarkome  handelt,  wenn  sie  langsam  wachsen  und 
jahrelang  Symptome  machen. 

Symptomatologisches. 

Was  die  Symptome  der  extramedullären  Tumoren  angeht,  so 
sei  hier  nur  noch  auf  einige  besonders  kurz  hingewiesen,  da  auf 
die  sonstigen  schon  bei  der  Besprechung  der  Diagnostik  eingegangen 
wurde. 

Sehr  auffallend  sind  in  allen  unseren  Fällen,  mit  Ausnahme  des 
Gaudatumors,  zunächst  die  außerordentlich  starken  spastischen  Zu- 


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208  Pr.  Schnitze, 

Stände  und  die  tonischen  Reflexkrämpfe,  die  den  Kranken  oft 
ganz  besondere  Qualen  bereiteten.  War  der  Tumor  dem  Halsteile  des 
Rückenmarkes  gegenüber  gesessen,  so  beteiligten  sich  auch  die  Arme; 
drückte  er  noch  weiter  oben,  auch  die  Nackenmuskeln.  Auch  nach  der 
operativen  Beseitigung  der  Geschwülste  blieben  diese  Kontrakturen 
besonders  lange  bestehen,  selbst  jahrelang  wie  bei  den  beiden  operierten 
Frauen.  Nur  in  einem  Falle,  bei  dem  nach  der  Operation  eine  Menin- 
gitis eintrat,  überwogen  ataktische  Störungen. 

Aber  man  kann  aus  diesen  starken  Spasmen  und  Kontrakturen 
leider  keine  diagnostischen  Schlüsse  machen,  da  sie  auch  bei  an- 
deren spinalen  Leiden  ebenso  stark  auftreten  können,  wie  wir  das 
unter  anderem  auch  in  dem  angeführten  Falle  von  multipler  Sklerose 
sahen. 

Der  zweite  Punkt  ist  sodann  der,  daß  Schmerzen  jeder  Art 
selbst  beim  Sitze  des  Tumors  hinten,  und  sogar  bei  einem  Neurom 
des  Plexus  brachialis  entweder  ganz  fehlen  können,  wie  in  unserm 
10.  Falle,  oder  nur  andeutungsweise  vorhanden  zu  sein  brauchen,  wie 
in  dem  9. 

Daraus  ergibt  sich  für  die  Diagnostik  der  schon  bei  der  Einzel- 
beschreibung erwähnte  Schluß,  daß  man  auch  dann  einen  extra- 
medullären Rückenmarkstumor  mit  Wahrscheinlichkeit  an- 
nehmen darf,  wenn  bei  möglichstem  Ausschluß  von  Lues  und  Myelitis 
sonstiger  Art,  sowie  von  Wirbelveränderungen  eine  dauernd  und 
gleichmäßig  fortschreitende  motorische  und  sensible 
Lähmung  festgestellt  wird,  deren  Begrenzung  nach  oben  hin 
eine  gleichmäßige  oder  wenigstens  nahezu  gleichmäßige 
bleibt,  auch  ohne  daß  irgendwelcher  Schmerz  besteht  oder 
bestand.  Ein  gewisses  Aufsteigen  der  oberen  Grenze  der  Ausfalls- 
erscheinungen muß  man  zulassen.  Denn  auch  ein  kleiner  Tumor  kann 
schließlich  noch  um  die  Höhe  eines  oder  vielleicht  auch  zweier  Segmente 
in  die  Höhe  wachsen,  nachdem  er  deutliche  Krankheitserscheinungen 
gesetzt  hat. 

Diagnostiziert  man  nur  dann  Tumoren,  wenn  Neuralgie  und 
Schmerzen  vorhanden  sind  oder  waren,  so  nimmt  man  dem  Kranken 
gegebenen  Falls  die  einzige  Möglichkeit  der  Rettung,  und  hat  sich  dann 
die  schwersten  Vorwürfe  zu  machen.  Ergibt  die  Operation  dennoch 
eine  Fehldiagnose,  so  braucht  sie  bei  zweckmäßiger  Ausführung  dem 
Kranken  wenigstens  nicht  zu  schaden. 


Verhältnismäßig  häufig  kommt  es  vor,  daß  zuerst  ein  regressives 
Stadium    von  Schmerzen    vorhanden   ist,   die  von    dem  Kranken   dann 


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Diagnostik  u.  operative  Behandlung  d.  Bückenmarkshautgeschwülste.    209 

kaam  mehr  gewürdigt  werden  und  dann  die  progressive  Lähmung 
sich  anschließt. 

Hie  und  da  kann  aber  auch  ohne  ein  solches  Vorstadium  und  ohne 
Schmerzen  überhaupt  die  Lähmung  so  rasch  vorwärts  schreiten,  daß,  wie 
in  unserem  10.  Fall,  schon  nach  4  Monaten  der  Tod  eintritt,  ohne 
daß  eine  maligne  Geschwulst  oder  eine  intrameduUare 
vorliegt,  und  ohne  daß  eine  besondere  Widerstandsunfähigkeit  eines 
geschwächten  Organismus  disponierend  einwirkt. 

Erfolge  der  Operatton. 

Wenn  ich  von  dem  ersten  unserer  Fälle  absehe,  bei  dem  eine 
Fehldiagnose  vorlag,  so  wurde  in  7  Fällen  von  Tumor  ope- 
riert. In  zwei  weiteren  wurde  eine  Operation  nicht  vorgenommen, 
das  eine  Mal,  weil  der  Tumor  zu  hoch  saß,  im  allerobersten  Teile 
des  Halsteiles,  das  andere  Mal,  weil  die  Diagnose  zu  unsicher  war 
und  später  auch  noch  der  Allgemeinzustand  des  Kranken  zu  schlecht 
erschien. 

In  drei  von  diesen  7  Fällen  wurde  eine  Heilung  erzielt,  und  zwar 
bei  3  aufeinanderfolgenden  Operationen.  Daß  in  dem  ersteren  die 
Heilung  nicht  eine  absolut  vollständige  sein  konnte,  begreift  sich  aus 
der  langen  Dauer  der  vorhergegangenen  Lähmung.  In  allen  ist  sie 
aber  von  Dauer  gewesen.  In  einem  4.  Falle  ließ  sich  wenigstens  eine 
dauernde  Besserung  herbeiführen. 

Alle  diese  Kranken  wurden  einem  qualvollen  Tode  entrissen,  der 
leider  in  3  anderen  Fällen  durch  die  Operation  nicht  abgewandt  werden 
konnte.  In  dem  Falle  der  Caudageschwulst  erwies  sich  der  Tumor  als 
zu  ausgedehnt,  der  pachymeningitische  Tumor  ließ  sich  nicht  voll- 
ständig entfernen.  In  dem  dritten  Falle,  in  dem  zugleich  extradural 
und  intradural  eine  Geschwulst  bestand,  wurde  der  Tumor  nicht  ge- 
funden. 

In  einem  der  geheilten  Fälle  verlief  die  Wundheilung  nicht  glatt, 
da  sich  eine  Nahteiterung  der  Dura  und  eine  Meningitis  hinzugesellte. 
Eine  Meningitis  entstand  auch  in  dem  Falle  des  entzündlichen  duralen 
Tumors. 

In  dem  Falle  von  Tumor  gegenüber  der  Halsanschwellung  trat  der 
Tod  aus  unbekannter  Ursache  plötzlich  etwa  12  Stunden  nach  der  Ope- 
ration ein. 

Die  Gefahren  der  Operation  sind  also  sicherlich  nicht  zu  unter- 
schätzen, aber  sie  werden  gewiß  mit  der  steigenden  Erfahrung  der 
Chirurgen  und  mit  der  sich  immer  mehr  ausbildenden  Technik  sich 
immer  mehr  vermindern.     Hat  doch  in  der  jüngsten  Zeit  Lennakder 

Mlttall.  a.  d.  OraocaUalfls  d.  Medi^  o.  Caürvgl^.    ZU  Bd.  14 


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210  Fr.  Schultze, 

in  dem  erwähnten  Falle  von  Henschen  in  der  Höhe  des  5.-7.  Hals- 
wirbels und  Rosswell  Park  ^)  in  einem  Falle  von  Pütnam  und  Kraüss 
bei  einem  Sarkom  in  der  Höhe  des  3.  Halssegmentes  mit  Erfolg 
operiert. 

Zu  vermeiden  ist  bei  den  Operationen  vor  allem  jeder  Druck  auf 
die  Med.  spinal.,  besonders  bei  der  Blutstillung.  Sodann  ist  dem  oft 
starken  Blutverluste  möglichst  entgegenzuwirken,  und  endlich  meiner 
Meinung  nach  besonders  bei  Operationen  im  Halsteil  und  in  der  Nähe 
der  Medulla  oblongata  der  Gebrauch  des  Meißels  und  Hammers  zu 
vermeiden. 

Dem  stärkeren  Abfluß  von  Liquor  cerebrospinalis  wirkt  das  von 
Schede  angewandte  SiCKsche  Verfahren  gut  entgegen*). 

Ich  muß  es  aber  den  Chirurgen  überlassen,  über  diese  Dinge  zu 
diskutieren. 

Ein  Glück  ist  es,  daß  auch  nach  der  umfangreichsten  und  neuesten 
Statistik  über  die  Operationen  der  Rückenmarkshauttumoren  von  Samuel 
Llotd^)  die  extraduralen  Tumoren  häufiger  sind  als  die  intraduralen 
und  daß  sie  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  nach  hinten  zu  liegen  und  leicht 
ausschälbar  sind.  Nach  einer  früheren  Statistik  von  Horsley  zeigten 
sich  allerdings  die  intraduralen  Geschwülste  häufiger,  ebenso  wie  nach  der- 
jenigen von  Hermann  Schlesinger  in  seinen  Beiträgen  zur  Klinik 
der  Rückenmarks-  und  Wirbeltumoren  *).  Samuel  Lloyd  hat  51  Fälle 
zusammengestellt,  von  denen  16  geheilt  wurden,  also  etwa  31  Proz. 
4  Operierte  wurden  gebessert,  2  ungebessert,  5  starben  unmittelbar 
und  23  einige  Zeit  nach  der  Operation.  In  dieser  Liste  befindet  sich 
aber  nicht  ein  Fall  von  Starr  und  Mc  Cosh  (Journal  of  the  American 
Association,  1901),  ferner  der  Fall  von  Oppenheim  (Berl.  klin.  Wochen- 
schrift, 1902),  der  ungünstig  verlief.  Ebenso  fehlt  der  Fall  von  Fedor 
Krause  (Berlin,  klin.  Wochenschrift,  1901)  mit  günstigem  Ausgange  und 
selbstverständlich  ein  Fall  von  James  Israel  mit  operativer  Heilung 
und  funktioneller  Besserung  (Berl.  klin.  Wochenschr.,  1903),  sowie  der 
Fall  von  Henschen,  ebenfalls  mit  günstigem  Ausgang,  und  endlich  die 
3  letzten  meinigen  mit  einem  günstigen  und  zwei  ungünstigen  Aus- 
gängen. 


1)  Sarcoma  of  the  Third  Cervical  Segment  etc.  von  Pütnam,  EIrauss 
und  RoswBLL  Park.  The  American  Journal  of  the  medical  sciences,  1903, 
Januar. 

2)  Vergl.  die  Ausführungen  von  Schbdb  und  Grapp  im  Handbuch 
der  Therapie  innerer  Krankheiten  von  Pbnzol]>t  und  Stintzing,  Bd.  6, 
p.  879  und  weiter,  3.  Auflage,  1903. 

3)  S.  Lloyd,  Philadelphia  Medical  Journal,  1902,  Febr.,  zitiert  nach 
Pütnam,  Krauss  und  Pabe. 

4)  Jena  (Verlag  von  Gustav  Fischer)  1898. 


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Diagnostik  u.  operative  Behandlung  d.  Kückenmarkshautgeschwtilste.    211 

Im  ganzen  kann  man  also  mit  den  bisherigen  Erfolgen  zufrieden 
sein.  Jedenfalls  viel  mehr,  als  mit  denjenigen  der  Hirnchirurgie,  von 
denen  man  sich  so  viel  versprach.  Ich  selbst  habe  wenigstens  bei 
einer  größeren  Beihe  von  Hirngeschwulstoperationen  nur  Mißerfolge 
gesehen,  und  nur  in  einem  Falle  von  Eleinhirntumor  eine  Heilung. 
Die  Hirntumoren  gehen  auch  bekanntlich  nur  allzu  selten  von  den 
Häuten  aus. 

Yorkommen  nnd  Ursachen. 

Schließlich  sei  es  mir  noch  gestattet,  ein  paar  Bemerkungen  über 
die  Ursachen  und  das  Vorkommen  bei  unseren  11  Fällen  anzu- 
schließen. Es  handelte  sich  7mal  um  Männer,  3mal  um  Weiber,  und 
Imal  um  ein  männliches  Kind.  Es  überwiegen  somit  die  Männer  be- 
deutend, ebenso  wie  das  jugendliche  und  mittlere  Lebensalter.  Nur  in 
2  Fällen  hat  sich  der  Tumor  wahrscheinlich  erst  im  5.  Dezennium  ent- 
wickelt, und  zwar  auch  hier  in  der  ersten  Hälfte  desselben.  Meistens 
handelte  es  sich  sodann  um  kräftig  gebaute  Individuen;  nur  bei  der 
einen  Frau  war  eine  stärkere  Anämie  vorhanden. 

Ein  Trauma  ist  nur  in  2  Fällen  vorausgegangen;  in  dem  Falle  11 
ein  Fall  auf  die  rechte  Hand,  im  Falle  12  ein  Sturz  auf  den  Rücken, 
der  allerdings  14  Jahre  vor  dem  Tode  der  Kranken  stattfand.  Da 
man  nicht  weiß,  wann  die  Tumoren  in  ihren  ersten  Anfängen  entstanden 
sind,  so  ist  schon  deswegen  eine  große  Schwierigkeit  gegeben,  eine  be- 
stimmte Beziehung  zu  dem  Trauma  zu  finden. 

Daß  durch  einen  Fall  auf  die  Hand  ein  Teil  des  zugehörigen  Plexus 
brachiaUs  so  erschüttert,  gezerrt,  oder  sonst  irgendwie  angegriffen 
werden  sollte,  daß  in  ihm  eine  Geschwulst  entsteht,  ist  kaum  zu  glauben ; 
allerhöchstens  kann  die  Möglichkeit  nicht  mit  völliger  Sicherheit  abge- 
wiesen werden,  daß  das  Wachstum  eines  schon  bestehenden  Tumors 
vielleicht  etwas  beschleunigt  werden  könnte. 

Für  den  zweiten  erwähnten  Fall  fehlt  es  zu  sehr  an  dem  zeitlichen 
Zusammenhange  des  Traumas  mit  den  ersten  sicheren  Krankheitserschei- 
nungen des  größeren  Tumors  an  der  Halsanschwellung,  als  daß  eine 
ursächliche  Beziehung  wahrscheinlich  gemacht  werden  könnte.  Die 
Cauda  equina  aber,  an  der  sich  ebenfalls  kleine  Geschwülste  vorfanden, 
liegt  doch  so  geschützt  in  der  Cerebrospinalflüssigkeit,  daß  nach  einem 
einfachen  Falle  ohne  Frakturen  und  Luxationen  kaum  eine  Erschütte- 
rung, geschweige  denn  eine  sonstige  Läsion  eintreten  kann,  die  einen 
schlummernden  Keim  zu  Geschwulstbildung  zum  Erwachen  bringen 
könnte.' 

Die  im  8.  Falle  den  ersten  Symptomen  von  Schmerz  14  Tage 
vorausgegangene  Verletzung  des  einen  Zeigefingers  mit  Eiterung  kann 
unmöglich  selbst  vermittelst  der  Hypothese  einer  aufsteigenden  Neuritis 

14* 


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212        Fr.  Schultze,  Diagnostik  und  operative  Behandlung  etc. 

als  ein  ursächliches  Moment  angeführt  werden.  Denn  es  fehlte  jedes 
Zeichen  einer  Neuritis  der  Armnerven,  und  es  war  überhaupt  außer 
dem  bald  abheilenden  örtlichen  Abscesse  keine  anderweitige  Entzündung 
im  Körper  und  speziell  an  der  verletzten  Extremität  zu  finden.  Man 
müßte  also  schon  sich  die  Annahme  konstruieren,  daß  von  der  eiternden 
Stelle  im  Zeigefinger  aus  sich  Mikroorganismen  oder  krankmachende 
StoflFe  entwickelt  hätten,  die  keine  akute  oder  auch  nur  eine  chronische 
Eiterung,  sondern  einen  tumorartigen,  progressiven  Prozeß  in  der  Dura 
des  Rückenmarks  in  umschriebener  Form  erzeugt  hätte.  Eine  derartige 
Annahme  schwebt  aber  vorläufig  völlig  in  der  Luft  und  wäre  rein  ad 
hoc  ersonnen. 


Trommuiniche  Buchdniekeni  (Henuum  Fohle  Ib  Jen».  —  8624 


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Aus  der  chirnrg.  Abteilung  des  städt.  Krankenhauses  Moabit  zu  Berlin. 
(Direktor:  Geh.-Rat  Prof.  Sonnenburg.) 


Nachdrack  verboten. 

V. 

Ueber  Perityphlitis 
mit  besonderer  Berücksichtigung  des  Ver- 
haltens der  Leukocyten. 

Von 

Dr.  A.  Federmann» 

Assistenzarzt. 
(Hierzu  10  Kurven  im  Texte.) 


Seitdem  Gurschmann^)  auf  dem  Naturforschertag  zu  Hamburg  1901 
auf  Grund  von  60  untersuchten  Fällen  die  Leukocytenuntersuchung  als 
diagnostisches  Hilfsmittel  in  der  Beurteilung  der  vom  Wurmfortsatze 
ausgehenden  entzündlichen  Prozesse  empfahl,  sind  zahlreiche  Arbeiten 
über  diesen  Gegenstand  erschienen.  Diese  enthalten  in  der  großen 
Mehrzahl  eine  Bestätigung  der  ursprünglichen  CuRSCHMANNschen  Beob- 
achtungen und  Resultate,  wenn  sich  auch  einige  unter  ihnen  befinden, 
die  der  Methode  nur  einen  sehr  bedingten  Wert  zuerkennen  ^).  Auch 
wir  selbst  haben  unmittelbar  nach  der  ersten  Veröffentlichung  Cursch- 
MANNs  mit  Untersuchungen  über  das  Verhalten  der  Leukocyten  bei 
Baucherkrankungen  —  insbesondere  bei  Perityphlitis  —  begonnen  und 
diese  bis  heute  fortgesetzt. 

1)  CuRSCHMANN,  Mtinch.  med.  Wochenschr.,  1901,  No.  48  u.  49. 

2)  Wassermann,  Münch.  med.  Wochenschr.,  1902,  No.  17  u.  18.  — 
KüTTNBR,  Verhandl.  d.  dtsch.  Gesellsch.  f.  Chir.,  31.  Kongr.  1902.  — 
Saubrbruch,  Korresp.-Bl.  d.  allgem.  ärztl.  Vereins  zu  Thüringen,  Bd.  31, 
7,  1902.  —  ScHNiTZLBR,  Wiener  klin.  Rundschau,  1902,  No.  10  u.  11.  — 
Da  Costa,  Americ.  Journ.  of  the  med.  sciences,  1901,  Nov.  —  Blassbbro, 
Wiener  klin.  Wochenschr.,  1902,  No.  47.  —  Eschbaum,  Ueber  den  dia- 
gnostischen Wert  der  Leukocytose.  Inaug.-Diss.  Bonn,  1902.  —  Kühn, 
Münch.  med.  Wochenschr.,  1902,  No.  49  u.  50.  —  Costb,  Mtinch.  med. 
Wochenschr.,  1902,  No.  49.  —  Franke,  Münch.  med.  Wochenschr.,  1903, 
No.  8,  V.-B.  —  GöTjKS,  Münch.  med.  Wochenschr.,  1903,  No.  7.  —  Sonnbn- 
BURG,  Journ.  de  Chir.,  1902,  No.  6.  —  Fedkrmann,  Orths  Festschrift, 
Berlin  (Hirschwald)  1903.  —  Weiss,  Wiener  klin.  Wochenschr.,  1903, 
No.  3.  —  Dützmann,  Centralbl.  f.  Gynäkol.,  1902,  No.  14,  u.  Monatsschr. 
f.  Geburtsh.  u.  Gynäkol.,  1903,  No.  3. 

Mitteil.  K  d.  OreazceUeten  d.  Medizin  o.  Chirurgie.    XII.  Bd.  15 


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214  A.  F.edermann, 

DieZahl  der  bisher  untersuchten  Fälle  beträgt  ca.  200. 
Die  allergrößte  Mehrzahl  wurde  operiert,  so  daß  die  Diagnose  durch  die 
Autopsie  in  vivo  bestätigt  werden  konnte.  Die  Untersuchungen  wurden 
mit  der  größten  Sorgfalt,  meist  von  mir  selbst,  nach  der  Thoma-Zeiss- 
schen  Methode  ausgeführt.  Die  Zählungen  geschahen  gewöhnlich  einmal 
am  Tage,  in  wichtigen  Fällen  mehrmals  in  kurzen  Zwischenräumen.  Fak- 
toren, die  an  sich  schon  eine  Leukocytenvermehrung  bewirken,  müssen 
natürlich  ausgeschlossen  werden. 

Wie  ich  schon  auf  dem  Chirurgenkongreß  1903^)  hervorgehoben 
habe,  sind  wir  der  Ueberzeugung,  daß  dem  wechselnden  Verhalten  der 
Leukocyten  bei  Perityphlitis  unter  bestimmten  Umständen  eine  große 
Bedeutung  zukommt  Diese  Bedeutung  der  Methode  beruht  keines- 
wegs darin,  daß  sie  möglicherweise  befähigt  ist,  auch  dann,  wenn  die 
übrigen  Untersuchungen  versagen,  das  Vorhandensein  oder  Nichtvor- 
handensein von  Eiter  bei  Perityphlitis  anzuzeigen.  Denn  eine  Entschei- 
dung in  dieser  Hinsicht  steht  für  den  Chirurgen  überhaupt  nicht  in 
erster  Linie.  Ihr  Wert  liegt  vielmehr  darin,  daß  wir  durch  sie  ein 
neues  Hilfsmittel  gewonnen  haben,  dem  Ideal  der  pathologisch-anato- 
mischen Diagnose  näher  zu  kommen  und  mit  größerer  Sicherheit  fest- 
zustellen, ob  der  Prozeß  zur  Begrenzung  kommen  wird  oder  nicht. 
Und  diese  letzten  Erwägungen  nur  geben  die  Indikation  zur  Operation. 
Es  war  mir  deshalb  bei  meinen  Untersuchungen  vor  allem  darum  zu  tun, 
womöglich  den  jeder  pathologisch-anatomischen  Form  der  Perityphlitis 
eigentümlichen  Leukocytentypus  aufzufinden  und  die  Punkte,  die 
der  Krankheit  im  ganzen  gemeinsam  sind.  Denn  die  verschiedenen 
pathologisch-anatomischen  Formen  fassen  wir  lediglich  als  den  Ausdruck 
verschiedener  Intensitätsgrade  ein  und  derselben  Infektion  auf. 

Will  man  eine  rationelle  Einteilung  der  Perityphlitis  in  Rücksicht 
des  Leukocytenverhaltens  vornehmen,  so  kann  sie  nur  auf  der  Grund- 
lage der  Beteiligung  des  Peritoneums  geschehen,  da  ja  die  Leukocyten- 
reaktion  in  allererster  Linie  der  Ausdruck  der  peritonealen  Infektion 
ist,  während  erst  in  zweiter  Linie  die  Veränderungen  am  Appendix 
eine  Rolle  spielen. 

Wir  unterscheiden  deshalb  folgende  3  klinisch  und  pathologisch- 
anatomisch getrennten  Formen  einer  Perityphlitis: 

1)  Perityphlitis  ohne  Beteiligung  des  Peritoneums 
oder  mit  serös-fibrinöser  Exsudation  (Append.  Sim- 
plex); 

2)  Perityphlitis  mit  zirkumskripter  eiteriger  Peri- 
tonitis; 

a)  völlige  Abkapselung  (Append.  perforativa) ; 

b)  teilweise  Abkapselung  (progr.  fibrinös-eiterige  Peritonitis); 


1)  Fbdhrmann,  Verhdlg.  d.  32.  Kongr.  d.  dtsch.  Gesellsch.  f.  Chir.,  1903. 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  215 

3)  Perityphlitis  mit  freier  fortschreitender  Perito- 
nitis (Append.  gangraenosa). 

Im  folgenden  werde  ich  jede  dieser  3  Formen  und  Verlaufstypen 
einer  Perityphlitis  gesondert  besprechen,  indem  ich  gleichzeitig  insoweit 
auf  die  pathologische  Anatomie  und  Symptomatologie  eingehe,  als  sie 
für  das  Verständnis  des  Leukocytenverhaltens  nötig  erscheinen. 

In  dieser  Arbeit  behandele  ich  nur  die  Perityphlitis  mit  freier 
Peritonitis,  weil  diese  wichtigste  und  interessanteste  Form  in  den  bis- 
herigen Publikationen  nur  ganz  vereinzelt  zur  Besprechung  gekommen 
ist,  und  lasse  in  einem  später  erscheinenden  zweiten  Teile  die  übrigen 
Formen  der  Perityphlitis  folgen. 

Ehe  ich  jedoch  an  den  speziellen  Teil  herangehe,  schicke  ich  eine 
kurze  Besprechung  über  meine  Auffassung  der  Leukocytose  im  allge- 
meinen Yoran,  um  mich  in  den  späteren  Abschnitten  auf  die  hier  ge- 
machten Angaben  beziehen  und  unnötige  Wiederholungen  vermeiden  zu 
können. 

Ich  möchte  nicht  beginnen,  ohne  meinem  verehrten  Chef,  Herrn 
Geh.-Rat  Sonnenburg,  für  die  gütige  Ueberlassung  des  Materials  und 
das  große  Interesse,  das  er  dieser  Arbeit  stets  entgegengebracht  hat, 
meinen  ergebensten  Dank  hiermit  auszusprechen. 

AU^meines  Aber  Wesen  nnd  Bedentung  der  Leukocytose  bei 
infektiösen  Bancherkrankungen. 

Beim  normalen  Erwachsenen  schwankt  die  Zahl  der  Leukocyten  im 
Blut  unter  Ausschluß  der  Verdauungstätigkeit  zwischen  6000  und  10000 
im  Kubikmillimeter.  Unter  Leukocytose  versteht  man  jede  vorübergehende 
Vermehrung  der  weißen  Blutzellen  über  10000.  Bei  Kindern  ist  die  Leuko- 
cytenmenge  im  Kubikmillimeter  schon  normalerweise  eine  größere 
(bis  15000),  außerdem  reagieren  sie  in  weit  stärkerem  Grade  als  Er- 
wachsene auf  Reize,  deshalb  muß  die  bei  Kindern  gewonnene  Leuko- 
cytenzahl  in  ihrer  Bewertung  stets  als  etwas  zu  hoch  angesehen  werden. 
Wir  sprechen  von  einer  niedrigen  Leukocytose  bei  Zahlen  bis  18000 
im  Kubikmillimeter,  von  einer  hohen  bei  Zahlen  bis  30000  und  von  einer 
sehr  hohen  bei  Zahlen  über  30000.  Die  angeführte  Zahl  bezeichnet  stets 
die  absolute  Leukocytenmenge  im  Kubikmillimeter.  Die  Leukocyten- 
vermehrung  betriflFt  in  den  uns  interessierenden  pathologischen  Zu- 
ständen stets  die  multinukleär  -  neutrophile  Zell'form,  eine  lymphatische 
und  eosinophile  Leukocytose  habe  ich  nicht  beobachtet.  Außerdem  trifft 
man  üebergangsformen  (einkernige  Myelocyten) ,  etwas  vermehrte 
Lymphocyten  und  sehr  spärliche  eosinophile  Zellen.  Von  einer  genauen 
prozentualen  Untersuchung  der  einzelnen  Zellformen  wurde  Abstand 
genommen,  weil  es  nicht  den  Anschein  hatte,  daß  dadurch  nach  der 
praktischen  Seite  hin  viel  gewonnen  würde. 

15* 


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216  A.  Federmann, 

Wenn  bisher  nach  Ehrlich  allgemein  das  Knochenmark  als  alleinige 
Bildungsstätte  der  Leukocyten  angesehen  wurde,  so  scheint  es  nach  neueren 
Untersuchungen  HirsghfeldsO  ^ni  Menschen,  daß  bei  hochgradiger 
Leukocytose  auch  in  der  Milz  und  den  Lymphdrüsen  granulierte  Leuko- 
cyten gebildet  werden.  Hirschfeld  hat  in  einem  meiner  Fälle  von  eitriger 
Peritonitis  unbekannter  Aetiologie  bei  einem  Kinde,  das  vor  dem  Tode 
im  Kubikmillimeter  100000  Leukocyten  aufwies,  reichlich  granulierte 
Zellen  und,  was  vor  allem  wichtig  erscheint,  Uebergangsformen  (ein- 
kernige Myelocyten  und  Normoblasten)  in  der  Milz  und  den  Lymph- 
drüsen nachgewiesen.  Nach  ihm  findet  hierbei  in  diesen  Organen  eine 
^myeloide  Umwandlung"  statt,  die  das  Organ  befähigen  soll,  das 
Knochenmark,  den  gewöhnlichen  Entstehungsort  der  granulierten  Zellen 
bei  erhöhter  Anforderung  an  ihre  Produktion  in  seiner  Aufgabe  zu 
unterstützen.  In  dieser  Beobachtung  liegt  meines  Erachtens  eine  Er- 
klärung jener  Leukocytosen  hohen  Grades,  die  bisher  in  befriedigender 
Weise  nicht  gegeben  werden  konnte.  Inwieweit  noch  andere  Gewebe, 
insbesondere  die  Bindegewebszellen,  sich  bei  hoher  Leukocytose  be- 
teiligen, lasse  ich  dahingestellt. 

Die  Aetiologie  der  Leukocytosen  ist  keine  einheitliche.  Es  ist  von 
vielen  physiologischen  Zuständen  bekannt,  daß  sie  Leukocytose  hervor- 
zurufen im  Stande  sind.  Ich  nenne  die  Verdauungsleukocytose,  die  im 
übrigen  von  vielen  (Japha  u.  a.)  nur  als  Tagesschwankung  gedeutet 
wird,  die  Schwangerschaftsleukocytose,  die  Leukocytose  nach  warmen 
Bädern.  Bei  den  meisten  Infektionskrankheiten,  mit  Ausnahme  von 
Typhus  und  Masern,  ferner  bei  Pneumonie  und  vielen  anderen  patho- 
logischen Zuständen  ist  eine  mehr  oder  weniger  hohe  Leukocytose  be- 
obachtet worden.  Auch  nach  aseptischen  Laparotomien,  langdauernden 
Chloroformnarkosen  erfolgt  eine  mäßige,  aber  deutliche  Leukocytenver- 
mehrung.  Was  bei  allen  diesen  Vorgängen  die  gemeinsame  letzte 
Ursache  der  Leukocytenzunahme  darstellt,  ist  vorläufig  nicht  entschieden. 

In  der  letzten  Zeit  ist  nun  besonders  das  Augenmerk  auf  die  vom 
Proc.  vermiformis  ausgehenden  peritonealen  Infektionen  gelenkt  worden. 
Gerade  die  Einheitlichkeit  der  ätiologischen  Momente  bei  Erkrankungen 
des  Wurmfortsatzes  macht  diese  Gruppe  von  Entzündungen  hervor- 
ragend geeignet,  das  Wesen  und  die  Bedeutung  der  Leukocytose  an 
ihnen  zu  studieren. 

Als  Grundlage  für  die  folgenden  theoretischen  Ausführungen  dienen 
im  wesentlichen  Beobachtungen  an  Peritonitiden,  die  vom  Wurmfortsatz 
ihren  Ausgang  genommen  haben.  Aus  diesen  Beobachtungen 
geht  als  Hauptgrundsatz  hervor,  daß  wir  eine  Leuko- 
cytose als  Ausdruck  der  Reaktion  des  Organismus  auf 
die  Infektion  aufzufassen  haben,   gleichwie  die  Tempe- 


1)  HiRSCHPBLD,  Bari.  klin.  Wochenschr.,  1902,  No.  30. 


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Ueber  JPerityphlitis  etc.  217 

ratursteigerung  oder  ein  am  lokalen  Herd  entstandenes 
Exsudat^).  Fassen  wir  eine  vorhandene  Leukocytose  lediglich  in 
diesem  Sinne  auf,  als  den  Ausdruck  des  im  Körper  sich  abspielenden 
ReaktionsYorganges,  so  präjudizieren  wir  nichts  über  den  besonderen 
wechselseitigen  Mechanismus  der  Leukocyten  und  des  eingedrungenen 
Giftes.  Denn  wenn  wir  auch  mit  Sicherheit  annehmen  dürfen,  daß  die 
Infektion  die  letzte  Ursache  der  Leukocytose  darstellt,  so  ist  über  die 
genauere  Natur  der  gegenseitigen  Beziehungen  von  Leukocyten  und 
Bakterien,  resp.  ihren  Zerfallsprodukten,  durchaus  noch  keine  Einigkeit 
erzielt.  Ob  die  Einwirkung  der  Leukocyten  auf  die  Mikroben  eine 
mechanische  ist  (Metsohnikopf)  oder  ob  die  von  den  Leukocyten  ab- 
geschiedenen Stoffwechselprodukte,  Alexine  (Büchner)  auf  chemischem 
Wege  eine  Zerstörung  der  Mikroorganismen  oder  ihrer  Gifte  zu  stände 
bringen,  ist  heute  noch  nicht  angängig  zu  entscheiden.  Wahrscheinlich 
ist  es,  daß  im  Organismus  beide  Möglichkeiten  zur  Betätigung  gelangen. 
Für  unsere  Zwecke  ist  eine  Entscheidung  dieser  komplizierten  Frage 
auch  von  geringem  Belang.  Von  erheblich  größerem  Wert  aber  —  vor 
allem  zur  Erklärung  der  Leukocytose  als  Reaktionsvorgangs  überhaupt 

—  ist  ihre  Auffassung  als  eines  chemotaktischen  Vorganges 
im  weitesten  Sinne.  Wenn  wir  uns  auch  wohl  bewußt  sind,  daß  in 
Wirklichkeit  die  Verhältnisse  weit  verwickelter  liegen,  als  diese  theore- 
tische Annahme  erscheinen  läßt,  so  halten  wir  aus  Zweckmäßigkeits- 
gründen doch  an  der  Annahme  einer  einfachen  chemotaktischen  Ein- 
wirkung fest,  da  wir  vorläufig  nicht  im  stände  sind,  unsere  Beobach- 
tungen anders  in  gleich  verständlicher  und  befriedigender  Weise  zu 
deuten. 

Es  ist  durch  zahlreiche  Untersuchungen  (Bughker,  Römer,  Rieder, 
V.  Limbeck)  festgestellt,  daß   durch   Injektion   von  Bakterienkulturen 

—  auch  abgetöteter,  wo  nur  die  Toxine  zur  Wirkung  gelangen  —  eine 
Leukocytose  ausgelöst  wird.  Diese  Eigenschaft  kommt  wohl  allen  oder 
den  meisten  Bakterien  zu.  Doch  scheint  aus  neueren  Arbeiten 
(Radziewsky,  A.  Wolff)  hervorzugehen,  daß  es  nicht  die  Bakterien 
oder  ihre  Toxine  selbst  sind,  die  diese  Wirkung  ausüben,  sondern 
daß  erst  die  bei  der  Auflösung  von  Bakterien  oder  Eörperzellen 
in  Freiheit  tretenden  Endotoxine  eine  anlockende  Eigenschaft  be- 
sitzen. Die  Bakteriolyse  erfolgt  in  erster  Linie  durch  die  im  Serum 
vorhandenen  Antikörper,  und  so  wäre  das  Auftreten  einer  Leukocytose 
nur  als  Symptom  für  die  Tatsache  einer  starken  Auflösung  von  Bak- 
terien oder  Zellen  (Nekrose)  aufzufassen,  wenn  die  Leukocyten  auch 
nach  ihrem  Erscheinen  am  Kampfe  teilnehmen  und  eine  weitere  intra- 


1)  Deshalb  möchte  ich  die  alte  Bezeichnung  „entzündliche  Leuko- 
cytose" fallen  lassen  und  den  Ausdruck  „infektiöse  Leukocytose^^  vor- 
schlagen. 


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218  A.  Federm%nn, 

celluläre  Auflösung  erfolgt.  Wir  werden  im  folgenden  erkennen,  zu 
welchen  weittragenden  Schlußfolgerungen  diese  theoretische  Annahme 
berechtigt.  Bis  auf  weiteres  nehmen  wir  an,  daß  durch  den  chemischen 
und  mechanischen  Reiz  der  in  bestimmter  Konzentration  in  die  Blut- 
bahn übergetretenen  Gifte  eine  die  Leukocytenproduktion  anregende 
Einwirkung  ausgeübt  wird,  die  eine  verschieden  starke  Emigration  von 
weißen  Blutzellen  zur  Folge  hat.    (Positiver  Chemotropismus.) 

Welche  Faktoren  sind  es  nun,  die  im  wesentlichen 
den  verschiedenen  Ausfall  der  Leukocytose  bestimmen? 
Die  Kenntnis  dieser  Faktoren  ist  deshalb  von  der  allergrößten  Wichtig- 
keit, weil  wir  nur  durch  sie  im  stände  sind,  die  Ursachen  für  den  ver- 
schiedenen Ausfall  der  Leukocytose  zu  erkennen. 

Diese  Faktoren  sind  in  erster  Linie  die  Infektions- 
intensität, die  Reaktionskraft  des  Organismus  und  die 
örtlichen  Bedingungen,  unter  denen  die  Infektion  zur 
Wirkung  gelangt. 

Das  wichtigste  Moment  stellt  die  Infektionsintensität  dar. 
Ich  verstehe  darunter  die  Summe  aller  der  Faktoren,  die  wir  im 
einzelnen  mit  Virulenz,  Wachstumsenergie,  Menge  und  Art  der  Bak- 
terien bezeichnen ;  dazu  kommt  die  mehr  oder  weniger  große  Schnellig- 
keit, mit  der  das  infektiöse  Material  zur  Wirkung  gelangt.  Es  scheint 
nun  die  spezielle  Art  der  pyogenen  Bakterien  (die  ja  bei  unseren 
Beobachtungen  lediglich  in  Betracht  kommen)  von  geringerer  Bedeu- 
tung zu  sein.  Wir  fanden  die  verschiedenartigsten  Mikroben  (Bac- 
terium  coli,  Staphylokokken,  Streptokokken,  Pneumokokken  ohne  oder 
zusammen  mit  anaöroben  Bakterien),  doch  konnten  wir  eine  bestimmte 
Relation  der  einzelnen  Bakterien  mit  der  jeweiligen  Leukocytose  nicht 
mit  Sicherheit  feststellen.  Wassermann  und  Curschmann  sprechen 
sich  in  ihren  Veröffentlichungen  in  demselben  Sinne  aus.  Experi- 
mentelle Untersuchungen  am  Tier  erscheinen  zur  Lösung  dieser  Frage 
durchaus  nötig.  Was  die  Menge  und  mehr  weniger  hohe  Giftigkeit 
des  Infektionsmateriales  im  einzelnen  Falle  betrifft,  so  ist  es  zweifellos, 
daß  sie  den  allergrößten  Einfluß  auf  den  Grad  der  Leukocytenvermehrung 
ausüben,  wie  dies  aus  allen  Tierversuchen  mit  Sicherheit  hervorgeht. 
Eine  exakte  Berechnung  ist  vorläufig  deshalb  noch  unmöglich,  weil  es 
eine  genaue  Virulenzbestimmung  des  Giftes  bei  Infektionskrankheiten 
am  Menschen  nicht  gibt.  So  können  wir  nur  aus  dem  Ausfall  der 
Leukocytose  einen  Rückschluß  auf  die  Virulenz  der  Bakterien  machen. 
Auch  hier  wird  nur  das  Tierexperiment  Klarheit  bringen. 

Außer  durch  die  Giftintensität  wird  der  Ausfall  der  Leukocytose 
in  sehr  hohem  Maße  beeinflußt  durch  die  örtlichen  Bedingungen, 
unter  denen  die  Infektion  erfolgt.  Diese  wieder  finden  ihren  Ausdruck 
in  erster  Linie  in  den  wechselnden  Resorptionsverhältnissen  des  Ge- 
webes und  der  dadurch  bedingten  Schnelligkeit  der  Wirkung.    Neben 


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lieber  Perityphlitis  etc.  219 

den  Resorptionsbedingungen  kommen  als  am  wichtigsten  die  Verbrei- 
tungsmöglichkeiten in  Frage.  Beides  ist  am  vollkommensten  vorhanden 
am  Peritoneum,  das  eine  außerordentliche  Flächenausdehnung  und  eine 
ausgezeichnete  Resorptionsfähigkeit  besitzt.  Durch  diese  Eigenschaften 
und  nicht  durch  irgend  eine  spezifische  Peritonealreaktion  erklärt 
sich  die  hohe  Empfindlichkeit  der  pjeukocytenreaktion  bei  allen  am 
Peritoneum  sich  abspielenden  Prozessen  im  Gegensatz  zu  entzünd- 
lichen Vorgängen  an  anderen  Geweben.  Vor  allem  auch  bei  der  Peri- 
typhlitis, die  ja  beinahe  stets  unter  Beteiligung  des  Peritoneums  verläuft 
So  erklärt  sich  auch  zum  Teil  das  Verschwinden  einer  Leukocytose 
sobald  ein  entzündlicher  Prozeß  am  Peritoneum  zur  Abkapselung 
kommt,  weil  nun  infolge  des  Druckes  auf  die  Lymphbahnen  keine 
erhebliche  Resorption  und  Fortleitung  des  Infektionsmaterials  mehr 
stattfindet. 

Als  drittes  wertvolles  Moment  in  der  Beurteilung  der  Leukocytose 
müssen  wir  die  bei  dem  einzelnen  Individuum  sehr  wechselnde  Re- 
aktionsfähigkeit des  Organismus  auf  Reize  in  Erwägung 
ziehen.  Ich  habe  oben  schon  auf  den  Einfluß  des  Alters  hingewiesen, 
und  um  wieviel  stärker  und  rascher  Kinder  im  Vergleich  zu  Erwachsenen 
zu  reagieren  pflegen.  Aber  auch  die  verschiedensten  bestehenden  oder 
überstandenen  Krankheiten  —  vor  allem  die  längere  Dauer  der  Er- 
krankung —  machen  ihren  Einfluß  geltend.  In  dem  wechselnden  Ver- 
halten des  Organismus  liegt  eine  schwer  zu  beurteilende  und  durchaus 
nicht  zu  vernachlässigende  Seite  jeder  Reaktion,  da  wir  häufig  keinen 
sicheren  Anhaltspunkt  haben,  ob  eine  fehlende  Reaktion  der  Ausdruck 
mangelnder  Reaktionsfähigkeit,  also  Schwäche  des  Organismus  ist, 
oder  seinen  Grund  in  einer  leichten  Infektion  hat.  Eine  gewisse  Ent- 
scheidung gibt  in  solchen  Fällen  nur  die  sorgfältigste  Beobachtung 
aller  übrigen  Symptome,  die  ja  ihrerseits  oft  erkennen  lassen,  ob  eine 
schwere  Infektion  vorliegt.  Besonders  in  den  ersten  Tagen  einer  Er- 
krankung ist  selbst  eine  hohe  Leukocytose  mit  großer  Vorsicht  zu  ver- 
werten, da  gerade  im  Beginn  die  Empfindlichkeit  bei  dem  einzelnen 
Individuum  eine  sehr  schwankende  ist,  und  noch  viele  andere  Momente 
bei  dem  Ausfall  mitsprechen.  Im  speziellen  Teil  finden  wir  zahlreiche 
Belege  für  diese  Annahme.  Wir  müssen  deshalb  nochmals  ausdrücklich 
darauf  hinweisen,  daß  nur  in  der  Vergleichung  mit  allen  übrigen  Sym- 
ptomen eine  Entscheidung  in  diesem  Sinne  zu  treffen  ist.  Häufig  wird 
erst  die  persönliche  Erfahrung  den  Ausschlag  geben. 

Haben  wir  bisher  versucht,  im  einzelnen  die  Faktoren  zu  sondern, 
durch  deren  wechselnde  Einwirkung  der  Ausfall  der  Leukocytose  bedingt 
wird,  so  können  wir  im  weiteren  nicht  darauf  verzichten,  noch  genauer 
darauf  einzugehen,  wie  wir  uns  im  konkreten  Fall  durch  die  Gesamt- 
wirkung aU  dieser  Momente  den  Ausfall  der  Leukocytose  vorstellen; 


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220  A.  Federmann, 

denn  die  Kenntnis  der  einzelnen  Faktoren  allein  genügt  keineswegs, 
um  in  allen  Fällen  die  Erklärung  und  Beurteilung  einer  vorhandenen 
oder  fehlenden  Leukocytenvermehrung  zu  ermöglichen.  Ein  besseres 
Verständnis  erhalten  wir  jedoch,  wenn  wir  die  experimentellen  Unter- 
suchungen der  Bakteriologen  heranziehen,  deren  Resultate  wir  dann 
auf  den  kranken  Menschen  übertragen  können.  Aus  ihren  Versuchen 
geht  hervor,  daß  Gifte,  in  bestimmter  Konzentration  in  die  Peritoneal- 
höhle injiziert,  einen  anlockenden  Reiz  auf  die  Leukocyten  ausüben.  Je 
stärker  die  Konzentration  des  Giftes,  desto  stärker  der  Reiz  und  die  Re- 
aktion. Ist  die  Grenze  der  eine  positive  Wirkung  auslösenden  Konzen- 
tration überschritten,  so  tritt  die  entgegengesetzte  Wirkung  ein.  Die- 
selbe Substanz,  die  in  einer  bestimmten  Konzentration  einen  positiven 
Ghemotropismus  zur  Folge  hatte,  wirkt  jetzt  negativ  chemotaktisch,  d.  h. 
lähmend  auf  die  Leukocytenzentren.  Die  Grenze  nannte  Hertwig  Reiz- 
schwellenwert Steigt  eine  Giftdosis  allmählich  zu  derselben  Höhe, 
die  bei  plötzlicher  Wirkung  tötlich  wirkt,  so  führt  sie  zu  den  höchsten 
Graden  von  Leukocytenvermehrung.  Von  Wichtigkeit  ist  also  zu  unter- 
scheiden, daß  es  sich  in  einem  Falle  noch  um  Grade  von  Giftigkeit  handelt, 
die  eine  positiv  chemotaktische  Einwirkung  besitzen,  oder  nach  Mar- 
ghand 1)  um  Bakterien,  die  von  Leukocyten  noch  verdaut  werden  können. 
Eine  mehr  minder  hohe  Leukocytenvermehrung  ist  die  Folge.  Im  an- 
deren Falle  aber  um  so  hohe  Grade  von  Giftigkeit,  daß  eine  sofortige 
oder  baldige  Lähmung  der  Leukocytenzentren  eintritt,  oder,  wieder  nach 
Marchand,  um  so  hochvirulente  Bakterien,  daß  sie  von  Leukocyten 
wenig  oder  gar  nicht  angegriffen  werden.  Eine  Leukocytose  bleibt 
dann  aus.  Handelt  es  sich  schließlich  um  eine  derartig  schwache 
Giftwirkung,  daß  schon  die  im  Exsudat  oder  Blut  normalerweise  vor- 
handenen Schutzstoffe  zu  ihrer  Vernichtung  genügen,  so  kommt  es 
gleichfalls  nicht  zu  einer  Vermehrung  der  Leukocyten. 

Soweit  die  bisherige  Auffassung  der  Leukocytose.  In  einer  aus 
dem  hygienischen  Institut  zu  Königsberg  vor  kurzem  hervorgegangenen 
Arbeit  hat  nun  A.  Wolff^)  Untersuchungen  über  diesen  Gegenstand 
veröffentlicht,  und  seine  Schlußfolgerungen,  die  sich  auch  auf  die  Unter- 
suchungen anderer  Autoren,  vor  allem  Radziewskts  ^),  stützen,  scheinen 
mir  derart  wertvoll,  um  sie  hier  kurz  wiederzugeben.  Wolffs  Tier- 
experimente sind  mit  Choleravibrionen  und  TyphusbaciUen  angestellt. 
WoLFF  unterscheidet  bei  seinen  peritonealen  Infektionen  1)  eine  über- 
tödliche, 2)  eine  einfach  tödliche  und  3)  eine  untertödliche  infektiöse 
Dosis.  Je  nach  der  Dosis  beobachtete  er  folgendes  Bild  im  Peritoneal- 
exsudat:  Ist  die  Dosis  eine  übertödliche,  so  tritt  die  Bakteriolyse  gegen- 


1)  Cit.  nach  Wallgrbn. 

2)  A.  WoLFP,  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1903,  No.  17—20. 

3)  Radzibwskt,  Zeitscbr.  f.  Hygiene,  Bd.  37. 


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lieber  Perityphlitis  etc.  221 

fiber  der  Vermehrung  der  Bakterien  außerordentlich  zurück.  Die  Bak- 
terienvermehrung  steht  im  Vordergrund,  Leukocyten  sind  nur  spärlich 
anzutreffen. 

Ist  die  Dosis  eine  gerade  tötliche,  so  findet  neben  einer  Bakteriolyse 
eine  reichliche  Vermehrung  statt,  zahlreiche  Leukocyten  erscheinen  im 
Exsudat  Dieselben  vermögen  aber  den  tödlichen  Ausgang  nicht  zu 
yerhindern.  Bei  nicht  tödlicher  Dosis  gleicht  das  BUd  sehr  dem  oben 
beschriebenen,  reichliche  Bakteriolyse  neben  reichlicher  Vermehrung, 
Die  zahlreichen  Leukocyten  vermögen  aber  eine  Heilung  herbeizuführen. 
In  beiden  letzten  Möglichkeiten  findet  neben  einer  extracellulären,  auch 
eine  Auflösung  der  Bakterien  in  den  Leukocyten  statt 

WoLFF  zieht  nun  aus  seinen  Untersuchungsergebnissen  und  einer 
Infektionstheorie,  die  neuerdings  von  Radziewski  aufgestellt  worden 
ist,  die  wichtigsten  und  für  uns  praktisch  wertvollsten  Schlußfolgerungen. 
Radziewski  unterscheidet  im  Verlauf  jeder  Infektion  3  Stadien :  1)  das 
der  Vermehrung  der  eingebrachten  Bakterien,  2)  das  der  Bakteriolyse. 
Je  nachdem  dies  2.  Stadium  zur  völligen  Auflösung  der  vorhandenen 
Infektionserreger  führt,  oder  das  daneben  bestehende  Weiterwachstum 
der  Bakterien  die  Oberband  gewinnt  kommt  es  zum  3.  Stadium:  der 
völligen  Sterilität  oder  der  üppigen  Bakterienvermehrung,  wobei  weitere 
Zerstörung  Hand  in  Hand  geht  Es  folgt  also  aus  der  Auffassung  von 
IUdziewski:  1)  daß  bei  jeder  Infektion  stets  Bakterien  zugrunde 
gehen  und  2)  daß  der  Tod  des  Individuums  allein  durch  die  bei  der 
Bakteriolyse  für  den  Körper  resorbierbar  gewordenen  Produkte  erfolgt 
Es  käme  nach  dieser  Auffassung  den  lebenden  Bakterien  nur  insofern 
eine  gefährliche  Bedeutung  zu,  als  sie  durch  ihre  Vermehrung  die  Menge 
der  bei  der  späteren  Auflösung  entstehenden  Endotoxine  vergrößern. 
So  muß  ein  Zeitpunkt  eintreten,  wo  selbst  die  radikale  Entfernung  aller 
Bakterien  den  Tod  nicht  aufhalten  kann,  wenn  eben  bereits  zu  viel 
Endotoxine  resorbiert  worden  sind. 

Wenn  sich  auch  die  Leukocyten,  sobald  sie  erst  ausgewandert  sind, 
gleichfalls  am  Kampfe  beteiligen,  so  ist  doch  bei  ihrem  Erscheinen 
eine  bestimmte  reichliche  Auflösung  der  Bakterien  bereits  erfolgt.  Da 
bei  nicht  tödlichen  Dosen  die  Bakteriolyse  eine  besonders  ausgedehnte 
ist,  so  findet  auch  eine  reicbUche  Leukocytenansammlung  statt,  so  daß 
man  diesem  Vorgang  die  wirklich  entscheidende  Stelle  zugeschrieben 
hat,  während  er  doch  nur  ein  Zeichen  ist,  daß  die  Antikörper  eine 
beträchtliche  Auflösung  der  Bakterien  bereits  zu  stände  gebracht  haben. 
Auch  bei  tödlichen  Dosen  erfolgt  eine  starke  Bakteriolyse  und  infolge- 
dessen zahlreiche  Leukocytenanlockung ;  trotz  der  starken  Ansammlung 
jedoch  geht  das  Individuum  zu  Grunde.  Es  kommt  demnach  der  An- 
wesenheit der  Leukocyten  an  sich  keine  Ausschlag  gebende  Bedeutung 
für  den  Ausgang  des  Kampfes  zu.  Eine  Erklärung  dafür,  daß  bei 
übertödlicher  Dosis  die  im  Exsudat  erscheinende  Leukocytenzahl  eine 


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222  A.  redermann, 

sehr  geringe  ist,  ergibt  sich  daraus,  daß  in  diesen  Fällen  die  zur  chemo- 
taktischen Wirkung  notwendige  Konzentration  der  aufgelösten  Substanz 
nicht  eintritt. 

Ich  habe  diese  Ausführungen  deshalb  hier  wiedergegeben,  weil  sie 
gut  in  Einklang  zu  bringen  sind  mit  den  von  uns  beobachteten  klini- 
schen Befunden.  Uebertragen  wir  diese  Anschauungen  auf  die  Patho- 
logie der  peritonealen  Infektion  am  Menschen,  so  gelingt  es  uns  in 
einer  gewissen  Zahl  von  Fällen  eine  Vorstellung  der  wechselseitigen 
Beziehungen  zwischen  dem  pathologisch-anatomischen  Prozeß  und  der 
Reaktion  des  Blutes  zu  gewinnen,  und  nur  unter  dieser  Möglichkeit 
erhält  die  Leukocytenuntersuchung  eine  praktische  Bedeutung.  Es  wird 
sich  demnach  die  Fragestellung  derart  gestalten:  Welchen  Rück- 
schluß gestattet  der  Ausfall  der  Leukocytenreaktion 
auf  die  Art  und  den  Grad  des  vorliegenden  pathologisch- 
anatomischen  Prozesses? 

Jede  Infektion  hat  am  Orte  der  Einwirkung  eine  lokale  Entzündung 
zur  Folge.  Diese  besteht  im  wesentlichen  in  einer  Erweiterung  der  Ka- 
pillaren und  Ausschwitzung  einer  mehr  oder  weniger  zellreichen  Flüssig- 
keit. Je  nach  der  Menge  der  in  der  Flüssigkeit  enthaltenen  Leukocyten 
sprechen  wir  von  einem  serösen  bis  eiterigen  Exsudat,  mit  der  Vor- 
stellung eines  lediglich  graduellen  Unterschieds.  Der  Zellreichtum  des 
Exsudats  geht  parallel  der  Leukocytenvermehrung  im  Blut,  beide  sind 
abhängig  von  der  Infektionsintensität  und  der  Reaktionskraft  des  Orga- 
nismus. Die  weißen  Blutzellen  haben  nach  unserer  vorläufigen  Annahme 
die  Aufgabe,  die  eingedrungenen  und  sich  vermehrenden  Gifte  unschäd- 
lich zu  machen,  sie  zu  neutralisieren ;  auf  welche  Weise,  lassen  wir  dahin- 
gestellt. Wir  müssen  auch  bei  jeder  Infektion  ein,  wenn  auch  nur 
ganz  kurz  dauerndes,  Vorhandensein  von  Giftmengen  im  kreisenden  Blut 
durch  Uebertritt  in  die  Blutbahn  annehmen,  also  eine  allgemeine  Ver- 
giftung, die  erst  den  Reiz  an  die  Leukocytenzentren  vermittelt.  Ob  es 
sich  hierbei  um  nachweisbare  Bakterien  oder  ihre  Toxine  handelt,  ist 
für  uns  gleichgültig.  Jedenfalls  verschwinden  sie  um  so  rascher  aus 
der  Blutbahn,  je  geringer  ihre  Virulenz  und  Menge  ist  und  eine  je 
höhere  Leukocytenreaktion  des  Organismus  erfolgt. 

Handelt  es  sich  um  derart  virulente  Bakterien,  daß  sie  von  Leuko- 
cyten gar  nicht  angegriifen  werden  oder  um  solche  Mengen,  daß  eine 
Leukocytose  nichts  mehr  ausrichten  kann,  so  geht  das  Individuum  an 
Allgemeinvergiftung  rapide  zu  Grunde.  Wahrscheinlich  ist  in  solchen 
Fällen  die  Vermehrung  der  Bakterien  eine  so  rasche,  daß,  ehe  die 
Leukocyten  an  den  lokalen  Herd  gelangen,  schon  ungeheure  Massen  in 
die  Blutbahn  übergetreten  sind.  Die  ganz  kurze  Zeit  hochbleibende 
Leukocytose  sinkt  bei  diesem  foudroyanten  Verlauf  äußerst  rasch  infolge 
Vergiftung  der  Centren  unter  die  Norm  ab.  Man  triift  dieses  Verhalten 
des  Blutes  vor  allem  bei  Fällen  von  akuter  Sepsis.     Das  Blut  kann 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  223 

dabei  von  Bakterien  überschwemmt  sein.  Da  nun  ein  Teil  der  im 
Blute  kreisenden  ausgeschwemmten  Leukocyten  zur  Neutralisierung 
dieser  im  Blut  vorhandenen  Gifte  verwendet  wird,  so  gelangt  nur  ein 
Restteil  an  den  lokalen  Entzündungsherd  zur  Neutralisation  der  lokalen 
Gifte.  So  kommen  wir  zu  dem  Schluß,  daß  eine  im  Beginn  einer 
infektiösen  Erkrankung  beobachtete  hohe  Leukocytose 
aufzufassen  ist  als  Reaktion  auf  die  Summe  der  lokalen 
und  allgemeinen  Gifte.  Weiter  ergibt  sich  für  uns  die  klinisch 
wichtige  Tatsache,  daß  eine  im  Beginn  —  also  in  den  ersten  24  bis 
48  Stunden  —  einer  infektiösen  Erkrankung  vorhandene  Leuko- 
cytose wohl  als  der  Ausdruck  einer  schweren  Infektion  überhaupt 
angesehen  werden  muß,  nicht  aber  beweisend  ist  für  das  Vor- 
handensein von  Eiter  am  lokalen  Herd,  da  ein  großer  Teil 
der  Leukocyten  nicht  zur  Neutralisation  der  lokalen,  sondern  der  im 
Blut  kreisenden  Gifte  dient.  Es  wird  sich  bei  einer  Initialleukocytose 
stets  um  die  Entscheidung  der  Frage  handeln,  was  ist  Folge  der  AUge- 
meinvergiftung,  was  der  lokalen  Entzündung.  Denn  wenn  man  ganz 
allgemein  vielleicht  auch  behaupten  kann,  je  schwerer  der  lokale  Prozeß, 
desto  größer  die  Allgemeinvergiftung,  so  trifft  dieser  Satz  in  dieser 
Allgemeinheit  keineswegs  immer  zu.  Ein  Parallelismus  in  diesem  Sinne 
besteht  durchaus  nicht,  da  es  sich  um  schwere  Allgemeininfektionen 
ohne  jeden  erheblichen  lokalen  Herd  handeln  kann. 

Für  uns  ist  aber  eine  Entscheidung  in  dieser  Richtung  von  größtem 
Interesse,  weil  wir  durch  den  Ausfall  der  Reaktion  einen  Hinweis  er- 
halten wollen,  ob  eine  Entfernung  des  lokalen  Infektionsherdes  indiziert 
ist  oder  nicht  Nun  gibt  aber  lediglich  eine  hohe  Initialleukocytose 
keioe  Antwort  auf  die  Frage,  was  Folge  der  Allgemeinvergiftung  ist, 
was  der  lokalen  Entzündung;  und  eine  Allgemeinvergiftung,  die  oft 
genug  ohne  eioen  Eingriff  durch  den  Organismus  allein  überwunden 
wird,  werden  wir  nicht  chirurgisch  angreifen.  Wir  gelangen  aber  zu 
einer  sicheren  Entscheidung,  wenn  wir  die  Leukocytose  mit  allen 
anderen  klinischen  örtlichen  und  allgemeinen  Symptomen  vergleichen, 
die  ja  gleichfalls  nichts  anderes  als  Reaktionsvorgänge  des  Organismus 
darstellen.  So  ergibt  sich  ohne  weiteres,  daß  eine  niedrige  oder 
fehlende  Leukocytose  bei  schweren  klinischen  Symptomen  der  Ausdruck 
einer  schweren  Allgemein  Vergiftung  der  Organismus  sein  muß.  So 
ergibt  sich  aber  auch,  daß  im  ersten  Beginn  der  Erkrankung  nur 
extremen  Zahlen  eine  Bedeutung  zukommt,  und  daß  ihr  Wert  gerade 
für  eine  operative  Indikationstellung  in  diesem  Stadium  ein  sehr  be- 
dingter ist.  Indem  ich  in  Betreff  der  Details  auf  die  im  speziellen  Teil 
gemachten  Ausführungen  verweise,  möchte  ich  noch  betonen,  daß 
CüRSOHMANN  ^)  uud  ScHNiTZLER ')  sich  im  ganzen  in  demselben  Sinne 

1)  CuRscHMANN,  MüBch.  med.  Wochenschr.,  1901,  No.  48  und  49. 

2)  ScHNiTZLBB,  Wiener  klin.  Rundschau,  1902,  No.  10  und  11. 


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224  A.  Federmann, 

aussprechen,  indem  letzterer  meint,  daß  in  den  ersten  Tagen  bei  den 
allermeisten  Fällen  eine  sehr  hohe  Leukocytose  angetroffen  wird  und 
daß  andere  Kriterien  herangezogen  werden  müssen,  um  zu  entscheiden, 
ob  eine  Operation  unaufschiebbar  wäre  oder  nicht 

Die  Bedeutung  der  Leukocytenreaktion  wächst,  je  mehr  der  Prozeß 
fortschreitet.  Denn  um  so  mehr  tritt  die  anfängliche  Allgemeinver- 
giftung zurück  und  wird  die  Leukocytose  der  Ausdruck  des  am  lokalen 
Herd  sich  abspielenden  Vorgangs.  Je  älter  der  Prozeß  ist,  desto 
sicherer  kann  auch  eine  hohe  Leukocytose  als  der  Ausdruck  einer  Eite- 
rung angesehen  werden,  weil  nun  die  ganze  Zahl  der  ausgeschwemmten 
Leukocyten  an  den  lokalen  Herd  gelangt  und  durch  seine  Ansamm- 
lung im  Exsudat  dieses  zu  einem  eiterigen  macht.  So  ist  nach  den 
ersten  Tagen  auch  eine  einmalige  Leukocytenuntersuchung  allein 
schon  im  stände,  die  Diagnose  Absceß  zu  ermöglichen  und  so  die 
Indikation  zu  einem  operativen  Eingriff  zu  geben.  Von  viel  größerem 
Wert  erweist  sich  jedoch  in  diesem  Stadium  die  Untersuchung  des 
Leukocytenverhaltens  deshalb,  weil  uns  die  Beobachtung  des  Steigens 
und  Fallens  der  Leukocytose  —  also  der  Leukocytenkurve  —  ein 
Mittel  an  die  Hand  gibt,  in  direkterer  und  sicherer  Weise  die  Bewe- 
gungen des  pathologisch  -  anatomischen  Vorganges  zu  verfolgen,  als 
durch  irgend  eine  andere  Methode  bisher.  Jedes  Fortschreiten  des 
Prozesses  wird  ein  Ansteigen  der  Leukocytose  zur  Folge  haben,  während 
umgekehrt  ein  Rückgang,  also  eine  Abkapselung  auch  ein  Absinken  der 
Leukocytose  bewirkt.  In  dieser  Eigenschaft  der  Leukocytose  liegt  ihre 
große  praktische  Bedeutung,  die  vor  allem  dann  hervortritt,  wenn  die 
übrigen  klinischen  Methoden  versagen.  Wir  sind  so  dazu  gelangt,  ganz 
bestimmte  typische  Leukocytenkurven  für  den  Ablauf  eines  bestimmten 
pathologisch-anatomischen  Prozesses  aufzustellen,  über  die  ich  im 
speziellen  Teile  Näheres  ausführen  werde. 

Ich  brauche  nach  dem  Vorhergesagten  nicht  mehr  ausdrücklich 
darauf  hinzuweisen,  daß  vor  allem  der  in  Bewegung  begriffener  Prozeß 
einen  Ausdruck  im  Blutbild  findet,  während  ein  fertiger  Zustand  das 
Blutbild  wenig  beeinflußt  Daher  ist  der  Wert  der  Leukocytenunter- 
suchung bei  chronischen  Zuständen  nur  ein  geringer. 

Indem  ich  in  Betreff  der  Einzelheiten  auf  den  speziellen  Teil  ver- 
weise, möchte  ich  am  Schlüsse  dieses  Abschnittes  nur  noch  einige 
Worte  über  die  Beziehungen  der  Leukocytose  zur  Tempe- 
ratur anfügen,  da  begreiflicherweise  gerade  der  Vergleichung  mit 
diesem  Reaktionsvorgang  die  größte  Bedeutung  zukommt.  Ich  muß 
nun  gestehen,  daß  es  mir  bisher  nicht  gelungen  ist,  allgemein  gültige 
Gesetze  aufzufinden,  wenngleich  es  den  Anschein  hat,  als  ob  bei 
bestimmten  Verlaufstypen  auch  ganz  typische  Analogien  anzutreffen 
sind.  Soviel  ist  jedenfalls  mit  Sicherheit  zu  behaupten,  daß  eine  hohe 
Leukocytose  und  hohes  Fieber  keineswegs  stets  parallel  gehen  und  daß 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  225 

man  oft  genug  die  entgegengesetztesten  Reaktionen  yorfindet.  Aber 
gerade  in  dieser  häufigen  Gegensätzlichkeit  beruht  ein  sehr  wichtiger 
Punkt  für  die  Beurteilung,  da  uns  bei  dem  Fehlen  der  einen  Reaktion 
die  andere  eine  Stütze  oder  Handhabe  für  die  Diagnose  geben  kann. 
Es  geht  weiter  aus  den  klinischen  Beobachtungen  hervor,  daß,  wenn 
auch  in  letzter  Linie,  die  Infektion  das  ursächliche  Moment  für  die 
Leukocytose  sowohl,  wie  für  das  Fieber  darstellt,  doch  ganz  bestimmte 
Einzelfaktoren  bestehen,  die  in  ihrer  wechselnden  Konzentration  bald 
intensiver  auf  das  eine  oder  andere  Centrum  einwirken.  Welcher  Art 
diese  Faktoren  sind,  ist  jetzt  noch  unmöglich  zu  entscheiden,  und  des- 
halb sind  wir  vorläufig  darauf  angewiesen,  in  empirischer  Weise  zu 
brauchbaren  Schlüssen  zu  gelangen.  Gerade  für  die  peritonealen  In- 
fektionen dürfte  häufig  die  Leukocytenreaktion  die  feinere  und  empfind- 
lichere von  beiden  darstellen,  wie  aus  einzelnen  im  klinischen  Teil  zu 
erörternden  Punkten  hervorgeht.  Sie  steigt  häufig  später  an  als  die 
Temperatur,  fillt  aber  auch  langsamer  ab.  In  anderen  Fällen  wieder 
beweist  uns  eine  längst  abgefallene  Leukocytose,  trotz  hoher  Temperatur, 
die  relative  Gutartigkeit  des  Prozesses.  Ebenso  wie  den  konträr  ver- 
laufenden Kurven  von  Puls  und  Temperatur  scheint  auch  den  Kreu- 
zungen von  Leukocyten-  und  Temperaturkurve  eine  besondere  Bedeutung 
zuzukommen. 

Eine  vergleichende  Besprechung  des  Verhaltens  der  Leukocyten 
und  der  übrigen  physikalischen  Symptome  folgt  in  späteren  Ab- 
schnitten. 


I. 

Perityphlitis  mit  fi-eier  fortschreitender  Peritonitis. 

(Diffuse  eiterige  Peritonitis.) 

A)  Pathologische  Anatomie^). 
Wir  rechnen  zu  der  Form  der  freien  fortschreitenden  Peritonitis  alle 
jene  Fälle,  bei  denen  von  vornherein  keine  wirksame  Ab- 
kapselung zu  Stande  kommt,  und  halten  den  Ausdruck  „freie  fort- 
schreitende Peritonitis"  deshalb  für  den  besten,  weil  durch  diese  Bezeich- 
nung die  Momente  in  den  Vordergrund  gerückt  werden,  welche  als  die 
aussschlaggebenden  angesehen  werden  müssen.  Es  ist  durch  diese  Be- 
nennung auch  am  treffendsten  der  Gegensatz  zu  den  begrenzten  und 
stationären  Peritonitiden  bezeichnet  ^).    Gewöhnlich  werden  zwei  Unter- 


1)  Die  progredient   fibrinös-eiterige  Peritonitis   wurde   hier  nicht  be- 
rücksichtigt.    Ihre  Besprechung  folgt  in  Teil  11, 

2)  Auch  der  Ausdruck  „diffus"    erscheint  mir  durchaus  zutreffend, 
da  diffus  „nicht  begrenzt,  undeutlich"  bedeutet  (Lbnnakdbr). 


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226  A.  Federmann, 

abteilungen  der  diflFusen  Peritonitis  unterschieden,  die  diflfus-jauchig- 
eiterige  und  die  diffuse  septische  Peritonitis.  Diese  Unterscheidungen 
erscheinen  jedoch  als  überflüssig  und  verwirrend,  da  sie  lediglich  ver- 
schiedene Stadien  oder  Intensitätsgrade  ein  und  desselben  pathologischen 
Prozesses  ausdrücken.  Eine  Besprechung  der  sogenannten  progredient 
fibrinös-eiterigen  Peritonitis  erfolgt  hier  nicht,  weil  diese  Form  —  ob- 
gleich fortschreitend  —  einerseits  anatomisch  weit  mehr  den  begrenzten 
Peritonitiden  zugehört  und  andererseits,  weil  sie  auch  klinisch  und  im 
Verhalten  des  Blutes  einen  so  abweichenden  Verlauf  darbietet,  daß 
es  uns  zweckmäßiger  erschien,  sie  bei  den  begrenzten  Peritonitiden  ab- 
zuhandeln. 

Von  freier  fortschreitender  Peritonitis  —  vom  Appendix  ausgehend  — 
wurden  in  dem  Zeiträume  vom  1.  März  1902  bis  1.  Juli  1903  21  Fälle 
beobachtet.  Von  diesen  wurden  20  Fälle  operiert,  1  Fall  starb  ohne 
Operation  und  wurde  seziert.  Von  sämtlichen  21  Fällen  sind  7  ge- 
storben, das  ist  eine  Mortalität  von  SSVs  Proz.  Zieht  man  die  Fälle  7 
und  8  ^)  ab  mit  der  Begründung,  daß  eine  makroskopisch  nachweisbare 
Peritonitis  nicht  vorhanden  gewesen  ist,  so  erhält  man  19  Fälle  mit 
7  Todesfällen,  das  ist  eine  Mortalität  von  37  Proz. 

Da  nur  durch  die  Berücksichtigung  der  Dauer  des  Prozesses  ein 
Verständnis  für  die  vorhandenen  verschiedenen  pathologischen  Befunde 
zu  gewinnen  ist,  so  habe  ich  es  für  das  Zweckmäßigste  gehalten,  das 
vorliegende  Material  nach  der  Zeit,  die  nach  dem  Eintritte  der  ersten 
peritonitischen  Symptome  verstrichen  ist,  zu  ordnen.  Dieser  Zeitpunkt 
wurde  mit  möglichster  Genauigkeit  festgestellt,  und  danach  die  Dauer 
der  Peritonitis  berechnet.  So  verteilen  sich  unsere  Fälle  auf  folgende 
Erankheitstage : 

Krankheitstage:  Zahl  der  operierten  Fälle:  darunter  gestorben: 
1 
2 
3 
4 
5 
6 


Es  lassen  sich  nun,  je  nachdem  innerhalb  der  ersten  24  Stunden, 
der  ersten  48  Stunden  oder  noch  später  operiert  wurde,  verschiedene 
anatomische  Veränderungen  erkennen.  Ich  teile  deshalb  die  Fälle  je 
nach  dem  pathologischen  Befunde  in  folgende  3  Hauptgruppen  ein: 


8 

1 

4 

0 

3 

2 

4 

2 

1 

1 

0 

0 

20  Fälle 

gestorben  6. 

1)  Die   Zahlen   der   Fälle   beziehen   sich   auf  die   Nummern   der   am 
Schlüsse  dieser  Arbeit  mitgeteilten  Kraukengeschichten. 


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üeber  Perityphlitis  etc. 


227 


a)  Innerhalb  der  ersten  24  Stunden  operierte  Fälle. 


Befund  bei  der  Operation 


Bemerkungen 


7. 


8  8td. 
2  Tage) 

16  Btd. 


18  Std. 


20  Std. 


24  Std. 


22  Std. 

(resp. 

4  Tage) 

24  Std. 


24  Std. 


3  Eßlöffel  trüb-eiteriger  freier  Flüssigkeit  12  000 
Nirgends   Verklebungen.     W.-F.   10  cm 
lang,  total  bis  über  das  Coecum  hinaus 
gangränös.    Keine  sichtbare  Perforation 

2  Eßlöffel  trüb-eiteriger,  freier  Flüssigkeitj  28000 
Einige  eanz  lose  Verklebungen  am  Coe-; 
cum.     W.-F.  7  cm  lang,  gangränös,  nicht 
perforiert. 

3  Eßlöffel  trüb-dteriffes   geruchloses  Ex-  19  000  Geheilt 
sudat  zwischen  freisoiwimmenden  Darm 
schlingen.    W.-F.-Empyem  mit  total  gan- 
gränöser Wand. 

Darmschlingen  fibrinbel^,  nicht  verklebt,  20  000 
*/,  1  trüb-serös-eiteriges  Exsudat.    W.-F. 
median  und  nach  dem  kleinen  Becken  zu,, 
frei  flottierend.  Die  periphere  Hälfte  gan-{ 
gränös.  I 

2  Theelöffd  stinkender  Eiter  zwischen  den  28  000  Geheilt, 
aufgetriebenen  u.  geröteten  Darmschlingen.  1 
Keine  Verklebungen.  Beichlich  trüb-seröse 
Flüssigkeit.  W.-F.  gangränös  u.  perforiert 

2  Eßlöffel  stinkender  Eiter  und  reichlich;  22  000  Tod 
trüb-seröses  Exsudat    Darmschlingen  fi- 
brinös belegt,  zum  Teil  locker  verklebt. 
W.-F.-Empyem,  in  der  Mitte  gangränös. 


Geheilt  19  Tage  nach 
der  1.  Operation  Inci- 
sion  eines  sehr  großen 
Beckenabscesses. 

Geheilt 


Geheilt  Am  13.  Ta« 
Eröffnung  eines  groß 
Douglasabscesses. 


nach  20  Stunden. 
Sektion  verweigert. 


Darm  leicht  injiziert,  etwas  trocken.    Nir-  30000 
eends  Verklebungen.  Kein  Ebuudat  W.-F. 
daumendick,  stark  gespannt,  frei  flottie-' 
rend.    In  den  distalen  5  cm  grau  schwärz-| 
lieh  verfärbt,  mit  Fibrin  bedeckt     Keinci 


Geheilt.  Keine  makro- 
skopisch sichtbare  Pe- 
ritonitis. 


GeheUt  Keine  makro- 
skopisch sichtbare  Pe- 
ritonitis. 


Perforation.    Im  Lumen  stinkender  Eiter. 

Darmschlingen  leicht  injiziert,  nirgends  Ver-j  20  000 
klebungen.  Einige  lYopfen  s^xisen  Ex- 
sudates. W.-F.  völlig  frei,  10  cm  lang, 
daumendick,  ^u^rün  verfärbt  Serosa 
verdünnt.  Keine  Perforation.  Im  Lumen 
dicker  Eiter. 


Eine  Sonderstellung  nehmen  in  der  Gruppe  der  am  1.  Tage  ope- 
rierten Peritonitiden  die  Fälle  7  und  8  ein,  da  bei  ihnen  eine  makro- 
skopisch nachweisliche  Peritonitis  nicht  vorhanden  gewesen  ist.  Die 
Därme  waren  zwar  injiziert,  aber  es  fehlte  jede  Spur  eines  Exsudates. 
Ebenso  vermißte  man  irgend  welche  Verklebungen.  Ich  bin  der  Meinung, 
daß  diese  beiden  Fälle  ohne  Entfernung  des  Wurmfortsatzes  in  ganz 
kurzer  Zeit  zu  einer  foudroyanten  fortschreitenden  Peritonitis  gefuhrt 
hätten.  Daß  aber  in  der  Tat  auch  bei  der  Operation  eine  reichliche 
Ueberschwemmung  des  Peritoneums  mit  GiftstoflFen  schon  vorhanden 
war,  geht  meines  Erachtens  aus  der  hohen   Leukocytenzahl,  aus  den 


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228 


A.  Federmann, 


klinischen  Symptomen  und  aus  der  Beschaffenheit  des  Peritoneums 
hervor.  Diese  Fälle  sind  von  höchstem  Interesse,  weil  sie  beweisen, 
daß  erstens  eine  Gangrän  des  Wurmfortsatzes  viele  Stunden  vor  dem 
Eintreten  einer  makroskopischen  Peritonitis  bestehen  kann,  daß  zweitens 
bereits  Gangrän  ohne  makroskopische  Peritonitis  eine  hohe  Leukocytose 
bewirkt  und  drittens,  daß  reine  Gangrän  ohne  makroskopische  Peri- 
tonitis diagnostizierbar  ist. 

Scheiden  wir  diese  beiden  Fälle  aus,  so  bieten  die  übrigen  ein  im 
ganzen  einheitliches  Bild.  Ein  bis  mehrere  Eßlöffel  trtib-eiteriger  Flüssig- 
keit in  der  nächsten  Umgebung  des  Wurmfortsatzes  zwischen  den  nicht 
oder  ganz  locker  verklebten  geröteten  Darmschlingen  sind  vorhanden. 
Am  ersten  Tage  findet  man  in  der  Regel  keine  Fibrinbeläge  auf  den 
Därmen ;  auch  die  Menge  des  Exsudates  ist  nicht  sehr  reichlich.  Leichte 
Verklebungen  in  der  Nähe  des  Wurmfortsatzes  kommen  öfters  vor. 

Der  einzig  letale  Fall  am  1.  Tage  (Fall  6)  bot  mehr  das  Aussehen, 
das  der  Spätform  der  Peritonitis  entspricht.  In  diesem  Falle  muß 
entweder  eine  höchst  intensive  Infektion  oder  eine  bereits  längere  Zeit 
bestehende  Peritonitis  angenommen  werden. 


b)  Am  2.  Tage  operierte 

Fäll 

e. 

1 

,1 

Operiert 

am  Krank- 

heitstage 

Befund  bei  der  Operation 

|i 

Bemerkungen 

9. 

48  Std. 

Reichlich  dünnflüssiger  stinkender  Eiter  u. 
trübes  Exsudat.    Im  kleinen  Becken  jau- 
chiger  Eiter.     Darmschlingen   zum  Teil 
fibrinös  belegt.    W.-F.   empyematös  und 
gangränös.    Im  Eiter  Bact.  coli. 

22  000 

Geheilt. 

10. 

36  Std. 

2  Eßlöffel  Eiter,  sonst  trübes  Exsudat.    Im 
kleinen    Becken    lockere    Verklebungen. 
W.-F.  frei,  total  gangränös  über  das  Coe- 
cum  hinaus. 

28000 

Geheilt    10  Tage  nach 
der  Operation  Incision 
eines  großen  Becken- 
abscesses. 

11. 

48  Std. 

Reichlich    trüb  -  eiterig  -  seröses    Exsudat 
zwischen  freien  Darmschlingen.      Darm- 
schlingen   zum   Teil    mit   Fibrin    belegt. 
W.-F.  zum  Teil  gangränös,  von  dickem 
Eiter  umspült. 

20000 

Geheilt. 

12. 

48  Std. 

2  Eßlöffel  Eiter  und  reichlich  trüb-seröse 
Flüssigkeit.    Darmschlingen  mit  leichtem 
Fibrinbelag,  nicht  verklebt.    W.-F.  em- 
pyematös, an  der  Kuppe  perforiert,  liegt 
im  kleinen  Becken. 

32000 

Geheilt 

Bei  den  4  Fällen,  die  am  2.  Tage  des  Bestehens  operiert  wurden 
und  sämtlich  in  Genesung  übergingen,  findet  sich  neben  dem,  dem  Ent- 
zündungsherd zunächst  liegenden  dicken  Eiter  bereits  reichlich  trüb- 
seröses Exsudat  in  der  weiteren  Umgebung.  Am  2.  Tage  findet  man 
gewöhnlich  auch  schon  leichte  Fibrinbeläge  auf  den  Darmschlingen. 


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Ueber  Perityphlitis  etc. 


229 


c)  Am  3.,  4.  und  5.  Tage  operierte  Fälle. 


^1 1^ 

^1 


Befund  bei  der  Operation 


I 


Bemerkungen 


13.!  3.  Tag 


14. 
15. 

16. 

17. 

J8. 

19. 
20. 

21. 


3.  Tag 

3.  Tag 

4.  Tag 
4.  Tag 

4.  Tag 

4.  Tag 

5.  Tag 

6.  Tag 


Reichlich  trüb  -  eiteriges  Exsudat.  Darm- 
schlingen  schwimmen  frei.  Teilweise  Fi- 
brinbelag.  W.-F.  frei  im  kleinen  Becken, 
gangränös  und  mehrfach  perforiert 

Nicht  sehr  reichliche,  trüb-eiterige,  übel 
riechende  Flüssigkeit.  Darm  zum  Teil  fi- 
brinös belegt,  trocken.    W.-F.  gangränös. 

Beichlich  stinkendes,  trübes  Exsudat  Darm- 
schlingen  teilweise  fibrinbeiegt  und  locker 
verklebt  W.-F.  total  gangränös  und  per- 
foriert 

In  der  ganzen  Bauchhöhle  eiterige  Flüssig- 
keit Darm  fibrinös  bel^.    Nirgends  fes- 
tere Verklebungen.   W.-F.  auf  der  Becken 
schaufei  frei,  gangränös. 

Beichlich  trüb-eiteriges  Exsudat  Im  kleinen 
Becken  jauchiger  Eiter.  Um  den  W.-F. 
zarte  Verklebnngen,  sonst  überall  freier 
Darm.  W.-F.  im  kleinen  Becken  gan- 
gränös und  perforiert. 

Beichlich  trüb-eiterise  Flüssigkeit.  Im  klei- 
nen Becken  stinkender  Eiter.  Darmschlin- 
gen  zum  Teil  mit  Fibrin  belegt.  W.-F. 
total  gangränös. 

Allgemeine  eiterige  Peritonitis.  4  Flanken* 
schnitte.    W.-F.  gangränös  und  perforiert 

Darmschlingen  im  Eiter  schwimmend 
2  Flankenschnitte.  W.-F.  total  gangränös 
und  perforiert. 

Diffuse  eiterige  Peritonitis.  Qangraena 
appendicis.    (Sektionsbefund.) 


40  000  Geheut 


1 5  000  Tod  nach  4  Tagen.  Sekt, 
o^bt:  trockene  sep- 
tische Peritonitis. 

10000 Tod  am  nächsten  Tage. 
I  Sektion:  Allg.  fibrln.- 
i  eiterige  Peritonitis. 

24  000  Geheilt  2  Flanken- 
schnitte. 


28  000  Geheilt  Nach3  Wochen 
!  Entleerung  eines  groß. 
'  Beckenabscesees. 


10  000  Tod  nach  4  Tagen.  Sek- 
.  tion  verweigert. 


10  000  Tod  nach  4  Tagen.  Sek- 
tion verweig^. 

12  000  Tod  nach  12  Stunden. 
Allgemeine  eiterige  Pe- 
ritonitis. 


13  000 


Nicht  operiert 


Die  später  als  am  2.  Tage  operierten  Fälle  gleichen  sich  im  wesent- 
lichen, insofern  als  sich  bei  ihnen  das  mehr  oder  weniger  eiterige  Ex- 
sudat über  größere  Gebiete  oder  die  ganze  Bauchhöhle  ausgebreitet  hatte. 
Die  Darmschlingen  waren  zum  Teil  durch  Fibrin  untereinander  verklebt, 
ohne  jedoch  gesunde  von  pathologischen  Partien  abzugrenzen.  Fibrin- 
flocken schwammen  auch  reichlich  im  Exsudate.  Bei  den  gutartigeren 
Formen  war  die  ganze  Bauchhöhle  gewöhnlich  nicht  ergriffen,  oder 
doch  die  periphere  Flüssigkeit  mehr  seröser  Natur. 


Durch  das  Studium  der  vorerwähnten  pathologisch-anatomischen 
Befunde  gewinnen  wir  ein  Verständnis  für  die  Entstehung  der  Ent- 
zündung und  die  wechselnden  Bilder,  die  im  Verlauf  einer  freien  Peri- 

Mlttdl.  a.  d.  OreiuK«bltt«D  d.  Uedisin  a.  Chirarfia.    Z1I.  Bd.  16 


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230  A.  Eedermann, 

tonitis,  je  nach  der  Dauer  ihres  Bestehens  oder  der  Intensität  der 
Infektion  vorkommen. 

Eine  diifuse  Peritonitis  ist  stets  das  Produkt  intensivster  Infektion. 
Diese  kann  die  Folge  einer  akuten  Gangrän  des  Appendix  sein  (unter 
unseren  Fällen  20mal,  davon  7mal  verbunden  mit  makroskopisch  nach- 
weisbarer Perforation)  oder  der  Perforation  eines  empyematösen  Wurm- 
fortsatzes. Ob  die  Peritonitis  zur  Begrenzung  kommt  oder  nicht, 
hängt  in  erster  Linie  nicht  von  der  Art  der  Aflfektion  des  Wurm- 
fortsatzatzes  ab;  oft  genug  findet  man  in  gut  abgekapselten  Abscessen 
den  total  gangränösen  Wurmfortsatz.  Meiner  Ansicht  nach  kommt  es  auch 
nicht  so  sehr  darauf  an,  ob  um  den  Wurmfortsatz  bereits  Adhäsionen  vor- 
handen sind  oder  nicht,  denn  sonst  dürfte  man  bei  einer  freien  Peritonitis 
den  Wurmfortsatz  nie  verwachsen  antreffen.  Die  Hauptursache  für  die 
Art  der  Peritonitis  liegt  vielmehr  in  der  verschiedenen  Dignität  der 
Infektion.  Bis  zu  einer  bestimmten  Höhe  der  Intensität  überwindet 
der  Organismus  aus  eigenen  Mitteln  die  Infektion,  dadurch,  daß  er  durch 
wirksame  Abkapselungen  eine  Begrenzung  der  Entzündung  zu  stände 
bringt.  Ist  die  Intensität  der  Infektion  von  Anfang  an  eine  diesen 
Wert  überschreitende,  so  kommt  es  infolge  der  rapiden  Vermehrung 
der  Bakterien  und  dem  gleichzeitigen  Zerfall  entweder  von  vornherein 
zu  keiner  Abgrenzung,  oder  diese  ist  eine  derart  lockere,  daß  sie  dem 
weiteren  Fortschritt  der  Entzündung  keinen  Widerstand  entgegensetzen 
kann.  Eine  gewisse  Tendenz  zur  Abgrenzung  besteht  auch  gewöhnlich 
bei  der  freien  fortschreitenden  Peritonitis,  das  beweisen  die  zarten  Ver- 
klebungen, die  man  meist  in  der  Nähe  des  lokalen  Herdes  antriflFt,  aber 
sie  besteht  nur  im  Beginn  des  Prozesses,  dieser  Charakter  ändert  sich 
um  so  mehr,  je  weiter  die  Peritonitis  fortschreitet,  weil  es  eben  den 
Hilfskräften  des  Körpers  immer  weniger  gelingt,  den  sich  vermehrenden 
Bakterien  einen  wirksamen  Damm  entgegenzusetzen.  Im  konkreten 
Fall  wird  die  Intensität  einer  Infektion  und  damit  der  Charakter  der 
folgenden  Entzündung  von  all  den  Momenten  bestimmt,  die  wir  im 
einzelnen  mit  Virulenz,  Art  und  Menge  der  Erreger  bezeichnen.  Ob 
schließlich  Verwachsungen  vorhanden  sind  oder  nicht,  ob  die  Infektion 
durch  eine  große  oder  kleine  PerforationsöflEhung,  ob  sie  rasch  oder 
allmählich  erfolgt,  all  diese  Faktoren  sind  von  Einfluß  auf  die  Art  der 
peritonealen  Entzündung. 

Wir  müssen  nach  unseren  Operationsbefunden  annehmen,  daß  sich, 
je  nach  der  Dignität  der  Infektion,  der  Verlauf  einer  freien  fort- 
schreitenden Peritonitis  im  ganzen  folgendermaßen  gestaltet.  Ist  durch 
Kontinuitätsverbreitung  oder  durch  Perforation  des  Wurmfortsatzes  eine 
schwere  Infektion  des  Peritoneums  erfolgt,  so  wird  in  der  nächsten 
Umgebung  des  Herdes  ein  seröses  Exsudat  von  der  Oberfläche  des 
Peritoneums  abgeschieden.  Dieses  besitzt  am  Beginn  noch  einen  ge- 
wissen Fibringehalt  und  damit  plastische  Fähigkeit,  so  daß  zarte^  fibrinöse 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  231 

Verklebungen  entstehen  können.  Es  trübt  sich  jedoch  durch  die  Ver- 
mehrung und  den  Zerfall  der  Mikroben  und  das  dadurch  bewirkte  Zu- 
strömen von  Leukocyten,  wird  eiterig  und  bü£t  hierdurch  immer  mehr 
an  plastischer  Kraft  ein.  Die  Entzündung  schreitet  nun  in  der  Weise 
fort,  daß  um  den  eiterigen  Kern  ein  seröser  Ring  entsteht,  der  sich 
seinerseits  durch  Ansammlung  von  Leukocyten  trübt  und  eiterig  wird. 
So  erklären  sich  ungezwungen  jene  Beobachtungen  bei  später  operierten 
Peritonitiden,  daß  man  nur  um  den  Wurmfortsatz  einen  dicken,  oft 
jauchig*eiterigen  Kern  antrifft,  um  diesen  herum  ein  trüb-eiteriges  Ex- 
sudat, das,  je  weiter  in  der  Peripherie,  um  so  klarer  wird  und  an  ent- 
fernten Stellen  der  Bauchhöhle  häufig  rein  serös  sein  kann. 

In  den  ersten  zwei  Tagen  der  Erkrankung  werden  wir  so  meist 
nur  1—2  Eßlöffel  eines  trüb-eiterigen  Exsudats  um  den  Wurmfortsatz 
herum  antreffen,  vielleicht  auch  noch  einige  ganz  lockere  Verklebungen 
und  in  der  weiteren  Umgebung  unter  Umständen  ein  ganz  leicht  ge- 
trübtes Exsudat  Der  größte  Teil  der  Bauchhöhle  ist  noch  frei.  Es 
wäre  inkonsequent,  eine  Peritonitis  mit  einem  derartigen  Befund  nicht 
zu  den  freien  fortschreitenden  zu  zählen  mit  der  Begründung,  daß  man 
von  einem  rechtsseitigen  Flankenschnitt  aus  kein  Urteil  über  die  linke 
Bauchhälfte  haben  könne.  Es  genügt  dieser  Befund  völlig,  um  mit  Sicher- 
heit behaupten  zu  können,  daß  auch  in  der  weiteren  Peripherie  keine  Be- 
grenzung vorhanden  ist.  Und  darauf  kommt  es  lediglich  an,  nicht  aber  in 
welcher  Ausdehnung  das  Peritoneum  ergriffen  ist.  Die  Schwere  der 
Erkrankung  beruht  nicht  in  der  Quantität,  sondern  in  der 
QualitätdesExsudats.  Wird  in  diesem  Stadium  operiert  und  durch 
Exstirpation  des  Wurmfortsatzes  weiteren  Nachschüben  vorgebeugt,  so 
gelingt  es  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  den  Schutzkräften  des  Organismus,  die 
noch  vorhandenen  Giftmengen  aus  eigenen  Mitteln  zu  überwinden.  Wird 
die  Infektionsquelle  nicht  beseitigt,  so  geht  die  Entzündung  von  dem  eite- 
rigen Zentrum  aus  unaufhaltsam  weiter,  da  die  Schutzkräfte  nicht  im 
Stande  sind,  aus  eigener  Kraft  das  Uebergewicht  über  die  Infektion  zu  er- 
langen. Denn  es  kann  stets  nur  ein  Bruchteil  des  Giftes  und,  je  weiter 
der  Prozeß  fortschreitet,  ein  immer  kleinerer  unschädlich  gemacht  werden, 
während  der  Rest  sich  dauernd  vermehrt.  Je  längere  Zeit  die  Peritonitis 
besteht,  desto  größere  Partien  der  Bauchhöhle  sind  ergriffen,  und  die  ge- 
wöhnlich noch  am  dritten  Tage  zu  beobachtenden  Uebergänge  vom  serösen 
zum  eiterig-jauchigen  Exsudat  sind  völlig  verwischt  Die  Entstehung  und 
Ausbreitung  der  Peritonitis  ist  höchstens  noch  an  den  losen  fibrinösen 
Verklebungen  kenntUch,  die  die  ursprünglichen  Grenzwälle  der  fort- 
schreitenden Infektion  darstellen.  Was  in  dem  einen  Fall  die  längere 
Dauer  des  Prozesses  bewirkt,  wird  in  dem  anderen  durch  die  größere 
Intensität  der  Infektion  schon  früher  erreicht.  Je  schwerer  die  Infektion 
und  je  geringer  die  Widerstandskraft  des  Körpers,  desto  stärker  und 
ausgedehnter  sind  die  pathologischen  Veränderungen.  Der  kleine,  locker 

16* 


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232  A.  Federmann, 

begrenzte,  trüb-eiterige  Herd  um  den  Wurmfortsatz  und  die  oft  enorme 
Eiteransammlung  mit  massenhaften  Fibrinbelägen,  wie  sie  das  gewöhn- 
liche Sektionsbild  darbietet,  stellen  nur  die  Anfangs-  und  Endstadien 
ein  und  derselben  Erkrankung  dar. 

Je  größer  die  Widerstandskraft  des  Organismus  ist,  desto  intensiver 
wird  er  auf  einen  sonst  gleichen  Reiz  reagieren,  eine  desto  größere 
Leukocytenausschwemmung  wird  also  erfolgen  und  desto  mehr  Eiter 
wird  gebildet.  Deshalb  gibt  reichlicher  und  dickflüssiger  Eiter  —  ceteris 
paribus  —  eine  günstigere  Prognose  als  dünnflüssiger  und  spärlicher. 
Die  trockene  Peritonitis  ohne  erhebliches  Exsudat  ist  deshalb  als  der 
Ausdruck  schwerster  Infektion  mit  schlechter  Reaktionskraft  des  Orga- 
nismus anzusehen,  denn  hier  findet  eine  so  massenhafte  und  rapide  Re- 
sorption des  Giftes  statt,  daß  eine  Allgemeinvergiftung  erfolgt,  ehe  der 
Organismus  Zeit  zur  Bildung  von  Eiter  gewonnen  hat.  Diese  Form  der 
Peritonitis,  wo  die  lokale  Reaktion  völlig  in  den  Hintergrund  tritt,  und 
der  Organismus  der  primären  Allgemeinvergiftung  erliegt,  die  peritoneale 
Sepsis,  die  ja  nur  einen  graduellen  Unterschied  gegenüber  den  mehr 
flüssigen  Formen  der  Peritonitis  bezeichnet,  stellt  somit  das  Endglied 
in  der  Kette  der  Intensitätsgrade  der  freien  fortschreitenden  Peritonitis 
dar.  Bei  der  Sektion  können  wir  jedes  Stadium  des  Verlaufs  antreffen, 
da  der  Organismus,  je  nach  seiner  verschiedenen  Widerstandskraft,  zu 
jeder  Zeit  erliegen  kann.  Der  Tod  erfolgt  nicht  durch  den  lokalen 
Prozeß  in  der  Bauchhöhle,  sondern  durch  die  bald  früher  oder  später  ein- 
tretende Allgemeinvergiftung. 

B.  Verlauf  der  Leukocytose  bei  diffuser  Peritonitis. 

Die  21  Fälle  von  diffuser  Peritonitis,  die  das  Material  für  die 
folgenden  Ausführungen  bilden,  wurden  sämtlich  auf  ihren  Leukocyten- 
befund  hin  untersucht.  Dies  geschah  kurz  nach  der  Aufnahme.  Gewöhn- 
lich wurde  die  Operation  in  den  nächsten  Stunden  angeschlossen,  so 
daß  die  gefundene  Leukocytenzahl  den  bei  der  Operation  sich  dar- 
bietenden pathologisch-anatomischen  Befund  bezeichnet.  Bei  5  Fällen, 
die  sich  bereits  am  dritten  Krankheitstag  befanden,  wurde  mangels  einer 
präzisen  Diagnose  oder  aus  anderen  Gründen  mit  dem  operativen  Eingriff 
1 — 3  Tage  gewartet,  so  daß  wir  an  diesen  Fällen  Gelegenheit  hatten, 
den  Verlauf  der  Leukocytenkurve  an  mehreren  Tagen  zu  beobachten. 
Es  sind  dies  die  Fälle  14,  15,  18,  20,  21.     Alle  diese  sind  gestorben. 

Aus  der  folgenden  Tabelle  ist  nun  der  Leukocytenbefund  bei  meinen 
Fällen  ersichtlich.  Dieselben  sind  nach  dem  Zeitpunkt  der  bestehenden 
Peritonitis  geordnet^): 


1)  Der  Zeitpunkt  der  ersten  peritonitischen  Erscheinungen  wurde  mit 
möglichster  Genauigkeit  festgestellt.  Fälle,  bei  denen  eine  leichtere  Er- 
krankung vorausging,  in  einem  späteren  Termin  aber  erst  die  Peritonitis 
einsetzte,  wurden  natürlich  als  seit  diesem  Zeitpunkt  bestehend  bezeichnet 


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Ueber  Perityphlitis  etc. 


233 


Nummer 

Dauer  der 
Peritonitis 

hifl   7111^ 

Leukocyten- 

des  FaUes 

zahl  vor  der 

Bemerkungen 

Ausgang 

(Name) 

UMB     AtU 

Operation 

Operation 

1.  Dickhoff 

6  Standen 

12000 

Bekundärer  Absceß 

Geheilt 

2.  Geppert 

16        , 

28000 

1) 

3.  Stiller 

18        , 

19000 

71 

4.  Tietze 

20        , 

20000 

n                       it 

7) 

n 

5.  Kdhnert 

24        , 

28000 

ff 

6.  Beimazm 

22        , 

22  000 

Beit4Tag.  krank,  gestern 
Verschlimmerung 

t  nach  20  Btd. 

» 

7.  Erebe 
a  Brewke 

24        , 
24        , 

20000 
30000 

]  keine  makrosk.  nach- 
}  weisbare  Pmtonitis 
J  aber  Gangrän  d.  W.-F. 

Geheut 

9.  Fränzel   . 

48 

22  000 

n 

s 

10.  Lehmann 

36        , 

28000 

Bekundärer  Absceß 

)i 

11.  Anklam 

48    : 

20000 

91 

12.  GuBe 

48         , 

32  000 

» 

13.  Krüger 

3.  Tag 

40000 

\M 

14.  £ngel 

3.    ? 

15  000 

2.  Tag  =  25  000  L. 

t  nach  4  Tagen 

r 

15.  Hörn 

3.     „ 

10000 

t  nach  24  Std. 

Ico 

16.  Granebeig 

17.  Schönfeld 

4.     » 

24000 

2  Flankenschnitte 

Geheilt 

4.     „ 

28000 

Sekundärer  Absceß 

la  Thiemich 

4.     . 

10000 

3.  Tag  =  18000  L. 

t  nach  4  Tagen 

19.  Glanz 

4.     . 

10000 

t    .       4       , 

20.  Raatz 

5.     . 

12000 

3.     „    «  29000   r, 

t 

4.     ,    -21000   , 

t  nach  12  Btd. 

21.  Friedrich 

6.     „ 

13000 

4.     ,    -  19000  „ 

]i 

5.     ,    -=  17000   , 

Teilt  man  die  Summe  aller  an  einem  Tage  gefundenen  Leukocyten- 
werte  durch  die  Anzahl  der  untersuchten  Fälle,  so  erhält  man  für  jeden 
Tag  eine  Durchschnittsleukocytenzahl.  Diese  Zahl,  die  den  Durch- 
schnittswert des  betreffenden  Tages  darstellt,  geht  aus  der  folgenden 
Tabelle  hervor.  Dabei  sind  die  unter  b  angeführten  Werte,  als  die 
der  schweren  Verlaufsform  entsprechenden  zu  betrachten,  wie  ausführ- 
lich weiter  unten  auseinandergesetzt  wird. 


Zeitpunkt  der 
Unter- 
suchung 

Zahl  der 

Durch- 
schnittszahl 

untersuchten 
Fälle 

6  Stunden 

1 

12  000 

1.  Tag 

7 

24000 

2.      . 

5 

25  000 

3.       n 

a)2 

a)  35  000 

b)3 

b)  14000 

4.        n 

a)4 

a)  23  000 

b)  10000 

b)2 

5.      „ 

2 

15000 

6.      . 

1 

13000 

(Fall  6).  Wo  an  mehreren  Tagen  gezählt  werden  konnte,  wurde  die  am 
Operationstage  festgestellte  Zahl  in  die  Hauptrubrik  gesetzt,  die  vorher- 
gebenden Zahlen  stehen  unter  der  Eubrik  „Bemerkungen **.  (Fälle  14,  15, 
18,  20,  21.) 


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234 


A.  Federmann, 


Stellt  man  nun  aus  diesen  Durchschnittszahlen  und  der  seit  dem 
Beginn  der  ersten  peritonitischen  Erscheinungen  verflossenen  Zeit  eine 
Kurve  zusammen,  so  erhält  man  folgende  wichtige  Durchschnittskurve 
der  freien  fortschreitenden  Wurmfortsatzperitonitis  ^). 


Zahl 
35  000 

f^/a« 

rt-. 

30000 

fAivfß 

0^ 

/\ 

. 

^      \ 

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25000 

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20000 

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99/1 

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15000 

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10000 

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Tag 

Zahld. 
FäUe 

6Std. 
1 

1.  Tag 

2.  Tag 

3.  Tag 

4.  Tag 

5.  Tag 

6.  Tag 

7 

5 

6 

6 

2 

1 

Aus  der  Betrachtung  dieser  Kurve  ergeben  sich  drei  wichtige 
Folgerungen : 

1)  die  freie  fortschreitende  Wurmfortsatzperitonitis 
verläuft  unter  einer  typischen  Kurve; 

2)  diese  Kurve  hat  einen  ansteigenden  Teil,  einen 
Höhepunkt  und  einen  absteigenden  Teil; 

3)  diese  Kurve  variiert  je  nach  der  Intensität  der  In- 
fektion, behält  aber  ihren  Charakter  stets  bei. 

Wenn  auch  zuzugeben  ist,  daß  die  Verallgemeinerung  einer  derartig 
kombinierten  Kurve,  die  bei  aller  Sorgfalt  immer  zahlreiche  Fehler- 
quellen enthalten  wird,  stets  etwas  Mißliches  an  sich  hat,  so  wird  doch 
der  Nachteil  auf  ein  Geringes  reduziert,  wenn  dieselbe  aus  einer  derart 
großen  Anzahl  von  Untersuchungen  konstruiert  ist,  wie  es  bei  der 
vorliegenden  der  Fall  ist.  Ich  würde  auch  durchaus  gezögert  haben, 
sie  zu  verallgemeinern,  wenn  nicht  die  längere  Zeit  beobachteten  eigenen 


1)  Die  gestrichelte  Kurve  entspricht  den  Zahlen  unter  b. 


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üeber  Perityphlitis  etc.  235 

Fälle,  wie  solche  aus  der  Literatur  die  auf  Grund  dieser  Kurve  ange- 
nommene Verlaufsweise  der  Leukocytose  völlig  bestätigten  ^). 

Alle  diese  länger  beobachteten  Fälle  betreffen  allerdings  meist  nur 
das  absteigende  Stadium,  während  eine  am  ersten  Tag  beginnende  und 
bis  zum  Tode  fortgeführte  Beobachtung  selbstverständlich  nirgends  ver- 
öffentlicht ist.  Das  absteigende  Stadium  muß  aber  auch  als  das  wich- 
tigere angesehen  werden,  da  aus  ihm  in  vielen  Fällen  ohne  weiteres 
hervorgeht,  daß  eine  hohe  Leukocytose  vorhanden  gewesen  ist.  Daß 
übrigens  diese  letztere  nahezu  bei  jeder  diffusen  Wurmfortsatzperitonitis 
wenigstens  kurze  Zeit  konstatiert  werden  kann,  lassen  meine  Beobach- 
tungen zur  Genüge  erkennen. 

Betrachten  wir  das  Verhalten  der  Leukocyten  in  den  einzelnen  Stadien 
der  Peritonitis  genauer  und  machen  wir  den  Versuch  einer  Deutung  der 
verschiedenen  Werte,  so  fällt  zuerst  der  außerordentlich  rapide 
Anstieg  der  Leukocytose  innerhalb  der  ersten  24  Stunden 
auf.  Dieser  Anstieg  kann  ein  sehr  hoher  sein,  bis  zu  Zahlen 
von  28000  und  darüber.  Allerdings  in  den  ersten  Stunden,  nach 
dem  Eintritt  der  Infektion,  ist  die  Leukocytenzahl  noch  eine  niedrige 
(Fall  1  und  Fall  8),  dies  rührt  daher,  daß  eine  gewisse  Zeit  verstreicht, 
ehe  die  Auflösung  der  eingebrachten  Bakterien  eine  die  Leukocyten  an- 
lockende Konzentration  erreicht  hat.  Je  stärker  die  Giftdosis  —  d.  h.  je 
schwerer  die  Infektion  —  eine  desto  reichlichere  und  schnellere  Ver- 
mehrung mit  gleichzeitigem  Zerfall  der  Bakterien  findet  statt,  und  eine 
desto  raschere  und  intensivere  Leukocytenausschwemmung  ist  die  Folge. 
Deshalb  werden  wir,  je  schwerer  eine  Infektion  ist,  auch  desto  früher 
eine  hohe  Leukocytose  konstatieren. 

Diese  Annahmen  gelten  allerdings  nur  für  jene  Fälle,  bei  denen 
die  Infektionsintensität  jenen  Grad  nicht  überschritten  hat,  der  noch 
eine  anlockende  Wirkung  auf  die  Leukocyten  auszuüben  vermag.  Ist  da- 
gegen die  Infektionsdosis  eine  übertödliche,  so  findet  wahrscheinlich  infolge 
primärer  ^Allgemeinvergiftung^  überhaupt  keine  Reaktion  des  Organismus 
statt.  Wenn  wir  auch  selbst  keine  hierher  gehörige  Beobachtung  mitzuteilen 
haben,  so  erscheint  es  uns  doch  möglich,  daß  es  Fälle  foudroyantester 
peritonealer  Sepsis  gibt,  die  in  wenigen  Stunden  tödlich  enden,  ohne 
daß  der  Organismus  Zeit  zu  irgend  einer  Reaktion,  also  auch  zu  keiner 
Leukocytose,  gefunden  hätte.  Doch  halten  wir  derartige  Fälle  für  ganz 
enorm  selten.  Denn  wie  aus  weiter  unten  mitzuteilenden  Beobachtungen 
hervorgehen  wird,  muß  selbst  bei  Peritonitiden,  die  in  24  Stunden  zum 
Tode  führen,  eine  gewisse,  wenn  auch  ganz  kurz  dauernde  Leukocyten- 
reaktion  angenommen  werden.  Auf  keinen  Fall  aber  können  jene 
Beobachtungen  von  fehlender  Leukocytose  bei  schweren   Peritonitiden 


1)  Vgl.    Fälle    14,    18,    20,    21.      Vgl.    Wassermann,    München,  med. 
Wochenßchr.,  1902,  No.  17  und  18,  Fall  2  und  6. 


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236  A.  Eedermann, 

als  beweiskräftig  in  dieser  Hinsicht  angesehen  werden,  bei  denen  erst 
6  Stunden  oder  noch  viel  später  nach  dem  Beginn  der  Erkrankung 
die  erste  Zählung  stattgefunden  hatte.  Um  diese  Zeit  kann  eine  selbst 
hohe  Leukocytose  längst  wieder  abgesunken  sein. 

Ehe  ich  den  weiteren  Leukocytenverlauf  bespreche,  möchte  ich  hier 
zur  Illustrierung  dieser  Behauptungen  2  Beobachtungen  mitteilen,  2  Fälle 
von  freier  Peritonitis  infolge  akuter  Perforation  eines  Ulcus  ventri- 
culi.  Beide  Fälle  kamen  an  zwei  aufeinanderfolgenden  Tagen  zur  Be- 
obachtung ^).  Von  Bedeutung  ist  vor  allem  an  ihnen  der  Zeitpunkt  seit 
dem  Eintritt  der  Perforation.  Fall  23  (Päch)  befand  sich  7  Stunden 
nach  dem  Einsetzen  der  ersten  Symptome  und  hatte  noch  28000  Leu- 
kocyten  im  Kubikmillimeter,  Fall  22  (Grühn)  befand  sich  26  Stunden 
nach  dem  Einsetzen  des  Kollapses  und  hatte  nur  noch  6000  Leukocyten 
im  Kubikmillimeter.  Der  erste  Fall  wurde  sofort  operiert,  zeigte  eine 
freie  Peritonitis,  genas  vorläufig,  starb  jedoch  nach  5  Wochen  an  Lungen- 
komplikationen. Der  zweite  Fall  wurde  nicht  operiert,  starb  4  Stunden 
später  und  zeigte  bei  der  Sektion  eine  allgemein-eiterige  Peritonitis. 
Was  ich  durch  die  Mitteilung  dieser  beiden  Fälle  beweisen  will,  ist 
erstens,  daß,  je  schwerer  die  Infektion  ist,  desto  rapider  die  Leu- 
kocytenzahl  in  die  Höhe  schnellt  und  zwar  bis  zu  sehr  hohen  Werten. 
Das  geht  aus  Fall  23  hervor,  der  schon  7  Stunden  nach  dem  Einsetzen 
der  Peritonitis,  also  zu  einer  Zeit,  wo  bei  der  viel  gutartigeren  Gangrän 
des  Wurmfortsatzes  häufig  noch  niedrige  Zahlen  bestehen,  schon  sein 
Maximum  erreicht  hat.  Zweitens  aber,  daß  die  Leukocytose,  je  schwerer 
die  Infektion  verläuft,  desto  rascher  wieder  zur  Norm  und  darunter  abfällt, 
so  daß  wir  selbst  nach  24  Stunden  schon  subnormale  Zahlen  antreffen,  wie 
in  Fall  22.  Ich  könnte  gerade  für  letztere  Behauptung  eine  große  Zahl  von 
Beispielen  anführen,  wo  schon  am  2.  Tage  normale  Werte  gefunden 
wurden,  doch  würden  sie  alle  nur  die  eine  Behauptung  belegen,  die 
bereits  in  ausreichender  Weise  durch  obigen  Fall  erledigt  ist. 

Stellen  diese  Formen  die  schwersten  dar,  so  sind  jene  als  die  gut- 
artigeren anzusehen,  bei  denen  die  Leukocytose  möglichst  lange  Zeit  hoch 
bleibt  Dahin  gehören  meist  die  im  Anschluß  an  Gangrän  des  Wurmfort- 
satzes entstehenden  freien  Peritonitiden  (vor  allem  die  Fälle  13,  16,  17, 
die  selbst  am  3.  und  4.  Tage  noch  sehr  hohe  Leukocytenzahlen  darboten). 
Allerdings  müssen  diese  Werte  (wie  überhaupt  die  Gesamthöhe  der 
Kurve)  als  etwas  zu  hoch  angesehen  werden,  da  es  sich  zum  Teil  um 
relativ  jugendliche  Individuen  gehandelt  hatte,  die  erheblich  stärker 
reagieren.  Es  ist  selbstverständlich,  daß  alle  möglichen  Uebergänge, 
je  nach  der  Dignität  der  Infektion  und  der  Widerstandskraft  des 
Organismus  angetroffen  werden. 


1)  Die  ausführlichen  Krankengeschichten    am  Schlüsse   dieser  Arbeit. 
Fall  22  und  23. 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  237 

Fassen  wir  unsere  Schlußfolgerungen  über  den  Verlauf  kurz  zu- 
sammen, so  ist  folgendes  zu  sagen:  Die  Leukocytose  bleibt  so 
lange  hoch  oder  steigt  sogar  noch  weiter  an,  als  die 
durch  den  Zerfall  der  Bakterien  entstehenden  Stoff- 
wechselprodukte eine  anlockende  Wirkung  auf  die  Leu- 
kocyten  auszuüben  im  stände  sind.  Ist  die  Bakterienvermeh- 
rung  und  der  damit  Hand  in  Hand  gehende  Zerfall  ein  so  hochgradiger 
geworden,  daß  die  im  Uebermaß  entstehenden  giftigen  Stoffwechsel- 
produkte in  zu  reichlichen  Mengen  in  die  Blutbahn  resorbiert  werden, 
so  tritt  nun  eine  bald  allmählichere,  bald  raschere  Allgemein  „Vergiftung^ 
des  Organismus,  also  auch  der  Leukocytenzentren  ein,  die  einen  Abfall 
der  Leukocytose  zur  Folge  hat  Der  Abfall  der  Leukocytose 
ist  demnach  stets  als  Symptom  einer  beginnenden  All- 
gemeinvergiftung  des  Organismus  aufzufassen.  So  erklärt 
es  sich,  daß  selbst  die  operative  Entfernung  des  lokalen  Krankheitsherdes 
bei  niedriger  Leukocytose  in  der  Regel  ohne  Erfolg  sein  wird,  da  es  in 
d^r  größten  Mehrzahl  der  Fälle  dem  Organismus  nicht  gelingt,  die 
schon  bestehende  Allgemein  „Vergiftung"  zu  überwinden.  Aus  den- 
selben Erwägungen  aber  ist  eine  hohe  Leukocytose  bei 
freier  Peritonitis  stets  als  prognostisch  günstiges  Zeichen 
aufzufassen,  da  sie  uns  der  Beweis  dafür  ist,  daß  noch  keine  All- 
gemein„vergiftung"  stattgefunden  hat.  Eine  Sepsis  kann  demnach,  auch 
wenn  Lokalisationen  vorhanden  sind,  nicht  unter  erheblicher  Leuko- 
cytose verlaufen.  Finden  sich  bei  der  klinischen  Annahme 
einer  Sepsis  noch  höhere  Leukocytenwerte,  so  ist  die 
Prognose  als  günstig  zu  bezeichnen,  da  die  Allgemein  „Ver- 
giftung" noch  nicht  die  Oberhand  gewonnen  hat,  und  Tendenz  zur  Lo- 
kalisation besteht. 

Auf  die  wichtigen  praktischen  Konsequenzen,  die  wir  aus  all  diesen 
Tatsachen  ziehen,  werde  ich  ausführlich  im  nächsten  Kapitel  zu  sprechen 
kommen. 


Ehe  ich  diesen  Abschnitt  verlasse,  möchte  ich  noch  einen  Fall  mit- 
teilen, bei  dem  ich  einen  Leukocytentypus  angetroffen  habe,  wie  er 
sonst  bei  freier  Peritonitis  nicht  zu  beobachten  ist. 

Die  Krankengeschichte  ist  kurz  folgende: 

Marie  Lauschke,  10  Jahre  alt.  Aufgenommen  19.  März  1902. 
Gestorben  26.  März  1902.     Nicht  operiert. 

Anamnese:  Früher  stets  gesund.  Die  jetzige  Erkrankung  begann 
vor  4  Tagen  unter  heftigen  Leibschmerzen  und  Erbrechen.  Beides  nahm 
bis  heute  dauernd  zu.  Status:  Schwerkranker  Eindruck.  Temp.  37,8. 
Puls  144.  Leuk.  20000.  Hochgradiger  Meteorismus.  Der  ganze  Leib 
diffus  empfindlich.  Nirgends  deutliche  Eesistenz.  Erbrechen  hält  an. 
Kein  Stuhlgang,  keine  Winde.  Verlauf:  Bei  dem  trostlosen  Eindruck, 
den   das   Kind   macht,   wird   die  Operation   abgelehnt.      Li    den    nächsten 


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238 


A.  Federmann, 


8  Tagen  nehmen  alle  Symptome  an  Intensität  daaemd  zu.  Die  Tempe- 
ratur fUUt  dauernd,  während  die  Leukocy tenzahl  außerordent- 
lich hohe  Orade  (100  000)  erreicht.  7  Tage  nach  der  Aufnahme 
tritt  der  Exitus  ein,  nachdem  das  Kind  eigentlich  schon  8  Tage  moribund 
gewesen  ist.  Sektion  ergibt  allgemeine  eiterige  Peritonitis.  Die  Bauch- 
höhle enthält  3  1  Eiter.  Eine  Ursache  für  die  Peritonitis  wird  nicht  auf- 
gefunden.    Der  Appendix  intakt. 

Ich  lasse  die  Kurve  folgen: 


1 

Leuk.- 
Zahi 

90000 

a7 

/ 

1 

80000 

/ 

70000 

180 

60000 

42® 

^y 
•' 

/ 

160 

50000 

41° 

♦ 

140 
120 

40000 

40*» 

/  \ 
/     \ 

-  / 

f 

1 
{ 

• 

• 

\ 
\ 

,\ 

30000 

39« 
38« 

§ 
1 

•' 

\ 

\ 

/ 
/ 

< 

\ 

100 

20000 

/ 
/ 

\ 

80 

10000 

37« 

^ 

'^ 

V 

^^ 

1 

36« 

1 — 

\ 

^na 

Krankhdtatag'      4. 

5. 

6. 

7. 

a 

9. 

10. 

11. 

o- 


Leukocyten,  # Puls, 


Temperatur. 


Der  Fall  besitzt  durch  seine  bis  zum  Tode  dauernd  an- 
steigende Leukocjtenkurve  eine  prinzipielle  Bedeutung.  Ich  behalte 
mir  eine  Erklärung  dieser  Kurve  vor,  neige  aber  zu  der  Ansicht,  daß 
hier  vielleicht  die  Art  der  Erreger  eine  entscheidende  Rolle  spielt 
(Pneumokokkenperitonitis).  Eine  bakteriologische  Untersuchung  wurde 
bei  der  Sektion  leider  nicht  ausgeführt.  Der  Tod  tritt  bei  diesem 
Leukocytentypus  wahrscheinlich  nicht  durch  Allgemeinvergiftung,  sondern 
durch  mechanische  Momente,  Erschöpfung,  ein. 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  239 

C.  Symptome. 

Da  eine  Beurteilung  der  Leukocytenzahl  ohne  eine  Yergleichung 
mit  allen  klinischen  Symptomen  nicht  möglich  ist,  so  schicke  ich  eine 
kurze  zusammenfassende  Darstellung  der  wichtigsten  entscheidenden 
Symptome  einer  diflFusen  Peritonitis  voran.  Ich  halte  mich  hierbei  in 
der  Wertschätzung  der  einzelnen  Erscheinungen  an  die  bei  unserem 
Material  gemachten  Erfahrungen.  Die  diagnostische  Bewertung 
peritonitischer  Symptome  ist  außerordentlich  verschie- 
den, je  nach  der  Zeitdauer  der  Erkrankung,  sie  ist  durch- 
aus anders  in  den  ersten  48  Stunden  als  im  Terminalstadium.  Während 
die  Diagnose  in  den  ersten  48  Stunden  nicht  in  jedem  Falle  mit  völliger 
Sicherheit  gestellt  werden  kann,  ist  sie  später  in  der  allergrößten  Mehr- 
zahl zu  stellen.  Ein  pathognostisches  Einzelsymptom  der  diffusen  Peri- 
tonitis gibt  es  nicht  —  auch  die  Leukocytenuntersuchung  stellt  dies 
Ideal  nicht  dar  —  nur  die  Gesamtheit  aller  Symptome  und  die  Anam- 
nese ermöglichen  eine  Diagnose. 

Ich  brauche  nicht  darauf  hinzuweisen,  daß  eine  Entscheidung,  ob 
eine  fortschreitende  Peritonitis  vorliegt,  vor  allem  in  den  ersten  3  Tagen 
von  Bedeutung  ist,  zu  einer  Zeit,  wo  ein  operativer  Eingriff  Erfolg 
versprechend  erscheint,  wo  aber  auch  die  allgemeine  Reaktionsfähig- 
keit des  Patienten  je  nach  seiner  Konstitution  in  allen  Aeußerungen 
eine  ungemein  wechselnde  ist  Und  doch  muß  in  erster  Linie  gerade 
der  Allgemeineindruck,  der  oft  den  erfahrenen  Beobachter  auf 
den  ersten  Blick  die  richtige  Diagnose  stellen  läßt  und  auch  für  den 
weniger  erfahrenen  als  letztes  und  wichtigstes  Entscheidungsmoment 
schwer  in  die  Wagschale  fällt,  als  besonders  bedeutungsvoll  angesehen 
werden. 

Gewöhnlich  sind  die  Patienten,  nachdem  die  erste  Shokwirkung 
vorüber  ist,  ruhig,  aber  depritniert,  sie  antworten  langsam.  Unruhige 
Patienten  gehören  mehr  dem  Terminalstadium  der  Peritonitis  an.  Mit  der 
äußerlichen  Ruhe  kontrastieren  häufig  frequenter  Puls  und  hohes  Fieber. 
Erbrechen  und  Frost,  die  sehr  oft  den  Eintritt  einer  Perionitis 
anzeigen,  sistieren  gewöhnlich  bald  wieder,  um  erst  nach  24—48  Stunden 
aufs  neue  aufzutreten  und  dann  bis  zum  Tode  anzuhalten.  Stuhlgang 
ist  in  den  ersten  Tagen  meist  noch  vorhanden,  später  sind  weder  Stuhl- 
gang noch  Winde  zu  erzielen,  ein  bis  zum  Tode  sich  immer  mehr 
steigernder  Meteorismus  stellt  sich  gewöhnlich  ein.  Ein  wertvolles 
Symptom  der  schweren  Infektion  ist  ein  an  den  Skleren  nachweis- 
barer Ikterus. 

Von  lokalen  Symptomen  betrachten  wir  als  die  wertvollsten  den 
Schmerz  und  den  Nachweis  einer  Resistenz.  Das  wichtigste  lokale 
Symptom  ist  der  Schmerz.  Er  im  Verein  mit  dem  Vorhanden- 
oder Nichtvorhandensein  einer  nachweisbaren  Resistenz  gestattet  meist 
die  Entscheidung,  ob  freie  Peritonitis  oder  beginnende  Abkapselung  an- 


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240  A.  Federmann, 

genommen  werden  muß.  Der  Schmerz  ist  bei  Gangrän  mit  freier  Peri- 
tonitis im  Beginn  so  intensiv  und  so  zirkumskript,  wie  bei  keiner 
anderen  Form  der  Perityphlitis.  Er  besteht  meist  nur  als  Berührungs- 
empfindlichkeit, so  daß  der  Patient  beim  ruhigen  Liegen  schmerzfrei  ist. 
In  den  ersten  12  Stunden  nach  dem  Einsetzen  der  Peritonitis  ist  oft  noch 
der  ganze  Leib  empfindlich  (reflektorisches  Symptom),  am  2.  Tag  lokalisiert 
sich  der  Schmerz  gewöhnlich  auf  die  rechte  Seite.  Schreitet  sekundär 
die  Peritonitis  selbst  fort,  so  wird  nun  allmählich  der  Schmerzbezirk 
wieder  größer,  bis  schließlich  der  ganze  Leib  ergriffen  ist  Lange  Zeit 
jedoch  behält  die  Ileocökalgegend  als  Ausgangspunkt  die  höchste  Empfind- 
lichkeit. In  den  allerletzten  Stadien  pflegt  die  Empfindlichkeit  zurück- 
zugehen, wohl  als  Zeichen  der  allgemeinen  Euphorie.  Von  großem  Wert 
ist  der  Nachweis  eines  lumbalen  Schmerzes,  der  stets  erst  rechts  und 
dann  auch  links  auftritt. 

Neben  den  Schmerzverhältnissen  ist  am  bedeutungsvollsten  der 
Nachweis  einer  zirkumskripten  Resistenz  in  der  Ileo- 
cökalgegend. Dieser  ist  allerdings  unter  Umständen  durch  die  reflek- 
torische Muskelspannung  und  den  Meteorismus  sehr  schwierig  und  oft 
erst  am  narkotisierten  Patienten  zu  führen,  meist  gelingt  jedoch  eine 
Entscheidung  durch  möglichst  leises  Palpieren ^).  Eine  deutliche 
zirkumskripte  Resistenz  spricht  mit  Sicherheit  gegen 
eine  freie  fortschreitende  Peritonitis,  es  könnte  sich  dann 
nur  um  eine  sekundäre  Peritonitis  infolge  eines  geplatzten  Abscesses 
handeln.  Die  zarten  Verklebungen,  die  auch  am  Beginn  beinahe  jeder 
primär-freien  Peritonitis  vorhanden  sind,  dürften  nie  als  Resistenz  zu 
fühlen  sein.  Um  sogenannte  sekundäre  Peritonitis  handelt  es  sich  unter 
meinen  21  Fällen  niemals.  Diese  Form  verläuft  als  Perforationsperitonitis 
viel  intensiver  und  rascher,  als  die  gutartigere  Gangrän  mit  fortscheitender 
Peritonitis.  Das  Nichtvorhandensein  einer  Resistenz  ist  stets 
ein  unheilvolles  Zeichen  und  sprich t  sehr  für  fehlende  Ab- 
kapseln ng.  Es  ist  selbstverständlich,  daß  sich  ein  Absceß  jedem 
Nachweis  durch  seine  Lokalisation  entziehen  kann,  besonders  sind  dies 
die  tief  im  Becken  liegenden,  die  auch  einer  rektalen  Untersuchung  oft 
nicht  zugänglich  sind.  Im  ganzen  sind  dies  Ausnahmefälle.  Der  Nachweis 
einer  schmalen,  dicht  an  der  Beckenschaufel  befindlichen  Dämpfungszone 
ist  ziemlich  bedeutungslos,  da,  abgesehen  von  den  mannigfachen  Ursachen 
für  diese  Erscheinung,  ein  abgekapseltes  Exsudat  ebenso  wie  ein  freies 
diese  Zone  hervorbringen  kann. 

Das  Verhalten  der  Temperatur  und  des  Pulses  ist  bei 
der  diffusen  Peritonitis  ein  ungemein  wechselndes,  und 
ihr  atypischer  Verlauf  ist  allgemein  bekannt.    Trotzdem  beansprucht  es 


1)  Leider  ist  eine  Verschleierung  der  Symptome  durch  Opium  in  der 
Praxis  noch  immer  häufig  genug  zu  beobachten. 


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Ueber  Perityphlitis  etc. 


241 


eine  hervorragende  Bedeutung.  Und  vielleicht  gerade  durch  die  Ver- 
gleichung  mit  der  Leukocytenkurve  werden  sich  wertvolle  neue  Ge- 
sichtspunkte ergeben. 

Aus  einer  Zusammenstellung  meiner  Fälle,  nach  dem  Zeitpunkt 
der  Erkrankung  (analog  der  früher  konstruierten  Leukocytenkurve), 
ergibt  sich  folgender  Verlauf  der  Temperatur  und  des  Pulses  bei  freier 
Wurmfortsatzperitonitis.  In  untenstehender  Kurve  und  Tabelle  sind 
nebeneinander  Leukocytose,  Temperatur  und  Puls  angezeichnet. 


Zahl 
35000 

I 

160 

,30000 

41« 

140 

/ 

\ 

25  000 

40° 

120 

j 

\ 

,-'• 

20000 

39« 

100 

/-^ — 

.-(^ 

■■— - 

■ 

15000 

38« 

80 

P 

-o-'' 

\ 
\ 

\ 

V 

V 

10000 

37« 

60 

/   > 

/    ^ 
/   / 

d 

f 

v 
>3 

i^ 

^Tüd 

5000 

Krankheitstag 

6  Std.     1.  Tag 

2.  Tag !  3.  Tag 

4.  Tag 

5.  Tag 

6.  Tag 

—  Leukocyteii;  _._._.  Puls,  — Temperatur. 

In  Zahlen  ausgedrückt  ergeben  sich  folgende  Verhältnisse: 


Krankheits- 
tag 

Temperatur 

Puls 

Leukocyten 

6  Stunden 

37,0 

100 

12  000 

I.Tag 

38,4 

112 

24000 

2.     . 

38,4 

112 

25  000 

3.     „ 

38,5 

112 

35  000 

4.     „ 

37,7 

112 

23  000 

5.     , 

37,6 

128 

15  000 

6.     . 

373 

132 

13  000 

Wenn  nun  auch  dieser  Temperaturkurve  wegen  der  Tagesschwan- 
kung eine  übergroße  Bedeutung  nicht  beigelegt  werden  darf,  so  besitzt 
sie  doch  in  allgemeiner  Hinsicht  einen  gewissen  Wert,  indem  sie  uns 
im  ganzen  einen  Ueberblick  über  den  Durchschnittsverlauf  der  Tem- 
peratur und  des  Pulses  bei  freier  Peritonitis  liefert.    Dieser  Verlauf 


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242  A.  Eedermann, 

ist  natürlich,  je  nach  der  Infektionsintensität  mannigfacher  Variationen 
fähig,  es  ergibt  sich  aber  doch,  daß  durchschnittlich  ein  beinahe 
völliger  Parallelismus  zwischen  Temperatur  und  Leuko- 
cytenzahl  besteht  Auch  die  Temperatur  steigt  schon  innerhalb 
der  ersten  24  Stunden  über  38®  an,  um  zusammen  mit  der  Leuko- 
cjtose  so  lange  auf  dieser  Höhe  zu  verharren,  bis  infolge  der  begin- 
nenden Allgemeinvergiftung  (in  unserer  Durchschnittskurve  am  4.  Tage) 
ein  langsamer  Abfall  der  Temperatur  zusammen  mit  der  Leukocyten- 
zahl  eintritt.  Wir  müssen  demnach  als  Durchschnittstemperatur 
nach  unseren  Erfahrungen  Temperaturen  zwischen  38®  und  39^ 
in  den  ersten  Tagen  der  Erkrankung  annehmen  und  die 
Temperaturen  zwischen  37®  und  38®  als  für  das  zweite 
Stadium,  das  der  Allgemeinvergiftung  passend,  ansehen. 
Diese  Annahme  erweist  sich  auch  meist  in  der  Klinik  als  zutreffend. 
Gleichwohl  verfügen  auch  wir  über  eine  gewisse  Zahl  von  Fällen,  bei 
denen  bereits  im  Anfangsstadium  Temperaturen  unter  38®  angetroffen 
wurden  (Fall  16  und  20).  Wir  müssen  jedoch  ausdrücklich  betonen, 
daß  diese  subnormalen  Werte  —  vor  allem  zusammen  mit 
höchster  Pulsfrequenz  —  vorwiegend  ein  Symptom  des  ab- 
steigenden Stadiums  der  Peritonitis  darstellen  und  hier  so- 
gar die  Regel  bilden. 

Auch  ein  hoher  Puls  ist  —  wie  aus  obiger  Kurve  hervorgeht  — 
schon  von  Anfang  an  bei  freier  Peritonitis  ganz  gewöhnlich  (die  soge- 
nannte Kurvenkreuzung  ist  in  ihrer  üblen  Bedeutung  längst  bekannt) 
—  trotzdem  verlaufen  noch  genug  freie  Peritonitiden  von  Anfang  an 
unter  gutem  langsamem  Puls,  und  eine  niedrige  Pulszahl  darf  ebenso- 
wenig wie  eine  niedrige  Temperatur  als  Beweis  dafür  angesehen  werden, 
daß  eine  diffuse  Peritonitis  im  vorliegenden  Fall  nicht  vorhanden  ist*). 

Wir  gehen  nun  zu  der  uns  hier  vor  allem  interessierenden  Frage 
über,  welche  Bedeutung  neben  den  bisher  besprochenen  Symptomen 
die  Leukocytenuntersuchung  für  die  Diagnose  und  Prognose  der  diffusen 
Peritonitis  beanspruchen  darf. 

D.  Bedeutung  der  Leukocytose  für  Diagnose 
und  Prognose. 
Es  ist  jedem  erfahrenen  Arzt  bekannt,  daß  alle  bisher  besprochenen 
Symptome  im  Stich  lassen  können  und  dies  oft  genug  auch  tun.  Stellt 
nun  die  Leukocytenuntersuchung  das  Ideal  dar,  das  mit  einem  Schlage 
alle  Schwierigkeiten  löst?  Diese  Frage  ist  unbedingt  mit  Nein  zu  be- 
antworten. Auch  das  Verhalten  der  Leukocyten  ist  kein  für 
Peritonitis  spezifisches  Symptom  und  in  diesem  Sinne 
nicht  verwertbar,  doch  muß  es  durch  seine  außerordent- 


1)  Vergl.  die  weiter  unten  gegebenen  Kurven. 


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üeber  Perityphlitis  etc.  243 

liehe  Feinheit  gerade  für  diesen  pathologischen  Prozeß 
als  besonders  wertvoll  betrachtet  werden,  das  in  vielen 
Fällen  die  Diagnose  unterstützen,  in  manchen  geradezu  entscheiden 
kann.  Es  läßt  sich  heute  schon  nach  der  geringen  Zahl  von  Unter- 
suchungen mit  Sicherheit  behaupten,  daß  es  ein  völlig  gleich- 
wertiges Hilfsmittel  im  Kreise  der  übrigen  Untersuchungs- 
methoden darstellt  und  daß  wir,  je  genauer  das  Verhalten  der 
Leukocyten  bei  der  fortschreitenden  Peritonitis  studiert  und  klarge- 
stellt wird,  eine  um  so  größere  Sicherheit  in  der  Beurteilung  dieser 
schwierigsten  Krankheit  erhalten  werden. 

Es  geht  aus  den  früheren  Ausführungen  hervor,  daß  eine  ganz 
bestimmte  Gesetzmäßigkeit  im  Ablauf  der  Leukocyten- 
kurve  bei  fortschreitender  Peritonitis  besteht,  daß  aber 
auch  zeitlich  dieser  Ablauf  je  nach  der  Schwere  des  Falles  ein  ver- 
schiedener ist.  In  dieser  zeitlichen  Variation  liegt  die  größte  Schwierig- 
keit der  Beurteilung  der  Leukocytenzahl,  die  den  Anlaß  dazu  gegeben 
hat,  die  Methode  als  unzuverlässig  bei  diffuser  Peritonitis  zu  bezeichnen. 
Aber  unzuverlässig  ist  nicht  die  Methode,  sondern  die  Peritonitis  selbst, 
nicht  die  Reaktion  wechselt,  sondern  die  Grundkrankheit  zeigt  alle  mög- 
lichen Uebergänge.  Es  ist  deshalb  eine  Beurteilung  auch 
der  Leukocytenzahl  nur  möglich  auf  Grund  aller  vor- 
handenen klinischen  Symptome  und  dem  Zeitpunkt  der 
Erkrankung,  ohne  eine  Vergleichung  mit  diesen  ist  die 
Leukocytenzahl  nicht  verwertbar  und  irreführend.  Da- 
mit ist  gleichzeitig  ausgesprochen,  daß  der,  der  die  Leukocytenzahl 
richtig  bewerten  will,  vor  allem  in  der  Beurteilung  aller  übrigen  kli- 
nischen Symptome  erfahren  sein  muß,  damit  nicht  ein  Beobachtungs- 
fehler in  dieser  Hinsicht  die  ganze  Diagnose  zu  einer  falschen  stempelt. 

Gehen  wir  dazu  über,  den  Wert  der  Leukocytenuntersuchung  für 
die  Diagnose  und  Prognose  der  freien  Peritonitis  im  besonderen 
zu  besprechen,  so  müssen  wir  dies  nach  2  Richtungen  hin  tun.  Wir 
haben  zu  entscheiden: 

1)  Handelt  es  sich  um  eine  vom  Wurmfortsatze  aus- 
gehende Peritonitis  oder  um  eine  Peritonitis  anderer 
Herkunft  oder  um  einen  Ileus? 

2)  Welche  Form  der  Peritonitis  liegt  vor,  die  freie 
oder  die  begrenzte? 

Nach  diesen  beiden  Richtungen  hin  wird  unsere  Diagnose  am 
häufigsten  schwanken. 

I.  Die  Differentialdiagnose  einer  freien  Peritonitis 
und  eines  mechanischen  Ileus  kann  zu  den  schwierigsten  Auf- 
gaben gehören,  die  an  unsere  diagnostische  Kunst  gestellt  werden.  Ich 
sehe  davon  ab,  hier  die  Differentialdiagnose  beider  Krankheiten  ausführ- 


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244  A.  Fed ermann, 

lieh  zu  besprechen  und  beschränke  mich  auf  einige  kurze  Bemerkungen 
über  das  Verhalten  der  Leukocytose,  indem  ich  in  Betreff  ausführlicher 
Mitteilungen  auf  Schnitzlers  Publikation^)  und  auf  meine  in  Orths 
Festschrift*)  erschienene  Arbeit  über  diesen  Gegenstand  verweise. 

Aus  den  bisherigen  Veröffentlichungen  geht  hervor,  daß  wahr- 
scheinlich in  einer  gewissen  Zahl  von  Fällen  die  Leukocytenunter- 
suchung  berufen  ist,  eine  entscheidende  Rolle  sowohl  in  der  Diagnose 
beider  Prozesse,  wie  auch  in  der  Erkenntnis  des  Ablaufs  des  Ileus  zu 
spielen.  Weitere  Beobachtungen  nach  dieser  Richtung  sind  erst  abzu- 
warten, da  die  Zahl  der  bisher  publizierten  Fälle  noch  eine  sehr  geringe 
ist  Soviel  ist  jetzt  schon  als  feststehend  zu  betrachten,  daß  der 
inkomplizierte  Darmverschluß,  als  rein  mechanischer  Vorgang, 
keinen  erkennbaren  Einfluß  auf  die  Leukocytenvermeh- 
rung  ausübt.  Demnach  ist  er  im  ersten  Beginn  beinahe 
stets  mit  Sicherheit  von  einer  beginnenden  Peritonitis 
—  die  ja  rasch  zu  Leukocytose  führt  —  zu  unterscheiden. 
Es  kommen  allerdings  Fälle  vor,  bei  denen  schon  nach  24  Stunden 
eine  lokale  Peritonitis  vorhanden  ist,  besonders  bei  akuter  Strangulations- 
gangrän. In  solchen  Fällen  reagiert  der  Organismus  sofort  durch  eine  höchst 
heftige  Leukocytose,  die  jedoch  wegen  der  rasch  eintretenden  Allgemeinver- 
giftung bald  wieder  absinkt.  Folgender  Fall  von  Strangulationsileus 
einer  Dünndarmschlinge  illustriert  deutlich  diesen  rapiden  Anstieg. 

Fischer,  Elsbeth,  8  J.  alt,  aufgenommen  19.  Nov.  1902,  operiert 
am  selben  Tage,  gestorben  20.  Nov.  1902. 

Anamnese:  Früher  stets  gesund.  Vor  2  Jahren  plötzlicher  Ohn* 
machtsanfall  mit  Schmerzen  rechts  unten.  Ohne  weitere  Behandlung 
zurückgegangen.  Die  Patientin  erkrankte  in  der  Nacht  von  gestern  za 
heute  (1^/2  Uhr)  plötzlich.  Erst  Erbrechen,  dann  erst  Schmerz  in  der 
rechten  ünterbauchgegend.  Stuhlgang  heute  morgen  noch  vorhanden,  dünn, 
spärlich.  Schmerzen  und  Erbrechen  halten  dauernd  an ;  ein  heute  morgen 
zugezogener  Arzt  diagnostiziert  Appendicitis  und  schickt  die  Patientin 
hierher.  Sie  kommt  um  9  Uhr  abends  ins  Krankenhaus,  also20Stunden 
nach  Beginn  der  Erkrankung. 

Status:  Blasses  Mädchen  mit  apathischem  Gesichtsausdruck.  Atmung 
frequent.  Temp.  38,8  <>,  Puls  140,  sehr  klein,  Leukocyten  38000. 
Der  Unterleib  stark  aufgetrieben,  bretthart  gespannt,  besonders  rechts 
unten.  Hier  eine  kleinhandtellergroße  Dämpfung,  sonst  überall  Tympanie. 
Die  Gegend  rechts  bis  zur  Mittellinie  sehr  empündlich,  links  frei.  Eine 
Besistenz  wegen  der  Bauchdeckenspannung  nicht  zu  fühlen.  In  der 
wahrscheinlichen  Annahme  einer  akuten  Gangrän  des  Wurmfortsatzes 
sofortige  Operation. 

Operation:  9  Uhr  abends  (Hbrmds)  Chloroform  20  g.  Nach  Er- 
schlaffung der  Bauchdecken  ein  Tumor  rechts  unten  nach  der  Mittellinie  zu 
fühlbar.  Es  wird  eine  Invagination  in  Betracht  gezogen.  Flanken- 
schnitt rechts.   Nach  Eröffnung  des  Peritoneums  quellen  reichlich  200  ccm 


1)  ScHNiTZLBR,  Wien.  klin.  Rundschau,  1902,  No.  10  und  11. 

2)  Fedbrmann,  Orths  Pestschrift.  Berlin  (Hirschwald)  1903. 


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üeber  Perityphlitis  etc.  245 

dnnkelschwarzroter  flüssiger  und  geronnener  Blutmassen  hervor.  Dahinter 
liegt  schwarzblau  verfkrbter  Dünndarm;  auf  diesem  der  stark  injizierte 
bleistiftdicke,  zeigefingerlange  Wurmfortsatz,  der  an  der  Kuppe  granulations- 
ähnliche Auflagerungen  trägt,  vielleicht  eben  gelöste  Adhäsionen.  Nach 
Vorwälzen  der  Darmschlinge  zeigt  sich,  daß  ein  ca.  20  cm  langes  Stück 
Dünndarm  vom  Cökalansatz  nach  proximal  zu  vollkommen  gangränös  ge- 
worden war,  an  den  beiden  Enden  der  Schlinge  deutliche  Schnürfurchen. 
Das  Coecum  mit  granulationsähnlichen  Auflagerungen  bedeckt.  Das  zu  der 
Schlinge  zugehörige  Mesenteriolum  zeigt  sich  narbig  zusammengezogen,  die 
ganze  Schlinge  außerdem  etwas  torquiert.  Die  Narben  im  Mesenterium 
sind  offenbar  alter  Natur.  Eine  genaue  Orientierung  erscheint  bei  dem 
Zustand  des  Kindes  gefährlich,  daher  so  schnell  wie  möglich  Enteroanasto- 
mose  mit  Knopf  zwischen  Colon  und  der  zuführenden  Schlinge.  Der  ganze 
gangränöse  Darm  wird  vorgelagert  und  umstopft.  Aus  der  Bauchhöhle 
fließen  noch  reichliche  stinkende  braunrote  Exsudatmassen.     Kein  Kot. 

Verlauf:  Puls  nach  der  Operation,  die  etwa  20  Minuten  dauerte, 
nicht  fühlbar,  deshalb  500  ccm  Kochsalzinfusion  und  Kampfer  subkutan. 
Am  nächsten  Morgen  Temp.  38,3  <>.  Pulslos.  Trotz  reichlicher  Excitantien 
mittags  1  Uhr  Exitus. 

Sektion:  Verweigert. 

Der  Fall  ist  insofern  interessant,  als  wir  auf  Grund  einer  bereits  nach 
20  Stunden  vorhandenen  Leukocytose  von  38000  eine  Peritonitis  an- 
nehmen mußten,  die  ja  auch  in  der  Tat  bestanden  hat.  Dafür  aber,  daß 
als  Ausgangspunkt  eine  Strangulationsgangrän  vorhanden  war,  bot  die 
Leukocytenuntersuchung  keinen  Anhaltspunkt.  Höchstens  war  verdächtig 
die  Höhe  der  Leukocytenzahl,  die  wir  (abgesehen  von  dem  jugendlichen 
Alter  der  Patientin)  bei  Wurmfortsatzperitonitis  niemals  in  den  ersten 
24  Stunden  beobachtet  haben.  Dieser  Fall  ist  wieder  als  neuer  Beleg  für 
die  schon  früher  behauptete  Tatsache  anzusehen,  daß,  je  schwerer  eine 
Infektion  ist,  um  so  rascher  sie  auch  zu  hohen  Leukocytenwerten  führt. 

Gewöhnlich  jedoch  führt  ein  Ileus  erst  später  zu  einer  Peritonitis, 
so  daß  er  mehrere  Tage  ohne  Leukocytose  verläuft,  und  erst  allmählich 
infolge  der  langsam  einsetzenden  Peritonitis  eine  Leukocytenzunahme 
eintritt  In  den  allerletzten  Stadien  wiederum,  wo  die  Allgemeinver- 
giftung im  Vordergrund  des  Bildes  steht,  und  deshalb  normale  oder 
subnormale  Werte  an  der  Tagesordnung  sind,  ist  stets  eine  Unter- 
scheidung unmöglich,  aber  auch  ohne  Bedeutung.  Folgender  Fall  von 
Gallensteinileus  dürfte  ein  Beispiel  für  das  Verhalten  der  Leuko- 
cyten  im  Terminalstadium  darstellen. 

Krämer,  Heinrich,  74  J.  alt,  aufgenommen  12.  Aug.  1902,  operiert 
am  selben  Tage,  gestorben  in  derselben  Nacht. 

Anamnese:  Früher  stets  gesund,  war  niemals  gallensteinleidend. 
Er  erkrankte  am  9.  Aug.  abends  gegen  11  Uhr  plötzlich  mit  Schmerzen 
im  Leibe  ohne  bestimmte  Lokalisation.  Pat.,  der  stets  regelmäßigen  Stuhl- 
gang hatte,  hat  seit  diesem  Tage  weder  Stuhl  noch  Blähungen  gehabt. 
Nur  heute  gibt  er  an,  sei  nach  Klystier  eine  Blähung  abgegangen.  In 
den   letzten  3  Tagen   trat    eine  Auftreibung    des    Leibes    ein.      Seit    dem 

Mitten,  a.  d.  (JrenxfeMeton  d.  M«iisin  a.  Chlrnrgle.    XU.  Bd.  X7 


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246  A.  Jedermann, 

ersten  Schmerzanfall  hat  Fat.  angeblich  alles  gebrochen,  was  er  getrunken 
hat.     Er  hat  viel  Flüssigkeit  zu  sich  genommen. 

Befund:  Sehr  schwerkranker  desolater  Allgemeineindruck,  kräftiger 
Mann.  Temp.  36,1  <>,  Puls  112,  voll,  Leukocyten  7000.  Leib 
aufgetrieben.  Handbreit  über  dem  Nabel  markiert  sich  eine  Vor- 
wölbung (Lipom).  Darmbewegungen  nicht  zu  sehen  und  nicht  zu  fühlen. 
Der  ganze  Leib  gedämpft  tympanitisch.  In  der  Fossa  iliaca  heller  Schall 
und  besondere  Empfindlichkeit.  Die  Leber  reicht  von  der  5.  Eippe  bis 
zum  Rippenbogen.  Ein  Tumor  ist  nicht  zu  palpieren.  Per  rectum  nichts 
zu  fühlen,  auf  hohen  Einlauf  kommt  kein  Stuhl,  einige  Winde  gehen  ab. 
Fat  bricht  fäkulente  braune  Massen.     Magenspülung. 

Operation  (Hermes)  abends  ^j^l  Uhr:  Medianschnitt  vom  Pro- 
cessus xiphoideus  bis  zum  Nabel.  Es  präsentiert  sich  ein  taubeneigroßes 
subfasciales  Lipom.  Bei  Eröffnung  des  Peritoneums  liegt  Netz  über  stark 
geblähten  Dünndarmschlingen  vor.  Spärliche  Flüssigkeit  in  der  Bauch- 
höhle. Der  geblähte  Darm  wird  hervorgezogen,  er  ist  dunkelblaurot, 
spiegelt.  Bei  weiterem  Hervorziehen  kommt  man  ungefähr  beim  üeber- 
gang  des  Jejunum  zum  Ileum  auf  vier  linsen  große  eiterige  Substanz- 
verluste des  Darms,  die  auf  ca.  20  cm  zerstreut  sind.  Innerhalb  dieser 
Fläche  ist  ferner  am  Mesenterialansatz  eine  stecknadelkopfgroße  Perforation 
des  Darms  innerhalb  einer  pfennigstückgroßen  eiterig  belegten  Partie. 
Ln  Innern  des  Darms  fühlt  man  einen  haselnußgroßen  kantigen  Gallenstein. 
Bei  weiterem  Verfolgen  des  geblähten  Darms  wird  schließlich  eine  Stelle 
gefunden,  wo  ein  zweiter  gut  walnußgroßer  Gallenstein  eingeklemmt  ist 
Dicht  hinter  dieser  nicht  sehr  festen  Einklemmung  hört  die  Blähung  des 
Darms  auf  und  beginnt  kollabierter  Darm. 

Bei  dem  Alter  und  dem  Zustande  des  Pat.  wird  beschlossen,  den  Teil 
der  Darmscblinge,  der  die  Geschwüre  und  die  Perforation  enthält,  vorzn- 
lagem  und  zu  eröffnen.  Es  wird  erst  der  Stein  an  diese  Stelle  mit  dem 
Finger  geschoben,  dann  der  ganze  Darm  unter  Kochsalzspülung  reponiert, 
dann  der  Stein,  nach  genügender  ümstopfung  der  vorgelagerten  Schlinge, 
entbunden,  und  in  beide  Lumina  der  durch  trennten  Schlinge  2  Drains  ein- 
genäht, die  zum  Verband  herausgeführt  werden.     Haltenaht 

Verlauf:  Pat,  der  sehr  unruhig  ist,  erhält  nach  der  Operation 
0,01  g  Morph,  und  800  ccm  Kochsalzinfusion.  Geht  aber  trotzdem  abends 
10  Uhr  zu  Grunde. 

Sektion:  Verweigert. 

Ich  habe  mit  Absicht  gerade  diese  beiden  Beobachtungen  hier  mit- 
geteilt, weil  sie  dartun,  wie  sehr  das  Verhalten  der  Leukocyten  durch 
die  komplizierende  Peritonitis  beeinflußt  wird.  Trotzdem  sehe  ich  in 
der  Leukocytenuntersuchung  ein  gerade  für  die  Diagnose  des  Heus  sehr 
wertvolles  Hilfsmittel,  das  uns  in  zahlreichen  Situationen  große  Dienste 
leisten  kann  und  geleistet  hat  Eine  Mitteilung  positiver  Resultate  be- 
halte ich  mir  für  eine  andere  Stelle  vor  und  verweise  nochmals  auf  die 
bereits  mitgeteilten  Publikationen. 

IL  In  2  Fällen  hatten  wir  Schwierigkeiten,  als  wir  die  vorhandene 
Peritonitis  als  vom  Wurmfortsatz  oder  von  den  weiblichen  Ge- 
schlechtsorganen ausgehend  betrachten  sollten.  Ich  lasse  beide 
Fälle  hier  folgen,  weil  sie  in  ihrer  Gleichartigkeit  und  in  ihrem  Leuko- 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  247 

cyteiiYerhalteii  sehr  interessant  und  lehrreich  sind.  Weitreichende 
Schlüsse  möchte  ich  vorläufig  noch  nicht  aus  ihnen  ziehen.  Beide  Fälle 
gleichen  klinisch  völlig  einer  vom  Appendix  ausgehenden  freien  Peri- 
tonitis, und  in  beiden  Fällen  erwies  sich  die  gynäkologische  Unter- 
suchung als  negativ.  Bei  der  Operation  wurde  reichlicher  Eiter  und 
ein  völb'g  normaler  Wurmfortsatz  gefunden.  Beide  Peritonitiden  sind 
als  von  den  Adnexen  ausgehend  und  als  durchaus  gutartig  zu  betrachten, 
die  wahrscheinlich  auch  ohne  Operation  in  Genesung  übergegangen  wären. 
Beide  boten  nun  bereits  in  den  ersten  24  Stunden 
eine  außerordentlich  hohe  Leukocy tose  von  40000  —  50000. 
Wegen  dieser  auffallend  hohen  Leukocytose  teile  ich  sie  besonders  mit, 
denn  es  scheint,  daß  wir  in  dieser  außerordentlichen  Reak- 
tion ein  Unterscheidungsmittel  der  bösartigen  freien 
Wurmfortsatzperitonitis  gegenüber  der  gutartigen  gynä- 
kologischen besitzen.  Es  müssen  natürlich  noch  weitere  Beobach- 
tungen in  dieser  Hinsicht  abgewartet  werden,  doch  sind  wir  schon  so 
weit  gelangt,  daß  wir  bei  einem  derartig  hohen  Leukocytenbefund  bei 
Frauen  immer  gynäkologische  Peritonitis  in  Betracht  ziehen  und  be- 
sonders zurückhaltend  mit  einem  primären  Eingriff  sind. 

Fressmann,  Bertha,  30  J.  alt,  aufgenommen  am  20.  April  1903, 
operiert  am  gleichen  Tage,  geheilt  entlassen  16.  Mai  1903. 

Anamnese:  Pat.  war  bisher  gesund,  nie  unterleibskrank, 
hat  regelmäßig  menstruiert  In  der  Nacht  von  gestern  auf  heute  ist  sie 
plötzlich  mit  Erbrechen  und  heftigen  Schmerzen  im  ganzen  Leibe  erkrankt. 
Stuhlgang  war  durchfallartig.  Am  Abend  vorher  hatte  sie  auf  ärztliche 
Anordnung  Opium  tropfen  genommen.  Nach  dem  Durchfall  ließen  die 
Schmerzen  im  ganzen  Leibe  nach,  sind  aber  auf  der  rechten  Unterbauch- 
seite an  einer  kleinen  Stelle,  die  sehr  empfindlich  ist,  geblieben. 

Status:  Leidlich  gut  genährt,  ziemlich  kräftig  gebaut,  macht  den 
Eindruck  schwerer  Erkrankung.  Gonjunctiven  des  Auges  ikterisch  verfärbt. 
Puls  100,  Temp.  38,7<>,  Leukocyten  45000.  Leib  stark  aufge- 
trieben, ist  eindi-ückbar,  überall  heller  Schall.  Der  ganze  Leib  höchst 
empfindlich,  besonders  in  der  Ileocökalgegend.  Da  das  Bestehen 
freier  Peritonitis  anzunehmen  ist,  wird  sofortige 

Operation  vorgenommen  (Hbrmbs).  Typischer  Flankenschnitt. 
Coecum  mit  Appendixansatz  leicht  zu  finden.  Am  Appendix,  der  geschrumpft 
und  nur  2  cm  lang  erscheint,  kein  Zeichen  einer  frischen  Entzündung  zu 
finden.  Der  Appendix  wird  reseziert.  Beim  Aufwärtsschieben  des  Dickdarms 
dringt  aus  der  Tiefe  des  kleinen  Beckens  reichlich  dünnflüssiger  gelber  Eiter 
hervor.  Nirgends  Verklebungen.  Da  die  Ursprungsstelle  des  Eiters  nicht 
zu  finden  ist,  wird  in  der  Mittellinie  vom  Nabel  bis  zur  Symphyse  die 
Bauchhöhle  nochmals  eröffnet;  die  Därme  werden  aus  der  Bauchhöhle  unter 
fortwährender  Spülung  mit  Kochsalzlösung  herausgenommen,  die  wahr- 
scheinliche XTrsprungsstelle  der  Eiterung  in  der  linken  Tube  gefunden, 
die  entzündet  und  perforiert  war.  Die  Perforationsstelle  wird 
vernäht  Nach  gründlicher  Durchspülung  der  Bauchhöhle  und  Reposition 
der  Därme  werden  die  beiden  Bauchwunden  durch  Etagenknopfnähte  ge- 
schlossen.    Nach  der  Operation  Kochsalzinfusion  900  g. 

17* 


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248  A.  Federmann, 

Verlauf:  Der  weitere  Verlauf  ist  völlig  glatt.  Die  hohe  Leukocytose 
geht  ziemlich  rasch  zur  Norm  zurück.     Prima  intentio. 

Diegner,  Anna,  21  J.  alt,  aufgenommen  am  26.  Mai  1903,  operiert 
11.  Juni  1903,  geheilt  entlassen  17.  Juli  1903. 

Anamnese:  Früher  immer  gesund.  Seit  gestern  Schmerzen  im 
ganzen  Leibe,  die  am  Abend  besonders  stark  werden.  In  der  vergangenen 
Nacht  Erbrechen  und  anhaltende  Uebelkeit.  Stuhlgang  angehalten,  letzter 
gestern.  Menstruation  regelmäßig,  ist  nie  unterleibskrank  gewesen, 
hat  einmal  geboren. 

Status:  Mittelgroß,  gutgenährtes  Mädchen,  macht  schwerkranken 
Eindruck,  stöhnt  über  Schmerzen  im  ganzen  Leibe.  Leib  nicht  aufge- 
trieben und  eindrückbar,  in  der  rechten  Unterbauchseite  sehr 
empfindlich.  Resistenz  nicht  zu  fühlen.  Temp.  38,7®,  Puls  100, 
Leukocyten  40000  (46  000).     Gynäkologisch  nihil. 

Verlauf:  Der  Verlauf  ist  in  den  nächsten  Tagen  ein  wechselnder, 
die  schweren  Allgemeinerscheinungen  gehen  zurück,  die  Leukocytose 
schwankt  zwischen  150(X)  und  20000,  die  Temperatur  zwischen  Sl^  und 
38®.  Die  Schmerzen  bleiben  in  wechselnder  Intensität  bestehen.  Am 
11.  Juni  abends  plötzlich  Verschlimmerung.  Temp.  38,4®,  Puls  120, 
Leukocyten  25000.  In  der  Annahme  einer  akuten  Propogation  der 
Entzündung,  sofortige 

Operation  abends  (Hbrmes).  Typischer  Flankenschnitt.  Peri- 
toneum sulzig  durchtränkt,  mit  den  vorliegenden  Därmen  leicht  verklebt. 
In  der  Bauchhöhle  freies  trübseröses  Exsudat,  ca.  2  Eßlöffel.  Coecum  und 
Appendix,  der  retrocökal  liegt  und  leicht  zu  luxieren  ist,  mit  leichten 
Auflagerungen  bedeckt,  nicht  weiter  verändert.  Der  Appendix  wird 
typisch  reseziert.  Rechte  Tube  wird  palpiert.  Sie  ist  geschwollen,  ver- 
dickt und  gerötet.     Tampon  ade. 

Verlauf:  Glatt.     Geheilt  entlassen. 

In  diesem  letzteren  Falle  fiel  die  hohe  Leukocytose,  nachdem  sie 
zunächst  noch  weiter  auf  46000  angestiegen  war,  am  nächsten  Tage, 
ohne  daß  ein  Eingriff  stattgefunden  hatte,  bereits  auf  18000  und  hielt 
sich  dann  10  Tage  auf  Zahlen  um  15000,  bis  die  Patientin  schließlich 
wegen  einer  erneuten  Verschlimmerung  operiert  wurde. 

III.  Wir  wenden  uns  nun  am  Schlüsse  dieses  Abschnittes  zu  einer 
kurzen  Besprechung  des  wichtigsten  Teiles  der  Diagnose,  der  Ent- 
scheidung, welche  besondere  Form  der  Perityphlitis  im 
gegebenen  Falle  vorliegt.  Wir  betonen  ausdrücklich,  daß  es  nicht 
unsere  Absicht  ist,  an  dieser  Stelle  ausführlicher  auf  die  DiflFerential- 
diagnose  der  einzelnen  Formen  der  Perityphlitis  einzugehen,  da  diese 
Untersuchung  an  den  Schluß  der  ganzen  Arbeit  gehört,  wenn  sämtliche 
Verlaufstypen  der  Perityphlitis  abgehandelt  sind.  Wir  können  es  uns 
aber  doch  nicht  versagen,  einige  Ausführungen  in  dieser  Hinsicht  auch 
an  dieser  Stelle  zu  machen. 

Eine  Entscheidung  kann  vor  allem  zwischen  zwei  pathologisch-ana- 
tomischen Formen  der  Perityphlitis  schwanken,  und  auch  zwischen  diesen 
nur  in  den  ersten  Tagen  der  Erkrankung.    Diese  sind 


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üeber  Perityphlitis  etc.  249 

1)  die  gutartige  Perforation,  die  zur  raschen  und  de- 
finitiven Abkapselung  führt  (Append.  perforat.), 

2)  die  bösartige  Perforation,  bei  der  es  zu  keiner  definitiven 
Abkapselung  kommt,  und  die  zur  sogenannten  progredient- 
fibrinös-eiterigen  Peritonitis  führt, 

Wir  sind  uns  wohl  bewußt,  daß  die  hier  pathologisch-anatomisch  ge- 
trennten Verlaufstypen  der  Perityphlitis  in  der  Tat  nur  auf  verschiedener 
Infektionsintensität  beruhende  graduelle  Unterschiede  darstellen,  und  daß 
es  der  Natur  Gewalt  antun  hieße,  bei  einer  Erkrankung,  die  so  viel  Ueber- 
gänge  zeigt,  klinisch  in  jedem  Falle  eine  völlig  sichere  Diagnose  stellen 
zu  wollen.  Wissen  wir  doch  selbst  bei  der  Operation  hin  und  wieder 
nicht,  welcher  Gruppe  wir  den  vorliegenden  Befund  zuzählen  sollen. 
Trotzdem  würden  wir  es  als  schweren  Fehler  betrachten,  prinzipiell 
darauf  zu  verzichten,  eine  pathologisch-anatomische  Diagnose  zu  stellen 
und  unterschiedslos  jeden  Fall  sofort  zu  operieren.  Wir  würden  dann  eben 
wieder  auf  den  Standpunkt  des  Kunsthandwerkers  zurückkehren,  aus 
dem  der  Chirurg  sich  mühselig  genug  herausgearbeitet  hat.  Wir  halten 
auch  heute  noch  durchaus  an  unserer  Ansicht  fest,  die  Sonnenbürg 
immer  verfochten  hat,  daß  in  der  überwiegenden  Zahl  der  Peri- 
typhlitiden  eine  pathologisch-anatomische  Diagnose  zu 
stellen  ist  und  gestellt  werden  muß.  Sie  war  schon  mit  den 
bisherigen  Hilfsmitteln  möglich  und  erhält  durch  die  Leukocytenunter- 
suchung  eine  neue  Stütze.  Daß  auch  wir  offen  zugeben,  irren  zu  können, 
geht   aus  den  veröffentlichten  Krankengeschichten  zur  Genüge  hervor. 

Der  Schwerpunkt  und  die  Hauptschwierigkeit  einer 
sicheren  speziellen  Diagnose  liegt  ohne  Zweifel  in  den 
ersten  48  Stunden,  weil  um  diese  Zeit  die  allgemeine  Reaktion 
noch  zu  sehr  im  Vordergrunde  steht,  und  die  lokalen  Symptome  häufig 
undeutlich  sind.  Auch  die  Leukocytenuntersuchung  erweist 
sich  in  den  ersten  48  Stunden  von  geringem  Werte,  da 
alle  drei  Typen  noch  eine  sehr  hohe  Leukocytose,  über 
20000,  aufweisen  können.  Trotzdem  muß  gerade  um  diese  Zeit 
unbedingt  eine  sichere  Diagnose  gestellt  werden,  da  während  ihr  ein 
Eingriff  am  erfolgreichsten  ist.  Ich  betone  dabei  nochmals  den  Nach- 
weis einer  sicheren  Resistenz.  Erscheint  es  zweifelhaft,  ob  eine  stationäre 
oder  progrediente  Form  vorliegt,  so  halten  wir  es  stets  für  das  kleinere 
Uebel  zu  operieren,  da  eine  derart  frühzeitige  Operation  meist  als  so 
gut  wie  unschädlich  angesehen  werden  muß. 

Je  weiter  jedoch  der  Prozeß  fortgeschritten  ist,  eine  desto  sicherere 
Entscheidung  ist  möglich,  da  nun  die  Leukocytenkurve  in  ihre 
Rechte  treten  kann.  Wollen  wir  eine  Diagnose  nach  den  ersten 
zwei  Tagen  stellen,  so  müssen  wir  festhalten,  daß  bei  gutartiger 
Perforation  mit  rascher  Abkapselung  die  anfänglich  hohe 
Leukocytose  schon  am   3.  Tage   deutlich   zurückzugehen 


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250 


A.  Federmann, 


beginnt  (oft  schon  früher)  gleichzeitig  mit  der  Temperatur 
und  allen  übrigen  Symptomen. 

Bei  der  freien  fortschreitenden  Peritonitis  beginnt  am 
3.-4.  Tage  die  vorher  hohe  Leukocytose  gleichfalls  abzusinken  infolge 
der  beginnenden  Allgemeinvergiftung  des  Organismus.  Wir  wissen  auch, 
daß  dieser  Abfall,  je  nach  der  Schwere  der  Infektion,  noch  früher  — 
selten  am  4.  Tage  —  eintreten  kann.  Was  aber  dieses  Absinken 
durchaus  von  dem  einer  zirkumskripten  Peritonitis 
unterscheidet,  das  ist  das  bestehende  Mißverhältnis  mit 
allen  übrigen  Symptomen.  Während  diese  immer  drohender  und 
ernster  werden,  fällt  die  Leukocytose  ab.  Nach  dem  4.  Tage  ist  bei 
freier  fortschreitender  Peritonitis  eine  niedrige  oder  fehlende  Leukocytose 
mit  schwersten  klinischen  Symptomen  die  Regel. 

Dies  Verhältnis  von  Temperatur  und  Leukocytose  wird  besonders 
gut  durch  folgende  beiden  Kurven  von  Fall20und21  wiedergegeben, 
den  einzigen,  bei  denen  wir  über  eine  dreitägige  Beobachtung  ver- 
fügen. Außerordentlich  deutlich  ist  in  beiden  der  rasche  Abfall  der 
Leukocytose,  während  ein  auffallender  Unterschied  im  Verhalten  der 
Temperatur  besteht.  Pulsfrequenz  über  120.  Beide  Fälle  sind  am 
6.  Tage  gestorben. 

Fall  20  (Raatz). 


Leuk.- 
Zahl 

30000 

1" 

Pulfl  128 

120 

120 

120       1 

25  000 

41° 

J 

20000 

40«^ 

-«. 

V 

15  000  39 '^ 

10000 
5000 

38« 

"^ 

'o 

Tod 

37° 

V. 

-^•"^^-^^ 

jt — ^ 

i  Krank] 

litg. 

3.                  4. 

5. 

6. 

Fall  21  (Friedrich). 


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Ueber  Perityphlitis  etc. 


251 


Findet  man  nach  dem  4.  Tage  noch  hohe  Leukocytose 
Ober  20000  und  schwerste  klinische  Symptome,  so  han- 
delt es  sich  mit  größter  Wahrscheinlichkeit  um  mangel- 
hafte Abkapselung  mit  Tendenz  zur  Propagation.  Eine 
freie  Peritonitis  ist  dann  stets  auszuschließen.  Diese  Form  —  die  auch 
die  Bezeichnung  progredient  fibrinös-eiterige  Peritonitis 
fuhrt  —  ist  die  einzige,  bei  der  man  noch  am  Ende  der  1.  Woche 
relativ  hohe  Leukocytenzahlen  antrifft.  Das  Bezeichnende  des  Leuko- 
cytenverhaltens  bei  ihr  ist  allerdings  nicht  die  absolute  Höhe  der 
Leukocytose,  sondern  das  mehrere  Tage  konstante  Gleichbleiben  auf 
dem  am  3. — 4.  Tage  erreichten  Niveau,  bis  sie  dann  doch  am  Ende 
der  1.  Woche  durch  beginnende  Allgemeinvergiftung  ein  Absinken  ein- 
tritt. Von  größtem  Werte  gegenüber  einer  freien  Peritonitis  ist  der 
Nachweis  einer  Resistenz^). 

Ich  lasse,  um  das  gegensätzliche  Verhalten  der  Leukocytenkurve 
bei  dieser  Form  der  Peritonitis  zu  demonstrieren,  die  Kurve  einer 
progredient  fibrinös-eiterigen  Peritonitis  folgen.  Der  Fall  wies  eine 
undeutliche  Resistenz  von  Anfang  an  auf,  hatte  schwere  Allgemein- 
symptome.  Gegen  freie  Peritonitis  sprach  das  dauernde 
Hochbleiben  der  Leukocytose.  Die  Operation  ergab  zwei  große, 
ganz  mangelhaft  abgekapselte  Abscesse  und  Gangrän  des  Wurmfort- 
satzes. Trotz  zweier  sekundärer  Abscesse  genas  der  Patient.  Auf- 
fallend ist  die  dauernd  niedrige  Temperatur*). 


Pulfl 

120   104   100 

lOi) 

104 

104    112 

116  1 

104 

Loalu-Zahl 
40000 

Tftmp. 
440 

1 

35000 

43° 

1 

a 
/  "*, 

30000 

42  *> 

I 

'X 

25000 

41° 

4 

% 

% 

20000 

40° 

0... 

<>•' 

<>^-* 

Q 

/ 

\ 

\ 

15000 

39° 

/ 

r-^ 

1 
10000 

38° 

T 

'6 

5000     37« 

/^ 

^^ 

/ 

J 

v 

^ 

w^ 

S 

|Krankheit8tg. 

2. 

3.  1   4.      5.  1  6. 

7.  !   8.      9. 

10. 

11.' 

1)  In  einer  Zahl  von  Fällen,  besonders  wenn  die  lokalen  Symptome 
durch  Opiumdarreichung  undeutlich  sind,  ist  eine  Unterscheidung  un- 
möglich. In  der  Praxis  ist  sie  auch  irrelevant,  da  auf  jeden  Fall  sofortige 
Operation  indiziert  ist. 

2)  In  Betreff  weiterer  Beispiele  verweise  ich  auf  Teil  II  (zirkum- 
skripte Peritonitis). 


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252  A.  Eedermann, 

Findet  man  schließlich  am  Ende  der  1.  Woche  oder 
gar  noch  später  hohe  Leukocytose  und  schwere  Sym- 
ptome, so  handelt  es  sich  stets  um  mehr  oder  weniger 
abgekapselte  Abscesse. 

Ehe  ich  diesen  Abschnitt  schließe,  möchte  ich  über  Indikations- 
Stellung  und  Prognose  der  freien  Peritonitis  auf  Grund 
der  Leukocytenuntersuchung  folgendes  betonen: 

Eine  Indikation  zur  Operation  gibt  eine  hohe  Leukocytose  an 
sich  in  den  ersten  48  Stunden  nicht  ab,  hier  entscheiden  die 
übrigen  Symptome.  Nach  den  ersten  3  Tagen  bis  zum  Ende 
der  1.  Woche  ist  eine  hohe  Leukocytose  mit  schweren  Symptomen 
der  Ausdruck  schwerster  Infektion  und  indiziert  sofortige  Ope- 
ration, da  es  sich  in  jedem  Falle  um  eine  fortschreitende  Form  han- 
delt. Findet  man  schwerste  klinische  Symptome  und  niedrige  oder  gar 
fehlende  Leukocytose,  so  ist  dies  der  Ausdruck  bereits  eingetretener 
Allgemein  Vergiftung.  Trotzdem  ist  die  Operation  indiziert,  da  man  nie 
wissen  kann,  inwieweit  der  Organismus  die  Infektion,  wenn  der  Haupt- 
herd entfernt  ist,  aus  eigenen  Mitteln  überwindet  Ich  betone  noch- 
mals den  bedeutend  höheren  Wert  der  Leukocytenkurve  gegenüber  der 
absoluten  Zahl. 

Was  die  Prognose  der  freien  Peritonitis  betrifft,  so  ist,  unabhängig 
von  dem  Zeitpunkte  der  Erkrankung,  eine  hohe  Leukocytose  an 
sich  stets  als  ein  günstiges  Zeichen  aufzufassen.  Je  höher 
eine  Leukocytose  bei  schweren  klinischen  Symptomen  ist,  desto  günstiger 
ist  die  Prognose.  Niedrige  oder  fehlende  Leukocytose  bei 
schweren  übrigen  Symptomen  gibt  stets  schlechteste 
Prognose.  Von  unseren  21  Peritonitisfällen  sind  alle 
mit  hoher  Leukocytose,  selbst  die  am4.Tage  operierten, 
genesen,  alle  bei  niedriger  oder  fehlender  Leukocytose 
operierten  dagegen  zu  Grunde  gegangen.  Wir  halten  den 
Befund  der  Leukocytenuntersuchung  vor  der  Operation  deshalb  für  das 
sicherste  prognostische  Merkmal,  weil  es  am  klarsten  die  noch  vor- 
handene Wehrkraft  des  Organismus  widerspiegelt 

E.  Verhalten  der  Leukocyten  nach  der  Operation. 

Ich  nehme  davon  Abstand,  hier  ausführlich  auf  die  wichtigen  Ver- 
hältnisse von  Leukocytose  und  Temperatur  nach  der  Operation  der 
Perityphlitis  überhaupt  einzugehen,  indem  ich  diesen  Abschnitt  in  dem 
IL  Teile  (zirkumskripte  Peritonitis),  wo  er  eine  größere  Bedeutung  be- 
ansprucht, eingehend  besprechen  werde.  Ich  beschränke  mich  darauf, 
kurz  den  relativ  einfachen  Verlauf  nach  der  Operation  einer  freien 
fortschreitenden  Peritonitis  zu  skizzieren. 
'f  Von  den  20  operierten  Fällen   von  freier  fortschrei- 


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Ueber  Perityphlitis  etc. 


253 


tender  Peritonitis  gingen  9  Fälle  ohne  weitere  Kompli- 
kation in  Heilung  über,  bei  5  Fällen  mußten  sekundäre 
Abscesse  eröffnet  werden.  6  Fälle  gingen  an  fortschrei- 
tender Peritonitis  zu  Grunde. 

In  allen  20  Fällen  ist  der  Wurmfortsatz  entfernt  worden.  Alle  Fälle 
sind  mit  tiefer  Schürzentamponade  behandelt  worden.  Diese  Tampo- 
nade wurde  zum  ersten  Male  zwischen  dem  5. — 7.  Tage  gewechselt. 
In  17  Fällen  wurde  nur  ein  rechtsseitiger  Flankenschnitt  angelegt,  in 
3  Fällen  mehr  als  ein  Flankenschnitt  (Fälle  16,  19  u.  20).  Zum  Teil 
wurde  mit  Kochsalzlösung  gespült. 

1.  Glatter  Verlauf  (9  Fälle  [Fall  2,  3,  7,  8,  9,  11,  12,  13,  16]). 
In  zwei  Dritteln  dieser  Fälle  trat  sofort  nach  der  Operation  eine 
erhebliche  Besserung  ein,  die  Temperatur  ging  entweder  sofort  oder 
am  nächsten  Tage  zur  Norm  herab,  ohne  daß  ein  weiterer  Anstieg  er- 
folgte. In  einem  Drittel  blieb  die  Temperatur  und  der  Puls  noch 
3—4  Tage  auf  mäßiger  Höhe  (38,0  o— 38,5^),  um  aber  dann  gleichfalls 
dauernd  bis  zur  Norm  abzusinken.  Die  vor  der  Operation  be- 
stehende Leukocytenzahl  kann  nun,  unabhängig  von  der  Tem- 
peratur, entweder  sofort  nach  der  Operation  auf  die  Normalzahl  ab- 
fallen, oder  sie  kann  noch  3—4  Tage  auf  derselben  Höhe,  wie  vor  der 
Operation,  verharren,  um  dann  erst  allmählich  abzusinken.  Zwischen 
diesen  beiden  Extremen  kommen  alle  Uebergänge  vor.  In  Fall  13  z.  B. 
blieb  die  außerordentlich  hohe  Leukocytose  von  40000  noch  3  Tage  nach 
der  Operation  bestehen,  gleichwohl  ging  der  Fall  in  Genesung  über. 

Kurve  zu  Fall  13. 


'!        Puifl 

108 

100         96 

84          80 

i; 
1 

•j  T^k.-Zatali  Tnap. 
40  000 

& 

]  35000 

^.^ 

.'""■ 

■**'-. 

j  30000     42° 

1 

"v^ 

tx 

125000     41° 

1 

1  20000     40° 

4 

u. 

1  15  000     39° 

'"^^ 

x> 

10000     38° 

N. 

1    5000     37° 

A 

.  v\ 

^ 

^^^^ 

i              .36° 

Leukocyteo,  —  Temperatur. 

Eine  selbst  noch  mehrere  Tage  hochbleibende  Leu- 
kocytose spricht  nicht  für  fortschreitende  Peritonitis, 
sondern  beweist  nur,  daß  der  Organismus  noch  eines  starken  Leuko- 
cytenaufgebots  bedarf,    um    der   noch  bestehenden  Infektion  Herr  zu 


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254 


A.  Federmann, 


werden.  Je  radikaler  der  Infektionsherd  entfernt  werden  konnte,  desto 
rascher  sinkt  die  Leukocytose  zur  Norm  ab.  Ist  eine  Retention 
vorhanden,  so  steigt  die  vorher  niedrige  Leukocytose 
wieder  zu  hohen  Werten  an.  Die  Temperaturerhöhung  kann 
aber  dabei  völlig  fehlen.  Dies  beweist  Fall  16.  Nach  dem  Verband- 
wechsel ging  die  Leukocytose  zurück. 

Kurve  zu  Fall  16. 


Puls  1,     108 

120 

104 

108 

iie 

100 

Leak.-Zahl 
30000 

Temp. 
41° 

.J 

25  000 

40° 

?"" 

.o 

20000 

39° 

Q 

\ 

/ 

1 

RoUntion' 

i  10000 

38° 

1 

5000 

37° 

\ 

7\ 

o--''* 

.A 

,     y 

36° 

v^ 

^ 

^" 

v 

Krankli€ 

fltet^. 

1 

1. 

3_V._ 

5. 

6.           7.     1      8. 

9.     11 

2.  Sekundäre  Abscesse  (5  Fälle  [Fall  1,  4,  5,  10,  17]). 
Alle  Abscesse  wurden   mit   dem  Messer   eröffnet.     Die  Diagnose 
wurde  stets  auch  ohne  Leukocytenzählung  gestellt,  da  die  physikalischen 
Symptome  deutlich  waren.    In  folgender  Tabelle  sind  die  Abscesse  nach 
dem  Zeitpunkt  der  Eröffnung  seit  der  ersten  Operation  geordnet. 


:i 


Name 


Tag  der  Er- 
öffnung nach 
der  ersten 
Operation 


Leuk.,  Temp.,  Pulß 

(abends  vorher) 
am  Tag.  d.£röffnung 


Lokalisation 


Art  der 
Eröffnung 


10 
4 
5 

1 
17 


Lehmann 

Tietze 

Eühnert 

Dickhoff 
Schönfeldt 


9.  Tag 

13.  „ 

14.  . 

19.     , 
21.     « 


27000 
22000 


26000 
16000 


39« 
37,70 
39,1  <> 

39« 
38,3« 


80|  Douglasabsceß 

— I  Intraperitoneal- 
!u.  Beckenabsceß 
Intraperitoneal 
80  Douglasabsceß 


per  vagtnam 

per  rectum 

Flankenschnitt  L 


Durch  die  alte 
Wunde 


Die  Temperatur  zeigte  in  diesen  5  Fällen  verschiedenes  Ver- 
halten. In  3  Fällen  (Fall  1,  5,  10)  ging  sie  zwar  nach  der  Operation 
etwas  herab,  um  aber  dann,  je  mehr  das  Exsudat  nun  seinerseits  fort- 
schritt,  immer  mehr  anzusteigen,  meist  über  39  ^  In  den  beiden  an- 
deren Fällen  (Fall  4  und  17)  fiel  die  Temperatur  sofort  nach  der  Ope- 
ration zur  Norm  ab  und  stieg  überhaupt  nicht  wieder  an.    Die  L  e  u  k  0  - 


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lieber  Perityphlitis  etc. 


255 


cjtose  fiel  in  allen  Fällen  nach  der  ersten  Operation  langsamer  oder 
schneller  zur  Norm  ab,  blieb  einige  Zeit  niedrig,  um  dann  ganz  all- 
mählich zu  etwas  höheren  Werten  und  erst  in  den  letzten  Tagen  vor 
der  Eröffnung  zu  Werten  über  20000  anzusteigen. 

Dies  Verhalten  veranschaulicht  folgende  Kurve  von  Fall  1. 


1             Pulß     1 

001J2  88 

92 

80 

||Leak.-&hl 

30000 

Temp 
42^ 

1 

1 

25000 

41« 

i 

t 

20000 

40« 

A 

1 
1 
1 

15000 

39« 

« 

m 

/ 

r 
1 

10000 

38«    ' 

f\- 

•  -- 

<WE<- 

^ 

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1 

7h 

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5000 

37«    i 

iu 

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I 

I 

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^ 

y 

h 

36« 

V 

^ 

V 

r 

7^ 

t^ 

5^ 

T^ 

1  » 

Krankheltetg. 

3.     4. 

5. 

— 

6. 

7. 

a 

9. 

10. 

11. 

12. 

13. 

14. 

15. 

16. 

17. 

18. 

19. 

20. 

21.  22, 1 

Eine  sekundäre  Absceßbildung  ist  stets  ein  Beweis  dafür,  daß  vor 
der  ersten  Operation  bereits  eine  Infektion  dieses  Gebietes  vorhanden 
gewesen  ist,  die  aber  trotz  Entfernung  des  Hauptherdes  durch  die 
Schutzkräfte  des  Organismus  nicht  völlig  überwunden  werden  konnte. 
Durch  die  zu  stände  gebrachte  Entlastung  des  Organismus  jedoch  wurde 
die  Widerstandskraft  derart  gestärkt,  daß  die  Infektion  wenigstens 
zur  Begrenzung  kommen  konnte.  Ist  erst  eine  Abkapselung  eingetreten, 
so  kann  dann  dieser  Absceß  seinerseits  wieder  fortschreiten.  Die  Ab- 
kapselung des  Exsudats  hat  keinen  Einfluß  auf  die  Leukocytose,  deshalb 
fallt  diese  nach  der  Operation  allmählich  ab  und  bleibt  sogar  längere 
Zeit  auf  niedriger  Höhe,  solange  eben  der  Absceß  stationär  bleibt 
Der  erneute  Anstieg  der  Leukocytenzahl  ist  stets  der  Ausdruck  des 
Wachsens  des  Abscesses  und  in  dieser  Hinsicht  Indikation  zur  Operation. 
Propagiert  ein  solcher  Absceß  nicht,  so  macht  er  keine  Leukocytose 
und  kann  völlig  unbemerkt  bleiben.  Wird  er  eröffnet,  bevor  es  zu 
einem  stärkeren  Fortschreiten  gekommen  war  (Fall  17),  so  findet  gleich- 
falls keine  erhebliche  Leukocytenvermehrung  statt.  Bei  Verdacht  auf 
sekundären  Absceß  muß  täglich  untersucht  werden.  Nach  der  chirur- 
gischen wie  spontanen  Entleerung  des  Abscesses  tritt  rascher  Abfall 
der  Leukocytose  ein. 


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256 


A,  Federmann, 


3.    An  fortschreitender  Peritonitis  gestorbene  Fälle 
(6  Fälle  [Fall  6,  14,  15,  18,  19,  20]). 

Diese  Fälle  sind  gestorben,  weil  sie  zu  spät  operiert  wurden.  In 
allen  war  die  Allgemeinvergiftung  schon  derart  weit  vorgeschritten,  daß 
die  Entfernung  des  Hauptherdes  nicht  genügte,  um  den  Organismus  in 
den  Stand  zu  setzen,  diese  zu  überwinden.  Alle,  mit  Ausnahme 
von  Fall  6  (20000),  hatten  vor  der  Operation  niedrige 
oder  fehlende  Leukocytenzahl  (10  —  12000).  Doch  zeigte  sich 
bei  ihnen  ein  verschiedenes  Verhalten  nach  der  Operation. 

Die  1.  Gruppe  (Fall  6,  15,  20)  umfaßt  die  schwersten  Fälle; 
sie  alle  starben  innerhalb  der  ersten  24  Stunden  nach  dem  Eingriff. 
Eine  Leukocytenzählung  wurde  nicht  mehr  angestellt  (Fall  6  =  18000). 
Nur  Fall  20  wurde  seziert.  Die  Sektion  ergab  allgemeine  eiterige 
Peritonitis. 

Die  2.  Gruppe  umfaßt  die  Fälle,  die  noch  mehrere  Tage  nach  der 
Operation  am  Leben  blieben.  Es  sind  dies  die  leichteren  Fälle  (Fall  14, 
18,  19).  Bei  ihnen  kann  man  zwei  Typen  unterscheiden.  Der  erste  Typus 
zeigt  hochbleibende  Temperatur  und  niedrig  bleibende 
Leukocytose.  Dabei  Ikterus  und  Benommenheit.  Zu  ihm  gehöreo 
Fall  14  und  18.  Hier  geht  der  Organismus  vorwiegend  an  Allgemeinver- 
giftung zu  Grunde.  Dieselbe  war  vor  der  Operation  bereits  so  hoch- 
gradig, daß  die  Operation  völlig  ohne  Einfluß  blieb.  In  Fall  14  ergab 
die  Sektion  kein  Exsudat  in  der  Bauchhöhle,  die  Därme  trocken,  das 
Bild  der  allgemeinen  Sepsis.  Die  allgemeinen  Vergiftungssymptome 
überwiegen  bei  diesem  Typus. 

Der  zweite  Typus  zeigt  völlig  abweichenden  Verlauf,  nämlich  bis 
zum  Tode  ansteigende  Leukocytose  und  im  Gegensatze 
dazu  subnormale  Temperatur.  Ich  habe  diesen  Typus  nach 
freier  Peritonitis  nur  einmal  (Fall  19)  beobachtet  und  setze  die  Kurve 

Kurve  zu  FaU  19. 


Puls  1 

108 

108 

112 

120 

120     1 

Leuk.-Zahl 
46  000 

lemp. 

40000 

/ 

,*• 

35  000 

i 

^ 

• 
y 

* 
^ 

30000 
25  000 

_41« 

40" 

1 

/ 

i 

20000 

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1  15000 

39« 

4 

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!  10000 

38  *> 

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5000 

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N.^-^ 

^ 

Krankheit8tg.| 

4. 

5. 

6. 

7. 

8. 

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Ueder  Perityphlitis  etc.  257 

hierher.  Eine  Sektion  wurde  verweigert.  Die  allgemeinen  Symptome 
(Ikterus,  Benommenheit)  sind  gegenüber  den  lokalen  weniger  stark  aus- 
geprägt. Hier  muß  angenommen  werden,  daß  die  Allgemeinvergiftung 
vor  der  Operation  noch  nicht  den  hohen  Grad  erreicht  hat,  daß  die 
Entfernung  großer  Eitermassen  nicht  ohne  Einfluß  geblieben  wäre.  Es 
wird  vielmehr  durch  den  Eingriif  wieder  eine  derartige  Konzentration 
der  Bakteriolysine  geschaffen,  daß  es  nun  aufs  neue  zu  einem  positiven 
Reiz  auf  die  Leukocytenzentren  kommt  Durch  die  trotz  des  Eingriffes 
bald  wieder  erfolgte  Bakterien  Vermehrung  und  den  gleichzeitigen  Zerfall 
steigt  dann  die  Leukocytose  immer  mehr  an.  Der  Tod  erfolgt  hier  im 
wesentlichen  nicht  durch  Allgemeinvergiftung,  sondern  durch  Erschöp- 
fung, mechanische  Einwirkungen;  diese  Form  ist  die  gutartigere. 


Erankengesehlchteii  ^). 

I. 

Fälle,  die  innerhalb  der  ersten  24  Stunden  operiert 
wurden  (Fall  1—8). 

L  Dickhoff,  Rudolf,  34  J.  alt,  aufgenommen  am  29.  Aug.  1902, 
operiert  am  selben  Tage,  8  Stunden  nach  Beginn  der  Peritonitis. 
Geheilt  entlassen  am  25.  Okt.  1902. 

Anamnese:  Früher  stets  gesund.  Seit  2  Tagen  Schmerzen  im  Leibe 
ohne  Fieber,  gestern  mittag  legte  sich  Pat.  zu  Bett.  Heute  früh  10  Uhr 
plötzlich  starkes  Erbrechen,  Schüttelfrost  und  hochgradigste  Schmerzen 
r.  u.,  die  seitdem  dauernd  zunahmen.     Letzter  Stuhlgang  heute  früh. 

Status  (mittags  1  Uhr):  Schwerer  Krankheitseiudruck,  große  Un- 
ruhe, leichter  Ikterus.  Temp.  37.  Puls  100.  Leukocyten  12  000. 
Leib  gespannt,  r.  u.,  dem  Mo  BuRNBYschen  Punkte  entsprechend,  eine 
o-Markstück  große,  höchst  empfindliche  Stelle,  der  übrige  Leib  wenig 
empfindlich. 

Bis  zum  Abend  7  Uhr  steigt  die  Temperatur  auf  38.6,  die  übrigen 
Erscheinungen  nehmen  an  Intensität  zu.     Deshalb 

Operation  (abends  7  Uhr  [Hbrmbs]) :  Typischer  Flankenschnitt  rechts. 
Bauchdecken  stark  sulzig  durchtränkt  Nach  Eröffnung  des  Peritoneums  ent- 
leeren sich  ca.  3  Eßlöffel  trüb-eiteriger  Flüssigkeit.  Abkapselung  nirgends 
sichtbar.  Darmschlingen  ohne  fibrinösen  Belag.  Der  Wurmfortsatz  liegt 
nach  oben  und  median  zu.  Typische  Abtragung  und  Uebernähung.  Schtirzen- 
tamponade.  Der  Wurmfortsatz  10  cm  lang,  total  bis  zum  Goecum 
hin  gangränös.  Im  Lumen  Eiter  und  ein  Kotstein.  Keine  deutliche  Per- 
foration. 

Verlauf:  In  den  nächsten  Tagen  nach  der  Operation  bedeutende 
Besserung.  Temperatur  fällt  ab,  der  Ikterus  wird  jedoch  stärker.  Vom 
7.  Tage  an  nach  dem  Eingriffe  tritt  unregelmäßiges  Fieber  auf  bis  zu  39  ^. 


1)  Wo  nichts  Besonderes  angegeben,  sind  die  Brustorgane  ohne  Befund. 
Die  Sektionen  sind  sämtlich  im  pathologischen  Institute  des  Krankenhauses 
(Prosektor:  Prof.  Langbrhans)  ausgeführt. 


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258  A.  Federmann, 

Die  Leukocytenzahl  steigt  von  10000  allmählich  bis  zu  26000  am  20.  Tage 
nach  der  Operation.  Schmerzen  in  der  linken  Bauchseite  treten  auf.  Am 
17.  Sept.  wird  durch  einen  linken  Flankenschnitt  ein  großer  intraperi- 
tonealer abgekapselter  Absceß,  der  in  den  Douglas  hinabreicht,  eröSnet. 
Entleerung  reichlich  stinkenden  Eiters. 

Vorher:  Temp.  39».     Leukocyten  26000. 

Nach  dem  Eingriff  glatte  Heilung.  Fat.  wird  am  24.  Okt.  mit  guten 
Narben  geheilt  entlassen  (siehe  Kurve). 

2.  Oeppert,  Max,  18  J.  alt,  aufgenommen  am  26.  März  1903,  ope- 
riert am  selben  Tage,  16  Stunden  nach  Beginn  des  2.  Anfalles. 
Geheilt  entlassen  am  23.  April  1903. 

Anamnese:  Fat.  (früher  gesund)  hatte  einen  ersten  Anfall  von 
Appendicitis  vor  einem  halben  Jahre  (Oktober  1902).  Dauer  5  Wochen 
unter  Fieber  und  Erbrechen.  Nachher  völlig  beschwerdefrei.  Der  jetzige 
Anfall  begann  vor  16  Stunden  (gestern  Abend  8  Uhr)  ganz  plötzlich  ohne 
äußere  Ursache  mit  einem  heftigen  Schmerzanfalle  r.  u.  Erbrechen  and 
Fieber  traten  bald  hinzu.  Das  Erbrechen  wiederholte  sich  heute  morgen, 
deshalb  Einlieferung  ins  Krankenhaus. 

Status:  Kräftiger  junger  Mann.  Temp.  38.  Fuls  108.  Leuko- 
cyten 28000.  Bauchdecken  mäßig  stark  gespannt,  nirgends  eine  deut- 
liche Resistenz  zu  fühlen.  Die  rechte  Unterbauchgegend  äußerst  berührungs- 
emp£ndlich,  die  linke  Seite  frei.  Kein  Flanken  schmerz.  Allgemeinaus- 
sehen leidlich. 

Operation  am  25.  März  (Sonnbnburg)  mittags  12  Uhr:  Typischer 
Flankenschnitt.  Sehr  starke  seröse  Durchtränkung  des  properitoneaien 
Fettgewebes.  Nach  EröfiPhung  des  zarten  Feritoneums  quellen  ca.  2  Eß- 
löfiPel  trüber  Flüssigkeit  hervor.  Einige  ganz  zarte  Verklebungen  zwischen 
Goecum  und  parietalem  Feritoneum,  sonst  nirgends  Adhäsionen.  Vor- 
liegende Darmschlingen  stark  gerötet,  zarter  Fibrinbelag.  Der  Wurm- 
fortsatz liegt  frei  nach  unten  und  medial  zu.  Er  wird  leicht  luxiert 
und  amputiert.  Typische  Uebemähung  des  Stumpfes.  Er  ist  7  cm  lang, 
stark  geschwollen  und  zeigt  in  seiner  proximalen  Hälfte  eine  die  halbe 
Feripherie  einnehmende  Gangrän.  Im  Lumen  dunkelbraune  schmierige 
Flüssigkeit.  Schleimhaut  gleichfalls  gangränös.  Keine  Ferforation,  kein 
Kotstein. 

Schürzentamponade  der  Wunde. 

Verlauf  völlig  glatt.  Mit  guter  Narbe  ohne  Fistel  geheilt  ent- 
lassen. 

8.  Stiegler,  Erich,  15  J.  alt,  aufgenommen  am  23.  Aug.  1902, 
operiert  am  selben  Tage,  18  Stunden  nach  Beginn  des  Anfalles. 
Geheilt  entlassen  am  9.  Sept.  1902. 

Anamnese:  Fat.  gibt  an,  vor  ca.  4  Jahren  einen  Fall  erlitten  zu 
haben,  woran  sich  Schmerzen  in  der  rechten  Unterbauchgegend  anschlössen. 
Seitdem  habe  er  öfters  Schmerzanflllle  von  2 — 3-tägiger  Dauer  unter  Fieber 
gehabt.     Im  letzten  halben  Jahre  war  er  völlig  beschwerdefrei. 

Die  jetzige  Erkrankung  begann  gestern  Abend  9  Uhr  plötzlich  ohne 
äußere  Ursache  mit  heftigen  Schmerzen  r.  u.,  die  sich  im  Laufe  des 
heutigen  Tages  über  den  ganzen  Leib  ausbreiteten.  Fat.  wollte  heute 
morgen  noch  arbeiten,  wird  aber  per  Droschke  ins  Krankenhaus  gebracht 
Gestern  Abend  3mal  Erbrechen,  heute  früh  gleichfalls  Erbrechen.  Heute 
Morgen  spontan  Stuhlgang. 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  259 

Status:  Sehr  schwerkranker  Eindruck.  Puls  klein,  120.  Temp.  39®. 
Leukocyten  19000.  Leib  eingezogen,  gespann t.  Nirgends  deutliche 
Resistenz.  Die  ganze  rechte  untere  Bauchhälfte  bei  der  leisesten  Be- 
rOhrung  außerordentlich  empfindlich,  in  weit  geringerem  Grade  die  linke 
Seite.     Beiderseits  Flankenschmerz. 

Operation  nachmittags  4  Uhr  (Hermes):  Typischer  Flankenschnitt. 
Oedematöse  Durchtränkung  des  properitonealen  Gewebes.  Nach  £Lröffnung 
des  Peritoneums  stürzen  unter  mäßigem  Drucke  3  Eßlöffel  einer  trüb-eiterigen 
geruchlosen  Flüssigkeit  hervor.  Die  Darmschlingen  schwimmen  frei,  sind 
mäßig  injiziert  Wurmfortsatz  liegt  frei  auf  der  Beckenschaufel,  nach 
unten  zu.  Er  wird  leicht  luxiert,  typisch  abgetragen,  der  Stumpf  über- 
näht. Die  Wunde  wird  im  oberen  Wundwinkel  vernäht,  sonst  Jodoform- 
gazetamponade der  Höhle.  Der  Wurmfortsatz  6  cm  lang,  in  der 
peripheren,  posthomartig  gekrümmten  Hälfte  empyemartig  erweitert  und 
völlig  gangränös.  Keine  Perforation.  Im  Lumen  befindet  sich  1  cm  vom 
Ansatz  eine  totale  Obliteration,  distal  davon  ist  es  mit  blutigem  stinkenden 
Eiter  erf^lt. 

•  Verlauf  völlig   glatt.     Mit  guter  Narbe  ohne  Kotfistel  am  9.  Sept. 
geheilt  entlassen. 

4.  Tietze,  Reinhold,  16  J.  alt,  aufgenommen  am  26.  März  1903; 
operiert  am  selben  Tage,  etwa  20  Stunden  nach  Beginn  der 
Erkrankung;  geheilt  entlassen  am  29.  April  1903. 

Anamnese:  Früher  gesund,  mit  Ausnahme  öfters  aufgetretener  Leib- 
schmerzen. In  der  Nacht  von  gestern  zu  heute  bekam  der  Pat.  plötzlich 
heftige  Schmerzen  in  der  rechten  Unterbauchgegend.  Einmaliges  Erbrechen, 
das  sich  nicht  mehr  wiederholte.  Seit  gestern  Morgen  kein  Stuhlgang 
oder  Winde.     Die  Schmerzen  nahmen  dauernd  zu. 

Status:  Schwerkranker  Eindruck.  Zunge  trocken.  T  e  m  p.  38,9. 
Puls  120.  Leukocyten  20000.  Der  Leib  stark  aufgetrieben  und 
gespannt,  außerordentlich  berührungsempfindlich,  besonders  r.  u.  Nirgends 
Resistenz,  auch  nicht  per  rectum. 

Operation  (Hbrmbs):  Da  Temperatur  hoch  bleibt,  die  Leukocytose 
auf  22  000  ansteigt,  der  Gesamteindruck  sich  nicht  ändert,  wird  am  Abend 
operiert  (ca.  20  Stunden  nach  Beginn  der  Erkrankung). 

Typischer  Flankenschnitt,  reichliche  seröse  Durchtränkung  des  pro- 
peritonealen Gewebes.  Nach  Eröffnung  des  Peritoneums  quellen  unter 
starkem  Drucke  fibrinbelegte  Darmschlingen  und  dünnflüssiges,  trüb-eite- 
riges Exsudat  in  großer  Menge  (ca.  ^2  1)  hervor.  Nirgends  Verklebungen. 
Der  Wurmfortsatz  liegt  median  und  nach  dem  kleinen  Becken  zu  völlig 
frei.  Typische  Abtragung  mit  Darmklemme  und  Uebemähung  des  Stumpfes. 
Schtirzentamponade.  Der  Wurmfortsatz  10  cm  lang,  kleinfingerdick 
geschwollen,  zeigt  am  peripheren  Ende  eine  kolbenförmige  Erweiterung 
mit  einer  markstückgroßen  Totalgangrän,  die  auf  das  Mesenteriolum  über- 
greift. Keine  nachweisliche  Perforation.  Im  Lumen  brauner  Eiter  und 
ein  Kotstein. 

Verlauf:  Die  Temperatur  sinkt  nach  der  Operation  rasch  ab,  ohne 
wieder  anzusteigen.  Die  rechte  Flankenwunde  heilt  glatt.  Am  7.  April, 
also  14  Tage  nach  der  ersten  Operation,  wird  ein  großer  Douglasabsceß 
mit  ca.  ^/^  1  jauchig  stinkendem  Eiter  per  rectum  eröffnet.  Dabei  bestanden 
am  7.  April:  Temp.  37,  Puls  72,  Leukocyten  22  000.  Am  28.  April 
wird  Pat.  völlig  geheilt  beschwerdefrei  ohne  Fistel  entlassen. 


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260  A.  Federmann, 

5.  Ktihnert,  Grete,  13  J.  alt,  aufgenommen  am  17.  Dez.  1902, 
operiert  24  Stunden  (resp.  dem  5.  Tage)  nach  dem  1.  (?)  Anfalle, 
geheilt  entlassen  am  7.  Jan.   1903. 

Anamnese:  Früher  öfters  darmleidend,  nie  typische  Anfälle.  Beginn 
der  Erkrankung  am  12.  Dez.  mit  leichten  Schmerzen  r.  u.  und  Brechreiz. 
Die  Schmerzen  gingen  rasch  zurück,  vollkommenes  Wohlbefinden.  Gestern 
Abend  hochgradige  Verschlechterung  unter  Frost,  Erbrechen  und  heftigsten 
Schmerzen  r.  u.     Seitdem  kein  Stuhl,  keine  Winde. 

Status  (17.  Dez.  abends  9  Uhr):  Schwerkranker  Eindruck.  Zunge 
belegt.  Temp.  38,1.  Puls  124.  Leukocyten  28000.  Leib  wenig 
aufgetrieben,  weich,  in  der  Ileocökalgegend  hochgradigste  Empfindlichkeit, 
linke  Seite  bedeutend  weniger  empfindlich.  Nirgends  Resistenz  oder  Däm- 
pfung.    Rechts  Flankenschmerz. 

Operation  (17.  Dez.  abends  10  Uhr  [Hermes]):  Typischer  Flanken- 
schnitt. Muskulatur  wenig  sulzig.  Nach  Eröffnung  des  Peritoneums  quellen 
zwischen  den  aufgetriebenen  vorliegenden  Darmschlingen  etwa  1 — 2  Tee- 
löffel stinkender  Eiter  hervor.  Nirgends  Verklebungen,  aber  reichlich 
trübe  Flüssigkeit.  Der  Wurmfortsatz  liegt  nach  unten  zu  auf  der  Bec^en- 
schaufel,  ganz  leicht  adhärent  und  torquiert.  Resektion,  Uebernähung, 
Schürzentamponade.  Der  Wurmfortsatz  etwa  6  cm  lang,  enthält  in 
der  Mitte  eine  gangränöse  Stelle,  durch  deren  stecknadelkopfgroße  Per- 
forationsstelle ein  Kotstein  hindurchsieht.  Inhalt  ist  Eiter  und  ein 
kirschkerngroßer  Kotstein. 

Verlauf  ziemlich  fieberhaft.  14  Tage  nach  der  ersten  Operation 
Eröffnung  eines  intraperitoneal  gelegenen,  ins  kleine  Becken  hinabreichenden, 
ziemlich    gut   abgekapselten  Abscesses    durch   linksseitigen  Flankenschnitt. 

Das  Fieber  sinkt  dann  rasch,  der  weitere  Verlauf  glatt,  wird  am 
7.  Jan.  mit  guten  Narben  geheilt  entlassen. 

6.  Reimann,  Paula,  9J.  alt,  aufgenommen  6.  Febr.  1903,  operiert 
am  selben  Tage,  am  4.  Tage  resp.  22  Stunden  nach  Beginn  der 
Erkrankung,  gestorben  am  7.  Febr.  1903. 

Anamnese:  Früher  angeblich  gesund.  Seit  4  Tagen  bestehen 
Schmerzen  in  der  r.  Unterbauchgegend,  die  jedoch  anfangs  nicht  sehr 
hochgradig  gewesen  sein  sollen.  GesternMittag  eine  erneute  Verschlim- 
merung unter  heftigem  Erbrechen,  Frost  unter  Anstieg  der  Temperatur. 

Status  (6.  Febr.  vormittags):  Stark  verfallener  öesichtsausdruck, 
Temp.  39,7,  Pulsl32,  Leukocyten  20000.  Leib  mäßig  aufgetrieben, 
stark  gespannt.  Der  ganze  Leib  außerordentlich  empfindlich,  beiderseits 
Flankenschmerz. 

Operation  (6.  Febr.  vormittags  [Hermes]).  Typischer  Flankenschnitt^ 
starkes  Oedem  der  Bauchdecken.  In  der  Bauchhöhle  etwa  2  Eßlöffel 
stinkender  dicker  Eiter,  dahinter  in  reichlicher  Menge  trüb  seröses  Exsudat. 
Darmschlingen  leicht  mit  Fibrin  belegt,  zum  Teil  locker  verklebt.  Der 
Wurmfortsatz  liegt  lose  auf  der  Beckenschaufel;  er  wird  leicht  luxiert, 
reseziert  und  übernäht.  Der  Wurmfortsatz  6  cm  lang,  fingerdick,  am 
Ende  keulenförmig  anschwellend.  Er  enthält  in  der  Mitte  eine  gangränös 
verfärbte  nekrotische  ovale  Partie  bis  in  das  Lumen  hinein.  Im  Lumen 
der  Stelle  entsprechend  ein  ovaler  Kotstein  von  Haselnußgröße,  außerdem 
brauner  Eiter.     Im  Bauchhöhlen  ei ter  Streptokokken  in  Reinkultur. 

Verlauf:  20  Stunden  später  unter  zunehmender  Herzschwäche  Exitus. 
Abends  Temp.  38,1,  Puls  160,  Leukocyten  18000. 

Sektion:  Verweigert. 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  261 

7.  Krebs,  Bertha,  54  J.  alt,  aufgenommen  22.  April  1903,  operiert 
am  8.  Mai,  etwa  24  Stunden  nach  Beginn  der  Erkrankung, 
geheilt  entlassen  am  20.  Juni 

Anamnese:  Die  Fat.  befindet  sich  wegen  eines  Lungenspitzenkatarrhs 
auf  der  inneren  Abteilung.  Früher  niemals  darmleidend  gewesen.  Sehr 
hysterisch. 

Fat  klagte  am  7.  Mai  nachmittags  über  leichte  Leibschmerzen,  die 
nicht  weiter  beachtet  werden;  die  Schmerzen  nehmen  zu;  nachts  12  Uhr 
ein  Schüttelfrost,  derselbe  wiederholt  sich  am  Morgen  um  6  Uhr. 

8.  Mai  10  Uhr  morgens:  Sehr  heftige  Schmerzen  im  ganzen  Unter- 
leib, besonders  r.  u.  Temp.  38,  Fuls  84.  Guter  Allgemeineindruck.  — 
Leib  weich. 

12  Uhr  mittags:  Sehr  starker  Schüttelfrost,  Temp.  38,  Fuls  132, 
klein.  Einmaliges  Erbrechen,  außerordentliche  Schmerzhafbigkeit  in  der 
Beocökalgegend  bei  Berührung. 

3  Uhr  mittags:  Fat.  verfällt  sichtlich,  Zunge  völlig  trocken,  Fuls  156, 
Temp.  38,2,  Leukocyten  30000.     Mehrmaliges  Erbrechen. 

Fatientin  wird  nun  zwecks  Operation  auf  die  chirurgische  Abteilung 
verlegt : 

3^/,  Uhr  Operation  (Dr.  Gödickb):  Typischer  Plankenschnitt. 
Muskulatur  und  Feritoneum  nicht  ödematös.  Einige  Tropfen  serösen 
Exsudats  in  der  Bauchhöhle.  Darmschlingen  leicht  injiziert  Nir- 
gends Verklebungen.  Der  Wurmfortsatz  liegt  völlig  frei  auf  den  Iliakalge- 
feJJen.  Abtragung  in  typischer  Weise.  Doppelte  Uebemähung  des  Stumpfes. 
Schürzen tamponade.  Der  Wurmfortsatz  daumendick  geschwollen,  7  cm 
lang,  fluktuierend,  nirgends  perforiert.  In  den  distalen  5  cm  schmutzig- 
grün-schwarzblau verfärbt,  zum  Teil  mit  Fibrin  bedeckt.  Im  Lumen  be- 
findet sich  unter  starker  Spannung  reichlich  rotbraun-jauchiger  Eiter,  stark 
stinkend.  1  cm  vom  Ansatz  eine  Stenose,  dahinter  bis  zur  Kuppe  ist  die 
Schleimhaut  total  gangränös,  zum  Teil  durchscheinend.  Kein  Kotstein. 
Bas  Mesenteriolum  mit  nekrotischen  Herden  durchsetzt. 

Verlauf:  Völlig  glatt,  mit  guter  Narbe  am  6.  Juni  geheilt  ent- 
lassen. 

8.  Brewke,  Margarete,  24  J.  alt,  aufgenommen  am  29.  Mai  1903, 
operiert  am  30.  Mai,  24  Stunden  nach  Beginn  des  Anfalles, 
geheilt  entlassen  am  4.  Juli. 

Anamnese:  Früher  angeblich  gesund.  Am  29.  Mai  früh  10  Uhr 
erkrankte  die  Fat  plötzlich  mit  heftigen  Schmerzen  r.  u.,  die  bis  heute 
dauernd  zunahmen.  Um  2  Uhr  mittags  Erbrechen,  das  sich  bis  heute 
fi:üh  5 — 6mal  wiederholte.     Kein  Frost 

Status  30.  Mai  früh:  Kräftiges  Mädchen.  Schwerkranker  Eindruck. 
Temp.  37,6,  Fuls  88,  gut,  Leukocyten  20000.  Unterleib  gespannt,  in 
der  r.  Hälfte  sehr  empfindlich,  besonders  an  einer  fün&arks tückgroßen 
Stelle.  R.  Flankenschmerz.  Lioke  Seite  frei.  —  Keine  Resistenz  nach- 
zuweisen. 

Operation  (30.  Mai  früh  10  Uhr  [Hbbmbs])  :  Typischer  Flanken- 
schnitt Nach  Eröffnung  des  Feritoneums  quellen  einige  Tropfen  einer 
serösen  Flüssigkeit  hervor.  Darmschlingen  völlig  frei,  nirgends  Ver- 
klebungen irgendwelcher  Art  Der  Wurmfortsatz  liegt  auf  der  Becken- 
scbaufel  nach  außen  zu,  wird  leicht  luxiert  und  abgetragen.  Typische 
Uebernähung  und  Schürzentamponade.  Der  Wurmfortsatz,  10  cm 
lang,  fingerdick  geschwollen,   prall  gespannt,   zum  Teil  fluktuierend.     Zimi 

MittelL  a.  d.  OranzcflUetaa  d.  Ifedisin  n.  ChirarKle.    XH.  Bd.  18' 


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262  A.  Federmann, 

größten  Teile  mit  Fibrin  bedeckt,  darunter  grangrünschwarz  verfärbt. 
Die  Serosa  auDerordentlich  verdünnt.  Keine  Perforation.  Im  Lumen 
dicker  Eiter. 

Verlauf:   Glatt     Keine  Kotfistel.     Mit  guter  Narbe  am  4.  Juli  ge- 
heilt entlassen. 


II. 

Fälle,  die  am  2.  Tage  der  Erkrankung  operiert  wurden. 

(4  Fälle,  9—12.) 

0.  Fränzel,  Walter,  14  J.  alt,  aufgenommen  am  13.  Juni  1903, 
operiert  am  selben  Tage,  48  Stunden  nach  Beginn  der  Erkran- 
kung, geheilt  entlassen  am  18.  JulL 

Anamnese:  Früher  stets  gesund.  Vor  2  Tagen  plötzlich  heftige 
Leibschmerzen  r.  u.,  so  daß  er  aus  der  Schule  nach  Hause  gehen  mu^te. 
Nachmittags  3maliges  Erbrechen.  Seitdem  Zunahme  der  Schmerzen,  seit  heute 
Morgen  auch  1.  Heute  Morgen  noch  2mal  Erbrechen.  Kein  Schüttelfrost. 
Letzter  Stuhlgang  vor  2  Tagen,  morgens. 

Status:  Schwerer  Allgemeineindruck.  Zunge  feucht.  Temp.  38,5. 
Puls  124,  klein,  Leukooyten  22000.  Leib  nicht  aufgetrieben,  hart, 
kann  nicht  entspannt  werden,  beiderseits  «Druck  schmerzhaft,  r.  stärker. 
Beiderseits  Flankenschmerz.     Resistenz  fehlt. 

Operation  (13.  Juni  [Wolff]):  Typischer  Flankenschnitt.  Nach 
Eröffnung  des  Peritoneum  entleeren  sich  ca.  1 — 2  Eßlöffel  dünnflüssigen 
stinkenden  Eiters.  Die  vorliegenden  Darmschlingen  zeigen  leicht  fibri- 
nösen Belag,  nirgends  Verklebungen.  Die  Darmschlingen  sind  leicht 
injiziert,  glänzen.  Der  Wurmfortsatz  liegt  nach  dem  kleinen  Becken  und 
median  zu  völlig  frei.  Leicht  zu  luzieren,  dabei  entleert  sich  reichlich 
jauchiger  Eiter  aus  dem  kleinen  Becken.  Typische  Abtragung  des  Wurm- 
fortsatzes und  XJebernähen.  Kochsalzspülung  und  tiefe  Schürzentamponade. 
Der  Wurmfortsatz,  6  cm  lang,  im  ersten  Viertel  normal,  dann  folgt 
ein  haselnußgroßer  ovaler  Kotstein.  Die  letzte  Hälfte  wird  gebildet  durch 
ein  prall  gespanntes  Empyem,  dessen  Wände  total  gangränös  erscheinen. 
Keine  sichtbaria  Perforation.  Aus  dem  eiterigen  Exsudat  wird  Bacillus  coli 
in  Reinkultur  gezüchtet. 

Verlauf:  Völlig  glatt.  Am  18.  Juli  mit  guter  Narbe  geheilt  ent- 
lassen. 

10.  Lehmann,  Charlotte,  18  J.  alt,  aufgenommen  am  15.  März 
1902,  operiert  am  selben  Tage,  36  Stunden  nach  dem  Beginn  der 
Erkrankung.     Geheilt  entlassen  am  10.  Mai  1902. 

Anamnese:  Früher  stets  gesund.  Am  13.  März  abends  plötzlich 
heftige  Leibschmerzen  unter  Erbrechen  und  Frost  Die  Schmerzen .  nahmen 
außerordentlich  zu  und  zogen  sich  auf  die  r.  Unterbauchgegend  zusammen. 
Heute  früh  nochmaliges  Erbrechen. 

Status:  Schwerkranker  Eindruck.  Temp.  38,3,  Puls  112,  klein, 
Leukocyten  28000.  Leib  aufgetrieben,  überall  empfindlich,  besonders 
in  der  rechten  Seite,  hier  ein  höchst  schmerzhafter  isolierter  fünfmark- 
stückgroßer Druckpunkt.     R.  Flankenschmerz.     Keine  Resistenz. 

Operation  (15.  März  vormittags  [Sonnenbitrg]) :  Typischer  Flanken- 
schnitt. Muskulatur  sulzig  durchtränkt.  Nach  Eröffnung  des  Peritoneums 
entleeren    sich   2   Eßlöffel    trüb-eiteriger    Flüssigkeit.      Coecum    liegt   vor. 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  263 

Nach  dem  kleinen  Becken  zn  lockere  Verklebnngen,  sonst  überall  freie 
Bauchhöhle.  Reichlich  trüb-seröse  Flüssigkeit.  Der  Wurmfortsatz  liegt 
mit  der  Spitze  verwachsen  auf  der  Fascia  iliaca;  er  ist  völlig  gangränös, 
doch  in  der  Form  erhalten.  Da  die  Gangrän  auf  das  Coecum  übergeht, 
ist  eine  Uebemähung  des  Stumpfes  nicht  möglicL  Anschlingen  mit  einem 
Seidenfaden.  Schürzentamponade.  Der  Wurmfortsatz  enthält  einen 
kirschkemgroßen  Kotstein  und  Eiter.     Keine  Perforation. 

Verlauf:  Pat.  fiebert  nach  der  Operation  dauernd.  Am  24.  März 
(10  Tage  post  operat)  ist  die  Temp.  38,  Puls  92,  Leukocy  ten  26000. 
Incision  eines  Douglasabscesses  von  der  Vagina  aus.  Entleerung  reichlich 
stinkenden  Eiters. 

Nach  diesem  Eingriff  blieb  zwar  die  Temperatur  noch  4  Wochen 
hoch,  die  Leukocytenzahl  sinkt  aber  rasch  zur  Normalen  ab  und  bleibt 
normal.  Im  r.  Parametrium  ist  ein  Tumor  zu  fühlen.  Vom  16.  April  ab 
erreicht  die  Temperatur  nicht  mehr  38^  und  der  Tumor  beginnt  sich 
zurückzubilden.  Am  10.  Mai  wird  Pat.  völlig  geheilt,  ohne  Fistel,  mit 
guter  Narbe  entlassen. 

11.  An  kl  am,  Auguste,  57  J.  alt,  aufgenommen  am  10.  Juni  1902, 
operiert  am  selben  Tage,  48  Stunden  nach  dem  Beginne  der  Er- 
krankung.    Geheilt  entlassen  am  22.  Juli  1902. 

Anamnese:  Früher  stets  gesund.  Vorgestern  früh  beim  Aufstehen 
plötzlich  heftige  Leibschmerzen  in  der  r.  ünterbauchgegend.  Gleichzeitig 
Schüttelfrost  und  Erbrechen.  Schmerzen  und  Erbrechen  nahmen  bis  heute 
zu.     Gestern  auf  Ol.  ricini  Stuhlgang. 

Status:  Blasse  Frau.  Schwerkranker  Eindruck.  Leichter  Ikterus. 
Herztöne  unrein,  Puls  unregelmäßig,  128,  Temp.  38,1,  Leuko- 
cy ten  20000.  Leib  mäßig  aufgetrieben,  weich.  B..  u.  große  Druckem- 
pfindlichkeit. Der  übrige  Leib  weniger  empfindlich.  Nirgends  eine  deut- 
liche Resistenz. 

Operation  (10.  Juni  [Hermes]):  Typischer  Flankenschnitt.  Nach 
Eröffnung  des  Peritoneums  dringen  mit  Fibrin  bedeckte  Darmschlingen 
hervor,  dazwischen  reichlich  trüb-serös-eiteriges  Exsudat  Nirgends  Ver- 
klebungen. Der  Wurmfortsatz  liegt  im  kleinen  Becken,  völlig  unver- 
wachsen. Er  ist  von  dickem  Eiter  umspült,  wird  luxiert  und  reseziert. 
Typische  Uebernähung  und  Schürzentamponade.  Der  Wurmfortsatz, 
8  cm  lang,  hochgradig  geschwollen,  im  letzten  Drittel  gangränös,  in  den 
proximalen  zwei  Dritteln  enthält  er  normale  Schleimhaut.  Das  letzte 
Drittel  enthält  braunen  Eiter  und  einen  Kotstein.     Keine  Perforation. 

Verlauf:  Völlig  glatt.  Ohne  Fistel  mit  guter  Narbe  am  22.  Juli 
geheilt  entlassen. 

12.  Guse,  Cäcilie,  33  J.  alt,  aufgenommen  den  9.  Mai  1902,  ope- 
riert am  10.  Mai,  48  Stunden  nach  Beginn  des  Anfalls.  Geheilt 
entlassen  am  20.  Juni  1902. 

Anamnese:  Früher  stets  gesund.  Beginn  des  Anfalls  gestern  Morgen 
mit  heftigen  Magenschmerzen.  Etwas  später  traten  Schmerzen  in  der  r. 
Unterbauchgegend  auf,  verbunden  mit  mehrfachem  Erbrechen.  Bis  heute 
nahmen  sämtliche  Erscheinungen  außerordentlich   zu. 

Status  (9.  Mai  abends):  Blasses  Mädchen.  Temp.  38,2,  Puls  84. 
Leib  etwas  gespannt,  r.  u.  eine  talergroße  zirkumskripte  höchst  empfind- 
liche Stelle.  Der  übrige  Leib  frei.  Die  Operation  wird  von  der  Pat. 
abgelehnt 

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264  A.  Pedermann, 

10.  Mai.  Sehr  schlechte  Nacht.  Temp.  3  7,3,  Puls  8  4,  Leuko- 
cyten  32000.  R.  unverändert,  die  ganze  linke  Bauchseite  druckempfind- 
lich.    Flankenschmerz   r. 

Operation(10.  Mai  vormittags  [Mühsaäi]):  Typischer  Flankenschnitt. 
Nach  Eröffnung  des  Peritoneums  entleeren  sich  2  EÜlöffel  stinkenden 
Eiters ;  die  Darmschlingen  mit  leichtem  Fibrinbelag.  Nirgends  Verklebungen. 
Reichlich  trübe  Flüssigkeit  Der  Wurmfortsatz  im  proximalen  Teil  mit 
dem  Ooecum  verwachsen,  im  übrigen  frei,  liegt  auf  der  Beckenschaufel, 
wird  zum  Teil  subserös  ausgelöst,  reseziert  und  übernftht.  Schürzen- 
tamponade.  Wurmfortsatz,  6  cm  lang,  sehr  dick,  am  peripheren  Ende 
empyemartig  erweitert  und  an  der  Kuppe  perforiert.  Im  Wurmfort- 
satz selbst  noch  reichlich  Eiter. 

Verlauf:  Völlig  glatt.      Ohne  Fistel    am  20.  Juni   geheilt  entlassen. 


III. 
Fälle,  die  am  3.  Erkrankungstag  operiert  wurden. 

(Fall  13-15.) 

18.  Krüger,  Friedrich,  13  J.  alt,  aufgenommen  am  17.  April 
1903,  operiert  am  selben  Tage,  dem  dritten  nach  Beginn  der  Erkrankung. 
Geheilt  entlassen  am  16.  Mai  1903  (s.  Kurve). 

Anamnese:  Früher  stets  gesund.  Vor  3  Tagen  erkrankte  Fat 
plötzlich  mit  heftigen  Leibschmerzen  und  Erbrechen.  Die  Schmerzen 
zogen  sich  auf  die  r.  Seite  und  nahmen  dauernd  zu.  Seit  3  Tagen  Stuhl- 
verhaltung. 

Status:  Apathischer  Eindruck.  Zunge  trocken.  Temp.  38,5,  Puls 
116,  Leukocyten  40000.  Leib  gleichmäßig  aufgetrieben,  überall  stark 
druckempfindlich;  beiderseits  Flanken  schmerz.  Ueberall  tympanitischer 
Darmschall,  nirgends  Resistenz. 

Operation  [Hbrmbs]):  Typischer  Flankenschnitt.  Nach  Eröffnung 
des  gelblich  verfärbten  Peritoneums  entleert  sich  reichlich  dünne  übel- 
riechende eiterige  Flüssigkeit.  Die  Darmschlingen  teilweise  mit  Fibrin 
bedeckt,  schwimmen  in  der  Flüssigkeit.  Nirgends  Verklebungen.  Der  Wurm- 
fortsatz liegt  nach  dem  kleinen  Becken  zu  und  frei.  Typische  Abtragung 
und  Uebernähung.  Schürzentamponade,  Kochsalzspülung,  wobei  sich  noch 
reichlich  eiterige  Flüssigkeit  besonders  aus  dem  kleinen  Becken  entleert. 
Der  Wurmfortsatz  ist  6  cm  lang,  in  den  distalen  zwei  Dritteln 
gangränös,  zeigt  mehrere  Stecknadelkopf-  bis  linsengroße  Perforationen  und 
enthält  Eiter  und  2  kirschkerngroße  Kotsteine. 

Verlauf:  Völlig  glatt     Am  10.  Mai   ohne  Fistel    geheilt   entlassen. 

14)  Frau  Engel,  25  J.  alt,  aufgenommen  am  28.  Febr.  1903,  operiert 
am  24.  Febr.  1903,  3mal  24  Stunden  nach  dem  1.  Anfalle,  gestorben  am 
28.  Febr.  1903. 

Anamnese:  Bisher  stets  gesund.  Einmal  geboren.  Am  21.  Febr. 
erkrankte  sie  im  Anschluß  an  einen  Fall  vom  Fenster  auf  eine  Nähmaschine 
mit  heftigen  Schmerzen  in  der  rechten  Unterbauchgegend,  die  bis  heute 
an  Intensität  zunahmen.     Anhaltendes  Erbrechen,  hohes  Fieber. 

Status  (23.  Febr.  abends):   Gut  genährte  Frau,  sehr  unruhig,  Tem- 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  265 

peratur  39,3,  Puls  128,  klein,  Leukocyten  25000.  Leib  leicht 
aufgetrieben,  etwas  gespannt.  Die  rechte  Unterbanchgegend  sehr  empfind- 
lich, die  Empfindlichkeit  geht  bis  zur  Mittellinie;  linke  Leistengegend 
ziemlich  frei.     Doppelseitiger  Flankenschmerz. 

24.  Febr.  Befinden  unverändert.  Temp.  38,3,  Leukocyten  15  000, 
Puls  112.  Da  die  Pat.  jetzt  die  Einwilligung  zur  Operation  gibt,  wird 
sofort  operiert. 

Operation  (Hbbmbs):  Typischer  Flankenschnitt.  Muskulatur  stark 
durchtränkt.  Peritoneum  wölbt  sich  als  schmutzig  grau-gelbe  Blase  an 
der  Umschlagsfalte  vor  und  wird  dort  eröffnet.  Es  entleeren  sich  einige 
Eßlöffel  trüber,  übelriechender  Flüssigkeit,  fibrinös  belegter  Darm  liegt 
vor;  nur  nach  dem  kleinen  Becken  zu  ganz  lockere  Verklebung.  Der 
Wurmfortsatz  verläuft  nach  unten  und  medial  zu.  Typische  Besektion 
und  Uebemähung.  Schürzen tamponade.  Der  Wurmfortsatz  8  cm  lang, 
stark  verdickt,  mit  3-^4  gangränösen  Stellen  bedeckt,  die  Kuppe  in  3  cm 
Länge  vollkommen  gangränös  grau  -  schwärzlich  verfUrbt,  die  Gangrän 
geht  auf  das  Mesenteriolum  über.  Im  Innern  stinkernder  Eiter  und  ein 
in  der  Kuppe  gelegener  haselnußgroßer  Kotstein. 

Verlauf:  Mehrfaches  Erbrechen,  das  bis  zum  Tode  anhält.  Blähungen 
gehen  nicht  ab,  Wunde  sieht  schmierig-belegt  aus,  retrocökäle  fortschrei- 
tende Phlegmone.  Trotz  einer  Oegenöffnung  in  der  Flanke  tritt  am  28.  Febr. 
der  Exitus  ein.  Temp.  blieb  dauernd  hoch,  die  Leukocyten- 
zahl  sinkt  bis  auf  10  000. 

Sektion:  Keine  Spur  eines  Exsudates  in  der  freien  Bauchhöhle, 
Darmschlingen  trocken,  ohne  Belag.  Nirgends  Verklebungen.  Diagnose: 
Sepsis. 

16)  Hörn,  Hermann,  52  J.  alt,  aufgenommen  am  20.  Okt.  1902, 
operiert  am  21.  Okt.  1902  (3  Tage  nach  dem  1.  Anfalle),  gestorben  am 
22.  Okt.  1902. 

Anamnese:  Vor  2  Jahren  Nierensteinkolik.  Die  jetzige  Erkrankung 
begann  plötzlich  vor  2  Tagen  (am  18.  Okt.)  mit  Erbrechen  und  heftigen 
Schmerzen  r.  u.     Seitdem  kein  Stuhlgang,  keine  Winde. 

Status  20.  Okt.  abends:  Schwächlicher,  sehr  nervöser  Herr,  etwas 
Ikterus.  An  der  Herzspitze  ein  diastolisches,  schabendes  Geräusch.  Unter- 
leib wenig  aufgetrieben.  Auf  der  r.  Seite  mäßige  Schmerzhaftigkeit  bei 
Berührung.  Rechts  Flankenschmerz.  Temp.  39,2,  Puls  108.  Allgemein- 
eindruck leidlich. 

21.  Okt.  Sehr  schlechte  Nacht,  Temp.88,1,  Puls  104,  leidlich. 
Leukocyten  10000,  Leib  stärker  aufgetrieben,  rechts  sehr  empfind- 
lich, große  Unruhe.     Gestern  Nachmittag  etwas  Stuhl  auf  Einlauf. 

Operation  (21.  Okt.  vormittags  [Hermes]) :  Typischer  Flankenschnitt, 
ödematöse  Durchtränkung  der  Bauchdecken.  Nach  Eröffnung  des  Peri- 
toneums fließt  reichlich  stinkende  trübe  Flüssigkeit  aus,  die  Darmschlingen 
zum  Teil  mit  Fibrin  bedeckt,  teilweise  locker  verklebt.  Der  Wurmfortsatz 
liegt  auf  der  Beckenschaufel,  er  wird  ohne  Unterbindung  abgetragen. 
Schürzentamponade.  Wurmfortsatz  15  cm  lang,  in  toto  gangränös, 
enthält  noch  einen  Kotstein,  ein  freier  Kotstein  in  der  Bauchhöhle. 

Verlauf:   Am   4.   Okt.  unter  zunehmender  Herzschwäche  Exitus. 

Sektion  ergibt  allgemeine  eiterige  Peritonitis. 


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266  A.  Federmann, 


IV. 

Fälle,  die  am  4.  Erkrankungstage  operiert  wurden 

(Fall  16—19). 

16.  Grüneberg,  Carl,  16  J.  alt,  aufgenommen  am  13.  April  1903, 
operiert  am  selben  Tage,  S^f^  Tage  nach  dem  Beginne  der  Erkrankung,  ge- 
heilt entlassen  am  18.  Mai  1903  (s.  Kurve). 

Anamnese:  Am  10.  April  morgens  erkrankte  der  Fat.  plötzlich  mit 
heftigen  Leibschmerzen,  Erbrechen  und  leichtem  Frost.  Schmerzen  und 
Erbrechen  nahmen  seither  dauernd  zu.  Seit  4  Tagen  kein  Stuhlgang, 
keine  Winde. 

Status:  MäÜig  gut  aussehender  Junge,  Temp.  37,6,  Fuls  108, 
Leukocyten  24000.  Atmung  sehr  beschleunigt.  DeV  Leib  stark  auf- 
getrieben, überall  hochgradig  empfindlich.  Beiderseits  Flankenschmerz. 
Nirgends  Resistenz  oder  Dämpfung.     Zunge  grau  belegt,  trocken. 

Operation  (13.  April  abends  [Hinz]):  Typischer  Flankenschnitt 
rechts.  Reichlich  eiterige  Flüssigkeit  fließt  aus  der  Bauchhöhle.  Nirgends 
Verklebungen.  Die  Darmschlingen  mit  Fibrin  bedeckt,  zum  Teil  schwimmen 
Fibrinflocken  in  der  Flüssigkeit.  Der  Wurmfortsatz  liegt  auf  der  Becken- 
schaufel frei  flottierend.  Typische  Resektion  und  Uebemähung,  Schürzen- 
tamponade.  Flankenschnitt  links.  Dasselbe  Bild  wie  rechts,  gleich- 
falls Schürzen tampon ade.  Der  Wurmfortsatz,  6  cm  lang,  größtenteils 
gangränös,  enthält  Eiter  und  einen  Kotstein. 

Verlauf  völlig  glatt,  Leukocytenzahl  sinkt  am  nächsten  Tage  auf 
10000  ab.     Fat.  wird  am  18.  Mai  mit  guten  Narben  geheilt  entlassen. 

17.  Schön feldt,  Hedwig,  12  J.  alt,  aufgenommen  am  15.  April 
1903,  operiert  am  selben  Tage,  S^^  Tage  nach  Beginn  der  Erkrankung, 
geheilt  entlassen  am  6.  Juni  1903. 

Anamnese:  Frtiher  stets  gesund.  Am  12.  April  vormittags  plötzlich 
mit  Erbrechen  und  heftigen  Schmerzen  r.  u.  erkrankt.  In  den  ersten  beiden 
Tagen  heftiges  Erbrechen,  dann  hörte  es  auf.  Die  Schmerzen  nahmen 
bis  heute  dauernd  zu,  die  Nächte  stets  schlaflos,  seit  4  Tagen  weder  Stuhl 
noch  Winde. 

Status  15.  April  abends :  Schwerer  Krankheitseindruck.  T  e  m  p.  3  8 , 1, 
Puls  120,  Leukocyten  28000.  Zunge  trocken,  grolle  Unruhe.  Leib 
etwas  aufgetrieben,  außerordentlich  gespannt,  überall  empfindlich,  am  meisten 
auf  der  rechten  Seite,  rechts  Flanken  schmerz,  nirgends  Resistenz  oder 
Dämpfung.  Per  rectum  keine  Vorwölbung  zu  fühlen,  jedoch  große  Em- 
pfindlichkeit nach  rechts  hin.     Auf  Einlauf  erfolgt  kein  Stuhlgang. 

Operation  (15.  April  abends  [Fedhrmann])  :  Typischer  Flanken- 
schnitt; properitoneales  Gewebe  stark  ödematös.  Nach  Eröffnung  des 
Peritoneums  dringt  reichliche  Menge  trüb-eiteriger  Flüssigkeit  hervor,  zu- 
sammen mit  stark  geblähten  und  injizierten  Darmschlingen.  Nirgends  Ver- 
klebungen. Der  Wurmfortsatz  liegt  nach  dem  kleinen  Becken  zu,  auf  der 
Beckenschaufel  etwas  adhärent.  Beim  Lösen  desselben  fühlt  man  einige 
zarte  Verklebungen.  Bei  der  Luxation  des  Wurmfortsatzes  entleert  sich 
aus  der  Tiefe  reichlich  jauchiger  Eiter.  Resektion  des  Wurmfortsatzes 
mit  Darmquetsche  und  Uebernähen  des  Stumpfes.  Schürzentampon  ade. 
Wurmfortsatz  6  cm  lang,  zeigt  an  der  Kuppe  eine  markstückgroße 
Gangrän  mit  einer  stecknadelkopfgroßen  Perforation,  aus  der  brauner 
Eiter  hervorquillt;  im  Lumen  fühlt  man  einen  bohnengroßen  Kotstein. 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  267 

Verlauf:  Temperatar  und  Leukocytose  sinken  nach  dem  Eingriffe 
sofort  ab.     Verlauf  normal. 

Am  6.  Mai  wird  bei  Leukocytose  1  6  000,  Temp.  38,6  ein  Absceß 
im  kleinen  Becken  von  ^/^  1  Eiter  durch  EröflEhung  von  der  alten  Wunde 
aus  entleert.     Tiefe  Schürzentamponade. 

Weiterer  Verlauf  völlig  glatt.  Am  6.  Juni  mit  guter  Narbe  gehellt 
entlassen. 

18.  Thiemich,  Conrad,  25  J.  alt,  aufgenommen  am  3.  April  1903, 
operiert  am  4.  April  1903,  3^/^  Tage  nach  Beginn  der  Erkrankung,  ge- 
storben am  8.  April  1903. 

Anamnese:  I.Anfall  1902,  Dauer  3  Tage.  Die  jetzige  Erkrankung 
begann  in  der  Nacht  zum  1.  April  1903  plötzlich  unter  heftigen  Leib- 
schmerzen in  der  Nabelgegend  und  Fieber.  Am  nächsten  Tage  Schüttel- 
frost    Die  Schmerzen  nahmen  dauernd  zu. 

Status  am  3.  April  mittags :  Pat.  macht  etwas  verwirrten  Eindruck. 
Leichter  Ikterus.  Temp.  38,8,  Puls  92,  gut,  Leukocyten  18000. 
Leib  etwas  aufgetrieben,  wenig  druckempfindlich,  nirgends  Resistenz  oder 
Dämpfung,  kein  Plankenschmerz,  Erbrechen  besteht  nicht,  angeblich  gehen 
Winde  ab. 

4.  April  1903.  Zustand  ziemlich  unverändert.  Temp.  38,6,  Puls  92, 
gut,  Leukocyten  10  000. 

Operation  (4.  April  vormittags  [Hdbmbs]) :  Typischer  Flankenschnitt. 
Peritoneum  wölbt  sich  blasenartig  vor  und  ist  gelb  verfärbt.  Nach  Er- 
öffnung desselben  stürzen  unter  Druck  etwa  Y^  1  trüb-eiteriger  Flüssigkeit 
mit  Pibrinflocken  untermischt  hervor.  Die  vorliegenden  Darmschlingen 
stark  gerötet,  zum  Teil  mit  Fibrin  belegt.  Vom  kleinen  Becken  her  quillt 
dicker  stinkender  Eiter.  Der  Wurmfortsatz  liegt  frei  nach  dem  kleinen 
Becken  zu,  wird  leicht  luxiert,  reseziert  und  übernäht.  Kochsalzspülung, 
Schürzentamponade.  Der  Wurmfortsatz  6  cm  lang,  in  toto  gangränös, 
nicht  perforiert,  auch  das  Mesenteriolum  zum  Teil  nekrotisch.  Im  Lumen 
brauner  Eiter,  ein  Kotstein. 

Verlauf:  In  den  ersten  Tagen  nach  der  Operation  sinkt  die  Temp. 
ab,  Pat.  fühlt  sich  bedeutend  wohler,  kein  Erbrechen,  Stuhlgang  und 
Winde  gehen.  Am  7.  April  Unruhe,  Benommenheit,  Erbrechen.  Temp.  38, 
Puls  128,  Leukocyten  11000. 

Am  8.  April  früh  Exitus. 

Sektion  verweigert. 

19.  Glanz,  Herman,  16  J.  alt,  aufgenommen  am  8.  April  1902, 
operiert  am  selben  Tage,  S^/g  Tage  nach  Beginn  der  Erkrankung,  ge- 
storben am  12.  April  1903  (s.  Kurve). 

Anamnese:  Angeblich  leichter  Anfall  im  März  d.  J.  Die  jetzige 
Erkrankung  begann  plötzlich  ohne  äußere  Ursache  vor  3Y2  Tagen  (am 
6.  April  vormittags)  mit  Schmerzen  in  der  Magengegend.  Am  nächsten 
Tage  Erbrechen,  die  Schmerzen  zogen  sich  nach  r.  u.  zusammen.  Die- 
selben wurden  immer  heftiger,  bis  schließlich  gestern  früh  ein  Schüttel- 
frost auftrat.     Täglich  Erbrechen.     Täglich  Stuhlgang. 

Status  am  8.  April  abends  8  Uhr :  Schwerkranker  Eindruck,  apathi- 
sches Aussehen,  Temp.  38,8,  Puls  112,  gut.  Leukocyten  10000. 
Zange  trocken,  belegt,  Unterleib  stark  gespannt,  ganz  wenig  aufgetrieben, 
überall  mäßig  empfindlich,  beiderseitiger  Plankenschmerz.  Am  schmerz- 
haftesten ist  die  linke  Unterbauchgegend.     Nirgends  eine  Eesistenz. 


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268  A.  Federmann, 

Operation  (8.  April  abends  9  Uhr  [Hbrmbs]):  Typischer  Flanken- 
Bchnitt  rechts.  Nach  Eröffnung  des  Peritoneums  fließt  reichlich  eiterige 
Flüssigkeit  ab,  der  trüb  seröse  nachfolgt  Der  Darm  gerötet,  mit  zarten 
Fibrinhäuten  bedeckt,  nirgends  Verklebungen.  Der  Wurmfortsatz  liegt 
median  zu,  völlig  frei,  wird  leicht  luxiert  und  abgetragen,  dann  Flanken- 
schnitt links  und  beiderseits  Lendenschnitte,  üeberall  das- 
selbe Bild.  Ausspülung  mit  Kochsalzlösung  und  Durchziehen  von  Drains. 
Der  Wurmfortsatz,  5  cm  lang,  am  peripheren  Ende  gangränös,  mit 
einer  linsengroßen  Ferforationsöffnung.  Im  Lumen  eiterige  Flüssigkeit 
und  ein  KotBtein. 

Verlauf:  Unter  ansteigender  Leukocytose  aber  niedrig  blei- 
bender Temperatur  tritt  am  12.  April  der  Exitus  ein.     Sektion  verweigert. 

V. 

Fälle,  die  am  5.  Erkrankungstage  operiert  wurden 

(Fall  20). 

20.  Baatz,  Emma,  15  J.  alt,  aufgenommen  am  25.  Aug.  1902,  operiert 
am  27.  Aug.  1902,  dem  6.  Tage  der  Erkrankung,  gestorben  28.  Aug.  1902 
(a  Kurve). 

Anamnese:  Die  jetzige  Erkrankung  begann  vor  3  Tagen  mit 
heftigen  Schmerzen  in  der  r.  Bauchseite,  Erbrechen  und  Schüttelfrost. 
Die  Schmerzen  blieben  dauernd  bestehen,  das  Erbrechen  wiederholte  sich. 

Status  (25.  Aug.) :  Allgemeineindruck  leidlich.  Temp.  37,5,  Puls 
128,  Leukocyten  29000.  Der  Leib  sehr  stark  aufgetrieben,  wenig 
empfindlich,  eine  Besistenz  nicht  zu  flihlen,  auf  Einlauf  erfolgt  etwas 
Stiüilgang. 

26.  Aug.:  Allgemeinzustand  unverändert,  Temp.  37,1,  Puls  120, 
Leukocyten  21  000,  keine  Schmerzen.  Leib  weicher,  nirgends  Resi- 
stenz oder  Dämpfung,  auch  nicht  in  Narkose  nachweisbar. 

2  7.  Aug.  morgens:  Auf  Ricinusöl  Stuhlgang,  Temp.  3  7,1, 
Puls  120,  Leukocyten  12  000;  abends  i/g?  Uhr:  plötzlich  Kol- 
laps, Erbrechen,  heftigste  Leibschmerzen. 

Operation  (1  Stunde  später,  abends  ^28  ühr  [Hbbmbs]):  Flanken- 
schnitt r.  Darmschlingen  hochrot  injiziert,  in  Eiter  schwimmend.  Der 
Wurmfortsatz,  3  cm  lang,  total  gangränös,  enthält  eine  Perforation,  im 
Lumen  einen  Kotstein.  Ein  freier  Kotstein  in  der  Bauchhöhle.  Nirgends 
Verklebungen.  Ein  Flankenschnitt  1.  ergibt  dasselbe  Bild.  Durch- 
spülung mit  Kochsalzlösung.     Einlegen  von  Drains. 

Verlauf:  Am  nächsten  Morgen  6  Uhr  Exitus.  Sektion  ergibt  all- 
gemeine eiterige  Peritonitis. 

VI. 
Fälle,  die  nicht  operiert  wurden  (Fall  21). 

2L  Friedrich,  Anna,  aufgenommen  am  5.  Febr.  1903.  Beginn 
der  Erkrankung  vor  2  Tagen.  Gestorben  am  8.  Febr.  1903,  dem  6.  Tag 
der  Erkrankung.     Nicht  operiert  (s.  Kurve). 

Anamnese:  Pat.  wird  erst  auf  die  innere  Abteilung  des  Kranken- 
hauses aufgenommen.  Vor  2  Tagen  gibt  sie  an,  angeblich  weil  sie  am  Tage 
vorher  Kohl  gegessen  habe,  hätte  sie  plötzlich  heftige  Leibschmerzen  im 
ganzen  Leib,   verbunden  mit    Erbrechen,    gespürt.      Gestern   erneutes   Er- 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  269 

brechen  und  Zunahme  der  Schmerzen.   Dazu  seit  gestern  heftige  Diarrhöe« 
Die  ganzen  Erscheinungen  seit  heute  gesteigert. 

S  t a  t u 8  (5.  Febr.  1 903) :  Kräftiges  Mädchen.  Temp.  40,  Puls  116. 
Leib  aufgetrieben,  mäßig  gespannt,  auf  Druck  überall  empfindlich,  be- 
sonders um  den  Nabel  herum.  Beiderseits  Flankenschmerz.  Resistenz 
nirgends  zu  fahlen.  B^ektal  nihil.  Auch  per  vaginam  nirgends  eine  Be- 
sistenz,  Uterus  anteflektiert,  beweglich.  Im  Urin  Spur  Albumen.  In 
der  Nacht  vom  5.  zum  6.  Febr.  bricht  Pat.  (überhaupt  das  einzige  Mal 
im  Krankenhaus).     Auf  Einlauf  weder  Flatus  noch  Stuhl. 

6.  Febr.  Wegen  Zunahme  der  Erscheinungen  Verlegung  auf  die 
chirurgische  Abteilung.  Hier  morgens  Temp.  39,  Puls  112,  Leuko- 
cyten  20000.  Auftreibung  des  Leibes  hat  sehr  zugenommen,  Pat  ist 
sehr  unruhig,  Zunge  trocken,  Allgemeineindruck  sehr  schlecht. 

Die  Operation  wird  abgelehnt. 

7.  Febr.iTemp.  38,8,  Puls  132,  Leukocyten  17000.  Allgemeiner 
Verfall;  Blähungen  gehen  auf  Einlauf  ab. 

8.  Febr.:  Status  idem.  Temp.  38,8,  Puls  142,  Leukocyten 
13  000. 

In  der  Nacht  Exitus. 

Sektion:  Eiterige  diffuse  Peritonitis  e  grangraena  appendicis. 

VIL 

Peritonitiden,  die  nicht  vom  Wurmfortsatz  ausgehen 

(Fall  22  und  23). 

22.  Grühn,  August,  aufgenommen  am  7.  Juni  1903,  gestorben 
ohne  Operation  am  selben  Tage,  30  Stunden  nach  Beginn  der  Er- 
krankung. 

Diagnose:  Perforationsperitonitis  e  ulcu  ventriculi. 

Anamnese:  Früher  gesund.  Seit  ungefähr  2  Jahren  leide  er  an 
Magenbeschwerden,  die  zuerst  in  Appetitmangel  und  leichten  Leibschmerzen 
bestanden ;  allmählich  seien  die  Beschwerden  stärker  geworden  und  er, 
habe  meist  nach  dem  Essen  gebrochen.  Das  Erbrochene  war  meist  gallig, 
niemals  blutig.  Stuhl  meist  angehalten.  Besonders  in  den  letzten  Wochen 
Zunahme  aller  Beschwerden. 

Gestern  früh  10  TJhr  —  also  vor  ca.  27  Stunden  —  bekam  der 
Pat.  plötzlich  nach  dem  Frühstück  einen  heftigen  Schmerz  links  im  Unter- 
leib, es  wurde  ihm  schwarz  vor  den  Augen,  er  wurde  sofort  nach  Hause 
geschafft.  Die  Schmerzen  nahmen  dauernd  zu.  Es  trat  mehrmals  Er- 
brechen ein.  Der  Arzt  wurde  abends  7  Uhr  zugezogen,  schickte  aber 
erst  am  nächsten  Tag  den  Pat.  ins  Krankenhaus.  Am  Morgen  sind  Flatus 
noch  abgegangen. 

Befund:  Verfallener  Gesichtsausdruck.  Trockene  borkige  Zunge, 
Puls,  weich,  144,  kaum  zählbar,  Temp.  37,6,  Leukocyten 
6000.  Beschleunigte  Atmung.  Unaufhörliches  Stöhnen.  Der  Leib  bretthart 
gespannt,  etwas  aufgetrieben,  überall  bei  der  geringsten  Berührung  sehr 
empfindlich,  ein  besonderer  Schmerzpunkt  fehlt.  Kein  Flankenschmerz. 
Magengegend  nicht  auffallend  empfindlich.  Resistenz  nirgends  nachweisbar, 
ebensowenig  Dämpfung.  Pat.  erbricht  sofort  nach  der  Aufnahme  gallige 
Massen.  Trotz  der  Annahme  einer  akuten  Magenperforation  wird  die 
Operation  als  aussichtslos  verworfen. 

Abends  8*/^  Uhr  unter  zunehmender  Herzschwäche  Exitus. 


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270  A.  Federmann, 

Sektionsbefund:  Terrassenförmiges  Ulcus  ventriculi  dicht  am 
Pylorus  mit  linsengroßer  Perforationsöffnung.  Die  Oeffnnng  sieht  nach 
oben  zu«  Magen  mit  Leber  stark  verklebt,  in  der  ganzen  Bauchhöhle 
reichliche  fibrinöse  Verklebungen,  die  eine  Menge  trüb-gelblich  fibrinöser 
Mflssigkeit  einfassen,  im  ganzen  ca.  2  1.     Kot  wird  nicht  gefunden. 

23.  Paech,  Pauline,  aufgenommen  5.  Juni  1903,  operiert  5.  Juni 
1903,  7  Stunden  nach  der  Perforation,  gestorben  4  Juli  1903. 

Diagnose:  Ulcus  ventriculi  perforatum.  Abscessus 
subphrenicus  sinister.  Py  op  neumothorax  sin. 

Anamnese:  Pat.  war  bisher  gesund,  hat  nie  einen  Arzt  gebraucht, 
war  angeblich  nicht  bleichsüchtig.  Seit  14  Tagen  Magenschmerzen,  be- 
sonders nach  dem  Essen  auftretend,  konnte  nur  wenig  essen,  dabei  häufiges 
saures  Aufstoßen.  Kein  Erbrechen,  kein  Blut.  Am  Mittag  ca.  ^/y3  Uhr 
plötzlich  äußerst  hefbige  bohrende  Schmerzen  in  der  Magengrube,  nach 
rechts  und  links  ausstrahlend.  Schmerzen  so  heftig,  daß  sie  sich  nicht 
regen  konnte.     Nachmittags  ins  Krankenhaus. 

Befund:  Abends  */jlO  Uhr,  also  7  Stunden  nach  der  Perforation. 
Schwerkranker  Eindruck.  Zunge  trocken.  Puls  76,  Temp.  37,5,  Leu- 
kocyten  28000.  Pat.  stöhnt  unaufhörlich.  Der  Unterleib  bretthart 
gespannt  und  eingezogen,  überall  äußerst  berührungsempfindlich,  vielleicht 
am  meisten  in  der  Magengegend.  Beiderseits  Flankenschmerz.  Erbrechen. 
Winde  gehen  nicht  ab. 

Wegen  Annahme  einer  akuten  Magenperforation  sofortige 

Operation  (Hermes)  */2lO  Uhr  abends.  Schnitt  in  der  Mittellinie 
vom  Proc.  xiphoideus  bis  Nabel.  Es  fließt  reichlich  trübe  Flüssigkeit  mit 
Flocken  untermischt  ab,  besonders  von  dem  1.  subphren.  Raum  und  zwischen 
Leber  und  Magen  herkommend.  Säuerlicher  Geruch.  Der  Magen  ist  voll. 
Es  stellt  sich  sofort  ein  etwa  bohnengroßes  Loch  an  der  vorderen  Magen- 
wand ein  nahe  der  Cardia.  Aus  ihm  fließt  reichlich  Magenflüssigkeit.  Sorg- 
fältige dreimalige  Uebernähung  und  Ueberdeckung  mit  Netz.  Kochsalz- 
spülung der  Bauchhöhle  und  Schürzen tamponade  auf  die  Nahtstelle. 

7.  Juni  1903 :  Leichtes  Fieber,  Schmerzen  mäßig,  subjektives  Befinden 
leidlich  gut,  Puls  96,  kräftig. 

8.  Juni  1902:  Auf  Glyzerinspritze  erfolgt  Stuhlgang,  Leib  nicht  auf- 
getrieben, weich.  Leukocytenzahl  von  28000  bis  auf  18000 
abgefallen. 

14.  Juni  1903:  Die  Temperatur  hat  sich  in  mäßigen  Grenzen  ge- 
halten und  3mal  39^  erreicht.  Leukocytenzahl  ist  heute  auf  42  000 
gestiegen,  links  seitlich  unten  eine  etwa  handtellergroße  intensive  Dämpfung, 
in  die  Milzdämpfung  übergehend.     Linke  Lunge  frei. 

17.  Juni  1903:  Temperatur  steigt.  Puls  leidlich  kräftig,  die  Dämpfung 
hat  zugenommen,  dieselbe  verschwindet  und  macht  einem  tympani tischen 
Schall  Platz,  wenn  man  die  Kranke  auf  die  rechte  Seite  legt.  Punktion 
im  Bereich  der  Dämpfung  ergibt  dünnflüssigen,  stark  riechenden  Eiter. 
Incision  mit  Resektion  der  vorliegenden  Rippe  entlang  der  KanfQe  eröffnet 
den  Komplementärraum  der  linken  Lunge  und  gelangt  durch  den  vor- 
liegenden Zwerchfell  teil  in  einen  großen  Hohlraum,  aus  dem  sich  sehi'  viel 
stark  riechender  Eiter  entleert.  Der  eingeführte  Finger  palpiert  nach 
unten  die  freiliegende,  mit  der  Kuppe  sichtbare  Milz,  eine  weitere  Ab- 
grenzung ist  bei  vorsichtigem  Palpieren  nicht  zu  erreichen.  Einnähen  der 
Zwerchfellswunde  in  den  unteren  Winkel  der  Hautwunde,  Drainrohr  in 
die  linke  Pleurahöhle  und  den  Absceß.     Verband. 


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Ueber  Perityphlitis  etc.  271 

18.  Juni  1903.  Leakocytenzahl  noch  25000;  sehr  reichliche  Sekretion. 
Temperatur  steigt  abends  auf  40®,  Puls  130. 

25.  Juni  1903:  Täglicher  Verbandwechsel,  sehr  starke  stinkende  Se- 
kretion. Septisches  Fieber,  Puls  jedoch  immer  noch  leidlich  gut,  Leuko- 
cyten  auf  22800  gefallen.  Am  Herzen  nichts  Besonderes.  Links  Pyo- 
pneumothorax,  rechte  Lunge  frei.     Appetit  mäßig. 

28.  Juni  1903 :  Starker  körperlicher  Verfall,  die  erste  Operationswunde 
ist  fast  geschlossen,  völlig  reaktionslos,  es  wölbt  sich  hier  ein  kleines 
Sttick  Magen  vor,  welches  an  der  vorderen  Bauchwand  fixiert  ist. 

3.  Juli  1903:  Portschreitender  Verfall. 

4.  Juli  1903:  Exitus  letalis. 

Sektionsbefund:  Pericarditis  hydrofibrinosa.  R.  Lunge  etwas 
Oedem,  1.  apfelgroßer  Absceß  zwischen  Ober-  und  Unterlappen,  Basis  der 
linken  Lunge  schwartig  mit  Zwerchfell  verwachsen,  letzteres  gleicherweise 
mit  1.  Leberlappen  und  Milz.  Zwischen  Milz  und  Zwerchfell  Absceß.  Im 
Casrum  Douglasii  abgekapselter  150  ccm  Eiter  enthaltender  Absceß,  in 
den  die  linke  Tube  mündet.  Salpingitis  purul.  duplex.  Magen  in  vorderer 
Wunde  vorliegend  verklebt.  Wunde  ohne  Zusammenhang  mit  subphren. 
Absceß.  L.  Leberlappen  stark  geschwollen  mit  Zwerchfell  und  vorderer 
Bauchwand  verwachsen.  Milz  und  Nieren  geschwollen.  Die  Schleimhaut 
des  Magenteils  in  vorderer  Wunde  zeigte  3  cm  lange  Narbe  zur  kleinen 
Kurvatur.  Ca.  5  cm  von  der  Cardia  entfernt  fönfpfennigstückgroßes  Ge- 
schwür mit  gelblich  nekrotischem  Grunde.  Ein  zweites  Geschwür  mit 
scharfgeschnittenem  Wundrand  auf  der  Hinterseite  des  Magens  nahe  der 
Mitte  der  kleinen  Kurvatur.  Uebrige  Schleimhaut  zeigt  noch  mehrere 
narbige  Partien,  trüb. 


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(Aus  der  Königl.  chirurgischen  Klinik  zu  Breslau.) 


Nachdruck  verboten. 

VI. 

Hämorrhoiden  im  Kindesalter, 
zugleich  ein  weiterer  Beitrag  zur  patho- 
logischen Anatomie  dieses  Leidens. 

Von 
Privatdocent  Dr.  Georg  BiOinbacli. 

(Hierzu  Tafel  I  und   1  Abbildung  im  Texte.) 


Es  ist  eine  der  bekanntesten  und  durch  Tausende  von  klinischen 
Erfahrungen  bestätigte  Tatsache,  daß  die  Hämorrhoidalerkrankung  eine 
Aflfektion  erwachsener  Individuen  ist;  ja  man  ist  sogar  gewohnt, 
ihr  Auftreten  erst  nach  Ablauf  des  zweiten,  selbst  des  dritten  Lebens- 
dezenniums als  besonders  häufig  anzunehmen.  Diese  Erfahrung  ist 
auch  in  das  Volksbewußtsein  so  tief  eingedrungen,  daß  man  gar  nicht 
selten  Ausrufe  des  Erstaunens,  formlich  des  Unglaubens  hört,  wenn 
ein  etwa  in  dem  Pubertätsalter  stehendes  Individuum,  geschweige  denn 
ein  jüngeres,  zur  Gruppe  der  Hämorrhoidarier  zu  gehören  angiebt; 
man  will  ihm  gewissermaßen  die  Berechtigung  zu  diesem  Leiden  noch 
nicht  zuerkennen. 

Tatsächlich  ist  jedoch  das  Jünglingsalter  durchaus  nicht  immun 
gegen  die  Hämorrhoidalerkrankung.  Soviel  ist  aber  sicher,  daß  Hämor- 
rhoiden im  Kindesalter  bisher  extrem  selten  beobachtet  worden  sind, 
wenigstens  daß  solche  Beobachtungen  ungemein  selten  publiziert  wurden* 
Man  kann  ganze  Lehrbücher  der  Kinderheilkunde  durchsuchen,  wie  z.  B. 
die  Werke  von  Gerhardt-Seifert,  üffelmann-Bendix,  Baginsky, 
MoNTi,  ünger,  Seitz,  ohne  auch  nur  ein  Wort  über  dieses  Leiden  zu 
finden,  und  selbst  ein  Mann  von  der  großen  Erfahrung  eines  Henogh 
berichtet,  daß  er  nur  3  Fälle  von  Hämorrhoidalknoten  im  Kindesalter, 
und  zwar  bei  Kindern  von  3,  6  und  7  Jahren,  gesehen  habe,  jedoch 
niemals  Blutungen.  Virchow  erwähnt  in  seinem  Meisterwerke  über 
die  Geschwülste  vereinzelte  Angaben  alter  Autoren  (Hoffmann,  G.  S. 
Vogel,  J.  Peter  Frank,  Soemmering),  wonach  hämorrhoidale  Blut- 
flüsse auch  bei  zarten  Kindern  vorkämen  —  Angaben,  die  freilich  nach 


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Georg  Beinbach,  Hämorrhoiden  im  Kindesalter  etc.  273 

ViRCHOws  Ansicht  unsicher  sind  —  und  eine  Beobachtung  von  Ashton, 
welcher  ein  2-jähr.  Kind  an  äußeren  Hämorrhoiden  behandelte.  Aus 
der  neueren  Literatur  fand  ich  nur  eine  Mitteilung  von  Lannelongne^) 
(1),  welche  Hämorrhoiden  bei  einem  Kinde  wenige  Tage  nach  der  Ge- 
burt konstatierte,  sowie  eine  zweite  von  Bürwinkel  (2),  in  dessen 
Fall  es  sich  um  einen  Hämorrhoidalknoten  bei  einem  5  Wochen  alten 
Kinde  handelte. 

Aus  diesen  spärlichen  Literaturnotizen  kann  man  den  Schluß  ziehen, 
daß  in  der  Tat  die  Hämorrhoidalkrankheit  sehr  selten  bei  Kindern  vor- 
handen ist;  man  könnte  aber  auch  daraus  folgern,  daß  sie  vielfach  — 
aus  erklärlichen  Gründen  —  nicht  zur  Kenntnis  des  Arztes  gelangt 
Der  Ansicht,  daß  dieser  zweite  Schluß  der  richtige  ist,  habe  ich  schon 
vor  Jahren  Ausdruck  gegeben,  indem  ich  die  Ueberzeugung  aussprach, 
^daß  diese  Fälle  bei  eigens  auf  den  Punkt  gerichteter  Aufmerksam- 
keit in  Zukunft  häufiger,  als  man  bisher  glaubte,  gefunden  werden 
dürften**  (3). 

Heute  bin  ich  in  der  Lage  über  4  Fälle  ^)  zu  verfügen,  welche  inner- 
halb der  letzten  2  Jahre  in  Breslau  beobachtet  wurden;  3  derselben 
seien  nur  kurz  angeführt,  der  vierte  wird  aus  noch  zu  erwähnenden 
Gründen  den  Gegenstand  einer  eingehenderen  Betrachtung  bilden;  den 
einen  jener  3  Fälle  habe  ich  im  hiesigen  FRÄNKELschen  Hospital 
operiert,  die  beiden  anderen  entstammen  dem  Material  der  KönigL 
Kinderklinik  zu  Breslau,  deren  Direktor,  Herr  Prof.  Czernt,  mir 
gütigst  die  Erlaubnis  gab  sie  hier  mitzuteilen.  Bemerken  möchte  ich 
noch,  daß  der  im  FRÄNKELschen  Hospital  operierte  Fall  nur  seinem 
Alter,  aber  noch  nicht  seiner  körperlichen  Entwickelung  nach,  an  der 
Grenze  vom  Knaben-  und  Jünglingsalter  stand. 

Fall  1.  Friedrich  E.,  14  Jahr.  29.  Juni  ins  FRÄNKBLSche  Hospital 
aufgenommen. 

Hereditäre  Belastung  quoad  Hämorrhoiden  nicht  bekannt.  Beginn  der 
Erkrankung  plötzlich,  2  Tage  vor  der  Aufnahme  mit  Schmerzen  im  After, 
"cvelche  trotz  Bettruhe  und  Bleiwasserumschläge  zanahmen. 

Am  rechten  Analrand  ein  etwa  pflaumenkemgroßer,  äußerer  Hämor- 
rhoidalknoten, über  welchem  die  Haut  gerötet  und  leicht  ödematös  ist. 
Berührung  des  Knotens  äußerst  schmerzhaft.  Temperaturen  leicht  fieber- 
haft 37,6 — 37,8  abends.  Stuhlgang  war  bisher  regelmäßig; 
letzter  Stuhlgang  gestern,  sehr  schmerzhaft.  UntersuchuDg  per  rectum 
ergibt  normale  Verhältnisse.  Innere  Organe  gesund  (Leber,  Herz, 
Lunge). 

7.  Juli  nach  Ablauf  der  entzündlichen  Erscheinungen,  Injektion  von 
etwa  3  Tropfen  reiner  Karbolsäure  in  den  Hämorrhoidalknoten.     Zunächst 


1)  Die  Zahlen  beziehen  sich   auf  das  Literaturverzeichnis   am  Schluß 
der  Arbeit. 

2)  Es  sind  inzwischen  wiederum  2  neue  Fälle  aus  der  hiesigen  Kinder- 
klinik beobachtet  worden. 


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274  Georg  Beinbach, 

Schrumpfung,  dann  völlige  nekrotische  Abstoßung  des  Knotens  samt  der 
ihn  bedeckenden  Haut  Die  Ueberhäutung  des  Defekts  erfolgt  ziem- 
lich rasch. 

19.  Juli  geheilt  entlassen. 

Fall  2.    Frieda  K,  7  Wochen  alt.     1.  Okt  1902. 

Die  Mutter  des  Kindes  sucht  die  Königl.  Kinderklinik  wegen  ver- 
schiedener angeborener  Mißbildungen  desselben  auf. 

Drittes  Kind;  die  beiden  ersten  im  Alter  von  10  Mon.  an  Krämpfen 
gestorben. 

Das  Kind  kam  in  Sohädellage  tief  asphyktisch  zur  Welt.  —  Jetzt 
Körpergewicht  6000  g.  Stuhlgang  erfolgt  2 — 3mal  täglich,  ist  gelb.  Das 
Kind  schläft  die  Nacht  durch. 

Die  3  Mittelfinger  jeder  Hand  sind  kontrakt,  die  ersten  Interphalaggeal- 
gelenke  verändert.  Kinn  stark  zurücktretend,  zu  klein.  Rechtsseitige 
kongenitale  Hüftgelenksluxation ;  links  pes  planus  congenitus.  Ange- 
borene Hämorrhoiden,  welche  in  Gestalt  von  einzelnen  äußeren 
wärzchenartigen  Hämorrhoid  alknötchen  den  Analring  umsäumen.  Keine 
sonstige  Veränderung  der  Organe  nachweisbar. 

Bemerkenswert  ist  in  diesem  Falle  die  Kombination  der  ange- 
borenen Hämorrhoiden  mit  einer  Reihe  anderer  kongenitaler  Miß- 
bildungen. 

Fall  3.  Der  Fall  betraf  einen  8-jähr.  Knaben  aus  Breslau,  welcher 
im  Sommersemester  1900  in  die  Königl.  Kinderklinik  an  Hämorrhoiden 
behandelt  und  wegen  dieses  Leidens  von  Herrn  Prof.  Czbrny  in  der 
klinischen  Vorlesung  den  Studenten  vorgestellt  wurde  ^).  Leider  befolgte 
die  Mutter  des  Kindes  den  ihr  dort  gegebenen  Bat  nicht  das  Leiden 
operativ  beseitigen  zu  lassen. 

Ausführlicher  berichte  ich  über  den  vierten,  dem  Material  der  Kgl. 
chirurgischen  Klinik  zu  Breslau  entstammenden  und  von  Herrn  Geh.-ßat 
V.  Mikulicz  operierten  Fall.  Die  Berechtigung  ihn  hier  eingehend  zu 
besprechen  erblicke  ich  nicht  allein  oder  vornehmlich  darin,  daß  es  sich 
um  eine  klinisch-kasuistische  Rarität  handelt,  sondern  in  dem  Umstände, 
daß  zum  ersten  Mal  die  pathologisch-anatomische  Untersuchung  eines 
durch  die  Operation  gewonnenen  Objektes  kindlicher  Hämorrhoiden 
möglich  war  und  zu  erwarten  stand,  daß  die  dabei  gewonnenen  Er- 
gebnisse zunächst  eine  wichtige  Ergänzung  zu  früheren  Studien  dar- 
stellen würden,  welche  ich  über  die  pathologisch-anatomischen  Verhält- 
nisse der  Hämorrhoiden  angestellt  habe  (3)  —  damals  standen  nur 
Präparate  von  erwachsenen  Individuen  zur  Verfügung.  Ja,  es  war 
sogar,  nach  den  seiner  Zeit  gewonnenen  Resultaten  zu  schließen,  die 
Hoffnung  berechtigt,  daß  der  vorliegende  Fall  eine  grundlegende  Be- 
deutung für  die  Auffassung  der  Hämorrhoidalaffektion  überhaupt  bean- 
spruchen würde. 

1)  Nähere  Angaben  kann  ich  leider  nicht  machen,  weil  die  Kranken- 
geschichte nicht  mehr  zu  eruieren  ist. 


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Hämorrhoiden  im  Eindesalter  etc.  275 

Was  klinisch  an  unserer  Beobachtung  bemerkenswert  ist,  sei 
zunächst  vorausgeschickt. 

Alfons  H.,  31/,  Jahr,  aus  Kreuzburg  0.  S.,  Oktober  1900. 

Der  Vater  des  Kindes  leidet  nach  der  Angabe  der  Mutter  an  Tuber- 
kulose; die  Mutter  ist  ebenso  wie  ihre  übrigen  12  Kinder  gesund.  Vor 
2  Jahren  litt  das  Kind  an  „Darmkatarrh'',  welcher  mit  starken  Blutungen 
einherging;  dieselben  waren  jedoch  nicht  konstant  vorhanden,  sondern 
setzten  auch  öfters  aus.  Ferner  machte  der  Knabe  mehrmals  Keuchhusten 
durch,  endlich  „englische  Krankheit'',  gegen  welche  Leberthran  gebraucht 
wurde.  Vor  1^/,  Jahren  bemerkten  die  Eltern  zum  ersten  Mal,  daÜ  aus 
dem  After  des  Kindes  der  Darm  während  des  Stuhlganges  2 — 3  cm  weit 
heraustrat,  nach  einigen  Minuten  aber  von  selbst  wieder  zurückschlüpfte. 
Seit  dieser  Zeit  wiederholte  sich  dieses  Ereignis  öfters  beim  Stuhlgang, 
welcher  etwa  seit  einem  Jahr  sehr  schwer  ist;  vor  ungefähr  ^/^  Jahren 
erfolgte  das  Hervortreten  des  untersten  Mastdarmabschnittes  zum  ersten 
Mal  xmabhängig  von  der  Stuhlentleerung,  und  seitdem  öfters.  Bläuliche 
Knoten  an  der  Afteröffnung  wurden  zum  ersten  Mal  vor  10  Wochen 
beobachtet.  Bäder,  Stuhlzäpfchen  und  andere  Mittel  wurden  von  den 
Aerzten  erfolglos  angewandt.  Nach  Aussage  der  Mutter  hat  erst  der 
sechste  der  konsultierten  Aerzte  als  Ursache  für  die  Blutungen  ein  Hämor- 
rhoidalleiden erkannt  und  dringend  zur  Operation  geraten.  Die  Mutter 
des  Kindes  hält  es  noch  für  erwähnenswert,  daß  dasselbe  seit  2  Jahren 
viel  Sand  gegessen  habe. 

Status  praesens:  (17.  Okt.  1900). 

Für  sein  Alter  kleines,  schwächlich  gebautes,  schlecht  genährtes  Kind, 
Oewicht  27  Pfund.  Ausgesprochenes  caput  quadratum.  Andeutung  von 
pectus  carinatum.  Deutlicher  rhachitischer  Rosenkranz.  Lungen  und 
Herz,  ebenso  Abdominalorgane  ohne  nachweisbare  Veränderungen.  Puls- 
frequenz schwankt  zwischen  96  und  112,  Temperatur  zwischen  36,2  und  87. 
Urin  frei  von  Eiweiß  und  Zucker. 

An  der  Cirkumferenz  des  Afters  finden  sich,  meist  entsprechend  dem 
Uebergang  der  Analhaut  in  die  Schleimhaut  einige  halbkuglige  prominie- 
rende  bläuliche  Knötchen  »von  Hanf  körn-  bis  fast  HaselnußgröÜe.  Beim 
Fressen  zum  Stuhlgang,  mitunter  auch  schon  bei  starkem  Schreien,  stülpt 
sich  der  unterste  Abschnitt  der  Rektalsohleimhaut  etwa  2^/^ — 3  cm  weit 
aus  der  Analöffnung  hervor,  um  nach  Beendigung  der  Defäkation  bezw. 
Nachlassen  des  erhöhten  intraobdominalen  Drucks  von  selbst,  d.  h.  ohne 
daß  durch  Druck  auf  die  prolabierte  Partie  von  außen  nachgeholfen  zu 
werden  brauchte,  wieder  eingezogen  zu  werden.  Die  vorgestülpte  Schleim- 
haut ist  dunkelblaurot  gefkrbt,  zeigt  aber  sonst  keine  Besonderheiten. 
Die  Untersuchung  per  rectum  ergibt  keine  palpatorisch  nachweisbaren 
Veränderungen.  Der  Stuhlgang  ist  ziemlich  fest,  frei  von  Blutbeimengungen, 
and  erfolgt  täglich  durchnittlich  einmal. 

Der  Patient  wird  in  der  klinischen  Vorlesung  kurz  vorgestellt. 

Nachdem  durch  wiederholte  Darreichung  von  Laxantien,  der  Darm  ent- 
leert war,  wird  am  27.  Okt.  1900  von  Herrn  Geh.-R.  v.  Mikulicz  die 
Operation  vorgenommen. 

Excision  nach  Witehbad-v.  Mikulicz  in  ruhig  verlaufender  Chloro- 
formnarkose. Entsprechend  ihrer  ganzen  Cirkumferenz  wird  die  Anal- 
schleimhaut mit  einigen  Pi^sANschen  Klemmen  gefaßt,  und  es  gelingt  bei 
der  vorhandenen  Neigung  zum  Prolaps  schon  durch  leichten  Zug  die 
Analportion   des  Bektums   vor  den  After   zu   bringen,    so  daß    sie  bequem 


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276  Georg  Keinbach, 

zugänglich  vorliegt.  Nachdem  die  Analhaut,  von  der  die  Knoten  bedeckt 
sind,  soweit  sie  geopfert  werden  muß,  zirkulär  umschnitten  ist  und  die 
Knoten  von  außen  her  vom  Sphincter  extern us  abpräpariert  sind,  erfolgt 
von  der  Schleimhautseite  aus  die  zirkuläre  ümschneidung  der  Schleimhaut 
an  der  oberen  Grenze  des  die  Hämorrhoiden  enthaltenen  Prolapses  und 
die  Excision,  so  zwar,  daß  schrittweise  unmittelbar  nach  der  Entstehung 
eines  kleinen  Defektes  der  Verschluß  desselben  durch  Vereinigung  der 
Bektalschleimhaut  mit  der  Analhaut  geschieht.  In  dem  Augenblick,  wo 
die  Excision  des  ganzen  erkrankten  Abschnitts  vollendet  ist,  sind  zu- 
gleich die  Wundränder  fast  vollständig  durch  die  Naht  vereinigt  (Catgut- 
Knopfnähte)  i). 

Der  weitere  Verlauf  war  im  Ganzen  ungestört. 

Vom  ersten  Tage  an  nach  der  Operation  erhielt  das  Kind  dmal  einen 
Tropfen  Tinct.  Opii.  Da  diese  Dosis  nicht  genügte,  um  die  Schmerzen  und 
den  Stuhldrang  zu  beseitigen,  so  wurde  sie  allmählich  bis  auf  5mal 
2  Tropfen  Tinct.  Opii  simpl.  pro  Tag  erhöht.  Schon  am  zweiten  Tage 
post  operationem  erfolgte  Stuhlgang,  vom  vierten  Tage  ab  täglich.  Die  Naht 
hielt  gut,  die  Vereinigung  war  eine  vollkommen  zirkuläre.  Die  Temperatur 
erhob  sich  nur  einmal,  am  zweiten  Tage,  auf  37,9;  am  darauffolgenden  auf 
37,5;  sie  blieb  dann  aber  stets  unter  37,0. 

Am  10.  Tage  nach  der  Operation  erfolgte  auf  die  Darreichung  von 
Brustpulver  eine  ausgiebige  Entleerung  des  Darmes. 

7.  Nov.     Patient  geheilt  entlassen. 

9.  Okt.  1901.  Nach  brieflicher  Mitteilung  des  behandelnden  Arztes, 
Herrn  Dr.  Süssmann  in  Kreuzburg,  welcher  den  Knaben  vor  einigen 
Tagen  gesehen  hat,  ist  bei  demselben  das  Leiden  durch  die  Operation  voll- 
ständig beseitigt. 

Das  durch  die  Operation  gewonnene  Präparat  entspricht,  gemäß  der 
angewandten  Operationsmethode,  gewissermaßen  einem  niedrigen,  stehenden 
Hohlzylinder,  dessen  Wand  an  einer  Stelle  vertikal  durchschnitten  und  in 
eine  Ebene  ausgebreitet  ist. 

Die  Länge  des  frischen  Objektes  (d.  h.  der  Umfang  des  Cylinder- 
mantels)  beträgt  8  cm,  die  Tiefe  (Höhe)  ist  nicht  allenthalben  die  gleiche, 
sondern  schwankt  zwischen  SV^  ^i^^  ^  cm,  je  nach  der  Ausdehnung  der 
Erkrankung  im  Bereiche  der  Haut  und  Schleimhaut;  der  epitheliale  Saum, 
welcher  kontinuierlich  ist,  hat  eine  Breite  von  durchschnittlich  5  mm.  Die 
Rektalschleimhaut  läßt  im  ganzen  3  Knoten  besonders  hervortreten 
(Taf.  I,  Fig.  1),  von  denen  der  eine,  mittlere,  eine  Höhe  von  2  cm,  eine 
Breite  von  l*/^  cm  besitzt  und  am  meisten  prominiert;  er  fühlt  sich  derb 
an  und  hat  anscheinend  seinen  Lihalt  nach  der  Excision  nicht  verringert. 
Die  beiden  anderen  Knoten  sind  kleiner;  der  eine  von  ihnen  hat  eine  beet- 
artige Beschaffenheit  und  setzt  sich  aus  einer  großen  Zahl  einzelner,  durch 
nur  flache  Einsenkungen  von  einander  getrennter  Erhabenheiten  zusammen; 
der  andere,  dritte,  kleinste  ist  von  elliptischer  Gestalt  und  annähernd 
glatter  Oberfläche.    Beide  haben  gleichfalls  eine  ziemlich  derbe  Konsistenz. 

Die  dem  Sphincter  zugekehrte,  also  der  Schleimhaut  abgewandte  Fläche 
des  Präparates  zeigt  einige  ziemlich  fest  anzufühlende,  teils  schrotkorn-, 
teils  erbsengroße  bläuliche  Knötchen. 


1)  Bezüglich  sonstiger  Einzelheiten  dieser  typischen  Operation  sei  auf 
meine  Arbeit  „Die  Excision  der  Hämorrhoiden**,  Bbüns  Beiträge,  Bd.  13, 
H.  3  verwiesen. 


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Hämorrhoiden  im  Kindesalter  etc.  277 

Die  Schleimhaut  weist,  abgesehen  von  der  zentralsten,  etwa  4  mm 
breiten  Zone,  welche  normal,  blaßrötlich  gefUrbt  ist,  eine  dunkelblaue 
Färbung  auf  und  ist  anscheinend  verdünnt.  Im  Bereich  des  Epidermis- 
Saumes  ist  am  Präparat  nur  ein  schrotkomgroßer,  bläulicher  Hämorrhoidal- 
knoten zu  sehen  und  zu  fühlen. 

Das  Präparat  wird  unmittelbar  nach  der  Operation  in  Formol-Müller 
eingelegt  und  einige  Tage  darauf  unter  Wasser  stereoskopisch  photogra- 
phiert.  Die  vorliegende  Abbildung  (Taf.  I  Fig.  1)  ist  eine  getreue  Wieder- 
gabe (Bleistiftzeichnung)  der  wohlgelungenen  stereoskopischen  Aufnahme. 
Die  Dimensionen  der  Zeichnung  entsprechen  dem  1^/, -fachen  der  Dimen- 
sionen des  frischen  Präparates. 

Nachdem  die  Fixierung  und  Härtung  in  Formol-MüLLBR  und  darauf 
in  Alkohol  verschiedener  Konzentration  fast  vollendet  war,  wurde  das 
Präparat  durch  eine  Reihe  von  parallelen  Schnitten,  welche,  senkrecht  auf 
die  Schleimhautoberfiäche  geführt,  zugleich  den  Uebergang  zwischen  Haut 
und  Schleimhaut  treffen  und  die  ganze  Dicke  des  Objektes  durchdringen, 
in  Scheiben  von  etwa  5  mm  Stärke  zerlegt;  dieselben  werden  nach 
vollendeter  Härtung  in  absolutem  Alkohol  in  der  üblichen  Weise  sehr 
sorgfllltig  größtenteils  in  Celloidin,  zum  Teil  auch  in  Paraffin  eingebettet. 
Einige  der  so  entstandenen  Querschnitte  des  Präparates  sind,  etwa  9fach 
vergrößert,  iu  ihren  natürlichen  Farben  wiedergegeben.    (Taf.  I,  Figg.  2 — 6). 

Bei  der  vergleichenden  Betrachtung  dieser  Querschnitte  findet  man 
zunächst,  daß  dieselben  schon  hinsichtlich  ihrer  Dimensionen  beträchtliche 
Differenzen  zeigen ;  drei  von  ihnen  besitzen  unter  einander  etwa  die  gleiche 
Ausdehnung,  während  zwei  andere  wesentlich  kleiner  sind. 

Man  erkennt  an  den  meisten  dieser  Abbildungen  wohl  genügend  deut- 
lich den  breiten,  doppeltkonturierten  Saum  der  Mukosa,  welcher  gewöhn- 
lich allenthalben'  die  gleiche  Dicke  besitzt,  hier  und  da  hur  eine  Unter- 
brechung —  artefizieller  Genese  —  aufweist  und  allmählich  in  die  Anal- 
haut übergeht. 

Diese  ist  ihrerseits  durch  einen  wesentlich  geringeren  Dickendurch- 
messer, durch  den  Mangel  eioes  deutlichen  doppelten  Konturs,  durch  feine 
Fältelung  unschwer  als  solche  zu  erkennen.  Zwischen  dieser  Ober- 
fläche (Haut — Schleimhaut)  und  dem  annähernd  derselben 
parallel  ziehenden  Muskelzug  desSphincter  internus  liegt 
das  Gebiet,  innerhalb  welches  sich  vornehmlich  die  Ver- 
änderungen abspielen,  welche  den  Gegenstand  unserer 
Untersuchungen  bilden. 

Am  auffallendsten  sind  hier  ohne  Zweifel  die  ais  dunkelbraune,  bezw. 
schwarze  Flecke  sich  von  dem  helleren  Farbenton  der  Umgebung  ab- 
hebenden Bezirke,  welche  Bluträume  repräsentieren.  Ueber  ihre  Anord- 
nung und  den  Reichtum  des  Gewebes  an  ihnen  geben  gleichfalls  schon 
die  Lupenvergrößerungen  unserer  Querschnitte  einen  Aufschluß:  es  sind 
hier  die  wesentlichsten  Differenzen  innerhalb  des,  einem  einzelnen  Indivi- 
duum angehörenden  Hämorrhoidenobjektes  vorhanden. 

Während  die  eine  unserer  Abbildungen  sich  dem  Bilde  des  „mehr 
soliden"  Hämorrhoidalknotens  nähert  (Fig.  4),  stellt  die  Figur  6  das 
andere  Extrem  in  dieser  Hinsicht  dar;  dort  verhältnismäßig  wenig  und 
kleinem  bluthaltige  Räume,  Ueberwiegen  des  „Grundgewebes**,  hier  Sub- 
stitution des  letzteren  bis  auf  verschwindende  Reste,  durch  große,  meist 
regelmäßig  gestaltete  Räume,  welche  als  erweiterte  Bluträume  anzusprechen 
sind  (kavernöser  Typus). 

Mittail.  a.  d.  QmaffMtitta  d.  Madlsln  a.  Chinirffie.    ZU.  Bd«  19 


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278  Georg  Reinbach, 

Noch  deutlicher  als  auf  Fig.  6  zeigt  sich  die  kavernöse  Beschaffen- 
heit des  Hämorrhoiden querschnitts  auf  der  farbigen  Fig.  8,  welche  einen 
mit  Hämatoxylin  und  Eosin  geiUrbten  mikroskopischen  Schnitt  (Paraffin- 
einbettung) bei  Lupenvergrößerung  darstellt.  Bier  sieht  man  ein  typisches, 
submuköses  Cavernom,  welches  das  ursprünglich  vorhandene  Gewebe  an- 
scheinend vollkommen  verdrängt  hat  und  keine  Spur  der  normalen  topo- 
graphischen Verhältnisse  mehr  erkennen  läßt.  Die  kavernösen  Bäume 
dehnen  sich  hierbei  in  gleicher  Weise  nach  der  Oberfläche  wie  nach  der 
Tiefe  hin  aus,  dort  stellenweise  die  Schleimhaut  verdünnend  und  vor- 
buchtend, hier  den  Sphincter,  von  welchem  nur  noch  Andeutungen  zu  sehen 
sind,  auflösend  und  auseinanderdrängend. 

Photographische  Vergrößerungen  (16-fache)  dieses  Objektes  und  ähn- 
licher lehren,  daß  in  der  Tat  hier  das  typische  Bild  eines  kavernösen 
Angioms  vorliegt,  soweit  man  überhaupt  in  der  Lage  ist  ohne  Zuhilfe- 
nahme des  Mikroskops  diese  Diagnose  zu  stellen  (Fig.  9).  Ein  Teil  des 
Blutinhalts  der  ektatischen  Räume  ist  ausgefallen,  stellenweise  hat  sich 
auch  der  Inhalt  von  der  Wand  abgelöst.  Der  Defekt  ist  teilweise  durch 
die  Einbettungsmasse  ersetzt. 

Die  mikroskopische  Untersuchung  speziell  dieser  schon  dem 
unbewaffneten  Auge  und  bei  Lupenvergi'ößerung  ihre  Cavernomnatur  deut- 
lich zur  Schau  tragenden  Präparate  hat  in  Wirklichkeit  nichts  anderes 
als  die  unzweideutige  Bestätigung  dieser  Diagnose  ergeben.  Da  die  folgen- 
den Zeilen  zur  Genüge  dartun  dürften,  wie  streng  ich  auf  dem  Boden  der 
von  den  pathologischen  Anatomen,  besonders  von  Virchow  aufgestellten 
Lehre  dieser  Geschwülste  stehe,  so  genügt  es  wohl  hier,  wenn  ich  diese 
Tatsache  konstatiere,  ohne  auch  an  dieser  Stelle  den  mikroskopischen 
Befund  eingehend  zu  erörtern. 

Dagegen  soll  und  muß  dies  bei  Objekten  geschehen,  welche  makro- 
skopisch sich  ganz  wesentlich  von  den  bisherigen  unterscheiden  und  nicht 
ohne  Weiteres,  selbst  bei  Lupenvergrößerung  nicht,  ihren  histologischen 
Bau  ahnen  lassen.  Es  handelt  sich  um  Schnitte,  von  denen  einen  die 
Photographie  (Taf  I,  Fig.  10)  etwa  vierfach  vergrößert  reproduziert,  einen 
anderen,  bei  etwa  8-facher  Vergrößerung,  die  Aquarelle  (Taf.  I,  Fig.  7) 
möglichst  naturgetreu  nach  dem  gefUrbten  Präparat  (Hämatoxylin-Eosin) 
wiedergibt.  Vergleicht  man  diese  Schnitte  mit  den  oben  erwähnten  und 
abgebildeten  Querschnitten  (Taf.  I,  Fig.  2 — 6),  so  erkennt  man,  daß  jene 
etwa  demjenigen  Gebiete  des  ursprünglichen  Hämorrhoidenobjektes  ent- 
stammen, welches  der  Scheibe,  welche  die  Fig.  2  darstellt,  benach- 
bart war. 

Auch  hier  ist  wieder  das  submuköse  Gebiet  vorzugsweise  der  Sitz 
der  Erkrankung  (sogenannte  innere  Hämorrhoiden);  das  unter  der  Haut 
gelegene  dunkle  Areal  rührt,  wie  die  mikroskopische  Untersuchung  ergab, 
von  einer  Hämorrhagie  her. 

Der  Saum  der  Mukosa  ist  aus  äußeren  Gründen  diskontinuierlich 
(mechanische  Läsion  bei  der  Operation,  Fassen  mit  Pinzetten  u.  a.  m.). 

Der  Mukosa  annähernd  parallel,  also  gleichfalls  in  leichtem,  nach  der 
Oberfläche  der  Schleimhaut  konvexen  Bogen,  verläuft  der  Sphincter  internus. 
Zwischen  ihm  und  der  Schleimhaut  sind  die  Veränderungen  zu  flnden, 
welche  uns  im  Wesentlichen  interessieren. 

Hier  begegnet  man  nun  bei  der  mikroskopischen  Untersuchung  Be- 
funden, welche  an  verschiedenen  Stellen  desselben  Präparates  vielfach 
wiederkehren,  jedoch  am  prägnantesten  entwickelt  in  derjenigen  Region 
des  Präparates  sich  finden,  welche  auf  der  Taf.  I,  Fig.  10  mit  einem  Pfeil 


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Hämorrhoiden  im  Eindesalter  etc.  279 

besonders  bezeichnet  ist     Anf  der  farbigen  Zeichnung   ist  sie  gleichfalls 
ohne  Schwierigkeit  zu  rekognoszieren. 

Man  kann  diese  Region  wohl  am  ehesten  mit  dem  Längsschnitt  durch 
eine  kleine  Traube  vergleichen,  welche  aus  winzigen,  aber  dicht  aneinander 
gedrängten  Beeren  zusammengesetzt  ist. 

Die  mikroskopische  Untersuchung  ergab  folgendes  Bild. 

Ich  glaube,  daß  hier  gleichfalls  der  typische  Befund 
eines  Angioma  cavernosum  vorliegt,  um  dieses  zu  beweisen, 
möchte  ich  zunächst  das  Wesentliche  der  AusfQhrungen  wiedergeben, 
welche  Virghow  bei  seiner  eingehenden  und  vorbildlichen  Darstellung 
des  Baues  der  kavernösen  Angiome  (Virchows  Geschwülste,  Bd.  3, 
p.  312  flF.)  gemacht  hat. 

Ausgehend  von  dem  Vergleiche,  welchen  man  zwischen  dem  Angioma 
cavernosum  und  einem  mit  Blutwasser  oder  mit  Blut  selbst  getränkten 
Badeschwamme  angestellt  hat,  erwähnt  Virghow,  daß  es  sich  bei  dieser 
Geschwulst  um  zahlreiche,  untereinander  in  Verbindung  stehende,  blut- 
gef&Ute  Hohlräume  handelt,  aus  denen  beim  Anschneiden  sich  das  Blut, 
meist  in  kontinuierlichem  Strome,  zuweilen  spritzend  und  pulsierend, 
entleert.  Die  Hohlräume  haben  in  verschiedenen  Geschwülsten  und  an 
verschiedenen  Teilen  derselben  Geschwulst  sehr  verschiedene  Weiten, 
ihre  Gestalt  wechselt  gleichfalls ;  selten  ist  sie  vollkommen  rund,  häufig 
zeigt  sie  sich  länglich  und  etwas  eckig  oder  buchtig.  Ist  das  Blut  aus- 
geflossen, so  bleibt  allein  das  Gewebe  des  Strick-  oder  Maschenwerkes 
übrig,  welches  diese  Räume  umgrenzt;  es  sind  bald  Balken,  bald  platte 
Scheidewände,  welche  von  kleineren  oder  größeren  Oeflhungen  durch- 
brochen sind.  Die  Knotenpunkte,  wo  mehrere  solche  Balken  oder  Scheide- 
wände zusammenstoßen,  pflegen  eine  größere  Dicke  zu  besitzen.  Zu- 
weilen finden  sich  auch  noch  andere  Stellen  von  dichterer  und  festerer 
Beschaffenheit,  gewissermaßen  Kernstellen,  gegen  welche  die  Balken 
radiär  zusammenlaufen.  Die  Hohlräume  werden  normal  von  einem 
zarten  Plattenepithel,  welches  eine  einfache  Schicht  bildet,  ausgekleidet. 
Unter  demselben  besteht  die  Grundmasse  der  Balken  aus  einem  dichten, 
bald  welligen,  bald  steiffaserigen  Bindegewebe,  dessen  zellige  Elemente 
selten  reichlich  sind.  Zuweilen  ist  das  Bindegewebe  ganz  rein,  ohne 
alle  sonstige  Beimengung,  andere  Male  finden  sich  elastische  Fasern, 
mitunter  sogar  reichlich.  Inkonstant  ist  ferner  das  Vorkommen  von 
glatten  Muskelfasern.  Dazu  kommen  in  den  gröberen  Balken  noch 
Gefäße,  Vasa  vasorum.  Nerven  sind  teils  bis  in  die  äußere  Hülle,  teils 
in  das  Innere  verfolgt  worden. 

Dieses  sind  die  eigentlichen  Bestandteile  der  Geschwulst. 
Außerdem  findet  man  in  ihnen  gelegentlich  kleinere  oder  größere  Reste 
des  ursprünglichen  Gewebes,  in  welchem  die  Neubildung  zu  stände  ge- 
kommen ist. 

Vergleicht   man   nun   mit   diesen    Schilderungen   den 

19* 


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280  Georg  Eeinbach, 

Befund,  welchen  unsere  Präparate  zeigen,  so  resultiert 
eine  völlige  Uebereinstimmung.  Es  ist  nur  noch  hinzuzufügen, 
daß  die  bindegewebigen  Septa  im  vorliegenden  Falle  aus  reinem 
Bindegewebe  bestanden,  also  keine  Beimischung  von  elastischen  Fasern 
und  glatten  Muskeln  enthielten.  Ferner  sei  darauf  hingewiesen,  daß 
unsere  Präparate  eine  deutliche  .Abkapselung  der  Geschwulst  demon- 
strierten, ein  Moment,  welches  nach  Virchow  gleichfalls  zu  den  Charak- 
teristicis  mancher  wahren  kavernösen  Angiome  gehört. 

„Das  wahre  kavernöse  Angiom  erscheint  in  zwei  Hauptformen,  die 
allerdings  wohl  nur  gewissen  Stadien  der  Entwickelung  entsprechen, 
die  aber  doch  eine  Trennung  erfordern,  weil  manche  Fälle  das  zweite 
Stadium  überhaupt  nicht  erreichen  und  weil  erhebliche  Verschieden- 
heiten des  Verlaufes  daraus  resultieren.  Diese  beiden  Formen  sind 
die  umgrenzte  oder  abgekapselte  (Angioma  caverüosum  drcumscrip- 
tum  siehe  incapsulatum)  und  die  verstrichene  (Angioma  cavernosum 
diffusum).  Bei  der  ersteren  ist  die  Geschwulst  nach  außen  abge- 
grenzt gegen  das  Nachbargewebe  durch  eine  besondere  Umhüllungs- 
haut oder  Kapsel,  welche  aus  sehr  derbem,  neugebildetem  Binde- 
gewebe besteht.  Diese  Kapsel  hängt  nach  außen  mit  dem  natür- 
lichen Bindegewebe  oder  Interstitialgewebe  des  Teiles  oder  Organes,  in 
welchem  sich  das  Angiom  befindet,  loser  oder  fester  zusammen; 
nach  innen  gehen  davon  jene  Balken  (Trabeculae)  und  Scheidewände 
(Septa)  ab,  welche  die  blutführenden  Räume  des  Inneren  umgrenzen 
oder  durchziehen  . .  .^  „Die  nicht  kavernösen  Angiome  haben  niemals 
eine  solche  Kapsel." 

In  unserem  Falle  —  das  sei  ausdrücklich  betont  —  betrifft  die 
sichtbare  Abkapselung  nur  Teile,  gewissermaßen  Zweige  der  Geschwulst ; 
sie  ist  aber  so  prägnant  ausgesprochen,  daß  ich  nicht  unterlassen  wollte, 
auch  dieses  Moment  noch  zu  erwähnen,  welches  die  Dagnose  des  kaver- 
nösen Angioms  weiterhin  zu  stützen  geeignet  wäre,  wenn  es  einer  Be- 
stätigung noch  bedürfte. 

Ich  muß  endlich  noch  über  das  Vorkommen  von  Phlebolithen 
in  meinem  Falle  einige  Angaben  machen.  Gelegentlich  seiner  Erörte- 
rungen über  das  Wesen  der  kavernösen  Angiome,  speziell  der  Frage 
nach  der  Unabhängigkeit  der  Bluträume  von  dem  Ge&ßsystem  (Streit- 
punkt gegenüber  Rokitansky),  erwähnt  Virchow,  daß  in  den  Fällen, 
wo  das  Blut  älter  koaguliert  ist,  es  so  wie  in  Gefäßen  mit  offener 
Zirkulation  koaguliert  ist;  „es  finden  sich  nämlich,  zumal  wenn  die 
Geschwulst  eine  bedeutende  Größe  erreicht,  konzentrisch  geschichtete, 
zuweilen  längliche,  meist  rundliche,  äußerlich  glatte  Körper,  häufig  mit 
verkalktem  Zentrum,  entsprechend  den  sogenannten  Venensteinen, 
Phlebolithen,  wie  sie  auch  sonst  in  Venen  vorkommen.  Meist 
sind  sie  klein,  hirsekorngroß,  vollkommen  rund,  zuweilen  erreichen  sie 


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Hämorrhoiden  im  Eindesalter  etc.  281 

jedoch  die  Größe  und  das  Aussehen  von  Erbsen  oder  Kirschkernen^). 
In  dem  Hämorrhoidenpräparat  des  vorliegenden  Falles  fanden  sich 
solche  Venensteine  in  großer  Zahl,  und  zwar  in  den  verschiedensten 
Querschnitten.  Die  große  Schwierigkeit,  welche  sie  der  Anfertigung 
intakter  und  dünner  Schnitte  entgegenstellten,  veranlaßte  mich,  diese 
Gebilde  jedesmal,  bevor  ich  die  einzelnen  Scheiben  in  Schnitte  zerlegen 
konnte,  vorsichtig  mittelst  einer  Nadel  aus  ihrem  Lager  emporzuheben 
und  zu  entfernen;  es  zeigte  sich  dabei,  daß  sie  meistens  die  Größe 
etwa  eines  Stecknadelkopfes  besaßen,  steinhart  waren  und  eine  fast 
ganz  regelmäßige  Kugelgestalt  aufwiesen;  das  Bett,  welches  sie  be- 
herbergt hatte,  war  gleichfalls  glatt  und  machte  den  Eindruck  eines 
präformierten,  mit  Endothel  ausgekleideten  Hohlraumes.  Ließen  sich 
so  die  weitaus  meisten  dieser  harten,  steinigen  Hindernisse  entfernen, 
so  blieben  doch  gelegentlich  noch  geringfügige  Konkretionen  zurück, 
welche  mikroskopisch  klein,  auch  mehr  dififus  ins  Gewebe  eingelagert 
waren  und  sich  bei  der  mikroskopischen  Betrachtung  der  Präparate 
als  typische  Kalkplättchen  erwiesen. 

Dieser  Befund  von  Phlebolithen  bei  Hämorrhoiden  war  sehr 
überraschend,  da  ich  mich  nicht  erinnern  konnte,  bei  früheren  Unter- 
suchungen solcher  Objekte  jemals  diese  Gebilde  angetroffen  zu  haben. 
Auch  ViRCHOw  erwähnt  ihr  Vorkommen  bei  Hämorrhoiden  trotz  seiner 
eingehenden  Schilderung  der  pathologisch  -  anatomischen  Verhältnisse 
dieses  Leidens  nicht,  hat  sie  also  wahrscheinlich  gleichfalls  nicht  be- 
obachtet. 

Wenn  nun  aus  dem  Vergleiche  meiner  Präparate  mit  den  Charakte- 
risticis,  welche  für  die  kavernösen  Angiome  aufgestellt  sind  (Virchow), 
sich  meiner  Meinung  nach  die  Notwendigkeit  ergibt,  auch  für  jene 
Gebiete  die  Diagnose:  kavernöses  Angiom  zu  stellen,  so  möchte  ich 
zugleich  nicht  unterlassen  zu  berichten,  daß  Herr  Geh.-Rat  Ziegler 
(Freiburg),  welchem  ich  einige  meiner  Präparate  vorlegen  durfte,  sich 
dieser  Ansicht  angeschlossen,  ferner  Herr  Geh.-Rat  Weigert  (Frank- 
furt a.  M.)  sich  jüngst  bei  seiner  Anwesenheit  in  Breslau  unbedingt  im 
Sinne  dieser  Diagnose:  „kavernöses  Angiom"  geäußert,  und  auch  Herr 
Geh.-Rat  Ponpick  die  üebereinstimmung  dieser  Bilder  mit  anderen 
kavernösen  Angiomen,  z.  B.  der  Leber,  anerkannt  hat. 

Mit  der  Feststellung,  daß  die  bisherige  Untersuchung  zu  der  An- 
nahme eines  kavernösen  Angioms  geführt  hat,  ist  unsere  Aufgabe  noch 
nicht  abgeschlossen.  Würde  es  sich  um  ein  Angiom  irgend  einer 
anderen  Körperstelle,  z.  B.  im  Gesicht,  in  der  Mukulatur  eines  Armes, 


1)  Virchow  bildet  selbst  ein  Angioma  cavernosum  diffusum  der  Unter- 
haut und  Muskeln  von  der  Halsgegend  eines  Erwachsenen  ab,  in  dessen 
Maschenräumen  man  an  einigen  Stellen  bis  erbsengroße  Venensteine  sieht 
(p.  313). 


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282  Georg  Reinbach, 

handeln,  so  würde  man  jeden,  der  nach  der  Aetiologie  der  Geschwulst 
fragte,  ganz  allgemein  auf  alles  das  verweisen  können,  was  uns  die 
pathologische  Anatomie  darüber  gelehrt,  bezw.  noch  nicht  gelehrt  hat. 
Anders  steht  dies  bei  den  Hämorrhoiden!  Hier  drängt  sich  kraft  der 
Jahrtausende  alten  Tradition  über  das  Wesen  dieses  Leidens  noch  eine 
ganz  spezielle  Frage  auf :  Ist  die  Stauung  als  wesentliches  ursäch- 
liches Moment  anzusehen?  Als  zweite,  wenn  auch  weniger  bedeut- 
same, schließt  sich  hieran  noch  die  Frage  nach  der  Rolle,  welche 
entzündliche  Prozesse  beim  Zustandekommen  dieses  Zustandes 
spielen. 

Um  mit  der  Beantwortung  der  letzteren  zu  beginnen,  so  ergibt 
sich  aus  der  Betrachtung  unserer  Präparate,  soweit  sie  den  kavernösen 
Typus  zeigen,  allenthalben  der  Mangel  jeglicher  entzündlichen  Ver- 
änderung; hier  wird  man  Zeichen  sowohl  frischer  wie  abgelaufener 
entzündlicher  Veränderungen  durchaus  vermissen,  mag  man  im  Inhalte 
der  Gefäßräume  danach  suchen  oder  in  den  Septen  oder  endlich  in 
der  umhüllenden  Kapsel.  Auch  sonst  habe  ich  in  Präparaten,  in 
denen  der  kavernöse  Typus  zurücktritt,  derjenige  des  Angioma  Sim- 
plex im  Vordergrunds  steht,  entzündliche  Veränderungen,  besonders 
in  der  Schleimhaut,  zwar  nicht  völlig  vermißt,  aber  doch  im  ganzen 
die  Ueberzeugung  gewonnen,  daß  im  vorliegenden  Falle  entzündliche 
Prozesse  ätiologisch  nicht  von  Belang  sind. 

Ungleich  erheblicher  ist  das  Staungsproblem.  Es  handelt  sich 
hier  wohlgemerkt  nicht  um  die  Frage,  ob  venöse  Stauung  in  irgend 
einer  Weise  dazu  beigetragen  hat,  das  Bild,  welches  vorliegt, 
zu  erzeugen,  sondern  darum,  zu  entscheiden,  ob  die  Grundlage  für 
die  vorhandene  Neubildung,  d.  h.  das  wesentliche  Prinzip,  welches 
sie  herbeigeführt  hat,  die  Stase  ist  Dem  Begriff  des  kavernösen 
Angioms  xar*  k^oxtjv  ist  die  Stauung  als  wesentliches  ursächliches 
Moment  fremd.  Das  hat  schon  Virchow  klar  auseinandergesetzt. 
Man  hat  nach  diesem  Forscher  bei  der  Entstehung  jedes  Angioma 
cavernosum  zwei  Stadien  zu  unterscheiden,  erstens  das  Stadium  der 
Neubildung  von  Gefäßen,  zweitens  das  Stadium  der  Erweiterung  dieser 
und  ihrer  Umbildung  zu  kavernösen  Räumen.  In  die  neugebildeten 
Gefäße  dringt  das  Blut  von  den  alten  her  ein  und  dehut  sie  mehr  und 
mehr  aus.  Schwund  des  Zwischengewebes  durch  Atrophie,  Verschmelzung 
der  Wände  sich  berührender  Ausbuchtungen,  Usurierung  der  Scheide- 
wände, Durchbruch  sind  die  weiteren  Stadien.  Virchow  beweist  aus- 
drücklich, daß  die  Ektasie  nicht  eine  einfach  passive  Aus- 
dehnung der  Gefäßwandung,  sondern,  da  es  sich  stets  um  eine  Hyper- 
plasie der  Wandelemente  mit  Ektasie  handelt,  ein  durchaus  aktiver 
Vorgang  ist.  Von  großer  Bedeutung  ist  es  für  ihn,  daß  bei  dem 
kavernösen  Angiom  der  Kapillarapparat  gänzlich  verschwindet  und  der 
Uebergang  von  den  Arterien  direkt  in  größere  Räume  erfolgt,  welche 


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Hämorrhoiden  im  Kindesalter  etc.  283 

als  Anfänge  des  Venengeflechtes  betrachtet  werden  können.  Diese 
direkte  Anastomose  stellt  wahrscheinlich  jedesmal  den  Anfang 
des  zweiten  Stadiums,  der  eigentlichen  kavernösen  Metamorphose 
dar;  Jedenfalls  überträgt  sich  der  arterielle  Druck  alsbald  auf  die 
Venenwurzeln,  und  er  wird  um  so  stärker  wirken,  als  die  Gefäße,  auf 
welche  er  sich  überträgt,  oft  schon  vorher  in  Wucherung,  also  in  einem 
Zustande  geringerer  Widerstandsfähigkeit  sich  befinden.** 

Auch  in  unserem  speziellen  Falle  liegen,  abgesehen  von  diesen  in 
der  Literatur  niedergelegten  Tatsachen  betreffs  der  Histiogenese  des 
Gavernoms,  direkte  Beweise  dafür  vor,  daß  es  sich  bei  diesem  Neu- 
bildungsprozeß um  einen  im  wesentlichen  aktiven  Vorgang  handelt 
Das  zeigen  Wucherungs Vorgänge  an  den  Gefäßen,  welche  wir  an  zahl- 
reichen Präparaten  in  verschiedenen  Stadien  und  in  den  verschiedensten 
Erscheinungsformen  nachweisen  konnten,  sowie  ferner  solche  Stellen 
der  Präparate,  welche  Kombinationen  von  ektatischen  und  nicht  ekta- 
tischen  Partien  enthalten. 

Die  Unmöglichkeit,  das  histologische  Bild  des  kavernösen  Angioms 
speziell  unserer  Lokalisation  lediglich  oder  wesentlich  durch  das  Walten 
einer  venösen  Stauung  zu  erklären,  würde  wohl  viel  weniger  leicht  von 
irgend  einer  Seite  ernstlich  geleugnet  werden  können,  wenn  nicht  gerade 
hier  der  Begriff  des  „venösen  Plexus"  in  die  Diskussion  hinein- 
gebracht werden  könnte  und  worden  wäre,  und  die  Erwähnung  des 
anatomischen  allbekannten  Faktums,  daß  am  Anus  Venenplexus  vor- 
handen sind,  für  ausreichend  erachtet  würde,  die  ganze  Frage  kurzer 
Hand  im  „antiangiomatösen"  Sinne  zu  lösen. 

Es  können  deshalb  hier  einige  Bemerkungen  über  den  BegriflF  des 
„Plexus''  nicht  ganz  vermieden  werden. 

„Auf  dem  Verlauf  der  Venen  sind  Anastomosen  reicher  als  bei 
den  Arterien  verbreitet;  sie  finden  sich  nicht  nur  an  den  kleineren 
Venen,  sondern  selbst  an  größeren  vor.  Eine  oftmalige  Wiederholung 
solcher  Anastomosen  in  einem  bestimmten  Gebiete  läßt  Venennetze 
entstehen,  die  man,  wenn  sie  dichter  gewoben  sind,  als  Geflechte 
(Plexus)  bezeichnet"  (Gegenbaür).  Dieser  Definition  entsprechend 
konstruiere  man  sich  ein  beliebiges  Schema  eines  Plexus  venosus,  denke 
sich  die  einzelnen,  den  Plexus  konstituierenden  Venen  in  den  Zustand 
einer,  sei  es  maximalen,  venösen  Stauung  versetzt,  erwäge  die  bei  den 
verschiedensten  Schnittrichtungen,  welche  durch  einen  solchen  Plexus 
gelegt  werden  können,  möglichen  Kombinationen  von  Durchschnitts- 
bildem,  und  frage  endlich,  ob  auf  diese  Weise  ein  Bild  entstehen  könne, 
welches  dem  beschriebenen  des  Angioma  cavernosum  entspricht.  Meiner 
Meinung  nach  muß  diese  Frage  verneint  werden. 

Wir  würden  hierbei  Bilder  erhalten  können,  welche  Quer-,  Schräg-, 
Längs-  und  Tangentialschnitte  von  Venen,  sowie  Kombinationen  solcher 
Schnitte  enthalten,  und  zwar  von  Venen,  welche  entsprechend  ihrer  mehr 


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284  Georg  Eeinbach, 

oder  weniger  erheblichen  Dilatation  eine  .mehr  oder  weniger  starke 
Verdünnung  der  Wand  aufweisen.  Der  Zustand  der  Stauung  müßte 
allenthalben  in  wenigstens  annähernd  der  gleichen  Intensität  ausge- 
sprochen sein;  zum  mindesten  wären  Bilder,  welche  bald  diktierte, 
bald  nicht  erweiterte  Geftße  enthielten,  unerklärlich.  Höchst  auffallend 
wÄre  ferner  der  vollkommene  Mangel  von  Zwischengewebe,  welches  die 
einzelnen  Venen  des  Plexus  trennt ;  an  und  für  sich  bei  lange  bestehen- 
der maximaler  Stauung  nicht  unerhört  wäre  der  totale  Schwund  des 
Zwischengewebes  mit  einem  nur  mäßigen  Grad  von  Venenerweiterung 
(und  entsprechender  Venenwandverdünnung)  schlechterdings  unvereinbar. 
Ferner  wäre  es  sonderbar,  daß  bei  zunehmender  Wandverdünnung  der 
Durchbruch  der  Venenwand  ausschließlich  so  erfolgte,  daß  stets  eine 
neue  Kommunikation  zweier  sich  berührenden  Gefäße  geschaflFen  würde, 
dagegen  niemals  eine  Ruptur  der  Gefäßwand  mit  dem  Austritt  ihres 
Inhalts  ins  Zwischen gewebe.  Endlich  sind  mit  einem  Durchschnitt  durch 
einen  Venenplexus  —  immer  die  venöse  Stauung  supponiert  —  Bilder, 
welche  Wucherungsvorgänge  im  Bereich  der  Gewäß wände,  seien 
diese  Wucherungen  zirkumskripter  oder  diflfuser  Art,  darstellen,  keines- 
wegs in  Einklang  zu  bringen,  denn  die  hierzu  unbedingt  notwendige 
Hilfshypothese  einer  entzündlichen  Gewebsneubildung  findet,  wie 
schon  erwähnt  wurde,  darin  prompt  ihre  Widerlegung,  daß  tatsächlich 
streckenweise  jede  Spur  sonstiger  Anzeichen  einer  noch  bestehenden 
oder  im  Abklingen  begriffenen  Entzündung  fehlt. 

Eine  andere  Frage  ist  es,  ob  durch  das  Vorhandensein  einer  plexus- 
artigen  Venenanordnung  am  Anus  das  Zustandekommen  eines  analen 
Cavernoms  bezw.  Angioms  begünstigt  oder  seine  Entwickelung  beein- 
flußt wird.  Vielleicht  könnte  diese  Frage  positiv  beantwortet  werden; 
sie  steht  jedoch  hier  nicht  zur  Erörterung. 


Wie  schon  oben  angedeutet  wurde,  liegt  die  Bedeutung,  welche 
der  vorstehende  Fall  beanspruchen  dürfte,  nicht  allein  darin,  daß  es 
sich,  sofern  man  die  vorliegende  Literatur  als  Maßstab  anlegt,  um  eine 
Rarität  in  klinischer  Hinsicht  handelt,  sowie  daß  hier  zum  ersten  Mal 
die  Untersuchung  eines  Hämorrhoidalpräparates  ausgeführt  wurde, 
dessen  Träger  ein  so  jugendliches  Individuum  ist. 

Der  Fall  scheint  vielmehr,  wie  gleichfalls  schon  erwähnt  wurde, 
eine  allgemeinere  Bedeutung  zu  haben,  indem  er  für  die  Lehre  vom 
Wesen  der  Hämorrhoidalaffektion  überhaupt  einen  bemerkenswerteu 
Beitrag  liefert  und  speziell  eine  Lücke  ausfüllt,  welche  bei  meinen  eigenen 
früheren  Untersuchungen  über  diese  Aflfektion  zurückgeblieben  war. 

Um  dies  zu  begründen,  muß  ich  in  Kürze  auf  den  Inhalt  jener  so 
recht  eigentlich  ein  Grenzgebiet  zwischen  Chirurgie  und  Medizin  be- 
handelnden Arbeit  eingehen,  welche  seiner  Zeit  in  einer  rein  chirurgischen 


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Hämorrhoiden  im  Kindesalter  etc.  285 

Zeitschrift  erschienen  ^  und  dadurch  vielleicht  einem  Teil  von  internen 
Medizinern  entgangen  ist. 

Bezüglich  der  Einzelheiten  muß  natürlich  auf  die  Originalarbeit, 
welcher  eine  große  Zahl  von  photographischen  Abbildungen  beigefügt 
wurde,  verwiesen  werden. 

Ausgehend  von  der  Tatsache,  daß  sich  gegen  die  seit  Hippogrates 
herrschende  Anschauung  über  das  Wesen  der  Hämorrhoidalaffektion 
„Hämorrhoides  nihil  aliud  sunt,  quam  varices  venarum  ani''  bis  in 
unsere  Zeit  kein  irgendwie  'erheblicher  Einspruch  erhoben  hat,  suchte 
ich,  zunächst  noch  vor  der  Schilderung  eigener  pathologisch-anatomischer 
Untersuchungen,  gewisse  Bedenken  geltend  zu  machen,  welche  sich 
schon  auf  Grund  unserer  bisherigen  anatomischen,  allgemein  patholo- 
gischen und  klinischen   Kenntnisse  gegen  diese  Lehre  erheben  lassen. 

Die  Theorie,  daß  unter  allen  ätiologisch  wichtigen  Momenten  die 
Stauungen  im  Pfortadersystem,  welche  ja  am  häufigsten  bei  Leb  er- 
leiden vorhanden  sind,  eine  besonders  wichtige  Rolle  bei  der  Hämor- 
rhoidalkrankheit  spielen,  erfreut  sich  bei  einer  großen  Zahl  der  modern- 
sten Autoren  einer  lebhaften  Anerkennung.  Es  ist  nun  ein  anatomisches 
Faktum,  daß  die  äußeren  Hämorrhoidalvenen,  welche  die  sogenannten 
äußeren  Hämorrhoiden  speisen,  dem  Gebiet  der  Vena  cava  und  nicht 
der  Pfortader  angehören,  was  besonders  Wedel  und  seine  Schüler 
Stahl  und  Hoffmann  nachdrücklich  betonten.  Ferner  ressortieren 
die  zwischen  den  äußeren  und  inneren  sich  ausbreitenden  mittleren 
Hämorrhoidalvenen,  welche  die  beträchtliche  Fläche  von  4  Zoll  Höhe 
am  Mastdarm  einnehmen,  gleichfalls  zur  Hohlader.  Nur  die  inneren 
Venae  haemorrhoidales  gehören  zum  Quellgebiet  der  Pfortader.  Nun 
kennen  wir  aber  als  den  Sitz  der  Hämorrhoiden  fast  ausschließlich  das 
von  den  äußeren  und  mittleren  Hämorrhoidalvenen  versorgte  Areal. 
Die  Pfortader  steht  also  mit  der  Krankheit  in  einem  überaus  losen 
Konnex,  den  man  sich  nur  durch  den  Hinweis  auf  Anastomosen  zwischen 
den  Venae  superiores  und  mediae  konstruieren  kann.  Tut  man  das,  so 
bleibt  die  Tatsache  unerklärt,  daß  die  eigentlichen  Wurzeln  der  Vena 
portae,  die  inneren  Hämorrhoidalvenen,  fast  nie  bei  jener  Krankheit 
auch  nur  beteiligt  sind,  und  für  die  überaus  große  Zahl  von  äußeren 
Hämorrhoiden  ist  ja  die  ätiologische  Bedeutung  einer  Pfordaderstauung 
gar  nicht  mehr  diskutierbar. 

Damit  stimmt  aufs  beste  die  Tatsache  überein,  daß  wenigstens  bei 
denjenigen  Fällen  von  Hämorrhoiden,  welche  wir  Chirurgen  zu  sehen 
bekommen,  Pfordaderstauungen  geradezu  Raritäten  sind ;  und  doch  sind 
unsere  Fälle  naturgemäß  die  schwersten,  gleichsam  die  auf  dem  Sieb 
zurückgebliebenen,  durch   dessen  Maschen  die  leichteren,  „intern^  be- 


1)  Pathologisch-anatomische  und  klinische  Beiträge  zur  Lehre  von  den 
Hämorrhoiden.     Bbuns'  Beiträge,  Bd.  19,  Heft  1. 


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286  Georg  Eeinbach, 

einfiußbaren,  hindurchgegangen  sind.  Dabei  ist  die  Zahl  unserer  Be- 
obachtungen nicht  gering;  ich  glaube,  daß  ich  während  meiner  Assisten- 
tenzeit in  der  v.  MiKULiczschen  Klinik,  wenn  die  nicht  operierten 
Fälle  miteingeschlossen  werden,  etwa  150  Fälle  klinisch  mitbeobacfatet 
habe,  zu  denen  dann  noch  eine  nicht  unbeträchtliche  Zahl  von  Fällen 
des  letzten  Jahres  aus  dem  hiesigen  FRlNCKELschen  Hospitale  hinzu- 
kommen. 

Wenn  nun  die  Hämorrhoiden  mit  der  Pfortader  und  ihren  Wurzeln 
so  gut  wie  gar  nichts  gemein  haben,  so  sind  sie  als  Folgeerscheinung 
einer  Stauung  in  der  Vena  cava  aufzufassen,  wird  man  ent- 
gegnen. Hier  liegen  jedoch  die  Verhältnisse  von  vornherein  schon 
etwas  ungünstiger,  als  bei  der  ersten  Auffassung,  der  Beziehung  zur 
Pfortader. 

Was  von  der  Vena  portae  galt,  daß  sich  nämlich  der  Effekt  der 
Stauung  gerade  an  den  Hämorrhoidalvenen  deshalb  dokumentiere,  weil 
sie  das  tiefstgelegene  und  so  dem  Einfluß  der  Schwere  am  meisten  aus- 
gesetzte Gefäßgebiet  seien,  das  trifft  für  die  untere  Hohlvene  ganz  und 
gar  nicht  zu.  Besteht  eine  Stauung  in  der  Cava  inferior,  so  ist  es, 
wenn  man  nicht  rein  lokale  Gründe  als  die  wesentlichen 
annimmt,  schwer  einzusehen,  warum  sich  infolge  der  Stauung  in 
diesem  Gefäßgebiet  gerade  eine  Ektasie  der  untersten  Mastdarmvenen 
so  außerordentlich  häufig  einstellen  solle,  während  doch  eine  solche  in 
weiter  aufwärts  gelegenen  Partien,  also  höher  oben  im  Darm  fast  gar 
nicht,  wenigstens  nicht  in  dieser  zirkumskripten  Form,  bekannt  ist  und 
in  weiter  peripher  gelegenen  Gefäßbezirken  dabei  so  häufig  vermißt 
wird.  Man  wende  nicht  ein,  daß  eine  Koinzidenz  von  Hämorrhoiden 
mit  Varicen  an  den  unteren  Extremitäten  mitunter  beobachtet  wird, 
denn  einmal  ist  dieses  Zusammentreffen  zu  selten,  als  daß  man  beide 
Veränderungen  zueinander  und  zu  einem  dritten  Moment  in  eine  be- 
stimmte Relation  setzen  dürfte,  zweitens  treten  bei  der  Ausbildung 
von  Varicen  an  Ober-  und  Unterschenkel  zweifellos  lokale  Ursachen 
in  den  Vordergrund. 

Immerhin  müßte  doch  aber,  wenn  man  die  Hämorrhoiden  als 
Folgeerscheinung  einer  venösen  Stauung  in  der  Vena  cava  auffassen 
will,  stets  eine  derartige  Stauung  tatsächlich  nachweisbar  sein. 
Das  ist  aber  durchaus  nicht  der  Fall.  Denkt  man  an  Stauungen  im 
gesamten  Stromgebiet  der  Hohlvene,  so  wissen  wir,  daß,  von  Kuriosi- 
täten abgesehen,  Lungen-  und  Herzkrankheiten  eine  solche  Stase 
herbeiführen  können.  Wie  steht  es  nun  mit  den  Herz-  und  Lungen- 
leiden der  Hämorrhoidarier?  Nach  meinen  Erfahrungen  lautet  die 
Antwort  hierauf  mit  größter  Bestimmtheit,  daß  eine  solche  Kombination 
zu  den  Seltenheiten  gehört.  Meistens  sind  unsere  Hämorrhoidarier, 
abgesehen  von  ihrem  lokalen  Leiden,  gesund  gewesen. 

Man  könnte  also  nur  noch  an  eine  in  einem  Ast  der  Vena  cava, 


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Hämorrhoiden  im  Kindesalter  etc.  287 

etwa  der  Haemorrhoidalis  inferior,  lokalisierte  Stauung,  z.  B.  durch 
Thrombosen  hervorgerufen,  denken.  Die  Möglichkeit  dieses  Verhaltens 
in  ganz  vereinzelten  Fällen  zugegeben,  so  fehlt  es  doch  für  eine  auch 
nur  einigermaßen  allgemeine  Gültigkeit  an  tatsächlichen  Unterlagen. 

In  jüngster  Zeit  haben  endlich,  vielleicht  in  richtiger  Würdigung 
der  erwähnten  Argumente,  einige  Autoren  eine  Auffassung  über  die 
Genese  der  Hämorrhoidalaffektion  in  den  Vordergrund  gestellt,  welche 
schon  seit  jeher  bekannt,  nur  nicht  genügend  oft  und  eindringlich  be- 
tont worden  war,  nämlich  die  Anschauung,  daß  der  lokal  wirkende 
schädigende  Einfluß  stagnierender  und  verhärteter  Kotmassen  das 
Hauptmoment  für  die  Bildung  der  Hämorrhoiden  sei.  Also  doch  eine 
lokale  Erkrankung  infolge  lokal  einwirkender  Schädigung, 
nicht  infolge  einer  Fernwirkung! 

Indessen  zeigt  die  vorurteilslose  klinische  Beobachtung  unzweifelhaft, 
daß  von  einer  allgemeinen  Gültigkeit  dieser  Beziehung  durchaus  keine 
Rede  sein  könne,  weil  in  einer  großen  Zahl  von  Fällen,  vielleicht  der 
Hälfte,  vielleicht  sogar  noch  häufiger,  weder  eine  Darmträgheit  noch 
überhaupt  eine  Obstipation  noch  die  supponierte  Fäkalretention  zu 
konstatieren  ist.  Die  Lehre  vom  „Staatshämorrhoidarius",  welcher  seiner 
^sitzenden  I^ebensweise^  diese  ^Berufskrankheit"^  zu  danken  habe,  kann 
einer  objektiven  Kritik  nicht  standhalten.  Alle  Berufsklassen 
steuern  ihr  Kontingent  zu  dieser  Krankheit,  nicht  zum 
wenigstens  diejenigen,  welche  eine  ausgiebige  körperliche  Bewegung 
ihrer  Mitglieder  erfordern  (z.  B.  Soldaten!).  Gerade  hinsichtlich  dieser 
Frage  ist  übrigens  die  Tatsache,  daß  Hämorrhoiden  im  Kindesalter  vor- 
kommen, von  großer  Bedeutung. 

Die  soeben  kurz  erwähnten  Erfahrungen  und  Anschauungen  stehen 
in  einem  gewissen  Widerspruche  zu  der  Lehre,  welche  Hans  Herz  (4) 
in  seinem  vorzüglichen  Werke  „Die  Störungen  des  Verdauungsapparates 
als  Ursache  und  Folge  anderer  Erkrankungen"  in  eingehendster  Be- 
sprechung unseres  Gegenstandes  vertreten  hat.  Ich  muß  deshalb  schon 
hier  auf  einige  seiner  Ausführungen  zurückkommen. 

Herz*)  hält  die  Existenz  rein  rötlicher  Geschwülste  am  Mastdarm 
(Angiome)  in  dem  von  mir  beschriebenen  Sinne  als  Grundlage  der  Hämor- 
rhoiden für  feststehend ;  „man  wird  sie  annehmen,  wo  keine  andere  Ursache 
und  kein  anderes  Zeichen  von  Plethora  auffindbar  ist."  Dann  fährt  Herz 
fort:  „Damit  läßt  sich  aber  die  durch  die  Erfahrung  der  Jahrtausende 
sowie  jedes  Einzelnen,  dem  ein  genügendes  Material  zur  Verfügung  steht, 
festgestellte  Tatsache  nicht  aus  der  Welt  schaffen,  daß  Hämorrhoidal- 
knoten ungemein  häufig  gerade  mit  gewissen  krankhaften  Zuständen 
kombiniert  sind,  in  ihrem  Gefolge  auftreten,  mit  ihnen  verschwinden, 
viel  häufiger,  als  daß  irgend  ein  Irrtum  mitspielen  könnte"     .... 


1)  p.  328  ff. 


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288  Georg  Beinbacb, 

Uns  .  .  .  kann  die  nur  durch  weitere  Untersuchungen  lösbare 
anatomische  Frage  erst  in  zweiter  Linie  interessieren,  ob  es  sich  bei 
den  Knoten  um  Varicen  handelt,  die  sich  allmählich  in  Angiome  um- 
wandeln, wie  das  gewöhnlich  angenommen  wird,  oder  wirklich  um  echte 
„Geschwülste",  welche  man  sich  dann  als  unter  denselben  Reizen  ent- 
stehend denken  müßte.  Im  ganzen  spricht  das  schnelle  Auftreten,  das 
rasche  und  oft  definitive  Verschwinden  der  Knoten  bei  diesen  Kranken 
gegen  die  ,Geschwulsttheorie'**. 

Hierzu  habe  ich  folgendes  zu  bemerken: 

„Daß  Hämorrhoiden  mit  gewissen  krankhaften  Zuständen  kom- 
biniert sind,  in  ihrem  Gefolge  auftreten  etc.,  bestreite  ich  nicht.  Es 
wäre  dazu  nicht  einmal  der  Hinweis  auf  die  Erfahrung  der  Jahrtausende 
nötig,  zumal  die  Geschichte  der  Medizin  lehrt,  daß  auch  eine  ganze 
Anzahl  von  irrigen  Anschauungen  sich  Jahrtausende  hindurch  fortge- 
schleppt haben.  Der  springende  Punkt  ist  aber  gerade  das  Problem, 
welche  Auffassung  wir  uns  von  dem  Wesen  der  —  gelegentlich  mit 
anderen  Symptomen  und  Krankheiten  kombinierten  —  Hämorrhoidal- 
affektion  machen  müssen,  speziell,  ob  die  Stauung  das  Wesen  des 
Prozesses  bedingt,  oder  ein,  wenn  auch  noch  so  wichtiges,  außer- 
wesentliches  Moment  darstellt.  Deshalb  kann  ich  Herz  nicht 
beistimmen,  daß  es  sich  hier  um  eine,  erst  in  zweiter  Linie  interessierende 
anatomische  Frage  handelt,  ob  es  sich  bei  den  Knoten  um  Varicen 
handelt,  die  sich  allmählich  in  Angiome  umwandeln,  oder  wirklich  um 
echte  Geschwülste.  Denn,  ist  die  erste  Annahme  richtig,  so  besteht 
eben  die  seit  Jahrtausenden  herrschende  Lehre  zu  Recht,  daß  die  Stau- 
ung das  Primum .  movens  darstellt  —  und  das  bestreite  ich  eben  — , 
ist  aber  meine  Anschauung  richtig,  so  ist  für  die  wissenschaftliche 
Auffassung  eines  wichtigen  Krankheitsbildes  eine  neue  Auffassung  ge- 
wonnen. 

Auch  dem  Schlußpassus  des  erwähnten  Abschnitts  der  HERzschen 
Darlegungen  muß  ich  widersprechen:  „Im  ganzen  spricht  das  schnelle 
Auftreten,  das  rasche  und  oft  definitive  Verschwinden  der  Knoten  bei 
diesen  Kranken  gegen  die  „Geschwulsttheorie''. 

Zunächst  gehört  meiner  Erfahrung  nach  das  schnelle  Auftreten  der 
Knoten  zu  den  großen,  das  rasche  und  oft  definitive  Verschwinden 
derselben  zu  den  größten  Raritäten,  während  man  aus  Herz' 
Satz  —  wenn  ich  richtig  verstehe  —  herauslesen  kann,  daß  es  sich 
hierbei  um  ein  häufiges  Vorkommnis  handelt.  Zweitens  frage  ich: 
Woher  will  der  Arzt  das  schnelle  Auftreten  der  Knoten  konstatieren? 
Der  Hämorrhoidalknoten  an  sich  ist  sehr  häufig  weder  eine  Krank- 
heit, noch  macht  er  Symptome  einer  solchen.  Wochen-,  monate-,  ja 
gelegentlich  jahrelang  besteht  die  hämorrhoidale  Analveränderung  — 
der  Status  haemorrhoidalis  der  Alten  —  symptomlos  und  daher  vom 
Träger  unbemerkt.     Erst  der  akute  Hämorrhoide  an  fall  macht  seiner 


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Hämorrhoiden  im  Kindesalter  etc.  289 

heftigen  Entzündungserscheinungen,  weniger  häufig  der  Blutung  wegen 
den  Kranken  sowie  den  Arzt  darauf  aufmerksam,  daß  ein  Leiden  be- 
steht. Wer  wollte  dann  aber  behaupten,  daß  der  Knoten  schnell  auf- 
getreten, d.  h.  entstanden  sei;  ich  meine,  man  kann  nur  sagen, 
er  habe  sich,  sei  es  an  Größe  zunehmend,  sei  es  sonstwie,  rasch  be- 
merkbar gemacht.  Ja,  selbst  angenommen,  einer  der  gründlichsten 
üntersucher  hätte  im  konkreten  Fall  vor  dem  Auftreten  des  ersten 
Hämorrhoidalanfalles  die  Analregion  untersucht  —  ein  Accidens,  welches, 
wenn  nicht  der  Zufall  mitspielt,  wohl  nicht  allzu  häufig  eintreten  dürfte, 
wohlbemerkt  beim  Mangel  irgendwelcher  auf  diese  Gegend  bezüglichen 
klinischen  Symptome  —  und  nichts  Positives  gefunden,  so  würde  auch 
dieser  Umstand  nicht  die  Abwesenheit  einer  hämorrhoidalen  Veränderung 
strikte  dokumentieren,  denn  man  muß  mit  Herz  auf  dem  Boden  der 
Tatsache  stehen,  welche  Wunderlich  mit  den  Worten  ausdrückt: 
^Die  Abwesenheit  von  Veränderungen  am  Anus  schließt  das  Vorhanden- 
sein hämorrhoidaler  Störungen  nicht  aus,  und  nicht  selten  erregen  sehr 
mannigfaltige  Zufälle  längere  Zeit  ernste  Besorgnisse,  die  schließlich 
durch  Hämorrhoidalblutungen  sich  entscheiden'';  eine  Tatsache,  auf 
welche  auch  Herr  Geh.-Rat  v.  Mikulicz  bei  der  Operation  von  Hämor- 
rhoiden „ohne  makroskopischen  Befund^  gelegentlich  aufmerksam  ge- 
macht (vgl.  meine  zitierte  Arbeit  p.  45). 

Was  nun  das  „rasche  und  oft  definitive  Verschwinden  der  Knoten" 
betrifft,  so  stehen  meine  klinischen  Erfahrungen,  wie  schon  erwähnt, 
in  striktem  Gegensatze  zu  dieser  Behauptung.  Der  Anfall  geht 
häufig  rasch  zurück,  der  Knoten  kann  sich  dabei  verkleinern,  aber 
der  hämorrhoidale  „Status"  bleibt  bestehen,  ja  es  ist  mir  zweifelhaft, 
ob  er  überhaupt  einer  spontanen  Rückbildung  fähig  ist. 

Freilich  ist  zuzugeben,  daß  es  Stauungserscheinungen  am  Rektum 
und  Anus  gibt,  welche  im  wesentlichen,  vielleicht  sogar  ausschließlich, 
als  die  Folge  einer  mechanischen  Abflußbehinderung  des  venösen  Blutes 
aufzufassen  sind.  Als  wichtigster  Typus  hierfür  sind  die  Stauungs- 
erscheinungen bei  Frauen,  deren  gravider  Uterus  auf  das  Rektum  drückt, 
besonders  die  intra  partum  auftretenden,  anzusehen.  Diese  Fälle  haben 
mit  dem  uns  beschäftigenden  Krankheitsbilde  der  Hämorrhoiden  eben- 
sowenig etwas  gemeinsam,  wie  etwa  eine  durch  Strangulation  des  Halses 
herbeigeführte  Cyanose  des  Gesichtes  mit  einem  diffusen  Naevus  flam- 
meus  des  letzteren.  Daß  in  jenem  Falle  die  Stauung  in  dem  Augen- 
blicke, wo  die  Kompression  der  Halsvenen  aufhört,  erlischt,  kann  eben- 
sowenig wunder  nehmen  wie  das  rasche  und  oft  definitive  Verschwinden 
der  sogenannten  Hämorrhoidalknoten  nach  der  Entbindung. 

Das  sind  keine  Hämorrhoiden;  sie  verdienen  den  Namen 
nicht,  weil  hier  nur  eine  rein  äußerliche  Aehnlichkeit  mit  dem  klinischen 
Bilde  der  Hämorrhoidalaffektion  besteht. 

„Die  Gleichheit  (oder  vielleicht  nur  Aehnlichkeit)  des  anatomischen 


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290  Georg  Reinbach, 

Bildes  darf  nicht  über  die  große  Verschiedenheit  der  Entstehung,  über 
die  recht  verschiedene  klinische  Dignität  der  einzelnen  Fälle  hinweg- 
täuschen", sagt  Herz,  und  hierin  stimme  ich  ihm  bei.  Will  man  aber 
jene  Stauungserscheinungen  Hämorrhoiden  nennen,  so  ist  zuzugeben^ 
daß  diese  häufig  reine  Stauungserscheinungen  sind,  nicht  stets,  denn 
bei  Frauen  mit  echten  Hämorrhoiden  tritt  intra  partum  oder  schon 
während  der  Gravidität  eine  Kombination  beider  Formen  ein. 

Geradezu  überzeugend  scheint  mir  die  Unabhängigkeit  des  Hämor- 
rhoidalleidens von  irgend  einer  Allgemeinerkrankung  sich  aus  den  Er- 
folgen der  chirurgischen  Therapie  zu  ergeben.  Nach  der  radikalen 
Entfernung  der  erkrankten  Gebiete  durch  die  Exstirpation  mit  dem 
Messer  oder  durch  das  Glüheisen  treten  sehr  selten  Rezidive  ein; 
hierin  stimmen  die  Erfahrungen  der  v.  MiKüLiczschen  Klinik  mit  den 
Angaben  der  meisten  Autoren,  welche  stets  bei  Anwendung  radikaler 
Methoden  entweder  gar  keine  Rückfälle  oder  nur  einen  verschwindend 
kleinen  Prozentsatz  von  solchen  konstatieren,  völlig  überein.  Diese 
Tatsache  ist  nur  dann  erklärlich,  wenn  das  Leiden  ein  rein  lokales 
ist;  bestände  seine  wesentliche  Ursache  in  einer  venösen  Stauung,  so  ist 
nicht  recht  einzusehen,  warum  nicht  wiederum  an  der  Operationsstelle 
und  deren  Umgebung  allmählich  die  Ausbildung  der  Phlebektasien  zu 
Stande  kommt;  die  etwaigen  Bedingungen  hierfür  sind  ja  nicht  geändert. 

Demgegenüber  wendet  Tietze  (5)  ein,  daß  dieses  Argument  nichts 
beweise,  denn  auch  nach  der  Operation  einer  Varicocele  oder  Varicen- 
exstirpation  an  den  unteren  Extremitäten  träten  keine  oder  nur  selten 
Rezidive  ein.  Ich  halte  diesen  Einwand  deshalb  nicht  für  berechtigt, 
weil  es  sich  bei  den  von  Tietze  angeführten  Beispielen  um  große 
Venen  Stämme  handelt,  von  denen  wir  wissen,  daß  sie,  einmal  ex- 
stirpiert,  sich  niemals  als  solche  wieder  regenerieren.  Ganz  anders 
liegen  die  Verhältnisse  bei  den  Hämorrhoiden  und  nach  deren  Exstir- 
pation. Hier  entfernen  wir  keine  Venenstämme  von  der  Mächtigkeit 
und  Bedeutung  einer  Saphena  magna,  sondern  eine  Summe  von  teils 
kleinsten  Venenzweigen,  teils  kavernösen  Räumen,  teils  Kapillaren.  So 
viel  ist  doch  wohl  sicher,  daß,  wenn  wir  nach  erfolgter  Excision  der 
Hämorrhoiden  die  primäre  Vereinigung  der  Wundränder  ausgeführt 
haben,   also,    wie   aus  der  schematischen   Skizze   (Fig.  1)   hervorgeht, 

Punkt  a  mit  Punkt  6,  Punkt  a  mit  Punkt 
i      .  V  vereinigt  haben,  an   dem  jetzt  neuge- 

^m.  gebildeten  After  Gefäße,  Venenäste,  Ka- 

ii^r ^intlrow        pillaren  nicht  mangeln,  an   welchen  die 

.Mn^  supponierte  Stauung  ihren  Effekt  doku- 

^HH|M-- extora«       mentieren  könnte. 

^^^^^^^.^  Nebenbei  sei  übrigens  erwähnt,  daß 

^  0/uts  ^'  jjj^j^  ^^^Yi  der  Operation  von  Varicen  an 

Fig.  1.  den  unteren  Extremitäten  (Exstirpation  der 


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Hämorrhoiden  im  Kindesalter  etc.  291 

Vena  saphena)  bekanntlich  trotzdem  Rezidive  nicht  übermäßig  selten  beob- 
achtet, freilich  nicht  an  der  entfernten  Vena  saphena  selbst,  aber  an 
ihren  Anastomosen  mit  tieferen  Venen  nnd  an  sonstigen  neu  in  die 
Erscheinung  tretenden  subkutanen  Venenstämmchen.  Hier  zeigt  sich 
von  neuem  der  Einfluß  der  Stauung,  welche,  auch  nach  der  Operation 
fortwirkend,  nur  die  Stätte  ihrer  Wirkung  ein  wenig  modifiziert  hat. 

Auch  Ehrigh  (6)  macht  einen  auf  ähnlichem  Gebiete  liegenden  Ein- 
wand gegen  meine  Anschauung  vom  Wesen  der  Hämorrhoiden  in  seiner 
jüngsten  Arbeit,  welche  eine  uns  hier  nicht  beschäftigende  Frage  aus 
der  speziellen  chirurgischen  Therapie  der  Hämorrhoiden  zum  Gegen- 
stande hat.  Zunächst  meint  Ehrigh,  ohne  jedoch  gerade  auf  dieses 
Argument  besonderen  Wert  zu  legen,  es  sei  auffällig,  daß,  wenn  man 
die  Hämorrhoiden  als  Angiome  auffasse,  gerade  diese  Angiome  am 
untersten  Mastdarmende  so  häufig  gefunden  würden,  während  sie  be- 
kanntlich an  den  übrigen  Abschnitten  des  Darmkanales  so  sehr  selten 
seien.  Gewiß  ist  diese  Tatsache  bemerkenswert,  aber  sie  beweist  wohl 
nichts  gegen  meine  Anschauung,  denn  wir  wissen  ja  —  besonderer 
Beispiele  bedarf  es  nicht  —  daß  gewisse  Geschwülste  ihre  Prädilektions- 
stellen haben;  ich  habe  übrigens,  was  vielleicht  Ehrigh  entgangen  ist,  auf 
die  Analogie  hingewiesen,  welche  zwischen  dem  Sitze  der  Hämorrhoidal- 
angiome  —  als  am  ab  oralen  Pol  gelegen  —  und  demjenigen  der  so 
häufigen  oralen,  also  am  üebergange  der  Lippenschleimhaut  in  die 
Haut  der  Lippen  und  Wange  gelegenen,  besteht;  da  liegt  es  doch  nahe, 
an  eine  entwickelungsgeschichtliche  Parallele  zu  denken  I 

Dasjenige  Moment  aber,  auf  welches  Ehrich  einen  größeren  Wert 
legt,  ist  folgendes:  Die  Tatsache,  daß  auch  bei  weniger  radikalen  Ope- 
rationsmethoden, als  es  die  in  meiner  Arbeit  (7)  empfohlene  Excisions- 
methode  ist,  nämlich  beim  Abbinden  etc.  der  Knoten,  so  selten  Rezidive 
der  Krankheit  eintreten,  spricht  nach  Ehrigh  gegen  die  Tumornatur 
der  Hämorrhoiden,  da  bekanntlich  nicht  radikal  operierte  Angiome  häufig 
rezidivieren.  Dagegen  läßt  sich  Mancherlei  einwenden.  Zunächst  steht 
der  Beweis  noch  aus,  daß  die  verschiedenen  operativen  Behandlungs- 
methoden der  Hämorrhoiden  nicht  dennoch  wesentlich  verschiedene  Re- 
sultate quoad  Rezidive  zeigen;  im  Gegenteil,  es  weisen  nicht  nur  die 
Erfahrungen  der  v.  MiKULiGzschen  Klinik,  sondern  auch  diejenigen 
anderer  Chirurgen  darauf  hin,  daß,  je  radikaler  die  Beseitigung  erfolgt, 
um  so  seltener  die  Rückfälle  auftreten.  Diese  Differenz  allein 
aber  darf  zur  Entscheidung  der  Frage:  Angiom  oder  nicht?  heran- 
gezogen werden,  denn  es  kann  eine  im  allgemeinen  als  weniger  radikal 
angesehene  Methode,  wie  es  z.  B.  das  Abbrennen  und  Abbinden  ist^ 
im  einzelnen  konkreten  Falle  sehr  gründlich  sein,  wenn  man  nämlich 
mehr  Gewebe  abbrennt  oder  abbindet,  als  erkrankt  ist.  Man  findet 
ferner  nicht  nur  bei  dem  analen  Angiom,  sondern  auch  bei  anders 
lokalisierten  durchaus  nicht  selten  eine  Heilung,  d.  h.  eine  im  klinischen 


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292  Georg  Reinbach, 

Sinne  vollständige  Beseitigung  der  Geschwulst,  auch  nach  der  Anwen- 
dung anderer  Operationsraethoden,  als  es  die  Excision  des  Tumors 
im  Gesunden  ist,  z.  B.  nach  der  Stichelung  mit  der  galvanokaustischen 
Nadel.  Hierbei  bleiben  ja  prinzipiell  zwischen  den  einzelnen  Brand- 
schorfen Inseln  von  Tumorgewebe  zurück,  und  trotzdem  erfolgt  häufig 
genug,  mitunter  allerdings  erst  nach  mehreren  Sitzungen,  eine  vollständige 
Heilung.  Im  übrigen  ist  es  durchaus  nicht  ausgemacht,  daß  in  allen 
denjenigen  Fällen,  in  welchen  nach  der  Anwendung  von  „unradikalen" 
Methoden  eine  rezidivfreie  Heilung  eintritt,  auch  wirklich  die  Hämor- 
rhoidalafifektion  im  anatomischen  Sinne  funditus  beseitigt  ist;  gar 
nicht  selten  mögen  Residuen  zurückbleiben.  Wenn  die  Beschwerden 
nicht  rezidivieren,  so  zeigt  dies  eben,  daß  das  Bestehen  von  krank- 
haften Erscheinungen  nicht  stets  zu  koinzidieren  braucht  mit  patho- 
logisch-anatomischen Veränderungen  im  Sinne  des  Status  haemorrhoi- 
dalis,  eine  Tatsache,  die  wir  schon  längst  kennen. 


An  diese  im  wesentlichen  das  klinische  Gebiet  betreffenden  Erwä- 
gungen sei  nun  in  Kürze  der  Bericht  über  das  Ergebnis  der  früheren 
pathologisch  anatomischen  Untersuchungen  selbst  angeschlossen.  Betreffs 
der  Einzelheiten  muß  nochmals  auf  die  schon  oben  zitierte  Arbeit  (3) 
verwiesen  werden. 

Schon  die  makroskopische  Betrachtung  der  Durchschnitte  exstir- 
pierter  Hämorrhoidalgeschwülste  zeigte,  daß  der  Sitz  der  Veränderungen 
im  wesentlichen  das  subkutane  und  submuköse  Gewebsgebiet  ist,  welches 
mitunter  eine  außerordentliche  Breiten-  bezw.  Tiefenzunahme,  (bis  auf 
das  Zehnfache  der  Norm)  erkennen  läßt.  Der  Mangel  der  normalen 
topographischen  Verhältnisse  ist  ein  Punkt,  der  allen  von  mir  unter- 
suchten Hämorrhoidenobjekten  gemeinsam  war.  Im  übrigen  besteht  eine 
große  Vielgestaltigkeit  in  dem  pathologisch-anatomischen  Substrate  des 
Leidens.  Wichtig  ist  die  Tatsache,  daß  es  Hämorrhoiden  gibt,  bei  denen 
jede,  sicherlich  jede  nennenswerte  Venektasie  vollständig  fehlt. 

Die  mikroskopische  Untersuchung  bestätigte  die  erwähnte  Viel- 
gestaltigkeit. Es  konnten  verschiedene  Typen  samt  ihren  Varietäten 
aufgestellt  werden,  in  deren  Rahmen  sich  alle  gefundenen  Verände- 
rungen zusammenfassen  ließen.  Der  eine  Typus  entsprach  dem  Bilde 
eines  Angioma  Simplex;  es  wurde  hierbei  nachgewiesen,  daß  auf  Ge- 
bieten, deren  Gefäßreichtum  unter  normalen  Verhältnissen  durch  den 
Vergleich  mit  Objekten,  welche  unverändert  sind,  bekannt  ist,  eine 
wesentliche  Vermehrung  der  Gefäße  vorhanden  ist;  es  ließ  sich 
ferner  zeigen,  daß  dieser  Gefäßreichtum  nicht  nur  ein  scheinbarer,  etwa 
durch  venöse  Stauung  vorgetäuschter,  war;  endlich  glückte  es,  Bilder 
zu  finden,  welche  den  histologischen  Beweis  lieferten,  daß  Gefäßneu- 
bildungsprozesse (Sprossenbildung)  vorlagen. 


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Hämorrhoiden  im  Eandesalter  etc.  293 

Der  zweite  Typus  war  durch  die  Neubildung  von  kavernösem 
Gewebe  charakterisiert. 

Ein  dritter  Typus  bildete  gewissermaßen  ein  Mittelglied  zwischen 
den  beiden  erstgenannten;  die  kavernösen  Bluträume  nehmen  an  Aus- 
dehnung ab;  auf  ihre  Kosten  verdicken  sich  die  Scheidewände,  inner- 
halb deren  ein  großer  Reichtum  von  Kapillaren,  stellenweise  mit  deut- 
licher Sprossenbildung  nachweisbar  ist. 

Der  letzte  Typus  endlich  ist  durch  Veränderungen  chronisch-ent- 
zündlicher Art  ausgezeichnet,  welche  sich  besonders  an  den  Gefäßen 
abspielen;  es  handelt  sich  hierbei  teils  um  diffuse,  teils  um  zirkum- 
skripte Gefäßwandveränderungen.  In  manchen  Fällen  überwiegen  sogar 
diese  Veränderungen  quantitativ  derartig  über  die  Gefäßneubildungs- 
prozesse, daß  man  in  der  Tat  versucht  sein  könnte,  in  ihnen  das  Wesen 
des  Prozesses  zu  erblicken.  (Bekanntlich  ist  Qu£nü  tatsächlich  zu 
einer  derartigen  Auffassung  des  Leidens  gekommen.) 

Ausschlaggebend  ist  aber  die  Tatsache,  daß  selbst  in  den  Fällen, 
wo  die  chronisch-entzündlichen  Veränderungen  überwiegen,  die  Neu- 
bildungsprozesse niemals  vollständig  vermißt  werden,  während  in  der 
überwiegenden  Mehrzahl  der  Fälle  die  Gefäßneubildungsprozesse  die 
allein  nachweisbaren  sind.  —  Es  wurde  ferner  zu  zeigen  gesucht,  daß  es 
sich  bei  der  Gefäßneubildung  nicht  um  eine  entzündliche,  sondern  nur 
um  eine  geschwulstartige  Neubildung  handeln  könne,  daß  ferner  das 
Wesen  der  Hämorrhoiden  nichts  mit  venöser  Stauung  gemein  hat, 
obwohl  zweifellos  häufig  Stauungserscheinungen  bei  der  Hämorrhoidal- 
affektion  vorhanden  sind.  Das  Ergebnis  der  Untersuchungen  ließ  sich 
folgendermaßen  zusammenfassen : 

„Das  Wesen  der  Hämorrhoidalaffektion  besteht  nicht,  wie  bisher 
angenommen  wurde,  in  einer  Varicenbildung  der  Hämorrhoidalvenen ; 
es  handelt  sich  vielmehr  um  echte  Geschwülste  gutartigen  Charakters, 
welche  durch  eine  Neubildung  von  Blutgefäßen  ausgezeichnet  sind,  also 
um  Angiome.  Mit  dieser  Blutgefäßneubildung  geht  eine  solche  der 
bindegewebigen  Grundsubstanz  Hand  in  Hand.  Den  Begriff  „Angiom'' 
fasse  ich  hierbei  in  seinem  strengsten  Sinne  auf.  Gefäßtumoren,  die 
durch  eine  Erweiterung  präexistierender  Gefäße  entstehen,  gehören 
beispielsweise  nicht  hierher.  Häufig  gesellen  sich  zu  der  Geschwulst 
die  Zeichen  einer  venösen  Stauung,  desgleichen  sind  oft  entzündliche 
Erscheinungen  vorhanden,  welche,  meist  leichten  Grades,  sich  im  wesent- 
lichen an  Haut  und  Schleimhaut,  seltener  an  den  Gefäßen  und  deren 
Umgebung  abspielen.^ 

Soweit  die  kurze  Zusammenfassung  der  früheren  Ergebnisse. 

Der  vorliegende  Fall  ist  wohl  zweifellos  als  eine  Stütze  und  Be- 
stätigung für  die  damals  geäußerten  Anschauungen  zu  betrachten. 

Ich  erwähnte  jedoch  oben,  daß  er  zugleich  eine  Lücke  auszu- 
füllen geeignet  ist,   welche  bei  den  früheren  Untersuchungen  zurück- 

lUttail.  a.  d.  Grenzcabietan  d.  Iladizln  a.  Chirargle.    XU.  Bd.  20 


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294  Georg  Reinbach, 

bleiben  mußte.  Damit  hat  es  folgende  Bewandtnis:  Untersuchungen 
über  den  Bau  der  normalen  Analregion  wurden  anfangs  lediglich  in  der 
Absicht  angestellt,  um  zuverlässige  Vergleichsobjekte  fflr  die  Beurteilung 
der  pathologischen  Objekte  zu  gewinnen.  Je  deutlicher  sich  aber  aus 
dem  Studium  der  Hämorrhoiden  die  Berechtigung  der  Anschauung 
ergab,  daß  es  sich  hierbei  nicht  um  das  Produkt  einer  Stauung  infolge 
allgemeiner  Zirkulationsstörungen,  sondern  um  Gefäßgeschwülste 
handelt,  welche  ein  durchaus  lokales  Leiden  darstellen,  um  so  wert- 
voller mußte  es  erscheinen,  den  Nachweis  zu  liefern,  daß  derartige 
Bildungen  in  der  Anlage  schon  in  früher  Jugend  vorhanden  seien. 
Deshalb  wurden  besonders  eingehend  solche  Objekte  anscheinend  nor- 
maler Analregionen  der  Untersuchung  unterworfen,  welche  von  Indivi- 
duen aus  dem  zartesten  Lebensalter  stammten.  Es  gelang  nun  in  der 
Tat  in  zweien  dieser  Fälle  einen  Befund  bezüglich  der  Gefäßverhältnisse 
zu  erheben,  welcher  mit  großer  Wahrscheinlidikeit  darauf  hinzudeuten 
schien,  daß  die  genannte  Region  für  die  Entwickelung  von  Gefäßneu- 
bildungen eine  Prädisposition  besitzt.  Ich  glaube  sogar  noch  weiter 
gehen  und  behaupten  zu  können,  daß  in  dem  einen,  von  einem  17  Tage 
alten  Kinde  stammenden  Objekt  eine  angiomatöse  Neubildung  erwiesen 
sei.  Mit  dem  Hinweis,  daß  Hämorrhoiden  bei  Säuglingen  und  über- 
haupt Kindern  in  jugendlichem  Alter  in  der  alten  Literatur  beschrieben 
sind,  und  der  Vermutung,  daß  solche  Fälle  bei  eigens  auf  den  Punkt 
gerichteter  Aufmerksamkeit  in  Zukunft  häufiger,  als  man  bisher  glaubte, 
gefunden  werden  dürften,  mußte  ich  mich  damals  begnügen.  Nunmehr 
liegt  ein  anatomischer  Befund  über  kindliche  Hämorrhoiden  vor  und 
gleichzeitig  die  Bestätigung  dessen,  daß  in  der  Tat  klinische  Beobach- 
tungen von  Hämorrhoiden  im  Kindesalter  nicht  gar  so  selten  sind. 


Zum  Schluß  muß  ich,  soweit  dies  nicht  schon  im  Laufe  der  bis- 
herigen Darstellung  geschehen  ist,  auf  die  Literatur  eingehen,  welche 
die  Frage  nach  dem  Wesen  der  Hämorrhoidalaffektion  in  den  letzten 
Jahren  gezeitigt  hat. 

Ein  großer  Teil  der  Lehrbücher  aus  neuester  Zeit  —  die  Werke 
von  Ewald  und  Boas  u.  a.  sind  ausgenommen  —  steht  nach  wie  vor 
auf  dem  ßoden  der  „Varicentheorie",  wie  es  scheint,  zum  Teil  aus 
Unkenntnis  der  Literatur. 

Besondere  Untersuchungen  zur  Kontrolle  der  meinigen  sind  bisher 
recht  wenige  publiziert  worden. 

Zunächst  die  Arbeiten  zweier  russischer  Autoren,  mir  leider  nur  im 
Referat  zugänglich. 

Während  der  eine,  P.  Djakonow  (8)  (ref.  Hildebrand,  Jahres- 
bericht 1901),  die  Hämorrhoiden  in  Uebereinstimmung  mit  mir  als 
gutartige   Geschwülste,    als    diffuse,    kavernöse    Angiome   auffaßt,    hat 


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Hämorrhoiden  im  Kindesalter  etc.  295 

sich  der  andere,  A.  Snjetinow  (9)  (Twer),  (ref.  Centralbl.  f.  Chirurgie, 
1901,  No.  16),  bei  der  histologischen  Untersuchung  operierter  Hämor- 
rhoiden davon  überzeugt,  daß  dieselben  in  allen  Fällen  auf  variköse 
Erweiterung  der  Darmvenen  zurückzuführen  sind.  Auf  Grund  eigener 
histologischer  Untersuchungen  0  ißt  ferner  Tietze  in  der  Diskussion 
über  meinen  Vortrag *)  meinen  Anschauungen  entgegengetreten;  ich 
habe  mich  im  Anschluß  daran  seinerzeit  bemüht,  die  wichtigsten  seiner 
Einwände  zu  widerlegen,  und  verweise  in  dieser  Richtung  auf  den 
Bericht  der  Schles.  Gesellschaft  f.  vaterl.  Kultur. 

Schließlich  ist  Gukkel^)  auf  Grund  eingehender,  im  Hedwigs- 
krankenhause zu  Berlin  angestellter  Untersuchungen  fast  vollständig 
zu  einer  Bestätigung  meiner  Befunde  und  deren  Deutung  gelangt.  (Der 
von  GüNKEL  in  der  Freien  Vereinigung  der  Chirurgen  Berlins  gehaltene 
Vortrag  liegt  zunächst  nur  in  zwei  ausführlichen  Referaten  ^)  vor,  denen 
folgendes  zu  entnehmen  ist)  Durch  das  Resultat  meiner  Untersuchungen 
zu  einer  Nachprüfung  derselben  veranlaßt,  stellte  Günkel  zunächst 
einige  klinisch  interessante  Tatsachen  fest.  Es  ist  nicht  leicht,  eine 
Scheidung  zu  machen  zwischen  denjenigen  Befunden,  welche  man  als 
Hämorrhoiden  zu  bezeichnen  habe,  und  denjenigen,  welche  noch  als 
^normale^  aufzufassen  seien.  Völlig  normale  Befunde  sind  äußerst 
selten.  Unter  800  daraufhin  examinierten,  im  mittleren  Lebensalter 
stehenden  Kranken  konnte  Gukkel  etwa  an  einem  Drittel  des  Vor- 
handensein von  Hämorrhoiden  konstatieren.  Bezüglich  der  Aetiologie 
des  Leidens  fand  er  ferner  die  interessante  Tatsache,  daß  Zirkulations- 
störungen, Lungenkrankheiten,  Lebercirrhose,  sitzende  Lebensweise, 
Alkoholismus  ohne  Einfluß  auf  die  Genese  der  Krankheit  sind. 

Bei  seinen  mikroskopischen  Untersuchungen  der  Hämorrhoiden 
fand  GuNKEL  nicht  gleichmäßige  Befunde.  Er  stellt  4  Typen  auf.  Bei 
dem  ersten  zeigte  sich  eine  starke  Gefftßvermehrung;  die  unter- 
einander kommunizierenden  Bluträume  senden  viele  Fortsätze  aus,  die 
sich  wieder  verzweigen  und  peripher  verjüngen.  Keine  entzündlichen 
Erscheinungen. 

Der  zweite  Typus  läßt  erweiterte  Bluträume  nicht  sehen,  dagegen 
eine  Vermehrung  der  feinen  und  feinsten  Gefäße.  Diese  starke  Gefäß- 
vermehrung ist  nicht  etwa  dadurch  vorgetäuscht,  daß  vorher  dünne  und 
daher  weniger  sichtbare  Gefäßchen  durch  Dilatation  auffallender  würden, 


1)  Anderweitig^  soviel  mir  bekannt,  noch  nicht  publiziert. 

2)  Sitzg.  d.  med.  Sekt.  d.  Schles.  Gesellsch.  f.  Vaterland.  Kultur  vom 
8.  Nov.  1901. 

B)  Pathologisch-Anatomisches  und  Klinisches  zur  Frage  der  Hämor- 
rhoiden. Vortrag,  gehalten  in  der  „Freie  Vereinigung  der  Chirurgen  Berlins" 
am  13.  Mai  1901. 

4)  Centralbl.  f.  Chir.,  1901,  No.  13.  D.  med.  Wochenschr.,  1901. 
Vereinsbeilage,  No.  27,  p.  204  und  206. 

20* 


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296  Georg  Reinbaoh, 

denn  es  ist  gerade  sehr  oft  eine  Vermehrung  der  feinsten,  nicht  dila- 
tierten  Gefäßchen  zu  konstatieren  an  Präparaten,  in  denen  von  er- 
weiterten Gefäßen  kaum  etwas  zu  finden  ist.  Bei  der  Deutung  der- 
jenigen Bilder,  welche  die  für  Gefäßneubildungen  typischen  Prozesse 
fixiert  zeigten,  ist  eine  Täuschung,  darin  bestehend,  daß  sie  etwa  durch 
den  Zufall  der  Schnittrichtung  bedingt  seien,  ausgeschlossen,  da  Serien- 
schnitte angefertigt  wurden.  Eine  vorhandene  oder  abgelaufene  Ent- 
zündung konnte  sicher  ausgeschlossen  werden;  Guxkel  schloß  daher, 
daß  die  Gefäßneubildung  das  Wesentliche  bei  Hämorrhoiden  sei. 

Im  dritten  Typus:  Weite  Bluträume,  durch  Septen  voneinander 
getrennt;  die  Bluträume  sind  von  Endothel  ausgekleidet,  ähnlich  dem 
Bau  von  kavernösem  Gewebe.  Einzelne  Stellen  zeigen  Gefäßdurch- 
schnitte mit  schmalem  Lumen.  Das  umliegende  Gewebe  springt  gegen 
die  Gefäßlumina  vor  und  zerbuchtet  sie;  diese  Balken  sind  aber  nicht 
als  Gefaßwand  aufzufassen,  da  sie  sich  nicht  differenzieren  lassen.  Das 
vierte  Bild  zeigt  große  Bluträume,  mit  einfachem  Endothel  ausge- 
kleidet, und  Reste  früherer  Septen;  keine  für  Entzündung  sprechenden 
Befunde. 

Besonders  der  ersterwähnte  Typus  läßt  nur  die  Deutung  zu,  daß 
die  Hämorrhoiden  als  Angiome  aufzufassen  sind.  Auch 
Waldeter  schloß  sich  dieser  Ansicht  an. 

In  einigen  Fällen  fand  Guxkel  allerdings  nichts  weiter  als  Varicen 
der  Hämorrhoidalvenen.  Gunkel  faßt  das  Ergebnis  seiner  Unter- 
suchungen folgendermaßen  zusammen: 

In  der  großen  Mehrzahl  der  Fälle  stellen  die  Hämorrhoiden  eine 
echte  Neubildung,  ein  Angiom,  dar,  in  sehr  wenigen  Fällen,  der  alten 
Anschauung  entsprechend,  Erweiterungen  vorhandener  Venen,  also 
Varicen,  und  manchmal  hat  man  es  lediglich  mit  einer  katarrhalischen 
Affektion  der  Mastdarmschleimhaut  zu  tun. 

Dem  Bericht  über  diese  meine  früheren  Resultate  bestätigenden 
Befunde  möchte  ich  endlich  nur  noch  folgendes  hinzufügen.  Ich  stelle 
mir  vor,  daß  die  Hämorrhoidalanlage  als  solche  angeboren  ist,  sich  sehr 
häufig  im  späteren  Lebensalter  unter  dem  Einfluß  einer  ganzen  Reihe 
von  wichtigen,  wenn  auch  sekundären  Momenten  vergrößert  und  meistens 
dann  erst  in  die  Erscheinung  tritt.  Daß  dies  gelegentlich,  und  gar  nicht 
so  übermäßig  selten,  auch  in  frühester  Lebensperiode  stattfinden  kann, 
zeigt  dieser  Beitrag. 

Die  gewiß  sehr  wichtige  und  sehr  leicht  aufzuwerfende  Frage,  ob 
alle  Hämorrhoiden  Angiome  seien,  kann  ich  nur  in  dem  Sinne  beant- 
worten, daß,  wie  schon  oben  erwähnt,  zweifellos  auch  reine  Stauung, 
ein  der  Hämorrhoidalaffektion  ähnliches,  meiner  Meinung  nach  von  dem 
typischen  Krankheitsbild  zu  trennendes  klinisches  Bild  hervorrufen 
kann.  Da  man  dasselbe  jedoch  bisher  allgemein  zu  den  Hämor- 
rhoiden rechnet,  so  sind  also,  von  diesem  Standpunkt  betrachtet,  nicht 


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MUt,a^d^Ch^?i^ebieten^d<Medzcinyhu  Chirurg  iaBcL  XII, 


Fig.  8. 


Fig.  10. 


P&ul  Haachke   gez. 


Verfaß  vGui«»^ 


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Taf.L 


Fiff.3. 


Fischer,  Jena. 


Lith.Ansi\iKWeMer,JeMi 


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Hämorrhoiden  im  Kindesalter  etc.  297 

alle  Hämorrhoiden  Angiome,  worin  ich  wiederum  mit  Günkel  über- 
einstimme. Dafür,  daß,  abgesehen  von  jenen,  unzweifelhaft  als  Stau- 
ungsprodukt anzusehenden,  noch  andere  Formen  von  Hämorrhoiden 
nicht  angiomatöser  Natur  sind,  geben  meine  pathologisch-anatomischen 
Untersuchungen  keinerlei  Anhaltspunkt. 


Literatur. 


1)  Lannelongub,  Nouveau  dictionnaire  de  m^decine  et  de  Chirurgie.    Paris 
1873,  XVn  p.  410. 

2)  BuRWiNKBL,  Hämorrhoidalknoten  im  frühesten  Kindesalter.    Münch.  med. 
Wochenschr.,  1901,  No.  12. 

8)  Bbinbach,  Pathologisch-anatomische  und  klinische  Beiträge  zur  Lehre  von 
den  Hämorrhoiden.     Bruns'  Beiträge,  Bd.  19,  Hefb  1. 

4)  HiBRZ,  Hans,  Die  Störungen  des  Verdaunngsapparates  als  Ursache  und 
Folge  anderer  Erkrankungen.     Berlin  (S.  Karger)  1898. 

5)  TisTZB,  Nennundsiebzigster  Jahresbericht  der  Schlesischen  Gesellschaft 
für  vaterländische  Kultur.     Breslau  1901,  p.  228  flf. 

6)  Ehrich,   Zur   Ligaturbehandlung    der  Hämorrhoiden«     Bruns'  Beiträge, 
Bd.  36,   p.  126. 

7)  Bbinbach,   Die  Excision   der  Hämorrhoiden.     Bruns'  Beiträge,  Bd.  23. 

8)  Djakonow,  P.,    Zur  Frage   der   chirurgischen    Behandlung   der  Hämor- 
rhoiden.   Chirurgia,  Bd.  7,  No.  39. 

9)  Snjbtinow  (Twbr),  Russischer  Chirurgenkongreß,  9. — 11.  Jan.   1901    in 
Moskau. 


Erklärung  der  Abbildungen  auf  Tafel  I. 

Fig.  1.  Reproduktion  (Bleistiftzeichnung)  der  stereoskopischen  Photo- 
graphie des  ganzen  durch  die  Operation  gewonnenen  Hämorrhoidalpräparates 
(mehr  als  doppelte  Vergrößerung). 

Pig.  2 — 6.     Verschiedene  Querschnitte  des  Hämorrhoidenobjektes. 

Fig.  8.  Ein  mikroskopischer  Schnitt  aus  dem  Hämorrhoidenpräparat, 
mit  Hämatoxylin-Eosin  gefirbt,  bei  Lupenvergrößerung.  Typischer  kaver- 
nöser Bau. 

Fig.  7  (Aquarelle),  Fig.  10  (Photographie),  fast  des  nämlichen  mikro- 
skopischen Schnittes  aus  dem  Hämorrhoidenpräparat  Die  mit  dem  Pfeil 
m-*  bezeichnete  Stelle  der  Photographie  entspricht  dem  Durchschnitt  durch 
eine  kleine  „Traube"  (cf.  folgende  Figur). 


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Aus  der  Chirurg.  Universitätsklinik  in  Marburg  (Geh.-Rat  Prof.  Et^STER). 


Nachdruck  Terbotoo. 

VII. 

Untersuchungen 

über  die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen 

beim  Kaninchen. 

Von 

Dr.  Walbaum, 

früherem  Assistenzarzt  der  Klinik. 

(Hierzu  Tafel  II.) 


Die  Frage  nach  der  Funktion  der  Schilddrüse  ist  in  ein  neues 
Stadium  gerückt,  seitdem  man  erfahren  hat,  daß  die  von  Sandström 
in  ihrer  Eigenart  erkannten  Glandulae  parathyreoideae,  Epithelkörperchen 
(Kohn),  für  die  Beurteilung  der  Versuchsresultate  von  ganz  besonderer 
Bedeutung  sind.  Die  Beantwortung  dieser  Frage  ist  dadurch  nicht 
leichter  und  einfacher  geworden.  Hatte  man  es  früher  nur  mit  einem, 
anscheinend  einheitlichen  Organ  zu  tun,  dessen  Wesen  zu  erklären 
war,  so  kam  jetzt  ein  zweites,  womöglich  noch  rätselhafteres  Organ 
dazu,  das  nicht  nur  auf  seine  Bedeutung  für  sich  allein,  sondern  auch 
auf  seine  Beziehungen  zur  Schilddrüse  untersucht  werden  mußte.  Zahl- 
reiche Forscher  haben  diesen  Problemen  Zeit  und  Arbeitskraft  geopfert, 
und  wenn  auch  einiges  Licht  in  das  Dunkel  gefallen  ist,  so  sind  wir 
doch  noch  weit  davon  entfernt,  von  Klarheit  sprechen  zu  können.  Auch 
Prof.  Enderlen  ließ  bei  seinen  Untersuchungen  über  die  Schilddrüsen- 
frage die  Epithelkörperchen  nicht  aus  dem  Auge,  und  ihm  verdanke 
ich  die  Anregung  zu  dieser  Arbeit.  Dafür  sowohl  wie  für  die  oft  ge- 
währte Unterstützung  bin  ich  ihm  zu  verbindlichstem  Dank  verpflichtet. 

Bevor  ich  auf  meine  eigenen  Versuche  und  ihre  Resultate  ein- 
gehe, sei  es  mir  gestattet,  kurz  zu  skizzieren,  was  wir  bis  jetzt  über 
die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  wissen.  Die  nachfolgenden  Zeilen 
sollen  aber  nichts  weniger  als  ein  umfassender  Literaturnachweis  sein; 
einerseits  standen  mir  viele  Publikationen,  namentlich  im  Ausland  er- 
schienene, nicht  zu  Gebote,  andererseits  sind  den  leicht  zugänglichen 
Arbeiten  von  Kohn  und  Benjamins  so  gut  wie  lückenlose  Literatur- 
zusammenstellungen beigegeben. 


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Walbaum,  Die  Bedeutaog  der  Epithelkörpercken  beim  Kaninchen.      299 

Die  als  Epithelkörperchen,  Glandulae  parathyreoideae,  glandules 
thyroidiennes  oder  thyroides,  glandules  branchiales  bezeichneten  Gebilde 
sind  kleine  Organe  von  drüsenähnlichem  Bau  und  paariger  Anordnung 
in  der  Nachbarschaft  der  Schilddrüse.  Entwickelungsgeschichtlich  hängen 
sie  mit  dem  Epithel  der  Kiemenspalten  zusammen  und  treten  sehr 
frühzeitig  in  Beziehung  zur  Schilddrüse  und  Thymus,  aber  sie  unter- 
scheiden sich  von  Anfang  an  in  ihrem  Bau  so  wesentlich  von  diesen 
beiden  Organen,  daß  ihr  Gewebe  jederzeit  in  seiner  Selbständigkeit  er- 
kannt werden  kann. 

Fast  alle  Tiere  haben  in  der  Anlage  wenigstens  jederseits  2  Epithel- 
körperchen,  eins,  das  sogenannte  äußere,  von  der  3.,  eins,  das  so- 
genannte innere,  von  der  4.  Schlundspalte  ausgehend;  auch  im  ausge- 
wachsenen Zustande  weisen  noch  die  meisten  Tierarten  die  gleiche 
Zahl  von  Epithelkörperchen  auf,  doch  geht  bei  einzelnen  (z.  B.  Maul- 
wurf, SoüLifi  et  Verdun)  auch  ein  Paar  zu  Grunde.  Andererseits 
gibt  es  Tierklassen,  bei  denen  3  Paare  angelegt  sind  (Echidna,  Maurer), 
ohne  daß  sie  alle  im  späteren  Leben  zu  persistieren  brauchten. 

Diese  von  den  meisten  Autoren  vertretene  Ansicht  über  die  Ent- 
stehung der  Epithelkörperchen  teilen  andere  nicht.  Schreiber,  Toürnbux 
et  Vbbdun,  Benjamins  sprechen  von  einer  einzigen  symmetrischen  Anlage 
und  erklären  die  Maltiplizität  der  Eörperchen  durch  sekundäre  Teilung. 
Sie  wollen  so  das  gelegentliche  Vorkommen  von  mehr  oder  weniger  als 
2  Drttschen  auf  einer  Seite  plausibler  machen ;  doch  scheint  mir,  daß  auch 
die  Annahme  von  getrennten  Anlagen  in  jeder  der  unteren  Schlundspalten, 
ohne  die  an  sich  nicht  zu  bestreitende  Möglichkeit  einer  sekundären 
Teilung,  eine  Erklärung  für  diese  Erscheinung  abgeben  kann,  sofern  nur 
berücksichtigt  v^ird,  daß  nicht  jede  der  Anlagen  zu  persistieren  braucht. 
—  Weiter  auf  die  Ergebnisse  der  Forschungen  auf  embryologischem  Ge- 
biete einzugehen,  erscheint  an  dieser  Stelle  überflüssig. 

Die  Lage  der  Epithelkörperchen  ist  bei  verschiedenen  Tierarten 
verschieden,  aber  innerhalb  derselben  Arten  ziemlich  konstant.  Es 
interessieren  hier  am  meisten  die  Verhältnisse  beim  Kaninchen,  weil 
mit  solchen  von  mir  ausschließlich  gearbeitet  wurde.  Gewöhnlich  findet 
man  bei  diesem  Tier  4  Drüschen,  jederseits  ein  inneres  und  ein  äußeres« 
doch  kann  gelegentlich  auch  einmal  das  eine  oder  andere  in  der  Zwei- 
zahl vorkommen.  Das  innere  Epithelkörperchen  liegt  innerhalb  der 
Schilddrüse,  allseitig  von  ihm  umschlossen  oder  wie  ein  Keil  in  dieselbe 
eingelassen.  Seine  Entfernung  ist  nur  mit  gleichzeitiger  Herausnahme 
des  unteren  Schilddrüsenpoles  möglich.  Will  man  sicher  sein,  es  zu 
entfernen,  so  muß  man  die  Schilddrüse  mindestens  bis  zur  Mitte  rese- 
zieren, da  es  gar  nicht  selten  so  weit  nach  oben  gelegen  ist.  Ja,  in 
mehreren  Fällen  fand  ich  es,  nachdem  ich  es  in  der  unteren  Hälfte 
vergeblich  gesucht  hatte,  noch  mehr  oralwärts,  als  ich  vom  Schild- 
drüsenrest ein  weiteres  Stück  fortnahm.  Makroskopisch  ist  es  mir  im 
frischen  Organ  zu  entdecken  nicht  gelungen.    Ich  war  also  gezwungen. 


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300  Walbaum, 

um  den  Nachweis  der  wirklich  erfolgten  Entfernung  zu  erbringen,   von 
dem  fortgenommenen  Schilddrüsenstücke  Serienschnitte  anzufertigen. 

Die  äußeren  Epithelkörperchen  sind  spindelförmige  Organe  von  ca. 
2  mm  Länge  und  kaum  1  mm  Breite,  zuweilen  auch  mehr  kugelig; 
sie  liegen  unterhalb  der  Schilddrüse,  ganz  von  dieser  getrennt,  der 
Carotisscheide  unmittelbar  auf.  Sie  sind  im  ganzen  leicht  zu  finden, 
außer  wenn  durch  vorhergegangene  anderweitige  Operationen  die  Ver- 
hältnisse unübersichtlich  geworden  sind.  Leicht  möglich  ist  die  Ver- 
wechselung mit  kleinen  Lymphdrüsen,  deren  Farbe  jedoch  gelblich-weiß 
ist,  während  die  Epithelkörperchen  grau-  oder  braunrötlich  aussehen. 
Der  Sicherheit  halber  ist  zur  Identifizierung  jedesmal  eine  mikro- 
skopische Kontrolle  nötig. 

Li  gleicher  oder  fast  gleicher  Lage  findet  man  die  Organe  bei  einer 
ganzen  Reibe  von  Tieren,  z.  B.  bei  den  Wiederkäuern  und  der  Katze; 
beim  Menschen  dagegen  wird  das  innere  Epithelkörperchen  meist  nicht 
von  der  Schilddrüse  eingeschlossen,  sondern  es  liegt  neben  oder  über  dem 
äußeren  an  der  hinteren  Fläche  oder  nahe  am  unteren  Kande  des  Schild- 
drüsen seitenlappens.  Häufig  tritt  zwischen  beiden  die  Art.  thyreoidea  inf. 
ein.  Gar  nicht  selten  rücken  sie  auch  aus  dem  Bereich  der  Schilddrüse 
nach  abwärts,  zuweilen  sogar  bis  zur  Teilungsstelle  der  Carotis  (Schapeb). 
Nach  Benjamins'  Erfahrungen  läßt  sich  die  Lage  beim  Menschen  mit 
ziemlicher  Sicherheit  bestimmen,  was  namentlich  bei  der  Aufsuchung  der 
Gebilde  bei  Strumen  von  Wert  ist.  Die  Art.  thyreoidea  inf.  teilt  sich 
in  2  Aeste,  zwischen  deren  Eintrittsstellen  in  die  Schilddrüse  ein  promi- 
nenter Knoten  dieses  Organs  gelegen  ist.  Die  Epithelkörperchen  sollen 
nun  am  oberen  und  unteren  Hände  dieses  Knotens  zu  finden  sein,  meistens 
demselben  direkt  anliegend,  aber  gelegentlich  auch  bis  zu  1  cm  oberhalb 
des  oberen  Arterienastes  und  bis  zu  1  cm  unterhalb  des  Schilddrüsen- 
poles.  Wegen  ihrer  Größe  (3 — 15  mm  im  größten  Durchmesser)  und  ihrer 
eigenartigen,  bräunlich-roten  Parbe  sind  sie  nicht  leicht  zu  übersehen 
oder  zu  verwechseln.  Deutliche  Lappung  ist  nicht  selten  vorhanden. 
Meistens  haben  die  Drüschen  beim  Menschen  Schalenform  und  wenden 
ihre  konkave  Seite  der  Schilddrüse  zu.  Ihre  Dicke  ist  dabei  gering,  be- 
trägt oft  kaum  2  mm.  Das  obere,  sogenannte  innere,  ist  häufig  auch 
spindelig  geformt  und  liegt  dann  mit  seiner  Längsachse  parallel  dem 
hinteren  inneren  Schilddrüsenrande.  In  selteneren  Fällen  ist  es  zum  Teil 
in  das  Gewebe  der  Thyreoidea  eingelassen,  ragt  aber  mit  einem  Pol  aus 
diesem  hervor.  Einige  Autoren  haben  es  auch  ganz  ins  Schilddrüsen- 
gewebe eingebettet  gefunden  (Toürneüx  et  Vbbdun  bei  Embryonen,  Schreibbr 
bei  ausgewachsenen  Individuen).  Jedenfalls  bildet  dieses  Verhalten  beim 
Menschen  die  Ausnahme  (Kübbtbiner). 

Im  mikroskopischen  Bilde  ist  eine  Verwechselung  der  Epithel- 
körperchen mit  irgend  einem  anderen  Organ  nicht  möglich.  Ihre  histo- 
logische Struktur  ist  absolut  charakteristisch.  Es  besteht  aber  eine 
deutliche  Aehnlichkeit  mit  der  Rinde  der  Nebenniere,  mit  dem  epitheli- 
alen Teil  der  Hypophyse  und  den  LANGERHANSschen  Inseln  des  Pankreas, 
Organen,  mit  denen  die  Epithelkörperchen  auch  der  Funktion  nach  in 
eine  Gruppe:   Drüsen   mit  innerer  Sekretion  und  ohne  Drüsenlumen 


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Die  BedentoDg  der  Epithelkörperchen  beim  KaniDchen.  301 

(Eohk)  gebracht  worden  sind.  Ich  gebe  im  folgenden  eine  Beschreibung 
nach  den  Schilderungen  verschiedener  Autoren  und  nach  meinen  eigenen 
Erfahrungen,  die  sich  indessen  auf  die  Epithelkörperchen  des  Kaninchens 
beschränken ;  doch  bemerke  ich  gleichzeitig,  daß  bei  anderen  Tieren  und 
beim  Menschen  durchweg  die  gleichen  Verhältnisse  vorliegen,  wie  zur 
Genfige  aus  zahlreichen  Beschreibungen  und  guten  Abbildungen  her- 
vorgeht. 

Im  üebersicbtsbild  sehen  wir  das  äußere  Epithelkörperchen  als  kom- 
paktes, zellreiches,  ovales  Gebilde,  das  allseitig  von  einer  feiseD  binde- 
gewebigen Kapsel  eingeschlossen  ist.  Irgendwo  an  einer  der  Längsseiten^ 
oder  auch  zuweilen  an  einem  der  Pole  treten  die  relativ  weiten  GefUße 
ein  und  ans,  begleitet  von  Zügen  feinfaserigen  Bindegewebes.  Dieses 
Bindegewebe  löst  sich  unmittelbar  nach  dem  Eintritt  in  die  Drüse  in  ein 
feines  engmaschiges  Netzwerk  auf,  das  an  den  Bändern  allenthalten  mit 
der  Kapsel  in  Verbindung  tritt  Breitere  Bindegewebsstreifen ,  welche 
die  Drüse  in  gesonderte  Lappen  trennen,  sind  im  allgemeinen  nicht  vor- 
handen, wenn  auch  die  größeren  Gefäßzweige  von  etwas  stärkeren  Easer- 
bündeln  umgeben  zu  sein  pflegen.  Einige  Male  aber  fand  ich  an  einem 
Pol  der  Drüse  einen  von  dieser  durch  ein  breites  Bindegewebsseptum  ge- 
trennten Zellkomplex  von  gleichem  histologischen  Verhalten  wie  die  Haupt- 
drüse  und  mit  dieser  in  dieselbe  Kapsel  eingeschlossen.  Fettgewebe  sah 
ich  niemals  im  Innern  der  Organe,  wohl  aber  zwischen  Kapsel  und  Drüse 
liegend,  ohne  in  letztere  einzudringen. 

Die  Untersuchung  bei  stärkerer  Vergrößerung  gibt  folgende  Auf- 
schlüsse : 

In  den  Maschen  des  bindegewebigen  Netzwerkes  liegen  die  charakte- 
ristischen Parenchymzellen,  von  denen  BiaijAHiNS  3,  Welsh  2  Formen 
miterscheidet.  Die  dritte  Form  von  Bbnjauins  dürfte  ihrem  Typus  nach  wohl 
mit  der  ersten  Form  identisch  und  nur  durch  die  regelmäßige  Anordnung  in 
palisadenfÖrmigen  Beihen  von  ihr  unterschieden  sein.  Diese  Anordnung 
ergibt  sich  aber  aus  dem  Bau  des  Organs  fast  von  selbst;  die  Palisaden- 
zellen kommen  nur  da  vor,  wo  das  Parenchym  mit  derberen  Elementen : 
der  Kapsel,  stärkeren  Bindegewebssepten  oder  größeren  Gefäßen  in  Be- 
rührung tritt. 

Die  Hauptmasse  der  Zellen  sind  polygonale  Gebilde,  die  an  Größe 
die  Zellen  der  Thyreoidea  ein  wenig  übertreffen.  Ihr  Protoplasma  ninmit 
die  Färbung  nur  sehr  schwach  an,  während  ihre  Membran  sich  mit  Eosin 
ziemlich  scharf  fUrbt.  Der  Kern  ist  kreisrund,  von  der  Größe  eines  roten 
Blutkörperchens,  nicht  sehr  intensiv  f^rbbar,  aber  mit  einem  deutlich 
gezeichneten  Chromatingerüst,  in  dessen  Maschen  ein  oder  mehrere  Kem- 
körperchen  als  schwarzblaue  Punkte  liegen.  Das  helle  Aussehen  des 
Protoplasmas,  die  scharfe  Abgrenzung  durch  die  als  feines  Wabenwerk 
erscheinenden  Membranen  und  die  ziemlich  gleichmäßige  Größe  der  Zellen 
verschaffen  dem  Parenchym  in  dünnen  Schnitten  eine  gewisse  Aehnlichkeit 
mit  pflanzlichen  Geweben  (Müller).  Da,  wo  sich  diese  „Hauptzellen" 
(nach  Wblsh)  an  ein  derberes  Gewebe  anlehnen,  nehmen  sie  eine  mehr 
kubische  Gestalt  an  und  stellen  sich  in  mehr  oder  weniger  regelmäßige 
Beihen  (Palisadenreihen;  Bandzellenschicht  nach  Kohn).  Ihre  Kerne 
sind  elliptisch  und  stehen,  wie  die  Zellen  selbst,  mit  der  Längsachse 
senkrecht  zur  Verlaufsrichtung  der  Septen. 

Die  zweite   Art  von   Zellen    (oxyphile   Zellen    nach  V^blsh)   ist   viel 


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302  Walbaum, 

weniger  zahlreich  vertreten.  Ihr  Protoplasma  nimmt  Eosin  und  andere 
saure  Farbstoffe  reichlich  auf;  es  ist  fein  oder  auch  gröber  granuliert, 
seltener  homogen.  Ihre  Größe  ist  sehr  verschieden.  Man  findet  sehr 
große,  polygonale  Zellen  mit  großem,  bläschenförmigem  blassem  Kern,  der 
exzentrisch,  nahe  der  Zellmembran,  zu  liegen  pflegt;  ferner  kleinere,  un- 
regelmäßig-vieleckige Zellen  mit  Ausläufern  und  einem  kleinen,  eckigen, 
sehr  intensiv  gefärbten  Kern,  der  eine  feinere  Struktur  nicht  erkennen 
läßt.  Endlich  zeigen  sich  nicht  selten  Zellen,  deren  Leib  stärker  mit 
Eosin  gefärbt  ist,  deren  Kern  aber  die  Charakteristika  des  Hauptzellen- 
kernes hat,  und  umgekehrt  auch  Zellen  mit  sehr  wenig  gefllrbtem  Zell- 
leib und  kleinem,  dunklem  Kern.  Es  kommen  demnach  alle  Uebergänge 
zwischen  den  beiden  Hauptformen  vor. 

Dieser  Schilderung  kann  ich  nach  meinen  eigenen  Untersuchungen 
in  jeder  Weise  beistimmen.  Nur  von  dem  Vorhandensein  einer  aus- 
geprägten Randzellenschicht  mit  ovalen,  senkrecht  zur  Begrenzungs- 
linie  des  Organs  stehenden  Kernen  habe  ich  mich  in  keinem  Falle 
tiberzeugen  können.  Fast  niemals  waren  die  den  Rand  bildenden  Zellen 
wesentlich  regelmäßiger  gestellt,  als  die  im  Innern  befindlichen. 

Benjamins  erklärt  die  anatomisch  sich  darbietende  Verschiedenheit 
der  Zellen  damit,  daß  sie  sich  in  verschiedenen  Stadien  der  Funktion 
befinden  sollen.  Die  oxyphilen  Zellen  sind  nach  ihm  mit  dem  Sekret 
gefüllt;  wird  dieses,  sei  es  an  die  subepithelialen  Gefäße,  sei  es  an  die 
Lymphbahnen  abgegeben,  so  nimmt  die  Intensität  der  Färbung  ab.  — 
Diese  Erklärung  scheint  mir  nicht  ganz  zutreffend  aus  folgenden  Gründen : 
Die  Zellen  mit  eosinophilem  Protoplasma  treten  an  Zahl  sehr  in  den 
Hintergrund,  ja  sie  fehlen  gar  nicht  selten  so  gut  wie  vollständig  und 
nicht  nur  in  einem,  sondern  in  allen  4  Epithelkörperchen  desselben 
Tieres.  Vor  allem  sind  nach  der  übereinstimmenden  Angabe  aller 
üntersucher  gerade  in  den  inneren  Epithelkörperchen  die  roten  Zellen 
außerordentlich  spärlich.  Nimmt  man  nun  an,  daß  sich  nur  diese  roten 
Zellen  auf  der  Höhe  der  spezifischen  Tätigkeit  befinden,  so  müßte  doch 
mindestens  nach  Exstirpation  der  äußeren  Epithelkörperchen  deren 
Zahl  in  den  inneren  Drüschen  zugenommen  haben.  Das  ist  aber  durch- 
aus nicht  der  Fall.  Das  entsprechende  Verhalten  findet  man  an  den 
äußeren  Epithelkörperchen  nach  Exstirpation  der  inneren ,  und  auch 
wenn  man  3  Epithelkörperchen  entfernt,  kann  das  vierte  bei  späterer 
Untersuchung  fast  ohne  oxyphile  Zellen  gefunden  werden.  In  keinem 
derartigen  Falle  aber  fand  ich  eine  Vermehrung. 

Verschiedentlich  ist  bei  den  Autoren  von  Sekretionsprodukten  der 
Drüse  die  Rede.  Innerhalb  der  Epithelien  und  zuweilen  auch  in  den 
Kapillaren  wurden  feine  Körnchen  gefunden  (Schaper).  Sie  sollen  sich 
mit  Eisenhämatoxylin  tief  schwarz  färben.  Feine  Vakuolen  in  den  Leibern 
der  nach  Welsh  genannten  Hauptzellen  habe  ich  ebenfalls  oft  ge- 
sehen, dagegen  war  ich  nicht  in  der  Lage,  in  diesen  Zellen  oder  in 
den  Kapillaren   distinkte  Körnchen  nachzuweisen;  wenigstens  kann  ich 


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Die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  beim  EanincheD.  303 

dichtere  Stellen  in  dem  feinschaumigen,  mit  blaß-graublauem  Ton  ge- 
erbten Zellprotoplasma  nicht  als  scharf  umschriebene  Körnchen  be- 
zeichnen. Freilich  wurde  von  mir  auch  nicht  die  Reaktion  mit  Eisen- 
hämatozylin  gemacht.  Dagegen  konnte  ich  sehr  oft  in  den  Epithel- 
körperchen  des  Kaninchens  den  Befund  von  Pigment,  den  Sghaper 
und  später  Verdun  beim  Schafe  erhoben  haben,  bestätigen.  Das  Pig- 
ment lag  selten  frei  zwischen  den  Zellbalken  in  einzelnen  oder  gruppen- 
weise zusammenliegenden  feinen  und  gröberen  Körnchen;  meistens  er- 
füllte es  rundliche,  eckige  oder  am  häufigsten  vielfach  verzweigte  Zellen, 
die  sich  an  ein  Bindegewebsseptum  oder  an  ein  größeres  Gefäß  an- 
schlössen. Es  war  von  grünlich-brauner  Farbe.  —  Auf  den  von  manchen 
Autoren  erhobenen  Befund  von  Kolloid  im  Epithelkörperchen  komme 
ich  später  zurück. 

Die  Anordnung  der  Zellen  ist  nun  folgende:  Gewöhnlich  ist  die 
Drüse  aus  einem  Flechtwerk  solider  Zellbalken  gebildet,  die  durch  ein 
reiches  Kapillametz  und  durch  feine  Bindegewebssepten  voneinander  ge- 
trennt sind.  Stellenweise  treten  auch  die  Zellen  zu  soliden  Follikeln  zu- 
sammen, ziemlich  selten  werden  kleine  alveoläre  Bildungen  gefunden,  deren 
Wand  aus  unveränderten  Drüsenzellen  besteht,  und  deren  Inhalt  manchmal 
Eolloidkugeln  bilden  sollen.  Größere  cystische  Hohlräume,  von  einem 
niedrigen  flachkubischen  oder  fast  endothelartigen  Epithel  ausgekleidet  und 
mit  einem  homogenen  oder  granulierten  Inhalt,  bisweilen  auch  mit  teilweise 
zusammengeflossenen  homogenen  Tropfen  gefüllt,  sind  nicht  selten.  —  An 
manchen  Stellen  besteht  die  Drüse  aus  einer  gleichmäßigen  Protoplasma- 
masse, in  welcher  die  kreisrunden,  nur  schwach  gefärbten  Kerne  ziemlich 
regelmäßig  suspendiert  sind,  und  die  durch  ein  dichtes  Kapillarnetz  und 
sehr  wenig  feines  Bindegewebe  in  gesonderte  Stränge  und  Haufen  ge- 
teilt sind. 

Wie  schon  erwähnt,  treten  die  oxyphilen  Zellen  an  Zahl  hinter  den 
Hauptzellen  sehr  zurück.  In  manchen  Epithelkörperchen  sind  sie  äußerst 
spärlich,  im  ganzen  Gewebe  unregelmäßig  verteilt,  so  daß  sie  nicht  auf- 
fallen ;  in  anderen  Fällen  bilden  sie  namentlich  an  der  Peripherie  gelegene 
Haufen  oder  Züge,  zwischen  denen  die  Hauptzellen  fast  verschwinden. 
Bei  Lupenvergrößerung  erscheinen  diese  Haufen  dann  als  intensiver  ge- 
färbte Fleckchen. 

Hierzu  bemerke  ich  auf  Grund  meiner  eigenen  Untersuchungen 
folgendes:  Die  im  vorstehenden  gegebene  Schilderung  des  Aufbaues 
trifft  auch  für  die  Epithelkörperchen  des  Kaninchens  zu.  Größere 
Gruppen  von  oxyphilen  Zellen  kommen  in  manchen  Präparaten  gar  nicht 
vor,  während  in  anderen  ausgedehnte  Anhäufungen  dieser  Zellform  sicht- 
bar sind,  meistens  in  den  Randschichten.  Immer  aber  bilden  die  blassen 
Zellen  bei  weitem  die  Hauptmasse.  In  den  etwa  vorhandenen  Haufen 
von  oxyphilen  Zellen  pflegt  das  Kapillarnetz  weit  weniger  dicht,  die 
einzelnen  Kapillaren  enger  zu  sein,  als  in  den  übrigen  Teilen  der  Drüse. 

Kleine  follikelartige  Bildungen  mit  einem  engen  Lumen  und  größere, 
cystische  Hohlräume  habe  ich  gar  nicht  selten  gesehen.  Erstere  werden 
im  Querschnitt   aus  5—8  Zellen  (stets  Hauptzellen)  gebildet,   die  sich 


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304  Walbaum, 

nicht  durch  eine  besondere  Kapsel  oder  eine  anderweitige  schärfere  Ab- 
grenzung von  der  Umgebung  abheben,  sondern  lediglich  an  dem  von 
ihnen  umschlossenen  kleinen  Hohlraum  als  etwas  Besonderes  erkannt 
werden.  Fast  stets,  aber  nicht  immer,  fand  ich  in  letzterem  eine  oder 
mehrere  homogene  glänzende  Kugeln,  die  bei  Hämatoxylin-Eosinfärbung 
einen  satten  rotvioletten  oder  auch  einen  reinen  tiefroten  Ton  ange- 
nommen hatten.  Ueber  ihre  Natur  wage  ich  kein  Urteil  abzugeben, 
jedenfalls  möchte  ich  sie  trotz  ihrer  Homogenität  und  ihres  eigenartigen 
Glanzes  nicht  ohne  weiteres  als  Kolloid  bezeichnen.  Wie  Kohn  ganz 
richtig  sagt,  ist  nicht  alles  Kolloid,  was  glänzt ;  vor  allem  aber  bestimmt 
mich  der  Umstand,  daß  ich  im  inneren  Epithelkörperchen  2  oder 
3mal  Gelegenheit  hatte,  zweifelloses  Kolloid  und  die  fraglichen  Bildungen 
fast  nebeneinander  zu  sehen  und  beide  direkt  vergleichen  zu  können, 
dazu,  mit  der  Entscheidung  recht  vorsichtig  zu  sein.  Das  wirkliche 
Kolloid  war  blaß-hellrosa  gefärbt,  die  Schollen  schlössen  sich  entweder 
eng  an  die  Zellen  des  Follikels  an  oder  hatten  sich  ganz  oder  teilweise 
von  der  FoUikelwand  zurückgezogen,  dabei  vielfach  den  Befund  der 
bekannten  und  charakteristischen  Schrumpfungseffekte  darbietend.  Außer- 
dem sah  ich,  soweit  ich  mich  erinnere,  niemals  innerhalb  eines  Follikels 
mehrere  sicher  voneinander  getrennte,  scharf  umschriebene  Kolloid- 
kugeln. Dieses  Verhalten  war  aber  bei  den  fraglichen  Gebilden  in  den 
Epithelkörperchen  sehr  häufig.  —  Außerhalb  der  kleinen  Hohlräume, 
zwischen  den  Zellen  habe  ich  ähnliche  Kugeln  nicht  gesehen. 

Die  zweite  Art  von  Hohlräumen  ist  sehr  viel  mehr  in  die  Augen 
fallend,  nicht  so  sehr  durch  die  Häufigkeit  des  Vorkommens,  als  durch 
die  Größe.  Es  sind  Cysten  mit  einem  Durchmesser  von  oft  V2"~l  ™ni> 
wenn  auch  diese  Größe  bei  den  äußeren  Epithelkörperchen  sehr  selten 
ist.  Ihre  Wand  besteht  aus  einer  einfachen  Lage  flach-kubischer,  oft 
auch  fast  endothelartig-plattgedrückter  Zellen,  die  sich  an  ein  sehr  feines 
Bindegewebslager  anlehnen.  Manchmal  scheinen  sie  ganz  leer  zu  sein, 
öfter  aber  weisen  sie  ihrer  Natur  nach  nicht  näher  zu  bestimmende 
Massen  feinfädiger  oder  flockiger  Gerinnsel,  abgestoßene  gequollene 
Epithelien,  große,  homogene  rote  Schollen,  die  zuweilen  noch  ein  eckiges, 
unregelmäßig  gestaltetes,  dunkelblaues  Kernfragment  enthalten,  einzelne 
rote  Blutkörperchen,  mehrkernige  Leukocyten  in  größerer  Anzahl,  in 
einem  Falle  auch  zahlreiche  kleinste  Krystalle  in  Wetzstein-,  Rosetten- 
und  Hexaederform  auf.  Niemals  aber  sah  ich  in  diesen  Cysten  Gebilde, 
bei  denen  mir  der  Gedanke  an  Kolloid  gekommen  wäre. 

Das  Kapillarnetz  ist  sehr  reich  entwickelt;  die  Kapillaren  sind  weit 
und  vielfach  ohne  eine  nachweisbare  eigene  Membran,  so  daß  das  Blut 
die  Parenchymzellen  direkt  bespült  (Sandström).  Stellenweise  sind  die 
Kapillaren  so  weit,  daß  ihnen  ein  eigener  Name  beigelegt  wurde  Qaknnäre 
Kapillaren  [Schaper]),  und  daß  Minot  vorschlug,  diese  dünnwandigen 
und  sehr  weiten  Verbindungsgefäße  zwischen  Arterien-  und  Venensystem 


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Die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen.  305 

nicht  mehr  zu  den  Kapillaren  zu  rechnen,  sondern  in  eine  besondere 
Gruppe  der  ^sinusoiden  Gefäße^  zu  zählen. 

üeber  die  Nerven  der  Epithelkörperchen  ist  wenig  bekannt;  nach 
Sacerdotti  werden  die  Gefäße  von  marklosen  Fasern  begleitet,  die, 
im  Innern  des  Organs  die  Gefäße  verlassend,  sich  zwischen  den  Epithelien 
verlieren  (Andersson). 

Das  innere  Epithelkörperchen  stimmt  mit  dem  äußeren  in  den 
wesentlichen  Punkten  vollständig  überein.  Es  ist  im  allgemeinen  weit 
kleiner  und,  wie  schon  bemerkt,  ganz  oder  fast  ganz  in  die  Schilddrüsen- 
substanz eingeschlossen.  Stets  ist  es  von  der  letzteren  mit  dem  größeren 
Teil  seines  Umfanges  durch  eine  feine  bindegewebige  Membran  ge- 
trennt. Für  das  untersuchende  Auge  wird  aber  die  Trennung  weniger 
durch  diese  äußerst  zarte  Scheidewand,  als  durch  einen  fast  stets  vor- 
handenen schmalen  Spalt  zwischen  beiden  Organen  deutlich  gemacht, 
der  wohl  nichts  weiter  als  ein  Kunstprodukt  ist.  Sehr  häufig  —  nach 
KoHN  regelmäßig  —  hängt  das  Epithelkörperchen  an  einer  Stelle  breit 
mit  der  Schilddrüse  zusammen,  derart,  daß  von  der  letzteren  her  kolloid- 
haltige  Follikel  in  das  Organ  eindringen,  während  dieses  breite  Fortsätze 
seines  unverkennbaren  Gewebes  zwischen  die  benachbarten  Follikel  der 
Schilddrüse  schiebt. 

Im  ganzen  ist  das  innere  Epithelkörperchen  von  hellerem,  gleich- 
mäßigerem Aussehen,  als  das  äußere,  was  davon  herrührt,  daß  in  ihm 
die  oxjrphilen  Zellen  in  größerer  Menge  kaum  vorkommen. 

Fast  stets  sind  in  oder  neben  dem  inneren  Epithelkörperchen  ein 
oder  mehrere  cystische  Hohlräume  vorhanden,  die  größtenteils  nach 
Bau  und  Inhalt  den  oben  beschriebenen  Cysten  des  äußeren  Epithel- 
körperchens  gleich  sind.  Sie  erreichen  hier  eine  ganz  ansehnliche  Größe 
und  haben  zweifellos  mit  der  Schilddrüse  gar  nichts  zu  tun.  Darin,  daß 
sie  nicht  alle  gleichen  Ursprungs  sind,  herrscht  unter  den  Autoren  volle 
Uebereinstimmung;  woher  sie  aber  im  einzelnen  Falle  abzuleiten  sind, 
ist  bei  dem  Mangel  an  Unterscheidungsmerkmalen  noch  keineswegs  klar. 
Ich  darf  wohl  darauf  verzichten,  auf  die  Kontroversen  hier  einzugehen.  Nur 
möchte  ich  kurz  erwähnen,  daß  ein  Teil  der  Cysten  mit  dem  inneren 
Thymusläppchen  (Kohn)  in  Beziehung  gebracht  worden  ist,  wie  ich 
glaube  annehmen  zu  dürfen,  mit  Recht. 

Dieses  Gebilde,  wie  das  innere  Epithelkörperchen  ein  Derivat  der 
4.  Kiemenspalte  und  unmittelbar  neben  diesem,  manchmal  mit  ihm  in  einer 
Kapsel  gelegen  oder  ganz  von  ihm  umschlossen,  kommt  nach  Kohn  beim 
Kaninchen  regelmäig  vor,  während  das  äußere  Thymusläppchen  bei  ihm 
selten  sein  soll.  Ich  habe  auch  das  innere  nicht  immer,  das  äußere  nie- 
mals £nden  können.  Das  innere  Thymusläppchen  läßt  ein  sehr  zellreiches 
Gewebe  mit  spärlicher  Stützsabstanz  erkennen.  Die  Zellen  sind  zum  Teil 
in  knötchenförmigen  Gruppen  angeordnet;  die  Mitte  der  Knötchen  bilden 
große,  sehr  blasse  Zellen  mit  nur  eben  angedeuteten  großen  bläschen- 
förmigen   Kernen,    nach    dem   Bande    zu    werden    die   Zellen    flacher,  ihr 


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306  Walbaum, 

Protoplasma  ist  stärker  mit  Eosin,  ihr  Kern  intensiver  mit  Hämatojiylin 
gefärbt.  Die  am  weitesten  peripherwärts  gelegenen  Elemente  sind  ganz 
flach,  mit  dunkeln  Kernen  ohne  Zeichnung.  Die  äußeren  Schichten  sind 
zwiebelschalenartig  um  das  Zentrum  gelagert.  —  Die  zwischen  den  Knöt- 
chen gelegenen  Zellen  sind  kleiner  als  die  der  Epithelkörperchen,  und  ihre 
Bestandteile  sind  stärker  geftlrbt.  Ihre  Form  ist  meist  länglich,  seltener 
eckig  oder  rundlich,  und  ihre  Anordnung  in  breiten,  öfter  gewundenen 
Zügen  oder  ganz  unregelmäßig.  —  Ein  weiterer,  fast  nie  fehlender  Be- 
standteil des  Thymusläppchens  ist  eine  kleine  Ansammlung  typischen 
lymphadenoiden  Gewebes,  deren  Umfang  zuweilen  dem  des  Epithel- 
körperchens  gleichkommt.  —  Die  Abgrenzung  gegen  die  Thyreoidea,  zu- 
weilen auch  gegen  das  Epithelkörperchen,  geschieht  durch  feinfaseriges 
Bindegewebe,  sehr  häufig  tritt  das  Thymusläppchen  aber  auch  mit  beiden 
Organen  in  unmittelbaren  Gewebszusammenhang. 

Dadurch,  daß  im  Zentrum  eines  der  beschriebenen  Knötchen  die  blassen 
Zellen  zu  Grunde  gehen  —  sie  sehen  ohnehin  meistens  so  aus,  als  ob  sie 
daran  wären,  nekrotisch  zu  werden  —  entstehen  wohl  manche  der  cystischen 
Hohlräume.  Ihrer  Wand  sind  fast  stets  noch  Knötchen  angelagert, 
die  bei  längerer  Lebensdauer  des  Tieres  vielleicht  auch  zu  Cysten  ge- 
worden wären. 

Ein  weiteres  Hohlgebilde  von  anderem  Charakter,  das  nach  Kohn 
beim  Kaninchen  ebenfalls  konstant  vorhanden  sein  soll,  konnte  ich  sehr 
häufig,  aber  wieder  nicht  regelmäßig  auffinden.  Es  ist  ein  blind  endender 
Gang,  der  bald  ein  engeres  spaltförmiges,  bald  ein  weiteres,  im  Durch- 
schnitt cystenartiges  Lumen,  manchmal  Ausstülpungen  und  Windungen 
und  ins  Innere  vorspringende  Septen  aufweist  Ausgekleidet  ist  er  mit 
allen  Arten  von  Epithel  in  einer  oder  mehreren  Schichten ;  oft  sieht  man 
in  einem  Querschnitt  Cylinder-,  kubisches  und  Plattenepithel  neben- 
einander, so  daß  man  an  die  bekannten  Hohlräume  in  den  teratoiden 
Geschwülsten  lebhaft  erinnert  wird.  Der  freie  Rand  der  Cylinderzellen 
trägt  einen  feinen  Stäbchensaum ;  Flimmerepithel  dagegen,  wie  es  eben- 
falls beschrieben  ist,  sah  ich  niemals.  Der  Inhalt  des  Ganges  besteht 
aus  feinen  Gerinnseln,  abgestoßenen  gequollenen  Zellen  und  homogenen 
Schollen. 

Der  Gang  wird  angesehen  als  ein  Rest  der  selbständigen  Aus- 
stülpung vom  Epithel  der  4.  Kiemenspalte  und  von  Benjamins  mit  dem 
Namen  „Ductus  parathyreoideus"  belegt. 

Welche  Funktion  kommt  den  Epithelkörperchen  zu? 

Ihr  eigentlicher  Entdecker  Sandström  —  schon  vor  ihm  haben  Rbmak 
und  ViRCHOw  die  Drüschen  gesehen  und  als  unentwickeltes  Schilddrüsen- 
gewebe  bezeichnet,  ohne  sie  einer  besonderen  Bedeutung  zu  würdigen  — 
äußert  sich  in  dieser  Frage  nicht.  Er  ist  von  ihrer  Eigenart  überzeugt 
und  will  mit  dem  ihnen  beigelegten  Namen :  „Glandulae  parathyreoideae^  nur 
die  embryonale  Verwandtschaft  mit  der  Schilddrüse  —  in  Analogie  mit 
den  Ausdrücken :  Parovarium,  Paradidymis  —  andeuten.  Babbr,  Wölflbr 
und  RoGowiTSCH  berichten  weiterhin,  daß  sie  bei  Untersuchungen  an  den 
verschiedensten  Tieren  in  der  Nähe  der  Thyreoidea  Portionen  unentwickelten 
Schilddrüsengewebes   gefunden    haben.     Nach    den   Abbildungen  und   Be- 


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Die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen.  307 

Schreibungen  können  diese  Gewebsteile  nur  die  Epithelkörperchen  gewesen 
sein,  die  sie  demnach  als  Reste  der  embryonalen  Schilddrüse  auffaßten. 
RoGowiTSCH  insbesondere  vindiziert  ihnen  die  Bedeutung  einer  Reserve  für 
die  Schilddrüse,  die  sich  im  Notfall  jederzeit  in  ihrer  typischen  Form 
und  ]Punktion  aus  ihnen  regenerieren  könne. 

Erst  die  Versuche  von  Glbt  brachten  die  Forschung  in  die  richtigen 
Bahnen.  Von  Anfang  an  legte  er  ihnen  eine  hohe  Bedeutung  bei,  wenn 
er  auch  zuerst  die  heute  sowohl  von  ihm  selbst  als  von  fast  allen  anderen 
üntersuchem  aufgegebene  Ansicht  aussprach,  daß  sie  ruhende  Schilddrüsen- 
keime mit  der  Möglichheit  einer  Entwickelung  bis  zum  typischen  Bilde  und 
zur  regelrechten  Funktion  dieser  Drüse  darstellten.  Zu  dieser  Ansicht 
war  er  auf  Orund  folgender  Experimente  gelangt:  Entfernte  er  bei  Kaninchen 
nur  die  Schilddrüse  oder  nur  die  (äußeren)  Epithelkörperchen,  so  trat 
keine  wesentliche  Veränderung  bei  den  Tieren  ein ;  im  ersteren  Falle  aber 
hypertrophierten  die  äußeren  Epithelkörperchen  bedeutend  und  nahmen 
einen  Charakter  an,  der  sich  dem  der  normalen  Schilddrüse  näherte. 
Entfernte  er  aber  Schilddrüse  sowohl  wie  (äußere)  Epithelkörperchen,  so 
gingen  die  Tiere  unter  Krämpfen  nach  kurzer  Zeit  zu  Grunde.  Jetzt  war 
das  verschiedene  Verhalten  mancher  Tierarten  nach  der  Schilddrüsen- 
ezstirpation  klar.  Beim  Hund  z.  B.  liegen  die  äußeren  Epithelkörperchen 
der  Thyreoidea  unmittelbar  an  und  werden,  wenn  nicht  ganz  besonders 
darauf  geachtet  wird,  bei  der  Operation  stets  mitentfemt;  beim  Kaninchen 
dagegen  kommen  sie  wegen  ihrer  isolierten  Lage  kaum  in  die  Gefahr,  mit 
herausgenommen  zu  werden  und  können  nach  der  Operation  ihre  Aufgabe, 
als  Ersatz  für  die  Schilddrüse  einzutreten^  voll  zur  Entfaltung  bringen. 
Glet  unterschied  demnach  zwischen  einer  „Thyroidectomie  compl^te"  und 
„incompl^te^^,  je  nachdem  die  äußeren  Epithelkörperchen  mitentfernt  oder 
zurückgelassen  wurden. 

Glsts  Untersuchungen  fanden  von  verschiedenen  Seiten  Bestätigung, 
aber  es  trat  allmählich  eine  Aenderung  in  der  Deutung  der  Unter- 
suchungsresultate ein,  der  sich  auch  Glbt  selbst  anschloß.  Es  hatte  sich 
nämlich  herausgestellt,  daß  die  Tiere  auch  nach  der  „Thyroidectomie  in- 
compl^te^'  erkrankten,  einem  chronischen  Siechtum  anheimfielen,  dessen 
Hauptsymptome  Kachexie  und  ein  dem  Kretinismus  ähnlicher  Zustand 
waren;  femer,  daß  die  Beobachtung  von  Glby,  der  zufolge  nach  der  ein- 
fachen Schilddrüsenexstirpation  die  zurückbleibenden  Epithelkörperchen 
sich  in  Thyreoideagewebe  umwandeln  sollten,  nicht  zutreffend  war.  Ja, 
es  gab  sogar  Autoren,  welche  auch  die  Hypertrophie  der  Epithelkörperchen 
nicht  zugeben  wollten  (Hofmeister,  Blumrbich  und  Jacoby),  obwohl  Glbt 
und  die  meisten  anderen  (Moüssü,  de  Quervain,  Eouxeau  u.  a.)  an 
der  Richtigkeit  dieser  Beobachtung  festhielten.  Der  Umschwung  in  den 
Anschauungen,  der  sich  so  anbahnte,  besteht  nun  darin,  daß  man  die 
Epithelkörperchen  nicht  mehr  als  entwickelungsfähige  Beste  embryonalen 
Schilddrüsengewebes,  sondern  als  selbständigeOrganemit  eigener, 
spezifischer  Funktion  ansah.  Die  „Thyroidectomie  complöte"  be- 
seitigte nicht  ein,  sondern  zwei  Organe;  die  „Thyroidectomie  incomplöte** 
führte  nicht  aus  dem  Grunde  den  Tod  der  Tiere  nicht  herbei,  weil  noch 
in  den  zurückgebliebenen  Epithelkörperchen  Gewebe  vorhanden  war,  das 
die  exstirpierte  Drüse  ersetzen  konnte ,  sondern  deshalb ,  weil  mit  den 
Epithelkörperchen  eine  zum  Fortbestehen  des  Lebens  notwendige  Funktion 
erhalten  blieb. 

Besonders  die  Arbeiten  von  Vassalb  und  Generali  verhalfen  dieser 
neuen  Anschauung  zum  endgültigen  Siege.   Sie  fanden,  daß  die  Entfernung 


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308  Walbaum, 

sämtlicher  Epithelkörperchen  allein,  auch  beim  Zurücklassen  genügender 
Mengen  von  Sohilddrüsensubstanz  bezw.  der  ganzen  Schilddrüse,  den  Tod 
herbeiführt,  und  zwar  unter  denselben  Erscheinungen,  die  Glby  und  seine 
Nachfolger  früher  auf  den  gänzlichen  Ausfall  der  Schilddrüsenfunktion 
bezogen  hatten.  So  wurden  von  nun  an  die  vermeintlichen  Folgen,  der 
totalen  Schilddrüsenexstirpation  geteilt  in  die  Folgen  der  eigentlichen 
Schilddrüsenentfernung:  Kachexie,  Myxödem,  Cretinismus,  und  in  die  der 
Entfernung  der  Epithelkörperchen:  akute,  zum  Tode  führende  Tetanie. 

Auf  dem  skizzierten  Standpunkte,  der  den  Epithelkörperchen  eine 
eigene,  wichtige  Funktion  zuteilt,  sind  fast  alle  späteren  Untersucher 
stehen  geblieben.  Wohl  allein  Bluhrbich  und  Jagoby  bestreiten  die 
Richtigkeit  desselben ;  sie  schreiben  den  Drüschen  bei  der  Thyreoidektomie 
keinen  Einfluß  auf  die  Prognose  zu  und  behaupten,  daß  mit  oder  ohne 
Zurücklassung  der  Epithelkörperchen  der  Schilddrüse  beraubte  Kaninchen 
teils  kachektisch  werden,  teils  nicht.  Auch  Hofmbistbr,  der  indessen  noch 
in  den  alten  Anschauungen  befangen  ist,  hatte  bei  seinen  Versuchen  öfter 
Resultate  erhalten,  welche  die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  gering 
erscheinen  ließen.  Er  fand,  daß  Tiere,  denen  erst  die  Schilddrüse  allein 
und  einige  Monate  später  die  Epithelkörperchen  entfernt  wurden,  zuweilen 
am  Leben  und  ohne  weitere  Veränderungen  blieben;  er  erklärte  diese 
Tatsache,  auf  die  ich  später  noch  zurückkomme,  damit,  daß  allmählich  eine 
Accommodation  an  den  schilddrüsenlosen  Zustand  stattfinde,  die  das  Tier 
in  den  Stand  setze,  auch  die  Epithelkörperchen  ohne  Gefahr  zu  verlieren. 
Durch  die  Abgabe  dieser,  schwer  mit  unseren  jetzigen  Kenntnissen  zu 
vereinigenden  Erklärung  beweist  Hofmeister,  daß  er,  anders  als  Blum- 
RBicH  und  Jagoby,  den  Epithelkörperchen  im  allgemeinen  eine  hohe  Be- 
deutung zuerkennt. 

Von  größtem  Interesse  sind  einige  Beobachtungen  aus  der  mensch- 
lichen Pathologie,  welche  die  Wichtigkeit  der  Epithelkörperchen  und 
ihre  Selbständigkeit  gegenüber  der  Schilddrüse  mit  aller  Sicherheit  be- 
weisen. Maresch  konnte  die  Halsorgane  eines  11-jähr.  Mädchens 
genau  untersuchen,  das  die  Symptome  der  Cachexia  thyreopriva  im 
Leben  gezeigt  hatte.  Er  fand,  daß  die  Schilddrüse  vollständig  fehlte, 
daß  aber  alle  4  Epithelkörperchen  in  bester  Ausbildung  vorhanden 
waren.  Wären  die  Epithelkörperchen  nicht  eigenartige,  völlig  selbständige 
Organe,  so  hätten  sie  hier,  wie  wohl  nie  bei  experimenteller  Entfernung 
der  Thyreoidea,  Zeit  und  Ursache  gehabt,  sich  in  Schilddrüsengewebe 
umzuformen,  lieber  ganz  analoge  Falle  berichteten  Aschopf  und 
Peücker,  dieser  bei  einem  2Vjj-,  jener  bei  einem  V^-jähr.  Kinde.  Beide 
fanden  jederseits  nur  ein  Epithelkörperchen. 


War  somit  die  Wichtigkeit  der  Epithelkörperchen  über  allen  Zweifel 
sichergestellt,  so  fehlte  doch  noch  jeder  Einblick  in  das  Wesen  ihrer 
Funktion.  Trotz  zahlreicher,  zum  Teil  sehr  eingehender  und  exakter 
Untersuchungen  sind  wir  darin  bis  heute  noch  nicht  weitergekommen.  Die 
Exstirpations versuche,  die  uns  mit  solcher  Evidenz  von  der  Bedeutung 
der  Epithelkörperchen   zu   überzeugen  vermochten,  haben  ebensowenig 


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Die  Bedeutang  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen.  309 

in  dieser  Frage  eine  Antwort  gegeben,  wie  die  Transplantations-  und 
Fütterungsversuche.  Erstere  sind  bisher  nur  in  geringer  Zahl  ausge- 
führt worden.  Chribtiani  und  Ferrari  und  später  Ferrari  allein 
berichten  von  solchen,  doch  vermochten  sie  nur  Momente  beizubringen, 
die  aufs  neue  die  Wichtigkeit  und  Eigenart  der  Epithelkörperchen  be- 
weisen. Für  die  Erkenntnis  des  Wesens  ihrer  Funktion  kam  nichts 
dabei  heraus.  Aehnlich  erging  es  Enderlen,  der,  wie  die  eben  ge- 
nannten Forscher,  festzustellen  vermochte,  daß  die  mit  der  Schilddrüse 
transplantierten  inneren  Epithelkörperchen  anfangs  degenerieren  —  vor 
allem  im  Zentrum  und  weniger  als  das  Schilddrüsengewebe  —  dann 
sich  allmählich  erholen  und  durch  Neubildung  ihr  typisches,  von  der 
Schilddrüsensubstanz  allemal  mit  Sicherheit  zu  unterscheidendes  Bild 
wiedererlangen. 

Kaum  bessere  Endergebnisse  hatten  die  Versuche,  nach  Entfernung 
der  Epithelkörperchen  die  gleichen  Organe  anderer  Tiere  oder  das  Ex- 
trakt von  solchen  einzuverleiben.  Wohl  sah  Moussu  bei  diesem  Vor- 
gehen bei  Hunden  eine  Besserung  der  Tetanie,  doch  nur  vorübergehend ; 
Welsh  dagegen  hatte  nicht  einmal  solch  schwache  Erfolge  bei  seinen 
Experimenten  an  Katzen  zu  verzeichnen. 

Auch  gegen  die  chronischen  Störungen,  die  im  Gefolge  der  ein- 
fachen Schilddrüsenentfernung  aufzutreten  pflegen,  hat  man  versucht, 
Epithelkörperchen  in  Substanz  zu  verfüttern,  ohne  Erfolg ;  ja,  manchmal 
trat  nach  Moussus  Versuchen  sogar  Verschlimmerung  ein.  Diese  Be- 
obachtung veranlaßte  Moussu  dazu,  in  einem  Falle  von  Morbus  Base- 
dowii,  wo  bekanntlich  eine  Steigerung  der  Schilddrüsenfunktion  vorliegt, 
Epithelkörperchen  innerlich  zu  reichen.  Der  Erfolg  war  auffallend  und 
hielt  so  lange  an,  wie  die  Fütterung  dauerte. 

Man  könnte  aus  dieser  Tatsache  zwei  Schlüsse  ziehen :  einmal  den, 
daß  ein  Antagonismus  besteht  zwischen  der  Funktion  der  Schilddrüse 
und  der  Epithelkörperchen,  oder  zweitens  den,  daß  der  Morbus  Base- 
dowii  durch  eine  Erkrankung  der  Epithelkörperchen  bedingt  sei.  Allein 
durch  theoretische  Betrachtungen  ist  hier  nichts  zu  erreichen,  nur 
weitere  Versuche  und  Beobachtungen  können  schließlich  Klarheit  schaffen. 

Sollte  sich  aber  der  Antagonismus  zwischen  beiden  Organen  als 
wirklich  vorhanden  herausstellen,  so  wäre  er  im  stände,  eine  Erklärung 
für  die  bisher  rätselhafte  Tatsache  abzugeben,  daß  nach  der  Schild- 
drüsenexstirpation  die  zurückbleibenden  Epithelkörperchen  sich  ver- 
größern. Es  fiele  dann  mit  der  Schilddrüse  der  hemmende  Faktor  für 
die  Epithelkörperchen  fort;  ihre  Funktion  könnte  sich  steigern,  eine 
funktionelle  Hypertrophie  müßte  die  Folge  sein. 

Von  diesem  Gesichtspunkte  aus  würden  auch  die  in  letzter  Zeit 
mehrfach  publizierten  günstigen  Erfolge  bei  der  Behandlung  des  Morbus 
Basedowii  mit  dem  Serum  (Möbius,  Burghart  und  Blumenthal, 
Burghart,  Ballet  et  Enriquez,  Schultes,  Goebel)  oder  der  Milch 

HltteO.  &.  d.  Orenxi^eUeton  d.  Medizin  n.  Chlrargle.    XU.  Bd.  21 


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310  Walbaum, 

(Lanz)  thyreoidektomierter  Tiere  in  etwas  anderem  Lichte  erscheinen, 
ohne  darum  weniger  plausibel  zu  sein.  Man  würde  dann  folgendes  an- 
zunehmen haben :  Durch  die  Entfernung  der  Schilddrüse  des  Serum  bezw. 
Milch  liefernden  Tieres  könnte  sich  —  den  Antagonismus  der  beiden  Or- 
gane vorausgesetzt  —  die  Funktion  der  Epithelkörperchen  steigern  und 
das  Serum  bezw.  die  Milch  Stoffe  enthalten,  die  stärker  als  das  normale 
Serum  geeignet  wären,  der  Schilddrüsenfunktion  entgegenzuarbeiten. 


Aber  verlassen  wir  nunmehr  den  unfruchtbaren  Boden  theoretischer 
Betrachtungen  und  wenden  uns  den  Tatsachen  unserer  eigenen  Unter- 
suchungen zu. 

Ich  habe  im  ganzen  44  Kaninchen  operiert.  Zunächst  suchte  ich 
ein  Bild  davon  zu  erhalten,  wie  sich  die  Tiere  verhielten,  wenn  man 
ihnen  alle  4  Epithelkörperchen  fortnimmt.  Daß  man  dabei  zur  Ent- 
fernung der  inneren  Epithelkörperchen  auch  ein  nicht  unbeträchtliches 
Stück  der  Schilddrüse  exstirpieren  muß,  habe  ich  schon  erwähnt.  Wenn 
ich  nun  auch  diese  Komplikation  des  Eingriffes  nicht  für  gleichgültig 
ansehe,  so  bin  ich  doch  davon  überzeugt,  daß  sie  in  keinem  Falle  das 
Krankheitsbild  wesentlich  verschleiert  hat. 

Sowohl  bei  dieser  Gruppe  der  Experimente  wie  bei  den  anderen 
wurden  allemal  junge  Tiere  —  von  2 — 6  Monaten  —  angewandt, 
weil  sie  auf  den  Verlust  der  lebenswichtigen  Organe  empfindlicher 
reagieren,  als  alte.  Die  Tiere  waren  durchweg  von  gleicher  Größe  und 
in  gleichem  Ernährungszustände;  einige  waren  allerdings  von  Goccidiose 
befallen,  und  ich  glaube  nicht  fehlzugehen,  wenn  ich  einige  Todesfälle 
auf  dieses  Leiden  beziehe.  Bezüglich  der  Auffindbarkeit  der  Epithel- 
körperchen verweise  ich  auf  das  früher  Gesagte.  Eine  Tatsache,  auf 
die  bisher,  soweit  ich  sehe,  nicht  aufmerksam  gemacht  worden  ist,  war 
im  Stande,  die  Exstirpation  der  Epithelkörperchen  zu  erschweren.  Es 
passierte  mir  in  einer  ganzen  Reihe  von  F^len,  daß  bei  den  operativen 
Manipulationen  die  vorher  gut  sichtbaren  Epithelkörperchen  plötzlich 
anscheinend  verschwunden  waren.  Sie  waren  auf  einmal  so  blaß  ge- 
worden, daß  sie  sich  durch  ihre  sonst  so  charakteristische  Färbung 
nicht  mehr  von  der  Umgebung  abhoben.  Zweifellos  hängt  dieses  Blaß- 
werden mit  der  Reizung  oder  Lähmung  irgend  eines  Nerven  zusammen, 
doch  habe  ich  nicht  eruieren  können,  welches  dieser  Nerv  ist.  Bei  ge- 
nauem Suchen  fand  ich  jedesmal  das  jetzt  grauweißlich  aussehende 
Gebilde  wieder.  Mehrere  Minuten  langes  Warten  genügte  nicht  dazu, 
dem  Organ  seine  Blutfülle  wiederzugeben.  Die  Operationswunde  zu 
schließen  und  nach  einigen  Tagen  nachzusehen,  wie  sich  die  Verhält- 
nisse geändert  hatten,  konnte  ich  mich  nicht  entschließen. 

Die  wirklich  erfolgte  Entfernung  der  Epithelkörperchen  wurde  stets 
durch  die  mikroskopische  Untersuchung  erhärtet.   Die  gestorbenen  Tiere 


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Die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen.  311 

worden  seziert,  ihre  Halsorgane  einer  genauen   Besichtigung,  eventuell 
einer  mikroskopischen  Untersuchung  unterzogen. 

Die  erste  Gruppe  umfaßt  diejenigen  Tiere,  bei  denen  ich  versuchte, 
gleichzeitig  alle  4  Epithelkörperchen  zu  beseitigen.  Daß  mir  dies  nicht 
immer  gelang,  wird  nach  dem  Vorausgeschickten  nicht  weiter  wunder 
nehmen. 

1)  Operiert  am  19.  Dez.  1901.  Von  jeder  Schilddrüse  der  untere  Pol, 
beide  äuiiere  Epithelkörperchen  und  ein  verdächtiges  Gebilde  entfernt. 
Die  mikroskopische  Eontrolle  ergibt,  daß  alle  4  Epithelkörperchen  entfernt 
sind,  das  verdächtige  Gebilde  ist  eine  Nebenschilddrüse. 

Größter  Durchmesser  der  äußeren  Epithelkörperchen  nach  mikro- 
skopischen Serienpräparaten:  1070  X  ^^  ^^^  lb60  X  ^70,  der  inneren: 
300  X  400  und  350  X  400  fi  1).  Das  Tier  wird  stumpfsinnig,  unreinlich, 
verliert  den  Pelz.  Tonische  Starre  der  Hinterbeine,  namentlich  das  linke 
wird  eigentümlich  nach  dem  Bauche  zu  eingezogen;  bei  passiver  Gerade- 
streckung einzelne  kurzdauernde  Zuckungen,  sonst  keine  klonische  Krämpfe 
beobachtet. 

6.  Jan.  1902.  Exitus.  Coccidiose  der  Lungen,  sonst  nichts  Patho- 
logisches. 

2)  Operiert  am  20.  Dez.  1901.  Mikroskopisch  die  äußeren  Epithel- 
körperchen identifiziert  (Größe:  1640  X  510  und  2360  X  430  ^),  aber  nur 
in  einem  Schilddrüsenstück  ein  inneres  (300  X  ^^^  m)  nachgewiesen.  Am 
anderen  Morgen  tot  aufgefunden,  Hinterbeine  starr  fortgestreckt,  Vorder- 
beine gekrümmt.  Halsgegend  von  den  anderen  Tieren  des  Käfigs  total 
zerfressen,  Sektion  daher  zwecklos.  —  Krämpfe  nach  der  Operation  nicht 
beobachtet. 

3)  Operiert  5.  Jan.  1902.  Beide  äußere  Epithelkörperchen  sind  ex- 
stirpiert,  Größe:  2250  X  860  und  2960  X-800  ii.  Die  Schilddrüsenteile 
beide  ohne  inneres  Epithelkörperchen.  Tier  bleibt  munter.  Am  10.  Jan. 
Abort  Nach  völliger  Erholung  am  25.  Febr.  Schilddrüsenreste  ganz 
entfernt.  Mikroskopisch  in  beiden  ein  Epithelkörperchen  gefunden: 
430  X  "^20  und  640  X  670  n  groß ,  außerdem  reichlich  neugebildetes 
Thyreoideagewebe. 

Das  Tier  bleibt  auch  jetzt  munter,  magert  nur  etwas  ab  und  wird 
struppig,  bekommt  aber  keine  Muskelstarre.  Am  25.  Nov.  1902  getötet 
Mehrere  kleine  Partien  jugendlichen  Schilddrüsengewebes  mit  hohem,  fast 
cylindrischem  gleichmäßigem  Epithel;  einzelne  Zellen  in  Mitose.  Solide 
Follikel  wechseln  mit  lumenführenden  und  längeren  Strängen  ab.  Kolloid 
nur  in  ganz  geringen  Mengen.  —  Nirgends  etwas  von  einem  Epithel- 
körperchen sichtbar. 

4)  Operiert  5.  Jan.  1902.  Alle  4  Epithelkörperchen  entfernt.  Größe 
der  äußeren:  2680  X  ^40  und  2170  X  ^50,  der  inneren:  400  X  780  und 
270  X  540  (i. 

6.  Jan.  krank.  Kopf  starr  in  den  Nacken  gezogen,  Hinterbeine 
tonisch  gestreckt.     Oefter  tonisch-klonische  Krämpfe.     Beim  Versuch,  das 


1)  Messung  mit  LsiTZschem  Mikrometerokular,  dessen  Wert  mit  Hilfe 
eines  Objektmikrometers  ganz  exakt  bestimmt  wurde. 

21* 


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312  Walbaum, 

Tier  aufzurichten,  fällt  es  um,  bekommt  tetanische  Ejr&mpfe,  in   denen  es 
nach  wenigen  Minuten  bleibt     Sektion  negativ. 

5)  Operiert  13.  Jan.  1902.  L.  Carotis  verletzt  und  unterbunden. 
Beide  äußere  (4290  X  ^^^  ^^^  ^'^^^  X  ^^^  m)  und  ein  inneres  Epithel- 
körperchen  (640  X  1340  fi)  entfernt.     Keine  Krämpfe.     Schwere  Dyspnoe. 

15.  Jan.  Exitus.  Sektion:  Vereitertes  Hämatom  am  Hals.  Eiterige 
Mediastinitis,  Pericarditis,  Pleuritis  duplex,  Pneumonie. 

6)  Operiert  13.  Jan.  1902.  Alle  4  Epithelkörperchen  entfernt  Größe 
des  einen  äußeren  (das  Präparat  des  2.  ging  verloren):  2410  X  ^1^}  ^^^ 
inneren:  510  X  '^^^  und  560  X  '^60  fi. 

15.  Jan.     Pflegt  sich  schlecht,  Pelz  rauh. 

18.  Jan.  Krank.  Tonische  Starre  der  Hinterbeine,  die  beim  Versuch 
der  Krümmung  in  klonische  Zuckungen  geraten. 

19.  Jan.     Tod.     Sektion  negativ. 

7)  Operiert  24.  Jan.  1902.  Entfernung  des  linken  äußeren  Epithel- 
körperchens  und  der  ganzen  rechten  Thyreoidea,  sowie  eines  Gebildes,  das 
für  das  rechte  Epithelkörperchen  gehalten  wird.  L.  Thyreoidea  nicht  auf- 
zufinden. Das  fragliche  Gebilde  ist  eine  Lymphdrüse.  L.  Epithelkörperchen 
mikroskopisch  identifiziert  (3430  X  1070  fi  groß);  in  der  rechten  Schild- 
drüse ein  inneres  (640  X  ^^  (*)  gefunden. 

25.  Febr.      Tier   ist   munter,    sieht   gut    aus.      Zum   2.   Mal   operiert. 
Nichts   von   rechtem  Epithelkörperchen   und   linker  Schilddrüse   zu  finden. 
27.  Febr.     Exitus.     Sektion  negativ. 

8)  Operiert  5.  März  1902.  Beide  äußere  Epithelkörperchen  (Größe: 
2520  X  700  und  3480  X  ^^  ^)  ^^  ^^  inneres  (430  X  620  ^)  nachge- 
wiesen.    Tier  wird  struppig,  stupide,  mager.     Keine  Krämpfe. 

19.  März.     Exitus.     Sektion  negativ. 

9)  Operiert  17.  März  1902.  Die  entfernten  Schilddrtlsenstücke  ent- 
halten keine  inneren  Epithelkörperchen.  Größe  der  äußeren:  3110  X  ^^ 
und  3110  X  Ö50  (i,     Tier  bleibt  munter,  gut  genährt 

Operiert  17.  April  1902.  Links  wird  ein  zweites  äußeres,  freies  Epithel- 
körperchen gefunden.  Größe  2040  X  1340  fi.  Außerdem  wird  von  den 
deutlich  vergrößerten  Schilddrüsenresten  je  ein  Stück  entfernt,  in  denen 
abermals  keine  Epithelkörperchen  nachzuweisen  sind. 

Tier  wird  struppig,  mager,  elend.  Tonische  Starre  der  Hinterbeine; 
n  Hinterbein  eingezogen.     Keine  klonische  Krämpfe  beobachtet. 

17.  Juli.     Exitus.     Sektion  negativ. 

10)  Operiert  24.  Nov.  1902.  Alle  4  Epithelkörperchen  entfernt.  Größe 
der  äußeren:  1450  X  5^0  und  1930  X  860,  der  inneren:  535  X  Ö^O  und 
480  X  1420  (i. 

Tier  wird  stupide,  mager,  struppig.  Keine  Krämpfe,  keine  Glieder- 
starre  beobachtet. 

16.  Dez.     Exitus.     Beiderseits  geringe  pneumonische  Infiltrationen. 

11)  Operiert  24.  Nov.  1902.  Alle  Epithelkörperchen  entfernt.  Aeußere 
1985  X  645  und  2090  X  1020,  innere  720  X  400  und  780  X  ^75  ^  groß. 
Tier  verhält  sich  genau  wie  No.  10. 

20.  Dez«     Exitus.     Sektion  negativ. 

12)  Operiert  6.  Dez.  1902.     Alle  4  Epithelkörperchen  entfernt.     Größe 


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Die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen.  313 

der  äußeren:  800  X  1260   und    910  X  1476  fi,   der   inneren:   590  X  320 
und  560  X  295  fi.     Von   Anfang    an   krank.     Klonisch-tonische  Krämpfe. 
8.  Dez.     Exitus.     Sektion  negativ. 

Resultate  der  vorstehenden  Untersuchungen. 

6mal  glückte  die  vollständige  Entfernung  aller  4  Epithelkörperchen. 
Nach  derselben  verhielten  sich  die  Tiere  sehr  verschieden;  3  starben 
nach  2 — 6  Tagen  unter  tonisch-klonischen  Krämpfen;  bei  einem  Tier, 
das  18  Tage  lebte,  wurden  wohl  tonische  Muskelspannungen,  aber  keine 
klonische  Zuckungen,  daneben  stupides  Wesen  und  struppige  Behaarung 
beobachtet  Bei  den  beiden  übrigen  fehlte  auch  Rigidität  der  Muskeln, 
und  sie  zeigten  nur  eine  Veränderung  des  Wesens  und  Aussehens.  Sie 
lebten  22  bezw.  26  Tage. 

In  3  Fällen  gelang  es  nur  3  Epithelkörperchen  zu  entfernen.  Eins 
der  Tiere  starb  an  septisch-pyämischen  Prozessen,  darf  also  nicht  weiter 
berücksichtigt  werden.  Die  anderen  beiden  gingen  nach  1  bezw.  14 
Tagen  ein.  Das  letztere  wurde  struppig,  stumpfsinnig  und  mager, 
zeigte  aber  keine  Muskelspannungen;  an  ersterem  wurde  nichts  Be- 
sonderes bemerkt  Bei  dem  Rest  der  Tiere  wurden  primär  nur  2  Epithel- 
körperchen entfernt.  Jedes  wurde  noch  einmal  nachoperiert,  dabei 
wurden  einmal  noch  2,  einmal  1,  einmal  gar  kein  weiteres  Epithel- 
körperchen gefunden.    Auffallend  ist,  daß  das  erstgenannte  der  letzten 

3  Tiere  auf  den  2.  Eingriff  kaum  reagiert,  es  wird  wohl  etwas  mager 
und  struppig,  bleibt  aber  völlig  munter  und  wird  304  Tage  nach  der  1., 
253  Tage  nach  der  2.  Operation  getötet  Dabei  wird  bei  genauester 
makro-  und  mikroskopischer  Untersuchung  nur  ein  geringes  Quantum 
neugebildeter  Schilddrüsensubstanz,  keine  Spur  eines  Epithelkörperchens 
gefunden.  Ganz  besonders  möchte  ich  auch  noch  auf  Fall  9  aufmerksam 
machen,  bei  dem  sich  gelegentlich  der  2.  Operation  ein  3.  äußeres 
Epithelkörperchen  fand.  Die  Tatsache,  daß  zuweilen  mehr  als  2  Epithel- 
körperchen auf  einer  Seite  vorkommen  können,  scheint  mir  mehr  als 
die  früher  mitgeteilte  Erklärung  von  Hofmeister  geeignet  zu  sein, 
die  Widerstandsfähigkeit  der  Tiere  gegen  die  Exstirpation  von  im 
ganzen  4  Epithelkörperchen  plausibel  zu  machen,  wenn  man  nicht  die 
ganze,  nunmehr  doch  allzusehr  gefestigte  Theorie  von  der  Wichtigkeit 
dieser  Gebilde  über  den  Haufen  werfen  will.  Hat  man  bei  der  Operation 

4  Drüschen  gefunden,  bezw.  sie  nachher  mikroskopisch  nachgewiesen, 
so  gibt  man  sich  allzu  leicht  zufrieden,  in  dem  Gedanken,  daß  keine 
analogen  Gebilde  mehr  zurückgeblieben  sind.  Ob  ich  berechtigt  bin, 
das  Ausbleiben  schwerer  Erscheinungen  und  die  relativ  lange  Lebens- 
dauer von  18 — 26  Tagen  nach  der  Entfernung  von  4  Epithelkörperchen 
bei  den  3  nicht  unter  Krämpfen  gestorbenen  Tieren  dieser  Gruppe  auf 
den  Umstand  zurückzuführen,  daß  noch  weitere  Drüschen  vorhanden 
gewesen  sein  können,  das  wage  ich  nicht  zu  entscheiden. 


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314  Walbaum, 

Die  Größe  der  inneren  und  äußeren  Epithelkörperchen,  gemessen 
an  den  fertigen  mikroskopischen  Präparaten,  die  sämtlich  in  gleicher 
Weise  behandelt  worden  sind,  habe  ich  hier  wie  später  aus  dem  Grunde 
angegeben,  um  einen  Anhalt  dafür  zu  haben,  ob  die  inneren  Epithel- 
körperchen  bei  isolierter  Exstirpation  der  äußeren  und  diese  bei  der 
Entfernung  der  inneren  hypertrophieren,  und  ob  die  transplantierten 
äußeren  Epithelkörperchen  ihre  Größe  verändern.  Die  Fälle  3  und  9 
sind  für  die  Beantwortung  der  gestellten  Fragen  schon  zu  verwerten. 
Doch  darauf  komme  ich  später,  wenn  wir  einen  Ueberblick  über  die 
gesamten  Untersuchungen  gewonnen  haben  werden,  zurück. 

Eine  II.  Gruppe  beschäftigt  sich  mit  der  Frage,  wie  die  Tiere  sich 
verhalten,  wenn  ihnen  nur  die  äußeren  Epithelkörperchen  genommen 
werden. 

1)  Operiert  24.  Jan.  1902.  Größe  der  Drüschen  1340  X  760  und 
1600  X  2850  fi.     Tier  wird  mager  und  struppig. 

25.  Febr.  Beide  untere  Schilddrüsenpole  entfernt.  In  einem  der- 
selben ein  inneres  Epithelkörperchen  gefunden  (75  X  ^^^  f*)-  Nachher 
anfangs  etwas  kränklich,  später  munter,  wird  dann,  Anfang  April,  auf- 
fallend elend,  stupide,  struppig. 

7.  April.  Exitus.  Sektion  negativ.  R.  ziemlich  bedeutender  Best 
der  Schilddrüse,  1.  kein  solcher  zu  finden.  In  ersterem  mikroskopisch 
kein  Epithelkörperchen  mehr  nachzuweisen.  Ausgezeichnete  Hyperplasie 
bezw.  Neubildung  von  Schilddrüsengewebe. 

2)  Operiert  31.  Jan.  1902.  Größe  der  exstirpierten  Organe:  1180 
X3110  und  1230X2790  (i.  Anfangs  munter.  2.  Febr.  Exitus.  Er- 
scheinungen nicht  beobachtet.     Sektion  negativ. 

3)  Operiert  13.  Febr.  1902.  Größe:  1020  X  3000  und  800  X  2140  fi. 
Wird  allmählich  struppig,  mager,  bleibt  klein.  L.  Hinterbein  an  den 
Körper  angezogen,  beim  Laufen  nicht  benutzt,  ist  passiv  nicht  gerade  zu 
strecken. 

18.  März.     Exitus.     Sektion  negativ. 

4)  Operiert  22.  Febr.  1902.  Größe:  2790  X  1230  und  3220  X  970  fi. 
Wird  allmählich  sehr  mager  und  struppig,  bleibt  aber  munter.  15.  März. 
Exitus.     Sektion  negativ. 

5)  Operiert  6.  März  1902.  Größe:  2570X860  und  1880  X  1180  ^. 
Bleibt  munter,  wird  aber  mager,  verliert  den  Pelz;  Hinterbeine  starr  an 
den  Leib  gezogen.     17.  März.     Exitus.     Sektion  negativ. 

6)  Operiert  17.  März  1902.  Größe:  2900X^40  und  4070X800  ^. 
Blutige  Suggillation  am  Halse,  in  der  die  Auffindung  der  Epithelkörperchen 
nur  schwer  gelingt.     Bleibt  munter. 

26.  März.  Exitus.  Suggillation  noch  nicht  ganz  verschwunden.  Mäßige 
Coccidiose  der  Leber.     Sonst  Sektion  negativ. 

Die  Protokolle  beweisen,  daß  im  allgemeinen  die  Exstirpation  der 
äußeren  Epithelkörperchen  allein  genügt,  um  nach  relativ  kurzer  Zeit 
den  Tod  der  Tiere  herbeizuführen.   In  akuter  Weise  und  unter  tetanie- 


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Die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen.  315 

ähnlichen  Symptomen  ist  aber  (vielleicht  mit  alieiniger  Ausnahme  von 
No.  2?)  keines  erlegen,  nur  wurde  2mal  eine  erhebliche  Rigidität  der 
Hinterbeine  beobachtet.  Mager  und  struppig  wurden  3  Tiere,  und 
außerdem  eins,  dem  32  Tage  nach  der  Entfernung  der  äußeren  Epithel- 
körperchen  auch  die  unteren  Schilddrtisenhälften  exstirpiert  worden 
waren. 

Ich  halte  mich  nach  dem  Vorstehenden  für  berechtigt,  anzunehmen, 
daß  bei  jüngeren  Kaninchen  für  gewöhnlich  das  Vorhandensein  der 
inneren  Epithelkörperchen  zur*  Erhaltung  des  Lebens  nicht  ausreicht, 
daß  es  aber  genügt,  akut-tetanische  Symptome  hintanzuhalten.  Der 
Tod  erfolgt  meistens  nach  2 — 4  Wochen  unter  starker  Abmagerung, 
Haarausfall  und  Struppigwerden  des  Pelzes,  zuweilen  auch  unter  den 
Zeichen  der  chronischen  Muskelstarre,  während  die  Psyche  nicht  leidet. 

In  einer  III.  Reihe  von  Versuchen  wurden  zunächst  nur  die 
unteren  Schilddrüsenhälften,  später  in  einer  2.  Sitzung  auch  die  äußeren 
Epithelkörperchen  entfernt. 

1)  Operiert  7.  Febr.  1903.  An  der  Trachea  alte  Verletzung.  In 
beiden  Schilddrüsenstücken  je  1  Epithelkörperchen.  Größe :  268  X  ^63  und 
375  X  322  jn.     Tier  bleibt  ohne  Veränderung. 

19.  Febr.  Entfernung  der  äußeren  Epithelkörperchen.  Das  eine  von 
normalem  Aussehen,  2410  X  ^^  i^  fP^oß,  das  andere  kleiner  (1400  X  1045  (u), 
geschrumpft,  im  Zentrum  sklerosiert,  fast  ohne  die  dem  Organ  eigentüm- 
lichen Zellen,  die  am  Rande  noch  vorhanden,  aber  weniger  dicht  und  von 
zienalich  reichlichen  fein-  aber  derbfaserigen  Bindegewebsfibrillen  umgeben 
sind.  Im  Zentrum  vielfach  intracellulär  gelegenes  Pigment.  Kapsel  stark 
verdickt.  Einzelne  Gefäße  durch  Endothelwucherung  obliteriert.  Keine 
Rundzelleninfiltration,  also  schon  älterer  Prozeß.  Bei  der  1.  Operation 
hat  sicher  keine  Berührung  des  Epithel  körperchens  oder  seiner  GefUße 
stattgefunden,  wahrscheinlich  ist  also  der  Zustand  auf  dieselbe  Verletzung 
zurückzuführen,  die  zu  der  Veränderung  an  der  Trachea  geführt  hat. 

20.  Febr.    Exitus  unter  tonisch-klonischen  Krämpfen.    Sektion  negativ. 

2)  Operiert  7.  Febr.  1903.  Der  eine  Schilddrüsenpol  enthält  ein 
inneres  Epithelkörperchen  (Größe:  510  X'^^  m);  ^^^  andereist  ohne  eine 
solches.  —  Tier  bleibt  munter, 

19.  Febr.  Beide  äußere  Epithelkörperchen  entfernt.  Größe:  3220 
X  1180  und  4720X1180^1.  Vereinzelte  Mitosen.  Keine  Vermehrung 
der  ozyphilen  Zellen. 

Tier  wird  nach  einiger  Zeit  kränklich.     16.  März.     Exitus. 

3)  Operiert  7.  Febr.  1903.  Beide  Schilddrüsenstückchen  enthalten 
ein  Epithelkörperchen  (480  X  295  und  320  X  ^^O  f*)-  Tier  bleibt  un- 
verändert. 

19.  Febr.  Entfernung  der  äußeren  Epithelkörperchen.  Auf  der  einen 
Seite  ist  keins  aufzufinden;  daß  entfernte  Gebilde  ist  eine  Lymphdrüse. 
Auf  der  anderen  Seite  2  völlig  getrennte  typische  Epithelkörperchen,  das 
eine  2250  X  ^^^  ^)  ^^^  andere,  das  mit  einer  kleinen  Arterie  und  einer 
größeren  Vene  in  einer   gemeinsamen  Scheide    liegt,    klein  (160  X  1^'^  f*)- 

20.  Febr.  In  der  Nacht  Exkus.  Krämpfe?  Jedenfalls  keine  be- 
obachtet.    Sektion  negativ. 


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316  Walbaum, 

4)  Operiert  7.  Febr.  1903,  Niir  die  eine  der  entfernten  Schilddrüsen- 
partien ist  mit  einem  Epithelkörperchen  versehen,  das  neben  einer  Cyste 
von  270  jn  Durchmesser  liegt  (Größe:  270X^80  n),  Tier  bleibt  völlig 
unverändert. 

19.  Febr.  Aeußere  Epithelkörperchen  entfernt,  Größe:  2090X5^0 
und  1290  X  2160  (t. 

Tier  bleibt  munter,  lebt  noch. 

Der  Ausgang  der  vorstehend  mitgeteilten  Versuche  widerspricht 
bis  zu  einem  gewissen  Grade  den  Folgerungen,  die  aus  den  Resultaten 
der  vorhergehenden  Serie  zu  ziehen  waren.  Hier  blieb  ein  Tier  am 
Leben,  dem  erst  ein  inneres  und  nachher  die  beiden  äußeren  Epithel- 
körperchen exstirpiert  wurden  (No.  4),  während  dort  alle  Versuchstiere 
nach  der  alleinigen  Entfernung  der  äußeren  Drüsen  zu  Grunde  ge- 
gangen waren.  Wie  ist  das  zu  erklären?  Eine  Antwort  vermag  ich 
nicht  zu  geben.  Vielleicht  muß  man  doch  noch  auf  die  Theorie  von 
Hofmeister  zurückkommen,  derzufolge  nach  der  teilweisen  Schild- 
drüsenentfernung sich  allmählich  eine  Veränderung  einstellen  kann, 
welche  die  Tiere  gegen  den  späteren  Verlust  der  äußeren  Epithel- 
körperchen toleranter  macht,  oder  man  müßte,  wie  früher  erwähnt,  an- 
nehmen, daß  noch  ein  äußeres  Drüschen  zurückgeblieben  ist 

Des  weiteren  beweist  diese  Versuchsreihe  auch,  daß  es  nicht  der 
Verlust  eines  größeren  Teiles  der  Schilddrüse  ist,  der  bei  den  Tieren 
der  I.  Gruppe  den  Tod  herbeiführte,  sondern  daß  die  Epithelkörperchen 
die  lebenswichtigeren  Organe  darstellen.  Ferner  scheint  es  mir  unzweifel- 
haft zu  sein,  daß  die  Erscheinungen,  welche  eine  ganze  Reihe  von  Tieren 
der  Gruppen  I  und  II  aufweisen :  Abmagerung,  stupides  Wesen,  Rauh- 
und  Undichtwerden  des  Pelzes,  Rigidität  der  Hinterbeine  auf  die  Ein- 
buße der  Epithelkörperchen  und  nicht  auf  eine  Insufficienz  der  Schild- 
drüse zu  beziehen  sind.  Trat  doch  in  keinem  der  4  oben  mitgeteilten 
Fälle  nach  der  partiellen  Schilddrüsenexstirpation  irgend  ein  Krank- 
heitssymptom ein. 

Interessante  Aufschlüsse  versprach  ich  mir  von  der  Transplantation 
der  Epithelkörperchen.  Ich  ging  dabei  folgendermaßen  vor:  Zuerst 
wurde  unmittelbar  unterhalb  des  Processus  xiphoideus  die  Bauchhöhle 
eröffnet  und  der  Magen  freigelegt.  Sodann  wurden  die  beiden  äußeren 
Epithelkörperchen  exstirpiert  und  mit  feiner  Seide  durch  eine  Naht  an 
der  Serosa  des  Magens  befestigt.  Der  Faden  wurde  in  einer  Ent- 
fernung von  1 — 2  cm  vom  Magen  abgeschnitten,  um  durch  die  Länge 
der  Enden  später  die  Auffindung  der  transplantierten  Drüschen  zu  er- 
leichtern. Dann  wurde  zuerst  die  Bauchhöhle  und  schließlich  die  Hals- 
wunde  geschlossen.  Ich  bin  also  ähnlich  so  vorgegangen,  wie  v.  Eisels- 
BERG  und  Enderlen  bei  der  Transplantation  der  Schilddrüse. 

Ich  pflanzte  nun  einerseits  die  Epithelkörperchen  in  die  Bauchhöhle 
ein  und  suchte  durch  Resektion  der  unteren  Schilddrüsenhälften  gleich- 


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Die  Bedeatung  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen.  317 

zeitig  die  inneren  Epithelkörperchen  zu  eliminieren,  was  freilich  nicht 
immer  gelang  (IV.  Gruppe),  andererseits  führte  ich  die  Transplantation 
zunächst  allein  aus  und  schloß  nach  einiger  Zeit,  wenn  ich  die  Anheilung 
der  Organe  als  vollendet  ansehen  durfte,  die  Entfernung  der  inneren 
Epithelkörperchen  an  (V.  Gruppe). 

Protokolle  der  IV.  Gruppe. 

1)  Operiert  5.  April  1902.  Gleichzeitig  äulSere  Epithelkörperchen  an 
den  Magen  angenäht  und  untere  Schilddrüsenhälften  exstirpiert.  Nur  in 
einem  der  beiden  Thyreoideastücke  ein  inneres  Epithelkörperchen,  430 
X  590  j*. 

7.  April.  Darmeinklemmung  durch  eine  Lücke  der  Bauchwunde. 
Blutige  Beposition. 

8.  Apiil.     Exitus.     Darmgangrän. 

2)  Operiert  5.  April  1902.  Beide  Schilddrüsenteile  enthalten  ein 
Epithelkörperchen.  Größe:  640X590  und  300X300  ^.  Tier  bleibt 
munter,  wird  aber  struppig,  mager,  wächst  nicht  recht.  5.  Okt.  1902. 
Exitus.  Sektion:  Leichte  Coccidiose.  Mikroskopische  Untersuchung  der 
transplantierten  Stückchen  (183  Tage):  Es  ist  ein  Epithelkörperchen  (Größe 
725  X  ^9^  m)  ^^^  außerdem  ein  größeres  Stückchen  typischen  Scbild- 
drüsengewebes  angewachsen.  Beide  liegen  eng  nebeneinander,  durch  eine 
feine  Bindegewebsschicht  getrennt,  sind  sehr  reichlich  vaskularisiert  und 
zeigen  gute  Zell-  und  Kernform.  Gegen  die  Bauchhöhle  zu  eine  stärkere 
Bindegewebslage,  die  von  einem  einreihigen  Endothelbelag  bedeckt  ist. 
Die  Thyreoidea  hat  den  Charakter  der  fertig  ausgebildeten,  nicht  in 
Wucherung  befindlichen  Drüse:  niedrig  -  cylindri  seh  es  oder  kubisches 
Epithel,  kleine,  dunkle,  kugelige  Kerne,  tiberall  in  den  Hohlräumen  Kolloid. 
D&s  Epithelkörperchen  sieht  ebenfalls  nicht  wie  ein  in  Wucherung  be- 
findliches Organ  aus ;  keine  Mitosen ;  dicht  zusammenliegende  blasse  Zellen 
mit  ziemlich  dunklen,  aber  die  Struktur  genau  erkennen  lassenden  Kernen. 
Bandzellenherde  nur  in  der  Umgebung  der  Seidenfäden,  die  durch  Epithel- 
körperchen und  Schilddrüse  nicht  hindurchgehen  ^). 

3)  Operiert  26.  April  1902.  Serosa  des  Magens  etwas  angerissen, 
übemäht.  27.  ApriL  Tier  macht  einen  kranken  Eindruck,  frißt  nicht. 
28.  April.  Exitus.  Symptome  nicht  beobachtet.  Sektion:  Keine  Peri- 
tonitis. Die  transplantierten  Epithelkörperchen  sehen  hellgrau  aus,  wie 
nekrotisch. 

Innere  Epithelkörperchen  beide  entfernt.  Größe  645X^40  und  216 
X  430  I«.  Magenpräparat  (1^/2  Tage)  zeigt  2  stark  aufgelockerte 
Epithelkörperchen,  die  im  Zentrum  sehr  blaß  aussehen,  ihre  Kerne  haben 
kaum  Farbe  angenommen.  In  der  Peripherie  besser  erhaltene  Zellen,  die 
aber  von  einem  dichten  Leukocytenkranz  fast  völlig  verdeckt  werden. 
Am   besten  erhalten  sind  die  bindegewebigen  Elemente. 

4)  Operiert  27.  April  1902.  Nur  in  einem  Schilddrüsen  stück  ein 
Epithelkörperchen  nachgewiesen.  Oröße:  110X^1^0  (u.  Tier  bleibt  klein, 
wird  mager,  struppig. 


1)  Genaue  Schilderung  des  histologischen  Charakters  der  trans- 
plantierten Epithelkörperchen  folgt  in  zusammenfassender  Weise  am 
Schlüsse. 


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318  Walbaum, 

15.  Sept.  Exitus  (während  eines  Urlaubes  des  Verfassers).  Sektion 
nicht  gemacht 

6)  Operiert  27.  April  1902.  Beide  Schilddrüsenstücke  ohne  Epithel- 
körperchen.     Tier  bleibt  ganz  normal. 

1.  Nov.  Nochmals  Entfernung  der  unteren  Partien  der  Schilddrüsen, 
die  ebenso  groß  erscheinen,  wie  unverkleinerte.  Jetzt  jederseits  ein 
Epithelkörperchen  gefunden.     Größe:  965  X  700  und  860  X  565  f*- 

Tier  bleibt  im  ganzen  unverändert,  munter,  hat  guten  Pelz,  wächst 
aber  nicht  mehr  recht  weiter,  obwohl  es  noch  nicht  die  definitive  Größe 
erreicht  hat. 

23.  Jan.  1903.  Resektion  eines  Stückchens  Magen  mit  den  aufgenähten 
Epithelkörperchen,  die  nur  schwer  zu  finden  sind. 

31.  Jau.  1903.  Exitus.  Sektion:  Eiterige  Pneumonie.  Peritoneum 
intakt.  Am  Halse  rechts  noch  ein  3.  äußeres  Epithelkörperchen  gefunden. 
Größe:  830X1020  fi. 

Magenpräparat  (301  Tage)  enthält  beide  Epithelkörperchen  (430 
X  135  und  240  X  ^0  ^),  von  normalem  Typus,  nur  etwas  ungewöhnlich 
gelappt,  indem  das  Bindegewebe  von  der  Serosa  aus  zwischen  die  Zell- 
gruppen vorgedrungen  erscheint.  Keine  Zeichen  von  Neubildung  oder 
entzündlichen  Vorgängen. 

6)  Operiert  14.  Mai  1902.  In  beiden  Schilddrüsenstücken  ein  Epithel- 
körperchen gefunden  (Größe:  590X^^0  und  400X^10  (i).  Erholt  sich 
nicht  recht  von  der  Operation,  stirbt  in  der  Nacht  vom  15.  zum  16.  Mai, 
Symptome  nicht  beobachtet. 

Magenpräparat  (1^/2  Tage)  wie  bei  No.  3,  die  Zellen  sind  eine 
Kleinigkeit  besser  erhalten,  namentlich  in  der  Peripherie. 

7)  Operiert  14.  Mai  1902.  Beide  innere  Epithelkörperchen  entfernt. 
Größe  540  X  645  und  620  X  360  fi.  Tier  stirbt  in  der  nächsten  Nacht. 
Sektion:  Beiderseits  Pneumonie. 

Magenpräparat  (*/^  Tag) :  Sehr  starke  Auflockerung  der  beiden 
transplantierten  Epithelkörperchen,  deren  Zellen  besser  als  bei  No.  3  und  6, 
in  der  Peripherie  sogar  ziemlich  gut  erhalten  sind.  Ausgesprochener 
Rundzellenhof,  einzelne  Leukocyten  und  kleinere  Herde  dringen  auch  ins 
Innere  vor.  Starkes  Hervortreten  der  besser  erhaltenen  Bindegewebs- 
kerne. 

8)  Operiert  15.  Mai  1902.  Beide  inneren  Epithelkörperchen  entfernt. 
Größe:  760  X  885  und  725  X  510  fi.  Tier  bleibt  völlig  normal,  höchstens 
etwas  im  Wachstum  zurück. 

17.  Febr.  1903.     4  Junge  geworfen. 

7.  März.  Resektion  eines  Magenstückchens  mit  den  aufgenähten 
Epithelkörperchen. 

9.  März.  Exitus  in  der  letzten  Nacht.  Symptome  nicht  beobachtet. 
Sektion  negativ. 

Magenpräparat  (296  Tage)  keine  Epithelkörperchen  gefunden. 

9)  Operiert  15.  Mai  1902.  Nur  der  eine  Schilddrüsenteil  enthält  ein 
Epithelkörperchen  (Größe  540  X  725  fi).  Bekommt  bald  klonisch- tonische 
Krämpfe  und  stirbt  am  16.  Mai.     Sektion  negativ. 

Magenpräparat  (1  Tag):  Obwohl  lebenswarm  eingelegt,  sind  die 
Kerne  der  Epithelkörperchen  schlecht  gefärbt,  namentlich  im  Zentrum. 
Stärkerer  Rundzelleukranz  als  bei  No.  7,  sonst  wie  dort. 


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Die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen.  319 

Ohne  zunächst  auf  das  mikroskopische  Verhalten  der  transplantierten 
Epithelkörperchen  einzugehen,  deren  Eigentümlichkeiten  weiter  unten 
besprochen  werden  sollen,  möchte  ich  hier  nur  folgendes  hervorheben. 
Von  den  8  zur  Beurteilung  kommenden  Fällen  —  No.  1  ging  an  einer 
Darmeinklemmung  interkurrent  zu  Grunde  und  scheidet  aus  —  starben 
4  in  ganz  akuter  Weise,  wobei  Iroal  (No.  9)  tonisch-klonische  Krämpfe 
beobachtet  wurden.  Ob  nicht  auch  bei  den  Tieren  3,  5  und  7  Krämpfe 
vorausgegangen  sind,  läßt  sich  nicht  sagen,  der  Tod  war  bei  allen  in 
der  Nacht  erfolgt.  Die  Möglichkeit  ist  nicht  zu  bestreiten,  und  ich 
glaube  sogar  zur  Annahme  der  Wahrscheinlichkeit  Berechtigung  zu 
haben,  zum  mindesten  bei  3  und  6,  während  bei  7  eine  Todesursache 
in  Gestalt  einer  doppelseitigen  Pneumonie  anatomisch  festgestellt  wurde. 
Die  übrigen  4  Tiere  lebten  längere  Zeit  und  blieben  monatelang  munter, 
entwickelten  sich  aber  nicht  in  der  gewohnten  Weise.  2  davon  starben 
schließlich  auch  noch,  indem  sie  langsam  dahinsiechten;  die  Sektion  gab 
über  die  Todesursache  keinen  rechten  Aufschluß.  Bei  den  beiden 
anderen  wurde  ein  Stück  der  Magenwand  mit  den  aufgenähten  Epithel- 
körperchen reseziert.  Diese  Operation  überstanden  sie  nur  wenige  Tage ; 
das  eine  starb  an  eiteriger  Pneumonie,  das  andere  unter  tonisch- 
klonischen  Krampfanfällen. 

Die  anatomischen  Bilder  beweisen,  daß  die  transplantierten  Epithel- 
körperchen zunächst  einer  Nekrose  anheimfallen  (vgl.  Enderlen).  Sind 
die  operierten  Tiere  im  stände,  die  kritische  Zeit  zu  überstehen,  bis 
eine  Regeneration  der  Epithelkörperchen  in  die  Wege  geleitet  ist,  so 
können  sie  lange  Zeit  am  Leben  bleiben,  genau  wie  die  Tiere  der 
Gruppe  III,  denen  nur  die  inneren  Drüschen  fortgenommen  worden 
waren.  Im  anderen  Falle  aber  gehen  die  Tiere  unter  denselben  Er- 
scheinungen ein,  wie  bei  der  Exstirpation  sämtlicher  Epithelkörperchen. 
Genau  das  Gleiche  ist  der  Fall,  wenn  man  die  eingeheilten  Epithel- 
körperchen operativ  entfernt.  —  üebrigens  scheint  auch  nach  der  Ein- 
heilung der  transplantierten  Drüschen  ihre  Funktion  nicht  auszureichen. 
Die  Tiere  werden  mager,  bleiben  im  Wachstum  zurück,  bekommen 
teilweise  einen  struppigen  Pelz  und  gehen  schließlich  kachektisch  zu 
Grunde.  Ob  das  mit  der  geringen  Größe  der  Organe  —  sie  erreichen 
bei  weitem  nicht  den  normalen  Umfang  wieder,  und  müßten  doch 
eigentlich  übernormal  groß  sein,  da  auch  die  inneren  Epithelkörperchen 
fehlen!  —  oder  damit  zusammenhängt,  daß  infolge  der  abnormalen 
Lage  und  der  Einbettung  in  Narbengewebe  ein  üebergang  der  ge- 
bildeten Stoffwechselprodukte  in  den  Kreislauf  erschwert  wird,  sei 
dahingestellt. 

Die  Versuche  der  V.  und  letzten  Gruppe  —  erst  Verpflanzung  der 
äußeren  Epithelkörperchen  auf  den  Magen,  später  Exstirpation  der 
inneren  —  bestätigen  die  soeben  gezogenen  Schlußfolgerungen. 


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320  Walbaum, 

1)  Operiert  16.  Mai  1902.  Epithelkörperchen  auf  den  Magen  trans- 
plantiert.     Tier  verhält  sich  normal,  wird  fett,  nimmt  an  Gröüe  zu. 

13.  Juni.  Entfernung  der  unteren  Schilddrüsenpartien  mit  den  inneren 
Epithelkörperchen.  Größe:  700X^80  und  700  X  1^00  m.  Tier  wird 
kränklich. 

4.  Juli.     Exitus.     Sektion:  Pneumonia  duplex. 

Magenpräparat  (79  Tage) :  2  Epithelkörperchen,  Größe :  1 180  X  ^40 
und  510  X  ^^0  fi.  Beide,  namentlich  das  größere,  zeigen  ein  ungewöhn- 
liches Bild.  Das  Organ  ist  nicht  zirkumskript,  sondern  durch  breite,  von 
einer  Seite,  wie  von  einem  Hilus  her  eindringende  Bindegewebssepten  in 
größere  und  kleinere  Epithelinseln  und  -Stränge  geteilt,  so  daß  die  Drüse 
auf  dem  Durchschnitt  Eächerform  hat.  Zellen  etwas  größer  als  normal, 
sehr  blaß  gefärbt,  Zellgrenzen  etwas  undeutlich.  Kerne  groß,  blaß,  kreis- 
rund, mit  tiefdunkelblauen  Kemkörperchen. 

2)  Operiert  31.  Mai  1902.  Tier  wird  kränklich,  geht  am  11.  Juni 
1902  ein.     Sektion:  allgemeine  eiterige  Peritonitis. 

3)  Operiert  81.  Mai  1902.     Tier  bleibt  völlig  normal. 

2.  Juli  1902.  Entfernung  der  inneren  Epithelkörperchen  (Größe: 
1260  X  990  und  830  X  ^'70  (i).    Tier  magert  ab,  wird  unlustig  und  struppig. 

13.  Nov.  Exitus  während  einer  Abwesenheit  des  Verfassers.  Nicht 
seziert. 

4)  Operiert  21.  Aug.  1902.     Tier  bleibt  gesund. 

4.  Sept.  1902.  Entfernung  der  inneren  Epithelkörperchen.  Größe: 
800  X  430  und  830  X  4:30  (i.  —  Starke  Abmagerung,  Haarausfall.  Kachexie. 
Keine  Rigidität  der  Extremitäten. 

23.  Jan.  1903.    Exitus.    Sektion  negativ.   Deutliche  Schilddrüsenreste. 

Magenpräparat  (155  Tage)  enthält  2  Epithelkörperchen  von 
typischem  Bau,  gut  vaskularisiert,  allseitig  von  Bindegewebe  eingeschlossen, 
das  nicht  in  höherem  Maße  als  normal  in  sie  eindringt.  Größe :  240  X  885 
und  110  X '700  fi.     Keine  Mitosen.     Keine  JRundzelleninfiltration. 

5)  Operiert  21.  Aug.  1902.     Tier  bleibt  gesund. 

8.  Nov.  Innere  Epithelkörperchen  entfernt  Größe :  1020  X  620  und 
780  X  ^90  fi.     Abmagerung,  langsames  Dahinsiechen. 

4.  Dez.     Exitus.     Sektion  negativ. 

Magenpäparat  (105  Tage)  enthält  2  Epithelkörperchen.  Größe: 
590  X  ^^^  ^^^  6*7^  X  ^^^  !*•  ^^^  ^®™  einen  ist  durch  ein  breites  Binde- 
gewebsbündel  ein  schmaler  Streifen  fast  der  ganzen  Länge  nach  abgetrennt, 
bei  dem  anderen  sind  an  der  Mucosaseite  die  Zellen  etwas  plattgedrückt 
und  dunkler  und  von  mehr  Bindegewebe  umsponnen  als  gewöhnlich.  Sonst 
normales  Verhalten. 

6)  Operiert  22.  Aug.  1902.  Das  rechte  Epithelkörperchen  auffallend 
klein,  noch  nicht  von  der  Größe  eines  feinen  Stecknadelkopfes;  das  linke 
Gebilde  ist  groß,  sieht  mehr  nach  einer  Lymphdrüse  aus.  —  Operation 
ohne  Einfluß  auf  das  Verhalten  des  Tieres. 

4.  Nov.  Entfernung  der  inneren  Epithelkörperchen.  Größe :  510  X  565 
und  485  X  590  f».  Neben  dem  einen  auffallend  großes  Thymusläppchen 
mit  typischem  lymphadenoidem  Bau.     Tier  wird  kachektisch. 

17.  Nov.  Exitus.  Sektion  negativ.  Am  Halse  nichts  mehr  von 
Epithelkörperchen  zu  finden. 

Magenpräparat  (87  Tage).   Vom  Epithelkörperchen  nichts  Sicheres 


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Die  Bedeatnng  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen.  321 

zu  entdecken.  In  den  starken  Adhftsionen  viele  gröjßere  Bondzellenlierde, 
namentlicli  an  den  Eftden.  Hier  an  einer  Stelle  vielleicht  ein  kleiner  Best 
von  Epithelkörperchengewebe,  das  aber  wegen  der  dichten  Ueberlagerung 
mit  Leokocyten  nicht  zu  identifizieren  ist. 

7)  Operiert  22.  Aug.  1902.     Tier  bleibt  munter. 

28.  Aug.  Es  hat  sich  am  Halse  eine  walnußgroße  Cyste  gebildet. 
Exstirpation.     Wasserklarer  Inhalt. 

8.  Nov.  Entfernung  der  inneren  Epithelkörperchen.  Qröße:  1340 
X  455  und  1075  X  Ö06  fi,  Tier  wird  schwer  krank,  geht  am  17.  Nov. 
ein.     Sektion  negativ. 

Magenpräparat  (87  Tage)  enthält  2  Epithelkörperchen.  Größe: 
700  X  1^  ^^^  1125  X^'^^  f*  (^®i  letzterem  ganz  exakte  Messung  wegen 
der  vielfachen  Zerteilung  nicht  möglich).  Das  kleinere  zeigt  den  gewöhn- 
lichen zirkumskripten  Typus  der  Epithelkörperchen,  doch  sind  am  Bande 
durch  eingewuchertes  Bindegewebe  kleine  Gewebsinsein  abgetrennt  (s.  Fig.  1). 
Das  größere  hat  viel  Aehnlichkeit  mit  Präparat  1  dieser  Gruppe,  ist  von 
fächerartiger  Form  und  durch  breite  Bindegewebsbündel  in  eine  Menge 
von  getrennten  Knötchen  geteilt.  Man  unterscheidet  deutlich  2  ver- 
schiedene Typen  innerhalb  dieses  einen  Epithelkörperchens ;  ein  Teil  ist 
scharf  umschrieben,  histologisch  von  dem  gleichen  Verhalten,  wie  es  im 
ersten  Teil  dieser  Arbeit  als  charakteristisch  für  das  Organ  angegeben  ist. 
Der  andere  Teil  ist  aufgelockert,  in  einzelne  Zellbalken  und  Inseln  ge- 
teilt; die  Zellen  sind  größer,  heller  gefkrbt,  succulenter,  die  Kerne  haben 
den  Farbstoff  nur  wenig  angenommen.  In  der  Peripherie  häufig  Blut- 
pigment. 

8)  Operiert  28.  Aug.  1902.     Tier  bleibt  gesund. 

1.  Nov.  1902.  Entfernung  der  unteren  Schilddrüsenhälften.  Auf  der 
einen  Seite  finden  sich  2,  nirgends  miteinander  zusammenhängende 
Epithelkörperchen.  Größe  links:  1100X564  und  1100X^50,  rechts: 
990  X  910  f*. 

2.  Nov.  Morgens  tot  aufgefunden.  Krämpfe  nicht  beobachtet.  Sektion 
negativ. 

Magenpräparat  {ß6  Tage)  zeigt  2  Epithelkörperchen,  das  eine  sehr 
klein,  vom  Typus  des  neugebildeten  Drüsengewebes,  das  andere  größer, 
von  gewöhnlichem  Typus,  aber  vielfach  von  stärkeren  Bindegewebs- 
strängen  durchwachsen.  Pigment  in  der  Peripherie.  Qröße:  55  X  295 
und  320  X  670  fi. 

9)  Operiert  28.  Aug.  1902.     Tier  bleibt  gesund. 

1.  Nov.  Innere  Epithelkörperchen  entfernt.  Größe:  540X215  und 
1370  X  320  f*.    Tier  wird  kachektisch.     4.  Dez.    Exitus.    Sektion  negativ. 

Magenpräparat  (98  Tage).  Beichliche  Adhäsionen.  In  denselben 
2  kleine  Epithelkörperchen  von  gewöhnlichem  Typus.  Größe :  455  X  ÖO 
und  375  X  27  fi. 

10)  Operiert  30.  Aug.  1902.     Tier  bleibt  ohne  Veränderung. 

4.  Nov.  Entfernung  der  inneren  Epithelkörperchen.  Größe:  1235 
X  1020  und  2010  X  Ö85  f*.  Sehr  schnelle  Abmagerung,  krankes  Aus- 
sehen. 

21.  Nov.     Exitus.     Sektion  negativ. 

Magenpräparat  (83  Tage).  2  Epithelkörperchen.  Größe:  190 
X  620  und  190  X  ^20  f&.      Beide   haben    den  Charakter   des  jugendlichen 


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322  Walbaum, 

Epithelkörperchengewebes ;  das  kleinere  ist  zirkumskript,  nicht  aufgelockert, 
das  größere  gibt  Stränge  und  Inseln  in    die  Nachbarschaft  ab  (s.  Fig.  2). 

11)  Operiert  30.  Aug.  1902.     Tier  bleibt  gesund. 

8.  Nov.  Innere  Epithelkörperchen  entfernt,  und  zwar  liegen  auf  der 
einen  Seite  2  völlig  voneinander  getrennte  Organe,  700  X  ^^  ^^<^  ^^^ 
X  540  fi  groß,  auf  der  anderen  Seite  eins :  590  X  ^^^  f^  groß. 

Außerordentlich  starke  Abmagerung.  Tier  verUert  seinen  ganzen  Pelz. 
In  den  letzten  Tagen  bildet  sich  Nekrose  der  Haut  über  den  Nasenbeinen, 
die  frei  zu  Tage  liegen. 

9.  Dez.     Exitus.     Sektion  negativ. 

Magenpräparat  (91  Tage):  2  parallel  nebeneinander,  innerhalb 
reichlicher  Adhäsionen  liegende  Epithelkörperchen.  G-röße :  295  X  ^5  und 
215  X  ^^'^5  fi.  Gewöhnliches  histologisches  Verhalten;  nur  leicht  aufge- 
lockert und  von  etwas  mehr  Bindegewebe  durchsetzt,  als  normal.  Zwischen 
beiden  eine  mit  flachkubischem  Epithel  ausgekleidete  Cyste  mit  fein- 
körnig geronnenen  Massen  und  2  homogenen  hellblaßroten  Schollen. 

12)  Operiert  11.  Nov.  1902.     Tier  bleibt  gesund. 

23.  Jan.  1903.  Entfernung  der  inneren  Epithelkörperchen,  von  denen 
eins  sanduhrförmig  eingeschnürt  ist;  Größe:  670X800  +  240X^0  ft; 
das  andere  besteht  aus  2  nebeneinanderliegenden,  nicht  zusammenhängen- 
den Teilen,  die  zusammen  1165  X  1235  (i  messen.  Tier  wird  am  folgenden 
Morgen  (24.  Jan.)  tot  aufgefunden.  Keine  Krämpfe  beobachtet  Sektion 
negativ. 

Magenpräparat  (74  Tage)  enthält  nur  ein  gut  umschriebenes 
Epithelkörperchen  mit  gewöhnlichem  Charakter  des  Aufbaues  und  der 
Zellen.     Größe:  990X270  fi.     Pigment  in  der  Peripherie. 

13)  Operiert  13.  Nov.  1902.     Tier  bleibt  gesund. 

23.  Jan.  1903.  Untere  Schilddrüsenteile  entfernt  In  dem  einen 
findet  sich  ein  in  3  Teile  geteiltes  Epithelkörperchen,  die  zusammen  990 
X  ^30  fi  groß  sind,  in  dem  anderen  1  Epithelkörperchen  mit  langem  Aus- 
läufer zwischen  die  benachbarten  Follikel  der  Schilddrüse.  Größe:  615 
X  810  fi.  Tier  wird  magerer  und  bleibt  etwas  im  Wachstum  zurück,  ist 
sonst  munter. 

19.  Febr.  1903.  Resektion  des  Magenstückchens  mit  den  aufgenähten 
Epithelkörperchen. 

Tier  wird  kränklich,  wesentlich  magerer,  Pelz  beginnt  sich  zu  lichten. 

13.  März.  Getötet.  Magen  wunde  verheilt.  Deutliche  Schilddrüsen- 
reste.    Keine  weiteren  äußeren  Epithelkörperchen  gefunden. 

Magenpräparat  (98  Tage):  beide  Epithelkörperchen  von  gewöhn- 
lichem Verhalten.  Das  eine  80  X  235,  das  andere  von  etwas  unregel- 
mäßiger Gestalt  und  mit  einer  leeren  Cyste  versehen,  deren  Wand  von 
1 — 3-schichtigem ,  flachkubischem  bis  plattem  Epithel  gebildet  ist,  780 
X240  (A  groß. 

Die  Ergebnisse  der  in  diese  Gruppe  fallenden  Experimente  sind 
außerordentlich  gleichartig.  Von  den  13  Tieren  überstanden  12  ohne 
jede  Störung  die  Ueberpflanzung  der  äußeren  Epithelkörperchen  in  die 
Bauchhöhle  (das  13.  erlag  einer  eiterigen  Peritonitis  und  kommt  daher 
weiter  nicht  in  Betracht).  Sie  blieben  völlig  gesund  und  gediehen  gut. 
Wurden  dann  nach  einiger  Zeit  die  inneren  Epithelkörperchen  mit  den 


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Die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen.  323 

unteren  Scbilddrüsenpartien  exstirpiert,  so  zeigten  sie  ein  verschiedenes 
Verhalten.  Die  Mehrzahl  wurde  kränklich,  mager,  elend,  verlor  den 
Pelz  und  ging  nach  wenigen  Wochen  ein,  ohne  daß  die  Sektion  eine 
Ursache  hierfür  auffinden  ließ.  Ein  Tier  (No.  13)  überstand  auch  die 
2.  Operation  ziemlich  gut,  wenn  es  auch  etwas  mager  wurde,  so  blieb 
es  doch  munter.  Als  dann  aber  die  Entfernung  der  auf  den  Magen 
verpflanzten  Epithelkörperchen  vorgenommen  wurde,  verfiel  es  rasch 
und  wurde  nach  einiger  Zeit  getötet.  Die  übrigen  2  Tiere  starben  akut 
im  unmittelbaren  Anschluß  an  die  Schilddrüsenresektion.  Die  Sym- 
ptome, unter  denen  der  Tod  erfolgte,  konnten  leider  nicht  beobachtet 
werden;  es  ist  nicht  ganz  unwahrscheinlich,  daß  Krämpfe  dabei  vorge- 
kommen sind. 

Während  bei  gleichzeitiger  Entfernung  der  inneren  die  Verpflanzung 
der  äußeren  Epithelkörperchen  häufig  nicht  überstanden  wird,  bleibt  sie, 
allein  ausgeführt,  ohne  jeden  Einfluß  auf  das  Befinden  der  Tiere. 
Wird  dann  später  die  Entfernung  der  inneren  Epithelkörperchen  nach- 
geholt, so  hat  das  so  gut  wie  stets  sofort  oder  häufiger  nach  einiger 
Zeit  den  Tod  zur  Folge.  Wie  wir  bei  den  Experimenten  der  Gruppe  III 
gesehen  haben,  stellt  die  isolierte  Wegnahme  der  inneren  Drüschen 
einen  ganz  bedeutungslosen  Eingriff  dar;  hier  aber  muß  das  anders 
geworden  sein.  Die  transplantierten  äußeren  Epithelkörperchen  können 
die  Beihilfe  der  inneren  nicht  mehr  entbehren.  Ich  verweise  hier  auf 
die  Bemerkungen  am  Schlüsse  des  vorigen  Passus. 

Für  die  Tatsache,  daß  2  von  den  Tieren  unmittelbar  nach  der 
2.  Operation,  9  erst  einige  Wochen  später  und  1  überhaupt  nicht  ein- 
gingen, ließ  sich  anatomisch  eine  ursächliche  Grundlage  nicht  auffinden. 


Auf  zwei  Fragen  muß  ich  weiterhin  noch  eingehen,  einmal:  findet 
nach  Exstirpation  des  einen  Paares  von  Epithelkörperchen  Hypertrophie 
des  anderen  statt,  wie  verhalten  sich  die  transplantierten  Gebilde  in 
Bezug  auf  ihre  Größe,  und  wie  die  an  Ort  und  Stelle  verbliebenen 
inneren  nach  der  erfolgreich  ausgeführten  Verpflanzung  der  äußeren 
Epithelkörperchen;  zweitens:  welches  ist  das  genaue  mikroskopische 
Bild  der  längere  Zeit  in  die  Bauchhöhle  eingepflanzten  Epithelkörperchen, 
bezw.  inwieweit  unterscheidet  es  sich  von  dem  Bilde,  dessen  Schilderung 
im  Anfange  dieser  Arbeit  niedergelegt  ist? 

Zur  Beantwortung  der  ersten  Frage  müssen  wir  zunächst  die  Größe 
der  normalen  Epithelkörperchen  der  Kaninchen  kennen.  Eine  Messung  der 
Organe  in  frischem  Zustande  erschien  deshalb  nicht  angängig,  weil  sich 
weder  die  inneren  noch  die  auf  den  Magen  verpflanzten  Epithelkörperchen 
isolieren  lassen.  Aus  demselben  Grunde  mußte  auf  eine  Wägung  ver- 
zichtet werden.  Da  aber  alle  mikroskopisch  untersuchten  Gebilde  in 
gleicher  Weise  vorbehandelt  wurden  (Fixierung  in  konzentrierter  Subli- 


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324  Walbaum, 

matlösung,  Einbettung  in  Paraffin),  so  geben  zwar  die  Zahlen  nicht  die 
exakte  Größe  wieder,  doch  bilden  sie  einen  hinreichenden  Maßstab  bei 
der  Beantwortung  obiger  Fragen. 

Aus  zahlreichen  Messungen  ergibt  sich  als  durchschnittliche  Größe 
der  äußeren  Epithelkörperchen  eine  Länge  von  2000—2500  und  eine 
Dicke  von  600—900  ^u,  der  inneren  Epithelkörperchen  eine  Länge  von 
700—850  und  eine  Dicke  von  450—600  fi.  Die  kleinsten  beobachteten 
Zahlen  für  die  äußeren  Epithelkörperchen  waren:  Länge  1070,  Dicke 
510,  für  die  inneren:  Länge  300,  Dicke  110,  die  größten  bei  den 
äußeren:  Länge  4290,  Dicke  1500,  bei  den  inneren:  Länge  2120, 
Dicke  645  fi. 

Nach  Entfernung  der  äußeren  Epithelkörperchen  haben  in  den  von 
mir  untersuchten  Fällen  die  inneren  Drüschen  stets  eine  Größe  auf- 
gewiesen, die  nicht  über  die  eben  als  Durchschnitt  angegebenen  Maße 
hinausging.  Dagegen  zeigten  die  äußeren  Drüschen  nach  Exstirpation 
der  inneren  eine  deutliche  Hypertrophie,  indem  der  Längendurchschnitt 
auf  2500—2800,  der  Dickendurchschnitt  auf  900—1000  u  stieg.  Die 
größte  hier  beobachtete  Länge   betrug  4720,  die  größte  Dicke  1290  /u. 

Die  transplantierten  Epithelkörperchen  büßen  außerordentlich  an 
Umfang  ein.  Ihre  Länge  ist  im  Mittel  nur  650—800,  ihre  Dicke  nur 
180—300  fi.  Die  kleinsten  beobachteten  Zahlen  sind  resp.  240  und 
27,  die  größten  1180  und  645  /w.  Entsprechend  dieser  Volumsver- 
minderung nehmen  die  in  situ  verbleibenden  inneren  Epithelkörperchen 
nicht  unbedeutend  an  Größe  zu.  Die  Zahlen,  die  sich  bei  ihrer  Mes- 
sung ergeben,  sind  im  Durchschnitt  950—1150  /m  für  die  Länge,  580 
bis  750  fi  für  die  Dicke ;  hier  sind  die  kleinsten  Maße  resp.  540  und  215, 
die  größten  2010  und  1155  ^. 

Diese  Zahlenangaben  dürften  genügen,  mit  Sicherheit  aufs  neue 
zu  beweisen,  daß  nach  der  Exstirpation  bezw.  der  Funktionsverminderung 
(Transplantation)  des  einen  Paares  von  Epithelkörperchen  das  andere  an 
Volumen  und  damit  wahrscheinlich  auch  an  Leistungsfähigkeit  zunimmt. 
Die  Verkleinerung  der  transplantierten  Epithelkörperchen  erkläre  ich 
mir  damit,  daß  zunächst  ein  großer  Teil  der  Drüsensubstanz  nekrotisch 
wird;  wenn  sich  dann  infolgedessen  eine  vikariierende  Hypertrophie 
der  inneren  Epithelkörperchen  einstellt,  so  ist  zunächst  das  Bedürfnis 
des  Körpers  nach  den  Produkten  der  Drüsentätigkeit  gedeckt  und  eine 
ausgedehnte  Neubildung  der  verpflanzten  Epithelkörperchen  überflüssig, 
vielleicht  auch  wegen  der  erschwerten  Ernährungsverhältnisse  nicht 
möglich.  Wenigstens  scheint  darauf  die  Tatsache  hinzuweisen,  daß  in 
den  Fällen,  bei  denen  gleichzeitig  eine  Transplantation  der  äußeren  und 
eine  Wegnahme  der  inneren  Drüschen  stattfand  —  soweit  nicht  gleich 
der  Exitus  letalis  erfolgte  —  keine  weitergehende  Regeneration  statt- 
fand, als  bei  denjenigen  Tieren,  bei  denen  die  inneren  Epithelkörperchen 
an  Ort  und  Stelle  belassen  wurden.  Auch  der  Mangel  an  Wucherungs- 


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Die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen.  325 

erscheinungen  (Mitosen)  in  den  verpflanzten  Gebilden  ist  in  dieser 
Richtung  nicht  ohne  Bedeutung,  während  sowohl  in  den  inneren  Epithel- 
körperchen  nach  Fortnahme  oder  Verpflanzung  der  äußeren,  wie  in  den 
äußeren  nach  Wegnahme  der  inneren  Drüschen  mehrfach,  wenn  auch 
nicht  allzu  häufig,  Mitosen  nachgewiesen  wurden. 

Bringt  man  die  Größe  der  transplantierten  Epithelkörperchen  mit 
der  Zeit  in  Beziehung,  die  seit  der  Operation  vergangen  ist,  so  erhält 
man  Auskunft  darüber,  ob  allmählich  die  verpflanzten  Organe  wachsen 
oder  kleiner  werden.  Ein  Wachstum  darf  ohne  weiteres  ausgeschlossen 
werden,  da  unter  den  größten  Massen  nur  die  jüngeren  Stadien  ver- 
treten sind.  Andererseits  scheint  mir  aber  ein  Kleinwerden  sehr  un- 
wahrscheinlich zu  sein;  die  Größe  ist  unabhängig  von  der  seit  der 
Transplantation  verstrichenen  Zeit. 

Was  endlich  das  mikroskopische  Bild  der  überpflanzten  Epithel- 
körperchen angeht,  das  bei  der  Mitteilung  der  einzelnen  Protokolle 
schon  Berücksichtigung  fand,  so  sei  es  hier  in  zusammenhängender 
Weise  noch  einmal  wiedergegeben.  Vorher  aber  möchte  ich  bemerken, 
daß  es  mir  bei  meinen  Versuchen  nicht  darauf  ankam,  festzustellen,  in 
welcher  Weise  die  Einheilung  in  die  Bauchhöhle  vor  sich  geht,  sondern 
darauf,  wie  die  Tiere  auf  die  Operation  reagieren.  Ich  habe  demnach 
auch  keine  Reihe  von  Bildern  zur  Verfügung,  die  das  allmähliche 
Fortschreiten  der  Einheilung  demonstieren ,  sondern  besitze  nur  Prä- 
parate von  Tieren,  die  kurz  nach  der  Operation  gestorben  sind  und  von 
solchen,  bei  denen  die  Einheilung  ganz  vollendet  ist.  Zunächst  wenige 
Worte  über  die  Präparate  ersterer  Art. 

Schon  1— l^/s  Tage  nach  der  Transplantation  sind  die  Epithel- 
körperchen gut  an  ihrem  neuen  Lager  eingebettet.  Es  legen  sich  Teile 
des  Netzes  darüber  und  das  umgebende,  durch  die  Nähte  in  seinem 
Zusammenhang  getrennte  Gewebe  der  Magenserosa  schiebt  breite  Fort- 
sätze von  den  Seiten  her  um  die  Drüschen  herum.  Ein  dichter  Kranz 
von  Rundzellen  umschließt  das  Organ  oder  dringt,  die  Randpartien 
verdeckend,  in  dasselbe  ein;  das  Zentrum  ist  meistens  ganz  oder  fast 
ganz  frei  von  Infiltration.  Zuweilen  aber  fehlt  der  breite  Rundzellenhof, 
und  dann  liegen  kleine  Infiltrationsherde  über  die  ganze  Drüse  zerstreut. 
Auch  das  Gewebe  in  der  Nachbarschaft,  Muskeln,  Bindegewebe  und  Fett 
sind  von  Leukocyten  überschwemmt;  ferner  sieht  man  große  Partien 
von  einem  fibrinösen  Exsudat  durchsetzt,  und  Blutungen.  Die  periphe- 
rischen Teile  der  Drüsen  sind,  soweit  nicht  der  dichte  Leukocytenring 
sie  ganz  verdeckt,  leidlich  erhalten;  ihre  Zellen  erscheinen  groß,  sehr 
blaß,  gequollen,  meist  nicht  scharf  gegeneinander  abgegrenzt.  Die 
Kerne  sind  ebenfalls  etwas  gequollen,  kreisrund,  ihr  Ghromatingerüst 
oft  körnig  zerfallen.  Nach  dem  Zentrum  zu  werden  die  spezifischen 
Epithelzellen  immer  spärlicher;  leidlich  erhalten  sind  nur  die  Binde- 
gewebszüge,  die  nun  als  relativ  breite,  gequollene  Stränge  mit  deut- 

MltteB.  a.  d.  Ortnicebieten  d.  Medizin  lu  Chlnirgle.    ZU.  Bd.  22 


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326  Walbaum, 

liehen  Spindelkernen  sichtbar  sind.  Zwischen  ihnen  in  Gruppen  zu- 
sammenliegende, kleine,  unregelmäßig  gestaltete  Zellen  ohne  scharfe 
Abgrenzung  gegeneinander,  mit  eckigen,  kompakten,  aber  sehr  blaß 
geförbten  Kernen  und  einem  ziemlich  intensiv  mit  Eosin  sich  tingieren- 
den  Protoplasma.  Es  scheinen  das  nur  die  oxyphilen  Zellen  (Welsh) 
zu  sein,  während  die  Hauptzellen  vielleicht  weniger  widerstandsfähig 
und  gänzlich  zu  Grunde  gegangen  sind.  Blut  ist  in  der  Drüse  nirgends 
zu  sehen,  ebensowenig  ein  Zeichen  von  beginnender  Regeneration. 

Das  eingeheilte  Epithelkörperchen  tritt  uns  in  2  völlig  von  einander 
verschiedenen  Formen  entgegen,  von  denen  die  eine  mit  der  gewöhn- 
lichen Form  des  äußeren  Epithelkörperchens  ziemlich  genau  überein- 
stimmt, während  die  zweite  mit  keinem  anderen  Organ  sich  vergleichen 
läßt.  Es  kommen  zuweilen  Uebergänge  vor,  in  der  Art,  daß  am  Rande 
eines  nach  Typus  I  gebauten  Drüschens  kleinere  Partien  abgetrennt 
sind,  die  den  Typus  II  aufweisen. 

Die  Mehrzahl  der  transplantierten  Epithelkörperchen  gibt  das  Bild 
der  nicht  transplantierten  in  verkleinertem  Maßstabe  wieder  (Typus  I). 
Es  sind  gut  abgegrenzte,  allseitig  von  Bindegewebe  eingeschlossene 
Gebilde,  gut  vaskularisiert ;  ins  Innere  dringt  das  Bindegewebe  im 
ganzen  nur  spärlich  ein,  wenn  auch  kräftigere  Stränge  mit  größeren 
Gefäßen  nicht  selten  vorhanden  sind.  Die  zum  Annähen  benutzten 
Seidenfäden  ziehen  in  meinen  Präparaten  niemals  durch  die  Drüse  hin- 
durch, sondern  liegen  in  der  Nachbarschaft,  von  Leukocyten  und  Fremd- 
körperriesenzellen umgeben.  Blutpigmenthaltige  Zellen  finden  sich  in 
der  Umgebung  oft  in  größerer  Zahl.  Die  Drüsenzellen  sind  großenteils 
von  der  kleinen,  dichten,  dunkler  gefärbten  Art,  weniger  scharf  gegen- 
einander abgegrenzt,  als  es  oben  beschrieben  wurde;  sie  entsprechen 
anscheinend  den  oxyphilen  Zellen.  Der  Kern  ist  rund,  gut  tingiert, 
mit  scharf  hervortretenden  Kernkörperchen.  Andere  Epithelkörperchen 
bestehen  ganz  oder  zum  Teil  aus  hellen  großen  Zellen,  die  ebenfalls 
nur  undeutlich  oder  gar  nicht  erkennbare  Membranen  haben.  Im  übrigen 
verhalten  sie  sich  genau  so  wie  die  früher  beschriebenen  Hauptzellen. 
Im  Innern  der  Drüsen  kommen  nicht  selten  Hohlräume  vor,  die  ent- 
weder leer  sind  oder  homogene,  dunkel-  bis  hellrot  gefärbte  Kugeln 
enthalten  und  deren  Wand  aus  einer  einfachen  Lage  blasser  kubischer 
Zellen  mit  kreisrundem  Kern  gebildet  wird. 

Ein  ganz  anderes  Aussehen  haben  die  dem  II.  Typus  angehörenden 
Epithelkörperchen.  Hier  ist  das  Organ  durch  zahlreiche  und  breite 
Bindegewebszüge  in  größere  und  kleinere  Inseln  und  Stränge  geteilt, 
so  daß  es,  wenn  die  Bindegewebszüge  von  einem  Punkte  aus,  wie  von 
einem  Hilus  her  eindringen,  auf  dem  Durchschnitt  die  Form  eines 
Fächers  hat.  Die  Zellen  sind  groß,  ganz  blaß  mit  Eosin  gefärbt,  meist 
ohne  deutliche  Membranen,  zuweilen  sieht  eine  kleinere,  rings  von 
Bindegewebe   umschlossene   Zellgruppe   wie   ein  Syncytium   aus.     Die 


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Die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen.  327 

Kerne  sind  groß,  bläschenförmig,  blaß,  aber  sehr  distinkt  gefärbt,  mit 
gut  ausgeprägtem  Chromatingerüst  und  einem  oder  mehreren  Nukleolen. 
Innerhalb  der  Inseln  und  Stränge  ist  wenig  feinfaseriges  Bindegewebe 
vorhanden,  durch  das  wieder  einzelne  Zellgruppen  abgegrenzt  werden. 
Kleine  Cysten  mit  homogenem  Inhalt,  genau  wie  oben  beschrieben,  sind 
nicht  selten.  Stärker  mit  Eosin  gefärbte,  oxyphüe  Zellen  kommen  fast 
gar  nicht  vor.  Der  Reichtum  an  Kapillaren  ist  sehr  groß.  In  der 
Umgebung  reichlich  Pigment  führende  Zellen. 

Welche  Bedeutung  dem  verschiedenen  Verhalten  der  transplantierten 
Epithelkörperchen  zukommt,  ist  mir  nicht  klar  geworden.  Jedenfalls 
repräsentiert  der  I.  Typus  den  ruhenden,  in  der  Entwickelung  abge- 
schlossenen Zustand,  während  im  II.  sicherlich  die  Tendenz  der  Proli- 
feration zum  Ausdruck  kommt,  wenn  auch  darauf  hinweisende  Kem- 
teilungsfiguren  nicht  aufgefunden  wurden.  Die  Aehnlichkeit  dieser  Form 
mit  jugendlichem  Schilddrüsengewebe  ist  unverkennbar,  der  Unterschied 
jedoch  immer  noch  groß  genug,  um  eine  Verwechselung  sicher  ver- 
meiden zu  lassen.  Ich  habe  aber  nirgends  den  Eindruck  gewinnen 
können,  daß  allmählich  der  II.  Typus  in  den  I.  übergeht.  Viel  eher 
sprachen  einige  Bilder  dafür,  daß  umgekehrt  ein  Uebergang  des  I.  in 
den  II.  Typus  stattfinden  könne.  Wenn  ein  kompaktes,  völlig  abge- 
schlossenes Gebilde  der  I.  Form  einen  Ausläufer  hat,  der  sich  an  seinem 
Ende  durch  zwischengeschobene  Bindegewebszüge  in  einzelne  Inseln 
auflöst,  so  liegt  doch  die  Deutung  am  nächsten,  daß  die  Auf lockerung 
im  Gefüge  des  Organs  erst  sekundär  erfolgt  ist.  So  aber  lagen  die 
Verhältnisse  allemal,  wo  in  einem  Präparat  beide  Formen  vertreten 
waren. 

Ferner  weist  auch  die  Tatsache,  daß  die  Zeit,  die  seit  der  Trans- 
plantation der  Epithelkörperchen  verstrichen  ist,  keine  Rolle  dabei  spielt, 
ob  der  I.  oder  II.  Typus  vorliegt,  darauf  hin,  daß  ein  Uebergang  von 
dem  einen  in  den  anderen  Zustand  wohl  nicht  erfolgt.  Warum  nun 
aber  das  eine  Mal  die  Epithelkörperchen  den  ursprünglichen  Bau  fast 
unverändert  beibehalten,  das  andere  Mal  sich  so  wesentlich  verändern, 
das  geht  aus  meinen  Untersuchungen  nicht  hervor,  könnte  aber  vielleicht 
durch  systematische  Experimente,  bei  denen  alle  Stadien  der  Degeneration 
und  Regeneration  zur  Untersuchung  gelangten,  aufgeklärt  werden. 
Möglicherweise  wurde  bei  der  Verpflanzung  derjenigen  Drüschen,  die 
später  den  IL  Typus  aufweisen,  die  Kapsel  in  besonders  ausgedehnter 
Weise  verletzt,  so  daß  von  Anfang  an  eine  bessere  Ernährung  und  ein 
intensiveres  Einwachsen  von  Bindegewebe  stattfinden  konnte. 

Schlußsätze. 

1)  Die  Epithelkörperchen  sind  selbständige,  anatomisch  genau  cha- 
rakterisierte Organe. 

2)  Beim  Kaninchen  finden   sich  gewöhnlich  2  Paare,  jederseits  ein 

22* 


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328  Walbaum, 

inneres  und  ein  äußeres,  doch  kommen  gar  nicht  selten  auf  einer  Seite 
auch  3  Stück  vor,  und  zwar  kann  sowohl  das  innere  wie  das  äußere 
verdoppelt  sein.  Meine  Untersuchungen  drängen  mich  zu  der  Annahme, 
daß  gelegentlich  auch  einmal  nur  ein  Epithelkörperchen  auf  einer  Seite 
vorhanden  ist. 

3)  Die  Epithelkörperchen  haben  eine  wichtige  Funktion,  die  mit 
derjenigen  der  Thyreoidea  nicht  übereinstimmt.  Worin  das  Wesen  der- 
selben besteht,  ließ  sich  nicht  feststellen.  Gleichzeitige  Exstirpation 
sämtlicher  Epithelkörperchen  führt  in  kurzer  Zeit  unter  Krämpfen  oder 
in  etwas  längerer  Zeit  unter  rasch  zunehmender  Kachexie,  oft  verbunden 
mit  tonischer  Starre  der  Hinterbeine,  zum  Tode,  für  den  die  Sektion 
keine  Erklärung  gibt.  Scheinbare  Ausnahmen  von  dieser  Regel  sind 
nicht  selten;  ich  erkläre  sie  durch  das  unbemerkte  Zurückbleiben  von 
überzähligen  Epithelkörperchen. 

4)  Die  isolierte  Exstirpation  der  inneren  Epithelkörperchen  wird 
durchweg  gut  vertragen. 

5)  Dagegen  vermögen  die  inneren  Epithelkörperchen  allein  nach 
Entfernung  der  äußeren  die  Tiere  nicht  vor  dem  Tode  zu  bewahren. 

6)  Transplantation  der  äußeren  Epithelkörperchen  auf  den  Magen 
gelingt  stets  ohne  Schaden  für  die  Tiere.  Die  Drüschen  heilen  ein, 
nachdem  sie  anfangs  ein  Stadium  der  Degeneration  durchgemacht  haben. 

7)  Die  transplantierten  Drüschen  behalten  entweder  denselben 
Charakter,  den  sie  vor  der  Operation  hatten,  nehmen  nur  bedeutend  an 
Größe  ab,  oder  sie  bekommen  den  Charakter  des  wuchernden,  jugend- 
lichen Epithelkörperchengewebes. 

8)  Entfernt  man  den  Tieren  mit  transplantierten  äußeren  Epithel- 
körperchen die  inneren,  so  gehen  sie  kachektisch  zu  Grunde ;  die  trans- 
plantierten Drüschen  reichen  zur  Erhaltung  des  Lebens  nicht  aus. 

9)  Bei  gleichzeitiger  Verpflanzung  der  äußeren  und  Exstirpation 
der  inneren  Epithelkörperchen  gehen  entweder  die  Tiere  akut  unter 
denselben  Erscheinungen  ein,  als  ob  alle  Epithelkörperchen  auf  einmal 
entfernt  wären,  oder  sie  verfallen  einem  chronischen  Siechtum,  das  sie 
nach  längerer  Zeit  dahinrafiPt. 


Idteratur. 

Andbrsson,  Cit.  nach  Kohn. 
AscHOPF,  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1899. 
Babbr,  cit.  nach  Kohn. 
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Bbnjamins,  Zibglbrs  Beitr.,  Bd.  31,  1902. 

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Physiolog.,  1896. 


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Die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen.  329 

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KüRSTBiNER,   Anat,  Hefte,    1898.      Korrespondenzbl.    f.    Schweizer    Aerzte, 

1900,  No.  20. 
Lanz,  Münch.  med.  Wochenschr.,  1903,  No.  4. 
LusBNA,  Biforma  med.  Bef.  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1900. 
Marbsch,  Zeitschr.  f.  Heilk.,  1898. 
Maurer,  cit.  nach  Kühn. 
MiNOT,  cit.  nach  Kohk. 
MoEBius,  Vers,  mitteld.  Neurologen,  Jena,  1901.    Mtinch.  med.  Wochenschr., 

1903,  No.  4. 
Moussü,  Compt.  rend.  de  la  soc.  de  biol,  1892,    1893,    1897,   1898,    1899. 
Müller,  Zieglers  Beitr.,  1896. 
Peugker,  Zeitschr.  f.  Heilk.,  1899. 
Pinto,  Riforma  med.,  1902,  No.  18.    Ref.  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1902, 

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Remak,  cit.  nach  Kohn. 
RoGOwiscH,  cit.  nach  Benjamins  u.  Kohn. 
RouxEAu,  Compt.  rend.  de  la  soc.  de  biol.,  1896,  1896,  1897. 
Sacerdotti,  cit.  nach  Kohn. 
Sandström,  Schmidts  Jahrb.,  1880. 
Schaper,  Ach.  f.  mikr.  Anat.,  1895. 
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Schültbs,  Müncbt  med.  Wochenschr.,  1902,  No.  20. 
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Tocrneux  et  Vbrdun,  Compt.  rend.  de  la  soc.  de  biol.,  1896,  1897. 
Vassalb  et  Generali,  cit.  nach  Kohn. 
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ViRCHow,  Die  krankhaften  Geschwülste. 
Wblsh,  cit.  nach  Kohn  und  Benjamins. 
Wölfler,  desgl. 


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330    Wal  bäum,  Die  Bedeutung  der  Epithelkörperchen  beim  Kaninchen. 


Erklftnmg  der  Abbildungen  auf  Tafel  n. 

Fig.  1.  126  fache  Vergrößerung  (Zeiss  Obj.  B,  Ok.  4,  Tubus  13  cm). 
Ein  auf  den  Magen  transplantiertes  Epithelkörperchen  von  kompaktem 
Typus  (Form  I).  Das  Präparat  stammt  von  Kaninchen  No.  7  der  5.  Gruppe, 
ist  87  Tage  nach  der  Transplantation  gewonnen. 

Fig.  2.  Dieselbe  Vergrößerung.  Ein  auf  den  Magen  transplantiertes 
Epithelkörperchen  von  aufgelockertem  Typus  (Form  II).  Das  Präparat 
stanmit  von  Tier  No.  10  der  5.  Gruppe,  ist  83  Tage  nach  der  Verpflanzung 
gewonnen. 


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Aus  der  medizinischen  Universitätsklinik  zu  Königsberg  i.  Pr. 
(Direktor:  Geh.-Rat  Lichtheim). 


Nachdruck  verboten. 


VIIL 

lieber  die  idiopathische  Erweiterung 
des  Oesophagus. 

Von 

Dr.  J.  Lossen, 

L   Assistenzarzt   der   Klinik. 
(Hierzu  Tafel  ni  u.  IV.) 


Die  idiopathische  Dilatation  des  Oesophagus,  d.  h.  eine  Erweiterung 
ohne  anatomische  Stenose  gehört  auch  heute  noch  zu  den  seltenen 
Krankheiten.  In  den  letzten  Jahren  ist  indessen  eine  größere  Anzahl 
derartiger  Fälle  beobachtet  und  beschrieben  worden,  so  daß  die  Krank- 
heit nicht  mehr  unter  die  Raritäten  gezählt  werden  kann,  sondern  als 
eine  Affektion  betrachtet  werden  muß,  mit  deren  Vorkommen  man  zu 
rechnen  hat,  und  deren  diagnostische  Unterscheidung  von  anderen 
Krankheiten  der  Speiseröhre  von  praktischer  Bedeutung  ist. 

Die  ersten  Fälle  von  primärer  Oesophaguserweiterung  wurden  von 
PüRTON  1821  und  Hanney  1833  beschrieben.  Wohl  die  erste  Ab- 
bildung eines  entsprechenden  anatomischen  Präparates  gab  Cruveilhier 
in  seinem  Atlas,  wo  er  außerdem  noch  einen  klinisch  beobachteten  und 
zur  Sektion  gekommenen  Fall  von  Cassan  mitteilt.  In  der  deutschen 
Literatur  gaben  v.  Ziemssen  und  Zenker  1874  in  dem  ZiEMSSENschen 
Handbuche  die  erste  zusammenfassende  Darstellung.  Sie  umfaßt  17 
Fälle  und  beschränkt  sich  fast  ausschließlich  auf  anatomische  Befunde 
und  auf  Erörterungen  der  Aetiologie.  Die  klinische  Beobachtung  tritt 
ganz  zurück;  intra  vitam  scheint  keiner  der  betreffenden  Fälle  diagno- 
stiziert zu  sein. 

Die  Diagnostik  erfuhr  vielmehr  erst  in  der  neueren  Zeit  ihre  Aus- 
bildung vorwiegend  durch  die  Arbeiten  von  Leichtenstern,  Kumpel 
u.  a.  Es  ist  also  die  Ana t  omie  der  Oesophaguserweiterung  viel  länger 
genau  bekannt  als  ihr  klinisches  Bild. 

In  der  Mehrzahl  der  Fälle  betrifft  die  Dilatation  den  Oesophagus 
in  seiner  ganzen  Ausdehnung  oder  wenigstens  im   größten  Teil  seines 


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332  J.  LoBsen, 

Verlaufes.  Sie  ist  teils  eine  echt  spindelförmige  mit  dem  größten  Um- 
fang in  der  Mitte  des  Organes,  teils  eine  mehr  zylindrische,  seltener 
ist  nur  der  untere  Teil  der  Speiseröhre  hochgradig  dilatiert,  während 
der  obere  Abschnitt  annähernd  seine  normale  Weite  behalten  hat,  wor- 
aus dann  eine  Flaschenform  resultiert.  An  der  Ausdehnung  ist  oft 
die  rechte  Wand  mehr  als  die  linke  beteiligt,  was  sich  aus  dem  schrägen 
Verlaufe  des  Oesophagus  in  der  Brusthöhle  von  rechts  oben  nach  links 
unten  erklärt;  hierdurch  ist  die  rechte  Wand  dem  Druck  der  Ingesta 
in  höherem  Grade  ausgesetzt. 

Der  Grad  der  Ausdehnung  ist  ein  sehr  verschiedener.  In  den  älteren 
Arbeiten  wird  mitunter  die  Weite  des  dilatierten  Oesophagus  mit  anderen 
Organen  vergleichend  bestimmt;  er  wird  mit  der  Speiseröhre  eines 
Ochsen,  mit  einem  Mannesarm,  mit  einem  Colon  u.  s.  w.  verglichen. 
Der  größte  Umfang  kann  bis  zu  30  cm  betragen,  in  anderen  Fällen 
überschritt  er  nur  wenig  die  normalen  Maße.  Für  letztere  gibt 
Luschka  als  Breite  in  maximo  2,3,  als  Umfang  7Vs  cm  an.  Dem- 
entsprechend schwankt  der  Rauminhalt  des  dilatierten  Organes  eben- 
falls in  weiten  Grenzen.  Schon  beim  normalen  Menschen  kommen  hier 
erhebliche  Differenzen  vor.  Nach  Kumpels  Messungen  schwankt  der 
Inhalt  des  normalen  Oesophagus  zwischen  40  und  150  ccm.  Bei  Dila- 
tationen ist  eine  Kapazität  bis  zu  1'/«  ^  festgestellt  worden.  In  vielen 
Fällen  wurde  auch  eine  Zunahme  der  Längsausdehnung  gefunden, 
welche  durch  eine  S-förmige  Krümmung  kompensiert  war.  In  einem 
von  HOLDER  beschriebenen  Fall  betrug  die  Entfernung  von  der  Cardia 
bis  zur  Zungenspitze  53,  bis  zum  Aditus  ad  laryngem  40  cm.  In 
Luschkas  Fall  maß  die  Distanz  vom  unteren  Rande  der  Ringknorpel- 
platte bis  zur  Cardia,  für  welche  er  als  Normalmaß  29,  höchstens 
33  cm  angibt,  46  cm. 

Die  Schleimhaut  des  Oesophagus  zeigt  fast  bei  allen  namhaften 
Dilatationen  Veränderungen:  meistens  ist  sie  katarrhalisch  entzündet, 
manchmal  chronisch  entzündlich  induriert  mit  verdickter,  getrübter 
Epithelschicht,  häufig  sind  besonders  in  den  abhängigen  Partien  Ero- 
sionen und  bis  zur  Muscularis  fortgeschrittene  Geschwüre  und  Narben 
gefunden  worden.  Johnson  beobachtete  in  einer  Speisenröhrendilatation 
ein  Carcinom.  Fast  stets  ist  die  Mucosa  verdickt.  Die  Verdickung 
betrifft  in  den  meisten  Fällen  auch  die  Muscularis,  besonders  ist  dies 
bei  der  spindelförmigen  Erweiterung  der  Fall,  während  bei  der  Flaschen- 
form die  Hypertrophie  öfter  fehlt.  An  der  Hypertrophie  ist  vorwiegend 
die  Ringfaserschicht  beteiligt,  die  bis  zu  5  mm  dick  werden  kann, 
während  die  Längsschicht  der  Muscularis  und  die  Muscularis  mucosae 
nur  wenig  zunehmen.  Bisweilen  fand  man  auch  eine  Dickenabnahme 
der  Oesophagus  wand.  Klebs  konstatierte  in  einem  Fall  Atrophie  und 
fettige  Degeneration  der  Muskelzellen. 

An   der   Cardia  darf  natürlich   ein    anatomisches   Hindernis  nicht 


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Ueber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  333 

Yorhanden  sein.  Ihr  Eontraktioiiszustand  war  mit  Ausnahme  von  zwei 
Fällen,  auf  die  ich  noch  zurückkomme,  der  gewöhnliche. 

Schließlich  seien  noch  die  vereinzelten  Fälle  erwähnt,  in  denen  an 
der  diffus  erweiterten  Speiseröhre  noch  tief  sitzende  divertikelähnliche 
Bildungen  sich  fanden.  Diese  sollen  meistens  Aussackungen  der  rechten 
Wand  darstellen,  wofür  einerseits  der  schon  erwähnte  schräge  Verlauf 
des  Oesophagus,  andererseits  die  größere  Nachgiebigkeit  der  Umgebung 
des  Organes  auf  der  rechten  Seite,  die  hier  nur  von  lockerem  Me- 
diastinalgewebe  gebildet  wird,  während  links  die  Nachbarschaft  des 
Herzens  einen  größeren  Widerstand  bietet,  als  Ursache  angeführt  werden. 
Andererseits  sind  auch  Fälle  mit  Ausstülpungen  der  linken  Wand  be- 
obachtet worden  (Kraus).  Zwischen  der  einfachen  spindelförmigen 
Ektasie  und  diesen  Kombinationen  von  diffuser  Dilatation  mit  Diver- 
tikeln gibt  es  mannigfache  Uebergänge.  Häufig  weicht  die  Gestalt  des 
Dilatationssackes  von  der  einfachen  Spindelform  erheblich  ab.  Meistens, 
wie  schon  erwähnt,  infolge  stärkerer  Dehnung  der  rechten  Wand,  ferner 
können  sich  am  unteren  Ende  der  Ektasien,  besonders  der  flaschen- 
förmigen,  kleine  Kecessus  bilden.  Fleiner  erwähnt  einen  solchen  von 
Kussmaul  beobachteten  Fall,  bei  dem  sich  eine  große  Anzahl  kleiner 
Ausbuchtungen  und  Taschen  am   Boden   des  Dilatationssackes  fanden. 

Weit  größeres  Interesse  als  diese  Einzelheiten  des  Sektionsbefundes, 
auf  die  ich  hier  nicht  näher  eingehen  will,  besitzt  die  Frage  nach  den 
Ursachen  des  in  Rede  stehenden  Krankheitszustandes.  Die  älteren 
Autoren,  welchen  hauptsächlich  Leichenbefunde,  in  denen  sich  nichts 
als  eine  starke  Erweiterung  des  Oesophagus  fand ,  zur  Verfügung 
standen,  waren  geneigt,  die  Ursache  dieses  Zustandes  in  einer  „ver- 
minderten Kontraktionsfähigkeit  der  Muskelhaut"  (v.  Ziemssen  und 
Zenker)  zu  suchen.  Wie  diese  zu  stände  kommt,  darüber  gingen  die  An- 
sichten in  den  einzelnen  Fällen  sehr  auseinander.  Die  einen  nahmen 
eine  abnorme  angeborene  Schwäche  der  Oesophagusmuskulatur  an  oder 
erworbene  Degenerationszustände  derselben,  wofür  der  erwähnte,  von 
Klebs  erhobene  Befund  einer  fettigen  Degeneration  als  Stütze  an- 
geführt wurde.  Andere  sahen  die  eigentliche  Ursache  in  den  in  vielen 
Fällen  vorhandenen  entzündlichen  Veränderungen  der  Schleimhaut,  in- 
sofern diese  die  Muskulatur  in  Mitleidenschaft  ziehen  sollten.  Diesen 
Deutungen  stand  die  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  anatomisch  festgestellte 
Hypertrophie  der  Muskulatur,  welche  sich  aus  einer  primären  Schwäche 
der  Oesophaguswand  nicht  erklären  ließ,  entgegen,  denn  Kreudels 
eigentümliche  Ansicht,  daß  die  Muskulatur  trotz  ihrer  Hyperthrophie 
nicht  im  stände  sei,  die  abnorme  Nachgiebigkeit  der  entzündlich  ver- 
änderten Schleimhaut  zu  kompensieren,  erscheint  äußerst  unwahrscheinlich. 

Die  Hypertrophie  der  Muscularis  deutet  vielmehr  auf  einen  Kampf 
des  Oesophagus  gegen  ein  Hindernis,  das  sich  dem  Eintritt  der  Speisen 
in  den  Magen  entgegenstellt,  und  da  sich  dieses  Hindernis  dem   ana- 


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334  J.  L  0  s  8  e  n , 

tomischen  Nachweis  entzieht,  auf  eine  funktionelle  Stenose,  einen  Spasmus 
der  Cardia  oder  des  untersten  Abschnittes  des  Oesophagus. 

Die  Ansicht,  daß  die  idiopathische  Dilatation  des  Oesophagus  Folge 
eines  Cardiospasmus  sei,  wurde  zuerst  von  v.  Mikulicz  auf  Grund 
seiner  ösophagoskopischen  Befunde  geäußert  und  dann  von  Meltzeb 
eingehend  begründet,  der  sich  dafür  auf  seine  und  Kronegkers  Unter- 
suchungen über  die  Physiologie  des  Schiingenaktes  und  die  Innervation 
der  Cardia  stützte. 

Diese  Untersuchungen  haben  ergeben,  daß  der  Kontraktionszustand 
der  Cardia  von  zwei  entgegengesetzten  Einflüssen  beherrscht  wird.  Der 
eine,  der  verengende,  hat  seinen  Sitz  hauptsächlich  in  der  Ringmus- 
kulatur selbst,  ist  also  sozusagen  ein  automatischer.  Dafür  sprechen  die 
an  der  angeschnittenen  Cardia  beobachteten  rhythmischen  Kontraktionen. 
Der  andere,  der  kontraktionshemmende  Einfluß  geht  lediglich  vom  Zen- 
tralorgan aus ;  Vom  Zentralorgah  wird  zu  Beginn  eines  jeden  Schüng- 
aktes  ein  Hemmungsimpuls  nach  der  Cardia  geschickt,  wodurch  der 
Schließmuskel  erschlafft  und  der  Eintritt  der  Speisen  in  den  Magen 
bewirkt  wird.  Fällt  nun  dieser  hemmende  Einfluß  fort,  so  wird  der 
normalerweise  leichte  Kontraktionszustand,  in  dem  sich  die  Cardia  in 
der  Ruhe  befindet,  dauernd  erhöht,  und  es  wird  ferner  die  normale 
Erschlaffung  derselben  beim  Schlingakt  ausbleiben.  Infolgedessen  bleiben 
die  Speisen  über  der  geschlossenen  Cardia  liegen,  und  es  bedarf,  am 
ihren  Durchtritt  in  den  Magen  zu  erzwingen,  besonders  intensiver  An- 
strengungen der  Oesophagusmuskulatur,  die  deshalb  hypertrophiert 
Erst  wenn  diese  Hypertrophie  nicht  mehr  ausreicht,  kommt  es  zur 
Stauung  der  Speisen  und  zur' Ausweitung  des  Oesophagus,  dessen  In- 
halt jetzt  nur  noch  durch  besondere  Kunstgriffe  in  den  Magen  be- 
fördert, herabgewürgt  werden  kann. 

In  der  Tat  finden  wir  alle  Uebergänge  von  dem  einfachen  Cardio- 
spasmus bis  zur  hochgradigsten  Dilatation  der  Speiseröhre,  wofür  als 
Beispiel  einige  unserer  eigenen  Beobachtungen  (s.  unten)  angefahrt 
werden  können. 

Der  Ansicht  Meltzers  schlössen  sich  in  der  Folgezeit  die  meisten 
Autoren  an.  Eine  wichtige  Stütze  lieferte  ihr  Leichtenstern,  der  bei 
der  aus  äußeren  Gründen  schon  2  Stunden  post  mortem  vorgenommenen 
Autopsie  seiner  Patientin  eine  hochgradige  Kontraktion  der  Cardia 
nachweisen  konnte.  Ein  ähnlicher  Befund  wurde  noch  in  dem  von 
Schwoerer  und  Rümpel  beobachteten  Falle  erhoben,  in  welchem 
über  die  Zeit  der  Autopsie  nichts  angegeben  ist. 

Dieser  Anschauung,  welche  in  dem  Cardiospasmus  das  Primäre, 
in  der  Oesophagusdilatation  das  Sekundäre  erblickt,  trat  neuerdings 
Rosenheim  mit  gewichtigen  Einwänden  entgegen.  Er  erwähnte  einer- 
seits gewisse  Fälle  von  Dilatation,  auf  die  zuerst  Netter  aufinerksam 
gemacht  hat,  in  denen  die  Cardia  niemals   ein  Hindernis  für  die  Son- 


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Ueber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  335 

dierung  bot,  und  wies  ferner  auf  die  Seltenheit  der  Ausbildung  einer 
Dilatation  über  anatomischen  Stenosen,  z.  B.  über  Carcinoma  cardiae, 
hin.  Man  hat  als  Erklärung  für  das  Ausbleiben  einer  Dilatation  ober- 
halb einer  carcinomatösen  Striktur  den  verhältnismäßig  raschen  Verlauf 
der  malignen  Tumoren  angeführt.  Allein  abgesehen  davon,  daß  die 
Verlaufszeit  eines  Oesophaguscarcinoms  sich  mitunter  über  2  Jahre 
hinzieht,  sind  auch  über  den  gutartigen  Stenosen  nur  äußerst  selten 
stärkere  Dilatationen  gefunden  worden.  Vor  allem  aber  ist  zu  be- 
achten, daß  diese  Stauungsektasien  über  organischen  Stenosen  sich 
schon  durch  ihre  Beschränkung  auf  die  nächst  höheren  Abschnitte  der 
Speiseröhren  von  den  diffusen,  den  ganzen  Oesophagus  betreffenden 
Dilatationen  unterscheiden.  Sie  gewinnen  im  allgemeinen  nur  eine 
Höhenausdehnung  von  einigen  Zentimetern,  allerdings  gibt  es  auch 
hier  Ausnahmen.  So  hat  schon  Lindau  einen  Fall  von  den  ganzen 
Oesophagus  betreffender  Dilatation  über  einer  fibrösen  Striktur  der 
Cardia  beschrieben. 

Aus  diesen  Tatsachen  schließt  Rosenheim,  daß  es  einer  besonderen 
Disposition  der  Oesophaguswand  zur  Entstehung  einer  diffusen  Erweite- 
rung bedarf,  und  daß  in  vielen  Fällen,  besonders  da,  wo  eine  Hyper- 
trophie der  Oesophagusmuskulatur  vermißt  wird,  die  Atonie  der  Mus- 
kulatur als  die  Ursache  der  Erweiterung  anzusehen  sei.  Auch  in  den 
80  entstandenen  Fällen  kann  es  nach  Rosenheim  sekundär  zu  Cardio- 
spasmus  kommen  infolge  der  reflektorischen  Wirkung  entzündlicher 
Schleimhautveränderungen  des  Dilatationssackes  auf  die  Cardia. 

Dem  Einwand  Rosenheims,  daß  eine  abnorme  Disposition  der 
Oesophaguswand,  eine  Lähmung  derselben  zum  Zustandekommen  der 
Dilatation  vorhanden  sein  müsse,  wird  die  Erklärung  gerecht,  die  neuer- 
dings Kraus  in  seiner  Monographie  über  die  Erkrankung  des  Oesophagus 
aufgestellt  hat.  Kraus's  Erklärung  geht  ebenfalls  von  den  Experimenten 
Eroneckers  und  dessen  Schüler  aus  und  stellt  eine  Erweiterung  der 
MELTZERschen  Hypothese  dar:  Kroneceer  sah  bei  Tieren  nach 
Durchschneidung  der  Nervi  vagi  einen  krampfhaften  Kontraktionszustand 
der  Cardia  und  des  untersten  Teiles  der  Speiseröhre  und  gleichzeitig 
eine  Lähmung  des  übrigen  Oesophagus  eintreten.  Dieser  Zustand 
muß  natürlich  zu  einer  Anhäufung  der  Speisen  und  zu  einer  enormen 
Ausdehnung  des  gelähmten  Oesophagus  führen.  Daß  nun  in  der  Tat 
eine  derartige  Störung  der  Innervation  beim  Menschen  die  Ursache  zur 
Entstehung  unseres  Krankheitsbildes  geben  kann,  geht  nach  Kraus  aus 
dem  anatomischen  Präparat  eines  im  Wiener  Rudolfspital  beobachteten 
Falles  hervor,  an  welchem  schon  makroskopisch  die  Nervi  vagi  abge- 
plattet gefunden  wurden  und  mikroskopisch  sich  im  linken  Vagus  nur 
noch  vereinzelte  erhaltene  Bündel  normaler  Nervenfasern  nachweisen 
ließen,  während  anscheinend  mehr  als  die  Hälfte  fehlte.  Natürlich 
brauchen,   wie  Kraus  ausdrücklich  betont,   nicht  in  jedem  Falle  ana- 


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336  J.  Losseu, 

tomisch  nachweisbare  Veränderungen  des  Vagus  vorhanden  zu  sein.  Es 
wird  sich  vielmehr  meistens  um  funktionelle  Störungen,  um  eine  Vagus- 
neurose handeln. 

Die  KRAüs'sche  Erklärung  macht  uns  die  Entstehung  auch  der- 
jenigen Fälle  von  idiopathischer  Speiseröhrenerweiterung  verständlich,  in 
denen  keine  Hypertrophie  der  Muskulatur  vorhanden  ist ;  hier  trat  gleich- 
zeitig krampfhafter  Verschluß  der  Cardia  und  Lähmung  des  Oesophagus 
ein.  Sie  läßt  uns  überhaupt  die  großen  Verschiedenheiten  in  dem 
Sjmptomenbilde  der  einzelnen  Fälle  und  besonders  das  sehr  wechselnde 
Verhältnis  zwischen  dem  Grade  der  Dilatation  und  des  Cardiospasmus 
verstehen.  Für  diejenigen  Fälle  aber,  auf  welche  Rosenheim  besonders 
hinwies,  bei  denen  ein  Hindernis  an  der  Cardia  für  die  Sonde  gar  nicht 
bestand,  genügt  auch  die  KRAUs'sche  Erklärung  nicht,  denn  wenn  es 
auch  zum  Bilde  des  Cardiospasmus  gehört,  daß  ein  Wechsel  in  der 
Durchgängigkeit  der  Cardia  besteht,  und  wenn  ein  solcher  auch  in  den 
meisten  Fällen  von  idiopathischen  Erweiterungen  beobachtet  werden 
konnte,  so  macht  doch  das  dauernde  Fehlen  eines  Hindernisses  für  die 
Sondierung  das  Vorhandensein  eines  Spasmus  unwahrscheinlich.  Man 
müßte  denn  gerade  annehmen,  daß  der  primäre  Spasmus  verschwunden 
sei,  während  die  über  ihm  entstandene  Dilatation  sich  nicht  mehr 
zurückbilden  konnte. 

Bei  der  Durchsicht  der  Literatur  finden  wir,  daß  die  Fälle  von 
Dilatation  ohne  nachweisbaren  Cardiospasmus  zum  größten  Teil  den 
untersten  Abschnitt  des  Oesophagus  betreffen,  was  auch  mit  der  oben 
erwähnten  Tatsache  übereinstimmt,  daß  gerade  bei  der  sogenannten 
Flaschenform  relativ  häufig  die  Hypertrophie  der  Ringmuskulatur  des 
Oesophagus  vermißt  wird. 

Für  die  Entstehung  dieser  Dilatationen  im  untersten  Teile  der 
Speiseröhre  haben  nun  neuerdings  Fleiner  und  seine  Schüler 
angeborene  Formanomalien  als  Ursache  angespochen.  Es  kommen 
bekanntlich  in  den  untersten  Partien  der  Speiseröhre  kleine  in  ihrer 
Längsausdehnung  auf  ein  kurzes  Stück  beschränkte  Erweiterungen 
vor,  die  man  je  nachdem  sie  den  untersten  thorakalen  oder  den  ab- 
dominalen Abschnitt  der  Speiseröhre  betreffend  als  Vormagen  oder  als 
Antrum  cardiacum  bezeichnet  hat.  Man  betrachtet  sie  als  kongenitale 
Bildungen,  nach  der  MEHNERTschen  Theorie,  welche  die  embryonale  An- 
lage des  Oesophagus  als  eine  segmentierte  ansieht,  als  Erweiterungen  der 
untersten  Enteromeren  der  Speiseröhre.  Ihr  Vorkommen  scheint  kein 
seltenes  zu  sein  (Pönsgen).  Sie  machen  in  vielen  Fällen  intra  vitam  keine 
Symptome  und  werden  nur  als  zufallige  Leichenbefunde  bekannt,  die 
man  vielleicht  noch  häufiger  erheben  könnte,  wenn  man  den  Magen 
und  Oesophagus  in  toto  mit  Wasser  gefüllt,  herausnehmen  würde.  Mit- 
unter aber  werden  sie  der  Ausgangspunkt  größerer  Ektasien,  indem  es 
im  Anschluß  an  irgend   welche  Reize,   zu    große  Bissen,   entzündliche 


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üeber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  337 

Schleimhauterkrankungen  etc.  zu  einem  Spasmus  an  ihrer  unteren  und 
oft  auch  an  ihrem  oberen  Pole  kommt  und  infolgedessen  die  Speise- 
massen über  der  Cardia  angestaut  oder  in  dem  erweiterten  Abschnitt 
inkarzeriert  werden.  Dadurch  kommt  dann  eine  weitere  Dilatation  des 
Vormagens,  dessen  Wandung  stark  gedehnt  wird,  oder  ein  Uebergreifen 
der  Dilatation  auf  höhere  Abschnitte  zustande. 

Fleiner  und  sein  Schüler  Züsch  nehmen  an,  daß  ein  beträcht- 
licher Teil  der  von  ihnen  beobachteten  Fälle  von  spindelförmiger  Er- 
weiterung der  unteren  Speiseröhrenabschnitte  aus  derartigen  kongeni- 
talen f'ormanomalien  hervorgegangen  ist,  und  haben  Fälle  beschrieben, 
in  welchen  dies  nach  gewissen  klinischen  Erscheinungen  sehr  wahr- 
scheinlich erscheint. 

In  neuester  Zeit  hat  Martin  die  Ansicht  vertreten,  daß  die  Dila- 
tation der  Speiseröhre  die  Folge  einer  primären  Oesophagitis  sei,  indem 
diese  reflektorisch  zu  einem  Cardiospasmus  führt,  der  seinerseits  wieder 
die  Ursache  der  Dilatation  ist 

Nach  dem  Gesagten  werden  also  bisher  im  wesentlichen  5  Mo- 
mente für  die  Entstehung  der  sogenannten  idiopathischen  Oesophagus- 
dilatationen  von  verschiedenen  Seiten  hervorgehoben:  primärer 
Cardiospasmus  (v.  Mikulicz  u.  Meltzer),  primäre  Atonie  der 
Oesophagusmuskulatur  (Rosenheim),  gleichzeitiges  Auf- 
treten von  Spasmus  der  Cardia  und  Lähmung  der  Ring- 
muskulaturdesOesophagus  infolge  einer  Vaguslähmung  (Kraus), 
kongenitale  Anlagen,  insonderheit  Vormagen  (Fleiner),  pri- 
märe Oesophagitis  (Martin).  Die  drei  ersten  Momente  kann 
man  als  neuropathische  Ursachen  zusammenfassen. 

Es  ist  wohl  kaum  ein  Zweifel,  daß  alle  diese  Momente  die  Ver- 
anlassung zur  diffusen  Dilatation  geben  können  und  in  einzelnen  Fällen 
als  Ursache  anzusprechen  sind.  Die  idiopathische  Oesophagusdilatation 
ist  eben  in  ätiologischer  Beziehung  kein  einheitlicher  Zustand,  sie  kann 
ihre  Entstehung  ebensowohl  verschiedenen  Ursachen  verdanken,  wie 
die  idiopathische  d.  h.  von  anatomischen  Pylorusstenosen  unabhängige 
Magenektasie,  für  die  wir  ja  sowohl  entzündliche  Prozesse  der  Schleim- 
haut, wie  Innervationsstörungen  der  Muskulatur  als  auch  Lageanomalien 
des  Organs  als  ursächliche  Momente  kennen. 

Es  können  sich  ferner  verschiedene  Ursachen  kombinieren.  Die 
KRAüs'sche  Erklärung  beruht  ja  auf  einer  solchen  Kombination  von 
Atonia  oesophagi  und  Spasmus  cardiae.  Auch  kann  natürlich  die  ent- 
zündliche Veränderung  der  Schleimhaut  eine  aus  neuropathischen  Ur- 
sachen entstandene  Dilatation  durch  Steigerung  des  Cardiospasmus 
wesentlich  erhöhen,  und  ebenso  ist  es  einleuchtend,  daß  eine  kongenitale 
Anlage,  sei  es  Schwäche  der  Oesophagusmuskulatur  im  allgemeinen, 
sei   es  eine   Formanomalie   seiner  untersten  Abschnitte,  das  prädispo- 


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338  J.  Lossen, 

nierende  Moment  für  das  Zustandekommen  einer  Dilatation  über  einen 
selbst  geringfügigen  Cardiospasmus  abgeben  kann. 

Die  Aufklärung  der  Aetiologie  wird  im  einzelnen  Falle  meistens 
auf  große  Schwierigkeiten  stoßen.  Neben  dem  Sondierungsergebnis, 
dem  Vorhandensein  oder  Fehlen  eines  Spasmus  und  dem  Grade  des- 
selben werden  hier  die  Angaben  des  Patienten  über  die  Entstehung 
seines  Leidens  eine  große  Rolle  spielen.^) 

Die  Kranken  beschuldigen  die  verschiedensten  Ereignisse,  und  er 
fragt  sich,  wie  weit  wir  diesen  als  Gelegenheitsursachen  Bedeutung 
beilegen  dürfen.  —  In  einer  Reihe  von  Fällen  setzten  die  Beschwerden 
ganz  plötzlich  mit  dem  Steckenbleiben  eines  Bissens  beim  Essen  ein, 
wobei  es  zweifelhaft  bleibt,  ob  wir  in  diesem  Ereignis  das  auslösende 
Moment  oder  das  erste  Symptom  der  AflFektion  zu  sehen  haben.  Viele 
Patienten  geben  an,  daß  sie  die  Gewohnheit  hatten,  sehr  schnell  und 
hastig  zu  essen  und  schlecht  zu  kauen. 

In  anderen  Fällen  wird  irgend  eine  äußere  Ursache,  ein  Trauma, 
Stoß  gegen  die  Brust,  Sturz  auf  den  Rücken,  Heben  einer  schweren 
Last  etc.  beschuldigt.  Aeltere  Autoren  glaubten  in  diesen  Momenten  eine 
direkte  Schädigung  der  Oesophagusmuskulatur  erblicken  zu  dürfen,  wäh- 
rend neuere  eine  indirekte  durch  das  Nervensystem  vermittelte  Störung 
annehmen.  Mitunter  treten  die  ersten  Erscheinungen  in  der  ersten  Zeit 
der  Menstruation  oder  mit  Beginn  der  Menopause  auf,  also  im  An- 
schluß an  Ereignisse,  die  nicht  selten  zu  Störungen  in  entfernten 
Organen  führen.  Diese  Beobachtungen  werden  für  die  neuropathische 
Aetiologie  der  Speiseröhrendilatationen  oft  angeführt.  In  gleicher  Weise 
auch  die  neuropathische  Veranlagung  eines  großen  Teiles  der  betreffen- 
den Patienten,  bei  welchen  sich  sehr  oft  Symptome  der  Hysterie  oder 
Neurasthenie  nachweisen  lassen.  Immerhin  können  letztere  auch  als 
Folge  des  Leidens  gedeutet  werden.  Mit  größerem  Recht  kann  man 
wohl  auf  den  Einfluß  psychischer  Emotionen  auf  den  Grad  der  Be- 
schwerden hinweisen. 

Andererseits  soll  nicht  selten  schon  lange  Zeit  vor  dem  Auftreten 
schwerer  Erscheinungen,  oft  von  Kindheit  an,  eine  geringe  Erschwerung 
des  Schlingaktes  bestanden  haben,  die  die  Patienten  nötigte,  langsam 
und  vorsichtig  zu  essen,  ein  Umstand,  der  natürlich  für  kongenitale 
Ursachen  angeführt  wird. 

Anhangsweise  sei  schließlich  noch  der  in  ätiologischer  Hinsicht 
einzigartige    Fall  von    Jaffe  erwähnt,    der  eigentlich  nicht  zur  idio- 


1)  In  ganz  ähnlicher  Weise  äußert  sich  auch  Stabk  über  die  Ver- 
schiedenheit der  Aetiologie  und  die  Schwierigkeiten,  fOr  den  einzelnen  Fall 
die  ätiolog.  Momente  sicher  zu  stellen,  in  einem  nach  Abschlull  dieser 
Arbeit  erschienenen  Vortrag  in  Heidelberg.  Ref.  Münch.  med.  Wochenschr., 
1903,  Nr.  19.  Als  einzig  bewiesene  Ursache  betrachtet  er  den  Cardio- 
spasmus. 


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Ueber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  339 

pathischen  Dilatation  gerechnet  werden  kann.  Es  fand  sich  nämlich 
hier  bei  einem  Patienten,  der  intra  vitam  die  Erscheinungen  einer  Oeso- 
phagusektasie  darbot  und  eine  starke  rhachitische  Skoliose  mit  Exka- 
vation des  untersten  Teiles  des  Sternums  hatte  eine  Kompression  der 
Cardia  zwischen  dem  Prozessus  xiphoideus  und  einem  vorspringendem 
Wirbelkörper.  Wenn  auch  Jaffe  der  nervösen  Konstitution  des  Patienten 
eine  Rolle  in  der  Entstehung  der  Oesophaguserkrankung  zuschreibt,  so 
kann  man  diesen  Fall  doch  nicht  zu  den  idiopathischen  Dilatationen 
rechnen,  da  hier  ein  mechanisches  Hindernis  nachweisbar  war.  Ebenso- 
wenig kann  der  oben  erwähnte  Fall  von  Lindau,  in  welchem  über  einer 
fibrösen  Striktur  der  Cardia  eine  totale  spindelförmige  Ektasie  gefunden 
wurde,  als  idiopathische  Dilatation  bezeichnet  werden.  AuflBJlig  ist  in 
beiden  Fällen  die  für  eine  über  organischen  Stenosen  entstandene  Stau- 
ungssektasie  ungewöhnliche  Längsausdehnung  der  Dilatation,  ffir  deren 
Zustandekommen  wir  wohl  eine  besondere  Disposition  der  Oesophagus- 
wand  annehmen  müssen. 

y.  Strümpell  nahm  in  dem  von  ihm  beobachteten  Falle  eine  Knickung 
oder  Zerrung  des  untersten  Oesophagusabschnittes,  deren  ursprüngliches 
Zustandekommen  er  nicht  weiter  erklären  kann,  als  Ursache  der  Dila- 
tation an.  Er  führt  unter  anderem  als  Stütze  dieser  Annahme  die  Tat- 
sache an,  daß  die  Dilatation  nicht  unmittelbar  über  der  Gardia,  sondern 
erst  2  cm  oberhalb  begann,  also  an  einer  etwa  der  Höhe  des  Foramen 
oesophageum  entsprechenden  Stelle,  der  man  eine  besondere  Prädis- 
position zu  mechanischer  Zerrung  zuschreiben  könne.  Ferner  stützt  er 
sich  auf  den  auffallenden  Wechsel  in  der  Durchgängigkeit  für  Sonden, 
der  sich  nach  seiner  Ansicht  durch  einen  Spasmus  nur  sehr  gezwungen 
erklären  lasse.  Schon  Leightenstern  hat  darauf  hingewiesen,  daß 
der  Abschnitt  vom  Foramen  oesophageum  bis  zum  Magen  funktionell 
zur  Cardia  gerechnet  werden  muß,  da  man  sich  den  Sphincter  cardiae 
nicht  als  einen  Muskel  vorstellen  könne,  „welcher  bei  seiner  Kontraktion 
die  Cardia  in  einer  papierdünnen  Ebene  verschließt".  Ferner  betrachtet 
er  den  Wechsel  in  der  Durchgängigkeit  für  Sonden  als  charakteristisch 
für  einen  Cardiospasmus,  worin  ihm  die  späteren  Autoren  beistimmen. 
Demnach  bestreitet  Leightenstern,  daß  ein  Grund  vorliegt,  in  dejn 
STRÜMPFLL'schen  Falle  ein  mechanisches  Hindernis,  von  welchem 
übrigens  an  dem  aufgeschnittenen  Oesophagus  nichts  nachgewiesen 
werden  konnte,  als  Ursache  anzunehmen,  und  glaubt  vielmehr  denselben 
als  einen  Fall  von  Dilatation  infolge  von  Cardiospasmus  ansprechen 
zu  dürfen. 

Bevor  wir  in  die  Besprechung  der  einzelnen  Züge  des  klinischen 
Bildes  eintreten,  will  ich  einige  im  Laufe  des  letzten  Jahres  in  der 
hiesigen  medizinischen  Klinik  beobachteten  Fälle  mitteilen.  Es  sind 
dies  die  ersten,  die  hier  zur  Beobachtung  kamen  und  die  in  relativ 
kurzer  Zeit  aufeinander  folgten. 


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340  J.  Lossen, 

Es  ist  überhaupt  eine  auffallende  Tatsache,  daß  während  die  idio- 
pathische Erweiterung  bis  vor  kurzem  als  eine  Rarität  galt,  im  Laufe 
der  letzten  drei  Jahre  die  Beobachtungen  dieser  Krankheit  sich  außer- 
ordentlich gemehrt  haben.  Man  hat  oft  den  Satz  aufgestellt,  daß  nur 
das  Bekannte  erkannt  werde,  und  die  Erfahrung  lehrt  uns,  daß  sich 
alsbald  nach  der  präzisen  Schilderung  eines  bis  dahin  anscheinend 
unbekannten  Krankheitsbildes  dementsprechende  Beobachtungen  rasch 
häuften.  Der  Morbus  Basedowi  ist  ein  oft  angeführtes  Beispiel  dafür. 
Auch  für  die  in  Rede  stehende  Krankheit  müssen  wir  wohl  ein  ähn- 
liches Verhalten  annehmen.  So  auffallend  die  Erscheinungen  der  Oeso- 
phagusdilatation  wenigstens  in  den  hochgradigen  Fällen  sind,  und  so  ein- 
fach uns  auch  heute  oft  ihre  Erkennung  erscheint,  so  kann  es  doch 
kaum  zweifelhaft  sein,  daß  eine  große  Anzahl  von  Fällen,  besonders 
solche  geringeren  Grades,  früher  als  einfacher  Cardiospasmus,  hysterisches 
Erbrechen  u.  s.  w.  galten,  vielleicht  auch  mit  anderen  Oesophagusaflfek- 
tionen,  besonders  mit  dem  Pulsionsdivertikel  verwechselt  wurden.  Erst 
die  Ausgestaltung  der  Untersuchungsmethoden  des  Oesophagus,  sowie 
die  mit  ihrer  Hilfe  gemachten  Beobachtungen  haben  die  Begrenzung 
der  in  Rede  stehenden  Krankheit  gegenüber  anderen  Affektionen  er- 
möglicht. 

1)  Richard  S.,  15  J.  Stammt  aus  gesunder  Familie  und  war  bis  zum 
Beginn  seines  jetziges  Leiden  stets  gesund.  Seit  ly^  J.  leidet  er  an 
Schlingbeschwerden.  Wenn  er  eine  geringe  Menge  Nahrung  oder  Flüssig- 
keit, etwa  ^/j  Semmel  oder  einige  Schluck  Wasser,  zu  sich  genommen  hat, 
stellen  sich  Atembeschwerden  ein  und  ein  Gefühl  des  Steckenbleibens  der 
Speisen  hinter  dem  unteren  Teil  des  Brustbeins.  Pat  muU  dieselben  als- 
dann, wie  er  sich  ausdrückt,  „hinunterwürgen".  Ist  ihm  dies  gelungen,  so 
fühlt  er  sich  erleichtert  und  kann  aldann  wieder  eine  kleine  Menge  zu 
sich  nehmen,  worauf  die  gleichen  Beschwerden  auftreten ,  die  ihn  von 
neuem  zum  „Würgen"  nötigen.  Zu  Regurgitationen  der  genossenen  Speisen 
während  oder  nach  der  Mahlzeit  kommt  es  nicht,  wohl  aber  treten  solche 
hin  und  wieder  einige  Stunden  nach  dem  Essen  auf.  Trotz  der  erwähnten 
Erschwerung  der  Nahrungsaufnahme  gelingt  es  dem  Fat,  sich  zu  sättigen. 
Er  will  in  der  letzten  Zeit  allerdings  etwas  abgemagert  sein.  Sein 
Appetit  ist  gut.     Stuhl  regelmäßig.     Sonst  keinerlei  Beschwerden. 

Bei  der  Aufnahme  7.  April  1902:  Mäßiger  Ernährungszustand.  Nor- 
maler Befund  der  Brust-  und  Bauchorgane.  Im  Harn  ein  Hauch  Albumen 
ohne  Nierenbestandteile,  der,  wie  die  weitere  Beobachtung  zeigt,  im  Nacht- 
harn fehlt  und  bei  Bettruhe  völlig  verschwindet  und  demnach  als  Symptom 
einer  cyklischen  Albuminurie  angesehen  wird.  Nervensystem  bis  auf  etwas 
gesteigerte  Sehnenreflexe  normal. 

Bei  Einführung  der  Schlundsonde  wird,  als  dieselbe  etwa  20 — 30  cm 
weit  hinter  die  Zahnreihe  vorgedrungen  ist,  reichlich  mit  Schleim  ge- 
mischter Speisebrei  entleert,  von  saurer  Reaktion,  der  keine  freie  HCl, 
wohl  aber  Milchsäure  enthält.  Beim  weiteren  Vorschieben  der  Sonde 
stößt  diese  auf  einen  Widerstand ,  der  nach  einigem  Zuwarten  über- 
wunden wird.     Der  nüchterne  Magen  wird  leer  gefunden. 

Es  wird  darauf  wiederholt  in  folgender  Weise  verfahren: 


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üeber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  341 

Morgens,  nüchtern:  Einführung  des  Magenschlauches  30  cm  weit. 
Entleerung  von 

a)  200 — 300  ccm  mit  Schleim  gemischten  Speisebreies,  in  welchem  sich 
makroskopisch  unveränderte  Fleischstückchen  erkennen  lassen. 

Mikroskopisch  finden  sich  reichlich  Muskelfasern  mit  gut  erhaltener 
Quersteifung,  keine  Stärkekömer,  mitunter  feine  zu  Drusen  angeordnete 
Fettsäurenadeln.  Chemische  Untersuchung:  Reaktion:  sauer.  Keine 
fr.  HCl.  Milchsäurereaktion  positiv.  Gesamtacidität :  49.  Keine  Biuret- 
reaktion.  Auf  Zusatz  von  LüooL'scher  Lösung  tritt  keine  Färbung  ein. 
Trommer  stark  positiv.  Die  polarimetrische  Zuckerbestimmung  ergibt 
4,9  Proz.  Dextrose. 

Darauf  Spülung  des  Oesophagus.  —  50  Minuten  nach  Einnahme  eines 
EwvALDSchen  Probefrühstückes.  Einführung  des  Magenschlauches  ca.  30  cm 
weit.     Es  werden: 

b)  etwa  200  ccm  Speisereste,  die  vorwiegend  aus  Flüssigkeit  bestehen, 
entleert.  Reaktion :  neutral.  Keine  fr.  HCl.  Keine  Milchsäure.  Mit  Luool- 
scher  Lösung  keine  Farbenreaktion.  Darauf  weiteres  Vorschieben  der 
Sonde,  die  auf  einen  beträchtlichen  Widerstand  stößt,  der  nach  einigem 
Zuwarten  und  unter  Anwendung  eines  gewissen  Druckes  ohne  Aenderung 
der  Richtung  und  ohne  Zurückziehen  der  Sonde  überwunden  wird.  Es 
wurde  dann: 

c)  gut  verdauter  Speisebrei  entleert.  Reaktion :  sauer.  Positive  fr.  HCl- 
Reaktion.  Keine  Milchsäure.  Oesamtacidität  71 — 110.  Ziemlich  starke 
Biuretreaktion.  Mit  LüQOLscher  Lösung  Rotfkrbung  des  Filtrats.  Mikro- 
skopisch :  reichlich  Stärkekörner,  ziemlich  viel  Hefezellen,  sonst  nichts  Be- 
sonderes. 

Beim  RuMPSLschen  Versuch  (s.  unten)  kann  das  eingegossene  Wasser 
nicht  durch  die  kurze  Sonde  zurückgewonnen  werden. 

Es  werden  mehrere  Röntgen  -  Aufnahmen  gemacht,  nachdem  Pat. 
vorher  etwa  3  Eßlöffel  Kartoffelbrei,  der  mit  20 — 25  g  Bismuth.  subnitricum 
innig  vermengt  ist,  genossen  hat,  teils  in  Rückenlage,  teils  in  Fechter- 
stellung. Auf  allen  Bildern  zeigt  sich  ein  starker  Schatten.  In  Rücken- 
lage hat  derselbe  annähernd  Spindelform,  überragt  beiderseits  das  Stemum 
und  hebt  sich  durch  seine  bedeutend  größere  Intensität  deutlich  gegen 
den  Herzschatten  ab  (Taf.  III  Fig.  1).  Das  untere  Ende  des  Schattens 
läuft  spitz  zu.  In  der  Fechterstellung  sieht  man  in  den  unteren  Teilen 
des  hellen  zwischen  Wirbelsäule  und  Herzschatten  gelegenen  Mittelfell- 
raumes einen  intensiven  Schatten,  von  der  Gestalt  eines  kurzen,  dicken 
Homes,  dessen  Krümmung  nach  vorn  bezw.  nach  links  konkav  ist.  Die 
Spitze  des  unteren  Endes  tritt  hier  noch  deutlicher  hervor  und  zeigt  etwa 
die  Gestalt  der  Spitze  einer  elektrischen  Glühlampeubirne  (Taf.  HI  Fig  2). 

Während  seines  5-wöchigen  Aufenthaltes  in  der  Klinik  änderte  sich 
der  Zustand  des  Pat  wenig.  Ein  therapeutischer  Eflfekt  wurde  mit  regel- 
mäßigen Spülungen  und  häufig  vorgenommener  Sondierung  der  Cardia 
nicht  erzielt. 

In  der  letzten  Woche  trat  schmerzhaftes  Druckgefühl  in  der  Brust, 
besonders  beim  Essen,  sowie  bei  den  Spülungen  unter  leichtem  Fieber 
bis  38,8^  C  auf.  Diese  Erscheinungen  verschwanden  nach  einigen  Tagen 
wieder,  und  Pat.  verließ  die  Klinik  bei  gutem  Allgemeinbefinden. 

2)  Unser  zweiter  Pat.,  Franz  H.,  50  J.,  Schlosser,  macht  viel  ein- 
gehendere anamnestische  Angaben. 

Familienanamnese  ohne  Belang.  Keine  Kinderkrankheiten.  Auch  später 

Mittall.  a.  d.  GrenifeUotea  d.  Medizin  n.  Chinu^e.    XU.  Bd.  23 


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342  J.  Lossen, 

keinerlei  ernstere  Erkrankungen.  1889  Verletzung  des  rechten  Auges 
durch  einen  Eisensplitter,  infolge  dessen  Verlust  der  Sehkraft  auf  diesem 
Auge. 

Sein  jetziges  Leiden  machte  sich  zuerst  vor  ca.  3  Jahren  bemerkbar 
und  zwar  angeblich  ganz  plötzlich.  Bei  einer  Mahlzeit,  die  aus  Fleisch 
und  Kartoffeln  bestand,  blieb  ihm  ein  Bissen  stecken,  und  zwar  hatte  er 
die  Empfindung,  daß  derselbe  hinter  dem  Kehlkopf  festsaß,  bis  er  nach 
etwa  ^/,  Minute  in  den  Magen  herabglitt.  Danach  konnte  er  wieder 
schlucken.  Das  Steckenbleiben  eines  Bissens  wiederholte  sich  in  der 
Folgezeit  etwa  alle  3—4  Tage,  nach  etwa  einem  Jahre  trat  es  bereits 
täglich  auf.  Ab  und  zu  machte  sich  nach  der  Mahlzeit  ein  Gefühl  von 
Schwere  und  Brennen  in  der  Magengegend  bemerkbar,  welches  verschwand, 
wenn  Fat.  etwas  Wasser  trank. 

Die  Schlingbeschwerden  beschränkten  sich  nicht  nur  auf  feste  Speisen, 
sondern  auch  beim  Genuß  von  Flüssigkeiten  trat  ein  Aufstoßen  ein.  Fat. 
verspürte  beim  Trinken  ein  Gurgeln  hinter  dem  Kehlkopf  und  erst  nach 
einigen  Minuten  ging  die  Flüssigkeit  in  den  Magen  herunter.  Oft  jedoch 
glaubte  er  auch  zu  verspüren,  wie  sich  die  Speisemassen  hinter  dem 
Kehlkopf  und  weiter  unterhalb  ansammelten,  und  dabei  befiel  ihn  ein 
heftiges  Druckgefühl,  als  ob  ihm  die  Brust  zerspriugen  wollte.  Während 
der  letzten  2  Jahre  trat  häufig  2 — 3  Stunden  nach  dem  Essen  eine 
Regurgitation  der  genossenen,  gut  zermalmten  und  mit  Speichel  vermischten 
Speisen  ein.  Die  Menge  des  Erbrochenen  war  stets  geringer  als  die  der 
eingenommenen  Speisen.  Man  konnte  in  dem  regurgitierten  Speisebrei  die 
Bestandteile  der  letzten  Mahlzeit,  wie  Wurst-  und  Fleischstückchen  etc., 
gut  unterscheiden.  Etwa  genossene  Milch  soll  feinflockig  geronnen  gewesen 
sein.  Niemals  fanden  sich  Beste  früherer  Mahlzeiten.  Hatte  Fat.  alles 
herausgewürgt,  so  konnte  er  wieder  essen,  nur  mußte  er  langsam  schlingen, 
Dabei  spürte  er  ab  und  zu,  wie  ein  Bissen  hinter  dem  Kehlkopf  stecken 
blieb  und  mußte  dann  vom  Tisch  aufstehen,  und  während  er  auf-  und  ab- 
ging, tief  Luft  holen,  wobei  er  die  Atemzüge  durch  Heben  und  Senken  der 
Arme  unterstützte.  Auf  diese  Weise  brachte  er  dann  den  stecken- 
gebliebenen Bissen  plötzlich  herunter.  Während  dieses  Manövers  hatte  er 
das  schon  erwähnte  Gefühl  von  Brennen  in  der  Magengegend. 

Im  Laufe  des  letzten  halben  Jahres  haben  sich  die  Beschwerden  des 
Fat.  weiter  gesteigert.  Die  Regurgitationen  treten  meistens  wesentlich 
früher,  mitunter  gleich  nach  der  Mahlzeit  auf. 

Auch  des  Nachts  kommen  oft,  obwohl  Fat.  am  Abend  bereits  einen 
Teil  der  letzten  Mahlzeit  ausgewürgt  hatte,  plötzlich  schleimige  Massen  in 
die  Höhe,  welche  Fat  schnell  ausspeien  muß.  Dieselben  sind  ab  und  zu 
von  säuerlichem  Geschmack  tind  zeigen  geringe  Beimengungen  von  krüme- 
ligen Speiseresten.  Blut  enthalten  sie  nie.  Diese  Begurgitationen  wieder- 
holen sich  8 — lOmal  in  einer  Nacht.  Nach  denselben  verschwindet  das 
erwähnte  Brennen  in  der  Magengegend.  Vor  2  Jahren  nahm  der  be- 
handelnde Arzt  eine  Sondierung  der  Speiseröhre  vor,  wobei  eine  dicke 
Sonde  anstandslos  in  den  Magen  drang.  —  Trotz  der  starken  Erschwerung 
der  Nahrungsaufnahme  war  der  Körperzustand  des  Fat.  bis  zum  Sommer 
dieses  Jahres  ein  befriedigender.  Erst  in  den  letzten  Monaten  hat  er 
ca.  20  Ffd.  an  Gewicht  verloren. 

Sein  Appetit  war  stets  gut.  Der  Stuhlgang  unregelmäßig  und  fest. 
Mäßiger  Fötus  wird  zugestanden.     Lues  negiert. 

Aufnahmebefund  4.  Dez.  1 902.  Bachenorgane  etwas  gerötet.  Am 
Halse  keine  Abnormität    Abdomen  nicht  aufgetrieben,  etwas  druckempfind- 


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Ueber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  343 

lieh ;  2  cm  oberhalb  des  Nabels  eine  strangiormige,  nicht  deutlich  begrenzte 
Resistenz  (Pylorus?),  die  bei  späteren  Untersuchungen  fehlt 

Die  Untersuchung  der  übrigen  Organe  ergibt  bis  auf  ein  mäßiges 
Volum,  auct.  pulm.  normalen  Befund. 

5.  Dez.  Während  der  Nacht  hat  Fat.  Schleim  und  Speisereste  heraus- 
gewürgt, die  neutral  reagieren. 

Die  weiche  Schlundsoude  stößt  55  cm  hinter  der  Zahnreihe  auf  einen 
Widerstand,  der  sich  leicht  überwinden  läßt.  Der  Magen  ist  nüchtern, 
leer  und  normal  gelagert  Fat.  bekommt  ein  Glas  Milch  zu  trinken, 
darauf  wird  von  neuem  der  Schlauch  eingeführt.  Ein  Teil  der  Milch 
wird  vor  der  Ueberwindung  des  erwähnten  Hindernisses,  ein  Teil  erst 
nach  derselben  entleert    In  beiden  finden  sich  spärliche  kleine  Gerinnsel. 

50  Minuten  nach  Einnahme  eines  EwAiiDSchen  Frobefrühstückes  wird  der 
Schlauch  wieder  eingeführt.  34  cm  hinter  der  Zahnreihe  entleert  sich  Speise- 
brei, der  neutral  reagiert  und  keine  Milchsäureaktion  gibt  Mikroskopisch : 
lange  Bacillen  und  Hefezellen.  Nach  weiterem  Vorschieben  und  Fassieren 
des  geringen  Widerstandes  wird  der  Rest  des  Frobefrühstückes  entleert, 
der  sauer  reagiert,  freie  HCl,  keine  Milchsäure  enthält  Gesamtacidität  40. 
Fositive  Biuretreaktion.  Mit  Lugol:  Rotf^bung.  Mikroskopisch:  lange 
Bacillen,  Hefezellen,  Filzmycelien,  die  sich  bei  Züchtung  als  eine  Mucoart 
erweisen  (Dr.  Kurpjuwbit),  femer  Muskelfasern  von  der  Abendmahlzeit 
herrührend. 

Bei  der  Untersuchung  mit  steifen  Sonden  wird  kein  nennenswerter 
Widerstand  an  der  Cardia  bemerkt.  Die  exakte  Messung  der  Länge  des 
Oesophagus  mittelst  einer  steifen  Sonde,  die  an  ihrem  unteren  Teil  einen 
aufblasbaren  Gummiballon  trägt,  ergibt  40  cm. 

Nach  Ausheberung  des  Frobefrühstückes  wird  dem  Fat.  mit  Lackmus- 
tinktur gefärbtes  Wasser  durch  eine  in  den  Magen  eingeführte  Sonde 
eingegossen.  Dann  wird  die  Sonde  zurückgezogen,  so  daß  ihr  Fenster 
etwa  35 — 40  cm  hinter  der  Zahnreihe  liegt  und  weiter  von  der  gleichen 
Flüssigkeit  eingegossen.  Beim  Senken  des  Trichters  nach  einigen  Minuten 
kommt  zunächst  blaue  Flüssigkeit  zurück,  schiebt  man  die  Sonde  wieder 
tiefer  vor,  so  erhält  man  eine  rotgef^rbte  Flüssigkeit 

Bei  Auskultation  der  Schluckgeräusche  am  i.  Rippenbogen  wird  das 
zweite  Geräusch  vermißt 

Der  RuMPBLsche  Versuch  f^llt  wie  bei  Fall  1  aus. 

Die  RöNTOEN-Aufnahmen  ergeben  ganz  ähnliche  Resultate  wie  bei 
Fall  L  Der  spindelförmige  Schatten  ist  nicht  so  breit  wie  dort  und  reicht 
etwa  bis  zum  4.  Brustwirbel.  Auf  dem  in  Fechterstellung  aufgenommenen 
Bilde  sieht  man  wieder  einen  von  hinten-oben  nach  vom-unten  mit  nach  vorn 
konkaver  Krümmung  verlaufenden  Schatten,  dessen  unteres  spitzes  Ende 
sich  in  einen  feinen  gekrümmten  Faden  fortsetzt  (Taf.  VI  Fig.  3). 

Die  Behandlung  dieses  Fat  bestand  zunächst  in  regelmäßigen  Spü- 
lungen. Dabei  ließen  sich  bis  zu  300  ccm  Wasser  in  den  Oesophagus  ein- 
füllen. Die  Ernährung  erfolgte  zunächst  teilweise,  seit  Anfang  Januar 
ausschließlich  durch  die  in  den  Magen  eingeführte  Schlauchsonde.  Fat. 
erhielt  dabei  5mal  täglich  */,  —  ^/^  1  Milch  oder  Fleischbrühe  mit  fein- 
gehacktem Fleisch.  Dabei  nimmt  die  Schleimsekretion  ab,  Fat  braucht 
des  Nachts  nicht  mehr  zu  würgen  und  wirft  überhaupt  nur  noch  eine 
geringe  Menge  Schleim  aus.  Sein  Allgemeinbefinden  ist  ein  durchaus  be- 
friedigendes. Daß  die  Ernährung  ausreicht,  beweist  die  Zunahme  des 
Körpergewichtes.  Bei  der  Aufnahme  betrug  dasselbe  70,7,  bei  der  Ent- 
lassung 74,5  kg. 

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344  J.  Lossen, 

Während  der  letzten  Wochen  wurde  auch  täglich  die  Speiseröhre 
mittelst  einer  langen  Schlundsonden elektrode  faradisiert.  Einen  Erfolg 
glauben  wir  der  elektrischen  Behandlung  nicht  zuschreiben  zu  können. 
Vorübergehend  trat  eine  Steigerung  des  Spasmus  an  der  Cardia  auf,  der 
vielleicht  als  Folge  derselben  anzusehen  ist. 

24.  Jan.  wird  Fat.  entlassen  mit  der  Weisung  die  Schlundsonden- 
emährung  noch  fortzusetzen. 

4  Wochen  später  stellt  er  sich  wieder  vor:  Sein  Befinden  ist  ein 
gutes.  Das  Körpergewicht  hat  um  weitere  3,2  kg  —  also  um  7  kg  seit 
der  Aufnahme  —  zugenommen.  Die  Sondierung  ergibt  einen  mäßigen 
Widerstand  an  der  Cardia,  der  leicht  zu  überwinden  ist.  Es  wird  darauf 
eine  Sonde  in  den  Oesophagus  eingeführt  und  durch  diese,  um  die  Kapa- 
zität der  Speiseröhre  zu  bestimmen,  Wasser  eingegossen.  Es  zeigt  sich 
dabei,  daß  dasselbe  in  den  Magen  abfließt  und  nicht  mehr  ausgehebert 
werden  kann.  Demnach  scheint  der  Spasmus  nachgelassen  zu  haben; 
jedenfalls  war  er  zur  Zeit  gering,  was  allerdings  auch  als  Wirkung  der 
vorangehenden  Sondierung  aufgefaßt  werden  könnte.  —  Zur  Kapazitäts- 
bestimmung wird  noch  eine  Ballonsonde  in  den  Magen  eingeführt  und  nach 
Aufblähung  des  Ballons  und  Zurückziehen  desselben  bis  an  die  Cardia 
durch  eine  kurze  Sonde  Wasser  in  den  Oesophagus  eingegossen.  Dabei 
wird  die  Kapazität  auf  ca.  100  com  bestimmt. 

Dem  Fat.,  der  bis  dahin  5mal  täglich  Nahrung  durch  die  Sonde 
nahm,  wird,  da  er  seinen  Beruf  wieder  aufnehmen  will,  empfohlen,  all- 
mählich zu  der  gewöhnlichen  Ernährimgweise  zurückzukehren  und  zunächst 
neben  3ma]iger  Sondenfütterung  2mal  am  Tage  breiig- flüssige  Nahrung  zu 
sich  zu  nehmen. 

27.  März  stellt  sich  Fat.,  der  die  vorgeschriebene  Diät  befolgt  hat, 
ohne  daß  dabei  Beschwerden  aufgetreten  wären,  wieder  ein.  Sein  Allge- 
meinbefinden ist  ein  gutes.  Sein  Gewicht  hat  um  1,6  kg  zugenommen 
(im  ganzen  nun  8,6  kg). 

Die  Kapazitätsbestimmung  des  Oesophagus  ergibt  145  ccm. 

Die  Sonde  stößt  an  der  Cardia  auf  einen  deutlichen,  aber  leicht  über- 
windbaren Widerstand. 

Bei  der  Diaskopie  in  Fechterstellung  zeigt  sich  der  charakteristische 
Schatten  in  einer  Breite  von  ca.  2  Querfinger.  Derselbe  verschwindet  nach 
dem  Trinken  eines  Glases  Wasser. 

Diätvorschrift:  breiige  und  flüssige  Nahrung.  Aussetzen  der  Sonden- 
fütterung. 

3)  Martha  M.,  Gastwirtstochter,  26  J. 

Anamnese:  Fat.  stammt  aus  gesunder  Familie  und  ist  bisher  nie 
ernstlich  krank  gewesen. 

Im  Winter  1895  trat  ohne  besondere  Ursache  ab  und  zu  ein  Stecken- 
bleiben der  Bissen  in  der  Speiseröhre  ein.  Fat.  konnte  den  steckenge- 
bliebenen Bissen  durch  kräftige  Schluckbewegungen  und  durch  Fressen 
herunterbringen.  Anfangs  sollen  diese  Schlingbeschwerden  nur  bei  süßen 
Speisen  aufgetreten  sein,  später  jedoch  bei  allen,  auch  bei  Flüssigkeiten. 
Fat.  litt  ferner  unter  starkem  Aufstoßen  nach  den  Mahlzeiten.  Erbrechen 
oder  üebelkeit  traten  nicht  auf. 

Allmählich  wiederholte  sich  das  Steckenbleiben  immer  häufiger.  Fat. 
empfand  ein  heftiges  Druckgefühl  in  der  Brust,  oft  auch  ein  Gefühl,  „als 
ob  innen  etwas  wund  wäre",  sie  mußte  dann  vom  Tisch  aufstehen,  und 
während    sie   im   Zimmer   auf  und    ab   ging,    die  Oberarme    fest    an    den 


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Ueber  die  idiopathische  ErweiteruDg  des  Oesophagus.  345 

Brustkorb  anpressen,  um  dadurch  den  steckengebliebenen  Bissen  herab- 
zudrücken,  worauf  das  Druckgefuhl  nachließ.  Während  der  letzten  8  Jahre 
ging  indessen  das  Steckengebliebene  oft  trotzdem  nicht  herunter  und  dann 
kehrten  die  Speisen  ohne  besondere  Uebelkeit  mit  Schleim  vermischt  nach 
wenigen  Minuten  wieder  zurück.  Danach  fühlte  sich  Fat.  erleichtert  und 
konnte  meistens  ohne  Störung  weiter  essen,  manchmal  kamen  aber,  auch 
weiterhin  die  Speisen  wieder  zurück. 

Der  Appetit  ist  gut.  Der  Stuhlgang  regelmäßig.  Weitere  Störungen 
der  Verdauung  bestehen  nicht.    Der  Ernährungszustand  war  stets  ein  guter. 

Die  Aufnahmeuntersuchung,  26.  Jan.,  ergibt  guten  Ernährungszustand. 
Gewicht  60  kg  —  normaler  Befund  der  Brust-  und  Bauchorgane.  Fehlen 
des  Würgreflexes.    Nach  den  Mahlzeiten  kommt  es  wiederholt  zu  Erbrechen. 

3.  Febr.  Nüchtern  Einführen  des  Magenschlauches  ca.  30 — 40  cm 
hinter  die  Zahnreihe.     Ausheberung  von: 

a)  180  ccm  grünlich  gefärbter  Flüssigkeit  mit  grobflockigen  Bei- 
mengungen. Beaktion  sauer.  Keine  fr.  HCL  Gesamtacidität  30.  Milch- 
säureproben positiv.  Mikroskopisch:  ziemlich  reichliche  Plattenepithelien, 
zum  Teil  in  Verbänden,  Hefezellen,  die  zum  Teil  zu  Hyphen  ausgewachsen 
sind.  Beichlich  kurze  Stäbchen.  —  Verdauungsversuch  auch  bei  HGl- 
Znsatz  negativ. 

Weitervorschieben  des  Schlauches,  der  bei  43 — 45  cm  auf  ein  Hindernis 
stößt,  das  sich  nur  unter  Anwendung  eines  gewissen  Druckes  überwinden 
läßt.     Danach  werden 

b)  25  ccm  einer  leicht  gallig  gefärbten  Flüssigkeit  mit  flockigen  Bei- 
mengungen ausgehoben.  Beaktion  sauer.  Keine  fr.  HCl.  Milchsäurereaktion 
stark  positiv.  Gesamtacidität  30.  Mikroskopisch  einzelne  Muskelfaser- 
bündel zum  Teil  mit  erhaltener  Querstreifung,  reichlich  Bakterien,  ziem- 
lich spärliche  Hefezellen. 

Verdauungsversuch  auch  bei  HCl-Zusatz  negativ. 
45  Minuten  nach  Einnahme  eines  EwALDSchen  Probefrühstückes  werden 
zunächst 

c)  100  ccm  Flüssigkeit  ausgehoben.  B.eaktion  neutral.  Biuretreaktion 
negativ.  Mit  LuooLscher  Lösung  keine  Farbenreaktion.  Trommer  negativ. 
Mikroskopisch  nur  Flattenepithel verbände.  Verdauungsversuche  auch  bei 
HCl-Zusatz  negativ. 

Nach  Ueberwindung  des  erwähnten  Hindernisses  Ausheberung  von 

d)  50  ccm  Speisebrei  vom  Aussehen  des  gewöhnlichen  Mageninhaltes. 
Bieaktion  sauer.  Ziemlich  starke  fr.  HCl-Eeaktion.  Keine  Milchsäure. 
Gesamtacidität  46.  Biuretreaktion  positiv.  Mit  LuGOLscher  Lösung  schwache 
Botfärbung.  Trommer  positiv.  Mikroskopisch:  Stärkekörner,  Hefezellen; 
an    einer  Stelle   ein    Haufen   langer  Bacillen.     Verdauungsversuch  positiv. 

Die  Messung   der   Kapazität   des  Oesophagus   ergiebt   250 — 300  ccm. 

Beim  EüMPELschen  Versuch  läuft  alles  Wasser  in  den  Magen  ab. 

Die  Auskultation  der  Schluckgeräusche  ergab  auch  hier  das  Fehlen 
des  zweiten  Geräusches. 

Die  RöNTGBN-Photographie  ergab  auch  hier  sowohl  in  Fechterstellung 
wie  in  Bückenlage  einen  breiten  Schatten.  Das  untere  Ende  desselben 
läuft  spitz  in  einen  kurzen  Fortsatz  aus.  Einen  wurstzipfelartigen  Anhang, 
wie  bei  Pat.  II,  konnten  wir  hier  nicht  finden. 

Die  Behandlung  bestand  auch  hier  in  Fütterung  mit  der  Schlund- 
sonde; 5mal  täglich  ^f^  1  Milch  mit  gehacktem  Fleisch.  Dabei  befand 
sich  Pat.  wohl.  Stets  ist  bei  der  Einführung  der  Schlundsonde  in  den 
Magen   in   der  Höhe  der  Cardia   ein  deutliches  Hindernis  fühlbar,    dessen 


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346  J.  Lossen, 

üeberwindung  die  Anwendung  eines  gewissen  Druckes  erfordert.  Die 
Intensität  dieses  Widerstandes  ist  eine  sehr  wechselnde,  tageweise  ist  er 
sehr  stark. 

Auf  ihren  Wunsch  wird  Fat  am  24.  Febr.  bei  gutem  Allgemein- 
befinden entlassen. 

Ihr  Gewicht  hatte  um  ca.  l^/j  kg  abgenommen.  Es  wird  ihr  die 
Fortsetzung  der  Sonden ernährung  empfohlen. 

Nach  etwa  2  Monaten  stellt  sich  Fat.  wieder  vor ;  ihr  Befinden  ist  ein 
gutes.  Sie  hat  sich  anfangs  ausschließlich  mit  der  Schlundsonde,  später 
zum  Teil  durch  dieselbe,  zum  Teil  auf  gewöhnlichem  Wege  mit  leichter 
Kost  ernährt  Der  Widerstand  an  der  Cardia  ist  gering.  Die  Messung 
des  Oesophagusinhaltes  mittelst  Eingießen  von  Wasser  ergibt  eine  Kapazität 
von  etwa  150  ccm. 

Bei  den  3  Patienten,  deren  Krankengeschichten  ich  vorstehend  mit- 
geteilt habe,  handelt  es  sich  um  ziemlich  hochgradige  Ektasien;  der 
Inhalt  derselben  betrug  bis  zu  400  ccm. 

Betrachten  wir  die  Fälle  zunächst  in  Röcksicht  auf  ihre  Entstehung, 
wobei  wir  vorwiegend  auf  die  anamnestischen  Angaben  angewiesen  sind, 
so  lassen  sich  wohl  von  den  bekannten  Ursachen  kongenitale  Anlagen  mit 
Wahrscheinlichkeit  ausschließen.  Es  bestanden  vor  dem  Beginn  des 
Leidens  keine  Beschwerden  beim  Schlingakt,  wie  man  sie  häufig  bei  den 
aus  angeborenen  Ursachen  hervorgegangenen  Dilatationen  findet.  Ferner 
kommt  diese  Aetiologie  vorwiegend  für  die  Dilatationen,  welche  sich 
auf  den  unteren  Abschnitt  des  Oesophagus  beschränken,  in  Betracht, 
während  in  unseren  Fällen  die  Ektasie  sich  weit  nach  oben  erstreckte. 
Wir  können  dieses  für  den  1.  und  2.  Fall  aus  dem  in  Rückenlage  auf- 
genommenen Radiogramm  schließen.  Bei  dem  ersten  Patienten  reicht  der 
spindelförmige  Schatten  bis  zu  dem  obersten,  bei  dem  zweiten  etwa  bis 
zum  4.  Brustwirbel.  Am  ehesten  könnte  man  bei  der  dritten  Fatientin  an 
eine  Dilatation  des  unteren  Speiseröhrenabschnittes  denken,  da  hier  der 
sehr  breite  Schatten  erheblich  kürzer  ist.  Er  läuft  indessen  an  seinem 
oberen  Ende  nicht  spitz  zu,  sondern  endet  in  voller  Breite,  so  daß  es 
wahrscheinlicher  erscheint,  daß  sich  die  Dilatation  noch  höher  hinauf 
fortsetzt,  aber  nur  in  ihrer  unteren  Partie  von  dem  Wismutbrei  aus- 
gefüllt wird. 

Einen  Zusammenhang  der  Dilatation  mit  dem  bei  allen  Patienten 
deutlich  nachweisbaren,  in  seiner  Intensität  wechselndem  Passagehindernis 
an  der  Cardia  dürfen  wir  wohl  annehmen.  Daß  der  Cardiospamus  keine 
sekundäre  Erscheinung  ist,  geht  aus  den  Anamnesen  des  2.  und  3.  Falles 
hervor,  in  welchen  zunächst  Schlingbeschwerden  ohne  Zeichen  einer  er- 
heblichen Dilatation  bestanden.  Dieselben  setzten  bei  beiden  Patienten 
plötzlich  ein  und  traten  zunächst  nur  anfallsweise,  bei  der  dritten  Patientin 
angeblich  nur  beim  Genuß  bestimmter  Speisen  auf.  Dann  wurde  das 
Steckenbleiben  der  Speisen  immer  häufiger,  es  sammelten  sich  reichliche 
Mengen  in  der  Speiseröhre  an,   deren  Beförderung  in  den  Magen  be- 


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Ueber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  347 

sondere  Anstrengungen  erforderte.  Erst  allmählich  entwickelten  sich 
Zeichen  einer  hochgradigen  Dilatation.  Die  Speisen  blieben  in  reich- 
lichen Mengen  stundenlang  über  der  Cardia  liegen,  es  trat  ein  Gefühl 
Yon  Druck  und  Beklemmung  in  der  Brust  nach  dem  Essen  ein,  das 
wir  wohl  auf  den  Druck  des  erweiterten  und  gefüllten  Oesophagus,  auf 
seine  Nachbarorgane  beziehen  müssen.  Mitunter  treten  dann  auch  reich- 
liche Regurgitationen,  oft  erst  mehrere  Stunden  nach  der  Mahlzeit  auf. 

Wenn  wir  somit  in  dem  Gardiospasmus  ein  ätiologisches  Moment 
für  die  Dilatation  erblicken,  so  wirft  sich  die  Frage  auf,  wodurch  dieser 
seinerseits  bedingt  ist,  und  ob  wir  denselben  etwa  auf  primäre  Ver- 
änderungen der  Oesophagusschleimhaut,  auf  eine  Oesophagitis,  wie  sie 
Martin  für  viele  Fälle  annimmt,  zurückführen  dürfen.  Diese  Frage 
scheint  mir  zu  verneinen.  Die  primäre  chronische  Oesophagitis  ist, 
wenigstens  in  ihren  höheren  Graden,  eine  recht  seltene  Erkrankung, 
und  es  läßt  sich  bei  keinem  unserer  Patienten  eine  Ursache  für  die  Ent- 
stehung einer  solchen  feststellen.  Sie  waren  weder  in  ihrem  Berufe 
schädigenden  Einflüssen,  wie  der  Einatmung  reizender  Gase  etc.  aus- 
gesetzt, noch  enthält  ihre  Lebensweise  irgend  welche  Gewohnheiten,  die 
erfahrungsgemäß  chronische  Oesophagitis  hervorrufen,  wie  starker  Al- 
koholgenuß, übermäßiges  Rauchen  und  besonders  das  Herabschlucken 
von  Cigarrendampf. 

Die  Symptome  einer  stärkeren  Speiseröhrenentzündung,  die  wir  bei 
unserem  zweiten  Patienten  finden,  sind  erst  lange  Zeit  nach  dem  Bestehen 
der  Schlingbeschwerden  und  der  Regurgitationen  aufgetreten. 

Bei  unserem  ersten  Patienten  läßt  sich  aus  den  dürftigen  anam- 
nestischen Angaben  ein  sicherer  Schluß  auf  die  Entstehung  und  den 
Entwickelungsgang  des  Leidens  nicht  ziehen,  doch  dürfen  wir  wohl 
auch  hier  den  recht  hochgradigen  Spasmus  als  das  Primäre  betrachten, 
zumal  keine  Symptome  einer  Oesophagitis  vorangegangen  sind. 

Es  bleibt  uns  somit  zur  Erklärung  des  gesteigerten  Cardiaver- 
schlusses  nur  die  Annahme  einer  Innervationsstörung  übrig,  die  ja  den 
meisten  Fällen  von  Gardiospasmus  zu  Grunde  liegt.  Wieweit  dabei 
mit  dem  erhöhten  Kontraktionszustand  der  Cardia  eine  Atonie  der 
Oesophagusmuskulatur  im  Sinne  der  KRAUSschen  Hypothese  Hand  in 
Hand  geht,  läßt  sich  schwer  entscheiden.  Einen  gewissen  Rückschluß 
auf  die  Beteiligung  der  Oesophagusmuskulatur  am  Zustandekommen  der 
Dilatation  könnte  man  vielleicht  aus  der  Zeit,  welche  zwischen  dem  ersten 
Auftreten  von  Spasmussjrmptomen  und  den  ersten  Zeichen  einer  Dila- 
tation vergangen  ist,  ziehen.  Ist  dieser  Zeitraum  ein  kurzer,  so  dürfen 
wir  wohl  eine  abnorme  Disposition  der  Oesophaguswandung  als  ätio- 
logisches Moment  heranziehen.  Sind  dagegen  viele  Jahre  vergangen,  bis 
es  zu  Erscheinungen  der  Dilatation  kommt,  so  ist  es  wahrscheinlich,  daß 
vorwiegend  der  Gardiospasmus  als  Ursache  angesprochen  werden  muß. 

Ob  es  Fälle  von  chronischem  permanenten  Gardiospasmus  gibt,  die 


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348  J.  Lossen, 

trotz  jahrelangem  Bestehens  nicht  zu  einer  Dilatation  des  Oesophagus 
geführt  haben,  ist  mir  nicht  bekannt.  Hingegen  treten  mitunter  die 
Dilatationserscheinungen  erst  sehr  spät  auf  und  erreichen  auch  dann 
nur  einen  geringen  Grad.  In  Rücksicht  auf  das  ursächliche  Verhältnis 
zwischen  Cardiospasmus  und  Dilatatio  oesophagi  scheinen  mir  zwei 
weitere  Beobachtungen  der  hiesigen  Klinik  von  Interresse  zu  sein. 

4)  Max  B.,  33  J.,  Eegierungssekretär. 

Fat.  ist  bisher,  abgesehen  von  Kinderkrankheiten,  stets  gesund  gewesen. 

Vor  2*/j  Jahren  —  im  Herbst  1900  —  blieb  ihm  bei  einer  Mahlzeit, 
die  aus  trockenen  kalten  Ellopsen  bestand,  plötzlich  ein  Bissen  stecken,  und 
zwar  hatte  er  die  Empfindung,  daß  derselbe  unmittelbar  unterhalb  des 
Kehlkopfes  festsitze.  Dabei  empfand  er  ein  sehr  unangenehmes  schmerz- 
haftes Gefühl  in  dieser  Gegend.  Nach  kurzer  Zeit,  höchstens  1  Minute, 
ging  der  Bissen  herab  und  die  schmerzhafte  Sensation  verschwand. 

Seitdem  verspürte  er  beim  Essen  stets  einen  leichten  Schmerz  unter- 
halb des  Kehlkopfs.  Beim  Genüsse  kalter  Getränke  stellte  sich  in  dieser 
Gegend  ein  Gefühl  von  Zusammenziehung  ein.  Sonst  war  Pat.  völlig 
beschwerdefrei.  Schmerzen  oder  Druckgefühl  in  der  Magengegend  oder 
hinter  dem  Brustbein  traten  nicht  auf. 

Das  Steckenbleiben  eines  Bissens  wiederholte  sich  nur  noch  einmal, 
3 — 4  Monate  später  unter  den  gleichen  Erscheinungen  beim  Essen  von  Käse. 

Wegen  der  Schmerzen  beim  Schlingen  suchte  Pat.  im  Winter  1900/01 
einen  Arzt  auf,  der  bei  ihm  Granulationen  im  Kehlkopf  festgestellt  haben 
soll  und  die  Beschwerden  des  Pat.  für  nervös  erklärte. 

Die  Granulationen  wurden  mit  Höllensteinbeizungen  behandelt. 

Etwa  ^/2  Jahr  nach  Beginn  des  Leidens  muÜte  Pat.  während  der 
Mahlzeiten  häufig  ohne  zu  husten  ausspeien.  Das  Ausgeworfene  bestand 
aus  einer  geringen  Menge  weißlicher  Flüssigkeit,  die  wie  Speichel  aussah. 
Allmählich  nahm  die  Menge  derselben  zu  und  ihre  BeschafPenheit  wurde 
mehr  und  mehr  schleimig. 

Im  Mai  1901  konsultierte  Pat.  einen  hiesigen  Kehlkopfspezialisten 
(Herrn  Prof.  Bebthold),  der  seine  Beschwerden  ebenfalls  für  nervös  er- 
klärte. Bei  der  Sondierung,  die  damals  zuerst  vorgenommen  wurde, 
empfand  Pat.  einen  geringen  Schmerz  hinter  dem  Kehlkopf.  Eine  dicke 
Sonde  soll  anstandslos  in  den  Magen  vorgedrungen  sein. 

Während  der  folgenden  Monate  nahm  der  „Auswurf"  beim  Essen 
immer  mehr  zu  und  wurde  immer  schleimiger.  Oft  konnte  Pat.  die  Speisen 
kaum  herunterbringen,  „weil  alles  vom  Schleim  verstopft  war".  Oft 
kehrten  die  Speisen  auch  mit  Schleim  gemischt  zurück,  und  erst  wenn  er 
allen  Schleim  ausgewürgt  hatte,  konnte  er  wieder  leicht  schlucken.  Wenn 
Pat.  sich  bei  dieser  Erschwerung  der  Nahrungsaufnahme  sehr  anstrengen 
mußte,  stellten  sich  mitunter  Schmerzen  im  Rücken  zwischen  den  Schulter- 
blättern ein,  die  noch  einige  Stunden  lang  nach  der  Mahlzeit  anhielten. 

Im  Oktober  1901  suchte  Pat.  Herrn  Dr.  Christiani,  Spezialarzt  fiir 
Magen-  und  Darmkrankheiten,  auf.  Nach  der  liebenswürdigen  Mitteilung 
des  Herrn  Kollegen,  dem  ich  hiermit  meinen  besten  Dank  ausspreche, 
stieß  der  weiche  Magenschlauch  bei  der  Ausheberung  eines  Probefrühstückes 
auf  ein  unpassierbares  Hindernis.  Im  Oesophagus  waren  damals,  wie  mir 
Herr  Dr.  Christiani  mitteilt,  Speisereste  nicht  vorhanden.  Mit  einer 
dünnen  weichen  Sonde  gelang  es,  das  Hindernis  zu  passieren,  und 
Herr  Dr.  Christiani   hegte   auf  Grund   dieser   Tatsache,   die   bei   Cardio- 


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Ueber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  349 

Spasmus  ja  ungewöhnlich  ist,  den  Verdacht  auf  eine  maligne  Striktur  der 
Cardia.  Bei  den  mehrfach  wiederholten  Sondierungen  war  der  Befund 
der  gleiche.  Pat  verspürte  dabei  stets  einen  Schmerz  in  der  Höhe  des 
Processus  ensiformis. 

Niemals  wurde  eine  Bretention  von  Speisebrei  im  Oesophagus  ge- 
funden. 

Bei  Beobachtung  einer  vorgeschriebeneu  Diät,  die  vorwiegend  aus 
breiigen,  reizlosen  Speisen  bestand,  besserten  sich  während  der  nächsten 
Monate  die  Beschwerden  beim  Essen,  besonders  die  Schleimabsonderung. 
Hingegen  stellten  sich  seit  Beginn  des  Jahres  1902  häufig  Regurgi- 
tationen der  genossenen  Speisen  etwa  2 — 4  Stunden  nach  der  Mahlzeit 
ein.  Es  wurde  dabei  etwa  ein  Mund  voll  stark  mit  Schleim  gemischter 
Speisereste,  die  stets  von  der  letzten  Mahlzeit  herrührten,  ohne  Uebel- 
keit  und  ohne  Würgen  entleert. 

Diese  Regurgitationen  traten  während  des  vergangenen  Jahres  täglich 
einmal  und  zwar  meistens  des  Vormittags,  mitunter  auch  zweimal  am 
Tage  auf.  Sie  blieben  aus,  wenn  Pat.  nach  der  Mahlzeit  reichlich  Flüssig- 
keit zu  sich  nahm.  Seit  4  Monaten  spült  er  sich  vor  dem  Mittagessen 
die  Speiseröhre  mit  einem  Magenschlauch  aus,  wobei  mindestens  gegen 
100  ccm  Speisereste  und  Schleim  ausflössen. 

Die  Regurgitationen  veranlaßt en  den  Pat.  von  neuem  ärztliche  Hilfe 
aufzusuchen.  Er  konsultierte  vor  ca.  14  Tagen  Herrn  Geh.-Rat  Jaffb, 
der  bei  einer  Sondierung  das  Hindernis  an  der  Cardia  von  neuem  fest- 
stellte und  ihn  an  Herrn  Prof.  Garr£  wies.  Nachdem  in  der  chirurgischen 
Klinik  durch  RöNTOBN-Untersuchung  eine  Dilatation  als  wahrscheinlich 
angenommen  worden  war,  wurde  Pat.  der  diesseitigen  Klinik  überwiesen. 

Beschwerden  von  seiten  anderer  Organe  hat  Pat.  nicht.  Sein  Appetit 
ist  ein  guter,  sein  Stuhlgang  regelmäßig. 

Eine  Ursache  für  die  Entstehung  seines  Leidens  kann  er  nicht  an- 
geben. Er  raucht  in  mäßigem  Orade  (2 — 3  Zigarren),  ohne  den  Rauch 
herunterzuschlucken . 

Von  alkoholischen  Getränken  genoß  er  fast  ausschließlich  Bier.  Einige 
Jahre  trank  er  ziemlich  große  Quantitäten  davon,  etwa  3  1  täglich,  kehrte 
aber  schon  1  Jahr  vor  Beginn  seines  jetzigen  Leidens  zu  seiner  gewohnten 
mäßigen  Lebensweise  zurück.  Jetzt  kann  er  gar  kein  Bier  mehr  trinken, 
da  ihm  dasselbe  wie  alle  kalten  Getränke  ein  unangenehmes  zusammen- 
ziehendes Gefühl  im  Halse  und  meistens  sofortige  Regurgitation  verursacht. 
Wenn  er  hin  und  wieder  ein  Glas  Grog  trank,  so  empfand  er  ein 
brennendes  Gefühl  in  der  Magengegend,  und  auch  dabei  traten  bald  Re- 
gurgitationen ein. 

Pat.  entsinnt  sich  nicht,  daß  er  die  Gewohnheit  gehabt  hätte,  sehr 
hastig  zu  essen.  Ebenso  will  er  nie  sehr  heiße  Speisen  oder  besonders 
kalte  Getränke  genossen  haben. 

An  Rachenkatarrhen  litt  er  nie.  Er  war  nie  heißer,  neigte  auch  nicht 
zu  Erkältungen.     Lues  wird  negiert. 

Die  Aufnahmeuntersuchung  am  26.  Jan.  1903  ergab  folgendes:  Guter 
Ernährungszustand.  Zunge  feucht  und  ein  wenig  geschwellt,  mit  dünnem, 
grauem  Belag  bedeckt.  Normaler  Befund  von  Brust-  und  Bauchorganen. 
Harn:   frei   von  Eiweiß  und  Zucker.     Patellarreflexe  von  mittlerer  Stärke. 

Laryngoskopie :  An  der  hinteren  Trachealwand  sieht  man  einen  bogen- 
förmig verlaufenden  gelben  Streifen,  der  wohl  als  vorspringender  Tracheal- 
knorpel  anzusehen  ist.     Sonst  keine  Besonderheiten. 

Bei  Einführung  der  Magensonde  in  nüchternem  Zustande  fließen,    als 


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350  J.  Lossen, 

dieselbe  35  bis  40  cm  hinter  die  Schneidezähne  vorgedrungen  ist,  30  ccm 
trüber  grauweißlicher  Flüssigkeit  aus,  die  schwach  sauer  reagiert,  keine 
freie  HCl,  keine  Milchsäurereaktion  gibt  und  reichlich  Plattenepithel- 
verbände  und  geproßte  Hefe  sowie  Petttröpfchen  enthält. 

Die  Sonde  dringt  bei  weiterem  Vorschieben  nach  Ueberwindung  eines 
mäßigen  Widerstandes  ca.  49  cm  hinter  der  Zahnreihe  in  den  Magen  ein, 
der  10  ccm  einer  gallig-gefärbten  Flüssigkeit,  mit  Schleim  und  spärlichen 
Leukocyten  enthält. 

Es  wird  darauf  ein  doppeltes  EwALDSches  Probefrtihstück  gegeben 
und  nach  45  Minuten  von  neuem  die  Schlauchsonde  eingeführt.  Dabei 
werden  80—100  ccm  völlig  unverdaute  Weißbrotstückchen  enthaltende 
Flüssigkeit  von  neutraler  Reaktion,  die  mikroskopisch  nichts  Besonderes 
darbietet,  entleert  Eiweiß verdauungs versuch  negativ,  nach  HGl-Zusatz 
positiv  1). 

Dann  stößt  die  Sonde  wieder  auf  ein  Hindernis  und  nach  dessen 
ueberwindung  wird  der  Rest  des  Probefrühstüokes  ausgehebert,  der 
makroskopisch  sowie  mikroskopisch  das  gewöhnliche  Aussehen  hat  und 
freie  HCl-Reaktion  gibt.     Eiweißverdauung  positiv. 

Während  seines  klinischen  Aufenhaltes  wurde  an  dem  Pat  der 
RüMPBLsche  Versuch  vorgenommen.  Das  eingegossene  Wasser  ließ  sich 
durch  die  kurze  Sonde  nicht  zurückhebern. 

Bei  der  Auskultation  der  Schluckgeräusche  fehlte  das  zweite  Geräusch. 

Die  Messungen  der  Kapazität  des  Oesophagus  ergaben  nur  etwa 
100  ccm  Inhalt. 

Die  Therapie  bestand  auch  hier  wieder  in  ausschließlicher  Sonden- 
fütterung. Es  wurden  5mal  täglich  *f^  1  Milch  mit  fein  gehacktem  Fleisch, 
300—400  g,  und  3  Eiern  pro  die  gegeben. 

Kurz  vor  der  Entlassung  des  Pat  wurde  nochmals  ein  Probefrühstück 
gegeben.  Diesmal  fanden  sich  nur  etwa  20  ccm  graugelblicher  Flüssig- 
keit von  neutraler  Reaktion  im  Oesophagus,  die  reichlich  gesproßte  Hefe- 
zellen sowie  in  mäßiger    Menge  Plattenepithelien    und  Eiterzellen  enthielt. 

Einige  Minuten  nach  dem  Trinken  eines  Glases  Wasser  konnten  noch 
ca.  40 — 50  ccm  durch  einen  in  den  Oesophagus  geführten  Schlauch  zurück- 
gehebert werden.  Mit  der  Anweisung,  die  Sondenemährung  fortzusetzen, 
entlassen. 

In  der  Folgezeit  stellt  sich  Pat.  etwa  alle  14  Tage  vor.  Nach 
2  Wochen  wird  neben  3maliger  Ernährung  durch  die  Schlundsonde  2mal 
am  Tage  eine  breiig-flüssige  Mahlzeit  genommen.  Nach  etwa  6  Wochen 
wird  die  Sondenemährung  ausgesetzt  bei  breiiger  Diät.  Pat.  erfreut  sich 
dabei  eines  guten  Beflndens. 

Die  vorstehende  Krankengeschichte  scheint  mir  die  Entstehung 
einer  bis  jetzt  geringgradigen  Dilatation  über  einen  Cardiospasmus  zu 
veranschaulichen.    Seit  2V2  Jahren   bestehen   Schlingbeschwerden,  die 


1)  Dieses  auffällige  Verhalten  läßt  sich  nur  so  erklären,  daÜ  entweder 
in  der  zwischen  Einnahme  und  Aushebung  des  Probefrühstückes  ver- 
strichenen Zeit  spontan  oder  bei  der  letzteren  unter  dem  Einfluß  von  Würg- 
bewegungen eine  Spur  Mageninhalt  durch  die  Cardia  in  den  Oesophagus 
getreten  ist,  deren  geringer  Pepsingehalt  bei  Zusatz  von  HCl  zur  Eiweiß- 
verdauung genügte.  Erstere  Annahme  würde  für  einen  nicht  völlig  un- 
durchgängigen Abschluß  der  Cardia  sprechen. 


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Ueber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  351 

allmählich  zunehmen  und  mit  den  Zeichen  eines  chronischen  Speise- 
röhrenkatarrhs einhergehen.  Erst  während  der  letzten  Monate  traten 
Erscheinungen  der  Retention  auf;  Patient  erbrach  öfters  einige  Stunden 
nach  dem  Frühstück  einen  Teil  der  genossenen  Speisen,  während  noch 
ein  Jahr  zuvor  bei  wiederholter  Untersuchung  niemals  eine  Retention 
in  der  Speiseröhre  gefunden  wurde.  Auch  jetzt  war  die  Menge  des 
Regurgitierten  eine  recht  geringe,  angeblich  ca.  100  ccm,  tibertraf  also 
nicht  die  Maximalmasse  der  normalen  Oesophaguskapizität.  In  der  Klinik 
konnten  45  Minuten  nach  einem  Probefrühstück  auch  nur  etwa  100  ccm 
aus  dem  Oesophagus  ausgehoben  werden,  und  es  ließen  sich  nicht  mehr 
als  120  ccm  Wasser  in  die  Speiseröhre  einfüllen,  ohne  in  den  Magen 
abzulaufen.  Im  RÖNTOEN-Bilde  sehen  wir  bei  Rückenlage  eine  deut- 
liche spindelförmige  Erweiterung,  welche  den  größten  Teil  des  Oeso- 
phagus betrifft,  auf  dem  in  Fechterstellung  aufgenommenen  Bilde  einen 
fast  den  ganzen  Mittelfellraum  einnehmenden  gut  2  Querfinger  breiten 
Schatten.  Es  bestand  also  jedenfalls  eine  erhöhte  Dehnbarkeit  des 
Organes. 

Ueber  die  Ursache  des  Cardiospasmus  in  diesem  Falle  kann  man 
verschiedene  Vermutungen  hegen ;  vielleicht  haben  wir  es  auch  hier  mit 
einer  Innervationsstörung  zu  tun,  doch  läßt  sich  die  Annahme  einer 
primären  Oesophagitis  nicht  von  der  Hand  weisen.  Schon  in  der  ersten 
Zeit  bestanden  ösophagitische  Symptome  und  später  war  Patient  vor- 
wiegend durch  die  reichliche  Schleimsekretion  belästigt.  Von  ätiolo- 
gischen Momenten  für  eine  chronische  Oesophagitis  wären  hier  die  bei 
unserem  Kranken  festgestellten  Granulationen  im  Kehlkopf  als  wahr- 
scheinlich entzündliche  Veränderungen  in  einem  Nachbarorgan  zu  er- 
wähnen; vielleicht  steht  auch  der  Befund  eines  vorspringenden  Tracheai- 
ringes im  laryngoskopischen  Bilde  in  ursächlichem  Zusammenhange  mit 
der  Speiseröhrenaflfektion,  indem  von  dieser  Stelle  aus  ein  Reiz  auf  den 
Oesophagus  ausgeübt  wurde.  Dafür  könnte  die  erste  Lokalisation  des 
Steckenbleibens  der  Bissen,  welches  hinter  dem  Kehlkopfe  empfunden 
wurde,  angeführt  werden,  doch  finden  wir  ähnliche  Lokalisationen  auch 
in  mehreren  Fällen  von  Oesophagusektasien,  die  nicht  auf  entzündlicher 
Basis  entstanden  sind,  so  auch  bei  unserem  zweiten  Patienten. 

Noch  länger  bestehen  Erscheinungen  von  Cardiospasmus  in  dem 
folgenden  Falle,  ohne  daß  es  zu  stärkeren  Retentionen  gekommen  wäre. 

5)  Wilhelm  St.,  57  J.,  Besitzer. 

Vor  10  J.  plötzliches  Steckenbleiben  eines  Bissens  hinter  dem  untersten 
Teile  des  Brustbeines  ohne  nachweisbarer  Ursache.  Seitdem  wiederholt 
sich  das  Steckenbleiben  sehr  häufig  beim  GenuiS  kompakter  Speisen,  be- 
sonders Kartoffeln  und  Fleisch,  während  es  bei  Flüssigkeiten  und  bei 
einigen  Nahrnngsmitteln,  z.  B.  bei  Brot,  nicht  aufzutreten  pflegt.  Oft  em- 
pfindet Pat.  dabei  ein  so  heftiges  Druckgefühl  in  der  Brust,  daß  ihm  der 
Atem  vergebt.  Er  muß  alsdann  stark  pressen,  damit  die  Speisen  herunter- 
gehen. 


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352  J.  Lossen, 

Hin  und  wieder  kommt  es,  wenn  Fat.  sehr  reichliche  Mahlzeiten  zn 
sich  nimmt  und  besonders  wenn  er  rascher  als  gewöhnlich  ißt,  zu  Regur- 
gitationen noch  während  des  Essens.  Dabei  besteht  keine  üebelkeit.  Das 
derart  „Erbrochene"  besteht  aus  den  unveränderten  Speisen.  Es  soll  nie 
blutig  oder  von  schwarzer  Farbe  gewesen  sein.  Auch  reichliche  Schleim- 
beimengungen hat  Fat.  nie  bemerkt. 

Außerhalb  der  Mahlzeiten  hat  er  keinerlei  Beschwerden.  Es  besteht 
auch  kein  DruckgefUhl  längere  Zeit  nach  dem  Essen.  Sein  Appetit  ist 
gut;  der  Stuhlgang  regelmäßig;  Allgemeinbefinden  nicht  gestört.  Der  Er- 
nährungszustand soll  seit  Beginn  des  Leidens  zurückgegangen  sein.  Fötus 
und  Lues  werden  negiert.  Bis  zum  Beginn  seines  Leidens  pfiegte  Fat. 
meistens  sehr  rasch  und  hastig  zu  essen. 

Aufnahmebefund  13.  März  1903:  Mittelgroßer  kräftig  gebauter  Mann 
in  ziemlich  dürftigem  Ernährungszustand.  Geringes  Volum,  auct.  pulmon. 
mit  einigen  katarrhalischen  Geräuschen  über  beiden  Unterlappen. 

Abdomen  flach,  nicht  druckempfindlich,  unterer  Leberrand  am  r. 
Rippenbogen  fühlbar,  etwas  stumpf. 

Sonst  normaler  Organbefund. 

Bei  der  Untersuchung  mit  dem  Magenschlauch  in  nüchternem  Zustande 
stößt  die  Sonde  47 — 48  cm  hinter  der  Zahnreihe  auf  einen  ziemlich  be- 
trächtlichen Widerstand,  der  erst  unter  Anwendimg  eines  gewissen  Druckes 
überwunden  wird.  Sowohl  die  Speiseröhre  als  der  Magen  werden  leer 
gefunden. 

Nach  einem  doppelten  EwALDSchen  Frobefrühstück  finden  sich  im 
Oesophagus  ca.  100  com  einer  neutral  reagierenden  Flüssigkeit,  die  keine 
Biuretreaktion  und  mit  LuGOLScher  Lösimg  keine  Farbenreaktion  gibt. 

Im  Magen  findet  sich  gut  verdauter  Inhalt  von  gewöhnlichem  Aussehen. 
Gesamtacidität  45.  Fr.  HCl-Reaktion  positiv.  Milchsäurereaktion  negativ. 
Mit  LuGOLscher  Lösung  ganz  schwache  Rotfarbung.  Biuretreaktion  positiv. 
Mikroskopisch  nichts  Besonderes. 

Bei  der  Diaskopie  in  Fechterstellung  nach  Einnahme  von  Wismutkar- 
toflFelbrei  zeigt  sich  auf  dem  Schirme  wieder  der  charakteristische  Schatten, 
dessen  unteres  Ende  in  einen  Wurstzipfel  artigen,  gekrümmten  Faden  aus- 
gezogen erscheint.  Letzterer  läßt  sich  noch  ein  Stück  weit  in  den  sich 
als  helle  Blase  darstellenden  Magen  verfolgen.  Die  Gestalt  des  Schattens 
wechselt  während  der  Durchleuchtung  bei  jeder  Herzpulsation,  femer 
nimmt  die  Breite  bei  tiefer  Inspiration  etwas  zu,  auch  sieht  man,  wenn 
man  den  Fat.  zum  Schlucken  auffordert,  vorübergehend  in  verschiedener 
Höhe  kleine  Anschwellungen  und  Verschmälerungen  des  Schattens  auf- 
treten. 

Auch  auf  der  in  Fechterstellung  aufgenommenen  Fhotographie  ist  der 
Schatten  in  der  beschriebenen  Weise  gut  sichtbar.  Bei  der  Aufnahme  in 
Rückenlage  sieht  man  einen  breiten,  sich  besonders  nach  links  ausbnch- 
tenden  Schatten  (Taf.  IV  Fig.  4). 

Die  Messung  des  Oesophagusinhaltes  durch  Einfüllen  von  Wasser 
ergab  eine  Kapazität  von  180  ccm. 

Während  der  kurzen  Beobachtungszeit  in  der  Klinik  wurde  der  Oeso- 
phagus bei  Schlundsondenuntersuchung  meistens  leer  gefunden.  Stets 
konnte  47 — 48  cm  hinter  der  Zahnreihe  ein  beträchtliches  Hindernis  für 
die  Sonde  festgestellt  werden.  Zur  Erleichterung  des  Schlingaktes  wurde 
dem  Fat.  vor  den  Hauptmahlzeiten  ein  Löffel  Olivenöl  gegeben,  wodurch 
anscheinend  die  Beschwerden  etwas  vermindert  wurden. 


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Ueber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  353 

Auch  hier  finden  wir  über  einem  seit  10  Jahren  bestehenden 
Spasmus  cardiae  —  denn  auf  einen  solchen  müssen  wir  die  Beschwerden 
des  Patienten  zurückführen  —  nur  eine  geringe  Dilatation.  Niemals 
hat  Patient  stundenlang  nach  der  Mahlzeit  Erbrechen  gehabt,  vielmehr 
entledigte  sich  der  Oesophagus  noch  während  des  Essens,  wenn  die 
Cardia  nicht  durchgängig  war,  sofort  seines  Inhaltes,  ohne  daß  es  zu 
stärkeren  Retentionen  kam.  Auch  in  der  Klinik  fanden  wir  45  Minuten 
nach  einem  EwALDschen  Probefrühstück  den  Oesophagus  einige  Male 
leer,  andere  Male  ca.  100  ccm  Flüssigkeit  in  demselben.  Die  Messung 
durch  Einführung  von  Wasser  ergab  eine  Kapazität  von  180  ccm.  Im 
RÖNTGEN-Bilde  finden  wir  hingegen  einen  ziemlich  breiten,  besonders 
nach  links  ausgebuchteten  Schatten  (Taf.  IV  Fig.  2).  Es  ließ  sich  also 
die  Oesophaguswandung  durch  den  zähen  Brei,  der  die  Gardia  schwerer 
passierte,  als  andere  Speisen,  in  beträchtlichem  Maße  dehnen.  — 

Die  subjektiven  Beschwerden  der  Patienten  mit  idiopathischen  Oeso- 
phaguserweiterungen  entsprechen  im  allgemeinen  den  in  den  vorste- 
henden Krankengeschichten  gegebenen  Schilderungen.  Immer  wieder 
kehren  in  den  verschiedensten  Beschreibungen  Klagen  über  das  oft 
schmerzhafte,  oft  beängstigende  Gefühl  des  Steckenbleibens  der  Speisen 
auf  ihrem  Wege  zum  Magen,  wobei  der  Ort,  an  welchem  die  Patienten 
dieses  Steckenbleiben  empfinden,  sehr  verschieden  angegeben  wird.  Bald 
wird  nur  die  Brustbeingegend  im  allgemeinen,  bald  die  dem  Proc.  ensi- 
formis  entsprechende  Stelle  als  Sitz  der  Empfindung  bezeichnet,  oft  aber 
scheinen  die  Speisen  auch  gleich  hinter  dem  Kehlkopf  stecken  zu  bleiben. 

Diese  Beschwerden  der  Kranken  sind  in  ihrer  Intensität  meistens 
sehr  wechselnd,  und  es  wird  den  mannigfaltigsten  Momenten  ein  Einfluß 
darauf  zugeschrieben.  In  hohem  Grade  sind  dieselben  abhängig  von 
der  Art  der  Ernährung,  und  hier  finden  wir  merkwürdigerweise  ganz 
widersprechende  Verhältnisse.  Ein  Teil  der  Patienten  kann  Flüssig- 
keiten, andere  wieder  feste  Speisen  besser  schlucken.  Ob  sich  auf  Grund 
dieser  Verschiedenheit  die  spastischen  und  atonischen  Ektasien  diag- 
nostisch unterscheiden  lassen,  wie  Gottstein  annimmt,  können  wir  nach 
unseren  Beobachtungen  nicht  entscheiden.  Die  ungünstige  Wirkung 
alkoholischer  und  kohlensäurehaltiger  Getränke  wird  vielfach  besonders 
hervorgehoben,  z.  B.  auch  von  unserem  4  Patienten.  Der  Abhängigkeit 
der  Beschwerden  von  psychischen  Affekten  ist  oben  bereits  gedacht. 
Viele  Patienten  schreiben  auch  der  Witterung  einen  Einfluß  zu.  Einen 
veschlechternden,  ja  mitunter  direkt  verhängnisvollen  Einfluß  üben  oft 
akute  fieberhafte  Krankheiten  aus,  indem  nach  ihnen  erhebliche  Steige- 
rungen des  Cardiospasmus  beobachtet  wurden  (Leichtenstern). 

Um  die  stagnierenden  Speisemassen  in  den  Magen  zu  befördern, 
wenden  die  Patienten  vielfach  verschiedenartige  Manipulationen  an,  die 
von  den  meisten  Beobachtern  erwähnt,  aber  nur  selten  näher  analysiert 
werden.    In   vielen  Fällen   scheint  dieses   „Herabwürgen"   der  Speisen 


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354  J.  Lossen, 

in  forciertem  Luftschlucken  zu  bestehen,  um  durch  den  Druck  der  in 
dem  erweiterten  Oesophagus  eingepreßten  Luft  den  Verschluß  der  Cardia 
zu  überwinden.  Unser  erster  Partient  beugte  dabei  den  Kopf  weit  nach 
hinten  zurück  und  bewirkte  dadurch  vielleicht  eine  Streckung  des  schlaffen 
Oesophagus.  Meltzers  Patient  brachte  seinen  Thorax  in  extreme  In- 
spirationsstellung, schloß  dann,  während  die  Tätigkeit  der  Inspirations- 
muskeln nachließ,  die  Stimmritze,  wodurch  der  Druck  im  Thorax  wesent- 
lich gesteigert  wurde,  und  infolgedessen  die  in  der  Dilatation  angehäuften 
Speisen  nach  dem  Ort  des  geringeren  Druckes,  nach  dem  Magen  ge- 
preßt wurden. 

In  schwereren  Fällen  gelingt  es  durch  diese  Kunstgriffe,  die  wahr- 
scheinlich von  den  verschiedenen  Kranken  in  mannigfaltigster  Weise 
angewandt  werden,  oft  nicht  mehr,  alle  Speisen  in  den  Magen  zu  be- 
fördern. Es  kommt  dann  häufig  zu  Regurgitationen  des  unverdauten 
Oesophagusinhalts,  sei  es  gleich  beim  Essen  oder  unmittelbar  nach  dem- 
selben, oder  erst  längere  Zeit  nach  der  Mahlzeit.  Bei  vielen  Patienten 
erfolgen  diese  Regurgitationen  fast  mühelos,  ohne  jede  Anstrengung 
und  unterscheiden  sich  schon  hierdurch  von  dem  echten  Erbrechen  von 
Mageninhalt,  von  welchem  sie  auch  durch  das  Fehlen  der  Nausea  unter- 
schieden sind.  So  brauchte  z.  B.  Leichtensterns  Patientin  nur  den 
Kopf  seitlich  aus  dem  Bett  tief  nach  unten  zu  beugen,  um  den  In- 
halt des  diktierten  Oesophagus  einfach  durch  den  Mund  ausfließen  zu 
lassen. 

Bei  einzelnen  Kranken  kommt  es  oft  unbemerkt  im  Schlaf  zu  Re- 
gurgitationen;  bei  anderen  stellt  sich  im  Bett  starker  Husten  ein,  bis 
Erbrechen  erfolgt,  v.  Westphalen  erblickt  hierin  ein  Zeichen  dafür, 
daß  die  Dilatation  bis  in  die  obersten  Partien  der  Speiseröhre  hinauf- 
reicht, indem  dann  der  Inhalt  bei  horizontaler  Lage  leicht  in  den  Kehl- 
kopf fließen  und  dort  Hustenstöße  auslösen  könne.  Diese  Annahme 
scheint  indessen  nicht  zutreffend,  da  Fleiner  auch  bei  einem  Kinde 
mit  Vormagen  des  Nachts  heftigen  Husten  beobachtete,  der  erst  nach 
Eintritt  des  Erbrechens  aufhörte.  Es  können  also  offenbar  auch  bei 
einer  nur  den  unteren  Teil  des  Oesophagus  betreffenden  Dilatation  in 
horizontaler  Lage  Speisereste  nach  oben  kommen  und  dort  Hustenreiz  aus- 
lösen. Die  gleiche  Erscheinung  ist  übrigens  auch  beim  Pulsionsdiver- 
tikel  beobachtet  (Rokitanski,  Wheeler),  also  nicht  für  Dilatation 
pathognomisch.  In  anderen  Fällen  war  das  Auftreten  des  Hustens 
nicht  an  die  wagrechte  Lage,  sondern  an  den  Eintritt  des  Schlafes  ge- 
bunden. Man  hat  dies  durch  die  im  Schlafe  eintretende  Erschlaffung 
einer  am  oberen  Ende  der  diktierten  Partie  bestehenden  spastischen 
Oesophaguskontraktion  erklärt. 

Eine  mehrfach  erörterte  Frage  ist  es,  ob  neben  dem  ösophagalen 
auch  echtes  stomachales  Erbrechen  vorkommt.  Einige  Autoren,  be- 
sonders Meltzer,  behaupten,  daß  dies  bei  einem  Cardiospasmus  aus- 


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Ueber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  355 

geschlossen,  und  daß  die  Unmöglichkeit  des  storoachalen  Erbrechens 
und  des  Magenaufstoßens  für  diesen  Zustand  charakteristisch  ist.  In- 
dessen lehren  uns  die  Beobachtungen  von  Rümpel  und  Leichten- 
STERN,  daß  bei  der  idiopathischen  Dilatation  neben  den  Regurgitationen 
des  Oesophagusinhalts  zeitweise  auch  echtes  Erbrechen  von  Mageninhalt 
vorkommt.  Leichtenstern  konnte  bei  seiner  Patientin  ein  gewisses 
Wechselverhältnis  zwischen  diesen  beiden  Vorgängen  konstatieren,  der- 
art, daß  das  stomachale  Erbrechen  nur  dann  vorkam,  wenn  die  durch 
die  Oesophaguserweiterung  bezw.  den  Cardiospasmus  bedingten  Er- 
scheinungen an  Intensität  nachließen,  wenn  keine  Regurgitationen  statt- 
fanden und  die  Sonde  die  Cardia  leichter  als  sonst  passierte.  Bei  der 
Autopsie  dieses  Falles  fand  sich  eine  gutartige  Pylorushypertrophie. 
Nach  den  Untersuchungen  von  v.  Openchowski  haben  der  Pylorus 
und  die  Portio  pylorica  den  wichtigsten  Anteil  am  Brechakt,  indem  sie 
sich  dabei  energisch  kontrahieren,  während  die  Cardia  erschlafft  wird. 
Da  nun  ferner  aus  den  Versuchen  Kroneckers  und  v.  Openghowskis 
hervorgeht,  daß  die  Cardia  und  der  Pylorus  funktionell  antagonistisch 
verknüpft  sind,  indem  das  „Gehirnrindenzentrum,  welches  für  die  Cardia- 
öffnuDg  gilt,  für  den  Pylorus  ein  Kontraktionszentrum  ist'*,  so  glaubt 
Leichtenstern  für  seinen  Fall  annehmen  zu  dürfen,  daß  der  jeweilige 
Nachlaß  des  Cardiakrampfes  einen  Krampf  des  Pylorus  und  eine  Er- 
regung des  Brechzentrums  zur  Folge  hatte,  daß  also  bei  seiner  Pa- 
tientin 1)  Cardiakrampf  mit  Pyloruserschlafifung,  der  zu  Regurgitation 
von  Speiseröhreninbalt  führte,  und  2)  Cardiaerschlaffung  mit  Pylorus- 
krampf  und  echtem  stomachalen  Erbrechen  abwechselnd  bestanden.  — 
Bei  keinem  der  von  uns  beobachteten  Patienten  trat  Magenerbrechen  auf. 

Unter  den  durch  die  Sondenuntersuchung  nachweisbaren  Erschei- 
nungen ist  das  Hervorstechendste  die  Anhäufung  unverdauter  Speisen 
im  Oesophagus,  die  man  mittels  der  Schlundsonde  aus  demselben  aus- 
hebern kann.  Bei  hochgradigen  Dilatationen  hat  man  oft  bei  der  Son- 
dierung das  Gefühl,  daß  die  Sonde  sich  nicht  wie  beim  Normalen  in  einem 
engen  Schlauche  befindet,  sondern  daß  man  mit  ihrer  Spitze  gewisse 
Exkursionen  ausführen  kann.  Man  hat  diese  Erscheinung,  die  auch  bei 
unserem  ersten  Patienten  deutlich  vorhanden  war,  als  „Freiwerden"  der 
Sonde  bezeichnet. 

Die  Menge  des  im  Oesophagus  retinierten  Speisebreies  läßt  uns  in 
etwa  einen  Schluß  auf  den  Grad  der  Ektasie  ziehen.  Indessen  braucht 
die  Retentionsmasse  durchaus  nicht  den  ganzen  Dilatationssack  auszu- 
füllen. Zumal  bei  längerem  Verweilen  in  demselben  kann  ein  Teil 
durch  die  Cardia  hindurchgetreten  sein.  Eine  exakte  Bestimmung  der 
Kapazität  stößt  überhaupt  meistens  auf  große  Schwierigkeiten.  Einen 
Anhaltspunkt  liefert  uns  die  Menge  des  Wassers,  die  wir  in  den  Oeso- 
phagus eingießen  und  wieder  aus  ihm  ausheben  können.  Doch  ist  zu 
beachten,   daß  wir  hierbei   die  Ausdehnungsfähigkeit   des    erschlafften 


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356  J.  L  0  s  s  e  n , 

Oesophagus  feststellen  und  der  Grad  der  Ausdehnung  von  dem  Druck 
des  Wassers,  also  von  der  Höhe  des  Trichters  abhängt.  Wie  weit  wir 
diese  Dehnung  steigern  können,  ist  ferner  von  dem  Kontraktionszustand 
der  Cardia  abhängig,  deren  Verschluß  bei  einem  gewissen  Druck  nach- 
geben wird. 

Eine  eigenartige  Erscheinung,  die  es  uns  ermöglicht,  die  Kapazität 
der  Dilatationen  des  unteren  Oesophagusabschnittes  mit  ziemlicher  Ge- 
nauigkeit zu  bestimmen,  beschreibt  Züsch  als  „Symptom  des  bipolaren 
Verschlusses  der  Oesophagusektasie*'.  Es  besteht  in  einem  plötzlichen 
Stocken  des  Stromes  beim  Eingießen  von  Wasser,  sobald  der  Dilatations- 
sack vollständig  gefüllt  ist.  Zusch  erklärt  dieses  von  Fleiner  schon 
mehrfach  beobachtete  Phänomen  dadurch,  „daß  bei  kompletter  Füllung 
des  Speiseröhrensackes  ein  doppelter  Abschluß  desselben,  nicht  nur  an 
seinem  unteren,  sondern  auch  an  seinem  oberen  Pole  erfolgte,  und  daß 
in  diesem  Augenblick  insbesondere  am  oberen  Pole  die  Speiseröhre 
sich  sehr  fest  um  die  anfänglich  frei  in  ihr  beweglichen  Sonde  anlegte". 
Dieser  gesteigerte  Tonus  am  oberen  Pole  der  spindelförmigen  Ektasie 
kann  nach  einer  Beobachtung  Zuschs  „augenscheinlich  bei  häufig  wieder- 
kehrender starker  Dehnung  der  Spindel  allmählich  abnehmen". 

CzTGAN  hat  auch  ein  Verfahren  zur  Bestimmung  der  Form  der 
Ektasie  angegeben.  Er  führt  eine  Sonde  mit  Centimeterteilung  in  den 
erweiterten  Oesophagus  ein  und  füllt  denselben  mit  Wasser.  Dann 
zieht  er  die  Sonde  zurück  und  schiebt  sie  wieder  langsam  in  Abständen 
von  je  5  cm  vor.  Dabei  wird  jedesmal  das  bei  dem  betreflFenden 
Sondenstande  abfließende  Wasser  getrennt  aufgefangen,  und  aus  diesen 
Mengen,  die  dem  Inhalt  von  Segmenten  von  je  5  cm  Höhe  ent- 
sprechen, berechnet  er  die  Grundfläche  der  letzteren  und  konstruiert 
daraus  die  Gestalt  der  erweiterten  Speiseröhre.  Natürlich  lassen  sich 
derartige  Messungen  nur  bei  sehr  ruhigen  Patienten,  die  jedes  Würgen 
vermeiden,  ausführen. 

Auch  das  RÖNTGEN-Verfahren  in  der  weiter  unten  zu  schildernden 
Weise  nach  AnfüUung  des  Oesophagus  mit  Wismut-KartoflFelbrei  kann 
Aufschluß  über  den  Grad  der  Erweiterung  geben.  Auch  hier  hängt 
natürlich  die  Breite  des  Schattens  von  der  Dehnung  der  Oesophagus- 
wand  ab,  die  ihrerseits  nicht  nur  von  der  größeren  oder  geringeren 
Nachgiebigkeit  der  schlaiFen  Wandung,  sondern  auch  von  dem  Grade 
des  Cardiospasmus  abhängig  ist. 

Wie  bereits  oben  erwähnt,  ist  häufig  nicht  nur  die  Weite,  sondern 
auch  die  Längsausdehnung  des  Oesophagus  vergrößert.  Dementsprechend 
findet  man  bei  der  Sondierung  die  Cardia  in  manchen  Fällen  in 
auflFällig  großer  Entfernung,  50  cm  und  mehr,  von  der  Zahnreihe. 
Diese  Messungen  entsprechen  bekanntlich  nicht  der  wirklichen  Länge 
des  Oesophagus,  sind  vielmehr  zu  groß,  da  sich  die  Cardia  durch  den 
Druck   der   Sonde   leicht  um   mehrere   Centimeter   herabdrängen  läßt. 


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üeber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  357 

andererseits  ergibt  die  Messung  durch  Zurückschieben  der  aufgeblasenen 
Dilatationssonde  geringere  Werte  als  die  anatomischen  Maße,  da  hier- 
bei die  Cardia  um  einige  Centimeter  hinaufgezogen  wird.  Die  Differenz 
zwischen  den  Resultaten  der  beiden  Verfahren  kann  eine  recht  erheb- 
liche, 10—15  cm,  sein.  Wenn  wir  somit  auch  die  Länge  des  Oeso- 
phagus am  Lebenden  nicht  genau  messen  können,  so  kann  man  doch 
immerhin  bei  der  einfachen  Sondierung  aus  einem  Abstand  der  Cardia 
von  mehr  als  50  cm  von  der  Zahnreihe  wohl  auf  eine  abnorme  Länge 
der  Speiseröhre  schließen. 

An  der  Gardia  stößt  die  Sonde  meistens  auf  einen  durch  spastische 
Kontraktion  bedingten  Widerstand.  Nur  in  einer  Minderzahl  der  Fälle 
fehlt  jedes  Hindernis.  Der  Grad  des  Gardiospasmus  ist  ein  sehr  ver- 
schiedener, von  einem  geringen  Widerstände,  der  durch  Anwendung 
eines  gelinden  Druckes,  und  nach  einigem  Zuwarten  leicht  überwunden 
wird,  bis  zu  völliger  Undurchgängigkeit,  und  es  muß  dem  Ermessen 
des  einzelnen  Untersuchers  überlassen  bleiben,  ob  er  einen  jeden 
Widerstand  an  der  Cardia  schon  als  Spasmus  auffaßt.  Der  Grad  des 
Spasmus  ist  oft  auch  bei  demselben  Patienten  zeitweilig  ein  sehr  wech- 
selnder und  vorübergehend  kann  jedes  Hindernis  fehlen. 

Mitunter  rührt  die  Schwierigkeit  der  Sondierung  nicht  von  einem 
Gardiospasmus  her,  sondern  von  der  eigentümlichen  Gestaltung  des 
Dilatationssackes.  Es  kommen  nämlich,  worauf  neuerdings  besonders 
Fleiner  aufmerksam  gemacht  hat,  nicht  so  selten  erhebliche  Ab- 
weichungen von  der  Spindelform  »durch  vorwiegend  einseitige  Aus- 
dehnung, zumal  bei  tiefsitzenden  Dilatationen  vor.  Infolgedessen  wird 
die  Lage  der  Cardia  eine  exzentrische,  d.  h.  sie  wird  nicht  mehr  senk- 
recht unter  dem  oberen  Pole  liegen.  In  solchen  Fällen  bedarf  es  zur 
Sondierung  des  Magenmundes  oft  kleiner  Kunstgriffe,  durch  welche  die 
Richtung  der  Sonde  in  entsprechender  Weise  beeinflußt  wird.  Oft  ge- 
lingt es,  die  Sonde  in  den  Magen  zu  bringen,  wenn  der  Patient  den  Kopf 
stark  zurückbeugt,  was  Züsch  so  erklärt,  daß  durch  die  Streckung  der 
Wirbelsäule  die  Sonde  mehr  nach  vorn  gedrängt  wird  und  so  den  im 
vorderen  Bereich  des  Speiseröhrensackes  gelegenen  Mageneingang  er- 
reicht. In  anderen  Fällen  erleichtern  ein  Vornüberbeugen  des  Patienten 
oder  auch  seitliche  Drehungen  des  Kopfes  die  Sondierung.  In  unseren 
Fällen  war  eine  Wirkung  derartiger  Stellungsveränderungen  nicht  zu 
bemerken. 

Von  den  Folgeerscheinungen  der  Oesophagusdilatation  sind  die 
entzündlichen  Veränderungen  der  Schleimhaut  klinisch  die  bedeutungs- 
vollsten. Sie  führen  meistens  zu  einer  starken  Sekretion,  die  den 
Patienten  zu  häufigem  Ausspeien  nötigt.  Die  nächtlichen  Regurgita- 
tionen bestanden  bei  unserem  zweiten  Patienten  fast  ausschließlich  aus 
dem  schleimigen  Sekret  der  erkrankten  Schleimhaut.  Akute  Steige- 
Mitten,  a.  d.  OruizffsUeten  d.  Medisln  a.  Chirarfle.    XII.  Bd.  24 


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358  J.  Lossen, 

ruDgen  der  Oesophagitis  machen  sich  durch  Schmerzen  in  der  Brust, 
besonders  durch  die  Schmerzhaftigkeit  jeder  stärkeren  Dehnung  des 
Dilatationssackes  z.  B.  bei  Spülungen  bemerklich;  auch  Fieber,  wie  bei 
unserem  ersten  Patienten,  kann  dabei  auftreten. 

Die  Diagnose  der  idiopathischen  Oesophaguserweiterung  war  bei 
den  von  uns  beobachteten  Patienten  leicht  zu  stellen,  da  es  bei  allen 
gelang,  durch  einfaches  Vorschieben  der  Sonde,  mit  welcher  wir  den 
unverdauten  Oesophagusinhalt  ausgehoben  hatten,  in  den  Magen  zu  ge- 
langen, ohne  die  Richtung  der  Sonde  zu  ändern.  Indessen  gelingt 
dieser  Versuch,  wenn  auch  häufig,  so  doch  durchaus  nicht  in  allen 
Fällen  ohne  weiteres.  Oft  erfordert  die  Ueberwindung  des  Wider- 
standes an  der  Cardia  längere  Manipulationen,  wobei  sich  eine  Aende- 
rung  in  der  Richtung  der  Sonde  nicht  ausschließen  läßt.  In  anderen 
Fällen  ist  die  Cardia  sogar  zeitweise  überhaupt  nicht  durchgängig;  es 
sind  daher  zur  Sicherung  der  Diagnose  verschiedene  Verfahren  ange- 
geben worden.  Zunächst  handelt  es  sich  stets  um  den  Nachweis  des 
Bestehens  eines  vom  Magen  getrennten  Hohlraumes,  in  welchem  Speise- 
brei retiniert  wird,  wobei  es  vorläufig  unentschieden  bleibt,  ob  eine 
diffuse  Erweiterung  oder  eine  sackartige  zirkumskripte  Ausstülpung  des 
Oesophagus  vorliegt.  Wir  können  in  dieser  Hinsicht  das  chemische 
Verhalten,  sowie  auch  die  mikroskopische  BeschaflFenheit  der  regur- 
tierten  oder  ausgeheberten  Speisemassen  verwenden.  Sie  enthalten  nie- 
mals freie  Salzsäure  oder  Fermente  der  Magenschleimhaut  und  zeigen 
dementsprechend  keine  Einwirkung  des  spezifischen  Magensaftes,  hin- 
gegen eine  weit  vorgeschrittene  Saccharifizierung  der  Stärke,  wie  wir 
das  bei  der  Beschreibung  unserer  Fälle  ausführlich  geschildert  haben. 
Die  Reaktion  der  Retentionsmassen  ist  bei  kurzem  Verweilen  in  dem 
Dilatationssacke  neutral  oder  auch  schwach  alkalisch;  nach  einiger  Zeit 
tritt  jedoch  unter  bakteriellen  Einwirkungen  eine  Gärung  ein  mit  Bil- 
dung von  Milch-  und  Fettsäuren.  Letztere  kann  man  mitunter  wie  bei 
unserem  ersten  Patienten  mikroskopisch  als  Fettsäurenadeln  nachweisen. 

Von  dem  gleichen  Gesichtspunkt  geht  die  sogenannte  Lackmusprobe 
aus.  Sie  wird  nach  unserer  Erfahrung  am  besten  in  der  Weise  aus- 
geführt, daß  man  durch  einen  in  den  Magen  eingeführten  Schlauch 
(nach  Ausheberung  einer  Probemahlzeit,  um  der  Salzsäureproduktion 
im  Magen  sicher  zu  sein)  mit  Lackmustinktur  blau  gefärbtes  Wasser 
eingießt,  dann  den  Schlauch  durch  die  Cardia  zurückzieht  und  in  den 
erweiterten  Oesophagus  von  der  gleichen  Flüssigkeit  einfüllt.  Nach 
einigen  Minuten  wird  wieder  der  Schlauch  eingeführt;  das  zunächst 
ausfließende  Wasser  hat  seine  blaue  Farbe  unverändert  behalten;  so- 
bald die  Sonde  die  Cardia  passiert  hat,  fließt  rot  gefärbte  Flüssig- 
keit aus. 

Die  chemische  BeschaflFenheit  der  ausgeheberten  Massen  läßt  uns 
mit  Sicherheit  einen  Sanduhrmagen  ausschließen,  der  ja  möglicherweise 


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üeber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  359 

einmal  ähnliche  Erscheinungen  wie  eine  Dilatation  der  unteren  Partien 
des  Oesophagus  hervorrufen  kann. 

Gelingt  es,  eine  Sonde  durch  die  Cardia  in  den  Magen  einzuführen, 
so  kann  man  auch  durch  die  folgenden  mechanischen  Experimente  das 
Vorhandensein  eines  vom  Magen  getrennten  Hohlraumes,  in  welchem 
Speisen  retiniert  werden,  nachweisen.  A.  Neumann  führt  zu  diesem 
Zwecke  neben  der  bis  in  den  Magen  vorgeschobenen  Sonde  eine  zweite 
etwa  20—30  cm  weit  in  den  Oesophagus  und  läßt  durch  diese  Wasser 
einlaufen.  Besteht  eine  Dilatation,  so  kann  man  das  Wasser  nur  durch 
die  kurze  Sonde  zurückhebern ,  nicht  aber  durch  die  in  den  Magen 
eingeführte  lange.  Die  gleiche  Anordnung  der  Sonden  wird  von 
Einhorn  und  Reitzbnstein  in  etwas  anderer  Weise  benutzt,  indem 
durch  beide  Sonden  zwei  verschieden  gefärbte  Flüssigkeiten  eingegossen 
werden,  man  kann  dann  durch  Senken  der  Trichter  jede  der  beiden 
Flüssigkeiten  in  ihrer  Farbe  unverändert  zurückhebern,  ohne  daß  eine 
Mischung  derselben  stattgehabt  hätte. 

Diese  Versuche  beweisen,  wie  gesagt,  eine  Erweiterung  des  Oeso- 
phagus, ohne  zu  entscheiden,  ob  es  sich  um  eine  diffuse  Dilatation 
oder  um  eine  Divertikelbildung  handelt,  denn  in  beiden  Fällen  muß  ihr 
Ausfall,  wie  leicht  ersichtlich,  der  gleiche  sein.  Um  diese  differential- 
diagnostische Frage  —  Divertikel  oder  diffuse  Dilatation  —  zu  beant- 
worten, sind  ebenfalls  von  verschiedenen  Seiten  mechanische  Versuche 
angegeben  worden,  von  denen  nur  die  wichtigsten  hier  erwähnt  seien. 

Die  meiste  Anwendung  hat  wohl  das  RuMPELsche  Verfahren  ge- 
funden. Es  besteht  in  der  Einführung  einer  in  größerer  Ausdehnung 
gefen  Sterten  Sonde  in  den  Magen  und  einer  gewöhnlichen  kürzeren 
Sonde  in  den  Oesophagus,  bezw.  in  das  Divertikel.  Gießt  man  durch 
die  kurze  Sonde  Wasser  ein,  so  wird  man  dasselbe,  falls  sich  die 
.  Sonde  in  einem  Divertikel  befindet,  durch  Senken  des  Trichters  zurück- 
hebern können.  Liegt  dagegen  die  kurze  Sonde  in  dem  diktierten 
Oesophagus,  so  wird  das  Wasser  durch  die  seitlichen  Fenster  der  langen 
Sonde  in  den  Magen  abfließen  und  sich  nicht  mehr  zurückgewinnen 
lassen.  —  Man  hat  gegen  die  Beweiskraft  dieses  Versuches  mit  Recht 
eingewandt,  daß  unter  Umständen  beide  Sonden  am  Eingang  des  Diver- 
tikels vorbeigleiten  können,  also  beide  im  Oesophagus  liegen  und  somit 
ein  vorhandenes  Divertikel  übersehen  und  eine  Dilatation  vorgetäuscht 
werden  könne  (Neümann,  Rosenheim).  Andererseits  kann  sich  die 
lange  Sonde  leicht  am  unteren  Ende  des  Dilatationssackes  umbiegen, 
statt  in  den  Magen  einzudringen,  und  so  ein  Divertikel  bei  tatsächlich 
vorhandener  diffuser  Dilatation  vorgetäuscht  werden.  Diesem  Uebel- 
stande  zu  begegnen,  hat  Jung  vorgeschlagen,  die  gefensterte  Sonde 
mit  einer  einfachen  Hohlsonde  zu  armieren  und  durch  diese  vor  Be- 
ginn des  Versuches  etwas  Mageninhalt  auszuhebern,  um  sich  von  dem 
sicheren  Eindringen  in  den  Magen  zu  überzeugen. 

24* 


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360  J.  Lossen, 

Wenig  wahrscheinlich  erscheint  mir  die  Annahme  Czygans,  der 
bei  einem  Fall  von  Dilatation  einen  Teil  des  Wassers  zurückhebern 
konnte,  und  daraus  schloß,  daß  die  Sonde  durch  den  starken  Krampf 
der  Cardia  komprimiert  wurde,  so  daß  das  Wasser  nicht  durch  dieselbe 
in  den  Magen  abfließen  konnte.  Wahrscheinlicher  scheint  doch  auch 
hier  ein  Umbiegen  der  Sonde  oder  die  Kombination  der  diffusen  Ektasie 
mit  einem  tiefsitzenden  Divertikel  (s.  u.). 

Bei  unserem  ersten  Patienten  kam  bei  der  ersten  Ausführung 
des  RüMPELschen  Versuches,  bei  welchem  der  Patient  stark  würgte, 
ein  Teil  des  Wassers  durch  den  kurzen  Schlauch  zurück.  Wir  haben 
uns  dies,  vorausgesetzt,  daß  die  gelöcherte  Sonde  sicher  im  Magen  lag, 
wovon  wir  uns  nicht  durch  besondere  Versuche  überzeugt  hatten,  durch 
die  Würgbewegungen  des  Patienten  erklärt,  die  einen  Teil  des  Wassers 
durch  die  Lochsonde  wieder  in  den  Oesophagus  brachten,  von  wo  es 
durch  das  Fenster  der  kürzeren  Sonde  ausfließen  konnte.  Bei  der 
Wiederholung  des  RuMPELschen  Versuches,  bei  der  Patient  nicht  mehr 
würgte,  ließ  sich  nichts  mehr  von  dem  eingeführten  Wasser  zurück- 
hebern. 

Kelling  führt  eine  Divertikelsonde  in  den  Magen  und  eine  andere 
mit  einem  Heftpflasterstreifen  armierte  in  das  eventuell  vorhandene 
Divertikel,  bezw.  in  den  ektasierten  Oesophagus  und  gießt  dann,  nach- 
dem er  die  erstere  durch  die  Gardia  in  den  Oesophagus  zurückgezogen 
hat,  durch  diese  eine  gefärbte  Flüssigkeit  ein.  Liegt  die  kürzere  Sonde 
in  einem  Divertikel,  so  wird  der  Heftpflasterstreifen  unverändert  bleiben, 
befindet  sie  sich  hingegen  in  einem  diffus  erweiterten  Oesophagus,  so 
wird  der  Streifen  von  der  Flüssigkeit  gefärbt  werden. 

Krauss  empfiehlt  die  Benutzung  der  Leüb Eschen  Divertikelsonde. 
Stößt  dieselbe  irgendwo  auf  einen  Widerstand,  während  sie,  mit  der 
Spitze  in  entgegengesetzter  Richtung  eingeführt,  in  den  Magen  gelangt, 
so  beweist  dies  das  Vorhandensein  eines  Divertikels,  an  dessen  Eingang 
man  bei  der  zweiten  Einführung  vorbeigekommen  ist.  Bei  einer  diffusen 
Dilatation  hingegen  muß  man  in  allen  Richtungen  in  den  Magen  gelangen 
können. 

BoEKELMANN  verfuhr  bei  seinen  Patienten  in  der  Weise,  daß  er 
eine  Sonde  —  es  kann  dazu  auch  eine  massive  benutzt  werden  —  ein- 
führte und  dann  den  Oesophagus  durch  einen  kürzeren  Schlauch  mit 
Wasser  füllte.  So  lange  die  feste  Sonde  in  der  Cardia  lag,  konnte  er 
das  Wasser  durch  den  kurzen  Schlauch  vollständig  zurückhebern.  Zog 
er  erstere  aber  zurück,  so  gelang  dies  nicht  mehr,  weU  ein  Teil  des 
Wassers  durch  die  mittelst  der  festen  Sonde  dilatierte  Cardia  in  den 
Magen  abgeflossen  war.  Handelt  es  sich  dagegen  um  ein  Divertikel, 
so  muß  sich  das  Wasser  nach  wie  vor  durch  die  kürzere  Sonde  zurück- 
hebern lassen. 

Die  angeführten  Versuche   sind  natürlich  nur  unter  der  Voraus- 


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üeber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  361 

Setzung  ausführbar,  daß  es  gelingt,  eine  Sonde  in  den  Magen  einzu- 
führen. Es  ist  das,  wie  erwähnt,  in  schweren  Fällen  mit  hochgradigem 
Cardiospasmus,  wenigstens  zeitweise  oft  unmöglich ;  dann  ist  die  Unter- 
scheidung von  einem  Divertikel  außerordentlich  erschwert  Einen  An- 
haltspunkt kann  uns  dabei  die  Beschaffenheit  der  retinierten  Speisen 
geben.  Das  chemische  Verhalten  ist  in  beiden  Fällen  das  gleiche,  hin- 
gegen läßt  sich  makroskopisch  und  mikroskopisch  oft  ein  Unterschied 
feststellen,  indem  der  dilatierte  Oesophagus  vorwiegend  die  zuletzt  ge- 
nossenen Speisen  enthalten  wird,  während  man  in  dem  Divertikel  häufig 
Reste  weiter  zurückliegender  Mahlzeiten,  insonderheit  der  zuerst  nach 
einer  Ausspülung  eingenommenen  Speisen,  findet.  Indessen  können  in 
kleinen  Recessus  des  Dilatationssackes  auch  Reste  weiter  zurückliegender 
Mahlzeiten  aufgespeichert  werden. 

Ist  der  Nachweis  für  das  Bestehen  einer  diffusen  Dilatation  erbracht, 
so  erübrigt  es,  noch  eine  organische  Stenose  als  Ursache  derselben  aus- 
zuschließen. Es  ist  oben  schon  darauf  hingewiesen,  daß  stärkere  Ektasien 
über  anatomischen  Stenosen  recht  selten  sind,  und  meistens  ist  ihre 
Unterscheidung  von  der  idiopathischen  Erweiterung  leicht.  Abgesehen 
von  den  bekannten  Symptomen  des  Carcinoms  und  abgesehen  von  den 
auf  eine  Aetzstriktur  oder  eine  Striktur  infolge  eines  vorausgegan- 
genen Ulcus  cardiae  deutenden  anamnestischen  Angaben  ist  es  vor 
allem  der  elastische  Charakter  der  spastischen  Stenose,  der  häufige 
Wechsel  in  ihrer  Durchgängigkeit,  und  besonders  das  Mißverhältnis 
zwischen  der  verhältnismäßig  leichten  Passierbarkeit  für  Sonden  und 
der  starken  Retention  fester,  ja  selbst  flüssiger  Speisen.  Eine  organische 
Stenose,  die  noch  für  Sonden  von  1  cm  Durchmesser  passierbar  ist, 
kann  unmöglich  eine  Retention  von  200  ccm  Flüssigkeit  im  Oesophagus, 
wie  wir  sie  z.  B.  bei  unseren  Pat.  I  fanden,  veranlassen.  Im  Gegen- 
satz zu  den  organischen  Stenosen  sollen  die  spastischen  nach  mehr- 
fachen Angaben  für  dicke  Sonden  ebenso  leicht  oder  in  der  Regel  noch 
leichter  passierbar  sein  als  für  dünnere.  Daß  das  gegensätzliche  Ver- 
halten auch  vorkommt  und  daher  nicht  unbedingt  für  ein  organisches 
Hindernis  spricht,  geht  aus  der  in  der  Anamnese  unseres  vierten  Falles 
mitgeteilten  Beobachtung  des  Herrn  Dr.  Christiani  hervor.  Auch 
Gottstein  fand  bei  einem  seiner  Fälle  die  Cardia  nur  für  dünne  Sonden 
passierbar. 

Besteht  bei  einer  Oesophagusektasie  an  der  Cardia  überhaupt  kein 
Hindernis  für  die  Sondierung,  so  ist  natürlich  eine  organische  AiFektion 
von  vornherein  ausgeschlossen.  Große  Schwierigkeiten  hingegen  kann 
die  DiflFerentialdiagnose  bereiten,  wenn  die  Cardia  für  Sonden  überhaupt 
nicht  passierbar  ist.  Hier  tritt  die  Oesophagoskopie  in  ihr  Recht, 
mit  deren  Hilfe  sich  ein  Tumor  oder  eine  Narbenstriktur  leicht  fest- 
stellen läßt. 

Ueber  die  sonstigen  Resultate  der  Oesophagoskopie  bei  idiopathischen 


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362  J.  Lossen 


Dilatationen  haben  wir  keine  eigenen  Erfahrungen  und  auch  die  in  der 
Literatur  vorhandenen  Mitteilungen  sind  nicht  sehr  zahlreich,  v.  Mikulicz 
erwähnt  in  seiner  ersten  Publikation  über  die  Oesophagoskopie  bereits 
6 — 7  Fälle,  in  denen  er  stets  einen  starken  spastischen  Verschluß  an 
der  Cardia  fand,  „der  um  so  energischer  wird,  je  stärker  der  auf  den 
Oesophagus  ausgeübte  Reiz  ist".  Er  sah  auf  Grund  dieser  Beobachtung 
hierin  die  Ursache  der  sogenannten  idiopathischen  Dilatation,  für  die 
er  den  Namen  Cardiospasmus  vorschlug.  Eine  feste  Kontraktion  der 
Cardia  konnte  auch  von  anderen  Beobachtern  bestätigt  werden.  So 
sah  Rosenheim  die  Cardia  krampfhaft  geschlossen  und  von  Wülsten 
und  Falten  umrahmt,  er  beschreibt  ferner  die  schlaffe  Wandung  der 
diktierten  'Partie,  die  man  durch  Seitwärtsbewegungen  des  Tubus  er- 
heblich ausbuchten  kann,  so  daß  ein  Hohlraum  von  ca.  200  ccm  ent- 
steht. Wenn  derselbe  leer  ist,  legen  sich  seine  Wände  faltig  aneinander 
und  die  Falten  treten  bei  oberflächlicher  Atmung  weit  ins  Lumen  vor, 
so  daß  man  sie  nur  durch  Andrängen  des  Rohres  zur  Spannung  und 
zum  Klaffen  bringen  kann.  Die  Wandung  des  Hohlraumes  erschien  in 
seinem  erwähnten  Falle  weißgrau  und  war  hie  und  da  von  bräunlichen 
fetzigen  Massen  bedeckt. 

Neuerdings  hat  Gottstein  einige  Fälle  ösophagoskopisch  unter- 
sucht und  dabei  „das  Bild  des  normalen,  rosettenartigen  Faltenver- 
schlusses der  Cardia,  die  der  Tubus  aber  nicht  überwinden  konnte", 
gefunden. 

Diese  Beobachtungen  haben  für  unsere  allgemeine  Kenntnis  der  in 
Rede  stehenden  Affektion  gewiß  großes  Interesse.  Zur  Sicherung  der 
Diagnose  scheint  mir  indessen  die  Oesophagoskopie  außer  für  die  diffe- 
rentialdiagnostischen Unterscheidung  von  organischen  Strikturen  (beson- 
ders bei  undurchgängiger  Cardia)  nicht  erforderlich;  sie  wird  gewöhnlich 
keinen  wesentlichen  Vorteil  bringen.  —  Trotz  aller  Verbesserungen  und 
Erleichterungen  wird  das  Verfahren  auch  heute  noch  von  wenigen  Aerzten 
beherrscht  und  von  vielen,  darunter  auch  von  namhaften  Spezialisten, 
wegen  der  großen  Unannehmlichkeit,  die  es  für  den  Patienten  mit  sich 
bringt,  gescheut,  besonders  wird  man  es  ungern  in  Fällen  anwenden, 
wo  der  Reiz,  den  es  auf  die  entzündete  Schleimhaut  ausübt,  auf  den 
Spasmus  ungünstig  wirken  kann,  und  wo  man  über  die  Widerstands- 
fähigkeit der  Oesophaguswand,  die  oft  von  tiefgreifenden  ulcerösen  Pro- 
zessen befallen  ist,  nicht  orientiert  ist.  — 

Eine  große  Bedeutung  möchte  ich  hingegen  dem  bisher  nur  selten 
(RuMPEL,  Schwörer,  Strauss,  Gottstein,  Lewinson  u.  a.)  ange- 
wandten RÖNTGEN- Verfahren  zusprechen,  ja,  ich  stehe  nicht  an  zu  be- 
haupten, daß  die  Oesophagusdilatation  zu  den  wenigen  Krankheiten  ge- 
hört, die  sich  ohne  weiteres  aus  dem  Röntgen -Bild  diagnostizieren 
lassen. 

Von  den  beiden  bisher  angewandten  Verfahren,  der  Durchleuchtung 


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Ueber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  363 

bezw.  Photographie  nach  Einführung  einer  mit  Blei  oder  Quecksilber 
gefüllten  Sonde,  und  der  Aufnahme  nach  Füllung  des  Oesophagus  mit 
einer  Wismutsuspension  scheint  mir  das  letztere  unzweifelhaft  den  Vor- 
zug zu  verdienen,  da  es  die  ganzen  Konturen  der  diktierten  Speise- 
röhre viel  sicherer  wiedergibt.  Wir  haben  zur  Füllung  nicht  wie  bis- 
her eine  Suspension  von  Bismutum  subnitricum  in  Wasser,  die  rasch 
sedimentiert,  sondern  eine  Mischung  des  Wismutpulvers  mit  Kartoffel- 
brei (20—25  g  Bismut.  subnitric.  auf  einige  Eßlöffel  Kartoffelbrei)  be- 
nutzt. Die  Durchleuchtung  und  Photographie  wurde  in  Rückenlage, 
sowie  in  der  von  Holzknecht  zur  Darstellung  der  Aorta  und  des 
Oesophagus  empfohlenen  sog.  Fechterstellung,  d.  h.  Durchstrahlung  in 
der  Diagonale  des  Thorax  von  links  hinten  nach  rechts  vorn,  vorge- 
nommen. In  dieser  Stellung  sieht  man  bekanntlich  einen  hellen,  1 — 2 
querfingerbreiten  Raum  zwischen  der  Wirbelsäule  (rechts)  und  dem 
Herzschatten  (links) :  der  sogenannte  Mittelfellraum.  Lassen  wir  den  Pa- 
tienten einen  Eßlöffel  des  erwähnten  Wismutbreies  schlucken,  so  sehen 
wir  in  diesem  Raum  einen  dunkeln  Schatten  auftreten,  der  sich  allmählich 
im  Laufe  einiger  Sekunden  von  oben  nach  unten  bewegt.  Dieser  Schatten  ' 
hat  beim  Normalen  etwa  Fingerbreite.  An  der  Cardia  sehen  wir  den  Brei 
liegen  bleiben  und  langsam  etwa  im  Laufe  einer  Minute  in  den  Magen 
eintreten.  Dabei  wird  das  untere  Ende  des  Schattens  stark  verjüngt  und 
wir  sehen  oft  noch  einen  Fortsatz  desselben  in  den  Magen,  der  sich, 
wenn  er  einigermaßen  mit  Luft  gefüllt  ist,  als  helle  Blase  auf  dem 
Fluoreszenzschirm  markiert,  hineinragen.  Eine  Fixierung  dieser  Ver- 
hältnisse auf  der  photographischen  Platte  ist  bei  der  Kürze  der  Zeit,  in 
der  sie  sich  unter  normalen  Bedingungen  abspielen  und  bei  dem  be- 
ständigen Wechsel  des  Bildes  nicht  wohl  möglich. 

Der  Durchtritt  des  Wismutbreies  durch  die  Cardia  erfolgt  bei  er- 
höhtem Kontraktionszustand  derselben  langsamer  als  beim  Normalen. 
Der  herabgeschluckte  Brei  bleibt  dabei  längere  Zeit  über  der  Cardia 
liegen,  und  wenn  man  den  Patienten  unterdessen  weitere  Mengen 
schlucken  läßt,  so  sieht  man  den  Mittelfellraum  in  seiner  ganzen  Länge 
von  einem  intensiven  Schatten  eingenommen.  Wir  konnten  dieses  Ver- 
halten sehr  schön  bei  einer  Patientin  mit  hysterischem  Cardiospasmus 
beobachten.  Der  Schatten  war  hier  auffallend  schmal,  kaum  kleinfinger- 
breit, so  daß  die  Vermutung  nahe  lag,  daß  der  Spasmus  die  ganze 
Oesophagusmuskulatur  mitbetraf.  Bei  der  ersten  Durchleuchtung 
konnte  man  den  Durchtritt  durch  die  Cardia  nicht  beobachten,  da  die 
Patientin  sogleich  den  Brei  ebenso  wie  alle  anderen  Speisen  ausbrach. 
Nachdem  sich  das  Schlingvermögen  wesentlich  gebessert  hatte,  war  der 
Schatten  wieder  in  gleicher  Weise  sichtbar  und  der  Durchtritt  durch 
die  Cardia  erfolgte  sehr  langsam  in  der  oben  geschilderten  Weise. 

Wenn  nun  der  Oesophagus  über  einem  Cardiospasmus  erweitert 
bezw.  abnorm  dehnbar  ist,  so  wird  sich  eine  größere  Portion  des  Wis- 


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364  J.  Lossen, 

mutkartoffelbreis  in  dem  unteren  Teil  der  Speiseröhre  ansammeln,  und 
wir  sehen  dann  hier  einen  zwei-  bis  vierquerfin  gerbreiten  Schatten,  dessen 
unteres  Ende  stark  zugespitzt  ist  (Taf.  III  Fig.  2)  und  oft  in  einen 
wurstzipfelartigen,  meist  sehr  dünnen  Fortsatz  ausläuft  [Taf.  IV  Fig.  1]  0- 
Letzterer  entspricht  dem  durch  die  verengte  Cardia  hindurchtretenden 
Teil  des  Breies  und  ragt  oft  noch  ein  Stück  in  den  Magen  hinein. 

Dieser  breite,  nach  vorn  konkav  gekrümmt  verlaufende  und  an 
seinem  unteren  Ende  scharf  zugespitzte  oder  in  einen  dünen  Fort- 
satz auslaufende  Schatten  im  unteren  Teile  des  hellen  Holzknecht- 
schen  Mittelfellraumes,  der  noch  längere  Zeit  nach  Einnahme  des 
Breies  sichtbar  bleibt,  scheint  mir  für  eine  Oesophagusdilatation  cha- 
rakteristisch *). 

Die  Verbreiterung  des  gefüllten  Oesophagus  tritt,  wenigstens  in 
hochgradigen  Fällen,  noch  deutlicher  in  Rückenlage  hervor.  Man  sieht 
dann  einen  breiten,  spindelförmigen  die  Wirbelsäule  bezw.  das  Sternum 
beiderseits  überragenden  Schatten,  der  sich  gegen  den  Herzschatten  gut 
abhebt  und  dessen  untere  Spitze,  wenn  auch  nicht  so  schön  wie  in 
Fechterstellung,  deutlich  sichtbar  ist  (Taf.  III  Fig.  1  u.  Taf.  IV  Fig.  2). 
GoTTBTEiN  fand  in  einem  seiner  Fälle  einen  breiten  spindelförmigen 
Schatten  im  Innern  eines  größeren,  weniger  intensiven  von  gleicher 
Gestalt.  Er  erklärt  diese  Erscheinung  durch  die  wechselnde  Ausdehnung 
des  schlaffen  Speiseröhrensackes  bei  Inspiration  und  Exspiration.  Auch 
wir  konnten  den  Wechsel  in  der  Ausdehnung  des  diktierten  Oesophagus 
bei  einem  unserer  Fälle  auf  dem  Fluoreszenzschirm  sehr  gut  beob- 
achten (s.  Fall  5).  Die  Gestalt  desselben  war  von  den  Pulsationen  des 
Herzens  und  von  der  Respiration  abhängig  und  wechselte  ferner  bei 
Schluckversuchen  des  Patienten. 

Nach  dem  Gesagten  besitzen  wir  also  in  dem  Röntgen- Verfahren 
ein  ausgezeichnetes  Hilfsmittel  zur  Diagnose  des  Cardiospasmus  und 
der  Oesophagusdilatation.  Wir  können  die  Form  derselben,  ihren  Grad 
und  ihre  Ausdehnung  nach  oben  leicht  beurteilen,  wir  können  sie  ferner 
von  dem  Pulsionsdivertikel  unterscheiden  und  eventuell  aus  der  Form 
des  Schattens  einen  Schluß  auf  die  Kombination  mit  einem  tiefsitzenden 
Divertikel  (Reitzenstein)  ziehen.  In  den  meisten  Fällen  wird  ja  die 
Radioskopie  bezw.  Radiographie  nur  zur  Unterstützung  der  Diagnose 
und  zur  genaueren  Orientierung  dienen;  oft  aber  wird  sie  von  aus- 
schlaggebender Bedeutung  sein  und  unter  Umständen  kann  nur  sie 
allein  zur  richtigen  Erkenntnis  führen.    Ich  möchte  hier  an  den  inter- 


1)  Auch  auf  einem  von  Gottstbin  mitgeteilten  Röntgenogramm  einer 
Oesophagusdilatation  —  in  Rückenlage  aufgenommen  —  ist  ein  solcher 
Fortsatz  sichtbar. 

2)  Ueber  einer  organischen  Stenose,  Carcinoma  cardiae,  sahen  wir 
einen  Schatten,  dessen  Breite  die  Verhältnisse  beim  Normalen  nur  wenig 
tibertraf. 


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üeber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  365 

essanten  Fall  von  Martin  erinnern,  bei  welchem  wegen  enormer,  auch 
durch  Kokain  nicht  zu  beseitigender  Empfindlichkeit  der  Rachenorgane 
die  Sondierung,  geschweige  denn  die  Oesophagoskopie  nicht  möglich 
war,  und  bei  dem  die  Diagnose  auf  Pulsion sdivertikel  gestellt  und  zur 
Operation  geschritten  wurde,  wobei  sich  das  Fehlen  eines  Divertikels 
ergab,  und  es  in  der  Narkose  gelang,  eine  Sonde  bis  in  den  Magen 
einzuführen. 

Den  Wert  des  Röntgen- Verfahrens  glaube  ich  besonders  gegen- 
über mehreren  Urteilen  aus  der  letzten  Zeit,  die  demselben  keine  wesent- 
liche Bedeutung  zugestehen,  hervorheben  zu  müssen.  Ich  glaube,  daß 
die  Mißerfolge  häufig  an  dem  angewandten  Verfahren  liegen  und  möchte 
daher  nochmals  folgendes  auf  Grund  unserer  Erfahrungen  hervorheben. 

1)  Es  ist  nicht  nur  eine  Durchleuchtung  vorzunehmen,  sondern 
auch  eine  RÖNTOEN-Photographie,  die  uns  entschieden  ein  sicheres 
Urteil  gewährt,  anzufertigen. 

2)  Es  ist  stets  in  Rückenlage  und  in  Fechterstellung  zu  durch- 
leuchten und  zu  photographieren. 

3)  Zur  Füllung  des  Oesophagus  ist  eine  Mischung  von  Kartoffelbrei 
und  Bismut.  subnitr.,  statt  der  sonst  angewandten  meist  sehr  dünnen 
Suspension  in  Wasser,  die  rasch  sedimentiert,  zu  verwenden. 

4)  Die  Belichtung  muß  bei  der  Photographie  eine  ziemlich  inten- 
sive sein,  damit  sich  der  Wismutschatten  gut  gegen  die  viel  schwächeren 
Schatten  der  umgebenden  Organe,  besonders  gegen  den  des  Herzens, 
abhebt.  — 

Schließlich  seien  noch  die  physikalischen  Untersuchungsmethoden, 
deren  Wert  für  die  Diagnose  der  in  Rede  stehenden  Affektion  ein  sehr 
geringer  ist,  kurz  erwähnt. 

Perkutorisch  ließ  sich  in  einigen  hochgradigen  Fällen  eine  Dämpfung 
am  Rücken  nach  der  Nahrungsaufnahme  nachweisen.  Holder  fand 
eine  solche  rechts  neben  der  Wirbelsäule,  Rosenheim  zwischen  der 
6.  und  9.  Rippe.  Nach  Aufblähung  des  dilatierten  Oesophagus  mit 
Kohlensäure  konnte  Schmidt  eine  zweihandbreite  Zone  tympanitischen 
Schalles  oberhalb  des  linken  Rippenbogens  konstatieren. 

Etwas  größere  Bedeutung  besitzt  wohl  die  Auskultation  der  Schluck- 
geräusche insofern,  als  das  zweite  stets  fehlt,  wie  in  unseren  Fällen,  oder 
wenn  es  vorhanden  ist,  wesentlich  verspätet  auftritt. 

Erwähnen  möchte  ich  noch,  daß  die  Kombination  einer  diffusen 
Erweiterung  mit  einem  tiefsitzenden  Divertikel,  die  anatomisch  einige 
Male  beobachtet  worden  ist ;  einmal  von  Reitzenstein  und  Boas  intra 
vitam  diagnostiziert  wurde.  Es  war  in  diesem  Falle  wahrscheinlich  die 
diffuse  Dilatation  zuerst  vorhanden  und  das  Divertikel  bildete  sich  erst 
sekundär,  vielleicht  infolge  eines  von  der  Patientin  zur  Herabbeförde- 
rung der  stagnierenden  Massen  angewandten  Kunstgriffes.  Dieser  bestand 
darin,  daß  die  Pat.  nach  der  Mahlzeit,  wenn  sich  das  Gefühl  der  stecken- 


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366  J.  Lossen, 

gebliebenen  Ingesta  unangenehm  bemerkbar  machte,  ganz  rasch  etwa 
Vs  1  Wasser  herunterstürzte,  worauf  die  Beschwerden  verschwanden. 
Durch  den  Druck  dieser  FlQssigkeitsmenge  kam  es,  wie  Reitzenstein 
annimmt,  allmählich  zu  einer  weiteren  zirkumskripten  Dehnung  und 
Aussackung  der  Wand  des  diktierten  Oesophagus.  Die  Diagnose  stützte 
sieh  zunächst  auf  die  Tatsache,  daß  die  Sonde  oft  auf  ein  unüberwindliches 
Hindernis  stieß  und  alsbald  nach  dem  Zurückziehen  und  neuer  Ein- 
führung die  Cardia  ziemlich  leicht  passierte;  ferner  auf  die  Beschaffen- 
heit der  retinierten  Speisen,  unter  welchen  sich  oft  Bestandteile  länger 
zurückliegender  Mahlzeiten  fanden.  Auch  fiel  es  auf,  daß  bei  dem 
RuMPELschen  Experiment  immer  nur  ein  Teil  der  Flüssigkeit  durch  die 
gefensterte  Sonde  in  den  Magen  abfloß,  während  sich  ein  anderer,  ca. 
300  ccm,  durch  die  kürzere  Sonde  zurückgewinnen  ließ.  Die  gesamte 
Kapazität  des  Oesophagus  betrug  ca  800  ccm.  Auch  beim  KELLiNGschen 
Versuch  wurde  die  mit  einem  Heftpflasterstreifen  armierte  Sonde  nicht 
von  der  farbigen  Flüssigkeit  tingiert,  mußte  sich  also  in  einer  Aus- 
sackung der  Speiseröhre  befunden  haben.  Endlich  zeigte  sich  auch  bei 
der  Radiöskopie  und  auf  dem  RÖNTGEN-Bilde  eine  entsprechende  Ge- 
stalt des  Schattens. 

Die  Prognose  unserer  Erkrankung  ist  quoad  restitutio  ad  inte- 
grum eine  ungünstige,  indem  es  nicht  gelingt,  den  Oesophagus  zu  seiner 
normalen  Funktionsfähigkeit  zurückzuführen.  Jedoch  kann  die  Leistungs- 
fähigkeit durch  therapeutische  Maßnahmen  bis  zu  einem  gewissen  Grade 
wiederhergestellt  werden.  Quoad  vitam  wird  die  Prognose  sich  nach  der 
Schwere  des  einzelnen  Falles  richten.  Die  älteren  Autoren  sind  geneigt, 
sie  recht  ernst  zu  stellen.  Eine  Reihe  der  beobachteten  Fälle  (Leichten- 
STERN  u.  a.)  sind  an  Inanition  zu  Grunde  gegangen.  Unter  den  Be- 
obachtungen neuerer  Zeit  sind  indessen  viele  leichtere  Fälle,  die  keine 
ernstlichen  Gefahren  für  das  Leben  mit  sich  brachten  und  deren  Be- 
schwerden durch  eine  geeignete  Therapie  erheblich  gebessert  wurden. 
Es  bleibt  jedoch  stets  die  Gefahr  bestehen,  daß  es  infolge  unzweck- 
mäßiger Lebensweise  oder  auch  im  Anschluß  an  interkurrente  akute 
Krankheiten  zu  einer  Steigerung  des  Cardiospasmus  kommt,  so  daß  die 
Nahrungsaufnahme  unmöglich  wird.  So  starb  z.  B.  Leichtensterns 
Patientin  2  Wochen  nach  einer  gut  überstandenen  Pneumonie  an  In- 
anition infolge  der  durch  Steigerung  des  Cardiospasmus  eingetretenen 
Unmöglichkeit  der  natürlichen  Ernährung.  Die  zweite  wesentliche  Gefahr 
ist  die,  daß  entzündliche  Veränderungen  der  Schleimhaut  auf  das  peri- 
ösophagale  Gewebe  übergreifen,  und  daß  es  von  den  häufig  vorhandenen 
Geschwüren  aus  zu  einer  eiterigen  Mediastinitis  kommt.  Ich  habe  zwar 
in  der  Literatur  keinen  Todesfall  aus  dieser  Ursache  gefunden,  doch 
scheint  mir  die  erwähnte  Möglichkeit  nicht  von  der  Hand  zu  weisen. 

Die  Therapie  hat  in  erster  Linie  die  Aufgabe,  den  diktierten 
Oesophagus  funktionell   zu   entlasten,   indem   sie  seine  Tätigkeit   beim 


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Ueber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  367 

Schlingakte  möglichst  ausschaltet  und  dadurch  die  weitere  Anhäufung 
von  Speisen  in  ihm  verhindert. 

In  leichteren  Fällen  kann  das  wohl  durch  Anordnung  einer  passen- 
den Diät  geschehen,  wobei  man  sich,  wie  Fleiner  hervorhebt,  ganz 
nach  der  Individualität  des  betreifenden  Falles  zu  richten  hat.  Viele 
Patienten  geben  an,  daß  sie  flüssige  Nahrung  am  besten  schlucken 
können,  andere  wieder,  daß  ihnen  feste  Speisen  leichter  fallen.  Man 
wird  dementsprechend  bald  eine  flüssige,  bald  eine  feste  Diät  —  letztere 
in  häufigen  kleinen  Portionen  —  vorschreiben  müssen. 

In  allen  schweren  Fällen  empfiehlt  sich  die  funktionelle  Ausschal- 
tung des  Oesophagus  durch  ausschließliche  Sondenerüährung,  wie  sie 
hauptsächlich  Fleiner  ausgebildet  hat.  Mit  ihrer  Hilfe  gelingt  es 
nicht  selten,  nicht  nur  wesentliche  Besserungen  der  Beschwerden  und 
eine  bedeutende  Steigerung  des  Körpergewichts  zu  erzielen,  sondern 
man  hat  auch  eine  nachweisliche  Verkleinerung  des  Dilatationssackes 
dabei  beobachtet.  Auch  bei  unseren  Fällen  haben  wir  dieses  Verfahren 
in  der  oben  angegebenen  Weise  eingeschlagen  und  damit  guten  Erfolg 
erzielt.  Die  Patienten  erhielten  5mal  täglich  durch  die  Magensonde 
Va — ^/4  1  Milch  mit  fein  gehacktem  Fleisch,  2  Teelöffel  Kemmerich- 
sches  Fleischpepton  und  zum  Teil  ein  abgerührtes  Ei.  Sie  befanden 
sich  dabei  recht  wohl,  und  es  gelang,  ihr  Nahrungsbedürfnis  völlig  zu 
stillen,  ja  es  trat  sogar  eine  erhebliche  Gewichtszunahme  ein.  Auch 
hörten  bei  unserem  zweiten  Patienten  die  Schleimregurgitationen  dabei 
ganz  auf,  ein  Zeichen  dafür,  daß  die  entzündlichen  Veränderungen  der 
Oesophagusschleimhaut  zurückgegangen  waren.  Eine  erhebhche  Ab- 
nahme des  Rauminhaltes  der  Dilatation  konnten  wir  bei  dem  3.  Falle 
konstatieren. 

Diese  Art  der  Ernährung  muß  man  je  nach  der  Schwere  der  Er- 
krankung 4—6  Wochen  lang  fortsetzen  und  in  vielen  Fällen  muß  sie 
stets  von  Zeit  zu  Zeit,  etwa  alljährlich  für  einige  Wochen  wiederholt 
werden.  Die  Oesophagitis  bekämpft  man ,  wenn  ihre  Erscheinungen 
stark  hervortreten  und  den  Patienten  belästigen,  durch  regelmäßige 
Ausspülungen,  wozu  man  auch  adstringierende  Flüssigkeiten  benutzen 
kann.  Besonderen  Wert  auf  diese  Art  der  Behandlung  legt  Rosen- 
heim, da  nach  seiner  Anschauung  die  Oesophagitis  die  Ursache  des 
Spasmus  cardiae  ist.  Bei  unserem  ersten  Patienten,  der  nur  mit  Spü- 
lungen und  Sondierungen  behandelt  wurde,  konnten  wir  eine  wesent- 
liche Besserung  des  Spasmus  und  der  Dilatation  nicht  konstatieren. 
Bei  ausschließlicher  Sondenernährung  kommt  man  wohl  in  vielen  Fällen 
auch  ohne  Spülung  aus,  wie  bei  unserem  zweiten  Patienten,  was  natür- 
lich den  Vorteil  hat,  daß  jede  Dehnung  des  Oesophagus  vermieden  wird. 

Zur  direkten  Behandlung  des  Cardiospasmus,  der,  wenn  überhaupt 
vorhanden,  sei  er  primär  oder  sekundär,  einen  wesentlichen  Anteil  an 
den    Beschwerden   hat,    werden   regelmäßige   Sondierungen,    sowie   die 


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368  J.  Lossen, 

Dilatation  mit  der  ScHREiBERschen  Sonde  angewandt.  Dieses  Ver- 
fahren wird  von  den  einen  warm  empfohlen,  von  anderen  —  so  be- 
sonders von  Dauber  —  prinzipiell  als  zwecklos  verworfen,  da  eine 
durch  nervöse  Ursachen  bedingte  Kontraktion  nicht  durch  Dehnung  be- 
seitigt werden  könne.  Man  mag  über  die  theoretische  Berechtigung 
dieses  Einwandes  streiten,  jedenfalls  scheinen  mir  die  Erfolge  mancher 
Autoren  einen  Versuch  mit  diesem  Verfahren  zu  rechtfertigen.  Bei 
unserem  ersten  Patienten  haben  wir  Sondierungen  ohne  Erfolg  an- 
gewandt, doch  war  die  Zeit  zu  kurz,  um  sich  ein  Urteil  über  den  Wert 
des  Verfahrens  zu  bilden. 

Zu  warnen  ist  jedenfalls  vor  der  Sondierung  mit  festen,  steifen 
Sonden ;  besonders  kann  man  dem  Kranken  solche  Sonden  nicht  in  die 
Hand  geben.  Ein  Patient  Rumpels  starb  infolge  eines  derartigen 
selbst  ausgeführten  Sondierungsversuches  an  akuter  Perforationsperi- 
tonitis. 

Man  hat  ferner  vorgeschlagen,  die  spastisch  kontrahierte  Gardia 
durch  Galvanisation  mit  der  Anode  zu  behandeln.  Sichere  Erfolge 
scheinen  damit  nicht  erzielt  zu  sein,  ebensowenig  wie  mit  der  Farady- 
sation  der  schlaffen  Oesophaguswand,  die  auch  wir  bei  unserem  zweiten 
Patienten  angewandt  haben. 

Bei  unserem  fünften  Patienten  haben  wir  versucht,  den  Schlingakt 
durch  Darreichung  von  Olivenöl  zu  erleichtern  und  haben,  soweit  es 
sich  bei  der  Kürze  der  Beobachtung  beurteilen  läßt,  einen  gewissen 
Erfolg  damit  erzielt.  Der  Patient  erhielt  vor  jeder  Mahlzeit  einen  Eß- 
löffel Olivenöl. 

Ist  der  Gardiospasmus  so  hochgradig,  daß  die  Gardia  überhaupt 
nicht  für  Sonden  passierbar  ist,  so  tritt,  falls  dieser  Zustand  einige 
Tage  anhält,  und  sich  die  rektale  Ernährung  als  unzulänglich  er- 
weist, die  chirurgische  Behandlung  mit  der  Ausführung  einer  Gastro- 
stomie in  ihr  Recht.  Man  schiebe  diese  Operation  in  solchen  Fällen 
nicht  zu  lange  hinaus,  damit  der  Patient  nicht  zu  sehr  an  Kräften  ver- 
loren hat.  Die  Gastrostomie  genügt  zunächst  der  Indicatio  vitalis,  sie 
kann  natürlich  durch  funktionelle  Entlastung  der  Speiseröhre  auch 
günstig  auf  die  Erkrankung  selbst  wirken.  Die  direkte  Behandlung 
des  Gardiospasmus  von  der  Gastrostomiewunde  aus  durch  retrograde 
Sondierung  ohne  Ende  haben  neuerdings  Martin  und  Gottbtein  aus- 
geführt. Der  erstere  erzielte  in  dem  von  ihm  operierten  Falle  damit 
gute  Erfolge,  Gottstein  wandte,  da  auch  die  Sondierung  ohne  Ende 
nicht  zu  dem  gewünschten  Ziele  führte,  eine  eigens  konstruierte  Gardia- 
kanüle an,  die  von  der  Gastrostomiewunde  aus  eingeführt  wird. 

Endlich  sei  noch  der  Vorschlag  Rumpels  zu  einer  operativen  Ra- 
dikalbehandlung der  Dilatatio  idiopathica  oesophagi  erwähnt,  der  aller- 
dings wohl  nur  für  die  auf  die  unteren  Abschnitte  der  Speiseröhre  be- 
schränkten Ektasien  in  Betracht  kommen  könnte.    Rumpel  rät,  den 


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lieber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  369 

unteren  erweiterten  Teil  des  Oesophagus  nach  Resektion  mehrerer 
Rippen  und  Heraufdrängen  des  Zwerchfells  zu  resezieren  und  ein  höheres 
Oesophaguslumen  mit  der  Cardia  zu  vereinigen.  Am  Tier  hat  er  selbst 
diese  Operation  ausgeführt.  Am  Menschen  fand  sie  bisher  noch  keine 
Anwendung.  Trotz  der  oft  sehr  bedenklichen  Folgen,  welche  die 
Oesophagusdilatation  mit  sich  bringen  kann,  scheint  sich  noch  kein 
Chirurg  zur  Ausführung  eines  so  eingreifenden  Verfahrens  entschlossen 
zu  haben. 

Zum  Schluß  spreche  ich  meinem  verehrten  Chef  Herrn  Geheimrat 
Professor  Dr.  Lichtheim  für  die  freundliche  Ueberlassung  des  Ma- 
terials und  das  der  Arbeit  entgegengebrachte  Interesse  meinen  aller- 
besten Dank  aus^). 

Naehtrag. 

Der  Wert  des  RÖNTGEU-Verfahrens  für  die  Diagnose  der  Er- 
krankungen des  Oesophagus  scheint  mir  durch  folgenden  Fall  der  vor 
kurzem  in  der  medizinischen  Klinik  beobachtet  wurde,  von  neuem  be- 
stätigt zu  werden. 

Ein  Postschaffner,  der  seit  ca.  1  Jahre  an  Schlingbeschwerden  und 
Regurgitationen  gleich  nach  dem  Essen,  welche  alle  paar  Wochen  anfalls- 
weise auftraten  und  mehrere  Tage  anhalten,  leidet,  suchte  die  Klinik  zur 
Feststellung  der  Ursache  dieser  Erscheinungen  auf.  Von  seinen  Vorge- 
setzten war  der  Verdacht  auf  Simulation  geäuÜert  worden.  Pat.  hatte 
zur  Zeit  keine  Beschwerden  und  keine  Regurgitationen.  Sonden  von  ver- 
schiedenem Kaliber  drangen  ohne  jedes  Hindernis  bis  in  den  Magen  ein. 
Im  Oesophagus  konnte  keine  Retention  nachgewiesen  werden. 

Bei  der  Diaskopie  in  Fechterstellung  nach  Einnahme  von  1 — 2  Eß- 
löffel Wismutkartoffelbrei  sah  man  im  unteren  Teil  des  HoLZKNECHTSchen 
Mittelfellraumes  einen  spitz  verlaufenden  Schatten,  dessen  Breite  die  nor- 
male nicht  wesentlich  übertraf,  der  aber  längere  Zeit  —  über  ^/^  Stunde 
—  unverändert  bestehen  blieb. 

Nur  auf  diesem  Wege  gelang  es  also  mit  Sicherheit  den  Nachweis 
eines  Hindernisses  für  den  Eintritt  der  Speisen  in  den  Magen,  das  wir 
als  einen  Gardiaspasmus  ansehen  mußten,  zu  führen  und  somit  den 
Verdacht  auf  Simulation  zu  beseitigen. 


1)  lieber  die  beiden  ersten  der  in  vorstehender  Arbeit  mitgeteilten 
Fälle  habe  ich  im  Verein  für  wissenschaftl.  Heilkunde  zu  Königsberg  am 
5.  Jan.  1903  berichtet.     Ref.  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1903,  No.  12. 


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370  J.  Lossen, 


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PuRTON,  Lond.  med.  u.  phys.  Journal,  1821,  p.  46. 
Reheb,  Dtsch.  Arch.  f.  klin.  Med.,  Bd.  36,  p.  465. 
Rbitzenstbin,  Münch.  med.  Wochenschr.,  1898,  No.  12. 
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Krbnder). 
Rosenheim,  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1897,  V.-B.,  No.  48. 

—  ebenda,  1899,  No.  45. 


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Mitt.  a.  d.  Grenzgebieten  d.  Medicin  u.  Chiairgie  Bd.  XII. 


Tafel  III. 


\"crlaL>  \oii  fliist:i\  Tisclicr  in  Icna 


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Mitt  a  d.  Gren^ebieten  d  Medicin  u.  Chirurgie  Bd.  XU. 


Tafel  I\' 


^^-l^'^rT  - 


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Ueber  die  idiopathische  Erweiterung  des  Oesophagus.  371 

Eqsbnhbim,  ebenda,  1899,  V.-B.,  33. 

—  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1899,  No.  24. 

—  Zeitschr.  f.  klin.  Med.,  Bd.  41. 

—  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1902,  No.   11. 
EuMPBL,  Centralbl.  f.  inn.  Med.,   1803,  p.  336. 

—  Jahrb.  d.  Hamburg.  Staatskrankenanst,  1892  (zit.  nach  Virchow-Hirsch, 
1902,  p.  157). 

—  Münch.  med.  Wochenschr.,  1897,  No.  16. 
•—  ebenda,  1899,  No.  21. 

Schmidt,  ebenda,  1899,  p.  304. 
ScHwoERBR,  ebenda,  1899,  No.  26. 
Stern,  Arch.  f.  Heilk.,  Bd.  17,  p.  437. 
Strauss,  Zeitschr.  f.  klin.  Med.,  Bd.  44. 

—  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  V.-B.,  1899. 

V.  Wbstphalbn,  Arch.  f.  Verdauungskrankh.,  Bd.  5,  p.  106. 

WiBBBBCHT,  L-D.  Göttingen,  1897. 

Zenker  u.  v.  Zibmssbn  Handb.,  Bd.  7. 

ZüscH,  Dtsch.  Arch.  f.  klin.  Med.,  Bd.  78,  p.  208. 


Erklftnmg  der  Abbildungexi  auf  Tafel  ni  und  IV. 

Taf.  m  Fig.  1.  Fall  1.  Thorax  in  Rückenlage  nach  AnfüUung  des 
Oesophagus  mit  Wismutkartoffelbrei:  Breiter  spindelförmiger  Schatten, 
dessen  rechte  Begrenzungslinie  stärker  konvex  ist  als  die  linke. 

Fig.  2.  Fall  1.  Thorax  in  Fechterstellung  nach  Einnahme  von 
Wismutkartoffelbrei:  Im  unteren  Teil  des  Mittelfellraumes  ein  breiter 
Schatten  (ä)  unten  spitz  endigend. 

Taf.  IV  Fig.  1.  Fall  2.  Thorax  in  Fechterstellung  nach  Einnahme 
von  Wismutkarto£felbrei :  Im  unteren  Teil  des  Mittelfellraumes  ein  ziemlich 
breiter  Schatten  (a),  der  in  einen  langen  wurstzipfelartigen  Fortsatz  (6) 
ausläuft 

Fig.  2.  Fall  6.  Thorax  in  Rückenlage  nach  Anföllung  des  Oeso- 
phagus mit  WismutkartofFelbrei :  Breiter  Schatten,  dessen  Begrenzung  nach 
links  stark  ausgebuchtet  ist. 


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Aus  der  Heidelberger  chirurgischen  Klinik. 
(Direktor:  Exzellenz  Geh.-Rat  Prof.  Dr.  Czerny.) 


Nachdruck  yerboten. 


IX. 

Die  chirurgische  Behandlung  der 
Colitis  ulcerosa  chronica^). 

Von 

Privatdocent  Dr.  Nelirkorn, 

Assistenzarzt  der  Klinik. 


Die  chirurgische  Therapie  der  chronischen  Colitis  ist  an  sich  nicht 
mehr  so  sehr  jungen  Datums,  aber  Anerkennung  und  Verbreitung  in 
weiteren  Kreisen  hat  sie  erst  in  den  letztverflossenen  Jahren  gefunden. 
Vor  etwa  2  Jahrzehnten  machte  Folet  in  Lille  zuerst  den  Versuch, 
einen  Patienten  mit  Dysenteria  chronica,  die  jeder  internen  Behandlung 
widerstanden  hatte,  durch  die  Kolostomie  zu  retten,  konnte  aber  bei 
dem  weit  vorgeschrittenen  Verfalle  seines  Kranken  keinen  Erfolg  mehr 
erzielen.  Mit  größerem  Glücke  operierten  einige  Jahre  später  die 
italienischen  Chirurgen  Dürante  und  Novaro,  und  sie  werden  deshalb 
im  allgemeinen  als  die  Begründer  der  operativen  Therapie  der  Colitis 
angesehen.  Diese  Priorität  Folets  bezw.  der  genannten  italienischen 
Autoren  verdient  deshalb  hervorgehoben  zu  werden,  weil  sie  etliche 
Jahre  später  mit  Unrecht  von  amerikanischen  Operateuren  für  sich  in 
Anspruch  genommen  worden  ist. 

Die  Publikationen  blieben  bis  in  die  Mitte  der  90er  Jahre  recht 
spärlich  und,  wie  aus  den  einzelnen  Angaben  zu  entnehmen  ist,  schlugen 
die  Operateure  den  vorbeschrittenen  Weg  wohl  meistens  ein,  ohne  über 
die  Erfahrungen  ihrer  Vorgänger  unterrichtet  zu  sein.  Nach  und  nach 
hat  dann  die  Kenntnis  der  mitgeteilten  guten  Erfolge  an  Boden  ge- 
wonnen, und  die  operative  Therapie  hat  sich  eingebürgert,  nachdem 
auch  die  Internisten,  die  sich  a  priori  sehr  ablehnend  verhielten,  und 
von  denen  doch  zumeist  in  den  einschlägigen  Fällen  die  Entscheidung 
abhängt,   ihren  großen  Wert  anerkannt  haben.     So  ist  die  Zahl  der 


1)   Auszugsweise    vorgetragen   auf  dem    14.  intemat.   med.  Kongr.  in 
Madrid,  April  1903. 


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Nehrkorn,  Ghirorgische  Behandlung  der  Colitis  ulcerosa  chronica.     373 

einzelnen  Beobachtungen  gewachsen,  und  es  ist  nunmehr  wohl  schon 
möglich,  eine  Statistik  aufzustellen,  an  deren  Hand  sich  ein  Urteil 
über  die  Methode  fällen  läßt. 

Die  erste  größere  Zusammenstellung  der  bis  dahin  bekannten  Fälle 
hat  im  Jahre  1902  Labet  ^)  gegeben,  und  es  könnte  verfrüht  erscheinen, 
schon  jetzt  wieder  denselben  Gegenstand  ausführlich  zu  behandeln,  aber 
erstens  dürfte  die  Monographie  Labets  in  Deutschland  nicht  sehr  be- 
kannt geworden  sein,  und  zweitens  hat  sich  in  der  kurzen  Zeit  das 
kasuistische  Material  so  bedeutend  vermehrt  —  nahezu  verdoppelt  -— 
daß  es  wohl  gerechtfertigt  ist,  die  modernen  Erfahrungen  wieder  zu- 
sammenzufassen. Um  so  mehr  scheint  eine  neue  Kritik  am  Platze  zu 
sein,  als  nach  den  Erfahrungen  an  der  Heidelberger  Klinik  einerseits 
und  den  mehrerer  amerikanischer  Chirurgen  andererseits  die  Schluß- 
folgerungen Labets  offenbar  zum  Teil  nicht  mehr  aufrecht  erhalten 
werden  können. 

Gegensätzlich  zu  Labet  scheint  es  auch  nicht  statthaft,  die  Ope- 
rationen bei  Colitis  chronica  promiscue  zu  behandeln,  sondern  bei 
der  Verschiedenheit  der  einzelnen  Formen  der  chronischen  Mastdarm- 
und Dickdarmentzündungen  ist  es  wohl  zweckmäßig,  auch  ihre  chirur- 
gische Behandlung,  die  naturgemäß  eine  verschiedene  sein  muß,  ge- 
sondert zu  betrachten.  Allerdings  gibt  es  Fälle,  in  denen  zwischen 
Colitis  ulcerosa  und  mucosa  bezw.  muco-membranacea  differentialdia- 
gnostisch nicht  sicher  unterschieden  werden  kann  —  diese  Fälle  sind 
chirurgisch  vielleicht  die  ungünstigsten  —  aber  meistens  sind  die  Sym- 
ptome doch  ziemlich  charakteristische.  Für  die  membranöse  Form 
kommt  bezüglich  der  chirurgischen  Therapie  namentlich  in  Betracht, 
daß  sie  erstens  bei  exquisiter  Chronicität  den  Patienten  zwar  aufs 
äußerste  quält,  aber  im  allgemeinen  doch  nicht  in  indirekte  Lebens- 
gefahr bringt,  und  daß  zweitens  bei  derselben  häufig  das  nervöse 
Moment  eine  zu  große  Rolle  spielt,  um  den  Erfolg  oder  Mißerfolg  des 
chirurgischen  Eingriffes  als  solchen  rein  beurteilen  zu  können. 

Für  die  ulcerösen  Formen  könnte  es  wichtig  erscheinen,  welche 
Aetiologie  ihnen  etwa  zu  Grunde  liegt,  speziell,  ob  es  sich  um  die  eine 
oder  andere  Art  der  Dysenterie  handelt,  aber  tatsächlich  bieten  die 
verschiedenen  Fälle  in  dem  chronischen,  weit  vorgeschrittenen  Stadium, 
in  dem  sie  der  chirurgischen  Behandlung  übergeben  werden,  ein  im 
ganzen  so  übereinstimmendes  Bild,  daß  jede  schärfere  Trennung  un- 
durchführbar erscheinen  muß.  Der  Anregung  Boas'  folgend,  haben  wir 
deshalb  in  dieser  kritisch-statistischen  Betrachtung  vermieden,  ^chronische 
Dysenterie*^  gleichsinnig  mit  „chronischer  ulceröser  Colitis"  zu  gebrauchen, 


1)  Labet,   De   Tintervention  chirurgicale  dans  les  formes  graves  des 
colites  rebelles.     Paris  1902. 

MlttüU  a.  d.  OranxcaMetan  d.  Ifodizlii  n.  CUrufte.    XU.  Bd.  25 


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374  Nehrkorn, 

vielmehr  darauf  Wert  gelegt,  an  der  letzteren  Bezeichnung  als  der  all- 
gemeineren durchgehends  festzuhalten,  und  von  „Dysenterie^  nur  da  zu 
sprechen,  wo  die  Erkrankung  als  dysenterischen  Ursprungs  diagnosti- 
ziert war. 

Nur  in  wenigen  Fällen  ist  der  Verlauf  so,  daß  nach  Beginn  mit 
akuter  Dysenterie  schon  nach  wenigen  Wochen,  noch  im  subchronischen 
Stadium,  der  schwere  Allgemeinzustand  dazu  drängt,  in  der  Operation 
das  letzte  Heil  zu  suchen,  häufiger  wird  der  Hergang  beobachtet,  wie 
ihn  MüRRAY^)  sehr  beredt  schildert:  „Diese  chronischen  Fälle  können 
im  Anbeginn  mild  oder  von  mäßiger  Schwere  sein,  im  weiteren  Verlauf 
sind  sie,  unabhängig  von  der  Art  des  Einsetzens,  charakterisiert  durch 
einen  gewissen  Wechsel  der  Symptome.  Es  tritt  wohl  eine  Unter- 
brechung von  verschieden  langer  Dauer  ein,  die  Besserung  wird  der 
internen  Behandlung  zugeschrieben,  und  man  gibt  sich  der  Hoffnung 
hin,  daß  schließlich  doch  Heilung  eintreten  werde,  plötzlich  jedoch,  ohne 
eine  erkennbare  Ursache,  kommt  eine  Exacerbation,  die  Stühle  be- 
kommen wieder  dysenterische  Beschaffenheit,  und  die  schönen  Hoff- 
nungen sind  vereitelt.  So  nimmt  die  Krankheit  ihren  Lauf,  der  Patient 
kommt  immer  weiter  von  Kräften,  wird  immer  anämischer  und,  wenn 
er  nicht  durch  einen  Leberabsceß  zu  Grunde  geht,  stirbt  er  schließlich 
an  Erschöpfung  oder  erliegt  einer  interkurrenten  Krankheit  Heftige 
Kolikschmerzen,  quälende  Tenesmen,  unstillbare  und  zuweilen  kaum 
zählbare  Entleerungen  blutig-schleimigen,  diarrhoischen,  oft  aashaft 
stinkenden  Stuhles,  gänzliches  Darniederliegen  des  Appetits  bei  brennen- 
dem Durstgeföhl,  hohes  Fieber,  äußerste  Blutarmut,  Gewichtsverlust 
und  Verfall  der  Körperkräfte  bis  zur  Erschöpfung  —  das  sind  die  Sym- 
ptome, die,  in  schweren  Fällen  alle  vereint,  der  chirurgischen  Behand- 
lung gewiß  keine  leichte  Aufgabe  stellen. 

In  die  folgende  Zusammenstellung  sind  aus  der  Literatur  zunächst 
diejenigen  Beobachtungen  aufgenommen,  bei  denen  die  Diagnose  auf 
Dysenterie  oder  Colitis  ulcerosa  chronica  ausdrücklich  gestellt  worden 
ist  und  außerdem  einige,  einfach  als  Colitis  chronica  diagnostizierte 
Fälle,  die  nach  dem  beschriebenen  Verlauf  den  ulcerösen  Formen  zuge- 
rechnet werden  müssen.  Im  ganzen  umfaßt  die  Statistik  34  Fälle, 
von  denen  4  in  der  Heidelberger  Klinik  operiert  wurden.  Der 
eine  der  letzteren  wurde  bereits  vor  IV2  Jahren  ausführlicher  pu- 
bliziert^) und  soll  deshalb,  wie  die  übrigen  Fälle  aus  der  Literatur, 
nur  im  kurzen  Exzerpt  mitgeteilt  werden.  Die  Krankengeschichten 
der  drei  später  operierten  Patienten  sollen  etwas  ausführlicher  wieder- 
gegeben werden. 


1)  MuRBAY,  Annals  of  surgery,  Mai  1901. 

2)  Nbhkkorn,  Temporäre  Kolostomie  bei  chron.  Dysenterie.  Dtsch.  med. 
Wochensclir.,  1902,  1. 


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Die  chirurgische  Behandlung  der  Colitis  ulcerosa  chronica.        375 

Fall  1   (11)1).     FoLBT,  Congr^s  fran9ais  de  Chirurgie,  1885. 

45-jähr.  Pat,  der  ca.  2  Jahre  zuvor  in  Niederländisch-Indien  an 
Dysenterie  erkrankt  und  bis  zur  Aufnahme  in  Fs.  Klinik  schon  durch 
mehrere  aus-  und  inländische  Hospitäler  geschleppt  war.  Pat  hatte 
diarrhoische,  blutig-schleimige,  faulig  riechende  Stühle  und  hatte  sehr 
unter  quälenden  Tenesmen  bei  Incontinentia  alvi  zu  leiden.  Die  Um- 
gebung des  Anus  war  induriert,  mit  ülcerationen  bedeckt.  Die  Rektal- 
schleimhaut  übersät  mit  leicht  blutenden  Fungositäten.  F.  versuchte  noch 
6  Monate  lang  Behandlung  mit  Auswaschungen  und  Aetzungen,  erzielte 
damit  geringe  Besserung,  die  aber  nicht  anhielt,  und  riet  deshalb  schließlich 
zur  Operation.  Noch  5  Wochen  vergingen,  ehe  der  Pat.  sich  einver- 
standen erklärte,  und  in  dieser  Zeit  war  der  Allgemeinzustand  desselben 
bis  zur  äußersten  Erschöpfung  zurückgegangen.  F.  machte  dann  die 
Coecostomie,  weil  er  die  ülcerationen  als  hoch  hinaufreichend  annahm 
und  die  Fistel  leichter  schließen  zu  können  hoffte  als  eine  OefPnung  an 
der  Flexur.  Pat.  war  zu  entkräftet,  um  auch^  nur  den  sehr  geringen 
chirurgischen  Eingriff  auszuhalten,  und  starb  5  Tage  post.  op.  Die  Sektion 
ergab  hochgradige  dysenterisch-ulceröse  Zerstörungen  der  Darmwand  im 
ganzen  Colon  und  Rectum. 

Fall  2  (in).  DuRANTB,  Bolletino  della  reale  Academia  di  Roma,  anno 
XIV,  1887,  dec. 

D.  berichtet  über  einen  Fat.,  bei  dem  bereits  seit  7  Jahren  ausge- 
dehnte ülcerationen  des  Rectum  und  Colon  bestanden,  und  der  zur  Zeit 
seiner  Aufnahme  in  sehr  herabgekommenem  und  fieberhaftem  Zustande 
war,  per  anum  nur  dünnflüssige,  mit  Blut  und  Eiter  gemischte  Stühle 
produzierte.  D.  legte  linksseitigen  iliakalen  After  an  und  machte 
von  da  aus  in  absteigender  Richtung  16—20  Minuten  dauernde  Durch- 
spülungen mit  1-proz.  Zinkchlorür-  und  1-proz.  Zink  Sulfatlösungen  nebst 
Dachfolgenden  Auswaschungen  mit  sterilem  Wasser.  Nach  wenigen  Tagen 
war  schon  Besserung  zu  konstatieren,  und  nach  4  Monaten  konnte  der 
Anus  praeternaturalis  geschlossen  werden.  Zwei,  unter  Heilung  der  ülce- 
rationen entstandene,  Stenosen  im  Rectum  und  S  romanum  waren  noch 
zuvor  dilatiert  worden.  Die  Heilung  wurde  eine  vollständige,  Stuhlent- 
leerung war  später  normal.     Ernährung  gut, 

Fall  3  (rV).  Mayo  Robson,  Transactions  of  the  dinical  society  of 
London  1893  (Lancet,  1893,  I,  p.  1319). 

37-jähr.  Frau,  die  bis  2  Monate  vor  ihrer  Aufnahme  ins  Spital  ganz 
gesund  gewesen  war.  Seitdem  Abgang  von  Membranen,  Schleim  und  Blut. 
Spiegel  Untersuchung  des  Rectum  ergab  granulierte  Beschaffenheit  der 
Schleimhaut  und  zahlreiche  ülcerationen.  Im  Laufe  der  nächsten  14  Mo- 
nate vergebliche  Behandlung  mit  Dilatation,  Thermokauterisation,  Aetzungen 
des  Rectums.  Schließlich  bei  hochgradigem  körperlichen  und  psychischen 
YerfaU,  schwerer  Anämie  linksseitigeKolostomie  in  2  Zeiten.  Dabei 
fand  sich  unerwartet  vorgeschrittene  ulcerative  Zerstörung  der  Darm- 
schleimhaut.    Anfangs   fast   gar   kein  Erfolg,  dann  nach  3  Monaten  unter 


1)  Die  in  Klammern  gefaßten  römischen  Ziffern  beziehen  sich  auf  die 
Statistik  Labbys.  Dieselbe  enthält  eine  ausführliche  Wiedergabe  aller 
Krankengeschichten  und  ist  von  mir  bei  einigen  FäUen,  deren  Original- 
mitteilung mir  nicht  zur  Verfügung  stand,  zu  den  Excerpten  benutzt 
worden. 

25* 


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376  Nehrkorn, 

Spülungen  mit  Borsäurelösungen  rasche  Besserung ,  Verschwinden  des 
Blutes  aus  dem  Stuhl.  5  Monate  nach  Anlegen  der  Kolostomie  Wieder- 
verschluß derselben.     Dauernde  Heilung. 

Fall  4.     Robinson,  ibid. 

R.  berichtet  in  der  Diskussion  zu  der  Mitteilung  Bobsons,  daß  er 
1891  einen  66-jähr.  Mann  mit  Colitis  ulcerosa  operierte.  Das  erste  Sym- 
ptom waren  kopiöse  Blutungen  und  diese  wiederholten  sich  von  Zeit  zu 
Zeit  in  den  nächsten  7  Wochen.  Er  machte  linksseitige  inguinale 
Kolostomie  und  fand  an  der  Flexur,  die  er  vorzog,  ein  großes  Greschwür, 
dessen  Boden  nur  noch  von  Peritoneum  gebildet  wurde.  Er  fixierte  die 
Schlinge  außerhalb  der  Bauchwand  und  das  Greschwür  kam  bald  nachher 
zur  Perforation.  Der  Pat.,  der  schon  sehr  schwach  war,  verfiel  rasch  und 
starb  am  4.  Tage.  Die  Autopsie  ergab  zahlreiche  Ulcerationen  von  der 
Mitte  des  Col.  transversum  bis  zur  Flexur. 

Fall  5  (VII).  Stephan  und  Schilfoaardb,  Berl.  klin.  Wochenschr., 
1896,  p.  21. 

26-jähr.  Heizer,  der  in  den  Tropen  gefahren  war.  Seit  8  Wochen 
Tenesmen,  Diarrhöen  mit  Blut  und  Eiter,  zuweilen  zu  Kügelchen  zu- 
sammengeballt. Unter  2-monatl.  Behandlung  mit  den  verschiedensten 
internen  Mitteln  weiterer  Grewichts-  und  Kräfteverlust,  infolge  der  be- 
ständigen Blutverluste  äußerste  Anämie.  Flexur  als  schmerzhafter  Strang 
zu  fühlen,  Diagnose  per  exclusionem  auf  Dysenterie  gestellt.  In  2  Zeiten 
Anlegen  eines  Anus  praeternaturalis  an  der  Flexur.  Lokale  Be- 
handlung durch  Spülungen  mit  Wismutmilch,  Tannin-  und  Höllenstein- 
lösungen.  Rasche  allgemeine  Rekonvaleszenz,  langsame  Besserung  der 
Anämie.  Nach  5  Monaten  Verschluß  der  Darmfistel.  Zunächst  noch  kleine 
Kotfistel,  die  sich  dann  spontan  schloß.     Völlige  Heilung. 

Fall  6  (IX).     Ballancb-Türnby,  Lancet,  1895,  Bd.  2,  p.  1578. 

35-jähr.  Mann,  der  früher  in  Indien  gewesen  war,  dort  aber  angeblich 
nicht  an  Dysenterie  gelitten  hatte.  Er  klagte  über  Entleerung  von  Blut 
und  Schleim  mit  dem  Stuhl,  und  starke  Abmagerung.  Quere  Durch- 
trennung des  Ileum  nahe  der  BAUHiNschen  Klappe  und  Einnähung 
beideir  Darmenden  in  die  Bauchwand.  Behandlung  des  unteren 
Darmabschnittes  ^it  Durchspülungen.  Zunächst  leichte  Besserung  seines 
Befindens,  nach  einer  Woche  Exitus  an  Pneumonie. 

Fall  7  (IX).     LiNDNBR,  Beitr.  zur  klin.  Chir.,  Bd.  26,  p.  545. 

23-jähr.  Kaufmann,  der  auf  der  internen  Station  bereits  seit  Y4  ^^^ 
wegen  schwerer  chronischer  Colitis  vergeblich  behandelt  war.  Mehr  oder 
weniger  reichliche  Blutbeimengungen  zu  den  häufigen  schleimig-eiterigen 
Abgängen  ließen  auf  ausgedehnte  Geschwtlrsbildung  im  Darm  schließen. 
Schmerzen  enorm,  Abmagerung  hochgradig.  Hintere  Sphinkterostomie 
hatte  zu  Inkontinenz  geführt,  die  Erkrankung  sonst  nicht  beeinflußt. 
Kolostomie  am  Colon  ascendens.  Anfangs  Besserung,  dann 
Wiederkehr  der  alten  Symptome.  Nach  3^2  Monaten  auf  Wunsch  des 
Pat.  Wiederverschluß  des  Anus  praeternaturalis.  Der  Zustand  wurde  später 
leidlich,  die  Operation  an  sich  schien  keinen  Einfluß  gehabt  zu  haben. 

Fall  8  (Xn).     Orsini,  Rivista  veneta  di  Sc.  med.,  1896. 

46-jähr.  Dienstmann,  der  seit  5  Monaten  an  heftigen  Leibschmerzen 
und  unstillbaren  Diarrhöen  litt.  Festgestellt  wurde  ulceröse  Kektocolitis 
mit  einer  Analfistel.   Pat.  litt  an  Urinretention,  Allgemeinzustand  war  sehr 


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Die  chirargische  Behandlung  der  Colitis  ulcerosa  chronica.         377 

schlecht,  fieberhaft.  Spaltung  der  Fistel  mit  Thermokauter  war  erfolglos. 
Anns  praeternaturalis  links.  Nachbehandlung  mit  Spülungen  des 
peripheren  Darmabschnittes  unter  Anwendung  dünner  Salicylsäurelösung. 
Prompter  Abfall  des  Fiebers,  Besserung  des  Allgemeinbefindens,  Schwinden 
der  Urinretention.  Nach  5  Monaten  Ulceration  des  Darmes  geheilt. 
Schluß  des  Anus  praeternaturalis.  Nach  weiteren  4  Wochen  Fat.  geheilt 
entlassen. 

Fall  9  (XVII).  Hale  White  and  Golding-Bibd,  Transact  of  the  clin. 
soc.  of  London,  Vol.  32,  1899. 

d5-jähr.  Mann,  der  längere  Zeit  in  den  Tropen  und  in  Aegypten  ge- 
wesen war.  Juli  1891  erste  Attacke  schwerer  Diarrhöen  mit  Schmerzen 
und  Melaena  von  3'Wöchentlicher  Dauer.  Mehrfache  Wiederkehr  dieser 
Anfalle  bis  Frühjahr  1903,  dann  kurze  Pause  mit  völligem  Wohlbefinden. 
Bei  Wiederauftreten  der  Diarrhöen,  jetzt  oft  blutig,  Aufnahme  in  Guys 
Hospital.  6  Jahre  lang  Behandlung  mit  allen  möglichen  medizinischen 
Hilfemitteln.  Schließlich  Ende  1898  Verfall  bis  zu  völliger  Kachexie. 
Diarrhöen  blutig,  unzählbar,  mit  heftigsten  Schmerzen  in  der  Flexur-  und 
Cökalgegend.  Kolostomie.  Wegen  partiellen  Uebertrittes  des  sehr 
dünnen  Stuhles  ins  Colon  ascendens  nach  2  Wochen  noch  Erweiterung 
der  Fistel.  Danach  durch  dieselbe  völlige  Entleerung  des  Stuhles. 
Besserung  des  Allgemeinbefindens,  Schwinden  der  Schmerzen  und  der 
Blutabgänge.  Beim  späteren  Versuche  des  Verschlusses  der  Kolostomie 
gelang  nur  ihre  Verkleinerung,  völliger  Erfolg  scheiterte  an  der  großen 
Dünnfiüssigkeit  der  Entleerungen. 

Fall  10.    Labey  XVIII.    Beobachtung  von  Quänu. 

49-jähr.  Mann,  kommt  aus  Columbia  und  hat  bis  zu  seinem  43.  Jahre 
zumeist  dort  gelebt.  Er  überstand  Typhus  und  litt  an  Malaria.  Mit 
85  Jahren  acquii-ierte  er  einen  phagedänischen  Schanker,  hatte  aber  nie 
sekundär-syphilitische  Symptome.  1884  war  er  während  mehrerer  Monate 
von  Dysenterie  befallen,  bereits  seit  1882  leidet  er  an  Magen -Darm- 
beschwerden von  wechselnder  Intensität.  Seit  6  Jahren  wesentliche  Ver- 
schlimmerung. Seine  Beschwerden  bestehen  in  Schmerzen,  die  namentlich 
vom  Sacrum  zur  Lumbaigegend  aufsteigen,  und  Dian'höen,  die  attacken- 
weise für  1 — 2  Tage  so  gesteigert  sind,  daß  20—25  Entleerungen  im  Tage 
eintreten.  Die  Attacken  kehren  in  letzter  Zeit  alle  3—4  Tage  wieder, 
die  Stühle  enthalten  neben  Schleim  jetzt  auch  reichlicher  Blut.  Trotz 
leidlichem  Appetit  Abmagerung  und  Erschöpfung  höchsten  Grades.  In 
der  rechten  wie  linken  Fossa  iliaca  wurstförmiger,  schmerzhafter  Strang 
palpabel.  Am  8.  Juli  1898  rechtsseitige  iliakale  Kolostomie. 
Schon  nach  wenigen  Tagen  Nachlassen  der  Diarrhöen,  bei  Entlassung  nach 
4  Wochen  wesentliche  Besserung,  geringe  Neigung  zu  dünnen  Stühlen 
fortbestehend.  Fat.  kam  zum  Verschluii  des  Anus  praeternaturalis  nicht 
mehr  wieder. 

Fall  11  (XIX).     MüRRAT,  Ann.  of  surg.,  Vol.  33,  1901. 

29-jähriger  Schneider,  dessen  Erkrankung  vor  2  Jahren  begann  mit 
schleimig-blutigen  Diarrhöen,  Tenesmen  und  heftigen  Leibschmerzen.  Nach 
fast  2-jähriger  interner  Behandlung  trat  schließlich  Besserung  ein,  aber 
nach  weiteren  3  Monaten  kam  wieder  eine  rasche  Verschlechterung.  Pat., 
der  seit  Beginn  der  Erkrankung  40  Pfund  abgenommen  hatte,  war  sehr 
schwach  und  äußerst  abgemagert.  Abdomen  eingezogen  und  hart,  sehr 
druckempfindlich,  per   rectum   zahllose  Geschwüre  nachweisbar.     Im  diar- 


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378  Nehrkorn 


rhöischen  Stahle  Schleim,  Eiter  und  Blut,  mikroskopisch  massenhaft  Amöben, 
Rechtsseitige  Kolostomie.  Zu  lokalen  Spülungen  wurden  benutzt 
Lösungen  von  Chinin,  Methylenblau,  Formaldehyd  und,  mit  dem  besten 
Erfolge,  von  Höllenstein.  Das  Allgemeinbefinden  besserte  sich  wesentlich, 
die  Schmerzen  verschwanden,  die  Stühle  sanken  an  Zahl  auf  2 — 3  im 
Tage  und  waren  meist  geformt,  aber  Schleim  und  Amöben  verschwanden 
nicht  völlig.  M.  schlug  Vervollständigung  der  Kolonfistel  zu  komplettem 
Anus  praeternaturalis  vor,  aber  Pat  willigte  nicht  ein,  da  er  beschwerdelos 
und  arbeitsfähig  war.  Die  Kolonfistel  war  nach  etwa  6  Monaten  ge- 
schlossen. 

Fall  12  (XX).     PowBL,  Indian  Medical  Gazette,  1899. 

24 jähr.  Mann  mit  schwerer  Dysenterie.  Reichliche  EntleeruDgen 
schleimigen  Eiters  mit  Blut,  von  fauligem  Geruch.  Heftige  Schmerzen 
und  Tenesmen.  Rechtsseitige  iliakale  Kolostomie.  Oeffnung 
der  Schlinge  bereits  nach  9  Stunden ,  Irrigationen  mit  warmem  Bor- 
wasser. In  den  nächsten  2  Tagen  schon  beginnende  Besserung,  aber  57 
Stunden  post  operat  Exitus  durch  rektale  Blutung. 

Fall  13  (XXII).     SuLLivAN,   Journ.  of  the  americ.  med.  Assoc,    1900. 

35-jähr.  Mann.  Beginn  der  Erkrankung  vor  etwa  1^/^  Jahren  mit 
Diarrhöen.  Interne  Behandlung  in  verschiedenen  Spitälern  mit  wechseln- 
dem Erfolg  bis  vor  ^/^  Jahr.  Seitdem  keine  methodische  Behandlung 
mehr.  S.  sah  ihn  Anfang  April  1900  hochgradig  abgemagert,  in  deplo- 
rablem  Zustande.  In  den  folgenden  3  Wochen,  trotz  rationeller  Therapie, 
unter  den  Symptomen  heftiger  Leibschmerzen  und  unstillbarer  (im  Tage 
bis  20)  blutig-schleimiger  Durchfälle  weitere  Reduktion  bis  zu  völliger 
Erschöpfung.  Rechtsseitige  inguinale  Kolostomie  (Dr.  Babbat). 
Ausspülungen  mit  Pyrozon.  2  Tage  nach  Eröffnung  des  Colon  Abfall  des 
vorher  hohen  Fiebers  zur  Norm,  promptes  Nachlassen  der  Schmerzen,  Zu- 
nahme an  Körperfülle  und  Kräften.  Wenige  Tage  nach  der  Operation 
Verschwinden  der  vorher  konstatierten  Amöben.  Nach  4  Monaten  bei 
voller  Rekonvaleszenz  und  normaler  Darmfunktien  Wiederverschluß  des 
Anus  praeternaturalis.  —  Das  Colon  erschien  bei  der  ersten  Operation 
stark  verdickt  und  von  grauer  Farbe,  nach  4  Monaten  wieder  wesentlich 
dünner  und  normal  gefärbt. 

Fall  14  (XXII).     BoLTON,  Med.  Record,  1901,  I,  p.  404. 

42-jähr.  Mann.  Seit  8  Wochen  erkrankt  mit  schwerer  Diarrhöe  unter 
Erscheinungen  von  Fieber  und  allgemeiner  Prostration.  In  24  Stunden 
16 — 23  blutig-schleimige  Entleerungen.  Gewichtsverlust  im  ganzen  31 
Pfd.,  hochgradige  Abmagerung  und  Anämie.  Operation:  l^/j  Zoll  (engl.) 
lange  Incision,  parallel  dem  rechten  Leistenbande.  An  der  vorderen 
Wand  desCoecum  Bildung  einerFistel  nachArt  der  Kader- 
sehen  Magenfistel,  unter  Einlegen  eines  dicken,  weichen  Gummi- 
katheters, Suspension  des  Darmes  in  die  Bauchwand.  Nachbehandlung 
mit  Höllensteinlösung.  Irrigation  während  4  Wochen.  Nach  weiteren  2 
Wochen  Fistel  geschlossen,  Darmgeschwüre  geheilt,  rasche,  allgemeine 
Rekonvaleszenz. 

Fall  15 — 17.  GiBSON,  Boston  med.  and  surg.  Journ.,  1902,  Sept.  (Ref. 
im  Centralbl.  f.  Chir.,  1903,  1.) 

„Bei  chronischer,  durch  Medikamente  nicht  beeinflußbarer  Ruhr  und 
ähnlichen    Zuständen    geschwüriger    Schleimhauterkrankungen    des    Dick- 


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Die  chirurgische  Behandlung  der  Colitis  ulcerosa  chronica.         379 

dannes  legt  ö.  eine  Fistel  nach  Art  der  Kaders chen  Magen- 
fistel im  Blinddarm  an  und  spült  von  dieser  her  den  Darm  mit  den 
verschiedenen  zur  Heilung  nötigen  Flüssigkeiten  aus,  meist  Höllenstein- 
lösung 1  :  20  000,  die  allmählich  stärker  genommen  wird.  Die  Flüssigkeit 
hat  freien  Abfluß  durch  ein  Mastdarmspeculum.  AusfiLhrliche  Mitteilung 
dreier  auf  diese  Weise  erfolgreich  behandelter  Fälle,  die  monatelanger 
medikamentöser  Behandlung  Trotz  geboten  hatten.  Was  später  aus  der 
Fistel  wird,  ist  nicht  mitgeteilt,  geht  auch  nicht  aus  den  Krankengeschichten 
hervor"  (Ref.  Trapp).  —  Nach  der  Schilderung  des  Verlaufs  in  Boltons 
Fall  (14),  der  in  derselben  Weise  behandelt  wurde,  ist  wohl  auch  für 
GiBSONs  Fälle  spontaner  Verschluß  der  Fistel  anzunehmen. 

Fall  18.  Halb  White  and  Golding-Bird,  The  brit.  med.  Joum. 
1902,  I,  p.  1337. 

Vortragende  berichten  über  3  Fälle  von  Colitis,  bei  denen  sie  mehrere 
Jahre  zuvor  die  rechtsseitige  Kolostomie  ausgeführt  hatten.  2  Fälle 
betrafen  Colitis  membranaoea ,  einer  Col.  dysenterica  chron.  Dieser  und 
der  eine  Fall  von  Col.  membran.  wurden  vollständig  geheilt  und  blieben 
gesund  auch  nach  Schluß  des  Anus  praeternaturalis,  bei  dem  anderen  Fall 
von  Col.  membran.  stellte  sich  die  Erkrankung  nach  1^,  Jc^h^^i^  wieder 
ein.  Der  Verschluß  der  Colonöffnung  geschah  nach  1,  bezw.  1^/,  und 
2*/,  Jahren.  Welche  Zeitangabe  speziell  auf  den  Dysenteriefall  zu  be- 
ziehen ist,  ist  aas  der  Mitteilung  nicht  zu  ersehen. 

Fall   19.     Norman  Dalton,   Mitteilung  in  der  Diskussion   zu  Fall  18. 

D.  äußerte  sich  dahin,  daß  es  in  solchen  Fällen  besser  wäre,  das 
Ileum  zu  öflnen  als  das  Colon.  Er  berichtet  über  den  Fall  eines  Mannes 
aus  Johannesburg,  der  in  Süd-Afrika  Dysenterie  acquirierte  und  dem 
später  eine  Kolostomie  gemacht  wurde.  Die  hintere  Wand  des  ge- 
öffneten Darmes  fiel  so  weit  vor,  daß  nichts  vom  oberen  zum  unteren 
Darmabschnitt  passieren  konnte.  Unter  Behandlung  mit  Darmeingießungen 
genas  Pat.  von  seiner  Dysenterie.  Beim  Verschluß  des  künstlichen  Afters 
zeigte  es  sich,  daß  nicht  Colon,  sondern  Ileum  eröffnet  war  und  infolge- 
dessen gelang  die  Schlußoperation  viel  leichter,  als  es  bei  einer  Colon- 
öffnung möglich  gewesen  wäre. 

Fall  20.     MoNiBR  Williams,   ibidem. 

W.  berichtet  von  einem  Pat.,  der  im  Tage  bis  zu  20  blutigen  Ent- 
leerungen hatte  und  enorm  abmagerte.  Es  wurde  eine  rechtsseitige 
Kolostomie  gemacht  und  Pat.  wurde  von  der  Dysenterie  geheilt,  aber 
in  der  Umgebung  des  Anus  praeternaturalis  entstanden  durch  den  flüssigen 
Kot  Ulcerationen  der  Haut ,  die  sehr  schwer  zur  Heilung  zu  bringen 
waren.     Schließlich  wurde  Pat.  ganz  gesund. 

Fall  21.     Wbir,  Med.  Record,  1902,  II,  p.  201. 

30-jälir.  Mann,  der  2  Jahre  zuvor  in  Indien  an  Dysenterie  erkrankt  war 
und  lange  Zeit  ohne  Erfolg  in  medizinischer  Behandlung  gestanden  hatte. 
Er  hatte  täglich  10 — 15  schleimig-eiterige  Stühle,  denen  gelegentlich  Blut 
beigemengt  war.  Es  wurde  eine  Kader- QiBsoNsche  Cökalfistel  an- 
gelegt, und  von  hier  aus  wurde  der  Darm  zur  Reinigung  mit  Kochsalz- 
lösung, zwecks  Einfluß  auf  die  Heilung  mit  Methylenblau-,  Höllenstein-  und 
Wismutlösungen  durchgespült.     Damit  wurde  rasche  Heilung  erzielt. 

Fall  22.     Wbir,  ibid. 

31-jähr.  Mann,  der  seit  fast  3  Jahren  an  Diarrhöen  litt,  und  bei  dem 


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380  Nehrkorn, 

sich  in  letzter  Zeit  größere  Entleerungen  von  mehr  oder  weniger  rein 
blntiger  Beschaffenheit  eingestellt  hatten.  Er  war  erheblich  an&misch  ge- 
worden, die  Zahl  der  roten  Blutkörperchen  war  auf  2024000,  der  Hämo- 
globingehalt des  Blutes  auf  27  Vg  Proz.  gesunken.  Die  Entfernung  eines 
Bektalpolyps,  der  anfänglich  für  den  Ausgangspunkt  der  Blutungen  ge- 
halten wurde,  hatte  keinen  Erfolg.  Im  Rectum  konnten  Geschwüre  nicht 
konstatiert  werden  bei  Empfindlichkeit  und  fühlbarer  Verdickung  in  der 
Gegend  der  Elexur.  Durch  Probelaparotomie  wurde  festgestellt,  da£ 
die  Wandung  des  Colon  verdickt  und  kongestioniert  war.  Anlegung  einer 
Gökalfistel  wurde  beschlossen.  Beim  Vorziehen  des  Coecums  legte  sich 
der  Wurmfortsatz  so  augenfällig  vor,  daß  Wbir  sich  entschloß, 
diesen  zur  Fistelbildung  zu  benutzen.  Er  wurde  an  der  Haut 
fixiert,  die  übrige  Wunde  wurde  geschlossen.  EröflEhung  des  Processus, 
um  die  Durchgängigkeit  für  Katheter  12  zu  konstatieren,  dann  wieder  Ab- 
schluß durch  Ligatur  bis  zum  nächsten  Tage.  2  Tage  später  Beginn 
mit  Spülungen  des  Darmes.  Der  Erfolg  war  ein  guter.  Nach  2  Monaten 
war  wesentliche  Besserung  eingetreten,  die  Stühle  waren  blutfrei,  immer- 
hin hatte  Pat.  noch  6 — 6  Entleerungen  im  Tag. 

Fall  28.  Boas-Stbinbr,  Deutsche  med.  Wochenschr.,  1903,  No.  11, 
und  Chirurgenkonkreß  Berlin,  1903. 

28jähr.  Pat.,  im  ganzen  seit  ca.  8  Jahren  leidend.  Obstipation  ab- 
wechselnd mit  Diarrhöen,  in  letzter  Zeit  Diarrhöen  überwiegend.  Per  Tag 
4 — 5  Stühle  mit  Blut  und  Eiter.  Mikroskopisch  darin  CHABCOT-LsYDENSche 
Kristalle,  keine  Amöben,  starke  Abmagerung.  Druckempfindlichkeit  der 
Cökalgegend,  Rektalbefund  negativ.  Diagnose:  Colitis  ulcerosa.  Operation: 
Anlegung  einer  Cökalfistel,  dabei  an  verschiedenen  Stellen  des 
Colons  Verdickungen  festgestellt.  Funktion  der  Darmfistel  während  4 
Wochen  unvollkommen,  dann  vollkommen,  ohne  rektale  Entleerungen. 
Spülungen  zentrifugal  und  zentripetal  mit  Argentumlösungen,  später  Jod- 
lösungen. Nach  11  Monaten  Schluß  der  Cökostomie.  Zunächst  noch  Kot- 
fistel, dann  völlige  Heilung  und  gute  allgemeine  Rekonvaleszenz. 

Fall  24.  Körte,  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1903,  Nr.  7  (Diskussion  zu 
Fall  23). 

Körte  berichtet  über  einen  Pat,  den  er  vor  etwa  2  Jahren  mit  sehr 
übler  chronischer  Dysenterie  in  Behandlung  bekam.  Der  Tenesmus,  sowiA 
Blut-  und  Eiterabgänge  hatten  den  Pat  sehr  geschwächt  Cökostomie 
und  Ausspülungen  mit  den  verschiedensten  Mitteln.  Pat.  verlor  seine 
Schmerzen  und  erholte  sich.  Nach  ^j^  Jahre  Abtrennung  des  Dünndarms 
vom  Coecum  und  durch  Einnähen  des  zuführenden  Darmendes  gesonderte 
Ileostomie.  Sekretion  aus  dem  ganz  ausgeschalteten  Dickdarm  gering. 
Zeitpunkt  für  Wiederherstellung  der  normalen  Zirkulation  des  Darm- 
inhaltes  (Implantation  des  Dünndarms  ins  Colon.  Schließung  der  Fisteln) 
noch  nicht  zu  bestimmen. 

Fall  25.     Ewald,  ibidem. 

„Verzweifelter  Fall  von  einer  dysenterischen  Dickdarmerkrankung  bei 
einem  30-jähr.  Mann^^  Anus  praeternaturalis  hoch  oben  am  Colon 
descendens.  Ausspülungen  mit  adstringierenden  und  aseptischen  Lö- 
sungen. Einfluß  der  Behandlung  nur  vorübergehend.  Nach  Schluß  der 
Kolostomie  Wiederkehr  der  alten  Beschwerden.  Später  wurde  von 
Tbendelenburg   eine    2.   Kolotomie    rechts   gemacht     Auch   danach 


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Die  chirurgische  Behandlung  der  Colitis  ulcerosa  chronica.         381 

keine  dauernde  Besserung,  und  noch  jetzt  ist  eine  erhebliche  Veränderung 
des  Zustandes  nicht  eingetreten. 

Fall  26  und  27.     Summers,  Journ.  of  the  americ.  med.  Ass.,  1903,  Juli. 

1)  34-jähr.  Lehrer  litt  seit  seinem  2.  Lebensjahr  an  Prolapsus  recti 
und  war  stets  von  schwächlichem  Habitus.  Mit  29  Jahren  wurde  er 
operiert,  wahrscheinlich  wurden  Hämorrhoiden  entfernt,  und  befand  sich 
danach  leidlich  bis  Frühjahr  1901.  Dann  ging  es  ihm  wieder  schlechter.  Im 
August  1901  bekam  er  bei  Verrichtung  ungewohnter  schwerer  Arbeit  plötzlich 
heftigen  Stuhldrang,  und  es  entleerten  sich  große  Mengen  Schleim  und 
Blut.  Mehrere  Tage  wechselten  schleimig-blutige  Abgänge  mit  Entleerungen 
verhärteter  Kotmassen.  Als  er  im  März  1902  in  Summers  Behandlung 
kam,  war  er  in  sehr  schlechtem  Allgemeinbefinden,  im  Rectum  bestanden 
mehrere  große  Geschwüre  und  bis  in  die  Flexur  hinauf  wurden  Ulcera 
mit  derbem  Orund  und  erhabenem  Rand  konstatiert.  Klysmenbehandlung 
hatte  keinen  nennenswerten  Erfolg.  Im  Juni  1.  Operation:  Laparo- 
tomie ergab  starke  variköse  Erweiterung  der  Vena  mesaraica  infer.  mit 
ihren  Aesten.  Fixation  des  Colons  an  der  Bauchwand.  Nach  einigen 
Tagen  Wiederablösung  und  Zurücklagerung.  Nach  2  Monaten  2.  La- 
parotomie, um  die  Ursache  der  Venenstauung  zu  eruieren.  Pankreas 
etwas  dicker  und  weniger  fixiert  als  normal.  Gastroplicatio  und 
Morrison-Operation.  Danach  allgemeine  Besserung  und  Gewichts- 
zunahme. Nach  weiteren  2  Monaten  3.  Operation:  Anlegung  einer 
Ventil  fistel  im  Coecum.  Nachfolgende  Behandlung  mit  Darmspülungen. 
Nunmehr  sehr  wesentliche  Besserung,  Gewichtszunahme  von  20  Pfd.  in 
8  Wochen.  Einige  Monate  später  die  briefliche  Nachricht,  daß  die  Fistel 
sich  geschlossen  habe,  und  sich  nun  ein  Rückfall  der  Erkrankung  einzu- 
stellen beginne. 

2)  Anschließend  erwähnt  Summers  einen  2.  Fall  von  chronischer  ulcera- 
tiver  Colitis,  den  er  vermittelst  einer  Ventilfistel  am  Coecum  zur 
Heilung  brachte.  In  beiden  Fällen  machte  Suhmbrs  die  OeiFnung  so  weit, 
daß  er  einen  sehr  dicken  Katheter  einführen  und  dadurch  einen  reich- 
lichen Flüssigkeitsstrom  in  den  Darm  einbringen  konnte. 

In  der  Diskussion  zu  dieser  Mitteilung  bemerkt  Smythb-Mbmphts,  daß 
auch  er  die  von  Suhmbrs  beschriebene  Methode  in  einigen  Fällen  mit 
beiriedigendem  Erfolg  angewandt  hat. 

Fall  28  (Klinik  Czbrny,  Fall  1).  Nbhrkorn,  Dtsch.  med.  Wochenschr., 
1902,  1. 

19-jähr.  Cigarrenar  heiter.  Seit  ^g  Jalire  Stuhl  Verstopfung,  zuweilen 
geringe  Blutbeimengungen  zum  Stuhl ;  seit  Y^  Jahr  Stuhldrang  gesteigert, 
Blutungen  reichlicher.  In  den  letzten  Wochen  vor  der  Aufnahme  viel 
Leibschmerzen.  Aufnahme  am  5.  Juni  1901.  Zunächst  interne  Behand- 
lung. Innerhalb  4  Wochen  unter  Symptomen  heftiger  Koliken,  Tenesmen, 
unstillbarer  blutig-schleimiger  Diarrhöen  und  hohen  Fiebers  äußerste  Ab- 
magerung, Verfall  der  Kräfte,  enorme  Anämie.  Am  5.  Juli  linksseitige 
Kolostomie.  Ileum  ödematös,  starr  infiltriert.  Nach  Eröffnung  des 
Colons  am  2.  Tage,  wobei  Schleimhautulcera  konstatiert  wurden,  prompter 
Abfall  des  Fiebers.  Aufhören  der  Schmerzen  und  Blutungen.  Ueber- 
raschend  günstige  Rekonvaleszenz,  Gewichtszunahme  von  27  Pfd.  in  6 
Wochen.  Nach  37,  Monaten  bei  völligem  Wohlbefinden  Verschluß 
des  Anus  praeternaturalis.  Danach  glatte  Heilung,  normale  Darm- 
funktion, gutes  Allgemeinbefinden.  —  Fat.  erlangte  wieder  Arbeitsf^igkeit 


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382  Nehrkorn, 

und  erfreut  sich  nun  etwa  2  Jahre  lang  ungestörten  Wohlbefindens.  Der 
an  der  Operationsstelle  bestehende  kleine  Narbenbruch  macht  ihm  keine 
Beschwerden. 

Fall  29  (2). 

29-jähr.  Patientin.  Früher  gute  Gesundheit.  Vor  7  Jahren  ein  normaler 
Partus.  Vor  4  Jahren  in  der  medizinischen  Klinik  zu  Heidelberg  Auf- 
nahme wegen  Gelenkrheumatismus,  der  auf  Salicyl  rasch  zurückging. 
Damals  wurden  geringe  Blutbeimengungen  im  Stuhl  gefunden  und  es 
wurden  Kly stiere  mit  Amylum  und  Wismut  ordiniert.  Kein  Erfolg.  In 
8  Wochen  Gewichtsabnahme  um  14  Pfund.  Dann  allmähliche  Besserung, 
nach  12  Wochen  Entlassung.  Seitdem  bemerkte  Pat.  sehr  häufig  etwas 
Blut  im  Stuhl.  Pausen  ohne  Blutabgang  dauerten  immer  nur  wenige 
Wochen.  Leibschmerzen  hatte  Pat.  vorwiegend  während  der  Winter- 
monate, namentlich  auf  der  linken  Seite  und  oft  so  heftig,  daß  sie  arbeits- 
unfähig war.  Die  Menstruation  war  unregelmäßig,  die  Menses  kamen 
meist  zu  früh,  dauerten  dann  nur  1 — 2  Tage.  Seit  6  Wochen  fühlt  sich 
Pat.  viel  kränker,  sie  hat  angeblich  immer  Durchfall  und  sehr  viel  Leib- 
schmerzen. Bei  der  Aufnahme  am  3.  Mai  1902  wurde  als  Status  erhoben: 
Kräftiger  Körperbau,  mäßiger  Ernährungszustand,  bleiche  Gesichtsfarbe. 
Befund  an  Herz  und  Lungen  normal.  Abdomen  mäßig  gewölbt,  weich, 
nur  in  den  unteren  Partien  etwas  druckempfindlich.  Urin  frei  von  Eiweiß 
und  Zucker.  Gynäkologischer  Befund :  Stärkere  Vergrößerung  und  Empfind- 
lichkeit der  linken,  geringere  der  rechten  Adnexe.  Die  zunächst  auf  die 
Adnexitis  gerichtete  Behandlung  blieb  erfolglos.  Pat.  klagte  in  der 
folgenden  Zeit  über  Steigerung  der  Leibschmerzen,  die  Stühle  waren 
dünnbreiig  und  enthielten  neben  hellem  Schleim  mehr  oder  weniger  reich- 
lich geronnenes  Blut.  Die  Spiegeluntersuchung  des  Mastdarmes  ergab 
starke  Hyperämie  und  Schwellung  der  Schleimhaut  und  einige  oberfläch- 
liche, linsengroße,  leicht  blutende  Ulcerationen.  Diagnose:  Rectocolitis 
ulcerosa  chronica.  Diätetische  Behandlung  und  lokale  Applikation  von 
Kamillentee-  und  Wismutklystieren  hatten  gar  keinen  Einfluß  auf  die 
Stuhlbeschaffenheit,  die  Verschlechterung  im  Allgemeinbefinden  machte 
vielmehr  rasche  Fortschritte,  Kräfte  und  Körpergewicht  nahmen  ab, 
letzteres  war  seit  ^/j  Jahre  im  ganzen  um  20  Pfund  reduziert,  die 
Schmerzen  wurden  heftiger,  die  Anämie  hochgradiger.  Pat.  war  mit 
einem  Versuch  operativer  Behandlung  sofort  einverstanden.  Am  3.  Juni 
Anlegung  eines  Anus  praeternaturalis  links  am  oberen 
Abschnitt  der  Flexur  (Czbbny).  Zur  weiteren  Nachbehandlung 
wurden  Ausspülungen  des  unteren  Darmabschnittes  mit  Kamillentee  und 
dünner  spiritiöser  Salicylsäurelösung  gemacht.  Die  Blutungen  aus  dem 
Rectum  ließen  alsbald  nach,  die  allgemeine  Rekonvaleszenz  war  eine  gute. 
Nach  4  Wochen  wurde  Pat.  mit  gut  funktionierendem  Anus  arteficialis 
auf  ^/^  Jahr  nach  Haus  entlassen.  Wiedereintritt  am  26.  Sept.  1902: 
Pat.  sieht  sehr  wohl  aus,  hat  über  keinerlei  Beschwerden  mehr  zu  klagen. 
Die  Kolostomie  funktioniert  gut,  die  Haut  der  Umgebung  ist  normal. 
Bei  DurchsptQung  des  Darmes  zeigt  sich  weder  Blut  noch  Schleim,  die 
ulceröse  Entzündung  des  Darmes  kann  als  geheilt  angenommen  werden. 
Am  30.  Sept.  Verschluß  des  Anus  praeternaturalis  unter  Ab- 
lösung des  Darmes  vom  Peritoneum  und  Naht  in  2  Etagen.  Glatte  Heilung 
der  Wunde.  Am  4.  Tage  wieder  erster  geformter  Stuhl,  völlig  schmerzlos 
entleert.  Am  25.  Okt.  in  gutem  Zustande,  ohne  Beschwerden,  mit  ge- 
regelter Darmfunktion    entlassen.      Im    weiteren  Verlauf  ist   bisher   keine 


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Die  chirurgische  Behandlung  der  Colitis  ulserosa  chronica.         383 

Störung  eingetreten.  Pat.  hat  wesentlich  an  Körpergewicht  zugenommen, 
fühlt  sich  wohl  und  kann  ihre  häuslichen  Arbeiten  verrichten.  Der  Stuhl- 
gang ist  zuweilen  etwas  angehalten  und  muß  durch  Rhabarber  befördert 
worden,  Beimengungen  von  Blut  und  Schleim  sind  nicht  mehr  beobachtet 
worden. 

Pall  30  (3). 

24-jähr.  Kaufmann,  der  früher  gesund  war,  erkrankte  vor  ca.  1  Jahr 
ohne  nachweisliche  Ursache  mit  Fieber  und  Leibschmerzen.  In  der  ersten 
Zeit  der  Krankheit  war  der  Stuhl  sehr  angehalten,  dann  wurde  er 
diarrhöisch  und  mußte  häufig  entleert  werden.  Es  wurden  Beimengungen 
von  Blut  und  Eiter  festgestellt.  Die  Behandlung,  die  in  Darreichung  von 
Wismut  und  Opiaten  innerlich,  sowie  in  Applikation  von  Klysmen  mit 
Oel  und  adstrin  gierenden  Lösungen  bestand,  blieb  gänzlich  erfolglos. 
Körperkräfte  und  Gewicht  des  Pat.  nahmen,  besonders  in  den  letzten 
Monaten,  zusehends  ab,  das  Aussehen  wurde  anämisch,  der  Gemütszustand 
stark  deprimiert.  Aufnahme  in  die  Klinik  am  7.  Juli  1902.  Thoraxorgane 
normal.  Abdomen  flach,  weich,  nirgends  eigentlich  schmerzhaft,  nur  im  1. 
Hypogastrium  leicht  druckempfindlich.  Durch  Spiegeluntersuchung  wurden 
im  oberen  Abschnitt  des  Rectum  zahlreiche  oberflächliche,  eiterig  belegte, 
leicht  blutende  Geschwüre  der  Schleimhaut  festgestellt.  In  den  nächsten 
Tagen  erfolgten  täglich  8 — 10  diarrhoische  Stühle,  die  stets  reichlich  mit 
Blut,  Schleim  und  Eiter  gemischt  waren  und  zuweilen  auch  Membran- 
fetzen enthielten.  Mikroskopisch  konnten  weder  Amöben  noch  Tuberkel- 
bacillen  nachgewiesen  werden.  Nach  den  in  der  Klinik  gemachten  guten 
Erfahrnogen  wurde  mit  der  Operation  nicht  mehr  gezögert,  sondern  am 
12.  Juli  wurde  in  typischer  Weise  die  linksseitige  iliakale  Kolo- 
st omie  ausgeführt  (Czebny).  In  den  nächsten  Tagen  nach  der  Eröffnung 
des  Darmes  entleerte  sich  andauernd  dünner  Stuhl  mit  reichlichem  Eiter, 
oft  von  sehr  üblem  Geruch.  Ausspülungen  mit  Salicylwasser  bewirkten 
nur  geringe  Besserung.  Ordination  von  Opium  und  Wismut  in  der 
3.  Woche,  um  die  dünne  Beschaffenheit  des  Stuhles  zu  bessern,  wirkten 
beinahe  eher  verschlimmernd.  Nach  Fortlassen  aller  inneren  Medikamente 
und  Irrigation  auch  des  zuführenden  Darmes  zunächst  mit  spirituöser 
Salicyls&urelösung,  dann  mit  Kamillentee  wurde  der  Stuhl  so  weit  reguliert, 
daß  nur  noch  1 — 2mal  im  Tage  Entleerung  dickbreiiger  Massen  eintrat. 
Ein  Teil  des  Kotes  wurde  noch  per  anum  entleert.  Geringe  Beimengungen 
von  Eiter  kamen  noch  vor,  Blut  wurde  nicht  mehr  beobachtet.  Etwa 
6  Wochen  nach  der  Operation  konnte  Pat.  in  guter  allgemeiner  Rekon- 
valeszenz zur  Fortsetzung  der  Behandlung  vorläufig  nach  Haus  entlassen 
werden.  Dort  war  das  Befinden  weiterhin  ein  gutes  bis  etwa  Mitte 
Oktober.  Unter  Fieber,  heftigen  Schmerzen  und  Auftreibung  des  Leibes 
trat  rasche  Verschlimmerung  ein.  Die  Zahl  der  Stühle  wurde  wieder 
auf  3 — 4  im  Tage  gesteigert,  der  Stuhl  wurde  diarrhoisch,  enthielt  Blut, 
Eiter  und  Membranfetzen.  Unter  regelmäßigen  Ausspülungen  mit  Tannin- 
lösung, Bettruhe  und  vorsichtiger  Regelung  der  Diät  wurde  der  Zustand 
nach  2  Wochen  wieder  besser.  In  der  Folge  wurde  Unregelmäßigkeit 
und  Schwierigkeit  der  Deftlkation  im  wesentlichen  dadurch  bedingt,  daß 
die  Kolonfistel  sich  stark  verengte  und  der  Stuhl  deshalb  wieder  zum 
größten  Teil  ins  Rectum  gelangte.  Ende  November  wurde  Pat.  wieder 
in  der  Klinik  aufgenommen.  Es  wurde  eine  Discision  der  Darmfistel 
gemacht  und  damit  wieder  der  ungehinderten  Kotentleerung  aus  derselben 
Raum    geschaffen.      Innerhalb    6  Wochen    waren    alle   Beimengungen   von 


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384  Nehrkorn, 

Eiter,  Schleim,  Membranen  und  Blut  verschwunden  und  die  Entleerungen 
waren  so  normal,  daß  zum  Verschluß  des  Anus  praeternaturalis 
geschritten  werden  konnte.  Eine  Kotfistel  bildete  sich,  die  erst  Ende 
März  zu  vollständigem  Verschluß  kam.  Die  Darmfunktion  war  befriedigend, 
aber  eine  schwere  Komplikation  des  Verlaufes  trat  dadurch  ein,  daß  sich, 
wohl  von  der  Darmnaht  aus,  ein  großer,  die  ganze  Blase  umgebender 
Absceß  bildete,  aus  dem  sich  bei  der  Spaltung  massenhaft  stinkender 
Eiter  entleerte.  Erst  Anfang  April  war  auch  dieser  Absceß  völlig  ausge- 
heilt. Der  weitere  Verlauf  hat  sich  denn  ohne  Störung  günstig  gestaltet, 
so  daß  Fat.  6  Monate  später  über  beträchtliche  Gewichtszunahme,  sehr 
gutes  Allgemeinbefinden,  guten  Appetit  und  vollkommene  Regelung  der 
Darmfanktion  berichten  konnte. 

Fall  31  (4). 

48-jähr.  Viehhändler,  war  zum  erstenmal  in  die  Klinik  aufgenommen 
vom  19. — 28.  Nov.  1900.  Er  gab  damals  an,  bereits  seit  14  Monaten 
an  Stuhlzwang,  Fremd körpergefühl  im  Eektum  und  häufig  diarrhöischen, 
schleimig-eiterigen,  zuweilen  auch  blutigen  Entleerungen  zu  leiden.  Die 
bisherigen  Badekuren  und  diätetische  Behandlung  brachten  keine  nennens- 
werte Besserung.  Spiegeluntersuchung  des  Rectum  ergab  Hyperämie, 
Wulstung,  6tat  mamelonn6  der  Schleimhaut.  Aetzung  mit  Arg.  nitric.  und 
Tannin klystiere  brachten  subjektive  Erleichterung,  aber  nur  von  rasch  vor- 
übergehender Dauer.  Bei  der  Wiederaufnahme  nach  über  l'j^  Jahren 
berichtete  Fat.,  daß  seine  Beschwerden  lange  Zeit  fortbestanden  hätten, 
ohne,  bei  seinem  ausgezeichneten  Appetit,  seinen  Kräftezustand  sonderlich 
zu  schwächen,  aber  in  den  letzten  Monaten  sei  wesentliche  Verschlimmerung 
eingetreten.  Die  profusen,  schleimig-blutigen  Durchfälle  hätten  oft  in  24 
Stunden  die  Zahl  von  40 — 60  erreicht,  so  daß  er,  namentlich  nachts,  kaum 
vom  Nachtstuhl  oder  der  Bettschüssel  heruntergekommen  sei,  dabei  sei  er 
sehr  von  kolikartigen  Leibschmerzen  geplagt  und  sein  Körper  sei  nun 
doch  merklich  verfallen,  trotz  guten  Appetits,  ja  fast  ständigen  Hunger- 
gefühls und  reichlicher  Nahrungsaufnahme.  Status:  Mittlerer  Ernährungs- 
zustand, anämisches  Aussehen, '  Hb-Oehalt  des  Blutes  60  Froz.,  Abdomen 
flach,  gespannt,  nirgends  sehr  druckempfindlich.  In  der  Fiexurgegend  ein 
derber,  wurstfbrmiger,  wenig  verschieblicher  Strang  palpabel.  Rektal  fühlt 
man  die  Schleimhaut  wulstig,  geschwollen,  keine  deutlichen  Ulcerationen. 
Im  Stuhl  fanden  sich  regelmäßig  linsen-  bis  erbsengroße  dunkelrote  Klümp- 
chen,  die  sich  als  aus  zusammengeballtem,  mit  Blut  gemischtem  Schleim 
bestehend  erwiesen.  Diagnose:  Colitis  ulcerosa  chronica.  Am  18.  Juli 
linksseitige  iliakale  Kolostomie  (Czbrny).  Infolge  Schrumpfung 
des  Mesosigmoideum  ließ  sich  die  Flexur  nicht  ganz  verlagern,  sondern 
konnte  nur  seitlich  eingenäht  werden.  Die  Nachbehandlung  bestand  in 
Darmspülungen  mit  Salicylsäurelösungen  und  Kamillentee.  Die  Kot- 
entleerung geschah  an^nglich  fast  nur  per  rectum,  allmählich  ging  auch 
durch  die  Fistel  mehr  Darminhalt  ab,  und  nachdem  am  9.  Sept.  die  Fistel 
noch  discidiert  war,  hörten  die  Entleerungen  per  rectum  fast  voll- 
ständig auf.  Die  in  der  Kolostomie  vorliegende  Schleimhaut  war  stark 
wulstig  und  wie  mit  Sagokörnern  bestreut.  Der  Erfolg  war  in  diesem 
Fall  kein  so  prompter  wie  bei  den  früheren,  aber  er  stellte  sich  nach  und 
nach  ein.  Nach  einigen  Wochen  entleerten  sich  häufiger  aus  der  Kolo- 
stomie geformte  Stühle,  die  Blutbeimengungen  wurden  spärlich,  Eiter-  und 
Schleimabsonderung  besserte  sich  ebenfalls.  Die  Tenesmen  verschwanden, 
die  Leibschmerzen,   die   in   der   ersten  Zeit   nach  der  Operation   noch   oft 


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Die  chirurgische  Behandlung  der  Colitis  ulcerosa  chronica.         385 

mit  kolikartiger  Heftigkeit  auftraten,  wurden  viel  geringer,  Allgemein- 
befinden und  Zustand  der  Körperkräfte  machten  entschiedene  Fortschritte. 
Nach  Entlassung  des  Fat.  am  13.  Okt.  1902  ist  die  lokale  Behandlung 
des  Darmes  zu  Hause  regelmäßig  fortgesetzt.  Die  letzten  Nachrichten  be- 
sagen,  daE  Fat.  sich  im  ganzen  wohl  befindet  und  an  Gewicht  zugenommen 
hat,  daß  hin  und  wieder  noch  Schmerzen  unterhalb  der  Kolostomie  be- 
stehen, die  auf  Irrigation  des  unteren  Darmendes  verschwinden,  daß  der 
Stuhl  meist  geformt  ist  und  wohl  noch  manchmal  Schleim,  aber  kein  Blut 
mehr  enthält.  So  ist  zu  hoffen,  daß  auch  bei  diesem  sehr  hartnäckigen 
Falle  schließlich  völlige  Heilung  eintreten  wird  und  der  Verschluß  der 
Kolostomie  in  einigen  Monaten  unternommen  werden  kann. 

Fall  32  (XXV).  Wibsingbr,  Mtinch.  med.  Wochenschr.,  1895  und 
Deutsche  Zeitschr.  f.  Chir.,  Bd.  62,  1902. 

31 -jähr.  Fat.,  die  seit  3  Jahren  an  chronischer  Obstipation  litt  und 
in  ihren  Stuhlentleerungen  Eiterbeimengungen  bemerkte.  Sie  hatte  Schmer- 
zen im  Leibe,  die  namentlich  links  lokalisiert  waren  und  sich  beständig 
steigerten.  In  der  Gegend  des  Colon  transversum  und  der  Flexura  lienalis 
derber,  schmerzhafter  Strang  palpabel.  Im  Rectum  wurden  zahlreiche,  ober- 
flächliche Ulcerationen  der  Schleimhaut  konstatiert  Es  wurde  ein  A  n  u  s  p  r  a  e- 
ternaturalis  auf  der  rechtenSeite  an  der  Flexura  coli  dextra  an- 
gelegt, um  von  den  entzündeten  Darmpartien  den  Kot  abzuhalten  und  von  hier 
aus  Durchspülungen  durch  die  kranken  Teile  machen  zu  können.  Eine  Besse- 
rung wurde  damit  nicht  erreicht  und  „es  wurde  deshalb  später  das  Colon 
ascendens  mit  der  durchtrennten  Flexur  vereinigt,  um  die 
kranken  Darm  teile  auszuschalten  und  so  dauernd  vor  der  Einwirkung  des 
durchgehenden  Kotes  zu  schützen.  Der  proximale  Teil  der  Flexura  wurde 
geschlossen,  so  daß  nur  die  Fistel  an  der  Flexura  coli  dextra  blieb,  welche 
in  den  ausgeschalteten  Darm  führte.  Von  hier  aus  wurden  Ausspülungen 
adstringierender  und  antiseptischer  Natur  vorgenommen.  1^/^  Monate 
nach  der  Ausschaltung  wurde  auch  diese  Fistel  geschlossen  und  ist  seitdem 
geschlossen  geblieben.  Das  große  Darmstück  ist  also  ausgeschaltet 
mit  totaler  Okklusion.  Die  Fat.  befindet  sich  —  6  Jahre  nach  der 
Operation  —  ganz  wohl,  hat  guten  Appetit,  regelmäßig  Oeffnung,  hat  an 
Gewicht  zugenommen  und  versieht  ihre  Geschäfte,  ohne  seit  der  Zeit 
nennenswert  krank  gewesen  zu  sein.'^ 

Fall  33  (XXVII).     Giordano,  Riv.  veneta  di  sc.  med.,  1901. 

46-jähr.  Frau,  vor  ^/j  Jahr  wegen  gutartiger  Fylorusstenose  Gastro- 
enterostomie mit  glattem  Verlauf.  Seit  einiger  Zeit  Schmerzen  im  Leib, 
namentlich  in  der  Gegend  des  Coecum  und  der  Flexura  lienalis.  Stuhl 
unregelmäßig:  Obstipation  wechselnd  mit  Diarrhöen.  In  den  diarrhöischen 
Stühlen  Beimengungen  von  Schleim  und  Blut.  3-monatige  Behandlung 
mit  Diät  und  Klystieren  erfolglos.  Ileo-kolostomie.  Danach  Besserung 
des  Allgemeinbefindens,  Begulierung  des  Stuhles,  Leibschmerzen  gelinder, 
aber  in  geringem  Grade  noch  fortbestehend. 

Fall  34.     Giordano,    Mitteilung  bei  Labby  als  Fall  XXVIII. 

38-jähr.  Mann.  Beginn  der  Erkrankung,  vor  1  Jahr,  mit  heftigen 
Durchf^Uen  (20 — 30  im  Tag).  Medizinische  Behandlung  hat  vollständig 
versagt  Gegenwärtig  ist  Fat.  stark  abgemagert,  hat  noch  4 — 5  Stühle 
im  Tag.  23.  Juli  1900  Ileo-sigmoidostomie.  Colon  stark  verdickt 
und  kongestioniert.  Am  14.  Tage  Deussymptome  Nach  3  Tagen  An- 
legen   eines    Anus    praeternaturalis.      Exitus.     Die    Autopsie   ergab 


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386  Nehrkorn, 

DarmverschlulS  durch  innere  Einklemmung,  die  in  dem  von  der  Anastomose 
gebildeten  Ringe  zu  stände  gekommen  war. 

Sehen  wir,  welche  Schlüsse  sich  aus  der  gegebenen  Statistik  ziehen 
lassen  zunächst  in  Bezug  auf  die  Berechtigung  bezw.  Notwendigkeit 
der  Operation  überhaupt,  alsdann  den  zu  wählenden  Zeitpunkt,  und 
schließlich  die  Methode  der  chirurgischen  Behandlung,  die  am  schnellsten 
und  besten  Erfolg  gewährleistet. 

Leider  haben  die  wiedergegebenen  Krankengeschichten  zum  Teü 
große  Lücken,  und  oft  fehlen  Daten,  die  für  die  Beantwortung  der 
obigen  Fragen  von  großer  Bedeutung  wären,  aber  auch  so  liegt  doch 
wohl  Material  genug  vor,  um  danach  urteilen  zu  können. 

Was  Geschlecht  und  Alter  der  operierten  Patienten  anbetrifft,  so 
soll  darüber  kurz  bemerkt  werden,  daß  bei  den  34  Patienten  2ömal 
darüber  Angaben  vorliegen,  daß  danach  20  Patienten  männlichen,  5  weib- 
lichen Geschlechtes  waren,  und  daß  23  im  mittleren  Lebensalter  vom 
20.— 50.  Jahre  standen,  während  nur  einer  das  20.  Jahr  noch  nicht 
erreicht  hatte  (Fall  28:  19-jähr.  Mann),  und  ebenfalls  nur  einer  das 
50.  überschritten  hatte  (Fall  4:  60-jähr.  Mann).  Das  üeber wiegen  des 
männlichen  Geschlechtes  wird  hauptsächlich  dadurch  erklärt,  daß  viele 
der  Patienten  ihre  dysenterische  Erkrankung  auf  langen  Irrfahrten  und 
Reisen  in  den  Tropen  acquiriert  hatten.  Das  Ergebnis  stimmt  im  ganzen 
mit  den  sonstigen  Erfahrungen  über  die  Colitis  ulcerosa  überein,  während 
andererseits  die  Colitis  membranacea  auf  chronischer  Obstipation  und 
oft  mehr  nervöser  Grundlage  beruhend,  häufiger  das  weibliche  Geschlecht 
befallt.  Auch  bezüglich  des  Lebensalters  ist  nichts  Besonderes  zu  be- 
merken ;  die  ulceröse  Colitis  wird  ebenso  selten  im  jugendlichen  Alter 
wie  bei  Greisen  beobachtet.  Da  unsere  Statistik  in  dieser  Beziehung 
keine  nennenswert  abweichenden  Fälle  bedingt,  so  ist  also  daraus  auf 
aus  dem  Lebensalter  herzuleitende  Indikation  oder  Kontraindikation 
kein  Schluß  zu  ziehen. 

Die  Anzeige  zur  Operation  geben  Verlauf  und  Symptome,  wie  sie 
oben  kurz  skizziert  wurden.  Genauere  Angaben  darüber  liegen  vor  in 
24  Fällen.  Immer  waren  es  die  bedeutenden  subjektiven  Beschwerden 
und  der  objektive  Befund  schwerer  Anämie  und  Erschöpfung,  die  zum 
chirurgischen  Eingreifen  Veranlassung  gaben,  mehrere  Male  mußte  schon 
nahezu  in  extremis  operiert  werden.  Lassen  sich  die  Fälle  nach  dem 
Decursus  morbi  auch  nicht  scharf  rubrizieren,  so  kann  man  sie  im 
wesentlichen  doch  in  3  Gruppen  sondern.  Den  wenigen  Fällen  (4,  12, 
14),  die,  akut  beginnend,  schon  nach  6—8  Wochen  so  weit  vorgeschritten 
waren,  daß  man  sich  zur  Operation  gezwungen  sah,  steht  zunächst  eine 
zweite  Gruppe  gegenüber,  die  durch  milderen,  oft  schleichenden  Beginn 
und  später  in  wenigen  Wochen  unaufhaltsam  sich  verschlimmernden, 
zuweilen  foudroyanten  Verlauf  ausgezeichnet  ist  Hierher  gehören  etwa 
13  Fälle,   bei  denen   die  Feststellung  der  ersten  Erscheinungen  5mal 


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Die  chirurgische  BehandluDg  der  Colitis  ulcerosa  chronica.         387 

um  V4 — V2  Jahr,  3mal  bis  zu  1  Jahr  und  ömal  bis  zu  2  Jahren  zurücklag 
Ein  Paradigma  gibt  die  erste  Heidelberger  Beobachtung  (Fall  28): 
Einige  Monate  vor  der  Aufnahme  hatten  sich  die  ersten  Blutspuren  im 
Stuhle  gezeigt,  „heimliche^  Leibschmerzen  und  Stuhlzwang  hatten  sich 
hinzugesellt,  dann  trat  rasche  Wendung  zur  Verschlimmerung  ein,  und 
in  weniger  als  einem  Monat  kam  der  Patient  an  den  Rand  des  Grabes. 
Zu  einer  dritten  Gruppe  lassen  sich  diejenigen  Erkrankungen  ver- 
einigen, die,  von  ausgeprägt  chronischem  Charakter,  nicht  selten  von 
längeren  Intervallen  leidlicher  Gesundheit  unterbrochen,  nach  vergeb- 
licher Inanspruchnahme  aller  anderen  Hilfsmittel  schließlich  doch  der 
chirurgischen  Therapie  überwiesen  werden  mußten.  Als  typisch  für 
diese  Gruppe  kann  der  zweite  Fall  Weirs  (22)  mit  3  Jahre,  und  der 
von  Boas  und  Steiner  veröffentlichte  mit  8  Jahre  zurückreichender 
Colitisanamnese  gelten. 

Wir  kommen  zu  den  chirurgisch  erzielten  Resultaten.  Ohne  Frage 
muß  das  Ergebnis  der  Statistik  als  ein  recht  günstiges  bezeichnet  werden. 
Daß  von  den  34  Patienten  5  nach  der  Operation  zum  Exitus  gekommen 
sind,  erscheint  allerdings  auf  den  ersten  Blick  bedenklich,  aber  in  der 
Tat  ist  von  diesen  Todesfällen  kaum  einer  dem  operativen  Eingriffe 
zur  Last  zu  legen.  Der  Patient  Folets  (1)  war  bereits  in  aussichts- 
losem Zustande,  als  die  Operation  noch  gewagt  wurde.  Obgleich  ein 
günstiger  Einfluß  durch  die  Kolostomie  noch  festgestellt  wurde,  war 
der  Kranke  doch  schon  zu  sehr  entkräftet,  um  sich  noch  erholen  zu 
können.  Im  Falle  Robinsons  (4)  erfolgte  der  Tod  durch  Perforation 
eines  Darmgeschwüres  mit  nachfolgender  Peritonitis.  Auch  ohne  Ope- 
ration wäre  dieses  Ereignis  wohl  mit  Sicherheit  eingetreten.  Powels 
Patient  (12)  erlag  einer  schweren  Darmblutung,  die,  wie  die  Autopsie 
ergab,  in  einem  hoch  im  Rectum  sitzendem  Geschwüre  ihren  Ursprung 
hatte,  während  die  Kolostomie  rechts  am  Colon  ascendens  angelegt 
war.  Ballange  (6)  sah  seinen  Kranken,  der  sich  zunächst  aus  seinem 
Zustande  größter  Schwäche  zu  erholen  schien,  nach  einer  Woche  an 
Pneumonie  zu  Grunde  gehen.  Giordano  (34)  verlor  einen  seiner  Fälle 
von  Enteroanastomose  an  innerer  Inkarceration,  die  als  Folge  der  Ope- 
ration angesehen  mußte,  aber  er  ist  selbst  der  Ansicht,  daß  der  Patient 
gerettet  worden  wäre,  wenn  bei  dem  Auftreten  der  Ileussymptome 
rechtzeitig  eingegriffen  worden  wäre. 

Die  Beurteilung  der  Ausgänge  der  übrigen  Operationen  ist  wieder 
dadurch  erschwert,  daß  zum  Teil  nur  ungenaue  Angaben  zur  Verfügung 
stehen.  Was  die  berichteten  Heilungen  anbelangt,  so  müßte  natürlich 
zunächst  festgestellt  werden,  nach  wie  langer  Zeit  wirklich  von  defini- 
tiver Heilung  gesprochen  werden  darf,  d.  h.  ein  Rückfall  voraussichtlich 
nicht  mehr  zu  erwarten  ist.  Die  Erfahrungen  sind  noch  zu  gering,  als 
daß  sich  daraus  eine  bezügliche  Zeitbestimmung  ergeben  könnte,  aber 
als  unterste  Grenze  für  eine  Dauerheilung  müßte  doch  jedenfalls  min- 


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388  Nehrkorn, 

destens  ein  Zeitraum  von  2  Jahren  gefordert  werden.  Nun  ist  es  sehr 
wahrscheinlich,  daß  eine  Reihe  der  älteren  Fälle  diese  Schwelle  längst 
überschritten  hat,  aber  die  vorliegenden  Angaben  sind  äußerst  spärlich. 
Nur  Wiesingers  Fall  totaler  Ausschaltung  des  Colon  (32),  ein  Fall 
GoLDiNG-BiRDs  mit  rechtsseitiger  Kolostomie  (18),  und  der  Heidel- 
berger Fall  1  (28)  erfüllen  das  gestellte  Postulat.  Wir  müssen  vor- 
läufig mit  dem  Begriffe  der  Heilung  weniger  rigoros  sein  und  unter 
„geheilt"  diejenigen  Fälle  verstehen,  die  dafür  bei  der  Entlassung  aus 
der  Behandlung  einige  Wochen  nach  der  Enteroanastomose  oder  Schluß 
des  künstlichen  Afters  angesehen  worden  sind.  Dann  kommen  wir  auf 
14  Fälle,  über  die  uns  nähere  Angaben  vorliegen,  und  6  andere,  über 
deren  sonstigen  Verlauf  uns  nichts  Genaueres  mitgeteilt  ist,  im  ganzen 
also  20  Fälle.  Als  wesentlich  gebessert  sind  6  Fälle  aufzuführen,  während 
nur  3  erfolglos  behandelt  wurden.  Von  den  letzteren  hatten  2  von 
vornherein  gar  keine  Linderung  durch  die  Operation,  während  der  dritte 
sich  allerdings  zunächst  wesentlich  besserte,  aber  nach  Schluß  der  an- 
gelegten Cökalfistel  seine  alten  Beschwerden  wiederkehren  fühlte. 

So  interessant  an  sich  ein  Ueberblick  über  die  chirurgischen  Erfolge 
überhaupt  ist,  so  hat  es  doch  praktisch  größere  Bedeutung,  den  Wert 
der  einzelnen  Methoden  der  Operation  zu  prüfen.  Hierbei  bieten  sich 
nun  unverkennbar  dadurch  Schwierigkeiten,  daß  im  Verhältniss  zu  der 
relativ  geringen  Anzahl  von  Fällen  eine  ganze  Reihe  von  Operations- 
weisen in  Anwendung  gebracht  worden  ist.  Zunächst  scheint  es  am 
einfachsten  zu  sein,  die  Darmanastomosen  mit  primärem  Wiederverschluß 
der  Bauchhöhle  gegenüberzustellen  den  Operationen  mit  Bildung  einer 
temporären  äußeren  Darmfistel,  rationeller  aber  ist  es,  die  Operationen 
nach  den  mit  ihnen  im  einzelnen  verfolgten  Zwecken  zu  gruppieren. 
Dieser  Zwecke  haben  wir  im  wesentlichsten  zwei:  Erstens  soll  der  Darm 
ruhig  gestellt  und  frei  von  Kot  gehalten  werden,  zweitens  soll  durch 
lokale  Behandlung  die  ulceröse  Entzündung  der  Schleimhaut  zur  Aus- 
heilung gebracht  werden.  Nur  die  erste  Forderung  erfüllt  die  Darm- 
anastomose,  nur  die  zweite  die  GiBSON-KADERsche  Cökalfistel,  während 
alle  übrigen  Operationen  beiden  Forderungen  gerecht  werden  sollen. 

Die  einfache Enteroanastomos,  in  den  betreffenden  Fällen  Ver- 
bindung der  untersten  Ileumschlinge  mit  der  Flexura  sigm.  ist  nur  2mal 
und  zwar  von  Giordano  (33  und  34)  ausgeführt  worden.  Der  eine  Patient 
ging,  wie  besprochen,  durch  innere  Incarceration  zu  Grunde,  der  andere 
genas  von  der  Operation  und  wurde  immerhin  wesentlich  gebessert. 
Schon  der  Umstand,  daß  andere  Operateure  Giordanos  Vorgange,  der 
bei  einer  ganzen  Zahl  von  Patienten  mit  Colitis  mucosa  und  Colitis 
membranacea  sehr  befriedigende  Resultate  ergeben  hat,  nicht  gefolgt 
sind,  läßt  auf  die  geringe  Zweckmäßigkeit  schließen.  Die  Methode  ist 
schon  theoretisch  nur  zulässig,  wenn  mit  einiger  Wahrscheinlichkeit  ange- 
nommen  werden  kann,   daß  lediglich  das  Colon  transversum  mit  den 


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Die  chirargische  Behandlung  der  Colitis  ulcerosa  chronica.         389 

benachbarten  Flexuren  Ort  der  Geschwürbildung  ist ;  das  dürfte  aber  in 
den  wenigen  Fällen,  in  denen  es  vielleicht  vorkommt,  recht  schwer  zu 
diagnostizieren  sein.  Sind  die  hauptsächlichsten  Schmerzen  in  der 
Gegend  des  Colon  transversum  lokalisiert,  und  ist  dieser  Darmabschnitt 
dazu  als  derber  schmerzhafter  wurstförmiger  Strang  palpabel,  so  wird 
man  immer  noch  nicht  mehr  daraus  schließen  dürfen,  als  daß  diese 
höheren  Dickdarmabschnitte  auch  oder  vielleicht  vorwiegend  erkrankt  sind» 
aber  ein  Schluß  auf  normales  Verhalten  der  Flexur  darf  daraus  nicht  ge- 
zogen werden.  Etwas  sicherer  ist  ja  wohl  das  Urteil  nach  Eröffnung 
der  Bauchhöhle  bei  der  Autopsia  in  vivo,  aber  auch  dann  ist  man  ge- 
wöhnlich nicht  in  der  Lage,  sich  von  der  Beschaffenheit  der  Mucosa 
ein  rechtes  Bild  zu  machen.  Es  muß  für  diese  Frage  eben  mit  der 
klinischen  und  pathologisch-anatomischen  Erfahrung  gerechnet  werden, 
daß  die  Colitis  ulcerosa,  wenigstens  in  der  Regel,  nicht  bald  an  dieser, 
bald  an  jener  Stelle  des  Dickdarms  ihre  Lokalisation  findet,  sondern 
zumeist  von  den  untersten  Darmabschnitten,  vom  Rectum  oder  von  der 
Flexur  ihren  Ausgang  nimmt.  Nun  kann  es  allerdings  vorkommen,  daß 
die  Schleimhaut  der  Flexur  zur  Heilung  kommt,  während  die  Krankheit 
im  Colon  transversum  noch  ihren  Fortgang  nimmt,  und  dieser  seltene 
Fall  könnte  freilich  die  fragliche  Enteroanastomose  rechtfertigen,  aber, 
wie  aus  der  kurzen  Betrachtung  hervorgeht,  wird  sich  nur  ausnahms- 
weise ein  Fall  finden,  der  zur  Nachahmung  der  GiORDANOschen  Opera- 
tion veranlassen  könnte. 

Mehr  Aussicht  bietet  vielleicht  eine  andere  Art  der  Enteroanastomose» 
die,  wie  die  Ileosigmoidostomie,  von  Giordano  und  anderen  Opera- 
teuren bereits  mehrere  Male  bei  Colitis  membranacea  angewandt  wurde,, 
nämlich  die  Vereinigung  des  Ileum  extraperitoneal  mit  dem  Rectum 
(Ileorectostomie).  So  würde  die  stets  der  Miterkrankung  verdächtige 
Flexur  noch  in  das  Bereich  der  Ausschaltung  fallen  und  wenigstens  ein 
wesentlicher  Einwand  gegen  die  Enteroanastomose  würde  belanglos. 
Eine  praktische  Erfahrung  mit  dieser  Methode  liegt  für  die  ulceröse 
Colitis  noch  nicht  vor. 

Einzig  in  ihrer  Art  ist  die  Enteroanastomose  mit  totaler 
Ausschaltung  fast  des  ganzen  Dickdarms,  wie  sie  von  Wiesinger 
(32)  zur  Anwendung  kam.  Nachdem  durch  Vorbehandlung  mit  einer 
rechtsseitigen  Kolostomie  und  nachfolgenden  sanierenden  Darmspülungen 
die  Entzündung  beseitigt  war,  konnte  natürlich  unbedenklich  auch  die 
Flexur  zur  Anastomose  benutzt  werden.  Nachahmung  wird  die  Methode 
wohl  um  deswillen  kaum  finden,  weil  sie  recht  kompliziert  ist,  und  das 
Gelingen  der  totalen  Ausschaltung  eines  so  großen  Darmabschnittes 
ohne  zurückbleibende  Fistel  immerhin  als  ein  besonders  günstiges  Er- 
eignis angesehen  werden  muß.  Jedenfalls  kann  man  aus  dem  Fall  die 
Lehre  ziehen,  daß  es  für  eine  Enteroanastomose,  auch  ohne  totale  Aus- 
schaltung, die  richtige  Vorbereitung  ist,   den  Darm  zuvor  durch  eine 

Mlttefl.  a.  fl.  Oranz<ebieten  d.  MedlziD  u.  Chinurgle.    XII.  Bd.  26 


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390  Nehrkorn, 

Kolostomie  von  seiner  Erkrankung  zu  heilen.  Zwar  ist  in  allen  übrigen 
Fällen  von  Kolostomie  der  einfache  Wiederverschluß  derselben  nach  er- 
folgter Heilung  für  ausreichend  gehalten,  aber  es  ist  nicht  zu  leugnen, 
daß  die  Ausschaltung  der  erkrankt  gewesenen  Partien  durch  Darra- 
anastomose  eine  größere  Gewähr  gegen  Rückfälle  zu  bieten  vermag. 

In  erster  Linie  demselben  Zwecke  wie  die  primäre  Enteronastomose 
dient  der  Anus  arteficialis  am  Coecum  oder  den  diesen  be- 
nachbarten Darmabschnitten.  Der  Zweck  wird  nur  wirklich  erfüllt, 
wenn  die  angelegte  Colonfistel  so  funktioniert,  daß  aller  Kot  vom 
Coecum  nach  außen  abgeleitet  und  somit  tatsächlich  von  dem  kranken 
Darm  ferngehalten  wird.  Funktioniert  die  Darmfistel  unvollständig,  so  ist 
natürlich  ihr  Wert  in  Bezug  auf  die  Entlastung  des  Darmes  mehr  oder 
weniger  illusorisch,  und  sie  kann  dann  nur  durch  Erfüllung  der  oben 
aufgestellten  zweiten  Forderung  nützlich  sein,  indem  von  ihr  aus  Be- 
rieselungen der  unteren  Darmteile  gemacht  werden  können. 

Operationen  mit  der  Absicht,  in  beiden  Beziehungen  zu  wirken, 
sind  im  ganzen  16  ausgeführt  worden.  3mal  wurde  ein  künstlicher 
After  am  Ileum  etabliert,  in  einem  Fall  vermittelst  seitlicher  Ein- 
nähung (19),  in  2  Fällen  unter  querer  Durchtrennung  des  Lumens 
(6.  24  II).  Im  1.  Falle  wird  von  Heilung  berichtet,  leider  ohne  nähere 
Angabe,  ob  und  wann  sich  die  Darmfistel  geschlossen  hat,  der  2.  Fall 
(6)  starb  an  Pneumonie,  im  3.  brachte  die  Ileostomie  erhebliche  Besserung, 
nachdem  eine  Kolostomie  vorher  erfolglos  versucht  war,  aber  die  Fistel 
konnte  auch  nach  3  Jahren  noch  nicht  wieder  verschlossen  werden. 
Eine  mehr  oder  weniger  vollständige  Afterbildung  am  Coecum 
bezw.  Colon  ascendens,  meist  iliakal,  nur  in  einem  Fall  lumbal, 
wurde  im  ganzen  13mal  zur  Ausführung  gebracht.  Die  Resultate  sind 
wenig  günstig.  2  Fälle  kamen  zum  Exitus  (1  und  12),  vollständig  ge- 
heilt wurden  5  Fälle  und  zwar  4  durch  spätere  Naht  der  Fistel  (im 
Fall  13  nach  4  Monaten,  in  den  Fällen  23  und  18  nach  1  bezw.  IVs 
Jahren,  über  Fall  20  liegt  keine  Zeitangabe  vor),  einer  durch  Entero- 
anastomose  und  Ausschaltung  (32).  In  einem  Fall  trat  wohl  Besserung 
ein,  aber  derselbe  schied  früh  aus  der  Behandlung  und  kam  später 
nicht  mehr  wieder  (10),  bei  3  Patienten  muß  ein  Mißerfolg  verzeichnet 
werden:  Im  Fall  7  blieb  der  Kranke  nach  der  Kolostomie  ungebessert 
und  ließ  sich  in  diesem  Zustande  nach  3^/2  Monaten  die  Fistel  wieder 
verschließen,  im  Fall  25  vermochte  die  rechtsseitige  Kolostomie  ebenso- 
wenig Erfolg  zu  erzielen,  wie  vorher  die  linksseitige  ohne  günstigen 
Einfluß  gewesen  war,  im  Fall  24  blieb  ebenfalls  das  erhofiPte  Resultat 
aus,  aber  durch  die  spätere  Ileostomie  wurde  dem  Kranken  wenigstens 
Erleichterung  verschafft. 

Den  Afterbildungen  am  Coecum  oder  Colon  ascendens  stehen  in 
Bezug  auf  Technik  und  therapeutischen  Zweck  die  linksseitigen 
gleichartigen  Operationen  an  der  Flexura  sigmoidea  nahe.    Auch  für 


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Die  chirurgische  Behandlung  der  Colitis  ulcerosa  chronica.         391 

ihren  Erfolg  ist  die  gute  Funktion  des  künstlichen  Afters  eine  wichtige 
Bedingung.  Die  Entlastung  des  Darmes,  wenigstens  des  oberen  Ab- 
schnittes, wird  hier  mehr  dadurch  bewirkt,  daß  der  Stuhl  leichten,  un- 
gehinderten Abfluß  hat,  während  von  Ruhigstellung  natürlich  nur  für 
den  peripheren  Abschnitt  die  Rede  sein  kann.  Berieselungen  lassen 
sich  mit  höher  eingeführtem  Darmrohr  natürlich  vollständig  genügend 
auch  im  zuführenden  Schenkel  ausführen. 

Linksseitige  Afterbildungen  sind  im  ganzen  10  ausgeführt, 
mit  7  vollständigen  und  raschen  Heilungen.  Als  8.  geheilter  Fall  wird 
wahrscheinlich  nach  einiger  Zeit  der  noch  in  Beobachtung  stehende 
letztoperierte  Heidelberger  Patient  (31)  hinzukommen,  und  somit 
ergibt  sich  bei  dieser  Operation  ein  sehr  günstiges  Resultat  Der  Ver- 
schluß des  Anus  arteficialis  konnte  zweimal  schon  nach  etwa  3  Monaten 
(28,  29),  einmal  nach  4  (2)  und  viermal  nach  5  Monaten  (3,  5,  8  u.  30) 
vorgenommen  werden.  Der  einzige  Fall,  bei  dem  ein  Mißerfolg  zu 
verzeichnen  ist,  ist  der  Patient  Ewalds  (25),  von  dem  bereits  oben 
auch  ein  Mißerfolg  der  später  gemachten  rechtsseitigen  Kolostomie  be- 
richtet ist.  Tödlicher  Ausgang  erfolgte  einmal  und  zwar  infolge  Peri- 
tonitis nach  Perforation  eines  dysenterischen  Ulcus  (4). 

Ebenfalls  sehr  gute  Erfolge  sind  nunmehr  noch  zu  nennen  von 
derjenigen  Operation,  die  von  vornherein  auf  eine  Ableitung  des  Kotes 
verzichtet  und  lediglich  lokale  Behandlung  des  kranken  Darmes  zum 
Ziel  hat:  die  Ventilfistelbildung  am  Coecum.  Die  Operation 
ist  in  den  letzten  Jahren  in  Amerika  wiederholt  ausgeführt ,  zu- 
erst, soweit  es  sich  beurteilen  läßt,  von  Bolton,  auf  Vorschlag  von 
GiBSON,  und  zwar  genau  nach  dem  Vorbilde  der  Gastrostomie  von 
Kader.  lieber  die  7  Operationen  stehen  uns  zum  Teil  nur  recht 
kurze  Mitteilungen  zur  Verfügung,  aber  diese  berichten  fast  alle  von 
Erfolg.  Als  geheilt  werden  6  Fälle  bezeichnet  (14,  15,  16,  17,  21,  27). 
lieber  die  Art  des  Wiederverschlusses  der  Fistel  liegt  nur  bei  einem 
von  denselben  eine  Angabe  vor  und  zwar  die,  daß  der  Verschluß  nach 
Ausheilung  des  Darmes  spontan  nach  6  Wochen  eintrat  (14).  Der 
7.  Fall  ist  nun  allerdings  geeignet,  die  Erfolge  ohne  längere  Nach- 
beobachtung etwas  skeptisch  aufzunehmen.  Bei  diesem  trat  nämlich 
auch  zunächst  Heilung  der  Colitis  und  gute  Rekonvaleszenz  ein,  die 
Fistel  schloß  sich  spontan  nach  einigen  Monaten,  aber  sobald  sie  ge- 
schlossen war,  meldeten  sich  auch  alsbald  wieder  die  alten  Be- 
schwerden (26). 

Eine  Modifikation  dieser  KADER-GiBSONschen  Operation  hat  Weir 
versucht,  indem  er  den  Wurmfortsatz  in  die  Bauchwand  einnähte,  zu- 
nächst nach  außen  durch  Ligatur  geschlossen  hielt,  dann  sekundär 
öffnete  und  durch  sein  Lumen  einen  Katheter  zum  Spülen  einführte 
(22).  Der  Erfolg  war  ein  guter,  aber  Summers  erhebt  gegen  die 
Methode  doch  mit  Recht  den  Einwand,   daß  das  Lumen  des  Processus 

26* 


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392  Nehrkorn, 

im   allgemeinen  doch  nicht  weit  genug  sein  wird,   um  einem  genügend 
dicken  Katheter  die  Passage  zu  gestatten. 

Von   den  verschiedenen   Operationen   müssen   wohl   die    primären 
Anastomosen   am   wenigsten   günstig   beurteilt   werden.     Sie   bedeuten 
einen   schweren  Eingriff  bei  stark  geschwächten  Patienten,  haben  die 
selten  anzutreffende  Intaktheit  der  unteren  Darmabschnitte  zur  Voraus- 
setzung und  geben   keine  Möglichkeit  lokaler  Behandlung  des  Krank- 
heitsherdes.  Demgegenüber  ist  die  Bildung  einer  Darmfistel  eine  leichte 
und  einfache  Operation,   die  sogar  meist  ohne  allgemeine  Narkose  aus- 
geführt und  selbst  sehr  erschöpften  Patienten  zugemutet  werden  kann. 
Gescheut  wird  wohl  noch  immer  die  Belästigung  und  Infirmität,  die, 
wenn  auch  nur  temporär,  dem  Patienten  durch  einen  Anus  arteficialis 
bereitet  wird,   und  mancher   fürchtet  ein  üebel  für  ein  anderes  einzu- 
tauschen, aber  diese  Furcht  ist  unbegründet.    Jeder  Operierte  merkt 
sehr   bald,   da£  er   mit  einem  Anus  arteficialis,   der  ihn   von   seinen 
Schmerzen  befreit  und  im  Tage  1—2  normale  Entleerungen  ermöglicht, 
besser  daran  ist,  als  er  es  mit  dem  Anus  naturalis  war,  der  ihn  durch 
quälende  Tenesmen  mit  zahllosen  dünnen  Stühlen  peinigte  und   seine 
Kräfte    unaufhaltsam    erschöpfte.     Die    normale    Stuhlentleerung    wird 
zweifellos  rascher  erzielt  durch  einen  künstlichen  After  an  der  Flexur, 
bis  zu  der  eine  genügende  Eindickung  des  Stuhles  meist  stattgefunden 
hat,   als  durch  eine  Kotfistel  am   Coecum  oder  gar  Ileum,   aus  der 
meistens  noch  lange  dünnflüssiger  Darminhalt  ausgeschieden  wird.    Fort- 
währende Empfindung  des  Beschmutztseins,  unausstehliche  Verpestung 
der  Zimmerluft  und  Verätzung  der  Haut  in  der  Umgebung  der  Fistel 
müssen  wenigstens  für  die  nächste  Zeit  nach  der  Operation  die  Folgen 
sein.    Da  nun,    wie  wir  gesehen  haben,   eine  lokale  Behandlung  mit 
Darmspülungen  ebenso   gut  von  der  Flexur  wie  vom  Coecum  aus  be- 
wirkt wird,  so  muß  bei  der  Entscheidung,  ob  der  linksseitigen  oder  rechts- 
seitigen Kolostomie  der  Vorzug  zu  geben  ist,   unbedingt  zu  Gunsten 
der   ersteren  entschieden  werden.    Diese  theoretische  Schlußfolgerung 
wird  dazu  noch  unterstützt  durch  die  praktische  Erfahrung,  die  sich  aus 
der  Statistik  ergibt:   Gegenüber  16  rechtsseitigen  Enterostomien  mit  6 
vollen  Erfolgen  und  3  Mißerfolgen  stehen  von  abgeschlossenen  Beob- 
achtungen 9  linksseitige  mit  7  Erfolgen  und  nur  1  Mißerfolg  gegenüber. 
In  Konkurrenz  mit  der  Bildung  eines  Kunstafters  an  der  Flexur  kann 
bezüglich  des  Erfolges  nur  die  KADER-GiBSONschen  Ventilfistelbildung 
am  Coecum  treten,   bei  der  natürlich  alle  von  lokaler  Afterbildung  zu 
fürchtenden    Mißhelligkeiten    in    Wegfall    kommen.     Daß    mit    solcher 
Ventilfistel  in  einer  Anzahl  von  Fällen  so  gute  Heilungen  erzielt  sind, 
beweist,  wie  unrecht  es  ist,  auf  die  Ruhigstellung  und  Ausschaltung 
des  kranken  Darmes  allein  das  Hauptgewicht  zu  legen,  vielmehr  muß 
danach  angenommen  werden,  daß  auch  bei  den  anderen  Methoden  die 
lokale  Behandlung  den  wichtigeren  Heilfaktor  ausmacht. 


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Die  chirurgische  Behandlung  der  Colitis  ulcerosa  chronica.        393 

Zu  dieser  Nachbehandlung  mit  Durchspülungen  des  Darmes  sind 
die  verschiedensten  aseptischen,  antiseptischen  nnd  adstingierenden  Lö- 
sungen benutzt  worden.  Dürante  wandte  Zinksulfatlösung  an,  Robson 
und  Hale  White  Borwasser,  Stephan  Lösungen  von  Wismut,  Tan- 
nin, Höllenstein,  Steiner  glaubt  Jodlösungen  den  Vorzug  geben  zu 
sollen.  In  unseren  Fällen  wurde  meist  Kamillentee  und  dünne  spiri- 
tuöse  Salicylsäurelösung  gebraucht,  aber  auch  Borsäure,  Tannin,  Höllen- 
stein wurden  gelegentlich  erprobt.  Ebensowenig  wie  bei  der  Klysmen- 
behandlung  der  Colitis  immer  mit  denselben  Medikamenten  vorgegangen 
werden  kann,  wird  auch  für  die  Spülungen  von  einer  künstlichen  Darm- 
öffnung aus  ein  Mittel  als  allein  wirksam  empfohlen  werden  können, 
sondern  nur  Individualisieren  und  Erproben  unter  sorgfältiger  Beob- 
achtung der  Wirkung  in  jedem  einzelnen  Falle  wird  zum  Ziele  führen. 

Die  Statistik  in  ihrer  Gesamtheit  spricht  so  ersichtlich  zu  Gunsten 
der  chirurgischen  Behandlung,  daß  mit  Recht  auch  von  der  internen 
Medizin  für  dieselbe  mehr  Beachtung  gefordert  werden  kann,  als  ihr 
bisher  zu  teil  wurde.  'In  welchem  Zeitpunkt  der  Internist  seine  Me- 
thoden für  unzureichend  erklären  und  die  Hilfe  des  Chirurgen  in  An- 
spruch nehmen  soll,  das  läßt  sich  nicht  im  Schema  nach  Wochen  und 
Monaten  bestimmen,  aber  jedenfalls  werden  die  Chancen  für  die  Kranken 
noch  günstiger  werden,  wenn  nicht,  wie  bisher  in  den  meisten  Fällen, 
gewartet  wird,  bis  die  Kräfte  derselben  bis  zum  äußersten  aufgezehrt 
sind.  Ob  es  richtig  ist,  alle  Patienten  mit  chronischer  ulceröser  Colitis 
von  vornherein  der  chirurgischen  Station  zu  überweisen,  wie  es  nach 
Mitteilung  von  Smythb^)  in  dem  Krankenhause  zu  Memphis,  an  dem 
er  als  Chirurg  tätig  ist,  neuerdings  zur  Regel  gemacht  ist,  das  mag 
dahingestellt  bleiben,  aber  jedenfalls  kann  ein  frühzeitiges  Zusammen- 
arbeiten von  Internisten  und  Chirurgen  für  jene  bedauernswerten  Kranken 
nur  zum  Heile  ausschlagen. 

Anhangsweise  soll  hier  noch  die  Krankengeschichte  eines  Falles 
mitgeteilt  werden,  bei  dem  wegen  relativer  Darmstenose  und  Peritonitis 
nicht  sicher  diagnostizierbaren  Ursprunges  Laparotomie  undCökosto- 
mie  gemacht  wurde,  und  bei  dem  die  Sektion  eine  schwere  dysente- 
rische Erkrankung  das  Colon  aufdeckte.  Für  Ueberlassung  des  Kranken- 
journals der  medizinischen  Klinik,  auf  der  die  Patientin  bis  zur  Operation 
behandelt  wurde,  bin  ich  Herrn  Geh.-Rat  Erb  zu  verbindlichem  Danke 
verplSichtet. 

26-jähr.  Frau.  Aufnahme  am  4.  Juli  1903.  Keine  tuberkulöse  Be- 
lastung. Keine  früheren  Krankheiten,  angeblich  schon  lange  blasses  Aus- 
sehen. Seit  1  Jahr  verheiratet.  Vor  1  Monat  normale  Entbindung  mit 
normalem  Wochenbett.  Pat.  erkrankte  vor  7  Tagen  mit  Schmerzen  im 
Unterleib,  rechts  wie  links.     Dazu  gesellten  sich  Durchfälle,  die  8 — 9mal 


1)  Journal  of  the  Americ.  Med,  Assoc,  1903,  July. 

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394  Nehrkorn, 

im  Tage  auftraten.  Stuhl  sehr  dünn,  soll  nie  Blut  enthalten  haben.  Beim 
Stuhlgang  Steigerung  der  Schmerzen.  Bisweilen  Erbrechen  frisch  ge- 
nossener Speisen,  keine  Kopfschmerzen,  Fieber  nicht  festgestellt,  Appetit 
gut,  Urinentleerung  ohne  Störung.  Die  WiDALsche  Beaktion  fand  der 
einweisende  Arzt  positiv.  Status:  Große,  gracil  gebaute  Frau.  Auffällige 
Anämie.  Fat  ist  ruhig  und  macht  nicht  den  Eindruck  einer  Schwer- 
kranken. Keine  Facies  typhosa,  keine  Roseolen.  Thoraxorgane  normal. 
Abdomen  tympanitisch  aufgetrieben.  Kein  Ascites,  nirgends  nennenswerte 
Dämpfung.  In  der  Cökalgegend  undeutliche  Resistenz  und  Gurren.  Das 
ganze  Hypogastrium  ist,  einschließlich  der  Blasengegend,  mäßig  druck- 
empfindlich. Epigastrium  schmerzfrei.  Leber  nicht  vergrößert,  Milz  per- 
kutorisch etwas  vergrößert,  nicht  palpabel.  Urin :  sauer,  Albumen  in  Spuren, 
kein  Saccharum,  Diazoreaktion  positiv.  Stuhlgang  sehr  reichlich,  sehr 
dünn,  von  grünlicher  Farbe  (infolge  noch  auswärts  verabreichten  Medi- 
kamentes). Per  rectum  et  vaginam  Uterus  noch  etwas  vergrößert,  sonst 
nichts  Besonderes  zu  fühlen.  Temperatur  38 — 39®.  In  den  nächsten  Tagen 
Stühle  gleich  häufig,  zuweilen  etwas  eiterhaltig.  Zunahme  der  Tympanie. 
Steigerung  des  Fiebers  über  39®,  des  Pulses  auf  120.  Erbrechen  häufiger. 
Im  Urin  Albumen  und  reichlich  Indikan.  Nach  wiederholtem  negativen 
Ausfall  der  WiDALschen  Reaktion  wurde  Typhus  ausgeschlossen,  aber  eine 
bestimmte  Diagnose  nicht  gestellt.  Obgleich  eigentliche  Ileussymptome 
nicht  auftraten,  so  drängte  doch  der  zunehmend  septisch  werdende  Allge- 
meinzustand, der  starke  Meteorismus,  die  große  Schmerzhaftigkeit  des 
Abdomens  dazu,  durch  Operation  Klarstellung  und  eventuell  Heilung  zu 
versuchen.  Am  9.  Juli  abends  Operation  (Petersen)  mit  Lokalanästhesie 
und  leichter  Sauerstofifchloroformnarkose.  Schrägschnitt  in  der  Cökalgegend. 
Bei  Eröffnung  des  Peritoneums  quillt  seröse,  nicht  eiterige  Flüssigkeit 
heraus.  Verklebungen  der  Därme  und  Fibrinauflagerungen.  Keine  miliaren 
Knötchen  auf  dem  Peritoneum.  Coecum  maximal  gedehnt  und  schwer  ei» 
kennbar.  Nach  Lösung  der  Verwachsungen  kommt  Tänie  und  Wurmfortsati. 
zum  Vorschein,  letzterer  im  ganzen  gleichmäßig  verdickt  und  infiltriert 
Resektion  desselben.  Im  Lumen  kein  Eiter,  sondern  nur  gelblicher  dünner 
Kot  Eine  Stenose  des  Darmes  nirgends  nachweisbar.  Das  Coecum  wird 
eingenäht  und  eröffnet,  nachdem  durch  Punktion  reichlich  Gase  entleert 
waren.  Durchspülung  des  Darmes,  bis  reines  Wasser  wieder  abfließt 
Drainage  des  Darmes.  Ordination:  Kochsalzinfusion,  Kampfer,  Opium- 
suppositorium.  Am  nächsten  Morgen  Besserung  des  subjektiven  Be- 
findens und  des  Pulses,  aber  abends,  ca.  28  Stunden  post  oper.,  Kollaps 
und  Exitus. 

Die  Autopsie  ergab  in  der  Bauchhöhle  geringe  Flüssigkeitsmenge. 
Därme  leicht  verklebt,  mäßig  gebläht.  Dünndarmschleimhaut  ohne  patho- 
logischen Befund.  Im  Dickdarm,  namentlich  in  seinem  Anfangsteil,  hoch- 
gradige Veränderungen.  Schleimhaut  gequollen,  an  vielen  Stellen  nekrotisch, 
in  Fetzen  abziehbar.  Streckenweiße  Muscularis  freiliegend.  Sonst  starke 
Hyperämie  und  zahlreiche  Hämorrhagien.  Diese  Veränderungen  nehmen 
gegen  das  Col.  descendens  hin  ab,  im  Hectum  besteht  nur  starke  Hyper- 
ämie der  Schleimhaut.  Anatomische  Diagnose:  Dysenteria  gravis 
coli    ascendentis  et  transversi,  Peritonitis  septica. 

Nach  dem  Tode  bei  den  Angehörigen  der  Pat.  angestellte  Nach- 
forschungen ergaben,  daß  doch  bereits  vor  der,  einen  Monat  zurückliegen- 
den Entbindung  wiederholt  blutige  Beimengungen  im  Stuhl  beobachtet 
waren.  Denselben  wurde  jedoch  keine  Beachtung  geschenkt  und  sie  wurden 
mit  der  bestehenden  Schwangerschaft  in  Verbindung  gebracht. 


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Die  chirurgisohe  Behandlung  der  Colitis  ulcerosa  chronica.         395 

Der  Verlauf  der  Dysenterie  war  in  diesem  Falle  ein  so  akuter 
und  schwerer,  daß  der  Patientin  wohl  auch  bei  richtig  und  rechtzeitig 
gestellter  Diagnose  weder  mit  interner  noch  chirurgischer  Therapie  hätte 
geholfen  werden  können,  immerhin  ist  kurz  die  Frage  zu  diskutieren,  ob  in 
einem  solchen  akuten  Falle  ein  Versuch  operativer  Behandlung  gerecht- 
fertigt werden  kann.  Das  ist  nach  unserer  Ansicht  allerdings  der  Fall, 
denn  die  Verhältnisse  liegen  zwar  äußerst  ungünstig,  sind  aber  doch 
nicht  so  sehr  verschieden  von  denen,  wie  sie  oft  genug  angetroffen 
sind  bei  akuten  Exacerbationen  chronischer  Fälle,  die  dann  doch  noch 
in  extremis  operiert  und  auch  zum  Teil  gerettet  worden  sind.  Die 
Entlastung  und  Ruhigstellung  des  schwer  erkrankten  Darmes  kann 
gewiß  nur  günstig  einwirken,  ob  allerdings  bei  schon  beginnender  Sepsis 
dem  Fortschreiten  dieser  noch  Einhalt  getan  werden  kann,  das  steht 
natürlich  dahin.  Der  vorbeschriebene  Fall  war  an  sich  ein  verlorener, 
und  sein  Ausgang  braucht  nicht  entmutigend  zu  wirken.  Derselbe 
darf  der  chirurgischen  Therapie  ebensowenig  als  Mißerfolg  angerechnet 
werden,  wie  der  tödliche  Ausgang  einer  diffusen  jauchigen  Perforations- 
peritonitis,  bei  der  der  Chirurg  auch  im  hoffnungslosen  Zustand  noch 
pfiichtmäßig  Entleerung  des  Exsudats  und  Drainage  der  Bauchhöhle 
versucht  hat,  der  Operation  als  solcher  zur  Last  gelegt  werden  wird. 


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Aus  dem  Laboratorium  der  chir.  Abt.  des  Eppendorfer  Erankenhauses 
(Dirig.  Arzt:  Dr.  KfjMMELL). 


Nachdruck  verboteQ. 

X. 

Beiträge  zur  Lehre  von  dem  osmotischen 

Drucke  und  der  elektrischen  Leitfähigkeit 

der  Körperfltissigkeiten. 

Von 

Dr.  Fritz  Bngelxnann. 

Experimentelle  Untersuchungen  der  letzten  Jahre  zusammen  mit 
der  klinischen  Beobachtung  haben  unsere  Kenntnisse  von  dem  physio- 
logisch-chemischen Verhalten  der  Körperflüssigkeiten  und  ihren  gegen- 
seitigen Wechselbeziehungen  im  gesunden  und  kranken  Organismus  in 
wesentlichem  Maße  gefördert.  Dennoch  gibt  es  noch  eine  große  Reihe, 
zum  Teil  sehr  wesentlicher  Punkte,  über  die  eine  einheitliche  Meinung 
noch  nicht  erzielt  werden  konnte. 

Ueber  scheinbar  einfache  Fragen,  wie  beispielsweise  die  nach  der 
Höhe  des  normalen  Blutgefrierpunktes,  d.  h.  der  Gefrierpunktserniedri- 
gung des  Blutes  des  gesunden  Menschen,  besteht  noch  eine  beträchtliche 
Divergenz  der  Ansichten.  Die  Mittelwerte,  die  die  verschiedenen  Au- 
toren für  den  Blutgefrierpunkt  auch  derselben  Tierspecies  angeben, 
weichen  außerordentlich  voneinander  ab.  „Wieweit  diese  Schwankungen 
wirklich  existieren  oder  auf  Differenzen  in  der  Methode  der  Gefrier- 
punktsbestimmungen zurückzuführen  sind,  ist  in  vielen  Fällen  kaum  zu 
unterscheiden **  (Hamburger)^).  In  der  Tat  liefert  die  anscheinend  so 
einfach  auszuführende  Untersuchungsmethode  häufig  recht  ungleiche 
Resultate.  Dies  wird  am  besten  durch  die  Tatsache  illustriert,  daß  die 
Angaben  über  den  Gefrierpunkt  einfacher  chemischer  Flüssigkeiten,  wie 
beispielsweise  einer  1-proz.  Kochsalzlösung,  um  einige  Hundertstel  Grad 
voneinander  abweichen.  Es  ist  deshalb  gewiß  richtig,  wenn  Hamburger 
die  Forderung  aufstellt,  daß  ein  jeder,  der  über  derartige  Untersuchungen 
Mitteilungen  macht,  zugleich  darlegt,  in  welcher  Weise  er  seine  Unter- 
suchungen angestellt  hat.  Nur  so  ist  es  möglich,  die  Resultate  zu  be- 
werten und  sie  zum  Vergleich  mit  anderen  heranzuziehen.  Da  nun 
ferner  der  Apparat,  mit  dem  die  meisten  Bestimmungen  ausgeführt 
werden,  nur  eine  relative  Genauigkeit  besitzt,  so  ist  es  notwendig,  ge- 

1)  Hamburger,  Osmotischer  Druck  und  lonenlehre,  1902.  —  Ebenda 
siehe  auch  die  im  Text  nicht  verzeichneten  Literaturangaben ! 


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Fritz  Engelmann,  Zur  Lehre  von  dem  osmotischen  Drucke  etc.     397 

wisse  Vorsichtsmaßregeln  zu  beobachten  und  stets  gleichmäßig  und 
exakt  zu  arbeiten.  Dann  ist  es  aber  auch  möglich,  eine  Genauigkeit 
zu  erzielen,  die  für 'die  in  Frage  kommenden  Untersuchungen  ausreicht 
und  die  die  Fehlergrenzen  von  0,005® — 0,01®  nicht  übersteigt. 

Was  nun  die  vorliegenden  Untersuchungen  angeht,  so  schicke  ich 
voraus,  daß  dieselben  alle  bis  auf  einige  wenige  Urinuntersuchungen 
mit  demselben  Apparat  gemacht  sind,  mit  dem  ich  selber  fast  1000  Ge- 
frierpunktsbestimmungen ausgeführt  habe.  Mehrfache  Kontrollversuche 
haben  gezeigt,  daß  die  Fehlergrenze  des  Thermometers  innerhalb  ^/loo^ 
liegt.  So  fand  ich  z.  B.  bei  einem  Versuche  folgende  Werte  für  eine 
1-proz.  Kochsalzlösung:  0,600— 0,60®— 0,598®— 0,595^-0,605 «-^,604®. 
Bei  den  Untersuchungen  wurde  besonders  darauf  geachtet,  daß  die 
Temperatur  der  Kältemischung  stets  die  gleiche,  nämlich  minus  4®  war, 
daß  die  untersuchten  Flüssigkeiten  stets  in  gleicher  Menge  (30  ccm) 
vorhanden  waren  und  von  Anfang  bis  zu  Ende  des  Versuchs  gleich- 
mäßig gerührt  wurden.  Der  Gefrierpunkt  des  destillierten  Wassers 
wurde  natürlich  stets,  in  einzelnen  Versuchen  vor-  und  nachher  be- 
stimmt. Zum  Vergleich  mit  anderen  Untersuchungen  sei  weiter  ange- 
führt, daß  die  mehrfach  angeführten  Gefrierpunktsbestimmungen  der 
1-proz.  Kochsalzlösung,  deren  genaue  Konzentration  auf  refraktometri- 
schem  Wege  bestimmt  wurde,  mit  dem  benutzten  Apparat  als  Mittelwert 
die  Zahl  —  0,60®  ergaben. 

Diese  Zahl  differiert  um  ca.  Vioo®  von  der  von  Hamburger  aus 
einer  Reihe  von  Bestimmungen,  die  mit  dem  Präzisionsapparat  erzielt 
wurden,  berechneten  Zahl.  Erst  nachdem  von  anderer  Seite  ent- 
sprechende Angaben  erfolgt  sein  werden,  wird  eine  exakte  Vergleichung 
der  gefundenen  Resultate  möglich  sein. 

Gehen  wir  nach  diesen  Vorbemerkungen  dazu  über,  uns  mit  dem 
Blutgefrierpunkt  des  gesunden  Menschen 
zu  beschäftigen. 

Zuerst  sei  eine  Reihe  von  Zahlen  für  den  normalen  Blutgefrier- 
punkt wiedergegeben,  die  aus  zwei  Tabellen  von  Hamburger  und 
E.  Cohen ^)  zusammengestellt  sind: 


Grenzwerte 

Anzahl  der 
Bestimmungen 

Mittelwert 

D&E8ER 

0,56 

1 

0,56 

Hamburger 

0,557 

1 

0,557 

KORANYI 

0,5ö 

1 

0,56 

BOSQUET 

0,56  —0,57 

2 

0,565 

Viola 

0,544—0,57 

8 

— 

Grijns 

0,52  —0,533 

— 

— 

KÖSSLER 

0,54  —0,58               — 

— 

Winter 

0,56                      - 

— 

Veft 

0,551                    — 

— 

Krönig  und  Füth 

0,52 

— 

— 

1)  Cohen,  Vorträge  für  Aerzte  über  physikalische  Chemie. 


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398  Fritz  Engelmann, 

Von  anderen  üntersuchern  fand  Koppe  mit  seinem  Hämatokrit 
Werte  zwischen  —0,546®  bis  — 0,57®  für  den  Gefrierpunkt  des  ge- 
sunden Menschen.  Senator^)  gibt  —0,56  als  normalen  Gefrierpunkt 
an  und  glaubt,  daß  ausnahmsweise  (auch  bei  gesunden  Menschen)  Ab- 
weichungen bis  —  54  ®  bezw.  —  0,59  ®  vorkommen.  Straüss  *)  bezeichnet 
0,54®  bis  0,58®  als  normalen  Gefrierpunkt,  Cohn  0,50®  bis  0,55®. 

Hamburger  rechnet  aus  47  Beobachtungen  verschiedener  Autoren 
als  mittlere  Gefrierpunktserniedrigung  für  das  Serum  des  Menschen  die 
Zahl  0,526  heraus,  fügt  jedoch  hinzu,  daß  der  absolute  Wert  dieser  Zahl 
ein  zweifelhafter  sei. 

Ich  komme  nun  zu  meinen  eigenen  Untersuchungen. 

Unter  den  von  Hamburger  vorgeschriebenen  Kautelen  wurde  bei 
14  verschiedenen  gesunden  Personen  der  Gefrierpunkt  des  Blutes  be- 
stimmt.   Das  Resultat  dieser  Untersuchungen  ist  folgendes: 

Die  Gefrierpunktserniedrigung  betrug 


—0,555«         in  3  Fällen 

-0,56«            „  4 

n 

—  0,565«          „   1 

n 

-0,57«            „   1 

j) 

-0,58«            ,   4 

» 

-0,585«          „   1 

n 

Gefrierpunkt  des  Blutes  in   13  Fällen 

Es  lag  danach  der  Gefrierpunkt  des  Blutes  in  13  Fällen  zwischen 
—  0,555^  und  —0,58®;  in  einem  Fall  betrug  er  —0,585®  und  im 
Durchschnitt  —0,566®. 

Diese  Zahlen  stimmen  gut  überein  mit  den  von  Dreser,  Viola, 
Bousquet,  Körber,  Hamburger,  Koppe,  Senator  und  Strauss  an- 
gegebenen und  können  wohl  als  normale  Grenzwerte  bezw.  Mittelwerte 
angesehen  werden. 

Es  ergibt  sich  nun  die  Frage:  kann  man  überhaupt  von  einem 
normalen  Gefrierpunkt  des  menschlichen  Blutes  schlechthin  sprechen? 
Aendert  sich  nicht  fortwährend  die  Konzentration?  Hat  doch  Köpfe 
auf  Grund  seiner  Hämatokritversuche  behauptet,  daß  der  Gefrierpunkt 
Tagesschwankungen  unterliegt,  die  nicht  unbeträchtlich  sind,  und  von 
KOPPE  als  durch  die  Nahrungszufuhr  bedingt  erklärt  werden.  So  fand 
KOPPE  bei  entsprechenden  Versuchen  Grenzwerte  von  0,225  g-Mol.  bis 
0,27  g-Mol.  gegenüber  dem  Mittelwert  von  0,24  bis  0,25  als  osmotischen 
Druck  des  Blutplasmas  des  gesunden  Menschen.  (Den  Lösungen  von 
0,225  und  0,275  g-Mol.  entsprechen  Gefrierpunktserniedrigungen  0,508 
bis  0,634®  C,  den  Lösungen  von  0,24  und  0,25  g-Mol.  entsprechen  Ge- 
frierpunktserniedrigungen 0,558  und  0,5  70®  C.)  Nach  Einführungen 
von    Salzlösungen    bekam   Köppe    sogar   Werte   bis   zu   0,285   g-Mol. 


1)  Berl.  klin.  Wochenschr.,   1903,  21  und  22. 

2)  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1902,  37. 


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Beiträge  zur  Lehre  von  dem  osmotischen  Drucke  etc.  399 

Aehnliche  Resultate  erzielten  auch  andere  Beobachter.  So  stellte  Grube  ^) 
Trinkversuche  mit  Mineralwasser  an.  Er  untersuchte  nach  mehrtägigem 
Genuß  dieses  Wassers  das  Blut  und  konnte  eine  Zunahme  des  osmo- 
tischen Drucks  entsprechend  einer  Gefrierpunktsemiedrigung  von  ca. 
0,02®  konstatieren.  Auch  Viola  fand  in  einem  entsprechenden  Ver- 
suche, daß  die  Eochsalzaufnahme  die  Blutkonzentration  zu  erhöhen  im 
Stande  ist.  Dagegen  konnte  derselbe  Autor  einen  Einfluß  der  Nahrungs- 
zufuhr auf  den  Gefrierpunkt  des  Blutes  nicht  nachweisen.  Er  entnahm 
nämlich  einer  Versuchsperson  an  verschiedenen  Tagen  zu  drei  ver- 
schiedenen Tageszeiten  Blutproben  und  bekam  stets  dieselben  Werte 
für  d.  KoRANYi  berichtet  über  gleiche  Beobachtungen  an  Kaninchen, 
deren  Resultat  war,  daß  bei  den  gesunden  Kaninchen  der  Blutgefrier- 
punkt sich  als  unabhängig  von  der  Nahrungszufuhr  erwies,  während 
bei  den  künstlich  niereninsufficient  gemachten  Tieren  ein  bedeutender 
Einfluß  nachzuweisen  war.  Auch  Strauss  konnte  eine  wesentliche 
Aenderung  des  Blutgefrierpunktes  durch  Zuführung  von  Nahrung  oder 
gewöhnlicher  Salzlösung  im  allgemeinen  nicht  feststellen,  nur  in  einem 
Fall  trat  bei  Kochsalzzufuhr  Erhöhung  des  d  ein. 

Die  Versuche,  die  ich  ad  hoc  angestellt  habe,  sind  leider,  da  sie 
in  größerer  Zahl  nicht  an  derselben  Person  angestellt  werden  konnten, 
weder  für  die  eine  noch  für  die  andere  Anschauung  beweisend. 

In  12  Fällen  wurde  das  Blut  Vi  bis  1  Stunde  nach  dem  Mittag- 
essen, bezw.  Abendessen  entnommen  und  in  der  üblichen  Weise  unter- 
sucht.   Die  Resultate  waren: 

(J  =  — 0,55«  bis  0,58«  in  8  Fällen, 
=  —0,58»  in  3  Fällen, 
=  —0,585«  in  1  Fall. 

Diese  Zahlen  würden  nicht  im  Sinne  einer  erheblichen  Zunahme 
des  d  nach  der  Nahrungsaufnahme  zu  verwenden  sein.  Dennoch  glaube 
ich  aus  mehrfachen  Gründen  auch,  daß  der  Gefrierpunkt  derselben  ge- 
sunden Person  Schwankungen  unterworfen  ist.  Es  ist  ja,  wie  eben 
hervorgehoben,  sehr  schwer,  exakte  Untersuchungen  über  diesen  Punkt 
anzustellen.  Man  hat  sich  deshalb  zu  helfen  gesucht,  indem  man  die 
mehrfach  gemachte  Beobachtung  benutzte,  daß  der  osmotische  Druck 
anderer  Körperflüssigkeiten,  wie  beispielsweise  der  Galle  und  der  Milch, 
mit  der  des  Blutes  übereinstimmt  und  wahrscheinlich  sich  auch  parallel 
mit  demselben  verändert 

Man  hat  so  Konzentrationsschwankungen  der  einen  Flüssigkeit  an 
denen  der  anderen  gemessen  (Koppe,  Strauss,  Nagelschmidt) *). 
Wenn  diese  Uebereinstimmung  in  der  Tat  bestehen  sollte,  so  würde 
die  folgende   Beobachtung  für   das  Vorhandensein   nicht  unerheblicher 


1)  Dtsch.  med.  Ztg.,  1902,  36. 

2)  Zeitschr.  f.  klin.  Med.,  1901,  42. 


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400  Fritz  Engelmann, 

Tagesschwankungen  in  der  Konzentration  des  Blutes  sprechen.  Es 
handelt  sich  dabei  um  die  Untersuchung  von  Gallenproben,  die  aus  einer, 
wegen  vollkommenen  Choledochusverschlusses  angelegten  Gallenfistel  ge- 
wonnen wurden.  Die  Konzentrationsverhältnisse  der  innerhalb  24 
Stunden  entnommenen  Gallenproben  waren  die  folgenden: 

7  h.a.m.              ^  =  — 0,57«  Xi8  =  131-* 
9  „  „  „                   0,5750  =132-* 

11   „  ,  ,  = 0,580  =133-* 

2h.p.m.  =_0,61o  =138-* 

4  „  „  „  =—0,5750  =133-* 

8  „  „  „  =-0,590  _ 

Nach  dieser  Tabelle  änderte  sich  die  Konzentration  der  Galle  fort- 
während und  erreichte  den  Höhepunkt  um  2  Uhr  nachmittags,  d.  h. 
kurz  nach  dem  Mittagessen;  eine  zweite  geringere  Steigerung  findet 
sich  nach  der  Abendmahlzeit.  Dieses  Resultat  würde  also,  die  oben 
angenommene  Parallelität  als  vorhanden  vorausgesetzt,  für  eine  Stei- 
gerung der  Blutkonzentration  nach  der  Nahrungsaufnahme  sprechen. 

Was  schließlich  die  Frage  angeht,  ob  in  Bezug  auf  den  osmoti- 
schen Druck  ein  Unterschied  besteht  zwischen  venösem  und  arteriellem 
Blut,  so  konnte  Hamburger  in  einer  Reihe  von  Versuchen  entgegen 
anderen  nachweisen,  daß  ein  wesentlicher  Unterschied  nicht  vorhanden  ist 

So  fand  er  beispielsweise: 

Carotis-Blutserum  8  =  —  0,594  » 

Jugularis-BIutserum  =  —  0,595  • 

letzteres  nach  10  Minuten  Kompression     =  —  0,593^ 

Aehnlich  verliefen  3  andere  Versuche. 

Bei  Durchleitung  von  Sauerstoff  durch  cyanotisches  Blut  konnte  ich 
ebenso  in  einer  Reihe  von  Fällen  eine  Aenderung  des  Gefrierpunktes 
nicht  feststellen. 

Noch  weniger  Einigkeit  als  über  die  Frage  des  normalen  Gefrier- 
punktes herrscht  über  die  Art  der  Veränderungen  des  8  unter  patho- 
logischen Verhältnissen.  Es  fragt  sich,  ob  bei  gewissen  Erkrankungen 
physikalische  Blutveränderungen  vorkommen,  die  in  gesetzmäßiger  Weise 
auftreten,  so  daß  sie  als  pathognomonisch  angesehen  werden  können 
oder  nicht. 

Was  zunächst  die  Werte  für  d  angeht,  die  diesseits  von  — 0,55^ 
liegen,  so  scheinen  nach  dieser  Richtung  hin  nur  ganz  unbedeutende 
Abweichungen  von  der  Norm  vorzukommen.  Nach  fast  allgemeiner 
üebereinstiramung  findet  man  die  Zahlen  — 0,50®  bis  — 0,54®  nur  bei 
sehr  anämischen,  heruntergekommenen,  in  schlechtestem  Ernährungs- 
zustand befindlichen  Individuen.  Auch  unsere  Beobachtungen  stimmen 
damit  überein.  Doch  bedarf  unseres  Erachtens  die  Ansicht  Koranyis, 
daß  auch  bei  hochgradiger  Kachexie  der  d  wenig  erniedrigt  sei,  einer 
gewissen  Einschränkung,  wie  weiter  unten  gezeigt  werden  soll. 


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Beiträge  zur  Lehre  von  dem  osmotischen  Drucke  etc.  401 

Von  weit  größerem  Interesse  und  von  einer  auch  wesentlich 
praktischen  Bedeutung  ist  die  Veränderung  des  d  nach  der  anderen 
Sichtung  hin. 

Wenn  wir  hier  den  am  wenigsten  bestrittenen  Punkt  vorweg- 
nehmen, so  steht  wohl  so  viel  fest,  daß  eine  unzureichende  Ausschei- 
dung der  festen  Moleküle  des  Blutes,  wie  sie  bei  ungenügender  Nieren- 
tätigkeit zu  Stande  kommt  eine  Konzentrationserhöhung  des  Blutes  zur 
Folge  hat  Bei  ausgesprochener  Niereninsufficienz  liegt 
der  Blutgefrierpunkt  stets  unter  der  Norm.  Ebenso  werden 
auch  alle  anderen  Erkrankungen,  die  eine  Schädigung  der  Zirkulations- 
verhältnisse zur  Folge  haben,  eine  stärkere  Gefrierpunkterniedrigung 
des  Blutes  herbeiführen  können,  wie  z.  B.  inkompensierte  Herzfehler, 
Gefäß-  und  Lebererkrankungen  etc.  (Beobachtungen  von  Eoranti, 
BosQUET,  KOPPE,  Senator,  Kumpel^)  und  Verf.).  Daß  auch  bei 
anderen  Arten  von  Erkrankungen  eine  Konzentrationserhöhung  des 
Blutes  zu  Stande  kommen  kann,  ist  von  verschiedenen  Seiten  behauptet 
worden.  Es  liegen  eine  Reihe  von  Einzelbeobachtungen  vor,  in  denen 
zum  Teil  exzeptionell  hohe  Zahlen  angegeben  werden.  Solange  bei 
derartigen  spärlichen  Mitteilungen  nicht  stets  der  Zustand  der  Nieren 
u.  ä.  angegeben  wird,  eignen  sich  dieselben  nicht  zur  Diskussion. 
Jedenfalls  habe  ich  bei  ca.  300  Blutuntersuchungen  eine  Erhöhung  der 
Blutkonzentration  in  anderen  als  den  angegebenen  Fällen  und  mit 
einer  gleich  noch  zu  erwähnenden  Ausnahme  nicht  gefunden.  Bei  einer 
ungefähr  gleichen  Anzahl  von  Beobachtungen  kam  Kumpel  zu  dem- 
selben Resultat. 

Entsprechend  ist  denn  auch  die  bislang  offene  Frage  zu  beantworten, 
ob  große  Tumoren,  speziell  Abdominaltumoren,  eine  Konzentration  des 
Blutes  herbeiführen  können. 

Kumpel  konnte  bereits  in  2  Fällen  von  großen  Ovarialtumoren 
normale  Werte  (0,56)  für  den  Blutgefrierpunkt  nachweisen.  Auch 
Israel  ^)  fand  in  2  weiteren  Fällen  von  enormen  Eierstockgeschwülsten 
die  Zahlen  —  0,56<>  und  —0,57^ 

Als  Kesultat  von  5  eigenen  Beobachtungen  seien  die  folgenden 
Zahlen  wiedergegeben: 

Myoma  uteri  permagnum    (J  =  — 0,56® 
Cystoma  ovarii  == — 0,57® 

= 0,58® 

=  -0,545® 
Myoma  uteri  =  —  0,58® 

Also   auch   in   keinem   dieser  Fälle    eine   abnorme   Gefrierpunkts- 


1)  Beitr.  z.   klin.  Chir.,    Bd.  29,    3   und   Bd.  37,   3;    Münchner  med. 
Wochenschr.,  1901,  6. 

2)  Mitt.  aus  d.  Grenzgeb  d.  Med.  und  Chir.,  1903,  11,  2. 


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402  Fritz  Engelmann, 

erniedrigung.  Andererseits  ist  es  mir  ganz  zweifellos,  daß  solch  große, 
raumbeengende  Tumoren  dann  eine  Erhöhung  der  Blutkonzentration 
hervorrufen  können,  wenn  sie  die  Zirkulation  hindern  und  allgemeine 
Stauungserscheinungen  verursachen.  Auch  durch  Druck  auf  die  harn- 
abführenden  Wege  kann  derselbe  EflFekt  hervorgerufen  werden. 

Schwieriger  ist  es,  auf  die  Frage,  ob  bei  Carcinomen  eine  abnorme 
Gefrierpunktserniedrigung  eintreten  kann  und  wann  dies  der  Fall  ist, 
eine  befriedigende  Antwort  zu  geben.  In  der  Tat  findet  man  nämlich 
bei  einer  Reihe  Krebskranker  eine  zum  Teil  nicht  unbeträchtliche  Er- 
höhung der  Blutkonzentration. 

Israel  berichtet  über  5  einschlägige  Beobachtungen.  Er  fand  in 
3  Fällen  von  Mammacarcinomen  die  Zahlen  —0,61",  —0,62»  und  —0,63«, 
in  2  Fällen  von  Coloncarcinom  dagegen  nur  —0,56®  und  — 0,55*  als 
Gefrierpunkt  des  Blutes. 

Kumpel  gibt  für  3  Fälle  von  Carcinoma  ventriculi  bezw.  coeci  die 
Werte  —0,56«,  —0,56®  und  —0,55«  an.' 

Ich  selber  verfüge  über  10  entsprechende  Beobachtungen: 


uteri  inop. 

(J==— 0,6050 

>«18 

=  108-* 

n           n 

=  -0,60» 

=  105-* 

mamtnae 

=— 0,615» 

=  103-* 

tecti 

=  —0,57» 

— 

colli 

=  —0,56» 

=  103-* 

ventriculi 

=  -0,575" 

— 

«         inop. 

=  —0,655» 

=  103-' 

V                 n 

=—0,58» 

— 

coli 

=—0,575» 

=  108-* 

laryngis 

=  —0,61» 

— 

Wie  sind  nun  die  nicht  hinwegzuleugnenden  hohen  Werte  des  5 
zu  deuten?  In  einzelnen  Fällen  macht  die  Erklärung  keine  Schwierig- 
keiten, nämlich  dann,  wenn  es  sich  um,  von  dem  Uterus  oder  dem 
Rectum  ausgehende,  inoperable  Garcinome  handelt,  die  sich  im  kleinen 
Becken  ausgebreitet,  die  Ureteren  umwachsen  und  komprimiert  haben. 
Für  die  anderen  Fälle  kann  eine  ausreichende  Erklärung  zur  Zeit  noch 
nicht  gegeben  werden.  Sieht  man  sich  jedoch  einmal  die  Tabelle  ge- 
nauer an,  so  wird  man  finden,  daß  in  den  Fällen,  wo  eine  starke  Ge- 
frierpunktserniedrigung vorhanden  ist,  es  sich  meist  um  vorgeschrittene, 
inoperable  Garcinome  gehandelt  hat,  die  zu  einer  allgemeinen  Infektion 
des  Körpers  geführt  hatten,  wie  sie  klinisch  in  der  bestehenden  Krebs- 
kachexie  zum  Ausdruck  kam.  Es  handelt  sich  scheinbar  da,  wie  man 
wohl  vermuten  kann,  um  eine  Produktion  von  toxischen  StoflFen,  Eiweiß- 
derivaten, die  im  Blute  kreisen  und  so  die  Konzentration  desselben 
erhöhen.  Ob  diese,  auch  von  anderer  Seite  angenommene  Hypothese 
zur  Erklärung  des  Faktums  genügt,  muß  vorläufig  dahingestellt  bleiben. 

Eine  praktische  Bedeutung  jedoch  in  dem  Sinne,  daß  durch  solche. 


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Beiträge  zur  Lehre  von  dem  osmotischeu  Drucke  etc.  403 

doch  nicht  zu  verkennende,  schwere  Afifektionen  das  Bild  einer  eventuell 
beginnenden  Niereninsufficienz  verwischt  werde,  wie  von  anderer  Seite 
behauptet  wird,  hat  diese  Frage  doch  wohl  nicht. 

Wir  kommen  nun  zu  der  Gruppe  von  Erkrankungen,  für  deren  Be- 
urteilung das  Verhalten  der  Blutkonzentration  von  der  allergrößten  Be- 
deutung ist,  den  Erkrankungen  der  Nieren  bezw.  der  Harnorgane 
überhaupt.  Wir  werden  sehen,  von  welcher  Wichtigkeit  die  Bestimmung 
des  Blutgefrierpunktes  für  die  Diagnose,  für  die  Prognosenstellung  und 
endlich  für  die  Therapie  der  verschiedenartigsten  Erkrankungen  ist. 

„Die  Methode  ist  von  besonderer  Wichtigkeit  für  die  Nierenchirurgie, 
indem  sie  das  sicherste  und  empfindlichste  Verfahren  zur  Entdeckung 
der  Niereninffizienz  darstellt  und  außerdem  den  großen  Vorzug,  durch 
Zahlen  ausdrückbare  Werte  zu  liefern,  besitzt"  (Koranyi).  Wenn  an 
den  Chirurgen  die  Frage  herantritt,  ob  er  ohne  Gefahr  für  das  Leben 
(Nierentod)  die  Exstirpation  einer  Niere  wagen  darf,  so  hat  die  Er- 
fahrung der  letzten  Jahre  gelehrt,  daß  bei  einer  bestimmten  Konzen- 
tration des  Blutes  eine  Entfernung  einer  Niere  ohne  diese  Gefahr  nicht 
möglich  ist  Beträgt  die  Gefrierpunktserniedrigung  des  Blutes  — 0,60®  und 
mehr,  so  deutet  dies  auf  eine  Insufficienz  der  Gesamtnierentätigkeit,  auf 
eine  doppelseitige  NierenaflFektion  hin  (Kümmell,  Kumpel,  Verf.)  Der 
Ansicht  Senators,  daß  ein  einseitiges  Nierenleiden  wohl  keine  Erhöhung 
der  molekularen  Konzentration  des  Blutes  macht,  können  wir  nach  unseren 
Erfahrungen  nur  beitreten.  Andererseits  genügt  die  einfache  Tatsache, 
daß  beide  Nieren  erkrankt  sind,  nicht,  um  eine  Erhöhung  der  Konzen- 
tration herbeizuführen.  Es  ist  ebenso  falsch  zu  folgern:  der  Gefrier- 
punkt ist  normal,  infolgedessen  kann  nur  eine  Niere  erkrankt  sein,  als 
es  richtig  ist,  zu  sagen,  der  Gefrierpunkt  beträgt  —  0,60®  und  mehr,  also 
sind  beide  Nieren  nicht  intakt.  Das  erstere  wird  vielfach  angenommen 
und  führt  natürlich  zu  einer  vollkommen  mißverständlichen  Auffassung 
der  ganzen  Frage.  Die  Bestimmung  des  Gefrierpunkts  kann  nicht  bei 
einseitiger  Nierenerkrankung  zu  der  Feststellung  dienen,  ob  die  andere 
Niere  ausreichend  funktioniert.  Hierzu  gehört  eben  die  getrennte 
Funktionsprüfung  der  beiden  Nieren  (siehe  unten). 

Ebensowenig  bietet  auch  nach  unseren  Erfahrungen  der  Blut- 
gefrierpunkt etwas  Charakteristisches  bei  den  verschiedenen  Arten  von 
Nierenentzündungen.  Bei  jeder  Art  dieser  Erkrankung  scheint  er 
normal  sein  zu  können,  abgesehen  von  den  Fällen  von  bestehender 
oder  drohender  Niereninsufficienz. 

Unter  80  eigenen  Fällen,  deren  Blut  ich  wegen  Verdachts  auf  Nieren - 
erkrankung  untersuchte,  und  die  entweder  an  einer  einseitigen  Nieren- 
affektion  oder  einer  Nierenentzündung  ohne  Insufficienzerscheinungen 
litten,  fand  ich 

in  74  Fällen  (J=  —0,55®  bis  0,58® 

.    6       ,  -0,585® 


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404  Fritz  Engelmann, 

Es  wurde  somit  in  sämtlichen  Fällen,  unter  denen  sich  schwere 
einseitige  NierenaflFektionen  befanden,  die  Zahl  — 0,59®  für  d  nicht 
erreicht. 

Treten  hingegen  nun  die  deutlichen  Zeichen  einer  Funktions- 
störung der  Nierentätigkeit  auf,  die  durch  eine  Erkrankung  der  Nieren 
selber  oder  indirekt  durch  eine  Passagebehinderung  in  den  hamab- 
führenden  Wegen  bedingt  sein  kann,  so  äußert  sich  dies  prompt  in  der 
Erhöhung  der  Blutkonzentration,  in  der  Senkung  des  Gefrierpunkts  auf 
—  0,59®  und  tiefer.  Die  allmähliche  Zunahme  dieser  Erscheinungen 
der  ungenügenden  Ausscheidung  der  festen  Moleküle  des  Blutes  läßt 
sich  häufig  in  dem  successiven  Ansteigen  der  Werte  für  d  verfolgen, 
und  der  ungünstige  Ausgang  bezw.  die  eintretende  Besserung  Irann 
zuweilen  auf  diese  Weise  prognostiziert  werden,  wenn  andere  Zeichen 
im  Stiche  lassen. 

Es  seien  hier  einige  Beispiele  angeführt: 

1.  Chronische  Nephritis.    Urämie. 

2  Tage  ante  mortem  (J  =  — 0,58® 

1  Tag      „        ,  =-0,5950 

wenige  Stunden  ante  mortem        =  —  0,62® 

2.  Pyonephrosis  duplex.    Urämie. 

18  Tage  ante  mortem    <J  =  — 0,605® 
13     „        „  „  =-0,625® 

1  Tag       ,  „  =-0,670® 

In  einem  3.  Falle  handelte  es  sich  um  einen  alter  Prostatiker,  der 
allmählich  urämisch  zu  Grunde  ging,  und  bei  dem  mehrfach  aus  thera- 
peutischen Gründen  Blutentziehungen  gemacht  wurden. 

3.  Prostatahypertrophie  mit  kolossaler  Blasendilatation  (Kapa- 
zität ca.  3  1).    Urämie. 

Zuerst  schwankende  Werte  je  nach  der.  Urinentleerung: 

(J=— 0,67®  —0,68®         —0,63® 

dann  gegen  Ende:  —0,68®         —0,78®         —Exitus. 

(Der  Fall  ist  auch  insofern  interessant,  als  es  sich  um  eine  chro- 
nische Urämie  ohne  bestehende  Nierenaffektion  handelte.  Bei  der 
Sektion  fand  sich  außer  einigen  frischen  Abscessen  nichts  Abnormes  an 
den  Nieren.) 

Wie  sich  die  Blutkonzentration  bei  der  akuten  und  chronischen 
Urämie  verhält,  darauf  soll  weiter  unten  ausführlicher  eingegangen 
werden. 

Zuerst  sollen  noch  eine  Reihe  von  Beobachtungen  über  das  Ver- 
halten 

der  elektrischen  Leitfähigkeit  des   Blutserums 
unter  den  verschiedensten  Verhältnissen  mitgeteilt  werden. 

Bekanntlich  zeigt  uns  die  elektrische  Leitfähigkeit  einer  Flüssigkeit 
den  Gehalt  derselben  an  Elektrolyten,  d.  h.  Salzen,  Säuren  und  Basen 


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Beiträge  zur  Lehre  von  dem  osmotischen  Drucke  etc.  405 

an,  während  uns  die  Gefrierpunktsmethode  Aufschluß  gibt  über  die  Ge- 
samtkoDzentration  der  betreffenden  Flüssigkeit 

Es  ist  jedoch  nicht  möglich,  durch  Messung  der  elektrischen  Leit- 
fähigkeit einer  Flüssigkeit,  in  der  sich  ein  Gemisch  von  Elektrolyten 
und  Nichtelektrolyten  befindet,  direkt  den  Gehalt  derselben  an  Elek- 
trolyten zu  bestimmen.  Schon  Arrhenius  wußte,  daß  die  Nicht- 
elektrolyten die  Leitfähigkeit  der  Elektrolyten  herabsetzen.  Für  Misch- 
ungen von  Harnstoff  und  Kochsalz  fand  Hamburger  diesen  Satz  be- 
stätigt. 

BüGARZKY  und  Tanol  gelang  es  dann  weiter,  durch  mühevolle 
Untersuchungen  nachzuweisen,  daß  die  elektrische  Leitfähigkeit  des  (uns 
hier  jetzt  interessierenden)  Blutserums  durch  je  1  g  Eiweiß  in  100  ccm 
im  Mittel  um  ca.  2,5  Proz.  herabgesetzt  wird.  Es  wird  also  bei  gleichem 
Gefrierpunkt  das  eiweißarmere  Serum  besser  leiten  als  das  eiweiß- 
reichere. In  der  Tat  fand  Ubbels,  daß  das  Serum  des  Muttertieres 
eine  geringere  Leitfähigkeit  besitzt  als  dasjenige  des  Fötus  bei  voll- 
kommener Gleichheit  des  Gefrierpunktes ;  das  Blut  des  Muttertieres  war 
eben  reicher  an  Eiweiß  als  das  des  Fötus. 

Die  Leitfähigkeit  des  Blutserums  kann  nach  Hamburger,  da  die 
organischen  Salze  vollkommen  zurücktreten,  annähernd  als  Maß  für  die 
Konzentration  der  anorganischen  Moleküle  dienen.  Von  den  anorga- 
nischen Salzen  kommt  in  der  Hauptsache  das  NaCl  in  Betracht. 

Was  nun  die  elektrische  Leitfähigkeit  des  normalen  Blutserums 
des  Menschen  angeht,  so  liegen  darüber  bis  jetzt  nur  einige  Unter- 
suchungen vor. 

Viola  fand  für  die  elektrische  Leitfähigkeit  des  Serums  bei  8  ge- 
sunden Menschen  Werte  von 

106,18  bis  119,12  in  rec.  Ohm  bei  2b^. 

Umgerechnet  auf  18«,  gibt  dies  91,4  bis  103,3. 

Als  Durchschnittswert  aus  diesen  8  Zahlen  Violas  ergibt  sich  nach 
Umrechnung  die  Zahl  98,5. 

Etwas  höher  sind  die  Zahlen  Ceconis^),  der  100,6  bis  108,9  als 
Grenzwerte  angibt. 

Nach  diesen  Untersuchungen  zeigt  die  elektrische  Leitfähigkeit  des 
Blutserums  eine  ebensolche  Konstanz  wie  die  Gesamtkonzentration. 

Tagesschwankungen  existieren  nach  Viola  nicht;  konnte  er  doch 
bei  Kochsalz-  bezw.  Kohlensäureaufoahme  eine  wesentliche  Aenderung 
der  Leitfähigkeit  nicht  finden. 

Ferner  ist  nach  Viola  die  elektrische  Leitfähigkeit  des  Serums  bei 
derselben  Person  stets  gleich: 


1)  Ref.  Jahresbericht  Virchow-Hiksch  von  1902. 

MitteO.  a.  d.  OnniffeMfltan  d.  Mediziii  o.  ChJrnrgie.    ZU.  Bd.  27 


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406  Fritz  Engelmann, 

Versuch : 
1.  Tag  2.  Tag  12.  Tag 

115,78  115,88  119,53  in  rec.  Ohm 

bei  25^  oder  100,4  bei  18  ^ 

In  pathologischen  Fällen  fand  Viola  Werte  von  84,9  bis  122,4,  bei 
Nephritikern  84,5  bis  113,6  in  rec.  Ohm  bei  18  \ 

BiCKEL  und  Fränkel  ^\  die  das  Serum  mehrerer  Kranker  unter- 
suchten, geben  folgende  Grenzzahlen  für  die  Leitfähigkeit  des  Serums 
bei  den  verschiedensten  Erkrankungen,  ausschließlich  schwerer  Herz- 
und  Nierenerkrankungen,  an:  101,7  bis  124,6  in  rec.  Ohm  bei  18 ^ 

Ich  selber  habe  in  10  Fällen  das  Blutserum  Gesunder  auf  die 
elektrische  Leitfähigkeit  hin  untersucht.  Die  Untersuchungen  wurden 
in  der  Weise  vorgenommen,  daß  das  defibrinierte  Blut  für  24  Stunden 
in  den  Eisschrank  gesetzt  und  das  Serum  dann  abgehebert  wurde. 
Von  3  Bestimmungen  wurde  der  Mittelwert  genommen. 

Die  gefundenen  Werte  lagen  zwischen  101-* — 105~*.  Als  Durch-, 
schnittswert  berechnete  ich 

x,8  =  103,7-* 
(J  =—0,5800,57«0,555«0,555«0,585«0,555<> 0,560  o,58<>  0,565«  0,575 <» 
Xi8*=       105     102      101      101      105      104      102     105      105    107^* 

Diese  Zahlen  entsprechen  ungefähr  den  von  Ceconi  mitgeteilten 
während  die  Durchschnittszahl  um  ein  geringes  höher  ist  als  die  von 
Viola  berechnete. 

Die  Tabelle  zeigt  ferner,  daß  eine  Proportionalität  zwischen  Ge- 
frierpunkt und  Leitfähigkeit  im  Sinne  Bügarzkys  und  Tangls  nicht  vor- 
handen ist.  Diese  beiden  Autoren  hatten  nämlich  aus  ihren  Unter- 
suchungen den  Schluß  ziehen  zu  können  geglaubt,  daß  das  Verhältnis 

besteht:  ^  =  constans.     Schon  Hamburger  hatte  darauf  hingewiesen, 

daß  sie  den  Beweis  für  diese  Behauptungen  nicht  erbracht  hätten. 

Bei  Erkrankungen  der  Nieren,  die  nicht  mit  einer  erheblichen 
Funktionsstörung  einhergehen,  verhält  sich  die  Leitfähigkeit  gerade  so 
wie  der  Gefrierpunkt,  d.  h.  sie  zeigt  keine  Veränderung  gegenüber  der 
Norm.  So  fand  ich  in  ca.  40  Fällen  von  einseitiger  Nierenerkrankung 
und  10  Fällen  verschiedener  Arten  von  Nierenentzündung  Werte  für  die 
Leitfähigkeit,  die  zwischen  Xig  ==  98,0""*  bis  108-*  lagen,  also  die 
normalen  Grenzen  kaum  überschritten.  Als  Mittelwert  bekomme  ich 
aus  diesen  50  Fällen  Xjg  =  103,5""*,  also  dieselbe  Zahl,  wie  oben.  Diese 
Zahlen  bestätigen  die  schon  mehrfach  hervorgehobene  Tatsache,  daß  die 
elektrische»Leitfähigkeit  des  Serums  nur  minimalen  Schwankungen  unter- 
worfen ist,  die  noch  geringer  sind  als  die  des  Gefrierpunkts. 

Dieser  Parallelismus  zwischen  Gefrierpunkt   und  Leitfähigkeit  hört 

1)  Centralbl.  f.  StoflFw.  u.  Verdauungskrankh.,  1902. 


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Beiträge  zur  Lehre  yon  dem  osmotisolien  Drucke  etc.  407 

jedoch  aaf,  wenn  es  sich  um  Fälle  ausgesprochener  Niereninsufficienz 
mit  oder  ohne  urämische  Symptome  handelt.  Während,  wie  wir  gesehen 
haben,  die  ungenügende  Nierenfunktion  in  der  Zunahme  der  Blutkonzen- 
tration zum  Ausdruck  kommt,  ist  eine  Abhängigkeit  der  Leitfähigkeit 
von  derselben  nicht  nachweisbar. 

Bei  55  Fällen  doppelseitiger  Nierenerkrankung  mit  ausgesprochener 
Insufficienz  fand  ich  för  Xjg  Werte  zwischen  96,0-*  und  114*"*  und 
als  Durchschnittszahl  wieder  x^g  =  103,3'*,  d.  h.  also  eine  Zahl,  die 
der  Norm  entspricht. 

Eine  erheblichere  Retention  von  Elektrolyten  findet  also  selbst  bei 
ausgesprochener  Niereninsufficienz  nicht  statt 

Am  auffälligsten  ist  dieses  Mißverhältnis  zwischen  Gefrierpunkt 
und  Leitfähigkeit  in  den  vorgeschrittenen  Fällen  von  Niereninsufficienz, 
die  mit  urämischen  Symptomen  einhergehen. 

Der  osmotische  Druck  und  die   elektrische  Leitfähigkeit 

bei  der  Urämie. 

Die  meisten  Untersucher  sind  sich  darüber  einig,  daß  bei  ausge- 
sprochener Urämie  der  Blutgefrierpunkt  fast  stets  abnorm  tief  liegt. 

Lindemann  glaubte  deshalb  an  eine  direkte  Abhängigkeit  der 
ersteren  von  dem  letzteren. 

H.  Senator^)  gibt  an,  daß  man  bei  Urämie  stets  abnorm  tiefe 
Gefrierpunkts  werte  erhält;  ebenso  Ceconi,  Viola,  Cohn  undBiCKEL*). 

M.  Senator^  fand  unter  6  Fällen  von  Urämie  5mal  Werte,  die 
weit  unter  —0,60^  lagen. 

Straüss  hat  12  Fälle  untersucht  und  8mal  Werte  unter  — 0,60® 
bekommen. 

Demgegenüber  gibt  zwar  Koranyi  zu,  daß  bei  der  Urämie  es  in 
der  Regel  zu  einer  Erhöhung  der  Blutkonzentration  kommt,  glaubt  aber, 
daß  eine  bestimmte  Abhängigkeit  nicht  bestehe.  Er  hat  tödlich  ver- 
laufene Fälle  gesehen  bei  einem  Gefrierpunkt  von  — 0,55®  bis  0,57®  (?) 
und  umgekehrte  Werte  von  —0,80®  und  mehr  gefunden,  ohne  daß  es 
zur  Urämie  gekommen  wäre.  Koranyi  stellt  sich  die  Verhältnisse  in 
folgender  Weise  vor:  Die  Erhöhung  des  osmotischen  Drucks  ist  die 
Folge  des  Eiweißstoffwechsels.  Die  urämischen  Gifte  stammen  ebenfalls 
von  den  Eiweißmolekülen  ab.  Beide  haben  also  eine  gemeinsame  Quelle. 
Ob  es  nun  zu  Urämie  kommt  oder  nicht,  *  hängt  davon  ab,  ob  diese 
entleert  werden  oder  nicht. 

Strauss*)  fand  in  einigen    entsprechenden   Untersuchungen   stets 


1)  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1899,  31. 

2)  Deutsche  med.  Wochenschr.,  1902,  28. 

3)  Deutsche  med,  Wochenschr.,  1900,  3. 

4)  Die  chron.  Nierenentzündungen.  Berlin  1902. 


27* 


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408 


Fritz  Engelmann, 


eine  erhebliche  Erhöhung  des  Retentionsstickstoffes  des  Serums,  teil- 
weise bis  zum  IQfachen  der  Norm,  während  er  für  den  Kochsalzgehalt 
normale  Werte  erthielt. 

Ich   selber  habe   Gelegenheit   gehabt,  in   36  Ffillen  von   Urämie 
41  Blutuntersuchungen  zu  machen: 


Lfd.  No. 

Art  der  Erkrankung 

8 

K,s* 

1 

Hypertrophia  proBtatae 

Urämie 

-0,67 

— 

2 

Nephritis  chron. 

9 

0,74 

— 

3 

Hypertrophia  proetatae 
(5  Untersuchungen  innerhalb  von 

« 

0,67 
0,66 

~~" 

4  Wochen) 

0,63 
0,68 
0,78 

— 

4 

Hypertrophia  prostatae 

9 

0,70 

— 

5 

PyoDephroeis  bilat. 

91 

0,67*» 

— 

6 

rt                   n 

0,69 

101 

7 

Nephritis  acuta 

11 

0,605 

102 

8 

Papilloma  vesicae 

n 

0,665 

114 

9 

Nephritis  chron. 

1) 

0,60 

107 

10 

it                n 

9 

0,64 

108 

11 

Pvonephrosifl  bilat 
Hypertrophia  prostatae 
IVonephroeis  bilat 
Nephritis  chron. 

n 

0,62 

96,0 

12 

11 

0,605 

108 

13 

n 

0,62 

99,0 

14 

jt 

0,62 

— 

15 

n                V 

n 

0,64 

108 

16 

n                9 

n 

0,605 

105 

17 

IVonephrosis  bilat 
Nephritis  chron. 

0,77 

96,0 

18 

it 

0,61 

106 

19 

n                 » 

n 

0,61 

99,0 

20 

j,        haem.  ac. 

1) 

0,635 

104 

21 

9                  n         ff 

D 

0,62 

100 

22 

jt                  it         ' 

n 

0,58 

97,0 

23 

T»                            »             T» 

1» 

0,645 

114 

24 

Pyonephroeis  bilat 

» 

0,625 

97 

t» 

V                         V 

11 

1    0,67 

25 

Nephritis  haem.  acuta 

n 

2    0,68 

112 

26 

27 

IVonephrosis  bilat. 
Nephntis  chron. 

1) 

V 

0,63 
0,785 

101 
106 

28 

n               » 

j) 

0,665 

113 

29 

Doppeis.  hydronephr.  Bchrumpfniere 
Hepnritis  chron. 

1» 

0,75 

100 

20 

jt 

0,595 

112 

31 

T)                        11 

n 

0,62 

100 

32 

7)                n 

« 

0,67 

S'^ 

33 

„           „      haem.  ac. 

n 

0,76 

88,0 

34 

Pyonephrosis  bilat 

D 

0,685 

113 

35 

Jodoformintoxikation 

1) 

031 

— 

36 

Nephritis  haem.  ac. 

1) 

0,615 

lOO 

Zu  dieser  Tabelle  ist  zunächst  zu  bemerken,  daß  in  derselben  sämt- 
liche Fälle  von  Urämie  (klinische  Diagnose !)  aufgeführt  sind,  deren  Blut 
ich  zur  Untersuchung  bekam.  Es  handelt  sich  dabei  fast  ausnahmslos 
um  Blutentziehungen,  die  aus  therapeutischen  Gründen  im  urämischen 
Anfall  gemacht  wurden. 

Was  nun  weiter  die  für  d  gefundenen  Werte  anlangt,  so  liegen 
dieselben,  abgesehen  von  2  Fällen,  alle  unter  —0,60^.  Die  höchsten 
erhaltenen  Werte  sind  —0,78^  und  —  0,81®.  Als  Mittelwert  dieser 
41  Untersuchungen  erhält  man  die  Zahl  <J=  — 0,664®. 


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Beiträge  zur  Lehre  von  dem  osmotischen  Drucke  etc.  409 

Nur  in  einem  Fall  akuter  hämorrhagischer  Nephritis  findet  sich 
ein  normaler  Wert  för  d. 

Die  elektrische  Leitfähigkeit  des  Blutserums  wurde  in  23  Fällen 
untersucht  und  dabei  einige  höhere  und  einige  auffallend  niedrige 
Werte  gefunden.  Die  höchste  Zahl  war  Xjg  =  114"*,  die  niedrigste 
—  88,0-*.  Die  meisten  Zahlen  bewegen  sich  jedoch  in  den  normalen 
Grenzen  und  der  Durchschnittswert  betrug  ebenfalls  x^g  =  103,5""*. 

Es  ergibt  sich  aus  der  Zusammenstellung  dieser  Zahlen  nunmehr 
folgendes : 

1)  Die  Urämie  geht  fast  stets  einher  mit  einer  Konzentrationser- 
höhung des  Blutes;  in  chronischen  Fällen  ist  sie  bedingt  durch  eine 
chconische  schwere  Nierenschädigung,  die  sich  stets  durch  eine  Er- 
höhung des  osmotischen  Druckes  des  Blutes  zu  erkennen  gibt. 

2)  Die  elektrischen  Leitfähigkeitsbestimmungen  haben  gezeigt,  daß 
auch  bei  diesen,  mit  schwer  gestörter  Nierenfunktion  einhergehenden 
Fällen  eine  Retention  der  Elektrolyten  des  Serums  nicht  statthat. 

Eine  gleiche  Beobachtung  hatte  bereits  Viola  gemacht.  Viola 
fand  nämlich  in  einem  Fall  von  Uraemia  gravis  cum  coma  den  extrem 
niedrigen  Wert  von  Xig  =  98,99"^  für  die  elektrische  Leitfähigkeit  des 
Blutserums. 

BiCEEL  ^)  kam  bei  einer  Reihe  von  experimentellen  Untersuchungen 
zu  dem  gleichen  Resultat. 

Allerdings  ist  hierbei  nicht  außer  acht  zu  lassen,  daß  wir  es  bei 
den  vorliegenden  Bestimmungen  noch  weniger  wie  sonst  mit  absoluten 
Werten  zu  tun  haben,  da  die  Anwesenheit  der  über  die  Norm  ver- 
mehrten Eiweißkörper  die  Leitfähigkeit  der  Elektrolyten  in  unver- 
hältnismäßiger Weise  herabsetzen  kann.  Immerhin  kann  man  so  viel 
aus  diesen  Beobaclitungen  folgern,  daß  eine  erheblichere  Retention  von 
Elektrolyten  bei  der  Urämie  nicht  statt  hat,  und  daß  sich  die  Retention 
vor  allem  auf  die  Nichtelektrolyten  erstreckt.  Für  einzelne  Fälle  ist 
dies  ja,  wie  oben  erwähnt,  auch  bereits  durch  direkte  Untersuchungen 
verschiedener  Autoren  nachgewiesen  worden.  Jedoch  konnte  in  2  Fällen 
ausgesprochener  Niereninsufficienz  mit  Urämie  aus  der  obigen  Tabelle, 
bei  denen  der  Gehalt  des  Serums  an  HarnstoflF  nach  Kjeldahl  be- 
stimmt wurde,  keine  Vermehrung  der  EiweißstoflFe  über  die  Norm  hinaus 
gefunden  werden. 

Ich  hatte  gehofft,  durch  Kombinationen  der  Gefrierpunkts-  und  Leit- 
fähigkeitsbestimmungen  mit  der  von  Strubbll')  empfohlenen  refraktro- 
metrischen  Untersuchungsmethode  auf  relativ  einfache  Weise  einen  ge- 
naueren Einblick  in  die  Zusammensetzung  der  Blutverhältnisse  zu  ge- 
winnen.  Strubbll  hat  bekanntlich  das  modifizierte  PuLFBicnsche  Refrakto- 


1)  Zeitschr.  f.  klin.  Med.,  1902,  47. 

2)  18.  Kongreß  f.  innere  Medizin. 


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410  Fritz  Engelmann, 

meter  als  einfaches  Instrument  zur  Untersuchung  des  Eiweißgehaltes  des 
Blutserums  empfohlen.  Nach  Ablesung  der  Skala  glaubte  er  durch  ein- 
fache Bechnung  den  Wert  für  den  Eiweißgehalt  des  Serums  erhalten  zu 
können.  Wenn  nun  auch  diese  Rechnung  für  normale  Blutsera  stimmen 
mag,  so  haben  doch  einige,  an  pathologischen  Fällen  angestellte  Versuche 
gezeigt,  daß  bei  denselben  ein  einwandfreies  Resultat  nicht  zu  erzielen 
ist.  Auch  Strübell  selbst  hatte  bereits  über  diesen  Punkt  einige  Zweifel 
geäußert!  In  2  Fällen  wurde  nämlich  das  Serum  von  Urämischen  auf 
Eiweiß  nach  Kjeldahl  untersucht  und  dabei  vollkommen  andere  Werte 
gefunden,  als  die  Bestimmung  mit  dem  Apparat  nach  Strübell  ergab. 
Dennocli  war  zu  hoffen,  daß  man  mit  dem  Apparat  brauchbare  Vergleichs- 
werte erhalten  könnte;  da  nämlich  bei  den  Refraktionsbestimmungen  die 
Nichtelektrolyten  ausschlaggebend  sind,  so  bekommt  man  durch  Kombi- 
nation der  3  Untersuchungsmethod^  3  verschiedene  Funktionen  des  Blutes. 
Leider  haben  die  bis  jetzt  angestellten  Versuche  noch  nicht  das  gewünschte 
Resultat  gehabt,  da  die  gewonnenen  Zahlen  nicht  eindeutig  genug  sind. 
Dagegen  scheint  es  möglich  zu  sein,  bei  der  Funktionsbestimmung  der 
Nieren tätigkeit  nach  getrenntem  Auffangen  der  Urine  den  Apparat  zu 
benutzen.  Wie  eine  Reihe  von  Untersuchungen  gezeigt  haben,  scheinen 
die  Werte,  die  man  erhält,  den  Zahlen  für  den  osmotischen  Druck  zu 
entsprechen  (natürlich  nur  bei  demselben  Individuum).  Man  wäre  danach 
im  Stande,  an  je  einem  Tropfen  die  gewünschte  Funktionsbestimmung  aus- 
zuführen !  Jedoch  hat  diese  Erwägung  kein  praktisches  Interesse,  schon 
wegen  der  Kostspieligkeit  des  Apparates. 

Im  Anschluß  an  diese  Untersuchungen  sollen  im  folgenden  einige 
Beobachtungen  wiedergegeben  werden,  die  geeignet  sind,  auf  die  Art 
der  Wirkung  der  bei  der  Urämie  üblichen  Kochsalzinfusionen  einige 
Streiflichter  zu  werfen. 

Das  Verhalten  der  Blutkonzentration  nach  Injektion 
einer  hypisotonischen  Kochsalzlösung. 

Noch  im  Jahre  1894  konnte  in  einem  Lehrbuch  der  Physiologie  der 
Satz  stehen:  „Das  injizierte  Chlomatrium  (0,6-proz.  Lösung)  verweilt 
längere  Zeit  im  Gefäßsystem,  und  erst  nach  Wochen  pflegt  der  hydr- 
ämische  Zustand  zu  schwinden/ 

Heute  wissen  wir  aus  den  übereinstimmenden  Untersuchungen  ver- 
schiedener Forscher,  daß  das  Blut  nach  intravenöser  Einführung  einer 
Salzlösung  die  Tendenz  zeigt,  immer  wieder  zu  seiner  ursprünglichen 
Menge  und  Zusammensetzung  zurückzukehren. 

So  fand  Sollmann  ^)  in  einer  Reihe  interessanter  Tierexperimente» 
daß  die  Menge  des  Blutes  meist  V2— 1  Stunde  post  infusionem  (zu- 
weilen sogar  noch  früher)  eben  so  groß  war,  wie  vorher,  und  daß  die 
Aenderung  in  der  Zusammensetzung  nur  eine  vorübergehende  und 
ebenfalls  nach  einer  halben  Stunde  wieder  beseitigt  war.  Aus  den 
Resultaten  seiner  Versuche  ist  weiter  hervorzuheben,  daß  die  eingeführte 


1)  Arch.  f.  experiment.  Path.  u.  Pharm.,  1901,  46. 


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Beiträge  zur  Lehre  von  dem  osmotischen  Drucke  etc.  411 

Flüssigkeit  sehr  schnell  in  die  Gewebe  übergeht,  und  daß  es  dann  zu 
Oedemen  und  Ascites  kommt  bezw.  kommen  kann;  die  Sekretionen 
werden  vermehrt  und  eventuell  dringt  die  Flüssigkeit  auch  in  die 
Zellen  selbst.  Die  Bewegung  in  die  (xewebe  ist  nach  Ansicht  S.s  in 
einer  halben  Stunde  beendigt.  Sollmann  resümiert  den  ganzen  Vor- 
gang, wie  folgt: 

Die  durch  die  Einführung  der  Flüssigkeit  bedingte  Plethora  bringt 
durch  erhöhten  Druck  in  den  Kapillaren  eine  Vermehrung  des  gewöhn- 
lichen Filtrationsprozesses  zu  stände;  die  eingeführten  Moleküle  gehen 
dabei  schneller  in  die  Gewebe  über,  als  die  Flüssigkeit. 

In  einem  Falle  Kumpels  war  der  mehrere  Stunden  nach  einer 
Infusion  von  2000  ccm  Kochsalzlösung  bestimmte  Blutgefrierpunkt 
identisch  mit  dem  vor  der  Infusion  bestimmten. 

Auch  Richter^),  der  das  Blut  mehrere  Stunden  bezw.  Tage  nach 
Infusion  0,6-proz.  Kochsalzlösung  untersuchte,  &nd  keine  wesentliche 
Verminderung  des  osmotischen  Druckes. 

Schreiber  und  Hagenberg  ^)  konnten  in  3  Fällen  schon  eine 
halbe  Stunde  post  infusionem  eine  Aenderung  in  der  Blutkonzentration 
nicht  mehr  finden. 

Die  Schnelligkeit  der  Ausscheidung  der  infundierten  Flüssigkeit 
ist  sowohl  von  der  osmotischen  Konzentration  als  auch  von  der  son- 
stigen Beschaffenheit  derselben  abhängig. 

Dies  beweisen  die  Untersuchungen  von  Haagke  und  Spiro  ^. 
Diese  beiden  Autoren  injizierten  Kaninchen  isotonische  Lösungen  von 
Glaubersalz,  Bromnatrium,  Natriumnitrat,  Traubenzucker  und  Saccha- 
rose. Während  nun  diese  Flüssigkeiten  schon  in  kleinen  Mengen  starke 
Diurese  bewirkten,  war  die  Wirkung  einer  injizierten  Kochsalzlösung 
eine  viel  schwächere,  „vermutlich,  wie  die  Verfasser  meinen,  weil  NaCl 
das  physiologische  Salz  xar'  k^ox'^v  ist,  zu  dessen  Ausschwemmung  der 
Körper  nur  eine  geringe  Tendenz  besitzt." 

Bei  den  von  mir  angestellten  Untersuchungen  wurde  das  Blut  im 
Gegensatze  zu  den  angeführten  Beobachtungen  schon  wenige  Minuten 
nach  der  intravenösen  Einführung  der  Kochsalzlösung  wieder  entnommen 
und  auf  seine  Konzentration  untersucht.  Da  ergab  sich  nun  die  merk- 
würdige Tatsache,  daß  bereits  3  —  4  Minuten  nach  der  Infu- 
sion von  1500  —  2000ccm  einer  hypisotonischen  0,6-proz. 
Kochsalzlösung,  deren  J  ungefähr  bei  — 0,40®  liegt,  auch  das 
hochkonzentrierte  Blut  (—0,60®  bis  0,80®)  wieder  genau 
seinen  ursprünglichen  Gefrierpunkt  erlangt  hatte. 

Ich  lasse  die  Beobachtungen  folgen: 


1)  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1902,  p.  138. 

2)  Centralbl.  f.  Stoffw.-  u.  Verd.-Krankh.,  1901,  11. 

3)  Beitr.  z.  ehem.  Path.  u.  Phys.,  11,  4. 


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412  Fritz  Engelmann, 

1)  Bei  einem  Patienten  mit  urämischen  Symptomen,  dessen 
Blutgefrierpunkt  =  — 0,70®  war,  wurden  1800  ccm  einer  0,6-proz.  Koch- 
salzlösung infundiert.  Das  4 — ^5  Minuten  nach  der  Infusion  entnom- 
mene, wieder  untersuchte  Blut  zeigte  genau  dieselbe  Konzentration, 
wie  vor  derselben,  d.  h.  (J  =  — 0,70®. 

2)  In  einem  Falle  von  schwerer  Jodoformintoxikation  erhielt 
die  Patientin  eine  intravenöse  Infusion  von  1500  ccm. 

Der  Blutgefrierpunkt  der  fast  moribunden  Patientin  betrug  vor 
der  Infusion  d  =  —  0,81  ®,  und  wenige  Minuten  nach  derselben  S  = 
—  0,805®. 

3)  Ein  schwer  urämischer  Patient,  der  an  einer  doppelseitigen 
Pyonephrose  litt,  bekam  nach  einem  entsprechenden  Aderlaß  eine 
intravenöse  Kochsalzlösung  von  1500  ccm.  Der  Blutgefrierpunkt  betrug 
kurz  vor  und  wenige  Minuten  nach  der  Infusion  =  — 0,67®. 

Es  wird  also  durch  diese  Untersuchungen  in  weitgehendstem  Maße 
der  Satz  bestätigt,  daß  das  Blut  nach  Einführung  einer  hypisotonischen 
Salzlösung  möglichst  bald  zu  seiner  ursprünglichen  Konzentration  zurück- 
zukehren bestrebt  ist. 

Einiges  über  die  Konzentrationsverhältnisse  des  Urins, 
speziell  des  gesondert  aufgefangenen. 

Die  elektrische  Leitfähigkeit  stellt  eine  Funktion  der  Konzentration 
einer  Lösung  an  elektrolytischen  Molekülen  dar.  Da  nun  die  organischen 
Bestandteile  im  Harne  bei  der  Bestimmung  der  elektrischen  Leitfähig- 
keit nur  eine  unbedeutende  Rolle  spielen,  indem  die  Anwesenheit  von 
Harnstoff  die  Leitfähigkeit  kaum  beeinflußt  (Untersuchungen  von  Roth 
und  eigene),  so  kann  die  elektrische  Leitfähigkeit  annähernd  als  direkter 
Maßstab  für  den  absoluten  Gehalt  des  Harnes  an  Elektrolyten  dienen. 
Dies  ist  ein  wesentlicher  Unterschied  in  dem  Verhalten  des  Blutes 
bezw.  Blutserums  und  des  Harnes. 

Für  den  Harn  des  gesunden  Menschen  soll  ferner  nach  Roth  die 

Beziehung  —  =  constans  bestehen. 

Die  Konzentration  des  Harnes  bewegt  sich  bekanntlich  in  den 
weitesten  Grenzen. 

Nach  Koran Yi  liegen  die  Gefrierpunktwerte  zwischen  — 1,3®  und 
— 2,2®;  in  besonderen,  im  Bereiche  des  Physiologischen  liegenden  Fällen 
erweitern  sich  diese  Grenzen  auf  — 0,1®  bis  — 3,0®. 

Die  elektrische  Leitfähigkeit  des  Urines  verhält  sich  dementsprechend. 
Roth  i)  fand  für  dieselbe  Werte  von  K^g  =  107-*  bis  239-^. 

Ich  selber  untersuchte  etwa  40  Urine  Gesunder,  die  zu  beliebiger 


1)  ViRCHOWB  Arch.,  Bd.  154. 


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Beiträge  zur  Lehre  von  dem  osmotischen  Drucke  etc.  413 

Zeit  des  Tages  bei  gewöhnlicher  Lebensweise  gelassen  waren,  und  erhielt 
folgende  Zahlen  : 

^  =  — 1,25«  bis  2,390 
Xi8  =  129-^  bis  243-^. 
Bei   sehr  reichlicher   Wasserzufuhr   fand    auch   ich   diese   Zahlen 
heruntergehend  bis 

^  =«  _0,2«  und  Xiö  =  25,0-^. 
Die  unter  pathologischen  Verhältnissen  gefundenen  Zahlen  sanken  bis 

)t,8=60,0-^  bezw.  50,0^  (^  =  — 0,55^). 
Die  in  irgend  einer  Weise  schwerer  erkrankte  Niere  liefert  in  der 
Regel  einen  Urin,  dessen  Konzentration  einem  Gefrierpunkte  von  un- 
gefähr —  1,0®  und  einer  Leitfähigkeit  von  Xig  =  100^  oder  weniger 
entspricht.  Bestimmte  Zahlen  lassen  sich  jedoch  nicht  aufstellen.  In- 
folgedessen haben  derartige  Zahlen  wenig  Wert,  abgesehen  davon,  daß 
man  sagen  kann,  daß  kranke  Nieren  nie  einen  Urin  liefern,  der  einen 
Gefrierpunkt  von  — 2,0®  und  eine  Leitfähigkeit  von  200~^  und  mehr 
besitzt  (Koppe,  Casper  und  Richter  i),  Verf.). 

Was  nun  weiter  die  Beziehung  -^  angeht ,  so  besteht  unter  nor- 
malen Verhältnissen  sicher  eine  gewisse  Abhängigkeit,  wie  auch  die 
eben  angegebenen  Zahlen  zeigen;  ein  mathematisch  konstantes  Ver- 
halten ist  sicher  nicht  vorhanden.  Auch  Kraus  ist  der  Ansicht,  daß 
im  normalen  Harne  kein  bestimmtes  Verhältnis  zwischen  organischen 
und  anorganischen  Stoffen  besteht 

Eine  ausgesprochene  Divergenz  dieser  beiden  Funktionen  (Ge- 
frierpunkt und  Leitfähigkeit)  findet  sich  unter  pathologischen  Verhält- 
nissen. Zum  Beweise  dafür  seien  aus  einer  Tabelle  Roths  folgende 
Zahlen  wiedergegeben: 

Vitum  cordis  ^  -=  — 1,38  ^  Xjg  =  152,0"-* 

Nephritis  parenchymatosa  J  =  — 1,35^  ^i8=   91>3"^» 
also  bei  gleicher  Gesamtkonzentration  vollkommen  verschiedene  Werte 
für  die  Elektrolytkonzentration.    Aehnliche   Zahlen  habe  ich  auch  ge- 
fanden : 

Nephrolithiasis  unil.  z/  =  — 2,20^  Xi8  =  190-* 
Cystitis,  Pyelitis        J  =  — 1,08  ®  x^g  =  186-*. 

Ich  kann  hier  nicht  näher  auf  die  ausgedehnten  Untersuchungen 
von  KoRANYi,  BuQARZKY  uud  Tanql,  Roth  u.  a.  über  das  Verhältnis 
der  im  Urine  vorhandenen  Stoffe  zueinander,  auf  die  zahlreichen  scharf- 
sinnig ausgedachten,  zum  Teil  sehr  komplizierten  Formeln,  die  diese 
Verhältnisse  ausdrücken  sollen,  eingehen.  Es  sei  hier  nur  auf  die  Kritik 
verwiesen,  die  einigen  dieser  Hypothesen  von  Kraus*)  zu  teil  wird. 


1)  Mitteil.  a.  d.  Grenzgeb.  d.  Med.  u.  Chir.,  Bd.  11,  1903,  Heft  2. 

2)  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1902,  No.  49. 


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414  Fritz  Engelmann, 

Nur  noch  eine  einfache  Beziehung  zwischen  zwei  Funktionen  des 
Urines  soll  hier  erwähnt  werden,  die  Fuchs  ^)  herausgefunden  hat  F. 
behauptet  nämlich,  daß  man  den  J  des  normalen  Urines  aus  dem  spe- 
zifischen Gewichte  in  der  Weise  berechnen  könne,  daß  man  die 
beiden  letzten  Zahlen  des  spezifischen  Gewichtes  mit  0,075  multipliziert. 
Also:  Spezifisches  Gewicht  =  1,015;  15X0,075  =  1,125.  In  der  Tat 
fEuid  ich  bei  einer  Reihe  von  Untersuchungen  dieses  Verhältnis  be- 
stehen. 

Von  weit  größerer  Wichtigkeit  für  die  Erkenntnis  der  Nieren- 
tätigkeit und  auch  von  wirklich  praktischem  Interesse  ist,  wie  auch 
von  den  verschiedensten  Seiten  betont  wird,  die  vergleichende 
Untersuchung  des  von  jeder  einzelnen  Niere  gelieferten 
Urines. 

Als  wesentlichstes  Grundprinzip  gilt  hier  der  Satz :  Unter  normalen 
Verhältnissen  findet  sich  kein  oder  nur  ein  ganz  unbedeutender  Unter- 
schied in  der  Konzentration  der  Urine  beider  Nieren  (Senator,  Casper 
und  Richter  u.  a.)  —  wenn  auch  dessen  Richtigkeit  in  neuester  Zeit 
wieder  angefochten  wird  (Israel,  1.  c).  Dieser  Satz  kann  auch  dahin 
erweitert  werden,  daß  unter  normalen  Verhältnissen  auch  die  Menge 
der  sezernierten  Urine  eine  gleiche  ist.  Die  Richtigkeit  dieser  beiden 
Sätze  für  die  Nierentätigkeit  soll  durch  die  2  folgenden  Beispiele  er- 
läutert werden; 

Rechte  Niere  ^  =  — 1,14      Xjg  =  182"* 
Linke  Niere    ^  =  — 1,02      Xig  =  190"^. 
Nach  reichlichem  Wassergenuß: 

Rechte  Niere  J  =  —0,29      x^g  —  59,0 
Linke  Niere    J  =  —0,24      x^g  =  56,0 
(es  handelte  sich  hier  um  2  Individuen,  deren  Nieren  wegen  Verdacht 
einer  bestehenden  Nierenerkrankung  katheterisiert  worden  waren). 

Tritt  hingegen  eine  Schädigung  eines  der  beiden  Organe  ein,  sei 
es  durch  eine  beginnende  Tuberkulose,  sei  es  durch  die  Anwesenheit 
eines  Steines  oder  dergleichen,  so  wird  die  hierdurch  verursachte 
Funktionsstörung  durch  die  Beschaffenheit  des  ausgeschiedenen  Urines 
in  Bezug  auf  seine  Konzentration  in  prompter  Weise  zum  Ausdrucke 
gebracht.  Je  nach  der  Art  der  Affektion,  liefert  diese  Niere  einen  von 
dem  Urin  der  gesunden  Seite  sich  schon  durch  die  Farbe  unter- 
scheidenden, trüben,  häufig  direkt  wässerigen,  zuweilen  eiweißhaltigen, 
niedrig  konzentrierten  Urin.  In  der  Regel  ist  auch  die  Menge  geringer. 
In  einzelnen  Fällen,  z.  B.  bei  hjdronephrotischen  Schrumpfnieren  oder 
Pyelitis,  kann  die  Menge  auch  in  krankhafter  Weise  vermehrt  sein,  und 
zwar  zuweilen  so  sehr,  daß  der  Urin  in  fast  kontinuierlichem  Strome 
aus  dem  Katheter  läuft. 


1)  Zeitschr.  f.  angew.  Chem.,  1902,  41. 


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Beiträge  znr  Lehre  von  dem  osmotischen  Drucke  etc.  415 

Die  vergleichende  Konzentrationsprüfang  des  von  jeder  Niere  ge- 
lieferten Urines  kann  nnn  in  solchen  Fällen,  wo  bei  Erkrankung  der 
einen  Niere  die  sezernierende  Tätigkeit  dieser  häufig  eine  außerordentlich 
träge  ist,  auf  technische  Schwierigkeiten  stoßen.  Das  lange  Liegenlassen 
des  Katheters  ist  nicht  gleichgültig  für  den  Patienten  und  zudem  von 
mancherlei  Beschwerden  für  denselben  begleitet.  Man  kann  sich  wohl 
dadurch  helfen,  daß  man  durch  gleichmäßige  Verdünnungen  die  spärliche 
ürinmenge  auf  das  zur  Untersuchung  notwendige  Quantum  bringt,  doch 
haben  derartige  Prozeduren  ihr  Mißliches.  Da  lag  es  nahe,  die  Methode 
der  elektrischen  Leitfähigkeitsprüfung,  bei  der  man  ja  mit  viel  gerin- 
geren Mengen  auskommt,  heranzuziehen.  Löwenhardt^)  hat  wohl 
die  ersten  derartigen  Untersuchungen  zu  praktischen  Zwecken  aus- 
geführt. L.  kommt  auf  Grund  einer  Reihe  von  Versuchen  zu  dem 
Schiasse,  daß  „ein  Parallelismus  zwischen  den  Resultaten  dieser  Unter- 
suchung mit  denen  anderer  Methoden  bestehe,  so  daß  die  Messung  der 
Leitfähigkeit  ohne  weiteres  zur  Feststellung  der  Nierenfunktion  benutzt 
werden  könne." 

Im  großen  und  ganzen  konnte  ich  bei  einer  größeren  Reihe  von 
vergleichenden  Untersuchungen  diesen  Satz  bestätigen.  Es  scheint  in 
der  Tat  der  erwähnte  Parallelismus  zwischen  osmotischem  Drucke  und 
elektrischer  Leitfähigkeit  der  getrennt  aufgefangenen  Urine  desselben 
Individuums  vorhanden  zu  sein,  während  ja  sonst  ein  solches  Ver- 
hältnis nicht  besteht,  wie  wir  oben  gesehen  haben. 

Wie  die  obigen,  für  normale  Nierenfunktionen  gegebenen  Zahlen 
bestätigen  und  ein  weiteres  Beispiel  zeigen  soll,  besteht  sowohl  in 
gesunden  wie  in  kranken  Verhältnissen  in  der  Regel  das  Verhältnis 
^:z/i  =  >t:xi.  In  einem  Falle  von  Nierentuberkulose  erhielt  ich  bei- 
spielsweise folgende  Werte: 

^  =  —0,65      Xi8=   90,5-* 
^  =  —  1,30      xig  =  200-* 

Nach  beiden  Untersuchungsmethoden  konnte  man  also  sagen,  die 
eine  Niere  liefert  einen  Urin,  der  ungefähr  doppelt  so  gut  konzentriert 
ist,  wie  der  der  anderen. 

Ca.  40  weitere  Untersuchungen  zeigten  ferner,  daß  eine  jegliche 
einseitige  Nierenerkrankung  wie  in  der  Gesamtkonzentration  so  auch 
in  den  für  die  Elektrolytkonzentration  gefundenen  Werten  zum  Ausdruck 
kommt.  Selbst  in  Fällen,  wo  nur  eine  zirkumskripte  Erkrankung  in 
dem  Parenchym  der  einen  Niere  vorlag,  äußerte  sich  dies  in  einer 
Konzentrationsdifferenz  beider  Urine.  Handelte  es  sich  um  eine  sehr 
schwere  Affektion,  so  zeigten  die  gewonnenen  Zahlen  große  Verschieden- 
heiten.   So  ergaben  uns  5  Fälle  von  einseitiger  Nierentuberkulose  fol- 


1)  31.  Kongr.  f.  Chir. 


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416  Fritz  Engelmann, 

gende  Werte  für   die  elektrische  Leitfähigkeit  der  getrennt  aufgefan- 
genen Urine: 

Xi8=  250-*:  63,0-* 
=  121-*:  47,0-^ 
=  136-* :  78,0-* 
=  190-* :  54,0-^ 
=  223-*:131-* 

Es  ist  natürlich  nicht  angängig,  aus  der  Elektrolytkonzentration 
des  von  einer  Niere  gelieferten  Urines  allein  auf  die  Intaktheit  der 
Niere  einen  Schluß  zu  ziehen,  dennoch  kann  man  immerhin  sagen,  daß 
hohe  Werte  für  die  Leitfähigkeit  (200-*  und  mehr)  ebenso  wie  solche 
für  den  Gefrierpunkt  (Caöper  und  Richter)  nicht  bei  Urinen  kranker 
Nieren  gefunden  werden. 

Was  schließlich  das  verschiedene  Verhalten  kranker  und  gesunder 
Nieren  auf  äußere  Einflüsse  und  die  Verwertung  dieser  Tatsache  für 
die  Diagnose  angeht,  so  sei  zuerst  die  Reaktion  der  Nieren  auf  Diuretica 
erwähnt. 

Ich  habe,  ebenso  wie  auch  Senator  (1.  c.)  angibt,  gefunden,  daß 
die  kranke  Niere  auf  Darreichung  solcher  Mittel  in  der  Regel  weniger 
prompt  reagiert  wie  die  gesunde  (entgegen  anderen  Beobachtern).  Ich 
glaube  ferner,  daß  der  Vorschlag,  der  gemacht  worden  ist  zur  Prüfung 
der  Nierenfunktionen  den  zu  untersuchenden  Individuen  viel  Flüssig- 
keit zuzuführen,  unzweckmäßig  ist,  da  hierdurch  das  Bild  von  dem  Zu- 
stande der  eventuell  gesunden  Niere  getrübt  wird. 

Noch  mancherlei  wäre  hier  zu  erwähüen:  die  Reaktion  der  Nieren 
auf  die  Einführung  des  üreterkatheters,  die  künstlich  herbeigeführte 
Albuminurie,  die  nervöse  Polyurie  und  andere  Dinge  mehr,  die  bei  der 
Beurteilung  der  Funktionstüchtigkeit  der  Nieren  in  Frage  kommen,  doch 
sind  meine  Beobachtungen  nicht  eindeutig  und  zahlreich  genug,  um 
hier  Verwertung  finden  zu  können. 

Die  Phloridzinfrage  ist,  wie  ich  glaube,  genugsam  erörtert  worden 
und  so  weit  klargestellt,  daß  wohl  hier  von  einer  Besprechung  Abstand 
genommen  werden  kann. 

Hingegen  soll  hier  noch  eine  andere,  nicht  uninteressante  Frage 
gestreift  werden,  nämlich  die  nach  dem  Verhalten  der  einen  Niere  in 
Bezug  auf  ihre  Funktion  nach  operativer  Entfernung  der  anderen. 

Ist  die  zurückgebliebene  Niere  vollkommen  gesund,  so  übernimmt 
dieselbe  in  der  Regel  sofort  fast  in  vollem  Umfange  die  Aufgabe  beider 
Nieren.  So  schied  in  einem  Fall  nach  Exstirpation  der  einen  Niere  die 
andere  in  den  ersten  24  Stunden  trotz  geringer  Wasseraufnahme  seitens 
des  Organismus  600  ccm  Urin  aus,  dessen  spezifisches  Gewicht  1025, 
dessen  Gefrierpunkt  J=^ — 2,15®  und  dessen  elektrische  Leitfähigkeit 
Äi8  =  180"^  betrug.  Ist  die  zurückgebliebene  Niere  nicht  vollkommen 
intakt,  so  dauert  es  eine  Zeitlang,   bis  sie  im  stände  ist,  vikariierend 


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Beiträge  zur  Lehre  von  dem  osmotischen  Drucke  etc.  417 

einzutreten;  der  Organismus  befindet  sich  dann  in  dieser  Zeit  be- 
greiflicherweise im  Zustande  eines  sehr  labilen  Gleichgewichtes,  ttber 
den  ihn  reichliche  Flüssigkeitszufuhr  in  Form  von  Infusionen  und  der- 
gleichen am  besten  hinweghilft. 

Die  folgenden  Zahlen  zeigen,  in  welcher  Weise  die  zurückgebliebene, 
nicht  ganz  intakte  Niere,  nachdem  sie  sich  erholt  hat  (Chloroform,  Blut- 
verlusli!),  sich  ihrer  Aufgabe  erledigt: 


I.Tag 

200  ccm; 

spez.  Gew.  — 1012 

post  operationem 

A-0,96o 

x„  =  135-* 

2.  Tag 

50  ccm? 

Urämische  Symptome 

3.    „ 

180  ccm 

spez.  Gew.  =  1012 

A-:0,75« 

x,,  =  95,0-* 

4.    „ 

800  ccm 

spez.  Gew.  -=  1012 

A  —  0,76* 

x,3-=  82.7-4 

5.    „ 

1600  ccm 

spez.  Gew.  — 1008 

A-0,76» 

x,8  — 80,9-4 

6.    „ 

2000  ccm 

Bpez.  Gew. « 1010 

A  =  0,85o 

Xj8-=  80,0-4 

7.    „ 

3300  ccm 

spez.  Gew.  -» 1008 

A«0,83o 

X«- 67,9-4 

In  diesem  Falle  hatte  es  also  4 — 5  Tage  gedauert,  bis  die  zurück- 
gebliebene Niere  gewissermaßen  ihren  (wenigsten  vorläufigen)  Befähigungs- 
nachweis lieferte.  Entsprechend  den  Zahlen  für  den  osmotischen  Druck, 
sind  auch  die  Werte  für  die  elektrische  Leitfähigkeit  auffallend  niedrige 
und  halten  sich  merkwürdigerweise,  ebenso  wie  jene,  andauernd  fast 
auf  der  gleichen  Höhe.  Die  durch  die  vermehrte  Nahrungszufuhr  not- 
wendig gewordene  erhöhte  Ausscheidung  von  festen  Molokülen  wird 
aUein  durch  die  successive  Vermehrung  der  Urin  menge  erreicht. 

Bei  2  anderen  Beobachtungen  lagen  die  Verhältnisse  ähnlich,  doch 
war  das  Verhalten  der  Nierentätigkeit  ein  nicht  ganz  so  schematisches 
wie  in  dem  angezogenen  Falle. 

Es  wird  die  Aufgabe  weiterer  Versuche  sein,  noch  das  Nähere  über 
die  Anpassungsfähigkeit  der  zurückbleibenden  Niere  in  Bezug  auf  ihre 
Grenzen  und  anderes  mehr  festzustellen. 


Zum  Schlüsse  der  vorliegenden  Arbeit,  die,  wie  ich  mir  bewußt  bin, 
manches  Unfertige  bringt,  seien  die  Ergebnisse  derselben,  sei  es,  daß 
sie  alte  Erfahrungen  bestätigen,  oder  daß  sie  Neues  bringen,  nochmals 
kurz  zusammengefaßt: 

1)  Der  Blutgefrierpunkt  des  gesunden  Menschen  bewegt  sich  in 
gewissen  Grenzen,  die  durch  die  Zahlen  —  0,55  ^  und  —  0,58  (5)  ®  be- 
zeichnet werden;  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  beträgt  der  Gefrierpunkt 
—  0,56®  —  0,57  ®.  Die  Konzentration  scheint  Tagesschwankungen  unter- 
worfen zu  sein. 


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418     Fritz  Engelmann,  Zur  Lehre  von  dem  osmotischen  Drucke  etc. 

2)  Die  Zunahme  der  Blutkonzentration  über  die  Norm  spricht  fftr 
beginnende  Niereninsufficienz,  d.  h.  für  eine  Erkrankung  beider  Nieren, 
falls  nicht  eine  andere,  mit  schweren  Zirkulationsstörungen  verbundene 
Erkrankung  oder  eine  vorgeschrittene  Krebsaflfektion  vorliegt. 

3)  Sonstige  Erkrankungen  oder  einseitige  Nierenaflfektionen  ver- 
ändern den  Gefrierpunkt  des  Blutes  nicht.  Große  Abdominaltumoren 
haben  in  der  Regel  keinen  Einfluß  auf  die  Blutkonzentration. 

4)  Der  Beginn  und  die  allmähliche  Zunahme  der  Niereninsufficienz 
läßt  sich  häufig  zahlenmäßig  an  dem  successiven  Ansteigen  der  Blut- 
konzentration nachweisen. 

5)  Die  elektrische  Leitfähigkeit  des  Blutserums  zeigt  eine  noch 
größere  Konstanz  als  der  osmotische  Druck.  Als  Durchschnittswert 
wurde  in  ca.  150  Untersuchungen  (Gesunde  und  Kranke)  die  Zahl 
Xj  8  =  103"*  gefunden.  Die  Niereninsufficienz  bedingt  keine  Erhöhung 
der  elektrischen  Leitfähigkeit  des  Blutserums. 

6)  Bei  der  Urämie  findet  man  fast  stets,  bei  chronischer  Urämie 
immer,  eine  meist  beträchtliche  Erhöhung  der  Blutkonzentration, 
während  die  Werte  für  die  elektrische  Leitfähigkeit  die  Norm  nicht 
tiberschreiten. 

7)  Nach  intravenöser  Infusion  einer  hypisotonischen  (0,6-proz.) 
Kochsalzlösung  kehrt  der  osmotische  Druck  des  Blutes  bereits  innerhalb 
weniger  Minuten  zu  der  ursprünglichen  Höhe  zurtick. 

8)  Bei  Erkrankung  einer  Niere  finden  sich,  auch  schon  im  Beginn, 
wenn  andere  klinische  Erscheinungen  noch  fehlen,  Konzentrationsunter- 
schiede der  getrennt  aufgefangenen  Urine.  Auch  die  Elektrolytkonzen- 
tration zeigt  entsprechende  Veränderungen,  die  den  Gefrierpunktswerten 
parallel  gehen. 


FromnuDiuche  Bnchdruckerel  (Hermann  Fohle)  in  Jena.  —  2668 


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j 


Aus  dem  pathologischen  Institute  des  allgemeinen  Krankenhauses 
in  Hamburg-Eppendorf. 


Nachdruck  verboten. 


XL 

lieber  Erkrankuiigeii  des  roten  Knochen- 
markes, besonders  der  Wirbel  und  Rippen, 
bei  akuten  Infektionskrankheiten. 


Von 
'Bug.  FraenkeL 

-      (Hierzu  Tafel  V.) 


In  einer  frütemu,  Arbeit  (Grenzgeb.  d.  Med.  u.  Chir.,  Bd.  11,  p.  1) 
habe  ich  an  dem  Beispiel,  ein^r  durch  einen  spezifischen,  nur  ihr  eigen- 
tümlichen, Bacillus*  bedingtep  Infektionskrankheit,  dem  Abdominaltyphus, 
eingehend  die  hei  diesey.  Erkrjinkupg  mitteJet  systematischer  Anlegung 
von  EnochenmarkkuUurQn  und  g}e;Lehzeit}ger  histologischer  Untersurchung 
entkalkter  Wirbel-  und  fUppenstücfce  zu  erhabenden  Befund  erörtert* 
In  der  folgenden  Abhandlung  beabsichtige  ich,  auf  die  gleichen  Ver- 
hältnisse bei  einer  Reib^  andrer  iikuter  Infektionskrankheiten  einzu- 
gehen, bei  deren  Entstellung  solche  Mikroorganismen  eine  Bolle  spielen,, 
welche  klinisch  und  anatomisch  differente  Krankheitsbilder  auszulösen 
vermögen.  Ich  habe  dabei  vor  allem  die  durch  die  verschiedenen  pyo- 
genen  Bakterien  bedingten  Krankheitszustande  im  Sinn  und  wende 
mich  zunächst  zu  den  durch  den  Diplococcus  lanceolatus  hervorgerufenen 
Erkrankungen,  als  deren  Hauptrepräsentanten  wir  die  echte  fibrinöse 
Pneumonie  anzusehen  gewohnt  sind.  Ihr  gegenüber  treten  die,  teils  als 
Komplikationen  dieses  I^idens,  teils  als  selbständige  Prozesse  zu  be- 
beobachtenden, durch  den  obengenannten  Mikroorganismus  verursachten 
Erkrankungen,  wie  ^itjerige  Pleuritis  und  Peritonitis,  Endocarditis  und 
eiterige  Meningitis  in  Bezug  auf  Häufigkeit  in  den  Hintergrund. 

Im  ganzen  habe  ich  18  in  diese  Krankheitsgruppe  gehörige  Fälle 
zu  untersuchen  Gelegenheit  gehabt,  von  denen  13  Pneumonien  betreffen, 
während  es  sich  in  den  ö  übrigen  2mal  um  eiterige  Cerebrospinal- 
meningiten,  bei  deren  einer  gleichzeitig  eine  frische  Endocarditis  der 
Aortenklappen  bestand^  Imal  um  das  gleichzeitige  Bestehen  einer  eiterigen 
Pleuritis,  Pericarditis  und  ulcerösen  Aortenendocarditis  neben  einem  zenr. 

MltML  a.  d«  Orensgvbtoten  d.  Madlxin  o.  Chlrargie.    XII.  Bd.  28 


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420  Eug.  Fraenkel, 

tralen  pneumonischen  Herd  der  linken  Lunge,  Imal  um  eine  mit  Cerebro- 
spinalmeningitis  komplizierte  Pneumonie  und  Imal  um  eine  Pericarditis 
handelte.  Unter  den  Erkrankten  prävalierten  bei  weitem  die  Männer 
(13),  welche  im  Alter  zwischen  24  und  77  Jahren  standen.  Von  den 
4  Frauen  war  die  jüngste  26,  die  älteste  38  Jahre.  Das  zur  Sektion 
gelangte  Kind  betraf  einen  IVi-jährigen  Knaben  mit  Pneumonie  des  r. 
Mittel-  und  Unterlappens.  Die  Pneumonien  wiesen  9mal  das  Stadium 
der  rein  grauen  Hepatisation,  5mal  den  Uebergang  von  der  roten 
in  die  graue  und  nur  2mal  das  Stadium  der  roten  Hepatisation  auf. 
6mal  waren  2  Lungenlappen  befallen,  Imal  sämtliche  3  Lappen  der 
rechten  Lunge,  in  dem  Rest  der  Fälle  nur  1  Lappen.  8mal  handelte 
es  sich  dabei  um  Pneumonien  des  Oberlappens  und  zwar  7mal  des  rechten 
und  Imal  des  linken.  So  viel  zur  Orientierung  über  die  klinisch-ana- 
tomische Seite  der  beobachteten  Fälle. 

Was  nun  die  Ergebnisse  der  bakteriologischen  Untersuchung  des 
Wirbel-  und  Kückenmarks  anlangt,  so  war  dasselbe  in  4  der  vorstehend 
skizzierten  Fälle  ein  durchaus  negatives,  und  zwar  handelt  es  sich  dabei 
durchgehends  um  Pneumonien  im  Stadium  der  grauen  Hepatisation, 
deren  eine  mit  eiteriger  Cerebrospinalmeningitis  kompliziert  war.  In  drei 
dieser  Fälle  habe  ich  sehr  reichliche  Markmassen  von  je  4  Wirbeln  und 
je  2  Rippen  für  das  Kulturverfahren  verwendet.  Die  Platten  blieben 
indes  dauernd  steril,  ebenso  die  in  einem  Falle  mit  Milzsaft  besäten 
Platten.  In  allen  übrigen  Fällen  gelang  es,  den  Erreger  der  Pneumonie 
auch  im  Mark  der  Wirbel  nachzuweisen,  nicht  konstant  dagegen,  ja  sogar 
nur  ausnahmsweise,  im  Mark  der  untersuchten  Rippen.  Bezüglich  der  im 
Mark  nachweisbaren  Bakterienmengen  erwähne  ich,  daß  in  6  Fällen  auf 
den  mit  Mark  beschickten  Platten  enorme  Mengen  des  Diplococcus 
lanceolatus  gewachsen  waren,  während  in  dem  Rest  der  Fälle  die  Kolo- 
nien ohne  besondere  Mühe  gezählt  werden  konnten.  Hinsichtlich  der  er- 
steren  sei  bemerkt,  daß  3mal  Pneumonien  zweier  Lappen  und  Imal  eine 
mit  eiteriger  Pericarditis  komplizierte  Lungenentzündungen  bestanden,  die 
beiden  anderen  Male  lagen  Pneumonien  eines  Lappens  vor  und  trotzdem 
beherbergte  das  Mark  sehr  große  Mengen  des  Krankheitserregers.  Der 
hier  in  Rede  stehende  Punkt  bedarf  indes  noch  der  folgenden  ergänzenden 
Bemerkungen.  Nicht  in  jedem  einzelnen  der  hier  berücksichtigten  Fälle 
fanden  sich  in  allen  Wirbeln,  deren  Mark  bakteriologisch  untersucht 
wurde,  die  gleichen  Mengen  des  dem  Hauptleiden  zu  Grunde  liegenden 
pathogenen  Mikroben.  So  war  die  mit  Mark  aus  dem  1.  und  2.  Lenden- 
wirbel beimpfte  Platte  des  mit  fibrinös-eiteriger  Pericarditis  komplizierten 
Falles  von  Pneumonie  (Sekt.  535/02)  übersät  mit  Kolonien  des  Diplo- 
coccus lanceolatus;  auf  der  mit  Mark  des  XL  Brustwirbels  beschickten 
Platte  wuchsen  nur  ganz  vereinzelte  Kolonien,  während  ich  auf  einer 
4.  Platte,  auf  welche  Mark  des  XII.  Dorsalwirbels  übertragen  war,  200 
Kolonien    des    gleichen    Mikroorganismus   zählte.    Aehnlich  lagen  die 


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üeber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  421 

Verhältnisse  in  einem  anderen  Fall  (Sekt.  544/02).  Patient,  ein  39-jähriger 
Mann,  war  am  10.  Krankheitstage  gestorben,  der  rechte  ünterlappen 
war  grau  hepatisiert  und  zeigte  die  Zeichen  beginnender  Lösung.  Hier 
fanden  sich  in  Kulturen  aus  Mark  des  XII.  Brust-  und  II.  Lendenwirbels 
unzählbare  Kolonien  des  Diplococcus  lanceolatus,  auf  der  Platte  aus 
Mark  des  XL  Brustwirbels  etwa  100  Kolonien.  Ganz  vereinzelte  Kolo- 
nien zeigte  eine  mit  Fettmark  eines  Oberschenkels  beimpfte  Platte.  Es 
bedarf  wohl  nicht  der  besonderen  Bemerkung,  daß  immer  möglichst 
gleiche  Mengen  Mark  auf  die  Platten  übertragen  wurden. 

In  einigen  der  untersuchten  Fälle  war  die  Zahl  der  aus  dem  Mark 
der  Wirbel  gezüchteten  Kolonien  eine  sehr  geringe.  So  fand  ich  bei- 
spielsweise einmal  (Sekt.  381/02:  68-jähriger  Mann,  Pneumonie  des  r. 
ünterlappens  im  Stadium  der  grauen  Hepatisation)  nur  auf  einer  von 
3  mit  Mark  aus  3  verschiedenen  Wirbeln  besäten  Platten  4  Kolonien  des 
Diplococcus  lanceolatus,  ein  anderes  Mal  (Sekt.  430/02 :  77-jähriger  Mann, 
Pneumonie  eines  Unterlappens,  rote  Hepatisation)  auf  2  von  4  mit  Mark 
aus  4  verschiedenen  Wirbeln  beschickten  Platten  sogar  nur  je  1  Kolonie 
des  Diplococcus  lanceolatus.  Gerade  solche  Befunde  zeigen,  ein  wie 
feines  Reagens  für  den  Nachweis  selbst  minimaler  Mengen  von  Mikro- 
organismen im  menschlichen  Körper  wir  in  der  Anwendung  geeigneter 
Nährböden  besitzen. 

Zwischen  diesen,  durch  einen  so  spärlichen  Gehalt  des  roten  Markes  an 
pathogenen  Keimen  ausgezeichneten  und  jenen  anderen,  das  entgegen- 
gesetzte Extrem  darstellenden,  Fällen  liegen  andere,  bei  denen  das  Kultur- 
verfahren im  Mark  der  untersuchten  Wirbel  die  Anwesenheit  von  Kolonien 
des  Diplococcus  lanceolatus  feststellten,  deren  Zahl  zwischen  7,  8,  10,  20 
bis  zu  150  und  300  schwankte.  Es  kam  dabei  mehrmals  vor,  daß  das 
Mark  des  einen,  ja  mehrerer  Wirbel  steril  war,  während  das  Mark  anderer 
Wirbel  des  gleichen  Falles  Bakterien  beherbergte.  Ich  führe  zur  Illu- 
stration dieses  Punktes  die  folgenden  Beispiele  an.  Sekt  630/02: 
lV4-jähriger  Knabe,  Pneumonie  des  r.  Mittel-  und  ünterlappens  im  Zu- 
stand der  grauen  Hepatisation.  Mark  des  X.  Brust-  und  II.  Lenden- 
wirbels steril,  aus  Mark  des  XII.  Brustwirbels  wachsen  20,  aus  dem  des 
I.  Lendenwirbels  300  Kolonien  des  Diplococcus  lanceolatus.  Ganz  ähnlich 
lagen  die  Verhältnisse  in  dem  folgenden  Fall.  (Sekt.  677/02:  28-jährige 
Frau,  Leptomeningit,  cerebrospinal.  suppur. ;  eiteriges  Exsudat  in  Stirn- 
und  1.  Highmorshöhle.)  Hier  erwies  sich  das  Mark  des  IX.  Brust-  und 
I.  Lendenwirbels  steril,  die  Aussaat  aus  Mark  des  XL  Brustwirbels  ergab 
1,  aus  Mark  des  XIL  Brustwirbels  20  Kolonien  des  Diplococcus  lanceo- 
latus. 

Das  in  diesen  Fällen  gleichzeitig  untersuchte  Mark  von  Rippen  ent- 
hielt nur  ausnahmsweise  Bakterien.  Gewöhnlich  preßte  ich  aus  einer 
rechten  und  einer  linken  Rippe  Markmassen  aus,  welche  direkt  auf 
untergehaltene  Agarplatten  tropften   und  auf  diesen  verrieben  wurden. 

28* 


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422  Eug.  Fraenkel, 

Nur  in  5  von  allen  18  Fällen  gelang  der  Nachweis  von  Kolonien  des 
Diplococcus  lanceolatus,  und  zwar  erwies  sich  nur  zweimal  das  Mark 
beider  zur  Untersuchung  verwendeter  Rippen  bakterienhaltig.  Die 
Menge  der  im  Rippenmark  vorhandenen  Kolonien  war  durchgehends 
zählbar  und  schwankte  zwischen  70  und  300.  Niemals  habe  ich  bei  den 
durch  den  Diplococcus  lanceolatus  verursachten  Erkrankungen  der  Lunge» 
des  Herzens  und  der  Meningen  im  Mark  der  Rippen  diesen  Mikroorga- 
nismus angetroffen,  wenn  er  im  Mark  der  Wirbel  gefehlt  hat,  wohl  aber 
ist  wie  aus  der  bisherigen  Darstellung  hervorgeht,  das  umgekehrte  Ver- 
hältnis wiederholt  konstatiert  worden.  Es  ergibt  sich  aus  diesen  Be- 
funden die  Notwendigkeit,  bei  Sektionen  von  Personen,  welche  an  einer 
der  hier  angeführten  Erkrankungen  zu  Grunde  gegangen  sind,  für  den 
eventuellen  Nachweis  des  Krankheitserregers  das  Mark  der  Wirbel  zu 
verwerten.  Die  Chancen,  denselben  gerade  hier  zu  finden,  sind  außer- 
ordentlich groß  und  führen  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  zum  Ziele,  auch 
dann,  wenn  beispielsweise  das  Mark  der  Rippen  sich  als  keimfrei  erweist. 
Ein  derartiger  negativer  Befund  gestattet  keinerlei  Rückschlüsse 
über  den  Bakterienbefund  des  roten  Marks  überhaupt  Es  ergeben  sich 
also  in  dieser  Beziehung  ganz  ähnliche  Gesichtspunkte,  wie  wir  sie  bei 
dem  bakteriologischen  Studium  des  roten  Marks  an  Abdominaltyphus 
verstorbener  Personen  kennen  gelernt  haben.  Als  ein  etwas  über- 
raschendes, von  den  Markuntersuchungen  Typhöser  erhobenen  Befunden 
abweichendes,  Ergebnis  möchte  ich  es  hinstellen,  daß  sich  bei  4  Pneu- 
moniefällen  das  Mark  als  vollkommen  frei  von  dem  Krankheitserreger 
erwiesen  hat,  obwohl  der  Krankheitsprozeß  noch  als  keineswegs  abge- 
laufen anzusehen  war.  Für  den  Typhus  konnte  ich  feststellen,  daß  sich 
die  spezifischen  Bacillen  im  roten  Mark,  speziell  der  Wirbel,  während 
der  ganzen  Dauer  der  Erkankung  bis  in  die  6.  Woche  hinein,  in  leben- 
dem Zustand  erhalten.  Man  sieht  schon  aus  diesem  einen  Beispiet 
daß  in  dieser  Beziehung  wesentliche  Verschiedenheiten  zwischen  den 
einzelnen  Infektionskrankheiten  obwalten,  und  daß  es  durchaus  nicht 
angängig  ist  &us  den  bei  einer  Infektionskrankheit  gemachten  Fest- 
stellungen Analogieschlüsse  auf  das  Verhalten  bei  anderen  Infektions- 
krankheiten zu  ziehen.  Aber  noch  in  einer  anderen  Beziehung  scheint 
mir  der  in  Rede  stehende  negative  Bakterienbefund  bemerkenswert. 
Es  ist  jetzt  vielfach  die  Ansicht  verbreitet,  daß  bei  allen  letal  verlau- 
fenden Pneumonien  eine  Ueberschwemmung  der  Blutbahn  mit  dem 
Krankheitserreger  und  ein  Transport  desselben  in  alle  möglichen  Or- 
gane stattfindet  Diese  Vorstellung  ist  wie  die  hier  mitgeteilten  Be- 
obachtungen lehren,  durchaus  nicht  begründet  Es  ist  übrigens  schon 
durch  die  klinischen  Feststellungen  bei  Pneumoniefällen  mittelst  der 
vitalen  Blutentnahme  (Mischung  des  Bluts  mit  verflüssigtem  Agar  und 
Ausgießen  dieses  Blutagargemischses  in  PsTRi-Schalen ,  welche  nach 
dem  Erstarren  des  Agars  bei  Bruttemperatur  konserviert  werden)  der 


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lieber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  423 

Beweis  zu  erbringen,  1)  daß  keineswegs  bei  allen  Pneumoniefällen  das 
Blut  bakterienhaltig  ist,  2)  daß  nicht  einmal  bei  allen  zum  Tode  füh- 
renden Fällen  eine  Invasion  des  FRAENKELschen  Diplococcus  lanceolatus 
in  die  Blutbahn  erfolgt,  daß  somit  3)  die  durch  vitale  Blutentnahme 
konstatierte  Anwesenheit  des  Diplococcus  in  der  Blutbahn  nicht  ohne 
weiteres  eine  letale  Prognose  gestattet,  und  daß  andererseits  4)  auch 
trotz  des  Fehlens  des  genannten  Mikroorganismus  in  der  Blutbahn  doch 
die  Prognose  eine  absolut  infauste  sein  kann. 

Tatsächlich  hat  sich  auch  in  2  von  4  Fällen,  bei  denen  ich  durch 
postmortale  Untersuchung  des  roten  Marks  die  Abwesenheit  des  Krank- 
heitserregers in  diesem  erhärten  konnte,  das  dem  Patienten  intra  vitam 
entnommene  Blut  als  keimfrei  erwiesen.  Bezüglich  der  beiden  anderen 
vermag  ich  nicht  anzugeben,  ob  eine  bakteriologische  Blutuntersuchung 
am  Krankenbett  vorgenommen  worden  ist.  Die  Gründe  für  das  Ein- 
dringen der  Bakterien  in  die  Blutbahn  in  der  einen  Reihe  von  Pneu- 
moniefällen und  für  das  Ausbleiben  dieses  Ereignisses  in  einer  anderen 
Serie  entziehen  sich  einstweilen  noch  vollkommen  unserer  Kenntnis. 
Wir  werden  aber  durch  derartige  Wahrnehmungen  zu  der  Annahme 
gedrängt,  daß  der  Tod  bei  dieser  Erkrankung  nicht  allemal  auf  eine 
Bakteriämie  zurückgeführt  werden  darf,  sondern  daß  es  wahrscheinlich 
mehr  toxische  Vorgänge  sind,  welche  durch  Schädigung  lebenswichtiger 
Organe  den  Tod  dann  herbeiführen.  Jedenfalls  scheint  es  durchaus 
wünschenswert,  gerade  solche  letal  verlaufende  Pneumoniefälle ,  bei 
denen  durch  die  bakteriologische  Untersuchung,  sei  es  des  vital  ent- 
nommenen Bluts,  sei  es  der  postmortal  bakteriologisch  geprüften  inneren, 
sich  sonst  bakterienhaltig  zeigenden  Organe,  wie  der  Milz,  der  Nieren 
und  vor  allem  des  roten  Knochenmarks,  das  völlige  Fehlen  des  Diplo- 
coccus lanceolatus  erwiesen  worden  ist,  auf  die  Anwesenheit  von  Schutz- 
stoflfen  anzusehen,  bezüglich  deren  ja  auch  für  die  Pneumonie  angenommen 
wird,  daß  die  Bildungsstätte  dieser  Stoffe  im  Knochenmark  zu  suchen  ist. 

Es  liegt  auf  der  Hand,  daß  uns  hier  nur  die  Beobachtung  am 
Krankenbett  und  Leichentisch  eine  eindeutige  Antwort  zu  geben  ver- 
mag, denn  beim  Tier  sind  wir  gar  nicht  in  der  Lage,  auf  experimen- 
tellem Wege  ähnliche  Bedingungen  herbeizuführen.  Eine  der  mensch- 
lichen Lappenpneumonie  analoge  Erkrankung  bei  Tieren  durch  Einver- 
leibung des  Diplococcus  lanceolatus,  auf  welchem  Wege  dieselbe  immer 
erfolgen  möge,  zu  erzeugen,  sind  wir  nicht  im  stände,  und  es  können 
deshalb  die  nach  künstlicher  Uebertragung  von  Lanceolatuskulturen  auf 
^iere  sich  bei  diesen  entwickelnden  Schutzstoffe,  selbst  wenn  deren 
Bildung  im  Knochenmark  dabei  als  einwandsfrei  erwiesen  angenommen 
wird,  nicht  ohne  weiteres  identifiziert  werden  mit  solchen  Stoffen  im 
roten  Mark  an  Pneumonie  erkrankter  Menschen,  falls  es  dabei  über- 
haupt zur  Entwickelung  solcher  Schutz-  und  Heilkörper  kommt.  Und 
weiter  dürfte  zu  untersuchen  sein,  ob  solche  Schutzstoffe,  welche  ihre 


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424  Eng.  Fraenkely 

Entstehung  der  direkten  Anwesenheit  ins  Knochenmark  eingedrungener 
Mikroorganismen,  also  in  diesen  Fällen  des  Diplococcus  lanceolatus,  zu 
verdanken  hätten,  nicht  durchaus  anderer  Art  sind,  als  solche,  deren 
Bildung,  ohne  daß  sich  die  betreffenden  Krankheitserreger  im  Knochen- 
mark angesiedelt  haben,  lediglich  auf  eine  Einwirkung  seitens  der  nur 
in  dem  erkrankten  Organ  (sc.  der  Lunge)  in  großer  Masse  vor- 
handenen Bakterien  zurückgeführt  und  als  unter  dem  Einfluß  der  hier 
möglicherweise  erzeugten  toxischen  Produkte  entstanden  angesehen 
werden  müßten.  Es  wird  also,  wie  diese  sich  unwillkürlich  aufdrän- 
genden Betrachtungen  lehren,  durch  die  bei  der  bakteriologischen  Unter- 
suchung des  roten  Marks  von  Pneumonikern  erhobenen  tatsächlichen 
Befunde  eine  Reihe  interessanter  Fragen  angeregt,  von  deren  Beant- 
wortung auch  praktisch  wichtige,  weil  eventuell  für  eine  spezifische 
Behandlung  der  Pneumonie  verwertbare  Ergebnisse  zu  erwarten  sind. 
Als  feststehend  darf  vorläufig  so  viel  angesehen  werden,  daß  in  der 
Mehrzahl  der  zum  Tod  führenden,  durch  den  Diplococcus  lanceolatus 
hervorgerufenen  schweren  Organerkrankungen,  speziell  der  Pneumonie, 
dieser  Mikroorganismus  im  roten  Knochenmark,  besonders  dem  der 
Wirbel,  anzutrefl^en  ist.  Andererseits  wissen  wir,  daß  er  auch  in  manchen 
in  Genesung  ausgehenden  Fällen  von  Lungenentzündung  sich  in  der 
Blutbahn  aufhält  und  dann  naturgemäß  auf  dem  Wege  der  Zirkulation 
in  die  verschiedensten  Organe,  u.  a.  mit  Vorliebe  auch  in  das  rote 
Knochenmark,  hineingelangt.  Während  nun  durch  systematische  Blut- 
untersuchungen am  Krankenbett  mühelos  der  Beweis  zu  erbringen  ist, 
daß  nach  erfolgter  Krise  die  Bakterien  sehr  schnell  aus  der  Blutbahn 
verschwinden,  so  daß  sie  24  Stunden  nach  Eintritt  dieses  Ereignisses 
meist  nicht  mehr  auf  dem  Wege  der  Kulturanlegung  gewonnen  werden 
können,  sind  wir  über  die  Dauer  ihres  Verbleibs  im  Knochenmark  einst- 
weilen völlig  im  unklaren,  und  die  Chancen,  hierüber  Gewißheit  zu  erlangen, 
sind  auch  nicht  sehr  groß.  Immerhin  wird  man  versuchen  müssen,  die 
Lösung  dieser  Frage  herbeizuführen,  indem  man  bei  Personen,  welche 
kürzere  oder  längere  Zeit  nach  dem  Ueberstehen  einer  echten  Pneu- 
monie aus  anderer  Ursache  zu  Grunde  gegangen  sind,  das  Knochen- 
mark bakteriologisch  prüft.  Denn  darüber  kann  ein  Zweifel  nicht 
obwalten,  daß  aus  der  Abwesenheit  der  Bakterien  in  der  Blutbahn  nicht 
ohne  weiteres  auch  auf  ein  Verschwinden  derselben  aus  den  inneren 
Organen  geschlossen  werden  darf.  Es  läßt  sich  in  dieser  Beziehung 
etwas  Bestimmtes,  für  alle  Infektionskrankheiten  Gültiges,  nicht  vorher- 
sagen, sondern  es  bedarf  für  jede  Krankheitsgruppe  gesonderter,  auf 
diesen  Punkt  gerichteter,  Untersuchungen. 

Während  sich  nun,  wie  ich  in  meiner  ersten  Abhandlung  (1.  c. 
p.  7)  ausgeführt  habe,  für  den  Typhus  feststellen  ließ,  daß  eine  nume- 
rische Kongruenz  zwischen  den  Befunden  von  Typhusbacillen  im  Blut 
und  im  Knochenmark  absolut  nicht  besteht,  daß  vielmehr  die  Zahl  der 


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üeber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  425 

im  Knochenmark  nachweisbaren  Bacillen  die  der  im  Blut  aufgefundenen 
ausnahmslos  ganz  wesentlich  fibertrifft,  liegen  die  Verhältnisse  bei  an 
Pneumonie  verstorbenen  Personen  so,  daß  die  Menge  der  aus  dem 
Knochenmark  kultivierten  Lanceolatuskolonien  ziemlich  genau  der  Zahl 
der  bei  der  vitalen  Blutentnahme  durch  Kultur  gewonnenen  Kolonien 
entspricht.  Aus  dieser  Uebereinstimmung  der  bakteriologischen  Befunde 
läßt  sich  der  sehr  wichtige  Schluß  ziehen,  daß  die  im  roten  Mark  von 
Pneumonikern  vorhandenen  FRAENEELschen  Diplokokken  nicht  etwa  al& 
postmortale  Eindringlinge  anzusehen  sind.  Man  darf  vielmehr  getrost 
behaupten ,  daß  die  postmortal  im  Mark  durch  das  Kulturverfahren 
nachweisbaren  Bakterien  tatsächlich  intra  vitam  an  Ort  und  Stelle  auT 
gesiedelt  gewesen  sind,  und  daß  eine  wesentliche  postmortale  Ver- 
mehrung des  Diplococcus  lanceolatus  im  Knochenmark  nicht  statthat. 

Wie  für  den  Typhus  drängte  sich  natürlich  auch  für  die  hier  in 
Rede  stehenden,  durch  den  Diplococcus  lanceolat.  bedingten  Erkrankungen 
die  Frage  auf,  ob  mit  dem  Eindringen  dieses  Mikroorganismus  in  das 
Mark  der  Wirbel  (und  Rippen)  auch  irgendwelche  Schädigungen  diesem 
Gewebes  verknüpft  sind  oder  ob  man  es  mit  einem  an  sich  zwar  ganz 
interessanten,  übrigens  aber  für  den  Körper  gleichgültigen  Ereignis  zu 
tun  hat.  Das  Mikroskop  hat  in  dem  ersteren  Sinne  entschieden.  Ich 
habe  im  ganzen  von  8  Fällen  dieser  Krankheitsgruppe  Wirbel-  und  Rippen- 
stücke untersucht.  Bezüglich  der  hierbei  angewandten  Technik  verweise 
ich  auf  die  Angaben  in  meiner  ersten  Arbeit.  Mit  Ausnahme  eines 
Falles  (Sekt.  79/1902,  44-jähr.  Mann),  bei  dem  es  sich  um  jene  mit 
eiteriger  Perikarditis  und  Pleuritis  sowie  mit  ulceröser  Endokarditis  der 
Aorta  komplizierte  zentrale  Pneumonie  der  linken  Lunge  handelte,  waren 
es  durchgehends  reine  Pneumonien,  welche  das  Material  zu  diesen 
Untersuchungen  lieferten.  Fünf  derselben  zeigten  das  Stadium  der 
grauen  Hepatisation,  die  beiden  anderen  den  üebergang  der  roten  in 
die  graue. 

Die  im  Mark  der  Wirbel  (und  Rippen)  erhobenen  Befunde  ge- 
stalteten sich,  um  das  vorweg  zu  nehmen,  wesentlich  einfacher  als  die 
am  Wirbel-  (und  Rippen-)mark  Typhöser  festgestellten  Veränderungen 
und  boten  ein  viel  einförmigeres  Bild  als  jene  dar.  Nur  insofern  Ueß 
sich  eine  gewisse  Uebereinstimmung  konstatieren,  als  einmal  den  bei 
Typhus  beschriebenen  ähnliche  Aenderungen  in  der  quantitativen  zelligen 
Zusammensetzung  des  sonst  nicht  pathologisch  alterierten  Marks  und 
femer,  analog  wie  bei  diesem,  auch  das  Auftreten  gewisser,  aber  nicht 
regelmäßig  anzutreffender  Herderkrankungen  registriert  werden  konnte. 

Zu  den  ersteren  rechne  ich  das  in  allen  Pneumoniefällen  wahr- 
nehmbare gehäufte  Vorkommen  von  ein-  und  mehrkernigen  Riesenzellen, 
wie  ich  es  beim  Typhus  nur  in  einzelnen  der  untersuchten  Fälle  fest- 
stellen konnte.  Sie  lagen  zum  Teil  in  dichten  Gruppen  zusammen  und 
hoben     sich    an    nach    der    WsiGERTschen    Fibrinmethode    gefärbten 


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426  Eug.  Fraenkel, 

Schnitten  mit  ihrem  großen,  kaum  tingierten  Protoplasmahof  von  den 
umliegenden,  mit  schmalem  Zellleib  versehenen  Zellen  ebenso  scharf 
ab,  wie  an  mit  Eosin-Hämatoxylin  behandelten  Schnitten.  Einen  solchen 
präsentiert  die  beigefugte  Abbildung  1  (Tafel  V).  Die  hier  sonst  sicht- 
baren zelligen  Elemente  bieten  nichts  AuflFallendes  und  stellen  den 
auf  Schnitten  durch  ganz  normale  Wirbel  gewöhnlichen  Befund  dar. 
Ein  Prävalieren  einer  anderen  Zellart  als  der  an  anderen  Schnitten 
bisweilen  noch  zahlreicher  vorhandenen  Riesenzellen  macht  sich  hier 
nicht  bemerkbar.  Viel  seltener,  nämlich  nur  in  der  Hälfte  der  Fälle, 
ließen  sich  jene  auch  beim  Typhus  erwähnten,  durch  Anhäufungen 
kleiner  Lymphocyten  gebildeten  zelligen  Herde  auffinden,  die  man  mit 
Fug  und  Recht  als  miliare  Lymphome  bezeichnen  darf.  Es  handelt  sich 
dabei  vielfach  um  sehr  kleine,  gleichmäßig  über  das  Innere  eines  oder 
mehrerer  Markräume  verbreitete  Herdchen,  welche  durch  ihre  gesättigt 
dunkelblaue,  mit  der  stärkeren  Tingierbarkeit  der  sie  zusammensetzen- 
den Zellen  zusammenhängende  Färbung  unschwer  bemerkt  werden.  Sie 
erreichen  niemals  eine  besondere  Größe  und  stellen,  wie  schon  hervor- 
gehoben, keinen  regelmäßigen  Befund  dar.  Anderweitige,  sich  auf 
Aenderungen  der  zelligen  Zusammensetzung  des  Marks  beziehende  Er- 
gebnisse hat  die  mikroskopische  Untersuchung  nicht  zu  Tage  gefördert 
und  ich  kann  nunmehr  zu  einer  kurzen  Schilderung  der  als  direkte 
Schädigungen  des  Marks  aufzufassenden  Befunde  übergehen. 

Sie  präsentieren  sich  im  wesentlichen  als  kleinere  und  größere, 
zum  Teil  recht  beträchtliche  Ausdehnung  annehmende  Extravasate, 
welche  bald  streifenförmig  den  Spongiosabälkchen  angelagert,  bald  mehr 
im  Zentrum  der  Markräume  gelegen,  sich  seeartig,  hier  und  da  mit 
Ausbuchtungen  versehen,  über  größere  Strecken  ausbreiten  und  das 
gesamte  zellige  Material  in  ihrer  Nachbarschaft  verdrängt  bezw.  zer- 
trümmert haben.  Ich  bin  diesen  hämorrhagischen  Herden  in  der  Hälfte 
der  untersuchten  Fälle  begegnet  und  sie  verdienen  insofern  eine  be- 
sondere Berücksichtigung,  als  es  gewöhnlich  gelingt,  in  ihrem  Innern 
oder  in  ihrer  Umgebung  Mikroben,  zum  Teil  in  ganz  beträchtlicher 
Menge  nachzuweisen.  Es  empfiehlt  sich  also,  immer  wenn  man  bei 
diesen  Fällen  auf  einen  solchen  Blutherd  stößt,  auch  auf  den  Diplococcus 
lanceolatus  zu  fahnden.  Während  ich  nun  bei  meinen  dem  Typhus  ge- 
widmeten Untersuchungen  nur  ein  einziges  Mal  in  der  Lage  war,  trotz- 
dem die  bakteriologische  Prüfung  nahezu  regelmäßig  die  Anwesenheit 
zahlreicher  Typhusbacillenkolonien  ergeben  hatte,  im  Mark  der  Wirbel 
Typhusbacillen  auch  im  Schnitt  nachzuweisen  (cf.  1.  c.  p.  12/13),  habe 
ich  in  den  durch  den  Diplococcus  lanceolatus  verursachten,  letal  ver- 
laufenen Fällen  bei  der  Untersuchung  des  Wirbel-  (und  Rippen-)marks 
7mal  bei  8  untersuchten  Fällen  den  Krankheitserreger  auch  mikro- 
skopisch auffinden  können.  Freilich  war  das  zuweilen  eine  recht  müh- 
same  Arbeit.     Ganz   resultatlos   verlief  dieselbe   nur  in  einem,   einen 


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üeber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  427 

24-jähr.  Mann  betreffenden  Fall  (Sekt.  91/1902),  der  an  Pneumonie 
beider  Unterlappen  in  einem  frühen  Stadium  gestorben  war.  In  allen 
anderen  Fällen  vermochte  ich  selbst  ganz  vereinzelte  Diplokokken- 
exemplare  in  den,  sei  es  mit  polychromem  Methylenblau,  sei  es  nach 
der  WEiGERTschen  Fibrinmethode  tingierten  Schnitte  zu  entdecken.  Die 
Bakterien  lagen,  sofern  sie  sich  nicht  in  dem  Extravasat  aufhielten,  meist 
in  Diploform  zwischen  den  das  Mark  zusammensetzenden  Zellen,  aus- 
nahmsweise bildeten  sie  auch  kürzere  und  nur  in  einem  einzigen  Fall 
auch  längere  Ketten.  Bisweilen  lagen  sie  direkt  intracellulär.  3mal 
habe  ich  in  meinen  Protokollen  ein  reichliches  Auftreten  von  Diplo- 
kokken notiert,  und  zwar  in  jenen  Fällen,  in  denen  das  Mikroskop 
multiple  größere  und  kleinere  Blutaustritte  aufgedeckt  hatte.  Bei  ge- 
nauerer Betrachtung  der  Schnitte  überzeugte  man  sich,  daß  in  der  Nach- 
barschaft der  von  Bakterien  okkupierten  Territorien  nekrotische  Zellen 
lagen;  indes  traf  das  durchaus  nicht  regelmäßig  zu.  Selbst  wenn  die 
Bakterien  in  das  Zellinnere  eingedrungen  sind,  brauchen  die  Zellen 
nicht  die  Zeichen  der  Nekrose  darzubieten.  Die  diese  Verhältnisse 
illustrierende  Abbildung  (Fig.  2)  läßt  einen  Diplococcus  in  einer  ein- 
kernigen, mit  stark  verfettetem  Protoplasma  versehenen  großen  Zelle 
gelagert  erkennen ;  in  ihrer  Umgebung  erblickt  man  mehrere  freiliegende 
Erythrocyten.  Die  mitgeteilten  Befunde  reichen,  denke  ich,  aus,  um 
über  die  histologischen  Veränderungen  im  Mark  und  deren  Beziehungen 
zu  den  dort  angesiedelten  Bakterien  Aufschluß  zu  geben  und  den  Be- 
weis dafür  zu  erbringen,  daß  wir  sie  als  die  Erreger  jener  aufzufassen 
haben. 

^  Der  oben  besprochenen,  durch  den  Diplococcus  lanceolatus  hervor- 
gerufenen, im  wesentlichen  durch  Fälle  fibrinöser  Pneumonie  repräsen- 
tierten Krankheitsgruppe  schließe  ich  die  Erörterung  einer  anderen  Ka- 
tegorie von  Krankheiten  an,  welche  durch  eine  dem  Diplococcus  lan- 
ceolatus verwandte  Bakterienart,  den  Streptococcus  pyogenes  verur- 
sacht werden.  Die  hierbei  in  Betracht  kommenden  Krankheitsbilder  sind 
recht  verschiedener  Art  und  lediglich  der  Umstand,  daß  es  gelingt,  bei 
diesen  klinisch-anatomisch  so  diflFerenten  Prozessen  eine  und  dieselbe 
Noxe  als  Krankheitsursache  nachzuweisen,  gestattet  uns,  sie  unter  einem 
ätiologisch  einheitlichen  Gesichtspunkt  zu  betrachten.  Im  ganzen  habe 
ich  17  als  Streptokokkenerkrankungen  aufzufassende  Fälle  untersucht. 
Wie  ich  als  Hauptvertreter  der  vorigen  Gruppe  die  Pneumonie  hin- 
gestellt habe,  so  möchte  ich  als  den  Typus  der  nunmehr  zu  berück- 
sichtigenden Erkrankung  das  Erysipel  bezeichnen.  Es  standen  mir 
7  derartige  Fälle  für  meine  Untersuchungen  zur  Verfügung,  darunter 
4  Männer  und  3  weibliche  Individuen.  Die  jüngste  Kranke  war  ein 
18-jähr.  Mädchen  (Sekt.  331/1902),  der  älteste  ein  81-jähr.  Mann  (Sekt. 
112/1902).  5mal  handelte  es  sich  um  Kopf-  und  Gesichtserysipele,  deren 
eins  durch  das  gleichzeitige  Bestehen  einer  Lebercirrhose  (Sekt.  180/1902), 


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428  Eug.  Fraenkel, 

ein  anderes  durch  das  Vorhandensein  einer  alten  Mitralerkranknng  (bei 
dem  18-jähr.  Mädchen)  kompliziert  war.  Von  den  beiden  anderen  Ery- 
sipeln  war  das  eine  (Sekt.  643/1902)  von  der  Anusgegend  ausgegangen 
und  auf  beide  Beine  fortgekrochen,  das  letzte  an  der  rechten  Hand 
lokalisiert.  Die  Sektion  wies  Ergüsse  in  beiden  Kniegelenken  und 
einzelne  bronchopneumonische  Herde  im  rechten  ünterlappen  nach. 
Sämtliche  Erysipele  waren  frisch,  nur  in  einem  Falle  bestand  bereits 
starke  Desquamation.  Bezüglich  der  Bakterienbefunde  im  Wirbel-  (und 
Rippen-)mark  erwähne  ich,  daß  dieselben,  soweit  die  Wirbel  in  Betracht 
kommen,  regelmäßig  positiv  waren  und  daß  sich  das  Mark  meist  durch 
einen  enormen  Reichtum  an  Streptokokken  auszeichnete.  Die  Befunde 
waren  hier  auch  viel  gleichmäßiger  als  in  ;den  Fällen  der  vorigen  Gruppe 
und  es  ist  nur  ein  einziges  Mal  vorgekommen,  daß  von  3  untersuchten 
Wirbeln  nur  das  Mark  des  einen  unzählbare  Streptokokken  enthielt, 
während  sich  die  mit  Mark  zweier  anderer  Wirbel  besäten  Platten  steril 
erwiesen.  Es  ist  dabei  interessant,  daß  diese  Ueberschwemmung  des 
Marks  mit  Bakterien  in  einem  Fall  zu  konstatieren  war,  wo  die  Er- 
krankung erst  24  Stunden  vor  dem  Tode  des  wegen  Arteriosklerose 
und  Myokarditis  im  Hospital  behandelten  Patienten  aufgetreten  war 
(Sekt.  312/1902).  Nicht  unerwähnt  will  ich  lassen,  daß  es  sich  gerade 
in  diesem  Fall  um  eine  Mischinfektion  mit  dem  Streptococc  pyog. 
und  Staphylococc.  pyog.  aureus  handelte,  welche  beide  gleichmäßig  und 
zwar  unzäldbar  auf  der  Kultur  zur  Entwickelung  gelangt  waren.  Die 
gleiche  Mischinfektion  wurde  auch  bei  dem  mit  einem  alten  Mitralfehler 
behafteten,  an  Kopferysipel  verstorbenen  Mädchen  beobachtet  Im 
Gegensatz  zu  den  5  übrigen  Erysipelfallen  zeichnete  sich  das  Wirbel- 
mark dieses  Falles  durch  einen  äußerst  geringen  Gehalt  von  Bakterien 
aus.  Ich  fand  auf  der  mit  Mark  des  XI.  Dorsalwirbels  beschickten 
Platte  je  1  Kolonie  des  Streptoc.  und  Staphyloc.  pyogen.,  aus  dem 
Mark  des  XII.  Dorsal-  und  Lendenwirbels  wurden  je  3  Kolonien  der 
genannten  Bakterienarten  gezüchtet.  Auch  das  Mark  der  Rippen  ent- 
hielt in  allen  diesen  Fällen  sehr  viel  konstanter  als  bei  den  Fällen  der 
vorigen  Gruppe  Mikroorganismen.  Nur  in  dem  zuletzt  analysierten  Fall 
erwies  sich  das  Mark  beider  zur  Untersuchung  verwandten  Rippen 
steril.  In  den  übrigen  Fällen  wurden  regelmäßig  Streptokokken  ge- 
funden, wenn  auch  nicht  immer  in  derselben  Menge  wie  im  Mark  der 
Wirbel.  Auch  in  dem  als  Mischinfektion  durch  Streptokokken  und 
Staphylokokken  gekennzeichneten  Fall  von  nur  24-stündiger  Dauer  der 
Erkrankung  enthielt  das  Rippenmark  beide  Bakterienarten  in  ungeheurer 
Menge.  Andere  Male  waren  die  aus  Rippenmark  kultivierten  Strepto- 
kokkenkolonien bequem  zählbar  oder  es  kam  vor,  daß  das  Mark 
der  einen  Rippe  bakterienhaltig,  das  einer  anderen  bakterienfrei  ge- 
funden wurde. 

Von  den  1 1  übrigen  Fällen  dieser  Gruppe  nenne  ich  hier  zunächst 


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Ueber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  429 

5  in  das  Gebiet  der  Phlegmone  gehörige,  1  Panaritium  des  rechten 
Ringfingers  mit  konsekutiver  linksseitiger  Pleuritis  (Sekt.  207/1902), 
einen  vereiterten  rechtsseitigen  Achselbubo  bei  einem  Diabetiker  (Sekt. 
661/1902)  mit  metastatischer  doppelseitiger  Kniegelenkseiterung  und 
schwerer  Markkegelnekrose  beider  Nieren,  eine  im  Verlauf  eines  Ery- 
sipels aufgetretene  Phlegmone  der  rechten  Hand  (Sekt  686/1902),  eine 
Phlegmone  der  linken  Hand  bei  einem  3-monatlichen  Mädchen  (Sekt. 
534/1902)  sowie  eine  nach  Einklemmung  eines  Konkrements  in  die 
Harnröhre  bei  einem  3-jähr.  Knaben  aufgetretene  schwere  Urininfiltration 
(Sekt.  693/1902).  In  den  beiden  letztgenannten  Fällen  war  chirurgisch 
sehr  energisch  eingegriffen.  Fall  686/1902  zeigte  nirgends  mehr  eine 
Spur  von  Eiter  im  Gewebe,  die  Haut  des  Gesichts  desquamierte  noch, 
das  ünterhautgewebe  war  völlig  abgeschwollen.  In  den  sämtlichen  eben 
angeführten  Fällen  enthielt  das  Wirbelmark  enorme  Mengen  von  Strepto- 
kokken in  Reinkultur.  Das  Gleiche  gilt  für  das  Mark  der  Rippen  mit 
der  Einschränkung,  daß  in  den  Fällen  von  abgelaufener  Phlegmone  und 
von  frischer  ürininfiltration  mit  konsekutiver  Dammphlegmone  sich  nur 
das  Mark  einer  von  je  2,  beide  Male  untersuchten,  Rippen  strepto- 
kokkenhaltig  erwies.  Genau  die  gleichen  Verhältnisse  walteten  in  einem 
Falle  von  Otitis  media  und  Conjunctivitis  necrotic.  bei  einem  3-jähr. 
Knaben  ob,  bei  welchem  die  Sektion  außerdem  konfluierte  broncho- 
pneumonische  Herde  im  linken  Unterlappen  aufdeckte.  Bei  den  3  übrigen 
Fällen  dieser  Gruppe  handelte  es  sich  einmal  um  eine  schwere,  einen 
2-jähr.  Knaben  betreflFende,  mit  partieller  Verschorfung  der  befallenen 
Tonsille  verbundene  Angina  (Sekt.  491/1902),  einmal  um  eine  rechts- 
seitige fibrinös-eiterige  Pleuritis  und  Perikarditis  bei  einem  10-jähr. 
Knaben  (Sekt.  674/1902)  und  endlich  um  einen  älteren  Mann,  bei 
welchem  sich  im  Gefolge  von  Gallensteinen  eine  eiterige  Cholangitis 
und  Pylephlebitis  entwickelt  hatte  (Sekt.  633/1902). 

In  der  Tat  eine  Anzahl  der  denkbar  verschiedenartigsten  Krank- 
beitsbilder,  die  ihrer  Entstehung  nach  insgesamt  auf  das  Eindringen 
von  pyogenen  Streptokokken  in  die  den  Ausgangspunkt  der  Erkrankung 
bildenden  Organe  zurückzuführen  waren. 

Das  Mark  der  Wirbel  bei  dem  an  nekrotisierender  Angina  ver- 
storbenen Knaben  enthielt  enorme  Mengen  Streptokokken,  in  dem  Mark 
einer  Rippe  dieses  Falles  wurden  neben  Streptokokken  auch  zahlreiche 
Kolonien  des  Staphyloc.  pyog.  aureus  gefunden,  während  das  Mark 
einer  2.  Rippe  steril  war.  Weniger  zahlreich  hatten  sich  die  in  Rede 
stehenden  Bakterien  im  Mark  des  Knaben  angesiedelt,  der  einer  eiterigen 
Pleuritis  und  Perikarditis  erlegen  war.  Die  vitale  Blutuntersuchung 
dieses  Falles  hatte  die  Anwesenheit  von  massenhaften  Streptokokken  im 
Blut  ergeben;  trotzdem  war  hier  die  Zahl  der  aus  Wirbelmark  gezüch- 
teten Kolonien  eine  relativ  kleine  und  schwankte  zwischen  150  im  II. 
und  5(X)  im  I.  Lendenwirbel,  das  Mark  vom  XI.  und  XII.  Brustwirbel 


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430  Eug.  Fraenkel, 

enthielt  zwischen  diesen  beiden  Grenzen  gelegene  Koloniezahlen.  Das 
Mark  der  5.  rechten  und  linken  Rippe  war  sogar  völlig  steril.  In  dem 
Fall  von  Cholangitis  suppurativa  und  Folgezuständen  zeichnete  sich  das 
Wirbel-  und  Rippenmark  durch  einen  extrem  hohen  Grad  von  Strepto- 
kokken aus.  Eine  vitale  Blutentnahme  hatte  bei  diesem  Patienten  nicht 
stattgefunden,  so  daß  ich  vergleichende  Angaben  nach  dieser  Richtung 
nicht  machen  kann. 

An  die  Mitteilung  der  bakteriologischen  Befunde  über  die  durch 
ihre  klinische  und  pathologisch-anatomische  Verschiedenartigkeit  charak- 
terisierten ,  ätiologisch  einheitlichen  Fälle  der  vorstehend  erörterten 
Gruppe  gliedert  sich  zweckmäßig  der  Bericht  über  eine  Anzahl  von 
Fällen  einer  bestimmten  Krankheit  an,  welche  ihrer  Aetiologie  nach 
noch  völlig  unaufgeklärt  ist,  für  deren  Verlauf  und  Ausgang  aber  die 
Mitwirkung  von  Streptokokken  von  ausschlaggebender  Bedeutung  ist, 
ich  meine  den  Scharlach  (cf.  in  dieser  Beziehung  auch  A.  Baginsky 
und  P.Sommerfeld.  Bakteriologische  Untersuchungen  bei  Scharlach; 
ein  konstanter  Bakterienbefund  bei  Scharlach.  Arch.  f.  Kinderheilkunde 
1902  [Knochenmarkuntersuchungen  sind  dabei  freilich  nur  in  sehr  ge- 
ringem Umfange  und  auch  nicht  histologisch  angestellt  worden.  Fr.]). 
Ich  habe  im  ganzen  10  hierher  gehörige  Fälle  untersucht,  sämtlich 
jugendliche  Individuen  im  Alter  zwischen  iVt — 13  Jahren  betreffend. 
Der  Tod  war  nur  bei  einem  der  Kinder  schon  am  2.  Krankheitstage 
erfolgt  (Sekt.  610/1902),  2mal  am  Ende  der  2.  Krankheitswoche  (Sekt. 
290/1902  und  564/1902).  Bei  den  übrigen  Fällen  liegt  der  Eintritt  des 
Todes  zwischen  den  eben  angeführten  Terminen.  In  sämtlichen  Fällen, 
mit  Ausnahme  des  schon  am  2.  Krankheitstage  verstorbenen,  moribund 
aufgenommenen  Kindes  bestand  als  regelmäßige  Komplikation  eine 
ihrer  In-  und  Extensität  nach  wechselnde  nekrotisierende  Angina,  deren 
Schwere  entsprechend  sich  bei  dem  Gros  der  Fälle  auch  eine  verschieden 
hochgradige  Lymphadenitis  submaxillaris  mit  und  ohne  eiterige  Er- 
weichung der  befallenen  Drüsen  entwickelt  hatte.  Von  anderweitigen 
Komplikationen  erwähne  ich  das  Bestehen  einer  doppelseitigen  Otitis 
media  und  Thrombose  der  rechten  Hälfte  des  Querblutleiters  bei  einem 
6-jähr.  Knaben  (Sekt.  229/1902),  sowie  die  Anwesenheit  von  broncho- 
pneumonischen  Herden  in  einem  und  von  miliaren  Nierenabsceßchen  in 
einem  anderen  Falle. 

Die  bakteriologische  Untersuchung  des  Wirbel-  und  Rippenmarks 
ergab  nur  in  einem  einzigen  Fall  ein  völlig  negatives  Resultat  und 
zwar  betraf  dieser  das  schon  am  2.  Krankheitstage  verstorbene  13-jähr. 
Mädchen,  in  allen  übrigen  Fällen  wurden  pyogene  Bakterien  nachge- 
wiesen und  zwar  Imal  nur  Staphylococc.  pyog.  aur.,  6mal  nur  Strepto- 
kokken und  3mal  die  gleichzeitige  Anwesenheit  beider.  Die  3  Fälle 
von  Mischinfektion  mit  Streptokokken  und  Staphyloc.  pyog.  aureus  be- 
ziehen sich  auf  drei  IV2  bezw.  2'/4-jähr.  Kinder,  von  denen  das  eine  am 


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Ueber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  431 

Ende  der  1.  Krankheitswoche,  das  2.  zwischen  12.  und  13.  Krankheits- 
tag, das  3  innerhalb  der  1.  Krankheitswoche  zu  Grunde  gegangen  war. 
Die  Zahl  der  im  Mark  vorhandenen  pyogenen  Kokken  war  nur  in  einem 
der  Fälle  eine  größere  und  zwar  bei  dem  zwischen  12.  und  13.  Krank- 
heitstag  verstorbenen  Mädchen.  Hier  waren  die  Platten  aus  Wirbel- 
mark übersät  mit  Kolonien  von  Streptokokken  und  Staphylokokken, 
während  auf  einer  mit  Rippenmark  beschickten  Platte  nur  50  Kolonien 
des  Streptococcus  und  30  des  Staphyloc.  pyog.  aur.  wuchsen.  Bezüglich 
der  beiden  anderen  Fälle  erwähne  ich,  daß  ich  hier  bei  dem  einen 
(Sekt.  520/1902)  nur  im  Mark  einer  von  2  untersuchten  Rippen  beide 
Kokkenarten  angetroffen  habe,  und  zwar  neben  etwa  1000  Streptokokken- 
kolonien 15  Kolonien  des  Staphyloc.  pyog.  aur.,  das  Mark  der  anderen 
Rippe  erwies  sich  steril.  Im  Mark  des  I.  Lendenwirbels  fand  ich  100, 
in  dem  des  II.  500  ausschließlich  durch  Streptokokken  gebildete  Kolonien, 
In  dem  3.  Fall  endlich  ließen  sich  beide  Kokkenarten  nur  im  Mark  des 
XL  Brustwirbels  nachweisen  und  zwar  nur  2  Kolonien  des  Staphyloc. 
pyog.  aureus  neben  ebenso  vielen  Kolonien  des  Streptoc.  pyog.  Das 
gleichfalls  bakteriologisch  geprüfte  Mark  des  XL  und  XII.  Brust-  sowie 
des  L  Lendenwirbels  enthielt  2  resp.  6  Streptokokkenkolonien.  Die 
ausschließliche  Anwesenheit  des  Staphyloc.  pyog.  aureus  wurde  bei  dem 
mit  doppelseitiger  Mittelohreiterung  und  Sinusphlebitis  behafteten  Kna- 
ben konstatiert.  Auch  hier  handelte  es  sich  nur  um  spärliche  Kolonien, 
nämlich  8  im  Mark  des  I.  Lenden-  und  je  2  im  Mark  des  XII.  Brust- 
und  IL  Lendenwirbels.  Das  zur  Aussaat  verwertete  Mark  zweier  Rippen 
bezw.  eines  Oberschenkels  erwies  sich  keimfrei.  Bezüglich  der  6  übrigen 
Fälle,  bei  denen  das  zur  Untersuchung  benutzte  rote  Mark  nur  Strepto- 
kokken enthielt,  kann  ich  mich  kurz  fassen.  Sie  waren  nur  ausnahms- 
weise in  extremen  Mengen  vorhanden.  Meist  handelte  es  sich  um  bequem 
zählbare  Kolonien,  deren  Zahl  zwischen  3,  10,  20  als  niedrigster  und 
500  als  höchster  schwankte.  Gefunden  habe  ich  sie  unter  anderem  auch 
bei  einem  am  3.  Krankheitstage  verstorbenen  Kinde  (Sekt.  540/1902). 
Hier  enthielt  das  Mark  des  XII.  Dorsal-  und  I.  Lendenwirbels  je  3 
Streptokokkenkolonien,  das  der  5.  rechten  Rippe  sogar  100,  das  der 
5.  linken  Rippe  war  dagegen  steril.  Im  übrigen  wurden  auch  hier  sonst 
im  Mark  der  Wirbel  meist  mehr  Kolonien  gefunden  als  in  dem  der 
Rippen;  2mal  erwiesen  sich  die  letzteren  sogar  völlig  frei  von  Strepto- 
kokken (Sekt.  707/190  und  668/1902). 

Bei  der  nahen  botanischen  Verwandtschaft,  welche  zwischen  dem 
Diploc.  lanceol.  und  Streptoc.  pyog.  besteht,  und  bei  dem  mikroskopisch 
erbrachten  Nachweis  des  Auftretens  von  Herdaffektionen  im  roten  Mark 
bei  den  durch  Invasion  des  Diploc.  lanceol.  bedingten  Erkrankungen 
war  es  a  priori  nicht  unwahrscheinlich,  daß  auch  bei  den  beiden  vor- 
stehend besprochenen  Krankheitsgruppen,  für  deren  Entstehung  oder 
Verlauf  der  Streptoc.  pyog.  von  so  wesentlicher  Bedeutung  ist,  das  rote 


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432  Eug.  Fraenkel, 

Mark  nicht  ungeschädigt  sein  würde.  Und  diese  Annahme  hat  sich  in 
der  Tat  bestätigt.  Es  gilt  das  insbesondere  für  die  in  die  erste  der 
beiden  oben  erwähnten  Krankheitsgruppen  gehörenden  Fälle  von  Ery- 
sipel, Phlegmone,  Otitis  etc.  Ich  habe  hiervon  im  ganzen  9  Fälle 
mikroskopisch  untersucht  und  dabei  vielfach  mit  den  bei  Fällen  der 
Lanceolatusgruppe  erhobenen  übereinstimmende  Befunde  feststellen 
können.  Das  gilt  zunächst  schon  für  das  Verhalten  der  zelligen  Ele- 
mente im  Knochenmark,  insofern  auch  hier  bei  der  Mehrzahl  der  Fälle 
ein  abnormer  Reichtum  des  Marks  an  Riesenzellen  auffiel.  Ebenso 
habe  ich  die  als  Lymphome  bezeichneten  Anhäufungen  kleiner  einkerniger 
Lymphocyten  in  der  Hälfte  der  Fälle  in  Schnitten  aus  den  verschiedenen 
Wirbeln  angetroffen.  Diese  Lymphome  erreichten  in  einigen  Fällen  recht 
beträchtlichen  Umfang  und  nahmen  dann  Va  bis  die  Hälfte  eines 
Markraumes  ein.  In  sehr  instruktiver  Weise  erläutert  die  Abbildung 
3  der  Tafel  einen  derartigen  Befund.  Hier  nimmt  das  Lymphom  das 
Zentrum  des  Markraums  ein  und  hebt  sich  an  dem  Eosin-Hämatoxylin- 
schnitt  durch  seine  dicht  zusammenliegenden,  dunkelblau  gefärbten 
Kerne  gegen  die  unmittelbar  angrenzende  zellarme  mit  ihren  prall  ge- 
füllten, als  rote  Stränge  imponierenden  Kapillaren,  eosinrot  erscheinende 
Zone  sehr  scharf  ab. 

Neben  diesen  sich  auf  Aenderungen  in  der  cellulären  Zu- 
sammensetzungdes  Marks  beziehenden  Befunden  sind  es  auch  hier 
wiederum  als  direkte  Schädigungen  desselben  aufzufassende 
Herderkrankungen  gewesen,  welche  sich  den  Augen  des  Beobachters 
unter  dem  Mikroskop  aufdrängten,  und  zwar  handelte  es  sich  dabei  ein- 
mal um  das  Auftreten  verschieden  großer  Extravasate  im  Mark,  welche 
zur  Zertrümmerung  der  in  ihrem  Bereich  gelegenen  zelligen  Elemente 
führten  und  ferner  um  zirkumskripte  Zellnekrosen,  die  teils  unabhängig 
von  jenen  Blutherden,  teils  neben  solchen  konstatiert  werden  konnten. 
Eine  vortreffliche  Vorstellung  von  der  Ausdehnung  eines  solchen  Blut- 
extravasats  und  insbesondere  über  seine  Beziehungen  zu  den  im  Mark 
angesiedelten  Streptokokken  gewährt  die  Fig.  4.  Das  Präparat  entstammt 
dem  als  Cholangitis  und  Pylephlebitis  nach  Gallensteinerkrankung  charak- 
terisierten Fall.  Das  Extravasat  nimmt  einen  beträchtlichen  Teil  des 
abgebildeten  Markraumes  ein.  Man  erkennt  außer  den  sehr  dicht  zu- 
sammenliegenden roten  Blutzellen  nur  vereinzelte  als  Kernreste  aufzu- 
fassende Chromatinklumpen  und  sieht  außerdem  an  der  oberen  und 
unteren  Peripherie  des  Blutherdes  die  durch  ihre  gesättigt  dunkelblaue 
Färbung  ausgezeichneten,  in  größeren  und  kleineren  Klumpen  ange- 
sammelten Bakterienhaufen,  welche  sich  an  ihren  Rändern  in  dichte 
Kettchen  auflösen.  Vielfach  liegen  solche  auch  zerstreut  durch  den 
ganzen  Herd.  Die  unmittelbare  Umgebung  derselben  ist  völlig  frei  von 
Steptokokken,  läßt  aber  nach  unten  rechts  eine  deutlich  mattere  Färbung 
der  hier  liegenden  zelligen  Elemente   erkennen,  welche  als  Ausdruck 


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Ueber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  433 

einer  gewissen  Schädigung  derselben  aufzufassen  sein  dürfte.  Die  den 
Herd  nach  links  begrenzenden  Markzellen  erscheinen  dagegen,  nach 
ihrem  tinktorieUen  Verhalten  zu  schließen,  durchaus  normal.  Nur  aus- 
nahmsweise trifft  man  in  solchen  Extravasaten  grobfädiges,  wenig  dicht 
angeordnetes  Fibrin.  Niemals  bin  ich  dagegen  jenen  so  außerordentlich 
charakteristischen,  zierlichste  Fibrinnetze  enthaltenden,  Nekroseherden  be- 
gegnet, welche  einen  regelmäßigen  Befund  im  roten  Mark  Typhöser  dar- 
stellten. Was  die  bei  den  Fällen  der  jetzt  in  Rede  stehenden  Gruppen 
nachgewiesenen  umschriebenen  Zellnekrosen  anlangt,  so  waren  diese 
ausnahmslos  in  der  Umgebung  von  frei  im  Gewebe  oder,  was  meinen 
Untersuchungen  nach  noch  häufiger  zutrifft,  von  intravaskulär  gelegenen 
Streptokokkenhäufchen  anzusehen.  Ich  verweise  in  dieser  Beziehung 
auf  Fig.  5.  Man  sieht  hier  o&ne  weiteres  am  oberen  und  rechten  Um- 
fang der  Abbildung  je  einen  unregelmäßig  konturierten,  durch  seine 
tiefdunkelblaue  Färbung  auffallenden  Herd.  Der  rechts  gelegene  zeigt 
einen  schmalen  blaßblauen  Saum,  in  dessen  Bereich  die  hier  vorhandenen 
zelligen  Elemente  nur  Andeutungen  von  Kernfärbung  erkennen  lassen. 
Der  betreffende  Schnitt  gehört  dem  XI.  Dorsalwirbel  eines  an  Erysipel 
der  Augenlider  verstorbenen  81-jährigen  Mannes  an.  (Sekt.  112/02.) 
Besseren  Aufschluß  über  das  Verhalten  der  zelligen  Elemente  liefert 
Fig.  6.  Hier  handelt  es  sich  um  einen  wesentlich  kleineren,  bei  Immer- 
sionsbetrachtung abgebildeten  Herd.  Man  erblickt  die  teils  isoliert 
liegenden,  teils  in  dichten  Schwärmen  angesammelten  zierlichen  Ketten- 
kokken und  die  nur  verwaschen  gefärbten  zelligen  Elemente.  Nur  an 
der  linken  Seite  des  Präparats  hebt  sich  eine  kleine  Gruppe  von  Zellen 
mit  etwas  besserer  Kernfärbung  ab. 

Der  Nachweis  von  Bakterien  im  Schnitt  gelang  mir  in  6  von  9 
Fällen.  Die  Bakterien  finden  sich,  wie  bereits  erwähnt,  entweder  in- 
mitten der  kleineren  und  größeren  Extravasate,  also  frei  im  Gewebe 
oder,  etwa  ebenso  häufig,  intravaskulär  als  klumpige,  Ausgüsse  der  sich 
verästelnden  Kapillaren  darstellende,  Häufchen. 

Wenn  ich  schließlich  noch  die  in  einzelnen  Fällen  dieser  Gruppe 
festgestellte  Anwesenheit  scholliger  Massen  orangegelben  Pigments  im 
Mark  anführe,  so  habe  ich  die  bei  den  von  mir  untersuchten  eigent- 
lichen Streptokokkenkrankheiten  erhobenen  Befunde  erschöpft. 

Etwas  dürftiger  gestaltete  sich  die  histologische  Ausbeute  bei  den 
(3)  auf  das  gewebliche  Verhalten  des  roten  Marks  geprüften  Scharlach- 
fällen. Bei  2  deifeelben  waren  nennenswerte  histologische  Veränderungen 
überhaupt  nicht  aufzudecken.  Es  handelt  sich  dabei  um  den  Fall  von 
Sinusthrombose  und  Otit.  med.,  wobei  ganz  vereinzelte  Kolonien  des 
Staphyl.  pyog.  aur.  aus  dem  Wirbelmark  gezüchtet  wurden  und  um  ein 
zwischen  7.  und  8.  Krankheitstag  mit  broncho-pneumonischen  Herden  im 
Mittel-  und  Unterlappen  verstorbenes  IV2 -jähriges  Mädchen  (Sekt.  440/02), 
bei  welchem  die  bakteriologische  Untersuchung  nur  im  II.  Lendenwirbel 


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434  Eng.  Fraenkel, 

sehr  zahlreiche  Streptokokken  ergeben  hatte.  Im  XI.  Dorsalwirbel,  von 
dessen  einer  Hälfte  ich  Stücke  zur  mikroskopischen  Untersuchung  ver- 
wendete, wurden  durch  Kultur  nur  5  Streptokokkenkolonien  nachgewiesen. 
Nur  in  einem  Fall  (Sekt.  290/02),  bei  einem  3-jährigen  Knaben,  welcher 
Ende  der  2.  Krankheitswoche  verstorben  war  und  bei  welchem  die 
Sektion  eine  sehr  schwere  nekrotisierende  Angina  und  ausgedehnte  Ein- 
schmelzungsherde  in  den  stark  geschwollenen  submaxillaren  Drüsen 
zeigte,  fand  ich  neben  vereinzelten,  durch  das  Mark  zerstreuten  Lymphomen 
zahlreiche  kleinste  Streptokokkenherde,  teils  intravaskulär,  teils  frei  im 
Gewebe  und  in  der  unmittelbaren  Umgebung  der  Bakterienansiedlungen 
ähnliche  Zellnekrosen,  wie  sie  die  Fig.  5  und  6  erkennen  lassen. 

Eine  weitere  in  das  Bereich  meiner  Beobachtungen  gezogene  Gruppe 
von  Fällen  bezieht  sich  auf  durch  Staphylokokken  erzeugte 
Erkrankungen,  welche  klinisch  teils  als  Phlegmonen,  teils  als  soge- 
nannnte  Osteomyelit.  acuta  spontanea  purulenta,  teils  endlich  als  occulte 
Pyämie  aufgetreten  und  verlaufen  sind.  Im  ganzen  verfüge  ich  über 
7  hierher  gehörige  Beobachtungen,  unter  denen  3  das  klassische  Bild  der 
akuten  Osteomyelitis  darbieten.  Sie  betreffen  durchweg  Kinder  zwischen 
9  und  13  Jahren,  und  zwar  hatte  sich  die  Erkrankung  2mal  an  der 
Tibia,  Imal  an  der  linken  10.  Rippe  lokalisiert.  Bakteriologisch  boten 
alle  3  Fälle  ein  verschiedenes  Verhalten  dar.  Bei  dem  einen,  einer 
Osteomyelit.  tibiae  sin.  (Sekt.  333/02,  Sjähriger  Knabe),  fanden  sich  im 
Mark  der  Wirbel  und  Rippen  enorme  Mengen  des  Staphylcoc.  pyogenes 
aur.,  während  in  dem  gleichfalls  bei  einem  Knaben  beobachteten  Fall 
von  Osteomyelit  costae  sin.  (Sekt.  558/02)  aus  dem  Mark  sämtlicher 
(4)  untersuchten  Wirbel  unzählbare  Kolonien  des  Staphylococ.  pyogenes 
albus  gezüchtet  wurden.  Auch  das  Mark  der  5.  linken  Rippe  enthielt 
solche  in  gleicher  Menge,  während  sich  das  Mark  der  5.  rechten  Rippe 
steril  erwies.  Der  3.  Fall  von  Osteomyelitis  (tibiae  dextr.,  12-jährigeß 
Mädchen,  Sekt.  603/02)  bedarf  einer  kurzen  Erläuterung.  Hier  hatte 
die  intra  vitam  bei  Aufmeißelung  des  erkrankten  Schienbeins  angestellte 
Untersuchung  der  eiterigen  Markmassen  die  Anwesenheit  großer  Mengen 
des  Staphyloc.  pyog.  aur.  in  Reinkultur  ergeben.  Nach  dem  operativen 
Eingriff  entwickelte  sich  eine,  allmählich  die  ganze  Diaphyse  ergreifende 
Nekrose  der  Tibia,  und  das  Kind  ging  etwa  14  Tage  post  operat.  zu 
Grunde.  Die  bakteriologische  Untersuchung  des  Wirbelmarks  ergab 
nun  überraschenderweise  das  Vorhandensein  enormer  Mengen  des 
Streptococc.  pyog.  und  nur  ganz  vereinzelte  Kolonien  des  Staphyloc. 
pyog.  aur.  Das  Mark  zweier  untersuchter  Rippen  erwies  sich  vollkommen 
keimfrei.  Hier  muß  also  die  Invasion  der  Streptokokken  erst  nach  der 
Operation  erfolgt  und  durch  diese  sekundäre  Infektion  der  Tod  des 
Kindes  herbeigeführt  worden  sein.  Außerordentlich  große  Mengen  von 
Staphyloc.  pyog.  aur.  enthielt  das  Mark  der  Wirbel  in  einem  Falle  von 
Pyämie,    dessen  Ausgangspunkt  auch  bei  der   Sektion  nicht  ermittelt 


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Ueber  Erkrankangen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  435 

werden  konnte  (Sekt  691/02).  Er  betraf  einen  5-jährigen  Knaben,  bei 
welchem  die  Autopsie  das  klassische  Bild  der  Pyämie,  nämlich  meta- 
statische Abscesse  in  beiden  Lungen  und  im  Herzfleisch  mit  konsekutiver 
eiteriger  Pleuritis  und  Pericarditis,  Abscesse  in  beiden  Nieren  und  eine 
Vereiterung  des  linken  Fußgelenks  aufdeckte.  Aus  dem  bakteriologisch 
geprüften  Mark  der  5.  rechten  Rippe  wuchsen  20  Kolonien  des  Staphyloc. 
pyog.  aur.,  während  das  Mark  der  entsprechenden  Rippe  links  keimfrei 
war.  In  dem  Mark  von  4  untersuchten  Wirbeln  (XI.  XII.  Dorsal-, 
I.  II.  Lumbaiwirbel)  fanden  sich  viele  Hundert  Staphylokokken.  —  Einen 
sehr  viel  geringeren  Gehalt  an  Staphylokokken  zeigten  2  letal  verlaufene 
Fälle  von  Phlegmone.  Das  eine  Mal  handelte  es  sich  um  ein  4V2- 
monatliched  Kind  mit  ausgedehntem  phlegmonösen  Nackenfurunkel.  Als 
Zeichen  der  Allgemeininfektion  deckte  die  Sektion  multiple  Abscesse  in 
einer  Niere  auf  (Sekt.  244/02).  Von  2  untersuchten  Wirbeln  enthielt 
das  Mark  des  einen  (XII.  Dorsalwirbels)  nur  4  Kolonien  des  Staphyloc. 
pyog.  aur.,  das  Mark  des  anderen  (II.  Lendenwirbels)  und  zweier 
Rippen  wurde  keimfrei  befunden.  Aehnliche  Verhältnisse  zeigte  eine 
bei  einer  48-jährigen  Puella  publ.  beobachtete  Phlegmone  des  rechten 
Vorderarmes.  Die  Phlegmone  war  tief  incidiert  und  das  Gewebe  des 
erkrankten  Arms  erschien  bei  der  Sektion  vollkommen  trocken  und 
eiterfrei.  Der  Tod  war  durch  multiple  bronchopneumonische  Herde  ver- 
anlaßt. Hier  wurden  nur  im  Mark  der  Rippen  vereinzelte  Staphylo- 
kokken durch  Kultur  gefunden,  während  sich  im  Gegensatz  zu  den 
sonst  gemachten  Erfahrungen  das  Wirbelmark  bakterienfrei  zeigte.  Es 
erübrigt,  über  einen  Fall  von  operativ  behandeltem  Pleuraempyem  zu 
berichten,  wo  nach  dem  Rückgang  des  lokalen  Herds  der  Tod  unter 
cerebralen  Erscheinungen  erfolgte,  als  deren  Ursache  bei  der  Sektion 
(256/02)  ein  Hirnabsceß  mit  konsekutiver  Meningitis  purulenta  festgestellt 
wurde.  Hier  handelte  es  sich,  wie  die  kulturelle  Untersuchung  des 
Knochenmarks  lehrte,  um  eine  Mischinfektion  von  Staphyloc.  pyog.  aur. 
und  Streptokokken,  wobei  die  ersteren  wesentlich  überwogen.  Das  Mark 
der  bakteriologisch  geprüften  Wirbel  enthielt  vereinzelte  Streptokokken, 
zahlreiche  Staphylokokken,  aus  Rippenmark  entwickelten  sich  gar  keine 
Bakterien.  Ob  hier  von  Anfang  an  eine  Mischinfektion  vorgelegen  oder 
das  Eindringen  des  zweiten  pyogenen  Mikroben  erst  post  operat.  statt- 
gefunden hat,  darüber  vermag  ich  in  diesem  Fall  keinen  Aufschluß  zu 
geben. 

In  betreff  der  durch  die  mikroskopische  Untersuchung  von  Wirbel- 
und  Rippenstücken  gewonnenen  Ergebnisse  kann  ich  mich  kurz  fassen. 
Von  den  vorstehend  analysierten  7  Fällen  habe  ich  5  eingehend  histo- 
logisch geprüft,  vor  allem  die  3  unter  dem  Bilde  der  Osteomyelitis  ver- 
laufenen Fälle.  In  jedem  einzelnen  derselben  gelang  auch  der  mikro- 
skopische Nachweis  der  Staphylokokken  im  Knochenmark  und  so  konnte 
ich  in  Uebereinstimmung  mit  den  bakteriologischen  Befunden  in  dem 

tfittaü.  B.  d.  OiTOXceUeten  d.  Madixin  q.  Chirnrfle.    JLH.  Bd.  29 


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436  Eug.  Fraenke], 

oben  als  Mischinfektion  charakterisierten  Fall  von  Ostomyelitis  tibiae 
dextr.  auch  in  Schnitten  beide  Bakterienarten,  Staphylokokken  und 
Streptokokken ,  auseinanderhalten ,  während  in  den  beiden  anderen 
auch  in  den  mikroskopischen  Präparaten  nur  Staphylokokken  nach- 
gewiesen wurden.  Diese  präsentierten  sich  dabei  entweder  als  größere, 
schon  bei  schwacher  Vergrößerung  durch  ihre  schwarzblaue  Färbung 
kenntliche,  unregelmäßig  begrenzte,  frei  im  Gewebe  liegende  Herdchen 
oder  sie  wurden  in  kleineren  Gruppen,  ja  sogar  als  ganz  vereinzelte 
Individuen  und  dann  mehrfach  intracellulär  gelagert  aufgefunden.  Bis- 
weilen fand  man  sie  innerhalb  kleinerer  oder  größerer  Extravasate  oder 
inmitten  entzündlich  veränderten  Markgewebes.  Einen  solchen  Zustand 
illustriert  die  Fig.  7.  Hier  erblickt  man  in  dem  von  hämorrhagisch- 
eiterig  infiltriertem  Gewebe  erfüllten  Markraum  außer  3  größeren  Sta- 
phylokokkenhaufen  weit  ab  von  diesen  kleinere  und  kleinste  Kokken- 
ansammlungen. Erst  gegen  den  unteren  Umfang  der  Zeichnung  hin 
werden  einige  normale  Markzellen  sichtbar.  —  In  dem  Falle  von  Misch- 
infektion wurden  neben  den  frei  im  Gewebe  gelegenen  Staphylokokken 
im  Lumen  einzelner  Kapillaren  Streptokokken  angetroffen  und  in  der 
Umgebung  der  letzteren  war  es,  wie  ich  dies  gelegentlich  der  Bespre- 
chung der  ausschließlich  durch  Streptokokken  bedingten  Erkrankungen 
angeführt  habe,  zu  umschriebenen  Zellnekrosen  gekommen.  —  Ein 
hinsichtlich  des  mikroskopischen  Bakteriennachweises  negatives  Ergebnis 
lieferte  die  Untersuchung  des  Falles  von  abgelaufener  Vorderarmphleg- 
mone,  bei  welchem  freilich  auch  das  Kulturverfahren  nur  vereinzelte 
Kolonien  zu  Tage  gefördert  hatten.  Ebenso  gelang  es  mir  nicht,  in 
Schnitten  aus  dem  XI.  Dorsal-  und  I.  Lendenwirbel  des  Falles  von 
operiertem  Empyem  mit  letaler,  im  Anschluß  an  einen  Hirnabsceß  auf- 
getretener Meningitis  Kokken  aufzufinden.  —  Sehr  auffallend  war  in  4 
Fällen  dieser  Gruppe  der  Reichtum  des  Marks  an  Riesenzellen.  Nur 
in  dem  Fall  von  sekundärer  Streptokokkeninvasion  bei  Osteomyelitis 
tibiae  (Sekt.  603/02)  habe  ich  diesen  Befund  vermißt.  Inkonstant  war 
auch  das  Vorkommen  der  aus  der  früheren  Beschreibung  bekannten, 
als  Lymphome  aufzufassender  Herdchen.  Ich  bin  denselben  nur  in  2 
der  5  mikroskopisch  untersuchten  Fälle  begegnet  (Sekt.  124/1902  und 
156/02). 

In  den  vorstehend  in  den  Kreis  unserer  Betrachtung  gezogenen 
Fällen  handelt  es  sich,  wenn  wir  vom  Scharlach  absehen,  durchweg  um 
Erkrankungen ,  welche  ganz  verschiedenartige  klinische  Bilder  und 
durchaus  differente  pathologisch-anatomische  Befunde  darboten ,  bei 
denen  aber  ätiologisch  ein  und  derselbe,  nur  in  den  einzelnen  Krank- 
heitsgruppen wechselnde,  Krankheitserreger  in  Betracht  kam.  Anders 
liegen  die  Verhältnisse  bei  der  nunmehr  folgenden  Krankheitskategorie, 
die  eine  Anzahl  von  Fällen  echter  Rachendiphtherie  umfaßt,  bei 
denen  es  sich  also  um  eine  wohlcharakterisierte  klinische,   anatomisch 


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Ueber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  437 

typische,  stets  durch  den  gleichen  Mikroben  bedingte,  von  der  Bildung 
fibrinöser  Pseudomembranen  begleitete  Affektion  des  Schlundes  und 
zum  Teil  auch  der  oberen  Luftwege  handelt.  Lediglich  auf  diesen  Pro- 
zeß beziehen  sich  die  nachstehenden  Mitteilungen.  Für  die  bakterio- 
logischen Enochenmarkuntersuchungen  habe  ich  im  ganzen  13  Fälle 
verwertet ,  von  denen  10  Kinder  innerhalb  des  1.  Decenniums ,  3 
zwischen  16  und  20  Jahren  stehende  junge  Männer  betreffen.  Bei  5 
war  der  Prozeß  auf  die  oberen  Luftwege  fortgekrochen,  in  den  8 
übrigen  auf  die  Rachengebilde  beschränkt.  Einmal  handelte  es  sich 
um  eine  Komplikation  mit  Masern,  einmal  um  ein  Diphtherierezidiv 
bei  einem  von  Varicellen  befallenen  1 -jährigen  Kind,  einmal  endlich 
hatte  sich  die  Diphtherie  bei  einem  sich  am  Ende  der  5.  Woche  eines 
unkomplizierten  Scharlach  befindenden  4 Vs -jährigen  Kinde  entwickelt. 
Das  Ergebnis  der  kulturellen  Prüfung  des  Knochenmarks  läßt  sich 
dahin  zusammenfassen,  daß  der  Diphtheriebacillus  von  mir  nur  einmal, 
und  zwar  bei  einem  am  Ende  des  8.  Krankheitstages  an  unkomplizierter 
Rachendiphtherie  verstorbenen  2V4 -jährigen  Knaben  (Sekt.  181/02)  ge- 
funden wurde.  Hier  ließen  sich  auf  jeder  der  3  mit  Wirbelmark  be- 
schickten Platten  20  Diphtheriebacillenkolonien  nachweisen.  In  allen 
anderen  Fällen  wurde  ein  in  dieser  Beziehung  durchweg  negatives  Re- 
sultat festgestellt.  Dagegen  wurde  konstatiert,  daß  sich  in  fast  allen 
Fällen  Streptokokken  in  wechselnder  Menge  im  Mark  angesiedelt  hatten. 
Nur  bei  3  erwies  sich  das  Knochenmark  absolut  keimfrei,  einmal  bei 
einem  am  8.  Krankheitstage  verstorbenen  20-jährigen  Manne  (Sekt. 
Ö97/1902).  Das  Ergebnis  ist  um  so  eindeutiger,  als  ich  aus  4  Wirbeln 
und  2  Rippen  reichliche  Markmassen  auf  Agarplatten  ausgesät  hatte, 
die  dauernd  steril  blieben.  Aehnlich  lagen  die  Verhältnisse  bei  einem 
16-jährigen  Knaben  (Sekt.  223/02).  Beide  Male  hatte  die  Erkrankung 
auf  Kehlkopf,  Luftröhre  und  Bronchien  übergegriffen.  Der  3.  Fall  be- 
trifft einen  7-jährigen  Knaben,  bei  welchem  über  die  Krankheitsdauer 
Sicheres  nicht  eruiert  werden  konnte.  Auch  hier  wurde  das  Mark  von 
4  Wirbeln  und  2  Rippen  für  die  bakteriologische  Prüfung  verwertet. 
Das  Resultat  war  ein  völlig  negatives.  Im  allgemeinen  war  auch  bei 
allen  Fällen  dieser  Gruppe  das  Mark  der  Wirbel  stärker  strepto- 
kokkenhaltig  als  das  der  Rippen,  indes  kamen  vereinzelte  Ausnahmen 
hiervon  vor.  Als  Beispiel  führe  ich  nur  den  Fall  eines  P/^-jährigen 
am  7.  Krankheitstage  verstorbenen  Knaben  an  (Sekt.  644/02).  Hier 
war  der  eigentliche  diphtherische  Prozeß  bereits  abgelaufen.  XI.  und 
XII.  Dorsal  Wirbel  enthielten  keinerlei  Bakterien,  aus  dem  Mark  des 
I.  Lendenwirbels  entwickelt  sich  eine  Streptokokkenkolonie.  Von  2  mit 
Rippenmark  beimpften  Agarplatten  blieb  die  eine  steril,  während  die 
andere  mit  unzählbaren  Streptokokkenkolonien  übersät  war.  Analoge 
Vorkommnisse  habe  ich  bei  2  anderen  Fällen  dieser  Gruppen  registriert, 
darunter  der  Fall  mit  dem  Diphtherierezidiv   bei  dem   an  Varicellen 

29* 


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438  Eng.  Fraenkel, 

leidenden  1-jährigen  Kind.  Fast  durchweg  war  die  Menge  der  auf  den 
Platten  zur  Entwickelung  gelangten  Streptokokkenkolonien  zählbar, 
ähnlich  wie  in  den  Fällen  von  Scarlatina.  Nur  ausnahmsweise,  nämlich 
in  3  Fallen,  kam  es  vor,  daß  eine  Zählung  der  Kolonien  unmöglich 
war.  Dieses  Verhältnis  betraf  aber  dann  nicht  das  Mark  aller  unter- 
suchten Wirbel  in  gleicher  Weise,  sondern  es  kam  z.  B.  vor,  daß  aus 
dem  Mark  des  XII.  Brustwirbels  nur  1  Kolonie,  aus  dem  des  I.  Lenden- 
wirbels 35  Kolonien  des  Streptococcus  pyogenes  wuchsen,  während  die 
mit  Mark  des  II.  Lendenwirbels  beschickte  Platte  von  Kolonien  über- 
reich bedeckt  war. 

Nach  den  mittelst  Kulturverfahrens  erhobenen  Befunden,  welche  als 
wesentliches  Ergebnis  das  fast  ausnahmslose  Fehlen  des  spe- 
zifischen Krankheitserregers  imMarkvon  anDiphtherie 
verstorbenen  Personen,  dagegen  die  fast  regelmäßige  An- 
wesenheit von  Streptokokken  in  demselben  zu  Tage  gefördert 
hatte,  erschien  es  überflüssig,  eine  ausgiebige  histologische  Prüfung 
der  Wirbel  und  Rippen  vorzunehmen,  da  zu  erwarten  war,  daß  hier 
ähnliche  Verhältnisse  zu  finden  sein  würden,  wie  wir  sie  bei  den  durch 
Streptokokkeninvasionen  bedingten  Krankheitsprozessen  in  den  Wirbeln 
(und  Rippen)  kennen  gelernt  haben.  Ich  habe  mich  deshalb  darauf 
beschränkt,  nur  jenen  Fall  zu  untersuchen,  bei  welchem  das  Kultur- 
verfahren ein  Eindringen  des  Diphtheriebacillus  in  das  Mark  ergeben 
hatte.  Die  Chancen,  diesen  selbst  auf  Schnitten  anzutreffen,  waren 
freilich,  nachdem  die  Aussaat  der  Markmassen  die  Gegenwart  von  nur 
je  20  Kolonien  auf  3  Platten  ergeben  hatte,  recht  gering  und  es  ist 
mir  auch  trotz  eingehenden  Suchens  nicht  gelungen,  irgendwelche  Mi- 
kroben auf  Schnitten  durch  den  XI.  Dorsalwirbel  zu  sehen.  Auch 
sonst  war  das  Ergebnis  der  histologischen  Untersuchung  ein  sehr  dürf- 
tiges, und  ich  habe,  abgesehen  von  einer  mäßigen  Vermehrung  der 
Riesenzellen  des  Marks,  nur  über  negative  Befunde  zu  berichten. 

Anhangsweise  teile  ich  hier  die  Ergebnisse  der  Untersuchung  eines 
mit  denen  der  vorigen  Gruppe  ätiologisch  in  Zusammenhang  stehenden 
Falles  von  echter,  d.  h.  durch  den  Diphtheriebacillus  bedingter  Wund- 
diphtherie mit,  welche  nach  Anlegung  einer  tiefen  Incision  im  Bereich 
des  linken  Deltoideus  und  Aufmeißelung  des  oberen  Endes  der  Humerus- 
diaphyse  wegen  Verdachts  einer  Osteomyelitis  entstanden  war.  Die 
Wundränder  boten  bei  der  Sektion  eine  eigentümlich  speckige  Beschaffen- 
heit dar,  die  sich  auch  auf  deren  unmittelbarste  Nachbarschaft  erstreckte. 
Die  histologische  Untersuchung  lehrte,  daß  es  sich  um  einen  klassisch 
diphtherischen  Prozeß  der  Haut  handelte.  Ich  habe  die  einschlägigen 
mikroskopischen  Präparate  in  der  Sitzung  der  biologischen  Abteilung  des 
ärztlichen  Vereins  am  8.  April  1902  demonstriert  und  verweise  auf  die 
bezüglichen  Verhandlungsberichte  (Verhandig.  d.  biolog.  Abteil,  d.  ärztl. 
Vereins  f.  1902 ;  als  Sonderabdr.  d.  Münch.  med.  Wochenschr.  erschienen. 


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lieber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  439 

1903,  p.  68).  Aus  dem  Mark  des  frontal  durchsägten  Humers  wuchsen 
sehr  zahlreiche  Kolonien  eines  als  Bac  diphtheriae  identifizierten  Stäb- 
chens. Von  4  in  Bezug  auf  das  Verhalten  des  Marks  bakteriologisch 
geprüften  Wirbeln  boten  3  ein  negatives  Ergebnis,  während  aus  dem 
Mark  eines  4.  (I.  Lendenwirbel)  1  Kolonie  des  Diphtheriebacillus  zur 
Entwickelung  gelangte.  Hinsichtlich  der  klinischen  Seite  des  Falles  be- 
ziehe ich  mich  auf  meinen  bei  Vorstellung  der  Präparate  im  biologischen 
Verein  gegebenen  Bericht. 

Ich  lasse  nunmehr  eine  kurze  Serie  von  3  Fällen  folgen,  welche  in 
das  Gebiet  der  chronischen  Lungenschwindsucht  gehören,  also 
einer  gleichfalls  durch  einen  spezifischen  Bacillus  bedingten 
Erkrankung,  in  deren  Verlauf  indes  sekundäre  Infektionen, 
namentlich  mit  pyogenen  Bakterien  eine  große,  den  klinischen 
Verlauf  und  die  lokalen  anatomischen  Prozesse  nicht  unwesentlich  be- 
einflussende Rolle  spielen.  In  allen  3  Fällen  handelt  es  sich  um  weit 
gediehene  tuberkulöse  Veränderungen  mit  Bildung  von  Kavernen  in  einer 
bezw.  beiden  Lungen.  In  keinem  der  Fälle  wies  die  bakteriologische 
Untersuchung  des  roten  Marks  von  Wirbeln  und  Rippen  die  Anwesen- 
heit von  Tuberkelbacillen  nach,  dagegen  fanden  sich  in  allen  3  Fällen 
im  Mark  der  untersuchten  Wirbel  pyognen  Kokken  und  zwar  2mal  aus- 
schließlich Streptokokken,  Imal  neben  spärlichen  Kolonien  von  Strepto- 
kokken sehr  zahlreiche  des  Staphyloc.  pyog.  aur.  Das  Mengenverhältnis 
der  genannten  Kokken  war  in  den  verschiedenen  Wirbeln  der  einzelnen 
Fälle  ein  keineswegs  gleichmäßiges.  So  enthielt  z.  B.  das  Mark  des 
XL  Brustwirbels  in  einem  einen  37-jährigen  Mann  betreffenden  Falle 
(Sekt.  202/20)  überhaupt  keine  Bakterien,  das  des  I.  Lendenwirbels 
20  Streptokokkenkolonien.  Im  Mark  der  Rippe  fanden  sich  nur  3  Kolonien 
des  Streptococcus,  in  den  beiden  anderen  hierher  gehörigen  Fällen  war 
das  Rippenmark  bakterienfrei* 

Zu  histologischer  Untersuchung  habe  ich  Stücke  des  XL  Dorsal-, 
des  I.  Lendenwirbels  und  einer  Rippe  eines  17-jährigen  Mädchens  ver- 
wertet, bei  welchem  durch  das  Kulturverfahren  im  Mark  von  3  bakterio- 
logisch geprüften  Wirbeln  zahlreiche  Kolonien  des  Staphyloc.  pyog.  aur. 
und  vereinzelte  Streptokokkenkolonien  gewonnen  worden  waren.  Die 
dabei  festgestellten  Befunde  waren  durchaus  uncharakteristisch  und  be- 
schränkten sich  auf  den  Nachweis  vieler  eosinophiler  und  nicht  sehr 
zahlreicher  blutkörperchenhaltiger  Zellen.  Herderkrankungen  jeder  Art 
fehlten;  Mikroorganismen  in  Schnitten  au&ufinden,  gelang  nicht. 

Bei  der  nun  zu  erörternden  Gruppe  von  Fällen  von  eiteriger  Peri- 
tonitis haben  wir  es  mit  einer  klinisch  zwar  wohlcharakteri- 
sierten Erkrankung  zu  tun,  deren  Aetiologie  indes  eine  durch- 
aus wechselnde  ist  Im  ganzen  verfüge  ich  über  6  hierher  gehörige 
Beobachtungen.  Bei  einer  derselben  entstand  die  Bauchfellentzündung 
nach  einem   chirurgischen  Eingriff,  kann  also  füglich  als  traumatische 


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440  Eug.  Fraeukel, 

bezeichnet  werden.  Sie  betraf  einen  49-jährigen  Mann,  bei  dem  eine  Ver- 
einigung des  Quercolon  durch  den  Murphyknopf  stattgefunden  hatte  und 
mehrere  Tage  p.  operat.  die  Darmstücke  auseinander  gewichen  waren. 
Das  Mark  der  bakteriologisch  untersuchten  Wirbel  und  Rippen  war  in 
diesem  Falle  bakterienfrei.  In  5  anderen  Fällen  wurden  konstant,  wenn 
auch  in  sehr  verschiedener  Menge,  im  Mark  der  Wirbel  und  2mal 
gleichzeitig  in  dem  der  Rippen  Streptokokken  nachgewiesen,  2mal  neben 
Bact.  coli.  Aetiologisch  handelt  es  sich  2mal  um  Peritonitis  post  abortum» 
beide  Male  wurden  aus  dem  Mark  der  Wirbel  nur  spärliche  Strepto- 
kokkenkolonien gezüchtet,  das  Mark  der  Rippen  erwies  sich  in  einem 
der  Fälle  steril,  in  dem  anderen  wuchsen  auf  einer  von  2  mit  Rippen- 
mark beschickten  Platten  200  Streptokokkenkolonien.  In  2  weiteren 
Fällen  war  die  Peritonitis  nach  Gangrän  des  Wurmfortsatzes  aufgetreten ; 
bei  einem  derselben  hatte  sich  eine  Phlebitis  mesent.,  die  sich  bis  in 
den  Pfortaderstamm  fortgesetzt  hatte,  entwickelt  Das  Mark  der  Rippen 
wurde  in  beiden  Fällen  keimfrei  befunden,  das  der  Wirbel  enthielt  bei 
dem  mit  Pylephlebitis  komplizierten  Falle  nur  einzelne  Streptokokken- 
kolonien. In  dem  anderen  Fall  ergab  die  Plattenkultur  fQr  den  X.  Brust- 
wirbel ein  negatives  Resultat,  während  aus  Mark  des  XII.  Brust-  und 
I.  Lendenwirbels  zahlreiche  Kolonien  von  Streptokokken  und  Bact.  coli 
wuchsen.  Aehnlich  liegen  die  Verhältnisse  bei  dem  letzten  Fall  der 
Gruppe,  bei  welchem  die  Peritonitis  nach  Angiocholitis  und  Pylephlebitis 
extra-  et  intrahepatica  e  calculis  vesicae  felleae  (Sekt.  633/02)  entstanden 
war.  Hier  enthielt  speziell  das  Mark  der  Rippen  enorme  Massen  von 
Streptokokken,  welche  über  die  gleichzeitig  vorhandenen  Kolonien  von 
Bact.  col.  überwogen.  Auch  im  Mark  von  4  bakteriologisch  unter- 
suchten  Wirbeln  wurden  beide  Bakterienarten  angetroflfen. 

Es  erübrigt,  über  eine  letzte  Serie  von  Fällen  zu  berichten,  die 
weder  nach  der  Art  des  klinischen  Bildes  noch  vom  ätiologischen 
Standpunkt  aus  eine  einheitliche  Auffassung  zulassen.  Ich  subsumiere 
in  diese  Gruppe  die  folgenden  Fälle:  1)  eine  Bronchitis  putrida  nach 
Bronchiektasen  bei  einer  27 -jährigen  Frau  (Sekt.  224/02),  2)  eine  hämor- 
rhagische, nach  Exstirpation  der  Bursa  praepatellaris  entstandene  Ent- 
zündung des  linken  Knies  bei  einem  65-jährigen  Manne,  bei  welchem 
die  Sektion  eine  frische  exsudative  Pericarditis  aufdeckte  (Sekt.  317/02), 
3)  eine  Thrombophlebitis  des  rechten  Querblutleiters  nach  Cholesteatom 
des  rechten  Mittelohrs  bei  einem  13-jähr.  Knaben  (Sekt.  367/02),  4)  eine 
schon  14  Tage  ante  partum  entstandene  Mastitis  duplex  bei  einer 
22-jährigen  Frau,  bei  welcher  bis  zum  Tod  intermittierendes  Fieber  be- 
standen hatte,  und  deren  Sektion,  abgesehen  von  einer  rechtsseitigen 
eiterigen  Bursitis  subdeltoidea  einen  durchaus  negativen  Befund  ergab, 
endlich  5)  eine  Mumifikation  beider  Füße  bei  einem  48-jährigen  Mann 
(Sekt.  573/02). 

Das  Kulturverfahren  ergab  überraschende  und  durchaus  unerwartete 


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Ueber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  441 

Befunde.  So  erwies  sich  merkwürdigerweise  das  Mark  der  Rippen  und 
Wirbel  in  jenem  von  andauernd  intermittierendem,  bis  zum  Tod  an- 
haltendem Fieber  begleiteten  Falle  von  Mastitis  völlig  keimfrei.  Dabei 
habe  ich  gerade  in  diesem  Fall,  um  ganz  sicher  zu  gehen,  das  Mark 
von  7  Wirbeln  und  2  Rippen  kulturell  geprüft.  Ebenso  führte  die 
bakteriologische  Untersuchung  in  dem  Falle  von  Thrombophlebitis  sin. 
transvers.  zu  einem  absolut  negativen  Resultat,  und  endlich  zeigte  sich 
auch  das  Wirbel-  und  Rippenmark  der  an  putrider  Bronchitis  ver- 
storbenen Frau  durchaus  keimfrei.  Vereinzelte  Streptokokken  wurden 
dagegen  im  Mark  des  an  exsudativer  Pericarditis  nach  hämorrhagischer 
Eniegelenksentzündung  verstorbenen  Mannes  und  geradezu  enorme  Strep- 
tokokkenmengen im  Wirbel-  und  Rippenmark  bei  dem  nach  Mumifikation 
beider  Füße  zu  Grunde  gegangenen  Manne  nachgewiesen.  Der  Patient 
hatte  tagelang  in  schweren  und  hohen  Stiefeln  im  Wasser  gearbeitet 
und  war  schließlich  außer  stände  gewesen,  die  Stiefeln  abzuziehen.  So 
war  es  gewissermaßen  zu  einer  Umschnürung  beider  Unterschenkel  mit 
konsekutivem  trockenen  Brand  gekommen.  Das  makroskopische  Sektions- 
ergebnis war  ein  absolut  negatives  und  hier  hatte  also  das  Kulturver- 
fahren überhaupt  erst  Aufschluß  über  die  Todesursache  gegeben. 

Ueberblickt  man  die  Summe  der  vorstehend  und  in  meiner  ersten 
bezüglichen  Arbeit  mitgeteilten  Tatsachen,  so  hat  sich  als  wesentlichstes 
Resultat  ergeben,  daß  in  der  bei  weitem  größten  Mehrzahl  der  zur 
Untersuchung  gelangten  Infektionskrankheiten  wohlcharakterisierte,  ent- 
weder das  Grundleiden  bedingende  oder  zu  Misch-  resp.  Sekundärinfek- 
tionen Anlaß  gebende  Mikroorganismen  in  das  rote  Knochenmark  ein- 
dringen. Am  konstantesten,  ja  ausnahmslos,  trifft  das  für  den  Abdominal- 
typhus zu.  Hier  habe  ich  den  spezifischen  Krankheitserreger  niemals  ver- 
mißt und  schon  von  der  ersten  Krankheitswoche  an,  während  des  ganzen 
Verlaufs  und  bis  in  das  Stadium  der  Rekonvaleszenz  hinein  im  roten 
Knochenmark  nachweisen  können.  Ein  direkt  entgegengesetztes  Ver- 
halten bietet  die  chronische  Lungenschwindsucht,  wovon  ich  allerdings 
im  ganzen  nur  3  Fälle  geprüft  habe.  Es  müssen  also  nach  dieser  Rich- 
tung hin  noch  ergänzende  Untersuchungen  vorgenommen  und  vor  allem 
in  der  Richtung  erweitert  werden,  daß  außer  der  Plattenkultur  auch 
das  Experiment  herangezogen  und  geeigneten  Versuchstieren  eine  Auf- 
schwemmung von  Wirbelmark  intraperitoneal  injiziert  wird.  In  zweiter 
Linie  müssen  zur  Entscheidung  der  schwebenden  Frage  Fälle  von  akuter 
Miliartuberkulose  zur  Untersuchung  verwertet  werden,  da  streng  ge- 
nommen nur  diese,  mit  den  anderen  hier  erörterten,  ausschließlich  akute 
Lufeklionskrankheiten  darstellenden  Krankheitsgruppen  in  Parallele  ge- 
setzt werden  kann.  Ich  gedenke  diese  Lücke  baldigst  auszufüllen  und 
behalte  mir  ergänzende  Mitteilungen  darüber  vor.  Einstweilen  darf  aber 
behauptet  werden,  daß  bei  der  chronischen  Lungenschwindsucht  der  das 
eigentliche  Leiden  auslösende  (Tuberkel)  Bacillus  für  gewöhnlich  im  roten 


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442  ^ug.  Fraenkel, 

Mark  kulturell  nicht  nachzuweisen  ist.  Daß  er  bisweilen  dahin  transpor- 
tiert wird,  unterliegt  keinem  Zweifel,  wird  vielmehr  durch  die  im  Verlauf 
mancher  Fälle  von  chronischer  Tuberkulose  auftretenden  Spondylitis- 
fälle  zur  Gewißheit  erhoben.  Auch  fQrdie  Rachendiphtherie  muß 
das  Vorkommen  des  spezifischen  Erregers  im  roten  Mark 
als  ein  ganz  exceptionelles  hingestellt  werden.  Bei  der  Leichtigkeit, 
mit  welcher  es  gelingt,  den  Diphtheriebacillus  auf  geeigneten  Nährböden 
zu  züchten,  berechtigt  der  negative  Ausfall  der  Kultur  in  solchen  Fällen 
ohne  Einschränkung  zu  dem  Ausspruch,  daß  eine  Verschleppung  des- 
selben in  das  rote  Mark  nicht  statthat.  Ich  darf  diese  Behauptung 
um  so  eher  aufstellen,  als  ich  unter  meinem  Material  Fälle  aus  frühen 
und  späten  Stadien  der  Krankheit  zur  Verfügung  hatte  und  dabei  nur 
ein  einziges  Mal  bei  einem  am  8.  Krankheitstage  an  unkomplizierter 
Rachendiphtherie  verstorbenen  Kinde  den  spezifischen  Erreger  aus  dem 
Wirbelmark  züchten  konnte.  Ich  zweifle  nicht  daran,  daß  fortgesetzte 
Untersuchungen  eine  Bestätigung  dieser  Befunde  liefern  werden,  und 
stelle  daher  den  Satz  auf,  daß  bei  der  Rachendiphtherie  eine  Invasion 
des  spezifischen  Diphtheriebacillus  in  das  rote  Knochenmark  nur  ganz 
ausnahmsweise  zu  beobachten  ist  und  daß  man  bei  dem  Gros  der  Fälle 
mit  diesem  Ereignis  überhaupt  nicht  zu  rechnen  hat.  Dagegen  hat 
uns  die  Untersuchung  der  Diphtherie  darüber  belehrt,  daß  andere 
Mikroben,  welche  sich  am  Ort  der  Erkrankung  neben  dem  spezi- 
fischen Krankheitserreger  häufig  ansiedeln  und  in  einem  nicht  geringen 
Prozentsatz  der  Fälle  in  die  benachbarten  Lymphdrüsen  eindringen, 
nach  dem  Knochenmark  verschleppt  werden.  Es  handelt  sich 
dabei  ausschließlich  um  Streptokokken,  welche  ich  in  meinem 
Material  unter  13  Fällen  9mal  nachweisen  konnte,  meist  in  nicht  großer 
Zahl,  aber  doch  zuweilen  (2mal),  speziell  im  Mark  der  Wirbel  in  ganz 
außerordentlichen  Mengen  angetroffen  habe. 

Zu  ganz  ähnlichen  Resultaten  hat  die  Untersuchung  van 
Fällen  einer  anderen  Krankheitsgruppe  geführt,  deren  spezifischen  Er- 
reger wir  bis  zum  heutigen  Tage  leider  nicht  kennen,  ich  meine  des 
Scharlachs.  Auch  hier  hatte  fast  ausnahmslos  eine  Invasion 
von  Streptokokken  ins  Mark  stattgefunden.  Nur  in  einem  von 
10  Fällen  wurden  dieselben  vermißt  und  zwar  bei  einem  schon  am 
2.  Tage  der  Erkrankung  verstorbenen  Kinde.  Dagegen  fanden  sie  sich 
bei  einem  anderen.  Falle,  wo  der  Tod  auch  früh,  nämlich  am  3.  Krank- 
heitstage, erfolgt  war  und  wurde  bei  den  in  einem  späteren  Stadium 
dem  Grundleiden  erlegenen  Patienten  ausnahmslos,  wenn  auch  der 
Menge  nach  wechselnd,  nachgewiesen.  Noch  in  einer  anderen  Hinsicht 
gestaltet  sich  die  bakteriologische  Untersuchung  der  Scharlachfälle  lehr- 
reich, insofern  sich  herausstellte,  daß  sich  bei  dieser  Erkrankung  zu- 
weilen verschiedene  Bakterienarten  im   roten   Knochenmark  ansiedebi. 


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Ueber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  443 

In  3  der  antersuchten  Fälle  wurden  nämlich  außer  Streptokokenkolo- 
nien  solche  des  Staphyloc.  pyog.  aur.  angetroffen,  Imal,  bei  einem  Ende  der 
2.  Woche  verstorbenen  2^4 -jähr.  Mädchen  in  enormer  Zahl.  Einer  be- 
sonderen Feststellung  bedarf  es,  wie  lange  sich  bei  der  in  Rede  stehen- 
den Krankheit  ins  Knochenmark  verschleppte  pyogene  Kokken  zu  halten 
vermögen,  ob  sie,  ähnlich  wie  der  Typhusbacillus,  noch  bis  in  die 
6.  Woche  hinein,  also  jenen  Zeitraum,  bis  zu  welchem  die  Desquamation 
zu  reichen  pflegt,  angetroffen  werden. 

Spielen  bei  den  Fällen  von  Diphtherie  und  Scharlach  die  im  Knochen- 
mark mit  verhältnismäßig  großer  Regelmäßigkeit  nachweisbaren  pyogenen 
Kokken  die  Rolle  von  sekundären  Eindringlingen,  welche  die  Grund- 
krankheit in  ernster  Weise  zu  komplizieren  und  deren  Verlauf  un- 
günstig zu  gestalten  vermögen,  so  kommt  ihnen  bei  einer  Reihe  anderer 
Erkrankungen  die  Bedeutung  der  eigentlichen  Krankheitserreger  zu, 
indem  sie  lokal  erysipelatöse  oder  eiterige  Prozesse  auszulösen  im 
Stande  sind,  welche  weiterhin  zum  Ausgangspunkt  allgemeiner  Infek- 
tionen werden  können.  Dahin  rechne  ich  die  als  Panaritien,  Phleg- 
monen, Osteomyelitis  bekannten  Erkrankungen,  denen  eine  Reihe  anderer 
entzündlich-eiteriger,  ursprünglich  rein  lokaler  Prozesse  an  die  Seite  zu 
stellen  ist,  wie  Pleuritis  und  Peritonitis,  Cholangitis  purulenta,  Otitis 
media  purulenta  und  dergleichen  mehr.  Nahezu  ausnahmslos  wurde  in 
allen  diesen  Erkrankungen  das  Knochenmark  bakterienhaltig  gefunden, 
und  zwar  waren  es  auch  hier  Streptokokken  oder  Staphylokokken, 
welche  sich  durch  Kultur  und,  wie  wir  gesehen  haben,  auch  mikro- 
skopisch, in  Schnitten  durch  Wirbel  und  Rippen,  vielfach  in  ganz  be- 
trächtlicher Menge  nachweisen  ließen.  In  der  Mehrzahl  der  Fälle 
handelte  es  sich  um  Infektionen  mit  einer  der  genannten  Kokken- 
arten, einzelne  Male  hatten  sich  indes  beide  im  Mark  angesiedelt. 

Die  Frage,  wann  im  einzelnen  Falle  die  Erkrankung  zu  einer  all- 
gemeinen wird,  mit  anderen  Worten,  wann  die  den  lokalen  Krankheits- 
prozeß verursachenden  Erreger  vom  Ort  des  ergriffenen  Organs  in  die 
Blutbahn  eindringen  und  in  die  entferntesten  Teile  des  Körpers  fort- 
geschleppt werden,  ist  so  allgemein  nicht  mit  Sicherheit  zu  beantworten. 
Freilich  besitzen  wir  in  der  vitalen  bakteriologischen  Blutuntersuchung  ein 
Mittel,  das  uns  über  diesen  wichtigen  Punkt  in  einer  großen  Anzahl  von 
Fällen,  wenn  auch  nicht  mit  absoluter  Sicherheit,  Aufschluß  zu  geben  ver- 
mag. Denn  darüber  kann  nach  unseren  bisherigen  Erfahrungen  kein  Zweifel 
obwalten,  daß  ein  hinsichtlich  des  Bakteriennachweises  im  Blut  nega- 
tives Ergebnis  keineswegs  in  dem  Sinne  zu  verwerten  ist,  daß  das  Blut 
tatsächlich  auch  bakterienfrei  ist.  Wir  müssen  uns  vielmehr  vorstellen, 
daß  die  betreffenden  Bakterien  —  und  für  den  Typhus  darf  das  einst- 
weilen als  bewiesen  angesehen  werden  —  nicht  zu  allen  Zeiten  einer 
bestimmten  Erkrankung  in  der  Säftemasse  kreisen.  Man  muß  also,  um 


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444  Sug.  Fraenkel, 

zu  sicheren  Urteilen  zu  gelangen,  solche  Blutuntersuchungen  wiederholt 
vornehmen.  Aber  auch  dann  gibt  es  Fälle,  wo  es  mit  unseren  bis- 
herigen Mitteln  nicht  gelingt,  den  oder  die  für  die  betreflfende  Krank- 
heit als  Erreger  aufzufassenden  Mikroben  entweder  nur  vorübergehend 
oder  überhaupt  nicht  mittelst  Kulturverfahrens  in  der  Blutbahn  aufzu- 
finden. Das  gilt,  um  nur  ein  Beispiel  anzuführen,  für  manche  durch 
Streptokokken  bedingte  Puerperalaffektionen  und  zwar  gerade  für  solche, 
bei  denen  man  annehmen  sollte,  daß  die  Bedingungen  für  ein  Ein- 
dringen der  Bakterien  in  den  allgemeinen  Blutstrom  besonders  günstige 
sein  müßten,  nämlich  für  mit  Phlebitis  der  Beckenvenen,  speziell  der 
Yen.  spermaticae  einhergehende  infektiöse  Genitalerkrankungen.  Zu 
meinem,  die  Grundlage  für  diese  Mitteilungen  bildenden  Material  gehört 
der  bereits  intra  graviditatem  entstandene  Fall  von  Mastitis  duplex, 
der  während  seines  mehr  als  2-monatlichen  Verlaufs  sich  bis  zum  Ein- 
tritt des  Todes  durch  eine  Fieberkurve  von  exquisit  intermittierendem 
Charakter  auszeichnete,  in  gewisser  Beziehung  auch  in  diese  Kategorie. 
Während  der  letzten  Krankheitswochen  wiederholt  vorgenommene  Blut- 
untersuchungen lieferten  ein  ebenso  negatives  Ergebnis,  wie  die  sich  auf  das 
Mark  von  7  Wirbeln  und  2  Rippen  erstreckende  bakteriologische  Unter- 
suchung des  Knochenmarks.  Derartige  Fälle  sind  außerordentlich  in- 
struktiv, denn  sie  liefern  den  Beweis,  daß  auch  in  manchen,  unter  dem 
ausgesprochenen  Bilde  der  Sepsis  bezw.  Pyämie  verlaufenden  Krank- 
heitsprozessen der  Nachweis  von  Bakterien  im  Blut  und  in  denjenigen 
inneren  Organen,  in  welchen  wir  sonst  bei  derartigen  Erkrankungen 
wohlbekannte  Mikroorganismen  zu  finden  pflegen,  fehlschlagen  kann. 
Es  berechtigt  also  weder  der  Befund  von  Bakterien  in  der  Blutbahn 
kurzweg,  wie  das  jetzt  vielfach  geschieht,  dazu,  einen  Fall  als  septisch 
zu  bezeichnen,  noch  aus  dem  Fehlen  von  Bakterien  in  der  Blutbahn 
die  Diagnose  Sepsis  auszuschließen.  Man  sollte  sich  vielmehr  stets 
darauf  beschränken,  zu  erklären,  daß  die  und  die  Erkrankung  mit  oder 
ohne  Bakteriämie  einhergeht  und  den  Bakterienbefund  in  der  Blutbahn 
nicht  ausnahmslos  als  ominösen  auffassen,  der  den  betreffenden  Fall  als 
in  Bezug  auf  seinen  Verlauf  ungünstigen,  womöglich  letalen  hinzu- 
stellen gestattet.  Jeder,  der  die  Literatur  der  letzten  Jahre  verfolgt 
hat,  wird  sich  überzeugt  haben,  daß  vielfach,  besonders  wo  es  sich  um 
den  Nachweis  pyogener  Bakterien  in  der  Blutbahn  handelt,  so  ver- 
fahren und  direkt  von  einer  Streptokokkensepsis,  Staphylokokkensepsis, 
Lanceolatussepsis  etc.  gesprochen  wird.  Es  erscheint  mir  darum  ge- 
boten, gegen  eine  solche  Auffassung  und  Terminologie,  die  über  den 
Charakter  und  Sitz  der  Krankheit  vollkommen  im  unklaren  läßt,  Front 
zu  machen.  Der  Wert  der  vitalen  bakteriologischen  Blutuntersuchung, 
die  ich  selbst  außerordentlich  hochschätze,  soll  darum  in  keiner  Weise 
geschmälert  werden.     Im  Gegenteil,  ich  erkenne  bereitwilligst  an,  daß 


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üeber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  445 

wir  dieser  Untersuchungsmethode  einer  Reihe  außerordentlich  wichtiger 
Aufschlüsse  verdanken  und  daß  sie  eine  möglichst  ausgiebige  Anwendung, 
besonders  auch  bei  ihrer  Aetiologie  nach  zweifelhaften  fieberhaften  Er- 
krankungen verdient.  Ja,  auch  am  Leichentisch  ist  sie  nicht  selten  von 
unschätzbarem  Wert  und  wird  in  unserem  Institut,  speziell  bei  einiger- 
maßen unklaren  Fällen,  regelmäßig  herangezogen.  Für  besonders  nütz- 
lich halte  ich  es,  gleichzeitig  bakteriologische  Untersuchungen  von  Milz 
und  Knochenmark  neben  Blutuntersuchungen  vorzunehmen,  weil  auf 
diese  Weise  unsere  Vorstellungen  über  die  Art  der  Verbreitung  der 
krankheitserregenden  Bakterien  ergänzt  und  erweitert  werden  können. 
Wenn  ich  nach  dieser  Abschweifung  zu  der  oben  aufgeworfenen 
Frage  von  dem  Termin  des  Eindringens  der  Bakterien  in  die  Blutbahn 
und  einer  Verschleppung  derselben  in  innere  Organe  zurückkehre,  so 
hat  sich  wenigstens  in  einem  meiner  Fälle  feststellen  lassen,  daß  bei 
einem  24  Stunden  ante  mort.  aufgetretenen  Erysipel  das  Knochenmark 
bereits  überschwemmt  mit  Streptokokken  war.  Die  Möglichkeit  eines 
solchen  Vorkommnisses  ist  also  durch  diesen  Befund  sichergestellt.  Es 
ist  aber  keineswegs  bewiesen,  nicht  einmal  für  alle  durch  den  gleichen 
Krankheitserreger  ausgelösten  Infektionen,  daß  eine  so  frühzeitige  In- 
vasion nun  regelmäßig  stattfinden  muß.  Für  durch  andere  Mikro- 
organismen erzeugte  Erkrankungen  liegen  die  Verhältnisse  sicher  auch 
verschieden.  Für  den  Typhus  habe  ich  bewiesen,  daß  das  Knochenmark 
schon  in  der  ersten  Krankheitswoche  Typhusbaeillen  beherbergt.  In 
Betreif  der  Pneumonie  sind  Erfahrungen  über  diesen  Punkt  noch  zu 
sammeln.  Ich  habe  aber  gerade  in  den  allerletzten  Tagen  einen  im 
Stadium  der  eben  beginnenden  roten  Hepatisation  tödlich  verlaufenen 
Fall  (Sekt.  1055/1903)  dieser  Erkrankung  zu  untersuchen  Gelegenheit 
gehabt,  bei  welchem  sich  sowohl  Milz  als  rotes  Mark  bakterienfrei  er- 
wies, während  das  Blut  zahlreiche  Keime  enthielt.  Es  handelte  sich 
dabei  um  den  verhältnismäßig  selten  als  Erreger  der  echten  Pneumonie 
in  Betracht  kommenden  Bac.  mucos.  capsulat  und  der  Fall  ist  in  der 
Reihe  der  durch  den  Diplococc.  lanceolat.,  den  man  als  hauptsächlichsten 
Erzeuger  der  Pneumonie  zu  bezeichnen  berechtigt  ist,  verursachten 
Pneumonien  nicht  berücksichtigt.  Es  erschien  mir  aber  wichtig,  den- 
selben hier  noch  nachträglich  heranzuziehen,  um  so  mehr  als  ich  bei 
einem  anderen,  im  vorigen  Jahr  zur  Sektion  gelangten,  gleichfalls  durch 
den  Bac.  mucos.  capsul.  veranlaßten  Fall  von  Pneumonie  des  rechten 
Ober-  und  Unterlappens  (Sekt  446/1902)  im  Mark  der  WMrbel  und 
Rippen  des  18-jähr.  Mannes  geradezu  enorme  Mengen  dieses  Bacillus 
gefunden  habe.  Die  erkrankte  Lunge  zeigte  das  Stadium  der  grauen 
Hepatisation.  Die  angezogenen  Beispiele  lehren,  daß  ein  gesetz- 
mäßiges Verhalten  über  den  Zeitpunkt  des  Eindringens 
der  Krankheitserreger  ins  Knochenmark  nicht  existiert. 


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446  Eug.  Fraenkel, 

daß  vielmehr  in  dieser  Beziehung  bei  den  einzebien  Infektionskrank- 
heiten Verschiedenheiten  obwalten.  Das  Gleiche  darf  für  die 
Dauer  des  Verweilens  der  dahin  importierten  Keime  behauptet 
werden.  Für  den  Typhus  habe  ich  dargetan,  daß  die  spezifischen 
Erreget"  sich  noch  nach  Abheilung  des  lokalen  Prozesses 
im  Darm  im  Knochenmark  aufhalten  können.  Aber  auch  hiervon 
kommen  Ausnahmen  vor,  und  ich  habe  mich  noch  jüngst  bei  der 
Sektion  eines,  nach  dem  Darmbefund,  zwischen  5.  und  6.  Woche  des 
Typhus  stehenden  23-jährigen  robusten,  an  einer  Embplie  beider  Lungen- 
arterien akut  verstorbenen  Mannes  davon  überzeugen  können,  daß  sich 
das  Mark  der  Wirbel  völlig  frei  von  Typhusbacillen  erwies  (Sekt 
1049/1902). 

In  der  Reihe  der  durch  Streptokokken  bedingten  Krankheitsprozesse 
befindet  sich  ein  Fall  von  Gesichtserysipel,  über  dessen  Dauer  leider 
Bestimmtes  nicht  zu  eruieren  war.  Die  erkrankte  Haut  befand  sich  im 
Zustand  starker  Abschuppung,  von  akuten  Veränderungen  war  nichts 
mehr  nachzuweisen.  Hier  wuchsen  aus  dem  Mark  der  Wirbel  unzähl- 
bare Kolonien  von  Streptokokken  und  man  ist  also  durch  einen  der- 
artigen Befund  darüber  belehrt,  daß  auch  nach  Ablauf  der  akuten 
Veränderungen  andenlokalerkrankt  gewesenen  Körper- 
teilen das  Knochenmark  noch  große  Mengen  der  Krank- 
heitserreger beherbergen  kann.  Bei  den  durch  den  Diplo- 
coccus  lanceolatus  hervorgerufenen  Erkrankungen  habe  ich  jenseits  des 
10.  Krankheitstages  erfolgte  Todesfälle  nicht  zu  untersuchen  Gelegen- 
heit gehabt.  Während  in  einem  derselben  das  Wirbelmark  noch  zahl- 
lose Keime  des  genannten  Mikroben  enthielt,  war  es  in  einem  2.  Fall 
von  gleich  langer  (sc.  10-tägiger)  Krankheitsdauer  steril.  Beide  Male 
handelte  es  sich  um  Pneumonien  im  Stadium  der  grauen  Hepatisation, 
einmal  mit  bereits  beginnender  Lösung.  Gerade  hierbei  war  das  Knochen- 
mark einzelner  Wirbel  noch  überschwemmt  von  Bakterienkeimen.  Bei 
den  durch  pyogene  Kokken,  einschließlich  des  Diplo- 
coccus  lanceolatus,  verursachten  Erkrankungen  kann 
also,  ähnlich  wie  beim  Typhus,  schon  frühzeitig  ein  Trans- 
port dieser  Bakterien  ins  Knochenmark  stattfinden,  und 
in  der  bei  weitem  größten  Mehrzahl  der  Fälle  sind  es  be- 
trächtliche Mengen  desselben,  welche  sich  hier  nicht  nur  an- 
siedeln, sondern  auch  vermehren  und  dann  das  befallene 
Gewebe  in  mannigfacher  Weise  schädigen. 

Ich  möchte  an  dieser  Stelle  etwas  ausführlicher  auf  die  im  Laufe 
der  Abhandlung  bereits  kurz  gestreifte  Frage  eingehen,  ob  denn  die  bei 
der  Leichenuntersuchung  des  Knochenmarks  gefundenen  verschieden- 
artigen Bakterien  tatsächlich  als  bei  Lebzeiten  der  betreflfenden  Indivi- 
duen dorthin  verschleppt  anzusehen  oder  womöglich  als  ganz  wertlose, 


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Ueber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  447 

erst  durch  eine  postmortale  Invasion  jener  Bakterien  bedingte  Befunde 
aufzufassen  sind.  Ich  trage  kein  Bedenken,  diese  letzte  Möglichkeit 
ohne  weiteres  abzulehnen  und  mich  dahin  auszusprechen,  daß  die 
durch  Kulturverfahren  und  in  einer  großen  Zahl  von  Fällen  auch  in 
Schnitten  im  roten  Mark  nachgewiesenen  Bakterien  bereits  intra  vitam 
dort  angesiedelt  waren,  ja  ich  behaupte  sogar,  daß  nicht  einmal  eine 
nennenswerte  postmortale  Vermehrung  der  in  das  Mark  eingedrun- 
genen Bakterien  stattfindet.  Bezüglich  des  Verhaltens  der  betreffenden 
Bakterien  im  Blut  ist  von  verschiedenen  Autoren,  speziell  auch  in 
unserem  Krankenhause,  durch  systematische,  auf  diesen  Punkt  gerichtete 
Prüfungen  festgestellt  werden,  daß  hier  eine  postmortale  Zunahme  vor 
sich  geht.  Man  müßte  also  füglich  erwarten,  daß  dann  bei  bakterio- 
logischen Untersuchungen  des  Knochenmarkes  die  gleichen  Befunde  er- 
hoben werden  müßten.  Das  trifft  indes  nicht  zu.  Ich  habe  mich  viel- 
mehr speziell  bei  letal  verlaufenen  Streptokokkenerkrankungen  wieder- 
holt davon  überzeugen  können,  daß  während  das  Leichenblut  außer- 
ordentlich viel  Streptokokkenkeime  enthielt,  das  Mark  der  Rippen  bei- 
spielsweise ganz  steril  war  und  im  Mark  der  Wirbel  entweder  nur 
wenige  oder  doch  wenigstens  bequem  zä^ilbare  Mengen  von  Kolonien 
gefunden  wurden  und  für  den  Diplococcus  lanceolatus  habe  ich  bei 
mehrfach  versuchsweise  angestellten  Untersuchungen  konstatiert,  daß 
die  Zahl  der  bei  der  vitalen  Blutuntersuchung  durch  Kultur  gewonnenen 
Kolonien  im  allgemeinen  mit  der  bei  der  postmortalen  bakteriologischen 
Prüfung  des  Marks  festgestellten  gut  übereinstimmte.  Ein  großer  Teil 
der  von  mir  hier  besprochenen  Untersuchungen  ist  zudem  im  Spät- 
herbst und  Winter,  also  unter  Bedingungen  angestellt  worden,  welche 
einer  postmortalen  Vermehrung  von  Bakterien,  noch  dazu  in  Körper- 
teilen, welche,  wie  Wirbel  und  Rippen,  mit  der  Außenwelt  in  absolut 
keiner  Verbindung  stehen,  in  keiner  Weise  günstig  sind,  um  so  weniger 
als  die  Konservierung  der  Leichen  in  einem  recht  kühlen  Keller  statt- 
hat. Für  sehr  instruktiv  möchte  ich  in  dieser  Beziehung  anführen,  daß 
gerade  diejenigen  Bakterien,  von  denen  wir  wissen,  daß  unter  geeigneten 
Temperaturverhältnissen  eine  experimentell  zu  verfolgende  Vermehrung 
in  inneren  Organen,  speziell  in  der  Milz,  vor  sich  geht,  ich  meine  die 
Typhusbacillen,  nur  in  einem  einzigen  von  mir  untersuchten  Falle  echte 
Häufchenbildung  zeigten,  welche  die  Möglichkeit  einer  Entstehung 
durch  postmortales  Weiterwachstum  zuläßt.  Aber  gerade  in  diesem 
Fall  hatte  auch  die  vitale  Blutuntersuchung  einen  ungewöhnlich  reich- 
lichen Gehalt  des  Blutes  an  Typhusbacillen  ergeben  und  ich  habe  es 
deshalb  als  wahrscheinlich  hingestellt,  daß  hier  schon  ein  vitales  Aus- 
wachsen der  Bacillen  zu  kleinen  Herden  vor  sich  gegangen  ist. 

Schon  auf  Grund  dieser,  ausschließlich  dem  bakteriologischen  Gebiete 
entnommenen  Tatsachen  halte  ich  es  für  erwiesen,  daß  die  bei  der 


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448  Eug.  Fraenkel, 

p.  m.-Untersuchung  im  Marke  aufgefundenen  Bakterien 
als  vitale  Eindringlinge  angesehen  werden  müssen.  Dazu 
kommt,  wie  ich  gleichfalls  schon  angedeutet  habe,  das  sehr  wichtige 
anatomische  Ergebnis,  daß  in  einer  nicht  unbeträchtlichen  Zahl  der  unter- 
suchten Fälle  sich  das  Mark  als  bald  leichter,  bald  schwerer  erkrankt 
zeigte,  und  daß  in  diesen  pathologischen  Veränderungen  der 
Ausdruck  der  Abwehr  des  Markgewebes  gegen  jene  Ein- 
dringlinge zu  erblicken  ist.  Hinsichtlich  der  Art  der  in  Betracht 
kommenden  Veränderungen  kann  ich  mich  kurz  fassen.  Im  Gegensatz 
zu  den  im  Knochenmark  von  Typhusleichen  zu  erhebenden  Befunden 
fehlte  es  hier  an  solchen  krankhaften  Veränderungen,  welche  man 
mit  gesetzmäßiger  Regelmäßigkeit  anzutreffen  pflegte,  und  denen  man 
demgemäß  eine  gewisse  Spezifität  beizulegen  berechtigt  gewesen  wäre. 
Das,  was  in  der  bei  weitem  größten  Zahl  der  hier  nach  einzelnen  Gruppen 
besprochenen  Infektionskrankheiten  zu  beobachten  war,  deckte  sich 
vielmehr  im  wesentlichen  mit  jenen  Befunden,  welche  wir  auch  beim 
Typhus  als  inkonstant  vorkommende,  nichts  Charakteristisches  darbie- 
tende kennen  gelernt  haben.  Es  handelt  sich  dabei  um  die  Anwesenheit 
verschieden  großer,  meist  frischer  Extravasate,  die  an  Umfang  die  im 
Verlaufe  des  Typhus  im  Knochenmark  auftretenden  meist  übertrafen, 
um  das  nicht  eben  häufig  konstatierte  Auftreten  von  Pigment  im  Mark, 
um  die  Bildung  meist  nicht  sehr  ausgedehnter  zirkumskripter  Zell- 
nekrosen,  und  um  die  Entwicklung  nicht  entzündlicher,  bald  mit 
Hämorrhagien  vergesellschafteter,  bald  ohne  solche  entstandener  Herde 
im  Knochenmarke.  Fibrinöse  Exsudate  fehlten  in  allen  von  mir  unter- 
suchten Fällen  der  hier  erörterten  verschiedenen  Infektionskrankheiten, 
und  nur  ganz  ausnahmsweise  war  es  in  Extravasaten  zur  Ausscheidung 
grobfädigen  Fibrins  gekommen,  das  indes  niemals  den  Gedanken  an 
eine  Verwechslung  mit  jenen  für  den  Typhus  so  charakteristischen,  mit 
Zellnekrose  einhergehenden  Herden  aufkommen  ließ.  Ganz  ähnlich  wie 
beim  Typhus  wurden  außer  den  oben  angeführten  zur  direkten  Zer- 
störung von  Markgewebe  durch  Hämorrhagien,  Nekrosen  oder  Ent- 
zündung führenden  Prozessen  auch  solche  Befunde  erhoben,  welche 
sich  auf  Modifikationen  in  der  cellulären  Zusammensetzung  des  sonst 
nicht  pathologischen  Markes  beziehen.  Dahin  gehört  das  in  einer  großen 
Anzahl  von  Fällen  beobachtete  vermehrte  Auftreten  von  Biesenzellen 
im  Marke  und  die  in  Zahl  und  Größe  in  den  einzelnen  Fällen  vari- 
ierenden, durch  Prävalenz  der  kleinen  mononukleären  lymphatischen 
Elemente  des  Markes  gebildeten  Anhäufungen,  welche  ich  als  kleine 
Lymphome  bezeichnet  habe.  Meist  klein  und  umschrieben,  oft  über 
den  größten  Teil  der  Markräume  eines  Schnittes  verbreitet,  erreichen 
sie  ausnahmsweise  einen  größeren  Umfang  und  nehmen  unter  Um- 
ständen den  dritten  Teil  eines  Markraumes  und  mehr  ein.    Die  Gleich- 


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üeber  Erkraukungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  449 

mäßigkeit  dieser  in  gewissen  Aenderungen  des  Mengenverhältnisses  der 
am  Markaufbau  beteiligten  zelligen  Elemente  bestehenden  Befunde  legt 
den  Oedanken  nahe,  daß  auch  die  verschiedenen  Krankheits- 
erreger bei  dem  Gros  der  akuten  Infektionskrankheiten 
auf  das   Markgewebe   einen   in   vieler   Hinsicht  einheit- 
lichen Effekt  auszuüben  vermögen,  der,  da  wir  im  Knochenmark 
nahezu  das  Wichtigste  der  für  die  Blutbildung  in  Betracht  kommenden 
Organe   kennen,   während  des  Bestehens  und  sicher  wohl  auch  noch 
einige  Zeit  nach  Ablauf  der  die  Knochenmarkveränderungen  auslösenden 
Grundkrankheit  eine  von  der  Norm  abweichende  Zusammensetzung  des 
Blutes  zur  Folge  haben  wird.    Diese  wird  sich  nicht  immer  und  aus- 
schließlich in  Aenderungen  des  Mengenverhältnisses  der  morphologischen 
Elemente  des  Blutes  dokumentieren  müssen,  obwohl  das  ja,  wie  wir 
durch  klinische  Blutuntersuchungen  wissen,  für  einen  Teil  der  akuten 
Infektionskrankheiten  zutrifft,  sondern  auch  die  humorale  Mischung  des 
Blutes  wird  aller  Wahrscheinlichkeit  nach  bis  zu  einem  gewissen  Grade 
beeinflußt  werden.    Nach  dieser  Richtung  hin  sind  von  besonderen,  auf 
den  Chemismus  der  Blutflüssigkeit  gerichteten  Untersuchungen  weitere 
Aufschlüsse  zu  erwarten,    welche   vielleicht   ihrerseits   im  stände  sein 
werden,  Fingerzeige  nach  der  therapeutischen  Seite  zu  liefern.    Es  liegt 
auf  der  Hand,  daß  namentlich  in  solchen  Fällen,   wo  es,   wie  bei   den 
durch   Streptokokkeninvasion  bedingten   oder  komplizierten  Infektions- 
krankheiten, meist  zur  Bildung  multipler,  mit  direkter  Zerstörung  der 
normalen  Markstruktur  einhergehender  Herde   kommt,  auch   die  Rück- 
wirkung auf  das  Blut  und  damit  auf  den  Gesamtorganismus  eine  viel 
intensivere  sein  müssen  wird,  als  da,  wo  diese  Herdaffektionen  fehlen, 
und  es  erklärt  sich  aus  der  Berücksichtigung  dieser  einfachen  anato- 
mischen Tatsache  die  Verschiedenheit  des  Ablaufes  der  gleichen  Infek- 
tionskrankheit bei  verschiedenen  Individuen.     Insbesondere  dürfte  es 
verständlich  sein,  warum  in  einer  Anzahl  von  Fällen  die  Rekonvaleszenz 
eine  rasche,  in  anderen  eine  mehr  protrahierte  ist.    Denn  es  ist  selbst- 
verständlich,  daß  die  in   so  vielen  Fällen  nachgewiesenen  organischen 
Schädigungen  des  Markes  zu  ihrer  Rückbildung  Zeit  gebrauchen.    Bis 
zum  Eintritte   der   erfolgten  vollkommenen  Regeneration   des  Markes 
werden   sich  eben  bei  solchen  Individuen   gewisse  Störungen   in  dem 
Allgemeinbefinden  geltend  machen,   deren  Deutung  auf  Schwierigkeiten 
stoßen  kann.    Ob  auch  andere  Organe,  die  wir  zu  den  hämatopoätischen 
rechnen,  wie  Milz  und  Lymphdrüsen  bei  den  in  den  Kreis  unserer  Er- 
örterungen gezogenen  Infektionskrankheiten,  mit  gleicher  Häufigkeit,  ja 
Regelmäßigkeit  den  Sitz  für  die  Invasion  der  den  betreffenden  Krank- 
heiten zu  Grunde  liegenden  Mikroben  abgeben,  ist  a  priori  nicht  zu  sagen, 
und  es  wäre  eine  dankenswerte  Aufgabe,  durch  spezielle  Untersuchungen 
Aufschluß  darüber  zu  gewinnen.    Mit  theoretischen  Erwägungen  ist  in 


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450  Eug.  Fraenkel, 

dieser  Beziehung  nichts  zu  erreichen,  und  die  von  Pfeiffer  und  Marx 
für  Cholera,  von  Wassermann  für  Typhus  experimentell  festgestellte 
Tatsache,  „daß  Knochenmark,  Milz,  Thymus  und  Lymphdrüsensystem 
in  hohem  Grade  spezifisch  schutzverleihend  wirken^  (Wassermann, 
Berl.  klin.  Wochenschr.,  1898,  No.  10),  berechtigt  nicht  ohne  weiteres 
zu  der  Annahme,  daß  diesen  Organen  auch  bei  anderen  Infektions- 
krankeiten  die  gleiche  Rolle  zukommt.  Die  Versuche  am  Tiere  lassen 
meines  Erachtens  für  diese  Frage  keineswegs  Schlußfolgerungen  zu, 
welche  direkt  auf  die  menschliche  Pathologie  übertragen  werden  können, 
und  ich  stimme  v.  Hansemann  bei,  wenn  er  sagt,  daß  eine  ^Infektions- 
krankheit^ und  eine  ^Injektionskrankheit'^  nicht  schlechtweg  identifiziert 
werden  können.  Das  gilt  insbesondere  auch  für  das  Verhalten  des 
Knochenmarkes  gegenüber  gewissen  Infektionserregern.  In  einer  kürzlich 
erschienenen  interessanten  Arbeit  hat  Freymüth  „Experimentelle  Unter- 
suchungen über  die  Beziehung  leichter  Infektionen  zum  blutbildenden 
Apparat*'  (Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1903,  No.  20)  veröffentlicht,  die 
sich  im  wesentlichen  mit  dem  Einfluß  nicht  tödlicher  Dosen  von  Typhus- 
bacillen  auf  das  Knochenmark  von  Kaninchen  beschäftigen.  Angaben 
über  das  Verhalten  der  Lymphdrüsen  finde  ich  in  dem  qu.  Aufsatze 
nicht,  und  ich  weiß  nicht,  ob  der  Verfasser  diese  Organe,  wie  nach  dem 
Titel  der  Arbeit  geschlossen  werden  muß,  untersucht  hat.  Die  seitens 
des  Verfassers  erhobenen  Befunde  weichen  nun  von  meinen  beim 
Menschen  festgestellten  wesentlich  ab  und  beschränken  sich  darauf,  daß 
bei  den  2—3  Tage  nach  der  Injektion  von  Typhusbacillen  getöteten 
Tieren  eine  Substitution  des  Fettmarkes  durch  rotes  Mark  statthat,  und 
daß  zahlreiche  Mitosen  an  den  zelligen  Elementen  des  Markes  beob- 
achtet werden.  Ich  selbst  habe  bei  den  an  Typhus  verstorbenen  Per- 
sonen, und  zwar  auch  bei  schon  in  der  ersten  Krankheitswoche  zu 
Grunde  gegangenen  neben  den  von  Freymüth  bei  seinen  Kaninchen 
nachgewiesenen  rein  irritativen  Zuständen  konstant  Veränderungen  be- 
obachtet, welche  als  schwere  Schädigungen  des  Markes  aufzu- 
fassen sind.  Ob  solche  bei  den  mit  kleinen,  nicht  tödlichen  Typhus- 
bacillendosen  infizierten  Kaninchen  aufgetreten  wären,  wenn  Freymüth 
die  Tiere  länger  am  Leben  gelassen  hätte,  vermag  ich  nicht  zu  ent- 
scheiden. Jedenfalls  bedarf  dieser  Punkt  der  Aufklärung,  und  weiter 
wäre  es  verdienstvoll,  wenn  der  Verfasser  auch  Untersuchungen  über 
das  Verhalten  des  Knochenmarkes  bei  an  Kaninchen  tödlich  verlau- 
fenden, mit  Typhusbacillen  angestellten  Infektionen  vornehmen  würde. 
Erst  dann  wird  sich  überblicken  lassen,  inwieweit  zwischen  der  beim 
Menschen  spontan  auftretenden,  fast  ausnahmslos  per  os  zu  wege  ge- 
brachten und  der  beim  Kaninchen  experimentell  durch  subkutane  oder 
intravenöse  Injektion  erzeugten  Typhusinfektion  Uebereinstimmung  hin- 
sichtlich der  Reaktion  des  Knochenmarkes  auf  diese  Infektion  herrscht. 


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Ueber  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc.  451 

Von  den  Lymphdrüsen  wissen  wir,  daß  beim  Typhus  nur  die  mesente- 
rialen als  spezifisch  aufzufassende,  mit  den  Erkrankungen  der  Darmschleim- 
haut Hand  in  Hand  gehende  Veränderungen  aufweisen.  Freilich  zeigen 
auch  die  Körperlymphdrüsen,  speziell  die  der  Leistenbeuge  und  Achsel- 
höhle, eine  nicht  immer  gleich  stark  in  die  Erscheinung  tretende  frische 
Schwellung.  Es  liegen  indes  einstweilen  keine  genauen,  weder  bakterio- 
logischen noch  histologischen  Untersuchungen  über  diese  Drüsen  vor, 
und  das  Gleiche  gilt  gerade  für  die  Lymphdrüsen  der  anderen  Infektions- 
krankheiten, von  denen  hier  die  Rede  ist.  Für  das  Knochenmark  darf 
durch  meine  Untersuchungen  als  gesichert  angesehen  werden,  daß  es 
bei  der  Mehrzahl  der  hier  berücksichtigten  Infektionskrankheiten  deut- 
lich erkennbare  anatomische,  als  Hämorrhagien,  Entzündungen,  Nekrosen 
auftretende  Läsionen  aufweist.  Es  darf  aber  daraus  nun  nicht  ohne 
weiteres  geschlossen  werden,  daß  durch  diese  zunächst  doch  das  Mark 
sicher  schädigend  und  in  seiner  physiologischen  Funktion  als  blut- 
bildendes Organ  ungünstig  beeinflussenden  Prozesse  die  Bildung  von 
Schutzstoffen  im  Mark  angeregt  wird.  Hier  muß  unter  allen  Umständen 
das  Experiment  Hand  in  Hand  gehen  mit  der  Beobachtung  am  Leichen- 
tisch und  bei  der  bequemen  Art,  in  der  man  sich  ziemlich  reichliche 
Mengen  roten,  bei  den  genannten  Infektionskrankheiten  veränderten 
Marks  beschaffen  kann,  wird  es  auch  möglich  sein,  im  Tierversuch  zu 
erhärten,  ob  im  roten  Knochenmark  des  Menschen  Schutzstoffe  gegen 
Infektionen  mit  Streptokokken,  Diplococc.  lanceolat,  Diphtheriebacillus  ge- 
bildet werden.  Ob  auch  diejenigen  Infektionskrankheiten,  deren  Erreger 
entweder  gar  nicht  oder  nur  ganz  ausnahmsweise  einmal  ins  Knochenmark 
eindringen,  wie  beispielsweise  die  Diphtherie  und  die  chronische  Lungen- 
schwindsucht, Anlaß  zur  Entstehung  von  Schutzstoffen  im  Mark  geben^ 
bedarf  gleichfalls  der  Untersuchung.  Von  dem  Tuberkelbacillus  ist  ja 
bewiesen,  daß,  wenn  er  ins  Knochenmark  verschleppt  wird  und  sich^ 
was  ja  zuweilen  geschieht,  in  den  Wirbeln  festsetzt,  er  hier  destruierende 
Prozesse  auslöst,  die  ausnahmsweise  sogar  zur  Ausheilung  gelangen 
können.  Ueber  das  Auftreten  von  Schutzstoffen  im  Mark  bei  durch 
den  Tuberkelbacillus  erzeugten  Erkrankungen  der  Lunge  ist  meines 
Wissens  bisher  absolut  nichts  bekannt.  Ob  der  auf  hämatogenem  Wege 
ins  Knochenmark  importierte  Diphtheriebacillus,  ein  Ereignis,  das  nach 
meinen  Untersuchungen  als  extrem  selten  bezeichnet  werden  muß,  in 
diesem  überhaupt  zu  irgendwelchen  Alterationen  Anlaß  gibt,  muß  un- 
erörtert  bleiben,  ich  selbst  konnte  wenigstens  in  dieser  Beziehung  nichts 
an  positiven  Tatsachen  beibringen,  und  in  gleicher  Weise  harrt  die 
Frage  nach  der  Entstehung  etwaiger  Schutzstoffe  im  Mark  bei  Er- 
krankungen an  Diphtherie  noch  der  Beantwortung.  Ob  es  Wasser- 
mann   geglückt  ist,   bei   der   experimentellen,    von   der  spontan  beim 

Mitten,  a.  d.  Orenzirebl«tea  d.  Mcdixin  a.  Chinirgle.    XII.  Bd.  30 


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452  Eng.  Fraenkel, 

Menschen  auftretenden  so  verschiedenen  Infektion  mit  Diphtheriebadllen 
Klarheit  über  diesen  Punkt  zu  erlangen,  weiß  ich  nicht  In  st^er  oben  ^- 
wähnten,  außerordentlich  lehrreichen  Arbeit  ^über  Seitenkettenimmanität'' 
in  welcher  er  speziell  nur  ttber  Versuche  mit  Typhusbadllen  berichtet^ 
stellt  er  ausführliche  Mitteilungen  über  experimentelle,  bei  Schwdnrot- 
kuf  und  Diphtherie  gewonnene  Ergebnisse  in  Aussidit  Ich  habe  indes  in 
der  mir  zugängigen  Literatur  bisher  keine  Angaben  von  Wasserhakk 
über  die  Entwickelung  von  Schutzstofien  im  Knochenmark  bei  künst- 
lich erzeugter  Diphtherie  gefunden  und  muß  annehmen,  daß  die  b^ 
treffenden  Untersuchungen  noch  zu  keinem  befriedigenden  Ergebnis 
gelangt  sind. 

Ich  möchte  am  Schluß  dieser  Abhandlung  noch  auf  eine  sehr  nahe 
liegende  Frage  eingehen,  welche  sich  auf  die  Beobachtung  bezieht,  A$A 
bei  der  Häufigkeit  der  Ansiedelung  von  als  exquisit  pathogen  aDe^ 
kannten  Mikroben  im  Mark  der  Wirbel  und  Rippen,  in  den  genannten 
Skeletteilen  doch  verhältnismäßig  nur  selten  klinisdie  Erscheinungen 
einer  dort  lokalisierten  Osteomyelitis  wahrzunehmen  sind.  Zw^  Mo- 
mente sind  es,  die  sich  zur  Erklärung  für  diese  etwas  aufiKlUge  Er- 
scheinung heranziehen  lassen.  Für  einmal  muß  betont  werden,  daß  es 
sich  bei  einem  Teil  dieser  Fälle  um  außerordentlich  schwere,  letal  ver- 
laufende Erkrankungen  handelt,  bei  denen  die  Zeit  zwischen  Eindringen 
der  Bakterien  und  Eintritt  des  Todes  nicht  ausreicht,  um  es  zur  Ent- 
stehung größter,  klinischer,  von  Symptomen  begleiteter  osteomyeli- 
tischer Herde  kommen  zu  lassen  und  andererseits  darf  es  als  im  hohen 
Grade  wahrscheinlich  gelten,  daß  durch  die  als  Reaktion  auf  die  einge- 
schleppten Mikroben  anzusehenden  Knochenmarkveränderungen  Be- 
dingungen gesetzt  werden,  welche  die  Weiterentwickelung  der  betreffen- 
den Bakterien  hemmen  bezw.  unmöglich  machen.  Erweisen  sich  die 
im  Kampf  der  Bakterien  mit  den  Knochenmarkzellen  von  letzteren  aus- 
gehenden Abwehrbestrebungen  als  unzulänglich,  dann  kommt  es  unter 
dem  Einfluß  der  sich  vermehrenden  Bakterien  zu  ausgedehnteren  Er- 
krankungen des  Knochenmarks,  die  sich  auch  klinisch  bemerkbar 
machen.  So  sehen  wir  nach  Abdominaltyphus  jene  von  Quincke  als 
Spondylitis  typhosa  bezeichneten  Zustände,  welche,  wie  ich  glaube,  in 
den  von  mir  bei  dieser  Erkrankung  mit  großer  Reg^mäßigkeit  im 
Wirbelmark  gefundenen  spezifischen  Herdläsionen  ihr  anatomisches 
Substrat  gefunden  haben.  So  sehen  wir  auch  wiederum  bei  Typhns- 
rekonvaleszenten  an  den  Rippen  eigentümliche,  eine  besondere  Osteo- 
myelitisart  darstellende,  mit  Erweichungsvorgängen  im  Mark  einher- 
gehende Erkrankungen  auftreten  und  so  erklärt  sich  auch  manche  ihrer 
Aetiologie  nach  sonst  völlig  rätselhafte  echte  Osteomyelitis  der  Wirbel, 
deren  Entstehung  auf  längere  Zeit  vorher  erfolgte  Bakterieninvasion 
zurückzuführen  sein  dürfte.     Ich  mache  in  dieser  Beziehung  auf  die 


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Ueber  Erkrankungen  des  rotes  Knochenmarkes  etc.  453 

sehr  iatereasante  Abhuidlaiig  von  0.  Hahn,  ^lieber  die  akute  Osteo 
myeHtis  dtr  Wirbel"   (Bekr.  z.  klin.   Chirurgie,  Bd.  25,  p.   176)  «rf- 
merksam,  m  welcher  der  Verfasser  Ober  47  hierher  gehörige  Fälle  be^ 
richtet,   deren   Deutung  auf  dem    Boden   der   v<m   mir   beigebrachten 
bakteriologischea    und    mikroskopisch  -  anatomischen   Befunde   keinerlei 
Schwierigkeiten  begegnet  und  die  zugleich  den  Beweis  daf&r  liefern, 
daß   osteomyelitische   Prozesse  der  Wirbels&ule  keineswegs   so   sriten 
sind,  wie  vielfach  angenommen  wird  0.    Die  Grundkrankheit,  welche  ur- 
sprünglich zur  Entstehung  der  geschilderten  Herde  geführt  hat,  kann 
inzwischen  kürzere  oder  längere  Zeit  abgeheilt,  ja  der  Erinnerung  des 
Patiraten  entschwunden  sein.    Und  doch  kann  eine,  nicht  einmal  ftber^ 
mäßig  schwere  Angina  oder  ein  von  dem  Kranken  unzweckmäßig  be- 
handelter Furunkel  die  Bedingungen  zur  Ansiedelung  solcher  Mikroben 
in  Rippen  und  Wirbeln  gegeben  haben,  die  dann  späterhin,  eventuell 
im  Anschluß  an  unter  Umständen  selbst  leichtere  Traumen  zum  Aus- 
bruch  einer  anscheinend  ohne  jede   Veranlassung   sich  entwickelnden 
Osteomyelitis   führen.     Einen   ganz   ähnlichen  Gedankengang  hat  vor 
nahezu  einem  Decennium  Ponfick  in  einem  höchst  geistvollen,  vor  der 
Berl.   med.  Gesellschaft   gehaltenen   Vortrag    ^Ueber  Metastasen    und 
deren  Heilung"   (Berl.  klin.   Wochenschr.,  No.  46,  1893,  p.  1115)  ent- 
wickelt, als  er  auf  gewisse  von  ihm  bei  einer  Reihe  von  akuten  und 
chronischen    Infektionskrankheiten   beobachtete,    seinen   Angaben   nach 
hauptsächlich  das  Skelett  wachsender  Individuen  betreffende  periostitische 
und  ostitische  Prozesse  aufmerksam  machte,  welche  zu  oberflächlichen, 
nur   ausnahmsweise  etwas  mehr   in  die  Tiefe  dringenden  Usuren  der 
Corticalis    führen    und    welche    Ponfick    als    Ausdruck    bakterieller 
Metastasen  aufzufassen  geneigt  ist.  Ueber  mikroskopische  und  bakterio- 
logische Befunde  erwähnt  Ponfick  in  diesem  Vortrag  allerdings  nichts 
und  den  direkten  Beweis  für  die  von   ihm  gemachte  Annahme  ist  er 
somit  schuldig  geblieben.     Für  die  rotes  Mark  führenden  Rippen  und 
Wirbel  kann  ich  übrigens  das  Vorkommen  von  mit  den  von  Ponfick 
an   Röhrenknochen   beobachteten   ähnlichen    Veränderungen    nicht    be- 
stätigen, und  ich  möchte  nicht  unterlassen  zu  betonen,  daß  meine  hier 
geschilderten  Befunde  mit  den  von  Ponfick  beschriebenen   nichts  zu 
tun  haben.    Aber  trotzdem  hielt  ich  es  für  meine  Pflicht,  auf  die,  wie 
mich  dünkt,  mit  den  von  mir  gemachten   gewisse  Berührungspunkte 
darbietenden  PoNFiCKSchen  Befunde  hinzuweisen  und  ich  möchte  bei 
dieser  Gelegenheit  insbesondere  auch  die  Bemerkungen  Rüd.  Virchows, 
welche  er  an  den  PoNFiCKschen  Vortrag  knüpfte,  reproduzieren,  die  da 
lauten :  „Ich  habe  oft  genug  darüber  nachgedacht,  wie  es  kommt,  daß 


1)  Gf.  auch  die  inzwischen  erschienene  äußerst  instruktive  Arbeit  von 
Quincke:  „Ueber  Spondylitis  infectiosa",  diese  Zeitschrift,  Bd.  11,  p.  714. 

30* 


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454    Eng.  Fraenkel,  Erkrankungen  des  roten  Knochenmarkes  etc. 

allerlei  AflFektionen  der  Knochen  bei  Schwindsüchtigen,  bei  Typhösen 
und  bei  sonstigen  Kranken  vorkommen,  ich  habe  es  auch  konstatiert, 
daß  sie  vorkommen,  aber  es  ist  mir  ganz  neu,  warum  sie  vorkommen, 
und  ich  bin  Herrn  Ponfick  besonders  dankbar,  daß  er  mich  geftthrt 
hat  auf  mir  neue  Fährten  der  Untersuchung''  (Berl.  klin.  Wochenschr. 
No.  46,  1893,  p.  1128).  Die  von  mir  bei  einer  Reihe  der  verschieden- 
artigsten Infektionskrankheiten  am  Knochensystem  angestellten  Unter- 
suchungen haben,  wie  ich  hoffte,  unser  Verständnis  für  das  Auftreten 
mancher,  bis  dahin  dunkler  krankhafter  Zustände  an  gewissen  Skelett- 
teilen in  einer  anderen  Richtung  gefördert,  und  es  soll  mich  freuen, 
wenn  dadurch  der  Anstoß  zu  weiteren  Forschungen  auf  diesem  Gebiete 
gegeben  worden  ist. 


•» 


Erklftmng  der  Abbildungen  auf  Tafel  V. 

Fig.  1,  cf.  Text  p.  426.  Fig.  2,  cf.  Text  p.  227.  Fig.  3,  cf.  Text  p.  432. 
Fig.  4,  cf.  Text  p.  432.  Fig.  5  und  6,  cf.  Text  p.  433.  Fig.  7,  cf.  Text 
p.  436. 


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Mut.  adGirnzgebiften  d Medizin  itChirurgie Bd  M. 


Figl. 


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Fig.  5. 


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'Ihr.  7. 


Fig.  lt. 


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3i. 


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Ans  dem  chirurgischen  Institute  der  Königlichen  Universität  zu  Rom 
(Direktor:  Prof.  F.  Dürante). 


Nachdruck  yerboten. 

XIL 

Ueber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom 

nebst  Bemerkungen  über 
einige  Bindegewebsgeschwülste  des  Magens. 

Von 

Dr.  K.  Alessandri, 

Professor  der  chirurgischen  Pathologie  an  der  Universität  Born. 
(Hierzu  Tafel  VI  und  VII.) 


Es  liegt  eine  umfangreiche  Literatur  über  das  Magencarcinom,  seine 
Varietäten  und  seine  Verbreitungsweise  vor ;  man  hat  es  nicht  nur  von 
klinischen,  sondern  auch  von  pathologisch-anatomischen  Gesichtspunkten 
ans  eingehend  untersucht.  Dagegen  sind  die  Bindegewebsgeschwülste 
des  Magens  viel  seltener  der  Gegenstand  wissenschaftlicher  Forschung 
gewesen.  Es  ist  dies  durch  das  seltenere  Vorkommen  der  letzt;jren 
gegenüber  den  epithelialen  Neubildungen  des  Magens  zu  erklären,  -doch 
hat  es  auch  noch  einen  anderen  wichtigen  Grund.  Die  Carcinome  ent- 
wickeln sich  nämlich  anfangs  vorwiegend  an  den  Magenölfnungen  oder 
in  deren  Nähe,  vor  allem  am  Pylorus,  und  verursachen  dadurch  schon 
verhältnismäßig  früh  Symptome,  welche  die  Diagnose  ermöglichen  und 
einen  operativen  Eingriff  rechtfertigen.  Dagegen  entstehen  die  Binde- 
gewebsgeschwülste meist  fern  von  den  Mündungen  an  der  Magenwand 
und  rufen  daher  erst  spät  Symptome  hervor,  die  auch  dann  häufig  nur 
eine  Wahrscheinlichkeitsdiagnose  ermöglichen,  so  daß  der  Chirurg  sichere 
Anhaltspunkte  zu  einer  Operation  meist  erst  zu  einer  Zeit  findet,  in 
welcher  sie  nicht  mehr  ausführbar  ist.'  Nach  der  Meinung  einiger 
Autoren  pflegen  überdies  die  Bindegewebsgeschwülste,  auch  wenn  sie 
die  Oeffnungen  des  Magens  angreifen,  diese  nicht  zu  verengern,  sondern 
verursachen  sogar  häufig  Inkontinenzerscheinungen.  Von  vielen  Seiten 
wird  deshalb  auch  betont,  daß  desmoide  Neubildungen  des  Magens,  vor 
allem  Sarkome,  nicht  so  selten  sind,  wie  man  allgemein  glaubt.  Sicher 
kommen  sie  bei  jungen  Leuten  verhältnismäßig  häufiger  vor  als  Carci- 


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456  B.  Alessandri, 

nome,  was  auch  y.  Mikulicz  und  Rausch  ^)  bestätigen.  Perrt  und 
Shaw^}  fanden  unter  50  Fällen  von  bösartigen  Magengeschwülsten 
4  Sarkome.  Im  Gegensatz  dazu  gibt  sie  Tilger  ^)  als  sehr  selten  an ; 
bei  3900  Autopsien  fand  er  nur  14  Fälle  von  gutartigen  Bindegewebsge- 
sdiwülsteB  des  Magens  und  einen  einzigen  fibrosarkomatösen  Misch- 
tumor. Unter  207  von  Haberkahnt  zusammengestellten  Fällen  von 
Pylorusresektion  fanden  sich  nur  3  Sarkome,  unter  298  Gastroentero- 
stomien wurden  nur  2  wegen  Sarkoms  ausgeführt  (Bardeleben  und 
Czernt).  Dazu  ist  aber  zu  bemerken,  daß  in  der  Regel  die  Magen- 
sarkome klinisch  durchweg  als  Carcinome  diagnostiziert  und  erst  bä  der 
histologischen  Untersuchung  in  ihrer  wahren  Natur  erkannt  werden*). 
Wo  eine  solche  Untersuchung  unterblieben  oder  nicht  ausführbar  ist  (wie 
z.  B.  bei  der  Gastroenterostomie),  kann  selten  ein  Irrtum  sieber  aus- 
geschlossen werden.  An  diese  diagnostischen  Irrtümer  muß  man  sich 
bei  der  Beurteilung  zumal  älterer  statistischer  Angaben  erinnern.  Manch 
ein  Sarkom  mag  als  Cardiiom  operiert  und  registriert  worden  sein^). 
Trotz  alledem  kommen  bös*  und  gutartige  Bindegewebsgeechwülste 
des  Magens  doch  noch  immer  recht  selten  zur  Beobachtung  des  Chirurgen. 
Die  Anzahl  der  vom  klinischen  und  pathologisch-anatomischen  Stand- 
punkte eingehend  untersuchten  Fälle  ist  daher  nur  sehr  klein.  Ich  will 
deshalb  einen  Fall  von  gestieltem  Spindebiellensarkom  des  Magens,  den 
ich  zu  beobachten  Gelegenheit  hatte,  hier  eingehend  besehreiben  und 
daran  eine  kurze  Darstellung  der  Bindegewebsgeschwülste  des  Magaus 
knüpfen. 

G.  B.j  56  J.  alt.  Familienanamnese  o.  B.  Fat.  war  stets  gesund. 
Me^es  waren  regelmäüig,  seit  14  Jahren  Menopause.  2  Entbindangen, 
darüfiter  eine  Zwillicgsfrühgeburt.     Seit  4  Jahren   leidet  Pat.   zu  Beginn 


1)  V.  Bbbomask,  v.  Bruns  und  v.  Mikuucz,  Handbuch  der  praktischen 
Chirurgie,  Bd.  3. 

2)  Guys  Hosp.  Rep.,  Bd.  48,  1892,  p.  137. 
8)  ViRCHOws  Arch.,  Bd.  133,  1893,  p.  188. 

4)  VergL  v.  Hackbb,   Wien.  klin.  Wochenschr.,   1900,   No.  6,  p.  149. 

5)  Auch  tuberkulöse  Geschwtbre  und  Infiltrationen  der  Pyloruagegend 
gibt  es,  die  mit  krebsigen  Neubildungen  verwechselt  weprden  können 
(CzBRNY,  Durantb).  In  dem  Falle  Durantbs,  einem  der  zuerst  beobach- 
teten (1895),  blieb  die  klinische  Diagnose  auch  noch  bei  der  Operation 
zweifelhaft.  Erst  die  histologische  Untersuchung  erwies  die  tuberkulöse 
Natur  des  Leidens.  In  anderen  F&Uen,  in  denen  wegen  su  groler  Aus- 
dehnung die  krankhaften  Prosease  nur  noch  die  Gastroenterostomie  als 
Palliativoperation  ausgeführt  wurde,  hatte  sie  unerwarteterweiae  einen 
radikalen  Erfolg,  da  sich  die  entztindlichen  Gewebsmassen  nach  der  Aus- 
schaltung des  Pylorus  allmählich  zurückbildeten.  Die  Schwierigkeit  der 
Differentialdiagnose  zwischen  einem  Ulcus  ventriculi  mit  schwielig  ver- 
dicktem Grund  und  einem  Garcinom  ist  allgemein  bekannt  und  braucht 
hier  nicht  besonders  hervorgehoben  zu  werden. 


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Ueber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc.  45T 

des  Frühlings  an  kontinuo-remittierendem  Fieber.  Vor  etwa  1  Monat  be- 
merkte Fat.  eine  Volumenszunahme  ihres  Leibes.  Ein  Arzt  konstatierte 
einen  Tumor  im  linken  Hypochondrium,  der  seither  nur  wenig  gewachsen 
ist.     Keine  Magenbeschwerden;  hartnäckige  Stuhlverstopfung. 

Status.  Die  linke  H&lfte  des  Leibes,  besonders  in  der  Gegend 
des  Bippenbogens,  ist  stärker  gewölbt  als  die  rechte.  Die  Bauchwand 
läßt  bei  der  Fat.  keine  Veränderung  erkennen.  In  der  Tiefe,  unter 
dem  Hypochondrium,  tastet  man  eine  derb-elastische,  kleinkindskopfgroße 
Geschwulst  mit  glatter,  deutlich  gedrehter  und  gelappter  Oberfläche. 
Tumor  auf  Druck  unempfindlich,  mit  Ausnahme  eines  nach  oben  hervor- 
ragenden Punktes.  Am  unteren  abgerundeten  Bande  fühlt  man  einen 
Einschnitt.  Die  Geschwulst  wird  oben  durch  den  Bippenbogen,  vorn  durch 
die  Linea  alba  begrenzt  und  reicht  nach  unten  bis  in  die  Höhe  der  Spina 
iliac.  ant.  sup.  Der  Tumor  ist  nach  allen  Biohtungen  verschieblich,  nach 
unten  und  rechts  nur  wenig;  nach  links  und  oben  kann  er  so  weit  unter 
den  Bippenbogen  emporsteigen,  daß  dann  nur  noch  ein  geringer  Teil  fühl- 
bar bleibt.  Bespiratorisch  verschieblich.  Wenn  man  die  Finger  tief  unter 
den  Tumor  drängt,  so  wird  er  leicht  gegen  die  Bauchwand  emporgedrängt ; 
bei  der  £[nie-£llbogenlage  sinkt  er  nach  innen.  Leichte  Perkussion  ergibt 
in  der  Mitte  des  Tumors  dumpfen,  an  der  Peripherie  tympaoitischen  Schall. 
Die  obere  Magengrenze  liegt  3  Querfinger  über  dem  Nabel.  Bei  der  Auf- 
blähung des  Magens  steigt  seine  untere  Grenze  4  Querfinger  unter  den 
Nabel  herab,  während  der  Tumor  nach  unten  und  links  unter  das  Hypo- 
chondrium verdrängt  wird,  wobei  jedoch  sein  Lageverhältnis  zum  Magen 
unverändert  bleibt.  Die  linke  Colonflexur  liegt  hinten;  der  Colonschall 
läßt  sich  an  normaler  Stelle  nur  auf  der  rechten  Seite,  nach  außen  vom 
Tumor,  hervorrufen.  Bei  der  Aufblähung  des  Colons  ergibt  sich,  daß  das 
Quercolon  sich  an  die  untere  Seite  des  Tumors  anlegt.  Die  Milzgrenzeu 
lassen  sich  perkutorisch  nicht  feststellen.  Sonstiger  Untersuchungsbefund 
0.  B. 

Auf  die  Wahrscheinlichkeitsdiagnose  einer  Milzgeschwulst  hin,  fand 
die  Operation  am  19.  Dez.  1901  statt.  Eröffnung  des  Abdomens  durch 
einen  12  cm  langen  Schnitt  am  Seitenrande  des  linken  Rectus  abdominis, 
der  am  Rippenrande  beginnt.  Man  findet  eine  Neubildung,  die  durch  das 
teilweise  mit  ihr  verwachsene  Netz  bedeckt  wird  und  die  nahe  der  großen 
Kurvatur  mit  der  hinteren  Magenwand  zusammenhängt  Sie  ist  zwischen 
die  Blätter  des  Ligamentum  gastrocolicum  eingebettet  und  reicht  fast  bis 
zum  Colon  transversum  hinab.  Der  Tumor  wird  aus  den  Blättern  des  ihn 
umgebenden  Netzes  gelöst  und  durch  Resektion  eines  5markstückgroßen 
Teiles  der  Magenwand  seine  Verbindung  mit  dem  Magen  getrennt.  Nach 
vorgenommener  Blutstillung  werden  die  Wunden  des  Magens  und  des 
Ligamentum  gastrocolicum  durch  Naht  geschlossen;  die  Bauchwunde  wird 
genäht. 

Die  ersten  Tage  nach  der  Operation  verlaufen  normal.  Am  8.  und 
den  folgenden  Tagen  Entleerung  schwärzlicher,  nach  verdautem  Blute  aus- 
sehender Massen.  Temperatur  stets  normal.  Vom  5.  Tage  an  leichter 
Sopor.  Puls  104,  am  nächsten  Tage  120,  Temperatur  dauernd  normal. 
Am  7.  Tage  ist  die  Wunde  per  primam  geheilt;  die  Nähte  werden  ent- 
fernt. Weder  Meteorismus  noch  irgend  welche  Schmerzhaftigkeit  zu  be- 
obachten. Die  beschriebenen  schwärzlichen  Entleerungen  wiederholen  sich, 
Sopor  dauert  fort.  Temperatur  36,4,  Puls  120,  leichte  Albuminurie.  Der 
soporöse  Zustand  steigerte  sich  allmählich,  am  13.  Tage  erfolgt  im  tiefen 
Koma  der  Exitus. 


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458  B.  Alessandri, 

Die  Sektion  kann  den  ungünstigen  Ausgang  nicht  erklären.  Keine 
Peritonitis,  kein  Exsudat.  Die  äußere  Bauchwunde  ist  normal  geheilt,  die 
des  Magens  kaum  noch  zu  erkennen.  Im  unteren  Teile  des  Ligamentum 
gastrocolicum  finden  sich  einige  Bluteffusionen.  Desgleichen  finden  sich 
einige  Hyperämie  und  kleine  Blutaustritte  in  der  Wand  des  dem  Tumor 
anliegenden  Abschnittes  des  Quercolons;  Ulcerationen  und  Schleimhaot- 
verluste  sind  indes  nicht  vorhanden.  Milz  sehr  klein,  nach  oben  und 
hinten  unter  den  Bippenbogen  verdrängt 

Herzmuskel  schlaff,  Klappen  normal.  Lange,  Leber,  Nieren  ohne 
Besonderheiten. 

Der  durch  die  Operation  gewonnene  Tumor  ist  kleinkindskopfgroß 
und  hat  die  Gestalt  einer  Birne.  Die  Spitze  stand  mit  dem  Magen  in 
Verbindung,  das  breitere  Ende  hing  nach  unten.  Die  Neubildung  ist  von 
derbfaseriger  Beschaffenheit,  ihre  Oberfiäche  ist  unregelmäßig  gelappt. 
Gewicht  beträgt  409  g,  Längsdurchmesser  19  cm,  Querdurchmesser  7  cm, 
Dicke  9  cm.  Der  Tumor  lag  in  die  Blätter  des  Ligamentum  gastrocoU- 
cum  eingehüllt,  ohne  jedoch  in  weiterer  Ausdehnung  mit  ihnen  verwachsen 
zu  sein;  er  erstreckte  sich  vom  Magen  nach  abwärts  bis  2  cm  oberhalb 
des  Colon  transversum.  Dies  war  herabgesunken  und  zog  in  einem  kon- 
kaven Bogen  unter  dem  Tumor  vorbei. 

Der  Tumor  wird  von  der  an  manchen  Stellen  deutlich  verdickten 
Magenserosa  überzogen.  Der  mit  ihr  resezierte,  etwa  ömarkstückgroße 
Teil  der  Magenwand  weist  normale,  auf  ihrer  Unterlage  verschiebhche 
Schleimhaut  auf.  In  der  Mitte  senkt  sich  die  Schleimhaut  zu  einem  un- 
gefähr 3  mm  im  Durchmesser  betragenden  Trichter  ein,  der  in  eine  Höhle 
des  Tamors  zu  führen  scheint. 

Ein  Längsschnitt  durch  den  Tumor  bietet  folgendes  Aussehen.  Das 
beschriebene  Lifundibulum  senkt  sich  ca.  1  cm  weit  in  die  Tiefe  des 
Gewebes  ein.  Boden  und  Wände  des  Trichters  sind  von  unregelmäßig 
angeordneten  Gewebsbälkchen  durchsetzt  und  zeigen  ein  geschwüriges 
Aussehen.  Die  kleine  Höhle  ist  mit  blutig-schleimigen  Detritusmassen  an- 
gefiült.  Die  Farbe  des  Durchschnittes  ist  überwiegend  graurosa,  an  einigen 
Stellen  aber  dunkelrot,  anscheinend  durch  hämorrhagische  Infiltrationen. 
Das  Gewebe  zeigt  besonders  an  dem  oberen,  dem  Magen  naheliegenden 
schmaleren  Ende  ein  bündeiförmiges  Aussehen  und  kompakte  Beschaffen- 
heit. Im  unteren  Teile  der  Neubildung  finden  sich  glattwandige,  unregel- 
mäßige Höhlen,  die  eine  fadenziehende,  blutig-schleimige  Flüssigkeit  ent- 
halten. Die  größte  derselben  hat  einen  Inhalt  von  3  X  2*/,  X  ^  com. 
Andere  solche  Aushöhlungen  sind  an  manchen  Stellen  sehr  klein  und  eng 
zusammengedrückt,  so  daß  das  Gewebe  ein  poröses,  schwammähnliches 
Aussehen  gewinnt. 

Die  mikroskopische  Untersuchung  läßt  ein  Spindelzellensarkom  er- 
kennen. An  den  meisten  Schnitten,  hauptsächlich  den  derberen  Teilen 
des  Tumors  entnommenen,  kommen  viele,  sich  verschiedenartig  kreuzende 
Bündel  vor,  wodurch  das  Bild  Aehnlichkeit  mit  dem  eines  Myoms  ge- 
winnt. 

Die  einzelnen  Bündelchen  bestehen  aus  spindelförmigen,  sich  nach 
den  Enden  verschmälernden  und  mit  einem  größeren  eiförmigen  Kerne  ver- 
sehenen Zellen,  die  fast  gar  keine  Kittsubstanz  zwischen  sich  erkennen 
lassen.  Dagegen  werden  die  Bündel  selbst  durch  ein  faseriges  Binde- 
gewebe zusammengehalten,  in  das  mäßig  viel,  teils  rundliche,  teils  spindel- 
oder  unregelmäßig  sternförmige  Zellen  eingesprengt  sind. 


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üeber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc.  459 

Präparate',  die  nach  der  Methode  von  Mallory-Ribbbrt  i)  geftlrbt 
sind  (Hämatoxylin,  Phosphormolybdänsäure,  Chloralhydrat),  zeigen  zwischen 
den  verschiedenen  Zellgruppen  eines  und  desselben  Bündels,  häufig  auch 
zwischen  einzelnen  Zellen  ein  Bindegewebsnetzwerk  aus  äußerst  dünnen, 
sich  kreuzenden,  blaugrau  gefärbten  Fäserchen. 

In  Schnitten,  die  aus  dem  Teile  des  Tumors  gegen  den  Magen  hin 
stammen,  erinnern  viele  Bündelchen  durch  die  Länge  der  Elemente  selbst, 
wie  ihrer  Kerne,  an  Muskelgewebe.  An  anderen  Stellen  sind  deutlich  dünne 
Stäbchen-,  biscuit-,  zickzackförmige  und  wellenartige  Kerne  zu  sehen,  wie 
sie  für  Muskelzellen  ganz  charakteristisch  sind. 

Die  muskuläre  Natur  solcher  Elemente  läßt  sich  am  besten  durch 
die  Purpurinfkrbung  sicherstellen.  Die  Zelle  nimmt  die  Farbe  auf  und 
zeigt  die  charakteristische  längliche  Form,  wie  die  ihres  Kernes,  auf 
das  deutlichste. 

Besonders  interessant  ist  die  Untersuchung  von  Stellen,  die  im  Be- 
reiche der  Verwachsung  des  Tumors  mit  der  Magenwand  liegen  und  in 
das  keine  Schleimhaut  aufweisende  Infundibulum  fallen,  sodann  solcher  Ab- 
schnitte, welche  die  obenerwähnten  Erweichungshöhlen  begrenzen  und  Sitz 
interstitieller  Blutungen  und  cystischer  Entartung  sind. 

An  einem  Schnitt,  der  die  Magenwand,  und  zwar  dort,  wo  sie  in  den 
Tumor  übergeht,  senkrecht  trifft,  ist  die  zum  größten  Teil  normale  Schleim- 
haut deutlich  erkennbar.  Die  Epitheldecke  fehlt  fast  gänzlich,  dagegen 
sind  die  Pepsindrüsen  deutlich  zu  sehen,  hier  und  da  kann  man  auch  die 
Delo-  und  Adelomorphzellen  in  ihnen  deutlich  unterscheiden. 

An  einzelnen  Stellen  beobachtet  man  eine  reichliche  kleinzellige  In- 
filtration, welche  die  Drüsenschläuche  in  ihren  unteren  Enden  trennt,  zu- 
weilen völlig  verdeckt.  Vereinzelt  finden  sich  Häufchen  von  weißen  Blut- 
körperchen, die  den  unteren  Schleimhautabschnitt  bis  zur  Membrana  basalis 
einnehmen  und  nach  oben  zwischen  die  Drüsenschläuche  eindringen.  Wo 
derartige  Zellenansammlungen  vorhanden  sind,  fehlen  die  Drüsen.  Die 
kleinzellige  Infiltration  nimmt  gegen  das  Infundibulum  hin,  wo  die  Schleim- 
haut fehlt,  allmählich  zu. 

Da,  wo  die  Schleimhaut  gut  erhalten  ist,  sieht  man  an  einzelnen 
Schnitten  sehr  deutlich  (Doppel flirbung  nach  van  Gibson)  die  Muscularis 
mucosae  in  der  Form  eines  dünnen  wellenförmigen  Bändchens,  welches 
die  einzelnen  Muskelzellen  mit  ihren  charakteristischen  Kernen  gut  er- 
kennen läßt.  Darunter  ist  die  Submucosa  als  eine  ziemlich  dicke  mit 
welligen  Faserbündeln,  mäßig  viel  Zellen  und  reichlichen  Gefäßen  zu- 
sammengesetzte Schicht  zu  erkennen. 

Dagegen  sind  die  Muskelschichten  der  Magenwand,  die  innere  wie  die 
äußere,  gar  nicht  zu  erkennen;  die  tieferen  Bündelchen  der  Submucosa 
grenzen  direkt  an  das  Tumorgewebe.  Auch  an  diesen  peripheren  Tumor* 
abschnitten  überwiegen  die  spindelzelligen,  longitudinal  und  senkrecht  zur 
Schnittrichtung  verlaufenden,  sich  oft  kreuzenden  Bündel.  Die  Elemente 
nähern  sich  aber  hier  dem  Muskelzelltypus  und  einzelne  weisen  charakte- 
ristische Kerne  auf. 

AuBerdem    sind   Reste    der    Muskelhäute    da    erhalten    geblieben,    wo 


1)  Diese  Methode  wurde  von  Malloby  zur  Färbung  von  Ganglien- 
zellen, Achsencylindern  und  Neurogliazellen  des  Zentralnervensystems  an- 
gegeben, von  RiBBBRT  besonders  zur  Darstellung  des  intercellulären  Binde- 
gewebes verwendet 


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460  B.  Alessandri, 

die  Schleimhaut  keine  Schädigung  erfahren  hat,  d.  h.  an  den  äußersten 
Teilen  der  Ansatzetelle  des  Tumors  am  Magen.  An  manchen  Steilen  ist 
der  innige  Zusammenbang  zwischen  Muskelh&uten  und  Neoplasmageweben 
sichtbar. 

Je  näher  wir  der  Stelle  kommen,  wo  die  Magenwand  in  die  oben 
beschriebene  trichterförmige  Vertiefung  übergeht  und  die  Schleimhaut  ganz 
fehlt,  um  so  dünner  wird  die  Muscularis  mucosae,  bis  sie  ganz  verschwunden 
ist.  Auch  die  Submucosa  nimmt  an  Dicke  ab.  Das  Sarkom  grenzt  nun 
an  die  Schleimhaut,  die  hier  reichlichere  kleinzellige,  interstitielle  Infil- 
tration zeigt  und  fast  plötzlich  in  hier  nicht  eingekapselte,  das  Tumor- 
gewebe verdeckende  Detritusmassen  übergeht. 

Was  die  erweichten,  myxomatös  aussehenden  Gebiete  betrifPt,  so  sind 
dreieckige  oder  regellos  polygonale  Räume  vorhanden,  in  denen  das  Ge- 
webe das  Aussehen  eines  lockeren  areolären  Bindegewebes  bietet,  dessen 
Faserbündel  in  verschiedenen  Richtungen  verlaufen,  reich  an  Spindelzellen 
sind  und  viele  rundliche  oder  sternförmige  Elemente  mit  großen,  wohl- 
gefärbten Kernen  in  ihre  Maschen  fassen.  Diese  verschiedenförmigen 
Räume  liegen  nahe  der  Kreuzungspunkte  der  Faserbündel  und  werden 
auch  noch  dort  beobachtet,  wo  der  Tumor  gleichförmig  ist  und  der  größte 
Teil  des  Gewebes  aus  sarkomatösen,  spindelförmigen,  in  Bündeln  angeord- 
neten und  gekreuzten  Elementen  besteht.  Stellenweise  sehen  wir  reichlich 
kapillare  und  venöse  Geföße,  häufig  Infiltrationen  von  Blutkörperchen  in 
kleinen  Herden. 

Während  dieses  zwischen  den  neoplastischen  Bündelzügen  befindliche 
Gewebe  von  lockerer  faseriger  Beschaffenheit  ist,  ist  es  an  anderen  Stellen 
augenscheinlich  areolär  gebaut  Es  hat  den  Anschein,  als  ob  Bündel  von 
Muskelzellen  sehr  ähnlichen  Elementen  Räume  begrenzen,  die  mit  deutlich 
myxomatösen  Elementen  erfüllt  sind.  Die  Geföße  sind  hier  noch  reich- 
licher entwickelt;  in  ihrer  Nähe  liegen  zahlreiche  extravasierte  mehr  oder 
minder  gut  erhaltene  Blutkörperchen,  wie  auch  Blutpigment  als  Reste  alter 
apoplektischer  Herde.  An  den  nach  van  Qebson  gefärbten  Präparaten 
treten  die  interstitiellen,  lockeren  Bindegewebszüge,  die  myxomatöse  Zellen 
und  alte  Blutungsherde  aufweisen,  besonders  deutlich  hervor. 

An  manchen  solcher  Präparate  sieht  man  einzelne  Bündel,  sogar  ein- 
zelne Elemente  von  Sarkomzellen  durch  Blutungen  von  den  anderen  isoliert. 
Sie  erscheinen  dann  blasser  mit  schlecht  gefärbten  Kernen,  so  daß  ein 
Entartungsvorgang  bei  ihnen  vorzuliegen  scheint. 

Im  lockeren  Gewebe  beobachteten  wir,  besonders  wo  es  reichlicher 
ist,  helle,  breitere,  undeutlich  von  unregelmäßigen,  lockeren  Faserbündeln 
umgebene  Räume,  die  einen  amorphen,  kaum  gefärbten  Inhalt  besitzen, 
und  die  wohl  die  Anfangsstadien  der  erwähnten  cystiachen,  durch  Ge- 
webaentartung  zustande  kommenden  Gebilde  darstellen.  Solche  Bilder  sind 
besonders  gut  an  mit  Boraxkarmin  und  mit  pikrinsaurem  Indigokarmin 
gefärbten  Präparaten  zu  sehen. 

Wenn  ich  bei  der  folgenden  Besprechung  neben  den  Sarkomen 
auch  die  gutartigen  Bindegewebsgeschwülste  des  Magens  berücksichtige, 
so  scheint  mir  dies  notwendig  zu  sein,  weil  beide  Formen  unter  ähn- 
lichen klinischen  Erscheinungen  verlaufen  und  deshalb  miteinander  ver- 
wechselt   werden   können;    ferner   weil  Mischformen    zwischen   ihnen, 


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üeber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc.  461 

XLaxnentlich  zwischen  dem  Myom  und  Fibrom  einerseits  und  dem  Sarkom 
andererseits,  vorkommen. 

Von  gutartigen  Bindegewebsgeschwülsten  des  Magens  sind  reine 
Lipome  und  Fibrome  große  Seltenheiten.  Am  häufigsten  kommen 
Myome  und  Fibromyome  vor.  Eine  sorgfältige  Bearbeitung  der  Magen- 
und  Darmmyome  verdanken  wir  Steiner  %  der  52  Fälle  aus  der  Lite- 
ratur zusammengestellt  und  6  eigene  Beobachtungen  hinzugefügt  hat; 
darunter  befinden  sich  22  Magentumoren.  Es  lagen  17  pathologisch- 
anatomische Befunde  vor  (Morgagni,  Vogel,  Foerster,  Sangallx, 
ViRCHOW  3  Fälle,  Bropowsei,  LABOüLBiiNs,  PisENTi,  Niemeter, 
Pernice,  Hansemann,  Kemke,  Steiner  3  Fälle),  Operiert  wurde 
nur  in  5  Fällen.  (Kunze-Rüpprecht  1890,  Erlaoh  1895,  v.  Eisels- 
BERG  1897,  Herold  1898  und  Nicoladoni  1896,  cit.  von  Steiner 
1898.)  Bemerkenswert  ist,  daß  in  keinem  dieser  Fälle  die  Diagnose 
vor  der  Operation  gestellt  war. 

Caminiti*)  berichtet  über  einen  zur  Sektion  gelangten  Fall  und 
macht  darauf  aufinerksam,  daß  die  statistischen  Angaben  Steinerb 
nicht  vollständig  sind,  da  die  Fälle  von  Bernabbl,  Kosinbky  (derselbe 
Fall  wie  Brodowski),  Cornil  und  Ranvier,  Billroth  (Sarkom)  und 
Cappello  keine  Berücksichtigung  fanden.  Borrmann  »)  fügt  noch  zwei 
Sektionsbefunde  hinzu.  Schließlich  hat  Cernbzzi^)  neuerdings  über 
einen  zufällig  von  ihm  bei  der  Sektion  gefundenen  Fall  berichtet  und  4 
weitere  Fälle  aus  der  Literatur  hinzugefügt  (Rupprecht  ident.  mit  dem 
Fall  von  Kunze,  Cütler,  Jean  und  Noll). 

Von  diesen  32  Fällen  wurden  nur  die  5  schon  oben  erwähnten 
operiert  Einige  von  ihnen  erwiesen  sich  als  Mischtumoren,  indem  sie 
zum  Teil  sarkomatös  entartet  waren.  Solcher  Art  sind  gewiß  2  Fälle 
von  ViRCHOW  (II  und  III),  der  Fall  Brodowskis  und  der  von 
EiSELSBEROs.  Diesen  Fällen  sind  wenigstens  noch  5  andere  anzufügen, 
nämlich  der  Fall  von  Tilger  5),  der  von  Weiss  %  der  von  Kosinski  ^), 
ein  Fall  von  Borrmann^,  wahrscheinlich  auch,  nach  Borrmanns  An- 


1)  üeber  Myome  des  Magendarmkanals.  Beitr.  z.  klin.  Ohir.,  Bd.  22, 
1898. 

2)  Un  caso  di  mioma  dal  püoro.     II  Policlinico,  sez.  chir.,  Dec.  1900. 

3)  Ueber  Netz-  und  Pseudonetatumoren,  nebst  Bemerkungen  über  die 
Myome  des  Magens.  Mitt.  aus.  d.  Grenzgeb.  d.  Med.  a.  Chir,,  Bd.  6,  1900, 
p.  529. 

4)  Sui  leiomiomi  dello  stomaco.     II  Morgagni,  Arch.  marzo  1902. 

6)  Ueber  primäres  Magensarkom.  Virchows  Archiv,  Bd.  133,  1893, 
p.  183. 

6)  Myosarkom  des  Magens.  Jahrb.  d.  k.  k.  Wien.  Erankenanst.,  Bd.  3, 
1896;  cit.  von  Lubarsch. 

7)  Ein  Teil  von  multilokularen  Cysten  des  Magens.  Medicyna,  1895, 
No.  19.     Angegeb.  bei  Hildebrandt.     Jahrb.  d.  Chir. 

8)  L  c. 


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462  R.  AlesBandri, 

gäbe,  der  Fall  von  Czerny  ^)  und  der  von  Bergmann.  Auch  der  von 
Schlesinger  *)  angegebene,  von  Kolisko  sezierte  Fall  wurde,  obwohl 
er  bei  der  mikroskopischen  Untersuchung  als  Spindelzellensarkom  er- 
schien, nach  der  anatomischen  Diagnose  doch  als  Myosarkom  ange- 
sprochen. 

Nicht  selten  kommen  Lymphosarkome  metastatischer  Natur  im 
Magen  vor,  wogegen  primäre  Lymphosarkome  hier  sehr  selten  sind. 
Kündrat  beschrieb  4  solcher  Fälle.  Man  findet  dann  ungeheure,  zu- 
weilen über  den  ganzen  Magen,  in  manchen  Fällen  mehr  nach  dem 
Pylorus  zu  sich  erstreckende  Infiltrationen.  Sie  liegen  meist  nahe  dem 
Magenlumen.  Doch  kann  auch  in  solchen  Fällen  die  Schleimhaut  lange 
Zeit  unverletzt  bleiben,  bis  sie  endlich  ulceriert  Schlesinger*)  fugt 
2  Fälle  hinzu,  von  denen  aber  der  eine,  welcher  multiple  lymphomatöse 
Tumoren  im  ganzen  Darme  zeigte,  eine  Art  gastro-enteritischer  Pseudo- 
leukämie  darstellte.  Aehnlich  zu  beurteilen  ist  der  Fall  von  Redten- 
BACHER.  TÖRÖK*)  teilte  2  Fälle  von  Lymphosarkom  des  Magens  mit 
Einer  davon  wurde  von  v.  Hacker  durch  die  Resektion  von  etwa  ^/g 
des  ganzen  Organs,  der  andere  von  Billroth  operiert.  Maas^  be- 
richtet von  einem  Falle  von  in  der  Submucosa  liegendem  Lympho- 
sarkom, wobei  die  Schleimhaut  entzündet  und  atrophisch,  die  Muskel- 
haut dagegen  gesund  und  hypertrophisch  war.  Der  ganze  Magen  war 
mit  Ausnsüime  eines  kleinen  Teils  am  Fundus  in  eine  derbe,  etwa  5  cm 
dicke  Masse  umgestaltet  Die  Magenhöhle  war  fast  ganz  verschwunden, 
da  sich  die  gegenüberliegenden  Wände  berührten.  Einen  gleichen  Fall 
dieser  seltenen  diflfusen  Sarkomatose  beschreibt  Drost*^.  Der  Magen 
erreichte  das  Gewicht  von  1200  g,  das  Lumen  war  verengt,  die 
Wand  bis  2  cm  verdickt  Die  Schleimhaut  erschien  mikroskopisch 
intakt,  dagegen  waren  Submucosa  und  Muscularis  mit  Sarkomzellen 
infiltriert 

Ein  reines  Lymphom  des  Magens  beobachtete  Maffucci  ^,  der  aber 
über  den  Befund  nur  eine  kurze  Mitteilung  machte.  Schopf®)  stellte 
in  der  Wiener  Gesellschaft  der  Aerzte  eine  Frau  vor,  der  er  vor  einem 
Jahre  wegen  eines  Lymphosarkoms  fast  den  ganzen  Magen  reseziert 
hatte. 


1)  Wiener  med.  Wochenschr.,  1884,  No.  89. 

2)  Klinisches  über  Magentumoren  nicht  carcinomatöser  Natur.   Zeitschr. 
f.  kl.  Med.,  Bd.  32,  SuppL  1898. 

3)  L.  c. 

4)  21.  Kongreß  der  dtsch.  Gesellsch.  f.  Chirurgie. 

5)  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  Vereinsbeilage,  1895,  No.  6,  p.  34. 

6)  CJeber   primäre   Sarkomatose    des   Magens.      Inaug.-Diss.  München, 
1895. 

7)  16.   Kongreß   der   italienischen   Gesellschaft  ftlr  Chirurgie.     Arch, 
und  Verbandl. 

8)  Wien.  klin.  Wochenschr.,  1899,  No.  24,  p.  671. 


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Ueber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc.  463 

Auch  MiNTz^)  teilt  einen  Fall  von  Lymphosarcoma  pylori  mit  und 
fugt  aus  der  Literatur  den  von  Schlesinger  gesammelten  Fällen  noch 
5  andere  zu. 

Häufiger  wie  die  Lymphosarkome  kommen  die  Rund-  oder  Spindel- 
zellensarkome vor,  welche  diffus  infiltrierend  oder  umschrieben  auf- 
treten. Im  letzteren  Falle  pflegen  sie  gestielt  zu  sein.  Bei  den 
Spindelzellsarkomen,  die  sich  besonders  an  der  großen  Magenkurvatur 
entwickeln,  ist  das  die  Regel  (Lübarsch).  Tilger  2)  konnte  nur 
9  primäre  Rundzellen-,  2  Spindelzellen-  und  4  gemischte  Sarkome  aus 
der  Literatur  zusammentragen.  Krüger^)  beschreibt  ein  Rundzellen- 
sarkom, das  seinen  Ausgang  von  der  Submucosa  genommen  hatte. 
Welsch^)  konnte  1898  26  Fälle  von  primärem  Sarkom  des  Magens  aus 
der  Literatur  zusammentragen.  Baldy^)  teilt  einen  Fall  von  fast  voll- 
ständiger Resektion  des  Magens  wegen  Sarkoms  mit;  er  hat  nur  6 
derartige  Fälle  in  der  Literatur  gefunden.  Brooks^)  berichtet  über 
einen  Fall  von  Rundzellensarkom  des  Magens,  das  erst  bei  der  Sektion 
gefunden  wurde.  Seine  Kasuistik  umfaßt  10  Fälle,  6  Rundzellen-  und 
4  Spindelzellensarkome,  v.  Hacker  ^  berichtet  über  2  von  ihm  wegen 
Magensarkoms  ausgeführten  Pylorusresektionen.  Der  eine  Fall  bot 
sehr  interessante  Verhältnisse  und  war  dem  unseren  recht  ähnlich. 
Auch  Malthe®),  Finlayson^),  Cantwell^^),  Ehrendorfer^O  und 
Arnold^*)  konnten  über  ähnliche  Fälle  berichten. 

Das  primäre  Sarkom  des  Magens  pflegt  in  2  Formen  aufzutreten, 
in  der  infiltrierenden  und  der  zirkumskripten.  Zur  ersteren  gehören 
alle  Lymphosarkome  und  eine  große  Zahl  der  Rundzellensarkome,  die 
sich  nach  der  Meinung  Schlesingers  zum  Teil  dem  Typus  des 
Lymphosarkoms  nähern  (Fälle  von  Virchow,  Cayley,  Legg,  Perry 
und  Shaw,  Drost,  Rasch  u.  a.).  Der  zweiten  Form  gehören  fast  alle 


1)  Zur  Kasuistik  der  primären  Magensarkome.  Berl.  klin.  Wochenschr., 
1900,  No.  82. 

2)  1.  c. 

3)  Die    primären    Bindegewebsgescbwülate     des    Magendarmkanales. 
Inaug.-Diss.  Berlin,  1894. 

4)  üeber  Sarkome  des  Magens.     Inaug.-Diss.  München,  1898. 

5)  Removal    of   the   stomach    for    sarcoma.      The   Journal  of  Americ. 
med.  Associat.,  March  1898. 

6)  A    case    of  primary    multiple    sarcoma    of  the   stomach    following 
gunshot  wound.     Med.  News,  1898,  May  11. 

7)  27.  Deutscher  Chirurgenkongreß  1898. 

8)  ibid. 

9)  Case  of  sarcoma  of  the  stomach  in  a  child  aged  3^/,  years.    Brit. 
med.  Joum.,  1899,  Dec.  2. 

10)  Sarcoma  of  the  stomach.     Ann.  of  surgery,  Nov.  1900,  p.  596. 

11)  Wien.  klin.  Wochenschr.,  19CX),  No.  2,  p.  48. 

12)  Report  of  a  case  of  primary  sarcoma  of  the  stomach.     Med.    and 
Burgic.    Reports  of  the  Boston  City  Hosp.,  1900. 


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464  R.  Alessandri, 

Spindelzellensarkome  an.  Operiert  wurden  im  ganzen  10  Fälle,  näm- 
lich die  von  Billroth,  Czerny,  Kosinsky,  v.  Hacker,  Malthe, 
Brünner,  Baldy,  Schopf  und  Ehrendorfer. 

Wenn  wit  die  bösartigen  metastatischen  Bindegewebsgeschwülste, 
sowie  auch  die  primär  entstehenden  infiltrierenden  Formen,  die  Lympho- 
sarkome und  einen  Teil  der  Rundzellensarkome  beiseite  lassen,  so  sind 
die  flbrigen  desmoiden  Tumoren  meist  gut  begrenzt  und  häufig  ge- 
stielt. Diese  letztere  Gruppe  wird  besonders  von  den  gutartigen  My- 
omen und  Fibromyomen  vertreten.  Ferner  gehören  hierher  die  Misch- 
tumoren, d.  h.  Myome,  Fibrome  und  Fibromyome,  die  auf  einer  ge- 
wissen Entwickelungsstufe  eine  sarkomatöse  Umwandlung  erfahren,  und 
endlich  die  reinen  Sarkome,  vor  allem  die  spindelzelligen.  Gerade 
diese  Tumoren  sind  vom  klinischen  und  chirurgischen  Standpunkte 
besonders  wichtig.  Daher  sollen  sie  auch  hier  vorzugsweise  berück- 
sichtigt werden.  Der  folgenden  Besprechung  liegen  außer  meinem  Falle 
noch  19  andere  genau  beschriebene  Fälle  aus  der  Literatur  zu  Grunde, 
deren  Krankengeschichten  sich  am  Schlüsse  der  Arbeit  finden. 

Diese  Gruppe  von  Geschwülsten  des  Magendarmtraktus  besitzt  trotz 
der  Verschiedenheit  des  histologischen  Baues  wie  des  klinischen  Ver- 
laufes manches  Gemeinsame.  Es  erscheint  mir  daher  möglich,  ein  Ge- 
samtbild derselben  zu  entwerfen,  welches  uns  in  manchem  Falle  die 
Diagnose  und  während  der  Operation  eine  schnelle  üebersicht  und  ein 
zielbewußtes  Vorgehen  erleichtert.  Die  an  irgend  einer  Stelle  der 
Magenwand  vorkommenden,  begrenzten  Bindegewebsgeschwülste  haben 
vor  allem  das  gemeinsam,  daß  sie  gestielt  sind.  Ob  sich  der  Stiel 
nach  der  Magenhöhle  oder  nach  außen  hin  entwickelt,  wird  hauptsäch- 
lich von  dem  Entstehungspunkte  und  der  weiteren  Entwickelung  ab- 
hängen. Die  in  der  Muscularis  mucosae  wie  der  Submucosa,  zum  Teil 
auch  die  in  der  Zirkulärschicht  der  Muskelhaut  entstehenden  Tumoren 
wachsen  nach  innen.  Nach  dieser  Richtung  finden  sie  keinen  Wider- 
stand, während  bei  der  Ausbreitung  nach  außen  entweder  die  ganze 
Muskelhaut  oder  nur  ihre  Längsschicht  ein  bedeutendes  Hindernis 
bildet.  Hat  die  Entwickelung  einmal  nach  innen  stattgefunden,  so 
nimmt  die  Tendenz  infolge  der  Peristaltik  des  Magens  noch  zu,  und 
so  bekommen  die  Geschwülste,  die  der  Magenwand  ursprünglich  breit 
aufsaßen,  einen  Stiel.  Die  in  der  äußeren  Magenhaut  oder  in  der 
Längsschicht  der  Muscularis  entstehenden  Tumoren  wachsen  aus  ähn- 
lichen Gründen  hauptsächlich  nach  außen;  sie  besitzen  einen  breiteren 
oder  engeren  Stiel.  Doch  pflegt  sich  die  Ansatzbasis  nicht  zu  ver- 
schmälem,  da  hier  die  dies  hauptsächlich  bewirkende  Peristaltik  keinen 
Einfluß  hat. 

Je  nach  ihrer  Ansatzstelle,  können  die  Tumoren  nur  die  Serosa  des 
Magens  vor  sich  herdrängen  oder  sich  zwischen  den  Blatten  des  Ge- 
kröses, des  kleinen  Netzes  oder  des  Ligament,  gastrocolicum  entwickeln. 


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Ueber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc.  465 

So  verhielten  sich  die  Fälle  von  Brodowski,  Kosinski,  Borrhann, 
GouLLiouD  und  Mollard,  und  der  unserige.  Bei  ihnen  lag  der 
Tumor  zwischen  den  Blättern  des  großen  Netzes;  im  kleinen  Netze 
lag  die  Geschwulst  in  den  Fällen  von  Erlaoh  und  Malvoz,  wahr- 
scheinlich in  denen  von  Bergmann,  Kunze,  v.  Eiselsbero,  Eppinoer- 
NrooLADONi  und  Czerny.  Auch  im  Falle  Billroths  wird  von  der 
Incision  des  Ligament,  gastrocolicum  während  der  Operation  gesprochen. 
Nur  in  6  Fällen  wird  ausdrücklich  angegeben,  daß  der  Tumor  keinen  Zu- 
sammenhang mit  dem  Netze  hatte  (Tilger,  2  von  Virchow,  v.  Hacker, 
Ehrendorfer,  Cantwell).  Es  entstehen  also  solche  Tumoren  häu- 
figer an  der  Ansatzstelle  der  Bauchnetze,  an  den  Magenkurvaturen  und 
entwickeln  sich  dann  zwischen  den  Netzblättem  0. 

Kommen  Tumoren  der  besprochenen  Art,  wie  es  leider  meist  ge- 
schieht, in  fortgeschrittenem  Entwickelungsstadium  zur  Beobachtung,  so 
sind  auch  schon  die  anderen  Schichten  der  Magenwand  vom  Neoplasma 
ergriffen.  Dann  ist  es  häufig  unmöglich,  den  Ausgangspunkt  derselben 
zu  bestimmen.  Manchmal  werden  diese  Schichten  durch  Druckatrophie 
vollständig  vernichtet. 

Im  2.  Falle  Virohows  setzte  sich  die  Muscnlaris  des  Magens  in 
den  Stiel  des  Tumors,  in  Brodowskis  Falle  die  verdickte  Muskelhaut 
fächerförmig  auf  den  Tumor  fort,  bei  Rüpprecht  war  sie  wohl  von 
dem  Tumorgewebe  zu  unterscheiden.  Im  Gegensatz  dazu  war  sie  bei 
TiLGER  gänzlich  von  Sarkomgewebe  umhüllt,  im  Falle  Eiselsberos 
verschwunden.  In  den  Fällen  von  Nicoladoni  und  Steiner  war  nur 
die  Längsschicht  mit  dem  Tumor  verwachsen.  Die  zirkuläre  Schicht 
war  bei  diesem  wohl  zu  unterscheiden,  bei  jenem  samt  den  übrigen 
Schichten  an  der  Ansatzstelle  trichterförmig  eingestülpt.  Bei  Ehren^ 
DORFERS  Fall  breitete  sich  die  Längsschicht  fächerförmig  auf  dem  Tumor 
aus.  GoüLLiouD  und  Mollaro  heben  hervor,  daß  die  Muscularis 
hypertrophisch  und  mit  dem  Tumor  verwachsen  war.  In  unserem 
Falle  ist  am  peripheren  Abschnitte  des  Tumors  streckenweise  die  Mus- 
cularis noch  zu  erkennen.  Der  Ausgangspunkt  des  Tumors  liegt  zu- 
weilen in  den  äußersten  Schichten  (Rüpprecht),  oder  auch  in  der 
äußeren  Muskelschicht  (Nicoladoni,  Steiner,  Ehrendorfer).  Bei 
Myomen  ist  dieses  häufiger  der  Fall,  als  bei  Sarkomen.  In  einer  Reihe 
von  Fällen  läßt  sich  die  Muscularis  nicht  differenzieren,  da  sie  innig  mit 
dem  Neoplasma  (Myom)  verwachsen,  oder  von  Sarkomelementen  durch- 
setzt ist  (Virchow,  Brodowski,  Tilger,  v.  Eiselsbero,  Dürante). 
Wenn,  wie  bei  einigen  der  angeführten  Fälle,  die  Schichten  der  Muskel- 
haut nicht  zu  unterscheiden  sind,  so  betrachten  wir  das  Verhalten  der 
Gesamtmembran  zum  Tumor. 


1)  Dieses  eigentümliche  Verhalten  ist  vom  symptomatischen  und 
klinischen  Standpunkte  in  der  angeführten  Arbeit  Borrmanns  ausführlich 
besprochen. 


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466  R.  Alessandri 


Beim  weiteren  Wachstume  nimmt  die  zirkuläre  Schicht  der  nach 
innen  gelegenen  Tumoren  an  Umfang  zu;  ihre  Fasern  verdicken  sich, 
breiten  sich  radiär  aus  und  bilden  die  Hauptmasse  des  Tumors.  Bei 
den  nach  außen  gelegenen  Tumoren  bleibt  eine  kontinuierliche  Schicht 
erhalten,  die  aus  regelmäßig  auf  der  Oberfläche  des  Tumors  angeord- 
neten bald  hyper-,  bald  atrophischen  Muskelbündeln  besteht.  Die  Längs- 
muskelschicht  verhält  sich  ganz  anders.  Bei  den  Myomen  geht  sie  in 
die  Tumormasse  über  und  bildet  ihren  Kern,  während  die  Zirkulär- 
schicht ihn  bandförmig  umgibt.  Bei  der  weiteren  Entwickelung  der 
Tumoren,  namentlich  der  bösartigen  und  der  gemischten  und  rein  sar- 
komatösen Neubildungen,  wird  dieses  Verhalten  etwas  verwischt. 

Die  Submucosa  wird  in  einigen  Fällen  ausdrücklich  als  gut  er- 
kennbar hervorgehoben  (Tilger,  Durante).  Aber  auch  in  den  Fällen, 
wo  der  Tumor  ohne  Eröffnung  der  Magenhöhle  exstirpiert  wurde,  kann 
man  annehmen,  daß  sie  normal,  vielleicht  etwas  verdickt  war  (Erlach, 
KosiNSKi,  Ehrendorfer).  Die  Muscularis  mucosae  wird  meist  nicht 
besonders  hervorgehoben.  Nur  einmal  wird  erwähnt,  daß  sie  wohler- 
halten den  Tumor  umgibt  (Tilger),  ein  andermal,  daß  sie,  obwohl 
atrophisch,  doch  wohl  erkennbar  ist  (Nicoladoni). 

Von  größter  Bedeutung  ist  das  Verhalten  der  Schleimhaut  zum 
Tumor.  Bei  den  nach  innen  sich  entwickelnden  Tumoren  wird  sie  bald 
durch  die  Volumszunahme  gespannt  und  hypertrophiert,  bald  wird  sie 
verdünnt  und  im  Epithel  und  der  Drüsenschicht  atrophisch;  endlich 
kann  sie  auch  ulcerieren.  Bei  den  sich  nach  außen  entwickelnden 
Tumoren  zeigt  sie  auch  ein  verschiedenes  Verhalten.  In  den  seltenen 
Fällen,  wo  sich  der  Tumor  aus  einer  umschriebenen  Stelle  der  Sub- 
serosa  oder  Längsmuskelschicht  entwickelt,  bleibt  die  Schleimhaut  un- 
verändert, weil  die  Zirkulärschicht  der  Muscularis  das  Neoplasma  nach 
innen  begrenzt  und  eine  Kompression  der  Mucosa  verhindert.  Erreicht 
der  Tumor  indes  einen  großen  Umfang,  so  zieht  er  durch  sein  Gewicht 
die  Magen  wand  in  toto  herab  und  es  bildet  sich  eine  Art  Trichter,  in 
welchen  die  Schleimhaut  hineingezogen  wird.  Durch  die  Stauung  des 
Verdauungssaftes  wie  des  Mageninhaltes  in  Verbindung  mit  der  durch  die 
Spannung  bedingten  Kreislaufsstörung  kann  es  auch  hier  zu  Reizungen 
und  ülcerationen  der  Schleimhaut  kommen. 

Vom  Verhältnis  der  Schleimhaut  zum  Tumor  wird  es  vor  allem 
abhängen,  ob  bei  einer  Entfernung  die  Magenhöhle  eröffnet  werden 
muß  oder  nicht.  In  den  Fällen  von  Ehrendorfer,  Erlaoh  und 
KosiNSKi  gelang  sie  ohne  Eröffnung  des  Magens.  Die  Schleimhaut 
war  beweglich  und  normal  im  Falle  v.  Eiselsbergs,  trichterförmig  ein- 
gestülpt und  stellenweise  unterbrochen  in  den  Fällen  von  Steiner, 
Rupprecht  und  Virchow  (2.  Fall).  Schwerere  Veränderungen  zeigte 
die  Schleimhaut  in  den  Fällen  von  Tilqer,  Nicoladoni  und  Borrmann. 

Mitunter  tritt  eine  Hypertrophie  der  Drüsenschicht  auf,   wie  auch 


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üeber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc.  467 

die  Submucosa  häufig  hypertrophisch  verdickt  ist.  Dabei  beobachten 
wir  oft  cystische  Erweiterungen  nebst  Abflachung  der  Epithelien  und 
folgender  Atrophie,  die  durch  den  behinderten  Abfluß  des  Sekretes  be- 
dingt werden.  Schließlich  finden  sich  noch  leukocytäre  Infiltrationsherde, 
welche  die  Drüsenschläuche  auseinanderdrängen  und  sich  nach  der  Ober- 
fläche der  Schleimhaut  ausdehnen.  Häufig  sieht  man  an  den  stärker 
angespannten  oder  komprimierten  Stellen  der  Schleimhaut  ülceratioijen. 
Im  3.  Falle  Virohows  war  die  Schleimhaut  an  der  Ansatzstelle  des 
Tumors  stark  trichterförmig  vertieft,  zeigte  aber  weder  Kontinuitäts- 
unterbrechungen noch  andere  Veränderungen;  ebenso  verhielt  sie  sich 
im  Falle  Ruppreohts  und  ähnlich  auch  im  STEiNERschen  Falle.  In 
dem  2.  von  Virchow  beschriebenen  Falle,  in  dem  ein  der  Hauptsache 
nach  sich  nach  außen  entwickelnder  Tumor  auch  nach  dem  Magenlumen 
zu  eine  Prominenz  zeigte,  auf  welcher  sich  ein  oberflächliches  Grübchen 
befand,  fehlte  in  letzterem  die  zuerst  völlig  intakte  Schleimhaut.  Im 
Falle  von  Malvoz  war  die  Schleimhaut  ebenfalls  bis  auf  eine  kleine, 
kraterförmige  ülceration  in  der  Mitte  der  vorspringenden  Stelle  intakt. 
Eine  handtellergroße  Ülceration  wurde  in  dem  Falle  Brodowskis  be- 
obachtet. Völlig  normal  war  die  Schleimhaut  im  Falle  Goüllioüd  und 
Mollard.  In  unserem  Falle  fand  sich  ein  etwa  3  mm  langes  Infundi- 
bulum,  welches  wie  die  EingangsöiFnung  eines  im  Tumor  befindlichen 
Hohlraumes  aussah.  Die  das  1  cm  tiefe  Infundibulum  auskleidende 
Schleimhaut  verdünnte  sich  nach  der  Tiefe  desselben,  wo  sie  gänzlich 
fehlte. 

Hypertrophie  der  dem  Tumor  aufliegenden  Schleimhaut  ist  nur 
von  wenigen  Autoren  an  einigen  peripheren  Stellen  beobachtet  worden. 

Was  die  Histogenese  der  Myome  imd  Fibromyome  des  Magens  betrifft^ 
so  wird  die  Entstehung  der  Tumorzellen  aus  denen  der  Muscularis  all- 
gemein angenommen.  Auch  Virchow  steht  auf  diesem  Standpunkte.  Da 
es  recht  schwer  ist,  den  Wucherungsprozeß  der  Muskelfasern  nachzuweisen^ 
so  nehmen  einige  Autoren  (J.  Vogel,  Köllikbr,  Eanvibr)  ihre  konstante 
Entstehung  aus  Bindegewebszellen  an.  Dubaktb  hat  nachgewiesen,  daß 
Muskelfasern  wuchern  können,  und  auch  das  häufige  Vorkommen  von 
Myomen  an  Stellen,  wo  normalerweise  Muskelgewebe  vorhanden  ist,  spricht 
für  diese  Auffassung.  Die  Magenmyome  können  aus  der  zirkulären  wie 
aus  der  longitudinalen  Muskelschicht  entstehen;  sie  können  es  aber  wohl 
auch  aus  der  Muscularis  mucosae. 

Die  Hypothese  der  vaskulären  Entstehung  der  Myome,  die  einige 
Autoren,  trotzdem  sie  sich  nur  auf  wenige  histologische  Untersuchungen 
(Lubarsch)  stützt,  verallgemeinern  woDten,  hat  wenig  Berechtigung. 
Myome  kommen  nur  an  der  Gebärmutter,  dem  Eierstocke,  im  Darm- 
traktus,  der  Vorsteherdrüse,  der  Harnblase  und  der  Haut,  d.  h.  dort  vor, 
wo  Muskelzellen  normal  vorkommen;  Ge^ße  sind  aber  überall  vorhanden. 
Ueber  Myome  der  Gefäßwände  liegen  nur  wenige,  zweifelhafte  Be- 
funde vor. 

Mitten,  a.  d.  Granz^eMeton  d.  Medliin  a.  Chirurgie.    XU.  Bd.  31 


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468  B.  Alessandri, 

Bei  den  Myomen  des  Magens  konnte  man  immer  den  innigen  Zu- 
sammenhang dieser  Tumoren  mit  einer  oder  auch  mit  beiden  Schichten 
der  Muscularis,  manchmal  auch  den  unmittelbaren  üebergang  von  Moskel- 
zellen  in  das  Neoplasma  nachweisen. 

Schwieriger  ist  es,  Ort  und  Entstehungsweise  der  sarkomatösen 
Magentumoren  festzustellen.  Wir  wollen  zunächst  die  Mischtumoren  in 
Betracht  ziehen,  Myome  und  Fibromyome,  die  erst  später  sarkomatös 
erscheinen.  Fast  alle  Autoren  haben  bei  der  Betrachtung  der  Misch- 
tumoren das  Hauptgewicht  dem  interstitiellen  Bindegewebe  beigelegt. 
Dessen  Elemente  beginnen  sich  zwischen  den  Muskelbündeln  zu  vermehren 
und  lebhaft  zu  wuchern,  indem  sie  das  Aussehen  von  Sarkomzellen  an- 
nehmen. Die  Muskelelemente  werden  zunächst  aneinandergedrängt,  dann 
durch  Atrophie  und  Invasion  zerstört.  Sie  sind  also  bei  der  bösartigen 
Umwandlung  nicht  aktiv  beteiligt.  So  sagt  Vibchow  bei  der  Schilderung 
seines  ersten  Falles ,  offenbar  einer  myosarkomatösen  Mischgeschwulst, 
daß  das  Gewebe  an  manchen  Stellen  lockerer  und  gefäßreicher  wurde, 
während  das  interstitielle  Gewebe  Sitz  einer  rundzelligen  Proliferation  war, 
welche  gegen  einen  cystischen  Hohlraum  so  zunahm,  daß  es  unmöglich 
war,  die  Muskelzellen  zu  unterscheiden.  Die  Elemente  des  interstitiellen 
Bindegewebes  nahmen  dabei  an  Volumen  zu  und  wurden  rund-  und  spindel- 
zellig mit  großen  Kernen.  Im  2.  Falle  bestand  der  Tumor  fast  ausschließ- 
lich aus  großen,  großkernigen  Spindelzellen  mit  geringer  intercellulärer 
Fasersubstanz.  Deutliche  Muskelbündel  waren  nur  an  der  Basis  und  der 
Peripherie  des  Tumors  zu  finden.  Trotzdem  stellte  ihn  Virchow  zu  der 
nämlichen  Gruppe  von  Tumoren,  wie  den  1.  Fall,  indem  er  ihn  für  ein 
ursprüngliches  Myom  hielt,  in  dem  die  sarkomatöse  Umwandlung  hoch- 
gradig fortgeschritten  war.  Es  hatte  aber  im  1.  Falle  hauptsächlich 
eine  Bildung  von  rundlichen  Elementen  aus  dem  Bindegewebe  statt- 
gefunden, wogegen  der  2.  Tumor  fast  ausschließlich  aus  Spindelzellen 
zusammengesetzt  war. 

Auch  in  dem  Falle  Brodowskis  hatten  die  sarkomatösen  Zellwuche- 
rungen den  Platz  des  intermuskulären  Bindegewebes  eingenommen.  Stbinhr 
konnte  in  dem  ersten  von  ihm  erwähnten  Falle,  einem  sarkomatösen 
Myom  des  Jejunum,  Uebergangsformen  von  den  typischen  Muskelzellen 
in  die  spindligen  Sarkomzellen  nicht  nachweisen.  Es  kamen  beide  Ele- 
mente nebeneinander  vor;  die  Spindelzellen  waren  da  besonders  reichlich, 
wo  die  fibrilläre  Substanz  in  großer  Menge  vorhanden  war.  Deshalb 
nimmt  auch  Stbiner  die  Entstehung  des  Sarkoms  aus  dem  intermuska- 
lären  Bindegewebe  an.  Vielleicht  könnte  hierher  noch  der  Fall  Kosinskis 
angereiht  werden,  wenn  es  wegen  der  fortgeschrittenen  cystischen  Ent- 
artung des  Tumors  auch  nicht  möglich  ist,  sich  ein  sicheres  Urteil  zii 
bilden.  Tilqers  Fall  war  ein  subseröses  Fibrom,  das  sich  an  mehreren 
Stellen  in  ein  Spindelzellensarkom  umwandelte.  Im  Falle  v.  Eiselsbbbgs 
handelte  es  sich  um  ein  Fibromyom,  das  sich  an  einer  Stelle  in  ein 
Fibrosarkom  umgewandelt  hatte ;  das  histologische  Verhalten  dieses  üebdr- 
ganges  ist  aber  nicht  eingehend  beschrieben.  Unvollkommen  und  unklar 
blieb  in  dieser  Hinsicht  die  histologische  Untersuchung  der  Fälle  von 
V.  Hackbb  (Fibromyom  oder  sarkomatöses  Myom),  Ehbbndorfbr  (Fibromyom 
oder  Fibrosarkom)  und  Borrmakn  (Myosarkom).  Nur  bei  wenigen  Fällen 
(Malvoz,  Cantwbll,  Billroth)  dürfen  wir  annehmen,  daß  der  Tumor  von 
Anfang  an  als  Sarkom  entstand. 

Nach  der  Meinung  einiger  Autoren  (Pillibt,  Rickbr)  findet  sarkoma- 
töse  Umwandlung   der  Myome   aus    dem   Bindegewebe   der   Gefäße  statt; 


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Ueber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc.  469 

man  kann  deshalb  aber  die  unmittelbare  Umwandlung  der  Muskelzellen 
in  sarkomatöse  Elemente  nicht  ausschließen.  Die  eigentümliche  Bündel- 
anordnung der  Spindelzellen,  welche,  wie  z.  B.  in  unserem  Falle,  an  den 
Bau  der  Myome  und  Fibromyome  erinnert,  spricht  für  die  Möglichkeit 
dieser  Auffassung. 

Ziehen  wir  die  analogen  Fälle,  welche  in  dem  viel  umfangreicheren 
Gebiete  der  Myome  und  Fibromyome  der  Gebärmutter  und  des  Darmes 
beobachtet  werden,  heran,  so  stimmen  hier  die  meisten  Autoren  darin 
überein,  daß  das  Sarkomgewebe  aus  dem  interstitiellen  Bindegewebe  her- 
vorgeht, während  die  Muskelbündel  zuerst  auseinandergedrängt  und  erst 
dann  durch  dasselbe  ersetzt  werden.  Was  die  Mischtumoren  der  Gebär- 
mutter anlangt,  so  nimmt  Pbstalozza  ^)  an,  daß  die  sarkomatösen  Elemente 
durch  Metaplasie  aus  schon  vorhandenen  Muskelzellen  entstehen,  und  dieser 
Meinung  schließen  sich  Bbishbim  *),  Kahldbn  *),  Williams  *)  und  Pick  *) 
an.  Auch  MoBPURao  ^)  beschreibt  einen  Tumor  der  Darmwandung,  bei 
welchem  die  Umwandlung  der  Muskelzellen  in  atypische  Elemente  zu 
sehen  war.  Zugleich  waren  metastatische  Knötchen  mit  gleichen  Ueber- 
gangsformen  im  Uterus  vorhanden.  Sehr  interessant  ist  der  eingehend 
studierte  Fall  von  Babbs  und  Nanu^),  welche  durch  Darmresektion  einen 
doppeltfaustgroßen  Tumor  des  Dünndarms  entfernten.  Die  mikroskopische 
Untersuchung  wies  an  den  peripheren  Stellen  des  Tumors  in  Karyokinese 
begriffene  Muskelzellen  nach.  An  manchen  Stellen  bemerkte  man  die 
Bildung  kleiner  Serien  von  Kernmassen,  die  den  Raum  einer  Muskelzelle 
einnahmen,  an  anderen  Stellen  sah  man  große,  großkernige  Zellen,  die 
ebenfalls  reihenweise  angeordnet  waren,  als  wären  sie  aus  der  Wucherung 
länglicher  Gebilde  entstanden.  Die  Autoren  halten  die  charakteristische 
Lagerung  für  beweisend  dafür,  daß  der  Tumor  durch  Wucherung  der 
Muskelzellen  entstanden  ist.  Dübantb  wies,  wie  bereits  erwähnt,  die 
Proliferation  der  Muskelzellen  nach.  Schon  1871  hat  er  beim  Studium 
der  Gefäßwandentzündungen  ganz  ähnliche  Bilder  gesehen  und  beschrieben: 
die  Bildung  reihenförmiger  Kernmassen,  die,  den  Baum  einer  Muskelzelle 
einnehmend,  an  das  Element  erinnerten,  aus  dem  sie  entstanden.  Das 
alles  spricht  für  die  Möglichkeit,  daß  die  sarkomatösen  Elemente  wenig- 
stens in  manchen  Fällen,  direkt  aus  Muskelzellen  entstehen.  Als  Resultat 
dieser  Umwandlung  bekommen  wir  Tumoren,  welche  wegen  des  raschen 
Wachstums  und  der  Form  ihrer  Zellen  als  Myosarkome  imponieren. 

Nach  der  übereinstimmenden  Ansicht  vieler  Autoren,  wie  Virchow, 
Billroth  und  Lubabsch,   ist  es  oft  recht  schwierig,    eine  Muskelzelle  von 


1)  Contributo  allo  studio  dei  sarcomi  delP  utero.     II  Morgagni,   Set- 
tembre  1891. 

2)  Reines  Spindelzellensarkom  der  Portio  nebst  Hystogenese.    In.-Diss. 
Würzbui-g,  1890. 

3)  Das  Sarkom  des  Uterus.     Zibglbrs  Beiträge,  Bd.  14,  1893. 

4)  Beiträge  zur  Histogenese  und  Histologie  des  Uterussarkoms.  Zeitschr. 
f.  Heilk.,  Bd.  19,  1894. 

5)  Zur  Histogenese  und  Histologie    des  Gebärmuttersarkoms.     Prager 
med.  Wochenschr.,  1884. 

6)  Ueber  sarkomähnliche  und  maligne  Leiomyome.    Zeitschr.  f.  Heilk., 
Bd.  16,  1896, 

7)  Ein  Fall   von  Myosarkom   des  Dünndarms.     Berl.  kl.  Wochenschr., 
1897,  No.  7,  p.  138. 

31* 


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470  B.  Alessandri, 

einer  Sarkomspindelzelle  zu  unterscheiden ;  deshalb  ist  es  anch  so  schwer, 
einige  Myomarten  von  den  Spinzelzellsarkomen  zn  trennen.  Die  Größe 
der  Kerne  und  der  Nukleolen,  das  häufige  Vorkommen  von  Fortsätzen, 
die  lang  und  dünn  sind,  wie  die  körnige  Beschaffenheit  des  ZeUkörpers 
charakterisieren  die  Sarkomzeilen.  Leider  sind  diese  Eigentümlichkeiten 
nicht  so  konstant,  um  in  jedem  Falle  alle  Zweifel  zu  beheben.  Dubaktb 
hält  zur  sicheren  Diagnose  von  Muskelzellen  es  für  notwendig,  die  ein- 
zelnen Elemente  nach  dem  Vorgange  Virohows  zu  isolieren  oder  besondere 
Färbe-  (Purpurinfärbung)  oder  Fixierungsmethoden  (Alkohol  und  Ameisen- 
säure nach  Rettbkbr)  anzuwenden. 

Diese  Schwierigkeiten  einer  sicheren  mikroskopischen  Diagnose  lassen 
die  Richtigkeit  der  LroNschen  Anschauung,  daß  es  echte  maligne  Leio- 
myome gebe,  zweifelhaft  erscheinen ;  in  allen  als  beweiskräftig  angeführten 
Fällen  mit  Metastasen  in  anderen  Organen  mag  es  sich  wohl  um  Spindel- 
zellensarkome gehandelt  haben.  Im  Falle  von  Goullioüd  und  Mollard 
hielten  die  Autoren  die  Gewebselemente  für  Embryonalzellen  des  bündei- 
förmigen Muskel typus,  fügen  aber  hinzu,  daß  viele  Histologen  den  Tumor 
als  ein  Spiudelzellensarkom  aufgefaßt  hätten. 

Aus  den  vorangehenden  Erwägungen  geht  hervor,  daß  bei  sarkoma- 
töser Umwandlung  des  Myoms  ein  direkter  Uebergang  von  Muskelelementen 
in  Spindelzellen  vorkommt,  die  ihre  Herkunft  durch  ihr  Aussehen  und 
ihre  Anordnung  verraten.  Insofern  als  diese  Tumoren  auch  Metastasen 
von  demselben  Bau  setzen  können,  darf  man  auch  von  malignen  Myomen 
sprechen. 

Fär  die  weitere  Entwickelung  dieser  Tumoren  sind  die  häufig  vor- 
kommenden interstitiellen  Blutungen  und  die  sich  anschließenden  cystischen 
Erweichungen  von  großer  Bedeutung.  In  dem  Falle  Bruchs  war  das 
Gewebe  so  weich,  daß  es  beim  Schneiden  breiig  zerfiel  Im  ersten  Falle 
ViRCHOws  bildete  der  Tumor  an  seinem  unteren  Abschnitte  eine  fluk- 
tuierende, dünnwandige,  mit  blutiger  Flüssigkeit  erfüllte  Tasche,  deren 
Innenfläche  durch  ältere  verfärbte  Gerinnsel  und  Unebenheiten  des 
Wandgewebes  ein  zerklüftetes  Aussehen  gewann.  In  Virchows  zweitem 
Fall  war  der  Tumor  fast  in  seiner  ganzen  Ausdehnung  von  Hämor- 
rhagien  durchsetzt;  das  Blut  war  geronnen,  zum  Teil  schon  verfärbt 
und  von  einem  derben  Bindegewebsnetze  durchzogen.  Die  mikrosko- 
pische Untersuchung  ließ  körniges  Pigment  überall  in  reichlicher  Menge 
erkennen.  Der  Tumor  Brodowskis  enthielt  mehrere  große,  von  blutig- 
schleimiger Flüssigkeit  erfüllte  Hohlräume,  welche  durch  Erweichung 
entstanden  waren  und  im  Bindegewebe  zwischen  den  Muskelbündeln 
ihren  Ursprung  hatten.  Stellenweise  war  der  Tumor  makroskopisch  rot 
gefleckt.  Diese  Flecke  hingen  mit  zahlreichen,  zum  Teil  sehr  weiten 
Kapillaren  zusammen,  die  mikroskopisch  das  Bild  eines  kavernösen  An- 
gioms  darboten.  Der  Fall  Billroths  erwies  sich  mikroskopisch  als 
ein  zentral  erweichtes  Sarkom.  Das  reine  Myom  von  Kunze-Rupprecht 
war  besonders  im  Zentrum  sehr  reich  vaskularisiert,  wies  aber  keine 
Erweichung  auf.  Der  von  Malvoz  beschriebene  Tumor  enthielt  zahl- 
reiche wandlose  Gefäße,   die  als  Lücken  zwischen  den  Zellbündeln  er- 


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Ueber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc.  471 

schienen.  In  der  Mitte  befand  sich  ein  geronnenes  Blut  enthaltender 
Hohlraum.  Im  Fall  Tilgers  wies  die  mikroskopische  Untersnchnng 
wenig  zerstreute  Reste  älterer  Blutungen  nach.  Das  von  Esharch 
beobachtete  Myom  war  in  der  Mitte  schlaff  und  stark  ödematös.  Der 
Tumor  Kosinskis  bestand  aus  einer  einzigen  großen,  dünnwandigen 
Cyste,  deren  innere  Fläche  stark  gefaßreich  und  höckerig  war.  Sie  ent- 
hält eine  blutig-seröse  Flüssigkeit.  Die  Wandungen  bestanden  aus 
sarkomatösem  Gewebe.  Daher  deutet  der  Autor  den  Tumor  auch  als  ein 
durch  wiederholte  Blutungen  cystisch  degeneriertes  Angiosarkom.  Der 
Tumor  v.  Eiselsberos  war  ein  ödematöses  Myom.  Im  Falle  Nico- 
LADONis  wies  Eppinger  bei  der  Untersuchung  zahlreiche  dunkelrote 
Herde  mit  teils  nekrotischem  Gewebe  nach.  Mikroskopisch  £a,nden  sich 
zahlreiche  disseminierte  Blutungen  mit  Erweichung  des  neoplastischen 
Gewebes.  Der  von  Steiner  beschriebene  Fall  ist  der  einzige,  der 
keinen  ähnlichen  Befund  aufweist.  Der  Tumor  v.  Hackers  war  ein 
sarkomatöses,  myxomatöse  Partien  enthaltendes  Myom.  Im  Falle  Ehren- 
BORFERs  zeigten  sich  an  einzelnen  Stellen  ausgedehnte  Blutungen. 
Das  Neoplasma  Gantwells  war  gallertweich.  Im  Falle  Borrmanns 
waren  an  der  Oberfläche  des  Tumors  zahlreiche,  verschieden  große,  durch 
Erweichung  entstandene  Taschen  vorhanden,  die  Flüssigkeit  entiiielten. 
In  der  Mitte  des  Tumors  fand  sich  ein  weiter  cystischer  Hohlraum  mit 
glatten  Wänden.  Es  handelte  sich  um  ein  teils  cystisches,  teils  myxo- 
matöses  Myosarkom.  Gzernt  beschrieb  ein  Alveolarsarkom  mit  myxo- 
matöser  Erweichung. 

Blutungen  und  Erweichungen  finden  sich  daher  an  allen  aufgeführten 
Tumoren,  mit  Ausnahme  der  Fälle  von  Steiner  und  von  Goullioüb  und 
Mollard.  In  unserem  Falle  zeigt  der  Tumor  im  Inneren  zahlreiche 
Hohlräume  mit  glatten  Wänden  und  einem  fadenziehenden  dicken  In- 
halt; die  größten  Höhlen  erreichten  Kirschgröße.  Das  Gewebe  zeigte 
in  den  zentralen  Teilen  und  in  der  Nähe  der  Hohlräume  eine  unregel- 
mäßige dunkelrote  oder  gelbliche  Pigmentierung,  die  wohl  von  alten 
Blutungen  herrührt.  Die  mikroskopische  Untersuchung  läßt  an  einzelnen 
Stellen  zahlreiche  dünnwandige  Gefäße  erkennen,  an  anderen  ältere  und 
jüngere  interstitielle  Blutungen.  Bei  diesen  waren  die  Blutelemente 
noch  gut  erkennbar,  bei  jenen  sah  man  nur  noch  Häufchen  amorphen 
Blutpigmentes.  Diese  apoplektischen  Herde  betrafen  die  zwischen  den 
Bündeln  der  Sarkomzellen  gelegenen  Teile,  nur  ausnahmweise  das  neo- 
plastische Gewebe  selbst.  Besonders  häufig  fanden  sie  sich  dort,  wo 
das  Bindegewebe  sich  lockerte  und  nur  wenige  Faserbündel  mit  zahl- 
reichen rundlichen  oder  spindeligen  Zellen  zeigte.  So  entstand  das 
Bild  eines  myxomatösen  oder  locker  faserigen  Gewebes  mit  schleimiger 
Entartung.  Es  bildeten  sich  an  manchen  Stellen  kleine,  dicht  gedrängt 
stehende  Hohlräume,  aus  denen  man  sich  eine  Vorstellung  über  die 
der  größeren  Cysten  machen  konnte. 


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472  B.  Alessandri, 

Die  so  häufig  vorkommenden  Blutungen  und  die  myxomatös  aus- 
sehenden Erweichungen  sind  nach  meiner  Ansicht  den  Störungen  in  der 
Blutversorgung  dieser  Tumoren  zuzuschreiben;  namentlich  wird  der 
venöse  Abfluß  durch  die  hängende  Lage  des  Tumors  und  den  dadurch 
auf  den  Stiel  ausgeübten  Zug  erschwert.  Daraus  resultieren  Stauungen, 
Oedeme  und  interstitielle  Blutungen.  In  der  Tat  sehen  wir  solche  Be- 
funde fast  konstant  an  der  Peripherie  und  im  Zentrum  besonders  solcher 
Tumoren,  die  rasch  gewachsen  sind.  Es  besitzen  dann  die  Gefäße  keine 
widerstandsfähigen  Wände  und  finden  auch  im  Gewebe  keine  genügende 
Stütze,  so  daß  der  Tumor  ein  angiomartiges,  kavernöses  Aussehen  be- 
kommt. 

Die  klinische  Wichtigkeit  der  vorgetragenen  Verhältnisse  liegt  auf 
der  Hand. 

Die  Diagnose  der  besprochenen  Tumoren  wird  durch  das  rasche 
Wachstum  der  Tumoren  und  die  Schwierigkeit,  sie  von  einem  cystischen 
Gebüde  des  Netzes  oder  anderer  Organe  zu  unterscheiden,  sehr  er- 
schwert. Das  beweisen  die  Fälle,  in  denen  wie  in  dem  Eosinskis  selbst 
während  der  Operation  kaum  an  einen  Tumor,  sondern  an  eine  Cyste 
gedacht  wurde.  Charakteristisch  ist  in  dieser  Hinsicht  auch  ein  Fall^ 
über  den  Carle  (1902)  in  der  Sitzung  der  italienischen  Gesellschaft 
für  Chirurgie  berichtete.  Er  exstirpierte  durch  Darmresektion  eine  un- 
geheuere,  etwa  19  1  blutiger  Flüssigkeit  enthaltende  Cyste,  welche  am 
Jejunum  lag  und  zu  hochgradiger  Anämie  des  Kranken  geführt  hatte. 
Die  mikroskopische  Untersuchung  ergab,  daß  es  sich  um  ein  stellen- 
weise sarkomatös  entartetes  Fibromyom  handelte.  Carle  ist  der 
Meinung,  daß  der  Tumor  infolge  von  Zirkulationsstörungen  zentral 
entartet  war,  und  daß  zahlreiche  Blutungen  in  den  cystischen  Hohl- 
raum erfolgt  waren. 

Eine  eigentümliche  Komplikation  stellt  sich  ein,  wenn  die  zentralen 
Hohlräume  der  Tumoren  sich  mit  dem  Lumen  des  Magens  oder  Darmes 
verbinden.  Eine  Kommunikation  mit  dem  Magen  ist  bisher  noch 
nicht  beobachtet  worden.  Dagegen  liegt  über  Verbindung  mit  dem 
Darme  ein  Referat  von  Petrow  ^  vor.  Ein  37-jähriger  Mann  war  erst 
seit  4  Wochen  krank  und  bekam  seit  S%  Wochen  wiederholt  heftige 
Schüttelfröste.  Bei  der  Sektion  fand  man  2,27  m  von  der  Baühik- 
schen  Klappe  entfernt  ein  gänseeigroßes  auf  der  Darmwand  sitzendes 
und  der  Wand  des  kleinen  Beckens  adhärentes  Myom,  in  dem  sich  ein 
Hohlraum  fand,  der  durch  einen  fingergroßen  Gang  mit  dem  Darm- 
lumen kommunizierte.  Metastatische  Abscesse  fanden  sich  in  Leber  nnd 
Lunge.    Heurtaux^)  nimmt  an,  daß  es  sich  um  ein  im  MECKBLschen 


1)  Annal.   der  russ.  Chir.,  1898,   Heft  1.     Ref.   im  Centralbl.  f.  Chir. 

2)  Note  sur  les  tumeurs  benignes  de  l'intestin.    Arch.  provinc.  de  chir. 
Nov.-D6c.  1899,  Janv.  1900. 


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Ueber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc.  473 

Divertikel  entstandenes  Myom  handelte.  Meines  Erachtens  braucht  man 
dieser  Ansicht  aber  nicht  beizupflichten.  Das  häufige  Vorkommen  von 
zentralen  Erweichungen  und  Blutungen  bei  diesen  Tumoren,  nebst  der 
mehrfach  beobachteten  trichterförmigen  Einsenkung  der  Schleimhaut  an 
der  Ansatzstelle  des  Tumors  mit  folgender  Erosion  und  Bildung  eines 
darmartigen  Hohlraumes  deuten  den  Weg  an,  auf  welchem  sekundär 
eine  Verbindung  zwischen  Darmlumen  und  der  zentralen  Erweichungs- 
höhle des  Tumors  zu  stände  kommen  kann. 

Zwei  von  Cakle  am  gleichen  Orte  mitgeteilte  Fälle  bestätigen 
unsere  Ansicht.  Einer  dieser  Fälle  betraf  eine  40-jährige  Frau.  Am 
Endabschnitte  des  Ileumgekröses  fand  man  einen  Tumor  mit  einem 
weiten,  zentralen  Hohlraum,  der  durch  eine  sehr  enge  Oeffnung  mit 
dem  Darmlumen  kommunizierte.  Auf  diesem  Wege  wurde  der  Tumor 
infiziert  und  es  kam  zu  den  Erscheinungen  einer  schweren  allgemeinen 
Sepsis.  Die  mikroskopische  Untersuchung  erwies  den  Tumor,  der  durch 
Darmresektion  exstirpiert  wurde  als  Fibromyom,  das  an  einzelnen  Stellen 
die  Tendenz  zur  sarkomatösen  Umwandlung  zeigte.  In  dem  zweiten 
Falle  handelte  es  sich  um  ein  hoch  oben  am  Mastdarm  gelegenes  und 
mit  der  Darmhöhle  kommunizierendes  Fibromyom,  das  infiziert  war  und 
zur  allgemeinen  Sepsis  führte. 

Eine  weitere  mögliche  Komplikation  ist  die  Torsion  des  gestielten 
Tumors.  Bei  Magentumoren  ist  sie  noch  nicht  beobachtet  worden.  Bei 
Darmgeschwülsten  führt  sie  zu  sehr  schweren  Folgen.  Cameron^) 
berichtet  über  eine  wegen  Darmokklusion  bei  einem  27-jährigen  Manne 
ausgeführte  Laparotomie.  Er  fand  einen  gestielten  neben  dem  Dick- 
darm auf  dem  Dünndarm  sitzenden  Tumor,  der  in  das  kleine  Becken 
hinabhing.  Der  Darm  war  an  der  Ansatzstelle  seilförmig  gedreht. 
Trotz  der  Resektion  starb  der  Patient  im  Kollapse.  Der  Tumor  war 
ein  Spindelzellensarkom. 

Bei  der  klinischen  Betrachtung  dieser  Tumoren  drängt  sich  uns 
vor  allem  die  Frage  auf,  wie  weit  die  Diagnose  in  solchen  Fällen  zu 
stellen  ist  Die  Bindegewebsgeschwülste  des  Magens  verursachen  häufig 
nur  sehr  geringe  Beschwerden,  auch  wenn  sie  bösartig  sind.  Es  gilt 
dies  auch  für  die  nach  innen  sich  entwickelnden  Tumoren,  wenn  sie 
nicht  in  der  Nähe  der  Ausgänge  des  Magens  entstehen  (Fall  von 
Herold).  Zu  einer  gewissen  Zeit  ihrer  Entwickelung  können  sie  aber 
doch  unsere  Aufmerksamkeit  auf  den  Magen  lenken. 

Dagegen  zeigen  die  an  umschriebener  Stelle  der  Magenwand  nach 
außen  sich  entwickelnden  Tumoren  nur  selten  deutliche  Symptome.  In 
den  aufgeführten  Fällen  wurde  selten  über  Magenbeschwerden  geklagt. 


1)  Gase  of  subserous  pedunculated  spindle-celled  sarcome  of  the 
ileum  with  torsion  of  the  pedicle.  Path.  and  surg.  soc.  Glasgow  med. 
Journ.,  1899,  May. 


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474  B.  Alessandri, 

die  überdies  so  gering  waren,  daß  man  nicht  an  eine  organische  Läsion 
des  Magens,  am  allerwenigsten  an  einen  Tumor  dachte. 

Die  Diagnose  war  in  keinem  Falle  vor  der  Operation  gestellt 
worden ;  es  wurde  überhaupt  keine  sorgfältige  funktionelle  Untersuchung 
des  Magens  vorgenommen,  weil  keine  Veranlassung  dazu  vorlag. 
Uebrigens  würden  solche  Untersuchungen  nur  wenig  nützen,  da  derartige 
Tumoren  weder  die  Magensekretion  noch  die  Resorption  erheblich  be- 
hindern; nur  die  Motilität  wird  mitunter  beeinträchtigt.  In  der  Tat 
ergab  die  im  Falle  Erlaohs  vorgenommene  Untersuchung  völlig 
normale  Verhältnisse. 

Sind  die  Tumoren  kleine  Myome,  so  ist  eine  Diagnose  völlig  un- 
möglich ;  die  meisten  bekannt  gewordenen  Fälle  sind  zufällige  Sektions- 
befunde. Zur  klinischen  Beobachtung  gelangen  diese  Fälle  erst,  wenn 
die  Tumoren  einen  beträchtlichen  Umfang  erreicht  haben,  oder  wenn 
das  Wachstum  durch  cystische  Erweichung  und  interstitielle  Blutungen 
oder  durch  sarkomatöse  Umwandlung  plötzlich  schnell  vor  sich  geht. 
Dann  wird  man  je  nach  der  Lage  des  Falles  an  einen  Tumor  des 
Netzes,  des  Pankreas,  der  retroperitonealen  Lymphdrüsen,  der  Nieren, 
der  verlagerten  Milz,  bei  Frauen  auch  der  Genitalien  denken.  Die 
Diagnose  ist  in  jedem  Falle  äußerst  schwierig. 

Bezüglich  der  eigentümlichen  gestielten  Magentumoren  findet  sich 
manche  wichtige  Angabe.  Ein  häufiges  Vorkommnis  ist  die  oft  mit 
Magenerweiterung  einhergehende  Senkung  dieses  Organs,  das  dann  zu- 
weilen das  Aussehen  einer  Darmschlinge  erhält.  Starke  Magensenkung 
wurde  von  Virchow  (1.  Fall),  Brodowski,  Erlach,  Eosinski, 
y.  EisELSBERG,  Ehrendorfer  und  Cantwell  beobachtet  Im  Falle 
Ehrendorfers  fand  sich  zugleich  eine  Magenerweiterung.  Bei  Erlach 
hatte  der  Magen  die  Dicke  eines  normalen  Colons,  im  Falle  Eosinskis 
sah  er  aus  wie  eine  kreisförmig  gebogene  Darmschlinge. 

Die  Untersuchung  des  leeren  Magens  in  aufgeblähtem  Zustande 
sollte  bei  Verdacht  auf  einen  derartigen  Tumor  nicht  unterlassen  werden. 

Ferner  ist  von  Wichtigkeit,  daß  die  an  der  großen  Eurvatur 
sitzenden  und  zwischen  den  Blättern  des  Ligamentum  gastrocolicum 
sich  entwickelnden  Tumoren  oft  mit  dem  Colon  zusammenhängen. 
Sicher  in  6,  vielleicht  in  9  von  den  18  zusammengestellten  Fällen,  traf 
dies  zu.  Deshalb  hat  dieses  Verhalten  eine  gewisse  diagnostische  Be- 
deutung. Wir  müssen  dann  an  einen  gestielten  Tumor  des  Magens 
denken,  wenn  das  Quercolon  die  untere  Peripherie  des  Tumors  umgibt. 

Sehr  schwierig,  wenn  nicht  unmöglich  wird  es  sein,  Neoplasmen, 
Cysten  und  Echinococcuscysten  des  Netzes  und  des  Ligamentum  gastro- 
colicum auszuschließen.  Der  Zusammenhang  der  Neubildung  mit 
anderen  Organen  kann  auch  im  Anfange  der  Operation  übersehen 
werden.  Erst  bei  der  Loslösung  des  Tumors  stößt  man  auf  die  Ansatz- 
stelle und  wird  eventuell  zur  Vornahme  einer  partiellen  Magenresektion 


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Ueber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc.  475 

gezwungen.  Die  segmentäre  Resektion  der  Magenwand  wird  fast  immer 
notwendig.  Nur  in  3  Fällen  (Erlach,  Eosinski,  Ehrendorfer) 
gelang  es,  den  Tumor  von  den  äußeren  Schichten  des  Magens  abzu- 
lösen ohne  sein  Lumen  zu  eröffnen.  In  allen  übrigen  Fällen  war 
die  Resektion  notwendig,  im  Falle  Billroths  sogar  eine  ringförmige. 
NiGOLADONi  mußte  außer  einem  Teile  des  Magens  noch  ein  Stück  des 
Colon  transversum  resezieren. 

Die  Resektion  der  Magenwand  bietet  hier  kaum  irgendwelche 
Schwierigkeiten.  Große  Vorsicht  ist  dagegen  geboten  bei  der  Ablösung 
des  Ligamentum  gastrocolicum,  zumal  wenn  der  Tumor  sich  zwischen 
den  Blättern  desselben  entwickelt  hat  und  in  inniger  Berührung  mit 
dem  Colon  steht.  In  diesem  Falle  muß  man  darauf  achten,  den  Darm 
nicht  in  zu  großer  Ausdehnung  zu  isolieren,  um  eine  folgende  Stenose 
oder  gar  Gangrän  und  Perforation  der  Darmwand  zu  vermeiden.  In 
unserem  Falle  war  die  Abpräparierung  schwierig,  weil  der  Tumor 
das  Colon  transversum  unmittelbar  berührte.  Es  gelang  jedoch,  sie 
gut  durchzuführen. 


Anhang. 

Auszüge  aus  den  Berichten  über  did  19  im  Texte  erwähnten  Fälle  von 
Sarkomen  und  Mischgeschwülsten  des  Magens. 

1.  Bruch  ^)  fand  bei  einer  Sektion  einen  pilzförmigen,  an  der  Hinterwand 
des  Magens  liegenden  Tumor,  von  so  weicher  Konsistenz,  da£  das  Gewebe 
beim  Schneiden  wie  Brei  zerfloß;  stellenweise  waren  punktförmige 
Bhitongen  vorhanden.  Kolaczek  wies  durch  die  mikroskopische  Unter- 
suchung den  Tumor  als  ein  Angiosarkom  nach. 

2.  ViRCHOW*),  2.  Fall.  Ein  halbkugeliger  Tumor,  der  in  der  Mitte 
der  großen  Kurvatur  nahe  der  Hinterwand  des  Magens  lag  und  in  die 
Bauchhöhle  hervorragte,  hatte  den  Magen  stark  herabgezogen.  An  der  Außen- 
seite bildete  die  Geschwulst  eine  flottierende  dünnwandige  Tasche,  die 
mit  blutiger  Flüssigkeit  und  Besten  älterer,  entfärbter  Blutgerinnsel  ange- 
ftdlt  war.  Nach  oben  sprang  von  der  Magenwand  eine  unregelmäßig 
mamelonierte  Masse  vor,  welche  sich  gegen  die  Schleimhautseite  zu  vor- 
wölbte; in  der  Mitte  dieser  Erhebuog  fand  sich  eine  trichterfbrmige  Ver- 
tiefung, die  des  Schleimhautüberzuges  entbehrte.  Der  solide  Tumor- 
abschnitt bestand  in  der  Mitte  aus  fast  reinem  bündeiförmig  angeordnetem 
Muskelgewebe;  nach  der  Peripherie  zu  wurde  das  Gewebe  gefäßreicher 
und  weicher.     Das  interstitielle    Gewebe   war   der  Sitz    einer  rundzelligen 


1)  Diagnose    der    bösartigen    Geschwülste.      Mainz    1847.      Cit    bei 

SCHLBSINOBR. 

2)  Die  krankhaften  Geschwülste,  Bd.  3,  Lect.  23. 


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476  B.  Alessandri, 

Wucherung,  die  gegen  die  Höhle  hin  so  zunahm,  da£  sie  das  Muskel- 
gewebe völlig  verdeckte.  Die  Muskelhaut  des  Magens  setzte  sich  in  un- 
veränderter Dicke  auf  den  Tumor  fort. 

3.  ViRCHOw^),  3.  FalL  Tumor,  der  etwa  denselben  Sitz  hat,  wie  der 
vorhergehende,  von  kugeliger  Gestalt.  Durchmesser  beträgt  16  cm.  Aeußere 
Fläche  ziemlich  glatt,  stellenweise  etwas  höckrig.  Die  Farbe  ist  weißlich 
mit  braunen  Flecken  durchsetzt.  Er  besitzt  einen  kurzen,  1  cm  breiten, 
3 — 4  mm  langen  Stiel,  auf  den  sich  die  Schleimhaut  des  Magens  fortsetzt. 
Sie  zeigt  an  der  Ansatzstelle  des  Tumors  eine  trichterförmige  Einsenkung, 
ist  aber  histologisch  unverändert.  Auf  dem  Durchschnitte  bietet  die  eine 
TumorhälftB  in  ihrer  ganzen  Ausdehnung  ein  hämorrhagisches  Aussehen; 
sie  enthält  geronnenes,  zum  Teil  entfärbtes,  von  sehr  derbem  Bindegewebe 
durchsetztes  Blut.  Die  andere  Hälfte  zeigt  einen  schwammigen  Bau. 
Weißliche,  dicke,  mit  braungelbem  Pigment  beladene  Bälkchen  durchsetzen 
die  ganze  Masse  und  schließen  in  ihren  Massen  ein  lockeres  weißlich,  rot 
oder  braun  geiUrbtes  Gewebe  ein.  Die  mikroskopische  Untersuchung  läßt 
überall  reichlich  körniges  Pigment  erkennen.  Das  Gewebe  besteht  fast 
ausschließlich  aus  großkernigen  Spindelzellen  und  faseriger  Intercellular- 
substanz;  an  einigen  Stellen  sind  ziemlich  große  Rundzellen  vorhanden. 
Deutliche  Muskelbündel  sind  nur  an  der  Basis  und  Peripherie  des  Tumors 
erkennbar. 

4.  KosiNSKi,  Brodowski').  Ein  54-jähr.  Mann  zeigte  einen  ungeheuren, 
vom  linken  Hypochondrium  zur  rechten  Fossa  iliaca  verlaufenden  Tumor 
von  glatter  Oberfläche,  der  etwas  beweglich  war.  Eine  prominierende 
Stelle  fluktuierte.  Die  Probepunktion  ergab  das  Vorhandensein  spindliger 
Zellen  in  der  Flüssigkeit.  Kosinsei  stellte  die  Diagnose  auf  Tumor 
omenti.  3  Tage  nach  der  Punktion  Exitus.  Der  Tumor  wog  6  kg  und 
war  30—40  cm  lang,  16  cm  breit,  12  cm  dick.  Er  war  mit  der  großen 
Kurvatur  des  Magens  verwachsen,  der  nach  unten  gezogen  war  und 
zwischen  den  nur  stellenweise  dem  Tumor  adhärenten  Blättern  des  Netzes 
lag.  Innerhalb  des  Tumors  waren  verschieden  große  Hohlräume,  die  mit 
Flüssigkeit  angefüllt  waren.  An  der  Ansatzstelle  des  Tumors  am  Magen 
fand  sich  eine  handtellergroße  Schleimhautulceration,  die  keinen  Zusammen- 
hang mit  den  erwähnten  Höhlen  besaß.  Die  Muscularis  des  Magens  zeigte 
eine  Verdickung,  die  nach  dem  Tumor  zu  an  Stärke  zunahm.  Der  größte 
Teil  des  Tumors  war  aus  Muskelzellen  zusammengesetzt.  Die  weichen 
Pai^tien  hatten  teils  den  Bau  eines  spindelzelligen,  teils  den  eines  netz- 
zelligen  Fibrosarkoms.  Die  Höhlen  waren  durch  Erweichung  des  Gewebes 
entstanden,  die  in  dem  Bindegewebe  der  Muskelbündel  begann. 

5.  Billroth  8).  42-jähr.  Frau.  Tumor  liegt  längs  der  Mittellinie  des 
Bauches  vom  Nabel  bis  zur  Schamfuge.    Man  fand  einen  kindskopfgroßen, 


1)  Ibid. 

2)  KosiNSKT,  Ein  Fall  von  Myosarcoma  ventriculi  et  omenti,  s.  Jahres- 
bericht 1875,  Bd.  2,  p.  226.  Brodowski,  Ein  ungeheures  Myosarkom  des 
Magens  nebst  sekundären  Myosarkomen  der  Leber.  Virchows  Arch.,  Bd.  67, 
1876,  p.  227.  Der  Fall  ist  identisch  mit  dem,  welchen  Tilgbr  als  neu 
nach  dem  bekannten  BRODOwsKischen  stellte. 

3)  V.  Salzbr,  Tabellarische  Uebersicht  über  die  im  Jahre  1887  an 
der  Klinik  Billroths  ausgeführten  Magenresektionen.  Wiener  med. 
Wochenschr.,  1888,  No.  2,  p.  37. 


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Ueber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc.  477 

der  Bauchwand  adhärenten,  mit  der  Vorderwand  und  der  großen  Kurvatur 
des  Magens  verwachsenen  Tumor.  Nach  Eröffnung  der  Cyste  und  Los- 
lösung von  der  vorderen  Bauchwand  mußte  das  Ligamentum  gastrocolicum 
in  großer  Ausdehnung  eingeschnitten  und  ein  großer,  ringförmiger,  nicht 
weit  vom  Pylorus  entfernter  5  cm  an  der  kleinen,  18  cm  an  der  großen 
Kurvatur  messender  Teil  des  Magens  reseziert  werden.  Der  Tumor 
ragte  etwas  in  den  Magen  hinein,  ohne  indes  Stenoseerscheinungen  her- 
vorzurufen. Die  Länge  des  Tumors  betrug,  an  der  großen  Kurvatur 
gemessen,  ca.  13  cm.  Die  Untersuchung  ergibt  ein  zentral  erweichtes 
Sarkom.     Heilung. 

6.  RuppRECHT*).  52-jähr.  Mann.  Seit  mehreren  Jahren  Brennen  im 
Epigastrium.  Seit  4  Jahren  beweglicher,  allmählich  bis  zu  Faustgröße 
herangewachsener  Tumor,  der  keinerlei  Magenbeschwerden  veranlaßte. 
Bei  der  Operation  wurde  ein  solider  Tumor  mit  höckriger  Oberfläche,  der 
anscheinend  mit  dem  Colon  descendens  zusammenhing,  aufgefunden.  Bei 
der  Loslösung  erwies  er  sich  indes  mit  dem  kardialen  Teile  der  Vorder- 
wand  des  Magens  verwachsen,  der  sich  etwas  nach  vorn  und  unten  ge- 
dreht hatte.  Exstirpation  nebst  Resektion  eines  10  cm  langen  Stückes 
des  Magens.     Tod  an  Pneumonie.     Magenwunde  völlig  geheilt 

Der  Tumor  wog  250  g,  war  10  cm  lang  und  7  cm  breit.  Die 
Schleimhaut  zeigte  eine  1  cm  tiefe  Einsenkung,  sah  aber  normal  aus  und 
ließ  sich  wie  die  Submucosa  und  Muscularis  deutlich  vom  Tumorgewebe 
differenzieren.  Mikroskopisch  erwies  sich  die  Neubildung  als  reines  Myom 
mit  geringer  Bindegewebsbildung.  An  manchen  Stelleu,  namentlich  im 
Zentrum  des  Tumors,  fanden  sich  viele  GefUße,  so  daß  man  zunächst  den 
Eindruck  eines  Angioms  gewann. 

7.  Malvoz  *).  78-jähr.  Frau.  Faustgroßer  zwischen  den  Blättern  des 
Ligamentum  hepatogastricum  auf  der  großen  Magenkurvatur  reitender 
Tumor,  der  bis  zum  linken  Leberlappen  reicht.  Das  Sarkom  saß  breit  an 
der  Magenwand  an.  Die  aufliegende  Mucosa  war  bis  auf  ein  kleines, 
kraterfbrmiges  Ulcus  in  ihrer  Mitte  intakt.  Der  Durchschnitt  zeigte  ein 
hartes,  graurötliches,  stellenweise  verkalktes  Gewebe  mit  fascikulärer  An- 
ordnung und  in  der  Mitte  einen  mit  geronnenem  Blute  augefüllten  Hohl- 
raum. Mikroskopisch:  Spindelzellensarkom  mit  großen  Elementen  und 
wenig  Fasergewebe.  Zahlreiche,  lakunär,  zwischen  den  Zellenbündeln  ver- 
laufende, meist  wandlose  Gefäße. 

8.  Tilgbr').  78-jähr.  Frau.  An  der  Vorderwand  des  normal  großen 
Magens  befindet  sich  in  der  Mitte  der  großen  Kurvatur  unmittelbar  über 
der  Ansatzstelle  des  Omentum  majus  ein  länglicher,  ungefähr  5  cm  in  die 
Bauchhöhle  hineinragender  Tumor,  welcher  aus  zwei  ungleichen,  durch  einen 
kurzen  Stiel  verbundenen  Hälften  besteht.  In  den  Magen  ragt  eine  Pro- 
minenz von  80  mm  Durchmesser  und  11  mm  Höhe  hinein,  über  welcher  sich 
die  intakte  Schleimhaut  nicht  verschieben  läßt.     Der  Tumor  ist  histologisch 


1)  KüNZB,  Zur  Kasuistik  der  Myome  des  Magens.  Arch.  f.  klin.  Chir., 
Bd.  11,  1890,  p.  763. 

2)  Un  cas  de  sarcome  fusocellulaire  de  l'estomac.     Annal.  de  la  Soc. 
m6d.  chir.  de  Liege,  1890,  No.  8  u.  9. 

3)  TiLGBR,  Ueber  primäres  Magensarkom.      Vibchows  Arch.,  Bd.  133, 
1893,  p.  183. 


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478  K  Alessandri, 

ein  teilweise  verkalktes  Fibrom,  das  stellenweise  Beste  von  älteren  Bln- 
tnngen  enthält.  In  den  zentralen  Partien  des  kleinen  und  in  den  dem 
Ma/2:en  nahe  liegenden  des  größeren  Lappens  des  Tnmors  wird  der  Ban 
fibrosarkomatös.  Es  werden  rundliche  und  spindelförmige  Zellen  sichtbar. 
Die  Neubildung  wird  durch  die  erhaltene  Muscularis  mucosae  scharf 
begrenzt.  Die  Mucosa  zeigt  eine  interstitielle  Gastritis.  Die  Submn- 
cosa  ist  größtenteils  erhalten,  die  Muscularis  stellenweise  sarkomatös  in- 
filtriert. 

9.  Eblach  ^).  dd-jähr.  Frau  bemerkte  vor  2  Jahren  einen  faustgroßen, 
beweglichen,  in  der  linken  Seite  etwas  schräg  liegenden  Tumor,  der  rasch 
bis  zu  Mannskopfgröße  heranwuchs.  Der  Tumor  reichte  nach  unten  bis 
2  Querfinger  oberhalb  der  Schamfuge.  Nur  geringe  Magenbeschwerden. 
Bei  der  Operation  fand  man  einen  mit  der  kleinen  Magenkurvatur  ver- 
wachsenen Tumor,  der  sich  zwischen  den  Blättern  des  kleinen  Netzes 
entwickelt  hatte  und  mit  einem  größeren  Abschnitte  vor,  mit  einem 
kleineren  hinter  Magen  und  Colon  lag.  Der  Magen  war  stark  nach  unten 
und  in  die  Länge  gezogen,  so  daß  er  kaum  die  Breite  des  normalen  Dick- 
darms erreichte.  Durch  Incision  des  vorderen  Blattes  des  kleinen  Netzes 
wurde  der  Tumor  freigelegt,  ohne  den  Magen  zu  eröffnen.  Darauf  wurde 
das  Omentum  derartig  vernäht,  daß  der  Magen  wieder  in  normale  Lage 
kam.     Heilung. 

Der  Tumor  wog  4900  g  und  war  größer  als  ein  Mannskopf.  Er  be- 
stand aus  zwei  ungleich  großen  Lappen  und  war  größtenteils  von  harter, 
im  übrigen  von  schlaffer,  ödematöser  Konsistenz.  Histologisch  bestand  er 
aus  Muskelzellen. 

10.  KosiNSKi').  30-jähr.  Frau  bemerkte  vor  1  Jahre  in  der  Gegend 
des  Nabels  einen  Tumor,  der  bis  zur  Größe  eines  Mannskopfes  heranwuchs. 
Er  war  prall  anzufohlen,  mit  glatten  Wänden,  anscheinend  cystischer 
Natur.  Bei  der  Oeffnung  des  Leibes  trat  der  Tumor,  vom  Vorderblatte 
des  Omentum  bedeckt,  zu  Tage.  Dieses  wurde  gespalten  und  mittels 
Troikart  IY2  ^  einer  blutig-serösen  Flüssigkeit  entleert.  Es  gelang  dann, 
den  Tumor  von  den  beiden  Omentumblättern  loszulösen.  Mit  dem  oberen 
Ende  war  das  Neoplasma  fest  mit  der  großen  Kurvatur  des  Magens  ver- 
wachsen und  zog  ihn  bis  zum  Nabel  herunter,  so  daß  er  das  Aussehen 
einer  knieförmigen  Darmschlinge  gewann.  Es  gelang,  den  Tumor  unter 
Eröffnung  der  Höhle  vom  Magen  zu  trennen,  einen  Damm  auö  der  vom 
Tumor  zum  Magen  gehenden  Serosa  herzustellen  und  damit  den  Defekt 
der  Magenwand  zu  schließen.     Heilung. 

Der  Tumor  war  eine  einkammerige,  große  Cyste,  deren  Wände  4  bis 
10  mm  dick  waren  und  an  der  Innenseite  unregelmäßige  Vorsprünge  wie 
auch  reichliche  Gefä.ße  aufwiesen.  Die  histologische  Untersuchung  ergab 
sarkomatöses  Gewebe.  Wahrscheinlich  hat  es  sich  um  ein  Angiosarkom 
der  Magenwand  gehandelt,  das  infolge  zahlreicher  Blutungen  erweichte 
und  cystisch  wurde. 

11.  y.  EisBLSBBRG  ^).     30-jähr.  Frau,  mit  geringen  Magenbeschwerden. 


1)  Ein  Myom   des   Magens.     Wien  klin.  Wochenschr.,    1895,   No.   15. 

2)  Ein  Fall  von  multilokularer  Cyste  des  Magens.     Medycyna,    1895, 
No.  19.     Zit.  in  Hildbbkandts  Jahresber. 

8)  Zur  Kasuistik  der  Resektionen  und  Enteroanastomosen  am  Magen- 
und  Darmkanale.     Arch.  f.  klin.  Chir.,  Bd.  54,  1897,  p.  599. 


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Ueber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc.  479 

Man  fühlt  einen  mannskopfgrofien,  halbkugeligen,  harten,  glatten  Tumor, 
der  bis  zur  Symphyse  reicht  und  seitlich  wie  auch  nach  oben  beweglich 
ist.  Am  oberen  Ende  ist  er  locker  mit  einem  zweiten  faustgroßen  höcke- 
rigen Tumor  verbunden.  Die  funktioneUe  Untersuchung  des  Magens  ergibt 
normale  Verhältnisse.  Die  Diagnose  wurde  auf  einen  Ovarialtumor  ge- 
stellt. Bei  der  Operation  wurde  der  Tumor  in  einem  handtellergroßen 
Bezirke  mit  der  großen  Magenkurvatur  verwachsen  gefunden.  Der  Teil 
wird  reseziert  und  der  Magen  parallel  der  großen  Kurvatur  genäht 
Heilung. 

Der  Tumor  wog  5500  g.  Er  bestand  aus  mehreren  Lappen,  deren 
größter  mannskopfgroß  war,  deren  kleinster  die  Größe  einer  Haselnuß 
hatte.  In  den  Magen  ragten  nur  kleine  Knötchen  hinein,  über  welchen 
die  Schleimhaut  völlig  verschieblich  war.  In  der  Mitte  des  Hauptlappens 
war  ein  weicher,  graugelber  Knoten,  der  sich  mikroskopisch  als  ein  Fibro- 
sarkom  erwies.  Im  übrigen  war  der  Tumor  ein  ödematöses  Fibromyom. 
Die  Muscularis  des  Magens  war  fast  überall  verschwunden;  nur  stellen- 
weise waren  im  Magen  noch  Muskelzellen  zu  sehen. 

12.  Eppingbr-Nicoladoni  i).  Ein  60-jähr.  Mann  wurde  von  Nicoladoni 
wegen  eines  mannskopfgroßen,  dem  Magen  und  Quercolon  adhärenten  Tumors 
operiert  und  dabei  Magen  und  Colon  teilweise  reseziert.  Am  9.  Tage  Tod 
durch  eiterige  Peritonitis  infolge  Perforation  der  Vereinigungsstelle  am 
Colon.  Der  mit  der  großen  Kurvatur  zusammenhängende  Tumor  war 
16  cm  lang  und  26  cm  breit.  Er  war  höckerig,  von  weicher  Konsistenz 
und  ragte  etwas  in  die  von  verdünnter  Schleimhaut  bekleidete  Magenhöhle. 
Der  Durchschnitt  zeigte  ein  faseriges  Gewebe  mit  dunkelroten  Herden 
und  teilweise  nekrotischem  Gewebe.  Mikroskopisch:  Myematöses  Gewebe 
mit  wenig  Bindegewebe;  stellenweise  Blutungen  und  Erweichungsherde. 
Muscularis  mucosae  kaum  sichtbar.  Die  zirkuläre  Muskelschicht  war  zwar 
verdünnt,  aber  deutlich  zu  erkennen ;  die  Längsschicht  verlor  sich  in  den 
Tumormassen. 

13.  Stkinbr*).  Faustgroßer,  dem  oberen  Ende  der  großen  Kurvatur 
in  der  Ausdehnung  von  2^2  cn^  adhärenter  Tumor.  Der  Tumor  ist  mit 
der  Längsschicht  der  Muscularis  verwachsen;  die  anderen  Schichten  der 
Magenwand  sind  an  der  Ansatzstelle  des  Tumors  trichterförmig  einge- 
stülpt.    Mikroskopisch  erweist  sich  der  Tumor  als  ein  Myom. 

14)  V.  Hacker  8).  28-jähr.  Frau.  Mannskopfgroßer  Tumor  in  der  Nähe 
der  kleinen  Kurvatur  innig  mit  dem  Magen  verwachsen.  Es  bleibt  zweifel- 
haft, ob  es  sich  um  ein  Fibromyom  oder  ein  sarkomatöses  Myom  mit 
einigen  myzomatösen  Stellen  handelt. 

15.  Ehrbndorfbr  *).  50-jähr.  Frau  bemerkte  vor  3  Jahren  in  der 
Nabelgegend  einen  eigroßen  Tumor,  der  bis  zu  Kindskopfgröße  anwuchs. 
Keine  Magenbeschwerden,  bis  auf  das  Gefühl  der  Schwere  nach  den  Mahl- 


1)  Von  Nicoladoni  1886  operierter,  von  Eppingbr  studierter  und  von 
Steiner  1898  1.  c.  angeführter  Fall. 

2)  1.  c.     8.  Präparat  im  Grazer  pathologisch-anatomischen  Museum. 

3)  27.  Kongr.  d.  Deutsch.  Gesellsch.  f.  Chir.,  1898,  und  Wiener  klin. 
Wochenschr.,  1900,  No.  6,  p.  146. 

4)  Wien.  klin.  Wochenschr.,  1900,  No.  2  u.  6. 


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480  K  Alessandri, 

zelten.  Der  halbkugelige,  glatte,  derb-elastische  und  ziemlich  bewegliche 
Tumor  reicht  von  der  Nabelgrenze  bis  zum  Becken.  Auf  die  Diagnose 
Ovarialtumor  hin  fand  die  Operation  statt.  Man  fand  einen  vor  dem 
großen  Netze  liegenden  und  diesem  mit  seinem  vorderen  unteren  Ende 
adhärenten  Tumor,  der  der  vorderen  oberen  Wand  des  Magens  aufsah. 
Dieser  war  derart  erweitert  und  nach  unten  gezogen,  daß  die  große  Kur- 
vatur das  Becken  erreichte.  Der  Tumor  saß  an  der  kleinen  Kurvatur, 
wenige  Querfinger  vom  Pylorus  entfernt.  Die  äußere  Muskelschicht  des 
Magens  breitete  sich  fächerförmig  auf  den  Tumor  aus.  Es  gelang,  den 
Tumor  ohne  den  Magen  zu  eröffnen,  aus  seinen  Verbindungen  zu  lösen. 
Tod  infolge  Pneumonie  am  4.  Tage.  Die  mikroskopische  Untersuchung 
ergab  ein  Fibrosarkom  mit  ausgedehnten  Blutungen. 

16.  Cantwbll^).  52-jähr.  Frau  mit  einem  über  dem  Nabel  vorsprin- 
genden Tumor.  Keine  Magenbeschwerden.  Bei  der  Laparotomie  stößt 
man  auf  eine  von  Omentum  und  Darmgekröse  bedeckte  Masse.  Nach  der 
Incision  des  Netzes  kommt  man  auf  gallertweichen  Tumor,  welcher  aus 
der  Hinterwand  des  Magens  nahe  der  großen  Kurvatur  hervorwuchs  und 
ihn  mehrere  Zoll  nach  unten  zog.  Der  Tumor  wurde  mit  einem  Teile 
der  Magenwand  reseziert  und  die  Wunde  genäht.  Heilung.  Gewicht  des 
Tumors  ca.  6  kg.     Spindelzellensarkom. 

17.  BoRRMANN^)  (1900)  berichtet  über  einen  in  Ponficks  Institute  zu 
Breslau  beobachteten  Fall.  63-jähr.  Frau  mit  einem  kindskopfgroßen, 
glatten,  elastischen,  undeutlich  fluktuierenden,  respiratorisch  verschieblichen 
Tumor,  der  links  2  Querfinger  unter  dem  Bippenbogen  beginnt  und  fast 
bis  zum  Becken  reicht.  Unter  reichlichen  schwärzlichen  Entleerungen  und 
Erbrechen  Tod  nach  wenigen  Tagen.  Man  findet  bei  der  Sektion  einen 
anscheinend  cystischen  Tumor,  der  das  Ligament,  gastricolicum  einnimmt, 
dessen  Blätter  über  ihm  verschieblich  sind.  Er  drückt  die  linke  Colon- 
hälfte  völlig  zusammen,  weshalb  der  rechte  Abschnitt  außerordentlich  aus- 
gedehnt erscheint.  Der  17  cm  lange,  16  cm  breite,  6  cm  dicke,  höckerige 
Tumor  sitzt  17  cm  vom  Pylorus  entfernt  der  großen  Magenkurvatur  auf 
und  ragt  in  das  Mageninnere  mit  einem  haselnußgroßen  Knoten  hinein, 
welcher  durch  glatte,  etwas  verdünnte  Schleimhaut  bekleidet  wird.  An 
der  Oberfläche  des  Tumors  sind  verschieden  große  Taschen  vorhanden, 
die  eine  klare  Flüssigkeit  enthalten.  In  der  Mitte  des  Tumors  ist  ein 
weiter,  unregelmäßiger,  glattwandiger,  cystischer  Hohlraum.  Am  linken 
oberen  Abschnitte  des  Tumors  findet  sich  eine  graugelbliche,  gallertige 
Masse,  die  mit  einer  kleinen,  klaren  Inhalt  tragenden  Cyste  zusammen- 
hängt. Nach  unten  überschreitet  der  Tumor  nicht  die  Ansatzstelle  des 
Netzes  am  Querdickdarm.  Das  komprimierte  Colon  verläuft  hufeisenförmig 
um  den  unteren  Rand  des  Tumors  herum.  Die  mikroskopische  Unter- 
suchung war  wegen  der  schlechten  Konservierung  des  Matenales  unvoll- 
ständig. Es  handelte  sich  um  ein  teils  cystisches,  teils  myxomatöses 
Myosarkom. 

18.  BoRRMANN  berichtet  auch  über  einen  von  Czbrny  ^)  operierten 
Fall.     27-jähr.    Mann   mit   einem   mannskopfgroßen  Bauchtumor,    der   dem 


1)  Sarcoma  of  the  stomach.     Ann.  of  Surg.,  Nov.  1900,  p.  596. 

2)  1.  c. 

3)  Wiener  med.  Wochenschr.,  1884,  No.  39. 


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Ueber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc.  481 

Netze  zagescbrieben  wurde.  Er  erstreckte  sich  vom  Magen  bis  zum  Quer- 
Colon.  Von  letzterem  konnte  man  ihn  mittels  17  Ligaturen  befreien 
während  man  aus  dem  Magen  ein  talergrofies  Stück  resezieren  mußte, 
Mikroskopische  Diagnose:  Alveoläres  Sarkom  mit  myxomatöser  Erweichung. 

19.  Dieser  Gruppe  von  Tumoren  möchte  ich  noch  einen  von  Laroyennb 
operierten,  von  Qoullioxtd  und  Mollabd^)  beschriebenen  Fall  einreihen, 
obwohl  die  Autoren  von  je  einem  Tumor  des  Magens  wie  des  Epiploons 
sprechen,  ohne  den  Zusammenhang  beider  zu  erwähnen.  Doch  bin  ich 
überzeugt,  daß  es  sich  um  einen  gestielten  Tumor  der  Magenwand 
handelte. 

Bei  einer  30-jahr.  Frau,  welche  nie  an  Magenbeschwerden  gelitten 
hatte  und  nur  seit  einiger  Zeit  anämisch  war,  entwickelte  sich  ein  groß- 
höckeriger, beweglicher,  derb  -  elastischer,  völlig  unempfindlicher  Bauch - 
tumor,  der,  2  Querfinger  über  dem  Nabel  beginnend,  bis  zur  oberen  Becken- 
apertur reichte.  Bei  der  Operation  fand  man  den  Tumor  innerhalb  des 
großen  Netzes,  in  weiter  Ausdehnung  mit  Magen  nnd  Quercolon  ver- 
wachsen. Gegen  den  Magen  waren  die  Verwachsungen  so  stark,  daß  sie 
die  Lostrennung  unter  Blutstillung  durch  Klemmen  und  Ligaturen  not- 
wendig machten.  Das  Quercolon  war  mit  der  hinteren  oberen  Wand  des 
Tumors,  in  den  es  eine  Binne  gehölt  hatte,  verwachsen.  Auch  das  Meso- 
colon  war  adhärent.  Fat.  starb  6  Stunden  nach  der  Operation  unter  zu- 
nehmender Schwäche.  Die  Sektion  ergab  weder  Feritonitis  noch  Blu- 
tungen, doch  war  das  Quercolon  an  der  in  Frage  kommenden  Stelle  etwas 
cyanx)  tisch. 

Interessant  ist,  daß  an  der  Stelle,  wo  der  Netztumor  den  Magen  be- 
rührte, in  der  Magenwand  an  der  großen  Kurvatur  ein  Tumor  fühlbar 
war.  Bei  der  Eröffnung  des  Magens  fand  man  innerhalb  der  Wandung 
einen  weichen,  von  normal  aussehender  verschieblicher  Schleimhaut  be- 
kleideten, zweimarkstückgroßen  Tumor. 

Histologisch  wird  der  Tumor  für  aus  Embryonalzellen  bestehend  an- 
gesehen, welche  ztmi  bündelfbrmigen  muskulären  Typus  gehören.  Ich 
halte  den  Tumor  dagegen  für  ein  in  ein  Spindelzellensarkom  umgewan- 
deltes Myom.  Mit  den  Autoren  glaube  ich,  daß  das  Neoplasma  nicht 
primär  im  Netze,  sondern  zuerst  in  der  Magenwand  entstanden  ist,  und 
von  dort  auf  das  Netz  übergegriffen  hat.  An  einer  Stelle  des  Magen- 
tumors  fand  man  ein  Stück  der  Magenmuscularis,  die  lediglich  hyper- 
trophisch war. 


Erklftnmg  der  Abbildiingen  auf  Tafel  VI  und  VII. 

Taf.  VI  Fig.  1  (halbschematisch).  Makroskopisches  Aussehen  der 
Neubildung  und  ihre  Beziehung  zum  Magen  und  Colon,  Oben :  der  Magen ; 
unten:  das  Colon  transversum,  und  zwischen  diesen  die  Neubildung  mit 
dem  Vorderblatt  des  Omentum  majus  bedeckt 


1)  Cancer  musculaire  de  T^piploon  et  de  Testomac,  gangr^ne  intestinal 
par  l^ion  du  mteocolon.     Lyon  m^d.,  1889,  18  aoüt. 


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482    It.  Alessandri,  Ueber  einen  Fall  von  gestieltem  Magensarkom  etc. 

Fig.  2.  Beziehungen  des  neoplastischen  Gewebes  2a  den  inneren 
Schichten  der  Magenwand.  Oben:  die  Mucosa  mit  etwas  Infiltration  in 
den  unteren  Lagen;  unter  der  Mucosa:  die  leicht  erkennbare  Muscularis 
mucosae  und  die  Submuoosa;  zu  unterst:  das  Sarkomgewebe,  scharf  ab- 
gegrenzt. 

Taf.  VII  Fig.  3.  Das  spärliche  Interstitialgewebe  zwischen  den 
Sarkomzellen,  mittels  der  MALLORY-BiBBBRT-Färbung  sichtbar  gemacht. 

Fig.  4.  Links:  Sarkomzellen;  rechts:  dieselben  im  Querschnitt;  in 
der  Mitte:  muskuläre  Zellen. 

Fig.  5.  Der  erweichte  Teil  der  Neubildung;  myxomatOse  Zellen  und 
zahlreiche  Blutkörperchen,  mit  fibrillärer  Interstitialsubstanz. 


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Mitteü.  a.  d.  Oremgeb,  d.  Med,  u.  Chir.^  Bd.  XII. 


Taf.   VIL 


FiK.  5. 


Alessandri, 


Verlaoj  von  Gubtav  Fischer  in  Jena. 


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Nachdruck  verboten. 


XIIL 

Die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bei  der 
Syringomyelie^. 

Von 

Dr.  Borcliard, 

Medizinalrat,  dirig.  Arzt  der  Chirurg.  Abt.  des  Diakonissenhauses  zu  Posen. 
(Hierzu  7  Abbildungen  im  Texte.) 


Seit  den  Untersuchungen  Bernhardts  ist  die  Skoliose  nicht  allein 
als  eine  häufige  Begleiterscheinung,  sondern  auch  als  eines  der  cha- 
rakteristischsten Merkmale  der  Syringomyelie  angesehen  worden.  Wenn 
man  allerdings  seine  Schätzung  der  Häufigkeit  auf  25  Proz.  betrachtet^), 
so  muß  es  einem  wunderbar  erscheinen,  wie  ein  so  relativ  seltenes 
Symptom  eine  derartige  Bedeutung  erlangen  konnte.  Wir  müssen  uns 
unwillkürlich  fragen,  ob  nicht  die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  je  nach 
der  Art  des  zur  Beobachtung  kommenden  Materiales  eine  häufigere  ist 
und  wir  werden  da  leicht  sehen,  daß  überall  dort,  wo  in  den  Statistiken 
die  Knochenerkrankungen  an  Häufigkeit  hervortreten,  auch  die  Ver- 
biegung der  Wirbelsäule  in  viel  höherem  Prozentsatze  beobachtet  wird. 
So  fand  AsTiifi^)  unter  seinen  Fällen  die  Verbiegung  der  Wirbelsäule 
in  80  Proz. 

Ich  habe  durch  die  Eigentümlichkeit  des  Materiales,  das  sich  auf 
einer  chirurgischen  Station  natürlich  zumeist  aus  Fällen  mit  Knochen- 
erkrankungen zusammensetzte,  unter  18  Beobachtungen  von  Syringo- 
myelie 17mal  mehr  oder  weniger  hochgradige  Verbiegungen  der  Wirbel- 
säule gesehen,  die  zum  Teil  derartige  Grade  angenommen  hatten,  daß 
der  untere  Rippenbogen  auf  den  Darmbeinschaufeln  aufruhte  und  die 
Taille  vollständig  verschwunden  war,   und  daß  fernerhin  die  Wirbel- 


1)  Vortrag,  abgekürzt  gehalten  auf  dem  2.  Kongreß  für  orthopädische 
Chirurgie. 

2)  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1891. 

3)  Thöse  de  Paris,  1897. 

Mittell.  a.  d.  Orenzgebieten  d.  Medizin  a.  Chiniryle.   ZU.  Bd.  32 


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484 


Borchard, 


Säule  ihre  Fähigkeit,  den  Körper  zu  tragen,  fast  vollständig  eingebQfit 
hatte  (Fig.  1  u.  2). 


Fig.  1. 


Fig.  2. 


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Die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bei  der  Syringomyelie.  485 

Wir  müssen  bei  der  Betrachtung  dieser  Verbiegungen  naturgemäß 
diejenigen  ausschalten,  die  auf  andere  Enochenerkrankungen ,  z.  B. 
Rhachitis,  habituelle  Verbiegungen  u.  s.  w.  zurückzuführen  sind.  Ich 
habe  deshalb  bei  meinen  Fällen  genau  darauf  geachtet,  ob  irgend  ein 
Symptom,  das  für  eine  dieäer  Ursachen  sprechen  könnte,  vorhanden 
war.  Ich  habe  nur  solche  Fälle  gezählt,  die  absolut  einwandsfrei  waren 
und  trotzdem  die  hohe  Zahl  von  17  unter  18  FäUen  erreicht.  Es  ist 
dieses  kein  zufälliges  ZusammentreflFen,  sondern  darauf  zurückzuführen, 
daß  die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bei  der  Syringomyelie  nichts  weiter 
ist,  als  ein  Ausdruck  für  die  Erkrankung  resp.  Atrophie  oder  Rarefi- 
kation  der  Wirbelkörper. 

Es  wirft  sich  von  selbst  die  Frage  auf,  ob  die  Verbiegung  wirklich 
etwas  derartig  Charakteristisches  hat,  daß  sie  als  ein  wesentliches  Merk- 
mal der  Syringomyelie  zu  betrachten  ist,  und  zweitens,  ob  sie  in  ihrer 
Form  und  Gestalt  derartig  von  den  sonstigen  Verbiegungen  der  Wirbel- 
säule abweicht,  daß  sie  sofort  oder  nach  genaueren  Untersuchungen  als 
durch  Syringomyelie  bedingt  erkannt  werden  kann. 

Die  reine  seitliche  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bei  Syringomyelie 
erreicht  nur  selten  hohe  Grade  und  ist  dann  zumeist  mit  Kyphose  ver- 
bunden. In  4  von  den  angegebenen  17  Fällen  war  eine  Kjrphose  nicht 
vorhanden,  trotzdem  daß  2  Mal  die  seitliche  Verkrümmung  der  Wirbel- 
säule einen  derartigen  Grad  erreicht  hatte,  daß  ihr  Scheitel  3  cm  von 
der  Mittellinie  entfernt  lag.  Eine  reine  Kyphose  habe  ich  nicht  zur 
Beobachtung  bekommen,  ebensowenig  wie  ich  eine  reine  Lordose  ge- 
sehen habe.  Es  ist  dies  schon  ein  gewisser  Unterschied  gegenüber  den 
rhachitischen  und  habituellen  Verbiegungen,  bei  denen  nur  selten  eine 
hochgradige  Kombination  beider  Formen  vorhanden  ist.  Ist  bei 
der  Syringomyelie  die  Kyphose  und  Skoliose  vergesellschaftet,  so  sind 
beide  in  ihrer  Mächtigkeit  nahezu  einander  gleich. 

Unter  meinen  Fällen  überwog  die  Verbiegung  nach  der  rechten 
Seite,  und  zwar  so,  daß  sie  15mal  nach  rechts  und  2mal  nach  links 
zu  Stande  gekommen  war.  Es  ist  von  verschiedenen  Autoren,  be- 
sonders von  Hallion ^)  hervorgehoben,  daß  die  Verbiegungen  nach  der 
Seite  erfolgen ,  an  welcher  auch  anderweitig  schwere  Veränderungen 
aufzuweisen  seien.  In  13  Fällen  war  die  Verbiegung  der  Wirbelsäule 
auf  der  Seite,  auf  der  die  hauptsächlichsten  Knochen-,  Gelenk-  und 
Nerven  Veränderungen  waren.  3mal  waren  die  hauptsächlichen  Ver- 
änderungen auf  der  entgegengesetzten  Seite,  und  Imal  bestanden  keine 
Gelenkveränderungen.  Es  überwiegen  hiernach  bei  weitem  sowohl  die 
Verbiegungen  nach  der  rechten  Seite,  als  wie  auch  die  Gelenkverände- 
rungen auf  der  rechten  Seite.  Ich  möchte  aber  diesen  Unistand  nicht 
so   sehr  als   beweisend  ansehen,   da  die  Verbiegung  der  Wirbelsäule 


1)  Th^ae  de  Paris,  1892. 

32* 


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486  Borchard, 

nach  rechts  auch  auf  ganz  andere  Ursachen  bezogen  werden  kann, 
z.  B.  auf  das  üeberhandnehmen  einer  schon  vorher  bestandenen  Ver- 
biegung  der  Wirbelsäule  infolge  der  durch  die  Syringomyelie  bedingten 
Weichheit  der  Knochen.  Viel  beweisender  sind  diejenigen  Fälle,  in 
welchen  die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  nach  links  stattfand,  und  in 
welchen  auch  die  hauptsächliche  Knochen-  und  Gelenkveränderung  auf 
der  linken  Seite  saß.  Die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  nach  links  ist 
eine  überaus  seltene,  und  wir  werden  deshalb  für  diese  Fälle  mindestens 
nicht  ableugnen  können,  daß  die  Verbiegung  beeinflußt  ist  resp.  in 
einem  gewissen  Zusammenhang  steht  mit  der  Knochenerkrankung  auf 
derselben  Seite.  Diesen  Zusammenhang  haben  wir  uns  aber  nun  nicht 
so  vorzustellen,  daß  ebenso  wie  die  Knochenerkrankung  durch  trophische 
Störung  derselben  Seite  bedingt  ist,  nun  auch  die  Wirbelkörperhälften 
derselben  Seite  in  ihrer  Ernährung  gestört  sind,  sondern  wir  haben 
daran  zu  denken,  daß,  da  ja  die  trophischen  Störungen  die  einzelnen 
Wirbel  gleichmäßig  betrefl'en,  die  Verbiegung  durch  die  infolge  der 
Schwellung  und  des  Oedems  bedingten  Schwere  der  betroflFenen  Glied- 
maßen zu  Stande  kommt.  Außerordentlich  wichtig  für  mich  war  eine 
Beobachtung,  in  der  ich  bei  der  ersten  Untersuchung  eine  Affektion 
der  linken  Hüfte  infolge  von  Syringomyelie  fand  und  bei  der  eine  ge- 
ringe linksseitige  Verbiegung  im  unteren  Hals-  und  oberen  Brustteile 
bestand.  Bei  dem  Kranken  machten  die  Veränderungen  infolge  der 
Syringomyelie  sehr  starke  Fortschritte.  Es  trat  vor  allen  Dingen  eine 
sowohl  auf  Knochen-  wie  auf  Weichteilveränderungen  beruhende  Größen- 
zunahme der  rechten  oberen  Extremität  auf;  und  als  ich  nun  nach  2 
Jahren  den  Kranken  nochmals  untersuchte,  war  von  der  linksseitigen 
Verbiegung  der  Halswirbelsäule  kaum  etwas  zu  sehen,  dagegen  sprang 
eine  hochgradige  rechtsseitige  Kyphoskoliose  deuthch  in  die  Augen. 
Hier  war  also  anfangs  eine  Verbiegung  nach  der  linken  Seite  erfolgt, 
dieselbe  war  aber  dann  durch  die  infolge  der  Schwere  der  rechten 
oberen  Extremitäten  bedingten  anderen  Belastung  der  Brustwirbel- 
säule in  das  Gegenteil  umgeschlagen  (Fig.  3  und  4).  In  noch  einem 
anderen  Falle  habe  ich  bei  wiederholten  Untersuchungen,  die  mehrere 
Jahre  auseinanderlagen,  gesehen,  wie  eine  anfanglich  linksseitige  Ver- 
biegung der  oberen  Brust-  und  unteren  Halswirbelsäule  beim  Eintreten 
von  Knochenerkrankungen  auf  der  rechten  Seite  fast  vollständig  ver- 
schwand und  nur  die  Verbiegung  nach  der  rechten  Seite  hin  zum  Aus- 
druck kam.  Eine  Verbiegung  der  Wirbelsäule  nach  vorn  habe  ich  nicht 
gesehen,  dieselbe  ist  nur  in  2  Fällen  von  Schlesinger  *)  und  1  von 
Brühl  ^)  beobachtet  worden.  Der  Bogen  der  Krümmung  ist  zumeist 
lang  gestreckt  und  verläuft  ziemlich   gleichmäßig.    Eine  spitzwinklige 

1)  Schlesinger,  Syringomyelie.    Wien  1902. 

2)  Brühl,  La  mödecine  moderne,  1893. 


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Die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bei  der  Syringomyelie.  487 


Verbiegung  ist  weder  in  meinen  Fällen,  noch  sonst  in  der  Literatur 
gesehen  worden.  Es  entspricht,  wie  auch  bei  den  übrigen  Verkrüm- 
mungen, der  eigentlichen  Skoliose  die  kompensatorische  Gegenkrümraung. 
Während  wir  aber  bei  den  übrigen  Skoliosen  die  Verbiegung  ge- 
wöhnlich im  mittleren  Teile  der  Brustwirbelsäule  finden,  ist  der  Sitz 
bei  der  syringomyelitischen  Skoliose  ein  wesentlich  höherer  und  betriflFt 


Fig.  3. 


Fig.  4. 


Fig.  3.    Verbiegung  bei  beginnender  Beobachtung  (1897j. 

Fig.  4.  Zunahme  der  Verbiegung  in  6  Jahren  (1903).  Rechte  obere  Extremi- 
tät hat  am  ausgesprochensten  die  Veränderungen  der  Hand.  Akromegalie.  Links 
Coza  vara. 


fast  immer  die  oberen  Brustwirbel  und  die  untersten  Halswirbel.  Ich 
fand  unter  meinen  Beobachtungen  17mal  die  obersten  Brustwirbel  er- 
griffen und  zwar  12mal  in  Verbindung  mit  der  untersten  Halswirbel- 
säule, 5mal  war  die  Brustwirbelsäule  in  ihrem  oberen  Teile  allein  be- 
teiligt. Die  Gegenkrümmung  saß  in  7  Fällen  am  deutlichsten  aus- 
gesprochen im  oberen  Teile  der  Lenden  Wirbelsäule,  in  4  Fällen  im 
untersten  Teile  der  Brustwirbelsäule,  in  weiteren  4  Fällen  war  der 
unterste  Teil  der  Brust-  und  Lendenwirbelsäule  beteiligt,  und  in  1  Falle, 
in   dem   eine   hochgradige   Verbiegung   der   Brustwirbelsäule    bestand, 


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488  Borohard, 

war  Lenden-  und  Halsteil  kompensatorisch  verkrümmt.  In  1  Falle 
konnte  eine  eigentliche  Gegenkrümmung  nicht  konstatiert  werden.  Wenn 
man  auch  in  der  Mehrzahl  der  erwähnten  Fälle  die  ganze  Wirbelsäule 
mehr  oder  weniger  beteiligt  findet,  so  sieht  man  doch,  wenn  man  das 
Entstehen  der  Verbiegung  beobachten  kann,  daß  nicht  von  Anfang  an 
die  gesamte  Wirbelsäule  ergriffen  ist,  sondern  daß  die  Verbiegung  erst 
an  einzelnen  kleinen  Bezirken  beginnt  und  nach  und  nach  weiter  um 
sich  greift. 

So  fand  ich  in  J  Falle  bei  der  ersten  Untersuchung  überhaupt 
keine  Verbiegung  der  Wirbelsäule.  Nach  3  Jahren  hatte  sich  eine  ge- 
ringe Verkrümmung  der  Brustwirbelsäule  am  6.  und  7.  Wirbel  ein- 
gestellt, die  nach  wiederum  2  Jahren  so  zugenommen  hatte,  daß  diese 
beiden  Wirbel  jetzt  2  cm  von  der  Mittellinie  entfernt  waren. 

Bei  einem  anderen  36-jährigen  Patienten  ergab  die  erste  Unter- 
suchung ebenfalls  keine  Verbiegung  der  Wirbelsäule,  während  schon 
eine  Erkrankung  des  Ellenbogengelenkes  vorhanden  war.  2  Jahre 
später  hatte  sich  eine  deutliche  Skoliose,  die  den  6.  und  7.  Halswirbel 
und  1.,  2.,  3.  Brustwirbel  betraf,  eingestellt  und  zwar  schon  in  einem 
solchen  Maße,  daß  der  Scheitel  etwa  2  cm  von  der  Wirbelsäule  entfernt 
war  und  das  rechte  Schulterblatt  deutlich  abstand.  Ebenso  kommt  es 
vor,  daß  mit  der  Zeit  der  Scheitel  der  Verkrümmung  an  einen  anderen 
Wirbel  zu  liegen  kommt  und  zwar  zusammentreffend  mit  der  Zunahme 
der  Wirbelsäulenverbiegung. 

So  fand  ich  bei  einer  hochgradigen  Verbiegung  der  Wirbelsäule 
bei  der  ersten  Untersuchung  die  unterste  Hals-  und  oberste  Brust- 
wirbelsäule am  meisten  an  der  Skoliose  beteiligt.  Nach  3  Jahren,  in 
welchen  die  Verbiegung  außerordentlich  zugenommen  hatte ,  lag  der 
Scheitel  der  Verbiegung  am  7.  Brustwirbel  und  war  6  cm  von  der 
Mittellinie  entfernt.  Andererseits  können  aber  auch  höher  gelegene 
Abschnitte  mit  in  den  Bereich  der  Verkrümmung  hineingezogen  werden, 
wie  ich  es  z.  B.  bei  einem  42iährigen  Manne  fand.  Bei  der  ersten 
Untersuchung  lag  die  Verkrümmung  hauptsächlich  im  Bereich  des  7. — 9. 
Brustwirbels;  der  Scheitel  war  2  cm  von  der  Mittellinie  entfernt. 

Bei  der  Untersuchung,  1  Jahr  später,  war  auch  die  Halswirbel- 
säule an  ihrem  unteren  Teile  in  Mitleidenschaft  gezogen,  und  es  reicht 
jetzt  die  Verkrümmung  vom  untersten  Hals-  bis  zum  8.  Brustwirbel 
und  der  Scheitel  der  Verkrümmung  ist  3  cm  von  der  Mittellinie  ent- 
fernt. 

Es  ist  hiernach  die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  in  ihrer  Form  und 
Gestalt  nicht  konstant.  Einmal  kann  sie  zunehmen  in  der  Stärke  der 
Krümmung,  und  zweitens  kann  sie  auch  andere  Wirbel  in  Mitleidenschaft 
ziehen.  Diejenigen  Fälle,  in  welchen  die  ganze  Wirbelsäule  verkrümmt 
ist,  sind  gewissermaßen  als  das  Endresultat  des  ganzen  Prozesses  an- 
zusehen,    der    meist    an    1     oder    2    Wirbeln    der    untersten    Hals- 


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Die  VerbieguDg  der  Wirbelsäule  bei  der  Syriogomyelie.  489 

oder  obersten  Brustwirbelsäule  begonnen  hat.  Die  Wirbelsäulen  sind 
nicht  in  toto  ergriflfen,  sondern  der  Prozeß  beginnt  an  1  oder  2  Wirbel- 
körpern und  kann  von  hier  aus  die  ganze  Wirbelsäule  in  Mitleiden- 
schaft ziehen  oder  auch  auf  jeder  Phase  der  Entwickelung  stehen 
bleiben. 

Es  ist  von  verschiedenen  Autoren  hervorgehoben  worden,  daß  die 
Wirbelsäule  bei  unserer  Verkrümmung  außerordentlich  schmerzhaft  sein 
könnte,  und  zwar  seien  diese  Schmerzen  entweder  konstant  vorhanden 
oder  treten  anfallsweise  auf.  Es  ist  natürlich,  daß  bei  dem  Vorhanden- 
sein irgend  eines  entzündlichen  Prozesses  an  den  Häuten  des  Rücken- 
marks eine  derartige  Schmerzhaftigkeit  in  ziemlich  hochgradiger  Weise 
auftreten  kann.  Da  nun  Pachymeningitis  im  Verlauf  der  Syringo- 
myelie  nicht  so  überaus  selten  ist,  so  wird  ein  Teil  der  Schmerzhaftig- 
keit durch  diese  Komplikation  der  Syringomyelie  erklärt 

Bei  dem  anfallsweisen  Auftreten  der  Schmerzen  ist  eine  gewisse 
Steifigkeit  während  dieser  Schmerzattaken  beobachtet.  Es  weist  dies 
noch  mehr  auf  eine  gleichzeitige  Beteiligung  der  Rückenmarkshäute 
hin.  Um  so  auffallender  mußte  es  deshalb  sein,  daß  in  mehreren  dieser 
zur  Sektion  gekommenen  Fällen  eine  derartige  Veränderung  sich  nicht 
nachweisen  ließ.  Es  geht  daraus  hervor,  daß  Schmerzhaftigkeit,  ja 
selbst  das  anfallsweise  Auftreten  derartiger  Schnierzattaken,  auch  ohne 
Beteiligung  der  Rückenmarkshäute  vorkommen  kann,  und  daß  sie  ledig- 
lich bedingt  sein  kann  durch  die  Erkrankung  der  Wirbelsäule. 

In  meinen  Fällen  habe  ich  nur  Imal  eine  ausgesprochene  Schmerz- 
haftigkeit der  Wirbelsäule  nachweisen  können.  Es  war  hier  gleichzeitig 
die  Beweglichkeit  im  Brust-  und  Halsteile  herabgesetzt.  Die  Krankheit 
hatte  begonnen  vor  7  Jahren  mit  Anfällen  von  Bewußtlosigkeit  ohne 
Krämpfe  mit  vorhergehendem  Reißen  und  Kribbeln  in  den  Gliedern. 
3  Jahre  später  hatte  dann  eine  Verbiegung  der  Wirbelsäule  eingesetzt, 
zuerst  an  der  Brustgegend.  Zu  dieser  allmählich  zunehmenden  Krüm- 
mung gesellte  sich  Schwäche  in  den  Armen.  Es  waren  weiter  die  ner- 
vösen Erscheinungen  sehr  stark  ausgesprochen  und  zwar  besonders  in 
Form  von  Reizerscheinungen,  so  daß  z.  B.  der  Gang  sehr  stark  spastisch 
war.  Leider  habe  ich  bei  dem  Patienten  nicht  die  Sektion  machen 
können.  Ich  glaube  aber  berechtigt  zu  sein  zu  der  Annahme,  daß  im 
vorliegenden  Fall  die  Schmerzhaftigkeit  nicht  auf  die  Affektion  der 
Wirbelsäure  zurückzuführen  ist,  sondern  auf  Reizerscheinungen  von 
Seiten  des  Rückenmarks  und  der  Rückenmarkshäute,  wie  solche  sich 
auch  in  den  nervösen  Erscheinungen  an  den  unteren  Extremitäten  zum 
Ausdruck  brachten. 

Die  Beweglichkeit  der  Wirbelsäule  ist  im  Beginn  der  Verbiegung 
gewöhnlich  gut  erhalten,  pflegt  aber,  wenn  die  Verbiegung  eine  stärkere 
geworden  ist,  abzunehmen  und  zwar  nicht  in  der  Gesamtheit  der 
Wirbelsäule,  sondern  nur  an  den  Stellen,  an  welchen  die  stärkste  Ver- 


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490  Borchard, 

biegung  besteht.  So  war  in  einem  sehr  hochgradigen  Falle  der  Ver- 
krümmung der  ganzen  Wirbelsäule  die  Hals-  und  Lendenwirbelsäule 
gut  beweglich,  während  die  am  stärksten  verkrümmte  Brustwirbelsäule 
in  ihrer  Beweglichkeit  außerordentlich  beeinträchtigt  war.  Unter  den 
17  Fällen  habe  ich  in  4  Fällen  eine  deutliche  Behinderung  der  Beweg- 
lichkeit gefunden.  Es  betraf  dies,  wie  gesagt,  immer  nur  sehr  aus- 
gesprochene Verbiegungen.  In  1  Falle  sah  ich  bei  einer  ziemlich  hoch- 
gradigen Skoliose  bei  der  ersten  Untersuchung  die  Beweglichkeit  er- 
halten. Als  aber  4  Jahre  später  die  Verbiegung  stark  zugenommen 
hatte,  hatte  auch  die  Beweglichkeit  auffallend  nachgelassen.  Die  Dom- 
fortsätze sind  in  ihrer  Form  und  Gestalt  wenig  verändert.  Auch  in 
ihrer  Richtung  weichen  sie  nur  wenig  von  der  Norm  ab.  Sie  sehen 
gewöhnlich  nach  hinten.  Hieraus  aber  zu  schließen,  daß  eine  Drehung 
der  Wirbelsäule  oder  der  Wirbelkörper  nicht  stattgefunden  hat,  wäre 
falsch.  Man  hat  bei  den  ersten  Untersuchungen  vielfach  den  Eindruck, 
als  wenn  es  sich  um  eine  einfache  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bei  der 
Syringomyelie  ohne  jede  begleitende  Drehung  handelte.  Wenn  man  aber 
darauf  achtet,  daß  bei  dem  hohen  Sitz  der  Verbiegung  auch  die 
Drehung  relativ  hoch  sitzen  muß  und  sich  am  deutlichsten  in  der 
veränderten  Stellung  des  oberen  Teiles  der  Schulterblätter  aussprechen 
wird,  so  wird  man  finden,  wie  häufig  die  Verbiegung  der  Wirbelsäule 
von  einer  Torsion  begleitet  ist. 

So  fand  ich  nur  in  2  Fällen  keine  Veränderungen  in  der  Stellung 
des  Schulterblattes  oder  an  den  Rippen.  In  allen  übrigen  Fällen  war 
gewöhnlich  das  Schulterblatt  weit  abstehend,  bis  zu  5  cm  weiter  wie  auf 
der  anderen  Seite,  dabei  ließ  sich  ein  Tieferstehen  desselben  konsta- 
tieren. Saß  nun  die  Gegenkrümmung  noch  im  Bereich  der  Brust- 
wirbelsäule, so  hatte  man  die  auffallende  Erscheinung,  daß  oben  ein 
Abstehen  des  Schulterblattes,  z.  B.  auf  der  rechten  Seite,  vorhanden 
war,  während  auf  der  gegenüberliegenden  Seite  die  untersten  Rippen 
einen  deutlichen  Rippenbuckel  hinten  zeigten.  Die  Veränderungen  des 
Brustkorbes  sind  bei  der  Syringomyelie  in  der  verschiedensten  Form 
beobachtet  worden.  Einmal  wird  durch  das  Einsinken  und  die  starke 
Verbiegung  der  Wirbelsäule  natürlich  der  Zwischenraum  zwischen  den 
einzelnen  Rippen  verändert,  die  Rippen  mehr  oder  weniger  auseinander- 
geschoben. Dies  kann  in  einer  solchen  Weise  der  Fall  sein,  daß  die 
einzelnen  Rippen  als  eine  knöcherne  Geschwulst  imponieren.  Bei  einer 
sehr  hochgradigen  Verbiegung  der  Wirbelsäule  fand  ich  die  11.,  10. 
Rippe  vollständig  unter  die  9.  heruntergeschoben.  Das  Brustbein  zeigt 
einen  schrägen  Verlauf  und  zwar  gewöhnlich  von  rechts  oben  nach 
links  unten.  So  war  bei  dem  letzterwähnten  Patienten  der  schräge 
Verlauf  des  Brustbeins  derartig,  daß  der  obere  Teil  10  cm  von  der 
Mittellinie  abwich.  Im  ganzen  aber  sind  diese  Veränderungen  im  vor- 
deren Teil  des  Brustkorbes  nicht  sehr  häufig.    Ich  kann  unter  meinen 


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Die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bei  der  Syringomyelie.  491 

17  Fällen  nur  7  ausgesprochene  Deformitäten  des  Thorax  finden.  Neben 
dem  schrägen  Verlauf  des  Brustbeins  ist  noch  auffallend  das  Ein- 
gebogensein gewisser  Partien  des  Brustkorbes.  So  fand  ich  bei  einem 
38-jährigen  Patienten  die  linke  untere  Brusthälfte  von  vorn  nach  hinten 
abgeflacht.  Bei  einem  anderen  35-jährigen  Manne  war  der  Brustkorb 
von  links  oben  nach  rechts  unten  gewissermaßen  verschoben,  so  daß 
die  Entfernung  des  Rippenbogens  von  der  Beckenschaufel  links  7  cm, 
rechts  20  cm  betrug. 

Außer  diesen,  durch  die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  direkt  be- 
dingten Veränderungen  am  Brustkorbe  kommt  es  noch  zu  eigentüm- 
lichen Erscheinungen,  über  deren  Entstehung  man  sich  noch  nicht  klar 
ist.  Es  sind  dies  Veränderungen,  die  ähnlich  sind  denen,  die  man 
bei  Osteomalacie  beobachtet  hat.  Sie  sind  von  Marie  und  AsTifi 
als  Thorax  eu  bateau  beschrieben  worden  und  als  ziemlich  häufig  an- 
gegeben. 

Ich  habe  unter  meinen  Fällen  diese  Veränderungen  in  ausgesprochener 
Weise  nicht  gefunden.  Nur  bei  einem  39-jährigen  Manne  fand  ich  einen 
auffallenden  Hochstand  der  Schultern,  und  bei  einem  anderen  ein  sehr 
starkes  Vorspringen  des  inneren  Endes  des  rechten  Schlüsselbeins  in 
der  Nähe  des  Brustbeingelenkes.  Eine  Subluxation  dieses  Gelenkes 
bestand  nicht.  Da  mir  persönliche  Erfahrungen  fehlen,  so  möchte  ich 
mich  weder  über  die  Häufigkeit  noch  über  die  Aetiologie  äußern.  Ob 
jedoch  die  Schätzung  auf  20  Proz.  richtig  ist,  erscheint  mir  nach  meinen 
Beobachtungen  fraglich.  Außerdem  muß  man  in  Betracht  ziehen,  daß 
diese  Veränderungen  des  Brustkorbes  auch  bei  anderen  Enochenver- 
änderungen  und  Knochenerweichungen  vorkommen  können.  Sie  sind 
also  auch  nicht  als  charakteristisch  für  Syringomyelie  anzusehen. 

Des  weiteren  habe  ich  bei  der  Untersuchung  meiner  Fälle  genau 
darauf  geachtet  und  auch  durch  RÖNTGEN-Bilder  Klarheit  mir  darüber 
zu  verschaffen  gesucht,  ob  irgend  welche  Veränderungen  gröberer  Natur 
an  den  Knochen-  oder  an  den  Wirbelgelenken  vorhanden  wären.  Ich 
habe  in  keinem  Falle  auch  nur  Andeutungen  von  einer  Erkrankung 
der  Wirbelgelenke,  von  gröberer  Veränderung,  von  Knochenauflagerungen 
gefunden.  Ebenso  war  es  mir  nicht  möglich,  irgend  welche  Verknöche- 
rungen an  den  Bandapparaten  oder  in  der  Muskulatur  der  Wirbel- 
säule nachweisen  zu  können,  wie  man  sie  sonst  bei  den  Knochen-  und 
Gelenkserkrankungen  der  Syringomyelie  findet.  Wenn  es  hiernach  auch 
scheint,  als  daß  derartige  Veränderungen  der  Wirbelgelenke,  der  Rücken- 
muskulatur bei  der  Syringomyelie  nicht  vorkommen,  so  möchte  ich 
doch  erwähnen,  daß  die  verminderte  Beweglichkeit  darauf  hindeutet, 
daß  auch  im  weiteren  Verlaufe  Veränderungen  in  den  Wirbelgelenken 
eintreten  können.  Ebenso  halte  ich  es  nicht  für  ausgeschlossen,  daß, 
so  wie  in  der  Nähe  der  übrigen  Gelenke  Verknöcherungen  sich  ein- 
stellen  können,   so  auch  in   der  Umgebung  der  Wirbelgelenke.    Nur 


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492  Borchard, 

glaube  ich  nicht,  daß  Gelenkveränderungen  die  Ursache  für  die  Ver- 
biegung  der  Wirbelsäule  sind.  Ebenso  halte  ich  es  vorläufig  noch  nicht 
für  erlaubt,  ehe  noch  nicht  weitere  Untersuchungen  vorliegen,  die  Ver- 
änderungen der  Wirbelsäule  bei  Tabes  in  gleiche  Linie  zu  setzen  mit 
den  Veränderungen  der  Wii-belsäule  bei  Syringomyelie. 

Wie  ich  schon  eingangs  erwähnt  habe,  war  unter  den  18  Fällen  meiner 
Beobachtung  einmal  bei  sonstigen  ausgesprochenen  Gelenkveränderungen 
keine  Skoliose  vorhanden,  und  einmal  bei  einer  ausgesprochenen  Skoliose 
keine  Gelenkveränderung,  so  daß  in  16  Fällen  die  Verbiegung  der 
Wirbelsäule  zusammenfällt  mit  den  Veränderungen  an  den  Gelenken. 
In  den  meisten  Fällen  ging  die  Erkrankung  der  Gelenke,  soweit  wie 
sich  das  aus  der  Anamnese  mit  einiger  Sicherheit  hervorheben  läßt, 
der  Verbiegung  der  Wirbelsäule  vorher.  Zuweilen  war  allerdings  nur 
ein  Zwischenraum  von  1—2  Monaten  zwischen  beiden.  Nur  in  einigen 
wenigen  Fällen  ist  mit  Bestimmtheit  hiörvorzuheben ,  daß  die  Ver- 
krümmung lange  Zeit  vorher  bestanden  hatte.  So  bei  einem  36-jähr. 
Manne  14  Jahre  vor  der  Erkrankung  des  linken  Knies.  In  einem 
anderen  9  Jahre,  in  einem  anderen  5  Jahre.  Sobald  aber  wie  die  Gelenk- 
erkrankungen ausgesprochen  sind  oder  mehrere  Gelenke  betreflFen,  so- 
bald läßt  auch  das  Eintreten  einer  deutlichen  Verbiegung  der  Wirbel- 
säule nicht  mehr  lange  auf  sich  warten.  So  fand  ich  bei  einem  Patienten 
mit  ausgesprochener  Gelenkerkrankung  des  rechten  Ellenbogens  bei  der 
ersten  Untersuchung  keine  Verbiegung,  und  nach  2  Jahren  eine  hoch- 
gradige Verbiegung  des  unteren  Hals-  und  oberen  Brustwirbels.  Es 
ist  somit  die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bis  zum  gewissen  Grade  im 
Verhältnis  stehend  zu  den  Erkrankungen  der  Knochen  und  Gelenke, 
und  zwar  so,  daß  die  eine  oder  die  andere  Erscheinung  zuerst  auf- 
treten kann,  daß  aber  bei  einigermaßen  deutlicher  Ausbildung  des  einen 
Symptoms  das  andere  wahrscheinlich  nicht  ausbleibt,  und  daß  die  Fälle, 
in  denen  bei  ausgesprochener  Gelenkerkrankung  keine  Skoliose  oder 
umgekehrt  besteht,  zu  den  größten  Seltenheiten  gehören. 

Viel  weniger  scheint  die  Verbiegung  und  der  Sitz  derselben  ab- 
hängig zu  sein  von  dem  Sitze  der  Erkrankung  im  Rückenmark.  Wir 
haben  es  bei  der  Syringomyelie  gewöhnlich  mit  einer  Erkrankung  des 
Halsmarkes  oder  des  oberen  Brustmarkes  zu  tun,  und  wenn  nun  auch 
scheinbar  hiermit  die  Verbiegung  im  oberen  Hals-  und  Brustteile  über- 
einstimmt, so  stehen  demgegenüber  doch  eine  sehr  große  Anzahl  von 
Fällen,  in  denen  dieser  scheinbare  Zusammenhang  nicht  besteht.  So 
kann  z.  B.  bei  einer  Höhlenbildung,  die  durch  das  ganze  Rückenmark 
geht,  nur  eine  geringe  Verbiegung  im  unteren  Halsteile  vorhanden  sein 
und  ebenso  kann  bei  einer  relativ  geringfügigen  AflFektion  des  oberen 
Halsmarkes  die  ganze  Wirbelsäule  hochgradig  verbogen  sein.  Schon 
aus  dem  Grunde  kann  man  eine  Abhängigkeit  der  Wirbelsäulenver- 
krümmung von  der  Rückenmarkserkrankung  nicht  konstruieren,  es  sei 


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Die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bei  der  Syriogomyelie.  493 

denn,  daß  man  damit  sagen  wollte,  daß  die  Verbiegung  der  Wirbel- 
säule bedingt  wird  durch  die  Weichheit  der  Knochen,  welche  wiederum 
abhängig  ist  von  trophischen  Störungen.  Aber  der  Sitz  der  Erkrankung 
im  Rückenmark  hat  keinen  Einfluß  auf  den  Sitz  der  Verbiegung  der 
Wirbelsäule.  Das  Zusammentreffen  der  häufigen  Erkrankung  im  Hals- 
teile des  Rückenmarkes  mit  der  Verbiegung  der  Hals-  und  Brustwirbel- 
säule ist  nur  ein  scheinbares.  Die  Brustwirbelsäule,  die  untere  Hals- 
wirbelsäule ist,  da  die  oberen  Extremitäten  gewöhnlich  Sitz  der  Er- 
krankung sind,  am  meisten  den  ungleichmäßigen  Belastungen  aus- 
gesetzt, und  ebenso  sind,  gerade  wie  die  oberen  Extremitäten,  so  auch 
die  unteren  Hals-  und  oberen  Brustwirbel  mit  Vorliebe  Sitz  der  Knochen- 
erkrankung. 

Was  nun  das  Eintreten  der  Verbiegung  anlangt,  so  kann  die  Rücken- 
marksverbiegung als  das  erste  Symptom  überhaupt  dem  Patienten  auf- 
fallen. So  habe  ich  aus  den  genauen  Angaben  eines  Patienten  ersehen, 
daß  er  16  Jahre  voAer  eine  plötzlich  zunehmende  Verbiegung  der 
Wirbelsäule  bemerkt  hatte,  und  daß  gleichzeitig  hiermit  sich  gewisse 
nervöse  Erscheinungen  eingestellt  hatten.  Der  Verlauf  kann  dann  ein 
langsamer  oder  ein  schneller  sein,  je  nach  dem  Fortschreiten  der  auch 
sonst  sichtbaren  Veränderungen.  Aber  immer  wird  nicht  die  Wirbelsäule 
allein  an  den  Veränderungen  teilnehmen,  sondern  die  Verschlimmerung 
wird  gleichlaufend  sein  mit  der  Zunahme  der  übrigen  Erscheinungen. 

Wie  aus  dem  bisher  Gesagten  hervorgeht,  beruht  die  Verbiegung 
der  Wirbelsäule  in  letzter  Linie  auf  einer  Weichheit  der  Wirbelknochen. 
Ich  habe  in  meiner  Arbeit  über  die  Knochenveränderungen  bei  Syringo- 
myelie^  hervorgehoben,  daß  diese  Weichheit  des  Knochens  bedingt  ist 
durch  gewisse  trophische,  d.  h.  vasomotorische  Veränderungen,  und  daß 
sie  besteht  in  einer  Rarefikation  des  ganzen  Gewebes  und  Verarmung 
desselben  an  Kalksalzen.  Hieraus  resultiert  dann  die  Biegsamkeit  der 
Knochen.  Es  ist  nicht  notwendig,  bei  der  Erklärung  dieser  Verhält- 
nisse an  gewisse  trophische  Zentren  im  Rückenmark  zu  denken,  es  ist 
nur  nötig,  sich  zu  erinnern,  daß  auf  die  verschiedenste  Weise  die 
Regulation  der  Vasomotoren  gestört  werden  kann,  so  z.  B.  auch  durch 
Einschaltung  und  Ausschaltung  peripherer  Reize.  Jedenfalls  ist  das 
als  sicher  anzunehmen,  daß  die  Knochenveränderungen  bei  der  Syringo- 
myelie  auf  Ernährungsstörungen  beruhen.  Die  Frage  also  nach  der 
eigentlichen  Ursache  der  Wirbelsäulen  verbiegung  bei  Syringomyelie  ist 
leicht  zu  beantworten  und  schon  deshalb,  weil  uns  das  fast  ständige 
Zusammentreffen  mit  sonstigen  Knochenveränderungen  zeigt,  daß  beide 
bis  zu  einem  gewissen  Grade  abhängig  voneinander  sind.  Es  bleibt 
aber  die  viel  schwerere  Frage  zu  erledigen,  wodurch  denn  die  Form 
der  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bedingt  wird.     Wir  können   uns  doch 

1)  Eröcheint  demnächst  in  der  Dtsch.  Zeitschr.  f.  Chir. 


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494  Borchard, 

nicht  vorstellen,  daß  die  eine  oder  die  andere  Hälfte  des  Wirbelkörpörs 
nachgiebiger  geworden  ist,  sondern  wir  müssen  uns  denken,  daß  der 
ganze  Wirbelkörper  gleichmäßig  von  den  trophischen  Veränderungen  be- 
fallen ist,  und  daß  diese  weichere,  bildsamere  Masse  jetzt  äußeren  Ein- 
flüssen leichter  zugängig  ist.  Es  handelt  sich  um  die  Entscheidung  der 
Frage,   welche  der  modellierenden  Gewalten  das  Uebergewicht  erhielt 

RoTH^)  hat  geglaubt,  daß  die  Veränderungen  an  der  Wirbelsäule 
von  einer  Schwäche  der  Muskulatur  der  einen  Seite  der  Rficken- 
muskeln  und  Ueberhandnehmen  der  anderen  Seite  bedingt  wären.  Ich 
habe  in  meinen  Fällen  nur  ömal  eine  Schwäche  der  Rückenmuskeln 
der  einen  Seite  nachweisen  können.  Es  waren  ausschließlich  die  oberen 
Halsmuskeln  ergriffen,  und  es  erscheint  mir  zweifelhaft,  ob  diese  Muskel- 
erkrankungen das  Primäre  sind,  oder  ob  sie  bedingt  werden  durch  die 
veränderte  Stellung  des  Schulterblattes  und  der  oberen  Extremität 
Jedenfalls  aber  ist  die  Zahl  dieser  Beobachtungen  zu  gering  und  die 
Ausdehnung  des  Prozesses  der  Muskelveränderungen  zu 
klein,  um  ihm  einen  irgendwie  nennenswerten  Einfluß  auf  die  Gestaltung 
der  Wirbelsäule  beilegen  zu  können. 

Krönig  2)  glaubte,  daß  in  derselben  Weise  wie  bei  Tabes  die  Er- 
krankung der  Gelenke  einwirkte,  so  auch  bei  der  Syringomyelie,  die 
Gelenkveränderungen  Einfluß  hätten  auf  die  Gestaltung  der  Wirbel- 
säule. Da  wir  aber  Gelenkerkrankungen  an  den  W^irbelgelenken  bei 
Syringomyelie  kaum  gesehen  haben,  auch  sonstige  Veränderungen  in 
der  Umgebung  der  Wirbel  und  Wirbelgelenke  nicht  beobachtet  sind, 
so  können  wir  diesen  Faktor  außer  acht  lassen.  Jeliffe®)  glaubte, 
daß  die  Verbiegung  bei  der  Syringomyelie  als  eine  Beschäftigungsskoliose 
aufzufassen  sei.  Es  ist  diese  Annahme  nicht  ganz  unrichtig.  Wir  haben 
durch  die  Zusammenstellung  gesehen,  wie  bei  weitem  die  rechte  Seite 
überwiegt.  Da  die  meisten  Menschen  eine  Verbiegung  der  Wirbel- 
säule mehr  oder  weniger  hohen  Grades  nach  rechts  haben,  so  liegt  es 
sehr  nahe,  dieses  häufige  Vorkommen  der  rechtsseitigen  Skoliose  bei 
Syringomyelie  zu  erklären  als  eine  Zunahme  der  auch  sonst  schon  vor- 
handenen Verbiegung  der  Wirbelsäule,  die  unterstützt  wird  durch  das 
üeberwiegen  der  rechten  oberen  Extremitätenmuskulatur.  Die  gleich- 
zeitig mit  der  rechtsseitigen  Verbiegung  auftretende  Verkrümmung  nach 
hinten  ist  ebenfalls  gleichbedeutend  mit  einer  Zunahme  der  bd  den 
meisten  Menschen  schon  bestehenden  leichten  Verbiegung  der  unteren 
Hals-  und  oberen  Brustwirbelsäule  nach  hinten.  Beides  stellt  also  nur 
eine  Zunahme  auch  schon  sonst  bestehender  geringerer  Verbiegungen 
an  der  Wirbelsäule  dar. 

Volkmann  und  Roser  glaubten,  daß  die  ungleichmäßige  Belastung 

1)  Zit.  nach  Schlesinc4er. 

2)  Zit.  nach  Schlesinger. 

3)  Zit.  nach  Schlesinger. 


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Die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bei  der  Syringomyelie. 


495 


es  wäre,  welche  überhaupt  bei  der  Verbiegung  der  Wirbelsäule  in 
Betracht  zu  ziehen  sei.  Wenn  wir  dies  mit  den  Ansichten  Jeliffes 
zusammenhalten,  so  würde  sich  nach  unseren  Erfahrungen  daraus  etwa 
folgendes  ergeben: 

Vorausgesetzt,  daß  keine  andere  Ursache  modellierend  auf  die  durch 
die  trophischen  Störungen  bei  der  Syringomyelie  erweichten  Wirbelkörper 
wirkt,  wird  die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  im  Sinne  der  Zunahme 
etwa  schon  bestehender  Verkrümmungen  erfolgen.  Es  werden  also  bei 
schon  bestehender  leichter  rechts- 
seitiger Skoliose  und  leichter  Ver- 
krümmung der  Halswirbelsäule  nach 
hinten,  auch  diese  Teile  sich  weiter 
in  der  angegebenen  Richtung  ver- 
biegen. Tritt  aber  eine  Gelenkver- 
änderung an  einer  oberen  Extremi- 
tät auf,  so  kann,  falls  eine  Extremi- 
tät nicht  gebraucht  wird,  die  Mus- 
kulatur derselben  stark  abmagert, 
durch  das  üeberwiegen  der  anderen 
Extremität  die  Krümmung  verändert 
werden,  und  nun  in  dem  veränder- 
ten Sinne  zunehmen ;  oder  aber, 
falls  hochgradige  Gelenkverände- 
rungen an  der  Extremität  sich  ein- 
stellen, die  Extremität  anschwillt, 
bei  noch  erhaltener  Gebrauchsfähig- 
keit durch  den  Zug,  und  die  Schwere 
die  Wirbelsäule  (Fig.  5,  6,  7)  nach 
der  Seite  der  betreffenden  erkrank- 
ten Extremität  verbogen  werden. 
Dies  ist  das  Häufigere.  Es  ist  also 
der  größte  Einfluß  auf  die  Gestalt 
der  Verbiegung  den  oberen  Extre- 
mitäten beizugeben  und  zwar  insofern,  als  dieselben  entweder  durch  den 
Zug  und  die  Schwere  die  Wirbelsäule  verbiegen  können,  oder  aber 
durch  Nichtgebrauch  der  Extremität  der  gegenüberliegenden  Seite  das 
Uebergewicht  verschaffen.  Ferner  aber  ist  zu  berücksichtigen,  daß  even- 
tuelle Erkrankungen  der  unteren  Extremität  durch  ihren  Einfluß  auf 
die  Stellung  des  Beckens  auch  die  Wirbelsäule  verändern  können. 

Was  schließlich  den  Einfluß  eines  Traumas  auf  die  Entstehung  der 
Wirbelverbiegung  und  auf  den  Sitz  der  Wirbelverbiegung  anlangt,  so 
habe  ich  irgend  einen  Anhaltspunkt  für  die  Bedeutung  desselben  nicht 
finden  können. 

Die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bei  der  Syringomyelie  ist  somit 


Fig.  5.  Syringomyelie.  Arthritis 
humeri  sini  synnffomyel.  Resect.  hu- 
meri.  Nach  2  Jwiren  Arthritis  cubiti 
syringomyelitica. 


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496 


Borchard, 


nichts  anderes,  als  der  Ausdruck  der  Knochenerkrankung  der  Wirbel, 
die  ihren  Grund  hat  in  trophischen  Störungen.  Infolgedessen  wird  die 
Wirbelverbiegung  am  häufigsten  bei  der  Form  der  Syringomyelie  be- 
obachtet, bei  der  auch  sonst  die  Knochen-  und  Gelenkerkrankungen  das 
Krankheitsbild  beherrschen.  Die  Erkrankung  des  Wirbels  beginnt  ge- 
wöhnlich an  einzelnen  Wirbeln  des  unteren  Hals-  und  oberen  Brust- 


Fig.  7. 


Fig.  6. 


Fig.  6.  Skoliose  im  Halsteile  und  oberen  Brustteile,  komp.  Skolioee  im  onteren 
Brust-  und  oberen  Lendenteile.    Vergrößerung  der  rechten  oberen  Extremit&t. 

Fig.  7.  Veränderungen  des  rechten  älenbogens  und  der  rechten  Hand,  Ver- 
änderungen der  linken  Hand. 

teils,  kann  von  hier  aus  auf  die  ganze  Wirbelsäule  übergreifen  oder  in 
irgend  einer  Phase  der  Entwickelung  Halt  machen.  Die  Form  der  Ver- 
biegung  ist  eine  im  Verlauf  der  Erkrankung  sich  ändernde;  sie  wird 
hauptsächlich  bedingt  durch  den  Einfluß  der  oberen  Extremitäten,  den 
dieselben  entweder  durch  die  üngleichmäßigkeit  der  FunktionsfÜhigkeit 
oder  der  Belastung  ausüben.  Beim  Beginn  der  Verbiegung  sind  etwa 
schon  bestehende  leichte  Verkrümmungen  aus  anderen  Ursachen  für  die 
anfängliche  Riechtung  (rechts-links,  hinten)  ausschlaggebend,  vorausgesetzt 


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Die  Verbiegung  der  Wirbelsäule  bei  der  Syringomyelie.  497 

daß  nicht  schon  einer  der  anderen  beider  Faktoren  eine  größere  Mächtig- 
keit erlangt  hat  Mit  der  Verbiegung  ist  fast  immer  eine  Torsion  ver- 
bunden, die  bei  dem  hohen  Sitz  der  Erkrankung  an  der  Wirbelsäule 
am  auffallendsten  sich  zeigt  durch  Stellung  des  Schulterblattes.  Von 
der  Erkrankung  der  Rückenmuskulatur  öder  des  Rückenmarkes  ist  die 
Verbiegung  weder  nach  ihrem  Sitz  noch  ihrer  Gestalt  abhängig.  Ob- 
wohl alle  Erscheinungen  der  Verbiegung,  die  wir  auch  sonst  bei  einer 
Weichheit  und  Nachgiebigkeit  der  Wirbelsäule  beobachten,  vorkommen 
können,  so  ist  doch  der  Sitz  der  Verkrümmung  im  unteren  Hals-  und 
oberen  Brustteil,  die  dadurch  bedingte  veränderte  Stellung  des  Schulter- 
blattes besonders  in  seinem  oberen  Teil,  die  häufige  Verbindung  von 
hochgradiger  Skoliose  mit  ebenso  hochgradiger  Kyphose  bis  zu  einem 
gewissen  Grade  charakteristisch  für  die  Syringomyelie. 


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Nachdruck  verboten. 


XIV. 

Die  Bedeutung  der  Sehnentransplantation 

für  die  Behandlung  choreatischer  Formen  der 

infantilen  Cerebrallähmung^). 

Von 

Dr.  Arnold  VSTitiek, 

orthopädischer  Assistent  der  chirurgischen  Universitätsklinik  in  Graz. 
(Hierzu  4  Abbildungen  im  Texte.) 


Die  Einführung  der  Sehnentransplantation  durch  Nicoladoni  ^)  hat 
die  orthopädische  Chirurgie  zu  einem  arbeitsreichen  Grenzgebiete 
zwischen  Nervenheilkunde  und  operativer  Disziplin  geschaffen.  Je  aus- 
gedehnter die  Indikationsstellung  gedachter  Operation  wurde,  desto 
zahlreicher  wurden  die  Erfolge  derselben.  Die  ursprünglich  nur  zur 
Heilung  schlaffer  isolierter  Lähmung  angewandte  Methode  wurde  durch 
EüLENBURG^)  auch  zur  Behebung  spastischer  Zustände  in  einem  Falle 
von  sogenannter  LiTTLEscher  Krankheit  empfohlen  und  der  günstige 
Erfolg  rechtfertigte  diese  Befürwortung.  In  der  Folgezeit  griff  Codi- 
viLLA  *)  mit  großem  Eifer  diese  Idee  auf  und  empfahl  die  Sehnentrans- 
plantation in  seinen  Publikationen,  gestützt  auf  ein  reiches  operatives 
Material,  auf  das  eindrücklichste  zur  Behebung  spastischer  Zustände  des 
Kindesalters.  Er  zieht  diese  Operation  stets  den  bis  dahin  geübten 
queren  Durchtrennungen  (Tenotomien,  Myotomien)  vor,  da  derartige 
Eingriffe  den  Muskel  mehr  oder  weniger  zur  Atrophie  bringen,  während 
die  Ueberpflanzung  des  hypertonischen  Agonisten  auf  einen  Antagonisten 
nicht  nur  die  Deformität  ebenso   korrigiert  und  den  Spasmus  behebt, 


1)  Abgekürzt  vorgetragen  auf  dem  2.  Kongreß  d.  Dtsch.  Gesellsch.  £ 
orthopädische  Chirurgie  zu  Berlin  am  2.  Juni  1903. 

2)  Nicoladoni,  Ueber  Pes  calcaneus.   Arch.  f.  klin.  Chir.,  Bd.  26  und  27. 

3)  EuLBNBüRG,  Sehnenüberpflanzung  in  einem  Falle  spastischer  cere- 
braler Parapiegie.     Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1898,  No.  14. 

4)  CoDiviLLA,  De  l'importance  de  la  transplantation  des  tendons  et  de 
son  action  sur  la  paralysie  spasmodique  de  l'enfance.  Revue  d'Orthpedie, 
1900,  No.  5. 


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Arnold  Wittek,  Die  BedeutuDg  der  Sehnentransplantation  etc.     499 

sondern  überdies  durch  die  Herstellung  des  muskulären  Gleichgewichtes 
dem  betreffenden  Gelenk,  diesen  Körperabschnitt  der  Gebrauchsfähigkeit 
und  somit  auch  der  üebung  zugänglich  macht.    Dadurch  werden  wieder 
zentripetal  günstige  Einflüsse  auf  das   Zentralnervensystem   vermittelt. 
Hierauf  hat  bereits  Eulenburg  (1.  c.)  aufmerksam  gemacht:   „Die  fast 
über  alle   Erwartung  hinaus  eingetretene  günstige   Beeinflussung  der 
spastischen  Innervation  und  der  Zwangsstellung  kann  meiner  Meinung 
nach  nur  durch  einen  auf  zentripetalem  Wege  angeregten 
interzentralen    Auslösungsvorgang   in    den    die    antago- 
nistisch tonische  Innervation  beherrschenden  Großhirn- 
rindengebieten befriedigend  erklärt  werden.    Wenn  den  Rigiditäten 
und  Zwangstellungen  dieser  Kranken,  wie  ja  kaum  zu  bezweifeln  isl, 
eine  perverse  Muskelinnervation,  eine  Störung  des  Gleichgewichtes  der 
antagonistisch-tonischen   Impulse   als   wesentlicher   Faktor   zu    Grunde 
liegt,  so  ist  es  nicht  bloß  möglich,  sondern  sogar  in  hohem  Grade  wahr- 
scheinlich, daß  in  den  die  Koordination  beherrschenden  Rindenapparaten 
auf  zentripetalem  Wege  Erregungen   ausgelöst   werden,   die  eine   den 
veränderten  peripherischen  Bedingungen  angepaßte   anderweitige   Ver- 
teilung und  Dynamisierung  dieser  von  der  Rinde  ausgehenden  regula- 
torischen Impulse  anzubahnen  vermögen.    Diese  den  koordinatorischen 
Mechanismus  beherrschenden  und  regulierenden  Apparate  müssen,  zu- 
mal bei  Kindern  der  ersten  Lebensjahre,  eine  sehr  viel  größere  Wandel- 
barkeit und  Anpassungsfähigkeit  besitzen,  als  im  späteren  Lebensalter, 
wo  die  wichtigeren  und  häufiger  geübten  koordinatorischen  Aktionen, 
namentlich  die  gewöhnlichen  Ortsbewegungen,   schon  zu  fest  schemati- 
sierten Automatismen  erstarrt  sind.    Die  künstlich  herbeigeführte  peri- 
pherische Ablenkung  des  zentrifugalen  Innervationsstromes  in  andere  an- 
tagonistische Muskelbahnen  zum  Zwecke  der  Funktionsteilung  und  Funk- 
tionsübertragung muß  auch  zu  entsprechend  veränderten  zentripetalen  Ein- 
wirkungen und  Reaktionen,  vielleicht  zur  Verschließung  schon  bestehender 
und  Erschließung  neuer  Bahnen  und  somit  zu  einer  Neuregelung  der  ge- 
samten Innervationsverteilung  auf  einer  dem  funktionellen  Neubedarf  an- 
gepaßten Grundlage  Veranlassung  geben.''     Godivilla  (1.  c.)  ist,  diesen 
Grundgedanken  folgend,  in  zahlreichen  Fällen  zur  Operation  geschritten, 
und  die  glänzenden  Erfolge  bewiesen  die  Berechtigung  des  blutigen  Ein- 
griffes.   Besonders  empfiehlt  er  die  f  r  ü h z  ei  t i  g e  operative  Intervention. 
Sie  unterdrückt  den  großen  Nachteil,  der  durch  die  Inaktivität  der  ge- 
brauchsunfähigen Muskeln  erwächst  und  nützt  gleichzeitig  den  beruhi- 
genden Einfluß  auf  das  noch  anpassungsfähige  kindliche  Nervensystem  in 
derart  günstiger  Weise  aus,  daß  ein  hoher  Grad  neuer  Funktionsfähigkeit 
entwickelt  werden  kann.    (Hierbei  ist  allerdings  der  Intelligenzgrad  der 
Kranken   von   einschneidender   Bedeutung.)     In    seinen   Ausführungen 
kommt  nun  Cordivilla  auch  auf  einen  Fall  zu  sprechen,  in  welchem 
unwillkürliche  spastische  Kontraktionen  der  Kniebeuger, 

Mitteil.  a.  d.  Grenzgebieten  d.  Medizin  a.  Chirurgie.    XU.  Bd.  33 


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500  Aruold  Wittek, 

ohne  VeraniassuDg  oder  auf  Bewegunsversuche  hin,  eintraten.  Für  uns 
erscheint  diese  Krankengeschichte  samt  Therapie  und  Enderfolg  so 
wichtig,  daß  es  berechtigt  erscheint,  dieselbe  wenigstens  teilweise  wörtlich 
zu  citieren :  (Es  handelt  sich  um  ein  Mädchen  mit  einer  infantilen 
spastischen  Hemiplegie.) 

„üne  autre  fait  qui  m^rite  d'etrepris  en  considöration,  s'est  pr^sentö 
chez  cette  malade.  Avant  l'operation  rarticulation  du  genou  6tait  domin^e 
par  des  contractions  spasmodiques  involontaireB,  produisant  une  flexion  de 
la  Jambe  sur  la  cuisse  teile  que  le  talon  arrivait  parfois  au  contact  de  la 
fesse.  Ces  mouvements  se  produisaient  spontan^ment  ou  se  substituaient 
aux  mouvements  que  la  jeune  fille  avait  Tintention  de  faire.  Hs  accom- 
pagnaient  parfois  les  mouvements  du  membre  sain,  ils  6taient  suivant  le 
moment  l^gers  ou  forts,  amples  ou  petits,  et  duraient  longtemps  ou  quel- 
ques secondes  seulement.  Ils  etaient  souvent  en  barmonie  avec  Vetat 
produit  par  l'emotion  du  moment.  La  malade  avait  ^te  oblig^e,  comme 
je  Tai  dit,  d'abandonner  compl^tement  Tusage  de  ce  membre.  Pour  vaincre 
le  trouble  causö  par  le  spasmo  on  avait  essaye  Fimmobilisation  par  les 
appareils,  et  inutilement  on  avait  eu  recours  aux  calmants  et  k  de  longues 
eures  älectriques  et  gymnastiques.  II  ne  restait  plus  qu*une  tentative,  la 
transplan  tation  des  muscles  flechisseurs  de  la  jambe  sur  les  extenseurs,  et 
cette  tentative  fut  completement  efficace.  En  enlevant  Tappareil  (26  jours 
apres  l'operation)  meme  les  qlus  legeres  contractions  n'ont  pas  ete  remar- 
qu^es.  .  .  .  II  me  suffit  de  constater  que  ce  proced^  opöratoire  peut  exercer 
une  action  favorable  sur  les  mouvements  involontaires  qui  s'observent 
quelquefois  dans  la  paralysie  spasmodique  infantile. ^^ 

Diese  Publikation  Codivillas,  sowie  eine  weitere  desselben  Autors  *), 
veranlaßten  mich  in  dem  nunmehr  näher  zu  besprechenden  Falle  zur 
Vornahme  operativer  Eingriffe. 

Am  13.  Juni  1902  kam  ein  Kind,  Rosa  H.,  9^2  J.  alt,  aus  Konobetz 
bei  Blei  bürg  in  Kärnten  zur  Aufnahme.  Die  Anamnese  ergibt  Folgendes : 
Beide  Eltern  gesund,  keine  Lues,  kein  Alkoholismus.  6  Geschwister  unserer 
Pat.  leben  und  sind  gesund.  Ein  Kind  soll  im  Alter  von  3  Monaten  an 
Brechdurchfall  gestorben  sein.  Keine  Tod-  oder  Frühgeburten.  Rosa  ist 
das  drittälteste  Kind.  Wurde  normal  ausgetragen,  normale  Geburt  ohne 
Kunsthilfe.  Im  Alter  von  8  Jahren,  bis  wohin  sie  ein  gesundes  Kind 
war,  rechtzeitig  gehen  und  sprechen  gelernt  hatte,  erkrankte  sie  plötzlich 
in  der  Nacht  an  Krämpfen  und  soll  dann  zwei  Tage  hindurch  starr  und 
bewußtlos  gelegen  sein;  die  allgemeine  Starre  war  von  Zeit  zu  Zeit  von 
klonischen  Krampfanfällen  unterbrochen.  Diese  Krämpfe  traten  dann  in 
immer  größer  werdenden  Intervallen  auf,  bis  sie  nach  3  Wochen  stark 
nachließen  ohne  jedoch  je  ganz  zu  verschwinden.  Der  bleibende  Zustand 
fden  das  Kind  am  Tage  der  Aufnahme  noch  zeigte)  war  ein  derartiger, 
daß  das  Kind  zu  jeder  Gehaktion  unfähig  wurde. 

Status  praesens.  Größe  dem  Alter  entsprechend.  Hautdecken 
normal    gefärbt.     Muskulatur    ziemlich    kräftig.     Fettpolster    mäßig.      Der 


1)  CoDiviLLA,  Equilibrio  periferico  operative  nei  disordini  di  mo\'imento 
e  sua  influenza  suUa  funzionalitä  dei  centri  nervosi.  Archivio  di  Orto- 
pedia,   1902,  No.  1. 


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Die  Bedeutung  der  Sehnentransplantation  etc.  501 

Kopf  ist  groB,  symmetrisch,  die  Scheitelhöcker  etwas  vorspringend,  Nasen- 
wurzel etwas  verbreitert,  Ohrläppchen  verwachsen.  Orthognath.  Die  Zähne 
sind  zum  Teil  unregelmäßig  eingesetzt.  Der  harte  Gaumen  ist  etwas  ver- 
tieft, die  Zahnplatte  des  Oberkiefers  beiderseits  gegen  die  Mundhöhle 
stark  vorspringend.  Der  Kopf  ist  nirgends  empfindlich;  auch  die  Trige- 
minuspunkte  nicht.  Die  Lidspalten  sind  gleich  weit,  Pupillen  mittel  weit, 
auf  Licht  gut  reagierend.  Die  Augenbewegungen  sind  nach  allen  Rich- 
tungen frei.  Der  linke  Mundwinkel  steht  sowohl  in  Ruhe  als  auch  bei 
Innervation  etwas  tiefer,  beim  Lachen  gleicht  sich  aber  dieser  Unterschied 
aus.  Der  linke  Facialis  ist  also  willkürlich  etwas  pare- 
tisch,  bei  mimisch-automatischen  Bewegungen  (bei  Affek- 
ten) aber  gleich  gut  funktionierend,  wie  auf  der  anderen 
Seite. 

£s  sind  weder  Schluck-  noch  Sprachstörungen  nachweisbar.  Die 
Zunge  weicht  etwas  nach  links  ab,  zeigt  Wogen  und  fibrilläres  Zittern. 
Das  Gaumensegel  steht  in  der  Mitte  und  hebt  sich  bei  Innervation 
gut.  Gaumen-  und  Pharynxreflexe  sind  stark  erhöht.  Das  Sehvermögen 
ist  normaL  Kinn-  und  Masseterreflex  lebhaft.  Die  Halsmuskulatur  ist 
kräftig.  Der  Kopf  ist  nach  allen  Richtungen  hin  frei  beweglich.  Die 
Muskulatur  der  oberen  Extremität  ist  im  Tonus  nicht 
erhöht,  nirgends  atrophisch.  Die  Interphalangealgelenke  sind  schlaff 
und  etwas  überstreckbar.  Es  bestehen  keine  trophischen  Störungen  der 
Haut.  Tricepsrefiex  ist  beiderseits  deutlich  auslösbar.  Mechanische  Muskel- 
erregbarkeit und  Periostrefiexe  desgleichen.  Händedruck  beiderseits  der  Mus- 
kulatur entsprechend.  Aktive  und  passive  Beweglichkeit  in  allen  Gelenken 
frei.  Kein  Tremor  der  Hände.  Bei  ruhiger  Lage  der  oberen  Extremi- 
täten auf  einer  Unterlage  oder  beim  Vorstrecken  sind  zeitweise  athetose- 
forme  Bewegungen  leichten  Grades  an  den  Fingern  bemerkbar,  häufiger 
noch  fascikuläre  Zuckungen  einzelner  Muskelbündel  oder  Zuckungen  eines 
ganzen  Muskels;  speziell  am  Musculus  deltoides  sieht  man  sehr  häufig 
fibrilläres  Muskelwogen.  Bei  Intentionsbewegungen  machen  sich  diese 
Erscheinungen  an  den  Händen  nicht  stärker  bemerkbar;  lenkt  man  die 
Au&ierksamkeit  auf  den  Bewegungsakt  selbst,  so  nehmen  sie  zu.  Selbst 
feinere  und  kompliziertere  Bewegungen  (wie  das  Bandknüpfen)  geschehen 
ohne  Schwierigkeit. 

Thorax:  gut  gewölbt,  hebt  sich  bei  der  Atmung  gleichmäßig.  Auf- 
richten des  Oberkörpers  aus  der  Rückenlage  ist  ohne  Unterstützung  der 
Arme  möglich.  Die  Rückenmuskeln  sind  wenig  voluminös,  die  Wirbel- 
säule zeigt  keine  Abweichung. 

Es  bestehen  weder  Harn-  noch  Stuhlbeschwerden. 

Die  Muskulatur  an  den  unteren  Extremitäten:  Gesäß  und 
Oberschenkel  sind  kräftig  und  ziemlich  voluminös.  Die  Wadenmuskulatur 
dagegen  beiderseits  auffallend  schwach  (20  cm  Umfang).  Glutäalreflexe 
sind  beiderseits  deutlich  erhöht.  Kniesehnenreflexe  und  Achillessehnen- 
reflexe sind  beiderseits  lebhaft  gesteigert.  Links  gelingt  es  stets,  einen 
Fußklonus  zu  erzeugen,  was  rechts  nur  zeitweilig  möglich  ist.  Die  Plantar- 
reflexe sind  beiderseits  abgeschwächt,  ohne  ausgesprochenes  BABiNSKisches 
Phänomen.  (Dorsalflexion  bei  Erkrankung  der  Pyramiden  bahn.)  Der  linke 
Fuß  steht  in  Equinovarus-,  der  rechte  in  leichter  Equinovalgusstellung. 
Die  passive  Beweglichkeit  der  Beine  im  Knie  und  Hüftgelenk 
beiderseits  erschwert,  infolge  von  starken  Muskelspannungen,  die  sich 
auch  an  den  Sprung-  und  Zehengelenken  geltend  machen  (besonders 
links). 

33* 


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502  Arnold  Wittek, 

Willkürliche  Beweglichkeit  der  anteren  Extremitä- 
ten: Die  willkürliche  Beweglichkeit  der  unteren  Extremitäten  ist  sehr 
eingeschränkt,  aber  wesentlich  verschieden,  je  nachdem  ein  Bein  für 
sich  oder  beide  Beine  gleichzeitig  bewegt  werden  sollen,  sei  es  in  Rücken- 
lage, sei  es  bei  den  gewöhnlichen  Gemeinschaftsbewegungen.  Nur  mit 
großer  Mühe  gelingt  es  der  Kranken  (in  Rückenlage),  durch  gleichzeitiges 
Aufsetzen  des  Oberkörpers  und  Niederdrücken  mit  den  Händen  endlich 
ein  Bein  in  Streckstellung  zu  bringen.  Nie  aber  gelingt  das  in  beiden 
Beinen  gleichzeitig.  Das  andere  Bein  bleibt  dabei  immer  in  starker 
Beugestellung  im  Knie-  und  Hiiftgelenke.  Bei  allen  Bewegungsversuchen 
hilft  die  Kranke  mit  den  Händen  mit,  teils  den  Rumpf  auf  der  Unterlage 
fixierend,  um  dadurch  einen  Stützpunkt  für  eine  möglichst  große  Kraft- 
entfaltung zu  gewinnen,  teils,  wie  bereits  erwähnt,  die  Beine  direkt 
durch  Händekraft  niederpressend.  Fordert  man  sie  zu  einer  Bewegung 
auf,  so  innerviert  sie  immer  nur  das  eine  oder  das  andere  Bein,  nie  aber 
beide  gleichzeitig  im  Sinne  der  entsprechenden  Bewegung.  Hierbei  er- 
scheint die  letztere  stets  hochgradig  erschwert  und  hat  man  dabei  den 
Eindruck,  daß  ihr  nur  zufällig  manchmal  eine  verlangte  Be- 
wegung gelingt;  denn  meist  ist  ihr  eine  Wiederholung  der- 
selben nicht  mehr  möglich. 

Gegen  die  Peripherie  zu  wird  die  Beweglichkeit  steigend  schlechter. 
Bewegungen  im  Sprunggelenke  macht  Pat.  auf  Verlangen  nur  rechts  ab 
und  zu  und  in  geringen  Ausmaßen  mit  dem  Extensor  dig.  comm.  und 
tibialis  anticus.  Zehengelenke  sind  willkürlich  gar  nicht  beweglich.  Tat- 
sächlich ist  sie  schon  in  Rückenlage  mit  ihren  Beinen  fast  vollständig 
hilflos  und  nimmt  die  Hände  zu  Hilfe,  um  gewisse  Stellungen  zu  erzielen, 
welche  ihre  Bewegungsunruhe  mildern,  z.  B.  durch  Verschlingen  der  in 
Hüfte  und  Knie  gebeugten  Beine  oder  durch  Belasten  derselben,  indem 
sie  sie  unter  das  Gesäß  zieht. 

Sie  ist  überhaupt  unfähig.  Über  Aufforderung  ein  bestimmtes  Gelenk 
der  unteren  Extremität  zu  bewegen  und  kann  bei  jedem  derartigen  Ver- 
such stets  nur  das  Bein  in  toto  in  irgend  eine  Bewegung  bringen.  Es 
kommt  bei  den  von  ihr  versuchten  Innervationen  nur  in 
seltensten  Fällen  zur  verlangten  Bewegung,  meist  zu  ganz 
verschiedenen,  die  mit  der  versuchten  Innervation  nichts 
zu  tun  haben. 

Es  ist  also  noch  ein  Rest  von  Bewegungsfähigkeit  der  unteren  Ex- 
tremitäten vorhanden.  Es  besteht  aber  in  hohem  Grade  die  Unfähigkeit 
zur  Innervation  zielbewußter  Bewegungen;  ein  Innervationsversuch,  der 
sicher  gemacht  wird,  führt  fast  regelmäßig  nur  zu  äußerst  rohen,  stoß- 
weisen, unzweckmäßigen  und  der  verlangten  Bewegung  gar  nicht  ent- 
sprechenden motorischen  Innervationseffekten  meist  im  Sinne  einer  Beu- 
gung im  Knie-  und  Hüftgelenke. 

Unwillkürliche  Bewegungs formen:  Bei  Rückenlage  sind 
häufig  beide  Beine  in  starker  Beugestellung  der  Knie-  und  Hüftgelenke 
fast  bis  zum  Bauch  emporgezogen;  ebenso  beim  Sitzen.  Bei  passiver 
Streckung  der  Beine  verstärken  sich  sofort  die  Muskelspannungen  in  allen 
Muskelgebieten  der  unteren  Extremität.  Dabei  besteht  ein  deutlicher  Adduk- 
toreuspasmus.  In  der  Beugestellnng  dagegen  ist  die  passive  Abduktion  in 
weitem  Ausmaße  möglich.  Das  linke  Bein  ist  in  der  Beugestellung  etwas 
nach  innen  rotiert.  An  den  Hüftgelenken  ist  keine  Veränderung  der  Gelenk- 
körper  nachweisbar.     An    den  Knieen    ist   beiderseits    der  Hochstand   der 


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Die  Bedeutung  der  Sehnentransplantation  etc.  503 

Patella  auffallend,  wie  ihn  Schulthsss,  Joachimsthal  u.  a.  bei  der  Littlb- 
schen  Krankheit  beschrieben  haben. 

Wenn  die  Fat,  in  Bückenlage  liegend,  sich  selbst  überlassen  ist,  zeigt 
sie  eine  beständige  Unruhe  in  der  Muskulatur  beider  unteren  Ex- 
tremitäten, sowie  in  der  des  Rumpfes  und  Bauches;  bald  bemerkt  man 
zuckende  Bewegungen  des  Muse,  rectus  abdominis,  bald  nimmt  die  Kranke 
wieder  für  eine  kurze  Zeit  eine  Kreisbogenstellung  mit  der  Wirbelsäule 
ein.  Es  treten  rasche,  zuckende  Bewegungen  auf,  wie  Strecken  des  Unter- 
schenkels oder  lebhaftes  Anziehen  der  Oberschenkel.  Dazu  gesellen  sich 
mitunter  länger  dauernde  Kontraktionen  einzelner  Muskelgruppen,  z.  B. 
Dorsalflexion  des  Fußes.  Das  rechte  Bein  ist  davon  anscheinend  stärker 
betroffen  als  das  linke. 

Die  Bewegungen  sind  oft  sehr  rasch  verlaufende  und  können  will- 
kürlich nicht  unterdrückt  werden.  Bei  geistiger  Ablenkung  mildern  sie 
sich  etwas.  Zeitweise  zeigen  sich  langsame  athetotische  Bewegungen  an 
den  Zehen. 

Im  Krankheitsbilde  treten  also  zweierlei  Arten  von  Be- 
wegungen an  den  gelähmten  Körperteilen  hervor,  die 
der  Willkür  der  Kranken  vollkommen  entzogen  sind.  Einer- 
seits langsame,  wurmförmige  Bewegungen  der  Athetose,  die  in 
mildem  Grade  auch  noch  an  den  oberen  Extremitäten  angedeutet  sind, 
andererseits  unzweckmäßige  Bewegungstypen  von  choreatischem 
Charakter,  die  sich  von  den  gewöhnlichen  Choreazuständen  der  Kinder 
durch  ihre  auf  den  Rumpf  und  untere  Extremitäten  beschränkte  Lokali- 
sation  unterscheiden.  Auch  gehen  die  durch  sie  hervorgebrachten  Be- 
wegungen der  Glieder  in  einem  viel  längeren  Zeitausmaße  vor  sich  als 
bei  der  gewöhnlichen  Chorea,  haben  aber  mit  dieser  das  Eine  gemein- 
sam, bei  gesteigerter  geistiger  Inanspruchnahme  und  bei  Darauflenkung 
der  Aufmerksamkeit  an  Zahl  zuzunehmen. 

Stehen.  Das  Stehen  ist  vollständig  unmöglich.  Fassiv 
aufgestellt,  nimmt  sie  eine  typische  LiTTLä-Stellung  ein,  d.  h.  berühren 
beide  Füße  den  Boden  (was  allerdings  nur  auf  Momente  möglich  ist), 
so  stehen  beide  in  Spitzfußstellung  (der  rechte  in  Equinovalgus-,  der 
linke  in  Equinovarusstellung),  während  gleichzeitig  ein,  wenn  auch  nur 
leichter  Adductorenspasmus  bemerkt  wird.  Die  Beine  bleiben,  wie  schon 
erwähnt,  nur  auf  Momente  auf  dem  Boden  aufgestellt  und  werden  sofort 
durch  unwillkürliche  Bewegungen  vom  Boden  abgehoben  und  zeigen  eine 
ausgesprochene  Neigung  zur  Einnahme  einer  excessiven  Beugestellung  in 
Hüfte  und  Knie.  Bei  der  passiven  Aufrechterhaltung  sind  die  im  Scbulter- 
gürtel  aufretenden  Innervationen  zur  Sicherung  des  Rumpfes  vollkommen 
zweckmäßige. 

Gehen.  An  ein  Gehen  ist  nach  dem  soeben  Gesagten 
nicht  zu  denken.  Sie  macht  in  passiver  Aufrechterhaltung  zwar  Geh- 
versuche; dieselben  haben  etwas  ungemein  Strampelndes.  Es  gelingt  ihr 
nur  2-,  höchstens  3mal  eine  gewisse  Ordnung  hineinzubringen  und  ein  Bein 
vor  das  andere  zu  heben,  doch  begibt  sich  dann  plötzlich,  gewiß  ganz  un- 
abhängig von  einer  Ermüdung,  eines  der  Beine  wieder  in  maximale  Beuge- 
stellung (des  Knies  und  der  Hüfte)  und  kann  auf  keine  Weise  wieder 
zum  Auftreten  gebracht  werden. 


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504  Arnold  Wittek, 

Sitzen.  Beim  Sitzen  sind,  wie  bereits  bemerkt,  die  Beine  meist 
unter  das  Gesäß  gezogen  oder  verschlungen,  um  so  die  Bewegungsunruhe 
passiv  zu  mildern.  Die  Balancierung  des  Oberkörpers  ist  ohne  Schwierig- 
keiten und  vollständig  ungehindert. 

Selbständige  Fortbewegung.  Selbständige  Fortbewegung  ist 
nur  am  Boden  kriechend  möglich ;  hierbei  stützt  sich  die  Kranke  auf  Hände 
und  Kniee,  bei  gleichzeitig  stark  gespreizten  Beinen,  und  zieht  durch  sehr 
flinke  schlängelnde  Bewegungen  des  Oberkörpers  den  Unterkörper  passiv 
nach  (Fig  1).  Sie  entwickelt  bei  dieser  Art  der  Lokomotion  durch  großes 
Geschick  eine  relativ  große  Beweglichkeit.  Sie  ist  im  stände,  sich  ohne 
fremde  Hilfe  auf  ein  Sofa  emporzuziehen  oder  an  einem  Tisch  sich  auf- 
zurichten. Hierbei  zieht  sie  sich,  mit  großem  Kraftaufwand  in  den  oberen 
Extremitäten  und  im  Schultergilrtel ,  sich  anklammernd  und  stützend, 
empor,  während  die  Beine  als  gebrauchsunfähige,  unnütze  Anhänge  nach- 
gezogen worden  (Fig.  2). 


Fig.  1. 


Sie  erinnert  dabei  lebhaft  an  die  Fortbewegungen  eines  Seehundes. 
Während  aller  dieser  selbständigen  Ortsveränderungen  mildern  sich  die 
unwillkürlichen  Bewegungen  deutlich. 

Sensibilität.  Die  Sensibilität  weist  keinerlei  Störung  auf,  weder 
die  Tast-  noch  die  Schmerzempfindung  ist  verändert;  sie  lokalisiert  gut 
und  zeigt,  daß  der  Muskelsinn  wenigstens  in  den  oberen  Extremitäten 
nicht  gelitten  hat.  Die  Prüfung  des  Muskelsinnes  in  den  unteren  Ex- 
tremitäten hat  (wegen  der  Spasmen)  kein  eindeutiges  Resultat  ergeben. 

Status  psychicus.  Die  Kranke  macht  einen  lebhaften  und  auf- 
geweckten Eindruck.  Sie  zeigt  lebhaftes  Interesse  für  alles,  was  um  sie 
vorgeht  und  begreift  rasch,  was  im  Laufe  der  Untersuchung  von  ihr  ver- 
langt wird.  Sie  ist  wegen  ihres  Leidens  ohne  Schulbildung  und  kann 
daher  weder  lesen  noch  schreiben.  Doch  hat  sie  Zahlenbegriffe  (bis  100), 
addiert  Finger,  die  man  ihr  vorhält;  spricht  deutsch  und  slovenisch.  Ihre 
Stimmung  ist  durchschnittlich  heiter.  Die  Gedächtnisleistungen  sind  ihrem 
Alter  entsprechend. 

Fassen  wir  das  bisher  über  die  Krankheitserscheinungen  Gesagte 
kurz  zusammen,  so  finden  wir:  Ein  bis  zum  3.  Lebensjahre  vollständig 
gesundes  Kind  erkrankt  plötzlich  nachts  unter  wahrscheinlich  fieberhaften 
Begleiterscheinungen  an  Konvulsionen  mit  gleichzeitiger  Bewußtseins- 
störung.   Nach  Ablauf  von  3  Wochen   zeigt  sich   der  Residualzustand, 


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Die  Bedeutung  der  Sehnentrausplantation  etc. 


505 


daß  sich  das  Krankheitsbild  hauptsächlich  auf  die  unteren  Extremitäten 
beschränkt,  mit  Erscheinungen  einer  hochgradigen  spastischen  Paraplegie, 
vergesellschaftet  mit  Athetose  und  Chorea;  ohne  Blasen-,  Mastdarm- 
und Sensibilitätsstörungen. 

Die  anamnestischen   Angaben   in  Verbindung  mit  dem  derzeitigen 
Status,  weisen  auf  eine  im  3.  Lebensjahr  eingetretene  Cerebralaflfektion 


Fig.  2. 


hin.  Das  akute  Einsetzen,  der  akute  Verlauf,  die  Schwere  der  Er- 
scheinungen (auch  der  Allgemeinerscheinungen)  deuten,  auch  mit  Rück- 
sichtnahme auf  die  Häufigkeit  von  Gehirnerkrankungen  in  diesem 
Lebensalter,  darauf  hin,  daß  wir  es  mit  einem  encephalitischen  Prozesse 
zu  tun  haben,  und  zwar  mit  einem  solchen,  der  sich  auf  beide  Hemi- 
sphären erstreckt  hat.  Das  Krankheitsbild  ist  somit  in  die  große  Gruppe 
der  cerebralen  Kinderlähmung  einzureihen,  unterscheidet  sich  aber  von 
dem  häufigen  und  gewöhnlichen  Bilde  dieser  Erkrankung  durch  das 
auffällige  Hervorragen  von  unwillkürlichen  Bewegungen  des  athetotischen 
und   choreatischen   Typus.     In    dieser    speziellen  Form   ist    unser  Fall 


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506  Arnold  Wittek, 

unter  die  sogenannten  choreatischen  Diplegien  (Freud)  ^)  einzureihen, 
bei  welchen  athetotische  und  choreatische  Symptome  in  Verbindung  mit 
spastischer  Parese  in  allen  möglichen  Kombinationen  vorkommen.  Ueber 
die  pathologische  Anatomie  dieser  Formen  ist  wenig  bekannt.  Die 
relativ  geringen  Sektionsbefunde  derselben  (Dejerine  und  Sollier, 
PuTNAM,  Anton,  Ganghofner) -)  geben  kein  einheitliches  Bild.  „Die 
Erwartung,  das  Moment  der  Chorea  im  Sektionsbefund  ausgedrückt  zu 
finden,  wird  offenbar  nicht  erfüllt  (Freud)."  Es  steht  nur  fest,  daß 
Erkrankungen  der  Gehirnoberfläche  dabei  hervorragend  in  Betracht 
kommen. 

(In  unserem  Falle  weist  das  stärkere  Ergriffensein  der  unteren 
Extremitäten  auf  eine  Lokalisation  in  den  den  Beinzentren  entsprechen- 
den Rindenterritorien  oder  den  daraus  abgehenden  kortikofugalen 
Bahnen  hin.) 

Prognose  und  Therapie  der  Formen  werden  von  Freud  als  trost- 
lose bezeichnet.  Er  erwähnt  den  angeblich  erfolgreichen  Versuch  von 
Sachs,  welcher  „in  der  Behandlung  des  für  die  Funktion  unleidlichen 
Symptomes  der  Chorea,  von  der  unruhigen  Hand  eine  genau  angepaßte 
eiserne  Platte  tragen  ließ,  deren  Schwere  die  Unruhe  zu  mäßigen  ver- 
mochte". 

HoFFA^)  hat  von  der  Behandlung  mit  Schienenhülsenapparaten 
Besserungen  des  Leidens  mitgeteilt.  In  unserem  Falle  mußten  sich  die 
therapeutischen  Ueberlegungen  komplizierter  gestalten,  da  bereits  mehr- 
fach von  anderer  Seite  ohne  Erfolg  der  Versuch  gemacht  worden  war, 
durch  länger  liegen  gelassene  in  Narkose  angelegte  Gipsverbände  be- 
ruhigend auf  die  Extremitäten  einzuwirken.  Das  Entstehen  von  Druck 
an  den,  die  Bewegung  hemmenden  Stellen  mit  nachfolgendem  Decubitus 
mußten  den  Verzicht  auf  diese  Behandlungsmethode  bedingen. 

Ich  dachte  anfangs  daran,  erst  einfache  Tenotomien  auszuführen 
und  dann  eine  längere  Fixationsperiode  folgen  zu  lassen.  Andererseits 
ließen  die  trotz  der  sonstigen  Mannigfaltigkeit  der  choreatischen  Be- 
wegungen immer  wieder  in  den  Vordergrund  tretenden  Flexionen  in 
Hüfte  und  Knie  an  eine  zweckentsprechende  Verwendung  der  da- 
selbst auftretenden  Kontraktionen  denken.  Letztere  erinnerten  an  die 
spastischen  Kontraktionen  bei  anderen  cerebralen  Erkrankungen  Infan- 
tiler und  Erwachsener  und  legten  die  Vermutung  nahe,  daß  dieselben 
nach  Authebung  der  Spasmen  noch  in  irgend  einer  Weise  zur  Funktion 


1)  Freud,    Sig.,   Die    infantile    Cerebrallähmung.     Wien   (A.   Holder) 
1897. 

2)  Citiert  bei  Fbeud.     Audry,    J.,   L'athetose    double   et   les    chor^ea 
chroniques  de  Tenfance.     Paris  (Bailliere  et  fils)   1892. 

3)  HoFFA,    Die    Orthopädie    im  Dienste    der    Nervenheilkunde.     Diese 
Zeitschrift,  Bd.  5,  p.  645,  und  Sep.-Abdr.  Jena  (G.  Fischer)  1900. 


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Die  Bedeutung  der  Sehnentransplantation  etc.  507 

tauglich  sein  könnten.  [Nach  Mann^)  ist  beim  cerebralen  Lähmungs- 
typus nur  in  bestimmten  Muskelgruppen  Funktionsuntüchtigkeit  nach- 
weisbar, während  die  antagonistischen  Gruppen  nicht  an  der  Lähmung 
beteiligt  sind  und  gleichzeitig  erhöhten  Spasmus  zeigen.) 
Deshalb  kam  ich  von  der  Idee  der  einfachen  Tenotomie  ab,  sondern 
wollte  eine  eventuelle,  durch  die  Spasmen  verdeckte, 
Funktionsmöglichkeit  der  betreffenden  Muskeln  ausnutzen.  Es 
waren  also  rein  hypothetische  üeberlegungen,  welche  mich  im  Verein 
mit  den  Erfahrungen  Codivillas^)  bei  der  oben  erwähnten  Therapie 
unwillkürlicher  Bewegungen  (Behebung  von  unwillkürlichen  posthemi- 
plegischen  Bewegungen  durch  Sehnentransplantation,  veranlaßten,  den 
Versuch  zu  machen,  wenigstens  am  Knie  einen  Teil  der  Spasmen  der 
Beuger  fQr  die  Streckung  nutzbar  zu  machen ;  es  mußte  sich  dann 
zeigen,  ob  nicht  auch  eine  willkürliche  Innervation  derselben  in  Resten 
vorhanden  geblieben  war. 

Es  wurde  daher  der  Operationsplan  entworfen,  nur  den  Hüftbeuger 
(Ileopsoas)  einfach  zu  tenotomieren,  die  Kniebeuger  aber  auf  den  Streck- 
apparat dieses  Gelenkes  zu  Überpflanzen.  Ich  dachte  dabei,  daß  im 
schlimmsten  Falle  eine  in  Streckstellung  spastisch  fixierte  Extremität  er- 
zielt werden  müßte,  mit  welchem  Resultat  im  Vergleiche  zum  früheren 
Zustand  noch  immer  viel  gewonnen  sein  würde. 

**  Am  17.  Aug.  1902  wurde  die  Operation  vorgenommen,  und  swar 
vorerst  am  rechten  Beine.  In  Aethernarkose  wurde  erst  nach  dem  von 
Hbubnbr  ^)  auf  dem  letzten  Chirurgenkongresse  empfohlenen  Verfahren 
die  Tenotomie  des  Ileopsoas  ausgeführt.  Die  Hautwunde  darüber 
vernäht  Hierauf  werden  durch  lange  seitliche  Schnitte  einerseits  die 
Bicepssehne  vom  Fibulaköpfchen,  andererseits  Semimembranosus 
und  Semitendinosus  knapp  an  der  Tibia  abgelöst  und  die  Muskeln 
bis  über  die  Hälfte  des  Oberschenkels  freipräpariert.  Auffallend  war  bei 
allen  J^luskeln  ihr  kräftiges,  lebhaft  braunrotes  Muskelfleisch,  sowie  die 
große  Spannung,  mit  welcher  sie  sich  nach  Durchtrennung  ihrer  Sehne 
sorücksogen.  (Der  Musculus  gracilis,  welcher  sich  ebenfalls  sehr  ge- 
spannt anfühlte,  wurde  tenotomiert)  Die  Muskeln  (Biceps,  Semimembranosus, 
Semitendinosus)  wurden  mit  LANOKscher  Naht  mittelst  sehr  kräftiger  (in 
Sublimat  1  :  1000  eine  Viertelstunde  lang  gekochter)  Seide  angeschlungen. 
Ein  kurzer,  medialer  Längsschnitt  am  Oberschenkel  machte  hierauf  den 
oberen  Band  der  Patella  zugänglich.  Die  Haut  wurde  von  hieraus  nach 
beiden  Seiten  schief  aufsteigend  unterminiert,  die  angeschlungenen  Mus- 
keln durchgezogen,  ilire  Seidenf^den  untereinander  verknüpft  und  endlich 
die  letzteren  an  der  Patella  festgenäht.     Hierauf  Hautnaht  aller  3  Schnitte. 


1)  Mann,  Ludwig,  Üeber  das  Wesen  und  die  Entstehung  der  hemi- 
plegischen  Kontraktur.     Berlin  (S.  Karger)  1898. 

2)  1.  c. 

3)  Heusneb,  L.,  Ueber  die  Dauerresultate  der  Sehnenüberpflanzung 
bei  arthrogener  Kniekontraktur.  Verhandlungen  d.  deutschen  Gesellsch.  f. 
Chir.,  31.  Kongreß,  II.  Teil,  p.  142. 


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508  Arnold  Wittek, 

Es  wird  ein  Gipsverband  angelegt,  welcher  das  Becken  mit  einschließt 
und  Hafte  und  Knie  in  starker  Streckstellung  erhält.  Dauer  der  Ope- 
ration vom  Beginne  der  Narkose  bis  zur  Fertigstellung  des  Gipsverbandes 
2  Stunden. 

In  der  Nacht  wird  das  Kind  sehr  unruhig  und  legt  sich  dabei  das 
obere  Ende  des  zur  Tenotomie  des  Ileopsoas  angelegten  Hautschnittes 
frei.  Es  wird  daher  darüber  ein  aseptischer  Verband  erneuert  Die 
Wundheilung  erfolgt  ohne  jede  Temperatursteigerung. 

Am  24.  Aug.  werden  die  Nähte  entfernt.  Alle  Operationswunden 
haben  sich  per  primam  geschlossen.  Ein  neuer  Gipsverband  in  derselben 
Stellung,  wie  der  erste,  wird  angelegt.  Dieser  zweite  Verband  bleibt  bis 
zum  21.  Sept.  liegen.  Nach  Abnahme  des  Verbandes  zeigt  sich  sofort  ein 
günstiges  Besultat.  Das  Bein  bleibt  ruhig  in  Streckstellung 
liegen  und  im  Gegensatz  zum  linken  Bein  vollständig  von 
Spasmen  frei.  Das  £jiie  wird  langsam  passiv  bewegt,  wobei  kein 
Widerstand  in  den  Beugern  auftritt.  Nach  wenigen  Tagen  zeigt  sich 
bereits  aktive,  willkürliche  Beweglichkeit  in  einem  Ausmaße,  wie  sie  vor 
der  Operation  nicht  möglich  war. 

Am  8.  Okt.  kann  die  am  Bücken  liegende  Kranke  auf 
Kommando  aktiv  Kniebeugen  und  -strecken.  Dieser  Erfolg, 
der  durch  einen  längere  Zeit  liegenden  Verband  allein  gewiß  nicht  er- 
reichbar gewesen  wäre,  sondern  nur  auf  die  Ueberpflanzung 
der  Sehnen  zurückgeführt  werden  muß,  veranlaßte  mich,  auch 
am  zweiten  Beine  die  Operation  auszuführen.  Dieselbe  wurde  am  12.  Okt. 
1902  ganz  analog  jener  am  erstoperierten  Beine  vorgenommen.  Nach  der- 
selben wird  eine  Gipshose  angelegt,  die  beide  Beine  in  Streckstellung  der 
Knie-  und  Hüftgelenke,  sowie  gleichzeitig  in  Abduktion  umfaßt  Dieler 
Verband  wird  erst  am  1.  Nov.  abgenommen.  Die  Hautwunden  erscheinen 
reaktionslos  vernarbt;  nur  am  Wundwinkel,  entsprechend  dem  oberen 
Patellarrande,  besteht  eine  kleine  FistelöfFnung,  aus  welcher  ein  Stückchen 
Seide  hervorragt.  Dieser  Faden  wird  knapp  am  Wundrand  abgeschnitten 
und  die  Fistelränder  mit  Lapis  touchiert  Die  Fistelöffnung  wird  aseptisch 
versorgt;  im  übrigen  bleibt  das  Bein  ohne  weiteren  Verband. 

Auch  an  diesem  Beine  zeigt  sich,  trotz  des  nur  kurze 
Zeit  liegenden  Verbandes  (19Tage),  eine  auffallende  Ruhe 
der  Muskulatur,  ganz  analog  dem  vom  erstoperierten  Beine  Gesagten. 
Auch  die  aktive  willkürliche  Bewegung  tritt  ein,  wenn  auch  noch  nicht 
so  kräftig,  wie  rechts.  Nach  8  Tagen  war  auch  die  erwähnte  Fistelöff- 
nung geheilt.  Es  wurde  nun  eine  mehrmals  täglich  wiederholte  Uebungs- 
therapie  eingeleitet.  In  Bückenlage  wird  Kniebeugung  und  -Streckung 
abwechselnd  rechts  und  links  geübt.  Am  1.  Dez.  geschieht  dies  bereits 
in  exakter  Weise.  In  der  Hüfte  treten  dabei  noch  leichte,  zwischen 
Flexion,  Ab-  und  Adduktion  schwankende  Bewegungen  ein,  die  aber  be- 
sonders im  Sinne  der  Beugung  von  minimaler  Exkursionsweite  sind. 

Mit  10.  Jan.  1903  finden  wir  in  der  Krankengeschichte  die  Eintra- 
gung, daß  auch  gleichzeitig  beide  Beine  im  Knie  gebeugt 
und  gestreckt  werden  können,  woran  vor  der  Operation 
überhaupt  nicht  zu  denken  war.  Dabei  geschehen  diese  Be- 
wegungen allerdings  noch  langsam,  saccadiert  und  leicht  zwischen  Ab- 
und  Adduktion  schwankend,  doch  trotzdem  jedem  Kommando  gehorchend. 

Im  Februar  wurden  die  ersten  Stehversuche  unternommen.  Im 
Gehbarren,  sich  rechts  und  links  mit  den  Händen  haltend,  kann  die 
Kranke   ruhig    auf  gestreckten  Beinen   stehen.     Das   rechte   ist 


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Die  Bedeutung  der  Sehnentransplantation  etc. 


509 


dabei  in  normaler  Stellung,  das  linke  zeigt  Einwärtsrotation.  Mit  dem 
Schwinden  der  anfangs  großen  Aengstlichkeit  nimmt  die  Sicherheit  des 
Stehens  zu,  so  daß  bald  mit  abwechselndem  Heben  der  Beine  begonnen 
werden  kann. 

Am  7.  Febr.  macht  die  Pat.  zum  erstenmal  den  Versuch,  sich  in  auf- 
rechtem Stand  selbstständig  fortzubewegen.  Das  abwechselnde  Vorsetzen 
der  Beine  geht  sehr  gut  von  statten.    Dabei  stört  nur  links  die  erwähnte 


Fig.  3. 


Einwärtsrotation  und  die  Equinovarusstellung.  Doch  kann  auch  dieses 
Bein  ausreichend  als  Stützbein  benutzt  werden  (Fig.  3  und  4).  Die  Geh- 
übungen werden,  unter  Beibehaltung  jener  in  Rückenlage  ausgeführten 
Uebungen,  fleißig  fortgesetzt.  Die  Equinovarusstellung  des  linken  Fußes 
wird  jedoch  immer  mehr  als  störend  bemerkt.  Da  es  mir  nicht  zweck- 
mäßig erschien,  jetzt  die  Uebungen  auf  längere  Zeit  sistieren  zu  lassen, 
mußte  ich  von  einer  korrigierenden  Transplantation  der  Achillessehne 
absehen  und  nahm  deshalb  nur  eine  plastische  Tenotomie  (Bayer)  der- 
selben   vor    (27.  März    1903).     Im    steifen    Verband    des    nunmehr    recht- 


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510 


Arnold  Wittek, 


winklig  stehenden  Fußes  wird   nach  einer  Woche  bereits  wieder   im  Geh- 
barren geübt. 

Am  20.  April  wird  der  Versuch  gemacht,  zu  gehen,  wobei  nur  eine 
Hand  einen  festen  Stützpunkt  am  Gehbarren  ßndet,  die  andere  Seite  durch 
eine  Krücke  unterstützt  wird.  Das  geht  nach  wenigen  Wochen  so  gut, 
daß  in  allerletzter  Zeit  auch  für  die  zweite  Seite  eine  Krücke  gegeben 
wurde.     Mit  diesen  beiden  labilen  Stützen    zeigt   sich  das  Kind  allerdings 


Fig.  4. 


noch  sehr  ängstlich  und  geht  nur,  wenn  es  eine  sichernde,  führende  ELand 
fühlt,  die  ihr  nur  leicht  auf  die  Schulter  gelegt  werden  braucht.  L&ßt 
man  die  Kranke  ganz  frei,  so  fürchtet  sie  sofort  zu  fallen;  da  wird  oft 
die  linke  Hüfte  wieder  in  leichte  Beugestellung  gebracht.  Hält  man  die 
Fat.  nun  wieder  an  der  Schulter,  so  kann  sie  mit  eigener  Kraft  das  Bein 
wieder  auf  den  Boden  stellen. 

Ich  glaube,  in  wenigen  Wochen  soweit  zu  sein,  daß  ihr  der  Gang 
auch  mit  den  labilen  Krücken  so  vertraut  sein  wird,  daß  sie  (ohne  jede 
Hilfe)  der  willkürlichen  aufrechten  Fortbewegung  mächtig  sein  wird. 


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Die  Bedeutung  der  Sehnentransplantation  etc.  511 

Die  Prüfung  des  bisher  Erreichten,  in  sitzender  Stellung,  er- 
gibt folgendes:  Es  bleiben  beide  Beine  im  Knie  gestreckt  ruhig  auf  der 
Unterlage.  Bei  auf  Kommando  ausgeführten  Beugungen  der  Kniee,  wobei 
ja  auch  die  Hüfte  mitgebeugt  werden  muß,  gelingen  die  Bewegungen  im 
Knie  sicher  und  prompt,  ohne  Begleiterscheinungen  unwillkürlicher  Art. 
In  der  Hüfte  weniger  exakt,  aber  ausreichend  gut.  An  den  Sprung- 
gelenken und  Zehengelenken  besteht  der  Status  quo  ante,  an  letzteren 
sind  die  athetotischen  Bewegungen  nach  wie  vor  bemerkbar.  In  Bücken- 
lage gelingt  es  der  Pat.  nicht  immer,  die  Hüften  in  exakter  Streck- 
stellung zu  erhalten.  Sie  gehen,  wie  schon  oben  erwähnt,  in  leichte  Beu- 
gung, mit  Schwanken  zwischen  Ab-  und  Adduktion.  Die  Kniee  aber 
bleiben  auch  hier  von  allen  unwillkürlichen  Bewegungen  frei.  Von  Sprung- 
nnd  Zehengelenken  gilt  dasselbe  wie  beim  Sitzen  Gesagte.  —  Bei  Be- 
wegungen, die  im  Liegen  von  der  Pat.  auf  Kommando  ausgeführt,  zeigt 
sich  im  Gegensatz  zum  Zustande  vor  der  Operation  eine  leichte  Neigung 
zu  Mitbewegung  des  anderen  Beines  im  gleichen  Sinne. 

Wir  kommen  nun  zur  Besprechung  des  Erfolges  der  vorge- 
nommenen operativen  Eingriffe. 

1)  Hinsichtlich  der  Beweglichkeit  müssen  wir  sagen, 
daß  wir  eine  Reihe  von  willkürlichen  Bewegungen  er- 
möglicht haben,  die  früher  unmöglich  waren.  Der  Spas- 
mus der  Beuger  hat  sich  an  der  Hüfte  (Tenotomie)  ge- 
bessert, am  Knie  (Ueberpflanzung)  vollständig  behoben, 
so  daß  letzteres  prompt  und  sicher  gebeugt  und  gestreckt 
werden  kann. 

2)  Hinsichtlich  der  choreatischenBewegungen  ist  Ana- 
loges zu  bemerken.  An  der  Hüfte  nach  der  Tenotomie 
noch  leichte  Reste  derselben,  an  den  Kniegelenken  nach 
der  Transplantation  völliges  Schwinden  derselben.  An 
Sprung-  und  Zehengelenken  (keinerlei  operativer  Ein- 
griff) Status  quo  ante. 

Und  zwar  müssen  wir  notgedrungen  diese  Erfolge  auschließlich  der 
Operation  zuschreiben.  Ich  habe,  um  eine  einwandsfreie  Kontrolle 
daran  üben  zu  können,  auf  jedes  unterstützende  Mittel  (wie  das  Tragen 
von  Schienenhülsenapparaten ,  Nachtschienen  etc.)  verzichtet  und  aus- 
schließlich die  geänderten  anatomischen  Verhältnisse  zur  Grundlage 
einer  weitgehenden  Uebungstherapie  gemacht.  Die  Differenz  zwischen 
den  beiden  Beinen,  als  das  erstoperierte  aus  dem  Verband  kam,  das 
zweite  noch  unoperiert  war,  war  augenfällig.  Diese  Differenz  glich  sich 
aus,  als  am  zweiten  Beine  dieselben  Eingriffe  vorgenommen  waren. 
Dieser  etappenweise  mit  der  Operation  Hand  in  Hand  gehende  Erfolg 
läßt  eine  davon  unabhängige  zufällige  Besserung  ausschließen.  Die 
Fixation  im  Verbände  kann  auch  nicht  das  den  Gliedern  Ruhebringende 
gewesen  sein,  da  sie,  namentlich  aber  am  zweiten  Beine,  nur  viel  zu 
kurze  Zeit  gedauert  hatte. 

Die  Ueberpflanzung  am  Knie  hat  einen  derartigen  Erfolg  gebracht, 


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512  Arnold  Wittek, 

daß  es  nahe  liegt,  dieselben  guten  Resultate  auch  an  der  Hüfte  zu 
wünschen,  da  dort  die  Tenotomie  allein  nicht  dasselbe  günstige  Ergebnis 
zur  Folge  hatte.  Wenn  es  gelänge,  den  Spasmus  des  Hüftbeugers  nicht 
allein  unschädlich  zu  machen,  sondern  sogar  im  antagonistischen  Sinne 
Sinne  nützlich  zu  verwerten,  wäre  dieses  Ziel  erreicht. 

Ich  versuchte,  von  diesen  Erwägungen  ausgehend,  an  der  Leiche 
die  üeberpflanzung  des  Ileopsoas,  um  aus  ihm  einen  Hüftstrecker  zu 
machen.  Nach  den  Ergebnissen  meiner  Versuche  scheint  mir  die  Aus- 
führung dieses  Gedankens  nicht  unmöglich.  Man  kann  von  einem  Haut- 
schnitt, der  von  der  Spina  anterior  superior  absteigt,  zwischen  Tensor 
fasciae  latae  und  Musculus  rectus  femoris  nach  Unterbindung  des 
Ramus  ascendens  der  Arteria  circumflexa  femoris  lateralis  eventuell 
unter  Abbindung  der  ganzen  Arterie  auf  den  Ileopsoas  gelangen,  ohne 
irgendwelche  zu  den  Muskeln  gehende  Nervenäste  (Cruralis)  zu  ver- 
letzen. Durch  starke  Abduktion  und  Außenrotation  wird  der  Trochanter 
minor  dem  tastenden  Finger  zugänglich  und  kann  der  Sehne  des  Ileo- 
psoas knapp  am  Knochen  abgetrennt  werden.  Nach  aufwärts  präparierend, 
ergibt  sich  die  Gefahr,  den  unter  dem  Muskel  liegenden  Schleimbeutel, 
der  häufig  mit  dem  Hüftgelenk  kommuniziert,  zu  eröffnen,  was  aber  mit 
einiger  Vorsicht  durch  Bestehenlassen  einer  Schicht  des  Muskels  ver- 
mieden werden  kann.  Der  Muskel  wird  so  bis  zum  Schenkelkopfe  frei- 
gemacht, nach  Lange  angeschlungen  und  die  starken  Seidenfäden  durch 
einen  mit  Pinzette  stumpf  geschaffenen  Kanal  in  den  Glutaei  durch- 
zogen und  an  der  Trochanterspitze  fest  mit  dem  Periost  vernäht.  Zieht 
man  nun  kräftig  am  Muskel,  so  bewegt  sich  der  Oberschenkel  im  Sinne 
einer  Streckung  unter  gleichzeitig  leichter  Abduktion.  Die  Verlaufs- 
richtung des  Muskels  wird  hierbei  allerdings  eine  winklig  geknickte, 
daher  ungünstige,  aber  nicht  stärker  als  dies  beim  Musculus  obturatur 
internus  normalerweise  der  Fall  ist,  so  daß  sich  eine  ausreichende  korri- 
gierende Funktion  erhoffen  läßt.  Die  gleichzeitige  Bewegung  im  Sinne 
einer  Abduktion  läßt  bei  den  in  diesen  Krankheitsfällen  mehr  weniger 
bestehenden  Adduktorenspasmen  auch  einen  günstigen  Einfluß  erwarten. 

Schließlich  glaube  ich  das  Vorgehen,  abgesehen  von  der  noch  weiter 
zu  prüfenden  Operationsidee  der  üeberpflanzung  an  der  Hüfte,  so 
skizzieren  zu  können,  daß  ich  in  ähnlichen  Fällen  in  einer  Sitzung  zuerst 
an  einem  Beine  die  Tenotomie  des  Ileopsoas,  die  üeberpflanzung  der 
Kniebeuger  und  der  Achillessehne  vornehmen,  nach  einer  Pause  von 
3  Wochen  in  derselben  Weise  das  zweite  Bein  operieren  und  nach 
weiteren  3  Wochen  mit  den  üebungen  genau  wie  in  dem  heute  mit- 
geteilten Falle  beginnen  würde. 

Es  wird  Sache  weiterer  Untersuchungen  sein,  ob  sich  durch  unsere 
therapeutischen  Eingriffe  gesetzDiäßig  und  in  allen  Fällen  ein  derartiger 
Erfolg  erzielen  läßt.  Die  Operation  wird  hinsichtlich  der  Erzielung 
willkürlicher  Bewegungen   natürlich  stets   von   der  Intelligenz  des  be- 


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Die  BedeutuDg  der  Sehnentransplantation  etc.  513 

treffeDden  Individuums  abhängig  bleiben.  Sollten  jedoch  die  Chorea- 
tischen  Bewegungen  immer  verschwinden,  so  wird  man  mit  dem  blutigen 
EingriflF  selbst  bei  idiotischen  Kindern,  diesen  selbst,  den  Eltern  und 
Pflegern  derselben,  eine  Wohltat  erweisen. 

Ich  wage  es  nicht  auf  Grund  des  Ergebnisses  des  bisher  einzigen 
Falles  mich  in  die  Frage  zu  vertiefen,  auf  welche  Weise  die  Sistierung 
der  choreatischen  Bewegungen  durch  die  Operation  zu  stände  gekommen 
ist  und  behalte  gründlichen  Untersuchungen  das  Eingehen  in  diese 
schwierige  Frage  vor.  Wir  müssen  uns,  glaube  ich,  vorläufig  mit  der 
Hypothese  begnügen,  daß  durch  die  Einschaltung  neuer  zentripetaler 
Reize,  wie  sie  durch  die  Sehnentransplantation  geschaffen  werden,  nicht 
allein  Spasmen  aufgehoben  und  eine  gewisse  Beweglichkeit  im  anta- 
gonistischen Sinne  ermöglicht,  sondern  auch  unwillkürliche  Bewegungen 
von  choreatischem  oder  athetotischem  Typus  sistiert  werden  können. 


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Nachdruck  verboten. 


XY. 

Aetiologische  Studien  über  die  Epityphlitis. 


Von 

Prof.  D.  T.  Hanseinann. 


Die  Flut  der  VeröflFentlichungen,  die  in  den  letzten  Jahren  über  die 
Wurmfortsatzentzündung  erschienen  ist,  hat  in  ausgedehntem  Maße  den 
klinischen  Erscheinungen  dieser  Krankheit,  sowie  den  notwendigen 
therapeutischen  Maßnahmen  Rechnung  getragen.  Auch  über  die  ana- 
tomischen Verhältnisse  des  normalen  und  pathologischen  Wurmfortsatzes 
sind  wir  in  fast  erschöpfender  Weise  durch  die  gründliche  Untersuchung 
zahlreicher  Autoren  orientiert.  Wenn  auch  in  manchen  Punkten  in  diesem 
Gebiete  noch  Kontroversen  bestehen  und  z.  B.  die  Frage  der  frühzeitigen 
Operationen  noch  nicht  von  allen  Seiten  gleichmäßig  beantwortet  wird, 
so  kann  man  doch  sagen,  daß  in  vieler  Beziehung  eine  Einigung  erzielt 
ist.  Dagegen  gehen  die  Meinungen  über  die  Aetiologie  der  Krankheit 
noch  sehr  weit  auseinander  und  ich  finde  nicht,  wie  Ewald  (1)  sagt, 
daß  über  ihre  Ursache  im  allgemeinen  Einigkeit  herrscht.  Es  hat  das, 
wie  man  gleich  von  vornherein  betonen  muß,  zweifellos  darin  seinen 
Grund,  daß  es  eine  einheitliche  Aetiologie  für  dieselbe  nicht  gibt. 
Zweifellos  können  die  allerverschiedensten  Umstände  zu  der  Entzündung 
des  Wurmfortsatzes  und  seiner  Umgebung  führen  und  jeder  Versuch 
zu  verallgemeinern,  von  der  Beobachtung  einer  Serie  von  Fällen  aus 
muß  notwendigerweise  scheitern.  Selbst  wenn  man  absieht  von  den 
Erkrankungen  des  Wurmfortsatzes  im  Anschluß  an  Tuberkulose,  Aktino- 
mykose  oder  Typhus,  so  läßt  sich  selbst  für  die  sogenannte  spontane 
oder  idiopathische  Wurmfortsatzentzündung  leicht  nachweisen,  daß  sehr 
verschiedene  Gründe  für  ihr  Zustandekommen  obwalten  können. 

Ich  habe  seit  etwa  10  Jahren  dieser  Frage  meine  besondere  Auf- 
merksamkeit gewidmet  und  im  Jahre   1901   Herrn  Südsüki  (2)   ver- 


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D.  Y.  Hansemann,  Aetiologische  Studien  über  die  Epityphlitis.     515 

anlaßt,  die  wichtigen  Angaben  Ribberts  (3)  nachzuprüfen,  wobei  er 
zum  Teil  zu  abweichenden,  im  wesentlichen  aber  zu  bestätigenden  Re- 
sultaten gekommen  ist.  Die  Angaben  Sudsukis,  die  ich  selbst  kon- 
trolliert habe,  kann  ich  der  Mehrzahl  nach  bestätigen,  und  nur  hier  und 
da  hat  sich  eine  Korrektur  derselben  in  späterer  Zeit  als  notwendig 
erwiesen. 

Es  kann  keinem  Zweifel  unterliegen  und  darin  sind  ja  wohl  alle 
Autoren  einig,  daß  die  Wurmfortsatzentzündung  eine  bakterielle  Er- 
krankung ist  und  daß  das  rein  mechanische  Verhalten  der  Kotstauung 
und  Kotsteinablagerung  kein  direkt  ätiologisches  Moment  darstellt, 
worauf  ich  später  noch  ausführlich  zurückkomme.  Darüber  aber,  wie 
die  Bakterien  in  Aktion  treten,  bestehen  die  allerverschiedensten  An- 
schauungen, die  sich  wesentlich  in  zwei  Gruppen  zusammenfassen  lassen. 
Von  der  einen  Seite  wird  behauptet,  daß  die  Bakterien  ohne  weiteres 
prädisponierendes  Moment  nur  vermöge  der  reichlichen  Ausstattung 
des  Processus  vermiformis  mit  Lymphfollikeln  in  ähnlicher  Weise  ein- 
wirken können,  wie  das  bei  Entzündungen  des  Rachenringes  an  den 
Tonsillen  und  Follikeln  geschieht,  so  daß  Sahli  (7)  [Neuhaüs  (4), 
Adrian  (5),  Klemm  (6)J  geradezu  von  einer  Angina  des  Wurmfort- 
satzes spricht  Andererseits  wird  angenommen,  daß  die  Bakterien  stets 
vorhanden  sind,  aber  nur  dann  schädlich  wirken,  wenn  irgend  ein  beson- 
deres Moment  hinzukommt.  Als  solches  wird  die  Stenose  (Ribbert  [8J) 
des  Wurmfortsatzes,  die  Kotstauung  aus  verschiedenen  Gründen  (Ewald 
[IJ),  Anwesenheit  gröberer  tierischer  Parasiten  oder  Fremdkörper 
{Metschnikoff  [9J,  Schiller  [lOJ,  Oppe  [llj)  und  vieles  andere 
betrachtet.  Auffällig  ist  es  jedenfalls,  daß  man  in  dem  einem  Falle 
solche  Zufälligkeiten  beobachtet,  die  notwendigerweise  als  prädispo- 
nierendes Moment  aufzufassen  sind,  während  in  anderen  Fällen  förmliche 
Epidemien  der  Erkrankung  beschrieben  wurden,  ganz  besonders  im 
Anschluß  an  IniSuenzaepidemien  (Lugas-Championni£re  [12J,  6aq- 
NiJ^RE  [13],  CoRBELLiNi  [14]).  Ob  in  den  letzteren  Fällen  bei  den 
betroffenen  Individuen  noch  sonstige  prädisponierende  Momente  hinzu- 
traten, ist  nun  freilich  schwer  zu  sagen,  weil  die  Mehrzahl  der  Fälle 
weder  zur  Sektion  noch  zur  Operation  gekommen  sind.  Auf  diese 
Frage  will  ich  hier  jedoch  nicht  näher  eingehen,  sondern  anerkennen, 
daß  eine  Infektion  des  Processus  vermiformis  mit  besonders  virulenten 
Bakterien  ohne  eine  gesonderte  Lokaleinwirkung  durch  prädisponierende 
Umstände  sich  entwickeln  kann.  Schon  allein  die  normale  Engigkeit 
des  Processus  vermiformis  muß  die  Ansiedelung  jener  Bakterien  be- 
fördern, wenn  solche  in  denselben  hineingelangen,  auch  ohne  daß  wir 
eine  übermäßige  Anhäufung  von  Follikeln  an  demselben  in  Betracht 
ziehen.  Diese  ist  übrigens  durchaus  nicht  so  konstant,  wie  sie  von 
manchen  Autoren  geschildert  wird,  auch  nicht  in  der  Jugend,  sondern 
differiert  ebenso  sehr,  wie  die  Zahl  der  Follikel  im  übrigen  Darme,  die 

Mitten,  a.  d.  Orenzfebiet«n  d.  Medizin  u.  Chlrargle.    XII.  Bd.  34 


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516  D.  V.  Hansemann, 

bei  manchen  Individuen  zahlreicher  vorhanden  sind  als  bei  anderen. 
Meine  eigenen  Untersuchungen  haben  sich  jedoch  nicht  wesentlich  nach 
dieser  Richtung  hin  bewegt,  sondern  ich  habe  hauptsächlich  die  nor- 
malen Verhältnisse  des  Processus  vermiformis  ins  Auge  gefaßt  und  die 
hiervon  abweichenden  angeborenen  Variationen,  die  zu  prädisponierenden 
Momenten  für  die  Ansiedelung  von  Bakterien  führen  könnten. 

Die  Resultate  über  die  Untersuchung  des  normalen  Processus  vermi- 
formis haben  im  allgemeinen  bestätigt,  was  von  früheren  Autoren  in 
dieser  Beziehung  angegeben  wurde.  (Man  vergleiche  außer  Ribbert  und 
SuDSüKi  auch  Ewald  [Ij,  Nothnagel  fl5],  Monter  und  Blacke  [16J, 
Stüparick  [17],  Rostowzew  [18],  Altuchofp  [19]  u.  a.) 

Der  normale  Processus  vermiformis  besitzt  eine  Muskulatur  und 
Nerven  genau  wie  der  normale  Darm,  und  es  ist  daher  unrichtig,  wenn 
Kramer  (20)  behauptet,  es  fehle  ihm  die  Peristaltik.  Das  ist  nicht 
nur  aus  theoretischen  Gründen  mit  absoluter  Sicherheit  anzunehmen, 
sondern  es  ist  auch  von  verschiedenen  Chirurgen  wiederholt  angegeben 
worden,  daß  sie  eine  Peristaltik  resp.  eine  Erektion  des  Wurmfortsatzes 
bei  der  Freilegung  desselben  direkt  beobachtet  haben.  Ueber  einen  be- 
sonders interessanten  Fall  dieser  Art  berichtet  Camelot  (21). 

Ribbert  (3)  hat  zuerst  die  physiologische  Involution  des  Organes  be- 
schrieben und  neuerdings  die  Existenz  derselben  aufs  neue  verteidigt  (7). 
Ich  kann  ihm  darin  vollkommen  beistimmen  und  stehe  nicht  auf  dem 
Standpunkte  Fabers  (22),  Tbchernings  (23)  und  Klemms  (6),  daß  jede 
Obliteration  des  Processus  vermiformis  ein  pathologischer  Prozeß  sei. 
Daß  dabei  eine  durch  entzündliche  Veränderung  hervorgebrachte  Ver- 
ödung vorkommt,  ist  zweifellos  und  meines  Wissens  von  Ribbert 
auch  nie  geleugnet  worden. 

Von  manchen  Autoren  ist  die  mangelhafte  Blutverso'rgung  des 
Processus  vermiformis  besonders  hervorgehoben  worden,  z.  B.  von 
Klemm  (24).  Diese  Behauptung  ist  schon  von  verschiedenen  Autoren 
zurückgewiesen  worden,  und  ich  glaube  mit  voUkommnem  Recht,  da  zu 
dem  Processus  vermiformis  Blutgefäße  in  solcher  Zahl  und  Größe  heran- 
gehen, wie  es  nur  zur  Ernährung  desselben  als  notwendig  erscheinen 
kann,  und  außerdem  entwickelt  sich  bei  jeder  Entzündung,  die  mit 
Adhäsion  verbunden  ist,  so  zahlreiche  Blutgefäße,  daß  von  einer  mangel- 
haften Blutversorgung  in  keinem  Falle  die  Rede  sein  kann,  auch  nicht 
dann,  wenn  das  Mesenteriolum  mangelhaft  entwickelt  ist,  da  dann  ein 
großes  Gefäß  in  der  Wand  des  Processus  verläuft,  das  zur  Ernährung 
vollkommen  ausreicht.  Die  neuerdings  wieder  von  Beck  (25)  betonte 
Gefäßthrombose  ist  zweifellos  eine  sekundäre,  erst  durch  die  Entzündung 
hervorgebrachte  Erscheinung. 

Während  der  Fötalperiode  tritt  der  Wurmfortsatz  aus  dem  Coecum 
trichterförmig  hervor.  Er  verengert  sich  allmählich  nach  einer  Spitze  zu. 
Zuweilen   kann   man   diesen  Zustand   noch   bei   der  Geburt  bemerken, 


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Aetiologische  Studien  über  die  Epityphlitis.  517 

und  in  manchen  Fällen  bleibt  er  das  Leben  hindurch  in  dieser  Form 
Es  ist  das  ein  ausgesprochenes  Zeichen  von  Infantilismus,  das  man  meist 
in  Kombination  mit  anderen  infantilistischen  Zuständen  findet,  z.  B.  mit 
enger  Aorta,  mit  geschlängelten  Tuben,  mit  mangelhaftem  Descensus 
testiculorum  etc.  Natürlich  dringt  in  einen  solchen  Processus  sehr  leicht 
und  ohne  weiteres  Kot  vom  Coecum  aus  ein.  Gerade  so  wie  bei  Tieren 
der  Processus  eine  Fortsetzung  des  Coecums  ist  und  stets  mit  Kot  ge- 
füllt ist,  so  ist  auch  in  solchen  Fällen  beim  Menschen  darin  eine  reich- 
liche Menge  von  Kot,  entsprechend  der  Anhäufung  desselben  im  Coecum. 
Aber,  abgesehen  von  tuberkulösen  und  typhösen  Veränderungen,  habe 
ich  niemals  an  einem  solchen  trichterförmigen  Wurmfortsatz  eine  Spur 
von  Enzündung  gefunden.  Es  könnten  sich  darin  auch  aktinomykotische 
Veränderungen  etablieren,  die  ich  selbst  nicht  beobachtet  habe,  die  aber 
von  anderer  Seite  beschrieben  werden.  Eine  gewöhnliche  Entzündung 
aber  und  geschweige  eine  klinisch  in  die  Erscheinung  tretende  Epityphlitis 
habe  ich  niemals  an  einem  solchen  Processus  gesehen.  Es  ist  ganz 
oflFenbar,  daß  der  Kot  in  einem  trichterförmigen  Wurmfortsatz  nicht 
länger  verweilt,  als  im  Coecum  selbst.  So  leicht  er  hineindringt,  so 
leicht  wird  er  auch  wieder  hinausbefördert.  Wir  sehen  ja  auch  niemals 
bei  Tieren  unter  gewöhnlichen  Bedingungen  eine  Entzündung  in  dem 
dem  Wurmfortsatz  entsprechenden  Darraabschnitt  auftreten.  Die  abnorm 
weite  Mündung  des  Processus,  die  unzweifelhaft  als  eine  Hemmungs- 
mißbildung aufzufassen  ist,  ist  also  weit  entfernt,  eine  Disposition  zu 
Entzündungen  abzugeben.  Ein  Mensch  mit  einer  solchen  Bildung 
scheint  vielmehr  ungewöhnlich  gesichert  vor  einer  Epityphlitis. 

Den  Gegensatz  zu  diesem  abnorm  weiten  Processus  bilden  die  mit 
abnorm  engem  Eingang.  Dieselben  sind  aber  nicht  gleichartig.  Die 
Engigkeit  des  Eingangs  kann  vielmehr  auf  drei  Ursachen  zurückgeführt 
werden :  1)  auf  die  Ausbildung  der  GERLACHSchen  Klappe,  2)  auf  die 
Lage  des  Processus  und  3)  auf  entzündliche  Veränderungen  am  Abgang 
(die  physiologische  Obliteration  beginnt  in  der  Regel  am  distalen  Ende, 
kommt  aber  sonst  in  ihrer  ätiologischen  Bedeutung  der  entzündlichen 
Obliteration  gleich). 

Auf  das  Vorhandensein  und  die  Ausbildung  der  GERLACHschen 
Klappe  haben  viele  Autoren  besonders  ihr  Augenmerk  gerichtet,  und 
wir  sind  im  wesentlichen  orientiert,  in  welchem  Prozentsatz  dieselbe 
ausgebildet  ist.  Aber  diese  Angaben  müssen  nach  einer  Richtung  hin 
korrigiert  werden.  Es  genügt  nämlich  nicht  für  unsere  Betrachtung  zu 
wissen,  ob  die  Klappe  vorhanden  ist  oder  nicht,  sondern  auch,  ob  sie 
den  Eingang  wirklich  verengert  oder  verlegt.  Darauf,  daß  das  nicht 
unterschieden  ist,  beruhen  die  verschiedenen  Angaben  Sudsukis  und 
anderer  Autoren  über  den  Kotgehalt  des  Processus.  Es  wird  nämlich 
fast  allgemein  angegeben,  daß  die  Klappe  auf  den  Kotgehalt  keinen 
wesentlichen  Einfluß  ausübe,  sondern  daß  sich  etwa  in  gleichem  Prozent- 

34* 


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518  D.  V.  Hansemann, 

Satz  Kot  im  Processus  finde,  gleichgültig,  ob  eine  Klappe  vorhanden 
ist  oder  nicht.  Man  kann  sich  durch  ein  einfaches  Experiment  von  der 
Funktionsfahigkeit  der  Klappe  überzeugen.  Man  bindet  in  den  Dünn- 
darm ein  entsprechend  weites  Glasrohr  von  etwa  1  m  Höhe  ein,  schneidet 
die  Spitze  des  Processus  ab  und  füllt  das  Rohr  mit  einer  gefärbten 
Flüssigkeit,  nachdem  der  Dickdarm  etwa  30 — 40  cm  unterhalb  der  Klappe 
unterbunden  wurde.  Man  muß  sich  überzeugen,  daß  der  Processus  an 
und  für  sich  durchgängig  ist,  daß  er  nicht  durch  Kot  oder  Schleim 
verstopft,  nicht  durch  Entzündung  verengert  oder  physiologisch  invol- 
viert ist.  Ist  die  Klappe  nicht  funktionsfähig,  so  wird  die  Flüssigkeit 
aus  der  durch  Abschneiden  der  Spitze  des  Processus  entstandenen  Oeff- 
nung  sofort  abfließen.  Funktioniert  sie,  so  dringt  Flüssigkeit  in  den 
Processus  nicht  ein.  Ich  habe  die  Versuche  zunächst  in  situ  in  der  Leiche 
ausgeführt,  später  aber,  nach  Herausnahme  des  Darms,  nachdem  ich 
mich  überzeugt  hatte,  daß  das  auf  die  Resultate  der  Versuche  ohne 
Einfluß  ist.  Man  kann  sich  dann  überzeugen,  daß  die  Schlußfähigkeit 
der  Klappe  abhängig  ist  von  ihrer  Größe  und  von  der  Dehnbarkeit  des 
Einganges  zum  Processus,  d.  h.  im  wesentlichen  von  seiner  Weite  am 
Eingang.  Ist  die  Klappe  funktionsfähig,  so  habe  ich  unter  gewöhnlichen 
Bedingungen  —  auf  die  besonderen  komme  ich  gleich  noch  zurück  — 
niemals  Kot  im  Processus  gefunden,  sondern  nur  Schleim.  Besteht  aber 
eine  freie  Durchgängigkeit,  so  war  stets,  selbst  bei  Anwesenheit  einer 
Klappe,  Kot  darin  in  wechselnder  Menge,  manchmal  grobe  Mengen, 
manchmal  nur  geringe  Spuren.  Es  hängt  das  natürlich  auch  von  der 
Zeit  ab,  in  der  man  bei  der  Sektion  den  Wurmfortsatz  attrappiert 
Wenn  er  gerade  den  Kot  durch  die  Peristaltik  herausgedrückt  hat,  so 
wird  man  ihn  leer  oder  fast  leer  finden,  im  anderen  Fall  angefüllt 

Die  Lage  des  Wurmfortsatzes  ist  für  seine  Durchgängigkeit  von 
größter  Bedeutung.  Es  ist  aus  den  zahlreichen  Untersuchungen,  die 
darüber  angestellt  wurden,  zur  Genüge  bekannt,  wie  verschieden  seine 
Lage  ist.  Er  kann  nach  unten  ins  kleine  Becken  ragen,  er  kann  quer 
vorne  über  dem  Coecum  liegen  oder  hinter  demselben  versteckt  sein; 
er  kann  nach  oben  in  der  Richtung  zur  Leber  und  bis  an  diese  heran- 
reichen. Dazu  kommt  noch  eine  Reihe  von  selteneren  Modifikationen, 
z.  B.  die  retroperitoneale  Lage.  Schließlich  ist  das  Verhältnis  ein  ver- 
schiedenes, ob  das  Mesenteriolum  kurz  oder  lang  ist,  wodurch  der  Pro- 
cessus mehr  oder  weniger  geschlängelt  erscheint,  der  Darm  mehr  oder 
weniger  innig  anliegt,  frei  flottiert  oder  fast  unbeweglich  erscheint  — 
immer  abgesehen  von  entzündlichen  Verwachsungen.  Diese  besonderen 
Verhältnisse  können  sich  mit  der  verschiedenen  Lage  nach  oben,  unten, 
vorn  oder  hinten  kombinieren,  so  daß  eine  große  Zahl  von  Varietäten 
vorkommt,  die  noch  weiter  in  Bezug  auf  die  Durchlässigkeit  durch  die 
verschiedene  Entwickelung  der  Klappe  beeinflußt  werden. 

Wenn  man  nun  die  Durchgängigkeit  in  der  oben  angegebenen  Weise 


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Aetiologische  Studien  über  die  Epityphlitis.  519 

untersucht,  so  findet  man  später  beim  Aufsebneiden  des  Goecums  und 
des  Processus  die  verschiedensten  Ursachen  für  schwere  Durchlässigkeit 
oder  gänzliche  ündurchlässigkeit  Alle  die  Lagen  des  Processus,  die 
zu  einer  Abknickung  des  Eingangs  führen,  müssen  die  Durchlässigkeit 
erschweren,  also  alle,  die  mit  engem  Anliegen  an  das  Coecum  kombi- 
niert sind  und  alle  diejenigen,  die  von  der  Lage  nach  unten  abweichen. 
Doch  sind  durch  die  oben  angeführten  Kombinationen  diese  Verhältnisse 
sehr  inkonstant.  Es  kann  ein  recht  stark  abgeknickter  Processus 
mit  sehr  weitem  Orificium  noch  durchgängig  sein  und  ein  wenig  ab- 
geknickter mit  einer  starken  Klappe  undurchgängig  sein.  Ein  Processus 
mit  einer  Klappe,  die  an  und  für  sich  die  Durchgängigkeit  nicht  auf- 
heben würde,  ist  durch  eine  mäßige  Abknickung  undurchgängig  ge- 
worden, u.  s.  w. 

Daß  die  Durchgängigkeit  durch  eine  entzündliche  Strangulierung 
oder  durch  eine  physiologische  Involution  beeinflußt  wird,  ist  so  selbst- 
verständlich, daß  es  nicht  notwendig  ist,  darauf  weiter  einzugehen. 

Nun  kommt  es  aber  bei  diesen  Betrachtungen  nicht  allein  darauf 
an,  wie  leicht  der  Kot  und  mit  ihm  Bakterien  in  den  Processus  ein- 
dringen, sondern  ganz  besonders  auch,  wie  leicht  diese  Dinge  wieder 
aus  ihm  herauskommen.  Von  der  Durchgängigkeit  des  Processus  in 
umgekehrter  Richtung  kann  man  sich  ebenso  überzeugen,  wenn  man 
ein  Rohr  in  das  distale,  abgeschnittene  Ende  des  Processus  einbindet 
und  von  hier  Flüssigkeit  einlaufen  läßt.  Auch  hier  hat  man  nur  einen 
mäßigen  Druck  anzuwenden,  der  nicht  zu  weit  über  das  Maß  des  natür- 
lichen hinausgeht  Der  Druck  entsprach  bei  meinen  Versuchen  nie  über 
1  m  Wasser.  Man  muß  dabei  vermeiden,  die  Lage  des  Processus  zum 
Coecum  zu  verändern,  sonst  schafft  man  ganz  neue  und  unkontrollier- 
bare Verhältnisse.  Bei  einer  solchen  Prüfung  der  Durchgängigkeit  vom 
distalen  Ende  aus  findet  man  im  allgemeinen,  daß  ein  schwer  einlässiger 
Processus  schwer  auslässig  ist.  Doch  ist  dies  Verhältnis  nicht  ganz 
konstant.  Es  kann  z.  B.  ein  absolut  nicht  einlässiger  doch  etwas  aus- 
lässig sein  und  ein  etwas  schwer  einlässiger  leicht  auslässig.  Gewöhnlich 
ist  es  so,  daß  die  Auslässigkeit  immer  etwas  größer  ist,  als  die  Ein- 
lässigkeit,  wie  es  ja  auch  mit  einer  theoretischen  Betrachtung  überein- 
stimmen würde.  Dies  Resultat  entspricht  den  reinen  mechanischen  Ver- 
hältnissen des  Processus,  die  durch  die  natürliche  Peristaltik  nur  un- 
wesentlich modifiziert  werden  dürften. 

Wenn  man  die  Durchgängigkeit  des  Processus  vom  Darm  aus  prüft 
und  den  Druck  bei  schwer  durchgängigen  Formen  stark  steigert,  so 
kann  Verschiedenes  eintreten.  Ist  der  Processus  beweghch,  so  wird 
seine  Lage  bei  Anfüllung  und  dadurch  bewirktes  Aufrichten  des  Goecums 
verändert  und  etwaige  Abknickungen,  die  vorhanden  waren,  werden  aus- 
geglichen. Er  kann  dadurch  auf  einmal  durchgängig  werden.  Auch 
kann  dann  durch  Ausdehnung  des  Goecums  die  Schließung  der  Klappe 


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520  D.  V.  Hansemann, 

gelockert  werden  und  auch  dadurch  die  Durchgängigkeit  erhöht  werden. 
So  können  Substanzen  in  ihn  eindringen.  Entleert  sich  dann  das  Coecum 
wieder,  so  sinkt  der  Wurmfortsats  in  seine  frühere  Lage  zurück  und 
kann  nun  in  dieser  schwer  ausgängig  sein,  so  daß  in  ihn  hineingeratene 
Kotmassen  darin  zurückgehalten  werden.  Ist  aber  der  Wurmfortsatz 
fixiert,  so  wird  durch  eine  pralle  Füllung  des  Darms  der  Verschluß  ein 
immer  feslerer,  und  wenn  vielleicht  zunächst  noch  einige  Tropfen  Flüssig- 
keit hindurchdringen,  so  hört  das  schließlich  ganz  auf. 

Aber  eine  solche  AnfüUung  des  Darms  kommt  in  Wirklichkeit  nie- 
mals vor.  Selbst  in  den  Fällen  vollständigen  Darmverschlusses  mit 
einer  Stauung  der  Kotmassen  bis  in  den  Magen  hinein  ist  der  Darm 
nicht  prall  mit  Flüssigkeit  erfüllt.  Wohl  aber  kann  der  Darm  durch 
Luft  stark  aufgebläht  werden.  Den  natürlichen  Meteorismus  kann  man 
leicht  nachahmen,  indem  man  etwas  Flüssigkeit  hineinfüllt  und  dann 
mit  einem  Gebläse  Luft  in  verschiedenen  Mengen  hinzufügt  Dabei 
zeigt  sich  nun,  daß  im  allgemeinen  ähnliche  Verhältnisse  entstehen,  wie 
bei  der  prallen  Füllung  mit  Flüssigkeit,  daß  aber  die  elastische  Fällung 
mit  Luft  in  ihrer  Wirkung  auf  die  Durchgängigkeit  des  Processus  noch 
über  die  Füllung  mit  Wasser  hinausgeht.  Es  gelingt,  dadurch  noch 
manchen  Processus  durchgängig  zu  machen,  der  bei  bloßer  Wasser- 
füllung nicht  durchgängig  war.  Es  ist  dabei  ganz  gleichgültig,  ob  man 
die  Spitze  des  Processus  vorher  abgeschnitten  hat,  oder  ob  man  mit 
dem  unverletzten  Processus  experimentiert  Diese  Wirkung  der  Luft 
kann  man  noch  durch  Massage  des  Dickdarms  oder  durch  Stöße  cxi 
denselben  verstärken.  Es  tritt  dann  schon  bei  mäßiger  Anfüllung  des 
Darms  mit  Luft  eine  Eröffnung  des  Processuseinganges  ein  und  die 
gefärbte  Flüssigkeit  dringt  in  denselben  bis  zur  Spitze  vor,  was  man 
durch  die  Wand  des  normalen  Processus  leicht  sehen  kann,  resp.  sie 
fließt  aus  der  künstlichen  Oeffnung  an  der  Spitze  aus. 

Diese  Versuche  haben  nun,  wie  ich  meine,  eine  besondere  Bedeutung 
für  die  Aetiologie  vieler  Fälle  von  Epityphlitis.  Man  sieht,  daß  durch 
Meteorismus  allein  Kotmassen  in  einen  schwer  eingängigen  und  in  vielen 
Fällen  auch  schwer  ausgängigen  Processus  hineingetrieben  werden 
können.  Durch  Massage  oder  auch  eine  plötzliche  Kompression  des 
Dickdarms  kann  dies  Hineinpressen  noch  in  einer  weiteren  Reihe  von 
Fällen  mit  schwerer  Durchgängigkeit  zu  stände  kommen.  Ist  dabei  der 
Processus  auch  leicht  ausgängig,  so  werden  die  hineingedrückten  Massen 
auch  leicht  wieder  hinausbefördert,  ist  er  aber  schwer  ausgängig,  so 
müssen  notwendigerweise  die  hineingepreßten  Massen  längere  Zeit  darin 
liegen  bleiben.  Ist  er  durch  die  veränderten  Verhältnisse  des  Dick- 
darms, den  Meteorismus,  Massage,  Trauma  etc.  durchgängig  geworden,  so 
verschließt  sich  sein  Eingang  wieder,  wenn  diese  Zustände  am  Dick- 
darm verschwinden  und  die  eingedrungenen  Massen  werden  in  ihm 
zurückgehalten.    Auch  entzündliche   Veränderungen  des  Coecums  ver- 


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Aetiologische  Studien  über  die  Epityphlitis.  521 

ändern  die  Auslässigkeit  des  Processus  durch  Schwellung  des  Eingangs, 
wie  das  seit  langem  bekannt  ist  und  allgemein  bei  den  ätiologischen 
Momenten  der  Epityphlitis  erwähnt  wird.  Es  braucht  dabei  gar  nicht, 
wie  DiEüLAFOY  (26)  annimmt,  diese  Umwandlung  des  Divertikels  in 
ein  fest  verschlossenes  Gebilde  einzutreten,  sondern  nur  die  Ein- 
und  besonders  Auslässigkeit  des  Processus  erschwert  zu  werden.  Ein 
vollständiger  Abschluß  des  Processus  an  seiner  Wurzel  führt  übrigens 
in  der  Regel  nicht  zu  einer  eiterigen  Epityphlitis,  sondern  zu  dem  schon 
seit  ViRCHOW  (27)  bekannten  Hydrops  cysticus  des  Processus. 

Bei  diesen  Betrachtungen  denke  ich  zunächst  noch  nicht  an  die 
Bildung  von  Kotsteinen  oder  an  die  etwas  ominös  gewordene  Typhlitis 
stercoralis,  sondern  an  etwas  anderes,  was  nicht  allein  den  Processus  be- 
triflft,  sondern  ein  allgemeines  Gesetz  in  der  Pathologie  zu  sein  scheint 

Es  ist  seit  langem  bekannt,  daß  in  verschiedenen  Hohlräumen  des 
menschlichen  Körpers  eine  Ansiedelung  von  Bakterien  besonders  da- 
durch befördert  wird,  daß  der  Abfluß  aus  diesen  Hohlräumen  resp.  die 
Resorption  gehindert  ist,  und  erst  vor  kurzem  (28)  habe  ich  Gelegenheit 
genommen,  diese  Verhältnisse  im  Zusammenhang  auseinanderzusetzen. 
Besonders  bemerkenswert  in  dieser  Beziehung  sind  z.  B.  der  Magen, 
die  Harnblase  und  die  Gallenblase.  Im  Magen  siedeln  sich  sofort 
Gärungspilze  und  pathogene  Bakterien  an,  wenn  der  Pylorus  verengt 
ist  und  der  Mageninhalt  stagniert.  Die  Harnblase  ist  gegen  die  Ein- 
wirkung von  Bakterien  äußerst  resistent  im  normalen  Zustande,  aber 
sehr  hinfällig  sowie  der  Ausfluß  des  Harnes  verhindert  wird,  durch  Ver- 
engung der  Harnröhre  oder  Lähmung  der  Blase.  In  der  Gallenblase 
treten  Eiterungen  auf  oder  bakterielle  Entzündungen  sonstiger  Art, 
sowie  der  Abfluß  der  Galle  durch  Steine  oder  Neubildungen  verhindert 
wird.  Dieselbe  Art  der  Disposition  für  die  Ansiedelung  von  Bakterien 
erkennt  man  am  Peritoneum.  Dasselbe  ist  absolut  hinfällig  gegen  die 
Ansiedelung  von  Bakterien,  wenn  die  Resorption  in  demselben  ver- 
hindert ist  Daher  sehen  wir,  daß  selbst  bei  sorgfältiger  Asepsis  nach 
häufiger  Punktion  bei  dem  Ascites  der  Lebercirrhose  fast  immer  Eite- 
rungen zu  Stande  kommen,  während  bei  dem  Ascites  der  Herzfehler 
eine  solche  Eiterung  nur  dann  leicht  eintritt,  wenn  eine  fibröse  Ver- 
dickung desselben  entstanden  ist.  Das  normale  Peritoneum  besitzt 
eine  ziemliche  Widerstandskraft  gegen  die  Einführung  von  Bakterien. 
Man  kann  sogar  experimentell  bei  Kaninchen  Eiterbakterien  in  den 
Bauch  spritzen  ohne  daß  das  Tier  dadurch  geschädigt  wird.  Wenn  man 
aber  die  Resorptionsfähigkeit  durch  vorangegangene  Einspritzung  von 
etwas  Alkohol  oder  Jodtinktur  herabsetzt,  so  erzeugt  die  minimalste 
Menge  eingeführter  Eiterbakterien  eine  tödliche  Peritonitis. 

Ich  meine,  dieselben  Verhältnisse  sehen  wir  am  Processus  vermi- 
formis. Solange  derselbe  eben  so  leicht  ausläßlich  wie  einläßlich  ist, 
werden  in  den  meisten  Fällen  etwa  miteingeführte  schädliche  Bakterien 


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522  D.  V.  Hansemann, 

ohne  Schaden  anzurichten  wieder  entleert  oder  vernichtet.  Es  sei  denn, 
daß  diese  Bakterien  in  besonders  großer  Zahl  eingeführt  werden,  oder 
mit  besonders  schädlichen  Eigenschaften  behaftet  sind.  Sowie  aber  in 
einen  wenig  oder  gar  nicht  ausläßlichen  Processus  solche  Bakterien 
eingeführt  werden,  erzeugen  sie  darin  Entzündungen.  Wenn  durch 
irgend  eine  Einwirkung  ein  am  Eingang  des  Processus  vermiformis  be- 
stehender Widerstand  überwunden  wird  und  dadurch  Kot  mit  Bakterien 
in  denselben  hineinkommen,  so  kann  das  unter  solchen  Umständen  eine 
Entzündung  hervorrufen.  Das  hat  ja  auch  wohl  Dieülafoy  im  Auge 
gehabt,  und  ähnlich  äußern  sich  auch  z.  B  Ewald  (1)  und  Sonnen- 
BURO  (29).  In  dieser  Beziehung  lassen  sich  praktisch  mancherlei  Fälle 
namhaft  machen,  z.  B.  das  starke  Massieren  bei  bestehender  Obstipation 
und  Meteorismus.  Von  mancher  Seite  wird  neuerdings  die  Bauch- 
massage in  besonders  starker  Form  betrieben,  und  mir  ist  ein  Fall  be- 
kannt geworden,  wo  ein  Mann  unmittelbar  im  Anschluß  an  eine  solche 
Massage  an  Epityphlitis  erkrankte  und  starb.  Ebenso  glaube  ich,  daß 
akute  Traumen  wirken  können,  falls  Meteorismus  besteht  und  der  Wurm- 
fortsatz schwer  ein-  und  auslässig  ist.  In  gleicher  Weise,  wie  solche 
direkten  Traumen,  können  auch  hastige  Bewegungen,  Anspannung  der 
Bauchmuskulatur,  Reiten,  Erschütterungen  beim  Fahren  auf  schlechten 
Wegen  etc.  schädlich  einwirken.  Solche  Fälle  sind  wiederholt  z.  B.  auch 
von  NiMiER  (30)  mitgeteilt  worden.  In  diesem  Sinne  bin  ich  in  der 
Tat  der  Ansicht,  daß  solche  äußeren  Einwirkungen  nicht  allein,  wie 
dieses  Sonnenburo  (31)  und  ScHOTTMftLLER  (32)  meinen,  eine  bereits 
beginnende  Perforation  des  Wurmfortsatzes  vervollständigen  können, 
sondern  daß  sie  auch  selbständig  eine  solche  Entzündung  veranlassen 
können,  selbst  wenn  vorher  noch  nichts  davon  vorhanden  war.  Dabei 
ist  nun  weiter  von  wesentlicher  Bedeutung,  welcher  Art  und  welcher 
Wirkung  die  Bakterien  sind,  die  bei  einer  solchen  Gelegenheit  in  den 
wenig  ein-  und  auslässigen  Wurmfortsatz  hineingepreßt  werden.  Auch 
will  ich  hier  noch  einmal  ausdrücklich  betonen,  daß  nach  alle  dem  Ge- 
sagten die  Lage  des  Wurmfortsatzes  durchaus  nicht  so  gleichgültig  für 
das  Zustandekommen  seiner  Entzündung  ist,  wie  dies  Riedel  (33) 
meint.  Natürlich  kann  man  nicht  sagen,  ein  Processus,  der  z.  B.  nach 
oben  oder  nach  unten  liegt,  disponiert  mehr  zu  Entzündungen.  Aber 
da  die  Lage  des  Processus  seine  Ein-  und  Auslässigkeit  erschweren 
kann,  so  muß  sie  auch  notwendig  für  seine  Entzündung  mit  in  Betracht 
kommen.  Nur  verhält  sich  hier  jeder  Fall  je  nach  der  Kombination  der 
verschiedenen  Verhältnisse  verschieden. 

Auf  diese  angegebenen  Zustände  habe  ich  nun  auch  alle  diejenigen 
Fälle  von  Epityphlitis  untersucht,  die,  ohne  vorher  operiert  zu  sein,  in 
unserem  Krankenhaus  gestorben  sind.  Sehr  zahlreich  sind  diese  Fälle 
nicht,  da  in  einem  Krankenhaus  die  meisten  schweren  Fälle  heutzutage 
operiert  zu  werden  piSegen,  aber  immerhin  habe  ich  19  solcher  Fälle  in 


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Aetiologische  Studien  über  die  Epityphlitis.  523 

den  letzten  Jahren  zusammengebracht.  Von  diesen  kann  ich  nur  aus- 
sagen, daß  in  18  derselben  der  Wurmfortsatz  in  der  Weise  sich  ge- 
formt zeigte,  daß  sein  Ausgang  sich  als  besonders  schwer  durchlässig  an- 
nehmen Ueß,  abgesehen  von  einer  erst  durch  die  Entzündung  des  Wurm- 
fortsatzes sekundär  entstandenen  Entzündung,  sondern  lediglich  durch 
seine  Lage,  Beschaffenheit  der  Klappe  und  physiologische  Engigkeit.  Nur 
in  einem  Falle  reichte  die  Geschwürsbildung  im  Wurmfortsatz  bis  an  dessen 
Wurzel  heran  und  hatte  auch  den  Eingang  durch  geschwürigen  Zerfall 
weit  eröffnet.  Ueber  die  ursprüngliche  Form  dieses  Wurmfortsatzes 
ließ  sich  daher  nichts  mehr  aussagen  und  würde  in  weiteren  Fällen 
darauf  zu  achten  sein,  ob  sich  diese  Beobachtung  bestätigt  und  ob  sie 
für  die  große  Mehrzahl  der  Epityphlitiden  wirklich  in  Betracht  kommt. 
Man  darf  sich  nun  nicht  vorstellen,  daß,  wenn  solche  Einwirkungen 
stattgefunden  haben,  die  Wurmfortsatzentzündungen  auch  sofort  klinisch 
in  die  Erscheinung  treten  müßte,  vielmehr  kann  sich  dieselbe  erst  in 
späterer  Zeit  danach  offenbaren.  Dahin  deuten  zweifellos  die  anato- 
mischen Befunde,  die  man  bei  sogenannten  akuten  Entzündungen  des 
Processus  aus  vielen  Fällen  ersehen  kann.  Man  kann  sich  sehr  häufig, 
ja  ich  möchte  sagen  bei  weitaus  der  größten  Anzahl  der  Fälle  davon 
überzeugen,  daß  ein  Wurmfortsatz,  der  klinisch  unter  dem  Bilde  des 
ersten  akuten  Anfalls  perforiert  ist,  neben  den  akuten  Veränderungen 
auch  chronische  oder  Residuen  von  solchen  Entzündungen  aufweist. 
Obgleich  ich  nicht  leugnen  will,  daß  gelegentlich  ein  Mensch  an  ganz 
frischer  akuter  Wurmfortsatzentzündung  ohne  Antecedentien  zu  Grunde 
geht,  so  glaube  ich  doch,  daß  dies  zu  den  Seltenheiten  gehören  dürfte. 
Man  kann  häufig  schon  makroskopisch,  sicher  aber  mikroskopisch  den 
akuten  Entzündungszustand  von  dem  chronischen  oder  den  Residuen 
früherer  Anfälle  sehr  wohl  unterscheiden,  und  kann  sich  dann  meistens 
davon  überzeugen,  daß  die  Wandungen  des  Wurmfortsatzes  neben  einer 
kleinzelligen,  eiterigen  oder  phlegmonösen  Infiltration  auch  chronische 
Veränderungen  aufweist,  in  der  Form  von  Bindegewebswucherungen, 
Verdickungen  des  Peritonaeums,  Neubildung  von  Gefäßen,  Verwachsungen 
mit  der  Umgebung,  eventuell  sogar  Schwund  des  Epithels  und  partielle 
Obliteration  des  Lumens.  Es  ist  nicht  unbedingt  notwendig,  daß  das 
Zustandekommen  dieser  chronischen  Veränderung  irgendwie  auffällige 
Erscheinungen  gemacht  hat,  so  daß,  wenn  sich  nun  auf  einen  solchen 
chronischen  Zustand  ein  akuter  aufpfropft,  dieser  den  Eindruck  des  ersten 
und  plötzlichen  Anfalls  hervorruft.  Es  ist  aber  zweifellos,  daß,  wenn 
solche  chronischen  Veränderungen  einmal  eingetreten  sind,  sie  wieder  ein 
schädigendes  Moment  darstellen,  das  wohl  im  stände  ist,  die  Ansiede- 
lung von  Bakterien  zu  begünstigen  und  so  das  Eintreten  des  akuten 
Anfalls  zu  befördern.  Daher  kann  es  kommen,  daß  gefahrdrohende 
Symptome  erst  längere  Zeit  nach  der  Einwirkung  einer  der  oben  an- 
geführten  Schädlichkeiten  in   die  Erscheinung  treten  können,  ja  es  ist 


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524  D.  V.  Hansemann, 

denkbar,  daß  Jahre  zwischen  der  verursachenden  Schädigung  und  dem 
eintretenden  Anfall  liegen,  wie  in  dem  Falle  von  J(Jngst  (34),  bei  dem 
2  Jahre  nach  dem  Trauma  der  akute  Anfall  eintrat. 

Das  Zustandekommen  der  akuten  Entzündung  ist  nicht  allein  von 
diesen  chronischen  Veränderungen  abhängig.  Ebenso  wie  wir  sehen,  daß 
Menschen  mit  Gallensteinen,  die  einen  Typhus  bekommen,  fast  jedes  Mal 
an  eiteriger  Cholecystitis  erkranken,  ebenso  ist  es  wohl  möglich,  daß  die- 
jenigen Menschen,  die  prädisponierende  Veränderungen  am  Wurmfort- 
satz haben,  bei  irgend  einer  Schädigung  im  Darm,  z.  B.  einer  Obsti- 
pation, einem  Darmkatarrh  etc.  nun  auch  eine  Entzündung  des  Wurm- 
fortsatzes acquirieren.  Dabei  könnten  auch  die  Bakterien  durch  das  Blut 
zugeführt  werden,  und  vielleicht  sind  darauf  die  häufigen  Fälle  von  Epi- 
typhlitis  bei  entfernt  liegenden  Krankheiten  zu  beziehen,  z.  B.  bei  der 
Influenza,  deren  Erreger  durch  das  Blut  und  durch  den  Darmtraktus 
zum  Processus  vermiformis  gelangen  können.  Wenn  man  den  Wurm- 
fortsatz am  Menschen,  die  keine  Krankheitserscheinungen  von  dieser 
Seite  aus  hatten,  häufig  auch  mikroskopisch  untersucht,  so  findet  man, 
wie  das  auch  von  anderen  Autoren  wiederholt  angegeben  wurde,  über- 
aus oft  diese  chronischen  Veränderungen,  bei  denen  aber  noch  der 
momentane  Anlaß  zu  einer  akuten  Erkrankung  gefehlt  hat. 

Nun  ist  aber  schon  die  durch  die  Form  des  Processus  vermiformis 
bedingte  Schädigung,  ganz  besonders  aber  der  durch  solche  chronischen 
Entzündungen  entstandene  Circulus  viciosus  im  stände,  die  Disposition 
noch  weiter  zu  steigern  durch  die  Bildung  von  Kotsteinen.  Es  ist 
zweifellos,  daß  die  einfache  Anwesenheit  von  Kot  im  Wurmfortsatz  noch 
nicht  zur  Bildung  eines  Kotsteines  führt,  auch  die  Stauung  des  Kotes 
in  dem  Wurmfortsatz  erzeugt  noch  nicht  den  Kotstein,  sondern  dieser 
entsteht  erst  und  vergrößert  sich,  wie  das  Ribbert  sehr  zutreffend  aus- 
einandergesetzt hat,  durch  die  vermehrte  Schleimproduktion,  und  in 
Wirklichkeit  können  sogenannte  Kotsteine  nur  sehr  wenig  wirklichen 
Kot  enthalten,  sondern  bestehen  häufig  nur  aus  mit  Kalk  inprägniertem 
und  gallig  gefärbtem  Schleim. 

Daß  solche  Kotsteine  an  und  für  sich  nicht  sehr  gefahrlich  sein  würden, 
geht  aus  der  Beobachtung  an  Fremdkörpern  hervor.  Einmal  habe  ich 
einen  Kirschkern  gefunden,  einmal  einen  Reineclaudenstein.  Der  letztere 
hat  mindestens  3  Monate  im  Darm  zugebracht.  Wie  lange  er  sich  davon 
im  Processus  vermiformis  aufgehalten  hat,  ist  nicht  anzugeben.  In  beiden 
Fällen  waren  nur  sehr  geringfügige  Veränderungen  am  Processus  vermi- 
formis aufgetreten  und  eine  makroskopisch  bemerkbare  Entzündung  fehlt« 
vollständig.  Ich  bewahre  in  meiner  Sammlung  einen  Wurmfortsatz,  der 
von  einer  Fischgräte  durchbohrt  wurde  (Präparat  1895,  No.  99b).  Die  lange 
Gräte  ist  außerhalb  des  Wurmfortsatzes  mit  ihrem  einen  Ende  an  den- 
selben fixiert.  Das  andere  Ende  ragt  frei  in  die  Bauchhöhle.  Der 
Wurmfortsatz  war  ganz  wenig  verdickt  und  vollkommen  frei  beweglich. 


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Aetiologische  Studien  über  die  Epityphlitis.  525 

auch  gut  durchgängig.  Wahrscheinlich  hat  dieses  vollkommen  konsoli- 
dierte Verhältnis  schon  jahrelang  bestanden.  Einen  ganz  analogen  Fall 
habe  ich  erst  vor  kurzem  bei  einem  Kinde  gesehen.  Eine  Stecknadel 
steckte  mit  dem  Kopf  und  zwei  Drittel  ihrer  Länge  im  Processus  vermi- 
formis. Die  Spitze  hatte  die  Wandung  desselben  durchbort  Sie  war  voll- 
ständig in  derbes  Bindegewebe  eingehüllt  und  hatte  zu  einer  Verwachsung 
mit  der  rechten  Tube  geführt.  Akute  Entzündungen  waren  nicht  vor- 
handen (Präparat  1901,  No.  194  b).  Offenbar  lag  auch  hier  schon  die 
Affektion  längere  Zeit  zurück.  Das  Kind  starb  interkurrent  an  einem 
Empyem  und  subphrenischem  Absceß,  ausgegangen  von  einer  Pneumonie. 

Nur  einmal  habe  ich  gesehen,  daß  ein  Fremdkörper  wirklich  die  Ver- 
anlassung zu  einer  tödlichen  Epityphlitis  wurde,  und  zwar  handelte  es  sich 
hier  um  einen  kurzen,  dünnen  Nagel,  der  den  Wurmfortsatz  perforiert 
hatte  (Präparat  I,  114).  Bei  allen  Fällen  von  Epityphlitis,  die  hier  in 
meinem  Institute  zur  Sektion  gekommen  sind,  habe  ich  aufs  sorgfältigste 
auf  die  Anwesenheit  etwaiger  Fremdkörper  geachtet,  aber  außer  diesem 
einen  Fall  nichts  Derartiges  gefunden,  speziell  auch  keine  Traubenkerne, 
Apfelgehäuse,  tierische  Parasiten  und  dergleichen  mehr  Dinge,  die  in 
kasuistischen  Mitteilungen  in  der  Literatur  als  Ursachen  angeführt  sind. 
Tierische  Parasiten  habe  ich  nur  Imal  im  Wurmfortsatze  gefunden, 
ohne  daß  dadurch  eine  Entzündung  entstanden  war.  Es  handelte  sich 
um  Trichocephalus  dispar.  Daraus  geht  hervor,  daß,  wenn  auch  in  der 
Literatur  nach  und  nach  eine  Menge  solcher  Fremdkörper  bekannt  ge- 
worden sind,  dieselben  doch  im  Vergleich  zu  der  ungeheuren  Zahl  der 
Wurmfortsatzentzündungen  keine  wesentliche  Rolle  spielen  können. 
Ebenso  würde  ein  Kotstein,  der  sich,  ich  wüßte  freilich  nicht  wodurch, 
in  einem  normalen  Processus  bildete,  wahrscheinlich  an  und  für  sich 
ohne  üble  Folgen  ertragen  werden.  Schon  Virchow  pflegte  darauf 
hinzuweisen,  daß  der  Kotstein  nicht  die  Ursache,  sondern  die  Folge 
einer  Entzündung,  ist  und  gelegentlich  eines  solchen  Falles  setzte  er 
auseinander,  daß  in  großer  Zahl  verschluckte  Kirschkerne  im  Darme 
nur  deswegen  hängen  geblieben  sind  und  eine  Verstopfung  des  Darmes 
erzeugten,  weil  der  Darm  bereits  vorher  krank  war.  Dahin  gehört  der 
bekannte  CRUVEiLHiERSche  Fall,  der  in  seinem  Atlas  abgebildet  ist, 
sowie  der  von  Virchow  beschriebene.  Einen  ganz  analogen  Fall  habe 
ich  selbst  beobachtet,  der  seinerzeit  von  Hahn  operiert  wurde,  aber 
doch  zum  Exitus  kam,  da  sich  narbige  Stenosen  im  Darme  vorfanden, 
die  älter  waren  als  die  Aufnahme  der  Kirschkerne. 

Man  sieht  also,  daß  sowohl  Fremdkörper  wie  Bakterien  im  allge- 
meinen harmlose  Gebilde  für  den  Processus  vermiformis  sind,  wenn 
die  Fremdkörper  sich  nicht  durch  besondere  Spitze  oder  Schärfe  aus- 
zeichnen, oder  wenn  die  gleichzeitig  eingeführten  Bakterien  nicht  be- 
sonders virulent  sind.  Ganz  anders  ist  es  aber,  wenn  der  Wurmfortz- 
satz  bereits  vorher  verändert,   speziell  entzündet  war.    Dann   müssen 


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526  D.  V.  Hansemaniiy 

Fremdkörper,  die  zufällig  hineingeraten,  oder  Kotsteine,  die  sich  durch 
die  Entzündung  bilden,  besonders  schädlich  wirken.  Das  ist  ja,  soweit 
ich  die  Litteratur  übersehe,  überall  angenommen.  Ich  glaube,  man 
kann  mit  Sicherheit  sagen,  daß  bei  weitem  die  größte  Zahl  von  Per- 
forationen durch  Druckeinwirkung  eines  Kotsteines  bei  einem  bereits 
entzündeten  Wurmfortsatze  zu  stände  kommt.  Mit  Ausnahme  von 
tuberkulösen  oder  typhösen  Geschwüren  im  Wurmfortsatze,  dürfte  Per- 
foration ohne  Kotstein  nur  sehr  selten  sein.  Freilich  gelingt  es  nicht 
immer,  die  Kotsteine  aufzufinden.  In  manchen  Fällen,  wo  operiert 
wurde,  entstand  später  eine  Peritonitis  an  ganz  anderer  Stelle,  und  ich 
konnte  wiederholt  in  solchen  zwischen  den  Bauchorganen  liegenden 
Abscessen  den  Kotstein  auffinden  in  der  Nähe  der  Milz  oder  im  kleinen 
Becken  oder  irgendwo  zwischen  den  Darmschlingen. 

In  ganz  seltenen  Fällen  wurde  der  Kotstein  aber  tatsächlich  nicht 
gefunden.  Daß  derselbe  resorbiert  werden  kann,  halte  ich  nicht  für 
sehr  wahrscheinlich,  dagegen  glaube  ich  wohl,  daß  er  in  manchen  dieser 
Fälle  übersehen  wurde.  Wer  häufig  selbst  solche  Sektionen  ausgeführt 
hat,  wird  wissen,  wie  schwierig  es  ist,  kleine  Fremdkörper  zwischen 
den  eiterigen  und  jauchigen  Entzündungsherden  der  Bauchhöhle  aufzu- 
finden. Ich  habe  die  Ueberzeugung,  daß  sich  dadurch  die  Zahl  der 
scheinbar  ohne  Kotsteine  perforierten  Wurmfortsätze  noch  weiter  redu- 
ziert, aber  ich  will  ausdrücklich  betonen,  daß  die  Perforation  ohne  Eot- 
steine  von  mir  nicht  gänzlich  geleugnet  werden  soll. 

Es  ist  eine  allgemein  bekannte  Tatsache,  daß  vom  3.  Lebensjahre  an 
aufwärts  die  Epityphlitis  häufiger  im  jugendlichen  Alter,  etwa  bis  zum  30. 
oder  40.  Lebensjahre,  als  später  auftritt.  Es  ist  dies  vielfach  und  auch 
neuerdings  wieder  von  Neuhaüs  so  erklärt  worden,  daß  die  Epityphlitis 
in  Parallele  zu  setzen  sei  mit  den  Tonsillarerkrankungen  des  Rachens 
wegen  der  reichlichen  follikulären  Einrichtung  des  Wurmfortsatzes.  Ich 
habe  schon  oben  darauf  hingewiesen,  daß  und  warum  ein  solcher  Ver- 
gleich nicht  angängig  ist,  und  möchte  das  hier  noch  einmal  besonders 
betonen.  Auch  Sonnenbürg  (29)  hebt  den  Widerspruch  hervor,  der 
zwischen  der  follikulären  Anhäufung  und  dem  seltenen  Auftreten  der 
Krankheit  vor  dem  3.  Lebensjahre  besteht.  Die  Häufigkeit  der  Epi- 
typhlitis im  jugendlichen  Alter  erklärt  sich  vielmehr  vollkommen  aus 
den  hier  angeführten  Betrachtungen.  Soweit  die  Krankheit  zu  stände 
kommt  auf  der  Basis  angeborener  erschwerter  Auslässigkeit  infolge  der 
Entwickelung  der  GERLACHSchen  Klappe,  oder  durch  Lagerungsano- 
malien, muß  sich  eine  solche  ausgesprochene  Disposition  bei  geeigneter 
gelegentlicher  Ursache  frühzeitig  äußern,  und  für  diejenigen  Individuen, 
die  ein  höheres  Alter  erreichen  ohne  epityphlitischen  Anfall,  ist  anzu- 
nehmen, daß  sie  eine  solche  Disposition  nicht  besitzen  oder  daß  sie 
zufällig  den  Gelegenheitsursachen  entgangen  sind.  Auch  daß  die  Krank- 
heit so  sehr  selten  vor  dem  3.  Lebensjahre  auftritt,  erklärt  sich  sehr 


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Aetiologische  Studien  über  die  Epityphlitis.  527 

wohl  aus  diesen  Betrachtungen,  denn  der  Processus  vermiformis  hat 
zur  Zeit  der  Geburt  in  der  Regel  noch  infantilen  Charakter  und  nimmt 
erst  mit  den  Jahren  früher  oder  später  die  definitive  Gestalt  an,  speziell 
wird  die  Lage  desselben  erst  eine  endgültige  mit  dem  Auswachsen  des 
Körpers  und  die  GERLACHsche  Klappe  ist  selten  vor  dem  3.  Lebensjahre 
auch  nur  andeutungsweise  vorhanden.  Davon  gibt  es  allerdings  seltene 
Ausnahmen,  so  daß  der  Wurmfortsatz  unter  Umständen  auch  schon 
frühzeitig  seine  definitive  Form  und  Lage  erhalten  kann.  Auch  die 
physiologische  Veränderung,  die  zur  Involution  führt,  tritt  erst  mit  zu- 
nehmendem Alter  häufiger  in  die  Erscheinung. 

Es  wird  weiter  von  allen  Autoren  übereinstimmend  angegeben,  daß 
Männer  häufiger  als  Frauen  an  Epityphlitis  erkranken.  Wenn  auch  die 
Ueberzahl  der  Männer  keine  übermäßig  große  ist  wie  z.  B.  bei  Speise- 
röhrenkrebs, so  ist  sie  doch  deutlich  und  bemerkenswert  genug.  Ich 
glaube,  daß  die  Ursachen  für  diesen  Umstand  nicht  in  der  individuellen 
Disposition  zu  suchen  ist,  die  bei  beiden  Geschlechtern  gleichmäßig 
verteilt  sein  dürfte,  sondern  vielmehr  in  der  Gelegenheitsursache,  denn 
es  ist  zweifellos,  daß  Männer  sich  durch  ihren  Beruf,  Knaben  durch 
die  wildere  Art  ihrer  Spiele  häufiger  solchen  Schädigungen  aussetzen, 
die  geeignet  sind,  Kotmassen  in  einen  schwer  ein-  und  auslässigen 
Processus  vermiformis  hinein  zu  bringen.  Reine  Infektionen,  wie  sie 
ja  gelegentlich  vorkommen  können,  müssen  notwendig  beide  Geschlechter 
gleichmäßig  treflFen.  Sowie  man  aber  das  mechanische  Moment  mit  in 
Betracht  zieht,  wird  mit  großer  Wahrscheinlichkeit  das  männliche  Ge- 
schlecht das  weibliche  überwiegen,  wie  es  in  Wirklichkeit  der  Fall  ist. 

Noch  ein  dritter  Punkt  ist  zu  erörtern.  Es  wird  vielfach  behauptet, 
daß  die  Epityphlitis  eine  in  ihrer  Zahl  zunehmende  Krankheit  sei. 
Meines  Wissens  beruht  diese  Behauptung  nicht  auf  statistischer  Unter- 
lage, die  ja  wohl  schwer  zu  beschaffen  ist,  da  noch  nicht  lange  Jahre 
verstrichen  sind,  seit  wir  diese  Krankheit  mit  genügender  Sicherheit 
gelernt  haben  zu  diagnostizieren.  Aber  der  allgemeine  Eindruck,  den 
die  Kliniker,  und  ich  kann  auch  wohl  sagen  die  Anatomen  haben,  und 
dem  ich  mich  selbst  anschließe,  ist  der,  daß  die  Krankheit  beträchtlich 
an  Häufigkeit  zugenommen  hat.  Wenn  das  der  Fall  ist,  so  möchte  ich 
vermuten,  daß  diese  zunehmende  Häufigkeit  zusammenhängt  mit  den 
Gelegenheitsursachen,  die  in  unserem  modernen  Leben  durch  die  be- 
ständige Fluktuation  der  Bevölkerung  und  die  damit  verbundenen  körper- 
lichen Bewegungen  und  Strapazen  bei  gleichzeitig  geringerer  körper- 
licher Uebung  und  Gewohnheit  wesentlich  in  Frage  kommt. 

Es  ist  endlich  noch  ein  Punkt  zu  besprechen,  der  ursprünglich  sehr 
rätselhaft  erschien,  aber  sich  nach  den  vorangegangenen  Betrachtungen 
unschwer  erklären  läßt.  Ich  meine  nämlich,  das  erbliche  oder  besser 
gesagt,  das  familiäre  Auftreten  der  Epityphlitis.  Die  Tatsache,  daß  eine 
solche  Häufung  in  einzelnen   Familien  wirklich  vorkommt,   wird  von 


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528  D.  V.  Hansemann, 

vielen  Autoren  anerkannt,  und  es  sind  gelegentlich  komplizierte  Theorien 
darüber  aufgestellt  worden,  wie  ein  solches  familiäres  Auftreten  der 
Krankheit  zu  erklären  sei. 

So  hat  z.  B.  Schaumann  (35,  vergl.  auch  Mac  Doügall  36)  eine 
genetische  Beziehung  zwischen  der  Wurmfortsatzentzündung  und  fami- 
liären Neurosen  zu  erklären  gesucht,  dadurch,  daß  er  die  Epitjphlitis 
mit  der  Enteroptose  zusammen  bringt.  Diese  wird  als  ein  erblicher 
Zustand  betrachtet,  der  gleichzeitig  imstande  ist,  neurasthenische  Er- 
scheinungen hervorzubringen.  Zweifellos  kann  Enteroptose  einen  Einfluß 
auf  das  Entstehen  der  Wurmfortsatzentzündung  haben,  und  es  schließt 
sich  das  unmittelbar  an  die  vorherigen  Betrachtungen  an.  Aber  es  ist 
nicht  notwendig,  daß  eine  solche  Enteroptose  das  Tertium  comparationis 
zwischen  dem  familiären  Auftreten  der  Epityphlitis  und  dieser  Krankheit 
darstellt.  Mir  selbst  ist  eine  Familie  bekannt,  in  der  durch  zwei  Gene- 
rationen hindurch  Fälle  von  Epityphlitis  vorgekommen  sind,  ohne  daß 
an  einem  dieser  Familienmitglieder  eine  Enteroptose  nachgewiesen  wäre. 
Der  Stammbaum  gestaltet  sich  in  folgender  Weise: 


s 

s 

? 

6    2        5 

cJtO 

(J       ?          6 

tt  tt 

tt 

<J    ?    ? 

?     ?         ? 

io  to 

Die  mit  einem  Kreuz  versehenen  Mitglieder  der  Familie  haben  an 
epityphlitischen  Anfällen  gelitten.  Die  mit  2  Kreuzen  versehenen  sind 
daran  gestorben,  und  die  mit  einem  Kreuz  und  einer  Null  versehenen 
sind  mit  Erfolg  operiert  oder  spontan  gesund  geworden. 

Man  sieht  aus  diesem  Stammbaum,  daß  unter  21  Nachkommen  ein 
und  desselben  Ehepaares  7  Personen,  also  Va»  3,n  Epityphlitis  gelitten 
haben. 

Daß  die  Verhältnisse  des  Wurmfortsatzes,  die  als  eine  Disposition 
für  seine  Entzündung  aufgefaßt  werden  können,  unter  Umständen  erb- 
lich sind,  unterliegt  keinem  Zweifel.  Ich  meine  besonders  seine  Lage, 
die  Entwicklung  der  GERLACHschen  Klappe  und  den  Grad  seiner 
physiologischen  Involution.  Es  kann  also  danach  das  gelegentliche 
familiäre  Auftreten  der  Krankheit  nicht  wunder  nehmen. 

Die  vorangegangenen  Betrachtungen  beschäftigen  sich,  wie  ich  das 
nochmals  hervorheben  will,  nur  mit  einem  Teil  der  Fälle,  nämlich  mit 
denjenigen,  die  man  als  spontane  Epityphlitis  bezeichnen  könnte,  und 
bei  denen  eine  bestimmte  Infektion,  wie  Tuberkulose,  Aktinomykose, 
Typhus,  Influenza  u.  s.  w.  auszuschließen  ist,  bei  denen  weder  primäre 
Darmparasiten  noch  mechanisch  reizende  Fremdkörper  vorhanden  sind. 


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Aetiologische  Studien  über  die  Epityph litis.  529 

Für  eine  spontane  Epityphlitis  aber  scheint  mir,  daß  die  angeführten 
Verhältnisse  wohl  im  stände  sind,  eine  ätiologische  Erklärung  zu  geben, 
die  nicht  bloß  für  einen  großen  Teil  der  Fälle  ausreichend  erscheint, 
sondern  auch  für  die  Prophylaxis  der  Krankheit  gewisse  Fingerzeige 
gibt.  Vor  allen  Dingen  scheint  Vorsicht  geboten  bei  Menschen,  die  mit 
Meteorismus  bei  gleichzeitiger  starker  Füllung  des  Darmes  behaftet 
sind.  Wenn  sich  eine  solche  Prophylaxe  auch  nicht  immer  durchführen 
läßt,  so  ist  sie  doch  zweifellos  berechtigt,  für  das  zum  Teil  übertriebene 
Massieren  des  Bauches  bei  Obstipation,  Meteorismus,  Fettleibigkeit, 
Enteroptose  u.  s.  w.  In  allen  diesen  Fällen  kann  eine  übertriebene 
mechanische  Einwirkung  schädlich  sein,  wenn,  was  man  nie  vorher 
wissen  kann,  die  prädisponierenden  Verhältnisse  des  Wurmfortsatzes 
vorhanden  sind. 

Ich  möchte  diese  Betrachtungen  nicht  abschließen,  ohne  auf  die 
Bedeutung  kurz  einzugehen,  die  der  Wurmfortsatz  in  der  phylogene- 
tischen Entwickelung  des  Menschengeschlechtes  spielt,  und  zwar  um  so 
mehr,  als  Wiedersheim  (37)  kürzlich  einen  interessanten  Aufsatz 
publiziert  hat,  in  welchem  er  auch  auf  diesen  Punkt  zu  sprechen 
kommt.  Es  ist  besonders  Wiedersheim  gewesen,  der  auch  früher 
schon  auf  die  Variabilität  des  Wurmfortsatzes  als  einer  phylogenetischen 
Erscheinung  hingewiesen  hat.  In  Wirklichkeit  kann  man  heutzutage 
mit  Sicherheit  annehmen,  daß  der  Wurmfortsatz  zu  denjenigen  Organen 
gehört,  die  sich  in  Fluß  befinden,  d.  h.  die  ursprünglich  ein  umfang- 
reicheres Organ  darstellten,  wie  es  heutzutage  noch  bei  den  meisten 
Tieren  der  Fall  ist,  und  die  allmählich  reduziert  werden,  um  schließlich 
ganz  zu  verschwinden.  Ich  habe  oben  schon  über  die  infantilistischen 
Formen  des  Wurmfortsatzes  gesprochen,  und  während  wir  sonst  in 
infantilistischen  Zuständen  ein  schädigendes  Moment  für  die  Gesundheit 
des  Körpers  erblicken  und  an  zahlreichen  Beispielen  nachweisen  können, 
z.  B.  in  der  Beziehung  der  infantilen  Tuben  zur  Extrauteringravidität, 
der  infantilen  Gehirnentwickelung  zum  Idiotismus,  dem  infantilistischen 
Becken  zur  Behinderung  der  Geburt,  der  infantilistischen  Aorta  zur 
Chlorose  u.  s.  w.,  so  sehen  wir  hier  einmal  das  Umgekehrte.  Der  in- 
fantilistische  Wurmfortsatz,  der  mit  weiter  trichterförmiger  OeflFnung 
aus  dem  Coecum  entspringt,  ergibt  geradezu  eine  Garantie  gegen  das 
Auftreten  einer  Epityphlitis.  Auf  der  anderen  Seite  ist  es  zweifellos, 
daß  ein  vollständiger,  physiologisch  involvierter  Processus  nicht  mehr 
Sitz  einer  Entzündung  sein  kann. 

Wir  gehen  also  einer  Zeit  entgegen,  in  der  das  Menschengeschlecht 
sich  dieser  Entzündung  gegenüber  viel  vorteilhafter  verhalten  wird  als 
heutzutage,  aber  diese  nützliche  phylogenetische  Entwickelung  kann  nur 
sehr  langsam  ihr  Endziel  erreichen,  weil  gerade  die  Uebergangsstadien 
sich  als  besonders  gefährlich  erweisen,  da  die  mangelhaft  involvierten 
engen   und  dadurch  schwer   ein-  und  auslässigen  Wurmfortsätze  eine 


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530  B.  V.  Hansemann, 

besondere  Disposition  zur  Entzündung  besitzen.  Dadurch  werden  ge- 
rade diejenigen  Menschen,  und  zwar  gewöhnlich  frühzeitig,  von  der 
Nachzucht  ausgeschlossen,  die  im  stände  wären,  den  einmal  be- 
schrittenen  Weg  der  Involution  auf  ihre  Nachkommen  zu  vererben  und 
es  bleiben  gerade  diejenigen  übrig,  bei  denen  diese  Rückbildung  noch 
am  geringsten  entwickelt  ist.  Es  ist  zweifellos,  daß  im  Laufe  langer 
Zeiten  ein  günstiger  Einfluß  auf  diese  Entwickelung  ausgeübt  werden 
kann,  wenn  alle  Individuen  mit  unvollständiger  Involution  und  dadurch 
veranlagter  Epityphlitis  durch  die  Fortschritte  der  Therapie  am  Leben 
bleiben. 

Es  würde  nun  aber  doch  zu  weit  gegangen  sein,  wenn  man  an- 
nehmen wollte,  daß  die  zunehmende  phylogenetische  Entwickelung  der 
Menschen  der  Grund  für  die  Zunahme  der  Krankheit  sei.  Um  eine 
solche  Annahme  zu  ermöglichen,  schreitet  die  phylogenetische  Ent- 
wickelung viel  zu  langsam  vorwärts.  Vielmehr  sind  wir  gezwungen, 
zur  Erklärung  der  zunehmenden  Häufigkeit  auf  die  bereits  oben  an- 
gegebenen ursächlichen  Momente  zurückzugreifen. 


Literatur. 


1)  Ewald,  Verdauungskrankheiten,  III,  1902,  p.  216. 

2)  SuDSUKi,    Beiträge    zur    normalen    und   pathologischen    Anatomie    des 
Wurmfortsatzes.     Diese  Zeitschr.,  Bd.  7,  1901. 

3)  RiBBBRT,  ViRCHOws  Arch.,  Bd.  132,  1893. 

4)  Nbuhaus,  Dtsch.  Zeitschr.  f.  Chir.,  Bd.  69,  1903,  p.  1. 
6)  Adrian,  diese  Zeitschr.,  Bd.  7,  1901. 

6)  Klemm,  Petersb.  med.  Wochenschr.,  1901,  No.  21. 

7)  Sahli,  13.  Kongr.  f.  inn.  Med. 

8)  RiBBBBT,  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1903,  No.  23. 

9)  Mbtsohnikoff,  Bull,  de  Tacad.  de  m6d.,  1901,  p.  301,  und  v.  Lbydens 
Festschr.,  Bd.  1,  1902,  p.  425—434. 

10)  Schiller,  Bruns'  Beitr.,  Bd.  34,  1903. 

11)  Oppb,  Münch.  med.  Wochenschr.,  1903,  No.  20,  p.  859. 

12)  LüCAS-ÜHAMPioNNiäBB,  Gaz.  des  höp.,  1901,  No.  22. 

13)  ÖAGNiÄRB,  ebenda,  1899,  No.  126. 

14)  CoRBBLLiNi,   Revista   de   la  sociedad  medica  argentina,    1902,   No.  57. 

15)  Nothnagel,  Handbuch,  Bd.  17,  p.  610  ff. 

16)  MoNTBS  and  Blackb,  Med.  and  surg.  rep.  of  the  Boston  oity  hosp.,  1902. 

17)  Stupabick,  Wiener  med.  Presse,  1899,  No.  36. 

18)  EosTOwzBW,  Diss.  Petersburg,  1902.     (Russisch.     Referat  Centralbl  f. 
Chir.,  1903,  No.  13.) 

19)  Altuschoff,  Anat.  Anz.,  1902,  No.  9  u.  10. 

20)  Krämer,  Ann.  of  surg.,  1902,  Juni. 

21)  Camblot,  Journ.  des  scienc.  m6d.  de  Lille,  1902,  No.  52. 

22)  Fabbr,  Hospitalstidende,  R.  4,  Bd.  14,  1901,  p.  64'6. 

23)  Tsghbrning,  ebenda  (in  der  Diskussion  zu  vorigem). 


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Aetiologische  Studien  über  die  Epityphlitis.  531 

24)  Klemm,  St.  Petersb.  med.  Wochenschr.,  1900,  No.  46. 
26)  Beck,  Wien.  klin.  ßnndschau,  1903,  No.  31,  32  u.  33. 

26)  DiEtJULFOY,  Bull,  de  Tacad.  de  m^d.,  1896. 

27)  VmcHOw,  Gesohwtllste,  I,  p.  249. 

28)  y.  Hamsbmank,   Die  anatomische  Grandlage  der  Dispositionen.     Dtsch. 
Klinik,  1903. 

29)  SoKNBNBUKG,  Perityphlitis.     4.  Aufl.,  1900. 

30)  NiMiBR,  Gaz.  hebdom.,  1899,  1.  Jan. 

31)  SoNNENBUBG,  Dtsch,  med.  Wochenschr.,  1901,  No.  38. 
82)  ScHOTTMüLLBR,  diosc  Zoitschr.,  Bd.  6,  1900. 

33)  EiBDEL,  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1902,  No.  31. 

34)  Jüngst,  Beitr.  z.  klin.  Chir.,  1902,  Bd.  34. 

36)  ScHAüMANN,  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1900,  1.  Nov. 

36)  Mac  Dougall,  Lancet,  1903,  Febr. 

37)  WiBDBRSHBiM,  PoHtisch-anthropologische  Revue,  IE,  Heft  6. 


Mittdl.  a.  d.  OrenzfwUfltmi  d.  Medizin  a.  Chinirgie.    Zn.  Bd.  35 


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Au6  der  inneren  Abteil,  des  allgem.  städt.  Krankenhauses  zu  Altena 
(Chef:  Dr.  Du  Mesnil  de  Roghemont). 


Nachdruck  verboten. 

XVL 
Bakteriämie  und  Sepsis. 

Klinische  Betraehtungen  und  bakteriologische  üntersuehungen* 

Von 
Dr.  J.  MöUer. 

(Hierzu  8  Kurven  im  Texte.) 


Die  bakteriologische  Forschung  und  die  biochemischen  Blutunter- 
suchungen der  letzten  Jahre  haben  die  pathologischen  Anschauungen 
ganz  außerordentlich  verändert  und  insbesondere  die  Lehre  der  In- 
fektionskrankheiten vertieft  und  in  das  Bereich  der  experimentellen 
Forschung  gezogen. 

Zahlreiche  Arbeiten^),  neuerdings  insbesondere  die  großen  Unter- 
suchungsreihen des  Neuen  allgemeinen  Krankenhauses  in  Hamburg^), 
welche  auf  der  inneren  Abteilung  von  Lenhartz  und  SghottmOller, 
auf  der  chirurgischen  von  Bertelsmann,  ausgeführt  wurden,  haben 
bewiesen,  daß  Bakterienbefund  im  Blut  keineswegs  so  selten  ist,  wie 
man  früher  anzunehmen  bereit  war.  Auch  das  geht  aus  Bertels- 
manns Untersuchungen  ohne  jeden  Zweifel  hervor,  daß  bei  chirurgischen 
Infektionen  Bakterienbefund  im  Blut  durchaus  nicht  die  infauste 
Bedeutung  hat,  wie  es  bisher  schien,  indem  ein  erklecklicher  Prozent- 
satz dieser  Kranken,  trotz  zum  Teil  hohen  Bakteriengehaltes  des  Blutes, 
durchkam.  Andererseits  ging  eine  Reihe  solcher  Patienten,  bei  welchen 
keine  Bakterien  im  Blute  nachgewiesen  werden  konnten,  zu  Grunde. 
Aus    diesen  Untersuchungen    erhellt,    daß   die    prognostische    Bedeu- 


1)  Canon,  Zur  Aetiologie  und  Terminologie  der  septischen  Krank- 
heiten. Dtsch.  Zeitschr.  f.  Chir.,  Bd.  41,  Heft  1  u.  2.  —  Bakt.  Blutunter- 
suchungen  bei  Sepsis.  Dtsch.  med.  Woohenschr.,  Bd.  24,  1893,  No.  43.  — 
Eine  weitere  Reihe  von  bakt.  Blutbefnnden.  Mitt  a.  d.  Grenzgeb.  f.  Med. 
und  Chir.,  XV. 

2)  Bertelsmann,  Arch.  f.  klin.  Chir.,  Bd.  67.  —  Hamb.  ärztl.  Verein. 
Sitz.  V.  2.  Dez.  1902.     Diskussion  über  Bertelsmann.     Lbnhabtz. 


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Bakteriämie  und  Sepsis.  533 

tung  des  Bakterienbefandes  im  Blut  bei  chirurgischen  Infektionskrank- 
heiten noch  nicht  genügend  geklärt  ist. 

Aus  den  Untersuchungen  von  Lenhartz  auf  der  inneren  Station 
dagegen  geht  die  fast  absolut  schlechte  Prognose  des  Bakterienbefundes 
bei  inneren  Krankheiten  hervor,  insbesondere  bei  Puerperalerkrankungen, 
bei  der  sogenannten  kryptogenetischen  Sepsis  und  bei  denjenigen  septi- 
schen Erkrankungen,  bei  denen  es  nicht  zu  einer  erheblichen  lokalen 
Infektion  der  Eintrittspforte  kam.  Einzelne  Heilungen  werden  aller- 
dings in  neuester  Zeit  berichtet^).  Uebel  ist  auch  die  Prognose  des 
Bakterienbefundes  im  Blut  bei  der  Pneumonie^).  Ganz  anders  liegen 
die  Verhältnisse  jedoch  beim  Typhus  abdominalis,  bei  dem  Schott- 
mOllbr  in  84  Proz.  der  Fälle  Bakterien  im  Blute  nachwies^). 

In  einer  großen  Reihe  jedoch  hoch  fieberhafter  Krankheiten,  ja  kli- 
nisch wohlcharakterisierten  Sepsen,  bleibt  mehrfache  Untersuchung  des 
Blutes  auf  Bakterien  negativ.  In  diesen  Fällen  befinden  sich  entweder 
gar  keine  Bakterien  in  der  Blutbahn,  es  handelt  sich  also  um  eine 
reine  Toxiämie,  oder  die  Bakterienzahl  im  Blute  ist  so  gering,  daß  wir 
gerade  in  den  wenigen  Kubikcentimetern  Blut,  welche  wir  entnehmen, 
keine  auffinden  oder  auch,  sie  sind  so  wenig  mehr  lebenskräftig,  daß 
sich  aus  ihnen  keine  Kolonien  mehr  entwickeln  können.  Auch  hier 
wird  das  schwere  Krankheitsbild  wesentlich  durch  die  Toxine,  welche 
sich  im  Köper  befinden,  hervorgerufen.  Es  kann  sich  auch  um  eine 
Pyämie  handeln,  wo  man  die  Bakterien  dann  in  dem  Eiter  der  Meta- 
stasen findet.  Die  Ursache,  warum  hier  die  Bakterien  nicht  selbst  ins 
Blut  übergehen,  ist  noch  nicht  klar.  Vielleicht  spielt  hier  der  Grehalt 
des  Blutes  an  spezifischen  bakteriziden  Stoffen  eine  Rolle.  Ein  größerer 
Reichtum  an  diesen  verhindert  vielleicht  das  längere  Bestehen  der 
Bakterien  im  Blut,  während  die  von  dem  primären  Krankheitsherde 
aufgesogenen  Toxine  nicht  die  genügende  Anzahl  von  Antitoxinen  finden, 
um  von  ihnen  paralysiert  zu  werden.  Bei  der  Pyämie  verstopft  ein 
bakterienhaltiger  Thrombus  eine  Endarterie,  ein  keilförmiger  Distrikt 
wird  teilweise  oder  völlig  der  Zirkulation  entzogen;  die  Bakterien 
können  sich  ungehindert  vermehren.  Oder  irgend  ein  bakterienhaltiges 
Material  bricht  in  die  Lymphbahn  ein.  Während  die  reichlich  zirku- 
lierenden Schutzstoflfe  des  Blutes  eventuell  eingedrungene  Bakterien 
schnell   vernichten,   das  Blut  also  steril  erscheint,  können  die  in  der 


1)  Mansbach,  Nürnberger  ärztl.  Verein.  Münch.  med.  Wochenschr., 
1902,  p.  553.  —  OsTBBLOH,  Münch.  med.  Wochenschr.,  1902,  p.  894. 

2)  DuppLOCQ  und  L^jonnb,  Allgem.  Pneumokokkeninfektion  bei  Pneu- 
monie. Pariser  med.  Gesellsch.,  November  1898.  —  Paul,  Diplococcus 
Pränkel  im  Blut.  Münch.  med.  Wochenschr.,  1899,  p.  1510.  —  Pässlbr, 
Fibrinöse  Pneumonie.     Münch.  med.  Wochenschr.,  1901,  No.  9. 

3)  ScHOTTMüLLBR,  Zur  Pathogenese  des  Typhus  abdominalis.  Münch. 
med.  Wochenschr.,  1902,  No.  88. 

35* 


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534  J.  Möller, 

Lymphbahn  sich  befindenden  Keime,  da  sie  bei  der  langsamen  Zirku- 
lation der  Lymphe  von  geringeren  Mengen  von  SchutzstoflFen  umspült 
werden,  sich  weiter  vermehren  und  so  metastatische  Eiterungen  ver- 
anlassen. Nicht  auffällig  ist  es,  daß  die  Sepsis  sich  oft  mit  pyämischen 
Eiterungen  kompliziert. 

Andererseits  kann  eine  Bakteriämie  nachgewiesen  werden,  ohne  daß 
eine  Sepsis  vorliegt.  Hier  sind  zwar  aus  dem  primären  Infektionsherde 
Bakterien  ins  Blut  gelangt,  aber  sie  führen  nur  ein  temporäres  Dasein 
und  werden  von  den  bakteriziden  Schutzstoffen  bald  vernichtet.  Dies 
wird  z.  B.  bei  mittelschweren  Phlegmonen  der  Fall  sein,  bei  denen  wir 
hin  und  wieder  Eiterkokken  im  Blut  finden.  Bei  der  Sepsis  jedoch, 
mit  reichlichem  Bakterienbefunde  im  Blut,  handelt  es  sich  um  einen  fort- 
währenden Schub  von  Bakterien  in  die  Blutbahn.  (Zweites  Stadium 
der  Sepsis  nach  Canon.)  In  verschieden  langer  Zeit  Ober  winden  dann 
nach  heftigem  Kampf  die  Bakterien  die  Schutzstoffe  des  Körpers  und 
erlangen  sodann  die  Fähigkeit,  sich  unabhängig  von  dem  primären  In- 
fektionsherde selbständig  eventuell  bis  ins  Ungemessene  zu  vermehren, 
und  sogar,  wenn  der  Infektionsherd  ausgeschaltet  wird.  Der  bloße,  zu- 
mal nicht  reichliche  Bakterienbefund  im  Blut  bei  fieberhaften,  jedoch 
nicht  klinisch  als  Sepsis  charakterisierten  Krankheiten  wird  uns  nie  er- 
lauben, die  Diagnose  Sepsis  zu  stellen,  sondern  wird  von  uns  nur  als 
Warnungssignal  aufgefaßt  werden  können,  welches  uns  anzeigt,  daß 
wir  einer  Krankheit  gegenüberstehen,  deren  primärer  Herd  geeignet 
ist,  Infektionsmaterial  ins  Blut  zu  senden  und  den  Körper  eventuell 
mit  demselben  zu  überfluten  und  seine  Schutzstoffe  zu  vernichten. 
Reicheren  Bakterienbefund  wird  uns  das  in  Aussicht  stehende  Erlahmen 
der  Schutzstoffe  des  Körpers  anzeigen.  An  die  Therapie  tritt  die  wichtige 
Aufgabe  heran,  die  Schutzkräfte  des  Körpers  im  Kampf  zu  unterstützen, 
entweder  durch  allgemein  roborierende  und  medikamentöse  Behandlung 
oder  durch  Vermehrung  der  spezifischen  Schutzstoffe,  deren  Typus  die 
moderne  Serumbehandlung  ist,  oder  durch  möglichste  Ausschaltung  des 
primären  Infektionsherdes  durch  chirurgische  Maßnahmen.  Letztere  be- 
stehen entweder  in  breiter  Incision  oder  in  der  Amputation,  wenn  die 
Incision  dem  Fortschreiten  der  Phlegmone  keinen  Einhalt  geboten  hat. 
Ueber  diese  speziellen  Fragen  haben  vor  kurzem  nach  heftige  Kontro- 
versen^) stattgefunden.  Ebenso  über  die  chirurgische  Behandlung  der 
septischen  Puerperalerkrankung  [Freund,  Prochownik*)]. 


1)  DöRFFLBR,  Eegensburg,  Münch.  med.  Wochenschr.,  1901,  No.  17 
und  18.  —  Bergmann,  Berl.  med.  Gesellsch.  Münch.  med.  Wochenschr., 
1901,  p.  1830.  —  WoLFP,  H.,  Münch.  med.  Wochenschr.,  1901,  No.  48.  — 
Brausbr,    Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1902,  No.  3.  —  Dörfplbr,  ibidem. 

2)  öradbnwitz,  lieber  die  Exstirpation  des  puerperalseptischen  Uterus. 
Münch.  med.  Wochenschr.,  No.  51  und  52.  —  Pbochownik,  Monatshefte 
f.  öeburtsh.,  IX,  p.  756,  X,  p.  14. 


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Bakteriämie  und  Sepsis.  535 

Bei  inneren  Infektionskrankheiten  sind  wir  ja  in  dieser  Hinsicht 
völlig  machtlos.  Vielleicht  erklärt  sich  daraus  die  üble  Prognose  des 
Bakterienbefundes  bei  diesen  Erkrankungen,  indem  man  gerade  deshalb 
hier  die  Entstehung  der  eigentlichen  Sepsis  nicht  verhindern  kann.  Wie 
schon  oben  bemerkt,  finden  sich  bei  der  letal  verlaufenden  Pneumonie 
in  den  letzten  Tagen  sehr  häufig  Pneumokokken  im  Blut.  Trotzdem 
hier  wohl  sehr  selten  das  typische  Bild  der  Sepsis  (Endocarditis,  Ge- 
lenkerkrankungen u.  8.  w.)  eintritt,  wird  man,  wenn  nicht  die  Schwere 
der  Lokalerkrankung,  sondern  das  Erlahmen  der  Schutzkräfte  des 
Körpers  den  Ausschlag  gibt,  wohl  oft  mit  Recht  von  einer  Pneumon- 
kokkensepsis  sprechen  können.  Wenn  jedoch  bei  sehr  schwerer  Lokal- 
erkrankung mehrere  Tage  vor  dem  Tode  auch  ein  mäßiger  Bakterien- 
befund im  Blut  vorhanden  ist,  so  wird  man  besser  von  einer  Pneumo- 
kokkenbakteriämie sprechen.  Nicht  in  diesem  Sinne  zu  verwerten  ist 
der  agonale  Pneumokokkenbefund  im  Blut,  so  wenig  wie  überhaupt  der 
agonale  Bakterienbefund  im  Blut  (Kahlden),  da  diese  erst,  wenn 
der  Körper  der  Schwere  der  Lokalerkrankung  erlegen  ist,  ins  Blut 
wandern. 

Ein  klassisches  Beispiel  für  die  Pneumokokkenbakteriämie  ist  fol- 
gender Fall  aus  dem  Altonaer  Krankenhause. 

H.  B.,  16.,  J.,  Aufgenommen  18.  Febr. 

Anamnese:  Fat.  ist  vor  8  Tagen  erkrankt  mit  Schmerzen  im  Eücken 
und  in  der  Brust,  Appetitlosigkeit,  Schüttelfröste. 

Status:  Bei  der  Aufnahme  nirgends  abnorme  Dämpfung.  Diffuser 
mäßiger  Katarrh. 

20.  Febr.  Dämpfung  und  scharfes  Bronchialatmen  über  dem  rechten 
Oberlappen. 

Milz  nicht  palpabel,  Grenze  der  Dämpfung  mittlere  Axillarlinie. 

22.  Febr.  Dämpfung  beiderseits  über  den  Oberlappen  bis  zur  Spina 
scapulae. 

23.  Febr.  Unterhalb  der  Dämpfung  beiderseits  pleuritisches  Beiben. 
Fast  kein  Auswurf. 

Temperatur  anfangs  zwischen  40^  und  41^,  vom  24.  an  zwischen 
B9^  und  40^  schwankend.     Digitalismedikation  die  ganze  Zeit  über. 

1.  März  Blutentnahme.  Nach  36  Stunden  auf  beiden  Platten  6 — 7 
FRABNKBLSche  Diplokokken. 

2.  März  Temperatur  38,5.  Nur  die  unteren  Partien  der  Lungen  frei. 
Wenig  schleimig- eiteriger  Auswurf.     Kampfer. 

3.  März  Temperatur  41,5.     Kochsalzinfusion.     Exitus. 
Anatomische  Diagnose :  Abscedierende  Pneumonie  der  1.  Lunge,  Pleuritis 

£brinosa  links.     Pneumonia   lobi  sup.  dextri  crouposa.     Akuter  Milztumor. 
Herz  und  Nieren  intakt. 

Der  Typus  der  Bakteriämie  als  des  Kampfes  der  eingedrungenen 
Bakterien  mit  den  Schutzstoffen  des  Körpers  mit  heute  meist  glücklichem 
Ausgang  ist  der  Typhus  abdominalis,  bei  dem,  wie  schon  oben  erwähnt, 
Schottmüller  in  84  Proz.  der  Fälle  das  Bacterium  typhi  im  Blut 
fand.    Ich  glaube  nicht,  daß  man  das  Recht  hat,  wie  er  es  tut,  allgemein 


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536  J.  Möller, 

einmal  von  einer  Bakteriämie,  das  andere  Mal  von  einer  Typhussepsis 
zu  reden.  Eine  solche  wird  wohl  nur  in  wenigen  schwersten  Fällen 
vorliegen. 

Auf  der  inneren  Abteilung  des  Altonaer  Krankenhauses  wurden  in 
letzter  Zeit  14  Typhusfälle  auf  Bakterien  im  Blut  untersucht.  Während 
die  Gruber- WiDALsche  Reaktion  8mal,  davon  Imal  erst  bei  einer  zweiten 
späten  Untersuchung  positiv  war,  6mal  jedoch  negativ  blieb,  war  der 
Bakterienbefund  lOmal  positiv,  4mal  negativ.  Es  scheint  also,  als  ob 
die  bakteriologische  Blutuntersuchung  beim  Typhus  ein  sichereres  dia- 
gnostisches Hilfsmittel  ist,  als  die  Agglutinationsprobe.  In  3  unserer 
Fälle  blieb  diese  negativ,  während  der  Bakterienbefund  positiv  war. 
Andererseits  war  in  ein  einem  schweren  Fall  der  Bakterienbefund 
bei  zweimaliger  Untersuchung  negativ.  Gruber- Widal  jedoch  positiv. 
Um  so  wichtiger  erscheint  das  Hilfsmittel  der  bakteriologischen  Blut- 
untersuchung für  die  Typhusdiagnose,  als  der  positive  Befund  schon  in 
früher  Zeit  zu  erwarten  ist,  wo  das  Agglutinationsphänomen  noch  nicht 
in  Erscheinung  tritt,  und  weil  das  letztere  außerdem  für  die  Diagnose  des 
Typhusrezidivs  nicht  zu  verwerten  ist  und  es  in  neuester  Zeit  auch  bei 
Leberabsceß ^)  und  der  WEiLschen  Krankheit^)  beobachtet  worden  ist. 
Es  gibt  nun  eine  Anzahl  von  Fällen,  in  denen  beide  Mittel  im  Stich 
lassen  trotz  wiederholter  und  einwandsfreier  Untersuchung ;  unter  diesen 
befinden  sich  sogar  recht  schwer  verlaufende  Fälle.  Ob  es  sich  hier 
um  eine  reine  Typhustoxiämie  handelt,  und  warum  hier  die  Bakterien 
nicht  ins  Blut  übergehen,  und  die  Agglutinationsfähigkeit  nicht  hervor- 
gerufen wird,  erscheint  eine  ebenso  schwer  zu  beantwortende  Frage, 
wie  die,  warum  bei  einer  Reihe  klinisch  wohlcharakterisierten  Septi- 
kämien  die  bakteriologische  Blutuntersuchung  negativ  bleibt.  —  Auf  die 
Pathogenese  des  Scharlachs  und  der  bakteriologischen  Blutbefunde  bei 
demselben  werde  ich  im  zweiten  Teil  der  Arbeit  eingehen.  — 

Eine  Reihe  von  Krankengeschichten  solcher  Septikopyämien,  bei 
denen  der  Bakterienbefund  im  Blut  positiv  war,  mit  besonderem  Hin- 
weis auf  den  Erfolg  der  therapeutischen  Versuche,  seien  sie  innerer^ 
seien  sie  chirurgischer  Natur,  wird  nun,  glaube  ich,  mit  Interesse  be- 
trachtet werden  können.  Ein  interessanter  hier  beobachteter  Fall  von 
Friedländersepsis  mit  sekundärer  Pneumonie  ist  von  Jenssen^)  be- 
schrieben worden. 

Zuerst  möchte  ich  eine  Krankengeschichte  einer  Septikämie  wieder- 


1)  Mbybll,  Widalsche  Serumreaktion  bei  Leberabsceß.  Münch.  med. 
Wochensch.,  1903,  No.  14. 

2)  Eckart,  Widalsche  Serumreaktion  bei  Weilscher  Kjankheit.  Münch. 
med.  Wochenschr.,  1902,  No.  27.  —  Züppnik,  Erfahrungen  über  die  Gruber- 
Widalsche  Reaktion  und  Autoagglutination  bei  Typhus  abd.  Zeitschrift 
für  Heilkunde,  1901. 

3)  Münch.  med.  Wochenschr.,  1903,  No.  29. 


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Bakteriämie  und  Sepsis.  537 

geben,  welche  von  einem  dem  LÖFFLERschen  Gorynebacterium  diphtheriae 
sehr  nahestehenden  Mikrobion  verursncht  worden  ist.  Seine  bakterio- 
logische Beurteilung  mochte  ich  Fachleuten  fiberlassen. 

I.  Herr  H.,  Schreiber,  16  J.     Aufgenommen  den  13.  Juni  1902. 

Anamnese:  Im  Alter  von  6  Jahren  hat  Fat.  Scharlach  gehabt,  will 
seitdem  schielen.  Familienanamnese  ohne  Belang.  Fat.  erkrankte  vor 
9  Tagen  mit  starken  Kopfschmerzen,  quälendem  Husten  und  hohem  Fieber. 
(Angaben  des  Arztes.)  Ueber  den  Lungen  waren  Zeichen  einer  leichten 
Bronchitis,  rechts  hinten  unten  Knarren  und  leichtes  Bronchialatmen  nacJi- 
weisbar.  Die  Lungenerscheinungen  waren  sehr  wechselnd  und  gingen 
zurück,  ohne  daU  Temperaturabiall  eintrat.  Morgens  39—39,9**,  abends  40**, 
Bei  anhaltend  starken  Kopfschmerzen,  mäßiger  Milz  Vergrößerung  fehlen 
sonstige  Symptome.  Typhus  wird  wahrscheinlich.  Stuhl  bisher  angehalten. 
Da  der  Fuls  matt  war,  hat  Fat  Excitantien  und  Dig.  1,5/160,0  bekommen. 
Darauf  wird  der  Fuls  besser,  erscheint  jedoch  heute  wieder  dikrot. 

Fat.  selbst  gibt  an,  anfangs  eine  leichte  Angina  gehabt  zu  haben. 

Status:  16-jähr.  Schreiber.  Mittlerer  Ernährungszustand.  Strabis- 
mus convergens  links.  Beflexe  o.  B.  Konjuktion  weiß.  An  den  Schleim- 
häuten keine  VeränderuDgen.  Farbe  des  Gesichts  weiß,  die  des  übrigen 
Körpers  grau-gelblich.     Tonsillen  leicht  gerötet  und  geschwollen. 

Lungen:  Grenzen  die  gewöhnlichen,  perkut.  und  auskult.  nihil.  Kein 
Auswurf. 

Cor:  Innerhalb  der  gewöhnlichen  Grenzen,  erster  Ton  an  der  Spitze  un- 
rein. Fuls  mittelkräftig,  regelmäßig.  Frequenz  der  Temperatur  entsprechend. 

Abdomen:  Nirgends  druckempfindlich,  weich,  eindrückbar.  Leber 
nicht  vergrößert  Milz  palpabel,  perkutorisch  bis  an  die  vordere  Axillar- 
linie reichend. 

Stuhl  breiig,  braun.  Urin  frei  von  A.  und  S.,  rotgelb.  Diazo  — .  Tempe- 
ratur mittags  40,0  <^,  abends  39,8  <^,  Fuls  112.  Allgemeinbefinden  beträcht- 
lich gestört.  Fat.  ist  weinerlicher  Stimmung,  ächzt  bei  jeder  Bewegung, 
die  mit  ihm  vorgenommen  wird,  ohne  jedoch  irgendwo  Schmerzen  lokali- 
sieren zu  können. 

13.  Juni.  Medikation  dig.  4X^)1»  Fortwein,  Eisblase  Kopf.  Blut- 
entnahme. 

14.  Juni.  Temp.  39—39,4.  Fuls  104.  Natr.  sal.  5,0  zweimal  p.  Gl. 
Diazo  — .  Heftiges  Nasenbluten.  Systol.  Geräusch  an  der  Spitze.  Milz 
palpabel. 

15.  Juni.  Temp.  39,0—39,8.  Fuls  100.  Dig.  4  X  0,1.  Subjektive 
Besserung  des  Befindens.     Leichter  Ikterus.     Nasenbluten. 

16.  Juni.  Temp.  morgens  39,6,  mittags  39,8,  nachmittags  38,2. 
IMazo  — .  10  Uhr  vorm.  6500  w.  Blutkörperchen.  Fuls  132.  Miliare  Fetechien 
vereinzelt  auf  dem  ganzen  Körper.  An  der  Mundschleimhaut  keine  Blu- 
tungen sichtbar.  1  Uhr  mittags  krampfartiger  Anfall,  dann  ist  Fat.  be- 
nommen, nicht  mehr  reagierend.  Befiexe  erloschen.  Atmung  60.  Spasmus 
in  den  Armen.     Fat.  macht  septischen  Eindruck.     Exitus. 

Blutbefund:  Nach  24  Stunden  auf  allen  Blutplatten  viele  Hunderte 
kleine,  hell-mausgraue  Kolonien  ohne  hellen  Hof.  Die  Kolonien  wachsen 
nicht  mehr  stark.     Die  größten  bleiben  etwa  stecknadelkopfgroß. 

Sektionsprotokoll  (Dr.  Huetbb):  Junger  Mann  ohne  Oedeme. 
Panniculus  dünn.  In  der  Bauchhöhle  ca.  30  ccm  klare,  gelbe  Flüssigkeit, 
ebensolche  in  beiden  Fleurahöhlen. 


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538  J.Möller, 

Cor  nicht  vergrößert.  Auf  dem  Epicard  neben  der  Spitze  ein  Sehnen- 
fleck. Epicard  wenig  fetthaltig,  stellenweise  feine  Ekchymosen.  In  den 
Höhlen  Gallertgerinnsel  und  auffallend  dünnes,  wässeriges  Blut.  Musku- 
latur mürbe,  blaßgraurot. 

Aortenklappen  etwas  getrübt,  mit  mattem  Glanz.  *  An  der  Mitral- 
klappe, und  zwar  an  dem  vorderen  Segel  und  dem  hinteren  Teil  des 
hinteren  (dazwischeu  eine  völlig  intakte  Partie),  weiche,  graurote,  unregel- 
mäßig höckerige,  festsitzende  Auflagerungen,  die  auf  der  vorderen  Klappe 
bis  auf  die  Sehnenfäden  reichen.  Ein  ca.  erbsengroßes  Knötchen  ähnlicher 
Beschaffenheit  auf  dem  Endocard  des  Septum  ventriculorum  (Kontakt- 
infektion). 

Zwerchfell  beiderseits  tiefstehend  (6.  Rippe). 

Beide  Lungen  groß  und  unbedeutend  an  den  Spitzen  verwachsen; 
auf  dem  Durchschnitt  blutreich,  ödematös,  überall  lufthaltig.  Pleura 
glatt,  glänzend,  mit  feinen  Ekchymosen.  Bronchial-  und  Trachealschleim- 
haut  intensiv  gerötet  und  geschwollen,  ohne  Sohleimbelag.  Die  Hals- 
organe bieten  nicht  Besonderes. 

Milz  groß,  sehr  weich,  Pulpa  graurötlich,  auf  der  Schnittfläche  vor- 
quellend, in  ihr  multiple,  ischämische  Infarkte  mit  hämorrhagischem  Hofe. 

Leber  wenig  fetthaltig,  mäßig  blutreich.  Schnittfläche  etwas  trübe 
mit  mattem  Glänze. 

Magen:  Schleimhaut  in  Längsfalten  gelegt,  etwas  gerötet  und  ge- 
schwollen. 

Nieren  groß,  weich,  Oberfläche  glatt,  Rinde  blaß,  breit,  etwas  trübe. 
In  beiden  Nieren   frische   ischämische  Infarkte,   worunter  ein  sehr  großer. 

Im  Darme  frische  Blutungen  der  Schleimhaut. 

Schwellungen  der  Solitärfollikel,  graue  Pigmentierung  der  PErsBsohen 
Plaques. 

An  den  Meningen  zahlreiche  Petechien« 

Anatomische  Diagnose:  Endocarditis  mitralis  ulcerosa.  Infarkte 
der  Milz  und  der  Nieren.     Nephritis  parenchymatosa. 

Bakteriologischer  Befund  (Dr.  Hubtbb):  Platte  aus  dem  Blute 
des  rechten  Herzens  bietet  dasselbe  Bild,  wie  die  e  vivo  gegossene. 

Agarplatte:  Elleine,  graue  Kolonien,  mikroskopisch  stark  granuliert, 
Zentrum  dunkler,  Rand  etwas  unregelmäßig  eingebuchtet 

Auf  Glycerinagar  grauer  feuchter  Ueberzug. 

Glycerinagarstich.  Wachstum  entlang  dem  ganzen  Stichkanal: 
Oberfläche  grau,  feucht,  konzentrisch  geschichtet. 

Gelatinestich  langsames  ktlmmerliches  Wachstum  entlang  dem 
ganzen  Stichkanal  (Stubentemperatur). 

Milch  unverändert,  keine  Koagulation. 

Bouillon.  Starke  Trübung  mit  schleimigem  Bodensatze.  Kulturen 
aus  Milz  und  Milzinfarkt  in  24  Stunden  gewachsen. 

Ausstrich  einer  endokärdi tischen  Wucherung  auf  Agarplatte :  Flächen- 
fbrmige,  graugelbe  Ausbreitung:  am  Rande  feinste  punktförmige  Kolonien. 

Reinkultur  nach  36  Stunden. 

Bacillen  im  hängenden  Tropfen  unbeweglich. 

Färbung  nach  Gram  ohne  besondere  Vorsicht  positiv. 

Pleomorphie.  Die  jungen  Bacillen  besitzen  Keilform,  später  nehmen 
sie  Keulen-Hantelformen  an  und  bekommen  zerhacktes  Aussehen. 

Die  NBissBBSche  Färbung  ergibt  deutliche  Polkörnerfkrbung. 

Histologisch  sind  dieselben  Bacillen  in  den  Thromben  des  Endo- 
kards, der  Milz  und  Niereninfarkte  in  großen  Mengen  nachgewiesen. 


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Bakteriämie  and  Sepsis.  539 

Tiei^experiment.  Einer  Maus  werden  3  com  24-8tündiger  Bouillon- 
kultur in  den  Bauchraum  injiziert  Nach  24  Stunden  tot.  Dieselben  Mikro- 
organismen wachsen  aus  der  Milz  in  Beinkultur. 

Meerschweinchen,  dem  eine  Oese  24-stündiger  Bouillonkultur  in 
eine  Konjunktivalwunde  eingeimpft  wird,  reagiert  nur  mit  einer  leichten 
Conjunctivitis. 

Einem  anderen  Meerschweinchen  wurde  eine  Injektion  in  den  Bauch- 
raum appliziert.  Das  Tier  blieb  am  Leben.  Nach  einiger  Zeit  traten 
einseitige  Lähmungen  auf.  Leider  wurde  die  Untersuchung  der  ana- 
tomischen Veränderungen  vereitelt 

Wenn  bei  diesem  Falle  auch  nicht  alle  Hilfsmittel  zur  Feststellung 
der  bakteriologischen  Diagnose  erschöpft  worden  sind,  so  läßt  sich 
doch  behaupten,  daß  der  gefundene  Bacillus  dem  echten  LÖFFLERschen 
Bacillus  ganz  außerordentlich  ähnlich  ist.  Auffällig  ist  nur,  daß  das 
Tierexperiment  so  veränderte  Virulenzverhältnisse  ergab.  Der  echte 
Diphtheriebacillus  ist  ja  auch  schon  einige  Male  im  Blute  nachgewiesen 
worden  ^). 

n.  Kl.    Puerperale  Streptokokkensepsis.    Aufgenonmien  15.  Dez.  1901. 

Anamnese:  Eltern  f,  Mutter  an  Krebs  gestorben.  Fat.  hatte  als 
Kind  Masern,  Scharlach,  Diphtherie,  sonst  gesund.  Menses  regelmäßig, 
8 — 4  Tage,  ohne  Beschwerden.  Seit  7  Jahren  starker  gelber  Ausfluß; 
4  Partus,  1  Abort. 

Letzter  Partus  am  9.  Dez.  1901.  Die  Placenta  soll  sofort  nach  der 
Geburt  von  der  Hebamme  herausgedrückt  worden  sein.  2  Tage  post 
partum  (vor  4  Tagen)  Schüttelfrost  und  Fieber  mit  Schmerzen  im  Leibe 
und  Kopfe.  Abgang  von  2  großen  Stücken  scheinbar  geronnenen  Blutes. 
Schon  gleich  nach  der  Geburt  hatten  die  Schmerzen  angefangen  und  der 
Leib  war  täglich  empfindlicher  geworden.  Die  Blutung  hat  nicht  voll- 
kommen aufgehört. 

Status:  Mittelkräftige  30-jähr.  Frau,  Zunge  stark  belegt,  leicht 
trocken. 

Cor  o.  B. 

Pulm.  überall  verschärftes  Atmen  und  diffuse  Rasselgeräusche. 

p.  V.  Uterus  schlaff,  vergrößert,  bis  zur  halben  Nabelhöhe  reichend, 
leicht  nach  rechts  verlagert 

Cervix  für  mehrere  Finger  durchgängig,  verschiedentlich  leicht  ein- 
gerissen, leicht-e  Erosionen  der  portio.  Ln  Uterus  kleine  Placentareste  in 
reichlichen  Mengen  fühlbar.  Blutung  mäßig.  Im  rechten,  oberen  Para- 
metrium  eine  2  Finger  dicke  Schwellung,  nach  der  rechten  Inguinalgegend 
hinziehend.     Salpingitis  dextra. 

Erasio  uteri,  heiße  Douche,  Tamponade,  Leibeisblase.  Ergotin  Denzel, 
nachmittags  Schüttelfrost.     Temp.  40,9. 

16.  Dez.  1901.  Tamponade  entfernt,  heiße  Dusche  38,6.  Ergotin. 
Schüttelfrost.     40,6 

17.  Dez.     Lysoldouche.     Temp.    morgens  39,4  abends  40,4.     Ergotin. 


1)  Frosch,  Centralbl.  f.  Hyg.,  Bd.  13.  —  Nowak,  Centralbl.  f.  Bakt., 
Bd.  19,  p.  982.  —  RoosBN-RuNOB,  Münch.  med.  Wochenschr.,  1902,  p.  1119, 
1903,  No.  29.  —  VON  Nibssbn,  ebenda,  1902,  p.  2097. 


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540  J.  Möller, 

18.  Dez.  Ergotin  ab.  2  Lysoldouchen  täglich.  Eisblase  >£opf  und 
Leib.  Beichlioher,  übelriechender  schleimig-eiteriger  Ausfloß.  Temp.  morgens 
39,4,  mittags  41,1,  Chinin  1,0,  Abfall  auf  40,0,  abends  40,7. 

19.  Dez.     Temp.   40,1.     Frösteln.     40,9.     Chinin    1,0.     30  g  Kognak. 

20.  Dez.  1  1  Kochsalzinfusion.  Lungengymnastik,  Aufrichten.  Lif. 
dig.  3mal  tägl.  1  Eßl.     Temp.  39,7,  41,1. 

21.  Dez.  Expectorans.  Schwellung  und  Eötung  der  Fußgelenke. 
Temp.  40,3,  40,7.     Dekubitus.     Sp.  A. 

22.  Dez.  Temp.  38,1.  Schmerzen  in  verschiedenen  Gelenken.  Schüttel- 
frost.    40,7.     Blutentnahme  aus  der  1.  Armvene  10  com.     Sp.  A. 

23.  Dez.  Temp.  39,1.  Puls  88.  Starker  Kaffee.  In  den  Blutplatten 
zahlreiche  Streptokokkenkolonien  gewachsen,  abends  Temp.  40,7.  Puls  84. 
2-stündl.  Kampfer. 

24.  Dez.  Temp.  39,7.  Puls  100.  Injektion  von  Antistreptokokken- 
serum  Marmorek,  abends  Temp.  41. 

25.  Dez.     Temp.  39,1.     Exitus. 

Anatomische  Diagnose:  Septische  Lungeninfarkte,  Pneumonie, 
Pleuritis,  Milztumor.  Nephritis  parenchymatosa.  Cystitis  diphtherica,  Col- 
pitis,  Endometritis  septica  puerperalis. 

III.  L.     Kryptogenetische  Sepsis.     Aufgenommen  28.  Juli  1902. 
Anamnese   fehlt.     Der  Arzt  teilt  mit,   daß   die  Temperatur   in  den 

letzten  Tagen  39 — 40®  betragen  habe.     Seit  einigen  Tagen  Anurie. 

Status:  ca.  50-jähr.  Frau  in  gutem  Ernährungszustände.  Passive 
Bückenlage.  Stimme  tonlos,  Sensorium  benommen.  Augen  starr,  weit 
geöffnet,  Pupillen  reagieren.     Im  Eachen  kein  Befund. 

Lungen  o.  B. 

Cor  gew.  Grenzen,  Töne  rein.     Puls  regelmäßig,  mittelkräftig. 

Abdomen  weich,  leicht  gewölbt,  eindrückbar,  nirgends  besonders 
druckempfindlich.     Leber  nicht  vergrößert. 

Milz  reicht  perkutorisch  bis  zur  vorderen  Axillarlinie,  ist  deutlich 
palpabel. 

Stuhl  — . 

Urin  leicht  getrübt,  mäßig  viel  Eiweiß. 

Mikroskopisch  zahlreiche  Streptokokken.  Epithelcylinder  nicht 
nachweisbar,  einige  granulierte  Cylinder. 

Blutentnahme.  Nach  12  Stunden  zeigen  die  Platten  ein  flockiges 
Aussehen ;  Zerstörung  des  roten  Blutfarbstoffes.  Ausstrich :  Streptokokken, 
ebenso  in  der  hiervon  gezüchteten  Bouillonkultur.  Am  anderen  Morgen 
Puls  klein,  jagend.     Exitus. 

Anatomische  Diagnose:  Blutungen  der  Schleimhaut  und  serösen 
Häute,  starker  Milztumor.  Blutungen  der  Milz,  Nephritis  acuta.  Strepto- 
kokken aus  der  Milz  gezüchtet. 

IV.  Aug.  L.     Aufgenommen  14.  Okt.  1902. 

Anamnese  fehlt.    Pat.  soll  am  10.  Okt.  noch  gesund  gewesen  sein. 

Status:  Schwerkranker  Mann.  Septischer  Gesamteindruck.  Tiefes 
Coma.  Pat.  verdreht  die  Augen.  Pupillen  reagieren  auf  Licht.  Reflexe 
normal.  Pat.  macht  mit  den  Händen  Oreifbewegungen.  Zunge  belegt 
Im  Eachen  keine  Besonderheiten.  An  den  Armen,  auf  den  Handrücken, 
nicht  so  zahlreich  auf  der  Brust  und  dem  Bauche,  hirsekomgroße  Eiter- 
bläschen. 

Pulm.  o.  B.     Pat.  atmet  mangelhaft. 


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Bakteriämie  mid  Sepsis.  541 

Cor:  Grenzen  die  gewöhnlichen.  Töne  an  der  Spitze  unrein.  Puls 
leicht  unterdrückbar,  beschleunigt. 

Milz:  Perkutorisch  bis  zur  mittleren  Axillarlinie  vergröSert,  nicht 
palpabel. 

Leber  nicht  vergrößert 

Urin:    Mäßig  Albumen.     Temp.  40,3. 

Blutentnahme.     Exitus. 

Auf  allen  Blutplatten  nach  15  Stunden  unzählige  Staphylokokken- 
kolonien,  nach  36  Stunden  auch  zahllose  Streptokokkenkolonien  gewachsen. 

Keine  Obduktion. 

V.  W.  Sehn.,  15-jähr.  Schlachterlehrling.     Aufgenommen  6.  Nov.  1902. 

Anamnese:  Pat.  erkrankte  am  1.  Nov.  mit  Schüttelfrost  und  Er- 
brechen, konnte  aber  bis  zum  3.  Nov.  arbeiten.  Am  4.  Nov.  mittags 
mußte  er  sich  ins  Bett  legen  und  öfters  brechen.  Bei  Bewegungen  hat 
Pat.  Schmerzen  im  rechten  Hüftgelenk,  in  beiden  Kniegelenken,  im  rechten 
Fußgelenk.     Beim  Lufkholen  hat  er  angeblich  Schmerzen  in  der  Luftröhre. 

Status:  Mittelkräftiger  Junge,  macht  bei  der  Einlieferung  keinen 
schwerkranken  Eindruck  trotz  des  hohen  Fiebers  von  40,7.  Pat.  macht 
nur  den  Eindruck,  daß  er  schwach  sei.  Augen  schwarz  umrandet  Zunge 
nicht  belegt,  feucht  Reflexe  normal.  Herz  nicht  vergrößert,  Töne  rein. 
Puls  klein,  136. 

Lungen  o.  B. 

Abdomen  nicht  aufgetrieben,  nicht  druckempfindlich.  Keine  Eoseolen. 
Leber  und  Milz  nicht  vergrößert.  Das  rechte  Fußgelenk,  beide  Kniegelenke 
und  die  rechte  Hüfte  sind  bei  Bewegungen  schmerzhaft.  Die  Oberschenkel- 
muskulatur rechts  auf  Druck  sehr  empfindlich.  Schwellung  und  Bötung 
an  den  Gelenken  nicht  wahrzunehmen.  An  der  linken  Hand  finden  sich 
einige  abgeheilte,  scheinbar  infiziert  gewesene  kleine  Verletzungen,  hinter 
dem  rechten  Ohre  einige  Borken.  Ord. :  Natr.  salic.  2  X  4  g  p.  Ol.  Bor- 
karbolverband. 

1.  Blutentnahme:  Am  8.  Nov.  sind  auf  2  Platten  einige  Staphylo- 
kokkenkulturen  gewachsen. 

7.  Nov.  1902.  Puls  klein,  abends  39,3.  Zunge  feucht  Somnolenz.  Stuhl 
dünnflüssig.  Innerhalb  der  linken  Mamillarlinie  perikarditisches  Beiben. 
Inf.  dig.     Temp.  bis  zum  Tode  um  40®. 

8.  Nov.  Klagen  über  Kopfschmerzen  und  Schmerzen  in  der  linken 
Schulter  und  Hüfte.  Perikarditisches  Reiben  unverändert.  Herzeisblase. 
In  den  Kniegelenken  weniger  Schmerzen. 

9.  Nov.  Hüftgelenk  frei,  in  den  Kniegelenken  weniger  Schmerzen. 
Ischias83nnptom  e. 

2.  Blutuntersuchung  am  16.  Nov.  Auf  allen  Platten  viele  Staphylo- 
kokkenkolonien  gewachsen. 

10.  Nov.  Nachts  große  Unruhe,  Schreien,  Weinen.  Morgens  um 
6  Uhr  Puls  sehr  schlecht  Koffein  3X^,1.  Starke  Somnolenz,  Zunge 
braun,  trocken.  H.  u.  r.  pleuritisches  Beiben.  Perikarditisches  Beiben 
unverändert.     Stündlich  1  Spritze  Kampfer  20-proz. 

Koch  Salzinfusion  11.  Abends  Buhe,  kein  Schreien  mehr,  Schwitzen. 
Im  Hamsedimente  granulierte  Cylinder,  einzelne  Epithelien. 

12.  Nov.  Morgens  leichte  Unruhe,  Gesichtsfarbe  bleich,  Wangen  ein- 
gefallen. Atmung  beschleunigt.  Zungen-  und  Mundschleimhaut  trocken. 
An  beiden  Püßen  Eiterblasen  (Reinkultur  Staphylokokken). 

10  Uhr  Infusion. 


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542  J.Möller, 

4  Uhr  Einreibung  Ung.  Cr^de. 

öYj  Uhr  intravenöse  Injektion  von  10  ccm  einer  lO-proz.  Kollargollösung. 

6  Uhr.     Unter  zunehmender  Pulsfrequenz  und  Coma  Exitus. 

Anatomische  Diagnose:  Pericarditis  fibrinosa.  Pleuritis  bilate- 
ralis  fibrinosa.  Ekchymosen  der  Pleura  und  des  Perikards.  Embolische 
Abscesse  des  Herzens  (Fettdegeneration  der  Muskulatur  um  sie  herum). 
Endocarditis  septica  ndtralis,  Akuter  Milztumor.  Embolische  Nierenab- 
scesse.     Trübe  Schwellung  der  Leber. 

VI.  K.  E.     Aufgenommen  25.  Okt.  1902. 

Anamnese:  Pat.  erkrankte  vor  8  Tagen  mit  Schüttelfrost,  fühlte 
sich  dann  bis  vor  2  Tagen  wieder  wohl.  Dann  setzten  heftige  Schmerzen 
in  verschiedenen  Gelenken  ein. 

Status:  Kleiner  Mann  in  gutem  Ernährungszustande.  Hautfarbe 
gelblich.  Zunge  etwas  belegt  Leichte  Stomatitis.  Pupillen  gleich  weit, 
reagieren.     Befleze  nicht  gesteigert. 

Pulm.  o.  B. 

Herz  nicht  verbreitert,  Töne  leise,  undeutlich. 

Abdomen  weich,  nicht  aufgetrieben,  nicht  druckempfindlich.  Leber 
und  Milz  nicht  vergrößert.  Urin  frei  von  A  und  S.  Beide  Handgelenke, 
Knie-  und  Fußgelenke  sind  stark  geschwellt.  Bei  geringer  Bewegung  und 
Benutzung  außerordentlich  schmerzhaft.  Keine  Krepitation.  An  den  Ge- 
lenken der  großen  Zehen  ausgesprochene  Bötung.  Temp.  an  den  ge- 
schwollenen Gelenken  erhöht.  Temp.  40,2.  Natr.  sal.  2  X  6,0  p.  Cl.  Bor- 
Karbolverbände. 

26.  Okt.     Temp.  fällt  kritisch  auf  37,9. 

27.  Okt.     Temp.  normal. 

28.  Okt.     Temp.  beginnt  wieder  langsam  zu  steigen,  erreicht 
1.  Nov.  40,3. 

3.  Nov.  Ueber  den  Lungen  Katarrh,  Milz  bis  zur  vorderen  Axillar- 
linie vergrößert, 

Blutentnahme:  Alle  Platten  bleiben  steriL 

Temp.  abends  40,2.     Ln  Urin  Spur  A.     Keine  Cylinder. 

4.  Nov.  abends  40,2,  am  5.  und  6.  Nov.  Temp.  normal.  Schmerzen 
geringer. 

7.  Nov.  abends  39,3. 

8.  Nov.  abends  36,7. 

9.  Nov.  morgens  40,2,  mittags  38,  nachmittags  40,7.  1,0  Antipyrin. 
Schweiß,  darauf  38. 

10.  Nov.  Blutentnahme.  (Am  1 4.  Nov.  auf  einigen  Platten  Staphylo- 
kokkenkolonien.)  Unter  Weiterverordnung  von  Natr.  sal.  täglich  Schüttel- 
frost. Bis  zum  15.  Nov.  Schwankungen  der  Temperatur  zwischen  36,6 
und  40,7. 

15.  Nov.  Blutentnahme.  (Am  16.  Nov.  auf  allen  Platten  Staphylo- 
kokkenkolonien .) 

Vom  16.  Nov.  an  wurde  täglich,  wie  auf  der  Kurve  verzeichnet,  eine 
Injektion  von  10  ccm  einer  1-proz.  Kollargollösung  in  die  Armvene  gemacht. 
Am  21.  Nov.  hörten  die  Schüttelfröste  auf,  Pat  fror  nur  noch  leicht. 

22.  Nov.     Leichter  Ikterus  der  Haut  und  der  Conjunctiva. 

23.  Nov.     Leichte  Benommenheit. 

24.  Nov.     Im  Urin  Sp.  A. 

25.  Nov.  Hautblutungen  am  ganzen  Körper  und  den  Conjunctiven. 
Dyspnoe.     Schwere  Benommenheit. 


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Bakteriämie  UDd  Sepsis.  543 

16.        17.        18.        19.        20.        21.        22.        23.        24.        25.        26.        27. 


27.  Nov.     Völlig  bewußtlos.     Abends  Exitus. 

Direkt  post  mortem  entnommene  Perikardialfltissigkeit,  ebenso  das 
14  Stunden  p.  m.  entnommene  Herzblut  enthält  unzählige  Staphylokokken. 
Die  Blutplatten  sind  infolge  der  Zerstörung  des  Blutfarbstoffes  stark  auf- 
gehellt. 

Anatomische  Diagnose:  Herzhypertrophie.  Endokarditis  der 
Aortenklappen.  Multiple  Ekchymosen  der  Haut,  Schleimhäute  und  serösen 
Häute.  Bronchopneumonien  beiderseits.  Milztumor.  Milzinfarkt.  Nephritis 
parenchymatosa. 

Bakteriologischer  Befund. 

Fall  V.  10.  Nov.  1902.  Auf  allen  4  Blutplatten  ca.  50—100  Ko- 
lonien gewachsen.  Die  meisten  besitzen  einen  Durchmesser  von  1 — 2  mm. 
Um  sie  herum  ein  1 — 3  mm  breiter,  konzentrischer  heller  Hof,  der  durch 
Zersetzung  des  Blutfarbstoffes  entstanden  ist.  Um  die  Peripherie  des- 
selben herum  ist  fast  stets  eine  dunkelbraune,  unregelmäßige  Zone  zu 
sehen. 

An  den  folgenden  Tagen  schießen  teils  in  den  Aufhelhmgskreisen, 
teils  außerhalb  derselben  punktförmige  Kolonien  auf,  zum  Teil  ohne 
Aufhellungszone,  zum  Teil  mit  einer  solchen.  Die  ersten  Kolonien 
wachsen,  bekommen  teilweise  großlappige  Gestalt  und  enthalten  nach 
mehreren  Tagen  einen  hellbraunen  Kern,  darum  einen  weißen  Ring, 
dann  wieder  einen  hellbraunen  Ring,  dann  den  weißen  Rand.  Alle 
großen   und   kleinen  Kolonien    bestanden   aus   Staphyl.  pyog.  albus.     In 


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544  J.  Möller, 

der  Weiterzüohtung  zersetzten  die  von  den  mit  Hof  versehenen  Ko- 
lonien gezüchteten  Tochterkolonien  auch  weiter  den  BlutfarbstoflF. 

Fall  VI.     Zweite  Untersuchung  am  15.  Nov.  1902. 

Am  16.  Nov.  auf  der  1.  Platte  3  Kolonien,  auf  der  2.  Platte  2  Ko- 
lonien, auf  der  3.  Platte  2  Kolonien,  auf  der  4.  Platte  8  Kolonien.  Alle 
haben  einen  Durchmesser  von  1 — 2  mm,  sind  weiß,  haben  zum  Teil  einen 
Aufhellungsrand.     Alle  bestehen  aus  Staphyl.  pyog.  albus. 

Am  17.  Nov.  auf  der  1.  Platte  10  Kolonien,  auf  der  2.  Platte  15  Ko- 
lonien, auf  der  3.  Platte  11  Kolonien  (2  Sarcinen),  auf  der  4.  Platte  etwa 
20  Kolonien.  Die  Kolonien  haben  dasselbe  Aussehen,  wie  die  des  Falles  5. 
Bei  beiden  Fällen  finden  wir  den  Blutfarbstoff  zersetzende  und  nicht 
zersetzende  Kolonien. 

Die  Fälle  V  und  VI  zeichnen  sich  dadurch  aus,  daß  parallel  dem 
Schwererwerden  des  Krankheitsbildes  auch  mehr  Kokken  im  Blut  nach- 
gewiesen werden  konnten.  Doch  glaube  ich,  daß  wir  diese  Blutunter- 
suchungen noch  im  Stadium  der  einfachen  Bakteriämie  vorgenommen 
haben,  in  welchem  von  dem  primären  Krankheitsherde  fortwährend 
Kokken  ins  Blut  geschickt  wurden,  nicht  aber  sich  diese  schon  im  Blut 
infolge  der  insufficienten  SchutzstofiTbildung  selbständig  vermehrten. 
Dieses  Stadium  aber,  in  welchem  wir  Bakterien  in  sehr  großer  Anzahl 
im  Blut  finden  würden,  welches  uns  allein  die  Diagnose  Sepsis  sensu 
strictori  zu  stellen  erlaubt,  trat  erst  in  den  letzten  Tagen  auf.  Die 
üble  Prognose,  welche  allerdings  auch  schon  mäßiger  Bakterienbefund 
im  Blut  bei  nicht  chirurgischen  Infektionen  zu  stellen  erlaubt,  bevor 
die  eigentliche  Sepsis  eingetreten  ist,  wird  durch  diese  Fälle  bestätigt, 
besonders  durch  Fall  VI,  welcher  ausschließlich  mit  Kollargolinjektionen 
behandelt  wurde.  Ebenso  ließ  uns  die  Behandlung  mit  AnoNSONschem 
Serum  in  folgendem  Fall  von  Streptokokkensepsis  im  Stich. 

VIL     D.  M.     Puerperalsepsis  4.  Dez. 

Anamnese:  Eltern  tot.  Pat.  früher  gesund.  Schon  vor  der  Ver- 
heiratung unregelmäßig  menstruiert.  Am  6.  Nov.  Frühgeburt  im  6.  Monat, 
Wochenbett  angeblich  normal.  Am  15.  Nov.  aufgestanden.  Am  16.  mit 
Schüttelfrost  und  Fieber  ohne  Schmerzen  erkrankt.  Später  übelriechender 
Ausfluß.  Die  Schüttelfröste  haben  sich  unregelmäßig  bis  jetzt  wiederholt. 
Allgemeinbefinden  in  letzter  Zeit  besser.  Viel  Durst.  Appetitlosigkeit. 
Obstipation. 

Status:  25-jähr.  Frau  in  mittlerem  Ernährungszustand.  Sensorium 
frei.  Zunge  belegt  Soor  der  Mundhöhle.  Linkes  Bein  geschwollen. 
Leichtes  Oedem  und  Druckempfindlichkeit. 

Pulm.:  Leichter  Katarrh. 

Cor:  Grenzen  die  gewöhnlichen,  Töne  unrein.  Puls  mittelkräftig, 
beschleunigt,  regelmäßig. 

Abdomen  weich,  nicht  aufgetrieben,  angeblich  nirgends  druck- 
empfindlich.    Milz  palpabel,  Leber  nicht  vergrößert. 

Per  vaginam:  Die  weite  Scheide  voll  von  gelbem  Eiter.  Die  Finger 
können  die  Portio  nicht  erreichen,  auch  die  Größe  des  Uterus  läßt  sich  nicht 
feststellen.  Die  Portio  ist  eingelagert  in  starre  Infiltrationen.  Indurative 
Infiltration  der  Labien. 


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Bakteri&mie  und  Sepsis. 


545 


Per  rectum:  Ln  hinteren  Douglas  und  seitlich  beiderseits  oben 
starre  Infiltrate  ftlhlbar.     Stuhl  diarrhoisch.     Im  Urin  Sp.  A. 

Verlauf:  Blutentnahme  am  ersten  Tage  verlief  infolge  eines  Lapsus 
ohne  Resultat.  Täglich  Schüttelfröste  und  Temp.  bis  41  <^.  Behandlung 
mit  Infusionen  von  Kochsalzlösung  und  Schwitzbogen. 

9.  Dez.  Beide  große  Schamlippen  stark  geschwollen.  Auf  Incision 
entleert  sich  massenhaft  stinkender  Eiter.  In  beiden  Labien  große  Absceß- 
höhlen. 

10.  Dez.     Ikterische  Verf^bung  der  Haut. 

Blutentnahme:  Nach  12  Stunden  sehr  zahlreiche  Streptokokken- 
kolonien gewachsen,  die  den  Blutfarbstoff  zersetzen.  Auch  einige  Staphylo- 
kokkenkol  onien  gewach  sen. 

Darauf  am 

11.  Dez.  morgens  eine  Injektion  von  20  ccm 
des  neuen  ARONSONSchen  Antistreptokokkenserums. 
Aus  der  Incisionswunde  wenig  Eiter. 

12.  Dez.  Injektion  von  20  ccm  Ar.S.  Schwerer 
septischer  Allgemeinzustand.  Atmung  beschleunigt. 
Etwas  Benommenheit.  Ikterus  stärker.  Abends 
leichter  Schüttelfrost.     Sensorium  frei. 

13.  Dez.  morgens  Injektion  von  20  ccm  Ab.  S. 
20600  w.  Blutk.  Schwerer  septischer  Zustand. 
Im  Urin  Sp.  A.     Abends  Exitus. 

Anatomische  Diagnose:  Herzverfettung. 
Akuter  Milztumor.  Nephritis  parenchymatosa. 
Endometritis  puerperalis.  Parametrischer  Absceß. 
Thrombose  der  linken  Ulna  femoralis. 

Vin.     Aufgenommen  26.  Dez.  1902. 

Anamnese:  Abort  vor  8  Wochen.  Am 
2.  Tage  Schüttelfrost.     Jetzt  seit  14  Tagen. 

Status:  Reduzierter  Zustand.  Ikterus.  Ver- 
fallenes Aussehen.  Fliegende  Atmung.  Septischer 
Gesamteindruck.  Zunge  belegt,  trocken.  Senso- 
rium frei. 

Pulm.:  L.  h.  u.  handbreite  Dämpfung.    Kom- 
pressionsatmen.     Die  Punktion  ergibt  ca  200  ccm  trübes  Exsudat.     Hasseln 
beiderseits. 

Cor:  Tätigkeit  beschleunigt.  Puls  klein,  zeitweise  aussetzend.  Ab- 
domen aufgetrieben.  Tympanie.  In  der  Ovarialgegend  beiderseits  Druck- 
empfindlichkeit. 

Per  vaginam:  Uterus  nicht  vergrößert  Parametrisches  Exsudat 
beiderseits. 

Blutentnahme:  Nach  12  Stunden  zahlreiche  Streptokokken  ge- 
wachsen.    Exitus  am  27.  Dez.  1902. 

Anatomische  Diagnose:  Umschriebene  Peritonitis.  Tubenabsoeß 
rechts.  Piacentarrest  im  Uterus.  Pleur.  Exsudat  beiderseits.  Septische 
Lungeninfarkte  beiderseits.     Herzverfettung. 

IX.     Puerperalsepsis  29.  Jan.  1903. 

Anamnese:  In  12  Jahren  hat  Pat.  5  Partus,  9  Aborte  durchgemacht. 
Seit  mehreren  Jahren  leidet  sie  an  Husten,  Auswurf,  Nachtschweißen. 
Anfang   Jan.     1902    letzte     Menstruation.       Vor    14    Tagen     Erbrechen, 


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546  J.  Möller, 

Schüttelfrost,  Fieber.  Darauf  Ausfluß  und  Blutung.  Vor  8  Tagen  Aus- 
räumung des  Aborts.  Darauf  Entfieberung.  Seit  3  Tagen  wieder  Fieber 
und  geringe  Blutung.     Kein  Appetit,  viel  Durst. 

Status:  85-jährige  Frau  in  reduziertem  Ernährungszustand.  Zunge 
trocken,  belegt.  Allgemeinzustand  sehr  schwer.  Der  rechte  Unterarm 
weist  eine  Schwellung  anf,  die  nach  dem  Ellenbogen  hin  an  Stärke  zu- 
nimmt. Starke  Druckempfindlichkeit  der  ulnaren  Partie,  sowie  Rötung 
daselbst,  etwas  Oedem.  Konturen  des  Kubital-  und  Handgelenks  nicht 
scharf.     Bewegung  wird  schmerzhaft  empfunden. 

Pulm.:  Katarrh  der  rechten  Lunge.  Vom  unter  der  Clavicula  blasige 
Geräusche.     Eiteriger  Auswurf. 

Cor:  Orenzen  gewöhnlich.   Töne  rein.   Puls  80 — 108,  regelmäßig  matt. 

Abdomen:  Milz  stark  vergrößert,  deutlich  palpabel.  Abdomen 
nirgends  druckempfindlich.     Stuhl  fest. 

Per  vaginam:  Im  Speculum  sieht  man  aus  der  Portio  blutige  Schleim- 
fetzen hängen.  Der  Muttermund  ist  bequem  für  eine  mittelgroße  Kürette 
durchgängig.  Nach  Uterusdusche  werden  reichliche  f^tide  Piacentarreste 
entfernt.     Heiße  Uterustusche. 

Blutentnahme:  Nach  24  Stunden  sind  aus  68  ccm  Blut  ca.  20 
Kolonien  Streptokokken  gewachsen.     Fieber  zwischen  40  und  40,6. 

31.  Jan.  1908.  Ueber  Nacht  Schwellung.  Rötung  des  rechten  Ober- 
armes, ebenso  des  linken  Vorderarmes.  Auf  der  chirurgischen  Station 
werden  breite  Incisionen  angelegt.     1.  Febr.  1903  Exitus. 

AnatomischeDiagnose:  Multiple Incision  an  den  Armen.  Akuter 
Milztumor.     Nephritis  parenchymatosa.     Endometritis  puerperalis. 

Der  mäßig  reichliche  Streptokokkenbefund  läßt  uns  in  diesem  Falle 
wohl  richtiger  eine  Bakteriämie  annehmen,  die  infolge  der  großen  Metastase 
80  früh  zum  Tode  führte. 

X.     Meningokokkenseptikämie.     16.  Febr.  1908. 

Anamnese:  Fat.  wird  in  völlig  bewußtlosem  Zustand  gebracht.  Nach 
den  Angaben  seiner  Frau  ist  er  vor  14  Tagen  fieberhaft  erkrankt  und 
bettlägerig  gewesen.  Der  nach  2  Tagen  gerufene  Arzt  hat  Lungenent- 
zündung festgestellt.  Es  ist  dann  allmählich  Besserung  eingetreten  und 
9.  Febr.  hat  sich  Pat.  bereits  ganz  wohl  gefühlt.  Am  14.  Febr.  ist  dann 
das  Befinden  wieder  schlechter  geworden  und  in  der  Nacht  ist  schon 
starke  Unruhe,  leichte  Unklarheit  und  Somnolenz  der  Frau  aufgefallen. 
Am  folgenden  Tage  ist  der  Zustand  angeblich  wieder  etwas  besser  ge- 
worden; Pat.  hat  wieder  auf  alles  vollständig  reagiert.  In  der  Nacht  dar- 
auf hat  er  dann  über  heftige  Kopfschmerzen,  Schmerzen  in  der  linken 
Seite  und  in  der  Magengegend  geklagt  und  ist  von  2  Uhr  an  völlig  un- 
klar und  sehr  unruhig  gewesen.  Die  Frau  hat  ihn  kaum  halten  können. 
Er  hat  angeblich  auf  nichts  mehr  reagiert.  —  Pat.  hat  schon  längere  Zeit 
über  Kopfschmerzen  geklagt.  Vor  7  Jahren  hat  er  einen  Stoß  gegen  den 
Kopf  erhalten.  Vor  2  Jahren  ist  er  auf  einem  Schiffe  in  den  Raum  ge- 
fallen.    Hereditär  nichts  nachzuweisen. 

Status:  Kräftiger  Mann  in  mittleren  Jahren,  in  gutem  Ernährungs- 
zustand, wälzt  sich  unruhig  im  Bett  umher,  schreit  dabei  laut  auf  und 
verfällt  dann  in  einen  Zustand  völliger  Ruhe  oft  bis  zu  einer  halben 
Stunde.  Dann  setzt  wieder  die  Unruhe  ein.  Keine  Reaktion  auf  äußere 
Eindrücke.  Keine  Lähmung  nachweisbar.  Kein  Krampfzustand.  Der  Blick 
ist  verschleiert,  immer  nach  rechts  gerichtet  Pupillenreaktion  träge.  Re- 
flexprüfung ist  erschwert;  die  Patellarreflexe  sind  nur  undeutlich  auslösbar. 


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Bakteriämie  und  Sepsis.  547 

Palm.:  Keine  Veränderung  nachweisbar. 

Cor:  Perkutorisch  rechts  eine  Verbreiterung  bis  zur  Mitte  des 
Stern  ums.     Töne  dumpf,  undeutlich.     Aktion  mittelkräftig,  regelmäßig. 

Abdomen  leicht  gespannt.  Milz  perkutorisch  vergrößert.  Urin 
spontan  und  reichlich  entleert,  enthält  Sp.  A.  Nackenstarre  gering.  Mittags 
Lumbalpunktion.  Es  wird  etwa  ein  Reagenzglas  voll  trüber  Flüssig- 
keit entleert  Im  Sediment  sind  vereinzelt  intracellulär  Diplokokken 
nachweisbar. 

Temperatur  morgens  41,8,  Puls  132, 
„  mittags     41,6,      „     132, 

„  abends     40,1,      „     136. 

17.  Febr.  1903.  Dauernde  Euhe.  Mittags  mehrere  Schüttelfröste, 
Zähneknirschen.  Die  Nackenstarre  ist  stärker  ausgeprägt,  bis  zum  Tode 
stärkere  Somnolenz.     Morgens  Blutentnahme.     Therapie  Salicyl  pr.  Cl.  5  g. 

Temperatur  morgens  41,1,  Puls  140, 
„  mittags    40,8. 

„  abends     41,0,      „     132. 

18.  Feb.     Morgens  Exitus. 

Nach  24  Stunden  sind  auf  allen  Blutplatten  sehr  zahlreiche  punkt- 
förmige Kolonien  gewachsen,  welche  den  Blutfarbstoff  erst  nach  mehreren 
Tagen  schwach  zersetzen.  Ebenso  finden  sich  auf  den  aus  Agar  mit 
Lumbalfiüssigkeit  gegossenen  Platten  viel  kleine  Kolonien.  Diese  ent- 
halten alle  Diplokokken.  Die  Maus  wird  durch  eine  Injektion  in  ca. 
24  Stunden  getötet.  Die  Diplokokken  variieren  in  ihrer  Form  stark  von- 
einander. Die  in  der  Lumbalfiüssigkeit  befindlichen  haben  eher  Semmel- 
form, während  die  durch  den  Tierkörper  gegangenen  eine  lanzettförmige 
Gestalt  haben.  Sie  liegen  oft  in  Ketten  bis  zu  10  Oliedern  zusammen. 
Ihre  Trennungslinie  liegt  senkrecht  zur  Achse  des  Fadens. 

Anatomische  Diagnosis:  Meningitis  purulenta.  Blutungen  der 
serösen  Häute  (Pleura,  Epikard).  Pleuritis  fibr.  sinistra.  Endocarditis 
mitralis.  Akuter  Milztumor.  Milzinfarkt.  Ischämische  Niereninfarkte. 
Trübe  Schwellungen  der  Leber.     Nephritis  parenchymatosa. 

Wir  haben  also  10  Fälle  von  Sepsis  oder  wie  in  Fall  IX  von  einer 
der  Sepsis  nachstehenden  Bakteriämie,  welche  alle  tödlich  verliefen. 
Einer  wird  vom  Meningococcus  Weichselbaum,  einer  von  einem  Diph- 
theriebacillus  ähnlichen  Bacillus  hervorgerufen,  2  von  Staphylococcus 
pyogenes  albus,  6  Puerperalsepsen  vom  Streptococcus  pyogenes. 

In  erfreulichem  Gegensatz  hierzu  steht  der  günstige  Ausgang  bei 
einigen  chirurgischen  Fällen,  bei  denen  Bakterien  im  Blut  nachgewiesen 
wurden. 

I.     Assistenzarzt  Dr.  X. 

Anamnese:  Pat.  bisher  völlig  gesund,  infiziert  sich  am  29.  März 
1902  morgens  bei  einer  Sektion  am  1.  Daumen. 

Status:  Kräftig  gebauter  Mann  ohne  irgend  einen  pathologischen 
Organbefund. 

Verlauf:  29.  März  abends  klopfende  Schmerzen,  nachts  Ej'ankheits- 
gefühl. 

30.  März  morgens  subjektives  Befinden  leidlich,  abends  leichte  Lymph- 
angitis,  nachts  11  Uhr  Incision.     Nachtruhe  schlecht.  , 

81.  März  leidliches  Befinden,  kein  Fieber,  Mattigkeit. 

Hitteil.  a.  d.  OrenxgabiMen  d.  Medizin  a.  Chirarfle.    JJL  Bd.  3G 


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548  J.  Möller, 

1.  April  morgens  Inoision  verl&ngert  Erstes  Daumglied  verdächtig, 
cyanotisch.     Allgemeine  Mattigkeit. 

2.  April  Status  idem. 

3.  April  am  linken  Unterarm  Phlebitis  und  Periphlebitis,  Mittags- 
temperatur 39,6.  Chinin  1,0  täglich.  Exision  der  Vene.  Blut  auf  Agar 
gestrichen  bleibt  steril. 

4.  April  Mittagstemperatur  40,0.  Sulzig  aussehende  Phlegmone  an 
der  Vola  der  Hand.  Ausgiebige  Incision.  Schmerzen  an  der  1.  Ferse. 
Inoision,  kein  Eiter.  Während  der  Verband  abgenommen  wird.  Blut- 
entnahme. Auf  allen  4  Platten  wachsen  weit  über  hundert  Kolonien 
Streptokokken  mit  typischem  Hof.     Milz  palpabel. 

Vom  6.  April  bis  12.  April  Temperaturschwankungen  zwischen  37,5 
und  40,2,  einmal  ein  Schüttelfrost. 

Therapie:  Täglich  eine  Infusion  von  1,5  1  Kochsalzlösung.  Ampu- 
tation der  nekrotischen  dritten  Daumenphalaux.  Täglich  2mal  Injektion 
von  20  com  MABMOREKschen  Antistreptokokkenserum.  Täglich  Verband- 
wechsel.    Befinden  mäßig.     Hin  und  wieder  leichte  Benommenheit 

13.  April  höchste  Temperatur  39,7. 

14.  „  „  „  39,2. 
16.      „            „                  „          38,1. 

Bis  zum  27.  April   schwankt   die  Temperatur   zwischen  37,3  und  39. 

27.  April  höchste  Temperatur  39,8.  Gelenkschwellungen  und  Schmerzen. 

4.  Mai  Gelenke  abgeschwollen. 

6.  Mai  Bubo  axillaris  incidiert. 

29.  Mai  Absceß  am  Unterschenkel  incidiert. 

22.  Juli  Diphtheritis,  die  in  4  Tagen  abheilt.  Darauf  Pat  geheilt  entlassen. 

Das  schwere  Krankheitsbild  im  Verein  mit  dem  außerordentlich 
reichlichen  Streptokokkenbefund  im  Blut  gaben  mit  Recht  Veranlassung^ 
die  Prognose  als  sehr  trüb  zu  betrachten.  Man  glaubte  eine  echte 
Septikopyämie  vor  sich  zu  haben.  Die  ausgiebigen  Incisionen,  schließlich 
die  Amputation  der  vorderen  Daumenphalaux  im  Verein  mit  reichlichen 
Eochsalzinfusionen  und  die  tägliche  Injektion  von  40  ccm  MARMOREEschen 
Serums  führten  zu  dem  erfreulichen  Ausgang.  Man  muß  jedoch  An- 
stand nehmen,  diesen  Fall  als  einen  Fall  geheilter  Septikopyämie  auf- 
zufassen. Ich  möchte  ihn  als  einen  Fall  von  Pyämie  bezeichnen,  ver- 
bunden mit  zeitweiliger  Bakteriämie.  Den  so  reichlichen  Bakterien- 
befund im  Blut  glaube  ich  aus  einem  Bakterienschube  ins  Blnt  während 
des  Verbandwechsels  erklären  zu  dürfen.  Es  wurde  das  Blut  aus  der  Arm- 
vene entnommen,  als  Patient  ins  Operationszimmer  getragen  war  und  man 
eben  angefangen  hatte,  den  Verband  abzuschneiden.  Gerade  die  Reich- 
lichkeit des  Bakterienbefundes  führt  mich  zu  dieser  Annahme,  da  im 
anderen  Falle  der  günstige  Ausgang  doch  wohl  kaum  möglich  gewesen 
wäre.  Ob  man  den  täglichen  Injektionen  von  40  ccm  MARMOREKschen 
Serums  eine  wesentliche  Beeinflussung  des  Krankheitsbildes  zusprechen 
darf,  erscheint  nach  den  Mißerfolgen,  die  seine  Anwendung  sonst  erlebt, 
doch  sehr  zweifelhaft.  Der  Haupterfolg  wird  wohl  der  chirurgischen 
Behandlung  zuzuschreiben  sein,  die  übrige  Therapie  mag  sie  unterstützt 
haben,  insbesondere  die  reichlichen  Kochsalzinfusionen. 


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Bakteriämie  und  Sepsis. 


549 


II.  K.  Kr.  Aufgeuommen  den  19.  Okt.  1901.  Verletzung  der  Atr. 
brachialis.     Streptomycosis,  Gangrän  einiger  Finger. 

Anamnese:  Fat.  wird  ins  Krankenhaus  gebracht  mit  dem  Bericht, 
da£  ihm  bei  der  Arbeit  ein  großer  Holzsplitter  gegen  den  rechten  Vorder- 
arm geflogen  sei,  worauf  das  Blut  sofort  in  dickem  Strahl  herausge- 
spritzt sei. 

Status:  In  der  Mitte  des  rechten  Oberarms  eine  ca.  3  cm  lange 
Wunde  mit  zackigen  Rändern.  Oberhalb  derselben  ist  eine  Binde  zur 
Kompression  der  Arterie  angelegt  Die  Wunde  wird  erweitert,  die  Arteria 
brachialis  aufgesucht  Vor  Aufhebung  der  Kompression  wird  ein  Faden 
um  die  Arteiie  geführt,  um  sie  eventuell  unterbinden  zu  können.  Da 
es  nicht  bedeutend  blutet,  wird  der  Faden  wieder  entfernt  Nach  der 
Innenfläche  des  Oberarmes  hin  ist  die  Haut  in  ziemlicher  Ausdehnung 
unterminiert  Am  tiefsten  Punkte  dieser  Tasche  wird  eine  Gegenincision 
angelegt. 

Verlauf:  22.  Okt  Temperatur  37,7. 

23.  Okt  V.-W.  Wunde  sauber.     Temperatur  36,8. 

24.  Okt  abends  Temperatur  38,1.      . 

26.  Okt  Unter  der  unterminierten  Haut  Eiterrentention.  Temperatur- 
abfall. 

28.  Okt.  In  der  Nacht  vom  27.  bis  28.  starke  Blutung,  die  das  Bett 
beschmutzt.  Es  wird  die  Arteria  brachialis  mit  einiger  Mühe  in  den 
Gramulationen  aufge^nden.  Sie  ist  an  einer  Stelle  nekrotisch  und  per- 
foriert. Oberhalb  und  unterhalb  dieser  Stelle  wird  unterbunden  und  das 
abgestorbene  Stück  exzidiert.     Temperatur  36,7. 

30.  Okt  Täglich  Verbandwechsel.  Temperatur  steigt  an.  Eiterige 
Sekretion   der  Wunde,     öchienenverband.     Suspension. 

2.  Nov.  Weiterer  Temperaturanstieg.  Das  proximale,  sowie  das 
distale  Ende  der  Arteria  brachialis  ist  auf  eine  Strecke  von  3  cm  nekrotisch 
geworden  und  enthält  einen  gelblichen,  erweichten  Thrombus.  Die  Wunde 
sieht   im   übrigen   gut    aus.     Die   Arteria     brachialis   wird   oberhalb   des 


42 

29. 

30. 

31. 

1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

6. 

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13. 

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550  J.  Möller, 

nekrotischen  Abschnitts  aufgesucht  und  nochmals  unterbanden.     Jodoform- 
gazetamponade.    Abends  41,2.    Eisbeutel  auf  den  Kopf. 

3.  Nov.  Unruhige,  schlaflose  Nacht  Subjektives  Befinden  sonst  gut. 
Abends  40,4.     Somnolenz.     0,5  SulfonaL 

4.  Nov.  Etwas  Schlaf.  Allgemeinbefinden  morgens  gut,  ebenso 
Appetit.  (Großen  Durst  Mittags  Schüttelfrost.  Nachmittags  Kochsalz- 
infusion 11.  Abends  eine  halbe  Stunde  lang  heftige  Delirien.  Eis- 
beutel auf  Kopf  und  Herz. 

6.  Nov.  Unruhiger  Schlaf.  Zustand  wie  gestern.  Subjektives  Be- 
finden befriedigend.  Zunge  feucht  Nahrungsaufnahme  reichlich  Nach- 
mittags somnolent,  etwas  Delirien.     Um  6  Uhr  Kochsalzinfusion. 

6.  Nov.  Unruhige  Nacht  Zustand  wie  gestern.  Abends  bei  40,0 
keine  Delirien.     Pleuritisches  Reiben  links  vom  unten.     Infusion. 

Blutentnahme:  5  ccm  Blut  werden  auf  10  Glycerinagarschalen 
ausgestrichen.  2  Platten  bleiben  steriL  Auf  den  übrigen  sind  am  7.  Nov. 
rund  50  Kolonien  des  Streptoc.  pyogenes  gewachsen. 

7.  Nov.  Der  kleine  Finger,  der  Ringfinger,  Zeigefinger  der  rechten 
Hand  haben  sich  an  der  Spitze  «bläulich  verfärbt  und  ftlhlen  sich  kalt  an. 
Gefühl  ist  bedeutend  herabgesetzt  Sensorium  nur  morgens  ganz  frei. 
Nahrungsaufnahme  gut.  Zunge  feucht.  Drei  diarrhoische  Stühle.  Abends 
Infusion.     Keine  Delirien. 

8.  Nov.  Große  mit  bläulichem  Eiter  gefüllte  Blase  am  Daumenballen 
und  der  Basis  des  kleinen  Fingers  der  rechten  Hand.  Aus  ersterem 
werden  Streptokokken  in  Reinkultur  gezüchtet     Infusion. 

9.  Nov.  Stiche  in  die  1.  Brust.  Lautes  pleurit  Reiben  v.  1.  u. 
Herztöne  rein.  Feuchter  Umschlag.  Das  Fieber  ist  stark  intermittierend. 
Infusion. 

10.  Nov.     Temperatur  abends  38,9.     Infusion. 

12.  Nov.  Fieber  fallt  ab.  Allgemeinbefinden  andauernd  befriedigend. 
Sensorium  freier.  Pleuritisches  Reiben  und  Diarrhöen  weniger.  Täglich 
Infusionen. 

13.  Nov.    Fieberfrei.    Die  Finger  sind  gangränös  und  demarkieren  sich. 

14.  Nov.     Blutentnahme.     Platte  bleibt  steril. 

16.  Nov.  Dauernd  fieberfrei.  Absetzung  der  Infusionen.  Die  Wunde 
sieht  gut  aus,  ist  fast  trocken.  Die  Gegenincisionsöfi^nung  ist  geschlossen. 
Der  kleine  Finger  demarkiert  sich  am  Metatarsophalangealgelenk.  Am 
Ringfinger  demarkiert  sich  die  Ulnarheite  der  letzten  Phalange.  Der 
Mittelfinger  ist  intakt.  Der  Zeigefinger  demarkiert  sich  etwa  in  der  Mitte 
der  ersten  Phalanx.  Statt  des  Daumenballens  findet  sich  eine  bis  auf 
Knochen  und  Flezorensehnen  reichende  Höhle.  Das  Endglied  des  Dau- 
mens ist  blau  verfärbt. 

22.  Nov.  Befinden  gut.  Am  Kleinfinger  löst  sich  die  mumifizierte 
Partie  ab.  Am  Ringfinger  erhält  sich  der  Knochen  und  die  radiale  Seite 
der  Weichteile. 

29.  Nov.  Die  2  Endglieder  des  Zeigefingers,  die  völlig  mumifiziert, 
werden  leicht  abgetragen.  An  der  radialen  Seite  des  Ringfingers  gangräne- 
sciert  auch  noch  eine  kleine  Stelle.  Abtragung  der  Epidermis,  Suspension. 
Temperatur  38,7. 

4.  Dez.  Der  Ringfinger  ist  geschwollen.  Starke  Eiterung.  Die 
Phalanx  3  ist  von  Eiter  umspült.  Am  kleinen  Finger  sind  die  nekrotischen 
Stücke  schon  entfernt 

5.  Dez.     Phalanx  3  des  Ringfingers  stumpf  abgelöst. 

17.  Dez.     Exartikulation  des  letzten  Gliedes  vom  Zeigefinger.    Ampn- 


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Bakteriämie  und  Sepsis.  551 

tation  des  Köpfchens  der  Phalanx  2  des  Bingfingers.  Amputation  des 
Köpfchens  des  Metacarpus  5.  Entfernung  sämtlicher  Granulationen.  An- 
frischen der  Wundränder  und  Naht.  Man  hat  mit  Bewegungen  des  Armes 
begonnen. 

23.  Dez.  Die  Nähte  haben  sämtlich  wieder  geöfEnet  werden  müssen 
wegen  Eiterretention. 

23.  Jan.  Vom  noch  nicht  völlig  geschlossenen  Wundwinkel  des  Ober- 
armes ausgehendes  Erysipel  Temperatur  38,9,  das  auf  den  Arm  be- 
schränkt bleibt. 

28.  Jan.     Erysipel  abgelaufen. 

18.  Febr.     Fast  geheilt  zur  poliklinischen  Behandlung   entlassen. 

In  diesem  Falle,  dessen  Krankengeschichte  ich  wegen  des  hohen 
Interesses^  welches  er  beanspruchen  darf,  ausführlich  mitgeteilt  habe, 
gingen  von  dem  nekrotischen  Teile  der  Arteria  brachialis  die  Embolien 
der  Finger  sowohl  als  die  Streptokokkenbakteriämie  aus  durch  die  Aus- 
sendung infizierter  Thrombenbruchstücke.  Die  alarmierenden  Allgemein- 
symptome hatten  ihren  Höhepunkt  bereits  überschritten,  als  die  Gangrän 
der  Finger  eintrat. 

Die  schwere  Allgemeininfektion  mit  reichlichen  Mengen  Strepto- 
kokken wurde  nur  durch  Entfernung  der  nekrotischen  Gefäßteile  und 
ausgiebige  Kochsalzinfusionen,  deren  11  stattfanden,  überwunden.  Der 
hohe  therapeutische  Wert  der  Kochsalzinfusionen  tritt  hier  noch  mehr 
als  in  dem  vorigen  Fall  hervor. 

Fall  m.  Osteomyelitis  des  r.  Unterschenkels.  Staphylomycosis.  A. 
S.,  9  J.  alt.     Aufgenommen  17.  Nov.  1902. 

Anamnese:  Pat.  früher  gesund,  soll  vor  4  Tagen  unter  Schüttel- 
frost und  hohem  Fieber  erkrankt  sein.  Gleichzeitig  entwickelte  sich  eine 
schmerzhafte,  starke  Schwellung  des  Unterschenkels. 

Status:  Pat.  ist  klar  und  gibt  klare  Antworten,  klagt  über  heftige 
Schmerzen  am  r.  Bein  und  in  der  Lebergegend.  Bechter  Unterschenkel 
stark  geschwollen,  gerötet,  fluktuierend  in  der  seitlichen  Wadengegend. 
Temperatur  39,1. 

17.  Nov.  Operation.  Schnitt  auf  die  Tibia.  Eröffnung  eines  mit  schoko- 
ladefarbenem  Eiter  erfüllten  Abscesses,  der  das  Periost  in  großer  Ausdeh- 
nung vom  Knochen  zirkulär  abgehoben  hat.  Eröffnung  der  Tibia  in  der 
Mitte.  Mark  vereitert.  Die  Aufmeißelung  wird  nach  oben  und  unten  fort- 
gesetzt, bis  das  Periost  am  Knochen  haftet  und  das  Mark  gesund  ist.  Die 
Epiphysenlinien  kommen  nicht  zu  Gesicht,  liegt  aber  besonders  oben  sehr 
nahe.     Im  Kniegelenk  seröser  Erguß. 

10.  Nov.  Temperatur  39,3.  Puls  149.  Verbandwechsel.  Die  Höhle 
sieht  bis  auf  den  unteren  Wundwinkel  sauber  aus.  Die  Muskeln  sind 
jedoch  auffallend  trocken.  Pat.  ist  nicht  mehr  ganz  klar,  gibt  zwar  auf 
lautes  Anrufen  Antwort,  ist  aber  zeitweise  somnolent  Blutentnahme: 
Nach  18  Stunden  sind  auf  jeder  Platte  eine  Anzahl  Streptokokken  auf- 
gegangen.    Kochsalzinfusionen. 

19.  Nov.  Temperatur  38,9 — 38,8.  Schwellung  und  Schmerzen  im  r. 
Schultergelenk,  keine  Eötung.  Seröser  Erguß.  Buhigstellung.  Das  Kind 
ist  klar.  Kein  Ikterus,  gutes  Aussehen  der  Zunge.  Kochsalzinfusionen. 

22.  Nov.     Knochen  oben  und   unten  etwas   weiter  aufgemacht.     Eine 


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652  J.  Möller. 

Tasche  mit  Eiter  gefüllt  zieht  sich  nach  der  Innenseite  des  Kniegelenks 
herüber,  wird  gespalten,  tamponiert     Temperatur  36,6  abends. 

23.  Nov.     Temperatur  abends  89,0. 

25.  Nov.  Schultergelenk  ist  frei.  Das  Kniegelenk  ist  noch  geschwollen, 
aber  nicht  gerötet,  nicht  empfindlich.  Dagegen  wird  bei  Druck  auf  die 
Halswirbelsäule  lebhafter  Schmerz  geäußert,  desgleichen  bei  Drehbewe- 
gungen und  Nickbewegungen  des  Koptes. 

27.  Nov.  Das  in  den  letzten  Tagen  schon  geschwollene  Großzehen* 
gelenk  ist  jetzt  gerötet  und  sehr  empfindlich.  Incision  seitlich  mit  Er- 
öffnung des  Gelenks.  Entleerung  von  Eiter.  Tampon  ade.  Temperatur  39,4. 
Blutentnahme. 

28.  Nov.  Keine  Kolonien  aufgegangen.  Morgentemperatur  38,1. 
Schmerzen  in  der  Wirbelsäule. 

Täglicher  Verbandwechsel  erforderlich.  Von  jetzt  ab  den  ganzen  De- 
Eember  hindurch  hohe  intermittierende  Temperaturen.  Das  Kind  ist  blaÜ 
und  teilnahmslos.  Von  einer  eigentlichen  Retention  kann  nicht  die  Hede 
sein,  wenn  auch  ab  und  zu  eine  Verlängerung  der  Incision  am  Kniegelenk 
erforderlich  wird. 

3.  Jan.  Eröffnung  des  Fußgelenks  und  Drainage.  Entleerung  von 
wenig  Eiter.  Trotzdem  stellt  sich  keine  normale  Temperatur  ein.  Des- 
halb am 

13.  Jan.  Exstirpation  des  Talus  mit  Gegenincisionen  hinten.  Jetzt 
liegt  das  Gelenk  ganz  frei  da.  Die  Abfiuß Verhältnisse  sind  sehr  gut.  Das 
Allgemeinbefinden  ist  aber  so  schlecht,  daß  der  in  kurzer  Aethemarkose 
rasch  vorgenommene  Eingriff  das  Kind  beinahe  pulslos  macht.  Tempe* 
ratur  37,2. 

14.  Jan.     Temperatur  morgens  38,4,  abends  40,0. 
16.  Jan.     Temperatur  abends  40,0. 

Die  Eiterung  aus  den  vielen  Taschen  am  Knie  und  Fußgelenk  dauert 
weiter,  so  daß  es  keine  andere  Möglichkeit  mehr  gibt,  als  die  Amputation 
am  Oberschenkel. 

22.  Jan.  Amputation  mit  Zirkelschnitt  im  Aetherrausch.  Nach  der 
Aputation  fkUt  die  Temperatur  zunächst  auf  36,0,  steigt  in  den  2  nächsten 
Tagen  bis  38,4,  hält  sich  dann  lange  zwischen  37  und  38^  als  Continua. 
Der  anfänglich  fast  dauernd  140  zählende  Puls  beginnt  bald  langsamer 
und  voller  zu  werden. 

Der  Appetit  des  Kindes  hebt  sich,  es  beginnt  zuzunehmen  und  zeigt 
mehr  Teilnahme.  Beschäftigt  sich  mit  Spielsachen.  Der  Stumpf  granuliert 
und  ist  schmierig,  so  daß  die  Nachamputation  herausgeschoben  werden  muß. 

28.  Febr.     Fat.  steht  auf. 

16.  März  bis  24.  März.     Angina  mit  Fieber.  ^ 

27.  März.     Stumpf  sauber. 

28.  März.  Nachamputation.  Hautnaht.  Drainage  in  den  Ecken.  Nach 
einigen  Tagen  Entfernung  der  Drains.  Heilung  per  primam.  Die  Haut  des 
Stumpfes  wird  durch  Massage  gekräftigt. 

Entlassung  am  23.  Mai  1903. 

Die  Staphylokokkenbakteriämie,  welche  mit  schwerer  Affektion  des 
Allgemeinbefindens  einherging,  ging  bei  der  Wundbehandlung  und  unter 
den  Kochsalzinfusionen  bald  zurück,  trotzdem  schon  Gelenkschwellungen 
eingetreten  waren. 

Dennoch   wäre   das  Kind   der   dauernden  späteren  Eiterung   zum 


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Bakteriämie  und  Sepsis.  553 

Opfer  gefallen,  hätte  nicht  die  Amputation  diese  fortwährende  Gift-  und 
Fieberquelle  abgeschnitten.  Es  kann  keine  Frage  sein,  daß  hier  die 
Amputation  lebensrettend  gewirkt  hat. 

Für  die  liebenswürdige  Ueberlassung  dieser  interessanten  Kranken- 
geschichten bin  ich  Herrn  Professor  König  zu  großem  Danke  ver- 
pflichtet Ich  habe  unsere  Krankengeschichten  auch  deshalb  so  aus- 
führlich mitgeteilt,  weil  aus  ihnen  sehr  deutlich  die  Schwierigkeit  der 
Abgrenzung  der  Diagnose  „Bakteriämie"  von  der  der  Septikämie  her- 
vorgeht. Weder  die  Temperaturen  noch  die  Schüttelfröste,  weder 
das  Allgemeinbefinden  noch  die  Organerkrankungen  erlauben  dies  mit 
voller  Sicherheit  zu  tun.  Nur  die  Nephritis  ist  bei  allen  Septikämien 
konstant,  während  sie  bei  den  Bakteriämien,  wie  ja  auch  aus  unseren 
chirurgischen  Fällen  hervorgeht,  nicht  vorhanden  zu  sein  braucht. 

Die  Schwierigkeit  dieser  Differentialdiagnose  erklärt  uns  die  Unklar- 
heit der  Sepsisdiagnosen  selbst  noch  in  den  letzten  Jahren  und  die 
vielfachen  Berichte  von  Heilungen,  insbesondere  der  Puerperalsepsen. 

Die  bakteriologische  Untersuchung  gibt  uns  aber  nicht  nur  den  — 
fast  —  sicheren  Nachweis  der  Bakteriämie  überhaupt,  der  Art  des  in- 
fizierenden Bakteriums,  sondern  erlaubt  uns  durch  den  Reichtum  der 
Kolonienaussaat  auf  den  Platten  ziemlich  sicher  zwischen  Bakteriämie 
und  Sepsis  zu  unterscheiden.  Wenn  man  auch,  wie  der  erste  unserer 
chirurgischen  Fälle  zeigt,  durch  den  bakteriologischen  Befund  irre  ge- 
führt werden  kann,  so  wird  uns  eine  wiederholte  Untersuchung  die 
Diagnose  sicherstellen  lassen  können.  In  vielen  Fällen  wird  man  so 
die  Entstehung  der  Sepsis  aus  der  Bakteriämie  nachweisen  können, 
{s.  Fall  V  und  VI).  Mit  der  Vervollkommnung  der  bakteriologischen 
Kenntnisse  wird  wahrscheinlich  die  Zahl  derjenigen  Fälle,  welche  als 
reine  Toxinämien  trotz  des  septischen  Krankheitsbildes  aufzufassen  sind, 
immer  mehr  verschwinden. 

Mit  der  Sicherheit  der  Diagnose  wächst  auch  die  der  Prognose. 
Wenn  diese  auch  heute  bei  den  chirurgisch  nicht  behandelbaren  Infek- 
tionen schon  im  Stadium  der  Bakteriämie  —  sehen  wir  vom  Typhus 
ab  —  als  sehr  infaust  betrachtet  werden  muß,  so  wird  sich  dies  Bild 
doch  hoffentlich  bald  ändern,  sobald  wir  spezifische  Sera  zur  Verfügung 
haben  werden.  Im  Stadium  der  eigentlichen  Sepsis  jedoch,  des  Er- 
liegens  der  Schutzkräfte  des  Körpers,  wird  es  wohl  kaum  möglich  sein, 
die  Phagocytose  und  damit  die  Vernichtung  der  Bakterien  anzuregen. 
Jedenfalls  aber  darf  die  Stellung  der  Prognose  die  Energie  der  Be- 
handlung nicht  einschränken.  Uns  haben  sich  von  inneren  Mitteln  bis- 
her die  täglichen  reichen  Kochsalzinfusionen  (1—2 1)  als  am  erfolg- 
reichsten bewährt  Sie  konnten  zwar  bei  den  kryptogenen  Septikämien 
und  den  Puerperalsepsen  den  üblen  Ausgang  nicht  verhindern,  beein- 
flußten aber  schwere  Puerperalfieber,  bei  denen  Bakterien  wohl  noch 
nicht  oder  in  minimalster  Anzahl  ins  Blut  gewandert  waren  —  in  sehr 


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554  J.  Möller, 

günstigem  Sinne  —  und  unterstützten  die  Behandlung  unserer  chirur- 
gischen Fälle,  bei  denen  schon  eine  Bakteriämie  vorhanden  war,  offen- 
kundig in  sehr  erfolgreicher  Weise.  Von  der  Injektion  des  Kollargols 
und  des  ÄRONSONschen  Serums  sahen  wir  leider  keinen  Erfolg. 

Von  der  chirurgischen  Behandlung  der  puerperalen  Bakteriämie  und 
Sepsis,  welche  bisher  meistens  in  der  Erasio  uteri  mit  heißen  Aus- 
spülungen bestand,  sahen  wir  trotz  der  Kombination  mit  inneren  Mitteln 
keinen  Erfolg.  Die  Indikationsstellung  zur  Exstirpation  infizierter  und 
thrombosierter  Venen  und  zur  Exstirpatio  uteri  ist  bisher  noch  nicht 
genügend  ausgearbeitet.  Bei  den  zahlreichen  Kommunikationen,  welche 
der  Uterus  mit  dem  übrigen  Körper  hat,  ist  die  Aussicht  einer  aus- 
giebigeren chirurgischen  Behandlung  nicht  sehr  günstig.  Unvergleichlich 
besser  sind  die  Erfolge  der  breiten  Incision  und  gar  der  Amputation 
(s.  Fall  III)  bei  den  übrigen  chirurgischen  Infektionen.  Aber  auch 
hier  erleben  wir  Mißerfolge,  indem  viele  Menschen  an  fortwährenden 
Metastasen  zu  Grunde  gehen  oder  zu  elenden  Krüppeln  werden. 

Bei  der  üblen  Prognose,  welche  eine  jede  Bakteriämie  heute  noch 
hat,  der  durchaus  schlechten  bei  kryptogenen  und  puerperalen  Infek- 
tionen, dürfte  es  ratsam  sein,  alle  mit  Allgemeinerscheinungen  höheren 
Grades  sei  es  puerperal,  sei  es  chirurgisch  Infizierten  prophylaktisch 
mit  Kochsalzinfusionen  und  einem  septischen  Serum  zu  behandeln,  so- 
bald aus  dem  Sekret  oder  dem  Eiter  die  bakteriologische  Diagnose  ge- 
stellt ist,  damit  möglichst  das  Eindringen  der  Bakterien  ins  Blut  über- 
haupt hintangehalten  werde.  Bei  den  puerperalen  Infektionen  handelt 
es  sich  fast  stets  um  Streptokokkeninfektionen.  Wenn  auch  die  Akten 
über  ein  wirksames  Antistreptokokkenserum  noch  nicht  geschlossen  sind, 
so  besteht  doch  die  Aussicht,  bald  ein  solches  zu  erhalten.  Es  wird 
hoffentlich  nicht  allzulange  Zeit  vergehen,  bis  auch  ein  Antistaphylo- 
kokkenserum  hergestellt  sein  wird. 


An  diese  Untersuchungen  möchte  ich  unsere  Untersuchungsergeb- 
nisse über  Scharlach  anschließen,  bei  dem  ja  nach  den  neuesten  Er- 
fahrungen Bakterienbefund  im  Blut  nicht  selten  ist.  Seit  August  1902 
herrscht  in  Hamburg^Altona  eine  außerordentlich  schwere  und  aus- 
gebreitete Scharlachepidemie,  die  in  Altena  im  November  1902,  dann 
im  Januar  und  April  1903  sehr  anschwoll,  so  daß  im  April  die  Gesamt- 
mortalität über  30  Proz.  betrug,  im  Krankenhause  in  Altena  sogar  eine 
Mortalität  von  über  50  Proz.  herrschte.  Dabei  kongruierten  die  ein- 
zelnen Stadtteile  in  dem  Auftreten  der  Epidemie  nicht,  sondern  einmal 
wütete  dieselbe  in  dem  einen  Stadtteile  mehr,  in  einem  anderen 
Monate  in  einem  anderen. 

Die  Bedeutung  der  Streptokokken  beim  Scharlach  ist  schon  lange 
von  Baginsky  u.  a.  erwiesen,  jedoch  gilt  schon   längere  Zeit  die  An- 


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Bakteriämie  und  Sepsis.  555 

schauung,  daß  die  Streptokokkeninfektion  eine  sekundäre  ist,  welche 
mit  dem  eigentlichen  Scharlachgifte  nichts  zu  tun  hat.  Diese  Anschau- 
ungen wurden  nun  in  diesem  Jahre  durch  die  ausgedehnten  Unter- 
suchungen von  BüMPEL  ^)  und  Jochmann  am  neuen  allgemeinen  Kranken- 
hanse Hamburg-Eppendorf  bestätigt.  Diese  wiesen  Streptokokken  im 
Blut  Lebender  in  13  Proz.  der  Fälle  nach ;  bei  77  Proz.  der  Scharlach- 
leichen fanden  sie  dieselben  in  ungeheurer  Zahl  im  Herzblute.  Mikro- 
skopisch wurden  Streptokokken  in  den  Tonsillen  und  den  von  ihnen 
abführenden  Lymphwegen  sehr  häufig  gefunden. 

Es  wird  jedoch  hervorgehoben,  daß  bei  den  in  den  ersten  2 — 3 
Tagen  Verstorbenen  die  Blutuntersuchung  sowohl  intra  vitam  als  auch 
post  mortem  ein  negatives  Resultat  ergab.  Diese  Befunde  sprechen 
doch  sehr  dafür,  daß  die  primäre  Scharlachinfektion  unabhängig  von 
den  Streptokokken  ist,  und  daß  die  letzteren  erst  am  3.  bis  4.  Tag  in 
den  Körper  einziehen  und  von  da  ab  das  Krankheitsbild  oft  völlig  be- 
herrschen. Ob  in  den  77  Proz.  der  Verstorbenen  eine  Streptokokken- 
sepsis vorgelegen  habe,  geht  allerdings  aus  diesen  Untersuchungen  nicht 
hervor,  da  ja  in  der  Agonie  und  in  den  ersten  Stunden  p.  m.  die  Bak- 
terien ins  Blut  überwandem.  Dagegen  spricht  ja  auch  die  Inkongruenz 
des  Befundes  bei  Lebenden  13  Proz.,  bei  Verstorbenen  77  Proz.  Selbst 
in  den  13  Proz.  werden  wir  wohl  oft  nur  einer  Streptokokkenbakteri- 
ämie gegenüberstehen,  nur  in  dem  Rest  schwerster  sogenannter  septischer 
Fälle  einer  echten  Sepsis. 

Der  Anschauung  von  der  großen  Bedeutung  der  Streptokokken  für 
das  Krankheitsbild  des  Scharlachs  gemäß  ist  man  seit  einiger  Zeit  be- 
müht, ein  Antistreptokokkenserum  zu  konstruieren.  Schwierigkeiten 
bereitete  dies  insbesondere  infolge  der  Unsicherheit  der  Anschauungen 
über  das  Verhältnis  der  einzelnen  Streptokokkenarten  zueinander. 
LiNGELSHEiM  teilte  sie  nach  morphologischen  Prinzipien  (longi,  breves, 
conglomerati).  Fritz  Meyer  *)  teilt  sie  in  die  der  Sepsis,  des  Gelenk- 
rheumatismus, des  Scharlachs,  der  Pferdedruse  u.  s.  w. 

Aronson  ^)  nahm  die  Arteinheit  aller  Streptokokken  an.  Die  letzt- 
genannten Autoren  nähern  sich  einander  in  letzter  Zeit  in  ihren  An- 
schauungen wieder*).  Kein  Wunder,  daß  auf  *  so  verschiedener  Basis 
konstruierte  Antistreptokokkenseren  sehr  verschiedene  Erfolge  aufzu- 
weisen haben.    Gute  Berichte  hat  man  neuerdings  über  das  MENZERsche 


1)  RuMPEL,  Sitzung  des  Hamburger  ärztlichen  Vereins.     Münch.  med. 
Wochenschr.,  1903,  No.  1. 

2)  Fb.  Mbybb,  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1902,  No.  40;   Deutsche  med. 
Wochenschr.,  1902,  No.  42;  Zeitschr.  f.  klin.  Med.,  Bd.  46,  Heft  5  u.  6. 

3)  Aronson,  Berl.  klin.  Ges.  am  16.  Juli  1902;  Berl.  klin.  Wochenschr., 
1902,  No.  42  u.  43. 

4)  Fr.    Mbyer    über    Aronson,    Zeitschr.   f.   diät.    u.  phys.    Therapie, 
Bd.  6,  Heft  12. 


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556  J.  Möller, 

Serum  ^)  bei  GelenkrheamatismuSy  das  MosERsche')  bei  Scharlach. 
Die  empfehlenden  Berichte  Baginskys^)  veranlaßten  die  Hamborg- 
Altonaer  Kliniker,  das  ÄRONSONsche  Serum  bei  schwersten  ScharlachfUlen 
in  Anwendung  zu  bringen.  Anfangs  Januar  wurde  aus  den  beiden  allg. 
Krankenhäusern  Hamburgs  ^)  nur  über  Mißerfolge  berichtet.  Rumpel  ^) 
glaubte  die  Mißerfolge  dadurch  erklären  zu  können,  daß  man  gegen 
Streptokokken  überhaupt  keine  Immunität  erlangen  könne,  wie  ja  die 
häufige  Infektion  derselben  Individuen  durch  Streptokokken  bis  zur 
Evidenz  beweise.  Dieser  Hypothese  gegenüber  darf  man  nur  auf  die 
Diphtherie  hinweisen.  Auch  hier  entsteht  keine  dauernde  Immunität, 
sei  es  durch  aktive  oder  durch  passive  Immunisierung;  dennoch  feiert 
gerade  hier  die  Serumbehandlung  ihre  glänzendsten  und  unbestrit- 
tenen Erfolge.  Wie  soll  man  sich  denn  heute  die  Heilung  einer  In- 
fektionskrankheit vorstellen,  wenn  nicht  durch  Bildung  von  Schutzstoffen, 
seien  sie  nun  Antitoxine  oder  bakterizider  Art?  Darum  braucht  die 
Immunität  ja  nicht  dauernd  zu  sein. 

BuMPEL^)  hat  nun,  um  auch  ein  Mittel  gegen  das  primäre  Scharlach- 
gift in  der  Hand  zu  haben,  aus  dem  Blute  im  übrigen  ganz  gesunder 
Scharlachrekonvaleszenten  ein  Serum  konstruiert,  dessen  Erfolge,  wenn 
auch  noch  nicht  zweifellos,  jedoch  zur  Nachahmung  anreizen.  Es  wurde 
nur  bei  39  schwersten,  von  vornherein  aussichtslos  erscheinenden  Fällen 
angewandt.  Von  diesen  starben  23  =  59  Proz.  Trotz  dieses  schein- 
baren  Erfolges  muß  man  mit  seinem  Urteil  vorsichtig  sein,  da  ja  das 
Krankheitsbild  des  Scharlachs  ein  außerordentlich  wechselndes,  und  die 
Prognose  sehr  schwer  zu  stellen  ist. 

Im  Altonaer  städtischen  Krankenhause  kamen  vom  1.  Aug.  19Q2 
bis  zum  15.  Mai  1903  149  Scharlachfälle  zur  Aufiiahme,  von  denen  67 
SS  45  Proz.  starben.  Diese  Zahl  charakterisiert  schon  die  außerordent- 
liche Schwere  unserer  Epidemie,  wenn  ja  auch  zu  berücksichtigen  ist, 
daß  im  Krankenhause  etwa  ein  Fünftel  aller  Scharlachfälle,  und  gerade 
die  schwersten  Fälle  zur  Behandlung  kamen.  Die  Hauptmortalität  fällt 
in  die  ersten  Tage,  ja,  eine  Reihe  von  Kindern  ging  schon  am  ersten 
Tage  zu  Grunde.  Diese  gelangten  mit  fliegendem,  kaum  fühlbarem 
Puls  und  lividem  Exanthem,  Fieber  zwischen  40®  und  41®,  mehr  oder 
weniger  benommen  zur  Aufiiahme,  und  gingen  nach  wenigen  Stunden 
zu  Grunde. 

Die  am  4.,  5.  u.  s.  w.  Tage  zu  Grunde  Gehenden  boten  meist  das 
Bild  eines  schwer  benommenen,  sich  im  Bette  herumwälzenden  oder 


1)  Mbnzbr,  Münch.  med.  Wochenschr.,  1903,  No.  25  n.  26. 

2)  Pospischill,  Wien.  klin.  Wochenschr.,  1903,  No.  15. 

3)  Baginsky,  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1902,  No.  48. 

4)  Hamburger  ärztlicher  Verein.  Münch.  med.  Wochenschr.,  1903,  No.  7. 

5)  Ibidem,  Diskussion. 

6)  Münch.  med.  Wochenschr.,  1903,  No.  1.  —  Aerztl.  Verein  Hamburg. 


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Bakteriämie  und  Sepsis.  657 

völlig  apathischen  Kindes  mit  enorm,  ja  pestartig  geschwollenen  Hals- 
drüsen, mit  kräftigem  Exanthem,  Angina  necrotica,  typischer  Scharlach- 
nase mit  dem  fortwährenden  Ausfluß  und  Borken,  scheußlichem  Foetor 
scarlatinosus,  hohem  Fieber  und  fliegendem  Puls. 

Wenn  ich  nun  die  prozentuale  Zahl  der  Komplikationen  nenne,  so 
muß  ich  bemerken,  daß  8  Fälle  aus  äußeren  Gründen  nicht  obduziert 
wurden.  Da  es  sich  bei  diesen  Kindern  um  solche  handelt,  die  bald 
nach  der  Aufiiahme  starben,  und,  wie  es  bei  6  von  ihnen  sicher  ist, 
bei  3,  da  Anamnesis  vakat,  nur  wahrscheinlich,  sich  in  den  ersten 
Tagen  der  Krankheit  befanden,  wo  Komplikationen  selten  sind,  so  wird 
das  Fehlen  der  Autopsie  keinen  wesentlichen  Fehler  in  die  Berechnung 
bringen. 

Ohne  alle  Komplikationen  verliefen  27  der  geheilten  Fälle  ==» 
27,2  Proz. 

Nephritis  in  34  Fällen  =s  22,8  Proz.,  davon  in  6  Fällen  urämische 
Symptome.    3  Fälle  mußten  ungeheilt  entlassen  werden. 

Bemerkenswerte  Halsdrüsenschwellungen  traten  auf  in  45  Fällen 
=«  30  Proz.,  von  denen  18  schwere  Phlegmonen  waren,  die  incidiert 
werden  mußten  »=  12,1  Proz.  Meistens  fand  sich  bei  der  Incision  kein 
Eiter,  nur  sulzige  Schwellung.  Die  Arthritiden  traten  sehr  in  den  Hinter- 
grund. Imal  trat  eine  schwere  Goxiüs,  2mal  Empyeme,  3mal  leichte 
Qelenkschwellungen  auf. 

In  19  Fällen  =  12,7  Proz.  trat  Otitis  media  auf,  welche  4mal 
doppelseitig  war.    Der  Verlauf  war  meistens  leicht. 

Komplikationen  von  selten  der  Atemwege  wurden  ziemlich  häufig 
beobachtet. 

Laryngitis  in  7  Fällen  =    4,7  Proz. 

Bronchitis  in  17  Fällen  =11,4     „ 

Bronchopneumonie  in  8  Fällen  ==    5,4     „ 

Pneumonie  in  6  Fällen  =    4,0     „ 

Pleuritis  in  7  Fällen  =    4,7      „      (darunter  ein  Empyem). 

Dilatatio  cordis  mit  stärkeren  myokarditischen  Veränderungen  wurde 
in  9  Fällen  =  6  Proz.  beobachtet. 

In  13  Fällen  ohne  Auswahl  wurde  die  Herzmuskulatur  auf  fettige 
JOegeneration  untersucht.  In  7  Fällen  konnte  dieselbe  durch  die  Sudan- 
färbung nachgewiesen  werden.  Das  Fett  wurde  teils  in  feinsten  Stäubchen, 
teils  in  feinen  Fetttröpfchen  diffus  verteilt  aufgefunden.  In  anderen  Fällen 
fand  sich  dasselbe  nur  stellenweise  vor.  Vielfach  fanden  sich  Hämor* 
rhagien  in  der  Muskulatur  vor. 

Die  Anginen  waren  bis  auf  einige  ganz  leichte  Fälle  und  auf  einige 
enorm  rapid  verlaufende  stark  nekrotisierend. 

Von  seltener  auftretenden  Komplikationen  sind  zu  erwähnen  eine 
Phlegmone  der  Galea  kompliziert  mit  Absceß  des  linken  oberen  Augen* 


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558  J.  Möller, 

lids,  ein  Absceß  am  Thorax,  ein  Absceß  am  Oberschenkel,  an  der  In- 
jektionsstelle von  ARONSONschem  Serum. 

Das  Hervortreten  von  meningealen  Symptomen  wurde  in  3  Fällen 
beobachtet;  in  einem  derselben  bestand  eine  eiterige  Basalmeningitis. 

Außerdem  kamen  zur  Beobachtung  ein  Empyem  der  Bursa  sub- 
deltoidea,  ein  Lungenabsceß,  ein  ErisypeL 

2mal  entwickelte  sich  die  Scarlatina  auf  dem  Boden  der  Diphtherie. 
Mit  dem  Auftreten  des  Scharlachs  schwand  der  LÖFFLERsche  Bacillus 
von  den  Tonsillen. 

Lange  zog  sich  ein  Fall  von  lentzeszierender  Pyämie  hin,  dessen 
Blut  sich  bei  einmaliger  Untersuchung  als  steril  erwies.  Bei  mäßigem 
Fieber  hatte  das  Kind  enorme,  intramuskuläre  Abscesse  an  den  Extremi- 
täten, die  reich  an  Streptokokken  waren.  Patientin  bekam  auch  eine 
septische  Chorioiditis  und  Nephritis  haemorrhagica. 

In  allen  Fällen  fand  sich,  soweit  bakteriologisch  untersucht  wurde, 
ein  Streptococcus  in  den  Abscessen. 

Die  Blutuntersuchung  konnte  in  vivo  aus  äußeren  Gründen 
nur  in  wenigen  Fällen  vorgenommen  werden.  Ein  Fall  ist  der  eben 
erwähnte  Pyämiefall.  Dazu  kommen  2  leichte  Fälle,  1  mittelschwerer, 
1  Casus  gravissimus.  1  etwas  älterer  Fall  mit  schwerer  Nephritis.  In 
diesen  Fällen  erwies  das  Blut  sich  als  steril. 

In  17  Fällen  wurde  innerhalb  der  ersten  24  Stunden  post  mortem 
das  Herzblut  bakteriologisch  untersucht.  Die  Menge  des  verwendeten 
Blutes  war,  da  meistens  vor  der  Sektion  von  dem  2.  Interkostalraume 
rechts  aus  das  Herzblut  aspiriert  wurde,  nicht  immer  gleich.  In  11  dieser 
Fälle  war  der  Streptokokkenbefund  positiv.  Die  Platten  waren  alle 
mit  sehr  vielen,  meistens  aber  mit  unzähligen,  feinsten  Kolonien  be- 
deckt. Auf  den  Platten  mit  mäßig  starker  Aussaat  zeigten  die  zarten 
Kolonien,  die  makroskopisch  etwa  punktgroß  waren,  einen  etwa  1  mm 
breiten,  regelmäßigen  hellen  Hof,  der  durch  Zersetzung  des  Blutfarb- 
stoffes entstanden  war.  Die  dicht  besäten  Platten  waren  alle  stark 
aufgehellt  und  hatten  eine  gleichmäßige  scbmutzig-gelbbräunliche  Farbe. 
Die  sich  offenbar  in  ihrem  Wachstume  gegenseitig  hindernden  Kolonien 
waren  makroskopisch  kaum  oder  gar  nicht  zu  sehen.  In  der  gewöhn- 
lichen Bouillon  wuchsen  die  Streptokokken  sehr  schnell.  Vom  2.  Tage 
an  war  kein  wesentliches  Wachstum  mehr  bemerkbar.  Die  Bouillo» 
blieb  bei  allen  Stämmen  klar.  Ein  starker,  flockiger  Bodensatz  war 
allen  charakteristisch.  Auch  beim  Fortpflanzen  behielten  die  Kulturen 
dieses  Aussehen.  Nur  2  Stämme  trübten  in  der  3.  Generation  die 
Bouillon  diffus.  Da  die  Streptokokken  auf  dem  Blute  des  ursprüng- 
lichen Wirtes  gezüchtet  waren,  lag  es  nahe,  an  die  makroskopische 
Agglutination  nach  Aronson  zu  denken.  Da  aber  eine  aus  dem 
Eiter  eines  Empyems  bei  Scharlach  gezüchtete  Kultur  in  der  ersten 
Generation   dasselbe   Aussehen   zeigte,   mußte  man   diesen   Gedanken 


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Bakteriämie  and  Sepsis.  559 

aufgeben.  Inzwischen  hat  Aronson  dieselben  Befunde  veröflfent- 
lichti). 

Mikroskopisch  waren  die  Streptokokken  des  Bouillonbodensatzes  meist 
mittlerer  Länge,  jedoch  fanden  sich  auch  Ketten  von  bedeutender  Länge. 
Morphologisch  scheint  unser  Streptococcus  genau  mit  dem  Sghott- 
MÜLLERschen  Streptococcus  longus  erisypelatos  übereinzustimmen. 

Wenn  wir  nun  die  Stadien  des  Scharlachs  betrachten,  in  denen 
unsere  Fälle  zur  bakteriologischen  Untersuchung  kamen,  so  befanden 
sich  von  den  Kindern,  bei  denen  sich  das  Blut  p.  m.  als  von  Strepto- 
kokken  überschwemmt  erwies,  1  am  Abend  des  3.  Tages,  1  frühestens 
am  3.  Tage,  1  am  4.  Tage,  1  frühestens  am  5.  Tage,  1  sicher  am 
5.  Tage,  1  am  8.  Tage,  1  am  9.  Tage,  bei  den  4  übrigen  ist  die 
Anamnese  leider  nicht  zu  ermitteln.  Von  den  Kindern,  deren  Blut 
sich  als  steril  erwies,  befand  sich  1  am  1.  Tage,  1  am  5.  (bei  diesem 
fanden  sich  Streptokokken  in  großen  Mengen  in  den  Tonsillen  [Gram]), 
bei  2  fehlt  die  Anamnese,  doch  scheint,  daß  sie  sich  auch  noch  in 
einem  frühen  Stadium  befanden,  da  Drüsenschwellungen  fehlten  und 
sie  auch  sonst  mit  ihrer  bleich-lividen  Farbe,  ihrer  inneren  Unruhe, 
Halo  um  die  Augen  u.  s.  w.  dafür  sprachen.  2  von  ihnen  waren  mit 
ARONSONschem  Streptokokkenserum  längere  Zeit  behandelt  worden. 
Diese  kleine  Zahlen  bieten  jedenfalls  dasselbe  Bild,  wie  die  Hamburger 
Untersuchungen,  indem  in  den  ersten  2  Tagen  wenigstens  nie  Strepto- 
kokken im  Blute  nachweisbar  waren.  Zum  Schluß  haben  wir  noch 
auf  die  Erfolge  der  Behandlung  mit  dem  neuen  ARONSONschen  Serum 
einzugehen.  Bei  dem  hohen  Interesse,  welches  diese  therapeutischen 
Versuche  heute  —  und  mit  Recht  —  beanspruchen,  lasse  ich  einige 
Krankengeschichten  in  extenso  folgen,  denn  Zahlen  beweisen,  wie  auch 
Pospischill  hervorhebt,  bei  dem  wechselnden  Charakter  der  Epidemien 
beim  Scharlach  gar  nichts,  doch  wird  der  aufmerksame  Beobachter  aus 
den  Krankengeschichten  manches  ersehen  können.  Bei  einer  jeden 
Therapie  werden  zuerst  Fehler  gar  nicht  vermieden  werden  können, 
doch  wird  man  aus  einer  kleinen  Abweichung  von  dem  bekannten  Typus 
einer  Krankheit  schon  das  Recht  haben,  Schlüsse  zu  ziehen. 

Fall  I.     F.  K.,  8  J.  alt,  aufgenommen  den  15.  Nov.  1902. 

Anamnese:  Am  Tage  der  Aufnahme  an  Ausschlag  erkrankt.  Kein 
Erbrechen  (2  Geschwister  an  Scharlach  f ). 

Status:  3  Jahre  altes,  aulSergewöhnlich  kräftiges  Kind  mit  leicht 
angedeutetem  Scharlach exanthem.  Das  Kind  macht  einen  leichtkranken 
Eindruck.  Die  Tonsillen  sind  stark  gerötet  und  geschwollen,  zeigen  jedoch 
keinen  Belag.  Keine  Himbeerzunge.  Nase  und  Mund  zeigen  keine  Scharlach - 
Charakteristika.     Temp.  39,2. 

16.  Nov.     Temp.  um  40,7  herum.     Das  Kind  dem  Fieber  gemäß  krank. 

17.  Nov.     Temp.   s.   Kurve.     Ganz   geringer   Belag   auf  der   rechten 


1)  Aronson,  Dtsch.  med.  Wochen  sehr.,  1903,  No.  25. 


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560 


J.  Möller, 


Tonsille.      Keine    Himbeerannge.      Daß    Kind    wird    unter    Spray    gelegt. 
Abends  ist  der  Puls  klein. 

18.  Nov.  Starke  Nasensekretion.  Auf  den  mäHig  roten  und  ge- 
schwollenen Tonsillen  kein  Belag.  Der  Puls  bleibt  klein.  Kind  schwer 
affizierty  wälzt  sich  im  Bette.     Injektion  von  10  ccm  Aronson. 

19.  Nov.  In  der  Nacht  4—6  Spritzen  Kampfer.  Puls  bleibt  klein. 
Injektion. 

20.  Nov.  Am  Halse  beiderseits  mMig  starke  Drüsenschwellung.  Es 
sind  die  einzelnen  Drüsen  abtastbar.    Im  übrigen  Status  idem.    Injektion. 

21.  Nov.  Status  idem.  Kind  stets  leicht  benommen,  läßt,  sich  nicht 
anrühren.  Trotzdem  der  Puls  kaum  fühlbar,  Kräftezustand  gut  Kampfer. 
Injektion. 

22.  Nov.  Puls  nicht  fühlbar.  Kräftezustand  gut.  Starke  fötide 
Nasensekretion.     Injektion. 

23.  Nov.  Puls  nicht  fühlbar.  Oedem  des  rechten  Augenlids.  Eiterig- 
schleimige Nasensekretion.  Zunge  und  Lippen  trocken.  Tonsillen  wegen 
starken  Widerstandes  des  Kindes  nicht  zu  besichtigen.  Kräftezustand 
noch  befriedigend.     Injektion. 

24.  Nov.     Allmähliches  Schwinden  der  Kräfte.     Abends  Exitus. 


41    15.       16.       17.       18.       19.       20.      21.      22.       23. 


P.  m.     Keine  Streptokokken  im  Herzblut. 

Anatomische  Diagnose:  Angina.  Tonsillitis  necroticans,  Dila- 
tatio  cordis.     Lungenkollaps.     Bronchitis. 

Die  mäßige  Affektion  der  Halsdrtisen,  die  lange  Dauer  und  der 
negative  Streptokokkenbefund  im  Blute  sind  vielleicht  ein  Erfolg  der 
Injektionen. 

Fall  IL     A.  M.     Aufgenommen  12.  Nov. 

Anamnese:  Pat.  erkrankte  am  9.  Nov.  Da  der  eiweißhaltige  Urin 
keine  Formelemente  enthielt,  jedoch  ein  Gesichtsödem  da  war,  wurde  dies 
auf  eine  eiternde  Kopfwunde  bezogen. 

Status:  Kräftiges,  lebhaftes  Kind  mit  blassem  Exanthem.  Augen- 
lider stark  ödematös.  Am  Körper  einige  varicellenartige  Bläschen,  teil- 
weise schon  geplatzt  und  verschorft. 

Auf  dem  Schädel  ein  ovales,  etwa  pfenniggroßes,  scharf  ausgehauenes 
Loch,  aus  dem  rahmiger  Eiter  quillt!  Es  reicht  bis  aufs  Periost.  In  dem 
Eiter  Strepto-  und  Staphylokokken. 

Rachen,  Qaumen,  Tonsillen  gerötet,  mit  kräftigem,  schmierig-eiterigem 
Belag  (Strepto-  und  Staphylokokken).  Himbeerzunge.  Temperatur  39,5.  EL  A. 

13.  Nov.  Reinigung  der  Umgebung  der  Wunde  nach  Abrasieren  der 
Haare.     Verband  mit  Borsäure.     Kind  sehr  lebhaft. 


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Bakteriämie  und  Sepsis.  561 

41      12.       13.       14      15.       16.       17.       la       19.      20.        21. 


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14.  Nov.  Wegen  starken  kollateralen  Wundödems  werden  ausgiebige, 
von  der  Wunde  ausstrahlende  Incisionen  angelegt.  Nekrose  in  Vereite- 
rang der  Galea.  Periost  liegt  stellenweise  frei.  W.  A.  Gutes  Allgemein- 
befinden. 

15.  Nov.  Ansteigen  der  Temperatur.  Puls  mittelkr&ftig.  Kind  klar. 
Ein  kleiner  Hautdefekt  am  Nacken  mit  eiterigem  Orund  wird  bemerkt, 
L.  o.  Augenlid  stark  gerötet  und  geschwollen.     Zähneknirschen. 

16.  Nov.  17.  Nov.  Bei  gutem  Befinden  Temperatur  hoch,  deshalb 
am  17.  Nov.  Injektion  von  20ccm  Aronson. 

18.  Nov.  Exanthem  verblaßt.  Puls  kräftig,  wenig  beschleunigt.  In- 
jektion. 

19.  Nov.  Die  r.  Seite  des  Gesichts  ist  gut  abgeschwollen.  Die  1.  da- 
gegen, insbesondere  die  Augenlider,  stark  ödematös.  Das  Kind  ist  un- 
ruhig, verdrießlich.     Injektion. 

20.  Nov.  Puls  mittelkräftig.  Das  1.  o.  Augenlid  enorm  geschwollen. 
Fluktuation  nicht  sicher.     Kind  hinfälliger.     Injektion. 

21.  Nov.     Puls  plötzlich   sehr  klein.     Kampfer  halbstündlich.     Exitus. 

Anatomische  Diagnose:  Ausgedehnte  Phlegmone  der  Kopf- 
schwarte. Absceß  des  1.  Augenlides.  Bronchitis.  Lungenkollaps.  Hämor- 
rhagische Nephritis.     Milztumor.. 

Eine  Einwirkung  der  Injektionen  auf  den  Verlauf  ist  hier  nicht  zu 
erkennen. 

Dann  wurden  in  einem  schweren  Falle  2,  in  2  moribunden  Fällen 
je  eine  Injektion  gemacht.  Sie  hatten  keinen  Einfluß  auf  das  Krank- 
heitsbild.   Der  Tod  trat  bei  den  Moribunden  noch  an  demselben  Tage  auf. 

Durch  diese  Mißerfolge  entmutigt,  wandten  wir  die  Injektionen 
längere  Zeit  nicht  an.  Herr  Aronson  war  so  liebenswürdig,  uns  auf 
Einsendung  der  bisher  mitgeteilten  Krankengeschichten  darauf  auf- 
merksam zu  machen,  daß  die  Injektionen  früher  gemacht  werden  müßten, 
als  wir  es  getan  hatten.  Außerdem  solle  man  mit  größeren  Dosen  be- 
ginnen. 


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562 


J.  Möller, 


Fall  VI.     S.  L.     Aufgenommen  den  4.  März  1903.     2  J. 

Anamnese:  Das  Kind  ist  bis  zum  3.  März  noch  gesund  gewesen 
und  am  Abend  mit  Fieber  erkrankt  Exanthem  wurde  an  diesem  Abend 
noch  nicht  beobachtet 

Status:  Es  handelt  sich  um  ein  2-jähr.  Kind  in  vorzüglichem  Kräfbe- 
und  Ernährungszustand.  Im  übrigen  macht  das  Kind  einen  schwerkranken 
Eindruck.  Es  hatt  ein  beginnendes  Scharlachexanthem,  keine  Halsdrüsen- 
schwellungen, große  rote  Tonsillen,  jedoch  keine  Beläge.  Milz  nicht  ver- 
größert    Temperatur  39,8,  abends  40,9. 

Es  wird  am  6.  mit  den  Injektionen  begonnen. 


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4. 


6. 


S.      9.      10.     11.     12.     13.     14     15.     16.     17.     18.     19. 


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I^J     5.  März.     Zunahme   des   Exanthems    an  Röte.     Tonsillen    stärker  ge- 
schwollen.    Kein  Belag.     Injektion.     (10  ccm  Ar). 

6.  März.     Abends  Erbrechen.     Injektion. 

7.  März.  Exanthem  hat  eine  feuerrote  Farbe  angenommen.  Hals- 
drüsen rechts  geschwollen,  isoliert  ftlhlbar,  von  harter  Konsistenz,  stark 
druckempfindlich.     Injektion. 

8.  März.  Auch  links  einige  große  Drüsen  ftlhlbar.  Exanthem  im 
Verblassen.     Injektion. 

9.  März.  Drüsen  Schwellung  hat  nicht  zugenommen.  Kein  Exanthem 
mehr  sichtbar.  Beginnende  Schuppung.  Auf  der  r.  Tonsille  Belag.  In- 
jektion. 

10.  März.     Eiterung  im  r.  Ohr.     Spülung.     Auf  beiden  Seiten    haben 
die  Halsdrüsen  an  Größe  zugenommen.     Konsistenz  hart.     Injektion. 
F3     11.  März.     Starke  Ulceration  an  der  r.  Tonsille.     Es  besteht  ein  etwa 
haselnußgroßes  Loch,    dessen  Wände    mit   schmierigem  Eiter    belegt   sind. 
Injektion. 

12.  März.  Stärkere,  eiterige  Nasensekretion.  Ulceration  an  der  Ton- 
sille noch  stärker.     Injektion. 

13.  März.  Allgemeinbefinden  verhältnismäßig  gut.  Lippen  rissig, 
blutig.  Pinselung  der  Nase  mit  Perubalsamglycerin.  Entschiedene  Zu- 
nahme der  Drüsenschwellung.     Konsistenz  hart.     Injektion. 

14.  März.  Die  Lippen  sehen  etwas  besser  aus.  Nasensekretion  un- 
verändert stark.  Geringe  Parotitis  1.  Nahrungsaufnahme  gut,  jedoch  Ver- 
schlucken.    Injektion. 

15.  März.     Puls  gut.     Die  Ulceration  am  Gaumen  nimmt  an  Tiefe  und 


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Bakteriämie  und  Sepsis.  563 

Umfang  zu.  Injektion.  Es  zeigt  sich  am  Körper  ein  diffuses,  Scharlach- 
ähnliches  Exanthem,  aller  Wahrscheinlichkeit  nach  von  den  Injektionen 
herrührend.  Dieselben  sind  regelmälSig  an  der  Außenseite  der  Oberschenkel 
gemacht.  Hier  finden  sich  etwa  handtellergroße  Flecke,  deren  Zentrum 
eine  hellrote  Farbe  zeigt. 

Am  r.  Unterschenkel,  an  dem  auch  eine  Injektion  gemacht  worden 
ist,  zeigte  sich  auch  eine  solche  Böte.  Kleinere,  etwa  münzengroße 
Flecke  finden  sich  über  beiden  ELnien,  an  beiden  Ellbogen  gleichfalls  in- 
tensive Rötung.  An  beiden  Handrücken  und  auch  an  der  Volarflache  der 
Hände  kleinere,  etwa  linsengroße  Flecke.  Milz  erscheint  nicht  vergrößert. 
Es  wird  daher  die  Injektion  ausgesetzt. 

16.  März.  Das  Kind  macht  einen  matteren  Eindruck.  Weitere  Zu- 
nahme der  Halsdrüsenschwellung.  Ohrspülung  an  beiden  Ohren.  Kein 
Eiter.     Die  Parotitis  ist  sehr  kräftig  ausgebildet. 

17.  März.  Das  Serumexanthem  hat  sich  weiter  ausgedehnt.  Das 
Kind  hat  sich  scheinbar  wieder  erholt,  gegen  Abend  jedoch  wird  es  auf- 
fallend matt. 

18.  März.  Der  Panniculus  des  Kindes  ist  sichtbar  geschwunden ;  die 
Augen  liegen  tief.  Die  Nahrungsaufnahme  ist  durch  das  ständige  Ver- 
schlucken sehr  beeinträchtigt.     Das  Kind  wird  zusehends  hinfälliger. 

19.  März.     Exitus. 

Blutentnahme  p.  m.     Alle  Platten  steril. 

AnatomischeDiagnose:  Angina  necroticans.  Tonsillitis,  Pharyn- 
gitis. Oesophagitis.  Oedema  aditus  pharyngis.  Collapsus  pulmonum. 
Bronchopneumonie.     Bronchitis.     Milztumor.     Otitis  media  beiderseits. 

Bei  diesem  Fall  begann  man  etwa  36  Stunden  nach  der  Erkrankung 
mit  den  Injektionen,  die  llmal  gemacht  wurden.  Das  Kind  starb.  Es 
ist  jedoch  die  lange  Dauer  der  Krankheit  an  sich  trotz  des  anfänglich 
enormen  Fiebers,  das  Hartbleiben  der  Halsdrüsen,  das  lange  Wohlbe- 
finden des  Kindes,  das  bis  auf  die  letzten  Tage  ziemlich  lebhaft  und 
klar  war  und  die  postmortale  Sterilität  des  Blutes  sehr  auffällig.  Denn 
die  multiplen  Komplikationen  beweisen,  daß  Streptokokken  in  den  Körper 
eingedrungen  sind. 

Eine  Beeinflussung  des  Krankheitbildes  in  günstigem  Sinne  durch 
die  Injektion  scheint  in  diesem  Falle  doch  vorgelegen  zu  haben. 

Fall  Vn.     M.,  li/jj  J.     Aufgenommen  den  16.  März. 

Anamnese:  Das  Kind  soll  seit  3  Tagen  sein  Exanthem  haben. 

Status:  l^/i  ^-  altes  Kind  mit  ausgeprägtem  Scharlachexanthem 
am  ganzen  Körper.  Das  Kind  macht  einen  schwerkranken  Eindruck.  Auf 
beiden  Seiten  des  Halses  sind  mittelgroße,  harte  Drüsen  fühlbar.  Tonsillen 
stark  geschwollen,  ohne  Belag.  Augenlider  verklebt,  die  Bänder  zum  Teil 
mit  Eiter  bedeckt.     Corneae  beiderseits  frei. 

Pulm.:  0.  B.  Cor:  Tätigkeit  sehr  beschleunigt.  Milz:  Perkut.  ver- 
größert. Temperatur  morgens  40,2,  abends  40,3.  Injektion  von  lOccm 
Ar.     Puls  136. 

17.  März  1903.  Das  Kind  ist  sehr  hinfällig.  Nahrungsaufnahme 
leidlich.  Temperatur  morgens  40,0.  Puls  108.  Injektion.  Temperatur 
abends  41,8.     Puls  108.     Exitus. 

Mlttdl.  a.  d.  OransftMeten  d.  lledixln  n.  ChJrnrvle.    XU.  Bd.  37 


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564 


J.  Möller. 


AnatomischeDiagnose:  Bronchitis.  Collapsus  pulmonum.  Bronoho- 
Pneumonie  rechts.     Akuter  Milztumor. 

Fall  Vm.     D.  Z.,  3  J.     Aufgenommen  den  20.  April  abends. 

Anamnese:  Das  Kind  ist  am  Tage  vor  der  Aufnahme  mit  Aus- 
schlag erkrankt.     Kein  Erbrechen,  kein  Schüttelfrost. 

Status:  3  J.  altes,  sehr  hinfälliges  Kind,  macht  einen  sehr  kranken 
Eindruck.  Der  Körper  ist  mit  einem  ausgeprägten  Exanthem  bedeckt. 
Tonsillen  sind  geschwollen  und  schmutzig-grau    belegt.     Temperatur  40,2. 

21.  April  1903.  Morgens  Puls  152,  kaum  zu  fühlen,  Temperatur  40,0, 
abends  Temperatur  40,  Puls  nicht  fühlbar.  Allgemeinbefinden  sehr  schlecht 
Kampfer  einstündlich.     Injektion  von  20  ccm  Ar. 

22.  April  1903.  Temperatur  39,7  morgens,  Puls  nicht  fühlbar.  Zu- 
nahme der  Scharlachröte.  Keine  nennenswerte  Nekrose  am  Gaumen  und 
den  Tonsillen.  Halsdrtisen Schwellung  geringen  Grades.  Temperatur  abends 
4  0,1.     Injektion  von  20  ccm  Ar.     Exitus. 

Fall  IX.     L.  B.     Aufgenommen  am  27.  April. 

Anamnese:  Nach  Angabe  des  Vaters  hat  das  Kind  am  Sonnabend 
oder  Sonntag  stark  erbrochen  und  am  Sonntag  den  26.  April  einen  hoch- 
fieberhaften Eindruck  gemacht. 

Status:  Es  handelt  sich  um  ein  9  J.  altes  Kind  in  leidlichem  Er- 
nährungszustande; im  übrigen  macht  das  Kind  einen  ziemlich  schwer- 
kranken Eindruck.  Die  Zunge  ist  am  Tag  der  Aufnahme  weij  belegt, 
nimmt  jedoch  am  3.  Tage  typisches  Scharlachaussehen  an.  Die  Ton- 
sillen sind  intensiv  gerötet  und  so  stark  geschwollen,  daß  die  Konturen 
völlig  verstrichen  sind.  In  der  Tiefe  sieht  man  einen  leichten  grau- 
weißen Belag.  Die  Hautfarbe  ist  zitronengelb,  nicht  ikterisch.  Die  Hand- 
rücken sind  stark  gerötet,  am  3.  Tage  zeigen  sich  auch  die  Streckseiten  der 
Knie-  und  Ellenbogengelenke  intensiv  gerötet,  ferner  beginnt  die  Böte 
von  den  Händen  aus  weiter  auf  den  Unterarm  fortzuschreiten;  auch  an 
den  Beinen  zeigt  sich  teils  klein-,  t^ils  grofifleckiges  feuerrotes  Exanthem. 
Auf  Brust  und  Bauch  finden  sich  in  Gruppen  stehende  feuerrote  Flecke. 
Milzvergrößerung  ist  nicht  nachweisbar. 

Cor:  0.  B.    Ohren- 
befund: Beide  Trommel-     _il    27.      28.      29.       30.        1.       2.        3.        4. 
feile    perforiert.     Keine 
Drüsenschwellung.  Tem- 
peratur 40,2.    Puls  128. 

Verlauf:  Nach- 
mittags Temperatur  40,8. 
Puls  146. 

28.  April.  Kind  sehr 
unruhig.  Puls  mäßigkräf- 
tig. Temperatur  über  40,0. 

29.  April  Das  Kind 
ist  sehr  unruhig,  zeit- 
weise stark  benommen, 
antwortet  aber  auf  Fra- 
gen sinngemäß.  Schar- 
lachzunge. Puls  mittel- 
kräfüg.  Injektion  von 
10  ccm  Ar. 


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Bakteriämie  und  Sepsis.  565 

30.  April.  Das  Kind  war  nachts  sehr  unruhig,  schläft  nicht  Fieber- 
phantasien sind  sehr  lebhaft  Puls  frequenter  und  matter.  Nahrungs- 
aufnahme gut     Injektion  von  20  ccm  Ar. 

1.  Mai  Nachts  hat  Fat  auf  Trional  leidlich  geschlafen.  Zu  beiden 
Seiten  des  Halses  starke  Drüsen  fUhlbar.  Temperatur  und  Puls  fallen. 
Das  Kind  ist  ruhiger.     Injektion  von  10  ccm. 

2.  Mai.  Nachts  war  das  Kind  wieder  unruhig.  Temperatur  38.  Das 
jetzt  völlig  klare  Kind  gibt  selbst  an,  sich  besser  zu  fühlen.  Exanthem 
noch  nicht  völlig  verblalSt.  Herpes  labialis  et  nasalis.  Injektion  von 
10  ccm. 

3.  Mai.  Allgemeinbefinden  besser.  Puls  gut.  Temperatur  unter  38®, 
Injektion. 

4.  Mai.  Stärkerer  Appetit.  Zunge  feucht,  blaßrot,  nicht  belegt.  Hals- 
drüsenschwellung beiderseits  völlig  zurückgegangen.  Auf  den  noch  mäßig 
geschwollenen  Tonsillen  etwas  Röte  und  Belag.  Temperatur  afebril.  Keine 
Injektionen  mehr. 

6.  Mai.     Pat.  geheilt  entlassen. 

Es  ist  dies  das  erste  Kind,  das  trotz  übelster  Prognose  am  4.  und 
5.  Tage  nach  Behandlung  mit  Ar.  geheilt  entlassen  werden  konnte.  Die 
günstige  Wendung  trat  nach  Anwendung  von  20  ccm  Ar.  ein.  Es  traten 
keine  Komplikationen  auf. 

X.     E.  Seh.     Aufgenommen  23.  Mai.     8.  J. 

Anamnese:  Das  Kind  ist  wahrscheinlich  erst  am  Tage  der  Auf- 
nahme erkrankt 

Status:  8  J.  altes  Kind  in  gutem  Ernährungszustand.  Der  Körper 
ist  mit  einem  kleinfieckigen  Exanthem  bedeckt  Die  Zunge  ist  feucht  und 
zeigt  himbeerfarbige  Röte.  Die  Tonsillen  sind  gerötet  und  leicht  ge- 
schwollen. Belag  ist  erst  am  2.  Tag  nach  der  Aufnahme  vorhanden.  Das 
Kind  ist  sehr  schläfrig  und  läßt  sich  kaum  aufwecken.  Die  Nahrungs- 
au&ahme  ist  gut.  Der  Puls  ist  kräftig.  Das  Exanthem  nimmt  in  den 
nächsten  Tagen  immer  mehr  zu  und  hat  am  25.  Mai  ein  feuerrotes  Aus- 
sehen; da  die  Temperatur  dauernd  über  40^  beträgt,  das  Kind  sehr 
schläfrig  bleibt  und  einen  sehr  kranken  Eindruck  macht,  wird  am  8.  Tage 
mit  Injektion  begonnen. 

25.  Mai.     Milz   bis   zur  MamiUarlinie   perk.  vergrößert.     Injektion. 

26.  Mai.  An  der  rechten  Seite  des  Halses  zwei  kleine,  harte,  bohnen- 
große Drüsen  fühlbar.  Allgemeinbefinden  scheinbar  etwas  besser.  Schläf- 
rigkeit geringer.     Temperatur  s.  Curve.     Injektion. 

27.  Mai.  Die  Drüsen  haben  an  Größe  zugenommen.  Einreiben  mit 
grauer  Salbe.     Injektion. 

28.  Mai  Drüsenschwellung  ist  in  Zunahme  begriffen.  Puls  kräftig. 
Allgemeinbefinden  unverändert.     Nahrungsaufnahme  gut.     Injektion. 

29.  Mai.  Status  unverändert  Starke  Naeensekretion.  Injektion 
von  20  ccm. 

80.  Mai.  Temperatur  40,4,  deshalb  0,5  Antipyrin.  Danach  39,3.  Ein- 
reiben der  Halsdrüsen  mit  Kollargol.  Allgemeinbefinden  nicht  schlechter. 
Wegen  der  Temperatursteigerung  keine  Injektion. 

81.  Mai.  Temperatur  40,8.  Otitis  media  dextra.  Nasensekretion  ist  nur 
noch  sehr  gering.  Das  Kind  macht  einen  bedeutend  besseren  Eindruck. 
Es  sitzt  aufrecht  im  Bett  und  verfolgt  aufinerksam  die  Tätigkeit  der  Um- 
gebung.   Injektion  von  10  ccm  Ar. 

37* 


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566  J.  Möller, 

41  23.   24.  25.  26.  27.  28.  29.  30.   31.    1.    2.     3.     4.    5.     6.     7.    8.    9.    10.  11.  12. 


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1.  Juni.     Spülung  des  rechten  Ohrs.     Injektion. 

2.  Juni.  Nasensekretion  wieder  etwas  stärker  geworden.  Der  rechte 
Proc.  mast.  ist  leicht  empfindlich.  In  der  Nähe  desselben  sind  kleine 
schmerzhafte  Drüsen  fühlbar.  Auf  der  Tonsille  ist  noch  Belag  sichtbar. 
Injektion. 

3.  Juni.  Die  Druckempfindlichkeit  des  rechten  Proc.  mast  noch  ziem- 
lich erheblich.  Leichtes  Oedem.  Aufmeißelung  ergibt  normale  Verhältnisse, 
kein  Eiter.     Injektion. 

In  den  nächsten  6  Tagen  falls  die  Temperatur  staffelf^rmig  ab.  Der 
Puls  bleibt  gut  Das  Allgemeinbefinden  bessert  sich.  Leichter  diffaser 
Katarrh  auf  beiden  Lungen.  Nach  einer  interkurrenten  Scabiesbehandlung 
wird  das  Kind  gesund. 

In  diesem  Falle  konnte  eine  wesentliche  Einwirkung  auf  den  Ver- 
lauf der  Krankheit  nicht  bemerkt  werden.  Zwar  nahm  die  Halsdrüsen- 
schwellung keinen  phlegmonösen  Charakter  an,  doch  blieb  dem  Kinde 
eine  Otitis  media  nicht  erspart 

XI.  M.  H.,  6  J.  Aufgenommen  den  26.  April. 
Anamnese:  Das  Kind  ist  am  Freitag  mit  Erbrechen  erkrankt 
Status:  6  J.  altes  Kind  in  gutem  Ernährungszustand.  Das  Kind 
ist  sehr  schläfrig  und  macht  bei  der  Aufnahme  einen  ziemlich  schwer- 
kranken Eindruck.  Am  ganzen  Körper  ist  ein  beginnendes  Scharlaoh- 
exanthem  sichtbar.  Die  Tonsillen  sind  sichtbar  gerötet  und  geschwollen 
und  zeigen  schmutziggrauen  Belag.  An  beiden  Seiten  des  Halses  ver- 
einzelte kleine  Drüsen  fühlbar.  Lungen  o.  B.  Cor  o,  B.  Puls  kräftig. 
Temperatur  39. 

27.  April.  Temperatur  40.  Puls  164.  Kind  macht  sehr  schwer- 
kranken Eindruck.     Scharlach  zunge.     Injektion. 

28.  April.     Temperatur  feilt  etwas.     Injektion. 

29.  April.  Temperatur  40,2.  Zunahme  der  Halsdrüsenschwellung,  ins- 
besondere links.    Ohr :  Trommelfell  am  Hammer  leicht  injiziert   Injektion. 

30.  April.  Fluktuation  der  Halsdrüsen  links  (?).  Incision,  kein  Eiter. 
Temperatur  39,7. 

Temperatur  fallt  in  den  nächsten  Tagen.  Da  der  G^esamteixidrack 
schon  am  30.  bedeutend  besser  ist,  wird  nicht  mehr  injiziert 


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Bakteriämie  und  Sepsis.  567 

4 

Am  3.  Mai.  Temperatur  39.  Absceßbildung  am  r.  Oberschenkel  an 
einer  Injektionsstelle,  Spaltung  desselben  am  5. 

Am  nächsten  Tage  fieberfrei.     Heilung  ohne  Komplikationen. 

Diesen  Fällen  gegenüber  stehen  wieder  2  völlige  Mißerfolge  aus  der 
letzten  Zeit. 

Fall  XII.     M.  M.    Aufgenommen  den  4.  Mai. 

Anamnese:  vacat 

Status:  Kräftig  entwickeltes  Kind.  Dasselbe  macht  einen  äußerst 
schwerkranken  Eindruck ;  es  ist  vollkommen  benommen  und  wirft  sich  un- 
ruhig im  Bett  umher.  Der  Körper  ist  mit  einem  dunkelblauroten  Scharlaoh- 
exanthem  bedeckt.  Puls  ist  kaum  fühlbar,  stark  beschleunigt  Milz  pal- 
pabel.  Halsorgane  wegen  starken  Widerstandes  seitens  des  Kindes  nicht 
untersuchbar.     Temperatur  39,5.     Puls  170.     Kampfer. 

5.  Mai.  Temperatur  morgens  40,1,  Puls  170.  Temperatur  abends  39,5, 
Puls  176.     Injektion  von  10  ccm  Ar. 

6.  Mai.     Temperatur  39,2.     Puls  180.     Injektion  von  10  ccm  Ar. 
Unter  zunehmender  Pulsverschlechterung  Exitus. 

Die  postmortale  Blutuntersuchung  ergibt  auf  allen  Platten  viele  Strepto- 
kokkenkolonien. 

Fall  XIIL     0.  D.,  9  J.     Aufgenommen  den  30.  Mai. 

Anamnese:  Der  Elnabe  erkrankte  am  27.  mit  Halsschmerzen.  Kein 
Schüttelfrost,  kein  Erbrechen.     Am  28.  abends   wurde  Exanthem  bemerkt. 

Status:  Leidlich  ernährter  9-jähr.  Knabe,  dessen  Körper  mit  einem 
dunklen  Scharlachexanthem  bedeckt  ist.  Die  Zunge  ist  weiiS  belegt.  Die 
Tonsillen  sind  gerötet  und  geschwollen  und  mit  schmutziggrauem  Belag 
bedeckt.  Es  besteht  eine  leichte  Nasensekretion.  Der  Knabe  ist  ziemlich 
benommen,  verlangt  jedoch  häufig  nach  der  Milch  und  trinkt  sie  auch. 
Milz  perc.  vergrößert  Da  der  Puls  kräftig  ist  und  Halsdrüsenschwellung 
nur  mäßig,  wird  Injektion  Ar.  vorgenommen.  Temperatur  40,5.  Antipyrin. 
Danach  39,8. 

31.  Mai.  Temperatur  39,5.  Puls  156.  Injektion.  Der  Puls  wird 
im  Laufe  des  Tages  immer  schlechter. 

1.  Juni.  An  beiden  Seiten  des  Halses  große  Halsdrüsenkonglomerate. 
Pat.  ist  völlig  benommen,  unruhig,  phantasiert  lebhaft.  Die  Lippen  sind 
trocken,  rissig.  Die  Zunge  ist  ti'ocken  und  mit  zähem  schmutzigen  Belag 
bedeckt.  Eiterige  übelriechende  Nasensekretion.  Prognosis  pessima.  Tem- 
peratur morgens  39,5,  abends  40,3.     Injektion.     Abends  Exitus. 

Von  13  Kindern,  welche  mit  Aronsons  Serum  behandelt  wurden, 
wurden  also  nur  3  gerettet.  Alle  waren  außerordentlich  schwere  Fälle, 
da  das  Serum  nicht  so  erprobt  schien,  daß  man  es  ohne  Bedenken 
mittelschweren  Fällen  zu  injizieren  wagte.  Diese  Bedenken  brachten  es 
auch  mit  sich,  daß  man  das  Serum  nie  in  größeren  Mengen  zu  injizieren 
versuchte.  OflFenkundigen  Schaden  brachte  das  Serum  nie ;  nur  in  einem 
Falle  trat  ein  ausgebreitetes  Serumexanthem  auf.  Ob  der  schließlich 
schlechte  Ausgang  hierdurch  veranlaßt  worden  ist,  muß  jedoch  als  sehr 
zweifelhaft  betrachtet  werden.  Im  Gegenteil,  dieser  Fall  (VI)  macht  den 
Eindruck,  als  sei  er  im  ganzen  durch  die  Injektionen  im  günstigen 
Sinne  beeinflußt  worden,  wie  schon  oben  bemerkt. 


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568  J.  Möller,  Bakteriämie  und  Sepsis. 

Ebenso  ist  es  ja  auffällig,  daß  im  Fall  I  und  VII  keine  Strepto- 
kokken im  Herzblut  p.  m.  gefunden  wurden. 

Andererseits  wurden  solche  im  Fall  XII  doch  gefunden,  wenn  dies 
ja  auch  nicht  beweist,  daß  sie  schon  während  des  Lebens  im  Blut  waren. 

Es  kann  aber  keinem  Zweifel  unterliegen,  daß  die  3  Fälle,  welche 
gerettet  wurden,  zwar  sehr  schwer  waren,  aber  dennoch  von  vornherein 
nicht  einen  absolut  infausten  Eindruck  machten,  wie  es  bei  den  übrigen 
Fällen  zweifellos  der  Fall  war.  Auffallend  war  nur  im  Fall  IX  die  be- 
deutende Besserung  nach  der  Injektion  von  20  ccm  Serum.  Doch  findet 
sich  solch  ein  plötzlicher  Umschwung  beim  Scharlach  auch  sonst  häufig, 
so  daß  ein  Schluß  kaum  erlaubt  erscheint  In  Fall  X  trat  die  Besserung 
erst  2  Tage  nach  Fortlassen  der  Injektionen  ein. 

Ein  wesentlich  therapeutischer  Effekt  der  Behandlung  mit  dem 
neuen  ARONsoNschen  Streptokokkenserum  ist  also  in  unserer  Epidemie 
nicht  zu  konstatieren  gewesen.  Ob  dies  nun  an  der  besonderen  Malig- 
nität  des  Scharlachs  hierorts  lag  oder  an  der  Dosierung,  das  wird  der 
Vergleich  mit  den  Ergebnissen  der  Behandlung  an  anderen  Orten  lehren 
müssen.  Uns  erscheinen  jedoch  Baginskys  Erfolge  auch  nicht  geradezu 
vielversprechend.  Der  Kernpunkt  der  Ursachen  der  Mißerfolge  des 
ARONBONschen  Serums  wird  wohl  darin  liegen,  daß  durch  die  vielfiiche 
Tierpassage  die  Eigenschaften  der  Streptokokken,  mit  welchen  Aronson 
seine  Pferde  immunisierte,  doch  wesentlich  verändert  worden  sind,  was 
Aronson  ja  neuerdings  zugibt. 

Geradezu  in  die  Augen  springend  werden  unsere  Mißerfolge,  wenn 
wir  die  Erfolge  der  Behandlung  mit  dem  MosERschen^)  Serum  be- 
trachten, welche  trotz  größter  Skepsis  als  ganz  erheblich  angesehen 
werden  müssen. 

Zweifellos  hat  uns  das  letzte  Jahr  in  der  Erkenntnis  der  Strepto- 
kokken sehr  viel  vorwärts  gebracht.  Mit  Recht  dürfen  wir  uns  der 
freudigen  Hoffnung  hingeben,  daß  diese  Erkenntnis  für  die  Behandlung 
der  Streptokokkeninfektionen,  insbesondere  der  sekundären  Phase  des 
Scharlachs,  reiche  Früchte  tragen  wird. 

Zum  Schluß  habe  ich  noch  die  angenehme  Pflicht,  meinem  ehe- 
maligen verehrten  Chef,  Herrn  Dr.  Du  Mesnil  de  Rochemont  für  die 
Anregung  zu  dieser  Arbeit  und  die  freundliche  Ueberlassung  des  Materials 
meinen  besten  Dank  auszusprechen. 


1)  EscHHRicH,  Wiener  klin.  Wochenschr.,  1908,  No.  23. 


FrommanniGhe  Baehdnick«ref  (Hermuui  Pohl«)  in  Jens.  —  SB88 


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Aus  der  Breslauer  chirurgischen  Klinik. 


Nachdruck  verboten. 


XVII. 

Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre 
und  der  Cardia. 

Von 
J.  TOn  Mikulicz,  Breslau. 


Vor  3  Jahren  hat  Dr.  Georg  Gottstein  ^)  den  Versuch  gemacht, 
die  in  der  Breslauer  chirurgischen  Klinik  mit  dem  Oesophagoskop  ge- 
wonnenen Erfahrungen  zu  einer  „Klinik  der  Oesophagoskopie"  syste- 
matisch zusammenstellen.  Seit  dieser  Zeit  haben  sich  unsere  Erfahrungen 
wesentlich  erweitert;  es  ist  eine  Reihe  neuer  Beobachtungen  hinzuge- 
treten, die  wir  teils  dem  Oesophagoskop*),  teils  anderen  Untersuchungs- 


1)  Technik  und  Klinik  der  Oeso])hagoskopie.  Mitt.  a.  d.  Grenzgeb. 
d.  Med.  u.  Chir.  Bd.  6  u.  8. 

2)  Es  sei  mir  gestattet,  hier  eine  Angelegenheit  richtig  zu  stellen, 
durch  welche  Killian  in  einem  vor  2  Jahren  erschienenen  Aufsatze  („Zar 
Geschichte  der  Oesophagoskopie".  Dtsch.  Zeitschr.  f.  Chir.,  Bd.  58,  p.  513) 
zu  irrigen  Schlußfolgerungen  bezüglich  der  Entwickelung  der  Oesophago- 
skopie  mit  geraden  Röhren  geführt  wurde.  Er  weist  nach,  daß  Kussmaul 
schon  im  Jahre  1868,  also  13  Jahre  vor  meiner  ersten  Publikation,  über 
die  Oesophagoskopie  (Wiener  med.  Presse,  1881)  Versuche  angestellt  hat, 
die  Speiserühre  mit  geraden  Röhren  zu  besichtigen.  Kussmaul  hat  dar- 
über nichts  veröffentlicht  und  die  Versuche  als  ergebnislos  aufgegeben. 
Mir  waren  die  KussMAULSchen  Versuche  bis  zur  Publikation  Killians  un- 
bekannt geblieben.  Aus  dem  Umstände  nun,  daß  der  bekannte  Wiener 
Instrumenten macher  Joseph  Leiter  im  Frühjahr  1880  Kussmaul  in  Straß- 
burg aufsuchte,  um  ihm  verschiedene  elektroendoskopische  Instrumente  zu 
demonstrieren,  zieht  Killian  den  Schluß,  daß  die  Anwendung  gerader 
Röhren  zur  Oesophagoskopie  durch  mich  und  Leiter  „unbedingt"  auf  die 
KussMAüLsche  Idee  zurückzuführen  sei;  denn  Leiter  müsse  bei  jenem 
Besuche  von  den  KussMAULschen  Versuchen  Kenntnis  UDd  damit  die  An- 
regung zur  Konstruktion  gerader  Röhren  erhalten  haben.  Ich  will  nicht 
die  Einzelheiten  anführen,  welche  Killian  zu  dieser  irrigen  Schlußfolgerung 
veranlaßten.     Ich  kann  nur  folgendes  konstatieren: 

Uitteil.  ».  d.  Oreaxgebieten  d.  Medizin  o.  Chiranoe.    XIL  Bd.  33 


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570  J.  voD  Mikulicz, 

methoden,  oder  auch  der  chirurgischen  Technik  verdanken.  Darüber 
soll  eine  Reihe  von  Aufsätzen  in  dieser  Zeitschrift  berichten.  Vorerst 
möchte  ich  einige  zum  Teil  in  früheren  Jahren  vorgenommenen  Unter- 
suchungen über  die  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia  mit- 
teilen, die  aus  äußeren  Gründen  bisher  unveröffentlicht  geblieben 
sind. 

Als  ich  vor  22  Jahren  meine  ersten  Erfahrungen  über  die  Gastro- 
skopie und  Oesophagoskopie  veröffentlichte,  teilte  ich  auch  einige  Beob- 
achtungen über  das  normale  Verhalten  der  Speiseröhre  im  ösophago- 
skopischen  Bilde  mit.  2  Befunde  waren  es  hauptsächlich,  welche 
meine  Aufmerksamkeit  in  Anspruch  nahmen,  da  sie  mit  den  damals 
herrschenden  Anschauungen  in  Widerspruch  standen.  Erstens  fand  ich  den 
Oesophagus  in  seinem  ganzen  Brustteil  offen.  Er  stellte  ein  weites, 
lufthaltiges  Rohr  dar,  von  welchem  man  mit  dem  Oesophagoskop  eine 
Strecke  von  10  cm  und  mehr  mit  einem  Male  leicht  übersehen  konnte. 
Dann  vermißte  ich  einen  sphinkterartigen  Abschluß  zwischen  Magen 
und  Speiseröhre.  „Der  Uebergang  scheint  hier  ein  vollkommen 
offener  zu  sein^,  drückte  ich  mich  in  der  damaligen  Mitteilung  aus. 
Ich  schloß  aus  den  damaligen  Beobachtungen,  daß  sich  der  im  Kon- 


Als  Joseph  Leiter  im  Oktober  1880  mich  ersuchte,  die  klinische  Ver- 
wertung der  Oesophagoskopie  in  die  Hand  zu  nehmeu,  legte  er  mir  das 
von  ihm  und  Nitzb  konstruierte,  gegliederte  Oesophagoskop  vor,  durch 
welches  nach  seiner  Meinung  das  Problem  der  Oesophagoskopie  in  tech- 
nischer Beziehung  gelöst  war.  Er  war  fest  überzeugt,  dieses  Instrument  sei 
in  der  vorliegenden  Form  auch  praktisch  verwertbar.  Ich  kam  auf  Grund 
einiger  mißglückter  Versuche  am  Lebenden,  sowie  nach  Leichenversuchen 
bald  zu  der  Ueberzeugung,  daß  das  NiTZG-LsiTBRsche  Oesophagoskop  wegen 
seiner  Kompliziertheit  praktisch  unbrauchbar  und  auch  geföhrlich  seL 
Als  ich,  auf  eigene  Initiative,  nach  Leichenversuchen  die  Anwendung  ge- 
rader Röhren  vorschlug,  verhielt  sich  Leiter  dagegen  zunächst  ablehnend, 
da  er  sich  nicht  leicht  von  der  schönen  Konstruktion  seines  ursprünglichen 
Instrumentes  trennen  konnte.  Erst  als  wir  Gelegenheit  hatten,  den  Produk- 
tionen eines  Schwertschluckers  in  Wien  beizuwohnen,  und  von  diesem  selbst 
wertvolle  Aufschlüsse  über  seine  Kunst  erhielten,  war  Leiter  für  die  Idee 
gewonnen.  Es  schlössen  sich  dann  die  weiteren  mühsamen  Versuche  aa 
der  Leiche  sowie  am  Lebenden  an,  die  schließlich  zum  Ziele  führten. 

Daß  Kussmaul  selbst  an  einen  Zusammenhang  seiner  früheren  Ver- 
suche mit  meinen  späteren  nicht  dachte,  geht  vielleicht  am  besten  aus 
einem  Passus  hervor,  den  ich  zufälligerweise  in  dem  von  ihm  verfaßten 
Vorworte  zu  der  1882  erschienenen  Monographie  von  Edgbn  Pobnsqbn  („Die 
motorischen  Verrichtungen  des  menschlichen  Magens",  Straßburg)  fand. 
Darin  heißt  es  (p.  IV) :  „Gerade  jetzt,  wo  Herr  Dr.  Johann  Mikulicz  seine 
epochemachende  Mitteilung  über  Gastroskopie  und  Oesophagoskopie  ver- 
öfifentlicht  hat,  muß  es  allen  denen,  welche  das  Studium  der  Funktionen 
und  Krankheiten  des  Magens  mit  den  neuen  Hilfsmitteln  sich  zur  Auf- 
gabe machen  werden,  erwünscht  sein,  eine  Schrift  zu  besitzen,  wie  die 
des  Herrn  Dr.  Pobnsgbn."  Auch  aus  einem  Briefe,  den  mir  Kussmaxtl 
am  4.  April  1901  auf  eine  Anfrage  in  dieser  Angelegenheit  schrieb,  geht 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia.         571 

traktioQSZustande  befiadliche  Magen  „durch  eine  yentilartige  Vorrichtung 
oder  durch  die  Wirkung  von  eigenartigen,  in  seiner  Wand  verlaufenden 
Muskelzügen  an  der  Cardia^  gegen  den  Oesophagus  abschließt.  Denn 
daß  irgend  eine  Art  des  Abschlusses  zwischen  Magen  und  Oesophagus 
existieren  müsse,  der  den  Rückfluß  des  Mageninhaltes  gegen  den  Oeso- 
phagus verhindert,  konnte  für  mich  auch  damals  nicht  zweifelhaft  sein. 

Der  erste  Befund  wurde  von  späteren  Untersuchern,  namentlich 
von  V.  Hacker,  Rosenheim,  Kraus,  übereinstimmend  bestätigt.  Da- 
gegen fand  meine  zweite  Angabe  bezüglich  des  Verhaltens  der  Cardia, 
bald  Widerspruch.  Schon  v.  Hacker,  welcher  als  erster  meine 
Untersuchungsmethode  in  weitem  Umfange  anwandte,  fand  die  Cardia 
unter  normalen  Verhältnissen  geschlossen;  nur  bei  pathologischen  Zu- 
ständen gelang  es  ihm,  frei  in  den  Magen  zu  sehen.  Auch  die  späteren 
Beobachter  kamen  zu  einer  der  meinigen  entgegengesetzten  Ansicht, 
mit  Ausnahme  von  Rosenheim  '),  welcher  eine  vermittelnde  Stellung 
einnahm,  und  den  bestehenden  Widerspruch  durch  die  Verschiedenheit 
in  d^  Untersuchungstechnik  zu  erklären  suchte. 

Meine  damaligen  Angaben  über  das  Verhalten  des  normalen  Oeso- 
phagus waren,  wie  ich  es  ausdrücklich  hervorhob,  nur  nebenbei  gemacht, 


dies  unzweifelhaft  hervor.  Darin  sprach  er  zwar  die  Ueberzeugung  aus, 
daß  er  im  Frühjahr  1880  mit  Leiter  von  seinen  früheren  Versuchen  mit 
geraden  Röhren  gesprochen  haben  müsse.  Er  bemerkt  aber  gleichzeitig: 
„Entweder  hat  er  (Leiter)  nicht  darauf  geachtet,  oder,  wahrscheinlicher, 
kein  Gewicht  auf  meine  Mitteilungen  gelegt.  Mir  schien,  daß  es  ihm  haupt- 
sächlich darum  zu  tun  war,  seine  Instrumente  anzubringen.  Daß  er  Ihnen 
von  meinen  Versuchen  nicht  berichtete,  war  ich  und  bin  ich  überzeugt." 
Wie  wenig  Wert  Kussmaul  selbst  seinen  damaligen  Versuchen  beigelegt 
hat,  geht  aus  folgendem  Passus  seines  Briefes  an  mich  hervor.  „Sie 
fragen  mich,  warum  ich  darüber  nichts  veröffentlicht  hätte  und  wollen 
offene  Antwort.  Wir  haben  auf  meiner  Klinik  allerlei  Probleme  zu  lösen 
versucht  Wenn  dabei  nichts  herauskam,  warum  Papier  und  Druck- 
schwärze vergeuden?  Daß  ich  der  erste  war,  der  ein  Carcinom  in  der 
Tiefe  des  Oesophagus  sah,  habe  ich  erst  aus  Killians  historischen  Studien 
ersehen.  Im  ganzen  schien  mir  die  Spiegelungsmethode,  deren  ich  mich 
bediente,  praktisch  wenig  Wert  zu  besitzen."  Und  an  einer  anderen  Stelle 
schreibt  Kussmaul:  „Außer  brodelndem  Schleim  haben  sie  (Rose  und 
Desormeaux)  nichts  gesehen  und  waren  nicht  glücklicher  als  wir  in  Frei- 
burg." Daß  die  Resultate  der  Oesophagoskopie  damals  nur  wenig  befriedigt 
haben  konnten,  zeigen  auch  die  „ösophagoskopischen"  Bilder,  die  in  jener 
Zeit  angefertigt  wurden,  und  die  Killian  in  dem  erwähnten  Aufsatze 
reproduziert  hat.  Ich  glaube  nicht,  daß  jemand,  der  einige  Erfahrung  im 
Oesophagoskopieren  besitzt,  in  den  vorliegenden  Abbildungen  ösophagosko- 
pische  Bilder  wiedererkennen  wird. 

Trotz  alledem  bleibt  es  natürlich  geschichtlich  von  größtem  Interesse 
daß  eine  Persönlichkeit  von  der  Bedeutung  Kussmauls  es  zuerst  versucht 
hat,  das  Problem  der  Oesophagoskopie  mit  geraden  Röhren  zu  lösen. 

1)  Ueber  die  Besichtigung  der  Cardia.  Dtsch.  med.  Wochenschr., 
1895,  No.  45. 

38* 


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572  J.  von  Mikulicz, 

da  ich  noch  zu  sehr  mit  der  Ausbildung  der  Technik  der  Oesophago- 
skopie  beschäftigt  war.  Sie  konnten  deshalb  auch  nicht  den  Charakter 
einer  endgültigen  Darstellung  haben.  Ich  hatte  mir  deshalb  auch  damals 
vorbehalten,  meine  Studien  mit  dem  Oesophagoskop  fortzusetzen  und 
später  ausführlicher  darüber  zu  berichten.  Daß  ich  aus  äußeren 
Gründen  verhindert  wurde  dies  früher  zu  tun,  habe  ich  schon  eingangs 
bemerkt. 

Wenn  ich  heute,  nach  so  langer  Zeit  zur  Frage  des  Verhaltens 
der  Cardia  Stellung  nehme,  so  wird  mir  dies  wesentlich  erleichtert 
durch  die  inzwischen  vorgenojpmenen  ausgezeichneten  Untersuchungen 
zahlreicher  anderer  Forscher,  die  eine  einheitliche  Auffassung  ge- 
statten, wenigstens  soweit  es  sich  um  das  ösophagoskopische  Bild 
handelt.  Ich  bin  überzeugt,  daß  Rosenheim  mit  seiner  Darstel- 
lung das  Richtige  getroffen  hat,  und  ich  schließe  mich  ihm  in  dieser 
Richtung  im  wesentlichen  an.  Die  Cardia  stellt  sich  im  ösophagosko- 
pischen  Bild  sphinkterartig  geschlossen  oder  offen  dar,  je  nachdem  man 
den  Tubus  derselben  mehr  oder  weniger  nähert.  Solange  das  Ende 
des  Tubus  in  einiger  Entfernung,  mindestens  mehrere  Centimeter  weit 
von  der  Cardia  sich  befindet,  stellt  sie  sich  geschlossen  dar.  Man  sieht 
die  bekannte  rosettenartige  Figur,  die  durch  das  Zusammenschließen 
der  Falten  der  Oesophagusschleimhaut  entsteht.  Nähert  man  den 
Tubus,  so  wird  der  Verschluß  ein  loserer,  und  erreicht  man  die  Cardia 
selbst,  so  erscheint  sie  ohne  jeden  Widerstand  geöffnet;  man  kann  in 
den  Anfangsteil  des  Magens  sehen,  oder  es  stellt  sich,  was  häufiger  der 
Fall  ist,  die  hintere  Magen  wand  in  den  Tubus  ein. 

Daran  muß  ich  auch  heute  festhalten,  daß  das  Oesophagoskop  beim 
Passieren  der  normalen  Cardia  keinen  Widerstand  findet.  Und  dies 
steht  auch  in  üebereinstimmung  mit  den  Beobachtungen  bei  der  gewöhn- 
lichen Sondenuntersuchung.  Bekanntlich  fühlen  wir,  ob  wir  weiche  oder 
harte  Sonden  gebrauchen,  beim  Passieren  der  Cardia  unter  normalen 
Verhältnissen  keinen  deutlichen  Widerstand.  Aus  diesem  Grunde  hat 
man  auch  keinen  direkten  Anhaltspunkt  dafür,  ob  die  Sonde  sich 
bereits  im  Magen  befindet  oder  nicht;  man  muß  dies  indirekt  ent- 
weder aus  der  Länge  des  eingedrungenen  Sondenteiles  oder  aus  der 
Entleerung  von  Gasen  oder  anderweitigem  Mageninhalt  durch  die  Sonde 
erschließen. 

Wie  wir  später  sehen  werden,  ist  der  Mangel  des  Widerstandes 
für  vordringende  Instrumente  in  der  Cardiagegend  auf  einen  außer- 
ordentlich feinen,  reflektorischen  Vorgang  zurückzuführen.  Der  unterste 
Oesophagusabschnitt  und  die  Cardia  reagieren  schon  bei  einer  geringen 
Druckvermehrung  auf  ihre  Wandungen  [durch  eine  automatische  Er- 
weiterung der  Cardia.  Dies  habe  ich  durch  Eingießen  von  Flüssigkeit 
in  den  Oesophagus  ganz  unabhängig  vom  Schluckmechanismus  mano- 
metrisch feststellen  können.     Offenbar  wirkt  der  Druck,  den  die  ein- 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia.         573 

geführte  Sonde  oder  der  ösophagoskopische  Tubus  auf  die  untersten 
Abschnitte  des  Oesophagus  resp.  die  Gardia  ausübt,  in  derselben 
Weise.  So  ist  es  zu  erklären,  daß  solange  das  Ende  des  Tubus  sich 
noch  in  den  höheren  Oesophagusabschnitten  befindet,  die  Gardia  ge- 
schlossen erscheint,  beim  weiteren  Vorrücken  aber  sich  widerstandslos 
öflFnet. 

Doch  über  die  mechanischen  Verhältnisse  dabei  soll  erst  später 
ausführlich  berichtet  werden.  Es  sei  hier  nur  hervorgehoben,  daß  die 
Gardia  einen  außerordentlich  reizbaren  Muskelapparat  besitzt,  der 
schon  auf  geringe  Reize  entweder  durch  Erschlaffung  oder  durch  Kon- 
traktion reagiert  Es  sind  deshalb  alle  Versuche  und  Beobachtungen 
an  der  Gardia,  bei  welchen,  sei  es  der  Magen,  sei  es  der  Oesophagus 
grob  mechanisch  gereizt  wird,  ungeeignet,  uns  Aufschlüsse  über  das 
physiologische  Verhalten  dieses  Sphinkters,  wenn  wir  ihn  als  solchen 
bezeichnen  wollen,  zu  geben.  Insbesondere  beeinflussen  alle  Eingriffe, 
welche  den  Magen  zum  Zwecke  einer  direkten  Beobachtung  der  Gardia 
bloßlegen  und  öffnen,  den  Kontraktionszustand  der  letzteren.  Viele  der 
älteren  Versuche  sind  aus  diesem  Grunde  wenig  brauchbar. 

Schon  bei  meinen  ersten  Beobachtungen  durch  das  Oesophagoskop 
hatte  sich  mir  eine  Reihe  von  Fragen  in  Bezug  auf  die  Physiologie 
der  Speiseröhre  aufgedrängt,  welche  mit  dem  Oesophagoskop  allein  nicht 
zu  beantworten  waren.  Sie  haben  mich  veranlaßt,  im  Laufe  der 
späteren  Jahre  noch  mit  anderen  Hilfsmitteln  das  Verhalten  der  Speise- 
röhre unter  physiologischen  Verhältnissen  zu  untersuchen.  Eine  be- 
sondere Anregung  gaben  mir  hierzu  noch  die  bahnbrechenden  Unter- 
suchungen von  H.  Kronecker  und  S.  Melzer  ^)  sowie  von  Falk  über 
den  Schluckmechanismus.  Sie  gaben  mir  die  Veranlassung,  meine 
Untersuchungen  besonders  mit  Rücksicht  auf  die  Mechanik  des  Schluckens 
vorzunehmen.  Die  Untersuchungen  habe  ich  noch  im  Jahre  1886  in 
Krakau  gemeinsam  mit  Herrn  Professor  Gybülski,  dem  Direktor  des 
Krakauer  physiologischen  Institutes,  begonnen.  Sie  wurden  in  den 
9()er  Jahren  in  Breslau  fortgesetzt  und  waren  im  Jahre  1896  nahezu 
abgeschlossen.  Nur  einige  Nachuntersuchungen  zur  Kontrolle  früherer 
Befunde  wurden  in  der  allerletzten  Zeit  vorgenommen. 

Bevor  ich  auf  meine  eigenen  Untersuchungen  eingehe,  möchte  ich  in 
Kürze  über  den  Stand  der  Fragen,  die  mich  beschäftigt  haben  und  die 
nach  meiner  Meinung  einer  Revision  bedürfen,  nach  den  bisher  vor- 
liegenden Beobachtungen  berichten.  Im  Vordergrunde  des  Interesses 
steht  die  Mechanik  des  Schluckens.  Ich  kann  die  von  Kronecker  und 
Melzer  gefundenen  Tatsachen  und  die  daraus  gewonnenen  Schlußfol- 
gerungen als  bekannt  voraussetzen  und  brauche  deshalb  auf  die  Einzel- 


1)  Du  Bois  Arcb.,  1883,  p.  337.    Suppl. 


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574  J.  von  Mikulicz, 

heiten  derselben  hier  nicht  einzugehen.  Schon  hier  sei  bemerkt,  daß 
die  von  Cybülski  und  mir  in  Krakau  vorgenommenen  Untersuchungen 
in  den  wichtigsten  Punkten  mit  jenen  der  genannten  Autoren  überein- 
stimmten, insbesondere  was  die  Art  und  Zeitfolge  der  peristaltischen 
Welle  in  der  Speiseröhre  betriflFt.  Nur  auf  einen  Punkt  aus  den 
Kronegker  und  MELZERschen  Untersuchungen  muß  ich  näher  ein- 
gehen, weil  er  mit  den  Ergebnissen  der  Krakauer  sowie  meiner  späteren 
Versuche  nicht  übereinstimmt.  Es  betrifft  das  die  Art  und  Weise,  wie 
Flüssigkeiten  beim  Schluckakt  die  Cardia  passieren. 

Wie  bekannt,  geht  die  peristaltische  Welle  in  relativ  rascher 
Folge  vom  Pharynx  auf  den  Anfangsteil  des  Oesophagus  über  und  ver- 
läuft entsprechend  dem  Vorwiegen  der  quergestreiften  Muskeln  auch 
rasch  in  den  oberen  Oesophagusabscbnitten.  Je  weiter  nach  unten, 
desto  langsamer  gehl  die  peristaltische  Welle  vorwärts  und  hält  auch 
länger  an,  entsprechend  dem  Vorwiegen  von  glatten  Muskelfasern  in 
diesen  Teilen.  Zwischen  dem  Beginn  des  Schluckaktes  im  Pharynx 
und  dem  Beginn  der  Kontraktion  im  untersten  Oesophagusabschnitte 
vergehen  nach  Kronegker  und  Melzer  ca.  6  Sekunden.  Kronegker 
und  Melzer  nahmen  nun  an,  daß  zu  Beginn  des  Schluckaktes  die 
Flüssigkeit  aus  dem  Pharynx  mit  großer  Vehemenz  durch  den  Oeso- 
phagus bis  an  die  Cardia  gespritzt  wird.  Hier  bleibe  sie  über  der 
Cardia  stehen  und  werde  erst  durch  die  nach  6  Sekunden  anlangende 
Kontraktionswelle  durch  die  Cardia  in  den  Magen  befördert.  Nach 
Kronegker  und  Melzer  bleibt  also  die  Cardia  während  der  ersten 
6  Sekunden  des  Schluckaktes  geschlossen,  um  sich  erst  dann  während 
der  Kontraktion  des  untersten  Oesopbagusabschnittes  automatisch  zu 
öffnen.  Daraus  muß  man  folgern,  daß  die  Cardia  im  Ruhezustande  ge- 
schlossen ist  und  nur  durch  den  Schluckakt  automatisch  geöffnet  wird. 

Das  Verhalten  der  Cardia  beim  Schluckakt  sowohl  als  auch  im 
Ruhezustande  sowie  bei  verschiedenen  Arten  der  Reizung  war  nun  in 
den  folgenden  Jahren  Gegenstand  einer  Reihe  von  eingehenden  Unter- 
suchungen. Schon  vorher  war  durch  Claude  Bernard,  Schiff, 
Chaveaü  und  Goltz  festgestellt  worden,  daß  der  Kontraktionszustand 
der  Cardia  durch  Reizung  oder  Lähmung  des  Vagus  beeinflußt  wird. 
Durchschneidung  des  Vagus  am  Hals  ruft  einen  Krampf  der  Cardia 
hervor.  Von  größtem  Interesse  sind  die  Untersuchungen  von  v.  Open- 
CHOWSKi  1),  welcher  gefunden  hat,  daß  im  Vagus  sowohl  konstringierende 
als  auch  dilatorische  Fasern  fQr  die  Cardia  verlaufen.  Außerdem  hat 
er  Ganglienzellenhaufen  in  der  Serosa  der  Cardia  gefunden,  denen  eine 
dilatatorische  Funktion  zukommt.  Nach  meiner  Ueberzeugung  sind  es 
diese  Ganglienzellen,  die  bei  einer  geringen  Reizung  durch  Druckver- 

1)  Centralbl.  f.  med.  Wissensch.,  1883,  p.  545.  —  Arch.  f.  Anat.  u. 
Physiol.,  Physiol.  Abt.,  1889,  p.  561. 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia.        575 

mehrung  im  untersten  Oesophagnsabschnitt  die  automatische  Oeffnung 
der  Cardia  vermitteln.  Die  aus  dem  lebenden  Magen  geschnittene  Cardia 
kontrahiert  sich  und  zeigt  noch  längere  Zeit  rhythmische  Bewegungen. 

Vor  2  Jahren  hat  Gottstein  0  den  Einfluß  der  doppelseitigen 
Vagotomia  supradiaphragmatica  auf  die  Cardia  studiert  und  kam  zu 
dem  Resultate,  daß  nach  derselben  weder  eine  Kontraktion  noch  eine 
Dilatation  der  Cardia  vorhanden  sei;  die  Cardia  befinde  sich  dauernd 
im  Zustande  der  Ruhe.  Weiterhin  nimmt  Gottstkin  an,  daß  die 
Cardia  im  Ruhezustande  nicht  durch  einen  muskulären  Sphincter  ver- 
schlossen, wohl  aber  vom  Magen  her  ventilartig  abgeschlossen  sei.  In 
allerjüngster  Zeit  hat  Sinnhüber^)  in  einer  ausgezeichneten  Arbeit  den 
muskulären  Cardiaverschluß  zum  Gegenstand  eingehender  Studien  ge- 
macht und  die  immer  noch  offene  Frage  durch  die  mannigfach- 
sten Untersuchungsmethoden  zu  lösen  gesucht.  Was  den  Einfluß  der 
Vagusdurchschneidung  betrifft,  so  fand  er,  daß  die  doppelseitige 
Durchschneidung  oberhalb  des  Zwerchfelles  nach  Gottstein  eine  Er- 
schlaffung der  Cardia  herbeiführe,  die  Durchschneidung  am  Halse  je- 
doch übereinstimmend  mit  den  bekannten  älteren  Beobachtungen  den 
Tonus  der  Cardia  vorübergehend  verstärke.  Im  Zustande  der  Ruhe 
fand  SiNNHüBER  die  normale  Cardia  bei  der  ösophagoskopischen  Unter- 
suchung beim  Hunde  und  bei  einem  Schwertschlucker  in  einem  tonischen 
Kontraktionszustand.  Dieser  muskuläre  Cardiaverschluß  wird  nach  Sinn- 
huber  noch  verstärkt  durch  die  den  Oesophagus  schlingenförmig  um- 
gebende Zwerchfellmuskulatur  und  durch  die  schiefe  Einmündung  des 
Oesophagus  in  den  Magen. 

Hier  muß  ich  noch  zweier  Autoren  gedenken,  deren  Untersuchungen 
zu  dem  Ergebnis  führen,  daß  in  der  Tat  der  Magen  gegen  den  Oeso- 
phagus durch  eine  Art  Ventil  abgeschlossen  ist.  Gubaroff^  hat  ge- 
zeigt, daß  der  Oesophagus  in  den  Magen  schief  eingepflanzt  ist  Da- 
durch entsteht  eine  Ventilwirkung,  die  wohl  den  Uebertritt  von  Flüssig- 
keiten aus  dem  Oesophagus  in  den  Magen  frei  gestattet,  in  umgekehrter 
Richtung  jedoch  ein  Hindernis  bildet  Eingehend  wurde  dieses  Ver- 
hältnis femer  von  Kelling*)  an  Leichen  untersucht.  Er  fand,  daß 
bei  gut  ausgebildetem  Fundus  ventriculi  an  der  linken  Seite  der 
Oesophagusinsertion  eine  Falte  gebildet  wird,  die  als  Ventil  wirkt;  je 
nach  der  Ausbildung  dieser  Falte  ist  der  Abschluß  des  Magens  gegen 
den  Oesophagus  stärker  oder  schwächer. 


1)  Die    gleichzeitige    doppelseitige    Vagotomia     supradiaphragmatica 
beim  Hunde  u.  ihr  Einfluß  auf  die  Cardia.  Habilitationsschrift,  Breslau,  1902. 

2)  Beiträge    zur   Lehre    vom   muskulären  Cardiaverschluß.     (Zeitschr. 
f.  klin.  Med.,  Bd.  60.,  Heft  1  u.  2.) 

8)  Arch.  f.  Anat.  u.  PhysioL,  Anat  Abt.,  1886.,  p.  395. 
4)  Arch.  f.  klin.  Chir.,  Bd.  64,  p.  402. 


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576  J.  von  Mikulicz, 

Bei  meinen  eigenen  Untersuchungen  bemühte  ich  mich,  folgende 
Fragen  zu  beantworten. 

1)  Ist  der  Brustteil  des  Oesophagus  wirklich  offen  und  enthält  er 
unter  normalen  Verhältnissen  Luft?  Diese  Frage  ist  durch  das 
Oesophagoskop  allein  nicht  zu  lösen.  Denn  sobald  wir  den  ösophago- 
skopischen  Tubus  in  die  Speiseröhre  gleiten  lassen,  tritt  dieselbe  mit 
der  Außenwelt  in  Verbindung.  Da  im  Thoraxraum  konstant  ein  nega- 
tiver Druck  herrscht,  so  ist  es  möglich,  daß  die  atmosphärische  Luft 
erst  im  Moment  der  Einführung  des  Tubus  in  den  Oesophagus  tritt 
und  ihn  füUt. 

2)  Welcher  Druck  herrscht  im  Oesophagus  unter  den  mannig- 
fachsten Druckverhältnissen,  welchen  er  ausgesetzt  ist?  (In-  und  Ex- 
spiration, Husten,  Schlucken)  ^). 

3)  Wie  verhält  sich  die  Cardia  im  Zustande  der  Ruhe,  wie  verhält 
sie  sich  beim  Durchtreten  von  Flüssigkeiten  und  Gasen  in  den  Magen, 
unabhängig  vom  Schluckakt  und  im  Zusammenhang  mit  demselben? 

Zum  Studium  der  letzteren  Frage  war  eine  Wiederholung  der 
Versuche  von  Kronecker  und  Melzer,  wenigstens  in  ihren  Haupt- 
zügen notwendig.  Die  Versuche  wurden  vorgenommen  in  erster  Linie 
an  Menschen,  und  zwar  an  solchen,  die  besonders  günstige  Be- 
dingungen dafür  boten.  In  zwei  Fällen  war  infolge  von  Exstirpation 
des  Kehlkopfes  und  eines  Teiles  des  Pharynx  der  Oesophaguseingang 
freigelegt.  Es  war  dadurch  die  Möglichkeit  geschaffen,  ungestört  durch 
die  unwillkürlich  eintretenden  Schluck-  und  Würgbewegungen  die  Unter- 
suchungen am  ruhenden  Oesophagus  sowie  an  dem  durch  den  Schluck- 
akt in  Bewegung  gesetzten  Organ  anzustellen.  In  einem  dritten  Falle 
war  durch  ein  Lupuscarcinora  der  Nase  im  Laufe  von  mehreren  Jahren 
der  ganze  Oberkiefer  samt  hartem  und  weichem  Gaumen  zerstört  worden, 
so  daß  der  Meso-  und  Nasopharynx  frei  zu  Tage  lagen.  Infolge  davon 
wurde  die  Einführung  und  das  Längerliegenlassen  der  Sonde  von  den 
Patienten  besonders  leicht  vertragen;  im  übrigen  war  hier  der  Zu- 
sammenhang zwischen  Pharnynx  und  Oesophagus  ganz  intakt.  Weitere 
Versuche  wurden  noch  vorgenommen  an  Leichen  und  endlich  an  Hunden. 

Untersuchungen  an  Menschen. 

Fall  P). 
36-jähr.,    sonst    gesunder    Mann.      Am    29.    März    1886    wurde    ihm 
wegen  Sarkom    der    ganze    Kehlkopf   samt   den   obersten   TrachealringeD, 

1)  Bekanntlich  hat  Rosenthal  schon  i.  J.  1882  Untersuchungen  über 
den  im  Oesophagus  herrschenden  Druck  angestellt  (Arch.  f.  Anat  u.  PhysioL» 
physiol.  Abt.,  1882,  p.  152). 

2)  Die  Untersuchungen  in  diesem  Falle  wurden,  wie  schon  früher  er- 
wähnt, von  mir  gemeinsam  mit  Herrn  Professor  Cybulski  in  Krakau  vor- 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia.         577 

die  Vorderwand  des  Pharynx  und  der  Anfangsteil  des  Halsösophagus 
exstirpiert.  Nach  vollendeter  Wundheilung  blieb  in  der  Mittellinie  des 
Halses  eine  längliche,  nach  vorn  offene  Höhle  zurück,  deren  hintere  Wand 
der  hintere  Abschnitt  des  Pharynx  und  Oesaphagus  bildete.  Von  oben 
her  mündete  in  die  Höhle  der  Mesopharynx,  von  unten  her  die  offenen 
Lumina  der  Trachea  und  des  Oesophagus.  Diese  letzteren  lagen  in  einer 
Höhe  von  ly,  cm,  über  dem  Manubrium  sterni  hintereinander.  Infolge- 
dessen waren  beide  Kanäle  der  direkten  Beobachtung  zugängig.  (Die 
Absicht,  die  Höhle  nachträglich  durch  eine  plastische  Operation  zu  ver- 
schließen und  nur  eine  Oeffnung  für  die  Trachealkanüle  übrig  zu  lassen, 
mußte  aufgegeben  werden,  da  sich  später  Metastasen  in  Lunge  und  Pleura 
entwickelten.  Bei  der  Sektion  fanden  sich  beide  Nervi  vagi  intakt.)  Bei 
den  folgenden  Untersuchungen  saß  Pat.  aufrecht,  ohne  sich  anzulehnen. 

1.  Das  Lumen  der  Speiseröhre. 
Der  Oesophagus  präsentierte  sich  in  unserem  Falle  als  ein  bis  an  die 
Cardia  offener,  lufthaltiger  Kanal.  An  der  oberen  Oeffnung  konnte  dies 
ohne  weiteres  durch  den  Augenschein  konstatiert  werden;  dieselbe  war 
etwas  enger,  als  der  darunter  liegende  Brustteil  des  Oesophagus,  gegen 
welchen  sie  sich  trichterförmig  erweiterte.  Nur  beim  Schlucken  schloß 
sich  die  Oe£fnung  auf  ganz  kurze  Zeit.  Während  der  Ruhe  ließen  sich 
außer  den  respiratorischen  noch  selbständige  oscillierende  Bewegungen 
wahrnehmen.  Die  tieferen  Teile  des  Oesophagus  wurden  mit  Hilfe  eines 
kleinen  laryngoskopischen  Spiegelchens  untersucht.  Um  uns  ein  genaueres 
Bild  von  der  Weite  des  Oesophaguslumens  in  verschiedener  Höhe  zu  ver- 
schaffen, versenkten  wir  in  dieselbe  Bleikugeln  von  verschiedener  Größe 
an  einem  Catgutfaden.  Eine  Kugel  von  16  mm  Durchmesser  glitt  ohne 
den  geringsten  Widerstand  und  ohne  eine  Spur  von  peristaltischen  Be- 
wegungen hervorzurufen,  bis  in  eine  Tiefe  von  22  cm ;  sie  ließ  sich  ebenso 
leicht  wieder  hervorziehen.  Kugeln  bis  zu  12  mm  Durchmesser  verhielten 
sich  annähernd  ebenso;  sie  drangen  nicht  viel  weiter  als  22  cm  tief. 
Eine  Kugel  von  9  mm  Durchmesser  glitt  25  cm  tief  herab,  eine  von  6  mm 
erreichte  eine  Tiefe  von  26  cm.  Kleinere  Schrotkörner  bis  zu  4  mm 
Durchmesser  drangen  auch  nicht  weiter.  Kompakte  Fleischstücke  von 
größerem  Umfange  als  die  größte  Kugel  ließen  sich  durch  das  obere  Ende 
des  Oesophagus  mit  dem  Pinger  durchstoßen.  Sie  wurden  von  dem  Oeso- 
phagus festgehalten,  ohne  sich  fortzubewegen;  machte  der  Kranke  jedoch 
Schluck bewegungen,  so  wurden  sie  langsam  hinabgeschoben  und  zwar  bei 
jedesmaligem  Schlucken  um  1 — l^f^  cm.  Im  untersten  Teile  des  Oeso- 
phagus war  die  Bewegung  eine  noch  langsamere. 

Aus  den  angeführten  Beobachtungen  folgt,  daß  der  Brustteil  des 
Oesophagus  unter  den  vorliegenden  Verhältnissen  bis  an  die  Cardia  offen 
und  lufthaltig  war  und  sich  gegen  letztere  trichterförmig  verengerte 
oder  abschloß.  Große  feste  Bissen  wurden  durch  die  peristaltischen 
Bewegungen  nur   langsam    fortbefördert  ^    Bis  zu  22  cm  Tiefe  hatte 

genommen.  Das  Resultat  derselben  ist  in  den  Verhandlungen  der  Krakauer 
Akademie  der  Wissenschaften  1886,  Bd.  16,  veröflFentlicht. 

1)  Bekanntlich  pflegt  man,  wenn  ein  Bissen  „im  Halse  stecken  ge- 
blieben" ist,  Flüssigkeiten  nachzutrinken,  wodurch  der  Bissen  mitgerissen 
wird. 


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578  J.  von  Mikulicz, 

der  Brustteil  des  Oesophagus  eine  Weite  von  mindestens  16  cm.  Dann 
verengte  er  sich  auf  ca.  9  mm  (Hiatus  oesophageus) :  der  unter  dieser 
Enge  bis  zur  Cardia  reichende  Teil  war  3—4  cm  lang  (Pars  abdomi- 
nalis oesopbagi). 

2.    Seitendruck  im  Oesophagusrohr. 

Untersuchungsmethode,  a)  Ein  elastischer  Katheter  von  8  mm  Durch- 
messer wird  ungefähr  in  seiner  Mitte  mit  einem  ihn  luftdicht  imigebenden 
Kautschuk ballon  (Teil  eines  Condoms)  versehen;  dieser  läßt  sich  durch 
ein  feines,  luftzuführendes  Röhrchen  nach  Belieben  aufblasen.  Der 
Katheter  wird  derart  in  den  Oesophagus  geführt,  daÜ  der  Kautschukballon 
in  den  Eingang  der  Speisenröhre  zu  liegen  kommt  und  in  aufgeblasenem 
Zustande  dieselbe  luftdicht  abschließt.  Das  obere  Ende  des  Katheters 
wird  mit  einem  Manometer  verbunden,  während  das  untere  gefensterte 
Ende  frei  in  den  Oesophagus  mündet.  Das  Manometer  zeigt  nun  den 
Luftdruck  in  dem  nach  oben  zu  geschlossenen,  nach  unten  jedoch  frei  in 
den  Magen  mündenden  Oesophagus  an. 

Der  Druck  beträgt  bei  starker  Expiration  im  Maximum  +10,  bei 
starker  Inspiration  bis  —  8  cm  Wasser.  Bei  ruhigem  Atmen  ist  der  Druck 
in  der  Regel  negativ — ^/g — l^/^  cm  Wasser.  Beim  Schlucken  steigt  der 
Druck  momentan  auf  +  20,  beim  Husten  auf  +  50  cm  Wasser. 

b)  Derselbe  Versuch  wird  dahin  modifiziert,  daß  auch  das  untere 
Oesophagusende  gegen  den  Magen  zu  abgeschlossen  wird.  Zu  diesem 
Zwecke  wird  der  Katheter  mit  einem  zweiten  düuneren  derart  verbunden, 
daß  dieser  ihn  um  mehrere  Centimeter  überragt.  Das  gefensterte  Ende  des 
dünnen  Katheders  wird  mit  einer  Kautschukblase  versehen,  welche  sich 
durch  das  obere  Ende  aufblasen  läßt  und  in  diesem  Zustande  den  Oeso- 
phagus oberhalb  der  Cardia  verschließt.  Das  mit  dem  Hauptkatheter 
verbundene  Manometer  zeigt  nun  den  Druck  innerhalb  des  an  beiden 
Enden  verschlossenen  Oesophagus  an. 

Das  Resultat  weicht  nicht  wesentlich  von  demjenigen  des  vorher- 
gehenden Versuches  ab.  Bei  starker  Exspiration  beträgt  der  Druck  +  ^ 
bis  +  8  cm;  bei  starker  Inspiration  — 3  bis  — 8  cm  Wasser;  beim  Husten 
und  bei  forcierter  Expiration  -f-  30  bis  +  40  cm. 

Bei  beiden  Versuchen  zeigte  das  Manometer  außer  den  respiratorischen 
noch  stark  ausgesprochene  pulsatorische  Schwankungen. 

Aus  diesen  Versuchen  geht  hervor,  daß  der  Druck  innerhalb  des 
Oesophagus  im  Durchschnitte  von  jenem  der  atmosphärischen  Luft  nicht 
wesentlich  verschieden  ist;  im  Zustande  der  Ruhe  herrscht  meist  ein 
ganz  geringer  negativer  Druck.  Die  Schwankungen  hängen  von  den 
Atem-  und  Schlingbewegungen,  sowie  von  den  Bewegungen  des  Herzens 
resp.  der  grofien  Gefäße  ab.  Offenbar  behält  der  Oesophagus  immer 
ein  gewisses  Quantum  an  Luft  zurück ;  einen  etwaigen  Ueberschuß  gibt 
er  schon  bei  geringer  Zunahme  des  Druckes  an  den  Magen  ab,  wie  aus 
den  späteren  Versuchen  folgt. 

3.  Unter  welchem  Druck  treten  Wasser  und  Luft  aus  dem 
Oesophagus  in  den  Magen  über? 
Zur  Beantwortung  dieser  Frage  experimentierten  wir  mit  dem  unter  2,  a) 
beschriebenen   Katheter.      Derselbe   mündete   frei   in   den   nach   oben   ge- 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia.        579 

schlossenen  Oesophagus.  Das  obere  Katheterende  wurde  wieder  mit  dem 
Manometer  verbunden,  in  das  Verbindungsrohr  ein  Seitenrohr  mit  Kautschuk- 
gebläse eingeschaltet,  mit  dessen  Hilfe  langsam  Luft  in  den  Oesophagus 
gepumpt  wurde.  Bei  einem  Drucke  von  2 — 3  cm  Wasser  drang  die  Luft, 
soweit  der  Versuch  fortgesetzt  wurde,  ein,  ohne  wieder  zurückzukehren. 
Es  wurden  etwa  200 — 300  ccm  eingepumpt. 

Ein  anderes  Mal  wurde  das  Seitenrohr  mit  einem  mit  Wasser  ge- 
füllten Gefäß  verbunden  und  dieses  ganz  langsam  so  weit  gehoben,  daß 
die  Flüssigkeit  in  den  Oesophagus  abzuäieÜen  begann.  Bei  einem  Drucke 
von  3 — 7  cm  Wasser  entleerte  sich  der  Inhalt  des  Gefäßes  kontinuierlich 
in  den  Oesophagus.  Hierbei  fanden  keinerlei  Schluck bewegungen  statt. 
Liieß  man  den  Fat  schlucken,  so  wurde  der  Abfluß  des  Wassers  für  einen 
Moment  unterbrochen.  Goß  man  ohne  besondere  Vorrichtungen  mit  Hülfe 
eines  Kautschukröhrchens  in  den  Oesophagus  Wasser  ein,  so  floss  es 
gleichfalls,  ohne  daß  Schluckbewegungen  eintraten,  kontinuierlich  gegen 
den  Magen  ab.  Nur  während  einer  Schluckbewegung  wurde  es  zurück- 
gehalten oder  selbst  zum  Teil  zurückgeworfen. 

Aus  diesen  Versuchen  folgt,  daß  Wasser  und  Luft  bei  einem  Druck 
von  wenigen  Centimetern  Wasser  ohne  Hinzutun  von  peristaltischen 
Bewegungen  aus  der  Speiseröhre  in  den  Magen  gelangt.  Wenn  sich 
eine  Wassersäule  von  nur  wenigen  Centimetern  im  Oesophagus  befindet, 
so  reicht  der  Druck  allein  hin,  um  sie  in  den  Magen  gelangen  zu  lassen. 
Es  folgt  daraus,  daß  Flüssigkeiten  durch  den  offenen  Brustteil  des 
Oesophagus  ohne  Hinzutun  von  peristaltischen  Bewegungen,  nur  ihrer 
Schwere  zufolge  hindurch  fließen  und  in  den  Magen  gelangen.  Das 
Schlucken  von  Flüssigkeiten  ist  also  nur  insofern  ein  aktiver  Vorgang, 
als  dieselben  durch  die  Kontraktion  des  Pharynx  durch  den  geschlossenen 
Anfangsteil  des  Oesophagus  hindurch  gepresst  werden;  durch  den 
Brustteil  hindurch  werden  sie  nicht  durchgespritzt,  sondern  sie  fließen 
ihrer  Schwere  zufolge  bis  in  den  Magen. 

4.   Unter  welchem  Saugdruck  treten  Gase  aus  dem  Magen 
in  den  Oesophagus  über? 

Dieselbe  Versuchsanordnung  wie  bei  3.  Das  Seitenrohr  wurde  mit 
einem  Saugapparat  verbunden,  welcher  die  Luft  aus  dem  am  oberen  £nde 
abgeschlossenen  Oesophagus  heraussog  und  in  einen  Gasometer  abführte. 
Bei  einem  Druck  von  —  30 — 35  mm  Hg.  wurde  auf  diese  Weise  sehr 
langsam  eine  Quantität  von  ca.  400  ccm  Luft  aus  dem  Oesophagus  ge- 
pumpt. Die  aasgepumpte  Luft  enthielt  gegen  2  Proz.  Kohlensäure;  es 
maßte  also  wenigstens  ein  Teil  der  ausgepumpten  Gase  aus  dem  Magen 
stammen. 

Es  folgt  aus  diesem  Versuche,  daß  unter  normalen  Verhältnissen 
die  Gase  aus  dem  Oesophagus  mit  größter  Leichtigkeit  in  den  Magen 
gelangen,  nicht  aber  umgekehrt;  zum  Uebertritt  von  Gasen  aus  dem 
ruhenden  Magen  in  den  Oesophagus  ist  ein  so  hoher,  negativer  Druck 
im  Oesophagus  notwendig,  wie  er  hier  unter  normalen  Verhältnissen, 
selbst  bei  forcierter  Inspiration  nie  herrscht. 


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580  J.  von  Mikulicz, 

5)  Schluckbewegungen. 

Zwei  dünne,  an  den  gefensterten  Enden  mit  Kautschukbläschen  ver- 
sehene elastische  Katheter  wurden  derart  miteinander  verbunden,  daß  die 
Kautschukbläscheu  bei  der  einen  Versuchsreihe  13,  bei  der  anderen  6  cm 
voneinander  entfernt  wäre.  Die  beiden  Katheter  wurden  mit  dem  Mabet- 
schen  Polygraphen  verbunden,  welcher  die  Kontraktionswellen  in  ent- 
sprechender Entfernung  neben  einander  zeichnete.  Die  Kautschukbläschen 
werden  soweit  mit  Luft  gefüllt,  daß  sie  den  betreffenden  Teil  des  Oeso- 
phagus, ohne  stark  gespannt  zu  sein,  ausfüllten.  Durch  successives  Ver- 
schieben der  Katheter  in  immer  tiefere  Partieen  des  Oesophagus  wurde 
der  Charakter  und  die  Aufeinanderfolge  der  Kontraktionswellen  an  je  zwei 
gleichweiten  Partien  des  Oesophagus  festgestellt.  Durch  Kombinierung 
der  sich  aneinander  schließenden  Kurven  konnte  so  ein  Gesamtbild  der 
Kontraktions  wellen  vom  Pharynx  bis  zur  Cardia  entworfen  werden. 

Auf  diese  Weise  konnte  folgendes  konstatiert  werden. 

a)  Die  Kurve  fUngt  beim  Beginn  des  Schluckens  im  Pharynx  mit 
einer  kurzen  ca.  2  Sek.  dauernden  hohen  Kontraktionswelle  an,  mit  dem 
der  Kontraktion  von  quergestreiften  Muskeln  eigenen  Charakter.  Die 
Welle  durchläuft  ohne  ihren  Charakter  merklich  zu  ändern  in  kurzer  Zeit, 
das  ist  innerhalb  ly,  Sek.  den  Halsteil  des  Oesophagus  bis  zum  Anfange 
des  Brustteils. 

b)  Von  hier  bewegt  sich  die  Welle  bis  ungefähr  zur  Mitte  des  Brust- 
teils (ungefähr  10  cm  weit)  viel  langsamer  fort.  Die  Geschwindigkeit  der 
Bewegung  beträgt  ungefähr  Vs  jener  im  Halsteil.  Dabei  wird  die  Welle 
allmählich  breiter  und  niedriger  (nimmt  immer  mehr  den  Charakter  der 
Kontraktion  glatter  Muskeln  an). 

c)  In  der  untern  Hälfte  des  Brustteiis  (ca.  12  cm)  ändert  die  Kon- 
traktionswelle ihren  Charakter  wesentlich.  Die  Kontraktion  beginnt  auf 
der  ganzen  Strecke  gleichzeitig  und  giebt  zwei  unmittelbar  auf  einander- 
folgende  Wellen.  Beide  Wellen  entsprechen  dem  Typus  der  Kontraktion 
glatter  Muskelfasern ;  die  erste  ist  etwas  kürzer  als  die  folgende  und  beide 
zusammen  entsprechen  einer  Zeit  von  ca.  8  Sek.  Der  Uebergang  der 
einfachen  zur  doppelten  Welle  ist  kein  plötzlicher;  er  erfolgt  derart,  daß 
die  erstere  gegen  die  Mitte  des  Brustteils  des  Oesophagus  länger  wird  und 
sich  in  ihrer  Mitte  immer  tiefer  einkerbt  bis  sie  in  2  fast  ganz  gesonderte 
Hälften  zerfallt. 

d)  Die  Zeit  zwischen  dem  Beginn  der  Kontraktion  im  Pharynx  und 
dem  Anfang  derselben  im  untersten  Oesophagusabschnitt  beträgt  4,25  Sek. 
Der  ganze  Schluckakt  dauert  ca.  13  bis  14  Sek. 

Aus  diesen  Beobachtungen  folgt,  daß  die  Schluckbewegung  im 
Pharynx  mit  einer  kurzdauernden,  energischen  Kontraktion  beginnt  und 
sich  mit  einer  gewissen  Geschwindigkeit  und  gleichbleibenden  Energie 
durch  den  (geschlossenen)  Halsteil  des  Oesophagus  bis  zum  Anfange 
des  Brustteils  fortsetzt;  von  dort  schiebt  sich  die  immer  länger  und 
flacher  werdende  Kontraktionswelle  viel  langsamer  bis  zur  Mitte  des 
Brustteils  fort  und  endigt  dort  mit  zwei  gleichlangen,  unmittelbar  auf- 
einanderfolgenden Kontraktionen  des  unteren  Brustteils. 


Die  allgemeinen  Schlußfolgerungen  aus  den  Beobachtungen  an  diesem 
Falle  wollen   wollen  wir  erst  später  im  Zusammenhang  mit  anderen 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia.        581 

Beobachtungen  ziehen.  Hier  sei  nur  in  Kürze  auf  den  eigentümlichen 
Verlauf  der  Kontraktionswelle  bei  der  Schluckbewegung  hingewiesen. 
Während  sonst  unsere  Beobachtungen  über  die  Peristaltik  des  Oeso- 
phagus sich  mit  jenen  von  Kroneceer  und  Melzer  gut  in  Ueberein- 
stimmung  bringen  lassen,  weicht  der  Verlauf  der  Kontraktionswelle  im 
untersten  Oesophagusabschnitt  von  derjenigen  in  dem  MELZERschen 
Falle  ab.  Bei  Melzer  wurde  hier  eine  einzige  bis  8  Sekunden  dau- 
ernde Kon traktions welle  beobachtet,  in  unserem  Falle  hingegen  war 
sie  in  zwei  unmittelbar  aufeinander  folgende  Wellen  geteilt.  Beide  zu- 
sammen dauerten  auch,  wie  die  eine  bei  Melzer,  ungefähr  8  Sekunden. 
Ob  es  sich  in  unserem  Falle  um  eine  individuelle  Eigentümlichkeit  oder 
um  einen  pathalogischen  Zustand  gehandelt  hat,  vermag  ich  nicht  zu 
entscheiden.  Ich  selbst  hatte  keine  Gelegenheit  an  anderen  Menschen 
Untersuchungen  über  den  Verlauf  der  Peristaltik  des  Oesophagus  vor- 
zunehmen. Es  wäre  aber  gewiß  von  Interesse,  diese  Versuche  noch  in 
anderen  Fällen  nachzuprüfen. 

Bemerkenswert  ist  in  unserem  Falle  noch,  daß  sich  abgesehen  von 
der  eben  besprochenen  Abweichung,  die  Peristaltik  vom  Pharynx  auf 
den  Oesophagus  trotz  des  Fehlens  eines  großen  Teiles  des  Pharynx-  und 
des  Halsösophagus  in  derselben  Weise  abspielte,  wie  bei  vollständig 
erhaltener  Kontinuität  Es  beweist  dies  von  Neuem,  daß  die  Reize 
für  die  Fortpflanzung  der  Peristaltik  nicht  in  der  Pharynx-  und  Oeso- 
phaguswand  selbst  liegen,  sondern  durch  Nervenbahnen  vermittelt  wer- 
den, die  außerhalb  des  Oesophagus  liegen. 

Fall  II. 
61-jähr.  Mann,  sonst  gesund.  Am  3.  Nov.  1894  wird  wegen  Car- 
cinom  die  Totalexstirpation  des  Kehlkopfes  vorgenommen.  Nach  voll- 
endeter Wundheilung  besteht  in  der  Mittellinie  des  Halses  vom  Zungen- 
beinkörper abwärts  ein  6  cm  langer  bis  2  cm  breiter  Spalt,  in  dessen 
Tiefe  die  hintere  Wand  des  Pharynx  und  der  Eingang  in  den  Oesophagus 
frei  zu  Tage  liegt.  In  den  unteren  Winkel  des  Spaltes  mündet  die  Trachea. 
Der  Fall  unterscheidet  sich  von  den  früheren  insofern,  als  der  ganze  Hals- 
teil des  Oesophagus  in  der  Länge  von  4^/2  ^^  vollkommen  erhalten  ist. 
Der  Eingang  in  den  Oesophagus  ist  geschlossen  und  stellt  einen  kurzen 
zwischen  dem  Trachealstumpf  und  der  Wirbelsäule  liegenden  Trichter  dar. 
Auch  der  ganze  Halsteil  des  Oesophagus  ist  geschlossen.  Der  Brustteil 
des  Oesophagus  steht  somit  nicht  unter  dem  unmittelbaren  Einfluß  des 
atmosphärischen  Druckes,  wiB  im  Falle  I.  Die  Untersuchungen  wurden 
an  dem  Pat.  zwischen  dem  15.  und  21.  Jan.  1895  an  4  verschiedenen 
Tagen  vorgenommen.     Pat.  salS  dabei  aufrecht. 

1)  Das  Lumen   der  Speiseröhre. 

Eine  runde  Bleikugel  von  16  bis  17  mm  Durchmesser  wird  wie  in 
vorigem  Falle  an  einen  Katgutfaden  befestigt  und  durch  den  geschlossenen 
Halsteil  des  Oesophagus  mit  dem  Finger  durchgeschoben.  Sobald  die 
Kugel    in    den    offenen    Brustteil    gelangt ,    sinkt    sie    durch    ihre    eigene 


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582  J.  von  Mikulicz, 

Schwere  14  cm  tief.  Eine  Kugel  von  13  mm  Durchmesser  sinkt  das  eine 
Mal  16,  ein  anderes  Mal  24  cm  tief.  Eine  Kugel  von  11  mm  sinkt  27  cm 
tief,  eine  von  9  mm  22  cm  tief. 

Die  Kugel  von  16  mm  Durchmesser  wird  in  den  Halsteil  des  Oeso- 
phagus gesteckt  und  nun  der  Pat.  zu  einer  Schluckbewegung  veranlaßt. 
Die  Kugel  wird  durch  die  Peristaltik  15  cm  weit  heruntergezogen. 

In  diesem  Falle  waren  die  oberen  zwei  Drittel  des  Oesophagus 
ebenso  wie  im  vorangehenden  mindestens  16  mm  weit.  Im  unteren 
Drittel  erschien  das  Lumen  enger,  und  zwar  11 — 13  mm  im  kleinsten 
Durchmesser. 

2.   Seitendruck  im  Oesophagus. 

Die  betreffenden  Versuche  wurden  an  den  verschiedenen  Tagen  bei 
der  gleichen  Versuchsanordnung  wiederholt.  Sie  war  dieselbe  wie  im 
Falle  I,  2,  nur  fehlte  an  dem  elastischen  Katheter  der  das  obere  Oeso- 
phagusende  abschließende  Kautschukballon.  Derselbe  war  überflüssig,  da 
der  Eingang  zum  Oesophagus  in  physiologischer  Weise  abgeschlossen  war. 
Ein  künstlicher  Abschluß  des  unteren  Oesophagusendes,  wie  in  einem  Teile 
der  Versuche  ad  I,  2,  wurde  in  keinem  Falle  vorgenommen,  so  daß  der 
normale  Cardia Verschluß  nicht  beeinträchtigt  war. 

Die  untereinander  stehenden  Zahlen  geben  die  bei  den  Wiederholungen 
desselben  Versuches  an  verschiedenen  Tagen  gefundenen   Werte. 

a)  Druck  im  Oesophagus  im  Zustande  der  Ruhe^). 
a)  Bei  der  Inspiration: 

—  8  cm  Wasser 

-7  „     ,. 

—  ^    >»  ?i 

ß)  Bei  der  Exspiration: 

+  2,5  bis  +4  cm  Wasser 
+  1,5    „     +2    „ 
0         „     +1    „ 

b)  Bei  forcierter  Inspiration: 

—  10  bis  —  16  mm  Hg  (bei  7  Versuchen). 

c)  Forcierte  Exspiration: 

+  4  bis  -1-14  mm  Hg  (bei  3  Versuchen). 

d)  Beim  Husten: 

bis  +  40  mm  Hg 
„     +50     „      „ 
„     +60     „      „ 

e)  Bei  einer  Schluckbewegung: 

+  4  bis  +10  cm  Wasser  (bei  5  Versuchen). 

Von  den  angeführten  Zahlen  bringen  die  sub  a  bis  d  nichts  Auf- 
fälliges. Dagegen  ist  es  sehr  bemerkenswert,  daß  der  Druck  im  Oeso- 
phagus bei  einer  Schluckbewegung  nur  die  geringe  Höhe  von  +  4  bis 
+ 10  cm  Wasser  erreicht  hat.    Es  steht  dieses  im  Einklänge  mit  der 


1)  Wo  geringe  Druckschwankungon  erwartet  wurden,  wurde  das 
Wassermanometer,  bei  stärkeren  Druckschwankungen,  wie  beim  Husten, 
das  Hg-Manometer  angewandt. 


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Beiti^e  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia.         583 

schon  im  ersten  Falle  gemachten  Beobachtung,  daß  der  Durchtritt  von 
Flüssigkeiten  und  Gasen  vom  Oesophagus  in  den  Magen  unter  einem 
auffallend  geringen  Drucke  stattfindet.  Der  durch  die  Schluckbewegung 
im  Oesophagus  erzeugte  positive  Druck  scheint  nicht  größer  zu  sein, 
als  der  zum  spontanen  Durchfließen  durch  die  Cardia  nötige  Wasser- 
druck. War  der  Schluckakt  vollendet,  so  blieb  einige  Zeit  ein  negativer 
Druck  von  — 10  bis  —  20  cm  Wasser  im  Oesophagus.  Der  Druck  im 
Oesophagus  hängt  also  zum  Teil  von  seinem  FüUungszustande  ab.  Hat 
er  seinen  Inhalt  durch  eine  Schluckbewegung  verringert,  so  ist  der 
Druck  für  einige  Zeit  negativ.  Unter  normalen  Verhältnissen  dürfte  es 
allerdings  nicht  zu  diesem  Leersein  des  Oesophagus  und  dem  negativen 
Drucke  kommen,  da  jedes  Leerschlucken  eine  Quantität  Luft  aus  dem 
Pharynx  in  den  Oesophagus  treibt,  was  bei  unserem  Patienten  nicht 
der  Fall  war. 

3.  Unter  welchem  Drucke  treten  Flüssigkeiten  und  Luft 
aus  dem  in  Buhe  befindlichen  Oesophagus  in  den  Magen? 

Versuchsanordnung  wie  bei  I,  3,  nur  fehlte  auch  hier  der  den  Oeso- 
phagus abschließende  Gummiball. 

Die  Werte,  zeigten  hier  außerordentliche  Schwankungen  an  den  ver- 
schiedenen Tagen  und  namentlich  je  nachdem  eine  Reihe  von  anderen 
Versuchen  vorangegangen  war  oder  nicht.  Die  geringsten  Werte  waren 
+  2,8  bis  +  3  mm  Hg,  die  höchsten  Werte  +16  bis  +20  mm  Hg. 

Ich  vermute,  daß  die  höheren  Druckwerte  durch  einen  starken  Tonus 
der  Cardia  hervorgerufen  waren  und  daß  die  Cardia  durch  unmittelbar 
vorangehende  Manipulationen  und  sonstige  Versuche  am  Oesophagus  in 
einen  Reizzustand  versetzt  war.  Die  später  zu  beschreibenden  Versuche 
haben  uns  mit  Sicherheit  gezeigt,  daß  durch  Reize,  welche  die  Oesophagus- 
schleimhaut  treffen,  ein  fester  Cardia  Verschluß  herbeigeführt  werden  kann, 
der  natürlich  nur  durch  einen  erhöhten  Druck  im  Oesophagus  überwunden 
werden  kann. 

Fall  III. 

40-jähr.  Mann.  In  der  Zeit  vom  Januar  1891  bis  Dezember  1896 
zu  wiederholten  Malen  in  die  Klinik  aufgenommen  wegen  eines  Lupus- 
carcinoms,  welches  ursprünglich  die  Nase  eingenommen  hatte  und  trotz 
wiederholter  Operation  immer  tiefer  gehende  Rezidive  erzeugte,  so  daß 
schließlich  der  ganze  Oberkiefer  samt  dem  Nasengerüst  und  den  sämt- 
lichen bedeckenden  Weichteilen  zerstört  waren.  Die  Mitte  des  Gesichtes 
war  von  einer  unregelmäßig  begrenzten  Höhle  eingenommen;  in  der  Tiefe 
sah  man  den  ganzen  Nasopharynx  bis  an  den  Keilbeinkörper  frei  zu  Tage 
liegen.    . 

Die  Versuche  wurden  in  der  Zeit  vom  31.  Jan.  bis  zum  6.  Febr.  1895 
an  verschiedenen  Tagen  vorgenommen.  Die  Versuchsanordnung  im  wesent- 
lichen dieselbe  wie  im  Falle  IL  Fat.  saß  dabei  aufrecht,  ohne  sich  anzu- 
lehnen. Es  wurde  nach  vorhergehender  Kokainisierang  des  Kehlkopfein- 
ganges ein  N&LATON-Katheter  bis  in  den  Anfang  des  Brustteiles  der  Speise- 
röhre geführt. 


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584  J.  von  Mikulicz, 

1.  Seitendruck  im  Oesophagus. 

a)  Bei  ruhiger  Atmung: 

im  Mitttel  — 2  bis  — 3  cm  Wasser. 

b)  Bei  tiefer  Inspiration  bis  —  14  cm  Wasser : 

—  21  bis  —  12  cm  Wasser 

-24    „     -    6    ,, 
Bei  tiefer  Inspiration  unmittelbar  nach  einer  Schluckbewegung  —  4  cm 
Wasser.    (Der  negative  Inspirationsdruck  wird  durch  den  positiven  Schluck- 
druck zum  größten  Teil  aufgehoben.) 

c)  Bei  forcierter  Exspiration. 

Ist  der  Oesophagus  vorher  durch  Schluckbewegungen  leer  gepreßt,  so 
wird  das  Manometer  gar  nicht  bewegt.  Läßt  man  vorher  durch  einen 
Schenkel  des  T-Eohres  Luft  in  den  Oesophagus  einströmen,  so  steigt  der 
Druck  bei  tiefer  Exspiration  auf  +16  mm  Hg. 

d)  Beim  Hustenstoß: 

+  110  bis  +  160  mm  Hg. 

e)  Beim  Schlucken. 

a)  Luftschlucken.  +0,8  bis  +  15  cm  Wasser;  der  Druck  fallt  nach 
Ablauf  des  Schluckaktes  allmählich   auf  den  konstanten  negativen  Druck. 

ß)  Beim  Schlucken  von  Bier.  Der  Druck  steigt  plötzlich  auf  +  14  cm 
Wasser,  f^llt  dann  auf  +  8  und  geht  dann  noch  einmal  auf  +  18  cm 
Wasser  in  die  Höhe.  (Peristaltik  und  verstärkter  Verschluß  der  Cardia 
infolge  des  Beizes  der  Kohlensäure.)  Zweiter  Versuch:  Der  Druck  steigt 
zuerst  auf  +  18  cm  Wasser,  sinkt  dann  auf  +  12  cm  Wasser,  steigt 
wieder  auf  +  16,  sinkt  dann  auf  +14  (Aufstoßen  von  Kohlensäure)  und 
fallt   erst   nach    1  Minute  auf  den  nonnalen  negativen  Druck. 

Y)  Heiße  Milch.  Anfänglich  22  cm  Wasser,  sinkt  rasch  auf  +  10  cm 
nud  nach  ungefähr  1  Minute  auf  den  normalen  negativen  Druck.  Zweiter 
Versuch.    +  20  cm  Wasser,  +  12  cm,  +  16  cm,  dann  negativer  Druck. 

2.   Unter  welchem  Drucke  treten  Flüssigkeiten  und  Luft 
aus  dem  Oesophagus  in  den  Magen  ohne  Hilfe  von  Schluck- 
bewegungen? 

Nach  VoUendnng  der  bisher  angeführten  und  einer  Anzahl  der 
später  sub  3  noch  anzuführenden  Versuche  wird  Wasser  von  Stuben- 
temperatur durch  den  Nelaton  -  Katheter  in  den  Oesophagus  gegossen. 
Das  Wasser  fließt  anfänglich  bei  einem  Drucke  von  +  30  mm  Hg,  welcher 
später  auf  +  20  mm  Hg  sinkt.  Diese  verhältnismäßig  hohen  Zahlen 
ließen  mich  vermuten,  daß  die  Cardia  infolge  der  zahlreichen  vorangegan- 
genen Versuche  gereizt  und  abnorm  kontrahiert  war.  Die  Versuche  wurden 
deshalb  abgebrochen  und  an  einem  der  nächsten  Tage  wieder  aufge- 
nommen. 

a)  Wasser  von  Stubentemperatur. 

Fängt  an  bei  einem  Drucke  von  +  16  cm  Wasser  zu  fließen  und 
fließt  kontinuierlich,  während  der  Druck  allmählich  auf  +  4  bis  +  6  cm 
Wasser  sinkt.  Im  Ganzen  fließen,  ohne  daß  eine  Schluck bewegung  auftritt, 
140  ccm  Wasser  in  den  Magen. 

b)  Heiße  Milch  fließt  anfänglich  bei  +  24  cm,  später  bei  +  12  cm 
Wasserdruck. 

c)  Sodawasser  von  Stubentemperatur  anfänglich  bei  +  40,  später  bei 
+  20  cm  Wasserdruck. 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia.        585 

d)  Bier  anfanglich  bei  +  34,  später  bei  +  24  cm  Wasserdruck. 

e)  Nach  den  eben  angeführten  Versuchen  wird  noch  einmal  Wasser 
von  Stubentemperatur  eingegossen;  es  fließt  zuerst  bei  +4,  dann  bei 
immer  geringerem  Drucke,   bei  -|-  2  und  +  1  cm  Wasserdruck. 

f)  Atmosphärische  Luft  dringt  in  den  Magen  bei  einem  Druck  von 
+  6  bis  4-  10  cm  Wasser. 

3.  Enthält  der  Oesophagus  Luft? 

Der  NÄLATON-Katheter  wird,  wie  bei  den  früheren  Versuchen,  in  den 
Anfang  des  Brustteiles  des  Oesophagus  geführt,  aber  noch  vorher  mit 
einem  Gasometer  in  Verbindung  gebracht. 

a.  Gleich  nach  Einführung  des  Nelatons  kommen  7  ccm  Luft  spontan 
aus  der  Speiseröhre,  dann  kommen  bei  einem  Schluckakt  noch  8  ccm  nach. 
Weitere   Schluckbewegungen  bringen  nichts  mehr  zu  Tage. 

Derselbe  Versuch  wird  bald  darauf  wiederholt.  Spontan  kommt  keine, 
beim  Hustenstoß  etwa  5  ccm  Luft. 

b)  Pat.  schluckt  Luft,  unmittelbar  darauf  können  durch  Husten 
10  ccm  Luft  aus  dem  Oesophagus  entleert  werden.  Nach  zweimaligem 
Luftschlucken  werden  30  Sekunden  später  durch  Husten  16  ccm  Luft 
entleert. 

Mehrfaches  Luftschlucken.  Danach  folgt  zunächst  spontan  Aufstoßen. 
Bei  einem  kräftigen  Hustenstoß  werden  dann    noch    22  ccm  Luft  entleert. 

Pat.  hat  Luft  geschluckt.  Der  NiiLAxoN-Katheter  wird  abgeklemmt. 
Nach  einer  haJben  Minute  wird  er  wieder  geöffnet;  es  werden  nun  durch 
Hustenstöße  14  ccm  Luft  entleert.  Bei  weiteren  Versuchen,  1  Minute 
nach  dem  Luftschlucken  26  ccm,  nach  2  Minuten  3  ccm,  nach  2  Minuten 
8  ccm,  nach  1  Minute  0  ccm,  nach  1  Minute  9  ccm. 

Bei  diesen  und  den  folgenden  Versuchen  wird,  wenn  der  Oesophagus 
durch  Husten  leer  gepreßt  war,  vielfach  aus  dem  ßeservoir  und  zwar 
bei  ganz  ruhiger  Inspiration,  Wasser  aspiriert  und  zwar  zwischen  5  und 
25  ccm. 

c)  Der  N^laton  wird  mit  der  Außenluft  in  freie  Kommunikation  ge- 
bracht, dann  mit  dem  Steigrohr  des  Apparates  verbunden.  Bei  kräftigem 
Husten  entleeren  sich  das  eine  Mal  7,  das  andere  Mal  18  ccm  Luft. 

d)  Es  wird  mit  dem  Apparate  noch  das  Manometer  verbunden.  Pat. 
führt  mehrere  kräftige  Hustenstöße  nacheinander  aus.  Bei  den  ersten 
zwei  entleeren  sich  20  ccm  Luft,  bei  den  späteren  Versuchen  nichts. 
Während  bei  den  ersteren  das  Manometer  bis  -j-  180  mm  Hg  steigt,  hebt 
es  sich  bei  den  letzteren  nur  minimal  bis  +  6  mm  Hg.  Es  folgt  daraus, 
daß  der  Oesophagus    sich    bei    den  Hustenstößen  vollständig   entleert    hat. 

Versuchen  wir  auf  Grund  der  angefahrten  Untersuchungen  am 
Menschen  die  früher  gestellten  Fragen  zu  beantworten,  so  ergibt  sich 
folgendes : 

1)  Der  Brustteil  des  Oesophagus  ist  im  Zustande  der  Ruhe,  auch 
wenn  er  nicht,  wie  bei  der  ösophagoskopischen  Untersuchung,  un- 
mittelbar mit  der  atmosphärischen  Luft  kommuniziert,  ein  offenes  luft- 
haltiges Rohr.  Der  Durchmesser  seines  Lumens  beträgt  in  den  oberen 
•/g  mindestens  16  mm ;  gegen  die  Cardia  zu  verringert  er  sich.  Eine 
ausgesprochene  Einengung  erfährt  der  Oesophagus  am  Hiatus  oesopha- 
geus.    Im  Einklang  mit  diesem  Befunde  steht  die  klinische  Erfahrung, 

MltteiL  «.  d.  Grenzgebieten  d.  Medizin  n.  Chirnrgie.    XII.  Bd.  39 


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588  J.  von  Mikulicz, 

daß  man  weiche  Sonden  von  starkem  Kaliber  ohne  jeden  Widerstand 
durch  den  Oesophagus  führen  kann,  und  daß  auch  starre  Instrumente 
von  gleichem  Kaliber  wie  der  ösophagoskopische  Tubus  bei  richtiger 
Direktion  bis  an  die  Gardia  und  in  den  Magen  gelangen.  Mein  öso- 
phagoskopischer  Tubus  hat  einen  äußeren  Durchmesser  von  15 — 16  mm. 
Die  stärksten  gebräuchlichen  harten  und  weichen  Sonden  gehen  ebenfalls 
bis  16  mm.  Die  stärksten  Oliven  der  Olivensonde  haben  einen  Durch- 
messer von  17—18  mm.  Es  folgt  daraus  für  die  ösophagoskopische 
Technik,  daß  es  bei  Erwachsenen  keinen  Vorteil  gewährt,  schwächere  In- 
strumente als  ich  sie  ursprünglich  angegeben  habe,  anzuwenden,  wie  es 
heute  vielfach  geschieht.  Instrumente  mit  kleinerem  Durchmesser  haben 
aber  den  großen  Nachteil,  daß  das  Gesichtsfeld  eingeengt  und  die  Licht- 
zufuhr, falls  sie  von  außen  her  geschieht,  erheblich  verringert  wird. 

Die  Frage,  ob  der  Oesophagus  unter  normalen  Verhältnissen  Luft 
enthält,  ist  durch  das  Gesagte  eigentlich  schon  beantwortet.  Trotzdem 
haben  speziell  darauf  gerichtete  Untersuchungen  doch  noch  ben^erkens- 
werte  Resultate  ergeben,  und  zwar: 

a)  Der  Oesophagus  enthält  im  Zustande  der  Ruhe  immer  Luft. 

b)  Auch  nach  dem  Leerschlucken  behält  er  fast  stets  einen  Teil 
der  verschluckten  Luft  zurück. 

c)  Der  Oesophagus  kann  nur  durch  einen  oder  mehrere  kräftige 
Hustenstöße  fast  ganz  entleert  werden  0«  Es  entsteht  aber  dann  ein 
Vakuum,  welches  begierig  Luft  oder  Flüssigkeit  ansaugt,  wenn  die 
Gelegenheit  dazu  gegeben  wird. 

Diese  Befunde  erhalten  eine  weitere  Stütze  durch  die  Druckunter- 
suchungen, welche  wir  jetzt  besprechen  wollen. 

2)  lieber  den  im  Oesophagus  herrschenden  Seitendruck  bei  den 
verschiedenen  Druckschwankungen,  welchen  er  ausgesetzt  ist,  gibt  die 
Tabelle  I  Aufschluß. 

Aus  derselben  ergibt  sich,  daß  im  Zustande  der  Ruhe  im  Oeso- 
phagus meist  ein  geringer  negativer  Druck  herrscht  ( — 0,5  bis  — 3  cm 
Wasser).  Bei  der  ruhigen  Inspiration  kann  der  Druck  bis  — 9  cm 
sinken,  bei  der  ruhigen  Exspiration  bis  +4  cm  Wasser  steigen.  Bei 
forcierter  Inspiration  sinkt  der  Druck  bis  — 24  cm  Wasser,  ist  in  der 
Regel  aber  höher  und  dürfte  im  Mittel  — 10  cm  Wasser  betragen.  Bei 
forcierter  Exspiration  kann  der  Druck  bis  + 16  mm  Hg  steigen.    Beim 


1)  Durch  diese  Beobachtung  ist  dem  Kliniker  vielleicht  ein  Mittel 
an  die  Hand  gegeben,  dort,  wo  der  gewöhnliche  Schluckmechanismus  den 
Oesophagus  nicht  genügend  zu  entleeren  vermag,  wirksam  nachzuhelfen 
(Cardiospasmus  mit  Dilatation  des  Oesophagus).  Der  Beförderung  des  im 
Oesophagus  angesammelten  Inhalts  in  den  Magen  durch  einen  Hustenstoß 
oder  starkes  Pressen  steht  allerdings  die  gleichzeitig  auftretende  hoch- 
gradige Druck  Vermehrung  im  Magen  entgegen.  Vergl.  die  SchluUbemer- 
kungen  über  die  Passage  der  Cardia  beim  Schlucken. 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia.        587 

Tabelle  I.  * 
Seitendradr  im  Oesophagus'). 


Fall  I 

FaUII 

Fall  III 

1)  Im  Zustande  ru- 

higer Atmung: 

-1,5  <-0^ 

(_8<H.2) 

-3<— 2 

speziell  bei: 

a)  Inspiration 

-9<-7(-8) 

1^  Exspiration 
2)  Bei  forcierter  In- 

-8<... 

0<  +  4  (-h2 
-16<-10Hg 

-2K-12 

spiration: 

-8<-3 

— 24<-6 

3)  Bei  forcierter  Ex- 

<-h 10 

+  4<-hl4Hg 

<  +  16Hg 

spiration  : 

+  3<  H-8 

4)  Bemi  Husten: 

.  .  .<-f-50 

.  .  .<  +  40Hg 

+  110<+löOHg 

-h30<-h40 

-|-50<-f-60HK 

5)  Beim  Schlucken: 

.  .  .  <  -h20  (Luft)  -f  4<-|-10(Luft) 

(Luft)+03<-hl5 

(Wasser  u.  Bier)  -M4  <  -h  18 

(Heiße  Müch)-1-10<  + 22 

1)  Es  sind  ohne  Klammern  die  Minima  und  Maxima,  in  Klammem  die  Mittelwerte 
angegeben.  Die  Minima  stehen  am  geschlossenen,  die  Maxima  am  offenen  Ende  des  <. 
Wo  besondere  Angaben  fehlen,  bedeuten  die  Zahlen  Oentimeter  des  Wassermanometers. 
Ein  neben  der  Zahl  stehendes  Hg  bedeutet  Millimeter  des  Quecksilbermanometers. 
(Das  letztere  wurde  in  der  Be^el  nur  dort  angewandt,  wo  hohe,  und  namentlich 
plötzliche  Drucksteigerungen,  wie  z.  B.  beim  Husten,  erwartet  wurden.) 

Husten  steigt  der  Druck  auf  +  30  bis  +60  mm  Hg  und  kann  sich 
ausnahmsweise  bis  auf  160  Hg  erhöhen^). 

Auffallend  gering  ist  die  Drucksteigerung  im  Oesophagus  während 
des  Schluckaktes.  Die  Werte  betragon  +  0,8  bis  +  22  cm  Wasser. 
Im  Mittel  dürfte  die  Drucksteigerung  + 10  cm  Wasser  betragen. 

3)  Unter  welchem  Druck  treten  Flüssigkeiten  und  Gase  aus  dem 
Oesophagus  in  die  Cardia  unabhängig  vom  Schluckakt?  Die  gefundenen 
Werte  sind  in  der  Tabelle  II  zusammengestellt. 

TabeUe  IL 
Druck,  unter  welchem  Flfissigkeiten  und  Gase  durch  die  Cardia  in  den  Magen  gelangen^). 


Injizierte  Flüssigkeit  reap.  Gas 

Fall  I 

Fall  II 

FaU  III 

Atmosphärische  Luft 

Kaltes  Wasser  (bei  Zimmertemperatur) 

Milch  (bei  Zimmertemperatur) 

Bier 

Sodawasser 

2-3 
3-7 

2,8-20  Hg 
4-20 

6-10 
(20-30  Hg») 

4—16 

1-4 
12-24 
24-34 
20-40 

1)  Der  Druck  i»t  in  Centimetem  des  Wassermanometers  angegeben,  faUs  nicht 
Hg  dabei  steht,  welches  Millimeter  des  Quecksilbermanometers  beaeutet 

2)  Diesem  Versuch  waren  zahlreiche  andere  vorangegangen,  wodurch  die  Cardia 
wahrscheinlich  zu  gesteigerter  Kontraktion  gereizt  war. 


1)  Die  angegebenen  Werte  stimmen  recht  gut  überein  mit  den  Zahlen, 
welche  Schlippe  bei  seinen  jüngst  vorgenommenen  Untersuchungen  am 
Menschen  gefunden  hat.  Die  ausgezeichnete  Arbeit  von  Schlippb  kam 
mir  erst  nach  Abschluß  dieses  Aiifsatzes   zu,    so  daß  ich  sie  leider  nicht 

39* 


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588  J.  von  Mikulicz, 

Der  Druck  ist  sehr  variabel  und  kann  schwanken  zwischen  1  und 
+40  cm  Wasser.  Die  Höhe  des  Druckes,  unter  welchem  Flüssigkeiten 
und  Gase  aus  dem  Oesophagus  in  den  Magen  treten,  hängt  ab: 

a)  von  dem  Ruhe-  resp.  Reizungszustande  des  Oesophagus  und 
der  Cardia.  War  das  Organ  vorher  in  Ruhe,  so  genügt  meist  ein  ge- 
ringerer Druck,  als  wenn  es  durch  vorangegangene  Untersuchungen 
gereizt  worden  ist. 

b)  Hat  sich  einmal  die  Gardia  für  den  Durchgang  von  Flüssigkeiten 
geöffnet,  so  sinkt  der  zum  Durchtreten  der  letzteren  nötige  Druck 
während  des  Ablaufens  der  Flüssigkeit  allmählich,  so  daß  er  schließlich 
nur  die  Hälfte  oder  ein  Viertel  des  Initialdruckes,  und  selbst  noch  we- 
niger betragen  kann. 

c)  Der  Druck  hängt  ab  von  der  Temperatur  und  der  chemischen 
Beschaffenheit  der  die  Cardia  passierenden  Flüssigkeit.  Kalte  Flüssig- 
keiten bedürfen  eines  höheren  Druckes  als  solche  von  Körpertemperatur. 
Am  stärksten  war  in  unseren  Versuchen  die  Drucksteigerung  beim  Ein- 
gießen von  kohlensäurehaltigen  Flüssigkeiten  (Bier  und  Sodawasser). 
Während  bei  indifferenten  Flüssigkeiten  und  Luft  der  Initialdruck  +  3 
bis  +  24  cm  Wasser  beträgt  und  später  bis  auf  0  bis  + 12  sinken 
kann,  beträgt  er  bei  kohlensäurehaltigen  Getränken  +34  bis  +40  cm» 
und  sinkt  später  nur  auf  +  20  bis  +  24  cm  Wasser. 

Eine  interessante  Ergänzung  zu  diesen  Versuchen  geben  Beob- 
achtungen, welche  ich  an  Personen  mit  ausgesprochenen  Motilitäts- 
störungen des  Oesophagus  und  der  Cardia  gemacht  habe.  Dieselben 
werden  in  einem  späteren  Aufsatze  ausführlicher  mitgeteilt  werden. 
Hier  sei  nur  folgendes  angeführt. 

Bei  einer  Patientin  mit  postdiphtherischer  Lähmung  des 
Pharynx  und  des  oberen  Oesophagusabschnittes  ergab  die  Druckunter- 
suchung in  der  Oesophagushöhle  im  Zustande  der  Ruhe,  bei  tiefer  In- 
und  Exspiration,  sowie  beim  Husten  Werte,  welche  nicht  wesentlich 
von  den  oben  angeführten  abwichen.  Im  Zustande  der  Ruhe  betrug 
der  Druck  durchschnittlich  —4  mm  Hg.  Dagegen  wichen  die  Druck- 
werte bei  Schluckbewegungen  und  beim  Durchtreten  von  Flüssigkeiten 
durch  die  Cardia  ohne  Schluckbewegungen  wesentlich  von  den  normalen 


mehr  im  vollen  Umfange  berücksichtigen  konnte.  Schlippe  fand  im 
ruhenden  Oesophagus  einen  negativen  Druck  von  durchschnittlich  3,5  mm  Hg. 
Bei  tiefer  Inspiration  betrug  der  Druck  durchschnittlich  — 8  mm  Hg,  bei 
tiefer  Exspiration  +0,35  mm.  Bei  starkem  Pressen  -f-  90  bis  +  120  mm  Hg^ 
beim  Husten  im  Maximum  -\-  80  mm  Hg.  Schlippe  suchte  auch  festzu- 
stellen, welches  Quantum  Luft  aus  dem  Oesophagus  durch  tiefe  Exspira- 
tion ausgespreßt  werden  kann.  Das  ^, Atemvolumen"  des  Oesophagus 
betrug  im  Mittel  (bei  einer  großen  Zahl  von  Versuchen)  20,3  ccm,  im 
Minimum  9,  im  Maximum  50  ccm.  (H.  Schlippe,  Physikalische  Unter- 
suchungen bei  der  Anwendung  des  Magenschlauches.  Dtsch.  Arch.  f.  klin, 
Medizin,  Bd.  76  p.  450.) 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia.         589 

ab.  Machte  die  Patientin  eine  Schluckbewegung,  so  war  ein  merklicher 
Ausschlag  am  Manometer  überhaupt  nicht  zu  bemerken.  Wurde  lau- 
warmes Wasser  in  den  Oesophagus  eingegossen,  so  passierte  es  ohne 
Schluckbewegungen  die  Cardia  bei  einem  Drucke  von  +2  bis  -f-  6  mm 
Hg.  Am  Schluß  der  Versuche  wurde  kaltes,  kohlensaures  Wasser  ein- 
gegossen. Es  floß  ungefähr  Vs  ^  gleichmäßig  in  den  Magen  ab,  ohne 
daß  eine  Drucksteigerung  eintrat.  Es  bestand  also  in  diesem  Falle  so- 
wohl eine  motorische  als  auch  eine  sensible  Lähmung  des  Oesophagus. 
Infolge  der  letzteren  blieb  der  Reiz  aus,  welcher  unter  normalen  Ver- 
hältnissen beim  Eingießen  von  kohlensaurem  Wasser  reflektorisch  auf 
die  Cardia  ausgeübt  wird,  und  diese  zu  einer  vermehrten  Kontraktion 
veranlaßt. 

In  einem  zweiten  Falle  bestand  ein  typischer  Cardiopasmus, 
ein  Zustand,  bei  welchem  die  automatische  Oeffnung  der  Cardia  nur 
unvollkommen  eintritt;  infolge  der  dauernden  Stauung  von  Flüssigkeiten 
im  Oesophagus  kommt  es  bei  diesem  chronischen  Leiden  zu  einer  hoch- 
gradigen Dilatation  des  Oesophagus.  Bei  diesem  Kranken  zeigten  die 
Druckwerte  im  Oesophagus  im  Zustande  der  Ruhe,  bei  tiefer  In-  und 
Exspiration  sowie  beim  Husten  auch  keine  auffallende  Abweichung  von 
der  Norm.  Wurde  lauwarmes  Wasser  in  den  Oesophagus  gegossen,  so 
stieg  das  Manometer  zunächst  auf  +  25  bis  +  30  mm  Hg,  ohne  daß 
anscheinend  etwas  in  den  Magen  abfloß.  Erst  bei  einem  Drucke  von 
+  30  bis  -f-  35  mm  Hg  begann  es  in  den  Magen  abzufließen,  wobei 
der  Patient  ein  heftiges  DruckgefQhl  in  der  Brust  hatte  und  einmal 
durch  eine  Würgbewegung  einen  Tassenkopf  voll  schaumigen  Schleimes 
entleerte.  Wurde  kaltes,  kohlensaures  Wasser  in  den  Oesophagus  ein- 
gegossen, so  stieg  der  Druck  zunächst  auf  -|-  30,  dann  auf  +  40  und 
schließlich  auf  +  50  mm  Hg,  ohne  daß  etwas  in  den  Magen  abfloß. 
Ein  Teil  des  kohlensauren  Wassers  wurde  regurgitiert,  der  Rest  blieb 
im  Oesophagus  angestaut,  was  durch  die  Messung  des  später  ausge- 
heberten Inhaltes  festgestellt  wurde.  Hier  war  also  infolge  des  patho- 
logisch gesteigerten  Kontraktionszustandes  der  Cardia  der  Durchtritt 
indifferenter  Flüssigkeiten  erschwert,  während  kohlensaures  Wasser  über- 
haupt nicht  in  den  Magen  gelangte. 

Ueber  den  Druck,  unter  welchem  Gase  aus  dem  Magen  in  den 
Oesophagus  angesogen  werden  können,  gibt  uns  ein  Versuch  im  Falle  I 
Aufschluß.  Der  Druck  war  ein  hoher  — 30  bis  — 35  mm  Hg.  Ueber 
den  Gang  der  Peristaltik  im  Oesophagus  während  des  Schluckaktes 
sind  nur  im  Fall  I  Untersuchungen  angestellt  worden.  Die  Schluß- 
folgerungen aus  denselben  finden  sich  am  Ende  des  Protokolles. 

Eine  wichtige  Ergänzung  haben  die  Beobachtungen  am  Menschen 
durch  Versuche  an  Hunden  gefunden,  über  welche  ich  nun  in  Kürze 
berichten  will.    Die  Versuche  hatten  ausschließlich  den  Zweck,  unter 


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J.  von  Mikulicz, 

yersßhiedenen  BedlAgungen  den  Druck  zu  bestimmen,  bei  welchem 
{"Ifissigkeiten  und  Gase  unabhängig  vom  Schluckakt  die  Cardia  in  beiden 
Bichtungen  passieren.  Die  Versuche  wurden  zunächst  am  narkotisierten 
Hund  bei  intaktem  Vagus,  dann  nach  beiderseitiger  Durchschueidung 
des  Halsvagu^  und  endlich  am  toten  Tiere  angestellt.  Sie  liefern, 
wie  ich  glaube,  einen  wertvollen  Beitrag  zum  Verständnis  des  Cardia- 
verschlusses. 

Yersuehe  an  HundeD. 

I.  Mittelgroßer  Hund  in  tiefer  Morphinmnarkose.  8. 
März  1895.  Der  Oesophagus  wird  am  Halse  freigelegt  und  in  denselben 
eine  winklig  gebogene  Glaskanüle  eingebunden.  Eine  ebensolche  Kanüle 
wird  in  den  durch  eine  kleine  Bauchwunde  hervorgezogenen  Magenzipfel  ein- 
gebunden. Je  nach  dem  Zwecke  des  Versuches,  wird  die  eine  oder  andere 
Kanüle  mit  einem  Wassermanometer  und  mit  dem  Trichter  in  Verbindung 
gesetzt,  durch  welchen  die  Flüssigkeit  eingegossen  werden  soll. 

Beide  Vagi  unversehrt. 

A.  Druck,  unter  dem  Flüssigkeiten  durch  den  Oesophagus  in  den 
Magen  fließen. 

1.  Versuch  mit  warmem  Wasser  von  30®  C. 

Das  Wasser  fließt  kontinuierlich  bei  einem  Drujck  von  -|"  6  bis  -(-15 
cm.  Der  Abfluß  aus  dem  nach  außen  mündenden  Magenrohr  tritt  ruck- 
weise ein,  hauptsächlich  bei  Wirkung  der  Bauchpresse.  Die  B.espiration8- 
Schwankungen  im  Druck  während  des  freien  Einfließens  des  Wassers  be- 
tragen bis  8  cm.  Ist  das  Zuflußrohr  abgeschlossen,  so  sind  die  Respirations- 
Bohwankungen  geringer  -|-  1  bis  -|-  2  cm. 

Bei  einem  zweiten,  sonst  gleich  verlaufenden  Versuch  mit  warmem 
Wasser  sind  die  Eespirationsschwankungen  während  des  Einfließens  ge- 
ringer, +  2  bis  +  4  c^- 

2.  Versuch  mit  kaltem  Wasser  von  8^  C. 

Der  Druck,  unter  dem  das  kalte  Wasser  die  Cardia  passiert,  beträgt 
+  16  bis  4"  lÖ  cm. 

3.  Versuch  mit  kohlensäuerehaltigem  Wasser  (Temp.  10^  C). 

Der  Pruck,  unter  dem  dasselbe  die  Cardia  passiert,  beträgt  -f-^^ 
bis  4"  ^^  c™' 

B.  Druck,  unter  dem  Flüssigkeiten  aus  dem  Magen  in  den  Oesophagus 
übertreten. 

Versuch  mit  warmem  Wasser  von  30^  C, 

Es  fließt  so  lange  Wasser  aus  dem  Trichter  in  den  Mage«,  bis  das 
Manometer  einen  Druck  von  -f-  38  bis  -f"  ^^  ^^  anzeigt  Nun  erst  kommt 
das  Wasser  aus  dem  Oesophagus  ruckweise  bei  starker  Füllung  des  Magens 
und  unter  starker  Spannung  der  Bauchdecken  in  weitem  Strahle  heraus 
(Brechbewegung).  Während  weiterhin  das  Manometer  konstant  auf  +  ^^ 
bis  +40  cm  steht  und  fortgesetzt  Wasser  in  den  Magen  fließt,  geht 
durch  den  Oesophagus  zeitweise  eine  ganze  Minute  lang  gar  nichts  ab. 
Erst  bei  einen^  Druck  von  +  40  bis  +  50  cm  fließt  später  da^  Wasser 
kontinuierlich  durch  den  Oesophagus  ab. 

Derselbe  Hund,  nachdem  beide  Vagi  am  Halse  durch- 
schnitten sind. 

A.  Druck,  unter  dem  Flüssigkeiten  aus  dem  Oesophagus  durch  die 
Cardia  in  den  Magen  fließen. 


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Beiträge  znr  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia.        591 

1.  Versuch  mit  warmem  Wasser  (30  ^  0).  Dieses  fließt  kontinuierlich 
unter  einem  Druck  von  +  22  bis  -f-  26  cm  ab. 

2.  Versuch  mit  kaltem  Wasser  {S^  C).  Dieses  fließt  kontinuierlich 
unter  einem  Druck  von  -{~  ^^  ^^  +  30  cm  ab. 

8.  Versuch  mit  kohlensäurehaltigem  Wasser  (Temp.  10  <^  C).  Das- 
selbe fließt  kontinuierlich  unter  einem  Druck  von  -j-  20  bis  4~  ^^  ^^  a^* 

B.  Druck,  unter  dem  Wasser  aus  dem  Magen  in  den  Oesophagus  fließt. 

Versuch  mit  warmem  Wasser  (80^  C).  Dieses  fließt  kontinuierlich 
bei  einem  Druck  von  -|~  ^^  ^i^  4~  ^^  ^^  Wasser  in  den  Magen.  Zunächst 
fließt  aus  dem  Oesophagus  nichts  heraus.  Es  treten  auch  keine  ruckweisen 
Brechbewegungen  auf,  wie  beim  vorhergehenden  Versuch.  Erst  nachdem 
ca.  1  Liter  in  den  Magen  eingeflossen  und  dieser  prall  geflOlt  ist,  beginnt 
das  Wasser  bei  einem  Druck  von  40  cm  kontinuierlich  aus  dem  Oeso- 
phagus abzufließen.  Bei  starken  Ezspiratiozusbewegungen  fließt  es  auch 
in  niederem  Strahl  heraus.  Abdomen  sehr  aufgetrieben.  Der  ad  mazimum 
gespannte  Magen  füllt  den  größeren  Teil  der  Bauchhöhle  aus.  Auch  die 
Därme  sind  mit  Wasser  stark  gefüllt. 

IL  Mittelgroßer  Hund  in  tiefer  Morphiumnarkose. 
20.  März  1895.  Beide  Vagi  vorher  freigelegt  und  mit  Fäden  isoliert 
Li  den  Halsteil  des  Oesophagus  und  in  einen  Zipfel  des  Magens  wird, 
wie  im  Versuch  I,  je  ein  Glasrohr  eingebunden  und  mit  dem  Wasser- 
manometer sowie  dem  Trichter  verbunden.  Die  Kontinuität  beider  Vagi 
erhalten. 

A.  Druck,  unter  dem  Flüssigkeiten  und  Gkts  durch  Oesophagus  und 
Cardia  in  den  Magen  fließen. 

la)  Lauwarmes  Wasser  von  30^  G  fließt  kontinuierlich  in  den  Magen 
bei  einem  Druck  von  -|-  1  bis  -|-  8  cm,   im    Mittel   bei  -j-  1  bis  +  ^  ^^^^• 

b)  Wenn  der  Oesophagus  bei  diesem  Versuche  stark  in  die  Höhe  ge- 
zogen wird,  ändert  sich  an  den  Druckverhältnissen  nichts. 

2.  Kaltes  Wasser  (S^  0)  fließt  kontinuierlich  unter  einem  Druck  von 
-|-  1  bis  +12  cm,  im  Mittel  zwischen  +  6  bis  -(-  8. 

3.  Kohlensaures  Wasser  (10^  C)  fließt  kontinuierlich  bei  einem  Druck 
von  -f-20  bis  -f  32  cm. 

4.  Atmosphärische  Luft  wird  durch  ein  Gebläse  langsam  in  den  Oeso- 
phagus gepumpt.  Sie  passiert  die  Cardia  und  geht  durch  die  Magenkanüle 
bei  einem  Druck  von  -|-  10  bis  -|-  20  cm. 

B.  Wasser  resp.  Luft  wird  durch  den  Magen  in  den  Oesophagus  ge- 
trieben. 

1.  Lauwarmes  Wasser.  Es  steigt  das  Manometer  auf  -4-  20  cm  Wasser, 
bevor  durch  Brechbewegung  etwas  aus  dem  Oesophagus  ausgestoßen  wird ; 
dann  steigt  es  weiter  auf  +30  bis  +40.  Auch  jetzt  wird  nur  durch 
starke  Brechbewegung  Wasser  herausgestoßen.  Erst  nach  einiger  Zeit 
fließt  bei  einem  Druck  von  +  30  cm  das  Wasser  kontinuierlich  aus  dem 
Oesophagus  ab.  Es  macht  dabei  keinen  Unterschied,  ob  man  den  Oeso- 
phagus stark  nach  oben  zieht  oder  nicht. 

2.  Kaltes  Wasser  (8^  C).     Dieselben  Verhältnisse. 

3.  Luft  gelangt  bei  einem  Druck  von  +  10  bis  +  20  cm  Wasser 
aus  dem  Magen  in  den  Oesophagus. 

Derselbe  Hund,  nachdem  beide  Vagi  am  Halse  durch- 
trennt sind. 

A.  Durchtritt  von  Flüssigkeit  resp.  Luft  durch  den  Oesophagus  in 
den  Magen. 


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592  J.  von  Mikulicz, 

1.  Warmes  Wasser  (30®  C)  fließt  kontinuierlich  bei  einem  Druck 
von  14  bis  22  cm. 

2.  Kaltes  Wasser  (8®  C)  fließt  kontinuierlich  bei  einem  Druck  von 
24  bis  28  cm. 

3.  Kohlensaures  Wasser  (10®  G)  fließt  kontinuierlich  bei  einem 
Druck  von  22  bis  28  cm. 

4.  Luft  passiert  bei  einem  Druck  von  4  bis  24  cm. 

B.  Flüssigkeit  resp.  Luft  durch  den  Magen  in  den  Oesophagus. 

1.  Warmes  Wasser  (30®  C).  Das  Manometer  steigt  bis  +32  cm, 
ohne  daß  etwas  abfließt.  Bei  einer  starken  Preßbeweguug  kommt  bei 
einem  Druck  von  +36  bis  +40  cm  Flüssigkeit  aus  dem  Oesophagus 
heraus  und  fließt  weiterhin  bei  einem  Druck  von  +  36  bis  40  cm 
kontinuierlich  ab. 

2.  Luft.  Der  Magen  füllt  sich  ad  maximum.  Das  Manometer  steigt 
auf  +  30  bis  +  40  ccm  Wasser ;  dann  wird  stoßweise  Luft  aus  dem 
Oesophagus  herausgetrieben. 

Derselbe  Hund  wird  durch  Carotisdurchschneidung  und  Halsmark- 
durchtrennung  getötet.  Die  Respiration  sistiert  nach  5  Minuten.  Herz 
schlägt  weiter.  Sofort  nach  dem  Stillstande  der  Respiration  werden  die 
Versuche  fortgesetzt. 

A.  Durchtritt  von  Flüssigkeit  resp.  Luft  durch  den  Oesophagus  in 
den  Magen. 

1.  Warmes  Wasser  (30®  C)  fließt  kontinuierlich  bei  einem  Druck  von 
+ 15  cm. 

2.  Kaltes  Wasser  (8®  C)  fließt  kontinuierlich  bei  einem  Druck  von 
+  16  cm. 

3.  Kohlensäurehaltiges  Wasser  (10  ®  G)  fließt  kontinuierlich  bei  einem 
Druck  von  +  13  bis  +  16  cm. 

Inzwischen  sind  10  Minuten  verstrichen;  der  Herzschlag  ist  nicht 
mehr  fühlbar. 

4.  Luft  passiert  durch  den  Oesophagus  in  den  Magen  kontinuierlich 
unter  einem  Druck  von  6  cm. 

Versuch  1  wiederholt,  nachdem  eine  Viertelstunde  der  Herzschlag 
aufgehört  hat:  Warmes  Wasser  fließt  kontinuierlich  bei  einem  Druck  von 
+  10  bis  +  12  cm. 

Versuch  3  wiederholt,  nachdem  eine  Viertelstunde  der  Herzschlag 
aufgehört  hat:  Kohlensaures  Wasser  fließt  kontinuierlich  bei  einem  Druck 
von  +  12  bis  +  15  cm. 

B.  Durchtritt  von  Flüssigkeit  resp.  Luft  aus  dem  Magen  in  den 
Oesophagus. 

1.  Warmes  Wasser  (30®  C)  fließt  sofort  kontinuierlich  bei  einem 
Druck  von  +7  bis  +10  cm. 

Luft  geht  durch  die  Cardia  in  den  Oesophagus  bei  einem  Druck  von 
+  5  bis  +  6  cm. 

m.  Mittelgroßer  Hund  in  Morphium-Chloroformnarkose.   26.  Sept.  1903. 

An  der  linken  Halsseite  wird  der  Oesophagus  bloßgelegt  und  der 
Hund  durch  Verblutung  aus  der  Carotis  getötet.  Der  freigelegte  Oeso- 
phagus wird  durchschnitten  und  in  das  aborale  Ende  ein  Glasrohr  ein- 
gebunden. Desgleichen  wird  in  einen  Zipfel  des  Magens,  welcher  durch 
einen  kleineu  Bauchschnitt  bloßgelegt  ist,  ein  Glasrohr  eingebunden.  Je 
nach  dem  Zwecke  des  Versuches  wird  die  eine  oder  die  andere  Kanüle 
mit  einem  Quecksilbermanometer  und  dem  Trichter  verbunden. 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia.         593 

Nachdem  Respiration  und  Herzschlag  aufgehört  haben,  fließt  bei  -f*  ö 
bis  +10  mm  Hg  in  beiden  Richtungen  Wasser  kontinuierlich  durch 
die  Cardia.  Beim  Eingießen  von  kohlensaurem  Wasser  ergeben  sich  die- 
selben Werte. 

Tabelle  IH. 


Gastralwärts 


Injizierte 
FlÜBsiekeit 
resp.  Luft 


Lauwarme» 
Wasser 


Kalt.  Wasser 

Kohlensaures 
Wasser 


Atmosphar. 
Luft 


Vagi  intakt 


L  6-15 


n.  1-4 


L  15-18 
II.  6-8 

I.  24—40 

II.  20—32 


II.  10—20 


Vagi  durch- 
trennt 


Versuchstier 
tot 


L  22-26 


n.  14-22 


I.  24—30 
U.  24— 28 

I.  20—30 
II.  22—28 


IL  4—24 


IL  15 

10-12 

IIL  8- 
10  mm  Hg 

IL  16 

IL  13-16 
12-15 
IIL  8- 
10  mm  Hg 

IL  6 


Oralwärts 


Vagi  intakt 


L  38-40 
(Brechbeweg.) 
40-50  (kon- 
tinuierlich) 
IL  30-40 
(Brechbeweg.) 
30(koDtinuierL) 


IL  ebenso 


1. 40  (kontinu- 
ierl.)  bei  kolos 
salerHpannuDg 
des  Magens 
IL  36—42 
(kontinuierlich) 


IL  10—20 


Vagi  durch-  |  Versuchstier 
trennt  tot 


IL  30  -40 
(stoßweise) 


IL  7—10 

IIL  8— 
10  mm  Hg 


IIL  8— 
10  mm  Hg 

IL  5-6 


Der  Druck  ist  bei  Versuchstier  I  und  II  in  Gentimetem  des  Wassermanometers 
angegeben,  beim  Versuchstiere  III  in  Millimeter  Hg. 

Tabelle  III  gibt  eine  üebersicht  über  die  in  den  vorangehenden 
Versuchen  gefundenen  Werte.  Wir  finden  eine  gute  Uebereinstimmung 
zwischen  diesen  und  den  Versuchen  an  Menschen,  nur  zeigen  sich  manche 
Einzelheiten  noch  schärfer ;  vor  allem,  wie  sehr  der  Druck,  unter  welchem 
Flüssigkeiten  die  Cardia  gegen  den  Magen  zu  passieren,  von  ihren  phy- 
sikalischen und  chemischen  Eigenschaften  abhängen.  Während  beim 
Durchtritt  von  Wasser  bei  Körpertemperatur  vom  Oesophagus  in  den 
Magen  der  Druck  nur  + 1  bis  + 15  cm  Wasser  betrug,  stieg  er  schon 
bei  kaltem  Wasser  auf  + 16  bis  +  18  cm,  und  bei  kohlensaurem  Wasser 
auf  -h  20  bis  +  40  cm  Wasser. 

Höchst  charakteristisch  ist  nun  das  Verhalten  der  Cardia  nach 
Durchschneidung  beider  Vagi  am  Halse.  Die  Abhängigkeit  von  der 
Temperatur  und  dem  Kohlensäuregehalte  der  Flüssigkeit  verschwindet. 
Jede  der  drei  genannten  Flüssigkeiten,  also  auch  lauwarmes  Wasser, 
muß  ungefähr  den  gleichen  erhöhten  Druck  von  im  Mittel  20  bis  25  cm 
Wasser  überwinden.  Die  Erklärung  dieses  Phänomens  ist  nicht  schwer. 
Die  Vagusdurchtrennung  hat,  wie  schon  durch  zahlreiche  Beobachtungen 
erwiesen  ist,  die  Cardia  in  einen  höheren  tonischen  Kontraktionszustand 
versetzt ;  daher  leistet  sie  im  allgemeinen  der  durchtretenden  Flüssigkeit 


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594  J.  von  Mikulicz, 

einen  größeren  Widerstand,  welcher  auch  durch  einen  höheren  Druck 
im  Oesophagus  überwunden  werden  muß.  Infolge  der  sensiblen  Lähmung 
der  Oesophagusschleimhaut  und  der  Unterbrechung  der  Reflexbahn  im 
Vagus  bleibt  beim  kohlensauren  Wasser  der  gesteigerte  Kontraktions- 
zustand der  Cardia  weg. 

Im  toten  Tiere  fanden  sich  gleichfalls  keine  aufflUligen  Differenzen 
beim  Durchtritt  verschiedener  Flüssigkeiten,  nur  waren  die  Werte  im 
ganzen  wieder  viel  niedriger  geworden.  Bei  der  dritten  Versuchsreihe, 
welche  nur  am  toten  Tiere  vorgenommen  wurde,  war  gleichfalls  für 
warmes  Wasser  und  für  kohlensaures  kaltes  Wasser  der  Druck  nach 
beiden  Richtungen  derselbe  und  hielt  sich  in  derselben  Höhe  wie  beim 
Versuchstiere  II. 

Interessant  ist  noch  die  Tatsache,  daß  beim  lebenden  Tiere  II  der 
Durchtrittsdruck  für  lauwarmes  Wasser  erheblich  niedriger  war  (+0,1 
bis  +4  cm  Wasser),  als  beim  toten  Tiere  II  und  III.  Die  Cardia 
leistet  demnach  der  andringenden  Flüssigkeit  im  lebenden  normalen 
Organismus  weniger  Widerstand  als  an  der  Leiche.  Man  darf  daraus 
wohl  den  Schluß  ziehen,  daß  die  Erweiterung  der  Cardia  am  Lebenden 
nicht  ein  rein  passiver,  sondern  zum  Teil  wenigstens  ein  aktiver  Vor- 
gang ist. 

Sehr  hoch  sind  die  Druckwerte  beim  Durchtritt  der  Flüssigkeiten 
aus  dem  Magen  in  den  Oesophagus  beim  lebenden  Tiere.  Sie  steigen 
bis  +  50  cm  Wasser,  und  zwar  beim  Durchfließen  von  lauwarmem 
Wasser.  Daran  ändert  auch  nichts  die  Durchtrennung  der  beiden  Hals- 
vagi,  nur  daß  bei  intaktem  Vagus  das  Durchtreten  der  Flüssigkeiten, 
wenigstens  anfänglich,  ruckweise  unter  Brechbewegungen  erfolgt,  während 
nach  Durchtrennung  der  Vagi  die  Brechbewegungen  fehlen.  In  jedem 
Falle  tritt  Flüssigkeit  aus  dem  Oesophagus  erst  bei  hochgradiger  Aus- 
dehnung und  Spannung  des  Magens  ein.  Ist  das  Tier  tot,  so  tritt  aus 
dem  Magen  Flüssigkeit  unter  annähernd  demselben  geringen  Druck  in 
den  Oesophagus,  wie  in  umgekehrter  Richtung. 

Ich  möchte  aus  diesen  letzten  Versuchen  den  Schluß  ziehen,  daß 
die  Erschwerung  des  Rückflusses  von  Mageninhalt  in  den  Oesophagus 
auf  zwei  Ursachen  beruht.  Erstens  fehlt  die  reflektorische  Erschlaffung 
der  Cardia,  wie  sie  schon  durch  einen  geringen  Druck  auf  den  untersten 
Oesophagusabschnitt  ausgelöst  wird ;  zweitens  muß  am  lebenden  Magen, 
solange  er  sich  im  physiologischen  Kontraktionszustande  befindet,  eine 
Ventilvorrichtung  existieren,  die  dem  üebertritt  von  Mageninhalt  in  den 
Oesophagus  großen  Widerstand  leistet.  Wäre  das  nicht  der  Fall,  so 
müßte  nach  Durchtrennung  der  Vagi  die  Flüssigkeit  aus  dem  Magen 
in  den  Oesophagus  unter  annähernd  demselben  Drucke  ausfließen  wie 
umgekehrt.  Beim  toten  Tiere  fehlt  dieser  Ventilverschluß,  offenbar  in- 
folge der  Aufhebung  des  physiologischen  Tonus  der  Magenmuskulatur. 
Die  Ventilvorrichtung  wird  im  lebenden  Magen  erst  dann  gelüftet,  wenn 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Gardia.        595 

durch  die  hochgradige  Spannimg  und  Ausdehnung  der  Magenwand  die 
Ventilfalte  aus  dem  Lumen  der  Cardia  gezerrt  wird. 

Ich  habe  noch  an  3  menschlichen  Leichen  nach  der  Versuchs- 
anordnung  wie  bei  den  eben  beschriebenen  Hundeversuohen  den  Wider- 
stand festzustellen  gesucht,  welchen  die  Cardia  beim  Durchtritt  von  Flüssig- 
keiten in  einer  oder  der  anderen  Richtung  bietet.  Bei  uneröffnetem  Thorax 
wurde  der  Oesophagus  am  Halse  bloßgelegt  und  eine  Glaskanüle  einge- 
bunden. Dann  wurde  durch  einen  kleinen  Schnitt  im  Epigastrium  ein 
Zipfel  des  Magens  hervorgezogen  und  in  diesen  eine  zweite  Kanüle  ein- 
gebunden. Abwechselnd  wurde  durch  einen  Glastrichter  Flüssigkeit  in 
der  einen  oder  der  anderen  Richtung  eingegossen  und  der  dabei  entstehende 
Druck  mit  dem  Manometer  gemessen.  Die  dabei  gefundenen  Werte  variierten 
außerordentlich  und  ließen  keine  Gesetzmäßigkeit  erkennen. 

Bei  der  ersten  Leiche  (f  an  Peritonitis)  war  schon  von  vornherein 
der  Magen  mit  Flüssigkeit  prall  gefüllt  und  es  floß  noch  vor  Beginn  des 
Versuches  der  Mageninhalt  durch  die  Oesophaguskanüle  im  Strahle  ab. 
Nachdem  dieser  spontane  Abfluß  aufgehört  hatte,  floß  die  durch  den  Trichter 
eingegossene  Flüssigkeit  in  beiden  Richtungen  zuerst  unter  einem  Drucke 
von  -f- 16  bis  -|-  18  cm  Wasser,  bei  späteren  Wiederholungen  unter  dem 
geringen  Drucke  von  -4-2  bis  -f-  6  cm  Wasser  ab.  (Die  Leiche  lag  hori- 
zontal.) 

Bei  einer  zweiten  Leiche  (f  an  Aneurysma  aortae)  floß  das  Wasser 
bei  horizontaler  Lage  gastralwärts  bei  einem  Druck  von  -f- 18  bis  -j-  34, 
oralw&rts  bei  -|-  18  bis  +  60  mm  Hg  ab.  Es  wurde  dann  die  Leiche  in 
halbsitzende  Lage  gebracht  und  derselbe  Versuch  wiederholt.  Die  Werte 
betrugen  dabei  gastralwärts  -l-  4  bis  -|-  7,  oralwärts  -|-  18  bis  +  28  mm  Hg. 

Bei  einer  dritten  Leiche  (f  an  Neuritis  alcoholica)  wurden  die  Versuche 
zuerst  in  halbsitzender  Lage  vorgenommen.  Die  Werte  betrugen  gastral- 
wärts +  30  bis  +60  mm  Hg,  oralwärts  +19  bis  +40  mm  flg.  Nun 
wurde  die  Leiche  in  horizontale  Lage  gebracht;  dabei  betrug  der  Druck 
beim  Durchfließen  der  Flüssigkeit  gastralwärts  +16  bis  +  24,  oralwärts 
+  14  bis  +  28  mm  Hg. 

Die  Ergebnisse  der  Versuche  an  der  zweiten  und  dritten  Leiche 
widersprechen  einander  direkt,  indem  das  eine  Mal  der  Widerstand  beim 
Abfluß  der  Flüssigkeit  gegen  den  Oesophagus,  das  andere  Mal  gegen  den 
Magen  hin  ein  größerer  ist  Gemeinsam  haben  alle  drei  Leicbenversucbe 
nur  das  eine,  daß  bei  den  zu  Anfang  vorgenommenen  Eingießungen,  unab- 
hängig von  der  Lage  und  Durchtrittsrichtung  der  Widerstand  der  Cardia 
größer  ist,  als  bei  den  später  vorgenommenen.  Ofifenbar  bestehen  an  der 
Leiche  Widerstände,  welche  mit  den  vitalen  Widerständen  an  der  Cardia 
nicht  identisch  sind.  Vielleicht  spielt  die  Totenstarre  des  Zwerchfellmuskels 
eine  Rolle,  durch  welche  der  Hiatus  oesophageus  verengt  wird.  Der  da- 
durch gegebene  Widerstand  scheint  beim  Beginne  des  Versuches  stärker 
zu  sein  als  später,  sobald  die  Bahn  einmal  frei  gemacht  ist.  Jedenfalls 
sind  die  Druckuntersuchungen  an  menschlichen  Leichen  nicht  ohne  weiteres 
für  das  Verständnis  des  physiologischen  Cardi averschlusses   zu  verwerten. 

Allgemeine  Schlußbemerkungen. 
Die  Speiseröhre  des  erwachsenen   Menschen   ist  nur 
im  Halsteile  geschlossen.    In  ihrem  Brustteile  stellt  sie 
ein  weites,  offenes  Rohr  dar,  welches  im  Zustande  der 


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596  J.  von  Mikulicz, 

Ruhe  Luft  enthält.  Der  im  ruhenden  Oesophagus  herr- 
schende Druck  ist  im  Mittel  um  ein  Geringes  niedriger, 
als  der  atmosphärische  Druck.  Bei  der  ruhigen  Inspiration 
erniedrigt  sich  der  Druck  bis  —  9  cm  Wasser,  bei  forcierter  Inspiration 
bis  —  20  und  selbst  darunter.  Bei  ruhiger  Exspiration  steigt  der  Druck 
bis  auf  + 10  cm  Wasser,  bei  forcierter  Exspiration  auf  +  20.  Beim 
Hustenstoß  kann  der  Druck  auf  60—80,  ja  selbst  bis  auf  160  mm  Hg 
getrieben  werden. 

Beim  Schluckakt  steigt  der  positive  Druck  im  Oeso- 
phagus kaum  höher  wie  beim  forcierten  Ausatmen,  und 
lange  nicht  so  hoch,  wie  beim  Husten.  Die  gefundenen 
Werte  schwanken  zwischen  0,8  und  22  cm  Wasserdruck. 

Der  Oesophagus  entleert  beim  Schluckakt  nicht  seinen 
ganzen  Luftgehalt,  sondern  behält  stets  einen  Teil  zu- 
rück. Nur  durch  kräftige  Hustenstöße  kann  er  vorüber- 
gehend ganz  leer  gepreßt  werden. 

DieCardia  ist  im  Zustande  der  Ruhe  geschlossen  und 
sondertMagen  und  Oesophagus  vollkommen  voneinander 
ab.    Dieser  Verschluß  ist  ein  zweifacher^): 

a)  Ein  rein  muskulärer,  durch  den  normalen  Tonus 
der  Cardiamuskulatur  erzeugt 

b)  Ein  Ventilverschluß. 

Das  Ventil,  an  der  Insertionsstelle  des  Oesophagus  in  den  Magen 
liegend,  wird  durch  den  im  Magen  herrschenden  positiven  Druck  ge- 
schlossen und  hält  mit  Sicherheit  nur  so  lange  dicht,  als  die  Magen- 
muskulatur sich  im  Zustande  des  normalen  Tonus  befindet. 

Die  Cardia  öffnet  sich  auch  ohne  Schluckakt  leicht 
für  Flüssigkeiten  und  Gase,  die  aus  der  Speiseröhre  in 
den  Magen  treten,  gestattet  dagegen  sehr  schwer  den 
Durchtritt  in  entgegengesetzter  Richtung. 

Die  Oeffnung  der  Cardia  von  der  ösophagealen  Seite 
aus  wird  automatisch  ausgelöst  durch  jede,  ein  gewisses 
Maß  überschreitende  Drucksteigerung  im  Oesophagus, 
gleichgültig,  ob  sie  durch  künstliches  Einp  umpen  von 
Luft  oder  Eingießen  von  Flüssigkeiten  oder  aber  durch 
den  Schlußakt  hervorgerufen  wird.  Der  hierzu  nötige 
Druck  ist  in  der  Regel  kleiner,  als  der  Druck   einer  den 


1)  Die  Kombination  von  muskulärem  und  Ventilverschluß  ist  in  unserem 
Organismus  nichts  Ungewöhnliches.  Ein  typisches  Beispiel  ist  z.  B.  der 
Kehlkopfverschluß  beim  Schluckakte.  Derselbe  erfolgt  wesentlich  durch 
den  rein  muskulären  Verschluß  der  Glottis,  zu  welchem  sich  als  accessorische 
Verstärkung  der  Verschluß  durch  die  Epiglottis  hinzugesellt.  (Vergl.  Stuart 
and  McCoKNicK,  The  position  of  the  Epiglottis  in  swolling.  Joum.  of 
anat.,  Vol.  26,  p.  231.) 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia.        597 

Brustösophagus  ausfüllenden  Flüssigkeitssäule.  Mit- 
unter beträgt  er  nur  einen  Bruchteil  davon  und  nur 
unter  besonderen  Umständen  (die  Oesophagusschleim- 
haut  reizende  Flüssigkeiten)  ist  er  höher. 

Eine  Drucksteigerung  im  Oesophagus  eröffnet  die  Cardia  durch 
einen  doppelten  Vorgang.  Erstens  wird  dadurch  das  an  der  Magenseite 
der  Cardia  liegende  Ventil  geöffnet.  Dieses  wird  durch  den  im  Magen 
herrschenden  positiven  Druck  geschlossen  gehalten.  Nach  den  Unter- 
suchungen von  Kelling  ^)  ist  der  Wanddruck  im  Magen  ziemlich  kon- 
stant und  unabhängig  vom  Füllungszustande.  (Der  Magen  stellt  sich 
automatisch  auf  einen  konstanten  Innendruck  ein.)  Dieser  Druck  be- 
trägt nach  Kelling  beim  verdauenden  menschlichen  Magen  6—8  cm 
Wasserdruck.  Im  leeren  Organ  besteht  ein  solcher  Druck  nicht;  er 
ist  aber  auch  in  diesem  sicher  höher  als  im  Oesophagus,  in  welchem 
ja  ein  konstanter  negativer  Druck  herrscht^).  Es  ist  klar,  daß  das 
Cardiaventil  sich  automatisch  öffnen  muß,  sobald  der  Druck  in  der 
Speiseröhre  jenen  im  Magen  nur  um  ein  geringes  übertrifft. 

Der  zweite  Vorgang  bei  der  automatischen  Oeflfnung  der  Cardia 
spielt  sich  am  Kardialringmuskel  ab.  Dieser  erweitert  sich  reflektorisch 
infolge  des  Reizes,  den  der  vermehrte  Wanddruck  auf  die  Cardia  und 
den  untersten  Oesophagusabschnitt  ausübt.  Diese  Erweiterung  bleibt 
aus  oder  ist  unvollkommen  nach  Durchschneidung  beider  Vagi  am  Halse. 

Die  Tatsache,  daß  das  einfache  Eingießen  von  Flüssigkeiten  in 
den  Oesophagus  hinreicht,  um  sie  ganz  unabhängig  vom  Schluckakt 
in  den  Magen  gelangen  zu  lassen,  ist  dem  Chirurgen  schon  lange 
bekannt.  Nach  Operationen  am  Pharynx  und  Oesophagus  ist  man 
nicht  selten  genötigt,  während  der  ersten  Tage  der  Wundheilung  den 
Kranken  künstlich  zu  ernähren.  Es  wird  zu  diesem  Zwecke,  gleich  nach 
Beendigung  der  Operation,  durch  die  Wunde  ein  bleistiftstarkes  Drain- 
rohr bis  in  den  Anfangsteil  des  Oesophagus  geschoben  und  dort  8  Tage 
und  länger  belassen.  Durch  das  äußere,  aus  dem  Verbände  hervor- 
ragende Ende  wird  dann  nach  Bedarf  Flüssigkeit  in  die  Speiseröhre  ge- 
gossen. Obwohl  nun  das  untere  Ende  des  Drains  noch  weit  ab  von  der 
Cardia  liegt,  fließt  doch  ohne  Schluckbewegung  kontinuierlich  eine  be- 
liebige Quantität  Flüssigkeit  in  den  Magen.  Auch  wenn  wir  von  der 
künstlichen  Ernährung  per  vias  naturales  Gebrauch  machen,  insbesondere 
wenn  der  Weg  durch  den  Mund  nicht  gangbar  ist,  und  wir  die  Er- 
nährungssonde durch  den  untern  Nasengang  einführen,  genügt  es,  die 
Sonde   bis  in  die  Höhe  des  Manubrium  sterni  vorzuschieben,   um  an- 


1)  Physikalische  Untersuchungen  über  die  Druckverhältnisse  im  Magen 
u.  s.  w.     Sammlung  klin.  Vorträge,  N.  F.  No.  144,  1896. 

2)  In  der  neuesten,  schon  citierten  Arbeit  von  Schlippe  wird  der 
bei  sitzender  Haltung  im  Magen  herrschende  Druck  auf  -|-  ^  ™^  ^^ 
angegeben. 


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598  J.  von  Mikulicz, 

standslos  und  ohne  jedes  Hinzutun  von  selten  des  Patienten  die  Flüssig- 
keit in  den  Magen  zu  befördern.  Wir  bedienen  uns  deshalb  zu  diesem 
letzteren  Zwecke  am  besten  eines  mittelstarken  N^LATON-Katheters, 
dessen  Länge  beim  Erwachsenen  gerade  ausreicht. 

Passieren  den  Oesophagus  Flüssigkeiten,  welche  infolge  ihrer  che- 
mischen Beschaffenheit  oder  einer  von  der  Körperwärme  erheblich  ab- 
weichenden Temperatur  die  Oesophagusschleimhaut  reizen,  so  bewirkt 
das  reflektorisch  einen  erhöhten  Kontraktionszustand  der  Cardia.  Dieser 
kann  vorübergehend  selbst  stärker  werden  als  nach  der  Vagusdurch- 
schneidung.  Infolgedessen  öffnet  sich  die  Cardia  bei  derartigen  Flüssig- 
keiten viel  schwerer,  d.  i.  unter  einem  viel  höheren  Druck  als  bei  in- 
differenten Flüssigkeiten.  Werden  solche  Flüssigkeiten  geschluckt,  so 
genügt  zumal  im  Anfang,  wo  die  Cardia  am  lebhaftesten  reagiert,  ein 
einfacher  Druck  der  in  den  Oesophagus  eindringenden  Flüssigkeiten 
nicht,  um  die  Cardia  zu  öffnen  und  die  Flüssigkeit  ohne  weiteres  in 
den  Magen  zu  befördern.  Die  Flüssigkeit  staut  sich  vielmehr  im  Oeso- 
phagus an,  bis  die  allmählich  herankommende  Kontraktionswelle  den 
Druck  noch  weiter  erhöht.  Gelegentlich  genügt  aber  auch  dieser  Schluck- 
druck noch  nicht,  um  die  Cardia  vollkommen  zu  öffnen.  Dann  regur- 
gitiert  ein  Teil  des  Geschluckten  und  zwar  zunächst  das  oberhalb  der 
Flüssigkeitssäule  angesammelte  Gas  (Aufstoßen).  Die  meisten  kennen 
die  unangenehmen  Empfindungen,  die  man  gelegentlich  beim  hastigen 
Trinken  von  eiskaltem  Wasser  hat;  noch  unangenehmer  können  die 
Empfindungen  werden  beim  raschen  Trinken  einer  größeren  Portion 
kalten  Champagners  oder  Sodawassers ;  nur  werden  sie  durch  das  leichte 
Aufstoßen  der  Kohlensäure  etwas  gemildert*). 

Daß  scharf  ätzende  Flüssigkeiten,  sobald  sie  im  Oesophagus  an- 
langen, ebenfalls  eine  sofortige  Kontraktion  der  Cardia  hervorrufen, 
darf,  glaube  ich,  aus  den  angeführten  Beobachtungen  mit  Sicherheit  an- 
genommen werden.  Infolgedessen  werden  derartige  Substanzen  auch 
nicht  sofort  den  Oesophagus  verlassen,  sondern  sich  im  untersten  Ab- 
schnitt stauen,  bis  sie  nach  mehreren  Sekunden  durch  die  peristaltische 
Drucksteigerung  in  den  Magen  gepreßt  werden.  Die  bekannte  Prädi- 
lektionsstelle im  Oesophagus  für  die  Wirkung  verschluckter  Aetzflüssig- 
keiten  ist  somit  nur  durch  diesen  pathologisch  gesteigerten  Kontraktions- 
zustand der  Cardia  zu  erklären.  Die  einschlägigen  Beobachtungen  dürfen 
deshalb  nicht  als  Beweismaterial  für  die  Physiologie  des  Schluckaktes 
verwertet  werden,  wie  es  bisher  vielfach  geschehen  ist. 

Meine  Schlußfolgerungen   über   die  physiologischen 

1)  Kronboker  und  Mblzer  geben  an,  daß  bei  ihren  Versuchen  beim 
Trinken  von  kohlensauren  Geti-änken  oft  schon  nach  dem  4.  Schluck  eine 
langdauernde  Kontraktion  des  Oesophagus  entstand.  Diese  war  offenbar 
durch  den  vermehrten  Widerstand  der  krampfhaft  geschlossenen  Cardia 
hervorgerufen. 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  und  der  Cardia. 

Vorgänge  beim  Schlucken  ergeben^  sich  aus  dem  Gesagten  von 
selbst.  Flüssigkeiten  und  dünnbreiige  Massen  werden  durch  die  Kon- 
traktion der  Pharynxmüsknlatur  nur  in  den  Anfangsteil  des  Oesophagus 
getrieben.  Hier  angelangt,  fließen  sie  durch  ihre  eigene  Schwere  bis 
an  die  Catdia  und  öffnen  dieselbe  auch  infolge  ihrer  Schwere  automa- 
tisch. Sie  bedürfen  somit  zur  Passage  durch  den  Oesophagus  und  die 
Cardia  keiner  Mithilfe  durch  die  Peristaltik.  Eine  Ausnahme  davon 
machen  reizende  Flüssigkeiten,  da  sie  reflektorisch  eine  verstärkte  Kon- 
traktion der  Cardia  hervorrufen,  die  erst  durch  die  Drucksteigerung 
beim  Schluckakt  überwunden  werden  kann. 

Einige  Forscher  haben  direkt  beobachtet,  daß  schon  beim  Beginn  des 
Schlnckaktes  sich  die  Cardia  öflFnet,  auch  wenn  keine  Flüssigkeit  hin- 
durchtritt. Diese  automatische  Erschlaffung  der  Cardia  soll  durch  eine 
zentrale  Innervation  synchron  mit  der  Kontraktion  der  Pharynxmuskulatur 
bezw.  reflektorisch  durch  die  letztere  ausgelöst  werden.  Sie  muß  den 
Durchtritt  von  Flüssigkeiten  zu  Beginn  des  Schluckaktes  auch  unab- 
hängig von  dem  Druck  der  auf  der  Cardia  lastenden  Flüssigkeitssäule 
ermöglichen.  Bei  meinen  Untersuchungen  ergaben  sich  keine  Anhalts- 
punkte für  die  Annahme  eines  derartigen  Vorganges.  Ich  bin  aber 
weit  entfernt  ihn  bestreiten  zu  wollen.  Ich  möchte  nur  betonen,  daß  zum 
Verständnis  des  Schluckmechanismus  in  der  von  mir  geschilderten  Weise 
die  Annahme  einer  durch  die  Pharynxkontraktion  direkt  ausgelösten 
reflektorischen  Erweiterung  der  Cardia  gar  nicht  notwendig  ist.  Sie 
würde  auch  an  der  Art  des  Durchganges  von  Flüssigkeiten  durch  die 
Cardia  nicht  viel  ändern.  In  der  Hauptsache  bliebe  der  Vorgang  der- 
selbe: die  Flüssigkeit  passiert  schon  zu  Beginn  des  Schluckaktes  die 
Cardia.  Ich  möchte  aber  darauf  hinweisen,  daß  die  betreffenden  di- 
rekten Beobachtungen  an  der  Cardia  doch  mit  so  schweren  Eingriffen 
am  Magen  und  Abdomen  der  Versuchstiere  verbunden  waren,  daß  ein 
Rückschluß  aus  ihnen  auf  physiologische  Vorgänge  nicht  ohne  weiteres 
zulässig  ist.  Ich  habe  schon  früher  darauf  hingewiesen,  daß  man  bei 
der  außerordentlichen  Empfindlichkeit  der  Cardia  auf  Reize  aller  Art 
in  dieser  Richtung  sehr  vorsichtig  sein  muß. 

Noch  ein  kurzes  Wort  über  die  sogenannten  Schluckgeräusche, 
deren  Deutung  bisher  Schwierigkeiten  gemacht  hat.  Schon  Kronecker 
hat  ganz  richtig  zwei  Geräusche  unterschieden,  ein  initiales,  das  er  Durch- 
spritzgeräusch  nannte  und  ein  zweites,  das  synchron  mit  der  im  un- 
tersten Oesophagusabschnitt  anlangenden  Kontraktionswelle  auftrat,  das 
Durchpressungsgeräusch.  Kronegker  nahm  aber  an,  daß  das  erste 
Geräusch  nur  ausnahmsweise  auftrete,  bei  besonderer  Schlaffheit  der 
Cardia.  Ich  glaube,  daß  die  Deutung  der  zwei  Geräusche  auf  Grund 
meiner  Auffassung  des  Schluckmechanismus  bei  Flüssigkeiten  nicht  schwer 
ist  Das  erste  Geräusch  entsteht  gleich  zu  Beginn  des  Schluckaktes 
beim  Durchtritt  der  Flüssigkeiten   infolge  ihrer  eigenen  Schwere;  das 


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600  J.  von  Mikulicz, 

zweite  Geräusch  wird  erzeugt,  indem  der  zurückgebliebene  Rest  der 
Flüssigkeit  durch  die  inzwischen  angelangte  peristaltische  Welle  durch 
die  Cardia  gepreßt  wird.  Ob  diese  beiden  Geräusche  konstant  sind,  ob  ihnen 
für  die  Diagnostik  eine  so  hohe  Bedeutung  zukommt,  wie  von  einigen 
angenommen  wird,  darüber  kann  ich  mich  nicht  äußern,  da  ich  darüber 
keine  ausreichenden  Untersuchungen  angestellt  habe. 

In  Bezug  auf  den  Mechanismus  beim  Schlucken  von  festen  Bissen 
gelten  uneingeschränkt  die  von  Kronegker  und  Melzer  gefundenen 
Regeln.  Feste  Massen  werden  ausschließlich  durch  die  Peristaltik  im 
Oesophagus  vorwärts  bewegt,  soweit  sie  nicht  mit  der  gleichzeitig  ver- 
schluckten Flüssigkeit  mit  heruntergeschwemmt  werden.  Ist  der  Bissen 
größer  als  es  dem  Durchmesser  der  Speiseröhre  entspricht,  so  wird  er 
nur  langsam  vorwärts  bewegt  und  es  bedarf  mehrerer  Schlucke,  um 
ihn  in  den  Magen  zu  befördern. 

Schließlich  noch  einige  Bemerkungen  über  das  Erbrechen.  Ver- 
anlassung dazu  gibt  mir  das  Studium  der  Bedingungen,  unter  welchen 
Mageninhalt  in  den  Oesophagus  treten  kann.  Wir  haben  früher  ge- 
sehen, daß  dem  Rückfluß  von  Mageninhalt  in  die  Speiseröhre  zwei  Hinder- 
nisse im  Wege  stehen:  die  Cardia  als  Ringmuskel  und  der  Ventilver- 
schluß von  GüBAROFP  und  Kelling.  Beide  Verschlußvorrichtungen 
müssen  beim  Brechakt  geöffnet  werden.  Die  Ueberwindung  des  mus- 
kulären Ringverschlusses  der  Cardia  erfordert  gewiß  keine  sehr  hohe 
Drucksteigerung  im  Magen,  da  der  an  und  für  sich  schwache  Muskel 
sich,  wenn  er  nicht  reflektorisch  gereizt  ist,  in  einem  nur  mäßigen  Kon- 
traktionszustand befindet.  Es  ist  sehr  wahrscheinlich,  daß  wie  beim 
Schlucken  auch  beim  Brechen  der  Cardiaring  automatisch  erschlafft 
wird.  Dagegen  muß  der  Ventilverschluß  als  solcher  selbst  bei  der 
höchsten  Drucksteigerung  dicht  halten.  Daß  dies  tatsächlich  der  Fall 
ist,  ergibt  sich  daraus,  daß  selbst  bei  den  kräftigsten  Hustenstößen 
kein  Mageninhalt  in  die  Speiseröhre  getrieben  wird  ^).  Und  welch  hohe 
Drucksteigerung  hierbei  zu  stände  kommt,  zeigen  meine  Druckmessun- 
gen an  der  Speiseröhre  der  Patienten  II  und  III,  aus  welchen  man 
schließen  darf,  daß  gleichzeitig  auch  im  Abdomen  und  somit  auch  im 
Magen  derselbe  hohe  Druck  geherrscht  hat  (bis  160  mm  Hg).  Es  muß 
deshalb  beim  Brechakt  das  Ventil  durch  einen  besonderen  Mechanismus 
gelüftet  werden.  Bei  meinen  Versuchen  am  lebenden  Hund  habe  ich 
gefunden,  daß  mit  und  ohne  Vagusdurchschneidung  2)  nicht  nur  ein  hoher 


1)  Dies  trat  auch  bei  meinen  Versuchen  nicht  ein,  bei  welchen  der 
Oesophagus  durch  ein  Bohr  mit  dem  Manometer  oder  mit  einem  Gaso- 
meter in  offener  Verbindung  stand. 

2)  Ein  Unterschied  bestand  nur  insofern,  als  bei  intaktem  Vagus 
der  Uebei-tritt  anfänglich  ruckweise  und  unter  Brechbewegungen  eintrat, 
während  beim  vagotomierten  Hunde  die  Flüssigkeit  von  Anfang  an  kon- 
tinuierlich durchfloß. 


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Beiträge  zur  Physiologie  der  Speiseröhre  udgL  der  Gardia.        601 

Druck  zum  Uebertritt  von  Mageninhalt  in  den  Oesophagus  nötig  ist, 
sondern  daß  dieser  Uebertritt  erst  dann  stattfindet,  wenn  der  Magen 
ad  maximum  ausgedehnt  ist.  Wir  müssen  annehmen,  daß  erst  durch 
die  Ueberdehnung  des  Magens  im  Fundus  und  der  Cardiagegend  das 
Ventil  gelüftet  wird.  Wenn  wir  uns  mit  Kellino  vorstellen,  daß  das 
Ventil  durch  eine  Falte  der  Magenwand  links  von  der  Oesophagus- 
insertion  gebildet  ist,  so  wird  uns  dieser  Vorgang  leicht  verständlich. 
Nun  kommt  aber  das  Erbrechen  bekanntermaßen  nicht  nur  bei 
überfQlltem,  sondern  auch  bei  mäßig  gefülltem,  ja  selbst  bei  fast  leerem 
Magen  vor  (Seekrankheit).  Wir  müssen  daraus  schließen,  daß  der  Ventil- 
verschluß der  Cardia  beim  Brechen  noch  durch  einen  besonderen  aktiven 
Vorgang  im  Magen  geöffnet  wird.  Daß  der  Magen  in  der  Tat  beim 
Brechakt  eine  aktive  Rolle  spielt,  entgegen  der  Ansicht  von  Magbkdi,  hat 
zuerst  V.  Openchowski  ^)  i.  J.  1896  nachgewiesen.  Er  stellte  fest,  daß 
beim  Brechakt  der  Pylorus,  die  Pars  pylorica  und  das  Mittelstück  des 
Magens  sich  stark  kontrahieren,  während  das  „obere  Drittel  des  Magens, 
welches  an  die  Gardia  grenzt,  keine  Bewegung  zeigt ;  es  dehnt  sich  im 
Gegenteil  kugelförmig  aus^.  Es  ist  leicht  zu  verstehen,  daß  dadurch 
eine  isolierte  Ueberdehnung  der  Pars  cardiaca  des  Magens  und  damit 
eine  Lüftung  des  Ventils  zu  stände  kommt.  Die  bekannte  Erfahrung. 
daß  es  Menschen  gibt,  die  sehr  leicht  erbrechen,  während  es  anderen 
außerordentlich  schwer  fällt,  ist,  wie  schon  Kbllino  hervorgehoben  hat, 
auf  die  mehr  oder  weniger  starke  Entwickelung  des  Cardiaventils  zu- 
rückzuführen. 


1)  a.  a.  0. 


Mitten,  a.  d.  QreniKeUeten  d.  liedlsln  a.  CUnircto.   XU.  Bd  40 


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Aus  der  chirargischen  Klinik  und  dem 
Institut  zur  Erforschung  der  Infektionskrankheiten  der  Universität  Bern. 


Nachdmck  yerboteiL 


XVIIL 

Experimentelle  Untersuchungen  über  die 
Decapsulatio  renum* 

Von 
Dr.  med.  B.  Asakura  aus  Japan. 


Die  schlechte  Prognose  einer  Reihe  von  chronischen  Nierenaflfek- 
tionen  ist  bedingt  einerseits  durch  die  meist  fortdauernden  ätiologischen 
Momente,  und  andererseits  durch  die  langsam,  aber  unaufhaltsam  ein- 
tretenden degenerativen  Veränderungen  des  Nierenparenchyms.  Neuer- 
dings hat  man  auch  bei  diesen  Leiden  daran  gedacht,  den  ungünstigen 
Verlauf  operativ  günstig  zu  beeinflussen.  Es  ist  nämlich  durch  patho- 
logisch-anatomische Forschungen  erwiesen  worden,  daß  bei  den  Ver- 
änderungen innerhalb  des  Nierengewebes  die  lokalen  Störungen  der 
Blutzirkulation  eine  große  Rolle  spielen.  Um  diesen  Störungen  der 
Zirkulation  bei  chronischen  Nierenaffektionen  entgegenzutreten,  steht 
uns  nur  ein  einziger  Weg  offen,  nämlich  die  Eröffnung  von  Kollateral- 
bahnen. Wir  kennen  keine  anderen  Mittel,  da  Anastomosen  zwischen 
den  Aesten  der  Nierenarterien,  die  stets  den  Charakter  der  Endarterien 
ti'agen,  nicht  stattfinden^). 

Dieser  Gedanke  findet  durchaus  seine  Rechtfertigung,  wenn  man 
die  spontanen  Heilungsvorgänge  betrachtet,  die  bei  krankhaften  Pro- 
zessen der  Niere  stattfinden.  Wie  schon  lange  bekannt,  sieht  man  bei 
subkapsulären  Infarkten^),  wenn  sie  ganz  klein  und  in  den  obersten 
Schichten  der  Nierenrinde  lokalisiert  sind,  eine  von  der  Eapselarterie 
ausgehende  vikariierende  EoUateralzirkulation  sich  einstellen,  wodurch 
das  Eintreten  nekrotischer  Prozesse,  die  sonst  in  dem  betroffenen  Gebiete 


1)  v.  Basdelbbbn,  Handbuch  der  Anatomie,  Lief.  8,  Teil  1,  Jena  1902. 

2)  Kaufmann,  Lehrbuch  der  speziellen  pathologischen  Anatomie.  Berlin 
1901,  p.  682—684. 


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B.  Asakura,  Untersachnngen  über  die  Decapsulatio  renum.      603 

Platz  greifen  müßten,  verhindert  und  die  Restitution  dieses  Gebietes 
herbeigeführt  wird. 

Wie  läßt  sich  nun  ein  kollateraler  Kreislauf  eröffnen,  und  unter 
welchen  Umständen  können  wir  von  diesem  Eingriffe  eine  günstige  Be- 
einflussung des  statthabenden  Krankheitsprozesses  erwarten? 

Offenbar  ist  ein  solches  Ziel  nur  erreichbar,  wenn  eine  direkte  Be- 
rührung eventuell  Verwachsung  zwischen  der  nackten  Nierenfläche  und 
der  geftßreichen  Fettkapsel  herbeigeführt  wird,  wodurch  dann  die  Be- 
dingungen zur  Bildung  eines  kollateralen  Kreislaufes  gegeben  sind.  Ein 
derartiger  Zustand  läßt  sich  nun  ohne  weiteres  durch  Entfernung  der 
Capsula  propria  renum  (Decapsulatio  renum)  herbeiführen. 

lieber  die  Resultate  von  drei  auf  Grund  dieser  Erwägungen  vor- 
genommenen Versuchsreihen  möchte  ich  nun  im  folgenden  berichten. 

I. 

Die  erste  Versuchsreihe  bezweckt  die  anatomische  und  operative 
Seite  der  Frage  bei  gesunden  Tieren  zu  studieren  und  es  kommen 
hierin  folgende  Fragen  zur  experimentellen  Prüfung: 

1)  Ist  die  Decapsulatio  renum  bei  Tieren  (Kaninchen  und  Hund) 
ohne  Schaden  ausführbar? 

2)  Ist  eine  Verbindung  zwischen  der  nackten  Nierenfläche  und  ihrer 
Umgebung  überhaupt  zu  erreichen? 

3)  Wird  durch  die  Decapsulatio  renum  die  gewünschte  Gefäßneu- 
bildung und  damit  die  Bildung  eines  Kollateralkreislaufes  angeregt? 

4)  Erleidet  die  Niere  selbst  bei  diesem  Eingriffe  irgend  welche  Ver- 
änderungen ? 

Zunächst  möchte  ich  die  Operationsmethode,  vermittelst  deren  die 
einseitige  sowohl  wie  die  doppelseitige  Decapsulation  vorgenommen 
wurde,  in  Kürze  skizzieren. 

Die  Operation  wurde  an  den  in  einfacher  Weise  fixierten  Tieren 
(Kaninchen)  ohne  Narkose  ausgeführt  unter  möglichster  Wahrung  der 
allgemeinen  Regeln  der  Asepsis.  Im  einzelnen  ging  man  bei  der  Ope- 
ration so  vor,  daß  in  der  Lumbaigegend  von  der  Rückenseite  her  am 
äußeren  Rande  des  M.  erector  trunci  entlang  ein  Lumbaischnitt  nach 
Simon  1)  angelegt  wurde.  In  schichtweisem  Vorgehen  gelangte  man 
sodann  an  die  Fettkapsel  der  Niere.  Die  Ablösung  derselben  von  der 
Capsula  propria  renalis  geschah  stumpf  mit  dem  Finger.  Die  von  der 
Capsula  adiposa  vollständig  entblößte  Niere  war  nunmehr  nur  noch 
durch  die  Stiele  und  Gefäßstränge  mit  dem  Körper  verbunden,  üebte 
man  jetzt  einen  geringen  Druck  auf  die  Bauchdecken  aus,  so  ließ  sich 
die  Niere  ohne  weiteres  durch  die  Wunde  nach  außen  hervordrängen, 
wo  man  sie  dann  ganz  nackt  vor  sich  hatte.    In  diesem  Zustande  wurde 


1)  Simon,  Chirurgie  der  Niere.     1.  Teil.     Erlangen  1871. 

40* 


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604  B.  Asakura, 

die  Capsula  propria  am  konvexen  Nierenrande  vom  oberen  Pole  bis 
zum  entgegengesetzten  gespalten,  die  Kapsel  beiderseits  bis  zum  Hilus 
stumpf  abgelöst  und  hier  ringsum  mit  der  Schere  abgetragen.  Die 
entkapselte  Niere  wurde  jetzt  wieder  in  ihre  alte  Lage  zurückgebracht 
und  hierauf  die  Fettkapsel,  die  Muskeln  und  die  Hautwunde  durch 
Etagennaht  geschlossen. 

Versuchsreihe  I:    10  Kaninchen,  4  Hunde. 

la  Kaninchen. 

No.  1.  Wohlgenährtes,  ausgewachsenes  Kaninchen.  27.  Juni  1902 
Decapsulatio  renis  sinistri.     SO.  Juni  1902  Kaninchen  getötet. 

Sektion :  d  Tage  nach  der  Dekapsulation.  Im  allgemeinen  sind  in  der 
Umgebung  der  Niere  noch  die  operativen  Reaktionen  vorhanden.  L.  Niere 
von  normaler  Größe  und  Konsistenz,  von  fettreichem  Gewebe  ganz  locker 
umschlossen ;  kann  durch  dessen  Spalten  leicht  herausgeschält  werden.  An 
der  Oberfläche  hier  und  da  kleine  Blutcoagula,  überhaupt  weder  Kapsel- 
noch   GeiUßneubildung   bisher   eingetreten.     R.  Niere   vollkommen  normal. 

Mikroskopischer  Befund:  L.  Niere:  Das  Parench3rm  zeigt  keine  be- 
deutenden Veränderungen,  nur  folgendes  ist  zu  bemerken:  Die  Glomeruli 
haben  überall  normales  Aussehen,  ebenso  ihre  Kapseln  und  Gefäßschlingen. 
Hier  und  da  sieht  man  stecknadelkopfgroße  Blutungen,  die  hauptsächlich 
dem  Gefäßverlauf  entlang  in  den  obersten  Schichten  der  Rinde  auftreten. 
Die  gewundenen  und  geraden  Harnkanälchen  sind  unverändert,  außer  dafi 
stellenweise  homogene,  kaum  körnige  Massen  in  ihrem  Lumen  vorhanden 
sind.  Die  Epithelien  und  Kerne  sind  kaum  verändert,  nur  stellenweise 
sind  die  Kerne  schlecht  tingiert  Keine  Kemteilungsvorgänge  zu  kon- 
statieren (Färbung  nach  Benda).  Die  Kanälchen  in  der  Marksubstanz 
enthalten  sehr  vereinzelt  hyaline  Cylinder,  sonst  ganz  normal. 

No.  2.  Ziemlich  großes,  wohlgenährtes  Kaninchen.  27.  Juni  1902 
Decapsulatio  renis  sinistri.     4.  Juli  Kaninchen  getötet. 

Sektion :  7  Tage  nach  der  Dekapsulation.  Operative  Reaktionen  in  der 
Umgebung  der  1.  Niere  kaum  mehr  sichtbar.  L.  Niere:  Größe  und  Kon- 
sistenz normal ;  sie  ist  umgeben  von  einem  fettreichen  Bindegewebe,  steht 
mit  demselben  aber  noch  nicht  in  fester  Verbindung.  Auf  der  Oberfläche 
der  Niere  sieht  man  keine  Coagula  mehr,  man  bemerkt  vielmehr  schon 
eine  Gefäßneubildung.  Umhüllt  ist  die  Niere  von  einem  zarten,  weißlichen 
membranösen  Gewebe.     R.  Niere  vollkommen  normal. 

Mikroskopischer  Befund:  L.  Niere:  Die  Glomeruli  und  ihre  Kapseln 
sind  normal.  Ebenso  die  Harnkanälchen  in  Rinden-  und  Marksubstanz.  Die 
homogenen  Massen,  welche  bei  dem  1.  Versuche  in  dem  Lumen  ab  und 
9U  vorhanden  waren,  finden  sich  hier  nicht  Die  Epithelien  sind  gleich- 
massig  tingierbar.  In  der  Rinde  sieht  man  hier  und  da  noch  die  Spuren 
früherer  Blutungen. 

No.  8.  Mittelgroßes,  wohlgenährtes  Kaninchen.  11.  Juli  1902  Dacapsu- 
latio  renis  sinistri.     26.  Juli  1902  Kaninchen  getötet. 

Sektion:  14  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.Niere:  Die  Oberfläche 
ist  sehr  weiß,  sehnig ;  das  Organ  von  normaler  Größe  und  Konsistenz,  mit 
der  hinteren  Bauch  wand  fest  verwachsen.  An  der  Nierenoberfläche  sehr 
reichliche  Neubildung  von   feinen  Ge^en   in  flechtenartiger  Ausbreitung. 


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Experimentelle  Untersnchangen  über  die  Decapsulatio  renum.      606 

Die  neue  Hülle  ist  weißlich,  sehnig  und  mit  der  Nierenfläche  fest  ver- 
wachsen. Auf  dem  Durchschnitte  zeigen  sich  keine  abnormen  Verhältnisse, 
ebensowenig  in  Nierenbecken  und  Harnleiter.     R.  Niere  ganz  normal. 

Mikroskopisch  sind  Parenchym Veränderungen  nicht  mehr  nachzuweisen. 
Die  neugebildete  Hülle  scheint  mit  dem  Parenohym  fest  verwachsen  zu 
sein,  doch  ist  bei  stärkerer  Vergrößerung  die  Grenze  zwischen  beiden  gut 
zu  erkennen. 

No.  4.  Mittelgroßes,  wohlgenährtes  Kaninchen.  14.  Aug.  1902  De- 
capsulatio renis  sinistri.     1.  Sept.  1902  Kaninchen  getötet 

Sektion:  14  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere  ist  mit  der  hin- 
teren Bauchwand  fest  verwachsen,  hat  eine  neue  Hülle  und  zeigt  zahlreiche 
neugebildete  Gefäße.  Mit  der  Nierenfläche  ist  die  Hülle  locker  verbunden 
und  ziemlich  leicht  abzuziehen;  die  Kapsel  an  sich  scheint  vollständig 
ausgebildet.  Auf  dem  Durchschnitte  sieht  man  in  der  Rinden-  und  Mark- 
substanz keine  pathologischen  Veränderungen.  Nierenbecken  und  Ureter 
sind  normal.     B.  Niere  ganz  normal. 

Mikroskopisch  ist  der  Befund  gleich  dem  in  den  vorhergehenden 
Pällen,  doch  ist  die  neugebildete  Hülle  von  der  Nierenfläche  losgerissen, 
sonst  sind  Rinden-  und  Marksubstanz  ganz  normal. 

No.  5.  Ausgewachsenes,  gut  genährtes  Kaninchen.  2.  Juli  1902 
Decapsulatio  renis  sinistri.     20.  Juli  1902  Kaninchen  getötet. 

Sektion:  17  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere:  Größe  und  Kon- 
sistenz normal.  Sie  ist  von  einer  zarten,  weißlichen  Hülle  umschlossen, 
welche  mit  der  Oberfläche  der  Niere  ziemlich  fest  verwachsen  ist.  In  ihr 
sehr  reichlich  neugebildete  Gefäße,  die  miteinander  anastomosieren.  Ver- 
hältnis zwischen  Rinde  und  Marksubstanz  normal,  desgleichen  Nieren- 
becken und  Ureter.     R.  Niere  ganz  normal. 

Mikroskopischer  Befund:  An  der  Oberfläche  der  1.  Niere  sieht  man 
aus  mehreren  Schichten  bestehende  Bindegewebszüge,  die  zum  gi'ößten  Teil 
mit  der  Rinde  in  fester  Verbindung  stehen.  Die  Fasern  der  Bindegewebs- 
schicht  verlaufen  vorwiegend  parallel  der  Nierenfläche;  jede  Easer  zeigt 
einen  deutlichen  Kern.  Das  übrige  Nierenparenchym  läßt  keine  Spur  von 
irgendwelchen  pathologischen  Veränderungen  wahrnehmen. 

No.  6.  Mittelgroßes,  wohlgenährtes  Kaninchen.  10.  Juli  1902  De- 
capsulatio renis  sinistri.     30.  Juli  1902  Kaninchen  getötet. 

Sektion :  20  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere :  Größe  und  Kon- 
sistenz normal;  die  Oberfläche  von  weißlichem,  sehnigem  Aussehen,  mit 
der  hinteren  Bauch  wand  fest  verwachsen.  Die  zahlreichen  Gei^ße  kommen 
von  der  hinteren  oberen  Bauchwand  und  von  der  Gegend  des  Hilus;  sie 
gehen  reichliche  Anastomosen  miteinander  ein.  Die  weißliche,  sehnige 
Hülle  steht  überall  mit  der  Oberfläche  der  Niere  in  fester  Verbindung. 
Auf  dem  Durchschnitt  sind  keinerlei  Abweichungen  von  der  Norm  zu  be- 
merken, ebensowenig  in  Nierenbecken  und  Ureter.  R.  Niere  in  jeder  Be- 
ziehung normal. 

Mikroskopischer  Befund:  Die  neugebildete  Hülle  besteht  hier  eben- 
falls aus  mehrfach  geschichteten  Bindegewebszügen  mit  der  Nierenfläche 
parallel  liegenden  Kernen.  Die  Verbindung  zwischen  den  beiden  Geweben 
ist  teilweise  schon  eine  feste,  teils  noch  locker.  Veränderungen  im  Par- 
enchym  sind  mikroskopisch  kaum  mehr  nachzuweisen. 

No.  7.  Mittelgroßes,  ausgewachsenes  Kaninchen.  14.  Nov.  1902  De- 
capsulatio renis  sinistri.     6.  Dez.  1902  Kaninchen  getötet 


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606  B.  Asakura, 

Sektion:  21  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere  von  normaler 
Größe  und  Konsistenz,  mit  der  hinteren  Bauchwand  fest  verwachsen.  Die 
neugebildete  Hülle  ist  bedeutend  dicker  und  von  derberer  Struktur,  wo- 
gegen die  Neubildung  von  Gefäßen  in  relativ  geringerem  Mafie  auftritt. 
Die  Fettablagerung  in  der  Umgebung  der  Niere  fehlt  fast  gänzlich.  Aus 
diesem  Befunde  scheint  hervorzugehen,  daß  die  Fascia  renalis  unmittelbar 
in  die  neue  Hülle  umgewandelt  ist.  Sie  ist  nicht  fest  mit  der  Oberfläche 
derselben  verwachsen,  sondern  leicht  abzuziehen.  Auf  dem  Durchschnitt 
zeigen  weder  Binden-  noch  Marksubstanz  etwas  Abnormes.  Zu  bemerken 
ist  zu  dem  Befunde,  daß  schon  bei  der  Operation  bei  diesem  Tiere  die 
Fettablagerung  in  der  Umgebung  der  Niere  eine  sehr  geringe  war. 

Mikroskopisch  sind  in  Binden-  und  Marksubstanz  keinerlei  Verände- 
rungen nachweisbar. 

No.  8.  Gut  genährtes,  ausgewachsenes  Kaninchen.  11.  Aug.  1902 
Decapsulatio  renis  sinistri.     4.  Sept.  1902  Kaninchen  getötet. 

Sektion :  24  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere :  Der  anatomische 
Befund  ist  im  großen  und  ganzen  gleich  dem  des  letzterwähnten  Falles 
und  bietet  sonst  nichts  Besonderes.  Auf  dem  Durchschnitt  zeigt  die  Niere 
ganz  normale  Verhältnisse,  ebenso  sind  Nierenbecken  und  Ureter  ohne 
auffallenden  Befund.     B.  Niere  ganz  normal. 

Mikroskopisch  sind  keine  Veränderungen  in  Binden-  und  MarksubstaDZ 
nachzuweisen. 

No.  9.  Ziemlich  gut  genährtes  Kaninchen.  28.  Okt.  1902  Decapsu- 
latio renis  sinistri.     25.  Nov.  1902  Kaninchen  getötet. 

Sektion :  28  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere  ist  mit  der  hin- 
teren Bauchwand  fest  verwachsen.  Die  neugebildete  Hülle  hat  ein  weiß- 
liches und  ausgesprochen  sehniges  Aussehen.  Die  Gefäßneubildung  ist  sehr 
mangelhaft.  In  der  Umgebung  der  Niere  keine  Fettablagerung.  Auch 
hier  scheint  die  Capsula  renalis  direkt  in  die  neue  Hülle  umgewandelt  zu 
sein.  Auf  dem  Durchschnitt  bemerkt  man  keine  pathologischen  Verände- 
rungen; Nierenbecken  und  Ureter  sind  gleichfalls  ganz  normal. 

Mikroskopisch  sind  weder  in  der  Binden-  noch  in  der  Marksubstanz 
irgendwelche  Veränderungen  nachzuweisen.  Die  Struktur  der  Hülle  ist 
genau  dieselbe  wie  in  Fall  7.  Sie  ist  mit  der  Nierenfläche  nicht  fest  ver- 
wachsen, weshalb  sie    durch   den  Artefakt   fast  ganz   abgelöst  worden  ist 

No.  10.  Ausgewachsenes,  wohlgenährtes  Kaninchen.  6.  Juni  1902 
Decapsulatio  renis  sinistri.     5.  Dez.  1902  Kaninchen  getötet. 

Sektion:  6  Monate  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere  ist  von  einer 
zarten,  weißlichen,  sehnigen  Hülle  umschlossen,  die  zahlreiche  neugebildete 
Gefäße  enthält,  welche  geflechtartig  miteinander  verbunden  sind.  Geschützt 
ist  die  Niere  durch  reichliche  Fettablagerung  in  ihrer  Umgebung.  Mit 
der  Oberfläche  der  Niere  zeigt  die  neue  Hülle  überall  feste  Verbindung. 
Makroskopisch  sind  auf  dem  Durchschnitt  keinerlei  Veränderungen  zu  be- 
merken.    Nierenbecken  und  Ureter  sind  vollkommen  normal. 

Mikroskopisch  läßt  das  Nierenparenchym  ebenfalls  keine  Veränderungen 
erkennen. 

Ib  Hund. 
Beim  Hunde   ist   die   Decapsulatio  renis   in    Aethernarkose   ohne 
Schwierigkeiten  auszuführen.    Die  Blutungen  sind  auch  hier  nicht  er- 


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Experimentelle  Untersuchnngen  über  die  Decapsulatio  renmn.      607 

heblich.  Zur  operativen  Technik  möchte  ich  bemerken,  daß  man  Gefäß- 
verletzungen  in  der  Fettkapsel  so  weit  als  möglich  vermeiden  muß. 
Nach  Einschneiden  in  die  Capsula  adiposa  präpariert  man  dieselbe  sorg- 
fältig stumpf  mit  dem  Finger  von  der  Capsula  propria  bis  zum  Hilus 
ab  und  kann  dann  die  Niere  leicht  herausnehmen.  Des  weiteren  geht 
man  in  der  gleichen  Weise  vor,  wie  es  oben  bei  der  Operation  der  Kanin- 
chen beschrieben  worden  ist. 

No.  1.  Ausgewachsener,  sehr  fetter  Hand.  16.  Juli  1902  Decapsu- 
latio  renis  sinistri. 

Verlauf:  Wenige  Tage  nach  der  Operation  bemerkte  man  bei  dem 
Hunde  verminderte  Freßlust  und  gedrücktes  Wesen,  jedoch  erholte  er 
sich  nach  2  Wochen,  war  wieder  munter  und  fraß  ttlchtig.  5.  Dez.  1902 
Hund  getötet. 

Sektion:  4  Monate  3  Wochen  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere  ist 
mit  der  hinteren  oberen  Bauchwand  fest  verwachsen ;  von  normaler  Größe 
und  Konsistenz.  Die  neue  Hülle  ist  wie  beim  Kaninchen  weißlich,  zart, 
von  sehniger  Beschaffenheit  und  mit  der  Oberfläche  der  Niere  überall 
sehr  innig  verbunden.  Die  neugebildeten  GefsS^e  sind  sehr  zahlreich, 
durchziehen  die  neue  Hülle,  gehen  miteinander  Anastomosen  ein  und  bilden 
ein  dichtes  Gefäßnetz.  Auf  dem  Durchschnitt  bemerkt  man  in  Rinden- 
und  Marksubstanz  keine  Veränderungen.  Nierenbecken  und  Ureter  sind 
ganz  normal.  Die  Gefäße  kann  man  bis  zum  Hilus,  A.  renalis  bezw.  bis 
zur  A.  lumbalis  I  verfolgen.     R.  Niere  o.  B. 

Mikroskopisch  konnten  weder  in  der  Rinden-  noch  in  der  Marksubstanz 
irgendwelche  histologische  Veränderungen  gefunden  werden.  Die  neue 
Kapsel  ist  in  ihrem  ganzen  Umfange  mit  den  obersten  Schichten  der  Rinde 
fest  verwachsen. 

No.  2.  Etwa  9  Monate  alter,  noch  nicht  ganz  ausgewachsener  Hund. 
1.  Aug.  1902  Decapsulatio  renis  sinistri.  Mangelhafte  Entwickelung  der 
Fettkapsel. 

Verlauf.  Der  Hund  verhält  sich  ebenso  wie  No.  1,  erholt  sich  aber 
etwas  rascher.     3.  Nov.  1902  Hund  getötet 

Sektion:  4  Monate  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere  von  normaler 
Größe  und  Konsistenz,  mit  der  hinteren  Bauchwand  ganz  fest  verwachsen. 
Die  neugebildete  Hülle  ist  ziemlich  stark  und  von  derber  Beschaffenheit, 
mit  der  Nierenfläche  verhältnismäßig  locker  verwachsen.  Die  Neubildung 
der  Gefäße  tritt  dagegen  sehr  in  den  Hintergrund.  Die  Fettablagerung 
in  der  Nierengegend  fehlt  fast  gänzlich.  Die  Schnittfläche  bietet  nichts 
Besonderes.     R.  Niere  ganz  normal. 

Mikroskopisch  sind  keine  pathologischen  Veränderungen  wahrzunehmen. 
An  der  Oberfläche  sieht  man  die  zum  Teil  der  Rinde  noch  anhaftende, 
zum  Teil  losgerissene  bindegewebige  Kapsel. 

No.  8.  Ausgewachsener,  fetter  Hund.  2.  Aug.  1902  Decapsulatio 
renis  sinistri. 

Verlauf  glatt;  der  Hund  erholt  sich  nach  2  Wochen  vollständig. 
17.  Nov.  1902  Hund  getötet. 

Sektion:  4^2  Monate  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere  von  normaler 
Größe  und  Konsistenz,  mit  der  hinteren  Bauchwand  fest  verwachsen.  Die 
neugebildete  Hülle  ist  zart  und  dünn  und  haftet  der  Oberfläche  der  Niere 


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608  B.  Asakura, 

fest  an.  Lebhafte  Neabildung  von  GefUten,  welche  an  der  Oberfläche  ein 
dichtes  Geflecht  bilden.  Die  Schnittfläche  zeigt  in  Rinden-  und  Hark- 
substanz  ganz  normale  Verhältnisse,  desgleichen  Nierenbecken  and  Ham- 
Teiter.     R.  Niere  vollkommen  normal. 

Mikroskopisch  in  beiden  Nieren  keinerlei  pathologischer  Befund. 

No.  4  Ausgewachsener  Hund.  28.  Aug.  1902  Decapsulatio  rems 
sinistri. 

Verlauf  wie  in  den  anderen  Fällen.     10.  Nov.  1902  Hund  getötet. 

Sektion:  2Y2  Monate  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere  von  normaler 
Größe  und  Konsistenz.  Sehr  reiche  Neubildung  von  Geftlßen.  Die  neue 
Kapsel  ist  zart  und  dünn  wie  in  den  übrigen  Fällen.  Die  Schnittfläche 
zeigt  normales  Aussehen. 

Mikroskopisch  ohne  pathologischen  Befund.  Die  Sektion  dieses  Hundes 
fand  2^2  Monate  nach  der  Dekapsulation  statt,  während  in  den  anderen 
Fällen  stets  mehr  als  4  Monate  dazwischen  lagen.  Gleichwohl  zeigt  der 
Befund  keinerlei  Abweichungen  von  denen  der  übrigen  Versuche. 

Fassen  wir  diese  bei  gesunden  Tieren  erzielten  Resultate  der  Ope- 
ration zusammen,  so  ergibt  sich  folgendes: 

1)  In  Bezug  auf  den  Verlauf  ist  zu  bemerken,  daß  die  Tiere  einige 
Tage  (4 — 5,  höchstens  7  Tage)  lang  eine  verminderte  Freßlust  zeigen. 
Sie  sind  auch  weniger  lebhaft.  Nach  einer  Woche  jedoch  haben  sie 
sich  vollkommen  erholt. 

2)  Es  findet  nach  erfolgter  Dekapsulation  eine  Neubildung  der 
Nierenhülle  statt,  die  aus  bindegewebigen  Elementen  besteht  und  die 
entfernte  Capsula  propria  zu  ersetzen  scheint.  Die  neugebildete  Kapsel 
ist  im  allgemeinen  viel  weißer,  als  die  eigentliche  Capsula  propria. 

3)  Ebenso  erfolgt  eine  Neubildung  von  Gefäßen,  welche  die  neue 
Kapsel  und  die  Nierenoberfläche  vaskularisieren. 

Etwas  ausführlicher  möchte  ich  noch  über  die  anatomischen  Ver- 
hältnisse berichten.  Die  Neubildung  der  Kapsel  findet  nämlich  nicht 
in  allen  Fällen  in  gleicher  Weise  statt,  sondern  es  kommen  hierfür 
zwei  verschiedene  Arten  der  Entstehung  in  Betracht 

Der  eine  Modus  besteht  darin,  daß  die  Kapsel  vorwiegend  von  den 
zarten  bindegewebigen  Zügen  der  Capsula  adiposa  ihren  Ausgang  nimmt 
Diese  Art  der  Hüllenbildung  sieht  man  bei  denjenigen  Tieren  eintreten, 
bei  welchen  die  Fettkapsel  gut  entwickelt  ist  Diese  neue  Kapsel  be- 
findet sich  überall  mit  der  Nierenfläche  in  innigem  Kontakt,  und  zwar 
ist  die  Verbindung  eine  so  feste,  daß  beim  Abziehen  ein  Teil  der  Nieren- 
substanz mit  losgerissen  wird.  Gleichzeitig  macht  sich  eine  außer- 
ordentlich rege  Neubildung  von  Gefäßen  in  der  Kapsel  geltend,  die 
sich  an   der  Oberfläche  der  Niere  zu  einem  dichten  Netze  vereinigen. 

Bei  dem  anderen  Entwickelungsmodus  scheint  nach  der  Dekapsu- 
lation die  Fascia  renalis  ohne  weiteres  an  Stelle  der  Capsula  propria 
zu  treten.  Dies  war  bei  denjenigen  Tieren  der  Fall,  bei  welchen  schon 
gelegentlich  der  Operation  eine  mangelhafte  Ausbildung  oder  ein  gänz- 


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Experimentelle  Untersachungen  über  die  Decapsulatio  renum.      609 

liebes  Fehlen  der  Fettkapsel  zu  konstatieren  war.  Diese  Kapsel  besitzt 
eine  viel  stärkere,  derbere  und  dichtere  Beschaffenheit,  ist  aber  mit 
der  Oberfläche  der  Niere  nur  verhältnismäßig  locker  verbunden.  Die 
Gtofäßneubildung  ist  in  diesem  Falle  auch  eine  relativ  weniger  lebhafte, 
als  bei  der  Kapselbildung  nach  dem  anderen  Modus. 

Im  allgemeinen  scheinen  bei  beiden  Arten  der  neuen  Hülle  die 
Gefäße  zum  Teil  von  der  Hilusgegend  (Art.  renalis),  zum  Teil  von 
der  hinteren  oberen  Bauchwand  (Art  lumbalis  I)  ihren  Ausgang  zu 
nehmen. 

Beide  Erscheinungen,  die  Neubildung  der  Kapsel  wie  der  Grefäße, 
treten  erst  in  der  3.  Woche  ca.  post  operationem  in  den  Vordergrund. 

4)  Die  Nieren  selbst  weisen  makroskopisch  keine  nennenswerten 
Veränderungen  auf.  In  den  ersten  Wochen  nach  dem  operativen  Ein- 
griffe sieht  man  vorübergehend  geringfügige  Veränderungen  —  rote, 
dunkle  Flecke,  kleine  Blutungen  u.  s.  w.  — ,  die  als  Anzeichen  hyper- 
ämischer  Zustände  gedeutet  werden  müssen.  Nach  einiger  Zeit  sind 
diese  Erscheinungen  verschwunden  und  die  Niere  sieht  in  jeder  Hin- 
sicht normal  aus. 

Es  erübrigt  sich  zu  bemerken,  daß  die  Entstehung  einer  Wander- 
niere infolge  des  Eingriffes  niemals  beobachtet  worden  ist  Vielmehr 
ist  die  Verwachsung  mit  der  hinteren  Bauchwand  in  allen  Fällen  eine 
sehr  straffe  und  feste  gewesen. 

Bezüglich  der  histologischen  Veränderungen  geht  aus  unseren  Auf- 
zeichnungen hervor,  daß  in  den  ersten  Wochen  nach  der  Dekapsulation 
die  Verbindung  zwischen  der  Nierenfläche  und  ihrer  Umgebung  noch 
eine  ganz  lockere  ist;  die  Restitutionsvorgänge  sind  noch  nicht  voll- 
endet. Nach  ca.  3  Wochen  jedoch  scheint  sie  fester  geworden  zu  sein, 
was  daraus  zu  schließen  ist,  daß  bei  Anfertigung  der  mikroskopischen 
Schnitte  eine  Ablösung  der  Hülle  nicht  mehr  so  leicht  erfolgt  Nach 
5 — 10  Wochen  ist  die  Verbindung  eine  so  feste  geworden,  daß  die 
Hülle  mit  der  Oberfläche  der  Rinde  vollkommen  verschmolzen  erscheint 

Die  spezifischen  Nierenelemente,  welche  sich  direkt  unter  der  neu- 
gebildeten Kapsel  befinden,  die  Glomeruli,  gewundenen  Harnkanälchen 
und  Gefäße  zeigen  fast  gar  keine  Abweichungen  von  der  Norm.  Nur 
sieht  man  auch  hier  in  den  ersten  Wochen,  und  zwar  schon  2—3  Tage 
nach  der  Operation,  allgemeine  hjrperämische  Erscheinungen  sich  geltend 
machen,  wie  Ansammlung  von  Blutkörperchen  im  Gefäßsystem  und  die 
Anwesenheit  einer  leicht  körnigen  Substanz  in  den  Harnkanälchen,  sehr 
selten  auch  Blutungen. 

Hier  und  da  gefundene  kleinzellige  Infiltration  scheint  dafür  zu 
sprechen,  daß  in  diesem  Falle  der  postoperative  Verlauf  ein  nicht  ganz 
glatter  war,  daß  sich  entzündliche  Vorgänge  abgespielt  haben. 

Bezüglich  des  übrigen  Nierengewebes,  der  Marksubstanz  u.  s.  w. 
ist  nichts  Besonderes  zu  bemerken. 


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610  B.  Asakura, 

Was  das  Verhalten  des  Urins  anlangt,  so  konnte  in  demselben  bei 
fast  allen  Tieren  Albumen  nachgewiesen  werden,  und  zwar  so  lange, 
als  die  Tiere  sich  noch  nicht  vollständig  erholt  hatten.  Die  Reaktion 
des  Harnes  war  eine  wechselnde;  doch  auch  unter  sonst  normalen  Ver- 
hältnissen unterliegt  dieselbe  ja  Schwankungen,  abhängig  von  der  Fütte- 
rung und  der  Bewegungsmöglichkeit  der  Tiere. 

Es  ergeben  sich  also  kurz  folgende  Sätze: 

1)  Die  Decapsulatio  renum  unilateralis  ist  am  gesunden  Tiere  ohne 
nennenswerte  Schädigung  ausführbar. 

2)  Es  tritt  eine  Kapselneubildung  ein,  begleitet  von  einer  Ent- 
wickelung  zahlreicher  Gefäße,  die  augenscheinlich  die  Ausbildung  eines 
Eollateralkreislaufes  bedingen  (ca.  3  Wochen  post  decapsulationem). 

3)  Der  Eingriff  übt  auf  die  Nierensubstanz  selbst  im  allgemeinen 
keinen  schädigenden  Einfluß  aus. 

II. 

Von  diesen  Tatsachen  ausgehend,  habe  ich  mich  in  der  zweiten  Ver- 
suchsreihe mit  der  Frage  beschäftigt,  unter  welchen  Umständen  und  in 
welcher  Weise  die  Dekapsulation  auch  krankhafte  Prozesse  der  Niere 
zu  beeinflussen  im  stände  ist.  Zum  Studium  dieser  Frage  muß  man  zu- 
nächst die  Niere. in  einen  krankhaften  Zustand  versetzen.  Wir  kennen 
verschiedene  Wege,  dies  zu  erreichen.  Als  sicherstes  Mittel  in  dieser 
Beziehung  hat  sich  die  Einwirkung  von  Bakterien  gezeigt  und  zwar 
insbesondere  die  Einführung  von  Staphylokokken  direkt  in  die  Blutbahn  ^). 
Dieselben  erzeugen,  in  den  Kreislauf  injiziert,  außerordentlich  rasch 
Herde  und  zwar  besonders  in  den  Nieren,  wo  sie  eine  akute  Absceß- 
bildung  veranlassen,  während  Herz,  Lunge  und  andere  innere  Organe 
nur  selten  befallen  werden  %  Deshalb  habe  ich  auch  meinen  Versuchs- 
tieren zur  Erzeugung  einer  Entzündung  der  Niere  Staphylococcus  pyo- 
genes  aureus  in  die  Blutbahn  eingespritzt. 

Die  Staphylokokkeninjektion  verursachte  fast  ausnahmslos  eine  akute 
eiterige  Nephritis  bereits  innerhalb  24 — 48  Stunden.  Die  Tiere  gingen, 
sich  selbst  überlassen,  in  3—14  Tagen  nach  der  Injektion  unter  bakteri- 
ämischen  Erscheinungen  zu  Grunde;  selten  lebten  sie  länger. 

Das  Kulturmaterial  wurde  aus  osteomyelitischem  Eiter  oder  aus 
dem  Eiter  anderer  Abscesse  gewonnen,  die  irgendwo  am  Körper  des 
Menschen  entstanden  waren.  Die  künstliche  Weiterzüchtung  geschah 
auf  starren  Nährböden  (Schrägagar).  Das  Injektionsmaterial  wurde  in 
der  Weise  hergestellt,  daß  2  Platinösen  Kultur  in  10  ccm  sterilen  Wassers 
aufgeschwemmt  wurden.    Die  Suspensionsflüssigkeit  sah  leicht  milchig 


1)  RiBBBRT,   Path.   Anatomie    und   Heilung  der  durch   den  Staphyioc. 
pyog.  aur.  hervorgerufenen  Erkrankungen  a.  9 — 39,  Bonn,  1891. 

2)  RiBBERT,   1.   c. 


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Experimentelle  UntersachuDgen  über  die  Decapsulatio  renum.      611 

aus.  Von  dieser  Aufschwemmung  wurde  1  ccm  intravenös  injiziert  und 
zwar,  wie  gewöhnlich  bei  derartigen  Eingriffen,  in  die  Vena  auricularis. 
Zur  Injektion  gelangten  nicht  mehr  als  24  Stunden  alte  Kulturen,  da 
ältere  sehr  virulent  sind.  Hier  sei  noch  bemerkt,  daß  das  beschriebene 
Verfahren  in  der  ganzen  Reihe  meiner  Versuche  in  vollkommen  gleicher 
Weise  zur  Anwendung  kam.  Ich  kann  also  auf  diesbezügliche  Angaben 
bei  den  einzelnen  Fällen  verzichten. 


Versuche  IIa. 

No.  1.  Mittelgroßes,  ausgewachsenes  Kaninchen.  8.  Juli  1902  In- 
jektion von  Staphylokokken.  9.  Juli  1 902  Decapsulatio  renis  sinistri.  10.  Juli 
1902  f. 

Sektion:  1  Tag  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere:  Vereinzelte  Abs- 
cesse  an  der  Oberfläche,  ziemlich  zahlreiche  in  der  Binde,  hauptsächlich 
den  Gefäßen  entlang  lokalisiert  von  Stecknadelkopf-  bis  Kleinerbsengröße. 
In  ihrer  Umgebung  multiple  punktförmige  Blutungen.  Auf  dem  Durch- 
schnitt bemerkt  man  in  der  Marksubstanz  gelbliche,  länglich-streifige  Abs- 
cesse  von  verschiedener  Ausdehnung.  Manchmal  kann  man  dieselben  nach 
außen  bis  zur  Nierenfläche  und  nach  der  entgegengesetzten  Seite  bis  zur 
Papille  hin  verfolgen. 

Mikroskopische  Untersuchung:  Der  Eiterherd  enthält  zahlreiche  Staphylo- 
kokken, die  auch  in  den  Kapillarge&ßen  ziemlich  zahlreich  zu  finden  sind. 
Die  Gefäßwände  sind  zum  großen  Teil  nekrotisch.  Die  Umgebung  zeigt 
Entzündungserscheinungen.  In  dem  intertubulären  Gewebe  und  in  den 
Harnkanälchen  bemerkt  man  reichliche  Kundzellenanhäufungen.  Die  Epi- 
thelien  der  Harnkanälchen  sind  kömig  und  fettig  degeneriert.  Hier  und 
da  sieht  man  ein  Abstoßen  derselben. 

Kontrolle:  8  Juli  1902  Injektion.     12.  Juli  1902  f. 

Sektion :  bietet  den  gleichen  Befund  wie  das  Versuchstier. 

No.  2.  Ausgewachsenes,  mittelgroßes  Kaninchen.  24.  Juli  1902  In- 
jektion.    25.  Juli  Decapsulatio  renis  sinistri.     19.  Aug.  1902  f. 

Sektion :  25  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere :  Größe  und  Kon- 
sistenz normal.  An  der  Oberfläche  und  im  Farenchym  keine  Veränderungen. 
Ausgiebige  Neubildung  von  Kapsel  und  Gefäßen.  B.  Niere  normal;  Capsula 
propria  jedoch  an  vielen  Stellen  am  Parenchym  adhärent. 

Mikroskopische  Untersuchung :  Normaler  Befund,  nur  hier  und  da  ganz 
geringe  Bindegewebswucherungen  in  der  Binde  bemerkbar. 

Kontrolle:  24.  Juli  1902  Injektion.     1.  Aug.  1902  f. 

Sektion:  Sowohl  an  der  Oberfläche  wie  im  Parenchym  ziemlich  zahl- 
reiche Abscesse. 

No.  3.  Ausgewachsenes,  mittelgroßes  Kaninchen.  3.  Dez.  1902  In- 
jektion.    4.  Dez.  1902  Decapsulatio  renis  sinistri.     8.  Dez.  1902  f. 

Sektion :  4  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere  vergrößert ;  spär- 
liche Abscesse  an  der  Oberfläche  wie  in  der  Binden-  und  Marksubstanz. 
Kapsel-  und  Gefäßneubildung  noch  nicht  in  den  Vordergrund  getreten. 
B.  Niere  gleich  1.  Niere. 

Mikroskopischer  Befund  wie  bei  No.  1, 

Kontrolle:  3.  Dez.  1902  Injektion.  8.  Dez.  1902  sehr  schwach,  zum 
Vergleiche  getötet. 


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612  B.  Asakura, 

Sektion:  ergibt  denselben  Befund  wie  beim  Versuchfitiei*,  doch  sind 
die  Veränderungen  hier  stärker  ausgeprägt. 

No.  4.  Mittelgroßes  Kaninchen.  5.  Dez.  1902  Injektion.  6.  Dez. 
1902  Decapsalatio  renis  sinistri.  8.  Dez.  1902  sehr  schwach,  getötet  zum 
Vergleiche  mit  dem  Kontrolltier. 

Sektion :  2  Tage  nach  der  Dekapsulation.  Abscesse  an  der  Oberfläche 
wie  im  Farenchym  ziemlich  zahlreich;  überall  akute  Entzündungserschei- 
nungen.    Veränderungen  an  beiden  Nieren  gleich. 

Mikroskopischer  Befund  wie  in  den  anderen  Fällen. 

Kontrolle:  5.  Dez.  1902  Injektion.     8.  Dez.  1902  f. 

Sektion  und  mikroskopische  Untersuchung  ergibt  denselben  Befund 
wie  in  den  anderen  Fällen. 

Bei  diesen  4  Kaninchen  wurde  die  Dekapsulation  1  Tag  nach  der 
Injektion  vorgenommen.  Die  Sektionsbefunde  boten  beim  Versuchstier 
und  beim  Kontrolltier  makroskopisch  und  mikroskopisch  im  großen  und 
ganzen  keine  Unterschiede.  Sämtliche  Tiere  gingen  1—5  Tage  nach 
der  Operation  zu  Grunde,  in  der  gleichen  Zeit  ungefähr  die  KontroU- 
tiere.  Eine  Ausnahme  bildete  No.  2,  welches  25  Tage  nach  der  De- 
kapsulation am  Leben  blieb,  wärend  das  entsprechende  Kontrolltier 
8  Tage  nach  der  Injektion  starb. 


Versuche  IIb. 

No.  5.  Mittelgrofies,  ausgewachsenes  Kaninchen.  9.  Juli  1902  In- 
jektion.    11.  Juli  1902  Decapsulatio  renis  sinistri.     14.  Juli  1902  f. 

Sektion:  3  Tage  nach  der  Dekapsulation.  Ziemlich  zahlreiche  Abs- 
cesse an  der  Oberfläche  wie  in  der  Rinden-  und  Marksubstanz  bei  beiden 
Nieren. 

Mikroskopischer  Befund  zeigt  in  beiden  Nieren  die  Erscheinungen 
einer  akuten  eiterigen  Nephritis. 

Kontrolle:  9.  Juli   1902  Injektion.     13.  Juli  1902  f. 

Sektion  und  mikroskopischer  Befund  wie  beim  Versuchstier. 

No.  6.  Ausgewachsenes,  gut  genährtes  Kaninchen.  10.  Juli  1902 
Injektion.     12.  Juli  1902  Decapsulatio  renis  sinistri.     14.  Juli  f. 

Sektion:  2  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere  nur  vereinzelte 
Abscesse  an  der  Oberfläche  und  im  Farenchym.  E.  Niere  zahlreiche  Abs- 
cesse an  der  Oberfläche,  weniger  zahlreiche  in  der  Rinden-  und  Mark- 
substanz. 

Mikroskopischer  Befund  wie  im  vorigen  Fall. 

Kontrolle:  10.  Juli   1902  Injektion.     17.  Juli  19ü2  f. 

Sektion:  Ziemlich  viele  Abscesse  an  der  Oberfläche;  in  der  Rinden- 
und  Marksubstanz  sind  dieselben  schärf  abgegrenzt. 

Mikroskopischer  Befund  dementsprechend. 

No.  7.  Mittelgroßes,  ausgewachsenes  Kaninchen,  28.  Juli  1902  In- 
jektion.    30.  Juli  1902  Decapsulatio  renis  sinistri.     2.  Aug.  1902  f. 

Sektion:  3  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere  etwas  vergrößert; 
zahlreiche  Abscesse  auf  der  Oberfläche,  in  Gruppen  beisammen.  Ziemlich 
reichliche  Abscesse  in  der  Rinden-   und  Marksubstanz.     Im  Nierenbecken 


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Experimentelle  Untersuchungen  über  die  Decapsulatio  renum.      613 

Eiteransammlung.  K  Niere  gruppierte  zahlreiche  Absoesse  an  der  Ober- 
fläche, sowie  in  der  Rinden-  und  Marksubstanz.  Im  Nierenbecken  schlei- 
miger Eiter. 

Mikroskopischer  Befund  bietet  im  Parenchym  die  Erscheinungen  einer 
hochgradigen  akuten  eiterigen  Entzündung. 

Kontrolle:  28.  Juli  1902  Injektion,     4.  Aug.  1902  f. 

Sektionsbefund  dem  obigen  gleich. 

No.  8.  Mittelgroßes,  ausgewachsenes  Kaninchen.  1.  Sept.  1902  In- 
jektion.    3.  Sept  1902  Decapsulatio  renis  sinistrL     13.  Sept.  1902  f. 

Sektion:  10  Tage  nach  der  Dekapsulation.  Beide  Nieren  merk- 
würdigerweise ganz  normal  Weder  an  der  Oberfläche  noch  im  Parenchym 
Absceßbildung.  Die  Neubildung  von  Hülle  und  Gefäßen  tritt  schon  stark 
in  den  Vordergrund. 

Mikroskopisch  keine  Absceßbildung  nachzuweisen ;  nur  sehr  vereinzelt 
ist  eine  unbedeutende  kleinzellige  Infiltration  zu  konstatieren.  Befund  in 
beiden  Nieren  gleich. 

Kontrolle:  1.  Sept  1902  Injektion.  13.  Sept.  1902  sehr  schwach,  zum 
Vergleiche  getötet. 

Sektion :  Ziemlich  reichliche  Absceßbildung  an  der  Oberfläche  und  im 
Parenchym.  Sonst  makroskopisch  wie  mikroskopisch  ^nichts  Bemerkens- 
wertes. 

Bei  diesen  4  Kaninchen  wurde  2  Tage  nach  der  Injektion  die  De- 
kapsulation vorgenommen.  Die  Befunde  stimmen  mit  den  Tieren  1 — 4 
tiberein;  nur  bei  No.  8  sieht  man  keine  Absceßbildung,  wohl  aber  bei 
dem  Kontrolltier,  wenn  auch  verhältnismäßig  spärlich. 

Sämtliche  Versuchstiere  gingen  2—5  Tage  nach  der  Operation  zu 
Grunde;  in  ungefähr  der  gleichen  Zeit  die  Kontrolltiere.  Nur  No.  8 
blieb  10  Tage  lang  nach  dem  Eingriff  am  Leben. 

Versuche  II  c. 

No.  9.  Mittelgroßes,  wohlgenährtes  Kaninchen.  8.  Juli  1902  Injektion. 
11.  Juli  1902  Decapsulatio  renis  sinistri.     26,  Aug.  1902  f. 

Sektion:  46  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.Niere:  Neubildung  der 
Kapsel  und  der  Gefäße  vollendet.  Im  Parenchym  makroskopisch  keine 
Veränderungen  zu  finden. 

Mikroskopisch  ebenfalls  nichts  Abnormes  zu  bemerken. 

Kontrolle:  8.  Juli  1902  Injektion,     15.  Juli  1902  f. 

Sektion:  Ziemlich  zahlreiche  Abscesse  an  der  Oberfläche  und  im 
Parenchym. 

Mikroskopisch  fand  man  in  der  Rinde  verhältnismäßig  viele  stecknadel- 
kopfgroße Eiterherde  und  Blutungen. 

No.  10.  Wohlgenährtes,  ausgewachsenes  Kaninchen.  9.  Juli  1902 
Injektion.     12.  Juli  1902  Decapsulatio  renis  sinistri.     16.  Juli  1902  f. 

Sektion:  4  Tage  nach  der  Dekapsulation.  Die  neugebildete  Hülle 
und  die  Gefäße  sind  noch  sehr  unvollkommen.  An  der  Oberfl&che  der  1. 
Niere  fand  man  weniger  Abscesse  als  bei  der  r.  Niere.  Ziemlich  zahl- 
reiche Abscesse  in  der  Rinden-  und  Marksubstanz. 

Mikroskopischer  Befund:  Im  allgemeinen  außer  den  Erscheinungen 
einer  akuten  eiterigen  Nephritis  nichts  Besonderes ;  nur  hier  und  da  kleine 


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614  B.  Asakura, 

Blntungen   und    kleinzellige   Infiltration    in    dem   intertubulären     (Gewebe. 

In  der  Marksubstanz  längliche  AbsceÜherde. 

Kontrolle:  9   Juli  1902  Injektion.     15.  Juli  1902  f, 

Sektion:    Ziemlich    zahlreiche    Abscesse    an    der    Oberfläche   und   im 

Parenchym,  auf  beiden  Nieren  gleich. 

Mikroskopisch:  Typus  der  Nephritis  acuta. 

No.  11.  Mittelgrofies,  ausgewachsenes  Kaninchen.  17.  Juli  1902  In- 
jektion.    20.  Juli  1902  Decapsulatio  renis  sinistri.     25.  Juli  1902  f. 

Sektion:  5  Tage  nach  der  Dekapsulation.  Beide  Nieren  zeigen  an 
der  Oberfläche,  wie  in  der  Binden-  und  Marksubstanz  ziemlich  zahlreiche 
Abscesse. 

Mikroskopischer  Befund  gleich  dem  in  den  anderen  FäUen: 

Kontrolle:  17.  Juli  1902  Injektion.     23.  Juli  1902  f. 

Sektion:  Verhältnismäßig  spärliche  Abscesse  an  der  Oberfläche  und 
im  Parenchym. 

Bei  diesen  3  Kaninchen  wurde  die  Dekapsulation  3  Tage  nach  der 
Injektion  vorgenommen.  Der  Befund  war  aber  weder  in  makrosko- 
pischer noch  in  mikroskopischer  Hinsicht  abweichend  von  dem  der 
anderen  Versuchstiere.  Bemerkenswert  ist  jedoch,  daß  in  dieser  Reihe 
die  Versuchstiere  länger  am  Leben  blieben  als  die  Kontrolltiere.  No.  9 
lebte  sogar  49  Tage,  nachdem  das  Kontrolltier  bereits  am  7.  Tage  nach 
der  Injektion  zu  Grunde  gegangen  war. 


Versuche  II  d. 

No.  12.  Mittelgroßes,  ausgewachsenes  Kaninchen.  16.  Joli  1902  In- 
jektion.    20.  Juli  1902  Decapsulatio  renis  sinistri.     24.  Juli  1902  f. 

Sektion :  4  Tage  nach  der  Dekapsulation.  In  beiden  Nieren  ziemlich 
zahlreiche  Abscesse  an  der  Oberfläche,  wie  in  der  Rinden-  und  der  Mark- 
substanz. 

Mikroskopischer  Befund:  Abscesse  in  der  Binde  zum  großen  Teile 
abgegrenzt  Daneben  kleine  Blutungen  und  kleinzellige  Infiltration.  In 
der  Marksubstanz  nichts  Besonderes. 

Kontrolle:  15.  Juli  1902  Injektion.     22.  Juli  1902  f. 

Sektion:  Zahlreiche  Abscesse  an  der  Oberfläche,  in  der  Rinden-  und 
Marksubstanz.     Sonst  nichts  Bemerkenswertes. 

No.  13.  Ausgewachsenes,  wohlgenährtes  Kaninchen.  28.  Juli  1902 
Injektion.     2.  Aug.  1902  Decapsulatio  renis  sinistri.     14.  Aug.  1902  f. 

Sektion:  12  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere  fast  normal;  ein- 
zelne weißliche,  erbsengroße  Flecke  an  der  Oberfläche.  Auf  dem  Durch- 
schnitt sind  keine  pathologischen  Veränderungen  zu  bemerken.  Die  Neu- 
bildung der  Kapsel  und  der  Gefäße  ist  schon  ziemlich  weit  vorgeschritten. 
R.  Niere  zahlreiche  Abscesse  an  der  Oberfläche,  sowie  in  der  Rinden-  und 
Marksubstanz. 

Mikroskopisch  waren  bei  der  1.  Niere  hier  und  da  in  der  Rinde  zirkum- 
skripte Bindegewebswucherungen  nachzuweisen,  während  sonst  normale 
Verhältnisse  bestanden.  Die  r.  Niere  zeigte  in  der  Rinden-  und  Mark- 
substanz umgrenzte  Eiterherde. 

Kontrolle:  28.  Juli  1902  Injektion.     9.  Aug.  1902  f. 


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Experimentelle  Untersuchcmgen  über  die  Decapsulatio  renum.      615 

Sektion  ergibt  genau  denselben  Beixind  wie  an  der  r.  Niere  des  Ver- 
suchstieres. 

Die  Dekapsulation  dieser  Tiere  fand  erst  5  Tage  nach  der  Injektion 
statt.  Der  Sektionsbefund  bot  gegenüber  den  vorigen  Versuchen  nichts 
Besonderes.  Auch  hier  blieben  die  Versuchstiere  länger  (4—5  Tage) 
am  Leben  als  die  Eontrolltiere. 

Vorstehende  vier  Versuchsreihen  (IIa— d),  in  denen  die  Dekapsu- 
lation bei  krankhaften  Affektionen  der  Niere  in  verschiedenen  Inter- 
vallen nach  der  Staphylokokkeninjektion  vorgenommen  wurde,  haben  im 
allgemeinen  nur  negative  Resultate  ergeben,  indem  kein  erheblicher 
Unterschied  zwischen  der  dekapsulierten  und  der  intakten  Niere  zu 
erkennen  war. 

Jedoch  konnte  auch  nirgends  ein  ungünstiger  Einfluß  der  Operation 
bei  der  akuten  eiterigen  Nierenentzündung  konstatiert  werden,  insofern 
die  Versuchstiere  weder  im  Allgemeinzustand  (Lebensdauer)  noch  im 
lokalen  Befund  schwerere  Veränderungen  gegenüber  den  Kontrolltieren 
aufwiesen.  Man  kann  also  auf  Grund  dieser  Beobachtungen  weder  von 
einer  schädlichen  noch  von  einer  günstigen  Wirkung  unseres  Eingriffes 
auf  derartige  akute  eiterige  Prozesse  der  Niere  sprechen. 

III. 

In  einer  dritten  Versuchsreihe  habe  ich  mich  nun  noch  mit  der 
Frage  beschäftigt,  ob  die  vorausgeschickte  Dekapsulation  auf  das  Ent- 
stehen einer  akuten  eiterigen  Nephritis  als  disponierendes  Moment  von 
irgendwelchem  Einfluß  sein  könne,  nachdem  ein  solcher  nach  der  er- 
folgten Infektion  nicht  zu  erkennen  war  (cf.  Versuche  II). 

Bei  den  zu  diesem  Zwecke  vorgenommenen  12  Tierexperimenten 
wurde  die  Dekapsulation  6mal  einseitig  und  6mal  doppelseitig  ausge- 
führt. In  den  6  Fällen  von  Decapsulatio  unilateralis  fand  die  Staphylo- 
kokkeninjektion 3 — 6  Wochen,  in  den  anderen  Fällen  272—5^2  Wochen 
nach  der  Operation  statt. 

Versuche  III  a. 

No.  1.  Ausgewachsenes,  gut  genährtes  Kaninchen.  26.  Juni  1902 
Decapsulatio  renis  sinistrL  19.  Juli  1902  Injektion  von  Staphylokokken, 
23  Tage  nach  der  Dekapsulation.  1.  Aug.  1902  getötet  zum  Vergleiche 
mit  dem  Kontrolltier. 

Sektion:  36  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere:  Neue  Kapsel 
und  Gefäße  vollkommen  ausgebildet.  Im  ganzen  Organ  keine  bemerkens- 
werten Veränderungen  außer  einigen  scharf  abgegrenzten  A bscessen  in  der 
Binde.  R.  Niere  fast  normal;  auch  hier  nur  ganz  vereinzelte  kleine  Abs- 
cesse  an  der  Oberfläche  und  im  Parenchym. 

Mikroskopischer  Befund:  L.  Niere:  Die  vereinzelten  kleinen  Abscesse 
in  der  Rinde  sind  von  einer  Bindegewebszone  umgeben.  Blutungen  oder 
kleinzellige  Infiltrationen  sind  nicht  zu  sehen.  Marksubstanz  ebenfalls  ganz 
normal.     Die  neue  Kapsel  ist  mit  der  Oberfläche  der  Niere  fest  verwachsen. 


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616  B.  Asakura, 

R  Niere:  Die  A bscesse  sind  in  den  obersten  Schichten  der  Rinde  zerstreut; 
sonst  derselbe  Befund  wie  in  der  1.  Niere. 

Kontrolle:  19.  Juli  1902  Injektion.  30.  Juli  1902  f. 

Sektion :  In  beiden  Nieren  ziemlich  zahlreiche  Abscesse  an  der  Ober- 
fläche, wie  in  der  Rinden-  und  Marksubstanz.  Der  mikroskopische  Befand 
entsprach  dem  anatomischen.  Die  Abscesse  in  der  Rinde  waren  von  einer 
Bindegewebszone  umschlossen.  Die  Marksubstanz  bot  weiter  nichts  Be- 
merkenswertes. 

No.  2.  Ziemlich  schlankes,  ausgewachsenes  KaninchezL  28.  Juni  1902 
Decapsulatio  renis  sinistri.  9.  Juli  1902  Iigektion;  16  Tage  nach  der 
Dekapsulation.     14.  Juli  1902  f. 

Sektion:  21  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere  bedeutend  ver- 
kleinert; Neubildung  der  Kapsel  und  der  Gefäße  sehr  mangelhaft  R.  Niere: 
ziemlich  zahlreiche  Abscesse  an  der  Oberfläche,  wie  in  der  Binden-  and 
Marksubstanz. 

Mikroskopischer  Befund:  L.  Niere:  Im  wesentlichen  zeigt  sich  eine 
Atrophie  der  sämtlichen  Parenchymelemente  —  Glomeruli,  Tubuli  contorti 
und  Tubuli  recti.  Die  Epithelien  sind  dementsprechend  kleiner  und 
niedriger;  die  Lumina  der  Hamkanälohen  verschmälert  R.  Niere  zeigt 
trotz  der  Atrophie  der  1.  Niere  keine  kompensatorische  Hypertrophie  der 
Parenchymelemente.  In  der  Umgebung  der  Absceßhöhlen  in  Rinden-  and 
Marksubstanz  bindegewebige  Wucherungen. 

Kontrolle:  9.  Juli  1902  Injektion.     14.  Juli  1902  f. 

Sektion :  In  beiden  Nieren  ziemlich  zahlreiche  Abscesse  an  der  Ober- 
fläche, in  der  Rinden-  und  der  Marksubstanz. 

Mikroskopischer  Befund  im  großen  und  gasaen  gleich  dem  der  r.  Niere 
des  Versuchstieres. 

No.  3.  Wohlgenährtes,  ausgewachsenes  Kaninchen.  28.  Juni  1902 
Decapsulatio  renis  sinistri.  25.  Juli  1902  Injektion;  27  Tage  naeh  der 
Dekapsulation.  6.  Aug.  1902  getötet,  obgleich  zur  Zeit  gana  munter,  zum 
Vergleiche  mit  dem  Kontrolltier. 

Sektion :  39  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere :  Neubildung  der 
Kapsel  und  Gefäße  vollendet.  An  der  Oberfläche  gar  keine,  in  der  Rinde 
nur  sehr  vereinzelte  Abscesse.  Marksubstanz  normal.  R.  Niere  gleich- 
falls wenig  verändert,  nur  an  der  Oberfläche  eia  paar  kleine  Abscesse. 

Mikroskopische  Untersuchung :  Abgesehen  von  den  kleinen  Abscessen, 
die  durch  eine  bindegewebige  Zone  scharf  abgegrenzt  sind,  bestehen  keine 
bemerkenswerten  Veränderungen.  Ge&ße,  Glomeruli,  Harnkanälchen  und 
deren  Epithelien,  sowie  die  Marksubstanz  sind  vollständig  intakt.  Befund 
bei  beiden  Nieren  gleich. 

Kontrolle:  25.  Juli  1902  Injektion.     6.  Aug.  1902  f. 

Sektion:  An  der  Oberfläche  wie  in  der  Rinden-  und  Marksubstanz 
zahlreiche  kleine  Abscesse.  Unter  dem  Mikroskop  sieht  man  in  deren 
Umgebung  vielfach  kleine  Blutungen,  kleinzellige  Infiltration  und  Anhäufung 
von  Rundzellen.  Die  Harnkanälchen  sind  hier  und  da  mit  einer  hyalinen 
Substanz  verstopft. 

No.  4.  Ausgewachsenes,  wohlgenährtes  Kaninchen.  20.  Aug.  1902 
Decapsulatio  renis  sinistri.  28.  Okt.  1902  Injektion;  69  Tage  nach  der 
Dekapsulation.  30.  Okt.  1902.  Das  ganz  muntere  Tier  wird  getötet  zum 
Vergleiche  mit  dem  Kontroll tiere. 

Sektion:   71    Tage   nach    der  Dekapsulation.     L.  Niere:   Vollständige 


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Experimentelle  üntersachungen  über  die  Decapsulatio  renum,      617 

Nenbildung  der  Kapsel  und  der  Ge&ße.  Oanz  vereinzelte  kleine  Abscesse 
an  der  Nierenoberflächc  und  in  ganz  geringer  Zahl  in  der  Binden-  und 
Marksubstanz  E.  Niere:  viel  zahlreichere  Abscesse,  gruppenförmig  ange- 
ordnet in  allen  Teilen. 

Mikroskopischer  Befund:  Die  Abscesse  in  der  Binden-  und  Mark- 
substanz der  1.  Niere  sind  gegen  die  Umgebung  durch  eine  bindegewebige 
Zone  abgegrenzt.  Außerdem  finden  sich  Blutungen  und  kleinzellige  In- 
filtrationen. 

Kontrolle:  28.  Okt.  1902  Injektion.     31.  Okt.  1902  f. 

Sektionsbefond :  Reichliche  Abscesse  an  der  Oberfläche  und  im  Par- 
enchym  beider  Nieren. 

unter  dem  Mikroskop  nichts  Besonderes,  nur  die  allgemeinen  Verände- 
rungen einer  akuten  eiterigen  Nephritis, 

No.  5.  Wohlgenährtes,  ausgewachsenes  Kaninchen.  21.  Aug.  1902 
Decapsulatio  renis  sinistri.  29.  Okt.  1902  Injektion;  69  Tage  nach  der 
Dekapsulation.     4.  Nov.  1902  sehr  schwach,  wird  getötet 

Sektion:  75  Tage  nach  der  Dekapsulation.  L.  Niere.  Neubildung 
der  Kapsel  und  der  Gefäße  vollendet.  An  der  Oberfläche  vereinzelte  ganz 
kleine  Abscesse,  etwas  reichlicher  in  der  Binden-  und  Marksubstanz. 
B.  Niere  ziemlich  reichliche  Abscesse  an  der  Oberfläche  und  im  Parenchym. 

Mikroskopischer  Befund  gleich  dem  des  vorigen  Falles. 

Kontrolle:  29.  Okt.  1902:  Injektion.     3.  Nov.  1902  f. 

Sektion:  Der  Befund  bot  bei  beiden  Nieren  die  Erscheinungen  der 
akuten  eitrigen  Nephritis.  Das  mikroskopische  Bild  war  wie  beim  Ver- 
suchstier, nur  waren  die  Veränderungen  viel  ausgesprochener. 

No.  6.  Wohlgenährtes,  ausgewachsenes  Kaninchen.  23.  Aug.  1902 
Decapsulatio  renis  sinistri.  1.  Nov.  1902  Injektion;  69  Tage  nach  der 
Dekapsulation.  17.  Nov.  getötet  (ganz  munter),  85  Tage  nach  der  Dekap- 
sulation. 

Sektion:  Neubildung  der  Kapsel  und  der  Gefäße  vollendet.  Das 
Organ  weist  keinerlei  pathologische  Veränderungen  auf.  Der  Befund  ist 
in  beiden  Nieren  gleich. 

Mikroskopische  Untersuchung  ließ  nichts  Besonderes  erkennen. 

Kontrolle:  1.  Nov.  1902  Injektion.     8.  Nov.  1902  f. 

Sektion:  Der  Befund  ist  in  beiden  Nieren  derselbe,  gleich  dem  von 
No.  5. 

Versuche  Illb. 

No.  7.  Ausgewachsenes,  mittelgroßes  Kaninchen.  30.  Okt.  1902  De- 
capsulatio renum  bilateralis.  17.  Nov.  1902  Injektion;  18  Tage  nach  der 
Dekapsulation.  18.  Nov.  1902  zwecks  Vergleichung  mit  dem  Kontrolltier 
getötet,  obwohl  ganz  munter;  19  Tage  nach  der  Dekapsulation. 

Sektion:  Die  neugebildeten  Kapseln  sind  an  einzelnen  Stellen  fest, 
an  anderen  nur  locker  mit  der  Nierenoberfläche  verbunden.  Die  Gefäße 
sind  reichlich  entwickelt ;  Größe  and  Konsistenz  der  Nieren  ist  normal. 
An  der  Oberfläche,  desgleichen  in  der  Binden-  und  Marksubstanz  findet 
man  hie  und  da  vereinzelte  stecknadelkopfgroße  Abscesse. 

Mikroskopischer  Befund:  Die  Kapsel  ist  mit  der  Oberfläche  teils 
locker,  teils  fest  verwachsen.  Die  Abscesse  sind  vereinzelt  und  zerstreut ; 
die  Entztlndangserscheinungen  im  ganzen  Organ  wenig  ausgesprochen. 
Die   Abscesse   sind   den  Gefäßen    entlang   lokalisiert,   in   ihrer  Umgebung 

lüttdl.  a.  d.  OraugBUetmi  d.  lledixln  a.  Chirurgie.    Xu.  Bd.  41 


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618  B.  Asakura, 

bemerkt  man  kleine  Blutungen  und  kleinzellige  Infiltrationen.  Die  Ham- 
kanälchen  weisen  nichts  Abnormes  auf;  nur  hie  und  da  sind  die  Epithelien 
abgestoßen  und  die  Lumina  mit  einer  homogenen  Masse  ausgefüllt 

Kontrolle:    17.  Okt.*  1902  Injektion.     18.  Okt  1902  f. 

Sektion :  Beide  Nieren  sind  vergrößert,  sehr  blutreich  und  stark  ent- 
zündet. Gruppenweise  Anordnung  der  Eiterherde  an  der  Oberfläche  wie 
im  Parenchym.     Veränderungen  an  beiden  Nieren  ziemlich  gleich. 

Mikroskopische  Untersuchung  ergibt  hochgradige  Hyperämie,  zahl- 
reiche Blutungen  und  Absceßbildung,  Auswanderung  von  Rundzellen.  Die 
entzündlichen  Veränderungen  treten  vorzugsweise  in  der  Rinde  auf,  sind 
im  übrigen  gleich  denen  der  anderen  Fälle. 

No.  8.  Mittelgroßes  Kaninchen.  8.  Nov.  1902  Decapsulatio  renum 
bilateralis.  8.  Dez.  1902  Injektion;  30  Tage  nach  der  Dekapsulation. 
16.  Dez.  1902  sehr  schwach,  getötet  zum  Vergleich  mit  dem  Kontrolltier. 

Sektion :  88  Tage  nach  der  Dekapsulation ;  zahlreiche  Abscesse  in 
allen  Schichten,  sogar  das  Nierenbecken  ist  mit  dünnflüssigem  Eiter 
gefüllt.  Die  neue  Htille  ist  mit  den  Nieren  verhältnismäßig  locker  ver- 
bunden, die  Gefäßentwickelung  wenig  ausgesprochen. 

Mikroskopischer  Befund:  Das  Parenchym  zeigt  im  allgemeinen  die 
hochgradigen  Ercheinungen  eines  eiterigen  Prozesses;  die  Glomeruli  sind 
verhältnismäßig  gut  erhalten. 

Kontrolle:  8.  Dez.  1902  Injektion;  16.  Dez.  1902  f. 

Sektion:  An  der  Oberfläche,  wie  im  Parenchym  sehr  zahlreiche 
Abscesse. 

Mikroskopich  zeigen  sich  überall  die  Erscheinungen  einer  akuten 
eitrigen  Entzündung. 

No.  9.  Wohlgenährtes,  ausgewachsenes  Kaninchen.  10.  Nov.  1902 
Decapsulatio  renum  bilateralis.  10.  Dez.  1902  Injektion;  30  Tage  nach 
der  Dekapsulation.     19.  Dez.  1902:  Es  wurde  tot  im  Stalle  gefunden. 

Sektion :  39  Tage  nach  der  Dekapsulation.  In  allen  Teilen  der  Niere 
vereinzelte  stecknadelkopfgroße  Abscesse.  Nierenbecken  und  Ureteren 
sind  normal.     Die  neuen  Kapseln  und  Gefäße  gut  ausgebildet. 

Mikroskopische  Untersuchung  läßt  außer  den  allgemeinen  Erscheinungen 
einer  akuten  eitrigen  Nephritis  keine  bemerkenswerten  Veränderungen 
erkennen.     Befund  in  beiden  Nieren  gleich. 

Kontrolle:  10.  Dez.  1902  Injektion;  17.  Dez.  1902  f. 

Sektion:  Zahlreiche  Abscesse  an  der  Oberfläche,  in  der  Rinden-  und 
Marksubstanz. 

Mikroskopisch  das  Bild  der  eitrigen  Nephritis. 

No.  10.  Ausgewachsenes,  gutgenährtes  Kaninchen.  12.  Nov.  1902 
Decapsulatio  renum  bilateralis.  2.  Dez.  1902  Injektion;  20  Tage  nach 
der  Dekapsulation.      12.  Dez.  1902  f.   30   Tage   nach    der  Dekapsulation. 

Sektion :  Die  Oberflächen  der  Nieren,  wie  auch  das  Parenchym  bieten 
kaum  etwas  Abnormes.  Die  neue  Kapsel  ist  zart  und  mit  der  Nieren- 
fläche fest  verbunden. 

Mikroskopisch  erkennt  man  nur  in  der  Rinde  einzelne  Partien  mit 
kleinzelliger  Infiltration:  sonst  bestehen  ganz  normale  Verhältnisse. 

Kontrolle:  2.  Dezember  1902  Injektion;  4.  Dez.  1902  f. 

Sektion:  Beide  Nieren  zeigen  eine  sehr  stark  ausgesprochene  akute 
eitrige  Nephritis. 

No.  11.     Ausgewachsenes,  gut  genährtes  Kaninchen.      12.  Nov.  1902 


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Experimentelle  Untersuchungen  über  die  Decapsulatio  renum.      619 

Decapsulatio  renum  bilateralis.  4.  Dez.  1902  Injektion ;  22  Tage  nach  der 
Dekapsulation.     10.  Dez.  1902  f.  28  Tage  nach  der  Dekapsulation. 

Sektion:  Beide  Nieren  zeigen  an  der  Oberfläche  einige  kleinere 
Abscesse;  etwas  zahlreicher  treten  dieselben  in  der  Rinden-  und  Mark- 
substanz auf.     Kapsel  und  neugebildete  Gefäße  ganz  normal. 

Mikroskopische  Untersuchung  ergibt  in  der  Hauptsache  die  Ver- 
änderungen der  akuten  eitrigen  Nephritis. 

Kontrolle:  4.  Dez.  1902  Injektion;  10.  Dez.  1902  sehr  schwach,  ge- 
tötet. 

Sektion :  An  der  Oberfläche  beider  Nieren  ziemlich  zahlreiche  gruppen- 
weise auftretende  Abscesse.  Das  Parenchym  trägt  den  Charakter  einer 
akuten  eitrigen  Entzündung. 

No.  12.  Wohlgenährtes,  ausgewachsenes  Kaninchen.  12.  Nov.  1902 
Decapsulatio  renum  bilateralis.  30.  Nov.  1902  Injektion;  18  Tage  nach 
der  Dekapsulation.     7.  Dez.  1902  f,  25  Tage  nach  der  Dekapsulation. 

Sektion:  An  der  Oberfläche  beider  Nieren,  wie  in  der  Rinden-  und 
Marksubstanz  sehr  vereinzelte  Abscesse.  Ausgesprochene  Neubildung  der 
Kapsel  und  der  Gefäße. 

Mikroskopisch  in  beiden  Nieren  das  Bild  der  eitrigen  Nephritis. 

Kontrolle:  30.  Nov.  1902  Injektion;  5.  Dez.  1902  f. 

Sektion:  Der  Befund  ist  makroskopisch  und  mikroskopisch  derselbe 
wie  in  den  anderen  Fällen. 

Aus  dieser  Versuchsreihe  geht  hervor,  daß  nach  der  einseitig  vor- 
genommenen Operation  die  dekapsulierte  Niere  weniger  intensive  Ver- 
änderungen aufwies  als  die  andere  intakte  bezw.  die  des  Kontrolltieres. 
Auch  blieben  diese  Tiere  länger  am  Leben;  No.  3,  4  und  6  scheinen 
sogar  die  Injektion  vollkommen  überstanden  zu  haben.  An  der  Ober- 
fläche der  dekapsulierten  Niere  waren  fast  gar  keine  oder  nur  sehr  ver- 
einzelte Abscesse  zu  finden,  wogegen  die  intakt  gebliebene  Niere  zahl- 
reiche subkapsuläre  Herde  aufwies.  Man  könnte  nun  wohl  geneigt  sein, 
dies  als  die  Folge  günstiger  Einflüsse  seitens  des  neugebildeten  KoUa- 
teralkreislaufes  zu  betrachten ;  doch  besitzen  wir  hierfür  noch  keine  ge- 
nügend sicheren  Beweise  und  lassen  daher  diese  Frage  vorläufig  un- 
entschieden. Immerhin  ist  diese  Möglichkeit  wohl  im  Auge  zu  behalten, 
da  wir  zunächst  noch  keine  anderen  Momente  kennen,  die  uns  das  er- 
wähnte Verhalten  erklären  könnten. 

Auch  die  Decapsulatio  renum  bilateralis  wurde  gut  vertragen.  Die 
Tiere  erholten  sich  in  ungefähr  der  gleichen  Zeit,  waren  jedoch  in  den 
ersten  Tagen  weniger  lebhaft  als  jene.  Die  Resultate  erschienen  sonst 
weniger  günstig.  Immerhin  bot  der  anatomische  Befund  mit  einer  Aus- 
nahme (No.  8)  bei  ihnen  weniger  auffällige  Erscheinungen  als  bei  den 
Kontrolltieren.  Auch  hier  lebten  die  Versuchstiere  sämtlich  länger  als 
die  KontroUtiere. 

Die  Ergebnisse  der  bisherigen  Untersuchungen  lassen  sich  in  fol- 
gende Sätze  zusammenfassen. 

1)  Die  Veränderungen   in  der  gesunden  Niere,  welche  durch  die 

41* 


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620  B.  Asakura, 

Decapsulatio  renum  unilateralis  oder  bilateralis  entstehen,  sind  im  wesent- 
lichen geringfügiger  Natur. 

2)  Die  Operation  wird  von  den  Tieren  sowohl  in  Bezug  auf  den 
Eingriff  selbst  wie  hinsichtlich  seiner  Folgen  gut  vertragen.  Die  Tiere 
bleiben  monatelang  ohne  sichtbare  Krankheitserscheinungen  und  an- 
scheinend bei  voller  Gesundheit  am  Leben. 

3)  Die  Decapsulatio  renum  ist  ebenso  ohne  jede  Schädigung  bei 
den  Tieren  ausführbar,  bei  denen  vor  dem  operativen  Eingriff  eine 
akute  Erkrankung  der  Niere  erzeugt  worden  ist  (Versuche  II). 

4)  Die  Operationswunde  zwischen  Nierenfläche  und  Fettkapsel  zeigt 
eine  lebhafte  Tendenz  zur  Restitutio  ad  integrum,  was  auch  den  son- 
stigen Erfahrungen  ^)  bei  Resektionen  und  Incisionen  der  Niere  bei 
Tieren  und  Menschen  vollkommen  entspricht 

Dabei  ist  jedoch  zu  bemerken,  daß  die  Heilungsvorgänge  nach  der 
Dekapsulation  vorher  krank  gemachter  Nieren  nicht  in  so  rascher  und 
vollkommener  Weise  eintreten,  wie  bei  dem  gleichen  Eingriff  an  einer 
gesunden  Niere.  Dieser  letztere  Umstand  scheint  dafür  zu  sprechen, 
daß  auf  eine  Nephritis,  namentlich  in  der  akuten  Form  im  allgemeinen 
die  Dekapsulation  einen  schnellen  günstigen  Einfluß  nicht  ausüben  kann. 
Andererseits  lassen  aber  die  Versuchsreihen  II  und  III  nirgends  eine 
direkt  schädigende  Wirkung  erkennen,  vielmehr  sind  die  pathologischen 
Veränderungen  an  der  Oberfläche  und  mehr  noch  im  Parenchym  der 
dekapsulierten  Niere  weniger  ausgesprochen  als  in  der  nicht  operierten 
bezw.  der  Niere  des  Kontrolltieres.  Auch  blieben  diese  Tiere  länger 
am  Leben  als  jene.  Man  darf  deshalb  wohl  von  einer  gewissen  gün- 
stigen Beeinflussung  des  Erankheitsprozesses  durch  die  Dekapsulation 
sprechen. 

Es  bliebe  jetzt  noch  die  Frage  zu  erörtern,  inwieweit  beim  Menschen 
die  Decapsulatio  renum  verwendbar  ist.  Unsere  Versuchsergebnisse 
legen  es  nahe,  zunächst  folgende  durch  das  Tierexperiment  festgestellte 
Tatsachen  auf  den  gleichen  Eingriff  beim  Menschen  zu  übertragen : 

1)  Die  Operation  an  sich  wird  gut  vertragen. 

2)  Die  Heilung  erfolgt  in  glatter,  rascher  Weise. 

3)  Es  ist  uns  die  Möglichkeit  geboten,  die  Niere  mit  ihrer  Um- 
gebung in  Verbindung  zu  setzen,  eine  Gefäßneubildung  anzuregen  und 
dadurch  einen  wichtigen  EoUateralkreislauf  zu  eröffnen. 

Bis  jetzt  ist  der  Decapsulatio  renum  bei  Menschen  oder  Tieren, 
soweit  mir  bekannt,  von  keiner  Seite  besondere  Aufmerksamkeit  zuge- 
wendet worden,  abgesehen  von  einer  größeren  Zahl  neuerdings  von 
Edebohls^)  an  der  kranken  menschlichen  Niere  ausgeführten   Opera- 


1)  Berl.  klin.  Wochenschr.,  1899,  No.  32. 

2)  Brit.  med.  Joum.,  X,  No.  2125,  19.  Okt.  1901. 


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Experimentelle  Untersuchungen  über  die  Decapsulatio  renum.      621 

tionen.  Von  der  Resektion  und  Incision  der  Niere  ^)  wissen  wir  bereits, 
daß  hierbei  hinsichtlich  der  Regenerationsvorgänge  bei  Tier  und  Mensch 
keine  Unterschiede  bestehen.  Also  sind  wir  vom  gegenwärtigen  Stand- 
punkte unseres  Wissens  wohl  auch  zu  der  Annahme  berechtigt,  daß  die 
in  unseren  Versuchen  beim  Tier  erzielten  Erfolge  sich  im  gleichen  Um- 
fange auf  den  Menschen  übertragen  lassen.  Von  diesem  Gesichtspunkte 
aus  kann  man  demnach  ungezwungen  annehmen,  daß  die  im  Tierex- 
periment festgestellten  Verhältnisse,  namentlich  was  die  beiden  aller- 
wesentlichsten  Momente  anlangt  —  rasche  Heilung  und  Neubildung  von 
Kapsel  und  Gefäßen  —  auch  im  menschlichen  Organ  in  gleicher  Weise 
sich  einstellen  werden.  Die  wichtigste  Rolle  dürfte  von  diesen  ge- 
nannten Faktoren  wohl  dem  Heilungsprozeß  der  Gefäßneubildung  zu- 
kommen, während  die  Neubildung  der  Kapsel  mehr  ein  Hilfsmoment 
darstellt. 

Im  allgemeinen  gehen  nämlich  alle  Nierenerkrankungen,  akute  wie 
chronische,  mit  Zirkulationsstörungen  einher,  die  infolge  der  Erhöhung 
des  intrarenalen  Druckes  oder  von  Bindegewebswucherungen  im  Par- 
enchym  auftreten  können.  Besonders  beteiligt  ist  hierbei  auch  die 
Capsula  propria,  namentlich  wenn  sie  durch  chronische  pathologische 
Prozesse  in  Mitleidenschaft  gezogen  ist,  die  zu  Verdickungen  und  nar- 
bigen Verwachsungen  mit  der  Nierenfläche  führen*),  indem  auf  diese 
Weise  auch  der  kollaterale  Kreislauf  stets  eine  Beeinträchtigung  erfährt. 
Man  hat  z.  B.  auch  bei  akuten  Nierenabscessen,  bei  Steinniere  und 
Nephralgie,  die  nach  den  gemachten  Erfahrungen  heute  übereinstimmend 
als  Folgeerscheinungen  eines  erhöhten  intrarenalen  Druckes  gedeutet 
werden,  durch  die  Parenchymincision  und  die  damit  verbundene  aus- 
gedehnte Abspaltung  der  Capsula  propria  schnelle  nnd  dauernde  Erfolge 
erzielt.  Man  erklärt  dies  gewöhnlich  durch  die  Ausschaltung  des  intra- 
renalen Druckes  und  die  damit  verbundene  Hebung  der  Störungen 
innerhalb  des  Nierenkreislaufes,  welche  ihrerseits  wiederum  zum  Teil 
durch  die  Spannung  der  Capsula  propria,  zum  Teil  aber  auch  durch 
andere  pathologische  Vorgänge  (vermehrte  Blutzufuhr,  Oedeme  etc.), 
wie  sie  sich  bei  derartigen  akuten  Prozessen  einzustellen  pflegen,  be- 
dingt sind.  Diese  Mannigfaltigkeit  der  Momente,  welche  bei  akuten 
Nierenleiden  zu  Kreislaufstörungen  führen,  gibt  uns  auch  eine  Erklärung 
dafür,  daß  die  einfache  Entfernung  der  Capsula  propria,  wie  unsere 
Experimente  zeigen,  nicht  genügt,  um  normale  Verhältnisse  in  der  Blut- 
versorgung herzustellen.  Vollkommenere  Resultate  lassen  sich  vielleicht 
durch  die  Parenchymincision  erreichen,  mit  der  ja  eine  Spaltung  der 
Nierenkapsel  stets  verbunden  ist. 


1)  KOsTBR,    Die   Nierenresektion    und    ihre    Folgen,    1901,    Dtsch. 
Chir.  52b. 

2)  Litten,  Arch.  d.  PhysioL,  S.  V.,  1891,  p.  4—57. 


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622  B.  Asakura, 

Die  fibrigen  nicht  mit  Eiterungen  einhergehenden  Formen  der 
akuten  Nephritis  pflegen  in  der  überwiegenden  Mehrzahl  spontan  oder 
auf  interne  Medikationen  hin  zurückzugehen,  ohne  daß  sich  eine  Not- 
wendigkeit zu  operativem  Vorgehen  eingestellt  hätte.  Was  die  chro- 
nischen nephritischen  Prozesse  anlangt,  so  lehren  die  bisherigen  Er- 
fahrungen, daß  die  Aussichten,  diese  zum  Stillstande  zu  bringen,  trotz 
aller  Therapie  sehr  geringe  sind.  Wie  ist  aber  dieser  verhängnisvolle 
Verlauf  der  chronischen  Nephritiden  zu  erklären?  Es  kommt  dabei 
zweierlei  in  Betracht:  1)  die  ätiologischen  Momente  und  2)  die  Zirku- 
lationsstörungen innerhalb  der  eigentlichen  Nierengefäße  und  des  Kolla- 
teralkreislaufes.  Eine  nähere  Erörterung  der  ätiologischen  Momente 
ist  hier  nicht  am  Platze,  dagegen  möchte  ich  auf  den  zweiten  Faktor, 
die  Zirkulationsstörungen,  eingehen,  da  doch  die  Dekapsulation  im  Hin- 
blick auf  dieses  Moment  unternommen  wird. 

Thoma^)  gibt  an,  daß  bei  der  chronischen  interstitiellen  Nephritis 
die  Durchflußmenge  und  die  Stromgeschwindigkeit  des  Blutes  in  den 
Arterien  der  Niere  und  deren  Zweigen  zwar  erheblich  vermindert  sind, 
der  intrarenale  Druck  dagegen  erhöht  ist  Eine  Erklärung  für  diese 
von  ihm  konstatierte  Erscheinung  findet  er  in  der  beträchtlichen  Ver- 
kleinerung der  Kapillarbahn  und  in  der  pathologisch  erhöhten  Durch- 
lässigkeit der  Wandungen  der  kleinsten  Gefäße.  Die  wichtige  Tatsache 
der  durch  die  Capsula  propria  vermittelten  Anastomosen  zwischen  der 
Niere  und  ihrer  Umgebung  hat  er  jedoch  in  keiner  Weise  berücksichtigt. 

Nach  Senator  2)  sind  die  Nierenarterien  und  ihre  gröberen  Ver- 
zweigungen an  der  Grenze  zwischen  Mark-  und  Rindensubstanz  häufig 
starr  und  klaffend,  die  Venen  verhältnismäßig  weit.  Die  intertubulären 
Kapillaren  veröden  in  den  narbigen  Partien  zum  großen  Teil  und 
werden  in  Bindegewebe  umgewandelt;  ab  und  zu  findet  man  nur  ein- 
zelne übrig  gebliebene  erweiterte  Gefäße ;  die  kleineren  Arterien  weisen 
eine  stark  verdickte  Adventitia  auf,  die  in  das  übrige  Bindegewebe  über- 
geht Die  Venen  zeigen  meist  keine  Veränderungen  oder  ebenfalls 
Verdickungen  der  äußeren  Wand.  Schließlich  gibt  Senator  noch  an, 
daß  die  Nierenarterien  und  ihre  gröberen  Verzweigungen  in  denjenigen 
Partien,  wo  das  Auftreten  der  Arteriosklerose  als  ein  primäres  ange- 
sehen wird,  sehr  stark  ausgesprochene  endarteriitische  Veränderungen 
zeigen. 

Bezüglich  des  KoUateralkreislaufes  der  Niere  haben  bereits  Litten  ^ 
und  TüFPiER*)  in  ihrer  grundlegenden,  auf  Tierversuche  und  patho- 
logisch-anatomische Studien  beim  Menschen  gestützten  Arbeit  zuver- 


1)  Thoma,  Die  Erkrankungen  der  Nieren,  1896,  S.  252. 

2)  Senator,  Virch.  Arch.,  1876,  Bd.  66. 

3)  Litten,  Arch.  de  Physiol.  1.  c. 

4)  TuFFiBR,  Die  Erkrankungen  der  Nieren  p.  250. 


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Experimentelle  Untersuchungen  über  die  Decapsulatio  renum.      623 

lässige  Angaben  gemacht,  während  über  das  Verhalten  der  Capsula 
propria  bei  chronischen  Nephritiden  nur  sehr  spärliche  und  wenig 
genaue  Daten  vorliegen.  Senator  fand  bei  Nephritis  indurativa  chro- 
nica (Schrumpfniere)  die  Capsula  propria  verdickt  und  von  sehnigem 
Aussehen.  Die  Oberfläche  zeigte  grubige,  narbige  Einziehungen  und 
an  diesen  Stellen  war  die  Verwachsung  der  Kapsel  mit  dem  Parenchym 
eine  derartig  feste,  daß  beim  Abziehen  kleine  Gewebsfetzen  an  ihr 
haften  blieben.  Die  Kapsel  selbst  war  reicher  an  Gefilßen  als  in  nor- 
malem Zustande.  Die  Gefäße  anastomosierten  sowohl  mit  denen  der 
Fettkapsel  wie  mit  denen  der  Rinde.  Auch  Edebohls^)  nimmt  an, 
daß  die  Capsula  propria  bei  chronischer  Schrumpfniere  gewöhnlich  Ver- 
wachsungen mit  der  Nierenfläche  eingeht;  auch  erwähnt  er,  daß  sie 
Verdickungen  in  zirkumskripten  und  diffusen  Partien  aufweise. 

So  spärlich  diese  Angaben  sind,  so  lassen  sie  doch  mit  Sicherheit 
den  Schluß  zu,  daß  die  Nierenkapsel  bei  chronischer  interstitieller  Ne- 
phritis keineswegs  unverändert  bleibt,  sondern  gewisse  Veränderungen 
erleidet,  die  in  Form  von  Verwachsungen  oder  Verdickungen  oder  in 
einer  Kombination  beider  Erscheinungen  auftreten  können.  Durch 
diese  Veränderungen,  welche  eine  Schädigung  der  Gefäßwand  bedingen, 
entstehen  größere  oder  geringere  Hindernisse  für  den  Blutaustausch 
zwischen  den  intra-  und  den  extrarenalen  Gefäßen.  Die  Wirkung  der 
daraus  resultierenden  KoUateralkreislaufstörungen  ist  bei  einer  patho- 
logisch veränderten  Niere,  wo  an  sich  schon  die  Blutversorgung  eine 
mangelhafte  ist,  um  so  schädlicher.  Daraus  ergibt  sich  als  notwendige 
Folgerung,  daß  bei  chronischen  Nephritiden  ein  Verfahren  einzuschlagen 
ist,  welches  einerseits  die  bestehenden  durch  Veränderungen  der  Kapsel 
bedingten  Störungen  des  kollateralen  Kreislaufes  beseitigt  und  anderer- 
seits eine  möglichst  reichliche  Neubildung  von  Gefäßen  anregt  Beides 
ist  eben  durch  die  Decapsulatio  renum  zu  erzielen.  Man  könnte  sich 
sehr  wohl  vorstellen,  daß  durch  diese  Regelung  der  Blutversorgung 
auch  diejenigen  Nierenelemente,  die  sich  bereits  in  Degeneration  oder 
im  Zustande  der  Abstoßung  befinden,  mit  der  besseren  Ernährung  auch 
ihre  normale  Funktionsfähigkeit  wiedererlangen. 

Eine  experimentelle  Prüfung  der  Richtigkeit  dieses  Gedankenganges 
ist  nun  zwar  kaum  ausführbar,  infolge  der  Unmöglichkeit,  die  Niere 
eines  Versuchstieres  in  einen  Zustand  chronischer  Erkrankung  zu  ver- 
setzen. Nichtsdestoweniger  hegen  wir  aber  doch,  obgleich  wir  hierfür 
noch  keine  Beweise  erbringen  können,  die  Hoffnung,  daß  die  Decapsu- 
latio renum,  welche  ja  sicher  eine  Neubildung  von  Gefäßen  anregt,  in 
der  Therapie  immer  mehr  Berücksichtigung  erfahren  wird. 

Wie   bereits   erwähnt,   hat  auch   Edebohls    schon   bei  Nephritis 


1)  Edebohls,  Med.  News,  New  York  1899,  April.    Med.  Record,  New 
York  1901,  Mai. 


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624     B.  Asakura,  Untersuchungen  über  die  Decapsulatio  renum. 

chronica  derartige  Eingriffe  am  Menschen  vorgenommen  und  damit  er- 
freuliche Resultate  erzielt  Es  sei  mir  gestattet,  seine  Auslassungen 
Qber  die  Decapsulatio  renum  kurz  wiederzugeben.  Edebohls  hat  die 
Operation  in  17  Fällen  ausgeführt  und  zwar  8mal  bei  einseitiger  und 
9mal  bei  doppelseitiger  Nephritis.  In  14  Fällen  wurden  beide  Nieren 
dekapsuliert,  in  12  Fällen  in  einer  Sitzung,  in  2  Fällen  in  2  Sitzungen. 

Nach  Freilegung  der  Niere  bei  dem  in  Bauchlage  befindlichen 
Patienten  vom  Rücken  her,  präpariert  er  —  genau  wie  ich  bei  meinen 
Versuchen  vorgegangen  bin  —  das  Organ  aus  der  Fettkapsel  heraus, 
spaltet  die  Capsula  propria  durch  Incision  am  konvexen  Rande  von 
einem  Pole  bis  zum  anderen  und  zieht  sie  möglichst  bis  zum  Nieren- 
becken ab.  Die  HtUle  wird  dann  dicht  am  Hilus  abgetragen  und  ,die 
nackte  Niere  in  die  Fettkapsel  zurückgelagert 

Nach  den  von  ihm  gemachten  Beobachtungen  ist  sowohl  die  Niere 
wie  auch  das  perirenale  Gewebe  reichlich  mit  Blutgefäßen  versorgt. 
Durch  die  Dekapsulation  stellt  sich  zwischen  beiden  Gebieten  ein 
inniger  Eontakt  her,  während  früher  der  Blutaustausch  hier  durch  die 
Capsula  propria  behindert  war.  Diese  vermehrte  und  verbesserte  Blut- 
zufuhr führt  sodann  nach  seiner  Angabe  zur  Resorption  der  inter- 
stitiellen und  intertubulären  Entzündungsprodukte  und  regt  gleichzeitig 
die  Neubildung  von  funktionstüchtigem  Gewebe  an.  1—12  Monate  post 
operationem  beobachtete  Edebohls  dann  ein  Verschwinden  der  Gylinder 
und  des  Albumens.  In  dieser  Weise  gelang  es  ihm  in  einer  Anzahl 
der  Fälle  Besserung,  in  8  Fällen,  die  noch  nicht  zu  weit  vorgeschritten 
waren,  völlige  Heilung  zu  erzielen,  und  deshalb  stellte  er  den  Satz  auf: 
„Jeder  Patient  mit  Morbus  Brightii  ist  zu  operieren,  vorausgesetzt, 
daß  keine  unheilbare  Komplikation  besteht,  daß  die  Narkose  gut  ver- 
tragen wird  und  daß  der  Patient  ohne  Operation  voraussichtlich  noch 
mindestens  einen  Monat  leben  kann.  Letztere  Forderung  deshalb,  weil 
ein  günstiger  Einfluß  der  Operation  kaum  vor  dem  10  Tage  zu  er- 
warten ist." 

Es  würde  mir  zur  Freude  gereichen,  wenn  diese  Mitteilung  dazu 
beitragen  sollte,  die  Fachgenossen  zu  weiterer  Forschung  auf  diesem 
Gebiete  anzuregen  und  die  Diskussion  über  diesen  Gegenstand  in  Fluß 
zu  bringen.  Ich  selbst  gedenke  die  Frage  noch  weiter  experimentell 
zu  verfolgen. 

Vorstehende  Arbeit  habe  ich  auf  Anregung  des  Herrn  Prof.  Dr. 
Kocher  im  Institut  zur  Erforschung  der  Infektionskrankheiten  an  der 
Universität  Bern  unter  Anleitung  des  Herrn  Prof.  Dr.  Tavel  ausgeführt. 
Es  sei  mir  an  dieser  Stelle  gestattet,  Herrn  Prof.  Dr.  Kocher  für  die 
Anregung  zu  der  Arbeit,  sowie  Herrn  Prof.  Dr.  Tavel  für  die  liebens- 
würdige Unterstützung  bei  derselben  meinen  wärmsten  Dank  auszu- 
spreehen. 


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Aus  dem  Laboratorium  der  medizinischen  Universitätsklinik  zu  Bonn 
(Direktor:  Geh.-Rat  Schultze). 


Nachdruck  verboten. 


XIX. 

Experimentelle  Untersuchungen  über  die  zur 

Heilung  chronischer  Nephritiden  vonEdebohls 

vorgeschlagene  „Nierenentkapselung". 

Von 

Dr.  H.  Stursberg. 


Der  New  Yorker  Gynäkologe  G.  M.  Edebohls  hat  vor  kurzem 
Mitteilungen  über  chirurgische  Behandlung  chronischer  Nierenent- 
zündungen veröffentlicht,  die  in  Deutschland  durch  Uebersetzungen 
von  Karo  (1)  und  Beüttner  (2)  bekannt  wurden.  Bereits  früher  hatte 
er  über  mehrere  Kranke  berichtet,  bei  denen  im  Anschlüsse  an  die 
Nephroraphie  eine  die  Wanderniere  komplizierende  chronische  BRiOHTsche 
Erkrankung  zur  Heilung  kam  (3).  Er  faßte  damals  die  bestehende 
Nephritis  als  Folge  eines  Kongestionszustandes  in  der  beweglichen 
Niere  auf  und  betrachtete  ihr  Bestehen  als  Anzeige  zur  chirurgischen 
Behandlung. 

Angeregt  durch  diese  zufälligen  Beobachtungen,  machte  er  in  einer 
Reihe  von  Fällen  den  Versuch,  nicht  mit  Lageveränderungen  des  Organs 
verbundene  chronische  entzündliche  Erkrankungen  der  Niere  durch 
Operation  zu  beeinflussen. 

Ueber  die  Ergebnisse  dieser  Bestrebungen  berichtet  er  in  den  erst- 
erwähnten Mitteilungen.  Er  operierte  18  an  chronischen  Nephritiden 
verschiedener  Art  leidende  Kranke  weiblichen  Geschlechts,  ohne  einen 
Todesfall  zu  erleben,  und  erzielte  bei  8  von  ihnen  völlige  Heilung,  d.h. 
Verschwinden  aller  krankhaften  Harnbestandteile. 

Während  er  anfangs  nur  die  Annähung  der  Niere  nach  ausgedehnter 
Ablösung  der  Kapsel  ausführte,  beschreibt  er  jetzt  als  typische  Operation 
die  „Entkapselung^.  Nach  Freilegung  der  Niere  und  Auslösung  aus 
der  Fettkapsel  wird  die  Capsula  propria  gespalten  und  unter  möglichster 
Schonung  des  Nierengewebes  abgezogen  und  excidiert.  Dann  wird  die 
Niere  wieder  versenkt,  Fettkapsel  und  Wunde  durch  Naht  verschlossen. 


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626  H.  Starsberg, 

Die  Heilung  der  Nierenerkrankung  trat  in  den  günstig  verlaufenden 
Fällen  langsam,  im  Laufe  von  im  Mittel  4M^  Monaten,  ein  und  dauerte 
zur  Zeit  der  Veröffentlichung  seit  12—100  Monaten  an. 

Nach  einer  weiteren  Mitteilung  (4)  verfügt  Edebohls  bis  Ende  1902 
über  51  nach  seinem  Verfahren  von  ihm  operierte  Fälle,  unter  denen 
sich  zahlreiche  mit  schweren  Komplikationen  befanden.  7  von  diesen 
starben  kurz  nach  der  Operation,  7  andere  nach  2  Monaten  bis  8  Jahren. 
Bei  2  Kranken  trat  keine  nennenswerte  Besserung  ein,  während  sich 
22  „in  einem  Zustand  von  befriedigender  Besserung  in  Zeiträumen  von 
2 — 15  Monaten  nach  der  Operation"  befanden.  In  einigen  der  letzteren 
Fälle  sei  der  Harn  frei  von  regelwidrigen  Bestandteilen,  die  Probezeit 
von  6  Monaten,  vor  deren  Ablauf  kein  Kranker  als  geheilt  angesehen 
werde,  sei  aber  bei  diesen  noch  nicht  abgelaufen.  Bei  einem  Kranken 
trat  nach  4  Jahren  ein  Rezidiv  ein,  während  9  Kranke  als  völlig  geheilt 
anzusehen  sind.  3  Kranke  haben  sich  der  weiteren  Beobachtung  ent- 
zogen. 

Edebohls  bemerkt  in  dieser  Arbeit,  daß  von  anderen  Chirurgen 
bisher  9  nach  seinem  Verfahren  operierte  Fälle  mitgeteilt  worden  seien. 
In  der  mir  zur  Verfügung  stehenden  Literatur  konnte  ich  nur  einen 
von  Caill£  (5)  beschriebenen  auffinden.  Es  handelte  sich  um  eine  akut 
exacerbierte,  seit  3  Jahren  bestehende  parenchymatöse  Nephritis  bei 
einem  5-jährigen  Mädchen,  die  zwar  3  Monate  nach  der  Operation  eine 
Besserung,  jedoch  keine  Heilung  erkennen  ließ. 

Der  günstige  Einfluß  der  Operation  beruht  nach  Edebohls'  An- 
sicht auf  der  durch  sie  herbeigeführten  arteriellen  Hyperämie,  welche 
die  Aufsaugung  von  Entzündungsprodukten  ermögliche,  die  Tubuli  und 
Glomeruli  dadurch  von  äußerem  Druck  befreie  und  das  Wiederzustande- 
kommen einer  normalen  Zirkulation  erlaube.  „Das  Resultat  der  wieder- 
hergestellten normalen  Blutzufuhr  aber  besteht  in  der  regenerativen 
Neubildung  von  Nierenepithelien,  ausgestattet  mit  sekretorischen  Funk- 
tionen'' (6). 

Diese  Vorstellung  gründet  Edebohls  auf  folgende  Beobachtung: 
Bei  3  früher  einer  Nierenoperation  unterzogenen  Kranken  fanden  sich 
bei  einem  später  vorgenommenen  zweiten  Eingriff  in  dem  die  Niere 
mit  der  Umgebung  verbindenden  Gewebe  große  und  zahlreiche  Blut- 
gefäße und  zwar  vorwiegend  Arterien,  in  denen  der  Blutstrom  nach 
der  Niere  hin  gerichtet  war.  Die  Bildung  dieser  Gefäße  kann  natur- 
gemäß nur  langsam  vor  sich  gehen,  und  dadurch  erklärt  sich  zwanglos 
der  allmähliche  Eintritt  der  Besserung.  Edebohls  stellt  deswegen 
auch  die  Forderung  auf,  nur  solche  Kranke  der  Operation  zu  unter- 
werfen, die  voraussichtlich  ohne  Eingriff  noch  mindestens  1  Monat  leben 
könnten. 

Er  führt  zur  Stütze  für  seine  Anschauungen  mehrere  Beobachtun- 
gen anderer  Chirurgen  (Harrison,  Wolfp,  Newman,  Ferguson)  an. 


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Ueber  die  von  Edbbohls  vorgeschlagene  „  Nierenen tkapselung".     627 

Harrison  (7)  hat  als  erster  nachgewiesen,  daß  bei  gewissen  Nieren- 
erkrankungen die  Incision  des  Nierengewebes  von  großem  Nutzen  sein 
kann;  die  Rückbildung  der  Entzündung  werde  dadurch  angeregt,  die 
Harnabscheidung  wieder  in  Gang  gebracht. 

Die  Fälle  von  Newman  (8),  in  denen  es  sich  um  Heilung  von  „mit 
intermittierender  Hydronephrose  und  Cylindrurie  komplizierter  Wander- 
niere'^ handelte,  gehören  wohl  nicht  hierher,  ebensowenig  derjenige  von 
WoLPP  (9),  dessen  Mitteilung,  wie  auch  Karo  bemerkt,  Edebohls  miß- 
verstanden hat.  Ferguson  (10)  fand  zweimal  bei  Kranken,  bei  denen 
auf  Grund  anderer  Diagnosen  zur  Operation  geschritten  wurde,  ein- 
fache Nierenentzündung ;  nach  Ausführung  der  Nephropexie  verschwand 
Albuminurie  und  Cylindrurie.  Ob  diese  Heilung  aber  als  „Erfolg"  des 
EingriflFes  anzusehen  ist,  scheint  mir  nicht  erwiesen,  da  es  sich  um 
„akute  oder  subakute"  Nephritis  handelte,  die  ja  vielleicht  auch  ohne 
operatives  Vorgehen  ausgeheilt  wäre. 

Weitere  Beobachtungen  ähnlicher  Art  sind  in  der  wichtigen  Arbeit 
von  Israel  (11)  niedergelegt,  die  von  Edebohls  nicht  erwähnt  wird. 
Dieser  Autor  findet  den  günstigen  Erfolg  der  Nierenspaltung  in  seinen 
Fällen  von  Nierenkolik,  Anurie  etc.,  bedingt  durch  chronisch  entzünd- 
liche Vorgänge  an  den  Nieren,  verständlich,  „nach  Analogie  der  bekannten 
Erfahrung,  daß  ausgiebige  Spaltungen  chronisch  entzündeter  Gewebe 
eine  Rückbildung  des  Prozesses  anzubahnen  vermögen"  (12).  Ferner 
wirke  dabei  die  durch  die  Incision  veranlaßte  Bildung  neuer  venöser 
Gefäßverbindungen  zwischen  Niere  und  Kapsel  mit,  „welche  durch  Er- 
leichterung des  Blutabflusses  dazu  beitragen,  kongestive  Blutüberfüllungen 
mit  plötzlichen  Drucksteigerungen  zu  verhindern"  (12).  Um  eine 
dauernde  Kapselentspannung  herbeizuführen  und  die  Bildung  der  er- 
wähnten Gefäße  zu  erleichtern,  schließt  Israel  die  Nierenwunde  nicht, 
sondern  läßt  sie  per  granulationem  heilen. 

In  gleicher  Weise  wie  Israel,  erzielte  Pousson  (13)  bei  Nephri- 
tiden  verschiedener  Art  durch  die  Nierenspaltung  wesentliche  Erfolge. 
Er  neigt  dazu,  der  Entspannung  durch  die  Incision  die  günstige  Ein- 
wirkung zuzuschreiben. 

Von  anderen  Eingriffen,  die  gelegentlich  von  günstiger  Wirkung 
bei  gewissen  chronischen  Nierenerkrankungen  zu  sein  schienen,  ist  die 
von  Le  Dentu  zuerst  ausgeführte,  von  Folet  als  „Nephrod61ib6ration" 
bezeichnete  Operation,  Spaltung  der  Kapsel  und  Lösung  von  Ver- 
wachsungen, zu  erwähnen  (14).  Rovsing  (15)  sah  in  einer  Anzahl  von 
Fällen  günstige  Erfolge  von  der  Nephrolyse,  „der  Loslösung  einer  ganz 
oder  teilweise  in  perinephritischen  Adhärenzen  eingeklemmten  Niere '^. 
Sein  Vorgehen  gewinnt  mit  dem  von  Edebohls  dadurch  eine  gewisse 
Aehnlichkeit,  daß  dabei  mehrfach  Teile  der  Capsula  propria  entfernt 
wurden. 

Unter  den  chirurgische  Eingriffe  bei  akuten  Nephritiden   behan- 


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628  H.  Stursberg, 

delnden  Arbeiten  ist  diejenige  von  Lennander  (16)  hervorzuheben. 
Sie  enthält  nämlich  den  Vorschlag,  „bei  akuter  Nephritis,  wo  eine  starke 
Oligurie  oder  Anurie  ....  auftritt,  und  wo  heftige  Schmerzen  und 
Druckempfindlichkeit  über  der  einen  oder  über  beiden  Nieren  vorhanden 
sind,  eine  Incision  ....  zu  machen,  die  Niere  freizulegen,  die  fibröse 
Kapsel  zu  spalten  und  die  Niere  vollständig  aus  dieser  auszulösen"  (14). 
Er  empfiehlt  hier  also  dieselbe  Operation  für  akute  Nierenentzündungen, 
die  Edebohls  zur  Behandlung  der  chronischen  vorgeschlagen  hat. 

Kurz  nach  Erscheinen  der  KAROschen  Uebersetzung  der  Ede- 
BOHLSschen  Arbeit  wies  Schede  (17)  in  einem  Vortrage  auf  die  Wichtig- 
keit der  mitgeteilten  Beobachtungen  hin.  Er  warnt  zwar  vor  über- 
triebenen Hoffnungen,  gibt  aber  der  Anschauung  Ausdruck,  daß  die 
vorliegenden  Tatsachen  „ernst  genug  sind,  um  eine  ernste  und  sorg- 
fältige Prüfung  zu  verdienen". 

Immerhin  mußte  man  Bedenken  tragen,  ohne  weitere  Vorunter- 
suchungen Kranken  die  Operation  anzuraten,  zumal  die  von  Edebohls 
mitgeteilten  Krankengeschichten,  wie  auch  Klemperer  (18)  vor  kurzem 
hervorhob,  an  Ausführlichkeit  zu  wünschen  übrig  lassen  und  auch 
manche  Punkte  seiner  theoretischen  Ausführungen  nicht  ganz  ohne 
Widerspruch  bleiben  dürften.  Vielleicht  hat  hierin  auch  der  von 
Klemperer  erwähnte  Umstand  seinen  Grund,  daß  bisher  von  deutschen 
Chirurgen  über  die  Ausführung  von  Nierenentkapselungen  nichts  be- 
richtet worden  ist 

Es  lag  nahe,  auf  dem  Wege  des  Tierexperimentes  Aufschluß  über 
die  Wirkungsweise  der  Operation  zu  suchen,  und  ich  möchte  in  fol- 
gendem kurz  über  eine  derartige  Versuchsreihe  berichten,  die  ich  auf 
Veranlassung  meines  hochverehrten  Chefs,  Herrn  Geheimrat  Schültze, 
unternommen  habe. 

Der  nächstliegende  Gedanke,  bei  Tieren  chronische  Nephritiden 
zu  erzeugen  und  daran  den  Einfluß  der  Operation  zu  studieren,  war 
leider  nicht  ausführbar,  da  sich  bei  den  gebräuchlichen  Versuchstieren 
Nierenentzündungen,  die  einige  Aehnlichkeit  mit  den  beim  Menschen 
vorkommenden  haben,  nicht  künstlich  erzeugen  lassen. 

Aus  diesem  Grunde  mußte  ein  anderes  Verfahren  gewählt  werden. 
Ich  ging  von  der  von  Edebohls  selbst  gegebenen  Erklärung  der  Heil- 
wirkung seiner  Operation  aus  und  legte  mir  die  Frage  vor,  ob  tatsäch- 
lich nach  Ausführung  der  Nierenentkapselung  eine  Neubildung  von 
Gefäßen  in  dem  Maße  stattfinde,  daß  ihr  ein  wesentlicher  Einfluß  auf 
den  Kreislauf  der  Niere  zuerkannt  werden  kann.  Wenn  dieses  zutraf, 
konnte  die  Möglichkeit  und  sogar  die  Wahrscheinlichkeit  einer  Be- 
einflussung krankhafter  Vorgänge  in  den  Nieren  nicht  in  Abrede  gestellt 
werden. 

Ueber  die  Art  der  Versuche  schicke  ich  einige  kurze  Bemerkungen 
voraus.     Als  Versuchstiere  dienten  Kaninchen  und  Hunde,   und  zwar 


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Ueber  die  von  Ebebohls  vorgeschlagene  „Nierenentkapselung".     629 

wurden  9  Tiere  doppelseitig,  1  einseitig  operiert.  Nach  entsprechender 
Vorbereitung  wurde  in  Morphiumnarkose  ein  Schnitt  dicht  neben  der 
langen  Rückenmuskulatur  von  der  untersten  Rippe  nach  abwärts  geführt 
und  dicht  neben  dem  Rande  der  Muskelscheide  bis  auf  das  Bauchfell 
eingegangen.  Auch  dieses  wurde  durchtrennt,  die  Niere,  falls  sie  nicht 
sogleich  vorlag,  mit  dem  eingeführten  Finger  aufgesucht  und  luxiert. 
Das  Vorziehen  derselben  gelang  meist  ohne  wesentliche  Schwierigkeiten, 
nur  zweimal  mußte  wegen  zu  starker  Fixierung  davon  Abstand  ge- 
nommen werden.  Bereits  bei  den  ersten  Versuchen  ergab  sich,  daß 
eine  Trennung  der  äußeren  Kapsel  von  der  Capsula  propria  wegen  der 
Zartheit  [und  des  geringen  Fettgehaltes  der  ersteren  nicht  angängig 
war  und  daß  sich  somit  ein  der  EDEBOHLschen  Dekapsulation  völlig 
entsprechender  EingrüF  nicht  ausführen  ließ.  Es  wurde  deswegen  zu- 
nächst die  ganze  Nierenumhüllung  nach  Spaltung  durch  den  Sektions- 
schnitt abgestreift^),  nahe  dem  Hilus  abgetragen  und  die  Niere  dann 
wieder  versenkt,  in  der  Erwartung,  daß  sich  mit  der  Umgebung  Ver- 
wachsungen bilden  würden.  Da  solche  Adhäsionen  sich  aber  nur  in 
verhältnismäßig  unbedeutender  Ausdehnung  bildeten  und  eine  Vernähung 
der  Niere  mit  dem  Netz  oder  der  Bauchwand  durch  die  Nierensub- 
stanz mitfassende  Nähte  ebenfalls  nur  wenig  befriedigende  Ergebnisse 
brachte,  ging  ich  zur  Anwendung  eines  gewissen  Methoden  der  Nephro- 
raphie  entsprechenden  Verfahrens  über.  Dieses  Vorgehen  mußte  um 
so  eher  berechtigt  erscheinen,  als  Edebohls  dieser  Operation  seine 
ersten  Erfolge  verdankte.  Die  Niere  wurde  in  der  beschriebenen 
Weise  freigelegt,  die  Kapsel  aber  nicht  durch  den  Sektionsschnitt, 
sondern  etwa  auf  der  Mitte  der  dorsalen  Fläche  von  Pol  zu  Pol  ge- 
spalten und  einerseits  bis  zum  Hilus,  andererseits  bis  zur  vorderen 
Fläche  hin  abgelöst;  der  mediane  Teil  wurde  excidiert,  der  laterale 
mit  dem  lateralen  Wundrande  vernäht.  Auf  diese  Weise  gelang  es 
gut,  die  hintere  Fläche  der  Niere  in  feste  Berührung  mit  der  Rückwand 
der  Bauchhöhle  zu  bringen.  Ein  zu  starkes  Anziehen  des  angenähten 
Kapselteiles  ist  dabei  zu  vermeiden,  weil  hierdurch  leicht  eine  Drehung 
des  Hilus  nach  vorne  und  eine  Abknickung  des  Urethers  und  der  Ge- 
fäße veranlaßt  werden  kann,  wie  ich  es  in  einem  Versuche  sah. 

Das  zuletzt  beschriebene  Vorgehen  erwies  sich  als  zweckmäßig  und 
kam  deswegen  bei  den  späteren  Versuchen  stets  in  Anwendung.  Die 
Operation  wurde  anfangs  nur  einseitig,  später  meist  doppelseitig  in 
einer  Sitzung  ausgeführt,  ohne  daß  die  Tiere  im  allgemeinen  danach 
andere  als  die  durch  die  Narkose,  den  Blutverlust  etc.  bedingten 
Störungen  zeigten. 


1)  Die  völlige  Entfernung  der  Kapsel  wurde  mehrfach  an  bei  der 
Operation  abgetragenen  Stückchen  der  Nierenoberfläche  mikroskopisch 
nachgewiesen. 


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630  H.  Stursberg, 

Um  dem  Einwurfe  zu  entgehen,  es  sei  nur  mit  normalen  Tieren 
experimentiert  worden  und  deswegen  seien  Rückschlüsse  auf  krankhaft 
veränderte  Nieren  nicht  zulässig,  wurde  in  einem  Teil  der  Versuche 
durch  Einführung  von  Nierengiften  ein  dauernder  Reizzustand  in  den 
Nieren  unterhalten.  Kantharidin  erwies  sich  hierzu,  besonders  wegen 
seiner  zu  heftigen  Wirkung,  als  ungeeignet,  so  daß  ich  wieder  wie  bei 
früheren  Versuchen  (19)  die  Chromsäure  in  Form  des  Kaliumchromats 
(bei  Kaninchen  je  nach  Größe  und  Harnbefund  0,01—0,03  alle  2 — 3-4 
Tage)  anwandte.  Ich  nehme  vorweg,  daß  sich  ein  wesentlicher  Einfluß 
dieses  Verfahrens  auf  die  Bildung  der  Verwachsungen  u.  s.  w.  nicht 
nachweisen  ließ. 

Die  Versuchsdauer  schwankte  zwischen  4  und  19  Wochen  und  be- 
trug gewöhnlich  etwa  8  Wochen. 

Da  sich  die  einfache  makroskopische  und  mikroskopische  Unter- 
suchung der  gewonnenen  Präparate  als  unzureichend  erwies,  wurde  in 
den  späteren  Versuchen  stets  eine  Injektion  der  Gefäße  vorgenommen. 
Um  möglichst  sichere  Resultate  zu  erzielen,  wurden  die  Tiere  in  tiefer 
Morphiumnarkose  mittels  Durchschneidung  der  Karotiden  getötet  und 
durch  Suspension  an  den  Hinterbeinen  für  möglichst  vollständiges  Aus- 
bluten Sorge  getragen.  Nach  Eröffnung  der  Brust-  und  Bauchhöhle 
und  Einbinden  einer  Kanüle  in  die  Aorta  wurde  das  Tier  dann  sofort 
in  eine  Wanne  mit  Wasser  von  38^  gelegt  und  sogleich  mit  durch 
Berlinerblau  gefärbter,  erwärmter  Gelatine  injiziert.  Wenn  die  Flüssig- 
keit in  reichlicher  Menge  aus  der  unteren  Hohlvene  austrat,  wurden 
die  großen  Gefäße  abgeklemmt  und  durch  Abkühlung  in  kaltem  Wasser 
schnelles  Erstarren  der  Injektionsmasse  herbeigeführt.  Die  Nieren 
wurden  in  Alkohol  gehärtet  und  nach  Einbettung  in  Celloidin  in  ziemlich 
dicken  Schnitten  (25—30  fx)  untersucht.  Als  Färbemittel  diente  meist 
Hämatoxylin,  welches  der  Gelatine,  die  im  Alkohol  ihre  Berlinerblau- 
färbung großenteils  verliert,  besonders  bei  Ueberfärbung  einen  gut  er- 
kennbaren, blauen  Farbenton  verleiht. 

Ueber  die  Ergebnisse  der  in  dieser  Weise  angestellten  Versuche 
will  ich  unter  Verzicht  auf  die  Wiedergabe  einzelner  Beschreibungen 
zusammenfassend  berichten. 

Bei  denjenigen  Tieren,  bei  welchen  die  ganze  Kapsel  entfernt  wurde, 
bildeten  sich,  wie  erwähnt,  nur  wenig  ausgedehnte  Verwachsungen  der 
Niere  mit  der  Umgebung.  Der  größere  Teil  der  Nierenoberfläche  blieb 
von  dein  teils  strangförmigen,  teils  mehr  flächenförmigen  Verwachsungen 
frei  und  war  stets  von  einer  neugebildeten  bindegewebigen  Hülle  über- 
zogen. Diese  gleicht,  abgesehen  von  hier  und  da  sichtbaren  derberen, 
weißlichen  Flecken,  fast  völlig  der  normalen  Kapsel,  läßt  sich  aber  nur 
schwer  und  unter  Substanz verlust  abziehen.  Mikroskopisch  zeigt  sie 
ein  derbes,  faseriges  Bindegewege  mit  bald  mehr,  bald  weniger  reich- 
lichen Kernen  und  von  wechselnder  Dicke  (bis  zu  30  und  mehr  fi)  und 


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lieber  die  von  Edbbohls  vorgeschlagene  „Nierenentkapselung".     631 

läßt  deutlich  einen  unmittelbaren  Zusammenhang  mit  dem  interstitiellen 
Gewebe  der  Niere  erkennen.  Eine  ähnliche  Bindegewebsschicht  schiebt 
sich  auch  öfters  in  den  Verwachsungen  zwischen  die  Niere  und  das 
angrenzende  Gewebe  ein. 

Makroskopisch  waren  zwischen  Nierensubstanz  und  Umgebung  keine 
Gefäßverbindungen  erkennbar,  es  konnten  aber  natürlich  nur  in  weiten 
Abständen  Schnitte  angelegt  werden,  um  die  Präparate  vor  der  Härtung 
nicht  zu  sehr  zu  beschädigen.  Mikroskopisch  ließen  sich  in  den  nicht 
injizierten  Nieren  nur  wenige  kapillare  und  etwas  größere  Gefäßver- 
bindungen mit  der  Umgebung  nachweisen.  Nur  in  einem  Falle  waren 
solche  überhaupt  nicht  erkennbar,  wohl  deswegen,  weil  durch  feinen  In- 
jektionsversuch mit  Anilinblau  alles  Blut  aus  den  Gefäßen  entfernt 
worden  war.  Dagegen  sind  bei  mit  Gelatine  injicierten  Präparaten 
schon  etwas  reichlichere  Gefaßübergänge  aufzufinden,  z.  B.  sind  an  der 
mit  gefäßreichem  Bindegewebe  verwachsenen  Niere  eines  Kaninchens 
nicht  nur  Uebergänge  von  Kapillaren,  sondern  auch  von  größeren  Ge- 
fäßen sichtbar.  Bei  den  letzteren  läßt  sich  gelegentlich  innerhalb  des 
Nierengewebes  eine  Auflösung  in  eine  Anzahl  kleinerer  Aestchen  ver- 
folgen. 

Bei  den  nach  Art  der  Nephroraphie  operierten  Tieren  steht  die 
Rückseite  der  Nieren  mit  den  angrenzenden  Geweben,  Fett,  Muskulatur 
oder  Narbe  in  ausgedehnter,  teils  festerer,  teils  lockererer  Verbindung. 
Hier  lassen  sich  makroskopisch  zwar  ebenfalls  keine  Gefäßverbindungen 
mit  der  Umgebung  erkennen,  dagegen  sind  mikroskopisch  bei  den  in 
gewöhnlicher  "Weise  injizierten  Präparaten  in  der  Mehrzahl  der  Schnitte 
bald  mehr,  bald  weniger  zahlreiche  Uebergänge  von  Kapillaren  und 
etwas  größeren  Gefäßen  nachzuweisen.  In  den  meisten  Nieren  waren 
besonders  reichliche  Gefäßverbindungen  an  solchen  Stellen  erkennbar, 
an  denen  im  Nierengewebe  umschriebene  interstitielle  Veränderungen, 
vielleicht  zum  Teil  als  Folge  von  kleinen  Verletzungen  bei  der  Operation, 
bestanden. 

Um  zu  entscheiden,  ob  es  sich  um  rein  venöse,  d.  h.  um  Blut  aus 
der  Niere  nach  außen  abführende  Gefäße  handelt  oder  ob  auch  ein 
Zufluß  von  außen  zur  Niere  hin  zu  stände  kommt,  wurden  bei  zwei 
Kaninchen  vor  der  Injektion  Nierenarterie  und  Nierenvene  (einmal  ein- 
seitig, einmal  beiderseitig)  abgeklemmt  und  peripher  von  der  Klemme 
durchschnitten.  In  dem  einen  dieser  Versuche  waren  danach  bereits 
makroskopisch  auf  den  Querschnitt  einzelne  Gefäße  mit  blaugefärbtem 
Inhalt  sichtbar.  Mikroskopisch  war  nicht  nur  an  ziemlich  zahlreichen 
Stellen  ein  Eindringen  der  Injektionsmasse  durch  Gefäßverbindungen 
von  außen  her  in  die  Nierenrinde  nachweisbar,  sondern  die  Gelatine 
ließ  sich  bis  weit  in  das  Innere  des  Organes  hinein  verfolgen,  so  daß 
z.  B.  stellenweise  noch  die  Kapillaren  der  Papillen  deutliche  Injektion 
zeigten.    In  dem  zweiten  derartigen  Versuche  sind  ebenfalls  sehr  reich- 


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632  H.  Stursberg, 

liehe  Gefäßverbindungen  erkennbar;  fleckweise  zeigen  sich  Netze  von 
Rindenkapillaren  injiziert  und  auch  hier  ist  ein  Eindringen  bis  in  die 
Marksubstanz  nachzuweisen. 

Ein  bei  einem  normalen  Tier  in  gleicher  Weise  vorgenommener 
Versuch  ergab  mikroskopisch  an  vereinzelter  Stelle  anscheinend  von 
Injektionsmasse  herrührende  GefäßfQUungen,  so  daß  das  Bestehen  nor- 
maler kollateraler  Bahnen  wohl  nicht  ganz  auszuschließen  ist.  Im 
Gegensatz  zu  den  vorher  entkapselten  Nieren  war  diese  Injektion  aber 
völlig  unbedeutend. 

Auf  Grund  dieser  Befunde  glaube  ich  die  oben  gestellte 
Frage  bejahen  zu  dürfen,  daß  wenigstens  bei  Tieren  die 
^Entkapselung'^  der  Nieren  eine  Neubildung  von  Gefäß- 
verbindungen  zwischen  der  Nierensubstanz  und  den  an- 
grenzenden Geweben  anregt,  die  erheblich  genug  zar 
Ausübung  eines  wesentlichen  Einflusses  auf  die  Dur ch- 
blutung  der  Niere  zu  sein  scheint. 

Wenn  schon  eine  derartige  Gefäßneubildung  im  Tierversuche  bei 
völlig  normalen  oder  nur  wenig  beeinträchtigten  Nierengefäßen  statthat, 
so  wird  sie  aller  W^ahrscheinlichkeit  nach  bei  starker  Beeinträchtigung 
des  Nierengef&ßsystemes,  wie  sie  bei  vielen  Nephritiden  des  Menschen 
vorliegt,  in  noch  stärkerem  Maße  eintreten.  Zur  Begründung  dieser 
Annahme  erinnere  ich  nur  an  die  TALMAsche  Operation,  bei  der 
die  Neigung  zur  Anastomosenbildung  bei  Kreislaufshindernissen  wohl 
zum  ersten  Male  in  bewußter  Weise  ausgenutzt  worden  ist,  und  an 
ähnliche  Erscheinungen  bei  manchen  chronischen  interstitiellen  Nieren- 
entzündungen. Bei  solchen  bilden  sich  nämlich  manchmal,  wie  zuerst 
Thoma  (20)  und  v.  Bühl  (21)  nachgewiesen  haben,  unter  Durchbrechung 
der  Capsula  propria  Gefäßverbindungen  zwischen  Parenchym  und  Um- 
gebung, die  wohl  sicher  einer  Aufbesserung  des  Nierenkreislaufes  dienen. 
Die  EDEBOHLSsche  Operation  macht  also  gewissermaßen  diesen  von 
der  Natur  vorgezeichneten  Weg  besser  gangbar,  indem  sie  die  feste, 
für  Gefäßneubildungen  nur  wenig  geeignete  Bindegewebskapsel  entfernt 
und  das  gefäßreiche  Nierengewebe  mit  der  Umgebung  in  unmittelbare 
Verbindung  bringt. 

Da  sich  in  den  durch  den  Tierversuch  gewonnenen  Präparaten 
sowohl  Gefäße  finden,  deren  Blutstrom  von  der  Umgebung  nach  der 
Niere  hin  gerichtet  ist,  als  solche,  welche  von  der  Nierenrinde  nach 
außen  führen,  ist  wohl  eine  Beeinflussung  des  Nierenkreislaufes  in 
doppelter  Art  anzunehmen,  nämlich  einerseits  im  Sinne  vermehrter  Blnt- 
zufuhr,  und  andererseits  im  Sinne  besseren  Blutabflusses. 

Auf  erstere  legt  Edebohls  besonderen  Wert,  und  es  ist  zuzugeben, 
daß  durch  sie  das  Nierenparenchym  unter  günstigere  Emährungsbedin- 
gungen  gebracht  und  dadurch  seine  Leistungsfähigkeit  gesteigert  werden 
kann.    Inwieweit  dabei  eine  Größenzunahme  oder  vielleicht  auch  eine 


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Ueber  die  von  Edbbohls  vorgeschlagene  „Nierenentkapselong".     633 

Vermehrung  der  sezemierenden  Zellen  eintritt,  kann  hier  anerörtert 
bleiben.  Den  neugebildeten  venösen  Gefäßen  muß  aber  wohl  ebenfalls 
in  Uebereinstimmung  mit  Israel  (12)  eine  wesentliche  Bedeutung  bei- 
gemessen werden,  da  zweifellos  manchmal  auch  der  Rückstrom  des 
Blutes  von  der  Rinde  zur  Nierenvene  durch  interstitielle  Prozesse  etc. 
beeinträchtigt  sein  kann. 

Ob  die  durch  Entfernung  der  Kapsel  bedingte  Entspannung  des 
Nierengewebes  nicht  vielleicht  auch  hier  und  da  von  Wichtigkeit  ist, 
wage  ich  nicht  zu  entscheiden.  Israel  nimmt  es  fQr  seine  durch  die 
Nephrotomie  gebesserten  Fälle  an,  während  Senator  (22)  ebenso  wie 
Edebohls  (23)  entgegengesetzter  Ansicht  ist.  Für  die  große  Mehrzahl 
der  Fälle  wird  man  mit  letzteren  zugeben  müssen,  daß  vermehrte 
Kapselspannung  bei  chronischen  Nephritiden  gewöhnlich  nicht  be- 
steht, während  sie  bei  akuter  Entzündung  häufig  vorkommt  („renales 
Glaukom''  Harrisons  [24]). 

Weitere  Aufschlüsse  über  den  Wert  der  EDEBOHLSschen  Operation 
glaube  ich  von  Tierversuchen  oder  theoretischen  Erörterungen  nicht 
erwarten  zu  können,  vielmehr  muß  Beobachtungen  am  Menschen  die 
Entscheidung  überlassen  bleiben.  Auf  Grund  der  vorstehenden  Aus- 
führungen halte  ich  mich  für  berechtigt,  zur  Anwendung  des  Verfahrens 
in  geeigneten  Fällen  aufzufordern,  zumal  doch  die  Aussichten  der  in- 
neren Behandlung  bei  vielen  Kranken  recht  ungünstige  sind. 

Selbstverständlich  dürfen  wir  bei  weitem  nicht  bei  jedem  Kranken 
Besserung  durch  die  Operation  erwarten.  Z.  B.  wird  eine  vorgeschrittene 
Granularatrophie  mit  massenhafter  Neubildung  zu  Schrumpfung  geneigten 
Bindegewebes  wohl  kaum  wesentlich  beeinflußt  werden  können,  und  eben- 
sowenig wird  eine  vielleicht  eingetretene  Besserung  oder  funktionelle 
Heilung  Bestand  haben,  wenn  es  nicht  gelingt,  die  Ursache  der  Nieren- 
erkrankung zu  beseitigen  oder  späterhin  schädliche  Einwirkungen  abzu- 
halten. Edebohls  selbst  sah,  wie  oben  bereits  mitgeteilt  wurde,  bei 
einem  Kranken  nach  4-jähriger  HeUungsdauer  die  Nephritis  wieder- 
kehren (25). 

Meinem  hochverehrten  Chef,  Herrn  Geh.-Rat  Sohültzb,  bin  ich 
für  die  Anregung  zu  dieser  Arbeit  und  für  sein  Interesse  an  derselben 
zu  besonderem  Danke  verpflichtet. 


Literatur. 

1)  Edbbohls,  G.  M.,  Die  chirurgische  Behandlang  des  Morbus  Brightii. 
Uebers.  v.  W.  Karo  aus  Med.  Record,  Dec.  1901,  No.  25.  Monatsber. 
f.  Urologie,  Bd.  7,  Heft  2,  p.  66. 

2)  —  Die  Heilung  der  chronischen  Nierenentzündung  durch  operative 
Behandlung.     Uebers.  v.  0.  Beuttnbr.     Genf  1903. 

Mitten,  a.  d.  Orenzrebieteii  d.  Medizin  o.  OhlniTirie.    XTI.  Bd.  42 


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634  H.  Stnrsberg,  üeber  ,,NierenentkapselTU]g''. 

8)  Edbbohls,  Wandemiere  und  chronische  Nephritis.  Med.  News,  22.  April 
1899.     Eef.  Münch.  med.  Wochenschr.,  1899,  p.  1127. 

4)  —  Chirorgiscbe  Behandlung  des  chronischen  Morbus  BrightiL  Vortr. 
üebersetzung.     Neue  Therapie,  1.  Jahrg.,  No.  2. 

6)  Caillä,  Chronio  parenchymatons  nephritis  etc.  Ärch.  of  Pediatrics, 
Oct.  1902.   Ref.  Jahrb.  f.  Kinderheilkunde  etc.,  Bd.  67  bezw.  7,  p.  683. 

6)  BsTTTTNiBsche  Uebers.,  p.  46. 

7)  Zit  bei  Schibdb  (16),  Israbil  (11). 

8)  Zit.  bei  Edsbohls,  KAROsche  üebers.,  p.  82. 

9)  WoLFF,  Ueber  die  Erfolge  der  Nephroraphie  etc.  Dtsch.  Zeitschr.  f. 
Chir.,  Bd.  46,  p.  533. 

10)  Zit  bei  Edbbohls,  KAROSche  üebers.,  p.  83. 

11)  IsRABL,  Ueber  den  EinfluO  der  Nierenspaltung  n.  s.  w.    Diese  Zeitschr., 
Bd.  6,  p.  471. 

12)  A.  a.  0.,  p.  481. 

13)  PousBON,  Die  Nephrotomie  in  Fällen  von  Nephritis.     Bef.  Münch.  med. 
Wochenschr.,  1901,  p.  1946. 

14)  ScHSDB,   Verletzungen    und  Erkrankungen  der  Niere   und  Harnleiter. 
Handbuch  der  praktischen  Chirurgie,  Bd.  3,  2,  p.  608. 

16)  BovsiNG,  Wann  und  wie  müssen  die  chronischen  Nephritiden  . . .  ope- 
riert werden?  Diese  Zeitschr..  Bd.  10,  p.  283. 

16)  Lbnnandxb,  Wann  kann  akute  Nephritis  .  .  .  Veranlassung  zu  chirnr- 
gischen  Eingriffen  geben  .  .  .?  Diese  Zeitschr.,  Bd.  10,  p.  183. 

17)  SoHEDs,    Die    neuesten    Bestrebungen    auf  dem   Gebiete    der  Nieren- 
chirurgie.    Vortrag.     Therapie  d.  Gtegenwart,  Mai  1903,  p.  225. 

18)  EOiBMPBRBR,  Heilung  der  chronischen  Nierenentzündung  durch  operative 
Behandlung.     Therapie  d.  Gegenwart,  April  1903,  p.  170. 

19)  Stursbero,   üeber   die  Einwirkung  subkutaner  Gelatineeinspritzungen 
etc.     ViROHOWs  Arch.,  Bd.  167,  p.  351. 

20)  Thoma,  Zur  Kenntnis  der  Zirkulationsstörung  . . .  bei  chronischer  inte^ 
stitieller  Nephritis.     Virchows  ArcL,  Bd.  71,  p.  241. 

21)  y.  Bühl,  zit  bei  Senator,  Die  Erkrankungen  der  Nieren.     Nothnaobls 
Handbuch,  Bd.  19,  1,  2.  Aufl.,  p.  263. 

22)  Senator,   Nierenkolik,   Nierenblutung   und   Nephritis.     Vortrag.    Ret 
Münch.  med.  Wochenschr.,  1902,  p.  119. 

23)  Vgl.  unter  1),  p.  82. 

24)  Habrison,   Nierenspannung   und  deren  Beseitigung  durch  chirurgische 
MaÜnahmen.     Eef.  Münch.  med.  Wochenschr.,  1901,  p.  1609. 

25)  Vgl.  unter  4),  p.  8. 


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Aus  der  medizinischen  Klinik  der  Universität  Kiel 
(Direktor:  Geh.  Med.-Rat  Prof.  Quincke). 


Nachdruck  verboten. 


XX. 

lieber  die  Konfiguration  der  lumbalen 
Intervertebralräume. 

Von 

Dr.  med.  H.  Klien, 
Volontärarzt  der  Klinik. 

(Hierzu   Tafel   VIII— X.) 


Die  bisher  vorliegenden  Abbildungen  der  lumbalen  Intervertebral- 
räume von  Quincke  und  Braune  sind  von  skelettierten  Wirbelsäulen 
gewonnen.  Da  die  starke  Schrumpfung  der  Intervertebralscheiben  hier 
eine  beträchtliche  Form  Veränderung  dieser  Räume  bedingt,  so  gäbe 
eine  Präparation  derselben  an  frischen  Wirbelsäulen  schon  ein  etwas- 
genaueres Bild.  Da  jedoch  zu  diesem  Zwecke  eine  Durchtrennung 
vieler,  die  Wirbel  aneinander  fixierender  Bänder  erforderlich  wäre,  so 
ist  bei  dieser  Methode  eine  Lockerung  des  Wirbelzusammenhalts  und 
damit  eine  beträchtliche  Aenderung  in  der  Form  der  Intervertebral- 
räume unvermeidlich.  Um^einen  solchen  Fehler  wenn  auch  nicht  ganz 
zu  vermeiden,  so  doch  zu  verringern,  habe  ich,  einem  Gedanken  des 
Herrn  Professor  Quincke  entsprechend,  an  zehn  Wirbelsäulen  von 
Menschen  verschiedenen  Alters  und  Körperbaues  die  für  die  Lumbal- 
punktion wichtigsten  Intervertebralräume  auf  eine  andere  Methode  zu 
einer  etwas  mehr  den  natürlichen  Verhältnissen  entsprechenden  Dar- 
stellung zu  bringen  versucht.  An  frischen  Wirbelsäulen  wurden  nach 
Entfernung  der  gröbsten  Muskelwülste  die  Wirbelkörper  ganz  oder 
meist  nur  partiell  reseziert  und  dann  mittels  ventrodorsaler  Durch- 
leuchtung mit  Röntgenstrahlen  die  dorsale  Hälfte  der  Wirbelsäule  mit 
den  Intervertebralräumen  auf  die  Platte  gebracht. 

Die  Wirbelsäulen  wurden  auf  diese  Weise  teils  in  gebeugter,  teils 
in  gestreckter,  teils  in  möglichst  ebener  Stellung  durchleuchtet.  Um 
den  Grad  der  Beugung  dabei  möglichst  der  bei  intakter  Wirbelsäule 
möglichen  Maximalbeugung  gleich  zu  machen,  wurde  vor  der  Zersägung 
der  Wirbelsäule  mittels  Bleidrahts  eine  Silhouette  der  Dornfortsatzlinie 
aufgenommen  und  nach  dieser  dann  die  Dornfortsatzlinie  der  Wirbel- 
säule bei  der  Durchleuchtung  eingestellt. 

42* 


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()36  H.  Klien, 

Bei  der  Beugung  werden  die  Wirbelbögen  aus  einander  ge- 
zogen und  zwar  dient  bei  dieser  Auseinanderspannung  der  ganze 
Wirbel  als  Hebel  und.  der  ventrale  Rand  der  Wirbelkörper  als 
Hypomochlion.  Um  diesen  Hebelpunkt  bei  der  Beugung  nach  Mög- 
lichkeit zu  wahren,  wurde  in  den  meisten  Fällen  dieResektion  der 
Wirbelkörper  in  der  Weise  vorgenommen,  daß  2  sagittale  Säge- 
flächen tangential  zum  Wirbelkanal  angelegt  wurden.  Da  an  der 
ventralen  Fläche  der  Wirbelsäule  von  den  Sägelinien  bis  zur  Mittellinie 
die  Krümmung  nur  noch  eine  geringe  ist,  wurde  also  der  Hebelpunkt 
nur  sehr  wenig  nach  hinten  verschoben.  In  den  Fällen,  in  welchen 
die  Wirbelsäule  in  möglichst  ebener  Lage  durchleuchtet  werden  sollte, 
wurde  die  Sägefläche  in  frontaler  Richtung  tangential  an  den  vorderen 
Rand  des  Wirbelkanals  gelegt  Die  Sägefläche  wurde  dann  rechtwinklig 
zu  den  Röntgenstrahlen  eingestellt,  da  an  den  durchleuchteten  Wirbel- 
säulen der  feste  Bandapparat  zwischen  den  Wirbelbögen  und  an  den 
meisten  noch  ein  guter  Teil  der  Wirbelkörperbänder  erhalten  blieb, 
dürfte  die  Veränderung  in  der  Konfiguration  der  Intervertebralräume 
wohl  nur  eine  sehr  geringe  sein.  Die  Igrößeren  Fehler  in  der  Dar- 
stellung durch  die  beschriebene  Methode  liegen  in  der  Verzeichnung 
im  Röntgenbild.  Diese  Verzeichnung  resultiert  im  wesentlichen  aus 
folgenden  Komponenten: 

1)  Aus  der  Divergenz  der  das  Objekt  durchstrahlenden  Röntgen- 
strahlen, die  wiederum  von  der  Größe  des  Objektes  und  dessen  Entfernung 
von  der  Lampe  abhängt, 

2)  aus  der  Entfernung  der  Platte  vom  Objekte,  vor  allem  aber 

3)  aus  der  Krümmung  der  Wirbelsäule:  Wird  die  Platte  senkrecht 
zu  den  Röntgenstrahlen  eingestellt,  so  entspricht  —  parallele  Strahlen  an- 
genommen —  die  Längenverkleinerung  eines  Intervertebralraumes  auf  der 
Platte  dem  Cosinus  des  Neigungswinkels  zwischen  Intervertebralebene 
und  Plattenebene.  Außerdem  findet  natürlich  auf  der  Platte  eine  Ver- 
schiebung von  Punkten  verschiedener  Tiefe  gegeneinander  statt. 

Um  den  Einfluß  der  Divergenz  möglichst  zu  verringern,  wurde  die  Lampe 
ca.  80  cm  weit  vom  Objekte  entfernt  und  die  Platte  natürlich  dem  Objekte 
möglichst  nahe  gebracht.  Der  Grad  der  bei  dieser  Versuchsanordnung 
eintretenden  Objekt  Vergrößerung  wurde  bei  der  Wirbelsäule  von  Figur  4 
auf  folgende  Weise  bestimmt:  Die  Entfernung  der  zur  Befestigung  an 
den  Enden  des  Objektes  durchgebohrten  Drahtstifte  betrug  im  Objekte 
21  cm,   im   Bilde  21,75  cm,    das   gibt   also   eine  Gesamtvergrößerung   von 

-  — —  =  1,036  =  3,6  Proz.     Da  nun  der  III.  Interarkualraum  als  Beleuch- 

tungsmittelpunkt  gewählt  wurde  und  dieser  an  dem  betreffenden  Wirbel- 
säulenbilde ungefähr  die  Grenze  des  mittleren  und  unteren  Drittels  einnimmt, 
so  fällt  von  der  Verzeichnung  Vs  auf  den  oberen,  nur  ein  Drittel  auf  den 
unteren  Teil  der  Wirbelsäule.  Am  unteren  Extrem  beträgt  sie  also  nur 
1,2  Proz.  und  da  sie  nach  dem  Beleuchtungszentrum  entsprechend  der 
Tangens  des  Divergenzwinkels  abnimmt,  dürfte  sie  am  4.  und  2.  Inter- 
arkualraume  nur  noch  minimal,  am  dritten  fast  =  0  sein.     Am  größten  ist 


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Ueber  die  Konfigaration  der  lumbalen  Intervertebralräume.       637 

sie  an  dem  praktisch  nicht  in  Frage  kommenden  obersten  Intervertebral- 
raum.  Wir  können  die  Verzeichnung  durch  die  Divergenz  also  wohl  ver- 
nachlässigen. 

Viel  größer  sind  die  Fehler,  welche  durch  die  Projektion  geneigter 
Flächen  entstehen.  Bei  stark  gekrümmten  Wirbelsäulen  entstanden 
hier  sehr  beträchtliche  Verzeichnungen.  Ein  richtiges  Bild  von  der 
Form  der  Intervertebralräume  konnte  also  nur  an  den  Stellen  entstehen, 
an  welchen  dieselben  parallel  der  Platte  lagen.  Dies  wurde  annähernd 
dadurch  zu  erreichen  versucht,  daß  die  nach  der  oben  angegebenen 
Weise  frontal  durchschnittenen  Wirbelsäulen  mit  der  Sägefläche  parallel 
zur  Platte  gestellt  wurden. 

Beispiele  dieser  Art  sind  die  Diagramme  Fig.  2  und  3.  An 
iliesen  dürften  wenigstens  der  2.  bis  4.  Raum  ein  ziemlich  treues  Bild 
von  der  natürlichen  Form  dieser  Löcher  geben. 

Von  den  auf  die  andere  Methode  mit  sagittalen  Sägeflächen  dar- 
gestellten Diagrammen  dürften  diejenigen  die  richtigsten  Anschauungen 
von  den  lumbalen  Intervertebralräumen  geben,  bei  welchen  die  Linie 
der  Dornfortsätze  annähernd  in  einer  Geraden  liegt,  wenn  auch  wegen 
der  wechselnden  Länge  und  Neigung  der  Dornfortsätze  ein  konstantes 
Verhältnis  zwischen  der  Dornfortsatzlinie  und  der  Intervertebralraum- 
ebene  nicht  anzunehmen  ist.  Doch  macht  die  vorliegende  Darstellung 
überhaupt  nicht  den  Anspruch  auf  mathematische  Genauigkeit,  sondern 
soll  nur  den  natürlichen  Verhältnissen  näher  kommen,  als  die  bisher 
vorhandenen  Abbildungen. 

Unter  diesen  Gesichtspunkten  sind  als  brauchbare  Bilder  die 
meisten  Diagramme  der  Wirbelsäulen  in  gebeugtem  Zustand  zu  ver- 
werten, da  sich  bei  starker  Beugung  die  normale  Lordose  der  auf- 
rechten Haltung  mehr  oder  weniger  bis  zur  Geraden  ausgleicht.  Am 
wenigsten  glich  sich  auch  bei  starker  Beugung  die  Lordose  bei  der 
Wirbelsäule  von  Fig.  6  aus. 

Vergleicht  man  die  Wirbelsäulendiagramme  von  Menschen  ver- 
schiedenen Alters,  so  lassen  sich  von  der  Zeit  an,  wo  das  Wachstum 
beendet  ist,  keine  für  verschiedene  Alter  charakteristischen  Unterschiede 
in  Größe  oder  Form  der  lumbalen  Intervertebralräume  feststellen.  Die 
kleinsten  Räume  hatten  ein  25-jähriges  Mädchen  und  ein  48-jähriger 
Mann  (Fig.  6),  sehr  klein  waren  sie  auch  bei  einem  61-jährigen  Mann, 
ganz  auffallend  groß  dagegen  bei  einem  30-jährigen  Mann  (Fig.  5). 
Während  des  Wachstums  geht  bekanntlich  eine  sehr  wesenthche  Form- 
veräuderung  der  Intervertebralräume  vor  sich,  wie  sie  durch  die  Figuren 
1  und  2  illustriert  wird.  Bei  dem  7-monatlichen  Kind  haben  sie  die 
regelmäßig  gestaltete  Form  einer  dicken  Linse,  das  Vorspringen  eines 
Dornfortsatzes  ist  noch  nicht  erkennbar.  Mehr  der  Form  eines  gleich- 
schenkligen Dreiecks  mit  an  der  Spitze  hereinragendem  Dornfortsatz  — 


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638     H.  K  1  i  e  n ,  Die  Konfiguration  der  lumbalen  Intervertebralräume. 

wie   sie  sich    beim   Erwachsenen  findet  —  nähern  sich  die  lumbalen 
Intervertebralräume  schon  bei  dem  12-jährigen  Kind. 

Der  allgemeine  Knochenbau  läßt  einen  Schluß  auf  die  Größe  der 
Intervertebralräume  nicht  zu:  die  kräftigen  Männer,  Fig.  3  und  4, 
hatten  mittelgroße  Räume,  während  mittelkräftige  teils  größere  (Fig.  5), 
teils  kleinere  (Fig.  6)  zeigten.  Die  Form  der  lumbalen  Intervertebral- 
räume hängt  demnach,  da  ein  Einfluß  des  Alters  und  Körperbaues  nicht 
zu  konstatieren  ist,  rein  von  individuellen  Momenten  ab.  Es  ist  dies 
aus  den  Abbildungen  leicht  zu  ersehen,  besonders  bei  einer  Vergleichung 
von  Fig.  3  und  Fig.  4,  an  denen  vor  allem  auch  der  Unterschied  in 
Länge  und  Neigung  der  Dornfortsätze  in  die  Augen  springt. 

Hinsichtlich  der  Wahl  der  lumbalen  Intervertebralräume  bei  der 
Punktion  interessiert  die  Frage,  ob  im  Größenverhältnis  der  in  Frage 
kommenden  Räume  zueinander  an  einem  Individuum  gewisse 
Gesetzmäßigkeiten  festzustellen  sind.  Auch  hierin  sind  nach  den  vor- 
liegenden Diagrammen  die  individuellen  Momente  bei  weitem  die  do- 
minierenden. Im  allgemeinen  kann  man  aber  sagen,  daß  der  3.  und  4. 
das  günstigste  Einstichfeld  bieten.  Der  Lumbosakralraum  ist  durchweg 
breiter,  dafür  aber  niedriger,  bisweilen  so  niedrig,  daß  er  ein  äußerst 
ungünstiges  Einstichfeld  bietet. 

Soweit  Diagramme  zu  einem  Schluß  berechtigen,  dürfte  ein  Einstich 
dicht  unterhalb  des  Dornfortsatzes  mit  etwas  nach  oben  gerichteter 
Nadel  am  zweckmäßigsten  erscheinen.  Leistet  hier  der  Bandapparat 
zu  großen  Widerstand,  so  dürfte  ein  Einstich  unterhalb  des  Dornfort- 
satzes und  einige  Millimeter  seitlich  davon  ohne  Neigung  nach  oben 
(cf.  Fig.  3!),  aber  in  einem  leichten  Winkel  zur  Sagittalebene  am  ge- 
eignetsten sein.  Die  Abschätzung  dieses  Winkels  ist  wegen  der  im 
einzelnen  Fall  unbekannten  Tiefenlage  des  Spinalsacks  die  Schwierigkeit, 
welche  beim  Einstich  in  der  Mediane  wegfällt. 

Wie  vorteilhaft  die  allgemein  geforderte  Stellung  des  Patienten  in 
starker  Beugehaltung  ist,  wird  durch  Fig.  5  a  und  6  illusti'iert. 


Erklärung  der  Abbildungen  auf  Tafel  VIII— X. 

III,  S.  bezeichnen  durchweg  den  III.  Lendenwirbelbogen  und  das 
Os  sacrum. 

Fig.  1.  7-monatliches  Kind.     L— V.  lumb.  Intervertebralraum. 

Fig.  2.  Mittelkräftiger  Knabe  von  12  Jahren.  (Frontale  Durch- 
Bägung.) 

Fig.  3.  Kräftiger  Mann  von  19  Jahren  (frontale  Durchsägung). 

Fig.  4.  Kräftiger  Mann  von  28  Jahren. 

Fig.  5.  Mittelkräftiger  30-jähriger  Mann;  a)  gestreckt,  b)  gebeagt 

Fig.  6.  Mittelkräftiger  48-j&hriger  Mann. 


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Mut.  a.  d.  Grenzgebieten  d.  Medisin  u.  Chirurgie  Bd.  XII. 


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Fig.  1. 


Fig,  2. 


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Tat,   VIII. 


Fig,  3. 


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Mitt.  a.  d.  Grenzgebieten  d.  Mediein  u.  Chirurgie  Bd.  XII. 


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Fig.  4. 


Fig.  5  a. 


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laf.  IX. 


Fig,  6  b. 


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Mitt.  a.  d.  Grenegebieten  d.  Mediein  u.  Chirurgie  Bd.  XII. 


Taf.  X. 


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Fig,  6. 


Verlag  von  Gustav  Fiscfier  in  Jena* 

Crayondruck  von  J.  B.  OberaeUer,  München.  Digitized  by  VjOOQlC 


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Aus  der  chirurgischen  Klinik,   Bern   (Direktor:   Prof.  Dr.  Kocher), 

und  aus  dem  Institute  zur  Erforschung  der  Infektionskrankheiten,  Bern 

(Direktor:  Prof.  Dr.  Tavbl). 


Nachdruck  yerfooteoL 


XXL 

Spontane  Appendicitis  bei  einigen  Tierspecies, 


Von 
Dr.  M.  Mori^  Japan. 


In  den  letzten  Jahren  ist  die  Appendicitis  Gegenstand  eifrigen  medi- 
zinischen Studiums  geworden  und  zwar  nicht  zum  wenigsten  darum,  weil 
sie  sich  im  Grenzgebiet  der  inneren  Medizin  und  Chirurgie  befindet.  Von 
Roux,  JousE,  Roger,  Beaussenat,  Mt^HSAM  u.  a.  sind  darüber  zahl- 
reiche tierexperimentelle  Arbeiten  gemacht  worden.  Offen  bleibt  immer 
noch  die  Frage,  ob  die  Appendicitis  bei  Kaninchen  identisch  ist  mit  der 
beim  Menschen  auftretenden.  Mt^HSAM^)  sagt:  ^Ich  vermute  in  dieser 
günstigen  Ernährung  des  Wurmfortsatzes  beim  Kaninchen  die  Ursache, 
daß' bei  dieser  Tierspecies  so  selten  oder  vielleicht  nie  spontane  Ent- 
zündungen des  Wurmfortsatzes  zur  Beobachtung  kommen.  Soweit  ich 
mich  durch  Umfrage  bei  Kollegen,  welche  bei  Versuchen  größere  Reihen 
von  Kaninchen  obduzierten,  orientiert  habe,  und  soweit  meine  eigenen 
Erfahrungen  bei  Kaninchensektionen  reichen,  werden  spontane  Appen- 
dieiden hier  nicht  beobachtet,  ein  Grund  mehr,  vorsichtig  zu  sein  in 
den  Schlußfolgerungen  aus  dem  Tierexperiment  auf  die  menschliche 
Appendicitis.'' 

In  den  „Jahresberichten  über  die  Leistungen  auf  dem  Gebiete  der 
Veterinärmedizin  von  Ellenberger  und  Schutz  (Jahrg.  17,  Jahr 
1897)  habe  ich  nur  folgende  Fälle  finden  können,  die  aber  weder  Ka- 
ninchen noch  Hunde  betreffen ;  Gervais  (p.  103)  beobachtete  bei  einem 
6-jährigen  Wallach  und  bei  einem  Maulesel  eine  ausgesprochene  Peri- 
typhlitis. Ferner  hat  Ratz  (Jahrg.  13,  Jahr  1893,  p.  101)  Blinddarm- 
entzündung, durch  Nematoden  verursacht,  beobachtet.  Von  einem  Auf- 
treten der  Krankheit  bei  Kaninchen  oder  Hunden  ist  nirgends  die  Rede. 

1)  Deutsche  Zeitschr.  f.  Chir.,  Bd.  66,  Heft  1  und  2,  p.  147. 


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640  M.  Mori, 

Ich  habe  nun  gelegentlich  einer  Untersuchung  in  verhältnismäßig 
kurzer  Zeit  2  Fälle  von  spontaner  Appendicitis  bei  Kaninchen  und  einen 
Fall  bei  einem  Hunde  angetroffen.  Die  2  FäUe  fanden  sich  unter  einer 
Zahl  von  ca.  35  Versuchstieren.  Es  könnte  dies  einen  Beweis  für  ein 
verhältnismäßig  häufiges  Auftreten  von  spontaner  Appendicitis  bei 
Kaninchen  bilden;  doch  glaube  ich,  daß  es  umfangreicherer  Versuche 
bedarf,  um  zu  beweisen,  daß  es  sich  hier  nicht  um  einen  bloßen  ZuM 
handelt.   Diese  3  Fälle  erlaube  ich  mir  hier  in  Kürze  zu  veröffentlichen. 

Fall  I.     18.  Mai  1903.     Gelbes  Kaninchen  (Männchen). 

Bei  der  Operation  findet  sich  eine  ausgesprochene  Appendicitis.  Der 
Appendix  ist  hinten  mit  den  Darmschlingen  und  dem  Mesenterium  leicht 
verwachsen,  läßt  sich  aber  ohne  Schwierigkeit  loslösen.  Ich  sah  von  einer 
anfänglich  beabsichtigten  Operation  ab  und  begnügte  mich,  den  Appendix 
abzutragen.  Das  Tier  hat  die  Operation  ganz  gut  überstanden  und  ist  am 
29.  Mai  getötet  worden. 

Sektionsbefund :  Amputationsstumpf  gut  abgeheilt,  keine  peritonitischen 
Erscheinungen.  Eetromesenterialdrüsen  angeschwollen,  einige  vereitert 
Herz,  Lunge,  Milz  u.  s.  w.  normal.  Der  Appendix  zeigt  folgende  Ver- 
änderungen: In  seiner  Wandung  sind  zahlreiche,  ca.  100,  Eiterherde 
sichtbar;  dieselben  sind  reiskom-  bis  linsengroß.  Der  Eiter  der  ver- 
schiedenen Herde  ist  sehr  dick  und  zäh.  Die  meisten  dieser  Eiterherde 
sind  isoliert,  nur  wenige  gehen  ineinander  über.  Stellenweise  findet  man 
an  der  Serosaseite  Hämorrhagien,  die  bis  zur  Schleimhautseite  reichen.  An 
der  Schleimhaut  zeigen  sich  zwei  tiefgreifende  Geschwüre,  deren  Um- 
gebung hämorrhagisch  infiltriert  ist.  Die  Lage  der  hämorrhagischen 
Stellen  auf  der  Serosaseite  entspricht  derjenigen  der  Geschwüre  auf  der 
Schleimhautseite.  Die  Entzündung  ist  vom  Coecam  ganz  scharf  abgegrenzt 
Der  Absceß  hat  seinen  Sitz  hauptsächlich  in  der  Submucosa;  er  ist  von 
starken  bindegewebigen  Menbranen  umgeben.  Im  Eiterherd  konnte  mikro- 
skopisch nur  ein  Proteus  nachgewiesen  werden,  welcher  folgende  Eigen- 
schaften zeigte: 

1)  Verflüssigung  der  Gelatine, 

2)  Eigenbewegung, 
8)  Gasentwickelung, 

4)  Indolbildung, 

5)  Milchkoagulation, 

6)  Fehlende  Färbbarkeit  nach  Gbam, 

7)  Agar:  gelblichweißer  Belag, 

8)  Bouillon:  mäßige  Trübung, 

9)  Gelatineplatte:  Die  Kolonien  zeigen  in  der  Mitte  ein  dickes  weib- 
liches Pünktchen  mit  einem  hellen  Hof,  die  Gelatine  wird  intensiv  ver- 
flüssigt Da  sich  zu  dem  dieser  Proteus  mikroskopisch  kaum  von  Coli 
unterscheidet,  so  betone  ich  diese  Eigenschaft  (Ziff.  1  und  9),  die  einzig 
und  allein  eine  Unterscheidung  von  Bacterium  Coli  ermöglicht,  noch  gan« 
besonders. 

Sowohl  Eiter  als  auch  vereiterte  Appendixstückchen  wurden  auf  zwei 
Meerschweinchen  übertragen;  eines  derselben  ist  am  11.  Juli,  das  andere 
am  20.  Juli  getötet  worden,  aber  bei  beiden  hat  die  Sektion  keine  An- 
zeichen von  Tuberkulose  ergeben.  Aus  dem  Appendixinhalt  Hessen  sich 
Proteus  (genau  wie  aus  dem  obigen  Eiterherd)  Coli  und  Staphylococcus 
albus  züchten. 


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Spontane  Appendicitis  bei  einigen  Tierspecies.  641 

Fall  II.     23.  Juni  1903.     Weißes  Kaninchen  (Weibchen). 

Vor  der  Operation  &llt  auf,  dafi  die  peristal tische  Bewegung  des 
Darmes  sehr  beschleunigt  ist,  in  der  Bauchhöhle  ftihlt  man  einige  tumor- 
artige Eoioten,  die  den  Eindruck  machen,  als  ob  das  Tier  trächtig  sei. 
Nach  der  Oeffnung  des  Bauches  erscheint  der  Dünndarm  stark  gebläht. 
Es  tritt  ein  weißlichroter  Tumor  zu  Tage,  der  nichts  anderes  ist,  als  der 
stark  infiltrierte  Sacculus  rotundus  ^).  Der  Appendix  selbst  zeigt  ungefllhr 
20  Eiterherde,  unter  der  Serosa  durchscheinend,  ähnlich  wie  beim  ersten 
Falle.  Nach  Abtragung  des  Appendix  wird  beabsichtigt,  einen  Teil  des 
Coecum,  d.  h.  den  Sacculus  rotundus  zu  resezieren.  Da  jedoch  zu  be- 
fürchten war,  daß  dies  nicht  glatt  abgehen  würde,  so  entschloß  ich  mich, 
das  ganze  Coecum  auszuschalten  und  zwar  nach  vorausgeschickter  Her- 
stellung einer  Anastomose  zwischen  Dünn-  und  Dickdarm.  Das  Tier  geht 
infolge  der  langen  Dauer  dieser  Doppeloperation  bald  zu  Grunde. 

Sektionsbefund:  Außer  den  oben  erwähnten  Veränderungen  findet 
man  noch  folgende  in  der  Bauchhöhle:  An  der  Oberfläche  der  Leber  und 
der  linken  Niere  sieht  man  einige  kleine  ganz  frische  Eiterherde.  Die 
Retromesenterialdrüsen  zeigen  zum  Teil  Eiterungen,  zum  Teil  Verdickungen. 
An  den  seitlichen  Teilen  der  Bauchhöhle  befindet  sich  je  eine  haselnuß- 
große verkäste  Lymphdrüse.  Milz  normal.  In  den  Lungen  zeigen  sich 
zahlreiche  harte,  verkäste  Knötchen,  welche  von  der  Größe  eines  Hirse- 
korns bis  zu  der  einer  Bohne  variieren.  An  dem  Pericardium  sind  ebenfalls 
einige  weiße  Punkte  sichtbar.  Die  Eiterherde  des  Appendix  sind  etwas 
kleiner,  als  beim  ersten  Falle,  liegen  zerstreut  und  konfluieren  nicht  mit  ein- 
ander. Die  übrigen  Teile  desselben  zeigen  nicht  viel  Veränderungen,  die 
Entzündung  beschränkt  sich  scharf  auf  den  Appendix.  Jeder  einzelne  Absceß 
reicht  von  der  Subserosa  bis  an  die  Submucosa  und  ist  von  keiner  Membran 
umgeben.  An  der  Schleimhaut  des  Appendix  findet  man  unbedeutende  Ver- 
änderungen, stellenweise  haftet  eine  flockige  Masse  an  derselben.  Der 
Sacculus  rotundus  ist  bedeutend  vergrößert  und  zeigt  eine  5 — lOfach 
verdickte  Wandung  und  zahlreiche  rötlich-weiße,  käsige  Herde  von  ver- 
schiedener Größe,  aber  keine  Eiterungen.  An  der  Schleimhaut  des  Sac- 
culus sitzen  drei  große,  in  die  Tiefe  greifende  Geschwüre.  Diese  enorme 
Verdickung  der  Wand  veranlaßte  eine  Stenose  der  üebergangsstelle  vom 
Dünn-  zum  Dickdarm,  wodurch  sich  die  beschleunigte  peristaltische  Be- 
wegung erklären  läßt.  Meiner  Meinung  nach  ist  der  Sacculus  rotundus 
entschieden  der  primäre  Herd  der  Krankheit.  Nirgends  peritonitische  Er- 
scheinungen. Im  Appendixherd  wie  auch  im  Lungenherd  lassen  sich 
Tuberkelbacillen  nachweisen;  außerdem  kann  man  aus  ersterem  Coli- 
bacillen,  aus  letzterem  den  Staphylococcus  albus  züchten,  welche  beide 
natürlich  nur  als  Nebeninfektion  Beachtung  verdienen.  Aus  dem  Appendix- 
inhalt habe  ich  Coli  gezüchtet. 

Fall  ni     16.  Juni  1903.  Hund. 

Appendicitis  wurde  bei  der  Sektion  zufällig  gefunden.  Der  Appendix 
ist  in  der  Mitte  stark  geknickt  und  zeigt  stellenweise  Vorstülpungen. 
Unter  der  Serosa  finden  sich  zahlreiche  dunkelrote,  erhabene,  sagokorn- 
große  Knötchen;  einige  derselben  sind  hämorrhagisch.  An  der  Schleim- 
haut  sieht   man  noch  größere,   ungefähr   reiskomgroße  Knötchen,    welche 


1)  Am  Anfang  des  Goecum  öffnet  sich  mit  weiter  Mündung  ein  weiß- 
licher, ovaler,  2  cm  langer,  drüsiger  Anhang:  der  Sacculus  rotundus,  dicht 
neben  dem  Uebergange  des  Dünndarmes  in  den  Dickdarm. 


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642         M.  Mori)  Spontane  Appendicitis  bei  einigen  Tierspecies. 

sich  in  ihrem  Aussehen  am  besten  mit  einem  Hühnerauge  beim  Menschen 
vergleichen  lassen.  In  der  Mitte  sieht  man  je  ein  dnnides  Pünktchen  mit 
hellerer  Umgebung.  Diese  Knötchen  entsprechen  demjenigen  der  Serosa- 
seite  und  enthalten  eine  rötlichgelbe,  gallertartige  Flüssigkeit.  Dieselben 
enthalten  Lymphocyten  und  können  nichts  anderes  sein,  als  chronisch  ent- 
zündete LymphfoUikel.  Die  letzteren  haben  ihren  Sitz  zwischen  den 
Darm-  und  Mucosamuskeln  und  zeigen  eine  starke  bindegewebige  Um- 
hüllung. Zwischen  den  Knötchen  zieht  sich  strangartiges  Netzgewebe 
durch,  wodurch  der  Schleimhaut  ein  gitterfbrmiges  Aussehen  verliehen 
wird.  Im  allgemeinen  ist  die  Entzündung  in  diesem  Falle  nicht  so  aus- 
gesprochen, wie  bei  den  Kaninchen.  Die  bakteriologische  Untersuchung 
des  Herdinhaltes  ergab  Coli. 

Zeichnungen  und  Photographien,  betreffend  die  oben  besprochenen 
Appendieiden,  sowie  histologische  Präparate  liegen  vor.  Ich  möchte  sie 
jedoch  erst  gelegentlich  einer  späteren  ausführlichen  Publikation  über 
die  Aetiologie  der  Perityphlitis  zur  allgemeinen  Kenntnis  bringen. 

Bei  dieser  Gelegenheit  möchte  ich  auch  erwähnen,  daß  es  mir  ge- 
lungen ist,  eine  künstliche  Appendicitis  durch  Einspritzen  von  Bakterien 
in  die  Arteria  appendicularis  zu  erzeugen.  Auch  darüber  werde  ich 
erst  später  berichten,  wenn  mir  eine  größere  Zahl  von  Beobachtungen 
zur  Verfügung  stehen  wird. 


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(Aus  der  Chirurg.  Klinik  zu  Greifßwald.    Direktor:  Prof.  Dr.  Friedrich.) 


Nachdmck  verboten. 


XXIL 

Die  Entstehung  der  entzündlichen 
Hyperämie^). 

Von 

Dr.  Carl  Ritter, 

Privatdozenten  und  I.  Assistenzarzte  der  Eiinik. 


Als  ich  vor  3  Jahren  die  Behandlung  der  Erfrierungen  mit  künst- 
licher Hyperämie  empfahl^,  habe  ich  nachzuweisen  gesucht,  daß  die 
früheren  Anschauungen  über  die  Entstehung  der  Erfrierung,  besonders 
der  Erfrierungshyperämie,  nicht  richtig  waren. 

Allgemein  galt  bis  dahin  der  Satz,  daß  die  Erfrierungs Symptome  ^ 
(Hyperämie,  Blasenbildung,  Nekrose)  das  Krankhafte  darstellen  und 
daß  man,  will  man  den  Folgen  der  Kälte  entgegenarbeiten,  jene  drei 
krankhaften  Erscheinungen  beseitigen  muß.  Ganz  besonders  galt  das 
für  den  ersten  Grad  der  Erfrierung,  die  Hyperämie ;  denn  die  durch  sie 
bedingten  Zirkulationsstörungen  sollten  weiterhin  die  schwereren  Grade 
der  Erfrierung  begünstigen.  Da  nun  die  Erfrierungshyperämie  meist 
venöser  Natur  ist,  so  faßte  man  sie  vielfach  als  eine  Stauungserscheinung 
auf,  die  man  sich  als  direkt  durch  die  Kälte  hervorgerufen  dachte.  Und 
so  war  es  begreiflich,  wenn  man  sie  durch  Hochlagerung  oder  Massage 
zu  beseitigen  suchte. 

Dieser  Anschauung  gegenüber  konnte  ich  mit  Sicherheit  nachweisen, 
daß  die  Hyperämie,  auch  die  venöse,  an  sich  bei  der  Erfrierung  nicht 
schädlich  ist. 

Bei  einer  Reihe  von  Erfrierungen  vermehrte  ich  die  venöse  Er- 
frierungshyperämie durch  eine  Stauungsbinde  in  kräftigster  Weise  und 
sah  dabei  nicht  den  geringsten  Schaden.  Im  Gegenteil,  statt  daß  alte 
Narben  wieder  aufbrachen  oder  Stellen,  die  dicht  vor  der  Perforation 


1)  Auszugsweise   vorgetragen   auf  der   Naturforscherversammlung   in 
Cassel  1903. 

2)  Ritter,  Dtsch.  Zeitschr.  f.  Chir.,  Bd.  68,  1900. 


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644  Carl  Ritter, 

standen,  geschwürig  wurden,  heilten  die  bestehenden  Geschwüre  voll- 
kommen aus.  Die  Blasen  trockneten  ein  und  die  Steifigkeit  ließ  nach, 
die  Schwellungen  (auch  bei  den  Frostbeulen)  verschwanden.  Die 
Schmerzen^)  vergingen  in  sehr  kurzer  Zeit  nach  Anlegung  der  Binde 
und  auch  das  unangenehme  Jucken  und  Prickeln  beim  Eintritte  in  die 
Wärme  oder  beim  Wechsel  der  Witterung,  das  sonst  stets  vorhanden 
ist,  trat  nicht  ein. 

Diese  künstliche  Hyperämie  war  also  nicht  nur  nicht  schädlich, 
sondern  sogar  nützlich.  Sie  war  am  wirksamsten,  wenn  sie  heiß  war, 
am  meisten  einer  akuten  Entzündung  glich. 

Doch  war  das  nur  bei  kräftigen  blutreichen  Personen  der  Fall. 
Bei  weniger  Blutreichen  konnte  nur  eine  blaue  Stauung  erzielt  werden. 
Aber  auch  sie  war  wirksam.  Wenn  nur  Oedem  zu  erreichen  war,  war 
dagegen  keine  Besserung  nacheisbar. 

Bei  solchen  Anämischen,  bei  denen  eine  Stauung  von  vornherein 
aussichtslos  schien,  erzielte  ich  dann  ausgezeichnete  Resultate,  wenn 
ich  analog  derjenigen  Erfrierungshyperämie,  die  besonders  kurzdauernd 
und  gutartig  wie  im  Gesichte  ist,  arterielle  Hyperämie  mittels  heißer 
Luft  anwandte.  In  außerordentlich  schneller  Zeit  trat  hierbei  durchweg 
auch  in  den  schwersten  Fällen  von  chronischen  Erfrierungen  und  Frost- 
beulen vollkommene  Heilung  ein.  Im  ganzen  habe  ich  bis  jetzt  etwa 
60 — 70  Fälle  mit  künstlicher  Hyperämie  behandelt  und  habe  meine 
ersten  Beobachtungen  immer  wieder  bestätigt  gefunden*). 

Aus  diesen  therapeutischen  Versuchen  ging  hervor,  daß  die  Erfrie- 
rungshyperämie nicht  schädlich,  sondern  sogar  nützlich  ist  War  das 
aber  der  Fall,  sq  war  es  unmöglich,  daß  die  Hyperämie  eine  direkte 
Folge  der  Kälte  ist.  Sie  konnte  nicht  in  eine  Reihe  gestellt  werden 
mit  der  primären  Schädigung,  die  die  Kälte  hervorruft.  Diese  primäre 
Schädigung  ist,  wie  ich  a.  a.  0.^)  weiter  ausgeführt  habe,  vielmehr  die 
Nekrose,  die  wir  nie,  weder  mikroskopisch  noch  makroskopisch,  bei 
einer  irgendwie  erheblicheren  Erfrierung  vermissen,  von  der  aber  die 
Hyperämie  fast  immer  zeitlich  getrennt  ist.  Ich  hatte  damals  geglaubt, 
sie  sogar  in  Gegensatz  zu  der  Schädigung  setzen  zu  können  und  hatte 
damals  behauptet,  daß  die  Hyperämie  bei  der  Erfrierung  die 
Reaktion  des  Körpers  auf  die  durch  die  Kälte  hervor- 
gerufene Läsion  des  Gewebes  darstellt  und  als  nütz- 
licher Vorgang  aufzufassen  ist,  um  das  geschädigte  Ge- 
webe zuschützen,  bezw.  möglichst  bald  zu  ersetzen.    Die 


1)  Die  physiologische  Erklärung  für  solche  Schmerzlinderung  habe 
ich  vor  kurzem  (Chir.-Kongr.  1902,  u.  Langenbkcks  Arch.,  Bd.  68,  Heft  2) 
zu  geben  versucht. 

2)  Die  letzten  Fälle  vom  Winter  1902/1903  hat  Hanüsa  in  seiner 
Doktordissertation  ausführlich  beschrieben. 

3)  RiTTBB,  Dtsch.  Zeitschr.  f.  Chir.,  1900,  Bd.  68. 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  645 

venöse  Hyperämie  ist  solch  ein  schwacher  chronischer, 
die  arterielle  ein  kräftiger,  oft  zu  reichlicher  akuter 
Versuch  des  Körpers.  Aber  beide  Hyperämien  beruhen 
auf  ein  und  demselben  Vorgange. 

Diese  Erklärung  habe  ich  dann  durch  eine  Reihe  von  Experimenten 
bestätigen  können,  die  ich  in  den  ^weiteren  Erfahrungen  über  die  Be- 
handlung der  Erfrierungen**  ^)  beschrieben  habe.  Ich  gehe  hier  auf  die 
Einzelheiten  nicht  näher  ein,  da  die  Versuche  zum  Teil  später  in  dieser 
Arbeit  erwähnt  werden,  sondern  beschränke  mich  nur  auf  die  Haupt- 
ergebnisse. 

Ich  hatte  früher  gesagt,  daß  die  venöse  Hyperämie  nur  ein  schwacher 
Reparationsvorgang  und  ein  Zeichen  dafür  ist,  daß  die  Personen  anämisch 
sind.  Auch  im  Versuche  zeigte  sich,  daß  bei  anämischen  Gliedern  durch- 
weg eine  venöse  Hyperämie  bei  Erfrierung  auftrat  Sie  war  viel  schwerer 
auszulösen  und  dauerte  länger  als  bei  Vollblütigen.  Bei  letzteren  trat 
die  Hyperämie  fast  momentan  ein,  war  hoch  arteriell  und  ging  meist 
schnell  vorüber. 

Ferner  hatte  ich  behauptet,  daß  die  Hyperämie  erst  sekundär  als 
Reaktion  auf  die  Schädigung,  die  die  Kälte  macht,  auftritt.  Durch  eine 
besondere  Versuchsanordnung  konnte  ich  auch  das  direkt  nachweisen, 
indem  ich  den  Kältereiz  und  dessen  Folgen  voneinander  trennte.  Die 
Stärke  der  Hyperämie  richtete  sich  dabei  vollkommen  nach  der  Dauer 
und  Stärke  des  schädigenden  Einflusses  der  Kälte. 

Ging  somit  auch  aus  diesen  Versuchen  hervor,  daß  die  Erfrierungs- 
hyperämie keine  direkte  Folge  der  Kälte  ist,  so  fragte  es  sich  doch 
weiterhin,  welcher  Ursache  sie  dann  ihr  sekundäres  Auftreten  ver- 
dankt. 

Daß  die  vielfach  vertretene  Anschauung,  als  ob  die  Erfrierungs- 
hyperämie durch  eine  einfache  Erweiterung  der  Gefäßwand  zu  stände 
kommt,  nicht  richtig  ist,  ließ  sich  durch  verschiedenartige  Versuche 
leicht  nachweisen.  Vor  allem  konnte  es  sich  deshalb  nidit  um  eine 
einfache  Lähmung  der  Gefäße  handeln,  weil  die  Hyperämie  selbst  bei 
starker  venöser  Stauung  an  den  Extremitäten  arteriell  war,  nicht  venös 
wurde. 

Ebensowenig  konnte  ich  die  Ansicht  bestätigen,  daß  die  direkte 
Ursache  der  Erfrierungshyperämie  auf  einer  reflektorischen  Reizung 
von  Nerven  beruht.  Die  Erfrierungshyperämie  trat  auch  ein,  wenn  die 
Nervenleitung  völlig  zerstört  war. 

Neben  diesen  negativen  Resultaten  konnte  ich  dann  aber  feststellen, 
daß  die  Hyperämie  nach  Kälteeinwirkung  in  Bezug  auf  die  Art  und 
Stärke  ihres  Auftretens  und  in  Bezug  auf  die  Bedingungen,  unter 
denen   sie   entsteht,   bis   in   alle  Einzelheiten  hinein  vollkommen   der 


1)  RiTTBR,  Korresp.-Bl.  d.  Aerzte-Ver.  Neu-Vorponmiern,  1901. 


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646  Carl  Ritter, 

reaktiven  Hyperämie  analog  ist,  die  wir  nach  einer  Blutleere  auftreten 
sehen  und  die,  wie  Bier^)  zuerst  nachgewiesen  hat,  ebenfedls  nicht 
auf  Nervenlähmung,  Blutdrucksteigerung  oder  einfacher  Gefäßparaljse 
beruht. 

Bier  zeigte  durch  zahlreiche  Versuche,  daß  die  reaktive  Hyperämie 
nicht  nur  bei  Anämie  eines  Gliedes,  sondern  stets  dann  auftritt,  wenn 
die  Gewebe  längere  oder  kürzere  Zeit  den  ernährenden  Strom  des  ar- 
teriellen Blutes  haben  entbehren  müssen.  Diese  Hyperämie  ist  off^- 
bar  eine  unmittelbare  Folge  einer  allgemeinen  gewaltigen  Herabsetzung 
der  Widerstände  in  den  kleinen  Gefäßen.  Aber  diese  ist  nach  ihm  aller 
Wahrscheinlichkeit  nach  durch  eine  eigene  Zelltätigkeit  der  Kapillaren 
bedingt,  die  das  Blut,  dessen  sie  bedürfen,  mit  großer  Kraft  ansauge. 

Auch  hierin  stimmt  die  Erfrierungshyperämie  mit  der  reaktiven 
überein.  Denn  auch  bei  ihr  ist  stets  eine  vorübergehende  länger  oder 
kürzer  dauernde  Absperrung  des  arteriellen  Blutstromes  vorhanden 
gewesen.  Nur  graduell  ist  sie  meines  Erachtens  von  ihr  verschieden, 
insofern  die  Schädigung  durch  die  Kälte  stärker  ist,  als  durch  einfachen 
Mangel  an  Ernährungsflüssigkeit 

Wenn  ich  so  zu  einer  neuen  AufEassung  über  die  Erfrierungs- 
hyperämie gekommen  war,  so  lag  es  nahe,  diese  Untersuchungen  fort- 
zusetzen und  auszudehnen.  Denn  die  Erfrierung  ist  nichts  anderes, 
als  eine  Entzündung,  und  es  fragte  sich,  ob  das,  was  ich  für  die  Er- 
frierungshyperämie gefunden  hatte,  auch  für  die  Entzündungs- 
hyperämie im  allgemeinen  gilt.  War  das  aber  der  FaU,  d.  h. 
war  also  die  entzündliche  Hyperämie  nicht  eine  einfache  Erweiterung 
der  Gefäße,  sondern  ein  komplizierterer  Vorgang,  so  konnten  unsere 
heutigen  Anschauungen  über  die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyper- 
ämie nicht  richtig  sein.  Denn  sie  gehen  bekanntlich  von  der  Voraus- 
setzung aus,  daß  man  in  der  entzündlichen  Hyperämie  nichts  anderes 
als  eine  einfache  Erweiterung  der  Gefäße  zu  sehen  hat 

Man  kann  hier  einwenden,  daß  die  Anschauungen  über  die  Ent- 
stehung der  entzündlichen  Hyperämie  im  Laufe  der  Zeit  so  sehr  und 
so  oft  gewechselt  haben,  daß  man  auch  heute  noch  nicht  zu  festen  An- 
schauungen gekommen  ist.  Und  in  der  Tat  scheint  es,  als  ob  die 
Mehrzahl  der  jetzt  lebenden  Autoren  eine  mehr  vermittelnde  Stellung 
zwischen  den  verschiedenen  Theorien  einnimmt,  ohne  sich  für  eine 
besonders  zu  entscheiden.  Trotzdem  läßt  sich  meines  Erachtens  leicht 
zeigen,  daß  von  einer  Gleichwertigkeit  der  einzelnen  Theorien  nicht  die 
Rede  sein  kann,  sondern  ernsthaft  nur  eine  einzige  Theorie  (die  Erklä- 
rung von  Landerer)  in  Betracht  kommt.  Eine  kurze  Uebersicht  über 
die  Entzündungstheorien  wird  das  erläutern. 


1)  Bier,  Die  Entstehung  des  Kollateralkreislaufes.     Virchows  Arch., 
Bd.  147,  1897,  Bd.  153,  1898,  u.  Dtsch.  med.  Wochenschr.,  1899.  No.  31. 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  647 

Die  verschiedenen  Theorien  über  die  Entstehung 
der  entzündlichen  Hyperämie. 

Ich  beginne  mit  der  Attraktionstheorie  vom  Ende  des  18. 
und  Anfange  des  19.  Jahrhunderts,  die  heute  als  vollkommen  abgetan 
gilt,  und  über  die  in  den  neueren  Entzündungsarbeiten  meist  nur  mit 
wenigen  vernichtenden  Worten  hinweggegangen  wird,  die  aber  neben 
manchen  falschen  Vorstellungen  doch,  wie  wir  später  sehen  werden, 
manches  Richtige  enthält.  Sie  geht  davon  aus,  daß  schon  normaler- 
weise eine  Anziehung  des  Blutes  von  selten  des  Gewebes  stattfindet. 
Diese  Anziehung  ist  nun  bei  der  Entzündung  gesteigert,  und  auf  ihr 
beruht  die  Stromverlangsamung,  Gefäßerweiterung  und  Stase,  die  bei 
der  Entzündung  beobachtet  werden.  Die  Anziehung  selbst  war,  wie 
man  annahm,  abhängig  von  der  Beschaffenheit  des  Blutes,  der  Gefäß- 
wände und  der  Gewebssäfte. 

Der  große  Mangel  dieser  Theorie  lag  darin,  daß  sie  sich  nicht  auf 
feste  Tatsachen  stützen  konnte.    Sie  war  mehr  theoretisch  erdacht. 

Besser  begründet  schien  die  Stasentheorie,  wie  sie  von  Boer- 
HAVE^)  ausgebildet  wurde.  Er  setzte  an  die  Stelle  der  Attraktion  des 
Blutes  durch  das  Gewebe  eine  gesteigerte  Adhäsion  der  Blutkörperchen 
an  der  Wand  der  Gefäße.  Durch  örtliche  Verderbnis,  die  unter  dem 
Einfluß  gewisser  Schärfen,  gestörter  Ausdünstung  entstünde,  sollten 
nach  ihm  die  roten  Blutkörperchen  zu  erhöhter  Tätigkeit  veranlaßt 
werden.  Sie  würden  zackig,  klammerten  sich  aktiv  an  die  Gefäßwand 
und  so  komme  es  zur  Blutstockung.  Auf  die  dadurch  geschaffene  Be- 
hinderung des  Blutstromes  folge  dann  als  Reaktion  die  stärkere  Blut- 
zufuhr, Exsudation  u.  s.  w. 

Aber  auch  diese  Theorie  war  nicht  haltbar.  Denn  die  Voraus- 
setzungen, auf  denen  sie  aufgebaut  war,  erwiesen  sich  bald  als  falsch, 
'feine  selbständige  Tätigkeit  kommt  den  roten  Blutzellen  nach  zahlreichen 
Untersuchungen  nicht  zu,  und  auch  der  Nachweis,  daß  die  Verände- 
rungen an  den  roten  Blutkörperchtn  nicht  nur  in  seltenen  Fällen, 
sondern  jedesmal  bei  entzündlichen  Hyperämien  vorhanden  sind, 
blieb  aus. 

Auch  die  Vermutung  anderer,  die  Ursache  liege  in  einer  Verände- 
rung der  flüssigen  Bestandteile  des  Blutes,  brachten  der  Stasentheorie 
keine  neuen  Stützen.  Die  Annahme  von  Poisbuille*)  und  Magendie  «), 
daß  das  Blutplasma  konzentrierter  und  dadurch  klebriger  würde,  die 
Vermutung  Simons,  daß  eine  Vermehrung  des  Fibrins,  Rokitanskys  *), 

1)  BoERHAVB,  Aphorismi  nach  Recklinghausbn.  Deutsche  Chirurgie, 
Bd.  2  u.  3. 

2)  PoiSEuiLLB,  M6m.  des  savants  Strang.,  1835. 

3)  Maoendie,   Joum.  de  phys.,    1824,  IV,  nach  Recklinghaüsen  1.  c. 

4)  Rokitansky,  Handbuch  der  pathologischen  Anatomie,  1846. 


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648  Carl  Ritter, 

daß  eine  veränderte  Qualität  desselben  erhöhte  Reibung  im  Kapillar- 
gebiete hervorriefe,  konnten  jedenfalls  nicht  für  alle  Entzündungen  be- 
wiesen werden.  Vollends  war  die  Behauptung  Crüyeilhiers  ^),  daß 
die  primäre  Blutveränderung  bei  der  Entzündung  jedesmal  eine  richtige 
Gerinnung  sei,  falsch.  In  entzündeten  Teilen  bleibt,  wie  Paget  ^)  nach- 
weisen konnte,  das  Blut  tagelang  flüssig. 

Im  Blute  schien  somit  die  Ursache  der  entzündlichen  Hyperämie 
nicht  zu  liegen. 

Die  folgenden  Theorien  suchten  die  Ursache  in  der  BeschaflFenheit 
der  Gefäße  und  ihrer  Wandungen.  Es  war  das  um  so  begreiflicher, 
als  die  Entdeckung  gemacht  war,  daß  die  Gefäße  mit  Muskulatur  ver- 
sehen sind,  die  durch  Reiz  in  Erregung  oder  Erschlaffung  versetzt 
werden  können. 

Diese  Erscheinung  brachte  zwei  Erklärungen :  die  spasmodische 
und  paralytische  Theorie. 

Die  Vertreter  der  ersteren,  als  die  besonders  Eisenmann*)  und 
Brücke  ^)  zu  nennen  sind,  gingen  von  der  Tatsache  aus,  daß  ein  Reiz  im 
allgemeinen  eine  Kontraktion,  eine  Verengerung  der  Gefäße  zur  Folge  hat. 

Auch  bei  der  Entzündung  folgt  auf  den  Entzündungsreiz  eine 
solche  Verengerung  der  Gefäße.  Dadurch  wird  nun  nach  Ansicht  der 
Spasmodiker  ein  Hindernis  für  die  Fortbewegung  des  Blutes  geschaffen: 
In  den  durch  die  Kontraktion  der  Gefäße  anämisch  gewordenen  Bezirk 
fließt  von  den  Nachbargebieten  durch  kollaterale  Ströme  von  mehreren 
Seiten  Blut  hinein.  Aber  die  Ströme  fließen  nicht  in  regelrechter  Rich- 
tung, und  so  kommt  es  zu  Unregelmäßigkeiten.  Wegen  der  netzförmigen 
Anordnung  der  Blutkapillaren  stoßen  die  Ströme  aufeinander.  Dadurch 
wird  die  Strömung  in  einzelnen  Gefäßen  verlangsamt  Die  Blutkörperchen 
senken  sich  wegen  ihres  hohen  spezifischen  Gewichtes  zu  Boden,  kleben 
zusammen  und  führen  schließlich  zur  Gefäßverstopfung.  So  wird  das 
Hindernis  für  die  Blutbewegung  hervorgerufen,  auf  das  nun  die  moto- 
rischen Apparate  des  übrigen  Körpers  reagieren,  indem  sie  mit  ver- 
stärkter Energie  Blut  in  den  betroffenen  Bezirk  treiben. 

Die  spasmodische  Theorie  ist  unserer  Zeit  wegen  der  zahlreichen 
unbewiesenen  und  zum  Teil  falschen  Voraussetzungen  schwer  ver- 
ständlich, vor  allem  ist  ihr  der  Einwurf  Landerers*)  zu  machen,  daß 
auf  die  Erregung  nach  einiger  Zeit  notwendigerweise  eine  Erschlaffung 
und   somit  eine  Stromerweiterung   der  Gefäße  folgt  0.    Damit   würde 


1)  Lectnres  on  inflammation.    London  1850.   Nach  Rbcklinghausbn  1.  c. 

2)  Eisenmann,  Holters  Arch.,  1841 

3)  Brücke,  Sitzungsber.  d.  Wiener  Akad.,  1849,  u.  Zeitschr.  f.  physiol. 
Heilt,  IX. 

4)  Landbrer,  Handb.  d.  allg.  chir.  Path.  u.  Ther.,  1890. 

5)  Wenn  nicht  Nekrose  oder  Infarkt  im  anämischen  Gebiete  eintritt, 
was  ja  an  sich  mit  der  Entzündung  nichts  zu  tun  hat  (Cohnhbim). 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  649 

aber  eine  Rückkehr  zur  Norm,  oder,  was  wahrscheinlicher,  sogar  das 
Umgekehrte  der  oben  geschilderten  Vorgänge  eintreten.  Das  würde 
also  heißen,  daß  auf  die  ursprüngliche  Stromverlangsamung  und  Stase 
nun  sekundär  eine  Strombeschleunigung  folgt  Denn  mit  Stromer- 
weiterung ist  stets  in  Kapillaren  eine  Strombeschleunigung  vermacht 
Damit  wäre  aber  der  bekannte  Typus  der  entzündlichen  Zirkulations- 
veränderungen genau  umgekehrt  Denn  in  Wirklichkeit  kommt  die 
Strombeschleunigung  zuerst  und  geht  erst  allmählich  in  Stromverlang- 
samung über. 

In  direktem  Gegensatze  zu  dieser  Theorie  steht  die  paralytische 
Theorie,  deren  Hauptverfechter  Hbnlb^)  war,  und  die  noch  heute 
manche  Anhänger  zählt  Sie  erklärt  die  Entzündungshyperämie  fol- 
gendermaßen: Durch  den  Entzündungserreger  wird  eine  Gefäßlähmung 
hervorgei'ufen,  die  ihrerseits  dann  naturgemäß  eine  Gefäßerweiterung 
zur  Folge  hat  Damit  ist  die  Hyperämie  und  die  Strombeschleunigung 
begründet  Aber  zur  Erklärung  der  Stromverlangsamung  reicht  sie 
nicht  aus.  Henle  scheint  das  selbst  gefühlt  zu  haben.  Denn  er  gibt 
noch  eine  besondere  ausführliche  Darstellung,  wie  die  Stromverlang- 
samung nach  seiner  Ansicht  zu  stände  kommt:  Tritt  ein  Strom  aus 
einem  engen  Rohre  in  ein  weites,  so  wird  der  Strom  verlangsamt,  indem 
die  lebendige  Kraft  der  Bewegung  nicht  mehr  ganz  zur  Vorwärts- 
bewegung, sondern  auch  dazu  benutzt  wird.  Flüssigkeitsteile  nach  der 
Seite  hinzutreiben.  Da  nun  mit  der  Ausdehnung  und  Verdünnung  die 
Porosität  der  Gefäßwand  zunimmt,  läßt  diese  mehr  Flüssigkeit  in  die 
Gewebe  durchschwitzen  und  das  Blut  wird  daher  relativ  reicher  an 
Blutkörperchen.  Dadurch  bekommen  die  roten  Blutzellen  die  Neigung, 
aneinander  und  an  der  Gefäßwand  zu  kleben,  und  so  entsteht  die  Strom- 
verlangsamung. Aber  ganz  abgesehen  davon,  daß  hier  neben  der  ur- 
sprünglichen Theorie  der  Gefäßerweiterung  noch  neue  Hypothesen  nötig 
werden,  geht  diese  Darstellung  auch  wahrscheinlich  von  falschen  Voraus- 
setzungen aus.  Denn  das  Gesetz  von  der  Abnahme  der  Stromgeschwindig- 
keit im  erweiterten  Strombette  hat  offenbar  nur  für  Röhren  großen 
Kalibers,  etwa  Femoralis  oder  Aorta,  Geltung,  nicht  aber  für  die  Gefäße, 
an  denen  sich  die  Entzündung  abspielt  und  die  nach  Ansicht  der  Phy- 
siker alle  kapilläre  Räume  darstellen.  In  ihnen  bringt  die  reine  Er- 
weiterung des  Strombettes  im  Gegenteil  Strombeschleunigung. 

Bei  beiden  Theorien  der  spasmodischen,  wie  der  paralytischen,  war 
die  Vorstellung,  wie  der  Entzündungserreger  auf  die  Gefäße  einwirkt, 
verschieden.  Manche  dachten  sich,  daß  das  Entzündungsgift  direkt  auf 
die  Gefäßmuskeln  einwirke,  die  meisten  aber  glaubten,  daß  es  durch 
Vermittelung   der   Gefäß  nerven   gesche.     Und    als   Beweis    für    die 


1)   Hknlb,   Pathologische    Untersuchungen,   Berlin    1840,    Zeitschr.   f. 
ration.  Med.,  Bd.  2,  1844,  u.  Handb.  d.  ration.  Path.,  1846. 

MittaU.  a.  d.  Grenzgebieten  d.  Medizin  a.  Chlnirgl«.    XII.  Bd.  43 


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650  Carl  Ritter, 

letztere  Anschauung  galt  das  exakte  und  sichere  Experiment  der  Durch- 
schneidung des  Halssympathikus,  das  eine  tagelange  Hyperämie  des 
Ohrs  derselben  Seite  hervorruft  und  ferner  die  Tatsache,  daß  man  durch 
Reizung  der  zentralen  Stümpfe  durchschnittener  sensibler  Nerven  eben- 
falls eine  Hyperämie  in  dem  Bezirk,  den  der  Nerv  versorgt,  hervor- 
rufen kann. 

Die  Möglichkeit  von  Hyperämien  einzig  und  allein  durch  Nerven- 
einfiQsse  schien  damit  gesichert.  Aber  auch  dann  teilten  sich  noch  die 
Ansichten  über  die  Art,  wie  sich  solche  Nerveneinflüsse  geltend  machten. 
Nach  den  Einen  wirkte  der  Entzündungsreiz  direkt  auf  die  Gefäßnerven 
und  rief  dadurch  eine  antagonistische  Lähmung  der  Vasomotoren  (oder 
aber  eine  Erregung  der  Vasodilatatoren)  hervor.  Die  Anderen  neigten 
mehr  der  Ansicht  zu,  daß  der  Entzündungsreiz  mittels  zentripetaler 
Nerven  auf  die  Ganglien  und  von  diesen  auf  reflektorischem  Wege  auf 
die  Vasomotoren  übertragen  würde. 

üeberhaupt  ließ  man  eine  Zeitlang  Nerveneinflüsse  eine  große  ätio- 
logische Rolle  spielen  und  es  war  eine  besondere  Lehre,  die  behauptete, 
daß  ganz  allgemein  die  Entzündung  auf  einer  Störung  der  Nervenein- 
flOsse  beruhe.  Aber  die  Experimente,  die  lange  Zeit  als  sichere  Be- 
weise für  diese  neurot iis che  Theorie  galten,  konnten  in  der  Folge- 
zeit einer  strengeren  Kritik  nicht  standhalten. 

Die  Corneavereiterung,  die  nach  Durchschneidung  des  Trigemious 
auftritt,  beruht  aller  Wahrscheinlichkeit  nach  nur  darauf,  daß  die  ent- 
nervte Cornea  sich  nicht  mehr  durchs  Gefühl  vor  Verletzungen  hüten 
kann.  Wird  sie  künstlich  vor  jeder  Verletzung  sorgfältig  geschützt,  so 
ist  die  Keratitis  zu  vermeiden.  Die  sympathische  Ophthalmie  kommt 
dadurch  zu  stände,  daß  Bakterien  in  der  Opticusscheide  von  der  kranken 
nach  der  gesunden  Seite  hinüberwandern.  Und  ebenso  ist  die  Pneu- 
monie nach  Durchschneidung  des  Nervus  vagus  auf  bakteriellen  Ur- 
sprung zurückgeführt.  Die  rein  neuristische  Theorie  ist  daher  auch 
wohl  heute  ganz  verlassen.  Anders  ist  es  dagegen  mit  der  Frage,  ob 
nicht  die  Einwirkung  des  Entzündungsreizes  auf  die  Gefäße  auf  ner- 
vösem Wege  übertragen  wird  und  so  zur  Hyperämie  führt.  Immer 
wieder  sind  bis  in  die  neuest«  Zeit  Autoren  aufgetreten,  die  einen 
solchen  Zusammenhang  verfechten. 

Doch  lassen  sich  auch  hiergegen  sehr  gewichtige  Gründe  anführen : 
Auch  nach  Durchschneidung  der  Nervenstämme  kann  man  leine  Ent- 
zündungshyperämie am  Kaninchen  hervorrufen  und  die  nach  Durch- 
schneidung des  Halssympathikus  auftretende  Hyperämie  läßt  sich  durch 
entzündliche  Reize  noch  vermehren  (Samuel).  Ganz  besonders  hat 
sich  schon  Virchow  gegen  eine  Beteiligung  der  Nerven  bei  der  Ent- 
zündung ausgesprochen,  indem  er  darauf  hinwies,  daß  man  sowohl  an 
gelähmten  als  an  ganz  und  gar  nervenlosen  Teilen  durch  direkte  Irrita- 
mente  dieselben  Reizungsvorgänge  hervorrufen  kann,  wie  an  unverän- 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  651 

derten  und  nervenreichen  Teilen,  v.  Goltz  und  Ewald  ^)  zeigten,  daß 
bei  einem  Hunde  ohne  Lendenmark  und  mit  geringen  Resten  von  Brust- 
mark, bei  dem  außerdem  noch  der  Hüftnerv  durchschnitten  war,  die 
Fähigkeit  auf  örtliche  Reize  zu  reagieren  sich  erhielt.  Und  Cohnheim 
konnte  beim  Frosch  die  Zunge  zur  Entzündung  bringen,  selbst  wenn 
Hirn  und  Medulla  oblongata  zerstört  waren.  Noch  viel  beweisender 
scheint  mir  allerdings  die  Tatsache,  die  Cohnheim  in  seinem  Lehrbuch 
anführt,  daß  auch  Körperteile  (Kaninchenohr?),  die  nur  noch  durch  ihre 
Hauptgefäße  mit  dem  übrigen  Körper  zusammenhängen,  sich  entzünden 
können  und  der  Versuch  Goltzs*),  der  noch  an  einem  Oberschenkel 
eine  entzündliche  Hyperämie  durch  Reibung  und  mit  Senföl  hervorrufen 
konnte,  wenn  er  galvanokaustisch  den  Oberschenkel  bis  auf  Arterie 
und  Vene  durchtrennt  hatte,  zu  sein.  Denn  hier  ist  eigentlich  jede 
Nervenleitung  ausgeschlossen,  außer  der  einzigen,  die  längs  den  Haupt- 
gefäßen verlaufen  könnte.  Ich  habe  den  letzten  Versuch  wiederholt  an 
Schweinen  und  rein  weißen  Hunden  nachgeprüft,  indem  ich  den  Schenkel 
entweder  amputierte  oder  im  Hüftgelenke  exartikulierte.  Die  Nerven, 
die  in  den  Gefäßen  verlaufen,  wurden,  was  durch  mehrmaliges  Quetschen 
der  Wand  leicht  gelingen  soll  (Landois),  leitungsunf^ig  gemacht. 
Manchmal  wurde  auch  die  Vene  durchtrennt.  In  allen  Fällen  konnte 
ich  auch  hier  eine  entzündliche  Hyperämie  mit  verschiedensten  Mitteln 
hervorrufen.  Man  sieht  also  nach  dem  allen,  daß  der  behauptete  Nerven- 
einfiuß  im  höchsten  Maße  unwahrscheinlich  ist.  Es  sei  denn,  daß  man 
annimmt,  der  Nerveneinfluß  gehe  von  Ganglienzellen  aus,  die  in  der 
Wand  der  Gefäße  analog  dem  Herzen  eingelagert  seien,  eine  Hypothese, 
die  bisher  keine  anatomische  Basis  hat. 

ViRCHOW  und  Cohnheim,  die  beide  so  besonders  den  nervösen 
Einfluß  bei  der  Entzündung  geleugnet  hatten,  waren  es  nun,  die  in 
der  Folgezeit  auf  ganz  andere  Erscheinungen  bei  der  Entzündung  die 
Aufmerksamkeit  lenkten  und  auf  ihnen  diejenigen  Theorien  aufbauten, 
die  die  ganze  neuere  Zeit  beherrscht  haben. 

Die  ViRCHOWsche^  Cellulartheorie  verlegte  die  erste  Ursache  in 
die  Zellen.  Nach  ihr  sind  nicht  die  Gefäße  die  Hauptsache  bei  der 
Entzündung,  sie  kommen  erst  sekundär  in  Betracht.  Der  eigentliche 
Mittelpunkt  des  ganzen  Prozesses  muß  vielmehr  in  den  Gewebszellen 
des  affizierten  Teils  gesucht  werden.  Sie  schwellen,  wenn  sie  vom  Ent- 
zündungsreiz getroffen  werden,  an,  vergrößern  sich  und  produzieren 
aus  sich  heraus  nun  Zellen  (die  Eiterkörperchen).  Das  Material  dazu 
entnehmen   sie   dem   gesteigerten  Transsudationsstrom.     Dieser   selbst 


1)  V.  Goltz  und  Ewald,  Pflügfrs  Arch.,  1896. 

2)  Goltz   n.    rRBUSBERo,    Pflüqbrs  Arch.,    1874.     Goltz,    Pplüoers 
Arch.,  1874. 

3)  ViRCHOw,  Cellularpathologie,    1858  und  Handb.  d.  spez.  Path.  und 
Ther.,  I,  Erlangen    1854. 

43* 


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652  Carl  Ritter, 

kann  zwar  das  Resultat  des  mechanischen  Druckes  sein,  unter  dem 
das  Blut  in  den  kleinen  Gefäßen  strömt,  weit  mehr  Bedeutung  mißt 
ViRCHOW  aber  einer  Art  Attraktionswirkung  zu,  die  die  Gewebszellen 
auf  die  Gefäße  resp.  ihren  Inhalt  ausüben.  Die  Zellen,  die  durch  den  Reiz 
veranlaßt  werden,  sich  zu  vergrößern,  bestimmen  die  benachbarten  Ge- 
fäße zur  Erweiterung  und  stärkeren  Transsudation.  Indem  ihre  nor- 
male Tätigkeit  gesteigert  ist,  ziehen  sie  eine  größere  Quantität  von 
Stoffen  an  sich,  fangen  sie  auf  und  setzen  sie  je  nach  Umständen  um. 
Diese  Attraktion  wieder  kann  man  sich  nach  Virohow  dadurch  ent- 
standen denken,  daß  der  Entzündungsreiz  in  irgend  einer  Weise  in 
den  Zellen  chemische  und  physikalische  Veränderungen  setzt,  wodurch 
eine  veränderte  Molekularattraktion,  ein  exosmotischer  Strom,  eine  Ver- 
änderung des  inneren  Kohäsionszustandes  hervorgerufen  wird,  üebri- 
gens  braucht  nicht  nur  das  Gewebe  der  Ausgangspunkt  der  Entzündung 
zu  sein,  die  entzündliche  Störung  und  Schädigung  kann  ebenso  gut 
die  Nerven  und  Gefäße  betreffen. 

Die  ViRCHOwsche  Theorie  hat  auf  den  ersten  Blick  große  Aehn- 
lichkeit  mit  der  Attraktionstheorie  der  Alten,  aber  sie  unterscheidet 
sich  von  ihr  in  einem  Punkte  ganz  außerordentlich.  Denn  es  waren 
nach  Virohow  nicht  nur  entzündlich  gereizte,  sondern  grobmatcriell 
gestörte,  krankhaft  veränderte  Zellen,  von  denen  die  Attraktion  aus- 
ging. Er  wies  diese  Veränderungen  an  den  Zellen  auf  das  exakteste 
mikroskopisch  nach  und  gab  damit  seiner  Theorie  den  festen  Boden, 
der  den  früheren  Theorien  so  sehr  gefehlt  hatte.  Er  hat  aber  auch 
das  große  Verdienst,  diese  Veränderungen  von  den  Zirkulationsstörungen 
getrennt  zu  haben.  Denn  diese  Trennung  ist  der  Ausgangspunkt  der 
ganzen  neueren  Anschauungen  über  die  Entzündung  geworden,  die  nicht 
die  Zirkulationsstörungen  als  Ursache  für  die  zelligen  Veränderungen  be- 
trachten, wie  man  das  so  lange  getan  hat. 

Trotzdem  hat  die  ViROHOwsche  Theorie  auch  einen  Mangel:  Der 
Einfluß  auf  die  Gefäße  und  die  Attraktion  der  Gewebsflüssigkeit  und 
des  Blutes,  die  den  Gewebszellen  zugeschrieben  wird,  ist,  worauf  be- 
sonders CoHNHEiM  immer  hingewiesen  hat,  an  sich  nicht  bewiesen. 
Auch  sind  nach  Virohows  Theorie  die  zirkulatorischen  Veränderungen 
nicht  ohne  weiteres  verständlich  (Landerer). 

Virohows  Theorie  hat  sich  auf  die  Dauer  nicht  viele  Anhänger 
erworben.  Das  lag  allerdings  nicht  an  den  eben  erwähnten  Einwänden, 
die  man  gegen  sie  machen  kann,  sondern  in  der  Erklärung,  die  Virohow 
für  die  Entstehung  Eiterkörperchen  gab.  Er  hatte  den  Ursprung  der 
Eiterkörperchen  von  den  entzündeten  Gewebszellen  hergeleitet.  Als 
aber  Cohnheim  scheinbar  aufs  überzeugendste  nachwies,  daß  die  Eiter- 
körperchen nichts  anderes  als  weiße  Blutkörperchen  seien,  die  aus  dem 
Blute  auswanderten  (bzw.  ausgepreßt  würden),  da  wurde,  weil  sie  in 
diesem  einen  Punkte  unrecht  hatte,  die  ganze  Theorie  fallen  gelassen. 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  653 

Im  Grunde  hat  allerdings  die  Herkunft  der  Eiterkörperchen  mit 
der  Entstehung  der  Entzündung  an  sich  nicht  viel  zu  tun.  Aber  in 
jener  Zeit  spielte  die  Herkunft  der  Eiterkörperchen  eine  so  große  Rolle, 
daß  man  Emigration  der  Blutzellen  und  Entzündung  fast  als  gleich- 
bedeutend annahm.  Nach  den  Arbeiten  aus  jener  Zeit  scheint  es,  als 
ob  man  von  der  Entdeckung  Cohnheihs  wie  gebannt  war.  Und  es 
war  daher  natürlich,  daß  man,  da  die  Eiterkörperchen  aus  den  Gefäßen 
stammten,  unwillkürlich  wieder  in  den  Gefäßen  den  Grund  für  den  Ur- 
sprung der  Entzündung  suchte. 

Unter  solchen  Umständen  hatte  Cohnheim  ^),  der  in  der  veränder- 
ten Beschaffenheit  der  Gefäßwand  die  Ursache  sah,  es  verhältnismäßig 
leicht,  seine  Zeitgenossen  von  seiner  Theorie,  der  Alterations-  oder 
Porositätstheorie,  zu  überzeugen. 

Nach  ihr  erleidet  die  Wand  der  Kapillaren  (bei  den  größeren  Ge- 
fäßen die  Intima)  durch  die  Entzündung  molekulare  Veränderungen. 
Dadurch  wird  einerseits  die  Gefäßwand  für  Flüssigkeit  und  Blutzellen 
durchlässiger  und  die  Folge  ist  vermehrte  Transsudation,  ferner  der 
erhöhte  Eiweißgehalt  und  die  Beimischung  roter  und  weißer  Blut- 
körperchen zum  Transsudat  Andererseits  wird  dadurch  die  Adhäsion 
zwischen  Blutzellen  und  Gefäßwand  vermehrt  und  damit  der  Gleitungs- 
widerstand  erhöht.    Die  Folge  davon  ist  Stromverlangsamung. 

Für  die  größere  Durchlässigkeit  der  entzündeten  Gefäßwand  hatte 
WiNiWARTER  ^)  den  Beweis  durch  seine  Injektionsversuche  mit  Leim- 
masse geliefert.  Um  eine  grob  anatomische  Veränderung,  die  Arnold  *) 
in  einer  Vermehrung  und  Vergrößerung  der  Stomata  und  Stigmata  der 
Gefäßwand  nachgewiesen  und  mit  der  er  gleichfalls  Cohnheims  Theorie 
zu  stützen  geglaubt  hatte,  handelte  es  sich  nach  Cohnheim  allerdings 
nicht.  Denn  das  Transsudat  ist  in  seiner  Zusammensetzung  anders  be- 
schaffen wie  das  Blut  und  kann  daher  nichts  anderes  als  ein  Filtrat 
sein.  Nach  Cohnheim  sind  die  Alterationen  der  Gefäßwand  chemischer 
Natur.  Er  vermeidet  eine  genauere  Definition  zu  geben,  da  er  eine 
solche  zur  Zeit  noch  nicht  für  möglich  hielt. 

Für  die  zweite  Hypothese,  daß  die  Reibungswiderstände  zugenommen 
haben,  führt  er  als  Grund  an,  daß  sowohl  vor  wie  hinter  dem  entzün- 
deten Gefäßbezirk  jedes  mechanische  Hindernis  fehlt.  Denn  Arterie 
und  Vene  sind  weit  offen.  Eine  Verlangsamung  kann  daher  nach  ihm 
nur  durch  Zunahme  der  Reibung  entstanden  sein. 

So  sehr  die  CoHNHEiMsche  Theorie  seinen  Zeitgenossen  plausibel 
erschien,  so  ist  sie  doch  in  Wirklichkeit  keineswegs  einwands&ei.    Die 


1)  Cohnheim,  Vorlesungen  über  allg.  Path.,  Bd.  1,  Berlin  1877.  Neuere 
Untersuchungen  über  die  Entzündung.     Berlin  1873. 

2)  WiNiWARTBR,  Wiener   akad,  Sitzgsberichte,  1878,  Bd.  58. 

3)  Arnold,  Vibchows  Arch.  Bd.  58,  62,  66,  68. 


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654  Carl  Ritter, 

Begründung  der  vermehrten  Reibungswiderstände    ist    wenig    beweis- 
kräftig.   Denn  der  sichere  Nachweis,  daß  sie  vorhanden  sind,  ist  ebenso- 
wenig wie  der,  daß  sie  auf  einer  vermehrten  Adhäsion  zwischen  Blut- 
und   Gefäßwand   beruhen,   erbracht.      Aber   auch   wenn   sie   bewiesen 
wären,  ist  die  Stromverlangsamung  damit  nicht  erklärt.     Denn   nach 
Anschauung  der  Physiker  hat  die  Beschaffenheit  der  Röhrenwand  über- 
haupt nur  geringe  Bedeutung  für  die  Bewegung  der  Flüssigkeit.    Eine 
Erklärung  für   die  Strombeschleunigung  fehlt  in   der  GoHNHEiMschen 
Theorie  überhaupt.     Die  CoHNHEiMsche  Theorie  hat  uns  also  auch 
keine  einwandsfreie  Erklärung  gebracht.     Die  nächsten  Jahre,  die  im 
übrigen  dank  der  mächtigen  Anregung  durch  die  Arbeiten  von  Cohn- 
HEiM,  Samuel,  Grawitz  den  Ausbau  der  Entzündung  so  außerordentlich 
gefördert  haben,  brachten  zunächst  keine  eigentlichen  neuen  Theorien 
über  ihre  Entstehung.      Doch  änderten  sich  die  Anschauungen   über 
das  Wesen  der  Entzündung  sehr.    Man  hatte  vielfach  bisher  die  ganzen 
Entzündungsvorgänge  als  schädlich  angesehen.    Je  mehr  man  aber  die 
ersten  Veränderungen  im  entzündeten  Gewebe,  die  die  verschiedenen 
Entzündungserreger  hervorrufen,  untersuchte,    drang    die  Erkenntnis 
durch,  daß  man  die  Schädigungen  der  Gewebe   von  den  eigentlichen 
entzündlichen  Vorgängen  trennen  müsse.    Diese  Trennung  ist  schon  bei 
ViRCHOw,  wie  gesagt,  angedeutet.    Auch  in  Cohnheims  Theorie  findet 
sich  Aehnliches.    Aber  konsequent  durchgeführt  ist  dieser  Gedanke  erst 
von  Leber^),  Weigert^),  Marohand^),  Neümann*)  u.  a.   Nach  ihnen  tritt 
als  Folge  eines  Entzündungsreizes  stets  primär  eine  Schädigung  des  Ge- 
webes ein,  ihr  folgen  erst  sekundär  die  eigentlich  entzündlichen  Er- 
scheinungen, die  nicht  schädlich,  sondern  vielmehr  als  eine  gesunde 
Reaktion  des  Körpers  aufzufassen  sind.    Die  Entzündungsvorgänge  be- 
zwecken, das  geschädigte  Gewebe  zu  reparieren  oder,  wenn  das  unmög- 
lich ist,  aus  dem  Körper  zu  entfernen.     Sind  die  Entzündungserreger 
bakterieller  Art,  so  ist  die  Entzündung  als  ein  Kämpft)  aufzufassen,  in 
dem  die  Bakterien  das  Gewebe  zu  zerstören,  die  Entzündungsvorgänge 
aber  die  Bakterien  abzukapseln,  zu  schwächen  oder  gar  zu  vernichten 
suchen.     Oft  genug  geschieht  das  letztere.      Und  so   muß   man   die 
Entzündungsvorgänge,  auch  wenn  sie  nicht  immer  kräftig  genug  sind^ 
um  ihr   Ziel    zu  erreichen,    doch    als    nützliche   Reaktion    auffassen. 
Zweifellos  sind   diese  Anschauungen  richtig,   wenn   auch  für   manche 
Entzündung,  wie   ich  weiter  unten  ausführen  werde,  das  beweisende 

1)  Leber,    Ueber   die   Entstehung   der   Entzündungen.     Fortschr.  der 
Med.  1888,  u.  Die  Entstehung  der  Entzündung,  Leipzig  1891. 

2)  Wbtgsrt,  Entzündung  in  Realencyklopädie  d.  ges.  Heilkd.,  Bd.  7, 
2.  Aufl.,  1886,  u.  Anatom.  Beitr.  z.  Lehre  v.  d.  Pocken,  Breslau  1874  u.  1875. 

3)  Marchand,  Antrittsrede  1881,    (Stuttgart  .1882)   und  Antrittsrede 
Leipzig,  1900. 

4)  Neumann,  Zibgl.  Beitr.,  Bd.  5,  1889. 
6)  Grawitz,  Virchows  Arch.,  Bd.  70. 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  655 

Experiment  fehlt.  Die  klinische  Erfahrung  und  zumal  die  Erfolge  der 
neueren  Therapie^)  haben  längst  die  Richtigkeit  dieser  Anschauungen 
im  allgemeinen  bestätigt.  Trotzdem  bringt  uns  diese  teleologische  Auf- 
fassung der  Entzündung,  die  in  manchen  Punkten  an  Vorstellungen  der 
alten  Aerzte  anklingt,  den  Vorgang  von  der  Entstehung  der  entzünd- 
lichen Hyperämie  unserem  Verständnis  nicht  näher,  wie  man  viel- 
fach fälschlich  geglaubt  hat.  Daß  die  Entzündung  dort  auftritt,  wo  sie 
nötig  ist,  ist  keine  Erklärung,  sondern  nur  eine  Umschreibung  der 
Tatsache.  Aber  das  kann  man  wohl  behaupten,  daß  uns  eine  Ent- 
zündungstheorie, die  Anspruch  auf  Wahrscheinlichkeit  haben  soll,  nur 
denkbar  erscheint,  wenn  sie  den  eben  besprochenen  Auffassungen 
Rechnung  trägt. 

Das  tut  die  letzte  Entzündungstheorie,  die  wir  hier  noch  aus  der 
neusten  Zeit  anzuführen  haben,  die  sog.  Elastizitätstheorie  von 
Landerer  ').  Sie  hat  aber  nicht  nur  diesen  Vorzug.  Sie  ist  vor  allen 
Dingen  außerordentlich  klar  und  einfach. 

Nach  dieser  Theorie  wird  durch  den  Entzündungserreger  stets  das 
Gewebe  zuerst  geschädigt.  Dadurch  wird  dieses  leichter  dehnbar  und 
die  Elastizität  wird  geringer.  Durch  zahlreiche  Untersuchungen  hat 
Landerer  dafür  den  Beweis  erbracht  Nun  wird  aber  der  Blutdruck 
in  den  Kapillaren  nicht  nur  von  der  dazu  viel  zu  schwachen  Kapillar- 
wand getragen,  sondern  auch  von  dem  umgebenden  Gewebe,  das  sich 
infolge  seiner  Elastizität  der  Spannung  entgegensetzt.  Wird  also  diese 
Elastizität  geringer,  so  werden  die  Gefäße  dem  Binnendruck  des  Blut- 
drucks leichter  nachgeben  und  sich  erweitern.  Solche  Erweiterung  hat 
dann  naturgemäß  eine  Strombeschleunigung  zur  Folge.  Auch  die  Zu- 
nahme der  Transsudation  erklärt  sich  nach  Landerer  leicht.  Die 
Gefäßwand  wird  durch  die  Erweiterung  gedehnt  Sie  wird  nach  Wini- 
warters^)  Untersuchung  durchlässiger  und  so  kann  der  Seitendruck 
des  strömenden  Blutes  sich  ungehinderter  auf  die  Gewebe  fortsetzen, 
die  nun  nachgeben  und  mehr  Flüssigkeit  in  sich  aufnehmen,  also  an- 
schwellen. 

Ganz  besonders  gut  ist  aber  die  Stromverlangsamung,  deren  Er- 
klärung den  meisten  vor  ihm  so  große  Schwierigkeit  machte,  begründet : 
Das  entzündete  Gewebe  ist  nicht  nur  dehnbarer,  sondern  auch  weniger 
elastisch,  und  so  geht  eine  für  die  Fortbewegung  des  Blutes  in  den 
Kapillaren  so  wichtige  Kraft  mehr  und  mehr  verloren.  Das  Blut  und 
Serum  wird  also  nicht  mehr  genügend  ausgepreßt.  Je  größer  die  Er- 
weiterung der  Gefäße,  um  so  größer  muß  die  Verlangsamung  der 
Strömung  werden. 


1)  Siehe  vor  allem  die  Arbeiten  Biers. 

2)  Lakderbr,  Die  Gewebsspannung  u.  s.  w.     Leipzig  1884.     Handbuch 
d.  allg.  Chir.,  Path.  u.  Ther.,  1890.     Volkmanns  klin.  Vortr.,  No.  259. 

3)  WiNIWARTKB    1.    C. 


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656  Carl  Ritter, 


Eigene  Untersuchungen. 

Nach  dieser  immerhin  gedrängten  Uebersicht  über  die  Entzündungs- 
theorien  kann  wohl  der  Vorzug,  den  die  LAi^DERERsche  Theorie  vor  allen 
anderen  voraus  hat,  keinem  Zweifel  unterliegen.  Sie  stützt  sich  nur 
auf  sicher  bewiesene  Tatsachen  und  erklärt  nicht  nur  einzelne,  sondern 
alle  Vorgänge  bei  der  Entzündung  in  überaus  klarer  und  logischer 
Weise. 

Während  die  früheren  Theorien  durchweg  heftige  Bekämpfer  fanden, 
ist  meines  Wissens  gegen  die  LANDERERsche  Theorie  nie  etwas  Stich- 
haltiges vorgebracht  worden.  Man  darf  daher  wohl  behaupten,  daB 
sie  nicht  nur  die  überzeugendste,  sondern  auch  die  einzige  überhaupt 
ist,  die  heutzutage  in  Betracht  kommt. 

Trotzdem  ist  es  mir,  so  sehr  ich  von  der  Richtigkeit  der  Landerer- 
schen  Elastizitätslehre  an  sich  überzeugt  bin,  fraglich,  ob  durch  die  Ver- 
änderungen in  der  Dehnbarkeit  und  Elastizität  des  entzündeten  Gewebes 
das  Entstehen  der  Entzündungshyperämie  vollkommen  erklärt  wird. 
Denn  es  ist  mir,  wie  ich  oben  begründet  habe,  höchst  wahrscheinlich, 
daß  die  entzündliche  Hyperämie  nicht  ohne  weiteres  einer  einfachen 
Erweiterung  der  kleinen  Gefllße  gleichzusetzen  ist,  sondern  ein  viel  kom- 
plizierterer Vorgang  ist. 

Derjenige  Versuch^),  der  mich  zuerst  daraufbrachte,  ißt  folgender: 

1)  Ich  mache  bei  einem  Menschen  am  Vorderarm  1 — 2  Minuten  lang 
eine  Erfrierung  mit  Chloräthyl.  Nach  einiger  Zeit  entsteht  eine  entzünd- 
liche Hyperämie,  die  wie  die  meisten  akuten  Entzündungen  deutlichen 
arteriellen  Charakter  trägt.  Ich  warte  dann,  bis  die  Stelle  wieder  auf- 
getaut ist  und  die  Temperatur  die  der  umgebenden  Haut  übertrifft. 

Nun  lege  ich  eine  Stauungsbinde  um  den  Oberarm.  Allmählich  wird 
die  Haut  des  ganzen  Armes  tiefblaurot,  nur  die  erfrorene  Stelle  bleibt 
noch  nach  ^/^  Stunde  hellarteriell  gerötet  Nach  Abnahme  der  Stauung 
verschwindet  die  blaue  Farbe  rasch  und  macht  einer  reaktiven  Hyperämie 
Platz.  Als  auch  diese  verschwunden  ist,  sieht  man  zahlreiche  Blutaustritte 
in  der  Haut  des  ganzen  gestauten  Armes. 

Dieser  Versuch  ist  meines  Erachtens  sehr  wichtig. 

Wenn  es  sich  hier  um  eine  einfache  Erweiterung  der  Gefäße  handelte, 
so  mußte  man  ohne  Zweifel  erwarten,  daß  unter  künstlicher  Stauung 
des  Arms  im  entzündeten  Gebiet  genau  ebenso  oder  eigentlich  noch 
viel  mehr  wie  in  der  übrigen  Armhaut  das  venöse  Blut  sich  ansammelte. 

Aber  ganz  das  Gegenteil  davon  ist  der  Fall.  Obwohl  der  Druck  in 
den  Venen  und  Kapillaren  so  groß  ist,  daß  reichliche  kleinste  Blutungen 
in  die  Haut  erfolgen,  tritt  das  venöse  Blut  nicht  in  die  Kapillaren  des 
entzündeten  Gebiets  über,  sondern  die  Stelle  bleibt  arteriell  gerötet 

Man  könnte  dem  ja  entgegenhalten,  daß  das  arterielle  Blut  unt^r 

1)  Die  folgenden  Versuche  liegen  zum  Teil  schon  2 — 3  Jahre  zurück 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  657 

einem  viel  höheren  Druck  als  bei  der  stärksten  Stauung  steht,  so  daß, 
wenn  es  einmal  zu  einer  arteriellen  Hyperämie  durch  die  Entzündung 
gekommen  ist,  sie  durch  den  stärksten  Druck  in  den  Venen  nicht  in 
eine  venöse  Rötung  zu  verwandeln  ist. 

Allerdings  müßte  auch  dann  das  Blut  in  den  erweiterten  Kapillaren 
nach  allen  Voraussetzungen  doch  schnell  venös  werden,  wo  der  Bück- 
fluß erschwert  ist. 

Aber  der  gemachte  Einwand  läßt  sich  noch  besser  widerlegen, 
durch  eine  geringe  Aenderung  der  Versuchsanordnung: 

2)  Ich  lege  die  Stauungsbinde  um  den  Oberarm  zuerst  an  und 
warte  nun  so  lange,  bis  der  ganze  Arm  tiefblau  ist,  alle  Kapillaren  und 
Venen  erweitert  und  mit  venösem  Blut  gefUUt  sind.  Jetzt  erst  lasse 
ich  den  Chloräthylspray  an  einer  beliebigen  Stelle  des  Armes  auf  die 
Haut  einwirken.  Wieder  wird  die  Stelle  hocharteriell  und  bleibt  es  län- 
gere Zeit. 

Hier  handelt  es  sich  also  um  eine  schon  vorhandene  Erweiterung 
der  Kapillaren,  die  mit  venösem  Blute  gefüllt  sind  und  doch  ruft  auch 
in  diesen  Kapillaren  noch  die  Einwirkung  der  Kälte  eine  arterielle 
Hyperämie  hervor.  Da  der  arterielle  Druck  durch  die  Einwirkung  der 
Kälte  nicht  gesteigert  sein  kann,  so  ist  für  das  Auftreten  dieser 
arteriellen  Hyperämie  kein  Grund  einzusehen,  wenn  die  Erweiterung 
der  Gefäße  die  Ursache  der  Hyperämie  sein  soll. 

Diese  Erscheinung  sieht  man  übrigens  bei  Einwirkung  der  Kälte, 
in  welcher  Form  man  sie  auch  anwendet: 

3)  Bei  einem  kräftigen  Mann  lege  ich  auf  die  Haut  des  Vorderarmes 
eine  Eisblase  ohne  umhüllende  Tücher.  Nach  ^/^  Stunde  ist  an  der  Stelle 
der  Eisblase  eine  starke  arterielle  Hyperämie  entstanden.  Ich  staue  nun 
den  Arm  so  stark,  daß  wieder  zahlreiche  kleine  Blutungen  in  der  Haut 
auftreten.     Aber  auch  hier  bleibt  die  künstlich  erfrorene  Stelle  hellrot 

4)  Lege  ich  auf  die  Haut  eines  durch  Stauung  tief  blaugefärbten 
Armes  eine  Eisblase,  so  tritt  in  kurzer  Zeit,  oft  schon  nach  wenigen  Mi- 
nuten, an  der  Stelle  der  Kälteeinwirkung  helle  arterielle  Röte  auf. 

6)  Ich  stecke  meine  Hand,  die  wie  der  ganze  Arm  einer  starken 
Stauung  ausgesetzt  ist,  in  kaltes  Wasser  oder 

6)  lasse  einen  Strahl  kalten  Wassers  auf  die  Hand  fallen.  Die  vom 
Wasser  benetzten  Stellen  werden  hellarteriell  rot. 

7)  Ich  feuchte  die  Eückfläche  meiner  gestauten  Hand  vorsichtig  an 
und  lasse  nun  einen  kräftigen  Luftstrom  mittelst  eines  Gebläses  darauf 
einwirken.     Auch  hier  wird  der  Handrücken  arteriell  gerötet. 

Dieselbe  Erscheinung  wie  hier  im  Versuch  sieht  man  übrigens 
auch  bei  den  akuten  Erfrierungen.  Auch  hier  wurden  die  hocharteriell 
entzündeten  Partien  trotz  künstlicher  Strömung  nicht  venös,  wie  man 
erwarten  sollte,  sondern  bleiben  arteriell. 

Viel  deutlicher  als  bei  der  Kälte  ist  die  arterielle  Färbung  der 
Hyperämie  bei  Anwendung  der  Wärme. 


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658  Carl  Ritter, 

8)  Bei  mehreren  akuten  Verbrennungen  ersten  Grades  an  den  Ex- 
tremitäten lege  ich  eine  kräftige  Stauung  an.  Die  verbrannten  Stellen 
treten  überraschend  deutlich  durch  ihre  helle  Röte  hervor. 

Denselben  Erfolg  habe  ich  wiederholt  bei  feuchten  Verbänden  ge- 
sehen. Einerlei  ob  die  nasse  Kompresse  ursprünglich  kalt  oder  warm 
ist,  so  wirkt  sie  doch  bekanntlich  jedesmal  als  warmer  feuchter  Verband, 
da  auch  der  naßkalte  Verband  sehr  rasch  die  Wärme  der  Haut  annimmt. 

9)  Unterwerfe  ich  jetzt  den  Arm  eines  gesundeui  vollblütigen  Menschen 
der  Stauung,  so  bleibt  die  durch  den  Umschlag  arteriell  gerötete  Stelle  und 

10)  wird  so,  wenn  ich  den  Umschlag  an  einem  schon  gestauten  Arm 
anwende. 

11)  Eine  der  intensivsten  arteriellen  Hyperämien  erzielt  man  be- 
kanntlich mit  den  HeiiSluftkästen  nach  Bibr.  Ich  stecke  meinen  Vorder- 
arm für  etwa  eine  ^/^  Stunde  hinein.  Beim  Herausnehmen  ist  er  hochrot. 
Nun  lege  ich  eine  Stauung  am  Oberarm  an,  hier  tritt  tiefblaue  Färbung 
der  Haut  ein,  der  Unterarm  bleibt  dagegen  hellrot 

12)  Ich  warte  ab,  bis  eine  Binde  am  Oberarm  eine  Stauung  in  den 
Hautgefaßen  des  ganzen  Armes  bewirkt  hat.  Dann  lasse  ich  wieder  die 
heiße  Luft  auf  den  Vorderarm  wirken.  Nach  kaum  5  Minuten  ziehe  ich 
den  Arm  heraus.  Der  Unterarm  zeigt  eine  flammende  arterielle  Röte. 
Der  Oberarm  und  Ellbogen  ist  tief  blaurot  gefärbt. 

Ob  es  sich  also  um  eine  akute  Verbrennung  ersten  Grades  handelt 
oder  ob  ich  mit  einem  feuchten  Verband  oder  mit  heißer  Luft  Rötung 
der  Haut  hervorrufe,  stets  wird  trotz  bestehender  stärkster  venöser 
Hyperämie  auch  hier  die  betroffene  Stelle  arteriell  gerötet,  während 
man  bei  einfacher  Erschlaffung  der  Gefäße  eine  venöse  Hyperämie  er- 
warten sollte. 

Wie  bei  der  Kälte,  reicht  also  auch  bei  der  Entzündung  durch 
Wärme  die  Theorie  von  der  Erweiterung  der  Gefäße  durch  verminderte 
Elastizität  des  entzündeten  Gewebes  zur  Erklärung  dieser  Tatsache 
nicht  aus. 

Nicht  anders  fallen  die  Versuche  mit  chemischen  Mitteln  aus: 

13)  Am  gestauten  Vorderarm  lasse  ich  Senfpapier,  Senfteig,  starke 
Ammoniaklösung  in  Form  von  Kompressen  (14)  und  zahlreiche  andere 
Agentien  kurze  Zeit  etwa  ^/^ — ^/,  Stunde  einwirken. 

Ohne  Ausnahme  bleibt  auch  hier  die  Stelle  der  Applikation  nicht 
venös,  sondern  wird  hoch  arteriell  gerötet. 

15)  Ebenso  bleibt  ein  Arm,  der  durch  Desinfektion  mit  Seife  (oder 
Seifenspiritus)  gerötet  ist,  arteriell  hyperämisch,  trotz  Anlegung  einer 
Stauung. 

Dasselbe  tritt  beim  SALZWEDBLSchen  Alkoholumschlag  ein  und  fehlt 
selbst  beim  einfachen  Heftpflaster-  (17),  Zinkoxydpflaster-  (18)  oder  Kollo- 
diumverband (19)  nicht. 

Ich  habe  noch  eine  ganze  Reihe  anderer  Mittel  geprüft,  doch  führe 
ich  die  Untersuchungen  nicht  weiter  an,  um  nicht  zu  ermüden.  Ich 
will  nur  bemerken,   daß,  wo  in  dieser  Arbeit  von  einem  Hyperämie 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  659 

hervorrufenden  Mittel  die  Rede  ist,  dasselbe  auch  auf  die  Art  der  Hy- 
perämie bei  künstlicher  Stauung  geprüft  ist,  und  daß  ich  in  keinem 
einzigen  Fall  eine  Ausnahme  beobachtet  habe. 

Ich  erwähne  hier  nur  noch,  daß  ich  schon  bei  meinen  20)  Besorptions- 
versuchen  mit  Tuberkulin  am  gestauten  Gliede  dieselbe  Erfahrung  machte  ^). 

Wie  bei  den  chemischen  Reizen,  konnte  ich  beim 
elektrischen  diese  Beobachtung  ebenfalls  machen. 

21)  Bei  den  zahlreichen  Versuchen  mit  dem  faradischen  Strom,  die 
ich  zur  Schmerzmessung  vornahm  *),  zog  ich  mir  gelegentlich  kleine  Ver- 
brennungen ersten  Grades  zu.  Auch  sie  blieben  bei  künstlicher  Stauung 
arteriell,  wie  ich  denn  auch  an  einem  gestauten  Arm  mit  dem  fara- 
dischen und  konstanten  Strom  nur  arterielle  Hyperämie  hervorrufen  konnte. 

Selbst  bei  kleinen  mechanischen  Insulten  fehlt  die 
Erscheinung  nicht: 

22)  Ich  reibe  die  Haut  längere  Zeit,  etwa  ^/^ — ^  Minuten  lang,  mit 
dem  Finger  und  lege  dann  eine  Stauung  an.  Der  ganze  Arm  wird  blau, 
die  geriebene  Stelle  ist  dagegen  durch  die  helle  Röte  sofort  kenntlich. 

23)  Am  gestauten  Arm  reibe  ich  in  gleicher  Weise  die  Haut  Auch 
hier  nimmt  die  Stelle  helle  arterielle  Färbung  an. 

Wiederholt  habe  ich  an  anderen  und  mir  die  Beobachtung  gemacht, 
daß,  sobald  die  Stauung  allmählich  stärker  wurde,  ein  starkes  Juckgefühl 
an  dem  betreffendem  Gliede  auftrat.  Noch  viel  stärker  ist  das  beim 
Schröpfstiefel.  Ich  habe  oft  schon  nach  5  oder  10  Min.  den  Arm  her- 
ausnehmen müssen,  weil  das  Jucken  in  der  Haut  mir  unerträglich 
wurde.  Erst  nach  kräftigem  Kratzen  und  Reiben  hörte  das  lästige 
Gefühl  auf,  und  ich  konnte  dann  ohne  Jucken  die  Stauung  fortsetzen. 

24)  Stets  trat  auch  hierbei  eine  intensive  arterielle  Röte  auf,  die  die 
Kratzstellen  in  schönster  Weise  für  längere  Zeit  bezeichnet. 

Ebenso  wirkt  längerer  Druck. 

25)  Wer  eine  Zeitlang  mit  der  Hand  auf  einem  harten  Gegenstand 
gelegen  hat,  bemerkt  sehr  bald  eine  arterielle  Hyperämie. 

Er  mache  sich  eine  Stauung  und  er  wird  erstaunt  sein,  wie  viel 
deutlicher  die  helle  Röte  nun  auf  dem  dunkelblauen  Arm  hervortritt! 

26)  Ich  presse  die  Finger  fest  zusammen  und  balle  die  Hand  zur 
Faust.  Der  gestaute  Arm  bleibt  blaurot.  An  zahlreichen  Stellen  der 
Hand  aber,  an  den  Knöcheln,  an  den  Flächen,  an  denen  die  gegenseitige 
Berührung   der  Finger  stattgefunden  hatte,   ist  jetzt  arterielle  Hyperämie. 

27)  Noch  viel  energischer  wirkt  der  negative  Druck  in  Form  eines 
Saugapparates,  eines  Schröpfkopfes  oder  des  Jüi^ODschen  Stiefels.  Obwohl 
wir  wissen,  daß  beide  unter  gegebenen  Bedingungen  das  venöse  Blut  sehr 
lebhaft  ansaugen,  ist  doch  die  Hyperämie,  die  beim  gestauten  Gliede  nach 


1)  BiBB,  Kongr.  f.  innere  Medizin,  Berlin  1901. 

2)  Ritter,  Chir.-Kongr.,    1902  und  Lanqbnbbcks  Arch.,  Bd.  68,  1902, 


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660  Carl  Ritter, 

ihrer  Einwirkung  auftritt,  so  hochrot,  daß  man  einen  Zweifel   an   der  ar- 
teriellen Qualität  des  Blutes  nicht  gut  haben  kann. 

Nach  alledem  kann  man  also  wohl  sagen: 

Jeder  künstliche  kurzdauernde  entzündliche  Reiz  macht  an  einem 
gestauten  Gliede  dort,  wo  der  Reiz  einwirkt,  eine  arterielle  Hyperämie. 

Ist  das  richtig,  so  muß  eigentlich  auch  die  durch  Bakterien  hervor- 
gerufene akute  Entzündung,  die  ja  meist  arterieller  Natur  ist,  arteriell 
bleiben,  ob  auch  die  sämtlichen  Capillaren  der  Haut  hoch  venös  ge- 
worden sind.    Und  in  der  Tat  ist  das  der  Fall 

28)  Bei  mehreren  Ekzemen  und  einigen  anderen  akuten  Hautentzün- 
dungen trat  das  in  schönster  Weise  hervor. 

29)  Bei  akuten  Entzündungen  in  der  Umgebung  von  Panaritica 
Phlegmonen,  Furunkeln  u.  s.  w.  habe  ich  ebenfalls  die  auffallende  Er- 
scheinung nie  vermißt. 

30)  Als  hier  in  Greifswald  im  Sommer  1902  wegen  eines  von  au£en 
eingelieferten  Pockenfalls  die  sämtlichen  Insassen  der  Klinik  geimpft 
wurden,  habe  ich  auch  diese  Entzündungen  auf  ihr  Verhalten  bei  Stauung 
geprüft.     Auch  hier  blieb  die  arterielle  Röte. 

31)  Noch  schöner  und  reiner  konnte  ich  diese  Beobachtung  bei  einem 
Mückenstich,  einer  Brennesselverletzung  oder  einer  Urticaria  aus  anderen 
Ursachen  an  der  Quaddel  selbst  oder  ihrem  hyperämischen  Hof  an  anderen 
und  mir  wiederholt  machen. 

32)  Und  man  kann  bei  einem  akuten  Erysipel  noch  so  starke 
Stauungshyperämien  hervorzurufen  sich  bemühen.  Die  hochrote  Farbe 
wandelt  sich  nicht  in  eine  dunkelblauviolette,  cyanotische  um. 

33)  Nur  einmal  habe  ich  das  gesehen.  Es  war  in  dem  Moment,  als 
bei  einem  Erysipelkranken  in  der  Narkose  die  Atmung  aufhörte.  Da 
wurde  auch  die  erysipelatöse  Stelle  tiefblau,  so  cyanotisch  wie  das  (Besicht. 
Begreiflicherweise;  denn  nun  gab  es  eben  im  Körper  überhaupt  kein  ar- 
terielles Blut  mehr.  Uebrigens  blaßte  die  blaue  Farbe  allmählich  merklich 
ab.  Als  dann  die  Atmung  wieder  normal  wurde,  war  auch  die  entzündete 
Haut  wieder  hochrot.  Einmal  darauf  aufmerksam  geworden,  habe  ich 
die  gleiche  Beobachtung  bei  den  Hyperämien  in  der  Umgebung  von 
Phlegmonen  öfter  gemacht. 

Bekanntlich  hat  Bier  ^)  wiederholt  über  den  günstigen  Einfluß  der 
Stauung  auch  bei  akuten  Entzündungen  selbst  mit  schon  bestehender 
Lymphangitis  berichtet. 

34)  Dabei  habe  ich  mich  oft  gewundert,  wie  auch  die  lymphangiti- 
schen  Stränge  stets  als  hellrote  Streifen  in  der  tiefblauen  Haut  er- 
halten bleiben. 

Hellrote  Streifen  sieht  man  auch  nach  längerer  Anwendung  der 
heißen  Luft  an  der  Haut  kräftiger  Menschen,  besonders  wenn  die 
Glieder  wiederholt,  etwa  täglich  der  Hitze  ausgesetzt  werden.  Das 
Gleiche  beobachtet  man  übrigens  nach  Anwendung  der  Kälte.     Wartet 


1)  Bier,  Kongr.  f.  innere  Med.  1901.  —  Ther.  d.  Gegenwart,  1902. 
Hyperämie  als  Heilmittel  1903.     Leipzig,  Vogel. 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  661 

man  etwa  1  Stunde  nach  Anwendung  der  heißen  Luft,  so  ist  die  diffuse 
helle  Hautröte  verschwunden  und  an  ihrer  Stelle  sieht  man  ein  Netz 
von  hellen,  roten  Streifen.  Dieses  Netz  entspricht,  worauf  Bier  zuerst 
aufmerksam  gemacht  hat,  dem  oberflächlichen  Hautvenensystem,  das 
man  sonst  bei  der  sogenannten  Marmorierung  der  Haut  an  anämischen 
Personen  z.  B.  nach  dem  Baden  beobachten  kann.  35)  Auch  dies 
Venensystem  ist  arteriell  gerötet  und  bleibt  es  trotz  Stauung  des 
Gliedes.  Es  scheint  auf  den  ersten  Blick  höchst  auffallend,  daß  die 
Venen  hier  arteriell  gerötet  erscheinen.  Andererseits  kann  man  sich 
leicht  durch  Eröffnung  solcher  Gefäße  davon  überzeugen,  daß  das  Blut 
in  ihnen  nach  wie  vor  wenös  bleibt,  sich  also  in  seiner  Zusammen- 
setzung grobanatomisch  nicht  ändert. 

Es  handelt  sich  aber  hier  auch  gar  nicht  um  den  Inhalt,  sondern 
um  die  Wand  der  Gefäße.  Nicht  der  Inhalt  der  Lymphgefäße  besteht 
bei  der  Entzündung  aus  arteriellem  Blut,  sondern  die  Wand  ist  arteriell 
entzündet.  Und  ebenso  werden  auch  die  Venenwandungen,  wenn  sie 
z.  B.  durch  heiße  Luft  entzündet  sind,  offenbar  infolge  einer  arteriellen 
Injektion  der  Vasa  vasorum  gerötet. 

Immerhin  könnte  man  hier  wie  in  allen  früheren  Fällen  von  akuter 
Entzündung,  bei  denen  ich  arterielle  Hyperämie  am  gestauten  Gliede 
beobachtete,  meine  Auffassung,  daß  es  sich  um  eine  arterielle  Hy- 
perämie handelt,  nicht  ohne  Unrecht  anzweifeln.  Mag  die  Färbung 
noch  so  sehr  einer  arteriellen  Hyperämie  ähneln,  so  ist  dies  doch  noch 
kein  Beweis,  daß  es  wirklich  eine  solche  ist,  denn  wir  wissen,  daß  bei 
Auflösung  des  Blutes  das  Hämoglobin  ins  Serum  übertritt  und  dieses 
dann  einen  ähnlich  hellen  Farbenton  annimmt,  wie  das  arterielle  Blut 
ihn  besitzt. 

Daß  Blutpigment  bei  Narben  über  ihren  Blutgehalt  täuschen 
können,  hat  schon  Bier  ^)  erwähnt.  Ebenso  sieht  oft  eine  Verbrennung 
oder  Erfrierung  ersten  Gerades  nach  8  Tagen  hochrot  aus,  obwohl  ein 
Fingerdruck  genügt,  um  nachzuweisen,  daß  es  sich  um  Pigment,  das 
auch  bei  Druck  zurückbleibt,  handelt.  Für  unsere  Hyperämien  ist  aber 
eine  solche  Möglichkeit  ausgeschlossen.  Denn  in  allen  Fällen,  in  denen 
sie  nach  meinen  Versuchen  auftritt,  verschwindet  sie  stets  völlig  beim 
Fingerdruck,  um  dann  schnell  wieder  zurückzukehren.  Ist  Pigment 
an  der  Hautstelle  normal  oder  aus  besonderem  Grund  daneben  vor- 
handen, so  ist  dies  von  der  eigentlichen  Hyperämie  so  deutlich  bei 
Fingerdruck  verschieden,  daß  ein  Zweifel  darüber  überhaupt  nicht  be- 
stehen kann. 

Zum  zweiten  könnte  es  sich  um  einen  hämolytischen  Vorgang 
handeln.  Handelt  es  sich  also  vielleicht  auch  bei  den  „arteriellen  Hy- 
perämien" nur  um  ähnliche  Prozesse?    Unwahrscheinlich  wäre  es  jeden- 


1)  Bibk,  Kollat.  Kreislauf,  V.  Arch.,  1898,  Bd.  163,  S.  453. 


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662  Carl  Ritter 


falls  nicht,  denn  es  ist  bekannt  daß  bei  jedem  Blaterguß  und  bei  jeder 
Entzündung  im  Körper  hämolytische  Prozesse  vorkommen. 

Nun  wissen  wir,  daß  bei  jeder  Stauung  zahlreiche  rote  Blut- 
körperchen aus  den  Gefäßen  in  das  umgebende  Gewebe  auswandern  ^), 
und  auch  makroskopisch  sieht  man  regelmäßig  bei  stärkerer  Stauung 
viele  kleine  Blutungen  in  die  Haut.  Außerdem  schwillt  das  gestaute 
Glied  nach  einiger  Zeit  an;  es  tritt  Serum  in  die  Gewebe  über,  wie 
uns  die  tiefe  Delle  deutlich  zeigt,  die  der  Fingerdruck  zurückläßt. 

Blut  und  Serum  tritt  aus:  Die  Möglichkeit  einer  Hämolyse  in  vivo 
ist  also  gegeben  und  es  wäre  nicht  unwahrscheinlich,  wenn  darauf  die 
scheinbar  arterielle  Rötung  beruht. 

Dieser  Tatsache  hat  in  der  Tat  schon  vor  30  Jahren  Aüspitz*) 
Ausdruck  gegeben.  Er  machte  die  Beobachtung,  daß  an  einem  ruhig 
gehaltenen  gestauten  Vorderarme  nach  5 — 10  Minuten,  oft  erst  nach 
längerer  Zeit,  zinnoberrote  bis  gelbrote  Flecke  auftreten,  die  in  scharfem 
Kontrast  zu  der  ursprünglich  gleichmäßig  cyanotischen  Färbung  der 
Haut  stehen.  Diese  Flecken,  die  in  der  Nähe  der  Stauungsbinde  meist 
am  ersten  auftreten,  verbreiten  sich  besonders  an  der  Beugeseite  des 
Vorderarmes  und  des  Handrückens  und  werden  allmählich  größer  und 
in  ihrer  Farbe  intensiver.  Da  in  den  Flecken  nach  einiger  Zeit  kleine 
Blutungen  auftreten  und  die  Flecke  nach  Aufhebung  der  Stauung  nicht 
völlig  verschwinden,  sondern  oft  einer  bräunlichen  Färbung  Platz  machen, 
die  dem  Fingerdrucke  nicht  weicht,  so  nahm  Aüspitz  an,  daß  diese 
zinnober-gelblichroten  Flecke  durch  eine  Beimischung  von  ausgetretenen 
Blutkörperchen  bezw.  von  Hämoglobin  zum  ausgetretenen  Blutplasma 
zu  Stande  kämen. 

AüSPiTZ  prüfte  nun  weiterhin  eine  Reihe  von  verschiedenen  Haut- 
erkrankungen (Entzündungen  akuter  und  chronischer  Natur)  auf  ihr 
Verhalten  der  Stauung  gegenüber.  Die  Resultate  waren  dabei  nicht 
immer  gleich.  Im  allgemeinen  aber  konnte  er  auch  hier  jene  bei  ein- 
facher Stauung  beobachtete  Zinnoberröte  feststellen,  die  aber  hier  durch- 
weg nur  die  Reizherde  betraf.  Da  er  auch  in  ihnen  öfter  Ekchymosen 
beobachtete,  so  schloß  er  daraus,  daß  die  Zinnoberrote  auch  hier  die 
Folge  einer  Hämolyse,  eine  durch  die  aufgelösten  Blutkörperchen  ge- 
färbte seröse  Infiltration  sei.  Daß  gerade  die  Reizstellen  die  Orte  der 
Blutungen  und  ihrer  Folgen  waren,  erklärte  sich  nach  ihm  sehr  einfach 
dadurch,  daß  die  entzündeten  Geftlße  leichter  durchgängig  sind,  wie 
normale. 

Schließlich  machte  Auspitz  noch  einige  Experimente  am  Kaninchen- 
ohr  und   der   Froschschwimmhaut,  indem   er   Stellen   mit  chemischen 


1)  CoHNHBiM,  ViRCHOWs  Arch.,  Bd.  41,  1867,  u.  Ueber  die  embolischen 
Prozesse,  1872. 

2)  Auspitz,   Ueber   venöse  Stauung  in  der  Haut.     Vierteljahrsschr.  f. 
Dermatologie  u.  Syphilis,  1874,  1.  Jahrg.,  2.  u.  3.  Heft. 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  663 

Mitteln  reizte  und  sie  der  Stauung  unterwarf,  oder  die  Reizung  an  ge- 
stauten Körperteilen  vornahm.  Dabei  beobachtete  er  niemals  Zinnober- 
röte —  nur  einmal  spricht  er  von  ^Rosenröte*^,  die  bei  Stauung  des  Ohres 
bleibt.  Doch  schiebt  er  dies  Ausbleiben  der  Verschiedenheit  in  der 
BeschaflFenheit  der  Hautdecken  bei  Mensch  und  Tier  zu.  Zahlreiche 
Blutaustritte,  die  gerade  an  den  gereizten  Stellen  zuerst  auftreten, 
sind  ihm  aber  auch  hier  ein  Beweis,  daß  die  Folgen  der  Stauung  beim 
Menschen  und  Tier  in  der  Norm  wie  bei  der  Entzündung  gleich  sind 
und  die  Färbung  der  Haut  auf  der  Diapedese  der  roten  Blutkörperchen 
beruht. 

Bei  diesen  Versuchen  ist  es  zunächst,  wie  mir  scheint,  für  unsere 
Frage  sehr  bemerkenswert,  daß  auch  Aüspitz  am  Menschen  nie  eine 
venöse  Blaufärbung  der  entzündeten  hyperämischen  Stellen,  wie  man 
doch  annehmen  sollte,  fand.  Wenn  er  in  den  zuletzt  erwähnten  Experi- 
menten am  Kaninchenohr  doch  eine  solche  erzielte,  so  liegt  das,  wie 
ich  glaube,  daran,  daß  die  Stauung  —  einmal  mit  Absicht  —  in  diesen 
Fällen  mehr  einer  völligen  Absperrung  der  Zirkulation  gleichkam,  als 
nur  eine  Behinderung  derselben  darstellte,  womit  sich  auch  die  sonst 
nicht  verständliche  Temperaturherabsetzung  an  der  gereizten  Stelle  er- 
klären würde.  Da,  wo  es  sich  um  reine  Stauung  handelt  (p.  355), 
spricht  auch  er  von  „heller  Rosenröte''  an  den  ReizsteUen.  Ich  halte 
hier  überhaupt  die  menschliche  Extremität  für  viel  geeigneter  zur 
Untersuchung,  da  man  hierbei  die  Kontrolle  des  Pulses  leicht  und 
sicher  handhaben  kann. 

Was  nun  die  Zinnoberröte  betrifift,  von  der  Aüspitz  so  oft  spricht, 
so  möchte  ich  glauben,  daß  sie  mit  der  „arteriellen  Hyperämie",  wie 
ich  sie  beobachtet  habe,  übereinstimmt,  um  so  mehr,  als  auch  ich  die 
roten  Flecke  am  normal  gestauten  Arme  fast  nie  vermißte.  Allerdings 
decken  sich  seine  Beschreibungen  nicht  ganz  mit  meinen  Beobachtungen, 
aber  das  kann  auf  der  verschiedenen  Art  und  Dauer  der  angewandten 
Stauung  beruhen.  Trotzdem  glaube  ich  nicht,  daß  er  mit  seiner  Er- 
klärung der  hyperämischen  Stellen  recht  hat.  Es  läßt  sich  vielmehr 
leicht  und  mit  Sicherheit  nachweisen,  daß  in  allen  bisher  von  mir  be- 
schriebenen Versuchen  die  helle  Röte  nur  auf  einer  arteriellen  Hyper- 
ämie beruhen  kann. 

36)  Ich  setze  meinen  Vorderarm  etwa  ^/^  Stunde  direkt  ohne  Ver- 
mittelung  eines  Holzkastens  der  heißen  Luft  aus,  die  aus  einem  Qüikckb- 
schen  Schornsteine  strömt.  Die  Haut  ist  nur  an  einer  umschriebenen 
Stelle  gerötet.  Ich  spanne  nun  die  Haut  von  beiden  Seiten  etwas  an,  so 
daß  die  Stelle  blasser  wird,  und  bemerke  deutlich,  wie  die  Kapillaren 
isochron  mit  meinem  Pulse  pulsieren. 

37)  Ich  mache  mir  am  Vorderarme,  wie  früher,  eine  Erfrierung  mit 
Chloräthyl,  die  so  stark  ist,  daß  nach  einiger  Zeit  eine  blaßrötliche  Quaddel 
von  ziemlicher  Dicke  entsteht.  Auf  weite  Entfernung  hin  sieht  man  auch 
hier  ebenfalls  sehr  deutlichen  Kapillarpuls. 


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664  Carl  Ritter, 

38)  Dieselbe  Erscheinung  habe  ich  bei  jeder  stärkeren  chemischen 
Entzündung  (mit  starker  Ammoniaklösung,  Senfpflaster,  Senfteig  u.  s.  w.), 
ebenso  39)  bei  Mückenstichen  und  40)  bei  einigen  bakteriellen  Entztiii- 
dungen  an  mir  gesehen.  Femer  ist  sie  sehr  schön  auch  nach  Einwirkung 
eines  Schröpfkopfes  zu  beobachten. 

Um  dem  Einwurfe  zu  begegnen,  als  ob  mein  Gefäßsystem  anders 
als  das  anderer  Menschen  sei,  habe  ich  mich  genau  daraufhin  von  kom- 
petenter Seite  untersuchen  lassen.  Es  war  aber  keine  Abnormität  zu 
finden.  Uebrigens  habe  ich,  genau  so  wie  bei  mir,  auch  bei  zahlreichen 
anderen  völlig  gesunden  Menschen  mit  denselben  Mitteln  (Chloräthyl, 
Heißluft,  Schröpfkopf  und  Insektenstichen)  den  Eapillarpuls  nachweisen 
können.  Der  Kapillarpuls  ist  daher  als  Beweis  für  das  Vorhandensein 
einer  arteriellen  Hjrperämie  wohl  zu  verwenden.  Denn  die  Art  der 
Hyperämie  ändert  sich  ja  bei  der  Stauung  in  keiner  Weise. 

Wiederholt  habe  ich  übrigens  41)  in  den  Fällen,  in  denen  ich  den 
Kapillarpuls  bei  anderen  und  mir  gesehen  hatte,  ihn  auch  nach  An- 
legung der  Stauungsbinde  nachweisen  können.  Doch  halte  ich  diesen 
Versuch  für  weniger  beweiskräftig^). 

Für  die  schwächere  Hyperämie  nach  Druck,  Reibung  u.  s.  w.  ver- 
sagt naturgemäß  diese  Beweisführung  des  Kapillarpulses,  da  die  Pul- 
sation zu  schwach  ist,  als  daß  sie  makroskopisch  sichtbar  würde. 

Um  bei  den  gewöhnlichen  zarten  Hyperämien  den  arteriellen  Cha- 
rakter nachzuweisen,  könnte  man  wohl  mit  spektroskopischen  Versuchen 
nach  ViERORDT  zum  Ziel  kommen. 

Aber  beweisender  und  viel  einfacher  ist  folgender  Versuch: 

42)  Ich  lege  eine  Stauungsbinde  um  den  Oberarm  und  warte  bis  eine 
allgemeine  blaue  Färbung  der  Haut  eingetreten  ist.  Dann  wickle  ich  die 
letzten  Touren  der  Binde  wieder  ab  und  lege  sie  sofort  nach  Art  einer 
V.  EsMARCHSchen  Binde  in  kräftigen  Zügen  an  derselben  Stelle  um  den 
Oberarm. 

Nun  kann  kein  Blut  mehr  in  den  Arm  eintreten.  Der  Badialpuls 
ist  verschwunden.     Der  Arm  ist  nur  noch  gefüllt  mit  venösem  Blut. 

Ich  mache  nun  eine  Chloräthylerfrierung  in  der  früher  angegebenen 
Weise  und  lasse  auftauen,  aber  keine  helle  flöte  erscheint. 


1)  Ich  brauche  wohl  nicht  noch  ausführlich  den  Einwand  zu  wider- 
legen, als  ob  es  sich  hier  etwa  um  ein  makroskopisches,  dem  mikrosko- 
pischen va  et  vient  Dübois'  analoges  Phänomen  handelt.  Hätte  ich 
die  Pulsation  am  Entzündungsherde  nur  beim  gestauten  Arme  gesehen^ 
so  wäre  dieser  Einwand  noch  berechtigt.  Allerdings  hielte  ich  ihn  dann 
auch  nicht  für  richtig.  Denn  das  va  et  vient  hört  nach  kurzer  Zeit 
auf,  um  völliger  Stase  Platz  zu  machen,  während  die  Pulsation  in  un- 
seren Fällen  so  lange  dauert,  als  die  Hyperämie  kräftig  ist.  Aber 
dieser  Einwand  ist  überhaupt  unberechtigt,  da  die  Pulsation  schon  da  war, 
ehe  die  Stauung  begann,  so  daÜ  es  sich  schlechterdings  nicht  um  ein 
Stauungsphänomen  handeln  kann. 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  665 

Die  Stelle  bleibt,  wie  der  ganze  Arm.  tiefblaa.  Ich  warte  bis  zu 
i/j  Stunde.     Aber  keine  Aenderung  der  Färbung  tritt  ein. 

Ich  wiederhole  den  Versuch  an  zahlreichen  anderen  Personen  mit 
stets  gleichem  Erfolge. 

43)  Ich  mache  den  gleichen  Versuch  mit  heißer  Luft,  indem  ich  den 
gestauten  und  abgebundenen  Arm  in  einen  Heißluftkasten  stecke. 

Auch  hier  tritt  keine  helle  arterielle  Röte  auf.  Der  Versuch  ist  hier 
besonders  eklatant  im  Gegensatze  zu  dem  früheren  (siehe  Versuch  No.  12), 
wo  die  hocharterielle  Eöte  schon  nach  wenigen  Minuten  auftritt. 

Auch  bei  Anwendung  von  Ammoniak,  Senfpflaster,  Druck,  Reibung 
u.  s.  w.  sieht  man  nichts  anderes,  als  daß  die  gereizte  Stelle,  die  zuerst 
anämisch  wird,  nachträglich  wieder  mit  venösem  Blut  sich  füllt. 

Und  ebensowenig  ist  bei  einer  Urticaria  unter  solchen  Umständen 
etwas  von  einer  hellen  Röte  zu  sehen.  Das  Zentrum  der  Quaddel  ist 
oft  anämisch.     Die  Peripherie  cyanotisch. 

Nach  diesen  Versuchen  kann  es  sich  also  schlechterdings  nicht  um 
eine  hämolytische  Erscheinung  handeln.  Denn  dann  wäre  nicht  ein- 
zusehen, warum  nicht  auch  am  abgebundenen,  gestauten  Arm  eine  helle 
Röte  auftreten  sollte. 

Blut  und  Serum,  das  ins  Gewebe  austritt,  ist  auch  hier  vorhanden 
und  der  Prozeß  der  Auflösung  mußte  nach  aller  Voraussetzung  eigent- 
lich sogar  hier  viel  stärker  auftreten  und  deutlicher  werden;  denn  das 
aufgelöste  Blut  kann  ja  hier  durch  den  Blut-  und  Lymphstrom  nicht 
so  fortgeschwemmt  werden,  wie  sonst. 

Noch  beweisender  ist  folgender  Versuch: 

44)  Ich  lasse  irgend  eines  der 'genannten  Mittel  am  gestauten  und 
abgebundenen  Arm  einwirken,  ohne  daß  ich  einen  Unterschied  in  der  Fär- 
bung bemerke.  Ich  lasse  nun  die  Stauungsblutleere  los  und  eine  arterielle 
Hyperämie  tritt  als  Folge  der  Stauung  am  ganzen  Arm  auf,  die  einige 
Zeit  dauert.  Aber  ehe  sie  über  den  Arm  verbreitet  ist,  sind  schon  regel- 
mäßig alle  Stellen,  an  denen  eins  der  Mittel  angewandt  war,  hellrot,  und 
bleiben  hellrot,  wenn  auch  die  Hyperämie  längst  am  übrigen  Arm  wieder 
abgeklungen  ist. 

Hier  ist  nun  die  Erklärung  durch  einen  hämolytischen  Prozeß  voll- 
kommen ausgeschlossen.  Ein  solcher  war  am  gestauten,  abgebundenen 
Arm  nicht  vorhanden.  Und  doch  trat  (ohne  daß  das  Entzündung  her- 
vorrufende Mittel  wieder  von  neuem  angewandt  wäre)  nach  Freilassen 
des  arteriellen  Blutstroms   sofort  die  charakteristische  helle  Röte  auf. 

Umgekehrt: 

45)  Ich  rufe  mit  irgend  einem  der  genannten  Mittel  die  so  .oft  be- 
sprochene Hyperämie  am  Arm  hervor,  die  nicht  verschwindet,  während 
ich  den  Arm  einer  kräftigen  Stauung  aussetze.  Jetzt  binde  ich  den  ge- 
stauten Arm  ab:  Die  hellgerötete  Stelle  wird  wie  die  ganze  Armhaut 
blau  1). 


1)  Ebenso  verschwinden  die  hellen,  roten  Flecken  am  gestauten  Arm 

MitteU.  a.  d.  Grenzgebieten  d.  Hedizln  a.  Chlmrgle.    ZU.  Bd.  44 


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666  Carl  Ritter, 

Verdankte  also  die  Hyperämie  hier  einem  hämolytischen  Prozeß 
ihre  Ursache,  so  mußte  sie  bei  Unterbrechung  des  arteriellen  Zuflusses 
erst  recht  bestehen  bleiben,  wenn  sie  arterieller  Natur  war,  so  mußte 
sie  notwendigerweise  verschwinden  und  venös  werden.  Die  Versuche 
zeigten  stets,  daß  das  letztere  der  Fall  war.  Ich  glaube  daher,  es  kann 
keinem  Zweifel  unterliegen,  daß  es  sich  bei  der  hochroten  Färbung  der 
hyperämischen  Stelle  bei  der  akuten  Entzündung  nur  um  eine  wirklich 
arterielle  Hyperämie  handelt 

Ist  das  der  Fall,  so  ist  klar,  daß  es  sich  bei  der  Entzündung  nicht 
um  eine  einfache  Erschlaflfung  der  Gefäße  (der  Kapillaren)  handelt.  Es 
scheint  vielmehr  bewiesen,  daß  das  akut  entzündete  Gewebe  in  hohem 
Maße  sich  mit  arteriellem  Blut  zu  füllen,  sich  des  venösen  Blutes  zu 
entledigen  sucht,  mit  anderen  Worten,  daß  die  Kapillaren  des  entzün- 
deten Gebietes  die  Eigenschaft  besitzen,  das  arterielle  Blut  anzuziehen, 
das  venös  gewordene  abzustoßen,  eine  Eigenschaft,  die  durch  Annahme 
einer  einfachen  Gefäßerweiterung  nicht  erklärt  wird. 

Interessant  ist  diesen  Versuchen  gegenüber  das  Verhalten  hyperä- 
mischer  Narben^).  Auch  in  ihnen  ist  die  Dehnbarkeit  der  Gefäßwand 
und  ihrer  Umgebung  größer  geworden  und  die  Elastizität  geschwunden. 
Narben  enthalten,  wie  ich  mich  an  zahlreichen  Präparaten  überzeugt 
habe,  keine  Spur  von  elastischen  Fasern  ähnlich  dem  Keloid,  bei  dem 
Goldmann  ^)  auf  die  gleichen  Verhältnisse  aufmerksam  gemacht  hat 
Aber  in  diesen  Narben  wird  das  Blut  unter  künstlicher  Stauung  stets 
tief  dunkel  venös  (46). 

Als  ich  diese  Eigenschaft  seiner  Zeit  bei  der  Erfrierungshyperämie 
fand,  habe  ich  sie,  wie  oben  erwähnt,  in  Analogie  zu  derselben  Eigen- 
schaft gesetzt,  die  Bier  als  erster  bei  der  reaktiven  Hyperämie  nach 
Blutleere  beobachtete.  Denn  beide  stimmten  in  allen  einzelnen  Punkten 
miteinander  überein.  Bier  nannte  bekanntlich  diese  Eigenschaft  der 
normalen  Kapillaren,  arterielles  Blut  anzulocken,  venöses  abzustoßen, 
das  Blutgefühl  ^)  der  Gewebe,  und  wies  nach,  daß  es  hauptsächlich  den- 
jenigen Körperteilen  eigentümlich  ist,  die  oft  mechanischen  Insulten  aus- 
gesetzt sind,  so  vor  allen  Dingen  der  äußeren  Haut.  Nach  den  jetzt 
erwähnten  Versuchen  kommt  also  offenbar  dies  Blutgefühl,  das  die  nor- 
malen Kapillaren  der  Haut  besitzen,  genau  ebenso  ganz  allgemein 
den  akut  entzündeten  zu. 


bei  8tauungsblutleere.   Ich  halte  sie  daher  auch  für  arterielle  Hyperämien; 
auf  ihren  Ursprung  werde  ich  später  noch  zurückkommen. 

1)  Zur  Untersuchung  eignen  sich  nur  solche  Narben,  die  keinen  ent- 
zündlichen Charakter  mehr  haben  und  die  bei  Druck  keine  reichliche 
Pigmentation  der  tieferen  Hautteile  aufweisen. 

2)  Goldmann,  Chir.-Kongr.  1901,  Bruns  Beitr.  1901. 

3)  BiBR  selbst  hat  diesen  Namen  später  aufgegeben.  Da  er  aber  in 
der  Literatur  allgemein  weiter  gefuhrt  wird,  so  gebrauche  auch  ich  ihn, 
um  nicht  jedesmal  dieselben  ausführlichen  Schilderungen    nötig  zu  haben. 


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Die  Eotstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  667 

Damit  stehen  aber  eine  Reihe  von  Versuchen,  die  Bier  selbst  an 
entzündeten  Gliedern  anstellte,  scheinbar  sehr  schlecht  in  Einklang. 

In  seiner  mehrfach  erwähnten  Arbeit  über  den  KoUateralkreislauf 
stellte  Bier  nämlich  fest,  daß  unter  gewissen  Umständen  bei  der  Ent- 
zündung das  venös  gewordene  bezw.  werdende  Blut  nicht  abgestoßen, 
sondern  vielmehr  angezogen  wird.  Er  konnte  das  aufs  klarste  nach- 
weisen. Er  ließ  bei  Entzündungen,  die  einen  venös  hyperämischen 
Charakter  trugen,  das  Glied  hochhalten,  strich  das  Blut  möglichst  kräftig 
und  ausgiebig  aus  und  legte  außerdem  eine  Blutleere  an.  Die  entzün- 
deten Stellen  blieben  venös  gerötet,  während  das  ganze  Glied  sonst 
leichenblaß  wurde.  Selbst  wenn  er  das  Glied  von  unten  bis  oben  mit 
einer  Gummibinde  sehr  fest  einwickelte  und  dann  die  Blutleere  ober- 
halb der  Einwickelung  anlegte,  war  es  ihm  unmöglich,  das  venöse  Blut 
aus  dem  entzündeten  Gebiet  zu  entfernen. 

Und  was  er  bei  älteren  Entzündungen  beobachtete,  sah  er  auch 
bei  verhältnismäßig  frischen  Entzündungen,  deren  Hyperämie  noch  mehr 
arterielles  Aussehen  zeigte,  wenn  das  Blut  beim  Ausstreichen  auch 
nicht  mit  solcher  Regelmäßigkeit  und  Hartnäckigkeit  wieder  in  den  ent- 
zündeten Teil  zurückkehrte. 

Aus  diesen  Beobachtungen  scheint  hervorzugehen,  daß  den  entzün- 
deten Geweben  das  Blutgefühl  fehlt,  und  damit  ist  offenbar  das  gerade 
Gegenteil  von  dem  gesagt,  was  ich  eben  durch  so  mannigfache  Ver- 
suche sicher  nachgewiesen  zu  haben  glaube,  nämlich,  daß  auch  die  akut 
entzündeten  Gewebe  ein  ausgesprochenes  Blutgefühl  besitzen.  Trotzdem 
werde  ich  zeigen,  daß  in  Wirklichkeit  ein  Widerspruch  nicht  besteht. 

Die  Richtigkeit  der  Beobachtungen  Biers  brauche  ich  nicht  be- 
sonders hervorzuheben.  Man  kann  sich  davon  sehr  leicht  überzeugen. 
Die  Nachuntersuchungen,  die  ich  hierüber  angestellt  habe,  will  ich  daher 
auch  nicht  ausführlich  wiedergeben,  da  sie  gar  nichts  Neues  bieten 
würden.  Ich  will  nur  noch  ausdrücklich  bemerken,  daß  ich  nicht  nur 
bei  bakteriellen  und  traumatischen  Entzündungen,  bei  denen  Bier  sie 
beobachtet  hatte,  dieselbe  Erfahrung  machte,  sondern  auch  bei  allen 
künstlichen  entzündlichen  Hyperämien,  durch  welche  Mittel  ich  sie  auch 
hervorrief.  War  einmal  eine  irgend  erhebliche  Hyperämie  an  einem 
Gliede  entstanden,  so  konnte  ich  noch  so  sehr  das  Glied  hochheben, 
es  ausstreichen,  auspressen  und  blutleer  machen,  die  hyperämische 
Stelle  blieb. 

Ich  führe  hier  nun  folgende  Versuche  an,  die  das  noch  besonders 
zeigen. 

47)  Ich  habe  manchmal  an  amputierten  Gliedmaßen  das  Verhalten  der 
Mach  entzündlichen  Hyperämien  beobachten  können,  die  sich  an  ihnen 
fanden.  Während  das  Blut,  das  sich  noch  im  Gliede  befindet,  aus  dem 
Amputationsstumpfe  herausfließt  und  die  Hautfarbe  noch  mehr  Leichen- 
blässe   annimmt,    als   es   schon   unter  Blutleere    der  Fall   war,   bleibt   die 

44* 


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668  Carl  Ritter, 

entzündete  Stelle  hyperämisch,   obwohl   die  Rötung  schon  mehr  und  mehr 
eine  venöse  Färbung  angenommen  hat. 

48)  Das  Gleiche  beobachtete  ich  wiederholt  an  amputierten  Glied- 
maßen, an  denen  ich  vorher  eine  entzündliche  Hyperämie  durch  irgend 
ein  Mittel  hervorgerufen  hatte. 

Es  ist  das  derselbe  Versuch,  den  ich  wiederholt  gelegentlich  anderer 
Versuchszwecke  an  Schweinen  und  Hunden  machte. 

49)  Auch  hier  wurde  das  Glied  vollkommen  blutleer,  die  entzündliche 
Stelle  blieb  lange  hyperämisch. 

Ist  nun  damit  bewiesen,  daß  das  Blutgefflhl  bei  den  akuten  Ent- 
zündungen zugleich  vorhanden  ist  und  zugleich  fehlt?  Keineswegs.  Es 
beweist  nur,  daß  akut  entzündete  Gefäße  zwar  arterielles  Blut  anlocken 
und  sich  gegen  venöses  wehren,  solange  das  arterielle  Blut  freien 
Zutritt  zum  Gliede  hat,  daß  sie  aber  bei  vollständiger  Unter- 
brechung der  Blutzufuhr  das  venöse  oder  venös  gewordene  Blut,  was 
an  der  entzündeten  Stelle  vorhanden  ist,  sehr  energisch  festhalten,  d.  h. 
arterielles  Blut  vorziehen,  wenn  solches  aber  nicht  genügend  vorhanden 
ist,  sich  damit  begnügen,  sich  mit  venös  gewordenem  Blute  zu  füllen. 
Das  Blutgefühl  ist  somit  nur  relativ. 

Unter  solchen  Umständen  fragt  es  sich  aber  vor  allen  Dingen,  wie 
verhalten  sich  demgegenüber  dann  die  Kapillaren  bei  der  reaktiven 
Hyperämie  nach  Blutleere?  Pressen  sie  das  Blut,  das  sie  so  begierig 
anlocken,  unter  allen  Umständen  aus? 

50)  Ich  lege  15  Minuten  und  darüber  am  Arme  Blutleere  an  und 
lasse  dann  los.  Der  ganze  Arm  wird  hochrot.  Unmittelbar  danach  hebe 
ich  den  Arm  in  die  Höhe,  streiche  so  vollkommen  wie  möglich  das  Blut 
wieder  aus  und  lege  von  neuem  eine  Blutleere  an. 

Das  Blut  ist  nur  zum  Teil,  und  zwar  besonders  an  den  oberen  Partien, 
verschwunden.  Die  peripheren  Teile,  und  hier  am  stärksten  diejenigen 
Stellen,  die  schon  normalerweise  am  meisten  Blut  enthalten,  sind  trotz 
des  starken  Ausstreichens  hyperämisch  geblieben.  Das  Blut  wird  mehr 
und  mehr  venös.  Aber  es  bleibt  dauernd  an  Ort  und  Stelle.  Je  länger 
die  erste  Blutleere  dauert,  um  so  exakter  und  deutlicher  fällt  der  Ver- 
such aus. 

Noch  überzeugender  ist  folgender  Versuch: 

51)  Statt  des  Armes  mache  ich  einen  Finger  blutleer  und  löse  dann 
das  umschnürende  Band  nach  y^  Stunde  oder  später.  Ich  warte  die 
Höhe  der  reaktiven  Hyperämie  ab.  Dann  hebe  ich  den  Arm  wieder  in 
die  Höhe,  streiche  das  Blut  aus  dem  Finger  und  lege  am  Oberarme  eine 
Blutleere  an.  Der  Finger  bleibt  hyperämisch  und  das  Blut  läuft  auch 
beim  Hochhalten  des  Armes  nicht  nach  dem  Unterarme  zu,  und  auch  wenn 
das  Blut  venös  wird,  pressen  es  die  Kapillaren  nicht  aus.  Das  geschieht 
erst  nach  einiger  Zeit  Je  länger  die  erste  Blutleere  dauerte,  um  so 
länger  halten  auch  hinterher  die  Kapillaren  das  Blut  fest. 

Diese  Versuche  lehren  also,  daß  auch  das  Blutgefühl  der  KapiUaren 
bei  der  reaktiven  Hyperämie  nach  Blutleere  nur  relativ  ist  insofern, 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  669 

als  sie  sich  gegen  venöses  Blut  nur  wehren,  wenn  sie  die  Auswahl 
zwischen  arteriellem  und  venösem  haben.  Steht  ihnen  nur  venöses  zur 
Verfügung,  so  halten  sie  dies  fest 

Was  also  für  die  akut  entzündeten  Hautkapillaren  gilt,  gilt  in 
gleicher  Weise  auch  für  die  nach  Blutleere  hyperämischen  Blutgefäße 
der  Haut.  Wenn  demnach  letztere  ein  Blutgefühl  besitzen,  so  muß 
man  dies  auch  den  akut  entzündeten  zusprechen. 


Ich  habe  bisher  immer  uur  von  akuten  Entzündungen  gesprochen.  So 
sehr  uns  diese  akuten  Entzündungen  hier,  wo  es  sich  um  die  Entstehung 
der  Hyperämie  handelt,  eigentlich  ausschließlich  interessieren,  so  muß 
doch  auch  hier  ausdrücklich  betont  werden,  daß  die  chronischen  Ent- 
zündungen den  akuten  im  allgemeinen  in  schroffem  Gegensatze  gegen- 
überstehen. Sie  sind  durchweg  venös  hyperämisch  und  52)  unterwerfe 
ich  z.  B.  chronische  Tuberkulose  der  Haut,  Frostgeschwüre  und  -Beulen, 
ältere  eiterige  Entzündungen  mit  Hyperämie  der  Haut,  einer  einmaligen 
kurzdauernden  Stauung,  so  verändern  die  blau  gefärbten  Hautstellen 
häufig  gar  nicht  ihre  Farbe. 

Aber  nicht  einmal  die  akuten  Entzündungen  zeigen  durchweg  die 
Erscheinungen,  die  ich*ausführlich  oben  beschrieben  habe.  53)  Wiederholt 
sah  ich  sogar,  daß  nach  einer  Erfrierung  mit  Chloräthyl  von  1—2  Mi- 
nuten Dauer  und  manchen  chemischen  Mitteln  statt  einer  arteriellen 
Hyperämie  eine  Rötung  auftrat,  die  von  vornherein  deutlich  venös  war. 
Dasselbe  sieht  man  auch  zuweilen  bei  akuten  bakteriellen  Entzün- 
dungen. Und  bekannt  ist  die  so  gefahrliche  Blaufärbung  der  Haut 
nach  einem  kurzen  kalten  Bade  oder  einer  anderen  kurzen  Ealtwasser- 
prozedur. 

Was  zunächst  die  akute  venös  hyperämische  Entzündung  anbe- 
langt, so  ist  allerdings  daran  festzuhalten,  daß  die  venöse  Hyperämie 
eine  seltenere  Ausnahme  ist.  Die  durchgehende  Regel  sind  die  früher 
beschriebenen  Erscheinungen.  Aber  es  fragt  sich  doch,  warum  hier  in 
Ausnahmefällen  die  Hyperämie  so  anders  geartet  ist. 

Für  den  Hydrotherapeuten  ist  die  Blaufärbung  nach  hydriatischen 
Maßnahmen  in  der  Regel  ein  Zeichen,  daß  die  Herztätigkeit  nicht 
kräftig  genug,  oder  der  Mensch  an  sich  sehr  anämisch  ist.  Und  in 
gleicher  Weise  konnte  ich  in  den  Fällen,  [in  denen  ich  statt  der  ver- 
muteten arteriellen  eine  venöse  Hyperämie  fand,  nachweisen,  daß  es 
sich  stets  um  schwächliche,  anämische  Menschen  handelte. 

54)  Ich  suchte  mir  nun  besonders  anämische  Personen  aus,  setzte 
bei  ihnen  verschiedene  Reize  und  sah  nun  durchweg  blaue  und  rote 
Färbung  der  Haut.  Sie  war  viel  schwerer  auszulösen  und  dauerte 
viel  länger  als  bei  vollblütigen.  In  mehreren  Fällen  war  ein  einmaliger 
kurzer  Reiz  (Hitze  und  Kälte)  noch  nach  Monaten  als  venös  hyperämi- 


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670  Carl  Rittor, 

scher  Fleck  zu  sehen.  Bei  Vollblütigen  trat  die  Hyperämie  fiast  momen- 
tan ein. 

Das  Gleiche  zeigt  uns  die  tägliche  klinische  Erfahrung.  Die 
akuten  Erfrierungen  mit  ihren  venösen  Hyperämien  treten  fast  durch- 
weg bei  anämischen,  bleichsüchtigen  Menschen  auf  und  stellen  sich 
wiederum  besonders  gern  an  peripheren  Gliedabschnitten  ein.  Fast 
immer  haben  diese  Erfrierungen  einen  venösen  Charakter. 

Trifft  aber  die  Kälte  das  Gesicht,  das  so  ausgezeichnet  mit  Blut- 
gefäßen versorgt  ist,  so  sehen  wir  durchweg  arterielle  Hyperämie  auf- 
treten. Und  was  für  die  Erfrierung  gilt,  gilt  auch  für  akute  bakterielle 
Infektion.  Uebrigens  kann  man  (55)  jede  arterielle  Hyperämie  der 
Haut,  durch  welchen  Entzündungsreiz  sie  auch  hervorgerufen  ist,  durch 
Anämie  (z.  B.  wenn  man  kaltes  Wasser  längere  Zeit  über  das  Glied 
laufen  läßt)  in  eine  venöse  verwandeln. 

Somit  spielt  offenbar  die  Anämie  zum  Zustandekommen  einer  ve- 
nösen Hyperämie  eine  gewisse  ursächliche  Rolle. 

Und  das  scheint  sehr  begreiflich,  denn  ich  habe  oben  gezeigt,  daß 
die  entzündeten  Stellen  stets  das  Blut  zu  behalten  suchen,  auch  wenn 
sie  nachträglich  anämisch  oder  blutleer  gemacht  werden.  Daraus  folgt 
aber,  daß,  wenn  überhaupt  Blut  in  dem  Entzündungsbezirk  festgehalten 
wird,  es  allmählich  venös  werden  muß,  da  der  Sauerstoff  an  das  Gewebe 
abgegeben  wird.  Und  diese  Venosität  wird  in  anämischen  Körperteilen 
anhalten,  da  das  Blut  dort  weniger  und  langsamer  als  unter  normalen 
Verhältnissen  erneuert  wird. 

Was  für  die  akute  Entzündung  gilt,  gilt  auch  für  viele  chronischen 
Entzündungen,  obwohl  diese  Verhältnisse  hier  wenig  bekannt  zu  sein 
scheinen.  Auch  bei  den  chronischen  Tuberkulosen,  chronischen  Eiterun- 
gen u.  s.  w.  handelt  es  sich  vielfach  um  sehr  schwächliche,  anämische 
Menschen.  Die  Glieder,  an  denen  sich  die  lividen  Hautrötungen  finden, 
sind  oft  leichenblaß,  und  ich  habe  wiederholt  beobachtet,  daß  wenn  ich 
eine  Stauung  oberhalb  der  erkrankten  Stelle  in  solchen  Fällen  anlegte, 
nur  sie  stärker  hyperämisch  wurde,  das  Glied  sonst  so  blaß  wie  zuvor 
blieb,  ein  Zeichen,  wie  anämisch  der  Körper  war,  •  und  wie  wenig  Blut 
das  Herz  zur  Verfügung  hatte,  um  es  an  entfernte  Orte  zu  entsenden. 
Den  umgekehrten  Fall  erlebte  ich  einmal: 

56)  Ein  Junge,  der  eine  (unter  Stauung)  akut  gewordene  Entzündung 
am  Ellbogen  hat,  wird  ohnmächtig.  Die  gerötete  Stelle  wird  sofort  tief- 
blaurot. Als  er  wieder  zu  sich  kommt,  erscheint  von  neuem  die  firühere 
arterielle  Röte. 

Bekannter  sind  diese  Verhältnisse  bei  den  chronischen  Erfrierungen 
junger  Menschen.  Sie  zeigen  ohne  Ausnahme  die  livide,  blaurote 
Färbung.  Und  wir  wissen  seit  langer  Zeit,  daß  sie  gerade  an  peri- 
pheren Körperteilen  und  an  solchen  auftreten,  die  einer  dauernden 
Anämie  ausgesetzt  sind. 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  671 

Wie  anämisch  gerade  die  Personen  sind,  die  chronisch  an  Frost 
leiden,  sieht  man  bei  der  Behandlung  mit  heißer  Luft.  Auf  diesen 
starken  Reiz  hin  muß  der  Körper  Blut  hergeben.  Aber  kaum  haben 
die  Patienten  die  Hand  in  den  Heizkasten  hineingesteckt,  so  beginnen 
sie  auch  schon  zu  gähnen  und  halten  oft  eine  VA'Stündige  Sitzung 
nicht  aus.  Ich  habe  eine  Patientin  in  Behandlung  gehabt,  die  die 
ersten  Male  ohnmächtig  wurde  und  auch  später  nie  ohne  häufiges 
Gähnen  die  Hände  der  heißen  Luft  aussetzte. 

Werden  die  Menschen  älter  und  kräftiger,  so  hört  die  Blaufärbung 
an  den  Extremitäten,  besonders  an  den  Händen,  bei  ihnen  meist  auf, 
offenbar,  weil  die  der  Kälte  ausgesetzten  Körperstellen  besser  mit  Blut 
versorgt  werden.  Sind  solche  Menschen  dann  in  der  Kälte  tätig,  so 
sieht  man  meist  nun  keine  tiefblaue  Erfrierungsröte,  sondern  helle, 
arterielle  Hyperämie. 

Hier  wären  noch  eine  ganze  Reihe  chronischer  Erkrankungen  zu 
nennen.  Doch  beschränke  ich  mich  darauf,  nur  noch  besonders  auf  die 
verschiedenen  Formen  der  Gangrän  an  den  Extremitäten  aufmerksam 
zu  machen,  bei  denen  man  ebenfalls  die  venöse  Färbung  der  entzün- 
deten Hautstellen  nie  vermißt.  Auch  sie  gehen  meist  mit  anämischen 
Zuständen  einher.  Nicht  von  ungefähr  berichten  gerade  die  Hydro- 
therapeuten  über  so  gute  Erfolge  mit  ihren  die  Anämie  bekämpfenden 
Mitteln.  Wer  sich  übrigens  von  der  Anämie  gerade  in  diesen  Fällen 
leicht  überzeugen  will,  der  lege  einmal  nach  dem  Vorschlag  Biers  eine 
Blutleere  an.  Er  wird  erstaunt  sein,  wie  schwer  es  ist,  eine  kräftige 
reaktive  Hyperämie  in  solchen  Fällen  zu  erzielen.  Oft  gelingt  es  erst 
nach  längerem  täglichen  Versuch. 

Die  zweite  Bedingung  für  die  venöse  Hyperämie  ist  bekannter. 
Denn  wir  wissen,  daß  je  stärker  und  länger  wir  einen  Reiz  wirken 
lassen,  die  entzündete  Stelle  um  so  venöser  ausfällt.  Auch  dies  scheint 
sehr  begreiflich.  Denn  je  heftiger  die  Entzündung  ist,  um  so  mehr 
verwandelt  sich  bekanntlich  die  Beschleunigung  des  Blutstroms  in  eine 
Verlangsamung  um.  Je  mehr  hier  aber  das  Blut  festgehalten  wird,  um 
so  mehr  muß  es  auch  venös  werden.  Besonders  schön  ist  das  mit 
Einspritzungen  verschieden  starker  Lösungen  in  die  Haut  nachzuweisen 
(siehe  später).  Wohl  in  den  geringsten  Graden  konnte  Bier^)  den 
Unterschied  bei  heißer  Luft  und  heißem  Wasser  beobachten.  Die  Wir- 
kung der  heißen  Luft  war  eine  rein  arterielle  Hyperämie  mit  einem 
Stich  ins  Gelbliche,  die  Hyperämie  nach  Einwirkung  heißen  Wassers, 
das  schon  einen  stärkeren  Reiz  bedeutet,  hatte  im  Vergleich  dazu  einen 
bläulichen  Ton,  obwohl  sie,  allein  betrachtet,  auch  rein  arteriell  war. 
Den  stärksten  Grad  sehen  wir  bei  drohendem  Brand  des  Gliedes,  wo 
das   Gewebe    eine    tiefblauschwarze  Farbe  annimmt,    und  bekanntlich 


1)  Bier,  Hyperämie  als  Heilmittel.     Leipzig  (Vogel)  1903. 


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672  Carl  Bitter, 

können  wir  jeden  Reiz  bis  zu  dieser  Grenze  verstärken,  selbst  die  ein- 
fache Anämie  durch  Absperrung  mit  einer  v.  EsMARCHschen  Binde. 
Mit  dieser  immer  stärker  hervertretenden  Venosität  geht  auch  das 
Fehlen  des  Blutgefühls  Hand  in  Hand.  Die  Frage  nach  der  Ursache 
dafür  müssen  wir  vorläufig  offen  lassen.  Aber  man  kann  offenbar  sagen, 
daß  die  entzündeten  Gewebe  das  Blutgefühl,  das  sie  im  Anfang  in  so 
hohem  Maße  besitzen,  allmählich  mit  der  Stärke  des  Entzündungsreizes  ver- 
lieren. Trotzdem  ist  das  nicht  ganz  richtig.  Denn  auch  bei  der  venösen 
Hyperämie  fehlt  dem  entzündeten  Gewebe  das  Blutgefühl  nicht  ganz. 

Man  sieht  nicht  selten,  daß  bei  einer  solchen  stärkeren  Entzündung 
der  eigentliche  Entzündungsherd  venös  ist,  während  die  Peripherie  des- 
selben arteriell  hyperämisch  erscheint. 

Solche  Entzündungen  habe  ich  wiederholt  (besonders  bei  Furunkeln) 
der  Stauung  ausgesetzt.  Während  die  venös  hyperämische  Stelle  oft 
tiefblau  wurde,  änderte  die  arterielle  Zone  nie  ihr  arterielles  Aussehen, 
trotz  der  Stauung,  trat  vielmehr  deutlicher  hervor. 

Oft  sieht  man  allerdings  an  venös  entzündlichen  Hyperämien  nichts 
von  solcher  arteriellen  Hyperämie  in  der  Peripherie.  Daß  sie  trotzdem 
vorhanden  ist,  dafür  haben  wir  in  der  Temperaturerhöhung  der  Haut 
ein  Zeichen,  das  deshalb  bemerkenswert  ist,  weil  von  allen  Beobachtern 
bei  der  nicht  entzündlichen  venösen  Hyperämie  stets  eine  Herabsetzung 
der  Temperatur  nachgewiesen  ist  Aber  deutlich  tritt  die  arterielle  Hyper- 
ämie in  der  Peripherie  oft  erst  bei  einer  künstlichen  Stauung  hervor. 

Auch  bei  stärksten  Graden  der  Venosität,  wenn  das  absterbende 
Gewebe  sich  mit  Blut  füllt,  fehlt  die  arterielle  äußerste  Zone  nicht  Und 
auch  sie  hat  deutliches  Blutgefühl. 

Wir  sehen  also,  daß  auch  bei  den  entzündlichen  venösen  Hyper- 
ämien an  der  Peripherie  das  Blutgefühl  vorhanden  ist 

Es  sind  das  offenbar  die  Stellen,  an  denen  die  Entzündung  einen 
mehr  akuten  Charakter  trägt. 

Nun  können  wir  bekanntlich  die  meisten  chronischen  Entzündungen 
in  ein  akutes  Stadium  überführen.  Das  geschieht  durch  Zuleitung  von 
Blut  in  der  einfachsten  und  bekanntesten  Weise  so,  daß  man  einen 
neuen  entzündlichen  Reiz  zum  alten  hinzufügt 

68)  Ich  lege  auf  chronische  tuberkulöse  Geschwüre  und  Fisteln  am 
Fuß  mit  venös  hyperämischer  Umgebung  einen  Eisbeutel  fUr  1  Stande. 
An  Stelle  der  venösen  tritt  eine  hocharterielle  Hyperämie,  je  mehr  der 
Fuß  sich  wieder  erwärmt. 

69)  Auf  Hände,  deren  Haut  infolge  häufiger  Erfrierung  intensiv  blau- 
rot ist,  lasse  ich  Y2  Stunde  heiße  Luft  einwirken.  Die  blaue  Farbe  ist 
danach  verschwunden.     Die  Hände  sind  hellrot^). 


1)  Hautstellen,  die  der  Nekrose  geweiht  sind  und  unter  allen  üm- 
ßtänden  venös  erscheinen,  lassen  sich  auch  durch  solche  Mittel,  wie  die 
hier  angegebenen,  nicht  arteriell  hyperämisch  machen. 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  673 

Die  gleiche  Erfahrung  machte  Bier  mit  den  Fällen  von  Tuber- 
kulose, die  er  anfangs  der  Hitze  (heißer  Luft  und  heißem  Wasser) 
aussetzt. 

60)  In  die  Nähe  eines  lupösen  Geschwüres  am  Arm,  das  tiefblaue 
Granulationen  und  einen  venös  hyperämischen  Entzündungshof  zeigt,  spritze 
ich  subkutan  Tuberkulin  ein. 

Dieselben  Stellen,  deren  Hautkapillaren  dem  venösen  Blute  vorher 
weit  geöffnet  waren,  enthalten  jetzt  nach  einiger  Zeit  hocharterielles  Blut, 
wie  sich  in  der  ganz  veränderten  Farbe  kundgibt. 

61)  Ein  chronisches  Ekzem,  das  trotz  verschiedenster  Mittel  seinen 
torpiden  Charakter  in  der  geringen  Tendenz  zur  Heilung  und  der  ve- 
nösen Hyperämie  der  Haut  bewahrt  hat,  wird  nach  einer  einmaligen 
Einseifung  mit  Kalilauge  hochrot  und  bleibt  es,  nicht  anders,  als  wie 
ein  (62)  Erysipel,  das  ein  chronisch  entzündetes  Glied  überzieht,  die  ve- 
nöse Hautfarbe  verschwinden  läßt  und  in  flammende  Röte  umwandelt. 

Noch  unendlich  viele  Beispiele  der  gleichen  Art  könnte  man  an- 
führen. Denn  alle  die  Haut  reizenden  Mittel  überhaupt  rufen  die 
gleiche  Wirkung  hervor.  Man  sieht  also,  die  Kapillaren,  die  vorher 
nur  dem  venösen  Blut  geöffnet  waren,  sind  jetzt  mit  arteriellem  gefüllt 

Ich  prüfe  jetzt  bei  solchen  arteriell  gewordenen,  entzündlichen  Hyper- 
ämien das  Blutgefühl  mittels  der  Stauungsbinde: 

Die  arterielle  Färbung  bleibt  an  der  entzündeten  Stelle,  während  das 
Glied  sonst  durch  die  Stauung  tiefblau  erscheint. 

Mit  der  Verwandlung  der  chronischen  Entzündung  in  ein  akutes 
Stadium,  kehrt  also  das  Blutgefühl  wieder  zurück. 

Auch  diese  Beobachtungen  sind  mit  der  Annahme  einer  einfachen 
Erweiterung  der  Gefäße  infolge  verminderter  Elastizität  und  vermehrter 
Dehnbarkeit  des  entzündeten  Gewebes  nicht  ohne  weiteres  vereinbar. 
Ich  führe  zum  Vergleich  wieder  die  Narben  an.  Auch  sie  erscheinen 
in  der  akut  entzündeten  Haut  meist  arteriell  gerötet. 

63)  Ich  rufe  künstlich  eine  akute  Entzündung  am  ganzen  Arme  hervor, 
z.  B.  durch  heiße  Luft,  und  untersuche  nun  das  Blutgefühl  der  Narbe. 
Sie  wird  sehr  schnell  tiefblaurot,  während  die  Haut  arteriell  gerötet  bleibt. 

Aber  nicht  nur  durch  Hervorrufen  einer  arteriellen  Hyperämie  sind 
wir  im  stände,  eine  chronische  Entzündung  in  ein  akutes  Stadium  zu 
überführen:  Es  gelingt  auch  oft  durch  das  Gegenteil:  eine  kräftige 
Stauung. 

64)  Ich  lege  bei  einem  Menschen,  der  sonst  auf  irgend  einen  Ent- 
ztindungsreiz  mit  einer  venösen  Hyperämie  antwortet,  eine  kräftige 
Stauung  an.  Die  venöse  Stelle  wird  nach  einiger  Zeit  arteriell  und  hebt 
sich  deutlich  von  dem  übrigen  blaugestauten  Arm  ab. 

Bei  den  zahlreichen  Fällen  von  Tuberkulose,  die  mit  Stauungs- 
hyperämie behandelt  wurden,  hat  Bier  immer  wieder  darauf  aufmerksam 
gemacht,  wie  so  oft  durch  die  Wirkung  der  Stauungsbinde  an  der  Stelle 


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674  Carl  Bitter, 

der  Erkrankung  aus  einer  venösen  Hyperämie  eine  heiße  entzündliche 
Röte  wird.  Gerade  die  heiße  Stauung,  wie  er  sie  nennt,  sucht  er, 
wenn  es  irgend  möglich  ist,  in  jedem  Falle  zu  erzielen,  denn  sie  ist 
nach  ihm  wohl  die  therapeutisch  wirksamste  Form. 

Ich  selbst  beobachtete  einen  besonders  eklatanten  Fall  bei  Tuber- 
kulose (noch  in  Kiel). 

65)  £8  handelte  sich  um  ein  sehr  heraDtergekommenes  Mädchen,  das 
an  fungösen  Gelenkentzündungen  mit  Fisteln,  tuberkulösen  Geschwüren 
mit  schlaffen  Granulationen  und  venöser  Hyperämie  in  der  Umgebung  und 
lupösen  Stellen  eigentlich  am  ganzen  Körper  litt.  Ich  legte  zu  thera- 
peutischen Zwecken  um  den  Oberschenkel  eine  Stauungsbinde,  die  mehrere 
Stunden  liegen  blieb.  Als  ich  am  Abend  das  Glied  wiedersah,  war  der 
Umfang  des  Oberschenkels  fast  um  das  Doppelte  geschwollen,  die  er- 
krankten Stellen  flammend  gerötet,  heiß. 

So  großartig  habe  ich  bisher  die  Umwandlung  einer  tuberkulösen, 
chronischen  venös  hyperämischen  Entzündung  in  die  akuteste  Form 
nicht  wiedergesehen.  Doch  habe  ich  die  Beobachtung  an  sich  an  manchen 
oberflächlichen  Tuberkulosen  gemacht,  wenn  überhaupt  eine  kräftige 
Stauung  sich  hervorrufen  ließ. 

Wie  bei  der  Tuberkulose,  habe  ich  auch  eine  Reihe  anderer  chro- 
nischer Entzündungen  mit  venös  hyperämischem  Charakter  sich  unter 
künstlicher  Stauung  in  akute  umwandeln  sehen. 

66)  Ich  unterwerfe  alte  Knochenfisteln  mit  venöser  Entzündung  in 
der  Umgebung,  luetische  und  gewöhnliche  Beingeschwüre,  die  Entzündung 
in  der  Umgebung  von  Gangran  der  Extremitäten  und  chronische  Entzün- 
dungen der  Haut  einer  kräftigen  Stauung.  Die  entzündeten  Stellen  werden 
arteriell  gerötet. 

Doch  bemerke  ich  ausdrücklich,  daß  der  Versuch  stets  mißlingt, 
wenn  nicht  das  ganze  gesunde  Glied  tiefblau  ist,  wenn  also  die  Stauung 
nicht  genügend  Blut  im  Gliede  festhält 

Schließlich  erwähne  ich  noch  die  chronischen  Erfrierungen.  67)  In 
fast  allen  Fällen,  die  ich  mit  Stauungshyperämie  erfolgreich  behandelte, 
waren  die  erkrankten  Stellen  auf  den  ersten  Blick  an  der  hochroten 
Farbe  zu  erkennen,  dieselben  Stellen,  die  vor  der  Stauung  tiefblau  ge- 
wesen waren. 

Das  Blutgefühl  brauchte  ich  hier  meist  nicht  noch  besonders  zu 
prüfen.  Die  Prüfung  liegt  ja  in  den  Versuchen  selbst,  die  zur  Genüge 
zeigen,  wie  sich  die  Kapillaren  gegen  das  venöse  Blut  wehren. 

68)  Auch  hierin  unterscheiden  sich  die  hyperämischen  Narben  von 
entzündetem  Gewebe.  Denn  mache  ich  noch  so  oft  ein  Glied  durch 
Stauung  hyperämisch,  so  bekomme  ich  doch  nicht  eine  arterielle  Rötung^ 

Wir  haben  somit  gesehen,  daß  das  chronisch  entzündete  Gewebe 
(sei  es,  daß  der  Entzündungsreiz  stärker  ist  und  länger  dauert,  oder 
durch  Anämie  vermehrt  wird,   zwar  das  Blutgefühl  mehr  und  mehr 


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Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie.  675 

verliert,  daß  es  aber  auch  hier  nicht  ganz  fehlt.  Vor  allen  Dingen 
sind  wir  im  stände,  es  durch  Ueberführung  der  chronischen  Entzündung 
in  ein  akutes  Stadium  wieder  zum  Vorschein,  zu  bringen.  Da  das  aber 
durch  jede  Form  der  BlutfüUe  gelingt,  so  drängt  sich  die  Vermutung 
auf,  daß  der  Unterschied  des  verschiedenen  Blutgefühles  bei  akuten 
und  chronischen  Entzündungen  in  der  verschiedenen  Blutfülle  der  ent- 
zündeten Gewebe  liegt. 

Jedenfalls  geht  aus  den  bisherigen  Versuchen  über  die  Hyperämie 
bei  akuten  und  chronischen  Entzündungen  hervor,  daß  das  entzün- 
dete Gewebe  mit  großer  Gewalt  sich  mit  Blut  zu  füllen 
sucht  und  es  selbst  unter  den  ungünstigsten  Verhält- 
nissen festhält 

Solange  arterielles  Blut  in  genügender  Weise  Zutritt 
zum  Gliede  hat,  sei  es,  daiS  es  nicht  anderswohin  drin- 
genderangelockt wird,  oder  dieHerzkraft  nicht  versagt, 
so  suchen  sich  die  Hautkapillaren  des  akut  entzündeten 
Bezirkes  unter  allen  Umständen  energisch  mit  arteri- 
ellem Blute  zu  füllen  und  sich  des  venös  werdenden  zu 
entledigen.  Selbst  unter  einer  künstlichen  Stauung  weh- 
ren sie  sich  mit  Erfolg  gegen  das  venöse  Blut. 

Tritt  dagegen  im  entzündeten  Gebiete  eine  Anämie 
ein,  solocken  auch  hier  die  Kapillaren  Blut  anundhalten 
es  intensiv  fest.  Aber  unter  diesen  Umständen  nimmt 
das  Blut  bald  einen  venösen  Charakter  an.  Noch  viel- 
mehr ist  das  der  Fall  bei  erheblicherem  Entzündungs- 
reiz (durchweg  bei  allen  chronischen  Entzündungen). 
Hier  wehren  sich  die  Kapillaren  nicht  gegen  das  venös 
gewordene  Blut.  Nur  im  äußeren  Teile  des  Entzündungs- 
gebietes ist  dieser  Vorgang  regelmäßig  zu  beobachten 
und  er  tritt  auch  an  den  venösen  Stellen  wieder  in  die 
Erscheinung,  wenn  dem  entzündeten  Teile  mehr  Blut 
zugeführt  wird. 

In  allen  diesen  Eigenschaften  ist  die  Entzündungshyperämie  nicht 
unterschieden  von  derjenigen  Hyperämie,  die  als  Reaktion  nach  einer 
Blutleere  ohne  Ausnahme  auftritt.  Der  einzige  Unterschied  ist  nur 
der  Grad.  Denn  die  Hyperämie  einer  Entzündung  übertrifft  in  ihrer 
Stärke  und  Dauer  die  nach  Blutleere  ganz  erheblich.  Man  könnte 
daher  die  reaktive  Hyperämie  mit  Recht  eine  schwache  akute  Entzün- 
dung nennen. 

Damit  haben  wir  aber  bei  der  Entzündung  Zirkulation  s Verhältnisse 
kennen  gelernt,  die  sich  durch  keine  der  bisherigen  Entzündungstheorien 
erklären  lassen,  auch  nicht  durch  die,  die  sonst  am  besten  alle  Erschei- 
nungen der  Entzündung  zu  begründen  vermag.  Denn  auch  durch  eine 
einfache  Erweiterung  der  Gefäße  infolge  verminderter  Elastizität  und 


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676     Carl  Bitter,  Die  Entstehung  der  entzündlichen  Hyperämie. 

vermehrter  Dehnbarkeit  des  entzündeten  Gewebes  werden  die  kompU- 
zierten  Zirkulationsverhältnisse  in  den  entzündeten  Geweben,  wie  ich 
wohl  zur  Genüge  nachgewiesen  habe,  ohne  weiteres  nicht  verständlich. 
Damit  scheint  mir  das,  was  ich  eingangs  dieser  Arbeit  als  wahr- 
scheinlich hingestellt  hatte,  bewiesen.  Trotzdem  möchte  ich  mit  diesem 
negativen  Resultate  meiner  Untersuchungen  nicht  schließen,  ohne  schon 
jetzt  besonders  hervorzuheben,  daß  ich  es  danach  nicht  für  gerecht- 
fertigt halte,  nun  auch  die  LANDERERSche  Theorie  fallen  zu  lassen. 
Denn  durch  den  Nachweis,  daß  die  Theorie  nicht  zur  Erklärung  für 
alle  zirkulatorischen  Veränderungen  ausreicht,  ist  die  Richtigkeit  der 
Beobachtungen  und  Untersuchungen,  auf  denen  diese  Theorie  begründet 
ist,  in  keiner  Weise  erschüttert  und  diese  sind  daher  nach  wie  vor 
maßgebend.  Andererseits  darf  nicht  vergessen  werden,  daß  die  Beob- 
achtungen, die  ich  in  dieser  Arbeit  mitgeteilt  habe,  so  sicher  sie  mir 
scheinen,  noch  völlig  in  ihrer  Ursache  unverstanden  und  unerklärt 
sind.  Immerhin  sind  sie,  wie  ich  glaube,  wichtig  genug,  um  sie  zum 
Ausgangspunkte  einer  neuen  Untersuchung  nach  dem  ersten  Grunde  der 
entzündlichen  Hyperämie  zu  machen. 

(Fortsetzung  folgt.) 


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Aus  der  medizinischen  Universitätsklinik  zu  Straßburg  i.  E. 


Nachdruck  verboten. 


XXIIL 

Künstliche  Infektion  der  Gallenblase 
mit  Pneumokokken  nach  Choledochusresektion. 

Von 

Dr.  Albert  Brion,  und       Dr.  Heinricli  Kayser, 

Oberarzt  der  Klinik,  ABslstenzarzt  der  Klinik. 


Die  krupöse  Pneumonie  verläuft  gelegentlich  mit  Icterus  (nach 
einer  Zusammenstellung  von  Grenet  ^)  in  0,6 — 50  Proz.  der  Fälle  ver- 
schiedener Autoren).  Neben  der  zur  Erklärung  des  Icterus  heran- 
gezogenen septischen  Blutdissolution  und  der  einfachen  motorischen 
Stauung  der  Galle  bei  rechtsseitigem  Infiltrat,  wird  auch  das  Bestehen 
einer  entzündlichen  Infektion  der  Gallenwege  angenommen. 

Diese  komplizierende  Cholangitis  kann  nun  auf  zweierlei  Weisen 
entstanden  gedacht  werden. 

Entweder  handelt  es  sich  um  eine  Folgeerscheinung  einer 
allgemeinen  Pneumokokkämie  (=  Sepsis),  also  einem  Uebertritt 
dieser  Kokken  vom  Blute  in  die  Gallenwege,  eine  „descendier  ende** 
Cholangitis,  so  daß  Lungen-  und  Gallengangsystemsinfekt  als  koordi- 
niert angesehen  werden  können  2) ;  als  ähnliche  Teilerscheinung,  nämlich 
Lokalisation  am  benachbarten  Darm,  wäre  hier  die  Enteritis  crouposa 
bei  Pneumonie  zu  nennen,  bei  der  Massalonqo  ^)  und  Weichselbaum  *) 
den  Nachweis  der  Pneumokokken  zu  führen  vermochten  und  die  von 


1)  Th^se  de  Paris,  1899. 

2)  Hierher  gehört  die  Beobachtung  von  EraiBT  u.  Stolz  (Mitteilungen 
a.  d.  Grenzgeb.  d.  Med.  u.  Chir.,  Bd.  8,  p.  164),  zunächst  einer  Cholangitis 
streptococcica  et  colibacterica  und  dann  einer  Pneumonie  bei  einem  Hunde, 
dem  sie  Streptokokken  und  Colibakterien  in  eine  Ohrvene  eingespritzt 
hatten. 

3)  Cit.  bei  Galliard. 

4)  Wiener  klin.  Wochenschr.,  1890,  p.  187. 


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678  Albert  Brion  und  Heinrich  Kayser, 

Galliard^)  als  einheitlicher  Symptomkomplex  (l'ent6rite  pneumonique) 
beschrieben  wurde. 

Oder  wir  haben  es  mit  einer  Cholangitis  nicht  pneumo- 
kokkischer Natur  zu  tun,  die  neben  der  Pneumonie  verläuft.  Nach 
der  Ansicht  von  Gilbert^  kommt  eine  sekundäre  ascendierende 
Cholangitis  (unter  Umständen  colibacterica)  bei  Pneumonie  vor,  vor- 
bereitet durch  eine  latente  Erkrankung  der  Leber  und  der  Gallen- 
wege (Cholelithiasis,  Cirrhose),  wie  er  sie  mehrfach  bei  der  Sektion 
fand.  Wie  leicht  bei  Störung  des  Gallenflusses  eine  Bakterienent- 
wickelung  statthaben  kann,  ist  seit  Nauntn  bekannt  und  durch  die 
Experimente  von  Ehret  und  Stolz  ^)  ausführlich  klargelegt;  hier  kommt 
vielleicht  noch  das  den  gesamten  Organismus  schwächende  Moment  der 
Pneumonie  hinzu. 

Die  Annahme  einer  descendierenden  Cholangitis  wird  durch  die 
bisher  erhobenen  bakteriologischen  Leichenbefunde  der  Galle  bei 
Pneumonikern  in  keiner  Weise  gestützt:  denn  Gilbert  undGRENEx*) 
fanden  nie  Pneumokokken  in  solcher  Galle,  L£tienne^)  nur  ein  ein- 
ziges Mal,  und  bei  den  auf  der  hiesigen  Klinik  vorgenommenen 
Untersuchungen  ist  man  in  der  Galle  von  Pneumonikern  niemals  auf 
diese  Mikroben  gestoßen. 

Auch  die  Tierexperimente  auf  diesem  Gebiete  beweisen 
zunächst,  daß  eine  Cholangitis  descendens  höchst  unwahrscheinlich  ist: 
Grenet^)  untersuchte  17  mal  die  Galle  von  Kaninchen  und  Meer- 
schweinchen, bei  denen  er  nach  künstlicher  Pneumokokkeninfektion 
von  verschiedenen  Stellen  aus  Pneumokokken  im  Blute  nachweisen 
konnte:  er  fand  sie  nur  zwei  Mal  in  der  Gallenblase.  Grenets^) 
Leberpunktionen  bei  lebenden  Pneumonikern,  welche  in  30  Fällen  5  mal 
Pneumokokken  ergaben,  beweisen,  da  sie  nur  etwas  vom  Leber blut 
aussagen,  nichts  für  eine  deszendierende  Cholangitis. 

Ascendierende  Cholangitiden  verursacht  durch  mannigfache 
Mikroorganismen  sind  bekannt  und  auch  experimentell  erzeugt  worden. 
Auch  künstliche  Pneumokokkeninfektion  der  Gallenblase  wurden 
von  Gilbert  und  Dominici®)  ausgeführt. 

Ihre  Versuchstiere  (Kaninchen!),  denen  sie  durch  den  Chole- 
dochus  Pneumokokkenkulturen   in   die   Gallenwege  injizierten,   starben 

1)  Sem.  m6d.,  1894,  p.  341. 

2)  Arch.  g^n.  de  m^decine,  1899. 

3)  Mitteil.  a.  d.  Grenzgeb.  d.  Med.  u.  d.  Chir.,  Bd.  7,  p.  387  u.  Berl. 
klin.  Wochenschr.,  1902,  No.  1. 

4)  Bull,  de  la  soc.  de  biol.,  29.  Oct  1898. 

5)  Cit.  nach  Grbnbt. 

6)  These  de  Paris,  1899. 

7)  These  de  Paris,  1899. 

8)  Tb^se  de  Paris,  1894. 


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Künstliche  Infektion  der  Gallenblase  etc.  679 

nach  3 — 4  Tagen.  Die  Tiere  waren  ikterisch;  im  Choledochusaus- 
führungsgang  saß  ein  Schleimpfropf,  welcher  den  freien  Gallenabfluß 
hinderte.  Daneben  bestand  Peritonitis,  Imal  Endocarditis  und  Imal 
Herdnekrosen  in  der  Leber.  In  der  Gallenblase  fanden  sich  unter  einer 
größeren  Zahl  von  Versuchstieren  Imal  Pneumokokken  in  Reinkultur, 
ein  anderes  Mal  Pneumokokken  vergesellschaftet  mit  B.  coli,  Kulturen 
aus  der  Leber  ergaben  dabei  ebenfalls  Pneumokokken. 

Wir  gedachten  nun  die  bisherigen  Versuche  auf  diesem  Gebiete  da- 
durch zu  vervollständigen,  daß  wir  Tiere  wählten,  die  für  Pneumokokken 
und  also  einer  Allgemeininfektion  durch  diese  an  und  für  sich  weniger 
empfänglich  als  Kaninchen  sind,  nämlich  Hunde,  und  dadurch,  daß  wir, 
um  einerseits  eine  sekundäre  Coli-Infektion  vom  Darm  aus  zu  ver- 
meiden, und  um  andererseits  durch  Störung  des  Gallenflusses  eine 
günstige  Gelegenheit  zur  Bakterien entwickelung  zu  schaffen,  den  Duc- 
tus choledochus  ausgiebig  resezierten^). 

Bei  unseren  Versuchen*)  haben  wir  jedesmal  frisch  virulente 
Sputumpneumokokken  von  frischen  Pneumoniefällen  durch  das 
Tierexperiment  gezüchtet  Milz,  Leber  und  Herzblut  der  eben  ge- 
fallenen Mäuse  zusammen  zerquetscht,  wurden  mit  etwas  physiologischer 
Kochsalzlösung  aufgeschwemmt,  und  dann  unseren  Hunden  ^J^  —  1  ccm 
mit  sehr  dünner  Nadel  in  die  Gallenblase  eingespritzt;  die  Stichöfifnung 
wurde  mit  einem  Sublimattampon  einige  Minuten  komprimiert;  Nach- 
blutungen sahen  wir  keine;  zuvor  war  wenigstens  1  cm  des  D.  chole- 
dochus zwischen  doppelt  unterbundenen  Fäden  reseziert  und  der 
Gallenblase  mehrere  Kubikcentimeter  Material  zu  bak- 
teriologischen Untersuchungen  entnommen  worden. 

Von  unseren  Versuchen  sind  für  die  späteren  Schlußfolgerungen 
folgende  drei  Tierexperimente  von  Wichtigkeit: 

Hand  L  Gewicht  6400  g.  Operiert  am  28.  Nov.  1902.  Entnommene 
Galle  ist  dünn,  steril.  Das  Tier  wird  schwer  krank,  nur  leicht  ikterisch. 
Temperaturanstieg  von  36,7  <>— 39,3  <>  (Aftermessung).  Wird  am  3.  Dez.  1902 
getötet.     Sektion:  Ikterus  der  Skleren. 

Choledochus:  Darmteil  stricknadeldick,  Leberteil  bleistiftdick;  nichts 
von  eiteriger  Cholangitis;  Peritoneum  frei.  Lungen  frei.  Leber  braun,  ohne 
Herde.  Milz  groß. 

Bakteriologischer  Befand:  Auf  Blut agarplatten  reichlich  und 
allein  Pneumokokken;  in  der  Galle  keine  Pneumokokken  (Strich-  und 
Plattenkulturversuch),  dagegen  obligat  a n a 6 r o b e  Gasbildner  von  aus- 


1)  Wir  halten  die  Resektion  für  notwendig,  denn  es  kommt  —  wie 
bekannt,  und  auch  von  uns  beobachtet  —  sehr  häufig  vor,  daÜ  ohne  dies 
der  Faden  durchschneidet  und  sich  so  eine  Durchgängigkeit  des  Ductus 
choledochus  wiederherstellt. 

2)  Diese  wurden  mit  freundlicher  Erlaubnis  der  Herren  ProflF. 
J.  PoRSTBR  und  E.  Lbvy  zum  Teil  im  Laboratorium  des  hygienisch-bak- 
teriologischen Instituts  ausgeführt. 


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680  Albert  Brion  und  Heinrich  Kayser, 

gesprochenem  Fadenwachstum.  Die  Kultnrmerkmale  dieser  Bacillen  stimmen 
fast  durchweg  mit  denen  des  B.  oedematis  maligni  überein.  Aus  Leber 
und  Milz  werden  gleichfalls  diese  Anaerobier  gezüchtet  Histologisch 
erweist  sich  Leber-  und  Milzgewebe  normal,  aber  durchwachsen  von 
massenhaften  Fadenknäueln  obiger  Bacillen. 

Hund  IL  Gewicht  11250  g.  Operiert  am  17.  Dez.  1902,  stirbt 
nach  Temperaturanstieg  von  37,8^  auf  39,3^  und  einem  Gewichteverlust 
von  550  g  nach  4  Tagen.  (2  Tage  nach  der  Operation  blieb  das  Tier 
während  2  Stunden  einer  Kälte  von  — 3^  ausgesetzt)  Sektion,  sofort 
post  exitum  :  Hochgradiger  Ikterus.  Im  übrigen  Organbefund  wie  bei  No.  1, 
nur  fand  sich  in  der  Gallenblase  ein  bohnengroßes  Schleim- 
konglomerat (mit  obigen  Fadenbacillen  und  reichlichen  epithelialen 
Zellen) :  Das  bekleidende  Peritoneum  war  stellenweise  trüb  durch  tibrinöse 
Auflagerungen. 

Bakteriologisch:  1  ccm  Herzblut  gibt  auf  der  Agarplatte  100 
Pneumokokkenkolonien.  Galle:  Aerobe  Platten-  und  Strichkulturversuche 
keinerlei  Entwickelung ;  anaerobe :  dieselben  Stäbchen ,  wie  bei  Hund 
No.  1.  Diese  Mikrobien  sind  auch  im  direkten  Gallenpräparat  nach  Kar- 
bolfuchsintinktion  massenhaft  als  dicke,  gewundene  Fäden  nachweisbar. 
Desgleichen  beherbergt  sie  die  Milz  und  die  Leber;  neben  Pneumo- 
kokken enthält  sie  der  Peritonealsafb.  Die  vor  der  Einspritzung  entnom- 
mene Galle  erwies  sich  als  steril. 

Hund  in.  Gewicht  7520  g.  Operiert  am  12.  Jan.  1903,  stirbt  3 
Tage  später  nach  Gewichtsabnahme  von  1000  g  unter  Temperaturanstieg 
bis  39,80  c. 

1  Tag  nach  der  Operation  blieb  das  Tier  während  1  Stunde  einer 
Temperatur  von  — 3^0  ausgesetzt  Als  schwer  krank  imponierte  der 
Hund  nur  am  letzten  Tage. 

Sektion,  sofort  nach  Exitus :  Starker  Ikterus.  Lunge,  Herz  ohne 
krankhaften  Befund.  Perihepatitis  fibrinosa.  Keine  eiterige  Cholangitis. 
Gallenblase  prall  gefüllt  mit  schwarzgrüner,  undurchsichtiger  Galle  (vor 
der  Operation:  hellgrün,  durchsichtig).  Milz  nicht  vergrößert  Starke  In- 
jektion der  Mesenterialgefkße. 

Bakteriologisch:  Bei  der  Untersuchung  der  vor  der  Injektion 
entnommenen  Galle  fiel  auf,  daß  die  Agarplatte,  welche  mit  2  ccm  Galle 
begossen  wurde,  100  Kolonien  von  Bact  coli  trug,  während  der  Gelatine- 
strich mit  gewöhnlicher  Platijidrahtöse  (1 — 2  mg  Galle)  die  Entwickelung 
von  90  Colikolonien  aufwies. 

Der  bakteriologische  und  histologische  Befund  von  Organen  und 
Organsäften  war  wieder  derselbe,  nur  daß  diesmal  die  Leber  in  besonders 
reichlichem  Maße  die  anaeroben  Stäbchen  enthielt. 

In  der  Galle  konnten  keine  Colibakterien  mehr  nach- 
gewiesen werden  (s.  o.  Befund  vor  der  Operation),  die  Galle  führte  nur 
Anaerobier.  Pneumokokken  waren  nur  im  Blut  auffindbar  (Blut- 
agarplatte),  sowie  in  ganz  spärlicher  Zahl  neben  vielen  Anaßrobiem  von 
der  oben  beschriebenen  Art  in  der  Milz. 

Nach  diesen  Versuchsresultaten  sind  folgende  vier  Punkte  hervor- 
hebenswert: 

I.  Niemals  konnte  auch  nur  die  geringste  Anschoppung 
der   Lunge    nachgewiesen   werden,    obwohl   Pneumokok- 


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Künstliche  Infektion  der  Gallenblase  etc.  681 

kämie  bestand  und  obwohldie  infizierten  Tiere  einerEr- 
kältungsschädlichkeit  ausgesetzt  worden  waren. 

IL  Die  eingebrachten  Pneumokokken  ließen  sich  nach 
mehreren  Tagen  nicht  mehr  in  der  Galle  nachweisen,  da- 
gegen regelmäßig  im  Blute. 

Demnach  ist  das  Fehlen  der  Pneumokokken  in  der  Gal- 
lenblase von  Pneumonikerleichen  erklärlich:  denn  gesetzt^ 
die  Pneumokokken  gelangten  vom  Blut  aus  in  die  Galle,  so  werden 
sie  infolge  der  Gallen  Wirkung  zumal  bei  ungestörtem  Abfluß  rasch  ver- 
schwinden können,  in  letzterem  Falle  schneller,  als  aus  dem  darmwärts 
abgeschlossenen  Gallenblasenraum  und  Gallengangsystem  unserer  Ver- 
suchstiere. 

Es  dünkt  uns  danach  auch  wenig  wahrscheinlich,  daß,  entgegen- 
gesetzt dem  Gallenfluß  beim  Menschen,  eine  Pneumokokkeninfektion 
nach  der  Leber  hin  oder  die  Leber  nach  oben  hin  passierend  vorkommt. 

Ob  bei  unseren  Versuchen  eine  elektive  Bakterizidie  des 
Gallenblaseninhalts  oder  das  Ueberwuchern  von  unseren  An- 
aSrobiern  das  Verschwinden  der  Pneumokokken  (und  einmal  von 
Bact  coli)  zur  Folge  hat,  lassen  wir  dahingestellt. 

III.  Besonders  hervorzuheben  ist  das  massenhafte 
Auftreten  von  obligaten  Anaerobiern  in  der  gestauten 
Gallenblase  nach  Pneumokokkeninfektion  der  Galle. 

IV.  Führen  wir  als  Nebenbefund  an,  daß  —  wie  auch  von  anderer 
Seite,  selten,  beobachtet  wurde  —  die  Galle  bisweilen  bakte- 
rizide Eigenschaften  für  das  Bact.  coli  entfalten  kann 
(Hund  III).  Da  solche  Bakterizidie  unter  Umständen  auch  für  andere 
Bakterien  besteht,  ist  es  dringend  geboten,  bei  der  bakteriolo- 
gischen Untersuchung  der  Galle  sowohl  ganz  kleine  als 
auch  große  Mengen  zu  verarbeiten. 

Als  Kuriosum  auf  dem  Gebiete  der  Pathologie  des  Hundes  sei  der 
Fund  eines  kirschkerngroßen,  rauhen  Kalksteines  im  Gholedochus- 
Mittelteile  erwähnt.  Irgendwelche  makroskopische  entzündliche  Rei- 
zung der  Gallenwege  lag  nicht  vor.  Das  Tier  war  zu  Versuchen  der 
Operationstechnik  aus  voller  Gesundheit  heraus  (kein  Ikterus!)  getötet 
worden. 


MitteO.  a.  d.  OranifeMeton  d.  Mtdizin  o.  ChirarKle.    XII.  Bd.  45 


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Nachdrack  verboten. 


XXIV. 

Untersuchungen  und  Erfahrungen  über  den 

Einfluss  von  Operationen  auf  den  Verlauf  und 

Ausgang  des  Diabetes  mellitus. 

Von 

O*  EZOrnar  in  Rostock. 


Seitdem  wir  wissen,  daß  Operationen  an  Diabetikern  bisweilen  das 
tödliche  Koma  herbeiführen,  hat  es  nicht  an  Vorschlägen  gefehlt,  wie 
ein  solches  trauriges  Ereignis  zu  vermeiden  sei. 

Am  weitesten  sind  diejenigen  Autoren  gegangen,  die  überhaupt 
jede  Operation  an  Diabetikern  widerraten.  Ohne  Zweifel  haben  sie 
Recht,  wenn  es  sich  um  vermeidbare  Operationen  handelt,  wie  z.  B. 
um  kosmetische  Eingriffe.  Im  übrigen  aber  ist  dieser  gänzlich  ableh- 
nende Standpunkt  wohl  ziemlich  verlassen,  weil  die  Erfahrung  lehrt, 
daß  recht  häufig  selbst  sehr  eingreifende  Operationen  von  Diabetikern 
ebenso  gut  vertragen  werden,  wie  von  Leuten,  die  nicht  an  dieser 
Stoffwechselstörung  leiden.  Es  wird  deshalb  wohl  kaum  mehr  vor- 
kommen, daß  ein  Operateur  einen  ex  indicatione  vitali  notwendigen 
chirurgischen  Eingriff  wegen  eines  bestehenden  Diabetes  ablehnt.  Es 
gibt  sogar  Erkrankungen,  deren  schleunige  operative  Beseitigung  bei 
Diabetikern  viel  nötiger  ist  als  bei  Leuten  ohne  diese  Stoffwechsel- 
störung. Hierher  gehören  akute  eiterige  Entzündungen.  Diesen  setzen 
bekanntlich  die  Gewebe  des  Diabetikers  weniger  Widerstand  entgegen 
als  die  des  gesunden  Körpers,  so  daß  die  beim  Diabetiker  durch  Eiter- 
infektionen verursachten  Gewebszerstörungen  oft  schnell  eine  große 
Ausdehnung  annehmen  und  einen  besonders  bösartigen  Charakter  zeigen. 
Das  gilt  besonders  von  den  Einschmelzungs-  und  Nekrotisierungspro- 
zessen  im  Schläfenbeine,  die  beim  Diabetiker  im  Anschluß  an  akute 
Paukenhöhleneiterungen  nicht  selten  auftreten  und,  wenn  sie  nicht  so- 
gleich operativ  beseitigt  werden,  in  kurzer  Frist  in  die  mittlere  oder 
hintere  Schädelgrube  durchbrechen,  um  durch  konsekutive  Meningitis, 


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O.  Körner,  Operation,  Verlauf  und  Ausgang  des  Diabetes  mellitus.     683 

Sinusphlebitis  oder  Hirnabsceß  zum  Tode  zu  führen.  Hier  wird  die 
Operation  der  Knocheneiterung  nicht  nur  trotz  des  Diabetes,  sondern 
gerade  auch  wegen  des  Diabetes  dringend. 

Etwas  anders  steht  die  Frage  bei  Operationen,  die  zwar  notwendig 
sind,  aber  noch  eine  Zeit  lang  aufgeschoben  werden  können.  Da  ist 
die  Möglichkeit  gegeben,  vor  der  Operation  den  Diabetes  durch  Diät 
zu  bekämpfen.  Bei  ganz  leichten  Fällen  gelingt  es  ja  oft  schon  in 
wenigen  Tagen,  durch  Ausschluß  oder  starke  Einschränkung  der  Ein- 
fuhr von  Kohlehydraten  die  Zuckerausscheidung  zu  beseitigen,  in  mittel- 
schweren Fällen  vergehen  aber  oft  mehrere  Wochen,  bis  der  Harn 
zuckerfrei  oder  wenigstens  zuckerarm  wird,  so  daß  es  fraglich  werden 
kann,  ob  man  mit  der  Operation,  z.  B.  eines  Tumors,  so  lange  warten 
darf.  Und  schließlich  in  schweren  Fällen  kann  die  übereilte  Kohle- 
hydratentziehung ebenso  leicht  zum  Koma  führen  wie  die  Operation. 
Die  Entzuckerung  des  Kranken  vor  der  Operation  ist  also  in  sehr 
vielen  Fällen  undurchführbar.  Dagegen  wird  man  meist  in  der  Lage 
sein,  nach  Naunyns  Vorschlag  vor  und  nach  der  Operation  die  großen 
Dosen  von  Natriumbicarbonat  zu  verabreichen,  die  in  den  schweren 
Fällen  das  drohende  Koma  verhüten  sollen. 

Mehrfach  ist  die  Frage  behandelt  worden,  welche  von  den  ver- 
schiedenen Einwirkungen,  die  mit  einer  Operation  verbunden  sind,  beim 
Diabetiker  die  Gefahr  des  Koma  heraufbeschwören.  Becker  hat  be- 
kanntlich der  Narkose  allein  —  ob  Aether  oder  Chloroform,  ist  nach 
ihm  gleichgültig  —  die  Schuld  zugeschrieben  und  folgerichtig  geraten, 
die  Narkose  möglichst  zu  vermeiden.  Dagegen  hat  Füth  Fälle  beob- 
achtet bezw.  gesammelt,  die  nach  ohne  Narkose  vorgenommenen  Ope- 
rationen ebenso  schnell  dem  Koma  verfielen,  wie  die  BECKERschen 
Narkotisierten.  Die  Narkose  allein  kann  also  für  das  Koma  nicht  ver- 
antwortlich gemacht  werden,  und  es  steht  dahin,  in  welchem  Maße  vor 
allem  die  Aufregung  des  zu  operierenden  Diabetikers  zur  Auslösung . 
des  Koma  beiträgt;  wissen  wir  doch,  daß  auch  andere  als  mit  einer 
Operation  verbundene  Aufregungen  zum  Koma  führen  können.  Ferner 
darf  nicht  vergessen  werden,  daß  auf  den  Diabetiker  jede  bei  der  Ope- 
ration unvermeidliche  Schwächung  deletär  wirken  kann,  wie  der  Blut- 
verlust (LoMER  und  RXther),  die  Nahrungsentziehung  (Grossmann, 
Füth),  der  Wasserverlust  (Rümpf),  der  z.  B.  mit  der  vorbereitenden 
Entleerung  des  Darmes  bei  Operationen  in  der  Bauchhöhle  verbunden 
ist,  und  daß  schon  das  Hungern  und  Dürsten  vor  uhd  nach  einer 
Narkose  den  Eintritt  des  Koma  begünstigt  (Grossmann,  Füth).  Mit 
vollem  Rechte  ist  empfohlen  worden,  Diabetiker  nur  nach  einer  Periode 
physiologischen  Fastens,  also  am  frühen  Morgen,  zu  operieren. 

Auch  nach  der  Operation  fehlt  es  nicht  an  Einwirkungen,  die  den 
Diabetiker  schädigen  können.  Nächst  dem  Hungern  und  Dürsten  nach 
der  Narkose  kommt  hier  der  Ausfall  der  nach  KOlz,  Nauntn  u.  A. 

45* 


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684  0.  Körner, 

wichtigen  Körperbewegung  in  Betracht  (FOth),  wofür  vielleicht  durch 
Massage  Ersatz  geschaffen  werden  kann.  Femer  besteht  eine  unver- 
kennbare Neigung  zu  Wundinfektionen,  die  in  vorantiseptischen  Zeiten 
mit  Recht  gefürchtet  wurden,  heutzutage  aber  bei  Diabetikern  fast 
ebenso  sicher  verhütet  werden  können  wie  bei  anderen  Operierten. 

Aus  dem  bis  hierher  Erörterten  läßt  sich  entnehmen,  daß  zwar 
mancherlei  theoretisch  mehr  oder  weniger  gut  begründete  Vorschläge 
gemacht  worden  sind,  um  die  Gefahr  des  Operierens  von  Diabetikern 
zu  verringern;  ob  diese  Vorschläge  aber  das  Richtige  treffen,  darüber 
fehlt  uns  bis  jetzt  eine  ausreichend  gesicherte  Erfahrung. 

Die  Ursachen  dieses  Mangels  sind  verschiedene. 

Vor  allem  hat  man  vorzugsweise  die  tödlich  verlaufenden  FSlle 
der  Literatur  einverleibt  und  die  geheilten  zu  wenig  beachtet,  denn 
das  tragische  Ereignis,  daß  der  Tod  in  überraschender  Weise  nach 
einem  mitunter  recht  geringfügigen  chirurgischen  Eingriffe  erfolgt,  be- 
stimmt den  Operateur  leicht,  den  schlimmen  Ausgang  in  einer  Ver- 
öffentlichung verständlich  zu  machen  und  damit  zugleich  die  Fach- 
genossen zur  Vorsicht  in  ähnlichen  Fällen  zu  mahnen,  während  ihm 
die  günstig  verlaufenen  Fälle  der  Veröffentiichung  weniger  wert  er- 
scheinen mögen.  Bisweilen  ist  auch  der  Diabetes  erst  durch  den  Ein- 
tritt des  Koma  erkannt  worden;  heilt  aber  der  Operierte  in  normaler 
Weise,  so  kann  sein  Diabetes  unentdeckt  bleiben,  und  solch  günstige 
Fälle  gehen  der  Wissenschaft  verloren. 

Ein  zweiter  Grund  für  das  Unzureichende  unserer  Erfahrung  liegt 
in  der  außerordentlich  verschiedenen  Art,  Ausdehnung  und  Dauer  der 
vorgenommenen  Operationen.  Wenn  die  Schwere  des  Eingriffes,  wie 
zu  vermuten,  hier  einen  Einfluß  auf  den  Ausgang  des  Falles  hat,  so 
sind  leichte  Operationen,  wie  die  Eröffnung  eines  Abscesses,  nicht  ver- 
gleichbar mit  schweren  Eingriffen,  wie  einer  Oberschenkelamputation, 
ganz  abgesehen  von  der  mehr  oder  weniger  eingreifenden  Art  der  Vor- 
bereitung für  die  verschiedenen  Operationen  und  der  verschiedenen 
Narkosendauer. 

Um  die  Wirkung  operativer  Eingriffe  auf  den  Verlauf  des  Diabetes 
kennen  zu  lernen,  müssen  wir  also  vor  allem  den  Ausgang  einer  Reihe 
von  gleichartigen  Operationen  bei  Diabetikern  untersuchen. 

Aber  auch  das  genügt  noch  nicht  Der  Diabetes  ist  in  seinen 
Formen  oder,  richtiger  gesagt,  Stadien  eine  Krankheit  von  sehr  ver- 
schiedener Schwere.  Gehen  wir  bei  unserer  Untersuchung  von  einer 
bestimmten,  in  allen  Fällen  an  sich  nahezu  gleich  eingreifenden  Ope- 
ration aus,  so  müssen  wir  die  Einwirkung  derselben  auf  den  Verlauf 
und  Ausgang  des  Diabetes  getrennt  betrachten  bei  der  leichten,  bei 
der  mittelschweren  und  bei  der  schweren  Form.  Diese  Forderung 
habe  ich  bereits  1889  aufgestellt,  sie  scheint  aber  wenig  beachtet  worden 
zu  sein  und  wurde  auch  von  Wolf  in  seinem  bekannten  Sammelreferate 


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Operation,  Verlauf  und  Ausgang  des  Diabetes  mellitus.  685 

flbersehen.  Leider  sind  bei  den  in  der  Literatur  niedergelegten  Fällen 
die  Angaben,  aus  denen  man  auf  die  Schwere  des  Diabetes  schließen 
kann,  oft  sehr  spärlich  oder  fehlen  gar  vollständig.  Es  ist  im  höchsten 
Grade  bedauerlich,  daß  es  heutzutage  noch  Autoren  gibt,  die  lediglich 
den  Prozentgehalt  an  Zucker  in  einer  Harnprobe  anführen,  statt  die 
24-stündige  Harnmenge  mit  ihrem  Zuckergehalte  und  mit  Angabe  der 
eingenommenen  Nahrung  mitzuteilen.  Wissen  wir  doch,  daß  manche 
Diabetiker  der  leichten  Form  zu  Zeiten  bis  zu  10  Proz.  Zucker  aus- 
scheiden, während  bei  älteren  Leuten,  die  an  der  schweren  Form  leiden, 
der  Zucker  vorübergehend  ganz  aus  dem  Harne  schwinden  kann.  Auch 
die  GERHARDTsche  Eisenchloridprobe  auf  Acetessigsäure  im  Harne,  die 
für  die  Beurteilung  der  Schwere  der  Erkrankung  von  größter  Wichtig- 
keit ist,  wird  in  der  Mehrzahl  der  Publikationen  nicht  erwähnt. 

Kurz  zusammengefaßt  ist  es  unsere  Aufgabe,  an  Stelle  der  ver- 
wirrenden Verschiedenheit  der  Beobachtungen  nur  gleichartige  Fälle 
zu  vergleichen,  Fälle,  die  in  ihrer  übersichtlichen  Ein- 
fachheit ebenso  viele  Experimente  von  der  höchsten, 
auf  dem  Gebiete  der  Klinik  erreichbaren  Exaktheit  dar- 
stellen. 

Solche  Fälle  bietet  uns  die  akute  Mastoiditis  der  Dia- 
betiker. Sie  eignen  sich  zu  unserer  Untersuchung  aus  folgenden 
Gründen : 

1)  Von  dieser  Komplikation  des  Diabetes  werden  die  mit  günstigem 
und  die  mit  ungünstigem  Ausgange  operierten  Fälle  in  gleicher  Häufig- 
keit veröffentlicht.  Denn  seitdem  wir  wissen,  daß  akute  Paukenhöhlen- 
eiterungen bei  Diabetikern  auffallend  häufig  mit  einer  Vereiterung  des 
Processus  mastoides  einhergehen,  dreht  sich  bis  heute  die  Diskussion 
um  Fragen,  die  ebenso  gut  auf  Grund  günstig  wie  auf  Grund  un- 
günstig verlaufener  Fälle  entschieden  werden  können,  und  zu  deren 
Lösung  jeder  erreichbare  Fall  herangezogen  wird.  Bezüglich  dieser 
Fragen,  die  mit  der  vorliegenden  Untersuchung  nichts  zu  tun  haben, 
verweise  ich  auf  die  zusammenfassenden  Arbeiten  von  mir^)  und  von 

EüLENSTEIN*). 

2)  Die  Erkrankung  des  Warzenknochens  pflegt  zu  der  Zeit,  in  der 
sie  operiert  werden  muß,  in  allen  Fällen  von  annähernd  gleicher  Schwere 
und  Ausdehnung  zu  sein.  Darum  ist  auch  die  Schwere  des  Eingriffes 
und  die  Dauer  der  Narkose  in  den  verschiedenen  Fällen  ziemlich  gleich. 

3)  Aus  verhältnismäßig  vielen  Berichten  über  solche  Fälle  läßt  sich 
klar  erkennen,  an  welcher  Form  des  Diabetes  die  Operierten  gelitten 
hatten. 


1)  KöBNBB,  Dtsch.  Arch.  f.  klin.  Med.,  Bd.  73,  p.  670. 

2)  EuLKNSTBiN,  Zsitschr.  f.  Ohrenheilk.,  Bd.  42,  p.  262. 


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686  0.  Körner, 

Die  Literatur  weist  im  ganzen  34  hierher  gehörige  0  Fälle  auf,  von 
denen  7  von  mir  operiert  worden  sind.  4  neue  Fälle  hat  mir  Kollege 
Kümmel  in  Heidelberg  zur  Mitbenutzung  überlassen,  so  daß  ich  in  der 
Tabelle  38  Beobachtungen  zusammenstellen  kann. 

Von  den  38  in  der  Tabelle  verzeichneten  Fällen  müssen  wir  zunächst 
4  (No.  24,  25,  26  und  36)  ausscheiden,  weil  die  Kranken  bald  nach  der 
Operation,  nicht  an  ihrem  Diabetes,  sondern  an  schon  vor  der  Operation 
vorhandenen  intrakraniellen  Komplikationen  der  Mastoiditis  bezw.  am 
Wunderysipel,  gestorben  sind.  Ferner  ist  Fall  29  auszuscheiden,  weil  der 
Tod  3  Monate  nach  der  Operation,  kurz  vor  Schluß  der  Operationswunde, 
durch  Pneumonie  erfolgt  ist  Es  bleiben  also  33  verwendbare  Fälle  übrig. 

Bei  diesen  33  an  akuter  Mastoiditis  operierten  Diabetikern  heilte 
die  Operationswunde  in  29  Fällen  =  88  Proz.  vollständig  aus.  Die 
zur  Heilung  erforderliche  Zeit  war  in  dem  kleineren  Teile  der  Fälle 
ebenso  lang,  wie  sie  bei  der  gleichen  Operation  an  Nichtdiabetikern  zu 
sein  pflegt,  nämlich  3—6  Wochen ;  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  zog  je- 
doch die  Stoffwechselstörung  den  Heilungsprozeß  bis  zu  etwa  3  Mo- 
naten in  die  Länge.  Die  Zeit,  die  bis  zur  Heilung  der  Mastoidoperation 
vergeht,  dürfte  auch  bei  der  beobachteten  kürzesten  Dauer  von  3  Wochen 
genügend  lang  sein  für  die  Beurteilung  der  Einwirkung  der  Operation 
auf  den  Verlauf  des  Diabetes,  zumal  es  ja  bekannt  ist,  daß  das  post- 
operative Koma  sich  im  direkten  Anschluß  an  die  Operation  oder  nur 
wenige  Tage  nach  derselben  einzustellen  pflegt 

Nur  in  4  von  den  33  Fällen  ==  12  Proz.  hatte  die  Operation  den 
Tod  an  Diabetes  vor  Heilung  der  Operations  wunde  zur  Folge.  Diese 
Fälle  gehörten  alle  der  schweren  Form  an,  und  zwar  konnte  dies 
schon  vor  der  Operation  erkannt  werden. 

Um  die  Frage  nach  den  Folgen  der  Operationen  in  den  verschie- 
denen Stadien  zu  beantworten,  namentlich  auch,  ob  die  Operation  den 
leichten  Diabetes  in  den  schweren  überführen  könne,  müssen  wir  unsere 
Fälle  nach  der  Schwere  der  Erkrankung  ordnen.  Wir  bezeichnen  in  der 
üblichen  Weise  als 

1)  leicht  die  Fälle,  bei  denen  die  völlige  Entzuckerung  durch  strenge 
Diät  in  wenigen  Tagen  gelingt,  sowie  diejenigen,  bei  denen  die  Zuckeraus- 
scheidung seit  vielen  Jahren  ohne  irgend  einen  Nachteil  für  den  Kranken 
besteht,  obwohl  derselbe  sich  keiner  strengen  Diät  unterworfen  hat. 

2)  mittelschwer  die  Fälle,  bei  denen  die  völlige  Entzuckerung 
durch  strenge  Diät  erst  nach  Wochen  gelingt. 

3)  schwer  die  Fälle  mit  stark  positiver  GERHARDTscher  Beaktion 
(Acetessigsäureausscheidung)  und  die  Fälle,  in  denen  strenge  Diät  die 
Zuckerausscheidung  nicht  oder  nur  wenig  herabgesetzt  hatte. 

1)  Nur  akute  Mastoiditis.  Die  chronische  Form  scheint  bei  Diabetikern 
viel  seltener  zu  sein ;  ich  kenne  nur  einen  Fall  von  Stacke  aus  der  Literatur 
und  einen  von  Kümmel  durch  persönliche  Mitteilung. 


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Operation,  Verlauf  und  Ausgang  des  Diabetes  mellitus.  687 

Es  dürften  also  angesehen  werden: 

als  leicht  die  Fälle  1,  3,  4,  5,  7,  11,  13,  15,  20,  21,  34.  37,  38,  Sa.  13 

^    mittelschwer  die  Fälle  2,  8,  9,  17,  28,  „5 

„    schwer  die  Fälle  6,  10,  12,  14,  16,  19,  30,  31,  32,  „     9 

„    unbestimmbar  die  Fälle  18,  22,  23,  27,  33,  35,  ^6 

Sa.  33 

Leichter  Diabetes:  Die  Operationswunden  der  13  leichten 
Diabetiker  heilten  in  durchschnittlich  9  Wochen.  In  2  Fällen  wäre  die 
beobachtete  Heilungszeit  von  21  bezw.  33  Tagen  selbst  für  Mastoiditis 
bei  Nichtdiabetikern  auffällig  kurz  gewesen.  In  keinem  dieser  Fälle 
hat  die  Operation  den  Diabetes  dauernd  verschlimmert. 

Aus  den  Fällen  1,  15  und  21  geht  hervor,  daß  die  Zuckeraus- 
scheidung durch  die  Einwirkung  der  Operation  vorübergehend  steigen 
kann.  Mein  Fall  1  (s.  d.  Tabelle)  beweist  das  mit  der  Sicherheit  eines 
Experimentes. 

Auf  Acetessigsäure  war  der  Harn  vor  und  nach  der  Operation  in 
6  Fällen  geprüft  worden.  Beide  Male  negativ  war  die  Probe  in  4  Fällen. 
Im  Falle  No.  11  wurde  die  vorher  negative  Probe  nach  der  Operation 
vorübergehend  leicht  positiv.  Die  schwache  Reaktion  vor  der  Ope- 
ration im  Falle  13  ist  wohl  auf  die  komplizierenden  febrilen  Erkran- 
kungen zu  beziehen. 

Von  den  weiteren  Schicksalen  der  Kranken  erhielten  wir  Nachricht 
in  6  Fällen.  Danach  lebten  je  einer  noch  nach  14  Jahren,  2  Jahren, 
10  Monaten  und  zwei  nach  1  Jahre,  während  einer  wenige  Wochen 
nach  Heilung  der  Operation  an  Lebercirrhose  gestorben  ist. 

Mittelschwerer  Diabetes:  Auch  in  diesen  5  Fällen  kam  die 
Operationswunde  zur  völligen  Heilung.  Eine  Verschlimmerung  des  Dia- 
betes durch  die  Operation  war  in  keinem  Falle  nachweisbar.  (Bei  No.  2 
kam  es  nach  der  Heilung  der  Mastoiditis,  und  wohl  unter  dem  Einfluß 
einer  neuen  Komplikation  [Empyema  pleurae]  zu  einer  Verschlimmerung 
des  Diabetes  [Acetessigsäureausscheidung],  die  bald  zum  Tode  führte.) 

Schwerer  Diabetes:  Von  den  9  Operierten  mit  schwerem 
Diabetes  sind  4  infolge  der  Operation  gestorben,  und  zwar  3  durch 
Koma  am  4.,  6.  bezw.  8.  Tage,  und  einer  durch  allgemeinen  Kräfte- 
verfall am  8.  Tage  nach  der  Operation  (No.  6,  16,  31,  32). 

In  2  Fällen  trat  im  Anschluß  an  die  Operation  eine  vorübergehende 
leichte  Andeutung  des  Koma  auf  (No.  12  und  19)  ^). 


1)  Um  die  Seltenheit  des  durch  die  Operationen  herbeigeführten  Koma 
noch  deutlicher  zu  veranschaulichen,  können  wir  die  5  bei  unseren  übrigen 
statistischen  Ermittelungen  ausgeschalteten  F&lle  wieder  mitzählen,  denn 
die  betreffenden  Kranken  haben  alle  nach  der  Operation  über  die  Zeit 
hinausgelebt,  in  der  erfahrungsgemäß  das  postoperative  Koma  eintritt. 
Von  38  operierten  Diabetikern  sind  demnach  nur  3  am  postoperativen 
Koma  gestorben. 


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688 


0.  Körner, 


Unter  den  5  schweren  Fällen  mit  Heilung  der  Operationswunde 
sind  2,  bei  denen  nach  der  Operation  die  Ausscheidung  der  Acetessig- 
säure  aufhörte,  also  eine  Besserung  des  Diabetes  beobachtet  wurde 
(No.  10  und  12). 

Diabetes  von  unbestimmbarer  Schwere:  Von  den  6 
Operierten,  bei  denen  Angaben  fehlten,  aus  welchen  man  auf  die 
Schwere  des  Diabetes  schließen  könnte,  ist  keiner  vor  der  völligen 
Heilung  der  Operationswunde  gestorben. 


Von  den  in  unseren  33  verwertbaren  Fällen  angewendeten  beson- 
deren Vorsichtsmaßregeln  bei  der  Operation  ist  nur  Weniges, 
und  von  deren  Einwirkung  auf  den  Verlauf  des  Diabetes  nichts  Sicheres 
zu  sagen. 

Der  Versuch,  den  Zucker  vor  der  Operation  durch  Diät  zu  ver- 
mindern, scheint  nur  in  8  Fällen  gemacht  worden  zu  sein. 

Wie  oft  die  Vorschrift,  nach  der  Periode  des  physiologischen  Fastens 
—  also  am  frühen  Morgen  —  zu  operieren,  mit  Absicht  oder  zufällig 
befolgt  worden  ist,  weiß  ich  nur  bei  meinen  7  Kranken,  von  denen  6 
zwischen  7  und  9  Uhr  früh  operiert  worden  sind. 

Große  Gaben  von  Natron  bicarbonicum  vor  der  Operation  gab  nur 
EüLENSTEiN  zwei  mittelschweren  Diabetikern. 

Den  Versuch,  die  Narkose  wenigstens  abzukürzen,  hat  nur  Kümmel 
in  2  Fällen  gemacht,  indem  er  mit  der  Lokalanästhesie  nach  Schleich 
begann  und  die  allgemeine  Narkose  erst  später  einleitete.  Alle  anderen 
Fälle  sind  von  vornherein  in  der  allgemeinen  Narkose  operiert  worden, 


Na 

Citat 

•*s 

< 

Art  und  Verlauf 

des  Diabetes 
vor  der  Operation 

Operation  der  Mastoiditis 

Allgemeinzustand  u. 
Zuckerausscheidung 

Aoei- 
•Xure 

Narkose                Befund 

1. 
2. 

KöBNEB,    Arch. 
f.  Ohrenheilkd., 
Bd.  29,  p.  61 

Körner  u.  von 
VTiLD,  Zeitschr. 
f.  Ohrenheilkd., 
Bd.  23,  p.  234 

s 

47 
60 

Bei   selbstgewählter 
Nahrung  in  24  h 
225  g  Zucker.  — 
Nach    3-wöchentL 
strenger    Diät    in 
24h5V,g.  — Nach 
Vergäre,  d.  Zuckers 
keine   Linksdrehg. 
Kein  Eiw.  im  Harn. 
Fettleibigkeit 

Bei   selbstgewählter 
Nahrung  in  20  h 
88  g  Zucker.  Ind. 
letzten  Zeit  mäßige 
Abmi^rung.  Kein 
Eiweiß  im  Harne 

Probe 
ne- 
gativ 

Probe 
ne- 
gativ 

Chloroform. 

Häufig 
Brechbewe- 
gungen und 

Cyanose 

Chloroform 

Walnußgroße,    mit 
Granulationen    ge- 
füUte    Höhle     um 
Warzenfortsatze 

Die  Zerstörung  im 
Warzenforts,  reicht 
bis  z.  Sinus  trans- 
versus,  an  welchem 
keine  Veränderun- 
gen zu  sehen  sind 

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Operation,  Verlauf  und  Ausgang  des  Diabetes  mellitus.  689 

und  zwar,   soweit   das  Narkotikum   angegeben  wird,   meistens   unter 
Chloroform. 

Ueber  die  Dauer  der  Narkose  macht  nur  Kümmel  in  zweien  seiner 
Fälle  Angaben  (25  Minuten  und  1  Stunde).  In  meinen  7  Fällen  schätze 
ich  nach  der  Erfahrung  bei  Mastoidoperationen  an  Nichtdiabetikem  die 
Zeit  vom  Auflegen  der  Maske  bis  zum  Erwachen  nachträglich  im  Durch- 
schnitte auf  35  Minuten. 


Die  Schlüsse,  die  man  aus  vorstehenden  Mitteilungen  ziehen 
dsrfj  gelten  zunächst  nur  für  Operationen  von  der  Be- 
deutung und  Dauer  der  Mastoiditisoperation.  Sie  sind 
folgende : 

1)  Bei  der  leichten  Form  des  Diabetes  kann  die  Operation  die 
Zuckerausscheidung  vorübergehend  steigern,  ohne  den  Kranken 
weiterhin  zu  schädigen. 

2)  Eine  Gefahr  des  Ueberganges  der  leichten  Form  des  Diabetes 
in  die  schwere  durch  die  Operation  scheint  nicht  zu  bestehen. 

3)  Der  Eintritt  des  Koma  infolge  der  Operation  ist  nur  zu  fürchten, 
wenn  der  Diabetes  bereits  vor  der  Operation  die  klinischen  Erscheinungen 
der  schweren  Form  zeigt,  namentlich  wenn  die  GERHARDTsche  Probe 
auf  Acetessigsäure  im  Harne  stark  positiv  ausfällt. 

4)  Eine  Kontraindikation  gegen  eine  sonst  indizierte  Operation 
stellt  die  leichte  Form  des  Diabetes  nicht  dar. 

5)  Operationen  ex  indicatione  vitali  dürfen  auch  bei  der  mittel- 
schweren und  bei  der  schweren  Form  des  Diabetes  vorgenommen  werden. 


Verlauf  nach  der  Operation 

Ausgang 

Mastoiditis 

Zuckerausscheidung  u. 
Allgemeinzustand 

Acetessig- 
säure 

Mastoi- 
ditis 

Diabetes 

Heilunglangsam 
(in  13  Wochen) 
ohne  Störungen 

Heilung  langsam 
(in  3  Monaten) 
ohne  lokale  Stö- 
rung 

Vor  der  Operation  wc^ 
der  nüchtern  gelassene 
Frühham  1025  u.  ent- 
hielt 0,4  Proz.  Zucker. 
3  Std.  später,  IV,  ötd. 
nach  der  Operat.,  wog 
d.  Harn  1034  u.  hatte 
2,8  Proz.  Zucker,  ob- 
wohl d.  Kranke  inzw. 
nichts  genossen  hatte 

Nach     Aufgeben     der 
wochenlang   durchge- 
führten strengen  Diät 
kehrte  d.  Zucker  nicht 
wieder 

Probe  stets 
n^ativ,  auch 

direkt  nach 
der  Operation 

3  Mon.  nach 
der  Operation 
Probe  unt.  d. 
Einfl.  einer 
neuen    Kom- 
plikation 
(Emp.  pleu- 
rae)  positiv 

Heilung 
Heilung 

Vorübergehende    Ver- 
mehrung des  Zuckers 
durch  den  Einfluß  der 
Operation.   Bpäter  bei 
maßig   strenger   Diät 
nur  noch  ISpuren  von 
Zucker.  Pat.  lebt  noch 

der  Operation) 

9  Woch.  nach  d.  Ope- 
ration der  Mastoiditis 
abgesackt.  Empyem  d. 
Pleura  oper.    Darauf 
Kräfteverf.,  Retinitis, 
Acetessijra.  Tod  47.  M. 
nach  d.  Operat.  d.  Mas- 
toiditis.   Kein  Koma 

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690 


0.  Körner, 


Na 


Citat 


Art  und  Verlauf 

des  Diabetes 
vor  der  Operation 


Ailgemeinzustand  u. 
Z  uckerausscheidimg 


Acet- 


Operation  der  MaatoiditiB 


Narkose 


Befund 


3. 


5. 


9. 


Körner,  mitget 
V.  Muck,  Zeit 
Schrift  f.  Ohren 
heilkd.,  Bd.  35, 
p.  215 

Körner,  mitge- 
teilt von  Witte 
u.  8turm,  Zeit- 
schrift f.  Ohren- 
heilkd.,  Bd.  39, 
p.  71,  FaU  41 


Körner,  mitge- 
teilt von  Sturm 

U.8UCK8TORFF, 

Zeitschrift    für 
Ohrenheilkd., 
Bd.  41,  p.  111, 
Fall  44 

Körner,  mitget. 

V.  SUCKSTORFF, 

2^tschrift    für 
Ohrenheilkde., 
Bd.  41,  p.  312 
KÖRNER,  mitget. 
V.  Eulenstein, 
Zeitschrift    für 
Ohrenheilkd., 
Bd.  41,  p.  268, 
Fall  III 


EULRNSTEIN,    a. 

a.  O.,  Fall  I 


Eulenstein,  a. 
a.  O.,  Fall  n 


47 


63 


52 


13 


56 


60 


57 


Seit  2  J.  entdeckte 
mäßige  Zuckeraus- 
scheidung Potato- 
rium.  l^bercirrh. 
Kein  Eiw.  im  Harne 

Diabetes  seit  3  J.  ent- 
deckt. Bei  gleich- 
mäßig. Diät  m.  Ein- 
8chr£ikg.  d.  Kohle- 
hydr.  in  24  h  durch- 
schnittlich 66V.  g 
Zucker.  Kein  Eiw, 
im  Harne.  Fettlei- 
bigkeit. Subjektives 
Wohlbefinden 

Diabetes  seit  7  J.  ent- 
deckt Bei  selbstge- 
wählter Kost  in  24  h 
264,5  g  Zuck.  Nach 
Vergärg.  d.  Zuckers 
keine  Linksdrehg. 
Kein  Eiw.  Subjekt 
Wohlbefinden 

Bei  strenger  Diät 
160  g  Zucker  in 
24  h.  Bereits  starke 
Abmagerung 

Seit  Jahr.  Diabetes. 
Fat.  hat  nie  Diät 
gehalten.  In  24  h 
bis  zu  148,2  g  Zuck, 
ausgeschied.  Kein 
Eiweiß.  Subjektiv 
völlig.  Wohlbefind. 


Seit  Jahr.  Diabetes. 
Zucker  schwindet 
bei  strenger  Diät 
n.  mehreren  Woch. 
völlig 


Seit  10  Jahr,  mäßige 
Zuckerausscheidg. , 
durch  strenge  Diät 
stark  vermindert 


Probe  I  Chloroform 
ne-    I 
gativ 


Probe 
ne- 
gativ 


Probe 
ne- 
gativ 


Probe 
positiv 


Probe 
ne- 
gativ 


Probe 
ne- 
gativ 


Probe 
ne- 
gativ 


Chloroform 


Chloroform 


Chloroform. 
Schnelles  Er- 
wachen aus 
der  Narkose 

Chloroform. 
Auffallend 
schnelles  Er- 
wachen aus 
der  Narkose 


Keine  Notiz 
über  die  Nar- 
kose. Vor  u. 
nach  der  Ope- 
ration große 
Dosen  von 
Natr.  bicarb. 
Keine  Notiz 
über  die  Nar- 
kose. Vor  u. 
nach  der  Ope- 
ration Natr, 
bicarb. 


Antr.  mastoideom 
durch  Knochenzer- 
störung erweitert  u. 
mit  Granulationen 
u.  Eiter  gefüllt 

Knoch.  bis  zur  Dura 
d.  Schläfenlappens 
zerstört  Extradu- 
ralabsceß  in  der 
mittleren  Schadel- 
grube 


Knochenzerstöi]^.  b. 
z.  Durad.  Schlafen- 
lappens u.  bis  zum 
Smus  transvers.,  die 
beide  mit  Granulat 
überzogen  u.  durch 
Eiter  vom  £[nochen 
abgedrängt  sind 

^Vusgedht  Knochen- 
zerstörg.in  beiden 
Warzenfortsatz.,  r. 
m.  SenkungMibsoeß 
am  Halse 

Antrum  mastoideom 
durch  2ierstörung 
sein.  Knochen  Wan- 
dungen vergrößert, 
mit  Eiter  n.  Granu- 
lationen  gefüllt 


Empyem  in  d.  Hohl- 
räumen d.  Warzen- 
fortsatzes 


Der  ganze  Warzen- 
forts, verdt  bis  zur 
Dura  des  SchJäfen- 
lapp.  u.  bis  z.  Sinus 
transvers.,  die  beide 
mit  Granulat  über- 
zogen sind 


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Operation,  Verlauf  und  Ausgang  des  Diabetes  mellitus. 


691 


Verlauf  nach  der  Operation 


Ausgang 


MastoiditiB 


ZuckerauBscheidune  u. 
Allgemeinzustana 


Aceteesig- 
Baure 


Mastoi- 
ditis 


Diabetes 


Wundgranulati 
onen  schmierig 
u.  dunkelrotbr., 
bluten  leicht  bei 
Beruhrg.  Hdlg. 
n.  8  W.  vollend 
Heilung  erfolgt 
schnell,  ist  schon 
am  21.  Tg.  voll 
endet 


Heilung  erfolgt 
schnell,  ist  schon 
am  33.  Tg.  voll 
endet 


Keine  Heilung 


Die  Wundhöhle 
belegt  sich  mit 
zäh-schmierigen 
Mass.,  d.  erst  am 

9.  Tg.  verschwd 
Ind.4.Wch.Ge- 
websnekrose  am 
unt.  Wund  wink, 
m.  Senkunesab- 
Bceß  am  Halse, 
d.  gespalt.  wird. 
Heilung  in  der 

10.  Weh.  voUdt. 
HeUung  verläuft 

ohne  Störung, 
ist  in  der  5.  Wen. 
vollendet 


Heilung  in  der 
6.  Woche  voll 
endet.  Verlauf 
ohne  jede  Störg. 


Zuckerausscheidung  in 
den  ersten  Tagen  nach 
der  Operation  vermin- 
dert, dann  wieder  ge- 
nau so  wie  vor  aer 
Operation 


Bei  mäßig  strenger  Diät 
tägl.  11,7— 56  g  Zucker 


Probe  stets 


Heilung 


Heilung 


Probe  stets 
negativ 


Heilung 


Wie  vor  der  Operation 


Wie  vor  der  Operation 


Probe  positiv 
wie  schon  vor 
der  Operation 


Probe  stets 
negativ 


Keine 
Heilung 


Heilung 


Beim  Aufgeben  d.  anti- 
diabetiscnen  Diät  er- 
scheint der  Zucker 
wied.  in  gleich.  Menge 
wie  früher 


Wie  vor  der  Operation 


Probe  stets 
negativ 


Probe  negativ 


Heilung 


Heilung 


Einige  Wochen  nach  d. 
Wundheüung  schwerer 
Ikterus  und  Tod  an 
Oirrhosis  hepatis 


2  Jahre  nach  der  Ope- 
ration befindet  sich  der 
Pat  noch  völlig  woÜ. 
Zuckermenge  unverän- 
dert 


Zunahme  des  Körper- 
gewichtes und  völhges 
subjektiv.  Wohlbefind. 
Zuckerausscheidung  b. 
mäßiger  Diät  gering. 
Lebt  noch  nach  einem 
Jahre 

Tod  am  8.  Tage  nach 
der  Operation  durch 
Marasmus.  Kein  Koma 


Nach  einem  Jahre  noch 
„völlig.  Wohlbefinden" 
Zuckerausscheidg.  un- 
verändert 


Nach  7  Monaten  noch 
Subjekt  völliges  Wohl- 
befinden. Zuckeraus- 
scheidung unverändert 


Unverändert 


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692 


O.  Körner, 


No. 


Citat 


Art  und  Verlauf 

des  Diabet^ 
Tor  der  Operation 


AlleemeiDzustaDdu.    *<»** 
ZucK€raus.scheidung|  *"|f^ 


Operation  der  Mastoiditis 


Narkose 


Befund 


10. 


11. 


12. 


13. 


14. 


15. 


16. 
17. 

18. 


KtJMMEL,  private 
Mitteilung,  Fall 
J.  Seh. 


Kümmel,  private  (J 
Mitteilung,  Fall 
W.  R 


Kümmel,  private 
Mitteilung,  Fiill 
P.  M. 


KÜMHKL,  private 
Mitteilung,  Fall 
H.  D. 


Kuhn,  Archiv  f. 
Ohrenheilkde., 
Bd.  29,  p.  29, 
Fall  II 


Friedrich,  Zeit- 
schrift f.  Ohren 
heilkd.,  Bd.  36, 
p.  134,  FaU  I 


Friedrich,  a.  a. 
O.,  FaU  II 

Barth    (Brieg), 
Zeitschrift    mr 
Ohrenheilkde., 
Bd.  38,  p.  324 

Königsbauer, 
Diss.  München, 
1897,  Fall  II 


62 


56 


48 


32 


50 


50 


Diabetes  bei  Arterio- 
sklerose 


Diabetes  b.  Arterio- 
sklerose. Oeringe 
Zuckermenge 


Schwere  Form  des 
Diabetes 


Lipomatosis  univers. 
Orrh.  hep.  Tumor 
lienis.  JRheumatism. 
articulorum  acutus. 
Parox^sm.  Glukos- 
urie bei  Lebercirrh., 
wahrscheinL  unter 
dem  E^flusse  des 
Fiebers  entstanden. 
Zuckerausscheide, 
schwankend,  am  21. 
Febr.  5,9  Proz.,  am 
23.  Febr.  0  Proz. 


Aoetongeruch.  VerL 
der  Zäne.  Starke 
Zuckerausscheidg., 
durch  strenge  Diat 
nur  vorübergehend 
herabgesetzt 

Seit  Jahren  leichte 
Form.  Zuckeraus 
scheidg.  schwindet 
bei  Diät  leicht 


Acetonger.  Starke 
Zuckerausscheidg., 
Fettleibigkeit 

Zuckermenge  geht 
bei  strenger  Diät 
auf  die  Hälfte  her- 
unter 

Mattigkeit  und  Ge- 
wichtsabnahme seit 
einig.  Mon.  Zucker- 
menge nicht  angeg. 


Probe 
positiv 


Probe 
ne- 
gativ 


Probe 
positiv 


Probe 
schw. 
positiv 


Zuerst 

Schläch, 

dann  Aether. 

Dauer  25  Min. 

Zuerst 
Schleich, 
dann  Chloro- 
form 

Chloroform 


Aether, 
220  ccm, 
Narkosen- 
dauer 1  Std. 


Probe 
ne- 
gativ 


Chloroform 


Chloroform 


Probe 
ne- 
gativ 


Erst  Chloro- 
form, dann 

Aeither 
Chloroform 


Im  Antrum  mastoi- 
deum  Granulatio- 
nen und  Eiter 

Knochen  zerstört  bis 
zum  Sinus,  der  mit 
Granulationen  be- 
deckt ist.  Großer 
extradural.  Abscefi 

Ausged.  Seouester- 
biloungim  W  arzen- 
fortsatze  bis  zum 
Sinus  transversi^ 
Großer  subperiost 
AbsceO 

Am  6.  März  Oper.: 
Lachte  Infiltrat  d. 
Periostes;  lebhafte 
Blutung.  Nachdem 
l.MeißelschL  quillt 
Eit.  vor  wie  aus  ein. 
Schwämme.  Nach 
d.  Innern  zu  aui^ed. 
hämorrh.  Knochen- 
erweich^.,  stellenw. 
eiter.  E^nschmelzg. 
u.  schneidb.  weiche 
Knochenpart.  Nach 
unt.  tief  gehd.  E^rw. 
b.  z.  Bulb.  ven.  jug. 

Fisteln  in  beiden 
Warzenforts,  aus- 
geschabt 


Warzenfortsatz  bis 
zum  Sinus  mißfrb., 
brüchig,  zum  Teil 
sequestiert  In  den 
Hohlräumen  Gra- 
nulationen u.  ^ter 

Gr.  Höhle  im  War- 
zenfortsatz m.  miß- 
&rb.,  brüch.  Wand. 

Erweichung  und  Se- 
questrierg.  im  War- 
zenfortsatze 

Nekrose  d.  Warzoi- 
fortsatzes.  Starke 
Blutung 


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Operation,  Verlauf  und  Ausgang  des  Diabetes  mellitus. 


693 


Verlauf  nach  der  Operation 


Ausgang 


Mastoiditis 


Zuckerausscheidung  u. 
Allgemeinzustand 


saure 


Mastoi- 
ditis 


Diabetes 


Norm.  Heilungs- 
verlauf 


Heüungsverlauf 
no] 


Heilung 


Wunde  heilt  nor- 
mal. Weiteres 
Erankheitsbild 
d.  Herzschwch. 
u.  GMenkrheu- 
matismus  be- 
herrscht 


Heüg.  in  6  Weh. 


Heilj?.  durch  Ab- 
stoßen eines  Se- 
questers verzö- 
gert, nach  3  M. 
vollendet 


Keine  Heilung 


Sehr     langsame 
Heilung 


Heilung  durch 
Hautgangr.  am 
Wunorand  auf- 
gehalten 


Zucker  verschwind,  bei 
Di&t,  kehrt  spat.  wied. 


G^eringe  Mengen 


Probe  jetzt 
negativ 


Probe  in  den 
erst.  beid.  Tg. 
nach  der  Op. 
schwach  pos., 
d.  stets  neg. 


Heilung 


Heilung 


Zucker      verschwindet 
nicht.    An  den  ersten 
4  Tagen  nach  der  Ope-  der  Operation 
ration  starke  Somno- 
lenz 


Probe  positiv,!  Heilung 
4  WocL  nachl 


negativ 


Vom  11.  — 2a  März 
Zucker  m.NYLANDEBs 
Beagens  in  Spuren 
nachweisbar ,  ebenso 
am  13.  Mai 


Probe  wegen  Heilung 

Aspirin- 
behandlung 
meist  unmög-l 
lieh;  im  saE- 

cylfreien 

Harne  stets 

negativ 


Wie  vor  der  Operation 


Die  durch  strenee  Diät 
unterdrückte  Zucker- 
aasscheidung tritt  an 
d.  beid.  erst  Tff.  nach 
d.  Operat  wieder  auf, 
um  aann  wieder  zu  ver- 
schwinden 

Am  3.  Tage  nach  der 
Operat.  b^nnt  Koma 

Bei  strenger  Diät  ver- 
schwindet der  Zucker 
allmählich 


HeUung 


Heilung 


Keine 
HeUung 

Heilung 


Heilung 


Zuckerausschd.  schwin- 
det zeitweise  durch 
Diät  Acetessigsäure 
verschwindet 

Zuckerausscheidunff  an- 
scheinend unverändert 
Nach  der  Operation  er- 
scheint vorübergehend 
Acetessigsäure 

Zuskerausschddungan- 
scheinend  unverändert. 
Nach  der  Op.  vorüber- 
gehend Somnol.  Acet- 
essigs.  schwind.  4  Wdi. 
nachd.Op.  Tod  durch 
Koma  nach  einem  Jahr 

Nach  der  Operation  nur 
Spuren  von  Zuckerund 
Verschwinden  d.  Acet- 


Zuckerausscheidg. 
verändert 


un- 


Die  durch  Diät  unter- 
drückte Zuckeraus- 
scheidung tritt  unter 
dem  Einmisse  der  Ope- 
ration vorübergehend 
wieder  auf.  Wonlbefd. 
noch  nach  10  Monaten 

Tod  durch  Koma  am 
4.  Tage  nach  der  Ope- 
ration 

Zuckerausscheidung  bei 
strenger  Diät  ver- 
schwunden 

Keine  Angaben 


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Google 


694 


0.  Körner, 


Art  und  Verlauf 

des  Diabetes 
vor  der  Operation 


AllgemeinziiBtaDd  u. 
ZudcerausscheiduDg 


Acet- 
easlcw 


OperfttioD  der  Mastoiditis 


Narkose 


Befand 


19. 


Hansbebg,  Zeit- 
schrift f.  Ohreii' 
heiikd.,  Bd.  44, 
p.  365,  FaU  I 


20. 


21. 


22. 

23. 
24. 

25. 

26. 

27. 

28. 


Hansbbbo,  a.  a. 
O.,  FaU  II 


Bbieoeb,  Klin. 
Beitr.  z.  Ohren- 
lieilkuDde,1896, 
p.l09. 


Schwabach, 
Deutsche  med. 
Wochenschrift , 
1887,  No.  52 

Davidson,  BerL 
kÜD.  Wchschr., 
1894,  No.  51 

ElBCHNER,   Mo- 

natsschr.f.Ohr.- 
heilkunde,  1884, 
No.  12 

ScH£iBE«Münch. 
klin.  Wchschr., 
1900,  p.  916 


ScHEiBE,VerhdL 
d.Dtsch.ütolog. 
Qe8eU8ch.,1898, 
p.  124 

KüLZ,  Klin.  Er 
fahrungen  über 
Diabetes  melli- 
tus, Jena,  1899, 
FaU  182 

Wall,  Annais  of 
Ophthalm.  and 
Otology.  July 
1896.  Ref.  Zeit 
Schrift  f.  Ohren- 
heilk.,  Bd.  30, 
p.  79 


52 


Diabetes  erst  2  Tage 
nach  der  Operation 
entdeckt  (s.d.).  Le- 
bercirrhose 


Chloroform 


55 


42 


Seit  Jahren  Idchter 
Diabetes 


Geringe  Zuckeraas- 
scheidung 


Seit  6  Jahren  Diabe- 
tes 


Diabetes.  Starke  Ab- 
magerung.Qew.ver- 
lust30P?d. 

Diabetes.  Bedeuten- 
de Abmagerung 


Diabetes 


Diabetes 


Diabetes 


62  Starke    Zuckeraus- 
scheidung 


43 


49 


22 


61 


56 


Chloroform 


Chloroform 


Probe 
positiv 


Mastoiditis  mit  peri- 
sinuösem  Absceß. 
Blutung  durch  Ver- 
letzung eines  Emis- 
sarium.  Spat.  Nach- 
operation weg.  ein. 
tiefen  Senkungnab- 
scesses  am  Halse 


Vollstdg.  Einschrnd- 
zungd.  Warzenfort- 
satzes bis  zu  der  mit 
Granulation,  über- 
zogenen Dura 

Walnuß^ße  Eiter- 
höhle im  Warzen- 
fortoatz 


Mastoiditis 


Mastoiditis.    Später 
Phlegmone  a.  Hals 

Mastoiditis 


Mastoiditis 


Mastoiditis  mit  peri- 
sinuösem  Absoefi 


Mastoiditis 


Mastoiditis  u.  otiti- 
sche Sinusphlebitis 


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Operation,  Verlauf  and  Aasgang  des  Diabetes  mellitus. 


695 


Verlauf  nach  der  Operation 

Ausgang 

Mastoiditis 

Zuckerausscheidung  u. 
Allgemeinzustand 

Acetessig. 
säure 

Mastoi- 
ditis 

Diabetes 

Heilg.  nach  3  M. 

Nach  der  Operat.  leichte 
Benommenh.,    beschl. 
Atmg.  u.  Ikt.    2  Tage 
nach  d.  Operat  8  Proz. 
Zucker.  Nach  d.Nach- 

? 

Heilung 

Nach  der  1.  Operation 
Benommenheit  und  be- 
schleunigtes Atmen, 
nach  der  2.  Operation 

nur  beschleunigtes  At- 
men vorüberghd.  Nach 
7  Monaten  Tod,  wahr- 

operat. wieder  beschL 

Atmen.    Strenge  Diät 

wird   nicht  vertragen 

scheinlich  durch  Koma 

(Anorexie).      Zucker- 

ausschdg.  spat  gering. 

HeUnng  in  2  Mo- 

? 

? 

Heilung 

Keine  Angaben 

naten 

HeUung  in  3  Mo- 

Zuckerffeh. a.  d.  ersten  2 
Tg.  n.  d.  Operation  ver- 
mehrt (nur  Proz.  ange- 
geb.,  nicht  aber  die  (3e- 

? 

Heilung 

hende  Vermehrunflrdes 
Zuckers  unter  denäan- 

naten 

fluß  der  Operation 

samtmenge)  und  blieb 

spät  ganz  weg,  solange 
Diät  gehalten  wurde 

Heilunff  n.  meh- 
reren Monaten 

? 

? 

Heilung 

Tod  nach  2  Jahren  an 

Apoplexie 

Heilung  in  6  Wo- 

Zucker angeblich  ver- 

? 

Heilung 

Zucker   angeblich  ver- 

chen 

schwunden   (nur  eine 
Untersuchung) 

schwunden 

Keine  Heilung 

Unverändert 

9               Keine  Hei> 
lonf.    Tod 
darch  otitt- 
■che  Sinat- 
Iphlebitlipy- 

Keine  Angaben 

flndeöTiige 

n.  d.0pentt. 

Keine  Heilung 

Unverändert 

? 

Keine  Hei- 
lanc.     Tod 
6  Wochen  n. 
d.0p.  durch 
Sinnsphle- 
bitlipykmte 
n  Uirnblt«. 

Unverändert 

Heilung  nach  10 
Wochen,  öpfiter 
Rezidiv  und  Tod 

? 

? 

SchelDhei- 
Inn«.  Rezi- 
dir  m.  otlti- 

Keine  Angaben 

seherMe- 

an  Meningitis 

ningltli  pn- 
rulenta,  d.z. 
Tode  führt 

Heilung 

? 

? 

Heilung 

Keine  Angaben 

HeUung 

Zucker  durch  Diät  sehr 
vermindert 

? 

Heilung 

Zucker  durch  Diät  ver- 
mindert 

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0.  Körner, 


No. 


Citat 


AllffemeinzuBtaDd  u. 
Zuckerausscheidaiig 


Art  und  Verlauf 

des  Diabetes 
vor  der  Operation 


Operation  der  MastoiditiB 


Narkose 


Befund 


29. 

30. 

31. 

32. 

33. 

34 
35. 
36. 

37. 

sa 


Febbeb,  Ztschr. 
fürOhrenheilk., 
Bd.  20,  p.  243, 
FaU  6. 

Lannois,  Revue 
hebdom.  de  lar 
^ngoLetc.1900, 

BucK,  Transact 

Americ.  Otolog. 

Society.  July  16. 

1895.  FaU  I 
BuGK,  a.  a.  O., 

FaU  II 


BucK,  a.  a.  O., 
FaU  lU 


BucK,  a.  a.  O., 
FaU  IV 

Sheppabd,  Dis- 
kussion Z.BUCK, 
a.a.O.,  FaUI 

SUSPPARD,  a.  1 

O.,  FaU  II 


Bab,  Bevue  heb- 
dom. de  laryng. 
etc.,  No.  37, 13. 
öeptl902,FaUI 


57 


Bab,  <^ 
Fdl  II 


a.  a.  O., 


Diabetes 


In24h3000ccmHam 
m.  9,8  Proz.  Zucker. 
Potator 

Seit  2  Jahren  Dia- 
betes. Im  letzten 
Jahre  40  Pfd.  Ge- 
wichtsabnahme 

Seit  6  Jahren  Dia- 
betes. Abmagerung 


Kräftig.  Mann,  keine 
subjelt  Symptome 
d.  Diabetes,  der  zu- 
fallig entdeckt  wird 

Diabetiker,  in  den 
letzten  Jahren  ab- 
gemagert 

Diabetes  seit  2  Jah- 
ren. Fettleibigkeit 

Diabetes  seit  4  Mo- 
naten. Gute  Er- 
nährung 

Diabetes  seit  30  Jahr, 
mit  tägUch  ca.  60  g 
Zuckerausscheidg. 
Vor  der  Operation 
in  24  h  48  g 

Seit  viel.  Jahren  trotz 
Diät  tägL  ca.  17  g 
Zuck,  ausgeschief 


Aether 


Narcoticum 

nicht 
angegeben 

Aether 


Aether 


Aether 


Aether 


Narcoticum 

nicht 
angegeben 
Narcoticum 

nicht 
angegeben 

Chloroform 


Chloroform 


Mastoiditis.    Spater 
Nachoperation 


Mastoiditis.    Spater 
Nachoperation 


MastoiditiB.  Blutung 
durch  Verletzung 
des  Sinus  trans- 
versus 

Mastoiditis 


Mastoiditis 

Beiderseits   Mastoi- 
ditis 

Mastoiditis 
Mastoiditis 

Mastoiditis 
Mastoiditis 


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Operation,  Verlauf  und  Aasgang  des  Diabetes  mellitna 


697 


Verlanf  nach  der  Operation 


Ausgang 


Mastoiditb 


ZnckeransBchddan^  n. 
AllgemeinzuBtand 


Aoetessig- 
Banre 


Mastoi- 
ditis 


Diabetes 


Keine  Heilang 


Heilang  in  7  Wo- 
chen 


Xeine  Heflang 


Kdne  Heilang 


HeUang  in  4  Wo- 
chen 


Hdlang 


Heilang    in    10 
Wochen 

Keine  HeUang 


Heilang  darch 
Lösang  y.  Se- 
questern verzö- 
gert 

Heüung 


Probe  positiv 


Unverändert 


Unverändert 


Unverändert,  da  keine 
Diät  beobachtet  wird 


Zacker  verschwindet  bei 
Diät  a.  die  Kräfte  neh- 
men zu 

Unverändert 


Nach  der  Operat  Zacker 
dauernd  vermindert. 
Spater  Katarakt 


Heüung 
unvoll- 
endet 

Heüung 


Un- 

geheüt 


Un- 
geheUt 


Heilung 


Heüung 


Heilung 


KeineHeUf. 

Toddareh 

Wond- 

InfektiOB 

(Bryrtpel) 

Heüung 


Heüung 


Tod  an  Pneumonie   3 
Monate  nach  der  Oper. 


Tod  durch  Koma  nach 
Heüung  d.  Mastoiditis 


Tod  durch  Koma  am 
8.  Tage  nach  der  Ope- 
ration 

Tod  durch  Koma  am  6. 
Tage  nach  der  Operat. 


Anscheinend  unveränd. 

Gebessert 

Anscheinend  unveränd. 
Kerne  Angaben 

Anscheinend  gebessert 
Anscheinend  unveränd. 


IfitttU.  a.  d.  OranzceMeCen  d.  Medizin  a.  GUnirgi«.    XIL  Bd. 


46 


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Aus  der  Kinderheilanstalt  zu  Hannover. 


Nachdruck  verboten. 


XXV. 

Ueber  die  akute  Darminvagination 
im  Kindesalter 0- 

Von 

Dr.  li.  Eredel, 

dirig.  Arzt. 


Man  kann  eine  Besprechung  der  akuten  Darminvaginationen  gar 
nicht  anders  einleiten,  als  mit  dem  Hinweis  auf  das  erstaunliche  Ueber- 
gewicht  der  englischen  Literatur  gegenüber  der  deutschen.  Jeder,  der 
seit  Jahren  sich  für  dieses  Thema  interessierte,  mußte  frappiert  sein, 
wie  gewaltig  die  Zahlenunterschiede  sind;  Haassler  hat  dem  schon 
Ausdruck  verliehen.  Man  weiß  in  der  Tat  nicht,  wie  man  es  erklären 
soll,  wenn  dort  zwei  Autoren  über  mehr  als  100  Fälle,  andere  über 
Dutzende  von  Fällen  berichten,  während  bei  uns  nur  vereinzelte  Beob- 
achtungen mitgeteilt  oder  in  Ileusarbeiten  eingestreut  sich  finden,  zu- 
sammenfassende Arbeiten,  Diskussionen  in  wissenschaftlichen  Gesell- 
schaften fehlen  und  nur  von  Cordua  in  den  Protokollen  des  Hamburger 
ärztlichen  Vereins  eine  Reihenfolge  von  12  Fällen  berichtet  wird.  Zwar 
heben  auch  die  engUschen  Autoren  hervor,  daß  bei  ihnen  die  Zahl  der 
Fälle  in  den  Hospitälern  sich  rasch  vermehrte,  je  mehr  über  die  AfFektion 
geredet  und  geschrieben  wurde;  so  fand  z.  B.  Pitts  im  St.  Thomas- 
Hospital  von  1875—1894  40  Fälle,  von  1895—1900  68  Fälle.  Es  wird 
wohl  in  gewissem  Grade  richtig  sein,  daß  solche  Fälle  häufiger  und 
früher  diagnostiziert  werden,  wenn  die  Aufmerksamkeit  aller  Aerzte  auf 
das  Krankheitsbild  mehr  hingelenkt  wird.  Aber  sollte  das  allein  die  so 
verblüffende  ZahlendiflFerenz  erklären  ?  Auf  die  Aerzte  allein  kommt  es 
schließlich  doch  nicht  an.  Die  akute  Darminvagination  ist  eine  Krankheit 
von  sehr  alarmierenden  Symptonen,  und  es  tritt  bei  ihr  konstant  und 


1)  Außzugsweiße  vorgetragen  in  der  75.  Versammlung  deutscher  Natur- 
forscher und  Aerzte  zu  Kassel  am  22.  Sept.  1903. 


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L.  Kredel,  lieber  die  akute  Darminvagination  im  Kindesalter.     699 

früh  namentlich  ein  Ereignis  ein,  welches  manche  Eltern  veranlassen 
dürfte,  die  Hilfe  des  Krankenhauses  direkt  aufzusuchen  —  das  ist  die 
Blutung.  So  sollte  man  meinen,  daß  die  Berichte  der  Krankenhäuser 
wenigstens  einigermaßen  ein  Spiegelbild  für  das  Vorkommnis  dieser 
Affektion  bei  uns  liefern  müßten.  Möglich  wäre  es  allerdings  auch, 
daß  die  bei  diesen  Operationen  so  häufigen  Mißerfolge  vielfach  von  Ver- 
öffentlichungen abgehalten  haben ;  private  Mitteilungen  von  verschiedenen 
Seiten  bestärken  mich  etwas  in  dieser  Annahme. 

Sei  dem,  wie  ihm  wolle,  so  ist  das  Thema  in  unserer  Literatur 
ohne  Frage  etwas  rückständig,  seine  Erörterung  scheint  sehr  am  Platze. 
Denn  die  akute  Darminvagination  der  kleinen  Kinder  ist  eine  mörde- 
rische Krankheit;  auch  die  Erfolge  der  chirurgischen  Eingriffe  sind 
leider  noch  bescheiden,  sie  sind  noch  mancher  Förderung  bedürftig 
und,  wie  ich  hoffe,  auch  fähig, 

Dies  sind  die  Gründe,  weshalb  ich  einer  gelegentlichen  Anregung 
von  Herrn  Geheimrat  Braun  gern  Folge  leistete  und  im  Anschluß  an 
seinen  Vortrag  auf  der  diesjährigen  Naturforscherversammlung  auch 
meine  Beobachtungen  mitteilte,  obwohl  diese  so  trauriger  Art  sind,  daß 
man  nicht  ohne  eine  gewisse  Selbstüberwindung  mit  solchen  Erlebnissen 
an  die  Oeffentlichkeit  zu  treten  vermag.  Allein  wo  ein  wahres  Bild 
entstehen  soll,  dürfen  auch  die  Schattenseiten  nicht  verhüllt  werden, 
und  manche  Lehre  lernen  wir  erst  aus  Mißerfolgen.  So  wie  die  Dinge 
heute  bei  uns  liegen,  dürften  solche  Mitteilungen  nutzbringend,  vielleicht 
geradezu  nötig  erscheinen.  Denn  nichts  kann  das  allgemeine  Urteil, 
zumal  bei  einer  seltenen  Affektion,  mehr  auf  Abwege  führen,  als  eine 
Literatur,  welche  die  glücklich  verlaufenen  Einzelfälle  enthält,  nicht  aber 
in  gleichem  Maße  den  übrigen  Rechnung  trägt  So  bin  ich  selbst  an 
meine  ersten  Fälle  viel  zu  hoffnungsvoll  herangetreten  und  werde  über 
die  erlebten  Enttäuschungen  zu  berichten  haben. 

Beobachtet  habe  ich  11  resp.  12  Fälle  (wenn  ich  einen  operierten 
Prolapsus  recti  et  coli  invaginati  hinzurechne),  von  welchen  8  resp.  9 
operiert,  3  nicht  operiert  sind.    Ich  gebe  zunächst  ihre  Beschreibung. 


L  Operierte  Fälle. 

1.  Falke,  Knabe,  5  Jahre  alt,  erkrankt  am  8.  Jan.  1895  plötzlich 
unter  Erbrechen,  Leibschmerz,  Stuhlverhaltung.  Am  11.  Jan.  konnte  der 
behandelnde  Arzt  in  der  rechten  Seite  eine  längliche  Geschwulst  nach- 
weisen. Blutabgang  soll  nicht  vorhanden  gewesen  Bein(?).  Große  Wasser- 
einläufe wirkungslos.     Kräftiger  Junge. 

Operation  am  12.  Jan.,  6  Uhr  abends.  Schnitt  im  rechten  Rectus. 
Faustgroße  Invaginatio  ileocoecalis  wird  leicht  gefunden,  Auspacken  der 
geblähten  Darme  nur  wenig  nötig.  Die  Einstülpung  ist  völlig  irreponibel 
—  es  bestehen  Adhäsionen  zwischen  Scheide  und  innerem  Darm.  Resektion. 
Zirkuläre  Dai^naht.     Exitus  4  Uhr  nachts. 

46* 


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700  L.  Kredel, 

2.  Alma  Huhle,  7^/^  Monate  alt;  erkrankt  tor  5  Tagen  plötzlich  unter 
Fieber  und  Unrohe;  seitdem  kein  Stnhlgang,  nar  Blut-  und  Schleimab- 
gänge.    Seit  2  Tagen  Erbrechen  und  Auftreibung  des  Leibes. 

31.  Mai  1899.  Kräftiges,  gut  entwickeltes  Eind.  Leib  stark  auf- 
getrieben, Bauohdecken  gespannt,  druckempfindlich.  Per  rectum  dicht  ober- 
halb des  Anus  Invaginationstumor  fahlbar,  die  Umschlagstelle  ist  mit  dem 
Finger  nicht  erreichbar.     Am  Abdomen  kein  Tumor  fühlbar. 

Operation  31.  Mai  abends.  Schnitt  im  linken  Bectus.  Reichliche 
gelbe  Flüssigkeit  in  der  Bauchhöhle.  Die  Livagination  findet  sich  im 
Colon  descendens  erst  nach  Auspackung  der  kollossal  dilatierten  und  stark 
injizierten  Därme.  Beim  Desinvaginationsversuch  reißt  sofort  das  Litus- 
suscipiens  bis  ins  Mesenterium  hinein  ein  und  es  tritt  das  völlig  gangränöse 
Intussusoeptum  zu  Tage.  Resektion  des  ganzen  Tumors,  welcher  dicht 
oberhalb  der  Beocökalklappe  beginnt,  zirkuläre  Darmnaht,  Reposition  der 
Därme  erst  nach  Entleerung  des  Gases  möglich.  Kollaps,  Exitus  kurz  nach 
der  Operation. 

8.  Spiegelberg,  Knabe,  11  Wochen  alt,  erkrankt  am  19.  Nov.  1900 
mit  plötzlichem  Kollaps,  Blässe,  Verlust  des  Bewußtseins  mittags  2  Uhr. 
Um  5  Uhr  Schleimabgänge,  bald  auch  Blut  Erbrechen,  Stuhl  verhaltung. 
Einlaufe  ohne  Wirkung,  wurden  gleich  wieder  ausgepreßt  Kein  Tumor 
fühlbar.  Rectum  leer,  Bauch  stark  gespannt;  gut  genährtes  Kind. 

Operation  nach  52  Stunden.  Schnitt  in  der  Ileocökalgegend.  AbfiuE 
serös  gelber  Flüssigkeit  aus  der  Peritonealhöhle.  Da  mit  dem  eingeführten 
Finger  kein  Tumor  zu  finden,  wird  der  Schnitt  erweitei't  und  der  mächtig 
vordringende  Darm  ausgepackt.  Nun  findet  sich  die  etwa  mannesfaust- 
große Invagination,  ileocökal,  hinter  dem  Dünndarme  der  Wirbelsäule  an- 
liegend. Desinvagination  gelingt  anfangs  leicht  bis  auf  die  letzten  3—4  cm, 
die  absoluten  Widerstand  entgegensetzen.  Da  eine  Resektion  bei  dem 
zarten  Alter  aussichtslos  erscheint,  wird  die  Desinvagination  forciert,  wo- 
bei das  Peritoneum  einreißt  und  übernäht  wird.  Enorme  Schwierigkeit  der 
Reposition  der  Därme.  Auch  2  kleine  Incisionen  in  geblähten  Schlingen 
bringen  nicht  viel  Nutzen.  Schließlich  muß  ein  Teil  derselben  draußen 
belassen  werden.     Kollaps,  Exitus  nach  3  Stunden. 

4.  Otto  Kreise],  5  Monate  alt,  soll  seit  9.  Dez.  1902  abends  brechen. 
Am  10.  Dez.  morgens  Abgang  von  dunkelem  Blut  Das  Kind  hat  in  den 
2  Tagen  alles  ausgebrochen. 

Sehr  kräftiges  Kind,  nicht  kollabiert.  Abdomen  aufgetrieben,  aber 
noch  nicht  allzu  gespannt ;  man  fühlt  in  der  Gegend  des  Colon  descendens 
eine  wurstfbrmige  Resistenz.  Per  rectum  nichts  fühlbar,  am  Finger  haftet 
bräunlichblutige  Flüssigkeit 

11.  Dez.  abends  Magenausspülung  entleert  reichlichen,  stinkenden,  grün- 
lichen Inhalt.  Lagerung  auf  warmes  Wasserkissen,  Einwickelung  der  Ex- 
tremitäten. Laparotomie  im  linken  Rectus.  Entleerung  von  bruchwasser- 
ähnlicher  Flüssigkeit.  Der  Tumor  wird  gleich  gefunden,  Scheide  vom 
Colon  descendens  gebildet,  aber  der  Hals  ist  von  links  nicht  zu  erreichen, 
da  sich  der  Tumor  weit  nach  rechts  herüber  verfolgen  läßt  Desinvagi- 
nationsversuch gelingt  zwar  auf  eine  ziemlich  große  Strecke  weit,  aber 
dann  nicht  weiter.  Daher  zweiter  Bauchschnitt  am  äußeren  Rande  des 
rechten  Rectus.  Hier  gelangt  man  rasch  auf  den  Hals  der  Invagination, 
aus  welchem  der  Processus  vermiformis  heraushängt.  Dieselbe  ist  durch 
das  gespannte  Mesenterium  so  an  der  Wirbelsäule  fixiert,  daß  es  unmöglich 


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Ueber  die  akate  Darminvaginatioii  im  Kindesalter.  701 

ist,  sie  vorzuziehen.  Anoh  der  Versuch,  die  Desinvagination  fortzusetzen, 
führt  sehr  bald  zu  einem  queren  Einriß  des  Peritoneums  der  Scheide, 
welcher  sofort  übemäht  wird.  Es  wird  daher  ein  Best  von  etwa  12  cm 
invaginiert  belassen,  sein  Mesenterium  mit  einer  kräftigen  Seidennaht  um- 
stochen  und  abgebimden,  der  Processus  vermiformis  reseziert,  und  einige 
Gentimeter  oberhalb  der  Invagination  eine  kleine  Kotfistel  angelegt. 

Subkutane  Kochsalzinfusion  bald  nach  der  Operation.  In  der  Nacht 
wird  der  Puls  schlecht,  trotz  nochmaliger  Infusion  und  Kampfer.  Kollaps 
und  Ezitus  5  Uhr  morgens. 

5.  Friederike  Neuhardt,  9i/|  Monate  alt.  Das  Kind  litt  seit  dem 
6.  Lebensmonat  an  Husten.  Am  4.  März  1903  bemerkte  die  Mutter  plötzlich, 
ohne  nachweisbare  Ursache,  einen  Darmprolaps  aus  dem  After;  sie  konnte 
ihn  leicht  reponieren.  Am  6.  März  konstatierte  der  Arzt  einen  einfachen 
Prolapsus  ani,  sicher  keine  Invagination.  Am  9.  März  wurde  wieder  per 
rectum  uutersucht  und  dasselbe  leer  befunden.  In  der  Nacht  vom  9.  auf 
den  10.  März  bemerkte  die  Mutter  Abgang  von  blutigem  Schleim,  auch 
war  tagsüber  kein  Stuhlgang  erfolgt.  Am  10.  März  nachmittags  wurde 
vom  Arzt  im  Rectum  das  invaginierte  Darmstück  und  links  neben  dem 
Nabel  ein  Tumor  gefühlt  und   das  Kind  deshalb  in  die  Anstalt  gebracht. 

10.  März  abends:  Ziemlich  verfallenes  ELind,  aus  dem  Munde  aus- 
gesprochener Kotgeruch.  Bronchitis.  In  der  linken  Bauchhälfte  fühlt 
man  deutlich  eine  rundliche  Resistenz,  welche  etwas  über  Nabelhöhe  be- 
ginnt und  nach  unten  bis  zum  Becken  reicht.  Der  Leib  in  toto  aufgetrieben 
und  ziemlich  gespannt.  Per  rectum  nahe  oberhalb  des  Afters  der  Invagi- 
nationstumor  fühlbar.     Blutiger  Schleim  im  Rectum. 

Magenausspülung,  Laparotomie.  Schnitt  in  der  Medianlinie  vom  Nabel 
abwärts.  Sobald  das  Peritoneum  geöffnet  ist,  drängen  sich  unter  starkem 
Druck  geblähte  Darmschlingen  vor,  die  zunächst  mit  vieler  Mühe  zurück- 
gehalten werden.  Tumor  noch  nicht  zu  erreichen,  Schnitt  mu£  erweitert 
werden;  nun  läßt  sich  das  Hervortreten  des  Darms,  der  förmlich  heraus- 
fliegt, nicht  mehr  hindern.  Jetzt  wird  auch  der  Invaginationstumor  in  der 
linken  Bauchhälfte  gefühlt,  läßt  sich  aber  nicht  hervorziehen;  daher  Er- 
weiterung des  Schnittes  über  den  Nabel  um  mehrere  Centimeter.  Es  zeigt 
sich  nun,  daß  es  sich  um  eine  Invaginatio  colica  handelt,  welche  am  Anfang 
des  Colon  descendeus  beginnt  und  etwa  15  cm  lang  ist.  Besonders  f^llt 
auf,  daß  der  Hals  der  Scheide  ringsum  von  schneeweißer  Farbe  ist. 

Beim  Versuch  der  Desinvagination  gibt  die  Einstülpung  keine  Spur 
nach,  offenbar  besteht  eine  schwere  Einklemmung  am  Halse.  Um  die 
Kräfte  des  schwachen  Kindes  nicht  zu  sehr  aufs  Spiel  zu  setzen,  wird  nun 
vor  allem  versucht,  die  stark  geblähten  Därme  zu  reponieren;  dies  stößt 
leider  auf  die  größten  Schwierigkeiten  und  gelingt  erst  nach  ziemlicher 
Zeit  und  Anstrengung.  Daher  wird  beschlossen,  die  Operation,  welche  in 
Spaltung  des  einklemmenden  Ringes  bestehen  sollte,  auf  ein  zweiten  Akt 
zu  verschieben,  der  Tumor  wird  vorgelagert,  mit  Gaze  umstopft,  die  Bauch- 
wunde zum  Teil  mit  Zapfennähten  vereinigt.  Schließlich  wird  im  zuführen- 
den Darm  nahe  der  EinschnüruDg  eine  kleine  OeiFnung  angelegt  und  ein 
Drain  zur  Ableitung  der  Gase  eingeführt.  Sofort  Kochsalzinfusion.  Trotz- 
dem Exitus  2  Stunden  nach  der  Operation  im  Kollaps. 

An  der  Leiche  führte  ich  den  Versuch,  welchen  ich  hatte  machen 
wollen,  noch  aus,  und  in  der  Tat  genügte  eiue  einfache  Einkerbung  des 
einschnürenden  Halses  der  Scheide,  um  die  auch  an  der  Leiche  völlig  un- 
bewegliche Einstülpung  mit  Leichtigkeit  zu  entwickeln.  Nach  der  Reduktion 


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702  L.  Kredel, 

bestand  ein  1*/, — 2  cm  langer  Längsschnitt   im  Dickdarm,   welcher  sehr 
einfach  zu  vernähen   gewesen  wäre. 

6.  Reinhard  Gerlach,  5  Monate  alt  Hat  von  Geburt  an  an  hart- 
näckiger Verstopfung  gelitten.  Gestern  morgen  wurde  unter  Unruhe  des 
Kindes  eine  Blutung  aus  dem  After  bemerkt,  welche  zunächst  für  eine 
Verletzung  gehalten  wurde.     Seitdem   hat  es  mehrfach  erbrochen. 

Kräftiges  Kind,  etwas  blaß,  aber  nicht  kollabiert  aussehend.  Abdomen 
etwas  aufgetrieben;  im  1.  Hypogastrium  nicht  sehr  deutlich  ein  Tumor 
fühlbar,  welcher  ins  kleine  Becken  hinabzieht.  Analöffnung  klaffi;,  ihre 
Umgebung  blutig;  beim  Auseinanderziehen  sieht  man  den  blauroten  in- 
vaginierten  Darm  fast  im  After  liegen ;  mit  dem  Finger  läßt  er  sich  leicht 
in  die  Höhe  schieben. 

Um  4  Uhr  nachm.,  am  16.  März  1903,  etwa  30  Stunden  nach  Beginn 
des  Leidens,  wird  in  Narkose  Luft  eingeblasen,  der  Tumor  rückt  rasch 
höher,  verschwindet  ganz  aus  dem  Rectum  und  ist  schließlich  auch  im 
Leibe  nicht  mehr  fühlbar.  Zur  Sicherheit  wird  dann  noch  ein  hoher 
Wasser  einlauf  gemacht. 

6  Uhr  erbricht  das  Kind  wieder  die  eben  getrunkene  Milch  und  in 
der  Windel  zeigt  sich  blutiger  Schleim.  8  Uhr  wird  die  Invaginatlon 
wieder  im  Rectum  gefühlt  und  auch  nach  einer  nochmaligen  Lufteinblasung 
sofort  wieder  heruntergepreßt  Daher  um  9^2  Uhr  (36  Stunden  nach 
Beginn)  Laparotomie.  Lagerung  auf  warmem  Wasserkissen,  Einwickelung 
der  Extremitäten  in  Watte.  Magen ausspülung.  Schnitt  rechts  vom  Nabel. 
Nach  Eröffnung  der  Bauchhöhle  entleert  sich  reichlich  gelb-seröse  Flüssig- 
keit und  sofort  drängen  sich  stark  geblähte  Darmschlingen  in  die  kleine 
OefPnung.  Auch  hier  wieder  erweist  es  sich  nach  der  Erweiterung  des 
Schnittes  auf  nur  wenige  Centimeter  als  unmöglich,  ohne  Auspackung 
eines  Teiles  der  geblähten  Därme  vorwärts  zu  kommen  und  die  wieder 
an  der  Wirbelsäule  fixierte  Eintrittsstelle  der  Einstülpung  zu  Gesicht  zu 
bekommen.  Die  Desinvagination  der  sehr  langen  Darmpartie  gelingt  auf 
eine  große  Strecke  sehr  leicht,  die  letzten  3 — 4  cm  dagegen  leisten  Wider- 
stand und  der  Darm  fühlt  sich  hier  etwas  derber,  infiltriert  an.  Man  be- 
merkt an  diesem  Teile  den  Proc.  vermiformis  hängend;  der  Beginn  der 
Einstülpung  sitzt  im  Ileum,  etwa  3  cm  oberhalb  der  Klappe.  Es  wird 
zunächst  von  Anwendung  stärkerer  Gewalt  abgesehen,  der  Rest  der  Invagi- 
nation  beiseite  gelagert  und  nun  vor  allem  die  Reposition  der  geblähten 
Därme  begonnen.  Diese  gelingt  nicht  leicht,  erst  nach  Anschlingen  und 
kräftigem  Hochziehen  der  Ränder  der  Bauchwunde  und  Einhüllung  des 
ganzen  Darmpaketes  in  ein  Stück  Gaze.  Immerhin  war  die  Reposition 
nicht  so  schwierig,  wie  in  Fall  3  und  5.  Nachdem  dies  gelungen,  zeigte 
sich,  daß  inzwischen  der  Rest  der  Invagination  sich  spontan  ausgestülpt 
hat;  aber  der  Darm,  speziell  die  3  cm  Dünndarm,  sieht  verdächtig  aus, 
stellenweise  leichte  Fibrinbeschläge,  Serosa  stellenweise  glanzlos  und  un- 
eben. Deshalb  wird  diese  Darmschlinge  in  Gaze  gehüllt  und  die  Bauch- 
wunde an  der  entsprechenden  Stelle  mehrere  Centimeter  weit  offen  ge- 
lassen. —  Sofort  Kochsalzinfusion,  Wärmflaschen  u.  s.  w. 

12  Uhr  nachts  starke  Unruhe,  kühle  Hände,  unregelmäßiger,  frequenter 
Puls.  Abermals  Kochsalzinfusion,  Kampferöl.  Trotzdem  um  2^/^  Uhr, 
6  Stunden  nach  der  Operation,  Exitus. 

7.  Georg  Beinkempen,  4  Mon.  alt.  Seit  gestern  morgen  soll  das  Kind 
blutig-schleimige  Abgänge  haben  und  alles,  was  es  genossen  hat,  erbrochen 
haben,  auch  soll  es  seit  dieser  Zeit  sehr  verfallen  sein. 


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Ueber  die  akute  DarminvagiDation  im  Eändesalter.  703 

Out  genährtes  Kind,  Ekzem  der  Gesichtfihaut ;  wimmert  viel.  Puls 
leidlich  kräftig.  Abdomen  etwas  aufgetrieben,  offenbar  druckempfindlich. 
Bei  tiefer  Palpation  fühlt  man  etwa  in  der  Mitte,  ein  wenig  mehr  nach 
links,  eine  ins  Becken  hinabziehende,  etwas  verschiebliche,  walzenförmige 
Resistenz.  Im  Rectum,  etwa  4  cm  oberhalb  des  Anus,  erreicht  man  die 
Spitze  des  Invaginationskegels,  welche  sich  leicht  nach  oben  schieben 
laut,  aber  gleich  wieder  herabtritt.     Bräunliches  Blut  im  Bectum. 

Wegen  der  Größe  der  Einsttllpung  wird  von  Einlaufen  abgesehen 
und  gleich  (am  28.  März  1903  nachm.  5^^  Uhr)  die  Laparotomie  gemacht 
Schnitt  links  vom  Nabel,  beträchtliche  Menge  gelb-seröser  Flüssigkeit  in 
der  Bauchhöhle.  Die  Darmschlingen  stehen  zwar  unter  ziemlichem  Druck, 
doch  läßt  sich  unter  Anwendung  großer  Vorsicht  Prolaps  verhüten.  Der 
bläulich  aussehende  Tumor  im  Dickdarme  wird  leicht  gefunden,  doch  will 
es  trotz  Erweiterung  des  Schnittes  nach  oben  und  unten  zunächst  nicht 
gelingen,  sowohl  den  Beginn  als  das  Ende  der  Einstülpung  zu  erreichen. 
Das  letztere  kommt  erst  zum  Vorschein,  nachdem  ein  Assistent  mit  dem 
Finger  vom  Bectum  aus  den  inneren  Cylinder  emporhob.  Nun  geht  die 
Desinvagination  leicht  vor  sich  bis  in  die  rechte  Bauchhälfte  hinein,  wo 
endlich  auch  das  letzte  Stück,  Coecum  mit  Proc.  vermiformis  und  2 — 3  cm 
Dünndarm,  ausgestülpt  werden,  allerdings  nicht  ohne  Schwierigkeiten.  Ein 
kleiner,  querer  Serosariß  am  Dünndarme  wird  übemäht.  Am  Coecum 
einige  Fibrinauflagerungen  und  dickgeschwollene  Lymphdrüsen.  Am  Ringe 
des  Halses  scheint  der  Darm  noch  in  guter  Verfassung  zu  sein.  Die  er- 
wähnten Darmabschnitte  werden  mit  einem  kleinen  Qazetampon  bedeckt,  die 
Bauchwunde  bis  auf  einen  kleinen  Spalt  für  diesen  Tampon  völlig  ge- 
schlossen. Dauer  der  Operation  ^j^  Stunden.  Gleich  nachher  Kochsalz- 
infusion. 

29.  März.  Allgemeinbefinden  gut.  Puls  voll,  kein  Kollaps.  Während 
der  Nacht  ging  mehrmals  Blut  ab,  Stuhlgang  noch  nicht  erfolgt,  nach- 
mittags 3  Uhr  wird  das  Kind  plötzlich  sehr  unruhig,  bald  darauf  mehrfach 
Erbrechen.  Kollaps.  Daher  wird  b^/^  Uhr  in  halber  Narkose  die  Bauch- 
wunde wieder  geöffoet.  Aus  der  Bauchhöhle  strömt  Luft  und  massenhafte 
flüssiger  Kot  aus.  Es  findet  sich  eine  quere,  etwa  l^/^  cm  lange  Perfo- 
ration des  Dünndarmes,  einige  Centimeter  oberhalb  der  Klappe,  und  ein 
kleines  Loch  im  Coecum.  Der  ganze  Bauch  wird  mit  großen  Mengen 
warmer  Kochsalzlösung  ausgewaschen ,  die  Perforationsstellen  übernäht 
und  nach  außen  gelagert,  Wunde  offen  gelassen  und  die  Bauchhöhle 
nach  allen  Richtungen  tamponiert.     Kampfer.     Kochsalzinfusion. 

Exitus  in  Kollaps  etwa  l^/j  Stunden  später. 

8.  Hans  Wente,  7  Mon.  alt,  aufgen.  20.  Juli  1903.  Nach  Angabe 
des  Vaters  hat  das  Kind  gestern  morgen  Konvulsionen  am  ganzen  Körper 
bekommen,  und  sich  nachher  äußerst  unruhig  hin  und  her  geworfen. 
Mittags  ging  Blut  und  Schleim  ab,  was  sich  alle  ^/^  —  1  Stunde  wieder- 
holte. Ln  Laufe  des  Tages  mehrfach  Erbrechen,  heute  wurden  kotähnliche 
Massen  erbrochen.  Das  Kind  soll  verfallen  sein,  hat  aber  heute  noch  die 
Brust  genommen. 

Wohlgenährtes  Kind,  blaß  und  etwas  verfallen  aussehend.  Leib  mäßig 
aufgetrieben ;  in  der  linken  Fossa  iliaca  fühlt  man  einen  beweglichen  Tumor, 
der  bei  Druck  sehr  schmerzhaft  zu  sein  scheint.  Bei  Untersuchung  des 
Bectum  erreicht  man  in  halber  Fingerhöhe  diesen  Tumor  ebenfalls  als 
zirkuläre  Darmeinstülpung.  Blut  imd  Schleim  gehen  ab.  Uebrige  Organe 
normal. 


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704  L.  Kredel, 

Es  wird  eine  Lofteinblasang  ins  Rectum  vorgenommen,  welche  sofort 
den  Tumor  aus  dem  Rectum  in  die  Höhe  verschwinden  läßt  und  ihn  an- 
scheinend ganz  beseitigt     Wassereinlauf  hinterher. 

Das  Kind  ist  den  Nachmittag  sehr  unruhig,  schreit,  nimmt  nichts  zu 
sich.  Abends  Untersuchung  per  rectum;  weder  hier  noch  im  Abdomen 
ein  Tumor  fOhlbar. 

Nachts  11  Uhr  nochmalige  Untersuchung;  der  Tumor  ist  wieder 
ftlhlbar,  auch  im  Rectum.  Daher  nachts  12  Uhr  Operation^)  in  Chloroform- 
narkose. 

Medianschnitt ;  von  dem  stark  meteoristischen  Dünndarme  drängt  schon 
bei  minimaler  Eröffnung  des  Bauchfells  ein  Konvolut  mit  Gewalt  heraus; 
Verlängerung  des  Schnittes  oberhalb  des  Nabels ;  um  an  den  Tumor  heran- 
zukommen, müssen  noch  mehr  Darmschlingen  ausgepackt  werden.  Die  In- 
vagination  ist  etwa  15  cm  lang,  läßt  sich  verhältnismäßig  leicht  entwickeln, 
als  letzter  Teil  kommt  Coecum  mit  Proc.  vermiformis  zum  Vorscheine. 
Dieses  erscheint  unverändert,  derb.  Serosa  glanzlos  und  stellenweise  un- 
eben. Es  wird  daher  außerhalb  der  Bauchhöhle  belassen ;  die  prolabierten 
Därme  mit  einiger  Mühe,  aber  nicht  allzu  schwierig,  reponiert,  Bauchwunde 
von  oben  und  unten  verkleinert,  die  mittlere  Partie  bleibt  offen,  tampo- 
niert.    Subkutane  Kochsalzinfusion. 

21.  Juli.  Kind  hat  wenig  geschlafen,  viel  gestöhnt,  Puls  noch  gut, 
Aussehen  sehr  blaß  und  schwach.  Nochmalige  Kochsalziufusion.  Kampfer. 
Puls  verschlechtert  sich,  10  Uhr  vormittags  Ezitus. 

IL  Gangränöser  Prolapsus  recti  et  coli  invaginati. 

9.  Clara  Brion,  6  Mon.  alt.  Leidet  seit  14  Tagen  an  Mastdarm  verfall, 
welcher  mehrfach  vom  Arzte  reponiert  wurde,  trotzdem  täglich  sich  ver- 
größerte. Seit  3  Tagen  irreponibel,  mäßiges  Erbrechen,  Stuhl  noch  regel- 
mäßig erfolgt. 

20.  Okt.  1890.  Atrophisches  Kind,  Leib  erheblich  aufgetrieben.  Stark 
geschwollener,  brettharter  Mastdarmprolaps  von  7 — 8  cm  Länge,  brändig, 
mit  deutlicher  Demarkationslinie  dicht  vor  dem  Anus.  Die  Umschlagsfalte 
des  ausgestülpten  Mastdarmes  liegt  dicht  überm  Anus. 

22.  Okt.  Operation  in  Narkose.  Abtragung  des  brandigen  Mastdarm- 
rohres zunächst  vom,  Eröffnung  des  Peritoneums  und  sofort  Vemähung 
desselben  mit  dem  kleinen  Reste  des  Mastdarmrohres;  so  weiter  ringsum, 
wobei  das  gesunde  Colon  häufig  vorfällt.  Schließlich  nach  sorgfältiger 
Unterbindung  aller  Gefkße  des  Mesocolon  Durchtrennung  des  inneren  Rohres, 
zirkuläre  Schleimb autnaht  und  Reposition. 

Verlauf  in  den  nächsten  Tagen  fieberlos,  mehrfach  Durchfälle,  kein 
Erbrechen,  aber  nur  mäßige  Nahrungsaufnahme  und  Schwäche.  Die  Wunde 
ist  von  außen  nicht  sichtbar.     Leib  unempfindlich. 

Unter  zunehmender  Schwäche  tritt  am  29.  Okt.,  7  Tage  nach  der 
Operation,  Exitus  ein.  Die  Sektion  ergab:  keine  Peritonitis,  die  Darm- 
naht hat  zwar  nicht  ringsum  gehalten  und  das  Colon  hat  sich  auf  eine 
kleine  Strecke  weit  nach  oben  retrahiert,  ist  aber  durch  peritoneale  Ver- 
wachsungen im  kleinen  Becken  völlig  gegen  die  freie  Bauchhöhle  abge- 
schlossen. 


1)    Dieselbe    wurde,    da    ich    verreist    war,    von    Herrn    Dr.    Kbmpf, 
L  Assistenzarzt,  gemacht. 


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Ueber  die  akute  Darminvagination  im  Kindesalter.  705 

IIL  Nicht  operierte  Fälle. 

10.  Hedwig  Droste,  8  Mon.  alt,  aufgenommen  9.  Sept.  1896.  Soll  seit 
einigen  Wochen  an  Brechdurchfall  leiden. 

Schwaches  Kind,  Leib  ziemlich  aufgetrieben,  aber  nicht  sehr  gespannt; 
man  sieht  und  fühlt  unterhalb  des  Nabels  in  der  linken  Bauchseite  eine 
rundliche,  bewegliche  Geschwulst  von  Hühnereigröüe.  Per  rectum  ist  in 
den  ersten  Tagen  nichts  zu  Aihlen,  später  gelingt  es  mehrfach,  den  In- 
vaginationskegel  hoch  oben  mit  dem  Pinger  zu  erreichen;  durch  kombi- 
nierten Druck  von  außen  und  innen,  durch  Wassereinläufe  läßt  er  sich 
scheinbar  ganz  reponieren.  Stuhlentleerungen  stets  dünn,  schleimig,  nicht 
blutig,  selten  Erbrechen,  kein  Fieber,  mit  Ausnahme  der  ersten  zwei  Tage, 
im  Urin  etwas  Eiweiß.     Nahrungsaufnahme  genügend. 

Therapie:  Massage,  Darmeingießungen  mit  ^/^-proz.  Tanninlösung. 
Im  Laufe  der  nächsten  Wochen  beständig  Durchfälle,  einmal  tritt  die  In- 
vagination  aus  dem  Rectum  hervor,  dann  ist  sie  tageweise  ganz  ver- 
schwunden. Das  Erbrechen  nimmt  zu,  die  Kräfte  nehmen  ab.  Eine 
Operation  wird  von  den  Eltern  verweigert;  Magenausspülungen  ohne 
Erfolg. 

Unter  zunehmender  Schwäche  Exitus  am  28.  Sept.  1896. 

Sektion  verweigert. 

11.  Eickermann,  Mädchen  von  2  Jahren,  erkrankte  vor  8  Tagen  an 
Verdauungsstörungen  imbestimmter  Art;  seit  gestern  plötzlich  Kollaps, 
äußerster  Kräfteverfall,  Erbrechen,  Leibschmerzen,  blutig-schleimige  Ab- 
gänge. Ich  sah  das  Kind  nur  einmal  am  1.  Febr.  1901  konsultativ.  Es 
war  äußerst  erschöpft  und  verfallen  und  wimmerte  fortwährend  über  Leib- 
schmerz. Bauch  aufgetrieben  und  gespannt,  wurstftJrmiger,  großer  Tumor 
in  der  linken  Seite.  Per  rectum  nichts  zu  fühlen.  Puls  sehr  klein  und 
frequent. 

Bei  der  hochgradigen  Erschöpfung  des  Kindes,  welches  annähernd 
moribund  war,  konnte  ich  zu  einer  Operation  nicht  raten,  sondern  stellte 
den  Eltern  anheim,  ob  sie  eine  fast  aussichtslose  Operation,  oder  einen 
ebenfalls  wenig  Hoffnung  bietenden  spontanen  Verlauf  vorziehen  wollten. 
Sie  entschieden  sich  zum  Glück  f&r  das  letztere;  nach  dem  Bericht  des 
Hausarztes  genas  das  Kind,  allerdings  nach  langem,  schwerem  Kranken- 
lager, und  stieß  sich  nach  Verlauf  von  8  Tagen  in  mehreren  Partien  ein 
großes  gangränöses  Darmstück  spontan  ab. 

Es  ist  mir  nicht  zweifelhaft,  daß  eine  Operation  damals  das  Kind 
getötet  haben  würde.  Was  später  aus  dem  Kinde  geworden  ist,  konnte 
ich  leider  nicht  erfahren,  da  die  Eltern  unauffindbar  verzogen. 

12.  In  diesem  Falle  wurde  eine  frische  Invagination  des  Dünndarmes 
unerwartet  bei  der  Sektion  gefunden ;  er  bietet  nach  mehreren  Eichtungen 
Interesse.  Es  handelte  sich  um  ein  Kind  von  4  Monaten  mit  ange- 
borener muskulärer  Pylorusstenose  und  starker  Magendilatation, 
welches  am  11.  Nov.  1902  aufgenommen  wurde.  Begelmäßige  Magenaus- 
spülungen konnten  bis  zum  28.  Nov.  das  Erbrechen  nicht  stillen,  das  Ge- 
wicht betrug  am  11.  Nov.  3420  g,  am  23.  Nov.  3340  g,  das  Kind  verfiel. 
Daher  wurde  am  24.  Nov.  die  Gastroenterostomie  vorgenommen  und  es 
war  dabei  bemerkenswert,  daß  es  trotz  der  großen  Ausdehnung  des  Magens 
unmöglich  war,  eine  vordere  Anastomose  anzulegen;  das  Mesenterium  des 
Dünndarmes  war  so  kurz,  daß  es  sich  nicht  über  das  Colon  bis  zur  Magen- 
kurvatur heranziehen  ließ.  Daher  hintere  Anastomose  nach  v.  Hackbr.  Koch- 
salzinfusion. 


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706  L.  Krödel, 

Am  nächsten  Tage  mehrmals  geringes  Erbrechen,  einmal  von  grüner 
Farbe,  was  vorher  nie  der  Fall  war.  Kind  matt,  Temp.  morgens  38,4, 
abends  37,6.     Abermals  Kochsalzin  Fusion. 

26.  Nov.  Morgentemp.  37,2.  Kind  wird  matter,  erbricht,  Magenaus- 
spülung  entleert  grau-grünliche  Massen.  Leib  weich,  empfindlich.  Trotz 
nochmaliger  Infusion  nachmittags  Tod. 

Sektion  1)  ergibt:  keine  Peritonitis,  Anastomose  in  tadelloser  Ver- 
fassung, Pylorus  so  eng,  da£  nur  eine  dünne  Sonde  mit  Mühe  durchgeführt 
werden  kann.  Magen  stark  dilatiert  und  hypertrophisch,  fiei  Druck  auf 
den  Dünndarm  entleert  sich  dünner,  grünlicher  Darminhalt  durch  die 
Anastomose  in  den  Magen.  Der  ganze  Dünndarm  stark  mit  gelblich 
durchscheinendem  Kot  gefüllt  bis  zu  einer  etwa  7  cm  oberhalb  der  Ileo- 
cökalklappe  liegenden  Stelle,  wo  sich  eine  4  om  lange  Invaginatiou  findet 
Der  Invaginationstumor  fühlt  sich  hart  an  und  ist  bläulich  verf&rbt,  die 
Einstülpung  läßt  sich,  auch  durch  ziemlich  kräftigen  Zug,  nicht  lösen,  ob- 
wohl keine  Verwachsungen  zu  sehen  sind.  Unterhalb  der  Invaginatiou 
hört  die  pralle  Ausdehnung  des  Darmes  durch  Kot  plötzlich  auf,  das 
unterste  Ileum  und  das  ganze  Kolon  sind  leer  und  kollabiert;  erst  die 
Flexura  sigmoidea  und  das  Bectum  enthalten  wieder  einige  ganz  harte, 
kleine  Kotballen. 

Die  ungewöhnliche  Kürze  des  Mesenteriums,  welche  wir 
hier  —  wenigstens  am  Jejunum  —  feststellen  konnten,  ist  besonders  her- 
vorzuheben, weil  man  vielfach  behauptet  hat,  daß  zum  Zustandekommen 
von  Invaginationen  eine  abnorme  Länge  des  Gekröses  gehört;  ich  habe  auch 
in  den  übrigen  von  mir  operierten  Fällen  nie  finden  können,  daß  das  Mesen- 
terium etwa  länger  als  gewöhnlich  erschien ;  immer  lag  der  Tumor  hinten  in 
der  Nähe  der  Wirbelsäule  fixiert,  von  geblähten  Darmschlingen  bedeckt  und 
die  Operationen  waren  gerade  dadurch  erschwert,  daß  er  sich  nicht  vor- 
ziehen ließ,  solange  man  nicht  den  größten  Teil  der  Einstülpung  desinvan 
giniert  hatte.  Ob  und  wie  die  Gastroenterostomie  mit  der  Entstehung  der 
Invaginatiou  in  diesem  Falle  zusammenhängt,  wird  kaum  zu  sagen  sein, 
denn  der  untere  Ileumabschnitt  ist  dabei  nicht  berührt  worden ;  aber 
zeitlich  fallen  sie  wohl  zusammen. 

Der  Rückblick  auf  die  beschriebenen  Fälle  ist  gewiß  ein  äußerst 
trauriger;  lassen  wir  den  Fall  von  Prolapsus  coli  invaginati  außer  Be- 
tracht, bei  welchem  der  Tod  7  Tage  nach  der  Operation  infolge  Ent- 
kräftung des  atrophischen  Kindes  eintrat,  so  ist  von  11  akuten  Darm- 
invaginationen  nur  ein  einziger,  nicht  operierter  Fall  zur  vorläufigen 
Genesung  gekommen,  auf  dem  bekannten  Wege  der  Naturheilung:  der 
invagimerte  Darm  stieß  sich  nekrotisch  ab ;  ob  das  Kind  später  Stenosen 
oder  andere  Folgeerscheinungen  erlitten  hat,  habe  ich  nicht  eruieren 
können.  Alle  anderen  10  Fälle  sind  gestorben.  Von  den  nicht  operierten 
gehört  der  erste  Fall  nicht  zu  den  ganz  akuten  Formen,  sondern,  wenn 
wir  die  Einteilung  von  Rafinesqüe  *)  befolgen  wollen,  zu  den  subakuten. 

1)  Das  Präparat  wurde  auf  der  Naturforscherversammlung  demonstriert. 

2)  Rafinesqüe  unterscheidet  a)  perakute  Form  mit  tödlichem  Ausgang 
innerhalb  des  ersten  Tages,  b)  akute  mit  Dauer  von  einer  Woche,  c)  sub- 
akute mit  Dauer  bis  zu  4  Wochen. 


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Ueber  die  akute  Darminvagination  im  Kindesalter.  707 

Es  fehlt  bei  ihm  leider  die  Sektion,  doch  wird  man  nicht  fehlgehen,  wenn 
man  den  Tod  des  Kindes  der  Invagination  zuschreibt ;  hier  gerade  wäre 
eine  operativer  EingriflF,  der  leider  von  den  Eltern  nicht  zugegeben 
wurde,  aussichtsvoller  gewesen.  Die  übrigen  9  Fälle  sind  ausgesprochen 
akute  Formen ;  7  von  den  Operierten  starben  im  Kollaps,  sie  überlebten 
die  Operation  nur  um  einige  Stunden,  der  achte  (No.  7),  der  einzige,  welcher 
den  Shok  überstand  und  am  nächsten  Morgen  sich  gut  befand,  erlitt 
etwa  20  Stunden  nach  der  Operation  eine  Darmperforation  und  starb 
im  Shok  nach  dem  hierdurch  nötigen  zweiten  Eingriff.  Ein  wahrer 
Zug  des  Todes!  Aber  gerade  dieser  letzte  Fall  war  weitaus  der  leich- 
teste unter  meinen  Operierten;  bei  ihm  gelang  die  Ausstülpung  am 
leichtesten,  bei  ihm  war  die  Blähung  der  Därme  am  geringsten  von 
allen,  er  ist  der  einzige,  bei  dem  es  mir  möglich  war,  ohne  Aus- 
packung von  Därmen  auszukommen,  der  einzige,  bei  dem  ich  es  — 
leider  —  wagte,  die  Bauchdeckenwunde  bis  auf  einen  ziemlich  kleinen 
Spalt  zu  schließen.  Wenn  ich  also  diesen  Fall  bestimmt  als  den  leich- 
testen meiner  Operierten  bezeichnen  darf  und  wenn  trotzdem  bei  ihm 
eine  Darmperforation  nachträglich  zu  stände  kam,  so  bin  ich  wohl  be- 
rechtigt, darin  den  Beweis  zu  erblicken,  daß  mir  das  Schicksal  eine 
Auswahl  schwerer  Fälle  beschieden  hat,  und  daß  ich  darin  die  Ursache 
für  die  traurigen  Ausgänge  suchen  muß. 

Unter  den  8  Operierten  waren  4,  bei  welchen  die  Invagination 
irreponibel  gefunden  wurde,  wovon  einmal  schon  gangränös ;  ein  fünfter 
Fall  ging  nachträglich  nach  Desinvagination  an  den  Folgen  einer  Darm- 
perforation zu  Grunde.  Von  den  3  übrigen  Fällen,  bei  welchen  die 
Desinvagination  gelang,  war  dieselbe  einmal  nur  mit  einer  Gewalt  zu 
erzwingen,  welche  sonst  wohl  nicht  gewagt  worden  wäre,  aber  das 
Kind  war  nur  11  Wochen  alt  und  so  kollabiert,  daß  man  anders  kaum 
handeln  konnte.  Dieser  Fall  ist  also  gewissermaßen  auch  ein  irredu- 
zibler  gewesen.  Es  bleiben  somit  nur  2  Fälle,  bei  welchen  ohne  allzu 
große  Schwierigkeiten  desinvaginiert  werden  konnte;  bei  diesen  hatten 
wir  leider  durch  Versuche  mit  Lufteinblasung  —  bei  dem  einen  noch 
dazu  in  Narkose  —  eine  Reihe  wertvoller  Stunden  versäumt  und  die 
Kräfte  noch  weiter  erschöpft. 

Fast  sämtlich  befanden  sich  die  Kinder  im  zartesten  Alter,  welches 
ja  überhaupt  bekanntlich  das  größte  Kontingent  zu  dieser  schweren  Er- 
krankung stellt;  das  jüngste  Kind  war  11  Wochen  alt,  zwei  waren  4 
Monate,  zwei  5  Monate,  eins  7  Monate,  eins  8  Monate,  zwei  9V«  Monate 
alt;  auch  das  Kind  mit  dem  operierten  Prolapsus  coli  invaginati  zählte 
nur  6  Monate.  Das  Alter  von  1  Jahr  überschritten  hatten  nur  zwei 
meiner  Fälle,  nämlich  das  2-jährige  Mädchen,  welches  ohne  Operation 
genas  und  ein  5-jähriger  Knabe,  welcher  erst  am  fünften  Tage  der  Er- 
krankung operiert  und  einer  Darmsektion  unterzogen  werden  mußte. 

So  klein  meine  Zahlenreihe  auch  ist,  eins  führt  sie  mit  erschrecken- 


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708  L.  Kredel, 

der  Deutlichkeit  vor  Augen,  das  ist  die  eminente  Gefahr,  welche 
den  kleinen  Kindern  bei  dieser  Operation  der  Shok  bringt 
Die  Schwere  der  plötzlich  hereinbrechenden  Krankheit 
verbraucht  meist  die  Widerstandskraft  der  zarten  Ge- 
schöpfe in  unglaublich  kurzer  Zeit.  Dem  postoperativen 
Kollaps  vorzubeugen  ist  die  Aufgabe,  welche  bei  diesen 
Eingriffen  in  allererster  Linie  stehen  muß. 

Dies  aber  hat  seine  großen  Schwierigkeiten  aus  verschiedenen  Ur- 
sachen. In  erster  Linie  natürlich,  weil  es  gerade  das  zarteste  Lebens- 
alter ist,  welches  mit  Vorliebe  betroffen  wird.  Dazu  kommen,  für  den 
einzelnen  Fall  wechselnd,  weitere  Momente,  nämlich  einmal  die  Schwere 
der  Einklemmung  an  und  für  sich  und  zweitens  die  Zeitdauer 
ihres  Bestehens.  Es  gibt  Invaginationen,  welche  gleich  vom  ersten 
Anbeginn  mit  außerordentlich  schweren  Erscheinungen  auftreten.  Ich 
habe  hiervon  unter  meinen  Fällen  besonders  ein  genau  beobachtetes 
Beispiel  in  dem  jüngsten  operierten  Kinde  (Fall  3).  Dieses  gehörte 
den  besten  Ständen  an  und  wurde,  zumal  die  Eltern  verreist  waren,  in 
jenen  Tagen  von  der  erfahrenen  Wärterin  sowohl  als  von  dem  sebi 
aufmerksamen  Hausarzte  mit  großer  Sorgfalt  beobachtet.  Die  Wärterin 
konnte  genau  den  Moment  des  Eintritts  der  Einstülpung  angeben,  weil 
das  Kind  ganz  plötzlich  verfiel,  außerordentlich  blaß  wurde  und  bewußt- 
los gewesen  sein  soll.  Noch  2  Stunden  vorher  hatte  der  Arzt  das  Kind 
gesehen  und  sich  von  seinem  Wohlbefinden  überzeugt.  Der  Kollaps 
war  auch  am  nächstfolgenden  Tage,  als  ich  das  Kind  sah  und  operierte, 
unverkennbar.  Die  Schwere  der  Einklemmung  fand  ich  denn  auch  bei 
der  Operation  bestätigt.  Invagination  und  Invagination  können  also 
sehr  verschiedene  Dinge  sein,  und  wir  haben  einen,  wenigstens  nach 
der  schlechten  Seite  hin,  deutlichen  prognostischen  Fingerzeig,  wenn 
wir  von  vornherein  so  schweren  Kollaps  konstatieren  können. 

Daß  es  von  diesen  schwersten  Formen  an  eine  ganze  Stufenleiter 
bis  zu  den  subakuten  und  chronischen  Fällen  gibt,  ist  so  bekannt,  daß 
es  kaum  erwähnt  zu  werden  braucht,  und  so  erklärt  es  sich,  daß  zu- 
weilen auch  spät  operierte  Fälle  noch  leicht  desinvaginiert  oder  ander- 
weit geheilt  werden  konnten. 

Mit  diesen  Verschiedenheiten  muß  aber  sehr  gerechnet  werden,  sie 
müssen  gewissermaßen  addiert  werden,  wenn  man  die  Zeitdauer 
der  Einklemmung  für  die  Prognose  verwerten  will;  darauf  ist  auch 
von  englischen  Autoren  hingewiesen  worden.  Selbstverständlich  ver- 
schlechtert sich  die  Prognose  mit  jedem  Tage  oder  vielmehr  mit  jeder 
Stunde;  aber  es  würde  zu  Irrtümern  führen,  wollte  man  eine  statistische 
Aufstellung  des  Operationsresultates  machen,  welche  lediglich  nach 
den  Stunden  oder  Tagen  eingeteilt  wird,  innerhalb  deren  operiert  wurde. 
Man  nimmt  gewöhnlich  an,  daß  die  Operation  innerhalb  der  ersten  zwei 
Tage  früh  genug  komme.    Meine  eigenen  Fälle  sprechen  nicht  dafür; 


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üeber  die  akute  Darminvagination  im  Kindesalter.  709 

nicht  weniger  als  6  von  meinen  8  Operationen  sind  innerhalb  der 
ersten  36—52  Standen  nach  Beginn  des  Leidens  gemacht;  und  doch 
war  bei  ihnen  sämtlich  die  Desinvagination  teils  unmöglich,  teils 
schwierig,  selbst  der  Fall,  bei  welchem  sie  am  leichtesten  gelang,  erlitt 
eine  nachträgliche  Darmperforation  I  Sie  alle  waren  offenbar  durch  die 
Schwere  ihrer  Einklemmung  schon  in  dieser  kurzen  Zeit  so  mitgenommen, 
daß  sie  die  Spannkraft  nicht  mehr  hatten,  welche  der  operative  Eingriff 
erforderte.  Und  ich  brauche  kaum  zu  sagen,  daß  ich  von  Fall  zu  Fall 
immer  mehr  Vorsicht  anwandte,  um  den  Kollaps  zu  vermeiden.  Die 
Kinder  wurden  auf  heiße  Wasserkissen  gelagert,  ihre  Extremitäten  in 
Watte  eingewickelt,  das  Auspacken  der  Därme  wurde  zunächst  mit 
größter  Sorgfalt  zu  vermeiden  gesucht,  war  es  unvermeidlich,  so  wurde 
die  Reposition  derselben  so  rasch  wie  möglich,  noch  vor  völliger  Aus- 
stülpung des  Darmes  vorgenommen.  Gleich  nach  der  Operation  wurden 
subkutane  Kochsalzinfusionen  gemacht  u.  s.  w.  Ich  wüßte  nicht,  was 
man  mehr  an  Vorsicht  tun  könnte,  und  an  Uebung  in  Operationen  an 
kleinen  Kindern  fehlt  es  uns  wahrlich  nicht  I 

Der  Einwurf  liegt  hier  nahe,  ob  man  nicht  besser  täte,  diese  Kindfer 
ihrem  Schicksal  zu  überlassen  und  nicht  zu  operieren,  denn  eine  Natur- 
heilung durch  Gangrän  des  eingestülpten  Darmes  ist  in  einem  kleinen 
Prozentsatze  möglich,   allerdings  für  das  1.  Lebensjahr  nur  2  Proz., 
für   das   2.   bis  5.  Jahr   nur    6   Proz.    (Nothnagel).      Auch    unter 
meinen  Fällen  befindet  sich  ein  solcher,  der  einzige,  welcher  überhaupt 
am  Leben  blieb,  und  wollte  ich  nur  nach  meinen  Fällen  urteilen,  so 
bliebe  allerdings  nichts,  was  zu  Gunsten  der  Operation  spräche.    Allein 
es  wäre  nichts  verkehrter,  als  aus  so  kleinen  Zahlen  Schlüsse  zu  ziehen, 
die  großen  Zahlen  der  englischen  Autoren   lassen  keinen  Zweifel,  daß 
die  Operation  berechtigt  und  dringend  nötig  ist.    Ich  führe  einige  Bei- 
spiele an:  D'Argy-Power  gibt  an,  daß  die  Mortalität  der  Krankheit 
ohne  Operation  59  Proz.,  mit  Operation  67,2  Proz.  betrage,  dagegen 
bei  Operation  innerhalb  der  ersten  48  Stunden  nur  22,2  Proz.    Er  ver- 
fügt in  den  letzten  10  Jahren  über  65  operierte  Fälle,  wovon  42  ge- 
storben, 23  geheilt  sind;   15  davon  sind  wegen  Gangrän  reseziert,  nur 
einer  von  diesen  ist  geheilt.    Pitts  hat  115  Fälle,  davon  105  unter  12 
Jahren,  unter  diesen  36  Heilungen,   13mal  ohne,  23mal  mit  Operation. 
Seit  1898  hat  er  von  seinen  Operierten  27  verloren,  21  geheilt,  es  sind 
darunter  eine  Anzahl  Fälle,   welche   in  den  allerersten  Stunden  nach 
Beginn  des  Leidens  operiert  wurden.  Eye  operierte  21mal,  davon  sind 
10  geheilt,  11  gestorben;   16  von   denselben   befanden   sich  im  ersten 
Iiebensjahr;  die  geheilten  sind  durchschnittlich  18 V2  Stunden  nach  Be- 
ginn   des  Leidens,   also   außerordentlich   früh   operiert.    Ausgezeichnet 
sind  die  Resultate  von  Clubbe  in  Sydney ;  er  hat  49  Fälle,  4  davon  sind 
durch  Einlaufe  geheilt,  45  wurden  operiert,  davon  24  geheilt.    Die  ge- 
heilten sind  durchschnittlich  24  Stunden  nach  Beginn  des  Leidens,  die 


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710  L.  Kredel, 

unglücklich  verlaufenen  durchschnittlich  nach  56  Stunden  operiert.  Also 
auch  hier  die  guten  Erfolge  bei  sehr  früher  Operation.  Barker  ver- 
öffentlicht soeben  im  Arch.  f.  klin.  Chir.  eine  Reihenfolge  von  49  Ope- 
rationen mit  28  Heilungen;  25  von  ihm  selbst  operierte  Fälle  weisen 
nur  7  Todesfälle  auf;  er  operierte  außerordentlich  früh,  es  sind  solche 
darunter,  die  nach  IVi,  6,  8,  9,  10  Stunden  u.  s.  w.  schon  operiert 
wurden,  der  Durchschnitt,  welcher  durch  einen  einzelnen,  nach  47« 
Tagen  glücklich  operierten  Fall  gedrückt  wird,  beträgt  26  Stunden.  Auch 
CoRDUA  hat  auf  13  Fälle  6  Heilungen,  und  auch  er  hat  das  recht 
seltene  Glück  gehabt,  einen  Fall  am  Leben  zu  erhalten,  bei  welchem 
wegen  Gangrän  reseziert  werden  mußte. 

Der  Schlüssel  zur  richtigen  Lösung  der  Aufgabe  und  zur  Erklärung 
der  erreichten  guten  Erfolge  liegt  ohne  alle  Frage  in  der  sehr  frühzeitigen 
Erkenntnis   und   der   raschesten    Operation,   besonders   bei   den    ganz 
kleinen  Kindern.    Hier  ist,  wie  mir  scheint,   der  wesentlichste  Nutzen, 
welchen  unsere  Diskussionen  schaffen  können,  wenn  es  gelingt,  die  all- 
gemeine Aufmerksamkeit  aller  Aerzte  auf  dieses  so  verderbliche  Leiden 
zu  lenken  und  ihnen  an  unseren  Erfahrungen  vorzuführen,  wie  außer- 
ordentlich  wichtig   hier   gerade  das   rascheste  Handeln 
ist.    Was  in  dieser  Hinsicht  in  England  erreicht  ist,  steht  uns  als  er- 
strebenswertes Beispiel  vor  Augen.    Wo  wäre  ein  deutscher  Chirurg, 
welcher  Serien  solcher  Operationen  mit  durchschnittlichen  Terminen  von 
18—24  Stunden  anführen  könnte,  welcher  eine  Anzahl  Fälle  1,  6,  8  und 
10  Stunden  nach  Beginn  des  Leidens  hätte  operieren  können  ?    Es  wird 
gelehrt  und  gelernt,  daß  die  Darminvagination  spontan  heilen  kann,  dafi 
sie  durch  Wassereinlauf  oder  Lufteinblasung  zu  heilen   ist,  und  wenn 
das   alles  nicht  eintritt,    dann   kann   auch  operiert  werden.    So  halten 
sich  wohl  die  meisten  Aerzte   für  berechtigt  oder  verpflichtet,  erst  ab- 
zuwarten, und  wenn  sie  dann  glauben,   die  Zeit  zur  Operation  sei  ge- 
kommen, ist  in  Wirklichkeit  diese  Zeit  längst  vorüber.   Das  Leiden  ist 
eben  zu  selten,  der  einzelne  hat  darin  in  der  Regel  keine  eigenen  Er- 
fahrungen, und  wer  nicht  durch  üble  Erlebnisse  sozusagen  mit  der  Nase 
darauf  gestoßen  wird,  der  ahnt  gar  nicht,  wie  dringlich  in  Wirklichkeit 
diese  Fälle  sind.    Es  wird  von  Frühoperationen  gesprochen,  wenn  inner- 
halb der  ersten  48  Stunden  operiert  wird.  Ich  glaube,  daß  eine  Operation 
am   2.   Tage   nicht  nur   keine   Frühoperation   mehr   ist,    sondern   daß 
sie   häufig   schon   zu   spät   kommt.     Die   Frühoperation,   welche  man 
richtiger  rechtzeitige  Operation  nennen  kann,  sollte  mindestens  vor  Ab- 
lauf der  ersten  24  Stunden  gemacht  werden,   wenigstens  wenn  es  sich 
um   kleine  Kinder  im   1.  oder  2.  Lebensjahre  handelt,   und  jedenfalls 
wenn    der   Beginn   von   schweren    Symptomen,   Kollaps,   Konvulsionen 
u.  s.   w.  begleitet  war.     Läßt  sich  über  diesen  Punkt  Uebereinstim- 
mung  erzielen,   so  sollte   es  wohl   zu  erreichen   sein,   daß  die  Aerzte 
solche  Fälle  ohne  allen  Zeitverlust  mit  derselben  Dringlichkeit  zur  so- 


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Ueber  die  akute  Darmin vagination  im  Kindesalter.  711 

fortigen  Operation  senden,  wie  das  heutzutage  bei  eingeklemmten  Brü- 
chen allgemein  geschieht  Und  diese  Operationen  sind  eigentlich  noch 
dringlicher  als  die  der  Brucheinklemmung,  denn  zu  den  Gefahren  für 
die  Ernährung  des  incarcerierten  Darmes  kommt  hier  ein  Eingriff, 
welcher  den  sich  rasch  erschöpfenden  Kräften  der  kleinen  Kinder  viel 
mehr  zumutet,  als  die  Herniotomie,  ein  Eingriff,  welcher  von  Stunde  zu 
Stunde  schwieriger  wird,  während  die  Herniotomie  als  typische  Operation 
ungefähr  dieselbe  bleibt,  ob  ein  halber  Tag  mehr  verstreicht  oder  nicht. 

Glücklicherweise  ist  die  Diagnose  der  akuten  Darminvagination 
bei  Kindern  leicht;  sie  ist  bei  einiger  Aufmerksamkeit  kaum  zu  ver- 
fehlen. Wenn  eine  Schwierigkeit  vorhanden  ist,  so  liegt  sie  höchstens 
darin,  daß  manche  Aerzte  wegen  der  Seltenheit  des  Leidens  vielleicht 
nicht  gleich  auf  den  richtigen  Gedanken  kommen. 

Es  werden  allerdings  wohl  Verwechslungen  mit  Brechdurchfall  ^)  vor- 
kommen, allein  wenn  der  Arzt  untersucht,  wenn  die  Mutter  ihm  die 
blutigen  Abgänge  zeigt,  dann  wird  er  sich  mindestens  darüber  klar 
sein  müssen,  daß  nicht  ein  gewöhnlicher  Brechdurchfall  vorliegt.  Der 
Tumor  selbst  ist  allerdings  oft  nicht  zu  fühlen,  Leichtenstern  gibt 
auf  433  Fälle  an,  daß  er  222mal  gefühlt  wurde,  Rafinesque  auf  53 
Fälle  24mal ;  unter  meinen  10  Fällen  war  er  2mal  nicht  zu  fühlen. 
Aber  ich  glaube,  daß  man  ihn  in  den  ersten  Stunden  wohl  am  deut- 
lichsten fühlen  wird,  solange  die  Därme  noch  nicht  zu  stark  gebläht 
sind  und  der  Leib  weich  ist.  Da  die  Prädiktionsstellen  des  Tumors 
konstant  sind  —  der  Häufigkeit  nach  Flexur,  After,  Rectum,  Coecum, 
Colon  decendens,  Colon  transverum,  Colon  ascendens,  Hypogastrium  — 
so  stößt  die  Auffindung  desselben  für  den  Arzt  nicht  auf  große  Schwie- 
rigkeit. Im  ganzen  also  ein  sehr  klarer,  eindeutiger  Symptomenkomplex: 
Plötzlicher  Beginn,  eventuell  mit  Kollaps  des  Kindes;  Erbrechen,  Auf- 
treibung des  Leibes,  eventuell  fühlbarer  Tumor  und  vor  allem  blutig- 
schleimige Abgänge. 

Uebereinstimmend  haben  die  englischen  Autoren  den  geringen 
Nutzen  der  Wassereinläufe  oder  Lufteinblasungen  festgestellt,  auch  die 
Gefahren  derselben  hervorgehoben;  so  berichtet  D'Arcy-Power  einen 
Todesfall,  3monatliches  Kind  Ruptur  des  Darms,  obwohl  nur  1  Pint 
(0,56  Liter)  Wasser  eingelaufen  waren.  Die  damit  geheilten  Fälle  sind 
an  Zahl  verschwindend  gering.  Unter  allen  Umständen  soll  man  sie 
unterlassen,  wenn  schon  mehr  als  48  Stunden  vergangen  sind,  dagegen 
ist  bedeutende  Länge  der  Intussusception  kein  Gegengrund,  es  sind  Er- 
folge berichtet,  selbst  wenn  die  Ileocökalklappe  vor  dem  After  lag. 
D'Arcy-Power  nennt  als  weitere  Kontraindikationen:  Intensität  der 
Symptome,   starke  Hämorrhagie,  ferner  auch  Fehlen   der  Blutung  bei 


1)    Von   meinen    Fällen    waren    2    als  Brechdurchfall   vom   Arzte   zur 
Aufnahme  gesandt. 


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712  L.  Kredel, 

starkem  Kollaps,  weil  dann  Verdacht  auf  Gangrän  vorliegt;  auch  Rezi- 
dive soll  man  lieber  operieren.  Ein  großer  Uebelstand  bei  den  Irriga- 
tionen oder  Inflationen  besteht  darin,  daß  man  nicht  sicher  sein  kann, 
ob  die  Reduktion  wirklich  völlig  erfolgt  ist,  wie  ich  das  in  meinem 
6.  und  8.  Falle  auch  erlebt  habe.  Große  Invaginationen  pflegen  bis  auf 
die  letzten  Centimeter  gewöhnlich  —  nicht  immer  —  leicht  reponibd 
zu  sein,  die  letzte  kleine  Strecke  aber,  gerade  die  wichtigste,  geht  am 
schwierigsten  zurück,  das  lehrt  uns  jede  Operation.  Ob  nun  bei  einer 
Irrigation  ein  kleiner  Rest  eingestülpt  bleibt,  ist  selbst  in  Narkose  un- 
möglich nachweisbar;  ein  englischer  Autor  hat  deshalb  sogar  vorge- 
schlagen, jedesmal  nachher  einen  kleinen  Laparotomieschnitt  auszufuhren, 
um  sich  von  dem  Effekt  zu  überzeugen  (Mansell-Moüllin)  ^).  Denn 
wenn  die  Reduktion  kleine  vollständige  ist,  so  stellt  sich  alsbald  der 
frühere  Zustand  wieder  her,  man  hat  einige  Stunden  Zeit  verloren  und 
die  Kräfte  des  Kindes  sind  durch  die  vorhergegangenen  Manipulationen, 
die  häufig  in  Narkose  stattfinden  müssen,  noch  weiter  erschöpft.  Soviel 
ich  selbst  gesehen  habe,  wird  man  ohne  Narkose  mit  diesen  Versuchen 
oft  nichts  erreichen,  die  Kinder  pressen  meist  so  stark,  daß  namentlich 
Wassereinläufe  kaum  zu  stände  kommen.  Ob  Luft  oder  Wasser  vor- 
zuziehen ist,  mag  dahingestellt  bleiben;  wirkungsvoller  wird  die  Auf- 
blähung sein,  ungefährlicher  das  Wasser;  beides  hat  wohl  seine  Be- 
rechtigung. Alles  in  allem  wird  man  nur  in  ganz  frischen  und  nidit 
zu  schwer  einsetzenden  Fällen  diese  Versuche  mit  Recht  vorausschicken, 
wenn  die  Kinder  älter  als  1 — 2  Jahre  sind,  jedesmal  aber  sozusagen 
mit  dem  Messer  in  der  Hand  die  nächsten  Stunden  sorgfältig  beobachten 
müssen,  um  sofort  zu  operieren,  wenn  die  Einstülpung  wiederkehrt 
Der  Verlust  weniger  Stunden  kann  in  den  Fällen,  welche  das  1.  Lebens- 
jahr betreffen  —  und  das  sind  die  meisten  —  geradezu  entscheidend  för 
das  Schicksal  des  Kindes  sein.  Unter  meinen  Fällen  sind  gerade  bei 
den  2  aussichtsvollsten  durch  den  erfolglosen  Versuch  der  Lufleinbla- 
sung  wertvolle  Stunden  verloren  und  Kräfte  geopfert  worden,  in  dem 
einen  derselben  eine  zweimalige  Narkose  innerhsdb  eines  Nachmittags 
benötigt  worden,  so  daß  ich  künftig  bei  so  kleinen  Kindern  von  diesen 
Versuchen  völlig  absehen  werde. 

In  der  Frühoperation,  ja  in  der  frühesten  Operation, 
liegt  ohne  Frage  auch  das  beste  Vorbeugungsmittel 
gegen  den  Kollaps;  steht  dies  noch  in  unserer  Macht,  so 
dürfen  wir  es  unter  keinen  Umständen  aus  der  Hand 
geben.  Mögen  darunter  Fälle  unterlaufen,  die  vielleicht  beim  Ab- 
warten auch  ohne  Operation  gut  geworden  wären,  so  werden  diese 
auch  von  der  Operation  nicht  solche  Gefahren  haben,  wie  die  schweren 


1)  Ob  dies  leicht  und  sicher  möglich   ist   von   einem    kleinen  Bauch- 
schnitt aus,  mag  fraglich  sein. 


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Ueber  die  akute  Danninvagination  im  Kicdesalter.  713 

Formen ;  es  werden  durch  abwartendes  Verhalten  im  frühen  Eindesalter 
zweifellos  mehr  Leben  geopfert  werden,  als  durch  frühes  Operieren. 

Wie  sehr  nun  bei  der  Technik  dieser  Operationen  die  Verhütung 
des  Shok  im  Vordergrund  stehen  muß,  habe  ich  bereits  wiederholt  her- 
vorgehoben. Warme  Lagerung,  warme  Einhüllung  des  Körpers,  rasches 
Operieren,  Kochsalzinfusionen  sind  stets  unerläßlich.  Narkose  ist  leider 
unentbehrlich.  Etwas  Glück  gehört  immer  dazu,  und  das  kommt  schon 
bei  der  Wahl  des  Schnittes  zur  Geltung.  Je  weniger  wir  gepötigt  sind, 
in  der  Bauchhöhle  herumzusuchen,  je  besser  ist  die  Chance  für  das  Kind. 
Wenn  wir  also  das  Glück  haben,  von  unserem  Hautschnitt  aus  mit 
möglichst  kleiner  Eröffnung  der  Bauchhöhle  den  Hals  der  Invagination 
zu  erreichen,  so  ist  damit  außerordentlich  viel  gewonnen.  Leider  läßt 
uns  aber  die  Berechnung  oft  im  Stich;  einigermaßen  sicher  gehen  wir 
nur,  wenn  der  Tumor  rechts  liegt;  die  meisten  Invaginationen  sind- 
ileocökale;  fühlen  wir  nur  rechts  den  Tumor,  so  können  wir  annehmen, 
daß  der  Tumor  in  der  Cökalgegend  beginnt  und  daß  wir  ihn  von  einem 
Schnitt  in  der  rechten  unteren  Bauchhälfte  gut  erreichen;  so  fand  ich 
den  Tumor  in  meinen  Fällen  1  und  3.  Für  gewöhnlich  liegt  der  Tumor 
aber  links,  und  hier  fangen  die  Schwierigkeiten  für  die  W^ahl  des 
Schnittes  an ;  meine  Fälle  illustrieren  das  in  ihrer  Abwechselung  sehr 
deutlich.  Ich  habe  3mal  den  Schnitt  in  der  rechten,  2mal  in  der  linken- 
Seite,  2mal  in  der  Medianlinie  gewählt  und  Imal  mußte  ich  dem  Schnitt  in 
der  linken  Seite  einen  zweiten  rechts  hinzufügen.  Dies  war  in  meinem : 
4.  Falle;  man  fühlte  links  den  Tumor  deutlich,  rechts  gar  nichts;  nach 
Eröffnung  der  Bauchhöhle  fand  sich  der  ^umor  im  Colon  descendensi 
sehr  leicht,  ließ  sich  auch  gut  zurückstülpen  auf  eine  große  Strecke, 
dann  aber  fingen  die  Hindernisse  an,  der  Tumor  zog  sich  quer  nach 
der  rechten  Seite  hin  und  lag  rechts  neben  der  Wirbelsäule  so  fixiert, 
daß  es  absolut  unmöglich  war,  ihn  zu  Gesicht  zu  bekommen.  Es  blieb 
also  gar  nichts  anderes  übrig,  als  auch  dort  die  Bauchhöhle  von  neuem 
zu  eröffnen,  und  damit  war  das  Schicksal  des  Kindes  besiegelt.  Ich: 
nahm  mir  nun  vor,  künftig  nicht  wieder  links  die  Bauchhöhle  zu  er- 
öffnen, und  schon  der  nächste  Fall  (No.  5)  sollte  mich  belehren,  daß 
auch  das  unter  Umständen  unrichtig  sein  kann.  Wieder  fand  sich 
der  Tumor  links,  und  ich  glaubte  wohlweislich  den  Schnitt  in  der 
Medianlinie  machen  zu  sollen,  und  wieder  verfolgte  mich  das  Unglück, 
daß  es  sich  diesmal  um  eine  Invaginatio  colica  handelte,  völlig  irreduzibel, 
weil  die  Einklemmung  am  Halse  der  Scheide  saß,  infolgedessen  nicht 
vorzuziehen,  sondern  in  der  Gegend  des  linken  Rippenbogens  fixiert. 
So  war  wieder  beträchtliche  Verlängerung  des  Schnittes  oberhalb  des 
Nabels  und  Auspacken  von  Därmen  nötig,,  was  beides  bei  einem  links- 
seitigen Schnitte  mehr  oder  weniger  zu  vermeiden  gewesen  wäre.  Solche 
Vorkommnisse  bilden  allerdings  Ausnahmen,  und  ich  habe  mich  selbst 
dadurch  nicht  abhalten  lassen,  auch  später  wieder  den  Schnitt  bei  links- 

MtttelL  •.  d.  Orenssebieton  d.  Madizia  n.  Chirargle.    XU.  Bd.  47 


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714  X.  Kredel, 

seitigem  Tumor  rechts  zu  machen,  ich  wollte  nur  an  diesem  selbst- 
erlebten Beispiel  schildern,  wie  wir  bei  diesen  Operationen  bei  aller 
Ueberlegung  und  Erfahrung  dem  Zufall  und  dem  Glücke  preisgegeben 
sind.  Am  günstigsten  wird  es  immer  liegen,  wenn  der  Tumor  in  der 
Cökalgegend  liegt;  liegt  er  links,  so  wird  wohl  der  Medianschnitt  das 
Beste  sein,  obwohl  man  bei  ihm  weniger  darauf  hoffen  kann,  mit  einem 
kleinen  Schnitt  auszukommen ;  Erweiterung  über  den  Nabel  hinaus  wird 
wohl  stets  nötig  sein.  Uebrigens  bringt  auch  für  diesen  Zweck  vielleicht 
ein  Rat  Nutzen,  welchen  ich  in  der  englischen  Literatur  (Abbot)  fand 
und  welcher  sehr  empfehlenswert  scheint  Er  besteht  darin,  daß  man 
vor  Eröffnung  der  Bauchhöhle  oder  gleich  nachher  Luft  ins  Rectum  ein- 
blasen  läßt.  Der  größere  Teil  des  Tumors  pflegt  sich  unter  dem  Luft- 
druck zu  reduzieren,  der  Rest  wird  beweglicher,  man  wird  so  vermutlich 
manchmal  mit  kleinerem  Schnitt  und  ohne  Auspacken  der  Därme  aus- 
kommen können. 

Ob  man  die  Bauchhöhle  mit  kleinem  oder  großem  Schnitt  eröffnen 
soll,  ob  man  das  Auspacken  der  Därme  ängstlich  vermeiden  soll  oder 
nicht,  ist  in  England  Gegenstand  lebhafter  Kontroverse  gewesen.  Wo 
es  möglich  ist,  mit  kleinem  Schnitte  auszukommen,  wird  gewiß  jeder- 
mann es.  tun,  allein  häufig  ist  das  leider  nicht  möglich.  Das  Auspacken 
der  geblähten  Därme  halte  ich  auch  für  eines  der  Momente,  weldie  am 
meisten  die  Gefahr  des  Shok  enthalten.  Wo  es  sich  irgend  vermeiden 
läßt,  soll  man  es  mit  Sorgfalt  verhindern.  Aber  es  gibt  Fälle,  wo  man 
gar  nicht  daran  denken  kann,  dies  zu  verhindern;  mir  ist  es,  obwohl 
ich  namentlich  in  den  letzten  Fällen  mir  anfangs  die  größte  Mühe  gab, 
nur  einmal,  im  7.  Falle,  völlig  gelungen.  Bei  allen  übrigen  war  der 
Druck  in  der  Bauchhöhle  ein  ganz  enormer;  in  2  Fällen  (No.  3  und  5) 
drängten  sich  die  Darmschlingen  mit  einer  Gewalt  vor,  daß  sie,  los- 
gelassen, aus  der  Bauchhöhle  herausflogen,  wie  aus  der  Pistole  ge- 
schossen. Wollte  man  hierbei  lange  versuchen,  dieser  Gewalt  entgegen 
immer  wieder  zurückzudrängen  und  nach  dem  Tumor  zu  suchen,  so 
setzt  man  wieder  viele  mechanische  Insulte,  verliert  viel  Zeit  und  der 
Zweck  wird  doch  nicht  erreicht.  Ich  schließe  mich  daher  der  Ansicht 
an,  daß  man  in  solchen  Fällen  sofort  rasch  auspackt  und  den  Tumor 
entwickelt;  dann  aber  möchte  ich  empfehlen,  daß  man  seine  Aufmerk- 
samkeit nicht  erst  dem  Tumor  widmet,  sondern  sofort  wieder  zur  Repo- 
sition der  Därme  schreitet.  Liegen  sie  erst  längere  Zeit  außerhalb  der 
Bauchhöhle^  so  blähen  sie  sich  bekanntlich  rasch  stärker  und  auch  die 
Abkühlung  ist  zu  vermeiden.  Die  Repositionsschwierigkeiten  sind  oft 
enorm;  in  2  meiner  Fälle  unüberwindlich.  Punktion  des  Darmes,  die 
ich  auch  einmal  versuchte  und  die  ebenfalls  von  englischen  Autoren 
empfohlen  wird,  nutzt  leider  wenig. 

Selbstverständlich  soll  man  stets  die  Anfangsstelle  genau  besich- 
sichtigen   und  den  letzten  Rest  unter  Leitung  des  Auges  reponieren. 


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Ueber  die  akute  Dwminvagination  im  Kindesalter.  715 

Nach  der  schlimmen  Erfahrung,  welche  ich  in  meinem  vorletzten  Falle 
machen  mußte,  werde  ich  künftig  auch  die  größte  Vorsicht  beobachten, 
sobald  der  Darm  nicht  absolut  intakt  aussieht.  Es  wird  in  den  aller- 
meisten Fällen  vorsichtig  sein,  die  letztreponierte  Partie  außerhalb  der 
Bauchhöhle  zu  belassen. 

Ueber  die  Manipulation  der  Desinvagination  ist  nicht  viel  zu  sagen, 
^aß  man  nicht  am  Dünndarme  ziehen,  sondern  ihn  von  der  Peri- 
pherie her  im  Colon  zurückschieben  soll,  ist  wohl  selbstverständlich. 
Interessant  war  mir  in  meinem  Fall  6  die  Beobachtung,  daß  der 
schwer  reponible  Rest  der  Invagination,  welcher  während  der  Repo- 
sition der  Därme  beiseite  gelegt  war,  sich  inzwischen  spontan  ausge- 
glichen hatte. 

Fast  hoffnungslos  wird  die  Sachlage,  wenn  bei  der  Operation  ge- 
funden wird,  daß  die  Desinvagination  unmöglich  ist.  Zwar  liegen  die 
Dinge  nicht  mehr  so,  wie  1894,  wo  Wichmann  aus  einer  größeren 
Statistik  feststellte,  daß  noch  nie  ein  Kind  unter  10  Jahren  in  solchem 
Falle  am  Leben  blieb.  Es  sind  inzwischen  in  England  und  auch  in 
Deutschland  (Cordüa,  4-jähr.  Kind,  ISRAEL-Hersfeld,  2-jähr.  und  7-jähr. 
Kind)  solche  Heilungen  erzielt.  Aber  sie  stehen  doch  so  vereinzelt, 
daß  es  wirklich  ernstlich  erörtert  werden  muß,  ob  man  solche  Kinder 
nicht  besser  unoperiert  ließe.  Ich  selbst  habe  in  einem  solchen  Falle 
so  gehandelt  und  die  Freude  erlebt,  daß  das  Kind  gesund  wurde.  Aber 
man  kann  nicht  sagen,  daß  man  viel  Befriedigung  dabei  empfindet, 
denn  es  ist  doch  auch  ein  Va-Banque-Spiel  mit  sehr  geringen  Chancen. 
Die  subjektiven  Leiden  dieser  Kinder  sind  sichtlich  außerordentlich 
große,  es  dauert  in  der  Regel  mehrere  Wochen,  bis  die  Gangrän  sich 
abstößt^),  die  Kräfte  erschöpfen  sich,  und  das  ist  der  Grund,  weshalb 
die  spontane  Ausstoßung  immer  seltener  beobachtet  wird,  je  jünger  das 
Kind  (nur  2  Proz.  im  1.  Lebensjahre),  die  kleinen  Kinder  sterben  eben 
vorher  an  Entkräftung.  So  sehr  schlecht  die  Aussichten  der  Operation 
auch  sind,  so  sprechen  doch  folgende  Momente  dafür :  1)  Man  kann  nie 
mit  Sicherheit  vorher  wissen,  ob  die  Desinvagination  nicht  doch  noch 
möglich  ist;  eine  Grenze  läßt  sich  klinisch  nur  ganz  willkürlich  ziehen. 
^)  Man  kann  nicht  wissen,  wo  die  Gangrän  sich  ausbildet,  sie  kann 
auch  die  Scheide  betreffen;  ich  selbst  habe  eine  solche  Beobachtung 
<Fall  5),  wo  der  Ring  am  Halse  der  Scheide  schneeweiß  aussah,  sicher 
<ier  Gangrän  verfallen  wäre,  und  wo  bei  der  Sektion  eine  kleine  Längs- 
incision  durch  diesen  einschnürenden  Ring  genügte,  um  die  Ausstülpung 
leicht  zu  bewirken.  Solche  Kinder  sind  bei  nichtoperativer  Behandlung 
unbedingt  verloren.  3)  Nachdem  es  nun  verschiedentlich  gelungen  ist, 
auch  solche  Kinder  durch  die  Operation  am  Leben  zu  erhalten,  ist  es 


1)  Nach  Leichtbnstkrn    unter    125  Fällen    94mal   vor  der  4.  Woche, 
•dmal  nach  dem  6.  Monat. 

47* 


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716  L.  Kredel, 

zu  hoffen,  daß  mit  zunehmender  Erfahrung  die  chirurgischen  Erfolge 
gerade  hier  noch  verbesserungsfähig  sind. 

Das  ideale  Ziel,  die  Resektion  des  ganzen  Tumors,  soweit  er  irredu- 
cibel  ist,  und  Wiederherstellung  des  Darmkanales  durch  zirkuläre  Naht 
oder  seitliche  Anastomose,  wie  es  bei  den  chronischen  Invaginationen 
älterer  Individuen  mit  so  schönen  Erfolgen  (v.  Eiselsberg,  v.  Bramann 
u.  a.)  erreicht  ist,  ist  bei  den  akuten  Invaginationen  der  kleinen  Kinder 
leider  abzuraten.  Die  Operation  ist  zu  kompliziert  für  die  Kräfte  der 
Kinder.  Ich  werde  sie  nicht  wieder  machen,  nachdem  ich  sie  in  meinen 
beiden  ersten  Fällen  versuchte,  Imal  bei  einem  5-jährigen  Knaben  und 
einmal  bei  einem  TVj-monatlichen  Kinde,  wo  mich  die  sofortige  Ruptur 
des  gangränösen  Darmes  zu  diesem  verzweifelten  Eingriffe  zwang.  Rich- 
tiger ist  es  jedenfalls,  wenn  man  nach  der  Resektion  die  Darmlumina 
offen  läßt  und  einnäht,  am  besten  vielleicht  in  der  von  v.  Mikulicz 
angegebenen  Art  der  Vorlagerungsmethode,  so  sind  einige  schöne  Erfolge 
erzielt  (Cordua  u.  a.),  die  Darmnaht  in  einer  2.  Operation  ist  weniger 
gefährlich.  In  ganz  verzweifelten  Fällen  wird  man  als  ultimum  refugium 
versuchen  können,  von  einem  kleinen  Bauchschnitte  aus  die  erste  beste 
geblähte  Darmschlinge  einzunähen  und  zu  eröffnen;  man  beseitigt  damit 
freilich  nur  ein  Symptom,  die  mechanische  Störung  der  Passage,  und 
auch  das  vielleicht  nur  unvollkommen,  während  die  Gefahren  der  Strangu- 
lation, Gangrän  u.  s.  w.  nach  wie  vor  bleiben.  Aber  es  ist  denkbar, 
daß  so  gelegentlich  ein  Leben  zu  erhalten  wäre,  wenn  man  nach  einigen 
Tagen  die  radikale  Operation  hinzufügen  kann. 

Nach  dem  einen  interessanten  Befunde,  welchen  mein  5.  Fall  bot, 
möchte  ich  auf  die  Notwendigkeit  hinweisen,  in  den  Fällen,  wo  beim 
Versuche  der  Desinvagination  der  ganze  Tumor  sich  irreponibel 
zeigt,  darauf  zu  achten,  ob  die  Einklemmung  am  Halse  der  Scheide 
sitzt  Hier  genügte  eine  sehr  einfache  Einkerbung  des  Ringes  zu  leichter 
Reposition. 

Auch  die  BARKER-RTDTOiERsche  Methode  der  Resektion  des  In- 
vaginatum  ist  entschieden  zu  kompliziert  für  kleine  Kinder  bei  akuten 
Invaginationen.  Die  Methode  hat  an  und  für  sich  Nachteile,  welche 
von  verschiedenen  Seiten  erörtert  sind,  besonders  den  Uebelstand,  daß 
man  innerhalb  des  eröffneten  Darmes  in  beschmutztem  Gebiete  operiert. 
Ich  will  nicht  näher  darauf  eingehen,  weil  dies  meinem  Thema  etwas 
ferner  liegt,  aber  ich  möchte  hier  nochmal  besonders  hervorheben,  daß 
unter  meinen  Fällen  von  akuten  Invaginationen  mehrere  so  an  der 
Wurzel  des  Mesenteriums  tief  im  Bauche  fixiert  waren,  daß  von  einem 
Hervorziehen  vor  die  Bauchwunde  keine  Rede  sein  konnte.  In  der 
Tiefe  des  Leibes,  umringt  von  vordringenden  geblähten  Darmschlingen, 
zu  operieren  in  beschmutztem  Terrain  ist  gewiß  nicht  zu  empfehlen^). 

1)  Andere  Verfahren,  welche  diese  Nachteile  der  Babkeb-Rydyqier- 
sehen    Methode    vermeiden,    wie    z.   B.    das    von    Hofmeister,    erscheinen 


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Ueber  die  akute  Darminvagination  im  Kindesalter.  717 

Ich  habe  in  meinem  4.  Falle  ein  Verfahren  versucht,  dessen  Erfolg 
allerdings  nicht  erprobt  ist,  weil  auch  dieses  Kind  (es  ist  dasjenige, 
bei  welchem  2  Bauchschnitte  gleichzeitig  nötig  waren)  im  Kollaps  starb. 
Ich  würde  nicht  daran  gedacht  haben,  darüber  etwas  zu  publizieren, 
und  erwähne  diesen  Gedanken  hier  also  nur,  weil  es  die  Gelegenheit 
mit  sich  bringt;  vielleicht  ist  er  nicht  ganz  unfruchtbar.  Ich  sagte 
mir,  daß  der  natürliche  Heilungsvorgang,  wie  er  in  manchen  Fällen 
eintritt  und  wie  ich  ihn  damals  auch  einmal  beobachtet  hatte,  uns  einen 
Fingerzeig  für  die  Operation  abgeben  könnte.  Ließe  sich  die  Gangrän 
des  Invaginatum  beschleunigen  und  in  die  richtige  Bahn  lenken,  so 
wäre  es  möglich,  daß  man  durch  eine  weniger  eingreifende  Operation 
sogar  ein  ideales  Resultat,  die  Erhaltung  der  Passage,  erreichen  könnte. 
Der  Plan,  wie  ich  ihn  ausführte,  ist  folgender :  Man  desinvaginiert, 
bis  die  Hindernisse  beginnen;  dann  wird  hart  an  der 
Grenze  das  Mesenterium  des  eingestülpten  Darmes  mit 
1 — 2  Seidenfäden  fest  ligiert;  nun  wird  auf  eine  Strecke 
von  1  —  2  cm  dieser  abgebundene  Teil  wieder  in  die 
Scheide  zurückversenkt  und  so  durch  ein  paar  am  Mes- 
enterium oder  am  Darme  angelegte  Nähte  fixiert.  End- 
lich wird  einige  Centimeter  oberhalb  eine  kleine  seit- 
liche Darmfistel  angelegt,  um  den  Darm  zu  entleeren 
und  zu  entlasten. 

Der  Fall,  in  welchem  ich  in  dieser  Weise  vorging,  war  leider  gerade 
dadurch  sehr  erschwert,  daß  bei  ihm  der  Tumor  so  tief  fixiert  war; 
war  er  doch  nicht  einmal  von  dem  ersten  Bauchschnitte  aus  zu  erreichen, 
obwohl  ein  großer  Teil  der  Einstülpung  leicht  reponiert  worden  war! 
Es  mußte  die  Ligatur  des  Mesenterium  hier  also  in  der  Tiefe  der 
Bauchhöhle  gemacht  werden,  und  ich  war  einigermaßen  enttäuscht,  wie 
schwierig  und  wenig  übersichtlich  sie  sich  machen  ließ.  Dies  wird  in 
anderen  Fällen  aber,  wie  man  wohl  annehmen  darf,  leichter  sein,  und 
ich  möchte  nach  dem  einen  Mißerfolge  die  Hoffnung  noch  nicht  auf- 
geben, daß  das  Verfahren  gelegentlich  nützlich  sein  kann.  Seine  Be- 
rechtigung erblicke  ich  darin,  daß  es  sich  an  einen  bekannten  Natur- 

wiederum  für  kleine  Kinder  zu  kompliziert,  es  ist  nicht  viel  schonender, 
als  die  Darmresektion;  wo  aber  Alter  und  Kräfte  hinreichend  erscheinen, 
verdient  es  den  Vorzug.  Beachtenswert  erscheint  besonders  auch  das  von 
Israel  (Hersfeld)  auf  der  Casseler  Naturforscherversammlung  vorgetragene 
Verfahren,  welcher  die  BARKER-RvDYGiBRSche  Methode  extraperitoneal  aus- 
führt, indem  er  das  Colon  vor  Eröffnung  mit  dem  parietalen  Peritoneum 
vernäht.  Er  hat  so  2  schöne  Erfolge  erzielt  bei  Kindern  von  2  und 
7  Jahren.  Es  erscheint  mir  nur  fraglich,  ob  die  Methode  in  allen  Fällen 
ausführbar  sein  würde;  in  einigen  meiner  Fälle  wenigstens  würde  die 
Gewalt,  mit  welcher  der  geblähte  Dünndarm  vordrängte,  vermutlich  un- 
möglich gemacht  haben,  an  das  Colon  genügend  heranzukommen,  um  es 
einzunähen. 


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718  L.  Kredel, 

heilungsvorgang  anlehnt,  daß  es  relativ  schonend  ist  und  doch  idealen 
Erfolg  verspricht.  Aber  es  wird  erst  positiver  Erfahrungen  bedürfen^ 
um  darüber  zu  urteilen,  und  es  wird  dann  auch  sich  zeigen  müssen^ 
ob  dabei  auch  die  eine  fible  Folge  der  Naturheilungen,  nämlich  die 
Entstehung  von  Darmstenosen,  vorkommt  oder  nicht.  Es  wäre  denkbar, 
daß  dieses  Verfahren  auch  davor  schützte,  weil  man  mit  der  Ligatur 
die  Grenzen  der  Gangrän  für  Darm  und  Mesenterium  genau  bestimmt^ 
und  weil  der  kleine  zurückbleibende  Rest  von  Einstülpung  umgeben 
wird  von  dem  Teile  der  Scheide,  welcher  am  stärksten  ausgeweitet  war. 

[Nachtrag:  Ich  ersehe  aus  den  soeben  erschienenen  Referaten  des 
diesjährigen  Chirurgenkongresses,  daß  Wüllstein  in  seinem  Vortrage 
„lieber  die  Pathologie  des  segmentierten  Magens  (Sanduhrmagens)  und 
über  die  Therapie  desselben  durch  Gangränerzeugung**  beiläufig  hinzu- 
fügt, er  habe  Experimente  darüber  eingeleitet,  wie  die  Gangränerzeugung 
bei  verschiedenen  anderen  Magen-Darmoperationen,  z.  B.  der  Gastro- 
enterostomie, der  Darmresektion,  zu  Behebung  der  Invagination  u.  a. 
Verwendung  finden  kann.  Eine  ausführliche  Mitteilung  darüber  ist  zur 
Zeit  noch  nicht  erschienen;  ich  weiß  nicht,  ob  er  bei  Invaginationen 
ähnlich  vorgehen  wollte,  wie  ich  es  getan  habe;  mir  waren,  als  ich 
meine  Operation  im  Dezember  1902  vornahm,  die  Versuche  Wullsteins^ 
natürlich  nicht  bekannt.] 

Ich  darf  zum  Schlüsse  die  wesentlicheren  Punkte  meiner  Aus- 
führungen in  folgenden  Sätzen  zusammenfassen: 

Unter  den  Gefahren  der  Operation  bei  der  akuten 
Darminvagination  kleiner  Kinder  steht  die  des  Shok 
weitaus  voran. 

Um  ihm  vorzubeugen,  ist  es  durchaus  nötig,  so  früh 
als  irgend  möglich  zu  operieren,  und  zwar  je  kleiner  das 
Kind,  je  eiliger.  Wo  das  Leben  erst  nach  Monaten  zählt, 
soll  man  den  Termin  für  die  Operation  nicht  nach  Tagen, 
sondern  nach  Stunden  rechnen. 

Der  Begriff  der  Frühoperation,  oder  richtiger  recht- 
zeitigen Operation,  ist  nicht  über  24  Stunden  hinaus 
auszudehnen.  Eine  Operation  am  2.  Tage  kommt  häufig 
schon  nicht  mehr  früh  genug.  Die  Dringlichkeit  des  Ein- 
griffes ist  die  gleiche,  ja  sogar  größer  als  bei  einge- 
klemmten Hernien.  Es  wäre  wünschenswert,  wenn  dieser 
Gedanke  die  Richtschnur  für  das  Handeln  der  deutscheu 
Aerzte  werden  wollte,  wie  es  inEngland  bereits  seit  den 
letzten  Jahren  der  Fall  ist. 

Wassereinläufe  oder  Lufteinblasungen  sollte  man 
bei  Kindern  unter  1 — 2  Jahren  gar  nicht  erst  versuchen, 
ausgenommen  als  Vorakt  für  die  unmittelbar  folgende 
Operation. 


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Ueber  die  akute  Darminvagination  im  Kindesalter.  719 

Wird  bei  der  Operation  die  Invagination  irreduzibel 
gefunden,  so  ist  die  Prognose  auch  heute  noch  so  außer- 
ordentlich ungünstig,  daß  es  lohnt,  nach  Operations- 
verfahren zu  suchen,  welche  so  schonend  wie  irgend 
möglich  sind.  Vielleicht  wird  die  von  mir  versuchte 
Unterbindung  des  Mesenterium  mit  gleichzeitiger  An- 
legung einer  temporären  Darmfistel  zuweilen  von  Nutzen 
sein,  in  ganz  verzweifelten  Fällen  eventuell  allein  auch 
die  Einnähung  und  Eröffnung  der  nächstbesten  gebläh- 
ten Darmschlinge.  Nur  wenn  die  Kinder  das  2.  Lebens- 
jahr überschritten  haben  und  noch  kräftig  genug  sind, 
wird  man  an  kompliziertere  Eingriffe  (v.  Mikulicz,  Hof- 
meister, Israel  u.  a.)  denken  können. 


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Aus  dem  pathologisch -anatomischen  Institute  der  Universität  Ldpzig. 
(Direktor:  Geh.-Rat  Prof.  Dr.  Marchand.) 


Nachdruck  Terboten. 

XXYL 

Zur  Kenntnis  der 
Arthritis  chronica  ankylopoetica. 

Von 

Dr.  Feter  Janssen, 

z.  Z.  Assistenten  der  Kgl.  chirurgischen  Universitätsklinik  Bonn. 
(Hierzu  Tafel  XI— XIII  und  2  Abbildungen  im  Texte.) 


Als  Arthritis  chronica  ankylopoetica  findet  man  in  der 
Literatur  einen  Vorgang  bezeichnet,  der,  in  sehr  langsamem  Verlaufe 
meist  in  mehreren  Gelenken  sich  abspielend,  zu  einer  festen  Verbindung 
der  aneinanderstoßenden  Gelenkflächen  führt.  Diese  Form  der  Er- 
krankung wird  vielfach,  mit  geringer  Berechtigung,  als  eine  Art  der 
deformierenden  Arthritis  angesprochen,  vielfach  auch  als  Folgezustand 
häufiger  nacheinander  aufgetretener  Anfälle  der  akuten  rheumatischen 
Polyarthritis.  Der  anatomische  Begriff,  ankylosierende  chronische  Ge- 
lenkentzündung,  ist  recht  weit  gefaßt,  selbst  dann,  wenn  man  von 
vornherein  alle  diejenigen  Prozesse  ausschaltet,  die  zu  einer  Versteifung 
der  Gelenke  auf  dem  Wege  einer  mehr  oder  weniger  akuten  eiterigen 
Entzündung  führen,  z.  B.  die  nach  metastatischen  Eiterungen,  nach  aus- 
geheilten gonorrhoischen  Erkrankungen,  und  vor  allem  die  nach  fungösen 
Entzündungen  entstandenen  Versteifungen,  lieber  die  Art  der  Verän- 
derungen in  diesen  erkrankten  Gelenken  vermag  man  sich  in  vivo  schon 
ein  gewisses  Bild  zu  schaffen,  wenn  die  Anamnese  klar  ist.  Anders 
bei  denjenigen  Formen,  die  in  ganz  langsamem,  Jahre  oder  Jahrzehnte 
währendem  Verlaufe  zu  einer  Ankylose  vieler  Gelenke  geführt  haben. 
Ob  die  Aufhebung  der  Beweglichkeit  durch  Vorgänge  in  der  Kapsel, 
Schrumpfung  derselben,  vor  sich  gegangen  ist,  ob  eine  Verlötung  der 
beiden  Knorpelflächen  durch  direktes  Zusammenwachsen  derselben  zu 
Stande  kam,  ob  ein  intermediär  zwischen  die  Gelenkknorpel  eingewach- 
senes und  mit  ihnen  verfilztes  Bindegewebe  als  Kittsubstanz  der  das 
Gelenk  zusammensetzenden  Knochen  wirkt,  ob  Veränderungen  der  Ober- 
flächenkonturen des  Gelenkes  durch  Knorpel-  und  Knochen  Wucherungen 
die  Beweglichkeit  des  Gelenkes  verhindern,  oder  ob  endlich  die  Ankylose 


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PeterJanssen,  Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoetica.     721 

desselben  hergestellt  wird  durch  ein  festes  übergreifendes  Knochenge- 
webe, welches  aus  zwei  Knochen  gewissermaßen  einen  einzigen  macht 
—  diese  Unterschiede  vermag  man  sich,  zugegeben,  daß  auch  wertvolle 
klinische  diagnostische  Hilfsmittel  zu  Gebote  stehen,  doch  erst  an  der 
Leiche  genügend  klar  zu  machen.  Daß  gleichwohl  Untersuchungen,  na- 
mentlich über  die  zuletzt  geschilderte  Form  der  knöchernen  Gelenk- 
versteifung, in  so  sehr  geringer  Anzahl  veröffentlicht  worden  sind,  mag 
einesteils  in  dem  Mangel  an  Gelegenheit  liegen,  der  Leiche  viele  Gelenke 
zu  Untersuchungszwecken  zu  entnehmen,  andererseits  vor  allem  aber 
auch  in  dem  Umstände,  daß  diese  Fälle,  als  in  das  große  und  viel  be- 
sprochene Gebiet  der  Polyarthritis  chronica  rheumatica  hineingehörig 
angesehen  und  eingehender  Untersuchung  für  unwert  erachtet  werden. 
Diese  Umstände  lassen  es  vielleicht  nicht  uninteressant  erscheinen, 
zwei  Fälle  mitzuteilen,  die  vor  einiger  Zeit  im  pathologischen  Institut 
der  Universität  Leipzig  zur  Sektion  gelangten  und  von  deren  einem 
es  möglich  war,  die  Vorgänge,  die  bei  der  Ankylosierung  zu  stände 
kommen,  namentlich  an  den  kleineren  Gelenken,  mit  dem  Mikroskop  zu 
verfolgen,  während  bei  dem  anderen  die  mikroskopische  Untersuchung 
aus  äußeren  Gründen  leider  unterblieb. 

Palll.  MaxH.,  Lokomotivführer,  44  Jahre  alt,  war  seit  10  Jahren 
krank;  seit  7  Jahren  besteht  zunehmende  Versteifung  der  Wirbelsäule 
und  der  unteren  Extremitäten  bis  zur  völligen  Bewegungslosigkeit.  — 
Gestorben  19.  Juni  1901.  Klinische  Diagnose:  Arthritis  chro- 
nica d  eformans,  Morphinismus,  Erypipelas,  Oedema  pul- 
monum. 

Sektion:  20.  Juni  1901.  No.  590.  (Dr.  Saxbr.)  Mittelgroße,  sehr 
stark  abgemagerte  männliche  Leiche,  beide  Füße  stark  deformiert,  Mus- 
kulatur der  Füße  und  der  Unterschenkel  sehr  stark  atrophisch,  beiderseits 
starke  Plattfüße.  Gegend  der  Fußgelenke  stärker  geschwollen.  Ftiße  sehr 
wenig  beweglich,  der  rechte  Fuß  sehr  stark  ödematös  geschwollen,  namentlich 
am  Fußrticken,  Haut  bläulich  verfärbt,  Epidermis  vielfach  abschilfernd. 
Die  Zehen  rechts  stark  gekrümmt,  mit  krallenähnlichen,  sehr  langen  Nägeln. 
Das  Nagelglied  der  rechten  großen  Zehe  senkrecht  nach  aufwärts  gerichtet. 
Das  Interphalangealgelenk  bei  Bewegungsversuchen  deutlich  krepitierend. 
Auch  die  Kniegelenke  sind  unbeweglich,  ebenso  die  Hüftgelenke.  Der 
Thorax  ist  breit,  sehr  stark  abgeplattet.  Die  Rippenkrümmung  an  der 
Seite,  namentlich  links,  sehr  stark,  so  daß  der  Thorax  seitlich  weit  vor- 
springt, auch  das  Becken  sehr  flach ;  Spinae  super,  anter.  ossis  ilei  26  cm 
voneinander  entfernt.  Schädeldach  symmetrisch,  ziemlich  dünn.  Gehirn  und 
seine  Häute  ohne  Besonderheiten. 

Wirbelsäule  volkommen  gerade,  im  Duralsack  und  Subarachnoidal- 
rauoi  reichlich  ganz  klarer  Liquor.  E,ückenmarkhäute  unverändert.  Am 
Rückenmark  selbst  auf  zahlreichen  Querschnitten  nirgendwo  Veränderungen. 

Zwerchfellstand  beiderseits  4.  Rippe.  Thorax  außerordentlich  starr. 
Rippenknorpel  vollkommen  verkalkt.  In  der  linken  Pleurahöhle  ca. 
200  com  rötlichgelber,  in  den  tieferen  Schichten  deutlich  eiteriger  Flüssig- 
keit; ähnlich  auch  in  der  rechten  Pleurahöhle.  Beiderseits  auf  Pleura 
pulmonalis,  costalis,  diaphragmatica  verbreitete  gelbliche,  zumeist  abstreif- 


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722  Peter  Janssen, 

bare,  fibrinöse,  eiterige  Auflagerungen.  Im  Herzbeutel  nicht  vermehrtes, 
klares  Transsudat.  Perikard  glatt,  Herz  entsprechend  groi,  Muskulatur 
blafi,  die  Klappen  ohne  besondere  Veränderungen. 

Linke  Lunge  ziemlich  klein,  Unterlappen  fast  gar  nicht  lufthaltig, 
von  sehr  derber  Konsistenz,  auf  dem  Durchschnitt  von  ziemlich  dunkel- 
roter Farbe.  Aus  den  Bronchien  entleert  sich  sehr  reichlich  Flüssigkeit 
von  eiteriger  Beschaffenheit  Die  bronchialen  Lymphdrüsen  in  ziemlicher 
Ausdehnung  verkalkt.  Spitze  der  rechten  Lunge  fest  adh&rent.  In  der- 
selben mehrere  alte  schmierige  Herde  mit  kalkigen  Einlagerungen.  Oher- 
und  Mittellappen  gebläht.     Unterlappen  klein,  sehr  wenig  lufthaltig. 

Im  Abdomen  keine  freie  Flüssigkeit.  Peritoneum  glatt  und  glänzend. 
Leber  ganz  unter  dem  Rippenbogen  verborgen. 

Nieren  blaß  mit  einigen  flachen  Narben. 

Im  Magen  wenig  Inhalt,  Schleimhaut  unverändert.  Beim  Aufschneiden 
des  rechten  Kniegelenkes  brach  die  atrophische  Femurdiaphys»e  ein. 
Man  sah  nun,  daß  eine  durch  zierliche,  dünne,  von  der  Tibia  zum  Femor 
hinuntergehende  KDOchenbälkchen  bewirkte  k  nöcherne  Ankylose  vor- 
handen gewesen  war.  Die  Knochen  selbst  sind  äußerst  atrophisch  und 
zerbrechlich,  die  Compacta  stellenweise  papierdänn.  Die  Knorpel  an  den 
Gelenkfiächen  fehlen  fast  vollkommen. 

Die  Wirbelsäule  ist  gänzlich  unbeweglich,  und  zwar  dadurch, 
daß,  wie  der  Durchschnitt  zeigt,  eine  vollkonmiene  Synostose  sä.mtlicher 
Wirbel körper  vorhanden  ist.  Die  verbindenden  Knochen bälkchen  finden 
sich  in  der  Peripherie  des  Knochens,  während  in  den  zentralen  Partien 
die  Bandscheibe,  wenngleich  stark  verdünnt  und  von  eigentümlich  galU 
artiger  Beschaffenheit,  noch  vorhanden  ist.  Auch  die  Knochensubstaiiz 
im  Bereich  der  ganzen  Wirbelsäule  ist  äußerst  atrophisch.  Die  Mark- 
räume sind  enorm  weit,  die  Knochen  bälkchen  und  Plättchen  stark  rarefiziert 
und  verdünnt,  die  ganzen  Wirbel  dadurch  ziemlich  leicht  mit  dem  Finger 
zerdrückbar. 

Bei  Lage  Veränderungen  der  Leiche  während  der  Sektion  brach  die 
Wirbelsäule   an  mehreren  Stellen  ein. 

Anato  mische  Diagnose:  Polyarthritis  chronica  ankylo- 
poetica  coxae,  genu  utriusque,  articula  tion  um  pedis 
utriusque,  articula  ti  on  is  atlan  t  o-o  ccipitalis  et  Ankylosis 
columnae  vertebralis  totius.  Erysipelas  pedis.  Atrophia 
ossium.  Pneumonia  lo  bularis  e  t  Pleuritis  fibrino-purulenta 
duplex.    Macies. 

Der  größte  Teil  der  Lendenwirbelsäule  mit  dem  Becken  und  den 
Hüftgelenken  wurde  im  Zusammenhang  entfernt.  Die  Hüftgelenke 
wurden  in  der  Richtung  des  Schenkelhalses  halbiert  und  die  Knochen- 
teile  zunächst  mit  dem  Wasserstrahl  von  dem  sehr  reichlichen,  gelben 
Fettmark  befreit,  dann  der  Maceration  unterworfen  fcf.  die  Abbildungen 
auf  Tafel  XI  und  XII '}]. 

Bei  der  Durchschneidung  der  Hüftgelenke  in  der  frontalen  Ebene 
zeigen  sich  nun  beiderseits   völlig  gleichartige  Veränderungen,  die  sich 


1,  Die    phutographischen  Abbildungen    wurden    nach    den    freipräpa- 
rierten und  ausgespülten   frischen  Knochen  angefertigt. 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoetica.  723 

in  nichts  von  denen  unterscheiden,  welche  bei  der  sagittalen  Durch- 
sägung des  rechten  Kniegelenkes,  sowie  der  ebenfalls  sagittalen  Durch- 
trennung des  rechten  Fußgelenkes  und  des  Mittelfußes  gefunden  wurden. 
Nur  sind  diese  Veränderungen  in  den  beiden  Hüftgelenken  und  den  be- 
grenzenden Knochen  am  schönsten  ausgeprägt,  so  daß  diese  Gelenke 
wohl  am  meisten  zu  einer  genaueren  Besprechung  sich  eignen. 

Zunächst  fällt  eine  ganz  außergewöhnliche  Brüchigkeit  des 
Knochens  auf.  Die  Corticalis,  namentlich  auch  des  Oberschenkel- 
schaftes, ist  auf  Millimeterdicke  reduziert  und  bricht  bei  jeder  unsanften 
Berührung  ein.  Diese  Rarefikation  des  Knochengewebes  ist  auch  im 
Markraume  sehr  deutlich,  der  nur  ganz  vereinzelte  Knochenbälkchen 
erkennen  läßt.  Auch  die  Anordnung  der  den  gotischen  Bogen  dar- 
stellenden Zug-  und  Druckbälkchen  in  der  Trochantergegend  hat  unter 
der  Knochenrarefikation  gelitten,  wenn  auch  die  Anordnung  nicht  völlig 
zerstört  ist.  Jene  Veränderungen,  die  man  wohl  als  osteoporotische 
bezeichnen  kann,  werden  auch  am  Darmbein  angetroflFen,  die  gleiche 
Atrophie  der  Rindensubstanz  ist  hier  vorhanden,  während  die  Rarefizie- 
rung  im  Markraume  nicht  so  sehr  ausgeprägt  wie  am  Femurschafte  ist. 

Am  meisten  interessieren  aber  die  Veränderungen,  welche  die  Hüft- 
gelenke selbst  betroflFen  haben.  Hier  ist  zunächst  sehr  auffallend,  daß 
eine  Mißbildung  des  Schenkelkopfes,  wenigstens  in  irgendwie  nennens- 
wertem Maße,  nicht  eingetreten  ist,  die  sonst  im  Verlaufe  langwieriger 
Arthritis  deformans  zu  entstehen  pflegt  und  dem  Krankheitsbilde  den 
Namen  gegeben  hat.  In  den  vorliegenden  festen  Knochenmassen  kann 
man  im  Gegenteil  genau  die  alten  Konturen  des  Schenkelkopfes  er- 
kennen. Zweifellos  hat  er  in  ganzem  Umfange  der  Pfanne  fest  ange- 
legen in  dem  Zeiträume,  wo  sich  die  weiter  zu  schildernden  Verände- 
rungen abspielten.  Nirgendwo  erscheint  eine  Wucherung  von  Osteophyten, 
auch  nicht  am  Rande  der  Pfanne,  die  beide  Knochen  voneinander  hätten 
abheben  können.  Auch  der  in  den  Schenkelhals  übergehende  Teil  ist  hier- 
von frei ;  von  einer  pilzförmigen  Verunstaltung  des  Kopfes  ist  nichts  zu 
bemerken,  wie  auch  die  Form  des  Schenkelhalses  selbst  keine  Ver- 
biegungen  zeigt  und  von  der  normalen  nicht  abweicht;  kein  Rest  der 
früheren  knorpeligen  Ueberkleidung  des  Femurkopfes  und  der  Pfanne 
ist  übrig  geblieben.  An  ihrer  Stelle  befindet  sich  Knochen.  Und 
zwar  ein  Knochen,  der,  von  einigen  später  zu  schildernden  Abwei- 
chungen abgesehen,  die  Gestalt  einer  ganz  dünnen  Platte  hat,  gewisser- 
maßen wie  eine  Schale  dem  Knochen  aufsitzt  und  gänzlich  dem  Aus- 
breitungsbezirk des  früheren  Knorpels  folgt.  Eine  gleiche  Knochenschale 
bildet  die  Auskleidung  der  Pfannentiefe  und  in  jede  dieser  beiden 
Knochenplatten  gehen  die  Knochenbälkchen  aus  dem  entsprechenden 
Markraume  direkt  über.  Diese  beiden  Knochenschaleu  liegen  aber  nicht 
direkt  einander  an,  sondern  laufen  in  etwa  1  bis  2  mm  Distanz  ein- 
ander parallel.     Und  trotzdem  besteht  eine  feste  Verbindung  zwischen 


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724  Peter  Janssei), 

denselben,  es  ziehen  nämlich  hinüber  und  herüber  feine  Knochenspangen, 
die  an  beiden  Knochenschalen  ansetzen  und  so  eine  feste  Ankylose  des 
Gelenkes  hervorrufen.  —  Man  darf  sich  jene  Knochenschalen  nicht  als 
abgeschlossene  Massen  vorstellen,  von  denen  aus  die  Verbindungs- 
brücken ausgehen  und  auf  denen  sie  etwa  wie  Osteophyten  aufsitzen, 
sondern  sie  sind  ihrerseits  vielfach  durchlöchert  und  würden,  frei  prä- 
pariert, sich  auf  der  Oberfläche  ausnehmen  wie  ein  Sieb  mit  unzähligen, 
ganz  unregelmäßigen  Oeffnungen.  Diese  Vorstellung  ist  für  das  Ver- 
ständnis des  Prozesses  von  großer  Wichtigkeit  Denn  jene,  die  Anky- 
lose schaffenden  Verbindungsbrücken,  stehen  durch  die  Knochenschale 
hindurch  mit  den  Knochenbälkchen  der  Markräume  beider  Knochen  in 
Verbindung.  Sie  stellen  also  durch  ihr  Gefüge  einen  Zustand  her,  in 
dem  aus  den  beiden  Knochen  einer  geworden  ist;  der  Markraum  des 
einen  setzt  sich  durch  den  selbst  zum  Markraume  gewordenen  Gelenk- 
abschnitt in  den  Markraum  des  anderen  hinein  fort,  und  auch  in  jener 
früheren  Gelenkgegend  findet  man  das  gleiche,  verfettete  Markgewebe, 
wie  in  den  benachbarten  Knochen.  Aber  so  ist  nicht  nur  eine  anato- 
mische Einheit  hergestellt  worden,  sondern  auch  eine  physiolo- 
gische: beide  Knochen  wirken  auch  im  Stützgewebe  des  Körpers 
als  ein  einziger.  Man  sieht,  wie  die  in  den  Darmbeinknochen  ein- 
dringenden Verbindungsbrücken  als  Fortläufer  der  Knochenstruktur  des 
Femurkopfes  und  Halses  gebaut  sind  und  so  nicht  nur  die  von  Julius 
WoLFP  beschriebenen  Zug-  und  Drucklinien  im  alten  Gelenkspalt,  son- 
dern auch  im  Os  ilei  selbst,  wenigstens  in  den  dem  alten  Gelenk  am 
nächsten  liegenden  Partien,  zum  Ausdruck  kommen.  Diese  Linien  sind 
nicht  so  ausgesprochen,  wie  man  sie  z.  B.  beim  gesunden  Femur  sieht, 
das  läßt  sich  bei  der  bestehenden  Knochenatrophie  auch  nicht  erwarten. 
Sie  sind  jedenfalls  schon  zu  einer  Zeit  entstanden,  in  der  der  Kranke 
noch  nicht  dauernd  bettlägerig  war,  denn  die  Tätigkeit  des  Knochen- 
gerüstes an  jener  Stelle,  d.  h.  seine  Funktion  bei  der  Stütze  des 
Körpers,  hat  die  Richtung  der  neugebildeten  Knochenspangen  bedingt. 
Die  spätere  Inaktivität  des  Körpers  hat  einerseits  der  Weiterbildung 
der  gesetzmäßigen  Linien  Einhalt  geboten,  andererseits  auch  sind 
sicherlich  manche  derselben  wieder  zu  Grunde  gegangen  durch  die 
osteoporotischen  Prozesse  der  Knochen,  die  wohl  zum  Teil  ebenfalls 
als  Folgen  der  Inaktivität  anzusehen  sind.  Dieser  ist  auch  weiterhin 
der  Umstand  zuzuschreiben,  daß  auch  die  normalen  Druck-  und 
Zuglinien  im  oberen  Teile  des  Oberschenkelschaftes  gewissermaßen  in 
Unordnung  geraten  sind. 

Es  handelt  sich  in  diesem  vorliegenden  Falle  also  um  den  im 
wesentlichen  abgelaufenen  Prozeß  der  knöchern  ankylosierenden  Ar- 
thritis, und  selbst  wenn  eine  mikroskopische  Betrachtung  an  diesen 
Befund  sich  angeschlossen  hätte,   würde  man   wohl  kaum   noch  etwas 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoStica.  725 

gefunden  haben,  was  die  histologische  Genese  des  Prozesses  klarer  ge- 
legt haben  würde. 

Um  so  erfreulicher  war  es,  als  kurze  Zeit  nach  dieser  Sektion  ein 
weiterer  Fall  zur  Autopsie  gelangte,  an  dem  makroskopisch  die  gleichen 
Veränderungen  anzutreffen  waren,  dessen  klinischer  Verlauf  gewisse 
Aehnlichkeiten  mit  dem  ersten  hatte  und  dem  mehrere  Gelenke  zur 
mikroskopischen  Untersuchung  entnommen  werden  konnten. 

Fall  2.  51 'jährige  Maorersfrau  Marie  K.  Aus  der  Krankenge- 
schichte ist  zu  erwähnen,  daß  die  Familienanamnese  ohne  Besonderheiten 
war.  Als  Kind  hatte  die  Pat  Masern,  1871  Pocken.  1882  litt  sie  an 
Bheumatismus,  hatte  steifen  Nacken  und  steife  Glieder.  Sie  wurde  wieder 
völlig  arbeitsfähig  und  beschwerdenfrei ;  nur  die  Füße  sind  seit  jener  Zeit 
etwas  verdickt  geblieben.  1889  wieder  Rheumatismus,  14  Monate  lang. 
Seit  1890  ist  der  Gebrauch  der  Füße  ihr  unmöglich  geworden,  eine  ganz 
allmählich  zunehmende  Versteifung  aller  Gelenke  trat  ein. 

Status  25.  März  1901.  Der  Kopf  wird  stark  nach  links  ge- 
beugt gehalten,  Zurückbeugen  desselben  ist  unmöglich.  Der  Muse,  stemo- 
cleido-mastoideus  ist  links  als  straffer  Wulst  fELhlbar.  Die  Wirbelsäule  ist 
stark  kyphoskoliotisch,  die  obere  Brustwirbelsäule  ist  nach  rechts  konvex, 
in  der  Mitte  ist  sie  nach  links  konvex  ausgebogen.  Die  Kiefergelenke 
sind  frei.  Die  Beweglichkeit  in  der  rechten  Schulter  ist  sehr  gering,  links 
etwas  besser.  Linkes  Ellbogengelenk  ist  vollkommen  fixiert,  wenig  ge- 
beugt, nur  minimale  Exkursionen  sind  möglich.  Beide  Handgelenke  sind 
ankjlotiscli,  die  linke  Hand  ist  in  extremer  Beugestellung  fixiert.  Finger- 
gelenke ebenfalls  befallen,  so  daß  die  Finger  gebeugt  in  Ankylose  stehen. 
Wenige  Wochen  vor  dem  Tode  soll  bei  Lagewechsel  der  Pat.  eine 
Fraktur  des  rechten  Unterschenkels  eingetreten  sein. 

Klinische  Diagnose:  Arthritis  deformans.  Fracturati- 
biae  dextrae.     Insufficientia  cordis. 

Tod  am  5.  Juli  1901.  Sektion  am  gleichen  Tage.  No.  633  (Dr.  Saxkr). 
Weibliche  Leiche  in  schlechtem  Ernährungszustand.  Die  beiden  unteren 
Extremitäten  sowohl  im  Hüft-  als  Kniegelenk  stark  gebeugt,  die  Knie- 
gelenke vollständig  unbeweglich,  im  Hüftgelenk  noch  leichte  Streckbewe- 
gungen ausführbar,  Rotation  aber  ebenfalls  fast  ganz  aufgehoben.  Das 
linke  Fußgelenk  fast  ganz  unbeweglich,  ebenso  die  Mittelfußgelenke.  Die 
Gegend  des  linken  Fußgelenkes  stark  verbreitert,  die  Haut  ödematös.  Die 
Haut  des  Fußrückens  im  übrigen  von  vollständig  trockener,  glatter  Be- 
schaffenheit. Die  Zebenstellung  nicht  auffallend  verändert.  Die  Nägel 
sehr  stark  deformiert,  zum  Teil  onychogryphotisch,  zum  Teil  sehr  klein 
und  braun  verfärbt.  Der  rechte  Fuß  sehr  viel  stärker  ödematös,  die  Zehen- 
stellung stärker  verändert,  namentlich  das  Nagelglied  der  3.  Zehe  senk- 
recht nach  aufwärts  gestellt.  Der  rechte  Unterschenkel  ist  etwa  4  finger- 
breit oberhalb  der  Malleolen  quer  durchgebrochen.  Das  obere  Fragment 
der  Tibia  hat  die  Haut  durchspießt,  so  daß  hier  eine  weite,  klaffende  Haut- 
wunde von  ca.  7  cm  Breite  und  Höhe  entstanden  ist.  Das  hervorragende 
Tibiaende  ist  zum  größten  Teil  vom  Periost  entblößt.  Am  unteren  Ende 
quillt  aus  demselben  eine  pilzähnliche,  walnußgroße,  geschwulstartige 
Masse  hervor,  auf  dem  Durchschnitt  von  hämorrhagischer  Beschaffenheit 
Die    Wundränder    sind    stark    aufgeworfen    und    hämorrhagisch  infiltriert. 


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726  Peter  Janssen, 

Auch  die  £llbogengelenke  wenig  beweglich,  deutlich  krepitierend.  Das 
rechte  Handgelenk  ganz  unbeweglich.  Das  linke  Handgelenk  sehr  wenig 
beweglich,  die  Hand  in  leichter  Beugestellung  fixiert.  Auch  die  Pinger- 
gelenke  sind  sehr  wenig  beweglich,  zum  Teil  in  flektierter  Stellung  fixiert, 
zum  Teil  hyperextendiert.  Die  Nägel  beider  Daumen  und  des  4.  Fingers 
links  krallenförmig.  Auch  die  Wirbelsäule  sehr  wenig  beweglich,  der 
Kopf  in  stark  nach  links  geneigter  Stellung  fixiert.  Mammae  ziendich  um- 
fangreich, sehr  sohlaif.     Beiderseits  höchstgradiger  Plattfuß. 

Schädeldach  mäßig  dick,  etwas  mit  der  Dura  verwachsen.  Gehirn 
klein,  1030  g.  Arterien  der  Basis  zart,  Gehirnsubstanz  ziemlich  fest, 
nirgendwo  Herde. 

Im  Duralsack  und  Subarachnoidalraume  des  Rückenmarkes  reichlich 
wasserklare  Flüssigkeit.  In  der  Arachnoidea  spinalis  im  unteren  Ab- 
schnitt eine  Anzahl  kleiner  Kalkplättchen,  sonst  nicht  Abnormes. 

Zwerchfellstand  rechts  4.,  links  5.  Rippe,  In  beiden  Pleurahöhlen 
mäßig  reichliche,  gelbliche,  fast  ganz  klare  Flüssigkeit.  Rechte  Lunge 
frei  von  Verwachsungen,  linke  durch  einige  strangförmige  Verwachsungen 
mit  der  Brustwand  verbunden. 

Herzbeutel  in  gewöhnlicher  Größe  vorliegend,  an  seiner  Oberfläche 
und  der  Oberfläche  des  Herzens  reichlich  Fett.  Das  Herz  entsprechend 
groß,  mäßig  gefüllt,  die  Wand  des  rechten  Ventrikels  etwas  verdickt  und 
ziemlich  stark  mit  Fett  durchwachsen.  Muskulatur  sehr  blaß,  aber  nicht 
deutlich  fleckig.  Die  Mitralzipfel  an  den  freien  Enden  verdickt,  anscheinend 
etwas  verkürzt,  in  ziemlicher  Ausdehnung  verwachsen.  Etwas  oberhalb  des 
freien  Randes  an  der  Oberfläche  einige  verruköse  Exkreszenzen.  Das 
Ostium  atrio-ventriculare  deutlich  eingeengt,  aber  noch  für  einen  Finger 
durchgängig. 

Linke  Lunge  ziemlich  klein,  an  den  freien  Rändern  verklebt,  ziem- 
lich stark  ödematös.  Rechte  Lunge  etwas  größer,  sehr  viel  stärker 
ödematös.  In  einem  großen  Ast  der  Arterie  des  Unterlappens  ein  um- 
fangreicher, bereits  etwas  festhaftender  Embolus.  Schleimhaut  der  Bron- 
chien blaß,  in  diesen  reichlich  schaumiger  Inhalt 

Die  Bauchdecken  ziemlich  fettreich,  Muskulatur  am  Rumpf  schlaff 
und  sehr  blaß;  in  der  Bauchhöhle  eine  geringe  Menge  gelblicher,  etwas 
getrübter,  mit  einigen  Flocken  vermischter  Flüssigkeit.  Peritoneum  übeitdl 
glatt  und  glänzend.     Milz  nicht  vergrößert  13:6,5  cm. 

Magen  ohne  Veränderung. 

Leber  außerordentlich  stark  deformiert,  und  zwar  hauptsächlich  da- 
durch, daß  von  dem  linken  Lappen  ein  nur  ganz  schmaler,  dünner  Lappen 
übrig  geblieben  ist.  Die  Breite  desselben  beträgt  12,  die  größte  Höhe 
bloß  2,5  cm,  die  Dicke,  abgesehen  von  der  Verbindung  mit  dem  rechten 
Lappen,  höchstens  2,5  cm,  am  linken  Rande  viel  dünner.  Der  vordere 
Rand  ganz  scharf,  nirgends  deutliche  Narben.  Der  rechte  Lappen  von 
gewöhnlicher  Größe  und  Form:  Höhe  15,  Breite  18,  Dicke  8  cm,  Ober- 
fläche ganz  glatt. 

Nieren  gewöhnlich  groß,  ohne  besondere  Veränderungen,  Fettkapsel 
reichlich. 

Harnblase  ohne  Befund.  Uterus  klein ,  atrophisch ,  Ovarien  klein, 
höckerig.     Tubenenden  verwachsen. 

Bei  der  Herausnahme  der  Knochen  des  rechten  Beines  zeigt  sich, 
daß  die  Fibula  nicht  in  der  gleichen  Höhe  der  Tibia,  sondern  an  2  Stellen 
oberhalb  und  unterhalb  gebrochen  ist.     Fast   der   ganze  Schaft   steckt  so, 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoätica.  727 

gänzlich  vom  Periost  entblößt,  löse  in  den  Weichteilen  und  läßt  sich  ohne 
Schwierigkeit  herausziehen. 

Beim  Durchschnitt  des  rechten  Fußes  findet  sich  eine  weitere  Zer- 
trümmerung der  Knochen,  mit  blutiger  Infiltration  des  Knochenmarkes  in 
der  Umgebung,  im  Bereiche  der  Fußwurzel. 

Alle  Knochen  sind  äußerst  atrophisch,  die  weiten  Markräume  mit 
sehr  reichlichem  Fettmark  erfüllt.  Nach  dem  Ausspritzen  desselben  kommt 
ein  sehr  zierliches,  dünnbalkiges  Maschen  werk  zum  Vorscheine,  während 
die  Gompäcta  ganz  außerordentlich  verdünnt,  vielfach  leicht  eindrückbar 
erscheint. 

An  den  meisten  herausgenommenen  Gelenken  finden  sich  vollständige 
Anky losierungen  durch  knöcherne  Verbindungsbrücken 
zwischen  den  aneinanderstoßenden  Knochen.  Die  Gelenkenden  der  Knochen 
selbst  erscheinen  dabei  im  übrigen  ganz  von  der  gewöhnlichen  Form  ohne 
stärkere  Wucherung  der  Ränder. 

Das  rechte  Schultergelenk  ist  stark  deformiert,  an  der  Innenfläche 
teils  rauh,  teils  abgeschliffen.  Beim  Durchsägen  des  Humerusschaftes 
wird  eine  mit  eiteriger  Masse  gefüllte  Höhle  eröffnet,  welche  von  dunkel- 
rotem hämorrhagischen  Markgewebe  eingeschlossen  ist.  Dieselbe  nimmt 
etwa  das  oberste  Drittel  des  Humerus  ein.  Die  eiterigen  Massen  sind 
von  gelblich-rahmiger  Beschaffenheit  und  enthalten  mikroskopisch  sehr 
reichliche  Streptokokken. 

Anatomische  Diagnose:  Polyarthritis  chronica  ankylo- 
poetica.  Atrophia  ossium.  Fractura  complicata  cruris 
dextri.  Thrombosis  venae  popliteae  dext.  Embolia  rami 
major,  arteriae  pulmonal,  sin.  Endocarditis  chronica  fi- 
brosa  et  receus  verrucosa  valvulae  mitral! s.  Stenosis 
levis  ostii  venosi  sin.  Emphysema  et  oedema  pulmonum. 
Perioophoritis  chronica  adhaesiva.  Osteomyelitis  acuta 
purulenta  humeri  dext. 

Aus  diesen  Befunden  bei  der  Sektion  ergab  sich  ein  fast  völliges 
Uebereinstimmen  der  Art  der  Gelenkversteifungen  in  beiden  Fällen. 
Leider  war  es  aus  äußeren  Gründen  nicht  möglich,  der  letzteren  Leiche 
eine  ebensolche  Anzahl  von  größeren  Gelenken  zu  entnehmen  und  die- 
selben zu  macerieren;  zweifellos  würden  sie  dasselbe  Bild  geboten 
haben,  wenn  auch  z.  B.  in  den  Hüftgelenken  noch  nicht  in  so  aus- 
gesprochenen Zügen,  wie  in  dem  ersten  Falle.  Die  Knochen  des  rechten 
Kniegelenkes  zeigen  in  maceriertem  Zustande  sehr  ausgeprägte  Osteo- 
porose der  Kondylen  des  Oberschenkels,  der  oberen  Tibiaepiphyse  und 
des  Fibulaköpfchens.  Die  Patella  ist  fest  mit  den  Kondylen  des  Ober- 
schenkels verwachsen.  Eine  ebensolche  knöcherne  Verbindung  besteht 
zwischen  Oberschenkel  und  Tibia,  so  daß  eine  Ankylose  von  ca.  100^ 
entstanden  ist.  Auch  das  Fibulaköpfchen  steht  in  fester  knöcherner 
Verbindung  mit  der  Tibia.  Die  Knochenbälkchen  ziehen  von  Knochen 
zu  Knochen  quer  durch  das  frühere  Gelenk.  Dabei  bestehen  keine  Form- 
veränderungen der  das  Gelenk  zusammensetzenden  Knochen.  Die  Corti- 
calis  der  Röhrenknochen  ist  papierdünn,  fast  eindrfickbar.    Die  gleiche 


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728 


Peter  Janssen, 


knöcherne  Ankylose  mit  quer  durch  dieselbe  verlaufenden  Knochen- 
bälkchen  zeigen  die  Fußgelenke  und  die  Fußwurzelgelenke,  fiberall  die 
gleiche  Atrophie  der  Knochen  (s.  Fig.  1).  Auch  das  herausgenommene 
rechte  Sternoklavikulargelenk  ist  knöchern  ankylotisch. 


Fig.  1.    Sagittalschnitt  durch  Fußgelenk  und  Mittelfußgelenke.    VollkommeDe 
Ankylose  sämtlicher  Gelenke. 


Einige  kleinere  Gelenke  wurden  der  Leiche  entnommen,  die  schon 
makroskopisch  den  gleichen  Vorgang,  zum  Teil  ausgebildet,  zum  Teil 
in  der  Bildung  begriffen,  erkennen  ließen.  Nach  Durchsägung  der 
beiden  Fußgelenke  und  des  Mittelfußes  wurden  rechts  das  Talokrural- 
gelenk  sowie  einige  der  Fußwurzelgelenke,  links  einige  Fußwurzel-  und 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoetica.  729 

Fußwurzelmittelfußgelenke  in  ihrem  Zusammenhange  herausgeschnitten. 
Ebenso  wurde  ein  Knochenstück  aus  dem  unteren  Tibiaende  und  endlich 
der  linke  Mittelfinger  entnommen. 

Die  Präparate  wurden  zur  mikroskopischen  Untersuchung  in  10-proz. 
Formol-MuLLERscher  Flüssigkeit  fixiert,  in  10-proz.  Salpetersäure- 
Alkohol  entkalkt  und  in  Celloidin  eingebettet  geschnitten.  Die  Färbung 
wurde  vorgenommen  mit  Hämatoxylin-Eosin,  Neutralkarmin-Hämatoxylin, 
VAN  GiESONScher  Lösung  und  Thionin-Pikrinsäure  (nach  Schmorl). 

Ich  will  vorausschicken,  daß  auch  ein  Stück  aus  dem  osteomye- 
litisch erkrankten  Humerusschafte  untersucht  wurde;  es  fand  sich  hier 
das  typische  Bild  der  Knochenmarkvereiterung,  die  durch  die 
Anwesenheit  von  Streptokokken  hervorgerufen  war.  Man  geht  wohl 
nicht  fehl,  diese  Erkrankung  mit  einer  Infektion  in  Zusammenhang  zu 
bringen,  die  ihren  Eingang  in  den  Körper  von  der  mit  schmutzigen 
Granulationen  überwucherten  komplizierten  Fraktur  des  rechten  Unter- 
schenkels aus  genommen  hatte.  Irgend  eine  größere  Gewalteinwirkung 
beim  Entstehen  dieses  Bruches  wird  übrigens  in  Abrede  gestellt,  sie 
soll  beim  Umbetten  der  Patientin  durch  leichtes  Anstoßen 
des  Beines  an  die  Bettkante  entstanden  sein. 

Die  Untersuchung  des  Knochenstückes  aus  der  unteren  Tibiadiaphyse 
ergab  nichts,  was  nicht-  auch  makroskopisch  schon  aufgefallen  wäre :  eine 
ungemein  entwickelte  Porosität  der  außerdem  sehr  verdünnten  Gortioalis 
und  Rarefizierung  des  Spongiosagewebes,  dessen  Maschen  von  einem  äußerst 
zellarmen  Fettmark  erfüllt  waren.  Die  gleichen  Veränderungen  wurden 
bei  den  später  zu  besprechenden,  die  Gelenke  bildenden  Knochenteilen 
gefunden,  und  dort  sollen  sie  genauer  beschrieben  werden.  Wucherungen 
des  Periostes  fielen  nicht  auf. 

Es  soll  zunächst  eines  der  kleinen  Fußwurzelgelenke  beschrieben 
werden  —  durch  einen  Zufall  ist  es  nicht  möglich,  genau  zu  sagen,  um 
welches  es  sich  handelt  —  an  dem  die  Veränderungen  vor  der  eigent- 
lichen Ankylose  von  ihren  ersten  Anfängen  an  zu  beobachten  waren.  Makro- 
skopisch waren  beide  Gelenkknorpel  noch  fast  unversehrt.  In  sagittaler 
Hichtung  wurden  aufeinanderfolgende  Schnittreihen  durch  das  Gelenk 
angelegt.  Es  handelt  sich  bei  diesen  Anfangsstadien  weniger  schon  um 
die  Bildung  einer  knöchernen  Verbindung  der  das  Gelenk  zusammen- 
setzenden Knochen,  obwohl  auch  von  dieser  schon  die  Beginne  vorliegen, 
sondern  vielmehr  um  die  Vorgänge  der  Zerstörung  an  den  knorpeligen 
Gelenkteilen,  welche  jene  Prozesse  einleiten.  Ein  Uebersichtsbild  zeigt 
alsbald,  daß  eine  Kontinuität  des  Knorpels  auf  jeder  Seite  zwar  schon 
nicht  mehr  besteht,  daß  aber  relativ  große  Partien  zusammenhängend  er- 
halten sind.  Sie  zeigen  mancherlei  Abweichungen  vom  normalen  Befunde. 
Die  Verteilung  der  Knorpelzellen  ist  eine  recht  unregelmäßige  geworden, 
weniger  in  den  unteren  Schichten,  die  dem  Knochen  anliegen,  wo  etwa 
2 — 4  Knorpelzellen  in  einer  Kapsel  regelmäßig  verstreut  liegen.  Weiter 
oben,  etwa  in  der  Mitte  des  Knorpelquerschnittes,  fällt  die  spindelförmige 
Gestalt  und  die  parallele  Lagerung  der  Zellen  auf.  Die  auffallendsten 
Veränderungen  zeigen  sich  in  der  dem  Gelenkspalt  anliegenden  Zone. 
Hier  hat  ein  ganz  unregelmäßiges  Wuchern  der  Knorpelzellen  stattgefunden^ 

Mitteil .  a.  d.  Grenzgebieten  d   Medizin  n.  Cliinirgle.    XU.  Bd.  48 


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730  Peter  Janssen, 

größere  Konglomerate  von  Zellmassen  liegen  in  einer  gemeinsamen  Höhle 
und  ihrer  mehrere  kommunizieren  miteinander.  Diese  Veränderungen  reichen 
an  vielen  Stellen  bis  dicht  an  den  Gelenkspalt  heran,  an  anderen  lassen 
sie  in  dessen  nächster  Nachbarschaft  einen  Streifen  der  Grundsubstanz 
frei,  in  dem  nur  seltene,  ganz  plattgedrückte  Zellen  sich  befinden,  deren 
Kern  sich  kaum  fUrbt.  An  wieder  anderen  Stellen  wuchert  der  Knorpel 
weit  über  das  Niveau  der  Gelenklinie  hervor  und  breitet  sich  flächenförmig 
im  Gelenkraume  aus,  bis  der  gegenüberliegende  Gelenkknorpel  das  Weiter- 
wuchern hindert. 

Durch  diese,  hier  mehr,  dort  weniger  ausgesprochene  Wucherangs- 
tendenz  wird  der  Widerstand  des  Knorpelgewebes  schwer  verändert  gegen 
ein  schädigendes  Moment:  ein  vom  Gelenkspalt  aus  wucherndes,  pannöses, 
gefäßführendes  Bindegewebe,  das  seinerseits  auch  den  Knorpel  zerstört. 
Die  Knorpelgrundsubstanz  wird  aufgefasert,  namentlich  an  den  dem  Gelenke 
naheliegenden  Bezirken.  Junge  Gefkßsprossen  dringen  zwischen  die  Fasern 
vom  Gelenkspalt  her  ein.  So  werden  Knorpelmassen  aus  der  Kontinuität 
abgesprengt  und  liegen  dann  isoliert  in  dem  anscheinend  verbreiterten 
Gelenkraume.  Von  dieser  Seite  her  findet  nun  eine  Vaskularisierung  des 
Knorpels  an  einzelnen  Stellen  statt,  die  tief  in  die  untersten  Elnorpel- 
schichten  eindringt.  Vielfach  reagiert  der  Knorpel  auf  diese  Invasion 
durch  gesteigerte  Wucherung  seiner  Zellen  in  der  nächsten  Umgebung, 
diese  verkalken,  zerfallen  und  bereiten  so  dem  Einbrüche  des  gef^ßtra- 
genden  Bindegewebes  nur  bessere  Wege. 

Während  so  vom  Gelenke  her  der  Knorpel  zerstört  wird,  tritt  auch 
eine  Veränderung  der  Spongiosa  in  der  Nähe  der  Knorpelsubstanz  auf 
und  verändert  deren  normale  Konturen.  Vom  M'arkraume  her  entstehen 
Vorbuchtungen  des  Gewebes  gegen  den  Knorpel,  dessen  Zellen  dement- 
sprechend, an  vielen  Stellen  dem  Drucke  folgend,  in  konzentrischen  Halb- 
kreisen gelagert  erscheinen.  Vielfach  sind  es  Knochenspangeu,  die  hier 
direkt  dem  Knorpel  anliegen.  An  anderen  Stellen  zeigt  sich  in  diesen 
tiefsten  Lagen  der  Knorpel  vom  Markraume  her  vaskularisiert,  und  zwar 
gewöhnlich  nicht  durch  ein  einzelnes  Gefäß,  sondern  in  einem  Knorpel- 
gange verläuft  ein  ganzes  Konvolut  solcher.  Die  Wände  jener  Gänge 
sind  mit  einfachen  Bindegewebslagen  ausgekleidet.  Im  übrigen  sind  die 
Knorpelwände  ziemlich  glatt,  eine  besondere  Reaktion  des  Knorpelgewebes 
auf  die  Invasion  von  dieser  Seite  her  ist  nicht  zu  verkennen.  Die  ge- 
schilderten Vorstöße  gefäßführenden  Gewebes,  einerseits  vom  Markraum, 
andererseits  vom  Gelenkspalt  her,  brechen  nun  entweder  jeder  für  sich 
durch  die  Knorpelkontinuität  hindurch,  oder  aber  sie  treffen  sich  nicht 
selten  auf  ihrem  Wege,  so  daß  Kommunikationen  zwischen  Markraum  und 
Gelenkspalt  entstehen.  Wo  sich  diese  Durch brüche  befinden,  da  scheint 
zunächst  eine  scharfe  Grenze  zu  sein  zwischen  den  von  oben  und 
unten  durchbrechenden  Gewebsarten.  Bei  dem  aus  dem  Markraume  stam- 
menden Gewebe  fällt  der  große  Reichtum  an  Fett  auf,  bei  dem  anderen 
die  absolute  Gleichheit  mit  dem  sogleich  zu  schüdemden  intraartikulären 
Gewebe.  Ein  Eintreten  dieses  letzteren  auch  vom  Markraume  her  ist 
daher  wohl  nicht  anzunehmen. 

Es  erübrigt  nun,  dem  Gelenkspalte  selbst  einige  Aufmerksamkeit 
zuzuwenden.  Er  hat  ein  völlig  von  der  Norm  abweichendes  Aussehen 
angenommen.  Es  wurde  oben  bereits  erwähnt,  daß  der  Knorpel  an  ein- 
zelnen Stellen  das  Niveau  der  Gelenklinie  in  seiner  Wucherung  über- 
schritten, sich  bis  zu  dem  gegenüberliegenden  Knochen  ausgedehnt  und 
teilweise  nach  den  Seiten  überwuchernd  sich  ausgebreitet  habe.     Hierdurch 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoetica.  731 

werden  die  Oelenkkontnren  gänzlich  verschoben  und  zum  Teil  der  Gelenk- 
raum ausgefüllt,  so  daß  Knorpel  fest  an  Knorpel  liegt.  Aber  der  weitaus 
größte  Teil  des  Gelenkspaltes  wird  ausgefüllt  von  jenem  bereits  ebenfalls 
erwähnten,  reichliche  Gefäße  führenden  Bindegewebe,  das  seinerseits  von 
oben  her  die  Zerstörung  des  Knorpels  bewerkstelligt. 

Dieses  Gewebe  zeigt  ein  ziemlich  gleichmäßiges  Gefüge.  Es  besteht 
aus  einem  jedenfalls  schon  älteren  Granulationsgewebe,  das  zum  großen 
Teile  schon  bindegewebig  umgewandelt  ist,  außerdem  einer  Wucherung 
älterer  Blutgefäße  mit  dünnen  Wandungen  und  ganz  jungen  Gefäßsprossen. 
Eingebettet  liegen  diese  alle  in  große  Massen  freier,  d.  h.  aus  den  Gefäßen 
ausgetretener  roter  Blutkörperchen,  di«  nur  teilweise  ihre  Formen  bewahrt 
haben.  Diese  Blutaustritte  erfolgen  auch  in  die  aufgefaserten  Knorpel- 
partien hinein.  Neben  diesen  frischen  Blutaustritten,  die  relativ  kurze 
Zeit  vor  dem  Tode  entstanden  sein  müssen,  sind  auch  reichliche  Ueber- 
bleibsel  alter  Blutungen  vorhanden,  nämlich  ein  in  sehr  zahlreichen  Binde- 
gewebszellen aufgehäuftes  körniges  Blutpigment,  welches  das  Protoplasma 
jener  Zellen  völlig  erfüllt.  Seltener  werden  freie  Hämatoidinkristalle  ge- 
funden. Auffallend  ist,  daß  die  roten  Blutkörperchen  am  stärksten  an 
den  Eandpartien  des  Gelenkspaltes,  d.  h.  am  Ansätze  der  Synovialmembran 
auftreten,  und  nach  der  Mitte  des  Gelenkes  hin  an  Zahl  abnehmen,  und 
daß  hier  mehr  gefäßführendes  Bindegewebe  sichtbar  ist.  Dieses  Gewebe 
verläuft  in  der  Faserrichtung  parallel  dem  Gelenkspalte  und  ist  fraglos 
vom  Bande,  von  dem  Synovialmembranansatze  aus,  hineingewuchert.  Das 
benachbarte  Periost  ist  frei  von  Wucherungsvorgängen. 

Die  Art  und  Weise,  wie  von  hier  aus  nun  die  Auffaserung  des  Knorpels 
vor  sich  geht,  wui-de  schon  oben  berührt.  Es  komnit  zu  streckenweiser 
Abtrennung  ganzer  Knorpelfragmente,  die  nun  völlig  isoliert  in  dem  be- 
deutend verbreiterten  Gelenkspalte  liegen,  und  nur  noch  nicht  mehr  färb- 
bare Zellreste  und  Kalkkon kremente  einschließen.  Aber  auch  frische 
Knorpelstücke  mit  wuchernden  Zellen  liegen  anscheinend  frei  im  Gelenke ; 
sie  stehen  wohl  noch  im  Ernährungszusammenhang  mit  dem  Gelenkknorpel 
und  sind  Teile  der  Ueberwucherungen.  An  vielen  Stellen  berühren  sich  die 
knorpeligen  Gelenkteile  mit  denen  der  gegenüberliegenden  Seite;  weniger 
die  relativ  normalen  Beste  des  Knorpels,  als  besonders  die  gewucherten 
Abschnitte.  Ein  Verkleben  oder  Verwachsen  dieser  Knorpelabschnitte 
war  aber  nirgendwo  nachzuweisen;  immer  sind  beide  scharf  voneinander 
getrennt,  obwohl  sie  prall  aneinander  liegen. 

Allein  von  diesem  Knorpelgewebe  aus  kommt  die  Ankylose  nicht  zu 
Stande.  Sie  entsteht  vielmehr  in  den  Anfangsstadien  auf  folgende  Weise. 
An  der  Knochenseite  des  Gelenkknorpels  sind  die  nächst  benachbarten 
Spongiosabälkchen  parallel  zu  der  Gelenkfläche  dem  Knorpel  flach  ange- 
lagert, und  von  diesen  Stellen  aus  entsteht  nun,  entsprechend  der  Durch- 
bruchsstelle des  spongiösen  Gewebes  durch  den  Knorpel,  eine  dieser  nach- 
folgende Neubildung  von  Knochengewebe.  Es  lagern  sich,  oft  in  mehr- 
facher Lage,  Osteoblasten  den  Knorpelwandungen  an,  schmelzen  das 
Knorpelgewebe  ein  und  bilden  ein  neues,  lamellös  strukturiertes  Knochen- 
gewebe, das  nun  seinerseits  immer  weiter  gegen  den  alten  Knorpel  vor- 
rückt. Die  direkte  Umwandlung  von  Knorpelzellen  in  Knochenzellen 
konnte  dabei  mit  völliger  Sicherheit  nicht  festgestellt  werden,  sie  ist  aber 
doch  als  sehr  wahrscheinlich  anzunehmen,  besonders  auch  entsprechend 
dem  Befunde  an  anderen  Gelenkschnitten.  Nach  Durchwachsung  der 
Durchbruchsstelle  greift  die  Knochenbildung  nun  auch  über  auf  die  Ge- 
lenkfläche des  Knorpels   und  bringt   hier    die   gleichen  Veränderungen   zu 

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732  Peter  Janssen, 

Stande.  Der  neugebildete  Knochen  legt  sich  flächenförmig  dem  Knorpel  an^ 
und  nun  rückt  jener  von  allen  Seiten  her  gegen  das  Knorpelgewebe  vor 
uod  bringt  dasselbe  zum  Schwinden.  Der  neugebildete  Knochen  nimmt 
aber  erheblich  weniger  Kaum  ein  als  der  frühere  Gelenkknorpel,  so  dal> 
schließlich  an  seiner  Stelle  nur  reJativ  schmale  Knochen b&lkchen  besteheo, 
die  zum  Teil  noch  Beste  des  Knorpels  völlig  umsoblossen  in  ihrer  Mitte 
zeigen.  Die  Randzone  der  Knorpelgrundsubstanz  ist  bei  diesen  Vorgängen 
durch  mäßige  Einlagerung  von  Kalksalzen  ausgezeichnet.  Immer  geht  die 
Knochenneubildung  von  dem  Gewebe  des  Markraumes  aus,  und  an  den 
Stellen,  wo  auch  die  von  der  Durchbruchsstelle  anscheinend  abgeschlossene 
Knorpelpartie  Knochenbildung  zeigt,  ist  dieser  Zustand  nur  scheinbar,  wie 
aus  Serienschnitten  erhellt. 

Von  besonderer  Wichtigkeit  scheinen  hier  nun  die  pilzförmig  zwischen 
beiden  Gelenkäächen  sich  ausbreitenden  Knorpelpartien  zu  sein.  Sie  schaffen 
Berührungspunkte  mit  dem  gegenüberliegenden  Gelenkknorpel  —  keine 
festen  Verbindungen  —  und  dienen  gewissermaßen  als  Leiter  für  die 
Knochenneubildung,  die  auf  diese  Weise  die  gegenüberliegende  Seite  er- 
reicht. Und  nun  benutzt  weiterhin  der  neue  Knochen  das  durch  die 
Knorpelveränderungen  auch  drüben  vorbereitete  Terrain,  verbindet  sich 
mit  den  von  drüben  vorrückenden  Knochen neubildungen,  und  so  entstehen 
Knochenspangen,  welche  die  Beste  der  Gelenkknorpel  miteinander 
verbinden  und  hinüber  und  herüber  ziehen. 

Ohne  Gesetzmäßigkeit  verlaufen  die  neuen  ELnochenbälkchen  an  diesem 
kleinen  Gelenke,  welches  außerdem  den  Prozeß  ja  erst  im  Werden  zeigte 
wohl  deshalb,  weil  die  Kranke  während  jener  Vorgänge  die  Buhelage 
einnahm   und   die   statischen  Momente   in  dieser  Zeit   in  Wegfall   kamen. 

Ein  Zugrundegehen  des  frisch  gebildeten  Knochens  wurde  nicht  be- 
merkt, HowsHiPsche  Lakunen  und  Osteoklasten  waren  nirgendwo  vor- 
handen. An  einzelnen  Stellen  kommt  es  zur  Bildung  eines  osteoiden  Ge- 
webes, das  durch  eine  am  Bande  befindliche  mehrfache  Lage  von  Binde- 
gewebszellen ausgezeichnet  ist. 

Der  bei  der  Untersuchung  dieses  Gelenkes  erhobene  Befund  kehrt 
nun  bis  zu  einem  gewissen  Grade  auch  bei  den  anderen  untersuchten 
Gelenken  wieder.  Es  wäre  daher  zu  weitläufig,  bei  den  Schnitten  aus 
anderen  Präparaten  jedesmal  das  ganze  mikroskopische  Bild  zu  ent- 
werfen. Ich  beabsichtige  daher  bei  der  Mitteilung  des  Befundes  nur 
auf  die  Punkte  einzugehen,  in  denen  die  Vorgänge  abweichen  von  dem 
oben  geschilderten,  den  ich  im  allgemeinen  als  den  normalen  bei  der 
Ausbildung  der  Arthritis  ankylopoötica  betrachten  möchte. 

Das  linke  Talokruralgelenk  wurde  in  sagittalen  Schnitten  durch 
Tibia  und  Talus  untersucht.  Größere  Teile  der  Corticalis  und  Markhöhle 
von  Tibia  und  Talus,  die  dem  Gelenk  anliegen,  lassen  die  ausgeprägte 
Knochenatrophie  erkeunen.  Die  knöchernen  Bestandteile  der  Markhöhle 
sind  rarefiziert,  aber  außer  ihrer  Gracilität  weisen  die  Bälkchen  keine  Be- 
sonderheiten auf;  auch  die  Corticalis  der  Tibia  ist  sehr  verdünnt  und 
osteoporotiscb.  Das  Gelenk  selbst  ist  vollkommen  obliteriert  und  mit  einer 
Schicht  schwielig-festen  fibrösen  Bindegewebes  erfüllt,  in  das  unvermittelt 
die  Knochenbälkchen  von  Tibia  und  Talus  übergehen.  Das  Bindegewebe 
verläuft  bei  durchweg  horizontaler  Faserrichtung  von  den  Seiten  kommend 
in  dem  Gelenkspalte.  Es  hat  einen  mäßigen  Reichtum  von  länglichen,  teil- 
weise gewellten  Zellkernen.     Vielfach  ist  es  von  kräftigeren  Gefäßen  durch- 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoetica.  733 

zogen,  namentlich  an  den  dem  Knochen  benachbarten  Parden.  An  einzelnen 
Stellen  sieht  man  nm  die  Gefäße  herum  Anhäufungen  von  einkernigen 
Leukocyten.  Der  Knorpel  ist  verschwunden  bis  auf  einen  winzigen 
Komplex.  Hier  haben  sich  noch  einige  Knorpelzellen  erhalten,  inmitten 
von  Bindegewebe,  welches  auch  diesen  Rest  zu  ersetzen  im  Begriffe  steht. 
Während  dies  von  der  Gelenkseite  her  geschieht,  beginnt  auf  der  dem 
Markraum  der  Tibia  zugekehrten  Seite  ein  anderer  ProzeB,  der  an  vielen 
Stellen  zugleich  und  in  gleicher  Weise  auftritt.  Es  kommt  nämlich  unter 
Vermehrung  der  Bindegewebszellen  am  Rande  gewisser  Bezirke,  die  durch 
größere,  dickere  Kerne  ausgezeichnet  sind,  zu  einer  Umwandlung  des  den 
Knorpel  ersetzenden  Bindegewebes  in  eine  osteoide  Substanz  mit  ziem- 
lichem Kernreichtum.  Die  Kerne  sind  von  einer  helleren  Zone  kapsel- 
artig umschlossen,  ohne  aber  etwa  an  das  Aussehen  von  Knorpelzellen  zu 
erinnern.  Näher  liegt  der  Vergleich  mit  entstehenden  Knochenkörperchen. 
Die  Grundsubstanz  dieses  Gewebes  färbt  sich  viel  leuchtender  rot  mit 
Karmin  oder  £osin  als  die  des  Knochens  oder  des  Bindegewebes.  Diese 
Vorgänge  spielen  sich  an  vielen  Stellen  des  in  der  früheren  Gelenkgegend 
beünd liehen  Gewebes  ab  und  bilden  dort  einen  Uebergang  dieses  Gewebes 
in  die  Knochen bälkchen,  die  mit  der  osteoiden  Schicht  in  dichtem  Zu- 
sammenhang stehen.  Daß  des  weiteren  aus  dieser  osteoiden  Substanz 
wirklicher  Knochen  wird,  der  die  knöcherne  Ankylose  bewirkt,  steht  außer 
Frage;  an  ganz  vereinzelten  Stellen  ist  der  Beginn  dieses  Vorganges,  die 
Umwandlung  der  Zellen  in  Knochenzellen,  wahrzunehmen. 

Das  Zustandekommen  der  Ankylose  bei  dem  vorliegenden  Gelenke 
gestaltet  sich  also  doch  ein  wenig  anders,  als  bei  dem  vorherigen :  man  ist 
gezwungen,  eine  Substitution  des  Knorpels  durch  Bindegewebe  anzunehmen, 
und  aus  diesem  Bindegewebe  entwickelt  sich  weiterhin,  entweder  durch 
Einlagerung  von  Kalksalzen  zunächst  ein  knochenähnliches  Gewebe,  das 
später  in  Knochengewebe  übergeht,  oder  aber  die  Osteoblasten  wandeln 
das  Bindegewebe  direkt  in  persistierenden  Knochen  um. 

Von  dem  rechten  Talonavikulargelenk  ist  nur  noch  ein  Teil 
knorpelig  erhalten.  Diese  Knorpelreste  sind  von  sehr  ungleicher  Stärke; 
zum  Teil  scheinen  sie  wenig  von  ihrer  früheren  Breite  verloren  zu  haben, 
zum  Teil  sind  sie  auf  Spangen  reduziert,  die  ungemein  dünn  sind,  dünner 
noch  als  die  Knochenbälkchen  des  sehr  rarefizierten  benachbarten  Mark- 
ratrmes.  Nur  wenige  Gefäße  durchziehen  die  Knorpelsubstanz  ohne  Reaktion 
der  letzteren  in  der  Umgebung.  Neben  den  wuchernden  Knorpelzellen  fällt 
hier  vor  allem  die  starke  Auffaserung  —  unter  Zugrundegehen  der  Zellen 
—  auf,  ohne  daß  dieselbe  durch  das  Einwuchern  eines  Granulationsgewebes 
begünstigt  würde.  Der  Gelenkspalt  nämlich  zeigt  nicht  das  gefäßführende, 
zum  Teil  organisierte  Granulationsgewebe  mit  Blutaustritten,  sondern  er  ist 
größtenteils  ausgefüllt  von  wucherndem  Knorpelgewebe,  welches  den  Gelenk- 
enden fest  anliegt  und  wahrscheinlich  von  anderen  wuchernden  Stellen  der- 
selben ausgehend,  nach  hierher  vorgedrungen  ist.  Andere  Gelenkteile  zeigen 
noch  die  Ausgangsstelle  des  wuchernden  Knorpelgewebes.  Die  Kontinuität 
dieses  intraartikulären  Gewebes  wird  an  einzelnen  Orten  gestört  durch 
Anwesenheit  von  fettreichem  Markgewebe:  ein  Zeichen,  daß  eine  Ein- 
wucherung  von  einer  anderen  Stelle  aus  vor  sich  gegangen  ist;  dies  sieht 
man  an  anderen  Schnitten  des  Gelenkes,  wo  von  beiden  Knochen  her  die 
Kontinuität  des  Knorpels  aufgehoben  ist.  Und  zwar  ist  dies  auf  dem 
schon  früher  geschilderten  Wege  vor  sich  gegangen,  oder  der  ganz  ver- 
schmälerte Knorpel  ist  an  einzelnen  Stellen,  wahrscheinlich  durch  geringe 
Traumen,  frakturiert,  und  durch  diese  Lücke  ist  der  Einbruch  des  Mark- 
gewebes und  das  Hinüberwachsen  der  Knochenbrücken  vor  sich  gegangen. 


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734  Peter  Janssen, 

Auch  die  noch  bestehenden  Enorpelp&rtien  sind  im  Weitergehen  des 
Prozesses  dem  Untergange  geweiht,  sie  tragen  allerseits  schon  die  an- 
liegenden Knochen bälkchen,  von  denen  aus  die  knöcherne  Umwandlung 
weiter  fortschreitet.  Auf  weiteren  Schnitten  sieht  man  den  früheren  Ge- 
lenkspalt nur  angedeutet  durch  Bindegewebe,  einzelne  Knorpelstückchen 
mit  ausgezackten  Rändern  und  teils  mehr,  teils  weniger  anliegenden  Binde- 
gewebszellen, sowie  durch  Knochenstückchen,  die  in  der  Richtung  der  früheren 
Gelenkknorpel  gelagert  sind.  Nirgendwo  sind  HowsHiPsche  Lakunen  vor- 
handen, dagegen  ist  ein  solches  Knochenstückchen  umgeben  von  einer  oder 
mehreren  Lagen  dickkerniger  Bindegewebszellen,  die  als  Osteoblasten  wirken; 
manchmal  wird  es  auch  von  einem  gefUßführenden  Kanal  durchbohrt,  um 
den   dann    die  Knochensubstanz   wie  beim  normalen  Knochen  gelagert  ist. 

Das  Gelenk  zwischen  Os  naviculare  und  Cuneiforme  I  ist 
nur  zum  Teil  noch  knorpelig  vorhanden.  Wo  Knorpel  überhaupt  noch 
angetroffen  wird,  findet  sich  seine  Dicke  sehr  verringert.  Er  ist  außer- 
ordentlich stark  von  dünnwandigen  Gefäßen  durchzogen  und  aufgefasert 
durch  das  auch  in  diesem  Gelenk  wieder  vorhandene,  diesmal  etwas 
ältere  und  kemärmere,  intraartikuläre  Bindegewebe,  in  dem  manche  Reste 
von  Knorpelgrundsubstanz  kernlos  oder  mit  nicht  mehr  färbbären  Kernen 
umherfiottieren.  Der  übrig  gebliebene  Knorpel  ist  von  allen  Seiten  lakunen- 
artig  arrodiert,  wenige  Bindegewebszellen  liegen  dem  Rande  an,  und  in 
spärlicher  Scheide  treten  auch  hier  die  Qei&üe  an  den  Knorpel  heran. 
Ueberall  ist  Knochenneubildung  unter  Anlagerung  von  Osteoblasten,  wo- 
durch die  Kontinuität  stellenweise  aufgehoben  wird,  so  daß  Zwischenge- 
webe und  Mark  aneinanderstoßen.  Zu  sehr  großem  Teile  ist  aber  die 
Stelle  des  früheren  Gelenkknorpels  nur  noch  gekennzeichnet  beiderseits 
durch  je  eine  Lage  von  dünnen  Knochenbälkchen ,  die  horizontal,  ein- 
ander parallel,  gelagert  sind,  vielfache  Unterbrechungen  zeigen  und  nicht 
quer  durch  den  Gelenkspalt  ziehen.  Ueberall  vorhandene  Osteoblasten  an 
den  Rändern  geben  Kunde  davon,  daß  die  Knochenprozesse  noch  nicht 
abgeschlossen  sind,  und  zweifellos  verschwindet  auch  mancher  neugebildete 
Knochen  teil  wieder.  Dafür  sprechen  die  Kontinuitätsunterbrechungen,  ob- 
wohl eine  direkte  Osteokl asten t&tigkeit  nicht  beobachtet  werden  konnte. 
Aber  das  beiderseitige  Markgewebe  hat,  wenn  es  an  einzelnen  Stellen  auch 
zwischen  diese  Knochenlagen  eingedrungen  ist,  doch  das  intraartikuläre 
Bindegewebe  noch  nicht  verdrängen  können.  Seine  Kontinuität  ist  noch 
erhalten,  es  ist  kernärmer  geworden  und  geschrumpft  und  hat  die  Knochen- 
bälkchen nach  sich  gezogen,  so  daß  dieser  Gelenkrest  einen  wellenförmigen 
Verlauf  erhält 

An  dem  Gelenk  zwischen  Os  cuneiforme  I  und  Metatarsale  I 
rechts  findet  man  den  Gelenkknorpel  nur  an  einer  eng  begrenzten  Stelle 
in  seiner  ursprünglichen  Gestalt  ziemlich  erhalten  vor,  obwohl  auch  hier 
in  den  obersten  Schichten  schon  Zerklüftungsstellen  vorhanden  sind  und 
das  Hineinwuchem  des  Bindegewebes  vom  Spalt  her  beobachtet  werden 
kann.  Die  benachbarten  rarefizierten  Knorpelpartien  sehen  wie  angenagt 
aus,  es  haben  sich  Buchten  gebildet,  in  denen  sich  das  zarte  gefäßhaltige 
Bindegewebe  befindet,  nur  ganz  vereinzelt  sieht  man  den  Konturen  größere 
Zellen  anliegen,  die  man  als  Chondroklasten  anzusprechen  berechtigt  wäre. 
Bei  der  Zerstörung  des  Knorpels  persistieren  die  Knorpelzellen  länger  als 
die  Grundsubstanz,  und  einzelne  derselben  sind  innerhalb  des  zerstörenden 
Bindegewebes  isoliert  gelagert  anzutreffen.  Die  Knochenneubildung  ge- 
schieht hier  ebenfalls  durch  fläch enförmige  Anlagerung  an  den  Knorpel 
vom  Markraume  aus.     Man  kann  an  einzelnen  Partien  den  Uebergang  der 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoetica.  735 

Knorpelzellen,  die  in  einer  mit  Kalksalzen  stärker  inprägnierten  schmalen 
Randzone  liegen,  in  Knochenzellen  verfolgen.  Der  größte  Teil  des  Gelenk- 
restes besteht  auch  hier  wieder  aus  parallel  verlaufenden  Knochenspangen, 
die  durch  das  Zwischengelenk-Bindegewebe  aneinander  gehalten  werden; 
quer  hinüber  verlaufende  Spangen  sind  nicht  vorhanden,  wohl  aber  ver- 
läuft die  ganze  Gelenklinie  wellenförmig,  wegen  der  in  jenem  Bindegewebe 
aufgetretenen  Schrumpfungsprozesse,  welche  die  Knochenspangen  nach  sich 
ziehen.  Ein  anderer,  von  dem  bisher  beobachteten  abweichender  Vorgang 
befindet  sich  außerdem  an  diesem  Gelenk.  An  einer  umschriebenen  Stelle 
ist  der  Spalt  angefüllt  von  einem  festen  fibrösen  Gewebe  von  großer  Kern- 
armut, das  nicht,  wie  sonst,  parallel  den  Gelenkfiächen  einherzieht,  sondern 
die  verschiedensten  Bichtungen  einschlägt,  namentlich  auch  in  transversalen 
Zügen  sich  bewegt.  Es  grenzt  scharf  gegen  die  Knorpelreste  und  anderen 
Zwischengelenkformationen  sich  ab.  Reichliches  Blutpigment  findet  sich 
kömig,  meist  extracellulär,  in  seinen  Spalten  und  der  Umgebung  verstreut, 
so  daß  man  wohl  nicht  fehlgeht,  das  Ganze  als  einen  reparativen  Vorgang 
nach  einer  Fraktur  des  Gelenkes  oder  seiner  Reste  anzusehen.  An  einer 
anderen  Stelle  wiederum  hat  der  Knorpel  der  zerstörenden  Gewalt  länger 
zu  widerstehen  vermocht  Unter  starker  Wucherung  der  Knorpelzellen 
haben  sich  kompakte  Knorpelmassen  gebildet,  die  fest  von  älterem  Binde- 
gewebe, wie  von  einer  fibrösen  Kapsel,  umgeben  sind.  Das  Bindegewebe 
scheint  hier  den  Knorpel  nur  ganz  allmählich  durch  Zusammenpressen  zu 
zerstören,  an  einer  Stelle  geht  der  Knochen  in  eine  dem  Bindegewebe 
ähnliche,  aber  osteoide  Substanz  über. 

Das  Gelenk  zwischen  Os  cunei forme  I  und  Metatarsale  II 
liegt  auch  in  einem  kleineren  Abschnitte  vor.  Von  einem  Gelenkknorpel 
ist  hier  nirgendwo  mehr  etwas  anzutreffen.  An  der  Stelle  des  früheren 
Gelenkes  zieht  sich  durch  das  Präparat  ein  breiter  Strang  teils  lockeren, 
teils  fibrösen  Bindegewebes,  in  dessen  Zwischenräumen  auch  Markgewebe 
sich  befindet.  Begrenzt  wird  diese  Zone  beiderseits  durch  die  schon  früher 
beschriebenen  Knochenspaugen,  die  ohne  Besonderheiten  sind. 

Die  Präparate  der  dem  linken  Fuße  entnommenen  Gelenke  unter- 
scheiden sich  nicht  wesentlich  von  denen  des  rechten  Fußes. 

Vom  Talon avikulargelenk  ist  nur  noch  ein  geringer  Teil  an- 
gedeutet durch  2  gegenüberliegende,  sehr  verdünnte  und  arrodierte  Knorpel- 
lamellen, die  an  vielen  Stellen,  auch  nach  dem  Gelenkspalt  zu  fest  angelegte, 
ganz  dünne  Knochenspangen  zeigen.  Das  Ganze  stellt  einen  mehr  abge- 
laufenen Prozeß  dar,  eine  frische  Tätigkeit  des  substituierenden  Knochens 
oder  eine  Reaktion  des  Knorpels  ist  wenigstens  nicht  augenfällig.  Der 
weitaus  größte  Teil  der  Gelenkverbindung  ist  geschwunden,  einige  dünne 
Knochenbälkchen  zeigen  durch  ihre  Lagerung  noch  die  frühere  Richtung 
des  Gelenkes  an,  die  aber  durch  senkrecht  dazu,  quer  durch  den  früheren 
Gelenkspalt  laufende,  unterbrochen  wird.  Wucherung  der  Knorpelsubstanz 
ist  in  den  größeren  Knorpelteilen  noch  hier  und  da  nachweisbar,  ebenso 
im  Rest  des  Gelenkspaltes,  der  dadurch  teilweise  obliteriert  ist;  aber  in 
den  stark  verdünnten  Knorpel partien  kommen  Wucherungen  nicht  mehr 
vor,  an  ihre  Stelle  treten  vielmehr  ansehnliche  Ablagerungen  von  Kalk- 
salzen. Auch  anscheinend  ganz  isolierte  Anlagerungen  neugebildeter 
Knochen  Substanz  an  den  Gelenkflächenresten  sind  vorhanden,  ohne  daß 
in  dem  benachbarten  Knorpel  eine  Veränderung  nachzuweisen  wäre. 
Während  in  früheren  Präparaten  die  Knochenlaraellen,  welche  den  Knorpel 
ersetzten,  parallel  in  zwei  Linien  liefen  und  zwischen  sich  das  gewohnte 
Bindegewebe  führten,    ist  hier  nur  von  Zeit   zu  Zeit  ein  einzelnes,  in  der 


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736  Peter  Janssen, 

früheren  Grelenkflucht  verlaufendes  Ejiochenstückchen  vorhanden,  ohne 
Beste  des  Zwischengewebes,  so  daß  nur  in  Verbindung  mit  den  Knorpel* 
resten  die  alte  Gelenklinie  hier  noch  rekonstri^rt  werden  kann.  Einzeln 
genommen  sehen  diese  Stell^i  aus  wie  Teile  des  Markranmes  (s.  Taf.  XIII 
Fig.  1). 

Von  der  Gelenkverbindung  zwischen  Talus  und  Oalcaneus 
stand  nur  ein  kleines  Stück  zur  Verfügung.  Auch  hier  findet  man  noch 
einen  knorpeligen  Gelenkteil  mit  Zellwucherungen  und  starker  Auffassung 
der  oberen  Kuorpelschichten,  in  deren  Gebiet  die  Knorpelzellen  absterben. 
Die  Gefäßbildung  im  Knorpel  tritt  mehr  zoiück,  wie  denn  auch  das  inter- 
mediäre Gewebe  nicht  den  Anschein  des  Granulationsgewebes,  sondern  des 
Markgewebes  hat;  dementsprechend  ist  auch  die  buchtige  Arrosion 
des  Knorpels  häufiger  als  die  Abtrennung,  die  von  Seiten  des  Ghranalations- 
gewebes  meist  auszugehen  pflegt.  Unregelmäßige  Knorpelwucherungen  lassen 
die  Gelenkknorpelreste  zum  Teil  wie  miteinander  verklebt  erscheinen,  immer 
aber  kann  noch  eine  Scheidungslinie  beider  Eoiorpel  voneinander  bemerkt 
werden.  Aber  auch  feste  verbindende  Brücken  sind  an  einzelnen  Stellen 
vorhanden,  indem  an  der  Gelenkfläohe  osteoides  Gewebe  sich  anlegt,  an 
dessen  Rande  vielfache  Lagen  von  Osteoblasten  auftreten.  Lamellöse 
Knochenstruktur  fehlt  an  diesem  Gewebe  noch.  Dasselbe  substituiert  hier 
zwei  einander  gegenüberliegende  und  sich  berührende,  pilzförmig  ausge- 
breitete Wucherungen  des  Knorpels,  und  der  neu  sich  bildende  Knochen 
läßt  die  Scheidewand  zwischen  den  beiden  getrennten  Knorpelkegeln  ganz 
außer  acht  und  wandert  hinüber  zur  anderen  Gelenkfläche.  So  sind  weniger 
ganz  knöcherne  Brücken  vorhanden,  als  solche,  die  noch  osteoides  Verhalten 
zeigen  und  neben  sich,  oder  als  Einschluß,  Reste  des  alten  zu  Grunde  ge- 
henden Knorpels  aufweisen. 

In  dem  Gelenke  zwischen  Os  naviculare  und  cuneiforme  I 
links  hat  man  schon  ältere  Prozesse  vor  sich.  Von  der  ursprünglich  sehr 
breiten  Gelenkverbindung  zwischen  diesen  beiden  Knochen  ist  nur  noch 
ein  winziger,  etwa  2 — 3  mm  großer  Teil  knorpelig  erhalten  und  durch  die 
oben  geschilderten  degenerativen  Attribute  ausgezeichnet.  Das  Zwischen- 
gewebe ist  hier  meist  Markgewebe.  Auf  den  Seiten  wird  vom  Markgewebe 
her  der  Knorpel  von  dem  vorrückenden  Knochengewebe  umwuchert,  so  daß 
dieses  in  den  Gelenkspalt  hineingelangt.  Auch  ganz  isoliert  ist  in  weiter 
Entfernung  hiervon  noch  ein  mikroskopisch  kleines  Knorpelstückchen  vor- 
handen. Dieses,  sowie  die  Reste  des  früher  intraartikulären  Bindegewebes 
lassen  den  Verlauf  des  alten  Gelenkes  noch  erraten.  Das  Bindegewebe 
ist  derb,  zellarm  und  verläuft  in  parallelen  Faserzügen,  vorhanden  ist  es 
nur  noch  an  vereinzelten  Stellen.  Denn  da,  wo  in  früheren  Stadien  des 
Prozesses  das  Markgewebe  zwischen  den  Knorpeln  überwog,  ist  dies  na- 
türlich nicht  mehr  von  der  jetzt  benachbarten  Spongiosa  zu  unterscheiden. 
Begrenzt  ist  es  hier  und  da  noch  von  einigen  Knochenspangen,  denen 
Osteoblasten  angelagert  sind.  Sicherlich  ist  eine  große  Menge  des  alten 
fibrösen  Zwischengewebes  verdrängt  und  zerstört  worden  durch  die  Ueber- 
macht  der  nachrückenden  Spongiosa.  Diese  füllt  denn  auch  den  weitaus 
größten  Raum,  der  früher  dem  Gelenk  selbst  gehört  haben  muß,  aus;  und 
in  dieser  Gegend  ziehen  nun  wirr  und  regellos  die  Knochenbälkchen  hin- 
über und  herüber  und  erwecken  den  Anschein,  als  habe  man  einen  Schnitt 
durch  einen  Markraum  vor  sich.  Von  der  benachbarten  rarefizierten  Spon- 
giosa unterscheiden  sich  diese  neueren  Knochenbälkchen  nur  durch  ihr 
kräftigeres  Aussehen.  Hier  sieht  man  wieder  das  vollkommene  Aufgehen 
der   beiden    Knochen   in    einen    einzigen.      Auch    Frakturen    einzelner 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoetica.  737 

kleiner  Knochenspangen  fehlen  nicht;  sie  haben  den  Anschein,  daÜ  sie 
intra  vitam  entstanden  sind,  trotzdem  fiLllt  die  manchmal  ganz  fehlende, 
manchmal  minimale  Reaktion  des  Knochens  einem  solchen  Trauma  gegen- 
über auf  (s.  Taf.  Xin  Fig.  2). 

Von  dem  entfernten  Mittelfinger  konnten  Schnitte  durch  die  beiden 
Interphalangealgelenke  angelegt  werden.  Da£  dieselben  in  fester  Ankylose 
miteinander  verbanden  waren  —  ebenso  wie  auch  die  Gelenke  der  übrigen 
Finger  —  wurde  schon  oben  erwähnt.  Aus  äußeren  Gründen  war  leider 
nur  die  Entfernung  dieses  einen  Fingers  zur  Untersuchung  möglich. 

Das  I.  Interphalan'ge algelenk  zeigt  zunächst  eine  erhebliche 
Druckatrophie  der  Beugeseite  vom  Capitulum  der  I.  Phalanx,  welche  in 
fester  Ankylose  von  etwa  110  <^  steht.  Im  übrigen  ist  die  Porosität  des 
Knochens  weniger  ausgesprochen  als  an  den  Fußknochen.  Der  Markraum 
erscheint  in  der  Nachbarschaft  der  Gelenkverbindung  kaum  verändert,  die 
Corticalis  ist  dagegen  verdünnt  und  zeigt  an  der  Beugeseite  der  IL  Phalanx 
sogar  vollständige  Kontinuitätsunterbrechungen.  Ein  Gelenkspalt  fehlt  voll- 
kommen, seine  Stelle  ist  nur  erkennbar  durch  das  sogleich  zu  beschreibende 
Gewebe.  Irgendwelche  Knorpelreste  sind  nicht  mehr  auffindbar.  Viel- 
mehr ist  die  an  dieser  Stelle  sehr  engmaschige  Spongiosa  der  Epiphysen- 
gegenden  an  der  Beugeseite  des  Gelenkes  getrennt  durch  ein  zwischen 
beide  Knochen  gelagertes  und  dieselben  fest  vereinigendes  Bindegewebe. 
Dieses  zeigt  stellenweise  großen  Kernreichtum,  führt  zahlreiche  kleine 
Gefäße,  und  ist  anscheinend  von  der  Beugeseite  des  Gelenkes  her  einge- 
wuchert. An  einzelnen  Stelleu  sind  kleine  frische  entzündliche  Vorgänge 
zu  beobachten,  namentlich  in  der  Umgebung  der  Gefäße  eine  Anhäufung 
von  mononukleären  Leukocyten.  Hie  und  da  liegen  Fibringerinnsel  in  den 
Lücken  des  Bindegewebes.  Während  dies  letztere  an  einigen  Orten  gegen 
den  benachbarten  Knochen  scharf  abgegrenzt  ist,  kann  man  anderwärts 
eine  innige  Zusammengehörigkeit  beider  Gewebsarten  nachweisen,  die  sich 
aus  der  Umwandlung  von  Bindegewebszellen  in  Knochenzellen  und  aus 
der  Neubildung  eines  normal  struktui*ierten  Knochengewebes  ergibt.  Ein 
Vorstudium  von  osteoider  Substanz,  etwa  als  Mittelzone,  ist  nicht  vor- 
handen. Diese  Knochenneubildungen  nehmen  an  Intensität  zu  nach  der 
Sti'eckseite  des  Gelenkes  hin,  gleichzeitig  mit  ihnen  auch  die  entzündlichen 
Erscheinungen  im  Verlaufe  der  Gefäßchen  des  Bindegewebes.  In  mäßigen 
Mengen  ist  hier  mancherorts  auch  eine  Ablagerung  von  körnigem,  meist 
extra-,  aber  auch  intracellulärem  Blutpigment  zu  finden  —  wieder  die 
Reste  traumatischer  Insulte. 

An  dem  IL  Interphalangealgelenk  ist  ebenfalls  eine  knöcherne 
Ankylose  nicht  vorhanden,  die  feste  Beugestellung  beträgt  ca.  150<^.  Es 
ist  auch  hier  wieder  eine  hochgradige  Druckatrophie  des  Köpfchens  der 
proximalen  IL  Phalanx  an  dessen  Beugeseite  eingetreten,  eiuhergehend  mit 
Rarefizierung  des  Knochens  an  jenen  Stellen,  besonders  auch  der  Corticalis. 
Eine  Verdichtung  des  epiphysären  Markraumes  fehlt.  Ueberhaupt  sind  die 
Vorgänge  in  diesem  Gelenke  weniger  weit  vorgeschritten  als  im  L  Inter- 
phalangealgelenke. Das  eiugewucherte  Bindegewebe  führt  junge  Gefäß- 
sprossen, zeigt  aber  nirgendwo  die  entzündlichen  Nebenerscheinungen  wie 
in  jenem  Gelenke.  Auch  ältere  kemärmere  Züge  sind  wieder  vorhanden 
und  verlöten  an  den  Stellen,  wo  der  Knorpel  gänzlich  geschwunden  ist, 
die  beiden  Knochen  miteinander.  Vor  allem  sind  aber  noch  große  Knor- 
pelteile, namentlich  von  der  Gelenkfläche  der  III.  Phalanx  vorhanden,  die 
allerdings  voneinander  getrennt  liegen  durch  große  Mengen  gewucherten 
Bindegewebes  und  Knochenspangen.     In  ihrer  Abgeschlossenheit  beginnen 


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738  Peter  Janssen, 

die  Knorpelzellen  hier  und  da  zu  wuchern.  Man  kann  sehr  gut  erkennen, 
wie  auf  zwei  Wegen  der  Knorpel  seiner  Zerstörung  entgegengeführt  wird. 
Zunächst  wie  das  zarte,  zwischenwuchemde  Bindegewebe  gröllere  Zellen, 
Chondroklasten,  an  die  Knorpelteile  heranlagert,  die  den  Knorpel  zum 
Schwunde  bringen,  so  daü  die  Schatten  der  alten  Knorpelzellen  manchmal 
zur  Hälfte  aus  der  angenagten  Knorpelsubstanz  herausragen,  manchmal 
auch  frei  in  dem  spärlichen  Bindegewebe  liegen.  Andererseits  wird  von 
der  Markhöhle  her  direkt  der  Knorpel  in  Knochen  umgewandelt.  Die 
Substanz  fasert  sich  auf,  die  Knorpelzellen  erhalten  einen  Hof,  werden 
sternförmig,   die  Grundsubstanz    f^rbt   sich  mit  Karmin   intensiv   rot   und 


Fig.  2.    li.  Interphalangealgelenk,  Mikrophotogramm. 

das  Gewebe  wird  osteoid,  um  späterhin  in  strukturiertes  Knochengewebe 
übergeführt  zu  werden.  Die  Umwandlung  von  Bindegewebe  in  Knochen 
kann  in  diesem  Präparate  nicht  gefunden  werden,  sie  entspricht  vielleicht 
erst  einem  späteren  Stadium  (s.  Fig.  2). 

Vergleicht  man  die  Befunde  an  den  untersuchten  Gelenken  jener 
beiden  Fälle,  und  zwar  die  makroskopischen  wie  die  mikroskopischen 
miteinander,  so  kann  nicht  von  der  Hand  gewiesen  werden,  daß,  abge- 
sehen von  kleinen  Einzelheiten,  die  gleichen  Prozesse  in  allen  vor  sich 
gehen,  daß  sie  nur  in  den  einen  noch  im  Werden  begriffen,  in  den 
anderen  schon  zu  einem  Endresultate,  das  nicht  wesentlich  mehr  ver- 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoetica.  739 

änderlich  ist,  gelangt  sind.  Am  frühesten  fällt  die  Zerstörung  der 
Gelenkknorpel  auf.  Sie  geht  auf  verschiedene  Weise  vor  sich:  Durch 
Veränderung  der  Knorpelstruktur,  durch  das  Einwuchern  eines  inter- 
mediären Gewebes  in  die  Knorpelsubstanz,  das  sich  vom  Ansätze  der 
Synovialmembran  her  in  den  Gelenkspalt  eingeschoben  hat,  und  durch 
das  Einwuchern  des  Markgewebes  von  der  Spongiosa  der  die  Gelenk- 
knorpel tragenden  Knochen  her.  Hier  tritt  nun  zunächst  die  Frage 
auf:  Welches  ist  der  primäre  Vorgang,  das  Einwuchern  der  fremden 
Gewebsarten  in  den  Knorpel  und  die  fast  makroskopisch  wahrnehmbare 
Vaskularisation  und  Auffaserung  desselben,  oder  eine  Veränderung  der 
Knorpelgrundsubstanz  und  der  Zellen  ?  In  den  meisten  Präparaten  findet 
man  ja  —  auch  ziemlich  zu  Beginn  des  Prozesses  schon  —  beide  Vor- 
gänge ausgebildet.  Aber  aus  dem  Umstände,  daß  es  einerseits  Gelenke 
gibt,  in  denen  die  Bildung  des  intermediären  Gewebes  gar  nicht,  oder 
nur  in  sehr  spärlicher  Weise  zu  stände  kommt,  daß  es  andererseits 
Gelenke  gibt,  in  denen  bei  gleichzeitigem,  schon  ausgesprochenem 
Schwunde  des  Knorpels  die  Einwucherung  von  Markgewebe  ganz  zurück- 
tritt, daß  ferner  bei  allen  Gelenken  mit  Sicherheit  die  Veränderung  der 
Knorpelstruktur  angetroffen  wird,  möchte  ich  doch  schließen,  daß  man 
hier  das  erste  Einsetzen  der  Schädlichkeiten  zu  suchen  hat,  die  zu  den 
späteren  Formen  der  Ankylose  führen.  Welcher  Art  ätiologisch  diese 
Schädlichkeiten  sind,  ob  sie  in  der  Tätigkeit  von  Bakterien  begründet 
sind,  die  man  in  neuerer  Zeit  mit  der  Entstehung  auch  der  nicht  eite- 
rigen Gelenkentzündungen  in  Zusammenhang  bringen  will,  oder  ob  sie 
von  dem  Ausfalle  der  Tätigkeit  gewisser  Organe  des  Körpers  abhängig 
sind,  das  entzieht  sich  vorläufig  noch  der  Beurteilung. 

Das  erste  Positive,  was  wahrzunehmen  ist,  sind  die  Strukturver- 
änderungen des  Knorpels.  Er  verliert  sein  gewöhnliches  hyalines 
Gefüge  und  erhält,  namentlich  zunächst  in  den  dem  Gelenkspalte  nahe- 
liegenden Schichten,  das  Aussehen  des  Faserknorpels.  Dies  tritt  nicht 
überall  gleichmäßig  auf,  sondern  unregelmäßig  bald  hier,  bald  dort,  und 
während  an  dieser  Stelle  spärliche  Faserung  vorhanden  ist,  scheint  sie 
an  jener  reichlicher  zu  sein,  so  reichlich,  daß  ganze  Faserbündel  abge- 
trennt und  endlich  große  Knorpelabschnitte  isoliert  werden.  Daß  von 
dieser  Ernährungsstörung  des  Knorpels  vor  allem  die  Zellen  in  Mit- 
leidenschaft gezogen  werden,  ist  selbstverständlich.  In  den  eben  be- 
schriebenen ganz  losgelösten  Teilen  sind  sie  zu  Grunde  gegangen  und 
nur  noch  als  nicht  färbbare  Schatten  angedeutet.  Das  beweist,  daß 
man  es  eben  mit  einer  Ernährungsstörung  des  Knorpels 
selbst  zu  tun  hat.  Diese  Ernährungsstörungen  sind  aber  nicht  überall 
regressiver  Natur,  vielmehr  kommen  in  ausgedehntem  Maße  auch  Wuche- 
rungen von  Knorpelzellen  zur  Beobachtung.  Diese  liegen  zu  einem 
Teile  in  der  Tiefe  des  Gelenkknorpels  und  bilden  hier  umschriebene 
Herde,  große  Knorpelblasen,  welche  sich  aber  bald  regessiv  verändern 


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740  Peter  Janssen, 

und  unter  Kalkablagerungen  zerfallen,  so  daß  Höhlen  entstehen,  die 
von  dem  einwuchernden  fremden  Gewebe  alsbald  erfüllt  werden.  Zu 
anderem  Teile  erheben  sich  die  Knorpel  Wucherungen  am  Rande  des 
Gelenkspaltes  weit  über  das  Niveau  desselben  hervor,  stoßen  an  den 
gegenüberliegenden  Knorpel  an,  sa  daß  manchen  Autoren  dort  eine 
knorpelige  Verwachsung  zu  entstehen  schien,  heben  die  Knorpel  von- 
einander und  verbreitern  so  den  Gelenkspalt,  oder  gehen,  wenn  ihnen 
von  der  anderen  Seite  zu  großer  Widerstand  entgegensteht,  pilzförmig 
überwuchernd  in  den  Gelenkspalt  ein,  diesen  in  mehr  oder  weniger 
großer  Ausdehnung  erfüllend.  Eine*  besondere  Reaktion  des  Knorpels 
gegen  das  in  ihn  ein  wuchernde  fremde  Gewebe  in  dessen  Umgebung 
ist  kaum  zu  beobachten. 

Das  erwähnte  intermediäre  Gewebe,  welches  die  Zerstörung 
des  Knorpels  befördern  hilft,  dringt  von  den  Rändern  der  Gelenkknorpel 
ein  und  sein  Ausgangspunkt  ist  der  Ansatz  der  Synovialmembran.  Das 
Gewebe  erscheint  zunächst  unter  dem  Bilde  von  zarten  Granulationen. 
Die  Zellen  sind  große,  vielgestaltige  Bindegewebszellen,  zwischen  denen 
eine  Menge  feinwandiger  Gefäßchen  verläuft,  deren  Weitersprossen  man 
überall  verfolgen  kann.  Dieses  Gewebe  füllt  alsbald  den  ganzen  freien 
Gelenkspalt  bis  auf  diejenigen  Stellen  aus,  wo  ihm  der  wuchernde  inter- 
mediär gelegene  Knorpel  den  Weg  versperrt.  Es  weiß  in  seiner  be- 
deutenden Proliferationsfähigkeit  die  Stellen  auszunutzen,  wo  der  Gelenk- 
knorpel durch  seine  Auffaserung  einen  geringen  Widerstand  aufweist, 
und  dringt  auf  diesen  vorgezeichneten  Pfaden  in  die  Tiefe  des  Gelenk- 
knorpels ein.  Die  Gefäßsprossen  folgen  dem  Bindegewebe  in  jene 
Gegenden,  aus  den  kleinsten  Gefäßchen  werden  größere  und  so  kommt 
es  zu  einer  Vaskularisierung  des  Knorpels.  Von  diesen  Stellen 
geht  der  Schwund  des  erkrankten  Knorpels  aus,  da  er  nicht  mehr  im 
Stande  ist,  dem  in  alle  kleinsten  Auflockerungen  eindringenden  Gewebe 
Widerstand  entgegenzusetzen,  ohne  daß  dabei  etwa  eine  direkte  Um- 
wandlung des  Knorpels  in  Bindegewebe  einträte.  Er  wird  nur  durch 
das  Granulationsgewebe  verdrängt  und  eingeschmolzen.  Dieses  dringt 
immer  weiter  in  dem  Knochen  näher  gelegene  Schichten  ein  und  tritt 
später  in  Verbindung  mit  dem  aus  dem  Markraume  stammenden  Ge- 
webe. Allmählich  verliert  es  seinen  jugendlichen  Charakter:  die  Bildung 
der  Gefäßchen  tritt  ganz  gegenüber  derjenigen  einer  festen,  derben 
Grundsubstanz  zurück.  Diese  verläuft  in  dem  Gelenkspalte  parallelen 
Zügen  oft  wellenförmig,  und  ist  in  späteren  Stadien  der  Erkrankung 
durch  Zellen  man  gel  ausgezeichnet.  Die  spärlichen  Zellkerne  verlieren 
ihre  Vielgestaltung,  sie  werden  platt,  ebenfalls  häufig  wellig.  Es  darf 
übrigens  nicht  unerwähnt  bleiben,  daß  bei  einzelnen  ankylosierenden 
Gelenken  die  Entwickelung  des  geschilderten  Zwischengelenkgewebes 
sehr  zurücktritt,  so  daß  dieses  nur  in  wenigen  Faserzügen  vorhanden 
ist;  ganz  vermißt  wird  es  aber  wohl  nie. 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoetica.  741 

Häufig  finden  sich  ausgedehnte  Blutungen  in  dem  jungen  Gewebe 
vor,  so  daß  alles  mit  roten  Blutkörperchen  tiberschwemmt  erscheint. 
Man  geht  wohl  nicht  fehl,  diese  Blutaustritte  mit  kleinen  Traumen  in 
Zusammenhang  zu  bringen,  denen  die  hilflosen  Kranken  beim  Umbetten 
etc.  wegen  der  geringen  Widerstandsfähigkeit  ihres  Knochengerüstes 
ausgesetzt  sind.  Neben  solchen  frischen  Blutungen  werden  vielfach  die 
Beste  älterer  in  Form  größerer  oder  kleinerer  Mengen  von  körnigem 
Blutpigment  angetroffen,  welches  an  umschriebenen  Stellen  teils  intra- 
cellulär,  teils  im  Gewebe  liegend,  sich  vorfindet.  Auch  umschriebene 
entzündliche  Prozesse,  Austritt  von  weißen  Blutkörperchen  und 
Ansammlung  derselben  um  die  Gefäße  herum,  wurde  an  einigen  Stellen 
im  älteren  Bindegewebe  gefunden. 

Während  jenes  Zwischengelenkgewebe  von  oben  her  den  Knorpel 
schädigt,  kommt  ihm  von  unten  her  das  Markgewebe  auf  seinem 
Zerstörungswege  entgegen.  Es  ist  hierbei  wohl  nicht  anzunehmen, 
daß  das  vorrückende  Markgewebe  hier  nur  dem  durch  die  Erkrankung 
des  Knorpels  verminderten  Widerstände  folgt,  sondern  hier  ist  im 
letzten  Gliede  wohl  die  osteoporotische  Veränderung  des  Knochens 
schuldig,  die  auch  in  den  Knochen  selbst  eine  Ausbreitung  des  Mark- 
gewebes auf  Kosten  der  Knochenteile  bewirkt.  Das  Markgewebe  dringt 
auch  nicht  in  der  gleichen  Art  vor,  wie  das  intermediäre  Bindegewebe^ 
nicht  Teile  des  Knorpels  abtrennend,  der  übrigens  in  diesen  tiefen 
Schichten  viel  seltener  die  faserige  Umwandlung  zeigt.  Das  Mark- 
gewebe dringt  vielmehr  unter  Bildung  kleiner  Ausbuchtungen  in 
den  Knorpel  vor.  Ein  Ausschnitt  setzt  sich  auf  den  anderen,  so  daß 
endlich  das  Knorpelgewebe  in  solchen  Bezirken  wie  angenagt  aussieht. 
Diese  Ausbuchtungen  sind  gewissermaßen  austapeziert  mit  einer  dünnen 
Lage  der  das  Netzgewebe  des  Knochenmarkes  bildenden  Bindegewebs- 
zellen. Seltener  findet  man  fest  an  den  Knorpel  angelagert  größere 
und  dickere  Kerne,  die  als  Chondroklasten  wohl  angesehen  werden  dürfen ; 
zum  Teil  wirken  sie  wohl  auch  schon  in  diesen  Jugendstadien  des 
Ankylosierungsprozesses  als  Osteoblasten,  denn  auch  jetzt  schon  wird 
an  jenen  Stellen  die  später  zu  schildernde  Umwandlung  des  Knorpels 
in  Knochen  wahrgenommen.  Beim  Weiterschreiten  des  Markgewebes 
trifft  dasselbe  nun  das  entgegenarbeitende  Bindegewebe  aus  dem  Gelenk- 
spalt und  nun  entstehen  die  ersten  vollkommenen  Kontinuitäts- 
unterbrechungendes Gelenkknorpels.  Mark-  und  Gelenkspaltgewebe 
gehen  an  den  Treffpunkten  nicht  ineinander  über,  sondern  laufen 
getrennt  nebeneinander.  Aber  bald  erweist  sich  das  Markgewebe  in 
seiner  Proliferationskraft  überlegen,  es  hemmt  das  Weiterschreiten  des 
Zwischengelenkgewebes:  nirgendwo  sieht  man  das  letztere,  trotz  des 
offenen  Weges,  bis  in  den  Markraum  hinein  vordringen.  Dagegen 
wuchert  —  wie  später  gezeigt  wird  unter  steter  Knochenbildung  — 
das  Markgewebe  bis  in  den  Gelenkspalt  hinein,  zerstört  auch   den   in 


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742  Peter  Janssen, 

demselben  befindlichen  Knorpel,  benutzt  ihn  als  Brücke,  um  unter 
Enochenneubildung  an  die  gegenüberliegende  Gelenkfläche  zu  gelangen, 
verdrängt  auch  das  intermediär  verbliebene  Bindegewebe  schließlich  zu- 
meist und  substituiert  endlich,  nachdem  es  auf  Kosten  des  Knorpels 
sich  weiter  ausgebreitet  hat,  in  manchen  Fällen  das  gesamte  Gelenk 
mit  allem,  was  dazu  gehörte. 

Die  geschilderten  Vorgänge,  die  Zerstörung  des  Knorpels,  darf  man 
wohl  als  den  für  den  üntersucher  zuerst  bemerkbaren  Akt  der  ankylo- 
sierenden Arthritis  ansehen,  im  zweiten  spielt  die  Hauptrolle  die  Neu- 
bildung von  Knochengewebe. 

Das  ganze  Knochengerüst  der  Leichen,  die  zur  Untersuchung  vor- 
lagen und  bei  denen  ja  die  Erkrankung  schon  recht  weit  vorgeschritten 
war,  zeigte  Veränderungen,  die  zum  Teil  schon  intra  vitam  aufgefallen 
waren,  der  Bruch  des  Unterschenkels  bei  Fall  II,  zum  Teil  bei  der 
Sektion  in  der  Eindrückbarkeit  der  Wirbelkörper  etc.  sich  erwiesen. 
An  den  der  mikroskopischen  Untersuchung  unterzogenen  Teilen,  also 
den  die  einzelnen  Gelenke  zusammensetzenden  Knochen,  an  einem 
Stücke  der  Tibia,  an  den  Phalangen  des  Fingers  fiel  die  Atrophie 
dieser  Knochen  auf,  die  zu  einer  ausgesprochenen  Osteoporose  gefuhrt 
hat.  Die  Gorticalis  der  Röhrenknochen  ist  verdünnt,  die  HAVERSschen 
Kanäle  sind  erweitert  und  der  Schwund  der  Knochenrinde  hat,  z.  B. 
an  den  Phalangen,  in  einzelnen  Schnitten  zu  Unterbrechungen  ihrer 
Kontinuität  geführt.  Die  Markräume  der  Knochen  sind  auf  Kosten  der 
Compacta  erweitert,  die  Bälkchen  der  Spongiosa  sind  verdünnt,  zeigen 
Resorptionsvorgänge,  auch  Frakturen,  die  keinerlei  Neigung  zu  Repa- 
ration aufweisen.  Auch  Atrophie  des  Knochens  durch  Druck  tritt  ein, 
wie  an  den  Interphalangealgelenken  zu  sehen  ist,  wo  die  Beugeseite 
der  Köpfchen  der  proximalen  durch  den  Druck  der  distalen,  in  Beuge- 
kontraktur  stehenden  Phalanx  fast  gänzlich  geschwunden  ist. 

Neben  diesen  regressiven  Vorgängen  am  alten  Knochen  tritt  nun 
an  den  Gelenken  die  Neubildung  der  Knochensubstanz  auf.  Diese 
Neubildung  zeigt  im  Beginne  einen  überall  sich  ziemlich  gleichbleibenden 
Befund.  Die  dem  Markraume  zugewandte  Seite  des  Gelenkknorpels 
weist  eine  dicht  anliegende,  schmale  Schicht  von  Knochengewebe  aut 
die  manche  Unterbrechungen  erfahrt,  an  den  Stellen  nämlich,  wo  der 
Durchbruch  des  Markgewebes  in  den  Knorpel  vor  sich  geht.  An  diesen 
Stellen  biegt  jene  Knochenlamelle  um  und  folgt  nun  dem  Invasions- 
wege des  Markgewebes,  indem  sie  sich  dem  Knorpel  auch  weiterhin 
anlagert.  Die  zunächst  liegende  Knorpelzone  imprägniert  sich  mit  Kalk- 
salzen, und  nun  geschieht  allmählich  eine  Umwandlung  dieses  Gewebes 
in  Knochengewebe.  Die  Tätigkeit  von  Osteoblasten  ist  dabei  eine  auf- 
fallend geringe,  obw^ohl  man  sie  auch  hier  und  da  vorfindet  Dagegen 
kann  man  an  einzelnen  Stellen  deutlich  beobachten,  wie  Knorpelzell- 
kerne von  einem   hellen,   sternförmigen  Hofe  umgeben  werden  und  zu 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoötica.  743 

Knochenzellen  sich  umwandeln.  Alle  tun  dies  nicht,  weitaus  die 
meisten  gehen  zu  Grunde,  wie  überhaupt  festgehalten  werden  muß,  daß 
nicht  etwa  nun  der  Knorpel  einfach  in  Knochen  umgewandelt  werde.  Der 
übrigbleibende,  neugebildete  Knochen,  der  übrigens  lamellöse  Struktur 
zeigt  und  sich  von  anderem  Knochengewebe  in  keiner  Weise  unter- 
scheidet, besteht  nur  aus  einzelnen  Spangen,  die  weitaus  weniger  Raum 
einnehmen,  wie  etwa  der  frühere  Knorpel  getan  hat.  Es  hat  fast  den 
Anschein,  als  ob  der  Knorpel  nur  durch  eine  Masse  Markgewebes,  das 
an  seinen  Rändern,  die  an  den  Knorpel  anstoßen,  Knochenbildung 
zeigt,  verdrängt  werde.  Wo  nun  eine  von  mehreren  Seiten  von 
Knochengewebe  bedrängte  Knorpelpartie  völlig  zur  Resorption  gebracht 
wird,  das  heißt  wo  die  I^amellen  des  neugebildeten  Knochens  aneinander- 
stoßen, da  bleibt  die  neue  Knochenspange  bestehen,  während  alles  andere 
mit  Spongiosagewebe  erfüllt  ist. 

Die  Knochenneubildung  schreitet  nun  auf  dem  beschriebenen  Wege 
fort  bis  in  den  Gelenkspalt,  um  hier  an  der  freien  Knorpelfläche  in 
feiner  aufgelagerter  Spange  weiterzuwandern.  Diese  Spange  bleibt 
in  sehr  vielen  Fällen  bestehen,  nachdem  auch  der  ganze  Gelenkknorpel 
verschwunden  ist,  oder  nur  noch  in  kleinen  Restchen  derselben  anliegt. 
Der  Knochen  begrenzt  dann,  freilich  mit  Unterbrechungen,  das  nun- 
mehr fibrös  gewordene  intermediäre  Bindegewebe  nach  beiden  Seiten 
hin.  Er  liegt  ihm  so  fest  an,  daß  er  den  Schrumpfungen,  die  das 
Bindegewebe  eingeht,  folgen  muß  und  dadurch  entsteht  vielfach  ein 
wellenförmiger  Verlauf  dieser  knöchernen  Ueberreste  des  früheren  Ge- 
lenkknorpels. 

Anders  verhält  es  sich,  wo  die  auf  die  Gelenkfläche  umgeschlagene 
Knochenneubildung  auf  Knorpelwucherungen  st^ßt,  die  von  dem  einen 
Gelenkknorpel  aus  sich  erheben  und  fest  an  den  gegenüberliegenden 
Knochen  anlagern.  Hier  folgt  sie  diesen  Auswüchsen,  und  während 
Knorpel  gegen  Knorpel  immer  noch  sich  abgrenzen  läßt,  respektiert 
die  Knochenneubildung  diese  Grenzen  nicht,  sondern  schreitet  auch  auf 
den  Knorpel  der  anderen  Gelenkseite  über  und  so  entstehen  die  trans- 
versal verlaufenden  Knochenspangen,  die  Ankylosis  ossea.  Die  Ueber- 
reste kleiner  Traumen  finden  sich  auch  in  den  Knochenspangen  hier 
und  da:  Frakturen  derselben,  die  wenig  Neigung  zu  Konsolidation 
zeigen. 

Aber  nicht  nur  der  Gelenkknorpel  wird  auf  diese  Weise  in  Knochen 
übergeführt,  sondern  die  Knochenneubildung  erstreckt  sich  auch  auf  die 
Umwandlung  des  derb  gewordenen  intermediären  Gewebes.  Dies  ist 
namentlich  da  der  Fall,  wo  andauernd  entzündliche  Erscheinungen  in 
diesem  Gewebe  vor  sich  gehen,  also  z.  B.  an  den  Interphalangeal- 
gelenken,  die  mehr  als  andere  fortwährenden  Traumen  ausgesetzt 
sind.  Ja  an  diesen  Gelenken  tritt  die  Umwandlung  der  Knorpelsubstanz 
in  Knochen  sehr  zurück  gegenüber  der  Zerstörung  und  Ersetzung  der- 


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744  Peter  Janssen, 

selben  durch  Bindegewebe.  Und  dieses  letztere  wird  nun  in  seinen 
Grenzpartien  in  Knochen  umgewandelt  Immer  stehen  die  Bezirke, 
wo  solche  Umwandlungen  vor  sich  gehen,  in  direkter  Berührung  mit 
den  Knochen bälkchen  der  Spongiosa,  die  an  diesen  Stellen  durch  An- 
wesenheit großer  Mengen  angelagerter  Osteoblasten  ausgezeichnet  sind. 
Nicht  etwa  auf  direktem  Wege  geschieht  diese  Umwandlung,  wie  dies 
bei  dein  Knorpel  der  Fall  war,  hier  entsteht  vielmehr  noch  eine  Zwischen- 
stufe. Die  Zellkerne  des  Bindegewebes  erhalten  ein  gezacktes,  stern- 
förmiges Aussehen,  sie  kommen  gewissermaßen  in  Hohlräume  zu  liegen, 
die  Grundsubstanz  wird  homogener  und  hell  leuchtend  rot  mit  Karmin 
und  Eosin  färbbar.  Eine  Knochenstruktur  zeigt  dieses  osteoide  Gewebe 
zunächst  nicht.  Diese  gewinnt  es  erst  allmählich,  wenn  es  weiterhin 
in  Knochengewebe  übergeführt  wird,  dessen  Knochenzellen  die  früheren 
Bindegewebszellen  darstellen.  Dieser  Vorgang  geht  durchaus  nicht  in 
der  gesetzmäßigen,  gewissermaßen  zielbewußten  Weise  vor  sich,  wie 
dies  bei  der  Knorpelumwandlung  der  Fall  war,  sondern  nur  ganz  zer- 
streut finden  sich  hier  und  da  solche  Herde. 

Alles  das  bisher  Geschilderte  umfaßt  nur  diejenigen  Vorgänge, 
welche  das  Endresultat  der  Arthritis  ankylopo^tica,  die  Versteifung  der 
Gelenke,  vorbereiten.  Der  Begriff  der  Ankylose  eines  Gelenkes  ist 
ja  ein  recht  dehnbarer.  Zweifellos  besteht  eine  Ankylose  auch  dann 
schon,  wenn  sich  das  pannöse  Granulationsgewebe  zwischen  die  beiden 
Gelenkfläcben  hineingeschoben  hat  und  in  Verbindung  mit  den  Gelenk- 
knorpeln getreten  ist,  d.  h.  in  dieselben  einwuchert.  Tritt  die  Verlötung 
nur  an  einem  Punkte  ein,  so  ist  eben  die  Bewegung  des  Gelenkes  nur 
wenig  eingeschränkt,  tritt  die  Verwachsung  an  vielen  Stellen  gleichzeitig 
auf,  so  ist  das  Gelenk  fest  fixiert.  Als  Ankylose  in  den  oben  beschrie- 
benen Fällen  möchte  ich  es  auch  nicht  bezeichnen,  wenn  Knorpelwuche- 
rungen die  beiden  Gelenkknorpel  fest  aneinander  drängen,  denn  immer 
konnte  mikroskopisch  der  Knorpel  der  einen  Hälfte  noch  gegen  den  der 
anderen  Hälfte  abgegrenzt  werden.  Als  Ankylose,  die  dem  vorliegenden 
Bilde  der  Arthritis  den  Namen  gegeben  hat,  darf  nur  der  Zustand  gelten, 
der  wirklich  zu  einer  Verschmelzung  der  beiden  das  Gelenk  zusammen- 
setzenden Knochen  geführt  hat,  derart,  daß  aus  beiden  Knochen  einer 
geworden  ist.  Die  Tendenz  zu  diesem  Endresultate  ist  in  den  vor- 
liegenden beiden  Fällen  in  gleicher  Weise  vorhanden.  Und  wie  in 
beiden  Fällen  makroskopisch  dies  Resultat  einwandsfrei  vorliegt,  konnte 
es  in  dem  zweiten  ebenso  mikroskopisch  erwiesen  werden.  Daß  bei 
diesem  letzteren  Falle  an  den  Fingergelenken  es  nicht  zu  der  typischen 
knöchernen  Ankylose  kam,  sondern  nur  nach  völliger  Zerstörung  des 
Gelenkknorpels  zu  einer  festen  bindegewebigen  Verwachsung,  die  bei- 
derseits in  die  Markräume  hineinreicht,  ist  erklärlich.  Zum  Zustande- 
kommen der  knöchernen  Ankylose  ist  Ruhe  des  Gelenkes  notwendig. 
Diese   Forderung  ist  für  die  meisten  Gelenke  durch   die  Bettruhe  des 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoetica.  745 

Patienten  gewährleistet.  Bei  anderen,  vor  allem  bei  den  Fingergelenken, 
ist  dies  nicht  der  Fall.  Dafür  sprechen  die  zahlreichen  entzündlichen 
Vorgänge,  die  an  diesen  Gelenken  angetroffen  werden  und  die  als  Folgen 
kleiner  Insulte  durch  Hängenbleiben  der  Finger  etc.  anzusehen  sind. 
Trotzdem  ist  es  höchst  wahrscheinlich,  daß  in  dem  weiteren  Verlaufe 
der  Krankheit  bei  Fall  II,  wenn  nicht  durch  interkurrente  Erkrankung 
dem  Leben  vorzeitig  ein  Ende  bereitet  worden  wäre,  auch  diese  Finger- 
gelenke noch  knöchern  ankylotisch  geworden  wären.  Nicht  auf  dem 
typischen  direkten  Wege,  sondern  auf  dem  Umwege  der  knöchernen 
Umwandlung  desjenigen  Bindegewebes,  dem  die  Zerstörung  des  Knorpels 
zur  Last  zu  legen  war. 

Von  der  Annahme  einer  knorpeligen  Ankylose  möchte  ich 
also  in  den  vorliegenden  Fällen  absehen,  es  handelt  sich  da  nur  um 
ein  festes  Aneinand erliegen  der  Knorpelteile,  und  auch  dies 
nur  sehr  selten  und  immer  nur  in  ganz  kleinen  Abschnitten.  Dieser 
Zustand  ist  kein  dauernder,  sondern  tritt  nur  in  den  Jugendformen  der 
Arthritis  ankylopoetica  auf,  als  Uebergang  zu  der  wirklichen  An- 
kylose, die  entweder  eine  bindegewebige  ist  oder  eine  knöcherne. 
Vielleicht  kann  man  noch  weiter  gehen  und  auch  die  bindegewebige 
Ankylose  als  spätere  Form  des  Prozesses  zu  den  Uebergangserschei- 
nungen  rechnen,  aber  sie  schafft  doch  tatsächlich  eine  feste  Ver- 
einigung der  Knochen,  die  in  diese  übergeht.  Vor  allem  findet  man 
diese  Art  der  Ankylose  eben  bei  den  Fingergelenken.'  Der  Ursprung 
des  Bindegewebes  ist  zu  suchen  in  den  pannösen  Granulationen,  die 
sich  von  der  Synovialmembran  her  in  den  Gelenkspalt  hineingeschoben 
und  nach  Vaskularisation  des  Knorpels  etc.  zum  Schwunde  desselben 
geführt  haben.  Das  Bindegewebe  ist  dann  geschrumpft,  hat  in  diesem 
Schrumpfungsprozesse  seine  sonst  dem  Gelenkspalt  parallel  verlaufende 
Faserrichtung  aufgegeben  und  ist  nun  mit  dem  Knochen  der  beider- 
seitigen Markräume  in  Verbindung  getreten,  derart  daß  es  sich  den 
Knochenbälkchen  direkt  anlagert.  Von  diesen  Knochenbälkchen  geht 
die  oben  geschilderte  Umwandlung  in  osteoides  Gewebe  und  stellenweise 
in  Knochen  aus.  Zu  einer  knöchernen  Ankylose  ist  es  hier  aber  nicht 
gekommen.  Möglich  ist  es  ja,  daß  sie  auch  auf  diesem  Wege  zu  stände 
kommen  kann. 

An  den  anderen  Gelenken,  d.  h.  an  denjenigen,  welche  weniger 
fortwährenden  Traumen  ausgesetzt  sind,  verhält  das  Bindegewebe  sich 
anders.  Es  füllt  den  intermediären  Spalt  auch  nach  Zerstörung  des 
Knorpels  mehr  oder  weniger  aus,  aber  es  dringt  nicht  ein  zwischen  die 
Bälkchen  der  Spongiosa,  sondern  verläßt  sein  ursprüngliches  Bett  nicht, 
in  welches  es  jederseits  durch  eine  schmale,  nur  selten  unterbrochene 
Knochenspange  eingedämmt  ist.  Wohl  schrumpft  auch  dieses  Binde- 
gewebe, und  kleine  Bezirke  mit  Umwandlung  in  osteoides  Gewebe 
werden   ebenfalls  gefunden,   aber  meist   tritt  es  im  weiteren  Verlaufe 

Mftteil.  ft.  d.  Grenzgebieten  d.  Medizin  u.  Chirar^ie.     XIl.  Bd.  49 


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746  Peter  Janssen, 

zurück  gegen  das  Vordringen  des  Markgewebes,  welches  die  Knochen- 
neubildung  begleitet.  So  sieht  man  an  einzelnen  Gelenken  später 
zwischen  jenen  dünnen  Knochenspangen,  die  als  Ueberreste  des  Ge- 
lenkknorpels einander  parallel  verlaufen,  nur  noch  die  letzten  Reste 
des  alten  intermediären  Gewebes.  Und  schließlich  werden  auch  diese 
noch  durch  das  Markgewebe  verdrängt,  und  nur  die  Verlaufsrichtung 
der  Knochenspangen  deutet  vorläufig  noch  das  frühere  Gelenk  an.  Vor- 
läufig noch  —  denn  durch  Schrumpfungen  und  andere  Veränderungen 
des  Zwischen gewebes  werden  endlich  diese  Knochenspangen,  an  denen 
natürlich  auch  Wucherungs-  und  vor  allem,  bei  der  bestehenden  Atrophie 
aller  Knochenteile,  atrophische  Prozesse  sich  abspielen  —  verändert,  es 
verliert  sich  bald  auch  die  Kontinuität  jener  Knochenspangen  und  ihre 
Lagerung  wird  eine  andere,  so  daß  in  einem  weiten  fettreichen  Markraume 
vereinzelte  Knochenbälkchen  umherliegen,  und  daß  eine  Abgrenzung 
beider,  früher  das  Gelenk  zusammensetzenden  Knochen  nicht  mehr  zu 
finden  ist.  Schneller  noch  geht  die  knöcherne  Ankylose  vor  sich,  wenn, 
wie  dies  der  Fall  ist,  die  Knochenneubildung  sich  nicht  auf  den  dies- 
seitigen Knorpel  beschränkte,  sondern  auf  den  gegenüberliegenden  über- 
griff und  so  hinüberziehende  Spangen  bildete.  Vorbedingung  zu  diesem 
Ereignis  ist  der  Durchbruch  des  knochenbildenden  Gewebes  aus  dem 
Markraume  heraus  durch  die  Kontinuität  des  Knorpels  in  den 
Gelenkspalt  hinein.  Es  erfolgt  dann  die  Anlage  einer  dünnen  Knochen- 
lamelle  entlang  der  Innenfläche  des  Gelenkknorpels,  genau  so  wie  die 
Außenfläche  nach  dem  Markraume  zu  häufig  mit  einer  solchen  bedeckt 
ist.  Aber  damit  ist  es  noch  nicht  genug,  das  Markgewebe  produziert, 
wenn  es  in  den  Gelenkspalt  eingedrungen  ist,  daselbst  noch  keinen  den 
Spalt  überbrückenden  Knochen.  Dazu  bedarf  es  eines  Gerüstes,  an  dem 
die  Knochenneubildung  gewissermaßen  hinüberklettert ;  und  dieses  Gerüst 
wird  gestellt  durch  die  das  Gelenkknorpelniveau  überschreitende  Knorpel- 
wucherung, die  eine  Berührungsverbindung  mit  dem  gegenüberliegenden 
Knorpel  herstellt.  An  dieser  Brücke  klettert,  dieselbe  resorbierend  und 
durch  festen,  lamellös  gebauten  Knochen  ersetzend,  die  Knochenneubil- 
dung hinüber.  Auf  dem  Schnitte  sieht  man  nicht  selten  die  Knorpel- 
wucherung auf  beiden  Seiten  mit  Knochen  belegt,  in  der  Tat  stehen 
diese  Knochenbeläge  wohl  im  Zusammenhang  miteinander.  Nun  macht 
aber  der  Knochen  durchaus  nicht  etwa  Halt  an  der  Berührungsstelle, 
sondern  wuchert  über  dieselbe  hinaus  auf  den  Knorpel  der  anderen  Seite 
hinüber,  so  daß  ganz  feste  knöcherne  Verbindungen  entstehen, 
deren  Zwischenräume  ebenfalls  wieder  mit  fettreichem  Markgewebe  aus- 
gefüllt sind  und  das  Ganze  —  beide  Knochen  und  ihre  früher  gelenkige 
Verbindung  —  stellen  nur  noch  eine  Einheit  dar. 

Hiermit  ist  das  Ende  des  Vorganges,  die  knöcherne  Ankylose,  er- 
reicht und  es  ist  kein  Zweifel,  daß  der  gleiche  Werdegang,  der  an  den 
kleinen  Gelenken  mikroskopisch  beobachtet  wurde,  sich  an  den  großen 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoetica,  747 

in  derselben  Weise  abspielt.  Trotzdem  ist  ein  Unterschied  in  der 
Art  der  knöchernen  Ankylose  zwischen  den  Gelenken  doch  vorhanden. 
Die  Ankylosen  zwischen  den  kleinen  Fußwurzelknochen  zeigen  im  End- 
stadium ein  wirres  Durcheinanderziehen  der  Knochenbälkchen 
in  der  Gegend  des  früheren  Gelenkes,  so  daß  nur  ein  Markraum  alles 
vereinigt.  Bei  den  großen  Gelenken  ist  dies  nicht  der  Fall.  Hier  ist 
die  Lagerung  der  neuen  Knochenbälkchen  eine  ganz  gesetzmäßige,  und 
in  den  macerierten,  von  allen  Weichteilen  entblößten  Knochenpräparaten 
sieht  man,  daß  dieselben  sich  in  ihrer  Richtung  auf  das  genaueste  dem 
Verlauf  der  Knochenbälkchen  in  den  alten  Knochen  anschließen.  Die 
Druck-  und  Zuglinien  in  der  Knochenarchitektur  setzen  sich  auch  durch 
das  ankylosierte  Gelenk  hindurch  fort  und  deuten  an,  daß  nicht  nur 
eine  anatomische,  sondern  auch  eine  funktionelle  Einheit  ent- 
standen ist,  daß  die  vereinigten  Knochen  auch  in  ihrer  statischen  Tätig- 
keit als  Stützorgane  des  Körpers  als  Einheit  gewirkt  haben.  Das  setzt 
natürlich  voraus,  daß  die  Knochen  während  ihrer  Ankylosierung  noch 
benutzt  wurden.  In  den  anscheinend  jüngeren  Prozessen  an  den  Fuß- 
knochen der  2.  Leiche  war  dies  nicht  der  Fall;  hier  spielten  die  Vor- 
gänge sich  während  der  fast  bewegungslosen  Bettruhe  der  Patientin 
ab.  Die  Knochen  brauchten  nicht  mehr  zu  arbeiten,  nichts  mehr  zu 
tragen,  und  daher  wurden  die  neugebildeten  Knochenspangen  zwecklos 
wirr  gelagert,  und  änderten  höchstens  ihre  Lagerung,  wenn  sie  dem 
Zuge  schrumpfender  Bindegewebsmassen  des  intermediären  Gewebes 
folgten.  —  Wie  oben  geschildert,  möchte  ich  auch  das  Ausbleiben  der 
knöchernen  Verbindung  an  den  Fingergelenken  einem  in  das  gleiche 
Gebiet  gehörenden  Faktor  zuschreiben,  nämlich  der  übergroßen  pas- 
siven Bewegung,  da  fortwährende  geringe  Insulte  und  daran  sich 
anschließende  entzündliche  Vorgänge  das  Zwischengelenkgewebe  gar 
nicht  zur  Ruhe  kommen  ließen  und  so  die  Knochenneubildung  auf  dem 
gewöhnlichen  Wege  hintertrieben. 

Nach  diesen  übereinstimmenden  Befunden  geht  man  wohl  nicht  fehl, 
der  Arthritis  ankylopoetica  (ossea)  eine  Sonderstellung  in  der 
großen  Klasse  der  chronischen  Arthritiden  einzuräumen,  sie  vor  allem 
von  der  Arthritis  deformans  nicht  nur  klinisch,  wie  es  geboten  erscheint, 
sondern  auch  anatomisch  zu  trennen.  Deformierende  Prozesse  kommen 
bei  ihr  nicht  vor.  Die  Form  der  Gelenke  bleibt,  trotz  der  großen 
Veränderungen,  die  an  denselben  vorgehen,  die  gleiche ;  die  Abflachung 
an  der  Beugeseite  der  Phalangealköpfchen  ist  einfache  Druckatrophie 
des  schwindenden  Knochens  und  kann  nicht  als  Gegenbeweis  angeführt 
werden.  Während  die  Vorgänge  bei  der  Arthritis  deformans  gekenn- 
zeichnet sind  durch  hyperplastische  Wucherungen  der  beteiligten  Knochen, 
fehlen  diese  nicht  nur  bei  der  Arthritis  ankylopoetica,  sondern  man 
findet  neben  der  knöchernen  Umwandlung  allenthalben  fast  nur  regres- 
sive, atrophische  Vorgänge  und  Osteoporose,  sowohl  in  den 

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748  Peter  Janssen, 

Markräumen,  als  auch  in  der  Gorticalis.  Die  Arthritis  ankylopoetica  zu 
trennen  in  eine  cartilaginea,  fibrosa  und  ossea  möchte  ich  nicht  prinzipiell 
raten,  allem  Anscheine  nach  laufen  diese  Prozesse,  wenn  man  wirklich 
eine  knorpelige  Ankylose  annimmt,  nebeneinander  her  und  werden  mehr 
oder  weniger  gleichzeitig  nicht  nur  bei  demselben  Individuum,  sondern 
auch  in  demselben  Gelenke  angetroffen.  Richtiger  wäre  es  wohl,  die 
sogenannte  knorpelige  und  bindegewebige  Ankylose  als  Vor- 
bereitung zum  Endstadium  anzusehen:  der  Ankylosis  ossea. 

In  den  meisten  Fällen  scheint  diese  Form  der  Ankylosenbildung  in 
ganz  allmählichem  Verlaufe  ohne  ein  akutes  Anfangsstadium  zu  stände 
zu  kommen,  aber  andererseits  ist  auch  die  Wahrscheinlichkeit  des  Auf- 
tretens im  Anschlüsse  an  ganz  akute  infektiöse,  nicht  eiterige  Entzün- 
dungsprozesse in  den  Gelenken  nicht  von  der  Hand  zu  weisen.  Zur 
sicheren  Umgrenzung  des  Krankheitsbildes  fehlt  es  uns  leider  noch  an 
einer  größeren  Anzahl  klinischer  Beobachtungen,  die  durch  eine  spätere 
pathologisch-anatomische  Untersuchung  kontrolliert  werden  konnten. 

Endlich  möchte  ich  noch  auf  die  Literatur  der  Arthritis  ankylo- 
poätica  mit  wenigen  Worten  eingehen,  soweit  dieselbe  mir  zugänglich 
war.  Die  Veröffentlichungen  über  diese  Gelenkveränderung,  namentlich 
auch  über  die  knöcherne  Form  derselben,  sind  sehr  spärlich,  und  wo 
man  die  Fälle  in  der  Literatur  besprochen  findet,  sind  sie  gewöhnlich 
ungenau  angegeben  oder  es  fehlt  die  mikroskopische  Untersuchung, 
wenn  überhaupt  der  Sektionsbefund  mitgeteilt  wurde.  Es  ist  daher 
recht  schwer,  namentlich  in  letzterem  Falle  die  vorliegenden  Berichte 
zu  verwerten;  denn  die  gleichen  Erscheinungen  der  Ankylose  kann 
natürlich  auch  jede  irgendwie  feste  bindegewebige  Verwachsung  her- 
vorrufen. 

So  müssen  z.  B.  die  Berichte  der  Franzosen  Jühel-Renoy,  Nicaisb, 
Regimbeaü-Vidal,  Variot  von  einer  Besprechung  ausscheiden,  da  — 
besonders  wo  allein  Referate  zugängig  waren  —  von  Einzelheiten  oder 
anatomischen  Untersuchungen  der  Arthritis  ankylopoetica  benannten 
Fälle  nicht  die  Rede  ist. 

Meyer  (zitiert  bei  Gürlt)  fand  knöcherne  Ankylose  der  meisten 
Gelenke  bei  einem  30-jähr.  Manne  vor.  Er  beobachtete,  daß  die  Ver- 
knöcherung an  der  Berührungsfläche  zwischen  Knochen  und  Gelenk- 
knorpel beginne  und  gegen  die  Oberfläche  des  letzteren  fortschreite, 
um  diese  endlich  in  ganzer  Ausdehnung  einzunehmen.  Die  Masse  des 
verknöcherten  Gelenkknorpels  bilde  eine  kompakte  Lamelle,  nirgendwo 
sei  eine  Fortsetzung  des  Markraumes  in  dieselbe  wahrzunehmen ;  endlicb 
sehe  die  Oberfläche  wie  poliert  aus  (?). 

NUSSBAUM  erwähnt  die  knöcherne  Ankylose,  durch  welche  CorticaUs 
und  Markraum  beider  Knochen  ineinander  übergehen,  aber  nur  nach 
eiterigen  Prozessen. 

HuETER  spricht  von  der  Möglichkeit  der  einfachen  Verschmelzung 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoetica,  749 

von  Knorpel  mit  Knorpel,  etwa  so  wie  bei  der  prima  intentio  Wund- 
fläche mit  Wundfläche  zusammenheilt.  Er  sieht  die  knorpelige  Form 
als  die  häufigste  der  Ankylose  an.  Ob  die  knorpelige  in  eine  knöcherne 
Ankylose  übergehen  könne,  sei  wohl  diskutabel,  aber  noch  nicht  ent- 
schieden. Er  erklärt  sich  dies  theoretisch  etwa  so,  daß  das  Binde- 
gewebe dazwischen  schwinde  und  die  Knorpel  zu  einer  Masse  ver- 
schmelzen, dann  verknöchern  und  noch  lange  als  Streifen  von  Knochen 
die  Konturen  des  früheren  Gelenkes  anzeigen.  Aber  auch  aus  Binde- 
gewebe könne  sich  direkt  knöcherne  Ankylose  entwickeln.  Man  müsse 
unterscheiden  zwischen  einer  synovialen  und  einer  osteomyelitischen 
Bindegewebsankylose,  je  nachdem,  woher  das  Gewebe  stamme.  Die 
Bindegewebsankylose  sei  immer  eine  vorübergehende  Phase,  welche  die 
anderen  einleite. 

KoBSTER  machte  zuerst  auf  die  Knochenarchitektur  in  der  Spon- 
giosa  der  knöchern  ankylosierten  Gelenke  aufinerksam,  auf  die  ohne 
Unterbrechung  oder  Abknickung,  der  Zug-  und  Druckrichtung  ent- 
sprechend verlaufenden  Knochenbälkchen,  deren  Anordnung  auch  in  den 
uns  vorliegenden  Präparaten  genau  ersichtlich  ist. 

Samaran  veröffentlicht  3  Fälle,  die  in  etwa  Aehnlichkeit  mit  den 
oben  mitgeteilten  haben.  Nur  hat  er  sehr  wenig,  in  einem  der  Fälle 
gar  keine  knöcherne  Ankylose  gefunden,  wie  überhaupt  auf  die  Um- 
wandlung des  Knorpels  in  Knochen  wenig  Wert  gelegt  ist.  In  seinen 
Fällen  entsteht  die  Ankylose  hauptsächlich  durch  Bindegewebe  und 
Schleimgewebe.  Er  hat  ein  gallertiges,  rötliches,  dem  Granulations- 
gewebe ähnliches,  oder  ein  derbes,  faseriges  Bindegewebe  gefunden, 
welches  den  Knorpel  verdrängt  und  den  Knochen  „an  Stelle''  des  früheren 
Knorpels  bedeckt.  Dieses  weiche  Gewebe  verursache  die  Ankylose 
hauptsächlich.  Die  Lösung  der  Kittsubstanz  der  Knorpelfibrillen  führt 
auch  Samaran  als  Beginn  der  anatomischen  Vorgänge  an.  Umwandlung 
der  Knorpelzellen  in  Bindegewebszellen  beobachtete  auch  er,  ebenso 
wie  ihre  Umwandlung  in  Markraumzellen.  Auch  die  regressiven  Vor- 
gänge am  Knochen  wurden  nicht  vermißt. 

Hempel  meint,  daß  beim  Malum  senile  die  Veränderungen  der 
Knochen  verschieden  seien  je  nach  dem  Zustande  der  Gelenke.  Wo 
normalerweise  geringe  Beweglichkeit  vorhanden,  entstehen  infolge  andau- 
ernder unveränderter  Lage  der  Knorpelflächen  gegeneinander  „knochen- 
artige Verbindungen  durch  eine  dünne  Knochenlamelle,  die  wie  nach 
Fraktur  mit  Callusbildung  zu  stände  komme''.  Hierbei  sollten  die 
Gelenkflächen  normale  Form  und  Bildung  beibehalten,  eben  nur  durch 
Knochen  ^aneinander  geleimt"  werden. 

Die  genauesten  Mitteilungen  über  die  sogenannten  knorpeligen 
Ankylosen  sind  Willems  (unter  Koester)  zu  verdanken.  Er  bezeich- 
nete die  ^Ankylosis  ossea  intercartilaginea"  als  wahrscheinliche 
Vorstufe   der   knöchernen    Gelenkverbindung.      Gemeint   ist   wohl   die 


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750  Peter  Janssen, 

Knochenneubildung  an  der  Innenfläche  der  Gelenkknorpel  nach  Durch- 
bruch des  Markgewebes  in  den  Gelenkspalt  hinein.  Die  Ankylose  unter- 
scheidet er  in  fibröse,  knorpelige  und  knöcherne.  Die  Bezeichnung 
fibröse  Ankylose  sei  nur  in  seltenen  Fällen  beibehalten  worden,  wenn 
nämlich  nach  Zerstörung  des  Gelenkknorpels  von  den  in  Knorpelum- 
wandlung begriffenen  Granulationen  einige  sich  bis  zu  diesem  End- 
stadium nicht  hätten  ^aufschwingen^  können  und  Bindegewebe  wurden. 
Willems  unterscheidet  eine  Ankylosis  fibrosa  intercartilaginea,  wenn 
nur  Bindegeweb  sverklebungen  der  Knorpel  vorhanden,  und 
eine  Interossea,  wenn  die  Knorpel  schon  zerstört  sind,  diese  letztere 
Bildung  gehe  einher  mit  akuten  oder  chronischen  eiterigen  Prozessen. 
Die  knöcherne  Form  der  Ankylose  hält  Willems  für  häufiger  als  die 
fibröse.  Seine  Fälle  betreffen  Individuen  von  7,  20  und  39  Jahren; 
aber  seine  Beobachtungen  schließen  sich  zu  großem  Teile  an  Ankylosen 
infolge  von  Gelenkeiterungen  an.  Auch  die  von  Willems  als  knor- 
pelige Ankylosen  bezeichneten  Fälle  sind  wohl  die  Ausgänge  tuber- 
kulöser Hüftgelenksentzündungen  (schwielige  Veränderungen  der  Um- 
gebung, vielfache  Fistelbildung,  Amyloid  der  Unterleibsdrüsen).  Jeden- 
falls nimmt  auch  er  an,  daß  eine  knorpelige  Ankylose  durch  eine  Zu- 
sammenpressen der  Knorpelflächen  ohne  Zwischengewebe  nicht  zu  stände 
kommen  könne.  Bei  der  oben  erwähnten  Ankylosis  ossea  intercarti- 
laginea ging  keine  Eiterung  vorauf.  Es  ist  anscheinend  ein  noch  im 
Entstehen  begriffener  Prozeß  im  Hüftgelenk,  dessen  Knorpel  zum  Teil 
noch  erhalten,  zum  Teil  durch  Spongiosagewebe  substituiert  ist.  Die 
mikroskopischen  Schilderungen  der  Knorpelveränderungen,  W^eitung  der 
Zellkapseln,  Wucherung  der  Zellen,  entspricht  meinen  Beobachtungen. 
Auch  Willems  erwähnt  die  normale  Struktur  des  neugebildeten  Knochens, 
die  ich  ebenfalls  nirgendwo  verändert  fand,  im  Gegensatze  zu  Kimura. 

lieber  ein  64-jähr.  weibliches  Individuum,  dessen  Gelenke  größten- 
teils ankylotisch  waren,  berichtet  Marchand  in  einer  kürzeren  Mit- 
teilung. Es  hatte  hier  zu  Verwachsungen  der  Gelenkflächen  geführt, 
aber  auch  Knochenneubildungen  waren  aufgetreten,  bei  Atrophie  der 
zugehörigen  Knochen  und  Fettmark,  das  fast  von  Knochenbälkrhen 
frei  war. 

ScHÜLLER  beansprucht  für  sich  das  Verdienst,  den  Namen  Ar- 
thritis chronica  rheumatica  ankylopoetica  eingeführt  zu  haben.  Durch 
Schrumpfung  der  Kapsel  käme  es  zu  einer  in  der  Regel  nur  partiellen 
Verödung  des  Gelenkes,  später  zu  einer  erst  bindegewebigen,  endlich 
knöchernen  Verwachsung  der  Knochen.  Genauere  anatomische  Angaben 
wurden  nicht  gemacht.  Das  Alter  des  Auftretens  der  meist  bei  Frauen 
vorkommenden  Erkrankung  sei  30 — 60  Jahre,  aber  auch  im  Alter  von 
12  Jahren  sei  sie  beobachtet. 

Damit  stimmt  überein  eine  Angabe  von  Porcelli,  der  eine  isolierte. 


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Zur  Kenntnis  der  Arthritis  chronica  ankylopoötica.  751 

angeblich  ossifizierende  Arthritis  des  Schultergelenkes  bei  einem  8-jäh- 
rigen Knaben  sah,  der  vor  4  Jahren  erkrankt  war. 

Verwunderlich  ist  es,  daß  Schüchardt  in  seinen  Krankheiten  der 
Knochen  und  Gelenke  der  Arthritis  ankylopoetica  keinerlei  Erwähnung 
tut,  wie  denn  auch  in  den  meisten  Lehrbüchern  die  Erkrankung  besten- 
falls nur  flüchtig  genannt  wird. 

Neuere  histologische  Untersuchungen,  die  einschlägige  Gebiete  be- 
handeln, sind  KiMüRA  zu  verdanken.  Die  Schilderungen,  die  Kimura 
in  einem  Falle  von  Arthritis  deformans  coxae  gegeben  hat  von  der 
Metaplasie  des  Knorpels  in  osteoide  Substanz,  entspricht  ziemlich  genau 
den  Vorgängen,  wie  sie  in  unseren  Fällen  anzutreffen  waren,  ebenso  die 
Einschiebung  von  osteoider  und  verkalkender  Substanz  zwischen  den 
alten  Knochen  und  den  Gelenkknorpeln.  Die  Behauptung  Kimüras,  der 
frische,  aus  Knorpel  oder  fibrösem  Gewebe  entstandene  Knochen  sei 
nicht  lamellär  angelegt,  sei  vielmehr  vergänglich  und  werde  mehr  oder 
minder  schnell  durch  die  Tätigkeit  der  Osteoblasten  durch  lamellösen 
Knochen  ersetzt,  fand  ich  dagegen  in  keiner  Weise  bestätigt 

In  allerletzter  Zeit  sind  von  Kachel  Untersuchungen  über  adhäsive 
chronische  Polyarthritis  veröffentlicht  worden.  Die  von  ihm  geschilderten 
Vorgänge  an  den  Gelenken  haben  eine  große  Aehnlichkeit  mit  den  An- 
fangsstadien, die  bei  unseren  Fällen  beobachtet  wurden.  In  dem  einen 
Falle  Kachels  kam  es  zu  keinerlei  Verwachsungen  der  Gelenkflächen, 
im  anderen  Falle  nur  zu  einzelnen  fibrösen  Verbindungen,  nirgendwo 
zu  knöchernen  Vereinigungen.  Aber  obwohl  die  Erkrankung  in  beiden 
Fällen  schon  das  zweite  Decennium  überschritten  hatte,  glaube  ich  doch, 
daß  es  sich  um  die  allerdings  sehr  protrahierten  Anfangserscheinungen 
der  endlich  knöchern  werdenden  Ankylosierung  handelt.  Die  Einwan- 
derung der  wuchernden  Synovialis  und  des  Markgewebes  in  das  auf- 
gefaserte  Knorpelgewebe  hinein,  die  Metaplasie  des  Bindegewebes  und 
Aehnliches  entspricht  wenigstens  ziemlich  genau  meinen  Beobachtungen. 

Zum  Schlüsse  erfülle  ich  die  angenehme  Pflicht,  Herrn  Geh.-Rat 
Prof.  Dr.  Marchand  meinen  verbindlichsten  Dank  auszusprechen  für 
die  Anregung  zur  vorstehenden  Arbeit  und  für  das  gütige  Interesse, 
welches  er  der  Anfertigung  derselben  entgegenbrachte. 


Literatur. 

1)  Albert,    Studien    zur    chirurgischen    Pathologie    der   Bewegungsorgane. 
Med.  Jahrb.  d.  Gesellsch.  d.  Aerzte  Wien,  Bd.  3,  1873. 

2)  GuBLT,  Beiträge  zur  pathologischen  Anatomie  der  Gelenkrankheiten.   1853. 

3)  Hbmpbl,   lieber   das  sogenannte  Maluin  senile  in  den  Gelenken.     Uge- 
skrift  for  Läger,  Bd.  30,  No.  7,  8. 


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752  Peter  Janssen, 

4)  flusTBR,  Klinik  der  Gelenkkrankheiten.     Leipzig  1870. 

5)  Juhbl-Rbnoy,  Note  sur  un  cas  d'un  rhumatisme  fibreux  chron.  amyo- 
trophique  ä,  type  rectiligne.     Arch.  g6n.  de  m^d.,  Jan  vier  1885,  L 

6)  Eachsl,  Untersuchungen  über  Polyarthritis  chronica  adhaesiva.  Zibglbrs 
Beiträge,  Bd.  33,  2,  1903. 

7)  KiMURA,  Histologische  Untersuchungen  über  Knochenacrophie  und  deren 
Folgen.     ZiB(iLBBS  Beitr.,  Bd.  27,  1900. 

8)  KoBSTBR,  Sitzungsber.  d.  physiol.  med.  Gesellsch.  Würzburg,  1872. 

9)  Mbnzbl,    Ueber    Erkrankungen    der   Gelenke    bei    andauernder    Buhe 
derselben.     Arch.  f.  klin.  Chir.,  Bd.  12. 

10)  Mbyeb,  Zeitschr.  f.  ration.  Med.,  N.  F.,  Bd.  1,  1851. 

11)  Marchand,  Senile  Osteomalacie  und  senile  Arthritis  deformans.  Berl. 
klin.  Wochenschr.,  Bd.  25,  No.  47. 

12)  NicAisB,  De  Tarthrite  plastique  ankylosante.  Rev.  de  Chir.,  Paris 
1882,  II. 

13)  Nüssbaum,   Pathologie   und    Therapie  der  Ankylosen.     München  1862. 

14)  PoBCBLLi,  L'anchilosi  ossea  universale  o  artrite  ossificante  usi  bambini. 
Suppl.  al  Policlin.,  V,  21,  1899. 

15)  Eeoimbbau-Vidal,  Un  cas  de  rheumatisme  fibreux.  Montpellier  m^., 
Avril  30,  1892. 

16)  Samaran,  Josä,  Ueber  die  Veränderung  der  Gelenkknorpel  bei  Bheuma- 
tismus  und  Arthritis  deformans.     Inaug.-Diss.  Berlin,  1878. 

17)  ScHüCHABDT,  Die  Krankheiten  der  Knochen  und  G^elenke.  Dtsch.  Ghir., 
Liefrg.  28,  Stuttgart  1899. 

18)  ScHüLLBR,  Chirurgische  Mitteilungen  über  die  chronisch-rheumatischen 
Gelenkentzündungen.     Arch.  f.  klin.  Chir.,  XLV,  1,  1892. 

19)  Variot,  Demonstration  d'un  cas  d'arthrite  ankylosante.  Soc.  m6d.  des 
höp.  de  Paris,  Juillet  8,  1892. 

20)  Waldmanw,  W.,  Arthritis  deformans  und  chronischer  Gelenkrheuma- 
tismus.    Samml.  klin.  Vortr.,  No.  238. 

21)  Wbbbr,  C.  0.,  Ueber  Veränderungen  der  Knorpel  in  Gelenkkrank- 
heiten.    ViRCHows  Arch.,  Bd.  13. 

22)  Wbichsblbaum,  Die  senilen  Veränderungen  der  Knochen  und  Gelenke 
und  deren  Zusammenhang  mit  Arthritis  deformans.  Sitzungsbericht  d. 
k.  k.  Akad.  d.  Wissensch.  Wien,  1877,  Bd.  75. 

23)  WiLLBMS,  Ueber  knorpelige  Ankylose.     Inaug.-Diss.  Bonn,  1880. 

24)  ZiBGLBR,  Lehrbuch  der  pathologischen  Anatomie.    9.  Aufl.    Jena  1899. 


Erklftning  der  Abbadnngen  auf  Tafel  XI— XTTT, 

Tafel  XI.  Arthritis  ankylopoStica  ossea  des  linken  Hüftgelenkes, 
vordere  Hälfte. 

Tafel  XII.  Arthritis  ankylopoetica  ossea  des  rechten  Hüftgelenkes, 
hintere  Hälfte. 

Tafel  Xin,  Fig.  1.  Gelenk  zwischen  Talus  und  Os  naviculare  links. 
Schwache  VergrölSerung.    Earmin-HämatozylinftU*bung.     Der  Gelenkknorpel 


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MiUeil.  a.  d.  Qrenegeb.  d.  Med.  u.  Chir,,  Bd.  XIL 


Taf.  XL 


Janssen 


('rayondruck  von  J.  B.  Obernetter,  München. 


Verlag  von  Gu8tav  Fischer  in  Jencu 


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Mitteil  a.  d.  Greiwgeb.  d.  Med.  u.  Ghir.,  Bd,  XIL 


Taf.  XII. 


Janssen. 


Crayondruck  von  J.  B.  Obernetter,  München. 


Vm-lag  von  Gwtav  rtaeher  m  Jena.   Digimed  by 


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10- 


lis  der  Arthritis  chronica  ankylopo@tica. 


753 


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L  geschwunden,  so  daß  durch  eine  Knochenspange 
des  früheren  Gelenkes  markiert  wird.  Transversal 
ingen  bewirken  die  Ankylose  der  knorpeligen  Ge- 
wischen Os  naviculare  und  Os  cuneiforme  I  links. 
;.  Hämatoxylin-Eosinftlrbung.  Vom  Gelenkknorpel 
:  Best  geblieben.  Einzelne  Bindegewebszüge  zeigen 
früheren  Gelenkes  an,  an  dessen  Stelle  sonst  Fett- 
ochenspangen  getreten   ist,   so   daß   beide  Knochen 


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Nachdruck  verboten. 


XXVIL 

Anurie  infolge  doppelseitiger  Merennekrose, 

verursacht  durch  Druckerhöhung 

in  den  Meren. 

Von 

Dr.  J.  H.  Zaaijer, 

ehemaligem  Assistenten  für  patholog.  Anatomie  am  Boerhaave-Laboratorium 

in  Leiden. 

(Hierzu  Tafel  XIV.) 


Da  die  moderne  Chirurgie  im  Begriff  ist,  auch  die  Therapie  der 
Nierenentzündungen  mehr  und  mehr  in  ihr  Gebiet  zu  ziehen,  da  die 
verschiedenen  chirurgischen  Eingriffe  wohl  meistens  auf  Hebung  von 
abnormen  Zerrungen  oder  Druck  im  Nierenparenchym  zielen,  so  scheint 
es  mir  nicht  überflüssig  zu  sein,  einen  Fall,  welcher  die  ominösen  Folgen 
der  Druckerhöhung  in  besonders  deutlicher  Weise  demonstriert  und  den 
theoretischen  Erwägungen  ein  schönes  anatomisches  Substrat  verleiht, 
mitzuteilen,  zumal  ich  in  der  Literatur  keine  derartige  Beschreibung 
gefunden  habe. 

Der  Fall  betrifft  eine  Frau,  die  im  Januar  1902  in  die  gynäkolo- 
gische Klinik  in  Leiden  aufgenommen  wurde.  Die  Krankengeschichte, 
die  ich  dem  Wohlwollen  von  Prof.  J.  Veit  verdanke,  ist  folgende: 

Frau  N.  N.,  30  Jahre  alt,  Mutter  von  5  Kindern,  wurde  am  27.  Jan. 
1902  in  die  gynäkologische  Klinik  aufgenommen.  Tags  zuvor  hatte  sie 
ohne  Störung  ein  lebloses  Kind  geboren.  Abends  hat  sie  gebrochen,  Leib- 
schmerzen und  Durchfall  bekommen.  Weitere  Krankheitserscheinungen 
hat  sie  nicht  gezeigt.  Jedoch  hat  sie  Urin  post  partum  nicht  mehr  ge- 
lassen. Da  es  auch  dem  Arzt  nicht  gelang,  mit  dem  Katheter  Urin  zu  be- 
kommen, die  Blase  also  offenbar  leer  war,  wurde  Pat.  in  die  Klinik  auf- 
genommen, wo  sie  10  Tage  blieb.  Die  ersten  Tage  zeigte  sie  leichte 
Temperaturerhöhung,  später  war  ihre  Temperatur  normal.  Magen  und 
Dann  funktionierten  gut.  Aber  eine  fast  absolute  Anurie  blieb  bestehen. 
Nur  minimale  Quantitäten  Urin  wurden  spontan  und  mittels  Katheter 
entleert.  Die  Untersuchung  des  Urins  ergab :  Sehr  viel  Eiweiß  (30  ^j^^ 
Esbach).  Sediment:  Keine  Cylinder,  Chromocyten,  verfettete  Leukocyten 
und   Blasenepithelien. 


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J.  H.  Zaaijer,  Anurie  infolge  doppelseitiger  Nierennekrose.       755 

Verschiedene  therapeutische  medikamentöse  Versuche  blieben  ohne 
irgend  welchen  Erfolg. 

Am  5.  Jan.  änderte  sich  der  Zustand.  Pat.  war  leicht  dyspnoisch  und 
klagte  über  Kopfschmerzen.  Eine  angeratene  Operation  wurde  verweigert. 
Pat  verließ  die  Klinik.  Nachts  kommt  sie  zurück;  jetzt  ist  sie  stark  dys- 
pnoisch, bekommt  Konvulsionen,  welche  nach  Venaesektion  und  subkutaner 
Infusion  authören.     Eine  Stunde  nach  der  Wiederaufnahme  succombiert  Pat. 

Die  Sektion  wurde  von  mir  im  Boerhaave-Laboratorium  ausgeführt.  Ich 
will  mich  auf  die  Mitteilung  des  Untersuch ungsresultats  der  Nieren  be- 
schränken, welches  an  beiden  Organen  nahezu  dasselbe  war. 

Untersuchung  der  Nieren. 

Makroskopisch:  Beide  Nieren  sind  deutlich  vergrößert  (Gew.  L. 
300  g,  R.  285  g).  Die  Capsula  fibrosa  ist  rotblau  gefärbt  und  zeigt  deutlich 
Gefäße.  Beim  Einschneiden  der  Capsula  fibrosa  klafft  der  Schnitt  sehr 
stark.  Die  Capsula  läßt  sich  leicht  von  der  Niere  lösen.  Die  Capsula 
fibrosa  ist  abnorm  dick  und  fest.  Die  Nierenoberfiäche  ist  blaß,  mit  fieck- 
weiser  leichter  Rötung.     Die  Stellulae  Verheyenii  sind  kaum  zu  sehen. 

Auf  dem  Durchschnitt  zeigt  sich  folgendes:  Die  Substantia  corticalis 
ist  mehr  als  1  cm  breit;  die  Columnae  Bertini  sind  stark  verbreitert.  Die 
Farbe  der  Corticalis  ist  grau  gelbweiß.  Sie  wölbt  sieht  deutlich  über  die 
Substantia  medullaris  hervor.  Die  Marksubstanz  ist  dunkler  und  zeigt 
deutlich  rote  Striche.  Die  Schleimhaut  des  Nierenbeckens  ist  leicht  inji- 
ziert. Der  linke  Ureter  sieht  normal  aus;  eine  Sonde  wird  sehr  leicht 
vom  Nierenbecken  aus  in  die  Blase  geschoben.  Der  rechte  Ureter  ist  in 
der  oberen  Hälfte  etwas  erweitert;  eine  Sonde  geht  auch  hier  ohne 
Widerstand  bis  in  die  Blase.  Die  Blase  ist  klein,  stark  zusammengezogen 
und  fast  leer. 

Bei  der  weiteren  makroskopischen  Untersuchung  habe  ich  folgende 
Methode  benutzt,  welche  man  makroskopische  Färbung  nennen  könnte: 
Aus  beiden,  in  Formalin  fixierten  Nieren  wurde  eine  Scheibe  von  1  cm 
Dicke  genommen  und  genau  in  derselben  Weise,  wie  ein  mikroskopischer 
Schnitt  mit  Hämatoxylin  geftlrbt^). 

Das  Resultat  dieser  Färbung  war  höchst  merkwürdig  und  ist  in  der 
Tafel  niedergelegt 

Das  Mittelteil  der  Substantia  corticalis  (Zone  G)  ist  ganz  ungefärbt, 
enthält  also  kein  Chromatin.  Diese  Zone  geht  peripher  und  zentral  in 
stark  gefärbte,  also  chromatinreiche  Zonen  [B  und  D)  über,  welche  sich 
ziemlich  scharf  gegen  die  weniger  chromatinreichen  Zonen  A  und  E  ab- 
grenzen. Die  Marksubstanz  ist  mäßig  chromatinhaltend  und  es  bestehen 
brückenförmige,   gefärbte  Verbindungen    ((?,    Ö'  und    QK)   zwischen   Mark 

1)  Diese  Methode  hat  bei  der  pathologisch-anatomischen  Untersuchung 
von  größeren  Tumoren  einen  entschiedenen  Vorteil,  da  sie  in  sehr  kurzer 
Zeit  den  Chromati ngehalt  der  verschiedenen  Teile  der  Geschwulst  in  deut- 
licher Weise  zu  Tage  bringt  und  dadurch  das  Entnehmen  von  Stückchen 
für  mikroskopische  Untersuchung  sehr  erleichtert.  Auch  in  der  praktischen 
Chirurgie  könnte  diese  Methode  vielleicht  Nutzen  bringen,  da  sie,  wie  ich 
sie  weiter  ausgebildet  habe,  in  ungefähr  12  Minuten  eine  Einsicht  in  den 
Chromatingehalt  und  die  Chromatin  Verteilung  und  damit  in  bestimmten 
Fällen,  besonders  bei  Mammatumoren,  in  die  Art  des  exstirpierten  Tu- 
mors gibt. 


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756  J.  H.  Zaaijer, 

und  Cortex  oortiois.  Diese  Verbindangen  erweisen  sich  auf  ächoitten 
parallel  der  Oberfläche  der  Niere  bei  makroskopischer  F&rbung  als  Cylinder 
von  gefkrbtem  Gewebe,  in  deren  Zentrom  sich  kleine,  mit  unbewaffnetem 
Auge  sichtbare  Lumina  befinden. 

Mikroskopisch:  Fixation  von  verschiedenen  Stückchen  in  Formalin 
und  FLBMHiNOscher  Lösung.  Einbettung  in  Celloidin.  Färbung:  Die 
Schnitte  von  den  in  Formalin  fixierten  Stückchen  wurden  mit  Hamatoxylin- 
Eosin  und  mit  phosphormolybdänsaurem  Hämatoxylin  (Bibbbrts  Bindege- 
webefkrbung)  gefärbt.  Die  Schnitte  aus  FLEifMiNOScher  Flüssigkeit  wurden 
mit  Safiranin  gefärbt 

Untersucht  wurden  Schnitte  senkrecht  und  parallel  zur  Oberfläche  der 
Nieren.  Die  Capsula  fibrosa  wurde  nur  in  Schnitten  senkrecht  zur  Nieren- 
Oberfläche  untersucht 

Das  Ergebnis  war  folgendes: 

Zone  Ä  enthält  keine  Glomeruli:  Das  Epithel  der  Tubuli  ist  erhalten, 
aber  ein  Teil  der  Kerne  ist  weniger  färbbar.  Das  Protoplasma  enthält 
Spuren  von  Fett  Die  meisten  Tubuli  haben  einen  Inhalt;  bei  einigen  ist 
diese  hyalin,  bei  vielen  zellig.  Das  Stroma  zwischen  den  Tubuli  ist  stark 
verbreitert,  zellreich  und  ist  einem  jungen  Grannlationsgewebe  ähnlich. 
Mehrere  Mitosen  wurden  darin  gefunden. 

In  der  nächsten  Zone  {B)  sind  Glomeruli  und  Tubuli  ganz  nekrotisch. 
Sie  enthält  aber,  und  besonders  in  den  Interstitien,  viele  Kemtrümmer, 
wahrscheinlich  von  Leukocyten,  zw^ischen  welchen  sich  ziemlich  viel  Fett 
nachweisen  läßt 

Zone  C  umfaßt  den  größten  Teil  der  Substantia  glomerulosa.  Auch 
mikroskopisch  ist  sie  ganz  ohne  Chromatin.  Während  aber  in  den  mit 
Hämatoxylin-Eosin  gefärbten  Schnitten  die  Umrisse  von  Tubuli  und  Glomeruli 
nur  eben  angedeutet  sind,  sind  diese  in  nach  Ribbbrt  gefärbten  Schnitten 
ganz  scharf  und  deutlich;  und  daraus  geht  hervor,  daß  in  dieser  Zone 
das  interstitielle  Gewebe  nur  äußerst  wenig  verbreitert  ist 

Zone  D  ist  ganz  analog  der  Zone  B, 

Zone  E  stimmt,  was  Tubuli  und  interstitielles  Gewebe  betrifft,  mit  A 
überein;  jedoch  finden  sich  hier  einige  wenige  Glomeruli,  welche  nicht 
nekrotisch  sind.  In  deren  Rapselspalten  liegen  viele  Chromocyten  und 
andere  Zellen,  wahrscheinlich  abgestoßene  Epithelien. 

Die  brückenförmigen  Verbindungen  (ff,  Q\  0")  zwischen  Mark  und 
Cortex  corticis  bestehen  aus  nicht  nekrotischem  Gewebe ;  in  der  Mitte 
befinden  sich  größere,  mit  Blut  gefüllte  Gefäßlumina.  Weiter  sah  ich 
Tubuli,  wie  in  Ä  und  E,  und  einige  nicht  nekrotische  Glomeruli.  Auch 
hier  ist  das  interstitielle  Gewebe  stark  verbreitert.  Die  Peripherie  gibt 
dasselbe  mikroskopische  Bild  wie  die  Zonen  B  und  D. 

Die  stark  verdickte  Capsula  fibrosa  besteht  aus  ziemlich  zellreiehem, 
an  vielen  Stellen  deutlich  fibrillärem  Bindegewebe.  Hier  und  da  befinden 
sich  Infiltrate  von  uninukleären  Zellen. 

So  klärt  also  die  mikroskopische  Untersuchung  das  Bild  der  makro- 
skopischen Färbung  völlig  auf,  und  wir  dürfen  umgekehrt,  auf  die  makro- 
skopische Färbung  gestützt,  schließen,  daß,  was  für  die  mikroskopisch 
untersuchten  Teile  der  Niere  gilt,  auch  für  die  beiden  ganzen  Nieren 
Geltung  hat. 

Fassen  wir  jetzt  die  Ergebnisse  der  Untersuchung  zusammen,  so 
überrascht  uns  wohl  zunächst  die  ausgebreitete  Nekrose  der  Substantia 
glomerulosa   der   beiden  Nieren.     Nicht   nekrotisch   waren   die    ganze 


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Aourie  infolge  doppelseitiger  Nierennekrose.  757 

Marksubstanz  und  von  der  Bastsubstanz  der  Gortex  corticis,  eine  sich  an 
die  Marksubstanz  anschließende  schmale  Zone  E^  sowie  einzelne  cylinder* 
förmige  Teile,  welche  die  größeren  Arteriae  interlobulares  umgeben. 

Wie  ist  nun  diese  ausgedehnte  Nekrose  entstanden,  und  warum 
wurden  die  genannten  Teile  nicht  nekrotisch? 

Um  eine  befriedigende  Erklärung  zu  finden,  wollen  wir  der  Blut- 
versorgung der  verschiedenen  Teile  der  Niere  kurz  nachgehen. 

Die  Marksubstanz  erhält  ihr  Blut  überwiegend  aus  den  Arteriae 
rectae  verae,  d.  h.  aus  Aesten  der  Arteriae  interlobulares,  und  aus 
direkten  Aesten  der  Arteriae  arciformes. 

Der  Cortex  corticis  bekommt  sein  Blut  aus  direkten  Aestchen  der 
Arteriae  interlobulares  (Arteriae  capsulares.  Kölliker)  und  aus  sehr 
kleinen  Arterien  aus  der  Nierenkapsel. 

Der  bei  weitem  größte  Teil  der  Substantia  corticalis  wird  von 
Gefäßen  versorgt,  welche  erst  die  Glomeruli  passiert  haben,  Vasa  eflFe- 
rentia,  also  viel  weniger  direkt,  als  die  erstgenannten  Teile. 

Nimmt  nun  der  Druck  in  der  Niere  stark  zu,  so  werden  Mark- 
substanz, Cortex  corticis,  und  von  der  übrigen  Corticalsubstanz  die- 
jenigen Teile,  welche  den  größeren  Arterien  am  nächsten  liegen  (also 
in  der  Nähe  der  Arteriae  arciformes  und  der  größeren  Arteriae  inter- 
lobulares), noch  am  längsten  genügend  Blut  bekommen,  also  gerade 
die  Teile,  welche  in  diesen  Nieren  nicht  nekrotisch  erschienen. 

Dürfen  wir  also  aus  dem  mikroskopischen  Befunde  schon  erwarten, 
daß  der  Druck  im  Nierenparenchym  abnorm  hoch  war,  so  wird  dies 
erwiesen  durch  das  Klaffen  des  Kapselschnittes,  wovon  oben  die  Rede 
war.  Dieser  abnorm  erhöhte  Druck  ist  also  als  die  Ursache  der  aus- 
gedehnten Nekrose  anzusehen,  welche,  durch  zu  geringe  Blutzufuhr  ver- 
ursacht, als  eine  anämische  aufgefaßt  werden  muß.  Das  mikroskopische 
Bild  ist  das  eines  anämischen  Infarktes  im  Großen.  Die  Zonen  B  und 
D  sind  dabei  die  Demarkationszonen. 

Es  liegt  nun  auf  der  Hand,  wie  die  Druckerhöhung  entstanden  ist. 
Die  Capsula  fibrosa  war  sehr  dick  und  wenig  dehnbar.  Irgend  eine 
Schädlichkeit^)  hat  nun  auf  die  Nieren  eingewirkt.  Diese  reagierten 
darauf  mit  Schwellung.  Infolge  der  geringen  Dehnbarkeit  der  Kapsel 
nahm  der  Druck  im  Organe  zu,  und  die  Folge  war  ein  Aufhören  der 
Blutzufuhr  in  die  Zone  C,  welche  nekrotisch  wurde.  Der  Krankheits- 
prozeß schritt  jedoch  weiter  in  den  überlebenden  Teilen  und  verursachte 
die  oben  beschriebenen  Veränderungen.  Von  diesen  ist  hier  die  starke 
Verbreiterung  des  Stromas  wohl  am  interessantesten.  Das  Stroma  war 
reich  an  Bindegewebskernen,   und  darunter  befanden   sich  mehrere  in 


1)  Die  Art  dieser  Schädigung  ist  mir,  ebenso  wie  die  Ursache  der 
Kapselverdickung,  trotz  genauer  anamnestischer  und  anatomischer  Unter- 
suchung, völlig  unbekannt  geblieben. 


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758      J.  H.  Zaaijer,  Anurie  infolge  doppelseitiger  Nierennekrose. 

mitotischer  Teilung.  Diese  zelleDreiche  Stromaverbreiterung  zeigte  sich, 
wie  gesagt,  in  allen  lebenden  Teilen,  fehlte  jedoch  fast  ganz  in  den 
nekrotischen.  (In  nach  Ribberts  Methode  gefärbten  Schnitten  war 
das,  wie  oben  gesagt,  sehr  leicht  festzustellen.)  Nun  ist  es  also  sehr 
wahrscheinlich,  daß  das  Bindegewebe  in  den  lebenden  Teilen  auch  noch 
nicht  da  war,  als  die  anderen  Teile  nelffotisch  wurden,  und,  da  die 
Nekrose  gewiß  nicht  länger  bestanden  hat  als  die  Anurie,  so  dürfen 
wir  annehmen,  daß  das  Bindegewebe  sich  in  ungefähr  10  Tagen  ge- 
bildet hat  Aus  allem  vorher  Gesagten  geht  nun  hervor,  daß  ein  dii- 
rurgischer  EmgriflF,  welcher  den  Druck  in  den  Nieren  gehoben  hätte, 
bevor  die  Zone  C  nekrotisch  war,  sehr  günstig  eingewirkt  hätte,  weil 
die  anämische  Nekrose  nicht  entstanden  wäre. 

Pathologisch -histologisch  schien  mir  der  Fall  darum  interessant, 
weil  mit  großer  Wahrscheinlichkeit  aus  ihm  hervorgeht,  daß  das  sehr 
dürftige  interstitielle  Gewebe  in  der  Nierenbastsubstanz  sich  in  10  Tagen 
zu  einem  zellreichen  Granulationsgewebe  entwickeln  kann. 


Erklärung  der  Abbildung  auf  Tafel  XIV. 

Ä  Cortez  corticis.  B  D  Mit  auseinanderfallenden  Leukocyten  infil- 
trierte Zonen.  G  Nekrotischer  Teil  der  Bastsubstanz.  E  Nicht  nekro- 
tischer Teil  der  Bastsubstanz.  F  Marksubstanz.  0,  ff',  ff"  Nicht  ne- 
krotische Qewebspartien  in  der  nächsten  Umgebung  der  Arteriae  inter- 
lobulares. 

Die  Abbildung  ist  etwas  verkleinert. 


Krommanasche  Bachdrackerei  (Hermaan  Fohle)  in  Jena.  —  2001 


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Mitt.n.dßj-enzflehicbm  d.}fi'dizuiu  Chivrqie BJ.  \ll. 


Tai:  MV. 


VnH  V  (iuxlav  Fischer,  Jer.a 


hin  'Vir.i.v  /'  Arri.li.j<'''.a. 


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