Full text of "Passow-Schäfer Beiträge zur Anatomie, Physiologie, Pathologie und Therapie des Ohres, der Nase und des Halses 25.1927"

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PASSOW-SCHAEFER’ BEITRÄGE

ZUR ANATOMIE, PHYSIOLOGIE;PATHOLDGIE UND THER APIE

DES OHRES, DER NASE UND DES HALSES

UNTER MITWIRKUNG VON

ALBRECHT BORRIES BRUGGEMANN GRÜNBERG HERZOG
Tübingen Kopenhagen Giessen Bonn Innsbruck

HINSBERG DE KLEIJN KOBRAK KÜMMEL MARX OTTO MAYER

Breslau Utrecht ‘ Berlin Heidelberg Miinster Wien
NADOLECZNY OERTEL UFFENORDE VOSS ZANGE
Miinchen Düsseldorf Marburg Frankfurt a. M. Graz

HERAUSGEGEBEN VON

A. GÜTTICH P. MANASSE K.L. SCHAEFER O. WAGENER

Greifswald Würzburg Berlin Göttingen

Band XXV

Mit zahlreichen Abbildungen im Text und # Tafeln

BERLIN 1927
VERLAG VON S. KARGER

KARLSTRASSE 39
(am Karlplatz, hinter dem Virchow-Denkmal)

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Druck von Ernst Kloppel in Quedlinburg

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Inhalts-Verzeichnis

Balden, Lenore v., Die diagnostische Bedeutung des Blutes bei
otogenen Krankheiten .

Blumenthal, A., Ueber den Einfluss der Kopsiellung beim Zeige-
versuch

— Weitere anatomische und klinische Beiträge zur endonasalen
Eröffnung des Trinensackes . .

Claus, Georg, Völlige Verlegung beider Nasenhöhlen durch eine
eigenartige, bisher nicht gekannte Form knöcherner Hyper-
plasie . . .

Flatau, Theodor S., Aus dem Tagebuch einer geheilten Ertaubten

Gordon, Leo v., Das Asthmaproblem und neuere Anschauungen
über die Behandlung des Bronchialasthmas

Jansen, Heinrich, Auf Grund welcher physikalischen Vorgänge ent-
zieht die Inspirationsluft der Nasenschleimhaut Wärme und
welchen Einfluss übt die Wärmeentziehung auf die Tempe-
ratur der Schleimhautoberfläche aus?

Kelemen, Georg, Parotitis secundaria und Ohrveriinderungen 2

Knoche, Paul, Die Bedeutung des Röntgenbildes bei unklaren
Fällen (Kasuistischer Beitrag)

Panconcelli-Calzia, G., Ueber anormale Erscheinungen | in der Kiefer-
höhle des Menschen bei der Phonation . .

Perwiteschky, R., Experimentelle Studien über die Druckverhält-
nisse im Liquor des Zerebrospinalsystems bei künstlicher
Drucksteigerung durch Kompression der Jugularvenen .

Sauer, Paul, Bewegliche Aufsatzkanüle für Trachealstenosen

— Beseitigung einer Stenose im Epipharynx

Schott, Friedrich, Ueber en in die Hirnsubstanz nach Tre-
panationen Jg

Seiferth, L. B., Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der
Nasennebenhöhlen unter besonderer Berücksichtigung der
Multiplizität und Ätiologie der Tumoren (Hierzu Tafel I—IV)

Sonnenschein, Robert, Studien über den Rinneschen Versuch mit

besonderer Berücksichtigung der Anwendung des Stimm-
gabelgriffes sowohl bei Knochen- wie bei Luftleitung

Ulrich, Karl, Hämorrhagisch-nekrotisierende Schleimhautentzündung
bei Kombination von Hämophilie und Sepsis .

Hermann Preysing 7 .

Buchbesprechungen
Personalien und Tareenschrichten

Seite

177

153

281

175

172
291

Digitized by Google

Das Asthmaproblem und neuere Anschauungen
über die Behandlung des Bronchialasthmas.
| Von
Dr. LEO VON GORDON

in Berlin
l.

Es wäre durchaus nicht richtig zu behaupten, daß das Asthma-
gebiet von der Wissenschaft stiefmütterlich behandelt sei, denn das
Asthmaproblem ist zum Gegenstand zahlreicher Untersuchungen
geworden und sogar in den Mittelpunkt der wissenschaftlichen
Diskussion gerückt. Die zahlreichen Arbeiten in der Literatur des
In- und Auslandes liefern den Beweis, daß der Asthmaforschung ein
lebhaftes Interesse entgegengebracht wird und daß in letzter Zeit
auch neue Wege beschritten werden. Leider haben unsere Kennt-
nisse über dieses wichtige Thema, trotz der eifrigen Forschungen
in dieser Richtung, bis jetzt noch keine gesicherte bzw. solide
Grundlage gefunden. Die eifrigen Bestrebungen der Autoren, mehr
Licht in das Dunkel des komplizierten Asthmaproblems zu bringen,
haben eine Reihe von Hypothesen aufgerollt, und es werden solche
noch heute aufgestellt, wobei die Behandlung dieser proteusartigen
Affektion vom Standpunkte der jeweils geltenden Theorie geleitet
wird. Obwohl man über das Wesen des Asthmaleidens noch zu
keinem abschließenden Urteil gelangt ist und das Asthmaproblem
gegenwärtig sogar noch komplizierter als früher zu sein scheint, da
die Meinungen über die „Ätiologie“ und somit über die Behandlung
des Bronchialasthmas bis auf den heutigen Tag noch sehr, ver-
schieden sind, kann man doch angesichts der neuen und interessan-
ten Gesichtspunkte hoffen, daß weitere Forschungen den gesun-
den Kern herauszuschälen und so eine endgültige Lösung des
Problems des Asthma und seiner Behandlung zu bringen imstande
sein werden. |

= Das Asthma bronchiale äußert sich bekanntlich in an-

fatlsweise unter Lungenblähung, Eosinophilie des Blutes und
Passow u. Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 1/3. 1

2 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere
Produktion des charakteristischen zähen Auswurfs auftretender
Atemnot, vorwiegend „exspiratorischer“ Natur.

Die Krankheitsbezeichnung „Asthma“, die noch heute ihre Be-
rechtigung hat, sofern sie einen „keuchenden Atem“ als auffallendes
Symptom des Leidens darstellt, stammt aus dem griechischen Wort.
date („keuchen“). Man muß aber ins Auge fassen, daß der
„keuchende Atem“, abgesehen davon, daß auch andere krank-
hafte Zustände von ihm begleitet werden, an und für sich
keinen Aufschluß über das Leiden gibt, das mit ihm einhergeht.
Man darf deshalb nicht alle Affektionen mit dem Namen.
„Asthma“ bezeichnen, nur weil Sie mit dem gleichen Symptom
„keuchender Atem“, mit attackenweise auftretender Atemnot,
auftreten. Besonders darf man nicht das Asthma bronchiale
und das Asthma cardiale zusammenwerfen, da sie zwei
an und für sich verschiedene Leiden darstellen, obwohl sie.
gleichzeitig eine Ähnlichkeit darbieten. Während das Bronchial-
asthma ein anfallsweises Auftreten von Atemnot vorwiegend
„exspiratorischer“ Natur darstellt, ist die Dyspnoe bei Asthma
cardiale in beiden Atemphasen gleichmäßig. Nach Pins [128]
ist der Atmungstypus bei Asthma bronchiale der Rhythmus des.
Jambus (Inspiration „kurz“, Exspiration „lang“), während es
beim Asthma cardiale der Trochäus ist (Inspiration „lang“,
Exspiration „kurz“). Es sei ferner bemerkt, daß der Asthma-
cardiale- Anfall, der ebenfalls plötzlich auftritt und meist
in der Nacht kommt, nachdem die betreffende Person bereits.
eine Weile geschlafen hat und oft geängstigt durch einen
quälenden Traum mit einer vom Beklemmungsgefühl begleiteten
Atemnot aufwacht, nach Eppinger, Papp und Schwarz [Il
nicht allein auf eine akut eintretende Schwäche des linken
Ventrikels, sondern auch auf das raschere herzwärts Fließen
des Blutes während des Anfalls zurückgeführt werden kann,
das vom linken Ventrikel nicht verarbeitet werden kann und
dadurch zur „akuten Lungenstauung“ führt. Es handelt sich
hier also um hohe Blutgeschwindigkeit, die zur Zeit des Anfalls
primär erscheint. Dafür scheint die günstige Wirkung des
Pituglandolsauf das Asthma cardiale zu sprechen, welches.
Mittel die Blutgeschwindigkeit herabzusetzen vermag. — Die
beschleunigte und vertiefte Atmung und die sich auch in der Mimik
verratende Angst, ferner das Fehlen jeglicher Schmerzen (zum
Unterschied von Asthma bronchiale, bei dem der Kranke im
Anfall häufig über Brust- und Rückenschmerzen, über Schmerz an

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 3

Ansatzpunkten des Diaphragmas klagt, und von Angina pec-
toris, wo der gegen den Arm zu ausstrahlende Schmerz das
Charakteristikum des Leidens darstellt) sind die im Vordergrunde
stehenden Erscheinungen des Asthma-cardiale- Anfalls. Ferner
ist die Zyanose bei Asthma cardiale häufig stark aus-
gesprochen, während sie im Bronchialasthmaanfall meist fehlt.
Auch Morawitz [36] behauptet, daß die „Zyanose bei den
meisten Asthmatikern im Anfall fehlt“, daß sie „nur bei länger
dauernden oder sehr schweren Attacken vorkommt“ (S. 33).
Wir möchten nebenbei bemerken, daß die Zyanose nicht auf eine
mangelhafte Sauerstoffsättigung des arteriellen Blutes zurück-
zuführen ist, sondern nach Noorden [2] „nur die Folge verlang-
samter Blutströmung in den zyanotischen Geweben selbst‘ ist; da
das Blut länger wie im normalen Zustande in den Kapillaren ver-
weilt, wird der O. des Blutes in den Geweben stärker ausgenützt
und dadurch kommt die zyanotische Verfärbung zum Vorschein
(Eppinger, Papp und Schwarz [1], S. 17—20). — Der
Asthma cardiale- Anfall erfaßt meist Leute, die schon länger
herzleidend waren, befällt aber nicht selten Individuen, die sich bis
dahin ganz wohl fühlten. — Vorübergehende Zustände von Atemnot
oder Kurzatmigkeit können ferner bei Nierenaffektionen
auftreten (Asthma renale s. urämicum) sowie bei Hysterie. Das
Asthma urämicum ist auf die Aufnahme toxischer Stoffe ins Blut
infolge gestörter Nierentätigkeit zurückzuführen. Bei hysteri-
schen Individuen kann sich eine krankhafte Vorstellung von „Luft-
mangel“ einstellen, wenn die Aufmerksamkeit auf die Atmung ge-
lenkt wird; sie machen forcierte Einatmungen oder es können sehr
beschleunigte ,,kkeuchende“ Atemzüge erfolgen. Diese Atemstörun-
gen haben natürlich mit dem echten Bronchialasthma nichts zu tun,
es ist aber nicht überflüssig, dies zu betonen, da manche Autoren
(Briigelmann[45]) sie als „Asthma“ definieren. — Die Unter-
suchung des Blutes, Sputums und Urins kann in zweifelhaften Fällen
die Frage entscheiden. —

Das Bronchialasthma ist nicht nur ein hartnäckiger und
qualvoller Zustand, besonders wenn es sich in einer Kette fast un-
unterbrochener Anfälle von anhaltendem Kampf mit dem Luft-
mangel abspielt, sondern ein recht haufiges Leiden, dessen
volkswirtschaftliche Bedeutung durchaus nicht gering be-

wertet werden darf. Sclion angesichts dieser Tatsache, die ent-
1*

4 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

schieden Beachtung verdient, darf es nicht verwundern, daß dem
Asthmaleiden in letzter Zeit ein besonderes Interesse in der Litera-
tur entgegengebracht wird, so daß man sogar von einem groß-
zügigen Kampf dagegen sprechen kann.

Es ist zwar richtig, daß die Statistiken der Kranken-
häuser bzw. der Kliniken in bezug auf die Häufigkeit
des Asthmaleidens recht geringe Zahlen geben und daß nur
ein kleiner Bruchteil der Asthmatiker ärztlichen Rat öfters
einholt. Dies spricht aber durchaus nicht gegen die volks-
wirtschaftliche Bedeutung des uns hier interessierenden Leidens,
von dessen Häufigkeit man auf diesem Wege nur ein falsches Bild
erhalten kann. Tatsächlich ist die Zahl der Asthmatiker sehr groß,
aber die meisten Patienten lassen sich ambulant behandeln und
suchen nur selten das Krankenhaus auf. Ferner sind zum Teil die
Ärzte selbst daran Schuld, daß die Asthmatiker relativ selten ärzt-
lichen Rat einholen. Viele von den Ärzten denken nicht nur selbst
pessimistisch über die Möglichkeit einer günstigen Beeinflussung
des Asthmaleidens durch ärztliche Behandlung, sondern geben ihre
Ansicht auch den Asthmatikern zu verstehen; infolgedessen halten
die letzteren einen ärztlichen Rat für nutzlos. Daß aber das Asthma-
leiden selir verbreitet ist, beweist u. a. der große Teil dieser
Patienten, der von Kurpfuschern behandelt wird, welche gern
allen Asthmaleidenden nicht nur Besserung, sondern völlige Hei-
lung versprechen. — _

Das Asthma bronchiale ist zweifellos ein ernstes Leiden, beson-
ders in seiner chronischen Form bzw. bei mehrjährigem Be-
stehen, wenn der Kranke unter ständigem Luftmangel leidet. Es
gibt nämlich Fälle von Asthma, die keinen ausgesprochenen
„paroxysmalen“ Charakter haben, wo die Atemnot niemals voll-
ständig schwindet, da die Attacken nicht gänzlich aufhören. Man
spricht dann von „Status asthmaticus“, dem viele Jahre einer
paroxysmalen Form vorangegangen sind. Immerhin haben die
Asthmatiker auch bei dieser Form mehr oder weniger lange Pausen.
Mört aber der Status asthmaticus fast niemals auf und treten nur
Änderungen der Intensität zu verschiedenen Zeiten ein (beim
Gehen, Hinlegen usw.), so kann man von einem „permanenten“
Asthma sprechen, das allerdings nicht häufig vorkommt. In allen
diesen Fällen rufen schon die unbedeutendsten Momente eine qual-
volle Exazerbation hervor.

In der Ausbildung eines Emphysems und einer sekun-
dären Herzschwäche liegt die Gefahr des Asthmaleidens. Das

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 5
allmählich auftretende und immer stärker werdende Emphysem
verursacht dauernd Atemnot, die durch die neuen Anfälle in
schwerster Weise verstärkt wird und dem Kranken das Leben zur
Qual macht, besonders wenn das rechte Herz infolge der in den
Lungen allmählich auftretenden Zirkulationsstörungen zu ver-
sagen beginnt. —

Man darf ferner nicht vergessen, daß Bronchialastlıma häufig
erblich ist und daß die Einbuße an Arbeitskraft durch dieses
Leiden durchaus nicht gering ist. Isserlin[3], der die Gesamt-
zahl der Asthmatiker in Deutschland auf !» Million schätzt,
nimmt an, daß die Zahl der durch Asthmaleiden dauernd Inva-
liden mehr als ein Fünftel der durch Tuberkulose Invalidisierten
beträgt. Die hohen Zahlen der Asthmatiker, die das Asthmaleiden
zu einer bedeutungsvollen Volkskrankheit stempeln, er-
wecken den berechtigten Wunsch, das Astlımaproblem allseitig zu
erforschen und die wirksame Bekämpfung dieses Leidens so
energisch wie möglich zu betreiben, wodurch auch der Asthmatiker
den Kurpfuschern entzogen werden könnte.

Was nun die Erblichkeit betrifft, so sind zu Asthma
bronchiale solche Personen prädisponiert, die in ihrer Aszendenz
oder nächsten Verwandtschaft entweder an Asthma oder an
Migräne, Urtikaria, Ekzem, Heufieber oder an Neurosen und Affek-
tionen des Zentralnervensystems oder an schwerer Gicht Leidende
haben.

Die bei Asthma bronchiale so häufig vorkommende Eosi-
nophilie im mikroskopischen Blutbilde stellt nach
E. Schwarz [4] ein feines Reagens auf die Reize der autonom
innervierten Drüsen dar. In hohem Maße erzeugen die erregten
Drüsen bzw. ihre Zellen Stoffe, die die eosinophilen Zellen anlocken
und auch ihre Bildungsstätten reizen. Während Pilokarpin all-
gemeine Eosinophilie erzeugt, bringen Adrenalin und Atropin die
Eosinophilie zum Schwinden, da sie die Funktion der „autonomen“
Drüsen hemmen. — Die Eosinophilie des Blutes ist für die
Diagnose von besonderer Bedeutung. In unklaren Fällen kann näm-
lich die Untersuchung des Blutes auf die Zahl der sich mit „Eosin“
leuchtend rot färbenden Leukozyten Aufklärung bringen, ob es sich
um genuines Bronchialasthma handelt oder um Asthma sympto-
maticum, das lediglich ein Symptom einer anderen Krank-
heit darstellt. Die Zahl der eosinophilen Zellen im kreisenden Blute

6 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

wird außerhalb der Anfälle bedeutend vermehrt, während
im Beginn des Anfalls eine Verminderung dieser Zellen
stattfindet oder sie fast ganz verschwinden (H. v. Hoeßlin[5]),
um kurz nachher an Zahl stark anzusteigen.

Was das meist gegen Ende des Anfalls erscheinende Sputum
anlangt, so findet man häufig in diesem Sekret folgende Formele-
mente: 1. Curschmannsche Spiralen, die schon mit bloBem
Auge zu sehen sind (grauweiBliche oder gelbe „spiralige“ Schleim-
massen — Grundsubstanz —, die einen die Spirale durch-
ziehenden weißlichen Streifen — Zentralfaden — besitzen); 2.
Charcot-Leydensche Kristalle (farblose, glänzende und
spitzige oktaedrische Kristalle); 3. eosinophile Zellen, die
am häufigsten im Sputum vorkommen und eine in diagnosti-
scher Beziehung wichtige Erscheinung darstellen (polynukleare eosino-
phile Leukozyten, die besonders zahlreich auf der Höhe des An-
falls und reichlich in der Umgebung der Curschmannschen Spiralen
sowie in deren Grundsubstanz sind, — neben Auswanderung aus den
Gefäßen kann man vielleicht noch eine lokale Bildung annehmen);
4. Zylinderepithelien (längliche Zellen, deren breiter Teil
durch eine Membran mit Flimmerbesatz abgegrenzt ist und die im
akuten Anfall häufig in großen Mengen vorkommen); 5. Fibrin-
gerinnsel (kleine Fibrinfäden, zuweilen massenhaft). — Für die
Auswanderung der eosinophilen Zellen im Sputum aus dem
Blute spricht wohl die Tatsache, daß im Anfall das Auftreten der
genannten Zellen im Sputum am ausgeprägtesten ist, während die
Zall derselben im Blute im Beginn des Anfalls abnimmt und
außerhalb der Attacke bedeutend vermehrt ist.

Es soll aber nicht unerwälint bleiben, daß die Curschmann-
schen Spiralen und Charcot-Leydenschen Kri-
stalle, die gewöhnlich für Bronchialasthma als charakteristische
Formelemente angesehen werden, auch bei anderen FErkrankun-
gen der Atmungsorgane vorkommen und daß sie andererseits bei
Asthma nicht selten fehlen; sie sind als „akzidentelle“ Gebilde auf-
zufassen, die mit dem Wesen des Asthmaleidens nichts zu tun
haben. Deshalb darf diesen Bestandteilen des Sputums keine zu
hohe Bedeutung für die Diagnose des Asthma bronchiale beigelegt
werden. — Der im Beginn des Anfalls außerordentlich zähe Auswurf
wird im weiteren Verlaufe des Anfalls weniger zäh und reichlichter.
weiterhin trüber und flüssiger, wobei einzelne Partien in mehr
schleimig-eitrige Beschaffenheit übergehen. Die Patienten geben

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 7

häufig an, daß der qualvolle Anfall nachläßt, sobald sich der über-
aus zähe Schleim löst.

Wir möchten nebenbei das der Bronchitis pituitosa nahe
verwandte „Asthma humidum“ erwähnen, bei dem während
der dyspnoischen Anfälle ,,reichliche Mengen eines dünnen
Sputums entleert werden“, dessen Beschaffenheit mit Ablauf
der Anfälle wieder dickschleimiger wird. Die Ursache ist hier
eher in einem abnormen Reizzustand nervöser Natur als in einer
bakteriellen Entzündung der Bronchialschleimhaut zu suchen (H.
v. HoeBlin [5], S. 45).

Das Asthmaleiden kommt in jedem Lebensalter vor. Besonders
bei Kindern kann es in ,,larvierter“ Form auftreten, und zwar als
Bronchitis mit dyspnoischen Störungen oder als Keuchhusten. Wir
hatten neulich Gelegenheit, einen solchen Fall bei einem 5!<jahrigen
Mädchen zu beobachten; mit den Asthmazäpfchen „Pneumarol“,
von denen weiter unten die Rede sein wird, ist es uns
gelungen, sehr gute Resultate zu erzielen. — Auch kann bei
Erwachsenen mitunter eine chronische Bronchitis lange Zeit das
Krankheitsbild beherrschen, bis die Untersuchung des Sputums, be-
sonders aber die Feststellung der Eosinophilie im Blute, sowie auch
die günstige Wirkung eines guten Asthmamittels die Diagnose klärt.
Zu bemerken ist, daß bei Emphysem „asthmatische‘“ Anfälle vor-
kommen, die durch angesammeltes Sekret bedingt sind. Da das
chronische Bronchialastlıma meist zum Emphysem führt, so können
die echten asthmatischen Anfälle mit den bei Emphysem vorkom-
menden verwechselt werden. Deshalb ist die genaue Analyse jedes
Falles von großer Wichtigkeit. Was die bei Individuen über 50
Jahre auftretenden "Anfälle von Atemnot anbelangt, so handelt es
sich hier meist nicht um genuines Bronchialasthma, sondern ent-
weder um Folgezustände eines Lungenemplhysems mit chronischer
Bronchitis oder um Asthma cardiale (,„Herzasthmoid“ nach
Siegel [3]).

Es sei noch betont, daß das Aufhoren der astlımatischen An-
fälle im Alter wahrscheinlich dadurch zu erklären ist, daß mit dem
Schwund der muskulären Elemente der Krampf derselben, der beim
Zustandekommen der Asthmaattacke eine wichtige Rolle spielt, all-
mählich nachläßt und schließlich aufhört. Das jahrelang bestandene
Asthma geht mit dem Alter in ein wahres Emphysem mit ausge-
sprochener Gesichtszyanose über. Durch Schwangerschaft,
in der die Zahl der Atemzüge erhöht und die Gesamttiitigkeit der

8 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

Lunge verstärkt ist, wird das Asthma verschłimmert. Es
sind genügend Ursachen für diese Verschlimmerung gegeben: er-
höhter Turgor und Hyperämie der Nasenschleimhaut in der Gravi-
dität, fetale Proteinsubstanzen, Placentaralbumine, die wie fremde
Stoffe wirken können, Veränderungen der innersekretorischen
Drüsen, Vagotonie in der Schwangerschaft (Cassoła, Mi-
chele [171)). |

Was das auskultatorische Resultat anbelangt, so hört man be-
sonders beim Exspirium Rasselgeräusche verschiedener Art, wie
bei Bronchitis. Dieser Zustand ist entweder als primärer Bron-
chialkatarrh anzusehen, oder er ist eine sekundäre Asthmaerschei-
nung. In vielen Fällen geht nämlich dem Astlımaanfall ein lang-
jähriger, häufig rezidivierender Bronchialkatarrh voraus, während
in anderen Fällen Individuen von Anfällen befallen werden, die vor-
her nie oder nur selten an Bronchitis litten, wobei das Asthma mehr
oder weniger lange durch Bronchialkatarrh überdauert wird. Auf
der Höhe des Anfalles haben die überwiegend exspiratorischen
Rasselgeräusche den Charakter trockener Rhonchi, die in den
verengten und zähen Schleim enthaltenden Bronchiolen entstehen,
während sie gegen Ende des Anfalls einen feuchten Charakter an-
nehmen. — Es sei noch bemerkt, daß, wie besonders aus den Be-
obachtungen von Levy-Dorn [43] und Siegel [52] hervor-
geht, die physikalischen Symptome in manchen asthmatischen An-
fällen sich nicht gleichmäßig auf die beiden Lungen bzw.
auf alle Lungenlappen erstrecken; wir haben es also in diesen
Fällen mit einer ungleichen Verteilung der plıysikalischen Er-
scheinungen zu tun, die entweder einseitig oder in einem Lungen-
lappen besonders stark festgestellt werden können.

Wie wir uns mehrmals überzeugt haben [6], blieben die asthma-
tischen Anfälle während eines fieberhaften Zustandes. so ge-
ring er auch sein mochte, und nicht selten auch lange Zeit darnach
vollständig aus. Das ist eigentlich eine altbekannte Tatsache.
Schon die alten Ärzte sagten: „Febris tollit spasmum“, Gold-
schmidt [89] hat Zuerst auf die „lösende“ Wirkung des Fiebers
auf asthmatische Anfälle hingewiesen. Wie erklärt man diesen Zu-
sammenhang? Früher vertrat man die Ansicht, daß Fieber nur
durch Zersetzungsprodukte von Eiweißkörpern entsteht, wobei sich
die zum Fieber führenden Einwirkungen auf das Nervensystem aus-

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 9

bilden. Es liegt aber nahe anzunehmen, daB zum Fieber eine pri-
mare Störung des Nervensystems führen kann. Schon Biedil [7]
teilt in seinem Werk „Innere Sekretion“ mit, daß Adrenalin-
injektion Fieber verursache. Aus den Untersuchungen von Freund
[8] über das Kochsalzfieber geht hervor; daß „dem Adrenalin eine
besonders starke Wirkung auf die Wärmeregulation zukommt“ und
eine Menge von 0,05 mg bei allen Tieren Fieber hervorruft, daß
ferner die Kurve des Adrenalinfiebers ganz der des Kochsalzfiebers
entspricht. Da man alle Wirkungen des Adrenalins als Erscheinun-
gen einer Sympathikusreizung auffaßt, so liefert die Sicher-
stellung eines Adrenalinfiebers den Beweis, daß rein nervöse
Einflüsse Temperatursteigerungen hervorrufen können. Wie be-
kannt, bringt Adrenalin in vielen Fällen Lösung des asthmatischen
Anfalls herbei, und zwar durch Steigerung des „Sympathikotonus“.
Vielleicht ist hier von gewisser Bedeutung die Tatsache, daß Adre-
nalin „Temperatursteigerung“ erzeugt, die, wie betont, den Anfall
meist günstig beeinflußt. Es ist aber zu bemerken, daß das „Tempe-
ratursteigerungen“ erzeugende Adrenalin in einer Reihe von
Asthmaanfällen wirkungslos ist. — Daß Fieber überhaupt ver-
schiedene nicht fieberhafte Zustände günstig beeinflussen kann,
beweisen u. a. die Erfahrungen von Rosenfeld [9], daß ein
„fieberhafter Infekt eine heilende Wirkung auf Psychosen ausüben
kann“. Kirschbaum [10] meint, daß Fiebererzeugung die Para-

lyse günstig beeinflussen kann. — Auf der günstigen Wirkung des
Fiebers auf den Asthmaanfall beruht die sog. „unspezifische“ Be-
handlung des Asthmas, von der später die Rede sein wird. — Bei

der Kombination von Asthma mit Fieber muß man durch sorgfältige
Untersuchung kleine Bronchopneumonien und vor allem Tuber-
kulose ausschließen, um so mehr als man von häufiger Kombina-
tion dieser Leiden sprechen kann. |

Es fragt sich nun, welche Faktoren beim Zustandekommen des
Bronchialasthmas eineRolle spielen und was eigentlich dieses Leiden
darstellt. Wir [6] vertreten die Ansicht, daß das Asthma bronchiale
eine Neurose sei und daß die ihr zugrunde liegende Störung im
wesentlichen das vegetative Nervensystem betrifft, das
der Regelung aller Funktionen des Organismus dient. Es handelt
sich hier hauptsächlich um eine Labilität der „Lebensnerven“
(L. R. Müller [12] — Parasympathikus bzw. Vagus und Sym-
pathikus — infolge des abnorm eingestellten „autonomen“ (vegeta-

10 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

tiven) Nervensystems, um eine Gleichgewichtsstörung in diesem
System, die eine erhöhte Reizbarkeit bedingt und als ein konsti-
tutionelles Moment aufzufassen ist. Da die „Reizschwelle“ der
reizaufnehmenden Nervenendapparate gegen gewisse Reize örtlich
niedriger und die Reizempfindlichkeit in den entsprechenden Orga-
nen erhöht worden ist, so sind schon diejenigen Reize, weiche unter
normalen Verhältnissen noch lange nicht als „Reize“ wirken, jetzt
imstande, die betreffenden Nervenendapparate stark zu erregen.
Die der gereizten Nervengruppe des zugehörigen Organs im be-
schleunigten Ablauf mitgeteilte Erregung ruft hier Störungen
hervor, welche von der Gegengruppe entweder nicht so rasch oder
überhaupt nicht ausgeglichen werden können. Die Gleich-
gewichtsstörung im vegetativen Nervensystem, die als ,,dis-
ponierendes“ Moment anzusehen ist, führt 1. zum Broncho-
spasmus (Bronchialkrampf) und 2. zur Schwellung der Bron-
chialschleimhaut mit einer vermehrten eigentümlichen Sekretion.
Als Folge des gewaltigen Spasmus der Bronchiolen ist die „akute
Lungenblähung“ anzusehen, die besonders durch die erschwerte
„Ausatmung“ zustandekommt. Daß die Verengerung der kleinen
Bronchien die Dauer der Exspiration verlängern kann, be-
weisen die Beobachtungen von Franz Herzog [176].
E. Moro [13] zweifelt nicht daran, daß sogar die jahres-
zeitlichen Schwankungen, denen das Asthma unter-
liegt, nichts weiter sind als ein Ausdruck der in verschie-
denen Jahreszeiten in verschiedenem Grade ausgeprägten Reak-
tionsbereitschaft (Reizbarkeit) des vegetativen Nerven-
systems. — Es sei hier bemerkt, daß die interessante Frage, ob beim
Bronchialasthma jahreszeitliche Schwankungen vorkommen, sta-
tistisch zuerst von Wiechmann und Paal [136] untersucht
ist, die auf derartige Schwankungen hinweisen. Die Kurve der von
diesen Autoren untersuchten Asthmatiker zeigt eine geringe Fre-
quenz in den Monaten Februar bis August, eine deutliche Zunahme
in den Monaten „September und Dezember“ und Höhe punkte in
den Monaten „Oktober, November und vor allem im Januar“. Das
vegetative Nervensystem. das mit dem Säurebasengehalt*in inniger
Beziehung ‘steht, besitzt im biologischen Frühjahr eine gestei-
gerte FErregbarkeit, die auf eine Verschiebung des Jonengleichge-
wichts in den Geweben zurückzuführen ist. Die vonWiechmann
und Paal [136] festgestellten jahreszeitlichen Schwankungen der
astlımatischen Anfälle. und zwar mit dem maximalen Höhepunkt im
Januar sind folgendermaßen zu erklären: die physiologische Ver-

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 11

schiebung der Blutreaktion im biologischen Frühjahr nach der alka-
lotischen Seite, mit anderen Worten — das in dieser Zeit alkalischer
reagierende Blut schafft eine „Disposition“ bzw. eine Steigerung
derselben für das Erscheinen der Anfälle. Diese Disposition fällt um
die Zeit des längsten Tages weg, da um diese Zeit das Blut relativ
am sauersten reagiert, und die Anfälle werden dann am wenigsten
beobachtet. Diese Frage werden wir später nochmals erörtern. —
Daß das vegetative Nervensystem im biologischen Frühjahr eine
gesteigerte Erregbarkeit hat, beweisen auch die Untersuchun-
gen von Freund, aus denen hervorgeht, daß intravenöse Koch-
salzinjektionen bei Kaninchen im Herbst und Winter bis April Fie -
ber hervorrufen, nicht aber in der Zeit von Mai bis Juli. In diesen
Monaten bleiben die Injektionen wirkungslos. Zu bemerken ist, daB
das Kochsalz als typisch sympathikotropes Mittel aufzufassen ist. —
Morawitz [125] vertritt die Ansicht, daB man beim Asthma
„nicht von einer einzigen Ursache, sondern von einer Anzahl von
Bedingungen“ sprechen kann, die „teils endogener, teils exogener
Natur“ sind und die „zusammentreffen müssen, damit Asthma ent-
steht“. Als „endogenen“ Faktor des Asthmas faBt Morawitz
eine besondere Beschaffenheit des Atemzentrums auf. —
Eppinger und Heß [11], von denen zuerst der Begriff
„Vagotonie“ geprägt wurde, unter welcher sie eine starke Erreg-
barkeit des parasympathischen Systems verstehen, nehmen an, daß
das Wesen einer Gruppe von Affektionen, zu der auch das Bron-
chialasthma gerechnet wird, auf einer Vermehrung des „Vagustonus“
beruht. Wir möchten an dieser Stelle betonen, daB bei der erwahn-
ten Gleichgewichtsstörung im vegetativen Nervensystem, Störung
der vagosympathischen Balance, es sich nicht unbedinzt um eine
Erhöhung des Vagustonus bzw. um echte Vagotonie zu handeln
braucht, da auch eine „Sympathikohypotonie“, vermin-
derte Ansprechfähigkeit der sympathischen Endigungen, als
„Pseudovagotonie“ in Betracht kommen kann (L. v. Gordon [6)).
Da der Reiz des nicht stark erregten Vagus infolge von Sympathiko-
hypotonie nicht schnell ausgeglichen werden kann, so wird ein
Asthmaanfall ausgelöst. Der letztere kann aber durch Adrenalin
bzw. Suprarenin, dessen Wirkungen durch die Erregung der
Endapparate des Sympathikus charakterisiert ist, beseitigt
werden. In den Fällen aber, wo Adrenalin versagt, kann es sich
wohl um einen so stark ausgesprochenen krankhaften Erregungs-
zustand des Vagus handeln. daß trotz der Adrenalinwirkung der
Sympathikus nicht imstande ist. die Entspannung des erregten Para-

12 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

sympathikus herbeizuführen. In solchen Fällen kann die Asthma-
attacke durch die Kombination von Atropin, das die Spannung
des Vagus herabsetzt, und Adrenalin, das die Ansprechfähigkeit
des Sympathikus steigert, gelöst werden. — Durch die Auffassung
des Asthmas als einer Erscheinungsform der vagotonischen
Krankheitsbereitschaft, bei der sich nicht selten eine ausgesprochene
„Bradykardie‘“ als Symptom erhöhter Reizbarkeit im parasympathi-
schen System (,,Vagotonie“) feststellen läßt, wird jedoch nicht ab-
schlieBend erklärt, warum der eine Vagotoniker Neigung zu bron-
chospastischen Zuständen hat, der andere Pyloruskrampf be-
kommtusw. Vielleicht kann man diese elektivenLokalisationen durch
Summation mehrerer und sogar unterschwelliger Reize in
einem Organ erklären. Mit dem Krankheitsbegriff „Vagotonie“ darf
man nach L. R. Müller [12] (S. 121) nicht die Vorstellung ver-
binden, daß die Reizbarkeit des ganzen parasympatlischen
Systems erhöht sei. Es gibt nämlich Zustände, bei denen sich ein
gewisses Gebiet oder gewisse Gebiete des Vagus in erhöhter Er-
regbarkeit befinden. Dasselbe gilt auch für den von Eppinger
und Heß [11] aufgestellten Krankheitsbegriff „Sympathikotonie“.
Bald in diesem, bald in jenem Gebiete des sympathischen Systems
ist der Tonus oder die Reizbarkeit erhöht, obwohl das Adrenalin
nicht nur auf bestimmte Teilgebiete, sondern auf das ganze sym-
pathische System wirkt. Es sei noch bemerkt, daß nach Ep-
pinger und Heß im Blut der „Vagotoniker* Eosinophilie
in der Regel zu finden ist.

Es ist ferner bekannt, daß sowohl die Vagotonie als
die „Czerny sche exsudative Diathese“ (Neigung zu Ekzem
und anderen Hautausschlägen, zu nervösen und anderen Er-
scheinungen), die zum Begriff „Vagotonie“ gerechnet sind, in Zu-
sammenhang mit Bronchialasthma stehen können. Moro [13] be-
hauptet, daß Ekzem und Astlıma „wesensverwandte Zustände, Re-
aktionsformen ein und derselben Diathese mit verschiedener Loka-
lisation“ sind und daß Asthma „bekanntlich als Schulbeispiel für ein
vagotonisches Krankheitsbild aufgestellt wird. Was den
Zusammenhang zwischen Asthma und Haut anbetrifft, so ist
derselbe von jeher beachtet worden. — Nach Friedrich
Müllers [14] Auffassung entwickelt sich das Asthma „un-
gemein häufig auf der Grundlage der exsudativen Diathese“.
Pfaundler [15] sagt, daß Asthma eine Folgeerscheinung der
„exsudativen Diathese“ sei. Die meisten Fälle von jugendlichem
Asthma wurzeln nach H. Curschmann [16] in der „exsudativen

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 13

Diathese der Kindheit, mit der häufig vagotonische und neuropathi-
sche Konstitution in Verbindung steht“. Wir möchten noch bemer-
ken, daß manche Autoren, besonders die französischen, Asthma,
Migräne, Gicht, Gelenkerkrankungen und gewisse Hautaffektionen
durch eine besondere Diathese erklären, die sie als „Arthritismus“
bezeichnen. Was aber der Begriff „Arthritismus“ bedeuten soll,
ist schwer zu sagen, da die erwähnten Krankheitsformen eigentlich
kein gemeinsames Merkmal bzw. kein pathogenetisches Bindeglied
haben. Comby [149] faßt das Asthma bei Kindern bloß als ein
Glied in der Kette der neuro-arthritischen Diathese auf und behaup-
tet, daß es sich in 76 Proz. während der ersten drei Lebensjahre,
und zwar mehr bei Knaben als bei Mädchen, mehr in besser situier-
ten Familien als in armen entwickelt und mit infantilem Ekzem eng
verbunden ist. Wir sehen also, daß Asthma von manchen Autoren
zu der ,,vagotonisch-exsudativ-arthritischen“ Gruppe gerechnet
wird, deren Umkreis sie sehr weit ziehen. — Einige Autoren
de Klein und Storm van Leeuwen [17], Lindemann
[18)) haben bei Asthma eine Erhöhung des „Harnsäuregehal-
tes“ festgestellt, jedoch war eine entsprechende „Gicht behand-
lung“ bei diesem Leiden von keinem wesentlichen Einfluß begleitet. —

Wir sowie viele andere Autoren betrachten das Bronchial-
asthma, wie betont, hauptsächlich als eine Neurose, die auf dem
Boden einer ererbten oder erworbenen funktionellen Störung im
„vegetativen‘ Nervensystem entstanden ist und zur „Vagotonie“
(Steigerung der Vaguserregbarkeit) mit oder ohne „Sympathiko-
hypotonie“ (verminderte Ansprechfähigkeit des Sympathikus), somit
zur Labilität in der Gleichgewichtslage des Parasympathikus
und Sympathikus führt. Vielleicht findet noch eine erhöhte Empfind-
lichkeit des „Bronchokonstriktorenzentrums“ selbst statt, die
manche Autoren auch als notwendige Vorbedingung für das Zu-
standekommen des Bronchialasthmas auffassen. Das steht noch
dahin. Die Reizung des „Atemzentrums“ bzw. die Bereitschaft des-
selben, auf verschiedene Reize mit Krampfzuständen zu antworten
halten wir für eine sekundäre Erscheinung. —

Nun möchten wir ein Wort über das ,,vegetative bzw. „auto-
nome“ Nervensystem sagen, das „den richtigen Ablauf der unwill-
kürlichen Leistungen des Organismus gewährleistet“ (Meyer und
Gottlieb [19, S. 154]) und das „Bindeglied zwischen der Person
und dem Organ ist“ (Fr. Kraus [20]). Mit der Innervation seiner
Hauptnerven, die L. R. Müller „Lebensnerven‘“ benannt hat, sind
ia die lebenswichtigsten Funktionen verknüpft. Die Bezeichnung

14 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

„autonomes Nervensystem“, welche der bekannte Kenner die-
ses Gebietes Langley [133] vorgeschlagen und gebraucht hat.
scheint besser zu sein als der Name „vegetatives‘“ System, da die
Tätigkeit dieses Nervengebietes ohne unseren direkten Einfluß auf
die von ihm versorgten Organe geschieht, abgesehen davon, daß der
Ausdruck „vegetativ“ in sich einen Gegensatz zwischen tierischem
und pflanzlichem Leben schließt, Pflanzen aber „vegetieren‘“ ohne
Nerven zu besitzen (vgl. Erich Schilf [21, S. 6]). Das „auto-
nome“ Nervensystem besteht: 1. aus den vegetativen Zentren
in dem corpus striatum, dem Zwischenhirn, der Medulla oblongata,
die von besonderer Bedeutung für die Atmung ist, und im Rücken-
mark, 2. aus seinen beiden peripheren Hauptnerven — Parasympathi-
kus (Vagus) und Sympathikus —, die im antagonistischen
Verhältnis stehen, 3. aus den Ganglienzellengruppen in der Wand
verschiedener Hohlorgane. Im Zwischenhirn kommt eine
groBe Bedeutung dem „Corpus subthalmicum“ zu, wo sich das so
wichtige Zentrum für die Regulation des Blutdruckes findet, ferner
dem „Tuber cinereum“, dem Mittelpunkt für Stofiwechsel und
Wärmeregulation, während in der „Medulla oblongata“ sich das
vasomotorische Zentrum sowie auch ein Zentrum für die Bronchial-
muskulatur befinden. Laut den neueren Forschungen findet sich im
Zwischenhirn ein auf zahlreiche Organfunktionen regulierend ein-
wirkender Steuerapparat. Es liegt nahe, anzunehmen, daß vom
Zwischenhirn aus auch der Blutkalkspiegel seine Regulie-
rung erfährt und daß diese Stelle auf seine Konstanz eine Wirkung
ausübt. Im „vegetativen“ Nervensystem ist stets ein gewisser
Grad von Anspannung, Tonus genannt, vorhanden, wodurch
es sich vom Zentralnervensystem unterscheidet, wo ein Wechsel
zwischen Erregung und Ruhe stattfindet. Unter dem Begriff
„Tonus“, von dem so oft gesprochen wird, versteht man einen ge-
wissen physikalisch-chemischen Zustand.des Gewebes, wobei ein be-
stimmter Spannungszustand als nach außen erkennbares Ergebnis
zum Ausdruck kommt. — Das „vegetative“ Nervensystem existiert
zwar unabhängig neben dem Zentralnervensystem, jedoch ist das
erstere vom letzteren beeinfluBbar, Es ist zweifellos, daß das vegeta-
tive Nervensystem, das im Großhirn Zentren hat, vom Großhirn ab-
hängig, wenn auch vom Großlirnwillen nur wenig beeinflußbar ist.
Alltagliche Beobachtungen zeigen die Abhängigkeit des autonomen
Systems von den im Großhirn entstehenden Stimmungen (Angst-
schweiß, -durchfälle usw.), lehren, daß Gemütsbewegungen den Ab-
lauf der vegetativen Funktionen, sowohl der normalen als der

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 15

pathologischen, beeinflussen können. Den neueren Auschauungen
gemäß kommen die Stimmungen in den Zentren des vegetativen
Nervensystems im Zwischenhirn, insbesondere im Höhlengrau des
3. Ventrikels zustande und beeinflussen von da über den Para-
sympathikus und Sympathikus die inneren Organe (L. R. Müller
[12], F. Glaser [22]). Ferner scheint die Wirkung des Schmerzes
auf das autonome System dafür zu sprechen, daß auch von den
„Schmerzempfindungszentren“ in der Großhirnrinde ein Anschluß
an die „vegetativen“ Bahnen besteht. Mit Hilfe der vom „Thalamus
opticus“ zu den vegetativen Zentren im Zwischenhirn gehenden
Bahnen können auch solche sensible Reize Reaktionen im „vegeta-
tiven‘ System auslösen, welche zum Empfangszentrum zu dringen
nicht vermögen, was experimentell festgestellt ist (Lichtwitz
[23]). Bei verschiedenen „psychosomatischen Vorgängen“ kommt
dem vegetativen Nervensystem eine wichtige Rolle zu. Auch der
Symptomenkomplex des anaphylaktischen Shockes sei durch
Vagusreizung zu erklären (F. Glaser, Kraus). Auch aus den
Untersuchungen von E. Witkower [24] geht hervor, daß die Er-
scheinungen des anaphylaktischen Schockes im wesentlichen „auf
einer Erregung des parasympatischen Nervensystems beruhen“,
welche Ansicht zuerst von Arnoldi und Leschke.ausgespro-
chen worden ist.

Eine besonders wichtige Rolle spielt das vegetative
Nervensystem beim Zustandekommen des Bronchialasthmas.
Sogar Lintz [25], der den Ausdruck „Bronchialasthma“ durch
„Allergie des Respirationstraktus“ ersetzen will, behauptet, daß
sich in den meisten Fällen Veränderungen am vegetativen
Nervensystem finden.

Zwei wichtige Gruppen — das parasympathische
und sympathische — bilden das „autonome“ Nerven-
system, das u. a. die glatte unwillkürliche Muskulatur,
den Herzmuskel, Schleimhäute und Drüsen versorgt, wobei es
(außer Schweißdrüsen) zu einer in antagonistischem Ver-
hältnis stehenden Doppelinnervation kommt. Die sympathi-
schen Nerven, die von einem zusammenhängenden Teil des
Rückenmarks stammen und sich zum „Grenzstrang“ vereinigen,
stellen ein in sich geschlossenes Nervensystem dar. Die para-
sympathischen Fasern verlassen das Zentralnervensystem in
getrennten Abschnitten, liegen recht verstreut und können deshalb
in anatomischer Beziehung nicht als ein „System“ gelten. Wenn
jedoch hier von „parasympathischem System“ gesprochen wird, so

16 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

ist seine Selbständigkeit und Zusammengehörigkeit an dem funk -
tionellen Antagonismus zu erkennen, der zwischen diesen
beiden Nervengruppen besteht. Zu dem Begriff „Parasympathikus“
sind nämlich diejenigen Nervenfasern zusammengefaßt, die in Ge-
meinschaft mit den sympathischen Fasern zu den Organen hinziehen
und deren Erregung am Organ einen der sympathischen Reizung
entgegengesetzten, antagonistischen Effekt hervorrufen. Der
„Vagus“ enthält „parasympathische“ Fasern. Als gemischter Nerv
führt er „afferente“ und „efferente“ Fasern, die kurz nach dem Aus-
tritt aus der Medulla oblongata das „Ganglion jugulare“ und nach
dem Austritt aus der Schädelhöhle ein viel größeres „Ganglion
nodosum“ bilden. Zwischen letzterem und dem „obersten s ym-
pathischen Halsganglion* bestehen Verbindungen (vergl.
Schilf [21, S. 28). Brüning und Stahl [124] vertreten die
Ansicht, daß der Vagus sowohl parasympathische als sym-
pathische Nervenfasern enthält. Außer dem Vagus ent-
halten auch andere Gehirnnerven (Okulomotorius, Fazialis.
Glossopharyngeus) „parasympathische“ Fasern, deren Erregung
einen der sympathischen Reizung „antagonistischen“ Effekt
am betreffenden Organ hervorrufen. Sowohl der Sym-
pathikus als der Parasympathikus führen „fördernde“ und
„hemmende“ Bahnen für jedes von ihnen innervierte Organ,
und alle diese Wirkungen können unter Umständen zur Geltung
kommen, jedoch überwiegt gewöhnlich einbestimmter Einfluß.
„Adrenalin“ wirkt bekanntlich auf den Sympathikus erregend;
das bedeutet, daß, wenn es sich um Erregung der an und für sich
einen „hemmenden“ Zustand ausübenden Fasern handelt, dieser
hemmende Einfluß zur Geltung kommt, daß aber, wenn die-
jenigen Fasern erregt sind, die an und für sich fördernd auf die
Funktion wirken, dieser Einfluß des Adrenalins zur Geltung
kommt (E. Abderhalden [26]). — Was den Verlauf der Nerven
zur Lunge anlangt, so zeigte Bräucker [27], daß nur die Nervi
bronchiales posteriores zu den feineren Bronchiolen vor-
dringen; er ist der Ansicht, daß sie allein die krampflösenden
Nerven darstellen. Carl Rohde [172]. der den Asthmaanfall
nicht als reine Vaguswirkung, sondern als eine Dysfunktion der
beiden Anteile des vegetativen Nervensystems, als eine Störung
des sympathischen und parasympatliischen funktionellen Antagonis-
mus auffaßt, meint, daß der Sympathikus für die Bronchial-
muskulatur auch tonuserhöhende Bahnen enthält und daß bei der
Auslösung des Anfalls ein Mehr an sympathischen Reizen im

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 17

Spiele sei, das den Tonus der Bronchialmuskulatur steigern und
durch Vermittlung der Vagusbahnen den Spasmus einleiten kann,
während durch Bildung eines spärlichen, zähen, dicken Sekrets noch
ein mechanisches Hindernis entsteht. Wie betont, verlaufen die „para-
sympathischen“ Fasern nicht nur im Vagus, sondern auch in anderen
Hirnnerven. Die sekretorischen und vasodilatatorischen Fasern der
Nasen-Rachenschleimhaut begleiten als parasympathische den
Fazialis und Glossopharyngeus und gehen zum Trigeminus. — Die
Verengerung der Bronchien infolge Kontraktion der Bronchial-
muskulatur kann sowohl auf Vagotonie (Hypertonie im para-
sympathischen System) als auf Sympathikohypotonie
(Hypotonie im sympathischen System) beruhen. Atropin lähmt, wie
betont, den Parasympathikus, Adrenalin reizt den Sympathikus,
während Pilokarpin die parasympathischen Nerven
reizt. Wie Mitteilungen in der Literatur beweisen, gelingt es, durch
Pilokarpin beim Asthmatiker einen Anfall hervorzurufen. Zu be-
merken ist, daß auf die verwendbaren kleinen Dosen nur Asthma-
tiker reagieren, und zwar mit echten Anfallen, nicht aber diejenigen,
die an nasalen Reflexneurosen ohne Asthma leiden. Nach
A. Peyser [28] liegt hierin „ein Hinweis auf eine Minderwertig-
keit im Gebiete der tieferen Luftwege beim Asthmatiker“. — Was die
Frage nach den Verhältnissen im Chemismus unseres Organismus
anlangt, die zur gesteigerten Reizbarkeit (Vagotonie) führen, 50
fehlt die Erklärung dafür noch. — + ie

Wir möchten hier betonen, daß im Gegensatz zu Eppinger
und Heß [11], die vom vegetativen Nervensystem ausgehend in
Steigerung des Vagustonus (Hypertonie im parasympathischen
System) das Wesen des Asthmas und anderer vagotonischer Krank-
heiten sehen, G. Ganter [29] behauptet, daß es sich häufig um
erhöhten Tonus der gesamten glatten Muskulatur, um eine
direkte Einwirkung auf dieselbe (ohne Vermittlung der Nerven)
handelt. Ganter glaubt sagen zu dürfen, daß, wenn „Vagotoniker“
bzw. Asthmatiker gewöhnlich auffällige „Blässe“ zeigen, die Ursache
derselben in vermehrtem Tonus der gesamten glatten Muskulatur
und nicht des Vagus liegt, daß vom Standpunkte Eppinger’s
und HeB’ die Vagotoniker eher eine gut durchblutete Haut zeigen
bzw. „rot“ sein müßten. Es kommen aber auch „rote“ Asthmatiker
vor, so daß dieses Zeichen nicht als ausschlaggebend aufzufassen
ist. Doch hat Ganter Recht, wenn er sagt, daß die glatte Muskula-
tur nicht nur auf dem Wege des vegetativen Nervensystems, son-

dern auch direkt beeinflußt werden kann. Dafür spricht die
Passow u. Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 1/3. 2

18 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

muskuläre Wirkung einiger Mittel („Nitrite“, „Strophantus‘
usw.), die in der glatten Muskulatur selbst ihren Angriffspunkt
haben. Nach Ganter sind Krankheitszustände vorhanden, die ent-
weder mit einer muskulären Tonussteigerung oder mit
einer muskulären Tonussenkung verbunden sind. Die
ersteren bezeichnet er mit „Anatonie“, die letzteren mit „Apotonie“.
Vielleicht handelt es sich um Faktoren, die in den betreffenden
Organen selbst gelegen sind oder um die im Blute befindlichen
Körper, die auf dem Blutwege dem Organ zugeführt werden, um
die Tätigkeit desselben anzuregen und zu unterhalten (Schilf
[21], Ganter [29]). — Die tonischen sympathischen und para-
sympathischen Erregungen, wie man gewöhnlich annimmt, halten
das „Gleichgewicht“. Der Umstand aber, daß bei Durchschneidung
des Sympathikus bzw. Parasympathikus sich das Gleichgewicht
wieder herstellen kann, scheint auch dafür zu sprechen, daß „neben
dem nervösen Faktor noch andere Faktoren an der Aufrecht-
erhaltung des Tonus beteiligt sein müssen“ (Schilf [21, S. 53 u. 73]).

Wie betont, wird infolge abnor m eingestellten vegetati-
ven Nervensystems eine Labilität in der Gleich-
gewichtslage der antagonistischen Nerven Parasympathikus
und Sympathikus hervorgerufen. Was die Ursachen der „Labi-
lität“ des vegetativen Systems anbelangt, so sind sie noch
dunkel, da wir über das Wesen der Vagus- und Sympa-
thikuswirkung noch kein einwandfreies Urteil abgeben können
und eigentlich nur die Wirkung dieser „Lebensnerven“ kennen.
Jedoch haben die eifrigen Forschungen in der letzten Zeit
einige sehr wichtige Einblicke gebracht, die auch für die
Behandlungen von großem Werte sind. Wir müssen in der
ersten Linie auf die endokrinen Störungen, krankhaite
Veränderungen der „Schilddrüse“ bzw. der ihr so naheliegen-
den „Epithelkörperchen“, die einen Einfluß auf den Kalzium-
gehalt des Blutserums haben, der „Nebennieren“ usw. hinweisen,
um so mehr, als endokrine Störungen bei Asthmatikern nicht selten
vorkommen. Krankhafte Veränderungen der Drüsen mit innerer
Sekretion stehen in inniger Wechselbeziehung zu Störungen des
vegetativen Nervensystems. Der Einfluß des abnormen Verlialtens
dieser Drüsen auf das vegetative Nervensystem ist deutlich an den
Erfolgsorganen des Vagus und Sympatlikus abzulesen, wo er sich
als Störung des normalen Gleichgewichts manifestiert. Diese

Caperea Seesen

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Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 19

——

Gleichgewichtsstörung im vago-sympathischen System steht in
enger Verbindung mit Überempfindlichkeit gegen bestimmte Reiz-
stoffe bzw. Gifte. Moro [13] ist der Ansicht, daß „innere Sekretion
und vegetatives Nervensystem eine untrennbare funktionelle Ein-
heit bilden“. „Alle Tonusveränderungen des vegetativen Nerven-
systems — sagt W. H. Weil [30] — werfen ihre Wellen in dieses
(d. h. in die Schilddrüse) wie in die übrigen endokrinen Organe
hinein und umgekehrt.“ Zahlreiche Beobachtungen und experimen-
telle Untersuchungen beweisen, 1. daß die notwendige Regulie-
rung des Kalkspiegels im Blute u. a. durch die Tätigkeit der
„Epithelkörperchen“ bedingt ist, 2. daB Senkung des Kalk-
spiegels eine der wichtigsten Ursachen derjenigen Störungen im
Nervensystem ist, die zur Labilität in der Gleichgewichtslage
der antagonistischen Nerven Parasympathikus und Sympathikus
führen. — Was die herabgesetzte Tätigkeit der Nebennieren
anlangt, so führt sie nach Hurst zu einer Überfunktion des Vagus,
was auf das gleiche herauskommt, wie wenn wir die Nebennieren-
störung eine „Sympathikohypotonie“ bewirken lassen (Eskuchen
[31], L. v. Gordon [6]). Ferner weist die Tatsache, daß Störungen
in der Ovarialtätigkeit die Asthmaanfälle sehr beeinflussen können,
daß die letzteren parallel mit der Menstruation auftreten, auf dieBe-
deutung der endokrinen Funktionen hin.

Das autonome Nervensystem wirkt regulierend auf die
innere Sekretion, während die Sekretionsprodukte einen Einfluß auf
den Tonus des vegetativen Nervensystems haben (Grimm [32]).
Es liegt somit nahe anzunehmen, daß ungenügende Nebennieren-
funktion die Ursache der Asthmaanfälle sein kann, da durch ge-
ringeren Adrenalingehalt im Blut der Vagotonus die Herrschaft be-
kommt. Die Bevorzugung der Nacht für das Auftreten von An-
fällen ist vielleicht dadurch zu erklären, daß besonders im Schlaf
die Hypofunktion der Nebennieren eine ungenügende Menge
Sekret liefert und infolgedessen der Zustand der Vagotonie über-
wiegt. Daß nachts der Sympathikus ruht und somit eine
physiologische H y po funktion stattfindet, dafür sprechen die Puls-
verlangsamung, Pupillenverengerung, Neigung zu Schweißen und
andere Erscheinungen, die auf eine Verschiebung zugunsten des
parasympathischen Systems bzw. der parasympathischen Funktio-
nen im Schlaf hinweisen. Sowohl die parasympathisch fördernd
innervierte glatte Muskulatur als auch die Drüsenzellen sind nachts
bzw. im: Schlaf in verstärkter Tätigkeit.

20 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

Es ist ferner die Wirkung bestimmter Elektrolyte auf das
vegetative Nervensystem zu betonen. Wie aus den Untersuchungen
von Zondek [33] hervorgeht, bedingen die K-Ionen eine Er-
höhung des Vagotonus, während die Ca-lonen eine Verstärkung des
Sympathikotonus ausüben; mit anderen Worten — Vagus-
reizung entspricht künstlicher Erhöhung des K-Gehaltes, während
Sympathikusreizung der Ca-Konzentrierung gleicht. Bei vagotoni-
schen Erscheinungen steht also die Kaliumwirkung „im Vorder-
grund des Zellengeschehens“, infolgedessen ist in diesen Fällen die
Kalziumtherapie am Platze. Unter physiologischen Verhält-
nissen besteht ein ruhiger Gleichgewichtszustand auch in der Jod-
ionenkonzentration, der sich „in dem ausgezeichnet regulierten Jod-
spiegel“ äußert; der letztere wird normalerweise von der Schild-
drüse geregelt, die „das Organ der Verwaltung und Umsetzung der
jodhaltigen Produkte im Körper ist“. Andererseits verändern inner-
sekretorische Verschiebungen den Blutspiegel für wichtige Elektro-
lyte: Neuerdings ist durch Leiters [34] die Ansicht bestätigt
worden, daß die Hormone nicht an und für sich, sondern nur im
Rahmen einer bestimmten Elektrolytenkonstellation Träger der
ihnen als spezifisch zuerkannten Wirkungen sind. — Wir sehen also,
daß die Erregung der „Lebensnerven“ (Vagus und Sympathikus)
durch die Änderung der Elektrolyte bedingt ist, daß die
Lonen zu den Werkzeugen gehören, deren sich die Nerven be-
dienen, um ihre Funktion zu erfüllen und die Gleichgewichts-
störung im vegetativen Nervensystem, die wir als wichtiges
»disponierendes Moment auffassen, in gewisser Abhängigkeits-
beziehung sowohl zu den endokrinen Störungen als auch zur
Änderung der lonenmischung steht. Angesichts der innigen Be-
ziehungen zwischen dem vegetativen Nervensystem, den endo-
krinen Drüsen und den Elektrolyten fassen wir diese Vorgänge zu
einer funktionellen Einheit des genannten Systems (Vegetativ-
Endokrin-Elektrolytensystem) zusammen, fassen also das vegeta-
tive System im erweiterten Sinne von Kraus auf. d. h. mit
Einschluß der inneren Sekretion und des Elektrolytengleich-
gewichts. — Wir möchten jedoch auf die Ansicht von
Schilf [21] hinweisen, laut welcher „die meisten auto-
nomen Giftwirkungen mehr in die Zelle zu verlegen sind
als in die Nerven oder das Nervenendorgan“. Schilf [21]
behauptet, daß „es ihm nicht wahrscheinlich ist, daß die lonen-
wirkung von Kalzium und Kalium mit der speziellen Innervation in
Beziehung steht. Er meint, daß „man den Sympathikus nicht in eine

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 21

direkte Beziehung zu den Ca-Jonen setzen kann“, und will die
Wirkungen von Giften durch „Vorgänge in der Zelle selbst“ er-
klären (S. 73).

Manche Autoren vertreten die Ansicht, daß das Bronchial-
asthma durch Überempfindlichkeit anaphylaktischer Natur
zustande kommt; sie fassen dieses Leiden als Ausdruck der „Ana-
phylaxie“ auf, die hauptsächlich bei Tieren erzeugt werden kann.
Die anaphylaktische Anschauung des Asthmas geht von der Tat-
sache aus, daß, wenn man dem mit einer körperfremden eiweiß-
artigen Substanz („Antigen“) behandelten und dadurch „über-
empfindlich“ gemachten Versuchstier — wobei spezifische Anti-
körper im Organismus hervorgerufen werden — nach einer be-
stimmten Inkubationszeit dasselbe Antigen bzw. eiweißartige
Substanz intravenös zuführt, man das Tier im Shock unter charak-
teristischen Erscheinungen töten kann. Durch die spätere Zu-
fuhr desselben Eiweißes findet nämlich eine Verbindung des-
selben bzw. des Antigens mit dem durch Vorbehandlung im „sensi-
bilisierten“ Organismus entstandenen Antikörper statt, welche das
den anaphylaktischen Shock erzeugende giftige „Präzipitin“ liefert.
Manche Tatsachen sprechen wohl dafür, daß durch die primäre
Antigenbehandlung (Vorbehandlung mit körperfremdem Eiweiß)
sich im Blut des betreffenden Tieres, nach einer bestimmten In-
kubationszeit, nicht ein direkt wirkendes Gift entwickelt, sondern
die Entstehung einer die Körperzellen selbst ,,sensibilisie-
renden“ Substanz hervorgerufen wird. Die derart veränderten
Körperzellen antworten unmittelbar auf die geringsten Spuren
des zugeführten gleichen Antigens mit einer sehr heftigen Reaktion,
worauf eine vollstandige Unerregbarkeit gegenüberdem betreffenden
Antigen hinterbleibt (Meyer und Gottlieb [19, S. 648]). — Zu
bemerken ist, daß verschiedene Versuchstiere verschieden reagieren,
d. h. daß die Erscheinungen je nach der Tierart verschieden sind.
So kommt es beim Meerschweinchen, dessen Bronchial-
muskulatur „einen ganz besonderen Grad von Reizbarkeit‘“ besitzt
(W. Schultz [35, S. 573]), zum heftigen Bronchospasmus
und zu einer im Röntgenbilde nachweisbaren kolossalen Lungen-
blähung. Außerdem ist beim Meerschweinchen die lokale
Eosinophilie im Bereiche des Bronchialbaumes dargestellt. Groß-
feld [139], der „die völlige Identität“ aller einzenen Sym-
ptome des Anfalls bei Asthina bronchiale mit denen der tierexperi-

22 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

mentellen Anaphylaxie annimmt, gibt zwar zu, daß bei einzelnen
Versuchstieren einzelne Unterschiede bestehen, meint aber, daß „sich
die scheinbaren Gegensätze durch rein quantitative Unterschiede in
der Wirkung des qualitativ immer einheitlich wirkenden anaplıylak-
tischen Giftes bei den verschiedenen Versuchstieren erklären
lassen“ (S. 118), daß also die Wirkungsweise des Anaphylaxiegiftes
bei verschiedenen Tieren nicht verschieden ist. Diese Ansicht ver-
tritt auch H. Pfeiffer [141]. — Es ist wohl anzunehmen, daß ge-
wisse körperfremde Substanzen sich mit dem Körpereiweiß ver-
binden können und daß dadurch verändertes Eiweiß entsteht,
welches „sensibilisierend“ auf den Organismus wirkt. Wir geben
somit zu,daB es zweifellos Fälle gibt, wo die ,Anaphylaxie“als solche
für das „Asthma bronchiale“ verwertbar ist, wir sind aber entschie-
den gegen die einseitige völlige Identifizierung des Asthmas beim
Menschen mit dem anaphylaktischen Bronchospasmus .beim Meer-
schweinchen,abgesehen davon, daß dieEntstehungsweise beider Pha-
nomene ganz verschieden ist und daß der „desquamative spezifische
Katarrh“, der für den Asthmaanfall charakteristisch ist und beim
Menschen gefunden wird, beim anaphylaktischen Shock des Meer-
schweinchens nicht vorhanden bzw. in den Sektionsberichten ver-
mißt ist (Morawitz [36)). Nach GroBfeld [139] ist zwar das
Nichtvorhandensein des desquamativen Katarrhs bei dem in ana-
phylaktischem Shock verendeten Meerschweinchen noch kein zu-
reichender Grund, eine Verschiedenheit der Frscheinungen beim
Bronchialasthma und der tierexperimentellen Anaphylaxie anzu-
nehmen, da „der akute Tod im einmaligen anaphylaktischen Shock
nicht die Erscheinungen der Desquamation auf der Bronchial-
schleimhaut hervorrufen kann“, wie es beim Menschen nach chroni-
schem jalırelangem Verlauf des Asthmaleidens der Fall ist
(S. 121—122). — Gegen denanaphylaktischen Charakter des
Bronchialasthmas erhob sich in der letzten Zeit Widerspruch.
Coca [37] faßt die Anaphylaxie als abnorme Uberempfindlichkeit
auf, trennt aber von ihr die ererbte Überempfindlichkeit des Asth-
mas und Heufiebers ab, die er als „atopische Überempfindlichkeit“
(Atopie) bezeichnet. Während viele Autoren, die sich gegen die
Auffassung des Asthmaleidens als anaphylaktischen Zustand ge-
wendet haben. sich der Bezeichnung „Allergie“ bedienen und be-
haupten, daß es sich um „allergischen“ Cliarakter des Astlıma bron-
chiale handelt, ist nach Coca die Bezeichnung „Allergie“
„zu breit für die Zwecke einer praktischen Einteilung“. Die
„atopische“ Überempfindlichkeit unterscheidet sich nach diesem

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 23

Autor von der anaphylaktischen durch die „Abwesenheit“ von den
bei der Anaphylaxie stets vorhandenen „Antikörpern“, ferner durch
Fehlen einer „Desensibilisierung“ und durch vererbte Grund-
lage. Aber auch in Fällen von ,,atopischer“ Überempfindlichkeit sind
spezifisch reagierende Stoffe vorhanden, „Reagine‘“ genannt, ob-
wohl man nach Coca zwischen dem atopischen „Reagin“ und ana-
phy.aktischen „Antikörper“ zu unterscheiden hat. Ferner sind die
„Reagine“ neutralisierbar; dessen ungeachtet steht nach Coca
fest, daß „die Desensibilisierung bei einem vom Hause aus atopischen
Individuum nicht gelingt“. Die Autoren, die gegen die anaphylak-
tische Natur des Asthmas sind, weisen darauf hin, daB die den ana-
phylaktischen Anfall hervorrufenden Substanzen nicht durch ihre
„Eiweißkomponente“ wirken, da sie durch das Kochen und Filtrie-
ren ihre Wirksamkeit nicht ändern, während der Begriff der „Ana-
phylaxie“ mit der „Eiweißnatur“ derSubstanz verbunden ist. Außer-
dem erstreckt sich die Überempfindlichkeit der Asthmatiker auch
auf solche chemische Körper wie Chinin usw. Dies soll den Be-
weis bringen, daß es sich hier um „allergische“ Überempfindlichkeit
handelt, die, wie es scheint, auf vererbter Grundlage vorkommt.
Es gibt bekanntlich Individuen, die auf Einverleibung bestimmter,
für die meisten Menschen unschädlicher Substanzen, mit Asthma,
Urtikaria, angioneurotischem Ödem und anderen Krankheitserschei-
nungen reagieren. Diese abnorme Reaktionsfähigkeit (Idiosynkrasie)
gegenüber den individuell sehr verschiedenen Substanzen (eiweiß-
artiger, chemischer oder anderer Natur) wird als „Allergie“ be-
zeichnet, und die abnormen Erscheinungen, mit denen gewisse bzw.
„disponierte“ Personen auf die Einverleibung bestimmter Substan-
zen, „Allergene“ genannt, reagieren, bezeichnet man als ,,allergi-
sche“ Krankheiten. Wir möchten an dieser Stelle bemerken, daß
man die „allergische“ Überempfindlichkeit durchaus nicht mit der
sogen. „Abneigung“ gegen früher sogar angenehme Reize (wohl-
schmeckendes Gericht) zusammenwerfen darf, die durch ,,Uber-
essen“ entsteht und eine sehr zweckmäßige Reaktion darstellt,
welche bei jedem Menschen auftreten kann. Bei der „Allergie“, die
als „krankhafte“ Erscheinung zu bezeichnen ist und in sehr ver-
schiedener Weise nur bei manchen Personen auftritt, handelt es
sich um abnorme Reaktionsfähigkeit dieser Menschen gegenüber
den betreffenden Substanzen, deren Einverleibung intrakutan
oder peroral sowie auch von den Luftwegen aus erfolgen kann. So
gibt es Menschen, die stets nach Erdbeeren, Krebsen usw., und
zwar in ganz kleinen Quantitäten Urtikaria bekommen. —

24 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

H. Politzer und E.Stolz |38] glauben sagen zu dürfen, daß der
Asthmatiker ein „Allergiker“ ist und daß Asthma „nicht die Folge
eines zufälligen biologischen Traumas, das einen normalen Menschen
betroffen hat, sondern die Reaktion eines anormalen Menschen auf
Traumen, die uns täglich treffen,“ sei. — Eskuchen [31] meint,
daß „beide Phänomene — Anaphylaxie und Allergie — viel gemein-
schaftliches besitzen“, daß sie aber „nicht völlig zu identifizieren
sind“ (S. 677). Dieser Autor faßt die Überempfindlichkeit als „Teil-
erscheinung einer besonderen konstitutionellen Disposition“ auf und
behauptet, daß vererbt oder angeboren in der Regel nicht eine
ausgebildete spezifische Überempfindlichkeit, sondern die all-
gemeine Neigung zur Überempfindlichkeit überhaupt sei und erst
im Laufe des Lebens, durch Kontakt mit dem betreffenden schädi-
genden Agens, aus der latenten allgemeinen Neigung sich die
„manifeste spezifische“ Überempfindlichkeit entwickelt. Es entsteht
auf diese Weise: „Akt der Sensibilisierung.“ — GroBfeld identi-
fiziert das menschliche Bronchialasthma mit dem Vorgange bei der
Meerschweinchenanaphylaxie, obwohl die notwendigen Bedingungen
für das Zustandekommen der letzteren, nämlich Sensibilisierung mit
artfremden Eiweißstoffen und Reiniektion derselben Stoffe (Antigene
der Sensibilisierung) beim Bronchialasthma zunächst vermißt wer-
den. Auf Grund eines Materials von 215 Fällen von Asthma bron-
chiale kam er zum Ergebnis, daß die meisten Fälle von genuinem
Bronchialasthma „tuberkulösen Ursprungs“ sind, daß es sich hier
um „anaphylaktische Reaktion mit bakteriellem Antigen
und dem im Blute tuberkulosekranker Menschen erwiesenermaßen
frei zirkulierender Antieiweißkörper des Tuberkelbazilleneiweißes‘“
handelt (S. 53). Wir sehen also, daß die Frage: „Anaplıylaxie oder
Allergie?“ auch heute noch unentschieden ist und daß noch dahin-
steht, wie weit man die Lehre von der anaphylaktischen bzw.
allergischen Natur des Bronchialasthmas verallgemeinern darf. Aller-
dings glauben wir sagen zu dürfen, daß auch bei „allergischen“
Asthma eine nervöse Komponente stets vorhanden sein muß;
dieser Meinung ist auch Stähelin [39]. Uber die Häufigkeit des
Vorkommens des Bronchialasthmas allergischer Natur „be-
stehen noch die größten Widersprüche“ (Eskuchen [31]). Aller-
dings findet sich bei einer Reihe von Fällen kein Anhaltspunkt für
eine Überempfindlichkeit. Besonders bei diesen Fällen handelt es
sich um Störungen im vegetativen Nervensystem, die mit
„endokrinen“ Störungen und Verschiebungen der Elektrolyt-
verteilung verbunden sein können. — Wir fassen den anaplıylakti-

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 25

schen bzw. allergischen Faktor als auslösendes Moment auf,
das zweifellos eine gewisse Rolle spielt und in demselben Verhältnis
zu den Störungen des vegetativen Nervensystems steht wie andere
auslösende Momente. —

Es sei noch bemerkt, daß die einen Autoren behaupten, daß die
Azidose bei Bronchialasthma stattfindet, die anderen meinen, daß
für die Genese dieses Leidens die Alkalose von Bedeutung sei.
Wiechmann und Paal [40], die die Harnreaktion als Indikator
für Stoffwechselrichtung ansehen, sind auf Grund ihrer mit Cholin-
und Kalziumchloridinjektionen gemachten Beobachtungen zur
Schlußfolgerung gekommen, daß die Verschiebung des Stoffwechsels
nach der „alkalischen“ Seite eine wesentliche Rolle bei Asthma
spielt. Die Asthmaanfälle sollen nach diesen Autoren durch
explosionsartig auftretende und schnell wieder abklingende „alka-
lische“ Zustände zustande kommen. Doch sind diese Autoren der
Meinung, daß die Alkalose, die wohl häufig bei Asthma bronchiale
beobachtet wird, jedoch nicht von genereller Bedeutung für
die Genese des Asthmaleidens sei. Zu ähnlichen Ergebnissen ge-
langten Behrendt und Hopmann [137], die der Auffassung
sind, daß „Verschiebung der Stoffwechsellage nach der alkaloti-
schen Richtung zu gesteigerter Erregbarkeit führt“, während „Azi-
dose der Gewebe ihre Herabsetzung bewirkt“ (S. 2233). Die bei
Vagotonikern gefundenen Erregbarkeitsveränderungen bringen diese
Autoren in Analogie zu ihren Ergebnissen und „führen sie auf eine
dauernd bestehende alkalotische Stoffwechselrichtung zurück“.
Ferner halten Behrendt und Hopmann „den Grad der elek-
trischen Erregbarkeit für das feinste Kriterium der Stoff-
wechsellage und damit der sympathikotonischen und parasympathi-
kotonischen Disposition“. Individuen mit saurem Urin zeigen eine
sehr geringere Erregbarkeit, während diejenigen, deren Urin alka-
lisch entleert wird, sich als mehr oder minder übererregbar er-
weisen. Wir möchten hier die Beobachtungen von Straub [166]
erwähnen, die darauf hinweisen, daß es bei Verfütterung mit CaCl.
eigentlich zu einer Änderung des elektrolytischen Gleichgewichtes
im Sinne einer Acidose kommt, durch welche aber eine Herab-
setzung der Erregbarkeit hervorgerufen wird.

Beachtung verdient die jüngste Arbeit vonWiechmann und
Paal [136], von der schon z. T. früher die Rede war und in der
jahreszeitliche Schwankungen der Asthmaanfälle mit dem Maximum
im Januar festgestellt worden sind. Die Übererregbarkeit des Vagus
im biologischen Frühjahr findet eine objektiv klare Grundlage in

26 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

der Tatsache, daß das Blut um die Zeit des kürzesten Tages alka-
lischer reagiert als um die Zeit des längsten Tages, wo das Blut
relativ am sauersten reagiert (Straub, Meier und
Schlagintweit [138]). Dadurch erscheinen die von Wiech-
mann und Paal festgestellten jahreszeitlichen Schwankungen der
asthmatischen Anfälle in neuem Lichte, indem man annehmen kann,
daß die physiologische Verschiebung der Blutreaktion nach der
alkalotischen Seite im biologischen Frühjahr eine Disposition bzw.
eine Steigerung derselben in bezug auf das Auftreten der Anfälle
schafft, welche Disposition um die Zeit des längsten Tages, wo die
Reaktion des Blutes am sauersten erscheint, wegfällt und damit in
Einklang Anfälle in dieser Zeit verhältnismäßig am wenigsten zur
Beobachtung kommen. Storm van Leeuwen [140] vertritt
neuerdings die Ansicht, daß „einer der wesentlichen Faktoren der
Erblichkeit und anderer Prädispositionen in einer vermehrten Per-
meabilität oder Vulnerabilität bzw. Empfindlichkeit der Haut und
der Schleimhäute und vielleicht auch der anderen Körperzellen
liegt“ (S. 55). Da die Permeabilität der Gewebe bzw. der Zellen
von der Reaktion des Milieus abhängig ist, da ferner, wie besonders
Ebbecke [56] nachgewiesen hat, eine alkalische Reaktion die
Aufnahme von Giften usw. durch die Haut in die Zellen begünstigt,
während eine saure Reaktion hindernd wirkt, so glauben Wiech-
mann und Paal sagen zu können, daß die Ansicht bzw. die
Theorie von Storm van Leuwen mit ihrer Anschauung völlig
vereinbar ist. Die Laugen erhöhen die Durchlässigkeit der Zell-
membranen und so den Weg „für das Eindringen und die Diffusion
der pharmakologisch wirksamen Agentien“ vorbereiten. In dieser
Beziehung verdienen Beachtung die Untersuchungen von Soll-
mann [138] und von Jacoby [139] über die resorptionsfördernde
Wirkung von Alkalika. Vielleicht ist dadurch die Tatsache zu er-
klären, daß „der nicht resorbierende Magen saure und der resor-
bierende Dünndarm alkalische Reaktion hat (Ebbecke, S. 320).

Die Gleichgewichtsstörung im vegetativen Nerven-
system, die wir als „Disposition“ bezeichnen, liegt der Entwicklung
des Asthmaleidens zugrunde, kann angeboren oder erworben sein
und bewirkt, daß verschiedene exogene sowie psychische
Faktoren ein und dasselbe Krankheitsbild auslösen. Mit dem
Wort „Disposition“ wollen wir nur sagen, daß von seiten des be-
treffenden Organismus, und zwar des Nervensystems, gewisse Be-

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 27 |

dingungen erfüllt sein müssen, wenn das betreffende Leiden ent-
stehen soll. Ein befriedigendes Verständnis des Asthmaleidens ohne
Annahme einer besonderen, im Nervensystem wurzelnden Anlage,
ist nicht möglich. Es erübrigt sich, die faktischen Tatsachen zu er-
örtern, die zugunsten einer solchen „Anlage“ sprechen. Die asthma-
gene Erregbarkeitsveränderung des Nervensystems bzw. die der
Asthmaneigung zugrunde liegende Überempfindlichkeit ist nicht
selten von neuropathischer Belastung, von allgemeiner Neurasthenie,
von stark psychogenem Einschlag, auch von anderen nervösen
Symptomen begleitet, wobei Schnupfenanfälle mit abnorm starker
Absonderung, Urtikaria, Enteritis membranacea, nervöse Super-
azidität und andere „vagotonische“ Zeichen vorkommen können. —
Prädisponiert zu Asthma bronchiale sind, wie bereits betont,
Individuen, die in ihrer Aszendenz oder nächsten Verwandt-
schaft Asthmatiker oder an Neurosen, Affektionen des Zentral-
nervensystems Leidende haben. Die Nachkommenschaft ent-
spricht meist der Aszendenz. — Mit Nachdruck möchten wir
aber hier betonen, daB das endogene „disponierende“ Moment,
dessen Bedeutung überragend ist, jedoch nur eine Vorbedin-
gung für das Auftreten der .Anfälle darstellt, nicht aber das aus-
lösende Moment für die letzteren. Trotz des Vorhandenseins der per-
sönlichen „Disposition“, der Krankheitsbereitschaft, tritt kein Anfall
auf, solange der „Motor“ bzw. der auslösende Faktor fehlt.
Schon die Tatsache, daß die Feststellung eines den Anfall „auslösen-
den“ Moments bei dem betreffenden Asthmatiker keinenBeweis dafür
liefert, daß nur auf diesem und nicht auf einem anderen Wege bei
dem Patienten Asthma entstehen kann, daß fast immer auch an-
dere Faktoren vorhanden sind, von denen aber gewöhnlich einer
überwiegt, spricht dafür, daß diese „veränderlichen“ auslösenden
Faktoren bzw. Reize keineswegs als Asthmaursachen aufzu-
fassen sind. Das erklärt uns, warum nach Feststellung eines aus-
lösenden Moments und dadurch erreichtem Ausbleiben der Anfälle
dieselben später wieder auftreten. Zahlreich und verschiedenartig
sind die auslösenden Faktoren, unter deren Einflusse sich das
endogene „ätiologische“ Moment manifestiert. Zu bemerken ist
dabei, daß Faktoren bzw. Reize, die bei einem Asthmatiker einen
Anfall sicher hervorrufen, bei dem anderen ganz wirkungslos er-
scheinen. So tritt bei dem einen der Anfall ein, wenn er mit einem
Pferd in Berührung kommt, während bei dem anderen der Bett-
federstaub den Anfall auslöst. Man muß sich ferner bewußt sein,
daß mehrere auslösende Momente bzw. Reize, u. a. auch psy-

28 von Gordon, Das Asthmaproblem und neucre

mn Dan mn

chische, gleichzeitig ihre Wirkung entfalten können. Es ist
deshalb einleuchtend, daß der Kampf mit den einen Asthmaanfall
auslösenden Reizen sehr schwer ist. Grundsätzlich ist also zu be-
tonen, daß auslösende Momente nicht als „Ursachen“ bezeichnet
werden dürfen, da sie nur Bedingungen sind, unter denen beim Vor-
handensein des „disponierenden“ Moments der Anfall zustandekommt.
Es ist unmöglich, alle „auslösenden“ Faktoren aufzuzählen, sie sind
sehr zahlreich und verschiedenartig: bestimmte, individuell ver-
schiedene Nahrungsmittel sowohl tierischen als pflanzlichen
Ursprungs (Eiereiweiß, Hafer, Weizen usw.), tierische Haut-
absonderungen (Hunde-, Pferde-, Katzenhaare, Federn von
Gänsen usw.), gewisse Blumen (Veilchen, Rosen usw.), chemi-
sche Verbindungen und Arzneimittel (Ipecacuanha, Aspirin,
Farbstoff „Ursol“ usw.), asthmogene Substanzen, die sich sowohl in
der AuBenluft (durch Zersetzung von pflanzlichem und tieri-
schem Material) als in der Hausluft (Milben in Getreide,
Schimmelpilze im Bettmaterial usw.) befinden, psychische Fak-
toren (Aufregungen, Schreck, Angst vor Luftmangel usw.) Die in
der Luft vorhandenen asthmogenen Substanzen bezeichnet Storm
van Leeuwen [41] als Miasmen. Nach diesem Autor läßt
sich aus menschlichen Kopfhautschuppen ein Eiweißextrakt gewin-
nen, das in Fällen von „Allergie“ positive Reaktionen gibt. Es
sei aber hier bemerkt, daß der Extrakt von Schuppen der mensch-
lichen Haut bzw. die Intrakutanimpfung mit demselben, wie es
aus den Untersuchungen von S. B. de Vries Robles [171]
hervorgeht, nicht als Diagnostikum für exsudative Diathese
und für Kinderasthma gelten kann. Wir möchten an
dieser Stelle bemerken, daß gerade bei Astlımatikern, deren
Haut meist empfindlich ist, der positive Ausfall der Reak-
tion nicht viel zu besagen hat. Auch nach Storm van
Leeuwen, der glaubt, daß bei „allergischen“ Affektionen und
somit beim Astlımaleiden in vielen Fällen der ursächliche Faktor
überhaupt nicht festzustellen ist, ist man nicht in der Laxe, mit
Hautrcaktionen eine „spezifische“ Diagnose zu stellen, so daß, wenn
z. B. ein Individuum mit Pferdehautschuppenextrakt eine positive
Reaktion zeigt, dies keineswegs bedeutet, daß das betreffende Indi-
viduum tatsächlich an Pferdeasthma leidet. Doch können nach die-
sem Autor Hautreaktionen dazu dienen, einen „allergischen“ Zu-
stand bei der betreffenden Person zu erkennen. Da manche
Asthmatiker, die gegen tierische Proteine überempfindlich sind, sich
in anderen Lokalitäten, wo auch Hunde, Pferde usw. vorhanden

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 29

sind, zuweilen besser fühlen, so meint Storm van Leeuwen,
daß asthmatische Anfälle durch die in der Luft vorhandenen Sub-
stanzen entstehen, deren Natur unbekannt ist und die er, wie be-
tont, a's , Miasmen“ bezeichnet. Der Einfluß verschiedener Örtlich-
keiten wird also als Ausdruck der an gewisse Lokalitäten gebunde-
nen Reizstoffe aufgefaßt, welche Reizstoffe für verschiedene Asth-
matiker verschieden sein können. Zu den asthmaauslösenden
„Allergenen“ sollen nach manchen Autoren (Frugoni [159], An-
cona [160], Storm van Leuwen und anderen) Milben und
Schimmelpilze gehören, deren verstaubte Körpersubstanz bei
gewissen Menschen asthmatische Anfälle hervorrufen können. So
hat Ancona [160] eine Milbe, eine Akarusart (Pediculoides ven-
tricosus) in feuchtem, schimmeligem Hafer und Storm van
Leeuwen eine andere Milbenart in feuchtem Mehl gefunden, die
nach diesen Autoren beim Zustandekommen des asthmatischen An-
falls eine Rolle spielen sollen. Die von den genannten Autoren ge-
fundenen „Milben“ sollen auch auf der äußeren Haut krankhafte
Erscheinungen hervorrufen.. Manche Autoren wollen auch die
Überempfindlichkeit gewisser Personen gegen Pferde-, Hunde-,
Katzen- und anderen tierischen Haarstaub, sowie gegen Mehlstaub,
Stroh, Heu, Packmaterial usw. auf die in diesen Substanzen vor-
kandenen „Milben“ zurückführen. Da Schimmelpilze (Asper-
gillus fumigatus) sich gewöhnlich im Verein mit Milben finden, so
bleibt die Frage offen, ob die Schimmelpilze oder die Milben als
astımogene Faktoren zu betrachten sind.

Es unterliegt ferner keinem Zweifel, daß rein psychische
Momente (Schreck, plötzliche Gemütsbewegung usw.) einen asth-
matischen Anfall „auslösen“ können. Vielleicht können auch die
sich im Unterbewußtsein abspielenden sexuellen Reize als „aus-
lösendes“ Moment betrachtet werden (Freud sche Schule), worauf
die „Verlegenheitsträume“ mancher Asthmatiker hinzuweisen schei- -
nen. Allerdings kommen u. E. „sexuelle“ Reize als „auslösendes“
Moment nur selten vor, sowie rein psychogenes Asthma überhaupt,
bei dem also jeder andere auslösende Reiz wegfällt.

Es gibt zweifellos noch viele Reizstoffe, die bei „disponierten“
Individuen Asthmaanfälle auslösen können, die aber noch nicht als
solche erkannt werden. Dadurch ist wohl die Tatsache zu erklären,
-daB es Asthmatiker gibt, die ihre Anfälle bekommen, ohne daß ihnen
irgendein auslösender Faktor bekannt wäre. Es wäre deshalb
wichtig, daß der Asthmatiker selbst darauf achtet, bei welcher Ge-
legenheit und Situation der Anfall ausgelöst wird. Er hat zunächst

30 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuerc
festzustellen, welche Faktoren bisher sicher Anfälle auslösten und
dann nach dieser Richtung seine Aufmerksamkeit zu lenken. Es ist
einleichtend, daB die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Asthmati-
ker hier von großem Wert ist, weil sie Unterlagen für eine Statistik
für die auslösenden Momente und klimatischen Verhältnisse geben
könnte. —
10.

Es fragt sich nun, welche Faktoren spielen die Hauptrolle beim
Zustandekommen des Anfalls, der die am meisten charakteristi-
sche Erscheinungsform des Asthmaleidens darstellt? Worin be-
steht der Mechanismus der mit quälender Atemnot und inspirato-
rischer Lungenblähung einhergehenden Asthmaattacke? Zum Zu-
standekommen des Anfalles gehören: 1. der durch ,,exspiratorische*
Dyspnoe gekennzeichnete Bronchialkrampf, durch welchen
ein sphinkterartiger Verschluß der feinen Bronchien entsteht und
dem die ausschlaggebende Bedeutung zukommt; 2. eine zur
Schwellung der Bronchialschleimhaut führende Hyperämie,
die sich maßgebend beteiligt, aber klinisch nicht nachweisbar ist,
ferner eine meist bestehende vermehrte Absonderung eines zähen
Sputums. Der Krampf der Muskulatur der Bronchiolen, der das
Entweichen der aufgesaugten Luft aus den Alveolen verhindert, ruft
die Aufblähung der Lungen hervor und verursacht den inspiratori-
schen Tiefstand des Diaphragmas im Anfall.

Die abnorme krankhafte Erregung des „Vagus“ ruft einerseits
einen tonischen Krampf der ringförmigen Bronchialmuskulatur
und anderseits eine mit Schwellung und eigenartiger Sekretion ein-
hergehende Hyperämie der Bronchialschleimhaut hervor. Für
den „Spasmus“ sprechen sowohl die Plötzlichkeit im Auf-
treten und Schwinden des Anfalls als die kupierende Wirkung ge-
wisser Medikamente (Atropin, Adrenalin usw.), die sich ohne An-
nahme einer „nervösen“ Komponente nicht verstehen läßt. Auf den
in vivo bestandenen „Bronchialmuskelkrampf“ wiesen ferner Sek-
tionsbefunde der zur Autopsie gekommenen Fälle von Frankel
[145], Marchand [146], Faschingbauer [147] hin. — Was
die Hyperämie anlangt, so handelt es sich hier weniger um ent-
ziindliche als vielmehr um eine ,,vasomotorische“ Hyperämie. Gegen
katarrhalische Erscheinungen im gewöhnlichen Sinne des Wortes
spricht das plötzliche Entstehen und Verschwinden der pfeifenden
Geräusche, die man im Anfall hört. Der Bronchialmuskelkrampf
allein erklärt zwar den größten Teil der Erscheinungen des Anfalls
in leicht verständlicher Weise, jedoch erklärt er nicht genügend

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 31

die spezifischen St6rungen, die unzweifelhaft im Gebiet der Bron-
chialschleimhaut vorhanden sind. Andererseits lassen sich der Tief-
stand des Diaphragmas und die Dyspnoé auch durch einfache
Schwellung der Bronchialschleimhaut und Sekretansammlung in den
feineren Bronchien erklären, die aber keine befriedigende Deutung
von der Plötzlichkeit des Auftretens und Verschwindens der asthma-
tischen Anfälle geben. Nach Großfeld [139] sind die Bronchial-
gefäße „aktiv und durch den elastischen Zug der Lungen“
erweitert; infolgedessen strömt das Blut in die in Inspirations-
stellung sich befindenden Lungen leichter als die Luft ein. Durch
erschwerten Abfluß kann es zu einer Blutüberfüllung der Lungen
kommen. Der elastische Kontraktionszug der Lunge, der schon bei
normaler Exspiration stattfindet, wird bei Behinderung der Exspi-
ration und somit Inspirationsstellung des Thorax im Anfall ein
dauernder; da er den Abfluß des Venenblutes aus den Venae
bronchiales in die Cava superior erschwert, so kommt es zu einer
venösen Hyperämie in den Bronchialgefäßen. In asthmatischem
Anfall soll somit „eine venöse Hyperämie und Stauung im Blutlaufe
der Bronchialgefäße“ stattfinden. — Die für den Asthmaanfall
sehr charakteristische Lungenblähung darf man keineswegs mit
einfacher Lungenvergrößerung infolge des Tiefstandes des Zwerch-
fells identifizieren; die erstere wird, wie auch das protrahierte, von
Rhonchi begleitete Exspirium durch abnorme Widerstände in den
Bronchiolen bedingt. — In der Genese des asthmatischen Anfalls hat
man also sowohl der nervösen Komponente (Bronchialkrampf)
als dem katarrhalischen bzw. fluxionären Momente Bedeutung
beizumessen. Durch die Annahme beider Komponenten kann man
wohl die wechselnden Erscheinungen des Anfalls erklären, bei dem
bald das spastische, bald das kongestive Moment zu überwiegen
scheint.

Die eigentliche Ursache des Asthinaleidens ist wahrschein-
lich, wie bereits betont, ein abnormer Zustand (Labilität)
des vegetativen Nervensystems, das einen lenken-
den EinfluB auf die Atmung besitzt und die wichtigsten
Funktionen des Organismus reguliert, wobei wir Schwan-
kungen der inneren Sekretion und Änderungen der lonen-
mischung zu einer „funktionellen Einheit“ zusammenfassen. Dieser
abnorme Zustand, persönliche „Disposition“, die die Funktion
des Krankheitsapparates gewährleistet, ist angeboren, kann aber
auch post partum erworben werden. Die Überreizbarkeit bzw.
übermäßige, krankhafte Erregbarkeitssteigerung kann nach Gold-

32 - von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere
scheider [42] nicht nur angeboren vorkommen, sondern auch er-
worben auftreten, „sobald Bedingungen obwalten, welche etwa
über das individuelle Normalmaß des minderwertigen Organs hin-
ausgehende Leistung verlangen“. Die Übererregbarkeit kann sich
also auch aus der funktionellen Schwäche entwickeln. Es sei be-
merkt, daß nach Storm van Leeuwen [140] „einer der
wesentlichen Faktoren der Erblichkeit und anderer Prädisposi-
tionen in einer vermehrten Permeabilität oder Vulnerabilität bzw.
Empfindlichkeit der Haut und der Schleimhaut und vielleicht auch
der anderen Körperzellen liegt“ (S. 55). Obwohl dieser Autor
behauptet, daß die meisten Asthmatiker zweifelsohne „eine ererbte
Prädisposition für die Aquirierung einer allergischen Erkrankung
haben“, nimmt er jedoch an, daß auch Personen „von vollständig
normaler Disposition bei genügend langem Kontakt mit dem Aller-
gen eine allergische Erkrankung bekommen können“. Da infolge
abnorm eingestellten Nervensystems bzw. Störung in der Gleicii-
gewichtslage des Parasympathikus und Sympathikus die Reiz-
schwelle der Nervenendapparate gegen bestimmte Reize herab-
gesetzt und somit die Reizempfindlichkeit in den zugehörigen Orga-
nen erhöht worden ist, kann ein sensibler Reiz, eine Autointoxika-
tion, eine körperfremde Substanz, eine psychische Angstvorstellung
usw. den Vagus stark erregen; die Erregung des letzteren erfolgt
häufig durch die von der Schleimhaut der Luftwege ausgehenden
Reize, sie kann aber auch durch rein psychische Momente zu-
standekommen. In der Lunge führt diese Erregung des Vagus, wie
betont, zu einem Krampf der Bronchialmuskulatur und einer
hyperämischen Schwellung der Bronchialschleimhaut mit
Sekretion eines zähen Auswurfs, und zwar nicht entzündlich
katarrhalischer, sondern vielmehr vasomotorischer Natur.
Durch ähnliche vorwiegend „vasomotorische‘“ Störungen kommen
bekanntlich auch andere „exsudative“ Vorgänge zustande
(Quinckesches Ödem, Urtikaria usw.).—Der erste Anfall ent-
steht nicht selten scheinbar ohne jede äußere Veranlassung, jedoch
geht häufig dem eigentlichen Beginn der Asthmaattacke ein hart-
näckiger Bronchialkatarrh oder Schnupfen, kurz, ein Reiz in den
Luftwegen, voraus.

L. Hofbauer weist darauf hin, daß sich bei Asthmatikern im
Röntgenbild eine Verstärkung des Hilusschattens als Ausdruck einer
Hyperämie der tieferen Luftwege bzw. einer entzündlichen Schwel-
lung der Drüsen findet, wobei die organische Veränderung als
Folge einer vasomotorischen Störung aufzufassen ist. Nach diesem

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 33

en mn. —

Autor handelt es sich bei Asthma um eine reizbare Schwäche der
Vasomotoren als Grundlage und um eine Reizung der bronchialen
Nervenendigungen als auslösendes Moment, wobei die Reizung
entweder durch die Einatmungsluft bzw. irritierende Beimengungen
(Klimaallergene usw.) oder nur durch die unvorbereitete Luft infolge
Behinderung der Nasenatmung bedingt werden kann. ' Nach Pey-
ser [28] findet man aber „wenig reine Mundatmer unter Asthma-
tikern vom periodischen Typus“ sowie „wenig Asthmatiker unter
den habituellen Mundatmern“. Er weist darauf hin, daß „bei völlig
tamponierter Nase operierte Asthmatiker fast nie einen Anfall be-
kommen“ und meint, daß Mundatmer „gelegentlich erst auf dem
Umwege über chronische Katarrhe, die herabsteigen und zu Bron-
chitis und Bronchiolitis führen, zu asthmatischen Beschwerden zu
gelangen“. Ist die Nasenatmung die Regel und tritt die Mundatmung
nur zeitweilig ein, so kann dies „mechanisch erzeugtes Asthma zur
Folge“ haben, und zwar infolge Luftverdünnung mit passiver Blut-
überfülle, die sich hinter der verengten Stelle entwickelt: beim Vor-
handensein einer engen Stelle in der Nase erstreckt sich die an-
saugende Wirkung von dieser Stelle bis in die Alveolen, ruft in den
feinsten Bronchien Hyperämie hervor und kann somit zu asthmati-
schen Beschwerden führen (Moritz Schmidt). Wir sehen also,
daß, trotz der Tatsache, daß man unter habituellen Mundatmern
wenig Asthmatiker findet, ein Zusammenhang von asthmatischem
Bronchialkrampf mit Veränderungen in der Nase vorhanden
sein kann.

Wir möchten hier noch bemerken, daß Chelmonski [131]
auf Grund seiner Beobachtungen, die 13 Asthmafälle umfassen
(Kinder und Erwachsene), bei welchen er durch die röntgenogra-
phische Aufnahme regelmäßig eine Vergrößerung (weiche oder
harte) der Peribronchialdrüsen feststellen konnte, diese Drüsen-
schwellung als „ein bisher nicht beschriebenes‘* Symptom des
Asthmaleidens auffaßt (S. 527). Jedoch spricht er in seiner Arbeit
nicht von einem Zusammenhang zwischen Asthma bronchiale und
Tuberkulose und weist darauf hin, daß „in keinem Falle Spuren
von Zerfall des Drüsengewebes konstatiert wurden“. Er meint,
daß man diese, in allen von ihm beobachteten Asthmafällen, fest-
gestellte Vergrößerung der Peribronchialdrüsen als eine Krank-
heitserscheinung betrachten könnte, welche Störungen in der
inneren Sekretion begleitet (S. 530). Nach Morawitz [36] sind
die Beobachtungen von Chelmonski „nur mit Vorsicht verwert-

bar“, da Röntgenbilder der Bronchialdrüsen „sehr schwer zu deu-
Passow u. Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 1/3. 3

34 von Gordon, Das Asthmaproblem und nevere

ten“ und ferner Vergrößerungen der Bronchialdrüsen auch „ohne
Asthma“ sehr häufig vorkommen (S. 16). Aber Chelmonski
selbst weist darauf hin, daß „beträchtliche und umfangreiche Peri-
bronchialdrüsenvergrößerungen bekannt sind, welche jedoch keiner-
lei Asthmaanfälle begleiten“, daß „man solche Vergrößerungen oft
bei mit Peribronchialdrüsentuberkulose behafteten Kindern, bei
tuberkulosen Lungenkranken und im allgemeinen’ bei allen Entzün-
dungsprozessen in den Lungen, Bronchien, Pleura und Perikardium
sieht“ (S. 529).

1l.

Was die Beziehung des Bronchialasthmas zum Heufieber
anlangt, so betrachten wir sowie viele andere Autoren auch das
„Heufieberleiden“ als eine „vegetative Neurose“, die auf dem Boden
einer vererbten neuropathischen Disposition entstanden ist, ähnlich
dem Asthma bronchiale. Für die enge Zusammengehörigkeit beider
Affektionen spricht zunächst die Gegenüberstellung der reizauslö-
senden Faktoren: in der Blütezeit — Berührung mit Pollen von Grä-
sern und anderen Blüten, außerhalb dieser Periode — Staub, be-
sonders der Staub beim Teppichklopfen und in den Eisenbahnwagen,
sowie beim Ausdreschen des Getreides, Pferdestaub und wahr-
scheinlich noch viele andere Faktoren, die aber nicht als ,,reiz-
auslösende“ erkannt werden; ferner kommen übereinstimmende
Krankheitsbilder in ihren schweren Formen in Betracht, da das sog.
„Heuastlima““ eigentlich nichts anderes als eine Teilerscheinung,
Steigerung des Heufiebers darstellt. Auch sprechen dafür die „an-
aphylaktische“ Natur des Heufiebers und manche Fälle von Bron-
chialasthma. Wie die Gräserpollen die Erscheinungen des Heu-
fiebers auslösen, so ruft „Überempfindlichkeit“ gegen eiweißartige
Körper usw. Asthmaanfälle hervor. — Aus den Untersuchungen von
W. Schmidt [44] bezüglich der „Ursolschädigungen“ geht hervor,
daß die die Schleimhäute der Atmungsorgane betreffenden Schädi-
gungen vom einfachen Niesreiz bis zum schwersten Asthma mit
Emphysem schwanken. Wenn wir auch das Heufieber als eine
funktionelle Neurose des vegetativen Nervensystems auffassen,
wird es klar, warum Kalzium, das durch die Erhöhung des Blut-
kalkspiegels auf das „vegetative“ Nervensystem beruhigend
wirkt, gute Resultate sowohl bei der Behandlung des Bronchial-
asthmas als des Heufiebers leiste. Wir möchten jedoch bemerken,
daß, während für denjenigen, der an Bronchialasthma leidet, feuch-
tes Wetter gewöhnlich ungünstig ist, dieses Wetter für den Pollen-

‚Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 35

asthmatiker, der auf Grund von Pollen seine Anfälle bekommt, be-
sonders angenehm ist. Dies ist dadurch zu erklären, daß beim
feuchten Wetter die Samen der Pflanzen sich voll Wasser saugen
und, schwerer geworden, zu Boden fallen, während trockene und
somit leichte recht weit fliegen.

Über die Beziehungen des Asthma bronchiale zur Tuber-
kulose besteht noch keine Einigkeit. Manche Autoren (Mora-
witz [36], Brügelmann [45], Goldscheider [46] und an-
dere) vertreten die Ansicht, daß Asthma und Tuberkulose überhaupt
nicht zusammen vorkommen oder sich nur sehr selten vereint
finden, während andere dagegen von häufiger Kombination dieser
Leiden sprechen und sogar meinen, daß Tuberkulose zu Asthma-
anfällen disponiere (Bauer [47], Lueg [48], Krez [49],
Friedrich Müller u.a). Bauer [47] ist der Ansicht, daß
Tuberkulose zu Asthma disponiere, daß diese Disposition durch
Organminderwertigkeit entstehe, die Tuberkulose erzeugt. Soca
[149] spricht auf Grund seiner Beobachtungen, die 700 Asthmafälle
betreffen, von einer ganz besonders häufigen Kombination dieser
beiden Leiden. Großfeld [139] kommt auf Grund klinischer Be-
obachtung an einem Material von 215 Asthmafällen zum Ergebnis,
daß, wie schon oben betont, die meisten Fälle von genuinem
Bronchialasthma „tuberkulösen Ursprungs“ sind und als anaphy-
laktische Reaktion aufgefaßt werden können. In 152 Fällen war
„der klinische Zusammenhang mit Tuberkulose deutlich“. Nach
diesem Autor sollen „im tuberkulosekranken Menschen auch unspe-
zifische Antieiweißkörper des Tuberkelbazillus frei zirkulieren“ und
in den tuberkulösen Herden „neben primären Tuberkulotoxinen
Antigene des Tuberkelbazilluseiweißes endogen produziert werden“.
Anaphylaktisches Gift kann im Organismus des Tuberkulösen da-
durch entstehen, daß die frei zirkulierenden Antieiweißkörper sich
mit dem im tuberkulösen Herd produzierten Antigen vereinigen; es
kommt so zu tuberkulösem Bronchialasthma anaphylaktischer Natur.
Was die Bronchialdrüsenschwellungen anlangt, so
sind sie nach Großfeld bei den Asthmatikern „fast immer“ an-
zutreffen. Diese Frage ist jedoch in pathologisch-anatomischer Be-
ziehung noch nicht entschieden, und es können zweifelsohne auch
unspezifische Drüsenschwellungen bei Asthmaleidenden vorkom-
men, worauf Chelmonski [131] hinweist, der diese Schwel-
lung als Symptom des Asthmas auffassen will. Wir möchten
noch hinzufügen, daß nach F. D. Hoffmann [144] die Lungen-
tuberkulose, sobald sich zu ihr Asthma gesellt, die Neigung

36 CO” von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

zum Fortschreiten verliert und dann unter dem Bild fibröser
indurierender Phthisia verläuft. Kämmerer [50] meint, daß
„latente Tuberkulose eine gewisse Disposition für Asthma schafft,
daß aber Tuberkulose bei Asthma meist relativ günstig verläuft“.
Friedrich Müller [14] behauptet, daß Tuberkulose bei Asth-
matikern sowie in Familien, in welchen Asthma und Heufieber vor-
kommen, „eher häufig als selten ist“. Er glaubt sagen zu dürfen,
daß die Lehre, daß „Asthma und Tuberkulose sich gegenseitig aus-
schließen“, hauptsächlich auf Rokitansky zurückgeht, dessen
Angabe man großes Gewicht beilegen müßte, daß aber diese Lehre
als „irrig angesehen werden muß“. Müller weist darauf hin, daß
das „Hochgebirge sowohl auf das Asthma als auf die Tuberkulose
im gleichen Sinne einwirkt“. Turban [51] fand bei der von den
Davoser Ärzten angestellten Sammelforschung unter 143 Asthma-
fällen 68 Fälle von Lungentuberkulose, wobei 34 Tuberkeibazillen
im Sputum hatten. Krez [49] ist der Meinung, daß die Tuber-
kulose die Disposition zum Asthmaleiden hervorruft. Er nimmt auf
Grund seines Materials an, daß viele Asthmatiker latent oder
manifest tuberkulös sind und hält zirka 75 Proz. von seinen Asthma-
kranken für latent tuberkulös. In einerReihe vonFällen ging eine Aus-
breitung des Asthmas der Tuberkulose voran. Auch Stuhl [142]
vertritt die Ansicht, daß in den meisten Asthmafällen Tuberkulose
die Rolle der Grundkrankheit spiele. Er kam jedoch zu dieser
Schlußfolge auf Grund der bei 9 mit Tuberkulin behandelten
Asthmafällen erzielten Reaktionen und Erfolge. Dieser Standpunkt
ist aber u. E. nicht ganz beweisend. Wenn auch Tuberkulin nicht
selten eine günstige Wirkung erzeugt. so darf man daraus keinesfalls
auf einen Zusammenhang zwischen beiden Leiden schließen. Die
Tuberkulintherapie kommt beim Bronchialasthma vielmehr als „un-
spezifischer“ Reiz in Frage. Ferner beim Asthmaleiden, das Störun-
gen im vegetativen Nervensystem aufweist, zeigt sich bei der
leichteren Ansprechfihigkeit des Gefäßnervensystems nicht selten
eine sogar starke Reaktion, die aber meist als „unspezifisch“ zu
deutende „Frühreaktion“ der ersten 24 Stunden anzusehen ist. Von
Bedeutung scheint hier die Zeit des Auftretens der Lokalreaktion
sowie ihre Form zu sein. Bei der Beurteilung des Aus-
falls der Kutanreaktion hält Moewes [53] es für zweckmäßig,
zwischen „unspezifischer* Früh- und „spezifischer“ Spät-
reaktion zu unterscheiden. Die ersten Veränderungen
(Schwellung, Rötung), die an der Injektionsstelle „innerhalb der
ersten 24 Stunden“ auftreten, sind vorwiegend als „unspezifische“

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 37

zu betrachten; sie stellen akut entzündliche Veränderungen dar, die
durch die Reaktionsfähigkeit des Individuums im allgemeinen und
seiner Haut im besonderen bedingt sind und gewöhnlich innerhalb
des ersten Tages erlöschen: dies ist also als „unspezifische Früh-
reaktion“ der ersten 24 Stunden zu betrachten. Als „spezifische“
Tuberkulinwirkung bezeichnet Moewes die Spätreaktion, die
sich erst nach 24 Stunden ausbildet und zu einer „Infiltration der
tieferen Gewebsteile und weiteren Veränderungen der Oberfläche.
führt: anhaltende, als „spezifisch zu deutende Spättuberkulin-
reaktion“. — Auch wir haben bei einer großen Zahl von Asthma-
tikern nicht allzu selten chronische Lungentuberkulose be-
obachtet, wobei während der Schübe der Erkrankung, die mit Fieber
eintraten, die asthmatischen Anfälle aufhörten. — Wir möchten hier
noch betonen, daß zuweilen Tuberkulose mit Atembeschwerden
asthmatischen Charakters bei Personen vorkommt, bei denen
das Asthma früher nicht manifest geworden war. Allerdings ver-
dienen die Beziehungen des Bronchialasthmas zu Tuberkulose
größte Beachtung. Sogar H. v. HoeBlin, nach dessen Meinung
„Asthma bzw. die Konstitution der Asthmatiker nicht zu Tuber-
kulose disponiert‘“, glaubt sagen zu dürfen, daß man den Beziehun-
gen der Tuberkulose zum Bronchialasthma besondere Aufmerk-
samkeit schenken darf (S. 112). — Was den Zusammenhang zwi-
schen Gicht und Asthma bronchiale anlangt, so kommen
diese zusammen nur selten vor. Dieser Meinung sind u. a.
Ebstein [126] und Mora witz [36], der unter seinen 116 Kranken
=- keinen Gichtiker gefunden hat.

12.

Das anfallsweise Auftreten des Leidens stellt das
Charakteristische für das paroxysmale Bronchialasthma dar.
Es fragt sich nun, warum kehren die asthmatischen Anfälle immer
wieder? Die Hauptursache dieser fatalen Tatsache liegt zweifellos
in der Krankheitsbereitschaft, „Disposition“, also in dem „endogenen“
ätiologischen Faktor, der das wesentliche beim Asthma ist, aber
sich erst unter dem Einflusse des „Motors“ bzw. der auslösen-
den Faktoren manifestiert. Aber außer der endogenen Bereitschaft
ist die Ursache der Wiederkehr der Asthmaattacken noch darin zu
suchen, daß das Leiden durch die Macht der krankhaften Gewohn-
heit bei jedem neuen Anfall durch „Bahnung‘ immer heftiger wird.
Auch sind hier von Bedeutung die Begleiterscheinungen der Anfälle
(Bronchitis usw.). Es ist deshalb einleuchtend, daß die schnelle Be-

38 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

kämpfung jedes Anfalls von großer Wichtigkeit ist, da die Fähig-
keit des Übels, sich zu wiederholen, durch jede neue Attacke er-
höht wird, abgesehen davon, daß die mit jedem neuen Anfall ein-
hergehende Lungenblähung den Vagotonus steigert. Fast alle gegen
Asthma empfohlenen Mittel, deren Zahl gewaltig groß ist und die
teils innerlich genommen, teils eingeatmet oder subkutan injiziert
werden, richten sich gegen den akuten Anfall, haben also die
Aufgabe, das hervorstechende Symptom des Asthmaleidens zu be-
kämpfen. Leider läßt der Erfolg der angebotenen Mittel oft sehr zu
wünschen übrig. Die Ursache dieser Tatsache ist nicht nur in dem
kaleidoskopischen Gefüge dieses eigenartigen Leidens und in der
Mannigfaltigkeit seiner Krankheitsbilder hinsichtlich der Natur der
„auslösenden“ Faktoren, sondern auch — und sogar wesentlich —
darin zu suchen, daß es sich beim Zustandekommen des asthmati-
schen Anfalls um einige Komponenten handelt, und zwar um einen
spastischen Zustand, Krampf der glatten Bronchialmuskulatur
mit Verschluß der Bronchiallumina, und um eine durch Hyperämie
zustandekommende Schwellung der Bronchialschleimhaut mit
zähem Schleimsekret, was die Bronchialstenose steigert. Man hat
deshalb, besonders wenn die Entstehungsbedingungen nicht bekannt
sind, was auch meist vorkommt, um den Anfall zu bekämpfen, die
genannten Komponenten ins Auge zu fassen und eine „Kombination“
solcher Arzneistoffe anzuwenden, mit denen man Einfluß sowohl
auf den Bronchialkrampf als auf die vorhandene Schleimhaut-
schwellung mit zäher Sekretion gewinnen kann. Man hat also zu
versuchen, sowohl in der Bronchialmuskulatur wie auch in den Ge-
fäßwänden die Wirkung der den Anfall auslösenden Reize ab-
zustumpfen. Von Bedeutung ist dabei die funktionelle Ausschaltung
der konstriktorischen Nervenendigungen sowie die Herabsetzung
der Erregbarkeit der Bronchialmuskeln durch Beeinflussung der
Muskelfasern selbst. Da aber den nervös-psychischen
Faktoren (Aufregung, Angst vor erstickungsdrohendem Luftmangel
usw.) zweifellos eine Bedeutung zukommt, so ist es zweckmäßig.
zu der genannten Kombination auch solche Arzneistoffe zuzufügen,
die auf das Nervensystem beruhigend wirken, die psychische Er-
regbarkeit vermindern, die Zentren der Unlustaffekte ruhig stellen.
Man darf nicht vergessen, daß nicht nur in den Schmerzempfindungs-
zentren (in der GroBhirnrinde) ein Anschluß an die vegetativen
Bahnen besteht, sondern daß auch andere Teile des Großhirns einen
Anschluß haben und die pathologischen vegetativen Funktio-
nen beeinilussen können.

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 39

13.

Es sei ferner mit Nachdruck hervorgehoben, daß fast alle gegen
‘Asthma empfohlenen Mittel sich nur gegen den akuten Anfall
richten, der wohl die am meisten charakteristische Erscheinungs-
form des Asthmaleidens, sein hervorstechendstes Symptom dar-
stellt, nicht aber das Leiden selbst, so daß die Behandlung der An-
fälle allein nur eine symptomatische Therapie bedeutet.
Zweck aber und Ziel einer rationellen Asthmabehandlung soll
natürlich darin bestehen, das weitere Auftreten von Anfällen bzw.
die Wiederkehr derselben zu verhindern. Das ist grundsätzlich zu
betonen, da in der Literatur häufig von Heilungen durch dieses
oder jenes „Asthmamittel“ gesprochen wird. Es ist einleuchtend,
daß, wenn längere Zeit, sogar monatelang kein neuer Anfall auf-
getreten ist, man noch nicht berechtigt ist, von einem völligen
Erlöschen des Asthmaleidens zu sprechen. Hier handelt es
sich gewöhnlich nur um erhebliche Besserung. Doch glauben
wir sagen zu dürfen, daß eine „Heilung“ nach zielbewußt geleiteter
Behandlung nicht ausgeschlossen sei, um so mehr, als sie gelegent-
lich auch ohne solche Behandlung vorkommen kann (Peyser|28]).
Die Therapie des Asthmaleidens soll also nicht nur den Anfall selbst,
sondern auch die asthmogene Veränderung des Nervensystems be-
treffen, welche auch in anfallsfreier Zeit besteht. —

Wir möchten hier betonen, daB auch das Ausbleiben der
Asthmaanfälle infolge Aufenthaltes im Hochgebirge zu den
„symptomatischen“ Mitteln gehört, da die durch Klimawechsel er-
langte Besserung keine anhaltende ist; verläßt der Asthmatiker das
Hochgebirge, so kehren die Anfälle sofort zurück und nicht selten
sogar in viel hartnäckigerer Form als früher, abgesehen davon, daß
hier auch das „psychische“ Moment im Spiel sein kann, wie es u.a.
der Fall von Stähelin [39] beweist. Außerdem werden lange
nicht alle Asthmatiker durch den Aufenthalt im Hochgebirge günstig
beeinflußt, wovon wir und andere Autoren uns überzeugt haben.
Nach Krez, der im Laufe der Jahre eine Reihe von Asthmatikern
sah, die sich während des Aufenthaltes im Hochgebirge sogar
schlechter gefühlt haben, sollen zu den letzteren besonders
Individuen mit „stärkerer bronchitischer Komponente“ gehören. Es
unterliegt keinem Zweifel, daß in vielen Fällen die asthmatischen
Anfälle im Hochgebirge sistieren, wenn auch nur während des
Aufenthaltes in der Höhe, jedoch scheint die Tatsache, daß bei
weiten nicht alle Asthmatiker in der Höhenluft von ihren Anfällen
befreit werden können, zu beweisen, daß außer den „Klima-

40 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

allergenen“, von denen jetzt besonders häufig gesprochen wird, noch
andere Momente hier im Spiele sein können. — Was die günstige
Wirkung des Hochgebirgsklimas auf das Asthma anlangt, so meint
Turban [54], daß die Bronchien in der Höhenluft weiter sind
als im Tiefland, daß der zur Verengerung der Bronchien (im An-
fall) führende Reiz durch jenen überwunden wird, welcher sie dort
erweitert, daß ferner der ,,Vitalreiz“, der im Hochgebirge größer
als der „Asthmareiz“ ist, bewirkt, daß der Asthmatiker dort viel
tiefer atmet. Auch A.v.Planta [55] faßt die Wirkung im Hoch-
` gebirge als Folge des tieferen Atmens auf, das durch den geringeren
Gehalt der Höhenluft an Sauerstoff bedingt sei. Vielleicht mag sich
der Nutzen des Hohenklimas für den Asthmatiker, besonders für
den anämischen, durch die Tatsache erklären, daß im Hochgebirge
die Zahl der roten Blutkörperchen bedeutend vergrößert wird. Nach
A. Loewy [56] gibt es eine Anzahl von „spezifischen Anpassungs-
vorgängen an das Höhenklima“ und am bekanntesten sind die-
‘ jenigen, die in einer Zunahme der roten Blutzellen und in einer
Zunahme des Hämoglobins bestehen (S. 494). Außerdem be-
weisen die Untersuchungen von Fritz Laquer [57], daß
neben dem Ansteigen von Hämoglobin und Zellenzahl auch
„eine deutliche Vergrößerung der Gesamtblutmenge“ im Hoch-
gebirge. stattfindet und daß schon in verhältnismäßig niedrigen
Höhen eine „echte Blutvermehrung“ festgestellt worden ist (S. 10).
Vielleicht ist das Sistieren der Asthmaanfälle im Hochgebirge
zum Teil auf eine Verschiebung der Blutreaktion nach dersauren
Seite hin zurückzuführen, da aus den Untersuchungen von Straub,
Meier und Schlagintweit [158] hervorgeht, daß schon ein
dreitägiger Aufenthalt in der Höhe von 1700 Metern eine leichte
Verschiebung der Reaktion des Blutes nach der sauren Seite her-
vorruft. Bei derartiger Verschiebung aber werden, wie eben be-
tont, Asthmaanfalle am wenigsten beobachtet. —Es sei ferner betont.
daß der Aufenthalt im Hochgebirge bei ausgesprochenem Emphy-
sem, welches bei Asthmaleidenden nicht selten vorkommt, ferner bei
ausgesprochener Arteriosklerose oder inkompensiertem Herzfehler
sowie bei Nervenleiden und stark ausgesprochenen Organverände-
rungen kontraindiziert ist (Staubli [58]). Turban be-
trachtet als „Kontraindikation“ ein langes Bestehen des Leidens, be-
sonders bei Patienten von mehr als 30 Jahren, sowie auch Kompii-
kationen. Elender Allgemeinzustand und Herzschwäche olıne
Degeneration, die auf Astlıma selbst zurückzuführen sind, bilden
nach diesem Autor keine Kontraindikation.

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 41

Es ist ferner einleuchtend, daß die Mittel, die sich nur gegen den
einzelnen Anfall richten— zu solchen gehören jafast alleempfohlenen
Asthmamittel —, nicht in der Lage sind, die zugrunde liegende
Krankheitsanlage des Asthmatikers, seine „Disposition“, zu ändern
bzw. günstig zu beeinflussen. Um einen Einfluß auf die „Krank-
heitsbereitschaft‘ des Patienten zu gewinnen und damit den letzteren
nach Möglichkeit anfallsfrei zu halten, muB man zu anderen
Mitteln Zuflucht nehmen, die in der anfallsfreien Zeit an-
zuwenden sind und systematisch gebraucht werden, bis die Wider-
standskraft des Organismus gestärkt wird, so daß verschiedene
Reize nicht mehr „auslösende“ Ursache zu neuen Anfallen werden.

14.

Wir möchten jetzt ein Wort über die sogen. „Kombinations-
therapie“ sagen, da gerade die Behandlung des eigenartigen
Asthmaleidens u. E. in dieses Gebiet gehört. Die Kombinations-
therapie erscheint vielleicht veraltet, da die Therapie in den
weiteren Jahrzehnten hauptsächlich mit einheitlichen Stoffen operiert
hat; sie ist aber „unzweifelhaft einer durch reiche praktische Er-
fahrung geschärften gesunden Beobachtungsgabe entsprungen“
(Ehrlich [59]). Durch Kombination verschiedener Medikamente
ist man in der Lage, Heilerfolge auch da noch zu erreichen, wo man
mit einzelnen Arzneistoffen nicht zum Ziel gelangt. Es sei ferner
bemerkt, daß, wenn man nur mit einem einzelnen Arzneistoff
arbeitet, so tritt schließlich der Moment ein, wo es mit diesem Stoff
nicht mehr weiter geht. Das Asthmaleiden gehörtdeshalb indas große
Gebiet der Kombinationstherapie, weil der Anfall, das hervor-
stechendste Symptom dieses proteusartigen Leidens, sich von ver-
schiedenen Seiten angreifen läßt. Ferner kann bei Asthma, bei
dem sich die Anfälle nicht selten häufen, die Anwendung eines
Asthmamittels langere Zeit notwendig sein. Die nachteilige
Wirkung ein und desselben, längere Zeit, und zwar mehr-
mals im Laufe des Anfalls zur Verwendung kommenden Mittels
muß natürlich in Betracht gezogen werden. Abgesehen davon, daß
überhaupt in den aus mehreren Arzneistoffen zusammengesetzten
Kombinationspräparaten nur „kleine“ Dosen in Anwendung kommen,
ist noch die Tatsache von Bedeutung, daß ein Bestandteil die
Wirkung des anderen nicht selten fördert, so daß eine gute Ge-
samtwirkung zu erreichen ist trotz der geringen Dosis des be-
treffenden Arzneistoffes. So steigert das Papaverin die Wirkung
des Adrenalins. Auf diese Weise kann man die gewünschte

42 i von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

Hauptwirkung des betreffenden Präparates erzielen, und zwar ohne
unerwünschte Nebenwirkung. Gerade bei der Behandlung des
-= Asthmaleidens muß es als sehr zweckmäßig erscheinen, nicht
einen Arzneistoff allein zu geben, sondern solche Mittel, die aus
mehreren Substanzen bestehen. Schon G. Treupel [60], der
eine große Anzahl von Arzneimitteln pharmakologisch und klinisch
geprüft hat, kam zu der in praktischer Beziehung wichtigen Er-
kenntnis, daß nicht die Darstellung immer neuer Mittel, son-
dern die zweckmäßige Kombination der bereits vorhandenen
vorwärtsbringen könne. Es ist hier zu betonen, daß die
Kenntnis der Wirkungen und Nebenwirkungen sowie der Angriffs-
punkte der Mittel die wichtige Voraussetzung für jede Kombinations-
therapie ist. Was die Wirkungsweise der Kombinationspräparate
anlangt, so kommen hier verschiedene physiologische, chemische
und pharmakologische in Frage, wie Sensibilisierung der Angriffs-
punkte, Beeinflussung der Löslichkeit usw. (Kayser-
Petersen [61)).

Auf Grund vorstehender Erwägungen haben wir den Kom-
binationsgedanken auf die sich gegen das Asthma richtenden Mittel
übertragen, um so mehr, als der asthmatische Anfall von mehreren
Seiten bekämpft werden kann.

15.

Nachdem wir verschiedene Kombinationen hinter- oder neben-
einander ausprobiert haben, haben wir ein auf pharmakologischer
Grundlage beruhendes Verfahren zur Behandlung des Asthma-
leidens aufgestellt. Dieses Heilverfahren besteht aus einer Anzahl
kombinierter Mittel, die pharmakologisch und klinisch geprüfte
„Arzneistoffe“ enthalten, und hat folgende zwei Aufgaben zu er-
füllen: 1. den einzelnen Anfall zu bekämpfen, 2. die Begleit-
erscheinungen der Asthmaattacken (Bronchitis usw.) zu beseitigen
und durch Stärkung der Widerstandskraft des Organismus auf den
labilen Nerventonus des Asthmatikers, auf seine Krampfbereit-
schaft, auf die der Asthmaneigung zugrundeliegende Überempiind-
lichkeit Einfluß zu gewinnen, um dadurch die Wiederkehr der An-
fälle zu verhüten. Es handelt sich hier um eine nach der Richtung
verschiedener Angrifispunkte kombinierte Arzneitherapie, deren
Vorteile in der größeren Sicherheit bestehen, mit der man sie in
verschiedenen Asthmafallen anwenden kann, sowie in der Ver-
meidung von „Herumprobieren“. Die gegen den astlımatischen An-
fall zusammengestellten Mittel bestehen aus einer Reihe von richtig

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 43

gewählten Arzneistoffen. Da die letzteren die gleiche Wirkung, je-
doch verschiedene Angriffspunkte haben, wird die gleichsinnige
Wirkung nicht nur addiert, sondern potenziert und die Dosis der
einzelnen Bestandteile herabgedrückt. Die Kombination von anti-
spasmodischen (spasmolytischen) und bronchodilatatorischen, anti-
dyspnoischen und antikatarrhalischen (schleimlösenden) mit nerven-
beruhigenden und herzregulierenden Arzneistoffen hat sich als sehr.
zweckmäßig erwiesen, wie wir uns überzeugt haben. |

Die Herstellung der Mittel des von uns aufgestellten Heil-
verfahrens des Asthma bronchiale, „Pneumarol“ genannt, haben
wir der bekannten Firma „Chemische Fabrik Helfenberg A.-G.“ (in
Helfenberg bei Dresden) zur Verfügung gestellt. Die letztere hat
vorläufig folgende vier Kombinationspräparate zur Bekämpfung
des asthmatischen Anfalls selbst hergestellt: A) Drei inner-
liche Mittel, deren jedes fast ganz verschiedene pharmakologisch
und klinisch geprüfte Arzneistoffe enthält, und die in Kapseln
Nr. 1 (weiß), Nr. 2 (gelblich), Nr. 3 (rosa), gereicht werden;
B) „Asthmazäpfchen“ für „rektale“ Behandlung. Die drei
Arten von innerlich einzunehmenden Kapseln bestehen aus
„spasmolytischen“ bzw. ,,bronchodilatatorischen Dimethyl-
xanthinen (Theobrom. und Theophyll.), Trimethylxanth.
(Koffein, Benzylverbindungen (Papaverin), ferner aus
Adrenalin, Bellad, Lobelin, Nitroglyzerin und
Senna, aus antineuralgischen Substanzen (Pyrazolon
comp., Phenazet. comp., Azid. azetylo-salizyl.), aus sedativen
und gleichzeitig krampflösenden Arzneistoffen (Barbitur-
säurederivat.), aus Herzstarkungs- und Regulierungssubstanzen
(Digit., Stroph., Koffein). Taucht man die Kapseln wenige Augen-
blicke in Wasser, so werden sie ganz weich und lassen sich mit
einem Schluck Wasser leicht herunterschlucken. — Die Asthma-
zäpfchen enthalten ebenfalls spasmolytische und seda-
tive Bestandteile (Uzaron, Papaverin, Dimethylxanthine, Extr.
Bell., Barbitursäurederivate und Adrenalin); sie sind in der
Wirkungsart den Kapseln Nr. 1 (weißen) ganz ähnlich. Da man ge-
wöhnlich den Ort der Reizwirkung bzw. den Angrifispunkt des
Reizes nicht kennt, so hielten wir es für praktisch, um mit größerer
Sicherheit den Anfall günstig beeinflussen zu können, die Arznei-
stoffe nach der Richtung verschiedener Angriffspunkte zu
kombinieren, so daß man mit diesen Kombinationspräparaten in der
Lage ist, gleichzeitig alle peripherischen pharmakodynamisch be-
einflußbaren Stellen anzugreifen. Als solche Stellen (Angriffspunkte)

44 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

sind folgende in der Peripherie aufzufassen: 1. die Nerven-
endigung, 2. die Zwischensubstanz (Nervenmuskel-
bindung), 3. die Muskelzelle selbst. Wie bereits betont, sind
außer den am autonomen Nervensystem angreifenden Arzneistoffen
noch solche Pharmaka vorhanden, deren Angriffspunkt nicht im
vegetativen System, sondern in der glatten Muskulatur
selbst liegt (Kampfer, Nitrite usw.). — Die Bekämpfung des akuten
asthmatischen Anfalls mittels der genannten Kombinations-
präparate kommt somit durch Herabsetzung des „Vagotonus“,
Erhöhung des ,Sympathikotonus“ und Beeinflussung der
Muskelzelle selbst zustande. Zu diesen Arzneistoffen treten
noch solche hinzu, die die Sekretion beeinflussen und an der
Hirnrinde angreifen. Diese Arzneikombinationen haben also die
Aufgabe, die beiden Komponenten — spasmodische und fluxionär-
sekretorische — zu bekämpfen, die das Substrat des asthmatischen
Anfalls bilden.
16.

Nun ein Wort über die pharmakologische Wirkungs-
weise einiger Arzneistoffe, das bestimmt ist, zur voraussichtlichen
Klärung des heiklen Problems der Asthmabehandlung für den Arzt
beizutragen.

Großes Interesse wird bereits seit einigen Jahren dem
therapeutisch verwendeten Opiumalkaloid „Papaverin“ ent-
gegengebracht. Pharmakologische Studien über dieses, in der
Asthmatherapie eine große Rolle spielende Mitte) sind sehr be-
achtenswert. Viele Autoren sind auf Grund der Resultate ihrer
Untersuchungen und Beobachtungen zu dem Schlusse gekommen,
daß Papaverin das wirksamste Spasmolytikum ist, das
seiner tonuslähmenden Wirkung wegen volle Beachtung ver-
dient. Es setzt nämlich den Tonus der glatten Muskulatur herab,
wirkt entspannend auf de Bronchialmuskeln. Im
Experiment wirkt dieser Arzneistoff schon in geringen Dosen
stark tonussenkend (F. Ludwig [62]). Die glatten
Muskeln werden somit durch dieses Präparat in einen Zustand
der Entspannung versetzt. doch werden die Organe nicht
gelähmt, da sie ihre Figenbewegung behalten. Die Wirkung
des Papaverins ist am deutlichsten, wenn sich die glatte Mus-
kulatur vor der Papaverinwirkung in erhöhtem Tonus
(Erregungszustand) befindet. Dieses Präparat scheint lediglich den
Überdruck zu beseitigen, was besonders wertvoll ist. Es hat gegen-
über anderen antiasthmatischen Mitteln den Vorteil, daß es fast

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 45

ohne narkotische Wirkung ist und auch in relativ hohen Dosen gut
bzw. ohne toxische Nebenwirkung vertragen wird. — Wie erklärt
man nun die tonuslähmende Wirkung des Papaverins, zumal
seine narkotische Wirkung ganz zuriicktritt? Das Papaverin hat
seine. tonusherabsetzende und somit spasmolytische Wirkung
dem in ihm enthaltenen Benzylradikal zu verdanken; sein
Molekül enthält ein Benzylradikal: C,H, — CH, das an den Iso-
- chinolinkern gebunden ist. Die Benzylverbindungen, wie Macht
[132] und andere Forscher nachgewiesen haben, stellen ihrer anti-
spasmodischen und analgetischen Eigenschaften wegen gute
Spasmolytika dar, da sie die glatte Muskulatur zu er-
schlaffen vermögen. Zu den Benzylverbindungen gehört nach
den Untersuchungen von Pal die Phtalbenzylamid-
säure, deren Salze unter dem Namen „Akineton“ bekannt sind.
Auch das Saligenin (Salizylalkohol) als „Orthooxybenzyl-
alkohol“ dürfte neben anderen Benzylverbindungen in der Therapie
des uns hier interessierenden Leidens in Frage kommen. — Was den
Angrifispunkt anlang, so wirkt Papaverin tonus-
erschlaffend durch Einwirkung auf die Muskelzelle
selbst. — In Verbindung mit „Novatropin“ (in Tablettenform) führt
das kombinierte Präparat den Namen „Troparin“ und mit ,,Adre-
nalin“ (in Ampullen, getrennt) den Namen „Tonolysin“. — Das
Papaverin besitzt auch die Fähigkeit, Schleimhäute bei örtlicher
Anwendung zu anästhesieren.

In der Behandlung des Bronchialasthmas dürften die Purin-
derivate bzw. Dimethylxanthine (3,7 Dimethyltxanthin =
Theobromin und 1.3 Dimethylxanthin = Theophyllin)
eine bedeutende Rolle spielen, um so mehr, als sie im wesentlichen
das pharmakologische Interesse in Anspruch nehmen und die Frage
der Beeinflussung dyspnoischer Zustände durch sie neulich
erörtert worden ist. Außer der günstigen Wirkung auf das Herz
und die Gefäße sowie der diuretischen Wirkung — die u. E.
auch für den Asthmatiker von Bedeutung sein kann, da im Anfall
der Urin, wie wir uns überzeugt haben, in vielen Fällen und zu-
weilen sogar in hohem Maße vermindert ist — beeinflussen diese
Präparate sehr günstig verschiedene Formen der spastischen
Atmungsbeschwerden und vermögen, auch nach unserer
Erfahrung, bronchospastische Zustände zu überwinden. Sie
zeigen also eine sehr günstige Beeinflussung des Tonus der
Bronchialmuskeln, indem sie eine spasmolytische-broncliodilatato-
rische Wirkung ausüben. Zu diesem Schlusse ist auch Hirsch [63]

46 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

auf Grund seiner Untersuchungen gekommen. Auch Gold-
scheider [46] betont in seiner Abhandlung über Bronchialasthma
die „antibronchospastische“ Wirkung der Purinkörper. Nach Carl
Hoffmann üben die Dimethylxanthine eine günstige Wirkung
auch auf jene spastischen Erscheinungen, die bei Katarrhen, Bron-
chiolitiden und Bronchoektasien auftreten. Zu betonen ist ferner,
daß die Theobrominpräparate durch Beeinflussung der Muskel-
zelle ihre spasmolytische Wirkung ausüben. Über diese für die
Behandlung des Bronchialasthmas wichtige bronchodilata-
torische Wirkung der Dimethylxanthine verlautet in den Lehr-
büchern der Pharmakologie leider sehr wenig.

Das Koffein soll, wie aus den Untersuchungen von Pal [64]
wie von Baehr und Piek [65] hervorgeht, die sympathischen
Hemmungsnerven (Dilatatorenendigungen) der Bronchialmuskulatur
erregen, ähnlich wie Adrenalin, jedoch wirkt es langsamer und
minder nachhaltig als das letztere. Karger konnte sogar mit
Koffein einen Einfluß auf manche epileptischen Anfälle ge-
winnen, und zwar bei nicht zu schweren Fällen mit großen Anfällen
oder bei Petit-mal-Formen, die nicht einfach zu bekämpfen
sind.

Lobeliainflata (östliches Nordamerika) wird gegen Ende
der Blütezeit gesammelt, hat einen scharfen und. brennenden Ge-
schmack, enthält die Alkaloide: Lobelin, das den wirksamen
Bestandteil darstellt, und Inflatin, ferner das Glykosid Lobelakrin,
Öl, Wachs und Harz (Paul Wolff). Das wirksame Prinzip der
Lobelia, kristallisiertes Lobelin, erzeugt schon in kleinsten Gaben
Erregung des Atemzentrums und somit der Atemtätigkeit,
was durch Zunahme sowohl der Frequenz als der Tiefe der Atmung
gekennzeichnet wird. Erhöht ist nicht nur das Volumen des Atem-
zuges, sondern auch die Stärke, mit der die Atemmuskeln innerviert
werden (von dem Zentrum aus), was zu einer gesteigerten Arbeits-
menge führt (Dreser). Ferner ruft dieser Arzneistoff eine Läh-
mung der Vagusendigungen in der Lunge und eine Erweite-
rung der spastisch kontrahierten Bronchialmuskeln hervor. Er
wirkt in dieser Beziehung ähnlich wie Atropin, jedoch schneller vor-
übergehend. Schon durch diese Wirkungen erscheint die Anwendung
der Lobelia bei Asthma gerechtfertigt. Abgesehen von der Er-
regung des Atemzentrums befördert dieser Arzneistoff mechanisch
das Sekret und kann in dieser Beziehung als ein indirekt wirkendes
„Expektorans“ betrachtet werden. Wieland [66] glaubt, daß
Lobelia inflata als Asthmamittel nicht am Platze sei, weil beim An-

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 47

fall eine Erregung des Atemzentrums vermieden werden soll. Ent-
gegen diesen Erwägungen von Wieland hat Höchstenbach
[67] das Lobelin auch beim akuten asthmatischen Anfall
mitbefriedigendem Erfolg angewandt. Auch wir sowie viele
andere Autoren haben von Lobelia gute Erfolge bei Asthma gehabt.

Das Adrenalin bzw. „Nebennierenpräparat“, über dessen
lebensrettende Wirkung durch intrakardiale Injektion schon viele
Beobachtungen vorliegen, hat auch im asthmatischen Anfall mehr-
fach sehr gut gewirkt. Es genügen bei Bronchialasthma bereits sehr
kleine Dosen (14—12 mg). Am besten ist, das Nebennierenpräparat
sofort im Beginn des Anfalls zu geben, worauf auch Hurst [68]
hinweist. Die Einverleibung des Adrenalins kann auch „per os“ er-
folgen. Von manchen Autoren wird wohl angenommen, daß die
perorale Verabreichung des Adrenalins keine Wirkung zu entfalten
vermag, da es von den Verdauungssäften zerstört werde; jedoch
finden sich immer mehr Empfehlungen einer solchen Anwendung in
der Literatur, die beweisen, daß die Verabreichung des Adrenalins
per os durchaus nicht wirkungslos bleibt (Lépine [69],
Dumont [70], Konings [71], Hollander [72], A. Trias
und H. Dorlencourt [73], v. Gröer [74] u. a.). — Es sei be-
merkt, daß bei der Verabreichung des Adrenalins per os der Ein-
flußaufden Blutdruck auszubleiben scheint (Abderhalden,
1. T. S. 266, ferner E. Lesné und H. Baruk [164]). Wir
betrachten das als einen Vorteil dieser Verabreichungsart,
da von der Höhe des Blutdrucks der Erregungszustand des
Vaguszentrums abhängig ist und bei der Blutdrucksteigerung
der Vagotonus zunimmt (Meyer und Gottlieb, S. 268). —
Die Wirkung des Adrenalins wird durch Papaverin
(Csepai [75]), Kalzium (Kylin [76], Scoville [77)),
durch Alkalose des Blutes (vegetarische Kost) gesteigert. —
Aus den Beobachtungen von Kylin geht hervor, daß die
Adrenalinreaktion aus einer steigernden Phase und einer senken-
den zusammengesetzt ist, welche Phasen durch Einwirkung von
Elektrolyten verstärkt werden können, und zwar durch Ca-Ion, die
steigende Phase und durch K-Ion die fallende Phase. Während
der steigende Faktor durch Sympathikuswirkung bedingt zu sein
scheint, soll der senkende durch Vaguswirkung verursacht sein.
Diese Auffassung sieht im Adrenalin, im Gegensatz zu der früheren
Ansicht, eine Substanz, die eine doppelsinnige Wirkung her-
vorruft. Da das Ca-lon die steigende Phase verstärkt, so scheint
es zweckmäßig zu sein, das Adrenalin mit Kalzium zu kombinieren.

48 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

Da die „Lungenkapillaren“ nicht der Kontraktionswirkung des
Adrenalins unterliegen und da durch dieses Mittel eine Dichtung
der Wände dieser Kapillaren stattfindet, kann man wohl durch Zu-
führung von Adrenalin die durch den Adrenalinmangel im Blut ver-
schuldete starke Durchlässigkeit der Lungenkapillaren und die da-
durch bedingte starke Sekretanschoppung der Lunge zum Rückgang
bringen (W. Koerting [78]). — Die bronchodilatatorische
Wirkung des Adrenalins kann nach P. Neukirch und A.Reich-
mann auch bei Grippe, und zwar in Fällen von Bronchopneumonie
mit hochgradiger asthmaähnlicher Dyspnoe vorteilhaft zur Geltung
kommen, indem die Atmung durch dieses Mittel erleichtert wird. —
Adrenalin ist bekanntlich durch die Erregung der Endapparate
des Sympathikus charakterisiert. Da die Erregung des Sym-
pathikus sich nicht nur als Funktionshemmung (Bronchien), sondern
auch als Funktionsförderung (Gefäße) äußert, ist es wohl anzuneh-
men, daß nicht die Organzellen selbst, sondern eher die Nervenendi-
gungen den Angriffspunkt darstellen. Aber die Tatsache, daß die
Adrenalinwirkung auch nach der auf die Durchschneidung der
Nervenfasern folgenden Degeneration bestehen bleibt, daß sogar die
aus dem Körper entfernten Blutgefäßstreifen durch dieses Medika-
ment zur Zusammenziehung gebracht werden können (Abder-
halden [26], 1. Teil, S. 265), spricht wohl dafür, daß die Endigun-
gen der Nervenfasern selbst nicht Angriffspunkte sein können. Man
hat daher anzunehmen, daß der eigentliche Angriff dieses Stoffes
auf eine zwischen Nerv und Organzelle eingeschaltete „rezeptive
Zwischensubstanz“ gerichtet ist. Es sei aber bemerkt, daß außer der
erwähnten peripheren Wirkung das Adrenalin sich auch auf dem
Wege über das in der Medulla oblongata befindliche „Vasomotoren-
zentrum“ geltend macht (Abderhalden [26], 1. T., S. 265). —
Die Ursache dafür, daß Adrenalin im wesentlichen die gleichen Wir-
kungen hat wie die Erregung des Sympathikus, soll nach Zondek
in dem Umstand liegen, daß beide Eingriffe — sowohl der Sym-
pathikusreiz als der Adrenalinreiz — die gleiche Störung des Kat-
ionengleichgewichts in der Zelle herbeiführen. Nach Zondek ist,
wie betont, die Adrenalin- und Sympatliikusreizung mit einer Kal-
ziumwirkung zu identifizieren. — Nach Dixon und Ranson
[79] befinden sich im Sympathikus bronchodilatatorische
Nervenfasern, die, nachdem sie das Rückenmark verlassen haben,
zum Ganglion stellatum gelangen und von hier (postganglioniir) zu
den Lungen ziehen. Mit diesen neuerdings bestätigten Befunden
(Le Blanc und v. Wyngaarden[70]) „stimmt die Adrena-

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 49

linwirkung überein, die in einer Erweiterung besteht“
(Erich Schilf [21], S. 115). — Die Absonderung von seiten
der Speicheldrüsen und der kleinen Schleimdrüsen im Mund und
Rachen wird gesteigert (Poulsson [81]); ferner sah Cor-
netim Tierversuch, daß unter Adrenalin der Schleimstrom aus der
Lunge verstärkt wurde. Im Gegensatz zu den Beobachtungen
von günstiger Wirkung des Adrenalins bzw. ohne irgend schädliche
Folgen finden sich in der Literatur schon zahlreiche Berichte über
Schädigungen durch die Anwendung dieses Mittels (Kollapse oder
sogar Exitus). Zu erwähnen ist der neuerdings von Paul G.
Böttcher [162] berichtete Fall eines kollapsähnlichen Zustandes
nach der subkutanen Injektion von Y mg Suprarenin. — Vorsicht
bei dem Gebrauch von Adrenalin ist bei Arteriosklerose und bei
organischen Herzerkrankungen geboten.

Wir möchten an dieser Stelle bemerken, daß eine dem Adrena-
lin sehr ähnliche Wirkung das Ephedrin (Merck), aktives
Alkaloid aus Euphedra vulgaris helvetica, einer in China und in
Rußland in der Volksmedizin (gegen Rheumatismus) gebrauchten
Droge, besitzt. Die Wirkung dieses dem Adrenalin auch che-
misch sehr nahe stehenden Alkaloids ist einerseits auf die Endi-
gungen des Sympathikus, andererseits auf die glatte Muskulatur ge-
richte. Pollak und Robitschek [158] weisen auf die län-
gere Dauer der Wirkung des Ephedrins hin, die besonders bei der
Blutdrucksteigerung zur Geltung kommt, als einen wich-
tigen Unterschied dieses Alkaloids gegenüber dem Adrenalin, sowie
auch auf seine Wirksamkeit bei Verabreichung per os. Aber bei der
Blutdrucksteigerung nimmt, wie betont, der Vagotonus zu (Meier
und Gottlieb[19]) und gerade bei der peroralen Adrenalinverab-
reichung bleibt der Einfluß auf den Blutdruck aus. Daß ferner
Adrenalin auch bei peroraler Darreichung seine Wirksamkeit _
entfaltet, beweisen, wie betont, viele Beobachtungen. So hat
Lipine [69] durch Verabreichung von Adrenalin per os nicht nur
rasche Besserung, sondern sogar vollständige Heilung einer sehr
schweren Fazialis-Neuralgie erzielt, die nach Schwangerschaft auf-
getreten war, und Dumont [70] erreicht durch diese Methode
Erfolge bei der Behandlung des Keuchhustens. Nach Franz
v. Gröer [74] ist das intern verabreichte Adrenalin von
eminenter Wirksamkeit gegen die dysenterischen Schmerzen
(S. 489). Holländer [72] empfiehlt bei hartnäckig rezidivieren-
den nässenden Ekzemen den Unnaschen Suprareninsirup

(col. supraren. hydrochl. 10,0, Sir. Aurant. cort. ad. 100,0). Wir
Passow u. Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 1/3. 4

50 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

glauben deshalb sagen zu dürfen, daß die Ansicht, die dem Adrena-
lin jede orale Wirkung abspricht, als irrig angesehen werden muß.
— Was die Wirkung des Ephedrins bei Asthma bronchiale
anbelangt, so ist sie gleich der des Adrenalins; sie ist nach
Jansen [163] ebensowenig wie die des Adrenalins in allen Fällen
erfolgreich. Es sei noch auf die peristaltikerregende Wirkung des
Ephedrins auf die Darmmuskulatur hingewiesen, die das Ephedrin
vom Adrenalin unterscheidet, sowie auf die Fähigkeit des ersteren,
den Tonus der Uterusmuskulatur zu steigern und Uteruskontrak-
tionen zu verursachen.

Uzara, die mächtig entwickelten Wurzeln einer in der Um-
gebung der großen afrikanischen Binnenseen wachsenden Asklepia-
dee, enthält kristallinische wirksame Glykoside und amorphe Sub-
stanzen. Das daraus erhaltene trockene Extrakt heißt Uzaron.
Dieser Arzneistoff übt einen digitalisähnlichen Einfluß auf das Herz
und eine adrenalinähnliche Wirkung auf die glatte Muskulatur
aus. Seine Wirkung ist auf die sympathischen Nervenendigungen
gerichtet. Uzara wirkt „bronchodilatatorisch“ wie Adrenalin, wirkt
aber langsamer und anhaltender. Das Mittel wird gewöhnlich bei
Diarrhöen infolge Reizung der die Darmperistaltik hemmenden
Sympathikusfasern und bei Dysmenorrhöen angewandt. Es kann
aber, wie unsere Beobachtungen beweisen, einen günstigen Ein-
fluB auch auf asthmatische Anfälle haben. — Die Vielseitig- -
keit der pharmakodynamischen Eigenschaften dieser Droge wurde
schon im Jahre 1911 von Gürber [151] bewiesen, während das
Verständnis für die Uzarawirkung besonders durch die Unter-
suchungen von Loening [152] gefördert wurde. „Das Grund-
prinzip der Uzaronwirkung — sagt Hizz [153] — dokumentiert
sich als eine allmähliche Hemmung aller Bewegungsvorgänge der
glattmuskeligen Organe.“

Antipyrin (Pyrazolonum phenyldimethylicum), abgesehen
von der Herabsetzung der Körperwärme bei Fiebernden, bewirkt
eine Betäubung der Schmerz empfindenden Zentren in der GroB-
hirnrinde (ähnlich wie Narkotika), ruft ferner eine Erweiterung der
Hirn- und Mautgefäße hervor und wird als krampfstillendes
Medikament bei Asthma angewandt. Es sei jedoch bemerkt, daß
Fälle von Antipyrin-Überempfindlichkeit berichtet worden sind, wo
eine Antipyringabe von 0,5 g schwerste Urtikaria und Schleimhaut-
erscheinungen hervorgerufen hat (Gautier [82], Labbé and
Haguenau [83)).

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 51

Acidum acetylosalicylicum stellt nach v. R u b o w [84] ein sehr
wirksames Mittel zur Verhütung der nächtlichen Asthmaanfälle dar.
Auch wir haben in einigen Fällen gute Erfolge von diesem Mittel
bei Asthma beobachtet. Leider ist die Aspirinwirkung bei Asthma
sozusagen doppelseitig, d. h. sie kann in einzelnen Fällen
sogar Attacken hervorrufen (Bang [85]). Da die antiasthmatische
Wirkung des Aspirins auf der Austrocknung beruht, kann, falls diese
Wirkung zu stark auftritt, der in den Bronchien angesammelte
trockene Schleim einen Anfall hervorrufen. Es kann sich aber auch
um eine Idiosynkrasie handeln. Obwohl Aspirin bei Asthma manch-
mal gerade spezifisch wirkt, ist immerhin Vorsicht geboten.

Die Samen von Strophanthus (Strophanti semina)
kommen nicht nur als Kardiakum in Anwendung, sondern wirken
gleichzeitig bronchodilatatorisch infolge Senkung des
Tonus, wobei dieser Arzneistoff an der glatten Muskulatur
selbst angreift (Ganter). — Dasselbe gilt auch für das Abführ-
mittel Senna (Sennesblätter), das auch eine bronchodilata-
torische Wirkung hat und an der glatten Muskulatur angreift.

17.

Bezüglich der oben besprochenen P neum ar o l- Asthmamittel
möchten wir noch folgendes bemerken: außer der zweifellos wich-
tigen Tatsache, daß diese Kombinationstherapie dem Asthmatiker die
Möglichkeit gibt, im Laufe der nicht allzu selten gehäuften Anfälle
nicht immer ein und dasselbe Präparat zu nehmen, sondern, wenn
es nötig ist, einige aus verschiedenen Arzneistoffen und in ge-
ringer Dosis zusammengesetzte Mittel, wodurch die Gefahr der Ge-
wölnung bzw. der Intoxikation ausgeschlossen wird, üben
mehrere der dem Asthmatiker zur Verfügung stehenden Mittel
auf denselben eine beruhigende Wirkung aus. Letztere ist da-
durch zu erklären, daß der Asthmaleidende auf jedesneue Mittel
sein Vertrauen setzt und ihm mit Hoffnungen entgegensieht. Hier ist
zwar die Suggestion im Spiele, wir glauben aber, daß 1. die
Suggestion bewährten Mitteln gegenüber anders gestützt ist als
gegenüber nur suggestiv wirkenden, und2.beim Asthmaleiden
die Suggestion auch den wirksamen Mitteln gegenüber nicht völlig
zu entbehren ist, ja selbst einen gewissen Vorteil hat, was den Asth-
matiker behandelnden Ärzten bekannt ist. Aus den Beobachtungen
von F. Glaser geht sogar hervor, daß bei Vagotonikern durch
suggestive Beruhigungen „ein Übertritt der Kalziumionen aus
dem Blute in die Gewebe erfolgt, ähnlich wie nach intravenösen

52 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

Kalkinjektionen“ (S. 1336). Die Blutkalkverschiebungen, die durch
suggestive Beruhigungen bedingt sind, sind nach diesem Autor
der Ausdruck einer im Zwischenhirn sich ausbildenden Stimmungs-
umkehrung (S. 1337).

Mit den von der Chemischen Fabrik Helfenberg A.-G. her-
gestellten Mitteln haben wir 10 Asthmaleidende behandelt, und zwar
9 Erwachsene und ein kleines Kind. Über 7 Fälle, die Erwachsene
betreffen (4 Männer und 3 Frauen) haben wir bereits in einem in
der Deutschen Med. Wochenschr. veröffentlichten Artikel berichtet
[157]. In allen Fällen, die jeder anderen Asthmabehandlung trotzten,
haben wir mit „Pneumarol“ sehr gute Resultate bzw. prompte
Wirkung erzielt, wobei bei den Erwachsenen die Anwendung der
Pneumarolmittel (Kapseln und Zäpfchen) individualisiert
wurde; bei dem Kinde haben wir nur von dem Zäpfchen (12 pro
Dos.) Gebrauch gemacht. Auch gingen die bronchitischen Er-
scheinungen zurück. Natürlich sind in allen Fällen sowohl Kalk-
zufuhr als fehlerhafte Atmung (zweckmäßige Atemübungen) und
entsprechende Diät berücksichtigt worden, und alle wurden vor der
Behandlung einer Untersuchung der oberen Luftwege und des gan-
zen Organismus im allgemeinen unterzogen. Von besonderem In-
teresse ist der Fall von latentem Asthma bei einem 5!jahrigen
Mädchen, das über zwei Jahre an heftigen, besonders nächtlichen
Anfällen von Husten und Atemnot litt, wobei der Zustand früher
immer als Bronchitis ohne Erfolg behandelt worden war. Bei syste-
matischer Anwendung der Pneumarolzäpfchen (! pro Dos.)
verschwanden alle Anfälle und gleichzeitig auch die auskultatorischen
Erscheinungen (Rasseln usw.), und das Kind kann jetzt ganz gut
atmen. — Die Zahl der von uns mit Pneumarol behandelten
Patienten ist zwar gering, abgesehen davon, daß 1. Astlıma nicht
selten spontan Remissionen darbietet, 2. manche Asthmatiker in
hohem Maße psychischer Einwirkung zugänglich sind; es ist aber
zu betonen, daß auch andere Kollegen, die diese Mittel längere Zeit
nachgeprüft hatten, in allen ihren Fällen sehr gute Resultate erzielt
haben, wie aus den der Firma gemachten Mitteilungen hervorgeht.
Von Bedeutung ist u. E., daß die genannten Kollegen in ihren Mit-
teilungen die Aufmerksamkeit auf die Möglichkeit „weitgehender
Individualisierung“ lenken, die das Pneumarolverfahren dem Arzt
gibt. Aus der neuerdings veröffentlichten Arbeit vonKretschmer
[155] geht hervor, daß das „Pneumarol“ als einsehrwirksames
Kombinationspräparat zu betrachten ist, das nicht nur den asthma-

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 53

tischen Anfall rasch zu bekämpfen imstande ist, sondern nach
längerem Gebrauch die Anfälle mildert und weniger häufig auf-
treten läßt. Außerdem betont Kretschmer „die Möglichkeit
weitgehender Individualisierung der Behandlung, die
gerade bei Asthmatikern nötig ist“ (S. 1985). — Selbstverständlich
kann nur eine größere Zahl von Fallen die Frage entscheiden, ob
die Pneumarolmittel tatsächlich mit Erfolg den asthmatischen Anfall
zu bekämpfen in der Lage sind. Will man kritisch und innerlich
wahrhaft bleiben, darf man sich nicht an Scheinerfolgen berauschen.

Schon aus dem Gesagten geht hervor, daß der Asthmatiker in
seinem eigenen Interesse sich einem Arzt anvertrauen soll, mit
dem ein dauernder Konnex vorhanden sein muß. Wir möchten an
dieser Stelle nochmals betonen, daß es von großer Wichtigkeit ist,
den Patienten zur Mitarbeit heranzuziehen. Die Persönlichkeit
des Arztes spielt gerade beim Asthma eine große Rolle, da vom Arzt
unbewußt die wertvoliste Suggestion ausgeübt wird. „Es ist sicher —
sagt Toby Cohn [86] — daß kein Arzt ohne psychische Behand-
lung seiner Patienten auskommt. Ein freundliches oder wohl auch
ein energisches Wort an der rechten Stelle wirkt bekanntlich oft
mehr als alle Medikamente und Bäder, und es gibt überdies eine un-
bewußte Psychotherapie, die vom Wesen, Auftreten, von der Sprech-
art des Arztes ausgeht und auf dem entsprechenden Resonanzboden
einen wirksamen Widerhall findet‘ (S. 459). — Daß solche Affektio-
nen wie Asthma seelische Veränderungen in allen Abstufungen
hervorrufen können, unterliegt keinem Zweifel. Es handelt sich bei
Asthma um indirekte Einwirkung, die über die seelische Verarbei-
tung geht. Der asthmatische Anfall wird dem Patienten zum Er-
lebnis und werden die einzelnen Störungen verarbeitet, unter denen
die Atemnot überwiegt. Die psychophysische Reaktionsart ist auch
von der Art der Persönlichkeit abhängig (temperamentvolle und
kalt-gleichgültige Verstandesmenschen). Auch sind die dasLeiden be-
gleitenden äußeren Umstände (sozialeLage, Umgebung) von gewisser
Bedeutung. — Wie bereits betont, können durch Stimmungs-
wechsel Serumkalkschwankungen veranlaßt werden, was da-
durch zu erklären ist, daß die Stimmungen in den Zentren des vege-
tativen Nervensystems im Zwischenhirn zustande kommen. In
diesen Zentren findet das Gefühlsleben seinen Ursprung, unter dessen
Erregung man nach G. Klemperer bei der suggestiven Be-
handlung seelische oder körperliche Veränderungen durch Über-
tragung von Vorstellungen zu erzielen sucht.

54 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

18.

Wenden wir uns jetzt zur Besprechung der mit dem Problem
der Asthmatherapie im allgemeinen verbundenen Fragen.

Wie wir bereits betont haben, hat der Asthmatiker, um die Be-
handlung mit allem Erfolge auszuniitzen und der Wiederkehr der
peinlichen Anfälle vorzubeugen — die Vorbeugung ist ja wohl die
beste Therapie! — sich dringend einem Arzt anzuvertrauen, auf
dessen Verordnungen er angewiesen ist. Das Eingehen auf das Wesen
und die Stimmung des Patienten sowie auf die Besonderheiten jedes
einzelnen Falles ist hier zweifellos von großer Wichtigkeit. Tumoren
oder luetische Infiltrationen, die den Halsvagus reizen, tuberkulöse
Herde usw. bieten gewisse Angriffspunkte für das Vorgehen des
Arztes, der sich zu bemühen hat, in das Wesen der Komponenten
des Asthmaleidens einzudringen, sie in ihrer Bedeutung zu erkennen
und das Verhältnis der lokalen Veränderungen zu den „allgemei-
nen“ gewissenhaft abzuwägen. Der Arzt muß sich der Rolle be-
wußt bleiben, die beim Asthmaleidenden die örtlichen Vorgänge
an den oberen Luftwegen, besonders an der Nase spielen.
Die zentripetale Nervenleitung von der Respirationsschleimhaut aus
kann gelegentlich Angriffspunkt für asthmaerzeugende Reize bilden.
Obwohl wir der Meinung sind, daß Asthma bronchiale rein nasalen
oder pharyngealen bzw. laryngealen Ursprungs selten vorkommt,
glauben wir doch sagen zu dürfen, daß gerade bei diesem Leiden
die Kombination von lokaler und allgemeiner Behandlung Berechti-
gung hat und daß die Ausschaltung, eines kleinen Bezirkes an der
Schleimhaut der oberen Luftwege zuweilen von Erfolg begleitet
werden kann, der nicht auf Suggestionswirkung allein zurückzuführen
ist. Nach Heer manns [88] Ansicht soll ein großer Teil von Asthma-
fällen durch „Reizpunkte“ unterhalten werden, die sich nicht nur
in der Nase, sondern auch im Nacken, im Rücken, in den großen
Brustmuskeln, auf und unter dem Brustbein, am Rippenrande, im
Unterleib oder in den Beinen befinden. Der Arzt darf sich deshalb
bemühen, nach ,,Reizpunkten“ (Reizstellen) in den Luftwegen zu
fahnden und dieselben, falls sie sicher festgestellt sind, sofort zu be-
seitigen. Die Abstumpfung der Reizpunkte im Nacken, Rücken usw.
kann durch Glühlichtbad, Massage bzw. Vibrationsmassage, Druck
erzielt werden; auch kann hier die sogen. „Nervenpunktmassage“
(Druck und Massage) versucht werden, die eine systematisierte,
zweckmäßig abgestufte Reizbehandlung der besonders empfind-
lichen Punkte darstellt und bei der neben der Massage der „Druck“
von Bedeutung ist. Der Vibrationsmassage kann man sich

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 55

auch bedienen, um den starrgewordenen Brustkorb wieder dehnbar
zu machen, indem man sich bemüht, durch eine vorsichtige bzw.
leichte Massage die Knorpelgelenke (zwischen Rippen und Brustbein
bzw. Wirbelsäule) allmählich elastisch zu machen. Nach unseren Er-
fahrungen können auch Reizpunkte in der Nase bzw. in den oberen
Luftwegen durch „Vibrationsmassage“ abgestumpft werden, die aber
in schonendster Weise geübt werden muß. Mit einer mit
Watte umwickelten feinen Sonde, in eine 3proz. sterile Menthol-
paraffinlösung getaucht, beginnt man nach vorhergegangener Pinse-
lung der Schleimhaut mit einer schwachen Novokain- bzw. Alypin-
Adrenalinlösung, zunächst die Schleimhaut langsam und zart
„vibrierend“ zu bestreichen, sodann wird das Tempo der Vibrations-
bewegungen allmählich beschleunigt und die Schleimhaut
1—2 Minuten lang massiert. Von dieser Vibrationsmassage der
Nasenschleimhaut sahen wir nicht selten im Beginn des Anfalls
recht gute Resultate. — Sowohl die oberen als die tieferen Luftwege
müssen einer genauen Untersuchung unterzogen werden, ebenso
das Herz, dessen Verhalten für die Asthmabehandlung von großer
Bedeutung ist, da bei jahrelang bestehendem Leiden sich infolge
des erschwerten Lungenkreislaufs allmählich eine Herzinsuffizienz
entwickeln kann. Ausgesprochene Behinderungen in der
Nasenhöhle bzw. im Nasenrachenraum sowie jeder vorhandene
Katarrh der oberen Luftwege müssen behandelt werden. — Auch die
Ohren müssen bei jedem Asthmatiker untersucht werden, da, wie
aus den Beobachtungen von Moore [134] hervorgeht, Zerumi-
nalpfröpfe durch Reizung des Ram. auric. Vagi Asthmaanfälle
auslösen können, die mit der Entfernung des Cerumens sofort ver-
schwinden. — Bei jedem Asthmatiker muß der Urin untersucht
und dabei auch seine Reaktion, und zwar auch im Anfall fest-
gestellt werden. Wie betont, sind manche Autoren, die die Harn-
reaktion als Indikator für die Stoffwechselrichtung ansehen, der
Meinung, daB es sich im Anfall um einen schnell auftretenden und
rasch abklingenden alkalischen Zustand des Körpergewebes
handelt. In unseren Fällen fanden wir dreimal den Harn im Anfall
' „alkalisch“. — Der Arzt hat ferner Alkoholismus, Nikoti-
nismus und sexuelle Prozesse zu berücksichtigen, ebenso eine
fehlerhafte Atmung, die gelegentlich allein einen Anfall aus-
lösen kann. Im allgemeinen kann man sagen, daß, wenn man eine
rationelle Asthmabehandlung treiben will, man den ganzen Orga-
nismus bzw. alle seine vitalen Funktionen zu untersuchen und vor
allen Dingen das festgestellte verringerte bzw. kranklıafte Funk-

56 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

tionieren eines wichtigen Organs entsprechend zu behandeln hat.
Man darf nämlich nicht vergessen, daß jede lang bestehende da-
niederliegende Funktion auf die Dauer dazu führt, daß auch andere
Funktionen allmählich von der normalen Höhe absinken. Der
Patient selbst gibt darauf nicht acht, da er sich an die im Laufe
von Monaten bzw. Jahren allmählich sich entwickelnden Schäden
gewöhnt hat.

Bei der Behandlung in anfallsfreier Zeit hat
man vor allem folgende Dinge zu berücksichtigen: 1. anaphy-
laktische bzw. allergische Faktoren (idiosynkra-
sisch wirkende pflanzliche und tierische Eiweißkörper
sowie Nahrungsmittel, auf die man dauernd zu achten hat, ferner
chemische Stoffe: Ipecacuanha, Aspirin, Antipyrin, Farbstoff
„Ursol“ usw.), 2. innersekretorische Störungen (Chlo-
rose mit Dys- oder Amenorrhöe, pathologisches Klimakterium,
Funktionsstörungen der Nebenschilddrüsen usw.), 3. Körper-
anomalien (chronische Obstipation, Myome und Lageanomalien
des Uterus, lokale Reizausschaltung in den oberen Luftwegen, be-
sonders in der Nasenhöhle, wovon bereits früher die Rede
war, usw.). Die in der Nahrung enthaltenen und als „auslösend“
erkannten Eiweißkörper, ferner sensibilisierende chemische
Stoffe usw. müssen natürlich außer Gebrauch gelassen werden.
Pathologisches Klimakterium, Chlorose und andere innersekreto-
rische Störungen sind nach den bekannten Regeln zu behandeln.
Jede Erschwerung der Nasenatmung (durch adenoide Wuche-
rungen, Nasenpolypen usw.) muß in der anfallsfreien Zeit be-
seitigt werden, da sie u.a. die Entstehung chronischer Bronchitis be-
günstigt. Die relativ seltenen Fälle, in denen man „empfindliche“
Stellen („Reizstellen‘) in derNasenhöhle findet, gehören zu derKate-
gorieder Asthmatikermit ausgesprochener nervöser Quote. Auchsind
die Affektionen der Nebenhöhlen zu berücksichtigen, besonders
die nicht selten bei Asthmatikern vorkommende Siebbein-
entzündung. Hofvendal hat bei Patienten, die gleichzeitig
an Asthma und chronischer Siebbeinentzündung litten, in zwei Fällen
eine Verringerung der eosinophilen Zellen festgestellt, deren
klinische Bedeutung als Begleiterscheinung bei Astlıma bekannt ist;
er führte vergleichende Blutuntersuchungen vor und nach der
lokalen Behandlung auf, die in Ausräumung der erkrankten Sieb-
beinzellen und Entfernung der Polypen bestand. Dies scheint für
die Bedeutung der lokalen Vorgänge an den oberen Luftwegen und
für den Wert der örtlichen Behandlung der letzteren zu sprechen,

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 57

welche Behandlung einigermaßen das Asthma zu beeinflussen in der
Lage sein könnte. — Die Beseitigung nicht sehr umfangreicher
Veränderungen in der Nase, mäßiger Hyperplasie der Muschel
ist nur dann als richtiges therapeutisches Handeln anzusehen, wenn
Untersuchung im Anfall oder glaubwürdige Angaben beweisen, daB
Nasenverstopfung regelmäßig im Anfall auftritt. Peyser [28] hat
recht, wenn er sagt, daß man „festzustellen suchen muß“, ob der
Asthmatiker im Anfall diese Erscheinung der Nasenverstopfung
„regelmäßig“ zeigt. Denn wenn die objektive Untersuchung zweifels-
frei positive Resultate gibt, so ist das im Anfall beständig auf-
tretende Zuschwellen der Nase mindestens als „anfallkomplizieren-
des“ Moment aufzufassen und als unerwünscht zu beseitigen. —
Wir empfehlen als Unterstützung der Behandlung im Anfall das
Naseninnere, nachdem die Nase vom Schleim sorgfältig ge-
reinigt ist, mit Rhinoculin-Créme (Anästhesinpräparat von
Dr.Ritsert)oder mit Pumilen OÖleosum usw. zu bestreichen,
um die verengten Nasengänge zu erweitern. Es ist dabei zweck-
mäßig, sich nicht auf die untere Muschel allein zu beschränken,
sondern auch die mittlere Muschel zu bestreichen, da der in-
spirierte Luftstrom in seiner Hauptrichtung die mittlere Muschel
und den mittleren Nasengang, und zwar den vorderen Teil derselben
trifft. — Bezüglich der Nasenpolypen ist zu bemerken, daß ein
pendelnder, auch kleiner Polyp für den Asthmatiker von viel
größerer Bedeutung sein kann als mehrere, die ganze Nasenhälfte
ausfüllende Polypen, da ein solcher kleiner beweglicher Polyp, der
sich häufig im mittleren Nasengang findet, einen bedeutungsvollen
Reiz ausüben kann. — Beachtung verdienen ferner der Nasen-
rachenraum (Reste von Adenoiden, Buchten am Nasenrachen-
dach), Rachen und Kehlkopf, da in diesen Organen husten-
auslösende Stellen vorkommen; im Kehlkopf liegt der Reiz vor-
zugsweise in der hinteren Wand (Regio interarytaenoidea).
Bei Vagotonikern aber, zu denen bekanntlich Asthmatiker gehören,
kann ein häufiger und heftiger Husten qualvolle Anfälle hervorrufen.
Es ist einleuchtend, daß die Behandlung der krankhaften Verände-
rungen in diesen Organen für den Asthmatiker von Nutzen sein
kann. So zitiert Tschiassny [90] einen Fall von Goldmann
[129], in dem die Anfälle nach Ausschälung der chronisch entzünd-
lich erkrankten Tonsillen dauernd aufhörten. — Auch die Behand-
lung der Bronchialschleimhaut auf „bronchoskopischem“
Wege kann nicht selten befriedigende Resultate geben; die be-
sonders von Ephraim [135] ausgebaute „endobronchiale“ Be-

58 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

handlung des Bronchialasthmas ist als gutes Hilfsmittel zu be-
trachten. Wir werden hier auf die Technik dieser Behandlungsart
nicht eingehen (s. Peyser [130]). Die Wirkung der endobron-
chialen Behandlung mittels anästhesierend-anämisierender Arznei-
stoffe ist in der reichlichen Expektoration und in der Ab-
schwellung der Bronchialschleimhaut durch das auf die
hyperämische Schleimhaut gebrachte Adrenalin bzw. Suprarenin zu
suchen; vielleicht spielt hier auch die psychische Beeinflussung
eine Rolle.

Von großer Wichtigkeit ist ferner die Disziplinierung
der Atmung, rationelle Atemgymnastik, der man gewöhnlich
wenig Aufmerksamkeit schenkt. Sie ist auch im Anfalle am
Platze, da der Asthmatiker meist unzweckmäßig atmet, be-
sonders was die Exspirationsphase betrifft. Er soll im
Anfalle nicht forciert einatmen und langsam sowie
lange ausatmen. Methodische Atemübungen, die namentlich
auf erzwungene Verlängerung der Exspiration gerichtet sind,
haben oft deutlichen Erfolg, da sie im Sinne einer Einschleifung be-
stimmter Nervenbahnen wirken. Wir betonen mit Nachdruck, daß
diese wichtige Tatsache noch „viel zu wenig“ gewürdigt ist, worauf
neuerdings auch Muszkat [165] hinweist, nämlich daß der
Asthmatiker darauf zu achten hat, im „Anfall“ ruhig, ober-
flächlich und leise zu atmen, d. h. nicht tief und nicht zu lange
einzuatmen und mehr blasend (nicht „keuchend“!) auszuatmen.
Die aktiven Erziehungsmaßnahmen können wohl durch vorgebildete
Atmungslehrer vorgenommen werden, jedoch unbedingt unter Kon-
trolle des Arztes. Durch die sogen. „Summtherapie“ von Hof-
bauer [91] sowie durch die nach analogen Prinzipien arbeitende
Zählmethode von Sänger [92], welche Methoden recht zweck-
entsprechend sind, kann man die „Lungenblähung“, die mechanische
Ausdehnung der Lunge, die den Vagustonus steigert (Januschke
[93]), vermindern. Es unterliegt keinem Zweifel, daß Einschränkung
der inspiratorischen Lungenblähung und systematische Erziehung
zu ausgiebiger Ausatmung für den Asthmatiker von großer Be-
deutung sind, indem sie auf die zu befürchtenden neuen Anfälle
vorbeugend wirken können. Nach Sänger kann man die
Ausatmungsübungen so vornehmen lassen, daß man mit mäßig
lauter Stimme zählt und dabei die Vokale besonders dehnt. Handelt
es sich um nicht zu schwere Fälle, so läßt man zunächst den Asth-
matiker bis auf 4 oder 5 zählen, ohne daß die Atemnot wächst, wo-

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 59
bei für jede Zahl die Dauer einer Sekunde zugrunde liegt — alsdann
läßt man ihn kurz und nicht zu tief einatmen. Das Zählen muß in
gleichmäßigem Tempo erfolgen, wodurch der Patient im An-
fall abgelenkt wird. Die Anwendung dieser Methode im Anfall hat
zur Voraussetzung, daß sie in anfallsfreier Zeit systema-
tisch geübt wird. Hofbauer [91], der das ,,Exspirium“ bei der
Atmung zu verlangern sucht, legt Gewicht darauf, daB der
Asthmatiker die In- und Exspiration nicht mit Muskelkraft ausfiihrt,
was leider der Patient im Anfall zu tun pflegt, in der Hoffnung, daß
dadurch die Atmung leichter wird. Der erhöhte Ausatmungsdruck
komprimiert die Bronchiolen, wodurch sie noch mehr beengt wer-
den, und die Ausatmung somit erschwert wird. Während Sänger
den Asthmatiker bei der Atmung zählen läßt, läßt Hofbauer
mit geschlossenem Munde allmählich immer länger sum-
men, wodurch der Patient mehr durch die Nase zu atmen lernt. `
Der Arzt hat unbedingt die Aufmerksamkeit des Asthmatikers auf
die Schädlichkeit der verstärkten Exspiration im Anfall und auf die
große Bedeutung der „Disziplinierung‘“ der Atmung überhaupt zu
lenken. — Es empfiehlt sich, die für den Asthmatiker so wichtigen
Atemübungen mit Luftbädern sowie mit zweckmäßiger all-
gemeiner Gymnastik zu verbinden. Letzteres übt bekanntlich
eine günstige Wirkung auf Neurastheniker aus, zu denen ja Asth-
matiker meistens gehören; es stärkt die Widerstandskraft, die auch
beim Bronchialasthma maßgebend ist. Mit entblößtem Oberkörper
und mit den auf den unteren Rippen seitlich aufgelegten Händen
steht der Asthmatiker vor einem Spiegel, inspiriert kurz durch die
Nase und exspiriert dann möglichst lang mit geöfinetem Munde.
Während der Exspiration drückt der Patient mit den Händen
den Brustkorb gleichsam aus, indem er langsam „a—a—a“ sagt. —
Zu Hause kann sich der Asthmatiker mit Nutzen auch der sogen.
Kuhnschen Saugmaske [94] bedienen, einer leichten, Mund
und Nase bedeckenden Respirationsmaske. Durch die
letztere wird de Nasenatmung vermittels einer Schieber-
vorrichtung (am Nasenteil) dosierbar verhindert, während die
Exspiration unbehindert erfolgt, und zwar durch weite Aus-
atmungs ventile, die sich am Nasen- und Mundteil befinden. Unter
Erschwerung der Einatmung (,„Stenosenatmung‘“) wird ein negativer
Druck im Brustkorb hergestellt, wodurch es zu einer Lungen-
hyperämie kommt. Die erschwerte und verlängerte Inspiration soll
im Verein mit dem Hohertreten des Diaphragmas eine größere
Lungenausdehnung verhindern, den Hustenreiz lindern oder sogar

60 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

beseitigen (durch Lungenhyperämie und Herabsetzung der Reflex-
erregbarkeit) und die Absonderung verflüssigen. Durch die Gehirn-
anämie infolge Fortsaugens des Blutes vom Gehirn nach den Lungen
und Herabsetzung der Erregbarkeit der betreffenden Gehirnzentren
will Kuhn das Nachlassen des Bronchialkrampfes erklären. Man
läßt den Asthmatiker die Saugmaske in den ersten Tagen ein- bis
zweimal täglich 5—10 Minuten bei ganz geöffnetem Ventil tragen,
dann allmählich länger und schließlich stundenlang, wobei durch
Verkleinerung der Ventilöffnung die Inspiration langsam und immer
mehr erschwert und verlängert werden kann. Bei längerer Masken-
anwendung wird zuweilen eine Neigung zum Schlafen be-
obachtet, so daß die Maskenatmung auch als ein Mittel gegen
Schlaflosigkeit betrachtet werden kann.

Durch rationelle bzw. individuell angepaßte „Abhärtung“
` hat der Arzt zu suchen, die „Disposition“ des Asthmatikers bzw. die
„Überempfindlichkeit“, die der Asthmaneigung zugrunde liegt, ab-
zuschwächen, so daß die Einflüsse der Umwelt nicht mehr „asth-
mogen“ wirken. Besonderes Gewicht ist in dieser Beziehung auf
die Pflege der Haut zu legen, da die Haut eine gewisse Stellung
im Immunitätshaushalt des Organismus einnimmt und einen sehr
naheliegenden Angriffspunkt darstellt. Der Zusammenhang zwischen
Bronchialasthma und Haut ist, wie betont, von jeher beachtet
worden. Wir möchten nur die kombinierten Krankheiten: Asthma
und chronisches Ekzem, erwähnen, deren Alternieren öfters vor-
kommt. Die Abhärtung der Haut ist beim Asthmaleidenden schon
deshalb von Wichtigkeit, weil er gewöhnlich Erkältungen fürchtet
und in Verweichlichung seiner Haut verfallen ist. Die Aufgabe der
Haut besteht nicht nur darin, daß sie als Schutzdecke des
` Körpers dient, sondern auch darin, daß sie die Widerstandskräfte
bilden hilft, so daß Abhärtungsmaßnahmen auch als Methoden
zur Erzeugung von „Schutzstoffen“ aufzufassen sind (K r e b s [95]).
Bei Kindern, besonders bei solchen mit exsudativer Diathese, kann
man schon vermittels ausgiebiger Sonnenbehandlung, auch
mittelst künstlichen Lichtes, den Körper umstimmen. Man darf nicht
vergessen, daß viele Fälle von jugendlichem Bronchialastlıma in der
exsudativen Diathese der Kindheit wurzeln, die häufig mit neuro-
patischer und besonders vagotonischer Konstitution des Patienten
verbunden ist. — Obwohl über die „Hydrotherapie“ bei Astlıma
bronchiale in der klinischen Literatur noch wenig verlautet, fällt.
doch dieser Behandlung beim Asthmaleiden eine bedeutsame Rolle
zu (L. Brieger [96]), um so mehr, als Asthmaleidende häufig

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 61

„Neurastheniker“ und somit wie die letzteren im ganzen zu be-
handeln sind. Zu empfehlen sind die oben erwähnten „Zimmer-
luftbäder“, die auf Neurastheniker günstig wirken; dabei sind
leichte gymnastische Übungen, besonders aber die „Atem-
gymnastik“ zu berücksichtigen. Die „Nacktgymnastik“ kann, wenn
sie nur streng „individualisiert“ wird, in hohem Maße zur Ab-
härtung dienen. Das aber ist grundsätzlich zu betonen, wenn man
Enttäuschungen vermeiden will: nur allmählich fortschreitende
Abhärtung, unter völliger Vermeidung von Anstrengung, von plötz-
lichen Beanspruchungen und Reizungen kann bei Asthma zur
Nervenkräftigung führen. — Die individuell angepaßte
Hydrotherapie, die den Blutlauf beeinflußt, hat hier die
Aufgabe, sowohl das Übermaß des Reizes zu brechen als auch jene
Störungen des Allgemeinbefindens der Asthmatiker zu beseitigen,
welche als Folge der Häufung der Anfälle unter steter Atemnot ent-
stehen und zur Entkräftung führen. Die hydriatischen Maßnahmen
erstreben nicht nur die Verhütung der Wiederkehr der Anfälle, wo-
bei die entsprechenden Maßnahmen in anfallsfreier Zeit zur
Anwendung kommen, sondern auch das möglichst schnelle Abklin-
gen des akuten Anfalls selbst vermittels heißer Hand- und
Fußbäder, auch heißer, nasser Frottage des Brustkorbes mit
Tüchern und nachheriger Applikation feuchtheißer Umschläge auf
Brust und Rücken. Nach Brieger ist der günstige Erfolg dieser
Maßnahmen hauptsächlich dem „thermischen“ Reiz, nicht der
Massage allein zuzuschreiben. Die Tatsache, daß man von heißen
Hand- bzw. Fußbädern, als beliebtem Hausmittel, Gebrauch macht,
um auf das Asthma einzuwirken, beweist, daß die Haut zu diesem
Zweck schon von jeher benutzt wird. Die empfohlene „Rücken-
massage” mit starkem Klopfen und Klatschen „ließ gänzlich im
Stich“. Für die Behandlung in anfallsfreier Zeit sind das
Briegersche Asthmabad, ferner wechselwarme Fächerdouchen,
in manchen Fällen Halbbäder von längerer oder kürzerer Dauer,
sowie elektrische Lichtbäder zu empfehlen, die effekt-
voller sind als warme Bäder und deren wiederholte Anwendung
die Tendenz zu Krämpfen vermindert. Systematische Schwitz-
prozeduren, insbesondere Glühlichtbäder leisten in
manchen Fällen sehr gute Dienste; bei ihrem Gebrauch aber ist
äußerste Vorsicht geboten, sie dürfen keineswegs planlos bzw.
schablonenhaft angewandt werden und muß sich die Grenze der .
Schwitzkur stets nach dem Wohlbefinden des Kranken richten.
Die Abkühlung hat langsam und allmählich zu geschehen, besonders

62 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere
im Anfang der Behandlung; durch energisches Abkühlen (Dusche,
Halbbäder) kann neuerdings die Tendenz zu Krämpfen ausgelöst
werden (Marton Farkas [174]). Bei Verdacht auf Aortenaneu-
rysma, bei muskulärer Herzschwäche und bei geschwächten Per-
sonen überhaupt ist das „diaphorethische‘ Verfahren zu unterlassen.
— Von Nutzen soll ferner die systematische Abhärtung von Asth-
matikern mit „Sensationsanomalien der Schleimhäute“ durch „kalte
Inhalationen bei fallenden Temperaturgraden“ sein (P e y ser [28)).
Wir möchten aber vor dem Gebrauch solcher Mittel in den Bade-
und Kurorten warnen, die jeder benutzen zu können glaubt,
ohne den Arzt zu Rate zu ziehen. Eine nicht streng individualisierte
hydriatische Behandlung inden Badeorten kann dem Asthma-
tiker groBen Schaden bringen, wovon wir uns selbst überzeugt
haben.

Nebenbei möchten wir auch an die Schädlichkeit nicht genug
poröser Kleiderstoffe erinnern, die die Abdunstung der Haut ver-
hindern und Schweißbildung leicht eintreten lassen, sowie an die
gebügelten und gestärkten Oberhemden. Asthmatiker sind, wie be-
tont, meist Vagotoniker; sie bedürfen häufigen Wechsels der Unter-
kleider, da sie häufig an starker Schweißbildung leiden. — FuB-
schweiße müssen unbedingt bekämpft werden, da sie gelegent-
lich den Anfall auslösen können. Es sei bemerkt, daß die kalten,
feuchten, schweißigen Füße den häufigen Anlaß zu reflek-
torischen Schwellung der Nasenmuscheln geben und somit
die Atmung durch die Nase verhindern. Fußschweiße müssen durch
‘ Waschungen mit Kampferspiritus, Essigwasser, Franzbranntwein
usw. beseitigt werden. Feuchte schweiBige FiiBe behandelt Panse
[97] mit Bädern von unverdünnter Salzsäure: „Etwa 100 g
werden in eine flache Schale gegossen und ein Fuß hineingestellt;
verspürt man ein leichtes Brennen, so wird der Fuß in warmes
Seifenwasser gesetzt; ebenso wird der andere behandelt“ (S. 62).
Dieses Vorgehen, das in 8 Tagen wiederholt wird und in 14 Tagen
nochmals, soll nach Panse [97] „auf Monate trockene warme Füße
und reflektorisch offene Nase schaffen“. Zusammenfassend können
wir sagen, daß rationelle Abhärtung durch zweckentsprechende
Wasserprozeduren, Luft- und Lichtbäder, durch zweckmäßige Klei-
dung, allgemeine Gymnastik und Massage, sowie durch ausgiebigen
Aufenthalt in guter, trockener Luft die Widerstandskraft des vege-
tativen Nervensystems erhöht, dessen Stabilität als ein konstitu-
tionelles Moment aufzufassen ist.

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 63

Der Husten muß im Anfall so rasch wie möglich bekämpft
werden, da er zweifellos den Anfall verschlimmert und verlängert.
Es gibt Fälle, bei denen die Patienten im Anfall schwer unter
Husten zu leiden haben. Der Asthmatiker muß vor allem das
Expektorieren vorsichtig bewerkstelligen, d. h. den vorzeitigen
Husten unterlassen, sobald der geringste Kitzel sich im Halse oder
tiefer bemerkbar macht, und das im Kehlkopf angelangte Sekret nur
durch leichtes Räuspern herausbefördern. Er hat ferner zu ver-
meiden, den Auswurf aus den tieferen Teilen mit Gewalt her-
auszuholen. Das öftere und starke Räuspern muß unbedingt
vermieden werden und der Reiz entweder einfach unterdrückt oder
durch einige Schluckbewegungen — sei es mit, sei es ohne Getränk
— überwunden werden. Auch muß in der anfallsfreien Zeit
jeder Husten berücksichtigt werden, da es zweifellos Anfälle gibt,
die mit Hustenparoxysmen beginnen und bei denen der Husten auch
lange Zeit andauert. Daß der Husten für den Asthmatiker über-
haupt kein gleichgültiger Vorgang ist, ergibt sich schon daraus, daß
infolge der heftigen gepreßten Exspirationen der intrathorakale
Druck sehr stark steigt, das Einströmen des Blutes in die Brust er-
schwert wird, der arterielle Druck wächst, die Füllung des Herzens
daher in hohem Grade leidet und die Lungen durch den hohen Druck
infolge der gewaltsamen Ausatmungen stark gedehnt werden
können. Wir möchten an dieser Stelle betonen, daß, um eine
rationelle Hustenbehandlung zu treiben, es wichtig ist, zu
untersuchen, aus welcher Ursache der Husten auftritt. Meist hat
der quälende Husten seinen Ursprung in einem Reizzustand der
oberen Luftwege, dessen Beseitigung den Husten verschwinden
läßt. Man darf nicht vergessen, daß eine häufige Ursache des
Hustens die Pharyngitis ist, die oft durch Behinderung der
Nasenatmung bedingt ist. Ferner können Hustenattacken durch
chronische Affektionen der Nebenhöhlen hervorgerufen wer-
den, indem das von denselben stammende Sekret durch die
Choanen auf die Rachenschleimhaut läuft und so den Husten aus-
löst. Quälende Hustenanfälle können zwar durch Reizzustand am
Kehlkopf bedingt sein, jedoch stellt die Laryngitis meist eine
Sekundäraffektion dar, während das primäre sich weiter oben be-
findet. Auch können Hustenattacken durch Schwellungen der
Bronchiallymphdrüsen, besonders karzinomatöser Natur, ausgelöst
werden, die den Vagus bzw. den Laryngeus reizen, ferner durch
Aortenaneurysmen oder Herzkrankheiten, die zu Stauungen führen.
Man hat also bei Patienten, die über Husten klagen, nicht nur die

64 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

unteren, sondern, und zwar vor allen Dingen die oberen Luft-
wege und auch den ganzen Organismus einer genauen Unter-
suchung zu unterziehen und sich zu bemühen, den Husten kausal
zu behandeln, nicht von vornherein mitNarcotica, wie es häufig
der Fall ist, da letztere nur eine geringe Linderung schaffen
(F. Jessen [161]). In vielen Fällen aber, insbesondere in Asthma-
fällen, können die Narcotica nicht völlig entbehrt werden.
Vor dem Gebrauch von Morphium möchten wir in diesen
Fällen, abgesehen von der Gefahr der Gewöhnung bzw. des
„Morphinismus“, die dieses Mittel in sich birgt, noch aus folgendem
Grunde warnen. Der wechselnde Kontraktionszustand der glatten
Bronchialmuskulatur wird von den durch Vagus und Sympathikus
zugehenden konstriktorischen und dilatatorischen Erregungen be-
herrscht. Die Innervation sowie die „pharmakologische Reaktion“
der Bronchialmuskulatur ist der der Darmmuskulatur analog. Es
liegt daher nahe anzunehmen, daß die Bronchialmuskulatur auch
zu peristaltischen Bewegungen (in aufsteigender
Richtung) befähigt ist, wodurch die Schleimpfröpfe in den engsten
Bronchien emporgetrieben werden können (Meyer und Gott-
lieb). Da aber durch Morphium die peristaltische Bewegung des
Darms gehemmt wird und in hinreichender Dosis ein kompletter
Ruhezustand des ganzen Darmrohrs hervorgerufen wird, so ist es
nicht unwahrscheinlich, daß dieses Mittel auch eine Lähmung der
Bronchialperistaltik herbeiführe, was zur Retention von
Schleim usw. Veranlassung geben würde. Zu empfehlen sind eher
„Pantapon“, das alle Opiumkaloide enthält, oder das Präparat
„Pavon“, das im wesentlichen das verdünnte Pantopon dar-
stellt (die Pavontablette ist ungefähr das Äquivalent einer halben
Pantopontablette usw.). Vom pharmakologischen Gesichtspunkte
aber scheint das „Kodein“ besser zu sein, das sich von Morphium
usw. dadurch unterscheidet, daB es beim Menschen „viel weniger
beruhigend auf den Darm wirkt“, bei Tieren sogar „starke Peristaltik
und Diarrhée“ hervorruft (Poulsson [81]). v. Schroeder [98]
konnte durch subkutane Injektion Durchfälle erzeugen, was auf
die peristaltikerregende Wirkung dieses Stoffes hinzuweisen scheint.
Es ist nicht unwahrscheinlich, daß das Kodein eine ana-
loge Wirkung auf die Bronchien ausübe und somit leicht
expektorierend wirke. Statt Kodein kann man das Eukodal
(Merck) wählen, das ein Mittel von guter reizmildernder Wirkung
bei Heuficber bzw. Astlıma sein soll. — Es sei noch das „Toramin“
(Ammonsalz des Trichlorbutylmalonsäureesters)erwähnt,das husten-

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 65
reizlindernd wirkt. — Nach den Mitteilungen von Hilgers [99]
stellt Aspirin ein wirksames „Hustenmittel“ dar,das außerdem das
Einschlafen erleichtert. Das Aspirin ist schon deswegen bei Asthma
als Hustenmittel zu empfehlen, weil es, wie betont, ein wirksames
Mittel zur Verhütung der nächtlichen Asthmaanfälle in manchen
Fällen zu sein scheint. Wir möchten noch bemerken, daß auch die
oben besprochenen Pneumarolpräparate hustenlin-
dernd wirken. — Bezüglich der sog.Hustenpastillen möch-
ten wir hier bemerken, daß dieselben von ziemlich fester Kon-
sistenz sein dürfen, die ein möglichst langsames Zergehen im
Rachen zur Folge hat; weiche Pastillen taugen in diesen Fällen `
nicht. — Schnupfen, der bei Asthmatikern eine sehr häufige
Erscheinung ist, muß unbedingt berücksichtigt werden, da der
Asthmaanfall bei disponierten Personen durch einen plötzlich und
heftig einsetzenden Schnupfen eingeleitet werden kann. Nies-
krämpfe und heftiger Schnupfen können entweder mit Asthma-
anfällen alternieren oder mit den letzteren einhergehen. Außerdem
können suggestible Asthmatiker, die bereits qualvolle Anfälle
überstanden haben, sich beim Ausbruche eines Schnupfens
einen Anfall selbst suggerieren. Man kann in solchen Fällen von
suggestiv erzeugten Asthmaattacken sprechen.

Auf die Bekämpfung eines längere Zeit bestehenden Bron-
chialkatarrhs muß besonderer Wert gelegt werden, da durch
die erkrankte Schleimhaut eine gewisse Substanz (in Staub-
form) in genügenden Mengen ins Blut dringen kann und somit sich
die betreffende Person mit dieser Substanz „sensibilisiert“. Ist die
„Sensibilisierung“ eingetreten, können oft schon kleine Mengen ge-
nügen, um bei dem jetzt „überempfindlichen‘“ Individuum einen An-
fall auszulösen. Zur Beförderung der Expektoration dienen Alka-
lien (in Form von alkalischer oder alkalisch-muriatischen Mineral-
wässern Ems, Soden, Obersalzbrunn, Vichy usw.) und Jod-
präparate, von denen später die Rede sein wird, ferner Kre-
sival (6proz. Lösung von kresolsulfosaurem Kalzium in Sirup, —
3mal täglich 1 Kinderlöffel, mit Wasser verdünnt), Primulatum
fluidum (20—25 Tropfen) usw. Mechanische Beförderung der
Expektoration durch Einatmung verdichteter und Ausatmung in ver-
dünnte Luft, ferner Inhalationen an den Gradierwerken der Salinen
oder mittels des WaBmutschen Apparates usw. liefern wesent-
liche Unterstützung.

— ——— a o

Passow u. Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 1/3. 5

von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

Im Anfall soll der Kranke sich in reiner warmer Luft auf-
halten und nicht sprechen, sich mehr durch Zeichen verstän-
digen, wobei die Haltung bequem und gestützt (aufrecht) und alle
beengenden Kleidungsstücke gelöst sein müssen. Der Asthmatiker
muß überhaupt räuchrige, besonders aber staubige Räume
vermeiden. Er muß unbedingt für starke und öftere Lüftung
seiner Wohnräume, insbesondere des Schlafzimmers,
und zwar auch abends sorgen, ferner für möglichst häufige Rei-

nigung der Betten und Matratzen — der Bettfeder-
staub wird von manchen Autoren als ein relativ häufiger „aus-
lösender“ Faktor der asthmatischen Anfälle aufgefaBt — sowie

dafür, daß jede Feuchtigkeit der Wände, Möbelstücke und
besonders der Betten vermieden wird, damit der Schimmelpilz
Aspergillus fumigatus, der ziemlich verbreitet ist, sich
dort nicht ansiedle. Man hat deshalb für reichliche Besonnung
des Zimmers, insbesondere der Betten, MatratzenundKis-
sen, sowie für ausgiebige Heizung im Winter zu sorgen. In letzter
Zeit wird von manchen Autoren besonders der Hausstaub als
„asthmogener“ Faktor betrachtet. Jack George [100], der die
Ansicht vertritt, daß bei der Entstehung des asthmatischen Anfalls
vor allem hämolytische Gase auf das Blut des Patienten wirken, hat
sogar, um diese Wirkung zu verhüten, einen im Fenster einzubauen-
den Apparat konstruiert. Das Blut des Asthmatikers soll sehr
empfindlich und sensibilisiert für hämolytische Gase werden; diese
sowie die Luft des Schlafzimmers sollen vor allem vermieden wer-
den. Nach Storm van Leeuwen genügt eine einfachere Me-
thode, die darin besteht, daß die das Zimmer ventilierende Luft „aus
dem langen Rohr, dessen obere Öffnung ca. 10 m über das Dach des
Hauses hinausragt, angesogen wird“. Ob diese Methode tatsäch-
lich dem Astlımatiker von Nutzen sein könnte. muß die Zukunft
lehren. — Von Bedeutung ist ferner für den Asthmatiker hohe
Lage des Hauses (wenn möglich auf einem Berg oder Hügel)
sowie hohe Lage des Schlafzimmers, auch Vermeidung von
Strohmatten und Mitbewohnern.

Besonders müssen diejenigen Astlımatiker, die sich in einem
Zustande befinden, in dem die Anfälle nicht ganz aufhören wollen,
starken Geruch von Parfüm und Blumen vermeiden, sich vor
Erkältungen, Zug in acht nehmen, nur langsam und mit
Pausen Treppen steigen, sich nicht bücken und bei schlechtem
Wetter möglichst nicht ausgehen. Auch haben solche Patienten,
insbesondere die. welche unter ständigem Luftmangel oder bei

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 67

körperlichen Bewegungen, wie Treppensteigen, leiden, jeden Genuß
von Tabak und Alkohol (auch Bier) zu vermeiden, abgesehen
davon, daß Wein und Bier zum Nachmittagsschlaf führen, was man
überhaupt vermeiden soll, da ein Schlafbedürfnis für die Nacht zu
reservieren ist.

Alle Asthmatiker, besonders diejenigen, bei denen die Anfälle
nicht völlig verschwinden und sogar tagelang dauern, müssen jedes
blähende Gemüse (Sauerkohl, Linsen, Bohnen usw.), irisches
Brot, überhaupt alles vermeiden, was zu Gasauftreibung des
Leibes und somit zur Atemnot führen kann. Sie dürfen ferner
abends nicht spät und nicht viel essen sowie
trinken; der Reiz in der Blase kann aus dem Schlafe wecken
und Veranlassung zu einem Anfall geben. Während des Anfalls
bzw. den ganzen Tag empfiehlt es sich, nur sehr wenig zu
essen (geröstetes mit Butter bestrichenes Brot, Tee mit oder ohne
Milch). Besonders bei den sogen. nutritiven Formen des
Bronchialasthmas wirkt jede reichliche Nahrungsaufnahme auf die
Anfälle nachteilig. Daß Einschränkung der Nahrungsaufnahme und
zeitweise Unterernährung zuweilen eine günstige Wirkung ausüben
kann, scheint der Fall von Morawitz zu bestätigen, in dem es
sich um einen Patienten handelt, welcher seine Anfälle, die jahrelang
dauerten, nur durch Fasten, also ohne Medikamente kurierte. —
Wir möchten noch kochsalzfreie bzw. salzarme Kost, von
der wir in einigen Fällen Erfolge gesehen haben (L. v. Gordon
[101]), sowie auch eiweiBarme Kost empfehlen. Bezüglich der
kochsalzfreien bzw. -armen Kost möchten wir betonen, daß wir
sie nicht als Mittel gegen Bronchialasthma betrachten, sondern nur
als Unterstützungsmittel, das in manchen Fällen die
Möglichkeit gibt. die wiederkehrenden Anfälle mit solchen Mitteln
leicht zu bekämpfen, mit welchen es früher nicht gelang. Außerdem
ist reichliches Kochsalz deshalb zu vermeiden, weil es, wie aus den
Versuchen von Besancon, de Jong und Jacquelin [102]
hervorgeht, bei Asthmatikern Anfälle hervorrufen kann. — Auch
müssen Asthmatiker den Gebrauch von Senföl vermeiden, das
durch die Nieren und durch die Lungen ausgeschieden wird und zu
Anfällen führen kann (v. Noorden und Salomon [103, S. 772]).

Neigung zu Verstopfung, an der Asthmatiker häufig leiden,
muß unbedingt bekämpft werden. Der chronischen Obstipation, die
mechanisch hindernd sowie reflektorisch wirken kann, ist schon des-

68 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

halb bei Asthma besondere Aufmerksamkeit zu schenken, weil da-
durch eine vermehrte Resorption von „unabgebauten“ Eiweiß-
proteinen und Darmgiften stattfinden kann (Ebstein [126], Pins
[128]) und weil der Asthmatiker auch zu „Darmspasmen“ zu neigen
scheint. Diese Produkte können gerade auf das parasympathische
System eine Wirkung ausüben. — Die Beziehungen der Koprostase
zum Asthma bronchiale sind bereits vor vielen Jahren von
Ebstein [127] hervorgehoben worden. Leider haben seine Äuße-
rungen über diesen wichtigen Punkt keine „die Sache befördernde
Beachtung“ gefunden. Nach diesem Autor handelt es sich hier
zweifellos um „toxische Einflüsse“. Auch Pins ist der Meinung,
daß beim Bronchialasthma vom Darm ausgehende „autotoxische“
Momente eine Rolle spielen können. Er weist darauf hin, daß Asth-
matiker nicht selten gleichzeitig an Urtikaria, Ekzem und anderen
Hautaffektionen leiden, die nach der Meinung vieler Dermatologen
vom Darme ausgehen. Aus dem Gesagten geht hervor, daß bei
jedem Falle von Bronchialasthma der Arzt die Funktion des Darms
durch sorgfältige Untersuchung des Bauches zu prüfen hat. Als
„Abführmittel“ ist Senna zu empfehlen, und zwar deshalb, weil
dieses Mittel. wie aus den Untersuchungen von Ganter [29] her-
vorgeht, auch den Bronchospasmus zu lösen vermag.
Senna soll nach diesem Autor eine Senkung des Tonus her-
vorrufen und dabei nicht am autonomen System, sondern an der
glatten Muskulatur selhst angreifen. Ganter [154]
empfiehlt die rektale Einverleibung von Senna in Form von
Zäpfchen, und zwar u. a. deshalb. weil „die Resorption aus dem
Rektum sehr prompt und relativ gleichmäßig zu erfolgen erscheint“
(S. 730). Er verschreibt zu diesem Zweck Senna folgendermaßen:

Fol. Sennae 10,0, Macera p. horas XII cum Aq. fontan. 100.0,

deinde coque usque ad remanentiam (Colaturae) 5.0, Ol. butyr.

Cacao q. s. f. Supposit. Nr. V. Auch Supposit. mit }2—1 g Acidi.

cathartinic. (Merck), dem wirksamen Bestandteil der

Senna.erwiesensich ihm ebenfalls als brauchbar: Acid.Cathartinic.

5.0, Ol. But. Cac. q. s. f. Suppos. Nr. V (1 Zäpfchen einzuführen).
Besteht seit längerer Zeit Neigung zu Verstopfung, so empfiehlt es
sich, von dem die Darmtätigkeit regulierenden Mittel „Regulin“
(Helfenberg), noch besser „Belladonna-Regulin“, Gebrauch zu
machen, von dessen Nutzen wir uns in einer Reihe von Fällen über-
zeugt haben. Regulin ist kein Abführmittel, sondern ein völlig reiz-
loses Darmregulans. Es besteht aus einem Pflanzenstoff, der im
Magen Wasser anzieht und dadurch den harten und trockenen

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 69

Darminhalt weicher und schlüpfriger macht, und einer pflanzlichen
Substanz, die die Peristaltik in mildester Form anregt. Das „Bella-
donna-Regulin“ eignet sich besonders für Fälle von chronischer Ver-
stopfung, die gleichzeitig einen spastischen Einschlag haben.
Die Kur soll unter Aufsicht des Arztes geschehen und ihre Dauer
erstreckt sich vielleicht auf 3 Wochen. Nach dieser Zeit ist ein
Versuch zu machen, ob der Kranke bereits auf die „spasmolytischen“
Substanzen verzichten kann. Auch kann man Regulin und „Bella-
donna-Regulin“ abwechselnd geben oder man mischt Belladonna-
Regulin mit reinem Regulin in gewissem und immer geringer
werdendem Verhältnis. 8 g ,,Belladonna-Regulin“ enthalten 0,03
Extr. Bellad. und 0,02 Papaver. hydrochl. und entsprechen 8 flachen
oder 4 gut gehäuften Teelöffeln oder 2 mäßig gehäuften EBlöffeln.

Die genaueste, bis ins einzelne gehende Anamnese muß in
Betracht kommen, um feststellen zu können, ob man in betrefiendem
Falle mit „anaphylaktischem“ bzw. „allergischem“ Faktor zu tun
hat, der „sensibilisierend“ wirkt. Handelt es sich um ein bestimm-
tes Nahrungsmittel, das sicher die asthmatischen Anfälle auslöst, so
läßt man den Patienten entweder die betreffende Nahrungssubstanz
dauernd vermeiden oder man nimmt die „Sensibilisierung“ durch den
Darm vor, und zwar durch einschleichende Dosen per os.
Wird die Anfälle auslösende Substanz nicht oder nicht sicher er-
mittelt, was meist der Fall ist, so kann man die Behafdlung mit
Pepton (0,5 — eine Stunde vor jeder Mahlzeit) versuchen (,,un-
spezifische“ Asthmabehandlung); zwischen den Mahlzeiten soll
keine Nahrung zugeführt werden. Bessert sich der Zu-
stand deutlich, so hat man damit weiter fortzufahren (wochen-,
sogar monatelang). Die Peptontherapie ist besonders in den
mit Attacken von Rhinitis oder Urtikaria einher-
gehenden Asthmaanfällen sowie bei sogen. „nutritivem“ Asthma
zu versuchen. Während die englischen Autoren die Wirkung
des Peptons als eine Immunisierung gegen Eiweiß auffassen, be-
haupten Politzer und Stolz, daß das Wesen dieser Therapie
in der Wirkung des Peptons als Shockgift beruht, welches die
Lungengefäße kontrahiert (S. 833). Diese Autoren sind
deshalb gegen die Immunisierungswirkung des Peptons, weil sie
„nicht einmal mit Milch und Kasein Immunisierungsphänomene be-
obachtet haben“ (ebenda).

Zu der „unspezifischen“ Behandlung des Asthma bronchiale (un-
spezifische Desensibilisierung) ist man durch die klinische Beobach-

70 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

tung gekommen, daß Asthmatiker während einer akuten fieber-
haften Affektion, oft auch in der ersten Zeit nach derselben,
anfallsfrei sind. Diese „unspezifische“ Reizkörpertherapie
besteht in Einspritzung von Milch oder einem anderen Ei-
weiß, ferner Bakterienvakzinen (nicht Autovakzinen) so-
wie in Injektion einer von Storm van Leeuwen vorgeschlage-
nen Suspension von Schwefel in Olivenöl. Nach dem ge-
nannten Autor soll der Erfolg einer Schwefelinjektion inner-
halb 12 Stunden einsetzen und nur etwa 5 Tage dauern, so daß die
„sehr schmerzhaften“ Injektionen immer weiter gemacht werden
müssen. „Jedenfalls — sagt Stormvan Leeuwen — blieb eine
große Gruppe von Asthmatikern übrig, deren Leiden nicht ge-
bessert werden konnte“ (S. 600). Daß es sich auch bei der
unspezifischen Reizkörpertherapie stets wohl um einen Sympathi-
kusreiz handelt, dafür spricht das Auftreten von Fieber bei paren-
teraler Einverleibung von Milch. Auch soll hier die Steigerung der
Antitoxinbildung, die bei Asthma bronchiale nach Storm vaı
Leeuwen [170] verringert ist, in Betracht kommen. Hinze
[169] hat von der Milchbehandlung abgelassen, da er mitunter mit
schwerem anaphylaktischem Insult zu tun hatte. Nach Muszkat
sollen guten Erfolg Eigenblutinjektionen zeitigen (S. 1284).

Döllken [104] hat mit Erfolg gegen Asthma parenteral
Vaccineurin verwendet, das ein von Micrococcus prodigiosus
und Staplfylokokkus hergestelltes Bakterienautolysat darstellt. —
Was die „spezifische“ Behandlung des Bronchialasthmas betrifft, so
kommt man nach dem Überblicken der Resultate dieser Therapie
zu dem Ergebnisse, daß die letzteren nicht als sehr erfreulich auf-
zufassen sind, abgesehen davon, daß diese Heilmethode nur den
Ärzten überlassen werden kann, die über gründliche Kenntnis der
Immunisierungstechnik verfügen, so daß der Patient dauernd an
einen mit der Ausführung dieser Methode vertrauten Arzt gebunden
ist, und daß sogar beim Heuastlıma die Resultate nicht dauernd sind
(L. v. Gordon [106)).

Einen alten Ruf bei der Behandlung des Asthmaanfalls ge-
nieben die sogen. „Räucherimittel“ — Pulver und Zigaretten. Sie
enthalten in wechselnder Komposition Stramon. (Datur. stram.),
das das wirksame Hauptprinzip der Räuchermittel darstellt, ferner
Bellad., Lobel. infl. usw. Zur Erhöhung ihrer Brennbarkeit werden
die Drogen mit Salpeterlösung imprägniert. Die Anwendung dieser
Mittel geschieht in der Weise, daß im Anfall entweder ein wenig

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 71

Pulver auf einem Teller verbrannt und der Dampf vom Patien-
ten tief und kräftig eingeatmet wird (nach tiefer und ausgiebiger
Fxspiration) oder der Asthmatiker eine oder zwei Zigaretten ver-
raucht. Manche Autoren sind gegen die Anwendung von Räucher-
mitteln. Krez [49], der diese Mittel vollständig ablehnt, meint, daß
durch sie „die Lunge mit Verbrennungsprodukten verunreinigt
wird“, was zur „erneuten Reizung“ führen könne. Jedoch erweisen.
diese Mittel nicht selten einen nützlichen Effekt, besonders wenn
man sie früh bzw. im Beginn des Anfalls anwendet. Der tief
eingeatmete Rauch ruft Hustenreiz und vermehrte Expektoration
hervor. Auch kommt in Betracht die dem Atropin ähnliche Wirkung
des fast in allen „Räuchermitteln“ befindlichen Stramon. sowie
anderer Stoffe.

Zu den Behandlungsmethoden des Bronchialasthmas gehört die
sogen. Inhalation, mit der man das Leiden auf dem Wege der
Atmung zu bekämpfen sucht. Mit der Inhalation wird eine lokale
pharmakologische Wirkung auf die tieferen Luftwege erzielt, die
durch Änderung der Feuchtigkeit der eingeatmeten Luft unterstützt
wird. Diese Art der Darreichung von Medikamenten kann nur dann
einen Erfolg bieten, wenn die Inhalation eines wirksamen Medi-
kaments mit einem zweckentsprechenden Apparat vor-
genommen wird, d. h. wenn der Inhalationsapparat das betreffende
Medikament nicht in Tropfen verteilt, die sich an den Wänden der
oberen Luftwege niederschlagen, was nur für krankhafte Verände-
rungen im Rachen und Kehlkopf genügt, sondern es in wirklich
atembare Form, in die Form eines Spraynebels bringt, der
in die Tiefe der Atmungswege, bis an den Krankheitsherd (Bron-
chiolen) zu dringen vermag. Das beste Medikament kann keinen
Nutzen stiften, wenn der Inhalationsapparat den Heilstoff nicht zu
vernebeln vermag. Dies ist zwar selbstverständlich, es ist aber
nicht überflüssig, dieses, ,„Axiom“ nochmals zu betonen, weil man sich
beiAsthma häufig der gewöhnlichenInhalationsapparate bedient, die
dasPräparat in schwere Tropfen verteilen. Für einen Asthmatiker ist
eine derartige Inhalation von keinem Nutzen. Ein zweckentsprechen-
der Inhalationsapparat vermag ebenso wässrige wie alkoholische
oder ölige Flüssigkeiten zu vernebeln. Ferner arbeitet ein
solcher Apparat ohne Wärme, weil die Vernebelung entweder durch
verdichtete Luft oder durch verdichteten Sauerstoff erfolgt. Im
letzteren Falle kann der Sauerstoff gleichzeitig Heilwirkung ent-
falten. Man kann sich, wenn man höhere Anschaffungskosten nicht
scheut, des sogen. „Elektroatmos‘“ bedienen, der automatisch einen

72 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

außerordentlich reichlichen und dichten Nebel erzeugt. Hat man
keine Lichtleitung oder will man gleichzeitig den Sauerstoff als
Heilmittel brauchen, so bedient man sich des Spießschen Sauer-
stoff-Medikamentenverneblers, in dem der kompri-
mierte Sauerstoff die Kraftquelle der Verneblung ist und in Fällen
von Grippe, Pneumonie usw. auch als Heilmittel dienen kann. Bei
‚Asthmaanfällen, wo keine so große Nebelmenge zu brauchen ist,
kann man den kleinen Hand-Atmos benutzen, der die
Maskenatmung ermöglicht, indem der Heilnebel durch eine Mund
und Nase nach außen hin abschließende Maske geleitet wird; man
verwendet diesen Apparat mit dauerhafter Luftpunıpe, die hier
das gewöhnliche Gummigebläse ersetzt. Man kann sich auch des
Nebel-Tropfen-Stäubers „Netro“ bedienen mit Gummigebläse oder
mit Luftpumpe; für die tieferen Luftwege benutzt man die
„Nebelatmung“, für die oberen (Nasen-Rachenraum) die „Tropien-
atmung“, bei der die feinen Tropfen unter Druck gegen die Schleim-
haut prallen. Die meisten Inhalationsflüssigkeiten enthalten das
wirksame Prinzip der Nebennieren (z. B. ,,Glyzerinan“). Auch
können die Präparate andere Arzneistoffe enthalten (Hypophysen-
extrakt, Novokain, Jod usw.). Wir möchten noch folgende In-
halationspräparate erwähnen: 1. das mit viel Reklame in den Handel
gebrachte Tu ckersche Geheimmittel, welches aus einer Flüssig-
keit besteht, die Atropin, Natr. nitros. und Kokain enthält und mittels
eines rauchartigen Nebel erzeugenden Sprayapparats in die Nase
eingeblasen wird; 2. das Einhornsche Mittel, das ähnlich wie
das Tuckersche zusammengesetzt ist und Kokainnitrat mit
Atropinnitrat enthält; 3. Inhalationsflüssigkeit von Stäubli,
die eine Kombination von Adrenalin, Atropin und Kokain enthält
(zwei verschiedene Flüssigkeiten) und mittels eines kleinen, gut
arbeitenden Apparates vernebelt wird; 4 Eupneuma
(Dr. Ritsert), das Anästhesin, Subkutin, Methylatropinbromid und
Stramon enthält und mittels eines mit zwei Oliven versehenen
Sprayapparates „Subtilissimus“ in beide Nasenlécher gleichzeitig
eingeblasen wird.,

In manchen Fällen gibt befriedigende Resultate die Röntgen-
therapie. systematische Tiefenbestrahlung. die man besonders
bei denienigen Asthmatikern zu versuchen hat, bei denen jede
Therapie versagt. Es sind viele Fälle mitgeteilt worden, wo diese
Behandlungsmethode das Asthmaleiden günstig beeinflußt hat.
Klewitz [106], der schon seit mehreren Jahren Asthmatiker mit

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 173

Tiefenbestrahlung behandelt, glaubt sagen zu dürfen, daß eine rein
psychische Wirkung hier auszuschließen sei und daß es denkbar
wäre, daß „auf das autonome Nervensystem eine Wirkung ausgeübt
wird.“ Wie aus seiner jüngsten Arbeit hervorgeht, ist Klewitz
[107] zu der Überzeugung gelangt, daß es sich bei der Röntgen-
behandlung um eine „unspezifische Proteintherapie handelt, wobei
unter der Strahlenwirkung durch Zellzerfall Eiweißspaltprodukte
entstehen, die ins Blut gelangen und desensibilisierend wirken“
(S. 1134). Auch Kle witz faßt als durchaus irrtümlich die Annahme
auf, daß jeder Asthmatiker durch Röntgenstrahlen „von seinem
Leiden befreit werden kann“; er vertritt nämlich die Ansicht, daß
die Röntgentherapie nur in denjenigen Bronchialasthma-Fällen von
Nutzen sein kann, in denen es sich um eine Überempfindlichkeit
„gegen Fiweißkörper irgendwelcher Art“ handelt (ebenda). — Nach
Bergerhoff [108] soll die Wirkung der Röntgenbehandlung des
Bronchialasthmas durch Beseitigung einer „Vaguskompression‘“ be-
dingt sein, die durch vergrößerte Hilus- und Bronchialdrüsen her-
vorgerufen wird. Er weist auf die starke Vermehrung des Aus-
wurfs, auf die deutliche Sekretverdünnung hin, die von ihm und
anderen Autoren beobachtet wurde. Gerber [176] empfiehlt in
Fällen von Asthma, die jeder Therapie trotzen, von der Röntgen-
behandlung Gebrauch zu machen und weist auf zwei Typen
der Röntgenapplikation hin, nämlich: 1. auf die „direkte“, media-
stinale Bestrahlung (der Brust und d. Mediastinum), 2. „indi-
rekte“, Milzbestrahlung. Die Wirkung der mediastinalen
Röntgenapplikation ist vielleicht auf Schrumpfung der erweiterten
Bronchien und vergrößerten Lymphknoten zurückzuführen, was
Herabsetzung der Vaguserregbarkeit zur Folge haben kann, wäh-
rend die der Milzbestrahlung vielleicht durch Freiwerden von
Antikörpern zu erklären ist, die den anaphylaktischen Zustand zu
ändern in der Lage sind.

Kowarschick [109] hat von der Diathermie einige
recht günstige Erfolge gesehen. Er kennt aber auch Asthmatiker,
welche er „ganz vergeblich mit der Diathermie behandelt hat“
(S. 154). Man kann den Einfluß der Diathermie auf das Bronchial-
asthma nicht voraussehen, da „neben überraschenden Erfolgen
vollkommene Versager stehen“. Bei der Behandlung wird eine Blei-
platte auf dem Rücken, eine andere auf der vorderen Brustwand
durch umlaufende Binden befestigt. Die Brustrückendurchwärmung
soll bei Hyperästhesie reizmildernd wirken und die Sekrete ver-
flüssigen, wodurch die Expektoration erleichtert wird (A. Peyer).

74 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

Auch Gassul [150], der das Asthma bronchiale als ein Symptom
allgemeiner Überempfindlichkeit auffaßt und meint, daß zur Desensi-
bilisierung die Antikörperbildung anzuregen wichtig ist, empfiehlt die
Diathermie, und zwar die Milzdiathermie, um dieFunk-
tion der Milz, in der die Antikörperbildung hauptsächlich stattfindet,
durch verstärkte Durchblutung bzw. aktive Hyperämie mittelst
Diathermieströmen zu steigern.

Voninnerlichen Medikamenten spielen bei der Behandlung
desBronchialasthmas,und zwar in anfallsfreierZeit besonders
das sympathikotrope Kalzium bzw. Strontium und
das Jod eine sehr wichtige Rolle. Die Kalkzufuhr soll sowohl in
anfallsfreier Zeit als im Anfall stattfinden. Kalzium übt eine be-
ruhigende Wirkung auf das vegetative Nervensystem aus,
dessen Störungen, wie bereits betont, in Wechselwirkung mit denen
der „inneren Sekretion“ und der „Elektrolyte“ stehen, abgesehen
davon, daß dieser Arzneistoff „entzündungswidrig“ und „exsudat-
hemmend“ wirkt, den Tonus des Ventrikels erhöht, den Blutdruck
und die Pulsfrequenz herabsetzt und die Diurese in Gang bringt
(Singer [110]). Diese Eigenschaften sind für Asthmaleidende von
großer Bedeutung, insbesondere für diejenigen, die schon längere
Zeit an Anfällen leiden. Es ist interessant, daß die Anwendung des
Kalziums Erfolge bei Bronchialasthma, Heufieber, Rheumatismus,
kurz — bei denjenigen Erkrankungen bringt, bei denen auch die
„Proteintherapie“ Dienste leistet, was durch die Tatsache zu er-
klären ist, daß gewisse Wirkungen des Kalziums der Wirkung von
Proteinkörpern gleich zu achten sind (Wachtel [111]). Wir wissen
schon, daß Kalzium und Kalium unter den Elektrolyten eine
hervorragende Rolle spielen, zumal sie durch den gleichen Antago-
nismus ausgezeichnet sind, wie der Sympathikus und Vagus —
Kalziumionenkonzentration geht mit Sympathikusreizung einher und
Kaliumionenkonzentration mit Vagusreizung —, daß ferner bei,,vago-
tonischen“ Erscheinungen, bei denen die Kaliumwirkung im Vorder-
grund steht, vom Kalzium eine günstige therapeutische Wirkung
zu erwarten ist. Wir wissen weiter, daß manche Autoren die Ver-
schiebung der Stofiwechsellage nach der alkalischen Seite als
wesentliches Moment beim Bronchialasthma ansehen. Da aber die
Alkalose nicht von genereller Bedeutung ist, entspricht dies der
Tatsache, daß nicht alle Astlhmatiker durch Kalzium therapeutisch be-
einfluBt werden können. Tatsächlich werden aber in sehr vielenFäl-
len durchKalksalze spastischeZustände imBereich des vegetati-
ven Nervensystems günstig beeinflußt. — Der Angriffspunkt der

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 75
Kalziumwirkung ist nach Biberfeld [112] „vorwiegend an den
nervösen Gewebselementen (zentral und peripherisch) zu suchen“.
Nach Kurt Kayser [113] greifen die Kalksalze an den Nerven-
endigungen der Bronchialmuskulatur ein. — Die Dauer-
wirkung der Kalziumtherapie ist nach Dresel [114] durch
„eine zentralbedingte bessere Regulierung der vegetativen Funk-
tionen gekennzeichnet“. Eine gewisse Dauerwirkung kann man
nach diesem Autor dort erwarten, wo „eine Störung des Regulations-
mechanismus vorhanden ist“. Die Verabreichung des Kalziums
kann per os, subkutan oder intravenös erfolgen. Die
Auffassung mancher Autoren, daß das „per os" gegebene Kalzium
sehr wenig oder gar nicht resorbiert wird, ist als irrig anzusehen.
Es ist zwar richtig, daß die Kalkmengen, die den Darm mit den
Fäzes passieren, groß sind, — dies aber erklärt sich wohl dadurch,
daß die Eliminierung des Kalzium nicht nur durch die Nieren (in
gelöster Form) und in der Bronchialschleimhaut (in Form feiner
Körnchen),sondern auch durch denDarm erfolgt. EinTeil derKalk-
salze wird nach der Resorption wieder im Darm ausgeschieden.
Jansen [115] kam auf Grund seiner Untersuchungen zum Schlusse,
daß größere perorale Kalkgaben den Blutkalkgehalt steigern
und daß „man Kalk in groBen Dosen und stets fürlange Zeit
geben soll“ (S. 215). Man kann also auch bei der Verabfolgung des
Kalziums per os befriedigende Resultate erzielen, nur muß die Zu-
fuhr eine dauernde sein und es müssen gut wirksame
Kalziumsalze, am besten Kalziumchlorid oder Calcium
citricum, verabfolgt werden. Leider schmeckt das Kalzium-
chlorid unerträglich. Zu den Präparaten, die den Anforderungen an
Geschmack entsprechen, gehören Kompretten von Calcium
chloratum zu 0,1 (Merck), Calcaona, eine Komposition aus
Kakao und Chlorkalzium, Repocal, das aus einer Emulsion des
Kalziumchlorids unter Verwendung von Milchfett und Milcheiweiß
besteht, „Refortan“ — Helfenberger Kalk-Keks und Kalk-
Schokolade, die zitronsauren Kalk enthalten, usw. Die
„Kalziumchlorid-Kompretten“ stellen zwar ein gutes Kalkpräparat
dar, sie leiden aber an dem Übelstande, daß man 30 Stück an einem
Tage zu sich nehmen muß, um die nötige Tagesmenge von 3 g Chlor-
kalzium sich einzuverleiben. Zu empfehlen sind Helfenberger
Kalk-Keks und Kalk-Schokolade (,„Refortan“), die in-
folge ihres Wohlgeschmackes sogar von Kindern gern genommen
werden. Jeder „Kek“ bzw. jedes „Schokoladentäfelchen“ enthält
l g Calcium citricum, das sich durch Geschmacklosigkeit

76 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

auszeichnet und den Kalkspiegel des Blutes ebenso erhöht wie eine
äquivalente Menge Kalziumchlorid. — Wir möchten hier mit Nach-
druck betonen, daB man nur mit einer lange Zeit hindurch fort-
gesetzten Darreichung „per os“ gut wirksamer Kalziumsalze (Cal-
cium chloratum oder Calcium citricum) eine Dauerwirkung erzielen
kann, was dadurch zu erklären ist, daß der Blutkalkspiegel vorüber-
gehend erhöht wird und wieder sinkt, sobald die Kalkzufuhr auf-
hört. — Die subkutane Anwendung des Kalzium ist nicht zu
empfehlen, da bei dieser, oft schmerzhaften Verabreichung Infiltrate,
Abszesse und sogar Nekrosen vorgekommen sind. Auch sind
intramuskuläre Injektionen nicht anwendbar, da sie sehr
schmerzhaft sind. Von Wichtigkeit ist dagegen die intra-
venöse Verabfolgung des Kalziums, da auf diese Weise dem Blute
eine größere Menge auf einmal zugeführt werden kann. Hier
kommt in Betracht die intravenöse Kalktherapie entweder mit dem
A fenil (10prozentiger Lösung einer Doppelverbindung von Chlor-
kalzium mit Harnstoff) oder mit einer 10prozentigen sterilen Lösung
von Calcium chloratum — Amphiolen „M. B. K.“ — oder mit
Kalzium-InjektionHelfenberg („Incalven‘“), die eine
2Uprozentige Lösung einer organischen Verbindung des Kalziums
enthält und zugleich eine Kombination der Kalziumwirkung mit der
allgemeinen Wirkung hypertonischer Lösungen darstellt. Es sei mit
Nachdruck auf die wichtige Tatsache hingewiesen, daß, wenn auch
nur wenige Tropfen der Kalziumchloridlösung bei der intra-
venösen Einverleibung in das umgebende Gewebe der Vene
dringen, nicht nur heftige Schmerzen, sondern auch Nekrosen ent-
stehen können. Hat man doch einmal neben die Vene gespritzt, so
soll man sofort auf die Injektionsstelle feuchte Umschläge appli-
zieren, die am besten helfen und schmerzlindernd wirken
(L. v. Gordon [101]). In dieser Hinsicht ist das intravenös
zu applizierende Kalkpräparat Incalven (frühere Bezeichnung:
„Helfenberger Kalziuminjektion“) besonders zu empfehlen. Das Prä-
parat stellt das primäre Kalziumsalz der Mannitschwefelsäure dar,
welches in 20prozentiger Lösung in Ampullen von 10 ccm im Handel]
ist. Es hat den Vorzug, daß es keine Schmerzen verursacht und
keine gewebschädigende Wirkung hat (Biberfeld [112]), wenn
auch einmal etwas neben die Vene gerät. Der Inhalt der Ampulle
muß langsam in die gestaute Vene eingespritzt werden. Naclı Ent-
fernung der Nadel aus der Vene soll der Patient einigemal tief
atmen. Nach Jansen [115] soll das per iniektionem verabreichte
Kalzium zum größten Teil retiniert werden und soll nur ein kleiner

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 177

Teil des Kalks den Organismus durch den Dickdarm bzw. die Nieren
wieder verlassen. Nach Straub [166] verlassen, wie betont, die
basischen Valenzen des Chlorkalziums zum großen Teil den Orga-
nismus wieder, und zwar mit dem Stuhlgang, und kommt es zur
Änderung des elektrolytischen Gleichgewichts im Sinne der die
Herabsetzung der Erregbarkeit bewirkenden Acidose. Das
vom Magen besser vertragene Calcium lacticum wird schlechter
resorbiert und säuert deshalb das Blut nicht (Muszkat
1165). — Ähnlich den Kalksalzen scheinen die Strontium-
salze zu wirken, die auf das knochenbildende Gewebe einen
formativen Reiz und auf die sensiblen wie auf die moto-
rischen Nervenstämme eine hemmende Wirkung auszuüben ver-
mögen. Sie wirken nicht lähmend auf die motorischen Nerven-
endigungen, sondern hemmend auf die peripheren Nervenfasern, in
deren Verlauf (A. Kempinski [116]). Sowohl Kempinski als
Wiechmann [148] sind mit den Resultaten der Behandlung des
Asthma bronchiale mit Strontium sehr zufrieden. Die unange-
nehmen Nebenerscheinungen, besonders das nach intravenöser
CaCl.-Injektion auftretende „Hitzgefühl“, sollen nach intravenöser
SrCl,-Iniektion in geringerem Grade erscheinen. — Unter dem
Namen „Strontiuran“ ist neuerdings in den Handel ein Präparat ge-
bracht, das Strontiumchloridharnstoff darstellt; Groß-
heim [167] zieht dieses Strontiumpraparat den Kalziumpräparaten
vor und gibt jeden 2. Tag 5—10 ccm; außerdem verabreicht er an
den injektionsfreien Tagen dreimal täglich 2 Strontiumtabletten.
Das altbewährte Jod stellt ein sehr wirksames Medikament
für die anfallsfreie Zeit dar, das in vielen Fällen, besonders
bei trockener Bronchitis, die Expektoration des zähen Bronchial-
sekrets ermöglicht und überhaupt einen günstigen Einfluß auf die
Bronchitis hat. Speziell bei Asthma kann außerdem das Jod bei
Reizung des Vagus oder der Bronchialschleimhaut durch ,,luetische
Infiltrate’ resorbierend wirken und ferner über die „Schild-
drüse“, auf die es beim längeren Gebrauch einen Reiz ausübt, för-
dernd auf die Adrenalinbildung wirken und somit eine Reizung des
bronchialerweiternden Sympathikus hervorrufen. Es sei ferner be-
tont, daß Jod (Jodnatrium) nach Baehr und Pick [117] sowie
nach Pal eine direktbronchodilatatorische Wirkung aus-
übt, wobei die Frage, ob die Erweiterung der Bronchien durch An-
griff an den Nervenendigungen oder an den Muskelfasern selbst zu-
standekommt, noch unentschieden ist. Ein Teil der Jodwirkung
ist vielleicht in Fällen von Asthma bronchiale auf Steigerung des

78 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

Jods im Blute zuriickzufiihren, da es beim Uberwiegen des Vagus,
wie es bei Asthma der Fall ist, zum Sinken des beim Normalen
recht konstanten Jodspiegels kommt, wahrend derselbe beim Uber-
wiegen des Sympathikus ansteigt (Veil [30]). Nach Politzer
und Stolz [38] entfaltet Jod in gewissen Dosen, die diese Autoren
als hormonale bezeichnen, „anscheinend spezifische Wirkung auf
die Zentralorgane des vegetativen Nervensystems und die mit ihm
gekoppelten endokrinen Drüsen“ (S. 833). — Nach unseren Er-
fahrungen können bei Asthma auch kleine Dosen gute Resultate
geben; das Mittel muß aber längere Zeit und zwar etappen-
weise mit 2—3 wöchentlichen Unterbrechungen genommen wer-
den. — Neue Jodpräparate tauchen fast jeden Tag auf, was wohl
durch die gegenwärtige allzı weite Anwendungsbreite der Jod-
behandlung zu erklären ist. — Äußerste Vorsicht bei Darreichung
von Jod ist bei Nierenkrankheiten geboten. Bei der Jod-
behandlung hat man ferner an die Möglichkeit einer „Idiosynkrasie“
zu denken. Bei vorhandener Idiosynkrasie können schon einige
Stunden nach der ersten Dosis auf verschiedenen Schleimhäuten
und auf der Haut „Reizsymptome“ auftreten, die als Jodismus
bezeichnet werden (Jodschnupfen, Ödem der Augenlider und der
Konjunktiva, sogar gefahrdrohendes Larynxödem, Jodakne, Paro-
titis). Wir empfehlen Jodpräparate mit Natriumbikarbonat
zu verschreiben, um Reizsymptomen vorzubeugen; Natrium-
bikarbonat macht die Schleimhautsekrete alkalischer und ver-
hindert damit die Bildung von freiem Jod. Wenn es sich schon um
Idiosynkrasie handelt, versuche man zunächst durch ganzkleine
Dosen Toleranz zu erreichen; außerdem kann man durch Hinzufügen
von 14—14 mg Atrop. sulfur. zu jeder Dosis Schnupfen, Tränenfluß
und andere Hypersekretionen erfolgreich bekämpfen. Durch das
Hinzufügen von „Natriumbikarbonat“ kann man gleichzeitig die
Wirkung der Kalksalze erhöhen, da Natriumbikarbonat als Kalk-
sparer für den Körper angesehen werden kann. — Es sei bemerkt,
daß man zuweilen nach langdauerndem Jodgebrauch Abmage-
rungen beobachtet. Aus diesem Grunde sollte man bei Unter-
ernährung mit der Verabreichung von Jodpräparaten vorsichtig sein.

Bei derBehandlung inanfallsfreier Zeit kann man beson-
ders in schweren Fällen, und zwar beiErwachsenen,die Atropin-
kur versuchen, die aber nicht länger als 3 Wochen dauern darf und
in Darreichung von Pillen zu 0,0005 Atrop. sulf. besteht. Man nimmt
anfangs 1 Pille pro die und steigt langsam ieden 3.—5. Tag um eine
Pille, bis 3 mg pro Tag erreicht sind, dann geht man wieder lang-

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 79

sam mit der Dosis zurück. Der nützliche Effekt der Atropinkur er-
klärt sich nicht nur durch die Senkung der Spannung im N. Vagus,
sondern auch durch die Verminderung der Schleimsekretion. Leider
ist die Zahl der Fälle, wo Atropin gute Wirkung hat, relativ klein.
Statt Pillen könnte man sich vielleicht der sogen. ,,perilingualen“
Applikation der Medikamente bedienen und von den aus „Atropin“
hergestellten „Perilingualtabletten‘“ Gebrauch machen.

Nach denUntersuchungen von Felix Men d e1[118] ist nämlich
die „an Blut- und Lymphgefäßen überreiche Schleimhaut des Zun-
genrückens befähigt, gelöste und wasserlösliche Stoffe von b e-
stimmter chemischer Struktur zu resorbieren, und zwar die
sogen. lipoidlöslichen Stoffe, die besonders leicht die
„Plasmahaut der Epithelien“ (fettartige ,,lipoide“ Membrane, von der
das Protoplasma der Zellen umgeben ist) durchdringen und rasch
in die Blutbahn gelangen. Von großer Wichtigkeit ist die Tatsache,
daB nicht nur eine „schnelle und vollkommene Resorption
des unzersetzten Medikaments durch die Mundschleimhaut des
Zungenrückens erfolgt“, sondern mit „relativ kleinsten Dosen
eine volle und schnelle Wirkung erzielt wird“. Mendel behauptet,
daB in Fällen von Asthma bronchiale, in denen eine Atropin-
einspritzung bereits Anwendung gefunden hatte, das gleiche
Resultat mit der perilingualen Applikation sogar einer
„kleineren Dosis dieses Heilmittels erzielt würde“. Da Atropin
beilängerem Gebrauch weniger wirksam wird, ist es vielleicht
besser, von einer intermittierenden Darreichung dieses
Mittels Gebrauch zu machen (Szyszka [119)). :

Was endlich die chirurgische bzw. operative Be-
handlung des Asthma bronchiale anlangt, die in der Ent-
fernung des Halssympathikus einschließlich des Gang-
lion Stellatum besteht (Kümmel [120]), so hat man durch
diese Behandlung das Asthmaleiden nicht beeinflußt finden
können. So berichten Jungmann und Brüning [121] über
15 operierte Fälle, bei denen die asthmatischen Anfälle nach
der Operation zurückkehrten und sich durch Adrenalin unterdrücken
ließen. Böttner [122], dessen Fälle die von Jungmann und
Brüning gegen die Kümmelschen Vorstellungen gemachten
Einwände bestätigen, behauptet, daß „der Sympathikus sicher für
den Körper noch andere wichtige Funktionen zu verrichten hat als
nur die Bronchokonstriktion im Sinne Kümmels“, Carl
Rhode [172] berichtet über einen „unglücklich ausgelaufenen“
Fall von Bronchialasthma, den er vor einiger Zeit operiert hat. Es

80 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

handelte sich um einen 55jährigen Asthmatiker, der in der letzten
Zeit schwere Anfälle hatte. Rohde hat auf der linken Seite den
Sympathikusgrenzstrang vom Ganglion cervic. I. bis Ganglion
dors. I. exstirpiert. 30 Stunden nach der Operation trat ein sehr
schwerer Asthmaanfall und nach 1 Stunde Herzschwäche auf, die
wie der Anfall nicht zu bekampfen war, und bald erfolgte der
Exitus. Rohde hat Recht, wenn er warnt, ,das Operieren am
vegetativen Nervensystem nicht als gleichgültigen Eingriff zu be-
trachten, sondern die chirurgische Indikation mit strengster Aus-
wahl auf die Fälle zu beschränken, welche jeder inneren Behand-
lung trotzen und ohne unser Zutun als verloren zu betrachten sind“
(S. 674). Ferner geht aus den Untersuchungen von K. Hajos
and L. Nemeth [173] hervor, daß dem Sympathikus in der Ent-
stehung von anaphylaktischen Symptomen, somit in der Entstehung
von Dyspnöe oder Lungenblähung keine Rolle zukommt. Diese
Resultate der experim. Untersuchungen der genannten Autoren
scheinen die theoretische Grundlage der operativen Behandlung
des Asthma bronchiale stark zu erschüttern, besonders für die
Fälle, deren Pathogenese als Anaphylaxie aufzufassen ist. Auch die
von Max Kappis [123] empfohlene Durchschneidung des rechten
Halsvagus unterhalb des Rekurrensabganges ist viel zu ein-
=- greifend. Rationeller scheint die Durchtrennung der Nervi
bronchial. poster. zu sein, da nur diese, wie aus den Unter-
suchungen von Bräucker hervorgeht., zu den feineren Bron-
chialen i aes und allein die krampfauslésenden Nerven
darstellen. Schilf weist darauf hin. daß „nach den bis jetzt vor-
liegenden Ergebnissen durch Vagus- oder Sympathikusdurchschnei-
dung die Erkrankung in den wenigsten Fällen beeinflußt wurde“,
ferner daß „autonom innervierte Organe zweifach beeinflußt
werden können“, nämlich durch autonome Nerven und durch
„chemische Bestandteile, die sich in der Blutflüssigkeit befinden“
(S. 197).

Wir möchten noch bemerken, daß bei Astlıma bronchiale großes
Gewicht auch auf die Entfettung bei starkem Unterleib zu legen
ist. Außer anderen Hilfsfaktoren (Diät usw.) kann man mit Nutzen
von dem sogen. Bergonié-Stuhl Gebrauch machen. Es han-
delt sich bei dem von Bergonié zur „elektrischen Entfettung‘“ an-
gegebenen Verfahren um „rhythmisch unterbrochene und gewendete
galvanische oder Induktionsströme“,

Anschauungen über die Behandlung des Bronchialasthmas. 81

In prophylaktischer Beziehung ist noch folgendes zu
empfehlen: 1. Man muB sich bemiihen, den asthmatischen Zustand
der Eltern möglichst ihren Kindern zu verheimlichen, weil der An-
fall auf die Psyche der Kinder, wenn die letzteren denselben mit
ansehen, eine nachteilige Wirkung ausiiben kann. 2. Bei der Be-
rufswahl haben die Asthmatiker bzw. die dazu disponier-
ten Personen darauf zu achten, daß Beschäftigungen, die zu Reizung
der Schleimhäute der Luftwege bzw. zu chronischen Katarrhen der-
selben führen, Betriebe mit Entwicklung von Staub, Gasen und
Dämpfen, sowie solche, in denen die Angestellten mit Haaren,
Federn, Farbstoff „Ursol“ und dergleichen Substanzen zu tun
haben, gemieden werden, weil diese Beschäftigungen eine Asthma-
disposition fördern können.

nn nn

Zum Schluß sei nochmals der instinktiven und unbewußten
Psychotherapie, die vom behandelnden Arzt ausgeht und deren
Wirksamkeit gewiß nicht zu unterschätzen ist, Erwähnung getan.
Der Asthmatiker muß vor allem die beruhigende Überzeugung
gewinnen, daß sein qualvolles Leiden nicht unheilbar ist und daß
er von diesem Leiden befreit werden kann. Ferner ist das Ver-
trauen des Asthmatikers zum Arzt einer der wichtigsten Heil-
-faktoren. Andererseits muß der Arzt sich eingehend mit der Per-
sönlichkeit des Patienten beschäftigen. Klemperer [87] hat
Recht, wenn er sagt, daß „nicht nur der erkrankte Mensch, sondern
der gewissermaßen spezifisch reagierende Einzelorganismus, ein
Mikrokosmus für sich, Gegenstand unserer Therapie ist“ (S. 48).
Der Arzt hat mit freundlichen, jedoch energischen Worten dem
Asthmatiker, der bekanntlich häufig Neurastheniker ist, klar ausein-
anderzusetzen, daß der letztere im Vertrauen auf die ärztliche Be-
handlung, die auch die Aufgabe hat, seine Widerstandskraft zu be-
leben, keine Angst vor dem Anfall haben darf, da der Anfall selbst,
trotz der hochgradigen Atemnot, nie lebensgefährlich ist, während
die Angst ihn nur steigern und sogar einen neuen Anfall auslösen
kann, ferner daß er sich von den qualvollen Anfällen befreien kann,
wenn er den Lebensmut nicht sinken lassen und alle Ratschläge
seines Arztes streng befolgen wird. Der Arzt aber darf nie dem
Patienten zu verstehen geben, daß er persönlich über die Möglich-
keit einer günstigen Beeinflussung des Asthmaleidens pessimistisch
denkt, darf ihm auch nie raten, nach Belieben bald dieses, bald jenes

Mittel zu versuchen. Eine ruhige sachliche. Aufklärung wirkt
Passow u. Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 1/3. 6

82 von Gordon, Das Asthmaproblem und neuere

zweifellos viel gegen die Asthmaangst des Patienten. Er soll
sich bemühen, das ganze Erleben des Patienten vorsichtig
durchzusprechen und, wenn möglich, die Wurzeln des Lei-
dens bis in das Kindesalter zu verfolgen. Wie bereits
betont, wurzelt das jugendliche Asthma häufig in der exsudativen.
Diathese der Kindheit; letztere aber ist häufig mit der neuro-
patischen und besonders mit der vagotonischen Konstitution des
Patienten verbunden. — Trotz der nicht zu unterschätzenden Rolle
des psychogenetischen Faktors, der besonders im Verlaufe des
Leidens hinzutreten kann, darf man nicht jeden Asthmafall als
psychisch bedingtes Leiden auffassen. Die Psyche ist lange nicht.
immer der primäre, der gewöhnlichste Faktor beim Zustande-
kommen des asthmatischen Anfalls. Außerdem sind die Erfolge der
psychotherapeutischen Methoden „recht bescheiden und nicht von
Dauer“ (Morawitz [125]. Deshalb darf man sich sogar in
Fällen, wo der psychische Faktor ausgesprochen ist, nicht auf die
Psychotherapie allein beschränken, sondern muß diese mit anderen.
zweckentsprechenden Behandlungsmethoden kombinieren und viel-
leicht auch eine allgemeine Behandlung einleiten, da der psy-
chische Reiz- oder Schwächezustand nicht selten nur die beigeord-
nete Teilerscheinung einer allgemeinen Schwäche infolge rein
körperlicher Störungen ist. In solchen Fällen hat man sich zunächst
zu bemühen, die der nervösen Schwäche zugrunde liegende all-
gemeine Störung aufzufinden, um sie dann sachgemäß zu behandeln,
und inzwischen den Patienten von den akuten Anfällen zu befreien.

Nur die genaue Analyse des betreffenden Falles wird zur rich-
tigen Beurteilung führen und dem Arzt die Möglichkeit geben, Ent-
täuschungen zu vermeiden.

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Blumenthal, Über den Einfluß der Kopfstellung etc. 89

i i i A a

Il.

(Aus der dusseren Abteilung des Auguste-Viktoria-Krankenhauses
in Berlin-Weissensee. [Direktor: Dr. F. Selberg.])

Über den Einfluss der Kopistellung
beim Zeigeversuch.
Von
Dr. A. BLUMENTHAL,
Konsult. Hals-, Nasen-, Ohrenarzt der Abteilung.

Vergleicht man die bisherigen Kenntnisse der Einflüsse der
Kopfstellungen auf die Treffsicherheit beim Zeigeversuch und die
Kenntnisse der Einflüsse der Labyrinthreizung auf die Treffsicherheit
beim Zeigen, so muß man sagen, daß die letzteren besser erforscht
sind als die ersteren. Das gilt sowohl für die kalorische wie für die
Drehreizung. Faßt man z. B. die Einflüsse der Drehreizung auf die
Treffsicherheit kurz zusammen, so ergibt sich folgendes: Reizung
des rechten Labyrinthes mittels 10 Linksdrehungen macht Vorbei-
zeigen der Arme nach links, Reizung des linken Labyrinthes mittels
10 Rechtsdrehungen macht Vorbeizeigen der Arme nach rechts. Das
gilt auch für die Drehschwachreizung, nur daß dann der Grad des
Vorbeizeigens schwächer zu sein pflegt als bei der Reizung durch
starke Reize, wie ich es am Zeigemeßapparat ablesen konnte. Eine
Schwachreizung liegt dann vor, wenn der Höhepunkt der Labyrinth-
reizung noch nicht erreicht worden ist. Dieser Maximalreizzustand
ist abhängig von dem physikalischen Moment der Drehbeschleuni-
gung und dem physiologischen Moment der Labyrintherregbarkeit.
Letztere ist eine individuell verschiedene Größe. Bei Schwach-
reizung kehrt der Arm schneller in die Ausgangsstellung zurück als
bei der Starkreizung. Als mechanisches Äquivalent bei der Drehungs-
reizung sehen wir die infolge der Drehung auftretende Endolymph-
strömung an, welche bei Drehung in horizontaler Ebene in hori-
zontaler Richtung stattfindet und wahrscheinlich am stärksten im
horizontalen Bogengang und im Vestibulum auftritt. Die wirksame
Strömung ist die ampullaepetal gerichtete des einen Labyrinthes,
‚während die im gleichen Sinne wirkende ampullaefugal gerichtete
des anderen Labyrinthes wahrscheinlich viel schwächer in der
Wirkung ist und erst dann zur eigentlichen Geltung kommt, wenn
das kontralaterale Labyrinth ausgefallen ist. Es bestehen zwar auch

90 Blumenthal, Ober den Einfluß

bezüglich der Einflüsse der Labyrinthdrehreizung auf die Treff-
sicherheit der Arme noch gewisse Unklarheiten. Das bezieht sich
z. B. auf die Differenzen beim Vorbeizeigen in den beiden ver-
schiedenen Armen. Güttich meint, daß derienige Arm stärker
vorbeizeigt, welcher der Drehungsrichtung entgegengesetzt ist.
Hellmann findet dagegen das stärkere Vorbeizeigen an dem-
jenigen Arm, welcher der Drehungsrichtung entspricht. Aber im
allgemeinen werden die Erscheinungen bezüglich des Vorbeizeigens
naclı Drehungsreizung auf Grund ziemlich gleicher Erklärungen
ziemlich eindeutig aufgefaßt, wenn wir uns auch hüten sollen, alles
was wir nach Drehreizung sehen, lediglich als labyrinthären Reiz-
effekt anzusehen und andere reflektorische Reizeffekte, z. B. von den
Muskel- und Gelenksensibilitätsorganen, völlig unbeachtet zu lassen.

Schwieriger und weniger einheitlich in der Deutung liegen schon
die Erscheinungen nach der nicht adäquaten, d. h. der kalorischen,
Labyrinthreizung. Immerhin haben wir Grund genug, die Abweich-
erscheinungen nach der Reizung zum großen Teile auf labyrinthäre
Einflüsse zurückzuführen ungeachtet der Veränderungen der korti-
kalen Impulse, welche bei vielen Menschen infolge der starken
Schwindel- und Übelkeitsempfindungen nach der Kältereizung ent-
stehen. |

Am unklarsten scheinen bisher die Abweicherscheinungen nach
den verschiedenen Veränderungen der Kopfstellung zu sein. Die-
selben werden weder eindeutig beschrieben noch eindeutig erklärt.
Die folgenden Untersuchungen und Ausführungen sollen zur weiteren
Klärung dieser Fragen dienen.

Zusammenfassungen aus bisherigen Arbeiten.

Fischer stellte fest, daß die Versuchsperson gesetzmäßig die
Tendenz hat, bei Kopfdrehung nach rechts mit den Armen nach
links vorbeizuzeigen und umgekehrt. Nach Kopfneigung sah er
Vorbeizeigen zur selben Seite, d. h. zur Seite der Kopfneigung. Er
fand dies Vorbeizeigen auch bei Vestibularislihmung und bei taub-
stummen Kindern und erklärt sich die Erscheinungen durch Klein-
hirnwirkung. Später suchen er und Wodak diese nach ihrer Auf-
fassung nicht labyrintliären Reaktionen durch Halsreflexe und ein-
fache Mitinnervationen zu erklären. Sie beschreiben bei dieser
Gelegenheit als nicht vestibuläres Phänomen die Tatsache, daß
beim Zeigen mit gerade nach vorn ausgestreckten Armen die Arme
spontan auseinandergehen, dann wieder bis zum Überkreuzen sich
nähern, um sich nun wieder voneinander zu entfernen. Sie be-
richten ferner, daß jedes Abweichen der Arme, welches in einer

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. 91

natürlichen Neigung der Arme zum Abweichen begründet ist, durch
schnelles Zeigen zum Verschwinden gebracht wird. Diese letztere
Tatsache würde, wenn sie sich weiter bestätigen würde, durchaus
mit den sonstigen Erscheinungen von Innervationsunsicherheit über-
einstimmen, welche bei verstärkter funktioneller Anforderung viel-
fach, allerdings nicht immer, verschwindet. Man beobachtet bei
Individuen mit labilem Nervensystem bekanntlich auch das Gegen-
teil, daß sie nämlich bei funktioneller Anforderung noch unsicherer
werden. Es sei nur an die Stotterer erinnert, die zum Teil stärker
stottern, wenn sie sich gehen lassen und aufhören zu stottern, wenn
sie sich zusammennehmen, zum anderen Teile aber in ungleich
stärkerem Maße stottern, wenn sie sich beherrschen wollen oder
sollen.

Reinhold sah sehr häufig bei Kopfdrehungen ein Vorbei-
zeigen nach der Gegenseite. Er erwägt verschiedene Erklärungen.
Es könnte sich handeln um Labyrinthreflexe infolge von Endolymph-
strömungen, die durch die Kopfstellungsveränderungen ausgelöst
werden. Es könnte sich ferner um Kopfstellungsreflexe handeln oder
um Änderungen der kortikalen Impulse oder um Änderungen im
= Tonus der Armmuskeln, welche durch Beeinflussungen der korti-
kalen Raumvorstellung infolge der Kopfdrehung entstehen. Die
letztere Erklärung erscheint ihm am geeignetsten. Die labyrinthäre
Theorie lehnt er deswegen ganz ab, weil er diese Abweichungen
auch bei Taubstummen gesehen hat.

Yves Delage ließ bei Personen, welche in einer Schaukel
saßen, den Kopf nach rechts drehen. Dann hatten sie die Empfindung,
als würde die Ebene, in welcher geschaukelt wurde, um 20 bis
25 Grad nach links verschoben und umgekehrt. Er sagt: Bei Rechts-
wendung des Kopfes wird rechts vorn für vorn gehalten. Diese
Vorstellung muß einen kortikalen Impuls bedingen, der ein Vorbei-
zeigen nach rechts auslöst. Tatsächlich will er bei seinen Zeige-
versuchen mit der Stange ein Vorbeizeigen zur Seite der Kopf-
drehung erhalten haben. Das wäre also genau das entgegengesetzte
Resultat von dem, welches die anderen Autoren bekommen haben.

Reinhold berichtet noch, daß bei 10 Proz. der untersuchten
Personen die Abweichung nach der Kopfdrehung überhaupt ge-
fehlt hat.

Goldstein und Riese sagen, jeder Mensch habe Körper-
fühlbilder und ein genaues Bewußtsein der Körperfühlmediane. In
den meisten Fällen zeigt der rechte Arm spontan die Körperfühl-
mediane links von der objektiven Sagittalebene, der linke Arm das

92 Blumenthal, Uber den EinfluB

Umgekehrte. Kopfdrehungen bewirken eine Verlagerung der
Körperfühlmediane nach der Gegenseite und dementsprechend ein
Vorbeizeigen nach der Gegenseite, welches jedoch nach einer kurzen
Zeit verschwindet. Sie machen noch darauf aufmerksam, daß die
Versuchspersonen den von ihnen wahrgenommenen reflektorischen
Tendenzen zur Lageveränderung ihrer Glieder auch bereitwillig
nachgeben müssen. Sonst kann man den Versuch nicht richtig
deuten. Es möge vorweg bemerkt werden, daß man ihnen in dieser
letzteren Beobachtung nur beipflichten kann. Alle Reflexerscheinun-
gen werden verwischt, wenn man sie mit dem kortikalen Willens-
impuls abschwächen will, was willensstarken Menschen mitunter in
beträchtlichem Grade gelingt. Die genannten Autoren sagen ferner:
Im Liegen erfolgt bei Rechtsdrehung des Kopfes eine Rechts-
wendung der Arme im Schultergelenk und umgekehrt, wenn die
Kopfdrehung passiv gemacht wird und die Arme bis 45 Grad ge-
hoben sind. Die Bewegung beginnt zuerst bei Rechtsdrehung im
rechten Arme, der linke folgt später, dann aber schneller und aus-
giebiger, so daß es oft zur Überkreuzung kommt. Neigung des
Kopfes erzeugt nach den genannten Autoren Herabgehen der Arme
und Herabdrücken der Beine verbunden mit Plantarflexion der Füße.
Neigung des Kopfes nach hinten erzeugt Hinaufgehen der Arme und
Hebung der Beine im Hüftgelenk oder bei schweren Personen
Dorsalflexion der Füße. Goldstein und Riese sprechen all-
gemein das mechanische Moment als wesentliche Ursache dieser
Extremitätenabweichungen an, und meinen, daß dasselbe durch die
Gelenk- und Weichteilverhältnisse, evtl. durch einfache äußere Be-
hinderung gegeben sei und bei den Tonusveränderungen der Musku-
latur in Rechnung gezogen werden müsse. i

Güttich macht darauf aufmerksam, daß bei seitlicher Kopf-
beugung infolge der Verlegung des Körperschwerpunktes ein Vor-
beizeigen der Arme zustande kommen könne und zwar ein
Vorbeizeigen nach derselben Seite, d. h. der Seite der Kopf-
beugung. Durch dieselbe Ursache (Verlegung des Körperschwer-
punktes) glaubt er, bei Kopfdrehung ein Vorbeizeigen nach der
Gegenseite erklären zu können.

Die Theorien, welche das Vorbeizeigen bei Kopfstellungs-
veränderungen zu ergründen versuchen, sind also recht verschieden,
auch die Resultate der verschiedenen Autoren weichen vonein-
ander ab.

Den publizierten Resultaten sollen nunmehr die eigenen, die
durch Versuche an 29 Patienten gewonnen wurden, angereiht
werden.

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. 03

Art der Versuche.

Die Treffsicherheit beim Zeigen mit geschlossenen Augen wurde
geprüft mittels des nach Zentimetern eingeteilten ZeigemeBapparates,
an welchem ein bestimmter Punkt als Ausgangspunkt gewählt und
bei geöffneten Augen als Zielpunkt angezeigt wurde. Arm und Zeige-
finger waren dabei ausgestreckt. Der Arm und der Zeigefinger
steuerten bei den verschiedenen Versuchen aus verschiedenen An-
fangsstellungen, je nach den Zeigeebenen, in denen gezeigt wurde,
mehrmals hintereinander bei geöffneten Augen auf das Ziel los, bis
das nötige Richtungsgefühl vorhanden war. Dann wurden wie üb-
lich die Augen geschlossen und nun die Zielübungen wiederholt. Die
jetzt gemachten Fehler konnten nach Zentimetern am Zeigeapparat
abgelesen werden.

Zuerst wurde also gezeigt bei geöffneten Augen und gerade-
stehendem Kopfe, dann bei geschlossenen Augen und geradestehen-
dem Kopfe, dann bei geschlossenen Augen und der betreffenden
Veränderung der Kopfstellung.

Gezeigt wurde in verschiedenen Zeigeebenen. Dabei mußte der
Zeigeapparat in die entsprechende Richtung und entsprechende
Ebene gebracht werden.

I. Beim Zeigen von unten nach oben, also in vertikaler, zugleich
sagittaler Zeigeebene, verlief die Ebene des Zeigemessers horizontal
etwa in knapper Armlänge vor dem Körper des Zeigenden. Die
Zahlen auf dem Zeigemesser gingen hierbei von links nach rechts.

I]. Beim Zeigen in frontaler Ebene waren die Arme genau seit-
wärts ausgestreckt und beschrieben einen Bogen in frontaler Ebene
um eine sagittale Achse. Der Zeigemesser stand über dem Kopfe
des Zeigenden in sagittaler Richtung in solcher Höhe, daß er mit
dem Zeigefinger des vertikal nach oben ausgestreckten Armes be-
quem erreicht werden konnte. Die Zahlen auf dem Meßapparat
gingen von hinten nach vorn.

HI. Dann wurde weiter in sagittaler Ebene gezeigt, indem der
nach vorn ausgestreckte Arm im Bogen nach oben kreiste und an
dem in frontaler Richtung über dem Kopfe stehenden Zeigemesser
anzeigte. Die Zahlen am MeBapparat gingen hierbei von links nach
rechts.

Dieser Zeigeversuch bedeutete eigentlich keinen neuen Ver-
such. Er bildete eine Fortsetzung des- oben beschriebenen, bei
welchem der Zeigemesser frontal vor dem Körper in Armhöhe stand

94 Blumenthal, Über den Einfluß

und die Zeigearme ebenfalls in sagittalem Bogen von hinten nach
oben etwa bis zur Armhöhe kreisten.

IV. Endlich wurden Zeigeversuche gemacht am vertikal vor
dem Körper stehenden Zeigemesser, wobei die Arme von der Seite
in horizontaler Ebene zur Mitte nach vorn kreisten. Die Zahlen am
Zeigeapparat zählten hierbei von unten nach oben.

Nach der Prüfung bei gerade stehendem Kopfe wurde der
Zeigeversuch bei den Versuchen I) wiederholt bei den Kopf-
stellungen: Kopf in horizontaler Ebene zur Seite gedreht und: Kopf
in frontaler Ebene auf die Schulter gebeugt; bei den Versuchen II)
bei Kopfstellungen: Kopf nach vorne und Kopf nach hinten gebeugt;
bei den Versuchen III) in Kopfstellung: Kopf in horizontaler Ebene
zur Seite gedreht und: Kopf in frontaler Ebene auf die Schulter ge-
neigt und bei den Versuchen IV) in Kopfstellung: Kopf nach vorne-
über und: Kopf nach hintenüber gebeugt.—DerKopf nahm bei allen
Stellungsveränderungen die neue Stellung möglichst extrem ein.

Bei einigen der zu den Untersuchungen verwandten Patienten
mußten einige der beschriebenen Versuche ausfallen, weil die Be-
treffenden zur Fortsetzung der Versuche nicht mehr zu erreichen
waren.

Für die Aufzeichnung der Resultate wurden folgende Richtlinien
benutzt: Zeigte der Betreffende bei geschlossenen Augen um 1 cm
an dem Fixierpunkt vorbei, so wurde diese leichte Abweichung nicht
als Fehler bezeichnet. O. F. bedeutet: ohne Fehler, d. h. weicht
beim Zeigen nicht ab. Zeigte er um 2 cm vorbei, so wurde das als
leichter Fehler (l.) bezeichnet. Betrug das Vorbeizeigen 3 bis 4 cm,
so wurde das als mittlerer Feller (m.) bezeichnet. Betrug das Vor-
beizeigen mehr als 4 cm, so wurde das als starker Fehler (st.) be-
zeichnet. Da immer öfter als einmal gezeigt wurde, so entstanden
nicht selten in ein und demselben Falle, unmittelbar aufeinander
folgend, verschiedene Resultate. Dieselben wurden dadurch in den
Tabellen zum Ausdruck gebracht, daß beide Resultate durch einen
Bindestrich verbunden eingetragen wurden; m. g. bedeutet: zeigt
mittelstark zur gleichen Seite vorbei; st. e. bedeutet: zeigt stark
zur entgegengesetzten Seite vorbei; l. u. bedeutet: zeigt leicht nach
unten vorbei; I. o.: zeigt leicht nach oben vorbei usw.

Bei den Zeigeversuchen sind gewisse Kautclen zur Vermeidung
stärkerer Fehler zu beachten. Zunächst ist es wesentlich, daß nur
die ersten Zeigebewegungen als charakteristisch angesehen werden.
Die Spätbewegungen nach einer gewissen Anzahl vorangegangener

der Kopistellung beim Zeigeversuch. 05
sind z. T. kaum noch zu verwerten. Denn bei ein und demselben
Versuch wird das Gedächtnis resp. das Gefühl für die einınal er-
folgte Muskeltonisierung bei den meisten Menschen nach einer ge-
wissen Zeit unsicher, oder es werden Ausgleichsimpulse wirksam,
welche ebenfalls den zunächst unbewußten Einfluß der Kopf-
stellungsveränderung verwischen. Die Kopfstellungsänderung aus
der geraden Kopfhaltung wurde gewöhnlich immer erst vor-
genommen, nachdem der Fixierpunkt bei offenen Augen scharf ins
Auge gefaßt war. Stand der Zeigemesser aber über dem Kopie, so
mußte allerdings der Kopf, wenn die Augen den Fixierpunkt erfassen
‚sollten, schon vorher seine gerade Haltung etwas modifizieren.

Es muß ferner darauf geachtet werden, daß die Richtung der
ausgestreckten Arme bei allen Versuchen und Versuchspersonen zu
den entsprechenden Ebenen des Körpers stets dasselbe Verhalten
zeigt. Sonst sind die Resultate, weil die Versuche unter verschiede-
nen Bedingungen angestellt worden sind, nicht einheitlich zu be-
urteilen. Ein Beispiel möge diese Verhältnisse illustrieren. Man kann,
wenn man mit dem Arme nach vorn zeigt, den Arm ausstrecken
genau parallel zu der sagittalen Durchschnittsebene des Körpers.
Man kann ihn aber, wenn man hierauf nicht genau achtet, auch so
ausstrecken, daß er sich mit dieser Sagittalen vor oder hinter dem
Körper schneidet. Es ist nun natürlich ein Unterschied, ob der genau
sagittal ausgestreckte rechte Arm etwa bei geschlossenen Augen
10 cm nach rechts vom Fixierpunkt abweicht oder ob er diesen
Grad der Abweichung nach rechts zeigt, wenn er bei geöffneten
Augen auf einen Fixierpunkt gezeigt hat, welcher nicht in: einer
durch die Schulter gelegten Sagittalen, sondern vielleicht 10 cm
medial von derselben lag, wenn also der Zeigarm niclıt genau
sagittal nach vorn zeigte, sondern schräg nach vorn medial. Die
Impulse, welche bei diesen beiden verschiedenen Armstellungen zu
der Abweichstellung führen, sind quantitativ durchaus nicht gleich-
wertig. Ist der rechte Arm schräg nach vorn medial gerichtet, so
ist das eine viel gewaltsamere Stellung, als wenn er genau sagittal
nach vorn zeigt, und es genügt ein kleinerer Impuls, um ihn aus
dieser Stellung in eine Abweichstellung nach lateralwärts zu
bringen, als der Impuls ist, der nötig wäre, um ihn aus der Sagittal-
stellung in die laterale Abweichstellung zu bringen. Es ergeben
sich hier der Nystagmusprüfung analoge Verhältnisse.

Wir wissen, daß für den Ausfall der Nystagmusprüfung die bei
der Prüfung eingenommene Bulbusstellung nicht ohne Bedeutung

96 Blumenthal, Über den Einfluß

ist. Bei einem Nystagmus nach rechts, d. h. einem Nystagmus,
dessen langsame Komponente nach links geht, wird dieser
Nystagmus am deutlichsten sichtbar, wenn die Bulbi möglichst nach
rechts gewendet sind. Hier wirkt sich der Reflex in Gestalt der
langsamen Komponente nach links am stärksten aus. So wird der
Nystagmusreflex sichtbar, während er beim Blick geradeaus gar
nicht zu sehen ist. In analoger Weise müssen wir z. B. den laby-
rinthären Impuls zum Abweichen beim Zeigeversuch am deutlich-
sten dadurch sichtbar machen können, daß wir, falls ein Abweichen
nach rechts erwartet wird, den rechten Arm auf einen Fixierpunkt
zeigen lassen, der nicht gerade aus vorn, sondern links vorn liegt
und umgekehrt. Tatsächlich konnte ich am Zeigemesser nachweisen,
daß nach 10maliger Linksdrehung das Vorbeizeigen nach links
stärker war, wenn der Arm zunächst, d. h. bei geöffneten Augen,
auf einen Fixierpunkt gezeigt hatte, welcher vorn rechts und nicht
genau sagittal vorn lag. Entsprechend verhielt sich das Vorbei-
zeigen nach rechts nach 10 Rechtsdrehungen. Wir können auf diese
Weise reflektorische Abweichimpulse nach Labyrinthaffektionen
noch sichtbar machen, die bei der genau sagittalen Armrichtung
nicht mehr in die Erscheinung treten.

Von Verschiedenheiten der Abweichimpulse bei verschiedenen
Individuen kann man also nur dann sprechen, wenn bei denselben
Versuchen auclı die gleiche Armstellung eingenommen war. Das
schließt allerdings nicht aus, daß die Modifizierung dieser Stellung
beispielsweise um 10 cm nach rechts bei dem einen Individuum
durchaus nicht immer dieselben Folgen auf den Ablauf des Zeige-
versuches hat wie bei dem anderen.

Bei unseren Versuchen wurde nun also darauf geachtet, daß
beim Zeigen von oben nach unten resp. unten nach oben der Arm,
so lange die Augen geöffnet waren, sich in einer Ebene bewegte,
welche der sagittalen Durchschnittsebene des Körpers parallel lief,
daß er beim Zeigen von lateral nach medial resp. medial nach
lateral sich in horizontaler Ebene bewegte, so lange der Fixierpunkt
aufs Korn genommen wurde, und daß beim Kreisen des Armes in
frontaler Ebene der Arm von der durch die Schulter gelegten
Frontalen weder nach vorn noch nach hinten abwich, so lange die
Augen geöffnet waren.

Es folgen nunmehr die tabellarisch aufgezeichneten Resultate.

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. 97

Ausfall des Zeigeversuches beim Zeigen von unten nach oben
ohne Veränderung der Kopfhaltung nach Augenschluß.

a) Zeigen mit dem rechten Arme
(g heißt Vorbeizeigen zur Zeigearmseite, e heißt Vorbeizeigen
zur entgegengesetzten Seite).

Fall 1: m. e. Fall 2: o. F. Fall 3: o. F. Fall 4: o. F. Fall 5:
o. F. Fall 6: I. e. Fall 7: Resultat nicht ermittelt. Fall 8: o. F.
Fall 9: o. F. Fall 10: o. F. Fall 11: o. F. Fall 12: o. F. Fall 13:
o. F. Fall 14: st. e. Fall 15. o. F. Fall 16: |. g. Fall 17: o. F.
Fall 18: o. F. Fall 19: st. e. Fall 20: o. F. Fall 21: o. F. Fall 22:
m. g. Fall 23: |. g. Fall 24: o. F. Fall 25: 1. g. —l. e. Fall 26:
o. F. Fall 27: o. F. Fall 28: o. F.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

Fall 1: l. e. Fall 2: o. F. Fall 3: m. g. Fall 4: o. F. Fall 5:
o. F. Fall6:0.F. Fall7:o.F. Fall8:o.F. Fall9:o.F. Fall 10:
o. F. Fall 11: o. F. Fall 12: o. F. Fall 13: o. F. Fall 14: st. e.
Fall 15: o. F. Fall 16: 1. g. Fall 17: o. F. Fall 18: o. F. — m. e.
Fall 19: o. F. Fall 20: o. F. Fall 21: o. F. Fall 22:1.g. Fall 23:
o. F. Fall 24: o. F. Fall 25: m. g. Fall 26: o. F. Fall 27: o. F.
Fall 28: o. F.

Ausfall des Zeigeversuches beim Zeigen von unten nach oben
und Kopfhaltung: Kopf um vertikale Achse nach rechts gedreht.

a) Zeigen mit demrechten Arme.
(g heißt Vorbeizeigen nach der Seite der Kopfdrehung, e heibt
Vorbeizeigen nach der der Kopfdrehung entgegengesetzten Seite.)

Fall 1: o. F. Fall 2: m. g. Fall 3: o. F. Fall 4: st. e. Fall 5:
l. e. Fall 6: m. e. Fall 7: Resultat nicht ermittelt. Fall 8: l. g.
Fall 9: o. F. Fall 10: m. g. Fall 11: st. e. Fall 12: I. g. — l. e.
Fall 13: m. e. Fall 14: st. e. — st. g. Fall 15: st. e. Fall 16: o. F.
Fall 17: l. g. Fall 18: o. F. — st. e. Fall 19: st. e. Fall 20: l. e.
Fall 21: m. e. Fall 22: st. g. Fall 23: st. e. Fall 24: m. e. Fall 25:
o. F. — l. g. Fall 26: o. F. Fall 27: o. F. Fall 28: m. e.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

Fall 1: st. g. Fall 2: o. F. Fall 3: o. F. Fall 4: o. F. Fall 5:
l.e. Fall 6: m.e. Fall7:m.e. Fall8:l.e Fall 9:0. F. Fall 10:
o. F. Fall 11: m. e. Fall 12: o. F. Fall 13: o. F. Fall 14: st. g.
Fall 15: st. e. Fall 16: m. e. — st. e. Fall 17: m. e. Fall 18: m. g.

Fall 19: st. e. Fall 20: o. F. Fall 21: o. F. — le. Fall 22: m. e. —
Passow u. Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 1/3. 7

98 Blumenthal, Über den Einfluß

st. e. Fall 23: m. e. Fall 24: m. e. Fall 25: st. e. Fall 26: o. F.
Fall 27: m. e. Fall 28: m. e. — st. e.

Ausfall: des Zeigeversuches beim Zeigen von unten nach oben
und Kopfhaltung: Kopf um vertikale Achse nach links gedreht.
a) Zeigen mit dem rechten Arme.

(g und e bedeuten dasselbe wie beim vorigen Versuche.)

Fall 1: l.e. Fall2:o.F. Fallä:m.g. Fall4:o.F. Fall5:l.e.
Fall 6: m. e. Fall 7: Resultat nicht ermittelt. Fall 8: o. F. Fall 9:
o. F. Fall 10: o. F. Fall 11: o. F. Fall 12: o. F. — I. e. Fall 13:
m. e. Fall 14: st. e. — st. g. Fall 15: st.e. Fall 16: m. e. Fall 17:
st. g. Fall 18: m. e. — st. e. Fall 19: st. g. Fall 20: l. e. Fall 21:
o. F. — m. g. Fall 22: st. e. Fall 23:1. e. — m. e. Fall 24: l. e. —
m. e. Fall 25: st. g. Fall 26: o. F. Fall 27: o. F. Fall 28: o. F. — L. g.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

Fall 1: m. e. Fall 2: o. F. Fall 3: st. e. Fall 4: 1. e. Fall 5:
m. e. Fall 6: st.e. Fall7:l.e Fall8: st.e. Fall9: 1. e. Fall 10:
l. g. Fall 11: 0. F. — st. e. Fall 12: m. g. Fall 13: o. F. Fall 14:
m. e. — st. g. Fall 15: st.e. Fall 16: m. e. Fall 17: st. g. Fall 18:
m. e. — st. e. Fall 19: st. g. Fall 20: l. e. Fall 21: o. F. — m. g.
Fall 22: st. e. Fall 23: l. e. — m. e. Fall 24: l. e. — m. e. Fall 25:
st. g. Fall 26: o. F. Fall 27: 0. F. Fall 28: o. F. — I. g.

Ausfall des Zeiyeversuches beim Zeigen von unten nach oben
und Kopfhaltung: Kopf um sagittale Achse auf die rechte Schulter
geneigt.

a) Zeigen mit dem rechten Arme.

(g bedeutet Vorbeizeigen zur Seite der Kopfneigung, e bedeutet
Vorbeizeigen zur entgegengesetzten Seite.)

Fall 1: m. g. Fall 2: st. g. Fall3:st.g. Fall 4: m. g. Fall 5:
o. F. Fall 6: m. g. Fall 7: Resultat nicht ermittelt. Fall 8: o. F.
Fall 9: m. g. Fall 10: m. g. Fall 11: 1. g. Fall 12: o. F. Fall 13:
o.F. Fall 14: Resultat nicht ermittelt. Fall 15: m. e. Fall 16: m. e.
Fall 17: m. g. Fall 18: st.e. Fall 19: m. g. Fall 20: o. F. Fall 21:
o. F. — l. e. Fall 22: l. g. — m. g. Fall 23: m. e. Fall 24: 1. e.
Fall 25: m. g. Fall 26: Resultat nicht ermittelt. Fall 27: o. F.
Fall 28: m. g. — st. g.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

. Falli: m. g. Fall 2: 1. g. Fall 3: o. F. Fall 4: st. g. Fall 5:
m. g. Fall 6: m. g. Fall 7: 0. F. —1. g. Fall 8: st. g. Fall 9: 1. g.

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. 99

Fall 10: m. g. Fall 11: 1. g. Fall 12: m. g. Fall 13: m. g. Fall 14:
Resultat nicht ermittelt. Fall 15: st. g. Fall 16: 1. g. Fall 17: o. F.
Fall 18: m. g. — st. g. Fall 19: 0. F. Fall 20: m.e. Fall 21: m. g.
Fall 22: 1. g. Fall 23: o. F. Fall 24: l. g. Fall 25: m. g. Fall 26:
Resultat nicht ermittelt. Fall 27: m. g. Fall 28: o. F.

Ausfall des Zeigeversuches beim Zeigen von unten nach oben
und Kopfhaltung: Kopf um die sagittale Achse auf die linke Schulter
geneigt.

a) Zeigen mit dem rechten Arme.

Fall 1: o. F. Fall 2: o. F. Fall 3: m. g. Fall4: m. g. Fall 5:
l. e Fall 6: o. F. Fall 7: Resultat nicht ermittelt. Fall 8: st. g,
Fall 9: o. F. Fall 10: m. g. Fall 11: o. F. — 1. g. Fall 12: o. F.
Fall 13: m.g. Fall 14: Resultat nicht ermittelt. Fall15:l.g. Fall 16:
st. g. Fall 17: m. g. Fall 18: st. g. Fall 19: st. g. Fall 20: o. F.
“Fall 21: o. F. — 1. g. Fall 22: 1. g. Fall 23: m. e. Fall 24: m. g.
Fall 25: o. F. Fall 26: 1l. g. Fall 27: o. F. Fall 28: o. F.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

Fall 1: o. F. Fall 2: 1. g. Fall 3: m. g. Fall 4: st. e. Fall 5:
l. g. Fall 6: m. g. Fall 7: m. g.— st. g. Fall 8: m. g. Fall 9: o. F.
Fall 10: o. F. Fall 11: o. F. — 1. g. Fall 12: st. g. Fall 13: m. g.
Fall 14: Resultat nicht ermittelt. Fall 15: I. e. Fall 16: st. g.
Fall 17: st. g. Fall 18: st. e. Fall 19: st. g. Fall 20: o. F. Fall 21:
o. F.— m. g. Fall 22: m. g. — st. e. Fall 23: st. e. Fall 24: o. F.
— l. e. Fall 25: st. e. Fall 26: st. g. Fall 27: o. F. Fall 28: m. g:

Ausfall der Zeigeversuche beim Zeigen in frontaler Ebene (der
Arm ist seitlich ausgestreckt und bewegt sich in frontaler Ebene
nach oben zu dem sagittal über dem Kopfe verlaufenden Zeige-
messer). Kopfstellung: Kopf geradeaus (auch bei geschlossenen
Augen!).
a) Zeigen mit dem rechten Arme.
(f bedeutet: zeigt frontalwärts vorbei, o bedeutet: zeigt okzipital-
wärts vorbei.) |

Fall 1: o. F. Fall 2: st. o. Fall 3: st. o. Fall4: m. f. Fall 5:
m. o. Fall 6: m. o. Fall 7: m. o. Fall 8: o. F. Fall 9: o. F.
Fall 10: m. o. Fall 11: o. F. Fall 12: m. f. — st. f. Fall 13: I. o.
Fall 14: m. o. — 1.0. Fall 15: m. o. Fall 16: o. F. —m.o. Fall 16:
o. F. — m. o. Fall 17: st. f. Fall 18: Resultat nicht ermittelt.
Fall 19: st. o. Fall 20: o. F. Fall 21: o. F. — st. o. Fall 22: st. f.

100 Blumenthal, Über den Einfluß

Fall 23: o. F. Fall 24: o. F. Fall 25: o. F. Fall 26: o. F. Fall 27:
m. o. Fall 28: o. F.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

Fall 1: o. F. Fall 2: st. o. Fall 3: l. o. — m. f. Fall 4: I. o.
Fall 5: o. F. Fall 6: st. o. — 1l. o. Fall 7: o. F. Fall 8: o. F.
Fall 9: o. F. Fall 10: m. o. Fall 11: m. f. Fall 12: o. F. Fall 13:
l. o. Fall 14: st. 0. Fall 15: 1. o. Fall 16: st. o. Fall 17: m. f. —
st. f. Fall 18: Resultat nicht ermittelt. Fall 19: m. o. — st. o.
Fall 20: 1. f. Fall 21: o. F. — st. f. Fall 22: m. o. — st. f. -Fall 23:
m. o. Fall 24: I. f. — m. f.. Fall 25: o. F. Fall 26: m. f. Fall 27:
st. o. Fall 28: o. F.

Ausfall der Zeigeversuche beim Zeigen in frontaler Ebene (Arin-
bewegung wie bei den vorigen Versuchen). Kopfstellung: Kopf
rorniber gebeugt.

a) Zeigen mit dem rechten Arme.

Fall 1: o. F. Fall 2: st. o. Fall 3: l. o. Fall 4: st. o. Fall 5:
m.o. Fall6: st.o. Fall7:st.o. Fall8: m.o. —st.f. Fall 9: m. o.
Fall 10: st. o. Fall 11: m. f. — o. F. Fall 12: st. f. Fall 13: st. f.
Fall 14: st. f. Fall 15: m. o. — st. f. Fall 16: st. o. Fall 17:
st. o. Fall 18: Resultat nicht ermittelt. Fall 19: m. o. — st. f.
Fall 21: st. oo Fall 22: |. o. — st. f. Fall 23: st. o. Fall 24:
oj F. — l. f. Fall 25: l. o. Fall 26: st. f. Fall 27: 1. f. — m. o.
Fall 28: st. o.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

Fall 1: st. f. Fall 2: st. o. Fall 3: st. f. Fall 4: st.o. Fall 5:
st. o. Fall 6: st. o. Fall 7: st. o. Fall 8: m. o. — st. f. Fall 9:
m. o. Fall 10: st. f. Fall 11: o. F. — m. f. Fall 12: st. f. Fall 13:
st. f. Fall 14: st. f. Fall 15: m. o. — st. f. Fall 16: st. o. Fall 17:
st.o. Fall 18: Resultat nicht ermittelt. Fall 19: m. o. — st. f.
Fall 20: st. o. Fall 21: st. o. Fall 22: m. f. — st. f. Fall 23: st. o.
Fall 24: o. F. — l. f. Fall 25: 1. o. Fall 26: st. f. Fall 27: m. o. —
l. f. Fall 28: st. o.

Ausfall der Zeigeversuche beim Zeigen in frontaler Ebene (Arm-
bewegung wie bei den vorigen Versuchen). Kopfstellung: Kopf
l hintenüber gebeugt.
a) Zeigen mit dem rechten Arme.
Fall 1: m. f. Fall 2: m. o. Fall 3: m. o. Fall 4: st.f. Fall 5:
st.o. Fall 6: st.f. Fall7:m.o. Fall8:st.f. Fall9:m.f. Fall 10:

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. 101

m. o. Fall 11: o. F. Fall 12: st. f. Fall 13: o. F. Fall 14: m. f. —
st. f. Fall 15: m. o. — st. f. Fall 16: m. o. Fall 17: st. f. Fall 18:
Resultat nicht ermittelt. Fall 19: o. F. Fall 20: st. f. Fall 21: st. f.
Fall 22: st. o.-— st. f. Fall 23: st. o. Fall 24: l. f. Fall 25: st. f.
Fall 26: m. f. — st. f. Fall 27: st. o. Fall 28: l. o.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

Fall 1: m. o. — m. f. Fall 2: st. 0. Fall3:o.F. Fall 4: st. f.
Fall 5: o. F. Fall 6: o. F. Fall 7: m. f. Fall 8: st. f. Fall 9: st. f.
Fall 10: st. o. Fall 11: st. f. Fall 12: m. f. — 1. f. Fall 13: m. o.
Fall 14: st. f. — st. o. Fall 15: st. o. Fall 16: st. o. Fall 17: st. f.
Fall 18: Resultat nicht ermittelt. Fall 19: m. f. — m. o. Fall 20:
st. f. Fall 21: st. f. Fall 22: st. f. — st. o. Fall 23: l. o. Fall 24:
m. o. Fall 25: |. f. — st. f. Fall 26: |. f. — m. f. Fall 27: st. o.
Fall 28: o. F. — st. f.

Ausfall der Zeigeversuche beim Zeigen in der Sugittalebene am

frontal über dem Kopfe aufgehdngten Zeigemesser (der Arm ist

sagittal nach vorn ausgestreckt und kreist in sagittaler Ebene
nach oben). Kopfstellung: Kopf gerade aus.

a) Zeigen mit dem rechten Arme.

(g heißt: zeigt zur Seite des Zeigearmes vorbei, e heißt: zeigt zur
entgegengesetzten Seite vorbei.)

Fall 1: o. F. Fall 2: o. F. Fall 3: o. F. Fall 4: o. F. Fall 5:
o. F. Fall6:m.g. Fall 7:le. Fall8:m.g. Fall9:o.F. Fall 10:
l. g. Fall 11:0. F. Fall 12: o. F. — st. e. Fall 13: m. g. Fall 14:
st. g. Fall 15: I. e. — o. F. Fall 16: o. F. Fall 17: m. g. Fall 18:
Resultat nicht ermittelt. Fall 19: o. F. Fall 20: o. F. Fall 21: o. F.
Fall 22: 1. g. Fall 23: o. F. Fall 24: o. F. Fall 25: o. F. Fall 26:
o. F. Fall 27: o. F. Fall 28: o. F.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

Fall 1: o. F. Fall 2: m. l. Fall 3: o. F. Fall 4: 0. F. Fall 5:
0. F. Fall6: 0. F. Fall 7: st.e. Fall 8: m.e. Fall 9: o. F. Fall10:
o. F. Fall 11: 0. F. Fall 12: m. e. Fall 13: m. g. Fall 14: st. g.
Fall 15: m. g. Fall 16: m. g. Fall 17: m. g. Fall 18: Resultat nicht
ermittelt. Fall 19: o. F. Fall 20: m. g. Fall 21:0. F. Fall 22: o. F.
Fall 23: o. F. Fall 24: 0. F. Fall 25: m. g. Fall 26: st. g. Fall 27:
o. F. Fall 28: m. g.

102 Blumenthal, Über den Einfluß

Ausfall der Zeigeversuche beim Zeigen in sagittaler Ebene am
frontal über dem Kopfe aufgehängten Zeigemesser (Arm ist sagit-
tal nach vorn ausgestreckt und kreist in sagittaler Ebene nuch
oben). Kopfstellung: Kopf nach rechts um vertikale Achse gedreht.
a) Zeigen mit dem rechten Arme.
(g heißt: zeigt zur Zeigearmseite vorbei, e heißt: zeigt zur ent-
gegengesetzten Seite vorbei.)

Fall 1: m. g. Fall 2: st. e. Fall 3: st.e. Fall4: m. e. Fall 5:
st. e. Fall 6: o. F. Fall 7: m. e. — st. e. Fall 8: l. g. Fall 9:
m. e. — st. e. Fall 10: m. e. — l. e. Fall 11: st. e. Fall 12: m. e.
Fall 13: st. e. Fall 14: Resultat nicht ermittelt. Fall 15: st. e.
Fall 16: st. e. Fall 17: st. g. Fall 18: Resultat nicht ermittelt.
Fall 19: 1. g. Fall 20: m. e. Fall 21: l. e. — st. e. Fall 22: 0. F. —
l. g. Fall 23: m. e. Fall 24: o. F. Fall 25: Resultat nicht ermittelt.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

Fall 1: o. F. Fall 2: m. e. Fall 3: m. e. Fall 4: 1. g. — l. e.
Fall 5: o. F. Fall 6: st.e. Fall7: st.e. Fall 8: o. F. Fall 9: st. e.
Fall 10: st. g. Fall 11: m. e. Fall 12: o. F. Fall 13: o. F. Fall 14:
Resultat nicht ermittelt. Fall 15: st. e. Fall 16: st. e. Fall 17: 1. g.
Fall 18: Resultat nicht ermittelt. Fall 19: m. g. Fall 20: st. g.
Fall 21: st. g. Fall 22: l. e. — st. e. Fall 23: st. e. Fall 24: o. F.
Fall 25: Resultat nicht ermittelt. Fall 26: st. e. Fall 27: o. F.
Fall 28: o. F. — m. e.

Fall 1: o. F. Fall 2: st. g. Fall 3: m. e. Fall 4: o. F. Fall 5:
m. e. Fall 6: o. F. Fall 7: st. e. Fall 8: m. g. Fall 9: m. e.
Fall 10: m. g. Fall 11:1. g. Fall 12: st. g. Fall 13: o. F. Fall 14:
Resultat nicht ermittelt. Fall 15: st. e. Fall 16: st. e. Fall 17: 1. g.
Fall 18: Resultat nicht ermittelt. Fall 19: st. e. Fall 20: st. e.
Fall 21: m. e. Fall 22: st. e. Fall 23: 1. g. Fall 24: 1. e. Fall 25:
Resultat nicht ermittelt. Fall 26: m. e. Fall 27: m.e. Fall 28: st. e.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

Fall 1: o. F. Fall 2: st. e. Fall 3: o. F. Fall 4: st. e. Fall 5:
st.e. Fall6: st.e. Fall 7:1. e. Fall 8:1.e. Fall 9: st.e. Fall 10:

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. | | 103

m. e. Fall 11: m. e. Fall 12: st. e. Fall 13: m. e. Fall 14: Resul-
tat nicht ermittelt. Fall 15: st. e. Fall 16: l. g. Fall 17: m. g. —
o. F. Fall 18: Resultat nicht ermittelt. Fall 19: 1. g. Fall 20: m. g.
Fall 21: m. e. — st. e. Fall 22: st. e. Fall 23: m. e. Fall 24: I. e. —
m. e. Fall 25: Resultat nicht ermittelt. Fall 26: m. e. Fall 27: l. e.
Fall 28: m. e.

Ausfall der Zeigeversuche beim Zeigen in sagittaler Ebene um
frontal über dem Kopfe aufgehängten Zeigemesser (Arm ist
sagittal nach vorn ausgestreckt und kreist in sagittaler Ebene
nach oben). Kopfstellung: Kopf um sugittale Achse auf die rechte
Schulter geneigt.
a) Zeigen mit dem rechten Arme.
(g bedeutet Vorbeizeigen zur Seite der Kopfneigung, e bedeutet
Vorbeizeigen zur entgegengesetzten Seite.)

Fall 1: m. g. — l. g. Fall 2: m. g. Fall 3: m. g. Fall 4: m. g.
Fall 5: o. F. Fall 6: o. F. Fall 7:1. e. Fall 8: m. g. Fall 9: m. e.
— l. e. Fall 10: st. e. Fall 11: l. e. Fall 12: st. e. Fall 13: st. e.
Fall 14: st. g. Fall 15: m. g. Fall 16: st. g. Fall 17: o. F. Fall 18:
Resultat nicht ermittelt. Fall 19: l. e.— m. e. Fall20: 1. g. Fall21:
m. g. — st. g. Fall 22: m. e. Fall 23: m. g. Fall 24: o. F. Fall 25:
o. F. Fall 26: m. g. Fall 27: o. F. Fall 28: st. g.

Fall 26: st. g. Fall 27: o. F. Fall 28: m. g.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

Fall 1: m. g. Fall 2: m. g. Fall 3: 1. g. Fall 4: st. g. Fall 5:
m. g. Fall 6: o. F. Fall 7: |. g. Fall 8: m. g. Fall 9: m. g.
Fall 10: o. F. Fall 11: l. e. Fall 12: o. F. Fall 13: o. F. Fall 14:
l. e. — st. g. Fall 15: o. F. Fall 16: st. g. Fall 17: o. F. Fall 18:
Resultat nicht ermittelt. Fall 19: m. e. Fall 20: o. F. Fall 21: 1. g.
— st. g. Fall 22: m. e. — st. e. Fall 23: o. F. Fall 24: 1. g. —
m. g. Fall 25: st. e. Fall 26: o. F. Fall 27: m. e. Fall 28: st. e.

Ausfall der Zeigeversuche beim Zeigen in sagittaler Ebene am
frontal über dem Kopfe aufgehängten Zeigemesser (Arm ist
sagittal nach vorn ausgestreckt und kreist in sagittaler Ebene
nach oben). Kopfstellung: Kopf um sagittale Achse auf die linke
Schulter geneigt.
a) Zeigen mit dem rechten Arme.
(g bedeutet Vorbeizeigen zur Seite der Kopfneigung, e bedeutet
Vorbeizeigen zur entgegengesetzten Seite.)
Fall 1: o. F. Fall 2: m. g. Fall 3: m. g. Fall 4: m. g. Fall 5:
m. e. Fall 6: o. F. Fall 7: m. g. Fall 8: o. F. Fall 9: o. F. — 1l. g.

104 Blumenthal, Über den Einfluß

Fall 10: o. F. Fall 11: m. g. Fall 12: m. g. Fall 13: m. g. Fall 14:
st. e. Fall 15: st.e. Fall 16: l. g. Fall 17: m. e. Fall 18: Resultat
nicht ermittelt. Fall 19: l. e. —- st. e. Fall 20: o. F. Fall 21: st. g.
Fall 22: |. e. Fall 23: o. F. Fall 24: I. g. — m. g. Fall 25: m. e. —
st. e. Fall 26: o. F. Fall 27: m. e. Fall 28: o.F.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

(g bedeutet Vorbeizeigen zur Seite der Kopfneigung, e bedeutet
Vorbeizeigen zur entgegengesetzten Seite.)

Fall 1: st. g. Fall 2: m. g. Fall3:1.g. Fall 4: m. e. Fall 5:
l. g. Fall 6: m. g. Fall7: m. e. — m. g. Fall 8: st. g. Fall 9: o. F.
Fall 10: st. e. Fall 11: m. g. Fall 12: m. e. Fall 13: st. e. —- m. e.
Fall 14: st. g. Fall 15: m. e. Fall 16: st. g. Fall 17: 0. F. Fall 18:
Resultat nicht ermittelt. Fall 19: o. F. — st. e. Fall 20: l. e. — m. e.
Fall 21: I. e. — m. e. Fall 22: |. g. Fall 23: o. F. Fall 24: o. F.
Fall 25: 1. g — st. g. Fall 26: st. g. Fall 27: |. e. Fall 28: o. F.

Ausfall der Zeigeversuche beim Zeigen in horizontaler Ebene am

vertikal vor dem Zeigenden aufgehängten Zeigemesser (Arm ist

seitwärts horizontal ausgestreckt und kreist in horizontaler Ebene
nach vorn). Kopfstellung: Kopf gerade aus.

a) Zeigen mitdemrechten Arme.

(o bedeutet: zeigt nach oben vorbei, u bedeutet: zeigt nach unten
vorbei.)

Fall 1: o. F. Fall 2: 1. o. Fall 3: st. u. Fall 4: m. u. Fall 5:
l.u. Fall 6:0. F. Fall 7: 0. F. Fall 8—11: Resultat nicht ermittelt.
Fall 12: o. F. Fall 13: l. o. Fall 14—23: Resultat nicht ermittelt.
Fall 24: o. F. Fall 25: o. F. Fall 26: o. F. Fall 27: m. o.
Fall 28: o. F.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

Fall 1: m. u. Fall 2: l. o. — l u. Fall 3: m. u. Fall 4: l u.
Fall 5: l. u. Fall 6: o. F. Fall 7: m. o. Fall 8—11: Resultat nicht
ermittelt. Fall 12: 0. F. Fall 13: 0. F. Fall 14 bis 23: Resultat
nicht ermittelt. Fall 24: l. u. Fall 25: 0. F. Fall 26: 0. F. Fall 27:
st.o.— m. o. Fall 28: 0. F.

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. | 105

Ausfall der Zeigeversuche beim Zeigen in horizontaler Ebene ain
vertikal vor dem Zeigenden aufgehängten Zeigemesser (Arm ist
seitwärts horizontal ausgestreckt und. kreist in horizontaler Ebene
nach vorn). Kopfstellung: Kopf vornüber gebeugt.
a) Zeigen mitdem rechten Arme.
(o und u bedeuten dasselbe wie bei den vorigen Versuchen.)

Fall 1: m. u. Fall 2: st. o. Fall 3: st. u.-— o. F. Fall 4: o. F.
— m. u. Fall 5: m. o. Fall 6: m. o. Fall 7: 1. o. Fall 8: st. u.
Fall 9: m. u. Fall 10: o. F. Fall 11: st. o. Fall 12: st. o. Fall 13:
st. o. Fall 14—22: Resultat nicht ermittelt. Fall 23: o. F. Fall 24:
o. F. Fall 25: st. o. Fall 26: o. F. Fall 27: m.o.—o.F. Fall 28:
l. o. — o. F.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

Fall 1: o. F. Fall 2: m. o. Fall 3: m. u. Fall 4: m. o. Fall 5:
ın.o. Fall 6: m. o. Fall7: o. F.— l.u. Fall 8: 1l. u. Fall 9: st. u.
Fall 10: st. o. Fall 11: st. u. Fall 12: st. o. Fall 13: st. o. Fall 14
bis 22: Resultat nicht ermittelt. Fall 23: o. F. — st. o. Fall 24: m. o.
Fall 25: st. o. Fall 26: st. o. Fall 27: m. o. — o. F. Fall 28:
l. o. — o. F.

Ausfall der Zeigeversuche beim Zeigen in horizontaler Ebene am
certikal vor dem Zeigenden aufgehängten Zeigemesser (Arm ist
seitwärts horizontal ausgestreckt und kreist in horizontaler Ebene
nach vorn). Kopfstellung: Kopf hintenüber gebeugt.
a) Zeigen mitdem rechten Arme.
(o und u bedeuten dasselbe wie bei den vorigen Versuchen.)

Fall 1: o. F. Fall 2: m. o. Fall 3: st. o. Fall 4: o. F. Fall 5:
m. o. Fall 6: o. F. Fall 7: m. o. — st. o. Fall 8: o. F. Fall 9:
o. F. — l. u. Fall 10: st.o. Fall 11: |. o. — m. o. Fall 12: m. o.
Fall 13:1. u. — I. o. Fall 14—22: Resultat nicht ermittelt. Fall 23:
m. u. — 0. F. Fall 24: o. F. Fall 25: I. o. — m. o. Fall 26: m. u.
Fall 27: m. u. Fall 28: l. u.

b) Zeigen mit dem linken Arme.

| Fall 1: l. u. Fall 2: m. o. Fall 3: m. o. Fall4: m. o. Fall 5:

m. o. Fall 6: o. F. Fall 7: lo. Fall 8: l. o. — m. u. Fall 9: 1. o.
— m. o. Fall 10: st. o. Fall 11: m. u. Fall 12: 1. o. Fall 13:1. o.
Fall 14—22: Resultat nicht ermittelt. Fall 23: m. o. — l. o. Fall 24:
o. F. Fall 25: st. o. Fall 26: m. u. Fall 27: st. o. — l. o.
Fall 28: 1. u.

106 Blumenthal, Über den Einfluß

Erläuterungen zu den Ergebnissen der Zeige-
versuche.

Wenn man die erhaltenen Resultate überblickt, so muß man
sagen, daß man von einheitlich gesetzmäßigen Vorgängen hinsicht-
lich der Einwirkung der Kopfhaltung auf die Treffsicherheit beim
Zeigen nach Schluß der Augen nicht sprechen kann. In einer Reihe
von Fällen beobachten wir zwar dieselben Erscheinungen bei be-
stimmten Kopfstellungen hinsichtlich der Treffsicherheit, in einer
Zahl anderer Fälle kommt es aber zu erheblichen Abweichungen.

Am verhältnismäßig häufigsten wiederholt sich die Erscheinung,
daß Menschen gewisse Merkpunkte, welche sie bei offenen Augen
sich gemerkt und mit dem sagittal ausgestreckten Arme und Zeige-
finger mehrmals von unten nach oben angezeigt haben, bei un-
veränderter Kopfhaltung auch nach Augenschluß wieder treffen.
Immerhin gibt es auch eine Anzahl von Individuen, die dazu nicht
imstande sind und nach kurzem Richtigzeigen bald die allerstärk-
sten Fehler machen.

Wir sehen hieraus schon, daß offenbar kortikale Fähigkeiten
für den Ausfall der Zeigeversuche von großer Bedeutung sind (Fein-
heit des Muskelgefühls, Gedächtnis).

Die Zeigefehler nach AugenschluB bei unveränderter Kopf-
haltung häufen sich zum Teil schon ganz beträchtlich, wenn es sich
um das Zeigen in sagittaler Ebene am frontal über dem Kopfe
stehenden Zeigemesser handelt, ebenso, wenn es sich um das
Zeigen in frontaler Ebene am sagittal über dem Kopfe stehenden
und um das Zeigen in horizontaler Ebene am vertikal vor dem
Körper stehenden Zeigemesser handelt.

Beim Zeigen in Frontalebene am sagittal über dem Kopfe
stehenden Zeigemesser scheinen beide Arme mehr die Tendenz zu
haben, nach hinten als nach vorn abzuweichen.

Beim Zeigen in sagittaler Ebene am frontal über dem Kopfe
stehenden Zeigemesser scheint die Abweichungstendenz des linken
Armes nach links, die des rechten Armes nach rechts gerichtet zu
sein. Es dürfte ratsam sein, bei den Zeigeversuchen in sagittaler
Ebene diese Tendenz in Rechnung zu ziehen, damit Differenzen der
beiden Extremitäten richtig gedeutet werden. Wenn der linke Arm
spontan die Tendenz hat, nach links abzuweichen, und der rechte
spontan die Tendenz, nach rechts abzuweichen, dann müßte bei
allen Vorgängen, welche ein Abweichen der Fxtremitäten nach
links zur Folge haben, der linke Arm stärker nach links abweichen
als der rechte. Denn zu der vorübergehend ausgelösten Abweich-

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. o 107

bewegung nach links tritt auf der linken Extremität die Abweich-
bereitschaft nach links. Beide Faktoren müssen sich summieren.
Auf der rechten Seite müßte die Abweichbewegung nach links
durch die Abweichbereitschaft nach rechts abgeschwächt werden.
Die Abweichbewegung nach links könnte hier also nicht in dem-
selben Maße wie links zustande kommen. Umgekehrt, müßte bei
allen Vorgängen, welche eine Abweichbewegung der Extremitäten
nach rechts auslösen, aus den eben genannten Gründen die Ab-
weichbewegung nach rechts auf der rechten Seite stärker sein als
auf der linken. Es wird demnach verständlich, daß beispielsweise
nach rotatorischer Reizung des rechten Labyrinthes mittels zehn
Linksdrehungen möglicherweise schon durch diese Verschieden-
heiten der Abweichbereitschaft Differenzen in der Abweichbewegung
nach links auf beiden Seiten entstehen, ohne daß man in der ver-
schiedenen Wirkung des Labyrinthreflexes selbst auf die Extremi-
täten die Ursache der beiderseits verschieden starken Abweich-
bewegung zu erblicken hat. Welches nun auch die Ursache der
verschieden starken Abweichbewegung auf beiden Seiten nach
rotatorischer Labyrinthreizung, — falls eine solche Verschiedenheit
wirklich deutlich besteht —, sein mag, ob die verschiedene Wirkung
des Labyrinthreflexes selbst oder die Verschiedenheit der Abweich-
bereitschaft oder beide Momente zusammen —, es erscheint zu-
nächst plausibler, auf der Drehungsseite die stärkere Abweich-
bewegung anzunehmen und nicht auf der Seite der Labyrinth-
reizung, die ja der Drehungsseite entgegengesetzt ist. Wir müssen
also a priori beispielsweise nach 10 Linksdrehungen eine stärkere
Linksabweichung auf dem linken Arme erwarten als auf dem
rechten. Die verschiedene Abweichbereitschaft beider Extremitäten
wird noch verständlicher, wenn wir die Erscheinung in indirekter
Form ausdrücken, d. h. wenn wir sprechen: nicht von der leichteren
Fähigkeit des linken Armes, nach links abzuweichen, sondern von
der erschwerten Möglichkeit, sich nach der Brustwand zu, also nach
rechts, zu bewegen. Die seitliche Brustwand erschwert, besonders
wenn die Armmuskulatur gut ausgebildet ist, solche Annäherung,
während die Extremitäten nach außen vollkommen freien Spielraum
haben, also sehr leicht nach außen abweichen können. Fällt ein
genau sagittal ausgestreckter Arm nach abwärts, so fällt er eben-
falls nicht, falls die Muskulatur gut entwickelt ist, genau nach ab-
wärts, sondern leicht nach außen. Die Differenzen der mechanisch
bedingten physiologischen Abweichbereitschaft auf beiden Extremi-
täten wären allerdings möglicherweise für den Effekt der rotatori-

108 Blumenthal, Über den Einfluß

schen Labyrinthreizung, was die Differenz der Abweichstärke auf
beiden Seiten anbetrifft, olıne erhebliche Bedeutung, wenn sich auf
Grund größerer Serienuntersuchungen herausstellen würde, daß der
Arm auf der Seite des gereizten Labyrinthes deutlich stärker ab-
weicht als auf der anderen Seite. Dieser Beweis müßte so erbracht
werden, daß für beide Arme Fixierpunkte gewählt werden, welche
genau in der durch die betreffende Schulter gelegten Sagittalen
liegen, und daß beide Arme nun nach Augenschluß gleichzeitig nach
ihren Fixierpunkten zeigen. Dann könnte man leicht zahlenmäßig
am Zeigemesser die Abweichungen vergleichen. Nur durch zahlen-
mäßige Vergleiche bekommt man ein einwandfreies Resultat. Wenn
sich jetzt herausstellen würde, daß trotz der gegenteilig wirkenden
physiologischen Abweichbereitschaft beispielsweise nach 10 Links-
drehungen der rechte Arm stärker nach links abweicht als der
linke, dann könnte man mit ziemlicher Sicherheit sagen, daB der
Effekt der rotatorischen Labyrinthreizung auf die Extremität der
Seite der Labyrinthreizung stärker einwirkt als auf die Extremität
der Seite der Drehungsrichtung. Dasselbe wäre auch noch anzu-
nehmen, wenn sie beide gleich stark nach links abweichen.

Zahlenmäßige Einteilung der Zeigeresultate bei geschlossenen
Augen und gerader Kopfhaltung.
a) Zeigen in sagittaler Ebene am horizontal vor
dem Zeigenden aufgestellten Zeigemesser.

1. Es wurde mit dem rechten Arme in 27 Fällen 19mal richtig
gezeigt. 3mal wurde zur Seite des Zeigearmes vorbeigezeigt, dar-
unter 2mal leicht vorbei, Imal mittelstark vorbei. Imal wurde zu-
nächst leicht zur Zeigeseite, dann leicht zur entgegengesetzten Seite
vorbeigezeigt. 4mal trat Vorbeizeigen zur Gegenseite auf, und zwar
Imal leicht, Imal mittelstark, 2mal stark.

2. Mit dem linken Arme wurde in 28 Fällen 21mal richtig ge-
zeigt. Imal wurde zunächst richtig, dann mittelstark zur entgegen-
gesetzten Seite vorbeigezeigt. 4mal trat Vorbeizeigen zur Zeige-
armseite auf, darunter 2mal leicht, 2mal mittel. Zur entgegen-
gesetzten Seite wurde in 2 Fällen vorbeigezeigt. darunter Imal
leicht. Imal stark.

b) Beim Zeigenin sagittaler Ebene am frontalüber
dem Kopfe stehenden Zeigemesser und Kopf-
haltung: Kopfgerade aus zeigte

l. der rechte Arm in 27 Fällen 17mal richtig. Imal zeigte er
zunächst richtig, dann stark zur entgegengesetzten Seite vorbei,

m m Á m

der Kopfstellung beim Zeigeversuch.

109

Imal zunächst leicht zur entgegengesetzten Seite vorbei, dann
richtig. Zur gleichen Seite wurde 7mal vorbeigezeigt, darunter
2mal leicht, 4mal mittelstark, Imal stark. Imal wurde leicht zur
entgegengesetzten Seite vorbeigezeigt.

2. der linke Arm zeigte in 27 Fällen 14mal richtig. Zur gleichen
Seite wurde 9mal vorbeigezeigt, darunter 7mal mittelstark, 2mal
stark. Zur entgegengesetzten Seite zeigte er 4mal vorbei, darunter
3mal mittelstark, Imal stark.

c) Beim Zeigeninfrontaler Ebene am sagittal über
dem Kopfe stehenden Zeigemesser zeigte

1. der rechte Arm in 27 Fällen 10mal richtig, ferner Imal zu-
nächst richtig, dann mittelstark nach hinten vorbei, ferner Imal zu-
nächst richtig, dann stark nach hinten vorbei. 4mal wurde nach
vorn vorbeigezeigt, darunter Imal mittelstark, Imal zunächst mittel-
stark, dann stark, 2mal stark. Nach hinten wurde Ilmal abgewichen,
darunter Imal leicht, 6mal mittelstark, 3mal stark, Imal zunächst
mittelstark, dann leicht.

2. Mit dem linken Arme wurde in 27 Fällen 8mal richtig gezeigt.
Imal wurde zuerst richtig, dann stark nach vorn vorbeigezeigt.
5mal trat Vorbeizeigen nach vorn auf, darunter Imal leicht, 2mal
mittel, Imal zunächst leicht, dann mittel, Imal zunächst mittel,
dann stark. Nach hinten wurde Ilmal vorbeigezeigt, darunter 3mal
leicht, 2mal mittel, Imal erst stark, dann leicht, Imal erst stark,
dann mittel, 4mal stark, Imal wurde zuerst leicht occipitalwärts,
dann mittelstark frontal vorbeigezeigt, Imal erst mittelstark occi-
pitalwärts, dann stark frontalwärts.

Bei den verschiedenen Änderungen der Kopfstellung gestaltete
sich das Zeigen wie folgt.

d) Beim Zeigen in der Sagittalebene von unten
nach oben am horizontal vor dem Zeigenden auf-
gehängten Zeigemesser und Kopfhaltung:

l. Kopf um vertikale Achse nach rechts gedreht
zeigte a) der rechte Arm in 27 Fällen

6mal richtig. Imal wurde zuerst richtig, dann stark nach links,
also zur Gegenseite vorbeigezeigt. Imal wurde zuerst leicht nach
links, dann leicht nach rechts abgewichen, Imal wurde zuerst richtig,
dann leicht nach rechts vorbeigezeigt. Imal wich der Arm zuerst
stark nach rechts, dann stark nach links ab.

110 Blumenthal, Über den Einfluß

Vorbeizeigen nach rechts, also zur Seite der Kopfdrehung, trat
4mal auf, darunter Imal leicht, 2mal mittel, Imal stark.

Vorbeizeigen zur entgegengesetzten Seite, also kontralateral
der Kopfdrehung, wurde 13mal beobachtet, darunter 3mal leicht,
4mal mittel, 6mal stark.

b) Der linke Arm zeigte in 28 Fällen
Omal richtig. imal wurde zuerst richtig, dann leicht zu der der
Kopfdrehung entgegengesetzten Seite abgewichen. 15mal wich der
Arm zu der der Kopfdrehung entgegengesetzten Seite ab, darunter
2mal leicht, 7mal mittel, 3mal stark, 3mal zuerst mittelstark, dann
stark.

Zur Seite der Kopfdrehung wurde 3mal vorbeigezeigt, darunter
imal mittel, 2mal stark.

2. Bei der Kopfdrehung nach links und Zeigen
inderselben Ebene zeigte a) der rechte Arm in 27 Fällen

limal richtig. Imal zeigte er zunächst richtig, dann leicht nach der
der Kopfdrehung entgegengesetzten Seite, also nach rechts, vor-
bei; Imal zuerst richtig, dann mittelstark nach rechts, Imal zuerst
mittelstark nach rechts, dann mittelstark nach links, Imal zuerst
stark nach rechts, dann stark nach links.

Zur kontralateralen Seite der Kopfdrehung, also nach rechts,
wurde 10mal abgewichen, darunter 4mal leicht, 2mal mittel, Imal
stark, 2mal zuerst mittelstark, dann leicht, Imal zuerst stark, dann
leicht.

Zur Seite der Kopfdrehung, also nach links, wurde 2mal vor-
beigezeigt, darunter Imal mittel, Imal stark.

b) Der linke Arm zeigte in 28 Fällen

4mal richtig. Imal zeigte er zuerst richtig, dann wich er stark nach
rechts ab, Imal zuerst richtig, dann wich er stark nach links ab,
Imal zuerst richtig, dann zeigte er leicht nach links vorbei, Imal
wurde zuerst mittelstark nach rechts, dann stark nach links ab-
gewichen.

Vorbeizeigen nach der der Kopfdreliung entgegengesetzten Seite
trat 15mal auf, darunter 4mal leicht, 3mal mittel, 5mal stark. 2imal
wurde zuerst leicht, dann mittelstark nach rechts vorbeigezeigt,
Imal zuerst mittelstark, dann stark.

Vorbeizeigen nach der Seite der Kopfdrehung, also zur gleichen
Seite, erfolgte 5mal, darunter Imal leicht, Imal mittel, 3mal stark.

Wir sehen aus diesen Ergebnissen, daß beim Zeigen in sagittaler
Ebene am horizontal vor dem Zeigenden aufgehängten Zeigemesser

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. 111

durch Kopfdrehung um die vertikale Achse keineswegs standig ein
Vorbeizeigen entgegen der Seite der Kopfdrehung hervorgerufen
wird. Eine nicht unbeträchtliche Zahl von Individuen zeigte über-
haupt nicht vorbei, eine gewisse Anzahl zeigte zur Seite der
Kopfdrehung, eine andere Anzahl bald nach dieser, bald nach jener
Seite vorbei.

Eine große Anzahl zeigte allerdings entsprechend den von
anderen Autoren gemachten Beobachtungen nach der der Kopf-
drehung entgegengesetzten Seite vorbei. Die Ursache für das nach
dieser Richtung orientierte Vorbeizeigen wird, wie bereits erwähnt,
verschieden gedeutet.

Die voneinander abweichenden obigen Resultate sprechen da-
für, daß der Ausfall des Versuches bei den einzelnen Personen ab-
hängig ist von Momenten, die individuell stark schwanken. Wäre
das Vorbeizeigen bedingt durch Labyrinth- oder Halsreflexe, so
wäre es nicht recht verständlich, daß die physiologisch stets gleich-
sinnigen Reflexe derartig verschieden, z. T. einander derartig ent-
gegengesetzt, ausfallen. GewiB sehen wir auch bei Labyrinth-
reflexen manche Abweichungen vom Gewöhnlichen. Es sei nur an
das mitunter beobachtete Fehlen des Drehungsnachnystagmus nach
10maliger Umdrehung erinnert, das gelegentlich bei gesunden Laby-
rinthen und bei sonst gesundem Nervensystem beobachtet wird. Es
kommen solche trägen Reaktionen bei Fehlen sonstiger krankhafter
Veränderungen vor. Aber das ist nur eine kleine Zahl von Aus-
nahmen, die der Häufigkeit der eben beschriebenen Varianten
gegenüber ganz erheblich zurücktritt und auch nicht derartige
krasse Gegensätze zeigt. Es liegt näher, die Differenzen beim Aus-
fall des Zeigeversuches auf andere Dinge zu beziehen. Es kommen
verschiedene Momente in Betracht. Die Sicherheit, einen bestimmten
Punkt auch nach Augenschluß wiederzutreffen, beruht in erster
Linie auf der Feinheit des zentralen und peripheren Muskelgefühls,
vermöge dessen wir die zu bestimmten Armbewegungen und Arm-
haltungen notwendigen Kontraktionsstärken der einzelnen Muskeln
richtig kontrollieren können, und zweitens auf der Feinheit des
kortikalen und peripheren motorischen Muskelantriebsvermögens,
mittels dessen wir die Muskelkontraktionen richtig abstufen können.
Dazu kommt bei Wiederholungen desselben Versuches mehrmals
hintereinander die nötige Gedächtnisfeinheit, mittels derer wir die
sensiblen und die motorischen Vorgänge im Gedächtnis festhalten,

112 Blumenthal, Über den Einfluß

damit auch bei Wiederholungen der einmal ‘bewußt abgegebene
Tonisierungsimpuls weiter genau bewußt bleibt und sich auch die
folgenden Male genau so wie das erstemal betätigen kann. Sind
diese Voraussetzungen nicht gegeben, dann können wir nach
Augenschluß selbst bei gleichbleibender Kopfhaltung kein Richtig-
zeigen mehr erwarten, und da alle diese Fähigkeiten zweifellos bei
den verschiedenen Menschen vielfach sehr verschieden entwickelt
sind, so brauchen wir uns nicht zu wundern, daß die Zeigeversuche
bei den verschiedenen Individuen auch ohne Veränderung der
Kopfhaltung recht verschieden ausfallen.

Die Erinnerungsfähigkeit an einen bestimmten Muskelimpuls
scheint einer Anzahl von Menschen in ganz erheblichem Maße zu
fehlen, so daß es nach AugenschluB, wenn die Treffsicherheit in
erster Linie von der Erinnerung abhängt, zu heftigem Vorbeizeigen
nach irgendeiner Seite kommt. Das Gedächtnis scheint auch
wegen der verschieden starken Übung für Armbewegungen in den
verschiedenen Zeigeebenen nicht gleich gut zu sein. Wir sind z. B.
weniger gewöhnt, mit dem hocherhobenen Arme als mit dem nach
vorn bewegten Arme Bewegungen auszuführen und dürfen daher
damit rechnen, daß Bewegungen bei hocherhobenem Arme
schlechter im Gedächtnis verankert werden als die bei vorwärts
bewegtem Arme. Selbst bei Bewegungen in derselben Ebene wie
etwa beim Auf- und Niederzeigen am horizontal vor dem Zeigenden
stehenden Zeigemesser ist es durchaus vorstellbar, daß die Ge-
Jdächtnisfähigkeit eine verschiedene ist, je nach dem Winkel, welcher
gebildet wird von der durch die Schulter gelegten Sagittalen und
der Verbindungslinie zwischen Schulter und Treffpunkt. Die Ge-
dächtnisfähigkeit ist offenbar für die durch die Schulter gelegte
Sagittale besser als für Linien bzw. Ebenen, welche mit dieser einen
Winkel bilden.

Wenn zu dieser schlechteren Erinnerungsfähigkeit für die
winklig von der Schultersagittalen abweichenden Linien dann noch
die vorher erwähnte Spontantendenz der Arme zum Abweichen
nach einer Seite tritt, dann ist es klar, daß bestimmt gelegene Treff-
punkte an die Treffähigkeit besondere Anforderungen stellen und
daß bei Wahl solcher Treffpunkte für den Zeigeversuch irgend-
welche reflektorische oder andere Abweichwirkungen sich leichter
zur Geltung bringen können als dann, wenn die Treffpunkte genau
in der Sagittalen gelegen sind.

So ist der Ausfall des Zeigeversuches nach Augenschluß also
von verschiedenen bei den einzelnen Individuen nach Wertigkeit

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. 113

wechselnden Komponenten abhängig. Es ist das schon der Fall,
ohne daß die Kopfhaltung geändert wird, und wird das um so mehr
sein, je mehr die Kopfhaltung von der gewöhnlichen Haltung ab-
weicht, bei welcher wir uns über den Raum und unsere Be-
wegungen und Stellungen im Raume zu orientieren pilegen.

Der Mensch erwirbt sich seine Orientierung zum Raume haupt-
:sächlich in aufrechter Haltung des Kopfes und des Rumpies, sei es,
daß er dabei steht, geht oder sitzt, und die Sicherheit des Lage-
gefühls braucht durchaus nicht dieselbe zu sein, wenn die Kopf-
haltung von der Stellung: „gerade aus“ abweicht, vorausgesetzt,
‚daß das Lagegefühl bei diesen neuen Kopfstellungen nicht durch
besondere Übungen besonders eingeübt ist. Hat diese besondere
Finiibung nicht stattgefunden, dann können Änderungen der geraden
Kopfhaltung leicht zu Störungen der feinen Vorstellung der ver-
schiedenen Raumebenen führen, womit wir nicht nur die durch den
Kopf genau sagittal oder genau frontal oder genau horizontal gelegte
Ebene meinen, sondern besonders auch die in verschiedenem Winkel
zu diesen Grundebenen stehenden Raumebenen.

Wenn man einem Individuum ein Brett oder eine Stange in die
Hand gibt und ihn bei geschlossenen Augen, aber gerader Kopf-
"haltung das Brett oder die Stange in diese oder jene vorher ge-
‚zeigte Ebene bringen läßt, so wird ihm das leichter gelingen als
wenn nach Augenschluß auch noch die Kopfhaltung verändert wird.
Die Art des Fehlers wird abhängig davon sein, in welcher Ebene
der Kopf gedreht wurde. Der Zeigende hat durch die Veränderung
der Kopfstellung in seiner Vorstellung die entsprechende Raum-
‚ebene mitverschoben. Nicht immer brauchen allerdings die sub-
jektiven Vorstellungen der Raumverschiebung Hand in Hand zu
gehen mit objektiven Zeigefehlern. Es kann beispielsweise bei
Kopfdrehung nach rechts das Gefühl der Raumverschiebung nach
links entstehen, und doch wird weiter richtig gezeigt. Dem Zeigen-
den kommen nämlich die Empfindungen der einmal eingcleiteten
Muskelkontraktion zu Hilfe, mittels derer er trotz der Vorstellung
der Raumverschiebung vielfach in der Lage ist, den Arm weiter so
zu tonisieren wie vor der Kopfstellungsänderung. Erleichtert wird
diese Beibehaltung der Tonisierungsimpulse dadurch, daß der
Rumpf unverändert stehen bleibt. Wird aber der Rumpf bei der
Kopfdrehung mitgedreht, dann ist ein weiteres Orientierungs-
verhältnis des Körpers zum Raume verschoben und die Orientierung
‚durch eine zweite Schwierigkeit erschwert. Dazu kommt, daß bei

Passow u. Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 1/3. 8

114 Blumenthal, Über den Einfluß

solcher Rumpfverschiebung vielfach der Arm aus rein körperlichen
Gründen diese Verschiebung mitmacht.

Die Rumpfverschiebung kann auch eine mehr psychische sein.
Wenn jemand bewußt darauf achtet, daB er bei extremer Kopf-
drehung um eine vertikale Achse nach rechts den Rumpf nicht mit-
dreht, dann entsteht gewöhnlich eine leichte Linksdrehung des
Rumpfes, weil er die rechte Schulter unwillkürlich bei starker
Kopfrechtsdrehung anzieht und sie und den Rumpf dabei nach links
dreht. So entsteht dann leicht aus mechanischen Gründen eine Ab-
weichbewegung des ausgestreckten rechten Armes nach links. Wir
bekommen aus mechanischen Gründen ein Vorbeizeigen nach
links. Wenn aber jemand nicht scharf auf dies Stillstehen des
Rumpfes bei Kopfdrehung nach rechts achtet, dann hat er die mehr
psychisch bedingte Tendenz, bei solcher Kopfdrehung nach rechts
den ganzen Körper nach rechts mitzudrehen, und jetzt tritt das Ent-
gegengesetzte des vorher Geschilderten ein, d. h. er dreht den
Rumpf mit nach rechts. Da bei solcher Rumpfdrehung nach rechts
der Arm leicht mit nach rechts genommen wird, so gibt es jetzt ein
Vorbeizeigen nach rechts, welches mehr in dem psychisch Gewohn-
heitsmäßigen der Bewegungsvorgänge begründet liegt.

Die mehr mechanisch bedingten Veränderungen der Rumpf-
stellung bei Veränderung der Kopfhaltung können bei sehr geschick-
ten Menschen, wie z. B. bei den Schlangenmenschen, gewiß leicht
vermieden werden. Im allgemeinen kommt es aber bei einem
großen Teile der Menschen entweder zu den geschilderten mecha-
nisch bedingten Veränderungen der Rumpfstellung und damit auch
der Armstellung oder auch zu den mehr psychisch bedingten Ver-
änderungen der Stellung nach der entgegengesetzten Seite, die je-
doch ebenfalls wieder mehr oder weniger kortikal beeinflußt wer-
den kann. Wir sehen durch diese Variationen die verschiedenen
Resultate bei den Zeigeversuchen noch mehr erklärt, nachdem wir
bereits die verschiedenen kortikalen bzw. peripheren Fähigkeiten:
als Ursache des Mangels an Einheitlichkeit angeführt hatten.

Labyrinth- oder Halsreflexe dürften als Ursache der Abweich-
erscheinungen bei Kopfstellungsänderungen keine große Rolle
spielen. Es kämen hier Stellungsreflexe in Frage. Dazu muß be-
merkt werden, daß dieselben vom wachen Menschen, der seine Be-
wegungen völlig in der Gewalt hat, mit Leichtigkeit überwunden:
oder verdrängt werden. Es ist aus diesem Grunde bei vollem Be-
wußtsein schon die Gegenrollung der Augen schwer zu prüfen, ob-
wohl der Stellungsreflex hier am leichtesten anspricht. Ein Gegen-

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. 115

stellungsreflex an den Extremitäten würde — wenn der Betreffende
vollständig bewußt seine Bewegungen ausführt — noch viel schwie-
riger sein und sichtbar in die Erscheinung treten. Außerdem müßten
die Abweichungen, wenn sie auf gesetzmäßigen Stellreflexen be-
ruhten, sich nach gesetzmäßigen Prinzipien vollziehen. Das ist ja
aber gerade nicht der Fall. Dieser gleiche Einwand muß dagegen
gemacht werden, daß die Abweichungen als Folgen der subjektiven
kaumverschiebung aufgefaßt werden. Auch bei dieser Entstehung
der Abweichung müßten sie gesetzmäßig vor sich gehen. Als Haupt-
ursache der Abweichungen nach Kopfstellungsänderungen kann also
weder ein Stellreflex noch eine Wirkung der subjektiven Raum-
verschiebung in Frage kommen.

Die Abweichbewegung des rechten Armes nach links bei Kopf-
drehung nach rechts um die vertikale Achse ist offenbar stärker als
die entsprechende Abweichbewegung des linken Armes, weil auf
der rechten Seite aus körperlichen Gründen besondere Muskel-
kräfte den rechten Arm adduzieren, die links nicht in Form gleich
starker Abduktion vorhanden sind. Es wird daher der rechte Arm
stärker adduziert als der linke abduziert trotz der oben erwähnten
Spontantendenz des rechten Armes, nach rechts abzuweichen, und
der Spontantendenz des linken Armes, nach links abzuweichen. Die
Spontantendenz rechts wird durch die sehr starke, entgegengesetzt
wirkende Muskeleinwirkung auf derSeite derKopfdrehung verdeckt.

Anders liegen vielleicht die bisher nicht genügend geklärten
Verhältnisse bezüglich der Abweichungsunterschiede auf beiden
Extremitäten nach rotatorischer Labyrinthreizung.

Um festzustellen, ob und welche Differenzen hier bei beiden
Extremitäten vorliegen, dazu bedarf es m. E. weiterer Unter-
suchungen. Dieselben müßten in folgender Weise angestellt wer-
den: Das Vorbeizeigen ist auf beiden Seiten gleichzeitig zu prüfen,
indem beide Arme sagittal ausgestreckt werden und zur selben

Zeit nach ihren in der Schultersagittalen liegenden Fixierpunkten
zeigen. Folgende Möglichkeiten können eintreten: Entweder zeigt
beispielsweise der linke Arm nach 10 Rechtsdrehungen stärker
nach rechts vorbei als der rechte, oder der rechte stärker als der
linke oder beide gleich stark. Zeigt der linke stärker nach rechts
vorbei als der rechte trotz seiner Spontantendenz, nach links ab-
zuweichen, so wäre damit erwiesen, daß die Reizung des linken
Labyrinthes durch 10 Rechtsdrehungen sich auf der gleichseitigen
Extremität stärker auswirkt als auf der entgegengesetzten. Würde
die Abweichung auf der rechten Seite stärker sein als auf der

116 Blumenthal, Über den Einfluß

linken, dann könnte diese Differenz dadurch bedingt sein, daß die
Reizung des linken Labyrinthes sich auf der Gegenseite stärker
auswirkt als auf der gleichen. Sie könnte aber auch dadurch be-
dingt sein, daß bei an und für sich gleich starken Effekten der
Abweicheffekt auf der rechten Seite verstärkt wird durch die
Spontantendenz des rechten Armes, nach rechts abzuweichen. Bei
gleich starker Abweichung auf beiden Seiten wäre anzunehmen, daß
auf der linken Seite der Effekt der Labyrinthreizung stärker ist als
auf der rechten, weil trotz der entgegengesetzt wirkenden Spontan-
tendenz des linken Armes dieser ebenso stark nach rechts abweicht
wie der rechte, bei welchem die reflektorische Abweichung durch
die in gleichem Sinne wirkende Spontantendenz verstärkt wird.
Hier sind also noch gewisse Untersuchungen zur Entscheidung der
ungeklärten Fragen erforderlich.

Bei der aktiven Drehung, vielleicht auch bei der passiven, sind
möglicherweise die Verhältnisse noch durch folgende Umstände
kompliziert. Bei der Drehung besteht eine gewisse Tendenz, den
Kopf nach einer Seite zu drehen (um die vertikale Achse). Dadurch
entstehen vielleicht die oben beschriebenen mechanischen oder
psychisch bedingten Abweicheffekte, die sich dann mit den reflek-
torisch bedingten Abweichbewegungen infolge Rotation vermischen.

Wird der Rumpf bei der Kopfdrehung nach rechts und mit ihm
der rechte Arm nach rechts mitgenommen, wie das bei einem Teile
der Menschen der Fall ist, die den ganzen Bewegungsakt als solchen
unbewußt absolvieren, dann ist die Abweichbewegung auf beiden
Armen etwa gleich stark. Sie kann dann auf dem rechten Arme
wieder stärker sein, wenn der linke Arm gegen die Drehung des
Rumpfes zurückbleibt.

Zahlenmäßige Zusammenfassung der Resultate der Zeigeversuche
bei Kopfstellungsänderungen im Sinne der Kopfneigung.

Bei Kopfneigung auf die rechte Schulter wurde
mit dem rechten Arme in 25 Fällen 6mal richtig gezeigt. Imal
wurde zuerst richtig, dann nach links vorbeigezeigt.

Zur Seite der Kopfneigung wurde 13mal abgewichen, darunter
Imal leicht, 8mal mittelstark, 2mal stark. Imal zuerst leicht, dann
mittelstark, Imal zuerst mittelstark, dann stark.

Zur entgegengesetzten Seite wurde 5mal abgewichen, darunter
Imal leicht, 3mal mittelstark, Imal stark.

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. 117

Mit dem.linken Arme wurde in 26 Fällen bei Kopfneigung
auf die rechte Schulter 5mal richtig gezeigt. Imal wurde zuerst
richtig, dann leicht zur Seite der Neigung vorbei gezeigt.

Zur Seite der Kopfneigung wurde 19mal abgewichen, darunter
6mal leicht, 9mal mittel,. Imal zuerst mittel, dann stark, 3mal stark.

Zur Gegenseite wurde 2mal abgewichen.

Bei Kopfneigung auf die linke Schulter zeigte der
rechte Arm 9mal richtig. 2mal zeigte er zuerst richtig und wich
dann leicht nach links ab.

14mal wich er nach links ab, darunter 4mal leicht, 6mal mittel-
stark, 4mal stark. l

2mal wich er nach rechts ab, darunter Imal leicht, Imal mittel.

Der linke Arm zeigte bei Kopfneigung auf die linke Schulter
5mal richtig. 1mal zuerst richtig, dann leicht nach links vorbei,
Imal zuerst richtig, dann stark nach links vorbei, Imal zuerst rich-
tig, dann leicht nach rechts vorbei. 13mal wurde nach links, also zur
Neigungsseite, abgewichen, darunter 3mal leicht, 4mal mittel, 5mal
stark, Imal zuerst mittel, dann stark. 5mal wurde zur Gegenseite
vorbeigezeigt, darunter 1mal leicht, 4mal stark. |

Wir sehen also auch bei Kopfneigung keine ganz eindeutigen
Resultate, aber man kann sagen, daß in der Mehrzahl der Fälle bei
Kopfneigung nach der Seite der Kopfneigung vorbeigezeigt wird.
Das hängt offenbar damit zusammen, daß bei Kopfneigung die obere
Rumpfhälfte nach der Seite der Kopfneigung abweicht und mit dem
sich neigenden Rumpfe auch der Zeigearm sich nach dieser Seite
verschiebt.

In einzelnen Fällen kommt allerdings auch das Gegenteil vor.
Vorausgesetzt, daß es nicht zufällig bedingt ist, läßt sich dies Gegen-
teil dadurch erklären, daß manche Menschen bei der Kopfneigung
ähnlich wie bei der Drehung eine leichte Adduktionsbewegung auf
der Seite der Neigung mit dem Arme machen und so entgegen-
gesetzt vorbeizeigen. Wird die Kopfneigung ganz leicht ausgeführt,
so wird Rumpf- und Armhaltung mitunter durch die Kopfbewegung
gar nicht beeinflußt. Dann zeigt der Arm, falls das Gedächtnis für
die einmal abgegebene Muskeltonisierung gut funktioniert, weiter
richtig.

Erläuterungen zum Zeigeversuch in frontaler Zeigeebene am
sıgittal über dem Kopfe des Zeigenden stehenden Zeigemesser.

Bei der Kopfhaltung: „Kopf hintenüber“ zeigte der
rechte Arm in 27 Fällen 3mal richtig. Nach vorne also entgegen-

118 Blumenthal, Über den Einfluß

gesetzt der Kopfbeugung wurde 13mal abgewichen, darunter Imal
leicht, 2mal mittel, 2mal zuerst mittel, dann stark, 8mal stark. Nach
hinten, also zur Beugeseite des Kopfes, wurde 9mal abgewichen,
darunter 1Imal leicht, 5mal mittel, 3mal stark. 1mal’ wurde zuerst
mittelstark nach hinten, dann stark nach vorne, Imal zuerst stark
nach hinten, dann mittelstark nach vorne abgewichen.

= Mit dem linken Arme wurde 3mal richtig gezeigt. 1mal
zuerst richtig, dann stark nach vorne vorbei, Ilmal nach vorne,
darunter Imal mittel, 7mal stark, 2mal zuerst leicht, dann mittel,
Imal zuerst leicht, dann stark. 8mal wurde nach hinten vorbei-
gezeigt, darunter Imal leicht, 2mal mittel, 5mal stark. imal wurde
zuerst mittelstark frontal, dann mittelstark okzipital abgewichen,
ilmal zuerst mittelstark okzipital, dann mittelstark frontal, 1mal
zuerst stark frontal, dann stark okzipital, Imal zuerst stark okzipital,
dann stark frontal.

Bei vorntibergebeugtem Kopfe wurden bei frontaler
Zeigeebene am sagittal über dem Kopfe stehenden Zeigemesser
folgende Resultate gefunden.

Der rechte Arm zeigte in 27 Fallen Imal richtig, Imal wurde
zunächst richtig gezeigt, dann leicht nach vorne abgewichen. 1mal
wurde zuerst mittelstark nach vorne vorbeigezeigt, dann richtig
gezeigt. Nach vorne, also in der Richtung der Kopfbeugung, wurde
5mal abgewichen, darunter 4mal stark, Imal zuerst mittelstark,
dann stark. Nach hinten, also entgegengesetzt der Kopfbeugung,
wurde 15mal vorbeigezeigt, darunter 2mal leicht, 2mal mittel, 11mal
stark. 3mal wurde zuerst mittelstark nach hinten, dann stark nach
vorne vorbeigezeigt, Imal zuerst mittelstark nach hinten, dann leicht
nach vorne.

Der linke Arm zeigte in derselben Versuchsanordnung nicht
einmal richtig. Nach vorne vorbeigezeigt wurde 9mal, darunter
ilmal zuerst leicht, dann mittelstark, 2mal zuerst mittelstark, dann
stark, 6mal stark.

Nach hinten vorbeigezeigt wurde 12mal und zwar stark. 1mal
wurde zuerst stark nach vorne, dann mittelstark nach hinten ab-
gewichen, Imal zuerst stark nach hinten, dann mittelstark nach
vorne, Imal zuerst stark nach vorne, dann leicht nach hinten, 1mal
zuerst stark nach hinten, dann stark nach vorne, Imal zuerst mittel-
stark nach vorne, dann leicht nach hinten, dann leicht nach vorne.

Aus den genannten Resultaten gelıt hervor, daß sowohl bei
vornüber- wie bei hintenübergebeugtem Kopfe in der beschriebenen

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. 119

Versuchsanordnung selten richtig gezeigt wird. Bei hintenüber-
gebeugtem Kopfe wiesen die Fälle von Abweichen nach vorne die
größte Zahl auf, bei vorneübergebeugtem Kopfe die Fälle von Ab-
weichen nach hinten. In einigen Fällen wurde in der Richtung der
Kopfbeugung abgewichen, in einigen Fällen war die Abweichrich-
tung unbestimmt. Abgesehen von der veränderten Raumvorstel-
lung, der ungenügenden Gedächtnisschärfe oder Zufälligkeiten dürfte
das Abweichen zur entgegengesetzten Seite auch hier z. T. damit
zusammenhängen, daß bei derartigen Kopfbeugungen der Rumpf
mit dem Schultergürtel nicht stillsteht und bei Kopfbeugung nach
vorne vielfach die Tendenz hat, sich nach hinten zu bewegen, und
bei Kopfbeugung nach hinten die Tendenz, sich nach vorne zu be-
wegen. Dadurch erklärt sich vermutlich die überwiegende Zahl
von Abweichungen nach der entgegengesetzten Richtung. Wird
jedoch nicht darauf geachtet, bei der Kopfbeugung die Wirbelsäule
möglichst ruhig zu halten, dann bewegt sich die Wirbelsäule und
mit ihr gleichzeitig der Schultergürtel zusammen mit dem Kopie in
derselben Richtung und das Abweichen findet nunmehr nicht in der
entgegengesetzten Richtung wie die Kopfbeugung, sondern in der-
selben Richtung statt.

Erläuterungen zu den Zeigeresultaten beim Zeigen in sagittaler
Richtung am frontal über dem Kopfe stehenden Zeigemesser.

Bei Kopfdrehung zur rechten Schulter um die ver-
tikale Achse zeigte der rechte Arm in sagittaler Zeigeebene am
frontal über dem Kopfe stehenden Zeigemesser in 25 Fällen 2mal
richtig. lmal wurde zuerst richtig, dann leicht nach rechts, also
zur Seite der Kopfdrehung, vorbeigezeigt. 4mal wurde zur Seite
der Kopfdrehung abgewichen, darunter 2mal leicht, imal mittel,
Imal stark. Zur entgegengesetzten Seite wurde 17mal vorbei-
gezeigt, darunter 5mal mittel, 8mal stark, 2mal zuerst mittelstark,
dann stark, Imal zuerst leicht, dann stark, imal zuerst mittelstark,
dann leicht.

Der linke Arm zeigte bei derselben Versuchsanordnung 7mal
richtig.. Zur Seite der Kopfdrehung wurde 5mal abgewichen, dar-
unter Imal leicht, Imal mittel, 3mal stark. “Zur entgegengesetzten
Seite wurde 11mal vorbeigezeigt, darunter 3mal mittel, 7mal stark,
1mal zuerst leicht, dann stark. 1lmal wurde zuerst leicht zur Gegen-
seite, dann leicht zur selben Seite abgewichen, Imal wurde zuerst
richtig, dann mittelstark nach links, also zur Gegenseite, vorbei-
gezeigt. |

120 Blumenthal, Über den Einfluß

Bei Kopfdrehung nach links zeigte in der sonst glei-
chen Versuchsanordnung der rechte Arm 4mal richtig. Zur
selben Seite, also nach links, wurde 7mal vorbeigezeigt, darunter
3mal leicht, 2mal mittel, 2mal stark.

Zur Gegenseite wurde 14mal vorbeigezeigt, darunter 2mal
leicht, 5mal mittel, 7mal stark.

Der linke Arm zeigte 2mal richtig. Zur selben Seite, also
nach links, wurde 3mal abgewichen, darunter 2mal leicht, Imal
mittel. ' | |

Zur entgegengesetzten Seite wurde 19mal vorbeigezeigt, dar-
unter 3mal leicht, 6mal mittel, 8mal stark, Imal zuerst leicht, dann
mittelstark, Imal zuerst mittelstark, dann stark. lmal wurde zu-
erst mittelstark zur Seite der Kopfdrehung abgewichen, dann
richtig gezeigt.

Wir sehen also auch bei dieser Versuchsanordnung, d. h. beim
Zeigen in sagittaler Zeigeebene am frontal über dem Kopfe stehen-
den Zeigemesser bei Kopfdrehung zur Seite um eine vertikale
Achse die größten Zahlen in der Rubrik: zeigt vorbei nach der der
Kopfdrehung entgegengesetzten Seite; wesentlich kleinere Zahlen
unter der Rubrik: weicht zur Seite der Kopfdrehung ab oder zeigt
richtig oder zeigt unbestimmt. Den Hauptgrund für diese Zeige-
resultate erblicken wir wieder ebenso wie beim Sagittalzeigen am
quer vor dem Körper stehenden Zeigemesser in dem Umstand,
daB auch bei dieser Versuchsanordnung die Kopfdrehung in der
Mehrzahl der Fälle eine Adduktion der Schulter auf der Drehungs-
seite und eine Abduktion der Schulter auf der Gegenseite zur
Folge hat, welche sich dann auf den Zeigearm überträgt.

In einem Teile der Fälle wird jedoch auch hier bei der Kopf-
drehung der Rumpf zur Drehungsseite mitgedreht, weil der Be-
treffende nicht bewußt darauf achtet, den Rumpf zu fixieren. Dann
geht auch die Schulter mit zur Drehungsseite, mit ihr der Arm, und
es kommt auf diese Weise zum Vorbeizeigen nach der Seite der
Kopfdrehung. Bleibt der Rumpf bei zu schwacher Kopfdrehung in
seiner Stellung, dann wird auch der Arm nicht gewaltsanı aus seiner
Haltung gerückt, und es kommt, falls nicht Zufälligkeiten oder Unzu-
verlässigkeit des Gedächtnisses eine Rolle spielen, nicht zu Ab-
weicherscheinungen. |

Das Abweichen zur entgegengesetzten Seite der Kopfdrehung

trat auch hier an dem Arme der Kopfdrehungsseite wieder stärker
hervor als auf der anderen Seite.

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. 121

Bei Kopfneigung auf eine Schulter in der sonst gleichen Versuchs-
anordnung

zeigte der rechte Arm bei Kopfneigung auf de rechte Schul-
ter in 27 Fällen 6mal richtig. Zur Seite der Neigung wurde 13mal
abgewichen, darunter lmal leicht, 7mal mittel, 3mal stark, Imal
zuerst mittel, dann leicht, Imal zuerst mittel, dann stark. Zur ent-
gegengesetzten Seite zeigte der Arm 8mal vorbei, darunter 2mal
leicht, Imal zuerst mittel, dann leicht, Imal zuerst leicht, dann mittel.

Der linke Arm zeigte bei derselben Versuchsanordnung 9mal
richtig. Zur gleichen Seite wurde 10mal abgewichen, darunter 2mal
leicht, 4mal mittel, 2mal stark, Imal zuerst leicht, dann stark. 7mal
wurde nach der entgegengesetzten Seite vorbeigezeigt, darunter
Imal leicht, 2mal mittel, 13mal stark, Imal zuerst mittelstark, dann
stark. imal wurde zuerst leicht zur entgegengesetzten is dann
stark zur gleichen Seite abgewichen. $

Bei Kopfneigung auf die linke Schulter zeigte der rechte
Arm in 27 Fällen 8mal richtig. Imal wurde zuerst richtig gezeigt,
dann leicht zur Seite der Kopfneigung abgewichen. Nach der Seite
der Kopfneigung wurde 10mal vorbeigezeigt, darunter Imal leicht,
Imal zuerst leicht, dann mittel, 7mal mittelstark, Imal stark. Zur
Gegenseite wurde 8mal vorbeigezeigt, darunter Imal leicht, Imal
zuerst leicht, dann stark, 3mal mittel, Imal zuerst mittel, dann stark,
2mal stark. |

Der linke Arm zeigte 5mal richtig, Imal zuerst richtig, dann
stark zur entgegengesetzten Seite vorbei. Zur Seite der Kopfneigung
wich er 12mal ab, darunter lmal leicht, 2mal zuerst leicht, dann
mittelstark, 3mal mittelstark, Imal zuerst stark, dann mittelstark,
Imal stark. Imal wurde zuerst mittelstark zur entgegengesetzten
Seite, dann mittelstark zur gleichen Seite vorbeigezeigt.

Wir sehen also, daß bei der Kopfneigung auf eine Schulter die
Zahl derjenigen Untersuchten am größten ist, welche nach der Seite
der Kopfneigung vorbeizeigen, ähnlich so wie es bereits beim Zeigen
in sagittaler Ebene am vertikal vor dem Zeigenden stehenden Zeige-
messer beobachtet wurde. Der Hauptgrund ist wohl wieder in den
Wirkungen der Kopfbeugung auf die Rumpfstellung und die z. T.
davon abhängige Schulterstellung zu erblicken.

Erläuterungen zu den Zeigeresultaten beim Zeigen in horizontaler
Ebene am vertikal vor dem Zeigenden: stehenden Zeigemesser.

Bei Kopfstellung: Kopf vornübergebeugt zeigte der
rechte Armin 19 Fällen 4mal richtig. imal wurde zuerst mittel-

122 Blumenthal, Über den Einfluß

stark nach oben abgewichen, dann richtig gezeigt, Imal zuerst leicht
nach oben abgewichen, dann richtig gezeigt. lmal wich der Arm
zuerst stark nach unten ab, um dann richtig zu zeigen. 1imal zeigte
er zuerst richtig, dann mittelstark nach unten vorbei. Nach oben
wichen 8 Fälle ab, darunter 1 leicht, 2 mittel, 5 stark. Nach unten
wichen 3 Fälle ab, darunter 2 mittelstark, 1 stark.

Der linke Arm zeigte bei derselben Versuchsanordnung Imal
richtig. imal zeigte er zuerst richtig und dann leicht nach unten
vorbei. Imal wurde zuerst stark nach oben abgewichen, dann richtig
gezeigt, Imal zuerst mittelstark nach oben abgewichen, dann richtig
gezeigt, Imal zuerst leicht nach unten, dann leicht nach oben abge-
wichen, dann richtig gezeigt. Abweichungen nach oben kamen
10mal vor, darunter 5mal mittelstark, 5mal stark. Abweichungen
nach unten 4mal, darunter Imal leicht, Imal mittel, 2mal stark. Beim
Zeigen: Kopfstellung: Kopf hintenübergebeugt zeigte der
rechte Arm 5mal richtig. mal zeigte er zuerst richtig,
dann leicht nach unten vorbei, Imal zuerst mittelstark nach oben
vorbei, dann richtig. Nach oben wurde 8mal abgewichen, darunter
3mal mittel, 2mal stark, Imal zuerst leicht, dann mittel, Imal zuerst
mittel, dann leicht, imal zuerst mittel, dann stark. Nach unten
wurde 3mal abgewichen, darunter 2mal mittel, Imal leicht, 1mal
wurde zuerst leicht nach unten, dann leicht nach oben vorbeigezeigt.

Der linke Arm zeigte bei derselben Versuchsanordnung 2mal
richtig. Nach oben wich er 12mal ab, darunter. 3mal leicht, 4mal
mittel, 2mal stark. 1mal zuerst leicht, dann mittel, Imal zuerst
mittel, dann leicht, Imal zuerst stark, dann leicht. imal wurde zu-
erst leicht nach oben, dann mittelstark nach unten vorbeigezeigt.
Nach unten wurde 4mal vorbeigezeigt, darunter 2mal leicht, 2mal
mittelstark.

Nach den vorliegenden Resultaten hat man den Eindruck, daß
sowohl bei der Kopfstellung: Kopf nach vornetibergebeugt als auch
bei der Kopfstellung: Kopf nach hinteniibergebeugt der horizontal
ausgestreckte Arm in der Mehrzahl der Fille die Tendenz hat, nach
oben abzuweichen. Beim Vorneüberbeugen des Kopfes entsteht
diese Abweichung nach oben oftenbar dadurch, daß der Schulter-
gürtel gleichzeitig gehoben wird. Dementsprechend gehen die Arme
mit nach oben. Beim Hintenüberbeugen des Kopfes entsteht das
Abweichen nach oben wahrscheinlich dadurch, daß in der Mehrzahl
der Fälle gleichzeitig mit dem Kopfe auch der Rumpf nach hinten
genommen wird und bei der damit verbundenen Schulterbewegung
der vorher horizontal ausgestreckte Arm jetzt schräg nach oben

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. 123

vorne zeigt. In einem Teile der Fälle senkt sich allerdings mit dem
nach vorneübergebeugtem Kopfe auch der Rumpf nach vorne, und
der horizontal ausgestreckte Arm zeigt infolgedessen nach abwärts.
Diese Senkung des Schultergürtels tritt in einer kleinen Anzahl der
Fälle auch bei starker Kopfbeugung nach hinten ein, so daß hier
ebenfalls mit der Schultersenkung ein Abwärtszeigen des Armes
beobachtet wird. Bleibt der Schultergürtel bei diesen Kopfbewegun-
gen an Ort und Stelle stehen, dann wird mit dem Arme gewöhnlich
weiter richtig gezeigt.

Was die Bewertung der oben beschriebenen Zeigeresultate an-
belangt, so muß zugegeben werden, daß bei einer verhältnismäßig
kleinen Zahl von Untersuchungen die den Erscheinungen zugrunde-
liegenden Gesetzmäßigkeiten durch Zufälligkeiten leicht verdunkelt
werden können, und daß sie desto klarer hervortreten werden, je
größer die Zahl der Untersuchungen ist. Immerhin dürfte aus den
vorliegenden Untersuchungen bereits hervorgehen, daß man von
einer einheitlichen Wirkung der Kopfstellungsänderungen auf die
Treffsicherheit beim Zeigen nicht sprechen kann, wenn auch diese
oder jene Wirkung bei den einzelnen Versuchen als die überwiegend
vorkommende anzusehen ist.

Die Wirkung der verschiedenen Kopfstellungsänderungen kann
aus verschiedenen oben geschilderten Gründen, die nichts mit Re-
flexen zu tun zu haben brauchen, erheblich variieren, und es ist von
großer Wichtigkeit, daß wir uns dieser Gründe, die einmal in zen-
tralen und peripheren Fähigkeiten, ferner in den mechanischen und
psychischen Zusammenhängen beim Ablauf der Bewegungsvorgänge
liegen, bewußt bleiben, damit wir nicht einseitig die Abweichungen
nach Kopistellungsänderungen als Reflexerscheinungen von irgend-
welchen Reflexstellen auffassen.

Zusammenfassung.
A. Allgemeines.

Die Veränderung der Kopfstellung beim Zeigeversuch hat —
gleichgültig, in welcher Ebene der Versuch angestellt wird — bei
verschiedenen Menschen bezüglich der Treffsicherheit ungleiche
Wirkung. Ein Teil der Untersuchten zeigt trotz der Kopistellungs-
änderung weiter richtig, ein Teil zeigt vorbei, und zwar nach ver-
schiedenen Richtungen.

Die Verschiedenheit der Wirkungen der KopfsteHungsanderung
ist bedingt

124 Blumenthal, Über den Einfluß

1.durch die Verschiedenheit gewisser zentraler und peripherer
Fähigkeiten, die für die Treffsicherheit im allgemeinen von
Wichtigkeit sind; |

2.durch die Verschiedenheit der peripheren Zusammenhänge,
welche zwischen Kopf-, Rumpf-, Schulter- und Armbewegun-
gen bestehen;

3.durch die Verschiedenheit der psychischen Zusammenhänge,
welche zwischen Kopf-, Rumpf-, Arm- und Schulterbewegun-
gen bestehen.

Bei 1. handelt es sich im wesentlichen um Feinheit des Muskel-
gefühls (kortikal und peripher) resp. Feinheit der Abstufung der
Muskelinnervation (kortikal und peripher) und um die Tüchtigkeit
des Gedächtnisses für einmal abgegebene Muskelinnervationen. Die
verschiedene Tüchtigkeit der Menschen in diesen Punkten zeigt
sich schon bei den verschiedenen Versuchen mit unveränderter
Kopfhaltung. |

Bei 2. handelt es sich um begleitende Rumpf- und Schulter-
bewegungen, mit denen sich der Mensch extreme Kopfdrehungen
und Kopfneigungen rein mechanisch zu erleichtern sucht.

Bei 3. handelt es sich um psychische gewohnheitsmäßige Mit-
bewegungen des Rumpfes und der Schulter, welche eine Anzahl von
Menschen bei Kopfdrehungen und Kopfneigungen unwillkürlich
ausführt. |

B. Spezielle Beobachtungen bei den einzelnen .
Zeigeversuchen.

1. Beim Zeigeversuch in vertikaler Zeigeebene am horizontal vor
dem Körper des Zeigenden stehenden Zeigemesser ist nach Kopf-
drehung um die vertikale Achse die Richtung des Vorbeizeigens in
der Mehrzahl der Fälle der Richtung der Kopfdrehung entgegen-
gesetzt, in der kleineren Zahl ihr homolog.

2. Bei Kopfneigung auf eine Schulter um eine sagittale Dreh-
achse und sonst gleicher Versuchsanordnung ist die Abweichrichtung
in der Mehrzahl der Fälle, die vorbeizeigen, der Richtung der Kopf-
neigung homolog, in der kleineren Anzahl ihr entgegengesetzt.

3. Beim Zeigen in sagittaler Zeigeebene am frontal über dem
Kopfe des Zeigenden stehenden Zeigemesser ist bei Kopfdrehung
um die vertikale Achse die Abweichrichtung in der Mehrzahl der
Fälle, die vorbeizeigen, der Richtung der Kopfdrehung entgegen-
gesetzt, in der kleineren Anzahl ihr homolog.

der Kopfstellung beim Zeigeversuch. 125

4, Bei Kopfneigung und sonst gleicher Versuchsanordnung ist die
Abweichrichtung in der Mehrzahl der Richtung der Kopfneigung
homolog, in der kleineren Anzahl ihr entgegengesetzt.

5. Beim Zeigen in frontaler Zeigeebene am sagittal über dem
Kopf des Zeigenden stehenden Zeigemesser und Kopfbeugung nach
vorne ist die Abweichrichtung in der Mehrzahl der Fälle der Rich-

tung der Kopfbeugung entgegengesetzt, in der kleineren Anzahl ihr
homolog.

6. Beim Kopfbeugen nach hinten und sonst gleicher Versuchs-
anordnung ist die Abweichrichtung in der Mehrzahl der Fälle der
Richtung der Kopfbeugung entgegengesetzt, in der kleineren Anzahl
ihr homolog.

7. Beim Zeigen in horizontaler Zeigeebene am vertikal vor dem
Zeigenden stehenden Zeigemesser und Kopfbeugen nach vorne ist die
Abweichrichtung in der Mehrzahl der Fälle der Richtung der Kopf-
beugung entgegengesetzt, in der kleineren Anzahl ihr homolog.

8. Beim Zeigen in derselben Versuchsanordnung und Kopfbeugen
nach hinten ist die Abweichrichtung in der Mehrzahl der Fälle der
Richtung der Kopfbeugung homolog, in der kleineren Anzahl der
Fälle ihr entgegengesetzt.

9. Es besteht augenscheinlich eine Spontantendenz des rechten
Armes, nach rechts abzuweichen und umgekehrt. Diese Spontan-
tendenz ist bei mechanisch bedingten Abweicherscheinungen weni-
ger in Rechnung zu ziehen als bei den labyrinthär reflektorisch be-
dingten Abweichungen. Wegen dieser Spontantendenz scheint die
rotatorisch reflektorisch bedingte Abweichung nach links infolge
Linksdrehung auf dem linken Arme stärker zu sein als auf dem
rechten und umgekehrt. Diese Spontantendenz fällt bei der mecha-
nisch bedingten Abweichung, die sich z. B. bei Kopfdrehung nach
rechts in der Mehrzahl der Fälle in Form einer Abweichung nach
links äußert, nicht ins Gewicht. Die mechanischen Bewegungs-
vorgänge bedingen, daß hier die Abweichung auf dem Arme der
Seite der Abweichrichtung meistens schwächer ist als auf der
anderen.

10. Die Abweichung zur Seite tritt vielfach desto stärker in
die Erscheinung, je mehr der Fixierpunkt auf derjenigen Seite
von der Schultersagittalen liegt, die der Seite der Abweichrichtung
entgegengesetzt ist.

126 Blumenthal, Über den Einfluß der Kopfstellung etc.

Literaturverzeichnis.

1. Bárány: Cit. bei Reinhold, Jahrb. f. Psych. u. Neur., 1914, Bd. 35
— 2. Blumenthal: Berl. Oto-Laryng.Ges., Sitzungsber. 1924. Disc.-Bem.
— 3. Fischer & Wodak: Mon. f. Ohrenheilk., 1924, Heft 1, 5, 6 u. 12.
Beitr. zur Physiol. des menschl. Vestibularapparates, zur Analyse des
Bäränischen Zeigeversuches. — 4. Güttich:. Berl. Oto-Laryngol.-Ges.,
Sitzungsber. 1924. — 5. Goldstein & Riese: Kl. Wochenschr., 1923,
S. 1201. — 6. Reinhold: Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych., 1914, Bd. 50.
— 7. Simons: Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych., 1923, Bd. 80. —
8. Wodak & Fischer: Zeitschr. f. Hals-, Nasen- u. Ohrenheilk., 1923,
Bd. 6. Experimentelle Beitr. zu den vestibulären Tonusreactionen. —
9. Dieselben: Klin. Wochenschr., 1923, Nr. 39. Vestibuläre Körperreflexe

und Reactionsbewegungen beim Menschen. — 10. Dieselben: Zeitschr. f.
Hals-, Nasen- u. Ohrenheilk., 1925, Bd. 12. Zur Physiologie des Zeige-
versuches. — 11. Hellmann: Zeitschr. f. Hals-, Nasen- u. Ohrenheilk.,

Bd. 9. Zum Studium der Abweichreactionen nach Reizung des Vestibular-
_apparates.

Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen. 127

III.

(Aus der chirurgischen Klinik der Kön. Ungar. Elisabeth-Universität zu
Pécs. [Direktor: Prof. L. v. Bakay.])

Parotitis secundaria und Ohrveränderungen.

Von
Doz. Dr. GEORG KELEMEN
in Pécs.
(Hierzu 4 Abbildungen.)

Die Parotitis epidemica bildet in ihren Beziehungen zum Ohre
seit langer Zeit, besonders aber in den letzten Jahren, den Gegen-
stand eingehender Nachforschungen. Versuchte man seit Toynbee
(1860) den Zusammenhängen zwischen Ertaubung und der Er-
krankung der Ohrspeicheldrüse nachzugehen, so wurde in späteren
Zeiten getrachtet, die Innigkeit der Verknüpfung dieser beiden Zu-
stände zu lösen. Es brach die Erkenntnis durch, Parotitis epidemica
sei eine allgemeine Infektionskrankheit, deren auffallendste, doch
nicht einmal immer vorhandene, Manifestation sich eben in der Olır-
speicheldrüse kundgibt, welcher aber eine Reihe anderer, gleich-
wertiger Erscheinungen in anderen Organen an die Seite gestellt
ist: eine dieser Stellen, wo sich das Leiden manchmal, wenn auch
zum Giück verhältnismäßig selten, festsetzt, ist das innere Ohr.
Dabei blieb bis jetzt der Ort, wo die primäre Ansiedlung des infi-
zierenden Agens stattfindet, unbekannt. Wie sich die Anschauungen
ablösten, laut welchen Parotitis und Innenohrerkrankung einander
durch direkte Überleitung oder auf mehr oder weniger langen Um-
wegen folgen, hat Linck dargelegt und wir wollen für alle Einzel-
heiten auf seine umfassenden Referate hinweisen.

Es ist unverkennbar, daß sich durch die Auffassung der Paro-
titis epidemica als einer allgemeinen Infektionskrankheit weite Mög-
lichkeiten für Annalımen über den Entstehungsmodus bieten, be-
sonders, da es sich um eine Allgemeinerkrankung mit unbekanniem
primärem Ansiedlungsort handelt und die Fortleitung der Bakterien
cder deren Stoffwechselprodukte im Wege des Blutstromes oder
durch <chleimhäute hindurch höchstens angenommen werden kann,
aber durchaus nicht unzweifelhaft festgelegt ist.

128 Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveranderungen.

Die größte Schwierigkeit erwächst aus dem Fehlen patho-
logisch-anatomischer Befunde bei dieser meist gutartig verlaufen-
den Krankheit. (Auch bei der eiterigen, nichtspezifischen Kompli-
kation im Mittelohre, welche hie und da einer epidemischen Paro-
titis folgt, ist nach Linck bisher noch kein darauf zurückzuführen-
der Todesfall bekanntgeworden.) Es kann daher von Nutzen sein,
diejenigen eiterigen Erkrankungen der Ohrspeicheldriise, wo schon
die Drüsenentzündung selbst als unspezifisch auftritt, d. h. nicht in
der Form der als Parotitis epidemica bekannten allgemeinen In-
fektionskrankheit, in ihren Beziehungen zum Ohre einem Studium
zu unterwerfen. Ä

Für diese Untersuchungen bieten sich die sekundären Paroti-
tiden dar, mögen sie einer Operation (zumeist in der Bauchhöhle)
folgen oder sich an sonstige verallgemeinerte septische Zustände
anschließen. In Analogie zu der Parotitis epidemica kann es sich
hier ebenso wie bei der ersteren um sekundäre Herde handeln,
welche in Ohrspeicheldrüse und Ohr gleichwertig auftreten können;
d. h. die Metastase kann sich hier wie dort entwickeln. Beobachtet
man jedoch Fälle, wo der eiterigen Erkrankung der Ohrspeichel-
drüse die Ohraffektion wenigstens zeitlich nachfolgte, so wird man
manchen Stützpunkt gewinnen, der in der Festlegung der patho-
logischen Relation: Parotis und Ohr behilflich sein kann, besonders
heute, wo, wie erwähnt, die Auffassung der Parotitis epidemica als
Allgemeinerkrankung die Festigkeit dieser Relation gelockert hat
und das Problem in dem fast zu weiten Rahmen des AUSEMEINEN
Krankheitsbildes weniger exakt gefaßt werden kann.

Ein wichtiger Unterschied muß an den Anfang der hierauf be-
züglichen Betrachtungen gestellt werden. Bei der Parotitis epi-
demica liegt die Innenohrerkrankung im Vordergrunde des In-
teresses, obzwar eine spezifische Infektion auch für die Fälle an-
genommen wurde, wo nach der selten vereiternden epidemischen
Parotitis die noch seltenere, zumeist eiterige Mittelohrkomplikation
auftrat. Bei der sekundären Parotitis, zu deren Besonderheiten ja
eben die rasche eiterige Einschmelzung mit oftmaligem Durchbruch
in den äußeren Gehörgang gehört, steht die Störung im Innenohre
zum wenigsten nicht im Vordergrunde des Krankheitsbildes. Sollte
man also der Meinung sein: diese Ohraffektionen sind eben einfache
fortgeleitete eiterige Entzündungen mit längst festgelegtem patho-
logischem Mechanismus, so trifft dies freilich zu. Jedenfalls geht
aber dabei Parotisgewebe in der Nähe des Ohres zugrunde und ein
dirckter Zusammenhang zwischen den beiden Prozessen ist nicht

Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen. 129

zu leugnen. Sollten sich hieraus noch so geringe Fingerzeige be-
züglich des fraglichen Zusammenhanges ergeben, so werden auch
diese bei den überaus spärlichen pathologischen Belegen bei der
Parotitis epidemica und der bleibenden Schwierigkeit, solche zu
gewinnen, ihren Wert haben. Bei der bekannten zweifelhaften
Prognose der sekundären Parotitiden werden sich die Befunde
öfters durch die Sektion belegen lassen. — Allerdings handelt es
sich hierbei um keine einheitliche Erkrankung, immerhin aber um
Erkrankung der Parotis, und vielleicht gelingt es einmal, dem Pro-
blem: Parotitis und Ohr mittels des einfacheren: Parotis und Ohr

näher zu kommen.
In dem folgenden seien fünf Fälle von Parotiserkrankungen

mit nachfolgenden Ohrveränderungen aufgezählt.

Fall 1. J. V., 59iahriger Maurer, wurde am 8. 9. 1925 durch einen
Ochsen zu Boden geworfen, dabei durch Hörner und Beine desselben
beschädigt. Kein Bewußtseinsverlust: Blutung aus Nase und linkem
Ohr. — Bei der Aufnahme wird über dem |. Jechbegen eine 5 cm lange
Kontinuitätstrennung mit zerfetzten Rändern konstatiert. An beiden Ohr-
muscheln Exkoriationen und Schwellungen (Hämatome) unter der Haut.
In der Gegend der 1. Ohrspeicheldrüse hühnereigroße, fluktuierende
Schwellung (Hämatom), darüber livide Hautverfarbung.

Äußerer Gehörgang links sehr eingeengt, besonders infolge Anschwel-
lung der unteren und vorderen Wand. Fl. r. >6 m, 1. 120 m. Ch;
links gegenüber der rechten Seite um die Hälfte verkürzt. Kein Spontan-
nystagmus, kein Schwindel.

Am 3. Tage nach der Verletzung beginnt die fieberlose Resorption
des Hämatoms, das Gchör ist bereits normal. Die rotatorische Unter-
suchung kann erst am 7. Tage ausgeführt werden und zeigt, ebenso wie
die kalerische Untersuchung der r. Seite, normale Verhältnisse. Zu
dieser Zeit ist auch die Schwellung des äußeren Gehérganges etwas
zurückgegangen, wir überblicken nunmehr die obere, hintere, blaß er-
scheinende Trommelfellpartie.

Es handelte sich um eine stumpfe Verletzung, Kontusion der
Ohrspeicheldriise mit Hämatombildung und Verengerung des äuße-
ren Gehérganges. Glatte Resorption ohne Fieber, ohne meningeale
Reizerscheinungen. In 3 Tagen hat sich die anfänglich — besonders
für tiefe Töne — herabgesetzte Hörschärfe vollständig wieder her-
gestellt.

Fall 2. G. S., 45jährige Haushälterin, wird am 6. 12. 1924 mit einer
Cholecystitis purulenta operiert; die inmitten eines Abszesses gelesene
perforierte Gallenblase wird stumpf herauspräpariert, entfernt, in die
Wunde eine Drainröhre gelegt. — Es besteht linksseitige Fazialisparese,
über deren Ursprung und Dauer Patientin nichts angeben kann.

11. 12. Rechte Parotisgegend angeschwollen, schmerzhaft. Temp.
bis 40°.

Passowu. Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 13. 9

130 Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen.

13.—15. 12. Zunehmende Schwellung. Temp. bis 40,2°. Halsdrüsen
geschwollen.

16. 12. Durchbruch in den äußeren Gchérgang. Nach Inzision Ent-
leerung massenhaften Eiters.

17. 12. Die Durchbruchstelle entspricht der Grenze des knöchernen
Gehörganges. Reichliche Entleerung von Eiter, mit nekrotischen Fetzen
vermischt. Gehörgang geschwollen, verengert, r. Trommelfell nicht sicht-
bar. Fl. r. I. m, 1. ?6 m, W. nach rechts lateralisiert, Knochenleitunzg
auch vom linken Warzenfortsatz ins rechte Ohr, Rinne r. +, I. —. Rechts
wird c* nicht gehört. Lebhafte Einstellzuckungen.

27. 12. Temp. ständig unter 38, weniger Eiter.

14. 1. 1925. Fl. r. a. c. (!), nunmehr werden auch die hohen Stimm-
gabel, wenn auch sehr verkürzt, gehört. Rinne r. +, I. —.

17. 1. Äußerer Gehörgang etwas erweitert, in der Tiefe der Durch-
bruchstelle entsprechend, rauher Knochen sondierbar, in dieser Gegend
einige blutende Granulationen. Stark verminderte Eiterabsonderung.
Sämtliche Stimmgabel, mit Ausnahme von C, fast durchgehört.

12. 2. Röntgenbestrahlung der Parotisgegend.

19. 2. Sehr wenig Eiter. Fl. r. 8 cm, W. nach r., Knochenleitung
auch von links ins rechte Ohr. Schw. r. +, 1. +. Spontannystagmus
horiz. I. Grades in rechter Extremstellung. Rechtsdrehen: 40 Sek. hor.
I. Grades. Linksdrehen: Spontannystagmus 44 Sek. lang lebhafter.

21. 2. Mit geheilter Inzisionswunde entlassen.

18. 3. Fl. r. 10 cm. Kein Spontannystagmus.

20. 3. Entfernung von Granulationen und Knochensequester von
der Durchbruchstelle.

19. 5. Fl. r. 20 cm.

20. 6. Fl. r. 20 cm.

26. 6. Fl. r. 30 cm, beim Ausspritzen starker Schwindel.

17.8. Fh r. >6 m. Gehörgang reaktionslos geschwollen, vom
Trommelfell immer noch bloß eine schmale, blasse Partie zu überblicken.
Von da ab Gehörschärfe beiderseits normal.

Im Anschluß an vereiterte, perforierte Gallenblasenentzündung
entwickelte sich eine metastatische Parotitis mit Durchbruch in den
äußeren Gelhörgang. Die Inzisionswunde heilte nach 2 Monaten.
Die Abnahme der Gehörschärfe war sehr erheblich, erreichte den
Tiefpunkt a. c., um sich dann sehr langsam zu bessern. Erst nach
9 Monaten wird das Gehör für Flüstersprache normal. Zeitweise
bestand Spontannystagmus nach der kranken Seite hin.

Fall 3. J. B., 30jährige Kaufmannsgattin. Mitte März 1926 wegen
Verdachts auf bösartige Neubildung Curettage der Gebärmutter. Da
sich Krämpfe und Fieber einstellten, Aufnahme am 11. 4. in die Univer-
sitäts-Frauenklinik (Prof. Scipiades), wo der Operationsbefund vom
13. 4. lautet: Graviditas extrauterina Lod. Hämatocele retrouterina
purulenta, abscessus ovarialis ]. s.

16. 4. Linke Parotisgegend geschwollen, schmerzhaft.

19. 4. Parotisgegend beiderseits geschwollen, Punktion negativ.

Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen. 131

22. 4. Dicker, gelber Eiter aus dem r. Ohre.

23. 4. Mundsperre. Die Papille des Ductus parotideus beiderseits
geschwollen, hyperämisch, es entleert sich daraus rechts spontan, links
auf Druck Eiter. Untere Gehörgangswand stark geschwollen, vom
Trommelfell beiderseits bloß eine schmale, blasse Partie zu sehen. R. in
der Tiefe von 1 cm Durchbruchstelle. Fl. beiderseits 4 m, kein Spontan-
nystagmus.

25. 4. Eiter aus dem r. Ductus parotideus.

26. 4. Inzision, Entleerung massenhaften Eiters.

18. 5. Parotiswunden granulieren.

3. 6. Inzisionswunden geheilt. Fl. beiderseits ”6 m, Stimmgabel-
befund normal.

Nach einer Extrauteringravidität mit OvarialabszeB kommt es
zu einer metastatischen, beiderseitigen Parotitis, welche nach In-
zision in 2 Monaten abheilt. Im Anfang Herabsetzung der Hör-
schärfe für Fl. beiderseits auf 4 m, zur Zeit der Verheilung der In-
zisionswunden ist der Hörbefund bereits normal. Während der
ganzen Zeit kein Spontannystagmus, eingehendere Vestibulärunter-
suchungen können bei der auch noch zur Zeit des Abklingens der
parotitischen Komplikation schwer bettlägerigen Patientin nicht

vorgenommen werden.

Fall 4. S. P., 38 Jahre alt, wird mit Endometritis septica post abortum
am 31. 12. 1924 in die hiesige Universitäts-Frauenklinik (Prof. Sci-
piades) aufgenommen. Temp. bei der Aufnahme 40,5°.

3. I. 1925. Linke Parotisgegend stark geschwollen, mäßig empfindlich.

6. 1. Linke Gesichtshälfte geschwollen, samt Ober- und Unterlid.
Aus dem r. Gehörgang Eiter. Keine Fluktuation.

7. 1. Auch die r. Parotis schwillt an.

14. 1. Parotisgegend beiderseits ohne Fluktuation geschwollen. Aus
dem r. Ohre wenig seröse Flüssigkeit.

16. 1. Inzision, viel Eiter, Drainage der AbszcBhöhlen.

17. 1. Wenig Eiter aus dem r. Ohre.

18. 1. Übernahme in die chirurgische Klinik. Vordere Halsflache
gleichmäßig blaß geschwollen, druckempfindlich, doch beide Schild-
drüsenlappen gut abtastbar. Die Schwellung behält den Fingereindruck.
Mundsperre bis auf 2 cm, Rachenwand blaß, Arygegend gleichmäßig,
blaß, ödematös angeschwollen, Stimmbänder blaß, frei beweglich. Kein
Spontannystagmus. An der benommenen Patientin ist eine pünktliche
Gehörsprüfung nicht ausführbar, doch reagiert sie noch auf leises An-
rufen (leise Konversationssprache) von 24—3 m. Trommelfelle durch
die geschwollene Gehörgangswand verdeckt.

21. 1. Exitus. Die Sektion (Prof. Entz) ergibt u. a. folgendes:
Dura straff gespannt, mit dem Knochen der Schädeldecke fest verwachsen,
weiche Hirnhaut dünn, durchscheinend, leicht abzichbar, von mittlerem
Blutgehalt. In den Bilutleitern flüssiges, dunkelrotes Blut, r. äußerer
Gehörgang mit Eiter gefüllt. R. Parotis, vergrößert, in ihrer ganzen
Masse mit Eiter durchtränkt und erweicht. 1 cm vom Eingange des

yxk

132 Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen.

äußeren Gehörganges Öffnung mit zackigen Rändern, für die Knopfsonde
bequem durchgängig, welche in die Parotis führt. Links an der medialen
Parotisoberfläche cine nußgroße, gelblichgrüne, erweichte Abszeßhöhle.
AuBerer Gehörgang an dieser Seite unbeschädigt. Kehlkopf, Rachen,
Anfangsteil der Speiseröhre Öödematös geschwollen. Eiterige Schild-
drüsenentzündung mit Thrombosierung der zu- und abführenden Gefäße.

Abb. 1. Eiteriger Zerfall an der Crista amp. post.

Die Horizontalschnittserie des rechten Gehörorgans ergibt
in den Zellen der Tegmengegend überall Eiter mit hochgradiger Ver-
dickung der Schleimhautauskleidung. In einigen Zellen findet sich bloß
ein fibrinreiches Exsudat. In der Paukenhöhle überall stark verdickte
Schleimhaut mit vereinzelten Blutungen, viel zellreiches, eiteriges Exsudat
ohne Organisationserscheinungen. Bogengänge frei, an ganz vereinzelten
Stellen umschriebene eiterige Veränderungen (Abb. 1), Steigbügelring-
band unversehrt, ebenso die Membrana tympani secundaria, deren
Nische, wie der Raum zwischen den Stapesschenkeln, mit Eiter erfüllt
ist. In den tiefsten Felsenbeinpartien ist die Zellenschleimhaut ebenfalls
außerordentlich verdickt, mit Blutungen durchsetzt, in den Zellichtungen
Eiter; Gefäßsprossen zeugen von einer Tendenz zur Organisation.

Hier führte ein septischer Abort zur sekundären, beiderseitigen
Parotitis mit Durchbruch rechts in den Gehdrgang. Bis zuletzt ist

Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen. 133

ein Gehör von wenigstens 2,5—3 m für leise Konversationssprache
vorhanden. Die Sektion fand unveränderte Hirnhäute, Thrombosie-
rung der zu- und abführenden Schilddrüsengefäße mit konsekutivem
Odem am Kehlkopf, Rachen, an der Speiseröhre. Im rechten Ohre
(Seite des Gehörgangsdurchbruchs) fibrinös-eiterige Mittelohrent-
zündung mit ganz geringer Beteiligung des Innenohres. Verschluß
am runden und ovalen Fenster intakt.

Fall 5. 23jahriges Dienstmädchen. Bei ihrer Aufnahme am 15. 6.
1925 auf der hiesigen medizinischen Universitätsklinik (Prof. v. Ängyän)
gibt sie an, vor einem Jahre an einer apfelgroBen Geschwulst an der
linken Wange operiert worden zu sein. Vor zwei Monaten traten unter
Schüttelfrost im 1. Schulter- und r. Hüftgelenk Schmerzen ohne Rötung
oder Schwellung auf. Vor % Jahre Suizidversuch mit Natronlauge. —-
Gegenwärtig aktive und passive Beweglichkeit in den erwähnten Gelenken
schmerzhaft und behindert, kleinere Knoten unter verschieblicher Haut-
bedeckung finden sich an folgenden Stellen: Kieferwinkel links, Sternum,
|. Brustdrüse, 1. Achselhöhle, Bauchwand, Inguinalbeuge.

22. 8. Kräftezustand nimmt rapide ab. Umgebung der r. Ohr-
speicheldriise gerötet und geschwollen, Temp. 38,4 °.

24. 8. Leukozytenzahl 15000. Parotisschwellung hat zugenommen,
die Schwellung ist hart, druckempfindlich.

29. 8. Aus dem r. Ohre Eiter, mit Blut vermischt, Sprache und
Schluckakt behindert. Hypalgesie, Thermohypästhesie für kalt und warm
an der I. oberen und r. unteren Extremität.

31. 8. Übernahme auf die chirurgische Klinik. Temp. 39,5°. Die
Schwellung umgreift das Ohr auch von hinten. Fluktuation. Aus der
Mitte der Vorderwand im r. Gehörgang fließt Eiter aus weiter Öffnung.
hier, an der Grenze des knöchernen Gehörganges liegt Knochen gut
sichtbar frei. Trommelfell verdeckt. Links normaler Befund, Trommel-
fell blaß, glanzlos. — Fl. r. 1,5 m, l. > 6 m, sämtliche Stimmgabel auch
rechts, wenn auch stark verkürzt, gehört. Kein Spontannystagmus.
Inzision des Abszesses, bei der Durchspülung von der Inzisionswunde
aus fließt die Spülflüssigkeit durch den äußeren Gehörgang ab.

11. 8 Tod an Kachexie und allgemeiner Sepsis. Die Sektion
(Dr. Erös) stellt unter anderem folgendes fest: Dura von mittlerer
Dicke und Blutfüllung, weiche Hirnhaut ödematös durchtränkt, ebenfalls
von mittlerer Blutfüllung, von der Gehirnoberfläche leicht abziehbar. In
den Blutleitern wenig Blut, teils flüssig, teils locker koaguliert. Am
Perikard, im Mediastinum, in der linken Lunge, an der Diaphragma, am
Bauchfell, in Niere und Nebenniere Geschwulstknoten. R. Parotis ge-
schwollen, eiterig durchtränkt. Der Eiter hat das umgebende lockere
Bindegewebe durchtränkt und ist in den äußeren Gehörgang durchge-
brochen. In der linken Ohrspeicheldrüse haselnuß- bis wallnußgroße
Geschwulstknoten, das Parotisgewebe ist an dieser Seite sozusagen
gänzlich in Geschwulstgewebe umgewandelt. Diagnose: Sarcomatosis
universalis. Myxosarcoma parotidis I. s. Parotitis purulenta 1. d. Pneu-

134 Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen.

monia gangraeno-purulenta. Sepsis. Intumesc. lienis. Degener, parench.
cordis, renum, hepatis.

Die Horizontalschnittserien der Felsenbeine zeigen fol-
gende Verhältnisse:

Rechts: Paukenschleimhaut erheblich, stellenweise enorm verdickt,
außerordentlich reich vaskularisiert, mit vielen Blutungen. Pauken-

Abb. 2. Myxosarkomatose Steigbügelfraktur.

höhlenlichtung mit fibrinreichem Eiter gefüllt, darin nekrotische Massen.
Zwischen diesen sind große Flächen von Tumorgewebe eingenommen:
Wir haben das Bild einer zelligen Geschwulst vor uns, deren Elemente
teils rundliche, allseitig verästelte, zum kleineren Teile spindelige Ge-
bilde sind. Bezeichnend sind Stellen, wo die Zellen auseinandergedrängt
sind, zwischen ihnen findet sich eine helle Schleimimasse, welche schaum-
artige Bilder zeitigt. An anderen Stellen findet sich ein charakteristisches
Netz, durch Zusammentreffen der Zellausläufer gebildet. Diese bald
lockeren, bald dichtgedrängten Partien geben mit den fibrinösen Eiter-
massen, Blutungen, der verdickten Paukenschleimhaut, Knochenscquestern
ein mannigfaltiges Bild. Der Steigbügel ist am hinteren Pol des Ring-
bandes Juxiert, im vorderen Drittel ist die Stapesplatte durchbrochen, um
die Durchbruchstelle im Vorhof Eiter, Tumormassen, Sequester. An

Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveranderungen. 135

mehreren Stellen des Vestibulum Blutungen, Bogengänge frei. Die
Membrana tympani secundaria hält als Ganzes stand, die Nische des
runden Fensters ist mit der faserigen Masse, welche der Grundsubstanz
des Tumors entspricht, gefüllt. Ductus cochlearis in der Grund- und
Mittelwindung mit fibrinösem Exsudat ausgegossen, hie und da Eiter
auch in der Scala vestibuli. Ganglienzellen im Modiolus und innerem

Abb. 3. Myxosarkomatose Geschwulstmassen am runden Fenster.
Ductus cochlearis mit Exsudat ausgefüllt.

Gehörgang unverändert. Einige Nebenräume der Paukenhöhle weisen
ebenfalls fibrinösen Inhalt auf, andere beherbergen Geschwulstmassen,
die Zellbekleidung ist besonders in den Tegmenzellen verdickt und von
Blutungen durchsetzt. Unweit vom inneren Gehörgang, lateral von
diesem, ist die äußere Knochendecke des Felsenbeins gegen die Scala
post. zu durchbrochen, mehrere Zellen flossen in eine Höhle zusammen,
welche Geschwulstmassen und Sequester enthält. Die tiefsten Zellen,
welche zur Parotis am nächsten liegen und so für die gegenwärtigen
Betrachtungen von besonderer Wichtigkeit sind, zeigen ebenfalls teilweise
außerordentlich verdickte Schleimhautbekleidung, einige Lumina reich-
zelliges Exsudat mit deutlichen Gefäßsprossen von der Schleimhaut her,
in anderen sind Geschwulstmassen mit ihrer charakteristischen, wabig-
fadigen Grundsubstanz. Sehr vereinzelte Knochenräume mit verhältnis-

136 Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen.

mäßig wenig verändertem Marke weisen spärliche Osteoblastentapeten
auf, sonst sitzen überall Osteoklasten in tiefen Lakunen des im übrigen
überall gleich lebhaft gefärbten Knochens. Das ganze Bild überziehen
erweiterte, strotzend gefüllte Gefäße mit vielen Blutungen in den Eiter-
und Geschwulstmassen.

Links: Als einziger abnormer Befund fibrinöses Exsudat in den
Tegmenzellen, leichte Rundzelleninfiltration des Knochenmarkes, an ein-
zelnen Stellen ist auch in der Trommelhöhle ein Exsudat mit Fibrin
anzutreffen, so in der Steigbügellichtung und in der Nische des runden
Fensters. — In den tiefsten Partien, also gegen die geschwulstig umge-
wandelte Parotis zu, in manchen Zellen fibrinöses Exsudat, erweiterte
Blutgefäße, Blutungen in den Markräumen.

Abb. 4. Fibrinöses Exsudat mit Organisationssprosse
in der Steigbügellichtung

Hier trat die einseitige, abszedierende Parotitis als Komplika-
tion im Rahmen der allgemeinen Sepsis infolge Myxosarkomatose
ein. Der eiterige Prozeß an der rechten Seite brach in den Gehör-
gang durch, zog das Mittelohr und nach Durchbruch der Steig-
biigelplatte auch das Innenohr in seinen Bereich. wobei sich eine
myxosarkomatöse Metastase im Mittelohr ansiedelte und ebenfalls
durch das ovale Fenster in den Vorhof eindrang. Trotzdem wurde
Flüstersprache noch auf 1!» m gehört. obwohl auch der Ductus

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Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen. 137

cochlearis von fibrinösem Exsudat ausgefüllt war. Vestibuläre Er-
scheinungen — wenigstens spontane — waren keine vorhanden,
allerdings waren Cristae und Maculae vom eiterigen Prozeß ver-
schont geblieben. — Links war die Ohrspeicheldrüse vollständig
geschwulstartig umgebaut, an dieser Seite war bei ungeschädig-
tem Gehör gelegentlich der mikroskopischen Untersuchung bloß in
den Nischen der Paukenhöhle und in den Tegmenzellen ein fibrinü-
ses Exsudat zu sehen.

s
*

In den vorhergehenden Ausführungen sind fünf Fälle beschrie-
ben, welche das Gemeinsame haben, daß in den Krankheitsprozeß
sowohl Ohrspeicheldriise als Gehörorgan einbezogen sind. Es
handelte sich um ein steriles Kontusionshämatom der Ohrspeichel-
drüse, je eine sekundäre Parotitis nach Gallenblasenoperation, Ex-
trauteringravidität mit Ovarialabszeß und nach septischem Abort,
dann um eine septische Metastase einer allgemeinen Myxomatose.
Die zwei letzten Fälle endigten tödlich und so konnten auch histo-
logische Felsenbeinbefunde erhoben werden.

Die Form der Parotitis selbst war, ausgenommen Fall 1, eine
abszedierend-gangränöse, wobei nur einmal ausgesprochen kanali-
kuläre Form mit Entleerung durch den Ductus parotideus gefunden
wurde. In diesen sekundären Parotitiden nehmen die Frauen nach
Torraca mit 65-85 Proz. teil und tatsächlich beziehen sich auch
alle unsere eiterigen Fälle auf Frauen. Böhm nimmt auch den
hämatogenen Infektionsweg an, wenn sich die Parotitis als Teil-
erscheinung einer schweren, allgemeinen Sepsis manifestiert.

Die Beteiligung des äußeren Gehörganges gibt sich in
2 Formen, Schwellung und Durchbruch, kund. Schon in den An-
fangsstadien der parotitischen Komplikation war in unseren Fällen
die Schwellung so erheblich, daß man nichts vom Trommelfell sah,
merkwürdiger ist es jedoch, daß diese Schwellung außerordentlich
lange, Monate hindurch, besteht, noch zu Zeiten, wo die Inzisions-
wunden, welche zu ihrer Ausfüllung durch Granulation ungefähr
2 Monate beanspruchten, schon längst verheilt sind. Der Durch-
bruch erfolgte immer an der Grenze des knöchernen und mem-
branösen Gehörganges, bei Fall 5 bot diese Durchbruchstelle schon
gelegentlich der ersten Untersuchung ein Bild dar, als wenn die
Weichteile vom knöchernen Gehörgang direkt abgerissen wären.
Die bindegewebig geschlossenen Lücken der Incisurae Santorini im

138 Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveranderungen.

Gehörgangsknorpel bildeten ohne Ausnahme die Durchbruchstelle,
so, daß diese Stelle als die schwächste der Parotisloge betrachtet
werden muß, wobei sie als zu oberst gelegen, die am wenigsten gün-
stige Abflußstelle schafft. Dieser AbfluBweg genügt auch fast nie-
mals zur Ableitung des Eiters und die Inzision bleibt dadurch nicht
erspart. Da die Parotisloge durch eine Pforte am Processus stylo-
ideus mit dem Spatium parapharyngeum in offener Verbindung
steht, wie dies Uffenorde, der sich eingehend mit den ein-
schlägigen Verhältnissen befaßte, darlegt, ist es nicht ohne weite-
res zu verstehen, warum die Parotiseiterungen zuerst an der ver-
hältnismäßig doch dicken oberen Logenwand durchbrechen. Es
spricht dies für die ganz außerordentliche Lockerheit des Binde-
gewebes in den Santorinischen Spalten, wodurch diese Stellen
sich sozusagen direkt als Durchbruchsort anbieten, trotz der un-
günstigen Stelle und anderweitigen freien Verbindungen der Parotis-
loge. Anderseits liegt die Erklärung in einer anschließenden Osteo-
myelitis des knöchernen Gehörganges, welche zur Sequestration
führen kann, wie bei Fall 2. Diesen Mechanismus nimmt Kre-
puska an, wenn er bei dem umgekehrten Vorgang von Parotis-
vereiterung nach Ohreneiterung im eigenen und dem Ruttin-
schen Falle eine retromaxilläre, zirkumskripte Osteomyelitis an-
nimmt, wobei durch Einbeziehung auch der Parotis ein Ohrspeichel-
drüsenabszeß entstehen kann. Für das nicht seltene Vorkommnis,
daß Knochen gegenüber Eiterungen weniger Widerstand leistet als
Weichteile, bietet sich hier wieder ein Beispiel.

Sieht man sich aber die Durchbruchstellen bei einem Patienten,
der auf dem Wege der Heilung ist, oder am Präparat an, so wird
man rauhen Knochen fühlen, Granulationen sehen und Sequester
entfernen können, somit konstatieren, daß sich die Öffnung durch
Einschmelzen ihrer Ränder beträchtlich erweitern kann. Daß dieser
osteomyelitische Prozeß an der unteren und vorderen Gehörgangs-
wand nicht in der Höhe des Trommelfelles stehen bleiben muß, ist
selbstverständlich, es ist ein Weiterdringen in den Paukenhöhlen-
boden nur allzu leicht. Ein jeder Fall von Parotitis mit
Durchbruch der äußeren Gehörgangswand muß
als ein solcher betrachtet werden, wo dem
Weiterdringen in tiefere Felsenbeinpartien
durch fortschreitende Osteomyelitis den Pau-
kenboden entlang nichts mehr im Wege steht.

Zum Studium der Wege, auf welchen die Parotiseiterung zum
Mittelohr herantritt, stehen uns die Präparate der tödlich ge-

Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveradnderungen. 139

endigten Fälle 4 und 5 zur Verfügung. Todesfälle, welche auf
Mittelohraffektionen bei Mumps zurückzuführen wären, sind laut
Linck, wie bemerkt, bisher noch überhaupt nicht beobachtet,
und so dürften diese Befunde von besonderem Interesse sein, wenn
auch der Mittelohrprozeß bei dem Falle von allgemeiner Sepsis (4)
und der Myxosarkomatose (5) als eine der Teilerscheinungen zu
gelten hat. Wird der äußere Gehörgang von der Parotis in seiner
unteren Hälfte geradezu umklammert, so ist die Trennung von der
Paukenhöhle schon viel kompakter, wenn auch am Bulbus venae
jugularis dieser Zwischenwall wieder verjüngt wird (s. Corning.
Topogr. Anat., Fig. 123). Eben durch diese Nähe des Bulbus an der
Parotis muß an diesen Weg gedacht werden und so können die
Möglichkeiten des direkten Übergreifens einer Infektion der Haupt-
sache nach dahin zusammengefaßt werden, daß dieselbe immer
durch Knochen gehen muß und dabei olıne sonstige Zwischenstufen
zur Paukenschleimhaut oder zuerst zum Bulbus oder dem Karotis-
kanal und so ins Mittelohr gelangt. Die Karotis wird übrigens tiefer
unten vom Gewebe der Ohrspeicheldrüse fast umschlossen. Wei-
tere Verbindungen stellen sich entlang den Lymphwegen und
Fazialisästen dar.

Campo, Valsalva 2. 454. 1926, macht, allerdings bei der
Besprechung des Zusammenhanges zwischen Otitis und Parotitis
epidemica, aufmerksam, daß der aszendierende Iymphatische In-
fektionsweg auch durch Vermittlung des sympathischen Systems
begangen werden kann, wie das bei Mittelohrentzündungen infolge
Pneumonien vorausgesetzt worden ist.

Die Fälle 4 und 5, deren histologische Bilder als Belege für die
Kontinuität des eiterigen Prozesses gelten können, zeigen in dieser
Richtung folgendes: Im Falle 4 wurde die Durchbruchstelle in den
äußeren Gehörgang und die angrenzenden Partien als makroskopi-
sches Präparat bewalırt und zeigt die eiterige Knochenveränderung
bis zur Fläche, wo der Felsenbeinblock herausgesägt wurde; in
diesem zeigen die Nachbarabschnitte die oben beschriebenen, eiteri-
gen Veränderungen. Dasselbe ist von Fall 5 zu sagen, wo die eite-
rige Einschmelzung auch in den tiefsten Felsenbeinpartien zu sehen
ist. Beide Male konnte also einwandfrei das
kontinuierliche Übergreifen des Prozesses von
der Parotis durch die trennenden Knochenschich-
ten hindurch auf das Felsenbein dargestellt wer-
den. An der linken Seite von Fall 5, wo die Parotis ohne eiterige
Einschmelzung geschwulstartig umgewandelt wurde, waren inner-

140 Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen.

halb der Felsenbeine als Kollateralerscheinungen beträchtliche
Hyperämie, Rundzelleninfiltration und fibrinöses Exsudat vorhanden.

Nun zur anatomischen Überleitung ins innere Ohr. Das-
selbe blieb im Falle 4 und der linken Seite von Fall 5 von einer aus-
gedehnteren Einbeziehung verschont, es zeigten sich vielmehr blob
Kollateralerscheinungen; auf der rechten Seite von Fall 5 hält die
Membrana tympani secundaria stand, trotz Ausfüllung ihrer Nische
mit Tumormassen. Dagegen ist die Stapesplatte durchbrochen und
durch diese Lücke ist ein breiter Weg ins Vorhofinnere geöffnet.
So finden sich auch um diese Öffnung herum Fiter, Geschwulst-
massen, Knochensequester. Der Ductus cochlearis ist zum größten
Teile mit Exsudat. erfüllt, bloß die Spitzenwindumg blieb frei.

Anatomisch ließ sich also der Weg des eite-
rigen Prozesses von der Parotis bis ins äußere,
mittlere und innere Ohr verfolgen, ins letztere
einmal durch Durchbruch der Steigbügelplatte,
zweimalinder Form vonKollateralerscheinungen.

Nachbarerscheinungen nach einer anderen Seite hin zeigt Fall 4.
Als metastatische Erscheinung trat hier eine Thrombosierung der
Schilddrüsengefäße auf, welche ein Ödem am Kehlkopf, Rachen und
Anfangsteil der Speiseröhre verursachte. Hier sei darauf hingewie-
sen. daB Krepuska und Ruttin bei Fällen, wo Parotitis mit
eiteriger Ohrerkrankung kombiniert war, einen peritonsillären bzw.
pharyngealen Abszeß fanden. Nebenbei sei der Fall von Oostingh
vermerkt, wo ein Parotisabszeß durch ein Gehörgangekzem ent-
stand, indem durch dieses eine kleine Lymplidrüse. welche im ver-
eiterten Lappen lag, infiziert wurde.

Die Ähnlichkeit zwischen akuter Osteomyelitis und Parotitis
epidemica fiel Welımeyer auf. Bei 7 postoperativen Parotitiden,
wobei 2 eiterige Einschmelzung zeigten und 4 mit schwerer Sepsis
zum Exitus kamen, nahm er metastitisches Entstehen an. Die gün-
stigen Vorbedingungen sind in Ohrspeicheldrüse und Knochen die
gleichen: weites Bett und netzförmige Verteilung der Kapillaren.
Um so mehr wird man in der Annahme verstärkt, daß der gewöhn-
liche Weg der Überleitung eines eiterigen Prozesses von der Paro-
tis auf das Gehörorgan der direkte ist, d. h. derienige durch osteo-
myelitische Knochenerkrankung in continuitate. Dies kann schon
vor sich gehen, während noch die starre, feste Fascia parotideo-
masscterica keine Fluktuation aus der Tiefe erkennen läßt. Der
Knochen wird bereits durchbrochen, während alle Weichteilwände
der Parotisloge noch standhalten, eine Analogie zu der nicht allzu

- ee, te

Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen. 141

seltenen Sequestration der Schneckenkapsel bei erhaltenen Fenster-
verschlüssen oder zu dem Beispiel von Fall 5, wo der Knochen der
Stapesplatte bereits durchbrochen war, während das Ringband
sowie die Membrana tympani secundaria noch standhielten.

Wanamaker teilte 2 Fälle mit, wo bei einem 6!2- und einem
Sjilrigen Kinde die nach Tonsillo-Adenotomie entstandene Mittel-
ohreiterung auf die Ohrspeicheldrüse tibergriff. Die Parotissymptome
siellten sich kurz nach Auftreten der Otitis ein. Er nahm für diese
Fälie den Infektionsweg über die oberflächlichen Lymphwege vom
äußeren resp. Mittelohr an. Allerdings verwies er dabei auf die
Möglichkeit des Weges vom Rachen her, wo die Faszie der Paro-
tis fehlt.

Suchen wir nun zu Aufklärungen über die funktionellen
Befunde zu gelangen, so wollen wir vor allem Fall 1, wo mit
Rcsorption des Parctishimatoms das leicht geschädigte Gehör rasch
zui Norm zurückkehrte, außer Betracht lassen. Sonst war folgen-
des zu verzeichnen:

Spontane Vestibularerscheinungen Zeigte nur Fall 2
in Form von Spontannystagmus J. Grades, welcher kalorisch leb-
hafter gestaltet werden konnte, sodann von heftigen Schwindel-
erscheinungen schon beim Spritzen mit körperwarmer Flüssigkeit.
Beide Erscheinungen schwanden noch vor der Riickkehr der aku-
stischen Befunde zur Norm. Die Patienten von Fall 3, 4 und 5 waren
schwer bettlägerig, konnten nicht gedreht, noch kalorisch unter-
sucht werden. Sie wiesen keinerlei Spontansymptome auf und auch
keinen kompressorischen Nystagmus.

Die anhaltendsten Gehörsstörungen zeigte Fall 2, wo die
normale Hörschärfe für Flüstersprache erst nach 8 Monaten zurück-
kehrte. Die Kochlearerkrankung nahm hier einen eigenartigen Ver-
lauf, indem neben ständiger Lateralisation des Weber ins kranke
Ohr, auch vom gesunden Warzenfortsatz her die Abnahme der Hör-
schärfe für Flüstersprache zu einer Zeit ihren Tiefpunkt erreichte,
wo die Allgemeinerkrankung sich bereits selir erheblich besserte. So
trat auch die Heilung erst ein, nachdem die Kranke schon monate-
lang ihrer Beschäftigung ungestört nachgegangen war. — Die ver-
hältnismäßig geringe Herabsetzung der Hörschärfe bei Fall 3 mag
durch die ausgesprochen kanalikuläre Form der Manifestation er-
klärt werden, hierdurch entstand die natürlichste Drainage, jeden-
falls war die Druckentlastung der Umgebung so am einfachsten ge-
sichert. Es wäre allerdings noch festzustellen, ob diese kanaliku-
lären Formen (nach Soubeyran 19 Proz.) sich durch besonders

142 Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen.

Bin a

geringe Neigung zur Komplikationsbildung auszeichnen; Torraca
zählt sie den klinisch „einfachen“ Formen zu.

Bei den zur Sektion gelangten Fällen waren die hierher ge-
hörigen Verhältnisse die folgenden: bei der linken Seite von Fall 5
(Exsudat in der Paukenhöhle ohne Durchbruch ins innere Ohr) war
die Hörschärfe normal. Merkwürdig war die noch erhaltene Hör-
fähigkeit bei den beiden, mit Eiter- bzw. Eiter- und Geschwulst-
massen erfüllten Felsenbeinen: Fall 4 und rechte Seite von Fall 5.
Allerdings blieb beim ersteren das Innenohr noch verschont und
auch beim Tumorfall scheint der Steigbügeldurchbruch frisch ge-
wesen zu sein, jedenfalls beschränkten sich Eiter- und Geschwulst-
massen bloß auf die Umgebung des Durchbruches.

Bezüglich der Form der Hörstörung läßt sich das fol-
gende feststellen: Sie setzt mit der Schwellung zur gleichen Zeit
ein; die bei der Parotitis epidemica der Schwellung vorausgehende
Akustikuserkrankung im Inkubationsstadium fehlt hier. Nach ab-
geheiltem parotitischem Prozeß stellt sich das Gehör nach kürzerer
oder längerer Zeit wieder her, im Gegensatz zu der fast stets blei-
benden Taubheit nach Mumps. Selbst in den tödlich geendigten
Fällen mit schwersten eiterigen Felsenbeinveränderungen — wobei
allerdings das Innenohr verhältnismäßig verschont blieb — war
noch bis zuletzt eine beträchtliche Hörschärfe erhalten. Der Ausfall
betraf fast immer die ganze Tonskala, d. h. die Verkürzung zeigte
sich bei allen Stimmgabeln und kehrte langsam bei allen zugleich
zur Norm zurück.

Sollte eine Vergiftung des Akustikus durch Toxine, die durch
Zerfall von Parotissubstanz entstehen, stattfinden, dann müßte schon
vor Manifestwerden der Schwellung die Hörstörung zu finden ge-
wesen sein. Mehr Anhaltspunkte lassen sich für die meningogene
Genese gewinnen. Allerdings ist diese auch bei Parotitis epidemica
klinisch nichts weniger als manifest (Tocmann) und oft nur auf
Grund des Liquorbefundes zu vermuten; in den beiden zur Sektion
gelangten Füllen war von einer Entzündung der Hirnhäute nichts zu
sehen. Doch eben deshalb kann wenigstens im negativen Sinne ge-
sagt werden, daB bei Abwesenheit einer Meningitis auch die Hör-
störung weit entfernt von der vollständigen Ertaubung stelit, welche
bei Parotitis epidemica vorkommt. Meningeale Reizerscheinungen
fehlten bei allen Patienten, dementsprechend waren auch die Hör-
störungen bei den dreien, wo der Prozeß in der Parotis zur Aus-
heilung kam, vorübergehende. Für Fall 3, wo spontane Vestibular-
erscheinungen bestanden und auch die Ausheilung der Hörstörung

t N

- — th.

Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen. 143

RE Di nn = =

lange Zeit dauerte, könnte noch am ehesten eine meningeale Kom-
ponente angenommen werden, wobei daran erinnert werden mag,
worauf V o B hinwies, daß nämlich der meningeale Prozeß unter Um-
ständen einen direkt chronischen Verlauf nehmen kann. Es ergibt
sich also für die meningeale Hypothese der parotitischenHörstörung
aus diesen Fällen wenigstens ein negativer Beweis: Keine Menin-
gitis, keine bleibende Hörstörung nach Ausheilung des Parotis-
prozesses.

Es soll endlich noch zusammenhängend über die Myxo-
sarkommetastase im Felsenbein bei Fall 5 berichtet werden.
Diese war im Mittelohr lokalisiert und hatte eben die Stapesplatte
durchbrochen, durch die Öffnung drangen die Tumormassen in den
Vorhof. Marx konstatiert, daß beim Sarkom des Gehörorganes der
Einbruch seinen Weg gewöhnlich durch die knöcherne Labyrinth-
kapsel nimmt und nicht durch die Fenster. Die meisten Nebenräume
waren von der Geschwulst ausgefüllt, die von einer Zelle in der
Nähe des Tegmen bereits in die hintere Schädelgrube durchgebrochen
war. An dieser mikroskopisch feinen Durchbruchstelle fand sich
bei der Sektion keinerlei Veränderung im Hirnhautüberzug. — Mikro-
skopisch wurden verschiedengestaltete Zellen gefunden, dazwischen
die von Grünberg erwähnte homogene Zwischensubstanz, welche
sich stellenweise zu wabigen Strukturen auflöste und an vielen
Stellen eine derbfaserige Umwandlung erfuhr, wie dies auch in der
Nische des runden Fensters zum Ausdruck kam (s. Abb. 3). Der
Knochen des Felsenbeins wies Sequestration im Wege einer osteo-
klastischen Zerstörung auf, reaktive Knochenwucherung war neben
den Tumormassen nirgends zu sehen. Marx zällt 7 bekannt ge-
wordene Myxosarkomfälle im Felsenbein auf, einige Autoren nahmen
Entwicklung aus Resten des embryonalen Schleimpolsters in der
Paukenhöhle an. — Die Mehrzahl der Schläfenbeinsarkome präsen-
tiert sich als ein primärer Tumor, die übrigen stellen Einwucherun-
gen aus der Nachbarschaft dar. — Die hier beschriebene Form ist
insofern eine seltene, als sie eine geschlossene Manifestation im
Felsenbeine darstellt, so, daß sich die geschwulstige Infiltration erst
mit der histologischen Untersuchung verriet. Merkwürdig war die
teilweise erhaltene Hörfähigkeit auch nach dem Labyrintheinbruch
und trotz des Exsudates, welches in der Basal- und Mittelwindung
den Ductus cochlearis ausfüllte.

Zusammenfassung: Beim Durchbruch einer Parotiseite-
rung ins äußere Ohr ist auch das Mittelohr als bereits angegrif-
fen zu betrachten. — Gegenüber der epidemischen Parotitis fällt bei

144 Kelemen, Parotitis secundaria und Ohrveränderungen.

der sekundären vor allem die häufige Einbeziehung des Mittel-
ohres auf, wobei direkt die Knochenwand des Felsenbeinbodens
angegangen wird. — Bezüglich der Innenohr veränderungen las-
sen sich für die Annahme irgend eines, aus der zerfallenden Ohr-
speicheldrüse stammenden Giftes keine Beweise erbringen. — Für
die Hörstörung bieten die exsudativen Entzündungsbefunde in
Mittel- und Innenohr genügende pathologisch- anatomische Belege;
daß diese Störung nicht so erheblich ist und mit Heilung des
Parotisprozesses schwindet, mag mit dem Fehlen von meningiti-
schen Veränderungen erklärt werden.

Literaturverzeichnis.

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— Wanamaker, Ann. of otol., rhin. a. lar. 33. 79. 1924. — Weh-
meyer, Med. Klin. 22. 215. 1926.

ee eg

Jansen, Auf Grund welcher physikalischen Vorgänge etc. 145

IV.

{Aus Max Halles Klinik und Poliklinik für Nasen-, Hals- und Ohrenkranke
in Wilmersdorf.)

Auf Grund welcher physikalischen Vorgänge
entzieht die Inspirationsluft der Nasenschleim-
haut Wärme und welchen Einfluss übt die
Wärmeentziehung auf die Temperatur der
Schleimhautoberfläche aus?

Von
Dr. HEINRICH JANSEN

in Charlottenburg.

Messungen der Luftwärme im Nasenrachenraum durch
Aschenbrandt (1886) u. a. haben ergeben, daß die Inspirations-
luft in den Nasenhöhlen beträchtliche Erwärmung erfährt.

Diese Erwärmung der Luft geht von der Schleimhaut aus. Letzterer
wird durch

a) äußere Wärmeleitung'),

b) Konvektion des Inspirationsstromes,

c) Verdunstung der Flüssigkeitsschicht

Wärme entzogen, die von der Atmungsluft aufgenommen wird.

a) Dieäußere Wärmeleitung.

Bei der Passage der Atmungsluft durch das von der Nasen-
schleimhaut begrenzte Strombett herrscht das Prinzip der Wärıne-
leitung; handelt es sich doch um 2 „Medien“, Schleimhaut und Luft,
deren Temperaturen verschieden sind, und die, indem sie sich be-
rühren, einem Wärmeaustausch zustreben. Die Schleimhautober-
fläche als Teil des Gewebes ist „das wärmeableitende Mittel“ mit
höherer Temperatur, die Einatmungsluft das „wärmeaufnehmende
Mittel“ mit tieferer Temperatur.

') Unter äußerer Wärmeleitung versteht man den Wärmeübergang
von einem Mittel zum anderen, zum Unterschied von der inneren Wärme-
leitung, die sich in ein und demselben Stoff von Körperteilchen zu Körper-
teilchen fortpilanzt.

Passow u. Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 13. 10

146 Jansen, Auf Grund welcher physikalischen Vorgänge

Angenommen, daß keine Luftströmung besteht, also bei Atem-
pause, ergeben sich durch den vor sich gehenden Temperaturaus-
gleich zwischen Schleimhaut und Luft Wärmezustandsänderungen
ganz bestimmter Form. Nämlich nur die Luftbegrenzungs-
schicht, also die der Schleimhaut anhaftende dünne Luftdecke,
wird zunächst Anteil an einer Temperatursteigerung haben, nicht so
die Strombettmitte, welche infolge der schlechten Wärmeleitung
der Luft erst. später eine Temperaturerhöhung durch die
äußere Wärmeleitung der Schleimhaut erfährt. Die Schleim-
hautoberfläche andererseits wird an der Beriihrungsschicht
der Luft im Augenblick der Wärmeableitung eine tiefere Temperatur
aufweisen als z. B. an anderen Stellen der Schleimhaut. Je größer
nun diese Temperaturdifferenz ist, um so schneller findet der
Wärmeaustausch statt, d. h. je tiefer die Temperatur der Außenluft,
um so mehr Wärme muß die Schleimhautoberfläche abgeben.

Infolge der Reibung, die beim Einatmen durch die Luft-
strömung zwischen der Luft und den Wänden erzeugt wird, kommt
es aber an der äußersten Luftschicht zur Verschiebung der einzelnen
Luftteilchen zueinander (Wirbel). Kalte Luft tritt nun an Stelle der
warmen und vermischt sich mit ihr. Diesen Vorgang nennen wir

b) die Konvektion des Inspirationsstromes
und bezeichnen damit die Beschleunigung des an Luftteilchen ge-
bundenen Transports von Wärme durch mechanische Momente, in-
dem möglichst viele direkte Berührungen von Luftpartikelchen mit
Schleimhaut zwecks Aufnahme von Wärme (äußere Wärmeleitung)
herbeigeführt werden.

Zu diesen Faktoren, die bei dem Durchströmen — überhaupt
eines Luftquantums an Begrenzungsflächen vorbei — in Kraft treten
können, sind zu zählen: die Krümmung des Stromweges, Ausbuch-
tungen, überhaupt Widerstände, die der Strömungsrichtung ent-
gegengesetzt sind. Solcher Widerstände gibt es in der Nasenhöhle
mehrere. So nimmt der Strömungsweg seinen Verlauf nach
Paulsen vom Naseneingang den Nasenrücken hinauf und
biegt dann am Kopf der mittleren Muschel um, um darauf erst dem
Nasenrachenraum zuzuströmen.

Ferner gibt es außer stabilen Widerständen, die also
zur Vergrößerung der Konvektion beitragen und in ihrer
Form an sich gleichbleiben. auch andere, veränder-
liche, wie z. B. die vorderen und hinteren Enden der
unteren bzw. mittleren Muschel. die Einrichtungen besitzen, welche
durch Anschwellung bzw. Abschwellung der Schwellkörper die

entzieht .die Inspirationsluft der Nasenschleimhaut Wärme etc. 147

Widerstände vergrößern oder verringern können. Auch der Druck,
mit welchem der Inspirationsstrom den Schleimhautkanal passiert,
variiert im Einklang damit in bestimmten Breiten (6—8 mm H.O
nach Mink), wodurch dann zusammen mit der jeweiligen Weg-
samkeit eine Vermehrung bzw. Verminderung der Konvektion, also
der Abkühlung der Nasenschleimhaut, eintritt.

Daß beim Durchströmen eines Luftquantums durch einen geraden
Kanal die Geschwindigkeit der einzelnen Luftteilchen in der Achse am
größten ist und nach den Wänden zu infolge der Reibung langsam ab-
nimmt, ist eine bekannte physikalische Erscheinung. Sie zeigt sich aber
nur bei Strömung durch ein gerades Rohr und auch nur bei relativ lang-
samer Geschwindigkeit. Wird diese aber gesteigert und handelt es sich
um Rauhigkeiten, Kriimmungen oder Widerstände der Rohrwand, wie
solches im Nasenkanal der Fall ist, so tritt eine Veränderung des Strö-
mungszustandes ein in der Art, daß Bewegungskomponenten nach allen
Richtungen stattfinden.

Bei völligem Schluß des Schleimhautkanals, wie es bei Rhinitis
catarrhalis auftreten kann, findet gar keine Wärmeabgabe statt.

Schließlich wird die Wärmeabgabe der Nasenschleimhaut her-
vorgerufen durch

c) die Verdunstung des Schleimhautsekretes.

Bei jeder Inspiration ist die Flüssigkeitsschicht der Verdunstung
ausgesetzt. Kleinste Wasserdampfteilchen mischen sich bei diesem
Prozeß der Inspirationsluft bei. Sie haben die Temperatur der
Schleimhaut und werden mit dem dauernden Nachfließen des
Sekrets auch auf Schleimhauttemperatur erwärmt, erwärmen
somit ihrerseits auch die Einatmungsluft. Die Bedeutung des eiweiß-
reichen Sekretes im Gegensatz zum mehr mucinösen haben wir an
anderer Stelle erwähnt.

Der Verdunstungsvorgang in der Nase hat aber noch eine andere
Bedeutung für die Erwärmung der Atemluft.

Zwischen der Wandtemperatur und der benachbarten Luft-
schicht kann sich bei Strömungsvorgängen mit Wärmeübergang am
geraden Strömungsweg eine anhaftende Schicht ausbilden bzw. eine
Schicht die relativ sehr langsam an der Wand hingleitet. Derselben
käme dann die Bedeutung eines Wärmeübergangswiderstandes zu,
und zwar dann, wenn die Wärme von der Schleimhautoberfläche zur
Luft übertritt. Hier liegt also etwas ähnliches vor, wie es uns bei
der Strömung der der Kanalwand nächstgelegenen Luftteilchen be-
gegnet ist. Von der Bedeutung der Strömungsgeschwindigkeit und

10*

148 Jansen, Auf Grund welcher physikalischen Vorgänge

den im Kanalverlauf für die Luftströmung vorhandenen Wider-
ständen haben wir gesprochen. Sie bezweckt die Auflösung einer
wandständigen Grenzschicht. Hinzu tritt noch, daß auch die durch
den Verdunstungsprozeß freiwerdenden Wasserdampfteilchen von
dem höheren Feuchtigkeitsgrad weg — also senkrecht zur Ober-
fläche — zur Mitte, dem Orte geringeren Verdampfungsgehalts,
hinstreben.

Für alle diese Wärmeübergänge ist nun Voraussetzung, daß die
Nasenschleimliauttemperatur auf einem bestimmten Niveau erhalten
bleibt. Nicht allein muß die Schleimhautoberflache die zum Wärme-
übergang nötige Plustemperatur haben, es muß auch der Wärme-
verlust ersetzt werden, der durch die Temperaturabgabe der
Schleimhaut an die kalte Finatmungsluft entsteht.

Für uns war es deshalb von Interesse zu erfahren, welches die
mittlere Temperatur der Nasenschleimhautoberfläche bei bestimmter
Außentemperatur (hier 17" C.) ist, und wie stark sich uns der
Wärmeverlust darstellt, den die Nasenschleimhaut somit erleiden
kann.

Folgende Versuchsanordnung wurde nun zunächst getroffen, um die
Warmewirkung der Atmungsluft an einen Thermometer zu zeigen, das
durch die Mundschleimhaut auf Gewebetemperatur gehalten bzw. wieder
gebracht werden kann (Außenlufttemperatur 17'—19").

Um den Quecksilberknopf eines Thermometers, welches eine Celsius-
einteilung von 20°---37° trägt, wird ein dünnes Mulläpchen befestigt und
dieser dann in den Mund einer Versuchsperson gebracht. -- Sobald das
Thermemeter den Wärmeendwert anzeigt, wird es so zwischen die Zähne
gehalten, daß der Quecksilberknopf dicht hinter die Schneidezähne zu
liegen kommt. Zunge und Lippen dürfen bei der Inspiration das Glas mit
Läppchen nicht mehr berühren. Nun läßt man durch den Mund
langsam und tief einatmen. — Beim Ausatmen bringt man entweder das
Thermometer zwischen Mundboden und Zunge, siche Kurve 1, und läßt
durch die Nase expirieren, oder man läßt das Thermometer auch (während
der Ausatmung) zwischen die Schneidezähne halten, Kurve 2, 3, 4, 5. Am
Ende ieder Inspiration und Expiration notiert man die Wärmewerte.

Die Wärmeschwankungen sind durch Kurven wiedergegeben in
der Art, daß seitlich (Koordinate) die jeweiligen Temperaturwerte, unten
(Abszisse) die Zeit der Inspiration und Exspiration eingetragen sind. In-
spirationszeit sowie Exspirationszeit = 2 Sck. (In Wirklichkeit dauert
die Exspiration einen kleinen Bruchteil der Sekunde länger.) Wir ver-
wandten als Benetzungsflüssigkeit, womit wir das Mullstreifchen beschick-
ten, einmal Wasser von der Temperatur der Mundschleimhaut, also ca.
36.5°, ein andermal: versahen wir es mit einer dünnen Fettschicht, ein
drittes Mal mit Hühnereiweiß, endlich haben wir obne jegliche Beschik-

entzieht die Inspirationsluft der Nasenschleimhaut Wärme etc. 149

kung gemessen. — Zum Verständnis der Versuchsanordnung, die den
Vorgang der Wärmeentziehung nachahmen soll, muß folgendes im Auge
behalten werden.

Der mit dem Mullstreifchen beschickte Thermometerknopf nimmt nach
dem Einführen in den Mund bald die Gewebetemperatur an. Dann erst
wird er frei (zwischen den Zähnen) im Munde gehalten und dem Inspira-
tionsstrom ausgesetzt.

Beim Blick über die Kurven fällt sofort auf, daß am Ende der In-
spiration ein Wärmeabfall, dann wieder ein Wärmeanstieg stattfindet.
Bei der Kurve 1 haben wir ein mit Hühnereiweiß und Wasser beschicktes
Mullstreifchen verwandt, 2 zeigt die Wärmeabgabe besonders gut. Die
Wiedererwärmung wurde durch den warmen Exspirationsstrom bewirkt.
Ohne Beschickung, also bei trockenem Thermometer, wurden Beobach-
tungen gemacht, die man auf Kurve 3 erschen kann. Durch die Aus-
schaltung der Verdunstungskälte sind die Temperaturschwankungen ge-

150 Jansen, Auf Grund welcher physikalischen Vorgänge

ringer. — 4 und 5 zeigen den Vorgang des Temperaturan- und -abstiegs
noch einmal, aber mit der Abänderung, daß die Umhüllung des Thermo-
meterknopfes mit Fett bei 4 und mit Hühncreiweiß bei 5 beschickt wurde.
Man ersieht daraus, daß die Schwankungsbreiten bei Fett kleiner werden,
während Hühnereiweiß für Wiedererwärmung gut anspricht.

E
Kurve 5.

So zeigt diese Anordnung, daß die Wärmeabgabe solange besteht,
wie die Inspirationsluft vorbeistreicht. Es wäre aber irrig, anzunehmen,
daß diese Versuchsanordnung, die den Abstieg und Anstieg der Tempe-
ratur durch die kalte Inspirationsluft und den warmen Expirationsstrom
zeigt, einfach auf die Verhältnisse an der Nasenschleimhaut übertragen
werden können. Vielmehr ist auch im Augenblick der Temperaturerniedri-
gung der Schleimhautoberfläche der Nase Wéarmeersatz da, welcher
seitens der Schleimhaut zur Verfügung gestellt werden kann. Der anato-
mische Bau derselben mit seinen Gefäßkonvoluten deutet besonders auf
solche Funktionen hin, deren Träger das Blut sowie das Gewebe ist. Teils
mit dem Schleimhautsekret, teils durch innere Warmelcitung wird die
Wärme dauernd an die Oberfläche transportiert. Das Abwandern der
Wärmeteilchen von der Schleimhautoberfläche wird gefolgt von einer Zu-
wanderung neuer Wärmeteilchen. So muß die abgefiihrte Wärmemenge
der Schleimhautoberfläche gleich sein der zugeführten,

Temperaturmessungen ander Schleimhaut-
oberfläche

selbst haben wir am Vestibulum nasi, am Kopf der mittleren
Muschel und am hinteren Ende der unteren Muschel vorgenommen.
Als Thermometer verwandten wir das Thermoelement, welches sich
in jegliche beliebige Form bringen läßt und brauchbare Wirmewerte

entzieht die Inspirationsluft der Nasenschleimhaut Wärme etc. 151
liefert. Die Anordnung dieser Apparatur, die ein sehr gut graduiertes
Millivoltmeter und eine Vorrichtung zur konstanten Klemmen-
temperatur erforderlich macht, zeigt das nachfolgende Schema.

1 -= Thermoelement. 2 = Constantandr. 3=- Eisendr.
4 = Vaccuumglas. 5 Kupferstäbe. 6=0Oel. 7=Millivoltmeter.
8 = Kalte Lötstellee 9== Thermometer.

Wir haben. im ganzen 78 Messungen vorgenommen. Das
Thermoelement, welches auf einer Seite geschützt ist, wird an die
Nasenschleimhaut angelegt. Leider reagiert das Millivoltmeter
etwas langsam. Es wird dadurch schwer, die augenblickliche
Temperatur der Oberfläche nach der Inspiration festzustellen, da
schon bei kleinstem Temperaturgefälle Wärmeleitung eintritt. Die
Wärmeleitung des Thermoelementes an die Atmungsluft kann man
auch nicht ganz ausschließen. Diese Momente müssen wir mit in
Betracht ziehen. Bei der Messung erhalten wir dann einen elektro-
motorischen Wert, den man in °C umrechnen kann.

Das Resultat läßt sich in folgendem kurz zusammenfassen: Die
Durchschnittswärme der Schleimhautoberfläche ist während der
Atmung am Kopf der unteren und mittleren Muschel, sowie am
hinteren Ende der unteren Muschel fast gleich und liegt bei 17°C
Außentemperatur 112 °—4° C unterhalb der Körperwärme, beträgt
also ca. 33°—35,5° C. Bei Schleimhaut mit firnisartigem Glanz,
wie solches sich bei Störung der Sekretion zeigt, ergibt die Messung
der Schleimhaut Temperaturen, die bis auf 32° C herabgehen.

Auch haben wir die Schleimhautoberflächentemperatur unter
Ausschluß der Nasenexpiration geprüft (Mundexpiration). Dann
zeigt sich, daß die Oberflächenwärme den Wärmewert (bei sonst
gleichen Bedingungen) von 33° C nicht übersteigt; nur der Kopf
der mittleren Muschel scheint an der Wiedererwärmung durch den
Expirationsstrom nicht teilzunehmen, denn seine Schleimhautober-

152 Jansen, Auf Grund welcher physikalischen Vorgänge etc.

flachentemperatur zeigt bei Nasen- oder Mundexpiration keine
W armedifferenz.

Bringen wir nun die Ergebnisse der Temperaturmessung mit
unserer zweiten Frage, welchen Einfluß Wärmeleitung. Konvektion
und Verdunstung auf den Wärmegrad der Nasenschleimhautober-
fläche ausübt, in Zusammenhang, so läßt sich sagen, daß bei einer
Außentemperatur von 17° C, bei gleicher Atmungsfrequenz und
Atmungstiefe, die Temperatur der Nasenschleimhautoberflache
während der Atmung tiefer liegt als die normale Körpertemperatur,
und zwar um ca. 11% °—4° C.

Zusammenfassend stellen unsere Ergebnisse nochmals fest:

Die Nasenschleimhaut gibt Wärme ab an den Inspirationsstrom

a) durch äußere Wärmeleitung (infolge der Temperatur-
differenz zwischen Schleimhautoberfläche und anliegender

Luftschicht),

b) durch die bei der Passage der Inspirationsluft entstehende
Konvektion,

c) durch Wasserverdunstung des Sekretes der Schleimhaut-
oberfläche.

Die Nasenschleimhautoberflache hat eine Temperatur von
ca. 33° bis 35,5" C. (bei 17° Lufttemperatur). Messung bei
Atempause. |

Bei relativ trockener Schleimhaut beträgt die Oberflächen-
temperatur ca. 32° C. (bei 17° Lufttemperatur).

Bei Mundexspiration (und Naseninspiration) ist die Temperatur
der Nasenschleimhaut ca. 33° C. durchschnittlich (bei 17° Luft-
temperatur).

Herrn Dr. Schmick (Siemens u. Halske, Berlin-Siemensstadt)
sage ich gern an dieser Stelle meinen herzlichen Dank für die Be-
ratung bei der Konstruktion des elektrischen Temperaturmeßgerätes.

Literaturverzeichnis.

Zarniko: Krankh. d. Nase. Berlin, S. Karger. — Gaule: Physio-
logie d. Nase (Heymanns Hdb.). — Paulsen: Experiment. Unters. über
die Strömung d. Luft. 1882. — Kayser: Über den Weg der Atmungs-
luft. — Bloch: Unters. z. Phys. d. Nasenatmung. Zeitschr. für Ohren-
heilk. Bd. 18 S. 215, 1888 — Denker-Kahter: Handb. 1925. Kap.
über Erwärm. d. Atınungsluf. -— Mink: Physiologie, 1920. -—
Wiegner-Stephan: Lehre von der Wärme. Leipzig 1921, Teubner.
- Jäger: Theoretische Physik, 1921.

Sonnenschein, Studien über den Rinneschen Versuch etc. 153

—_—- oe

Studien über den Rinneschen Versuch mit be-
sonderer Berücksichtigung der Anwendung des
Stimmgabelgriffes sowohl bei Knochen- wie
bei Luitleitung.

Von
Dr. ROBERT SONNENSCHEIN
in Chicago

Der im nachfolgenden gegebene Überblick fußt zum großen Teil
auf einer Anzahl von Arbeiten, die der Verfasser in den letzten
Jahren veröffentlicht hat. Unter diesen befindet sich „A Suggestion
Regarding the Rinne Test“, veröffentlicht im Juni 1916, „A Study of
the Rinne Test in One Hundred Cases“, veröffentlicht im März 1922,
und „The Use of the Tuning Fork Stem for Both Air and Bone Con-
duction in the Rinne Test“ von Dr. Minton und dem Verfasser, ver-
öffentlicht im März 1923. (Alle diese Arbeiten wurden vor Medizi-
nischen Gesellschaften, lange vor ihrem Abdruck, verlesen.) Bei
diesen Arbeiten wurde die Rinne-Prüfung von verschiedenen Seiten
aus betrachtet. Wir hatten das Gefühl, daß diese Prüfung mit der
Stimmgabel aller Wahrscheinlichkeit nach wohl die wertvollste sei,
da sie so vielseitigen AufschluB bezüglich der Lokalisierung des
Gehorleidens durch die Aufklärung über das Verhältnis zwischen der
Luft- und der Knochenleitung bringt. In der Tat, wenn man den
Knochenleitungsfaktor anwendet, so mag man vielleicht die Schwa-
bachsche Prüfung als solche ganz außer Acht lassen, vorausgesetzt,
daß man die Knochenleitung durch das Mastoid der Leitung durch
den Scheitelknochen vorzieht, wie das bei der ursprünglichen
Schwabachschen Prüfung der Fall ist. In meiner Arbeit über „A
Study of the Schwabach Test in One Hundred Cases“ mache ich
auf die Tatsache aufmerksam, daß manche Autoritäten die Knochen-
leitung durch das Mastoid prüfen, und man sollte meinen, daß bei
Berücksichtigung der in dieser Serie erzielten Resultate der Knochen-
leitungsfaktor bei der Rinne-Prüfung auch als Schwabach-Prüfung
dienen könnte, wodurch die Beobachtung der Leitung durch die

154 Sonnensc fein , Studien über den Rinneschen Versuch

Scheitel- und Stirnknochen ausgeschaltet werden kann, ausgenom-
men, wenn die Weber-Prüfung ratsam erscheint und gleichzeitig mit
derselben Manipulation die Schwabach-Prüfung vorgenommen wer-
den kann.

L Abschnitt.

In der oben zuerst angegebenen Arbeit machten wir auf die
Tatsache aufmerksam, daß die Leitung durch die Luft im Vergleich
mit der Knochenleitung in Wirklichkeit viel stärker ist, als allgemein
angenommen wird. Bezold berücksichtigt in seinem Lehrbuch, daß
durchschnittlich der Schall in Luftleitung ungefähr 30 Sekunden län-
ger anhält als in Knochenleitung, nämlich bei der normalen positiven
Rinne-Prüfung, und wo eine a'-Gabel (435 v. d.) zur Anwendung
kommt. Dagegen erklärt er in einer anderen seiner wichtigen Ar-
beiten über die funktionelle Hörprüfung, daß, wenn die Gabel nur
vor den Meatus gehalten wird, ohne vorher auf das Mastoid gesetzt
worden zu sein, der Schall durch die Luftleitung viel länger anhält
als bei der gewöhnlichen Rinne-Prüfung. In der Tat hält derselbe
70—80 Sekunden an. Das ist natürlich auf die Tatsache zurückzu-
führen, daß, wenn der Stimmgabelgriff gegen den Knochen gedrückt
wird, dadurch die Schwingungen des Stieles gedämpft werden und
die Dauer des Klingens sich verändert. In einem anderen Artikel
macht er darauf aufmerksam, daß, wenn die Rinne-Prüfung in der
gewöhnlichen Weise ausgeführt und die Gabel, die sich nahe beim
Meatus befindet, nicht mehr vernommen wird, daß dann, wenn man
den Gabelgriff in den Gehörgang einführt, die Gabel durch die Luft-
leitung wieder gehört werden kann und zwar für die Dauer von noch
etwa 12 Sekunden. Ich habe diese Methode nur in einer begrenzten
Anzahl von Fällen angewandt, aber gute Resultate damit erzielt, auf
die ich späterhin zurückkommen werde. Da der Druck des Griffes
gegen die Meatuswand die Dauer des Gabelklingens in abschwächen-
der Weise beeinflußt, so gibt auch diese Prüfung nicht den ganzen
Umfang der Klangdauer an. Bezold behauptet nun, daß „wir die
Hordauer durch die Luftleitung nur dann wirklich bestimmen können,
wenn es uns möglich wird, so nahe mit den Zinken an das Trommel-
fell heranzukommen, als wie es uns mit dem Stimmgabelgriff mög-
lich ist“.

Um nun innerhalb angemessener Grenzen immer einer gleichen
Kraftanwendung zur Erregung der a’-Gabel sicher zu sein, halte ich
dieselbe immer im rechten Winkel zum Körper und lasse einen
kleinen Perkussionshammer (an dem sich ein Gummipolster befindet)

mit besonderer Berücksichtigung der Anwendung etc. 155

durch sein eigenes Gewicht aus einer senkrechten Lage auf die
flache Oberfläche der Zinke anschlagen. Wenn man keine weitere
Kraft anwendet, wie nur die, die durch das eigene Gewicht auf den
Hammerkopf ausgeübt wird, so wird unserer Meinung nach dadurch
der persönliche Variationsfaktor, der sonst auf die Gabel wirkt, fast
vollständig ausgeschaltet. Und wenn in der Tat ein kleiner Unter-
schied von vielleicht ein paar Sekunden in der Gabelklangzeit ent-
steht, so dürfte das auf das Endresultat keinen besonderen Einfluß
haben. Wenn man auf diese Weise ein und dieselbe Person mehrere
Male zu Vergleichungszwecken untersucht, so wird man bei intelli-
genten Leuten kaum einen Unterschied von 2—5 Sekunden beobach-
ten können. Gerne erkennen wir an, daß mancher wohl sagen
wird, da die gewöhnliche Rinne-Prüfung uns einen so guten Ver-
gleich zwischen der Luft- und der Knochenleitung gibt, wie es für
diagnostische Zwecke nur nötig ist, so sei es wohl überflüssig, die
Untersuchung dadurch zu erschweren, daß man die Luftleitung noch
besonders messen soll, nachdem die gewöhnliche Untersuchung be-
endet ist. So wahr sich dies auch anhören mag, so ist es aber auch
ebenso klar, daß wir auf diese Weise die wirkliche, oder auch nur
annähernde Dauer der Schalleitung durch die Luft nicht bestimnit
abmessen können. Aber selbst, wenn es für die allgemeine Praxis
in der Ohrenheilkunde unnötig wäre, ist es nicht doch wohl der
Mühe wert, ein Verfahren vorzunehmen, das im schlimmsten Falle
nur eine oder zwei Minuten in Anspruch nimmt, durch welches aber
ein tieferer Einblick in die Gehörfunktion gewonnen werden kann?
Dies bezieht sich natüriich nur auf die positive Rinne-Prüfung, da
man bei der negativen Prüfung schon die volle Dauer der Schall-
wirkung durch die Luftleitung gefunden hat, ehe die Gabel auf das
Mastoid gesetzt wurde.

Um nun den Unterschied zwischen der Dauer der Luftleitung,
wie sie sich ergibt, nachdem die Gabel nicht länger mehr von dem
Mastoid aus gehört werden kann, und derjenigen, die durch alleini-
ges Hören in Luft hervorgerufen wird, zu beobachten, wurde die
Untersuchung von 25 pathologischen und 25 normalen Fällen vor-
genommen und das Ergebnis genau verzeichnet. Ein Vergleich der
Resultate zeigt, daß bei den 100 Ohren, die auf diese Weise unter-
sucht wurden, die mittlere Dauer der Hörbarkeit allein durch die
Luft im Vergleich mit der gewöhnlichen Rinne-Prüfung 13 Sekunden
im Gegensatz zu dem von Bezold angegebenen Durchschnitt von
12 Sekunden war. In den pathologischen Fällen (50 Ohren) war der
Durchschnitt 10,7 Sekunden, in den normalen Fällen (50 Ohren)

156 Sonnenschein, Studien über den Rinneschen Versuch

15,2 Sekunden. Der kleinste Unterschied, 5 Sekunden, war nur bei
einigen Fällen zu finden, und der größte Unterschied, 30 Sekunden,
in nur einem einzigen Falle. Der Prozentsatz von verlängerter Luft-
leitung, bei Berücksichtigung aller 100 Ohren, war 28 Prozent. In
den pathologischen Fällen war der Durchschnitt 27 Prozent, bei
einigen so niedrig wie 8 Prozent, bei anderen dagegen so hoch wie
66 Prozent. Es ist wirklich interessant zu beobachten, daß demnach
tatsächlich nur ein kleiner Unterschied zwischen der Reaktion in
pathologischen Fällen, wenigstens in dieser Serie, in Vergleich mit
den normalen Ohren besteht. Es muß allerdings hierbei bemerkt
werden, daß es sich bei den pathologischen Fällen in der Melırzahl
um Katarrh des Mittelohres oder um eine leichte Nervendegeneration
handelte. Es ist möglich, daß die Untersuchung einer Anzahl Fälle
mit markanter Nervenstörung andere Resultate zeigen würde. Es
ist jedoch auffallend, daß bei vielen, verhältnismäßig jungen Per-
sonen, bei welchen negative Ohrenbefunde vorhanden sind, die
Stimmgabel oft nur für eine kurze Zeit durch das Mastoid gehört
werden kann, d. h. für die Dauer von 12 bis 15 Sekunden, während
in der Mehrzahl der Fälle, in welchen der Schall durch die Knochen
beobachtet wird, die Zeitdauer 18 bis 30 Sekunden beträgt.

ll. Abschnitt.

Es bestehen wenigstens 7—8 verschiedene Rinne-Reaktionen.
1. Zwei Formen von positivem Rinne:

a) Positiv, wobei die Leitung durch die Luft viel länger als
durch die Knochenleitung andauert, jedoch die Zeitdauer bei beiden
normal ist. Dies wird als die positive Rinne-Prüfung bezeichnet.

b) Positiv, wobei die Leitung durch die Luft länger anhält als
durch die Knochenleitung, beide Male aber die Zeitdauer im Ver-
gleich mit der normalen Zeitdauer eine kürzere ist. Diese Form
kommt bei inneren Ohrenstörungen mit geschwächtem Gehör vor.

2. Drei Formen von negativem Rinne:

a) Die Leitung durch die Knochen ist bedeutend verstärkt und
hält viel länger an als die durch die Luftleitung, welche letztere
etwas verringert ist. Diesen Zustand findet man bei gewöhnlichen
Mittelohrerkrankungen.

b) Die Leitung durch die Knochen hält länger an als die durch
die Luftleitung, aber beide sind im Verhältnis zum normalen Zustand
verkürzt. Hier finden wir häufig eine Verbindung von innerer und
Mittelohrerkrankung.

mit besonderer Berücksichtigung der Anwendung etc. 157

c) Die Leitung durch die Knochen hält länger an als die durch
die Luftleitung, doch sind beide stark verkürzt. Dieser Zustand
kommt bei sehr weit vorgeschrittenen Ohrerkrankungen vor, da
die Leitung durch die Luft dann viel schneller verloren geht als die
durch die Knochen. |

3. Die „indifferente“ Rinne-(+) Prüfung, wovon zwei verschie-
dene Arten vorkommen:

a) Luft- und Knochenleitung sind von gleicher Dauer, da die
Leitung durch die Luft etwas verkürzt und die Leitung durch die
Knochen etwas verlängert ist. Das Gehör ist in diesem Zustand ge-
wöhnlich gut und liegt meistens nur eine geringe Mittelohr-
erkrankung vor.

b) Luft- und Knochenleitung sind von gleicher Dauer, aber beide
sind kürzer als im normalen Zustande. Hierbei ist das Hören sehr
schlecht und es handelt sich gewöhnlich um Fälle, wo eine ernste
innere Ohrerkrankung vorliegt.

4. Die „unbegrenzte (infinitive)‘“ Rinne-Prüfung (29):

Wenn der Schall gar nicht durch die Luft und nur sehr schwaclı
durch die Knochen vernommen wird, so liegt der sogenannte in-
finitive Rinne vor. Diesen findet man sehr häufig bei weit vor-
geschrittenen inneren Ohrerkrankungen. Obwohl es fast un-
möglich erscheint, einen positiven, infinitiven Rinne zu beobachten,
d. h., daß der Schall nur gering durch die Luftleitung, aber gar nicht
durch die Knochenleitung vernommen werden kann, so haben wir
denselben doch in zwei von unseren Fällen beobachtet.

Politzer gibt in folgender Weise seine Ansicht über die Vor-
nahme der Rinne-Prüfung an: a) Die Prüfung ist in Fällen von
markanter Geh6rverringerung, wo der Leitungsapparat in Mitleiden-
schaft gezogen ist und wo andere objektive, diagnostische Anzeichen
fehlen, von größter Wichtigkeit. In der Mehrzahl solcher Fälle ist
die Rinne-Prüfung negativ, vorausgesetzt, daß keine Verwicklungen,
wie z. B. Nervendegeneration vorliegen. b) Die negative Rinne-
Prüfung zeigt in bestimmterer Weise Leitungsfehler an. Je größer
der Unterschied ist, in welcher die Gabel durch die Luftleitung ge-
hört wird im Vergleich mit der Knochenleitung, desto klarer wird
das Verständnis dafür. Die Diagnose wird weiterhin durch den
Gehörverlust für niedere Töne und das relativ bessere Vernehmen
höherer Töne und die Verlängerung der Knochenleitung unterstützt
(Schwabachsche Untersuchung). c) Bei der Erkrankung des Mittel-
ohrs mit nur mäßigem Gehörverlust ist die Rinne-Prüfung nur von
geringer diagnostischer Bedeutung, da die meisten dieser Fälle

158 Sonnenschein, Studien über den Rinneschen Versuch

positiv sind, trotzdem eine mäßige Verlängerung der Knochenleitung
vorkommt. Selten wird das in Fällen mit suppurativer Otitis media
und der Durchlöcherung der Trommelfellmembran bemerkt. Brühl
fand, daß, wenn man die tief-tönenden Gabeln anwendet, daß
die Rinne-Prüfung manchmal negativ ausfällt, selbst wenn keine
besondere Gehörstörung vorhanden ist. d) Bei einseitiger Mittelohr-
erkrankung mit markanter Gehörverminderung ist die Webersche
Prüfung von größerem diagnostischem Werte als die Rinne-Prüfung.
e) Bei älteren Personen, bei welchen die Knochenleitung in der Regel
verkürzt ist, gibt die Rinne-Prüfung häufig keine genaue Auskunft.
f) Ebenso liegt die Sache bei Fällen mit vorgeschrittener Gehör-
nervenaffektion, verbunden mit einer Mittelohrerkrankung, in
welchen die Rinne-Prüfung oft nur ein unbestimmtes Resultat er-
gibt. g) Selbst da, wo die Rinne-Prüfung in Fällen von ernster
Gehörstörung sich als positiv zeigt, kann die Diagnose einer Gehör-
nervenerkrankung nur dann gemacht werden, wenn dieselbe durch
die Geschichte des Falles. den Verlauf und die Symptome der Er-
krankung, verbunden mit dem Vorkommen von Gehörverlust für
höhere Töne und einem verhältnismäßig guten Gehör für niedere
Töne und verminderter Knochenleitung, bestätigt wird. Derselbe
Autor hält daran fest, daß selbst da, wo in Ausnahmefällen sich
diese Prüfung bei Mittelohrerkrankungen verbunden mit schwachem
Gehör als positiv erweisen und sich negativ bei schwerer Er-
krankung des Labyrinths zeigen mag, diese Tatsachen die Rinne-
Prüfung nicht besonders entwerten, wenn dieselbe In Verbindung
mit anderen diagnostischen Prüfungen vorgenommen wird.

Bezold zieht mit Bezug auf die Rinne-Prüfung die folgen-
den Schlüsse:

„1. Bei allen doppelseitigen Ohrerkrankungen, bei welchen der
(iehörsunterschied zwischen den beiden Seiten nicht zu groß ist,
zeigt ein negativer Rinne das Vorhandensein einer Veränderung in
dem Leitungsapparat an. Der umgekehrte Fall kommt aber nicht
immer vor, denn ein abgekürzter oder selbst positiver Rinne mag
vorkommen: a) bei chronischen Zuständen, bei welchen die Beob-
achtungen mit dem Otoskope oder dem Katheter negativ sind und
wo die Hörfähigkeit für Flüstersprache mehr wie ein Meter beträgt,
und b) bei akuter oder subakuter Otitis media mit Vorkommen von
Exsudat im Tympanum und einer markanten Gehérverminderung.

2. Bei einer schweren einseitigen Afiektion mag der Rinne
negativ sein selbst da, wo der Leitungsapparat sich in guten Zu-
stande befindet.

mit besonderer Berücksichtigung der Anwendung etc. 159

3. Wenn der positive Rinne von normaler Dauer oder nur wenig
verkürzt und das Gehör sehr angegriffen ist, die Ergebnisse der
Spekulum- und Katheteruntersuchung aber normal sind, dann darf
irgendeine Störung des Leitungsapparates ausgeschlossen werden,
ganz gleich, ob der Zustand einen einseitigen oder einen doppel-
seitigen Charakter anzeigt.“ |

Unsere Ergebnisse haben wir durch die Untersuchung von
100 Ohren gefunden, bei welchen eine vollständige funktionelle
Prüfung vorgenommen wurde. Die in dieser Serie verwandten
Stimmgabeln waren die unbelastete a’ (435 v. d.)-, die belastete
c' (256 v. d.)- und die unbelastete A (108 v. d.)-Gabel von Edel-
mann. Um eine gleichmäßige Klangdauer der Gabeln zu erhalten,
wurden dieselben immer in einem rechten Winkel vom Körper ge-
halten, wobei vorgesehen wurde, daB ein kleines Gummi-Plessimeter
aus einer senkrechten Lage direkt auf eine der Zinken, wie vorher
schon erklärt, aufschlagen konnte. Die A-Gabel (108 v. d.) wurde
in Schwingung gebracht, indem man sie von einer senkrechten in
eine horizontale Lage auf das Knie auffallen ließ. Die Gabeln wurden
so lose wie nur möglich beim Griff gehalten, so daß sie nur mit dem
von ihrem eigenen Gewicht ausgeübten Druck auf dem Kopf ruhen
konnten, was besonders bei der Anwendung der A-Gabel der Fall
war. Wenn der Patient sich selbst in irgendeiner Weise nicht klar
werden konnte oder unsicher war, so wurden die Versuche vielfach
wiederholt und die größte Vorsicht angewandt, um jede äußere Be-
einflussung zu vermeiden. Der Unterschied zwischen dem Hören der
Gabel und ihren Vibrationsempfindungen wurde jeder Person genau
erklärt und auch vorgeführt, indem die schwingenden Gabeln auf
die Kniescheibe gesetzt und an die Finger oder auch an andere
Körperteile gehalten wurden.

Da nun meine Zahlen (wie sie in meiner oben angeführten
Arbeit angegeben und mit Tabellen und Vergleichsangaben illustriert
sind) für die Zeit, während welcher die Gabeln von den Patienten
gehört wurden, höher sein mögen, als die, die von der Mehrzahl
der Autoren angegeben werden, sei es mir zu bemerken gestattet,
daß die Untersuchungen, um ganz genau zu sein, in einem vollständig
geschützten und besonders dafür eingerichteten Raume vor-
genommen wurden; auch wurden die Versuche häufig wiederholt,
um die Ergebnisse zu prüfen und zu vergleichen. Oft wurden mehr
wie 2 Stunden auf eine einzige Prüfung verwandt. Die Analyse der
Daten, die bei den 100 untersuchten Patienten (d. h. 200 Ohren) er-
zielt wurden, stellt sich, wie folgt: Die Fälle wurden in drei Grup-

160 Sonnenschein, Studien über den Rinneschen Versuch

pen eingeteilt: 1. diejenigen, bei welchen beide Ohren einen posi-
tiven Rinne aufwiesen (45 Fälle), 2. diejenigen, bei welchen ein Ohr
einen positiven, das andere einen negativen Rinne aufwies (35 Fälle),
3. diejenigen, bei welchen auf beiden Ohren ein negativer Rinne
vorhanden war (20 Fälle). |

Durchschnitt für die A-Gabel:

a) Der Unterschied in der Hördauer bei der Knochen- und der
Luftleitung in den 45 Fällen, in welchen beide Ohren positiv waren,
betrug im Durchschnitt 68,9 Sekunden. Bei den 35 Fällen, bei wel-
chen das eine Ohr einen positiven, das andere einen negativen Rinne
aufwies, war der Durchschnittsunterschied 42,5 Sekunden, und bei
den 20 Fällen, bei welchen beide Ohren einen negativen Rinne
hatten, betrug der Durchschnittsunterschied 60,3 Sekunden — und
für die ganzen 100 untersuchten Fälle betrug der Durchschnittsunter-
schied im großen und ganzen 57,2 Sekunden.

b) Der Prozentsatz oder das Verhältnis zwischen der Knochen-
und der Luftleitung war 212,8 Prozent bei Gruppe 1, 194,9 Prozent
bei Gruppe II und 342 Prozent bei Gruppe III, oder ein Allgemein-
durchschnitt von 250,2 Prozent. |

Durchschnitt für die belastete c'-Gabel:

a) Unterschied in der Hördauer bei Knochen- und bei Luftleitung
bei Gruppe I 55,9 Sekunden, bei Gruppe II 34,9 Sekunden und
40,3 Sekunden bei Gruppe Ill. oder eine Allgemeindurchschnitts-
dauer von 43,7 Sekunden.

b) Der Prozentsatz oder das Verhältnis zwischen der Knochen-
und der Luftleitung bei Gruppe | war 200,8 Prozent, bei Gruppe II
173,2 Prozent und bei Gruppe III 235 Prozent; ein Allgemeindurch-
schnitt von 209 Prozent.

Durchschnitt für die a’-Gabel:

a) Der Unterschied in der Hördauer bei der Knochen- und bei
der Luftleitung der Gruppe I war 41.9 Sekunden, bei der Gruppe Il
26.9 Sekunden und bei der Gruppe III 26,9 Sekunden; ein Allgemein-
durchschnittsunterschied von 31,9 Sekunden.

b) Der Prozentsatz oder das Verhältnis zwischen der Knochen-
und der Luftleitung betrug bei der Gruppe I 221,8 Prozent, bei der
Gruppe Il 182,1 Prozent und bei der Gruppe Ill 229,2 Prozent; ein
Allgeineindurchschnitt von 211 Prozent.

Der Gesamtdurchschnitt in dem Hördauerunterschied bei der
Knochen- und bei der Luftleitung bei den 200 Ohren und unter An-

mit besonderer Berücksichtigung der Anwendung etc. 161

wendung der drei verschiedenen Gabeln betrug 44,2 Sekunden und
der Gesamtprozentual- oder Verhältnisdurchschnitt zwischen der
Luftleitung und der Knochenleitung, oder umgekehrt, betrug 223,4
Prozent. Auf Grund dieser Zahlen können wir sagen, daß in der
Serie dieser Fälle wenigstens, und bei der Anwendung aller dieser
drei Gabeln das Verhältnis zwischen der Luftleitung und der
Knochenleitung bei dem positiven Rinne und zwischen der Knochen-
leitung und der Luftleitung bei dem negativen Rinne ungefähr
200 Prozent beträgt oder im Verhältnis von 2:1 steht.

Unter den von uns gezogenen Schlüssen waren die folgenden:
Erstens, daß der Rinne aller Wahrscheinlichkeit nach die wertvollste
von allen Stimmgabelreaktionen bei funktionellen Gehörunter-
suchungen ist. Zweitens, daB die besten für die Rinne-Prüfung an-
zuwendenden Gabeln die c° (128 v. d.)-, die belastete c'-, die un-
belastete c' (256v.d.)- und die unbelastete a’ (435 v.d.)-Gabel zu sein
scheinen. Drittens, daß von diesen Gabeln die unbelastete a'-Gabel
am besten für die Rinne-Prüfung geeignet erscheint und zwar aus
den folgenden Gründen: a) daß sie wegen ihrer Solidität am leich-
testen zu handhaben ist; b) daß ihre Schwingungen so sind, daß,
wenn die Gabel auf das Mastoid aufgesetzt wird, der Schall nicht
durch die Luftwellen zu diesem Ohr hingelangt, vorausgesetzt, dab
die Ohrmuschel nicht berührt wird; c) daß, wenn die Luftleitung
geprüft wird, der Schall nicht auf das andere Ohr hinübergeleitet
wird, und endlich d) daß ihre Tonhöhe nahe der sogenannten
Bezoldschen „Sprachzone“ liegt, und daß der Patient, wenn er sie
durch die Luftleitung hört, im allgemeinen ein gewisses Hör-
empfinden der Stimme hat. — DieRinne-Prüfung kann die Diagnose
im allgemeinen nicht vollständig bestimmen, aber es ist eine große
Hilfe, wenn sie gleichzeitig mit anderen diagnostischen Maßregeln
vorgenommen wird.

IH. Abschnitt.

In der Arbeit „The Use of the Tuning Fork Stem for Both Air
and Bone Conduction in the Rinne Test“ von Dr. Minton und dem
Autor wurde die Aufmerksamkeit auf die Tatsache hingelenkt, daß
„wir immer die Empfindung hatten, daß das Plazieren des Gabel-
griffes in den Meatus nicht nur das Hören durch die Luft allein er-
möglichte, sondern auch, daß durch die Berührung mit den Geweben
auch eine Transmission durch den Knorpel und die Knochen ermög-
licht würde“. In der Arbeit über „A Study of the Rinne Test in One
Hundred Cases“ machte der Autor (Sonnenschein) darauf auf-

Passow u. Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 1/3. 11

162 Sonnenschein, Studien über den Rinneschen Versuch

merksam, daß, wie Boenninghaus erwähne, Zimmermann
und Quix jeden Wert der Rinne-Prüfung verneinen, da dadurch
der Unterschied zwischen zwei Faktoren, nämlich den Schwingungen
des Gabelgriffes und denen der Zinken, gemessen werde, Faktoren,
die so grundverschieden seien, daß sie in gar keinen Vergleich und
Zusammenhang gebracht werden könnten. Andere Autoren haben
sich in derselben Weise über diese Untersuchung ausgesprochen.
Boenninghaus gibt dieses zu, sagt aber, daß, da wir denselben
Fehler bei jeder Untersuchung machen, die Resultate miteinander
verglichen werden könnten und daB das für den praktizierenden Arzt
genügend sei, selbst wenn der Physiker nicht dadurch befriedigt
werde. Dieser Standpunkt von Boenninghaus wird durch die
praktische Erfahrung zahlloser Otologen unterstützt und zwar in der
Weise, daß die Rinne-Prüfung, wie sie gewöhnlich vorgenommen
wird, uns das Verhältnis zwischen der Knochen- und der Luftleitung
angibt und uns so manches wertvolle Informationsmaterial liefert.
Uns schien es jedoch höchst wünschenswert, wenn möglich, den Be-
weis zu liefern, daB die Luftleitung vermittels des Gabelgriffes ge-
prüft werden könne. In diesem Falle sollte der Griff sowohl für die
Knochen-, wie auch für die Luftleitungsfaktoren bei der Rinne-
Prüfung angewandt und der theoretische Einwand Zimmer-
manns und der anderer widerlegt werden. Während die Zinken
sich in kreuzweisen Transversalschwingungen von großem Ausmaß
befinden, zeigt der Griff zu gleicher Zeit und während einer gleich
langen Zeitperiode eine longitudinale Schwingung von kleinerer
Amplitude. Es ist nın vom akustischen Standpunkt aus wünschens-
wert, die Knochen- wie auch die Luftleitung mit derselben
Schwingungsform zu prüfen. Die gegenwärtige Methode, die Luft-
leitung mit Stimmgabeln zu prüfen, ist einer ganzen Reihe von Ein-
wänden unterworfen, da die Schallintensität durch viele, die Zinken
umgebenden Einflüsse, gestört werden kann. Die Zinken, wie wohl
bekannt, schwingen in entgegengesetzten Richtungen, so daß Ver-
dichtungen und Verdünnungen gleichzeitig nach außen treten und
die Schwingungen sich teilweise, wenn auch nicht vollständig, durch
Interferenz decken, wodurch natürlich eine Schallstörung hervor-
gerufen wird. Demnach ändert sich die Intensität des Schalles selbst
bei einer auch nur geringen Umdrehung der Gabel um ihre vertikale
Achse ganz bedeutend, aber sie ändert sich ebenfalls in einer modi-
zifizierten Weise mit den verschiedenen Abständen vom Griff aus. Zu
diesen Faktoren kommt noch ein anderer von großer Bedeutung.
nämlich der Umstand, daß Luftmolekiile um die Gabelzinken hin

mit besonderer Berücksichtigung der Anwendung etc. 163

und her herumschlüpfen, welcher Faktor sich natürlich mit der
Stärke und der Geschwindigkeit der Zinkenschwingung ändert, und
wodurch weitere Abstufungen in der Schallintensität, um die Zinken
herum, verursacht werden. Ferner muß man bedenken, daß alle
diese Faktoren sich mit der Tonhöhe ändern, so daß unbedingt
Prüfungen in Luftleitung, die in der gewohnten Weise vorgenommen
werden, vielen Abstufungen in der Präzision unterworfen sind. Eine
solche Änderung in der Schallintensität kann in der den Gabelgriff
umgebenden Luftschicht nicht vorkommen und aus diesem Grunde
sind Luftleitungsuntersuchungen, die mit dem Gabelgriff in der an-
gegebenen Weise vorgenommen werden, diesen Einwendungen
nicht unterworfen.

Vor dem nun Folgenden mag hier vorweg bemerkt werden, daß
wenig Schallenergie durch die Wände eines Gummischlauchs, in
welchen der Gabelgriff eingesetzt ist, verloren geht. Fast der ganze
Schall wird durch die Luftsäule weitergeführt, und wenig, wenn
überhaupt ein Teil davon, wird durch die molekulare Fortpflanzung
in der Schlauchwand weitergeleitet. Was die Schlauchlänge an-
betrifft, so ist diese von geringer physikalischer Bedeutung, und die
Bestimmung der Länge mag jedem einzelnen Otologen überlassen
bleiben, vorausgesetzt, daß kein zu weiter Schlauch verwandt wird,
da ein solcher unter Umständen wie ein Resonator wirken könnte.
(Wir empfehlen einen Durchmesser von 0,5 bis zu 0,8 cm.)

Die Anwendungsmethode ist die folgende: Die Gabel wird in
einer solchen Weise in Schwingungen versetzt, wie es dem einzelnen
Otologen passend erscheint, wobei jedoch darauf gesehen werden
sollte, daß dies in einer und derselben Weise geschieht, damit gleich-
förmige Resultate erzielt werden, wie oben beschrieben wurde. Wir
haben die a’-Gabel von Bezold angewandt. Der Griff wird in ge-
wohnter Weise gegen denProc. mastoideus gehalten und die Gehör-
dauer durch die Knochenleitung aufgezeichnet. Der Gabelgriff wird
dann in das Ende eines Gummischlauches eingesetzt, an dessen
anderem Ende sich eine Olive für den äußeren Gehörgang befindet.
Beim Einführen muß darauf geachtet werden, daß die Öffnung der
Olive nicht durch Berührung mit einem Teil der Muschel oder der
Giehörgangswand verschlossen wird. Die Hördauer vermittels Luft-
leitung wird dann aufgezeichnet. Die angewandten Röhren hatten
eine Länge von 51 cm, eine Öffnungsweite von 0,7 cm und eine
Wanddicke von 15 mm. Zuerst wurde — in 35 Fällen — die Unter-
suchung mit der sonst üblichen Rinneschen Methode vorgenommen,
dann mit Anwendung des Gummischlauches, wie eben beschrieben.

164 Sonnenschein, Studien über den Rinneschen Versuch

In 23 von diesen Fällen war die Luftleitung in beiden Ohren von
einer 3 bis 15 Sekunden längeren Dauer, wenn die Gabel in den
Gummischlauch eingesetzt war. In dieser Gruppe befanden sich
4 normale Ohren, 5 Fälle, in welchen Nervendegeneration vorlag,
8, in welchen neben dem Mittelohr auch noch das innere Ohr in
Mitleidenschaft gezogen war, und 6 Fälle, in welchen nur das
Mittelohr erkrankt war. In 2 Fällen (einer normal, der andere mit
einer chronischen Otitis media und leichter Nervendegeneration) war
das Gehör in beiden Ohren bei Anwendung des Gummischlauches
dasselbe, wie wenn die Gabelzinken in der gewöhnlichen Weise
nahe am Ohr gehalten wurden. In 5 Fällen zeigte nur ein Ohr die-
selbe Hördauer bei beiden Methoden. Die Gabel war nur für eine
kürzere Zeitdauer hörbar, wenn der Gummischlauch statt der Gabel-
zinken verwandt wurde, und zwar um 2 bis 10 Sekunden, in 9 Fällen,
von welchen 2 eine nur leichte Nervendegeneration zeigten. Bei
einem Falle lag eine Mittelohrerkrankung verbunden mit einer
inneren Ohrenst6rung vor. In 4 Fällen war entweder ein Tuben-
katarrh oder eine akute oder chronische Otitis media vorhanden, und
in 2 weiteren Fällen lag eine Otosklerose vor.

Der Umstand, daß einige Fälle mit bestimmter Mittelohraffektion
und einer negativen Rinne-Prüfung ein geringeres Hörvermögen für
die Gabel im Gummischlauch zeigen, als wenn die Zinken nahe ans
Ohr gehalten werden, scheint zu bekräftigen, daß bei der von uns
angewandten Methode der Schall des Gabelgriffes durch die Luft-
und nicht durch die Knochenleitung vernommen wird. Sonst müßte
gerade in diesen Fällen die Knochenleitung eine stärkere sein, ge-
nau so, als wenn der Gabelgriff gegen das Mastoid gedrückt wird.

Nun mag der Einwand erhoben werden, daB es bei dieser
Untersuchung der Luftleitung die Wand des Gummischlauches oder
des Hartgummikopfes der Olive sei, wodurch die Schallwellen auf
den Knorpel oder den Knochen des Meatus und die benachbarten
Teile übertragen werden, gerade so, als ob das abgerundete Ende
des Gabelgriffes direkt in den Meatus eingesetzt würde. Es kann
aber nachgewiesen werden, daß die Schallwellen fast ausschließlich
durch die Luftsäule innerhalb des Gummischlauches und nicht durch
seine Wand fortgeleitet werden. Molekulare Schwingungen mögen
allerdings durch die Gummiwand geleitet werden, aber die nach-
stehenden Experimente beweisen, daß keine solche Schwingungen
bei unseren Untersuchungen wirksam waren und daß das, was ge-
hort wurde, voll und ganz mittels der Luftleitung geschah. Wenn
ein Gummischlauch durch eine Klemme zusammengepreßt wird (bei

mit besonderer Berücksichtigung der Anwendung etc. 165

unseren Versuchen wurde ein Stück von 10 cm Länge zusammen-
gepreßt), so kann man die Stimmgabel nicht durch das Lumen des
Gummischlauchs hören. Wird die Gabel außen an den Gummi-
schlauch plaziert, so ist der Schall hörbar, wenn die Gabel sich
zwischen der Klemme und dem Ohr befindet. Wird die Gabel aber
unterhalb der Klemme, also am entferntesten Ende des Gummi-
schlauchs gehalten, so ist der Schall durch den Gummischlauch
nicht zu vernehmen. Wenn der Gummischlauch in Stücke geschnitten
und die einzelnen Stücke nahe aneinander gehalten werden, aber
nicht so, daß sie sich fest berühren, so wird der von der Gabel aus-
gehende Schall durch die Schlauchöffnung vernommen. Wird aber
ein Gummiabschnitt mit einer Klemme zusammengedrückt, so wird
der Schall nicht weitergeführt. Wenn eine Stahlröhre in einem
Schraubstock festgeklemmt wird und man eine Stimmgabel daran
anlehnt, so wird der Schall weitergeführt, da das Rölhrenlumen
natürlich nicht zusammengepreßt ist. Wenn aber ein Stahlstäbchen
von 8 bis 10 cm Länge in das Ende des Röhrenabschnitts hinein-
gebracht wird, so kann man den Schall nicht durch die Röhren-
öffnung vernehmen. Daß ein kleines Schallquantum durch die
Röhrenwand, nicht aber von der Röhrenwand selbst nach außen hin
weitergeleitet wird, ist aus dem Umstand zu ersehen, daß, wenn die
Röhre oder die Hartgummiolive fest gegen das äußere Ohr gehalten
wird, nur ein schwacher Schall vernommen werden kann. Hält man
aber die Röhre oder die Hartgummiolive frei und offen gegen das
Ohr, so ist der Schall vernehmbar, wodurch also gezeigt wird, dal
der Schall durch das offene Ende dem Ohr zugeführt wird und nur
in kleinem Maße durch die Wand der Hartgummiolive. Vom klini-
schen Standpunkte aus glauben wir, daß die in einer ganzen Reilie
von Fällen erzielten Resultate ganz bestimmt den Beweis liefern,
daß sich die Gabel, mit Gummischlauch und Hartgummiolive in dem
Ohr angewandt, nicht durch die Knochen-, sondern nur durch die
Luftleitung vernehmen läßt. In mehreren Fällen von Otosklerose
oder irgendeiner anderen Mittelohrstörung, wo eine Verlängerung
der Knochenleitung, sei sie relativ oder absolut, zu erwarten sein
dürfte, fanden wir, wie bereits früher angegeben, daß mit der Hart-
gummiolive im Ohr die Gabel eine kürzere Zeitperiode hindurch zu
hören ist, als wenn die Zinken durch die Luftleitung vernommen
werden können.

Trotz genauem Durchsuchen der Literatur konnten wir kein
Referat bezüglich einer Modifizierung der Rinne-Prüfung finden, wie
diese von Dr. Minton und dem Autor vorgenommen wurde. Nach

166 Sonnenschein, Studien über den Rinneschen Versuch

dem mündlichen Vortrag der Arbeit aber wurde der Auszug über
eine Arbeit von Stefanini aus Turin im Italienischen Archiv für
Otologie gefunden. In dieser machte Stefanini auf seine Methode
der Prüfung der Luft- und der Knochenleitung vermittels des Stimm-
gabelgriffes aufmerksam. Seine Methode ist die folgende:

„Der Gabelgriff ist mit einer Holzscheibe verbunden, an deren
Boden zwei Metallstücke von gleicher Länge und 4 mm Durch-
messer angeheftet sind. An einem dieser Metallstücke befindet sich
ein Gummischlauch von 1,4 m Länge. Das andere Metallstück wird
auf den Schädel gelegt und die Schwingungen werden durch die
Knochen weitergeleitet, während der Gummischlauch in das Ohr
eingeführt wird und die Schwingungen von seinem Metallstück
durch die Luft weitergeleitet werden. Die Schwingungen, von bei-
den Metallstücken ausgehend, sind natürlich von derselben Kraft-
äußerung hervorgerufen.“ Wir halten aber unsere Methode. nur die
Gummiröhre und die Hartgummiolive in dem Ohr zu benutzen, für
viel einfacher, obgleich das Prinzip im Ganzen dasselbe ist.
Stefanini glaubt auch, daß, wenn der Tragus in oder über den
Meatus gedrückt und der Gabelgriff darauf gesetzt wird, der Schall
durch die Luft weitergeführt wird. Auf diese Weise würde er
natürlich Luft- und Knochenleitung ebenso mit dem Griff prüfen —
eine wirklich einfache Methode. Gradenigo glaubt, daß dies nur
in normalen, nicht aber in pathologischen Fällen richtig sei. Wir
haben die Stefaninische Methode angewandt. indem wir den Gabel-
griff auf den Tragus setzten, fanden aber, daß wir vielfach nicht mit
ihm übereinstimmen konnten. Zuerst muß man bedenken, daB der
Tragus manchmal sehr kurz und unbiegsam und es sehr schwer oder
sogar unmöglich ist, denselben beiseite und über die äußere Hör-
warze hinwegzuschieben. Falls der Tragus den Eingang zum Hör-
kanal nicht vollständig deckt, dient derselbe nicht als eine Haut,
die den Schall durch die Luft fortpflanzt, und die besondere Dicke
des Tragus läßt mich an seiner Brauchbarkeit als vibrierendes Fell
stark zweifeln. Es ist auch schwer, immer die gleiche Überdeckung
des Meatus durch das Einpressen des Tragus in gleichförmiger
Weise zu erzielen, während dies viel leichter durch die Anwendung
der Hartgummiolive zu erreichen ist. Zweitens haben wir gefunden,
daß bei dieser Technik die Luftleitung viel länger zu dauern scheint,
als man gewöhnlich anzunehmen bereit ist. Die Sonnenschein-
Mintonsche Modifikation scheint aber viel besser mit den Resultaten,
die bei der allgemein gebräuchlichen Methode erreicht werden, über-
einzustimmen, indem das Hören vermittels der Luftleitung unter An-

mit besonderer Berücksichtigung der Anwendung etc. 167

wendung der in den Meatus eingeschobenen Hartgummiolive und
die Ergebnisse der Luftleitung vermittels des Stimmgabelgriffes in
ihren Beziehungen zu der Knochenleitung, wie sie bei der
Rinne-Prüfung gefunden werden, gut übereinstimmen. Obwohl
Stefanini behauptet, daß das Plazieren des Stimmgabelgriffes
auf den Tragus nur ein Hören durch die Luftleitung ermöglicht, so
glauben wir, daß es schwer ist, die Möglichkeit der Tatsache zu
verneinen, daß ein Teil der Schallwellen von dem Ansatzpunkt des
Tragus durch die Knochen des Schädels zum Ohr hin weitergeleitet
werden könne, wodurch Knochenleitung mit Luftleitung verbunden
wird. Bei unserer Methode, wie wir sie vorher erklärt haben, ist es
ziemlich sicher, daß die Schallwellen innerhalb der Schlauchhöhle
entlang und durch die Öffnung in der Hartgummiolive nur durch die
Luftleitung weitergeführt werden ohne eine merkliche Mitwirkung
der Knochenleitung. Aus diesem Grunde glauben wir, daß die von
uns eingeführte Modifikation ganz genau und dabei auch noch ganz
einfach ist. Die Stefanini-Methode sollte dennoch weiter geprüft
werden.
Schlußfolgerungen:

1. Physikalische Versuche zeigen, daß, wenn der Gabelgriff mit
seinem Ende in einem Gummischlauch steckt, die Schallwellen ver-
mittels der Luftsäule im Schlauch zum Ohr geführt werden und
nicht entlang der Schlauchwand.

2. Klinische Ergebnisse zeigen, daß mit dem Gabelgriff in dem
Gummischlauch und der Hartgummiolive der Schall in vielen Fällen
für eine längere Zeitperiode zu hören ist, als wenn die Gabelzinken
nahe ans Ohr gehalten werden. In den meisten Fällen von Mittel-
ohrerkrankungen dagegen und besonders in Fällen mit negativem
Rinne ist das Hören von etwas kürzerer Dauer, als wenn die Zinken
angewandt werden. Im allgemeinen aber stimmt das Verhältnis
zwischen der Luftleitung und der Knochenleitung sehr gut mit den
Resultaten überein, die bei der sonst allgemein gebräuchlichen
Rinne-Untersuchung erzielt werden.

3. Es scheint deshalb vernünftig zu sein, daß nicht nur die
Knochenleitung. wie das gewöhnlich geschieht, sondern auch die
Luftleitung bei der Rinne-Untersuchung vermittels des Stimmgabel-
griffes bestimmt wird.

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— Troeltsch: Ohrenheilkunde, 1887, S. 171. — Urbantschitsch,
V.: Ohrenheilkunde, 1910, S. 48.

Claus, Völlige Verlegung beider Nasenhöhlen etc. 169

VI.

(Aus der I. Univ.-Hals-, Nasen- und Ohrenklinik in der Charité zu Berlin.
[Stellvertr. Direktor: Prof. Dr. H. Beyer],

Völlige Verlegung beider Nasenhöhlen
durch eine eigenartige, bisher nicht gekannte
Form knöcherner Hyperplasie.

Von
Dr. GEORG CLAUS.
(Hierzu 3 Abbildungen im Text.)

Beim ersten Anblick des Schädels, den ich dem Präparator der
I, Universitäts-Hals-, Nasen- und Ohrenklinik, Herrn Klocke, ver-
danke, fällt zunächst auf, daß es sich nicht um einen gewöhnlichen

Abb. 1.

Pyrgocephalus sondern um eine Abart, einen Oxyceplalus, handelt,
da das Stirnbein in seinem hinteren Abschnitt eine kugelige Er-
höhung zeigt, die dem höchstgelegenen Punkte der bereits verstri-
chenen Sutura fronto-parietalis (s. Abb.’ 1) entspricht. Die Tabula

170 Claus, Völlige Verlegung beider Nasenhöhlen durch eine

interna, insbesondere der Ossa frontalia zeigt sehr starke Resorp-
tionsgruben und Gefäßlöcher.

Was aber besonders interessiert, ist der Umstand. daß beide
Nasenhöhlen völlig ausgefüllt sind mit weißlichen, lamellenförmig
übereinandergeschichteten Massen, die dünnen Knochenblättern
gleichen (s. Abb. 2). Diese sind äußerst spröde und brechen bei der
leisesten Berührung ab. Unmittelbar nach der Mazeration füllten
sie die Nasenhöhlen von der Apertura piriformis bis zu den Choanen

Abb. 2.

aus (Abb. 3). Bei den verschiedenen Maßnahmen (Transport und
Mazeration) ging ein kleiner Teil verloren. Um ein weiteres Ab-
bröckeln zu verhindern, sind sie jetzt mit Wasserglas überzogen.
Sie sind gegen die präformierten knöchernen (Gebilde der Nasen-
höhlen, das knöcherne Septum, die Muscheln, die Siebbeine, die
Nasenbeine usw. durch ihre Sonderstruktur deutlich abgegrenzt.
Setzt man zu kleinen abgebrochenen Splittern Salzsäure hinzu. so
löst sich der größte Teil des Untersuchungsmaterials unter Bildung
von Gasblasen auf. Mikroskopisch sieht man Kohlensäurebläschen
sich entwickeln, auch sind vereinzelt Knochenkörperchen erkenn-
bar. Die die Nase ausfüllenden Massen bestehen also aus neugebil-
deter Knochensubstanz.

Über die klinischen Symptome, die diese Knochenablagerungen
hervorgerufen haben, kann nichts mitgeteilt werden, da sie erst

—

eigenartige, bisher nicht gekannte Form knöcherner Hyperplasie. 171

nach dem Mazerieren entdeckt wurden. Soviel ist aber sicher, daß
bei dem Patienten, der sich im mittleren Lebensalter befunden hat.
wie aus dem Verstrichensein der Nähte bei noch fast vollständigem
Zahngebiß hervorgeht, infolge der völligen Verlegung beider Nasen-
höhlen die Nasenatmung gänzlich aufgehoben war. Wie aus den
Abbildungen 2 und 3 deutlich ersichtlich ist, schwingen sich die
Knochenplättchen — um einen Vergleich zu gebrauchen — blätter-
teigartig in ihrer Anordnung um den Muschelkontur herum, so daß

Abb. 3.

die mittleren und unteren Muscheln sowie Septum und Nasenboden
völlig von ihren Schichtungen umgeben sind. Da die mikrosko-
pische Untersuchung über die Knochennatur der Lamellen keinen
Zweifel läßt, so kommen natürlich etwa verkalkte geschichtete
Sekretborken nicht in Frage. Von Rhinolithen unterscheiden sie sich
makroskopisch ohne weiteres durch ihren lamellösen Bau, mikro-
skopisch eben wiederum durch das Vorhandensein von Knochen-
körperchen. Selbstverstandlich kommt auch nicht etwa eine arti-
fizielle Entstehung bei der Mazeration in Frage. Irgendwelche Ab-
lagerungen auf Knochen sind bei dem hier üblichen Modus der
Mazeration, Entfettung usw. nie beobachtet worden. 19 andere
Schädel und 30 Felsenbeine, die zusammen mit dem hier beschrie-
benen Schädel mazeriert wurden, weisen nichts ähnliches auf.

172 Buchbesprechungen.

Alle, denen ich den Schädel gezeigt habe, konnten nur angeben,
daß sie bisher nichts derartiges gesehen hätten. Er scheint also ein
Unikum darzustellen. Zur Zeit befindet er sich in der pathologisch-
anatomischen Sammlung des Städtischen Krankenhauses aın Fried-
richshain in Berlin (Prof. Dr. L. Pick) unter der Bezeichnung
Hyperplasia ossium narium conchoides. Der Name soll besagen,
daß die lamellös geschichtete Knochenneubildung in Art des An-
satzes und der geschwungeren, dem Muschelkontur folgenden Form
der Art der Muscheln recht weitgehend entspricht.

Buchbesprechungen.

Fréschels, Emil. Das Stottern. (Assoziative Aphasie.) Leipzig und
Wien. Franz Deuticke. 1925. IV, 134 S. RM. 5.—.

Nach kurzen cinleitenden Worten über die seelische Verfassung
des Stotterers werden zunächst die körperlichen Symptome der Atmung,
der Stimme und der Artikulation beim Stottern besprochen. Bei Be-
sprechung der Mitbewegungen bekennt sich Verf. zu der Auffassung, daß
sie als Mithaudlungen anzusehen sind. Sie haben ihren Ursprung in der
Willkür. Nicht unter diese Deutung fallen die vom Verf. besonders
hervorgehobenen Nasenflügelbewegungen, welche als Reflexbewegungen
zu betrachten sind. Was die psychischen Symptome betrifft, so wird
der Gegensatz zwischen der Kußmaul-Gutzmannschen Lehre,
welche die psychischen Symptome als sekundäre Folgeerscheinungen
des ersten Stotterns betrachtet, und der Lehre von Höpfner-
Fröschels herausgestellt. Für diese ist das Stottern die bewußte
Kenntnisnahme der erschwerten Aussprache und ihre Überlagerung, ja
Überwucherung mit zahlreichen Hilfsmaßnahmen, welche teils aus dem
Zentrum, teils aus Randzonen des Bewußtseins stammen und schließlich
das normale assoziative Gefüge der Sprache sprengen, um es, Schr zum
Schaden der psychophvsiologischen Bedeutung der Sprache, ja des ge-
samten seelischen Ich, durch allerlei pathologische Assoziationen wieder
zusammenzuschweißen. Es ist eine assoziative Aphasie. Es werden so-
dann weitere Vertreter psychischer Auffassung bis zu den Psychoanaly-
tikern und Individualpsychologen gewürdigt. Im Kapitel über Ätiologie
werden die üblichen Daten über Prozentverhältnisse in der Schule, in
der Pubertät, bei den Rekruten usw. gegeben. Beachtenswert ist der
Hinweis auf die Behauptung englischer Forscher, daß ein Zusammenhang
zwischen der Disposition zum Stottern, zum Schiclen und zur Links-
handigkeit besteht. Bei der Therapie werden in chronologischer Reihen-
folge die Übungsmethoden von Klencke, Chervin, Coen und

Buchbesprechungen. 173

Gutzmann, Vater und Sohn, kurz besprochen, sodann die rein
suggestiven Verfahren nach Liebmann, Stein u. a. Verf. selbst ver-
bindet Übungsbehandlung mit betonter psychischer Beeinflussung, aus-
gehend von der Ansicht, daß man krankhafte psychische Zustände mit
der Vernunft beseitigen kann. Die psychoanalytischen Methoden werden
kurz skizziert. Bezüglich der Stottererfürsorge werden mit Recht Sprach-
heilschulen an Stelle der früheren Schulkurse befürwortet. Ein Abriß
über die Geschichte des Stotterns beschließt das Buch, dem noch ein
kurzer Anhang über die dem Stottern ähnliche Aphthongie angefügt ist.
— Es wird im ganzen eine Übersicht über den derzeitigenStand der Stotter-
frage gegeben mit besonderer Betonung der Ansichten des Verf., wie schon
aus dem Titel zu ersehen ist. 12 Textfiguren sind eingefügt, größtenteils
sclche zur Erklärung der Übungsmethoden. 2 Figuren sind pneumo-
graphische Aufnahmen. Bei der zweiten ist, wie Verf. betont, die Brust-
kurve überaus auffallend. Man nimmt an den tiefsten Stellen horizontale
Striche wahr, d. h. daß in maximaler Exspirationsstellung gesprochen
wurde. (Horizontale, an tiefster Stelle verlaufende Striche sind eher
durch Aufliegen des Schreibhebels auf dem Schreibkapselrande zu er-
klären. Ref.) Zumsteeg (Berlin-Lichterfelde).

Fröschels, Emil. Lehrbuch der Sprachheilkunde (Logopädie). 2. umgearb.
Auflage, 501 S., mit 114 Figuren im Text und 5 Tafeln. Leipzig
und Wien. Fr. Deuticke 1925.

Im Vorwort zur neuen Auflage ergeht sich Verf. in Gedanken über
Struktur und wissenschaftliche Stellung der Logopädie. Mit allem Nach-
druck weist er darauf hin, daß die Logopädie eine medizinische Wissen-
schaft ist, daß Sprachstörungen also der Medizin zugehören. Daß der
Beweis aber ncch notwendig ist, zeigen vielfache Erfahrungen. Hier
sendet ein praktischer Arzt einen sprachkranken Patienten „zur Übung“
einem Taubstummenlehrer, dort wird ein logopädisch geschulter Arzt
von einem Kollegen als Sprachlehrer bezeichnet; die experimentelle
Phonetik, eine physiologisch-klinische Untersuchungsmethodik, wird an
einzelnen Universitäten der philosophischen Fakultät überwiesen oder
auch durch Nichtakademiker (Schauspieler, Lehrer) als Lektoren besetzt.
Das alles könnte sich nicht ereignen, wenn die Logopädie überall als
ärztliches Gebiet angesehen und gewürdigt werden würde. Der Logopäde
muß die wichtigsten Kapitel der laryngolegischen Diagnostik und ebenso
auch die der rhinologischen beherrschen, ganz abgeschen von einer neu-
rologischen Vorbildung. Eine besondere Bedeutung beispielsweise hat für
dieses Gebiet neben der Sprachpsychologie die Aphasie-Forschung ge-
wonnen. Gewisse Formen der kindlichen Stummheit (die sogen. Hör-
stummheit, also Stummheit bei gutem Gehör) sind wahrscheinlich zu einem
groBen Teile richtige Aphasien und auch die übrigen Formen weisen den
Aphasien analoge klinische Bilder auf. Selbst das Stammeln, d. i. Fehlen
oder falsche Aussprache von Lauten oder Ersatz eines durch einen
anderen („duten Tot), muß man sich oft aus einer organischen oder
funktionellen Schwäche einer der Stationen des zentralen Sprachbogens
hervorgegangen denken. Und diesen lehrt uns die Aphasic-Dysarthrie-

174 Buchbesprechungen

Forschung kennen. Auch in bezug auf das sogen. Stottern hat die
Aphasie-Forschung neue Gesichtspunkte geliefert. Heute ist die Ansicht
verbreitet, daß auch das Stottern nicht aphatischer Menschen anfänglich
auf fehlende Worte oder Wortteile, also der Aphasie analoge Ausfalls-
erscheinungen, zurückzuführen sei: aber auch spätere Stadien möchte
man im Anschluß an Hoepfner mit Verdrängung von Satzteilen durch das
peinigende Bewußtsein, nicht normal sprechen zu können, erklären.

Ohne Otologie bezeichnet Fr. die Sprachheilkunde als Torso. Zwar
habe man tagelang in der Logopädie nichts Otologisches zu tun, doch
zeigen die Sprachstörungen bei gewissen Formen von Schwerhörigkeit,
die Taubstummheit mit ihren Hörresten, welche durch Übung gewisser-
maßen aktiviert werden sollen, die Wichtigkeit otologischer Kenntnisse.

Gegenüber der 1. Auflage mit 376 Seiten weist die neue mit 501 Seiten
nicht unwesentliche Erweiterungen, vorzugsweise aus den bekannten
Veröffentlichungen des Verfassers, sowie Ergänzungen aus der neueren
Literatur auf. Im besonderen haben die Kapitel über Poltern, Stottern
sowie Hygiene der Stimme und Sprache an Umfang gewonnen. Im ein-
zelnen hierauf einzugehen, verbietet der Raum. Manches ist in der Ein-
leitung schon angedeutet. Bezüglich der Behandlung des Stotterns be-
merkt Fr., daß die rein sprachliche Therapie assoziativ Aphatischer nur
ein Teil der Behandlung ist. Trotz zahlreicher miteinander wetteifernder
Systeme findet sich dech überall ein einheitliches Bestreben, nämlich das
Leiden psychotherapeutisch zu beeinflussen. Denn es bestehe darüber kein
Zweifel mehr, daß es mit schweren seelischen Störungen einhergehe, wenn
nicht aus ihnen allein bestehe.

Neu eingeführt ist ein Abschnitt über Fürsorge der Schule für
Assoziativ-Aphatiker und andere sprach- und stimmgestörte Kinder. Fr.
hofft, nach einigen Jahren an Hand einer gründlichen Statistik den Nach-
weis für die Überlegenheit des Wiener und Hamburger Systems über das
alte Kursystem und das einer einzigen Schule, wie es in Berlin sich
finde, erbringen zu können. GieBwein.

gg) —_—

Prof. Dr. Hermann Preysing + 175

Prof. Dr. Hermann Preysing f.

„Soeben ist Prof. Preysing an einer Embolie gestorben!“ Unfaßbar
drang diese erschütternde Nachricht am 30. 10. 26 durchs Telephon an
unser Ohr. Wir wollten und konnten es nicht glauben! Vorgestern
noch hatten wir ihm bei einer sehr anstrengenden, mehrstündigen Ope-
ration assistiert und fanden den Chef in gewohnter Stimmung und Rüstig-
keit. Und jetzt schon tot? Der Mann, zu dem wir voll jugendlicher
Begeisterung aufschauten, der uns alles war, Lehrer, Meister und väter-
licher Freund, der Mann, der das Leben bejahte und unermüdlich bestrebt
war, der Menschheit zu helfen, war tot. Wohl an keinem Fachkollegen
auch außerhalb Deutschlands geht diese Trauerbotschaft ohne tiefgefühlte
Teilnahme vorüber. Weit über Deutschlands Grenzen hinaus ging sein
Ruf! Seine wissenschaftlichen Arbeiten, seine Neuerungen in der Ope-
rationsmethode und auf medizinisch-technischem Gebiete, sowie seine
künstlerische Veranlagung verschafften ihm schon in seiner Jugend Aner-
kennung. Die leidenschaftliche Liebe zu seinem Berufe stellte ihn würdig
an die Seite Körners, seines Meisters und Lehrers, der in seinen Lebens-
erinnerungen schreibt: „Schen frühzeitig wurde ich auf den intelligenten
Preysing aufmerksam.“

Seine Schaffensfreude, sein Vertrauen auf sich selbst machte ihn zu
einem der bedeutendsten Führer unseres Faches. Sein Tun und sein
Leben erhält der Nachwelt seinen Namen. Er lebt fort in seinen Werken
und seinen Schülern!

Mit selten hohem Opfersinn, gepaart mit sonnigem Humor, der
sonst nur der schalkhaften Jugend eigen, tat er bis zum letzten Tage in
gewissenhafter P.llichterfüllung alles für seine Kranken und trocknete
manche Träne. Liebe und Dankbarkeit strahlte aus den Augen der
Kranken wieder.

Trotz seiner ausgedehnten Praxis, die ihm aus aller Herren Länder
Patienten zuführte, und die ihn vollauf beschäfiigte, fand er noch immer
Zeit, die Literatur zu studieren und selbst wissenschaftlich zu arbeiten.

Seine Hauptaufgabe sah er in der Behandlung des Larynxkarzinoms.
Groß ist auch die von ihm genau geführte Statistik über behandelte Tu-
moren. Fine Arbeit hierüber war in Vorbereitung. Leider sollte es ihm
nicht mehr vergönnt sein, seine reichen Erfahrungen auf diesen Gebieten
zu veröffentlichen.

Prof. Preysing war einer jener Tatmenschen, die in unaufhörlichem
Kampfe, in immerwährendem Begehren und Verlangen ihr Glück und ihre
Zufriedenheit finden. Arbeit war sein Paradies.

Das Verhältnis zu seinen Assistenten war das denkbar günstigste.
Gar manche Anregung gab er uns zu wissenschaftlichen Arbeiten und
noch in letzter Zeit drängte er darauf, die von ihm schon redigierten
Arbeiten zu veröffentlichen. Ich komme dieser Aufgabe und dem Wunsche

176 Prof. Dr. Hermann Preysing +

meines Chefs gerne nach und werde dieselben im Sinne des Verstorbenen
in unseren Fachschriften demnächst herausgeben.

Seine edelste Aufgabe aber erblickte Prof. Preysing in der Heran-
bildung praktisch tüchtiger Fachärzte. Immer wieder wies er auf deren
große Bedeutung hin. Von uns, seinen Schülern, verlangte er bedingungs-
lose Hingabe an unseren Beruf. Durch Wort und Beispiel zeigte er uns
den rechten Weg. In Rheinland und Westfalen sind mehr als 30 seiner
Jünger als tüchtige Spezialärzte tätig, und alle haben mit der Nieder-
lassung zugleich ein Krankenhaus übernommen. So sorgte Preysing für
seine von ihm scheidenden Schüler! Die Entwicklung unserer Klinik,
deren Aufschwung aus ganz bescheidenen Anfängen zu ihrer heutigen
Größe unstreitig das alleinige und unsterbliche Verdienst Preysings ist,
sowie seine hohe Bedeutung als Arzt, Forscher und Mensch ist in einer
besonderen Arbeit beschrieben. Sie war mein Geschenk zu seinem
60. Geburtstage, jedoch sollte die Veröffentlichung erst im Herbst erfolgen,
wenn das abgefallene Laub die Photographie des Klinikgebäudes auch von
außen möglich machte. Die Zeit ist nun da! Leider weilt der Chef nicht
mehr unter uns. Diese Arbeit wird aller Welt verkünden, was er in
beispielloser Aufopferung und rastloser Tätigkeit als Kopfchirurg im
Dienste des Vaterlandes geleistet. Möge sie weiterhin Zeugnis ablegen
von dem stillen und großen Schaffen an dem Ausbau der Klinik! Nicht
mühelos erreichte er dieses Ziel. Nein, ungeahnte Schwierigkeiten stellten
sich immer wieder aufs neue in den Weg. Seiner Ausdauer, seinem Weit-
blick und nicht zuletzt seinem großen Rufe ist es zu danken, daß die
Kölner Klinik für Ohren-, Nasen- und Kehlkopfkranke mit 2 großen
Operationssälen und 2 Polikliniken die größte Deutschlands ist.

Mit Preysing verliert die Wissenschaft einen bedeutenden Gelchrten,
die praktische Medizin einen selten begabten Spezialisten und Kopf-
chirurgen, verlieren seine Schüler einen hervorragenden Lehrer und
Meister, die Kranken den tüchtigen Arzt und edlen Freund. Jedoch nicht
nur als unseren Chef oder Direktor der Klinik lernten wir ihn kennen.
Wir hatten oft Gelegenheit, ihn in seinem sonnigen Heim zu besuchen,
mit ihm bei Frohsinn und Scherz viele Stunden zusainmen zu sein. Dann
war er ganz unser, lebte und lachte mit uns. Wieviel Fülle und Wärme’
wieviel Ruhe und Schönheit ging von ihm aus! Kannten wir ihn im
Dienste als den Beherrscher der Operationstechnik, bewunderten wir dort
die Sicherheit, mit der er den schwersten Situationen gewachsen war,
die Güte und Hingebung in der Behandlung der Kranken, so lernten wir
hier seine Liebe zum Leben, seine Freude am Schönen, sein sonniges
Familienglück kennen. Noch vor 4 Monaten feierte er seinen 60. Geburts-
tag. Wir alle waren dort. Goldiger Humor und gesunder Mutterwitz
hielien uns bis zum Morgen fest. So ist das Andenken an jenen Mann,
der als Arzt und Mensch greß dastcht, ungetrübt.

In dankbarem Gedenken an seine Lehren und getreu seinem Beispiel
wollen wir im Geiste unseres leider allzu früh verschiedenen Vorbildes
weiter arbeiten, um seiner würdig zu werden.

R. i. p.

Dr. Paul Sauer in Köln.

VII.

(Aus der Klinik für Ohren-, Nasen- und Kehlkopfkranke der Universität
Würzburg [Vorstand: Professor Dr. Paul Manasse].)

Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der
Nasennebenhöhlen unter besonderer Berück-
sichtigung der Multiplizität und Ätiologie der
Tumoren.

Von
Dr. L. B. SEIFERTH.

Assistent der Klinik.

(Hierzu Tafel I—IV.)

Überblickt man in großen Zügen die gewaltige Literatur über
die Geschwülste, so ist die Teilarbeit, die geleistet wurde, zweifellos
eine ungeheuere. Trotzdem sind wir weit davon entfernt, die Mosaik-
steinchen dieser Einzelleistungen zu einem Ganzen zusammensetzen
zu können, und man muß sagen, daß die Lehre von den Geschwiilsten
zu den dunkelsten und umstrittendsten Gebieten medizinisch-natur-
wissenschaftlicher Forschung gehört. Am besten sind wir unter-
richtet über die Morphologie der Tumoren. Das Studium der
Pathogenese der Geschwiilste, das zu allen Zeiten die Forscher am
meisten angeregt und beschäftigt hat, hat zu einer Reihe von ätio-
logischen Geschwulsttheorien geführt, von denen jede mehr oder
weniger beweiskräftige Argumente für ihre Richtigkeit aufzuweisen
hat, keine aber alle Fragen lösen kann. Am besten fundiert er-
scheinen diejenigen Theorien, die von entwicklungsgeschichtlichen
Störungen ausgehen, wie die Cohnheimsche und die aus ihr her-
vorgegangene Ribbertsche Theorie; sie können jedoch nur über
die ursächlichen „Bedingungen“ der Geschwulstentstehung Aufschlub
geben. Des Rätsels letztes Glied, das wachstumauslösende Moment,
kann auch die erweiterte Ribbertsche Theorie nicht befriedigend
erklären. Völlig am Rande, ohne in die Tiefe zu stoßen, bewegen
sich die zellulären Theorien; sie lassen die Grund- und Hauptursache
außer Acht und gehen nur auf Teilprobleme ein. Endlich sind
alle Geschwulsttheorien als einseitig zu bezeichnen, die nur eine
Tumorart oder Tumorgattung erfassen. also nicht berücksichtigen.
daß sämtliche blastomatösen Neubildungen wesensgleich oder

Passow-Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 45. 12

178 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

wesensverwandt sind (Borst). Das ist die erste Forderung und
muß das Leitmotiv jeder brauchbaren ätiologischen Theorie sein,
daß ihr alle Tumoren als eine Gesamtheit zugrunde liegen. Zu
dieser Voraussetzung sind wir berechtigt auf Grund sicherer klini-
scher und histologischer Kennzeichen. Benigne wie maligne Ge-
schwülste können entstehen aus Geweben aller drei Keimblätter.
Wenn auch klinisch und histologisch an der scharfen Trennungslinie
zwischen gut- und bösartigen Neoplasmen nicht zu rütteln ist, so
sprechen doch Ausnahmefälle, wie Metastasenbildung gutartiger
Tumoren, klinisch gutartiges Verhalten histologisch maligner Ge-
schwülste, die maligne Entartung gutartiger Tumoren und die oft
histologisch nicht zu fällende Entscheidung, ob gut- oder bösartiger
Natur, für Artverwandtschaft beider Gattungen und damit aller
Geschwiilste.

Die große Zahl der Geschwulsttheorien und die verschiedene
Auffassung tiber die Geschwulstgenese ist nicht nur ein Zeichen
der Unsicherheit in den ätiologischen Erklärungsversuchen, sie ist
auch der Ausdruck für das Bemühen, alle Möglichkeiten, die für die
ätiologische Geschwulstforschung anwendbar sind, auszuschöpfen,
und sie spiegeln ganz das Ringen nach wahrer Erkenntnis der Ent-
stehung der Geschwülste wieder. Die verschiedenen und geteilten,
sich teilweise geradezu widersprechenden und sich gegenseitig aus-
schließenden Ansichten über die Ätiologie der Tumoren entsprechen
aber auch der Fülle von Erscheinungen, wie sie uns die klinische
Betrachtung und das Mikroskop wiedergeben. Schon in einem so
kleinen Ausschnitt der Geschwulstlehre, wie er in den folgenden
sechs Fällen dieser Arbeit zur Darstellung kommt, tritt die Mannig-
faltigkeit der Entstehungsmöglichkeiten der Geschwülste zutage.
Während in einem Falle der Tumor zweifelsfrei von einem ab-
gesprengten Keim der Stützsubstanz des Zentralnervensystems
seinen Ausgang genommen hat, ist im zweiten Falle die traumatische
Entstehung der Geschwulst in Erwägung zu ziehen; ein andermal
ist die Blastomatose zu bestehenden entzündlichen Prozessen in Be-
ziehung zu setzen und endlich scheint im letzten Falle die Multipli-
zität der Tumoren nicht ohne Bedeutung für die Genese der Ge-
schwülste zu sein.

Diese Vielfältigkeit in Form und Auftreten der Tumoren gibt uns,
glaube ich, mit Recht Veranlassung, etwas näher auf die Ätiologie
der Geschwülste einzugehen; daneben zeigt aber ieder Krankheits-
fallnoch eine Reihe histologisch und klinisch beachtenswerter Einzel-
heiten; es sollen deshalb zunächst die Krankenberichte mit der

-— —,— — a

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 179

mikroskopischen Untersuchung wiedergegeben werden und die
wichtigsten Punkte einer gesonderten Besprechung unterzogen
werden.

Der erste Fall entstammt der otolaryngologischen Abteilung des
Ospedale civile in Venedig. Der Tumor wurde Herrn Professor
Manasse zur genaueren histologischen Untersuchung übermittelt.
Auf das höchst interessante Untersuchungsergebnis hin haben wir
Herrn Professor Brunetti (Vorstand der otolaryngologischen
Kliniken in Pavia und Venedig) um Überlassung des Tumormaterials
und des Krankenblattes zur Veröffentlichung gebeten. Für die Über-
sendung und das freundliche Einverständnis sagen wir auch an
dieser Stelle unsern herzlichsten Dank.

Der uns mitgeteilte Krankheitsverlauf ist folgender:

M. A., 33 Jahre, Handwerker. Heredität negativ. Von Jugend auf
rezidivierende Mittelohreiterungen. Mit 17 Jahren wahrscheinlich peri-
tonsilläre Phlegmone. Von dieser Zeit an begann die Respiration durch
die Nase immer schwieriger zu werden. Während des Krieges wurde
Patient mehrere Male wegen Polypen der Nase operiert, jedoch immer
ohne Erfolg und hatte dabei das Gefühl, als ob diese aus der Gegend des
rechten inneren Augenwinkels herausgezogen würden. Vor 4 Jahren be-
merkte er zwischen rechtem inneren Augenwinkel und Nasenwurzel eine
Anschwellung von Größe und Form eines Taubeneies. Ein Augenarzt in-
zidierte die Geschwulst und es bildete sich daraus eine Fistel, welche
18 Monate bestehen blieb. Dann schloß sie sich zeitweise, heilte aber erst
nach 24 Monaten vollständig aus. Die nasale Atmung war bereits zu dieser
Zeit unmöglich. Nach Abheilung der Fistel verkleinerte sich die Geschwulst
seitlich der Nasenwurzel auf zirka die Hälfte und blieb so bestehen.

Histologisch ergab der operativ entfernte Tumor folgenden, für
seine Lokalisation höchst überraschenden Befund:

Die Oberfläche der Geschwulst ist bekleidet mit einem hohen Zylinder-
epithel, das nur an wenigen Stellen Einsenkungen nach Art von Drüsen-
schläuchen zeigt; unter dem Oberflächenepithel ist ein ziemlich lockeres
Bindegewebe mit weiten Maschen und wenig eingelagerten Leukozyten ge-
legen. Nach der Tiefe zu wird dieses Gewebe dichter, es ist ziemlich ge-
fäßreich und besteht aus wellenartig verlaufenden Fibrillen, in die in spär-
licher Menge spindelige Zellen eingestreut sind. Ganz vereinzelt sind hier
auch Leukozyten und Plasmazellen nachzuweisen. Dieser Teil des Tumors,
der auf die Randpartien beschränkt ist, ist demnach als rein fibromatös an-
zusprechen; er geht ohne scharfe Grenze über in ein Tumorgewebe von
ganz abweichender Struktur. Dickere und dünnere Bindegewebsbalken
durchziehen die Schnitte, sie enthalten reichlich Gefäße und sind so an-
geordnet, daß sie wieder Gewebsteile von ganz besonderer Art zwischen
sich fassen (Tafel I, Abb. 1 B); diese, an manchen Stellen inselartig impo-
nierenden Partien (Abb. 1 J) zeigen ein ziemlich dichtes, feines Faserwerk
(Tafel I, Abb. 1 Glf), das feinste Lücken zwischen sich läßt. In diesen Faserfilz
sind zahlreiche Zellen eingelagert; in der überwiegenden Mehrzahl sind es

12*

180 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

kleine runde Zellen; daneben sind aber auch wenige Zellen vertreten, die
wesentlich größer sind und durch kurze strahlige Ausläufer gezackt, fast
sternförmig erscheinen, also als richtige Astrozyten anzuschen sind
(Tafel I, Abb. 1 A). Besonders instruktive Bilder, sowohl was Zellelemente
wie Faserwerk anlangt, ergab die Gliafärbung nach Hclzer.

Neben dem außerordentlichen Gefäßreichtum der Geschwülste sind
auch reichlich Blutextravasate in dem gliomatösen Gewebe zu schen;
sie liegen in größeren und kleineren, vielfach wie Zerfallshöhlen ausschen-
den Hohlräumen, die neben vereinzelten Leukozyten rote Blutkörperchen
teils als zusammengesinterte strukturlose Massen, teils als frischen Erguß
enthalten. ART

Daneben finden sich noch andere Höhlen entweder zystisch oder kanal-
artig gebildet, deren Wände vereinzelte epitheliale Gebilde tragen, zellige
Elemente, die der Ependymauskleidung der Gehirnventrikel gleichen.

Weiterhin sind in einigen Schnitten kleine, dünne Knochenspangen vor-
handen, die sich größtenteils als neugebildeter Knochen erweisen; so sind
an einem solchen Kncechenbälkchen am Rande durch Eosin rötlich gefärbte
Partien, denen überall Säume von Osteoblasten angelagert sind, Sichtbar!
in den zentralen Partien dieses Knochenteilchens ist bereits reichlich Kalk
in-Form von Körnchen abgelagert und in den Aussparungen sind deutliche
Knochenkörnerchen gelegen; das bindegewebige Stroma reicht bis an den
Osteoidsaum heran; in der Nähe dieses beschriebenen Knochens ist
Knoghengewebe vorhanden, das tiefblau gefärbt, eine undeutliche Streifung
und.’Körnelung, vielleicht auch ganz verwaschene Zellstrukturen in den als
Schatten sichtbaren Knechenhöhlen erkennen läßt; vielleicht handelt es
sich hier um abgestorbenen oder der Nekrose anheimfallenden Knechen
(Tafel I, Abb. 2 NK). Neben diesen Erscheinungen sind aber auch Knochen-
abbauvorgänge nachzuweisen. An den Knochenrändern sind dann Knochen-
lücken, in dem teils gewöhnliche Bindegewebszellen, teils aber auch große
Zellen mit mehreren Kernen liegen. In einigen Schnitten aus den Rand-
partien des Tumors ist besonders reichlich Knochen vorhanden: es sind
zahlreiche Knochenbälkchen mit schönen Markräumen, die ihrer Lage
nach Siebbeinteilchen sein könnten, '

Ganz in der Nähe von den Verknöcherungen zeigt ein umschriebener
Bezirk noch verschiedene eigenartige Erscheinungen: Es sind hier in
einem sehr zellreichen Gewebe, das ver allem Lymphozyten, aber zuch
Leukozyten enthält, zahlreiche Riesenzellen wahrzunehmen: es sind dies grcoBe
Zellen mit einem mächtigen Zelleib und vielen Kernen (Tafel I, Abb. 2 R).
Ihrer ganzen Beschaffenheit nach sind sie als Fremdkörperriesenzellen an-
zusprechen; sic enthalten in ihrem Inneren auch deutliche Zelleinschlüsse
in Form gelblich gefärbter Gebilde, die Pigmentschclen darstellen: sie sind
nicht. nur von den Riesenzellen aufgenommen, sondern liegen auch um sie
herum. Die anliegenden bindegewebigen Partien erscheinen teilweise
schwächer gefärbt und weniger kernreich (Abb. 2 hB): einige größere
zirkumskripte Stellen sind überhaupt strukturlos, rosa gefärbt und glasig
homogen, also hyalin degeneriert: in diesem hyalinisierten Bindegewebe
liegen zahlreiche Gefäße wie eingemauert, deren Wandungen keine deut-
lichen Veränderungen erkennen lassen.

Sa IE DEU LEN unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 181

eee —_ —

Nach diesem histölaxischen Befund wird. die Diagnose | Fibro-
glioma nasi lauten.

Gliome der inneren und im Bereiche der äußeren Nase sind i in
der Literatur nur sechs mitgeteilt. In fünf Fällen‘) hat der Tumor
bereits bei der Geburt bestanden und kam bei sonst völlig normal
entwickelten Kindern zur Beobachtung. Das erste dieser ungewöhn-
lich lokalisierten, kongenitalen Gliome wurde von M. B. Schmidt
in einer Arbeit „Über seltene Spaltbildungen im Bereiche des mitt-
leren Stirnfortsatzes“ veröffentlicht, zwei weitere Fälle stammen
«us der amerikanischen Literatur von Clark, ein vierter Fall
wurde von L. Süßenguth bekanntgegeben und endlich hat noch
W. Berblinger ein Gliom der Nase publiziert. Während der
amerikanische Autor bezüglich der Genese der Nasengliome lediglich
die. Tatsache einer Keimversprengung feststellt, befassen sich
M: B. Schmidt. L. Süßenguth und Berblinger eingehend -
init, den. entwickungsmechanischen Möglichkeiten, welche die Ver-
lagerung von. Neuroglia in den Bereich der Nase veraillaßt haben
können, Unter verschiedenen Begründungen kommen die drei Auto-
ren zu verschiedenen Erklärungen. M.B/S.chmidt hält, in seinem
Falle den Tumor, der oberlialb der Nasenspitze seinen Sitz hatte, ftir
eine Art Enzephalozelenbildung, deren Verbindung mit dem Gehirn
sich gelöst hat., In Übereinstimmung mit den Untersuchungen von
Holl nimmt M. B. Schmidt einen von der Dura ausgehenden
Bindegewebszapfen. der durch das Foramen coecum zwischen hori-
zontaler Siebbeinplatte und Stirnbein hinter den Nasenbeinen nach
abwärts zieht und als feiner Strang in der medialen Nasenfurchz bis
zur Nasenspitze verläuft, als präformierte Bahn für das Tiefertreten
marginaler Gehirnsubstanz an; bei einem Duradefekt bleibe die
bindegewebige Strangbildung aus und der Weg für das Abwärts-
wandern des Gliakeims sei gegeben.

Zu einer etwas anderen, wenn auch nicht prinzipiell entgegen-
gesetzten Anschauung kommt L. Süßenguth bei seiner geneti-
schen Erklärung der Nasengliome. Er denkt sich die nasalen Gliome
einheitlich entstanden und hält sie für Olfakforiustumoren, deren
Ursache in der Isolierung einer Gewebspartie bei der Rückbildung
des Riechhirns zu suchen sei. Durch die marinigfaltigen Spalten-

o- -4 zur

1) Der eine von Anglade und Philipp beschriebene -Fall kann in
der. folgenden Besprechung nicht mit "verwertet werden, da mir die
Originularbeit (La Presse medicale 1920) nicht zugänglich war und das
Referat lediglich histologische Diagnose und Lokalisation des Tumors
enthält, |

182 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

schlüsse und fötalen Verschiebungsprozesse könnte nach der An-
sicht des Autors dann leicht eine Verlagerung des Geschwulstkeimes
entweder durch die Stirnfontanelle nach außen oder in das Innere der
Nase, wie in dem von Clark beschriebenen Falle erfolgen. Zur
Stützung seines Standpunktes führt SiBenguth die kongenitale
Anlage der Gliome und den analogen Entstehungsprozeß bei der
Bildung der Retinagliome des Auges an.

Berblinger, der, wie schon erwähnt, noch ein Gliom auf
dem Nasenrücken beobachtete und untersuchen konnte, glaubt, daß
der Tumorkeim durch die Öffnung zwischen Nasenbeinen und Stirn-
bein seinen Weg nach außen finde; die fehlende Verbindung zwischen
diesen Knochenteilen käme dadurch zustande, daß bei bestehendem
Duradefekt infolge Fehlens des von der Pachymeninx ausgehenden
Bindegewebszapfens es überhaupt nicht zur Entwicklung des Pro-
zessus nasalis des Stirnbeins kommt. Diese ätiologische Deutung be-
deutet nicht nur ein Abweichen von der M.B. Schmidtschen Auf-
fassung über die Genese der Nasengliome, Berblinger glaubt
auch Süßenguth nicht zustimmen zu können, da man nach seiner
Meinung in Gliomen, die aus versprengten Partien des Riechhirns
abzuleiten seien, eine ,,Weiterdifferenzierung nach der Richtung
eines Ganglioneuroms oder Ganglioneuroblastoms erwarten dürfte“.
Ich glaube, dieser Gegenbeweis ist nicht stichhaltig und leicht zu
widerlegen; denn dann müßten alle Gliome Ganglienzellen und
Nervenfasern enthalten, da sie ja letzten Endes alle aus Absprengun-
gen von Teilen des Gehirns abzuleiten sind und zweitens ent-
sprechen die Retinagliome ihrem histologischen Bau nach in den
meisten Fällen ganz den beschriebenen Nasengliomen. Wenn schon
aus diesen Darlegungen hervorgeht, daß ich die Entwicklung der
Nasengliome aus verlagerten Teilen des Rhinenzephalons für durch-
aus möglich halte, so möchte ich aber auch nicht den Anschauungen
vonM.B.Schmidt undBerblinger entgegentreten; ich glaube
vielmehr, daß die Diskrepanz der Auffassungen über die Ent-
stehungsmöglichkeiten der Nasengliome im wesentlichen auf die ver-
schiedenen Lokalisationen dieser Tumoren zurückzuführen ist. Ein
Gliom oberhalb der Nasenspitze wird seinen Weg entlang der Nasen-
furche genommen haben und nicht zwischen Stirnbein und Nasen-
beinen ausgetreten sein; auch die Annahme eines Olfaktoriustumors
erscheint mir bei dieser Lokalisation gezwungen; für diesen Fall
ist also die M. B. Schmidtsche Auffassung die gegebene. wahr-
scheinlich die einzig richtige; andererseits wird für Tumoren an der
Nasenwurzel der von Berblinger angegebene Entstehungsmodus

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 183

zutreffen und ein Gliom im Naseninnern im Ausbreitungsgebiet des
Olfaktorius scheint mir am ersten für eine unvollständige Zurück-
bildung von Teilen des Riechhirns und daraus entstandener Ge-
schwulstentwicklung zu sprechen.

Was unseren Patienten anlangt, ist zunächst auffallend, daß der
Tumor bei dem Patienten erst im 33. Lebensjahre in Erscheinung
trat. In allen anderen publizierten Fällen waren die Gliome bereits
bei der Geburt nachweisbar; das stellt die Tatsache eines verspreng-
ten Neurogliakeimes als Ausgangspunkt der Geschwulst natürlich
nicht im geringsten in Frage. Aber gerade hier, wo die Tatsache
eines versprengten und kongenital angelegten Geschwulstkeimes so
einwandfrei sichersteht, wird man sich fragen, warum kam die in
dem Gliagewebe schlummernde Wachstumstendenz erst im
34. Lebensjahre zum Ausbruch und welches können die auslösenden
Ursachen gewesen sein? In dieser Hinsicht ist erwähnenswert, daß
dem Patienten vor Auftreten der Geschwulst verschiedentlich
Polypen aus der Nase entfernt wurden. Polypen im rechten Sieb-
bein und der Tumor auf der Nasenwurzel näher dem rechten inneren
Augenwinkel stehen in so enger räumlicher Beziehung, daß das ein-
setzende Geschwulstwachstum entweder durch die Entzündung
(Sinuitis) oder durch das operative Trauma bewirkt worden sein
könnte. Diese beiden Möglichkeiten sind jedenfalls sehr naheliegend
und wären imstande, die Geschwulstbildung einigermaßen befriedi-
gend zu erklären.

Über die genauere Verlaufsrichtung, die das isolierte Glia-
gewebe nach der Nase zu genommen hat, läßt sich nach den klini-
schen Daten, die zur Verfügung stehen, nichts Sicheres aussagen;
genaueren Aufschluß könnte auch nur die Obduktion ergeben.
Bei der Lokalisation des Tumors über der Nasenwurzel kommt als
Austrittsweg des Gliakeims am ersten die infolge eines Duradefektes
entstandene Lücke im Bereich des nicht entwickelten Prozessus
nasalis des Stirnbeins in Betracht.

Histologisch brauchen wir dem eingangs gegebenen Befund über
den fibromatésen Teil des Tumors nichts Erläuterndes hinzuzusetzen;
unsere ganze Aufmerksamkeit beansprucht dagegen die Geschwulst
als Gliom, zumal einige Stellen enthalten sind, die vom gewöhnlichen
Bau eines Glioms erheblich abweichen und deren Deutung einiges
Kopfzerbrechen machte.

Seiner Zellbeschaffenheit nach haben wir ein kleinzelliges Gliom
vor uns. Neben den kleinen Zellen mit großem Kern und wenig
Protoplasma sind aber auch einige typische sternförmige Zellen.

184 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwiilsten der

Astrozyten, Spinnenzellen und wie sie noch mit vielen anderen
Namen belegt wurden, vorhanden. Vom Zelleib dieser Astrozyten
gehen feinste Fortsätze aus. die sich schließlich in dem Gliafaserwerk
verlieren. Besonders instruktive Bilder ergab die Gliafärbung nach
Holzer.

Als Besonderheit fällt schon bei Betrachtung mit schwacher
Vergrößerung die starke Bindegewebsentwicklung im Tumor ins
Auge, die lebhaft an die Bindegewebsbalken denken läßt, wie sie
M. B. Schmidt in seinem Falle beschreibt. Die auffallend stark
ausgebildeten rundlichen bindegewebigen Säulen bringt dieser Autor
in Zusammenhang mit Pia-mater-Gewebe und setzt sie den Pia-
fortsätzen, die sich in die Gehirnsubstanz einsenken, gleich. Eine
derartig für die weichen Hirnhäute typische Anordnung des binde-
gewebigen Stromas, wie indem von M. B. Schmidt untersuchten
Tumor, glauben wir allerdings nicht feststellen zu können und es er-
scheint uns deshalb für unseren Fall diese Art der Herkunft des
Bindegewebsgerüstes fraglich; es ist aber verwunderlich, daß bei
den fünf vorliegenden Giiomen der Nase nur einmal Bindegewebs-
pfeiler nach Form der in der Pia mater vorkommenden beobachtet,
vielleicht kann man auch sagen, erkannt wurden; denn die gleich-
zeitige Isolierung von Pia-mater-Gewebe mit Neuroglia wäre doch
außerordentlich naheliegend; es besteht deshalb nicht die geringste
Veranlassung, die M. B. Schmidtsche Auffassung anzuzweifein,
wie das Süßenguth tut. Er glaubt, daß „die Bindegewebs-
kolumnen vom Aussehen der Piafortsätze lediglich eine mehr zu-
fällige Anordnung darstellen können“ und leitet für seinen Fall „das
Auftreten eines nicht wesentlich auffällig gebauten Bindegewebes“
entweder von der Subkutis des umgebenden Gewebes oder von dem
gefäßführenden Stroma. das bei stärkerer Wucherung der Gefäße in
gleichzeitige stärkere Mitentwicklung geraten könnte, ab.

Ich habe noch an eine andere Möglichkeit des Zustandekommens
eines besonders kräftig ausgeprägten bindegewebigen Stromas ge-
dacht. Bekanntlich tritt bei Giiomen sehr häufig eine reaktive Wuche-
rung der Glia in der Umgebung des Tumors ein (Borst, Ribbert)
und es wäre die Frage aufzuwerfen, ob nicht auch im Innern der
Gieschwiilste ähnliche reaktive Vorgänge Platz greifen könnten. Im
Zusammenhang mit den in Gliomen so oft vor sich gehenden regres-
siven Veränderungen erscheint mir ein solcher Prozeß nicht un-
möglich. |

In Gliomen nicht regelmäßig vorkommende, aber für sie charak-
teristische Gebilde. sind die erwähnten zystenartigen Hohlräume mit

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 185

der Auskleidung von Ependymepithel. Die Glia geht ia entwicklungs-
geschichtlich aus den ursprünglichen Ventrikelepithelien, auch
Spongioblasten genannt, hervor und die in den Gliomen nachweis-
baren Ependymzellen oder Spongioblasten sind durchaus identisch
mit den Gliazellen und als Vorstufen von ihnen zu betrachten’). Es
sind gliomatöse Tumoren beschrieben (Ribbert), in denen die
Spongioblasten so vollkommen das Bild beherrschen, daß Ribbert
für deren Bezeichnung als Spongioblastome eintritt.

| Eine andere, gerade auch den Gliomen zukommende Eigentüm-
lichkeit sind regressive Veränderungen, wie auch wir sie
zu verzeichnen hatten. Die zahlreich in den Schnitten verteilten
Blutungen dürften einerseits auf den Gefäßreichtum, andererseits auf
Gefäßwandschädigungen zurückzuführen sein. Ein sicherer morpho-
logischer Nachweis solcher Gefäßwandveränderungen ließ sich aller-
dings nicht finden.

In gleichen oder anliegenden Gesichtsfeldern finden sich aber
noch andere höchst interessante Bilder, die ebenfalls den regressiven
Metamorphosen zuzurechnen sind. In stattlicher Anzahl sind hier im
Gewebe mächtige vielkernige Riesenzellen verteilt, in deren Zelleib
phagozytiertes Pigment eingeschlossen ist. Das Geschwulstgewebe
selbst, in dem die Riesenzellen liegen, und vor allem die angrenzen-
den Partien scheinen mir die Zeichen von Hyalinisierung und be-
sinnender Nekrose aufzuweisen; die Kernfärbbarkeit hat ge itten und
homogene mit Eosin schwach rosa gefärbte Massen beherrschen das
Gesichtsfeld. Hervorzuheben sind endlich noch die Ossifikationen in
diesem Gewebsbereich, von denen ein Knochenstückchen mit ver-
schwommenen Gewebsstrukturen scheinbar im Absterben be-
griffen ist.

Ihrem Wesen nach sind also die ganzen regressiven Metamor-
phosen, wie wir sie jetzt kennen gelernt haben. nekrobiotische
Prozesse; ein melır vitales Ereignis scheint in diesem Zusammen-
hange einzig und allein das Auftreten der Riesenzellen zu bedeuten;
es sind zweifellos Fremdkörperriesenzellen und die phagozytäre
Tätigkeit derselben findet ihren morphologischen Ausdruck in
den Zelleinschlüssen. Die Kiesenzellen in unserem Falle sind also
nicht zu verwechseln mit jenen, welche oft als charakteristische Zell-
clemente für die betreffenden Tumoren gelten. Auch in Gliomen
kommen Riesenzellen vor, die mit Fremdkörpern nichts zu tun

*) Nach Ribberts Geschwulstlehre.

186 Seiferth, Beiträge zur Lchre von den Geschwülsten der

haben. Ribbert faßt sie als indifferente Formen auf, die ihre volle
Ausbildung zu Gliazellen nicht erreicht hätten.

In leicht zerfallenden und nekrotischen Krebsen ist das häufige
Vorkommen und die Beziehung der Riesenzellen zu den Nekrosen
ja längst bekannt und viele Autoren (Paul Ernst u. a.) sprechen
ihnen eine gewisse Bedeutung für die Krebsheilung zu. Ich glaube in
unserem Gliom sind die histologischen Bilder ganz analoge und
können ähnlich bewertet werden. Etwas Bestimmtes läßt sich aber
nicht darüber aussagen, ob und inwieweit Phagozytose von seiten
der Riesenzellen Geschw.ulstheilung zustande bringt. Man darf nicht
vergessen, daß Fremdkörperriesenzellen in Geschwülsten wahr-
scheinlich eine Sekundärerscheinung und Folge primärer
Gewebsschädigung sind; Paul Ernst stellt schon die Frage zur
Erwägung, ob die Phagozyten als solche „Bringer des Heils“ seien,
oder ob ihnen nur die Aufgabe zukommt, das durch „Schutzstoffe“
geschädigte Krebsgewebe vollends auszutilgen.

Daß spontane Krebsheilung vorkommt, ist sichergestellt; auf
welchem Wege, das wissen wir nicht; vielleicht gibt es der Wege
viele; alle sind sie aber bis heute in undurchdringbares Dunkel ge-
hüllt. Für unseren Fall möchte ich mich dahin zusammenfassen, daß
im Verein mit den regressiven Metamorphosen die Fremdkörper-
riesenzellen eine Vernichtung von Geschwulstgewebe bedeuten;
also doch Heilung; wohl eine stümperhafte und ungewöhnliche, aber
ich glaube nur so ungewöhnlich wie die ganze Erkrankung selbst,
die sich in keines unserer Krankheitssysteme einpassen läßt.

Zum Schlusse ist histologisch nur eines übriggeblieben, die
Besprechung der Ossifikationsprozesse indem Tumor; ich will diesen
Punkt für den zweiten Fall, zu dem ich jetzt übergehe, aufheben;
dort wird von Knochenbefunden in Nasennebenhöhlentumoren aus-
führlicher die Rede sein.

Fall2. L. B., 11 Jahre. Der Vater bringt am 24. 9. 26 das Mädchen
in die Sprechstunde von Herrn Professor Manasse mit folgender
Anamnese: Vor zwei Jahren bekam das Kind einen Schlag mit der
Faust an die rechte Stirnseite. Gleich nach dem Schlag keine wesentlichen
Veränderungen an der betreffenden Stelle. Ein halbes Jahr nach dem Un-
fall von Zeit zu Zeit Auftreten einer Schwellung an der rechten Stirn-
seite über dem Auge, die starke Kopfschmerzen verursachte. Auf feuchte
Umschläge stets rasches Zurückgehen, jedoch nicht vollständiges Ver-
schwinden der Anschwellung. Kein Eiterausfluß aus der Nase. In den
letzten drei Wochen Grippe gehabt: seit dieser Zeit stärkere Schwellung
und Kopfschmerzen über dem rechten Auge. Öfters Erbrechen und

Schwindel. In den ersten Kinderiahren Masern: sonst nie ernstlich krank
gewesen. HFamilienanamnese: o. B.

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 187

Befund: Mittelgroßes Mädchen, in gutem Ernährungszustand. Haut
und Schleimhäute blaß. Rechte Stirnseite aufgetrieben. Stirnoberflache
reaktionslos. Bei der Palpation hat man das Gefühl, als ob der Knochen
unter der rechten Augenbraue an einer umschriebenen Stelle eindrückbar
sei. Das rechte Auge erscheint gegenüber dem linken etwas tiefer zu
stehen und der Augapfel nach rechts auswärts gedrückt zu sein. In beiden
Nasenhälften keinerlei Sekret oder Eiter; im Rachen desgleichen.

Sonstige Allgemein- und Spezialuntersuchung: o. B.

Röntgenaufnahme: Frontale Aufnahme: Die rechte Stirnseite
ist im ganzen weniger klar als die linke; linke Stirnhöhle sehr klein; die
rechte Stirnhöhle ist von der Umgebung nicht deutlich abzugrenzen und
geht in den verschatteten Teil über. Das Dach der rechten Orbita steht
deutlich tiefer als das der linken.

Seitliche Aufnahme: An der Schädelbasis ist ein Schatten, an-
scheinend im Bereich der vorderen Schädelgrube zu schen, der von der
Stirn bis zum Türkensattel reicht.

24. 10. 26: Operation (Prof. Manasse) in Äthernarkose: Schnitt
über dem rechten Supraorbitalbogen, Zurückschieben des Periostes. Der
Knechen über dem lateralen Teil der Orbita ist vollkommen weich und ein-
drückbar: er wird in ciner Länge vcn etwa 6 cm und einer Breite von
2—3 cm mit dem Messer ausgeschnitten. Darunter zeigt sich eine derbe
graugelbe Masse, die zunächst im Bereich des ausgeschnittenen Knochen-
stückes mit dem Skalpell entfernt wird. Es werden dann noch größere
Stücke des Knochens in der Umgebung teils mit dem Messer, teils mit der
Knochenzange abgetragen und man hat nun eine tumorartige Bildung vor
sich, die den ganzen vorderen unteren rechten Teil des Stirnbeins ein-
nimmt. Der Tumor wird stumpf von seiner Unterlage gelockert; dabei
zeigt sich, daß auch die Unterlage aus weichem Knochen besteht. Die
Dura scheint nirgends frei zu liegen. Ob über dem inneren Augenwinkel
der Tumor nicht weiter in die Tiefe geht, wie es nach dem Röntgenbild
den Anschein hat, läßt sich nicht sicher feststellen. Es wird vorläufig bis
zur histologischen Diagnose auf ein Weiteres verzichtet. Gründliche Aus-
räumung mit scharfem Löffel. Wunde wird weit offengelassen. Steriler
Verband.

Histologische Untersuchung: Der Tumor sctzt sich zu-
sammen aus einem sehr zellreichen fibrillären Gewebe mit eingelagerten
Partien neugebildeten Knochens. In dem einen Teile des Tumors sind
Interzellularsubstanz und Zellen in ungefähr gleichem Mengenverhältnis
verteilt, im anderen Teile überwiegen ganz erheblich die zellulären Ele-
mente. Die letzteren Partien sind infolge ihres Kernreichtums viel inten-
siver blau durch Hamatoxylin gefärbt. In den weniger zellreichen Ge-
schwulstteilen verlaufen die feinen Bindegewebsfibrillen geflechtartig und
lassen Lücken zwischen sich frei, in denen teilweise Tumorzellen liegen.
In dem zellreichen Komplexe des Tumors sind die Fasern des Stromes in
gleicher Weise angeordnet, treten aber erheblich hinter den spezifischen
Geschwulstelementen zurück. Die Zellen sind größtenteils von spindeliger
Gestalt, mit intensiv gefärbten Kernen; manche haben zwei Kerne und an
einzelnen sind Kernteilungsfiguren festzustellen; sie liegen in der Haupt-
sache wirr durcheinander, nur an wenigen Stellen sind sie zu kleinen Zell-

188 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

haufen angeordnet oder auch einmal wirbelf6rmig und bilden kurze Stränge
und Züge; dann sind sie meist um Gefäße, die in großen Mengen im Prä-
parat zu sehen sind, gelegen. Manche Gefäße sind von Geschwulstmassen
ausgefüllt, an wenigen anderen ist sehr deutlich der Einbruch derselben
durch die Gefäßwandung festzustellen. In einem Gebiet des Tumors sind
inselartig größere und kleinere Partien eingelagert, die aus netzartig sich
durchflechtenden Fibrillen bestehen, in die unregelmäßig deutliche Knochen-
zellen eingelagert sind. Großenteils ist in diese csteoide Substanz Kalk
in Form dunkelblau gefärbter Schollen abgelagert: am Rande dieser
Knochenpartien sind große blasige Zellen in regelrechten Ketten gelegen
(Östeoblasten). > ->

Diagnose: Osteoplastisches Fibrosarkom der rechten Stirn-
höhle me rr rr a

27. 9, 26: Erster Verbandwechsel; Ħöhle ‘fast reaktionslos: es wird
Radium eingelegt. Ophthalmoskopischer’ Befund: o. `B.

28. 9. 26! Radium entfernt. .

30. 9. 26: Befund unverändert, täglicher Verbandwechsel.

6. 10. 26:- Einlegen von Radium in die Höhle.

7. 10. 26: Radium entfernt.

16. 10. 26: Die Hautränder sind etwas in die Höhle eingewachsen; die
Operationshöhle ist mit frischem weißlichem Wundschorf bedeckt. Zur
Weiterbehandlung dem Hausarzt überwiesen und wiederbestellt.

27. 3. 27: Rezidivirei. Operationshöhle bis auf eine erbsengroße granu-
lierende Stelle vollkommen vernarbt.

Epikrise: Von Interesse ist zunächst die Vorgeschichte der
Patientin.

Der Erkrankung ist in längerem Zeitabstand ein Faustschlag
gegen die betroffene Körperstelle vorausgegangen. Traumatische
Einwirkungen sind vielfach als Ursachen der Tumorentstehung an-
geschuldigt worden, und die Zahl der beschriebenen und beobachte-
ten traumatischen Tumoren ist nicht gering. Auch die Stirnhöhle
wird als Sitz von Tumoren traumatischer Genese in der Literatur
genannt.. Harmer und Glas beschreiben ein primäres Stirn-
höhlenkarzinom bei emem 6Viährigen Arbeiter, das nach einem
Steinwurf. der die Stirngegend betroffen hatte, aufgetreten ist;
ferner zitiert Krogius ohne nähere Angaben einen von Hag-
mann in der russischen Literatur veröffentlichten Fall von trau-
matischem Stirnhöhlentumor. Endlich teilt noch Moser einen Fall
von Stirnhöhlenosteom bei einem 22jährigen Mädchen mit. das
2 Jahre vor dem Bemerkbarwerden der ersten Erscheinungen von
einer Kuh mit-dem Horn in der Gegend zwischen der rechten Nasen-
seite und dem rechten Auge gestoßen worden war. In allen diesen
Fällen ist ein der Tumorentwicklung vorausgegangenes Trauma fest-
gestellt; damit ist aber in keiner Weise ein Beweis für eine traumati-

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 189

sche Ätiologie der Tumoren erbracht. In jedem einzelnen Falle
kann höchstens mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit eine
Abhängigkeit von Geschwulst und Trauma postuliert werden. Auch
bei unserer Patientin kommt man über die Möglichkeit traumatischer
Entstehung der Stirnhöhlengeschwulst nicht hinaus. Zu etwas weit-
gehenderen Schlüssen aber sind wir meines Erachtens berechtigt.
wenn wir die nach Ansicht der betreffenden Autoren auf äußere
Gewalteinwirkung zurückgeführten Tumoren in ihrer Gesamtheit ins
Auge fassen und die in den großen Geschwulstwerken wiedergege-
benen Statistiken sprechen lassen.
In den statistischen Übersichten sind Hunderte von Fällen trau-
matischer Genese zusammengestellt. Diese Zalılen sind allerdings
bei der überaus großen Verbreitung der Tumoren relativ klein und
damit von geringer Bedeutung für die Geschwulstgenese. ` Wenn
sich hier aus Stafistiken überhaupt Schlüsse" ziehen lassen, können
nur prozentuale Berechnungen ‚verwertet ‘werden. Die Prozent-
zahlen, die uns von verschiedenen Autoren mitgeteilt werden, sind
teilweise erstaunlich hohe; gleichzeitig beleuchten sie die bekannte
und eigentümliche Tatsache, daß es sich in der Mehrzahl der Fälle
um Sarkome, weniger oft um Karzinome und nur selten um andere -
Tumoren handelt, wenn die Geschwulstentstehung mit einem Trauma
in Verbindung gebracht wird. So gibt Coley bei 170 Sarkomen in
27 Proz. ein Trauma in der Vorgeschichte der Patienten an.
Hechinger führt unter 290 Sarkomen 53 Fälle auf ein Trauma
zurück; Dellmann fand unter 231 Fällen von Sarkom 3Cmal trau-
matischen Ursprung; Miyata stellte unter 27 Fällen von Hoden-
tumoren sogar in 50 Proz. Trauma fest und Höpke berichtet bei
8C0 Karzinomen 19mal, bei 189 Sarkomen 28mal von einem ein-
maligen Trauma’).

Die gefundenen Werte müssen natürlich mit der nötigen Kritik
aufgenommen werden.. Ganz abgesehen von den Mängeln, die jeder
Statistik anhaften, sind die Fehlerquellen einer Zusammenstellung von
Tumoren traumatischer Herkunft besonders groß, da wir lediglich
auf die Angaben der Kranken angewiesen sind. Gedächtnisfehler,
größeres oder geringeres Kausalitätsbedürfnis des Einzelnen werden
manchen recht geringfügigen mechanischen Insult, der vielleicht gar
nicht auf die von der Geschwulst befallene Körperregion eingewirkt
kat, ihrem Leiden als Ursache zugrunde legen. Aber selbst bei der
größten Einschränkung, die man sich auferlegen muß, sind die Pro-

*) Die Zahlen sind nach Ribberts Geschwulstlehre wiedergegeben.

190 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

zentzahlen doch immer noch so beträchtliche, daß man Traumen bei
Erklärungsversuchen der Geschwulstgenese nicht gänzlich außer
Acht lassen darf. Man kann vielleicht so viel sagen, daß in be-
stimmten Fällen ein Trauma bei der Tumor-, vor allem bei der
Sarkomentstehung mitbeteiligt ist.

Die meisten Autoren sind der Ansicht, daß gröbere mechanische
Einwirkungen als auslösende Ursachen für die Geschwulstentstehung
in Betracht kommen können und daß benignen Tumoren durch ein
Trauma der Anstoß nach der malignen Wachstumsrichtung gegeben
werden kann (Ribbert).

Diese Auffassung von „Trauma und Tumoren“ läßt sich natür-
lich auch für unseren Fall von Fibrosarkom der Stirnhöhle vertreten
und für ihn in Anwendung bringen; aber damit wäre die Ätiologie
in keiner Weise vollkommen geklärt.

Versucht man über die weiteren Bedingungen von Entwicklung
und Wachstum der Geschwulst Aufschluß zu bekommen, so er-
scheint mir im Hinblick auf die Ätiologie bei unserer Patientin das
Alter wichtig und beachtenswert. Das Fibrosarkom ist in einer
Lebensphase zur Entwicklung gekommen, in der die Stirnhöhle ihre
volle Ausbildung noch nicht erreicht hat und erhöhte Resorptions-
‘prozesse am Knochen zum Zwecke der endgültigen Gestaltung des
Sinus frontalis im Gange sind. Moser nimmt bei seinem oben er-
wähnten Falle von traumatischem Stirnhéhlenosteom an, daß die
normalen Abbauvorgänge bei der Bildung der Stirnhöhle für die
Entstehung eines Tumors besonders günstig sind. Ich glaube, man
kann sich weiterhin vorstellen, daß durch die gesteigerten Abbau-
prozesse im Stirnbein während des 2. Lebensdezenniums ein so
labiler Zustand besteht, daß ein in diesem Zeitpunkt sich ereignendes
Trauma besonders leicht Verschiebungen von Zell- und Gewebs-
komplexen auslöst, die dann den Keim zur Geschwulstentstehung
abgeben. Auf diese ganze biologische Wirkungsweise bei der Ent-
wicklung traumatischer Tumoren werde ich im letzten Kapitel ein-
gehend zu sprechen kommen und dort versuchen, Aufklärung zu
geben.

Histologisch zeigt der Tumor als gewöhnliches Fibrosarkom
keine Besonderheiten; daneben erregen aber knöcherne Partien, die
in größeren Mengen in das sarkomatöse Gewebe eingestreut sind,
unsere Aufmerksamkeit. Es handelt sich durchweg um Knochen-
neubildungsprozesse, typisches Osteoid mit schönen Osteoblasten-
tapeten. Den osteoplastischen Neubildungen in Tumoren der Nasen-
nebenhöhlen ist bis jetzt wenig Beachtung geschenkt worden. Max

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 191

Meyer hat ihnen als erster an mehreren Fällen von Siebbein-
karzinomen aus der hiesigen Klinik ein eingehendes Studium
gewidmet. Er konnte in seinen Tumoren Verknöcherungsprozesse
sowohl nach dem neoplastischen wie nach dem metaplastischen
Modus finden, und er hat nachgewiesen, daß die Matrix für die auf
verschiedene Art entstandenen Knochenstückchen die gleiche ist, Ja
das bindegewebige Stroma der Tumoren aus der Submukosa der
Nebenhöhlenschleimhaut hervorgeht und ihm damit als ursprünglich
periostaltem Gewebe von Hause aus osteogene Eigenschaften inne-
wohnen. Endlich hat er als dritte, ganz ungewöhnliche Art Knochen-
neubildungen durch Niederschlag von Kalkkrümeln um die schleimig
degenerierten Bindegewebsfibrillen und Auftreten von Knochen-
zellen in einem der Karzinome beschrieben. Der Autor kommt in
seiner Arbeit zu dem Schluß, daß man bei eifrigem Suchen jedenfalls
öfters osteoplastische Prozesse in Nasennebenhöhlentumoren finden
würde, daß sie vielleicht sogar immer vorhanden seien.

Warum und wie die Vorgänge im einzelnen sich abspielen, dar-
über sind wir bis jetzt nicht unterrichtet. Ich glaube, daß es mit
höchster Wahrscheinlichkeit stets dann zur Osteoidbildung und
Kalkablagerung kommt, wenn durch das Tumorwachstum angren-
zender Knochen eingeschmolzen wird und sehe darin eine gewisse
Abwehr- und Ausgleichsreaktion (Heilungstendenz?) des Körpers
gegenüber knochenzerstörendem Geschwulstwachstum.

Man muß eigentlich zu dem eben gemachten Schluß kommen,
wenn man analoge pathologische Knochenumsetzungsprozesse im
Körper zum Vergleiche heranzieht. Nicht nur physiologischerweise
hält sich das durchs ganze Leben gehende Werden und Vergehen
am Skelettsystem die Wage, auch bei pathologischen Ereignissen,
und sie kommen als Analoga hier nur in Frage, wird im Gesunden
reaktionsfähigen Organismus jeder Knochendefekt alsbald durch ein-
setzende Ossifikation ausgeglichen. Man denke nur an die Heilungs-
vorgänge bei Knochenfrakturen. Osteoidbildung und Kalkablagerung
geht schon nach erstaunlich kurzer Zeit vor sich. Fritz König
konnte sie schon Tage nach der Frakturierung auf Köntgenbildern
nachweisen.

Wie aus dem Operationsbericht hervorgeht, war der Knochen-
abbau in den Stirnhöhlen schon makroskopisch sichtbar und palpier-
bar. Die Stirnhöhle war nach Entfernung des Tumors sehr weit
und geräumig, wie es normalerweise in diesem Alter nie vorkommt;
die Knochenplatten waren ganz weich und dünn und besonders die
hintere Wand leicht eindrückbar. Ohne operative Ausräumung hätte

192 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

der Durchbruch des Tumors nach dem Endokranium sicher nicht
mehr lange auf sich warten lassen.

Die übrigen klinischen Erscheinungen sollen im Zusammenhang
mit den Fällen, die jetzt noch folgen, behandelt werden.

Fall3. G. G., 84 Jahre, Landwirt. Am 2. 11. 26 Klinikaufnahme.

Vorgeschichte: Seit 3—4 Monaten schlechte Luftdurchgängig-
keit der Nase und zunehmende Schwellung und Auftreibung der rechten
Nasenhälfte. Öfters leichtes Nasenbluten. Keine Schmerzhaftigkeit; mäßig
schleimiger Ausfluß. Keine erhebliche Gewichtsabnahme. Mit 60 Jahren
erlitt Patient beim Holzmachen ‘durch einen Splitter eine Verletzung des
linken Auges. Nach dreiwöchiger ärztlicher Behandlung mußte das
Auge in der hiesigen Augenklinik enukleiert werden. Patient trägt Glas-
auge. Sonst nie ernstlich krank gewesen. Familienanamnese: o. B.

Befund: Außer mäßigen Alterserscheinungen und der Glasprothese
am linken Auge ergibt die Allgemeinuntersuchung keine Besonderheiten.
Hautfarbe ziemlich dunkel. Auf der linken Wange unterhalb des Unter-
lids des linken Auges stecknadelkopfgroßer Pigmentfleck. _

Nase: Auf dem Nasenrücken eine ungefähr erbsengroße, fleckige
Pigmentierung. Die ganze rechte Nasenhälfte ist ziemlich stark aufgetrieben.
Am Ansatz der Nasenwurzel ist rechterseits ein ungefähr erbsengroßer
Knochendefekt palpabel. Die ganze rechte Nasenhälfte ist ausgefüllt mit
einem bräunlich schwärzlichen Tumor, der an der Oberfläche leicht ulzeriert
ist. Starke Deviatio septi nach rechts. Bei der Sondenuntersuchung ist
der Tumor weder mit Septum noch lateraler Nasenwand verwachsen.
Die Geschwulst scheint vom mittleren Nasengang oder von der mittleren
Muschel ihren Ausgang zu nehmen. Postrhinoskopisch ist der Nasenrachen-
raum frei: jedoch ist der Tumor in der rechten Choane sichtbar.

Probeexzision: Melanoblastom.
Röntgenaufnahme: sämtliche Nebenhöhlen rechts verschattet.

Von einem großen operativen Eingriff, zum Zweck der radikalen Ent-
fernung des Tumors wird wegen des hohen Alters des Patienten Abstand
genommen. Es ist beabsichtigt, lediglich die Luftdurchgängigkeit der
Nase herzustellen und Platz zur Einlegung von Radium zu schaffen.

5. 11. 26: Endonasale Ausräumung des Tumors (Prof. Manasse)
in Lokalanästhesie.

Zur Anästhesie wird das Septum und die rechte laterale Nasenwand
mit Novckain injiziert, außerdem wird die rechte Siebbeingegend auch von
außen eingespritzt: dabei findet die einstechende Kanüle an einer um-
schriebenen Stelle keinen knöchernen Widerstand, sondern man sticht in
weiches Gewebe.

Der vorliegende Turmorteil wird mit der Schlinge umfaßt und abt-
getragen. Er erweist sich dabei nur im mittleren Nasengang in der Sieb-
heingegend befestigt: im übrigen ist er frei in der Nasenhöhle gelegen und
nirgends mit den seitlichen Wänden verwachsen: es werden weitere
Tumorteile aus dem mittleren Nasengang entfernt, die greßenteils von
ziemlich weicher Konsistenz sind und mach hinten bis in die Cheane
reichen. Die mittlere Muschel zeigt tumorartige Exkreszenzen und wird

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 193

——.

radikal mit der Schlinge abgetragen; ebenso wird die untere Muschel ent-
fernt; das Siebbein wird weit eröffnet und mit Löffel und Stanze von allen
tumorverdächtigen Massen gesäubert.

9. 11. 26: Nase weit; mäßig schleimig-hämorrhagische Sekretion. Ein-
legen von Radium auf 24 Stunden.

10. 11. 26: Radium entfernt; Sekretion etwas stinkend; nirgends
tumorverdächtige Stellen. Wegen eines schweren Krankheitsfalles in der
Familie entlassen. In 10—14 Tagen zur Einlegung von Radium wieder-
bestellt.

Die histologische Untersuchung des Tumors ergab folgen-
den Befund: Der Tumor besteht in der Hauptsache aus zelligen Elementen.
Wohlausgebildetes bindegewebiges Stroma ist überhaupt nicht vorhanden.
Die Tumorzellen lassen an den wenigsten Stellen eine typische Anordnung
und Lagerung erkennen. In manchen Teilen der Schnitte ist eine haufchen-
und strangförmige Lagerung der Zellmassen angedeutet in der Weise,
daß feine Kapillaren ein Gerüst bilden, dessen Hohlräume mit Tumorzellen
ausgekleidet sind. Die Zellen sind teils rundlich, teils polygonal, einzelne
auch länglich mit Fortsätzen versehen. Manche Teile des Tumors sind
fast frei von Pigmentzellen, in anderen treten sie mehr in Erscheinung.
Die pigmentierten Zellen sind meist von rundlich plumper Gestalt mit
groben Pigmentkörnern. Vielfach sind im Schnitt Pigmentklumpen zu
sehen, die keine Zellstruktur erkennen lassen. In geringer Zahl sind
typische Chromatophoren mit Ausläufern und Fortsätzen und feinen
Pigmentkörnchen im Zelleib zu sehen. Manche der pigmentierten Zellen
haben auch längliche Gestalt, mit längsgereihten Pigmentkörnchen. Sehr
ausgeprägt ist das Kapillarsystem, in Form von Lücken und Spalten. Auch
größere im Schnitt quergetroffene Gefäße sind ziemlich reichlich vor-
handen. Die Zwischensubstanz des Tumors besteht aus ganz feinfaserigen,
durch Eosin rötlich gefärbten Fibrillen. Das melanotische Pigment ist in
seiner Lagerung an das gefäßhaltige Stroma gebunden. Es liegt haupt-
sächlich um die größeren Gefäße in größerer und geringerer Entfernung.
An zahlreichen kleineren Gefäßen liegen zusammengeklumpte Pigment-
massen der Gefäßwand an oder haben sie bereits durchbrochen.

Die Besprechung der klinischen und histologischen Erscheinun-
gen soll mit dem nächsten Fall erfolgen, der gleichfalls ein Melano-
blastom darstellt.

Fall 4 0. K., 38 Jahre, Landwirtsfrau. 31. 8. 26 Klinikaufnahme.

Vorgeschichte: Seit einem % Jahr immer etwas Blut beim
Nasenputzen im Taschentuch. Wegen Zunahme der blutigen Absonderung
wird vor einem halben Jahr Dr. Graetz in Schweinfurt konsultiert, der
die Patientin der Klinik überwies. Wegen Schwangerschaft wurde dem
Rate des Arztes keine Folge geleistet. Seit der Geburt des Kindes vor
drei Wochen zunehmende Schwellung des Nasenrückens und behinderte
Nasenatmung. Patientin will mit dem Spiegel eine Geschwulst in der Nase
gesehen haben. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel oder Erbrechen. Vor
etwa 8 Tagen wurde eine Geschwulst über dem rechten Schulterblatt be-
merkt. Im Herbst 1925 Operation wegen Geschwulst in der rechten Leisten-
gegend. Früher nie ernstlich krank gewesen. Familienanamnese: o. B.

Passow-Schaefer. Beiträge etc. Bd. XXV. H. 45. 13

194 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

a nn

Befund: Leidlicher Ernahrungszustand. Linke Nasenhälfte und
Nasenrücken etwas aufgetrieben; sonst Schädel normal konfiguriert. Über
der rechten Skapula ein gut pflaumengroßer, bläulich verfärbter Tumor
von weicher Konsistenz, der auf seiner Unterlage gut verschieblich ist.
Nirgends palpabele Driisenschwellungen. Abdomen: Über der rechten
Leistenbeuge eine etwa 20 cm lange reaktionslose QOperationsnarbe.
Urin: o. B.

Spezialbefund: Ohren: linkes Trommelfell glänzend, blau
durchscheinend; rechtes Trommelfell trübe, sonst o. B. Nase: In der
rechten Nasenhälfte ziemlich viel Schleim. Links ein bläulich schwarzer
ulzerierter Tumor, der die ganze linke Nasenhälfte ausfiillt. Die Ur-
sprungsstelle des Tumors ist mit Sicherheit nicht festzustellen. Postrhino-
skopisch: Nasenrachenraum nicht zu übersehen; digital eine große Ge-
schwulst fühlbar.

Röntgenaufnahmce: Linke Kieferhöhle, linkes Siebbein und
linkes Keilbein verschattet.

Die vor einem halben Jahr von Dr. Graetz in Schweinfurt zur
mikroskopischen Untersuchung übersandte Probeexzision ergab die
histologische Diagnose: Melanoblastom.

Augenuntersuchung (Universitäts-Augenklinik): An den Augen
keinerlei pathologischer Befund. Visus beiderseits 1,0. Augenhintergrund
bis in die äußerste sichtbare Peripherie frei von Veränderungen, die auf
einen Aderhauttumor verdächtig wären.

Diagnose: Melanotischer Tumor der linken Nasennebenhöhler
mit Hautmetastase über der linken Skapula.

Radikaloperation (Aufklappung der Nase) in Lokalanästhesie
(Priv.-Doz. Dr. Meyer). Hautperiostschnitt von der Mitte der Ober-
lippe um den linken Nasenflügel bis zu den Augenbrauen in den natür-
lichen Gesichtsfalten. Beim Zurückklappen des Nasenflügels tritt ein bläu-
licher Tumor zutage, der die laterale Nasenwand durchbrochen hat und
die linke Nasenseite vollständig ausfiillt. Abtragen des sichtbaren Tumors
mit der Schlinge; Eröffnung des Siebbeins, das vollständig mit Tumor-
gewebe durchsetzt ist; die Tumormassen haben teilweise die Zellwände
durchbrochen. Aufmeißelung der linken Kieferhöhle, die Eiter und Tumor-
massen enthält. Knochen und großenteils auch Schleimhaut sind makro-
skopisch von normaler Beschaffenheit. Aufmeißelung der linken Stirn-
höhle, die voll von Tumormassen ist; der Tumor liegt frei in der Höhle
und ist nirgends mit der Wand verwachsen. Entfernung eines gut pflaumen-
großen Tumors aus der linken Nasenseite und aus der Choane, Freilegung
und Eröfinung der Keilbeinhöhle, die Blut enthält, aber vollständig frei
von Tumorgewebe ist. Glättung der Wände der Höhlen, Tamponade der
Keilbein-, Stirn- und Kieferhöhle mit Jodoformgaze. Naht der Oberlippe
und Hautwunde. Jodoformgazezopf. Operative Entfernung des
Hauttumors über der Skapula. Bogenfiörmiger Schnitt in
2—3 cm Entfernung vom Tumor. Durchtrennung der Haut und des sub-
kutanen Fettgewebes. Der Tumor läßt sich leicht von seiner Unterlage
ablösen, ohne daß Muskulatur mit fortgenommen werden muß. Am unteren
Ende der Wunde läuft tumorverdächtiges Gewebe in den darunterliegen-
den Muskel, das abgetragen wird. Naht. Jodoformgazezopf.

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 195

In den Tagen nach der Operation geringe abendliche Temperaturen.
Allgemeinbefinden zufriedenstellend.

5. 9. 26: Tampon und einige Nähte werden entfernt.
6. 9. 26: Einlegen von Radium für 24 Stunden in die Operationshöhle.
7. 9. 26: Radium und Rest der Nähte entfernt.

11. 9. 26: Hautwunde im Gesicht linear verheilt, In der Wundhöhle,
die gut übersichtlich ist, noch mäßige Sekretion. Die Wunde am Rücken
ist heute Nacht geplatzt. Wegen der starken Infiltration der Wundränder
wird von einer Naht abgesehen. Salbenverband.

Entlassung und Überweisung an den Hausarzt mit der brieflichen
Bitte, die Patientin zwecks Einlegen von Radium in 10—14 Tagen wieder-
zuschicken.

Die Patientin hat sich nicht wieder eingestellt; auf schriftliche An-
frage bei dem Hausarzt nach dem Befinden der Patientin geht uns am
17. 11. 26 folgende Mitteilung zu:

Nase: solide Narben, kein Rezidiv, freie Atmung. Rücken: Wunde in
langsamer aber stetiger Epithelisierung. Allgemeinbefinden recht gut.

Mikroskopisch zeigt der Tumor folgendes Bild:

Es handelt sich um einen ausgesprochen alveolär gebauten Tumor mit
haufen- und strangförmig angeordneten Zellkomplexen (Tafel II, Abb. 4);
ein bindegewebiges Stroma ist fast überhaupt nicht vorhanden. Das Stütz-
gerüst der Geschwulst wird gebildet von einem sehr ausgeprägten und
verzweigten endothelialen System mit dünnen bindegewebigen Fasern als
. Gefäßscheiden. Dieses Stützsystem ist der hauptsächlichste Träger der
pigmentierten Elemente, die in großer Menge nachweisbar sind; sie liegen
größtenteils in den Gefäßen (Tafel II, III, Abb. 4 u. 5), zum Teil liegen sie
auch den Gefäßwandungen an und sind von sehr verschiedener Gestalt. Ent-
weder sind es plumpe Gebilde mit grobscholligem Pigment von rundlicher
Gestalt und ungleicher Größe oder sie zeigen langgezogene diinne Ausläufer
mit sehr feinkörnigem Pigment; wieder andere sind bandförmig angeordnet
und weniger reichlich mit Pigment beladen. Neben den Chromatophoren
ist auch vielfach freies Pigment zu sehen. In dem eigentlichen Geschwulst-
parenchym, den alveolenartigen Zellzügen, sind die Zellen locker zusam-
mengefügt und lassen teils kleine Lücken und Spalten zwischen sich frei.
Diese Parenchymzellen sind große rundlich polygonale Zellen mit einem
oder mehreren Kernen; Pigment enthalten nur die wenigsten in ganz fein-
körniger Form.

Der metastatische Tumor unterscheidet sich im Bau nicht wesentlich
von der Primärgeschwulst.e Der Pigmentreichtum ist ebenfalls ein sehr
groBer und das freie Pigment ist auch hier in langen Zügen und Klumpen
in den Lymphspalten gelegen. Die Zellgruppierung ist wiederum alveolär
oder strangförmig. An manchen Stellen sind die Pigmentkörnchen in den
Zellen sehr fein und die Zellstruktur gut erkenntlich; an anderen Stellen
ist das Pigment grobkörnig, zum Teil wie zusammengeballt, die Kerne wie
überlagert: die Zellstruktur verwaschen: vielfach sieht man auch Kerne
von Pigment umgeben frei im Gewebe liegen, die nicht mehr mit Häma-
toxylin schön blau gefärbt sind, sondern im Zerfall begriffen erscheinen.

133*

196 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

Die Beschwerden, die die Patienten zum Arzt führten; sind in
beiden Fällen die gleichen. Mangelnde Luftdurchgängigkeit und
Auftreibung der Nase und Nasenbluten waren die einzigen subjek-
tiven Symptome, welche die Kranken auf ihr Leiden aufmerksam
machten. Dabei war der objektive Befund sowohl bei der Unter-
suchung wie bei der Operation ein gänzlich verschiedener.

Bei unserem ersten Patienten dürfte der Tumor von den vor-
deren Siebbeinzellen seinen Ausgang genommen haben. Nicht nur
endonasal war bei der Operation die am Ansatz der mittleren
Muschel das Siebbein nach der Nasenhöhle zu abschließende Kno-
chenplatte zerstört und das tumorerfüllte vordere Siebbein lag frei
zutage, auch äußerlich war ein zirkumskripter Knochendefekt in der
Siebbeingegend deutlich palpabel. Günstigerweise scheint aber die
Wachstumsrichtung des Melanoblastoms nur expansiv nach der
Nasenhöhle zu erfolgt zu sein und hat so vermutlich keine weiteren
Zerstörungen angerichtet und scheinbar auch die übrigen Neben-
höhlen verschont gelassen; es ist wenigstens nicht anzunehmen,
daß Stirn- und Kieferhöhle bereits befallen waren; denn Störungen
von seiten des Auges oder Schwellung der Lider waren nicht im
geringsten nachweisbar und nach der operativen Ausräumung von
Nase und Siebbein waren die übrigen Knochenwände völlig intakt.

Die Ausbreitung des Tumors war also eine viel geringere als -
man bei der Untersuchung erhoffen durfte und demgemäß konnte
auch durch den verhältnismäßig kleinen Eingriff eine weitgehende
Ausräumung erzielt werden. Die Operation, die ursprünglich wegen
des hohen Alters des Patienten lediglich als palliative Maßnahme
gedacht war, kommt damit mehr einem radikalen Verfahren gleich.

Ein ganz anderes Bild bietet der 2. Melanoblastomfall. Die
Patientin hat dem Anraten und der Aufforderung des Arztes zu der
Operation bei der ersten Konsultation keine Folge geleistet und da-
durch den frühen und für eine radikale Entfernung des Tumors aus-
sichtsreichen Zeitpunkt verstreichen lassen; als sie sich bei der Auf-
nahme in die Klinik zur Operation entschloß, hatte die Ausdehnung
der Geschwulst bereits einen gewaltigen Umfang angenommen. Nicht
nur die linke Nasenseite und sämtliche linksseitigen Nebenhöhlen
mit Ausnalime der Keilbeinhöhle waren von Tumormassen erfüllt, es
war auch bereits eine Metastase über dem linken Schulterblatt auf-
getreten.

Metastasen bei malignen Nebenhöhlentumoren scheinen zu den
äußersten Seltenheiten zu gehören. Soweit ich die Literatur kenne.
ist überhaupt kein einschlägiger Fall bekanntgegeben. Worauf

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 197

diese Erscheinung beruht, ist schwer zu sagen. Sie muß wohl mit
dem starren System, von dem der Tumor allseits umgeben ist,
zusammenhängen; warum aber die Geschwulst nur in die Knochen-
gefäße hineinwächst und keine Tumorteilchen verschleppt werden,
bleibt eine offene Frage. Vielleicht ist zur Weitertragung von Tumor-
komplexen ein bestimmtes Gefäßkaliber notwendig, das die Knochen-
kapillaren in der Regel nicht erreichen, vielleicht spielt auch für die
Metastasenbildung bei malignen Nebenhöhlentumoren die Bösartig-
keit der betreffenden Geschwulst eine ausschlaggebende Rolle.
Unser Fall legt den letzteren Gedanken nahe; denn Melanosarkome
sind ja sehr maligne Geschwülste und setzen bekanntlich sehr früh
Metastasen.

Als operative Methode wurde die Aufklappung der Nase ge-
wählt; durch dieses Vorgehen bestand die einzige Möglichkeit, den
Tumor weitgehend auszuräumen. Bei Beendigung der Operation
waren die Wandungen der großen Wundhöhle gut gereinigt von
Tumorgewebe und erschienen völlig frei von tumorverdächtigen
Stellen. Trotzdem ist die Prognose eine recht schlechte und längere
Rezidivfreiheit oder gar Dauerheilung nicht zu erwarten. Manasse
betont, daß eine vollkommene Ausräumung des Siebbeinlabyrinthes
bei der Kompliziertheit dieser Hohlraumbildungen überhaupt nicht
zu erreichen ist, und gar in einem so vorgerückten Stadium wie
bei dem unseren muß mit einem baldigen Rezidivieren der Ge-
schwulst von zurückgebliebenen versteckten Tumorteilen aus ge-
rechnet werden.

Auch histologisch beanspruchen die beiden Melanoblastome eine
kurze Besprechung. In beiden Fällen handelt es sich um pigmen-
tierte alveoläre Tumoren; in einem Fall ist die alveoläre An-
ordnung ganz typisch und ausgesprochen; im anderen nur mehr
angedeutet und auf einzelne Abschnitte beschränkt. Die Pig-
mentbildung zeigt ganz die Verteilung, wie sie vielfach be-
schrieben ist. In den Geschwulstparenchymzellen tritt das Pigment
wenig in Erscheinung; die meisten Zellen sind frei von Pigment; in
anderen sind feinste Körnchen regelmäßig verteilt. Ganz außer-
ordentlich ist dagegen der Pigmentreichtum im gefäßführenden
bindegewebigen Stroma. Alle Formen von Chromatophoren sind
hier zu sehen. Große Zellen mit grobkörnigem Pigment, das den
ganzen Zelleib ausfüllt und auch den Kern überlagert. dann Zell-
clemente mit feinen Pigmentkörnchen und weitverzweigten Aus-
läufern, endlich bandförmige Zellgebilde mit feinsten langsgestellten
Pigmentreihen; auch freies Pigment, meist in Klumpen zusammen-

198 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

geballt, zum Teil neben in Zerfall begriffenen Kernen gelegen, ist in
größeren Mengen in dem reichlich gefäßführenden Stroma vor-
handen.

Besonders hervorzuheben sind die Lagebeziehungen des Pig-
ments zu den Gefäßen. Bei kleiner Vergrößerung fällt zunächst eine
vermehrte Pigmentablagerung in weiterem und geringerem Umkreis
um die großen Gefäße ins Auge. Gebraucht man stärkere Linsen,
so sieht man weniger Pigmentzellen und in der Hauptsache freies
Pigment den Gefäßwänden angelagert; an den meisten Gefäßen ist
auch das Lumen mit braunen Massen ausgefüllt. Aber nicht nur in
großen Gefäßen, auch in kleinen, im Schnitt langsgetroffenen Kapil-
laren sind pigmentierte Elemente nachzuweisen.

Der regelmäßige Befund des Melanins im gefäßführenden Stroma
um und in den Gefäßen bei melanotischen Tumoren wird ganz all-
gemein als Pigmentwanderung aufgefaßt (Borst, Ribbert u. a.).
Wie der Pigmenttransport vor sich geht, ist allerdings nicht ge-
sichert. Die Tatsache selbst ist aber nicht zu bezweifeln; denn wir
kennen als Endziel der Pigmentwanderung bei melanotischen Tumo-
ren die Ablagerung des Melanins in Organen und serösen Häuten
und seine Ausscheidung durch die Exkrete des Körpers.

Die innigen Lagerungsverhältnisse zwischen Pigment und Ge-
fäßen wurden zur Erklärung der Herkunft des Melanins aus dem
Blutpigment herangezogen. Die Ansicht der hämatogenen Entstehung
des melanotischen Pigmentes ist heute allgemein verlassen und das
Melanin wird als autogenes Pigment, als Produkt der Zellen selbst
aufgefaßt.

Soweit herrscht ziemliche Einigkeit über die Morphologie und
Biologie der Melanoblastome. Einigkeit herrscht auch noch dar-
über, daß den melanotischen Tumoren Entwicklungsstörungen zu-
grundeliegen, wenigstens Ribbert und Borst stimmen in dieser
ätiologischen Anschauung überein. Zu den verschiedensten und
widersprechendsten Ansichten dagegen hat die Frage nach der Her-
kunft der pigmentierten Geschwulstzellen geführt. Die einen
leiten die Tumoren von Bindegewebskeimen, die anderen von epithe-
lialen Zellen ab. Borst gibt die Möglichkeit mesenchymalen wie
ektodermalen Ursprungs zu, ja er hält es für bewiesen. daß neben
Melanosarkomen richtige. melanotische Krebse vorkommen, da
letztere ihre epitheliale Abstammung durch gelegentlich vorkom-
mende Verhornung und ganz eindeutigen Ausgang von der pigmen-
Gerten Epidermis erkennen ließen. Ribbert führt die Tumoren
auf ganz spezifische Zellelemente, die Chromatophoren, zurück.

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 199

Auch diese Theorie hat ihre Anhänger gefunden; sie läßt sich vor
allem für die aus den Pigmentnävis entstehenden melanotischen
Tumoren vertreten; dabei ist aber noch nicht vollkommen bewiesen,
daß die Nävuszellen eine besondere Zellart, nämlich Chromato-
phoren, sind.

Vergegenwärtigen wir uns noch einmal unsere Fälle, um eine
Klärung ihrer Histogenese herbeizuführen, so sprechen alle histo-
logischen Merkmale für eine epitheliale Herkunft der Tumoren.
Kennzeichen mesenchymaler Natur sind nicht festzustellen. Die An-
nahme der Entstehung der Tumoren aus Ektodermkeimen wird durch
folgende drei Punkte nahegelegt: 1. durch den alveolären Bau der `
Tumoren, 2. durch das fast völlige Fehlen von bindegewebigen Ele-
menten und 3. durch die epitheliale Beschaffenheit der Geschwulst-
zellen; die alveoläre und strangförmige Anordnung der Geschwulst-
komplexe erinnert an manchen Stellen geradezu an adenomatöse
Krebsformen, wenn auch Lumenbildung vollständig fehlt. Die Pa-
renchymzellen selbst sind nicht nur rundliche Zellen, sondern auch
polygonale oder gar kubische Elemente, mit einem oder mehreren
Kernen und stehen ihrem Zellcharakter nach Epithelien am nächsten;
sicherlich haben sie nichts mit Bindegewebszellen zu tun. Die Be-
zeichnung Melanosarkom wäre deshalb gänzlich unzutreffend und
histogenetisch irreführend; ihrer ganzen histologischen Natur nach
müssen die Tumoren als melanotische Karzinome angesehen werden.

Mit diesen histogenetischen Folgerungen, die wir aus dem
mikroskopischen Bilde ziehen müssen, ist eine weitere Stütze für die
Anschauung der melanotischen Tumoren als epitheliale Blastome
erbracht. Eine endgültige Entscheidung in dem bestehenden Streit
über die Histogenese der melanotischen Tumoren kann auf Grund
dieser Untersuchungen natürlich nicht gefällt werden; dazu ist das
Material zu klein; aber soviel ist sicher, daß melanotische Krebse
vorkommen. Ich glaube auch gar nicht, daß die aus unseren Unter-
suchungen gewonnenen Ergebnisse auf alle Melanoblastome anwend-
bar sind; denn richtige Melanosarkome sind einwandfrei in großer
Menge histologisch beschrieben. Nach den ganzen Darlegungen muß
vielmehr angenommen werden, daß die Histogenese der melanoti-
schen Tumoren keine einheitliche ist; einerseits scheinen sowohl
Bindegewebs- wie Epithelzellen pigmentbildende Fähigkeiten zu be-
sitzen und damit Ausgangspunkt melanotischer Tumoren werden zu
können, andererseits ist es auch nicht unwahrscheinlich, daß Mela-
noblastome von spezifisch pigmentbildenden Zellen, Pigmentzellen.
Chromatophoren ihren Ausgang nelımen (Chromatophorome Rib-

200 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwiilsten der

berts). Diesen verschiedenen histogenetischen Entstehungsmög-
lichkeiten ist bei der Benennung der Tumoren durch den Namen
Melanoblastome Rechnung getragen worden.

Während in diesen beiden Fällen unsere Maßnahmen wenigstens
vorläufig von Erfolg begleitet waren, müssen wir im jetzt folgenden
Fall über einen ganz ungünstigen Verlauf berichten.

Fall 5 L. A., 58 Jahre, Büttner. Klinikaufnahme am 30. 5. 1926.

Vorgeschichte: Früher mehrere Jahre magenleidend. Im Früh-
jahr 1925 doppelseitige Lungenentzündung. Seit Herbst 1925 öfters Nasen-
bluten und erschwerte Nasenatmung; viel Kopfschmerzen und Schwindel.
Von Seiten der Ohren keine Beschwerden.

Befund: Älterer Mann in mäßigem Ernährungszustand. Innere
Organe o. B.

Spezialbefund: Ohren: o. B. Linke Nasenseite: o. B. In der
rechten Nasenseite findet sich in der Gegend der mittleren Muschel eine
mäßige höckerige tumorartige Bildung; sonst in der Nase ziemlich viel
Krusten. Rachen: o. B. Kehlkopf: beide Stimmbänder blaßrosa.

Röntgenaufnahme: Kieferhöhle und Siebbein beiderseits ver-
schattet; Stirnhöhle fraglich.

Augenhintergrund: normal.

Probeexzision: Carcinoma gelatinosum.

Dem Patienten wird eine radikale Operation vorgeschlagen; er ver-
läßt aber zur Regelung häuslicher Angelegenheiten noch einmal die Klinik.

Am 13. 6. 1926 Wiederaufnahme.

14. 6. 1926: Operation (Prof. Manasse).

Zur Anästhesierung des Operationsgebietes wird die rechte Nasenseite
in Form einer halben Raute umspritzt; ferner wird vom Munde aus die
faziale Kieferhöhlenwand anästhesiert, das Naseninnere mit Kokain ausge-
pinselt und die seitliche Nasenwand rechts mit Novokain eingespritzt.
Außerdem Leitungsanästhesie des Nervus maxillaris im Foramen rotundum
und der Nervi ethmoidales in der Orbita.

Präparatorische Eröffnung der Kieferhöhle von der fossa canina aus.
Die Kieferhöhle erscheint frei: nur der alleroberste Pol nach dem Siebbein
zu ist etwas verdächtig auf Tumor. Eröffnung der Stirnhöhle und des
Siebbeins durch einen Schnitt wie zur Killianschen Radikaloperation.
Da die Übersicht nicht gut ist, wird der Schnitt um die Nase herum und
durch die Lippe weitergeführt und die Nase nach links aufgeklappt. Die
ganze laterale Nasenwand mit Muschel wird entfernt, und es finden sich
nun im obersten Teil der Kieferhöhle, im Siebbein und in der Keilbeinhöhle,
die außergewöhnlich groß ist, Tumormassen, die entfernt werden. Dabei
zeigt sich, daß die Lamina cribrosa fast vollkommen zerstört ist und die
Geschwulst hier bis fast in das Gehirn hineinreicht. Dorthin wird sie
nicht weiter verfolgt, da sie doch nicht radikal zu entfernen ist. Jodo-
formgazetamponade. Reposition der Weichteile. Jodoformgazezopf..

Die histologische Untersuchung ergab folgenden Befund:

In großen Hohlraumen, die durch dünne Bindegewebszüge begrenzt

sind, liegen transparente durch Eosin rötlich gefärbte feinfadige Massen.

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 201

In diese schleimigen Massen sind epitheliale Zellen eingebettet, die zu grö-
Beren und kleineren Haufen zusammenliegen. Zum Teil sind die epithelia-
len Elemente gut erhalten mit deutlicher Kernfärbung, zum Teil sind die
Zellen stark zusammengesintert und zeigen undeutliche Konturen. Der
Reichtum an Epithelzellen ist in den Kammern in Schnitten aus verschie-
denen Teilen des Tumors ein sehr ungleicher; manche Räume enthalten
nur Schleim, in anderen treten die epithelialen Elemente mehr in den Vor-
dergrund. An manchen Stellen sind die Zellen stark gequollen und mit
Schleimtropfen gefüllt. Siegelringformen sind nicht mit Sicherheit nach-
zuweisen. Die bindegewebigen Septen sind großenteils aufgesplittert und
enthalten in den maschenförmigen Räumen andeutungsweise Schleim. In
wieder anderen Teilen des Tumors ist das bindegewebige Stroma als zell-
reiches fibröses Gewebe sehr stark ausgeprägt und überwiegt das spezi-
fische Geschwulstgewebe.

19. 6. 1926: Patient ist heute ziemlich stark desorientiert und machte
vollkommen sinnlose Angaben über seine Umgebung. Keine pathologischen
Reflexe.

22. 6. 26: Zuweilen Sensorium stark benommem Augenhintergrund
normal. Röntgenbestrahlung.

27. 6. 1926: Körperliches Allgemeinbefinden mäßig. Wunde voll-
kommen verhcilt. In der Nase ziemliche Borkenbildung. Einlegen von
Radium in die operierte Seite auf 24 Stunden. l

4. 7. 1926: Sehr apathisch, keinerlei vernünftige Angaben mehr; sämt-
liche Reflexe: o. B. Keine Lähmungen.

6. 7. 1926: Vollkommene BewuBtlosigkeit. Pat. schläft dauernd. Nach-
mittags 5.45 Exitus letalis.

Aus dem Sektionsbericht (Obduzent: Prof. Leupold) ist folgen-
des für uns Wichtige zu entnehmen.

Die Dura ist vollkommen mit dem Schädeldach verwachsen. Auf der
Schädelbasis sieht man aus den Siebbeinhöhlen einen ganz weichen galler-
tigen Tumor sich vorwölben, welcher mit der Basis der Stirnhöhle ver-
wachsen ist und zwischen die beiden Hemisphären eindringt. Die Hirn-
substanz selbst ist nicht infiltriert. Im Subduralraum an der Schädelbasis
eine trübe, rötliche Flüssigkeit. Nach Eröffnung der Siebbeinhöhle zeigt
sich, daß sie vollkommen ausgefüllt wird von einem schleimigen Tumor,
welcher sich nach abwärts bis an die obere Nasenmuschel erstreckt und
die obere rechte Kieferhöhle infiltriert hat, welche breit eröffnet ist. Nach
rückwärts reicht der Tumor bis in die Keilbeinhöhle und hat die vordere
Wand der Sella turcica durchwachsen. Die Hypophyse ist ganz klein und
an die Rückwand gepreßt. Die hintere Hälfte des Tumors enthält einen
kirschgroßen Abszeß und an seiner Unterfläche, die in die Nasenhöhle
hineinragt, befindet sich ebenfalls eine eitrige Infiltration des Tumors. Die
weichen Häute sind injiziert. Eiter läßt sich jedoch noch nicht nachweisen.
In gleicher Weise ist das Ependym der Seitenventrikel gerötet. Die Hirn-
substanz ist sehr feucht, zeigt nichts von Tumor.

Epikrise: In größtem Kontrast stehen bei diesem Patienten
die verhältnismäßig geringen Beschwerden und der ganze rhino-
skopische Befund zu der gewaltigen Ausdehnung, die der Tumor

202 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

bereits erreicht hatte. Nach breiter, operativer Freilegung der
Nasennebenhöhlen durch Aufklappung der Nase erwies sich der
Schleimkrebs als inoperabel, da außer der Infiltration durch Tumor-
gewebe im obersten Teil der Kieferhöhle, im ganzen Siebbein und
der Keilbeinhöhle die Geschwulst die Lamina cribrosa durchbrochen
hatte und zwischen den Großhirnhemisphären eingedrungen war.
Es ist eine alte Erfahrungstatsache, auf die viele Autoren hinweisen,
daß die dünne Siebbeinplatte dem Geschwulstwachstum besonders
geringen Widerstand bietet und ihm deshalb am ersten und leichte-
sten zum Opfer fällt. In unserem Fall war die Wachstumsrichtung
sogar ausgesprochen endokranialwärts gerichtet. Während der
Tumor die mediale Wandung der Orbita intakt ließ oder wenigstens
` so intakt ließ, daß keine Vordrängungserscheinungen von seiten des
Bulbus festzustellen waren und Kieferhöhle und rechte Nasenseite
nur wenig Tumorgewebe aufzuweisen hatten, war die Geschwulst
innerhalb der Schädelkapsel in die Fissura longitudinalis des Gehirns
vorgedrungen.

Auch der Augenhintergrund war noch am Tage vor dem Exitus
von völlkommen normaler Beschaffenheit und keine Stauungspapille
vorhanden. Das Fehlen einer Stauungspapille ist weiter nicht ver-
wunderlich; denn soweit eine intrakranielle Druckerhöhung durch
den eingewachsenen Tumor erzeugt wurde, konnte sie infolge der
offenen Kommunikation zwischen Endokranium und Nasenhöhle
leicht wieder ausgeglichen werden, bevor Stauungserscheinungen in
den Hüllen des Nervus opticus zustande kamen.

Dieser günstigen Begleiterscheinung, die der Zerstörung der
Lamina cribrosa im Sinne einer Druckentlastung abzugewinnen ist,
stelien aber die höchst deletären Folgen des freien Zugangs aus der
Nasenhöhle in das Schiidelinnere gegenüber, denen in den meisten
Fällen der Patient erliegt, noch bevor es zu einer ausgesprochenen
Geschwulstkachexie gekommen ist. Der in der Nase weit verbrei-
teten Bakterienflora sind Tor und Tür zum Eindringen ins Schädel-
innere geöffnet; Ulzerationen am Tumor, Stagnation und Zersetzung
von Sekret tun das ihre und die Meningitis, die dem hoffnungslosen
Zustand ein Ende bereitet. ist nicht mehr aufzuhalten, vielleicht sogar
zu begrüßen. |

Auch bei unserem Patienten hat die Obduktion eine Meningitis
ergeben, allerdings so im Beginne, daß sie bei Lebzeiten noch keine
Symptome machte und nicht als Todesursache zur Ein/yv ange-
sprochen werden kann. Nach der endgültigen Todesursache bei
malignen Geschwülsten und speziell in unserem Falle zu fragen. ist

ee jia aa

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 203

eigentlich müßig und überflüssig; wir können sie zwar nur in allge-
meinen, etwas unbefriedigenden Sammelbegriffen, wie Allgemein-
intoxikation, Inanition usw. angeben, aber wenn man die Ausbrei-
tung des Tumors bedenkt, das intrakranielle Wachstum, den AbszeB
in der hinteren Hälfte und die eitrige Infiltration an der Unterfläche
des Tumors, dann wird man nicht mehr fragen, warum der Träger
solch schwerer und ausgedehnter Erscheinungen sterben mußte.

Der histologische Befund wird in der Epikrisis des folgenden
Falles Berücksichtigung finden.

Fall6. I. H., 62 Jahre. Am 27. 4. 1926 Klinikaufnahme.

Anamnese: Vater an Nierenleiden, Mutter an Herzschlag gestor-
ben. .Früher nie ernstlich krank gewesen. 1920 in Bamberg wegen einer
Geschwulst an der Unterlippe operiert. Vor 3 Wochen stärkere An-
schwellung der linken Wange und Zahnschmerzen. Seit der gleichen Zeit
stinkender Ausfluß aus Nase und Mund. Seit einigen Tagen Nase schlecht
luftdurchgängig.

Aus dem uns von der Krankenhausdirektion Bamberg (Prof. Loben-
hofer) in liebenswürdiger Weise zur Verfügung gestellten Krankheits-
verlaufe im Jahre 1920 ist folgendes Wichtige wiederzugeben: Am 5. 2.
1920 Krankenhausaufnahme wegen eines fast zwetschengroßen Karzinoms
(histologischer Befund siehe unten) der linken Hälfte der Unterlippe. Zu-
nächst Bestrahlung ohne Erfolg.

Operation in 3 Sitzungen (Prof. Lobenhofer).

30. 3. 1920: Ausräumung des submaxillaren Dreiecks beiderseits.

8. 4. 1926: Entfernung des Karzinoms. Hereinschlagen eines großen
gestielten Lappens der Kopfhaut, der in der Lippengegend verdoppelt wird,
so daß auch nach innen Epithel liegt.

29. 4. 1926: Durchtrennung des Lappenstiels; der Rest wird wieder
in das alte Bett zurückgeschlagen.

Der uns mit übersandte Schnitt des damaligen Tumors zeigt folgendes
histologische Bild: l

An der Oberfläche stark verhornendes Plattenepithel; in der derben
Subkutis ziemlich starke Rundzellenanhäufung, in den Lymphspalten an
verschiedenen Stellen Epithelzellen. In der Tiefe des Gewebes ein aus-
gedehntes Netz von Strängen, bestehend aus Plattenepithelien mit zahl-
reichen Hornperlen in den Strängen. Die Zellen sind teils mehr länglich,
teils mehr quadratisch und haben einen runden oder länglichen, stark färb-
baren Kern, der ein feines Gerüst aufweist. Das Stroma ist ziemlich zell-
und faserarm.

Diagnose: Verhornendes Plattenepithelkarzinom.

Befund am Tage der Klinikaufnahme, 6 Jahre nach der ersten Ope-
ration am 27. 4. 1926: Die allgemeine Untersuchung ergibt keine Beson-
derheiten.

Ausgedehnte Operationsnarben an der linken Gesichts- und Schädel-
hälfte, am linken Scheitelbein beginnend bis zum horizontalen Ast des
Unterkiefers ist die ganze Unterlippe durch narbiges Hautgewebe ersetzt.
Auftreibung, Rötung und Druckempfindlichkeit der linken Wangengegend.

204 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

Nase: Rechts polypöse Vergrößerung der mittleren Muschel, mit
dickem Eiter überzogen. Starke Deviatio septi nach links und reichlich
Polypen in der linken Nasenhälfte. Stark defekte Zähne am linken Unter-
kiefer. Foetor ex ore.

Röntgenaufnahme: Beide Kieferhöhlen, beide Siebbeine und —
rechte Stirnhöhle verschattet.

Probepunktion der Kieferhöhle: Rechts dicker, stinken-
der, rahmiger Eiter. Links: die Kanüle findet fast keinen Widerstand an
der lateralen Nasenwand, man hat das Gefühl, in weiche Massen einzu-
stechen. Mit der Spritze wird wenig bröckeliger Eiter, mit Blut ünter-
mischt, angezogen.

28. 4. 1926: Abtragung des polypösen vorderen Endes der mittleren
Muschel links, dahinter einige kleine Polypen und tumorverdäch-
tige Exkreszenzen. Reichlich fötider Eiter. |

Diagnose: Kieferhöhlenempyem beiderseits. Verdacht auf
Tumor der linken Kieferhöhle.

30. 4. 1926: Radikaloperation beider Kieferhöhlen nach Den-
ker in Lokalanästhesie (Priv.-Doz. Dr. Meyer).

Links: man fällt förmlich mit dem Skalpell in die Höhle hinein; die
ganze knöcherne faziale, sowie ein Teil der medialen Kieferhöhlenwandung
fehlt. Die Kieferhöhle ist ausgefüllt mit weichen gallertartigen Tumor-
massen, die ausgelöffelt werden. Die ganze laterale Nasenwand und
Muschelreste werden fortgenommen. Eröffnung von Siebbein und Keil-
bein; Ausräumung der darin befindlichen Tumormassen. Jodoformgaze.
Naht.

Rechts: Stinkender Eiter in der Höhle. Schleimhaut wenig polypös
verdickt. Kürettage. Eröffnung des Siebbeins. Entfernung der darin
befindlichen polypösen Massen. Jodoformgaze. Naht.

Die mikroskopische Untersuchung der Tumormassen
ergab folgenden Befund: zahlreiche größere und kleinere Räume, die durch
spärliche Bindegewebszüge nur sehr unvollkommen von einander getrennt
werden, sind von einer feinfädigen, durch Eosin rötlich gefärbten Masse
ausgefüllt (Tafel III, Abb. 6 Sch). Von den Bindegewebssepten ragen Fasern
und kleinere Zellkomplexe in das Schleimgewebe hinein: zum Teil sind die
Bindegewebszüge in ihre Fibrillen aufgelöst, die zwischen sich Schleim
enthalten. Das Epithel liegt in Form von Bändern, offenen und geschlos-
senen Ringen im Schleimgewebe (Tafel III, Abb. 6E); es ist erheblich ge-
quollen und teilweise in Zerfall begriffen. In einigen Kammern sind von
epithelialen Elementen nur einige große Zellen vorhanden, die typische
Siegelringformen aufweisen (Tafel IV, Abb. 7S). An einzelnen dieser
Zellen ist der Protoplasmalcib heller, vakuolenartig aussehend (Tafel IV,
Abb. 7Z). Der produzierte Schleim ist in diesen Zellen also scheinbar
schon ausgestoßen.

Diagnose: Carcinoma gelatinosum.

3. 5. 1926: Tampenentifernung. Reichlich schleimig eitrige Sekretion.

7. 5. 1926: Erysipel der linken Gesichtshälfte.

28. 5. 1926: Erysipel abgeheilt. Fast keine Sekretion aus der Nase
mehr. Die Höhle ist gut gereinigt: an den Wänden einige Krusten und
Borken.

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 205

1. 6. 1926: Einlegen von Radium auf 24 Stunden.

2. 6. 1926: Entlassung. Zur Radiumbehandlung wiederbestellt.

12. 6. 1926: In der Tiefe der Operationshöhle glasige Polypen (histo-
logische Untersuchung: typisches Fibroma ödematodes) und wenig schlei-
miges Sekret. Radiumeinlegung für 24 Stunden. In 3 Wochen wieder-
bestellt. Patient ist inzwischen nicht mehr erschienen.

Die Gallertkrebse stellen durch Schleimsekretion modifizierte
Zylinderzellenkrebse dar und werden im Körper überall da gefun-
den, wo die Epithelien schon normalerweise Schleim produzieren;
das ist am ausgesprochendsten im Magen- und Darmkanal der Fall.
Aber auch alle anderweitig lokalisierten Zylinderkrebse können eine
schleimige Umwandlung erfahren. Unter den von Gallertkrebsen
betroffenen Körperregionen nehmen die Nasennebenhöhlen nur einen
geringen Raum in der Literatur ein. Von den Nebenhöhlen der Nase
scheint am häufigsten das Siebbein befallen zu sein. Wir konnten
außer dem vorletzten Fall dieser Arbeit in den Nachkriegsjahren
mehrere Schleimkrebse des Siebbeinlabyrinths beobachten, die, wie
schon erwähnt, noch höchst interessante Nebenbefunde zeigten und
von Max Meyer zusammengestellt sind. Ein Carcinoma gelati-
‘nosum des Antrums Highnori dagegen ist ein so seltenes Ereignis,
daß ich keinen einschlägigen Fall in der Fachliteratur finden konnte.

Histologisch zeigen die beiden Tumoren alle einem Gallertkrebs
zukommenden Eigenschaften, in ganz eklatanter Weise der letzte
Fall, der Schleimkrebs der Kieferhöhle.

Hier ist besonders schön die Schleimproduktion an einigen Stel-
len zu verfolgen. Neben den großen mit einem Schleimtropfen be-
ladenen Siegelringformen sind Zellen von gleicher Größe und Gestalt
zu sehen, die „becherförmig ausgehöhlt“ erscheinen, also ihr Sekre-
tionsprodukt bereits ausgestoßen haben. Andere Zellen zeigen als
Ausdruck des Zerfalls undeutliche, verwaschene Konturen und einen
blaBgefarbten randständigen Kern. Ein Blick ins Mikroskop zeigt
weiterhin, daß die vorhandenen epithelialen Elemente ganz erheb-
lich hinter dem Schleimgewebe zurücktreten, und man ist erstaunt,
daß so wenigen, teils hochgradig veränderten und in Zerfall begrif-
fenen Zelikomplexen maligne Wachstumstendenz eigen ist. Tat-
sächlich sollen sich nun nach Ribbert die Gallertkrebse gutartiger
verhalten als alle anderen Karzinomarten. Das langsamere Wachs-
tum und die weniger oft eintretende Metastasierung erklärt Rib-
bert damit, daß die Vermehrungstätigkeit der Epithelien durch die
gallertartigen Massen mechanisch eingeschränkt wird und funktionell
tätige Zellen an sich weniger proliferieren. Ich glaube dieser An-

206 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

sicht über die Benignität der Schleimkrebse gegenüber anderen Kar-
zinomformen kann nur bedingt beigestimmt werden. Sicherlich ist
die Gutartigkeit der Gallertkrebse nur eine sehr relative und weit-
gehend von Lokalisation und operativer Ausräumungsmöglichkeit des
Tumors abhängig. Dies beleuchten sehr gut unsere beiden letzten
Fälle. Bei dem Patienten mit dem Schleimkrebs der Kieferhöhle
sind die Heilungsaussichten als einigermaßen günstig anzusehen, da
der Tumor der Kieferhöhle an gut zugänglicher Stelle radikal zu ent-
fernen war; der Siebbeinkrebs dagegen ist kaum gutartiger zu be-
zeichnen als andere maligne Tumoren am gleichen Orte.

Die Diagnose, die bei Geschwülsten der Nasennebenhöhlen in
der Regel keine Schwierigkeiten bereitet, konnte in unserem letzten
Falle vor der Operation nur mit Wahrscheinlichkeit auf Tumor der
Kieferhohle gestellt werden.

Das klinische Bild war durch das beiderseitige Antrumempyem
und die Polypenbildung in der Nase vollkommen beherrscht und
überlagert. Die aufgetriebene linke Wangengegend, die defekte,
laterale Nasenwand, und das Gefühl des Einstechens in weiche
Massen bei der Punktion ließen aber jedenfalls an einen Tumor den-
ken, und dementsprechend wurde auch die Denkersche Ope-
ration vorgenommen, während wir sonst gewöhnliche Kiefer-
höhleneiterungen nach der Methode von Caldwell-Luc mit
bestem Erfolge operieren.

In welchen genetischen Beziehungen die Kieferhöhleneiterung
und Polypenbildung zur Entstehung des Karzinoms steht, läßt sich
mit Sicherheit nicht eruieren. Die Anamnese ergibt keinen Anhalts-
punkt über den Beginn des Empyems. Es muß deshalb die Frage
offen gelassen werden, ob die Sinuitis erst durch Sekundarinfektion
auf Grund ulzerativer und Wachstumsvorgänge des Tumors hervor-
gerufen wurde. oder ob die Kieferhöhleneiterung die primäre Er-
krankung war und die Tumorbildung zur Folge hatte. Immerhin
glauben wir bei der Doppelseitigkeit der Entzündung und dem sehr
ausgeprägten Krankheitsbild. das auf ein längeres Bestehen hinweist,
mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu letzterer Annahme be-
rechtigt zu sein, zumal der Patient reichlich indolent erschien und
die verhältnismäßig geringen Beschwerden einer chronischen Sinuitis
maxillaris von seiten der Kranken oft gänzlich vernachlässigt
werden.

Einen sehr breiten Raum nimmt in der Literatur die Diskussion
über die Entstehung maligner Tumoren aus polypösen Neubildungen
ein. In unserem Falle konnten in keinem der zahlreich angefertigten

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 207
Schnitte polypöse Stellen als Ausgangspunkt des Gallertkrebses
nachgewiesen werden und nach Saxén, der sich bei seiner Mit-
teilung auf Kümmel stützt, ist bis jetzt kein einwandfreier Fall
maligner Entartung von Nasennebenhöhlenpolypen veröffentlicht.
Diese Tatsache ist für die Entscheidung der Herkunft der Nasen-
polypen von Bedeutung. Bekanntlich steht der Streit unter den:
Autoren, ob die Nasenpolypen Hyperplasien, Neubildungen entzünd-
licher Natur oder echte Blastome darstellen, in vollster Blüte. Sind.
die Polypen echte Tumoren, dann wäre bei der häufigen Kombi-
nation mit malignen Nasennebenhöhlentumoren nach den Erfahrun-
gen der Geschwulstlehre des öfteren ein Übergang der benignen in
die maligne Tumorart zu erwarten. Soliten sich die Feststellungen
Kümmels und Saxéns durch weitere eingehende histologische
Untersuchungen bestätigen, so wäre damit ein weiterer Hinweis für
die entzündliche Genese der Nasenpolypen gegeben.

Fast ebensowenig Klarheit, wie über die genannten Transforma-
tionsvorgänge, herrscht über den Einfluß entzündlicher Prozesse an
sich auf die Entstehung maligner Geschwiilste. Wohl alle Autoren
sind sich darüber einig, daß chronisch entzündliche Reize in vielen
Fällen zur Erklärung der Tumorbildung mit herangezogen werden.
müssen, manche halten sie sogar allein als Ursache für ausreichend.
Hierauf werde ich später noch eingehen.

Zusammenfassend muß ich noch auf die klinischen Erscheinun-
gen unserer Fälle zu sprechen kommen. Dabei will ich besonders.
unsere therapeutischen Maßnahmen und Erfahrungen be-
rücksichtigen.

Über Symptome und Verlauf kann ich mich kurz fassen,
da sie vielfach Bildern gleichen oder entsprechen, wie sie schon in
früheren Arbeiten (Manasse, Uffenorde, Harmer u. Glas,
Max Meyer u. a.) ausführlich geschildert wurden.

Über den Fall von Fibromsarkom der Stirnhöhle ist klinisch
nicht viel Besonderes zu sagen. Die Symptome sind ganz die einer
Stirnhöhlengeschwulst in mäßig vorgerücktem Stadium. Die starke.
Schwellung der Weichteile in der Stirngegend infolge von Stauung
und kollateralem Ödem, die geringe Vordrängung des Bulbus, end-
lich Kopfschmerzen, Schwindel und Erbrechen, alles zerebrale Er-
scheinungen, machten die Diagnose eines Tumors im Sinus frontalis
wahrscheinlich; die sichere Diagnose einer Stirnhéhlengeschwulst
ist nur durch operative Eröffnung des Sinus und die spezielle histo-
logische Diagnose nur im Mikroskop zu stellen.

208 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

Das kosmetische Ergebnis wird nach der Ausräumung einer
blastomatösen Stirnhöhle zunächst selten ein gutes und erfreuliches
sein, wenigstens nicht bei malignen Tumoren. Meist kommen die
Patienten, wie auch in unserem Fall, erst dann zum Arzt und damit
zur Operation, wenn die Erhaltung einer Knochenspange nach
Killian im Interesse einer vollkommenen Entfernung alles Ge-
schwulstgewebes und infolge des Mitergriffenseins der Knochen-
wände durch das Tumorwachstum nicht mehr möglich ist. Zwei-
tens ist bei Offenhalten der Wundhöhle ein gutes, kosmetisches Re-
sultat natürlich überhaupt nicht zu erzielen. Die primäre Naht der
Wunde ist unserer Meinung nach aber auch bei auf den Sinus selbst
beschränkten und nach scheinbar totaler Ausräumung des Tumors
wie bei unserer Patientin nicht zu empfehlen. Bei der offenen
Wundhöhle untersteht der postoperative Verlauf unserer ständigen
Kontrolle und ein weiter notwendig werdender Eingriff kann nur
auf diese Weise frühzeitig und rechtzeitig vorgenommen werden;
vielleicht kann auch einmal die nach der Operation gesicherte histo-
logische Diagnose ein erneutes operatives Vorgehen indiziert er-
scheinen lassen; endlich wird durch Wundsekret und Wundbeläge
stets eine Prima intentio verhindert werden, und stark entzündlich
infiltrierte Weichteile verbieten an sich eine primäre Naht. Auch
zwecks Einlegung von Radium, ein therapeutisches Verfahren, atf
das ich noch zu sprechen komme, und das bei malignen Nasenneben-
höhlentumoren von uns jetzt regelmäßig’ geübt wird, ist von einem
sofortigen Verschluß der Wunde abzusehen. Kommt es zur Dauer-
heilung, so muß der Defekt durch eine später vorzunehmende Plastik
ausgeglichen werden. Alles Gesagte kann sich natürlich nur auf
maligne Tumoren in fortgeschrittenem Stadium erstrecken; bei gut-
artigen Geschwülsten sind die Verhältnisse wesentlich unkomplizier-
ter und günstiger gelagert. Primäre Naht und glatte und rasche
Wundheilung werden hier die Regel sein.

Maligne Stirnhöhlengeschwülste im Anfangsstadium werden dem
Operateur kaum oder nur durch Zufall gelegentlich der Eröffnung
eines Empyems in die Hände fallen.

Unsere Siebbeintumoren zeigen die klassischen
Symptome dieser Geschwülste, wie sie in anderen Arbeiten (s. oben)
schon mehrfach beschrieben wurden. Blutung, Auftreibung der be-
treffenden Nasenhälfte, verlegte Nasenatmung und Kopfschmerzen
sind die Kardinalsymptome maligner Siebbeinblastome; je
nach der Ausdehnung der Blastomatose kommen noch Verdrängungs-
erscheinungen des Bulbus und Schwindel zur Beobachtung. Kno-

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 209

chendefekte infolge destruierenden zerstörenden Geschwulstwachs-
tums sind an der äußeren Nase an der Siebbeingegend palpabel. Rhi-
noskopisch und postrhinoskopisch kann die Nase und der Nasen-
rachenraum vollständig von Tumormassen ausgefüllt sein; einen
solchen Befund hatten wir im 3. und 4. Fall zu verzeichnen. Die
sichtbaren, tumorartigen Exkreszenzen können aber trotz ausge-
dehntester Blastomatose auch recht gering sein, wie in dem vor-
letzten Falle mit letalem Ausgang; das kommt eben ganz auf die
Wachstumsrichtung der Geschwulst an.

Die Symptome der Kieferhöhlentumoren sind denen
der Siebbeingeschwülste sehr ähnlich, in fortgeschrittenen Fällen sind
sie eigentlich die gleichen, da ja die Geschwülste bei progredientem
Wachstum nie auf eine Nebenhöhle beschränkt bleiben, sondern oft
das ganze gleichseitige System mit Geschwulstmassen durchsetzen.
Ebenso wie die Stirnhöhlengeschwülste bleiben die Tumoren des
Antrum Highmori verhältnismäßig lange am Orte ihrer Entstehung
lokalisiert; sie sind deshalb dem Auge des Untersuchers vorerst nicht
zugänglich, bieten dann aber bei operativer Freilegung ein übersicht-
liches Feld und sind von allen Nebenhöhlentumoren noch am leich-
testen radikal zu entfernen. |

Wie aus unseren Fällen hervorgeht, sind sowohl Siebbein- wie
Kieferhöhlentumoren häufig mit Polypenbildung und Sinuitiden kom-
biniert, ein Umstand, der leicht die Blastomatose verschleiert und zu
operativen Überraschungen führen kann.

Die Prognose der Nasennebenhöhlentumoren ist stets eine
höchst zweifelhafte; bei Siebbeintumoren ist sie, wie schon erwähnt,
aus Gründen des anatomischen Baues der Örtlichkeit ausgesprochen
ungünstig. Größte Vorsicht in der Beurteilung ist jedenfalls immer
am Platze, da ein klares Bild über die Ausbreitung des Prozesses
erst durch die Operation gewonnen werden kann.

Die Diagnose ist nach dem Gesagten nicht so leicht zu ver-
fehlen. Operative Freilegung und histologische Untersuchung —
letztere allein ist ausschlaggebend und muB stets vorgenommen
werden — werden in unklaren Fällen über die angestellte Vermutung _
entscheiden. Als weiteres diagnostisches Hilfsmittel ist endlich noch
die Röntgenaufnahme des Schädels heranzuziehen. Die Verschattung
blastomatöser Nebenhöhlen ist meist viel ausgesprochener und
trastischer als bei entzündlichen Prozessen.

Die Therapie der Nasennebenhöhlentumoren kann, wenn sie

mit Erfolg betrieben werden soll, nur auf operativer Grundlage auf-
Passow-Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 45. 14

210 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

gebaut sein. Diese Erkenntnis hat jetzt allgemein Platz gegriffen.
Außer interkurrenten Erkrankungen, hochgradiger Kachexie und
drohendem Exitus gibt es keine Kontraindikation. Wie unser dritter
Fall zeigt, treiben wir auch bei hohem Alter der Patienten eine mög-
lichst aktive Therapie und versuchen durch kleine Eingriffe Erleich-
terung zu schaffen. Wie gesagt, wird es sich in solchen Fällen ge-
wöhnlich um ein palliatives Vorgehen handeln; es sollen die Haupt-
belästigungen für den Patienten, die verlegte Nasenatmung, der
jauchige und stinkende Eiterausfluß beseitigt werden; dazu genügt
eine der wenig eingreifenden endonasalen Methoden; im übrigen
wird die Größe der Operation vom körperlichen Allgemeinbefinden
abhängig zu machen sein. Auch für alle anderen malignen Nasen-
nebenhöhlentumoren kann die Frage, welche von den zahlreich an-
gegebenen Operationsmethoden anzuwenden und welche die beste
ist, immer nur von Fall zu Fall entschieden werden. Grundsätz-
lich ist zu sagen, daß nicht „die radikalste Methode
die beste ist“, sondern diejenige ist die beste, die
als am wenigsten eingreifendes Verfahren den
Tumoramradikalsten zuentfernen vermag. Auch in
unseren mitgeteilten Fällen wurde verschieden vorgegangen. Bei
dem einen Melanoblastom des Siebbeins wäre durch eine Ausräu-
mung des Sinus ethmoidalis von außen wahrscheinlich auch nicht
mehr erreicht worden, als durch den vorgenommenen endonasalen
Eingriff. Bei dem zweiten Melanosarkom war bei der vermuteten
Ausdehnung der Geschwulst die Aufklappung der Nase am Platze,
und bei dem letzten Falle von Schleimkrebs der Kieferhöhle hätte
eine Oberkieferresektion auch nicht mehr leisten können, als die
ausgeführte Denkersche Operation. Bei Kieferhöhlentumoren kann
unter Umständen auch die Methode nach Caldwell Luc ge-
nügen; so operierten wir in letzter Zeit ein Plattenepithelkarzinom
des Sinus maxillaris nach diesem Verfahren; dabei waren durch die
Geschwulst Defekte im knöchernen Teil des harten Gaumens gesetzt
und der Boden der Orbita war in ungefähr Bohnengröße durch
Tumorgewebe substituiert. Sonst war die Geschwulst noch ganz
auf die Kieferhöhle beschränkt; es wurde noch das Siebbein von
der Kieferhöhle aus ausgeräumt und das Fenster in der lateralen
Nasenwand größer als üblich angelegt; zu einem größeren Eingriff
bestand keine Veranlassung oder Notwendigkeit. Stellt sich die ge-
wählte Methode wegen unerwartet ausgedehnten Geschwulstwachs-
tums als unzureichend heraus. so muß ein größerer Eingriff an-
geschlossen werden, wie das aus unserem Fall 5 zu ersehen ist. Auf

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 211

~— m.

diese Weise wird am schonendsten das möglichste für den Patienten
zu erreichen sein.

Es liegt in der Natur der Erkrankung und der Örtlichkeit, daß
uns der gewünschte Erfolg, die Rezidivfreiheit, bei malignen Nasen-
nebenhöhlentumoren nur selten beschieden ist. Auch die weiteren
therapeutischen Hilfsmittel, die noch zur Verfügung stehen und An-
wendung finden, konnten die Resultate bis jetzt nicht verbessern.
Von der bei uns in früheren Jahren regelmäßig nach der Operation
vorgenommenen Röntgenbestrahlung hat schon Max Meyer be-
richtet, daß wir von ihr ebensowenig Nutzen sahen wie andere
Autoren. Wir sind deshalb seit einiger Zeit zur postoperativen
Radiumbehandlung übergegangen. Nach Elis Berven gehören
die Tumoren der Nasennebenhöhlen zu den dankbarsten Gebieten
der Radiumtherapie; die Schleimhaut der Nebenhöhlen soll außer-
ordentlich „radiumsensibel“ sein und besonders gut ansprechen.
Unser behandeltes Material ist zu klein, um heute schon über Er-
fahrungen berichten zu können; aber auch in Zukunft wird es
schwierig sein, den wirklichen Wert dieser Methode abzuschätzen,
da als postoperatives Verfahren das post hoc oder propter hoc nicht
so leicht entschieden werden kann.

Nach dieser klinischen Abhandlung muß ich noch einmal zu
unserem letzten Fall zurückkehren und komme damit zu einem be-
sonders interessanten und Hauptpunkt unseres Themas, dem Vor-
handensein multipler primärer Karzinome.

Die Lokalisation eines Tumors in den Nasennebenhöhlen bei
Auftreten mehrfacher autochtoner Geschwülste bei einem Indivi-
duum ist bis jetzt nur einmal beschrieben. Albrecht erwähnt als
einziger in einem seiner Vorträge über „Entwicklungsmechanische
Fragen der Geschwulstlehre“ ein Plattenepithelkarzinom der rechten
Kieferhöhle bei gleichzeitiger ausgedehnter Bildung von Papillomen
und Naevi verrucosi der ganzen Haut. besonders der Genitalien und
unteren Extremitäten.

Eine Bevorzugung bestimmter Organe oder Körperregionen
läßt sich bei der Durchsicht der zahlreich veröffentlichten Einzel-
fülle von multiplen primären Tumoren nicht feststellen; nur so viel
kann gesagt werden, daß die äußere Haut der häufigste Sitz
mehrerer voneinander unabhängiger Tumoren ist. Statistische An-
gaben über das zahlenmäßige Verhältnis mehrfacher primärer Tumoren
zu solitären Geschwiilsten liegen in der Literatur nur sehr spärlich
vor und diese erstrecken sich erklärlicherweise nur auf die malignen
Neubildungen. So teilt Götting in einer Arbeit „über multiple

14*

212 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

primäre Karzinome“ mit, daß v. Hansemann unter mehr als
tausend Karzinomen fünfmal, Redlich unter 507 Fällen zweimal,
Feilchenfeld unter 507 Fällen zehnmal und Richelmann
unter 711 Fällen zweimal doppeltes oder mehrfaches Vorkommen
beobachtet haben. Aus einer Zusammenstellung von Owen
Leonhard J. aus einem amerikanischen Hospital geht hervor.
daß unter 3000 Fällen von bösartigen Geschwiilsten 143mal oder in
4,7 % primäre Multiplizität festgestellt wurde. In der überwiegen-
den Mehrzahl, in 58 %, waren unter den malignen Neubildungen
Basalzellenkrebse, und zwar meist der Gesichtshaut, besonders der
Nase, Wange, Schläfe und Stirn vertreten. Die beiden Statistiken
zeigen, daß mehrere primäre Karzinome bei einem Individuum selten
sind und die unbedeckte Haut den häufigsten Sitz für die Tumor-
bildung abgibt. Bei Verwertung der gesamten Literatur über die
multiplen Geschwülste läßt sich diesem Überblick hinzufügen, daß
das Karzinom bei allen mehrfachen Tumorbildungen sehr in der
Überzahl beteiligt ist.

Die wenigsten multipel auftretenden Karzinome sind bekanntlich
primäre Blastome, es ist vielmehr die Regel, daß in größerer Zahl
bei einem Kranken vorhandene Krebse in einem bestimmten Ab-
hängigkeitsverhältnis voneinander stehen. Diesen Vorgang von
Metastasenbildung hat Virchows genialer Geist aufgedeckt, und
während früher bei jeder Mehrfachbildung die Einzeltumoren als
selbständige Bildungen angesehen wurden, hat Virchow die
primäre Multiplizität gänzlich abgelehnt und des Forschers Autorität
ließ auch keinen Zweifel an seiner Behauptung aufkommen. Nur
ganz allmählich hat sich in der Folgezeit die Lehre von der primären
Multiplizität der Karzinome durchgesetzt, da man auf Grund klini-
scher Beobachtung und Obduktionsbefunde ihr Vorkommen einfach
nicht mehr bestreiten konnte. Als eine ihrer ersten und eifrigsten
Verfechter muß Billroth genannt werden, der diese Geschwulst-
variation schärfer umrissen hat und für die sichere Annahme pri-
märer mehrfacher Karzinome folgende Forderungen aufstellte:

1. Müssen die einzelnen Tumoren verschiedene Struktur
zeigen,

Müssen sie histogenetisch von ihrem Mutterboden ab-
zuleiten sein.

3. Muß jedes der Karzinome seine eigenen Metastasen bilden.

Die Billrothschen Forderungen sind von den Autoren einer
strengen Kritik unterzogen worden, und Bucher und nach ihm

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 213

zahlreiche andere betonen mit Recht, daB 1. die Einzeltumoren bei
gleicher Matrix keinen verschiedenen Bau aufzuweisen brauchen,
und daß 2. Tumoren überhaupt keine Metastasen machen müssen.
Gegen Punkt 2 der Billrothschen Sätze möchte ich einwenden,
daß vielfach auf Grund von Epithelmetaplasien Tumoren entstehen,
die natürlich in keiner Weise die spezifischen Eigenschaften der
normalerweise an dieser Stelle vorhandenen Zellelemente aufweisen
können. Es unterliegt keinem Zweifel, daß Billroth die Grenzen
zu eng gezogen hat, und man könnte aus der Literatur zahlreiche
Beispiele einwandfreier primärer Multiplizität wiederholen, die nicht
allen Anforderungen Billroths gerecht werden. Auch unser Fall
erfüllt nicht alle drei der genannten Bedingungen und wir werden
sehen, daß er mit Sicherheit unter die primären multiplen Karzinome
einzureihen ist.

Die Billrothschen Sätze sind aber nicht nur zu streng ge-
faßt, zur Beseitigung von Irrtümern sind sie vor allem ergänzungs-
bediirftig. Ein wichtiger Punkt, die Ausschaltung echter
Metastasenbildung, muß ihnen vor allem hinzugefügt werden.

Können wir bei multipler Geschwulsterkrankung die einzelnen
Tumoren nicht in Abhängigkeit zueinander bringen, so ist eigentlich
primäre Multiplizität gegeben. Es ist ohne weiteres zuzugeben, daß
die vollste Beweiskraft primärer Mehrfachbildung durch Erfüllung
der Billrothschen Leitsätze geliefert wird; Billroths Forde-
rungen können aber immer nur Leitsätze und keine Grund-
sätze darstellen; das liegt eben in der Natur der Vielgestaltigkeit
der Geschwülste, sowohl was Lokalisation und Ausbreitung. wie -
Einwirkung auf den Organismus anlangt, daß festgelegte Normen
nicht auf alle Fälle der in Rede stehenden Geschwulstmodifikation
angewendet werden können. Sekundäre Tumorentwicklung kann
zustande kommen durch Metastasierung auf dem Blut- und Lymph-
wege, durch Implantations- und Wandmetastasen. Das sind die vier
uns bekannten Arten der Verschleppung von Geschwulstkomplexen
von einem primären Merde aus. Ausbreitung maligner Tumoren auf
Blut- und Lymphbahnen bedarf keiner weiteren Erörterung, ebenso
sind Implantationsmetastasen geläufige Erscheinungen, am meisten
bekannt an Ober- und Unterlippe. Die Wandmetastasen sind näher
beschrieben worden von Borrmann bei multiplen Karzinomen
des Verdauungstraktus. Es ist darunter der Einbruch und das Ein-
wachsen der sekundär auf dem Blutwege befallenen Lymphdrüsen
in die Wand bzw. das Lumen zu verstehen, die zur Vortäuschung
primärer Tumoren führen können.

214 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

Bei kritischer Untersuchung unseres Falles auf metastatischen
Ursprung des Kieferhöhlenkarzinoms ergeben sich für keinen der
vier erwähnten Übertragungswege irgendwelche Anhaltspunkte.
Einmal sind sekundäre maligne Tumoren im Bereiche der Nasen-
nebenhöhlen, wie schon erwähnt, meines Wissens bis jetzt über-
haupt nicht beschrieben; zweitens ist die Deutung des Gallert-
krebses als Metastase eines vor 6 Jahren operierten, bis jetzt
rezidivfreien Plattenepithelkarzinoms der Uhnterlippe
höchst unwahrscheinlich. Ein sicherer und nicht anzweifelbarer
Beweis autochtoner Entwicklung beider Karzinome ist aber durch
ihre histologisch ungleichartige Differenzierung gegeben; damit ist
der erste Punkt der Billrothschen Leitsätze erfüllt; ferner
entsprechen die Karzinome dem histologischen Bau nach ihrer
Matrix; nur die dritte Billrothsche Forderung — eigene Meta-
stasenbildung jedes der Tumoren — ist mit unserem Befunde
nicht in Einklang zu bringen, ich möchte sagen, glücklicherweise
nicht in Einklang zu bringen; im übrigen scheinen ja Metastasen von
Nebenhöhlenkarzinomen zu den äußersten Seltenheiten zu gehören.
Wir können also mit voller Sicherheit Unterlippenkarzinom und
Gallertkrebs der Kieferhöhle als selbständige primäre
Blastome ansprechen. |

Welches sind nun die Ursachen primär multipler Geschwulst-
entstehung? Sucht man in früheren Veröffentlichungen nach Er-
klärungsversuchen, so enthalten die wenigsten Arbeiten bestimmte
Angaben über die Ätiologie dieser Geschwulstvariation. Viele
Autoren begnügen sich bei ihren genetischen Betrachtungen mit der
Annahme einer neoplastischen Gewebsdisposition, andere glauben
aus dem Auftreten mehrfacher Geschwülste genetisch nicht melır
ableiten zu können. als uns die bestehenden ätiologischen Ge-
schwulsttheorien sagen. Ausführlicher auf die Genese primär mul-
tipler Tumoren gehen Michelsohn, Bucher, Oberndorfer
und Walter ein. Sie kommen bei ihren Überlegungen zu ver-
schiedenen Ergebnissen. Während Walter in seinen Äußerungen
sehr zurückhaltend ist und einerseits kongenitale Anlage als
Hauptursache multipler Geschwulstbildung in Erwägung zieht. an-
dererseits in dem Nebeneinanderbestelien mehrerer Tumoren reine
Zufälligkeit erblickt, entscheidet sich Oberndorfer mit
ziemlicher Bestimmtheit für Entwicklungsanomalien als
Ursprung sowohl der primären multiplen, wie aller solitären
Tumoren. Ganz anders Bucher; er hält die Cohnheim sche
Theorie für abgetan und sieht in irritativen Momenten die

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 215
wesentlichen Bedingungen zur multiplen Geschwulstentstehung ge-
geben. Für die Richtigkeit seiner Ansicht führt der Autor die über-
wiegende Zahl mehrfach bei einer Person vorkommenden Berufs-
krebse und die Karzinome auf Grund chronisch entzündlicher Reize
ins Feld. Es ist zweifellos auffallend und nach den Arbeiten von
Bucher und Michelsohn nicht zu bestreiten, daß die multiplen
Hautkrebse gewisser Berufsklassen und die auf dem Boden chro-
nisch entzündlicher Dermatosen entstandenen Karzinome das Haupt-
kontingent aller mehrfachen Geschwülste darstellen. Die genannten
Autoren haben die zu äußeren Schädlichkeiten nachweisbar in Be-
ziehung stehenden Krebse aus der Literatur und durch eigene Be-
obachtungen zusammengestellt und reihen in die Kategorie dieser
‚Karzinome die Rußkrebse, die Paraffinkrebse (Volkmann), die
aus Xeroderma pigmentosum hervorgehenden Karzinome (K aposi).
die infolge von Seborraghia senilis, Hautlupus und Psoriasis linguae
entstehenden Krebse und den Arsenikkanker ein. Allen diesen
Krebsen ist eigentümlich, daß ihnen chronische Entzün-
dungszustände (Ekzeme) oder längerdauernde chemische
und mechanische Reize vorausgehen. Zusammenhänge
zwischen Irritament und malignen Neubildungen sind also nicht von
der Hand zu weisen. Diese Erfahrung läßt sich vorerst nur für die
genannte Gruppe in Anwendung bringen; auf der anderen Seite
stehen alle übrigen multiplen Geschwülste, die großenteils innere
Organe betreffen und mit äußerlichen Schädlichkeiten nicht in
direkte Verbindung gebracht werden können.

Versucht man die große Zahl der übrigbleibenden multiplen
Blastome, nach genetischen Gesichtspunkten in ein System ein-
zuordnen, so sind nur die symmetrischen und an paarigen Organen
gleichzeitig auftretenden Geschwülste als eine eigene Gruppe ab-
zusondern; die anderen lassen keine Merkmale erkennen, die
unseren Blick in eine bestimmte ätiologische Richtung lenken
könnten. Symmetrische Geschwulstbildung tritt uns entgegen in der
Hauptsache an der Niere und Nebenniere, an der Parotis, an den
Ovarien und an der Mamma. Verhältnismäßig häufig sind die
doppelseitigen Geschwülste an der Mamma und an den Ovarien.
und v. Hansemann schreibt den paarigen Organen eine beson-
dere Disposition zu maligner Geschwulstbildung zu.

Disposition, dieses vielzitierte, oft verworfene und immer wieder
zu neuem Leben erstandene Wort ist eine alte Weisheit als Er-
klärung für die Geschwulstbildung. Zu Beginn des vorigen Jalır-
hunderts ausschließlich der Geschwulstätiologie zugrunde gelegt, hat

216 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

es sich bis heute als hypothetischer Begriff in der Geschwulstlehre
eine gewisse Bliite bewahrt.

Wie auf anderen medizinischen Forschungsgebieten ist auch in
der Geschwulstlehre viel Mißbrauch mit der Bezeichnung Disposi-
tion getrieben worden, und in vielen Fällen stellt sie nichts anderes
als eine wohlklingende Umschreibung mangelnden Einblicks in
Lebens-, Entwicklungs- und Wachstumsprobleme dar.

Das dispositionelle Moment hat also bei der Deutung der
Tumorentstehung in seiner langen Vergangenheit wenig ErsprieB- |
liches zutage gefördert als höchstens problematische Erörterungen.
Aber auch für die Zukunft wird ihm nur dann größere Bedeutung
zukommen, wenn wir durch den Begriff Disposition biologische Zu-
. sammenhänge und Vorgänge zum Ausdruck bringen können.

Was heißt Disposition? Was ist darunter zu verstehen?
Disposition ist aufs e n g ste verknüpft und als ein Hauptfaktor
enthalten in dem, was wir als Konstitution bezeichnen.
Konstitution möchte ich im Sinne Muchs, Tandlers und Payrs
definieren als einen dem Individuum auf den Lebens-
weg mitgegebenen physischen und psychischen
Zustand (angeborene Anlage-Disposition), veränderbar und
abhängigvoninnerenEinflüssen (z. B. Schwangerschaft,
Pubertät) und Einwirkungen der Außenwelt (mecha-
nische, chemische, thermische Insulte). In dieser Formulierung ist
ausgedrückt, daß die angeborene Anlage kein manifester Zustand
ist. Als vitales Prinzip steht sie in ständigem Ausgleich mit endo-
genen und exogenen Vorgängen; sie kann deshalb auch für die Ge-
schwulstgenese nur dann Gültigkeit haben, wenn sich biologische
Zusammenhänge mit den genannten Faktoren erweisen lassen.

Damit wären wir gleichzeitig vor die Frage gestellt, sind
Geschwülste konstitutionelle Erkrankungen?

Bei der großen Bedeutung, die die Konstitutionsforschung in den
letzten Jahrzehnten auf allen Gebieten der Medizin erlangt hat,
sind auch die Blastome als Neubildungenkonstitutio-
neller Art angesehen worden. Man wird mir deshalb entgegnen,
daß die Frage längst beantwortet ist; allerdings beantwortet ist sie,
aber nicht begründet und damit nicht gelöst. Konstitutions-
forschung ist stets eine genetische Forschung, und Unter-
suchungen anstellen auf konstitutionelle Merkmale der Geschwülste
heißt nichts anderes als die Entstehung der Geschwiilste zu er-
gründen suchen.

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 217

Die von zahlreichen und bedeutenden Forschern aufgestellten
ätiologischen Theorien enthalten viele Punkte, die in den Rahmen
der Konstitution eingefügt werden können. Es wird nicht schwer
sein, aus den bisherigen Ergebnissen der Untersuchungen über die
Genese der Geschwülste Unterlagen für die Auffassung der Tumoren
als konstitutionelle Erkrankungen zu finden; schwierig wird es nur
sein, den Erfahrungen, die ja meist nur an bestimmten Geschwülsten
gewonnen sind, allgemeine Gültigkeit zu verleihen und sie auf eine
einheitliche Linie zu bringen. Da unsere Methoden beschränkt sind
und die Natur unserem Erkenntnisvermögen enge Grenzen gezogen
hat, wird man sich in vielen Fällen mangels sichtbarer objektiver
Beweise auf Gedankenfolgerungen beschränken müssen, wenn man
die Geschwulstgenese einheitlich erfassen und zu einem Resultat
kommen will. Es kann deshalb jetzt schon gesagt werden, daß eine
Geschwulstgenese nach dem heutigen Stande unseres Wissens,
vermutlich aber für alle Zeiten, keine geschlossene Beweiskette für
ihre Richtigkeit erbringen kann. Mit zunehmendem Einzelwissen
werden die Lücken höchstens zu verkleinern, aber die Einzelstücke
und Einzelglieder nie vollkommen zu einem Ganzen zu verbinden
sein.

Dem Konstitutionsproblem in der Geschwulstlehre steht am
nächsten die Cohnheimsche und die Ribbertsche Theorie.
Auf sie werden wir vor allem hingewiesen, wenn wir den Begriff
angeborene Anlage zu erklären versuchen. Das Studium der Dispo-
sition führt uns auf das Gebiet der Entwicklungsgeschichte und Ent-
wicklungsmechanik, und nach der Cohnheimschen von
Ribbert ausgebauten Theorie sind bekanntlich die Geschwülste
auf dem Boden von Entwicklungsstörungen entstanden zu denken.
Cohnheim schuldigt lediglich überschüssige embryonale Keime
als Ursache der Geschwulstbildung an. Ribbert hält dieses.
Moment allein nicht für ausreichend und macht Keimausschaltungen
und Keimversprengungen für die Entstehung der Tumoren verant-
wortlich. Für Rib berts Auffassung spricht ein reiches Tatsachen-
material klinischer und histologischer Art. Ribbert selbst be-
‚gründet seine Theorie mit folgenden vier Eigentümlichkeiten der
Tumoren. Erstens das kongenitale Vorkommen, zweitens die Erb-
lichkeit, drittens die Beziehung zu Mißbildungen und viertens ihre
Multiplizitat. Diesen vier Punkten Ribberts wäre auf Grund der
klinischen Beobachtung und unserer histologischen Untersuchung
von Fall 1 ein besonders beweiskräftiger fünfter hinzuzufügen: die
Lokalisation von Tumoren außerhalb des normalen Gewebsbereiches

218 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

ihres Muttergewebes. Ein Nasengliom, also extrakraniell verlagerte
Glia ist für diesen Fall geradezu als klassischer Beweis eines aus
Keimversprengung hervorgegangenen Tumors anzusehen. Gleichen
oder ähnlichen Störungen im entwicklungsmechanischen Ablauf ver-
danken die makroskopisch und histologisch erhobenen Befunde von
Restbeständen und Keimabsprengungen aus dem embryonalen Leben
ihre Entstehung; sie bilden eine weitere gewichtige Stütze für die
Cohnheimsche und Ribbertsche Theorie; nur einige seien
erwähnt, wie die Kiemengangsfisteln als Reste der Kiemenfurchen,
die oft zu den branchiogenen Karzinomen führen, abgesprengte
Nebennierenteile auf der Niere oder in deren Umgebung und die
als Vorstufe der Zylinderkrebse des Ösophagus anzusehenden Inseln
von Magenepithel in der Schleimhaut der Speiseröhre. Diese Bei-
spiele könnten noch beliebig erweitert werden.

Was die Multiplizität anlangt, auf die durch den letzten Fall
unser ganzes Augenmerk gerichtet wurde, so verdient unter den
multiplen Geschwülsten eine Gruppe als besonders stichhaltig für
die Anschauung der Geschwulstentwicklung aus embryonal isolier-
ten Keimen genannt zu werden, es sind das die multiplen Ge-
schwülste an paarigen Organen; sie können sicherlich durch keine
andere Theorie besser und ungezwungener erklärt werden. Die
Symmetrie muß man sich so vorstellen, daß bei der Feinheit der
fötalen Gebilde ein allerkleinster Insult zur Herbeiführung einer
Störung genügt, und nach physikalischen Gesetzen an den Stellen
geringsten Widerstandes, an den embryonalen Spalten, zur Wirkung

kommt. In guter Übereinstimmung mit der entwicklungsmechani- .

schen Theorie steht ferner das überwiegende Vorkommen maligner
Neubildungen und multipler Tumoren im Gesicht‘). Wie an keiner
anderen Körpergegend sind im Gesicht fötale und embryonale
Spalten überaus vielseitig und kompliziert; die Möglichkeit der Ver-
schiebung von Zellkomplexen ist demgemäß bei den die endgültige
Schädelkonfiguration bewirkenden Spaltenschlüssen eine selır große.
Ich möchte hier nur an unseren ersten Fall erinnern; gleichzeitig
haben wir dort gesehen und auseinandergesetzt, auf wieviel ver-
schiedenen Wegen ein Geschwulstkeim in eine engbegrenzte
Körperregion gelangen kann. Endlich sind genetisch in gleicher
Weise zu verwerten die Tumoren aus Nervenzellen und Nerven-
fasern. Spricht man doch bei den Ganglionneuromen und Neuro-
blastomen geradezu von Systemerkrankungen des Nervensystems.

*) Siche die eingangs erwähnte Statistik von Owen Leonhard.

nn ee

— m Ne

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 219

und niemand zweifelt daran, daß sie aus Entwicklungsstörungen ab-
zuleiten sind. "

Mit diesen Ausführungen, deren Richtigkeit für eine sehr große
Zahl von Tumoren nicht zu bestreiten ist, ist dem Begriff Disposition
biologischer Inhalt gegeben. Entwicklungsmechanischer
Ursprung ist gleichzusetzen mit Disposition.
Cohnheim und Ribbert gebührt also das große Verdienst, den
Begriff Disposition zu biologischer Denk- und Betrachtungsweise
erhoben zu haben.

Die Klärung der Grundursache der Geschwulstentstehung bildet
aber höchstens das Fundament für das Gebäude der Geschwulst-
genese im Sinne der konstitutionellen Auffassung. Die weitere
Frage, die zu beantworten ist, ist die: welches sind die das
blastomatöse Wachstum der abgesprengten oder isolierten embryo-
nalen Zellkomplexe auslösenden Ursachen?

Klinische Erfahrung und Beobachtung lehren uns, daß die Ge-
schwülste, wenigstens die malignen, ein ganz bestimmtes Alter be-
vorzugen, das bei Frauen nahe dem Klimakterium steht oder mit
diesem zusammenfallt. Maligne Tumoren bei jüngeren Personen
treten mit großer Häufigkeit zur Zeit der Pubertät auf und zeichnen
sich dann durch besondere Bösartigkeit aus. Weiterhin sind funk-
tionell stark in Anspruch genommene Organe ein ausgewählter Sitz
maligner Tumoren; man denke nur an die solitären und doppelseiti-
gen Mammakarzinome.

Die Entstehung maligner Tumoren um die Wendepunkte der
Lebensepochen muß zu den tiefgreifenden biologischen Umsetzungen
in diesen Lebensphasen in Beziehung gesetzt werden. Auf die
Wichtigkeit dieser Erscheinung weist Borst in sehr klarer Weise
hin. Er führt folgendes aus: „Auch die großen Evolutions- und
Involutionsprozesse des Organismus könnten die örtliche angeborene
Disposition zur Blastomatose manifest machen (Wachstumsperiode.
Schwangerschaft, Greisenalter); kurz jede lokale oder allgemeine
Änderung der Lebensbedingungen und Lebensprozesse müßte ge-
eignet sein, die betreffende Geschwulstanlage zur Entwicklung zu
bringen (vielleicht auch einmal zu vernichten?).“

Wir können diese Reize als Stoffwechselreize ansprechen und
haben damit einen weiteren ausschlaggebenden Faktor für die Ge-
schwulstgenese gewonnen. Aber nicht nur endogene, sondern auch
exogene Reize sind als wachstumsveranlassende Momente heran-
zuziehen. Bekannt sind Tumoren (Sarkome) nach Traumen. Wir

220 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

hatten in Fall 2 Gelegenheit, uns mit der traumatischen Genese der
Geschwülste zu beschäftigen, und ich bin zu dem Schluß gekommen,
daß trotz aller Vorsicht und Zurückhaltung, die gegenüber Statisti-
ken und Angaben von seiten der Patienten am Platze ist, Traumen
für die Geschwulstgenese, vor allem für bestimmte Arten und
Lokalisationen von Tumoren von Bedeutung sein können. Endlich
sind unter den Geschwulstwachstum auslösenden exogenen Reizen
die Entzündungen zu nennen; sie spielen allerdings geschwulst-
genetisch eine sehr umstrittene Rolle, und etwas Klares und Ein-
deutiges auszusagen ist nicht möglich. Unser Fall von Nasengliom,
der mit der Polypenbildung im Siebbein kombiniert war, gab wieder-
um Veranlassung, diesem Punkt näherzutreten; stichhaltige Beweise
waren nicht zu erbringen; es konnten deshalb ursächliche Beziehun-
gen von Entzündung bzw. operativem Trauma und Gliom unter den
gegebenen Verhältnissen nur als wahrscheinlich angenommen
werden. Ganz allgemein aber glaube ich, daß unter Umständen
entzündliche Vorgänge vorbereitend auf die Entstehung von
Blastomen wirken können; denn Tumoren, vor allem multiple auf
der Basis chronisch entzündlicher Reizzustände (Ekzeme) erscheinen
sichergestellt. Zuletzt wäre noch der Berufskrebse bei der Bewer-
tung irritativer Einflüsse für die Geschwulstentstehung zu gedenken.
Sie stellen allerdings eine Modifikation der angezeigten Richtung
dar; ich werde darauf noch zurückkommen.

Überblicken wir die genannten Erfahrungen, dann können wir
Disposition,endogeneundexogene Reize als Kern-
punkte des genetischen Geschwulstproblems herausgreifen. Wie

oben ausgeführt, machen diese drei Faktoren — angeborene Anlage, .

innere im Stoffwechsel des Organismus begründete und äußere
Reize — in ihrer biologischen Wechselwirkung das Wesen der
Konstitution aus. Ein Schritt weiter, und es ergibt sich die logische
Folgerung: Geschwülste sind konstitutionelle Er-
krankungen. Die Geschwulstbildung ist also sowohl Stoff-
wechselproblem, sie ist auch ein entwicklungsgeschichtliches und
-mechanisches Problem; das sind aber nur Teilprobleme, die zu-
sammengefaßt sind in dem Hauptproblem der Konstitution. Kon-
stitution, das ist der zentrale und überragende Punkt, in dem
alle Fäden der Geschwulstlehre zusammenlaufen und von dem aus
die Forschung marschieren muß.

Um Bedenken und Einwände, die sich gegen die aufgestellte
These erheben werden. zu zerstreuen, muß ich noch einige er-
läuternde und ergänzende Bemerkungen hinzufügen.

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 221

Geschwulstwachstumauslösende Reize sind natürlich nur in der
Minderzahl der Fälle nachweisbar; ebenso wird sich nur selten für
eine Geschwulst die Genese im Sinne der Konstitution mittels Be-
weisen zusammenfügen lassen. Wir konnten unter unseren sechs
Tumoren einmal Trauma (Fall 2) und einmal Entzündung (Polypen-
bildung) bzw. operatives Trauma (Fall 1) als das blastomatöse
Wachstum veranlassende Ursachen mit einer gewissen Wahrschein-
lichkeit konstatieren. Nimmt man in Fall 1 eine Mitwirkung der
Entzündung oder des durch die Siebbeinoperation gesetzten Insultes
bei der Geschwulstentwicklung an, dann gäbe das Nasengliom ge-
schwulstgenetisch ganz das konstitutionelle Bild, wie es oben aus-
geführt wurde, wieder.

Die Unsicherheit aber, und der Mangel an Beweisen dürften im
wesentlichen in unserem beschränkten Erkenntnisvermögen liegen;
es wird auch immer ein Zufallsgeschenk sein, wenn wir im Mikro-
skop Zellkomplexe nachweisen können, die sich in Differenzierung
und Bau von den betreffenden Organzellen unterschieden und eine
mehr oder weniger isolierte Stellung im Gewebsverbande einnehmen,
womit auch noch nicht gesagt ist, daß aus ihnen bei längerer Lebens-
dauer blastomatöse Bildungen hervorgegangen wären. Auf ent-
wicklungsgeschichtliche Störungen lassen sich jedenfalls in logischer
Gedankenfolge alle Tumoren zurückführen. Das ist immerhin eine
Grundlage für den Aufbau der Lehre von der Geschwulstgenese.

Von maßgebender Bedeutung für den Bau der Tumoren ist
der Zeitpunkt der Keimausschaltung. Je zusammen-
gesetzter die Tumoren sind, desto früher in die Embryonal-
zeit muß sie zurückverlegt werden. Mischgeschwülste stammen aus
einer sehr friilien Entwicklungsperiode, aus Zellen, die noch nicht
differenziert sind und denen noch die Differenzierungsmöglichkeit
zu Geweben aller drei Keimblätter innewohnt. So führt die gerade
Stufenleiter vom Teratom bis zu den weniger komplizierten Ge-
schwülsten. Auch die Gut- und Bösartigkeit der Tumoren
ist entwicklungsgeschichtlich zu erklären und findet ihr
Wesen im Bau des Keimes. Ribbert macht hierüber folgende
Ausführung: „Wenn ein Keim isoliert wird, der in sich eben-
sooderähnlich gefügt ist, wie das entsprechende normale
Gewebe, dann entsteht ein gutartiger Tumor. Der ausgeschal-
tete Bezirk wird dann bei seinem Wachstum den Bau der gleich-
artigen normalen Teile nachahmen und in sich ge-
schlossen bleiben. Der bösartige Tumor bildet sich aus
einem rein zelligen Keim, der aber als solcher nicht organisch

222 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

in sich gefügt ist und bei seinem Wachstum zellig zusammengesetzt
bleibt.“

Nun gibt es aber noch Tumoren, deren Ursache nicht in Keim-
versprengung während der embryonalen Entwicklungsperiode ge-
sucht werden kann, bei denen vielmehr alle Begleitumstände für ein
Zustandekommen der causa im extrauterinen Leben sprechen. Es
sind das die multiplen Berufskarzinome und die Krebse auf chro-
nisch entzündlicher Basis, von denen schon ausführlich die Rede
war; dann die Röntgenkarzinome und die Narbenkeloide; auch die
traumatischen Tumoren müssen hier genannt werden. Ribbert
hat in überzeugender Weise nachgewiesen, daß die genannten
Tumoren im Prinzip gleicher Herkunft sind, wie die auf embryo-
naler Entwicklungsgrundlage entstandenen Geschwülste. Nicht
etwa der Ruß veranlaßt die Zellen zum blastomatösen Wachstum,
sondern durch die Entzündung, die durch die fortdauernde Reizung
von seiten der chemischen Agenzien zustande kommt und weiter
besteht, werden allmählich die Gewebsschichten gelockert und so die
Bedingungen für eine Isolierung von Zellen aus dem organischen
Verbande geschaffen. Noch leichter ist das Zustandekommen
von Zellisolierung bei Vernarbungsprozessen und Traumen
zu verstehen. Vom gleichen Gesichtspunkt aus müssen
Bakterien und tierische Parasitenals „Geschwulst-
erreger“ betrachtet werden. Wie überall, wo virulente Bakterien
im Körper auftreten, sind sie nur Entzündungserregcr und
damit „Quartiermacher“ der Tumorentwicklung. wie sich
Borrel’) sehr sinngemäß ausdrückt. Alle parasitären Theorien
haben bis jetzt kläglich Schiffbruch gelitten.

Die Tatsache, daß der Keim zur Entstehung mancher Tumoren
erst im extrauterinen Leben gelegt wird, läßt sich mit der Auf-
fassung der Geschwülste als Neubildungen auf konstitutioneller
Grundlage scheinbar nicht in Einklang bringen, da wir ja ein Haupt-
moment der Konstitution in der angeborenen Anlage erblicken. Der
Widerspruch ist aber nur ein scheinbarer. Schon in der gegebenen
Definition des Konstitutionsbegrifies ist ausgedrückt, daß Konstitu-
tion etwas Labiles ist. Man kann aber noch weiter gehen und
sagen, daß einschneidende Ereignisse im Leben eines Menschen
seine Konstitution von Grund auf verändern können. Ein solch
fundamentaler biologischer Wandlungsprozeß kann z. B. durch die
Schwangerschaft hervorgerufen werden (von den Velden).

°) Zitiert nach Borst.

> LE om PREPER/ESR:

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 223

Analog läßt sich für die Geschwulstgenese sagen, daß durch die
chronischen Entzündungen und Hautekzeme ein der angeborenen
Anlage ähnlicher oder gleicher Zustand gesetzt wird, für dessen
weiteres Schicksal dann die gleichen Umstände maßgebend sind,
wie ich sie oben geschildert habe. Wir haben es also hier lediglich
mit einer Variante zu tun; nach der Muchschen Nomenklatur wäre
sie als Konstitution zweiten oder dritten Grades zu bezeichnen.

Lassen wir die gemachten Ausführungen noch einmal im Geiste
an uns vorüberziehen, so können wir sie dahin zusammenfassen, daß.
für Disposition, endogene und exogene Reize als wirksame biolo-
gische Kräfte bei der Geschwulstentstehung eine hinreichende Be-
gründung gegeben ist.‘ Wir sind damit berechtigt, die Bedingun-
gen für die Geschwulstentwicklung in der Kon-
stitution verankert zu sehen.

Mit dieser Feststellung ist aber die Geschwulstgenese alles
weniger als gelöst. Das genetische Geschwulstproblem ist lediglich
in seinen Umrissen wiedergegeben und gekennzeichnet; Einblicke
in das Wesen der Konstitution, in die im Organismus spielenden
Kräfte bei der Geschwulstentstehung sind nicht gewonnen.
Welches sind die Wege, die wir beschreiten können, um einen
Lichtstrahl in dieses für uns heute noch völlig undurchdringbare
Dunkel zu werfen? Um diese Frage zu beantworten, muß ich etwas
weiter ausholen.

Konstitution ist der umfassendste Begriff, durch den wir
menschliches Wesen und Geschehen wiedergeben können. In ihrer
Gesamtheit ein geschlossenes Ganzes, stets ausgeglichen entweder
in normaler Gleichgewichtslage oder verschoben nach einer patho-
logischen Richtung laufen seine Kräfte zusammen an einer über-
geordneten Stelle, die unserm Bewußtsein entzogen ist, die aber
alles beherrscht, die ausgleichend, regulierend, abwehrend und
schließlich am Ende versagend als höchstes Lebensprinzip zu gelten
hat; Zentralprinzip kann man es nennen. Es bedeutet in auf
die Konstitutionslehre übertragenem Sinne das gleiche, was Much
für das Heilproblem als „Zielstrebigkeit“, „Allgemeinstrebigkeit“,
„Verbandstrebigkeit“, „Oberleitung‘‘ bezeichnet. In geistreicher
Weise führt Much in seinen „Aphorismen zum Heilproblem‘“) aus,
daß sowohl „Zellverrichtungen“ wie „Organverrichtungen“ wichtige
Lebenskräfte sind, das Wichtigste aber, das Ausschlag-
gebende ist der „Verband“, die „Oberleitung“.

°) Much, Moderne Biologie, Bd. 9.

224 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten der

Wenn wir auch nie in die Geheimnisse der Oberleitung ein-
dringen werden, so miissen wir vor ihr vielleicht doch noch nicht
die wissenschaftlichen Waffen strecken. Much weist uns in seiner
bahnbrechenden Schrift die Wege, auf denen wir uns ihr nähern
können; er bezeichnet Sympathikus, endokrine Drüsen, Lipoide als
die Hauptwerkzeuge, deren sich diese uns unerkennbare Ober-
leitung bedient.

Fiir die Gliederung und Zusammenarbeit der drei angefiihrten
Systeme im Organismus bei der Geschwulstentwicklung besitzen
wir nur Anhaltspunkte, einen strikten und strenger Kritik stand-
haltenden Beweis kann ich nicht geben. Es soll sich hier auch nicht
um die Aufstellung eines Dogmas handeln; wie schon gesagt, soll
nur der Versuch gemacht werden, Wege zu weisen oder zu finden,
und ich glaube, Logik und Wahrscheinlichkeit haben so viel für sich,
daß es sich lohnt, die gezeichnete Bahn zu beschreiten.

Eine gewisse Vorstellung über Tätigkeit und Funktion des sym-
pathischen Nervensystems, der endokrinen Drüsen und Lipoide im
Verlaufe von Geschwulsterkrankungen können wir uns machen bei
den Tumoren der Drüsen innerer Sekretion. Es ist eine bekannte
Tatsache, daß bei diffusen Krebsen endokriner Drüsen kein Funk-
tionsausfall des betreffenden Organes auftreten muß. Von Hanse-
mann u. a. haben darauf hingewiesen, daß in solchen Fällen die
Krebszellen die den normalen Organzellen zukommende Tätigkeit
übernehmen. Wenn z. B. bei einem das Pankreas durchsetzende
Karzinom kein Diabetes auftritt, ist trotz neoplastischer Zellverände-
rungen — Lipoidbewegungen sind dabei sicherlich neben
anderen „besonderen“ Zellstoffwechselvorgängen im Spiele — nicht
nur die Organfunktion erhalten, es ist auch die Korrelation mit den
übrigen Drüsen bewahrt und auch das sympathische Nervensystem,
das die Drüsen innerer Sekretion beherrscht, bewerkstelligt die ihm
zukommenden Verrichtungen in ganz normaler Weise, ein Zeichen
also, daß Sympathikus und Pankreaskarzinom im funktionellen Zu-
sammenwirken und Ausgleich stehen. Lipoide, endokrine Drüsen.
Sympathikus — Schlüsse zu ziehen und Zusammenhänge mit den
eingangs des Abschnittes niedergelegten Sätzen zu konstruieren.
überlasse ich dem Leser dieser Zeilen; ich glaube, bei einigem Nach-
denken kann es nicht schwer fallen.

Nach dieser Analyse der Geschwulstgenese können wir noch
einmal kurz zusammenfassend den Grund- und Eckpfeilern der
Konstitution, Disposition, endogene und exogene Reize als inneres

Nasennebenhöhlen unter bes. Berücksichtigung d. Multiplizität usw. 225

Spiegelbild, Sympathikus, endokrine Drüsen, Lipoide gegenüber-
stellen. Dem Einblick, den wir damit in die innere Wesensart der
Konstitution gewonnen haben, soll zum Schluß noch ein Ausblick
auf das Erreichbare auf der Wegwanderung der genetischen Ge-
schwulstforschung folgen. Wollen wir das Ziel der Erkenntnis er-
reichen, so müssen wir die drei Größen erforschen und berechnen.
Wird es möglich sein, dieses Werk zu vollenden? Ich glaube, die
Forschung wird lange vor dem Ziele halt machen müssen und eine
Berechnung mit mathematischer Exaktheit wird überhaupt nicht
auszuführen sein; denn schon nach einer kurzen wissenschaftlichen
Wegstrecke kommen wir auf ein Gebiet, das jenseits der Grenzen
exakter Mathematik liegt, wo nur logische Gedankenfolgerungen und
Gedankenkombinationen walten und Menschengeist die Größen des
Problems, die sich ihm entgegenstellen, nicht mehr bis auf den
Grund erforschen und errechnen kann. Das letztmögliche Resultat
wissenschaftlichen Strebens und Forschens wird das sein, daß wir
nach vieler Teilarbeit durch Einzelwissen die drei maßgebenden
Größen der Konstitution abschätzen lernen und so aus den drei
Komponenten des Kräftespiels eine imaginäre Resultante
. ziehen, die eine einheitliche Linie unserer Vorstellung vom
biologischen Geschehen bei der Geschwulstentstehung darstellt.

Welches sind nun die Mittel, welche uns zur Lösung der vor-
liegenden Frage mit auf den Weg gegeben werden? Klinische
Erfahrung, Mikroskop, Biochemie und Anthropo-
metrie, das ist das wissenschaftliche Rüstzeug, dessen wir uns
bedienen können. Die beiden ersten Methoden sind die objektivsten,
nur sie haben uns bis jetzt wirklich vorangebracht; was die Bio-
chemie leisten wird, muß die Zukunft zeigen; die Aussichten sind
groß, noch größer die Hoffnungen; ob die Meßmethoden überhaupt
Anwendung finden können, erscheint mir mehr als zweifelhaft.

Zum Schlusse müssen wir uns gestehen, daß die Schranken
unseres Erkenntnisbereiches in der Geschwulstgenese eng gesteckt
sind. Bis heute ist es uns vollkommen versagt, in der Wunder
Größtes, in die intrazellulären Vorgänge bei der Ge-
schwulstbildung eindringen zu können; mit der Erschließung des
zellulären Stoffwechsels wäre uns wahrscheinlich aber auch der
Wunder Letztes offenbart, das Wachstum der Geschwülste.
Es wäre zu kühn und zu vermessen, hier den Gedankengang noch
weiter zu denken; Protoplasma heißt auch beim genetischen Ge-
schwulstproblem das gebieterische Halt, das uns den ersehnten Fin-
blick und die Klärung verwehrt.

Passow-Schaeier, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 45. 15

226 Seiferth, Beiträge zur Lehre von den Geschwülsten usw.

Literaturverzeichnis.

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2. Ribbert, Geschwulstlehre. Bonn 1914. — 3. Ders., Das Karzinom
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R. Grashey in Schwalbes Irrtümer d. Röntgendiagnostik u. Strahlen-
therap. — 36. Handbücher u. Lehrb. d. allg. Pathol. u. pathol. Anatomie u.
d. Hals-, Nasen- und Ohrenheilk. — 37. Handb. d. inn. Medizin vor
v. Bergmannu. Staehelin, 4. Bd., 1. Teil (Konstitutionskrankh. von
R. von den Velden).

DEE a a En i A a crete EE e
a a a eee DR SEE ET y D E EE EE LS EE

v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes usw. 227

VIII.

(Aus der I. Universitäts-Hals-, Nasen- und Ohrenklinik in der Charité zu
Berlin [Direktor: Weil. Geh. Med.-Rat Prof. A. Passow].)

Die diagnostische Bedeutung des Blutes bei
otogenen Krankheiten.

Von

LENORE v. BALDEN

in Berlin.

Soll die hämatologische Untersuchung, wie sie heute üblich ist,
zu einem wertvollen Faktor auf dem Spezialgebiet der Ohrenheil-
kunde werden, so muß sie uns ermöglichen, die otitischen Prozesse
von denen anderer Ätiologie und Lokalisation abzugrenzen; muß
ermöglichen, Diagnose und Differentialdiagnose zu stellen, wo der
klinische Befund im unklaren läßt. Es ist von ihr zu wünschen,
daß sie den klinischen Erscheinungen vorauseilt, das Eintreten von
Komplikationen ansagt und so den rechtzeitigen Eingriff tun heißt,
der lebensrettend sein kann. Sie soll in zweifelhaften Fällen chirur-
gischen Eingriff oder konservative Behandlung indizieren und deren
Erfolg uns in prognostischen Daten wissen lassen. Entspricht sie
nicht mindestens zu einem Teil diesen Forderungen, so vermag sie
einer schon gestellten Diagnose vielleicht eine willkommene Bestäti-
gung zu sein, kann im Falle der Ungewißheit jedoch keine wert-
vollen Dienste leisten.

In diesen Hinsichten soll versucht werden, das folgende Mate-
rial der Betrachtung zu unterziehen.

Auf die Einzelheiten der Technik einzugehen, kann ich wohl an dieser
Stelle unterlassen. Es wurde der von Professor Schilling angegebenen
Methode gefolgt, die kürzlich erst Heidemann in übersichtlicher Weise .
wieder dargestellt hat; mit der kleinen Änderung, daß von den jedesmal
angefertigten zwei Ausstrichen beide zur Auszählung der Zellen benutzt
wurden, indem angenommen wurde, daß diese Zählung von zweimalhundert
Leukozyten eine gute Kontrolle über eventuelle Ausstrichsverschiedenheiten
zuließ.

Was die Beurteilung jeder einzelnen der acht Zellklassen angeht, so
kann ich auch hier nur auf die übersichtliche Darstellung Heidemanns
hinweisen, der jener und den Prinzipien bei Ablauf einer Infektion ein aus-
führliches Kapitel gewidmet hat. Weiterhin soll jedoch einiges Spezielle
hinzugefügt werden.

15*

228 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

Die Ohraffektionen haben kein spezifisches Blutbild; sie teilen
das typische Merkmal, den typischen Ablauf der akuten eitrigen
oder serösen Entzündung, das Bild chronischer Prozesse mit den
Infektionen fast jeder anderen Lokalisation. Selbst dem Grade der
Veränderungen nach besitzen die otitischen Prozesse eine außer-
ordentliche „Variationsbreite“, die einerseits das normale oder fast
normale, auf der anderen Seite das schwer septische Blutbild um-
faßt. Eine Abgrenzungsmöglichkeit gegen andere Krankheiten wird
deshalb nur dann bestehen, wenn ein für eine andere Gruppe von
Erkrankungen charakteristischer Blutbefund vorliegt; gegen nicht
otogene eitrige Infektionen dann, wenn der Grad der gefundenen
Blutbildveränderung in ausgesprochenem Maße dem widerspricht,
was wir auf Grund des klinischen lokalen und allgemeinen Befundes
erwarten könnten. Und auch dann wird das Blutbild nur im kleine-
ren Teil der Fälle imstande sein, ohne jeglichen klinischen Verdacht.
zugunsten einer einzigen Affektion alle anderen ausschließen zu
können.

1 W. B., 13 Jahre. Vor 4 Wochen links antrotomiert (akute Otitis
media und Mastoiditis). Jetzt seit einigen Tagen Fieber, oft bis 39°.
Allgemeinbefinden nicht schlecht. Klinischer Befund: linkes Ohr: äußerer
Gehörgang leicht ckzematös entzündet, reichliche Sekretion aus dem

Mittelohr und der Operationswunde Keine subkutanen Schwellungen,
kein Druckschmerz. Rezidiv?

1. Tag: Temp. 38". Bas. Eos. / Myel. Jug. Stabk. Segm. / Lymph. Monoz.
u ee ee m |
67 (Summe d. Neutroph.)

Es ist kaum an stärkeren frischen Infekt zu denken, da dieser wohl hefti-
gere Erscheinungen machen würde. Weiterer Verlauf: 2. Tag: Temp. 36°.

— — /— 2 18 55 [Sa. 75] / 16 9 Jetzt deutliche Hals-
schmerzen: Angina. 3. Tag: Befinden besser. — 1 / — 1 28 56
[Sa. 85] / 10 4. 4. Tag: — 3 j — 2 20 50 | [Sa. 72]

/ 19 6. 5. Tag: Wohlbefinden; bald darauf Entlassung.

2. F., 25 Jahre. Akute Otitis media seit 14 Tagen. Therapie: Be-
strahlungen, worauf sie klinisch gut reagiert.

1. Tag (Aufnahme): — 1 / — — 7 51 [Sa.58] / 27 14.
2. Tag: — 3 | — — 11 67 [Sa. 78] / 15 4. Nächsten Tag:
Starke Schmerzen. 4. Tag: — 2 | — — 18 51 [Sa. 69] /
22 T. 6. Tag: — — / — 2 21 60 [Sa. 83] | 14 3.

Starke Verschlechterung des Blutbildes: Lymphozyten-Abfall, Schwinden
der Eosinophilen, Steigen der Neutrophilie erheblich.

Es muß, da das Ohr gut aussieht, ein anderer, wahrscheinlich
eitriger Prozeß angenommen werden. Lichtwitz ergibt positiven

bei otogenen Krankheiten. 229

Befund; einige Tage später radikale Eröffnung des Kieferhöhlen-
empyems.

3. W. S., 8 Jahre. Akute Otitis media bds., vor 3 Tagen Parazentese;
jetzt Benommenheit, schlechtes Allgemeinbefinden. Fieberdelirien.

1. Tag: Temp. 392. — — | — — 60 21 [Sa. 92] / 7 1.
Klinische Diagnose: Grippe. Es ist schon hieraus ersichtlich, wie solcher-
lei Erkrankungen, die neben den otitischen Prozessen einherlaufen, uns die
Möglichkeit, deren Verlauf zu beobachten, nehmen können; und nicht nur
das, man könnte wohl nach diesem Blutbild an eine Komplikation des Ohr-
prozesses denken; bis am dritten Tage danach der Grippecharakter deut-

lich wird, während das Befinden sich etwas bessert. 4. Tag: — 1 |
— 2 28 26 [Sa. 56) / 7 6 5. Tag: — 3 / — 1
26 33 [Sa.60] / 27 10. 8 Tag: — 3 / — 6 20 38

[Sa. 64] j 30 3. Wohlbefinden.

Somit ist gleich zu bemerken, daß uns die Blutbildwerte einmal
auf treffende Scheidungen leiten, ein andermal verwirren sie den
Eindruck, statt Klarheit zu bringen. Das ist einerseits die Wir-
kung in gleicher Richtung mit den Ohrinfektionen liegender, und
damit häufender Faktoren, das andere Mal antagonistischer Mo-
mente.

4. Fr. B., 31 Jahre, vor zwei Monaten radikal operiert. Jetzt klopfen-
der Kopfschmerz, Hyperästhesien, schlechtes nervöses Allgemeinbefinden.
Labyrinthitis? HirnabszeB? — 2 | — 1 8 52 [Sa. 61] /
22 15.

Nach dem Blutbild ist zwar eine Labyrinthitis oder Labyrinth-
reizung nicht auszuschließen; aktive endokranielle Abszeßbildung ist
nicht anzunehmen. Bald darauf Entlassung; es wird Neurasthenie
angenommen, da sich auch sonst Anhaltspunkte für eine leicht
psychopathische Veranlagung ergeben.

5. F. K., 33 Jahre. Seit 1% Jahren häufige Anfälle von Drehschwindel,
Übelkeit, Erbrechen. Häufiges Taumeln beim Gehen. Pat. soll auch
Gallenkoliken gehabt haben. Klinischer Befund: Fl. rechts 4 m W. co
R. r. --, cal. r. erregbar. Labyrinthitis? Prozeß am Kleinhirn? — 3 j
— — 9 46 [Sa. 55] / 35 7. |

Auch hier ist kein aktiver Prozeß anzunehmen; die hohen
Eosinophilen- und Lymphozytenzahlen sprechen dagegen. Die ganz
leichte Verschiebung zeigt — wenn sie nicht vorübergehend ist —
eine chronisch geringe Reizung des Knochenmarkes an. Es soll
daneben zum Vergleich eine ausgesprochene, durch operativen Be-
fund bestätigte Labyrinthitis gestellt werden, die seit vier Wochen
bestand und ohne jegliche meningitische Beteiligung zur Beobach-
tung kam:

6. J, 41 J. — 3 | — — 3 55 [Sa. 58] | 35 4.

230 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

Die Befunde sehen sich bis auf die leichte Linksverschiebung im
ersteren Falle ähnlich. Klinische Diagnose: (5) Adhäsiv-Prozeß des
r. Mittelohrs mit sekundärer Degeneration des inneren Ohres. Wir
werden späterhin noch zu sehen haben, ob solche Prozesse am
Nerven auch sonst Blutbildveränderungen, in jenem Grade etwa.
hervorrufen können.

7. R. S., 11 Jahre. Vor einigen Monaten radikal operiert (Sinus-
thrombose — Jugularisunterbindung). Soll infolge Stauungspapille eine
Sehnervenatrophie bekommen haben. Hängt der im übrigen auch schlechte
Allgemeinzustand mit der alten Ohrerkrankung zusammen? Diagnost. Lum-

balpunktion; Pandy. negativ, Druck nicht erhöht, keine Zellvermehrung.
1. Ham. kurz nach der L. P. —3/— 1 16 25 [Sa. 42] / 50 5.

Um Fehler zu vermeiden — da ein solcher Eingriff doch nie oder nur
bei den wenigsten Individuen ohne Reizung des Knochenmarks bleibt —,
wird am nächsten Tag der Ausstrich wiederholt: 2. Ham.1 — / — 19

37 28 [Sa. 84] / 12 3. Index = etwa 2. Es zeigt sich nun, daß
die Lumbalpunktion im Gegensatz zu der früheren Annahme im Sinne einer
starken Erleichterung gewirkt haben muß, so daß ein endokranieller, stark
entzündlicher Prozeß erwartet werden muß. (Index!) Da ohrenärztlich
kein spezifischer Befund erhoben werden kann, wird Pat. in die Nerven-
klinik gewiesen.

Um noch einmal auf die atagonistische Wirkungsweise mancher
Erkrankungen in Verbindung mit den otogenen Infekten zurück-
zukommen, soll der Annahme Raum gegeben werden, daß viele Fälle
der einer Grippe bald folgenden akuten Otitiden nicht in ihrer eigent-
lichen natürlichen Art und Stärke im entzündlichen Blutbild in Er-
scheinung treten, sondern daß wir den Charakter der Grippe aus
dem Verhalten einzelner Faktoren oder des Gesamtbildes zu sehen
bekommen.

8. G. S., 14 Jahre. Otitis media acuta beiderseits, nach Grippe.

5. Krankheitstag: — — | — 2 15 37 [Sa. 54] | 8 8.
Ancosinophilie und der größte Teil der nicht sehr heftigen K. V. gehören
der Otitis an, die Lymphozytose der Grippe —, wenn sich das der Er-

klärung halber einmal trennen läßt.

9. B., 16 Jahre. Akute Otitis media: seit drei Wochen Schmerzen, seit
14 Tagen subperiostaler Abszeß. Operationsbefund später: weitgehende
Einschmelzung der Warzenfortsatzzellen. 1 3 / (jẹ [Verschicbungs-
index)) — — 7 40 [Sa. 47] | 45 4.

10. S., 28 Jahre. Grippe — Otitis seit etwa 2 Wochen. — 1 / (1)
— 9 19 26 [Sa. 54] 39 6.

11. A. B., 9 Jahre. Akute Otitis media seit 14 Tagen nach Grippe.
— 1/0 — 5 34 40 [Sa. 79] / 14 6. Hypeosinophilic,
Starke regenerative Verschiebung, mäßige Neutrophilie, Lymphozvtopenie.

bei otogenen Krankheiten. 231

Wo die Grippe, wie in diesem Falle, weiter zurückliegt — oder
die Otitis die Grippe „überlagert“ hat — bekommen wir ein rein
entzündliches Blutbild zu sehen.

Es soll zunächst nun versucht werden, an einigen Fällen von
entzündlichen Erkrankungen des äußeren Ohres hämatologisch Ge-
meinsames zu sehen. Denn es kann oft von großem Interesse
sein, bei einer Otitis externa des Zustandes resp. einer Mitinfektion
des Mittelohres sich zu vergewissern, besonders da ja das Trommel-
fell dann häufig otoskopisch nicht zu Gesicht gebracht werden kann.

12. M. W., 20 Jahre. Akute Otitis media, seit zwei Tagen mit Furun-
kulose kompliziert. — 1 | — 8 25 40 [Sa. 73] / 17 10.

Hier lassen sich natürlich die Wirkungen der Furunkulose auf
das Blutbild von denen der Otitis media in keiner Weise scheiden.

13. M. K., 28 Jahre. R. seit 4% Jahr surda (binnen kurzem ertaubt).
Jetzt auf dem linken Ohr Sausen und ähnliche Sensationen. Periostitis
des Gehörganges beiderseits. Niemals Schmerzen gehabt. Lues? Wa. R.

negativ. Beh. mit Bestrahlung, Jodkali. 1. Tag der Aufnahme: — 1 /
— l 25 4 [Sa. 70] / 23 6 3 Tag: — 1 | — —
15 42 [Sa. 57] / 32 10. 7. Tag: — 2/ — 1 13 38
[Sa. 52] / 38 8 12. Tag: — 4 | — — 9 50 [Sa. 59] /

34 3. Rückgang der Verschiebung auf Jodkali und Bestrahlung: Eosino-
philie resp. hohe Eos.-Zahlen.

14. L. B., 31 Jahre. Otitis externa seit drei Tagen r. Periostitis des
Gehörganges. Diffuse entzündliche Schwellung des äußeren Gehörganges.
Fötides Sekret. Otitis media klinisch abgelehnt. 3. Krankheitstag: Temp.
normal, geringe Schmerzen: — — | — — 11 61 [Sa. 72] /
25: 3 4. Krankheitstag: — — | — — 4 68 [Sa. 72] / 24 4.

Auf Grund dieses Befundes, der auch im weiteren Verlauf nicht
wesentlich von dem abweicht, was wir bei einer einfachen Mittel-
ohrenentzündung zu sehen bekommen:

5. Krankhcitstag: — — | — — 8 56 [Sa. 64] / 30 6.

ó. Tag: — 15 | — — 10,5 55 [Sa. 65,5] / 30 3. 7. Tag:
= =] = — 6 73 ls) / 18 3 8. Tag: — — | —
6 61 [Sa. 67} / 23 10. 10. Tag: — 5 ; — — 8

42 [Sa. 50] / 32 13.
läßt sich keine Grenze angeben, bis zu welcher nach dem
Blutbild eine reine Otitis externa anzunehmen ist. Ich will auch
nicht glauben, daß es eine solche Grenze gibt; vielleicht liegt das
darin, daß die Entzündungen des äußeren Gehörganges in der Melır-
zahl der Fälle wohl von einer serösen Entzündung der Paukenhöhle
begleitet sind.

Die Mittelohrentzündungen. die ja klinisch so verschiedenen
Charakter, selbst im individuellen Falle. tragen, sollen nunmehr be-

232 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

trachtet werden; im besonderen, in welchem Maße das Blutbild den
klinischen Erscheinungen parallel geht, wovon es im einzelnen ab-
hängig ist, und ob es uns durch jenes möglich wird, ihre Diagnose,
Prognose und Behandlung irgendwie auf es aufzubauen oder den

klinischen Eindruck zu stützen.
15. B., etwa 50 Jahre. Otitis media acuta seit 8 Tagen. Trommelfell
im oberen Teil gerötet, keine Perforation. Schmerzen; Temp. normal.

8 Krankheitstag: — 3 ; — 1 14 48 [Sa. 63] / 27 7.

Reagiert gut auf Bestrahlung: 10. Tag: — 15 / — — 13 46
[Sa. 59) / 38 2.

16. P. P., 9 Jahre. Akute Otitis media beiderseits. In der vergangenen
Nacht Spontanperforation des r., am Morgen des Il. Trommelfells: 1. Tag:

3371 — 3 34 27 [Sa. 64] / 14 16. Bestrahlungen. Die
hohen Werte der Eosinophilien zeigen die günstige Prognose an. 3. Tag:
3 /— 1 30 34 [Sa. 65] / 16 15. 4. Tag: 1 5 | —

4 33 31 [Sa. 68] / 17 9.
17. A. B., 9 Jahre. Grippe — Otitis. 1. Tag der Aufnahme. Ham. vor

der Parazentese: — 1 j — 5 34 40 [Sa. 79] / 14 6.
Ham. 1 Std. nach der Parazentese: — — | — 2 19 57 [Sa. 78] /
6 6 2. Tag: — 2 j — 2 12 39 [Sa. 53] / 34 11.
3. Tag: — 1 / — 1 18 44 [Sa. 63] / 30 6. 4. Tag: — — |
— 1 8 55 [Sa.64] / 29 7 5. Tag:— 2/— 1 8
48 [Sa. 57] / 37 4. 6 Tag: — — | — 1 23 50 [Sa. 74] /
22 4. 17. Tag: — (t) | — — 15 33 (Sa. 48] / 46 6.
19. Tag: — 1 / — 1 21 27 [Sa. 49] / 46 4.

Es kann zusammenfassend gesagt werden, daB die klinischen Daten
von den hämatologischen Befunden sich im wesentlichen nicht unterschieden.
Heilung.

Diesen Fällen stelle ich eine Anzahl anderer von Otitis media
acuta mit Mastoiditis gegenüber, bei denen die Antrotomie, die kli-
nisch indiziert war, einen durchaus positiven Befund ergab:

18. A., 50 Jahre. Otitis media acuta, Seit etwa 2 Wochen l, nach
Grippe. Seit 3 Tagen starke Kopfschmerzen, Druckschmerzhaftigkeit auf
dem Warzenfortsatz. Sekretion gering. Trommelfell stark gerötet und
vorgewölbt. Zitzenbildung. Fl. l.: 10 cm, W.— 1. Temp. o. B. — 2 j
— 9 33 36 [Sa. 78} / 10 10. Operationsbefund: citrige Ein-
schmelzung der Warzenfortsatzzellen.

19. R., 20 Jahre. Akute Otitis media mit Mastoiditisr. — 1 / — 6
30 22 [Sa. 58] / 32 9. Operationsbefund: wie bei 18.

20. G. Sch., 172 Jahre. Akute Otitis media mit Mastoiditis, vor etwa
4 Wochen Parazentese. Jetzt: Subperiostaler Abszeß: gerétetes, vor-
gewölbtes Tri. — — / C/, VL) — 2 28 49 [Sa 79] / 18 3.
Operationsbefund: starke Einschmelzung des Knochens: aus dem Antrum
kommt Eiter.

21. E. Sch., 13 Jahre. Akute Otitis media, seit 3 Wochen, nach Grippe.
l. Tag der Aufnahme: — 2 / (oe V-) — 5 20 51 [Sa. 76] |

bei otogenen Krankheiten. 233

14 8 2. Tag: ante Op, — (+) / — 1 18 59 [Sa 78] |
14 8. Operationsbefund: ausgedehnte Karies des Knochens, der Sinus
liegt frei; leichte Blutung.

22. Fr. Sch., 21 Jahre. Akute Otitis media nach Grippe. Starke Kopf-
schmerzen beim Aufrichten. Schwindel. — 1 / — 4 28 31
[Sa. 63) / 18 18.

23. O. St., 68 Jahre. Hämorrhagische Otitis media Iks. mit Mastoiditis,
seit etwa 8 Tagen, nach Grippe. Parazeıtese draußen, vor mehreren
Tagen. Ohrbefund: Trfl. entzündlich gerötet, Sekretion; und Druckschmerz
auf dem Wf. W.— Ik. — 3 j — — 17 28 / 47 5. Ope-
rationsbefund: hamorrhagische Entziindung, reichlich Granulationen und
freier Eiter im Antrum und den postantralen Zellen.

24. Ko., 40 Jahre. Akute Otitis media Ik. mit Mastoiditis seit 3 Tagen,
nach Grippe. Befund: Druckschmerz auf dem Planum mast., profuse eitrige
Sekretion; Trfl. intensiv gerötet, pulsierender Lichtreflex. Fl. erh. a. c.,

W. — Ik. Temp. o. B. — — / (384 V.-I.) — 2 30 45 [Sa. 77] |
16 7. Operationsbefund: weitgehende eitrige Einschmelzung des
Knochens.

25. Pe., akute Otitis media mit Mastoiditis. — 1 / (1) — 5 28

31 [Sa. 64] /29 6 / Leuk.: 7200.

Wenn wir die Veränderungen betrachten, die in den angeführ-
ten Fällen die einzelnen Faktoren des Blutbildes aufweisen, so sehen
wir, daB sich die operierten Mastoiditiden, trotz so ähnlicher Opera-
tionsbef., einmal untereinander zahlenmäßig in recht weiten Grenzen
halten (Neutrophile 45—79 Proz., Eos. 0—2 Proz., Index Y3—-über 1),
andererseits von den auf Bestrahlung ausgeheilten Mittelohr-
entzündungen sich im wesentlichen nicht unterscheiden (diese: Neu-
troph. 63—79 Proz., Eos. 0—3 Proz., Index 1% bis */,).

Während von einer Indikation zur Parazentese durch das Blut-
bild nicht gesprochen wird, weil der klinische Befund hier als Indi-
kator wohl immer ausreicht, hat man versucht, im Hämogramm resp.
im Vergleich des Blutbildes von verschiedenen Tagen eine wesent-
liche Unterstützung zur Indikation der Aufmeißelung des Warzen-
fortsatzes zu finden.

Für den normalen Ablauf einer Infektion hat V. Schilling
die Scheidung in einzelne Phasen angegeben, die sich auch mit
typischen Fällen gutartiger otogener Prozesse aufs beste vereinigen
läßt. Schwankungen, protahierter Ablauf sind dagegen durchaus
nicht selten; und es läßt sich wegen zu großer individueller Ver-
schiedenheiten, wie auch der Verschiedenheiten in der Virulenz des
Infektes, im einzelnen für Dauer und genaue Aufeinanderfolge der
Phasen kaum eine Zahlenangabe machen. Immerhin deuten grobe
Störungen, die vollkommen aus dem Rahmen des bisherigen häma-

234 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

tologischen wie klinischen Befundes herausfallen, im Blutbildablauf
gesehen, auf komplizierende Momente, oft, bevor die entsprechenden
klinischen Erscheinungen hinzutreten. In solchen Fällen ist das Blut-
bild wohl als indikatorisches Hilfsmittel geeignet.

Bei Prozessen von akutem schwerem Verlauf drängen klinisch
in der Mehrzahl der Fälle die Erscheinungen in einem Maße, daB der
Kliniker operieren wird, ohne viel nach dem Blutbild zu fragen; dies
wird dann hauptsächlich von postoperativ prognostischem Wert sein.

Die nicht so virulenten, nicht mehr ganz frischen Fälle, deren
Verlauf sich über Wochen hinzieht, geben oft zu denken. Weil ich
glaube, daß hier das Blutbild wertvoll sein könnte, sollen die Daten
einiger weiterer Mastoiditiden angegeben werden, die schon wenige
Tage, bevor sie zur Operation kamen, beobachtet werden konnten.

21. E. Sch., 13 Jahre. Otitis media acuta: 17 Tage. 1. Tag der Auf-

nahme: — 2 / (% V.-I) — 5 20 51 [Sa. 76} / 14 8. Ope-
rationsbefund: ausgedehnte Karies des Warzenfortsatzes. 2. Tag
{ante Op.): — (+) / (% V-L) — 1 18 59 [Sa. 79] / 14 8.

26. E. Sch., 14 Jahre. Otitis media subacuta Ik.: seit 8 Wochen Eite-
rung, seit einigen Tagen Schmerzen. Befund: eitrige Sekretion, Trfl. ent-
zündlich gerötet. Fl.: Ik. 10 cm. 1. Häm. vor der polikl. Parazentese, die
wenig Eiter ergibt: — — | — 3 38 30 [Sa 71] / 21 8 /
Leuk.: 13000. Der starke Kernverschiebungsindex */, läßt durchaus auf
Mitbeteiligung des Wf. schließen. 2. Häm.: 1 Std. nach der Parazentese:
— — | %& V-L) — 5 30 46 [Sa. 81] / 13 7. Trotz stärkerer
Neutrophilie und Lymphopenie ist der Index etwas gefallen. Das Blut-
bild ist auf den Schok des Eingriffs zu beziehen. Wegen anhaltender Be-
schwerden wird am nächsten Tage antrotomiert: Starke eitrige Ein-
schmelzung der Warzenzellen. 3. Him. 1 Tag post op.: — 5 / (#/, V.-I.) —
5 40 29 [Sa. 74] / 17 4. Sinken der Neutrophilie, wenn auch
noch starke K. V., die Eosiniphilie zeigt bereits die Heilungstendenz an.

Nach weiteren 3 Tagen: — 12 | — 2 29 29 [Sa. 60] /23 5.
27. B., 51 Jahre. Akute Otitis media seit 10 Tagen r. Beginn mit
Schüttelfrost. Fl. r. conv. a. c., Ik. = r. W. co. Im Gehörgang ein

Furunkel, der bei der Aufnahme entfernt wird. Druckschmerz auf dem
Tragus. Gehörgang gerötet. Trfl. (nach Abheilung des Furunkels): ge-
rötet, vorgewölbt, pulsierender Lichtreflex. Druckschmerz auf dem Wf.
1. Ham. 10. Krankheitstag: Furunkel vor 4 Tagen entfernt. — 1 / (84 V.-1)
si 2 27 40 [Sa. 69] / 25 5. Eosinophilie, normale Lympho-
zytenzahl, ziemlich hohe K. V. 2. Ham. 12. Krankheitstag: subjektiv

besseres Befinden. — 1 / — — 27 40 [Sa. 67] / 34 8.
3. Häm., 13. Krankheitstag, vor der Antrotomie: — — / (1% V.-I) — —
22 42 [Sa. 64] / 28 & Operationsbefund: hämorrhagische Otitis.

Freier Eiter itn Antrum und den postantralen Zellen. Reichiich Granu-
lationen.

28. M. D., 36 Jahre. Akute Otitis media mit Mastoiditis, seit 4 Wochen
nach Grippe. Die Schmerzen besserten sich wieder: seit 3 Tagen wieder

bei otogenen Krankheiten. _ 235

stärker. Jetzt Sekretion. Befund: Trfl. gerötet, obere Partie vorgewölbt,
kleine Perforation, eitrig-schleimiges Sekret. Wf. druckempfindlich. Fl. r.

1, m. W.—r. 1. Häm, Tag der Aufnahme: — — / (Cj; V-I) — —
8 45 [Sa. 53] / 38 9. 2, 1 Tag später: — — / (4 V-I.) — 1
14 44 [Sa. 59] / 41 —. Operationsbefund: Hamorrh. Otitis, weit-

gehende Einschmelzung der Warzenzellen; im Antrum Pus und viele
Granulationen, die sich auch in den übrigen Zellen reichlich finden.

29. F. K., 59 Jahre. Akute Otitis media mit Mastoiditis Ik., seit drei
Wochen. Gutes Befinden. Vor 3 Tagen Parazentese. Keine Erleichte-
rung. Bestrahlungen. Trfl. stark gerötet, Sekretion. Fl. erh. Konv.: a. c.
l, Tag der Aufnahme: 1 1 / (4 V-L) — — 11 41 [Sa. 52] |
38 8. 2., 2 Tage später: — — / (1% V.-L) — — 20 43 [Sa. 63] /
33 4. Verschlechterung des Blutbefundes. Operationsbefund: starke
Einschmelzung in den Kantenzellen; Antrum weit, reichlich Granulationen.

30. A. M., 24 Jahre. Akute Otitis media lk., mit Mastoiditis. Trfl. ge-
rötet, vorgewölbt; pulsierender Lichtreflex. Wf. druckempfindlich. Fl.
Ik. a. c.: Bestrahlungen. 1., 5. Krankheitstag: Schmerzen. Temp. o. B.

— — | (04 V-lL) — — 12 47 [Sa 59) / 35 6 2, 7. Tag:
— (+) | — 3 17 45 [Sa. 65] / 23 12. K. V. steigend.
3,8. Tag: — 1 / — 1 19 42 [Sa. 62] / 23 14 K.V.
bleibt hoch — ?/,. Operationsbefund: Hämorrh. Entzündung der WE.-

Zellen, zum Teil mit Granulationen gefüllt. Im Antrum Eiter, ebenso in
den übrigen Zellen. 4., 6 Tage postop.: — 4 / (34 V.-I) — 4 8 42
[Sa. 54) / 36 6.

31. G. R., 18 Jahre. Seit 5 Monaten Ohrlaufen r., seit 4 Wochen Be-
schwerden, die mit Kopfschmerz, Übelkeit und Erbrechen begonnen haben.
Befund: Trfl.: vorn unten pulsierender Lichtreflex; entzündliche Rötung
und Schwellung, Wf. druckschmerzhaft. Ekzem der Kopfhaut hinter beiden
Ohren. Fl. r.a. c. — 9 / Čj, VA) — 2 33 29 [Sa. 64] / 23 4.
Erythrozyten: 4, 2. Leuk. — Ges. 8900. Hgl.: °°/,.. Operationsbefund:
eitrige Einschmelzung der Warzenzellen, im Antrum Granulationen und
freier Eiter. Die Eosinophilie ist durch das bestehende Ekzem erklärt.

Wenn die Blutbilder mehrerer Tage. auf ähnliche Weise ver-
gilichen, eine Verschlechterung in den Zahlen eines oder mehrerer
Faktoren zeigen, bei etwas älteren Fällen — auch bei gleichbleiben-
den Zahlen — etwa die Eos. ganz fehlen, der K.-V.-Index um 1;
herum sich findet, glaube ich, daß das für die Indikation zur Auf-
meißelung genügen kann; auch wenn klinisch keine Verschlechte-
rung eintritt, haben wir Ursache, einen fortschreitenden Prozeß im
Knochen dann anzunehmen. So würde man etwa, besonders im
Fall 26, auch bei fehlenden Beschwerden durchaus zur Operation
raten müssen. In Fällen von wochenlang protrahiertem Verlauf,
die in allen Faktoren so mäßige Zahlen aufweisen, wie wir sie bei
frischem Infekt vielleicht als außerordentlich günstig ansehen wür-
den (Eos. etwa 1, Index um 13, Neutr. etwa normal), werden wir

236 v. Balden, Die diagnostische Bine des Blutes

doch dieses Bild als das Zeichen dauernder Mitbeteiligung des War-
zenfortsatzes ansehen miissen und der Befiirchtung des Chronisch-
werdens des Prozesses Raum geben, dem der Kliniker ja gern vor-
beugt, indem er den Warzenfortsatz eröffnet und damit dem ProzeB
die Möglichkeit zu vollständiger Heilung gibt.

Was die Bewertung des Blutbildes angeht, so ergibt sich i immer
wieder die Frage, welchen seiner Gruppen, seiner Faktoren, wir die
entscheidende Bedeutung zumessen, auf welche wir in erster Linie
unser Urteil im einzelnen stützen sollen.

Der Abfall der Eosinophilenzahl stellt ohne Zweifel mit die
früheste Reaktion auf den entzündlichen Infekt dar; immerhin kommt
es vereinzelt vor, daß sie träger auf den Reiz antworten und erst
die typische Verminderung zeigen, wenn sich das gesamte übrige
Blutbild schon in einer späteren Phase findet‘), etwa gleichzeitig
vermehren sich die Stabkernigen relativ, und das Verhältnis der un-
segmentierten Neutrophilen zu den segmentierten Zellen verändert
sich zugunsten jener (K. V. — Index normal etwa '/,;); V. Schil-
ling hat den charakteristischen Vorgang als renegative Kern-
verschiebung bezeichnet. Bei den schwereren otitischen Prozessen,
in hervorragendem Maße bei den intrakraniellen Komplikationen, be-
kommen wir gleichzeitig im Sinne des Zerfalls zu deutende Verän-
derungen in der Gestalt der weißen Blutzellen zu sehen, so daß von
einer degenerativen Kernverschiebung gesprochen werden muß.
Man hat gesagt, es handle sich auch bei den gewöhnlichen Otitiden
schon um regenerativ-degenerative Verschiebung, was uns zum
kleinen Teil nur so erscheint; dagegen möchten wir annehmen, daß
ein genaueres Abwägen dieser Degenerationsformen, zahlenmäßig
und dem Grade nach, für die einzelnen Gruppen der Otitiden, auf
eine einfache Formel gebracht, in wichtigen Fällen diagnostisch wie
prognostisch von Vorteil sein könnte.

Der Grad der Verschiebung ist ein von Fall zu Fall verschie-
dener. Die Zahl der jugendlichen Zellen salien wir bei unkomplizier-
ten Fällen, während aller Phasen, nie 7—8 Proz. überschreiten.
Myelozyten finden sich nur bei den Komplikationen für die Dauer;
vorübergehend, für einen Tag, kann der Reiz der Operation, der für
kürzere oder längere Zeit ja immer eine Verschlechterung des
hämatologischen Befundes hervorruft, bis zu 1 Proz. erscheinen
lassen. Der zahlenmäßige Grad der Verschiebung, wie ihn der
Verschiebungsindex zusammenfaßt, der besonders bei niedrigen

1) S. V. Schilling, S. 107,

bei otogenen Krankheiten. 237

Neutrophilenzahlen vor fälschlicher Beurteilung jenes Grades schüt-
zen kann, hält sich, wie wir gesehen haben, auch bei unkomplizier-
ten Fällen in recht weiten Grenzen; auch bei Prozessen, die in jeder
Beziehung gute Heilungstendenz zeigen, kann er zeitweise, und nicht
nur in der neutrophilen Kampfphase, weit über 1 steigen. Bleibt
diese Höhe bestehen, oder steigt er für mehrere Tage über 2, ja bis
3 hinauf, so kann man mit Sicherheit mit komplizierenden, lokalen
oder allgemein septischen Einflüssen rechnen.

Die Neutrophilie, die relative und absolute Vermehrung der neu-
trophilen Zellen, haben wir in den angeführten Beispielen bereits in
außerordentlich verschiedener Höhe auftreten sehen. Sie stellt
gleich den Eosinophilen und den Lymphozyten ein recht empfind-
liches Agens dar. Es sind für die Otitis media acuta simplex Werte
von 70 bis 72 Proz., für die Mastoiditiden ebenfalls bis 72 Proz. an-
gegeben worden. Selbst bei subakuten Prozessen habe ich bei
meinem Untersuchungsmaterial 77—82 Proz. zu sehen bekommen,
in vielen frischen Prozessen auch subnormale Werte. Gehen die
Zahlen (bei Aneosinophilie) im Verlauf einer unkomplizierten Otitis
über etwa 80 Proz. hinaus, so hat man Grund, an intrakranielle Kom-
plikationen oder komplizierende Nebenkrankheiten zu denken; da-
mit soll nicht gesagt werden, daß die Komplikationen sich immer an
diese hohe Zahlen hielten. Weiterhin soll noch eines Falles von all-
gemeiner Sepsis von wochenlangem Verlauf gedacht werden, kom-
pliziert durch Sinusthrombose und eitrige Meningitis, bei dein eine
Höchstzahl von 91 % nur vorübergehend erreicht wurde. Die Schwan-
kungen der relativen Neutrophilenzahl möchte ich als eine reine
Folgeerscheinung der Schwankungen in den Lymphozytenzahlen an-
sehen; diese, die oft gleich schnell oder noch vor den Eos. mit Ver-
minderung auf den Infekt antworten, finden sich in den unkompli-
zierten Ohrerkrankungen während der eigentlichen Noxe zwischen
10 und 18 Proz., steigen, wenn der Organismus der Schädlichkeit
Herr wird, etwa der Zeit der „monozytären Abwehr“ entsprechend.
zur Norm, um dann in der „Iymphozytären Heilphase“ darüber hin-
aus Werte bis zu 50 Proz. aufzuweisen. Bei günstigem Heilverlauf
des Prozesses — ich denke besonders an die operierten Fälle —
können sie dann für Monate auf etwa 30—35—38 Proz. verbleiben;
das erklärt sich wohl hauptsächlich durch den schwachen Reiz der
noch fortbestehenden Sekretion aus der nicht ganz überhäuteten
Wunde. Z. B.:

32. M. B., 53 Jahre. Vor 3 Monaten radikal operiert. — 4 / — —
13 46 [Sa. 59] | 33 4.

238 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

33. E. W., 16 Jahre. Vor 8 Monaten antrotomiert (Sinusthrombose).
— 2 | — 1 7 43 / [Sa. 51) / 31,5 15,5.

Als Einzelfall möchte ich hinzufügen, daß in einem Fall von Sinus-
thrombose, der zur Beobachtung kam, kurz nach der Operation für einige
Stunden die Lymphozyten so gut wie vollständig aus dem Blutbild ver-
schwunden waren:

34. E. E., 23 Jahre. — — | — 1 45 49 [Sa. 95] (—) 5.

Das Wiederauftreten der Eosinophilen ist, wenn es in ausge-
sprochenem Maße erfolgt (unter Ausschluß nebenherlaufender ana-
phylaktoider Prozesse) ein sicheres Zeichen der Heilungstendenz.
Da diese Zellart jedoch so fein reagiert, auf jeden kleinen Reiz ant-
wortet, so werden wir unsere Prognose erst dann endgültig günstig
stellen, wenn wir sie an wenigstens zwei aufeinanderfolgenden Tagen
in ansteigenden oder zum mindesten gleichbleibenden Werten ge-
sehen haben.

Die Monozyten, die ja heute mehr und mehr als selbständiges.
System angesehen werden, reagieren in einer Weise, daß wir nach
den bisherigen Erfahrungen aus ihrem Verhalten kaum im einzelnen
einen diagnostischen oder prognostischen Nutzen ziehen könnten.
Die „monozytäre Abwehr“, die im Schema der Infektion für das
Übergewicht, das der Organismus der Schädlichkeit gegenüber ge-
winnt, als typisch angesehen wird, tritt oft verspätet auf, oder wird
auch gar nicht deutlich; oft gehen sie der Reaktionsweise der
Lymphozyten vollkommen parallel, ein andermal ist ihr Verhalten
ausgesprochen umgekehrt.

Über die Reaktionsweise der basophilen Zellen erfuhren wir
durch das Studium des kleinen Materials nichts; es fiel nur auf, daß
sie hin und wieder im Verlauf von Ohrerkrankungen bei Kindern
wenig vermehrt waren. Eine beträchtliche Vermehrung fand sich,
zusammen mit hoher Monozytose, einmal 24 Stunden vor dem
Exitus eines Kindes, das an einer eitrigen Meningitis starb.

Schließlich ist von den Gesamtzahlen der Leukozyten zu sagen, :
daß sie nur selten mit angegeben wurden. Es wurde ja früher das.
Hauptgewicht auf die Zählung der weißen Blutzellen gelegt, und
Heidemann hat gezeigt, wie man durch die verschiedenen Werte,
die man fand, zu widersprechenden Beziehungen und damit zur voll-
ständigen Ablehnung kommen mußte. Roseno hat noch vor kür-
zerer Zeit versucht, allein auf die Leukozytenwerte Diagnose und
Differentialdiagnose aufzubauen. Für uns können die Gesamtzahlen,
die man für gewöhnlich nur abschatzt. im Verlaufe von otitischen
Prozessen besonders nur dann von Wert sein, wenn wir das Hinzu-

bei otogenen Krankheiten. 239

treten anderer Infektionen vermuten müssen, für welche geringe
Gesamtzahlen typisch sind (Grippe, Typhus). Nie jedoch genügt
diese Gesamtzahl allein; wir werden die entsprechenden Verände-
rungen des Differentialbildes zu suchen haben; sehen wir, um bei
dem gewählten Beispiel zu bleiben, die Lymphozyten plötzlich sin-
ken, so werden wir solche Nebenerkrankungen nicht annehmen,
sondern diesen Lymphozytensturz als Erschöpfung des Knochen-
marks und somit innerhalb der Ohrerkrankung rein als ungiinstiges.
Prognostikum zu bewerten haben.

Die Polychromasie, die den Rest einer ausführlichen Betrach-
tung des roten Blutbildes darstellt, das in keiner Beziehung bei den
in Frage kommenden Infekten ausgesprochen reagiert, und somit
einigermaßen entbehrlich scheint, wird als Zeichen toxischer Anämie
stärkeren oder geringeren Grades den Befunden des Leukozyten-
bildes fast überall folgen. Wenn sie auch vielleicht dann und wann
von differentialdiagnostischem Interesse sein kann Heidemann
hat einen solchen Fall gezeigt), blieb sie unerwähnt, obwohl die `
Dicke-Tropfen-Methode in Anwendung kam; soweit die Ergebnisse.
übersehen werden können, zeigten sie auch keine Besonderheiten.

Die Bewertung der Stärke der Veränderungen im Blutbilde
kann keine dogmatische sein. Sie muß mancherlei Einzelheiten in
Rechnung ziehen, die vielleicht unwichtig erscheinen, die aber ganz
wesentliche Einflüsse geltend machen können. Daß das Alter des
Prozesses beachtet werden muß, ist schon erwähnt worden und
ohne weiteres begreiflich. Wir werden ein Blutbild wie das folgende:

34. W. T., 38 Jahre. — 1 | — — 19 55 [Sa. 74]
| 18 7.
mit der Anamnese des akuten Prozesses für nicht besonders schwer
halten (Eos. nicht völlig fehlend, Index etwa 1⁄3). Wenn wir jedoch
hören, daß es sich um eine Erkrankung handelt, deren Beginn viele
Wochen zurückliegt, so werden wir an einen fortschreitenden Pro-
zeB zu denken haben. Es mußte in diesem Falle klinisch wegen der
in letzter Zeit hinzugetretenen Abszeßbildung entlang dem Musc.
sternocleidomast. an eine Bezoldsche Mastoiditis gedacht werden.
Das Allgemeinbefinden war gut, wenn man davon absieht, daß es
sich um einen Imbezillen handelte. Ich lasse gleich die weiteren
Daten des Falles folgen:

Das Trommelfell zeigt keine nennenswerte Rötung. Vor 10 Tagen
ganz leichte Schmerzen im linken Ohr. Antrotomie: alle Zellen mit Granu-

lationen gefüllt. Antrum und Aditus: Granulationen. Von den Schwellen-
zellen aus Zugang zu einem Kanal, der unter dem Muskel in die Tiefe.

240 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

geht. Aus dieser Abszeßhöhle entleeren sich 50 ccm Eiter. Weiterhin Auf-
deckung zweier getrennter Extraduralabszesse von je 5-Markstück-Größe.
Dura in 1—2 cm Dicke mit schmierigen Massen belegt. 2., kurz post op.,

26.4: — — | CD) — 4 11 60 [Sa. 75] / 9 16 3,1Tag
post op. Euphorie. Lumbalpunktion: keine pathol. Bestandteile im Liquor.
Kurz nach der L.-P. 27.4: — — /| — 1 22 56 [Sa. 79]
| 12 9% 4, 2 Std. später: — — / CD — — 16 70
[Sa. 86] / 8 6. 5., 28. 4. morgens: Stadus idem. Wunde sieht gut aus.
— 1 / Chk V-I) — 1 10 63 [Sa 7 | 3 3 6, 29. 4.
morgens: — 2 / Cj V-I) — — 11 72 [Sa 83] / 13 2.
T., 29. 4. mittag: — — / Ch: V-L) — — 7 74 [Sa 81] / 13 6.

Verschwinden der Eosinophilen; deutet auf Hemmnisse in der Heilung..
8., 30. 4. mittags: Bei der Wundrevision kommt noch Eiter aus der Hals-

tasche. Danach: — I / (/,) — — 10 70 [Sa. 80] / 18 1.
9, 1.5: — 1 / A) — 2 26 42 [Sa. 70) / 20 9.
10., 2. 5: — — / Ci) — 05 22,9 50 [Sa. 73] / 18 9.

Während der ganzen Zeit bleiben die Leukozytcnzahlen bis auf ein starkes
Steigen kurz nach der Operation (auf etwa 20000) ungefähr dem Nor-

malen entsprechend. 11., 4.5: — — | — 1 19 58 [Sa. 78] ;
19 3. Stete Euphorie: leichte Verdauungsstörungen. 12., 5. 5.: — — /
Gi) — 3 30 40 [Sa. 73] / 22 5. In die Nervenklinik zur
Beobachtung auf aktiven entzündlichen intrakraniellen Prozeß verlegt: Bis
auf die Demenz kein pathologischer Befund. 9. 5.: — 1 / — 1 12
40 / [Sa. 53] ı 31 5. 12.5: —2/— — 15 33 [Sa. 48] '
37 13. Wunde sicht gut aus. 13. 5: — 3 — 2 13 39
[Sa. 54] / 36 7 15.5: — — | — 3 23 37 [Sa. 63] /
32 5 16.5: — 1 / — 2 16 37 [Sa. 55] / 33 10.
18. 5: — — j — 2 13 53 [Sa.68] / 25 7. 195: 1 1 j
— 1 12 43 [Sa. 56] / 30 2 20.5: — — | — — 21
40 [Sa. 61] / 30 9% 265: — — I — 4 19 38 [Sa. 61]
/ 30 9 285: — 1 / — 5 15 43 [Sa. 63] / 33 3.
29-58 t= = ee 20 31 [Sa. 58] / 35 7. Weiterhin

Wohlbefinden.

Im Anschluß an diese ausführliche Schilderung der Heilung, die
bei dem ausgedehnten Prozeß natürlich auch dann noch lange nicht
beendet war — man sieht es ja am Blutbild am besten — soll nur
kurz darauf hingewiesen werden, daß der Index nur einmal sich 1
näherte, sonst aber zwischen 1» und Y3 schwankte, was vielleicht.
gerade bei so schweren Fällen, als außerordentlich günstig ange-
sehen werden kann.

Ferner ist es nicht unwichtig, das Alter des Kranken zu be-
riicksichtigen. Kinder bis zu etwa 10 Jahren sind Ivmphozytär ein-
gestellt, reagieren andererseits auf entzündliche Reize heftiger, wie
ja auch an den Temperaturschwankungen deutlich wird: zieht man
jedoch die für die bestimmten Altersstufen charakteristischen Lym-
phozytenwerte in Betracht. so kann es keine Schwierigkeiten haben.

bei otogenen Krankheiten. 241

auch das kindliche Blutbild zu verfolgen. Ob umgekehrt alte Patien-
ten träger mit Leukozytenveränderungen reagieren, entzieht sich
unserer Beurteilung. Wenn ich von den bedeutenden, differential-
diagnostisch bei den Otitiden in Frage kommenden Erkrankungen
absehen kann, die zu einer Summation gleichgerichteter Reize füh-
ren und es unmöglich machen können, das Blutbild in wünschens-
wertem Maße zu verfolgen.

35. Gr., 41 Jahre. Grippe — Otitis, gestern antrotomiert, keine Kom-

plikationen, Wunde sieht gut aus. Temp. 38,5 morgens: — 1 / (*/,) —
3 33 44 [Sa. 80] ; 12 7: Erysipel.
Pneumonien u. dgl., so will ich doch glauben, daß kleinere Neben-
affektionen, die ja durch das Krankenlager an sich schon begünstigt
werden, Magen-Darmstörungen bei älteren Leuten, Zystitiden. keine
unwesentliche Rolle spielen. Es würde vielleicht manche Schwan-
kungen der Blutbildwerte richtig beurteilen helfen, wenn solche
Prozesse nicht sehr häufig wegen ihrer Geringfügigkeit gar nicht
diagnostiziert würden.

Wie weit eine Abhängigkeit der Blutbildveränderungen von der
Art der Infektionserreger bestehen kann, vermögen wir nicht zú
entscheiden.

Hier sei auf die „artifizielle Beeinträchtigung“ der „reinen Blut-
bildkurve“ hingewiesen. Dahin gehören nicht zum wenigsten die
alltäglichen Lebensfunktionen — Lymphozytose bei Bewegung, Ver-
dauung —; dahin gehören geringfügige Eingriffe, wie Injektionen.

Für die Narkose hat V. Schilling dargelegt. sie mache keine
Veränderung der Blutbildwerte. Es wurden bei unseren Unter-
suchungen ab und an 5 Minuten vor und 5 Minuten nach Beginn der
Narkose Ausstriche angefertigt, die keine wesentlichen Unterschiede
zeigten. Dagegen wird man gut tun, nicht kurz nach einer Injektion.
etwa von Adrenalin, zu untersuchen, da man auf diese Weise leicht
zu falschen Schlüssen kommt:

36. Fr. I.. 41 Jahre. 1., vor der Operation, unmittelbar vor Adrenalin- >

injektion in die Ohrgegend: — 3 / Ci) — — 3 55 [Sa. 58]
/ 35 4 2.,5 Min. nach der Inj. — vor Beginn der Operation: — 1 |

4
Ci.) — — 1 30 [Sa 31] / 61 7. 3,15 Min. post ini.
während der Operation: — 7 ! (li) — — 3 28 [Sa. 31] |
58 4 4, '/, Std. später, während Beendigung der Operation: 1 7 |
Ci) — 1 3 38 [Sa. 42] / 4 6 5, 9), Std. nach der
Operation: 14 / (4) — — 7 44 [Sa. 51] / 35 9.

Während die allmähliche Verschlechterung des Index auf den
Reiz der Operation bezogen werden kann. muß sowohl die Lympho-
Passow-Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 45. 16

242 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

zytose als die später auftretende, aber anı längsten anhaltende Eosi-
niphilie der Adrenalinwirkung zugeschrieben werden.

Injektionen von Morphium — woraufhin auch nur einige Fälle
untersucht wurden — schienen im ausgesprochenen Maße verschlech-
ternd auf das Blutbild einzuwirken. Die Wirkung des Morphiums
schien dabei der des Adrenalins auf das Blutbild gerade entgegen-
gesetzt zu sein:

37. BI., 59 Jahre. 1., vor der Morphiminj.: — — / — 5 22 47
[Sa. 74] / 16 10. 2.10 Min. nach der Inj: — — | — 1 21
67 [Sa. 89] / 6 5.

Dahin gehören ferner anaphylaktoide Prozesse, wie Darmpara-
siten, die Heide mann auch erwähnt, und die besonders im kind-
lichen Alter eine gar nicht zu unterschätzende Rolle spielen; wie
Ekzeme und Neigung zu solchen. Sie sind imstande, die Eos. zu
einem weniger wertvollen Faktor bei der Bewertung des Blutbildes
zu machen. Kinder, die an Oxyuren leiden, zeigen bis zu 10 und 12
Proz. eosinophile Zellen. Setzt sich darauf ein akuter Entziindungs-
reiz, so bekommen wir eine noch etwa normale oder hochnormale
Eos.-Zahl zu sehen. Es will uns nicht übermäßig konstruiert er-
scheinen, anzunehmen, daß solches Zusammentreffen möglich, und
imstande sei, zu falscher Beurteilung des Blutbildes Anlaß zu geben;
zumal ich nicht weiß, ob in jedem Falle die Darmparasiten leicht
nachzuweisen sind. — Dabei sei eines speziellen Falles gedacht, der
von anderer Seite zur Beobachtung kam und eine Frühdiagnose von
Scharlach, einen (oder mehrere?) Tage vor Erscheinen des Aus-
schlags, betraf und aus dem Verhalten des Blutbildes gestellt wurde.
Solche Diagnosen, die in das Kapitel der Abgrenzungsmöglichkeiten
otitischer gegen andere Prozesse nicht otogener Natur gehören und
recht wertvoll sein Können, erfordern natürlich stets die Ausschal-
tung jener anaphylaktoider Dispositionen. Die Möglichkeit falscher
Beurteilung liegt ja hauptsächlich in der Tatsache, daß wir die indi-
viduell normalen Blutbilder der Patienten im allgemeinen nicht zu
sehen bekommen werden, sondern erst das krankhaft veränderte.
Wir möchten auch glauben, daß die individuell verschiedene Reak-
tionsweise im Blutbild vom „konstitutionellen Blutbild“ des einzel-
nen, wenn auch vielleicht in geringem Grade, abhängig ist (Vago-
tonie, Neurasthenie, Iymphozytär eingestellte Individuen). Welchen
EinfluB hereditäre Lues, alte Tuberkulose auf die Reaktionsweise
haben können, entzieht sich unserer Beurteilung. Schließlich muß
bei der Frau an Gravidität gedacht werden, die die hämatologische
Beurteilung auf eine ganz neue Basis stellt:

bei otogenen Krankheiten. 243

38. H. 1., 29 Jahre. Chronische Otitis media Ik., randständige Perfo-
ration. Pat. gibt auf Befragen an, im 4. Monat gravide zu sein. Seit vier
Wochen Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Erbrechen. Druckschmerz auf

dem Wf.; Fi.: Ik. surda. 1. 9. 3. ante Op: — 2 | — 3 30 37
[Sa. 70) / 17 11. Operationsbefund: Kuppelraum — Cholesteatom;
massenhaft Granulationen. Bogengangsdefekt. 2., 2 Std. post op.: — — /
— 1 38 3/8 8& 3,103: — — | — 5 30 51
[Sa. 86] / 8 6. Guter Heilungsverlauf, bis auf leichte bleibende Kopf-
schmerzen. 4., 11. 3.: Befinden gut. Temp. o. B: — 2 | — 3 34
39 |Sa..76l 7/5 7 5,163:— 2 j} — 4 32 40 [Sa. 76]
‚17 & 6, 21.3: — 2 / C) — 1 18 52 [Sa. 71] j

23 4. In Anbetracht des normalen Schwangerschaftsblutbildes, daß wir
für den 4. Monat zugrunde legten, war aus dem 1. Häm. ein aktiver, aber
nicht sehr heftiger Prozeß anzunehmen (keine Aneosinophilie).

Bei der Entlassung zeigt Pat. bis auf etwa 8 Verschiebungszellen
(relativ normaler Index — '/,) das für sie physiologische Blutbild:
04 16 / — 1,3 10,2 60,1 (Sa. 71,6] / 22,1 3,7%).

Die Gewöhnung des Knochenmarkes an den jahrelang währen-
den Reiz chronischer Entzündung ist verständlicherweise eine hoch-
gradige, besonders bei so abgeschlossener Lokalisation, wie sie der
Warzenfortsatz bietet. Immerhin sahen wir auch bei sehr alten Pro-
zessen fast nie ein vollkommen normales Blutbild; die Lymphozyten-
zahlen betrugen durchschnittlich 30—39 Proz. der Index '/,.— /ıo.

39. Kr., 50 Jahre. Chronische Otitis seit etwa 20 Jahren: — 4 | —
1 4 47 [Sa. 52] / 35 9, konservative Behandlung.

Klagen die Patienten bei chronischer Mittelohreiterung über
Beschwerden, so können diese durch ein wachsendes Cholesteatom
verursacht sein:

41. M. BL, 53 Jahre. Chronische Eiterung seit 12 Jahren. Seit drei
Tagen Fazialisparese —: — 1 / (4%) — 2 19 44 [Sa. 65] /
27 7. Operationsbefund: Antrum und Paukenhöhle durch Choleste-
atommassen ausgefüllt.

42. Fr. Schi., 61 Jahre. Chronische Otitis media seit 20 Jahren mit
dauernder Sekretion. Seit 14 Taxen Kopfschmerzen, Benommenheit,
Schwindelgefühl, Brechreiz. Vor 3 Tagen beginnende Fazialisparesc.
Fötides Sekret. W. — Ik. Fl: k. a. c. Fistelsymptom ist auslösbar.
— — | — 4 28 22 [Sa. 54] / 39 7. Operationsbefund:
ausgedehntes Cholesteatom: Fistel im Bogengang.

In anderen Fällen wird man die Beschwerden auf fortschrei-
tende Karies zurückführen müssen:

43. H. P., 19 Jahre. Chronische Otitis media Ik. Trfl.: randständiger
Defekt vorn unten. Trfl. schmierig belegt. Fl: 1m. 181 — 2 14

') Aus Heyn, Beiträge zum Verhalten der Leukozyten in der
Giestationsperiode.

16*

244 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

42 [Sa. 58] / 24 9. Antro-Attikotomie: im Antrum fadenziehendes
Sekret. Kuppelraum: Granulationen.

44. G. R., 25 Jahre. Eiternde Fistel nach Antrumnachoperation (vor
Mon): — 1 | — — 10 56 [Sa. 66] / 26 7. Radikal-
operation: aktive Eiterung in vielen Warzenzellen. Granulationen. im
Antrum und Aditus ad antrum: Cholesteatom. Von früherer Operation frei-
liegende Dura zum Teil schwartig verdickt.

45. J. Ei, 61 Jahre. Chronische Eiterung seit 20 Jahren. Seit einigen
Wochen Schwindelgefiihl — — / — 1 23 36 [Sa. 60] /
23 17. Radikaloperation: Granulationen, Karies der Gehöiknöchelchen.

46. Fr. Le., etwa 40 Jahre. Chronische Otitis media, seit Wochen
Kopfschmerzen. 1 1 / — 1 10 51 [Sa. 62] / 30 6.

Bei alledem bleibt fraglich, ob in den Fallen von Karies mit
Granulationsbildung der fortschreitenden Knocheneiterung selbst
oder der Sekretstauung die verschlechternde Wirkung auf das Blut-
bild zuzuschreiben ist; wenn man den Annahmen Heidemanns
folgen will, der das mechanische Einpressen gestauten Eiters in die
Lymphbahnen als schuldig für die akute Blutbildverschlechterung
post operationem vermutet hat. so wird man in einem Falle wie dem
folgenden das Verhalten der Eos. und den hohen Index auf ähnliche
Momente zurückführen können:

40 (s. oben). G. Sch., etwa 30 Jahre. Chronische Eiterung seit einem
Jahr. Jetzt geringe Kopfschmerzen. — — / — 2 19 46
[Sa. 67] / 30 3. Granulationen im äußeren Gehörgang, nach deren
Entfernung Pat. beschwerdefrei entlassen wird.

Die Veränderungen, die das Blutbild in diesen klinisch einander
ähnelnden Fällen zeigt, sind jedesmal deutlich, leicht bis mittel-
schwer entzündlichen Grades; sie entsprechen durchaus nicht im ein-
zelnen genau der Schwere des Operationsbefundes und halten sich
zahlenmäßig in viel engeren Grenzen, als wir es bei den akuten
Otitiden gesehen haben: Bei durchaus normaler, etwas niedriger
Neutrophilen- und hoher Lymphozytenzahl, Hyp.- resp. Aneosino-
philie, Linksverschiebung, die nur im Fall 42 einen Index von ®,
sonst von '/, bis */, erreicht. Irgendwelche typischen Unterschiede
der einzelnen Gruppen von Fällen schen wir nicht, auch keine Mög-
lichkeit. aus den Blutbildbefunden Schlüsse auf die Art des Pro-
zesses zu Ziehen, den wir bei der evtl. operativen Eröffnung erwar-
ten dürfen. Die Entscheidung zwischen Operation und konservati-
ver Behandlung muß bei chronischen Fällen unserer Meinung nach
stets vollkommen dem Kliniker überlassen bleiben.

Ein Fall sei noch erwähnt. bei dem es sich um eine Sinusthrom-
bose im Verlaufe von chronischer Mittelohreiterung handelte:

bei otogenen Krankheiten. 245

47. E. W., 16 Jahre. Chronische Otitis Ik. seit 10 Jahren. Keine
wesentlichen Beschwerden. Trommelfell in der oberen Hälfte vorgewölbt.
Fötide Sekretion. Große zentrale Perforation, hocligclegener Defekt. Wf.
stark druckempfindlich. Fl.: erh. a. c.

— — /—- 12 19 36 [Sa. 67] / 21 12. Ohne Zweifel
— allerdings nicht nur nach dem Blutbefund, handelte es sich um ein
heftiges Rezidiv: Fehlen der Eos., stark jugendliche Verschiebung, Index
um 1. Das Zusammentreffen solcher Blutbildwerte mit chronischer Eite-
rung muß ohne weiteres an Komplikationen denken lassen, wie es der
Operationsbefund bestätigte: Warzenzellen weitgehend eingeschmolzen.
Sinus miBfarben, gr., bis zum Bulbus der Vene reichender, zum Teil eitrig
eingeschmolzener Thrombus. Schlitzung des Sinus und Entfernung des
Thrombus. Prophylaktische Jugularisunterbindung.

2. 11 Tg. postop. — 4 f — 9 21 44 [Sa. 74) / 15 7.
Prognose günstig. Heilung.

Hier handelt es sich, streng genommen, also auch nicht mehr
um chronische Mittelohreiterung, sondern um einen virulenten Pro-
zeß, der als akut anzusehen und zu beurteilen ist. Es ist ohne wei-
teres klar, wie in diesen Fällen das Blutbild imstande ist, auBer-
ordentlich wertvolle Dienste zu leisten, und zwar diagnostischer Art.

Es wird sich nunmehr fragen, wodurch die klinisch so außer-
ordentlich bedeutsamen intrakraniellen Komplikationen ausgezeich-
net sind, in welcher Weise sie sich dem Blutbefunde nach von den
einfachen Otitiden unterscheiden, welche typischen Merkmale wir
jeder einzelnen Gruppe zuschreiben können, und mit welcher Sicher-
heit sich auf ähnliche Befunde eine Diagnose aufbauen läßt.

Sinusthrombosen.

48. G. Br., 15 Jahr. Vor 8 Tagen Beginn einer akuten Otitis med. Ik.
mit Schmerzen. Ohrbef.: geringe Rötung und Vorwölbung des Trommel-
fells. Keine Sekretion. Keine Druckschmerzhaftigkeit auf dem Warzen-
fortsatz. Gutes Befinden. Otoskopisch das Bild einer abklingenden Otitis
media. Pyämische Temperatur. Deshalb Antrotomie. Ham. ante op.
re a 28 35 [Sa. 68] / 20 12. Leuk.: 17000.
Das Blutbild zeigt ohne weiteres, daß es sich nicht um eine einfache ab-
klingende akute Mittelohrentzündung handeln kann: Fehlen der Eos., starke
jugendl. Verschiebung. Operationsbefund: Sinus in weitester Ausdehnung
thrombosiert. Schlitzung, Ausräumung eines roten Thrombus, dessen Ende
nicht wahrgenommen wird. V. jugularis unterbunden.

49. M. W., 27 Jahre. Akute Kuppelraumentzündung mit Mastoititis
links (Schwerhörigkeit seit 3 Wochen). Antrotomie: freier Eiter und
Granulationen im Antrum; weitvorgelagerter Sinus. Am 7. Tag post op.
wegen Schüttelfrost und 39° Temp. Antrumnachoperation. Operations-
befund: Thrombose des Sinus in der ganzen Länge des Rohres. Nach oben
hin können die Massen vollständig entfernt werden, nach unten hin nicht
abzusehen. Deshalb Jugularisunterbindung. Häm. kurz vor der Nach-
operation? — — | — 2 17 38 [Sa. 57] / 27 16.

246 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

50. G. Eh., 23 Jahr. Akute Otitis media links. Rötung und Vorwöl-
bung des Trfl. (Beginn mit Schmerzen: seit etwa 10 Tagen Fieber und
Schüttelfrost). Ham. ante op. Temp. 38°: 1 — [| — 3 32 32
[Sa. 67] / 19 13. Op.-Bef.: weitgehende Einschmelzung im Warzen-
fortsatz. Am unteren Knie findet sich die Sinusgegend schmutzig belegt.
Schlitzung des Sinus: wandständige Thrombose.

51. Fr. Oe., 58 Jahre. Akute Otitis media, seit 4 Wochen bettlägerix.
Keine Beschwerden, keine Temperatur. Subperiostaler Abszeß. 0,5 1,5 /
— | 17 43 [Sa. 61] / 34 3. Operationsbefund: ausgedehnte
Knochenkaries und -nekrose. Nekrose der Weichteile, freier Eiter. Sinus
weit hinten liegend, seine Wand mit Nekrosen schwarz belegt; Sinus
_thrombosiert (wandständ. Thrombose). Großhirndura weithin freiliegend.

Schließlich soll der Befund des Falles 47 noch dazugesetzt werden,
zum Vergleich, da er ja prinzipiell sich nicht von den soeben angeführten
unterscheidet:

BW si ea FP ee. W 19 36 [Sa 67] | 21 12.

47. 48. 50.

Von klinischer Betrachtung aus könnte man erwarten, daß, :
wenn es sich auch schon um ein Übergreifen des eitrigen Prozesses
auf die Sinuswand, dagegen noch nicht um eine Überschwemmung
des Blutes mit Bakterien handelt, der Unterschied zwischen unkom-
plizierter Otitis media purulenta einerseits und Sinusphlebitis an-
dererseits auch hämatologisch nur ein gradueller wäre. Diese An-
nahme findet unserer Meinung nach in den Blutbildbefunden durch-
aus ihre Bestätigung. Keiner der wenigen Fälle, die zur Beobachi-
tung kamen, zeigte Neutrophilenzahlen, die von den Durclischnitts-
werten der erwähnten Antrotomien abwichen. Wir müssen deshalb,
auf Grund allerdings des kleinen Materials. der Ansicht Wicards
widersprechen, der 92—95 Proz. Neutrophile für die Thrombophlebi-
tis, mit einer Leukozytengesamtzahl von 20—25 000 angegeben hat.
Die Jugendlichkeit der Kernverschiebung erreicht bei dem akuten
Rezidiv der chronischen Eiterung (Fall 47) eine Höhe von 12 Proz.;
sonst (bei 50 und 48) 3 Proz. und 5 Proz.. Zahlen, wie wir sie ja
auch bei den Antrotomien sehen. Der Grad der Verschiebung hielt
sich bei den Thrombosen um I = 1 herum; bei den amtrotomierten
Fällen von unkomplizierter ac. Ot: med. purulenta mit Mastoid. sahen
wir auch einige, die Indexwerte von 1 oder gar darüber erreichten
(18 — 22 — 25 — 19); es muß jedoch auffallen. daß diese Werte
niemals mit vollständigem Fehlen der Eos. verbunden waren. Wenn
das geringe Material es zuläßt, sind wir danach geneigt, diesen
Unterschied als typisch anzusehen. Die Prozentzahl der Lympho-
zyten zeigte keine Besonderheiten.

bei otogenen Krankheiten. 247

Der Fall 51 betrifit eine protrahierte Otitis. Da es sich um eine
kalte Thrombose handelte, ist leicht einzusehen, daB der wahrschein-
lich schon recht alte Prozeß, dem diese seine Entstehung verdankt,
nicht heftigere Erscheinungen hervorrief, so daß wir vielmehr die
vorhandenen Blutbildveränderungen rein auf die augenblicklich
frische Otitis zu beziehen hätten.

Die Beurteilung des Falles 49 muß aus der Betrachtung des
Heilverlaufs einer Antrotomie heraus erfolgen. Dabei wissen wir, daß
wir am 7. Tage nach einer solchen im Blutbild zum mindesten be-
reits das Wiederauftreten von Eos. zu erwarten hätten; hier blieben
sie bei reichlicher K. V. aus, was auf eine wesentliche Störung in
der Heilung hinweisen muß.

Bei der postop. Heilung der genannten Thromibosen zeigte sich
eine ausgesprochene Tendenz zur Besserung in etwa folgenden
Zeiten (was ja prognostisch von Wert sein kann):

47. (s. o.) E. W. 11 Tg. post op: — 4 | — 9 21 44
[Sa. 74] / 15 7. Erythroz. 4,3, Leuk. 14 700.

48. G. Br. 8 Tg. post op: — 1 / — 1 12 51 [Sa. 64]
/ 30 5. 16 Tg. post op: — 4 | — — 9 56 [Sa. 65]
|» 2.

50. G. Eh. 7 Tg. post op: 1 1 / — 1 31 32 [Sa. 64]
{ 20 14.

51. Fr. Oc. 6 Tg. pest op.: — 4 / — 2 25 19 [Sa. 46]
/ 34 16 13 Tg. post op: 13| — 2° 7 33 [Sa. 52]
/ 37 7. 17 Tg. post op: — 5/ — 1 19 37 [Sa. 57|
| 32 6.

Wie bei den akuten und chronischen Mittelohrentziindungen
nach einer Indikationsmöglichkeit, nach einer Entscheidung zwischen
konservativer Behandlung und Operation gesucht wurde, auf Grund
des einmaligen Ausstrichs oder aus dem Vergleich des Hamogramms
mehrerer Tage, so werden im weiteren Verlaufe, besonders post-
operativ, prognostische Daten von Wert sein, die evtl. Störungen
im Heilungsverlauf, hinzutretende Komplikationen anzeigen können;
möglichst, bevor klinische Erscheinungen deutlich werden, die dem
Kliniker raten, einzugreifen. Es ist deshalb notwendig, im Einzel-
falle die Zeiten zu wissen, innerhalb derer wir etwa die Zeichen
günstigen Ausgangs im Blutbild werden erwarten dürfen.

Denn die Operation selbst hat stets eine akute Verschlechterung
des Blutbildes, oder fast stets, im Gefolge; mag man das — wie es
Heidemann will — auf die Schädlichkeit der Meißelschläge oder.
wie schon oben erwähnt, auf mechanische Einpressung toxischen

248 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

Materials in die Blutbahn zurückführen — auf jeden Fall werden
schon während der Operation jene Veränderungen deutlich:

46. (s. oben) Frau L., 40 Jahre. Chron. Otitis med. 1. 10 Min. vor

der Radikaloperation: — — / — — 8 50 [Sa. 58] / 40 2.
2. 5 Min. nach Beginn der Operation: — — | — 1 14 30
531 4 36 Std. post op: — — [| — 5 29 47 [Sa. 81]

/ 15 4 Als 1. Veränderung eine Lymphozytose, bei zunehmender Ver-
schiebung; weiter Abnahme der Lymphozyten zugunsten der Neutrophilie.

42. (s. oben.) Fr. Schi. (Cholesteatom.) 1. kurz vor der Radikal-

operation: — 3 | — — 14 22 [Sa. 36] / 54 7. 2. eine
Viertelstunde nach Beginn der Operation: — 3 | — — 7 28
[Sa. 35] / 56 6. 3. eine halbe Stunde post op: — — | — —
10 34 [Sa. 43] / 50 6 4 11% Std. post op: — — | — 4

39 44 [Sa. 87] / 7 6.

Wir miissen also in diesem Falle auch Heidemanns Ansicht
widersprechen, der angenommen hat, chronische Otitiden zeigten
postoperativ höchst selten Blutbildveränderungen. Es ist gar nicht
einzusehen, warum allein im Falle der akuten Otitiden der Reiz der
Operation auf die blutbildenden Organe einwirken sollte.

21. (s. 0.) E. Sch. Akute Otitis media: Karies des Warzenfortsatzes.

l. kurz vor der Antrotomie: — — / (1%) 1 18 59 [Sa 78] /
14 8 2.20 Min. post op.: 1 — | — 6 22 44 [Sa. 72] / 23 4.

22. (s. oben.) Fr. Sch. Grippe-Ot. 1. kurz vor der Antrotomie:
— l j — 4 28 31 [Sa. 63] / 18 18 (ausgesprochene
Monozytose). 2. während der Operation: — — | — 1 34 19
[Sa. 54] / 26 20. 3. 14 Std. post op: — — ! 1 7 41 36

[Sa. 85] / 8 7. Hyperregenerative Verschiebung mit hoher Neutrophilie.
52. P. Schn, 9 Jahre. Akute Otitis media. 1. kurz vor der Para-

zentese: — 0 / 111 — — 3 32 |Sa. 35]. / 47 8. Die
Eosinophilie ist auf Oxyuren zurückzuführen. 2. kurz nach der Parazen-
tese: — 5 | — 2 14 59 [Sa. 75] / 13 7. 3.2 Tage nach

der Parazentese: — 10 | — — 3 37 [Sa. 40] / 41 9.

54. A. F., 57 Jahre. Akute Otitis media links. 1. 1 Tag vor der Ope-
ration: — 1 / — 1 24 44 [Sa. 69] / 26 4. 2. während
der Radikaloperation: — — | — — 20) 39 [Sa. 59] / 40 1.
3. 1 Std. post op.: — — / — 1 25 53 [Sa. 79] ; 17 4.

23. (s. oben.) O. St, 68 Jahre. Hämorrhagische Otitis media mit
Mastoiditis. 1. kurz vor der Antrotomie: — 3 | — — 17 28
ISa. 45] / 497 5. 2. la St. post op: — 2 / — 5 23 38
[Sa. 66] ; 27 5 3.1 Tag post op: — 1 ji — — 15 38
ISa. 53] ; 30 16. Die Eos. fallen noch, Verschiebung geht schon wie-
der zurück: ausgesprochene Monozytose. 4. 2 Tage post op: — — j
a ess 20) 41 (Sa. ol] / 25 14. Auch im Laufe der darauf
tolgenden Tage kann es zu ausgesprochener Verschlechterung im Blutbild
ko:nmen, gleichviel ob der Ausgang endgültig ein durchaus günstiger ist.

48. (s. oben.) G. Br., Sinusthrombose. 1. ante op: — — | — 5
28 35 [Sa. 68] / 20 12. 2.4 Std. post op: — — | — 4
21 58 [Sa.83] /; 19 3. 3.1 Tag postop: — — | — — 39
37 [Sa. 76] j 17 7. 4.2 Tage postop: — — [| — 1 36 39
[Sa. 76] / 21 3. 5.4 Tage post op.: — — / — 1 15 58
[Sa. 74] / 25 1. 6.5 Tage post op: — — / 1 4 24 56
[Sa. 85] / 12 3. 7. 8 Tage post op: — 1 | — | 12 51
[Sa. 64] / 30: 5. Erste entschiedene Besserungszeichen (Eos. treten
wieder auf, Lymphozytose, Index — 14).

Es muB auch hier wieder darauf hingewiesen werden, bei der
Bewertung des Blutbildes überhaupt, wie auch des postop. im be-
sonderen, von der Betrachtung aller seiner Faktoren auszugehen;
und es hat nicht Sinn, rein dogmatisch etwa die dem Schema ent-
sprechende „Monozytäre Abwehr“ zu erwarten, die, wie wir schon
sehen konnten, in einem großen Teil der Fälle nicht ausgesprochen
in Erscheinung tritt, während wir etwa in dem Wiederauftreten der
Eos., oder dem Absinken der Neutrophilie zugunsten der Lympho-
zyten oder schließlich dem Kleinerwerden des Verschiebungsindex
gleich gute Hinweise auf den Fortgang der Krankheit oder den
günstigen EinfluB einer Operation haben können. Es ist dabei
wiederum nicht möglich, auf einen Ausstrich allein das Urteil zu
stützen, sondern erst die Verfolgung des Verlaufs im Blutbild
mehrerer Tage erlaubt uns ein solches. Daß wir keinen einheitlichen
„Termin“ angeben können, an dem normalerweise eine Prognosen-
stellung möglich ist, liegt, abgesehen von individuellen Schwankun-
gen, einmal in der Heftigkeit des Prozesses begründet; die Schäd-
lichkeit, die ihn hervorruft, wirkt in gleichem Sinne auf den
hämatopoetischen Apparat; so daß die Veränderungen des Blut-
bildes durch die Virulenz der Erreger beeinflußt sind; andererseits
ist auf das frühere oder spätere Eintreten der Rekonvaleszenz-
erscheinungen im Blutbild, zum Teil wenigstens, die Ausdehnung
des operativen Eingriffes von Bedeutung; denn der regenerative
Reiz ist in seiner Stärke wahrscheinlich auch abhängig von der
Größe der Resorbtionsfläche, die ihn dem Knochenmark vermittelt.

Es sollen einige Daten beigefügt werden, innerhalb deren wir
deutliche Zeichen des günstigen Ablaufs salıen:

17. (s. oben.) A. Br. Otitis media acuta, Parazentese, und weiterhin
konservativ behandelt: 1. vor der Parazentese: — 1 | — 5 34
40 |Sa. 79] / 14 6. 2.4 Tage post paracent.: — 2 j — 1 8
48 [Sa. 57] / 37 4.

Antrotomien und Radikaloperationen:

53. A. F., 57 Jahre. Akute Otitis media seit 4 Wochen (eitrige Ein-
schmelzung der Warzenzellen). 1.1 Tag ante op: — 1 ; — 1 ZA

250 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

44 [Sa. 69] / 26 4 2.12 Tage post op: — — | — 2 19
50 [Sa. 71] / 23 6. Protrahierter Heilverlauf; wahrscheinlich beein-
flußt durch eine aktive Tb. pulmonum, an der Pat. leidet. 3. 30 Tage
post op: — 1 / — — 18 51 [Sa. 69} | 25 5 (in An-
betracht der erwähnten Tuberkulose kann letzteres Blutbild etwa dem für
diesen Fall relativ normalen entsprechen).

Für die folgenden Fälle sei immer die Anzahl der Tage an-
gegeben, innerhalb deren nach dem Blutbild ein günstiger Ausgang
angenommen werden konnte:

Fall 38. (s. o.) H. 1. (Kuppelraumcholesteatom) . nach 12 Tagen post op.
. 29. F. K. (Otitis acuta; eitrige Einschmelzung

der Warzenzellen) . . . aa O ea pi as
„24. Ko., 40 Jahre (akute Otitis media ciirike

Einschmelzung, Karies) . . . I - ge fo.
. 30. A. Ma. 24 Jahre (akute hämorth: Entzun:

dung des Warzenfortsatzes, Eiterung) . . „67 ,, TE?
„ 54. J. Poe., 9 Jahre (subakute Otitis media mit

Mastoiditis, Karies des Warzenfortsatzes). „ 14 „ in | ae
„ 18 Ra., 50 Jahre (akute Otitis media mit

Mastoiditis, eitrige Einschmelzung) . . . „8 ,, a
» 20. G. Schee., 11% Jahre (akute Otitis media,

eitrige Einschmelzung) . . „494 „ ee

~]
bad
-
bad
-
-+
“

„ 42. Schi. (Otitis med. Chronik. “SC holesteatori) 7
Heilende otitische Komplikationen:
Fall 48. G. Br., 16 Jahre (akute Otitis media mit

Mastoiditis und Sinusthrombose) . . . a. er Pe

» 930. G. Eh. (akute Otitis media mit Mastoiditis
und wandst. Thrombose). . . . Sr ae Sen as

„ 51. Oe., 58 Jahre (akute Otitis med. m. Mastoi-
ditis und wandst. Thrombose) . . 2 2 ...6 ees

„ 47. E. Wi, 16 Jahre (chron. Otitis media —
Sinusthrombose) .... ae ee a oe

34. W. Te., 38 Jahre (Otitis di Sabaneta
mit doppeltem ExtraduralabszeB) . . . . s | a o $

Die Schwankungen der Blutbildwerte innerhalb der postoperati-
ven Heilphase nehmen oft recht erheblichen Grad an; vorüber-
gehend sahen wir kurz nach einer Antrotomie bis zu 91 Proz. neu-
trophile Zellen auftreten; das ist bei gutem Ablauf niemals von
Dauer. Die Eosinophilen können früh erscheinen, wieder für einige
Tage verschwinden, und wiederum da sein; die Kernverschiebung
hielt sich häufig bald nach der Operation um I = 1 herum auf, sinkt
dann langsam und stet. mit leichten Remissionen. Noch lange kann
sie Werte von etwa '. bis ', beibehalten. Wenn wir etwa dieses
Verhalten zugrunde legen wollen, so können wir, auch bevor die
entgültige Heilreaktion zu erwarten stünde, in der Zeit der

bei otogenen Krankheiten. 251
Schwankungen schon komplizierende Momente im gegebenen Falle
befürchten oder klinischen Verdacht durch das hämatologische Urteil
stützen. Und zwar möchten wir solche Annahme einer Kom-
plikation — es kann sich um rein otitische Komplikationen, aber
auch um interkurrente Erkrankungen handeln — für berechtigt
halten, wenn etwa die Eos. konstant fortbleiben, daneben vielleicht
die Neutrophilie für mehrere Tage Zahlen von 80—85 Proz. aufweist,
oder gar übersteigt, die Verschiebung jugendlicher wird oder
degenerativen Charakter in ausgesprochenem Maße annimmt; oder
wenn wir etwa das Kleinerwerden des Indexes vermissen, der sich
um 1 herum aufhält oder noch weiter steigt. Wenn nun hier das
Blutbild, besonders bei Zurückbleiben der klinischen Erscheinungen,
in der Diagnose der Komplikationen von rechter Bedeutung sein
kann, so ist es aus gleichen Gründen heraus auf der anderen Seite
befähigt, auf Grund seiner Befunde subjektive Beschwerden als un-
bedeutend erkennen zu lassen, die klinisch Zweifel über ihre objek-
tive Grundlage aufkommen lassen können.

Das Gesagte wird vielleicht hin und wieder bei der Besprechung
einiger schwerer otogener Erkrankungen und ihres Verlaufes deut-
licher zutage treten. |

49. (s. oben.) M. W., 27 Jahre. Akute Kuppelraumentzündung und
Mastoiditis, Antrotomie; freier Eiter und Granulationen. 7 Tage post op.
Temp. 39%: — — j — 2 17 38 [Sa. 57] / 27 16. Allein
das Fehlen der Eos. wird hier auf eine Komplikation hinweisen können.

Antrumnachoperation: Sinus in der ganzen Länge des Rohres thrombo-
siert. Jugularisunterbindung.

55. V. Pio., 33 Jahre. Vor 4 Monaten akute Otitis media Ik. (Spontan-
Perforation des Trommelfells). Seither Sekretion und wechselnder Kopf-
schmerz. Vor 4 Wochen zum ersten Mal Drehschwindel; vor 3 Tagen
plötzlich Gesichtslähmung. Seit gestern heftiger Hinterhauptschmerz und
Schwanken beim Gehen. Ohrbefund: Trommelfell: Sekretion. Fl. Ik.
surdus, W. —r. Spontan-Nystagmus, beim Blick nach links, Vorbeizeigen
nach rechts. Gang taumelnd. 1. vor der Operation, Temp. normal: — —
/ G1) — 1 6 72 [Sa. 79] / 16 5. Angesichts des sub-
akuten Verlaufs deutet das vollkommene Fehlen der Eos. wie auch die
mäßige Neutrophilie, die niedrige Lymphozytenzahl auf einen aktiven Pro-
zeß nicht leichter Art. Die geringe Verschiebung ist von degenerativem
Charakter. Zusammen mit den klinischen Daten kann deshalb der Be-
fürchtung cines Kleinhirnabszesses beigepflichtet werden. Operations-
befund: Hamorrhagisch eingeschmolzener Warzenfortsatz. Großhirn-
dura z. T. sulzig verändert, epiduraler Abszeß an der Kleinhirndura. Bei
der Abtragung des Labyrinths entleert sich Eiter. Punktion des Klein-
hirns: Eiter. Spaltung der Dura, Entleerung eines haselnußeroßen Klein-
hirnabszesses: Eiter steril. 2. 1 Tag post op. Temp. normal, Bewegen des
Kopfes sehr schmerzhaft: im übrigen Schmerzen gering. Puls kräftig.

252 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

L. P.: Liquordruck: 500 mm Hg., Pandy +, Zellen etwa 50. — -— /
SQ 7 76 [Sa. 85] / 9 6. Wegen des Operationsschoks ist

das Blutbild wenig zu bewerten: jedoch deutet die geringe K. V. auf eine
anhaltende Schädigung des neutrophilen Systems. 3. 3. Tag post op.
Temp. o. B. 2. L. P.: Pandy ++, Zellen etwa 50. Wunde: aus der
Abszeßöffnung 1 Teelöffel Eiter, Kernig und Nackensteifigkeit vorhanden.
Starke Schmerzen. Schläft viel. Keine Benommenheit. a) vor der L. P.:
— — | — 2 6 72 [Sa. 80] / 11 9: b) nach der L. P.:
— — | — — 8 75 [Sa 83] / 12 5.

Eine geringe Kernverschiebung kann von übler Vorbedeutung
sein, während wir sie bei den unkomplizierten Otitiden ganz gewöhn-
lich als günstig ansehen konnten. Hier finden wir sie vergesell-
schaftet mit starker Neutrophilie, mit Aneosinophilie, Lymphopenie.
Das muß, zusammen mit der niedrigen Gesamtzahl, auf schwere
Schädigung des neutrophilen Apparates deuten, auf Überreizung des
Knochenmarks: Degeneration, degenerative Kernverschiebung. Sie
steht bezüglich ihrer schlechten Prognose parallel der Hyper-
regeneration, ist vielleicht ihr Folgestadium, die ja bei hoher Ge-
samtzahl — (oder sturzartig abfallender) — Jugendformen, Myelo-
zyten im peripheren Blut auftreten läßt. Bei der Erschöpfung des
Knochenmarks, wie sie der Überreizung folgt, kann es zu Bildern
kommen, die bezüglich der prognostischen Beurteilung wohl zu
Täuschungen Anlaß zu geben vermögen:

56. K. Gl. Schwere protrahierte Sepsis mit Ohrkomplikation.
I: — — {/ — 10- 45 40 |Sa. 95] / 2 3 Leuk.: 15—16 000.
2.2 Tage später: — — | — 2 19 24 [Sa. 45] / #6 9.
Leuk.: 6—7000. Das 2. Ham. möchte ungemein günstig scheinen: jedoch
in Anbetracht des schweren Allgemeinzustandes wird der Sturz der
Leukozytengesamtzahl eine schwere Schädigung (Fehlen der Eos.) des
neutropoetischen Systems, vielleicht sogar des peripheren Blutes vermuten
lassen: die Lymphozytose besteht also nur relativ. — Einige Tage später
erreichen dann auch die Neutrophilen wiederum Werte bis zu 92 Prozent.

Wenn wir nun zu dem weiteren Verlauf des Falles von Klein-
hirnabszeß zurückkehren sollen, so war der etwa folgender:

4. 4 Tage post op.: Schläft viel; manchmal unruhig; reagiert wenig:
leichte Benommenheit. Meningitische Symptome heute vorhanden. Wunde:
kein Eiter. 22. 3. Temp. o. B. — — / — 1 9 70 [Sa. 80] /
IS 2. 5.5 Tage post op. 23. 3.: 3. L. P.: Pandy ++. Sensorium ge-
trübt. Temp. normal. Gibt an, große Schmerzen zu haben. Kurz nach
der L. P: — — | — 5 5 81 [Sa. 91] / 8 1. Nachmittags
21, Uhr Exitus letalis. Sektion: Diffuse, besonders basale eitrige Menin-
vitis.

Von vornlierein fanden wir hier das Blutbild in nicht leichtem
Grade verändert. Ob diese typisch degenerative Verschiebung im
Bereich der otogenen Krankheiten so ausgesprochen grade für die

bei otogenen Krankheiten. 253

Komplikation des Hirnabszesses eigentümlich ist, oder ob sie hier
auf das Hinzutreten der diffusen Meningitis zu beziehen ist, läßt sich
nicht entscheiden, besonders da uns Parallelfälle nicht zur Ver-
fügung standen. Da wir andererseits nicht diese Form so typisch
bei anderen Komplikationen sahen, die ebenfalls mit eitriger Menin-
gitis verbunden waren, so soll diese Frage in Form einer Vermutung
offen gelassen werden. Der Zeitpunkt des Übergangs der um-
schriebenen eitrigen Meningitis, die ja natürlich hier schon längere
Zeit bestanden hat, in die diffuse Ausbreitung geben die klinischen
Daten mit Bestimmtheit für einen Tag nach der Operation an (L.P.).
Wir sind geneigt, auf Grund der gleichbleibenden Charakteristika
des Blutbildes, jenes Ereignis bereits vor die Aufnahme in die Klinik
zu datieren.

In zwei anderen Fällen von meningitischer Komplikation be-
kamen wir die hyperregenerative Form der Knochenmarksreizung .
zu sehen, von der bereits gesprochen wurde. Beide Fälle betrafen
Kinder. Das eine Mal eine Kontaktmeningitis von einer Sinus-
phlebitis und -thrombose her:

57. G. Ma., 12 Jahre. 1. 2 Tage post op. Temp. normal. 6.2.: 1 — `
4 9 27 41 [Sa. 81] / 8 10. Leuk.: 13—15000. Befinden
schlecht: Schmerzen. Das Blutbild weist auf schwere Infektion; eitrize
Meningitis das Nächstliegende 2. 7. 2.: Pat. fühlt sich etwas besser.
Hohes Fieber. — — / — 8 37 33 [Sa. 78] / 16 6. Index
steigt. 3. 8. 2. vorm.: Allgemeinzustand morgens besser, nachmittags wie-
der schlechter. Mening. Temp. 1 — / 1 8 28 39 [Sa. 76]
10 14. Leuk. etwa 15000. 4. 10. 2.: Phantasiert, sieht verfallen aus.
Temp. 40% 4 — / 3 10 22 24 [Sa 59] / 18 19 Das
Sinken der Neutrophilen bei steigendem Index läßt die Prognose ungünstig
‚stellen. 11. 2. vorm.: Exitus letalis. Sektion: eitrige Basalmeningitis.

58. Der 2. Fall: G. Schn., 9 Jahre. Otitis med. Chron. r., seit 11» Jahren
Ohrlaufen: seit 1 Jahr Granulationsbildung im äuß. Gehörgang. Fl.: erh. +
a. c, W.->r. Entfernung der Granulationen aus dem rechten Gehörgang,
Bestrahlungen, Wohlbefinden. 6 Tage später plötzlich 40° Temp., Übelkeit,
Erbrechen. Radikaloperation: ausgedehntes Cholesteatom, großer Defekt
im lateralen Bogengang. Dura freiliegend. Sinus belegt. 2 Tage post op.
wegen labyrinthärer Symptome und positiven Ergebnisses einer L. P.,
Labyrinthoperation. 1. Vor der Operation: — — | a F 42 33
[Sa. 86] / 9 5 2. 3 Tage später: — — / 15 W 4] 35
[Sa. 87,5] / 9 3,5. Bis auf das Hinzutreten der Myelozyten kein De-
deutender Unterschied dem vorhergehenden Blutbild gegenüber. Es zeigt,
daß die Operation auf dem bestehenden meningitischen Prozeß nicht hat
einwirken können. 8 5. mittags: Exitus letalis. Sektion: eitrige Basal-
meningitis.

Da im letzteren Falle bereits aın Taxe des ersten Ausstriches
das positive Ergebnis einer Lumbalpunktion vorlag und die klini-

254 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

schen Erscheinungen gleichzeitig schon fiir eine Infektion der Hirn-
häute sprachen, soll daneben von einer ausgesprochenen Laby-
rinthitis ohne Mitbeteiligung der Meningen die Rede sein, die zur
Beobachtung kam:

59. Fr. Scho., 41 Jahre. Vor 8 Wochen wegen einer Otitis med. Chron.,
die seit 20 Jahren bestand und der Pat. schon lange wechselnden Kopf-
schmerz verursachte, draußen radikal operiert. Vor 4 Wochen plötzlich
Anfälle von Drehschwindel mit Erbrechen. Tägliche Wiederholung der
Anfälle, in den letzten 14 Tagen noch heftiger. Ohrbefund: Radikalhöhle:
starke fötide Sekretion, Fl. r. surda. Fistelsymptom auszulösen. 1. 20. 5.,
vor der Labyrinthoperation: — 3 j Ch) — — 3 55 [Sa. 58]
- 35 4 Leichte Neutrophilie, geringe Lymphozytose und Rechts-
verschiebung. Operationsbefund: Karies des horizontalen Bogengangs.
GroB- und Kleinhirndura liegen von der alten Operation frei. AufmeiBelung
des Bogengangssystems, Abmeißelung der Schnecke.

Wenn wir bei so ausgesprochener Karies des Labyrinths so
gut wie keine hämatologischen Veränderungen zu sehen bekommen,
so kann das typisch sein; es wäre damit die Möglichkeit gegeben,
bei Bestehen labyrinthären Symptomenkomplexes die reine Karies
von der fortschreitenden Eiterung mit hinzutretenden Komplika-
tionen abzugrenzen. In welchem Maße dies hier möglich war, soll
gezeigt werden:

2. 21. 5. post op. Noch ziemlich elend, Erbrechen, Kopfschmerz,
Schwindel, Spontan-Nystagmus, post op. Temp.-Anstieg, — — / — —
7 71 [Sa. 78] / 12 10. Fehlen der Eos. Bei mäßiger Neutrophilie
ganz leichte Verschiebung; geringe Monozytose. Wundhohle sieht gut aus.
3. 22. 5.: Temp. 38°, noch leichtes Erbrechen, sonst besseres Befinden.
— — | — 1 14 61 [Sa. 760] ; 16 8 Zunahme der Ver-
schiebung, regenerativ.

Bei der verhältnismäßig geringen Reaktion, die der Reiz des
chirurgischen Eingriffs im Blutbild hier auszulösen vermochte, muß
bei dem Steigen des Verschiebungsgrades an eine Infektion von der
Wunde her gedacht werden; das Nächstliegende ist. ein Übergreifen
auf die Hirnhäute zu vermuten, ob umschriebener oder bereits
diffuser Art, läßt sich nicht bestimmen.

4. 23. 5.: Beiinden ganz gut. Kein Erbrechen, jedoch steigt die Tem-
peratur, Schiittelfrost. 24. 5.: — — ; — 2 1] 60 [Sa. 73] ;
20 7. = Gleichbleibender, nicht allzu schwerer Infekt. 25. 5.: Pat. fühlt
sich schwach: Wunde granuliert. 26. 5.: L. P. Vor der L. P: — — |
— 3 7 57 |Sa 67) / 24 9 Ergebnis der L. P.: Pandy +,
Druck: 400 mm Hg., Zellen vermehrt. Kernig, Nackensteifigkeit nicht nach-
zuweisen.

Für eine diffuse Meningitis, um die es sich also handelt, stellt
dies ein günstiges Blutbild dar. An eine Hemmung des neutrophilen

bei otogenen Krankheiten. 255

Apparates, wie wir sie oben einmal sahen, braucht wegen der
Parallelität in der Veränderung der einzelnen Faktoren des Ham.,
zusammen mit leichter Leukozytose, hier nicht gedacht zu werden.
Die Infektion der Meningen muß demnach als wenig virulent an-
gesehen werden. Im Punktat fanden sich keine Bakterien.

27. 5.: Pat. fühlt sich besser. — — | — 5 22 45 [Sa. 72]
/ 12 16. Eine zweite L. P. ergibt eine Verminderung des Druckes
gegenüber der ersten, im übrigen gleiche Befunde. Gerade wenn wir
dieses klinische ‚Moment, dieses gleichbleibende, vielleicht gegenüber dem
ersten verbesserte Resultat der L. P. in Rechnung ziehen wollen, deutet die
erheblich zunehmende Verschiebung (7/, bis */,) auf ein dazutretendes,
zweites komplizierendes Moment. Am 28. 5. beginnt denn auch die Tem-
peratur-Kurve einen ausgesprochen septischen Charakter anzunehmen.
— —/— 1 8 59 [Sa. 68] / 24 8. Das Blutbild erscheint
gegenüber dem vorigen besser; doch widersprechen dieser Besserung die
mannigfach degenerierten Zellformen. Am nächsten Tage sehen wir bei
leichter Monozytose die gleiche Kernverschiebungsziffer wiederkehren.
29. 5.: Pat. matt und schläfrig; keine Schmerzen. — — | — 5 20
45 / 20 10. Bei der nunmehr mit Wahrscheinlichkeit bestehenden
septischen Allgemeininfektion, zusammen mit septischer Meningitis, können
wir auf Grund des Blutbildes die Virulenz des Prozesses als nicht be-
sonders schwer ansehen. Die klinischen Erscheinungen geben der Ver-
mutung recht. Prognose vorläufig nicht schlecht.

Es war also in diesem Falle möglich, sowohl den Eintritt der
Komplikationen anzusagen, wie auch ein richtiges Urteil über den
Grad der Infektion aus dem Grade der summativen Reize im Blut-
bild zu gewinnen.

Daneben soll ein Fall von hochvirulenter eitriger Entzündung
des Sinus mit Thrombose Erwähnung finden:

60. L. A., 4 Jahre. Akute Otitis media seit 7 Tagen, mit Schmerzen
und Fieber begonnen. Parazentese vor 2 Tagen. Gestern Schüttelfrost,
Fieber, Erbrechen. Ohrbefund: rechts fluktuierende Schwellung hinter und
oberhalb der Ohrmuschel, auch nach der Warzenfortsatzspitze hin.
Trommelfell gerötet, vorgewölbt, profuse Eiterung. Warzenfortsatz hoch-
gradig druckschmerzhaft. Antrotomie: aus dem subperiostalen AbszeB ent-
leert sich Eiter; Fistel im Knochen. Hochgradige Einschmelzung der
Warzenzellen. Sinus liegt weithin frei: Wand schmierig belegt: die
Schlitzung ergibt großen obturierenden Thrombus, der bis zum Bulbus der
Vene hinabreicht. Dura etwas belegt. Prophylaktische Jugularisunter-
bindung. Der Fall kam erst einen Tag post op. zur Beobachtung. 1. 25.:
— — / 05 13 35 20,5 [Sa. 69] / 22 9. Die Stärke und
Jugendlichkeit der Verschiebung ist hier als nicht günstig zu betrachten,
besonders da wir die entsprechende Neutrophilie vermissen. Starke Eite-
rung aus dem Mittelohr; auch die Wundhöhle stellenweise eitrig belegt.
2. 26.: Matt, elend. Fieber. Wundhöhle: Status idem. — — / — 16
31 27 |Sa. 74] / 18 8 3, 27.: Elend, Schiittelfrost. Temp. 39,2.

256 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

1— 74 14 47 19 [Sa. 84] / 12 3. Hyperregenerative
Reizung des Knochenmarks (I. = 4), bei nicht entsprechender Neutrophilie.
Prognose sehr ungünstig; da klinisch kein Anlaß vorliegt, an diffuse Menin-
gitis zu denken, muß Weiterfortschreiten der Eiterung außerhalb der Dura
angenommen werden. Die Indikation zur Wundrevision bedarf natürlich
hier des Blutbildes nicht.

Ergebnis der Wundrevision: Sinus weiter verfolgt; Abszesse in den
Weichteilen und im Knochen; vielfache epidurale Eiterherde, die sich bei
weiterem Freilegen allenthalben eröffnen. Abends wiederum Schüttel-
iröste. Temp. 41. Beim Druck auf die r. Halsseite entleert sich Eiter aus
dem Bulbus. Temperatursturz auf 36”.

28. Im Verlauf des Vormittags wieder Temperaturanstieg. Schmerzen.
—— /ı N 41 31 . [Sa. 84) / 12 4. Sinken der Indexziffer.
Zeichen einer diffusen Meningitis sind klinisch nicht vorhanden; daß eine
zirkumskripte besteht, ergibt sich schon aus der Mitbeteiligung des Sinus.

29. Temp. 41°. — — / 4 14 44 23 [Sa. 85) / 11 4.
Schwere septische Allgemeininfektion.

Wenn auch hier das Blutbild indikatorisch so gut wie nicht in
Frage kam, so gab es doch ein treues Abbild des klinischen Be-
fundes, und die Schwere der Erkrankung in allen Phasen untriiglich
an; was wir in einem Teil der Falle, wohl in dein kleineren, nicht
immer sagen können.

Es wurde kurz schon einmal eines Falles gedacht, dessen
klinische Diagnose lange unklar bleiben konnte. Wenn wir nun
wiederum in der üblichen Vergleichsweise von klinischen und den
Daten des Blutbildes vorgehen, so soll betrachtet werden, wie weit
Art und Verlauf der Erkrankung durch das Blutbild vielleicht besser
als durch klinische Methoden allein beurteilt werden konnten. |

61. K. GI, 25 J. Vor 3 Jahren akute Otitis media links (Spontan-
perioration des Trommelfells), die angeblich innerhalb einiger Wochen zur
Ausheilung kam. Beginn der jetzigen akuten Otitis media vor etwa 20
Tagen. Poliklinik, Parazentese. Besserung. Vor 10 Tagen erneute
Schmerzen, Fieber bis 395. Bisher zweimal Schüttelfrost. Aufnahme zur
Beobachtung. Trommelfell gerötet, vorgewölbt, wenig Sekret. Flüsterspr.
2m W.— Ik. Vor 7 Tagen Aufnahme: Parazentese, in ausgedehnten Maße
wiederholt. Danach wiederum Besserung des Allgemeinbefindens.

9, 3. mittags plötzlich Temperaturanstieg auf 40,2 bei gutem Allgemein-
befinden. Keinerlei Schmerzen. —— / — 2 46 38 [Sa. 86)
S 6. Parallel der Temperatur zeigt das Blutbild eine schwere Störung
des Heilverlaufs an. Warzenfortsatz nicht druckschmerzhaft. Deshalb
innere Untersuchung, die ohne Befund bleibt.

10. 3. Da der otologische Befund die Temperatur nicht erklärt, auch
gvnakologische Untersuchung: ergibt ebenfalls nichts Pathol. Temp. 38,3.
Allgemeinbetinden bis auf leichten Kopfdruck gut. —— | — 4 21
48 [Sa. 73] ! 21 6. Warzenfortsatz nicht druckschmerzhait. 11. 3.
Fieber. — 2 j — 8 26 2k |Sa. 62] / 24 12. Keine Sekre-

bei otogenen Krankheiten. 257

tion aus dem Ohr, kein Spontan-Nystagmus. 12. 3. Seit gestern lebhaf-
tere Beschwerden in Schultern und Nacken, die als neuralgisch gedeutet
werden. — 2 / — 3 38 23 [Sa. 64] / 24 10. Steigen des
Verschiebungsindexes, z. T. degenerative Verschiebung. Zurückbleiben der
Neutrophilen. Schwere Infektion anzunehmen. 14. 3. Status idem. Fieber.
21 | — 4 21 38 [Sa. 63) / 27 7 15.3 —1 /1 H
29 19 [Sa. 60] / 29 10. Bei geringen subjektiven Beschwerden
weist das Blutbild immer erneut auf die Schwere der Erkrankung hin, und
zwar eines septischen Prozesses: Hypeosinophilie, leichte Monozytose,
niedrige Neutrophilenzahl bei ausgesprochen hyperregenerativer Verschie-
bung. Das Fieber zeigt immer neue Anstiege, sein Verlauf, der Parallelis-
mus zu den Blutbildwerten, besonders zu der Kernverschiebungskurve,
wird deutlicher durch eine Skizze, die wir graphisch von dem Falle an-
legten. 16. 3. Wegen stets erneuter Temp.-Anstiege und da eine begin-
nende Stauungspapille festgestellt wird, wird trotz geringen Ohrbefundes
die Antrotomie angeschlossen; hämorrhagische Entzündung der Warzen-
zellen, nirgend freier Eiter. Im Antrum wenig Granulationen. Der Sinus sieht
gesund aus. Ante op. —1 / 1 14 34 27 [Sa. 76] / 19 4.

17. 3. Schlafrig, — — / — 10 38 32 [Sa. 80] / 15 5.
Aneosinophilie. Es scheint danach, daß die Operation keinen Einfluß auf
den bestehenden Prozeß gehabt hat. 18.3. — — /| —7 32 27

{Sa. 66] / 26 8. Gesamtzahlen: niedrig. Müde. Typhusverdacht. Nach
dem Blutbild reiner Typhus nicht anzunehmen. 19.3. —3 | —2 35
36 [Sa. 73] / 17 7. Leuk.: 4900. Trotz der niedrigen Gesamtzahl ist
auf Grund des Ham. ein unkomplizierter Typhus abdomalis nicht anzuneh-
men. Bei der Dauer der Erkrankung, bei der Dauer des stets gleichen
klinischen Befundes, hätte er bereits zu der typischen Neutrophilie mit
Lymphozytose geführt; sollte es sich um das Initialstadium des Typhus
handeln, so hätten wir bei solchen Blutbildern eine Reizhyperleukozytose
zu erwarten. So bleibt der Eindruck des septischen Blutbildes, mit vor-
übergehend niedriger Gesamtzahl, die wir als das Zeichen einer Knochen-
markschädigung und als ungünstiges Prognostikum zu bewerten haben.
20. 3. Klinisch genaue Untersuchung auf Typhus: keine pathol. Darm-
bakterien. Sonst Status indem. — 1 | — 2 34 25 [Sa. 61} |
36 2. 21. 3. Wegen Schiittelfrost und 40 Temp., sowie festgestellter
Stauungspapille Wiedereröffnung der Operationshöhle: es wird eine wand-
ständige Sinusthrombose angenommen. 1. ante op. —— / — 10 45
40 [Sa. 95] / 2 3. Schweres degeneratives Blutbild. Parallel den
klinischen Daten unbedingte Indikation zur Operation. Befund: roter
Thrombus in der ganzen Länge des Sinus, nach oben hin eitrig zerfallen.
Freier Eiter nicht deutlich. Thrombusmassen etwa vollständig ausgeräumt.
Jugularisunterbindung. 2. 1 Stunde p. op. — 1 / 1 7 33 47
{Sa. 88] / 6 5. Leuk.: 15—16 000. Hyperregencrativer Reiz der Op.
22. 3. Temp. 40, Pat. sieht schlecht aus. Hat in der Nacht phantasiert
{weiß von der Operation des Vortages nichts). Etwas wirres Sprechen.
Ausdruck fieberhaft, verfallen. 23: 3,5 — — | — 2 19 24
{Sa. 45] / 46 9. Ein sehr merkwürdiges Blutbild, das bereits an an-
derer Stelle Erwähnung fand; das bei oberflächlicher Betrachtung außer-
ordentlich günstig aussehen könnte, das wir aber doch glauben als eine

Passow-Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 45. 17

ee ÖÖQÄ3 a

vorübergehende schwerste Schädigung des neutrophilen Apparates (Ge-
samtzahl 5—6000) deuten zu müssen. 24. 3. Temp. morgens normal. Be-
finden etwas besser. Rechter Oberarm und Oberschenkel schmerzhaft
(metastatische Abszesse?). — 2 / — 10 22 28 [Sa. 60] /
34 4. Leuk.: etwa 5000. Mehrfach werden innere und frauenärztliche
Untersuchung wiederholt, bleiben jedoch ohne Resultat. 25. 3. Befinden
besser; dem entspricht auch das Blutbild einigermaßen: — — / — 2
24 42 [Sa. 68] / 22 10. Leuk.: 10000. 26. 3. Temp. hoch. Pat.
schläfrig. Chinin. Reagiert schlecht — — / 1 4 30 37 |
[Sa. 22] / 25 4. Leuk.: 10000. Rückfall. 27. 3. Subjektives Befinden
ganz gut. Chinin. — — / — 3 23 46 [Sa. 72] / 18 10.
Leuk.: 6—7000. Die niedrige Gesamtzahl kann auf Wiederverschlechterung
deuten. 28. 3. Recht matt. Mittags 40‘, jetzt das Bild allgemeiner Sepsis

klinisch deutlicher. 1— [| — 12 30 50 [Sa. 92] / 6 1.
29. 3. Befinden gut, keine gesteigerte Atmung. Appetit gut. Munter. Es
wird an Gravidität gedacht. — — / 1 3 17 49 [Sa. 70] /

23 7. Hpyperleuk. Nach dem Blutbild keine Besserung zu erwarten,
kein Schwangerschaftsblutbild; Komplikationen einer Gravidität dürften
auch örtliche Beschwerden erwarten lassen. 30. 3. Befinden ganz gut.

Chinin — 5 / — 1 30 48 [Sa. 79] / 12 4. 31. 3. Müdig-
keit — — | — 5 30 52 [Sa. 87] / 11 2. Neutrophilie
ansteigend, Sturz der Eos. 1. 4. Befinden ganz gut bis auf erhebliche
Kreuzschmerzen (keine Menses zu erwarten. — — | — 5 30
48 [Sa. 83] / 15 2. Leuk.: 12000. 3.4. Etwas müde, keine Schmer-
zen, Befinden recht gut. Appetit —3 | — 4 21 50 |Sa. 75]
; 20 2. Parallelismus! 4. 4. Befinden ganz gut. — 2 | — 6 30

45 [Sa. 81] / 9 7. Wiederum Verschlechterung des Blutbildes. Gegen
Abend Zustand schlecht, phantasiert. 5. 4. Erneut Kreuzschmerzen,
schlechtes Befinden, macht sehr kranken Eindruck. 1— / 1 1 38
42 [Sa. 8] / 15 2. Im Blutbild dauernde Verschlechterung. Prognose
bei dem nun schon so alten Prozeß schlecht. 6. 4. Befinden etwas besser,

Schmerzen nachgelassen. — 2 / — |] 22 43 [Sa. 66] / 27 5.
7. 4. Morgens starke Kopfschmerzen, die sich auf Chinin bessern. Im
Laufe des Tages ganz gutes Befinden. — — / — | 28 41
[Sa. 70] / 21 9. K. V. steigt. 8. 4. Leichter Kopfdruck, sonst Be-
finden gut. —2 / — 4 24 34 [Sa. 62] / 26 10. 9.4. Be-
finden ganz gut. — — [| — 2 27 39 [Sa. 68] | 25 7.
10. 4. Große Müdigkeit. wieder mäßige Rückenschmerzen. Chinin. — —
| — 4 23 47 [Sa. 74] / 17 9 Gesamtz. leicht erh.

ll. 4. Bewußtseinsstörungen. Gegen Morgen Unrthe: wirr, tobt: auf
Pantopon apathisch, erkennt niemand. Reagiert wenig. Kernig und Nacken-
Steifigkeit heute deutlich. L. P. Druck 400 mm Hg., Pandy ++, Zelien
vermehrt. Unter 40 Zellen 32 Ly. Meningitis. Gegen tuberkulöse Menin-
gitis sprechen die lange Dauer des Prozesses und das Blutbild. Dies läßt
auch eine luische Hirnhautentztindung nicht wahrscheinlich sein. Für Lues
spricht außerdem klinisch nichts. Im Punktat: Streptokokken. Kurz nach
der Lumbal-Punktion: — 1 / — 3 24 51 [Sa 78] / 14 7.
Leuk.: 89000. Die Luimbal-Punktion scheint im Sinne einer Erleichterung
gewirkt zu haben. 12. 4. Befinden besser. Bewußtsein intakt. Spricht

bei otogenen Krankheiten. 259

vernünftig. Appetit. Morgens wieder Rückenschmerzen. 1 1 / — H
25 45 [Sa. 81] / 14 3. Leuk.: etwa 13000. Steigen von Index
und Neutrophilie: Prognose ungünstig. 13. 4. Reagiert schlecht: erkennt
wohl noch, spricht jedoch nicht. Weinerliche Stimmung, starrt vor sich
hin. Mittags: — — / 1 3 25 64 [Sa. 93] / 3 4. Leuk.:
7000. Starke Degeneration der peripheren Blutzellen. Prognose infaust.
14. 4. Agone. Haut: Petechien. Wenn Pat. wacht, gibt sie auf Fragen
Schmerzen im Kopf und Riicken an. Kernig an den Beinen positiv, Steifig-
keit am Kopf nicht so ausgesprochen. —2 | — 1 30 40 [Sa. 70]
/ 14 13. 15. 4. Agone. 16. 4., vormittags 914 Uhr: Exitus letalis.
Sektion: eitrige Konvexitätsmeningitis. Übergangsstelle vom Sinus auf
den Eiterherd nicht nachweisbar; allenthalben negativer Befund, so daß
Verbreitung der eitrigen Infektion auf dem Lymphwege angenommen wer-
den muß.

Wir sahen, daß es in dem beschriebenen Falle wohl möglich war,
Krankheiten aus dem Verhalten des Blutbildes heraus als unwahr-
scheinlich auszuschließen, die ein den septischen Prozessen in
typischer Weise fremdes Bild hervorzurufen pflegen. Der hämato-
logische Befund konnte von den ersten Tagen der Beobachtung an
als ein schwer septischer bezeichnet werden; damit blieb jedoch
immer noch für den Ausgangspunkt der Allgemeininfektion sozu-
sagen die Auswahl, besonders, da die klinischen otogenen Erschei-
nungen so vollkommen in den Hintergrund traten; die Auswahl, die
das Blutbild ohne den klinischen Verdacht nicht zu treffen vermag.

Die Relationen zwischen Temperatur und Blutbildwerten, die
für den ganzen Verlauf klar darliegen, und subjektivem Befinden
sind so feste, daß jeder Bakterienschub, der in den Säftestrom ge-
langte, jede geringe Remission von den entsprechenden Verände-
rungen im Hämogramm begleitet sind. Es findet sich ein erstaun-
licher Parallelismus auch unter den Faktoren des Blutbildes, der
sich leicht in alle Einzelheiten hinein verfolgen läßt. Daß die häma-
tologischen Anzeichen, wohl zwar oft den klinischen und subjektiven
Daten, meist jedoch nicht auch der Temperatur vorauseilten, wie
dies ja an anderen Fällen manchmal deutlich wurde, können wir
vielleicht daraus erklären, daß die Noxe, die wochenlang den
Organismus bedrängte, auch dauernd den hämatopoetischen Apparat
schädigen und damit die Reaktionsfähigkeit eines so labilen Systems
herabsetzen mußte. Von den einzelnen Faktoren des Blutbildes zeigt |
die Kernverschiebung eine von Schwankungen unterbrochene Höhe
von etwa I = 1, wo der Index sich ab und zu länger aufhält; dann
wieder steigt er auf Werte von 2:1, ja 3:1; und es läßt sich wohl
annehmen, daß diese hohen Zahlen, wenn sie relativ konstant sich
finden, für die schwere Septikopyämie als typisch betraciitet werden

17*

260 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

könnten. Prognostisch bewähren sich nach der Kurve die Neutro-
philenzahlen im besonderen, die trotz mancher Remissionen post-
operativ durch ihren allmählichen, aber steten Anstieg die zu-
nehmende Verschlechterung zu erkennen geben. Der Charakter der
Verschiebung war ein gemischt regenerativ-degenerativer. An dieser
Stelle sei noch kurz erwähnt, daß es nicht allein in diesem Falle,
sondern bereits auch sonst des öfteren auffiel, daß die basophilen
Zellen häufig den Erscheinungen einer frisch einwirkenden Schäd-
lichkeit — in diesem Falle wohl einem neuen Bakterienschub — vor-
auseilten, indem sie in 1—2 Proz. auftraten, wo wir sie sonst ver-
mißten.

Auf Grund der Zusammenfassung der klinischen und hämatolo-
gischen Daten, wie sie sich nunmehr darbieten, sind wir nicht der
Ansicht, daß der Prozeß bis zur Zeit der Sinusthrombose rein oto-
gener Natur war, noch daß die Allgemeininfektion, die Über-
schwemmung des Säftestroms mit toxischem Material sich erst an
jenes Ereignis angeschlossen hat. Vielmehr möchten wir — be-
sonders da der Sektionsbefund ja betont, daß eine Verbindung
zwischen meningitischer Eiterung und dem erkrankten Sinus, eine
Übergangsstelle, pathologisch-anatomisch nicht zu finden war —
den Gang des Prozesses in der Weise für wahrscheinlich halten,
daß sich an die akute Mittelohrentzündung eine Allgemeininfektion
nicht leichter Art von vornherein angeschlossen hat; diese frühe
Ausschwemmung von Bakterien auf dem Lymphwege kam in den
anfangs schon so stark veränderten Blutbildern zum Ausdruck. Auf
gleiche Weise vermittelt können wir dann die Infektion des Sinus
verstehen, die zur Thrombose führte, während zu fast gleicher Zeit
auch die Hirnhäute mit Bakterienmaterial überschwemmt wurden.
Denn es ist zwar nicht möglich, aus dem Blutbild Tag und Stunde
des Eintritts der Meningitis anzugeben; jedoch läßt er sich aus der
Kurve der Neutrophilen, im Vergleich mit dem Temperaturverlauf,
etwa zwischen dem 17. und 19. Tage annehmen, klinisch auf den
Beginn der Rückenschmerzen am 1. 4. verlegen, die zu falschen
Vermutungen Anlaß geben konnten, und doch die erste subjektive
Erscheinung der Hirnhautentzündung sicher dargestellt haben. Wenn
nun also diese zeitliche Scheidung zwischen Sepsis und septischer
Meningitis hämatologische, besonders bei Lebzeiten, nicht strikt ge-
geben war, so war das Blutbild, abgesehen noch von seiner un-
bedingten Indikation zur Operation der Sinusthrombose, wohl ge-
eignet, uns keinen Augenblick über die wahre Schweie der Er-
krankung im unklaren zu lassen.

bei otogenen Krankheiten. 261

Ebenfalls eine eitrige Meningitis, die sich im Blutbilde leichter
als im vorigen Fall von den Ausgangserscheinungen trennen und ab-

grenzen ließ, betraf

62. Mi., 39 Jahre. Vor zehn Jahren zuerst ein Knötchen in der linken
Parotisgegend bemerkt. Als durch die Größe Beschwerden bei der Kiefer-
bewegung entstanden, 1910 Operation: Karzinom. 1923 Rezidiv op. Seit
172 Jahr Schwellung der linken Wange und Ohrgegend, die stetig zunimmt.
Seit einiger Zeit durch Zuwachsen des Gehörganges Gehör schlechter.
Ohrschmerzen und Ohrlaufen. Kopfschmerzen und Schmerzen beim Be-
wegen des Kiefers. 1. Tag der Aufnahme: 1 — | — — 13 47
[Sa. 60) / 28 11. Ohne Kenntnis der Anamnese wäre die Diagnose
eines Karzinoms natürlich nicht gegeben, allein auf Grund des Blutbildes;
da jene aber klinisch nun schon einigermaßen sicher ist, so können wir auf
Grund dessen, was wir hämatologisch von einem unkomplizierten Karzinom
zu erwarten haben (Neutrophilie ohne Verschiebung) von vornherein sagen,
daß hier ein mit einem entzündlichen oder sogar eitrigen Prozeß kompli-
zierter Tumor vorliegen muß. Ohrbefund: Kieferwinkel und Spitze des
Warzenfortsatzes fehlen. Fazialisparese. Fl. links konv. a. c. W —,
Konservative Behandlung. Einige Tage darauf plötzlich Schwindel,
Brechreiz, Spontan-Nystagmus nach links, die die Operation anraten.
Operations-Befund: In der Gegend der Warzenfortsatzspitze stark blutende
Tumormassen, die mit den großen Halsgefäßen verwachsen sind und des-
halb nicht vollkommen ausgeräumt werden können. Beim Eröffnen des
Warzenfortsatzes: knöcherne Höhle, die ganz mit Tumormassen erfüllt ist.
Gehörknöchelchen und Trommelfell fehlen, Reste vom lateralen Bogengang
erhalten. Karzinom der Ohrgegend. — 2. 3 Tage post op.: Pat. elend,
Kopfschmerzen. — — | — — 25 63 [Sa. 88] / 7 5.
Die ausgesprochen degenerative Verschiebung mit hoher Neutrophilenzahl
und Lymphopenie deutet auf schweres komplizierendes Moment. Da der
Tumor, wie schon erwähnt, bereits die Gegend des Labyrinths durch-
wachsen hatte, liegt der Gedanke eines Übergreifens der eitrigen Entzün-
dung auf die Hirnhäute am nächsten. — 3. 4 Tage später: Befinden etwas
besser. —2 / 1 8 26 43 [Sa. 78] / 14 6. Prognose un-
günstig. — 4. 13 Taxe post op.: Temp. steigt bis etwa 39. Befinden
schlecht. Besonders Schmerzen in der Stirngegend, kein Appetit. Hoch-
gradige Kachexie. -- 2 / — 2 32 43 [Sa. 77] / 17 4.
Ausgesprochen degenerative Zellformen. — 5. 14 Tage post op.: — — |
— 3 46 41 [Sa. 90] / 7 1. Verschiebung degenerativ. Pro-
gnose schlecht. Besonders zusammen mit den angegebenen heftigen Kopf-
schmerzen, andererseits dem Fehlen einer anderen interkurrenten Erkran-
kung muB jetzt eine Beteiligung der Hirnhaut mit Sicherheit angenommen
werden. — 5. Tag darauf: Exitus letalis. Sektion: Karzinom, das durch
den Porus acust. int. hindurch ins Gehirn eingewachsen ist. Auf dem
gleichen Wege drang Eiter in die Meningen ein: vorwiegend basale eitrige
Hirnhautentzündung.

Die serösen Meningitiden pflegen, selbst wenn sie mit heftigen
Erscheinungen einhergehen, ein Verhalten des Blutbildes zu zeigen,
das durchaus erlaubt, sie von den eitrigen Prozessen zu unter-

scheiden.

262 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

63. Me., 8 Jahr. Vor kurzem nach Parotitis ertaubt. Jetzt Fieber,
Benommenheit; schlechtes Allgemeinbefinden. Erbrechen. 1. — 11 /
— 3 15 31 [Sa. 49] / 30 10. Tuberkulöse Meningitis?
Dazu erscheint d. K. V. zu erheblich. Das Verhalten der Eos. ist nicht zu
verwerten, da ihre hohe Zahl durch Darmparasiten veranlaßt ist. —

2. Wieder Erbrechen. —6 / — 2 19 39 [Sa. 60) / 30 4.
3. Tag: —5 | — — 4 21 [Sa. 25] / 67 2. Lymphozytäre
Heilreaktion, der die Eosinophilen dann erst folgen; damit zusammen leichte
Monozytose. — 5. Tag: — 12 | — — 4 29 [Sa. 33] / 47 9.

Bald darauf Wohlbefinden und Entlassung.

Bei so frischen Reizungen zeigt sich die Prognose im Blutbild recht
schnell, wie wir es z. B. auch in einem anderen Fall sehen, wo ein menin-
gitischer Prozeß unbekannter Entstehung, der seit 8 Tagen deutlich war,
mit einer Fazialis-Parese begonnen hatte und mit vestibulären Erschei-
nungen einherging:

64. Fr. Ke: 051 / — 1 16 29,5 [Sa. 46,5] / 40 12.
Wegen der hohen Lymphozyten- und Monozytenzahl Prognose günstig.

Bei einem anderen Kranken, bei dem die Symptome der Vestibularis-
Reizung mehr hervortraten, sahen wir etwa folgendes:

65. O. Sch. Früher immer Ohren gesund. Seit 4 Wochen Anfälle
von Drehschwindel, im allgemeinen ohne Erbrechen. Schwanken beim
Gehen, besonders wenn die optische Kontrolle fehlt. Die Anfälle dauern
meist 1%—2 Stunden an. Ohren otoskopisch o. B.; Gehör intakt. —
b —— | — 1 9 53 [Sa. 63] / 305 65. Da es sich,
wie wir sehen, um einen nicht mehr ganz frischen ProzeB handelt, ist das
Fehlen der Eos. und die deutliche K. V. als Zeichen eines nicht leichten
Vorganges zu bewerten; besonders da sich bei weiterer Beobachtung das
Bild kaum ändert: 2. 5 Tage später: — 1 / — 1 14 53
[Sa. 68] / 25 6. Behandlung: Hochfrequenz, Bestrahlungen. — 3. Wie-
derum 7 Tage später: — — | — — 6 47 [Sa. 53] / 37 10.
Pat. gibt etwas Besserung seiner Beschwerden an. — 4. 3 Tage später:
—-2j;,— 2 12 39 [Sa. 53] | 37 8&8.

Es ist ein Hirntumor in Frage gezogen worden; es ist uns nicht
bekannt, ob ein nicht entzündlich veränderter Tumor solche Blut-
bilder hervorrufen kann; wir möchten es jedoch nicht für wahr-
scheinlich halten. Der Patient gab ferner an, eine Lues gehabt zu
haben. Für ihr Bestehen spricht die hohe Lymphozytenzahl. Ob
sie auch die Ursache des augenblicklichen Zustandes ist und die
Ursache der Blutbildveränderung, oder ob diese auf rein entzünd-
liche Erkrankung in der Umgebung des Nerven zu beziehen ist. läßt
sich wohl schwer entscheiden. l

Immer, wenn solche primären Allgemeinerkrankungen der-
gleichen umschriebene Entzündungen, entzündliche Metastasen so-
zusagen, veranlassen, wobei z. B. nun auch das Gehörorgan ..zu-
fällig“ ilr Sitz werden kann, kann und wird es oft schwer sein,
selbst bei klinischem Verdacht, über die Schwere, ia. über das Be-

‚263

bei otogenen Krankheiten.

stehen solcher Ohrentzündungen auf Grund des Blutbildes mehr als
Vermutungen zu äußern,

So etwa in einem Fall, der eine iunge Frau betraf, die angab, an
Lungentuberkulose zu leiden; die Untersuchung ergab dann auch eine
aktive Tb., besonders links. Seit vier Monaten etwa bestanden Ohr-
beschwerden (mäßige Sekretion und leichte Verringerung des Hör-
vermögens). — (+) | — 1 17 40 [Sa 58) / 35 7.
Leuk.: 10300. Erythr.: 5,5 Mill. Hgl.: 80 Proz. Es läßt sich nach dem
Blutbild schwer sagen, ob seine Veränderungen der Lungentuberkulose
oder dem hinzugekommenen Ohrprozeß zuzuschreiben sind. Es fanden
sich bei der Radikaloperation tuberkulöse Granulationen, die also die
klinischen Vermutungen der Mittelohrtuberkulose bestätigten.

Groß ist die Mannigfaltigkeit der Erscheinungsformen, in denen
sich die Erkrankungen des Ohres im entzündlichen Blutbild aus-
wirken. Wir sahen beispielsweise Sinusphlebitiden und -thrombosen,
die in ihrem hämatologischen Verhalten nicht wesentlich von dem
abwichen, was wir auch bei unkomplizierten Otitiden sehen konnten;
andere mit operativ ähnlichem Befunde, die schwerste Veränderun-
gen im Blutbild veranlaßt hatten. l

Und doch erklären sich diese Unterschiede einfach und un-
gezwungen, wenn wir betrachten, wie der ganze Charakter, vor-
angehende und folgende Verlauf, ein grundsätzlich verschiedener
dann auch zu sein pflegt. Die Erkrankung des Hirnblutleiters —
wenn wir bei dem gewählten Beispiel bleiben wollen — ist ja nur
eine stationäre Erscheinungsform in dem Weiterschreiten von Er-
krankungen, die ihrer Natur nach erheblich verschieden sein können;
klinisch als Ereignis nur deshalb so gleichartig, weil in jedem Falle
durch die Infektion der Intima der Gefäßwand der Eintritt toxischen
Materials direkt in die Blutbahn und mechanische Kreislaufstörun-
gen ermöglicht werden. Die verschiedene Natur der Erkrankungen,
die zu diesem Ereignis führen können, äußert sich allein schon darin,
daß es in einem Falle bereits innerhalb weniger Tage, in einem
anderen nach wochenlangem Verlauf, bei einem dritten nach chroni-
scher Eiterung in akutem Nachschub, bei den übrigen überhaupt nie
dazu kommt. Das liegt in der Schwere des Falles begründet, in
der Virulenz der Erreger oder des erregenden Momentes. Diese
Virulenz ist bestimmend für das klinische Bild, und für die Dauer
der Erkrankung; diese Virulenz und das von ilır veranlaßte Fort-
schreiten des Prozesses setzt auch seine Reize in dem labilen,
reaktionsfähigen System des Knochenmarks. Das Blutbild ist jedoch
nicht allein abhängig von der augenblicklichen Heftigkeit der Er-
krankung, sondern von der Länge der Zeit, in der die blutbildenden

264 v. Balden, Die diagnostische Bedeutung des Blutes

Stätten der Schädlichkeit ausgesetzt sind. Bis zu einer gewissen
Schwelle des Reizes hin wird eine Gewöhnung an ihn möglich sein,
und die Rückkehr zu fast normalen prozentualen Zusammensetzun-
gen bekommen wir ja beispielsweise auch bei einer Reihe von
chronischen Otitiden zu sehen, auch wenn die Eiterung lokal fort-
schreitet. Deshalb haben wir auch subakute Prozesse wesentlich
anders zu beurteilen als frische Fälle. Wie weit bei diesen Ver-
hältnissen die schon erwähnte Größe der Resorptionsfläche, die die
Knochenmarkreize vermittelt, eine Rolle spielen kann, möchten wir
nicht entscheiden. | :

Sicher ist danach, daB sich zwischen den einzelnen otogenen
Affektionen nur gradmäßige, nicht aber bestimmte zahlenmäßige
Trennungen ermöglichen lassen, und daß andererseits der Eintritt
verstärkender oder komplizierender Momente auf Grund von Biut-
bildwerten nur dem Grade nach kenntlich wird, wenn sie aus dem
bisherigen Heilablauf und aus dem Rahmen dessen, was wir empi-
risch zu erwarten hätten, deutlich herausfallen. Damit ist gesagt,
daß es nach den hämatologischen Daten meist leicht sein wird, den
Eintritt einer Komplikation festzustellen, schwerer, das Bestehen
und die Art einer solchen anzusagen. Dies kommt nun wieder in
der Frage der Möglichkeit einer Indikationsstellung zum Ausdruck,
die im Sinne der Bestätigung der klinischen Ansicht gegenüber für
viele Fälle durchaus zugegeben werden kann; wieder absehen
müssen wir von den chronischen Eiterungen, für die sie vereint
wurde. Eine Abgrenzung anderer Prozesse ist diagnostisch fast nur
dann möglich, wenn es sich um solche handelt, die die hämatopoe-
tischen Organe in typisch von der der eitrigen Entzündungen ver-
schiedener Weise beeinflussen. und nur bei klinischem Verdacht.
Tritt zu einer otogenen Entzündung eine neue Affektion hinzu, so
kann diese auf Grund summierender und antagonistischer Momente
zu irriger Beurteilung des Blutbildes Anlaß geben; wie bei den
„Nebenkrankheiten“ ausgeführt wurde.

Was bei den Einzelfällen an Vermutungen geäußert worden ist
über die Möglichkeit eines typischen Grades von Blutbildverände-
rungen in einzelnen Gruppen, auch der Komplikationen. kann nur
als Annahme geäußert werden. da der Behauptung der Mangel an
Material und die zu geringe persönliche Erfahrung im Wege stehen.

Bei klinischem Verdacht also, und bei Beachtung der angegebe-
nen Momente wird uns das Blutbild diagnostisch in der Abgrenzung
nicht entzündlicher Erkrankungen behilflich sein können, anderer-
seits Täuschungen über die Schwere einer Affektion verhüten; und

bei otogenen Krankheiten. 265

hier liegt unserer Meinung nach seine wertvollste Eigenschaft. Wenn
wir ferner seine Faktoren und sein Verhalten im Einzelfalle richtig
bewerten, kann es die Prognosenstellung erleichtern. Schließlich
wird es durch das Abbild, das es von dem Heilverlauf geben kann,
uns auf komplizierende Momente hinweisen, die wir diagnostisch und
indikatorisch verwenden können. Schon allein wegen der Labilität,
mit der das Blutbild auf jeden geringen Reiz antwortet, wird es
für ein Spezialgebiet, wie es die Klinik der Ohrenkrankheiten ist,
keine maßgebende Rolle spielen können; wenn wir aber bei den
otogenen Infektionen ihre anamnestischen Daten, ihr klinisches und
individuelles Gesicht im Einzelfalle zu einem Bilde vereinigen, wird
sich das Hämogramm meist ergänzend und bestätigend, manchmal
bestimmend, selten störend einordnen.

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266 Perwitzschky, Experiment. Studien über die Druckverhältnisse

IX.

(Aus der Universitäts-Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenkranke in Jena.
[Direktor: Professor Dr. med. et phil. W. Brünings].) .

Experimentelle Studien
über die Druckverhältnisse im Liquor des
Zerebrospinalsystems bei künstlicher Druck-
steigerung durch Kompression der Jugularvenen.

Von

Dr. R. PERWITZSCHKY,
Oberarzt der Klinik.

Queckenstedt (1) machte als erster darauf aufmerksam,
daB durch Kompression beider Venae jugulares im Trigonum caroti-
cum eine Drucksteigerung in der starren Schädelkapsel erzeugt
werden kann. Infolge der Kommunikation des Schädelliquors mit
dem des Lumbalsackes setzt sich dieser Überdruck auf das ganze
Zerebrospinalsystem fort, so daß wir in der Lage sind, durch
Lumbaldruckmessung bei der Lumbalpunktion diese Druckverhält-
nisse objektiv studieren zu können. Da dieser Queckenstedt-
sche Versuch uns nicht nur wichtige Aufschlüsse über die Physiolo-
gie des Lumbaldruckes zu geben vermag, sondern auch bereits
klinisch-diagnostische Bedeutung erlangt hat, habe ich mich in den
letzten Jahren mit ihm beschäftigt und möchte in folgendem zu-
nächst die Ergebnisse der Untersuchungen an normalen Fällen fest-
stellen, da sie eine unerläßliche Unterlage für alle weiteren Ver-
suche an pathologischen Fällen bieten. Derartige Fälle interessieren
nicht nur den Neurologen. sondern, infolge der engen Beziehungen
der venösen Blutleiter zum Mittelohr und Warzenfortsatz, in ganz
besonderem Maße auch den Otologen.

Bevor ich auf meine eigenen Versuche und Ergebnisse eingehe.
ist es notwendig, den heutigen Stand der Kenntnisse über den Druck
in dem Zerebrospinalsystem zunächst kurz darzustellen.

Da zwischen den Blutdruckverhältnissen und dem Liquordruck
gewisse Beziehungen bestehen, erscheint es zweckmäßig, zunächst
kurz auf den intrakraniellen Blutdruck einzugehen.

Der BlutdruckindenHirnarterien ist, wie bei ande-
ren Organen. abhängig von dem Füllungszustand der Gefäße. von

im Liquor des Zerebrospinalsystems bei künstl. Drucksteigerung usw. 267

der Herztätigkeit und den Widerständen in dem Gefäßsystem. Der
Blutdruck in den Gefäßen ist bekanntlich innerhalb einer großen
Breite ziemlich konstant, da die Gefäßmuskulatur die Fähigkeit be-
sitzt, sich durch Verengerung bzw. Erweiterung des Gefäßlumens
den jeweiligen Blutmengen anzupassen, so daß erst sehr starke
Blutverluste den Blutdruck herabsetzen. Bei dem Einfluß der Herz-
tätigkeit auf den Blutdruck ist das Verhalten von Frequenz, Schlag-
volumen und Energie der einzelnen Herzkontraktionen von aus-
schlaggebender Bedeutung. Die Widerstände, welche die Blut-
massen in den Hirnarterien finden, sind auBerordentlich groBe, da
die zugefiihrte Blutmenge aus dem weiten Rohr der Karotis (und
dem engeren der Art. vertebralis) sehr bald in die kleinen Hirn-
arterien übergeht. Direkte Messungen über den arteriellen Blut-
druck in den Gehirnarterien bei Menschen habe ich in der Literatur
nicht finden können, wie überhaupt direkte Blutdruckmessungen
beim Menschen nur gelegentlich bei Amputationen von Extremi-
täten angestellt worden sind. So fand Faivre (2) den Blutdruck
in der Arteria brachialis gleich 110—120 mm Hg und Albert (3)
in der Art. tibialis anterior einen solchen von 100—160 mm Hg.

Demgegenüber muß der Blutdruck in den Venen ent-
sprechend niedriger sein, da dieser von der Vis-a-tergo, der Entfer-
nung der Vene vom Herzen und von der Ansaugkraft der Brusthöhle
bei der Atmung abhängt. Der arterielle Blutdruck erleidet in den
engen Kapillaren eine starke Minderung und die Vis-a-tergo in den
Venen wird nur unbedeutend sein, da der größte Teil der Trieb-
kraft in diesen Widerständen verbraucht wird. Jacobson (4)
und Burton-Opitz (5) haben beim Tier versucht, den Venen-
druck in den verschiedenen Venen zu bestimmen und sind dabei zu
dem Resultat gekommen, daß der Druck in den Venen von den
peripheren zu den zentralen hin abnimmt. So betrug der Druck in
der Vena cruralis beim Schaf 11.4 mm Hg und sank zunehmend
zum Herzen hin bis auf einen Unterdruck von 0,6 mm Hg in der
Arteria subclavia. Beim Menschen fanden Moritz und v. Ta-
hora (6) einen Kubitalvenendruck von 52 mm Wasser. Daß der
Druck in den zentralgelegenen Venen auch beim Menschen unter
Null heruntersinkt, wissen wir aus den klinischen Erscheinungen der
Luftaspiration. Weigelt (7) hat vor einiger Zeit Messungen des
Venendrucks durch Punktionen der Venen, die den Plexus verte-
brales interni angehören, am Zentralnervensystem angestellt. Der
Blutdruck betrug bei einem herzgesunden Menschen in Horizontal-
lage 56 mm Wasser, bei einem arteriellen Blutdruck von 144 mm

268 Perwitzschky, Experiment. Studien über die Druckverhältnisse
Hg, und in einem zweiten (pathologischen) Falle (Sarkoma media-
stini, wodurch eine hochgradige Kompression der Vena cava superior
bedingt war) 180 mm Wasser. Ich selbst habe an 2 Personen ver-
schiedenen Alters und Geschlechtes den Druck in dem Sinus sigmoi-
deus gemessen und dabei folgende Resultate erhalten. (Die Messun-
gen erfolgten am liegenden Patienten nach der Methode von
Moritz und v. Tabora.)

Protokoll 16. 18jähriges Mädchen, Arteriendruck 162 mm Hg, Blut-
druck im Sinus sigmoideus 40 mm Wasser.

Protokoll 47. 47jahriger Mann; Arteriendruck in der Arteria brachialis
130 mm Hg. Blutdruck im Sinus sigmoideus 38—40 mm Wasser.

Von Interesse ist in diesem Zusammenhang besonders die Ge-
samtblutmenge in der Schadelwirbelhéhle. Während man früher
(Monro [8]) annahm, daß die Blutmenge des Schädels konstant
sei oder sich jedenfalls nur sehr langsam ändern könne, wies Don-
ders (9) den Irrtum dieser Anschauung durch Versuche nach, wobei
er Schädeltrepanationen durch eine Glasscheibe wieder verschloß.
Unter dieser Uhrglasscheibe konnte er dann den Wechsel der Blut-
menge bei einzelnen Manipulationen, Stauungen usw. feststellen,
wobei m. E. allerdings die Frage offen bleibt, ob es sich wirklich um
eine Änderung der Gesamtblutmenge oder etwa lediglich der Blut-
verteilung gehandelt hat. Geigel (10) und Grashey (11) haben
diese Studien durch physikalische Untersuchungen weiter fortgesetzt
und Lewy (12) ist auf Grund mathematischer Berechnungen zu dem
Resultat gekommen, daB die Regelung der Blutzufuhr unter norma-
len physiologischen Verhaltnissen in ganz derselben Weise erfolgt,
wie bei den iibrigen Organen. .,Erweiterung der Arterien bewirkt
Vermehrung, Verengerung dagegen Verminderung der Blutströmung“
(nach Tiegerstedt [13)).

Auch durch diese Versuche dürfte m. E. die Frage, auf die es
hier ankommt, nämlich, ob lediglich die DurchfluBmenge in der Zeit-
einheit oder aber der Gesamtgehalt des Blutes Schwankungen unter-
liegt, noch keineswegs beantwortet sein. Eins erscheint mir jedoch
bei alledem gesichert, daß die Blutmenge im Gehirn zunehmen wird,
wenn durch Abwärtsneigen des Kopfes oder durch Drehung (wobei
der M. sternocleidomastoideus auf eine Jugularvene drückt) die
venöse Abfuhr erschwert ist (Mann [14]).

Dieser Wechsel der Blutmenge in der starren Schädel-
kapsel ist nur dann verständlich, wenn sich eine Ausweichmöglich-
keit bietet. Während das Gehirn selbst als Masse praktisch inkom-
pressibel ist und einem Überdruck nur durch geringe Lageverände-

im Liquor des Zerebrospinalsystems bei künstl. Drucksteigerung usw. 269

rung (dadurch, daß es in das Foramen magnum hineingedrückt
wird), ausweichen kann, haben wir den druckregulierenden Faktor
vornehmlich in dem Liquor des Schädelinnern zu suchen, der durch
seine freie Kommunikation mit dem Lumballiquor leicht in den Lum-
balsack abfließen kann. Der Lumbalsack liegt nicht, wie die Dura,
seiner Wandung eng an, sondern ist von dieser durch ein lockeres
Fettgewebe getrennt, in dem die leicht komprimierbaren Venen-
plexus verlaufen. Die Lumbalsackwand wird sich für gewöhnlich,
d. h. solange Innendruck und Außendruck sich annähernd die Wage
halten, in ihrer elastischen Gleichgewichtslage befinden. Nimmt da-
gegen der Innendruck des Lumbalsackes zu, wie dies bei Liquor-
vermehrung der Fall sein muß, so wird diese elastische Membran
gedehnt, bis sie schließlich — unter entsprechendem Ausweichen
von Blut aus dem venösen Plexus — der knöchernen Wandung der
Wirbelkörper anliegt. Bei noch höherem Drucke erfolgt dann an-
geblich ein mechanisches Auspressen des Liquor cerebrospinalis
durch die das Rückenmark mit den Nerven verlassenden perineura-
len Scheiden, so daB dieser Druckausgleich nunmehr auf Kosten
einer Verringerung der Liquormenge stattfindet.

Die für unsere Untersuchungen außerordentlich wichtige Frage,
ob der Liquor cerebrospinalis sich bei den Druckvorgängen rein
passiv verhält, also lediglich eine „Transmission“ darstellt, oder ob
er selbst aktiv an dem Zustandekommen des Druckes teilnimmt,
dürfte m. E. bis jetzt unentschieden sein. Weigelt (l. c.) nimmt
zwar an, daß auch physiologisch die Produktion des Liquors dessen
Resorption überwiegt, so daß also ein gewisser „sekretorischer
Liquordruck“ ständig vorhanden ist. Die Beweisführung hierfür
erscheint mir indessen nicht zwingend, während für verschiedene
pathologische Zustände (beispielsweise Meningitis serosa) ein sol-
ches Verhalten wohl als gesichert gelten kann.

Nach den neusten Untersuchungen ist der Liquor cerebrospina-
lis in der Hauptsache als ein Sekretionsprodukt der Plexus choroi-
deae aufzufassen, jener gefäßreichen Zotten, deren Wandung eine
außerordentlich komplizierte Struktur aufweist, durch die sie in der
Lage sind, gewisse Stoffe ungehindert durchzulassen, während an-
dere von ihnen festgehalten werden (Goldmann [15]). Die Menge
der Liquorproduktion und deren Regelung sind uns noch völlig un-
bekannt. Die Angaben darüber beruhen meist auf gelegentlichen Be-
obachtungen von Liquorabfluß nach Frakturen, Lumbalpunktionen
usw., die somit nicht mehr den Anspruch auf normale Verhältnisse
machen können, sondern schon in das Bereich des Pathologischen

270 Perwitzschky, Experiment. Studien über die Druckverhältnisse

a ee nn

gehören. Nach Weigelt (l. c.), der die Schnelligkeit der Liquor-
Neubildung bei enzephalographischen Studien untersuchte, sollen
zirka 100 ccm Liquor in 55 Stunden neu gebildet werden. Während
andere Autoren (Mestrezat [16], Eskuchen [I7]) eine kür-
zere Erneuerungszeit angeben, glaubt Gennerich (18) die Zeit
für eine völlige Erneuerung des Liquors auf 2 Wochen veranschla-
gen zu müssen. Ob bei der Produktion des Liquors der Epiphyse
eine regulierende Funktion zuzuschreiben ist, ist zweifelhaft. An-
gegeben wird nur (s. Weigelt), daß durch bestimmte Medika-
mente die Produktion gehemmt bzw. gesteigert werden kann (Äther,
Alkohol, Hyoscin, Schilddrüsen- und Plexusextrakt), wobei es aller-
dings fraglich ist, ob es sich um rein sekretionsfördernde Vorgänge
oder nur um mechanische handelt, da durch alle diese Medikamente
der Blutdruck erhöht wird und so ein mechanisches Auspressen des
Liquors stattfinden kann. Nach den Untersuchungen von Neu und
Hermann (19) wissen wir ja, daß durch einfache Venenstauung
eine Vermehrung der Liquorflüssigkeit zu erreichen ist. Diese Tat-
sache konnte ich bei allen meinen Versuchen bestätigen, bei denen
die Stauung der Jugularvene länger als 6 Minuten dauerte.
Protokoll 30. 19. 10. 25. L., 30 Jahre alt. Lumbaldruck 17 cm Wasser.

Nach 30 Sekunden Venenstauung . . . . Lumbaldruck 22 cm Wasser,
99 45 (X) 9 . 5 . . (X) 27 (X) *9
és 2 Minuten a. en. t 5 28 a, oe

as 3 99 39 . . . . : 99 32 ae oe
wahrend der folgenden 6 Minuten konstanter Lumbaldruck.
Nach Entfernung der Staubinde fallt der Liquor in 2 Minuten auf 27 cm
ab und bleibt während der nächsten 5 Minuten konstant.

Protokoll 31. 21. 4. 25. A. L.. 12 Jahre alt. Lumbaldruck 18 cm

Wasser.

Nach Lə Minute Venenstauung ist der Lumbaldruck 36 cm Wasser,
33 1 T a a. os i 41, i
„2 Minuten Per? A 44, ie

und bleibt 6 Minuten konstant.

Nach Entfernung der Staubinde fällt der Liquordruck nur auf 23 cm ab.

Es zeigt sich hierbei, daß nach Aufhören der Venenstauung
jedesmal für längere Zeit ein erhöhter Liquordruck zurückbleibt.

DieAbführung des Liquors erfolgt von verschiedenen Punk-
ten aus. In der Hauptsache sind es die Pacchionischen Granu-
lationen, die direkt in die Sinus münden, und die Gefäße und Ner-
venscheiden, die den Liquor in die Lympligefäße ihres Quellbezirkes
führen. Die resorptive Tätigkeit der Plexus chorioideae ist noch
nicht einwandfrei erwiesen, obwohl dafür nach den Untersuchungen
von Klestadt (20) und Hueck (21) gewisse Anzeichen sprechen.

im Liquor des Zerebrospinalsystems bei künstl. Drucksteigerung usw. 271

Recht zahlreiche Untersuchungen über die Gesamtliquor-
menge wurden an Lebenden und an Leichen angestellt, jedoch
weichen die Angaben der einzelnen Autoren außerordentlich voi-
einander ab. Ich zitiere nach der Arbeit von Weigelt (I. c.) fol-
gende gefundenen Werte: Contugno: 125—156 ccm, Magendi
und Longet: 62—273 ccm, Luschka: 75 ccm, Wagner:
82 ccm, Testut: 100—150 ccm, Mestrezat: 60—80 ccin,
Rehn: 60—175 ccm, Rauber-Kopsch: 60—200 ccm, Esku-
chen: 80—300 ccm und Weigelt selbst an der Leiche: 150
bis 176 ccm. Letzterer macht besonders darauf aufmerksam, daß
Körpergröße und Alter eine ausschlaggebende Rolle spielen. Im
Greisenalter tritt durch Atrophie des Gehirns eine Zunahme des
Liquors von 100—200 ccm ein. Nach Rudolph (22) beträgt der
freie Schädelraum, d. h. die Differenz von Hirnvolumen und Schädel-
kapazität bei Neugeborenen 2,5 %, beim Erwachsenen 7,5 % und
beim Greise bis zu 15 % des Gesamtvolumens. Daß in pathologi-
schen Fällen außerordentliche Schwankungen der Gesamtliquor-
menge eintreten können, beweisen zunächst nicht nur die Fälle von
Meningitis serosa und von Liquorrhoe nach Traumen, sondern auch
— und zwar in umgekehrter Richtung — die Fälle von trockener
Punktion. Auch wir konnten in letzterer Hinsicht Fälle beobachten,
wo sich die Liquorflüssigkeit in dem Steigrohr bei der Lumbal-
punktion auf 4 cm einstellte (Protokoll 33 vom 14. 5. 25), und einem
anderen Fall von Meningitis (Protokoll 32 vom 28. 4. 25), wo man
überhaupt keinen Liquor in das Steigrohr übertreten sah, trotz des
sehr starken Hirndrucks (gemessen nach der Brüning schen
Hirndruckmeßmethode [23]). Dabei muß ich besonders betonen,
daß keinerlei Hindernisse vorlagen, die den AbfluB des Liquors
hätten beeinträchtigen können, denn es gelang uns umgekehrt durch
das Nachfüllen von Kochsalzlösung durch das Steigrohr, den Hirn-
druck zu erhöhen. Außerdem aber haben wir Grund zu der An-
nahme, daß bei allen raumbeschränkenden Prozessen (Hirnschwel-
lung verschiedener Art, Tumoren usw.) nach Aufbrauch des durch
die venöse Blutverdrängung geschaffenen Reserveraums eine Ver-
drängung von Liquor zwecks weiteren Raumgewinnes eintritt. Es
findet dabei naturgemäß in erster Linie eine „Trockenlegung“ des
(iehirnes statt, während in der Wirbelhöhle der Liquorbestand noch
normal sein kann.

Gehen wir von der begründeten Annahme aus, daß bei der
physiologischen Druckregelung dem Liquor im wesentlichen nur die
oben angedeutete passive Rolle zukommt, so erhebt sich doch die

272 Perwitzschky, Experiment. Studien über die Druckverhältnisse

Frage, wie die Blutversorgung sich gestaltet, wenn der Hirndruck
sich der Größe des arteriellen Blutdrucks nähert und damit die
Blutversorgung des Gehirns gefährdet wird. Nach den Unter-
suchungen von Hauptmann (24) soll dann ein sekundäres Zen-
trum in Tätigkeit treten, wodurch die Höhe des Blutdruckes immer
über dem Hirndruck erhalten wird.

Bei der eminenten Bedeutung, welche nach dem Gesagten dem
Füllungszustand der Venenplexus in der Schädel- und Wirbelhöhle
für die Regulierung des Hirndrucks innerhalb physiologischer Brei-
ten zukommt, ist ein genaues Studium der physiologischen Druck-
vorgänge bei dem Queckenstedtschen Versuch von besonde-
rem Interesse. Ich habe mich deshalb mit diesem Versuch ein-
gehend beschäftigt und muß, bevor ich auf die Ergebnisse eingehe.
die angewandte Versuchsanordnung, welche hier von besonderer
Bedeutung ist, genau schildern.

Um zunächst den für unsere Betrachtungen belanglosen, hydrostati-
schen Druck auszuschalten, wurden sämtliche Versuche am horizontal-
gelagerten Patienten ausgeführt. Dabei ist besonders darauf zu achten,
daß der Kopf des Patienten genau in der Verlängerung der Wirbelsäule und
etwas nach vorn gebeugt liegt, um venöse Stauung durch Abknickung des
Kopfes und durch den Druck der Halsmuskulatur zu vermeiden. Zu diesem
Zweck benutzte ich ein ziemlich hartes Kissen, auf dem der Kopf bequem
und in der richtigen Lage ruhen kann. Dieses reicht zweckmäßig nicht bis
an die Schulter heran, damit Platz für die Hand bleibt, die bei dem Ver-
such die der Unterlage zugekehrte Jugularvene abdrücken soll. Sämtliche
Untersuchungen erfolgten am völlig entkleideten Patienten, da durch den
Druck der Kleidungsstücke auf den Bauch sofort eine Drucksteigerung
eintritt. Die Lumbalpunktion wurde an der typischen Stelle ausgefiilirt
und zur Messung das von Reichmann angegebene Lumbalpunktions-
besteck benutzt, welches für diese Zwecke völlig ausreichend ist, da ja
nicht die direkte Druckhöhe, die bei diesem Instrumentarium durch teil-
weise Verwendung der zu messenden Flüssigkeit zu gering ausfällt, sondern
der zeitliche Druckverlauf bewertet wird. Die Jugularen werden am
sichersten von hinten her mit 4 Fingern abgedrückt, wobei man zweck-
mäßig die Daumen auf die Halswirbelsäule stützt, um einen sicheren und
gleichmäßigen Druck ausüben zu können. Zu einigen Versuchen benutzte
ich die von Brünings (l. c.) verwandte Staubinde, die um den Hals des
Patienten gelegt, soweit zugezogen wurde, als der Patient den Druck auf
die Trachea ohne Belästigung vertrug. Von der Benutzung eines exakt
wirkenden Kompressions-Instrumentes bin ich abgekommen, da, wie weiter
unten ausgeführt wird, der manuelle Druck völlig ausreicht.

Bei den angestellten Versuchen galt es zunächst einmal. Klar-
stellung über die Höhe der Drucksteigerung bei doppelseitiger Kom-
pression der Jugularvenen zu schaffen, sowie den Zeitpunkt zu be-

im Liquor des Zerebrospinalsystems bei künstl. Drucksteigerung usw. 273
stimmen, wann der Maximaldruck erreicht war und wann bei Nach-
lassen der Venenkompression der Liquor wieder auf die Anfangs-
höhe zurückkehrte. Tabelle I gibt die gefundenen Werte wieder.

Zeitpunkt, an dem der

l Maximal- Ausgangs-
Druck Differenz Druck . Druck
| erreicht war

Pro- Anfangs- | Maximal- | Druck-
tokoll- Alter

Nr.

1 17 J. 14 cm 37 cm 23 cm 35 Sek. 45 Sek.
2| 23, 14 „ 60 , 46 „ 20 , 5 ,
6} 20, 26 | 48, 22 , 30, | 50,
7| 19 14 | 47, 33 40 , 40,
s| 70, ll, a1 „ 10 , 15, 40 ,
10} 19, 9, 42 , 33 „ 5 „ 5 „
1] 19, 8 , 26 „ 18 „ 5 „ 90,
2| 40, 9, 33 , 4 „ 40 , 95
13 9, 32 „ 50 „ 18 , 40 , 60 ,
u| 22, 30 50 , 20 , 25 70 ,
| 18, 27 „ 80 „ 53 „ 20 , 60 ,
28| 50, 27, 38 „ 1, 60 , =

35 | 28, 35 , 47, 12 , 50 , 60 ,
36] 45, 36 „ 62 , 26 „ 8 , 50 ,
38| 19, 8, 0 „ 32 „ 50, 45 „
39] 19, 20 . 4 „ 34 35, bd,
40] 19, 6, 33 „ 27 „ 40, 35 „
41] 19, 15, 53, 38 25 , | 6 ,
42] 45, 12 „ 46 „ 34, 45, 45,
s| 18, 30 , 4 „ 14 „ 20 , 25

Tabelle 1
Drucksteigerung durch Kompression beider Jugularvenen.

Die Zahlenwerte der Tabelle geben somit an, daB die Druck-
zunahme bei Kompression der Venen in jedem Falle derartig groß
war, daß sie sich leicht und sicher ablesen ließ. Während die ge-
geringste Druckdifferenz 10 cm und die größte 53 cm betrug, lag das
Mittel der Drucksteigerung zwischen 20 und 30 cm. Dabei scheint
der Maximaldruck völlig unabhängig von dem Anfangsdruck zu
sein, so daß sich eine Übereinstimmung der beiden Werte nicht
feststellen läßt. Ebenso besteht zwischen Alter und Geschlecht bei
der Drucksteigerung kein Zusammenhang. Die Zeitdauer, in wel-
cher die Maximalhöhe erreicht wird, schwankte bei den Versuchen
zwischen 15 und 85 Sekunden; auch hierbei keine Übereinstimmung
mit der Druckhöhe. Der Druckabfall erfolgte jedoch in allen Fällen

Passow-Schaeier, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 45. 1s

274 Perwitzschky, Experiment. Studien über die Druckverhältnisse
langsamer als der Anstieg. Die Vergleichswerte ergeben somit
eine GesetzmaBigkeit nur in dem letzten Punkt.

Bei diesen zahlenmäßigen Versuchsergebnissen fällt zunächst
ihre außerordentlich große Differenz auf, für die es bei sonstigen
physiologischen Daten kaum ein Analogon geben dürfte. Bereits
die Tatsache, daß der normale Lumbal- — also auch der Hirn- —
druck um ein mehrfaches seiner mittleren Größe individuell diffe-
riert, läßt sich schwer erklären, zumal die physiologischen Fakto-
ren, von welchen er nach unserer Annahme abhängt (Verhältnis
zwischen arteriellem und venösem Blutdruck) ja nur sehr geringen
individuellen Schwankungen unterliegen. Die Vermutung, daß die
Ursache in starken Differenzen der Liquormenge zu suchen sei,
derart, daß bei Liquormangel dessen Menge nicht ausreicht, um das
Manometerrohr bis zu der wirklichen Druckhöhe zu füllen, wird
dadurch widerlegt, daß die individuellen Differenzen in gleicher
Weise bestehen, wenn die Druckmessung ohne Liquorentnahme
durchgeführt wird. Der Versuch, die Differenzen auf etwa vor-
handene Elastizitätsunterschiede des Lumbalsackes zurückzuführen,
scheitert daran, daß die Wand des Sackes bei künstlicher venöser
Stauung gar keiner elastischen Beanspruchung unterliegt, da diese
Stauung sowohl den intra- als auch den extraduralen Druck steigert.

Wir stehen also ohne Erklärungsmöglichkeit vor der sehr auf-
fallenden Tatsache, daß eine so wichtige physiologische Größe wie
der Hirndruck resp. der Lumbaldruck eine sonst in der Physiologie
ganz unbekannte individuelle Differenz aufweist.

Nicht weniger leicht dürfte es sein, die weitere auffallende
Tatsache der außerordentlich großen individuellen Differenz zwi-
schen den durch Stauung erreichbaren Maximaldrucken und deren
völliger Unabhängigkeit von den jeweiligen Anfangsdrucken zu er-
klären. Daß auch hierbei etwaiger individueller Liquormangel nicht
die Ursache sein kann, läßt sich durch Verwendung enger Queck-
silbermanometer, wie ich sie vergleichsweise herangezogen habe,
sofort beweisen: Die Differenzen werden dadurch nicht vermindert.
Rein theoretisch scheint mir wenigstens die Möglichkeit folgender
Erklärung des auffallenden Befundes gegeben: Würde es möglich
sein, den gesamten venösen Abfluß der Schädelwirbelhöhle abzu-
schneiden, so müßte in ihr sehr rasch eine nahezu arterielle Druck-
höhe eintreten (140—160 mm Hg.). Daß bei Jugulariskompressionen
dieser Druck viel geringer bleibt, liegt natürlich an der Ausweich-
möglichkeit des venösen Blutes in verschiedene andere AbfluB-
bahnen. Nimmt man demnach an, daß das Weitenverhältnis der

Nr.

im Liquor des Zerebrospinalsystems bei künstl. Drucksteigerung usw. 275

verschiedenen venösen Abflüsse bei gleichem Gesamtquerschnitt
schwankt (was bei der Inkonstanz des venösen Gefäßsystems mög-
lich erscheint), so würde sich der Jugularisverschluß in sehr ver-
schiedenem Maße individuell durch Drucksteigerung auswirken
müssen.

Daß auch dieser Erklärungsversuch nicht besonders befriedigt,
soll zugegeben werden. Es ist das um so bedauerlicher, als damit
bei einem Grundphänomen der Liquormechanik ein völliger Mangel
an Gesetzmäßigkeit festgestellt werden muß.

Was den zeitlichen Verlauf des Druckanstieges bei Jugularis-
kompression und des Druckabfalles bei Dekompressionen anlangt,
so wurde schon bemerkt, daß der Anstieg regelmäßig rascher er-
folgt als der Abstieg. Die Versuche hierüber, deren Ergebnisse in
Tabelle 2 niedergelegt worden sind, wurden in der Weise ausge-
führt, daß ein Assistent nach einer Stoppuhr in Intervallen von je
5 Sekunden die erreichte Druckhöhe ablas und notierte.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 5 10 Sek.

14 22 27 29 31 33 36 37 37 37 37 37 35 31 27 23 19 17 15 14 14 14 cm
14 38 47 59 60 60 59 60 56 50 48 46 44 40 36 30 24 23 22 21 16 14
26 34 38 40 42 46 48 48 48 47 48 49 48 44 42 40 36 34 32 31 28 26
14 26 30 34 36 39 42 44 46 47 46 46 37 31 25 21 18 16 14 14
11 18 20 21 21 21 21 22 21 19 18 17 16 14 13 12 11
9 22 29 35 40 42 41 42 42 32 23 18 16 14 12 12 12 10 9 9
32 38 42 44 46 47 48 49 50 50 49 50 50 33 41 39 37 36 35 35 34 32
30 38 42 47 49 50 50 50 50 50 50 50 49 47 41 40 39 38 37 34 33 32
27 60 70 75 80 80 80 80 60 55 50 45 40 3
36 43 51 59 61 62 62 62 62 55 49 44
8 18 22 24 28 30 32 36 38 39 40
20 34 42 45 48 49 50 54 52 50 42 8
6 12 18 20 24 28 29 31 33 20 14
15 34 46 49 52 53 48 46 42 38 32 30 26 2
12 19 21 23 25 30 33 38 43 46 39 31 25 2
30 39 43 44 44 40 33 32 31 30
Tabelle 2.

m ihe OO
— N
ONO

Stellt man die Zahlenreihe der Tabelle als Kurve dar (was hier
aus Gründen der Platzersparnis vermieden wird), so zeigt sich
weiterhin, daß die Anstiegkurve meist größere Unregelmäßigkeiten,
ja selbst Sprünge aufweist, während der Abfall durchaus gleich-
mäßig mit abnehmender Steilheit verläuft.

Auch diese Erscheinung ist so auffallend und regelmäßig, daß
sie der Erörterung bedarf. Ich glaube die Ursache des unregel-
mäßigen Anstieges nicht etwa in schwankender Durchlässigkeit der
Liquorpassage zwischen Schädel- und Wirbelhöhle erblicken zu

18*

276 Perwitzschky, Experiment. Studien über die Druckverhältnisse

sollen, sondern vielmehr in unvermeidbaren Mängeln der Kompres-
sion. Es muß nämlich bei völligem Verschluß der Jugularis in dieser
ein, dem erreichten Hirn-Lumbal-Druck mindestens gleicher Venen-
druck entstehen, der seiner Größenordnung nach annähernd den
halben Karotisdruck erreichen kann. Der Fingerdruck muß also
immerhin so erheblich sein, daß auch zugleich die von ihm betrof-
fene Carotis dabei in unkontrollierbarer Weise mitbetroffen, also
auch der arterielle Zufluß beeinträchtigt wird.

Diese unvermeidbaren in der Versuchstechnik begründeten
Mängel fallen bei der Dekompression naturgemäß fort, so daß hier
eine stetige Kurve zustande kommt. Die ausführliche Darlegung
dieser Verhältnisse erschien mir notwendig, weil, wie ich in einer
späteren Arbeit zeigen werde, sich deshalb nur die Druckabfall-
kurve als ein klinisch-brauchbares Kriterium verwerten läßt.

Die schon oben bemerkte Tatsache, daß der Jugularisblutdruck
mit und ohne Stauung fast in jedem Falle den Hirn-Lumbaldruck
übersteigt, habe ich noch zum Gegenstand besonderer Versuche
gemacht (Tabelle 3 und 4).

Protokoll-Nr. 37 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Sek.

Lumbaldruck . . .

20 60 70 75 80 80 80 69 55 59 45 40 45 35 30 27 cm
Sinusblutdruck . . | 40 70 85 90 90 92 90 55 45 40 42 43 42 40 =
Tabelle 3.
Protokoll-Nr. 47 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Sek.
Lumbaldruck . . .I 12 30 37 39 50 50 50 40 30 22 18 16 12 cm
Sinusblutdruck . . | 38 48 50 59 70 90 90 60 50 40 40 40 n
Tabelle 4.

Verhältnis des zeitlichen Verlaufs der Druckwirkung auf den Lumballiquor-
und Sinusblutdruck.

Die Tabelle zeigt nicht nur die völlige Abhängigkeit zwischen
venösem Blutdruck und Lumbaldruck, sondern auch die ursächliche
Bedeutung des ersteren darin, daß er dem Lumbalanstieg regel-
mäßig zeitlich vorauseilt.

Da für die klinisch-diagnostische Verwertbarkeit, auf welche ia
die hier niedergelegten physiologischen Versuche abzielen, in be-
sonderem Mae die Wirkung einseitiger Jugulariskompressio-
nen in Betracht kommt, habe ich diese noch zum Gegenstand ge-
nauer Untersuchungen gemacht. Ich muß dabei vorausschicken.

= aA-

im Liquor des Zerebrospinalsystems bei künstl. Drucksteigerung usw. 277

daß bei diesen Versuchen besondere Aufmerksamkeit auf eine ge-
naue Befolgung der weiter oben bereits beschriebenen Technik zu
verwenden ist. Wird zwischen der Prüfung der einen und der
anderen Seite eine geringe Änderung der Körper- oder Kopflage
herbeigeführt, so sind die Resultate zu Vergleichszwecken nicht
verwertbar. Im übrigen wird bei diesen Versuchen genau so ver-
fahren, wie bei denen mit Kompression beider Jugularvenen.

Zunächst galt es hierbei wieder, die Höhe des Maximaldrucks
und den zeitlichen Verlauf der Druck wirkung festzustellen (Tabelle 5).

Zeitpunkt,andem | Zeitpunkt,an dem
der Maximaldruck] der Anfangsdruck
.| on | bY ko fon |b
erreicht war erreicht war

Maximaldruck
linke | rechte | beide
Jugularen komprimiert

1 | 14 cm | 27 cm| 2723/2 cm) 37 cm] 30S. | 30S. ; 36S.] 20S. 20S. | 455,
6 | 26 , | 40 , | 40 » | 48 , 145, /45 „130 ,135 „135.50,
7 |14 , | 28 , | 28 n| 47 „130,45 „ 40 „|35 „|35 ,| 40,
8 | 11 , | 28 , | 28 n | 21 , 115 „25 „i15 „I35 „ 30 „140,
10 9 , | 28 , | 28 „ 42 , 1380 ,„,15 ,|25 „I30 ,|25,/45 „
11 8 , |19 „!19 „ | 26 „155 „I85 ,|85 175 „185,190,
36 136 „ | 49 , | 49 » | 62 „130 ,/|35 , | 26 „I25 „120 ,: 50,
38 8 , | 22 , | 22 » | 40 „130 „135,150 ,]15 „20 , | 45,
39 | 20 , | 36 , | 36 » | 04 , [15 , | 25 ,| 35 „|45 , 150 „|55,
40 6 „ | 24 „| 24 » | 384 „140 „135 „ 45 „|45 „140,140,
41 [15 , | 32 „| 32h , | 53 „110 „120 „25 ,155 ,/50 ,/65 ,
42 |12 , | 25, | 25 » | 46 „1930 „|30 „|45 „125 „130 „ 45 „
43 130 , | 40 , | 40 a gs a ae ae

Tabelle 5.

Maximaldruckhohe der Liquorflüssigkeit bei links-, rechts- und beider-
seitiger Kompression der Jugularvenen, sowie Angabe des Zeitpunktes an
dem die Höhe bzw. der Ausgangspunkt wieder erreicht war.

Sämtliche Zahlenreihen der Tabelle ergeben zunächst die wich-
tige Tatsache, daB bei rechtsseitiger und linksseitiger Kompression
die maximale Druckhöhe mit außerordentlicher Genauigkeit über-
einstimmt. Die absolute Druckhöhe bei Kompression einer Vene
bleibt immer hinter der einer doppelseitigen Kompression zurück,
jedoch ohne in einem bestimmten Verhältnis zu dieser zu stehen.
Die Schnelligkeit und der Verlauf des Anstieges bei wechselseitiger
Kompression der einen oder der anderen Jugularvene weist Schwan-
kungen auf, die, wie bereits oben betont ist, mit der Unzulänglichkeit
der manuellen Druck wirkung zusammenhängen. Der zeitliche Druck-

278 Perwitzschky, Experiment. Studien über die Druckverhältnisse

abfall dagegen von dem Maximalpunkt ist wiederum sehr regel-
mäßig und zeigt in allen Fallen nur Differenzen von 5—10 Sekun-
den. Tabelle 6 gibt das Gesagte an einer großen Zahlenreihe wieder.

kom-
prim.
Nr. | Jugularis| O 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Sek.

1 | linke 14 19 22 23 25 26 27 27 21 17 15 14 14 14 cm
rechte | 14 20 23 25 26 27 2711, 271.21 17 15 14 14 14 j
2 | linke 14 21 31 38 42 42 44 45 46 45 42 30 24 21 19 17 15 14 ,
rechte |14 21 30 38 42 42 44 46 45 46 30 20 16 14 14 14 14 14 ,

6 | linke 26 27 30 33 34 36 38 40 40 41 41 41 37 34 32 30 28 26 ,
rechte |26 29 31 32 34 35 37 39 40 41 41 41 38 36 33 31 27 26 ,
7 | linke 14 19 22 23 24 26 28 28 27 28 25 23 20 19 17 16 14 a
rechte | 14 17 18 20 21 23 25 27 28 28 26 24 20 18 16 15 14 e
8 | linke 11 14 16 18 18 17/218 18 17 16 15 14 13 12 11 `
rechte |11 12 14 16 18 18 18 18 16 15 14 13 12 11 11 P
10 | linke 9 14 16 18 22 26 28 28 22 18 14 12 10 9 s
rechte 9 16 22 27 28 27 28 28 22181410 910 9 =
36 | linke 38 37 39 43 44 45 49 49 49 42 39 38 37 36 Š
rechte |38 37 41 42 43 44 46 49 49 46 38 37 36 37 36 $
33 | linke 812151718 20 21 22 211814 8 8 8 je
rechte | 8 12 14 16 20 21 22 22 2220 14 10 8 8 =
39 | linke 20 26 32 34 34 36 34 34 32 30 26 26 24 23 22 =
rechte | 20 28 34 36 36 36 34 34 30 28 28 26 24 24 24 22 22 n
40 | linke 6 810141822 22 23 24 242018 1410 8 6 6
rechte | 6 8 12 16 18 20 22 24 24 24 221612 8 6
41 | linke 15 22 32 32 32 32 32 32 30 28 26 23 22 20 18 15

rechte | 15 22 26 30 31 3 32 33 28 26 25 27 20 18 15
42 | linke 12 13 14 15 20 23 24 25 2424 23 21 16 12 11 12
rechte | 12 14 17 20 23 23 24 24 25 24 22 17 14 13 12
43 | linke 30 36 40 40 40 39 33 31 31 30 30
rechte | 30 34 36 40 40 36 33 31 30 30

Tabelle 6.

Zeitlicher Verlauf des Druckanstieges bzw. Abfalles nach Kompression
der rechten oder linken Jugularvene.

3 3 333 S Y y

Auch bei der Kompression nur einer Jugularis besteht zwischen
dem Sinusblutdruck und dem Lumbaldruck eine gewisse Abhängig-
keit, wobei wiederum der Anstieg des Sinusblutdruckes dem des
Lumbaldruckes zeitlich vorauseilt.

Da die in der vorliegenden Arbeit wiedergegebenen Versuche,
wie bereits bemerkt, als Unterlage für bestimmte klinisch-diagno-
stische Zwecke dienen sollen, wurde bei ihnen durch Horizontal-

im Liquor des Zerebrospinalsystems bei künstl. Drucksteigerung usw. 279
lagerung des Patienten nach Möglichkeit der störende Einfluß rein
hydrostatischer Druckwirkung vermieden. Daß solche Störungen
bei Schieflagerung des Patienten eintreten, ist ja bekannt; ich be-
schränke mich hier auf die kurze Bemerkung, daß eine Schräglage
mit tiefem Kopf um etwa 45 Grad eine Drucksenkung im Lumbal-
rohr gegenüber der Horizontallage von durchschnittlich 10—15 cm
herbeiführt und daß umgekehrt bei einer Schieflage mit hohem Kopf
eine Steigerung um etwa den gleichen Betrag eintritt. Daß die
genannten Druckdifferenzen nicht genau dem hydrostatischen
Niveau entsprechen, dürfte auf die gleichzeitig mit der Schieflage
eintretende Änderung der venösen Abflußverhältnisse zurückzu-
führen sein.

Es ist selbstverständlich, daß sich die zusätzlichen Druck-
erhöhungen durch manuelle Jugulariskompression in beiden Fällen
von Schieflagerung auf die durch diese bewirkten Druckwerte
supperponieren, so daß das Gesamtergebnis eine eindeutige Er-
klärung nicht mehr zuläßt. Ich sehe deshalb von der zahlenmäßigen
Wiedergabe der Protokolle meiner hierauf bezüglichen Versuche ab,
weil sie für den beabsichtigten klinisch-diagnostischen Zweck, wie
gesagt, ohne Bedeutung sind.

Zusammenfassung.

1. Es wird das Queckenstedtsche Phänomen (Druck-
steigerung des Zerebrospinalliquors durch beiderseitige Jugularis-
kompression) bestätigt und seine physiologische Grundlage dis-
kutiert.

2. Es wird festgestellt, daß der venöse Sinusblutdruck nach
Jugulariskompression den erreichbaren Liquordruck stets an Höhe
übertrifft und ihm zeitlich vorauseilt, daß er somit als die alleinige
Ursache der Liquordrucksteigerung zu betrachten ist.

3. Zahlreiche Versuche ergeben, daß ebenso wie der physiolo-
gische Liquordruck selbst auch dessen Steigerung durch Jugularis-
kompression außerordentlich starken, individuellen Schwankungen
unterliegt, welche eine klinische Verwertbarkeit dieses Phänomens
ausschließen.

4. Eine graphische Feststellung des zeitlichen Verlaufs von
Druckanstieg und Druckabfall nach Jugulariskompression und De-
kompression ergab, daß der Anstieg unregelmäßig und sprunghaft,
der Abstieg dagegen in einer derart stetigen, gesetzmäßigen Kıırve
verläuft, daß er sich als klinisch-diagnostisches Kriterium eignet.

280 Perwitzschky, Experimentelle Studien usw.

5. Bei wechselseitiger Kompression der rechten oder linken
Jugularis wurde festgestellt, daß der hierdurch erreichbare maxi-
male Liquordruck in normalen Fällen auf beiden Seiten völlig gleich
ist, und daß auch der Druckabfall nach Dekompressionen auf beiden
Seiten fast genau den gleichen Verlauf zeigt. Es ist deshalb auch
der Druckabfall nach einseitiger Jugulariskompression als klinisches
Kriterium durchaus verwertbar.

Literaturverzeichnis.

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— 22. Rudolph: Zieglers Beitr. Bd. 58. 1914. — 23. Brünings:
Kongreß d. Gesellsch. Deutsch. Hals-, Nasen-, Ohrenärzte. München 1925.
— 24. Hauptmann: Neue deutsche Chirurgie. 1914. Bd. 11, 1. Teil.

——A

Ulrich, Hämorrhagisch-nekrotisierende Schleimhautentzündung usw. 281

(Aus der Klinik für Ohren-, Nasen- und Kehlkopfkranke der Universität
Würzburg [Vorstand: Prof. Dr. Paul Manasse].)

Hämorrhagisch-nekrotisierende Schleimhaut-
entzündung bei Kombination von Hämophilie
und Sepsis.

Von

Dr. KARL ULRICH.

In der Literatur der letzten Jahre sind Fälle von Sepsis, sei es
otogener oder sonstiger Ätiologie, ziemlich häufig beschrieben wor-
den. Das klinische Bild einer solchen Sepsis kann außerordentlich
vielgestaltig sein, allein schon die septischen Erscheinungen an der
Haut, so daß eine Verwechslung mit Purpuraerkrankungen durch-
aus möglich ist. Die Veränderungen an der Haut sind z. B.
häufig hämorrhagisch, bisweilen pustulös, nicht selten erythematös,
nach der Art der akuten Exantheme. Die hämorrhagischen Formen
bestehen teils aus Purpuraartigen Petechien, teils aus größeren Blu-
tungen, bisweilen in Form von Blasen.

Auch die Krankheiten, bei denen spontane Blutungen mehr
oder weniger das klinische Bild beherrschen, werden von vielen
Autoren geschildert, wobei es ziemlich gleichgültig ist, ob diese
sich die gruppenweise Einteilung Glanzmanns') in „anaphylak-
toide Purpura und Morbus Werlhof“ oder die Pfaundlers und
von Sehts’) in „Morbus Werlhof, plurifokal-infektiöse Gruppe
und anaphylaktoide Purpura“ zu eigen gemacht haben.

Daß in manchen Fällen die Differentialdiagnose zwischen Pur-
pura und Sepsis dem klinischen Bilde nach geradezu unmöglich ist,
spricht u. a. Morawitz?) im Handbuch von Mohr-Stähelin aus,
zumal auch eine Anzahl von Sepsisfällen mit Verminderung oder
Schädigung der Blutplättchen einhergehen. Fälle jedoch, bei denen

1) Glanzmann: Jahrb. für Kinderhlkd. 1916, S. 271 und 379.

*) Pfaundler und von Seht: Zeitschr. d. Kinderhikd. 1919,
19, S. 225.

*» Morawitz in Mohr-Stähelin, Handbuch 1911.

282 Ulrich, Hämorrhagisch-nekrotisierende Schleimhautentzündung

eine Hämophilie in Kombination mit einer Sepsis auftrat, sind wohl
bisher kaum beobachtet worden.

Ein solcher Fall soll hier geschildert werden, der im Januar 1926
in der Universitäts-Klinik für Ohren-, Nasen- und Kehlkopfkranke
zu Würzburg klinisch zur Beobachtung kam und bei dem sowohl
über den Obdukiionsbefund, als auch über die Erscheinungen am
Augenhintergrund genaues Material vorliegt. Außerdem zeigte die-
ser Fall sehr interessante Veränderungen der oberen Luftwege,
welche selten beobachtet werden, und nach ihrem mikroskopischen
Verhalten kaum jemals beschrieben sind.

Andreas D., 29 Jahre alt, Maurer aus R. Datum der Aufnahme:
12. 1. 1926.

Anamnese: Familienanamnese o. B. Patient selbst war als Kind und
bis zum Kriege immer gesund und kräftig. Während des Krieges Mittel-
ohreiterung links. Früher einmal rheumatische Beschwerden. 1914 zum
ersten Male starkes Nasenbluten, sonst immer schon bei kleinen Ver-
wundungen (Rasieren) starkes Bluten. Vor 7—8 Wochen traten zum ersten
Male Gelenkschmerzen in den Handgelenken auf, die auf Fuß- und Knie-
gelenke übersprangen. Gleichzeitig traten kleine Blutungen an den Beinen
auf, die sich nach oben bis in die Bauchgegend fortsetzten. Ende Dezember
starkes Nasenbluten. In den letzten Wochen auch Blutungen aus beiden
Ohren. Vor 2 Tagen erneutes starkes Nasenbluten in der medizinischen
Klinik. Daraufhin wurde Patient in die Hals-, Nasen- und Ohrenklinik ver-
wiesen.

Befund: Äußerst hinfälliger Mann in schwerkrankem Zustande.
Haut und Schleimhäute leicht bläulich verfärbt. Haut: An den unteren
Extremitäten zahlreiche, verstreute, linsen- bis pfennigstückgroße subkutane
Blutungen, die bis zur Abdominalgegend an Zahl abnehmen und dann
plötzlich ganz aufhören. Herz und Lungen ohne pathologischen Befund.
Abdomen: Milz zwei Querfinger unter dem Rippenbogen vorragend. Leber
nicht nachweisbar vergrößert. Nervensystem: Ohne Besonderheiten.
Extremitäten: Beide Hand- und Fußgelenke wenig geschwollen und
schmerzhaft. Knicgelenke bei Bewegung schmerzhaft. Urin: Eiweiß ++,
Zucker negativ, Leukozyten +, Erythrozyten +. Sensorium leicht be-
nommen. Temp.: 40,3°. Spez. Befund: Nase wegen starker Blutung vorn
tamponiert. Rachen: Am linken Gaumenbogen hängt eine etwa kirsch-
große rote glasige Masse herab (Hämatom!). Kein freies Blut sichtbar.
Weitere Untersuchungen wegen des schweren Allgemeinzustandes ver-
schoben. Ohren: Beiderseits Residuen; trocken.

13. 1. 26: Bei der Blutentnahme bluten die großen Gefäße sehr stark
nach. Blutgerinnung etwas verzögert. Wassermann im Blut negativ.
Bakteriologische Untersuchung des Blutes negativ. Blutdruck 99 mm He.
Temperatur 40°. Patient läßt unter sich, trinkt und iBt gar nichts.
Schlucken unmöglich. In der Nacht zunehmende Benommenheit. Rechte
Nase wegen profuser Blutung austamponiert. Puls voll. Gelbliches Aus-
sehen.

u u

bei Kombination von Hämophilie und Sepsis. 283

14. 1. 26: Befund im wesentlichen unverändert. Temperatur bis 40,3 °.
Im Urin massenhaft rote Blutkörperchen. Nur zeitweise Reaktion; meist
im Dämmerzustand. Große röchelnde, unregelmäßige Atmung. Blutung
steht. Keine neuen Blutungen. Strophantin i. v., stdl. Hexeton i. m.

15. 1. 26: Temperatur auf 37,6° abgefallen. Frischere Gesichtsfarbe.
Sensorium freier. Die Blutungen an den unteren Extremitäten erscheinen
diffuser, blassen ab und konfluieren. Subjektiver Befund bedeutend besser.
Objektiv ist das Hämatom im Rachen kleiner geworden. Schluck-
beschwerden geringer. Keine neuen Blutungen. Hexeton 3stdl. Augen-
hintergrund: Rechtes Auge: Fundus von normaler Färbung; desgleichen
Papille, die völlig scharf begrenzt erscheint. Verlauf und Füllungszustand
der Gefäße ohne Besonderheiten. Im Anschluß an die Papille nach außen
und unten etwa papillengroße, ziemlich scharf begrenzte Hämorrhagie von
hellroter Farbe. In der Peripherie sind, soweit der Zustand des Patienten
einen Überblick gestattet, keine weiteren Hämorrhagien zu sehen. Linkes
Auge: wie rechts, doch ist die Anzahl der Blutungen größer; es werden
etwa 5—6 gezählt. Alle Blutungen sind klein (bis etwa % Papillengröße),
scharf begrenzt und von ziemlich hellroter Farbe. Eine einzige größere
erscheint mehr bräunlich rot (anscheinend schon älter). Sämtliche Hämor-
rhagien liegen unmittelbar anschließend an kleine, aber ophthalmoskopisch
deutlich erkennbare Gefäße; meist zu beiden Seiten des Gefäßrohres.

16. 1. 26: Temperatur 37,4°, Puls 120, unregelmäßig, sehr flau.
Hexeton weiter. Aus dem rechten Ohr seröser, leicht blutiger Ausfluß. An
der Epiglottis links kleine Blutungen. Augenhintergrund unverändert. Aus
beiden Ohren jetzt reichlich stinkend eitriger AusfluB.

19. 1. 26: In der Nacht zum 19. wiederum starke Blutung aus der
linken Nase. Nach Tamponade ziemlich starke Blutung aus dem Nasen-
rachenraum und der rechten Nase. Da Blutung nach etwa 25 Minuten
nicht steht, hintere Tamponade und Tamponade der rechten Nase. Patient
reißt sich die hintere Tamponade heraus, danach erneute Blutung und
wieder Tamponade. Hexeton, Morphium. Puls kräftig und regelmäßig.
Vormittags 11 Uhr Gelatine 40 ccm subkutan. Beim Reinigen des Mundes
mit H,O, beginnt die Gaumenschleimhaut leicht zu bluten.

22. 1. 26: Nach wenigen Tagen relativen Wohlbefindens wieder er-
hebliche Verschlechterung des Allgemeinbefindens. Pat. fühlt sich elend,
klagt über Schmerzen auf der Brust. Interne Untersuchung: starke bron-
chitische Geräusche, rechts unten vereinzelte Rasselgeräusche (beginnende
Bronchopneumonie?). Tampons werden aus der Nase entfernt, zu beiden
Seiten des Septums kleine etwa linsengroße zirkumskripte defekte Stellen,
anscheinend Drucknekrosen. Am rechten Oberarm pfenniggroßer, kreis-
runder, etwas schmierig belegter Defekt. Umgebung bläulich verfärbt und
infiltriert. Wassermann —. Mittags Schüttelfrost von 10 Minuten Dauer,
Temperatur 39,5°, abends gegen 8 Uhr wird Pat. unruhig, ist aber bei
vollem Bewußtsein; schlägt um sich, wirft sich aus dem Bett, Puls 120,
voll und kräftig, Temperatur steigt bis 40,5°. Unter diesen Erscheinungen
gegen 11 Uhr abends plötzlicher Exitus letalis.

Durch die Obduktion (Obduzent Prof. Kirch) wurde das Kranken-
bild folgendermaßen ergänzt: In der Brustmuskulatur an mehreren Stellen
Hämorrhagien, an der Knorpelknochengrenze der Rippen schimmern un-

284 Ulrich, Hämorrhagisch-nekrotisierende Schleimhautentzündung

regelmäßig begrenzte blaurote Blutungen durch. Beim Aufsägen des
Sternums werden flächenhafte, subperiostale Blutungen erkennbar, das
Knochenmark von Rippen und Sternum ist rot. Die Serosa des Darmes
und das parietale Peritonealblatt sind stellenweise übersät mit kleinen
Blutungen. Im Herzbeutel klarer, nicht blutiger Inhalt. Wenig kleine
Blutungen am parietalen Perikard, während das Epikard übersät ist mit
meist stecknadelkopfgroßen Blutungen. Kein geronnenes Blut vorhanden.
Im Septum links eine bohnengroße und zahlreiche kleine Blutungen, einige
auch im Papillarmuskel. Endokard vielfach blutig imbibiert. Myokard
blaß. Nicht erkennbar verfettet. Beide Lungen sind nach allen Seiten hin
locker verwachsen. An der rechten Lunge längs der Wirbelsäule dicht-
stehende kleine Pleurablutungen, bronchopneumonische Herde nicht mit
Sicherheit nachweisbar. Im hinteren Teile des rechten Oberlappens liegen
subpleural zwei Abszesse, einer pfefferkorn-, einer erbsengroß mit hell-
gelbem, ziemlich dickem Eiter. Milz deutlich vergrößert (Maße: 16 zu
11% zu 4 cm), Kapsel ziemlich gespannt, Pulpa weich, himbeerfarben.
Follikel heben sich noch gut ab. Gewicht 420 g. Nieren sehr blaß, an
der Oberfläche zahlreiche punktförmige Blutungen. In der Schleimhaut des
Nierenbeckens ausgedehnte flächenhafte Blutungen, die rechts weniger aus-
gedehnt sind. An der Leberoberfläche eine Anzahl kleiner bis bohnen-
großer Blutungen. Magenschleimhaut übersät mit frischen roten Blutungen.
Im unteren Dünndarm Verfärbungen der Schleimhaut und auch der äußeren
Wandschichten durch ältere Blutungen. Ähnlicher Befund im Coecum
und Kolon. Beckenorgane o. B. Am Naseneingang links ein erbsengroßes
Ulkus (Drucknekrosc). In beiden Nasenlöchern kleine Tampons, nach Her-
ausnahme liegt hinter diesen je ein großes Blutkoagulum, das heraus-
geschnittene Septum zeigt auf beiden Seiten eine bis auf den Knorpel
gehende belegte Ulzeration von etwa 1% cm Länge und % cm Breite.
Die Schleimhaut in der Umgebung der beiden Ulzera stark verdickt,
dunkelblau verfärbt. Bei der Eröffnung der Nasenhöhle von oben findet
sich im oberen Teile der rechten Nasenhälfte ein Blutkoagulum, das mit
der Schleimhaut in lockerer Verbindung steht. Die Schleimhaut der ganzen
Nase ist dunkelblau grünlich verfärbt, z. T. ulzeriert. Von der Lamina
perpendicularis des Sicbbeines ist sie beiderseits abgehoben. Nach der
Herausnahme der Hals- und Mundorgane zeigt sich folgendes: Die ganze
Pharynxschleimhaut ist graubraun mißfarben und ausgedehnt verschorft.
Darauf liegen miBfarbene trockene Blutkoagula. Das ganze Lumen wird
von einem fingerlangen und fingerdicken einheitlichen Blutkoagulum aus-
gefüllt. Die Epiglottis hat Öödematös geschwollene Ränder und an beiden
Flächen einige dicke graubraune Schorfe. Taschen- und Stimmbandgegend
beiderseits nur wenig Ödematös, aber ebenfalls mit gleichartigen Schorfen
bedeckt. Dazwischen zeigt die Hinterwand ein kleines Geschwür von
fast Linsengröße mit schmierigen Rändern. Die Trachea zeigt ebenfalls
unregelmäßige Schorfe, die nicht so dick und prominent sind; dazwischen
Rötung der Innenwand. Gegen die Bronchicn zu verliert sich diese Ver-
änderung. Im Tracheallumen einzelne freiliegende Blutkoagula. Schild-
drüse Schr blaß. Unter der Dura des Gehirns über beiden Hemisphären
namentlich gegen die Schläfenlappen zu flächenhafte Blutungen. Im Sub-
arachnoidalraum nur hier und da ganz kleine Blutungen, auf dem Schnitt
nur in der linken Kleinhirnhälfte einzelne stecknadelkopferoße Blutungen.

eee ||

bei Kombination von Hämophilie und Sepsis. 285

Ventrikel-Flüssigkeit klar, ausgedehnte subperiostale Blutungen an der
Schädelbasis, namentlich über dem Siebbein.

Mikroskopisch: Leber: Fast kein Fett, kein Eisen, keine
Kokkenembolien. Milz: Etwas Eisen, deutlich Pulpahyperplasie. Lunge:
In beiden Unterlappen geringe chronische Pneumonie. Nieren: Trübe
Schwellung, kein Fett, keine Kokkenembolie. Herz: Starke Fragmentatio,
geringe Fettdegeneration. Mesenteriallymphdrüsen: Reichlich anthra-
kotisches Pigment. Magen: Blutungen in oberflächlichen und tiefen
Teilen. Zwerchfell: Blutungen in Oberfläche und im Innern.

Augenbefund?): Makroskopisch: Eröffnung der Orbitae von der
Schädelhöhle aus. Diploe des Orbitaldaches an vielen Stellen durchblutet.
Orbitales Fettgewebe und Augenmuskeln ohne erkennbare Blutungen. Des-
gleichen Tenonsche Kapseln und Episklera. Optici beide dicht am Bulbus
leicht ampullenförmig aufgetrieben, und von durchschimmerndem Blut bläu-
lich verfärbt. Auftreibung und Verfärbung erstrecken sich vom Bulbus aus
etwa 1 cm rückwärts. Die übrigen Abschnitte der Schuerven, Chiasma
und Traktus lassen keinerlei Veränderung, insonderheit keine Blutungen
erkennen.

Es wurden von verschiedenen Stellen des herausgenomimenen
Septum narium Serienschnitte verfertigt, die teils mit Hamatoxylin-
Eosin, teils nach der van-Gieson-Methode gefärbt wurden. Es ergab sich
mikroskopisch folgendes Bild:

Das Septum ist auf beiden Seiten in der gleichen Weise verändert, cs
bestehen nur quantitative Unterschiede. Weichteile sind zum großen Teile
zerstört, so daß man hier schon von ganz tiefen Ulzerationen sprechen
kann. Der Geschwürsgrund ist bedeckt mit einer zum großen Teil nekro-
tischen Masse, bestehend aus Eiterkörperchen, Fibrin, und besonders reich-
lichen Erythrozyten. Diese letzteren sind zum großen Teil zusammen-
geklumpt, ausgelaugt, gequellen, andererseits haben sie auch in großen
Umfange ihre normale Form und Farbe behalten. In diesem Gemisch
finden sich da nun reichlich nadelförmige Kristalle, welche oft büschel-
fOrmig nebeneinander liegen. Die darunter liegende Schicht ist zum Teil
bis zum Knorpel völlig nekrotisch und läßt nur mit Mühe die früher in-
takten Gewebsteile, wie Drüsen, Bindegewebe und Blutgefäße erkennen,
weil jegliche Kernfärbung fehlt und von den Zellen meist nur Schatten
vorhanden sind. Daneben liegen dann Partien, welche wohl alle chemals
normalen Eigenschaften erkennen lassen, besonders die Drüsen und Ge-
faBe, welche aber ebenfalls stark verändert sind. Sie sind vor allem stark
durchsetzt von weißen Blutzellen, sowohl Lymphozyten wie Leukozyten,
und ferner durch große Mengen von roten Blutkörperchen: die Drüsen
zeigen, soweit sie noch vorhanden, ein ziemlich normales Verhalten, nur
machen alle Teile hier, Zellen sowohl wie Bindegewebe, einen stark ge-
quollenen Eindruck. Dicht neben diesen Geschwüren sieht man noch fast
normale Schleimhautpartien mit wohlerhaltenem Epithel, nur ist auch hier
eine leichte Zellinfiltration und Gewebsödemn festzustellen. Was den

1) Kyricleis: Ein Beitrag zur Frage der Entstehung von Netzhaut-
blutungen bei den Purpura- und septischen Erkrankungen. Arch. f. Augen-
hikd. Bd. 97, H. 4, 1926.

Knorpel anbetrifft, so ist er hauptsächlich an denjenigen Stellen verändert,
an welchen der geschwürige Prozeß auch das Perichondrium in nekroti-
sierender Form zerstört hat. Hier zeigt der Knorpel im Gegensatz zu den
danebenliegenden Partien ein ganz blasses Aussehen. Das Hämatoxylin
hat ihn hier überhaupt nicht gefärbt. Er sieht hellrosa aus in der Weise,
daß diese Knorpelpartie sich in schöner scharfer Wellenlinie absetzt von
dem blaugefärbten normalen Knorpel (s. Abb.). Auch die Knorpelzellen
sehen in diesem erkrankten Teile anders aus als im gesunden. Zwar sind
die Zellen nur selten ganz geschwunden, so daß die Kapseln völlig leer
sind, doch ist der Kern überall schlecht gefärbt und oft in feine Körnchen
zerfallen. Zweifellos hatte an diesen Stellen der Knorpel sehr stark ge-
litten, wenn er auch noch nicht völlig der Nekrose verfallen war. Die
Randzone des Knorpels, welche an das Geschwür direkt anschließt und
ihr Perichondrium verloren hatte, war noch viel stärker verändert. Hier
waren die Eiterkörperchen tief in die Substanz des Knorpels eingedrungen
in der Weise, daß Höhlen entstanden waren, welche nur von dünnen
Bälkchen fast ungefärbter hyaliner Grundsubstanz begrenzt waren. Die
Knorpelkapseln waren durch diesen Prozeß in größerem Umfang eröffnet
und konfluiert. Sie enthielten reichlich Eiterkörperchen und feinkörnige
Reste von Knorpelzellen.

Offenbar handelt es sich in unserem Falle um zwei durchaus
verschiedenartige Erkrankungen, die nebeneinander hergehen. Die
„Blutungsbereitschaft“ hat sicher schon jahrelang bestanden, ohne
bisher jemals zu dem klinischen Bilde der Purpura geführt zu haben.
Daraus kann man ersehen, daß die Blutveränderung allein noch
nicht zum Auftreten multipler Blutungen zu führen braucht, sondern,
daß es dazu noch besonderer Veränderungen am Gefäßsystem be-
darf, sei es allgemeiner, sei es lokaler Natur. Die anamnestische
Angabe des langen Nachblutens bei kleinen Verletzungen und die
klinische Beobachtung der erschwerten Blutstillung nach der Venen-
punktion machen es wahrscheinlich, daß es sich bei der Diathese
um eine Blutveränderung im Sinne einer Schädigung der Blut-
plättchen (Thrombopenie) handelt.

Jedenfalls ist die Diagnose „Morbus Werlhof“ durch die
Anamnese und die klinische Beobachtung der Blutungen in Haut
und Schleimhaut gesichert.

Nach Glanzmann dürfte unser Fall in die Gruppe der „ana-

phylaktoiden Purpura“, nach Pfaundler und von Seht in die.

der plurifokal-infektiösen zu verweisen sein.

Aber auch die Sepsis, und das ist die zweite Erkrankung,

ist durch den klinischen Verlauf und den Obduktionsbefund ein-
wandfrei festgestellt. Wir haben febris intermittens mit Schüttel-
irösten, die blaß zyanotische Gesichtsfarbe und verhältnismäßig
optimistische Stimmung kurz vor dem Exitus, den (hier sogar kli-

Me Te r

bei Kombination von Hämophilie und Sepsis. 287

nisch palpablen) Milztumor, den beschleunigten Puls, die ophthal-
moskopisch festgestellten teilweise hämorrhagischen Netzhautherde
(Retinitis septica), Gelenkschmerzen und Schwellungen, zeitweise
Benommenheit, die Veränderungen im Blut, kurz alles was zum
Bilde einer akuten Sepsis gehört. Der Ausgangspunkt der Sepsis
konnte durch die Obduktion nicht sicher erwiesen werden. Dagegen
fanden sich außer den übrigen septischen Veränderungen die er-
wähnten Erscheinungen am Nasenseptum, die evtl. für die Ein-
gangspforte in Betracht kommen konnten. Ob nun die beiden Er-
krankungen mit zeitlich verschiedenem Beginn nebeneinander her-
gegangen sind, und die Sepsis gewissermaßen als Erschwerung des
durch die Hämophilie schon geschaffenen Krankheitszustandes auf-
zufassen ist, oder ob die Hamophilie durch eine der zahlreichen
Schleimhautblutungen die Eingangspforte und damit die Ursache für
die Sepsis gebildet hat, ist sehr schwer zu entscheiden. Ich möchte
dazu den hierfür sehr wichtigen mikroskopischen Befund am Nasen-
septum noch einmal kurz in Erinnerung zurückrufen.

Auf beiden Seiten des Septums große Ulzerationen, die auf der
einen Seite etwas ausgedehnter sind, der Geschwürsgrund bedeckt
mit nekrotischen Massen, bestehend aus Eiterkörperchen, Fibrin
und besonders reichlichen Erythrozyten. Diese sind zum großen
Teil zusammengeklumpt, ausgelaugt, gequollen, andererseits haben
sie auch im großen Umfang ihre normale Form und Farbe behalten.
In diesem Gemisch nadelförmige oft büschelförmig beieinander-
liegende Kristalle, welche wohl Fettsäurekristalle sind, wie sie ja
durch Zersetzungsprozesse leicht entstehen. Die Schicht darunter
bis auf den Knorpel nekrotisch, wobei die früheren Gewebsteile
(Drüsen, Bindegewebe, Blutgefäße) nur mit Mühe noch erkennbar
sind, jegliche Kernfärbung fehlt, und von den Zellen sind nur noch
Schatten vorhanden. Daneben Partien, welche zwar stark ver-
ändert sind, aber doch noch alle ehemaligen Eigenschaften erkennen
lassen, und welche durchaus noch Kernfärbung aufweisen. Sie sind
aber stark durchsetzt von weißen Blutzellen (Lymzhozyten sowie
Leukozyten) und Mengen roter Blutkörperchen. Die Drüsen zeigen,
soweit noch vorhanden, ziemlich normales Verhalten, nur machen
alle Teile hier stark gequollenen Eindruck. Neben den Geschwüren
noch fast normale Schleimhautpartien mit erhaltenem Epithel, so
daß der Gegensatz zu den angegriffenen Teilen sehr groß ist. Der
Knorpel ist hauptsächlich an den Stellen verändert, an denen der
geschwürige Prozeß auch das Perichondrium nekrotisierend zer-
stört hat. Hier hat er ganz blasses Aussehen. Das Hämatoxylin hat

288 Ulrich, Hämorrhagisch-nekrotisierende Schleimhautentzündung

ihn nicht gefärbt. Er sieht blaßrosa aus, im Gegensatz zu dem
normalen blauen Knorpel. Die Umschlagstelle der Färbung setzt
sich in schöner Wellenlinie ab. Die Knorpelzellen in diesem er-
krankten Teil sind teilweise, allerdings selten, ganz geschwunden,
so daß die Kapseln völlig leer sind, auch ist der Kern überall schlecht

Abb. 1.

d - dunkelgefärbter normaler Knorpel.
h - . hellgefärbter angegriffener Knorpel.
Z zerstörtes Perichondrium und Eindringen der Leukozyten.

gefärbt und oft in feine Körnchen zerfallen. Zwar war der Knorpel
uoch nicht völlig der Nekrose verfallen, doch hatte er an diesen
Stellen stark gelitten. Noch stärker verändert war die Randzone
des Knorpels, welche an das Geschwür direkt anstieß und ihr Peri-
chondrium verloren hatte. Hier sind die Eiterkörperchen tief in die
Substanz eingedrungen in der Weise, daß Höhlen entstanden, welche
nur von dünnen Bälkchen fast ungefärbter hvaliner Grundsubstanz
begrenzt sind. Die Knorpelkapseln sind durch diesen Prozeß in
größtem Umfang eröffnet und konfluiert. Sie enthalten reichlich
Fiterkörperchen und feinkörnige Reste von Knorpelzellen.

bei Kombination von Hämophilie und Sepsis. 289

Fragen wir uns jetzt, wie wir diesen am Septum sich abspielen-
den Prozeß zu deuten bzw. zu bezeichnen haben, so unterliegt es
wohl keinem Zweifel, daß hier ein schwerer entzündlicher Prozeß
vorliegt, welcher charakterisiert ist durch die Zerstörung und das
Absterben präformierter Gewebsteile mit schweren hämorrhagi-
schen Veränderungen, ein Prozeß also, den wir bezeichnen müssen
als einen hämorrhagisch entzündlichen Vorgang,
welcher auch vor dem Perichondrium, ja sogar vor dem Knorpel
selbst nicht Halt gemacht hatte. |

Die klinisch beobachteten starken Blutungen aus der Nase,
wegen deren der Patient in die Hals-, Nasen- und Ohrenklinik ver-
legt wurde, stammen wohl zweifellos aus der geschwürig zer-
fallenen Stelle am Septum. Wie kam es zu diesem ausgedehnten
Zerfallsprozeß? Ist er durch die Hämophilie, anfangs vielleicht her-
vorgerufen durch eine mechanische Ursache, etwa die Tamponade,
allein bedingt? Das ist nicht wahrscheinlich. Sicherlich hat die
Sepsis mit ihren Veränderungen im Blute und im Gewebe den
größten Anteil daran. Eben erst durch das Zusammenwirken beider
Komponenten konnte die Veränderung derartig eingreifend werden,
daß sogar der Knorpel stark mit angegriffen wurde. Das Peri-
chondrium ist abgehoben und teilweise zerstört. Die Eiterkörper-
chen sind bis weit in den Knorpel vorgedrungen. |

Die prinzipielle Art des Vordringens von Leukozyten in den
Knorpel und der Knorpeleinschmelzung beschreibt Fritz König’)
bei eitriger Chondritis am Rippenknorpel. Hier scheinen nach seiner
Darstellung zwei Möglichkeiten vorzukommen: Einmal finden sich
alle Zeichen akuter Entzündung. Der Knorpel zeigt makroskopisch
ein richtiges glattes Ulkus mit blutigem Eiter. Mikroskopisch liegt
an dieser Stelle Eiter und Blut, die polynukleären Zellen schieben
sich gegen den Knorpel vor und dringen in denselben ein. Dieser
zeigt, anscheinend durch toxische Wirkung auf eine gewisse Strecke
hin, Zeichen der Nekrose. Es fehlt hier aber eine richtige Demarka-
tion. Anders ist es bei der zweiten Art der Einschmelzung. Hier
dringen die Zellen in die Knorpelhöhlen ein und bewirken von der
Tiefe aus nach der Oberfläche zu eine Abstufung. Daß die Zellen in
die Tiefe des Knorpels eindringen können, führt König auf einen
vorbereitenden Prozeß zurück, auf die sogenannte „Asbestiaserung“.
Durch diese entstehen Lücken im Knorpel, welche nach Lubarsch

') König, Fritz, Über reaktive Vorgänge am Knorpel nach ver-
schiedenen Schädigungen. Arch. f. Klin. Chir., 124, 1, 1923.

Passow-Schaefer. Beiträge etc. Bd. XXV. H. 45. 19

29) Ulrich, Hämorrhagisch-nekrotisierende Schleimhautentzündung usw.

unbedingt notwendig sind, wenn Zellen in den Knorpel eindringen
sollen.

Unser Fall zeigt wohl ähnliche Verhältnisse, wie die von
König beschriebene erste Art der Knorpeleinschmelzung, mit dem
Unterschied, daß in unserem Falle die Grenze zwischen normalem
und krankhaft verändertem Knorpel sich außerordentlich deutlich
abhebt. Der Knorpel scheint an den angegriffenen Stellen schon
sehr früh seine Hämatoxylinfärbbarkeit verloren zu haben, ist
azidophil geworden und nimmt intensiv den Eosinfarbstoff auf.
Zweifellos müssen wir hier eine Änderung des Chemismus an-
nehmen in dem Sinne, daß nach Durchtränkung mit veränderten
Saftstrom die basophile Eigenschaft in die azidophile umgewandelt
wird.

Dasselbe beobachtete Hosomi') bei der Wachstumsart von
Tuberkulomen gegen und durch den Knorpel des Septums. Er be-
schreibt, in welcher Weise die Elemente dieser Geschwülste sich
feine Bahnen und Straßen im Knorpel schaffen und berichtet ferner.
wie der angegriffene Knorpel seine Fähigkeit. sich mit Hämatoxylin
blau zu färben, aufgibt und durch einen Umschlag vom Basischen
ins Saure eine schöne rosa Färbung von Eosin annimmt. Die Ver-
änderungen. denen die zellulären Elemente des Knorpels ausgesetzt
sind, sind im Protokoll näher ausgeführt.

Wir sehen also zusammenfassend, wie bei dieser äußerst selte-
nen Kombination von Hämophilie und Sepsis die oberen Luftwege.
insbesondere aber das Septum narium, in hohem Maße von der
Krankheit beeinflußt, angegriffen und zerstört wurden. Die Schleim-
haut zerfiel gänzlich nekrotisch. und bis auf und in den Knorpel
drangen die Eiterkörperchen vor, hier durch ihre Einwirkung und
Zerstörung die eigentümliche Umstellung des Knorpels in seiner
Reaktionsfähigkeit bewirkend.

Wir haben also das gleiche, was Hosomi bei dem Eindringen
von Tuberkulomen in den Knorpel beschreibt. so daß wir abschlie-
Bend feststellen können, daß. der Knorpel des Septum narium auf
Einwirkungen verschiedener Art in seinem Verhalten in gleicher
Weise reagiert.

Für die Anregung zu der vorliegenden Arbeit spreche ich Herrn
Prof. Dr. Paul Manasse meinen herzlichsten und ergebensten
Dank aus.

1 A 5 è si s oer

) K. Hosomi, Mikroskopische Untersuchungen über die Tuber-
kulome der Nasenscheidewand. Passow-Schuefer, Beiträge, Band XX,
Heft 5 6.

Personalien und Tagesnachrichten. 291

Personalien und Tagesnachrichten.

Als Nachfolger von Prof. Piffl in Prag sind vorgeschlagen die
Herren: Amersbach (Freiburg), Beck (Heidelberg) und Linck (Königsberg).
Amersbach ist berufen und hat angenommen.

Den Privatdozenten Dr. Otto Steurer in Tübingen und Max
Meyer in Würzburg sind Titel und Rang eines a. o. Professors verliehen.

In Frankfurt a. M. hat sich Dr. Gustav Berberich als Privat-
dozent für Ohren- und Nasenkrankheiten habilitiert, in Wien Dr. Max
Rauch für Ohrenheilkunde und Dr. Franz Fremel für Nasen- und
Kehlkopfkrankheiten.

In einer Versammlung am 16. Februar 1927 haben die Dänischen Fach-
genossen beschlossen, zu einem Internationalen Oto-Rhino-
Laryngologen-Kongreß einzuladen, der in Kopenhagen vom
30. Juli bis 1. August 1928 unter dem Vorsitz von Prof. Schmiegelow ab-
gehalten werden soll. Der Organisationsausschuß besteht aus den Herren:
Prof. Schmiegelow, Prof. Mygind, Dr. Blegvad und Dr. Moller.

Eine Aufforderung zur Teilnahme an diesem Kongreß wird in kurzer
Zeit ergehen.

19*

Passow-Schaefer, Beiträge. Bd. XXV Tafel

Abb. 1. Fall 1. 130fache Vergrößerung. Fibroglioma nasi (Gliafärbung).
Gif — Gliafasergewebe, in dem massenhaft kleine Gliazellen eingelagert sind.
A == Astrozyten. B=- bindegewebiges Geschwulststroma. I — inselartig ein-

geschlossenes Gliagewebe.

——
x

Abb. 2. Fall 4.

55 fache Vergrößerung. Fibroglioma nasi.
in einem sehr zellreichen Gewebe. NK -

hB -= hyalinisiertes Bindegewebe. GI — Gliagewebe.

R — Riesenzellen
~ Im Absterben begriffener Knochen.

Seiferth Verlag von S. Karger in Berlin NW lj

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Passow-Schaefer, Beiträge. Bd. XXV Tafel II

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Abb. 3. Fall 2. 100fache Vergrößerung. Fibrosarcoma osteoplasticum.
O = Osteoid im fibrosarkomatösen Gewebe gelegen. Ok — Osteoblastenketten.

Abb. 4. Fall 4. 100fache Vergrößerung. Melanoblastom der Nasenneben-

höhlen. Die Zellkomplexe sind im Tumor teils alveolär, teils strangförmig

angeordnet. In den zwischen den Zellsträngen gelegenen Kapillaren reichlich
melanotisches Pigment.

Seiferth Verlag ron S. Karger in, Berlin NWG

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Passow-Schaefer, Beitrüge. Bd. XXV Tafel III

Abb. 5. Fall 4. 400fache Vergrößerung. Melanoblastom der Nasenneben-

höhlen. Die Geschwulstparenchymzellen sind große rundlich polygonale Zellen,

die ihrem Aussehen nach Epithelzellen am nächsten stehen. Das Gefäß rechts
unten ist mit Pigment angefüllt.

Abb. 6. Fall 6. 40fache Ve
Epithel (E) liegt in Form v
B — bindegewebiges Strom

rgrößerung. Schleimkrebs der Kieferhöhle. Das
on Bändern und Ringen im Schleimgewebe (Sch).

a. Bei Bı ragt ein feiner Bindegewebsstrang in
das Schleimgewebe.

Seiferth Verlag von S. Karger in Berlin) WW G

Passow-Schaefer, Beiträge. Bd. XXV Tafel IV

Abb. 7. Fall 6. 140fache Vergrößerung. Schleimkrebs der Kieferhöhle.
S = typische Schleimzellen (Siegelringform). Z — Vakuolenartige Zellen,
die den Schleim ausgestoßen haben.

Seiferth

Verlag von S. Kargersing Belin JDG

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XI.

Aus dem Tagebuch
einer geheilten Ertaubten.

Von
Prof. Dr. THEODOR S. FLATAU

in Berlin.

Im Spätherbst 1922 wurde mir von unserem verewigten Passow
eine Dame von etwa 35 Jahren überwiesen, die seine langjährige
Patientin gewesen war. Er hatte sie zunächst an einer gewöhn-
lichen Mittelohr-Erkrankung behandelt, deren Ausdruck rechts eine
zentrale große Perforation des Trommelfells mit gelegentlich auf-
tretender schleimiger Sekretion gewesen war, links ein schwererer
Residualzustand mit narbigen Verlötungen der Gehörknöchelchen-
kette. Der Zustand war in früher Kindheit erworben; funktionell
bestand rechts erhebliche Schwerhörigkeit, für Flüsterlaute 34 m,
für Konversationsstimme 2,5 m. Links wurde nur laute Stimme am
. Ohr wahrgenommen. Die Dame war sonst kerngesund, bot nicht
die leisesten Zeichen nervöser Erschöpfungs- oder Aufbrauchs-
Erkrankungen dar und konnte noch immer in genügender Verkehrs-
fähigkeit die Pflichten ihres Berufes ausfüllen‘). Es soll aber in den
letzten Jahren auch rechts eine allmählich sich vergrößernde Ab-
nahme des Gehörs für die hohen Töne eingetreten sein (bis auf

') Die bekannte Neigung, alles, was nicht in ein geläufiges Schema
paßt, als „Hysterie“ zu bezeichnen (als ob mit dem nur scheinbar be-
auemen Ausdruck etwas erklärt würde), ist auch nach meiner Mitteilung
in der Fachsektion der Düsseldorfer Naturforscherversammlung 1926 ver-
einzelt in die Erscheinung getreten, Daß ein so furchtbares Erlebnis wie
das geschilderte bei einem gebildeten Menschen eine Erschütterung der
Seele hervorrufen muß, ist begreiflich und als Folgeerscheinung zu
verstehen. Aber weder Passows vieljährige Beobachtung noch meine
genaueste Erforschung der Persönlichkeit hat den leisesten Anhaltspunkt
für eine solche Annahme ergeben. Vielmehr war immer aufs Neue fest-
zustellen, daß die Patientin, die Tochter eines hervorragenden Kollegen,
ihr Geschick mit musterhafter Geduld und größter seelischer Tapferkeit
ertrug.

Passow-Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 6. 2)

294 Flatau, Aus dem Tagebuch einer geheilten Ertaubten.
7—8000 Schwingungen nach Struycken-Schaefer). Links
wurde das Monochord überhaupt nicht gehört.

Nach einer schweren Grippe im Frühjahr 1922 ging das Gehör
auf beiden Ohren verloren bis auf ein ganz dumpfes Schallgehör
rechts. Es wurden laut geschriene Vokale am Ohr selbst nicht
unterschieden. Gleichzeitig setzten stürmische Reizerscheinungen,
stärkstes Ohrensausen, Schwindelgefühle und Taumeln ein, während
Schlaflosigkeit das Allgemeinbefinden herabsetzte, ohne daß Ver-
änderungen am Trommelfellbilde beobachtet wurden. Dagegen
wurde die Stimme laut und kreischend (Lombardsches Zeichen) und
die Sprache begann sich in bekannter Weise zu verändern.

Unter Passows sorgfältiger Behandlung trat während der
folgenden Sommermonate kein Rückgang dieser Erscheinungen ein.
Es soll zwar eine leichte Besserung des Schallgehörs sich vorüber-
gehend gezeigt haben, aber nur, um alsbald dem früheren, trostlosen
Zustande zu weichen. In diesem verharrte die bedauernswerte
Patientin von April bis November des Jahres ohne Veränderung.

Es mußte daher wohl oder übel daran gegangen werden, durch
phoniatrische Behandlung, Stimm- und Sprachregulierung, Sprech-
sehübungen die verlorengegangene Verkehrsfähigkeit zu ersetzen.

Gleichzeitig sprach aber Passow, der meine Arbeiten über
die Dauerbehandlung der Frühformen der Otosklerose mit bestimm-
ten und nach dem Hördefekt abgestimmten Wellenformen?) mit
großem Anteil verfolgt hatte, den Wunsch aus, auch noch diese
Methode bei der ihm nahestehenden Patientin anzuwenden. Ich
höre noch heute die eindringlichen Worte, mit denen es geschah, in
mir nachklingen: „Tun Sie alles, was sie können, ich kann den
Jammer nicht mehr ansehen!“

Ein günstiges Geschick hat es gefügt, daß nach etwa 8monati-
gem Bestehen der Taubheit eine methodische Behandlung durch eine
ebensolange Zeit und noch einen Monat länger fortgesetzt werden
konnte. Sie hat zur völligen Wiederherstellung der Patientin
geführt.

Über diese Zeit der Behandlung und der Regeneration ihres
Gehors hat die Patientin ein sehr ausführliches Tagebuch geführt.
Es gibt ein Bild von den inneren seelischen Vorgängen bei einem
solchen Erlebnis und hierin scheint mir allein schon eine so wert-

*) Vgl. Flatau, Versuche mit einer neuen Wellenform bei einigen
Ohrenerkrankungen des Menschen nebst Vorversuchen an Tieren. (Ver-
handlg. der Gesellschaft Deutscher Hals-, Nasen-, Ohrenärzte in München
1925.)

Flatau, Aus dem Tagebuch einer geheilten Ertaubten. 295

volle Bereicherung und Belehrung für uns als mitfühlende Helfer
unserer Kranken zu liegen, daß ich beschlossen habe, in einigen
kurzen Auszügen, die „geheilte Ertaubte‘ selbst hier sprechen zu
lassen. |

Der Anfang wird sozusagen mit großen Strichen kurz skizziert:

„Ich erkrankte an Grippe, wonach ich das Gehör auf beiden
Ohren verlor, so daß jemand an meinem Bette einen Kanonenschuß
abgeben konnte, ich hätte nichts gehört. Nach ungefähr 8 Tagen
kehrte dann rechts etwas Gehör wieder, aber nur für ganz late
Geräusche, oder wenn mich jemand anschrie (s. c. am Ohr).

Ich war ganz unglücklich, plötzlich herausgerissen aus meiner
Tätigkeit, aus dem Verkehr mit anderen Menschen in beruflicher
und geseilschaftlicher Beziehung.“

Dann wird die Verschlechterung des Allgemeinbefindens usw.,
das „furchtbare“ Ohrensausen, Taumeln usw. richtig geschildert, von
der weiteren Behandlung (Bettruhe, Kopflichtbädern usw.) wird ein
„geringer Erfolg“ berichtet, der aber dann zum Herbst wieder ganz
verloren ging, und der Zustand der Hoffnungslosigkeit und Ver-
zweiflung offenbart, der im November vorhanden war.

Wir begannen mit vorsichtig geleiteten Sitzungen dreimal
wöchentlich. Die gewählten Frequenzen entsprachen der Tonhöhe
nach zuerst den tieferen Tonbezirken. Es wurde in der gleichen
Sitzung zwischen hoch und niedrig gespannten Strömen und zwi-
schen gedämpften und ungedämpften Wellen abgewechselt, so daß
die Dauer einer Sitzung zwischen 20 Minuten bis 4 Stunden in
Anspruch nahm.

Die kontrollierenden Hörprüfungen wurden von Zeit zu Zeit von
Passow selbst ausgeführt und befinden sich zum größten Teil
noch in seinem Nachlaß.

Allmählich mit dem obiektiven Nachweis erreichter Besserung
ging ich zu den Mitteltönen und schließlich zu den höheren Ab-
schnitten über, für die sich die Anwendung ungedämpfter Wellen am
zweckmäßigsten erwies.

Eine objektive Besserung war zunächst nicht nachweisbar
— aber nach zwei Wochen schreibt die Patientin, daß das Fahren
der Ringbahn und das Aufschlagen von Pferdehufen auf dem Pflaster
sich bemerkbar mache, während vorher nur stärkste Lastwagen und
das überlaute Knattern schwerer Motorräder eine Reaktion er-
weckt habe. Erst in der dritten und vierten Woche ist notiert
„das Rollen der Wagenräder, Autohupen und das Aufsetzen von

20*

296 Flatau, Aus dem Tagebuch einer geheilten Ertaubten.

Töpfen und anderen Gegenständen auf eine Marmorplatte — aller-
dings dieses alles nur in nächster Nähe“.

Man bemerkt nicht nur die Bescheidenheit der Ansprüche, die
Freude an der zuerst so sehr geringen Zunahme, sozusagen an dem
Erwachen aus dem schwersten in einen etwas geringeren Grad der
Taubheit, sondern auch die Genauigkeit der Beobachtung. In dieser
Weise wird charakteristisch gesagt:

„Wie froh war ich, als sich immer mehr Geräusche bemerkbur
machten, und mein Schönstes war es, damals auf dem Potsdamer
Platz zu stehen und auf den dort so geräuschvollen Verkehr zu
hören. Wenn ihn mein Ohr auch nur gedämpft aufnahm, so war es
doch eine erlösende Durchbrechung der Totenstille, die mich sonst
immer umfing.“

Über das Sprachsehen, worin die Patientin in unserer phoneti-
schen Abteilung gleichzeitig ausgebildet wurde, äußert sie:

„Mit meinen Mitmenschen konnte ich mich aber nur durch das
Absehen vom Munde verständigen — das ich erlernte und mir von
großem Nutzen war. Fieldochdadurchdaslästige An-
schreien fort, das meine Nerven ganz kaput machte“

Trotz mancher Riickschlage bei plötzlichem Witterungs-
wechsel und Erkältungen ging die Besserung weiter. Zu Weihnach-
ten wurde zum erstenmal wieder die menschliche Stimme hörbar,
„allerdings nur als monotone Laute ohne individuelle Klang-
färbung und nur in allernächster Nähe. Die Geräusche auf der
Straße wurden aber schon in größerer Entfernung hörbar, auch
Klavierspielen hörte ich, wenn auch die Töne besonders im Diskant
nur wenig Klang hatten.“ |

Erneut wird die Stimmung froherer Zuversicht betont.

„Wie froh war ich, war doch die furchtbare Stille wie ein Alp
von mir gewichen, spürte ich doch wieder lautes Leben um mich.”

Das neue Jahr brachte zunächst zwar im Anschluß an eine
längere Behandlungspause einen „großen Rückschlag“ in diesem,
man kann sagen zähen Kampfesringen; aber die Patientin spürte
bald danach auch einen schnelleren Fortgang der Besserung und
spricht sogar von Riesenfortschritten. Die Entfernung für die be-
reits wahrnehmbaren Schalleindrücke. wird größer, neue (höhere)
kommen dazu: Tellerklappern, Schritte, Türenknarren.

„Auch die menschliche Stimme vernahm ich immer besser:
zuerst konnte ich in 1 m, bald aber in 2 und 3 m Entfernung ver-
stehen, was gesprochen wurde, wenn der Betreffendelaut
zu mir sprach undichihn ansah“

Flatau, Aus dem Tagebuch einer geheilten Ertaubten. 297

Es ist klar, daß hier noch eine Selbsttäuschung vorliegt — was
übrigens auch aus der Fortsetzung hervorgeht:

„Zwar klangen die Stimmen noch sehr monoton, auch noch
sehr verschleiert und nur mir bekannte Stimmen begann ich zuerst
zu unterscheiden.“

Jetzt, d. h. Ende Januar, stellte sich aber auch auf dem linken
Ohr, das ganz taub gewesen war, wieder etwas Gehör ein. Aber
noch gegen Ende Januar klingen die Stimmen verfälscht, „als wenn
man durch einen Trichter hörte“, was die Patientin mit der Zeit
doch sehr nervös machte.

So war die Freude groß, als diese Verzerrungen Anfang Februar
verschwanden. Sie hörte jetzt wieder die Stimmen „klar und deut-
lich“, wie sie sie früher vernommen hatte; besonders tief war der
Eindruck, daß die Stimme ihrer Mutter, nach der sie sich so oft ge-
sehnt hatte, wieder in ihrem alten Klang erténte. Auch an Gesang
und Klavierspiel kann sie sich wieder erfreuen und von neuen Ge-
räuschen wird besonders hervorgehoben das Plätschern des Was-
sers, das Laufen der Wasserleitung, das Zischen des Fettes in der
Bratpfanne, das Knistern des Papieres und — Ticken der Uhr.

Aber der neue Hörprozeß verläuft noch sehr eigenartig
schwankend.

„Zunächst höre ich alles nur in ullernächster Nähe, allmählich
erst in größerer Entfernung, oft verschwindet es auch wieder yänz-
lich, ähnlich wie es anfänglich mit den lauten ‚Geräuschen‘ (es
ist natürlich Schall gemeint) war. Lautes Sprechen höre
ich jetztschoningrößerer Entfernung,auchwenn
ich die Sprechenden nicht ansehe, leises Sprechen nur
in der Nähe, Flüstern gar nicht. Den Klang der Glocken und das
Klingeln höre ich auch noch nicht oder nur als klanglose Ge-
räusche. Aber das linke Ohr hört schon sehr mit. Das Allgemein-
befinden hat sich mit der fortschreitenden Gehörzunahme bedeutend
gebessert, das Ohrensausen ist nicht mehr so lästig. Die innere
Aufregung, in der ich mich das ganze Jahr hindurch befand, ist der
natürlichen Ruhe gewichen, der gesunde Schlaf stellt sich mehr
und mehr ein.“

Es folgt wieder sehr beweglich die Schilderung des Grauens,
das die aufgezwungene Totenstille begleitet hatte, und der Ausdruck
des Glückes, das verlorene Gut wieder zu erhalten. Schon jetzt sei
die Empfindung des „Wiederhörenkönnens‘‘ unaussprechlich für sie.

Im März findet sich nach weiterer regelmäßiger Behandlung die
Angabe, daß Kirchenglocken auf geringe Entfernung allerdings bis

298 Flatau, Aus dem Tagebuch einer geheilten Ertaubten.

höchstens 10 Meter gehört werden, die Haus- und Telephonklingel
hört sie auch schon ab und zu klingeln, meist aber noch als schwa-
ches Geräusch.

„Das Gehör auf dem linken Ohr bessert sich immer mehr,
laute Geräusche und luutes Sprechen vernehme ich sehr gut.
(NB. Durch Hörprüfung bestätigt.) Ich bin sehr froh darüber,
da nun auch das lästige Gefühl des nur einseitigen Hörens allmäh-
lich immer mehr schwindet.“

Noch einmal kam ein Rückschlag, so daß diese allerletzten Er-
rungenschaften gänzlich verschwunden sind — aber zum Osterfest
ist alles wieder da und es geht wieder aufwärts.

„Am zweiten Ostertag hörte ich das erste Vöygelchen zwit-
schern, auf einem Baum, unter dem ich stand.“

Auch diese Erscheinung verschwand aber wieder: ,,Vorldufiy
höre ich die Vögel wieder yar nicht zunächst,“ heißt es resigniert;
aber die Geräusche auf der Straße in immer größerer Entfernung,
Straßenbahn und Autohupen sogar bei geschlossenem Fenster. Den
Klang der Kirchenglocken vernehme ich jetzt schon eine Struße
weit, die Haus- und Telephonglocke ist lauter und immer mehr ‚mit
Klang gemischt‘. Die Uhr (Wanduhr) höre ich in der Nähe schla-
gen, immer mehr leise Geräusche, wie Knistern dünnen Pupieres,
muchen sich bemerkbar. LeisesSprechenhöreich jetzt
in einiger Entfernung, auch Flüstern höre ich,
aber nurin nächster Nähe. Das Geräusch vom Behand-
lungsapparat höre ich jetzt auch, was ich bis jetzt noch nie ver-
nommen. (Dieses bezieht sich auf die Behandlung mit ungeddm pf-
ten Wellen.) Sehr allmählich werden die Schwankungen geringer
und leichter über windbar.“

Ein Rückfall nach plötzlichem Witterungs- und Temperatur-
umschlag „hat sich sehr unangenehm bemerkbar gemacht, es war
aber nicht so schlimm und hielt nicht lange vor.“

Zu Pfingsten heißt es: „Die Besserung hat wieder Fortschritte
gemacht, ich höre besser denn je vorher, jaich kann wohl
sagen, fast so gut wie vor meiner Krankheit. Ein
normales Gehör habe ich ja nie gehabt. Ich kann mich aber mit
jedem unterhalten, auch in leisem Ton, sogar in größerer Entfer-
nung, allerdings muß ich dann den Sprecher ansehen.“ Sehr gut
wird die begrenzte Mitarbeit des linken Ohres in ihrem Nutzen
trotz der geringen Hörleistung beschrieben. „Auch das linke Ohr
hört gut mit, wenn ich auch nicht immer höre, was gesprochen

Flatau, Aus dem Tagebuch einer geheilten Ertaubten. 299
wird, so höre ich doch, daß gesprochen wird, und kann mich dann
dem Sprecher zuwenden und dann verstehen, was er sagt.“

Von weiteren neuen akustischen Erlebnissen wird hervor-
gehoben, daß Kinderstimmen vom dritten Stock bei geschlossenem
Fenster gehört werden, daß Haus- und Telephonklingel wieder als
voller Klang erscheinen, allerdings nicht bei geschlossenen Türen,
die Klingeln der Radfahrer werden schwach und noch nicht regel- _
mäßig wahrgenommen.

„Alle neuen Geräusche höre ich erst einmal, dann wieder
eine Zeitlang garnicht, dann unregelmäßig, bis ich sie dann stän-
dig höre.“

„Das Ticken meiner kleinen Taschenuhr höre ich jetzt, aber
noch nicht regelmäßig. Die früher erwähnten Geräusche (Wasser-
leitung, Tropfenfall, Fettzischen) sind viel lauter geworden. Lautes
Sprechen im Nebenzimmer wird bei geschlossenen Türen gehört.“

„An dem Singen und Zwitschern der Vögel kann ich mich
wieder erfreuen — es wird immer klarer und deutlicher und auch
in immer größerer Entfernung.“

Aus dem letzten Eintrag noch ein paar Schlußsätze:

„Nach neunmonatiger regelmäßiger Behandlung habe ich mein
Gehör wiedererlangt und zwar in vollem Umfange, wie ich es vor
meiner Erkrankung besaß.

Ich kann mich unterhalten, sogar im dunklen Zimmer in grö-
Berer Entfernung, ohne daß der andere lauter zu sprechen braucht.
Flüstern höre ich auch in einiger Entfernung und das Klingeln der
Haus- und Telephonglocken vernehme ich jetzt ganz klangvoll
ohne jedes Nebengeräusch, auch bei geschlossenen Türen. Dus
Ticken der Uhren vernehme ich jetzt ganz genau, überhaupt machen
sich alle leisen Geräusche mir schon in einiger Entfernung deut-
lich bemerkbar.

Ich höre alles klar und deutlich und beständig, d. h. es
verschwindet nicht immer wieder, wie es bisher so oft der Fall war.

Witterungswechsel machen sich nicht mehr so ungünstig be-
merkbar, selbst eine Grippe, an der ich kürzlich wieder erkrankt
war, hat keinen schlechten Einfluß auf mein Gehör gehabt. Das
fürchterliche Ohrensausen ist bedeutend besser geworden.

Ich höre so gut wie ich nur irgend früher gehört habe, sogar
noch besser, wie meine Mutter und Verwandten sagen; ich fühle
selbst, daß ich alles viel klarer, deutlicher und klangvoller höre
wie vor meiner Erkrankung.“

300 Flatau, Aus dem Tagebuch einer geheilten Ertaubten.

Dieses nun mag dahingestellt bleiben, da es sich wohl nur um
einen geringen Fortschritt nach dieser Richtung handeln kann. So-
viel kann aber hinzugefügt werden, daß bis zum Sommer dieses
Jahres, also drei Jahre lang nach dem Abschluß der regelmäßigen
Behandlung, der gute Zustand völlig unverändert weiterbestanden
hat. Die Dame ist wieder gänzlich berufsfähig geworden und ver-
kehrsfähig geblieben.

Ihre weitere Beobachtung fordert nur etwa einmal im Monat
eine Kontrolle und nach Erkältungen und anderen Erkrankungen, die
“etwa leichtere Rückfälle mit sich bringen, eine schnell durchgrei-
fende, vorbeugende Behandlung von ein bis zwei Wochen.

Eine eingehendere klinische Zusammenstellung dieses und eini-
ger ähnlicher Fälle behalte ich mir vor.

Blumenthal, Weitere anatomische und klinische Beiträge usw. 301

XI.

Weitere anatomische und klinische Beiträge
zur endonasalen Eröffnung des Tränensackes,
Von
Dr. A. BLUMENTHAL

in Berlin.

Springt die hintere Grenze des Proc. frontalis endonasal gut
sichtbar in Form einer Krista hervor, so entspricht die Fossa lacry-
malis, wie ich es an einer größeren Reihe von Schädeln nachweisen
konnte, dem Gebiet, welches oberhalb der Mitte der Krista liegt.
Ist die Krista weniger gut entwickelt, dann muß man sich eine
ideale Verbindungslinie zwischen vorderem Ansatz der mittleren
und unteren Muschel konstruieren und die Fossa im Gebiet der obe-
ren Hälfte dieser Linie aufsuchen. Nach den Durchschnittsmassen,
welche die Fossa an Größe aufweist, muß das zu resezierende
Knochenstück nach meinen Messungen etwa einem Rechteck von
14% qcm Umfang entsprechen, wobei die verticale Seite etwa 17,1
mm, die horizontale Seite ungefähr 8,75 mm im Durchschnitt mißt.

Bei solchen Größenverhältnissen lassen sich nach der Knochen-
resektion durch äußeren Fingerdruck die der Tränengrube entspre-
chenden Weichteile an der medialen Orbitalwand bequem in die
Nase vorbauchen. Das ist das wichtigste und eigentlich nie ver-
sagende Kontrollmittel zur Feststellung, ob man an richtiger Stelle
und in genügender Ausdehnung den Knochen reseziert hat. Ehe man
nicht imstande ist, in dieser Weise die Weichteile von außen in die
Nase hineinzudrücken, soll man nicht mit der Knochenresektion auf-
hören. Einen Prolaps des orbitalen Fettgewebes in der Resektions-
lücke habe ich niemals erlebt. Ein solcher dürfte nur möglich sein,
wenn das orbitale Periost, welches den ganzen Orbitalinhalt um-
kleidet, erheblich verletzt wird.

Während nun im untersten Teile der Resektionsstelle, dort, wo
der Sack in den Duktus übergeht, d. h. dicht oberhalb der Mitte der
oben erwähnten Krista des Proc. frontalis, die Knochenresektion
gewöhnlich keine besonderen Schwierigkeiten macht, stellen sich

302 Blumenthal, Weitere anatomische und klinische Beiträge

solche nicht selten im oberen Teile derselben in ganz erheblichem
Maße ein und bilden vielleicht nicht selten den Grund dafür, daß die
endonasale Eröffnung des Sackes nicht oder nur vorübergehend
zum Erfolge führt und sich früher oder später Rezidive einstellen.
Solche sind ja so gut wie ausnahmslos auf ungenügende Öffnung im
Sacke zurückzuführen, soweit es sich um Wiederkehr von Eiter-
oder Schleimabsonderung aus dem Tränensack nach dem Konjunk-
tivalsack oder um Wiederkehr von Schwellungen in der Sakkus-
gegend handelt.

Ungenügende Öffnung des Sakkus kann bedingt sein 1..durch zu
kleine oder falsch orientierte Anlegung der Knochenöffnung, 2. durch
zu kleine oder falsch orientierte Anlegung der Öffnung in der Wand
des häutigen Sakkus, 3. durch sekundäre Verengerungen bei primär
richtig angelegter Öffnung.

Hauptaufgabe der folgenden Ausführungen soll es sein, dem
ersten Punkte erneute Aufmerksamkeit zuzuwenden. Denn er
scheint mir als Fehlerquelle ganz besonders in Betracht zu kommen,
und außerdem berührt er verschiedene anatomische Verhältnisse, die
meines Wissens bisher noch nicht genügend geklärt und erörtert
worden sind. |

Es handelt sich um die Gegend des Agger nasi und ihre Be-
ziehungen zur Fossa lacrymalis. Dieser Wulst fällt in den Bereich
der oberen Hälfte der Krista des Processus frontalis und somit in
das Resektionsgebiet. Seine verschiedene Entwicklung gibt die Er-
klärung dafür, daß die technische Ausführung der endonasalen Sack-
eröffnung nicht selten auf erhebliche Schwierigkeiten stößt. Die
Verschiedenheiten der anatomischen Entwicklung des Agger und
seiner Beziehungen zur Tränengrube, die ich an 42 Schädeln der
Anatomie mit gütiger Erlaubnis des Herrn Geh. Med.-Rat Prof.
Dr. Fick festzustellen suchte, sollen im folgenden besprochen
werden.

Entstehung und Zusammensetzung des Agger.

Nach Zarniko, der gleichzeitig die Angaben von Schwalbe
und Meyer zitiert, ist der Agger nasi ein Wulst, der parallel mit der
vorderen Kante der Nasenhöhle vom Nasendache nach abwärts zieht.

Brösike bezeichnet als Agger nasi einen Wulst im oberen
Teile des Atriums, der gewissermaßen eine Fortsetzung der mitt-
leren Muschel nach vorne darstellt und als Rudiment einer Muschel
der Säugetiere, des Nasoturbinale, aufgefaßt wird.

zur endonasalen Eröffnung des Tränensackes. 303

Killian, dem wir besonders eingehende vergleichende Unter-
suchungen dieser Gegend bei Embryonen verdanken, sagt: Der
Agger nasi bzw. das Nasoturbinale ist die vorderste der 6 Haupt-
muscheln, welche beim Menschen als Homologa der medialen Riech-
wülste des osmatischen Säugers vorhanden sind.

Bei der anatomischen Betrachtung des ausgebildeten Skelettes
bzw. des Skelettes des erwachsenen Menschen kommt es nun weni-
ger auf entwicklungsgeschichtliche Momente als auf abgeschlossene
anatomische Verhältnisse an, und von diesen Gesichtspunkten aus
ließ sich an den untersuchten Schädeln folgendes feststellen.

Es findet sich bei der Mehrzahl der Fälle in der Gegend ober-
halb des Atriums, allerdings nicht immer deutlich, ein knöcherner
Wulst, der, wenn er vorhanden ist, als Agger nasi bezeichnet wird.
Mitunter liegt er in der Gegend des vorderen Ansatzes der mittleren
Muschel, mitunter vor demselben, mitunter oberhalb, mitunter unter-
halb, mitunter demselben halbkreisförmig vorgelagert.

Stärke der Ausbildung des Agger nasi.

In 84 Fällen war derselbe 16mal stark entwickelt, 27mal mittel,
4lmal schwach. Unter den schwach entwickelten Fällen war er
mehrmals so gut wie gar nicht als Erhöhung ausgebildet. In der
Mehrzahl der Fälle war die Entwicklung des Agger auf beiden
Seiten gleich stark resp. gleich schwach. An 14 von 42 Schädeln
war er auf der einen Seite mittel, auf der anderen Seite schwach
entwickelt. Dort, wo er auf der einen Seite eine starke Ausbildung
zeigte, war auch auf der anderen Seite ein starker Wulst vorhanden.

Zusammensetzung des Agger.

Der Agger wurde 23mal vom Proc. frontalis allein gebildet und
zeigte in diesen Fällen häufig ein besonders starkes Massiv. 18mal
beteiligten sich an der Wulstbildung Proc. frontalis und vorderer
Ansatz der mittleren Muschel. 29mal setzte er sich zusammen aus
einer Verdickung des Proc. frontalis und einem vorspringenden
oberen Teile des Proc. uncinatus. 1lmal beteiligten sich an seiner
Bildung Proc. frontalis, Proc. uncinatus und mittlere Muschel. 3mal
entstand ein Aggerwulst nur durch das vordere Ende der knöchernen
mittleren Muschel.

Verhulten der mittleren Muschel zum Agger.

Aus den letzteren Angaben bezüglich der Zusammensetzung des
Agger geht schon hervor, daß das vordere Ende der mittleren

304 Blumenthal, Weitere anatomische und klinische Beiträge

Muschel sehr verschiedene Beziehungen zum Agger hat, wie auch
sonst der vordere Ansatz recht verschieden gebildet ist. Manchmal
liegt er plump und ungestielt eng der lateralen Nasenwand an,
manchmal hängt der Kopf der mittleren Muschel an einem langen
scheidenförmigen Ansatz weit herunter, und zwischen ihm und der
lateralen Nasenwand ist ein spitzer Winkel mit langen Schenkeln.
Zum Agger speziell verhielt sich der vordere Ansatz der mittleren
Muschel folgendermaßen:

29mal lag er hinter dem Aggerwulst, 8mal oberhalb desselben,
10mal hinter und oberhalb, 6mal setzte er sich an eine mediale
Zacke des Aggerwulstes an. In diesen 53 Fällen hatte also die
mittlere Muschel an der eigentlichen Bildung des Agger keinen
Anteil. Demgegenüber trug sie in 31 Fällen zur Wulstbildung bei,
und zwar lag der vordere Ansatz 16mal völlig im Gebiet des Agger,
3mal im Gebiet des Agger und gleichzeitig oberhalb desselben, 1mal
im Gebiet des Agger und gleichzeitig unterhalb desselben, Ilmal im
Gebiet des Agger und gleichzeitig hinter demselben.

Bedeutung des Proc. uncinatus für die Operation.

Der Proc. uncinatus war 40mal an der Aggerbildung beteiligt.
Wichtig ist noch die Feststellung, daß er sich mitunter medial vom
Os lacrymale als eine diesem parallele Wand nach vorne schiebt.
Enthält er in solchen Fällen, wie es zuweilen vorkommt, Siebbein-
zellen, dann liegt medial vom Os lacrymale in einer durch dasselbe
gelegten Frontalen eine Siebbeinzellenschicht, welche erst beseitigt
werden muß, bevor man an das Tränenbein herankommt. Ich sah
nicht zu selten genau im Gebiet des Agger Siebbeinzellen, welche
dann offenbar zum Teile dem Proc. uncinatus angehört haben.

Ritter beschreibt sehr eingehend die anatomischen Beziehun-
gen des Siebbeins zur Sakkusgegend. Ich möchte diese Angaben,
abgesehen von der Erwähnung der eben genannten Uncinatuszellen
noch ergänzen durch den Hinweis auf Siebbeinzellen, welche sich in
seltenen Fällen von hinten her in das Os lacrymale hinein entwickelt
haben, so daß das Os lacrym. mittels dieser Siebbeinzellen von
hinten her ausgehöhlt ist. Es wird dann die Fossa lacrymalis medial
von den lacrymalen Siebbeinzellen nur durch eine ganz dünne Wand
getrennt. Eine gleichzeitige Erkrankung des Siebbeins an dieser
Stelle und Erkrankung des Tränensackes durch Weitergreifen vom
Tränensack auf das Siebbein oder umgekehrt ist theoretisch also
leicht vorstellbar, wenn auch in Wirklichkeit ein Durchbruch eines

zur endonasalen Eröffnung des Tränensackes. 305

Sakkusempyems auf hier gelegene Siebbeinzellen oder das Umge-
kehrte zu den sehr großen Seltenheiten gehören dürfte.

Verhältnis des Agger zur Fossa lacrymalis.

Es ist noch die Frage zu beantworten, die eigentlich bei Er-
örterung der Aggerresektion resp. der anatomischen Angaben über
den Agger selbst im Hinblick auf die Tranénsackoperation an vor-
derster Stelle zu stehen hätte: Wie verhält sich der Agger zur
Tränengrube? Er gewinnt doch nur dann für die endonasale Er-
öffnung des Tränensackes erhöhtes Interesse, wenn nachgewiesen
wird, daß er besonders enge anatomische Beziehungen zur Tränen-
grube hat. Diese sind nun in den allermeisten Fällen tatsächlich
vorhanden.
53mal in 84 Fällen entsprach der Agger der oberen Hälfte der
Fossa lacrymalis. Wenn man ihn in solchen Fällen bis zum Sakkulus
reseziert, liegt also die obere Hälfte des Sackes frei dem Nasen-
innern an. 22mal entsprach der Agger der oberen Hälfte der Fossa
und reichte gleichzeitig noch etwas über den oberen Pol nach oben.
4mal entsprach der Agger, wenn man die Fossa von oben nach
unten in 4 Viertel einteilt, etwa den beiden mittleren Vierteln, so
daß der obere Pol der Fossa noch etwas über den Agger hinaus
nach oben reichte. 5mal lag der Agger so gut wie ganz oberhalb der
Fossa lacrymalis. Sieht man von diesen 5 Fällen gleich 6 Proz. ab,
dann entspricht der Agger in 94 Proz. der Fälle der medialen Wand
der Tränengrube, wenigstens zum großen Teile, da er an Größe
nicht ganz die Ausdehnung der medialen Fossawand erreicht. Hier-
aus sind für die Operation verschiedene Schlüsse zu ziehen:
1.Bei Resektion des Agger bzw. des ihm entsprechenden Ge-
bietes muß man mit fast 100 Proz. Wahrscheinlichkeit auf den
Tränensack kommen.

2.Da die Aggergegend gewöhnlich nur dem oberen Teile der
Fossa lacrymalis entspricht, ist die Resektion der Agger-
gegend allein nicht ausreichend. Die Resektion muß abwärts
etwa bis zur Mitte der Krista des Proc. frontalis gehen.

Daß die Resektion des Agger allein nicht genügt, geht nicht nur
daraus hervor, daß er gewöhnlich nur der oberen Hälfte der Fossa
entspricht, sondern auch daraus, daß die Fossa lacrymalis einen
Durchschnittsinhalt von 1,5 qcm besitzt, eine Größe, die vom Agger
fast niemals erreicht wird.

Ungenügende Erfolge beruhen in der Mehrzahl darauf, daß der
obere Teil der Fossa nicht eröffnet worden ist. Zuweilen beruhen

306 Blumenthal, Weitere anatomische und klinische Beiträge

sie aber auch darauf, daß der untere Teil des Sakkus wie ein Eier-
becher hinter einer Knochenkante stehen geblieben ist und ein Hin-
dernis für die völlige Ausheilung bildet.

Wenn man solche Fälle genau betrachtet, um den Fehler, der
gemacht worden ist, festzustellen, so sieht man, daß trotz völliger
Resektion des Agger oder der Aggergegend oberhalb der unteren
Muschel am Proc. frontalis, etwas oberhalb der Mitte der erst be-
zeichneten Krista eine Knochenkante steht, hinter welcher aus einem
vorhandenen Reservoir Schleim oder Eiter hervorkommt. Reseziert
man diese Kante und zerstört den dahinter liegenden Eiterbehälter,
dann ist der Schaden behoben.

Es muß daher die Forderung aufgestellt werden, den Agger
resp., wenn er schwach ausgebildet, die ihm entsprechende Gegend
nach unten bis gut zur Mitte der Krista herunter zu resezieren.
Dann hat das Knochenloch auch stets etwa die oben geforderte
Größe und der Fingerdruck von außen drängt die Weichteile im
Tränensackgebiet in ansehnlicher Ausdehnung in die Nase hinein.

Wie wir uns bei der Aggerresektion zur mittleren Muschel zu
verhalten haben, hängt ganz von ihren anatomischen Beziehungen
zum Agger ab. In den meisten Fällen genügt es, sie nach der
Schleimhautablösung im Resektionsgebiet nach der Mitte zum Sep-
tum hinzudrängen, evtl. muß man das vordere Ende durch einen
kleinen Einschnitt am Ansatz etwas mobilisieren.

Als Schleimhautschnitt benutze ich einen Schnitt, welcher den
Agger bzw. das Aggergebiet stirnwärts bogenförmig umkreist. Die-
ser Schleimhautlappen wird vom Knochen abgehebelt und nach hin-
ten zurückgedrängt. Dann liegt der Knochen des Aggergebietes und
die Gegend bis zur Mitte der Krista übersichtlich frei. Gleichzeitig
mit dem Zurückdrängen des Schleimhautlappens wird die mittlere
Muschel, soweit es für ein bequemes Meißeln erforderlich ist, medial-
wärts gedrückt.

Dann wird der vordere Teil des Schleimhautlappens mit dem
Conchotom abgeschnitten. Ich glaube, daß diese Verkleinerung des
Lappens nicht nur nicht schädlich, sondern für den Dauererfolg der
Operation nützlicher ist als die völlige Erhaltung und Rücklagerung
über den Sackrest. Die laterale Sakkuswand muß nach der Opera-
tion völlig frei in die Nase hineinschauen. Erstens wird so eine Ver-
kleinerung der Sakkusöffnung sicherer als durch irgendeine andere
Methode vermieden und zweitens kann die Sakkuswand, die krank-
haft verändert ist, so am besten entlastet und ausgeheilt werden.

zur endonasalen Fröffnung des Tränensackes. 307

Die laterale Sakkuswand verwächst an den Rändern schnell mit
der Nasenschleimhaut. Kleine Granulationen schrumpfen alsbald und
haben nach meinen Erfahrungen niemals eine wesentliche Störung
gemacht, abgesehen, daß es an Nasenwunden, bei denen nicht ge-
näht wird, überhaupt keine wirkliche prima intentio gibt. Gröbere
Störungen beim Schnauben in Form von erheblichem Luftdurchtritt
durch die Kanalikuli habe ich nicht erlebt, glaube auch nicht, daß
ein solcher, wenn er zuweilen in leichtem Grade vorkommt, durch
die Überdeckung der Sakkuswand mit dem durchlöcherten Lappen
verhütet wird.

Mit den obigen Ausführungen dürften die Fragen bezüglich der
Herstellung einer genügend großen Knochenöffnung und bezüglich
der Vermeidung einer Verengerung der Sakkusöffnung beantwortet
sein. Es soll noch die Frage, wie man am besten eine genügende
Öffnung im Sakkus anlegt, kurz erörtert werden. Ob der Sakkus in
der angelegten Knochenlücke enthalten ist, läßt sich leicht durch
die von verschiedenen Autoren zu diesem Zwecke vorgenommene
Sondierung des Sakkus vom Kanalikulus aus feststellen. Man sieht
dann die Sonde die mediale Sakkuswand vorwölben. Im allgemeinen
genügt allerdings zur Kontrolle die Probe mit dem Fingerdruck von
außen in der Sakkusgegend. Werden dabei die Weichteile der
Sakkusgegend deutlich in die Nase hineingedrängt, dann ist so gut
wie ausnahmslos der Sakkus im Gebiet der Knochenlücke enthalten.
Die Sondierung ist aber trotzdem nicht unzweckmäßig, damit man
mit ihrer Hilfe feststellen kann, wo Sakkus, wo Orbitalperiost ohne
Sakkus liegt.

Die Eröffnung des Sakkus und Resektion seiner medialen Wand
wird von den Operateuren in verschiedener Weise geübt. Empfohlen
wird das Fassen der medialen Sakkuswand mit schmalen Haken-
zangen und das Ausschneiden mit schmalen geraden Messern.

Nüßmann macht mit Recht darauf aufmerksam, daß die
geraden Messer zuweilen schlecht an den Sack heranzubringen sind
und sich daher zur Abtragung der medialen Wand schlecht eignen.
Er arbeitet mit Messern, die leicht sichelförmig gebogen, für links
und rechts besonders gekrümmt sind, und umschneidet damit die
vorher gefaBte Wand.

Ich sehe von einem Fassen der Wand ab, weil dieselbe leicht
ausreißt und außerdem zwei Instrumente, gleichzeitig operierend, in
dem engen Raume sich leicht stören, auch die Übersicht hindern,
und eröffne den Sack in folgender Weise: Mit einem sichelförmigen
spitzen Messer, das eine etwa 34 cm lange kurze stark gebogene

308 Blumenthal, Weitere anatomische und klinische Beiträge usw.
Sichel am Griffe trägt, also vorn wie ein Papageienschnabel ge-
bogen ist, reiBe ich den Sack von oben nach unten auf. Der Rücken
des Messers sieht dabei etwa zum Septum hin und stört den Blick
auf die reißende Sichelspitze nicht. Dann klafft der Sack, und seine
mediale Wand wird jetzt mit dem Conchotom abgebissen. Diese
Art der Resektion ist sehr bequem und hat sich mir gut bewährt.
Das Sichelmesser ist von der Firma H. Pfau-Berlin konstruiert.

Von der Nasentamponade wird am folgenden Tage, wenn die
Nachblutung aufgehört hat, der vorderste locker gewordene Teil
entfernt, die übrige Gaze täglich mit HO, aufgeweicht und am
vierten Tage ganz herausgezogen. Die betreffende Nasenseite wird
mit einer Lösung: Paraffinum liquid. 25,0, menth. pip. gtt20, die
ich seit Jahren zur Nachbehandlung aller Nasenschleimhautwunden
benutze, nachbehandelt. f

Noch lange Zeit post operationem läßt sich durch Fingerdruck
von außen die Sakkusgegend in die Nase hinein vordrängen.

Literaturverzeichnis.

1. Blumenthal: Anatomische Beiträge zur endonasalen Eröffnung
des Tränensackes. Diese Beiträge Bd. 15, 1920. — 2. Brösicke: Anatomie
des menschlichen Körpers. — 3. Killian: Zur Anatomie der Nase
menschlicher Embryonen. Arch. f. Laryng., 1895. — 4. Derselbe: Die
ursprüngliche Morphologie der Siebbeingegend. Arch. f. Laryng., 1896. —
5 Nühsmann: Zur Technik der intranasalen Tränensackoperation.
Arch. f. Ohrenheilk. Bad. 111, 1924. — 6. Ritter: Die Chirurgie der
Tränenwege. Handb. d. spec. Chir. d. Ohres u. d. W. 3. Aufl. —
7. Zarniko: Krankheiten der Nase.

Knoche, Die Bedeutung des Röntgenbildes usw. 309

XIII.

(Aus der Kliaik für Ohren-, Nasen- und Kehlkopfkranke der Universität
Würzburg [Vorstand: Prof. Dr. Paul Manasse].)

Die Bedeutung des Röntgenbildes bei unklaren

Mittelohrfallen.
(Kasuistischer Beitrag.)

Von
Dr. PAUL KNOCHE,

Röntgenassistent der Klinik.
Mit 3 Abbildungen.

Bereits seit mehreren Jahren wird es in unserer Klinik fiir er-
forderlich gehalten, die einzelnen Stadien der Mittelohr-
entzündung im Röntgenbild zu verfolgen. Daß dieses plan-
mäßige Vorgehen Wichtigkeit erlangen kann, möchte ich heute an
Hand eines interessanten Falles darlegen, der im vergangenen Jahr
hier in Behandlung stand.

Abb. 1. Normaler Warzenfortsatz rechts.
Zuvor noch einige Bemerkungen über die Aufnalımetechnik
unserer Warzenfortsatzaufnahmen, die wir stets in einer bestimm-

Passow-Schaefer. Beiträge etc. Bd. XXV. H. 6. 21

310 Knoche, Die Bedeutung des Röntgenbildes

ten Lage ausführen. Der Kopf des auf der Seite liegenden Patienten
liegt dazu auf einer schiefen Ebene, Wange und Unterkiefer der
kranken Seite auf der Platte. Der Zentralstrahl dringt vom hinteren
Teil des Schläfenbeines der gesunden Seite durch den erkrankten
Warzenfortsatz. Diese Aufnahmetechnik (s. Abb. 1) ermöglicht
einen vollständigen Überblick des Warzenfortsatzes. Jede Zelle ist
klar zu erkennen, scharf abgegrenzt von den umliegenden durch
feine Knochenblätter. Bei den meisten Aufnahmen ist auch der Ver-
lauf des Sinus gut zu verfolgen.

Als Vergleich dient die nach denselben Maßen angefertigte Auf-
nahme des gesunden Warzenfortsatzes.

Als Vorgeschichte für den zur Abhandlung kommenden Fall
konnten wir folgendes erheben:

Der 45jährige Patient machte im Jahre 1923 eine leichte Mittelohr-
entzündung rechts durch, die vollkommen ausheilte.

Im August 1926 traten nun nach einer Erkältung beim Baden heftige
Schmerzen im linken Ohr auf. Der Patient suchte sofort ärztliche Hilfe
auf, nach 8 Tagen wurde von dem behandelnden Arzt die Parazentese
ausgeführt, es trat jedoch keine Sekretion auf, dagegen bestanden die
Schmerzen auch weiterhin. Deshalb konsultierte der Patient nach einiger
Zeit noch zwei weitere Ärzte, die jedoch wegen des negativen Befundes

Abb. 2a. Normaler Warzenfortsatz rechts.

am Trommeliell eine jetzt bestehende Erkrankung des Warzenfortsatzes
für ausgeschlossen erklärten, es konnte lediglich eine Abnahme des Gehörs
auf 5 Meter Flüstersprache festgestellt werden.

bei unklaren Mittelohrfällen.

311

Als sich der Patient 3 Monate später bei Herrn Professor Manasse
vorstellte, klagte er über ziehende Schmerzen in der ganzen linken Ge-
sichtshälfte und Druck im Hinterkopf. Schmerzen am Ohr wurden nicht
angegeben, Temperatursteigungen nicht beobachtet.

Abb. 2b. Kranker Warzenfortsatz (links).

Der Befund ergab rechts ein vollkommen normales Trommelfell, das
linke war leicht getrübt, sonst vollkommen normal. Warzenfortsatz links
nicht druckempfindlich. Flüstersprache rechts 14 Meter, links 5 Meter.

Die anschließend ausgeführten Röntgenaufnahmen (Abb. 2a und b)
lassen folgendes erkennen.

Der rechte Warzenfortsatz zeigt normale, lufthaltige Zellen, der Ver-
lauf des Sinus ist zum Teil zu erkennen.

Der linke Warzenfortsatz bietet eine vollkommene Veränderung seines
Zellsystems. In der Umgebung des Antrum ist die Form der Zellen noch
erhalten; ihre Verschattung deutlich. Der weitaus größte Teil des Warzen-
fortsatzes weist dagegen starke Veränderungen auf. Es sind deutlich drei
Aufhellungen zu erkennen, die röntgenologisch infolge der Unregelmäßig-
kcit der Begrenzungen als durch Knochendestruktion entstandene Hohl-
räume gedeutet werden mußten.

Die erste und an Ausdehnung größte Aufhellung (— 1) umfaßt das
Dach des Prozessus und steigt am hinteren Rande hinab, hier muß die
Einschmelzung bereits bis zur nächsten Nähe der Dura führen. Die Auf-
hellung ist derart strukturlos, daß mit einer vollständigen Zerstörung der
Zellwände gerechnet werden kann.

Der zweite Einschmelzungsherd (—> 2) liegt in der Gegend des
Sinus — die Lage des Sinus wurde aus dem Vergleich mit dem Verlauf auf

DIE

312 Knoche, Die Bedeutung des Röntgenbildes

der gesunden Seite entnommen. Er ist bedeutend kleiner und gestattet
auch noch eine deutlichere Abgrenzung nach der Umgebung zu.

Die dritte, gut bohnengroße Einschmelzung liegt in der Spitze des
Warzenfortsatzes und gleicht in ihrem Aussehen der erst beschriebenen,
nur scheint die Zerstörung der Zellwände nicht so ausgiebig zu sein.

Am 18. 11. 1926 wurde die Antrotomie in Lokalanästhesie ausgeführt
und brachte die Bestätigung des Röntgenbefundes. Gleich nach den ersten
Meißelschlägen quillt durch die ziemlich feste Kortikalis aus der Gegend
des Sinus unter Druck Eiter hervor. Es wird zunächst das Antrum frei-
gelegt, in ihm findet sich eine leicht geschwollene Schleimhaut und kaum
einige Tropfen Sekret. Hingegen finden sich bei weiterer Aufmeißelung des
Felsenbeines drei größere Eiterherde, der eine in der unmittelbaren Um-
gebung des Sinus, wo einige größere Hohlräume mit Eiter gefüllt sind.
Der zweite Einschmelzungsherd führt mehr nach hinten oben bis zur
Dura, der dritte umfaßt die Spitze fast in gesamter Ausdehnung. Nach
gründlicher Ausräumung des Warzenfortsatzes wird nach Tamponade die
obere Hälfte der Wundhöhle durch Naht geschlossen.

Am 10. 12. kann der Patient nach glatt verlaufender Wundheilung in
Behandlung seines Hausarztes entlassen werden. Die Wunde ist fast voll-
ständig geschlossen, im unteren Wundwinkel noch etwas granulös.
Trommelfell links normal, Flüstersprache jetzt auch links normal.

Jetzt ist der Patient nach einem Bericht seines Hausarztes voll-
kommen geheilt und beschwerdefrei, hat auch normales Gehör.

Zusammenfassend ergibt sich:

Die von dem Patienten angegebenen Schmerzen rührten von
einer bestehenden Eiterung der hinteren Warzenzellen her, bei nor-
malem Trommelfellbefund. Dem erfahrenen Kliniker sind diese
perisinösen Abszesse schon längst bekannt, die als einziges Sym-
ptom oft nur geringe Kopfschmerzen und Druck auf der kranken
Seite machen und in manchen Fällen auch einen besonderen Druck-
schmerz in der Gegend des emissarium mastoid. zeigen. Der klini-
sche Befund läßt bei der Geringfügigkeit der Symptome nicht die
bestehende große Gefahr erkennen, es sei denn, daß der Unter-
suchende über eine reiche Erfahrung verfügt. So war in unserem
Falle dem Patienten von Fachkollegen versichert worden, daß eine
Erkrankung von seiten des Felsenbeines nicht vorliege, und doch
kann nicht bezweifelt werden, daß es nur noch eine Frage der Zeit
sein konnte, bis ein Durchbruch dieser Eiterherde zum Sinus oder
zur Dura stattgefunden und sich so plötzlich zu den schwersten
Komplikationen ausgewachsen hätte. In unserem Falle war bereits
hier die Diagnose, perisinuöser Abszeß, wahrscheinlich gemacht
worden. Das Röntgenbild brachte eine wertvolle Sicherung der
Diagnose, und damit die Möglichkeit, eine derartige schwere Er-
krankung trotz der geringfügigen Symptome (fast normales

bei unklaren Mittelohrfällen. 313
Trommelfell usw.) 3 Monate nach Überstehen einer leichten Otitis
zu erkennen. Der Operationsbefund selbst zeigt fast genaue Über-
einstimmung mit dem aus der Röntgenaufnahme erhobenen Befund.

Aus diesem Fall möchten wir daher folgern, daß in zweifel-
vollen Fällen, selbst wenn das Trommelfell als Spiegelbild der
Paukenhöhle einen normalen Befund zeigt, auch in der Praxis die
Röntgenaufnahme des Warzenfortsatzes nicht unterlassen werden
sollte.

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314 Panconcelli-Calzia, Über anormale Erscheinungen

XIV.

(Aus dem Phonetischen Laboratorium der Universität Hamburg.)

Ueber anormale Erscheinungen in der
Kieferhöhle des Menschen bei der Phonation.
Von
G. PANCONCELLI-CALZIA

in Hamburg.

Gießwein verneint in seinem 1911 im 4. Band dieser Zeit-
schrift erschienenen Aufsatz „Über die ‚Resonanz‘ der Mundhöhle
und der Nasenräume, im besonderen der Nebenhöhlen der Nase“
eine Mitwirkung des Sinus frontalis, Sinus maxillaris, Sinus spheno-
idalis und des Labyrinthus ethmoidalis bei der Phonation des
Menschen.

Seit 1913 habe ich Gelegenheit gehabt, manche Vorgänge auf
dem Gebiete der pathologischen Phonetik zu beobachten oder ob-
jektiv zu untersuchen, die m. E. geeignete Beispiele für die Richtig-
keit von GieBweins Ergebnissen bilden. Ich habe mich daher
entschlossen, darüber zu berichten, zumal ich keine wissenschaft-
liche Arbeit kenne, wo diese Erscheinungen Erwähnung, geschweige
denn eine ihrer phonetischen Bedeutung entsprechende Bearbeitung
gefunden haben. Ich halte übrigens eine Berichterstattung auch aus
dem Grunde für notwendig, weil die „hohe Resonanz“ trotz der un-
widerlegbaren Beweise von Gießwein sich immer noch zahl-
reicher Anhänger erfreut.

Wenn die Nebenhöhlen normaliter als Resonanzräume zur Pho-
nation beitrügen, müßte diese Mitwirkung jedesmal und unbedingt
um so melır da auftreten, wo eine von ihnen — z. B. nach Operation
— so mit dem Mundraum in Verbindung zu stehen kommt, daB sie
unmittelbar angetönt oder angeblasen werden kann. Daß das nicht
der Fall ist, geht aus dem Nachstehenden hervor.

Infolge Vereiterung der linken Kieferhöhle nach Wurzelentzün-
dung des zweiten Prämolars wurde Vp A 1913 operiert. Der Zahn-
arzt mußte (nach Vp A angeblich wegen starker Septumdeviation)
den Zahn ausziehen und die Kieferhöhle durch Trepanation errei-
chen. Der hierdurch entstandene Wundkanal führte von der Mund-
höhle direkt in die Kieferhöhle und wies einen Durchmesser von

in der Kieferhöhle des Menschen bei der Phonation. 315

etwa 7 mm auf. Damit sich die Öffnung so schnell wie möglich
schloß, wurde der Kanal auf Anordnung des Zahnarztes nur wäh-
rend der Mahlzeiten von Vp A selbst tamponiert. Die Wirkung des
offenen Kanals auf die Phonation war eigenartig. Insbesondere
die Vokale a, o, u hörten sich so an, als ob Vp A sie in ein Mega-
phon oder in eine Gießkanne hineinspräche. Auch die übrigen
Vokale wiesen dieselbe Eigentümlichkeit auf, wenn Vp A in der
tiefen Zone ihres Stimmumfanges sprach. Die in der offenen Kiefer-
höhle entstandene Resonanz verstärkte etwas den Klang, färbte ihn
aber tief-dumpf und verunstaltete ihn dermaßen, daß Vp A selbst
darüber ungehalten war. Sobald die Öffnung des Kanals tampo-
niert wurde, hörten die Resonanzerscheinungen auf.

Ich machte phonographische Aufnahmen der Vp A, um sie
später am Lioretgraphen umzuwandeln und sie nach Fourier zu
analysieren. Als ich nach FriedensschluB diese Aufgabe ausführen
wollte, stellte es sich heraus, daß einige Walzen zerbrochen und die
heilgebliebenen wegen zu seichter Glyphen unbrauchbar waren; ich
kann daher keinen objektiv gewonnenen Stoff vorlegen. Jedenfalls
war die Resonanz dermaßen stark, daß auch Laien sie sofort und
unaufgefordert wahrnahmen. Vp A war in unserem Laboratorium
ein phonetisches Kuriosum geworden und mußte sich sehr oft unter
allgemeiner Heiterkeit zu Vorführungen mit und ohne Tampon be-
quemen. Eines Tages — etwa 4 Wochen nach dem Eingriff —
verschwanden die merkwürdigen Resonanzerscheinungen für immer:
der Kanal war wohl noch vorhanden, sein Durchmesser hatte sich
aber in der Zwischenzeit um etwa 1 mm verringert!

Einige Jahre später hatte ich Gelegenheit, einen zweiten Fall,
Vp B, mit denselben Erscheinungen wie bei Vp A kennen zu lernen.

Man könnte daher geneigt sein anzunehmen, daß eine mit dem
Mundraum direkt verbundene Kieferhöhle stets eine Resonanz her-
vorrufen müsse. Das wäre ein übereiliger Schluß, wie zwei folgende
Fälle zeigen.

Gleichzeitig mit Vp B sah ich einen dritten Fall, Vp C. Die wie
bei Vpn A und B freigelegte Kieferhöhle verursachte aber hier
weder kurze noch lange Zeit nach dem Eingriff irgendeine Reso-
nanz; die Phonation war durchaus normal geblieben.

Im August 1925 wurde mir von der hiesigen zahnärztlichen
Klinik der Universität ein besonderer Fall, Vp D, zur Prüfung seiner
Sprache überwiesen.

Der Befund der zahnärztlichen Klinik (Direktor: Prof. Fischer) lautete:
„Am 23. 8. 14. Gewehrschuß: Nase—Jochbein--Ohrmuschelwinkel rechts

316 Panconcelli-Calzia, Über anormale Erscheinungen

(Ausschuß vor der Gehörgangsöffnung). Zertrümmerung des rechten
oberen Alveolarfortsatzes im Bereich der Zähne 3] und 6), Die Wurzel-
spitzen dieser Zähne waren abgesprengt, der übrige Teil der Wurzeln lag
buccal frei. Eröffnung der Oberkieferhöhle in der Gegend der Praemolaren.

Febr. 1915 bis Ende 1915 neun Operationen. Ersatz der Nase. Die
Zähne blieben. Am 30. Juli 1925 in der Universitäts-Poliklinik für Zahn-
kranke in Hamburg operiert. Entfernung oben genannter Zähne.

Jetzt ist an der buccalen Seite des r. ob. Alveolarfortsatzes ein 2 cm
langer, fast frontal, etwas nach hinten gerichteter, % cm breiter Spalt,
der in die Oberkieferhöhle führt. Daran schließt sich, nach hinten reichend,
eine frisch aussehende Granulationsflache. Aus dem Spalt und von der
Granulationsfläche kommt eitrig-schleimiges Sekret.“

Als sich Vp D mir zum erstenmal vorstellte, fiel schon bei der
Beobachtung mit unbewaffnetem Ohre auf, daß die Phonation von
einem eigentümlichen Geräusch begleitet war; bei aufmerksamerem
Zuhören stellte sich heraus, daß gleichzeitig mit der Artikulations-
tätigkeit im Munde meistens ein starker Luftstrom durch die rechte
Hälfte des Nasenraumes ging. Vp D erklärte, daß das Sprechen
nach der Zähneextraktion sehr anstrengend sei, weil die Luft, im
Gegensatz zu früher, wo die Vp sehr gut sprach, aus der Nase
herauskomme.

Mit Hilfe einer Nasenolive aus Glas, die mit einer auf das
Kymographion schreibenden Kapsel verbunden war, sprach Vp D
die im Deutschen vorkommenden Laute einzeln und in Verbindun-
gen. Das linke Nasenloch war frei. Die Spannung der Membran
der Schreibkapsel wurde in Hg-ınm geeicht, um die Höhe der Aus-
schläge messen zu können.

Es ergab sich folgendes:
Verschlußlaute:

p Ausschlag 1—1,8 Ag-ınm
b RR 1 Hg-mm
t j 0,3 Hg-mm
d, k, g 4 0 Hg-mm
m, d, ng i 0.5 Hg-mm
Engelaute:
f Ausschlag 2,5 Hg-mm
v (stimmhaftes f) y 0.9—1.5 Hg-mm
s (stimmlos) s 1 —1.2 Hg-mm
z (stimmhaftes s) s 1 —1.3 Hg-mm
sch, I r., (i) ch, j. (a) ch N 0 He-mm

Öfinungslaute:
,e 4,0 uU, Ö, Ü Ausschlag 0 Hg-mm

in der Kieferhöhle des Menschen bei der Phonation. 317

Infolge der 1925 stattgefundenen Zähneextraktion stand die
Kieferhohle einerseits mit dem Mundraum und andererseits, wegen
des 1915 vorgenommenen Ersatzes der Nase, mit der rechten Nasen-
halfte durch eine breite Offnung in unmittelbarer Verbindung. DaB
beim Sprechen die Luft auch durch die Nase herausströmte, ist
daher erklarlich. .

Weshalb aber wiesen nicht sämtliche Laute Ausschlage auf dem
Kymogramm der Nase auf?

Für p und b ist das Velum gehoben, und die Lippen sind zuerst ge-
schlossen. Die Zunge bleibt in der Ruhelage, die Wundöffnung liegt frei;
es entweicht daher schon beim Halten dieser Laute die in dem geschlosse-
nen Mundraum befindliche Luft aus Kieferhöhle und Nase. Für f und v
ist das Velum gehoben und eine kleine Enge erfolgt zwischen Unterlippe
und unterem Rand der oberen Incisivi und z. T. Canini. Die Zunge ruht; der
kontinuierliche Luftstrom geht durch die offene Kieferhöhle auch aus der
Nase heraus. Für s und z hebt sich das Velum; die Zunge nimmt eine
Bogenstellung ein, stützt sich mit der Spitze gegen den inneren Rand
der unteren Zähne und bildet in der Mitte eine Rinne. Vp D hat wahr-
scheinlich die ganze Artikulation im Mundraum nach hinten verschoben,
und der Weg durch die offene Kieferstelle bleibt frei.

Betreffs Abwesenheit oder Schwäche von Ausschlägen bei anderen
Lauten ist folgendes zu bemerken.

Für t und d findet der Verschluß mit dem Zungenrand gegen die
innere Seite der oberen Zähne statt, indem das Velum gehoben ist. Die
Wundöffnung ist gesperrt; also keine günstige Lage, um Luft beim Halten
der Laute durch die Nase entweichen zu lassen. Daß trotzdem für t ein ge-
ringer Ausschlag vorhanden ist, läßt sich durch Annahme einer zufälligen
kleinen Ausströmung bei besonders starker Explosion erklären.

Der Ausschlag für m, n und ng ist auf das offene Velum zurückzu-
führen; der Phonationsstrom legte den nächsten Weg zurück vom
Pharynx unmittelbar in die Nasenhöhle und erreichte die offene Kiefer-
stelle nicht mehr oder nur allzu schwach, um noch auf die Membran der
Kapsel wuchtig zu wirken.

Für sch schloß wahrscheinlich das gehobene Vorderteil (?) der Zunge
die Verbindungsstelle zwischen Mund und Kieferhöhle.

Was l anbelangt, so ist eine gewisse Lateralität anzunehmen, weil
Vp D über „schlechtes Sprechen“ nach der Zähneextraktion klagte und
versuchte, den ihr sehr lästigen Luftverlust durch die Nase nach Möglich-
keit zu verhindern. Wahrscheinlich artikulierte sie I stark nach rechts
und deckte dadurch die offene Kieferstelle durch den Zungenrand.

Für das Zungen-r vibriert nur die äußerste Zungenspitze gegen die
oberen Incisivi; die an die innere Seite der übrigen oberen Zähne ange-
legten Zungenränder verhinderten vermutlich ein Entweichen der Luft
durch die Kicferstelle. i |

Für (ich, j und (a)ch — sowie übrigens auch für 1 und r —
begünstigte der stark gesenkte Unterkiefer den Ausgang der Luft aus-
schließlich durch den Mund.

318 Panconcelli-Calzia, Über anormale Erscheinungen usw.

Da die Offnungslaute aus reiner Resonanz bestehen, so ist der Null-
Ausschlag ohne weiteres erklarlich.

Nicht diesen Einzelheiten, sondern der Abwesenheit jeder Re-
sonanz trotz offener Kieferhöhle (wie bei Vp C) steht grundsätzliche
Bedeutung zu. Das phonetisch Anormale bestand in diesem Fall
nur in dem manche Laute mitbegleitenden Luftstrom aus Kieferhöhle
und Nasenhälfte rechts. Etwa zwei Monate nach meinen Unter-
suchungen erhielt Vp D eine Prothese, deren tadelloser Sitz jede
Verbindung zwischen Mundraum und Kieferhöhle aufhob und folg-
lich — wie Stichproben am Kymographion ergaben — auclı jeden
Luftverbrauch durch die Nase beseitigte.

GieBwein sagt im letzten Absatz des 3. Abschnittes seiner
Arbeit: „Die versteckte Lage der Mündungen der Nebenhöhlen und
vor allem ihre geringe Größe .... lassen auch die Annahme, die
Nebenhöhlen könnten als regelrechter Resonator aus dem Gesamt-
klange Töne herausheben und verstärken, im höchsten Grade un-
wahrscheinlich werden.“

Die Vorgänge bei obigen Vpn bestätigen und erweitern die
Richtigkeit von Gießweins Äußerungen wenigstens in bezug
auf den Sinus maxillaris.

Aus ihnen geht unzweideutig hervor, daß sogar eine nach
Operation mit dem Mundraum in unmittelbarer Verbindung stehende
Kieferhöhle nicht ohne weiteres eine notwendige und genügende
Ursache von Resonanzerscheinungen beim phonierenden Menschen
ist. Nur ganz besonders günstige Bedingungen (Größe und Gestalt
der Kieferhöhle, breiter Durchmesser des Wundkanals usw.) können
innerhalb gewisser Grenzen derartige den Klang etwas verstär-
kende, aber gleichzeitig verunstaltende Erscheinungen hervorrufen.
Erleiden aber diese günstigen Bedingungen auch nur die geringste
Änderung (Vpn A und B), so verschwindet die Resonanz, obwohl die
freie Verbindung zwischen Mund und Kieferhöhle noch immer be-
steht; sind sie überhaupt nicht vorhanden, dann entsteht keine Re-
sonanz (Vp C), sogar wenn die Kieferhöhle mit der entsprechenden
Nasenhälfte durch eine weite Öffnung (Vp D) in Verbindung steht.

Um so mehr also ist mit GieBwein eine. Mitwirkung des
Sinus maxillaris an der unter normalen Bedingungen erfolgenden
Phonation abzulehnen.

ny Cae eee : — oe

Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz usw. 319

XV.

(Aus der I. Universitäts-Hals-, Nasen- und Ohrenklinik in der Charité zu
Berlin. {Direktor: weil. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Passow.])

Über Blutungen in die Hirnsubstanz nach
Trepanationen.

Von

Dr. FRIEDRICH SCHOTT.

Die Apoplexie war schon den Ärzten des Altertums bekannt,
nur herrschten in früheren Zeiten über ihre Ätiologie noch sehr
unklare Vorstellungen. Bereits im Jahre 1700 hatte Brunner
über eine Gehirnblutung aus einer aneurysmatisch erweiterten
Arterie als Ursache der Apoplexie berichtet und trotzdem hielt
noch ein großer Teil der Ärzte an der Behauptung fest, daß die
Apoplexie durch „ein Austreten der Lebensgeister ins Gehirn“ zu-
stande komme. Auch „scharfe Säfte“ sollten die Apoplexie da-
durch auslösen können, daß sie die Gefäße anätzten und zum
Bersten brächten. Erst in neuerer Zeit wurde die Ursache des
Schlaganfalls näher studiert und vor allem die Ätiologie der zur
Gehirnblutung führenden Gefäßerkrankungen (toxische Ursachen,
mechanische Momente, Nieren- und Herzerkrankungen) genauer
festgestellt. Ein ganz ähnliches Bild haben wir auch nach Traumen;
bei Einwirkung stumpfer Gewalt sehen wir nicht selten apoplek-
tische Insulte. Diese Tatsache ist bekannt, in der Literatur sind
zahlreiche derartige Fälle beschrieben worden. Im Gegensatz dazu
hat man Blutungen in die Hirnsubstanz nach Trepanationen nur in
ganz seltenen Fällen beobachtet.

Bei der Beurteilung der Wirkung einer Schädelverletzung ist
die Tatsache von Wichtigkeit, daß Groß- und Kleinhirn nicht nur an
ihrer Außenfläche von der Zerebrospinalflüssigkeit umgeben sind.
sondern daß eine Kommunikation durch alle den Liquor bergenden
Röhren, Spalten, Buchten und Zisternen besteht. Von den konvexen
Teilen des Gehirns findet zu den großen subarachnoidealen Räumen
der Basis eine ebenso freie Strömung statt, wie von diesen zu
den gleichen weitmaschigen Behältern in der weichen Haut des
Rückenmarks. Ebenso frei ist die Kommunikation von diesen
Balınen in die Ventrikel. Besonders stark ausgebildet sind die

320 Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz

Lymphräume an der Basis des Gehirns; sie wirken hier gleichsam
als Wasserkissen, auf denen das Gehirn ruht, und bieten Schutz
gegen plötzliche Erschütterungen. Dieser wird noch dadurch er-
höht, daß das Gehirn infolge seines spezifischen Gewichtes durch
den Liquor in der Schädelhöhle gewissermaßen schwebend getragen
wird. Auch der Verlauf der größeren Gefäße ist in dieser Hinsicht
bemerkenswert. Sie senken sich nach Eintritt in den Schädel nicht
direkt in die Hirnsubstanz ein, sondern verlaufen, ehe sie in die
Tiefe gelangen, eine Strecke weit innerhalb des Subduralraumes,
ohne allseitig von Gehirnsubstanz eingeschlossen zu sein. Auf diese
Weise wird einmal das Gehirn vor jeglichen pulsatorischen
Schwankungen geschützt, andererseits bildet dieser Umstand einen
gewissen Schutz für die Gefäße selbst, da sie im Falle eines Trau-
mas leichter beweglich und dadurch der Gefahr einer Quetschung
weniger ausgesetzt sind. Als Ganzes ist das Gehirn von der
Schädelkapsel eingeschlossen, die die im Inneren befindlichen Teile
ebenfalls vor Verletzungen schützt. Daß dieser Schutz kein voll-
kommener ist, beweisen die zahlreichen Unfälle mit tödlichem Aus-
gang, die ohne jede Schädelknochenverletzung, aber mit schweren
makroskopisch sichtbaren Veränderungen des Schädelinhalts einher-
gehen. Diese Fälle sind heute in der Literatur gut bekannt, und
während man noch 1881 den Standpunkt vertrat, daß primäre
Quetschungsherde des Gehirns ohne Aufhebung der Kontinuität des
Schädels unmöglich wären (I. D. Rückert 1881), weiß man jetzt,
daß schwere Unfälle auch ohne Knochenbruch zu den umfangreich-
sten Zertrümmerungen und Zerreißungen, ja sogar Hirnberstungen
führen können.

Freilich kann man nicht schwere Gewalteinwirkungen, die
grobe Knochenverletzungen im Gefolge haben, mit einer Meißelung
in Parallele stellen, dagegen lassen sich wohl aus den Sektions-
ergebnissen solcher Menschen, die an den Folgen leichter Ver-
letzungen gestorben sind, Schlüsse ziehen auf den Vorgang im
Schädelinnern bei einer MeiBelung; vielleicht in noch besserer
Weise kann man schließlich die zahlreichen Tierversuche zum Ver-
gleich heranziehen, die dazu dienen sollten, die Wirkung stumpfer
Gewalten auf den Schädel und das Wesen der Commotio cerebri
kennen zu lernen, und deren Anordnung und Wirkung der einer
Meißelung am nächsten kommt.

Es sei mir gestattet, zunächst die hier in Frage kommenden
Versuche zu besprechen, verschiedene Fälle von Schädelverletzun-
gen anzuführen und an diesen Beispielen die sofortige Wirkung von

~~ Jo

nach Trepanationen. 321

stumpfer Gewalt auf den Schädel sowie die Spätfolgen zu erörtern;
endlich möchte ich zusammenfassend versuchen darzulegen, ob und
wie weit eine Meißelung als ursächlich für eine Apoplexie heran-
gezogen werden kann, besonders für den mir freundlicherweise von
Herrn Geheimrat Professor Dr. Passo w zur Verfügung gestellten
Fall eines 58jahrigen Mannes, der einen Tag nach erfolgter Opera-
tion gestorben ist, und in dessen Gehirn zwei größere frische
Blutungsherde festgestellt wurden.

Schon frühzeitig beschäftigte man sich mit den Veränderungen,
die durch das Auftreffen stumpfer Gewalten auf den Schädel her-
vorgerufen wurden. So wies im 16. Jahrhundert Fallopia als
erster auf den Contrecoup als typische Hirnverletzung hin. All-
mählich gewann dann die Lehre von den Kontrafissuren durch Stoß
und GegenstoB mehr und mehr Boden. Diese Lehre von der
Vibration der Schädelknochen, nach der sich die Schwingungen
über den ganzen Schädel gleichmäßig fortsetzen, sich auf der gegen-
überliegenden Seite summieren und zu einer Kontinuitätstrennung
führen sollten, legte den Gedanken nahe, auch eine sekundäre Vibra-
tion des Schädelinhalts anzunehmen.

Den Standpunkt, daß das Gehirn durch ein Trauma in Vibra-
tion gerate, vertrat Gama und suchte dies durch das Experiment
zu beweisen. Er füllte zu diesem Zwecke einen Glaskolben mit
„Hausenblase“ ungefähr von der Konsistenz des Gehirns. In dieser
Masse verteilte er dunkle Seidenfäden und beobachtete ihr Ver-
halten bei Erschütterungen, die er dem Glaskolben erteilte. Er
stellte fest, daß die Fäden bei jedem Stoß, der das Glasgefäß traf,
in Schwingungen gerieten und sah darin eine Bestätigung seiner
Hypothese. Die Versuche wurden später durch Nelaton,
Alquié und Fischer einer Prüfung unterzogen. Die Ergeb-
nisse, die sie dabei erhielten, veranlaßten sie, die Hypothese Ga-
mas abzulehnen. Sie fanden nämlich, daß man in der Leimmasse
des Glaskolbens nur dann Öszillationen der darin suspendierten
Fäden wahrnahm, wenn die Leimmasse den Kolben nicht vollstän-
dig ausfüllte, die Vibration aber ausblieb, wenn neben der Leim-
masse kein Luftraum vorhanden war. Es war somit klar, daß
Gamas Versuchsbedingungen den wirklichen Verhältnissen nicht
entsprachen, da die Schädelhöhle von ihrem Inhalt so erfüllt ist.
daß ein freier Raum daneben so gut wie gar nicht existiert.

Beck versuchte die Theorie der molekularen Erschütterung
durch den Tierversuch zu beweisen. Er schlug Kaninchen mit einem
gepolsterten Hammer auf den Schädel und suchte auf diese Weise

322 Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz

die Symptome der Commotio cerebri hervorzurufen. Dabei ver-
mied er heftige Erschütterungen, wie sie z. B. Pir ogo ff bei seinen
Versuchen den Tieren zufügte, die er mit dem Schädel gegen die
Wand schlug. Als Ergebnis seiner Untersuchungen stellte Beck
fest, daß die in der Knochenblase erzeugten Schwingungen sich auf
die im Innern geborgenen Gebilde übertragen und die in den ver-
schiedenen Räumen und Röhren vorhandenen Flüssigkeiten — Blut
und Liquor cerebrospinalis — in außergewöhnliche Bewegung ver-
setzen. Ferner beobachtete er, daß eine Erschütterung geringen
Grades eine Veränderung in der Atmungs- und Herztätigkeit her-
vorrief. Beide waren erhöht. Im Moment der Erschütterung des
Großhirns stellte sich Anämie ein, wie Beck annalım, als Folge der
unterdrückten Herz- und Atemtätigkeit; später füllten sich aber die
Gefäße, deren Wandungen geschwächt, deren Spannkraft beein-
trächtigt war, um so mehr mit Blut und gaben zu kongestiven Er-
scheinungen Anlaß.

Wenn auch Beck die groben anatomischen Veränderungen
— kleine und größere Blutungen im Gehirn — die er bei der Sek-
tion der Tiere fand, als Ursache der Kommotionssymptome ablehnt,
vielmehr eine molekulare Umlagerung der Bestandteile der Gang-
lienzellen durch die Erschütterung dafür verantwortlich macht, so
ist für uns doch die Tatsache von Bedeutung, daß diese Verände-
rungen durch das Hämmern herbeigeführt worden sind.

Koch und Filehne führen sie darauf zurück, daß die dem
Schädel des Tieres erteilten Schläge noch zu heftig gewesen seien
und daher diese Blutungen veranlaßt hätten. Auch sie halten das
Wesen der Hirnerschütterung für sicher unabhängig von sichtbaren
Verletzungen.

Um den Beweis hierfür zu führen, wählten sie folgende Ver-
suchsanordnung:

„Das Versuchstier (Hund, seltener Kaninchen) wurde auf einen
Tisch gehoben und von genügender Assistenz so fixiert, daß der
Unterkiefer in seiner ganzen Länge fest auflag. Dann lieB man
einen Hammer, der ie nach der Größe des Tieres verschieden
schwer war und bei Kaninchen meist Form und Gewicht der ge-
wöhnlichen Perkussionshämmer hatte, bei Hunden zwischen 250
und 560 g wog, auf den Schädel in der Weise einwirken, daß nur
mäßig starke. in der Sekunde durchschnittlich zweimal wiederholte
Schläge auf die Ossa parietalia und zwar zumeist auf deren Kon-
vexität geführt wurden.“ Dies wurde an einer ganzen Reihe von
Versuchstieren durchgeführt. Die später angestellten Sektionen er-

nach Trepanationen. 323

gaben allerdings das Fehlen grober anatomischer Verletzungen,
doch wurden häufig Blutungen, besonders in der Gegend der Me-
dulla oblongata und des Halsmarks festgestellt, dazu kam eine
starke Blutüberfüllung der Hirngefäße, namentlich der weichen
Hirn- und Rückenmarkshäute sowie der Plex. chorioid., und eine
starke Erweiterung der Venen. Das Gleiche fand man in den Ge-
fäßen, welche die Substanz des Gehirns selbst durchsetzten. Bei
einem Verhämmerungsversuch, der an einem mittelgroßen Pinscher
angestellt worden war, deckte die Sektion eine etwa fünfpfennig-
stückgroße, flächenhafte Hämorrhagie auf der Großhirnkonvexität
beiderseits in der Höhe des Scheitels auf. Man kann zwar, wie
auch Koch und Filehne selbst es getan haben, die Blutungen
in der Gegend des Halsmarks und der Medulla dadurch erklären,
daß bei der den Tieren aufgezwungenen Stellung die scharfe Kante
der das Foramen occipitale magnum begrenzenden Hinterhaupts-
schuppe beim Hämmern sehr leicht gegen die Medulla und das
Halsmark angetrieben werden und Verletzungen erzeugen konnte;
doch sind die übrigen Veränderungen, besonders der Blutungsherd
an der Großhirnkonvexität, eine unmittelbare Folge der Hammer-
schläge und dementsprechend zu bewerten.

Koch und Filehne äußern die Ansicht, daB möglicherweise
auch beim Menschen, bei dem ja die anatomischen Verhältnisse
ganz ähnliche sind, solche Veränderungen den sonst negativen Sek-
tionsbefund häufiger komplizieren werden, als man nach den bis-
herigen Angaben erwarten sollte.

Die Möglichkeit einer schweren Schädelverletzung mit töd-
lichem Ausgang ohne nachweisbare anatomische Veränderungen ist
durch diese Erwägungen allerdings nicht in Abrede gestellt. So
berichtet z. B. Littre 1705 über einen solchen Fall:

Ein junger Verbrecher, zum Tode verurteilt, verübte Selbst-
mord dadurch, daß er mit dem Kopf gegen die Wand der Gefängnis-
zelle rannte. Die Sektion ergab folgendes: Schädel intakt, in der
Höhle desselben weder Blutaustritt noch sonst eine auffallende
Störung zu finden; nur fester und dichter fühlte sich die Gehirn-
substanz an, das Hirn füllte die Schädelhöhle nicht mehr völlig aus.
Man kann freilich die Vermutung nicht von der Hand weisen, daß
es sich hier um einen Hydrocephalus gehandelt und daß die Ver-
änderung, die bei der Sektion im Schädelinnern gefunden wurde,
schon während des Lebens bestanden hat. Doch hält auch Michel
diese Fälle für möglich, sieht sie aber für äußerst selten an und
glaubt, daß Gehirnerschütterungen unverhältnismäßig häufiger mit

324 Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz

Schädigungen im Schädelinnern kombiniert seien. Für diese An-
nahme spricht die im vorhergehenden erwähnte Tatsache, daß es
Forschern, die die größte Sorgfalt darauf verwendeten, Kommotions-
symptome ohne anatomische Veränderungen hervorzurufen, in den
meisten Fällen nicht gelungen ist, ein ihren Wünschen ganz ent-
sprechendes Ergebnis zu erlangen. Schon im Jahre 1831 hatte
Bright auf das Vorkommen kapillärer Apoplexien im Gehirn nach
Schädelverletzungen hingewiesen und die Beobachter späterer
Zeiten, Rokitansky 1844, Westphal 1871, Kocher 1901,
Tilmann 1912, haben dafür die Bestätigung erbracht; jedoch be-
stand lange Zeit keine einheitliche Meinung über die Art und Weise
des Zustandekommens solcher Veränderungen im Schädelinnern.

Auf Grund von Fallversuchen, die er anstellte, ist Felicet der
Ansicht (zit. n. Dege), daß sich an der Stoßstelle eine Einbuch-
tung der Schädeldecke, an der gegenüberliegenden Seite eine Aus-
buchtung einstellte. Diese Vorwölbung, so nahm er an, rufe im
Schädelinnern ein Vakuum hervor und wirke wie ein Schröpfkopf
auf das dort befindliche Gehirn und den Liquor ein. Dieser würde
angesaugt, stürze nun von allen Seiten herbei und führe zu Zer-
reiBungen und Quetschungen der Gehirnsubstanz.

Einen ähnlichen Standpunkt wie Felicet nahm Duret in
dieser Frage ein. Seine Versuche gestalteten sich folgendermaßen:
Er spritzte Tieren Flüssigkeiten von verschiedener Menge und
unter verschieden hohem Druck in den Subduralraum ein. Diese
Flüssigkeit sollte die gleiche Wirkung haben wie eine den Schädel
von außen treffende Gewalt. Es genügten auch im allgemeinen 10
bis 20 ccm, um die Symptome der Gehirnerschütterung hervorzu-
rufen. Bei den anschließend vorgenommenen Sektionen fand
Duret dann bald nur kapilläre Apoplexien, bald größere Quet-
schungsherde und sogar Zerreißungen der Hirnsubstanz, vorwie-
gend in der näheren Umgebung der Ventrikel. Auch an den Auf-
treffstellen der Gewalt und an den GegenstoBstellen konnte er Ge-
websschädigungen feststellen. Das Zustandekommen letzterer deu-
tete er wie Felicet; anders dachte er sich den Vorgang bei den
in der Nähe der Ventrikel eintretenden Veränderungen: Durch die
auf den Schädel auftreffende Gewalt werde dieser zusammen-
gepreßt. Diese Pressung werde auf das Gehirn übertragen und die
zusammengedrückte Hemisphire treibe nun mehr oder weniger
plötzlich die Gehirnfliissigkeit aus den Seitenventrikeln hinaus gegen
den Aquiduktus: dieser werde gedehnt. erweitert, und der Liquor
stürze sich gewaltsam in den Trichter des vierten Ventrikels. Auch

nach Trepanationen. 325

dieser werde durch den Anprall oberflächlich gequetscht, der Liquor
flute nach, der Ventrikel dehne und erweitere sich, und auch in den
tieferen Wandschichten komme es zu kleinen Blutungen, Quet-
schungsherden, selbst zu Zersprengungen der Hirnsubstanz. Ein Teil
des Liquors ströme weiterhin in den Zentralkanal des Rückenmarks,
ein anderer durch das Foramen Magendi ab und verursache auch
hier überall durch den Anprall Schädigungen.

Wenn auch heute nach weiteren Untersuchungen einwandfrei
bewiesen ist, daß die Annahme Félicets und Durets, nach der
sich bei einer Gewalteinwirkung an der Schädeldecke eine Zone
der Eindellung und auf der entgegengesetzten Seite eine Zone der
Ausbuchtung bilden solle, nicht zu Recht besteht, so kann man doch
eine Mitwirkung des Liquors bei dem Zustandekommen von Verän-
derungen nicht gänzlich ableugnen.

So berichtet Joshikava über Versuche, die er an Ratten
angestellt hat, wobei er sich der Theorie Durets anschließt. Die
Versuchstiere wurden mit der Bauchseite auf den Tisch gelegt.
Dann ließ er ein leichtes Gewicht aus verschiedenen Höhen den
Tieren auf den Kopf fallen. Bei diesen Versuchen waren die Tiere
durch Äther betäubt worden. Um festzustellen, daß nicht die Nar-
kose für die Blutungen verantwortlich gemacht werden könne,
hatte er ein Kontrolltier verwendet. Sofort nach Beendigung der
Versuche wurden die Tiere durch Einschneiden in die Herzwand
getötet. Bei den nachfolgenden Sektionen ergab sich folgendes:

Durch die Gewaltwirkung waren teilweise Schädelbrüche ent-
standen, doch konnte Joshikava nachweisen, daß die im Innern
erfolgten Blutungen ohne Schädelbruch nicht geringer waren als mit
Schädelbruch, und daß es häufig zu Blutungen ohne Kontusion des
. Gehirns gekommen war. Die Blutungen waren im Bereiche des
Gehirns ziemlich weit verbreitet. Sie befanden sich hauptsächlich
zwischen Stirnlappen und Bulbus olfactorius, in der Seitenwand des
Thalamus, in der Tuberregion, in den Ventrikeln und deren Um-
gebung und kamen namentlich in den obersten Teilen des Hals-
marks, in den oberen und unteren Teilen des Brustmarks und im
Lendenmark sehr häufig und in ziemlicher Ausdehnung vor. Auf
Grund seiner Versuche glaubt Joshikava, daß allein durch das
gewaltsame Andrängen der Zerebrospinalflüssigkeit diese Blutun-
gen hervorgerufen worden sind.

Gegen diese Annahme sprechen die Untersuchungen West-
phals, der im übrigen unter ziemlich den gleichen Versuchs-
bedingungen arbeitete. Er benutzte dazu Meerschweinchen, denen

Passow-Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 6. 22

326 Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz

er einen Schlag oder eine Anzahl von Schlägen auf den Schädel
applizierte. Um Gleichmäßigkeit in der Art der Schläge herbei-
zuführen, benutzte er einen Apparat, der im wesentlichen aus einem
kleinen Hammer bestand, welcher mit mehr oder weniger Ge-
schwindigkeit und mehr oder weniger Kraft auf und nieder ging.
Er fand die Hemisphäre des Groß- und Kleinhirns und namentlich
auch die Umgebung der Ventrikel, die nach der Thorie Durets
als Prädilektionsstellen für die Schädigung durch den Liquor zu
gelten haben, fast ausnahmslos frei von Blutungen, konnte solche
aber konstant im Zervikalteil des Rückenmarks und der Medulla
oblongata feststellen. Da auch hier die Tiere mit der Bauchseite
auf dem Tische lagen, der Schädel gegen die Unterlage angepreßt
war, kann man die Möglichkeit nicht von der Hand weisen, daß die
Überdehnung der Wirbelsäule hier als ursächliches Moment für die
Blutungen mit in Rechnung gestellt werden muß.

Die überragende Bedeutung, die nach Duret dem Liquor beim
Zustandekommen von Veränderungen zugeschrieben wird, erkennt
Kocher nicht an. Seinen Versuchen und den Schlüssen, die dar-
aus gezogen worden sind, verdanken wir heute eine genaue Kennt-
nis der Vorgänge im Schädelinnern bei Einwirkung einer stumpfen
Gewalt auf den Schädel.

Die von Kocher und Ferrari angestellten Versuche gestal-
ten sich folgendermaßen:

Der Schädel wurde durchgesägt und beiderseits der Sägelinie
Löcher gebohrt; dann wurden kleine Gläschen durch feine Ein-
schnitte der Pia in das Schädelinnere geschoben und dieses mittels
Eisendraht verschlossen. Der Schädel wurde auf einen 1 m hohen
Holzblock, an dessen Oberfläche sich ein Eisendiskus von 4 cm ©
Dicke befand. direkt oder mit einer Zwischenlage von Watte ge-
setzt. Eine Eisenkugel von 2930 g fiel von einer Höhe von 30 bis
150 cm auf die Kuppe oder die Seitenwand des nackten oder in
Leinenzeug eingehüllten Schädels. Dieser wurde auf der Unterlage
von einem Gehilfen gehalten oder auch mit Schnüren befestigt.

Bei der Öffnung des Schädels stellte sich dann heraus. daß die
Gläschen durch die Gewalteinwirkung mehr oder weniger beschä-
digt waren und zwar um so stärker, je mehr sie an der Oberfläche
des Gehirns, je näher sie also der Schädelkapsel lagen. Daraus
schlossen Kocher und Ferrari, daß es sich nicht um mole-
kulare Erschütterungen und schwingende Bewegungen des Gehirns
handeln könne, sondern daß das Gehirn sich im ganzen bewegen

nach Trepanationen. 327

müsse. Durch diese Massenbewegung des Gehirns seien die Gläs-
chen an die Schädelkapsel getrieben worden und dort zerbrochen.

Der gleiche Vorgang führe zur Quetschung der Hirnrinde bei
Schädeltraumen.

Aus der Tatsache, daß nicht nur die Gläschen zerbrachen, die
senkrecht zur StoBrichtung standen, sondern auch solche, die in
der StoBrichtung selbst oder schräg zu ihr angeordnet waren, fol-
gert Kocher, daß sich, ähnlich wie bei Geschoßwirkungen, beim
Stoß gegen den Schädel augenblicklich im Innern eine von innen
nach außen wirkende Kraft entfalte analog dem hydrodynamischen
Drucke, welche nicht nur in der Richtung der Gewalt, sondern all-
seitig wirke, freilich in der Stoßrichtung am stärksten. Die Fort-
leitung des Stoßes geschähe sowohl durch die Hirnmasse selbst als
auch durch die Zerebrospinalflüssigkeit.

Hierfür sprechen auch die Beobachtungen Robert B rights.
Er beschreibt zierliche kleine Blutungen und Hämatome, im Gehirn
zerstreut, besonders gehäuft aber im „Stoßkanal“, d. h. in der Rich-
tung zwischen der Auftreffstelle der Gewalt und der Gegenstoßstelle.

Überträgt man nun diese Versuche auf die Verhältnisse beim
Lebenden, so ist es verständlich, daß bei der durch den Schädel-
innendruck erfolgenden Pressung auch die Blutgefäße und Lymph-
bahnen betroffen werden müssen. Durch die Spannungszunahme
im Gehirn kommt es zu einem AbfluB der leicht zu verdrängenden
Flüssigkeiten, des Liquors und des Blutes, und zwar in der StoB-
richtung und nach den nachgiebigsten Stellen.

Der Liquor strömt hauptsächlich in den dehnbaren Duralsack
der Wirbelsäule ab, das Blut kann nur in den Gefäßen weiter ge-
preßt werden. Ist die einwirkende Gewalt stark genug, so führt sie
zu einem Leerpressen der dünnwandigen Gefäße, ja es kann sogar
zu Quetschungen und kleinen Zerreißungen der Gefäßwand kom-
men. Läßt nun der durch das Trauma hervorgerufene Überdruck
im Schädel nach, so füllen sich die Gefäße erneut mit Blut, das
rasch in die erschlaffenden Gefäße zurückströmt. Dabei kann es
dann an den geschädigten Stellen zu Gefäßzerreißungen oder an
den Stellen, wo die Gefäßwand eine Dehnung erfahren hatte, zu
petechialen Diapedesisblutungen kommen. Eine leichtere Gewalt-
einwirkung bewirkt örtliche Stauungen in den Gefäßen; ihre Aus-
bildung kann aber ebenfalls, wie Ricker dies bewiesen hat, zu
kleinen Blutungen Veranlassung geben.

Es ist nicht anzunehmen, wie man dies verschiedentlich zu tun
versucht hat, und wie es von Thiem wenigstens für die ober-

22*

328 Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz

flächlichen Gefäße des Gehirns für möglich gehalten wird, daß das
plötzliche Zuströmen des Blutes bei völlig intakten Gefäßen zum
Zerreißen der Gefäßwand führen könne. Monakow, der sich
eingehend: mit diesen Fragen beschäftigt hat, lehnt diese Annahme
entschieden ab, indem er sagt:

„Eine Ruptur ganz gesunder Gefäße im Gehirn durch plötzlich
verstärkte Herzreaktion“, also durch eine plötzliche Blutdruck-
steigerung in den Gehirngefäßen, „ist ebenso unerhört, wie eine
spontane Hämorrhagie in einer gesunden Lunge, oder einem ge-
sunden Darm. Ein gesundes Gefäß kann nach Versuchen, die von -
Worm-Müller (Transfusion und Pletora, Christiania 1875) an
lebenden Tieren angestellt worden sind, mehr als das doppelte
Flüssigkeitsquantum der Blutmenge fassen, ohne daß Gefäßzerrei-
Bungen vorkommen.“

Geben so die Versuche Kochers eine Erklärung für die Ver-
änderung, die sich infolge eines Schädeltraumas an der Oberfläche
des Gehirns und in nicht zu großer Entfernung von dieser einstellen
können, so ist es doch nicht ohne weiteres verständlich, wie Blu-
tungen und Gefäßveränderungen in den tieferen Schichten des Ge-
hirns zustande kommen sollen. Hier liegen die Gefäße in der wei-
chen Gehirnmasse eingebettet. Der durch das Gehirn und den
Liquor fortgeleitete Stoß kann in diesen Fällen nicht die Gefäße in
der Weise schädigen, wie es bei den oberflächlich liegenden Ge-
fäßen möglich ist, da ja hier die feste Schädelkapsel fehlt, gegen die
die Gefäße und auch das Gehirn selbst angepreßt werden.

Einen Aufschluß können in dieser Frage vielleicht die Unter-
suchungen Tilmanns geben.

Bisher hatte man das Gehirn als eine Masse von überall ziem-
lich gleicher Konsistenz betrachtet. Das Unrichtige dieser An-
schauung hat Tilmann durch seine Untersuchungen über die
verschiedenen spezifischen Gewichte der einzelnen Bestandteile der
Hirnsubstanz dargelegt. Nach ihm gestalten sich die Verhältnisse
folgendermaßen:

Der spezifisch leichteste Teil des Schädelinhalts ist die Zere-
brospinalflüssigkeit (1008); es folgt die graue (1020—1024), die
weiße (1027—1029) Substanz und schließlich das Blut (1055).

Er stellte Versuche an mit einer runden Eisenkapsel, die er mit
Gelatine oder Kleister füllte und in deren Mitte er, gleichweit von
allen Seiten der Wand entfernt, eine Bleikugel an einem Bindfaden
anbrachte. Diese Eisenkapsel ließ er nun einmal aus einer be-
stimmten Höhe zu Boden fallen. Zum zweiten hing er sie an einem

nach Trepanationen. 329

Faden auf und schlug mit einem Hammer dagegen, drittens lieB er
eine stumpfe Gewalt auf die durch eine Unterlage festgestützte
Eisenkugel einwirken. Dabei fand er für die beiden ersten Ver-
‚suchsarten, daß die im Innern befindliche Bleikugel ihre Lage ver-
ändert hatte; im ersten Falle war sie an die Stelle gerückt, wo die
Eisenkugel auf den Boden aufgeschlagen war, im zweiten Falle lag
sie der Wand dort an, wo die Gewalt eingewirkt hatte; im dritten
Falle hatte sie sich nicht vom Platze gerührt. Diese Ergebnisse
übertrug Tilmann auf die Verhältnisse am Gehirn und schloß
folgendermaßen: Stürzt ein Mensch zu Boden oder wird der in
Bewegung befindliche Schädel auf irgendeine andere Weise plötz-
lich gehemmt, so muß das Hirn in toto die Neigung haben, noch
weiter zu fliegen, da es schwerer ist als die Zerebrospinalflüssig-
keit. Im Hirn müßte wiederum am meisten das Blut in seiner Be-
wegung verharren, da es schwerer ist als die anderen Körper. Die
nächst schwerere Substanz ist die weiße Hirnmasse. Diese muB
nach dem Trägheitsgesetz die Bewegung des fallenden Körpers län-
ger beibehalten als die leichtere graue Substanz. So komme es in-
folge der Verschiedenheit der einzelnen Hirnelemente zu einer Zer-
rung der grauen und weißen Substanz und zu Zerreißungen feiner
Blutgefäße und Kapillaren.

Betrachtet man den dritten Versuch Tilmanns, bei dem
keine Bewegung der Kugel im Kapselinnern festzustellen war, so
erscheint es zunächst schwer, auch für den unterstützten Schädel
einen Verletzungsvorgang im obigen Sinne anzunehmen; dies ist
noch mehr der Fall, wenn man sich die zu einer späteren Zeit an-
gestellten Versuche Tilmanns ansieht:

Durch diese Versuche wollte er feststellen, ob und wie eine
auf den Schädel wirkende Gewalt, die ihn nicht zerbricht, auch das
Gehirn in Mitleidenschaft zieht.

In einem Schädel wurde oberhalb des Ohres mittels eines Tre-
pans eine runde Öffnung angebracht und an dieser Stelle auch die
Dura entfernt. Legte man dann den Schädel auf eine feste Unter-
lage, klemmte ihn durch Schrauben absolut fest und ließ einen
Hammer aus 50 cm, aus 1 m oder 114 m Höhe neben die Öffnung,
oder auf die entgegengesetzte Schädelseite fallen, so erfolgte nichts.
Hielt man aber den Schädel frei schwebend und lieB dann einen
ebenfalls an einem Faden pendelartig befestigten Hammer derart
gegen den Schädel fallen, daß er neben dem Loch aufschlug, so
spritzte stets Hirnmasse aus der Schädelöffnung heraus und zwar
um so mehr, je größer der Pendelausschlag war. Das Nichtheraus-

330 Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz

spritzen von Schädelinhalt im ersten Falle erklärte Tilmann in
der Weise, daß „beim Anschlag des Hammers gegen den aufliegen-
den Schädel die ganze einwirkende Gewalt verbraucht wurde, um
den Schädel zusammenzudrücken. Der Knochen leistet infolge
seiner Festigkeit Widerstand und so wurde das Gehirn nicht weiter
in Mitleidenschaft gezogen“. Tilmann schloß aus diesen Ver-
suchen:

„Bei festaufliegendem Schädel kann eine Schädigung des Hirns
nur nach Zerstörung des Knochens durch diesen stattfinden, bei
Gewalteinwirkungen auf den freischwebenden Schädel und bei
Fallverletzung kommen die Gesetze des Beharrungsvermögens in
Betracht.“

Es sei mir gestattet, einige Punkte anzuführen, die die Möglich-
keit von Veränderungen im Schädelinnern auch bei unterstützten
Schädel und ohne Knochenbruch nicht so gänzlich unwahrschein-
lich erscheinen lassen. Zunächst ist zu bemerken, daß, vielleicht
abgesehen von den Fällen, in denen der Schädel zwischen zwei
starke Gewalten gepreBt wird, z. B. zwischen Puffer von Eisen-
bahnwagen und dgl., er doch meistenteils bei einem Trauma nicht
derartig fest fixiert ist, wie es hier bei dem Versuch möglich war,
daß immer die Wahrscheinlichkeit einer, wenn auch nur kurzen,
plötzlichen Bewegung und damit die Möglichkeit einer Verschiebung
im Schädelinnern besteht. |

Sodann ist noch folgendes zu berücksichtigen. Wie Tilmann
sagt, wurde „die ganze einwirkende Gewalt verbraucht, um den
Schädel zusammenzudrücken“. Bei völlig geschlossenem Schädel
muß sich in diesem Augenblick, wie aus den Versuchen Kochers
hervorgeht, im Innern des Schädels eine von innen nach außen
wirkende Gewalt entwickelt haben, und diese kann nun, indem sie
sich von Schicht zu Schicht nach der Oberfläche des Hirns hin fort-
pflanzt, zu Verschiebungen des Hirns und damit zu den von Til-
mann beschriebenen Veränderungen führen.

Da diese Verschiebungen bei unterstütztem Schädel nur sehr
gering sein können, wurde ein Herausspritzen von Gehirn bei den
Versuchen nicht beobachtet. Wie Tilmann an anderer Stelle er-
wähnt, kann sich der hydrodynamische Innendruck nur bei völlig
unverletzter Dura entwickeln. Bei den Versuchen war die Dura
eröffnet, also ein Druckausgleich möglich. Vielleicht ist auch dieser
Umstand bei der Betrachtung des Versuches in Rechnung zu stellen.

nach Trepanationen. 331

Überblickt man nun die verschiedenen Versuche, so wird man
sich heute die rein mechanischen Vorgänge bei einem stumpfen
Schädeltrauma ungefähr in folgender Weise vorstellen müssen:

Wenn eine Gewalt die Schädeloberfläche trifft, so bleibt sie
nicht auf die Auftreffstelle beschränkt, sondern verbreitet sich über
den ganzen Schädel und kann sich, wenn sie stark genug ist, auch
noch auf die angrenzenden Knochenteile, z. B. Siebbeinzellen und
Nasenbein, fortsetzen.

So beschreibt Prof. Westenhöfer einen Fall, in dem ein 35jähriger
Mann einen Schlag mit einer Eisenstange auf den Kopf bekommen hatte.
Die Sektion ergab unter vielen anderen Veränderungen: Komminutiv-
bruch des linken Stirn- und Seitenwandbeins, von denen aus sich ausge-
dehnte, zum Teil klaffende Fissuren erstreckten. Großes Hämatom der
Dura mit Impression des linken Schläfenlappens. Geringe hämorrhagische
Erweichung der 2. Windung des rechten Schläfenlappens (Contrecoup).
Zwischen der knöchernen Wand und der Schleimhaut der Keilbeinhöhle
und der Siebbeinzellen beiderseits befinden sich geringe freie blutige Ge-
rinnsel; die Schleimhäute selbst sind von intensiver rotbrauner Farbe, mit
Ausnahme der Schleimhaut an der Basis der Keilbeinhöhle, welche eine
blaßgraue Farbe zeigt. Ebenso befinden sich an dem ganzen hinteren
Abschnitt der Lamina perpendicularis des Siebbeins und des Pflugschar-
beins zwischen dem Knochen und dem Periost freie Blutungen, welche
die Schleimhaut nach Art eines Hämatoms abheben und vorwölben.

Prof. Westenhöfer schließt: „Es wird so der Eindruck er-
weckt, als ob kleine, aber energische Vibrationen das Periost mit
der Schleimhaut vom Knochen gelöst und dadurch das Hämatom
verursacht hätten. Die Schleimhaut der ganzen Nase, auch die des
Vomers ist hellgraurot gefärbt ohne Hyperämie oder Hämorrhagie.
Nirgends ist an all’ diesen Knochenteilen der geringste Sprung oder
Bruch zu entdecken.“

Auf die gleiche Stufe mit diesem Befund ist vielleicht die häufig
zu beobachtende Tatsache zu stellen, daß sich, namentlich bei Kin-
dern nach Stürzen auf den Hinterkopf Nasenbluten einstellt, dab
also die einwirkende Gewalt durch Vermittlung der dazwischen
liegenden Knochen sich auf die entfernter liegenden Stellen über-
trägt und hier zu kleinen Gefäßzerreißungen führt. In gleicher
Weise erfolgt eine Übertragung auf das Schädelinnere. Ist der
Schädel elastisch und überschreitet die einwirkende Gewalt eine
gewisse Stärke, so wird er zusammengepreßt, hierdurch kann es
zu Schädigungen des Gehirns unter der Auftreffstelle konımen. Zu-
gleich entwickelt sich im Innern des Schädels ein hydrodynamischer
Druck, der durch die Hirnmasse und den Liquor fortgeleitet, zu
kleinen Zerreißungen und Blutungen führen kann.

332 Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz

Ist der Schädel dagegen starr, die Masse der einwirkenden Ge-
walt klein, so wird der verletzende Körper sofort und völlig in seiner
Bewegung gehemmt und der Schädel nicht zusammengepreßt; da-
durch entsteht im Innern eine Bewegung des Hirns, von Kocher
als „Schleuderbewegung“ bezeichnet, mit den von Tilmann be-
schriebenen Folgen. Oft kann man an den GegenstoBstellen die
sog. Contrecoupverletzungen beobachten, die in vielen Fällen stärker
ausgeprägt sind als die Verletzungen unter der Stelle der Gewalt-
einwirkung.

Im engen Zusammenhang mit diesen, durch das Trauma direkt
hervorgerufenen Veränderungen, stehen nun die zuerst durch
Bollinger unter dem Namen der „Spätapoplexie“ bekannt-
gewordenen, eine gewisse Zeit nach dem Trauma in Erscheinung
tretenden Veränderungen des Gehirns. Eine Zeitlang fand diese
Anschauung, daß ein Trauma im Schädelinnern unter Umständen
Zustände schafft, die nach Verlauf von Stunden, Tagen, Wochen
und sogar Monaten zu einer Apoplexie führen könnten, wenig An-
klang. Aber die inzwischen zahlreich bekanntgewordenen Fälle von
Frank, Thiem, Metge, Kretschmer, Matthes,
Meyer, Rupp und anderen gestatten es heute, das Vorkommen
von Spätapoplexien als sicher anzusehen.

Ausgehend von den Untersuchungen Durets und Gussen-
bauers war Bollinger der Ansicht, daß die plötzlich an-
drängende Zerebrospinalflüssigkeit in der Wand des Aquäductus
Sylvii und des vierten Ventrikels zunächst eine mechanische Läsion
verursache, die mit oder ohne minimale Blutungen einhergehen
könne. Im Anschluß an das Trauma komme es zur traumatischen
Degeneration, die vorzugsweise als Erweichungsnekrose auftrete;
sie führe zur Gefäßalteration und schließlich infolge letzterer sowie
der veränderten Widerstände und Druckverhältnisse zur tödlichen
Spätapoplexie.

Unter den Fällen, die Bollinger anführt, sind zwei besonders
bemerkenswert, weil das Trauma, das der Apoplexie voranging,
nicht als besonders schwer anzusehen ist:

1. Fall. E. B., 39jährige Klavierlehrerin, fällt auf das Gesicht und
erleidet eine Kontusion in der Gegend der Nasenwurzel. Das Bewußtsein
blieb dabei erhalten. Am Tage darauf geringe Kopfschmerzen, dann
völliges Wohlbefinden. Nach 12 Tagen, während welcher Zeit Patientin
das Bett hütet, Schlaganfall, der nach 2 Stunden zum Tode führte.

Sektion: Kontusion der äußeren Weichteile der Stirn, Schädel intakt,
Hirnarterien zartwandig, normal. Aquaeductus Sylvii erweitert, Wandung
desselben, sowie die des 4. Ventrikels zertrümmert. Im 4. Ventrikel

nach Trepanationen. 333

etwas cruor. Mikroskopische Untersuchung der Hirngefäße in der
Gegend des apoplektischen Herdes ergibt nichts Besonderes.

2. Fall. M. H., 13jahriges Mädchen, wird plötzlich von Konvulsionen
befallen, gleichzeitig Somnolenz, Pupillenstarre, Nackenstarre, Cheyne-
Stokesches Atmen. 1% Stunden nach Beginn der Erscheinungen Exitus.
Nachträglich wird festgestellt, daß das Kind vor einigen Wochen beim
Schlittschuhlaufen auf den Kopf gefallen ist.

Sektion: Schädel ohne Verletzung, halbhühnereigroßer frischer
hämorrhagischer Herd zwischen rechtem Schläfen- und Hinterhauptlappen.
Durchbruch in das Unterhorn des Seitenventrikels. Nach Entfernung des
Blutgerinnsels erscheinen die Wandpartien des apoplektischen Herdes
rötlich gefärbt und breiig erweicht. Bedeutender Bluterguß in sämtliche
Ventrikel.

Auch für den folgenden von Kretschmer beschriebenen
Fall wird das kurze Zeit vorhergegangene Trauma als ursäch-
lich für die Spätblutung angesehen, im übrigen steht auch
Kretschmer auf dem Standpunkt Durets.

E. Sch., 49jähriger Appreturmeister, nahın am 12. Juli 1908 bei sehr
großer Hitze an einer Inspektion der Fabrikfeuerwehr teil. Er erhielt
dabei einige kalte Wasserstrahlen über den Kopf. Am 13. fühlte er sich
nicht wohl, an dem Tage wurde nicht gearbeitet. Am 14. ging er wieder
seiner gewohnten Beschäftigung nach; während derselben trat ohne er-
sichtlichen Grund plötzlich eine Lähmung der linken Seite ein. Er konnte
langsam nach Hause geführt werden. Ein hinzugezogener Arzt fand
linksseitige Lähmung, Sprachstörung und Schiefstellung der Zunge, so
daß er die Diagnose auf Schlaganfall stellte.

Kretschmer stellte sich den Hergang folgendermaßen vor:

Bei Sch. war bei der herrschenden hohen Temperatur und der
körperlichen Anstrengung die Blutfüllung des Gehirns eine ge-
steigerte; durch die Einwirkung der kalten Wasserstrahlen auf den
Kopf erfolgte plötzliche Abnahme des Blutdrucks, die nach Aufhören
der Kältewirkung infolge der Reaktion auf diese einer vermehrten
Füllung Platz machte; dabei geriet der Liquor cerebrospinalis in
heftige Bewegung, genau so wie bei einem mechanischen Trauma;
dadurch wurden nach Durets Theorien Läsionen gesetzt, die zur
Spätapoplexie führten. Es muß dahingestellt bleiben, ob wirklich
bloße Blutdruckschwankungen den Liquor in derartige Bewegung
zu versetzen vermögen, daß daraus Läsionen resultieren können.
Die später noch zu erörternde Theorie Rickers, die nervöse
Ursachen dafür verantwortlich macht, scheint für diesen Fall mehr
Wahrscheinlichkeit zu bieten.

Bei der eben erwähnten Theorie Bollingers, der sich auch
Adam, Matthes und Michel anschließen, liegt das Haupt-
gewicht auf der der kleineren Blutung folgenden Erweichungs-

334 Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz

nekrose, die dann infolge des Überdruckes in den Gefäßen, der
Gefäßalteration und des herabgesetzten Druckes in ihrer Umgebung
zur tödlichen Spätapoplexie führen soll.

Im Gegensatz zu dieser Ansicht stehen die Arbeiten von
Monakow, Schmaus, Langerhans, Rupp u. a. Sie
verlegen den Schwerpunkt auf die Erkrankung des Gefäßapparates.
Langerhans hat die Fälle Bollingers einer eingehenden
Kritik unterzogen und hat den Beweis zu führen gesucht, daß in
keinem Fall die Erweichung als Vorgänger der Gefäßalteration und
der Blutungen nachgewiesen sei. Wenn Bollinger in einem
Falle Fettkörnchenzellen gefunden habe, so könne man dies eben-
sogut als Rückbildungsvorgänge der kleinen Kontusionsherde auf-
fassen.

Nach Langerhans handelt es sich bei diesen Vorgängen um
Gefäßalterationen ohne vorherige Erweichung. Er nimmt eine
direkte Schädigung der Gefäße durch das Trauma an derart, daß
sie ihren normalen Tonus einbüßen oder durch die Anämie und Er-
nährungsstörungen materielle Veränderungen erleiden.

Als Folge einer Ernährungsstörung bezeichnet Monakow die
Möglichkeit der Ausbildung von Ektasien und miliaren Aneurysmen,
wie sie von Charcot und Bouchard beschrieben worden sind,
die später durch ihr Zerreißen eine Spätapoplexie hervorruien
könnten, und Steffen (zit. n. Matthes) ist der Überzeugung,
daß diese Theorie jeden Fall von Spätapoplexie erklären könnte,
daß in allen Fällen diese Aneurysmen so sicher nachgewiesen
wären, daß man versucht sei anzunehmen, es sei in Fällen, in denen
man sie bei der Sektion nicht gefunden habe, diese nicht sorgfältig
genug gemacht worden. Wenn sich auch die Ansichten von
Monakow und Bollinger über die Art des Zustandekommens
der Spätapoplexie gegenüberstehen, so ist doch die Tatsache von
Bedeutung, daß von beiden die Möglichkeit von Spätfolgen nach
kleinen Läsionen oder Blutungen im Gehirn anerkannt wird. Da-
für, daß tatsächlich die Erkrankungen des Gefäßapparates bei der
Ätiologie eine wesentliche Rolle spielen, sprechen auch die Unter-
suchungen von Friedmann, Weber, Jakob, Berger,
Ricker, Matzdorff u. a. Während aber Monakow viel
mehr das mechanische Moment betont und das Hauptgewicht auf
die direkte Schädigung der Gefäße durch das Trauma legt, macht
Friedmann außerdem auf die Möglichkeit einer funktionellen
Schädigung aufmerksam, eine Theorie, die in neuerer Zeit besonders
von Matzdorff und Ricker vertreten wird, die eine durch das

nach Trepanationen. 335

Trauma veränderte Erregbarkeit der Gefäßnerven annehmen, die
nun ihrerseits einen schädigenden Einfluß auf die Gefäße aus-
üben soll.

Ich möchte hier einen FallFriedmanns einfügen, der haupt-
sächlich wegen der Geringfügigkeit des vorhergegangenen Traumas
bemerkenswert ist.

Bl., 27 Jahre alt. Pat. hat früher keine Krankheiten durchgemacht,
ist ein fleißiger, stets nüchterner Mensch, kein Potus, keine L. Große
kräftige Figur, gesundes Aussehen. Am 11. Januar 1889 erlitt er einen
Unfall dadurch, daß eine Riegelwand, welche eingerissen werden sollte,
wider den Rücken des Patienten und speziell gegen seinen Kopf schlug,
so daß er zu Boden geschleudert wurde. Die Erschütterung kann keine
allzu heftige gewesen sein, denn Patient verlor weder momentan noch
später das Bewußtsein und konnte ‘sogar selbst die MaBregeln zu seiner
Befreiung treffen. Am oberen linken Augenhöhlenrand war eine ober-
flächliche gequetschte, 2 cm lange Hautwunde entstanden, die ohne Kompli-
kationen verheilte, der Knochen, das Auge, sowie der Kopf waren unver-
letzt. Pat. blieb zunächst 14 Tage im Bett liegen und hat am 1. Tage
etwas Blut ausgehustet, dagegen keinen Ausfluß aus Nase und Ohr. Haupt-
beschwerden waren Kopfschmerzen. Schon im Bett, besonders beim Auf-
stehen Lähmungserscheinungen, starker Schwindel, taumelnder Gang,
undeutliches Sehen auf dem r. Auge und nach Entfernung des Verbandes
auf dem linken Auge Doppelsehen, Taubheit rechts. Zwei Monate später
geringe Abschwächung der Symptome. Im Juni heftige akute Verschlim-
merung, äußerst heftige Kopfschmerzen. Allgemeinbefinden gestört, Be-
nommenheit, Temp. über 39°. Nach einigen Tagen Rückgang der Symp-
tome. Kongestionszustände, Kopfschmerzen, Ohrensausen bestehen fort.
— Am 28. Dezember ein neuer akuter Schwindelanfall; abends BewuBt-
losigkeit, beiderseits weite Pupillen. Erkennt weder Arzt noch Umgebung,
wirft sich heftig im Bett herum, stöhnt und schreit laut, greift sich nach
dem anscheinend stark schmerzenden Kopf. Am 29. Exitus.

Sektion (Auszug):
Große, kräftige, gut genährte Leiche, bei der äußeren Besichtigung
nichts Auffallendes, keine Oedeme.

Pia mater sehr stark blutreich, auch die kleinsten Gefäßzweige inji-
ziert; links, dem Schädelbein entsprechend eine zehnpfennigstückgroße
frische Blutunterlaufung unter der Pia mit noch flüssigem Blut. Pia
überall zart, zerreißlich, gut abziehbar. Die Hirnsubstanz, Rinde sowohl
wie Mark, sehr blutreich, im letzteren zahlreiche GefaBpunkte. Auf der
Hinterflache der Medula ebenfalls ein frischer subpialer Blutaustritt.
Überall bestand ungemein starke Hyperämie; die größere Anzahl der
kleinen Gefäße und Kapillaren war strotzend mit Blut gefüllt und trat in
dem mikroskopischen Bild ungewöhnlich deutlich hervor. Außerdem
waren reichlich kleinere kapilläre, frische Blutungen um die Gefäße bzw.
kleine Diapedesen zu konstatieren, jedoch überall zerstreut.

Hier und da kleine aneurysmatische Erweiterungen, Abhebung der
Gefäßschicht um die kleinen Gefäße und Kapillaren. Ferner bestand

336 Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz

Lymphzelleninfiltration der Gefäßwände; häufig war die Gefäßwand be-
sonders von Kapillaren homogen intensiv gefärbt, verdickt und strukturlos.
Aus all diesen Befunden schließt Friedmann, daß bei einer
sogenannten reinen Commotio, also bei einem Fall, wo ein leichtes
Trauma Voraussetzung ist, das Gefäßsystem der einzige Bestand-
teil ist, der einen morphologisch nachweisbaren Schaden nimmt.

In diesem Falle konnte Friedmann bei der Sektion Hyper-
ämie, Blutaustritte, aneurysmatische Erweiterungen des Lumens,
Ausdehnung der Gefäßescheide und hyaline Entartung der Wände
feststellen und zwar am ausgeprägtesten an den Stellen, wo der
Erschütterungseffekt am stärksten war; er ist deshalb der Ansicht,
daß diese, wie er annimmt, molekulare Erschütterung die Gefäß-
wände in ihrer Struktur und Ernährung benachteiligt, andererseits
zu einer Schädigung der vasomotorischen Region geführt habe, wo-
durch bei dem Patienten die kongestiven Zustände, verbunden mit
den heftigen Kopfschmerzen, hervorgerufen worden seien.

Andere Autoren, wie z. B. Jakob und Weber, äußern sich
in ähnlicher Weise. |

In neuester Zeit ist diese Ansicht wieder besonders vor
Ricker vertreten worden. Zum Beweise führt er verschiedene
Fälle an, die während des Krieges von ihm beobachtet worden sind.
Nach seiner Ansicht spielt sich der Vorgang folgendermaßen ab:
Von dem durch ein Trauma erschütterten Schädel wird die Gewalt-
wirkung auf das Schädelinnere übertragen und bewirkt durch die
mechanische Reizung des Nervensystems Kreislaufstörungen im
HirngefaBapparat, die in der Stase ihren Höhepunkt erreichen und
mit oder ohne Diapedesisblutungen einhergehen. Nach Beobachtun-
gen Rickers bevorzugen diese Veränderungen den inneren Teil
der Halbkugel, die das Gehirn darstellt, weil sich seiner Auffassung
nach hier die Kraftlinien der auf den Schädel einwirkenden Ge-
walten schneiden, die Gewalt also hier besonders stark zur Geltung
kommen kann.

Wie die Experimente an andern Körperstellen gelchrt haben,
muß auch im Gehirn an der Stelle, an der Diapedesisblutungen bei
der Sektion gefunden wurden, zunächst stärkste Verlangsamung des
Blutstroms in erweiterter Strombahn, die darauf in flüchtige oder
dauerhafte Stase übergeht, bestanden haben, oder umgekehrt bei
Lösung der Stase aus ihr hervorgegangen sein.

Die Stromverlangsamung und die erweiterte Blutbahn, also der
prä- oder poststatische Zustand sind nach Ricker die Momente,
die für das Zustandekommen von Diapedesisblutungen erforderlich

nach Trepanationen. 337

sind, die voll ausgebildete Stase läßt eine Diapedesisblutung nicht
mehr zu.

So können Petechien, Echymosen und rote Infarkte entstehen,
letztere hauptsächlich beim Betroffensein größerer Stromgebiete.
Ist dann nach Eintritt der Diapedese die Stase dauerhaft und ge-
nügenden Umfangs, so daß das Gewebe von der Beziehung zum
strömenden Blut abgeschnitten ist, so tritt Gewebszerfall ein, der
sich im Gehirn als Erweichung in einigen Tagen vollziehen kann.
In diesem Falle würde es sich um eine rote Erweichung handeln,
da die Hirnmasse infolge der Blutung mit Erythrozyten durchsetzt
ist. Einen anderen Verlauf beobachtet man, wenn der prästatische
Zustand sehr rasch in den der Dauerstase übergeht, dann bleibt
nämlich, wie das ebenfalls experimentell bewiesen ist, die Dia-
pedesisblutung aus. Die Folge der Stase und der dadurch ge-
schaffenen schlechten Ernährungsbedingungen ist ebenfalls Seque-
strierung des umgebenden Gewebes, die weiße Erweichung der
Hirnsubstanz, die ebenso wie die rote sich in wenigen Tagen ent-
wickelt. Somit liegt den größeren oder kleineren Diapedesis-
blutungen die prä- oder poststatische Kreislaufstörung, der roten
oder weißen Erweichung die Dauerstase zugrunde.

Gestützt wird diese Theorie Rickers durch die beiden folgen-
den von ihm beschriebenen Fälle:

1. Fall. Tod 4 Tage nach der am 24. 10. 14 frühmorgens erfolgten
Verwundung durch Gewehrschuß. Einschuß: linke Halsseite; Verlauf der
Geschoßbahn durch den Zungengrund (Lappenwunde in diesem) und den
quergebrochenen aufsteigenden Ast der rechten Unterkieferhälfte zum
Ausschuß in der rechten Wangengegend, starke blutige Durchtränkung
der Weichteile. Der Kranke war bis zum 26. 10. bei klarem Bewußtsein,
ist z. B. von der Sammelstelle zum Lazarett ungeführt zu Fuß gegangen.
Am Abend des 26. 10. plötzlicher Bewußtseinsverlust, große Unruhe
während der Nacht. Am 27. 10. morgens wird völlige Lähmung der
Muskulatur der rechten Körperhälfte festgestellt. Keine wesentlichen
Veränderungen bis zum Tode am 28. 10. nachts.

Hirnbefund: Stark diffus geröteter mit Petechien dicht durch-
setzter, leicht erweichter Bezirk im Boden der linken Seitenkammer, den
mittleren Schwanzteil des Nucleus caudatus betreffend und sich bis an
den Thalamus und Linsenkern heran erstreckend.

Epikrise: Bei der Verwundung ist zweifellos eine Commotio vor-
gekommen; die erst in der zweiten Nacht nach der Verwundung auf-
getretene Stase — die Ursache der Hemiplegie, da die Sektion keine
andere Ursache aufgedeckt hat — ist entweder ohne Vorstufe entstanden
oder durch Steigerung einer leichten, seit der Commotio bestehenden
Kreislaufstörung: in beiden Fällen muß sie auf eine daselbst zurück-

338 Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz

gebliebene veränderte Erregbarkeit des Gefäßnervensystems zurück-
geführt werden.

2. Fall. Tod nicht ganz drei Tage nach der Verwundung durch
Gewehrgeschoß. Einschuß vor dem linken Ohrläppchen, auf den auf-
steigenden Unterkieferast führend, dessen hintere Hälfte grob zersplittert
ist. Breite Kommunikation der Wunde mit der Mundhöhle. Französisches
D-GewehrgeschoB im Mageninhalt. Der Kranke war meist leicht be-
nommen, zeitweilig aufgeregt, so daß er mehrere Male aus dem Bette
sprang. Hat spontan wenig gesprochen, zuweilen auf Fragen kurze, im
ganzen richtige Antworten gegeben. Zwei Stunden vor dem Tode Auf-
treten von Atmungslähmungen.

Hirnbefund (gleich nach dem Tode erhoben): Windungen ab-
geflacht, besonders die des linken Schläfen- und Hinterhauptlappens.
Linke Großhirnhalbkugel leicht vergrößert. Der größte Teil des Mark-
lagers der linken GroBhirnhalbkugel und ein augrenzender schmaler Teil
der Zentralganglien abnorm reich an Flüssigkeit und leicht erweicht;
grobe Struktur noch erkennbar. Blutgehalt kaum merklich stärker als
in der übrigen festen weißen Substanz.

Epikrise: Hirnerschütterung: dadurch hervorgerufen die funk-
tionelle Störung (prästatische Kreislaufstörung) mit raschem Übergang
in Dauerstase und die daran sich anschließende weiße Erweichung des
sequestrierten Gewebes.

Aus den Darlegungen Rickers geht weiter hervor, daß Ge-
faBzerreiBungen und Quetschungen innerhalb der Schädelhöhle nicht
eine Conditio sine qua non für die Spätapoplexie bilden, daß viel-
mehr auch funktionelle Störungen des Gefäßnervensystems den
Anlaß zu späteren Veränderungen geben können. Das Eintreten
dieser Veränderungen ist dabei nicht an einen bestimmten Zeit-
abschnitt gebunden. Vielmehr ist anzunehmen, daß in manchen
Fällen das Trauma nur eine veränderte Erregbarkeit des Gefäß-
nervensystems hinterläßt, vermöge derer noch eine lange Zeit
nachher die schon vorhandenen Kreislaufstörungen sich steigern
und dann zu den erwähnten Schädigungen führen. Auf diese Weise
würde sich auch die oft beobachtete Tatsache erklären lassen, daß
das Intervall zwischen Trauma und Spätapoplexie in den einzelnen
Fällen von verschieden langer Dauer ist, zwischen Tagen, Wochen
und Monaten schwankt. und daß sowohl im letzten wie auch im
ersten Fall frische Blutungsherde durch die Sektion aufgedeckt
werden.

Aus allen diesen im vorhergehenden erwähnten experimentellen
und theoretischen Arbeiten geht also mit großer Wahırscheinlichkeit
hervor, daß auch auf Grund einer Meißelung Veränderungen im
Schädelinnern als durchaus möglich anzusehen sind. Solche Ver-
änderungen können, wie wir gesehen haben, auf zweierlei Weise

nach Trepanationen. 339
ausgelöst werden: Entweder kommt es unter der Gewalteinwirkung
zu einem Zusammenpressen des Schädels und zur Entwicklung der
hydrodynamischen Kraft mit ihren Folgen, oder die den Schädel
treffende Gewalt überträgt sich infolge der plötzlichen Hemmung
auf das Schädelinnere und führt hier, wie Tilmann es beschrie-
ben hat, zu leichten Verschiebungen der Hirnsubstanz und Zerrungen
der Gefäße, auf Grund deren sich kleine Blutungen ausbilden können.
Der erste Fall kommt für eine Meißelung nicht in Frage, denn es
ist nicht anzunehmen, daß es durch das Instrument, welches ja nur
eine verhältnismäßig kleine Stelle der Schädeloberfläche trifft, zu
einem Zusammenpressen des Schädels kommt, dagegen können selir
wohl Verletzungen durch den an zweiter Stelle beschriebenen Vor-
gang eintreten. Ja, es können sich sogar, wenn die Gewaltein-
wirkung stark und infolgedessen auch die Schiebebewegung im
Innern groß genug ist, durch die Contrecoupwirkung Läsionen an
der gegenüberliegenden Seite einstellen. Für diese Annahme spricht
folgender Sektionsbericht aus der Berliner Chirurgischen Universi-
tätsklinik:

Wilhelm B., 39 Jahre alt, wird in der Klinik aufgenommen mit

Lähmungserscheinungen und Krämpfen in der linken Körperhälfte, sie be-
stehen schon einige Zeit, haben aber jetzt an Stärke zugenommen.

Es wurde die Diagnose Tumor cerebri gestellt und unter Lokal-
anästhesie die Trepanation vorgenommen. 12. 2. 13 Exitus.

Sektion (Obduzent: Prof. Westenhöfer):

Gut gebaute männliche Leiche mit einem handgroßen Lappenschnitt
oberhalb und hinter dem rechten Ohr. Nach Entfernung der Nähte zeigt
sich das Gehirn von Dura und Knochen völlig entblößt, mit den Weich-
teilen des Kopfes verklebt und weich, seine weiche Haut blutunterlaufen.
Auf einem Horizontalschnitt durch das Gehirn zeigt der rechte Schläfen-
und Hinterhauptlappen zahlreiche teils flächenhafte, teils punktförmige
Hämorrhagien und Erweichungen, die im Bereich des Hinterhauptlappens
sich bis in das Hinterhorn und bis zum rechten Seitenventrikel er-
strecken. Ausgedehnte Trepanationen der rechten Seite mit hämorrhagi-
scher Erweichung der rechten Groß- und Kleinhirnhemisphäre. Inter- und
Intrameningealblutungen auch auf der linken Seite (Contrecoup). Diese
Blutungen auf der linken Seite führt Prof. Westenhöfer auf die
Meißelung zurück. .

Ein ähnliches Bild bietet folgender Fall, in dem die Erschütte-
rungen zu petechialen Blutungen in der Nasenhöhle geführt haben.

Karl T., 29 Jahre alt, wurde am 7. 3. 12 in der Chir. Univ.-Klinik
aufgenonimen.

Es bestanden Krämpfe im linken Arm und im Bereich des linken
Nervus facialis. Die Diagnose lautete: Enzephalitische Zyste in der
rechten Großhirnhälfte. Unter Lokalanästhesie wurde eine Trepanation

340 Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz

mit nachfolgender Exzision des „Tumorzentrums“ vorgenommen. Der
Tod des Patienten trat am 13. 3. ein.

Sektionsbericht (Obduzent Prof. WestenhGfer):

Kräftig gebaute männliche Leiche mit blaßgelber Hautfarbe und
mäßig entwickelten Totenflecken. — Ausgedehnte Trepanation im Bereich
des rechten Scheitelbeins. Exstirpation eines etwa markstückgroßen
Rindenteils aus dem rechten Gyrus praecentralis. Alte pigmentierte
Zyste in demselben Gyrus dicht neben der Hemisphärenspalte auf der
Hohe der Konvexität. Geringe epidurale Blutgerinnsel und intrameningeale
Blutungen. Geringe fleckenförmige Blutungen in der Schleimhaut der
Nase an der Lamina perpendicularis. l

Todesursache: Eitrige Bronchitis und Bronchopneumonie.

Es ist zwar bekannt, daß diese Veränderungen im Innern durch
die Erschütterungen, die den Schädel getroffen haben, ausgelöst
werden; man weiß aber nicht, warum sie nicht bei jeder stärkeren
Erschütterung auftreten und warum eine kleine Blutung das eine
Mal der Erweichungsnekrose anheimfällt, das andere Mal sich in
eine Hirnnarbe verwandelt. Vielleicht spielt die Veranlagung des
Patienten oder die Vererbung eine Rolle dabei, vielleicht ist aber
auch der Zustand des Patienten, die Füllung und der Spannungs-
zustand der Gefäße und seine ganze psychische Einstellung im
Augenblick der Gewalteinwirkung in Betracht zu ziehen.

Blutungen in die Hirnsubstanz nach Aufmeißelung des Warzen-
fortsatzes gehören zweifellos zu den größten Seltenheiten. Es
werden in der Hauptsache solche Patienten von ihnen betroffen
werden, deren Gefäße infolge von Leukämie, perniziöser Anämie,
Diabetes, Purpura hämorrhagica, Arteriosklerose, akuten enzephali-
tischen Prozessen. Nierenkrankheiten usw. in ihrer Widerstands-
fähigkeit und Funktionstüchtigkeit geschwächt sind.

Das in solchem Falle derartige Komplikationen nicht unmöglich
sind, beweist folgende Krankengeschichte aus der 1. Hals-, Nasen-
und Ohrenklinik der Charite:

Johann E., 58 Jahre alt, eingeliefert am 1. 7. 24. Diagnose: Otitis
media et mastoiditis subacuta dextra.

Anamnese: Der Kranke leidet seit etwa 8 Wochen an Ohren-
laufen rechts. Vorher hatte er starke Ohrenschmerzen. Vor etwa 4 Wochen
wurde die Gegend unter dem rechten Ohr druckschmerzhaft: immer
Spannungsgefühl an dieser Stelle. Vor 8 Tagen ließ das Gehör stark
nach. Seit 4 Tagen hört der Kranke praktisch nichts mehr, da er auf
dem linken Ohr schon immer sehr schlecht hörte. Seit 2 Tagen nahmen
die Kopf- und Ohrenschmerzen schnell zu.

Befund: Alter Mann in sehr dürftigem Ernährungszustand. Beide

Lungen zeigen herabgesetzte Ausdehnungsfähigkeit. Herzgrenzen normal,
Töne regelmäßig und weich.

nach Trepanationen. 341

Ohren: Links: Trommelfell angeklatscht, Hammergriff an der
medialen Paukenhöhlenwand adharent. Rechts: Gehörgang völlig mit
Eiter ausgefüllt, Senkung der oberen Wand, Trommelfell nicht sichtbar.
Gegend über dem Warzenfortsatz angeschwollen, teigig fluktuierend,
Druckschmerzen.

Funktionsprüfung: R. Umgangssprache 20 cm, |. surdus ?
Untere Tongrenze r. 100. Obere Tongrenze: nicht festzustellen. Rinne-
scher Versuch: rechts: — —, links: — — —. Knochenleitung links
angeblich aufgehoben; bei Drehen und kalorischer Reizung keine Reak-
tion: kein Fistelsymptom.

Nasen-Rachenraum: Atrophische Schleimhaut, sonst O. B.
Da es sich um eine subakute Eiterung handelt, und zwar bei einem alten
Manne, wurde sofort die Antrotomie vorgenommen.

Operation: In ruhiger Äther-Chloroformdrucknarkose Hautschnitt
an typischer Stelle. Zurückhebeln von Haut und Periost. Der Knochen
ist sehr hart, die Zellen des Warzenfortsatzes hochgradig hyperämisch.

Beim Einmeißeln entleert sich unter Druck Eiter. Die Zellen des
Warzenfortsatzes sind restles eingeschmelzen. Sinus und Dura liegen frei.
Die Dura wird beim Meißeln verletzt. Reichlicher Abfluß von Liquor.
Jodoformgazeschutz, lockerer Verband. Am Abend bestehen keine menin-
gitischen Reizerscheinungen, jedech macht der Patient beim Erwachen
aus der Narkose einen vollkommen zusammengebrochenen Eindruck; er
liegt ganz apathisch da, wie ein Schwerkranker und stöhnt leise. Am
2. 7. 24 war der Kernigsche Versuch deutlich positiv, ein Zeichen der
inzwischen eingetretenen Meningitis; abends Exitus.

Sektionsbefund (Path. Institut der Charite): Radikaloperation
des rechten Ohres wegen chron. eitriger Otitis media. Verletzung
der Dura an einer etwa stecknadelkopfgroßen Stelle 1,5 cm lat. vom
Porus acustisus internus. Schwere eitrige infiltrierende Leptomeningitis,
besonders an der Basis, im Bereich der Sylvischen Furchen, der Brücke
und des Kleinhirns. Ein taubeneigroßer frischer Blutungsherd im
linken Stirnhirn, ein gleicher, etwa haselnuBgroBer im hinteren Bezirk
der vorderen großen Ganglien mit Zerstörung der entsprechenden Hirn-
masse. Schwere katarrhalische Tracheobronchitis. Ausgedehnte frische,
zum Teil konfluierende pneumonische Herde in beiden Lungen, vorwiegend
in beiden Unterlappen, sowie im rechten Mittellappen. Schweres entzünd-
liches Oedem bds. Ziemlich starkes kompensatorisches Randemphysem in
beiden Lungen. Braune Pigmentierung der Herzmuskulatur. Stauungs-
blutüberfüllung der Leber, Nieren, Milz, des Magens mit zahlreichen
kleinen Blutungen in die Schleimhaut. Schwellung des Iymphatischen Ge-
webes am Zungengrund und im Rachenring sowie in den obersten Teilen
der Speiseröhre. Geringe Schwellung der mesenterialen Lymphknoten im
unteren lleum. Etwa haselnußgroßer verkalkter Hilusknoten rechts wie
links. Strangförmige Pleuraverwachsungen über den unteren Partien
beider Oberlappen. Lipoidsklerotische Flecke am vorderen Mitralsegel,
den Aortenklappen und im Aortenbogen. Mittelstarke Arteriosklerose der
ganzen Bauchaorta. Umschriebene Kapselverdickungen der Milz. Ver-
wachsungen zwischen Dura und Schädeldach.

Passow-Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 6. 23

342 Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz

Wie aus dem Sektionsprotokoll hervorgeht, bestanden arterio-
sklerotische Veränderungen im Aortenbogen der Bauchaorta und
dem vorderen Mitralsegel. Die Hirngefäße sind in dieser Beziehung
nicht erwähnt, doch kann man mit Sicherheit annehmen, daß auch
sie bei dem fast 60jährigen Manne schon von dem Prozeß mit er-
griffen waren, zum mindesten, daß sie nicht mehr ihre frühere Ge-
schmeidigkeit und Funktionstüchtigkeit besaßen. Die mikroskopische
Untersuchung dieser Gefäße würde es zweifellos ergeben haben.
Die Blutungen sind unbedingt als Folge der Meißelung anzusprechen.
Auch das schlechte Allgemeinbefinden unmittelbar nach der Opera-
tion, also in einer Zeit, als die Meningitis sich noch nicht entwickelt
hatte, ist sicher auf diese Hirnblutungen zu beziehen. Als unmittel-
bare Todesursache kommt freilich nur die eitrige Meningitis in
Betracht, die wiederum eine direkte Folge der Duraverletzung war.
Ohne die schwere Schädigung durch die Blutergüsse ins Zerebrum
würde andererseits der Patient vielleicht der Meningitis nicht so
schnell erlegen sein.

Das Sektionsergebnis veranlaßte die Klinik, nach den Ursachen
zu suchen, die diese Gehirnblutung ausgelöst haben könnten. Es
wurde festgestellt, daß zu dieser Operation im Gegensatz zu den
sonstigen Gepflogenheiten ein besonders schwerer Hammer ver-
wendet worden war. Er stammte aus militärischen Beständen; der
Hammerkopf war mit Blei ausgegossen. Sein Gewicht betrug 290 g,
also über das Doppelte der heute in der Klinik verwendeten
Hämmer, die 140 g wiegen. Es ist klar, daß ein solcher Hammer
den Schädel in viel stärkerem Maße erschüttern muß als ein leichtes
Instrument, nicht allein durch sein an und für sich größeres Ge-
wicht, sondern auch ganz besonders durch die Verlegung des
Schwerpunktes in den Hammerkopf, wodurch bekanntlich die Wucht
des Schlages ganz erheblich gesteigert wird.

Solche Zufälle, wie sie oben beschrieben worden sind, gehören
freilich zu den seltensten Ausnahmen. Im allgemeinen wird eine
Meißelung nicht durch eine Gehirnblutung kompliziert werden, vor-
ausgesetzt, daß mit sehr scharfen Meißeln gearbeitet wird, die
schon bei leichten Schlägen den Knochen schneiden und eine Ge-
waltübertragung auf das Schädelinnere ausschließen. Immerhin
kann man von der Benutzung derartiger schwerer Hämmer nur
dringend abraten. |

Literaturverzeichnis,

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nach Trepanationen. 343

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23*

344 Schott, Über Blutungen in die Hirnsubstanz nach Trepanationen.

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Nr. 38.

Sauer, Bewegliche Aufsatzkanüle für Trachealstenosen. 345

XVI.

(Aus der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke in Köln.)

Bewegliche Aufsatzkanile für Trachealstenosen.
Von
Dr. PAUL SAUER,
Assistent der Klinik.

(Hierzu 7 Abbildungen im Text.)

Nach vielen Versuchen und Irrfahrten bei der Konstruktion
einer brauchbaren und ohne Sonderoperation leicht ein- bzw. aus-
zuführenden Tracheal-Stenose-Kanüle gelang es mir, eine solche
herzustellen, die allen Anforderungen genügt, spielend zu handhaben
ist und ohne Schild und Halsbandage fest haftet.

Ich möchte hier als vorläufige Mitteilung nur eine kurze Be-
schreibung der Kanüle sowie ihrer Handhabung beim Ein- und Aus-
führen niederlegen.

Pr
Sud
d [i
AA
N |

Abb. 1. Kanüle mit längerem Innenrohr. Aufsatzrohr hochge-
stellt sowie fixiert durch eingeführten Schieber und ruhenden
Hebel.

Die neue Kanüle besteht aus einem Außen- und Innenrohr wie
bei den bekannten Trachealrohren nach Lüer. Das Außenrohr ist
im wesentlichen ein ganz glattes Rohr ohne Schild und AuBenwulst
mit einem Ausschnitt im oberen, vorderen Drittel zur Aufnahme der
versenkbaren, an der Außenkanüle gelenkig angebrachten, kleineren
Kanüle, die durch einen vorderen Hebelarm frei nach oben und
unten bewegt werden kann. Der Winkel, den die kleine Aufsatz-
kanüle mit dem absteigenden Schenkel des Außenrohres bildet, rich-

346 Sauer, Bewegliche Aufsatzkanüle für Trachealstenosen.

tet sich nach dem Radius der Außenkanüle sowie der Art der Ste-
nose. In einem vorliegenden besonderen Falle mußte ein Winkel

Abb. 2. Außenkanüle mit beweglichem
Aufsatzrohr und Hebel. (Der Doppel-
pfeil gibt die Bewegungsrichtung an.)
Links unten: Verschlußklappe für das
Schleimrohr (Innenseite). Rechts unten:
Schieber für den vorderen Ausschnitt des
Hauptrohres (Außenansicht.

von 105 Grad gewählt werden. Die untere Öffnung der kleinen
Kanüle, die je nach der Lage zum Hauptrohr bald eine runde, bald
eine mehr ellipsenförmige untere Öffnung trägt. deckt sich bei hoch-
gestelltem Rohr genau mit der Öffnung des Innenrohres einer
Sprechkantile. Die Höhe der Aufsatzkanüle ist von Fall zu Fall
festzulegen. Der Hebelarm der kleinen Kanüle hat ungefähr die
Länge und Breite des Ausschnittes und ist vorne rechtwinkelig ab-
geknickt zum Fixieren an der Außenkanüle. Ein kleiner Schieber
mit seitlichen Nuten deckt den Ausschnitt im vorderen, oberen Drittel
des Hauptrohres und gibt dem Hebelarm und damit der beweg-
lichen Aufsatzkanüle sicheren Halt. Die Unterseite des Hauptrohres
hat ganz vorne noch eine kleine Öse zum Anbringen eines
Haltefadens. Ich habe zur Erleichterung der Führung das Auben-
rohr um 2 cm verkürzt. Die Verkürzung des Außenrohres kann selır
wesentlich sein, sie darf nur nicht der Granulation in der Trachea
die Möglichkeit geben, von unten in die Außenkanüle hinein zu
wuchern. Ein Gleiches gilt für die Länge des Schleimrohres, jedoch
soll dieses mindestens 1 mm länger sein als die Außenkanüle.

Die vorliegenden Bilder entsprechen einem Sonderfall.

Die Innenkanüle ist ebenfalls eine glatte Röhre wie die der
Sprechkanülen und trägt am vorderen Rande eine ringförmige. die

Sauer, Bewegliche Autsatzkaniile für Trachealstenosen. 347

Außenkante verdeckende Abschlußplatte, um das Hineingleiten zu
verhüten.

Abb. 3. Innenrohr mit Wulst.

Zwei gegenüberliegende „Nasen“ dienen zum Festhalten der
VerschluBklappe. Diese Verschlußklappe ist ein fleischfarbener
Deckel mit zwei Ausschnitten, der nach Art eines Bajonettverschlus-
ses an der Innenkanüle fixiert werden kann. Hierdurch wird bei
frei getragenem Halse die Kanüle kaum sichtbar.

Nachts lasse ich den Verschlußdeckel abnehmen.

Handhabung der Kanüle.

Das Ein- bzw. Ausführen der neuen Kanüle ist sehr einfach.
Nach Kokainisieren der Stenose und des unteren Trachealrohres
dehne ich die Weichteilöffnung mit einer um 2 Größen stärkeren und
geschlossenen Kanüle nach Lüer. Nach Entfernung dieser wird die
Stenose-Kanüle mit einem Seidenfaden armiert und geschlossen,
d. h. mit versenktem Aufsatzrohr, in die Trachealöffnung hinein-

Abb. +. Außenkanüle mit versenktem
Aulsatzrohr, Öse und Haltefaden, zum
Einführen fertig.

geschoben. Die linke Hand hält dabei den Apparat an dem Seiden-
faden, um ein Heruntergleiten in die Trachea zu verhüten, die rechte
drückt mit dem Häkchen die Kanüle nach innen. Der Patient kann
hierbei ständig und ruhig atmen, da genügend Luft respiriert wird,
wodurch das Einführen wesentlich erleichtert ist. Sobald die Ober-
kante des Aufsatzrohres die Stenose der Trachea erreicht hat, diri-
giert die Sonde oder ein kleines Häkchen bei gleichzeitigem Zuge
an dem Seidenfaden des Hauptrohres die Aufsatzkanüle in die

348 Sauer, Bewegliche Aufsatzkanüle für Trachealstenosen.
Stenose hinein. Auch hierbei ist die Atmyng stets frei! Ist der
Vorderrand der Kanüle durch Zug an dem Haltefaden sichtbar ge-
worden, so erhält jetzt der Patient den Seidenfaden und zieht leise
nach vorne unten. Den Seidenfaden des Hebelarmes hebt der Arzt
nach oben und führt den kleinen Schieber unter dem Hebelarm in
den vorderen, oberen Ausschnitt des Hauptrohres bis auf den Wider-
stand hinein. Beim Nachlassen des oberen Fadens drücken die

Abb. 5. Hauptrohr mit halbeingeführtem
Schieber und Seidenfaden.
Weichteile auf den Hebelarm, der alsdann durch das rechtwinkelig
gebogene Endstück auf und vor dem Schieber ruht und damit die
Außenkanüle fixiert.

Abb. 6. Röntgenaulnahme von vorne,
Die Trachealkanüle sitzt.

Sauer, Bewegliche Aufsatzkanüle für Trachealstenosen. 349

Um auch ein kosmetisches Resultat zu erzielen wird ein kleiner,
fleischfarbener Deckel auf das Innenrohr geschoben Das Anbringen

Abb. 7. Röntgenaufnahme von der Seite.

des Verschlußdeckels bzw. die Entfernung desselben, z. B. für die
Nacht, geschieht jedesmal bei herausgenommener Kanüle.

Die Herausnahme der Kanüle geschieht also:

Nach Entfernung des Deckels und Innenrohres wird zunächst
wiederum an der unteren Öse des Hauptrohres der Seiden-
faden befestigt. Durch Hochheben des Hebelarmes mit der Pinzette
läßt sich der Schieber der Außenkanüle leicht herausziehen. Sobald
die Kanüle frei, d. h. ohne Schieber ist, gleitet sie bei leichtem An-
stoß mit einer Sonde oder einem Häkchen nach innen und unten.
Hierbei senkt sich die kleine in der Stenose ruhende Aufsatzkanüle
durch den Widerstand der Trachealhinterwand von selbst in die
Außenkanüle hinein. Ein leichter Zug an dem Seidenfaden befördert
die Kanüle wieder geschlossen nach außen. Die beigegebenen
Photographien mögen das oben beschriebene erläutern‘). Der
42jährige Patient, der meine neue Kanüle trägt, schreibt vom 3. 3.
1927, daß er die Außenkanüle zweimal ohne Schwierigkeiten selbst
herausgenommen bzw. wieder eingeführt habe.

') Anmerkung: Die Anfertigung der Kanülen hat der Instrumenten-
macher Everhards in Köln, Probsteigasse, übernommen. D. R. G. M.

350 Sauer, Beseitigung einer Stenose im Epipharynx.

XVII.

(Aus der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke in Köln.)

Beseitigung einer Stenose im Epipharynx.
Von
Dr. PAUL SAUER.
(Hierzu 7 Abbildungen)

Bei der jetzt 19 Jahre alten Patientin wurde 1914 von einem
Chirurgen der Versuch gemacht — an hängendem Kopfe — in
Narkose —, die Rachenmandel zu entfernen. Welches Instrument
angewendet wurde, ist unbekannt. Die Operation hatte eine sehr
starke Blutung zur Folge, welche erst nach dreitägiger Tamponade
stand. Die Fortdauer der behinderten Nasenatmung, das Auftreten
von Ohrenschmerzen und Ohrenlaufen bds., sowie ständige Klagen
der Pat. über Halsschmerzen trieben die Eltern Ende des Jahres
zu einem Facharzte. Dieser stellte folgenden Befund fest:

Ubersichtsbild. Fig. 1-9.

Pat. mit grazilem Körperbau atmet mit offenem Munde. Nasen-
atmung weder bei der Inspiration noch bei der Exspiration mög-
lich. Die Munduntersuchung zeigt einen sehr hohen Gaumen (Spitz-
bogengaumen — siehe Gipsabdruck aufdem Bilde Nr. 5).

u ie ee A

Sauer, Beseitigung einer Stenose im Epipharynx. 351

Der weiche Gaumen und die Uvula liegen etwa 1 cm von der
Rachenhinterwand entfernt (ob. Teil d. Abdr. auf dem Bilde Nr. 2).
Dieser Raum ist mit einem bis zur Uvula reichenden Granulations-
polster, das die ganze Epipharynxbreite einnimmt, ausgefüllt, so
daß man Teile des Polsterrandes schon ohne Spiegel bei geöffnetem
Munde sieht. Die Seitenstränge liegen faltig zusammen und sind
relativ stark entwickelt. Postrhinoskopisch das Bild eines fest zu-
sammenhängenden, leicht höckerigen, roten, überall anliegenden,
weichen Tumors. Berührung mit der Sonde ergibt keine Blutung.
Cie Gaumenbögen und die Tonsillen bds. hochrot. — Angina.

Nase: Eng. Beide unteren Muscheln leicht vergrößert. Cristen-
bildung rechts. Grüngelbes Sekret mit Borkenbildung auf beiden
Seiten. Die unteren Nasengänge sind dem hohen Gaumen ent-
sprechend stark nach hinten unten führend. Nur durch wiederholte
Nasenspülungen gelingt es, die Nasengänge zu säubern. Dabei
dringt selbst bei Spülung unter starkem Druck keine Flüssigkeit
nach hinten durch die Choanen. Die stark gebogene Sonde fühlt in
beiden Nasengängen hinten einen weichen unebenen Widerstand
mit vielen Nischen.

Ohren: Otitis med. chron. pur. duplex mit zentraler Perforation.

Sprache: Sehr undeutlich und nasal.

10 volle Jahre wurde die Patientin von einem bedeutenden
Facharzte für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten behandelt. Durch
operative, instrumentelle Eingriffe, Kaustik oder Ätzen wurde zwar
vorübergehend eine Öffnung durch den Tumor zur Choane hin ge-
schaffen, aber in ganz kurzer Zeit war die Öffnung wieder zu.
Otitis, Angina und Mundatmung blieben bestehen.

Der Weg bis zur Schaffung einer Daueröffnung war sehr weit.
In unserer Klinik machte Prof. Preysing zunächst den Ver-
such nach operativer Entfernung des Tumors den weichen
Gaumen durch Zügel von der Rachenhinterwand abzuhalten, um
ein erneutes Zusammenwachsen zu verhindern. Er legte durch die
beiden unteren Nasengänge breite Gazestreifen, die von den
Choanen her wieder zu der vorderen Zalınreille gehend, auf der
Oberlippe durch Knoten vereinigt wurden. So wurde zwar der
weiche Gaumen nach vorne gezogen, aber der Tumor erhielt hier-
durch eine noch bessere Ausdehnungsmögiichkeit. Die Gazestreifen
waren bald umwuchert und nach Herausnahme derselben nichts
erreicht. Mein Chef empfahl alsdann die Konstruktion eines Metall-
apparates, der zwischen Rachenhinterwand und weichem Gaumen
liegend, durch Zug wirken sollte. Prof. Zilkens von der Städii-

352 Sauer, Beseitigung einer Stenose im Epipharynx.

schen Zahnklinik befestigte an Zahnkappen zwei Silberdrähte, die
an der oberen inneren Zahnreihe nach hinten laufend, zwei recht-
winklig nach oben führende Metallplatten trugen und hinter dem
weichen Gaumen eingehakt werden sollten. Diese Lösung führte
wegen der Gaumenmißbildung und der engen Rachenverhältnisse
nicht zum Ziele. Hier bekam ich die Pat. zum ersten Male in Be-
handlung.

Die postrhinoskopische Untersuchung ergab folgendes Bild:
Oberhalb der Uvula in einem rot-höckerigen Tumor kleine, steck-
nadelkopfgroße, etwas lateralwärts nach links gelegene Öffnung.
Der übrige Befund stimmt mit dem eingangs erwähnten überein.
Mit einer gebogenen Kehlkopfknopfsonde, die im vorderen Ende
eine Durchbohrung trägt, versuchte ich von der Nase aus in den
Pharynx zu kommen. Die vielen Nischen und Taschen erschwer-
ten diesen Versuch außerordentlich. Endlich gelang es mir doch
einmal durchzukommen und zwar von der linken Nase aus. Die
rechte Nase, sehr eng und verlegt durch eine Crista septi, war für
die Sonde undurchgängig. Den glücklich gefundenen Weg wollte ich

weiter ausbauen. Groß ist die Zahl der von mir vergeblich ge-

bauten Apparate, den vorgezeigten Weg auf mechanische Weise zu
erweitern. Ich möchte hier nur einige herausgreifen. Kleine Kegel
(auf dem Bilde Nr. 1), an Fäden armiert, wurden vom Munde aus
durch die linke Nase in die enge Öffnung hineingezogen und zur
Dehnung benutzt. Die Pat. konnte alsdann weder sprechen noch
schlucken. Diese Übelstände und die Klagen über große Schmerz-
haftigkeit veranlaßten mich, diese Behandlung sofort abzubrechen.
Ich baute Metallplatten mit Federn (siehe Nr. 3 auf dem Bilde), die
durch Fäden in der Nase gehalten wurden. (Fig. 4 zeigt die fünf-
armige Klaue zum Einführen des bei 3 geöffneten Apparates.) Alles
umsonst! Ich griff selbst zum Laminariastift und war nicht wenig
überrascht, als ich eines Morgens um 4 Uhr zur Station mußte, um
den quälenden Stift sofort zu entfernen. Der Laminariastift hatte
sich in die linke Nase eingeklemmt und das Lumen im Tumor pha-
ryngealwärts verschlossen, so daß er postrhinoskopisch nicht mehr
zu sehen oder zu fassen war. Naclı 2 Std. angestrengtester Arbeit
zelang es mir, den ums vierfache gequollenen Stift durch den Mund
zu entfernen. Viele andere Versuche, die ich hier nicht alle auf-
zühlen möchte, führten zu keinem besseren Ergebnis. Schon hatte
ich die Hoffnung, eine richtige Lösung zu finden. aufgegeben, da
beschritt ich den Weg, den einst mein Chef und Prof. Zilkens
gewiesen. Ich vereinigte die an den beiden Zahnkappen befestigten

Sauer, Beseitigung einer Stenose im Epipharynx. 353

Silberdrähte und führte sie dicht an der oberen inneren Zahnreihe
und dem weichen Gaumen entlang bis hinter die Uvula (Fig. Nr. 5
des Bildes). Auf diesem Zahngestell wurde doppelgelenkig ein
längsgeteiltes, federndes und sich seitlich bewegendes Röhrchen
befestigt, das gleichzeitig nach vorne, oben und unten bewegt wer-
den konnte, um den genau studierten Bewegungen des weichen Gau-
mens ungezwungen nachzugeben. (Röntgenbild Nr. 1 zeigt den von

Röntgenaufnahme Nr. 1.

mir zuerst konstruierten Apparat in vivo bei geöffnetem Munde und
leicht gedrehtem Kopfe, in die linke Nase führend. Dieser Apparat
ist nicht identisch mit dem auf dem Bilde Nr. 5, welcher nur das
erste Modell darstellt!)

Ingenieurtechnisch und außerhalb des weichen Gaumens funk-
tionerte der neue Dehner einwandfrei, aber wie ihn einführen! Wie-
der griff ich zum Laminariastift, bog ihn in weichem Zustand halb-
mondförmig, trocknete in dieser Stellung in Alkohol und zog dies-
mal an beiden Enden einen starken Seidenfaden durch, um bei evt.
Hindurchgleiten durch den Tumor in die Nase den Stift vom Munde
aus fassen zu können. Mit der schon oben erwähnten Kehlkopf-
knopfsonde, die in der vorderen Öffnung einen Seidenfaden trug.

Sauer, Beseitigung einer Stenose im Epipharynx.

354

suchte ich mir von der linken Nase aus — denn nur diese war
durchgängig — die kleine Öffnung im Tumor. Mit einer Kornzange
faßte ich alsdann das eine Ende des Fadens, welches unterhalb der
Uvula sichtbar wurde und zog es zum Munde heraus. Die Sonde
wurde wieder durch die Nase entfernt, und nun lag das andere
Ende an der linken Nase heraus. Ich knüpfte den Laminariastift an
das Mundfadenende und zog von der linken Nase aus den Stift,
unter Vorziehen der Uvula, durch die Tumoröffnung soweit, daß das
untere Laminariastiftende noch etwa !» cm unterhalb der Uvula
herausragte. Die Fadenenden wurden alsdann verknotet und mit
Heftpflasterstreifen auf der linken Wange fixiert. Nach einigen Stun-
den konnte ich den Laminariastift durch den Mund entfernen und
hatte so eine schöne große Öffnung. Wie vorhin den Stift, so knüpfte
ich jetzt an den Mund-Nasenfaden einen Nelatonkatheter, in dessen
erweitertes Ende das zusammengedrückte vordere Stück des Silber-
apparates hineinpaßte. Ich zog nun durch die Nase der Reihe nach
Faden, Nelatonkatheter und Dehnungsapparat, gleichzeitig mit einer
gebogenen Kornzange den Deliner vom Munde aus nachschiebend.
Von den Unbequemlichkeiten und dem Würgreflex abgesehen, ging
das Einführen leicht vonstatten. Die Zahnkappe war vorher genau
eingepaßt, so daß sie jetzt, auf die Zähne aufgedrückt, nach Mund-
schluß von selbst an diesen haftete.

Der Nelatonkatheter wurde durch die Nase von dem Silber-
röhrchen abgezogen. Die federnden Blätter öffneten sich und
klemmten sich in die enge Tumorstraße fest ein (Röntgenbild
Nr. 1).

So war mein erster Versuch gegliickt, aber es hafteten ihm noch
so viele Mängel an, daß ich schier ratlos war. Die- Pat. sprach
schlechter als zuvor. Essen und Trinken war mit Qualen verbun-
den, die linke Nase trotz des eifrigen Spülens mit physiologischer
Kochsalzlösung dauernd verstopft durch Festsetzen des Sekretes
an der S-förmig gebogenen Doppelfeder, Otitis und Angina ver-
schwanden nicht. Nach 4 Wochen entfernte ich auf den Rat meines
Chefs den Apparat, um Drucknekrosen nicht zu übersehen. Fine
schöne Öffnung von fast Bleistiftdicke war vorhanden, aber nach
8 Fagen war auch diese verschwunden. Eine Drucknekrose war
nicht festzustellen. Den Apparat setzte ich wegen der oben ange-
führten Unvollkommenheiten nicht mehr ein. Ich wollte mich frei-
machen von dem Zalingestell, das doch wohl am hinderlichsten war
und mußte ein freieres Lumen zwischen den Blättern des Apparates
haben. Ein halbes Jahr brauchte ich bis zur befriedigenden Lösung

- —— N La

--— _ r-

Sauer, Beseitigung einer Stenose im Epipharynx. 355
dieser Aufgabe. Die Verbesserung des Apparates zeigt deutlich das
2. Röntgenbild, sowie Fig. 6 auf dem Bilde. Das Oberteil ist ver-
längert, die Doppelfeder durch eine Flachfeder ersetzt, um dem

Röntgenaufnahme Nr. 2. Seitenansicht.

Sekret leichteren AbfluB zu verschaffen. Um ein Fixieren in der
Nase ohne Sondergestell zu ermöglichen, ließ ich an dem Oberblatt
2 Fühler anbringen, die, aus weichem Silber hergestellt, vorn Kugel-
knöpfe trugen (s. Bild Nr. 6 sowie das Röntgenbild Nr. 2). Diese
wollte ich in der Nase auseinanderbiegen und so ein sicheres Haften
erzielen. In Praxi kam es anders: Die Fühlerköpfe waren wegen
der hohen Gaumenkrümmung von der Nase aus eben zu sehen, ob-
wohl sie oben angebracht waren; ein Auseinanderdrücken unmög-
lich, da ich den Dehner nur an den Haltefäden der Fühler fest-
halten konnte und bei der Berührung eines der Fühler der Apparat
nach dieser Seite nachgab, da er ja nur in dem weichen Tumor saß.
Versuche, beide Fühler gleichzeitig auseinander zu drücken, waren
ebenfalls umsonst. (Man sieht bei der Frontalaufnahme des Rönt-
genbildes Nr. 2 an dem einen Fühler noch ein Stückchen Seiden-
faden.)

356 Sauer, Beseitigung einer Stenose im Epipharynx.

Der Apparat glitt nach hinten, und nur durch die beiden an den
Fühlern befestigten Seiderfäden war ein Festhalten durch Knotung
vor dem Septum gegeben. (Röntgenbild Nr. 2 zeigt den Apparat

Röntgenauinahme Nr. 2. Ansicht von vorne.

von vorne und von der Seite. Man sieht auf der Frontalaufnahme
deutlich den Schiefstand des Apparates.) Das Einführen geschah
diesmal mit 2 Nelatonkathetern und durch beide Nasen zugleich.
Nach Kokainisieren und Erweiterung der rechten Nase legte ich mit
der Kehlkopfknopfsonde zum erstenmal durch beide Nasen Fäden.
Sie trafen sich in der Tumoröfinung. An den Mundenden der Fäden
brachte ich ganz feine Nelatonkatheter an und die Patientin zog
die Fäden gleichzeitig aus der Nase heraus. Die beiden Katheter
glitten nach. In die trichterförmige Endöfinung steckte ich größere
Katheter ein, in diese wiederum dickere, deren Trichteröffnung ich
halbiert hatte. Während die Pat. die beiden Fäden und nachher
die Nelatonkatheter gleichzeitig aus der Nase herauszog, drückte
ich die stärkeren Katheter vom Munde aus nach, bis die beiden
letzten. am Ende halbierten Nelatonrohre an der Nase herausragten.
Die Fühler des Apparates wurden mit Fäden versehen und diese
wie auch die Fühler durch die Hohlkatheter durchgeführt. Das

Sauer, Beseitigung einer Stenose im Epipharynx.

357

Corpus selbst lag in den es vollständig umklammernden und hal-
bierten Trichteröffnungen der Nelatonkatheter. Die federnden Blät-
ter hielt ich beim Einführen in den halbierten Kathetererweiterungen
durch zusammengeknüpften Faden, der am Munde heraushing, fest
geschlossen. Die Pat. zog an den Kathetern, bis die erweiterten
Enden mit dem Dehner die Zahnreihe berührten. Den Apparat
hielt ich mit einer gebogenen Kornzange fest und führte ihn, dem
Zuge der Pat. entsprechend. hinter die Uvula und dann in die

Röntgenaufnahme Nr. 3.

Tumoröffnung hinein. Nach Einführen des Apparates und nach Ent-
fernung der Nelatonkatheter durch die Nase ließ sich der Faden, der
die Blätter hielt, leicht herausziehen. Die Fühler saßen in beiden
Nasen und die Fäden der oben angebrachten Fühler wurden vor der
Nase am Septum verknotet. Wenn auch der Dehner noch schief
stand (siehe Frontalaufnahme Röntgenbild Nr. 2), so war ich doch
den lästigen Zahnapparat los und einen bedeutenden Schritt weiter.
Mein Bestreben war nunmehr darauf gerichtet, den Apparat ohne
Fäden in der Nase haften zu machen. Am oberen Blatte ließ ich
rechtwinklig eine kleine Platte anbringen, die sich nach dem Ein-
führen vor der Geschwulst verankern sollte. Diesmal erhielt das
Unterblatt zwei durchbohrte Fühler zum Anbringen von Ringfäden,
die leicht von der Nase entfernt werden konnten. Um das Fin-

Passow-Schaefer, Beiträge etc. Bd. XXV. H. 6. 24

358 Sauer, Beseitigung einer Stenose im Epipharynx.

führen des durch die Platte bedeutend vergrößerten Apparates zu
ermöglichen, wurde im unteren Blatte, entsprechend der Lage der
Platte, eine Kerbe eingefeilt, in welche die Platte hineinpaßte. Es
gelang mir jedoch nichıt, die kleine Platte vor den Tumor zu bringen,
da sich die Dicke des Tumors nicht messen ließ; wußte ich doch
nicht einmal, ob die Geschwulst in die Choane hineinragte, da mit
dem Nasenspekulum die hintere Nasenpartie nicht zu übersehen

Röntgenaufnahme Nr. +.

war. Die kleine rechtwinklige Platte saß in der Tumoröffnung, statt
vor derselben. Die Folge hiervon war ein Spreitzen der hinteren
Blattenden, wodurch das vollständige Einführen durch den Tumor-
kanal unmöglich gemacht wurde. (Das Röntgenbild Nr. 3 bringt
diesen Apparat in vivo.) Der weiche Gaumen wurde sehr stark
nach vorne gedrückt, die Schmerzen waren unerträglich. Die Neu-
konstruktion zeigt Fig. Nr. 8. Das Unterblatt ist wesentlich kleiner,
damit sich das Oberblatt mit der hochgestellten Platte beim Fin-
führen zwischen die Fühler legen konnte. Die vor der Mitte an-
gebrachte Querstange sollte einerseits die Fühler zusammenhalten,
anderseits am Vomer, dessen Entfernung vom Uvula-Ende ich
empirisch herausgefunden hatte. sichern Halt finden. Um ein Ge-
radesitzen des Dehners zu erreichen, bog ich den rechten Fühler aın

Sauer, Beseitigung einer Stenose im Epipharynx. 359
Ansatz des Unterblattes nach oben und außen. Diese Änderungen
waren ebenfalls umsonst. Der Apparat mit der festen, rechtwinklig
angelöteten Platte ließ sich nur mit Mühe einführen, die Platte saß
wieder in der Tumoröffnung statt vor derselben, und der Apparat
wie bisher schief. Die Konstruktion des Dehners mußte also wie-
derum geändert werden. Die Platte wurde mehr nach vorne gelegt
und beweglich angebracht. Die beiden Blätter erhielten eine scharf-
winklige S-Form und am hinteren Ende ein Doppelgelenk. Durch
diese Umänderung hatte ich endlich das Geradesitzen des Dehners
erreicht. Ein Hochdrücken der nunmehr beweglichen Klappe war
wegen der fehlenden Haltefäden am oberen Blatte unmöglich.
(Röntgenbild Nr. 4 zeigt den Dehner mit nicht hochgestellter Klappe.)
Erst das Anbringen von 2 Paar durchbohrten Fühlern am oberen
und unteren Teile des vorher beschriebenen Apparates, von denen
das obere Paar an Stelle der Klappe leicht biegsame und flache
Silberdrähte erhielt, brachte den gewünschten Erfolg am Ende des
Jahres 1925. (Siehe Röntgenbild Nr. 5 und auf dem Bilde Fig.
Nr. 9.) Diesen letzten Apparat, der nach Umbiegen der oberen

Röntgenauinahme Nr. 5.

Drähte selbsttätig in der Nase haften blieb, ließ ich 6 Wochen liegen,
ohne daß sich auch nur die geringsten Beschwerden oder eine
Drucknekrose eingestellt hätten. Er machte die Bewegungen des
weichen Gaumens mit, ohne der Pat. lästig zu sein, saß gerade,
hielt fest in der Nase ohne Fäden und drückte den Tumor stark

24*

360 Sauer, Beseitigung einer Stenose im Epipharynx.

auseinander. Die Atmung war durch beide Nasen möglich und ge-
nügte vollkommen, eitrige Sekretion der Nase und Angina ver-
schwanden, die Ohren wurden trocken. Nach 4 Wochen war auch
die Sprache merklich klarer und nach 8 Wochen dieser letzten
Dauerbehandlung mit täglichen Nasenduschen war die größtmög-
lichste Öffnung durch den Tumor geschaffen. Am 10. 2. 1926 nahm
ich den Dehner, der auch nicht einen Millimeter gesunken war, aus
dem Tumor heraus, um einerseits Drucknekrosen nicht zu über-
sehen, andererseits das Dehnungsergebnis sowie dessen Dauer
festzustellen. Ich fand keine Nekrosestelle, die runde Öffnung plat-
tete sich ellipsenförmig ab und behielt die durch den Apparat ge-
schaffene Größe für die Zukunft bei, so daß ich den Dehner wider
Erwarten nicht mehr einzusetzen brauchte. Seit diesem 10. Februar
1926 trägt Pat.den Apparat nicht mehr. Sie stellte sich zuerst alle
8, dann alle 14 Tage, später alle Monate vor. Die Verhältnisse sind
die gleich guten geblieben. Pat. atmet seitdem ständig durch die
Nase, hat jetzt nach 15 Monaten eine klarere Sprache, die Ohren
blieben trocken, Nase und Hals ohne Frkrankung.

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Full text of "Passow-Schäfer Beiträge zur Anatomie, Physiologie, Pathologie und Therapie des Ohres, der Nase und des Halses 25.1927"

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