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Full text of "Strahlentherapie 10.1920"

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— 


| 
STRAHLENTHERAPIE 


Mitteilungen 
aus dem Gebiete der Behandlung mit 
Röntgenstrahlen, Licht und radioaktiven Substanzen 





x Zugleich 
Zentralorgan für Krebs- und Lupusbehandlung 


In Gemeinschaft mit 


| 

! 

! Prof. Dr. Bickel, Dr. Th. Christen, Priv.-Doz. Dr. W. Friedrich, 
! 

| 

| 

| 


Berlin München Freiburg i. B. 
Prof. Dr. F. @udzent, Prof. Dr. 6. Holzknecht, Prof. Dr. R. Kienböck, 
Berlin Wien Wien 
Prof. Dr. L. Küpferle, Dr. §. Löwenthal, Geh.-Rat Prof. Dr. S. Marckwald, 
Freiburg Braunschweig Berlin 
Oberarzt Dr. Axel Reyn, Priv.-Doz. Dr. E. v. Seuffert, Priv.-Doz. Dr. H. Wintz, 
Kopenhagen München Erlangen 


herausgegeben von 


| Prof. Dr. W. Falta, Prof. Dr. C. J. Gaug, 


Wien Freiburg i. Br. 


Prof. Dr. Hans Meyer, Prof. Dr. R. Werner, 
| Kiel Heidelberg 


Band X 
Krönig-Gedenkband 


Mit einem Bildnis Krönigs, 5 farbigen und 2 schwarzen Tafeln 


Urban & Schwarzenberg, 


Berlin N. 24 wien ; 2%. 
Friedrichstr. 1050 Maximilianstr: 4 ° < 
1920 We 


Alle Rechte vorbehalten. 








Weimar. — Druck von R. Wagner Sohn. 


ar nm ——— — m. 


Inhaltsverzeichnis. 


Originalarbeiten. Selto 


Aus dem: Universitäts- Röntgeninstitut 
(Allgemeines Krankenhaus St. Georg), Hamburg. 


Prof. Dr. Albers-Schönberg, Beitrag zur therapeutischen Technik . . 594 


dus der I. Universitäts-Frauenklinik in Wien (suppl. Leiter Prof. Adler). 
Dr. IsidorAmreich, Untersuchungen über die ee der 
Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. (Mit 5 Abb.) . . 802 


Prot. Dr. K. Baisch ai Erfolge der A E des Uterus- 
karzinoms 36 
Aus der Universitäts-Frauenklinik der königlichen Charite zu Berlin 
(Direktor Geh. Med.-Rat Prof. Dr. K. Frane). 
Priv.-Doz. Dr. E. Bracht, Experimentelle Studien über die biologische 
Wertigkeit verschieden Be wo und ua en 
(Mit 1 Abb) . 88 


Dr. med. et phil. Th. Christen, München, Über das Be ae 
Wirkungsgesetz 


dus der Universitäts- Frauenklinik in an (Direktor Prof. Dr. Reifferscheid). 


Priv.-Doz. Dr. Hans Albert Dietrich, Erfolge der Mesothorium- und 
Radiumtherapie des Genitalkarzinoms an der Göttinger Universitäts- 
Frauenklinik . . . 5. 0.4 3-00 ua ua ee ee 35A 


Aus der Röntgenabteilung der Städt. Krankenanstalten Mannheim. 
(leitender Arzt Dr. W. Dieterich). 
Dr. W. Dieterich, Mannheim, Erfahrungen in der E des 


134 


Mammakarzinoms mit Röntgenstrahlen. . . 798 
Aus dem Samariterhaus zu Heidelberg (Chefarzt Prof. Dr. Werner). 
Dr. Disson, Zur Röntgenbehandlung der tuberkulösen Halslymphome . 307 
Prof. Dr. phil. C. Dorno, Davos. Physik der Sonnen- und u 
lung. (Mit 11 Abb.). II. Teil . . 604 


Aus der Röntgenabteilung les Hospitals zum ae Geist in Frankfurt a. M. 

(Vorstand Priv.-Doz. Dr. Franz M. Groedel, Frankfurt a. M.- Bad Nauheim). 

Dr. med. Leo Drey und Dr. Heinz Lossen, Beseitigung chronischen 
Bronchialasthmas durch Fernwirkung der Röntgenstrahlen bei Milz. 
bestrahlung, zugleich ein Beitrag zur Erklärung der Röntgenstrahlen- 
wirkung bei Asthma bronghiale . . l. 2. 2 2 2 2 een n...1092 


dus der Heidelberger Universitäts-Frauenklinik (Direktor Geheimrat Menge). 
Priv.-Doz. Dr. H. Eymer, Heidelberg, Über die Behandlung Er 
gynäkologischer Blutungen mit radioaktiven Substanzen . . 900 


Otto von Franque, Bonn, Tödlicher Ausgang einer Haut- und Darm- 
verbrennung bei Röntgentiefentherapie mit Schwerfilter . . . . . 1033 


Aus der Abteilung für BRöntgenuntersuchungen und Lichttherapie des 
Garnisonspitales Nr. 2 in Wien. 


Prof. Dr. Leopold Freund, Ein a Fortschritt für die euer 
Lichtforschung . . . 
Aus dem Umiversitätsinstitut für Kolben > Charité 
(Geheimrat Prof. Ferdinand Blumenthal). 
R. Gassul, Berlin, Die Wirkung des ultravioletten Lichtes auf die inneren 
Organe mit Eosin sensibilisierter Mäuse. (Mit 7 Abb) . . 


Dr. J. Grode, Fortschritte auf dem Gebiete der Ätiologie, ei: und 
Therapie der bösartigen Geschwülste während des ee Sammel- 
referat. (Mit 2 Tabellen) . A 


Aus der Röntgenabteilung des Hospitals zum m Heiligen Geist. in F' ranifert a. x. 
(Vorstand Dr. Groedel). 


Priv.-Doz. Dr. Franz M. Groedel, Frankfurt a. M. und Bad Nauheim, 
Beseitigung einer Struma und Heilung einer Herzinsuffizienz durch 
Röntgenbestrahlung der Ovarien . . . a 


Aus der Lichtabteilung der Dermutologischen Universitätsklinik in Freiburg i i. Br. 
(Direktor Prof. G. A. Rost). 

Dr. AdolphoHackradt,Freiburg, Kolorimetrische Dosierung ultravioletter 
Strahlen künstlicher Lichtquellen (Kromayersche Quarzlampen und 
Höhensonne) mittels des Autenrieth- Königsbergerschen Kolorimeters 

Aus der chirurgischen Abteilung des städtischen Krankenhauses zu Worms. 

Prof. Dr. L. Heidenhain, Dosierung der Röntgenstrahlen . . 

Aus der Universitäts-Frauenklinik zu Breslau (Direktor Geheimrat Kiin. 

Prof. Dr. Fritz Heimann, Breslau, Strahlentherapie . ; ; 

Aus dem Frauenspital Basel (Direktor Prof. Labhardt). 
Dr. Paul on Nach dem 4. Jahre Ba ie Tumoren. ar 


10 Abb.) De 
Prof. Dr. Hais Iselin, Basel, Röntgenbehondlung der chirurgischen 
Tuberkulose . 


Oberingenieur Friedrich J ann München, Das Ioa omte, 
(Mit 7 Abb). . . 2... Be eT ae U uen ta a a 
Aus der chirurgischen Universitätsklinik 1 ce (Direktor Prof. Dr. Perthes). 
Priv.-Doz. Dr. Otto Jüngling, Chronisch induriertes Hautödem als Folge 
intensiver Bestrahlung mit harten Röntgenstrahlen. (Mit einer Abb.) 
Aus der chirurgischen Universitälsklinik Tübingen (Direktor Prof. Perthes). 
Dr. Otto Jüngling, Tübingen, Untersuchungen zur ee 
Röntgentiefentherapie. (Mit 30 Abb. und 19 Tabellen) ö 
Aus der staatlichen Frauenklinik Dresden (Direktor Prof. E. Kehrer). 
E. Kehrer u. W. Lahm, Über die Grenzen der Radiumtherapie des Kol- 
lumkarzinoms. (Mit 15 mehrfarbigen Abb, auf 3 Tafeln) . . 
Aus der Universitäts-Frauenklinik zu Marburg (Lahn). 
(Direktor Prof. Dr. W. Zangemeister.). 
Priv.-Doz. Prof. Dr. F. Kirstein, SDE, Die ELLE im we 
zimmer . 
Aus der chirurgischen Universitätsklinik in Berlin (Dir Ben Geh. Med. -Rat 
Prof. Dr. A. Bier) und aus der Heilanstalt für äußere Tuberkulose in Hohenlychen. 
Priv.-Doz. Dr. Eugen Kisch, Die une der äußeren Tuber- 
kulose. (Mit S6 Abb.) . ; ; 
Aus dem Rudolf Virho Kran kehi Berlin. 


Prof. Dr. Koblanck, Berlin, I: bei ne 
und bei Myomen 3 


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64 


Prof. Dr. Alban Köhler, Wiesbaden, Aus Bass ersten Jahren der SIE: 
a er 


Aus der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg i. Br. 
(Direktor Geheimrat Prof. Dr. de la Camp). 


L. Küpferle und H. Seemann, Die Spektralanalyse der en: 
strahlen im Dienste der Strahlentherapie. (Mit 2 Tafeln) i 


dus dem Eppendorfer Krankenhause in Hamburg. 
Dr. Alexander Eye Die ee der a und Metror- 
rhagien . 
dus der medizinischen Universitätsklinik Basel (Prof. Dr. Stähelin). 
Priv.-Doz. Dr. M. Luedin, Die Röntgentherapie der Polycythaemia rubra 


Dr. Fritz M. Meyer, Berlin, Die Strahlenbehandlung der ne. 
inneren und chirurgischen Tuberkulose (Fortbildungsvortrag) 


Aus der Universitäts-Frrauenklinik Tübingen (Direktor Prof. Dr. A. Mayer). 


Dr. G. L Moench, Tübingen, Über die Erfolge der l R ontgonbestzehlnng 
der Uterusfibromyome in einer Sitzung. . . 


Sanitätsrat Dr. Christoph Müller, München, Über Eh und Ziele der 
Röntgentiefentherapie der Karzinome 


4us der chirurgischen Universitäts- Poliklinik Leipzig (Direktor Prof. Dr. Heineke). 


Dr. Walther Müller, Experimentelle Untersuchungen über die biologische 
Wirksamkeit künstlich erzeugter Sekundärstrahlen. (Mit 9 Kurven) 


Aus der Universitäts- Frauenklinik in Hamburg (Direktor Prof. Dr. Heynemann). 


Priv.-Doz. Dr. L. Nürnberger, Hamburg, Über den Einfluß der SENED 
strahlen auf den Uterus der weißen Maus. (Mit 3 Abb.). . 


Aus der Universitäts-Frauenklinik Freiburg i. Br. 
Erich Ae Grundsätzliches zur al der ne Frauen- 


O. Pankow, Düsseldorf, Sind bei Schwangerschaften nach Röntgen- 
ieentherapie mit groben Dosen Wibilinga der Früchte zu er- 
warten ? ; 


Dr. Heinrich Be 7 Heidelberg, Über die Röntgenbehandlung der chirur- 
gischen Tuberkulose im Reservelazarett Bad Rappenau 1914—1918 . 


Aus Finsens medicinske Lysinstitut Kopenhagen. 
Dr. E n u. Dr. N. P. Ernst, Die Resultate der Behandlung mit 
en chemischen Lichtbädern bei pu en und chirur- 
des Tuberkulose. (Mit 21 Abb.) . . 


dus der Dermatologischen Universitätsklinik in Freiburg i. Br. 
(Direktor Prof. G. A. Rost). 
G. A. Rost, Beitrag zur praktischen Anwendung der Messung ultravio- 
letter Strahlen künstlicher A A und künst- 
licher Höhensonne). (Mit 5 Abb.). . . 


a a Licht- und Röntgeninstitut der Universitäts-Hautklinik Breslau (Direk- 
or Geheimrat Prof. Dr. Jadassohn) und der Universitäts- Augenklinik Breslau 
(Direktor Geheimrat Prof. Dr. Uhthoff). 
Dr. med. Fritz Schaefer Assistent der Hautklinik und Dr. med. Therese 
Chotzen +, Assistentin der Augenklinik, Zur Röntgenbehandlung 
der Hypophisistumoren und der Akroınegalt:e. (Mit 19 Abb.) i 


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Sanitätsret Dr. F. Schanz, Dresden, aan zu dem Beute Biene 
und Lichtbehandlung“ . . us 


e 


Aus der Universitäts-Frauenklinik Gießen (Prof. von Jaschke). 


Priv.-Doz. Dr. P. W. Siegel, BEER ER Dane ung? der Pe und 
Metropathien in einmaliger Sitzung . 


Aus der chirurgisch-orthopädischen Anstalt und .dem Röntgeninstitut von 
Dr. Stein in Wiesbaden. 


Dr. Albert E. Stein, Das Kreuzfeuer-Diathermie-Verfahren. (Mit 23 Abb.) 


Aus der Universitäts-Frauenklinik Greifswald (Direktor Prof. Dr. Hoehne). 


Priv.-Doz. Dr. Siegfried Stephan. Greifswald, Zur nnesobehandlane 
der Bauchfell- und: Genitaltuberkulose des Weibes . 


Aus der medizinischen Universilätsklinik zu Gießen (Prof. Voit). 


Prof. Dr. Wilhelm Stepp, Über Röntgentiefentherapie in der inneren 
Medizin mit besonderer Berücksichtigung der Erzeugung und Ver- 
wertung von Sekundärstrahlen durch a von en 
in den Körper . n a R e RUE N EN 


Aus dem Radiuminstitut Berlin. 


Prof. Dr. med. Anton Sticker, Berlin, Klinische Erfolge der Radium- 
und Mesothoriumbestrahlung. Mit besonderer Berücksichtigung ihrer 
- Dosierung und der Technik des Mundhöhlenkrebses, (Mit 34 ABD) 


Aus Pinea med. Lichtinstitut Kopenhagen. 


Dr. OveStrandberg, Die rn des universellen Lichtbades iz der 
Rhinolaryngologie i E E re ta 


Dr. Thedering, Oldenburg, EIER der Jugend 


Aus der II. Universitäts-Frauenklinik in Wien (Vorstand Prof. E. Wertheim). 


Prof. Dr. W. Weibel, Wien, Die Behandlung der DDr 
Metropathien und "Myomblutungen mit Radium i 


Aus dem Samariterhause Heidelberg (Leiter Prof. Dr. R. Werner). 


Prof. R. W erner u. Dr. H. ap P , Zur ae ee Neu- 


bildungen : 


Dr. Josef Wetterer, SOR Die Se E OSOE E der en 
Geschwülste . 


Aus der Bonigenabtailag der Jl en Universitätsklinik München 
(Vorstand Prof. Dr. J. A. Amann). 


Dr. Friedrich Winter, München, Über die aıe der T apitan NT 
lome mit Röntgenstrahlen. (Mit 11 Abb). . . 


Aus dem Versuchslaboratorium der Universitätsfruuenklinik Erlungen. 


Dr. med. H. Wintz u. Dr. rer. nat. Friedrich Voltz, Untersuchungen 
am Symmetrieinduktorium beim Betriebe verschiedener Röhren. (Mit 
13 Abb. und Kurven) . . . ... u ee ar a re ze 


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234 


Sach- und Namenregister zu Band X werden mit den zu Band XI vereinigt 


und in diesem erscheinen. 


Dieser Band ist dem Andenken an 


B. KRONIG 


gewidmet 


as Ausdruck unauslöschlichen Dinkes für seine unsterb- 
ichen Verdienste um die wissenschaftliche Erforschung 
und praktische Ausgestaltung der Strahlenbehandlung. 


Strahlentherapie, Bd. X. 


jeilage zur Strahlentherapie Bd. X. 





B. Krönig. 





Aus der staatlichen Frauenklinik Dresden (Direktor: Prof. E. Kehrer),. 


Über die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. 
Von 
E. Kehrer und W. Lahm. 
(Mit 15 mehrfarbigen Abbildungen auf 3 Tafeln.) 


ie Behandlung des Uteruskarzinoms durch Radiumstrählen tritt mit der 

Länge der Zeit mehr und mehr in das Stadium, wo es sich entscheiden 
muß, ob Operation oder Bestrahlung den Vorzug verdient — denn wer 
sich zur postoperativen Nachbehandlung mit Radium bekennt, muß doch 
davon überzeugt sein, daß die Bestrahlung etwa zurückgebliebenes Karzi- 
nomgewebe zur Einschmelzung zu bringen vermag, er ist also von vorn- 
herein als prinzipieller Anhänger der Bestrahlung anzusehen. Wir wollen 
an dieser Stelle nicht den mit Spannung erwarteten Entscheidungen vor- 
greifen, welche sich aus den Erfahrungen ergeben werden, die mit der 
Radiumbehandlung des Karzinoms an den verschiedenen Kliniken in den 
letzten Jahren gewonnen wurden, sondern lediglich in eine Untersuchung 
der Grenzen eintreten, die der Radiumtherapie des Karzinoms der Cervix 
uteri gezogen sind. Wir stützen uns hier weniger auf die wissenschaft- 
lichen Grundlagen und Richtlinien der Radiumbehandlung, d. h. auf die 
mathematisch-physikalischen Berechnungen, die biologischen und chemischen 
Forschungen, die vor Jahresfrist der eine von uns (K.)!) veröffentlicht 
hatte, als auf die histologischen Untersuchungen von Beckenpräparaten, 
welche mit einer einzigen Ausnahme von Frauen gewonnen wurden, die, 
sehr weit vorgeschrittenen Stadien einer längst nicht mehr operablen und 
unrettbar zum Tode führenden Erkrankung angehörend, nach vorheriger 
Intensir-Radiumbestrahlung gestorben sind. Zu dieser letzteren waren wir 
übergegangen, weil wir einerseits mit den Heilerfolgen, die wir mit der 
bis dahin wohl überall angewandten schwachen oder mittelstarken Radium- 
dosierung zu verzeichnen hatten, im allgemeinen nicht zufrieden waren und 





3 E. Kehrer, Die wissenschaftlichen Grundlagen und Richtlinien der 
Radiambehandlung des Uteruskarzinoms. A. f. Gyn. 108 1918, H. 2 u. 3. — 
Derselbe, Über Tiefenwirkung und Reizdosierung des Radiums bei Karzinom- 
bestrahlung. Mün. med. Woch. 1918, Nr. 27, S. 719. — Derselbe, Soll das 
Vulvakarzinom operiert oder bestrahlt werden? Mon. f. Geb. u. Gyn. 48, 1918, H. 5. 

1* 


4 Kehrer u. Lahm, 


weil wir andererseits auf Grund einzelner Beobachtungen beim weit vor- 
geschrittenen Karzinom eine restlose Einschmelzung desselben auch in 
diesem Stadium bei hoher Radiumdosierung erwarten durften. 

Die Wirksamkeit der strahlenden Energie des Radiums ist zunächst 
durch physikalisch-mathematische Grenzen eingeengt: schon räum- 
lich durch Abnahme der Impulsstärke mit dem Quadrat der Entfernung 
und der Absorption durch das Gewebe, wobei insbesondere an den starken 
Impulssturz zwischen dem ersten und zweiten Zentimeter Entfernung von 
Radiumfokus erinnert werden mag. So kommt es, daß die spezifische 
Wirkungsintensität des Radiums auf das Karzinom, d. h. die Dosis, sehr 
verschieden ist von der an der Oberfläche des bestrahlten Karzinoms an- 
kommenden Energie. Die Oberflächenenergie entspricht dem Produkt von 
Impulsstärke und Zeit. Die Dosis aber — sei es nun die Krönigsche 
Karzinomdosis oder unsere Karzinom-Einschmelzungsdosis oder die Erythem- 
dosis der Haut — ist das Ergebnis von vier Faktoren: der Impulsstärke 
und der Härte der Strahlung, der Zeitdauer der Strahleneinwirkung und 
der Radiosensibilität des bestrahlten Gewebes. Impulsstärke, Härte und 
Zeit sind im Einzelfall stets mehr oder minder genau willkürlich zu be- 
stimmen. Unberechenbar ist aber zurzeit noch die Radiosensibilität der 
Gewebe, wenn sie auch bei gleichartiger und gleichdauernder Bestrahlung 
durch Vergleich der histologisch erreichten Wirkung mit der bis zu einer 
gewissen Tiefe vorgedrungenen Impulsstärke als Karzinomdosis oder Ein- 
schmelzungsdosis in einer gewissen Tiefe der Gewebe und in einer gewissen 
Phase der Bestrahlung feststellbar ist. 

Die klinischen Grenzen für die Anwendung des Radiums werden 
vor allem durch die Allgemeinreaktion des Organismus und die mit der 
Entstehung von Wunden und Nekrosen in bakterienhaltigen Hohlorganen 
zusammenhängende Möglichkeit der Infektion gezogen. Leichtere Störungen 
des Allgemeinbefindens, der sogen. Radiumkater, geben sicher kein Recht. 
eine einmal begonnene Bestrahlungsserie zu unterbrechen. Auch die manch 
mal und besonders bei längerer Bestrahlung sehr unangenehm empfundenen 
Blasen- und besonders Darmtenesmen können uns nicht veranlassen, auf 
die Fortsetzung einer einmal für notwendig befundenen Strahlenanwendung 
zu verzichten. Sehr viel ernster sind dagegen die Symptome zu beurteilen. 
welche auf Resorption von radiumzerstörtem Zellmaterial zurückzuführen 
sind und unter hochgradiger Schwäche, Apathie, Appetitmangel bis zur 
Verweigerung der Nahrungsaufnahme zu einer schweren Schädigung des 
Blutbildes und schließlich zur Radiumkachexie führen. Sie können ohne 
Zweifel die Unterbrechung der Radiumbestrahlung angezeigt erscheinen 
lassen. Unter allen Umständen aber ist diese erforderlich, sobald sich die 
ersten Erscheinungen stattzefundener Infektion wahrnehmbar machen. 


Über die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. 5 


Die Infektion könnte damit zusammenhängen, dal Bakterien, die beim 
jauchenden Zervrixkarzinom fast immer in den Lymphspalten des Becken- 
bindegewebes gelegen sind, unter dem Einfluß eines negativen Radiotropis- 
mus in die Tiefe wandern. Sie ist aber häufiger darauf zurückzuführen, 
da sie von den primär bakterienhaltigen oder während der Bestrahlung 
sekundär infizierten Hohlorganen, von Scheide, Mastdarm, Gebärmutter 
und Blase aus erfolgt. Denn das Epithel dieser Schleimhäute kann unter 
ler Einwirkung starker Radiumdosen zugrunde gehen, bevor ein Granu- 
lationswall gebildet ist, der den auf dem Wege der Blut- und Lymph- 
ùahnen eindringenden Bakterien Widerstand entgegensetzt und den Ge- 
weben somit genügenden Schutz zu bieten vermag. Dazu kommt, daß 
durch die ungeschützte Submukosa des wunden Rektums eine Resorption 
der giftigen Endprodukte der enteralen Eiweißverdauung geschieht. Zur 
Infektion führen auch Wunden, die im Bereich der Zervix gesetzt werden, 
sowie die Mobilisierung der auch beim jauchenden, nicht bestrahlten Kar- 
‚nom bekanntlich oft genug in den Lymphspalten der Umgebung liegen- 
den Bakterien. Folgen der bakteriellen Invasion aber sind entzündliche 
Veränderungen, vor allem des parazervikalen, paravaginalen und para- 
proktalen Beckenbindegewebes und der Adnexa uteri und im Anschlub 
daran nicht selten pelveoperitonitische Exsudate, diffuse eitrige Peritonitis 
oder Sepsis. Die Vermeidung aller dieser infektiösen Prozesse in Fällen, 
die häufig und stark mit Radium bestrahlt wurden, halten wir auf Grund 
der nachher zu erbringenden histologischen Beweise für eine schwerere 
Aufgabe als die Erreichung restloser Einschmelzung des Karzinoms selbst 
in weit vom Primärherd entfernten Gegenden der Beckenorgane und des 
Beckenbindegewebes. Es ist daher alles daran zu setzen, die Karzinom- 
kranken vor dieser Infektion und den Ursachen derselben, der zu raschen 
und ausgedehnten Nekrotisierung des Oberflächenepithels, besonders der 
hektumschleimhaut, und der Wunden in der Cervix uteri zu bewahren. 
ringe Nekrosen sind zwar als unabänderliche Beigaben der Radium- 
strahlung zu bezeichnen. Ausgedehnte Zerstörungen des Oberflächen- 
epithels. besonders im Bereich der vorderen Rektumwand, sind aber mit 
m Streben nach unbedingter Dauerheilung eng verbunden und werden 
nur von demjenigen vermieden werden, der niedrig dosiert und einen viel- 
I-icht befriedigenden Anfangserfolg durch ein schlechtes Dauerresultat erkauft. 

Die Infektion von Wunden aus kann durch schonendes und peinlich 
iptisches Vorgehen bei der intrazervikalen Radiumeinlage in der Regel 
'ermielen werden. Eine Exkochleation des Karzinoms bzw. eine probato- 
rische Gewebsentnahme durch Probeexzision oder -abrasion vor der ersten 
Kulumanwendung ist freilich notwendig, um eine Resorption zu großer 
Mengen eingeschmolzenen Karzinomgewebes zu verhüten und die histologische 


6 Kehrer u. Lahm, 


Diagnose zu ermöglichen, und mußte bisher auch während der Bestrahlung 
zur Feststellung der biologischen Tiefenwirkung unserer Radiumpräparate 
vorgenommen werden. Seitdem wir aber über diese letztere an Hand der 
festgestellten Einschmelzungsdosis und der nachher zu besprechenden Unter- 
suchungen von Beckenorganen genügend unterrichtet werden, sind wir 
` mehr und mehr in der Lage gewesen, von der Gewebsentnahme abzusehen. 
Falls dieselbe aber aus besonderen Gründen einmal als erforderlich er- 
achtet wird, lassen wir auf die frische Wunde Jodtinktur im Röhren- 
spekulum einwirken und setzen die Bestrahlung erst einige Tage später 
nach weiterer Beobachtung fort. Eine stärkere Dislokation der Zervix 
und Dilatation des Zervikalkanals unterbleibt, wenn möglichst kleine Radium- 
röhrchen zur Anwendung kommen. Und die sehr bedenkliche Retention 
von bakterienhaltigem Korpussekret und von nekrotisch gewordener Korpus- 
schleimhaut läßt sich durch Einlage eines drainierenden Gazestreifens neben 
dem im Zervikalkanal befindlichen Radiumröhrchen meist vermeiden. Auf- 
treten von Fieber, Schüttelfrost, peritonitischen Erscheinungen und dergl. 
erfordert sofortige mehrtägige Unterbrechung der Bestrahlung. Aber selbst 
bei Beobachtung aller dieser Vorsichtsmaßregeln kann einmal eine In- 
fektion erfolgen, so daß man bestrebt sein muß, zu deren Vermeidung die 
Bildung eines Demarkationswalls von Infiltrationszellen in der Umgebung 
des Zervixkraters anzuregen und das Radium so zu dosieren, daß die Ent- 
stehung von Gewebsnekrosen noch gerade eben innerhalb erlaubter Grenzen 
gehalten wird. Ob ersteres durch chemische Mittel, etwa Jodtinktur, ge- 
nügend geschehen kann, wissen wir noch nicht. Doch könnte man unter 
diesem Gesichtswinkel die Frage aufwerfen, ob man nicht zunächst ein- 
oder zweimal aus Distanz von der Scheide aus, etwa mittels des Döder- 
leinschen Kolpeurynters, mit Radium bestrahlen sollte — selbst unter 
Verzicht auf sofortige wesentliche Tiefenwirkung und selbst auf die Gefahr 
einer vorübergehenden Reizdosierung. 

Aber nicht nur physikalisch-mathematisch und klinisch, sondern auch 
anatomisch sind der Radiumtherapie des Uteruskarzinoms gewisse Grenzen 
gezogen. Sie sind vom Primärsitz des Karzinoms und von der Art der 
Ausbreitung des Karzinoms in seiner Umgebung abhängig. Welche Zer- 
vixkarzinome schneller regionär und auf ferngelegene Organe metastasieren 
als andere, bedarf noch weiterer histologischer Untersuchungen. Unbestritten 
aber ist, dab beim Zervixkarzinom die zugehörigen Lymphdrüsen frühzeitiger 
erkranken als beim Korpuskarzinom. Und wenn infolgedessen das letztere 
mit Recht klinisch als gutartiger angesehen wird, so darf doch auch das 
erstere im Vergleich mit anderen Karzinomen m seinem Verlauf relativ 
günstig beurteilt werden, da es, ganz im Gegensatz z. B. zum Mamma- 
karzinom, im Anfang nur selten die Vortruppen in das umgebende Binde- 


Ober die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. T 


gewebe hineinschickt, ziemlich lange Zeit auf die unmittelbare und noch 
länger auf die entferntere Nachbarschaft, auf den Inhalt des ganzen kleinen 
Beckens, beschränkt bleibt und erst spät und selten zu Metastasierung in 
ferngelegene Organe führt. Darin ist es begründet, daß die topisch- 
anatomischen Grenzen für die Radiumbestrahlung des Zervix- wie Korpus- 
karzinoms durchaus nicht eng gezogen sind und daß schon von vornherein 
yünstigere Aussichten auf restlose Einschmelzung der regionären Karzinom- 
metastasen bestehen als an irgendeinem anderen Organ des menschlichen 
Körpers, und das um so mehr, als es — wie der eine von uns (K.) früher 
gezeigt hat — im ganzen Körper keinen besseren Gewebsfilter für Radium- 
strahlen gibt als die Zervix- und Korpuswand des Uterus. 

Den letzten Entscheid für die Begrenzung der Bestrah- 
lung wird somit die Tiefenwirkung des Radiums geben. Denn 
sie wird die Feststellung gestatten, welche Gesamtdosierung für tiefliegendes 
Karzinomgewebe notwendig ist, und welche Grenzen nicht überschritten 
werden dürfen, wenn Infektionen — unter Ausschluß von Fehlern der 
Technik — vermieden werden sollen. Die Tiefenwirkungsgrenzen, die der eine 
von uns früher mit Rübsamen für das Uteruskarzinom auf Grund der in 
2 cm Tiefe vom Radiumfokus ermittelten Einschmelzungsdosis berechnet 
und in zwei Diagramme !) zusammengefaßt hat, scheinen, wie von Anfang 
an zu erwarten war, schon jetzt vielfach als Grundlagen der Radium- 
bestrahlung angenommen worden zu sein. Die Frage ist nur die, ob man 
bei tiefliegenden Karzinomen — wie wir eine Zeitlang meinten — bei 
den in den Diagrammen angegebenen Zahlen in Wirklichkeit ungefähr 
I, cm in Abzug bringen muß, weil das in praxi verwendete Radiumpräparat 
‚keinen punktförmigen Fokus, wie bei einer mathematisch-physikalischen 
Berechnung anzunehmen unerläßlich ist, sondern eine Fläche vorstellt, 
welche einen gewissen Verlust der strahlenden Energie mit sich bringt, 
‚der ob durch Verlängerung der Bestrahlungszeit dieser Abzug ausgeglichen 
wird. Im ersteren Fall würde ein Präparat mit beispielsweise einem 
Radiumelementgehalt von 45 die von uns als untere Grenze der Wirksam- 
keit verlangte Impulsstärke von 1 mg Ra.-El. nicht in der durch Quadrat- 
gesetz und Absorption berechneten Gewebstiefe von 5, sondern von ungefähr 
45cm, vom Radiumfokus an gerechnet, aufweisen. Im letzteren Falle 
würden die Grenzzahlen für äußerste Tiefenwirkung entweder ihre Geltung 
behalten oder gar überschritten werden, so daß das eben gedachte Radium- 
präparat vielleicht noch in einer Gewebstiefe von 6—7 cm oder mehr das 
Karzinom restlos zerstören würde. Wir werden nachher auf Grund der 
Untersuchungsergebnisse der Beckenpräparate zeigen, daß der Faktor Zeit 





1) Mün. med. Woch. 1918, S. 719. 


8 Kehrer u. Lahm, 


zusammen mit der durch Radium veränderten Radiosensibilität der Kar- 
zinomzellen ein so wesentlicher ist, daß bei langdauernder Bestrahlung die 
berechnete maximale Tiefenwirkungsgrenze tatsächlich überschritten wird. 

Damit kommen wir auf die Frage, auf welche Weise der mathematisch- 
physikalisch berechnete Radius der Tiefenwirkung überprüft werden kann. 

Das kann zunächst klinisch geschehen aus dem Abgang von etwas 
blutig-schleimigem Darminhalt während der Bestrahlung — es setzt dieser 
voraus, daß anatomische Veränderungen der Rektumschleimhaut im Sinne 
von Nekrosen stattgefunden haben, und beweist, daß die Bestrahlung bis 
zu dieser Tiefe gewirkt hat. Sodann wenige Wochen nach der Bestrah- 
lung aus der Ausbildung einer narbigen Stenose, die sich an einer in Höhe 
der Zervix oder des äußeren Muttermundes gelegenen Stelle des Rektums 
findet, oder aus Radiumschwielen, die im Beckenbindegewebe tastbar sind. 
Aus diesen klinischen Beobachtungen darf in gewissem Sinn auf eine ge- 
nügende Tiefenwirkung geschlossen werden, da im allgemeinen die Radio- 
sensibilität der Darmepithelien bzw. der Bindegewebszellen des Becken- 
bindegewebes geringer ist als die der Karzinomzellen. Man wird also mit 
einem gewissen Vorbehalt sagen dürfen, daß ein Karzinom im kleinen 
Becken genügende Mengen an Radiumstrahlen erhalten hat, sobald stärkere 
Symptome von seiten des Darmes auftreten. 

Histologisch ergibt sich im Bereich der Zervix, also in einer Tiefe 
von 2—3 cm, ein Effekt aus der Feststellung der kritischen Karzinom- 
dosis Krönigs bzw. der von uns geforderten Einschmelzungsdosis. Ge- 
nügende Tiefenwirkung aber vermag nur die letztere zu gewährleisten. Die 
erstere zeigt zwar die mikroskopisch sichtbare Frühschädigung des Kar- 
zinomgewebes an, sie kann aber keinen Anhaltspunkt für unser praktisch- 
therapeutisches Handeln abgeben. Zu den früher angeführten Ablehnungs- 
gründen der kritischen Karzinomdosis kommt als weiterer hinzu, daß sie 
schon wegen der physiologisch-pathologischen Veränderlichkeit des Zell- 
bildes (Metamorphosen) nicht immer leicht zu bestimmen ist und auch in 
Fällen zur Beobachtung kam, in denen später die Einschmelzungsdosis 
nicht erreicht wurde. Nur die Einschmelzungsdosis gibt, wie bereits von 
dem einen von uns (K.) ausführlich begründet wurde, eine Gewähr dafür, 
daß das Karzinom im Bereich des Primärherdes vernichtet is. Handelte 
es sich nur um die Einschmelzung des Karzinoms im Uterus, so brauchten 
wir die Einschmelzungsdosis heute nicht mehr in ganz so scharfer Weise 
zu definieren wie ehedem, als wir verlangten, daß überhaupt keine Kar- 
zinomzellen mehr erkennbar sein dürften — es würde vielmehr die Er- 
reichung jenes Stadiums hochgradiger Entartung genügen, von dem aus 
eine Rückkehr zur Proliferationsfähigkeit nach unserer Anschauung nicht 
mehr gegeben sein kann insofern. als die Karzinomzellen als solche nicht 


Über die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms, 9 


mehr erkennbar sind und nur Karzinomzellenschatten oder unbestimmte 
Bilder von Kernresten dem geübten Auge Wesen und Herkunft der Zellen 
verraten. In Wirklichkeit aber ist die Aufgabe, auch die weit vom Primär- 
herd entfernten Karzinomnester noch zur Einschmelzung zu bringen, und 
dies setzt voraus, daß im Primärherd das Karzinom längst restlos ver- 
nichtet, die Einschmelzungsdosis also im Sinne unserer strengen Definition 
erreicht ist. 

So wertvoll uns nun die Feststellung der Einschmelzungsdosis im Be- 
reich der Zervix im Laufe unserer Untersuchungen gewesen ist — denn 
nur sie gestattete die Frage zu beantworten, ob ein Karzinom daselbst 
vollständig unter der Strahlenwirkung verschwunden war, und ob unsere 
mathematisch -physikalisch berechneten Tiefenwirkungsgrenzen der Wirk- 
lichkeit entsprachen —, so waren wir uns doch von Anfang an über die 
Nachteile im klaren, die mit der Probeexzision und Probeabrasion in einem 
durch die Strahlenwirkung nekrotisch gewordenen, an Bakterien überreichen 
(sewebe verbunden sind und die der Infektion Tür und Tor öffnen und 
Sepsis und Peritonitis herbeiführen konnten. Im Laufe der Untersuchungen 
kamen zu den Bedenken vom bakteriologischen Standpunkt solche vom 
histologischen hinzu. Denn es zeigte sich, daß das probatorisch entnommene 
Gewebsmaterial in seiner Wertigkeit selbst dann außerordentlich schwankte, 
wenn es immer von ein- und demselben Untersucher gewonnen wurde, und 
zu falschen Schlüssen führen konnte, wenn von wenig Erfahrenen nicht 
an der richtigen Stelle und nicht in der notwendigen Tiefe geschürft wurde. 
Aber selbst wenn diese persönlichen Fehler nach Möglichkeit eingeschränkt 
werden, so bringt die Probeexzision immer neue Stellen des Karzinoms 
zu Gesicht, welche bald weiter, bald näher vom Radiumfokus entfernt 
legen und durch Stauungen und Spannungen im Gewebe eine Verschiebung 
Ihres anfänglichen Sitzes erfahren haben können. Mit besonderer Vorsicht 
nd auch exzidierte Gewebe zu beurteilen, in denen sich eine weitgehende 
„Lersprengung“ des Karzinomgewebes durch das Bindegewebe findet. Dann 
glaubten wir nur aus erheblichen Wucherungsvorgängen im Bindegewebe 
auf eine Radiumwirkung schließen zu dürfen, anderenfalls wir die Rand- 
‚one eines in den Lymphspalten des Gewebes infiltrierend sich ausbreiten- 
den Neoplasmas getroffen haben konnten. Ob freilich in den Wachstums- 
formen der letzteren Art ein normaler Vorgang bei gewissen Zervixkarzi- 
nomen oder der Ausdruck des negativen Radiotropismus, der experimentell 
von dem einen von uns (K.) nachgewiesen wurde, oder das Zeichen einer 
Reizdosis zu sehen ist, muß vorerst unentschieden bleiben. So viel aber 
zeigen alle die Beobachtungen, daß man in den aufeinander folgenden Ge- 


websentnahmen zuweilen Bilder antrifft, welche nicht zusammengehören 
können 


10 Kehrer u. Lahm, 


Der erstrebte Verzicht auf die Feststellung der Einschmelzungsdosis 
konnte aber erst von dem Augenblick an erwartet werden, in dem über 
die Tiefenwirkung des Radiums durch mikroskopische Untersuchungen der 
Beckenorgane von Frauen, die während oder nach der Radiumbestrahlung 
verstorben waren, Aufschluß erhalten wurde. Da die Beurteilung 
der auf die Radiumbestrahlung zurückzuführenden histologischen Ver- 
änderungen die genaue Kenntnis der „normalen* Rückbildungsvorgänge 
in einem nicht bestrahlten Karzinom voraussetzt, sollen zuvor beide ver- 
gleichend gegenübergestellt werden. Wir halten uns dabei zunächst an 
die von der Mehrzahl der Gynäkologen und Pathologen nicht zu- 
letzt aus didaktischen Gründen angenommene und in konsequentester 
Weise wohl in der bekannten Monographie von Schottländer und 
Kermauner gegebene Einteilung in die vier Gruppen des verhornenden 
Plattenepithelkarzinoms, des Retekarzinoms, des primär soliden Platten- 
epithelkarzinoms seu Basalzellenkarzinoms und des primär drüsigen 
Adenokarzinoms, ohne damit diese Rubrizierung als besonders brauchbar 
anerkennen zu wollen. Glauben wir uns doch auf Grund von histolo- 
gischen Untersuchungen zur Annahme berechtigt, daß die Radium- 
bestrahlung als solche uns Einblicke in die Zellprobleme des Karzinoms 
gestattet, die eine besondere, auf der Histogenese begründete Einteilung 
in Aussicht stellen. Am liebsten wäre es uns freilich, wenn wir 
unter Beiseitelassung jeder traditionellen oder schematischen Rubrizierung 
einerseits unveränderte, andererseits durch Einwirkung der Radium- 
strahlen veränderte Zellbilder in großen Reihen einander gegenüberstellen 
könnten. 

Das verhornende Plattenepithelkarzinom der Portio, das 
sich klinisch meist in der Form des Blumenkohltumors darstellt, zeigt 
neben dem papillären Aufbau des Epithelbelags und der Hornperlenbildung 
meist ödematös aufgelockertes Bindegewebe und mehr oder minder reich- 
lich Infiltrationselemente, welche aus Plasmazellen, Eosinophilen und bis- 
weilen Mastzellen zusammengesetzt sind. Häufig anzutreffende Veränderungen 
bestehen darin, daß sich Hand in Hand mit Infiltrationen im Bindegewebe 
in den zentralen Teilen der Alveolen anstelle der Verhornung eigenartige Ne- 
krosen und in den peripheren Abschnitten gewisse Veränderungen des Zell- 
bildes vorfinden. Inwieweit die zentralen Nekrosen als Heilungsvorgänge 
oder als Endstadien normaler Reifungsvorgänge, entsprechend der Epidermi- 
sierung der Haut, anzusehen sind, kann hier nicht erörtert werden. 
Doch bestehen bekanntlich gegenüber der Haut insofern Unterschiede. 
als bei dieser die verhornten Epithelschichten abgestoßen werden, während 
der Abschilferungsprozeß im Karzinom wegen der Abgeschlossenheit des- 
selben von der Oberfläche zu nekrotischen, mit toten verhornten Zell- 


s 


Ober die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinomse. 11 


schüppchen ausgefüllten Bezirken führt. Was die Veränderungen in den 
peripheren Abschnitten der Alveolen anbetrifft, so quellen die Karzinom- 
zellen unter Abnahme der Färbbarkeit auf. Die Kerne lassen nur eine 
spärliche feine Körnelung und vereinzelte fädıge Bestandteile erkennen, in 
welchen man ungefähr zwei- bis fünf kugelige, scharf begrenzte Körperchen 
eingelagert findet. Diese färben sich im Hämatoxylin-Eosinpräparat an- 
fänglich mehr blau, später schwach rot, in Fällen fortgeschrittener Zell- 
metamorphose leuchtend rot, so daß sie selbst dann noch erkannt werden 
können, wenn sie von den Bestandteilen zerfallender Kerne überlagert sind. 
Beide Veränderungen, sowohl die zentralen Nekrosen wie die peripheren 
Zellmetamorphosen, welche nur in gewissem Sinn auf eine Stufe mit 
dem Reifungsprozeß in allen Plattenepithelien zu stellen sind, treten 
bei dem verhornenden Plattenepithelkarzinom besonders dann auf, wenn 
dieses sehr rasch wächst und dementsprechend schnell zerfällt, oder 
wenn es durch äußere Reize, etwa durch ätzende Flüssigkeiten, getroffen 
wurde. Ä 

Auch in den zur Feststellung der Einschmelzungsdosis vorgenommenen 
probatorıschen Gewebsentnahmen wurden beide Veränderungen beobachtet, 
ohne daß man daraus nun berechtigt wäre, von einem Einfluß der Radium- 
bestrahlung zu sprechen. Erst weitere Veränderungen: Kernzerfall, Vakuo- 
Iisierung und Herabsetzung des Teilungsvermögens des Protoplasmas, wo- 
durch Riesenzellen oder synzitiale Bänder von charakteristischem Aussehen 
entstehen, dürfen als Radiumeffekte angesehen werden. Am ausgesprochen- 
sten aber wird die Bestrahlung charakterisiert durch Befunde an den eben 
erwähnten Kernkörperchen, die uns geradezu einen Maßstab für die Schwere 
der Zellschädigung zu geben scheinen. Diese Körperchen verlieren ihre 
kugelige Form, erfahren .eine Vergrößerung auf das 10—20fache und 
zeigen bisweilen kleine, hellglänzende Vakuolen und Auswüchse bzw. Sprossen- 
bildungen. Gleichzeitig wandern Infiltrationszellen zu und es bildet sich 
in der Umgebung des Karzinoms ein aus epitheloiden Zellen und Fibro- 
blasten bestehendes Granulationsgewebe, aus dem später derbes Narben- 
gewebe, die sogen. Radiumschwiele, hervorgeht. Unter den Infiltrations- 
zellen sind auffallend häufig und reichlich und beim verhornenden Platten- 
epithelkarzinom mehr wie bei den später zu besprechenden Formen die 
Essinophilen vertreten. Ohne über deren Bedeutung ein abschließendes 
Urteil geben zu können, neigen wir dazu, sie als Ausdruck einer gewissen 
Wechselwirkung zwischen der Neubildung und dem Gesamtorganismus auf- 
zufassen. Wir sahen die Eosinophilen sowohl im Frühstadium des un- 
behandelten Karzinoms als auch unter dem Einfluß der Radiumbestrahlung 
zu der Zeit auftreten, als die Karzinomzellen die ersten degenerativen Ver- 
änderungen aufwiesen, und wir sahen sie nach erfolgter Einschmelzung des 


12 Kehrer u. Lahm, 


Karzinoms aus dem (Granulationsgewebe ganz oder nahezu vollkommen 
verschwinden. 

Das weitere Zugrundegehen des radıumbestrahlten Karzinoms kann 
nun in doppelter Weise erfolgen. Entweder werden die noch geschlossenen 
Karzinomzellennester durch das einwuchernde Granulationsgewebe in klein- 
alveoläre Verbände zersprengt oder die Zellnester verfallen ohne wesentliche 
Beteiligung des umgebenden Bindegewebes einer Art Verhornungsprozel. 
Hier wie dort schließt sich an die fortschreitende degenerative Veränderung 
und den endlichen Tod der Karzinomzellen die Tätigkeit von Phagozyten 
bzw. Nekrophagen an, welche die AORTO CRON Karzinomzellen auflösen 
und zur Resorption bringen. 

Während der ganzen Zeit, da sich diese Veränderungen in unmittel- 
barer Nähe von Zervixdrüsen oder an Karzinomzapfen, welche in diese 
Drüsen eingewuchert sind, abspielen, bleibt das Epithel der Zervix zu- 
nächst und auffallend lange Zeit vor Zerstörung bewahrt und auch ihr 
Bindegewebe läßt, mittlere Radiumdosierung vorausgesetzt, eigentliche 
Wucherungserscheinungen noch nicht bemerken. Nur insofern sind an 
den Zervixdrüsenepithelien Zeichen der Radiumbeeinflussung erkennbar. 
als das Protoplasma sich mit einem, durch Hämatoxylin dunkelblau fär- 
benden Sekret anfüllt und die Kerne eine mehr dunkelblaue Färbung 
(Pyknose) und eine spindlige Form annehmen. Diese Unterschiede zeigen, 
daß unter der Strahlenwirkung eine Änderung in der Sekretionsqualität 
zustandekommt, wie bereits früher von uns nachgewiesen wurde, und dab 
die Radiosensibilität des normalen Drüsenepithels wesentlich geringer ist 
als die der Karzinomzellen — was man auch so ausdrücken kann, dal) 
zunächst und intensiv nur das Karzinom geschädigt wird, während die 
übrigen Gewebe, insonderheit das Bindegewebe und die Zervixdrüsen. 
längere Zeit unbeeinflußt bleiben und relativ geringen Schaden erleiden. 
Es wäre aber unrichtig, aus der Tatsache der stärkeren Radiosensibilität 
des Karzinoms im Vergleich zu anderen Geweben auf eine elektive oder 
gar spezifische Wirkung der Strahlen schließen zu wollen, zumal ähnliche 
Bilder, vor allem die der blasigen Auftreibung und Vakuolisierung der 
Karzinomzellen, auch nach Anwendung des Ferrum candens und der Ful- 
guration im Sinne von Keating-Hart beobachtet werden. 

Das Retekarzinom steht dem verhornenden Plattenepithelkarzinom, 
sowohl im allgemeinen wie auch in Hinsicht auf die Zellmetamorphosen 
gleich, nur daß primär die Verhornung und dementsprechend auch die 
oben beschriebene eigenartige Nekrose vermißt wird (unreife Form des 
primär soliden Plattenepithelkarzinoms). Unter dem Einfluß der Radium- 
strahlen kommt es zur Verhornung und zur Nekrose, worin wir, wie 
bereits angedeutet, nicht nur die nahe Verwandtschaft zum verhornenden 


Über die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms,. 13 


Plattenepithelkarzinom, sondern auch die Aussicht auf eine durch die 
Radiumbestrahlung ermöglichte Einteilung des Uteruskarzinoms auf histo- 
senetischer Grundlage erblicken. 

Beim primär soliden Plattenepithelkarzinom, das oft auch 
als Basalzellenkarzinom bezeichnet und mit der vorhergehenden Form in 
eine Gruppe vereinigt wird und bekanntlich im wesentlichen infiltrierend 
wächst, ist der Einfluß der Strahlenwirkung leichter zu verfolgen als beim 
verhornenden Plattenepitkelkarzinom, weil Zellmetamorphosen ohne voran- 
segangene Bestrahlung durchschnittlich in geringerem Maße und seltener 
zur Beobachtung kommen als bei dem letzteren. Die Radiumbestrahlung 
führt in den zentralen Abschnitten der Krebszapfen zu Nekrosen mit 
Bildung amorpher Massen, während in den peripheren Teilen die Zellen 
relativ lange Zeit wenig verändert bleiben. Auch beim primär soliden 
Plattenepithelkarzinom darf man, gleichwie beim verhornenden Platten- 
epithelkarzinom, in dem Auftreten der oben beschriebenen charakteristischen 
Kernkörperchen eine schwere und bei ihrer stärksten Veränderung wohl 
sicher irreparable Zellschädigung erblicken, um so mehr als Kernteilungs- 
figuren in diesem Stadium nicht mehr beobachtet werden. Vakuoläre Ent- 
artung des Zellprotoplasmas oder der Zellkerne möchten wir zwar als ein 
formaldiagnostisch recht charakteristisches Merkmal, aber ebensowenig 
wie bei den beiden zuerst beschriebenen Karzinomformen als eine sehr 
wesentliche Etappe in dem Degenerationsprozeß der Zellen auffassen. Denn 
einerseits können sie bei starker Durchtränkung des Gewebes mit eiweiß- 
armer alkalischer Flüssigkeit (Ödem) entstehen und besagen dann nichts 
über eine etwa vorhandene Schädigung der Zellvitalität, andererseits zu: 
einer Zeit beobachtet werden, da sie bei den bereits abgestorbenen Zellen 
der Ausdruck autolytischer Fermentwirkung eingewanderter Leukozyten 
und Lymphozyten sind. Es mag aber erwähnt sein, daß wir bei den nicht 
verhornenden Plattenepithelkarzinomen diese Form der Zellauflösung seltener 
beobachtet haben und daß auch, während bei einer gewissen Zahl der ver- 
löornenden Plattenepithelkarzinome die Zersprengung der Karzinomzellen- 
nester durch einwucherndes Granulationsgewebe mit der Einschmelzung 
ler Karzinomzellen Hand in Hand ging, hier das Bindegewebe auffallend 
wenig beteiligt war, die Zerstörung des Karzinoms vielmehr in erster Linie 
durch Nekrose und Phagozytose erfolgte. 

Über die Veränderungen des Adenokarzinoms der Zervix unter 
der Wirkung der Radiumstrahlen wollen wir auf Grund unserer bisherigen 
Untersuchungen ein Urteil nur mit Vorbehalt abgeben, weil diese Neu- 
bildung in ihrer reinen Form bekanntlich nur selten zur Beobachtung 
kımmt. Das Adenokarzinom scheint sich gegenüber den Radiumstrahlen 
verschieden zu verhalten, je nachdem der Typus des malignen Adenonis 


14 Kehrer u. Lahm, 


oder die sekundäre Bildung solider Zapfen von groß- oder kleinalveolärem 
Bau vorliegt. Denn bei dem ersteren, das Metamorphosen in geringerem 
Grade zeigt als das letztere, glauben wir unter dem Einfluß des Radiums 
eine erhöhte Neigung zu solidem Wachstum beobachtet zu haben. Auf- 
gefallen ist uns bei dem Untergang unserer bestrahlten Adenokarzinome 
die starke Beteiligung später sklerosierenden Bindegewebes, wodurch die 
oben schon beschriebenen Zersprengungen und Abkapselungen der einzelnen 
Krebsnester zu kleinalveolären Gebilden zustande kamen. Auch haben 
wir in einem Fall drei Monate nach der scheinbar völligen Zerstörung des 
Adenokarzinoms einen ausgedehnten verhornenden Plattenepithelkrebs beob- 
‚achtet, was den Gedanken an die mögliche Entstehung eines Radium- 
karzinoms aufkommmen lassen mußte. 

Auf die auch vom Standpunkt der Begrenzung der Radiumbestrahlung 
wichtigen Fragen nach dem Beginn und dem zeitlichen Verlauf der de- 
generativen Veränderungen soll hier nur kurz eingegangen werden. Was 
den ersteren anbelangt, so sind ausgesprochene Metamorphosen immer 
schon nach der ersten 48stündigen Bestrahlung mikroskopisch wahrzu- 
nehmen, ja bei den Dosen, mit denen wir behandelt haben, sind häufig 
schon nach 24 Stunden deutliche Wirkungen auf das Karzinomgewebe zu 
verzeichnen, wenn sie auch erst in den folgenden Tagen sich zur vollen 
Höhe ausbilden. Damit soll eine Latenzzeit des Karzinoms noch nicht in 
Abrede gestellt werden. Sie muß aber sehr kurz sein, wie bereits 
R. Werner für Hautkarzinome, die mit hohen Dosen bestrahlt wurden, 
nachgewiesen hat. 

Auch über den Verlauf des degenerativen Prozesses der 'Karzinom- 
zellen im Anschluß ‘an eine einmalige Bestrahlung sind wir noch nicht 
genügend aufgeklärt, da wir uns nie mit derselben begnügten, falls die 
Kranke sich der weiteren Behandlung nicht vorzeitig entzog. Wir glauben 
aber annehmen zu dürfen, daß — vergleichbar einem Stein, der ins Rollen 
gekommen ist — einmal gesetzte Zellveränderungen bis zu einem gewissen 
Endstadium ablaufen, von dem aus die Zelle entweder zugrunde gehen 
oder sich wieder erholen kann. Der erstere Vorgang dürfte die Regel 
sein, wie denn auch aus Veröffentlichungen über Hautkarzinome, die mit 
ungefiltertem Radium behandelt wurden, hervorgeht, daß eine einmalige 
starke Bestrahlung von nicht allzu langer Dauer zur Heilung eines Kar- 
zinoms genügen kann. Wahrscheinlich wird auch ein neuer Radiumreiz, 
der die Zelle während der degenerativen Phase trifft, den Rückbildungsvor- 
gang beschleunigen, andere Male ihn vielleicht aufhalten oder gar im Sinne 
der Proliferation (Reizdosis) umkehren — das wird vermutlich von der 
Höhe der Dosis und der Zeit, innerhalb der sie erreicht wird, abhängig sein. 

Wir gehen zu den Untersuchungsergebnissen der Becken- 


Über die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinome. 15 


organe über in der Erwartung, damit den endgültigen Entscheid über die 
Grenzen der Tiefenwirkung zu erbringen. 

Was die Untersuchungstechnik anbelangt, so wurde das Becken mit 
seinen Weichteilen nach Formalinhärtung entsprechend der medianen Sagit- 
talen in zwei Hälften durchsägt, später diejenige Weichteilhälfte, auf der 
das Karzinom klinisch weiter vorgeschritten erschien, in toto aus dem 
knöchernen Becken herausgeschnitten und von der Medianen ausgehend 
bis zur seitlichen Beckenwand in drei bis vier Scheiben zerlegt. Jede 
einzelne Scheibe wurde dann in Stufen- und Serienschnitten untersucht. 
Die beigefügten Abbildungen, welche direkt nach den mikroskopischen 
Präparaten gezeichnet sind, geben über den Grad der Tiefenwirkung der 
Radiumbestrahlung einwandfreie Auskunft, zeigen aber zugleich, welche 
weitgehenden Veränderungen der Beckenorgane und des Beckenbindege- 
webes bei starker Radiumdosierung durch Nekrosen oder Infektion ein- 
treten können. In den Abbildungen bedeutet die hinter den Namen ge- 
setzte lateinische Ziffer I den medianen, Ziffer II den zweiten Sagittalschnitt, 
von der Mitte aus gerechnet, Ziffer III den seitlichsten Abschnitt der 
Beckenorgane. Aus den Buchstaben l. und r. hinter der Zahl ist zu er- 
sehen, ob der Schnitt durch die rechte oder linke Beckenhälfte angelegt 
wurde. Auf den einzelnen Abbildungen ist durch die punktierten Linien 
die Lage und Größe der untersuchten Schnitte zu erkennen. 

Von den Farben bedeutet Blau Schorfbildung und Nekrose, Gelb Ent- 
zündung bzw. eitrige Eiuschmelzung, braun die normale Darmwand. Die 
beiden anderen Farben kennzeichnen das Karzinomgewebe, und zwar Grün 
die völlig nekrotischen, kaum noch als Karzinom erkenntlichen Gewebs- 
nester, gleichzeitig Rot die Karzinomzellen, die zwar schwer und sichtlich 
nicht mehr reparabel geschädigt, aber immerhin noch als solche auf Grund 
gewisser diagnostischer Übung aufzufassen sind. Ausschließlich rot sind 
noch lebensfähige Karzinomelemente bezeichnet. Die klinische Einteilung 
der Karzinome geschieht in die üblichen vier Gruppen : I. operable; II. Grenz- 
fälle; III. inoperable Karzinome, die Beckenbindegewebe, Beckenorgane 
oder Beckendrüsen ausgedehnt infiltriertt haben; IV. Karzinome mit 
bereits weit entfernt gelegenen Metastasen. O.-D. bedeutet die Krönig- 
sche Karzinomdosis, E.-D. die von uns geforderte Einschmelzungsdosis. 
Zur Bestrahlung wurden Präparate mit einem Radiumelementgehalt von 
35, 54, 68 und zweimal 35 = 70 mg angewendet. Einige wenige Male 
wurden 68 + 54 = 122 mg Radiumelement eingelegt. Unter mgeh = Milli- 
grammelementimpulsstundenzahl verstehen wir, wie früher angegeben, das 
Produkt aus Milligramm Radiumelement und Zeit. Bei der in den nach- 
folgenden Fällen gegebenen Übersicht über die einzelnen Radiumbestrah- 
lungen findet sich in der ersten Längsspalte das Datum, in der zweiten die 


16 Kehrer u. Lahm, 


Zeit der Bestrahlung in Stunden, in der dritten die angewandte Radium- 
elementmenge in Milligrammen, in der vierten die Milligrammelementimpuls- 
stundenzahl verzeichnet. Was die vierte Längsspalte anbetrifft, so ist in der 
zweiten Querreihe der Zahlen jeweils die Summe der ersten und zweiten 
Milligrammelementimpulsstundenzahl, in der dritten Querreihe die Summe 
der ersten, zweiten und dritten Millgrammelementimpulsstundenzahl usw. an- 
gegeben. Wenn also z. B. im Fall 1 Schi. in der ersten Sitzung 24 Stunden 
mit 35 mg = 840 mgeh und in der zweiten Sitzung 14 Stunden mit 
35 mg bestrahlt wurde, so sind am Ende der zweiten Bestrahlung 840 + 490 
= 1330 mgeh verabreicht worden usw. 


Fall 1. Schi., 45 Jahre. Blutung seit sieben Monaten. Karzinom der Zervix 
und beider Mm.-Lippen. Beide Parametrien ausgedehnt karzinomatös infiltriert. 
Gruppe III. Mikroskopisch: in den Lymphspalten in schmalen Zügen und zum 
Teil in synzitialen Verbänden wachsendes Karzinom. Wahrscheinlich primär 
solides Plattenepithelkarzinom. 


4. II. 15: 24 Stunden 35 mg Ra.-El. 840 mgeh 

6. II.: 14 , 35 „ j 1330 , 

7. II.: Temperatur: 38,4. Probeexzision: reichlich Karzinomgewebe; Kar- 
zinomzellen mit vakuolärer Entartung (C. D.). 


8. II.: 17 Stunden 35 mg Ra.-El. 1925 mgeh 
10. II.: Karzinomzellen in vakuolärer Entartung. 

14. II.: 13 Stunden 35 mg Ra.-El. 2380 mgeh 
15. II.: Temperatur : 38,5. 

17. II.: 24 Stunden 35 mg Ra.-El. 3220 mgeh 


18. II.: Temperatur: 38,7. In der Probeexzision nur vereinzelt hochgradig 
degenerierte Karzinomzellen (E.-D.). 

19. II.: 24 Stunden 35 mg Ra.-El. 4060 mgeh 

20. II.: Gewebe aus tiefen Exzisionsstellen: nur noch Granulationsgewebe. 
Kein Karzinom. 


23. II.: 24 Stunden 35 mg Ra.-El. 4900 megh 
Probeexzision: sklerosierte Gefäße, straffes Bindegewebe. Kein 
Karzinom. 

27. II.: 16 Stunden 35 mg Ra.-El. 5460 mgeh 


28. II.: Temperatur: 40,0 und zunehmende Erscheinungen von Sepsis. 
6. III. ẹ an Peritonitis purulenta und Douglasabszeß. 

Beckenpräparat: Uterus retroflektiert, groß. Abszeßhöhle im Douglas. Netz 
' und eine Dünndarmschlinge mit dem Fundus uteri verwachsen. Beim Durch- 
schnitt durch die Beckenorgane knirschen die Gewebe außerordentlich stark und 
besonders der Uterus ist knorpelhart. Zur Untersuchung in Stufen- und Serien- 
schnitten wird die rechte Beckenhälfte verwendet. Im B.-B. besonders parazervi- 
kal, paravaginal und paraproktal ausgedehnte Iympbangitische und thrombophle- 
bitische Veränderungen. Vorbereitung des Durchbruchs kleiner Abszesse in das 
nur herdweise nekrotische Rektum. Lymphadenitis im Bereich der Beckendrüsen. 
Nirgends in der rechten Beckenhälfte Karzinom. 

Schnitt I (Abb. 1) trifft den Uterus ziemlich median. Die mit dem hinteren 
Teil der Korpuswand verwachsene Flexur deckt die Douglasabszesse von oben 
her ab. Die Rektumwand zeigt nur vereinzelte Nekrosen, welche auf die pro- 
grediente Eiterung zu beziehen sind. Beträchtliche Nekrosen sind in der ganzen 


ehrer u. Lahm, Grenzen der Radiumtherapie Strahlentherapie Bd. X, Taf. 1. 
des Kollumkarzinoms. 













Adhärent.Dünn- éz 
darmschlinge und = = Dünn- 
Netz 273 Adhärente Born 
Uterus = Flexur 
gr 
Jf 
4. 
= 
d0 5 
SB 
© 
ag 
<d 
= 
pato Flexur 2 E 
je im Douglas 
5 z] 
3 
ler Scheide] 4 
Ä s = 
© 
EF < 
a 3 
| V Scheide 
a 
Rektum Eitrige Entzündung im Beckenbindegewebe Rektum 
Abb. 1, Abb, 2. 
Uterus Tube Myom Flimmerzystchen Uterus-Seitenkante 


mit Tube 
Abszesse 








© 
= n 
m Darm & 
Š Zervixkrater w- 
3 (seitlich) mit . g 
2 Flimmer- = 5 
a zystchen Z 
3 3 
5 
ba 
D 
Abb. 4. 
Karzinom-Metastasen 
Zervixkrater 
Blase 
Urethra 
Lymph- 
rüse 
Karzinom -Metastasen 
En Abb. 6. 
Karzinom- 
Abb. 5. Metastasen 


L Varla» van TTrhoan & Schwoarrzonhare Rarlin_Wian 


Uterus 





‚ehrer u. Lahm, Grenzen der Radiumtherapie Strahlentherapie Bd. X, Taf. I. 
des Kollumkarzinoms. 





Cavum 1 
L ie Zervix=- 
Flexura krater 
sigm. 
Darm: Blase 





Douglas 








Zervixkrater 


Rektum 


Abb. 7. 


Mastdarm mit 
Nekrosen 


rater 


Cavum 


Douglasii "Q 


Scheide 





Abb. 10. 


Blase 


Zervix 








N 
E 
8 
D 
Ovarium 
Tabe 
Excav: vesic. ut. 
5 
S 
© 
Douglas un 
Rektum 
Abb. 11. Abb. 12. 


Verlag von Urban & Schwarzenberg, Berlin-Wien., 


hreru. Lahm, Grenzen der Radiumtherapie Strahlentherapie Bd. X, Taf. III. 
des Kollumkarzinoms. 


Flexura 
sigmoidea 


Douglas- 
Abszeß 





Abh. 13. Abb. 14. 


Perlaapingitis 






Uterus 
Blaso FIT 
Scheide —— 
Darm m. 
schwerer 
Nekrose 


Douglas- A bszeß 


Abb. 15. 


Verlag von Urban & Schwarzenberg, Berlin-Wien. 


Über die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. 17 


Scheide, im retrozervikalen und präsakralen Beckenbindegewebe und im Bereich 
der mit dem Fundus verwachsenen Dünndarmschlinge vorhanden. 

Im Schnitt II (Abb. 2) sind im wesentlichen Radiumschwielengewebe mit 
einzelnen thrombosierten Gefäßen und die Abszesse im Douglas und im B.-B. zu 
sehen. Der Fundus ist mit nekrotischen Gewebsmassen besetzt und mit der Dünn- 
darmschlinge verwachsen. 

Schnitt III trifft den lateralsten Teil des B.-B. seitlich von der Scheide 
und vor dem untersten Kreuzbein und der Kreuzhüftfuge. Auch in diesem Block 
hochgradigste Radiumsklerose als Beweis für die sehr beträchtliche Tiefenwirkung 
der Radiumstrahlen. 

Epikrise: Die Kranke, die sich bereits in einem sehr weit vorge- 
schrittenen Stadium der Gruppe III befand, erhielt innerhalb der Zeit 
vom 1. bis 27. Februar, also innerhalb 24 Tagen, in acht sehr ver- 
schieden längen Sitzungen in 142 Zeitstunden mit je 35 mg Ra.-El. eine 
Gesamtdosis von 5460 mgeh. Die Karzinom-Einschmelzungsdosis scheint 
bereits bei 3220 mgeh gelegen zu haben. Die sehr beträchtliche Tiefen- 
wirkung des Radiums ist daraus zu erkennen, daß nirgends im Becken- 
bindegewebe Karzinom mehr vorhanden ist, daß sich im Bereich der mit 
dem Fundus verwachsenen Dünndarmschlinge, d. h. in einer Entfernung 
von ungefähr 8—Y cm von dem der Mitte des Zervikalkanals entsprechen- 
den Radiumfokus, und ebenso im Bereich des Rektums und des retroperi- 
tonealen Bindegewebes tiefgehende Nekrosen finden und daß auch bei 
Durchschneidung der seitlichsten Beckenbindegewebsabschnitte, also nahe 
dem Foramen ischiadicum majus und der Kreuzhüftfuge, knirschendes 
Radiumschwielengewebe angetroffen wird. . 

Der Fall zeigt die außerordentliche Bedeutung, welche der Zeit bei 
der Radiumbestrahlung zukommt insofern, als in kurzen Intervallen jeweils 
höchstens 24 Stunden angewandte kleine Dosen eines Präparats von nur 
35 mg Ra.-El. eine Tiefenwirkung erreichen, welche den für dieses Prä- 
parat mathematisch -physikalisch berechneten Aktionsradius von 4,5 cm 
uneefähr auf das Doppelte erhöht. Das ist eine Tiefenwirkung, wie man 
sie nur von einem Präparat von fast 200 mg Ra.-El. erwarten konnte. 
Man muß daraus schließen, daß der Tiefeneffekt niederwertiger Radium- 
präparate nicht nur durch Verlängerung der Gesamtbestrahlungszeit, sondern 
auch ganz wesentlich durch Verkürzung der Intervalle zwischen zwei Be- 
strahlungen verstärkt werden kann. Auf diese Weise werden zwar weit 
entfernte Karzinomnester zur Einschmelzung gebracht, aber es wachsen 
auch die Gefahren der tiefgehenden und ausgedehnten Nekrosen und in- 
folgedessen der Infektion. 

Fall 2. Schün., 46 Jahre. Blutungen seit sechs Monaten. Großer Zervix- 
krater. Ausgedehnte karzinomatöse Infiltration der seitlichen Parametrien bis zur 


Beckenwand. Gruppe III. Mikroskopische Diagnose: Plattenepithelkarzinom mit 
geringer Verhornung. 


Strahlentherapie, Bd. X. 2 


18 Kehrer u. Lahm, 


22. XII. 15: 48 Stunden 2 >X< 35 = 70 mg Ra.-El. 3360 mgeh 


26. XII.: Mo, 2XBE=-UO nn 5040 „ 
28. XIL.: 4 oo „ 2x35 =70 , , 6720 , 
30. XII.: 86, 2x 35=70 p ,; 9240 , 


Von der vierten Radiumbestrahlung an dauernd hohe Temperaturen und 
Durchfälle. Später septische Erscheinungen. Linksseitige Pyosalpinx und Douglas- 
exsudat, das inzidiert wird. 


7. I. 16: -10 Stunden 2 Xx 35 = 70 mg Ra.-El. 9940 mgeh 
14. I.: 48 ee 2x3:5=-70 „ i 13300 , 
20. I.: 48 = 2 Xx 835 = 70 „ R 16600 , 
26. 1.: Probeexzision: kein Karzinom (E.-D.). 

26. I.: 48 Stunden 35 mg Ra.-El. 18340 , 


17. 1I. + an Sepsis und Pneumonie Autopsie: Pneumokokken - Sepsis. 
Kruppöse Pneumonie des linken Unterlappens. Schwere Anämie. Ausgeheilte 
Tuberkulose beider Lungenspitzen. Obliteration der linken Pleurahöhle. Douglas- 
abszeß. Verwachsung zwischen Ileum und hinterer Uteruswand. Multiple Abszesse 
beiderseits im Lig. latam. 

Zur mikroskopischen Untersuchung kommt die linke Beckenhälfte. Der 
mediane Sagittalschnitt zeigt den etwas anteflektierten, sehr atrophischen und 
sklerosierten Uterus und die dickwandige Harnblase. Von Karzinomgewebe ist 
makroskopisch nichts zu sehen. 


Schnitt I (Abb. 3) trifft den seitlichen Teil des Uterus mit der Abgangs- 
stelle der linken Tube und ein kleines, zentral hyalines Fundusmyom. Kleine 
Eiterherde finden sich unter dem Peritoneum der Excavatio vesico-uterina und 
unter der oberen hinteren Korpuswand, die unterhalb davon mit dem Ileum breit 
verwachsen ist. Das Rektum ist an zwei Stellen getroffen. Im Bereich des Ileums 
und des Rektums sind inselförmige Nekrosen vorhanden. Zusammenhängende 
Nekrosen finden sich entspre&£hend der ganzen Scheiden- und Blasenschleimhaut. 
Zahlreiche kleine, mit Flimmerepithelzellen versehene zystische Hohlräume über 
dem hinteren Scheidengewölbe, im retrozervikalen Bindegewebe und in der Uw- 
gebung der Pars interstitialis der Tube. In den der Zervix benachbarten Lymph- 
spalten massenhaft Streptokokken. 

Schnitt II (Abb. 4) zeigt eine Reihe von Abszessen neben der linken Uterus- 
kante. Der Zervixkrater ist seitlich noch getroffen, er ist von Flimmerepithel- 
zysten umgeben. 

Schnitt III trifft das Ovarium, in eine Abszeßhöhle eingebettet. In dieser 
ist noch Peritonealendothel sichtbar. Vor dem seitlichsten Teil des Zervixkraters 
eine parazervikale, nicht karzinomatöse Drüse und eine ebensolche weiter hinten 
unten nachweisbar. Ureter.nicht verändert. 


Epikrise: Der Fall muß, was Heilung des sehr weit vorgeschrittenen 
Karzinoms anbetrifft, als sehr günstig beurteilt werden, denn an keiner 
Stelle des Präparates sind noch Karzinomzellen gefunden worden. Im 
ganzen wurde innerhalb 34 Tagen achtmal in 286 Zeitstunden bestrahlt. 
Die K.-D. wurde ungefähr mit 9940, die E.-D. im Bereich der Zervix- 
wand etwa mit 16660 mgeh erreicht. Die Bestrahlung wurde vermutlich 
etwas zu häufig vorgenommen und hätte nach Verabreichung von 9240 mgeh, 
also nach der vierten Sitzung, beendet oder wenigstens unterbrochen werden 


Über die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms, 19 


müssen. Auch durften die Bestrahlungspausen wohl verlängert werden. 
Auf diese oder jene Weise wäre die Sepsis wahrscheinlich vermieden 
worden. Die Tiefenwirkung des Präparates von 2>xX35=70mg, die wir 
mathematisch-physikalisch auf nahezu 6cm berechnet hatten, war wesentlich 
größer, wie aus den 7—8 cm entfernt gelegenen Nekrosen in Rektum, 
Harnblase. Scheide, Ileum, Fundus und Tube ersichtlich ist. Daraus zeigt 
sich wieder der große Einfluß der Verlängerung der Gesamtbestrahlungs- 
zeit und der Verkürzung der Pausen. Die Nekrosen standen in keinem 
unmittelbaren Zusammenhang mit den Eiterungen. Bemerkenswert sind 
histologisch die vielen Flimmerepithelzysten, die in der Umgebung der 
Tube und des ganzen Zervixkraters, vor allem seitlich und hinten von 
demselben, angetroffen wurden; auffallend ist radiologisch die Widerstands- 
kraft dieser flimmernden Epithelien gegenüber der Intensivbestrahlung. 


Fall3. Sei.,42 Jahre. Blutungen seit achtMonaten. Zervixkarzinom mit ziem- 
lich unveränderten Mm.-Lippen. Sehr ausgedehnte karzinomatöse Infiltration der 
beiden seitlichen Parametrien. Metastasen in der Scheide und im paravaginalen 
Bindegewebe. Gruppe IV. Mikroskopisch: primär solides Plattenepithelkarzinom 
mit Neigung zu Verhornung. 


18. 1. 18: 48 Stunden 2 x 35 = 70 mg Ra.-El. 3360 mgeh 
24. I.: 48 5 2 x 35 = 70 , i 6720 ,„ 
30. I.: 48 z 2 x 35=70 „ 5 10080 , 

2. II.: Exkochleation: nur Nekrosen. 

5. IL: 48 Stunden 2 X 35 = 70 mg Ra.-El. 13440 mgeh 
11. II.: 48 „ 2 x 35 =70 , i 16800 , 
15. IL: Exkochleation: nur Nekrosen. 

16. II.: 12 Stunden 68 -+ 54 = 122 mg Ra.-El. 18264 mgeh 
20. II.: ` 12 z 68 +54 = 122 „, 4 19728 ,, 

21. II.: 38 a 2 x 385 = 70 , si 23 088 „ 

71. III.: 48 > 2 X 35= 70 „ j 26448 „, 
1. 1II.: Probeexzision: Granulationsgewebe. Geringe Überreste stark ge- 


schädigten Karzinomgewebes = E.-D. 

21. II. 18 +. Autopsie: eitrige Peritonitis und Sepsis, wahrscheinlich aus- 
rehend von einem linksseitigen, zwischen Flexur, Tube, Lig. rotundum und Harn- 
blase gelegenen Abszeß. Allgemeine Karzinose der Lungen, der Retroperitoneal-, 
Mediastinal- und Bronchialdrüsen. Im Herzblut Staphylokokken. 

Zur Untersuchung in Stufen- und Serienschnitten wird die linke Becken- 
hälfte verwendet, wenn auch klinisch vor Beginn der Bestrahlung ein wesent- 
icher Unterschied zwischen den sehr ausgedehnten karzinomatösen Veränderungen 
des Beckenbindegewebes der linken und rechten Seite nicht nachweisbar war. 
Bei Anlegen der Sagittalschnitte knirschen die Gewebe sehr stark. Auch die vor 
der Lendenwirbelsäule gelegenen Gewebsmassen, die Gebiete der Lgl. lumbales 
inferiores, werden auf Karzinom untersucht. 

Auf dem sagittalen Medianschnitt sieht man die sehr dickwandige Harnblase, 
einen in Mittelstellung befindlichen, stark sklerosierten und geschrumpften Uterus, 
cessen Zervixwände fast ganz fehlen und durch einen großen unregelmäßigen 
Krater ersetzt sind. Nur ein Rest der linken Hälfte der hinteren Mm.-Lippe und 

ae 


20 Kehrer u. Lahm, 


der hinteren Zervixwand ist noch vorhanden, während die vordere Zervixwand 
fast vollkommen zerstört ist. Im paravaginalen und parazervikalen Bindegewele 
eine thrombosierte, dem Uteringebiet angehörende Vene. 

Schnitt I (Abb. 5) zeigt den auf seiner Oberfläche eitrig belegten Uterus- 
körper mit dem tiefgehend nekrotischen Zervixkrater. In ganzer Ausdehnung 
nekrotisch ist auch die Scheidenschleimhaut und ein Streifen, der von der hinteren 
Zervixwand nach dem Boden des Douglas zieht. Inselförmige Nekrosen zeigen 
sich im Bereich der vorderen Mastdarm- und hinteren Blasenwand; sie fehlen an 
der hinteren Rektum- und vorderen Blasenwand. Innerhalb der hinteren Zervix- 
wand ist herdweise nahezu ganz nekrotisch gewordenes Karzinomgewebe zu finden. 
Im retrozervikalen, im oberen Teil des parazervikalen und im periurethralen Binde- 
gewebe sind zahlreiche Metastasen zu sehen, welche noch Karzinomzellen zeigen. 
von denen einzelne noch nicht sicher abgestorben sind. Die Blasenschleimhaut 
ist eitrig verändert. 

Schnitt II (Abb. 6) trifft den seitlichsten Teil des Zervixkraters und des 
Uteruskörpers. Er zeigt Karzinomnester nicht nur, wie Schnitt I, im prä- und 
retrozervikulen Bindegewebe, sondern auch im oberen Abschnitt des Septum 
vesico-Vaginale und in einer präsakralen Drüse. i 

Schnitt III trifft den seitlichsten Teil der Beckenorgane mit Harnblase 
und dem eitrig belegten Douglasschen Raum. Uterus und Adnexe fallen nicht mehr 
in den Schnitt. Der Ureter ist doppelt angeschnitten; in seiner Umgebung finden 
sich zahlreiche zersprengte, kaum noch als Karzinomgewebe erkennbare Herde 

Das Bindegewebe ist in allen drei Schnitten stark sklerosiert. In der Um- 
gebung der verwachsenen und sklerosierten Flexur ist Karzinom nicht zu finden. 
Ausgedehnte Karzinommassen trifft man dagegen noch in den unteren Lumbal- 
drüsen, und zwar teils unverändert, teils in Form schmaler, oft synzitialer Bänder 
in der Umgebung zentraler Nekrosen. 


Epikrise: Der der Gruppe IV angehörige Fall mußte wegen der 
zahlreichen Metastasen im Bereich des kleinen Beckens und der hoch- 
gradigen Kachexie schon als so weit vorgeschritten bezeichnet werden, dab 
eine Radiumbestrahlung von vornherein fast aussichtslos erschien. Die 
Kranke hat ın 40 Tagen, d. h. in neun Sitzungen = 360 Zeitstunden, die 
hohe Zahl von 26448 mgeh erhalten. Die Tatsache, daß nach der neunten 
stark dosierten Bestrahlung im Bereich tiefer Zervixwandabschnitte noch 
Karzinomgewebe, wenn auch nur schwierig als solches erkennbar, nach- 
gewiesen wurde, gestattet, die E.-D. ungführ mit 26000 mgeh anzunehmen 
und daraus zum mindesten auf ein renitentes Karzinom zu schließen. 
Auf Grund früherer klinischer Erfahrungen glaubten wir sogar ein refraktäres 
Karzinom erwarten zu müssen. Da aber das Karzinomgewebe innerhalb 
der Zervix großenteils zur Einschmelzung kam und auch die sehr weit im 
unteren Abschnitt des Septum vesico-vaginale und im periurethralen Ge- 
webe liegenden Karzinomnester, ja sogar die vor der unteren Lenden- 
wirbelsäule gelegenen Drüsen noch sichtlich durch Radium beeinflußt 
wurden, kann man darüber diskutieren, ob ein refraktäres oder ein reni- 
tentes Karzinom vorlag. So viel aber steht fest, daß der Fall eine volle 


Uber die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. 21 


Bestätigung des Satzes bringt, den der eine von uns (K.) auf S. 57 der 
Archivarbeit angegeben hat und der lautet: „Weit vorgeschrittene Karzinome 
kachektischer und bereits mit Metastasen versehener Frauen (4. Stadium) 
lassen sich durch Radium in der Regel nur schwer oder nicht genügend 
beeinflussen, sie verhalten sich entweder relativ oder absolut radiumfest 
oder. wie wir sagen möchten, entweder renitent oder refraktär. Beweis: 
Die Karzinomdosis ist erst spät und die Einschmelzungsdosis dort nur 
nach außergewöhnlich langer Bestrahlung, hier überhaupt nicht erreichbar.“ 

Da in diesem Falle siebenmal das Präparat von 2x 35 = 70 und zwei- 
mal das sehr hochwertige Präparat von 122 mg Ra.-El. zur Anwendung kam, 
multe der berechnete Tiefenaktionsradius von nahezu 6 und 7,5 cm er- 
wartet werden. Die am weitesten entfernt in der Umgebung der Urethra 
gelegenen Karzinomnester waren tatsächlich 7,5 cm, ja eher noch etwas 
weiter, und die Lgl. lumbales inferiores mindestens 9 cm von der Mitte 
des Zervixkraters aus entfernt. Beide lagen sichtlich noch innerhalb der 


Tiefenwirkungsgrenzen des Radiums. 

Fall 4. Do., 47 Jahre. Blutung seit zwei Monaten. Im Laufe der letzten 
Monate anderweitig 60 mal mit Röntgenstrahlen behandelt. Großer Zervix- 
krater. Ausgedehnte karzinomatöse Infiltration der Parametrien. Gruppe III. 
Mikroskopisch: reines Adenokarzinom der Zervix und atypisch wucherndes 
Plattenepithel. 

7. III. 18: 48 Stunden 35 mg Ra.-El. ° 1680 mgeh 

14. 11.: 12 i 68 + 54 = 122 mg Ra.-El. 3144 ,„ 

15. II.: Probeexzisien: veränderte Karzinomzellen (K.-D.). 

18. 11.: Probeexzision:: veränderte Karzinomzellen, schwer geschädigteZervix- 
drüsenepithelien. 

19. II.: 48 Stunden 2 Xx 35 = 70 mg Ra.-El. 6504 mgeh 

Während der 3. Radiumbestrahlung (19. und ?0. II.) Temperatur 38,3 und 38,5. 

1. III.: Probeexzision: kein Karzinom mehr nachweisbar (E.-D.). 

1. III.: 48 Stunden 2 X 35 = 70 mg Ra.-El. 9864 mgeh 

Von der 4. Radiumbestrahlung an Temperatur 39,3, Schüttelfröste und andere 
septische Erscheinungen. 

1. HI. 18 4. Autopsie: Sepsis. BEmbolische Abszesse in den Lungen. 
Abszeß an der Innenseite des rechten Oberschenkels. Zur Stufen- und Serien- 
schnittuntersuchung gelangte die rechte Beckenhälfte. 

Der mediane Sagittalschnitt (Abb. 7) zeigt einen retrovertierten, stark sklero- 
sierten Uterus, die verdickte Harnblase und einen großen Zervixkrater, dessen 
Wände gleich denen der Scheide und der Vorderwand des untersten Rektums 
nekrotisch sind. Im prä- und retrozervikalen Bindegewebe und der hinteren Um- 
zebung der Harnblase und im Septum recto-vaginale zahlreiche Iymphangitische 
Alıszesse. í 

Epikrise: Der Fall darf mit Sicherheit als geheilt vom Karzinom 
bezeichnet werden. Doch ist die Beurteilung vielleicht nicht ganz einwand- 
frei, weil zuvor von anderer Seite 60mal mit Röntgenstrahlen behandelt 


wosden war. Vermutlich sind darauf auch die atypisch wuchernden 


292 Kehrer u. Lahm, 


Plattenepithellager zurückzuführen. Die E.-D. im Bereich der Zervix ist 
vermutlich innerhalb von 15 Tagen mit 6504 mgeh erreicht worden. Im 
ganzen wurde 22 Tage in 156 Zeitstunden bestrahlt. Der Tiefenwirkunss- 
radıus der Radiumpräparate mußte den Berechnungen nach zwischen 6 
und 7,5 cm gelegen sein. Das stimmt mit den histologischen Befunden 
überein. Diese Übereinstimmung besteht aber, wie der Fall zeigt, nur 
dann, wenn nicht mehr wie zwei- bis dreimal 48 Stunden oder drei- bis 
viermal 24 Stunden bei genügenden, mindestens viertägigen Intervallen be- 
strahlt wird. Die Infektion erfolgte bei der vierten und letzten Radiun- 
bestrahlung, die, wie wir auf Grund dieses und anderer Fälle erfahren 
haben, nicht direkt an die Probeexzission angeschlossen werden durfte. 
Bemerkenswert ist, daß das Rektum sehr wenig und nur im untersten Ab- 
schnitt der Vorderwand geschädigt ist. 


Fall 5. Wei., 44 Jahre. Blutung seit zwei Monaten. Untersuchungsbefund 
vor der Radiumbestrahlung: Großer, stark blutender und jauchender Zervixkrater, 
dessen Wände mit auffallend derben Karzinommassen besetzt sind. Kleiner zirku- 
lärer knorpelharter Portiorest. Linkes Lig. latum bis zum linken hypogastrischen 
Drüsendreieck hin ausgedehnt karzinomatös. Die rechtsseitigen hypogastrischen 
Drüsen verdächtig. Mehrere isolierte Karzinomknoten von Erbsengröße im Ver- 
lauf des rechten und eine walnußgroße Metastase im linken Lig. sacro-uterinum, 
2cm von der Zervixwand entfernt. Gruppe III. Mikroskopisch: Plattenepithel- 
karzinom mit massenhaften. eosinophilen Zellen. Medulläres (primär solides) 
Wachstum ohne Verhornung. 

80. IIl. 18: 48 Stunden 2 x 35 = 70 mg Ra.-El. 3360 mgeh 
5. IV.: 48 á 54 si a 6952. „ 
9. IV.: 48 ss 69 > 5 9216 „ 

Radium gut vertragen bis einschließlich 3. Ra.-Bestrahlung. Vom 12. IV. 
an Appetitlosigkeit und Durchfälle. 


16. IV.: 48 Stunden 2 X 35 = 70 mg Ra.-El. 12576 mgeh 
20. IV.: 48 5 2 X 35=70 „ ; 15936 „ 
23. IV.: Probeexkochleation: kein Karzinom. 
26. IV.: ` 48 Stunden 2 x 35 = 70 mg Ra.-El. 19296 mgelı 
2. V.: Probeexkochleation: kein Karzinom. 
2. V.: 32 Stunden 2 x 35 = 70 mg Ra.-El. 21536 mgeh 


3. V.: Erscheinungen von Peritonitis; daher Radium vorzeitig entfernt. 
Zervixkrater sehr groß, derbwandig. Korpus stark sklerosiert. Beiderseits im 
B.-B. sehr harte Schwielen, besonders im linken Lig. latum. Kleinhaselnußgroße 
verschiebliche Lymphdrüse im linken hypogastrischen Dreieck. 

9. V.: Starke Blutung aus dem Zervixkrater. 

11.V. +. Autopsie: Peritonitis purulenta. Schwere Anämie. Fettleber. 


Die histologische Untersuchung der linken Hälfte der Beckenorgane wurde 
gewählt, weil sie auf Grund der klinischen Feststellung die stärker erkrankte 
war. Beim Durchschneiden knirschendes Geräusch. Uterus in KRetroversion, 
groß und derb. In den Douglas hängt die Flexur mit ihren Appendices epiploicae 
herunter, ohne daselbst verwachsen zu sein. Cavum Douglasii, sowie die beider- 
seitigen Adnexa uteri nicht wesentlich verändert. s 


Über die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. 28 


Schnitt I (Abb. 8). Dor große Zervixkrater ist von nekrotischen Wänden 
umgeben. Scheide, Blase, Mastdarm und unterer Teil des Septum vesico-vaginale 
sind mit inselförmigen Nekrosen versehen. Das B.-B. ist überall frei von Karzi- 
nom, von Eiterung oder thrombophlebitischen Prozessen. Unter dem Peritoneum 
der Korpus- und Zervixwand, der Excavatio vesico-uterina und recto-uterina ge- 
ringe eitrige Exsudation. 


Schnitt II (Abb. 9) trifft den seitlichen Teil des Uterus mit den Abgangs- 
stellen der Adnexe. Er legt deutlicher wie der Medianschnitt besonders die 
hintere, tonnenförmig und knollig aufgetriebene Zervixwand frei. Der Zervixkrater 
setzt sich unvermittelt in die Vaginalwand fort. Bindegewebige Riesenzellen in 
der Umgebung völlig abgestorbener Karzinomherde der Zervix tief unter den 
inneren nekrotischen Bezirken zeigen die Stellen ehemaligen Karzinomgewebes an. 


Schnitt ILI enthält die seitlichsten Abschnitte des Lig. latum und des Cavum 
Douglasii mit Lig. infundibulo-pelvicum, Ovarium und Tube. Eiterungsprozesse 
unter dem Peritoneum und der Excavatio vesico-uterina und recto-uterina. Kleiner 
linksseitiger Ovarialabszeß. Die linksseitigen hypogastrischen Lymphdrüsen sind 
frei von Karzinom und zeigen nur schwere Entzündungserscheinungen. Die an 
der linken Beckenwand gelegene hypogastrische Drüse entspricht offenbar der 
unmittelbar vor der ersten Radiumbestrahlung palpatorisch festgestellten. Die 
linke Tube und die Excavatio vesico-uterina mit ihrem entzündeten Peritoneum 
ist im Schnitt doppelt getroffen. Im B.-B., besonders in seinen basalen Ab- 
schnitten, Verdichtungszonen, teilweise sklerosierte Gefäße und zwei offenbar noch 
dem Uterinagebiet angehörende thrombosierte Venen. 


Epikrise: Der Fall ist klinisch und anatomisch als geheilt vom 
Karzinom zu bezeichnen. Die ausschließlich und ganz vereinzelt in den 
tiefen Zervixwandabschnitten vorhandenen Karzinomnester befinden sich in 
einem Zustand so hochgradiger Degeneration, daß ihre Erkennung kaum 
noch möglich und ihre Restitutio ausgeschlossen ist. Die Kranke wurde 
in der Gesamtzeit von 34 Tagen in sieben Sitzungen von im allgemeinen 
4S stündiger Dauer insgesamt 290 Zeitstunden bestrahlt. Die anatomisch- 
histologische Untersuchung der Beckenorgane, das Verschwinden der aus- 
gedehnten karzinomatösen Infiltration im linken Parametrium und im hypo- 
gastrischen Drüsendreieck und vor allem die inselförmigen tiefen Nekrosen 
der Rektum- und. Blasenwand und des untersten Abschnitts des Septum 
recto-vaginale zeigen, daß alle bis zu einer Entfernung von 7,5 cm vom 
Zervikalkanal aus gelegenen Karzinomnester zur ’Einschmelzung gebracht 
wurden. Erwägt man, daß stets Präparate, die einem Radium-Element- 
gehalt von 54—68 bzw. 70 entsprechen, in Anwendung kamen, so mußte 
eine Tiefenwirkung von 5,4—6,6 sicher erreicht werden. In diesem 
Fall sind zweifellos zu häufige und zu hohe Radiumdosen angewendet 
worden. Die E. D. im Bereich der Zervix wurde vermutlich nach der 
4. Ra.-B., d.h. in 18 Tagen, mit 12576 mgeh erreicht. Schon die 5. Ra.-B. 
war wahrscheinlich nicht mehr notwendig. Die 7. Ra.-B. führte zur In- 
fektion und eitrigen Peritonitis. 


24 Kehrer u. Lahm, 


Fall 6. Now., 46 Jahre. Blutung seit drei Monaten. Zervixkarzinom nach 
vorn links über und im Scheidengewölbe in der Richtung zur Harnblase und 
nach hinten links zum Foramen ischiadicam majus sich ausdehnend, also das linke 
Lig. latam ausgedehnt infiltrierend. Metastase von Zweimarkstückgröße im linken 
Scheidengewölbe. Von hier aus setzt sich eine breite Karzinomzone paravesikal 
bis zum linken absteigenden Schambeinast nahe der Symphyse fort. Ödem der 
linken großen Labie. Gruppe III—-IV. Mikroskopisch: sekundär solides Platten- 
epithelkarzinom. | 


28. IV. 18: 48 Stunden 68 mg Ra.-El. 3264 mgeh 
2: V: 8 y 68 z 6528 ,„ 
8. V.: 24 a 68 + 54 = 122 mg Ra.-El. 9456 ,„ 


9. V.: Probeexzision: neben normalen Zervixdrüsen ziemlich schwer ge- 
schädigte Karzinomzellen (K.-D.). 

12. V.: 48 Stunden 2 x 35 =70 mg Ra.-El. 12816 mgeh 

18. V.: 48 yi 54 mg Ra.-El. 15408 ,„ 

19. V.: Paralyse des äußeren Afterschließmuskels und feste Kontraktion des 
Sphincter ani externus. Zervix durch Schwielengewebe allseitig fixiert und Portio- 
rest nicht herunterzuziehen. | 

23. V.: Vor der Mitte der vorderen Scheidenwand läuft in flachem Halbkreis 
eine starke Radiumschwiele. Zervix und Portio wesentlich zurückgebildet. Im 
linken Parametrium ausgedehnte derbe Radiumschwiele anstelle des früheren 
Karzinoms. Tiefe Gewebsentnahmen an vier Stellen: hintere Mm.-Lippe links 
und rechts, linkes Scheidengewölbe, linke vordere Scheidenwand. An allen diesen 
Stellen kein Karzinom mehr, aber sowohl die Gefäße wie die restierenden Zervix- 
drüsen schwer geschädigt. 

23. V.: 48 Stunden 68 mg Ra.-El. 18672 mgeh 

Von der sechsten Radiumbestrahlung an sehr starke Darmtenesmen. 

3. V. Paravesikales, ziemlich hartes, zum Teil wahrscheinlich eitriges Exsudat. 

2. VI. +. Autopsie: Peritonitis purulenta. Verklebung zahlreicher Darm- 
schlingen. S-Romanum nach rechts zum Kökum hinüberziehend und mit Uterus- 
körper fest verwachsen. Linksseitige Pyosalpinx. Douglasscher Raum durch Ver- 
wachsungen größtenteils verödet. Blasenwand sehr stark verdickt (Balkenblase) 
und mit thrombosierten Venen durchsetzt. Beträchtliche Schwielenbildung im 
retroperitonealen Bindegewebe, vor den beiden Kreuzhüftfugen und besonders in 
der Umgebung des S-Romanum und Rektum. Thrombose der linken V. iliaca 
und der Cava inferior. 

Schnitt I (Abb. 10) zeigt den sehr derben, anteflektierten Uteruskörper, 
dessen Schleimhaut durch einen Nekrosesaum ersetzt ist. In dem an mehreren 
Stellen getroffenen Rektum ist die Schleimhaut an der Vorderwand auf weite 
Strecken tiefgehend und kontinuierlich nekrotisch, während die Hinterwand nur 
inselförmige Nekrosen zeigt. Die ganze Scheide ist in ein nekrotisches Rohr um- 
gewandelt. Im Bereich der Zervix sind Karzinomzellen nirgends mehr zu finden. 
Dagegen sind solche in den äußeren Abschnitten des Korpus bis hinauf zum Fundus 
und in noch größerer Zahl in der ganzen Umgebung der Blase nachzuweisen mit 
Ausnahme derjenigen Bezirke der hinteren Blasenwand, die direkt an die Zervix 
anstoßen. Zahlreiche Karzinommetastasen auch vor der Harnblase. 

Schnitt II (Abb. 11): Im Ovarium und in der Tubenwand finden sich zahl- 
reiche Karzinomzellennester, die zwar schwer geschädigt sind, aber wohl noch an 
der Grenze der Lebensfähigkeit stehen. Die Oberfläche des Ovariums, sowie der 


Über die Grenze der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. 25 


Boden der Excavatio vesico-uterina und recto-uterina sind eitrig belegt. Vereinzelte, 
wenn auch ziemlich schwer geschädigte Karzinommetastasen finden sich dicht 
unter dem Peritoneum der Excavatio vesico-uterina. Das Bindegewebe ist aus- 
gedehnt schwielig verändert Die Gefäße sind zum Teil thrombosiert. 


Epikrise: Eine Heilung vom Karzinom ist in diesem sehr weit vor- 
geschrittenen, der Gruppe III — IV angehörigen Full trotz der hohen 
Radiumdosierung nicht eingetreten. Es wurde innerhalb von 30 Tagen 
in sechs Sitzungen in 264 Zeitstunden die außerordentlich hohe Menge 
von 18672 mgeh im ganzen verabreicht, weil man alles versuchen wollte, 
die ungefähr 7 cm von dem Zervixkanal bzw. dem Radiumfokus entfernten 
para- und prävesikalen Karzinommetastasen noch zur Einschmelzung zu 
bringen. Die E.-D. innerhalb der Zervix selbst ist wahrscheinlich erst 
mit 15405 ıngeh anzunehmen. Eine Einschmelzung des Karzinoms in 
den peripheren Zonen des Korpus und in der seitlichen und vorderen 
Umgebung der Harnblase wurde nicht erreicht. Die vordere Blasenwand 
und der Fundus uteri, welche von der Mitte des Zervixkraters 6—7 cm 
entfernt lagen, wurden zwar, wie die sehr starken Degenerationserscheinungen 
der Karzinomzellen zeigen, noch unter das Radiumfeuer genommen, doch 
wurde in beiden Bezirken nicht ganz die E.-D. erhalten. Die etwas weiter 
wie 7 cm vom Zervikalkanal entfernten Ovarien wurden nur gerade eben 
noch von einer wirksamen Dosis getroffen. Ob der Degenerationsprozeß 
der Karzinomzellen, falls die Kranke am Leben geblieben wäre, bis zum 
vollkommenen Absterben der Zellen weitergelaufen wäre, entzieht sich 
sicherer Beurteilung. Berücksichtigt man, daß immer die hochwertigen 
Priparate von 54, 68 und 70 mg angewendet wurden, so mußte damit 
eme Tiefenwirkung von 6 - 7 cm erreicht werden. Durch die Häufigkeit 
der Bestrahlungen wurde diese Tiefenwirkungszone sogar überschritten. 
Den histologischen Befunden nach ist es sehr merkwürdig, daß die 6—7 cm 
entfernten Gebiete des Rektums Nekrosen zeigten, während bei den un- 
seführ ebenso weit vom Zervixkrater abgelegenen prävesikalen Karzinom- 
metastasen keine E.-D. erreicht wurde. Man muß daraus schließen, daß 
m diesem Fall die Radiosensibilität der Rektumschleimhaut höher war wie 
lie der prävesikalen Karzinommetastasen. Diese Tatsache, sowie diejenige, 
dal trotz der sehr hohen Radiumdosierung noch so viele Karzinomherde 
im retrosvınphysären Bindegewebe vorhanden waren, zeigt wiederum, wie 
der Fall 3 (Sei.). daß Uteruskarzinome der Gruppe III—IV und IV sich 
entweder refraktär oder zum mindesten renitent gegenüber der Radium- 
bestrahlung verhalten. Bei einer Milligrammelementimpulsstundenzahl von 
15672 in 30 Tagen und bei den, wie wir jetzt glauben, annähernd rich- 
tigen Intervallen von vier bis höchstens sechs Tagen zwischen den einzelnen 
Sitzungen müßten nach unseren bisherigen Erfahrungen eigentlich alle im 
kleinen Becken gelegenen Metastasen zerstört worden sein. 


6 Kehrer u. Lahm, 


Fall 7. Mü. Marie, 42 Jahre. Auffallend derbes Zervixkarzinom, besonders 
im Bereich der vorderen Mm.-Lippe. Über dem rechten Scheidengewölbe ein 
isolierter parametraner Karzinomknoten. Rechtes Parametrium im übrigen bis zur 
seitlichen Beckenwand ausgedehnt karzinomatös infiltriert. Ligg. sacro-uterina 
und Sakraldrüsen unverändert. Gruppe III. Mikroskopisch: medulläres, sekundär 
solides Plattenepithelkarzinom. 


4. V. 18: 48 Stunden 68 mg Ra.-El. 3264 mgeh 
9. V.: 24 = 68 + 54 = 122 mg Ra.-El. 6192 „ 
14. V.: 48 5 54 mg Ra.-El. 8784 , 
21. V.: 48 a 54 yp f 11376 „ 


27. V. Probeexzision: Karzinomzellen in schmalen Zügen hochgradig ver- 
ändert = C.-D. Zervixdrüsen gut erhalten. Von Anfang der Radiumbestrahlung 
an geringe Temperatursteigerungen. 

27. V.; 26 Stunden 68 mg Ra.-El. 13144 mgeh 

Im Anschluß an die fünfte Radiumeinlage septische Erscheinungen und 
Thrombopblebitis des rechten Beins. 

8. VI. +. Autopsie: Sepsis. Embolische Abszesse in den Lungen. Throm- 
bose der r. V. femoralis. 

In dem medianen Sagittalschnitt (Abb. 12) zeigt sich der retrovertierte, große 
und sehr derbe Uterus. Der Zervixkrater wird von einem breiten Saum von 
nekrotischem Gewebe umgeben; außerhalb dieses ist das Gewebe eitrig durch- 
setzt. Die vordere und besonders die hintere Mm.-Lippe sind noch erhalten. In 
der Tiefe der vorderen und vereinzelt auch der hinteren Lippe schmale 
Züge von noch vollkommen unveränderten Karzinomzellen; es ist also hier noch 
nicht einmal die K.-D. erreicht worden. Die Blase zeigt nur fleckweise, das Rek- 
tum vor allem in Höhe der hinteren Mm.-Lippe ausgedehnte tiefe Nekrosen; die 
Submukosa ist stark aufgelockert und fibrinös-eitrig infiltriert. Die ganze Scheide 
ist nekrotisch. Im Septum vesico- und -urethro-vaginale sind eitrig zerfallende 
Venenthromben nachzuweisen. 

Epikrise: Die E.-D. wurde nicht einmal im Bereich der vorderen 
Zervixwand erreicht; die Kranke vom Karzinom nicht geheilt, obwohl sie 
innerhalb 24 Tagen fünfmal in 194 Zeitstunden mit 13144 mgeh be- 
strahlt wurde. Es handelt sich offensichtlich um ein renitentes Karzinom 
bzw. um eine Unfähigkeit des Organismus, die ihm durch das Radium ge- 
botene Unterstützung im Kampfe gegen das Karzinom auszunutzen. 

Fall 8. Ra, 51 Jahre. Blutung seit sechs Monaten. Befund vor der 
Ra.-B.: überwalnußgroßer Zervixkrater. Kleiner zirkulärer knorpelharter Portiorest. 
Hintere Zervixwand besonders nach rechts bucklig vorgetrieben. Rechtes Lig. 
sacro-uterinum und cardinale bis auf eine Entfernung von 3—4 cm von der 
Außenseite der Zervix in breiter Ausdehnung karzinomatös. Auch das linke Lig. 
cardinale stark verdickt und bereits erkrankt. Gruppe IlI. Mikroskopisch: Sekundär 
solides Plattenepithelkarzinom auf dem Boden einer adenomatösen Erosio papillaris. 


29. VII. 18: 48 Stunden 68 mg Ra.-El. 3264 mgeh 
4. VIII.: 48 n 2 Xx 35 = 70 mg Ra.-El. 6624 „ 
5. und 6. VIII.: Temperatur 37,9 und 38,0. 

10. VIII.: 48 Stunden 2 xX 35 = 70mg Ra.-El. 9984 „ 


Nach der dritten Radiumbestrahlung 38,3 und 38,4. 
14. VIII.: 48 Stunden 2 X 35 = 70mg Ra.-El. 13344 


» 


Über die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. 27 


Von der vierten Bestrahlung an starke Darmtenesmen. 

20. VIIL: 48 Stunden 68 + 54 = 122 mg Ra.-El. 19200 mgeh 

Nach der fünften Radiumbestrahlung Temperatur: 39,5 und 38,0. 

22. VIII.: Probeexzision: Nekrosen, Granulationsgewebe; kein Karzinom. 
Von da an zunehmende Erscheinungen an Sepsis. 

öl. VILI.: Markstückgroße Blasen und flache Ulzera auf der ödematösen 
Vulva (durch Sepsis oder radioaktive Absonderungen entstanden. Untersuchung 
auf Lues negativ). 

5. IX.: Beide Ligg. cardinalia in außerordentlich derbe Schwielen umge- 
wandelt, aber auch das übrige B.-B. sklerotisch. Hämorrhagische Kolitis, 

9. IX.: Blutung aus dem Zervixkrater. 

10. IX. 7. Autopsie: Sepsis. Keine Peritonitis. Im Herzblut kleine Stäbchen 
(„Fäulniskeime“) und kurze Streptokokken, darunter hämolytische. Jauchende 
Endometritis. Tuben intakt. 

Zur Untersuchung in Stufen- und Serienschnitten wird die stärker karzi- 
nomatös gewesene rechte Beckenhälfte verwendet. Makroskopisch sind Drüsen 
an keiner Stelle des Präparats aufzufinden. 

Schnitt I (Abb. 13) zeigt starke Nekrosen im Bereich von Zervix und 
Korpus, Vagina und Rektum und eine geringe eitrige Exsudation auf dem Boden 
der Excavatio vesico-uterina und in der Tiefe der vorderen Scheidenwand. 

Schnitt II trifft den seitlichsten Teil des Uterus, das schwielige präzer- 
vikale und paravaginale B.-B. und die Scheide, und zeigt Nekrosen mit einem 
nach außen liegenden eitrigen Exsudatbezirk in der Umgebung von Zervix, Korpus 
und Vagina. 

Block III enthält die rechte Uteruskante mit den Adnexen, das rechte Para- 
metrinm, das Gewebe vor dem oberen Teil der Kreuzhüftfuge mit dem Ureter und 
zahlreiche Drüsen in der Tiefe des Lig. latam. Der Ureter fällt an zwei Stellen in 
den Schnitt. Im unteren Ureterabschnitt eitrige Entzündungszone, im vorderen 
oberen Abschnitt ein zirkulärer Nekrosesaum und außerhalb davon eine eitrige Zone. 


Epikrise: Klinisch und anatomisch ist eine sichere Heilung des 
Karzinoms vorhanden. Bei Durchmusterung zahlreicher Schnitte ließ sich 
nirgends mehr eine Karzinomzelle finden, obwohl vor Beginn der Be- 
strahlung besonders das rechte Lig. sacro-uterinum und das rechte Para- 
metrium hochgradig karzinomatös verändert und auch das linke Lig. cardi- 
nale bereits erkrankt war. 

Der Fall wurde innerhalb von 23 Tagen fünfmal in 240 Zeitstunden 
mit 19200 mgeh bestrahlt und die E.-D. wahrscheinlich nach der 4. Ra.-B. 
mit 13344 mgeh erhalten. Da viermal Radiumelementmengen von 68 bzw. 
‘U mg zur Verwendung kamen, mußte die berechnete Tiefenwirkung von 
nahezu 6 cm erreicht werden. Damit stimmen die tiefgehenden Nekrosen 
an weit entfernten Stellen, im Ureter und ganz besonders am Rektum 
überein. Bei der letzten Bestrahlung kamen sogar 122 mg Ra.-El. in An- 
wendung, wodurch der Tiefenwirkungsradius auf 7,2 cm stieg. Wahrschein- 
lich hätten bei der angewandten Radiumelementmenge schon vier Sitzungen 
zur Einschmelzung der parametranen Karzinomherde genügt. 


28 Kehrer u. Lahm, 


Fall 9. Fa., 48 Jahre. Blutungen seit elf Monaten. Großer Zervixkrater. 
Beide Parametrien, besonders in ihren uterinen Abschnitten, ausgedehnt karzi- 
nomatös. Linksseitige Sakraldrüsen vergrößert. Gruppe IlI. Mikroskopisch: primär 
solides Plattenepithelkarzinom mit Zellmetamorphosen schon vor der Bestrahlung 
(wahrscheinlich sehr schnelles Wachstum). 

13. VIII. 19: 48 Stunden 2x35=70 mg Ra.-El. 3360 mgeh 


24. VIII.: 8 „ 2 x 35=70, a 6720 , 
30. VIIL: 48 „ 68 $ 9984 
5. IX.: 8 , 68 p, 13248 „ 


Die Kranke hat bis zur vierten Bestrahlung dus Radium gut vertragen. Von 
da an Erscheinungen der Peritonitis und Sepsis. 

22. IX. +. Autopsie: Sepsis. Eitrige Peritonitis. S.Romanum breit mit dem 
Uterus verwachsen. Douglasabszeß. Beiderseitige Pleuritis. Im Eiter der Bauch- 
höhle Kokken und Stäbchen. Agarplatte steril. Schwellung der retroperitonealen 
Lymphdrüsen; in diesen jedoch mikroskopisch kein Karzinom. 

Der mediane Sagittalschnitt (Abb. 14) zeigt den großen, derben, stark sklero- 
sierten Uterus mit einem Zervixkrater, der von einem dicken nekrotischen und 
außen von einem eitrigen Streifen umkleidet ist. Beide Bezirke von Nekrose 
und Eiter setzen sich bandförmig längs der ganzen Scheide nach unten und bis 
in den Uterusfundus nach oben fort. Die hintere Korpuswand und der Douglas- 
sche Raum sind eitrig belegt. Die hintere und besonders die vordere Mm.-Lippe 
sind noch leidlich gut erhalten. Im Bereich der letzteren finden sich zahlreiche 
Karzinomnester in den verschiedenen Stadien der Degeneration und in der Harn- 
blasenschleimhaut inselförmige Eiterherde. Die Rektumschleimhaut ist großenteils 
erhalten, in der Nachbarschaft der hinteren Mm.-Lippe aber mit inselförmigen 
Nekrosen versehen. Die Harnblasenwand ist dick und sklerosiert. In den Para- 
metrien sind Karzinommassen nirgends zu finden. 


Epikrise: Die Kranke wurde innerhalb 26 Tagen viermal in 
192 Zeitstunden bestrahlt. Die Pausen zwischen den einzelnen Bestrah- 
lungen, die 9, 5 und 5 Tage betrugen, waren zweifellos zu groß. Darauf ist 
es wohl zurückzuführen, daß trotz einer beträchtlichen, besonders an 
der Nekrotisierung der Fundusschleimhaut erkennbaren, ungefähr 7 cm 
reichenden Tiefenwirkung mit hochwertigen Präparaten von 68—70 mg, 
welche der Berechnung nach fast 6 cm tief wirken sollen, die E.-D. mit 
13000 mgeh zwar nahezu, aber nicht vollkommen erreicht, das Karzinom 
also nicht ganz geheilt worden ist. Der Fall scheint zu zeigen, daß zur 
Erreichung einer Einschmelzung des Karzinoms Bestrahlungsintervalle 
von 5 und besonders 9 Tagen bei nur viermaliger Radiumapplikation zu 
lang sind. . 

Fall 10. Rei., 30 Jahre. Blutungen seit sechs Monaten. Portiokarzinom. 
Linkes Lig. latum etwas infiltriert. Gruppe II. Mikroskopisch: kleinalveoläres, 
primär solides Plattenepithelkarzinom mit Nekrosen und Zellmetamorphosen schon 
vor der Bestrahlung; daher vermutlich sehr rasches Wachstum. 

1. IX. 18: 40 Stunden 2 x 35 = 70 mg Ra.-El. 2800 mgeh 


7. IX.: 8 „ T 5392 , 
11. IX.: 48o, 2 x 35=70 n, 8752 


Über die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. 29 


« Von der dritten Radiumbestrahlung an zunehmende Temperatursteigerung. 


15. IX.: 48 Stunden 2 Xx 35 = 70 mg Ra.-El. 12112 mgeh 
19. IX.: 8°, 68 poo, 15376 ,, 
297. IX: ° 30 „ 2x 85=70 p, „ 17476 ,, 


Bei der fünften Radiumbestrahlung Schüttelfrost ; daher vorzeitige Entfernung 
des Radiums. Anschließend Sepsis und Peritonitis. 

4. IX. 18 +. Sektion: Sepsis und Peritonitis purulents mit Staphylokokken 
und Streptokokken Beiderseitige Pyosalpinx. 

Der mediane Sagittalschnitt (Abb. 15) zeigt den anteflektierten Uterus und 
tifgehende zusammenhängende Nekrosen in der vorderen Rektumwand, soweit 
sie an Scheide und Zervix angrenzt.e. Kontinuierliche Nekrose von Scheide und 
Uteraskörper. Inselförmige Nekrosen der Harnblase und der hinteren Rektum- 
wand. Das obere Rektum ist mit der ganzen hinteren Korpuswand verwachsen. 
Darunter findet sich, entsprechend der Zervix, ein Douglasabszeß. Außerhalb der 
nekrotischen Zone von Scheide und Uteruskörper ist das Gewebe eitrig einge- 
schmelzen. Uteruskörper mit Eiter bedeckt. Eiter in der linken Tube. 


Epikrise: Bei der Durchmusterung der linken Hälfte der Becken- 
organe in Stufen- und Serienschnitten zeigt sich an keiner Stelle mehr 
Karzinom, so daß der Fall als sicher vom Karzinom geheilt anzusehen ist. Die 
Infektion scheint schleichend schon im Anschluß an die dritte Radiumbe- 
strahlung eingetreten zu sein. Da fast: immer Präparate von 68 und 
7U mg Ra.-El. angewandt wurden, mußte ein Tiefenwirkungsradius von 
nahezu 6 cm erwartet werden. Damit stimmt überein, daß die Schleim- 
haut in den so weit entfernten Gegenden im Uterusfundus, an den ent- 
legensten Stellen des Rektums und der Harnblase nekrotisch ist. Wann 
die E.-D. erreicht wurde, läßt sich mangels ausgeführter Probeexzisionen 
nicht angeben. Da aber das Karzinom der Gruppe II angehörte, hätten 
wahrscheinlich die ersten drei Radiumbestrahlungen zur Erreichung der 
E.-D., also etwa 8752 mgeh, vollkommen genügt. Eine höhere Dosierung 
und eine stärkere Tiefenwirkung waren nicht notwendig. In Wirklichkeit 
aber wurden innerhalb 27!/, Tagen in sechs Sitzungen und 262 Zeit- 
tunden 17476 mgeh verabreicht. Das bedeutet eine, wie wir auf Grund 
dieses Falles feststellen müssen, sowohl im allgemeinen wie besonders für 
die Gruppe II der Karzinome unnötige und wegen der Infektionsgefahr 
gefährliche Überdosierung. 


Die mitgeteilten anatomischen Befunde ergänzen das, was wir früher 
über die Tiefenwirkung des Radiums und die Einschmelzungsdosis mit- 
geteilt haben. Damals vermochten wir die E.-D. in einer Gewebstiefe von 
¿cm nar im Bereich der Zervix anzugeben, weil die probatorische Gewebs- 
entnahme nicht tiefer auszuführen ist. Heute sind wir in der Lage, die 
biologische Prüfung der E.-D. auch in den tiefsten Abschnitten der Becken- 
organe und des Beckenbindegewebes anzustellen dank der histologischen ° 
Untersuchungsergebnisse der Beckenorgane und der vergleichenden Gegen- 


30 Kehrer u. Lahm, 


überstellung derselben mit den Tiefenwirkungsgrenzen, die der eine von 
uns (K.) zusammen mit Rübsamen früher physikalich-mathematisch be- 
rechnet und in biologisch-chemischen Versuchen nachgeprüft hatte. Die 
Jetzt mitgeteilten Untersuchungsergebnisse haben den un- 
widerleglichen Beweis geliefert, daß es gelingt, durch hoch- 
dosierte Radiumbestrahlungen auch Karzinomnester iin sehr 
weit vom Primärherd des Collum uteri entfernten Gebieten 
bis dicht an die seitliche und hintere Beckenwand zur rest- 
losen Einschmelzung zu bringen, wenn die Intervalle zwischen 
zwei Bestrahlungen nicht zu lang und die Anzahl der ange- 
wandten Milligramme Radiumelement, i.e. dielImpulsstärke, 
genügend hoch bemessen werden. Es hat sich gezeigt, daß die be- 
rechneten Tiefenwirkungszahlen für eine Reihe von Fällen mit dem biologi- 
schen Effekt vollkommen übereinstimmen, daß aber an unserer physikalisch 
zweifellos richtigen Vorstellung, man müsse von den berechneten Tiefen- 
wirkungszahlen etwa 0,5 cm in praxi in Abzug bringen, weil der Radium- 
fokus innerhalb des therapeutisch verwendeten Radiumträgers in Wirklich- 
keit eine Fläche und kein Punkt ist, biologisch dann nicht festgehalten 
werden kann, wenn das Radium in kurzen Intervallen und bei der einzelnen 
Sitzung lange Zeit zur Anwendung kommt. Dann erhält man nicht nur 
die berechnete, sondern sogar eine noch intensivere Tiefenwirkung, und diese 
äußert sich einerseits in den wider alles Erwarten günstigen Erfolgen, die 
sich anatomisch-histologisch durch völlige Heilung des Karzinoms in großer 
Tiefe des Beckenbindegewebes und der Beckenorgane zeigen, andererseits 
aber in den schweren Schädigungen, welche in fast allen hier vorgelegten 
Beckenpräparaten beobachtet wurden, und die in den Nekrosen am Epithel 
von Uteruskörper, Tuben, Harnblase und Rektum und klinisch in der In- 
fektion des durch seinen Epithelbelag nicht mehr geschützten Gewebes zum 
Ausdruck kommen. Es schmilzt also bei der Intensiv-Radiumbestrahlung 
nicht nur das Karzinom des Primärherdes, sondern selbst in den weit vor- 
geschrittenen, also längst inoperabel gewordenen Fällen der Gruppe III, 
auch das ganze innerhalb des kleinen Beckens gelegene Metastasengebiet 
wie Schnee in @er Sonne. Mit der Einschmelzung dieser Meta- 
stasen verbindet sich aber auch bis zu einem gewissen Grade 
eine solche des Oberflächen- und Drüsenepithels benach- 
barter, von den Strahlen in gleicher Weise getroffener Organe. 

Gewiß ist das der Ausdruck einer Überdosierung — aber eine 
solche ist innerhalb gewisser Grenzen eben unbedingt notwendig, wenn man 
keinen Scheinerfolg, sondern eine Dauerheilung des Karzinoms erhalten 
will, und es gilt nur, die wichtige Aufgabe zu lösen, die bei der Über- 
dosierung leicht mögliche Infektion zu verhindern oder mit anderen Worten 


Cber die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. 81 


die Dosis einzuhalten, welche eine ausgedehnte Zerstörung des Epithels 
und der Lieberkühnschen Krypten des Rektums gerade eben noch zu ver- 
meiden erlaubt. Die Erreichung dieses Zieles wird, wie wir auf Grund 
der eben mitgeteilten Beckenorgan-Untersuchungen behaupten dürfen, in 
Zukunft dann mit ziemlicher Sicherheit geschehen können, wenn man die 
sıemlich konstante Nekrosedosis für das Rektum vermeidet. Das wird 
um so leichter möglich sein, wenn sich die Radiosensibilität des Krebsge- 
webes, wie es aus unseren Untersuchungen hervorzugehen scheint, unter 
lem Einfluß des Radiıumbestrahlung stärker verändert als die der Rektum- 
schleimhaut, die Sensibilitätsdifferenz also eine größere wird. Das ist vor 
allem bei den verschiedenen Formen des Kollumkarzinoms der Gruppen I 
und II, mit Ausnahme vielleicht des hochdifferenzierten Zylinderzellen- 
karzinoms, anzunehmen. Viel schwieriger wird die erlaubte Dosierungsgrenze 
einzuhalten sein bei den Karzinomen der Gruppe III. Für diese gilt der 
Satz, daß die Einschmelzung des Karzinomgewebes selbst in den seitlichsten 
und hintersten Abschnitten des Beckenbindegewebes, in den hypogastrischen 
und sakralen Drüsengebieten eine leichtere Aufgabe ist als die Vermeidung von 
tiefen und ausgedehnten Nekrosen und der denselben folgenden Infektion. 

Wenn wir vorhin den oft zitierten, neuerdings vielfach bestrittenen 
Vergleich zwischen Sonne und Radium wiederholten, so muß doch darauf 
hingewiesen werden, daß dieser insofern einseitig ist, als dort nur eine Kraft, 
die in Wärme umgewandelte Lichtstrahlung, in Wirkung tritt, während 
hier neben der in chemische Energie umgesetzen Strahlenenergie noch der 
biologische Einfluß des Gesamtorganismus eine Rolle spielt. Wie weit der 
letztere die erstere im Einzelfall ergänzt oder überwiegt, entzieht sich zwar 
heute noch völlig der Beurteilung. Aber daß die Allgemeinvitalität bei 
der Einschmelzung des Karzinoms eine große Rolle spielt, ist aus der 
Renitenz der Grenzfälle der Gruppe III gegen IV und aus dem refrak- 
tiren Verhalten der Karzinome der Gruppe IV anzunehmen. 

Die histologisch erwiesene Tatsache, dal die Radiumstrahlen unter 
len angegebenen Bedingungen eine größere Tiefenwirkung besitzen können, 
is wir früher mathematisch-physikalisch berechnet hatten, bedeutet zwar 
eine gewisse Einschränkung in der Genauigkeit der berechnten Tiefen- 
wırkungswerte, ändert aber nichts daran, in diesen die einzig verläßliche 
Grundlage jeder Radiumtberapie zu sehen, weil die schwankende Radio- 
sensibilität der Gewebe und die Verschiedenheit der anderen nun zu er- 
wáhnenden Größen eine solche nicht zu bieten vermögen. Welches sind 
mn diese letzteren, die neben der Verkürzung der Bestrahlungspausen und 
der Verlängerung der Einzelbestrahlungszeit bei der erhöhten Tiefenwirkung 
ene Rolle spielen? 

1. Wir hatten seinerzeit die Abnahme der Impulsstärke des Radiums 


82 Kehrer u. Lahm, 


unter dem Einfluß des Quadratgesetzes und der Absorption in der ganzen 
Ausdehnung vom Radiumfokus an bis zur Erreichung einer Impulsstärke 
von ungefähr 1 mg Ra-El. berechnet. Als Unterlage für den Absorptions- 
koeffizienten war Muskelgewebe genommen und diesem das Karzinomge- 
webe ungefähr gleichgesetzt worden. Später sind wir dazu übergegangen. 
grundsätzlich vor der ersten Radiumbestrahlung, und nur vor dieser, eine 
tiefgehende Exkochleation des Zervixkraters vorzunehmen und neben den 
intrazervikal eingeführten Radiumträger einen Gazestreifen in das Corpus 
uteri einzulegen, um dessen Sekrete und nekrotisch gewordene Schleim- 
haut abzuleiten. Auf diese Weise aber kommt eine Gewebsabsorption 
innerhalb der ersten und vielleicht sogar teilweise der zweiten Zentimeter- 
zone in Wegfall. Und was die Bestrahlung von Karzinomherden in den 
hinteren Quadranten des Beckenbindegewebes anbelangt, so ist darauf hin- 
zuweisen, daß die Scheide meist fest mit Gaze tamponiert, also ausgeweitet 
und das Rektum bald mit Fäzes, bald mit Luft gefüllt, oder wohl auclı 
einmal ein Douglasabszeß vorhanden ist. Dadurch aber muß der Absorp- 
tionskoeffizient verringert werden. 

2. Es ist wohl auch zu berücksichtigen, daß längere Zeit bestrahlte 
Gewebe und Körper eine induzierte Radioaktivität erhalten und aus diesem 
Grunde der feste Inhalt der Rektumampulle oder’ die mit radioaktivem 
Blut und Karzinomsaft getränkte Gaze der Vagina strahlende Energie aus- 
zusenden vermag. Es sei dabei an die von dem einen von uns (K.) früher 
nachgewiesene Photoaktivität der Fäzes zuvor Bestrahlter erinnert. 

3. Dazu kommt, daß durch die Verkürzung der Pausen, die zwischen 
zwei Bestrahlungen eingeschaltet werden, vermutlich Veränderungen im 
Chemismus der Karzinomzelle entstehen. Infolgedessen bedarf es, wenn 
innerhalb einer bestimmten Zeit eine erneute Bestrahlung erfolgt, offenbar 
nicht mehr der gleichen, sondern einer geringeren Impulsstärke wie das 
erste Mal, um den nämlichen Tiefeneffekt zu erhalten. Durch ‚Summation 
der Reize“ wird somit eine stärkere und tiefere Radiumwirkung erhalten 
als nach Bestrahlung in größeren Zwischenräumen, und es ist die Steige- 
rung der Radiosensibilität, die im Laufe der Bestrahlungen eintritt, von 
wesentlicher Bedeutung für die Tiefenwirkung bzw. die Einschmelzungsdosis 
in weit vom Primärherd entfernten Karzinommetastasen. 

Wollte man versuchen, diese Einschmelzungsdosis (E.-D.) in eine 
mathematische Formel zu kleiden, so würde man sagen müssen: Sie ent- 
spricht einem bestimmten Grad der erreichten Wirkung und verhält sich 
daher direkt proportional zur angewandten Intensität und zur Zeit der 
Bestrahlung, weil die Steigerung des einen oder anderen dieser beiden 
Faktoren zur Verstärkung des Erfolges führen muß. Sie ist aber indirekt 
proportional der Härte der Strahlung (H.) und der Radiosensibilität (8. 


Über die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. 33 
der Gewebe, weil mit zunehmender Härte der Strahlen, welche abhängig 
ist von der Art der Filterung, ein geringerer Bruchteil derselben zur Re- 
sorption gelangt, und weil eine herabgesetzte bzw. gesteigerte Radiosensi- 
bilität der Zellen zur Steigerung bzw. Herabzetzung entweder der primär 
angewandten Intensität oder der Zeit der Bestrahlung veranlassen muß. 
Man erhält also, wenn man noch den Absorptionskoeffizienten des jeweils 
getroffenen Gewebes mit a einsetzt, für die Einschmelzungsdosis folgende 
Formel: 

J-A 
H.S 

Da aber zu den Bedingungen, unter denen wir mit Radium bestrahlen, 
die gehören, daß Intensität, Zeit und Härte der Strahlung nach freiem 


ED=a. 


J- 


H 
setzen, und es ergibt sich unter dieser Voraussetzung, dal die ED nur 
noch abhängig ist von der Radiosensibilität, also: 
ED=a.K. 2 
S 
\iımmt man nun an, daß die Radiosensibilität zwar für die ver- 
schielenen Karzinome verschieden, aber für einen und denselben Karzinom- 





Ermessen gewählt werden, so kann man den Bruch — K(Konstante) 


1 
fall die gleiche ist, und setzt sie =1, so erhält man E D =a. gr 


Ganz anders aber, wenn die Radiosensibilität der Karzinomzellen zu- 
nimmt. Wird sie z. B. zwei- oder dreimal so groß als vor der Bestrahlung, 
w wird, da in der angegebenen Formel die Radiosensibilität im Nenner 
steht, die E.-D. nur !/, oder !/, des früheren Wertes betragen (ED=a.K.'/, 
oler a. K. 1/3), also bei Bestrahlung unter gleichen Bedingungen zeitlich 
früher erreicht werden. Es folgt daraus, daß bei gleicher Dauer der Be- 
strahlung der Tiefenradius zunimmt. Wird z. B. mit einem in bestimmter 
Weise getilterten Radiumpräparat in 24 Stunden die E.-D. bei einer Radio- 
sensibilität von 1 in einer Tiefe von 5 cm erreicht, so wird, falls die Radio- 
sensibilität bei einer zweiten Bestrahlung oder in einem anderen Karzinom- 
fall mit 4 angenommen wird, der gleiche Erfolg in derselben Gewebs- 
tiefe bereits nach sechs Stunden oder in der doppelten Gewebstiefe bei 
24 stündiger Bestrahlung erhalten. 

Wir haben nun in der folgenden Tabelle die zehn Fälle der Arbeit noch 
einmal in der Weise zusammengestellt, daß sie die angewandte Dosis = Milli- 
grammımpulsstundenzahlunddieberechneteundhistologisch festgestellteTiefen- 
wirkung vergleichend abzulesen gestattet. Als Indikator der letzteren haben 
wir dabei die der Zervix am nächsten gelegene Stelle der Schleimhaut des Rek- 
tums angenommen, welche, abhängig freilich vom Füllungszustand von Vagina 

Strahlentherapie Bd, X 3 


34 Kehrer u. Lahm, 


und Rektum, an unseren formolfixierten Präparaten durchschnittlich 
4,5—5 cm von der Mitte des Zervixkraters entfernt lag. Denn da die 
Rektumschleimhaut eine geringere Radiosensibilität besitzt als die über- 
wiegende Mehrzahl der Karzinome, müssen Nekrosen des Rektums anzeigen. 
daß alle in dem Gebiet zwischen ihm und dem intrazervikalen Radium- 
fokus gelegenen Karzinomnester bereits eingeschmolzen worden sind. Eine 
Ausnahme davon können nur die selteneren Fälle von refraktären oder reni- 
tenten Karzinomen machen, die den Gruppen III—IV und IV angehören. 





Entfernung der 
Berechnete | Rektumnekrosen 


ann Ra.-El. in Tiefen- |von der Mitte des Reaktion des 
osierung 








ch mg wirkung in| Zervixkraters | Gesaumtorganisınus 
5 cm bzw. dem Radium- 
| : fokus in cm E 
. I 2 | 3. | E 5. | 6. 
1.Schi.| 5460 | 35 4,5 | 
2. Schü | 18340 |2x35=1%0' 5,7 5,5 'Mit 9240 mgeh Er- 
| i scheinungen vonln- 
|  fektion 
3. Sei. | 26448 '2=35 = 70, 57 | 5,3 i 2 
| u. 2x12? 15o o i 
4. Do. 9864 : meist 2x35 | ‚Mit 6500 mgelı Fieber 
| =w | 57 'Mit 9894 mgeh Sepsis 
5. Wei.| 21536 | meist 2x5 | 5,7 4,0 ‚Mit 9216 mgeh Er- 
— 10 ' scheinungen vonln- 
‚ fektion 
6. Now. 18672 12x = MW: 5,7 6,0 "Mit 15 408 mgeh Peri- 
1><122 7,5 | tonitis 
7. Mü. | 13144 | 68 5,6 45 Mit 8784 mgeh Er- 
54 5,4 | scheinungen vonln- 
| | ‚ fektion ` 
8. Ra. | 19200 12x35 = 70 5.7 5,2 iMit 6624 mgeh zu- 
u. 1 X122 7,5 „ nebmende septische 





| | Erscheinungen 

‚Mit 13344 mgeh star- 
| ke Darmtenesmen 
| und Sepsis 





9.Fa. | 183284 12x35 = 70 5.7 5,0 'Mit 9984 mgeh Peri- 
68 5,6 tonitis 
10. Rei. | 17476 |2x35 = 70 5,7 5,0 Mit 8752 mgeh zu- 


nehmende Sepsis 


Aus der Zusammenstellung der 10 Fälle ergibt sich, daß starke Darm- 
tenesmen und die Zeichen schwerer Infektion zeitlich annähernd zusammen- 
fielen und an eine Dosis gebunden waren, bei der in der Regel die 
Rektumschleimhaut nekrotisch wurde. Es trat Fieber auf ın den Fällen 
4 und 8 bei der Anwendung von über 6500 mgeh. Ernste Zeichen von 
Infektion stellten sich ein in den Fällen 2, 4, 5, 9 und 10 bei einer Be- 
strahlung mit annähernd 9000 mgeh. Erreichte die Dosierung 13000 bis 


Über die Grenzen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. 35 


16000 mgeh, so wurden sehr starke Darmerscheinungen mit Sepsis oder 
eitriger Peritonitis beobachtet. Die alleroberste Grenze einer zulässigen 
Radiumbestrahlung scheint demnach ungefähr 13000 mgeh zu betragen. 
Zervixkarzinome der Gruppe III, welche man nach Art ihrer Tiefen- 
ausbreitung und nach vorheriger Berechnung mit dieser Dosis nicht zur 
Einschmelzung zu bringen hoffen kann, wird man daher am besten von 
vornherein von der Radiumradikalbestrahlung ausschließen; sie können nur 
der Radiumpalliativbestrahlung mit kleinen, fast: sicher unschädlichen 
Dosen zwecks Epithelialisierung des Karzinoms und schneller Beseitigung 
von Blutung und Jauchung zugeführt werden. 

Sehen wir nun von je einem den Gruppen III—IV und IV ange- 
hörenden Fall ab, so haben die histologischen Untersuchungen der 
10 Beckenpräparate gezeigt, daß es von sieben unter allen Umstän- 
den inoperablen, der Gruppe III zugehörigen Kollumkarzi- 
nomen nicht weniger wie fünfmal gelungen ist, vollkommene 
Heilung vom Karzinom in pathologisch-anatomischem Sinne 
zu erhalten, d. h. alle weit vom Primärherd der Zervix ent- 
fernten und bis an die seitliche und hintere Beckenwand 
heranreichenden Karzinomnester restlos zur Einschmelzung zu 
bringen. Und wenn wir, wie demnächst a. a. O. gezeigt werden soll, bei Fällen 
derselben Gruppe auch noch nach 3—4 Jahren und mehr eine klinische 
Heilung feststellen konnten, so erscheint uns damit ein Ergebnis erreicht 
zu sein, das weit außerhalb jeder chirurgischen Möglichkeit liegt. Dann 
aber ist man zur Annahme berechtigt, daß in noch viel höherem Maße 
und mit noch größerer Sicherheit auch die Kollumkarzinome der Gruppen I 
und [I durch Radiumbestrahlung dauernd geheilt werden können, wie der 
letzte unserer eben mitgeteilten Fälle, in dem es freilich zur Infektion ge- 
kommen war, und auch schon eine ganze Reihe klinisch genügend lange 
beobachteter Fälle einwandfrei beweisen. 

Trotzdem möchten wir, weit entfernt von jedem nicht genügend be- 
gründeten Optimismus, damit die Frage, ob in den operablen Fällen 
Radiumbestrahlung oder Radikaloperation das Verfahren der Zukunft sein 
wird, noch immer nicht endgültig beantwortet sehen. Sie wird aber 
unseren Untersuchungen nach nicht mehr an der Einschmelzbarkeit des 
gesamten innerhalb des kleinen Beckens gelegenen Karzinoms scheitern 
können. Denn das Problem ist nun insofern verschoben, als es gilt, die 
bei hoher Radiumdosierung bestehenden Gefahren der zu ausgedehnten 
Nekrotisierung und der folgenden Infektion zu vermeiden. In diesen 
müssen wir somit heute die erste und letzte Begrenzung der Radiumbe- 
strahlung aller der Karzinomfälle erblicken, die noch nicht der Gruppe IV 
zuzuzählen sind. 

3* 





Erfolge der Radiumbehandlung des Uteruskarzinoms. 
Von 
Prof. Dr. K. Baisch, Stuttgart. 


eit dem 1. Februar 1914 habe ich bis vor kurzer Zeit sämtliche Uterus- 
karzinome mit Radium und Mesothorium behandelt und verfüge jetzt 
über mehr als 400 solcher Fälle. Dabei war die Anschauung leitend, dab 
man über die Leistungsfähigkeit dieser von Krönig inaugurierten Therapie 
nur dann ein zuverlässiges Urteil gewinnen kann, wenn man zunächst eben 
alle Fälle ohne Ausnahme, vor allem ohne Bevorzugung günstiger Fälle. 
der Bestrahlungstherapie unterwirft. Nachdem nunmehr die erstbehandelten 
Patientinnen fünf Jahre nachbeobachtet sind und damit für diese eine auch 
den strengen Forderungen Winters genügend lange Zeit verstrichen ist, 
darf man wohl das Fazit der Behandlung zu ziehen versuchen. 

Es wäre aber sehr irreführend und würde von der Leistungsfähigkeit 
der operationslosen Behandlung ein sehr schiefes Bild geben, wenn man 
lediglich die Endresultate aller Fälle als den wahren Erfolg der Radium- 
behandlung ansehen -und der Beurteilung zugrunde legen sollte Die 
Tatsache, daß von unseren 300 Uteruskarzinomen noch 10° leben und 
74, also 25%, völlig gesund und rezidivfrei sind, gewinnt erst dann ihre 
volle Bedeutung, wenn man diese File nach der Schwere der Erkrankung, 
der Lokalisation des Karzinoms und der seit Beginn der Therapie ver- 
flossenen Zeit in einzelne Gruppen trennt und jede für sich gesondert 
betrachtet. Denn es kann unmöglich als ein Versagen der Therapie ge- 
deutet werden, wenn weit bis in das Parametrium vorgedrungene und ın 
die Drüsen metastasierte Karzinomfille mit allgemeiner Kachexie, die auch 
für die operative Behandlung absolut unangreifbar wären, durch das Radium 
nicht mehr geheilt werden können, wie es andererseits eine Selbsttäuschung 
und ein Trugschluß wäre, wenn man ein- oder zweijährige Radiumheilungen 
des Gebärnutterkrebses als definitive Erfolge der Strahlenbehandlung buchen 
würde. 

Ich habe daher im folgenden die Fälle, die weniger als 41’, Jahre 
zurückliegen, völlig unberücksichtigt gelassen. Ebenso habe ich die Fälle 
von Scheiden-, Harnröhren- und Vulvakarzinomen beiseite gelassen, da sie 
ihrer geringen Zahl wegen keinen allgemeingültigen Schluß über Wert 
oder Unwert der Radiumtherapie erlauben und nur kasuistische, zum Teil 
allerdings außerordentlich interessante Beobachtungen darstellen. So ist 


Baisch, Erfolge der Radiumbehandlung des Uteruskarzinoms. 97 


der Fall einer Frau mit vorgeschrittenem Vulvakarzınom aus dem Jahre 1913, 
die durch Kombination von Operation und Radiumbestrahlung nicht nur 
veheilt wurde, sondern auch wieder konzipierte und nach ausgetragener 
Schwangerschaft durch Kaiserschnitt von einem lebenden Kind entbunden 
wurde, insofern bemerkenswert, als gerade vorgeschrittene Vulvakarzinome 
bei ausschließlich operativer Behandlung im allgemeinen eine recht schlechte 
Prognose geben. 


K. K., 31 Jahre alte Taglöhnersfrau. Erste Aufnahme 7. XI. 13. Schwellung 
und markstückgroße Ulzeration an der rechten großen Labie. Die Leistendrüsen 
sind beiderseits vergrößert. Exstirpation des Vulvakarzinoms im Gesunden und 
ler Leistendrüsen im Zusammenhang mit dem Primäraffekt. Die linksseitigen 
Leistendrüsen erweisen sich als karzinomatös. Nach einem Jahre, am 7. XII. 14, 
kommt Patientin wieder mit einen Rezidiv, das unterhalb der Symphyse sitzt und 
lalergröße erreicht hat. Auch jetzt sind wieder die Leistendrüsen vergrößert. 
Zweite Operation: Exzision des Karzinoms im Gesunden unter Mitnahme der Drüsen. 
Die Drüsen enthalten keine Metastasen. Zwischen den beiden Operationen war 
die Patientin wiederholt mit Röntgenstrahlen bestrahlt worden. 

lm März 1915 kommt die Patientin wieder. Die ganze Umgebung der Vulva 
ist in eine große, stark sezernierende und übelriechende Geschwürsfläche verwandelt. 
Eine Operation ist nunmehr ausgeschlossen. Die Patientin bekommt dreimal 
Radium, am 24. III. 100 mg, am 24. IV. 60 mg, am 11. V. 100 mg, je 24 Stunden. 

Zwei Monate nach der letzten Behandlung kommt Patientin wieder zur Nach- 
untersuchung. Ihr Körpergewicht ist von 54,5 auf 39,7 kg gesunken. Das Ulkus 
ist nicht viel kleiner geworden, gelblich belegt. Subjektiv bestehen starke Schmerzen. 
Die zur Nachuntersuchung wiederbestellte Patientin kommt zur anberaumten Zeit 
nicht, dafür schreibt sie am 1. XI., also drei Monate später, daß es ihr schlecht 
gehe und daß sie sehr starke Schmerzen habe. 


Am 22. III. 16, also genau ein Jahr nach der ersten Radiumbehandlung, 
stellt sich Patientin als gesund vor. Sie hat gar keine Schmerzen mehr, kann 
wieder arbeiten und hat an Gewicht 6 kg zugenommen, sie wiegt jetzt 45,8 kg. 
Das karzinomatöse Ulkus ist völlig verschwunden. Die früheren Ulzerationsstellen 
sind überall überhäutet. Inmitten der narbigen Vulva mündet die Vagina als 
ein glatter Kanal. Große und kleine Labien völlig verschwunden. Die Umgebung 
der Vagina ist bis zur Innenseite der Oberschenkel, über dem Mons veneris und 
an den Inguinalbeugen von einer derben, sklerotischen Haut bedeckt, die die Be- 
werungen der Beine, speziell die Abduktion, stark beeinträchtigt. Nirgends ist 
makroskopisch Karzinom zu sehen. Patientin zeigt sich nun alle 2-3 Monate 
und hat nach einem weiteren halben Jahr nochmals um 1 kg zugenommen, während 
gleichzeitig der objektive Befund derselbe bleibt. | 

Am 18. VIII. 17 kommt Patientin, die bisher regelmäßig menstruiert war, 
wieler mit der Angabe, daß sie seit zwei Monaten keine Periode mehr habe. Die 
Untersachung ergibt einen stark gänseeigroßen, weichen Uterus, Die Diagnose 
auf (rravidität bestätigt sich in den nächsten Monaten. Am 8. II. 18 wird die 
Patientin aufgenommen, um die Geburt in der Klinik abzumachen. Sie hat nun- 
mehr ein Gewicht von 57 kg erreicht. Objektiv hat sich nichts verändert. Die 
Haut der Umgebung der Vagina ist noch immer sehr derb und unnachgiebig. 
Fs wird daher wegen der Weichteilschwierigkeiten der Kaiserschnitt in Aussicht 


38 Baisch, 


genommen. Am 22. II. 13 abends Wehen, Kaiserschnitt. Entwicklung eines 
lebenden Kindes von 3080 gr. 

Am 7. III. Mutter und Kind gesund entlassen nach völlig ungestörtem Wochen- 
bettverlauf. Die Mutter stillt das Kind. Die Patientin ist heute noch völlig 
gesund. Die Heilung besteht, wenn man vom Beginn der Radiumbehandlung an 
rechnet, nunmehr vier Jahre, vom Tage der ersten Operation an 5!/, Jahre. Ich 
habe über diesen Fall bereits im Zbl. f. Gyn. 1918 berichtet (Baisch, Ergebnisse 
der Radium- und Mesothoriumbehandlung der Genitalkarzinome). 

In der Diskussion über die Berechtigung, Uteruskarzinome mit Radium 
statt mit dem Messer zu behandeln, schält sich mehr und mehr als die 
wichtigste Frage das Problem heraus, ob man alle Karzinome oder nur 
einzelne in bestimmten Stadien der Entwicklung bestrahlen soll. Für die 
weit vorgeschrittenen Fälle, in denen eine Operation überhaupt nicht mehr 
in Frage kommt, ist dies bereits entschieden. Hier wird das Radium von 
allen Seiten als bestes Palliativmittel anerkannt, das auch der Exkochleation 
und Verschorfung mit dem Glüheisen oder starken Ätzmitteln, z. B. rauchen- 
der Salpetersäure, überlegen ist. 

Dagegen sind die Meinungen noch sehr geteilt bei sämtlichen anderen 
Karzinomen. Insbesondere stehen sich bei beginnenden Fällen, in 
denen nur ein Teil der Portio oder Zervix, etwa die Umgebung des Mutter- 
mundes, karzinomatös erkrankt ist, die Ansichten noch schroff gegenüber. 
Während die Anhänger der operativen Behandlung sich darauf berufen. 
daß diese Fälle nicht nur primär ein sehr gutes Resultat ergeben, insofern 
die Operationsprognose durchaus günstig ist, sondern daß auch die Dauer- 
resultate sehr sichere sind, können die Vertreter der Strahlenbehandlung 
darauf hinweisen, daß gerade diese Fälle für die Radiumtherapie überaus 
günstig liegen, da der Wirkungsbereich der Radiumstrahlen die kranke 
Zone mit Sicherheit beherrscht und somit bei dem völligen Wegfall der 
primären Mortalität auch ein voller Dauererfolg zu erwarten ist. Die 
Radiumbehandlung dieser beginnenden Fälle hat nur eine Schattenseite: 
die Patientinnen fühlen sich nach der ersten oder zweiten Radiumeinlage 
meist schon völlig geheilt, so daß sie die dringende Mahnung, noch einmal 
zu einer dritten Radiumbestrahlung zu kommen, nicht selten in den Wind 
schlagen und nicht mehr zur Fortsetzung und zum Abschluß der Behand- 
lung erscheinen. Wir haben einige Patientinnen zu verzeichnen, die nach 
ein- oder zweimnaliger Einlage von 100 mg Radium wegen des Aufhörens 
der Krankheitssymptome ‚sich für völlig geheilt hielten, später aber doch 
ein Rezidiv bekamen. Es wäre unbillig, für diese Mißerfolge das Radium 
an sich verantwortlich zu machen. Man muß aber zugeben, daß die operative 
Behandlung diesen Mißstand natürlich nicht kennt. 

Wir haben im Jahre 1914 insgesamt 66 Genitalkarzinome mit Radium 
und Mesothorium behandelt. Darunter waren zehn Korpuskarzinome und 


Erfolge der Radiumbehandlung des Uteruskarzinoms. 99 


14 Rezidive nach früherer, von anderer Seite ausgeführter vaginaler oder 
abdominaler Totalexstirpation. Sehen wir von diesen zwei letzten Gruppen 
ab, die wegen der Eigenart ihrer anatomischen und physiologischen Ver- 
hältnisse eine gesonderte Besprechung verlangen würden, so bleiben noch 
42 Fälle von Kollumkarzinomen (Portio- und Zervixkarzinome). Sie 
beanspruchen unser Interesse in allererster Linie. 


Von diesen 42 Kollumkarzinomen, die nunmehr 41/,—5!|, Jahre nach- 
beobachtet und erst in den letzten Wochen sämtlich kontrolliert worden 
sind, leben heute noch gesund und rezidivfrei nur sieben Patientinnen. Dieses 
Ergebnis von 16 % absoluter Heilung des Kollumkarzinoms zeigt, daß die 
Strahlenbehandlung der Operation nicht überlegen ist. Döderlein ver- 
zeichnete mit der Wertheimschen erweiterten abdominellen Karzinom- 
operation 17 %, Bumm 16%, Wertheim 18% absolute Heilung des 
Kollumkarzinoms bei fünfjähriger Beobachtung. 


Trennt man nun die Fälle nach dem Entwicklungsgrade des Karzinoms 
oder mit anderen Worten nach der Prognose des einzelnen Falles, so er- 
gibt sich folgendes Resultat: Bei drei Frauen war das Karzinom 
als beginnend zu bezeichnen. Es war nur ein Teil der Portio oder 
Zervix erkrankt. Diese drei Frauen sind heute noch gesund und ohne 
Rezidiv. 

1. L. M., 67jährig, seit 19 Jahren Menopause, hat vor wenigen Tagen etwas 
geblutet. Vagina senil verengt. Am rechten oberen Rand der Portio ein erbsen- 
großes Knötchen, das beim Betupfen blutet. Mikroskopisch : Zervixdrüsenkarzinom. 
Diagnose durch Herrn Obermed.-Rat Walz bestätigt. 14. II. 14: 25 mg Meso- 


thorium in den Zervixkanal. 22. II. 14: 50 mg, 10. IV. ebenso, 3. V.: 100 mg vor 
die Portio. Die regelmäßigen Nachuntersuchungen ergeben stets Rezidivfreiheit. 


2. E. B., 30jährige Erstgebärende. An der vorderen Muttermundslippe 2 cm 
langes und 1 cm breites sagittalgestelltes Ulkus mit scharfen Rändern. Mikro- 
skopisch: Plattenepitelkarzinom. 3. X. 14: 50 mg Mesothorium in den Zervixkanal, 
% mg vor die Portio. Wiederholung derselben Dosis am 24. X. und 24. XI. 14. 
Letzte Untersuchung am 12, VIII. 18. Portio, glatt von normaler Schleimhaut 
überkleidet. keinerlei abnorme Resistenz. 


3. A, St, 39jährig. Papilläre Wucherung an der linken Hälfte der Portio. 
Mikroskopisch: verhornter Plattenepithelkrebs mit vielen Hornperlen und Mitosen. 
22. I. 15: 100 mg Mesothorium vor die Portio und ebenso am 5. II. 15. Letzte 
Untersuchung 20. II. 18. Portio verschwunden, keine abnorme Resistenz, völliges 
Wohlbefinden. . 


Von 12 Frauen mit vorgeschrittenem Krebs, bei denen 
Portio oder Zervix ganz oder zum größten Teil vom Karzinom ergriffen 
waren, während die Umgebung, speziell Scheide und Parametrium, noch 
frei befunden wurden, leben nur noch drei Patientinnen. Nur zwei davon 
iind rezidivfrei, und von diesen hat eine eine Rektovaginalfistel. ist aber 


40 Baisch, 


frei von Karzinom, während die dritte ein Rezidiv bekommen hat und sich 
zurzeit in einem sehr elenden Zustand befindet. 


1. M. St., 39jährige VI-p. Portio ist in einen faustgroßen Blumenkohltumor 
umgewandelt. Zervix vom Karzinom durchsetzt. Parametrium frei. Abtragung 
des Tumors, Exkochleation und Verschorfung. 26. X. 14:100 mg Radium in den 
Krater. Wiederholung derselben Dosis am 14. XI. und 17. XII. 14. Letzte Unter- 
suchung: 10. IlI. 19. Portio verschwunden, Muttermund nicht mehr zu finden. 
Uteruskorpus walnußgroß. Keine abnorme Resistenz, völliges Wohlbefinden. 


2. B. E., 56jährig. Starke Adipositas. Zervix vom Karzinom durchsetzt. 
Nach der Exkochleation bleibt ein weiter Krater. 11. XI. 14: 100 mg Mesothorium 
in den Zervixkrater. 25. XI. 14: 50 mg Mesothorium in den Zervixkrater, 50 mg 
vor die Portio. Wiederholung derselben Dosis am 10. XII. 14. 11. I. 15. Letzte 
Untersuchung: 15. II. 19: Portio verschwunden. Scheide endet blind. Keine 
abnorme Resistenz, völliges Wohlbefinden. 


3. Frau K., 41 Jahre alte V-p. Portio in einen faustgroßen Tumor umge- 
wandelt, der stark blutet. Parametrium frei. Mikroskopisch : Plattenepithelkarzinom. 
14. V. 14: 10 mg Radium vor die Portio. Wiederholung derselben Dosis am 
30. V.14, 22. VI. und 22. VIII. 14. Nachuntersuchung am 1. XII. 14. Scheide 
endet trichterförmig, ist grau belegt. Zungenförmige Infiltration des Septum 
rekto- vaginale. Darmtenesmen und blutige Stühle. 8. III. 15: rektovaginale 
Fistel, für die Fingerspitze durchgängig. Letzte Untersuchung: 25. I. 19. Es geht 
nur wenig Stuhl per vaginam, sonst subjektiv völliges Wohlbefinden. Verrichtet 
schwere Feldarbeit. Objektiv keine abnorme Resistenz. 

4. B. B., 60 jährige Nullipara. Starke Adipositas. Seit 1'1/, Jahren Blutungen 
nach achtjähriger Menopause. Zervix vom Karzinom durchsetzt, Uterus gut be- 
weglich. Mikroskopisch: Drüsenkarzinom. Vom 28. III. bis 21. X. sechsmalige 
Einlage von je 100 mg Radium oder Mesothorium in die Zervix- und Uterushöhle. 
Befund am 19. X. 15, also ein Jahr nach Schluß der Behandlung: Gewichtszu- 
nahme 9 kg, das Körpergewicht beträgt jetzt 103 kg. Portio verschwunden, 
Scheide endet blind, keine abnorme Resistenz, völliges Wohlbefinden, volle Arbeits- 
fähigkeit. Allein schon nach weiteren zehn Monaten stellt sich ein Rezidiv ein. 
Beide Parametrien sind infiltriert und links neben der Urethra findet sich eine 
harte, blutende Stelle. Es werden nochmals zwei Einlagen von 100 und 50 mg 
Mesothorium gemacht, doch läßt sich das Karzinom nicht mehr aufhalten. Es 
stellen sich rasch Verschlimmerung, Abmagerung und Schmerzen ein. 

5. M. W., 55 jährige II-p. Kräftige, gutgenährte Frau. Großes Ulkus in der 
Umgebung des Muttermundes. Zervixkanal mäßig weiter Krater. Mikroskopisch: 
Zervixdrüsenkarzinom, 24. IV.12, 5. und 29. V. je 100 mg Radium vor die Portio 
und in den Zervixkanal. Nach 11/, Jahr laut Brief völliges Wohlbefinden. Nach 
einem weiteren Jahr nach Bericht des behandelnden Arztes Exitus an Rezidiv. 

6. P. K., 48jährige IV-p. Kräftige, gesund aussehende Frau von 71 kg Körper- 
gewicht. An Stelle der Portio faustgroßer, weicher, bröckliger Blumenkohltumor. 
15. V., 17. VL, 1. VIIL, 27. VIII. und 8. X. je 100 mg Radium vor die Portio. 
Die beiden letzten Male 50 und 75 mg. Befund am 1. X. 16: subjektiv völliges 
Wohlbefinden, keine Schmerzen, objektiv kein Karzinom nachweisbar, keine ab- 
norme Resistenz. Dagegen besteht eine Blasenscheiden- und eine Rektumscheiden- 
fistel, doch ist Patientin für Stuhl fast völlig kontinent. Zwei Jahre später nach 
Bericht des Arztes Exitus an Rezidiv. 


Erfolge der Radiumbehandlung des Uteruskarzinoms. 41 


1, E. D., 47 jährige Nullipara. Kräftige Frau von gutem Ernährungszustand. 
Sehr starke Adipositas. Portio ist in einen kindsfaustgroßen Blumenkohltumor 
nıogewandelt. Zervixkanal vom Karzinom durchsetzt. Parametrium frei. Exkoch- 
leation, Verschorfung. 1. VI., 25. VI., 23. VII. und 14. XII. je 100 mg Meso- 
thorium vor die Portio. Nach Behandlung mit RKöntgenstrahlen, sechs Sitzungen 
zu je zwei Stunden, 10. III. 15 Rektovaginalfistel. Zahlreiche harte Drüsen in 
der Leistenbeuge. Oktober 1915 Exitus an Drüsenmetastasen. 


8. Frau H., 39 jährige IV-p. Blasse, magere Frau in schlechtem Ernährungs- 
zustand. Taberkulose des Kniegelenks. Portio in kindsfaustgroßen Tumor um- 
gewandelt. Zervix vom Karzinom durchsetzt. Parametrium frei. 6. VL, 3. VII., 
31. VIL und 3. 1X. je 100 mg Mesotlhorium, teils in den Zervixkanal, teils vor die 
Portio. Befund am 7. XI. 14: kein Karzinom nachweisbar. Rektovaginalfistel. 
Befund am 4. XI. 15: Die Fistel macht wenig Beschwerden. Wohlbefinden. 
Ein Jahr später Exitus an Rezidiv. 


9. B. Sch. M., 46 jährig. Blumenkohltumor der Portio. Parametrium frei. 
4. VII, 14. VIL, 29. VILI.' je 100 mg Mesothorium. teils vor die Portio, teils in 
die Zervixhöhle. Patientin wurde nach brieflichem Bericht der Angehörigen nach 
einem halben Jahr wegen Psychose in eine Anstalt gebracht und ist dort gestorben. 


10. E. P., 44jährige VI-p. Blasse Frau von mäßigem Ernährungszustand. 
Zervix vom Karzinom völlig durchsetzt, Parametrium frei. 20. IX., 30. IX. und 
>. X. je 100 mg Radium in den Zervixkanal und vor die Portioe Da Anfang 
Dezember 1914 die Parametrien infiltriert sind, der Fall aber nicht operabel ist, 
wird die abdominale Radikaloperation nach Wertheim vorgenommen. 21. II. 16: 
kein Karzinom nachweisbar. Rektovaginal- und Scheidenblasenfistel. Laut Bericht 
der Angehörigen starb Patientin Mitte 1917, wahrscheinlich an Rezidiv. 

11. M. Pf., 48jährig. Kräftige, gutgenährte Frau. Portio stark vergrößert 
und verdickt mit großem karzinomatösen Ulkus. Parametrium frei. Mikroskopisch: 
Plattenepithelkarzinom. 13. XII. 14, 10. I. 15. und 25. I. 15 je 100 mg Radium 
in den Zervixkanal und vor die Portio verteilt. Befund am 29. IX. 15: Portio 
klein, Ulkus verschwunden, überall glatte Schleimhaut. 12. XI. 15 neuerdings 
Ukus an der Portio. Probeexzision ergibt wieder Plattenepithelkarzinom. Daher 
nelimals Radiambehandlung. 12. XL, 8. XIL 15, 15. I. und 20. VI. 16 je 
IwW mg Radium vor die Portio. Trotz Besserung, die noch bis Oktober 1916 an- 
halt, Exitus 1917. 

12. H. H., 55jährig. Gutgenährte, kräftige Frau. Zervix vom Karzinom 
durchsetzt, das bis ins Scheidengewölbe vorgedrungen ist. 28. XL, 17. XII. 14 
und &. I. 15 je 100 mg Radium vor die Portio. Oktober 1915 kein Karzinom 
mehr nachweisbar. Subjektives Wohlbefinden. Trotzdem schon Februar 1916 
hocheradige Verschlimmerung, beständig Schmerzen, Abmagerung, Exitus. 


Es sind also selbst von diesen zwölf Fällen, die nach Lokalisation 
und Ausbreitung des Karzinoms als günstig für die Operation bezeichnet 
werden müssen, nur drei = 25% durch Radium geheilt worden. 

Eine weitere dritte Gruppe bilden die Kollumkarzinome, 
beidenen das Karzinom ins Parametrium eingebrochen, sich 
Jedoch noch nicht bis zur Beckenwand ausgebreitet hatte, 
w dab eine Operation zwar schwierig und eingreifend. aber doch noch 


42 Baisch, 


möglich gewesen wäre. Wir haben fünf solcher Fälle zu verzeichnen. 
Eine von diesen Patientinnen lebt noch und ist gesund = 20%. 

1. R. H., 66jährige, X-p. Kräftige Frau in gutem Ernährungszustand. 
Portio höckerig und bröcklig, kraterförmig zerfressen. Parametrium nach links 
nahe bis zur Beckenwand derb infiltriert, rechts weniger. Pyometra. 23. Il., 
7. IIL, 2. IV., 1. VI. 14 je 100 mg in den Zervixkanal. 8, VII. 15 Portio völlig 
verschwunden, Vagina endet blind. Subjektiv sehr gut, keine Darmbeschwerden. 
Letzte Untersuchung 3, III. 18: subjektives und objektives Wohlbefinden. 

Von den 21 Fällen mit völlig inoperablen Karzinomen, 
bei denen eines oder beide Parametrien breit bis zur Beckenwand ergriffen 
waren, leben heute noch zwei Patientinnen. Sie sind frei 
von Karzinom geblieben, haben aber beide eine Rektumscheidenfistel davon- 
getragen. Immerhin ist das Resultat 10% Heilung total in- 
operabler Karzinome sehr bemerkenswert, ‚besonders da die Patien- 
tinnen unter ihrer Fistel relativ wenig zu leiden haben. Fester Stuhl 
wird per anum entleert und nur bei dünnem Stuhl gelıt ein Teil durch 
die Vagina ab. 

1. E.M., 55jährig. Kleine, magere Frau, Zervix völlig zerstört. Das karzino- 
matöse Ulkus geht auf das hintere und das linke Scheidengewölbe über. Pars- 
metrium links bis zur Beckenwand infiltriert, rechts frei. Uterus unbeweglich. 
21. XII. 14, 1. 1. 15, 15. I. 15 je 100 mg Radium vor die Portio. Befund am 
5. VI. 18: flacher, grau belegter Scheidentrichter. Starke Darmtenesmen. Be- 
fund am 10. XI. 15: Vagina endet blind, keine Portio, kein Muttermund. Am 
Ende der Vagina eine für die Fingerspitze offene Fistel nach dem Rektum. 
Parametrium frei. Es geht nur sehr wenig Stuhl per vaginam. Im übrigen 
subjektiv völliges Wohlbefinden. Befund am 2. 18: Status idem. Subjektiv völliges 
Wohlbefinden. Die Fistel macht nur sehr geringe Störungen. 


2. J. A, 52jährig,. Vom Arzt nach Probelaparotomie als inoperabel ein- 
gewiesen. An der vorderen Muttermundslippe fünfmarkstückgroßes Ulkus. Mutter- 
mund erhalten. Dahinter der Zervixkanal in einen weiten Krater verwandelt. 
Linkes Parametrium breit bis zur Beckenwand infiltriert. 16. IX., 10. X. und 
6. XI. 14 je 100 mg Radium. Befund am 1. XII: dicke, zungenförmige Infiltra- 
tiou des Septum recto-vaginale. Starke Tenesmen. Patientin zeigt sich erst 
wieder im März 1919. Portio verschwunden, keine abnorme Resistenz. Scheiden- 
darmfistel, die wenig Störung macht. 


Die relativ häufigen Scheidenfisteln, die nach Einlage des Radiums 
und Mesothoriums auftraten, baben uns veranlalt, nach Mitteln und Wegen 
zu suchen, um diese fatale Komplikation zu vermeiden, ohne die günstige 
Wirkung der strahlenden Substanz auf das Karzinom zu beeinträchtigen. 
Es gelang uns dies durch Einbettung des Radiumpräparates in eine 1 cm 
dicke Wachsschale. Das mit Wachs armierte Präparat wurde in der Folge 
in der Weise vor die Portio gelegt, daß die Wachshülle auf der hinteren 
Vaginalwand ruhte. Die dadurch bewirkte Abschwächung der Strahlen 
genügte, um das Rektum vor Verbrennung zu schützen. während gleich- 


Erfolge der Radiumbehandlung des Uteruskarzinoms. 48 


zeitig das unbedeckte Radium seine volle Wirksamkeit auf die Portio ent- 
wickeln konnte. Wird das Radium in den Zervixkanal eingelegt, so bedarf 
es der Wachsschale nicht, da die Zervixwand ein genügend dickes Filter 
für das Radium darstellt. Das Präparat wurde sowohl bei Applikationen 
vor die Portio wie bei Einführung in die Zervix mit einer dünnen Gummi- 
hülle überzogen, um die Sekundärstrahlen der vernickelten Messingkapsel 
abzufangen, in der das Präparat eingeschlossen ist. Seit wir diese Vor- 
sichtsmaßregel angewendet haben, kam unter 360 Fällen von Bestrahlungen 
nur noch eine einzige Rektumfistel zustande, und zwar bei einer sehr 
elenden, abgemagerten Patientin, deren schlechte Gewebe otfenbar keine 
genügende Resistenz gegen die Strahlen besaßen. 

Der Enderfolg bei den geheilten Patientinnen war in der Regel der, 
daß Portio und Muttermund völlig verschwunden waren und die Scheide 
blind und trichterförmig endete. Doch haben wir auch, besonders bei be- 
ginnenden und wenig vorgeschrittenen Karzinomen eine völlige Wiederher- 
stellung der Portio mit einer normalen Konfiguration und glattem Epithel 
gesehen, Heilungen, die eben wegen dieser Wiederherstellung der normalen 
Form und Größe der Portio ganz besonders verblüffend sind. 

In der Regel haben wir das Radium, wie wohl die meisten Autoren, 
nur dreimal angewendet, und zwar in Abständen von zwei bis drei Wochen. 
Doch scheuen wir uns im Vertrauen auf den Wachsschutz nicht, bei vor- 
geschritteneren Fällen nach weiteren vier Wochen das Radium auch noch 
ein viertes Mal einzulegen. In allen Fällen wurde in den letzten Jahren 
eine intensive Nachbehandlung mit Röntgenstrahlen in sechs Sitzungen zu 
je zwei Stunden angewandt. 

Überblicken wir unsere Ergebnisse bei den Patientinnen des Jahres 
1914, so läßt sich nicht verkennen, daß die anfänglich so hochgespannten 
Erwartungen sich nicht voll erfüllt haben. Absolut günstig ist das Resultat 
nur bei den beginnenden Fällen, während bei den vorgeschrittenen die Er- 
folge nicht besser sind als bei der Wertheimschen Radikaloperation. 
Wir haben daher seit einiger Zeit die ausschließliche Strahlenbehandlung 
des Uteruskarzinoms wieder verlassen und sind nun zu einer elektiven 
Therapie übergegangen. Nur die Initialstadien des Karzinoms 
behandeln wir nach wie vor mit Radium, ebenso natürlich die 
inoperalen Fälle. Diejenigen Karzinome dagegen, bei denen die Er- 
krankung schon einen größeren Teil des Uterus ergriffen hat oder ins 
Parametrium oder auf die Scheide übergegangen ist, unterziehen wir wieder 
der Operation, da eben die y-Strahlen ihre Wirkungen nicht bis zu einer 
genügenden Tiefe entfalten, wahrscheinlich sogar auf die entfernteren Kar- 
zinumzellen eher reizend und wachstumfördernd als abtötend wirken. Wir 
schließen von der Operation nur diejenigen Patientinnen aus, bei denen 


44 Baisch, Erfolge der Radiumbehandlung des Uteruskarzinoms. 


die Operation eine ungünstige primäre Prognose gibt, also vor allem sehr 
alte und schwache Frauen, ferner solche mit Herz- und Lungenleiden oder 
mit starker Adipositas. In diesen Fällen wenden wir nach wie vor das 
Radium an. Bei den Operierten versuchen wir, durch eine regelmäßige 
Nachbehandlung mit einer dreimaligen Einlage von Radium in den Scheiden- 
trichter und durch intensive Röntgenbestrahlung die etwa noch zurück- 
gebliebenen Karzinomzellen definitiv zu vernichten. 

Durch diese Auswahl der Fälle sollte es gelingen, die primäre Morta- 
lität auf ein relativ geringes Maß herabzusetzen und andererseits doch die 
Außenposten des Karzinoms, speziell auch die Drüsen, gründlicher zu ent- 
fernen, als es mit ausschließlicher Strahlenbehandlung möglich ist. Mib- 
lich ist und bleibt bei dieser wie bei jeder Karzinomtherapie, daß man 
über ihre Zweckmäßigkeit erst nach vielen Jahren ein definitives Urteil 
zu fällen imstande ist. 


Aus dem Frauenspital Basel. (Direktor: Prof. Labhardt). 


Nach dem 4. Jahre Bestrahlung bösartiger Tumoren. 


Von 
Dr. Paul Hüssy. 
(Mit 10 Abbildungen.) 


och ist die Streitfrage: Operation oder Bestrahlung bei malignen Tu- 

moren nicht endgültig entschieden. Währenddem einige Autoren, 
namentlich Doederlein (Arch. f. Gyn. 109, 3) und Seitz (Mün. med. 
Woch. 1918, 8), der Strahlentherapie auch neuerdings warm das Wort reden, 
sind andere von ihrem Werte durchaus nicht überzeugt. Franz (Arch. f. 
Gyn. 109, 1—2) sagt wörtlich: „Es gehört schon ein erheblicher Optimis- 
mus dazu, die Ergebnisse der Radiumbestrahlung des Uteruskarzinoms be- 
frieligend zu finden.“ Auch Baisch (Zbl. f. Gyn. 1918, 17) drückt sich 
ucht sehr erfreut aus. Was die operablen Zervixkarzinome anbetrifft, so 
unterwirft er nur mehr die ganz beginnenden, auf einen kleinen Herd be- 
schränkten Tumoren der Strahlentherapie, alle andern werden operiert. 
Baisch kann sich der Tatsache nicht verschließen, daß die operative, 
aber auch die Strahlentherapie nur ein recht bescheidenes Ergebnis haben. 
Nach seinen Erfahrungen sind die inoperablen Karzinome durch Radium 
auch nicht zu heilen, die strahlende Substanz ist nur, wie längst bekannt. 
die beste palliative Therapie. Baisch hofft, daß sich entweder durch 
intensivere Bestrahlung, oder durch Verbindung von Operation und Be- 
strahlung bei operablen Karzinomen bessere Resultate erzielen lassen wer- 
den. Von sämtlichen bestrahlten Genitalkarzinomen, über die er berichtet, 
leben nach 4 Jahren noch 16 %, von den Halskarzinomen nur 12%. Das 
it sicherlich kein großartiger Erfolg, darin muß man ihm beipflichten. 
Diese Arbeit von Baisch ist um so bemerkenswerter, als der Autor früher 
ein Anhänger der Strahlentherapie gewesen ist. Die fortgesetzten Beobach- 
tungen haben ihn offenbar ernüchtert. Sehr interessant ist die Zusammen- 
stellung Doederleins (l. c.), seit dem Tode Krönigs der überzeugteste 
Vorkämpfer der Strahlentherapie. Aus seinem Materiale ergibt sich ein 
Hsilungsergebnis von 20 % bei Bestrahlung von Halskarzinomen des Uterus. 
Mit der erweiterten abdominellen Radikaloperation erzielte er (Mon. f. Geb. 
u. Gyn. 46, 1) 20,4% Heilungen von Dauer. In beiden Berechnungen 
wurde die Zahl der Geheilten ohne Abzug auf die Zahl der sämtlichen 
zugegangenen Karzinome bezogen. Merkwürdig ist, wie Doederlein selbst 


46 Hüssy, 


bemerkt, daß die beiden Ergebnisse fast genau übereinstimmen. Er will 
aber nicht, daß diese Zahlen kritiklos in die Literatur übergehen und 
zu ungunsten der Strahlentherapie Verwendung finden. Unter den durch 
Bestrahlung Geheilten befinden sich nämlich auch solche, die nur mit sehr 
wenig Aussicht auf Erfolg, und selbst solche, die gar nicht hätten operiert 
werden können. Demnach erzielte Doederlein mit der Bestrahlung das 
bei weitem glänzendere Ergebnis. Er bevorzugt nach wie vor die Technik 
mit Hilfe des Kolpeurynters. Damit sind Nebenschädigungen angeblich 
ausgeschlossen. Bei uns hat der Gummischutz sowie auch das Paraffın 
nicht viel genützt. Wir verwenden jetzt einen dicken Bleifilter, um die 
gefährlichen Sekundärstrahlen abzuhalten. Ob sich dadurch allerdings 
. sämtliche Nebenschädigungen werden vermeiden lassen, muß die Zukunft 
lehren. Wir sind in dieser Beziehung skeptisch Bumm und Schäfer 
(Arch. f. Gyn. 106, 1) operieren Genitalkarzinome nur noch auf Grund 
besonderer Indikationen. Sie sind anscheinend mit der Strahlentherapie 
zufrieden. Wichtig ist auch die ausführliche Arbeit von Heymann (Arch. 
f. Gyn. 108, 213). Er ist der Ansicht, daß eine zweckmäßig dosierte und 
angewandte Bestrahlung elektiv zerstörend auf die Krebszellen einwirke, 
eine Meinung, die auch Krönig immer verfochten hat. Die Heymann- 
schen Zahlen sind als gute zu bezeichnen. Klinisch geheilt sind 34,8 % 
von allen primär radiumbehandelten Kollumkarzinomen. Die klinische 
Heilungsziffer der operablen Kollumkarzinome beträgt sogar 77,7%. Aller- 
dings ist die Beobachtungsdauer noch sehr kurz. Die Fälle stammen aus 
den Jahren 1914/15, und die Arbeit wurde vor längerer Zeit abgeschlossen 
1. VII. 17). Sehr interessant ist die Beobachtung, dal Rezidive nach 
klinischer Heilung bis jetzt nie später als nach 9 Monaten eingetreten sind. 
Heymann meint daher, daß Rückfälle nach später als einem Jahre zu 
den Seltenheiten gehören dürften. Praktisch genommen soll eine einjährige 
klinische Heilung mit Dauerheilung gleichbedeutend sein. Diese Ansicht 
könnte sich allerdings bei längerer Beobachtungsdauer sehr wohl als trü- 
gerisch erweisen. Man darf unter keinen Umständen die Strahlentherapie 
in dieser Beziehung günstiger stellen als die operative. Das würde ledig- 
lich zu folgenschweren Irrtümern und Täuschungen führen. Nur die ganz 
objektive, durch nichts beeinflußte Prüfung größeren Materiales kann zur 
Lösung des ungeheuer wichtigen Problemes führen. Wenn auch selbst- 
redend die primäre Mortalität bei der Bestrahlung eine außerordentlich ge- 
ringe sein dürfte, so ist doch sehr bemerkenswert, daß Franz (l. c.) über 
Todesfälle nach Strahleneinwirkung berichtet. Ganz vermeiden läßt sich 
also offenbar die primäre Mortalität auch nicht. Dabei ist zu bedenken, 
daß auch bei der operativen Therapie, wenigstens bei der Operation nach 
Schauta sich die primären Verluste fast ganz vermeiden lassen (Thaler, 


Nach dem 4. Jahre Bestrahlung bösartiger Tumoren. 47 


Egli). Bei einem Falle von Franz (l. c.) handelte es sich um ein gut 
operables Zervixkarzinom, das an Peritonitis starb. Warum die einen 
Autoren keine Schädigungen sehen wollen und die anderen über öfters vor- 
kommende, teilweise schwere berichten, ist ein Umstand, über den man 
noch keine Klarheit gewinnen kann. Bei diesen Fragen wäre eine Aus- 
sprache auf einem Kongresse dringend wünschenswert. Es ist, wie schon 
betont, sehr fraglich, ob Doederlein recht behalten wird, wenn er meint, 


Uperierte Fälle (alle Karz. Kurve der Heilungsdauer Operierte Fälle (alle Karz. Kurve der Heilungsdauer 


eingerechnet) Röntgen XXX eingerechnet) (bis Rezidiveintritt) 
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Abb. 1. Abb. 2. 


daß sich alle Schädigungen umgehen lassen. Natürlich muß man ihm aber 
beistimmen, daß deswegen auch kein Grund vorhanden wäre, über die 
Strahlentherapie kurzerhand den Stab zu brechen. Franz (l. c.) sah eine 
Mastdarmscheidenfistel nach nur 4500 Milligrammstunden Bestrahlung. 
Also können auch relativ kleine Dosen zu schweren Schädigungen die Ver- 
anlassung geben. Daß Franz unvorsichtiger bestrahlt als andere Autoren, 
ist wohl kaum anzunehmen. Bekannt ist auch der Fall von von Fran- 
qué (Zbl. f. Gyn. 1918, 1) mit Darmverbrennung. Franz (l. c.) sah 
einen ähnlichen Fall, der sogar den Tod der Frau veranlaßte. Die Haut 
war merkwürdigerweise intakt. nur der Darm schwer verbrannt. Diese 
Beobachtung lehrt unzweifelhaft, daß selbst die modernsten Filterungs- 


48 Hüssy, 


methoden Gefahren nicht vermeiden können, und ferner geht daraus her- 
vor, daß man nicht beliebig die Intensität der Strahlung steigern darf, 
ohne schwerste Gesundheitsschädigungen zu riskieren. Mit Recht bemerkt 
Franz (l. c.), daß auch die Alteration des Allgemeinbefindens und die 
Schädigung der Blutzellen (Pappenheim, Zeitschr. f. exp. Path. 15/16) 
in Betracht fällt. Die operierten Patientinnen sind stets viel weniger elend 
als die bestrahlten. So stehen sich auch jetzt noch die Ansichten dia- 
metral gegenüber. Franz (l. c.) verspricht sich anscheinend mehr von 


Operierte Fälle: Zervix- Kurve der Heilungsdauer 
und Partiokarz. Rö. XXX oder XX 
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Abb. 3. 


Operierte Fälle: Zerrix- 
und Portiokarz. Rad. +, 
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Kurve der Heilungsdams 
Rö X 


einer konsequenten Steigerung der Leistungsfähigkeit der Röntgenmaschinen 


als vom Radium. 


Vor zwei Jahren hatten wir Gelegenheit, über die Erfahrungen des 
Frauenspitals Basel mit der Strahlentherapie zu berichten (Mon. f. Geb. 
Gyn. 46). Sehr optimistisch konnten wir uns zu jener Zeit, nach 

2 Jahren Beobachtung, nicht ausdrücken, wenn wir auch zugeben mußten, 


daß zum Teil schöne Erfolge erzielt werden können. 
sich über verschiedene Punkte noch nicht im Klaren. 


Damals war man 
Insbesondere war 


die Frage, ob hohe oder kleine Dosen, Radium oder Röntgen oder Kom- 
bination beider Bestrahlungsarten mehr von Nutzen seien, noch durchaus 


Nach dem 4. Jahre Bestrahlung bösartiger Tumoren. 49 


nicht spruchreif. Auf Grund der früher niedergelegten Erfahrnngen sprachı 
sich Labhardt (Korr. f. Schw. Ä. 1917), wie neuerdings Baisch (. e.) 


zugunsten der Operation mit 
nachfolgender Bestrahlung 
aus. Der Zweck der gegen- 
wärtigen Arbeit ist vor allem 
der, darauf hinzuweisen, daß 
es durchaus nötig erscheint, die 
Bestrahlung nach bestimmten 
Gesichtspunkten durchzufüh- 
ren. Die Strahlentherapie 
kann unter Umständen sehr 
gefährlich sein, ja direkt zu 
rascher Rezidivierung führen, 
wenn nicht konsequent und 
richtig vorgegangen wird. Auf 
die Technik im einzelnen, Fil- 
terung usw., soll hier nicht ein- 
gegangen werden. WieFranz 
(l. c.) bemerkt, dürfte das viel- 
licht ein nebensächlicher 
Punkt sein. Unter Umständen 
wären sogar die Beta-Strahlen 
biologisch wirksamer als die 
Gamma-Strahlen, ein Um- 
stand, auf den neuerdings 
mehrfach aufmerksam ge- 
macht worden ist. Auch auf 
Nebenschädigungen und deren 
Vermeidung sei hier nicht 
weiter eingegangen. Aus den 
Tabellen ist das Wissenswerte 
zu ersehen. Wir haben alle 
diese Punkte schon in’ der 
ersten Arbeit (l. c.) erörtert. 


Nur darauf möchten wir ener- 


gisch hinweisen, daß zwischen 








Nicht operierte Fälle (alle Kurve der Heilungsdauer 
Karz. eingerechnet) Rad. ++, 
Rad. +++, Rö.0 0d. X Rö. XX oder X 


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Abb. 5. 
Nicht operierte Fälle (alle Kurve der Heilungsdauer 
Karz. eingerechnet) Rad +-+ oder +, 
Rad. +, Rö XX od. ~ Rö. XXX 


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Abb. 6. 


Bestrahlung und Bestrahlung ein großer Unterschied besteht. Die Vermeidung 
der sogen. Reizdosen, die nach unseren seitherigen Erfahrungen sicher vorhan- 
den sind, ist eigentlich das wesentlichste Erfordernis. Ein Karzinom läßt sich 
nur dann restlos zerstören, wenn alle seine Zellen die tötende und keine die 


Strahlentherapie, Bd. X. 


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a 


54 Hüssy, 


Reizdose bekommen. Es ist daher ohne weiteres plausibel, daß ganz begin- 
nende Karzinome durch Bestrahlung günstig beeinflußt werden, ohne da) 
man unbedingt die elektive Wirkung anerkennen muß. Immerhin sei hier 
ein Fall erwähnt, der in dieser Hinsicht besonderes Interesse verdient. 
Bei der betreffenden Frau wurde von von Herff ein kaum wahrnehm- 
bares Kollumkarzinom der Radiumbestrahlung unterworfen. Die Patientin 
blieb 2!/ Jahre geheilt. Dann zeigte sich plötzlich ein außerordentlich 
rasch wachsendes Rezidiv (s. Tabelle 1, Fall Kiefer). Es war nachher 
weder mit Operation noch Bestrahlung noch etwas auszurichten. Der Rat 
von Franz, Rezidive zu operieren, ist sehr beachtenswert, nützt doch nach 
Angabe fast sämtlicher Autoren die Strahlentherapie hier gar nichts mehr. 
Die Strahlenrezidive wachsen aber im Gegensatze zu den Öperationsrezi- 
diven so ungeheuer rasch und metastasieren so rapid, daß meist nichts 


Nicht operierte Fälle (alle Kurve der Heilungsdauer mehr zu machen ist. Unser Fall 


Karz, eingerechnet) Ra. + oder Rö. X ` i : f : 
Be zeigt jedenfalls, wie vorsichtig man 


in der Beurteilung der klinischen 
Heilung sein muß. Wir können 
uns, auch im Hinblicke auf ander- 
weitige Erfahrungen, der vorer- 
wähnten Ansicht Heymanns 
nicht anschließen. Die Meinung. 
die in der Literatur oft ausge- 
sprochen wird, daß Operationsrezi- 
dive sich durch Bestrahlung niemals 
beeinflussen lassen, stimmt nach 
unseren Erfahrungen auch nicht 
absolut. Wir verfügen über eine Beobachtung, wo ein ganz beginnendes 
Rezidiv nach Wertheimoperation mit starken Radiumdosen günstig beeintlubt 
wurde. Die Frau ist nunmehr seit 3°/, Jahren klinisch geheilt (s. Fall 5 
in Tabelle 1. Der Fall ist bei den Operierten eingereiht, weil sich das 
Rezidiv fast unmittelbar an die Operation anschloß). 

In den 4 Jahren, über die wir berichten, gingen uns 164 Genital- 
karzinome zur Behandlung zu. Von diesen waren 84 operabel. Operiert 
und nachbestrahlt wurden 67 Fälle. 13 Frauen wurden aus verschiedenen 
Gründen nicht nachbestrahlt (primäre Todesfälle, Wegbleiben usw.). Von 
4 Frauen haben wir auf unsere Umfrage keine Antwort erhalten. In den 
Kurven sind daher nur die 67 operierten und nachbestrahlten Fälle, die 
wir kontrollieren konnten, aufgeführt. Unter den 67 Fällen befanden sich 
43 Zervixkarzinome, 11 Korpuskarzinome, 11 Ovarialkarzinome und 2 Vulva- 
karzinome. In Tabelle 1 sind alle Fälle mit Angabe der Operations- 
und PBestrahlungsmethode übersichtlich dargestellt. Auch die Neben- 





Abb. 7. 


Nach dem 4. Jahre Bestrahlung bösartiger Tumoren. 55 


schädigungen sind angegeben. Sie sind bei den operierten Fällen relativ 
selten und im allgemeinen leichter Natur, selbst bei intensiver Bestrahlung. 
Fisteln entstehen kaum einmal, unangenehm fühlbar machen sich nur die 
Darmblutungen und Tenesmen, die über Jahre andauern können und 
schwer zu beeinflussen sind. Ob sich später bei solchen Frauen Darm- 
stenosen, wie etwa nach Ruhrerkrankung, zeigen werden, ist noch fraglich. 
Man muß jedenfalls auf solche Fernschädigungen gefaßt sein. 

Die Stärke der Bestrahlung wurde in 3 Kategorien eingeteilt, und 
zwar sowohl für die Röntgen- als auch für die Radiumbestrahlung: 
Schwache Röntgenbestrahlung (in denTabellen x) = unter 500 X 


mittelstarke Röntgenbestrahlung (x x ) = 500-1000 X 
intensive Röntgenbestrahlung (x x x ) — über 1000 X 
Schwache Radiumbestrahlung (in den Tabellen +) = unter 6000 mg-Stdn. 
mittelstarke Radiumbestrahlung (+ ) = 6000—10000 mg-Stdn. 
starke Radiumbestrahlung (+++) = über 10000 mg-Stdn. 


Durch diese Einteilung gewinnen wir einen Überblick über die Wirk- 
samkeit der verschiedenen Bestrahlungsmethoden, insbesondere auch über 
die Kombination von Radium- und Röntgenbestrahlung. Wir haben die 
Heilungsdauer bei den in Betracht kommenden Methoden übersichtlich 
zusammengestellt und in Kurven graphisch aufgezeichnet. um eine bessere 
Übersicht zu erhalten. Natürlich ist der erste Beginn des Rezidivs nicht 
immer sicher zu ermitteln. Wir haben denjenigen Zeitpunkt gewählt, in 
dem sich die ersten deutlichen Symptome zeigten. In vielen Fällen war 
es uns auch möglich, bei Anlaß der Kontrolluntersuchung in der poli- 
klinischen Sprechstunde schon ganz beginnende Rezidive zu entdecken. 
Solche Kontrolluntersuchungen machen wir mindestens alle drei Monate, 
und die meisten Frauen stellen sich prompt dazu ein. Aus diesen Grün- 
den können die Kurven Anspruch auf weitgehende Genauigkeit machen. 
In den Abszissen sind die Jahre der Rezidivfreiheit, in den Ordinaten der 
jeweilige Prozentsatz der Fälle eingezeichnet. Die ersten zwei Kurven 
geben Aufschluß über sämtliche 67 operierte und nachbestrahlte Fälle. 
Mit Radium wurden 17 Fälle stark nachbestralilt. ab und zu in Kom- 
bination mit schwachen Röntgendosen. Von diesen sind im ganzen 18% 
schon 4 Jahre, 12% 3'/, und wiederum 18° schon 3 Jahre vollkommen 
rezidivfrei. Ein Drittel aller dieser Frauen ist gestorben. 6%, leiden 
gegenwärtig an einem Rezidiv. Mit dem Resultate kann man im allge- 
meinen zufrieden sein. Insbesondere ist die Tatsache sehr bemerkenswert, 
daß fast 50 %, mindestens 3 Jahre ohne Rezidiv geblieben sind. Bedeutend 
weniger günstig ist dagegen die Sachlage bei denjenigen Patientinnen, die 
ausschließlich mit starken Röntgendosen nachbestrahlt wurden. Wir ver- 
fügen bei Abschluß unseres statistischen Materiales über 29 so behandelte 


56 Hüssy, 


Fälle. 


2 Jahre geheilt geblieben wäre. Nur 


Wir haben bis jetzt keinen einzigen zu verzeichnen, der mehr als 
8%, sind überhaupt nach 2 Jahren 


noch am Lieben und gesund. In sehr vielen Fällen ist das Rezidiv nach 


der Operation unheimlich rasch eingetreten und rapid gewachsen. 


Von 


den jetzt noch lebenden Frauen sind bereits 28%, rezidiv und während 
der Bearbeitung des Materiales hat sich die Sache noch verschlimmert. 
Man hat direkt den Eindruck, als ob die Röntgenstrahlen, und zwar auch 
bei intensiver Dosierung, die event. noch vorhandenen wenigen Karzinom- 


Nur bestrahlte Fälle: Rue der ne 
Halskarzinome (operabel) . +, BB. Xx); 
Rad. +++, Rö. X od. XX 


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Abb. 8. 


zellen zu raschester Metasta- 
sierung reizten. Diese Be- 
obachtung macht man im all- 
gemeinen bei der intensiven 
Radiumbestrahlungnnicht. Wir 
können uns nicht verhehlen, 
daß wahrscheinlich manche 
Patientin länger gesund ge- 
blieben wäre, wenn wir sie 
nur operiert und nicht mit 
Röntgenbestrahlung nachbe- 
handelt hätten. Diese Kon- 
statierung ist von Wichtig- 
keit. Entschieden ist, wie aus 
Kurve 2 hervorgeht, der Ver- 
lauf noch günstiger bei 
schwacher Radium- und Rönt- 
genbestrahlung. Jemehr Rönt- 
genstrahlen hinzukommen, um 
so schlechter wird die Kurve 
der Heilungsdauer. Unseres 
Wissens wurde auch schon 
von der Frankfurter Klinik 


auf die Gefährlichkeit der Röntgenbestrahlung hingewiesen!). Von ganz 
besonderer Wichtigkeit ist natürlich das Verhalten der Zervixkarzinome. 
Wir haben daher zur Beurteilung dieser Frage besondere Kurven aufge- 


zeichnet. 


Auch aus diesen geht mit aller Deutlichkeit hervor, dal starke 


Röntgendosen schädlich wirken, währenddem intensive Radiumbestrahlung 


ab und zu von Nutzen zu sein scheint. 


Von 14 stark mit Radium nach- 
bestrahlten Fällen sind 20%, nach 4 Jahren noch am Leben. 


Unseres 


Erachtens kommt deshalb nur das Radium als strahlende Substanz in 





1) S. auch Kehrer, Arch. f. Gyn. 108, 2-3). 


Nach dem 4. Jahre Bestrahlung bösartiger Tumoren. 57 


E: Betracht, wenn überhaupt nachbestrahlt werden soll. Diese Frage wagen 
li. wir noch nicht zu entscheiden. Dazu ist ein noch größeres Material von- 
Kl. nöten, und dann wären die operativen Erfolge früherer Zeiten mit den 
u jetzigen Resultaten zu vergleichen. Daß die operativen Ergebnisse nicht 
ir. gar so trostlose sind, wie man e& oft glauben machen will, hat Egli (Korr. 
1. f Schw. Ä. 1918, 21) gezeigt. Eine erhebliche Besserung der Resultate 
‚u: kann vielleicht durch Radiumnachbestrahlung erzielt werden, jedenfalls aber 
ws nicht durch Röntgenbestrahlung. Wir glauben deshalb nicht, wie Franz 


Her Nur bestrahlte Fälle: 
eh Halskarzinvıne (inoperabel) 
va Rö. Xx od. X 


J 7 Nur bostrahlte Fälle: Halskarzi- Kurvo der Heilungsdauer 
some inicht operabel\ Rad. +++ Rad. +, Rö. x LIE XXX 
Me oL ++, RÖ wol x 


beei 





Abb. 9. Abb. 10. 


le), daß die Zukunft bei der Röntgenröhre liegt. Wir müssen nach 
unseren Erfahrungen für die intensive Radiumbestrablung eintreten, wenngleich 
uns Ja allerdings bekannt ist, daB ihr schwere Gefahren anhaften. Zwar 
sud die Nebenschädigungen bei den operierten Fällen glücklicherweise 
im allgemeinen zu verbindern oder doch einzudämmen. Immerhin kommen 
yuälende Tenesmen und Darmblutungen ab und zu vor und werden kaum 


ganz zu vermeiden sein. 
Gehen wir zu den inoperablen Fällen über, so scheiden von vorn- 


herein 12 aus, die in solchem Zustande in die Klinik kamen, daß jede 
Behandlung als aussichtslos erschien. Die meisten dieser bedauernswerten 
Frauen sind denn auch bald nach Spitaleintritt gestorben. Von 5 Patien- 

















| 
9 | Süßmann 


12| Enderlin 
13 , Fäßler 





16 Ä Haubensack 


17 Bitschi 


21 


i 


Matter 


Meyer 


Rudolf 


Kiefer 
Schmid 
34 | Bader 


36 Frey 


Hottinger 
Meier 


41 | Rüger 


42 | Meier 





45. Sing 


| 





Probelaparotomie | Zerv. inop. 
Röntgen X 

















Radium +-+- |Zerv. inop. 
Exkochleation Vag. inop. 
Radium + i 
Röntgen X 
2 x Kauterisation Zerv. inop. 
Radium + 

Röntgen X 

Kauterisation Fraglich, da 
Radium ++ | ohne mikrosk. | 
Röntgen X ı Diagnose 
Exkochleation | Zerv. inop. 
Radium ++--++ i 

Röntgen X 

Radium + Zerv. inop. 
Röntgen X 

Röntgen X Zerv. inop. 
Mesothorium in 

Berlin +++ 

Radium +++ Port op. 
Röntgen X 
Radium + | Port. rezid. 
Röntgen X | 
Radium +++ | Zerv. inop. 
Röntgen XXX | 
Radium + Zıerv. Op. 
Röntgen X 

Exkochleation 

Ö | Port. rezid. 
Exkochleation + | Port. inop. 
Kauterisation 

Radium + 

Röntgen X 

Exkochleation Zerv.inop. + 
Radium + Grav. (Porro) 
Röntgen X š 
Exkochleation + | Port. inop. 
Kauterisation 

Radium + 

Exkochleation + | Port. inop. 
Kauterisation 

Radium ++ 


Röntgen X 


+ nach !/, Jahr 


58 Hüssy, 
Tabelle 2 
Alleinige Bestrahlung. 
| Bestrahlungsart, | Operabilität, TE A E | Neben- 
Nr. Name | Dose Art des Ka Rezidivfreiheit | hä die: 
1 | Stamm ? | Zerv. vag.inop. | Keine TE 
2| Pfennig Radium + Zerv. inop. | + nach wen. Woch. — 
7 | Suter Exkochleation Zerv. inop.  3!/ Jahre. Bis — 
| Radium +-++ | | heute 
| Röntgen X | À 





| š 
'3%/, Jahre. Bis heute Tenesmen 


+ nach 2 Monaten | 


4 nach ?/, Jahren 


En Jahre. Bis 
heute 


ır nach 1!/, Jahren 
| 

| 
.y nach 2 Monaten 
| 

| 1 nach 7 Monaten 
| 

+ nach 3 Jahren. 

Rezidiv 


| rt nach 6 Monaten Ä 


4+ nach 2 Jahren 
| Rezidiv 


+ nach 11/, Jahren 


| Nach Op. 21/,J. + 


+ nach 2 Monaten 


? 


+ nach 4 Monaten | 


po 


+ nach 3 Monaten 
| 
| 


Ä = 
| 
| 


Fisteln 





Fisteln 


| 

l 

Fisteln 
'Tenesmen 


'Tenesmen 
xx 
Tenesmen 


Rektum- 
fistel 
'Tenesmen 




















Nach dem 4. Jahre Bestrahlung bösartiger Tumoren. 59 
| Bestrahlungsart Operibilität, Er ER Neben- 
Nr. | Name | Dose : | Art des Ka. Rezidivfreiheit schädig. 
46 Moser ' Exkochleation + | Port. inop. Nie geheilt. +nach |Rektum- 
Kauterisation 1’/, Jahren fistel 
Radium ++ Tenesmen 
Röntgen x | | 
48 Völkle Probelaparotomie | Port. rezid. t | — 
| Bestrahlung O ` 
49 Fehrenbach | Kurettage Korp.-sarkom |+ nach 3 Wochen Rad. Ul- 
Radium + zera 
| Röntgen x | | 
51 Schäublin Exkochleation 'Zerv. rezid. ‚+tnach 1!/, Jahren. Tenesmen 
Radium ++-- Nie geheilt 
| Röntgen X 


53 | Mayer 
55 Böhler 
58 Meier 


59, Wehrli 
| 


| 
60 Ofenhäusle 


61 Suter 
62 Gehrig 
61 Hofer 
& Strahm 
67 Tiepo 
63 Lais 


69 Miller 


= 
12" Waibel 
| 


| 
\ 


73 Häfliger 
| 


nn M e nm nn = 


Exkochleation + Zerv. inop. 
Kauterisation 
O Bestrahlung 


Radium +++ Zerv. + Port. 
Röntgen X op. 

Radium + | Zerv. inop. 
Röntgen x x | vag. Metastasen 
Kurettage Zerv. op. 
Radium +-- 


Röntgen xxx | 
Exkochleation +  Zerv. inop. 
Kauterisation | 





Radium + 

Röntgen X 

Radium ++ ' Port. op. 

Röntgen X | 

Radium +4- ' Korpus- Sarkom 

Röntgen x | vag.Metastasen. 

Radium +-++ Port. op. 

Röntgen xxx 

O : Cerv. et vag. 
inop. 

Exkochleation + | Port. inop. 

Kauterisation | 

Radium ++ ; 

Röntgen X 

Radium +++ |Port. et vag. 

Röntgen X inop. 


Exkochleation + ; Port. inop. 
Kauterisation 

Radium ++ 

Röntgen xxx 
Exkochleation + | Port. inop. 
Kauterisation | 

Radium +++ 

Röntgen x 
Exkochleation + |Zerv. inop. 
Kauterisation 


Radium +++ 
Röntgen x 


‚+ bald! | 


Geheilt seit 
3 Jahren 


r nach 2 Jahren Tenesmen 


Multipl. Karz. 


4 
| + nach 1!/, Jahren. Tenesmen 
p? E 





21/ Jahre. Geheilt Tenesmen 








i + nach 6 Monaten ; 


Br z ach 11/, Jahren. Tenesmen 
Ca. 1/ Jahr frei 


4 
| 


Italien 


2 Jahre. Bis heute Tenesmen 


ıt nach 2!/, Jahren. ‚Tenesmen 
| Ca. 1 Jahr frei Kolitis 


| 
S 
| 
ze 
+ nach 1 Jahr in É 


“nach 1 Jahr Tenesmen 


! 
+ = 




















| 


Röntgen XXX 


Radium + 


60 Hüssy, 
| | Bestrahlungsart, | Operabilität he B Neben- 
Nr. Name Dose at des Ka. Rezidivfreiheit | cha dig. 
74 | Suter | Radium +++  Zerv. op. (?) | Geheilt seit | | — 
' Röntgen X l . 2 Jahren (?) | 
79 Bühler | Exkochleation + Zerv. inop. t -— 
| | Kauterisation 
| : Radium ae 
| i Röntgen X 
80 Reich | Exkochleation + Port. inop. f nach !/, Jahr Tenesmen 
| Kauterisation | 
| Radium T 
;ı Röntgen X 
2: Rambow | Exkochleation + Port. inop. t nach 4 Monaten, — 
' Kauterisation | 
' Radium ++ 
| ' Röntgen X 
83 Gerber | Exkochleation Port. inop. 'f nach Monaten — 
| ı Radium ++ nach Amput. ; 
i | Röntgen X supravag. 
85 Schneider | Exkochleation Port. inop. ee f nach 1 Jahr | — 
. Radium + Gono 
| | Röntgen O 
86 : Wegmann Radium + Port. inop. ET | — 
88; Engler | O Vag. inop. A D 
8 Gaß Exkochleation + Zerv. inop. T 
Kauterisation | Ä | 
Radium + | 
Röntgen X X 
91 Meier Exkochleation + Port. inop. 4 nach 1 Jahr. Blasen- 
| Kauterisation Nie gebeilt fistel 
© Radium + 
| Röntgen x X 
96 Leibsle ' Exkochleation Port. inop. 3 nach 1 Jahr. — 
Chlorzink Ungeheilt 
Radium + 
Röntgen xx 
97 Wichhelm | Exkochleation Port. inop. Ungeheilt — 
Chlorzink | 
' Radium + 
93 Hügin Exkochleation Port. inop. t nach 8 Monaten. _ 
| an T | Nie geheilt ` 
| öntgen X X X 
99 ' Döbelin | Probelaparotomie | Ovar. rezid. T nach 7 Monaten. = 
| Röntgen xxx | Vorher gebessert 
101 : Hoppeler Exkochleation + Port. inop. .f nach 1 Jahr = 
Kauterisation 
| Radium + 
| Röntgen xxx | 
102 | Schmid | Röntgen x iZerv. inop. + nach 2Monaten | — 
105 , Furter Radium + ‚ Vag. inop. Bi — 
i Röntgen X | | 
109 | Guhl Chlorzink | Port. inop. t nach 4 Monaten _ 


Nach dem 4. Jalıre Bestrahlung bösartiger Tumoren. 61 












Zn ‘ Bestrahlungsart, | Operabilität, | Ba i Neben- 
Sr Name De ar des Ka Rezidivfreiheit | schädip: 
110 Lips Exkochleation + | Port. inop. '* 0. 
Kauterisation 
Ä O Bestrahlung | 
116 | Meßmer O Bestrahlung Port. et perit. + nach 2 Monaten — 
| inop. 
118 Dinser O Bestrahlung |Korp.-Sark. .+ nach 2 Monaten | — 
| inop. | | 
125 Ruoff Probelaparotomie | Ovar. C. + S. : t nach 3 Monaten — 
Röntgen X Xx inop. | 
125 Götti Radium + Port. rezid. | Ungeheilt an 
| Röntgen XXX | | 
127 Zellweger Exkochleation + Zerv. inop. | t = 
Kauterisation | 
Radium + 
| Röntgen xxx | 
131 , Manch Exkochleation Port. inop. I — 
| O Bestrahlung Ä 
134. Müller | Probelaparotomie ı Ovar-Sarkom + — 
| inop. | 
Port. rezid. + Fisteln 
137 Müller Exkochleation + ! Port. inop. + bald nachher — 





Kauterisation 
O Bestrahlung 
Exkochleation + | Port. inop. Schlechter Zustand — 
Kauterisation 

Radium + 

Röntgen XXX 


O Bestrahlung 
135° Stähli Röntgen X X X 
139 Marti 


140 Buser Exkochleation + | Zerv. rezid. Schlechter Zustand! — 
Kauterisation (1913 Wert- | 
Radium ++ heim) 
| .- Röntgen x x L 
löt Eicher Exkochleation Port. inop. ı + oo o — 
| Radium + 
| Röntgen XXX | 
155 Heinemann | Röntgen x x Sark.ut.etovar.| + bald! |o = 
inop. | 
Metastasen 
135 Soland Exkochleation Port. inop. + Vorher 1 Jahr — 
| Röntgen XXX (nach supra- geheilt 
| 
158 Huber Probelaparotomie | Ovar. inop. t bald! | = 


| 

| Radium + vag. Amput.) 

| Röntgen XXX | 
| 


1°9.Annaheim | Exkochleation Port. inop. t bald! = 
| ı Radium + | | 
| ' Röntgen xX X ! 
Il Schwob Kurettage Korp. inop. t Re 
Röntgen XXX ' Metastasen 
163 Johe | Exkochleation | Port. inop. ? E 
Radium + | 
| 


Röntgen X 





| 
| 
| 


62 Hüssy, 


tinnen haben wir auf die Umfrage keinen Bericht erhalten. Alles andere 
geht aus der Tabelle 2 hervor, aus der die Bestrahlungsart und die Be- 
handlung überhaupt zu ersehen ist. Meistens schickten wir der Bestrah- 
lung bei den Zervixkarzinomen eine Exkochleation voraus, um einesteils die 
Menge des zu bestrahlenden Karzinoms zu verringern und andernteils die 
Chancen für die Patientin zu erhöhen; ist doch aus der Literatur zur Ge- 
nüge bekannt, daß auch inoperable Karzinome durch diese einfache Be- 
handlung dauernd geheilt worden sind. Bestrahlt wurden im ganzen 55 
inoperable Karzinome, davon 48 Zervixkarzinome. Betrachten wir die 
Kurven 5, 6 und 7, so ersehen wir daraus unschwer, daß auch bei diesen 
Fällen die Heilungsdauer dort am besten ist, wo intensive Radiumbestrah- 
lung zur Verwendung gelangte. Je mehr Röntgenstrahlen zur Verwendung 
kommen, um so ungünstiger ist die Kurve. Von 12 mit intensiven Ra- 
"diumstrahlen behandelten Fällen sind 25 % nach 4 jähriger Beobachtungs- 
zeit noch am Leben und rezidivfrei. Auch mittelstarke und selbst schwache 
Radiumbestrahlung hatte noch einige bemerkenswerte Erfolge aufzuweisen, 
außerordentlich schlecht sind dagegen die Ergebnisse der Röntgenbestrah- 
lung auch hier. Länger als ein Jahr ließen sich damit die Frauen nicht 
rezidivfrei erhalten. Denselben Effekt hat aber auch die alleinige Ex- 
kochleation, so dal die teure Röntgenmaschine füglich weggelassen werden 
darf. Wir haben teilweise so starke Röntgendosen gegeben, daß mit Recht 
angenommen werden kann, eine weitere Steigerung der Bosierung würde 
schwerste Nebenschädigungen herbeiführen. Die Kurven der inoperablen 
Halskarzinome allein sprechen dieselbe Sprache. Man betrachte Kurve 9 
und 10. Bei starker Radiumbestrahlung sind immerhin einige wenige 
Fälle 4 Jahre gesund geblieben. Das beweist, daß besonders günstig ge- 
legene Karzinome, die keine Neigung zur Metastasierung haben, unter 
Umständen durch alleinige Radiumbestrahlung gerettet werden können. 
Dies sind aber, das kann nicht genügend betont werden, Glückszufälle. 
Warum die Heilung in einem Falle eingetreten ist, im anderen dagegen 
nicht, das wissen wir nicht. Diese Tatsache wollen wir doch ehrlich ge- 
stehen, sonst spielen wir ein gefährliches Versteckspiel. Wir beherrschen 
die Technik viel zu wenig, um solche Glücksfälle herbeizwingen zu können. 
Ob wir das überhaupt jemals erreichen werden? Hoffen wir es, aber 
ohne allzu große Zuversicht! 

Zum Schlusse sei noch über die operablen Karzinome berichtet, die 
der alleinigen Bestrahlung unterworfen wurden. Es sind im ganzen nur 
8 Fälle. Wir können daher aus dem Ergebnisse keine weitgehenden 
Schlüsse ziehen. Gestorben sind 37 % der Patientinnen, davon entfallen 
2/, auf die Frauen, die schwach mit Radium und stark mit Röntgen- 
strahlen bestrahlt worden sind. Nach 4 Jahren sind noch 20 % der in- 


Nach dem 4. Jahre Bestrahlung bösartiger Tumoren. 68 


tensiv radiumbestrahlten Frauen am Leben und gesund. Wir machen 
also auch bei diesen Fällen wiederum die Beobachtung, daß die Röntgen- 
bestrahlung ungünstig wirkt, selbst in Verbindung mit der Radiumbe- 
strahlung. 

Überblicken wir demnach unser ganzes Material, das sich auf einen 
Zeitraum von 4 Jahren erstreckt, so kommen wir zu folgendem Schluß- 
ergebnisse: 

1. Die Streitfrage: Operation oder Bestrahlung ist noch nicht end- 
zültig entschieden. Es müssen noch einige Jahre vergehen, bis das Schluß- 
wort gesprochen werden kann. 

2. Die Kombination von Operation und Nadhbestrahlung mit Radium 
scheint empfehlenswert zu sein, ist hingegen bis jetzt der alleinigen Ope- 
ration nicht stark überlegen. Immerhin ist es nicht unmöglich, daß sich 
die Resultate noch bessern werden. 

3. Die Nachbestrahlung mit Röntgenstrahlen ist unter keinen Um- 
standen zu empfehlen. Sie wirkt in sehr vielen Fällen direkt schädlich. 

4. Inoperable Karzinome sind mit Radium zu bestrahlen, nach vor- 
heriger Exkochleation. Starke Dosen sind durchaus wünschenswert. Die 
Nebenschädigungen sollte man zu vermeiden suchen. Ä 

5. Alleinige Röntgenbestrahlung oder Kombination von Röntgen- und 
Radiumbestrahlung ist zu unterlassen. Es wird damit nicht mehr erreicht 
als mit der einfachen Exkochleation. 


Radiumbehandlung bei Gebärmutterblutungen und 
bei Myomen. 
Von 
Prof. Dr. Koblanck, Berlin. 


l aufrichtiger Dankbarkeit für das, was Kroenig auf dem Gebiet der 
Strahlenbehandlung geschaffen hat, möchte auch ich diesem Band ein 
kurzes Blatt einfügen, und zwar über ein Thema, das in der Praxis eines 
jeden Arztes von großer Bedeutung ist. Wie schwierig und langwierig waren 
früher die Behandlungsarten der Blutungen bei Schleimhautveränderungen der 
Gebärmutter und bei Myomen (Bäder, Spülungen, Tamponade, Ausschabung. 
Ätzung, Vaporisation, Ovariektomie, Kastration, Uterusexstirpation), wieviel 
Kräfte gingen den Kranken durch die langdauernden starken Blutungen 
verloren, ja, ich habe eine Kranke an sogen. gutartigen Blutungen in den 
Wechseljahren zugrunde gehen sehen. 

Wie einfach und erfolgreich ist dagegen die Behandlung dieser 
Störungen mit Radium! Eine kurze Darlegung meiner Beobachtungen möge 
die gleichartigen Veröffentlichungen in der Literatur ergänzen. 

Vom Oktober 1913 bis Dezember 1918 wurden 63 Frauen wegen 
schwerer langdauernder @ebärmutterblutungen im Rudolf-Virchow-Kranken- 
hause mit Radium behandelt, und zwar in den ersten Jahren nur sehr 
wenige, später jedoch infolge der guten Ergebnisse immer mehr und mehr. 
Die jüngste Kranke war 20, die älteste 60 Jahre alt, 25 waren noch nicht 
45 Jahre, ebensoviele waren zwischen 45 und 50 Jahren, 13 waren über 
50 Jahre. In 25 Füllen waren vor der Radiumbehandlung andere Verfalıren 
zur Stillung der Blutungen angewandt worden; ausgeschabt waren 17 Kranke, 
darunter drei zweimal und drei verschiedene Male; zwei hatten eine Röntgen- 
kur durchgemacht, die übrigen waren mit kalten und heißen Spülungen, 
Eisblase, Tamponade und inneren Mitteln behandelt worden. 

Der örtliche Befund entsprach immer dem der chronischen Metritis 
und Endometritis, bei mehreren Kranken war die Gebärmutter durch kleine 
Wandungsmyome unregelmäßig verdickt; diese Fälle bilden den Übergang 
zu den später zu besprechenden Fällen mit Myomen,. Vor der Radium- 
einlage wurde in 52 Fällen von uns eine Ausschabung gemacht, um durch 
die mikroskopische Untersuchung die Diagnose der gutartigen Erkrankung 
zu sichern, einmal wurde vorher außerdem ein kleines Myom abgedreht. 
Die Radiumeinlagen wurden immer intrauterin nach stumpfer Erweiterung 
des Halskanals vorgenommen, die Röhrchen enthielten etwa 50 mg 
Radiumbromid (durehschnittlich 27,3 Radiummetall), nur in zwei Fällen 
wurde ein Röhrchen mit 64.78 mg (34.7 Radiumnietall) verwandt. 


Koblanck, Radiumbehandlung bei Gebärmutterblutungen. 65 


Die Einlagen erfolgten: einmal in zehn, zweimal in 26, dreimal in 18, 
viermal in sechs, fünfmal in zwei Fällen und Siebenmal in einem Falle; 
die Wiederholungen erfolgten meist in Abständen von etwa acht Tagen. Die 
Dauer der Bestrahlung war verschieden, meist betrug sie 24 Stunden, bei 
wiederholten Einlagen war sie oft kürzer. Die Gesamtsumme der Milligramm- 
stunden schwankt daher zwischen 768 und 5600. Aus diesen Angaben 
ist ersichtlich, daß die Bestrahlung nicht schematisch vorgenommen wurde: 
die Stärke und Dauer der Blutung, das Befinden der Kranken (Blutleere, 
Reaktion auf die Bestrahlung), die Veränderungen der Gebärmutter, das 
Alter der Kranken waren hauptsächlich für die Art der Bestrahlung maß- 
gebend. Die allgemein gemachte Erfahrung, daß seltene und kräftige Be- 
strahlung viel zweckmäßiger ist als schwache und häufige, kommt auch in 
unseren Fällen zum Ausdruck, so bei der Kranken mit sieben Bestrahlungen: 
1914 wurde sie aus Vorsicht nur kurze Zeit viermal bestrahlt, 1917 traten 
wieder schwere Blutungen ein, die Ausschabung ergab eine hochgradige 
Endometritis cystica, durch dreimalige je 24stündige Einlage wurde die 
Blutung dauernd zum Stehen gebracht, die Gebärmutter ist jetzt ganz 
klein. — Die Einlagen geschahen so, daß das in einem 1 mm dicken Messing- 
filter befindliche Radiumröhrchen nach stumpfer Erweiterung des Hals- 
kınals in die Gebärmutterhöhle nach Alkoholauswaschung derselben hinein- 
geschoben wurde; ein Herausgleiten in die Scheide wurde durch Watte- 
biusche verhindert. Meist wurden die Einlagen gut und ohne Beschwerden 
ertragen, nur einige Frauen klagen vorübergehend über Unbehagen und 
Herzklopfen. In sieben Fällen traten Temperatursteigerungen ein, und 
zwar stieg die Wärme in drei Fällen je einmal auf 37,8—38,2; ın vier 
Fällen trat höheres Fieber auf, darunter einmal sogar unter Schüttelfrost, 
das Fieber hielt aber nur wenige Stunden oder Tage an. Als Grund des’ 
Fiebers nehme ich das Wiederaufflackern einer alten Eileiterentzündung 
an: die Störung trat unmittelbar im Anschluß an die Bestrahlung auf, es 
bestand .ein geringer Druckschmerz neben der Gebärmutter; bei einer 
Kranken, die sich in andêre Behandlung begeben hatte, wurde diese Diagnose 
durch die Laparotomie bestätigt. 

Aus diesen Erfahrungen ziehe ich den Schluß, noch sorgfältiger wie 
früher die Umgebung vor dem Einlegen abzutasten. Nur wenn entzünd- 
liche Prozesse oder deren Folgen bestehen, verzichte ich auf die intra- 
uterine Radiumanwendung und lege das Röhrchen in die Scheide. Ebenfalls ist 
das Einlegen des Radiums in die Scheide zweckmäßig bei Erschlaffung ihrer 
Wand, es kommt dann eine Schrumpfung und eine Besserung der Senkung zu- 
stande. In allen übrigen Fällen bleibe ich bei der intrauterinen Anwendung. 

Bei Radiumbehandlung von der Scheide aus genügt es nicht, die 
Hauptmasse der Strahlen durch ein passendes Filter auszuschalten, es muß 
auch dafür gesorgt werden, daß das Röhrchen möglichst weit von der 


Strahlentherapie. Bd. X. > 


66 Koblanck, 


Scheidenwand liegt, sonst kann es doch zur Nekrose und Fistelbildung an 
der hinteren Wand kommen. Die Scheide muß mit Watte gut ausgepolstert 
sein und in die Mitte wird das Röhrchen gelegt. 

Was nun die Enderfolge betrifft, so muß ich zunächst sagen, daß 
, fast die Hälfte der Kranken auf meine Aufforderung, zu einer letzten Unter- 
suchung zu kommen, nicht erschienen ist. Die Erklärung liegt wohl in der 
schweren Zeit. 

Aus früheren Untersuchungen und aus den jetzigen der übrigen Kranken, 
sowie aus einer Anzahl in der Privatpraxis behandelter Fälle scheinen 
mir folgende allgemeine Ergebnisse festzustehen: 

Die Wirkung der Bestrahlung auf die Blutungen ist nur 
von zwei Faktoren abhängig: von dem Lebensalter der Kranken 
und von der Stärke der Bestrahlung. Die Größe der fühlbaren 
und der mikroskopischen Veränderungen der Gebärmutter und Eierstöcke 
kommt fast kaum in Betracht, hochgradige Störungen werden fast ebenso 
gut beeinflußt wie geringe. Nur reagieren die sogen. Ovula Nabothi ziem- 
lich träge auf die Bestrahlung. 

Blutungen jenseits der Grenze des Klimakteriums sind regelmäßig 
durch zweimalige 24stündige Radiumbestrahlung mit 50 mg, also durch 
2400 mg-Stunden dauernd zu beseitigen, manchmal tritt dauernde 
Amenorrhoe schon nach einmaliger Bestrahlung, also durch 1200 mg- 
Stunden ein. 

Bei jüngeren Frauen dagegen müssen größere Gaben verabfolgt werden, 
wenn schwerste Blutleere völliges Aufhören der Blutungen verlangt. 

Schwierig ist die Abschätzung der Stärke der Bestrahlungen, um die 
Blutungen bei jüngeren Personen lediglich einzuschränken. Nach 
meinen bisherigen Erfahrungen würde ich nicht über 1200 mg-Stunden 
gehen, und zwar entweder in zwei Sitzungen zu 12 Stunden oder in einer 
Sitzung zu 24 Stunden. 1200 mg - Stunden scheinen mir daher die 
Grenze zu sein, sowohl nach oben hin für die jüngeren Frauen, welche die 
Regel noch behalten sollen, als auch nach unten hin für die älteren Frauen, 
bei denen die Blutungen dauernd aufhören sollen. 

Übrigens kommt es vor, daß nach der Radiumbehandlung eine ein- 
malige Blutung erfolgt; diese darf zur Beurteilung des Ergebnisses 
nicht in Betracht gezogen werden. 

Die Erfolge bei unseren Kranken entsprachen den Erwartungen: 
bei den meisten blieb die Regel dauernd fort, die Gebärmutter verkleinerte 
sich allmählich, die Eierstöcke konnten kaum noch gefühlt werden. Wichtig 
erscheint es mir, daß die Scheide nicht geschrumpft ist, da sich ja viele 
Frauen noch in den mittleren Jahren befinden. Durch Radiumeinlage in 
die Scheide würde wohl eine erhebliche Verengung derselben einge- 
treten sein. 


Radiumbehandlung bei Gebärmutterblutungen und bei Myomen. 67 


| Über Beschwerden: Herzklopfen, Unruhe, aufsteigende Hitze wurde 
nur geklagt, wenn spezielle Fragen danach gestellt wurden. 

Bei Kranken, die nur geringe Gaben Radium erhalten hatten, blieb 
öft die Regel einige Zeit aus, um später regelmäßig, aber viel schwächer 
als sonst wiederzukommen. Bei jüngeren Frauen trat manchmal auch 
durch ziemlich starke Bestrahlungen keine dauernde Amenorrhoe ein, so 
z B. hörte bei einer 38jährigen Kranken, welche in vier Sitzungen 3250 mg- 
Stunden erhalten hatte, die Regel zuerst 15 Monate auf, dann trat sie 
wieder regelmäßig alle fünf Wochen vier bis fünf Tage ein. 

Endlich erwähne ich drei besondere Beobachtungen: Bei einer dreimal 
mit Radium behandelten Kranken traten ein Vierteljahr später nach einer 
frischen Infektion Blutungen auf infolge der mit Exsudatbildung einher- 
gehenden Entzündung im Becken. 

Einer 20jährigen Kranken wurde einmal Radium in die Scheide ge- 
legt, nachdem die sich an eine vier Wochen früher erfolgte Fehlgeburt 
anschließende Blutung durch kein anderes Mittel (Ausschabung usw.) zum 
Stehen gebracht werden konnte; die Blutung hörte zunächst auf, später 
trat natürlich die Regel wieder ein. 

Einer besonderen Erwähnung bedarf folgender Fall: Die mikroskopische 
Untersuchung der wegen Blutungen bei einer 64jährigen Kranken ge- 
machten Ausschabung ergab nur gutartige Veränderungen, durch zweimalige 
24stündige Radiumeinlage in die Gebärmutter (50 und 60 mg = 2736 mg- 
Stunden) hörten die Blutungen auf. Drei Monate nach der zweiten Be- 
strahlung trat starker wässriger Ausfluß auf. Die mikroskopische Unter- 
suchung der nochmaligen Ausschabung ergab dieses Mal an einer Stelle 
beginnenden Krebs. Nun wurde noch dreimal Radium eingelegt. Da die 
letzte Behandlung erst vor drei Monaten stattfand, kann über das End- 
ergebnis nicht berichtet werden; vorläufig geht es der Kranken gut. 

Dieser Fall zeigt, daß Bestrahlung mit mäßigen Dosen durchaus nicht 
imstande ist, die Entstehung von Krebs zu verhindern. Bei der Seltenheit 
dieses Vorkommnisses halte ich es jedoch nicht für gerechtfertigt, bei gut- 
artigen Veränderungen die Krebsdosis anzuwenden. Jedoch ist eine genaue 
weitere Beobachtung der Kranken angezeigt. Diese Kontrolle ist für die 
Patientin unbequem, und manche entzieht sich weiteren Untersuchungen ; 
bei gutartigen Erkrankungen entsteht dadurch meist kein Schaden; Krebs 
jedoch kann, scheinbar geheilt, symptomlos so weit wuchern, daß Blutungen 
oder Schmerzen erst dann die Kranke veranlassen, ärztliche Hilfe zu suchen, 
wenn es zu spät ist. Wird das Rezidiv frühzeitig entdeckt, so gelingt zu- 
weilen die Heilung. So beobachte ich seit 31/, Jahren eine Patientin, bei 
der bald nach abdomineller Totalexstirpation wegen Üarc. corp. uteri ein 
Rezidiv im Scheidengewölbe auftrat; durch mehrfache Radiumeinlagen zu ver- 
schiedenen Zeiten ist sie völlig genesen. 

| pa 


68 Koblanck, 


In demselben Zeitraum, Oktober 1913 bis Dezember 1918, wurden 
20 Myomkranke im Rudolf-Virchow-Krankenhause mit Radium behandelt. 
Auch bei Myomen wurde diese Methode erst selten und später immer 
häufiger angewandt. 14 Frauen waren 36—45 Jahre alt, sechs waren 
46—53 Jahre. Fast alle litten an Blutungen, vier außerdem an Ausfluß 
13 an Schmerzen, je eine an Harnverhaltung und Inkontinenz. Die Ver- 
größerung der (Gebärmutter war verschieden, im Durchschnitt war sie etwa 
faustgroß. Die Radiumbehandlung wurde ebenso wie bei den gutartigen 
Gebärmutterblutungen intrauterin vorgenommen. Die Bestrahlung wurde 
meist in Abständen von je acht Tager zweimal wiederholt, zwei Kranke 
wurden einmal, acht zweimal, sieben dreimal, zwei viermal und eine fünf- 
mal mit Radium behandelt. Die Zahl der Milligrammstunden schwankte daher 
zwischen 1200 und 4800. Der intrauterinen Radiumeinlage gebe ich auch 
bei der Myombehandlung den Vorzug vor der intravaginalen. Zunächst 
läßt sich bei der zur ersten Methode notwendigen Erweiterung des Gebiir- 
mutterhalses ein pulypöses Myom leicht feststellen, das bei vaginaler Radium- 
anwendung nicht bemerkt werden kann; unter meinen Fällen wurden vor 
. der Bestrahlung zweimal submuköse Polypen entdeckt und herausgedreht. 
Ein weiterer Nachteil der Einlage des Röhrchens in die Scheide ist die 
erhebliche Schrumpfung derselben und Verklebung ihrer Wände, nament- 
lich bei älteren Frauen, auch wenn das Röhrchen sorgfältig mit bleifreiem 
Gummi und Watte umhüllt ist. Demgegenüber ist es allerdings möglich. 
daß durch die intrauterine Anwendung Infektion und Fieber entsteht. 
Unter unseren Fällen traten dreimal Temperaturstörungen nach intrauteriner 
Behandlung auf: in einem Fall drei Tage lang bis 37,8, in einem anderen 
zwei Tage lang bis 38,2 und in einem dritten erfolgte einmal ein Tempe- 
raturanstieg auf 39,8. Andere Nachteile waren in diesen Fällen nicht 
vorhanden. Jedoch habe ich jetzt eine Myomkranke in Beobachtung, bei 
der sich nach der Radiumbestrahlung unter wochenlangem Fieber ein großes 
Exsudat entwickelt hat. Ob die Einlegung nicht aseptisch geschah, ob 
vorher eine Eileiterentzündung oder ein Katarrh der Gebärmutter bestand. 
kann ich nachträglich nicht beurteilen. Jedenfalls schreckt mich diese 
Erfahrung nicht davon ab, die intrauterine Methode nach aseptischer Vor- 
bereitung (Auswischen mit Alkohol) weiter anzuwenden, wenn die Kontra- 
indikationen (Katarrh, Entzündung) fehlen. 

In elf Fällen wurde die Radiumbehandlung durch Röntgenbestrahlung 
unterstützt, und zwar wird im Virchow-Krankenliause den Myomen 30—40 X 
bei Vierfelderbestrahlung in je drei Sitzungen gegeben. 

Die kombinierte innere Radium- und äußere Röntgenbestrahlung habe ich 
von Beginn der Strahlenbehandlung an in allen den Fällen bevorzugt, in denen 
eine sehr energische Behandlung (Krebs) nötig ist oder bei der die Entfernung 
zwischen innerem Genitalschlauch und EKierstöcken schr groß ist (Myom). 


Radiumbehandlung bei Gebärmutterblutungen und bei Myomen., 69 


Viermal wurde vor der Behandlung eine Ausschabung vorgenommen, 
um durch die mikroskopische Untersuchung der gewonnenen Stückchen 
einen versteckten Krebs auszuschließen. 

Bei der Betrachtung der Erfolge fallen vier Kranke aus, drei von 
diesen konnten trotz wiederholter Aufforderung nicht wieder zur Vorstellung 
herangezogen werden, eine vierte hat sich in andere Behandlung begeben. 
Es liegen also nur 16 Endergebnisse vor. 

Bei vier Kranken setzte die Regel zuerst längere Zeit (bis zu zehn 
Monaten) .aus, um dann zeitweise und schwach wiederzukommen, zwölf 
Kranke wurden dauernd amenorrhoisch. 

Die Veränderungen der myomatösen Gebärmutter sind nach der 
Bestrahlung dieselben wie nach dem Eintritt des normalen Klimakteriums: 
ste verkleinert sich nur ganz allmählich. Kleine, schlecht ernährte Myome 
schrumpfen schneller als große und gefäßreiche. Ich würde mich auch 
nicht wundern, wenn nach der Bestrahlung intramurale Myome aus der 
Wand heraus zu subserösen oder submukösen sich entwickeln, wie es noch 
im vorgeschrittenen Alter vorkommt. Trotzdem würde ich wegen der 
sünstigen Ergebnisse der Bestrahlung diese Methode weiter üben. Natür- 
lich muß die Auswahl sorgfältig sein. Ungeeignet zur Radium- und Röntgen- 
behandlung erscheinen mir sehr große Geschwülste, d. h. solche, die über 
Nabelhöhe reichen, ferner subseröse und submuköse. Die Komplikation 
mit Krebs erfordert besonders hohe Dosen. Wichtig für die Art der Be- 
handlung ist das Alter der Kranken: bei jüngeren Individuen ziehe ich 
zur Erhaltung der Menstruation und Fortpflanzungsfähigkeit die Aus- 
chälung der Geschwülste der operativen und der Bestrahlungs-Kastration vor. 

Daran anschließend will ich nur noch kurz erwähnen, daß ich nach 
supravaginaler Amputation des myomatösen.Uterus den Stumpf des Halses 
durch ein- oder zweimaliges Einlegen von Radium auf je 24 Stunden in 
die Scheide völlig zum Schrumpfen bringe, um die Möglichkeit der Ent- 
stehung von Krebs auszuschalten. Von sechs so behandelten Kranken 
wurden fünf längere Zeit beobachtet: der Scheidenteil ist so atrophisch ge- 
wurden, daß eine spätere Erkrankung ausgeschlossen erscheint. 

Trotz der neuerdings von Weibel aus der Wertheimschen Klinik 
veröffentlichten Fistelbildungen nach vaginaler postoperativer Radium- 
bestrahlung werde ich von der erwähnten Anwendung nicht abgehen. Bei 
genauer Filterung (1-mm-Messingfilter, bleifreie Gummiumhüllung, Watte- 
auspolsterung der Scheide, so dal das Röhrchen wie in einem Nest ver- 
borgen liegt in möglichst großer Entfernung von der Wand) schadet eine 
24stündige Radiumeinlage von 50 mg nichts, eine Wiederholung darf erst 
nach acht Tagen stattfinden. Ä 


Aus dem Eppendorfer Krankenhaus in Hamburg. 


Die Röntgenbehandlung der Myome und Metrorrhagien. 


Von 
Dr. Alexander Lorey, Oberarzt für das Röntgenfach. 


F‘ ist bekanntlich das Verdienst von Albers-Schönberg, die Rönt- 
genstrahlen in die Therapie der Myome und Metrorrhagien eingeführt 
zu haben. Zwar haben schon vor ihm einige Autoren [Foveau de Cour- 
melles, Deutsch, Laquerriöre, Görl, M. Fraenkelu.a. (1)] über 
günstige Erfahrungen auf diesem Gebiete berichtet, aber erst Albers- 
Schönberg (2—7) hat die Methode systematisch ausgebildet und die 
Indikationen und Kontraindikationen scharf umgrenzt. Alle späteren Fort- 
schritte bauen sich auf der Grundlage, die er geschaffen, logisch auf. 

Die Röntgenbehandlung der oben erwähnten Krankheiten hat längst 
ihren Weg genommen aus den Laboratorien der Röntgenologen, in denen 
sie entstanden ist, hat immer mehr Anhänger gefunden in den Kreisen der 
Gynäkologen und hat an vielen führenden Kliniken die Operation fast voll- 
kommen verdrängt. Eine Unzahl von Arbeiten ist über dieses Thema ver- 
öffentlicht worden. Trotzdem ist noch keine allgemeine Einigung erzielt 
über die Indikationsstellung. Während der Wert der Röntgenbestrahlung 
bei den klimakterischen Blutungen wohl allgemein anerkannt wird, gehen 
die Ansichten bei der Myombehandlung noch weit auseinander. Einige 
Autoren schränken die Kontraindikationen auf das äußerste ein. So schrieben 
z.B. Krönig und Gauß bereits im Jahre 1912: „Die operative Therapie 
hat aufgehört das Verfahren der Wahl bei der Behandlung der Myome 
und Metrorrhagien zu sein. Die operative Behandlung bleibt heute nur 
noch für wenige Ausnahmefälle reserviert, in denen besondere Gründe die 
Radiotherapie als ungeeignet erscheinen lassen.“ Andere sind in der Indi- 
kationsstellung wieder vorsichtiger und fügen noch die eine oder andere 
Kontraindikation hinzu. Auf der anderen Seite steht eine Reihe nament- 
lich praktischer Gynäkologen, die, allerdings meist wohl selber noch niemals 
Röntgentherapie getrieben oder jemals ihre Fälle einem Röntgenologen zur 
Behandlung überwiesen haben, die prinzipiell jeden Fall operieren und der 
Röntgentherapie jeden Wert absprechen. 

Die Grundlage für die Röntgentherapie der Myome und Metrorrhagien 
liefert die durch experimentelle Untersuchungen bekannte Tatsache. dab 


x 


Lorey, Die Röntgenbehandlung der Myome und Metrorrhagien. 71 


die Keimdrüsen eine besondere Empfindlichkeit gegenüber Röntgenstrahlen 
besitzen. Im Jahre 1903 hatte Albers-Schönberg (9) im Tierexperi- 
ment nachgewiesen, daß Tieren durch Röntgenbestrahlungen der Hoden 
sterilisiert wird, ohne daß dadurch die Kopulationsfähigkeit leidet oder das 
Wohlbefinden der Tiere gestört ist. Wie Frieben (10) auf Grund von 
histologischen Untersuchungen nachweisen konnte, handelt es sich dabei 
um einen rein degenerativen Prozeß an den empfindlichen Epithelzellen des 
Hodens. Irgendwelche entzündliche Erscheinungen fehlten vollkommen. 
Diese wichtige Entdeckung Albers-Schönbergs mußte natürlich zur 
Prüfung der Frage anregen, ob ein ähnlicher Einfluß der Röntgenstrahlen 
auch auf die weiblichen Keimdrüsen festzustellen wäre. 

Halberstädter (11) war der erste, der dieser Frage durch experi- 
mentelle Untersuchungen näher trat. Er fand nach Bestrahlungen eine 
auffallende Verkleinerung der Ovarien, meist sogar einen völligen Schwund 
derselben. Diese Befunde wurden bald darauf durch andere Autoren be- 
stätigt, ich nenne nur Bergoni6-Tribondeau (12), Fellner und 
Neumann (13), Saratzky (1) und besonders Reifferscheid (1). 

Auf Grund ausgedehnter Untersuchungen an größeren und kleineren 
Versuchstieren kommt Reifferscheid zu dem Schluß: „Aus den vor- 
liegenden histologischen Untersuchungen über den Einfluß der Röntgen- 
strahlen auf die Ovarien beim Tier ergibt sich übereinstimmend, daß so- 
wohl bei größeren wie bei kleineren Tieren in erster Linie die Follikel 
geschädigt werden, und zwar kommt. es zu degenerativen Veränderungen 
der Follikelepithelien und der Eizellen bis zu völligem Zugrundegehen der- 
selben. Weit geringer sind die Veränderungen des interstitiellen Gewebes 
und nur bei sehr hohen Dosen kommt es auch hier zu schweren Störungen. 
Als Ausdruck der Schädigung findet sich eine schon makroskopisch nach- 
weisbare Volumverminderung der Ovarien.“ Was der Arbeit Reiffer- 
scheids einen besonderen Wert verleiht, ist der Nachweis, daß dieselben 
Veränderungen, die bei den Versuchstieren gefunden wurden, wo die Strahlen 
nur eine relativ dünne Schicht zu passieren haben, auch beim Menschen 
auftreten. Reifferscheid hatte Gelegenheit, bei sechs Frauen die Ovarien 
nach der Röntgenbestrahlung zu untersuchen, und fand auch hier eine 
spezifische Schädigung der Ovarien, die sich in Degeneration der Primär- 
folikel und der Follikel überhaupt äußerte, ohne daß die dazwischen- 
liegenden Gewebsschichten, besonders die Haut, Schädigungen erkennen 
ließen. Es geht daraus hervor, daß die weiblichen Keimzellen eine große 
Radiosensibilität besitzen müssen, und zwar ist dieselbe nach den Tabellen 
in Wetterers Hb. d. Ther. 7 mal so groß wie die der Haut, 10 mal so 
gruß wie die des Bindegewebes und etwa 20 mal so groß wie die des nor- 
malen Muskelgewebes, während Myomzellen erheblich enfpfindlicher sind 


-T72 Lorey, 


wie normale Muskelzellen und die Haut an Empfindlichkeit noch etwas 
übertreffen. Durch exakte elektroskopische Messungen am Menschen fanden 
Krönig und Friedrich (14), dal die Ovarialdosis 20%, Seitz und 
Wintz (15) 34% der Hautdosis beträgt. Wenn also Nagel (16) in 
einer sehr temperamentvollen Arbeit, in der er, scheinbar ohne selber die 
Strahlentherapie angewandt zu haben, jeden Wert der Röntgenbestrahlung 
bei Metrorrhagien und Myomen leugnet, .die Behauptung aufstellt, daß jede 
wissenschaftliche Grundlage für die besondere Anziehungskraft des Eier- 
stocks auf die Strahlen fehle, so entspricht dies nicht den Tatsachen. Viel- 
mehr ist die hohe Radiosensibilität der Ovarien eine wissenschaftlich und 
experimentell gut begründete Tatsache. Gerade die hohe Radiosensibilität 
der weiblichen Keimdrüse gestattet es uns, bei geeigneter Technik durch 
Röntgenstrahlen, je nach Dosis und Alter eine dauernde oder tempo- 
räre Atrophie der Ovarien herbeizuführen, ohne die darüberliegenden Ge- 
webe in ihrer Lebensfähigkeit zu schädigen. Die herrschende Ansicht geht 
nun dahin, daß die Einwirkung der, Röntgenstrahlen bei Myomen und 
Metrorrhagien auf dem Umwege über die Ovarien vonstatten geht. Dab 
daneben gewisse Einwirkungen auf die Tumorzellen, respektive auf die Gebär- 
mutter selbst stattfinden müssen, ergeben klinische Beobachtungen. Es kommt, 
worauf Beaujard und Jaugeas hingewiesen haben, unter Einwirkung 
der Röntgenstrahlen zuweilen zu einer schnellen Verkleinernng der Myome, 
während dieselben nach operativer Kastration und nach Eintritt der Meno- 
pause nur langsam zu schwinden pflegen. Albers-Schönberg (7) konnte 
bei einigen Fällen außerhalb der Menopause eine Verkleinerung und eiu 
Weicherwerden der Geschwülste beobachten, die bei der schon vor Jahren 
eingetretenen senilen Atrophie der Ovarien wohl mit Sicherheit als eine 
direkte Wirkung auf die Myomzellen gedeutet werden mußten. Man sieht 
ferner gar nicht selten — und ich könnte eine ganze Reihe solcher Fälle 
anführen —, daß unter der Bestrahlung die Myome sich verkleinern, ehe 
es zum Verschwinden der Menses gekommen ist. Den direkten Beweis, 
daß die Röntgenbestrahlung einen spezifischen Einfluß auf die Uterusmyome 
ausübt, konnten Robert Meyer (17) und kürzlich Hueter (18) erbrin- 
gen. Meyer stellte eine starke Atrophie der Myomzellen mit Sklerose 
und mäßiger hyaliner Degeneration der Fibrillen trotz zahlreicher, jedoch 
in den äußeren Wandschichten ebenfalls sklerotischer Gefäße fest. Die 
Myome selbst, auch die kleinsten, waren auffallend reich an Fibrillen, 
während an der Uterusmuskulatur selbst jedenfalls nichts Besonderes zu 
entdecken war. Hueter hatte Gelegenheit, drei Myome, die zuvor einer 
Röntgenbestrahlung unterzogen waren, zu untersuchen und konnte feststellen. 
daß Myomgewebe zerstört und durch Bindegewebe ersetzt war. In dem 
einen Fall beständ sogar die Hauptmasse der Geschwulst (etwa 95%, des 


Die Röntgenbehandlung der Myome und Metrorrhagien. 13 


Volumens) aus derbem fasrigen kernarmen Bindegewebe; die Wandungen 
der Gefäße waren sklerotisch verändert. Von Muskulatur waren nur kleine 
äuberst spärliche Inseln zu sehen. Franz (19) steht dagegen auf dem 
Standpunkt, daß für die Atrophie der Myomzellen unter dem Einfluß der 
Röntgenstrahlen bisher noch kein vollgültiger Beweis erbracht sei. 

Im übrigen sind auch die Beziehungen zwischen Ovarien und Uterus- 
blutungen noch keineswegs restlos geklärt. Denn es ist in der Literatur 
mehrfach erwähnt, daß trotz ausgeführter Kastration die Menstruation er- 
neut auftrat oder sogar in verstärktem Maße weiterbestand. Ich selber 
habe ım Laufe der letzten Jahre zwei derartige Fälle beobachten können. 


1. 46 jährige Frau. Wegen starker Metrorrhagien war Anfang 1914 die 
operative Kastration ausgeführt worden. Nach einem halben Jahre traten erneut 
profuse Blutungen auf. Sie wurden mir alsdann zur Bestrahlung überwiesen. 
Nach einer Serie (4 Felder, Abstand 30 cm, Filter 5 mm Aluminium, Dosis 200 F., 
entsprechend etwa 30 X) standen die Blutungen und sind bisher nicht wieder- 
gekehrt. 


2. 48jährige Frau. Wegen sehr starker Metrorrhagien ohne jeden Erfolg 
operativ kastriert. Einige Tage nach der Bestrahlung standen die Blutungen. 
Nach der zweiten, drei Wochen später verabfolgten Serie zeigte sich noch einmal 
für einige Tage ein ganz geringfügiger, leicht sanguinolenter Ausfluß. Seitdem 
sind keinerlei Blutungen mehr aufgetreten. | 

Man kann ja natürlich in diesen Fällen den Einwand erheben, daß 
Reste des Ovariums bei der Operation zurückgelassen seien. Aber es 
sprechen doch auch manche Beobachtungen dafür, daß die Funktion der 
ÖOvarien nicht die einzige Quelle für die Entstehung der Menstruation ist. 
So kommt Halban (20) zu dem Schluß, „daß das Ovarium nicht das 
einzige Organ ist, welches die Menstruation auslöst, sondern, welches nur 
ın der Regel nötig ist, daß die von einem unbekannten Agens ausgelösten 
zyklischen Menstruationserscheinungen zur vollen Ausbildung gelangen. Die 
Keimdrüse hat also ebenso wie die Brunst keine formative, sondern nur 
produktive Rolle“. „Beim Menschen kommen Symptome der menstruellen 
Welle auch dann noch zur Beobachtung, wenn beide Ovarien aus dem 
Körper entfernt sind.“ R. Meyer (17) schreibt: „Dals trotz dieser er- 
heblichen anatomischen Veränderungen nicht alle Ursachen der Uterus- 
blutungen stets getroffen werden, liegt an der noch ungeklärten, offenbar 
größeren Auswahl von Blutungsursachen, welche in Zukunft vielleicht be- 
rücksichtigt werden können.“ 

Wenn also auch die Verhältnisse bei der Auslösung und Regulierung 
der menstruellen Blutungen bedeutend komplizierter und verwickelter zu 
liegen scheinen, als wir früher annahmen, und durchaus noch nicht ein- 
wandfrei geklärt sind, so ergibt sich aus diesen Beobachtungen doch die 
praktische Folgerung. daß wir nicht danach trachten sollen, unseren Strahlen- 


74 Lorey, 


kegel möglichst nur auf die Ovarien zu richten, sondern daß wir bewußt 
auch den Uterus, resp. die Myome mitbestrahlen sollen. 

Über die Technik und die Dosierung bei den in Frage stehenden Er- 
krankungen gehen die Ansichten noch auseinander. Die ursprünglich von 
Albers-Schönberg angegebene Methode war äußerst vorsichtig und geht 
von dem Grundsatz aus, dal der Erfolg mit einer möglichst geringen Dosis 
erreicht werden und &ine Schädigung des Patienten, besonders der Haut, 
unter allen Umständen vermieden werden müsse. Er stellte den Uterus 
und die Ovarien mit einem Kompressionstubus von 13 cm, bei größeren 
Tumoren von 20 cm ein, filtrierte durch 1 mm Ziegenleder und eine acht- 
fache Lage Stanniolpapier und bestrahlte an drei aufeinander folgenden Tagen. 
In einer derartigen Serie wurde die Hautdosis xon 7!1/, X nicht über- 
schritten. Auf Grund dieser Technik konnte er bereits in 78%, der Myom- 
fälle eine Heilung erzielen. Die dazu nötige Oberflächendosis schwankte 
zwischen 17 X und 390 X, die Dauer der Behandlung zwischen einem und 
271/, Monaten, in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle betrug sie drei 
bis fünf Monate. Der weitere Ausbau der Methode ist geknüpft an die 
Einführung des Aluminiumfilters durch Perthes und die Mehrfelder- 
bestrahlung. Besonders hat sich die Freiburger Klinik um die Vervoll- 
kommnung der Technik große Verdienste erworben. Im Jahre 1912 
konnten Gauß und Lembcke (22) mitteilen, daß es ihnen gelungen sei. 
die Heilungsziffer auf 100 %, bei einer durchschnittlichen Behandlungsdauer 
von nur 1!’, Monaten zu erhöhen. Dieses Ziel erreichten sie durch ihre 
vielstellige Filternahbestrahlungsmethode, bei der sie durch sehr zahlreiche 
kleinste Einfallspforten und Filterung durch 3 mm Aluminium die ungeheure 
Strahlenmenge von durchschnittlich 1480 X applizierten. Diese Methode 
schoß natürlich weit über das Ziel hinaus; denn schon die einfache Über- 
legung mußte uns sagen, daß bei den winzigen Einfallspforten der Licht- 
kegel so klein werden mußte, daß sicher nur bei einem relativ kleinen 
Teil der Einstellungen die Strahlen die Ovarien resp. den Uterus treffen 
konnten. Zieht man ferner in Betracht, daß bei einer Reihe von Ein- 
stellungen der Weg von der Haut bis zu den Ovarien ein sehr großer war, 
daß andererseits bei der geringen Hautfokusdistanz der Dosenquotient ein 
recht ungünstiger werden mußte, so leuchtet ein, daß nicht nur ein großer 
Teil der Strahlen nutzlos vergeudet wurde, sondern daß auch andere 
Organe, besonders der Darm, in unerwünschter und unkontrollierbarer Weise 
von Strahlen getroffen wurden und geschädigt werden konnten. 

War auch die Freiburger Methode nicht nachahmenswert, so hat sie 
doch gezeigt, daß man bei Filtrierung durch Aluminium der Haut gröljere 
Dosen zumuten darf, als wir es bisher gewagt hatten. Sie gab Veranlassung 
zur Heranbildung einer Technik, die sich auf mittlerer Linie bewegte und 


Die Röntgenbehandlung der Myome und Metrorrhagien. 75 


eine schnellere und sicherere Herbeiführung des Erfolges gestattete als die 
ursprüngliche Albers-Schönbergsche Methode, dabei aber doch schonend 
für die Patientinnen war und Schädigungen mit Sicherheit vermeiden ließ. 
Sie hat sich in der Praxis sehr bewährt und wird von den meisten Rönt- 
genologen und sehr zahlreichen Gynäkologen mit den verschiedensten, je- 
doch für das Wesen der Technik belanglosen Abweichungen angewandt. 
Ich selber gehe seit mehreren Jahren folgendermaßen vor: 


Es werden in jeder Serie je zwei Felder vom Abdomen und zwei vom 
Rücken her durch 5 mm Aluminium bei Kompression bestrahlt. Die Fokus- 
distanz ist ein- für allemal durch die Länge des Tubus auf 30 cm fest- 
gelegt. Die Kompression wird dadurch ausgeübt, daß das untere Ende 
des Tubus durch eine Holzplatte verschlossen wird, oder aber es wird ein 
Stück Pappe untergelegt. Der Tubus wird das eine Mal links, das andere 
Mal rechts von der Mittellinie aufgesetzt und bei den vorderen Feldern 
nach Ausübung der Kompression, die so stark ausgeführt wird, wie es 
ohne Beschwerden der Patientin möglich ist, mitsamt der Haut etwas 
medianwärts verschoben, so dal) jedesmal der Zentralstrahl auf das Ovarium 
gerichtet ist und auch der Uterus zum größten Teil von den Strahlen ge- 
troffen wird. Auf jedes Feld werden rund 250 F entsprechend etwa 40 X 
appliziert. Es ist dies etwas mehr als die Hälfte derjenigen Dosis, die 
man der Haut, ohne dieselbe zu schädigen zumuten darf. Die für die Be- 
strahlung eines Feldes erforderliche Zeit beträgt etwa 10 Minuten. Ich 
habe eine Zeitlang etwas größere Dosen appliziert. Die Erfahrung hat mir 
jedoch gezeigt, daß sich dieselben Resultate auch mit der geringeren 
Dosierung erreichen lassen!). Die vier Bestrahlungen einer Serie werden 
im allgemeinen in vier aufeinander folgenden Tagen gegeben. Eine Aus- 
nahme mache ich nur bei extrem ausgebluteten Frauen, bei denen ich alle 
vier Felder an einem Tage bestrahle und unter Umständen die Dosis bis 
auf 400 F erhöhe, außerdem bei Patientinnen, bei denen die Behandlung 
ambulant stattfindet, und die Schwierigkeiten haben, .öfters zu kommen. 
Zwischen den einzelnen Serien werden Pausen von drei bis vier Wochen 
eingeschaltet. Im allgemeinen werden nach erfolgter Amenorrhoe noclı 
drei Serien verabfolgt, um Rezidive zu verhüten. Die Technik ist bei 
Mvomen und Metrorrhagie dieselbe. Ich habe mit dieser Methode rund 
80 Fälle behandelt. Die damit erzielten Erfolge sind ausgezeichnete und 
Schädigungen der Patientinnen mit Sicherheit zu vermeiden. Ich habe 
deshalb auch gar keinen Grund, zu der in den letzten Jahren aufgekomme- 
nen Sterilisierung in einer Sitzung überzugehen [Krönig (23), Seitz 


!, Und ich glaube, daß man die Dosis noch weiter heruntersetzen kann, ohne 
daß eine Sicherheit des Erfolges leidet, wie mir meine Beobachtungen beweisen. 


76 Lorey, 


und Wintz (27), Winter (25)]. Durch Anwendung von Schwermetailen 
(Zink, Kupfer, Messing) als Filter erreichen diese Autoren eine Verbesserung 
des Dosenquotienten, so daß es ihnen möglich ist, bei Applizierung von 
zwei bis fünf Feldern in einer Sitzung den Ovarien die zur Erzielung der 
Amenorrhoe nötige Dosis zuzuführen. Da nun ein ganz verschwindend 
geringer Bruchteil der von der Röntgenröhre ausgesandten Strahlen das 
Filter passiert, dauert eine derartige Bestrahlung mehrere — bis zu fünf — 
Stunden, eine wahre Tortur für die Patientinnen. Seitz und Wintz 
geben selber zu, daß der Röntgenkater entschieden ein größerer ist, und 
daß bei reizbaren Individuen Erbrechen,. leichte Spasmen des Darms und 
vermehrter Harndrang auftreten, so dal sie sich genötigt sahen, bei em- 
pfindlichen Individuen die Dosis auf drei Tage zu verteilen. Ich stehe 
auf dem Standpunkt, daß dieses forcierte Vorgehen den Grundsätzen keinen 
Schaden anzurichten, widerspricht, und daß wir bei der Gutartigkeit der 
Erkrankung nicht berechtigt sind, eine so anstrengende und für die Patientin 
keineswegs gleichgültige Kur anzuwenden, wo wir auf schonendem Wege 
ebenfalls zum Ziele kommen. Ich glaube auch nicht, daß allzuviele Privat- 
patientinnen sich eine solche Folterung gefallen lassen werden. Bei der 
von mir angewandten Technik tritt, falls die Dosis auf vier Tage verteilt 
wird, ein Röntgenkater in den meisten Fällen überhaupt nicht auf. Nur 
ganz besonders empfindsanfe Patientinnen leiden etwas darunter. Bei diesen 
scheint im wesentlichen die .im Bestrahlungsraum herrschende schlechte 
Luft, die sich, wenn man nicht sehr große und hohe Räume und ausge- 
zeichnete Ventilation zur Verfügung hat, kaum vermeiden läßt, das Übel- 
sein hervorzurufen. Zum Teil mögen auch suggestive Einflüsse eine- große 
Rolle spielen. So behaupten manche Patientinnen, daß ihnen schon übel 
werde, sobald sie den Bestrahlungsraum betreten, und halten sich krampf- 
haft ein Taschentuch vor den Mund. 

Im übrigen scheint es mir zweifelhaft, ob die Kliniken, die ihr 
ganzes Streben darguf richten, die Strahlung bei der Tiefentherapie immer 
härter und immer homogener’zu- gestalten, auf dem rechten Wege sind. 
Ich glaube vielmehr, daß Albers-Schönberg (26) recht hat, wenn er 
behauptet, dal das therapeutische Strahlenoptimum längst erreicht ist, und 
dal eine weitere Steigerung der Intensität, Härte und Homogenität bessere 
Heilerfolge nicht erwarten läßt. „Der therapeutische Erfolg ist in der 
Hauptsache durch die Radiosensibilität des zu behandelnden Organes und 
nicht durch die andauernd gesteigerte Härte, Intensität und Homogenität 
zu erreichen.“ Anstatt einseitig und schematisch bei der Behandlung der 
verschiedensten Erkrankungen immer eine möglichst harte Strahlung zu 
applizieren, sollten wir lieber individualisieren und festzustellen suchen, 
welches das Strahlenoptimum bei den einzelnen Erkrankungen ist. Krönig 


Die Röntgenbehandlung der Myome und Metrorrhagien. 17 


und Friedrich (14) sind übrigens auf Grund der experimentellen Unter- 
suchungen zu dem Schluß gekommen, daß die biologische Wirkung von 
arten und weichen Röntgenstrahlen bei gleicher Intensität dieselbe ist. 

In dem Bestreben, nicht mehr Strahlen dem Körper zuzuführen, als 
zur Erzielung einer Amenorrhoe erforderlich ist, hat Mitscherlich (27) 
ın der Freiburger Frauenklinik durch exakte Messungen die Dosis festzu- 
stellen gesucht, die eben dazu ausreicht, um die Ovarien in Bezug auf die 
Menses funktionstüchtig zu machen (Ovarialdosis). Er führte zu diesem 
Zweck die Ionisierungskammer seines Meßinstrumentes in die Scheide resp. 
in len Mastdarm ein und fand, daß bei der von ihm angewendeten Filterung 
und Bestrahlung in einer Sitzung neun Entladungen seines Instrumentes 
nötig sind, um dieses Ziel zu erreichen. Er ging dabei von der Voraus- 
setzung aus, daß die Ovarien der verschiedensten Personen einer ganz be- 
stimmten Röntgendosis bedürfen, um eine Amenorrhoe zu erzielen. Die 
Natur läßt sich jedoch nicht schematisieren. Daß nicht alle Ovarien der- 
selben Dosis bedürfen unı funktionsuntüchtig zu werden, läßt sich schon 
aus den eigenen Ausführungen von Mitscherlich beweisen. Denn während 
er seine Ovarialdosis mit neun Entladungen angibt, ist aus der Tafel 4 
ın seiner Arbeit ersichtlich, daß bei acht Entladungen von neun Patientinnen 
acht amenorrhoisch wurden und nur bei einer 23jährigen Patientin dies 
Ziel nicht erreicht wurde. Bei einer großen Reihe von Patientinnen wäre 
zweifelsohne auch noch durch eine wesentlich kleinere Dosis ein voller 
Erfolg erzielt worden, und ebenso sprechen die klinischen Erfahrungen 
dafür, daß es eine Ovarialdosis im Sinne Mitscherlichs nicht gibt. So 
genügen zuweilen ganz lächerlich geringe Dosen, um eine Amenorrhoe zu 
erzielen. Als Beispiele seien nur folgende Fälle erwähnt: 

jährige Patientin mit schweren klimakterischen Blutungen, bereits mehr- 
fach erfolglos gynäkologisch behandelt. Sie erhält an vier aufeinander folgenden 
Tagen vier Felder, Filterung Imm Aluminium, Dosis pro Feld 8X (es war im 
Jahre 1912, wo ich noch diese kleinen Dosen gab). Erfolg: dauernde Amenorrhoe, 
sehr starke Ausfallserscheinungen. 

46bjährige, stark ausgeblutete Patientin mit gut männerfaustgroßem Myom. 
Erhält eine Serie zu vier Feldern &40X durch 5mm Aluminium. Sie wird nach 
vier Wochen wieder bestellt, bleibt jedoch aus. Nachuntersuchung nach zwei 
Jahren: Die Blutungen sind seit der ersten Bestrahlung nie wieder aufgetreten. 
Patientin batte sich nach der Bestrahlung außerordentlich rasch erholt und ihre 
volle Arbeitsfähigkeit und Leistungsfähigkeit-wieder erlangt; sie hatte die ersten 
Wochen nach der Bestrahlung leichte Wallungen, durch die sie aber in keiner 


Weise belästigt wurde. Die Nachuntersuchung ergab, daß von einem Myom nichts 
mehr festzustellen war 


Auch Albers-Schönberg (21) konnte bei Myomen durch Applika- 
tion einer auf der Hautoberfläche gemessenen Dosis von insgesamt nur 
17. 20, 28, 30, 321/,, 42 und 45 X usw., die in Zeiträumen von 1—7! 


78 Lorey, 


Monaten verabfolgt wurden, Heilungen erzielen, während bei anderen Frauen 
erheblich größere Strahlenmengen erforderlich waren. Wir müssen dabei 
beachten, daß es sich um im Jahre 1912 bereits abgeschlossene Fälle ge- 
handelt hat und die Filterung der damaligen Technik entsprechend ledig- 
lich durch eine 4cm dicke Lederschicht bewirkt wurde. Es kann daher 
nur ein verhältnismäßig geringer Bruchteil der auf die Oberfläche appli- 
zierten Strahlenmenge wirklich bis zu den Ovarien gelangt sein. Dagegen 
gibt Mitscherlich seine Ovarialdosis mit neun Entladungen an, wozu 
noch erforderlich ist, daß die geringe Strahlenmenge in einer Sitzung ver- 
abfolgt wird.. Es entspricht dies einer den ÖOvarien selber zugeführten 
Dosis von 25 X (12 Entladungen — 30 X). Aus alle diesem folgt, daß 
es keine Ovarialdosis im Sinne Mitscherlichs gibt, daß vielmehr die 
Strahlenmenge, die erforderlich ist, um eine Amenorrhoe bei den verschie- 
denen Individuen auch in demselben Lebensalter zu erzielen, in weiten 
Grenzen schwankt. Dagegen hat der Begriff Ovarialdosis eine Berechti- 
gung, wenn man darunter die kleinste Strahlenmenge versteht, die erfahrungs- 
gemäß gerade ausreicht, um bei allen Frauen mit Sicherheit eine Amenorrhoe 
zu erzielen. In diesem Sinne definieren auch Krönig und Friedrich die 
Ovarialdosis.. Daraus ergibt sich aber auch, daß bei der überwiegenden 
Mehrzahl der Fälle weit geringere Strahlenmengen erforderlich sind. 

Bei der Serienbestrahlung haben wir den Vorteil, daß wir die Dosierung 
den Verhältnissen anpassen können. Nur dann können wir der Forderung, 
mit möglichst geringen Dosen auszukommen, gerecht werden. Die Serien- 
bestrahlung ist ein schonendes, die Frauen wenig belästigendes Vorgehen. 
Der Röntgenkater ist in den meisten Fällen vollkommen zu vermeiden und 
äußert sich höchstens in leichtem Übelsein, Abgeschlagenheit und Un- 
behagen, welches jedoch fast immer schon bis zum nächsten Tage wieder 
verschwunden ist. Trotzdem haben die Frauen an der nur wenige Minuten 
dauernden Bestrahlung eines Feldes an einem Tage meist genug und ziehen 
es, vor die Wahl gestellt, meist vor, mehrmals selbst weite Wege nach dem 
Institut zurückzulegen, als die Bestrahlung von mehreren Feldern an einem 
Tage zu empfangen. In den Fällen, in denen ich auf Wunsch der Patien- 
tinnen, da sie von außerhalb kamen, die Bestrahlung der vier Felder an 
einem Tage vorgenommen habe, wozu im ganzen 40 Minuten erforderlich 
sind, trat fast ausnahmslos ein stärkerer Röntgenkater ein, der sich in er- 
heblichen, mehrere Tage anhaltenden Störungen des Allgemeinbefindens, 
in Übelsein, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit äußerte. Reizung des Darms 
und der Blase habe ich allerdings dabei nie gesehen. Wieviel mehr müssen 
die Patientinnen durch die stundenlange Bestrahlung bei der Schnellsterili- 
sierung leiden! Ich kann es mir nicht anders vorstellen, als daß dies 
rigorose Vorgehen für die Frauen eine große Qual bedeutet. Daß der 


Die Röntgenbehandlung der Myome und Metrorrhagien. 19 


-Röntgenkater dabei ein sehr großer ist, geben Wintz und Seitz selber 
zu. Sie erwähnen weiter, daß des öfteren Darmspasmen und vermehrter 
Harndrang auftreten, also Reizung des Darms und der Blase. Diese Tat- 
sache muß zu ernsten Bedenken Veranlassung geben. Wetterer (26) 
machte bereits 1912 darauf aufmerksam, daß nach intensiven gynäkologi- 
schen Röntgenbestrahlungen schwere Darmstörungen mit Entleerung von 
schleimig-blutigen Stühlen auftreten können. Ferner konnten Regaud, 
\agier und Lacasague (29) nach Verabfolgung von harten, durch 
Aluminium gefilterten Strahlen schwere, ja lebensbedrohliche Veränderungen 
der Darmschleimhaut feststellen. Schließlich sei an den von Franz und 
Orth (30) beschriebenen Fall erinnert, wo es nach Bestrahlung mit harten 
Strahlen zu so schweren Darmstörungen gekommen war, daß die Patientin 
daran zugrunde ging, ohne daß irgendwelche Hautschädigungen festgestellt 
werden konnten. Nicht zu vergessen ist auch die Einwirkung der Röntgen- 
strahlen auf das Blutbild. Wir wissen, daß das Blut und die blutbildenden 
Organe außerordentlich radiosensibel sind, daß schon kleine Dosen Ver- 
änderungen des Blutbildes hervorrufen, und daß es nach großen Dosen zu 
schweren inreparablen Veränderungen des Blutbildes kommen kann. Haben 
wir nun eine große Dosis auf einmal verabfolgt, so müssen wir diese üblen 
Folgen unter Umständen auch in Kauf nehmen, ändern können wir nichts 
mehr daran. Bei dem langsameren Verfahren kann sich eine eventuelle 
Schädigung des Blutes wieder ausgleichen. Wir haben auch die Möglich- 
keit, dureh klinische Beobachtungen die Wirkung der Röntgenstrahlen zu 
kontrollieren und speziell durch Blutuntersuchungen uns von dem Einfluß 
der Bestrahlung auf das Blut zu überzeugen und unsere weitere Behand- 
lung dementsprechend einzurichten. 

Die Ausfallserscheinungen sind schon beim natürlichen Eintritt der 
Klimax bei den verschiedenen Frauen verschieden stark ausgeprägt. Es 
ist aber einleuchtend, daß dieselben um so stürmischer sein müssen, je 
schneller die Funktion der Ovarien außer Tätigkeit gesetzt wird. So sehen 
wir dieselben viel heftiger und stürmischer auftreten bei der operativen 
Kastration wie bei der allmählich einsetzenden Röntgenkastration. Wenn 
nun auch bei der Röntgenbestrahlung in einer Sitzung die Funktion der 
Ovarien nicht mit einem Schlage ausgeschaltet wird, sondern im Laufe von 
Tagen und Wochen eintritt, so vollzieht sie sich doch viel schneller wie 
bei der Serienbestrahlung, wo wir es in der Hand haben, die künstliche 
Klimax allmählich, den normalen Verhältnissen angepaßt, herbeizuführen. 

Handelt es sich um junge Frauen mit Metrorrhagie, so sollte es m. E. 
gar nicht unser Ziel sein, eine vollkommene Amenorrhoe herbeizuführen, 
sondern wir sollen bewußt danach streben, die Menses auf das normale 
Maß zurückzuführen. Dies kann man den Patientinnen allerdings nicht 


80 Lorey, 


mit Sicherheit versprechen, aber jedenfalls ist dieses Ziel lediglich durch - 
Serienbestrahlung zu erreichen. Wir bestrahlen in sollen Fällen in Serien 
mit vierwöchentlichem Abstand so lange, bis Oligomenorrhoe eintritt. Wir 
haben es allerdings nicht in der Hand, diesen Zustand mit Sicherheit zu 
erreichen, sondern es wird öfters auch zu Amenorrhoe kommen. Wir 
können aber mit ziemlicher Sicherheit annehmen, daß bei jugendlichen 
Individuen, wenn wir nach Eintritt zur Amenorrhoe mit der Bestrahlung 
aussetzen, nach kürzerer oder längerer Zeit die Menses wieder auftreten, 
und zwar meist in vermindertem Maße. Sollten dieselben wieder stärker 
werden, so müssen wir die Bestrahlung wiederholen. In demselben Sinne 
äußerte sich kürzlich Werner (31), der bei jungen Frauen zielbewußt 
eine Oligomenorrhoe zu erreichen sucht. Bei Patientinnen im Alter von 
10—20 Jahren glückte es ihm 17 mal, während dreimal eine vorübergehende 
Amenorrhoe auftrat. Bei Patientinnen im Alter von 20—30 Jahren er- 
reichte er 27 mal Oligomenorrhoe und zehnmal vorübergehende Amenorrhue 
von drei Monaten bis 1!/, Jahren Dauer, bei Patientinnen von 30—40 
Jahren 21 mal Oligomenorrhoe und 45mal Amenorrlioe, darunter 30 mal 
dauernde, während im Alter von 40—50 Jahren nur dreimal Oligomenorrhoe 
und 86 mal eine dauernde Amenorrhoe eintrat. Er kommt zu dem Schluß. 
daß die durch Röntgenstrahlen bedingte Schädigung der Eierstocksfunktion 
jugendlicher Individuen, soweit sie sich durch das Ausbleiben der Menses 
bemerkbar macht, sicher in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle, wahr- 
scheinlich in allen Fällen, eine vorübergehende ist und meist in kürzerer 
oder längerer Zeit, meist innerhalb von höchstens zwei Jahren, wieder 
schwindet. Sehr wichtig ist auch die Mitteilung, daß vier derartig bestrahlte 
Frauen später konzipierten. Bei zwei Frauen endete die Schwangerschaft 
durch kriminellen Abort, während die anderen durchaus normale Kinder 
zur Welt brachten. Erwähnt seien ferner zwei Fälle, in denen der gravide 
Uterus bestrahlt wurde. Ineinem Falle wurden Röntgenstrahlen angewandt. 
Die Gravidität verlief normal, das Kind war gesund. In dem anderen 
Falle waren zweimal 24 Stunden 30—50 mg Radium in die Zervix ein- 
gelegt. Auch hier erfolgte keine Unterbrechung der Schwangerschaft. Das 
Kind war zunächst etwas zurückgeblieben, hat sich dann aber späterhin 
normal entwickelt. Schumann (32) beschreibt einen Fall, in dem eine 
Frau nach fast einjähriger, durch Röntgenstrahlen erzielter Amenorrhoe 
konzipiert und ein vollkommen normal entwickeltes Kind zur Welt bringt. 
Die Gefahr, die man nach den experimentellen Untersuchungen befürchten 
müßte, daß, wenn bestrahlte Frauen konzipieren oder Frauen während der 
Gravidität bestrahlt werden, sie.Kinder mit Schädigungen oder Defekten 
zur Welt bringen, brauchen wir also nicht zu hoch zu bewerten, und es 
besteht demnach kein Hinderungsgrund. auch jugendlichen Individuen 


Die Röntgenbehandlung der Myome und Metrorrhugien. 81 


die Wohltaten der Röntgenbestrahlung bei starken Blutungen zukommen 
zu lassen. | 

Bei allen gynäkologischen Röntgenbestrahlungen ist eine exakte Diagnose 
unbedingte Voraussetzung, um sich vor unliebsamen Verwechslungen mit 
Tumoren zu schützen. Kann durch die Untersuchung der Verdacht auf 
Malignität nicht ausgeschlossen werden, so ist die Röntgenbestrahlung 
kontraindiziert und die Operation vorzunehmen. 

Handelt es sich um Metrorrhagien, so kann man ruhig erst die zahl- 
reichen Mittel der kleinen Gynäkologie probieren. In vielen Fällen führen 
sie zum Erfolg, aber oft versagen sie auch. Bei der überwiegenden Mehr- 
zall der Fälle, die uns Röntgenologen zur Behandlung überwiesen werden, 
sind alle diese Mittel oft mehrmals angewandt und erschöpft, ohne daß 
es velungen wäre, die Blutungen mehr als vorübergehend herabzumindern. 
In allen diesen Fällen gelingt es ausnahmslos, die Blutungen in kurzer 
Zeit durch Bestrahlungen zu beseitigen. Im allgemeinen kann man sagen, 
daB der Erfolg um so schneller und mit um so kleineren Dosen erzielt 
wird. je näher sich die Frauen der natürlichen Klimax befinden. Aber 
auch bei jungen, in den dreißiger Jahren stehenden Frauen haben wir bei 
unserer Technik prompte Erfolge gesehen. Nur in einem einzigen Falle 
haben wir drei Bestrahlungsserien nötig gehabt, um eine Amenorrhoe zu 
erzielen. Bei allen anderen trat sie bereits nach der ersten oder nach der 
weiten Bestrahlungsserie auf. Die Amenorrhoe war bei allen Frauen über 
4) Jahren, bei denen dieses Ziel durch Applikation von drei Serien nach 
e.ııgetretener Amenorrhoe erstrebt wurde, eine dauernde. Bei Frauen unter 
30 Jahren wurde in der letzten Zeit eine Oligomenorrhoe oder wenigstens 
vorübergehende Amenorrlioe durch Unterlassen der Nachbestralilung nach 
Eintritt des Erfolges zu erzielen gesucht. Eingreifende Operationen, wie 
Kastration, bei denen der Erfolg durchaus nicht immer eintritt und nur 
mit sehr heftigen und stürmischen Ausfallserscheinungen erkauft wird, 
olr etwa Exstirpation des Uterus, sind bei den heutigen Erfolgen der 
Strahlenbehandlung nicht mehr berechtigt. 

Bei Myomen ist die Indikationsstellung zur Bestrahlung schon etwas 
schwieriger. Es gibt eine ganze Reihe von Patientinnen mit kleinen 
Myomen, die durch ihr Leiden überhaupt nicht belästigt werden, wo keine 
Schmerzen und keine vermehrten Blutungen vorhanden sind und auch bei 
Jährelaungem Bestehen die Tumoren nicht wachsen. Solche Patientinnen 
bedürfen überhaupt keiner Therapie. In anderen Fällen lassen sich die 
vermehrten Blutungen oder Schmerzen durch symptomatische Behandlung 
bekimpfen. Führen diese Mittel jedoch nicht zum Ziele oder sind die 
Blutungen von vornherein zu profus oder handelt es sich um größere 
Tumoren, die den Patientinnen erhebliche Beschwerden verursachen, so 

Strahlentherapie, Bd. X. 6 


S2 Lorey. 


ist ein energisches Vorgeken am Platze. In diesen Fällen ist die Röntgen- 
bestrahlung das Verfahren der Wahl, welches bei richtiger Indikations- 
stellung fast immer zum Ziele führt. 

Zunächst mul) ausgeschlossen werden, dab eine maligne Degeneration 
vorliegt. Das Probe-kurettement wird uns darüber Aufschluß geben. Be- 
stätiet es den Verdacht der Malignität, so ist ein operatives Vorgehen 
unbedingt geboten. Eine Bestrahlung von malignen Tumoren darf nur 
dann vorgenommen werden. wenn der Zustand der Patientin eine Operation 
verbietet. Des weiteren sind von der Behandlung ausgeschlossen Myome 
mit nekrotischen Veränderungen, verjauchte oder gangränöse Myome, ferner 
submuköse gestielte Myome, da diese leicht nekrotisch werden und ver- 
jauchen und andererseits von der Scheide aus leicht entfernt werden können. 
Myome, die Einklemmungsrscheinungen verursachen. müssen ebenfalls der 
Operation reserviert werden. da in solchen Fällen wohl immer sofortige 
Abhilfe nottut. Sind bei sehr großen Myomen starke Verdrängungs- 
erscheinungen vorhanden. die Jedoch nicht sofortige Abhilfe erheischen, so 
kann man zunächst einen Versuch mit Röntgenbestrahlung machen, da 
wir wissen, dal die Myome sich oft unter Einwirkung der Röntgenstrahlen 
sehr schnell verkleinern. Die gröbten mir zur Behandlung überwiesenen 
und auch mit Erfolg bestrahlten Myome entsprachen ihrer Größe nach 
einem graviden Uterus im sechsten Monat. Hochgradige Anämie mit ihren 
Fulgeerscheinungen gilt heutzutage nicht mehr als Kontraindikation für 
die Bestrahlung, im Gegenteil sind dies die allerdankbarsten Fälle, da hier 
die Operation mit den allergrößten Gefahren verbunden ist. Folgende 
Fälle mögen als Beispiele dienen. 
| 47jährige Frau. Der Uterus ist in myomatösen Tumor verwandelt, der bis 
drei Querfinger unter den Nabel reicht. Seit einem Jahr sehr starke Blutungen 
mit Abgang von Stücken. Jetzt seit vier Wochen ununterbrochen Blutungen. 
Die Operation wird von einem hinzugezogenen Chirurgen wegen des äußerst elenden 
Befindens der Patientin abgelehnt und dieselbe mir Anfaug März 1917 zur Be- 
strahlung überwiesen. Es handelt sich um eine hochgradig anämische, wachs- 
bleiche und etwas gedunsen aussehende Patientin. Hämoglobin 15%. Äußerste 
Schwäche. Es besteht gleichzeitig eine schwere atonische Dilatation des Magens. 


Bei den täglichen Magenspülungen werden 1!/,—2 Liter säuerlich riechende, mit 
zahlreichen Speiseresten vermengte Flüssigkeit ausgehebert. 

Röntgenbestrahlung. I. Serie drei Felder vorn, zwei hinten, 400 F pro Feld 
durch 5 mm Aluminium werden an zwei Tagen verabreicht. Die starken Blutungen 
lassen allmählich nach und verschwinden innerhalb zehn Tagen nach der Be- 
strahlung gänzlich. 

II. Serie nach dreieinhalb Wochen. Fünf Felder an fünf aufeinander folgen- 
den Tagen, 350 F pro Feld. Nach dieser Serie zeigen sich noch einmal einige 
Tropfen Blut. Die Erholung erfolgt jetzt sehr rasch. Die motorische Funktion 
des Magens wird wieder normal. Es werden dann noch drei Serien zu vier Feldern 


Die Röntgenbehandlung der Myome und Metrorrhagien. 83 


a 250 F appliziert. Blutungen sind nicht wieder aufgetreten. Bei der Entlassung 
aus der Behandlung war das Befinden ausgezeichnet. Der Hämoglobingehalt be- 
trag 80%. Die Patientin fühlte sich frisch und leistungsfähig. Ausfallerscheinungen 
waren anßer ganz vereinzelten Wallungen des Nachts nicht mehr vorhanden. Eine 
Nachuntersuchung Ende 1917 ergab, daß der Uterus etwa gänseeigroß war, 


55jährige Frau. Myom reicht bis zum Nabel. Seit drei Vierteljahren sehr 
starke, oft 14 Tage anhaltende menstruelle Blutungen mit Abgang von Stücken. 
Schwere Anämie. Hämoglobin 30%. Hochgradige Schwäche sowie Kurzluftig- 
keit und Herzklopfen schon bei geringsten Anstrengungen, so daß Patientin nicht 
imstande war, ihren Haushalt zu besorgen. Völligkeitsgefühl im Leib, Erschwerung 
der Harn- und Stuhlentleerung. Leichtes Ödem an beiden Beinen. 

Röntgenbestrahlung. Im ganzen sechs Serien in Abständen von dreieinhalb 
Wochen. Jede Serie zu vier Feldern durch 5 mm Aluminium. Zunächst 350 F, 
später 250 F pro Feld. Nach der ersten Bestrahlung treten die Menses in normaler 
Stärke auf, nach -der zweiten Serie drei Tage lang geringe Blutungen, nach der 
dritten Bestrahlung zwei Tage lang Abgang von leicht sanguinolenter Flüssig- 
keit. Seitdem sind die Blutungen nie wieder aufgetreten. Auch diese Patientin 
hat sich glänzend erholt und fühlte sich wie neu geboren. Die Ausfallserscheinungen 
waren außerordentlich gering und belästigten die Patientin nicht. Nach der 
zweiten Serie war die Größe des Uterus bis vier Querfinger unter den Nabel zu- 
rückgegangen. Am Schlusse der Behandlung war er vom Abdomen aus nicht 
mehr zu fühlen. 


Diese Beispiele, die sich noch leicht vermehren ließen, mögen genügen, 
um zu beweisen, wie segensreich, ja unter Umständen lebensrettend die 
Bestrahlung wirken kann. Natürlich wird man derartig ausgeblutete Frauen 
nicht ambulant behandeln, sondern auf die Krankenstation aufnehmen, bis 
die Blutungen zum Stehen gebracht sind. 

Eine strittige Frage ist, ob man bei jugendlichen Personen die Myome 
durch Strahlenbehandlung angreifen oder durch Operation entfernen soll. 
Viele Autoren ziehen in diesen Fällen die operative Behandlung vor, da 
hierbei die Erhaltung des menstruellen Typs und die für die Psyche der 
Frau wichtige innere Sekretion erhalten wird. Die mir zur Bestrahlung 
übergbenen Frauen waren fast sämtlich in den 40er Jahren, nur einige 
wenige Ende der 30er. Ich habe bei allen diesen als Ziel der Behand- 
lung eine dauernde Amenorrhoe erstrebt. Nur kürzlich habe ich bei einer 
Sjuhrigen Patientin mit männerfaustgroßem Myom, nachdem durch drei 
Serien eine Amenorrhoe erzielt war, mit der Bestrahlung ausgesetzt. Ich 
bin davon überzeugt, daß diese Amenorrhoe keine dauernde sein wird, 
sondern die Blutungen nach kürzerer oder längerer Zeit wiederkehren 
werden, hoffentlich in vermindertem Maße. Eventuell müßte dann später 
nochmals eine erneute Bestrahlungsserie verabfolgt werden. 

Bei Myomen spielt nach meinen Erfahrungen weniger das Alter — 
über Myomkranke unter 35 Jahren besitze ich keine eigenen Erfahrungen 
— als die Größe der Tumoren für die Schnelligkeit des Erfolges eine 

6* 


84 Lorey, 


Rolle. Bei mittelgroßen Tumoren wird durchschnittlich nach der zweiten 
Serie eine Amenorrhoe erzielt. Manchmal tritt dieselbe auch schon nach 
der ersten, zuweilen erst nach der dritten Serie ein. Mehr als vier Serien 
hatte ich dazu nie nötig, mit Ausnahme eines Falles, in dem es überhaupt 
nicht gelang, eine Amenorrhoe herbeizuführen. | 


51 jährige Frau. Myom bis einen Querfinger unter den Nabel. Starke Blutungen 
von menstruellem Typ ohne sonstige nennenswerte Beschwerden. Serienbestrah- 
lung in vier Feldern durch 5 mm Aluminium zunächst 250, später 350 F pro Feld. 
Die Blutungen sind von der zweiten Serie ab sehr gering, bleiben aber dann trotz 
aller Bestrahlungen unverändert. Die Geschwulst hatte sich innerhalb der ersten 
zwei Monate erheblich verkleinert. Die Kuppe derselben war drei Querfinger 
breit über der Symphyse zu fühlen. Nach der zehnten Serie wurde die Behand- 
lung abgebrochen. Ein Jahr nach Abschluß der Behandlung bestand noch eine 
Öligomenorrhoe. Die Patientin fühlte sich aber durchaus wohl und war voll- 
kommen beschwerdefrei. 


Verstärkte Blutungen nach der Bestrahlung habe ich in einem Falle 


erlebt. | 

47jährige Patientin. Faustgroßes Myom. Seit mehreren Monaten sehr starke 
Blutungen, jetzt seit drei Wochen ununterbrochen Blutabgang. Kurettement war 
ohne irgendwelchen Erfolg. 

Röntgenbestrahlung. Vier Felder durch 5 mm Aluminium, 250 F. Nach der 
ersten Serie geringe Blutungen, nach der zweiten Serie starke Blutungen. Die 
Patientin wird von dem betreffenden Kollegen, wie ich nachher erfahren habe, 
sofort operiert und der Uterus auf abdominellem Wege exstirpiert. Einige Tage 
nach der Operation erfolgte der Exitus infolge Peritonitis. Ich zweifle nicht 
daran, daß auch in diesem Falle weitere Bestrahlung zu einem vollen Erfolg ge- 
führt hätte, wenn man die Patientin in die Klinik genommen, ruhig zu Bett ge- 
legt und die Blutungen event. durch Tamponade und Ergotin bekämpft hätte, bis 

die Wirkung der Röntgenbestrahlung eingetreten wäre. 


Von Rezidiven ist mir nur ein Fall bekannt geworden. 


43jährige Patientin. Myom bis. zwei Querfinger unter den Nabel. Stark 
ausgeblutet. Hämoglobin 25 %. Erhält an einem Tage zwei große Felder, je eines 
vom Abdomen und Rücken aus durch 0,5 mm Ziuk plus 1 mm Aluminium. Dosis 
500 F pro Feld (es ist dies der einzige Fall von Myomen, bei denen ich die in- 
tensive Zuchtfilterbestrahlung versucht habe). Sehr starker Röntgenkater. Die 
Patientin erholt sich daun zunächst gut. Der Hämoglobingehalt steigt in vier 
Wochen von 25 auf 80%. Nach acht Wochen tritt wieder kräftige Blutung ein; 
erneute Bestrahlung. Fünf Felder durch 5 mm Aluminium, 4£0 F. Die Blutung 
steht sieben Tage nach der Bestrahlung. Nach einem Jahr plötzlich wieder starke 
Blutungen. Der Uterus ist jetzt zwei Querfinger über der Symphyse zu füblen. 
Nach einer Serie trat abermals Amenorrhoe ein. 


Ausfallserscheinungen traten fast immer nach den Bestrahlungen ein. 
Sie sind bei der von mir geübten Methode jedoch sehr gering und be- 
lästigen die Patientinnen nicht wesentlich. Sie sind selten stärker, wie sie 
normalerweise ın den Wechseljahren vorhanden zu sein pflegen. und ver- 


Die Röntgenbehandlung der Myome und Metrorrhagien. 85 


schwinden auch wieder viel schneller. Nur einzelne, besonders empfind- 
liche Frauen leiden darunter. Eine gesetzmäßige Abhängigkeit der Stärke 
ler Ausfallserscheinungen von dem Alter oder der sozialen Stellung der 
Frauen konnte nicht festgestellt werden, jedoch habe ich den Eindruck, 
lab im allgemeinen die Ausfallserscheinungen bei jüngeren Personen stärker 
auftreten wie bei solchen, die sich schon nahe dem natürlichen Klimak- 
terium befinden. 

Von den Gegnern der Strahlentherapie wird immer ins Feld geführt, 
dal) die Röntgenbestrahlung nur symptomatisch wirkt, daß sie höchstens 
die Blutungen beseitige, der eigentliche Krankheitsherd, das Myom selber, 
aber nicht beeinflußt werde. So schreibt Nagel (16): „Bis jetzt liegt 
noch keine einwandfreie Beobachtung von nennenswerter Schrumpfung eines 
Minmes nach der Bestrahlung vor.“ Dieser Behauptung muß auf das 
allerentschiedenste widersprochen werden. Man kann im Gegenteil in den 
meisten Fällen beobachten, daß der Tumor bald schneller, zuweilen schon 
nach der ersten Bestrahlung, bald langsamer kleiner wird oder vollkommen 
verschwindet. Man könnte das Verschwinden des Tumors sicherlich noch 
viel häufiger feststellen, wenn man regelmäßig Gelegenheit hätte, die 
Patientinnen nach längerer Zeit nachzuuntersuchen. Jedoch entziehen 
sich sehr viele, namentlich bei einem Krankenhausmaterial, der Nachunter- 
suchung, da sie keine Beschwerden mehr haben. Albers-Schönberg 
hat bei Nachuntersuchung seiner Fälle feststellen können, daß die Nach- 
wirkung der Röntgenstrahlen sich nicht nur auf Monate, sondern auf Jahre _ 
erstreckt. Werner (33) konnte bei 94 wegen Myomen bestrahlten Frauen 
feststellen, daß der Tumor in 22 %, der Fälle vollkommen verschwand, 
dal eine Verkleinerung um mindestens die Hälfte bei 31 % eintrat, während 
in 32%, die Verkleinerung eine mäßige war, in 12 %, keine nennenswerte 
Verkleinerung und in 2 %, sogar eine Vergrößerung festgestellt werden 
konnte. Die Fälle, bei denen eine Verkleinerung nicht eintrat, waren meist 
ältere Frauen über 50 Jahre, wo eine sklerotische Veränderung des Tumors 
angenommen werden konnte, während die beiden anderen Fälle, in denen 
ein Wachstum beobachtet wurde, ganz jugendliche Personen unter 30 Jahren 
betraf. Aber dürfen wir wirklich nur dann von einer Heilung von Myomen 
reden, wenn der Tumor restlos verschwunden ist? Wir können doch 
immer wieder beobachten, daß die Blutungen außerordentlich schnell und 
dauernd verschwinden, daß die allgemeinen Beschwerden, wie das Gefühl 
der Fülle im Leib, Übelsein, Erbrechen, Atembeschwerden, Ödem der 
Beine, Ausfluß, Verstopfung usw., oft mit ganz überraschender Schnellig- 
keit beseitigt werden, daß der Hämoglobingebalt der ausgebluteten Frauen 
ch mit erstaunlicher Schnelligkeit hebt, die Patientinnen sich wie neu 
geboren fühlen und die alte Leistungsfähigkeit und Lebensfreude wieder 


86 Lorey, 


erlangen. Wenn Patientinnen, bei denen infolge der starken Blutungen 
hochgradige Anämie und Herzschwäche sich eingestellt hatten, so daß sie 
sich nur mit größter Mühe zur Bestrahlung schleppen konnten, oder die 
so ausgeblutet waren, daß die Gynäkologen nichts zu unternehmen wagten 
und sie eigentlich nur als ultimum refugium dem Röntgenologen über- 
weisen, nach der Behandlung wieder ihre früher ausgeübte Tätigkeit in 
vollem Maße aufnehmen und wieder ohne Beschwerden ausführen können. 
dann glaube ich doch, daß wir berechtigt sind, diese Patientinnen als von 
ihrem Leiden geheilt zu bezeichnen, auch wenn die gynäkologische Unter- 
suchung ergibt, daß der Tumor nicht vollkommen geschwunden ist. 

Auf Grund meiner Erfahrungen stehe ich auf dem Standpunkt, dab 
die Röntgenbestrahlung bei Myomen, abgesehen von den oben erwähnten 
Kontraindikationen, das Verfahren der Wahl ist, da sie, richtige Indikations- 
stellung vorausgesetzt, schnell, sicher und in schonender Weise zum Ziele 
führt. Es ist jedoch unbedingt zu fordern, daß nur derjenige sich mit 
Bestrahlungen befaßt, der die Technik vollkommen beherrscht und mit der 
Wirkung der Röntgenstrahlen durchaus vertraut ist. Dazu genügt keines- 
wegs, daß der betreffende Arzt bei der den Apparat liefernden Firma 
einen mehrtägigen oder auch mehrwöchigen Kurs durchmacht und nun 
lustig darauflos bestrahlt oder eine Röntgenlaborantin einstellt und dieser 
die Bestrahlungen überträgt. Nur derjenige. der über ausgedehnte Röntgen- 
fachkenntnis verfügt, wird gute Erfolge erzielen und Schädigungen seiner 
‚Kranken vermeiden und sich selber gegenüber neu empfohlenen Methoden 
und den zahlreichen Anpreisungen der Fabrikanten die nötige Objektivität 
bewahren können. 

Zum Schluß sei noch ein Wort über das Instrumentarium und die 
_ Röhren angefügt. Wer die neueren Arbeiten liest, der könnte den Ein- 
druck erhalten, daß heutzutage nur noch derjenige auf der Höhe steht 
und ausreichende Resultate erzielen kann, der mit gasfreien Röhren 
(Coolidge und Lilienfeld) arbeitet. Das ist jedoch keineswegs der Fall. 
Mit jedem leistungsfähigen, für Therapiezwecke gebauten Instrumentarium 
ist mit Siederöhren, namentlich in Verbindung mit dem Regenerierautomaten 
nach Wintz, genau derselbe therapeutische Erfolg zu erzielen. Die Be- 
dienung der Apparate und die Sicherheit des Arbeitens ist bei dieser Ein- 
richtung ebenso groß wie bei den gasfreien Röhren, so daß die Dosierung. 
wenn Röhren und Apparate einmal geeicht sind, nach der Zeit erfolgen 
kann. Dabei ist die Rentabilität der Siederöhren heutzutage noch eine 
wesentlich bessere wie bei der gasfreien Röhre, wie ich kürzlich in einer 
Arbeit in den Fortschr. d. Röntg. Bd. 26. H. 4/5. nachweisen konnte. 


Die Röntgenbehandlung der Myome und Metrorrhagien. 87 


Literatur. 


l. Nach Reifferscheid, Die Röntgentherapie in der Gynäkologie. Zwang- 
lose Abhandlungen aus dem Gebiete der med. Elektrologie und Röntgenkunde, 
H. 9. — 2. Albers-Schönberg, Verhandl. der Röntgengesellschaft 1909. — 
3. Derselbe, Ztschr. f. Geb. 1909, Nr. 5. — 4. Derselbe, Fortschr. d. Röntg. 8. 
— 5. Derselbe, Verhandl. der Röntgengesellschaft 1910. — 6. Derselbe, Mon. 
f. Geb. u. Gyn. 36, H. 1. — 7. Derselbe, Strahlentherapie 3. — 8. Gauß und 
Krönig, Dt. med. Woch. 1912, S. 940. — 9. Albers-Schönberg, Mün. med. 
Woch. 1903, Nr. 43. — 10. Frieben, Mün. med. Woch. 1903, Nr. 52. — 11. Hal- 
berstädter. — 12. Bergonie und Tribondeau. Arch. d’Electr. med. 1906. — 
13. Fellner und Neumann, Ztschr. f. Geb. 1906, Nr. 22. — 14. Krönig und 
Friedrich, Strahlentherapie 3, Sonderband. — 15. Seitz und Wintz, Mün. 
med. Woch. 1917, Nr. 18. — 16. Nagel, Dt. med. Woch. 1917, Nr. 46. — 17. R. 
Meyer. Ztschr. f. Geb. 1912, S. 529. — 18. Hneter, Sitz. des ärztl. Vereins 
Altona vom 26. II. 1919. — 19. Franz, Arch. f. Gyn. 107, H. 2. — 20. Halban, 
Ztschr. f. Geb. 1911, Nr. 46. — 21. Albers-Schönberg, Fortschr. d. Röntg. 19, 
H.5.—Gauß und Lembcke, Strahlentherapie 1, Sonderband. — 23. Friedrich 
und Krönig, Mün. med. Woch. 1915, Nr. 49. — 24. Seitz und Wintz, Mün. 
med. Woch. 1916, Nr. 51; 1918, Nr. 2. — 25. Winter, Mün. med. Woch. 1917, 
Nr. 10. — 26. Albers-Schönberg, Röntgentechnik 5. Aufl., S. 252. — 27. Mit- 
scherlich, Strahlentherapie 8. — 28. Wetterer, Dt. med. Woch. 1912, Nr. 49. 
- 29, Regaud, Nagier, Lacasague, Arch. d’Electr. med. 1912, Nr. 343. — 
%. Franz und Orth, Dt. med. Woch. 1917, Nr. 26. — 31. Werner, Arch. f. 
Gyn. 110, H. 2. — 82. Schumann, Strahlentherapie 9. — 33. Werner, Ztschr. 
f. Geb. 18. S. 792. 


Aus der Universitäts-Frauenklinik der Königlichen Charite zu Berlin 
(Direktor: Geh. Med.-Rat Prof. Dr. K. Franz). 


Experimentelle Studien über die biologische Wertigkeit 
verschieden gefilterter Röntgen- und Radiumstrahlen. 


Von 
Priv.-Doz. Dr. E. Bracht. 
(Mit 1 Abbildung.) 


Į" der Entwicklung des Röntgenstrahles zum therapeutischen Agens ist. 
ähnlich wie bei vielen Mitteln der Pharmakopoe, die exakte wissen- 
schaftliche Forschung der rein empirischen Anwendung erst nachgefolgt. 
Nach dem Kundwerden eines ersten Erfolges drängten die Leidenden in 
sehnsüchtigem Hoffen nach Versuchen, bevor noch sichere Leitsätze für 
die neue Behandlungsmethode aufgestellt werden konnten. Die Voraus- 
setzung jeder rationellen Therapie bildet eine exakte Dosierung, und diese 
wiederum hat die genaue Kenntnis von Wesen und Wirkung der zu do- 
sierenden Materie zum Erfordernis. Gerade diese Kenntnis aber ist auch 
heute auf dem Gebiete der Strahlentherapie noch keineswegs als abgeschlossen 
zu betrachten. Die ungeahnte Zahl von Varianten der Röntgenstrahlung 
gab zu Widersprüchen in praktischen und experimentellen Erfahrungen 
Anlaß, insbesondere da sie wiederum der Entwicklung eines zuverlässigen 
Meßverfahrens im Wege stand. 

In der Pharmakotherapie dienen Eigenschaften der Heilmittel zur 
Grundlage der Messung, die, wie die Schwere, Ausdehnung im Raume. 
zwar in keinem direkten Zusammenhange mit der pharmakodynamischen 
Wirkung stehen, doch erfahrungsgemäß mit dieser annähernd in Parallele 
gesetzt werden dürfen. In ähnlicher Weise hat man in der physikalischen 
Therapie Begleiterscheinungen der therapeutisch verwendeten Kraft sich 
zur Messung nutzbar zu machen gesucht und beispielsweise in der Elektro- 
therapie von der Ablenkung der Magnetnadel durch den in den Körper ge- 
schickten Strom auf die Wertigkeit dieser unwägbaren Materie Schlüsse 
gezogen. In der Röntgentherapie war es viele Jahre hindurch die photo- 
dynamische Wirkung, die man glaubte in Parallele setzen zu dürfen zur 
biologischen Kraftentfaltung und demzufolge auch als Maß benutzte. Die 
Unzulänglichkeit dieser Methode ist inzwischen zweifelsfrei erwiesen, bessere 
Verfahren sind an ihre Stelle gerückt. jedoch sind die auf diesem älteren 


Bracht, Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 89 


Meßverfahren und der unzulänglichen Kenntnis besonders der Komplexität 
der Röntgenstrahlungen, gegründeten Anschauungen über die biologischen 
Wirkungen des aktinischen Mediums auch heute noch nicht in endgültiger 
Weise berichtigt. Selbst über den quantitativen Effekt der verschiedenen 
Strahlengattungen gehen noch heute die Meinungen weit auseinander. Diese 
Frage ihrer Lösung näher zu bringen, ist der Zweck meiner experimentellen 
Untersuchungen, die im ersten Teile verschieden harte Röntgenstrahlen 
von diesem Gesichtspunkt aus in ihrer Wirkung vergleichen, im zweiten 
die verschieden gefilterte y-Strahlung des Radiums. 


I. Teil. 


Die Anschauungen über die quantitative biologische Wirksamkeit der 
Röntgenstrahlen verschiedener Härtegrade haben in der kurzen Ära der 
Röntgenologie bereits starke Wandlung erfahren. Galt anfangs, wohl auf 
(rund klinischer Beobachtungen an der Haut, als Regel, daß die weiche 
Strallung die intensivste Wirkung entfalte, so wurde dieser Standpunkt 
bald wieder aufgegeben. Die Kenntnisse über die verschieden starke Ab- 
sorbierbarkeit weicher und harter Strahlung erweiterten sich und man er- 
kannte, daß ohne deren Berücksichtigung die Frage nach ihrer verschiedenen 
biologischen Wirksamkeit nicht lösbar sei. Auf Grund einer Reihe von 
experimentellen Arbeiten auf diesem Gebiete brach sich aber alsbald nahezu 
unvermittelt die der ursprünglichen Ansicht entgegengesetzte Überzeugung 
Bahn. Die Wandlung in dieser Auffassung nahm ihren Ausgang in der 
Beobachtung Nogiers und Regauds, daß sich bei einer Dosis von 
Teinte:4 (Bordier) Sterilisierung des Rattenhodens erzielen ließ, was ihnen 
bei gleicher Dosis ungefilterter Strahlung nicht gelang. Nach Deane 
Butcher haben alle Härtegrade ihre eigene elektive, physiologische und 
pathologische Wirkung, die in ihrem therapeutischen Effekt derart von- 
einander abweicht, wie etwa diejenige der Alkaloide verschiedener Pflanzen. 
„Röntgenstrahlen verschiedener Wellenlänge können in ihren Wirkungen 
so divergieren wie Strychnin und Morphium.“ 

Gauß und Lembcke haben jungwachsende Saubohnen-Pflänzlinge 
“wie sehr kleine Kaulquappen mit und ohne Verwendung von Aluminium- 
hlter bestrahlt mit dem Ergebnis, daß in einzelnen Fällen selbst eine 
vielfache Dosis der ungefilterten Strahlung nicht imstande war, die gleiche 
Schädigung auszulösen wie die gefilterte Strahlung. (Die Messung der 
Kienböck-X geschah bei Anwendung eines Filters direkt unter diesem.) 

Meyer und Ritter zogen aus Versuchen an Erbsenkeimlingen, denen 
ebenfalls die Kienböckmessung zugrunde liegt, denselben Schluß auf ein 
deutliches Überragen der biologischen Wirkung der harten Strahlung gegen- 


90 Bracht, 


über der weichen bei Absorption gleicher Dosen beider Strahlenarten. Eine 
Ausdehnung dieser Versuche auf die behaarte Kopfhaut zeigte, daß auch 
hier ein Effekt, die Epilation, mit bedeutend geringeren X-Mengen einer 
harten Strahlung zu erreichen war als bei Anwendung weicher Strahlen. 
Die Studien über die biologische Strahlenwirkung riefen in Meyer und 
Ritter das Verlangen nach einem zuverlässigen Indikator der biologischen 
Strahlenwirkung wach, nach einem organischen Testobjekt. In der für die 
Maus tödlichen Dosis, der „Mausdosis“, stellten die Autoren eine Art 
Standart auf, einen Schwellenwert, der bei einer Strahlenhärte von 5 Benoist- 
Walter beispielsweise durch 25 bis 30 X erreicht wurde. 

Blumenthal und Karsis legen diesen Schwellenwert, die zur Tö- 
tung der Maus erforderliche Dosis, als Maßstab an für die Beurteilung 
der Wirkung harter gegenüber weicher Strahlung und kommen zu den 
gleichen Resultaten wie die vorher genannten Forscher. 

Auch Cardinale glaubt sich zum Schluß auf eine höhere biologische 
Wertigkeit der harten Strahlen berechtigt auf Grund von Versuchen am 
Kaninchenohr. Abgesehen von der Verwendung des Chromoradiometers 
zur Messung, sind seine Versuche insofern nicht schlußberechtigt, als der 
Verfasser die in Holzknecht-Einheiten erhaltenen Werte promiscue auf 
Intensität und Dosis bezieht. 

Miller studiert die Veränderungen an der Milz bestrahlter Mäuse. 
Auch in seinen Versuchen wirkten bei gleicher X-Zahl die harten Strahlen 
intensiver mit der besonderen Einschränkung, daß der biologische Effekt 
bei einer gewissen Filterdicke (10 mm Aluminium) ein Optimum aufwies 
ähnlich den Beobachtungen Guilleminots. Guilleminot jedoch hat sıch 
späterhin in das Lager der wenigen Autoren geschlagen, die, wie Kien- 
‘böck, aus klinischen Beobachtungen heraus geneigt sind, allen Strahlen- 
härten die gleiche biologische Wirksamkeit zuzusprechen, ohne diese An- 
schauung experimentell belegen zu können. 

Alle diese genannten Beweisführungen haben zu ihrem Ausgangspunkt 
und Fundament die photochemischen Melßsverfahren, stehen und fallen daher 
mit deren Zuverlässigkeit. 

Inzwischen war der „Silberfehler* genauer ermittelt worden, auf Grund 
dessen der Vergleich photochemischer Wirkungen weicher und harter Strahlen 
nicht ohne eine wesentliche Korrektur zulässig ist. 

Es wird nämlich mit dem Kienböck-Streifen und besonders der Sabouraud- 
Pastille nicht eine Intensität, sondern die der Emulsionsdicke oder der 
Barium-Zyanür-Masse zukommende Dosis gemessen. Diese erreicht daher 
bei harten Strahlungen relativ niedere Werte infolge deren geringerer Ab- 
sorbierbarkeit. Doch sind die Absorptionsunterschiede für zwei verschiedene 
Strahlenarten in der Emulsion wiederum nicht die gleichen wie im Gewebe. 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Stralilen. 91 


so daß sie keineswegs unberücksichtigt bleiben können. Komplizierend 
kommt hinzu, daß die Chlorbromsilbergelatine für die Strahlenhärte von 
etwa 2cm Halbwertschicht selektive Absorption aufweist. Die Grenzen 
der Gültigkeit dieses Meßverfahrens wurden in der Folge am biologischen 
Effekt exakter festgelegt, die Größe der Differenzen, soweit als möglich, 
zahlenmäßig bestimmt. 

Unter weitgehender Berücksichtigung des Silberfehlers nimmt dann 
Rost den Vergleich der biologischen Wirkung weicher und harter Strahlen 
wieder auf und weist an der Haut des Schweines sowie des Menschen 
nach, daB das eingehende histologische Studium einen prinzipiellen Unter- 
schied in der Wirkung weicher und harter Röntgenstrahlen nicht erkennen 
läßt. und tritt der aus klinischen Beobachtungen gefolgerten Annahme einer 
fast völligen Toleranz der Haut gegenüber hochgefilterten Strahlen- seitens 
Bumm und Warnekros schroff entgegen. Es scheint mir jedoch, daß 
die Beweisführung auf Grund der an sich eingehenden und übersichtlichen 
Untersuchungen Rosts für die Entscheidung des in Frage stehenden Pro- 
blems nicht ausreicht. Um die biologische Wirkung gleicher Strahlungs- 
quantitäten bei verschiedener Qualität der Strahlen an den Veränderungen 
der Haut nachzuweisen, kann man sich nicht eines ebenfalls an einem 
biologischen Effekte, noch dazu wiederum der. Haut quantitativ geeichten 
Meliverfahrens bedienen. Es läßt sich aus derartig gewonnenen Versuchs- 
ergebnissen mit Gewißheit nur so viel folgern, dal die gleichen Dosenverhält- 
nisse der einzelnen Strahlenhärten, wie sie empirisch für den Epilations- 
effekt ermittelt wurden, auch im übrigen gleiche histologische Veränderungen 
schaffen. 

Wenn ich nun diese auf Grund des Experimentes an Tier und Pflanze 
von verschiedenen Schulen nahezu einheitlich beantwortete Frage von neuem 
anschneide, so geschieht dies im Hinblick darauf, dal in der Röntgenologie 
inzwischen die Frage der Absorption und Dosierung Wandlungen erfahren 
hat. die Zweifel an der Zuständigkeit und Verläßlichkeit mancher der be- 
schriebenen Versuchsanordnungen auftauchen lassen und es nahe legen, 
auf neuem Wege die Klärung dieser Fragen zu versuchen. Wenn ich mır 
nun auch wohl bewußt bin, daß auch die heutigen, einem modernen Röntgen- 
laboratorium zur Verfügung stehenden Hilfsmittel, sowie die Methoden der 
Absorptionsberechnung noch keineswegs physikalische Vollkommenheit zu 
garantieren imstande sind, so hielt ich es doch für wahrscheinlich, daß 
die Wiederaufnahme derartiger Untersuchungen, insbesondere unter Ver- 
wendung neuerer Meßmethoden, uns der Entscheidung der vorliegenden 
Frage zum wenigsten näher bringen müsse. Ganz besonders schien es mir 
im Hinblick auf die weitere Entwicklung der Tiefentherapie erwünscht, nach 
Möglichkeit nähere Auskunft in dieser Frage zu erhalten. 


9) Bracht, 


Anordnung der Versuche. 


Mit deu Strahlenhärten zwischen 8 und 15 Wehnelt 
wurden Meerschweinchenovarien oder Meerschweinchen- 
milz in der Weise einmalig bestrahlt, daß inmitten des Or- 
gans von der angewandten Strahlensorte jeweils die gleiche 
Dosis zur Absorption gelangte. 

Die Strahlung von 8 Wehnelt wurde erzeugt von einer Gundelaclı- 
Therapie-Röhre mit elektrischer Regenerierung. Alle übrigen Härten lıeferte 
die Müllersche Siederöhre mit Kathodenkühlung und automatischer Osmo- 
regulierung. Jede der beiden Röhren wurde durch den Symmetrieapparat 
der Reiniger-, Gebbert- & Schall-Werke betrieben. Mit außerordentlicher 
Gleichmäßigkeit hielt sich die Härte der ungefilterten Strahlung der Siede- 
röhre über Stunden auf 12 Wehnelt und wurde durch 5-, 10- und 15-mm- 
Aluminiumfilter auf annähernd 13, 14 und 15 Wehnelt erhöht. Hervor- 
heben möchte ich die Konstanz der Härte. Das an sich, insbesondere 
innerhalb der höchsten Grade, nur approximativ zu bestimmende absolute 
Wehnelt-Maß liegt den Dosenberechnungen nicht zugrunde. 

Einen gewissen Ausgleich für den im Punkte der Härte weniger gleich- 
mäßigen Betrieb der weicheren Röhre boten die unverhältnismäßig längeren 
Bestrahlungszeiten, die eine häufige Kontrolle der Härte und eventuelle 
Regenerierung ermöglichten. 

Sämtliche Halbwertmaße sowie die Absorptionskurven wurden aufge- 
stellt mittels eines von den Veifa-Werken hergestellten Elektroskops, das 
dem zur Eichung der radioaktiven Substanzen gebräuchlichen Instrument 
nachgebildet ist. Das zylindrische Gefäß mißt in Durchmesser und Höhe 
12 cm und ist mit einem 4 mm starken Bleibelag ausgekleidet. Das 2 mm 
starke Aluminiumfenster war bis auf eine Öffnung von 3 mm Durch- 
messer abgeblendet, um das Auffallen der Strahlung auf die Seitenwände 
des Behältnisses nach Möglichkeit zu vermeiden und die Sekundärstrahlung 
einzuschränken. Zu gleichem Zwecke wurde die zu untersuchende Röhre 
in einem Antikathodenabstand von 3 m gehalten. Die notierten Werte 
sind das arithmetische Mittel aus 6 Ablesungen. 

Zum Vergleich der Intensitäten einmal der verschieden gefilterten 
Strahilungen der Siederöhre, sodann der ungefilterten Strahlung beider Röhren 
untereinander dienten zwei von der Radiologie-Gesellschaft von neuem ge- 
prüfte und abgestimmte Selen-Intensimeter, die im Vergleich unter- 
einander eine gute Übereinstimmung lieferten. Ein Bedenken gegen die 
Verwendung dieses Instrumentes liegt nicht vor. Strahlenkomponenten im 
Bereich der selektiven Absorption des Selens. (0,2 cm Halbwertschicht) 
waren selbst in der weichsten zur Anwendung gelangenden Strahlung von 

8 Wehnelt nicht zu erwarten. Im übrigen deckten sich die hier erhaltenen 


Biologische : Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 93 


Maße in überraschender Weise mit den durch das Telektroskop ermittel- 
ten Werten. 

Das wesentliche Erfordernis, um die quantitative Wirkung der ver- 
schieden harten Strahlungen miteinander vergleichen zu können, bestand 
für mich darin, innerhalb der zu untersuchenden Organe gleiche Strahlungs- 
energien zur Absorption zu bringen. 

Zu diesem Zwecke waren einmal exakte Messungen erforderlich zur 
Festlegung des Verhältnisses der Intensitäten der verwendeten Strahlen- 
sorten zueinander. 

Ließ sich auf diese Weise rechnerisch ermitteln, wieviel Zeit jede der 
einzelnen Strahlenarten erfordert, um in einheitlichem Abstand von der 
Antıkathode eine bestimmte Energie zu liefern, so bedurfte es jetzt nur 
mehr der Berechnung des von dieser an der Oberfläche wirksamen Energie 
ın einer bestimmten (sewebtiefe absorbierten Anteiles, der je nach dem 
Härtegrade der Strahlung außerordentlich verschieden ist. 

Um zu wissen, für welche Tiefe unter der Haut die Berechnungen 
der Dosen anzusetzen waren, wurde an einer Reihe von Meerschweinchen 
‘den Versuchstieren des 2. Teiles der Arbeit) die Tiefenlage der in Frage 
kommenden Organe, Milz und Ovarium, immer von neuem bestimmt und 
als Ergebnis — im Gegensatz zu anderen Angaben — ein Wert von nur 
2—3 mm Entfernung von der Rückenhaut für beide Organe gefunden. 
Es handelte sich um junge, jedoch geschlechtsreife Tiere mit einem 
Gewicht von etwa 300 g im Durchschnitt. : 

Um nun Verhältnisse zu schaffen, wie sie der Tiefentherapie näher 
kommen sowie aus später noch zu erörternden Gründen wurde während 
der Bestrahlungen diese dünne Überschicht von 2—3 mmdurch eine 2,7 cm 
dicke Lage von Bakelit zu insgesamt 3 cm ergänzt. Diesem Stoff ist ein 
Absorptionsvermögen eigen, das sich annähernd mit dem des Wassers und 
somit auch des menschlichen und tierischen Gewebes deckt. Es verspricht 
al eine derartige Überhöhung der Weichteilschicht einmal, daß das 
Strahlengemisch in ähnlich durch die Überschicht gehärtetem und homoge- 
nisiertem Zustande in das zu unter suchende Organ einfällt wie unter den 
Verhältnissen der Tiefentherapie. In zweiter Linie glaube ich annehmen 
zu dürfen, daß, in Anbetracht der niedrigatomigen Elemente, aus denen ein 
Sto so niedrigen spezifischen Gewichtes wie Bakelit sich lediglich zusam- 
nensetzen kann, die Verhältnisse der Sekundärstrahlung während des 
Strallenganges durch die Überschicht nicht wesentlich abweichen werden 
von der Beeinflussung der Strahlen im tierischen Gewebe. 

Eine völlig einwandfreie Methode zur. Berechnung der Tiefendosen 
steht uns zurzeit noch nicht zu Gebote. Doch verliert der wesentlichste 
Einwand, der den von mir verwendeten Christenschen Formeln gegen- 


94 Bracht, 


über erhoben wird, in dem besonderen Falle meiner Versuche durch deren 
Anordnung seine Berechtigung. Es handelt sich um die in den Grund- 
formeln unberücksichtigt gebliebene, nicht unbeträchtliche Erhöhung der auf 
Grund der physikalischen Absorptionsgesetze berechneten Dosis, um den 
Anteil der innerhalb und außerhalb des Strahlenkegels sich hinzugesellenden 
Sekundär- und Streustrahlung. 

Auf das absolute Maß der Dosen nun kommt es in meinen Versuchen 
nicht an, es handelt sich vielmehr lediglich darum, daß äquivalente Energien 
der verschiedenen Strahlenarten zur Absorption gelangen. Für die Annahme 
aber, daß die Sekundärstrahlungszusätze für die verschiedenen Strahlen- 
härten in einem Maße differieren, das für die Entscheidung der hier be- 
handelten Frage, ob nämlich die biologischen Effekte der verschieden harten 
Strahlen bis zu einem Mehrfachen ihres Wertes sich voneinander unter- 
scheiden, wesentlich ins Gewicht fallen könnte, liegt kaum ein Anlaß vor. 
Nichtsdestoweniger habe ich mich von einer derartigen eventuellen Beein- 
flussung der Versuche möglichst unabhängig zu machen gesucht. Bei der Be- 
stimmung der Halbwerte der verwendeten Stralllenarten im Bakelit nämlich 
habe ich nicht durch Abblendung eines schmalen Strahlenbündels erhaltene 
Werte benutzt, sondern die unter Vermeidung einer jeden Blende, also 
unter Mitwirkung aller Arten der Sekundär- und Streustrahlung erhaltenen 
Größen zum Ausgang meiner Berechnungen gewählt. Zugleich glaubte ich 
dadurch den Sekundärstrahlungsverhältnissen in Experiment und Berechnung 
am geeignetsten Rechnung zu tragen, daß ich die zur Halbwertschicht- 
bestimmung verwendete Masse (Bakelit) im Experiment als Überschicht 
benutzte. 

Die erhaltenen Halbwertschichtmaße betragen: für die weichere Röhre, 
harte Röhre und Filterungen mit 5, 10 uud 15 mm Aluminium 2,0, 4,0, 
4,3, 4,5, 4,8 cm Wasser (Bakelit). Die Bakelitplatten befanden sich während 
des Messens in 10 cm Abstand vom Elektroskopfenster. Eine weitere Ent- 
fernung (Küpferle und Lilienfeld) verbot sich — bei Verzicht auf 
Abblendung — durch die beschränkte Grölje der Platten des zurzeit be- 
schlagnahmten Materials. 

Auf einen Faktor, der in der Dosierungsfrage im allgemeinen eine 
gewichtige Rolle spielt, bin ich bisher nicht eingegangen, nämlich die Dis- 
persion. Die Größe der Dispersion ist aber für die ganze Reihe der Ver- 
suche bei dem konstanten Antikathodenabstand von 25 cm die gleiche, 
würde sich bei einem derartigen Abstand selbst bei verschiedener Brenn- 
fleckgröße beider benutzten Röhren nicht nennenswert ändern, so daß dieser 
Faktor völlig außer Rechnung fallen kann. 

Großmanns Bedenken gegenüber der Anwendung der Halbwert- 
schichtmessung in Hinsicht auf die Abnahme dieses Wertes mit Verringerung 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 95 


des Fokusabstandes werden aus dem gleichen Grunde für den vorliegenden 
Fall zunichte. 


In ähnlicher Weise dürften sich Differenzen ergeben in den Sekundär- 
strailungsverhältnissen bei den Halbwertmessungen einerseits, den Tier- 
bestrahlungen andererseits auf Grund des verschiedenen Abstandes von 
Strahlenquelle und absorbierender Schicht. Da auch diese Abweichung für 
alle Versuche in absolut der gleichen Weise zutrifft, so darf auch sie aus 
oben erläuterten Gründen unberücksichtigt bleiben. 


Tabelle 1. 


Intensitätenverhältnis der einzelnen Strahlengattungen. 





í Zum Ausgleich mit der Intensität 
Röhre Filter en) der ungefilterten 12-W.-Strahlung 
Pr RD: erforderlicher Quotient 


| 


Siederöhre (12 W.) | = 975 | 1 
A 5mm Alum.! 14,7 | 1,9 
” | ” ” 10.0 | 2,7 
5 ne 89 1 3,1 
Gundelach-Röhre a 
i8 W.) = ri 23,0 


Vorversuche. 


Für die zu bestrahlenden Organe, Ovarium und Milz, mußte ich zu- 
nächst die Schwellenwerte der Reaktion für irgendeine der zu prüfenden 
Strallungen ermitteln, um hieraus die erforderlichen Dosen für die übrigen 
Strahllungen berechnen zu können. Für das Ovarium waren hier die 
Grenzen bereits enger umschrieben durch viele Angaben in der Literatur; 
ch fand hier bei Belichtung mit der ungefilterten Siederöhrenstrahlung 
von 12 Wehnelt: 45 Minuten als sogen. „Follikeldosis“, die genügte, 
um zum Untergang des Follikelepithels nach Verlauf einer Woche zu 
führen (Meerschweinchen: 1 und 2). 

Innerhalb 19 Minuten trat eine deutliche Schädigung des Follikel- 
apparates ein, die innerhalb einer Woche zum Untergang nur eines Teiles 
der Granulosazellen und geringerer Schrumpfung des Follikels selbst führte 
(Meerschweinchen: 3 und 4). 

Innerhalb 12 Minuten eben beginnende Lichtung des Granulosazell- 
saumes (Meerschweinchen 5 und 6). 

Zur Bestimmung der Reaktion der Milz auf die ungefilterte Strahlung 
der Siederöhre wurde folgende Bestrahlungsserie ausgeführt: 


94 Bracht, 


E Re 
U RAE 
SA 


über erhoben wird, in dem besonderen Falle meir 
Anordnung seine Berechtigung. Es handelt E — 
formeln unberücksichtigt gebliebene, nicht u `> ` ags- 
Grund der physikalischen Absorptionsges | 
Anteil der innerhalb und außerhalb des | nute 
Sekundär- und Streustrahlung. 

Auf das absolute Maß der Do- j 
nicht an, es handelt sich vielmehr ” 
der verschiedenen Strahlenarter 
aber, daß die Sekundärstra) (Meerschweinchen: 9, 
härten in einem Maße dif eher Telenio 
handelten Frage, ob när die verschiedenen 
Strahlen bis zu eine 
scheiden, wesentlich 
Nichtsdestowenigr 
flussung der Vr 
stimmung de 





eröhre. — Zum Au 
“uuug ohne Filter in 1 Minute erzielte 
weve (bzw. Bakelit), die gerade zur Auslösung 
wn in der Milz genügt hatte. Um berechnen zu können. 
habe ich > ‚hlungszeiten für die übrigen Strahlungen erforderlich sind. 
Werte i 5 "her Tiefe die gleiche Dosis zu erreichen wie die ungefilterte 
unter i in ef 
Gr me 
er rückt iin Zahlenverhältnis zur Flächenenergie an der Oberfläche. 
 Tohmen wir die Energie an der Oberfläche F, zu 100 beliebigen Ein- 
‚ten am, 50 finden wir den Wert für die Flächenenergie F, die auf der 
A etwa der Mitte des Ovariums (3 cm unter der Oberflächei gewirkt 
patte, nach der Formel: 
Fo 
F= 5 
2 a 
worin x die Höhe der Oberschicht: 2,7 cm Bakelit + 0,3 cm Gewebe = 
gcm, a die Halbwertschicht der ungefilterten Strahlung: 4 cm bedeutet. 
100 
Se 
9 4 
log F = log 100— . log 2 
= 2—0,75 . 0,30103 
= 1,7742 
= 59,4 


Setzen wir diesen Wert für die Flächenenergie in die Formel fürdie Dosis: 


D= Z F 
I0. a 





pedarf es zunächst der Feststellung, welche Dosis der ungefl- ` 
~" grablung in der bezeichneten Gewebstiefe zur Absorption gelangt. | 





Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 97 


ein, so erhalten wir als Wert für die in einer 1 mm dicken Schicht unter- 
halb 3cm wirksamen Dosis, ausgedrückt in Promille der Flächenenergie 
an der Oberfläche: 


7.494 
er: 
D = 10,4 


Diese in der Tiefe von 3 cm absorbierte Dosis der ungefilterten 12 W.- 
Strahlung hat 1 Minute über wirkend den leichtesten Grad einer Reaktion 
in der Milz auszulösen vermocht. 


2. Für die durch 5mm Aluminium TER Strahlung ändert sich 
der Wert für die Halbwertschicht. Die Strahlung ist durch die Filterung 
gehärtet, der Wert für a beträgt 4,3 cm. Die in der Tiefe von 3 cm wirk- 
same Flächenenergie beträgt: 





log F=logF,—- - log 2 


HJ 
I 


61,66 
7.F 7.61,66 
10.a 4 
— 10,04 
Unser Bestreben ist, auch von dieser Strahlung eine Dosis von 10,4 
n der Tiefe unterhalb 3 cm zur Absorption zu bringen. 
Die Dosis 10,04 entspricht der in der Zeiteinheit (1 Minute) erreichten 
der ungefilterten Strahlung. 





Die Dosis o - å = 1,036 Minuten. 


Der Dosenwert von 10,4 Sr daß 10,4°/,. der Flächenenergie an 
der Oberfläche in 1 mm dicker Gewebsschicht unterhalb 3 cm absorbiert 
werden. Die im Formelansatz zu F,= 100 angenommene Flächenenergie 
unterscheidet sich jedoch von dem F, der ungefilterten Strahlung nach 
Maßgabe des Intensitätenverhältnisses beider Strahlungen. Um also aus 
den relativ gleichen — in Bezug auf die jeweilige Oberflächenenergie 
— absolut gleiche Dosenwerte für beide Strahlungen zu erhalten, muß ich 
die Bestrahlungszeit für die gefilterte Strahlung auf das 1,9-fache (Tabelle) 
verlängern : 

1,036 Xx 1,9 = 1 Minute 58 Sekunden. 


Strahlentherapie, Rd. X. i 


98 Bracht, 


3. Für die mit 10 mm Aluminium gefilterte Strahlung ist die Halb- 
wertschicht a = 4,5 cm geworden; es gilt daher für die Flächenenergie 
unterhalb 3 cm die Gleichung: 








100 
F= 8 
946 
log F = lo 100 — -2 log 2 
5 = 108 4,5 108 
= 2 — 0,20068 
log F = 1,79932 
F = 63 
7- F 441 
Ye 10.a 45 
D = 9,8 
Die Dosis 9,8 wird in 1 Minute erreicht. 
Die Dosis 10,4 in o = 1,06 Minuten. 
I 


Die Bestrahlungszeit ist nach Maßgabe des Intensitätenverhältnisses 
der mit 10mm gefilterten Strahlung zur ungefilterten mit dem Quotienten 2,7 
zu multiplizieren. 
1,06 x 2,7 = 2 Minuten 52 Sekunden. 


4. Die mit 15 mm Aluminium gehärtete Strahlung zeigt die nur 
mehr geringe Steigerung der Halbwertschicht auf 4,8 cm 











Fo 
F= 
948 
log F = 2 — -Ž . log 2 
E AB 
log F = 1,8119 
= 64,85 
7. F 
De 10.a 
_ 7 . 64,85 
~ 48. 
D = 9,46 
Die Dosis von 9,46 wird in 1 Minute erreicht. 
; : . 10,4 
Die Dosis von 10,4 ın 546 — 1,1 Minute. 


Nach Maßgabe der Beeinträchtigung der Intensität durch die Filterung 
ist dieser Wert mit 3,1 zu multiplizieren (Tabelle 1.) Zur Erreichung der 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. Ä 99 


on der ungefilterten Strahlung in einer Minute erzielten Tiefendosis sind 
für die mit 15 mm filtrierte Strahlung erforderlich: 
3 Minuten 25 Sekunden. 

Für die Strahlung der weichen Röhre gestaltet sich die Ableitung der erfor- 
derlichen Dosis etwas komplizierter. Die bisher zur Berechnung herangezoge- 
nen Formeln haben lediglich Geltung für Strahlen, deren Intensitätsabnahme 
nach einem Exponentialgesetz vor sich geht, also für homogene Strahlungen. 

Die Strahlung der Siederöhre von 12 Wehnelt habe ich in meinen Be- 
rechnungen als praktisch homogen angesprochen auf Grund des Verlaufes 
der durch das Elektroskop gewonnenen Kurve für die Absorption im Bakelit. 





Der Kurve liegen folgende Messungen mit dem Elektroskop zugrunde: 
Tabelle 3. 


— — rn nn 0 entrnnanen. 


Selbsthärtende Siederöhre 
mit Kathodenkühlung 
(Müller) 





m mn 


Intensität der 







der auffallenden 
Strahlung 








(1,7 M.-A. 12 Wehnelt) | ohne Filter | 6,5 Sekunden 
' 


1 cm Bakelit | 768 , 85,9 
2 n ” 9,16 ” 70,9 
35». [1062 ,„ 61,2 
4 po on (1833 5 56,2 
5 „o „ Isa , 40,8 
6, „ [190 , 34,2 
To p [29 , 29,8 
8 2». 12608 , 24,9 
9 n n {8043 „ ata on 
10 po „n {3458 , 18,7 


100 Bracht, 


Diese Kurve stellt sich im logarithmischen Raster nahezu als gerade 
Linie dar (s. Abbildung). Überdies haben eingehende Untersuchungen 
durch v. Dechend, Iten und Wintz die Strahlung gerade der Siederöhre 
mit Kathodenkühlung am Symmetrieapparat neben derjenigen der Lilien- 
feld-Röhre als die derzeit homogenste dargetan. 

5. Die Voraussetzung eines homogenen Lichtes ist jedoch für die zweite 
in meinen Versuchen verwandte Gundelachsche Therapierölre 
nicht statthaft. Die Strahlung dieser Röhre erfährt während ihres Durch- 
ganges durch Bakelit eine Härtung in dem Grade, daß unterhalb der 
Schichtdicke von 2 cm der Halbwert von 20 mm auf 24 mm gestiegen 
ist, gemessen mittels Elektroskops und Selen-Intensimeters. 

Die Heterogenität h dieser Strahlung beträgt nach Christen 

as 24 . 
= = 1,2 

Christen hat für die Grade der Heterogenität bis 1,4 einen Quotienten 
berechnet, mittels dessen der Dosenquotient im Sinne dieser Abweichung 
zu korrigieren ist. Diese Korrektur erstreckt sich jedoch nur auf die Dosis 
in der Tiefe der Halbwertschicht selbst. Es beträgt diese Dosis in der 


geänderten Formulierung: 
D 
er ET 
08 + 5-17). +5) 
In unserem Falle also beträgt die Dosis D, an der unteren Grenze 
der Halbwertschicht: 


De 
? (0,8 + 1,2: 1,7) - 1,17 
Do 
| De 974 


Zur Berechnung der im obersten Millimeter absorbierten Promille der 
Flächenenergie D, gilt die Formel: 


.  7-.F 
D= 0a 
7.100 
Do= Toz 
D, = 35 
35 
D; =z yg = 1277 


(Ohne Berücksichtigung der Heterogenität würde die Dosis unter der 


JIalnwerischieht die Hälfte der Oberflächendosis betragen: >- 17,5.) 


> Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 101 


Ir Um nun die für unsere Versuche erforderliche Dosis in einer Tiefe 
zi» unterhalb von 3 cm zu erhalten, sehen wir die Fläche unterhalb 2 cm als 
Oberfläche an und leiten aus dem neuen Wert der für diese Höhe ge- 
fundenen Dosis 12,77 den entsprechenden Wert der hier bei einer Hetero- 
ki genität von 1,2 wirksamen Flächenenergie ab nach der Formel: 


Ir. 7 S F, 


D, = 10.a = 12,77 

12,77 -10.2 
F, = —— 
F, = 36,48 


Unter der Voraussetzung, daß die Strahlung innerhalb des dritten 
Zentimeters der Oberschicht eine wesentliche Härtung nicht mehr erfährt, 
gilt für die Flächenenergie in der Tiefe von 3 cm : F} die Formel: 


F 


x 
& 





F, = 
2 
Unterhalb von 2 cm ist die Halbwertschicht auf 2,4 cm gestiegen, 
die in Rechnung zu stellende. Überschicht beträgt 1 cm. 
36,48 


aL 
2,4 
2 


P= 





log F, = log 36,48 — z7 log 2 
1,56205 — 0,12542 
log F, = 1,43663 





7 $ F, 
D, = 10.a 
_ 7.27,33 
— 70.24 
Die Dosis 7,97 wird in 1 Minute erreicht. 
Die Dosis 10,4 in IL 1,3 Minuten. 
7,97 


Nach Maßgabe der Intensitätendifferenz der ungefilterten Strahlungen 
beider Röhren ist zur Entfaltung der gleichen Flächenenergie, bzw. zur 
Przielung der gleichen Tiefendosis die 23fache Bestrahlungszeit bei Ver- 
wendung der weichen Röhre erforderlich: 


1.3 X 23 = 29 Minuten 54 Sekunden. 


102 | Bracht, r 

Einer besonderen Berechnung bedarf der Versuch, das Follikelepithel 
im Ovarium mit dieser Strahlung zu zerstören (Versuchsreihe 1). 

Die hierzu erforderliche Zeit der weichen Strahlung war nach der 
Berechnung zu groß, als daß die Bestrahlung ohne weiteres wie in allen 
anderen Fällen in einer Sitzung hätte geschehen können. Es wurde daher 
in diesem Falle die Überschicht nicht durch Bakelit vergrößert, sondern 
durch die Körperwand direkt bestrahlt. 

Die Berechnung der erforderlichen Bestrahlungszeit gestaltet sich 
dann folgendermaßen: 

3 mm unterhalb der Rückenhaut dürfen wir annehmen, bereits im 
Ovarialgewebe zu sein. In Anbetracht dieser geringen Tiefe wird eine 
etwaige Härtung der Strahlung innerhalb dieser dünnen Schicht unberück- 
sichtigt gelassen, sodaß die Formel für die Flächenenergie gilt: 











F= Eo 
98 
worin: x = 0,3 
100 
Kec 03s 
92 
log F = log 100 — = -log 2 
eine as 
E 2 
log F = log 1,9548455 
F = 90,12 
7. F 
N 10.a 
D = 31,5 
i ; . 10,4 
Die Dosis 10,4 wird erreicht in 315 ” 0,33 Minuten. 


Die Bestrahlungszeit ist nach Maßgabe des Intensitätenverhältnisses 
der Strahlungen (Tabelle 1) mit 23 zu multiplizieren. 

Die der Dosis von 10,4 der Siederöhre (ohne Filter) entsprechende 
Dosis der Gundelach-Röhre in gleicher Tiefe wird in 0,83 x 23 = 7,59 Mi- 
nuten erreicht (Milz-Effekt). Die Zerstörung des Ovarialfollikels gelang 
mit der ungefilterten Siederöhrenstrahlung nicht in einer, sondern erst in 
45 Minuten: | 

7,59 X 45 Minuten = 5 Stunden 41!?!/, Minuten. 


eye = ; ai 
z3 ı 0 H I = K 
& 2 E er Fer ..$ 
ie pa n r~. 922 s 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 108 


Tierexperiment. 


Bei der Inangriffnahme der Versuche drängte sich zunächst die Frage 
auf: Lassen unsere derzeitigen röntgentechnischen Einrichtungen überhaupt 
bei Anwendung von nach unserem Ermessen gleichen Dosen selbst einer 
und derselben Strahlung stets wieder die gleichen Veränderungen in den 
bestrahlten Organen erwarten? Stehen andererseits nicht vielleicht gröbere 
Unterschiede der individuellen Reaktion zu gewärtigen? Die Erfahrungen 
der Dermatologen machen diese Bedenken zunichte. Ritter, Rost und 
Krüger haben mit gleich abgemessenen Dosen derselben Strahlenquelle 
an der Haut verschiedener Patienten stets die gleichen Effekte erzielt. 
Die wenigen Kontrollen, die ich in dieser Richtung anstellte, schienen das 
gleiche zu besagen. Die Probedosen der Vorversuche wurden je einem 
Tierpaar verabreicht; die untersuchten Organe der Paare wiesen keinen 
nennenswerten Unterschied gegeneinander auf, so daß meine diesbezüglichen 
Zweifel schwanden. 

Die Bestrahlungen wurden in der Weise vorgenommen, daß mit jeder 
der fünf Strahlenqualitäten je ein Tier bestrahlt wurde. Die-fünf Tiere einer 
derartigen Gruppe wurden von möglichst gleichem Gewicht gewählt. Meer- 
schweinchen des gleichen Wurfes in dieser Zahl sind selten. 


Allen zur Ovarialbestrahlung ausgewählten Tieren war 
unmittelbar vor der Bestrahlung das rechte Ovarium ope- 
ratiy entfernt worden, um als Vergleichsobjekt zu dienen. 

Diese Kontrollmaßnahme scheint mir aus doppeltem Anlaß geboten: 
Auf der einen Seite besteht eine nicht unbeträchtliche individuelle Ver- 
schiedenheit bezüglich der Ausgestaltung der Ovarien, beim Meerschwein- 
chen insbesondere bezüglich der Zahl und Entwicklung der Follikel, 
während der Vergleich der beiden Ovarien eines und desselben Tieres im 
allgemeinen auf eine weitgehende Übereinstimmung beider Seiten trifft. 
Von diesem Gesichtspunkte aus gewährt man der Beurteilung etwaiger 
krankhafter Veränderungen auf der bestrahlten Seite eine sichere Grund- 
lage, wenn man sich die Verfügung über das unbestrahlte der paarig an- 
gelegten Organe von vornherein sichert. Über feinere Veränderungen 
vollends der Theca folliculi, des Stromas, des Keimepithels, der Gefäße 
und insbesondere der mit jedem Stadium des Menstruationszyklus wechselnden 
Gefäßfüllung, ist ohne diese Vorsichtsmaßnahme häufig ein Urteil mit 
Sicherheit gar nicht abzugeben. 

Wenn Abdeckung des nicht zu bestrahlenden Organs überhaupt in 
zuverlässiger Weise möglich ist, was ich unterhalb einer gewissen Tiergröße 
stark bezweifeln möchte, so kommt ein derartiger Versuch beim Tier von 
der Größe eines Meerschweinchens überhaupt nicht in Frage. 


104 Bracht, 


Der zweite für mich Ausschlag gebende Grund jedoch, aus welchem 
ich die operative Entfernung eines Ovariums für dringlich halte, sobald in 
den Experimenten nicht lediglich tiefergreifende Veränderungen zu erwarten 
stehen, sondern gerade deren erste Anfänge Beachtung verlangen, besteht 
in den physiologischen Degenerationen im Meerschweinchenovarium. 

Für den Zoologen ist es eine bekannte Tatsache, daß ganz kurze Zeit 
nach jeder Ovulation das gesamte Follikelepithel aller großen Follikel 
pyknotisch zugrunde geht, die Follikel atresieren, und erst allmählich wieder 
— innerhalb einer Woche — gewinnt unter Heranwachsen der kleinen 
Follikel das Ovarium sein altes Aussehen. 

Die gleiche Art der Degeneration wiederholt sich unabhängig von den 
Perioden der Brunst gelegentlich an denjenigen großen Follikeln, die 
herangereift sind, ohne zum Sprung gelangt zu sein. Eine Diskussion 
darüber, ob Degenerstionen im Meerschweinchenovarium überhaupt physio- 
logisch vorkommen (Eymer gegenüber Müller), scheint sich demnach 
zu erübrigen; seit den ersten Untersuchungen Flemmings im Jahre 
1885 spielen sie eine wichtige Rolle. Auch im menschlichen Ovarium 
findet sich ein Fragment dieser zyklischen Erscheinung (Robert Meyer). 

Um mich nicht bei der Schilderung der unbestrahlt exstirpierten 
Ovarien wiederholen zu müssen, möchte ich kurz das histologische Bild 
des spontan degenerierenden Follikels schildern. 

Bis auf einen schmalen Saum ist die Follikelhöhle vom Liquor erfüllt. 
Dieser Saum, der Rest der Follikelzellen, hat sich häufig von der Wand 
abgehoben und schwimmt — auf dem Schnitt in Form eines Kranzes — 
im Liquor. Peripher wird er eingenommen von unregelmäßig gestalteten. 
ungleichmäßig verteilten Zellen, die jedoch zumeist noch die Merkmale der 
 Follikelzellen an sich tragen. Nach innen zu besteht er aus stark färb- 
baren Kerntrümmern verschiedenster Größe und Form, sodann aus kuge- 
ligen Zellen mit ebenfalls kugeligem — seltener gelapptem —, stark färb- 
barem Kern, der exzentrisch gelegen ist. Der Zelleib färbt sich mit 
eosinem Farbstoff. 

Diese Zellgewebe ähneln gequollenen Lymphozyten, wie man sie in 
serösen Flüssigkeiten antrifft (Meningealsack). Hierzwischen verstreut 
finden sich einige phagozytäre Zellen. Eine größere Zahl von Erythro- 
zyten pflegt selten zu fehlen. Gelegentlich setzt sich der Saum von unter- 
gehenden Granulosazellen nach innen zu, dem Liquor gegenüber, durch 
eine scharfe Kontur ab. 

Die Eizelle dieser Follikel pflegt, wenn überhaupt noch vorhanden, 
in körnigem Zerfall begriffen zu sein, die Kontur ist verwaschen, der 
Keimfleck fehlt. 

Ist der Follikelsaum mit seiner Unterlage, der Theca interna, in Ver- 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 105 


bindung geblieben, so wird häufig die Grenze zwischen beiden undeutlich, 
die Theka wird schmäler, selbst völlig unkenntlich. | 

Über feinere Veränderungen am Meerschweinchenovarium kann ich 
daher bindende Schlüsse nur unter der Voraussetzung ziehen, daß ich die 
genannten Vorgänge berücksichtige und überdies das möglichst kurz vor 
der Bestrahlung exstirpierte Kontrollovarium zum Vergleich heranziehe. 
Überdies wurden alle Tiere, bei denen bereits durch die Laparotomie die 
Auflockerung des Fruchthalters als Anzeichen des Menstruationsstadiums 
festgestellt werden konnte — im ganzen fünf —, von der Ovarialbestrahlung 
on vornherein ausgeschaltet. 

In der Beurteilung der durch die Bestrahlung geschaffenen Verände- 
rungen habe ich mit Wissen die Größe der Ovarien nur selten berück- 
sichtigt. Im Anbetracht der Kleinheit des Organs wäre man leicht 
Täuschungen unterlegen bei der Abschätzung mit bloßem Auge. Da jedoch 
die kleinen Organe stets restlos mit dem Mikrotom aufgeteilt wurden — 
gefärbt wurden nur Einzelpräparate dieser Serien —, so habe ich gelegent- 
lich die jeweils größten Schnitte beider Ovarien desselben Tieres vergleichen 
zu dürfen geglaubt. 

Da die Follikeldegeneration am Ende der ersten Woche ihrem 
Höhepunkt bereits sehr nahe ist, so wurden alle Tiere am siebenten Tage 
nach der Bestrahlung getötet (Versuchsreihe 1 und 2). 

Die Versuchsanordnung während der Bestrahlung war folgende: 
Das Tier befand sich in einem Käfig von dem lichten Bodenmaß 6x 13 cm; 
während die rechte Wand 7 cm hoch war, maß die linke nur 4 cm. 
Aus der derart abgeschrägten oberen Öffnung des Käfigs ragte die linke 
Rückenhälfte hervor und stand mit der als Decke aufgelegten Bakelitplatte 
in vollkommenster Berührung. Der Zentralstrahl war senkrecht auf die 
Bakelitplatte gerichtet; die Antikathode befand sich genau 25 cm oberhalb 
derselben. Die direkten Organbestrahlungen (Milz) wurden in Rückenlage 
auf der Operationsbank vorgenommen an dem durch den Leibschnitt vor- 
gelagerten Organ. 


Versuchsreihe 1 (Tabelle 4). 


Meerschweinchen 11 (Gundelach-Röhre ohne Filter). 

Im rechten vor der Bestrahlung exstirpierten Ovarium fünf gut entwickelte 
Fullikel, ein großes Corpus luteum. Der durch die Mitte gelegte größte Schnitt des 
bestrahlten linken Ovariums bleibt hinter dem entsprechenden der unbestrahlten 
Seite beträchtlich an Größe zurück. Auch hier auf der linken Seite ein großer 
gelber Körper. In der Zona parenchymatosa finden sich sieben Hohlräume, deren 
kreisrunde Schnittfläche etwa 1/, derjemigen eines normalen Follikels einnimmt. — 
Eine zahlenmäßige Abschätzung ist dadurch erleichtert, daß der gereifte Follikel 
das Gesichtefeld des DD - Objektives (Zeiß) bei Okular: 1 gerade ausfüllt. — Diese 
scharfrandigen, wie ausgestanzten Höhlen sind dadurch als Follikelräume kennt- 


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Z Opsyon A I OyYPPISYPNSIOA “ | 
eo ed ann a m a nn o nn 
= P PLL 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 107 


lich, daß einige noch die geschrumpfte, abgeplattete und gekantete Eizelle bergen 
Weder Keimbläschen noch Keimkörperchen sind mehr angedeutet. Die Eimembran 
ist unregelmäßig verdickt und hyalin entartet (van Gieson-Färbung). Die Follikel- 
zellen sind zugrunde gegangen. Nur in einer der Höhlen sind noch Reste der- 
selben vorhanden. Es handelt sich dort um Überreste der das Ei umsäumenden 
Corona radiata. An diesen wenigen Exemplaren fallen die Größenunterschiede 
innerhalb der mißgestalteten klumpigen Kerne auf. Eine der Zellen birgt deren 
zwi Das Chromatingerüst hat durchgängig seine feine Zeichnung verloren. Der 
Protoplasmasaum der Zellen tritt in der Färbung deutlicher hervor als normaler- 
weise. Im Corpus luteum fehlt der scharf gezeichnete wabige Bau der gesunden 
Seite. Anstelle der kugeligen, blasigen Zellen mit feinem Chromatingerüst finden 
- sich kleine geschrumpfte, schlecht konturierte Kerne. Wegen des möglichen Alters- 
unterschiedes beider Corpora lutea ist es nicht statthaft, die diesbezüglichen Unter- 
schiede mit der Bestrahlung in Beziehung zu bringen. 


Eine Follikel-Theka ist nicht mehr vorhanden. Das Stroma der nächsten 
Umgebung der Follikel unterscheidet sich nur insofern von dem übrigen, als die 
spindeligen Bindegewebskerne hier in konzentrischen Zügen um den Follikelraum 
angeordnet sind. Aber auch im übrigen ist der bindegewebige Grundstock nicht 
unverändert geblieben. Die fibrilläre kollagene Zwischensubstanz ist stark ver- 
breitert und hyalin degeneriert. Diese Degeneration ist örtlich verschieden vor- 
geschritten. Besonders um die Follikelräume herum liegt das Hyalin in breiter 
Schicht. Die Kerne, die eine größere Veränderung nicht aufweisen, stehen an 
solchen Stellen ganz besonders spärlich verteilt. An den Gefäßen und am Keim- 
epithel sind keine Veränderungen nachweisbar. 

Meerschweinchen 12 (Siederöhre ohne Filter). 

Im rechten operativ entfernten Ovarium 16 größere Follikel. In drei der- 
selben Epitheldegeneration. 

Der größte Schnitt durch das bestrahlte linke Ovarium ist beträchtlich kleiner 
als derjenige der gesunden Seite. Erkennt man am Schnitt des nicht bestrahlten 
Ovarinms mit bloßem Auge deutlich die Zeichnung der Follikel, so erscheint das 
bestrahlte Ovarium dagegen völlig gleichmäßig gefärbt. Dem entspricht hier 
mikroskopisch das beträchtliche Überwiegen des Stromas, das auf der gesunden 
Seite völlig zurücktritt. Über die Fläche zerstreut, sind etwa 20 kleine Hohlräume 
sichtber, an Fläche etwa einem Achtel eines normalen Follikels entsprechend. In 
zwei derselben bilden etwa zehn spindelförmig ausgezogene Follikelzellen mit langen 
Protoplasmafortsätzen ein weitmaschiges Netz zwischen dem verklumpten Eirest 
und der Follikelwand. Die Follikelräume sind leer. Anstelle der Theka umgibt 
ein breiter, kernarmer hyaliner Saum die Mehrzahl dieser Räume. 


Meerschweinchen 13 (5-mm-Aluminiumfilter). 


Auf der unbestrahlten Seite zwölf gut entwickelte Follikel. 

Das bestrahlte Ovarium nach Maßgabe der größten Schnitte durch beide 
Ovarien beträchtlich verkleinert. Während die Hauptmasse des Schnittes vom 
bindegewebigen Stroma eingenominen ist, finden sich im äußersten Randbezirk 
der Zona parenchymatosa zehn geschrumpfte Follikelhöhlen. Drei von ihnen bergen 
an der Wand jeein Häufchen in Entartung begriffener Follikelzellen. Alle übrigen 
Räume sind völlig leer. Eine Theka fehlt. Ungleichmäßig verteilte hyaline De- 
generation der fibrillären Substanz des Stromas. 

Meerschweinchen 14 (10-mm-Aluminiumfilter). 


108 Bracht, 


Im Schnitt durch das gesunde rechte Ovarium 25 größere Follikel. Fünf von 
ihnen weisen Degeneration des Epithels auf. 

Die Schrumpfung des linken Ovariums ist bei Vergleich der größten Schnitte 
beider Ovarien offensichtlich. | 

18 geschrumpfte Follikelhöhlen sind über den Schnitt durch das linke Ovarium 
verteilt. Der Flächeninhalt des Schnittes durch einen der größeren beträgt etwa 
ı/), desjenigen durch einen gesunden Follikel. In zwei von ihnen spannen sich 
zwischen der kaum mehr tingierten Eizelle und der Wand einige spindelig ge- 
streckte verkümmerte Follikelzellen. Die übrigen Räume sind leer, bzw. von der 
hyalinisierten Eimembran eingenommen, die mit der Schrumpfung der Follikel 
scheinbar nicht Schritt zu halten vermag. Hyaline Degeneration des Stromas, 
besonders in den zentralen Partien des Ovariume. 

Meerschweinchen 15 (15-mm-Aluminiumfilter). 

Gesundes rechtes Ovarium mit zwölf Graafschen Follikeln, einem großen 
Corpus luteum. 
| Linkes Ovarium beträchtlich geschrumpft. Bei Besichtigung des Schnittes 
mit bloßem Auge fällt der Mangel jeder Follikelzeichnung auf. Mikroskopisch: 
24 bis etwa auf !/, verkleinerte Follikelschnittflächen. In fünf von ihnen einige 
wenige völlig mißgestaltete Follikelzellen mit stark geschrumpftem Kern. Des- 
gleichen einige zusammengesinterte Eizellmembranen. Nirgends mehr findet sich 
die Andeutung einer Theca folliculi. In der fibrillären Substanz des Stromas finden 
sich neben Bezirken hyaliner Degeneration zahlreiche kleinste Vakuolen. 


Die Bestrahlung der Ovarien mit den zuvor berechneten 
gleichen Dosen hat für die fünf geprüften Härtegrade eine 
geradezu schablonenmäßige Übereinstimmung bezüglich des 
degenerativen Effektes ergeben. 


In einer zweiten Versuchsreihe hielt ich mich näher der unteren 
Grenze der Reaktion des Ovariums, der Eintrittsschwelle der Degenerationen 
im Bereich des Drüsenparenchyms. Es war hierfür die Überlegung maß- 
gebend, daß doch vielleicht bei derart ausgesprochenem Grade des De- 
generationsprozesses, wie er in der ersten Reihe beobachtet wurde, geringe 
Differenzen in der biologischen Wirkung der einzelnen Strahlen histologisch 
nicht zum Ausdruck kommen. Es war denkbar, daß der gewiß ständig 
fortlaufende Fluß der Degenerationen hier nach Vernichtung der Drüse 
an einer gewissen Schwelle der. Zunahme der Veränderungen angelangt sei, 
zu deren Überschreitung erst eine Anhäufung bislang latent bleibender 
Röntgenenergie erforderlich wäre, um weitere Veränderungen in die Er- 
scheinung treten zu lassen. 


Versuchsreihe 2 (Tabelle 4). 


Meerschweinchen 16 (Gundelach-Röhre ohne Filter). 

Im rechten gesunden Ovarium 18 Graafsche Follikel. In drei von ihnen ist 
das Epithel in vollem Umfange degeneriert. 

Ein wesentlicher Größenunterschied zwischen bestrahltem und nicht be- 
strahltem Ovarium besteht nicht. Am gefärbten Schnitt erkennt das bloße Auge 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 109 


ohne Mühe die Follikelzeichnung und stellt fest, daß diese Follikel viel kleiner 
sind als die normalen. Der oben geschilderte Vergleich der größeren dieser Follikel 
mit den Follikeln der unbestrahlten Seite gestattet, das Größenverhältnis der 
Schnittflächen auf etwa 1:4 zu fixieren. Keinem dieser so stark geschrumpften 
Follikel fehlt das Epithel. Keiner derselben hinwiederum läßt eine beträchtliche 
Rarefizierang der Granulosaschicht vermissen. Der Zellsaum weist breite Lücken 
auf, die zum Teil mit 'geronnener Flüssigkeit erfüllt sind. Die Zwischenzellräume 
sind durchgehends breiter und von längeren Protoplasmaausläufern der Zellen 
darchzogen. Es finden sich noch einige wohlerhaltene Eizellen mit färbbarem 
Keimfleck und Keimkörperchen. Die Theca interna ist an den größeren Follikeln 
noch za erkennen, doch beträchtlich verschmälert. Die Kerne der Thekazellen 
sind offensichtlich stark dezimiert. Das Stroma erscheint völlig unverändert, weist 
weder Kernmangel noch Degeneration der fibrillären Substanz auf. 

Meerschweinchen 17 (Siederöhre ungefiltert). 

Im rechten, operativ entfernten Ovarium 25 reife Follikel. 

Im Schnitt durch das linke unwesentlich kleinere Ovarium erkennt das bloße 
Auge die Schrumpfung der Follikel. Mikroskopisch zeigt sich in der Fläche etwa 
das Verhältnis 1:4 gewahrt gegenüber einem gesunden Follikel. Rarefizierung 
der Granulosazellen. Polymorphie. Die Mehrzahl ist durch längere Protoplasma- 
ausläufer über die breiten Zellücken hin miteinander verbunden. In keinem der 
Follikel ist der Granulosasaum völlig untergegangen. In der verschmälerten Theca 
interna sind die Kerne gestreckter als gewöhnlich. Nicht die geringste Zellver- 
minderung oder Degeneration im Stroma, 

Meerschweinchen 18 (5-mm-Aluminiumfilter). 

Auf dem Schnitt durch das rechte Kontrollovarium 22 größere, gesunde Follikel. 

Der größte Schnitt durch das bestrahlte Ovarium ist kaum kleiner als der 
der gesunden Seite. Dennoch ist schon für das bloße Auge die Schrumpfung der 
Follikel erkennbar. Dem entspricht mikroskopisch das Überragen des Stromas 
segenüber der schmalen Parenchymzone. Die Verkleinerung der Follikelschnitt- 
läche muß auch hier wieder auf !/, veranschlagt werden. Das überall außer- 
ordentlich rarefizierte Follikelepithel fehlt in keinem der Follikelräume ganz. Die 
Eizellen sind zum Teil in der Form wohl erhalten; deren eine weist ein färbbares 
Keimbläschen und Keimkörperchen auf. Die verschmälerte Theca interna ist 
peripher unscharf begrenzt. Das Stroma weist keine wesentlichen Veränderungen auf. 

Meerschweinchen 19 (10-mm-Aluminiumfilter), 

Im unbestrahlten Ovarium elf größere Follikel. 

Die auf !/,—!/, geschrumpften Follikelräume sind im Epithel stark geschäligt. 
Der peripher erbaltene schmale Saum ist gegenüber der Follikelflüssigkeit gelegent- 
lich durch einen scharfen membranartigen Saum abgegrenzt. In jedem der zwölf 
Follikelräume sind noch Reste der Granulosa vorhanden. Die außerordentlich 
breiten Stromalager weisen keine Zeichen von Degeneration auf. 

Meerschweinchen 20 (15-mm-Aluminiumfilter). 

Im gesunden rechten Ovarium neben 25 gut entwickelten Follikeln ein großes 
Corpus luteum. 

In den 21 Follikeln der bestrahlten Seite, deren Schnittfläche auf wenigstens 
ein Viertel reduziert ist, sind ausnahmslos beträchtliche Reste des Granulosasaumes 
erhalten, überdies zwei normal färbbare Eizellen mit Keimfleck und Körperchen. 
Die dunkler gefärbte Theca interna ähnelt mehr einem straffen Bindegewebe. Die 
Mächtigkeit des Stromaanteiles springt auch hier in die Augen. 


110 Bracht, 


Auch unter den neu gewählten Bedingungen sind die 
durch die verschiedenen Strahlenarten geschaffenen Ver- 
änderungen an Parenchym und Stroma in nahezu schema- 
tischer Weise stets wieder bis zu dem gleichen Grade ge- 
diehen. Der Grad der Degenerationen erlaubt den Schluß, daß das Maß 
der Dosen für die erste Bestrahlungsreihe, das etwas über das doppelte 
derjenigen der zweiten betrug, nicht wesentlich die „Follikeldosis“ über- 
schritten hat, wodurch wiederum der Wert der Befunde der ersten Reihe 
steigt. Als histologisch bemerkenswert hebe ich das vikariierende Eintreten 
des bindegewebigen Stromas hervor. Es scheint sich hier, dem Kernreich- 
tum nach zu urteilen, nicht etwa um ein Ödem zu handeln. 

Es lag nahe, die Versuche auch auf andere Organe auszudehnen. Hier 
erschien mir als besonders geeignet die Milz. Die gegenüber dem Ovarial- 
parenchym unvergleichlich größere Empfindlichkeit der Lymphozyten der 
Milzfollikel stellte eine noch feinere Abstufung der Reaktionen in Aussicht. 
Wenn an einem tierischen Gewebe histologisch nachweisbare Unterschiede 
in der Wirkung verschieden harter Strahlen bei gleicher Dosierung zu er- 
warten waren, so mußten sich diese nach unseren bisherigen Kenntnissen 
am ehesten am Milzfollikel nachweisen lassen. 

Durch die eingehenden Untersuchungen von Heineke, Krause und 
Ziegler und anderen ist es hinlänglich bekannt, wie die Lymphozyten 
zunächst im Zentrum des Follikels schon in den ersten Stunden nach der 
Bestrahlung unter Karyorhexis zugrunde gehen, die Kerntrümmer alsdann 
durch große phagozytäre Zellen von der sechsten Stunde ab aufgenommen 
und fortgeschafft werden. Ich wählte zum Nachweis dieser Vorgänge die 
siebente Stunde nach beendeter Bestrahlung. Die zu dieser Zeit in Fol- 
likeln gleicher Größe vorhandenen Phagozyten lassen den Grad des Lympho- 
zytenzerfalles annähernd zahlenmäßig festlegen. 

Das gleichmäßige, übersichtliche Bild der normalen Meerschweinchen- 
milz, das Fehlen von Riesenzellen kommt der Zuverlässigkeit der Beobaclı- 
tungen zu statten. Der Gehalt der Milzen an Iymphatischen Geweben 
schwankt in geringem Grade. Im Zentrum der größeren Follikel, sowie 
in den gefäßärmeren setzen die Degenerationen eher ein. 


Versuchsreihe 3 (Tabelle 5). 

In Anbetracht des so eindeutigen, in seinen Graden nahezu zahlen- 
mäßig festzulegenden Befundes der beginnenden Degeneration im Milzfollikel 
habe ich in der diesbezüglichen Schilderung die einzelnen Versuchsgruppen 
zusammengefaßt, um ständige Wiederholung zu vermeiden. 

Meerschweinchen 21—25. 


In den Follikeln mittlerer Größe finden sich im Durchschnitt 10—15 Phago- 
zytenkugeln, keine isoliert gelegenen Kernfragmente mehr. Das Zentrum der 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 111 


Follikel weist häufig einen blaßgefärbten, unscharf begrenzten Herd polygonaler, 
protoplasmareicher, pflasterepithelartig gelagerter Zellen auf mit blasigem, wenig 
tingiertem Kern. 

In einer weiteren Serie (4) wurde die halbe Dosis verabfolgt. Um 
aber ausschließen zu können, daß etwa eine falsche Abschätzung der Tiefen- 
lage die Resultate beeinflusse, wurde hier die Milz durch Laparotomie vor 
die Bauchdecken gelagert, auf diese dann direkt eine 3 cm starke Bakelit- 
platte gelegt — es blieb auf diese Weise die gleiche Berechnung gültig wie 
für 2,7 cm Bakelit über dem nicht vorgelagerten Organ — und nach der 
Bestrahlung das Abdomen wieder über der Milz geschlossen. 


Versuchsreihe.4. 

Meerschweinchen 26—30. 

Jede Milz dieser Reihe weist in mehreren Follikeln, etwa 2—56, mit stark 
färbbaren Fragmenten beladene Phagozyten auf. In der Milz 26 finden sich über- 
dies in den Lymphsinus mit gelbem Pigment beladene Zellen, die wohl auf 
Blutungen infolge des Vorwälzens zurückgeführt werden müssen. 


Versuchsreihe 5. 

Meerschweinchen 81—85. 

Für diese Reihe nahm ich an, mich mit ?/, der vorigen Dosis bereits unter- 
halb des Schwellenwertes dieser Reaktion zu befinden, doch traf ich in der mit 
5mm — Aluminium — gefilterten Strahlung behandelten Milz, sowie in der mit 
der weichen Röhre bestrahlten, noch auf vereinzelte Phagozyten als Zeichen des 
Lymphozyten-Unterganges. 

Hier bereits scheint heute die Grenze der Zuverlässigkeit derartiger 
Versuche gezogen zu sein. Jedenfalls neige ich eher zu der Annahme, 
daß die Konstanz des Laufes der Röhre (Wachtel) sowie die metrischen 
Vergleiche der einzelnen Strahlungen, insbesondere verschiedener Röhren, 
hier im Stich lassen, als daß die individuelle Differenz der bestrahlten 
Übjekte hier bereits eine Rolle spielt. 


Bestrahlungen des Ovarıums und der Milz des Meerschweinchens mit 
verschieden harten Strahlen bei gleichbleibender, zuvor rechnerisch für die 
Tiefenlage des Organs bestimmter Dosis haben für die zur Verwendung 
gelangten Strahlenarten innerhalb der Härtegrade 8 und 15 Wehnelt von 
der ersten Versuchsreihe an die gleichen histologischen Veränderungen 
geschaffen, ohne quantitative Differenzen, mit Ausnahme einer letzten Ver- 
suchsreihe, die sich bezüglich der Dosis innerhalb. der Reizschwelle des 
nach heutiger Anschauung strahlenempfindlichsten Organs bewegte. Aber 
auch in diesem letzten Versuche handelt es sich nicht um ein Überwiegen 
der Veränderungen an einem oder dem anderen Ende dieser Reihe, im 


112 Bracht, 


Gebiete also der weichen oder der harten Strahlen, sondern wahllos stehen 
die Resultate zweier recht verschiedener Strahlensorten den übrigen, jenseits 
der Reaktionsgrenze gelegenen gegenüber. 

Also selbst durch diese Versuchsreihe gewinnt weder die Lehre von 
der intensiveren Wirkung weicher Strahlung noch die neuere Anschauung 
von einer derartigen Bevorzugung der härteren Strahlen eine Stütze. Es 
scheint mir vielmehr, wie bereits angedeutet, am nächsten zu liegen, diese 
Differenzen in der letzten Versuchsreihe auf diejenigen Fehlerquellen zu 
beziehen, die ganz ohne Frage auch heute noch Gelegenheit finden, in 
einen derartigen Versuch sich einzuschleichen. Jede Inkonstanz im Laufe 
der Röhren wird besonders bei so kurzen Bestrahlungen, wie in dieser 
letzten Serie, Gelegenheit haben, sich bemerkbar zu machen. Die nur mit ` 
einer gewissen Annäherung in die Dosenberechnungen aufzunehmende 
Heterogenität der Strahlungen ist imstande, das Resultat etwas zu trüben. 
Schließlich sind, wie wir wissen, selbst unsere zuverlässigsten Melimethoden 
vom physikalischen Standpunkte aus nicht völlig fehlerfrei. Endlich mag 
innerhalb dieser enggezogenen (srenzen auch eine Verschiedenheit der 
individuellen Reaktion eine Rolle spielen. 

Es sind demnach genügend Faktoren mit im Spiele, die derartige 
Schwankungen der Resultate an der unteren Reizschwelle des empfindlichen _ 
Lymphgewebes zu erklären vermöchten. 

Auf der anderen Seite drängt sich bezüglich der Z iverläsäiskeit und 
Empfindlichkeit der Organreaktion die Frage auf, in wie weiten Grenzen 
Schwankungen in der Dosierung dem mikroskopischen Nachweis entgehen, 
ob beispielsweise das Produkt einer zweistündigen Bestrahlungszeit sich 
mit Sicherheit von einer um 10 Minuten längeren Bestrahlung unter- 
scheidet. Gewiß wird hierbei die verschiedene Empfindlichkeit der be- 
strahlten Gewebsart, sowie der Grad der bereits erzielten Reaktion mit- 
sprechen. .Zahlenmäßig läßt sich diese Frage bisher nicht beantworten. 

Unser wichtigstes Interesse aber an der Wirkung verschiedener Strahlen- 
härten, nämlich das therapeutische, bewegt sich zunächst entschieden auber- 
halb derjenigen Grenzen, die dem mikroskopischen Nachweis verschlossen 
sind. Der Röntgentherapeut will ebenfalls, wie es in den Versuchen ge- 
schah, mittels der elektiven Wirkung Zellen zerstören, zu mikroskopisch 
nachweisbarem Untergange führen und wird sich auch bei der Behandlung 
des Karzinoms, selbst unter der Annahme, daß das Krebsgewebe nicht 
völlig zu verschwinden brauche, nicht zufrieden geben, solange das Gewebe 
jede Veränderung im histologischen Sinne vermissen läßt. 

Somit halte ich auch die Experimente am Tierorgan unter histologi- 
scher Kontrolle zurzeit für den gangbarsten Weg, um unsere Kenntnis der 
biologischen Strahlenwirkung zu erweitern. Eine andere sichere Methode 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 113 


zur Verfolgung dessen, was wir mit dem Röntgenstrahl an menschlichem 
und tierischem Gewebe leisten, steht uns bis heute nicht zur Verfügung. 

Der so viel geübte Versuch, unser diesbezügliches Wissen durch den 
Nachweis zu bereichern, welche Strahlenart ein Tierindividuum am ehesten 
tötet (z. B. die „Mausdosis“), ist meiner Ansicht nach für die hier zur 
Verhandlung stehende Frage nichts weniger als schlußberechtigt. Das 
Interesse des Therapeuten an der Größe der Dosis, die zum Tode des 
Individuums erforderlich ist, kann nur gering sein. Es erscheint mir hier 
leicht erklärlich, daß die weiße Maus einer geringen Dosis harter Strahlen 
erliegt, die ihre Lymphozyten und vielen kernhaltigen roten Blutkörper 
schnell zugrunde richtet, während ich zum gleichen Ziele einer unver- 
hältnismäßig viel größeren Menge einer weichen Strahlung bedarf, da sie 
zum größten Teil in der unempfindlichen Haut absorbiert wird. Auch 
der Pharmakologe, dem der Begriff der für das Tier tödlichen Dosis am 
geläufigsten ist, würde niemals zwei Dosen gleich bewerten, von denen die 
eine nach äußerer Anwendung, die andere, dem Körper gleichmäßig zu- 
geführt, das Versuchstier tötet. 

Das Ergebnis meiner Untersuchung besagt also, daß Röntgenstrahlen- 
härten zwischen 8 und 15 Wehnelt zu absolut äquivalenten histologischen 
Effekten führen (geprüft an Milz- und Ovarialfollikel des Meerschwein- 
chens), wenn gleiche Dosen dieser Strahlungen innerhalb der Organe ab- 
»rbiert werden. Dieses Resultat steht freilich in schroffem Gegensatz zu 
der Mehrzahl aller auf diese Frage gerichteten experimentellen Ergebnisse 
sowie zu der wohl auf diesen sowie klinischen Beobachtungen fußenden 
weit verbreiteten Anschauungen über die verschiedene quantitative Wirkung 
der einzelnen Härtegrade (Regoud und Hogier, Bumm und Warne- 
kros). Derartige Unterschiede jedenfalls in der biologischen Wertigkeit ge- 
ħlterten oder ungefilterten Röntgenlichtes, wie sie beispielsweise Gauß und 
Lembcke fanden (Kaulquappen-Serie II—V), kann ich selbst bei vor- 
sichtigster Beurteilung meiner Ergebnisse mit völliger Sicherheit aus- 
schließen. 

Unbedingt mutet dieses Ergebnis zunächst auch dann überraschend 
an, wenn wir uns die Einwirkung eines anderen Teiles des Spektrums der 
elektromagnetischen Schwingungen vor Augen führen, nämlich die Oktave 
der sichtbaren Lichtstrahlen von den Wellenlängen von etwa 4000—8000 
Angström-Einheiten. Vergegenwärtigen wir uns deren außerordentlich 
mannigfaltige Wirkungen auf das Auge, die sich in der Auslösung der ver- 
schiedenartigsten Farbenempfindungen äußern, so ist man unwillkürlich 
geneigt, allen von dem Skalenbereich der in den Versuchen benutzten 
Röntgenstrahlen von den mehr als 3 Oktaven umspannenden Wellenlängen 

Strahlenthorapie, Bd. X. 8 


114 Bracht, 


0,3—0,03 Angström, etwa den Härtegraden 8—15 Wehnelt entsprechend, 
in hohem Maße graduell .und essentiell sich unterscheidende Wirkungen 
zu erwarten. Auch Krönig äußert sich in ähnlichem Sinne gelegentlich 
des Vergleichs von Röntgen- und y-Strahlenwirkung, Wir dürfen aber 
von den ganz vorübergehenden Einwirkungen der Lichtstrahlen auf eın 
ihrer Eigenart speziell angepaßtes Organ, die Retina, nicht ohne weiteres 
auf diejenigen Prozesse abstrahieren, die hier in Frage stehen, in denen 
es sich um die Beeinflussung der Lebensfähigkeit von Zellen handelt. 
Ganz besonders interessant in Hinsicht auf die hier behandelte Frage sind 
die experimentellen Untersuchungen Hertels. Hertel prüfte den Ein- 
fluß der verschiedensten Teile des Lichtspektrums innerhalb der Wellen- 
längen von 2260—6820 Angström in ihrer Einwirkung auf das- Leben 
einzelliger Organismen (Amöben, Infusorien, Flimmerzellen). Auch hier 
ergibt sich ein zunächst gewiß unvermutetes Resultat: diejenigen Licht- 
strahlen nämlich, von denen man im allgemeinen annimmt, daß sie auf 
tierisches Gewebe, von der ihnen besonders angepaßten Retina abgesehen, 
keine Einwirkung haben (Bordier), unterscheiden sich in ihren Reiz- 
effekten nicht im geringsten von den als aktinisch katexochen angesprochenen 
violetten und ultravioletten Strahlen, sobald nämlich eines in den Versuchen 
in Rechnung gestellt wird, nämlich der verschiedene Grad der Absorption 
dieser Stralilungen durch das Gewebe. Hertel konnte also aus seinen 
Versuchen mit den Lichtstrahlen etwa die gleichen Schlüsse für diese 
Strahlengattungen ziehen, wie sie aus meinen Versuchen sich für das 
Röntgenspektrum ergeben. Die verschiedene Absorbierbarkeit dieses Teiles 
der Strahlenskala unterscheidet sich aber insofern prinzipiell von derjenigen 
der Röntgen- und y-Strahlen, als gerade die langwelligen Lichtstrahlen am 
roten Ende des Spektrums starkes Durchdringungsvermögen, die kurz- 
welligen violetten hochgradige Absorption im Gewebe ausweisen. 

Hierdurch gewinnt die Annahme wiederum an Wahrscheinlichkeit, 
daß diese so verschiedenen Strahlengattungen doch wohl auch verschiedene 
Angriffspunkte in ihrer Einwirkung auf die Zelle wählen, ganz allgemein 
gesprochen. 

Bezüglich der Theorien über die feineren Vorgänge, die im. Zelleben 
durch die Bestrahlung ausgelöst werden, läßt sich wohl so viel sagen, dab 
durch das Resultat eines quantitativ gleichen biologischen Effektes der 
Röntgenstrahlen diejenigen Auffassungen an Boden gewinnen, die als 
primäre Wirkung des Straliles eine melır physikalische Umlagerung im 
Elektronenverbande, eine molekulare Dissoziation annehmen, welche erst 
sekundär Vorgänge von rein chemischem Charakter im Gefolge hat. Die 
Annalıme der gleichen elektrophysikalischen Leistung durch verschiedene 
Wellenlängen hätte jedenfalls nichts Gezwungenes. 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 115 


In welcher Weise aber läßt sich das Resultat der Versuche in Ein- 
klang bringen mit der verbreiteten Anschauung über die diffusere Wirkung, 
geringere Elektivität der weichen Strahlung? Auch v. Seuffert schildert 
noch in seiner im Vorjahre erschienenen Monographie über die Tiefen- 
therapie ausgedehnte Tierversuchsreihen, die ihn zu dem Urteil über die 
qualitative’ Frage der Strahlenwirkung führen, daß die weiche Strahlung 
„diffus (nicht elektiv)“ wirkt. Die Beobachtungen an der bestrahlten Haut 
sind es, die zu diesem Schlusse führen. Es scheint mir, als ob diese 
scheinbar qualitative Frage sich quantitativ auflösen läßt. 

Bestrahle ich beispielsweise mit zwei verschieden harten Strahlungen 
bis zu dem so häufig als Schwellenwert benutzten Epilationseffekt, so ist 
hierfür in der Tiefe der Haarfollikel von beiden Strahlengattungen die 
gleiche Dosis erforderlich, also etwa in einer Tiefe von 3—4 mm 
unter der Hautoberfläche. Das hat aber zur unbedingten Voraussetzung, 
daß von der weichen Strahlung. in der Überschicht, beispielsweise inner- 
halb des obersten Millimeters, ganz beträchtlich mehr absorbiert werden 
mußte als bei Verwendung der harten Strahlen. Die Dosen für den 
obersten Grewebsmillimeter würden in solchem Fall ohne weiteres um ein 
Drittel und mehr differieren im Bereiche der gebräuchlichen Strahlenhärten. 
Die mit der weichen Strahlung behandelte Haut würde also in diesem 
Falle bei eben erreichter Epilation die Zeichen der stärkeren Mitbeteiligung 
der über den Haarbälgen gelegenen Kutis und deren Gefäße an sich tragen. 
Niemals aber ist auch nur eine annähernde Dosengleichheit für Epidermis 
und Kutis zugleich zu erzielen bei Verwendung verschieden harter Strah- 
lung. Ebensowenig dürfen wir eine absolute Übereinstimmung des histo- 
lugischen Effektes in beiden Fällen erwarten, selbst bei an sich völlig 
gleicher Wirkungsart der zur Anwendung gelangten Strahlenhärten. Weiter- 
hın wird die an der bestrahlten Haut beobachtete diffusere Wirkung der 
weichen Strahlen darin ihre Begründung finden, daß die absoluten 
Energien der weichen Strahlung, die in der Oberhaut in kurzer Zeit zur 
Absorption gelangen, so außerordentlich hohe sind, daß hier so viel häufiger 
die Schädigung nicht mehr die epithelialen Elemente allein, sondern bereits 
Gefäße urd Bindegewebe mitbetroffen hat. Die Behandlung mit harten 
Strahlen dagegen, meist zu Zwecken der Tiefentherapie, also in häufiger 
Wiederholung ausgeführt, stellt geradezu ein Paradigma dar für die Er- 
zielung elektiver Wirkungen im Sinne der grundlegenden Untersuchungen 
Werners, da hier in häufiger Wiederholung geringe Dosen zur Absorp- 
tion gebracht werden. 

Ein vielumstrittener Punkt ist insbesondere die Elektivität der y-Strah- 
lung gegenüber dem Gewebe im Vergleich zu derjenigen der Röntgenstrahlen. 
Krönig nimmt im Gegensatz zuBumm, Henkel und Landau an. 

8*+ 


116 Bracht, 


daß Radium und Mesothorium in der elektiven Wirkung nicht allein dıie- 
jenige der Röntgenstrahlen erreichen, sondern diese mit hoher Wahrschein- 
lichkeit übertreffen. Zu der Annahme einer geringeren Elektivität wird, 
ähnlich wie bei der Einwirkung weicher Röntgenstrahlen, auch hier die 
fast regelmäßige Überdosierung in unmittelbarer Nähe konzentrierter Pri- 
parate Anlaß gegeben haben. Auch über diese Frage erteilen die Ver- 
suche einige Auskunft. Der Sensibilitätsquotient von Milz und Ovarium 
gegenüber den Röntgenstrahlen unterscheidet sich von demjenigen dieser 
Organe gegenüber den y-Strahlen des Radiums (II. Teil der Arbeit) in 
keineswegs nennenswertem Maße. 


II. Teil. 


Im zweiten Teile der Arbeit soll in betreff der y-Strahlung der experi- 
mentelle Nachweis darüber erbracht werden, wie sich hier die gefilterte 
und ungefilterte Strahlung in ihrer biologischen Wirkung zueinander ver- 
halten, auch hier unter besonderer Berücksichtigung der quantitativen 
Verhältnisse. 

Ein besonderes Interesse verlangen in dieser Beziehung die Ergebnisse 
einiger neuerer Arbeiten von Heimann sowie Eymer. 

Heimann bestrahlte das Kaninchenovarium von Bauch und Rücken 
aus mit Mesothorium unter Verwendung verschiedener Metallfilter und 
beobachtete in acht Fällen die bei weiten ausgeprägtesten Veränderungen bei 
Bestrahlung durch 3-mm-Bleifilter hindurch. Er fand hier vorgeschrittcne 
Degeneration im Ovarıum, während gleichlange Bestrahlung durch 3 mm 
Aluminium, 1 mm Messing selbst ohne Filter keine oder kaum nennens- 
werte Spuren hinterlassen hatten. In gleicher Weise hält Eymer auf 
Grund seiner Untersuchungen am Meerschweinchenovarium es für er- 
wiesen, daß die biologische Wirksamkeit der durch Blei gefilterten Emis- 
sion radioaktiver Substanzen größer ist als diejenige der ungefilterten. Je 
zwei Meerschweinchen wurden ohne Filter und mit 2-mm-Bleifilter, je eines 
mit 3- und 4-mm-Bleifilter bestrahlt. Wie in den Versuchen Heimanns 
wurden auch hier die bestrahlten Tiere meist nach Verlauf einer Woche getötet. 

Beide Autoren sind geneigt, die Steigerung des biologischen Effektes 
auf sekundäre ß-Strahlung zurückzuführen. Eymer läßt die Möglichkeit 
offen, daß auch eine durch die sekundäre B-Strahlung ausgelöste y-Strahlung 
mit im Spiele sei. 

Daß der im Filter absorbierte Teil einer Strahlung nach dem Prinzip 
der Erhaltung der Kräfte nicht verloren gehen kann, ist eine berechtigte 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 117 


Annahme. Es ließe sich also ungezwungen vorstellen, daß durch Trans- 
formation der Kräfte innerhalb des Filters die Energie innerhalb etwa der 
ersten Gewebszentimeter verstärkt würde, natürlich auf Kosten der Wir- 
kung in der Tiefe. 

Insbesondere sind unsere heutigen Vorstellungen -über die Sekundär- 
strahlung dazu angetan, dieser Annahme gerade für ein Bleifilter eine ge- 
wisse Wahrscheinlichkeit zu verleihen. 

Durchdringungsvermögen und Geschwindigkeit des sekundären ß-Strah- 
les hängt von der Härte des erregenden Strahles ab. Die Zahl der pro 
Massenelement emittierten Elektronen der -Strahlung nimmt zu mit der 
` vierten Potenz des Atomgewichtes des Sekundärstrahles (Atomgewicht des 
Bleis ist 207,1). 

Für die Entstehung einer intensiven ß-Strahlung herrschen also zu- 
nächst günstige Bedingungen. 

Wenn wir ferner uns vor Augen halten, daß Radium B, Blei und 
Radium C physikalisch als Isotope gelten, als Elemente, die sich chemisch 
nicht voneinander unterscheiden lassen, so liegt auch die Annahme nicht 
fern, daß das Blei für den y-Strahl elektive Absorption zeigt und die sekun- 
dire ß-Strahlung kurzwellig genug sein könnte, um selbst die härtere oder 
K-Reihe der charakteristischen oder Fluoreszenzstrahlung des Bleis zu er- 
regen. Der Fluoreszenzstrahlung des Bleis in der K-Reihe, die für dieses 
Element noch nicht nachgewiesen werden konnte, von Barcla und Sadler 
aber mit Gewißheit angenommen wird, würde in der Tat eine Halbwert- 
schicht von mehreren Zentimetern Wasser zukommen. Diese Strahlung 
würde ihre Wirksamkeit in einer den Versuchsorganen entsprechenden Tiefe 
entfalten können. Die Möglichkeit einer Erhöhung der biologischen Wertig- 
keit der y-Strahlung innerhalb eines gewissen Wirkungsbereiches mittels 
der Bleifilterung schien sich mir unter dieser Überlegung nicht völlig von 
der Hand weisen zu lassen. Überdies war es Becquerel bereits aufge- 
fallen. daß der photographische Effekt in unmittelbarer Nähe des Radiums 
durch ein Bleifilter erhöht wurde. Ich hielt es demnach für wert, die dies- 
bezüglichen Studien zu erweitern. 

Als Testorgan diente, wie im ersten Teile der Arbeit, das Ovarium 
des Meerschweinchens, wiederum nach operativer Entfernung des einen 
Eierstockes vor der Bestrahlung. Auch hier ließ ich im allgemeinen die 
Bestrahlung direkt der Exstirpation des unbestrahlten Ovariums folgen. 
Die technischen Einzelheiten der für die Radiumbestrahlung getroffenen be- 
sonderen Versuchsanordnungen bestanden in folgendem: 

Es wurden wiederum für die einzelnen Bestrahlungsgruppen gleich große 
und gleich schwere Tiere gewählt. i 

In Anbetracht der hohen Konzentration der verwendeten Präparate, 























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Bracht, 








die in einer Kapsel von den Ausmaßen 
3 X 16 mm 51,4 mg Ra.-Br.-A. in 
Form von Radiumsulfat bergen, nimmt 
die Intensität praktisch nahezu mit 
dem Quadrat der Entfernung ab; es 
fehlt also jede Verringerung des Dis- 
persionsquotienten, wie sie älteren, 
weniger konzentrierten Präparaten 
eignet. Wir müssen uns in der Ver- 
suchsanordnung dessen ganz besonders 
bewußt sein und in den Versuchen ` 
sowohl ohne wie mit Filter die radio- 
aktive Substanz selbst mit Sorgfalt in 
immer den gleichen Abstand vom 
Organ und somit von der Haut bringen 
und für die Erhaltung dieses Abstan- 
des während der Dauer des Versuches 
Sorge tragen. Um dieser Bedingung 
zu genügen, wurde ein Korkzylinder 
geschnitten von Länge und Dicke der 
dicksten zur Verwendung gelangenden 
3 mm starken Bleikapsel (10 x 48mm 
Außenmaß). Für die filterlosen Be- 
strahlungen fand die kleine Radium- 
kapsel in der Achse dieses zylindri- 
schen Korken Aufnahme. In gleicher 
Weise wurde die dünnere Filterkapsel 
(0,5 mm Messing) durch eine Kork- 
hülle auf das Ausmaß der Bleikapsel 
gebracht, um die wirksame Substanz 
selbst in stets dem gleichen Abstande 
vom bestrahlten Organ zu erhalten, 
wenn man den Bestrahlungskörper wie 
üblich in Kontakt mit dem Tierkörper 
bringt. Ich glaube hierauf ganz beson- 
deren Wert legen zu müssen in Anbe- 
tracht der Tatsache, daß ohne diesen 
Ausgleich der Distanz die auf die 
Haut auftreffende Energie der ohne 
Filter verwandten, nur durch die 
Dicke der Paragummihülle von der 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 119 


Haut getrennten Strahlenquelle um das Fünffache diejenige des richtig 
distanzierten Präparates übertreffen würde. In vielen einschlägigen Unter- 
suchungen scheint dieser Faktor nicht genügend berücksichtigt zu sein. 


Um den Abstand auch für die stundenlange Dauer der Bestrahlung zu sichern, 
wurden die beiden ersten Gruppen von Bestrahlungen in einem Holzkäfig von 
dem lichten Bodenmaß 7 x 16 cm vorgenommen. An der Innenseite des Bodens 
lag links und hinter der Mitte das Präparat fixiert. Es entsprach diese Stelle der 
Lage des zur Bestrahlung zurückgelassenen linken Ovariums. Durch einen in den 
Käfig gesenkten Deckel, der sich in jeder beliebigen Lage fixieren ließ, wurde der 
Tierkörper in ständig gleichem Abstand vom Präparat erhalten. Für kleine Tiere 
waren zur Verengerung des Raumes dünne seitliche Einlagen vorgesehen. Aus- 
giebige Fensterung der Wände erleichterte Lüftung und Reinhaltung des Käfigs 
sowie die Fütterung. Während jedoch zwei mit Bleifilter bestrahlte Tiere den 
Aufenthalt im Käfig 96 Stunden vertrugen, starben die ohne Filter bestrahlten 
Tiere des Gegenversuches noch vor dessen Beendigung. Es wurde daher später- 
hin bevorzugt, das Präparat durch einen Heftpflastergürtel auf dem Rücken links 
neben der Wirbelsäule fixiert zu halten. Nach den im röntgenologischen Teil der 
Arbeit geschilderten Verhältnissen liegt hier das Ovarium der Haut am nächsten. 
Das Präparat hielt sich hier unverrückt, obwohl dem Tiere Bewegungsfreiheit in 
einem Glaszylinder von 26 cm Durchmesser gelassen war. Schließlich wurden, 
um Distanzierungsfehler nach Möglichkeit auszuschließen, die Organe nach ope- 
rativer Freilegung in direktem Kontakt bestrahlt. Die Filter bestanden aus einer 
zylindrischen Kapsel, deren beide Hälften mittels konisch geschnittenen Ver- 
schlusses derart aneinanderpassen, daß die Wandstärke allseitig die gleiche ist. 

Ausnahmslos war in allen Versuchen das Präparat von einer !/, mm starken 
Paragummihülle bedeckt, um, wie üblich, die allerweichste Sekundärstrahlung, die 
naturgemäß für die zur Erörterung stehende Tiefenwirkung nicht iu Frage kommen 
kenn, zurückzuhalten. Der Einfachheit halber und der Übung entsprechend wurden 
die 0,1 mm starke Aluminiumkapsel sowie die Glasphiole des Präparates, die Para- ` 
gummischicht sowie die den Abstand korrigierende Korkhülle nicht als Filter ge- 
zählt und eine derartig gewonnene Strahlung als unfiltriert bezeichnet. 


I. Versuchsgruppe (Tabelle 6). 
Jedes der beiden Tiere wurde mit demselben Radiumpräparat Nr. 19 von 
5l4 mg Ra.-Br.-A. 96 Stunden bestrahlt. Der Bestrahlungskörper wurde durch 
Heftpflasterverband links auf dem Rücken fixiert. 7 Tage nach beendigter Be- 
strahlung wurde das Tier getötet. 


Ohne Filter. 3-mm-Bleifilter. 
Meerschweinchen 86, Gewicht 301 g. Meerschweinchen 37, Gewicht 289 g. 
Im rechten vor der Bestrahlung ex- Im rechten unbestrahlten Ovarium 


stirpierten Ovarium finden sich außer sechs Graafsche Follikel, mehrere kleine 

einem großen Corpus luteum vier gut Follikel. 

ausgebildete Follikel. Das bestrahlte linke Ovarium weist 
Das bestrahlte Ovarium besteht fast gegenüber dem unbestrahlten nur äußerst 

nur noch aus dem Stroma. In der Zona feine Unterschiede auf. 

perenchymatosa finden sich sechs kleine Das durchschnittliche Maß der reifen 

Höhlen; um ein Vielfaches kleiner als Follikel hält sich etwas unter demjeni- 

jeder der Follikel im gesunden Ovarium. gen der unbestrahlten Seite. In gleich- 


120 


In einer derselben eine eingedellte, ge- 
schrumpfte Eizelle mit noch angedeute- 
tem Keimfleck. Der Eizelle haften vier 
Kerne an, wohl Reste von Follikelepi- 
thelien. Drei ähnliche, stark abgeplattete 
Zellkerne an der Follikelwand. Im 
übrigen ist vom Follikelepithel nirgends 
etwas erhalten. Eine Theca folliculi 
fehlt völlig. 

Das bindegewebige Stroma weist in 
großer Ausdehnung hyalin gefärbte Be- 
zirke mit spärlich verteilten Kernen auf. 
Insbesondere ist das Hyalin in Form 
eines breiten Kranzes um die Höhlen 
der zugrunde gegangenen Follikel deut- 
lich, Die interstitielle Drüse ist nahezu 
restlos untergegangen. 


Ergebnis: Völliger Untergang des 
Follikelepithels. Stärkste Schrumpfung 
der Follikel. Degeneration der Eizelle. 
Schwund der Theka. Hyaline Degene- 
ration des Stromas. 


Bracht, 


mäßiger Weise ist allenthalben der Saum 
von Follikelepithelzellen ein wenig locke- 
rer gefügt als in den Follikeln der an- 
deren Seite. Die Zellen sind voneinander- 
gerückt und umspannen die weiter ge- 
wordenen Gewebslücken mit länger aus- 
gezogenen fadenförmigen Ausläufern. 
Gelegentlich hat die Verschmelzung sol- 
cher Zellinterstitien zur Vakuolenbilduug 
geführt. Nirgends jedoch trägt Kern 
oder Körper der Zelle offensichtliche Zei- 
chen der Degeneration. Die Grenze der 
Follikelzellen gegenüber der Theca in- 
terna ist noch überall erhalten Die 
Theka selbst zeichnet sich weniger deut- 
lich ab als normalerweise. Die Eizellen 
haben in ihrer Form nur wenig gelitten. 
In einigen findet sich ein gut färbbares 
Keimbläschen. Das Keimepithel ist höher 
als am Kontrollpräparat. 

Ergebnis: Eben angedeutete Lich- 
tung des Follikelepithelsaumes; mäbig- 
gradige Verkleinerung der Follikelhöhle. 
Verwaschene Zeichnung der Theka. 


ll. Versuchsgruppe. 
Jedes der beiden Tiere wurde mit 51,4 mg Ra.-Br.-A. (Präparat 18) 48 Stun- 
den bestrahlt. Die Bestrahlung geschah im Bestrahlungskäfig. Die Tiere wurden 
sofort nach beendeter Bestrahlung getötet. 


Ohne Filter. 
‚Meerschweinchen 88, Gewicht 265 g. 

Im unbestrahlten rechten Ovarium 
finden sich sechs größere Follikel. Einer 
derselben ist in Rückbildung begriffen: 
Zellpyknose nach außen hin fortschrei- 
tend. 

Bestrahltes Ovarium: Acht Hohl- 
räume sind als zugrunde gehende Fol- 
likel charakterisiert. Alle bleiben in der 
Größe beträchtlich hinter dem Durch- 
schnitt der Follikel der rechten Seite 
zurück. Keine der sieben im Schnitt 
sichtbaren geschrumpften Eizellen weist 
einen Kern auf. In allen acht Follikeln 
ist das Epithel zugrunde gegangen, ab- 
gesehen von der die Eihülle umkränzen- 
den mehr oder weniger vollständigen 


Corona radiata. Überdies lagern der 


3-mm-Bleifilter. 

Meerschweinchen 39, Gewicht 255 g. 

Im rechten unbestrahlten Ovarium 
finden sich zwölf größere Follikel. In 
drei derselben sind die Follikelepithelien 
bis auf einen schmalen Saum pyknotisch 
zerfallen. Mehrere Follikelräume sind 
in bindegewebiger Atresierung begriffen. 
Von sieben im Schnitt getroffenen Ei- 
zellen zeigt nicht eine ein Keimbläschen. 

Im bestrahlten Ovarium 16 mittlere 
und große Follikel. Die Größe der letz- 
teren steht um nichts hinter derjenigen 
der großen Follikel der gesunden Seite 
zurück. Diese großen Follikelhöhlen 
sind angefüllt von einem Kranz pykno- 
tischer Follikelepithelien, der sich von 
der Wand abgehoben hat. In keinem 
derselben eine Andeutung von einer 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 121 


v 


Follikelwand hin und wieder noch die Eizelle. In den mittelgroßen Follikeln 
äußersten Epithelzellreihen an. Die ist noch ein guter, wenn auch stets 
Zeilen sind dann häufig dicht aufein- lückenhafter Teil des Follikelepithels 
andergepreßt, nehmen annähernd ku- erhalten. Die Eizellen in diesem haben 
bische Form an. Zum Lumen hin sind in der Form noch kaum gelitten und 
sie durch eine feine Lamelle begrenzt besitzen noch ein gut färbbares Keim- 
und ähneln einer endothelialen Ausklei- bläschen mit Keimfleck. Die kleinsten 
dung des Follikels. Die Theca interna sowie die Primordialfollikel erscheinen 
ist schmal, sonst unverändert. Anders unverändert. Keine merkliche Beein- 
verhalten sich zwei weitere sehr junge trächtigung der interstitiellen Drüse. 
Follikel. Hier ist noch Follikelepithel 

vorhanden, doch rarefiziert und ungleich- 

mäßig verteilt. Die Zellnester der inter- 

stitiellen Drüse heben sich nicht mehr 

in ihrer Färbung deutlich von der Um- 

gebung ab. Ihre Konturen sind ver- 

waschener. 


Ergebnis: Starke Schrumpfung Ergebnis: Die Ovarien scheinen 
der Follikel, so gut wie völliger Unter- sich im Stadium der Menstruation zu 
gang aller Follikelepithelien in großen befinden, so daß die Beurteilung feinerer 
und mittelgroßen Follikeln. Schädigung Degenerationsvorgänge erschwert ist, 
der Eizellen. gröbere sind auszuschließen. Vielleicht 

liegt eine geringe Beschleunigung der 
physiologischen Degeneration des Fol- 
likelepithels durch die Bestrahlung vor. 


1lI. Versuchsgruppe. 
Jedes der beiden Tiere wurde mit 51,4 mg Ra.-Br.-A. (Präparat 18) 


48 Stunden bestrahlt und nach 7 Tagen getötet. Das Präparat wurde durch 
einen Heftpflastergürtel links neben der Wirbelsäule fixiert gehalten. 


Ohne Filter. 3-mm-Bleifilter. 
Meerschweinchen 40, Gewicht 275 g. Meerschweinchen 41, Gewicht 270 g. 
Im unbestrahlten rechten Ovarium: Das nicht bestrahlte rechte Ovarium 
acht größere Follikel, etwa ebensoviel enthält sieben größere Follikel. __ 
kleinere. Zwei der großen befinden sich Das bestrahlte linke Ovarium ist 
augenscheinlich im Begriff der Atre- ganz auffallend groß, sehr viel größer 
sierung. als das rechte. Es enthält 15 größere 


Im bestrahltenlinkenOvariumentspre- Follikel.e. Diese alle sind angefüllt mit 
chen neun leere Hohlräume den Follikeln. einem ganz außergewöhnlich dicht ste- 
Der Schnitt durch den größten derselben henden, prächtig entwickelten Follikel- 
teträgt an Fläche kaum !/, derjenigen epithel, wie es sich nirgends in einem 
eines reifen Follikels der gesunden Seite. normalen Ovarium findet, insbesondere 
Vom Follikelepithel istin diesen Räumen nicht auf der unbestrahlten Seite dieses 
nichts mehr anzutreffen, doch ist ein Tieres. 

Belag der Follikelwand mit würfelför- Der Kern der Follikelepithelzelle ist 
migen oder plattenepithelähnlichen Zel- eine Spur schwächer gefärbt als gewöhn- 
len, zum Teil in mehreren Lagen, wohl lich und läßt somit die Kernstruktur 
als der letzte Rest des Follikelepithels deutlicher hervortreten. Die Zahl der 


122 


aufzufassen. Die Grenze zur verschmä- 
lerten Theca interna ist meist verwaschen. 

In zwei der Höhlen liegt der zu- 
sammengefallene Rest eines Eies als 
hyulingefärbte zackig begrenzte Masse. 
Aber auch in den kleinen, selbst klein- 
sten Follikeln sind die Eizellen, soweit 
noch vorhanden, hyalin entartet, abge- 
plattet oder von eckiger Gestalt, ohne 
erkennbaren Kern. Auch hier sind nur 
mehr wenige verkümmerte Follikelepi- 
thelien erhalten, die, spindelförmig aus- 
gezogen, sich zwischen Wand und Ei- 
rest hinüberspannen. Selbst in den 
Primordialfollikeln scheint die Eizelle 
gelitten zu haben. Zelleib und Kern 
unterscheiden sich in der Färbung nicht. 

In den kleineren Follikeln bildet die 
Granulosa ein recht ungleichmaschiges 
Netzwerk meist spindelfürmig umgestal- 
teter Zellen mit langen Ausläufern. Ist 
hier eine Eizelle noch angedeutet, so 
zeigt sie schwere Formveränderungen, 
meist verwaschene Konturen. Im Stroma 
keine Degeneration nachweisbar. 


Ergebnis: Völlige Zerstörung der 
großen und mittleren Follikel, Degene- 
ration des Follikelepithels, auch der 
kleinen Follikel.e. Vernichtung der Ei- 
zellen bis herab zu den kleinsten Folli- 
keln. 


+ 


Bracht, 


Mitosen überragt das gewöhnliche Maß. 
Die Chromosomen zeichnen sich durch 
intensivste Färbbarkeit aus. Das gut 
färbbare Protoplasma umgibt den Kern 
in breiterem Saume als normalerweise. 
Da die Zellen im allgemeinen dichter 
gelagert sind, so haben sie vielerwärts 
durch gegenseitigen Druck polygonale 
Gestalt angenommen. Diese mosaik- 
artigen Komplexe erwecken in ausge- 
prägterem Maße als gewöhnlich den Ein- 
druck eines Epithels, und zwar eines in 
Wucherung begriffenen, in Anbetracht 
der verschiedenen Größe und Färbbar- 
keit der Kerne, sowie der stark hervor- 
tretenden Mitosen. Die Grenze gegen- 
über der Theca interna ist gewahrt, doch 
verläuft sie nicht mehr gradlinig. Von 
einer ausgerichteten Basalzellenreihe ist 
hier nicht mehr die Rede. 

Die Theca interna selbst ist aus- 
nahmslos außerordentlich verbreitert, gut 
auf das Doppelte, und aufgehellt gegen- 
über derjenigen des Kontrollovariums. 
Das Gefüge der Fibrillen ist aufgelockert, 
wie ödematös, fast glasig durchschei- 
nend. Die kugeligen, blasigen Zellkerne 
sind noch heller gefärbt als gewöhnlich. 
Auch hier eine deutliche Vermehrung 
der Mitosen. Die Gefäße der Theca in- 
terna sind außerordentlich erweitert. 
Auch die Blutversorgung des Paren- 
chyms ist eine reichlichere. 

Von den sechs im Schnitt getroffenen 
Eizellen weist deren eine in einem klei- 
neren Follikel Kernfärbung auf. 


Ergebnis: Die Follikel befinden 
sich in einem unverkennbaren Reiz- 
stadium. Hypertrophie und Hyper- 
plasie der Follikelepithelzellen, sowie 
der Theca interna-Zellen. 


IV. Versuchsgruppe. 
Jedes der beiden Tiere wurde mit 51,4 mg Ra.-Br.-A. (Präparat 18), 


24 Stunden bestrahlt und nach weiteren 7 Tagen getötet. 


Das Präparat war, 


wie auch in allen späteren Versuchen, auf der linken Rückenseite mit einem Heft- 


pflastergürtel fixiert. 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 


0,5-mm-Messingfilter. 
Meerschweinchen 42, Gewicht 223 g. 

Im rechten, unbestrahlten Ovarium 
l6größere Follikel. Drei derselben weisen 
Degeneration der Granulosazellen auf. 

Das bestrahlte linke Ovarium zeigt 
suf dem Schnitt 17 kleine Hohlräume, 
Der kreisförmige Schnitt des größten 
von ihnen nimmt an Fläche kaum den 
vierten Teil der durchschnittlichen Größe 
ein. Zwischen diesen kleinen Höhlen, 
die hauptsächlich in der Zona paren- 
chymatosa gelegen sind, imponieren die 
Lager des Stromas als ungeheuer massig. 

Mag dieses Massenverhältnis zum Teil 
durch den ausgedehnten Untergang des 
Parenchyms zu erklären sein, so fällt 
bei näherer Betrachtung auch eine offen- 
sichliche Veränderung im Stroma auf 
gegenüber der gesunden Seite. 

Das Bindegewebe ist gleichmäßig 
durchsetzt von kleinen Vakuolen, ein 
Befund, wie ihn in so ausgedehntem 
Maße ein normales Ovarium in keinem 
Stadium seiner Entwickelung zur Schau 
trägt. Die Kerne sind — wohl infolge- 
dessen — spärlicher verteilt, gesperrter 
gestellt. Fadenförmige Bindegewebs- 
kerne fehlen fast völlig, wahrscheinlich 
sind sie etwas gequollen und daher als 
solche unkenntlich. Diese Vakuolisie- 
rang betrifft die kernarmen wie die 
kernreichen Partien und verleiht dem 
Stroma ein glasiges Aussehen. 

In keinem der Follikelräume ist mehr 
enthalten als einige gequollene Exem- 
plare der Granulosazellen, die entweder 
dem Rest der Eizelle oder der Follikel- 
wand anhaften, zum Teil bereits Binde- 
gewebszellen gleichen. Eizelle wie Fol- 
likelzellen sind auch in den kleinen 
Follikeln im Untergang begriffen. 

Die Eizelle ist meist blasig aufge- 
trieben, hat ihre runde Form eingebüßt, 
auch das Keimbläschen ist gequollen, 
soweit es sich überhaupt färbbar abhebt. 

Weder eine Theca interna noch ex- 
terna ist unterscheidbar. Es verdichtet 
sich lediglich das Bindegewebe ein 


123 


83-mm-Bleifilter. 
Meerschweinchen 43, Gewicht 212 g. 

Im unbestrahlten exstirpierten Ova- 
rium 16 größere Follikel. 

Die 13 Follikel der bestrahlten Seite 
halten sich in der Größe eine Spur unter 
dem Durchschnittsmaß des Kontroll- 
ovariums. Auch tritt das bindegewebige 
Stroma etwas mehr in den Vordergrund 
als dort. Drei der Follikelräume sind 
noch völlig von der Granulosaschicht 
eingenommen. Das Zellgefüge erscheint 
hier, jedoch nur stellenweise, etwas ge- 
lockert, die Interzellularräume bilden 
hier etwas weitere runde Höhlen, die 
von den länger ausgezogenen Zellfäden 
umspannt sind. In den übrigen größe- 
ren Follikeln betindet sich das Epithel 
in pyknotischem Zerfall. Der breitere 
in Pyknose begriffene Teil des Saumes 
hat sich von dem schmaleren Rest ge- 
quollener, der Wand anhaftender Zellen 
in Form eines nach innen hin gelegenen 
Kranzes abgehoben. In anderen Folli- 
keln ist ein peripherer mehrschichtiger 
Saum in trüber Schwellung befindlicher 
Follikelzellen zur Liquorhöhle hin durch 
eine Membran abgegrenzt. Hier tritt 
die Pyknose zurück. In jedem Follikel 
jedoch findet sich noch eine stattliche 
Zahl Granulosazellen. In keiner der 
wenigen Eizellen hebt sich eine Keim- 
blase färberisch ab. Die Tbeca interna 
ist überall erhalten; an einze!inen Stellen 
haben ihre Zellen das Aussehen trüber 
Schwellung. Das Stroma ist unver- 
ändert. 


124 


wenig um die Hohlräume herum in Form 
konzentrischer Züge. 


Ergebnis: Starke Schrumpfung der 
Follikel, fast völliger Untergang des 
Follikelepithels bis herab zu den kleinen 
Follikeln. Degeneration der Eizellen 
auch in den kleineren Follikeln, Schwund 
der Theca. Vakuoläre Degeneration der 
Stromazellen. 


Bracht, 


Ergebnis: Geringgradige Schrum- 
pfung der Follikel. Follikelepithel zum 
großen Teil erhalten, zum anderen in 
Degeneration begriffen. 


V. Versuchsgruppe. 


Jedes der beiden Tiere wurde mit 51,4 mg Ra.-Br.-A. (Präparat 19) 
16 Stunden bestrahlt und nach weiteren 7 Tagen getötet. 


0,5-mm'-Messingfilter. 
Meerschweinchen 44, Gewicht 227 g. 

Das nicht bestrahlte Ovarium ent- 
hält 13 größere, normale Follikel. 

Im bestrahlten linken überwiegt bei 
weitem das Stroma. Die 15 Follikel- 
räume in der Zona parenchymatosa sind 
außerordentlich viel kleiner als die Folli- 
kel des unbestrahlten Ovariums. Wäh- 
rend in der kleineren Hälfte dieser Fol- 
likelräume der Inhalt auf einige gegen 
die Wand gedrängte, abgeplattete Folli- 
kelzellen zusammengeschrumpft ist, zieht 
in den übrigen Follikeln noch ein außer- 
ordentlich lockeres Netz von Follikel- 
zellen über das eine oder andere Seg- 
ment des im übrigen leeren Kreises. 
Theca interna schmal, schlecht begrenzt. 

Die noch vorhandenen sechs Eizellen 
sind meist eingebeult oder abgeplattet. 
In einer derselben ein schwach sich 
färbender Kern. Die Eizelle der Prim- 
ordialfollikel läßt Kern und Proto- 
plasma in der Färbung noch unter- 
scheiden. 


Ergebnis: Beträchtliche Schrum- 
pfung der Follikel, ausgedehnte Zerstö- 
rung des Follikelepithels. Schädigung 
der Eizellen. Verkümmerung der Theca 
interna. 


3-mm-Bleifilter. 
Meerschweinchen 45, Gewicht 228 g. 

lm nicht bestrahlten Ovarium 20 
größere Follikel. In drei derselben aus- 
gedehnte Pyknose, Die im Schnitt ge- 
troffenen sechs Eizellen weisen einen 
Kern auf. 

Auf der linken bestrahlten Seite finden 
sich 16 größere Follikel, an Größe um 
ein Geringes gegenüber denen der ande- 
ren Seite zurückstehend. Der Follikel- 
epithelsaum erfüllt alle Follikelräume in 
breiter Schicht, doch ist er etwas lichter 
aufgebaut als im Kontrollovarium; die 
Zellen stehen etwas weniger dicht. Durch 
die Ausdehnung der Zellücken sind die 
Interzellularbrücken in die Länge ge- 
dehnt. Überdies ist die Verteilung der 
Follikelepithelien eine ungleichmäßigere 
geworden ; insbesondere ist die reihen- 
mäßige Anordnung in der Basalschicht 
verloren gegangen. Die Grenze gegen- 
über der sehr schmalen Theca interna 
ist gut erhalten geblieben. Diese jedoch 
hebt sich von ihrer Umgebung kaum 
ab. In keiner der sieben im Schnitt 
getroffenen Eizellen ist ein wohlerhal- 
tener Kern färbbar. Die Eizellen selbst 
sind von normalem Aussehen. 


Ergebnis:Geringgradige Verkleine- 
rung der Follikel. Das Follikelepithel 
ist etwas gelichtet. Vielleicht ist der 
Kern der Eizellen geschädigt. 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 


125 


VI. Versuchsgruppe. 


Jedes der beiden Tiere wurde mit 51,4 mg Ra.-Br.-A. 


(Präparat 19) 


S Stunden lang bestrahlt und nach Verlauf von 7 Tagen getötet. 


0,5-mm-Messingfilter. 
Meerschweinchen 46, Gewicht 285 g. 

Auf der unbestrahlten Seite 14 grö- 
bere Follikel, in vier derselben ist die 
Granulosa im Untergang begriffen, in 
den übrigen wohlerhalten. 

Im Schnitt durch das bestrahlte linke 
Ovarium überragt das Stroma bei weitem 
das Parenchym an Masse, im schroffen 
Gegensatze zur unbestrahlten Seite. Die 
16 stößten Follikelräume erscheinen sehr 
stark geschrumpft, die größte Follikel- 
schritttläche nimmt etwa ein Viertel der 
Fläche der reifen Follikel der gesunden 
Seite ein. In keinem der Follikel ist 
ein normales Epithel erhalten, der Gra- 
nulosasaum ist vielmehr stark rarefiziert. 
Eine erhaltene Eizelle ist im Schnitt 
nicht auffindbar. Die Theca interna ist 
wohl unterscheidbar, doch sind die 
Fasern dichter gedrängt, die Färbung 
ist eine dunklere. 

Ergebnis: Starke Schrampfung der 
Follikel, ausgedehnter Untergang des 
Follikelepithels. Verschmälerung der 
Tieca interna. 


4-mm-Bleifilter. 

Meerschweinchen 47, Gewicht 320 g. 

Im nicht bestrahlten Ovarium zehn 
größere Follikel, in vier derselben Gra- 
nulosadegeneration. j 

Auf der bestrahlten Seite sieben Fol- 
likel, von denen die größeren den ge- 
sunden der rechten Seite an Größe nicht 
nachstehen, Follikelepithel etwas weni- 
ger dicht als normalerweise. Kein er- 
haltenes Ei im Schnitt. Theka unver- 
ändert. 


Ergebnis: Geringgradige Verminde- 
rung des Follikelepithels. 


VII. Versuchsgruppe. 


Jedes der beiden Tiere wurde mit 51,4 mg. Ra.-Br.-A. (Präparat 20: 
$Stunden lang bestrahlt und nach Verlauf von 7 Tagen getötet. 


05-mm-Messingfilter. 
Meerschweinchen 48, Gewicht 288 g. 

Rechtes, unbestrahltes Ovarium: in 
allen großen und mittelgroßen Follikeln 
ist das Epithel zugrunde gegangen, zum 
Teil noch in Form von Haufen der Kern- 
trummer und der im ersten Teile der 
Arbeit beschriebenen eigentümlichen Zell- 
formen im Follikelraum gelegen. Vier Fol- 
ikel sind in bindegewebiger Atresierung 
begriffen. 

Im bestrahlten linken Ovarium in 
allen Fullikeln ein normal aussehendes, 
wenn auch teilweise von flüssigkeit- 
erfüllten Lücken dnrchsetztes Follikel- 


3-mm-Bleifilter. 
Meerschweinchen 49, Gewicht 240 g. 

Im rechten, vor der Bestrahlung ex- 
stirpierten Ovarium zwölf normal ent- 
wickelte größere Follikel. 

‘Die 14 Follikel auf der bestrahlten 
Seite unterscheiden sich in keiner Weise 
von den unbestralılten. 


126 Bracht, 


epithel. Die wenigen Follikelräume sind 
im Durchschnitt wohl eine Spur kleiner 
als im nicht bestrahlten Ovarium. 





Das rechte Ovarium ist während des 
Menstruationsstadiums exstirpiert wor- 
den. Das sichtbare Anzeichen hierfür, 
die Auflockerung des Uterus, war je- 
doch laut Protokoll keineswegs derart 
eindeutig ausgesprochen gewesen, daß 
Anlaß vorlag, das Tier von vornherein 
von der Övarialbestrahlung auszu- 
schließen. Ä . 

Die Bestrahlung war, wie zumeist, 
in direktem Anschluß an die Operation 
vorgenommen worden. In der nach Kon- 
servierung des rechten und Bestrahlung 
des linken Ovariums verstrichenen 
Woche hat nun das Ovarium sich beinahe 
völlig wieder erholt. In Atresierung 
begriffene Follikel fehlen. Das Ovarium 
macht daher im allgemeinen einen nor- 
maleren, gesunderen Eindruck als das 
unbestrahlte, abgesehen von einer ge- 
wissen Kleinheit der Follikel. Diese 
größere Differenz der Follikel beider 
Seiten läßt sich jedoch leicht dadurch 
erklären, daß die zum Ersatz für die 
atresierten heranreifenden kleinen Fol- 
likel das normale Ausmaß Graafscher 
Follikel noch nichterreichthaben. Jeden- 
falls wird man sich unter Berücksich- 
tigung des Zustandes des Follikelepithels 
hüten müssen, diese relative Kleinheit 
als ein Produkt der Bestrahlung zu 
deuten. Der Vergleich beider Ovarien 
erscheint als trefflicher Beleg für die 
Schilderung dieser Vorgängedurch Loeb. 
Es erhellt zugleich, wie wichtig die 
Kenntnis der menstruellen Verände- 
rungen am Ovarium sind, um nicht in 
Irrtümer zu verfallen. Hervorheben 
möchte ich, daß Anzeichen der Hyper- 
trophie oder eines Reizstadiums nicht 
vorhanden sind. 


Ergebnis: Wahrscheinlich keine 
Veränderungen. Entscheid durch das 
meustruelle Stadium erschwert. 


Ergebnis: Das Ovarium ist un- 
beeintlußt geblieben. 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 127 


Um mit Sicherheit Fehlerquellen durch verschiedene Dispersion inner- 
halb der Parallelversuche ausschließen zu können, wurde in der folgenden 
Gruppe das Ovarium nicht durch die Körperwand hindurch, sondern nach 
operativer Freilegung direkt bestrahlt. 


VIII. Versuchsgruppe. 

Jedes Tier dieser Gruppe wurde in der Weise bestrahlt, daß nach Laparo- 
tomie zunächst das rechte Ovarium entfernt, sodann die in Filter (bzw. Kork) und 
Parsgammi eingeschlossene Kapsel mit 51,4 mg. Ra.-Br.-A. (Präparat 18) in di- 
rekten Kontakt mit dem Ovarium über 1 Stunde hin belassen wurde. 
Nach 7 Tagen wurde das Tier getötet. 


05-mm-Messingfilter. - 8-mm-Blei-Filter. 
Meerschweinchen 50, Gewicht 376 g. Meerschweinchen 51, Gewicht 295 g. 
Rechtes unbestrahltes Ovarium: zehn Auf der unbestrahlten Seite sieben 


größere Follikel, neun in der Form wohl- größere Follikel. In zwei derselben aus- 

erhaltene Follikel, keine färbbare Keim- gesprochene Epitheldegeneration. 

blase. Aufder bestrahlten Seite sechs größere 
Der größte Schnitt durch das be- Follikel, die eine Spur kleiner sind als 

strahlte Ovarium ist beträchtlich kleiner die der rechten Seite. Das Follikelepithel 

an Fläche als derjenige durch das Kon- zeigt eine eben merkliche Lichtung. 

trollorgan. Das Stroma überwiegt den Tberdies unterscheidet sich das bestrahlte 


parenchymatösen Anteil um ein Viel- Ovarium in nichts vom Kontrollorgan. 
faches. Mit bloßem Auge fällt das Fehlen 


größerer Follikelräume auf. Von acht mi- 
kroskopisch noch als solche sich aus- 
weisenden Follikelräumen beträgt der 
größte an Fläche kaum !/, der reifen 
Follıkel der rechten Seite. Epithel ist 
nur noch in einzelnen Follikeln in ver- 
kümmerten Resten erhalten als Bruch- 
stücke der Corona radiata um die Zona 
pellucida heram oder in Form einiger 
spindeliger Exemplare die Winkel der 
Höhle überspannend. Die Eizelle ist 
eckig oder zusammengesintert. Eine, 
Thea folliculi ist nicht mehr unter- 
scheidbar. Das Bindegewebe hat stellen- 
weise byalines Aussehen angenommen. 
Das Keinepithel ist höher als am Kon- 
trolorgan, die Zellen zylindrisch, mit 
stärker färbbarem Protoplasmaleib aus- 
gestattet; vereinzelt ist es hier zu einer 
deutlichen Sprossenbildang gekommen. 

Ergebnis: Fortgeschrittener Unter- Ergebnis: Geringgradigste Ver- 
gang des Parenchyms. Starke Schram- kleinerung der Follikel. Beginnende 
pfung der Follikelräume. Granulosa bis Rarefikation des Granulosasaumes. 
auf verkümmerte Reste zugrunde ge- 

Sugen. Theka nicht unterscheidbar. 
Quellung des Keimepithels. 


128 Bracht, 

Da in den genannten Versuchen Heimanns sowie Eymers ins- 
gesamt häufiger Mesothorium als Radium angewandt wurde, so wurden in 
der folgenden Gruppe Bestrahlungen mit Mesothorium vorgenommen, 
um jeden Zweifel an einer verschiedenen Wirkung dieser beiden strahlenden 
Substanzen ausschließen zu können. Anordnung und Bestrahlungszeit wurden 
der Gruppe VI entsprechend gewählt. Für die freundliche Überlassung des 
Mesothoriumpräparates sage ich Herrn Prof. Gudzent meinen Dank. 


IX. Versuchsgruppe. 


Die Tiere wurden mit Mesothorium von 50 mg Ra.-Br.-A. (Präparat 
156) 8 Stunden lang bestrahlt und 7 Tage später getötet. 


0,5-mm-Messingfilter. 
Meerschweinchen 52, Gewicht 260 g. 

Das unbestrahlte rechte Ovarium ent- 
hält auf dem Schnitt fünf gutentwickelte 
Graafsche Follikel. 

Das auf dem größten Schnitt etwa 
gleichgroße linke Ovarium besteht fast 
ausschließlich aus dem bindegewebigen 
Stroma. Der Flächeninhalt des größten 
der im Schnitt getroffenen sechs Follikel- 
räume beträgt etwa !/, desjenigen eines 
Follikels der gesunden Seite. Die we- 
nigen noch vorhandenen Follikelzellen 
sind in einem mälig färbbaren Faden- 
werk suspendiert, das den Follikelraum 
durchzieht. Im Verhältnis zur Größe 
der Follikel ist die Theca interna dick, 
ihre Zellkerne sind stark vermindert. 

Ergebnis: Starke Schrumpfung der 
Follikel. Hochgradige Rarefizierung des 
Granulosaepithels. 


3-mm-Bleifilter. 
Meerschweinchen 53, Gewicht: 230 g. 

Im Kontrollovarium sieben Graaf- 
sche Follikel. 

Die acht größeren’ Follikel der be- 
strahlten Seite bleiben an Größe um 
eine Spur hinter dem Durchschnitt der 
anderen Seite zurück. Der Granulosa- 
saum ist von normaler Dichte, die Zellen 
von gesundem Aussehen. Theka unver- 
ändert, 


Ergebnis: Die Follikel der be- 
strahlten Seite sind im Durchschnitt 
etwas kleiner. 


In einer weiteren Versuchsgruppe wird der Einfluß der Bleifilterung 
auf die biologische Wirkung des Radiums gegenüber der Milz des Meer- 


schweinchens geprüft. 


X. Versuchsgruppe. 
(Milzbestrahlung.) 


Beide Tiere der Gruppe wurden mit 51,4 mg Ra.-Br.-A. (Präparat 20) 


45 Minuten bestrahlt. 


Das Präparat wurde links auf dem Rücken auf der Höhe 
des Unterrandes des Brustkorbes mittels Heftpflastergürtel fixiert. 


7 Stunden 


nach Beendigung der Bestrahlung wurden die Tiere getötet. 


/,-mm-Messingfilter. 
Meerschweinchen 54, Gewicht 300 g. 
Die größeren kreisförmig getroffenen 
Lymphfollikel enthalten im Durchschnitt 
8—12 mit Kerntrümmern beladene 
Phagozyten. 


3-mm-Bleifilter. 
Meerschweinchen 55, Gewicht 288 g. 
Nirgends eine Andeutung von Zell- 
zerfall. Alle Lymphozytenhaufen sind 
intakt. Im ganzen Schnitt nicht ein 

einziger Phagozyt auffindbar. 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 129 


Der Unterschied beider Bestrahlungsarten tut sich bei schwacher Ver- 
gröüßerung bereits kund in einer in die Augen springenden Differenz der 
Follikelgröße ın den verschiedenen bestrahlten Ovarien. In allen ohne 
Filter oder durch 0,5 mm Messing bestrahlten Ovarien tritt die Zona 
parenchymatosa stärker hinter dem die Hauptmasse bildenden Stroma 
zurück, als dies in den mit Bleifilter bestrahlten Ovarien der Fall ist, und 
nimmt meist nur mehr die Randgebiete des Organes ein. Ist das Follikel- 
epithel im ungefiltert bestrahlten Ovarıum so gut wie völlig oder selbst 
restlos untergegangen, so bergen die im Durchschnitt größer gebliebenen 
Fullikel des Gegenbeispiels noch streckenweise erhaltenes Epithel in den 
srößeren Follikeln, in den kleineren ist kaum eine Schädigung wahrnehm- 
har. Hat die Bestrahlung ohne Filter (bzw. mit Messingfilter) nur noch 
einige Granulosareste um die Eizelle und an der Follikelwand zurück- 
gelassen. so hat die gleichlange Bestrahlung durch Blei hindurch eine 
gerade an der Grenze der "Wahrnehmbarkeit stehende Lichtung in den in 
voller Ausdehnung erhaltenen Granulosasaum gelegt, deren sichere Er- 
kennung überhaupt erst der Vergleich mit dem unbestrahlten Kontroll- 
orzan ermöglicht. Die Veränderungen der Theka durch die ungefilterte 
Strahlung fehlen im Gegenfalle meist völlig. Degenerationen im Stroma 
wurden hier niemals beobachtet. Gelegentlich (Gruppe IIT) befand sich 
das mit Bleifilter bestrahlte Ovarium in einem unverkennbaren Reiz- 
stadium, während das entsprechende ohne Filterung bestrahlte Organ 
bereits schwere degenerative Prozesse aufwies. Der Reizzustand, der sich 
durch Vergrößerung, Auflockerung, Protoplasmareichtum, Varianten in 
der Kernform und Zunahme der Mitosen am Follikelepithel sowie in 
ähnlicher Weise an der Theca interna charakterisierte, ist anerkannter- 
maben als ein niederer Wirkungsgrad der Bestrahlung aufzufassen gegen- 
über der Degeneration, die in dem gleich lange, jedoch ohne Filter be- 
strahlten Ovarium bereits ein hohes Maß erreicht hat. Bei der Beurteilung 
der Befunde habe ich mich nach Möglichkeit enthalten, den Zustand der 
Eizellen als Maßstab für den Grad der Degeneration anzulegen, abgesehen 
von offensichtlichsten Veränderungen. Fehlt doch bereits in völlig gesunden 
Orarien mit bis zu zehn wohlerhaltenen Eizellen häufig jede Andeutung 
enes Keimfleckes und Keimkörperchens. Die Eizelle selbst jedoch liegt 
gelegentlich auch bei vorgerückter Degeneration der Granulosa für die 
m:kroskopische Beurteilung unversehrt in der Follikelhöhle, während an- 
dererseits völliges Fehlen von Eizellen in Schnitten durch gesunde Follikel 
nichts Seltenes ist. Zugrunde gehende Eizellen endlich finden sich physio- 
Isgischerweise in allen Stadien, teils mit diffus verlaufenden Grenzen, 
teils mit verdickter hyalinisierter Eimembran. 

Daß derartige Stadien von Epitheldegeneration, wie sie physiologisch 
zur Menstruationszeit beobachtet werden, in den außerhalb der Menstruation 


Strahlentherapie. Rd. X. 9 


130 Bracht, 


bestrahlten Ovarien sich nicht fanden, wird insofern nicht wunder nehmen, 
als, mit einer Ausnahme, 7 Tage bis zur Tötung der Tiere verstrichen. 
Sollte überhaupt gleichzeitiger pyknotischer Zerfall vieler oder aller Follikel- 
epithelien als Folge von Bestrahlung auftreten, so dürfte dieser gewiß 
früher als am Ende der ersten Woche zu erwarten sein. 





Das völlig einheitliche Resultat dieser Versuche berechtigt in vollem 
Maße zu dem Schlusse, daß eine Filterung durch Blei nicht im geringsten 
imstande ist, die quantitative biologische Wirkung der Radiumemission in 
einer Tiefe von 2—3 mm unter dem Filter zu steigern. Im Gegenteil, 
keiner der Versuche läßt darüber im unklaren, daß die Wirkung der 
gefilterten Strahlung deutlich hinter derjenigen der ungefilterten zurücksteht. 

In gleicher Weise konnte für das Mesothorium durch den Versuch 
dargelegt werden, daß es sich bezüglich der Bleifilterung nicht anders ver- 
hält als das Radium. Folgende Überlegung nämlich gab mir Anlaß, das 
Mesothorium in dieser Hinsicht einer besonderen Prüfung zu unterwerfen. 
Die y-Strahlung des im Handel befindlichen Mesothoriums entstammt, von 
dem Anteil des beigemischten Radiums abgesehen (20%,), seinen Bestand- 
teilen Radiothor und Mesothor. Der etwa 30%, der gesamten y-Strahlung 
des Präparates ausmachende Anteil des Mesothors ist, entsprechend der 
hohen Ordnungszahl des Atomgewichtes von Mesothor, kurzwelliger als selbst 
die y-Emission des Radiums. Es war denkbar, daß für diese Strahlung 
eine elektive Absorption in Blei bestünde und ihre Schwingungszahl geeignet 
sei zur Auslösung der Fluoreszenzstrahlung der K-Reihe. Aber auch das 
mit dem Mesothorium erzielte Kesultat weicht nicht im geringsten von dem- 
jenigen der übrigen Versuche ab. 

Es schließt sich also die Filterung der Radium- und Mesothorium- 
emission in ihrer biologischen Wirkung nur allzu vollkommen den bisherigen 
physikalischen Untersuchungsresultaten an. Keetmann fand für die 
bleigefilterte Mesothoriumstrahlung die gleiche im logarithmischen Raster 
geradlinige, also nach einem Exponentialgesetz verlaufende Kurve wie für 
die schwachgefilterte Strahlung. Für die Intensität der Strahlung jedoch lieb 
sich eine Einbuße von 28%, durch ein 3 mm starkes Bleifilter feststellen. 

Schwer zu erklären ist die gewaltige Differenz im Ergebnis meiner 
Experimente und denen Heimanns, sowie Eymers. Eymer hat auler 
ımit Radium auch mit Mesothorium bestrahlt, Heimann nur mit letzterem. 
Ob zu den jeweiligen Gegenversuchen nicht nur ein gleichwertiges, sondern 
auch dasselbe Präparat benutzt wurde, ist nicht besonders erwähnt, jedoch wohl 
vorauszusetzen. Anderenfalls nämlich könnte die stete Änderung der Emis- 
sionsgröße des Mesothoriums hier gelegentlich beträchtlich ins Gewicht fallen. 

Für den Fall, daß in meinen Versuchen die Angaben über Erhöhung 
der biologischen Wirkung der Radiumemission mittels Bleitilterung eine 


Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 131 


Bestätigung gefunden hätten, wäre diese Erfahrung für die Zwecke der 
Therapie lediglich in dem Sinne zu verwerten gewesen, daß man eine der- 
artige Filterordnung streng hätte vermeiden müssen. Gehen wir von der 
Annahme physikalisch vollkommener Homogenität der y-Emission aus, so 
würde ein nicht unbeträchtlicher Teil dieser Energie in eine in jedem Falle 
weniger durchdringungsfähige Sekundärstrahlung transformiert sein. Unsere 
Strahlung hätte einen Intensitätszuwachs für den allernächsten Wirkungs- 
bereich erfahren auf Kosten der Intensität in der Tiefe. Nehmen wir mit 
Bragg, Dessauer, Keetmann u. a. die y-Strahlung als rein physi- 
kalisch nicht völlig homogen an, und setzen wir nach Bragg voraus, daß 
gerade die weichen Komponenten der y-Strahlung von Substanzen mit hohem 
Atomgewicht besonders stark absorbiert werden und so mithin Gelegenheit 
finden, in Sekundärstrahlen umgewandelt zu werden, so würde selbst unter 
dieser Bedingung der resultierende Zuwachs an wenig weitreichender Strah- 
lung die Tiefenwirkung benachteiligt haben. Mit anderen Worten, eine 
jede derartige Steigerung der Wirkung durch Filterung würde eine Erhöhung 
les Dosenquotienten bedeutet haben. Nichts aber könnte für unsere thera- 
peutischen Zwecke unerwünschter sein. Nichts streben wir mehr an, gerade 
bei der Radiumtherapie, als den auf Grund des Dispersionsgesetzes bei der 
üblichen Applikationsweise so ungünstigen Dosenquotienten auf irgendeine 
Weise zu verringern. Sollte vorübergehend intensivere Nahwirkung er- 
wünscht sein (blutender Karzinomkrater, v. Seuffert), so steht uns hierfür 
ein sehr einfaches Mittel bereits zu Gebote, indem wir durch Abschwächung 
des Filters der reichlich zur Verfügung stehenden ß-Strahlung die Schleusen 
mehr oder weniger weit öffnen. Für unsere therapeutischen Zwecke ist es 
also nur dienlich, daß meine Versuchsergebnisse nicht in jenem Sinne lauten. 


Einen Vergleich der y-Strahlung des Radiums mit den Röntgenstrahlen 
bezüglich der quantitativen Verhältnisse ihrer biologischen Wirkung habe 
ich mir bisher versagen müssen, da eine Meßmethode, die der biologischen 
Wertigkeit beider Strahlungsarten in gleicher Weise gerecht wird, zurzeit 
nicht mit Sicherheit bekannt ist. | 


Für unsere therapeutischen Ziele lassen sich einige Nutzanwendungen 
aus dem Resultate der Arbeit ziehen. Da Röntgenstrahlen sowie y-Strahlen 
in ihrer quantitativen Wertigkeit sich durch Härtung und Filterung nicht 
steigern lassen, so kann eine jede Filterung lediglich dem Zwecke der 
Humogenisierung dienen und ist über dieses Ziel hinaus sinnlos und un- 
ökonomisch. Für die y-Strahlung der radioaktiven Substanzen genügt aber 
nach Keetmann ein Messingfilter von 1 mm Dicke, um «- und ß-Strah- 
lung praktisch auszuschalten. | 

9% 


132 Bracht, 


Der Härtegrad der Röntgenstrahlen hat lediglich in seinem Einfluß 
auf den Dosenquotienten Interesse. 

Die immer mehr als Notwendigkeit in den Vordergrund tretende Fest- 
legung gewisser absoluter Röntgendosen für die Erreichung bestimmter 
therapeutischer Ziele (kritische Dosis [Krönig], Ovarialdosis, Epilations- 
dosis) erfährt eine beträchtliche Vereinfachung insofern, als Rücksichtnalime 
auf die Strahlenhärte und dementsprechende Umrechnungen sich erübrigen. 

Die Befürchtungen von anderer Seite, bei weiterer Steigerung des Härte- 
grades der Röntgenstrahlen in einen Bereich zu gelangen, in dem die Pene- 
trationskraft zu groß, die Wellenlänge zu kurz sei, um biologische Einflüsse 
auszuüben, finden in meinen Untersuchungen keinen Boden. 

Homogenität und Härte bleiben die wichtigsten Ziele des Apparate- 
und Röhrenbaues im Sinne steter Verbesserung des Dosenquotienten für 
die Tiefe. 


Zusammenfassung. 


Röntgenstrahlen verschiedener Härtegrade (zwischen 8 und 15 Welhnelt) 
haben sich gegenüber der Milz und dem Ovarıum des Meerschweinchens 
als biologisch gleichwertig erwiesen. Die Wirkung ist proportional der ab- 
sorbierten Energie. 

Radium und Mesothorium erfahren durch Bleifilterung keine Steige- 
rung ihrer biologischen Wirksamkeit in Gewebstiefen über 2 mm hinaus. 

Die Elektivität der y-Strahlung des Radiums gegenüber der Milz und 
dem Ovarium des Meerschweinchens unterscheidet sich von derjenigen der 
Röntgenstrahlen gegenüber diesen Organen nicht in nennenswerter Weise. 


Nach der im Juni 1918 erfolgten Niederschrift der Arbeit, die als Habili- 
tationsschrift erst später zum Druck gelangen konnte, ist als III. Sonderband der 
„Strahlentherapie“ erschienen: „Physikalische und biologische Grundlagen der 
Strahlentherapie“. Krönig und Friedrich. Dieses Werk konnte daher noch 
keine Berücksichtigung finden. 


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Biologische Wertigkeit verschieden gefilterter Strahlen. 133 


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schen Wirkung der Radiumstrahlen. Arch. f. kl. Chir. 1906, Bd. 52. 


Über das Krönig-Friedrichsche Wirkungsgesetz. 
Von 


Dr. med. et phil. Th. Christen, München. 


m das Krönig-Friedrichsche Wirkungsgesetz, so wie es in dem 

hervorragenden Werk der beiden Verfasser „Physikalische und bio- 
logische Grundlagen der Strahlentherapie“ aufgestellt und experimentell ge- 
stützt wurde, richtig zu verstehen, kommt man um eine kleine rechnerische 
Aufstellung nicht herum. In meiner Monographie „Messung und Dosierung 
der Röntgenstrahlen“ habe ich den Begriff der physikalischen Strah- 
lendosis definiert als diejenige Menge strahlender Energie, die in der 
Raumeinheit absorbiert wird. Ferner habe ich ebendaselbst den Begriff 
der Flächenenergie definiert als diejenige Menge strahlender Energie, 
die innerhalb irgendwelcher Bestrahlungszeit!) auf die Flächeneinheit ge- 
fallen ist. 

Ferner habe ich nachgewiesen, daß zwischen der Halbwertschicht a, 
der Flächenenergie F und der physikalischen Dosis D folgende einfache 
Beziehung besteht: 

D= 2. 0,7 1) 
a 

Nun wissen wir aber, daß die verschiedenen Elemente des Organismus 
sehr verschiedene Empfindlichheit gegen Röntgenstrahlen aufweisen. Die 
biologische Wirkung darf also nicht ohne weiteres der physikalischen Dosis 
gleichgesetzt werden. Man muß, um den Zusammenhang richtig darzu- 
stellen, eine neue Größe, den Sensibilitätskoeffizienten o, einführen. Die 
biologische Wirkung ist dann abzuleiten aus der Formel 

Bee Fo z 
Diese Formel erlangt erst dann praktische Bedeutung, wenn wir imstande 


ne F 
sind, über die Größen T und o bestimmte Angaben zu machen, nament- 


lich muß es möglich sein, die verschiedenen Werte dieser Größen bei ver- 

schiedenen Härtegraden der Strahlung miteinander zu vergleichen. 
Bleiben wir zunächst bei bloß qualitativer Betrachtung, so wissen wir, 

daß der Sensibilitätskoeffizient ç für das Sarkom und die Keimdrüsen 


1) Die Bestrahlungszeit darf allerdings nicht so lange ausgedehnt werden, 
daß inzwischen eine Erholung der Gewebe eintreten kann (verzettelte Bestrahlung‘. 


Christen, Das Krönig-Friedrichsche Wirkungsgesetz. 135 


grüer ist als für die Haut, das Karzinom und den Darm, kleiner da- 
gegen für Muskeln und Bindegewebe. 

Wir brauchen aber mehr als solch qualitative Schätzung. Es haben 
auch Krönig und Friedrich Bestimmungen der Größe o für verschiedene 
Gewebe vorgenommen, indem sie zuerst für das Ovarium den zur Auf- 
hebung seiner Funktion notwendigen Wert, ferner für das Karzinom den 


zu seiner Zerstörung erforderlichen Wert von - bestimmten. Allerdings 


waren die damals veröffentlichten Zahlen für andere Therapeuten noch nicht 
verwertbar, da die Einheit, in der sie gemessen waren, noch der Bestim- 
mung harrte. ; 

Seitz und Wintz haben unterdessen vorgeschlagen, alle Dosen auf 
die Hautdosis zu beziehen. Bezeichnet man mit c den Sensibilitätskoef- 
fizienten der Haut und mit co, den Sensibilitätskoeffizienten eines anderen 
Gewebes, ferner mit D, die Hautdosis und mit D, die für jedes andere 
Gewebe benötigte Dosis, so ist das, was Seitz und Wintz als relative 
Dosis bestimmt haben, 





O xX Eo 0 3) 


Aus den Untersuchungen von Seitz und Wintz haben sich dann die fol- 
genden Zahlen ergeben: 





D c 
t. für das Ovarium o = z — 0,34 (Kastrationsdosis) 
o l 
D. c 
2. für das Sarkom — = -* = 0,6 bis 0,7 
D, 6, 
° D, I . 
3. für das Kazinom => = — 1,0 bis 1,1 
D, 6, 
D 6 
4. für den Mastdarm =t = — = 1,85 
D, °; 
D.: oc 
5. für den Muskel — = — = 1,8 
D, 6, 


Wenn diese Werte als „relative Dosen“ bezeichnet wurden, so liegt selbst- 
verständlich in dem Worte „relativ“ kein Werturteil. Da nach den Unter- 
suchungen von Seitz und Wintz für sehr harte homogene Strahlen die 
Hautdosis eine sehr gut begrenzte biologische Einheit ist, so sind die 
durch die Seitz-Wintzschen Relativzahlen bestimmten Werte für die 
übrigen Dosengrößen ebenso zuverlässige Standardwerte. Über den Ver- 
gich dieser Werte mit den Ergebnissen der Freiburger Untersuchungen sei 
auf die Ausführungen auf S. 140 verwiesen. 


136 Christen, 


Was Krönig und Friedrich- darüber hinaus geleistet haben, ist die 
Einführung einer ın absolutem Maß, doch in elektrostatischen Einheiten 
gemessenen Größe für den Begriff der physikalischen Dosis, so daß es mög- 


lich wurde, die Größe - unabhängig vom Härtegrad zu messen und da- 


durch die längst ersehnte Möglichkeit gegeben war, Dosen verschiedenen 
Härtegrades miteinander zu vergleichen. 


Bekanntlich ist die zuverlässigste aller heute üblichen Messungen die 
Entladung eines Elektrometers über eine Luftstrecke, die von den Röntgen- 
strahlen ionisiert wird. 

Dabei muß man sich klar sein über den Vorgang der Ionisationswir- 
kung. Wenn die Röntgenstrahlen kein anderes Medium als die Luft der 
Ionisationskammer treffen, so beruht die Entladung des Elektrometers auf 
direkter, reiner Luftionisation. Die Ionenbildung geschieht nur auf Grund 
der Absorption von Röntgenstrahlen in der Luft der Ionisationskammer, 
Werden aber außerdem noch die Wände der Ionisationskammer von den 
Röntgenstrahlen getroffen, so senden diese Wände sowohl Fluoreszenzrönt- 
genstrahlen als auch ß-Strahlen aus. Besteht die Kammer aus niedrig- 
atomigen Stoffen, so überwiegen in der Ionisationswirkung bei weitem die 
ß-Strahlen, weil sie in der Luft der Ionisationskammer außerordentlich 
viel stärker absorbiert werden als die Röntgenstrahlen. Dazu kommt, dal) 
die Fluoreszenzstrahlen niedrigatomiger Stoffe so weich sind, daß sie von 
den für die Therapie in Betracht kommenden Röntgenstrahlen nicht ın 
meßbarer Menge ausgelöst werden. 


Nun ist zu bedenken, daß die Menge der ausgelösten B-Strahlen nicht 
etwa der Flächenenergie, sondern der in der obersten Schicht der Kammer- 
wände absorbierten Röntgenenergie proportional ist. Die Entladung E des 
Elektrometers unter der ionisierenden Wirkung der Röntgenstrahlen wird 
also der Flächenenergie F proportional und der Halbwertschicht a, um- 
gekehrt proportional sein. Dabei bedeutet a, die Halbwertschicht der 
Röntgenstrahlen in dem Material der Ionisationskammer. Es gilt also 


E=c¢c. r . 0,1 4) 
a 
wobei c eine Konstante bedeutet, deren Wert uns nicht weiter interessiert 
Es genügt zu wissen, daß c eine Konstante, d. h. eine vom Härtegrad un- 
abhängige Größe!) ist. Dividiert man jetzt die Gleichungen 3 und 4 so 
kommt 








1) Diese Behauptung ist nicht streng richtig. Wir wollen sie im Interesse 
einer einfachen Darstellung zunächst gelten lassen, kommen aber am Schluß dieses 
Aufsatzes nochmals darauf zurück. 


Das Krönig-Friedrichsche Wirkungsgesetz. 137 


Be tolare 5) 
ac 
Würde man für die von den Röntgenstrahlen durchsetzte Wand der 
Ionisationskammer ein schweratomiges Material wählen, so hätte das Ver- 
hältnis _2 bei jedem Härtegrad wieder einen anderen Wert. Hält man 
a 

sich aber an die Vorschrift Friedrichs, ein leichtatomiges Material zu 
nehmen. d. h.- ein solches, dessen Atomgewicht von den Atomgewichten 
der lebenden Substanz nicht merklich abweicht, so darf man annehmen, 


daß der Bruch ! innerhalb der zulässigen Fehlergrenzen vom Härtegrad 
: | 


unabhängig ist. Ist diese Bedingung erfüllt, so kann man die zwei Kon- 


a . . . . . . 
stanten _! und c in Gleichung 5 in eine einzige Konstante k zusammen- 
a 


fassen. Es wird dann 

B=k.c. E 6) 
Und jetzt taucht wieder die eine große Frage auf, deren Antwort wir seit 
langem gesucht haben und die heute auf Grund der Friedrichschen 
Messung beantwortet werden kann: Ist der Sensibilitätskoeffizient eines 
Gewebes, ist die Größe ç vom Härtegrad unabhängig’? Mit anderen 
Worten: Wirken gleiche Mengen absorbierter Energie biologisch gleich 
stark oder ungleich stark, je nachdem der Härtegrad größer oder kleiner ist? 

Die Antwort ist an Hand von Gleichung 6 sehr einfach. Man be- 
strahlt einmal weich und das andere Mal hart und verabfolgt beide Male 
eine solche Dosis, daß, am Ort der Wirkung gemessen, der gleiche Elektro- 
meterabfall E erfolgt. Sind dann in beiden Fällen die biologischen Wir- 
kungen B gleich, so muß c eine Konstante, d. h. eine vom Härtegrad un- 
abhängige Größe sein. 

Die glänzenden Untersuchungen Krönig und Friedrichs haben 
mit einer an Gewißheit grenzenden Wahrscheinlichkeit dargetan, daß diese 
Konstanz tatsächlich besteht. Es ist dies ein Resultat, das ich stets ge- 
alımt und erhofft hatte, an dem andererseits wiederholt laute Zweifel geäußert 
wurden, das aber nie entschieden werden konnte, weil bisher keine Möglich- 
keit vorhanden war, eine einwandfreie Antwort zu geben, weil wir über 
keine Methode verfügten, die Dosis unabhängig vom Härtegrad zu messen. 

Die Leser werden sich erinnern, daß ich selbst mich bemüht habe, 
das Problem dadurch der Lösung näher zu bringen, daß ich in dem Integral- 
Iontometer!) ein Instrument schuf, das zwar nicht die Dosis, wohl aber 
die Flächenenergie unabhängig vom Härtegrad maß. Ich habe mich aber 


L Fortschr. a. d. G. d. Röntg. 23. H. 6, S 520. 


138 Christen, 

nie entschließen können, aus den Angaben dieses Apparates bindende 
Schlüsse zu ziehen, weil ich fürchtete, bei höheren Härtegraden einen zu 
großen Streufehler einzuführen. Ich gebe auch gern zu, daß der Ge- 
danke Friedrichs, nicht die Flächenenergie, sondern die Dosis unab- 
hängig vom Härtegrad zu messen, der fruchtbarere und seine Methode die 
bessere und einfachere ist; denn selbst wenn das Integral-Iontometer vom 
Streufehler befreit würde, so müßte man doch stets noch die Division des 
Resultates mit der Halbwertschicht ausführen, um den Betrag der Dosis 
zu errechnen. Bei der Messung mit der Friedrichschen Ionisationskammer 
fällt diese Umständlichkeit fort. | 

Mit dem Nachweis der Unabhängigkeit des Sensibilitätskoeffizienten 
vom Härtegrad ist außerdem ein für unsere Vorstellung außerordentlich 
vereinfachendes und für die praktische Dosierung höchst wertvolles Gesetz 
gefunden. Es läßt sich am besten in folgenden 3 Sätzen zusammenfassen: 

1. der Sensibilitätskoeffizient der von Krönig und Friedrich unter- 
suchten Gewebe ist vom Härtegrad unabhängig, 

2. die biologische Wirkung ist der physikalischen Dosis proportional!) 

3. bei Verwendung der Friedrichschen Ionisationskammer ist die bio- 

logische Wirkung — ohne Rücksicht auf den Härtegrad — dem 
Ausschlag des Elektrometers proportional. 

Diesem Gesetz scheint nun eine bekannte Beobachtung zu wider- 
sprechen: Bei Anwendung harter Strahlen gehen in der Haut die Haar- 
papillen zugrunde, während die Keimschicht erhalten bleibt. Bei Anwendung 
weicher Strahlen dagegen wird die Keimschicht schwerer geschädigt als die 
Haarpapille. Beachtet man die geringe Tiefendifferenz der beiden Gebilde, 
so scheint eine solche Umkehrung auf den ersten Blick schwer vereinbar 
mit dem Krönig-Friedrichschen Wirkungsgesetz. 

Man darf aber in solchen Fällen niemals sich auf bloße Überlegungen 
verlassen. Man muß rechnen. Bei Verwendung weicher Strahlen hat 
man stets ein Strahlengemisch vor sich. Um die Rechnung nicht unnötig 
zu komplizieren, nehmen wir an, es seien in dem weichen Strahlengemisch 
3 gleich starke Komponenten vorhanden, deren Halbwertschichten in Wasser 
ömm, 7 mm und 10 mm betragen mögen. Als mittlere Tiefe der Keim- 
schicht setzen wir 0,1 mm und als mittlere Tiefe der Haarpapille 3 mm. 
Ist F die Flächenenergie jeder einzelnen Komponente beim Auftreffen auf 
die Haut, so sind die 3 Flächenenergien beim Eintreffen auf die Keim- 
schicht abgeschwächt auf 

F, = F l F F 


3 
Ta e Sa 7) 
23 27 2 10 


ı) Mit einem Vorbehalt, auf den wir am Schluß noch zurückkommen. 


Über das Krönig-Friedrichsche Wirkungsgesetz. 139 


und beim Auftreffen auf die Haarpapille 
T a zn 
gh od 3 gho 8) 


Hieraus erhält man mit Hilfe von Gleichung 1 die physikalische Dosis der 
Keimschicht 


. F, = 


D=F.07.! 717 + 07 + 9) 
l 8.25 7.27 10.20) | 
und die physikalische Dosis der Haarpapille 
Dr= F.07.1—— + en 10) 
ne 7.27 T 10.2] 
Aus den Gleichungen 9 und 10. kommt endlich 
D* 0,354 
D = osos 0.6232 11) 


oder rund 62 %. 


Dagegen ist schon bei einer mäßig harten Strahlung von 2 cm Halb- 
wertschicht in Wasser das Verhältnis 
D* 1 1 


DO m 


is 


= 2 — 0,9044 12) 


oder rund 90 %. 


Man sieht also, daß die bei oberflächlicher Betrachtung scheinbare 
Bedeutungslosigkeit der dünnen Überschicht über der Haarpapille doch einen 
recht beträchtlichen Einfluß hat, sobald man die in der weichen Strahlung 
enthaltene weichste Komponente in Rechnung setzt. Ob damit der große 
Unterschied zwischen der Wirkung verschieden harter Strahlen auf die 
Keimschicht und auf die Haarpapille vollkommen erklärt ist, möchte ich 
dahingestellt sein lassen. Jedenfalls ergibt die angeführte Überschlagsrechnung, 
daß ein Widerspruch mit dem Krönig-Friedrichschen Wirkungsgesetz 
nicht zu bestehen braucht. Ich fühle mich verpflichtet, dies hier ausdrück- 
lich zu erklären, da ich selbst auf die genannte scheinbare Unstimmigkeit 
aufmerksam gemacht habe. 

Außerdem ist wohl noch in Rechnung zu setzen, daß mit zunehmen- 
dem Härtegrad die Zusatzdosis durch Streustrahlung auf die tieferliegende 
Haarpapille etwas stärker als auf die oberflächlich liegende Keimschicht 
zunimmt. 

In viel höherem Maße ist die Bedeutung der Zusatzdosis durch Streu- 
strahlung bei der Tiefentherapie zu berücksichtigen. Hier muß 
von all denen, die über Vergleiche zwischen den Wirkungen verschieden 


140 Christen, 


harter Strahlen reden und schreiben, der Eintluß der Streustrahlung viel 
gründlicher berücksichtigt werden. Es kann leute kaum mehr bezweifelt 
werden. dal Viele, die von einer spezifisch stärkeren Wirkung der harten 
Strahlung redeten, sich dadurch haben täuschen lassen, daß sie die durch 
Streuung entstehende Zusatzdosis nicht oder nicht genügend in Rechnung 
setzten. Auch über diese Größe haben ja Krönig und Friedrich 
eingehende Untersuchungen angestellt und die Ergebnisse in ihrem schönen 
Werk veröffentlicht. 
= Daß, dank der Friedrichschen Meßmethode, anstelle der Seitz- 
Wintzschen biologischen Zahlen absolute physikalische Zahlen, d.h. in 
elektrostatischen Einheiten gemessene Werte, gesetzt werden können, bringt 
uns die langgewünschte Möglichkeit, Messungen verschiedener Ar- 
beitsstätten miteinander zu vergleichen. Auf Grund der An- 
gabe von Krönig und Friedrich, daß, in der von ihnen eingeführten 
Einheit gemessen, die Hautdosis 170 e betrage, berechnet man aus den 
Seitz-Wintzschen Zahlen die Dosengrößen für die verschiedenen Ge- 
webe wie folgt: 

für das Ovariun 58 e (33 e), 

für das Sarkom 102—119 e, 

für das Karzinom 170—187 e (150 e), 

für den Mastdarm 230 e, 

für den Muskel 306 e. 

Die in den Klammern beigefügten Zahlen sind durch Krönig und 
Friedrich festgestellt worden. Es bestehen also hier noch merkliche 
Differenzen. Seitz und Wintz setzen die Kastrationsdosis beinahe doppelt 
so hoch an als Krönig und Friedrich. Ferner ist nach Krönig 
und Friedrich die Karzinomdosis etwas kleiner als die Hautdosis, nach 
Seitz und Wintz dagegen etwas größer. Eine Erklärung ist möglich, 
wenn man annimmt, dab Krönig und Friedrich eine stärkere Re- 
aktion der Haut als Normalmaß zugrunde gelegt haben als Seitz und Wintz, 
und das scheint in der Tat der Fall zu sein. Würde man z. B. ent- 
sprechend dieser Annahme die Hautdosis auf 150 e herabzusetzen, so 
wäre die Übereinstimmung für die Karzinomdosis schon bedeutend besser. 
Für das Ovarium stimmen die Zahlen auch mit dieser Korrektur noch 
nicht, offenbar deshalb, weil nach der Auffassung der Erlanger Schule die 
„Kastrationsdosis'* höher angesetzt wird als die „Ovarialdosis‘ der Frei- 
burger. . 

Weitere Untersuchungen, die an möglichst vielen Stellen vorgenommen 
werden sollten, werden uns sicherlich in kurzem Klarheit bringen. 

Zum Schluß müssen wir auf den in Gleichung 4, S. 136, und den in 
Satz 2, S. 138. geknüpften Vorbehalt zurückkommen. Da die Luft der 


Das Krönig-Friedrichsche Wirkungsgesetz. 141 


Friedrichschen Ionisationskammer nicht direkt durch die Röntgenstrahlen, 
sondern durch die aus der Wand austretenden ß-Strahlen ionisiert wird, 
sw ist die gemessene Elektrizitätsmenge E, streng genommen, nicht, wie in 
(lechung 4 angenommen, der absorbierten Röntgenenergie 


R= 2 . 0,7 13) 
a, 
sondern der Energie der daraus entstehenden sekundären ß-Strahlen pro- 
portional. Nennt man diese Energie S und bezeichnet man mit ß, die 
Ausbeute an sekundären ß-Strahlen, so gilt 
S=ß,.R 14) 
unl nach Gleichung 13 


S= p.507 15) 


Es wird also die Größe c erst dann als Konstante gelten dürfen, 
wenn man die gemessene Elektrizitätsmenge nicht der absorbierten Rönt- 


. F 
genenergie R oder a sondern der daraus hervorgehenden ß-Strahlenenergie 
1 


S proportional setzt. Dadurch geht Gleichung 4 über in 
Dead E 16) 
ai 


Man muß dann aber auch als physikalische Dosis nicht mehr die ab- 
sorbierte Röntgenenergie, sondern die daraus entstehende B-Strahlenenergie 
seizen. An Stelle von Gleichung 2 tritt deshalb 


B=0.B. .09 17) 


und jetzt erhält man aus den Gleichungen 16 und 17 
B c a B 


Bee 18) 


Nun wissen wir aber, daß für niedrigatomige Elemente das Verhältnis A 


vom Härtegrad unabhängig ist. Sollten die Größen ß und ß, nicht schon 
für sich allein vom Härtegrad unabhängig sein, so besteht diese Unabhängig- 


keit doch höchst wahrscheinlich für ihren Quotienten £ Wir können 
1 

deshalb beide Quotienten mit der Konstante c vereinigen und schreiben 

2 =C.c 19) 


4 


wobei C eine vom Härtegrad unabhängige Konstante bedeutet. Da nun 


Friedrich gezeigt hat, daß innerhalb der Versuchsfehlergrenze 4 eine 


142 Christen, Das Krönig-Friedrichsche Wirkungsgesetz. 


Konstante, d. h. eine vom Härtegrad unabhängige Größe ist, so folgt daraus, 
daß auch o, der Sensibilitätskoeffizient, vom Härtegrad unabhängig sein mub. 

Wir kommen also zu folgendem Schluß: Ist die Ausbeute an ß-Strahlen, 
d. h. das Verhältnis der sekundären ß-Strahlenenergie zu der Energie der 
absorbierten Röntgenstrahlen, eine vom Härtegrad unabhängige Größe, dann 
bestehen Gleichung 4 auf S. 136 und Satz 2 auf S. 138 streng zu Recht. 
Ist die genannte Unabhängigkeit nicht vorhanden, so muß die in den 
Gleichungen 2—6 niedergelegte Entwicklung durch die Gleichungen 13—19 
ersetzt werden und Satz 2. auf S. 138 muß dahin berichtigt werden, 
daß unter der physikalischen Dosis nicht mehr die absorbierte Röntgen- 
energie, sondern die daraus hervorgehende ß-Strahlenenergie verstanden 
werden muß. , 

Diese Auseinandersetzung war zur grundsätzlichen Klarstellung notwendig. 
Die praktische Auswertung des Krönig-Friedrichschen Wirkungs- 
gesetzês wird dadurch nicht berührt, denn dieses gründet sich ja gerade 
auf die Wirkung der ß-Strahlen, sowohl im Gewebe wie auch in der Ioni- 
sationskammer. 


Aus der Mediz. Universitätsklinik zu Gießen (Prof. Voit). 


i Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin mit 


.: besonderer Berücksichtigung der Erzeugung und Ver- 
-: wertung von Sekundärstrahlen durch Einbringung von 


Eigenstrahlern in den Körper. 


Von 
Prof. Dr. Wilhelm Stepp, Oberarzt der Klinik. 


Einleitung). 
ie Verwendung der Röntgenstrahlen für die Therapie innerer Erkran- 
kungen nahm ihren Ausgang von der Mitteilung des amerikanischen 
Arztes Senn aus dem Jahre 1902, daß es ihm gelungen sei, mit den 
neuen Strahlen in zwei Fällen von Leukämie überraschende Erfolge zu 
erzielen. Im Anschluß an die Bestrahlung kam es nicht nur zu einer 
raschen Besserung des Blutbildes, sondern auch zu schneller Rückbildung 
der Milz- und der Drüsenschwellungen. Der+zunächst mit einer gewissen 


Skepsis aufgenommenen Veröffentlichung Senns folgte ein Jahr später 


eine neue bedeutsame Entdeckung, Albers-Schönberg konnte zeigen, 
daD die Röntgenstrahlen eine ganz unerwartet schwere, schädigende 
Wirkung auf die Keimdrüsen haben. Damit gewann die Beobachtung 
Senns eine wichtige Stütze, und die Wirkung der Röntgenstrahlen auf 
die in der Tiefe gelegenen Organe ward mit einem Male klar. In größerem 
Maßstabe hat dann Heineke die Frage der Röntgenstrahleneinwirkung 
auf tierisches ($ewebe untersucht. Unabhängig von Senn konnte er im 
Tierexperiment den exakten Nachweis führen, daß es Zellen im Tier- 
körper gibt, die auf Strahlen der Röntgenröhre feiner rea- 
gieren als die Zellen der Epidermis, die bisher als erster 
Angriffspunkt der Strahlen angesehen wurden. Im einzelnen 
fand er als Folge der Röntgenbestrahlung Zerstörung des Iymphoiden 
Gewebes in allen Organen des Körpers, Zugrundegehen der Zellen der 
tn 

1) An eine eingehende Berücksichtigung der Literatur war ihres außerordent- 
lich großen Umfangs wegen nicht zu denken. Allein die Röntgentherapie der 
Leukämien ist Gegenstand zahlloser Arbeiten aus allen Kulturländern geworden. 
Eine recht vollständige Übersicht gibt das Handbuch der Röntgentherapie von 
Wetterer (Verlag von Otto Nemnich, Leipzig). Die neuesten Arbeiten finden 
sich sehr vollzählig referiert in den Jahrgäugen der „Strahlentherapie“. 


144 Stepp, 


Milzpulpa und des Knochenmarks und eine Vermehrung des Pigments in 
der Milz. Heineke schlo aus diesen Befunden sofort, daß man diese 
wirksamen Strahlen bei Erkrankungen wie der Pseudoleukämie, dem 
malignen Lymphom, dem Lymphosarkom, sowie den verschiedenen Formen 
der Leukämie mit Erfolg werde verwenden können. In der Tat konnte 
er sowohl wie eine große Zahl anderer Autoren über ganz unerwartete 
therapeutische Erfolge mit den KRöntgenstrahlen berichten. (Greradezu 
enthusiastisch wurden die Erfolge bei den leukämischen Erkrankungen 
aufgenommen, ja man glaubte sogar an. deren endgültige Heilbarkeit. 
Unsere Kenntnisse von der Wirkung der Röntgenstrahlen auf tierisches 
(Gewebe erfuhren dann wertvollste Förderung durch die Arbeiten von 
Perthes über den Einfluß der Röntgenstrahlen auf epitheliale Bildungen 
sowie auf das Wachstum junger Tiere. 

Die experimentellen Forschungen von Albers-Schönberg. 
Perthes und Heineke bilden die Grundlage für die nun immer mehr 
in Aufnahme kommende Röntgentherapie innerer Erkrankungen, um die 
sich eine große Zahl vortrefflicher Forscher verdient gemacht hat. Die 
raschen Fortschritte auf diesem Gebiete verdanken wir nicht zuletzt der 
Entwicklung einer Methodik zur Messung der Strahlenmenge, um die sich 
ganz besonders Holzknecht, Kienböck und andere bemüht haben. Jedoch 
erst, als man die Gesetze der Strahlenabsorption näher kennen gelernt 
hatte, konnte man an den Ausbau einer eigentlichen „Tiefentherapie“ _ 
denken. Die führende Rolle übernahmen "hier die Gynäkologen. Auf 
Mitteilungen hin von Fränkel und Albers-Schönberg über die Erfolge 
der Röntgenbestrahlungen bei Myomen und Uterusblutungen beschäftigte 
sich in den letzten Jahren eine große Zahl von Radiologen und Gynäkologen 
mit dem Problem der Tiefentherapie. In erster Linie sind zu nennen die 
Forschungen aus den Universitäts-Frauenkliniken zu Berlin, Erlangen. 
Freiburg und München. Besonders der Freiburger Schule ver- 
dankt die Lehre von der Strahlenabsorption, der Strahlenmessung und 
Strahlendosierung die wichtigsten Feststellungen. Die Ergebnisse dieser 
Forschungen aus jüngster Zeit finden sich niedergelegt in dem Werk 
von Krönig und Friedrich!), auf das noch wiederholt hinzuweisen 
sein wird. Eine sehr lehrreiche Übersicht über die Fortschritte der 
Röntgentherapie im Arbeiten mit stark gefilterten Strahlen gibt E. Opitz’) 
in einem sehr lesenswerten, jüngst veröffentlichten Aufsatz. 


1) Physikalische und biologische Grundlagen der Strahlentherapie. Verlag 
von Urban & Schwarzenberg, Berlin 1918; vgl. auch Gauß und Lembcke, 
Röntgentiefentherapie. Berlin 1912, Urban & Schwarzenberg. 

2) Med. Kl. 1918. Nr. 33 u. 39. 


Über Köntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 145 


Voraussetzungen für eine Röntgentherapie innerer Krankheiten. 


Mit der Feststellung Heinekes, daß es gewisse Zellen im tierischen 
Körper gibt, die gegenüber den Röntgenstrahlen eine bedeutend größere 
Empfindlichkeit aufweisen als die Zellen der Epidermis, war grundsätzlich 
die Möglichkeit gegeben, in der Tiefe des Körpers pathologische Prozesse 
zu beeinflussen, ohne an der Haut schwerere Schädigungen befürchten zu 
müssen. : 

Man hat die verschiedenen Organzellen je nach ihrer Empfindlichkeit 
für die Strahlen in einzelne Gruppen zusammengestellt : 

I. Zu den höchstempfindlichen Zellen gehören die Keimzellen und 
das lymphatische Gewebe. 

II. Zu den weniger empfindlichen das Epithelgewebe (z. B. das der 
Haut) und die aus dem Epithel hervorgegimgeien Bildungen, wie die 
Haare, Schweißdrüsen usw. 

Ill. Zu den am wenigsten empfindlichen die Muskeln, die Knochen, 
das Bindegewebe usw. 

Diese Zusammenstellung bezieht sich jedoch nur auf normales 
Gewebe. Man hat nun auch versucht, für pathologisches Gewebe eine 
solche Einteilung aufzustellen, und es ist in der Tat möglich gewesen, 
wenigstens im großen und ganzen eine gewisse Gleichmäßigkeit in der 
Empfindlichkeit gegen das Röntgenlicht bei verschiedenen Gewebearten 
herauszufinden. Nach Wetterer!) zeigt die größte Empfindlichkeit 
leukimisches und pseudoleukämisches Gewebe, es folgen dann das Lympho- 
sarkom, die kleinzelligen Rundzellensarkome, die hypertrophische Pro- 
stata, die tuberkulösen Lymphome, Karzinome, tuberkulöse Knochen- 
herde, erst dann die Struma parenchymat. In dieser schematischen 
Zusammenstellung, die keinen Anspruch auf Vollständigkeit machen soll, 
fehlt das tuberkulöse Granulationsgewebe. Wie wir später sehen werden, 
würde ihm ein Platz unter den empfindlicheren Geweben anzuweisen sein. 
Im übrigen muß betont werden, daß in ähnlicher Weise wie beim Karzinom, 
wo die Verhältnisse bisher am eingehendsten studiert worden sind, auch 
bei anderen pathologischen Geweben die Empfindlichkeit gegen die 
Röntgenstrahlen eine recht verschiedene, ja sogar bei einem und dem- 
selben Individuum einem beträchtlichen Wechsel unterworfen sein kann. 
Es sei hier nur an das Versagen der Röntgenstrahlen bei den Rezidiven 
der Leukämie erinnert. 

Wie ist nun die Heilwirkung der Röntgenstrahlen auf kranke Gewebe 
zu erklären? Um sie verstehen zu können, müssen wir uns zunächst an 
das erinnern, was überhaupt von dem Einfluß des Röntgenlichtes auf 





!) Handb. d. Röntgentherapie, Leipzig 1913/14, 2, Aufl., Verl. v. O. Nemnich. 
Strahlentherapie, Bd. X. | 10 


146 Stepp, 


lebende Zellen bekannt ist. Wie wir bereits erwähnten, ist die Empfind- 
lichkeit der einzelnen Zellarten außerordentlich verschieden. Bestimmend 
hierfür scheinen verschiedene Momente zu sein, zunächst die Geschwindjg- 
keit ihres Stoffwechsels. Je rascher dieser sich vollzieht, je größer ihr 
Reichtum an Protoplasma ist, um so größer die Empfindlichkeit (Holz- 
knecht). Setzt man künstlich den Stoffwechsel einer Zelle herab, z. B. 
durch Kompression (Schwarz), so sinkt auch die Röntgenempfindlichkeit: 
wird er erhöht, so nimmt auch sie zu. So ist ein und dasselbe Gewebe 
beim jungen wachsenden Tier viel empfindlicher als beim ausgewachsenen. 

Weiter hat sich herausgestellt, daß Zellen, die noch einen karyo- 
kinetischen Werdegang haben, viel stärker radiosensibel sind als Zellen, 
deren Kerne sich nicht mehr teilen. Schließlich ist die Radiosensibilität 
abhängig von. dem Grade der Differenzierung einer Zellart. Je weiter differen- 
ziert eine Zelle ist, je mehr sie morphologisch und funktionell entwickelt 
ist, um so geringer ist ihre Empfindlichkeit, je weniger ihre Charakteri- 
sierung ausgeprägt, je weniger sie auf eine ganz bestimmte Tätigkeit ein- 
gestellt ist, um so größer ist sie, so daß also diejenigen Zellen, deren ganze 
Tätigkeit auf schrankenlose Vermehrung eingestellt ist, als die am leich- 
testen von den Höntgenstrahlen angreifbaren zu betrachten sind. Die 
Zellveränderungen selbst sind zu erklären durch eine Einwirkung sowohl 
auf den Kern wie auf das Protoplasma. | 

Auf Grund von Versuchen von Schwarz und Werner, auf die 
hier nicht näher eingegangen werden kann, nimmt man an, daß dabei eine 
Spaltung wichtiger chemischer Verbindungen, die in jeder lebenden Zelle sich 
finden, zustande kommt, wie z. B. die Spaltung des Lezithins. Bei Bestrahlung 
dieses Körpers will Schwarz Geruch von Trimethylamin wahrgenommen 
baben, was auf eine tiefgreifende Spaltung des Lezithins deuten würde. 
Ich selbst habe mich von dieser Erscheinung nicht überzeugen können. Ein 
Alkoholextrakt von Eigelb, das ich längere Zeit hindurch kräftig bestrahlte, 
ließ die von Schwarz beobachtete Veränderung nicht erkennen. Schwarz 
und Werner nehmen an, daß bei der Zersetzung des Lezithins Cholin 
frei wird, dessen große Giftigkeit bekannt ist. und denken an die Möglich- 
keit, daß die Veränderungen an den Zellen als Cholinwirkung zu erklären 
seien. Sehr einleuchtend sind die Vorstellungen von Hans Meyer über 
die biologische Wirkung der Röntgenstrahlen. Er denkt ganz allgemein 
an eine Beeinflussung der für das Leben so wichtigen Zellipoide, die 
nach Ivar Bang als die eigentlichen Träger des Lebens, insbesondere des 
Zellwachstums, angesprochen werden müssen. 

Wir möchten uns auf diese kurzen Andeutungen über die Art der 
Wirkung der Röntgenstrahlen auf die Zellen beschränken. Wie dem auch 
sei, mögen die bisher geltenden Theorien richtig sein oder mögen sie in 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 147 


ler Zukunft umgestoßen werden, über die Verwendung des Röntgen- 
lichtes in der Medizin entscheidet letzten Endes die Erfahrung. 


Technisches. 


Seit einer Reihe von Jahren liefert die Technik sehr leistungsfähige 
Röntgeninstrumentarien, die uns erlauben, selbst bei Verwendung 
sehr harter Röhren, genügende Mengen Röntgenlichtes zu erhalten. Wir 
benutzen für unsere Tiefenbestrahlungen seit dem Jahre 1914 einen von 
der Firma Siemens & Halske stammenden Therapieapparat (Triplex), 
ıls Röhren ausschließlich Müller-Siederöhren, die eine dauernde Be- 
lastung von etwa 21/, Milliampere ohne Schaden vertragen. Der Induktor 
hat eine Funkenlänge von 40 cm. Wir arbeiten stets mit der vollen 
Impulszahl. 

Zur Messung der Strahlenhärte bedienen wir uns des Heinz-Bauer- 
schen Qualimeters. Es ist mit Recht geltend gemacht worden, daß mit 
Hilfe dieses Instrumentes eine exakte Bestimmung der Röhrenhärte nicht 
möglich sei. Indes gestattet es sehr wohl eine ungefähre Orientierung und 
st daher mit den durch seine Mängel gegebenen Einschränkungen zu 
sebrauchen, zumal die Ablesung außerordentlich einfach ist. 

Für die Messung der Strahlenmenge ist eine ganze Anzahl von Ver- 
fahren angegeben worden. Wir haben sie zum größten Teil alle durch- 
geprüft, die Tabletten von Sabouraud-Noir6 sowohl wie die Kien- 
böckstreifen, haben aber, als Fürstenau sein Instrument konstruiert 
hatte, auch damit Messungen vorgenommen. Bei Röhren, deren Härtegrade 
bei längerem Arbeiten sich als konstant erwiesen hatten, prüften wir mit 
em Intensimeter nur von Zeit zu Zeit und beschränkten uns im übrigen 
auf die Beobachtung des Milliamperemeters. 

Nun ist in letzter Zeit durch Krönig und Friedrich sowie durch 
Wintz gezeigt worden, daß allen bekannten und benutzten Meß- 
nethoden große Fehler anhaften und daß allein das Meßverfahren, das 
auf der ionisierenden Eigenschaft der Röntgenstrahlen beruht, richtige 
Werte gibt. Vollkommen einwandfreie Messungen scheint das von Krönig 
und Friedrich neu konstruierte Iontoquantimeter zu erlauben. Für 
praktische Zwecke freilich ist das Verfahren viel zu kompliziert, es er- 
{ordert neben den notwendigen Apparaten eine Schulung des Personals, 
die nur durch längere Übung zu erreichen ist. 

So wird also für den Therapiebetrieb im allgemeinen an den bisherigen 
Meßmethoden festgehalten werden müssen; und erst in allerjüngster Zeit 
hat Wintz!) bei einer Besprechung dieser ganzen Frage geäußert, daß für 


on 





!, Berl. kl. Woch. 1919, Nr. 5, S. 101. 
10* 


148 Stepp, 


rein praktische Zwecke das Arbeiten mit den Kienböckstreifen aus- 
reicht, sofern man nur immer unter den gleichen Betriebsbedingungen 
arbeitet. 


Entsprechend der neuen Art der Strahlenmessung mit dem Ioutoquantimeter 
hat Friedrich eine neue Meleinheit eingeführt. Er bezeichnet diejenige Menge 
von Röntgenstrahlen, „die in 1 ccm Luft durch die Ionisation eine Elektrizitäts- 
menge von einer elektrostatischen Einheit bei Sättigungsstrom transportiert" '), 
mit einem kleinen deutschen „e“. Als elektrostatische Einheit gilt dabei diejenige 
Elektrizitätsmenge, „die einen Leiter von der Kapazität 1 (1 cm) auf die Ein- 
heit des Potentials (300 Volt) auflädt“. Es ist selbstverständlich, daß man überall 
da, wo man mit dem Iontoquantimeter die verabreichte Strahlenmenge genau 
messen kann, seine Röntgendosis in „e“, d. h. in einer wissenschaftlich genau 
definierbaren Größe angeben wird. : 

Arbeitet man dagegen mit den bisher üblichen Meßmethoden, so wird 
man vorläufig auch noch an den alten Meßeinheiten festhalten müssen. 
Wir haben auch nach Verwendung des Fürstenauschen Intensi- 
meters die bei unseren Bestrahlungen verabreichten Dosen in X an- 
gegeben, wie wir sie früher mit den Kienböckstreifen errechnet hatten, 
nachdem wir festgestellt hatten, welche Zeit bei einer bestimmten Röhren- 
härte und einer bestimmten Milliampèrezahl einer bestimmten X -Zahl ent- 
sprach. Wir verhehlen uns dabei nicht, daß diese Zahlen keinerlei Anspruch 
auf Genauigkeit erheben können, und so erklärt es sich wohl auch, daß die 
Angaben verschiedener Autoren über die zur Erzielung eines erwünschten 
Effektes nötigen Dosen außerordentlich stark voneinander abweichen. Bei 
dieser Schwierigkeit in der Messung der verabreichten Röntgenlichtmenge 
ist die Beobachtung der unter dem Einfluß der Bestrahlung auftretenden 
Hautveränderungen von gröliter Wichtigkeit. Sie gibt uns bei Verwendung 
von filtriertem Röntgenlicht besser als die gewöhnlichen Meßmethoden 
darüber Auskunft, ob genügend Röntgenlicht eingewirkt hat. Das Aut- 
treten eines Erythems zeigt uns an, daß die Haut eine Strahlendosis 
empfangen hat, die sie ohne ernstere Schädigung vertragen kann. Man 
bezeichnet sie als Erythemdosis. Wintz?) bezeichnet als „Hauteinheits- 
dosis* (H.-E.-D.) einen durch mehrfache Untersuchungen am Iontoyuantı- 
meter festgelegten Mittelwert für eine Strahlendosis, die nach 8—10 Tagen 
eine Rötung der Haut und nach 4—5 Wochen eine zarte Bräunung mit 
sich bringt. Wir selbst haben in den Jalıren, seit wir Tiefenbestrahlungen 
vornehmen, uns gleichfalls mit dem Auftreten der Hautbräunung begnügt 
und können — wenigstens was die Benutzung der Röntgenstralilen 
in der inneren Medizin bisher betrifft — Holzknecht?) beipflichten. 








) l.c. Krönig und Friedrich. 
"® 2) }.c. Berl. kl. Woch. 1919, Nr. 5, S. 101. 
3) Jahreskurse für ärztliche Fortbildung 8, Jahrg. 1917, Augustheft S. 40. 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 149 


wenn er meint, daß seit der Verwendung stark gefilterter Strahlen „(die 
Bedeutung der_exaktesten Dosierung praktisch zurückgegangen“ sei. „Wir 
auplizieren mittels unserer Dosierungsgeräte ungefähr die richtigen Mengen 
und korrigieren die nächsten Applikationen nach Maßgabe der Haut- 
briunung“. So wichtig und verdienstvoll die exakten Untersuchungen 
Krönigs und’Friedrichs zur Frage der Strahlendosis auch sind, für 
unsere praktischen Zwecke kommen wir vorläufig. mit dem geschilderten 
Vorgehen vollkommen aus. Ganz anders liegen freilich die Dinge, wie 
wir später sehen werden, wenn man Karzinomzellen in größerer Tiefe des 
Körpers treffen will, die die gleiche bzw. noch eine geringere Empfindlich- 
keit gegen das Röntgenlicht haben als die Zellen der Haut. 

Dem Hautfeld, das der Bestrahlung ausgesetzt wird, gab man die 
maximale Größe, die durch die Fokushautdistanz gegeben ist. Bei unserem 
Köhrenabstand von ca. 8 ccm von der Hautoberfläche (Hautfokusdistanz 
ca. 18 cm) nahmen wir Felder von etwa 10x10 cm. Bei einer Fokus- 
hautistanz von 50 cm, wie sie in der Freiburger Klinik üblich ist, beträgt 
die Feldergröße in der Regel 15x 15 cm. 


Die Frage der Sırahlendosis in der inneren Medizin. 


Es wäre nun auf die Frage der Strahlenmenge, die in den Tiefen 
des Körpers bei Erkrankungen im Gebiete der inneren Medizin zur Wirkung 
kommen soll, etwas näher einzugehen. Wie wir eben sahen, zeigt uns das 
Auftreten einer Rötung bzw. einer Bräunung der Hautpartien, an denen 
las Röntgenlicht in den Körper eingedrungen ist, an, daß die Dosis, die 
ohne die Gefahr einer Schädigung des Körpers überhaupt verabreicht 
werden kann, gegeben worden ist. Wir wissen aber nichts darüber, wie- 
viel davon in der Tiefe, da, wo wir den therapeutischen Effekt erzielen 
wollen, noch zur Wirkung gekommen ist. Da die Intensität des Röntgen- 
lichtes genau wie die des gewöhnlichen Lichtes mit dem Quadrat der Ent- 
fernung von der Lichtquelle abnimmt, so wird das Verhältnis zwischen 
der auf der Haut und der in der Tiefe auf die Flächeneinheit einwirken- 
‚en Strahlenmenge um so ungünstiger sein, je näher die Lichtquelle der 
Haut ist. Es wird sich in dem Maße bessern, in dem wir uns mit der 
Lichtquelle von der Haut entfernen. Selbstverständlich wird, je weiter wir 
die Röhre vom Körper entfernen, der Energieverlust um so größer sein, 
und rein praktisch wird sich daraus die Forderung ergeben, diese Ent- 
frnung nicht zu groß zu wählen. Die Frage der Intensitätsabnahme mit 
den Quadrat der Entfernung wird besonders wichtig in den Fällen, wo 
das therapeutisch zu beeinflussende Organ in größerer Tiefe gelegen, ist. 
Hier wird man mit der Röntgenröhre sich von der Haut etwas weiter 
entfernen müssen, um eine ausreichende Tiefenwirkung zu erhalten, ohne 


150 Stepp, 


dabei die Haut zu gefährden. Wie liegen nun die Verhältnisse bei den 
Erkrankungen im Gebiete der inneren Medizin, wo wir das Röntgenlicht 
verwenden? Nehmen wir zunächst diejenigen inneren Erkrankungen, bei 
denen zuerst die Röntgenstrahlen zu Heilzwecken benutzt wurden, die Leu- 
kämien. Hier wird in erster Linie die Milz den Strahlen ausgesetzt. In 
den Fällen, wo ein so bedeutender Milztumor vorliegt, daß er einen großen 
Teil des Leibes ausfüllt und durch die Bauchdecken hindurch sichtbar ist, 
würden die Röntgenstrahlen nur die hierbei meist ganz dünne Bauchwand 
zu durchsetzen haben, um auf das Objekt der Bestrahlung zu treffen. 
Eine bedeutendere Tiefenwirkung zu erzielen, ist hier nicht nötig, und ın 
der Tat hat man gerade bei den leukämischen Erkrankungen zu einer 
Zeit, wo man die Tiefentherapie noch nicht kannte man noch mit ganz 
weichen Strahlen arbeitete, schon recht anerkennenswerte Erfolge erreicht. 
Ähnlich liegen die Verhältnisse bei manchen Fällen von Bauchfelltuber- 
kulose. Hier sind die Bauchdecken vielfach sehr verdünnt, und Strahlen 
selbst geringen Durchdringungsvermögens werden noch in beträchtlicher 
Intensität auf das erkrankte Peritoneum einwirken können. Bei Anwesen- 
heit von starkem Aszites schwimmen die Darmschlingen auf der Flüssig- 
keit, und ihr seröser Überzug wird dem Röntgenlicht gleichfalls verhältnis- 
mäßig gut zugänglich sein. Auch die Strumen und die tuberkulösen Drüsen 
liegen ganz oberflächlich und werden daher schon von ziemlich weichen 
Strahlen wirksam beeinflußt werden können. Das Gleiche gilt für die 
bei Erkrankungen der kleineren Gelenke, die man mit Röntgenlicht be- 
handeln will. Bei all diesen Erkrankungen sind die zu beeinflussenden 
kranken Organe ziemlich oberflächlich gelegen und daher selbst weicheren 
Röntgenstrahlen relativ gut zugänglich. Hier wird es also nicht so sehr 
darauf ankommen, die Verhältnisse von Oberflächen- zu Tiefendosis zu ver- 
bessern, zumal wenn, wıe das für einzelne der genannten Krankheiten gilt 
(z. B. die leukämische Milz, die Lymphdrüsen), die pathologischen Zellen 
gegenüber dem Röntgenlicht sehr empfindlich sind. So erklärt es sich, 
dal bei all diesen Erkrankungen selbst bei Verwendung einer verhältnis- 
mäßig einfachen Technik recht gute Ergebnisse erzielt worden sind. 

Wesentlich schwieriger liegen die Dinge schon bei Bestrahlungen der 
Blase, der Nieren, größerer Gelenke, von tiefliegenden Tumoren in der 
Bauchhöhle usw. Hier wird man in Zukunft in größerem Maßstabe als 
bisher sich die Erfahrungen der Gynäkologen zunutze machen müssen. 
wenn man auch hier wirklich Gutes erreichen will. Die Strahlentherapie 
der Karzinome des Magens, des Darms, der Leber usw. steht ja noch 
ganz in den Anfangsgründen. Die führende Rolle der Gynäkologen beim 
Ausbau der Tiefentherapie erklärt sich aus der für sie gegebenen Not- 
wendigkeit, tief im Innern des Körpers gelegene Organe zu bestrahlen. 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 151 


An Erfolge war hier bei Verwendung von weichen Strahlen und bei 
einem ungünstigen Verhältnis von Haut- und Tiefendosis nicht zu denken. 
Zurzeit wird daher in der Gynäkologie ganz allgemein mit einem Fokus- 
hautabstand von 50 cm gearbeitet. 

Nachdem wir uns hier mit dem Problem des Verhältnisses von Haut- 
zu Tiefendosis beschäftigt haben, soweit es durch die Abnahme der Inten- 
sität der Strahlen mit dem Quadrat der Entfernung bestimmt wird, wäre 
nun der Einfluß des Phänomens der Strahlenabsorption zu besprechen. 
Beim Durchgehen der Röntgenstrahlen durch feste Körper kommt bekannt- 
lich ein Teil davon zur Absorption. Der Grad der Absorption hängt davon 
ab, wieviel weiche Strahlen, die die Röhre aussendet, in dem Strahlen- 
gemisch enthalten sind. Ungefiltertes Röntgenlicht enthält, selbst wenn es 
einer harten ‚Röhre entstammt, immer auch weiche Strahlen. Diese bleiben 
in den obersten Schichten’ der Haut stecken, so daß die weiter in die 
Tiefe vordringenden Strahlen immer härter werden. Seit wir nach Gauß 
und Perthes das Röntgenlicht filtrieren, indem wir es durch platten- 
formiges Material hindurchschicken, worin die weichen Strahlen stecken 
bleiben, haben wir ein wesentlich aus härteren Strahlen bestehendes Licht 
mit bedeutend stärkerer Durchdringungskraft. Man hat als Filter Platten 
vn Aluminium, Kupfer und Zink verwendet. Das Absorptions- 
vermögen dieser Körper selbst ist sehr verschieden. Aluminium ist un- 
gefihr zehnmal weniger durchlässig als Wasser (das etwa die gleiche Ab- 
sorptionsfähigkeit für Röntgenlicht hat wie tierisches Gewebe), Kupfer 
wiederum filtriert etwa 16—18mal so stark wie Aluminium, so daß 1 mm 
Kupfer das gleiche leistet wie etwa 16—18 mm Aluminium. Je stärker 
Röntgenlicht gefiltert ist, um so größer ist die Durchdringungskraft der aus 
dem Filter kommenden Strahlen und in um so geringerem Grade nimmt die 
Menge dieser harten Röntgenstrahlen beim Durchtreten durch tierisches 
Gewebe ab. Sehr deutlich kommt der Unterschied zwischen gefiltertem 
und ungefiltertem Röntgenlicht zum Ausdruck, wenn man den Begriff der 
Christenschen Halbwertschicht anwendet. Wenn ein Röntgen- 
strahlengemisch beim Durchtreten durch ein bestimmtes Volumen eines 
Gewebes die Hälfte der ursprünglichen Strahlenmenge verliert, so bezeich- 
nen wir diese Schichtdicke des Gewebes mit Christen als Halbwert- 
schicht. . Da, wie bereits angedeutet, die weichsten Strahlen am stärk- 
sten absorbiert werden, so wird ein Strahlenbündel, das eine bestimmte 
Schicht eines Gewebes durchsetzt hat und damit einen Teil seiner weichsten 
Strahlen verloren hat, beim Durchtreten durch die gleiche Schichtdicke 
des gleichen Gewebes nun wesentlich weniger an Strahlen verlieren, d. h. 
de Halbwertschicht wird wachsen. Dieses Phänomen der 
wachsenden Halbwertschicht ist nun bei sehr stark gefilterten 


152 Stepp, 


Strahlen nicht mehr vorhanden. Die Strahlen verlieren beim Durchtreten 
bestimmter Volumina eines und desselben Körpers immer den gleichen Be- 
trag, d. h. die Strahlen sind nahezu oder völlig homogen. Wir sind auf 
diese Dinge etwas näher eingegangen, weil sie von großer Wichtigkeit sin 
für die Beurteilung der Frage, wie stark gefilterte Strahlen bei der Röntgen- 
therapie innerer Erkrankungen Verwendung finden sollen. 

Wir haben an der Klinik bisher stets mit 3-mm-Aluminiumfilterung 
gearbeitet. Die Mehrzahl der Krankheiten, bei denen Röntgenbestrah- 
lungen vorgenommen wurden, waren allerdings solche, wo, wie schon 
ausgeführt wurde, das zu beeinflussende Gewebe sehr oberflächlich und den 
Strahlen gut zugänglich lag (Leukämien, Pseudoleukämien, tuberkulöse 
Lymphome, Bauchfelltuberkulose usw.). Hier erreichte man, wie wir weiter 
unten sehen werden, mit dem noch relativ weiche Strahlen .enthaltenden 
Röntgenlicht Vortreffliches. Dagegen wird es sich wohl empfehlen, in 
Zukunft bei Bestrahlung von tief im Körper gelegenen Organen das Röntgen- 
licht stark zu filtrieren, etwa mit 1 mm Kupfer, und mit der Lichtquelle 
sich weiter vom Körper zu entfernen, als Fokushautdistanz also etwa einen 
Abstand von 50 cm zu wählen. Auf diese Weise gelingt es, einen größeren 
Teil von der auf die Haut auffallenden Strahlenmenge in der Tiefe zur 
Wirkung zu bringen, mit anderen Worten den Dosenquotienten zu ver- 
bessern. Als Dosenquotient wird bekanntlich die Zahl bezeichnet. 
welche angibt, wieviel von der auf den Körper auftreffenden Strahlung in 
der Tiefe noch wirksam ist. 

Nun haben die von Krönig und Friedrich!) im Laufe der letzten 
Jahre ausgeführten Untersuchungen gezeigt, daß innerhalb eines gewissen 
Härtebereichs die biologische Wirkung der Röntgenstrahlen inner- 
halb weiter Grenzen unabhängig ist von der Härte der Strahlen. 
Ausschlaggebend für die Wirkung ist die Menge der Strahlen. 
die im Gewebe zur Absorption kommt. Da nun im allgemeinen 
weiche Strahlen wesentlich besser absorbiert werden als harte, so wird 
man da, wo man mit nicht ganz harten Strahlen überhaupt arbeiten kann, 
also bei oberflächlich gelegenen Prozessen, auf eine so starke Filterung 
verzichten können. 

Im Gegensatz zu Krönig und Friedrich glaubt Wintz?) aus seinen 
Versuchen „schließen zu können, daß auch die durchgehende Strahlung 
durch die Auslösung sekundärer ß-Strahlen wirksam ist und daß daher 
zunächst keine oberste Grenze für die Penetrationsfähigkeit der Röntgen- 
strahlen angenommen wird“. Die ganze Frage scheint also noch nicht 
endgültig spruchreif zu sein. 





ri. ©; 


2) 1l. e. Berl. kl. Woch. 1919, Nr. 5. 


Über Röntgentiefentherapie bei der inneren Medizin. 153 


Über die Erzeugung von Sekundärstrahlen im Körper durch Einbringung 
von „Eigenstrahlern“, 


An allen Körpern, die von Röntgenstrahlen getroffen werden, an gas- 
förmigen, flüssigen und festen, . entstehen bekanntermaßen die sogen. Se- 
kundärstrahlen. Wir kennen bisher drei verschiedene Arten von 
Sekundärstrahlen. 

Erstlich die sogen. Elektronenstrahlung: Die Röntgenstrahlen 
veranlassen bei ihrem Auffallen auf absorbierende Substanzen Austritt von 
Elektronen. Die Durchdringungskraft dieser Strahlen ist außerordentlich 
klein, so daß sie schon: von den dünnsten Gewebsschichten verschluckt 
werden. | 

Die zweite Art der Strahlung, die sogen. diffuse oder Streu- 
strahlung, scheint von gleicher Wellenlänge, also gleicher Härte zu sein 
wie die sie erzeugende Strahlung; sie wird wie gewöbnliches Licht nach 
allen Seiten hin diffus zerstreut. Je höher das Atomgewicht des bestrahl- 
ten Körpers ist, um so geringer ist die auftretende Streustrahlung. Dagegen 
ist sie bei den aus Atomen geringeren Gewichts zusammengesetzten tieri- 
schen Geweben ziemlich bedeutend und bewirkt eine ganz beträchtliche 
Verstärkung der Strahlenwirkung in der Tiefe. Krönig und Friedrich 
sowie Wintz haben ihren Anteil an der Erhöhung des Wirkungswertes 
zahlenmäßig ermittelt. 

Drittens hat.man beim Studium der diffusen Strahlung gefunden, dab 
dieSekundärstrahlung, die von schweren Metallen ausgeht, eine 
vollkommen homogene ist, daß in ihr nicht wie bei der Streustrahlung 
Strahlen der verschiedensten Härte, sondern nur Strahlen einer ganz be- 
stimmten Wellenlänge, d. h. Härte, vorhanden sind. Man hat diese Art 
von Sekundärstrahlung, die bisher ausschließlich bei Elementen 
mit einem Atomgewicht von 27 (Aluminium) an aufwärts be- 
obachtet worden ist, als Eigenstrahlung des betreffenden Atoms, 
charakteristische Sekundärstrahlung oder Fluoreszenzstrahlung 
bezeichnet. Diese charakteristische Strahlung, die von einer für jedes 
Element ganz bestimmten Wellenlänge ist, entsteht jedoch nur, wenn die 
primäre Strahlung 'eine etwas geringere Wellenlänge, d. h. eine größere 
Härte hat als die Eigenstrahlen des betreffenden Atoms. Sie ist also 
immer etwas weicher als die sie erregeide Primärstrahlung, im übrigen 
wird sie um so härter, je höher das Atomgewicht eines Elementes ist. Man 
hat sie auch K-Strahlung genannt. Neben dieser bei Elementen mit 
höherem Atomgewicht schon ziemlich harten K-Strahlung ist nun bei 
den schweren Elementen wie Silber, Jod, Platin, Gold mit den Atom- 
gewichten 108, 127, 195, 197, noch eine weichere, gleichfalls homogene 


154 Stepp, 


Strahlung gefunden worden. Man bezeichnet sie mit L-Strahlung. Da- 
neben ist auch eine noch weichere, die sogen. M-Strahlung beobachtet 
worden. Die Durchdringungsfähigkeit der Eigenstrahlen nimmt zu mit 
dem Atomgewicht. Von großer Wichtigkeit ist, daß eine inten- 
sive Eigenstrahlung nur dann entsteht, wenn die primären 
Strahlen einerseits nicht zu weich und andererseits nicht 
zu hart sind. Das Optimum zur Erzeugung einer kräftigen Eigenstrah- 
lung liegt also innerhalb nicht allzu weiter Grenzen. Bei den Strahlen, wie 
sie unsere Röntgenröhren aussenden, brauchen wir. mit einer im Gewebe 
entstehenden Eigenstrahlung des geringen Gewichts seiner Atome wegen 
jedenfalls nicht zu rechnen. Eine Ausnahme macht hier das Gewebe der 
Schilddrüse, das in dem Jod des Jodthyreoglobulin ein Element mit hohem 
Atomgewicht enthält, das bei der Bestrahlung mit hartem Röntgenlicht 
zweifellos zur Entwicklung einer kräftigen Eigenstrahlung Veranlassung gibt. 

Wie wir oben schon ausführten, tritt die stärkste biologische Strahlen- 
wirkung nach den Untersuchungen von Krönig und Friedrich da ein, 
wo am stärksten Strahlen absorbiert werden. Wenn es also gelänge, 
Schwermetalle, die Röntgenlicht stark absorbieren, oder überhaupt Elemente 
mit hohen Atomgewichten in krankes Gewebe einzubringen, so könnte man 
hier eine starke Absorption und die Erregung einer kräftigen Eigenstrah- 
lung erzeugen, was zweifellos eine erhebliche Verstärkung der biologischen 
Wirkung zur Folge haben muß. Der Gedanke, in dieser Weise Sekundär- 
strahlen künstlich zu erzeugen und therapeutisch zu verwerten, wurde zuerst 
von dem bekannten englischen Physiker Ch. G. Barkla!) ausgesprochen. 
dessen Arbeiten im Verein mit Sadler wir hauptsächlich unsere Kennt- 
nisse von den Sekundärstrahlen verdanken. Die ersten Versuche über bio- 
logische Sekundärstrahlenwirkung wurden von Albers-Schönberg aus- 
geführt, die er in seinem Lehrbuch der Röntgentechnik ?) mitteilt; er setzte 
Meerschweinchen monatelang den sekundären Glasstrahlen der Röntgen- 
röhre aus, konnte jedoch eine besondere Wirkung nicht erkennen. Im 
Jahre 1911 berichtete dann F. Hernaman-Johnson?) über Versuche 
an einem Darmkranken, bei dem er pulverisiertes Silber zur Erzeugung 
von Sekundärstrahlen in den Darm einbrachte. Ein Jahr später machten 
Gauß und Lembcke in ihrem Buch über „Röntgentiefentherapie“*) Mit- 
teilung über Experimente an Kaulquappen, die sie in dünne Kollargol- 
lösungen brachten und darin bestrahlten. Trotz mancher Schwierigkeiten, 
die der Deutung der dabei erhaltenen Ergebnisse entgegenstanden, glaubten 


1; Brit. med, j. 1910, S. 1532/33. 

2) 3. Aufl., 1910, S. 354. 

>) Arch. of the Roentgen-Rays 15, 1911, 8. 245. 
t) Urban & Schwarzenberg, Berlin 1912. 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 155 


die beiden Autoren, auf das Vorhandensejn einer Sekundärstrahlenwirkung 
schließen zu dürfen. Über die Ergebnisse weiterer Versuche an Menschen, 
denen sie Kollargollösungen ins kranke (sewebe einspritzten, das sie dann 
bestrahlten, machten sie keine näheren Angaben. Von deutschen Autoren 
haben sich dann noch Albers-Schönberg!), Müller-Immenstadt?), 
A. Pagenstecher?) und S. Löwenthal?)5)®) mit dem Problem der 
Sekundärstrahlung und ihrer biologischen Verwertung beschäftigt. Löwen- 
thal denkt bei der großen Empfindlichkeit der Milz an die Möglichkeit, 
daß hier der relativ hohe Eisengehalt und die Bildung von Sekundär- 
strahlen eine Rolle spielen, und er empfiehlt, Eisen zum Zwecke der Se- 
kundärstrahlenerzeugung in den Körper einzuführen. Neben diesen mehr 
theoretischen Erörterungen über eine Verwertung der Sekundärstrahlen zu 
therapeutischen Zwecken wurden von amerikanischer Seite mehrfach prak- 
tische Versuche an Kranken ausgeführt. Stewart”) führte bei Ösopha- 
guskarzinom eine dünne Silbersonde in den Ösophagus ein, die er 
dann von außen bestrahlte, Johnson®) verwandte metallisches Silber 
als Quelle der Sekundärstrahlen, indem er es in den Magendarmkanal ein- 
brachte, Harris®) Zinksalbe bei Mastdarmkarzinom und Beck®) Wis- 
mutrerbindungen. In größerem Umfang liegen Versuche jedoch nicht 
vor, insbesondere wurde bisher der Tatsache zu wenig Aufmerksamkeit 
geschenkt, daß Sekundärstrahlen eines bestimmten Elementes nur dann in 
nennenswerter Menge gebildet werden, wenn die Primärstrahlen eine ganz 
bestimmte Härte haben; hierauf wird noch später einzugehen sein. Die 
Eigenstrahlen des Eisens werden beispielsweise nur von sehr weichen Strahlen 
erregt, wie sie in dem Röntgenlicht der modernen Tiefentherapie überhaupt 
nicht enthalten sind. | 

Vor kurzem habe ich nun in Gemeinschaft mit dem Physiker P. Cer- 
mak’) das Problem der Sekundärstrahlentherapie durch Einbringung von 
„Eigenstrahlern* in den Körper neu in Angriff genommen und über 
unsere Erfahrungen berichtet. Zunächst waren zwei Gesichtspunkte für 
die Auswahl der Eigenstrahler zu berücksichtigen. Einmal kamen nur 


1) Fortschr. d. Röntg. 21, H. 1, S. 60. 

3) Sitzung der gynäkologischen' Gesellschaft zu München, Mün. med. Woch 
1313, Nr. 32, S. 1804. 

3 Mün. med. Woch. 1913, Nr. 24, S. 1319. 

t) Berl. kl. Woch. 1913, Nr. 39. 

5) Diese Zeitschrift 5, 1914, H. 1, S. 195. 

t) Ebenda 5, 1914, S. 199. 

7) Zit. nach Albers-Schönberg, l. c. Fortschr. d. Röntg. 21, H. 1, S. 60. 

') Zit. nach Wetterer, Handbuch der Röntgentherapie, Leipzig 1913/14, 
2. Aufl., S. 10. 

’) Mün. med. Woch. 1918, Nr. 40, S. 1102. 


ungiftige, für den Organismus möglichst indifferente Substanzen in Frage. 
Dann konnten unter diesen wiederum nur sclche ausgewählt werden, die 
bei der in der Röntgentiefentherapie üblichen Strahlenhärte (Filterung mit 
3 mm Aluminium) eine kräftige Eigenstrahlung aussenden. Nach den 
_ Untersuchungen von Salzmann!) scheinen diejenigen Elemente, deren 
Atomgewicht zwischen 107 und 120 liegt, bei der von unseren 
technischen Röhren gelieferten Primärstrahlung die kräftigste Eigen- 
strahlung auszusenden. Von solchen Elementen finden zwei seit längerer 
Zeit in Form von allen möglichen Verbindungen Anwendung in = 
Medizin, das Silber und das Jod. Ersteres hat ein Atomgewicht 
von 107,93, letzteres ein solches von 126,97, beide liegen somit innerhalb 
jener Zahlen, bzw. ganz nahe bei ihnen. Elemente mit höherem Atom- 
gewicht wie das Baryum und das Wismut (Atomgewicht 137 bzw. 208,37) 
sind weniger geeignet. Die erregende Primärstrahlung müßte hier schon 
eine ganz bedeutende Härte haben und man würde die Wirkung nicht so 
leicht abstufen können. Zu den nach ihrem Atomgewicht als Eigenstrahler 
besonders gut verwendbaren Elementen würde das Kadmium (Atom- 
gewicht 112,4), das nach den Untersuchungen Salzmanns die beste Aus- 
beute an charakteristischen Sekundärstrahlen geben soll, und das Anti- 
mon (Atomgewicht 120,2) gehören. Sie kommen vorläufig jedoch einmal 
wegen ihrer Giftigkeit in den in Betracht kommenden Dosen, dann, weil 
sie pharmakologisch noch nicht genügend erforscht sind, für diesen Zweck 
wohl kaum in Frage. 


Von Wichtigkeit ist es, daß es für die Wirkung der „Eigenstrahler* 
gleichgültig ist, ob sie als freies Element oder in Form irgendeiner chemi- 
schen Verbindung von den Röntgenstrahlen getroffen werden. Man ist 
also in der Lage, diejenige Verbindung auszuwählen, die für die betreffen- 
den Zwecke am geeignetsten erscheint. Je nach dem prozentualen Gehalt 
der chemischen Verbindung an dem Eigenstrahler wird die Wirkung eine 
verschieden starke sein. Für die Verstärkung der biologischen Wirkung 
durch Benutzung eines Eigenstrahlers ist die Härte der erregten Fluoreszenz- 
strablung von ausschlaggebender Bedeutung. Die K-Strahlung de 
Silbers und des Jods ist entsprechend den holıen Atomgewichten dieser 
Elemente ziemlich hart [d. h. die Wellenlänge sehr gering; die des Silbers 
beispielsweise, die 0,567 Angström-Einheiten?) beträgt, ist etwa 15mal 
kleiner als die der K-Strahlen beim Aluminium]. Nun gehören aber so- 
wohl das Silber wie das Jod zu den Elementen mit hohen Atomgewichten. 
bei denen neben der K-Strahlung noch eine L-Strahlung beobachtet 


1) Dt. med. Woch. 1913, Nr. 52, S. 2557. 
2) Graetz, Die E'ektrizität und ihre Anwendungen. 18. Aufl. Stuttgart 1917. 





Uber Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 157 


worden ist, deren Wellenlänge beim Silber [mit 4,17 Angström-Ein- 
heiten!)] ungefähr achtmal so groß ist als die der K-Strahlung [mit 
0,5657 Angström-Einheiten!)]. Der Absorptionskoeffizient ist bei dieser 
weichen Strahlung natürlich ein viel höherer als bei der noch relativ harten 
K-Strahlung. Barkla?) hat in einer Tabelle die Elemente, deren Sekun- 
därstrahlung näher untersucht ist, zusammengestellt. Aus ihr ersieht. man 


sehr schön, daß der Absorptionskoeffizient (5) A]®) der charakteristischen 


K-Strahlung mit steigendem Atomgewicht immer kleiner wird. Vergleicht man 
Sy im Bereiche der Elemente, bei denen man neben der K-Strahlung 
auch.eine L-Strahlung gefunden hät, den Absorptionskoeffizienten für 
diese beiden Strahlungen, so sieht man, daß er für die L-Strahlung 
beim Silber ungefähr 28mal größer ist als für die K-Strahlung, 
und fast genau so ist das Verhältnis von K- und L-Strahlung 
beim Jod. Nur liegt hier wegen der an und für sich geringen Wellen- 
länge der Eigenstrahlen der Absorptionskoeffizient an und für sich wesent- 
lich tiefer als beim Silber. Rechnet man nun die Halbwertschicht?) 
der Eigenstrahlen für das Silber und das Jod aus, so ergeben sich fol- 
gende Zahlen: 











K-Strahlen L-Strahlen 
in cm in cm 
| 
Ag | 1,03 | 0,004 
I | 28 | 0.009 


Inwiefern sind nun diese Verhältnisse von Wichtigkeit für 
las Sekundärstrahlenproblem? 


Wie bereits mehrfach betont wurde, geht die biologische Strahlen- 
wirkung parallel der Strahlenabsorption. Befinden sich in der Umgebung 
des kranken Gewebes, das wir durch Röntgenlicht beeinflussen wollen, 
Eigenstrahler, so werden diese zum Ausgangspunkt von neuen, etwas 
weicheren Strahlen, und wir bekommen eine verstärkte Strahlenwirkung. 
Haben die Eigenstrahler ein hohes Atomgewicht, wie in unserem Fall 
as Silber und das Jod, so werden neben den noch relativ harten K-Strahlen 





1) Graetz, Die Elektrizität und ihre Anwendungen. 18. Aufl. Stuttgart 1917. 

?) Siehe bei Pohl, Physik der Röntgenstrahlen, Verlag von Vieweg, Braun- 
schweig 1912. 

%; a = Absorption in 1 cm Schichtdicke, e = Dichte, Al = Aluminium. 

‘) Die Halbwertschicht ist berechnet aus dem Absorptionkoeffizienten nach 


der Formel I= [I,e 7“ i worin I die Intensität der Röntgenstrahlen mit Filter, 
I, ohne Filter, gemessen auf elektroskopischem Wege, bedeutet; u = Absorption; 
àd = Schichtdicke; e bedentet die Basis des natürlichen logarith. Systeme. 


158 i Stepp, 


auch noch die sehr viel weicheren L-Strahlen erzeugt, die nur eine sehr 
geringe Penetrationsfähigkeit haben und daher an Ort und Stelle absorbiert 
werden. Man kann also auf diese Weise sehr weiche Strahlen 
im Inneren des Körpers erzeugen. Am günstigsten liegen die Ver- 
hältnisse, wenn es gelingt, den Eigenstrahler und damit die Quelle für 
weiche Strahlen nur in die kranke Zelle selbst einzubringen. Man erhält 
auf diese Weise eine auf die erkrankten Zellen beschränkte Ver- 
stärkung der Strahlenabsorption und damit der biologischen 
Wirkung. Inwieweit dieser Gedanke praktisch lösbar und wie groß 
seine Bedeutung für die Bekämpfung cer Geschwülste ist, soll später noch 
berührt werden. ; 

Wie bringt man nun am besten den heen mdiier an die- 
jenige Stelle des Körpers, wo man seine Wirksamkeit wünscht? 

Bei Erkrankungen von Hohlorganen liegen die Dinge verhältnismäßig 
einfach. Man kann z. B. die tuberkulös erkrankte Harnblase mit einer Lösung 
des Eigenstrahlers füllen und die Blase von außen bestrahlen, dann erhält 
man im Innern der Blase eine kräftige Sekundärstrahlung. Die Intensität 
dieser Strahlung wird sich unschwer messen lassen, wenn es gelingt, ein 
Iontoquantimeter nach Art eines Zystoskops zu konstruieren, das man 
in die Blase einführen kann !). Natürlich muß dafür gesorgt werden, daß 
der betreffende, als Eigenstrahler verwandte Stoff in der gewählten Kon- 
zentration die Blase nicht selbst schädigt, und daß er keine so starke Reiz- 
wirkung verursacht, daß etwa der Blaseninhalt nach kurzer Zeit wieder 
ausgestoßen wird. Als eine für die Blasenfüllung sehr geeignete Verbin- 
dung hat sich das Kollargol (Heyden) empfohlen, das in. einer 1proz. 
Lösung und in einer Menge von etwa 150—200 ccm ohne Schwierigkeiten 
15—20 Minuten in der Blase gehalten werden kann. Nicht anwendbar 
wäre das Verfahren bei Verwendung von Kupfer- oder Zinkfiltern, weil 
man hier, um genügende Dosen Röntgenlicht verabreichen zu können, 
stundenlang bestrahlen muß. 

Bei Erkrankungen von Gelenken, parenchymatösen Organen, 
Neubildungen usw. gestaltet sich die Einbringung der Eigenstrahler in 
die erkrankten Teile wesentlich schwieriger als bei Hohlorganen. Man 
könnte zwar bei den Gelenken daran denken, Jod- oder Silberverbindungen 
in das Gelenkinnere einzuspritzen, etwa in der Weise, wie man das Jodoform- 
glyzerin in tuberkulöse Gelenke gespritzt hat, und könnte die Wirkung 
des Jodoformglyzerins mit der Strahlenwirkung vereinigen. Aber man wird 


t) Die Firma Reiniger, Gebbert & Schall will auf meine Veranlassung hin 
mit gütiger Unterstützung von Herrn Privatdozent Dr. Friedrich-Freiburg ein 
solches lontoquantimeter konstruieren, sobald das zu seiner Herstellung nötige 
Material zu haben sein wird. 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 159 


wegen der starken Reizwirkung, die solche Injektionen haben, dieses Ver- 
fahren nur bei besonderen Fällen verwenden können und lieber versuchen, 
den Eigenstrahler durch die Haut hindurch in die Nähe des erkrankten 
Gelenks zu bringen, indem man ihn in Salbenform oder in Form einer 
öligen Verbindung in die Haut einführt. Das Silber kann in Form der 
Kollargolsalbe, am besten als Unguent. Ured& [Heyden!)], leicht durch 
die von Fett befreite Haut hindurchwandern. Eingehende Untersuchungen, 
die zeigen, daß das Silber in dieser Form die Haut vollständig zu durch- 
wandern vermag, liegen vor. Das Jod kann sehr leicht als Jodipin, 
Alival, Jothion usw. in gleicher Weise durch die Haut hindurch an 
den Krankheitsherd herangebracht werden. 


Ebenso wie bei Gelenkerkrankungen kann man beispielsweise bei 
Drüsenschwellungen, bei Struma, bei Tumoren durch perkutane Ein- 
bringung eines Eigenstrahlers eine kräftige Sekundärstrahlung erzeugen. 


Freilich darüber muß man sich klar sein: das Ideal, nämlich die Be- 
ladung der kranken und nur der kranken Zellen mit dem Sekundärstrahler, 
so daB nur in den erkrankten Zellen eine verstärkte Strahlenwirkung zu- 
stande kommt, ist auf den bisher angegebenen Wegen nicht zu erreichen. 
Hierzu bedürfte es schon einer aktiven Mitwirkung der Zellen selbst. Nun 
ist durch Versuche von M. Jakoby?) im Verein mit Bondi gezeigt 
worden, daß die Salizylsäure von erkrankten Organen in wesentlich 
größeren Mengen aufgespeichert wird als von normalen, und Oswald Löb 
‚ md Michaud?) gelang der Nachweis, daß in ähnlicher Weise tuberkulöses 
Gewebe Jod in viel größeren Mengen aufzunehmen vermag als gesundes 
Gewebe. Das gleiche scheint nach den Versuchen von von den Velden‘) 
und Takemura?°) für karzinomatöses Gewebe zu gelten. 


Es liegt auf der Hand, daß die Ausnutzung dieses Prin- 
zıps für die Sekundärstrahlentherapie von großer Bedeu- 
tung werden kann. Man hat damit die Möglichkeit, durch 
Beladung der kranken Zellen mit einem Eigenstrahler eine: 
auf die kranke Zelle beschränkte Verstärkung der Strahlen- 
wirkung zu erzielen, und es scheint- hierbei gleichgültig, 
in Form welcher Verbindung undauf welchem Wege das Jod 
in den Körper eingebracht wird. 


Neuere Untersuchungen von J. Voigt über die Verteilung und das 





n 


I, Dieses Präparat garantiert eine absolut feine Verteilung des Silbers. 

?) Hofmeisters Beiträge zur chem. Physiologie und Pathologie 7, 1906, S. 514. 
*) Biochem. Ztschr. 9, 1908. 

t) Biochem. Ztschr. 9, 1908, S. 54; Berl. kl. W. 1912, Nr. 18. 

°, Ztechr. f. physiol. Chem. 72, 1911. 


160 Stepp, 


Schicksal des kolloidalen Silbers im Säugetierkörper?) lassen an die 
Möglichkeit denken, dab es vielleicht auf diesem Wege gelingt, auch 
Silber an bestimmten Stellen des Körpers zur Ablagerung zu bringen, wo 
man eine Verstärkung der Strahlenwirkung wünscht. In allerjüngster Zeit 
hat Voigt auch Versuche mit kolloidalem Jodsilber unternommen‘). 
Soviel ich sehe, hat er bisher jedoch nur die Verhältnisse der Ablagerung 
im Körper des gesunden Tieres untersucht. Von größter Wichtigkeit wäre 
es, zu wissen, ob das kolloidale Silber oder Jodsilber ın BRLIOLOBISCHE 
“Gewebe in stärkerer Konzentration aufgespeichert wird. 

Bei den Sekundärstrahlen, die wir so im Innern des 
Körpers künstlich erzeugen, werden wir natürlich mit den 
drei verschiedenen Arten von Sekundärstrahlen rechnen 
müssen, mit der Kathodenstrahlung, der diffusen Streustrahlung 
und der charakteristischen Eigen- oder Fluoreszenzstrahlung. 
Über die erstere wissen wir nichts Näheres. Die diffuse Streustrah- 
Jung würde bei dem hohen Atomgewicht der gewählten Sekundärstrahler hier 
nur gering ausfallen. Sie hat genau die gleiche Härte wie die Primär- 
strahlung. Die charakteristische Eigenstrahlung ist dagegen nicht 
unbeträchtlich weicher als die sie erregende und wird infolgedessen stärker 
absorbiert, was wir als wünschenswert betrachten müssen: denn die biolo- 
gische Wirkung geht proportional dem Grade der Absorption. Einen ganz 
besonderen Vorteil verspräche die Möglichkeit, eine größere Strahlenmenge 
durch Erzeugung von Eigenstrahlen im kranken Gewebe zur Absorption 
zu bringen, beim Karzinom. Wir wissen aus den Untersuchungen von 
Wintz und von Krönig und Friedrich, daß die Karzinomdosis ın 
manchen Fällen ebenso groß bzw. größer als die Hautdosis ist, so dal) 
man, wenn man die Krebszellen durch Bestrahlung von nur einer Einfalls- 
pforte aus mit Sicherheit vernichten wollte, eine schwere Hautzerstörung 
mit in Kauf nehmen müßte. Gelingt es hingegen, die Strahlenabsorption 
in den Krebszellen so zu steigern, daß sie ein Mehrfaches beträgt von der 
Absorption in der Haut, so wird man auch mit einer stärkeren biologischen 
Einwirkung auf die Krebszellen rechnen können. Es scheint erwünscht, 
die Frage der Jodspeicherung in dem Karzinomgewebe einer erneuten 
Untersuchung zu unterziehen. Des weiteren wird es dann von Wichtigkeit 
sein, der Primärstrahlung die Härte zu geben, bei der im Jod die stärkste 
Eigenstrahlung erregt wird. 





1) Biochem. Ztschr. 62, 1914, S. 280; 63, 1914, 8.409; 68, 1915, S. 477; 73, 
1916, S. 211. 
2) Ebenda 89, 1918, S. 220. 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 161 


Unsere Erfahrungen mit der Röntgentherapie bei inneren Erkrankungen. 


Im Jahre 1917 hat H. E. Schmidt-Berlin!) in einem kurzen Auf- 
satz die Anwendung der Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin be- 
sprochen. Neben den bisher schon allgemeiner bekannten: Indikationen 
hat er eine ganze Reihe von Krankheiten aufgeführt, bei denen neuerdings 
mit dem Röntgenlicht vielversprechende Erfolge erzielt worden seien. Es 
unterliegt wohl keinem Zweifel, daß die Röntgentherapie in der inneren 
Medizin noch in den Anfängen steckt, und daß das Röntgenlicht, das wir 
inmer mehr als ein durchaus nicht indifferentes, sondern im Gegenteil 
hichst differentes Heilmittel kennen lernen, in der Therapie noch eine be- 
deutsame Rolle spielen wird. Um so mehr schien es uns notwendig, die 
Zahl der Indikationen bei unseren Arbeiten vorläufig nicht weiter zu ver- 
mehren. sondern erst vielmehr in dem bisherigen Anwendungsgebiete zu 
verbleiben und unsere Erfahrungen zu vergrößern. Es soll daher im fol- 
«nden lediglich ein Überblick über unsere Erfahrungen gegeben werden. 
De Literatur konnte, wie bereits erwähnt, ihres gewaltigen Umfanges 
wegen hier nicht herangezogen werden. Im übrigen sei auf die Handbücher 
der Röntgentherapie, insbesondere auf das große Werk von Wetterer?), 
die Jahrgänge der Strahlentherapie und auf die „Fortschritte auf 
lem Gebiete der Röntgenstrahlen‘* verwiesen. 


Erkrankungen des Blutes und der blutbildenden Apparate?). 


Von allen Erkrankungen, die überhaupt bisher mit Röntgenlicht be- 
handelt worden sind, ist wohl die Leukämie diejenige. bei der die Ein- 
wirkung der Strahlentherapie am eingehendsten erforscht ist. Eine kaum 
übersehbare Literatur mit reicher Kasuistik liegt hierüber vor. Wurde 
duch seit der ersten Mitteilung Senns im Jahre 1902 in fast allen Kultur- 
lindern die Röntgentherapie der Leukämie geübt! Unsere eigenen Er- 
fahrıngen gehen wie die der meisten Autoren dahin, daß man bei der 
ersten Bestrahlungsserie ganz wunderbare Besserungen eintreten sieht. Nicht 
nur die Zahl der Leukozyten kanu bis zu normalen Werten zurückgehen, 
die Milzschwellung und die Lymphdrüsenschwellungen können verschwinden, 
es können auch der Hämoglobingehalt des Blutes und die Zahl der roten Blut- 
kirperchen steigen, die Allgemeinbeschwerden können ganz nachlassen und 


') Berl. kl. Woch. 1917, Nr. 27. 

Ile 

` Bezüglich der Literatur sei auf die Arbeiten von Heineke (Mitt. a. d. Gr. 14, 
lat: Dt. Ztschr. f. Chir. 78, 1905), Linser und Helber (Dt. Arch. f. kl. Med. 83, 
15.5. 3. 479;, Arneth (Berl. kl. Woch. 1905, Nr. 38), Joachim (Dt. Arch. f. kl. 
Med. 87, 1906, S. 437), Decastello und Kienböck (Fortschr. d. Röntg. 11) und 
audere verwiesen. 


> 


Strahlentherapie. Rd. X. n 


162 Stepp, 


der Patient bei völligem Wohlbefinden wieder voll arbeitsfähig werden. 
Freilich hält die Besserung niemals auf die Dauer an, über kurz oder 
lang verschlechtert sich der Zustand wieder, vornweg das Blutbild, und 
eine erneute Bestrahlung vermag nicht mehr das gleiche zu leisten wie 
die erste oder nur mit sehr kräftigen Dosen. Aber schließlich versagen bei 
einem weiteren Rezidiv auch diese, und die Erkrankung nimmt dann ihren 
tödlichen Verlauf. Es wird gewöhnlich angegeben, daß in der Beeinflul- 
barkeit zwischen der Myelämie und der L,ymphämie ein gewisser Gegensatz 
bestehe, insofern bei der Myelämie die pathologischen Formen der weiben 
Blutkörperchen sehr rasch zurückgingen bei langsamerem Absinken der 
Gesamtleukozytenzahl, während bei der Lymphämie die hochgradige Ver- 
mehrung der weißen Blutkörperchen sehr rasch absinke und die abnorme 
Zusammensetzung des Leukozytenbildes sich nur allmählich der des ge- 
sunden nähere. Uns ist ein solch scharfer Unterschied nicht aufgefallen. 

Was die Bestrahlung selbst anlangt, so wird von allen Autoren das 
Hauptgewicht auf die Bestrahlung der Milz gelegt, während die Ansichten 
über die Bestrahlung der langen Röhrenknochen, des Sternums, der Wirbel 
und der Rippen weniger einheitlich sind. Unerläßiich ist wohl die Be- 
strahlung der Drüsenschwellungen bei der Lymphämie, da diese an sich keine 
Neigung zum Zurückgehen haben. Die Einwirkung des Röntgenlichtes 
pflegen wir dauernd durch die Blutuntersuchung zu kontrollieren. In den 
Fällen, wo die Leukozytenzahl im starken Sinken war, haben wir auf Grund 
der Erfahrung, daß auch nach dem Aussetzen der Bestrahlung die Senkung 
noch weitergehen kann, die Bestrahlungen unterbrochen, auch wenn noch 
nicht Normalwerte erreicht waren. Je nach den einzelnen ‚Fällen haben 
wir das eine Mal in Zyklen bestrahlt und dann größere Pausen folgen 
lassen, das andere Mal haben wir ganz regelmäßig alle vier bis sechs Wochen 
die Milz unter Röntgenlicht gesetzt und gegebenenfalls auch die Felder 
der letzten Sitzung wieder vorgenommen. 

Als Dosis gaben wir (bei 3-mm-Aluminiumfilterung) etwa drei Voll- 
dosen auf ein Feld von etwa 10 x 10 cm Größe (zuweilen waren die 
Felder wohl auch größer, besonders an der weniger gewölbten Vorderfläche 
des Bauches). Wir kamen meist mit der Bestrahlung der Milz aus und 
haben die Knochen nur in seltenen Fällen dem Röntgenlicht ausgesetzt. 

Was mir erst kürzlich wieder bei einem Fall von Myelämie mit 
massenhaften Myeloblasten auffiel, das war die außerordentlich günstige Ein- 
wirkung des Röntgenlichtes auf die von einer Perisplenitis herrührenden 
Schmerzen. 

Wie bei den Leukämien haben wir auch bei der echten Pseudo- 
leukämie, bei der Hodgkinschen Krankheit (malignes Granulom) 
und den tuberkulösen Granulomen zuweilen sehr gute Erfolge von der 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin.’ 163 


Röntgentherapie gesehen, jedoch nicht so regelmäßig wie bei den Leukämien. 
Es wechselten gut beeinflußbare mit völlig refraktär sich verhaltenden ab. 
Am besten scheint unserer Erfahrung nach von den nichtleukämischen 
Erkrankungen die echte Pseudoleukämie auf die Röntgenstrahlen zu reagieren. 
In allerjüngster Zeit erst sah ich einen derartigen Fall, bei dem auf eine 
Durchbestrahlung der Milz die Leukozytenzahl, die auf etwa 25800 erhöht 
war, zur Norm absank und die zahlreich vorhandenen großen pathologischen 
Lymphozyten fast vollständig aus dem Blut verschwanden, so daß man 
sehr lange suchen mußte, um überhaupt noch eine einzige pathologische 
Zelle zu finden. Der Fall wird zurzeit noch weiter behandelt. Aber auch 
bei Fällen von tuberkulösem Granulom trat oft eine Monate, ja Jahre hin- 
durch anhaltende Besserung nach der Röntgenbestrahlung auf. Bei einem 
Fall von Hodgkin (malignes Granulom) mit einem riesigen Tumor in der 
linken Foss. supraclavic. haben wir die Sekundärstrahlentherapie 
versucht. Der Patient erhielt innerlich Jod, außerdem ließ ich ihn Jothion- 
Laneps lokal einreiben; dann wurde bestrahlt. Der Erfolg ist bis jetzt 
ein sehr guter. Der Tumor, der Hals und Kopf gewissermaßen ganz auf 
die Seite gedrängt hatte, schmolz förmlich zusammen, und jetzt fühlt man 
in der linken Foss.-supraclavicular-Grube nur noch aus der Tiefe eine starke 
Resistenz hervorkommen. Auch sonst geht es dem Patienten viel besser. 


Bauchfelltuberkulose. 


Neben den Leukämien und den später zu besprechenden isolierten 
tuberkulösen Lymphomen ist. die Bauchfelltuberkulose diejenige Indikation 
für die Röntgentherapie, bei der wir die erfreulichsten Erfolge erzielt haben, 
ja vielleicht dürfte man sie in Bezug auf ihre Beeinflußbarkeit an die 
Spitze aller inneren Erkrankungen setzen, da wir hier ganz gewöhnlich 
eine völlige Ausheilung erleben. Man darf dabei freilich nicht vergessen, 
laß die Bauchfelltuberkulose, deren Prognose in den letzten Jahrzehnten 
seit Einführung der Schmierseifen- und in den letzten Jahren der Höhen- 
sonnenbehandlung immer besser wurde, eine an sich gut beeinflußbare 
Krankheit ist. Wer jedoch in der Lage ist, die Erfolge der Schmierseifen- 
und der Höhensonnentherapie mit der Röntgenbehandlung zu vergleichen, der 
wird meiner Meinung nach dem Röntgenlicht den Vorzug vor den anderen 
Behandlungsmethoden geben müssen. Merkwürdigerweise hat die Bauch- 
felltuberkulose als Indikation für die Röntgenbehandlung trotz günstiger, 
on verschiedenen Autoren vorliegender Urteile (Belley, Balsamoff, 
Albertario, Bacmeister) noch nicht die gebührende Beachtung gefunden. 

Es ist selbstverständlich, daß neben der Strahlentherapie die sonstigen 
Heilfaktoren nicht vernachlässigt werden dürfen. Denn ohne sorgfältige 
ausreichende Ernährung wird auch bei der intensivsten Röntgenbehandlung 

11* 


164 Stepp, 


der Körper nicht in der Lage sein, die zur Ausheilung notwendige Reaktion 
aufzubringen. Bisher galten vielfach die mit Bildung eines starken Aszites 
einhergehenden exsudativen Formen als die prognostisch günstigeren gegen- 
über den sogen. trockenen Formen. Uns ist ein solcher Unterschied nicht 
aufgefallen. Unter den in den letzten Jahren behandelten Fällen, soweit 
nicht eine Komplikation mit schwerer kavernöser Phthise vorlag, die dem 
ganzen Krankheitsbild dann die bestimmende Richtung gab, ist nicht ein 
einziger, der nicht klinisch zur vollkommenen Heilung gebracht worden 
wäre, und es handelte sich um zum Teil sehr schwere Fälle, denen man 
nach den früheren Erfahrungen eine schlechte Prognose gestellt hätte. Wir 
haben in den letzten Jahren über 30 Fälle von schwerer Bauchfelltuber- 
kulose behandelt, teils exsudative, teils knotig proliferierende Formen. 
Man darf angesichts der Tatsache, daß bei allen ohne eine einzige Aus- 
nahme klinische Heilung erzielt werden konnte, doch wohl selbst bei aller 
Zurückhaltung von einem ganz ausgezeichneten Ergebnis sprechen. 
Von den beobachteten Fällen seien kurz folgende mitgeteilt: 


1. 34jähriger Mann, kam im Jahre 1913 zum erstenmal in die Klinik. Da- 
mals bestand eine hartnäckige Achylia gastrica mit gastrogenen Diarrhöen, im 
Stuhl kein Pankreasferment nachweisbar (Achylia pancreatica). In der linken 
Supraklavikulargrube eine etwa pflaumengroße, ziemlich derbe Drüse. Auf Salz- 
säure und Pankreon verschwinden die Diarrhöen und die Magenbeschwerden. 
Drei Jahre später, im Mai 1916, kommt Patient wieder. Die Drüse in der linken 
Supraklavikulargrube hat sich stark vergrößert, und es ist daneben eine Reihe von 
neuem aufgetreten, so daß ein fast kinderfaustgroßes Paket die linke Supraklavi- 
kulargrube vorwölbt. Am Abdomen keine Besonderheiten. Die Drüsen gehen auf 
kräftige Röntgenbestrahlung sehr rasch zurück. Im Herbst des gleichen Jahres 
wird der Patient wiederum in die Klinik aufgenommen. Er gibt an, daß er seit 
14 Tagen an starken Schmerzen und Spannungsgefühl im Leib leide, daneben be 
stehe hartnäckige Stuhlverstopfung. Die objektive Untersuchung ergab keiue 
wesentliche Schwellung der einige Monate vorher bestrahlten Drüsen. Aussehen 
fahl, Wangen eingefallen; gesamter Ernährungszustand hochgradig reduziert. Auf 
den Lungen, außer einer Schallverkürzung rechts hinten unten, nichts Krankhaftes. 
Leib gleichmäßig stark aufgetrieben, sehr stark gespannt, so daß es unmöglich 
ist, mit der palpierenden Hand in die Tiefe zu dringen. Die abhängigen Partien 
geben überall vollkommen gedämpften Schall, starke Fluktuation. Im Urin sehr 
starke Indikanreaktion; Diazoreaktion negativ. Es besteht mäliges Fieber. Patient 
wird zunächst kräftig mit künstlicher Höhensonne behandelt. Im Verlauf von 
einigen Wochen tritt eine ganz wesentliche Besserung ein. Die Temperatur sinkt 
ab, das Aussehen wird besser, die Kräfte nehmen zu und der Leib wird weicher. 
In der Folge hebt sich der Zustand des Patienten so weit, daß er in häusliche 
Pilege entlassen werden kann. Der Leib ist noch immer ziemlich stark aufgetrieben 
und enthält noch immer geringe Mengen von Aszites. Nach einigen Monaten 
tritt ein Rückfall ein und Patient kommt mit wesentlich verschlechtertem Be- 
finden wieder zur Aufnahme. Die frühere frische Gesichtsfarbe ist verschwunden 
und hat einem fahlen Grau Platz gemacht. Der Leib ist wieder stärker aufge- 
trieben und der Erguß ist wesentlich größer geworden. Der Patient erhält sofort 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 165 


wieder kräftige Höhensonnenbestrahlungen, doch ist nur in der ersten Zeit ein 
gewisser Erfolg zu verzeichnen, dann geht es mit den Kräften des Patienten rapid 
abwärts, er verfällt von Tag zu Tag mehr, es tritt hohes Fieber ein, der Appetit 
ext schwer darnieder; kurzum, der Eindruck ist so schlecht, daß man den Patienten 
als verloren betrachten muß. Da machten wir einen Versuch mit Röntgenbestrah- 
lungen, die wir damals bei der Bauchfelltuberkulose noch nicht verwendet hatten. 
Nach wenigen Bestrahlungen änderte sich das Krankheitsbild von Grund auf. Der 
Appetit besserte sich, das Aussehen wurde frischer, die Kräfte nahmen zu und 
die starke Spannung des Leibes ließ nach. In den folgenden Wochen hielt die 
Besserung nun weiter an. Der Ernährungszustand wurde von Tag zu Tag günstiger, 
vor allem aber ging der Aszites überraschend schnell zurück, so daß wenige Wochen 
ach den ersten Röntgenbestrahlungen keine Spur von Flüssigkeit mehr im Ab- 
domen nachweisbar war. Bei der Entlassung nach drei Monaten war Patient 
vollkommen klinisch gesund und konnte nach kurzer Zeit seine Arbeit wieder 
aufnehmen. Er erhielt noch einige Monate hindurch alle zwei bis drei Wochen 
eine Röntgenbestrahlung (jedesmal auf ein Feld drei bis vier Volldosen, so daß 
jedes Feld alle zwei bis drei Monate an die Reihe kam) und ist seitdem völlig 
gesund. Der Leib zeigt vollkommen normale Form, ist nicht mehr aufgetrieben, 
man kann überall tief eindrücken, ohne auf Resistenzen zu stoßen. Ich habe den 
Patienten erst kürzlich wieder nachuntersucht und konnte nichts Krankhaftes an 
ihm finden. 


2. Über einen anderen gleichfalls, sehr schweren Fall habe ich kürzlich in 
Gemeinschaft mit A. Wirth berichtet!). Es handelte sich um einen 13jährigen 
Jungen, der in den Monaten vor der Aufnahme in die Klinik wiederholt Fieber- 
anfälle mit heftigen Leibschmerzen durchgemacht hatte. Wegen Verdachts auf 
Appendizitis war von dem Hausarzt die Laparotomie vorgeschlagen worden. Da- 
bei zeigte sich das ganze Bauchfell übersät mit Knötchen. Bei der Aufnahme in 
die Klinik — sechs Tage nach der Operation — war der Zustand des nur 30,5 kg 
wiegenden Jungen im höchsten Grade bedenklich. Die Temperatur bewegte sich 
zwischen 38° und 39°, der Urin enthielt reichlich Indikan. Die Röntgentherapie, 
nit der sofort begonnen wurde, brachte in kürzester Zeit einen vollkommenen 
Umschwung im Krankheitsbild. Es wurden zunächst auf drei Felder je drei Voll- 
dosen gegeben, nach einigen Tagen wurden wiederum drei Felder bestrahlt. Die 
erste Wirkung der Bestrahlung war eine erhebliche Besserung des Appetits und 
ein Frischerwerden der Gesichtsfarbe. Das nun stärker remittierende Fieber ver- 
schwand mit Hilfe von Pyramidon ziemlich schnell. Die unter der Narbe in der 
Tiefe fühlbare Resistenz ging im Verlauf der ambulanten Weiterbehandlung all- 
mählich vollkommen zurück. Der Patient ist seitdem (seit April 1917) dauernd 
vollkommen gesund. 


Wie die Fälle, deren Krankengeschichten hier kurz mitgeteilt wurden, 
zeigten auch die anderen einen gleich günstigen Verlauf. Bemerken möchte 
ich noch, daß man die lokale Röntgenbestrahlung noch mit der Höhen- 
sonnenbehandlung des ganzen Körpers verbinden kann, und zwar, wie es 
scheint, mit recht gutem Erfolg. Die Hebung des Allgemeinzustandes 
scheint hierbei ganz besonders rasch zu erfolgen. Man mag über die hier 


ee 


" Th. d. @. 1918, Maiheft. 





166 Stepp, 


mitgeteilten Erfolge des Röntgenlichtes bei der Bauchfelltuberkulose denken. 
wie man will, man mag einwenden, die Zahl von etwas mehr als 30 Fällen 
sei verhältnismäßig klein, es bleibt jedoch überraschend, daß bei allen 
Fällen in kurzer Zeit Heilung eingetreten ist, ein Ergebnis, das man früher 
in der Weise nicht zu sehen bekam. Jedenfalls kann man eine Nach- 
prüfung in möglichst großem Umfange nur empfehlen. 


Nieren- und Blasentuberkulose. 


Die Nierentuberkulose wurde bisher vorwiegend chirurgisch behandelt. 
Man vertrat und vertritt bis heute den Standpunkt, daß eine mit Sicher- 
heit als tuberkulös erkannte Niere zu entfernen ist, wenn die andere als 
gesund angesprochen werden kann. Liegt eine Erkrankung beider Nieren 
vor oder erkrankt nach Entfernung der einen Niere auch die andere, im 
Körper zurückgebliebene, so muß man auf eine aktive Therapie verzichten 
und rein konservativ vorgehen, versuchen, den Allgemeinzustand, wenn mög- 
lich, durch gute Ernährung zu heben und event. durch Sonnenbestrahlungen 
auf die Erkrankung einzuwirken. Bei den hervorragenden Ergebnissen. 
die man mit dem Röntgenlicht bei der Bauchfelltuberkulose erzielt hatte. 
drängte sich ein Versuch bei der Nierentuberkulose geradezu auf. Dazu 
kam noch, worauf ich bereits an anderer Stelle in Gemeinschaft mit 
A. Wirth!) aufmerksam gemacht habe, daß es uns seit einiger Zeit sehr 
fraglich erscheint, ob der Standpunkt, möglichst frühzeitig in jedem Fall 
zu operieren, der richtige ist. Unsere Erfahrungen darüber, daß bei 
Patienten mit anscheinend einseitiger Nierentuberkulose nicht lange nach 
der Entfernung des erkrankten Organs auch die für sicher gesund gehal- 
tene Niere erkrankt, haben sich in der letzten Zeit weiter vermehrt. Dann 
haben wir bei der großen Zahl von Beobachtungen, über die wir verfügen, 
auch wiederholt gesehen, daß von vornherein ‘ein doppelseitiger Prozeb 
auftrat. Man fand bei der Zystoskopie an beiden Ureterenostien tuber- 
kulöse Veränderungen, im Harn der beiden Nieren mäßig zahlreiche Leuko- 
zyten und es konnten beiderseits Tuberkelbazillen nachgewiesen werden. 
Hier hätte man, auch wenn man gewollt hätte, nicht operieren können. 
Sieht man einen derartigen Fall in einem etwas früheren Stadium, so kann 
es sein, dal hier nur Erscheinungen von seiten einer Niere vorliegen, während 
sich die in der anderen Niere allmählich entstehenden zunächst noch ver- 
bergen. Nach dem Gesagten besteht also kein Zweifel, daß bei der Un- 
möglichkeit, die Nierentuberkulose durch andere Maßnahmen zu beein- 
flussen, Versuche mit dem Röntgenlicht erwünscht sind. Für die Bestrah- 
lung kamen also in Frage: 








ı)l.c. Th. d. G. 1918, Maiheft. 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 167 


Erstens Fälle, bei denen nach Entfernung der einen Niere auch die 
andere erkrankt, 

zweitens Fälle mit doppelseitiger Nierentuberkulose bzw. Fälle mit 
leichter (?) Erkrankung der einen Niere, wenn die andere nicht ganz sicher 
als gesund betrachtet werden kann, 

drittens einseitige Erkrankungen, bei denen man die Einwilligung zur 
Operation nicht erhält oder bei denen man zunächst zuwarten will. 

Nun liegen freilich die Verhältnisse für die Bestrahlung bei der Nieren- 
tuberkulose wesentlich ungünstiger als bei der Bauchfelltuberkulose. Während 
das Röntgenlicht, um das erkrankte Bauchfell zu treffen, nur eine dünne 
Bauchteilschicht zu durchsetzen hat, müssen die Strahlen auf dem Wege 
bis zur Niere eine Weichteilschicht von recht beträchtlicher Dicke durch- 
laufen. Hier wird man also in viel höherem Grade als bei den meisten 
Indikationen für die Röntgentherapie in der inneren Medizin sehr harte 
Strahlen und einen besonders leistungsfähigen Apparat brauchen. 

Wir haben eine ganze Reihe von Patienten mit Nierentuberkulose im 
Verlaufe der letzten Jahre bestrahlt. Bei der uns zur Verfügung stehenden 
Apparatur waren wir darauf angewiesen, hier wie auch sonst mit 3 mm 
Aluminium zu filtrieren.. Denn um mit 1 mm Kupfer oder 0,5 mm Zink 
getiltertes Röntgenlicht in genügender Dosis zu verabreichen, hätte man 
eine außerordentlich große Bestrahlungsdauer wählen müssen. Wir haben 
daher den Verlust an Strahlen durch die dicken Weichteile durch Ver- 
abreichung möglichst großer Dosen einigermaßen auszugleichen gesucht und 
bis zur tiefen Hautbräunung bestrahlt. 

In einem Fall, über den ich bereits berichtet habe?), trat später wieder 
eine Verschlechterung auf. Die anderen sollen weiter unten bei Be- 
sprechung der Blasentuberkulose erwähnt werden. Jedenfalls habe ich 
aus unseren bisherigen Erfahrungen mit der Bestrahlung der Nierentuber- 
kulose die Überzeugung gewonnen, daß hier wie bei den tiefgelegenen 
Karzinomen alles darauf ankommt, eine genügend große Dosis in die Tiefe 
zu bringen, was freilich nur möglich ist bei Benutzung einer sehr leistungs- 
fähigen Apparatur und intensiver Filterung. Auf das Problem der Sekundär- 
strahlenerzeugung mit besonderer Beziehung zu dieser Frage wird später 
noch einzugehen sein. 

Blasenerscheinungen finden sich als regelmäßige Begleitsymptome der 
Nierentuberkulose, ja in vielen Fällen sind sie die ersten Krankheits- 
zeichen, mit denen die Nierenerkrankung in die Erscheinung tritt. Eine 
Form der Blasentuberkulose, wobei die Nieren nicht beteiligt sind, findet 
sich als sekundäre Erscheinung bei primärer Genitaltuberkulose, außerdem 


1) l. c. Th. d. G. 1918, Maiheft. 


168 Stepp, 


gibt es die äußerst seltene primäre Blasentuberkulose, wobei sich ein tuber- 
kulöser Herd sonst im Körper selbst bei genauester Untersuchung nicht nach- 
weisen läßt. In manchen Fällen ist die Entscheidung, ob primäre oder 
sekundäre Blasentuberkulose vorliegt, längere Zeit hindurch sehr schwer. 
wenn nicht unmöglich. Sind sehr schwere Blasenveränderungen vor- 
handen und die Blasenkapazität sinkt auf 100 oder gar 50 ccm, so ist es 
unter Umständen vollkommen ausgeschlossen, bei der Zystoskopie in deı 
düsterroten, geschwollenen, in einem fort blutenden Blase irgendwelche 
Einzelheiten zu erkennen und die Ureterenmündungen zu finden. In 
solchen und ähnlichen Fällen, wo die Kranken aufs schwerste leiden und 
unsere bisherige Therapie so gut wie nichts leistet, kann man mit den 
Röntgenstrahlen außerordentlich viel erreichen. Es gelingt vielfach, nicht 
nur die furchtbaren Qualen der Kranken zu lindern, sondern auch den 
Zustand der Blasenschleimhaut selbst günstig zu beeinflussen. Es ist 
merkwürdig, daß hier ebenso wie bei der Bauchfelltuberkulose das Röntgen- 
licht bisher nur wenig verwendet worden ist [Wetterer!), Deuk‘)). 
Wir selbst haben in den letzten Jahren hierüber zahlreiche Erfahrungen 
gesammelt?). Bei mehreren Patienten mit qualvollem Tenesmus, die alle 
10—20 Minuten Urin lassen mußten und keine Nachtruhe finden konnten. 
brachte eine kräftige Durchbestrahlung der Blase eine solche Besserung 
der Beschwerden, daß die Patienten sich wie neugeboren fühlten. Eine 
zystoskopisch wahrnehmbare Besserung war nicht so leicht zu erzielen. 


Sekundärstrahlentherapie bei Blasen- und Nierentuberkulose. 


So begann ich vor etwas mehr als einem Jahr mit Versuchen, durch 
Einbringung von Eigenstrahlern in die Blase eine stärkere 
Röntgenwirkung zu erzielen. Es war mir nämlich bei mehreren Fällen 
aufgefallen, dal man hier selbst bei Verabreichung von Dosen, die ohne 
Hautschädigung eben noch gegeben werden konnten, keine objektive Besse- 
rung bewirken konnte. Man hatte die Empfindung, als ob die erkrankte 
Schleimhaut überhaupt nicht reagieren wollte. 

Zur Erzeugung von Sekundärstrahlen bLedienten wir uns bei der Blasen- 
tuberkulose einer 1 proz. Kollargollösung, mit der wir die Blase füllten. 
Es wurden dazu in der Regel 150—200 ccm genommen. In den Fällen, wo 
die Blasenkapazität noch geringer war, verwandten wir entsprechend kleinere 
Mengen. Über stärkere Reizerscheinungen wurde nur selten geklagt und 
die Füllflüssigkeit konnte meist ohne Schwierigkeiten in der Blase ge- 
halten werden. 


1) Wetterer, l. c. 
3) Deuk, Beitr. z. Chir. 92, S. 842. 
3) Vergleiche anch unsere bereits erwühnte Arbeit (Stepp u. Wirth, |. c.). 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. ` 169 


Wir haben auf diese Weise im letzten Jahr elf Patienten behandelt. 
Teils waren es Fälle, bei denen zystoskopisch infolge der schweren Schleim- 
hautveränderungen die Ureterenmündungen nicht zu sehen waren und bei 
denen sich deshalb über den Zustand der Nieren nichts mit Sicherheit 
aussagen ließ, dann solche mit doppelseitiger Erkrankung und solche, wo 
bei sichergestellter einseitiger Erkrankung auch Verdacht auf Infektion der 
anderen Niere bestand. Schließlich solche, bei denen nach Entfernung der 
enen schwer erkrankten Niere die Blasenveränderungen selbst lange Zeit 
nicht verschwinden wollten bzw. die zuerst als gesund angesprochene Niere 
schließlich auch noch erkrankt war. Bevor wir auf einzelne der Fälle etwas 
näher eingehen, sei vorausgeschickt, daß wir jetzt, wo über ein Jahr hin- 
gegangen ist, seitdem die ersten Fälle bestrahlt wurden, wohl in der Lage 
sind, zu sagen, daß diese Methode der Sekundärstrahlen- 
therapie — wenigstens in der von uns verwendeten Form — mit 
Sicherheit keine Schädigungen bei unseren Patienten 
hervorgerufen hat. Es ist bekannt, daß ernstere Störungen durch 
Röntgenbestrahlung häufig erst nach vielen Wochen oder Monaten zum 
Vorschein kommen. 

Die bestrahlten Fälle sind alle genau untersucht. Bei allen wurde der 
zystoskopische Befund erhoben und, wo es ging, mittels des'Ureteren- 
katheterismus der Urin beider Nieren getrennt aufgefangen. In allen Fällen 
wurde überdies, soweit das nicht bereits anderweitig geschehen war, der 
Nachweis der Tuberkelbazillen mittels des Impfexperiments am Meer- 
schweinchen geführt. Alle bei Kollargolfüllung der Blase bestrahlten 
Patienten waren lange Zeit vorher mit Röntgenstrahlen in der gewöhnlichen 
Weise behandelt worden. Sie alle hatten sich nach anfänglich guter 
Beeinflussung refraktär gezeigt. 


Im folgenden seien kurz die Krankengeschichten von einigen unserer 
Fälle angeführt. Die zur Blasenfüllung benutzte Kollargollösung wurde in 
der Weise hergestellt, daß 2 g sterilen Kollargols „Heyden“, das 
uns die Firma in Ampullen zu je 2g lieferte, in sterilem heißen Wasser 
langsam gelöst und die Lösung dann mit sterilem Wasser zum Volumen 200 
aufgefüllt wurde. 


1. Frau Marie L., 36 Jahre alt, kam im Jahre 1918 zur Aufnahme in die 
Klinik. Vor zehn Jahren „Lungenkatarrh‘“, sonst gesund. Im September 1917 er- 
krankt mit Schmerzen in der Nierengegend beiderseits und in der Blase, etwas 
später lebhaftes Brennen beim Urinlassen. Bei der Zystoskopie fanden sich an 
der Innenfläche des rechten Ureterwulstes, sowie an der hinteren und den seit- 
lichen Wänden, ferner am Blasenboden grau-weiße miliare Knötchen und Knötchen- 
konglomerate mit hyperämischem Hof, sowie reichlich Geschwüre mit flottierenden 
Schieimfetzen, unregelmäßig ausgezackten Rändern und zum Teil mit miliaren 
Krowhen am Geschwürsgrund. Beide Ureterenwülste stark gerötet, der linke 


170 - Stepp, 


stärker als der rechte. Ureterenkatheterismus: Katheter läßt sich beider- 
seits ohne Schwierigkeiten einführen und hochschieben. Urin der linken Niere 
vollkommen klar, der der rechten leicht blutig getrübt. Im Sediment des letzteren 
zahlreiche Erythrozyten, keine vermehrten Leukozyten. Im Urin der linken Niere 
mäßig zahlreiche Epithelien, hier und da ein Leukozyt. Der Blasenurin ist intensiv 
getrübt, gibt eine leichte Eiweißtrübung und enthält massenhaft Leukozyten; 
bakteriologisch Urin steril. Patientin erhält zunächst am 15., am 27. II. und am 
25. II. 18 auf die Blase auf zwei Felder je vier Volldosen. Eine wesentliche Besse- 
rang ihrer Beschwerden ist dadurch nicht zu erreichen. Patientin wird nach 
Hause entlassen mit der Weisung, zu den Bestrahlungen wiederzukommen. 


Am 17. IV. 18 erster Versuch mit Bestrahlung nach Kollargol- 
füllung der Blase. Vorher jammerte die Patientin darüber „daß es ihr gar 
nicht besser gehen will“. Es werden 200 cm 1 proz. Kollargollösung in die Blase 
eingefüllt und zwei Felder mit je 40 X bestrahlt. 

Am 25. IV. stellt sich Patientin wieder vor und erklärt mit aller Bestimmt- 
heit, daß seit der letzten Bestrahlung eine wesentliche Besserung eingetreten sei. 
Sie habe zeitweise überhaupt nicht die geringsten Beschwerden gefühlt. Katheter- 
urin: trüb, Alb. -+- Trübung; Sediment: reichlich Leukozyten, keine Erythrozyten. 


2. V.: Wiederholung der Bestrahlung nach Kollargolfüllung in der gleichen 
Weise wie am 17. IV. Vor der Bestrahlung wird der Urin zur Untersachung 
mit dem Katheter abgenommen; Alb. + starke Trüūbung, Sediment massenhaft 
Leukozyten. Die Besserung in dem subjektiven Befinden der Patientin dauert an, 
nur zeitweise treten etwas stärkere Beschwerden auf. 

17. V.: Bestrahlung ohne Kollargolfüllung. 

10. VI.: Bestrahlung mit Kollargolfüllung. 

27. VI.: Bestrahlung mit Kollargolfüllung. Vor der Bestrahlung Urinunter- 
suchung: Urin trüb, Alb. + Trübung, Sediment zahlreiche Leukozyten. 

26. VII.: Bestrahlung mit Kollargolfüllung. Urinbefund ziemlich unverändert. 
Subjektive Besserung hält an. 

14. VIII.: Bestrahlte Hautpartien gerötet und leicht infiltriert. Bestrahlung 
ausgesetzt. 

30. IX.: Haut wieder vollkommen normal. Bestrahlung ohne Kollargolfüllung. 

21. X.: Urin wesentlich klarer als bisher. Alb. -+ Trübung, im Sediment nur 
mäßig zahlreiche Leukozyten. Patientin fühlt sich viel wohler. 

18. II. 19: Patientin ist inzwischen nicht mehr erschienen. Sie stellt sich 
auf Einladung vor und erklärt, daß es ihr im allgemeinen ausgezeichnet gehe, sie 
versieht ihre ganze schwere Hausarbeit und betätigt sich daneben in der Land- 
wirtschaft, nur dann und wann hat sie noch etwas Beschwerden. 


Zystoskopie: Linkes Ureterostium gerötet, Ränder infiltriert, zackig, sonst 
Blase blaß. Keine Geschwüre, nichts von Knötchen zu sehen. Rechte Ureter- 
mündung vollkommen normal. Blasenurin ganz leicht getrübt, Alb. + leichte 
Trübung, Sediment mäßig zahlreiche Leukozyten. 


2. Elisabeth B., 22 Jahre alt, kam im Juli 1916 zum erstenmal in unsere klini- 
sche Behandlung. Im Alter von acht Jahren entwickelte sich eine Tuberkulose des 
linken Kniegelenks, die schließlich eine Resektion notwendig machte. Seit An- 
fang 1916 häufiger Urindrang mit starkem Brennen gegen Ende der Miktion. 
Vorübergehend wurde etwas Blutbeimengung zum Harn beobachtet. Patientin 
wird von ihrem Arzt der Klinik überwiesen. Von dem Organbefund wäre zu er- 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 171 


wähnen Verdacht auf Infiltration der rechten Spitze, hierselbst zeitweise trockene 
Geräusche. Am linken Kniegelenk der Befund der alten Resektion. Urin trüb, 
Alb. + deutliche Trübung. ‘Im Sediment reichlich Leukozyten. Nach längerem 


Suchen gelingt in dem mit dem Katheter entnommenen Harn der Nachweis von 
Tuberkelbazillen. 


Zystoskopie: Blasenboden stark gerötet, besonders stark in der Gegend 
der Ureterenostien, an der linken Uretermündung weißliche Auflagerungen. 
Ureterenkatheterismus ergibt glatte Durchgängigkeit beider Ureterenostien. Urin 
beider Nieren klar, enthält spärlich Leukozyten und Epithelien. 


Nachdem bei einer weiteren Untersuchung des Harns wieder Tuberkelbazillen 
nachgewiesen werden konnten, wird eine Röntgenbestrahlungskur begonnen. Die 
Patientin erhält in der gewohnten Weise im Abstand von jeweils 4—6 Wochen 
auf zwei Felder der Blasengegend je ca. 40 X. 


Nach etwa 1!/, Jahren wesentliche Besserung der subjektiven Beschwerden. 
Das Aussehen ist sehr viel frischer geworden, Urinbefund jedoch gänzlich nn- 
verändert trüb, enthält dauernd massenhaft Leukozyten. 


Während des ganzen Jahres 1917 erhält die Patientin die Bestrahlungen 
dauernd weiter. Die Schamhaare sind unter dem Einfluß des Röntgenlichts voll- 
kommen ausgefallen, die bestrahlten Hautfelder sind dunkelbraun gefärbt. 


Ende Dezember 1917 klagt die Patientin über Urindrang alle zwei Stunden. 
Der Urin ist wie bisher trüb, enthält deutlich Eiweiß und massenhaft Leukozyten. 

In den ersten Monaten des Jahres 1918 noch einige Bestrahlungen; Zustand 
immer gleich. 

Am 1. V.18 wird, da sich der Zustand in den letzten ®/, Jahren nicht mehr 
verändert und der Urinbefund sich gar nicht gebessert hat, beschlossen, die Wir- 
kung der Röntgenbestrahlungen durch Sekundärstrahlenerzeugung mittels 
Kollargol zu verstärken. 

Füllung der Blase mit 200 ccm 1proz. Kollargollösung, dann Bestrahlung 
mit vier Volldosen. 


3. VI.: Patientin erklärt heute, daß sie am Tage der Bestrahlung (am 1. V.) 
zunächst etwas stärkeres Brennen bemerkt habe, dann habe sich ihr Zustand 
dauernd gebessert, sie brauchte jetzt nur alle 3!/, Stunden Urin zu lassen, statt 
wie vorher alle zwei Stunden. Schmerzen habe sie kaum mehr. Der Urin, vor der . 
Bestrahlung abgenommen, ist noch immer etwas trüb. Alb.+ Trübung. Sediment: 
zahlreiche Leukozyten. Bestrahlung mit Kollargolfüllung der Blase wie am 1. V. 


3. VIII: Bestrahlung mit Kollargolfüllung der Blase wie am 1. V. 

14. X.: Bestrahlte Hautgegend leicht gerötet; Bestrahlung wird daher aus- 
gesetzt. 

Zustand dauernd besser, Patientin hat kaum mehr Beschwerden. Katheter- 
urin vollkommen klar, Alb., im Sediment ganz vereinzelte Leukozyten. 


15. II. 19: Patientin ist inzwischen nicht mehr erschienen, kommt heute auf 
Bestellung und erklärt, sich vollkommen wohl zu fühlen, brauche nur dreimal am 
Tag Urin zu lassen. Katheterurin: kristallklar; Alb. keine Spur. Sediment: keine 
Formelemente. 


Zystoskopie: Blasenschleimhaut im ganzen blaß. Rechtes Ureterostium 


blaß, ohne irgendwelche Veränderungen. Gegend der linken Uretermündung stark 
gerötet mit leicht weißlichen Auflagerungen. Mündung nicht sicher zu erkennen. 


172 Stepp, 


3. Karl H., Gefangenenaufseher, 24 Jahre alt, kam zum erstenmal am 24. V.17 
in die Klinik. Hat außer Kinderkrankheiten keine schwereren Erkrankungen dorch- 
gemacht. Seit dem 26. III. 17 klagt Patient über Schmerzen in der rechten Nieren- 
gegend und wird zur Klärung der Diagnose vom Arzt der Klinik überwiesen. 
Hier findet sich bei der körperlichen Untersuchung zunächst nichts Besonderes. 
Urin trüb, enthält Alb (Trübung) und massenhaft Leukozyten. Bei der Zysto- 
skopie findet sich eine diffus gerötete, stark aufgelockerte Blase. Ureterenmün- 
dungen frei. Die Katheterisation des rechten Ureters gelingt glatt, Urin der rechten 
Niere klar, frei von Leukozyten, bakteriologisch steril. Man hatte zuerst an 
Pyelitis bzw. an Nierensteine gedacht, und Patient wird, als sich hierfür keine 
Anhaltspunkte ergaben, entlassen. Am 19. X. Wiederaufnahme in die Klinik. 
Patient hat inzwischen eine Kur in Wildungen durchgemacht. Eine Besserung 
ist jedoch nicht eingetreten. Alle acht Tage heftige Kolikanfälle in der rechten 
Seite. Es wird wiederum zystoskopiert: Blasenschleimhaut gleichmäßig gerötet. 
auch die Gegend der Harnleitermündungen. Ureterenkatheterismus: links nor- 
maler Befund, rechts mäßig zahlreiche Leukozyten. Bei Bettruhe vollkommen 
beschwerdefrei. Urin ändert sich während des Aufenthalts in der Klinik nicht, 
ist dauernd trüb und enthält ziemlich zahlreiche Leukozyten. Wird zunächst 
(am 24. X. 17) nach Hause entlassen, soll nach einiger Zeit zur Nachuntersuchung 
noch einmal kommen. Nach 14 Tagen wird Patient wiederum zystoskopiert. 
Blasenbefund wie das letzte Mal, dagegen sind diesmal im Urin der rechten Niere 
keine Leukozyten nachzuweisen. Bakteriologisch Urin beider Nieren steril. Wegen 
Verdachts auf Tuberkulose wird mit dem Urin beider Nieren je ein Meerschwein- 
chen geimpft. Nach sechs Wochen werden beide Tiere getötet. Es findet sich keine 
Spur von Tuberkulose. 

Am 12. IV. 18 kommt Patient wiederum zur Aufnahme und gibt an, da 
er wiederholt Schmerzen in der rechten Nierengegend und in der Blase ver- 
spürt habe. Urin trüb, Alb. schwache Trübung. Sediment: mäßig zahlreiche 
Leukozyten, vereinzelte Erythrozyten. Zystoskopie: Rechte Uretermündung 
zeigt ausgesprochen bullöses Ödem. Es gelingt erst nach längeren Versuchen, mit 
dem Katheter in die Mündung einzudringen; linkes Ureterostium normal, Sondie- 
rung gelingt hier glatt. Urin beider Nieren leicht En enthält links wie rechts 
spärlich Leukozyten und Epithelien. 

Am 24. VI. wird mit dem Urinsediment des Patienten wiederum ein Meer- 

schweinchen geimpft. Am 26. VI. wird das Tier getötet, Die Sektion ergibt 
schwerste tuberkulöse Veränderungen in der Bauchhöhle. In den Organen sind 
massenhaft Tuberkelbazillen nachzuweisen. Da nach dem ganzen Be- 
fund der Verdacht auf Tuberkulose sich weiter verstärkt hatte, wurde bereits Ende 
April 1918 mit Röntgenbestrahlungen begonnen. 

24. IV. 18: Röntgenbestrahlung der mit 200 cem 1 proz. Kollargollösung ge- 
gefüllten Blase (zwei Felder zu je 40 X). 

17. V.: Bestrahlung ohne Kollargolfüllung. 

7. VI.: Urin trüb, Alb. + starke Trübung, Sediment: massenhaft Leukozyten, 
vereinzelte Erythrozyten. 

Bestrahlung nach Kollargolfüllung. 

28. VI.: Bestrahlung nach Kollargolfüllung. 

19. VII.: Bestrahlung nach Kollargolfüllung. Urinbefund vor der Bestrah- 
lung: Alb.-+ starke Trübung, im Sediment mäßig zahlreiche Leukozyten, verein- 
zelte Erythrozyten. 


Uber Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 173 


12. VIIL: Urinbefund: Alb. -+ Hauch Trübung. Sedimentmäßig zahlreiche 
Leukozyten. Subjektiv bedeutende Besserung: keine Schmerzanfälle, Urinlassen 
velt ohne Beschwerden, Zahl der Miktionen wesentlich zurückgegangen. 

11. 11. 19: Patient hatte längere Zeit nichts von sich hören lassen, da er 
seinen Dieust im vollen Umfang wieder tat und sich vollkommen wohlfühlte: 
er erscheint heute auf Bestellung und erklärt, daß er sich absolut wohl und ge- 
sund fühle. Auch seinen schweren Dienst, und zwar auch den Nachtdienst, könne 
er wieder ohne die geringsten Störungen ausfüllen. 

Zystoskopie: Blasenschleimhaut nur ganz wenig gerötet. Rechtes Ure- 
terostium etwas aufgelockert und leicht kraterförmig verändert. Katheterismus ge- 
lingt ohne Schwierigkeit. Gute Sekretion. Urin nicht ganz klar, im Sediment 
mäßig zahlreiche Leukozyten, ganz vereinzelte Erythrozyten, linkes Ureterostium 
kaum gerötet. 


Von einigen anderen der beobachteten Fälle seien nur ein paar No- 
tizen gebracht. 


4. Wilhelm V., Beamter, 32 Jahre alt. Bei dem Patienten warde vor vier 
Jahren die rechte Niere wegen Tuberkulose entfernt. Es bestanden schwerste 
Blasenveränderungen, von denen man hoffte, daß sie im Laufe der Zeit ausheilen 
würden. Der Urin war schmutzig-blutig trüb und enthielt dauernd Blut und Eiter 
gemischt. Als. zwei Jahre nach der Operation die anfänglich vorhandene Besse- 
rung des Allgemeinzustandes einer Verschlechterung Platz machte, wurde wieder 
zystoskopiert. Es fanden sich am Blasenboden reichliche Ulzerationen, und zwar 
auch an der linken Harnleitermündung. Beim Katheterismus des linken Ureters 
wurde leicht getrübter Harn sezerniert, der mikroskopisch Blut und Leukozyten 
enthielt. So war also auch die früher als sicher gesund angesprochene Niere er- 
krankt. Es wurden nun kräftige Bestrahlungen der linken Niere und der Blase 
vorgenommen. Nach etwa !/ Jahr besserte sich der Zustand ganz erheblich, so 
daß der Patient die Einstellung der Röntgenbestrahlungen wünschte. Als sich 
wiederum nach einigen Monaten im Anschluß an eine Abkühlung stärkere Be- 
schwerden einstellten, wurden die Bestrahlungen wieder aufgenommen. Der in- 
zwischen auch wieder schlechter gewordene Urinbefund ließ unter dem Einfluß 
der erneuten Bestrahlungskur nach einiger Zeit wieder eine wesentliche Besse- 
rung erkennen. In der Folgezeit wechselte der Befund noch öfters. Anfang 
Mai 1918 unterstützten wir dann die Röntgenbestrahlungen durch Kollargol- 
füllung der Blase. Unter dem Einfluß der Sekundärstrahlentherapie machte die 
Besserung ganz offensichtliche Fortschritte. Patient hatte inzwischen geheiratet 
und füllte seinen Beruf vollkommen ungehindert wieder aus. Im Oktober vorigen 
Jahres ging er dann ganz rasch an einer schnell verlaufenden tuberkulösen Menin- 
gitis zugrunde; die Sektion wurde verweigert. 

5. Bei dem folgenden Patienten, der seit mehreren Jahren in unserer Be- 
handlung steht, müssen wir uns auf einige kurze Bemerkungen beschränken. 


Paul R., 44 Jahre alt, Buchhalter. Im August 1914 mit heftigen Schmerzen 
inder Blasengegend und beim Urinieren erkrankt; halbstündliche Urinentleerungen. 
Bei der Aufnahme war der Urin des Patienten intensiv getrübt, enthielt Alb. 
tarke Trübung), massenhaft weiße, vereinzelt rote Blutkörperchen. Prostata 
stark vergrößert und druckempfindlich. Nach Prostatamassage im Urin massen- 
haft Tuberkelbazillen (auch im Meerschweinchenexperiment Tuberkelbazillen nach- 
gewiesen). Bei der Zystoskopie Schleimhaut intensiv gerötet, mit eitrigen Belägen 


174 Stepp, 


bedeckt, Einzelheiten nicht zu erkennen. Es handelte sich also um eine Prostata 
und Blasentuberkulose. Ob die Nieren beteiligt waren, konnte auch durch eine 
spätere Zystoskopie nicht mit aller Sicherheit festgestellt werden. Im Herbst 
1915 wurde mit Röntgenbestrahlungen der Blase und der Prostata begonnen. Die 
anfänglich den ganzen Zustand, besonders die subjektiven Beschwerden sehr 
günstig beeinflussenden Röntgenbestrahlungen schienen schließlich ihre Wirkung 
zu verlieren, und die Beschwerden wurden allmählich wieder stärker. Im Früh- 
jahr 1918 waren die quälenden Tenesmen so lästig und das Allgemeinbefinden so 
schlecht, daß wir auch hier einen Versuch mit der Sekundärstrahlentherapie 
zu machen beschlossen. Der Urin mußte zuletztin stündlichen Pausen entleert wer- 
den. Im Januar 1918'mußte der rechte Hoden wegen Tuberkulose exstirpiert werden. 

Am 28. IV. 18: Erste Bestrahlung der mit Kollargol gefüllten Blase. 

Bei der Vorstellung acht Tage später erklärte Patient, daß am Tage der Be- 
strehlung selbst und einen Tag später noch ziemlich lebhafte Beschwerden vor- 
handen gewesen seien. Zwei Tage später habe er sich wie neugeboren gefühlt, 
insbesondere der bohrende, quälende Schmerz von der Blase gegen die Harnröhre 
zu sei völlig verschwunden. 

Am 7. VII., nachdem Patient inzwischen noch einmal bestrahlt worden war, 
erklärt er, daß es ihm ausgezeichnet gehe. In dem Urinbefund ist jedoch eine 
. wesentliche Besserung bisher nicht eingetreten. 


Bei den bisher mitgeteilten Fällen ist die günstige Wirkung der Se- 
kundärstrahlentherapie ganz unverkennbar. Bei allen wurden die subjek- 
tiven Beschwerden sehr gut beeinflußt und bei einem Teil auch der durch 
die Zystoskopie kontrollierbare objektive Blasenbefund und der Urinbefund. 
Bei einem der Fälle dagegen, auf den kurz eingegangen werden soll, konnte 
eine Besserung durch die Therapie nicht beobachtet werden. 


6. Es handelte sich um einen 31jährigen Mann, bei dem vor etwas mehr als 
zehn Jahren die rechte Niere wegen Tuberkulose in einem auswärtigen Krankenhaus 
entfernt worden war. Der Patient war dann vollkommen gesund bis zum Jahre 1916. 
Da traten zuerst leichte Schmerzen in der linken Nierengegend, dann schwere 
Blasenerscheinungen auf, deren tuberkulöser Charakter durch den Nachweis von 
Tuberkelbazillen im Harn sichergestellt wurde. Patient ging auf Rat seines Arztes 
nach einem südlichen Kurort, wo sich sein Zustand unter dem Einfluß mehr- 
monatlicher Sonnenkuren wesentlich besserte. Auf der Rückreise in seine Heimat 
suchte er die Klinik auf. Sein Befinden hatte sich auf der Reise — offenbar 
durch Kälteeinwirkung — verschlechtert. Der Urin war trüb, enthielt Eiweiß 
und reichlich Eiterkörperchen. Bei der Einführung des Zystoskops stieß man in 
der Pars prostatica der Harnröhre auf einen starken Widerstand, der nur schwer 
zu überwinden war. Die Blasenschleimhaut war stark aufgelockert, von düster- 
rotem Aussehen und ließ irgendwelche Einzelheiten nicht erkennen. Im Katheter- 
urin konnten reichlich Tuberkelbazillen nachgewiesen werden. Es 
handelte sich demnach um eine schwere Blasentuberkulose, vielleicht ausgehend 
von einer Neuerkrankung der im Körper zurückgebliebenen Niere. Prostata nicht 
besonders groß, von gleichmäßiger Konsistenz, nicht wesentlich schmerzhaft. Wir 
versuchten nun Bestrahlungen der Niere und der Blase nach Kollargolfüllung in 
der üblichen Weise. Während die beiden ersten Bestrahlungen relativ gut ver- 
tragen wurden, klagte Patient kurz nach der dritten Bestrahlung mit Kollargol 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 175 


über starke ziehende Beschwerden in der Harnröhre sowie in der Blase, die Zahl 
der Miktionen war beträchtlich erhöht. In den folgenden Tagen ließen diese 
störenden Erscheinungen sehr schnell nach. Patient wurde dann entlassen und 
kam nach sechs Wochen wieder. Zustand in der Zwischenzeit wechselnd. Wieder 
Tiefenbestrahlungen nach Kollargolfüllung. Dieses Mal keine besonderen Erschei- 
nungen danach. Patient geht wieder nach Hause, um sich nach etwa acht Wochen 
wieder vorzustellen. Als er wiederkommt, erklärt er, daß bei ihm im Anschluß 
an drei sehr heiße Sitzbäder sehr heftiger Urindrang sich eingestellt habe. Etwa 
acht Tage später, nachdem dieser wieder zurückgegangen sei, habe sich plötzlich 
eine heftige Blutung ans der Harnröhre eingestellt. Er habe die Empfindung ge- 
habt, daß mit der Blutung etwas Störendes, Hemmendes abgegangen sei. Die 
B.utang dauerte mehrere Tage an, um dann allmählich zu verschwinden. Es ist 
nun die Frage, ob die Blutung vielleicht mit der Bestrahlung in Zusammenhang 
zu bringen sei. Sichere Anhaltspunkte für einen solchen sind nun nicht zu finden. 
Wir haben bisher selbst bei viel häufiger bestrahlten Patienten etwas Derartiges 
nie erlebt, und man hat hier nach den Angaben des Patienten und nach dem 
voriegenden Befund eigentlich viel mehr Grund zu der Annahme, daß die Blutung 
aus der Prostata erfolgt sei. Es handelte sich hier offenbar um einen besonders 
schwer gelagerten Fall, bei dem wir überdies auch nicht zu sagen vermögen, in 
welchem Zustand die Niere sich befand und welcher Anteil an den Beschwerden, 
unter denen der Patient litt, ihr zukam. Wir sind der festen Überzeugung, daß 
bei unserem Bestrahlungsverfahren die tiefliegende Niere hier nicht die ge- 
nügende Röntgendosis erhielt und daß somit der Nierenprozeß nicht genügend 
beeinflußt werden konnte. 


Bei einem anderen Fall war zwar auch objektiv in Bezug auf die 
Blasenveränderungen keine Besserung zu erzielen, dagegen konnten die 
subjektiven Beschwerden weitgehend gelindert werden. 


7. Anna St.,25Jahrealt. Im Jahre 1915 wurde Tuberkulose der rechten Niere 
diagnostiziert. Bei der Freilegung der rechten Niere stellte sich heraus, daß die 
Niere fest mit der Umgebung verwachsen war. Ihre Exstirpation war dadurch 
sehr erschwert. Nachdem es der Patientin nach der Operation einige Monate gut 
gegangen war, traten im Sommer 1916 wieder Blasenbeschwerden auf, die sich in 
den folgenden Monaten rasch verschlimmerten. Im Februar 1916 Zystoskopie 
in der Klinik. Es fanden sich schwere zystitische Veränderungen mit tiefgreifen- 
den Schleimhautdefekten. Linkes Ureterostinm geschwollen, mit grau- weißen 
Be:ägen, gut sondierbar. Urin der linken Niere leicht getrübt, enthält reichlich 
Epithelien, hier und da einen Leukozyten. 

Es werden nun kräftige Bestrahlungen der Blase und der linken Niere vor- 
genommen (3—4 Volldosen auf je ein Feld). Der Zustand bis zum Februar 1918, 
wo die Patientin erneut zur Aufnahme kam, war nun sehr wechselnd. Anfangs 
unter Einwirkung der Bestrahlungen Nachlassen der Beschwerden, dann, beson- 
ders unter dem Einfluß von Abkühlung, wieder Verschlechterung. Bei der Zysto- 
skopie Blasenbefund gegenüber der Untersuchung vor zwei Jahren nicht wesent- 
lich verändert. 

Vom April 1918 ab erhält die Patientin Bestrahlungen der Blase nach 
Kollargolfüllung. Es wurde in Abständen von 4—5 Wochen bestrahlt. 
Vor jeder Bestrahlung wurde der Urin regelmäßig untersucht. Der Erfolg der 
Bestrahlungen bestand in einer erheblichen Linderung der heftigen ziehenden 


ge. 


176 Stepp, 


- 


Schmerzen in der Blasengegend, in Nachlassen des Tenesmus und in der Herab- 
setzung der Zahl der Miktionen. | 

24. II. 19: Nachuntersuchung: Bei der Zystoskopie findet sich die Blasen- 
schleimhaut noch immer stark verändert, intensiv gerötet und geschwollen. Die 
Gegend der Ureterostien ist beiderseits kraterförmig vertieft. Die Mündungen 
selbst sind nicht zu erkennen. 

In auffallendem Gegensatz zu diesen immerhin noch recht erheblichen Blasen- 
veränderungen steht der Urinbefund. Der Urin war in den Monaten vorher 
immer noch stark getrübt gewesen und hatte sehr reichlich Erythrozyten und viele 
Leukozyten enthalten. Jetzt enthielt er vorwiegend Erythrozyten und nur spär- 
lich Leukozyten. Das subjektive Befinden der Patientin war in letzter Zeit wieder 
wechselnd gewesen. Jede Kälteeinwirkung empfindet sie höchst unangenehm !). 


Die Krankengeschichten der übrigen, hier nicht aufgeführten Patienten 
lauten ähnlich wie die ersten angeführten Fälle. Bei allen mit der einen 
Ausnahme des Falles 6 konnte sowohl in Bezug auf den objektiven Befund 
wie vor allem in Bezug auf die subjektiven Beschwerden eine ausgesprochen 
günstige Einwirkung erzielt werden. Selbstverständlich müssen zunächst 
noch weitere Erfahrungen gesammelt werden, bis man ein endgültiges Urteil 
über den Wert der Röntgentherapie abgeben können wird. So viel scheint 
jedoch schon aus unseren sich auf ein verhältnismäßig kleines, dagegen 
fast durchweg sehr genau untersuchtes Material sich stützenden Erfahrungen 
hervorzugehen, daß die Sekundärstrahlentherapie einen wesentlichen Fort- 
schritt in der Röntgenbehandlung der Blasentuberkulose bedeutet. 

Die Frage ist nun, in welcher Weise man die Sekundärstrahlen- 
therapie noch besser technisch wird ausbauen können. Zunächst muß man 
sich vergegenwärtigen, daß die Blase, solange sie nicht stark gefüllt ist. 
vorwiegend hinter der Symphyse verborgen liegt. Bei unseren Fällen 
wurde meist durch die Symphyse hindurch bestrahlt, die natürlich eine 
ganze Menge Strahlen absorbiert. Bei der Härte unserer Strahlen dürfen 
wir mit den charakteristischen Sekundärstrahlen des Kalziums?) (in der 
Symphyse und den Schambeinästen) in irgend erheblicher Menge nicht 
rechnen. Wahrscheinlich gehen hier nur Strahlen verloren. Es wäre zu 
überlegen, ob man nicht ähnlich wie bei Bestrahlung der Ovarien durclı 
Schrägstellung der Röntgenröhre die Blase direkt treffen könnte. 

Eine andere Frage betrifft den Eigenstrahler selbst. An Stelle von 
Kollargol könnte man ebensogut Jod in irgendeiner Form in die Blase 
einführen. In Frage käme zunächst das Jodkali als eine die Blasen- 
schleimhaut nicht reizende Verbindung, dann das Jodipin gelöst in Öl, event. 





) Anmerkung während der Korrektur: Der Pat. geht es jetzt erheb- 
lich besser. Sie hat sich inzwischen verheiratet. 

2) Atomgewicht 40. Das Kalzium gehört also zu den Elementen mit relativ 
niedrigem Atomgewicht. 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 177 


auch das Jodoform, das mit Guajakol zusammen bereits bei der Behand- 
lung der Blasentuberkulose Verwendung fand!). Letzteres zeichnet sich 
durch seinen sehr hohen Jodgehalt aus. Bei einem Molekulargewicht von 
394 enthält es 381 Gewichtsteile Jod, das sind 96,69 % Jod. Es würde 
sich hier allerdings darum handeln, eine genügend große Verdünnung zu 
wählen, da es darauf ankommt, die Blase mit der Lösung des Eigenstrahlers 
nach Möglichkeit zu entfalten. 

Bei der Bestrahlung der Nieren läßt sich in Zukunft viel- 
leicht gleichfalls die Sekundärstrahlentherapie mitverwenden. 
Es ist zwar für die Niere noch nicht speziell nachgewiesen, ob hier, ebenso wie 
sonst im Körper, kreisendes Jod in-das tuberkulöse Gewebe abgelenkt wird. 
Theoretisch wäre allerdings nicht einzusehen. inwiefern hier andere Gesetzmäßig- 
keiten Geltung haben sollten als sonst. Aber noch eines wäre zu überlegen. 
Gibt man große Dosen eines Jodsalzes, so wissen wir, daß bei ungestörter 
Nierenfunktion das Jod sehr schnell wieder ausgeschieden wird; freilich 
über mehrere Stunden zieht sich die Ausscheidung immer hin. Es fragt 
sich also, ob man nicht bei der Bestrahlung von tuberkulös erkrankten 
Nieren die Ausscheidung von innerlich gegebenen Jodsalzen in der Niere 
zur Erzeugung von Sekundärstrahlen benutzen könnte. Ich habe bereits 
einige Versuche in dieser Art angestellt. Da es sich aber um ambulante 
Patienten handelte, von denen man nicht sicher war, ob sie das Jod regel- 
mißig nahmen, konnte man nicht zuverlässig auf eine regelmäßige Jod- 
ausscheidung rechnen. Für den Augenblick freilich kann man ja durch 
den einfachen Jodnachweis im Urin sehr leicht feststellen, ob der Patient 
überhaupt das verordnete Jodsalz genommen hat oder nicht. 


Drüsentuberkulose. 


Die Röntgenbehandlung der tuberkulösen Lymphome, für die zuerst 
sor alem Bergonié und Holzknecht eintraten, ist ein so sicherer 
Besitz unserer Therapie geworden, daß sie wohl nicht mehr aus ihr ver- 
schwinden wird. Bei der außerordentlich starken Verbreitung der Drüsen- 
tuberkulose in Hessen ist das uns zur Verfügung stehende Drüsenmaterial 
ganz besonders groß. Meistens waren es ausschließlich die Halsdrüsen, die 
ergriffen wurden, und zwar gewöhnlich beiderseitig — merkwürdigerweise 
mit stärkerer Beteiligung der rechten Seite —, recht häufig allerdings auch 
nur einseitig. Die Erkrankten standen meist in jugendlichem Alter, doch 
waren auch Individuen jenseits der 40er Jahre keine Seltenheit. Den 
einfachsten Heilungsverlauf zeigten die Fälle, bei denen die Drüsen noch 
keine Erweichungsvorgänge aufwiesen. Aber auch bei den erweichten 





!, Nach Casper in folgender Form: Guajakol 5,0, Jodoform 0,5—5,0, Ol. 
oiivar. steril ad 100,0. 


Strahlentherapie, Bd. X. 12 


118 Stepp, - 


Drüsen wurde das Röntgenlicht mit bestem Erfolg angewendet.. Nur ließen 
wir bei den vor dem Durchbruch stehenden Drüsen vorher den Eiter in 
der chirurgischen Klinik durch kleine Einschnitte oder durch Aspiration 
entfernen. Auch spontan aufgebrochene Drüsen heilten sehr schnell aus, 
und wir haben den Eindruck, daß bei allen röntgenbehandelten Drüsen 
die Narben viel weniger entstellend wurden als bei den operativ in An- 
griff genommenen. | 


Als Dosis wurden im Mittel 30—40 X auf ein Feld gegeben, und 
nach mehreren (3—4) Wochen wurde wieder bestrahlt. Die Zeit, nach 
welcher eine Wirkung des Röntgenlichtes zu erkennen war, war verschieden. 
In manchen Fällen genügten 120—160 X, um ein Drüsenpaket vollständig 
zum Verschwinden zu bringen, in anderen wieder hatte erst eine drei- bis 
viermal so große Dosis einen Erfolg. 


Als refraktär erwiesen sich nur ganz wenige Fälle, und zwar anscheinend 
gerade diejenigen, bei denen die Drüsen stärker mit Bindegewebe durch- 
setzt waren. Von unserem mehrere hundert Fälle umfassenden Material 
haben wir kürzlich 69 Fälle statistisch durchgesehen’) und dabei folgendes 
festgestellt: Erhebliche Besserung, bzw. völlige Heilung trat bei 82,6 %, 
geringere Besserung bei 10,1 %, ein, keine Besserung zeigten 2,8%, beı 
dem Rest (von 4,3 %,) konnte damals noch kein endgültiges Urteil gefällt 
werden. Im Verlauf des letzten Jahres zeigten nun auch die nur anfangs 
schwer beeinflußbaren Fälle noch eine weitgehende Besserung. Bei den 
in letzter Zeit neu hinzugekommenen Fällen waren die Ergebnisse eher 
noch besser als bei den in der Statistik verwandten. 


Unangenehme, unerwartete Schädigungen durch die Röntgenstrahlen 
haben wir bei den Drüsenfällen nie zu sehen bekommen; es ist uns auch 
nichts davon bekannt geworden, daß einer der bestrahlten Patienten an 
allgemeiner Miliartuberkulose zugrunde gegangen wäre. 


Für die schwerer beeinflußbaren Fälle empfiehlt sich die Verstärkung 
der Röntgenstrahlenwirkung durch Einbringung von Eigenstrahlern. Am 
nächstliegenden ist die Verwendung von Jodpräparaten, die an und für 
sich schon mit gutem Erfolg bei Drüsenschwellungen Verwendung finden. 
Man könnte Jodvasogen, Jodipin, Jothion (in Form von Jothion- 
Laneps), event. auch Alival lokal anwenden, d. h. die Präparate durch 
vorsichtige Massage in die Tiefe zu bringen suchen und nach sorgfältiger 
Entfernung der auf der Haut zurückbleibenden Reste durch Alkohol und 
Äther die betreffenden Partien bestrahlen. Wir haben in letzter Zeit mit 
derartigen Versuchen begonnen. 


1) 1. c. Th. d. G. 9, 1918, Maiheft. 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 179 


Die von uns mit dem Röntgenverfahren bei Drüsen gemachten Erfah- 
rungen stimmen mit denen anderer Autoren vollkommen überein [|Wette- 
rer!), Petersen?), Kühlmann?), Dietrich?) Mühlmann‘) u. a.)]. 


Chronische Arthritiden, Gelenk- und Knochentuberkulose. 


Obwohl das Kapitel Knochen- und Gelenktuberkulose nicht 
in das Gebiet der inneren Medizin gehört, mögen unsere Erfahrungen über 
Röntgentherapie bei diesen Krankheiten hier kurz erwähnt werden. Mehr- 
fach handelte es sich um Patienten, die schon früher wegen tuberkulöser 
Lymphome bei uns bestrahlt worden waren und bei denen nun an den 
Knochen oder an den Gelenken Erscheinungen auftraten, zum Teil auch 
um solche, die uns aus der chirurgischen Klinik überwiesen worden waren. 

Am überraschendsten ist die Wirkung der Röntgenstrahlen bei der 
Spina ventosa. Hier genügt unter Umständen eine zwei- bis dreimalige 
Verabreichung von 20 X auf den unförmlich aufgetriebenen Finger, um 
ihm die normale Form wiederzugeben. Wir haben mehrere derartige 
Fille erlebt. 

Aber auch die mit Eiterung einhergehende Tuberkulose der 
Mittelhandknochen ist durch die Röntgenstrahlen sehr gut beeinfluß- 
bar, wenn hier auch häufigere und intensivere Bestrahlungen erforderlich 
nd als bei der Spina ventosa. Der Bestrahlung gut zugänglich sind ferner 
die tuberkulösen Veränderungen an den Rippen und am Sternum, und 
wir haben hier meist einen sehr raschen und günstigen Verlauf gesehen. 

Es ist ohne weiteres verständlich, daß die Erkrankungen der kleinen 
Knochen und Gelenke und oberflächlich gelegene Prozesse an größeren 
Knochen der Strahlentherapie viel zugänglicher sind als die Tuberkulose 
der großen Knochen und tiefgelegene Prozesse. So haben wir z. B. bei 
schwerer Ellbogentuberkulose mit zahlreichen Fisteln oft lange bestrahlen 
müssen, bis eine völlige Ausheilung eintrat. Aber auch hier kamen wir 
chließlich meist zum Ziel. 

Indes gab es dann und wann Fälle, die nicht reagieren wollten. In 
soichen haben wir Versuche mit der Sekundärstrahlentherapie ge- 
macht. Der Eigenstrahler wurde meist perkutan in die Nähe der erkrank- 
ten Teile gebracht. Auch hier haben wir wieder teils Silber in Form des 
Unguent. Cred6, teils Jod als Jothion -Laneps („Bayer“) verwendet. 
In allen Fällen hatten wir den bestimmten Eindruck, daß der. Heilungs- 
prozeß hierdurch eine wesentliche Beschleunigung erfuhr. 





le. 

’) Zit. nach Jahr. f. ä. Fortb. 6, 1915, Augustheft, 8. 56—57. 
® Zit. nach Jahr. f. ä. Fortb. 6, 1915, Augustheft, S. 56—57. 
‘) Dt. med. Woch. 1918, Nr. 2. 


160 Stepp, 


Bei einigen Patienten mit Kniegelenkstuberkulose, die auf die gewöhn- 
lichen Bestrahlungen sich nicht recht bessern wollte, wurden auf unsere 
Veranlassung in der chirurgischen Klinik Jodoformglyzerininjektionen ins 
Kniegelenk ausgeführt und dann bestrahlt. Auch hier sahen wir ganz 
überraschende Besserung. Irgendwelche Schädigungen kamen, trotzdem 
Monate inzwischen seit der Bestrahlung verflossen sind, nicht zur Beobach- 
tung. Bei zwei Kranken haben wir auf elektrischem Wege zerstäubtes 
Silber zur Einspritzung in Gelenkhöhlen benutzt (Fulmargin und Elek- 
trokollargol), bei einem dritten Kollargol. In allen Fällen waren 
jedoch die Reizerscheinungen so heftig, daß wir diese Präparate fernerhin 
nicht mehr benutzten. Als sehr schmerzhaft wurde ferner eine Jodoform- 
glyzerininjektion bei einer Patientin mit Handgelenkstuberkulose empfunden. 
Zur Erläuterung des Gesagten diene die Mitteilung einiger Daten: 


1. 8. jähriger Junge. Spina ventosa. Der Ringfinger der rechten Haud 
außerordentlich stark spindelförmig aufgetrieben. — Typische Spina ventosa. Auf 
drei Bestrahlungen zu je 20 X vollkommenes Verschwinden der Schwellung. Der 
Finger ist völlig normal geworden und läßt nichts Krankhaftes mehr erkennen. 

2. Heinrich St., 86 jähriger Mann, Weißbinder; leidet seit Jahren an multipler 
Knochentuberkulose (Mittelhandknochen und Sehnenscheiden beiderseits, Rippen, 
VI. Brustwirbel). Durch energische Bestrahlung gelingt es, die Prozesse an beiden 
Händen, die stark eitern, zum Zurückgehen zu bringen, auch die Wirbelerkrankung 
kommt schließlich zum Stehen. Während der Bestrahlung tritt bei dem Patienten 
noch eine Hodentuberkulose auf, die die Entfernung des erkrankten Testikels not- 
wendig machte. Dem Patienten geht es jetzt verhältnismäßig gut, und er vermag 
leichte Hausarbeit zu verrichten. 

3. Marie M., 26 jähriges Mädchen. Kniegelenktuberkulose (?); im Herbst 1916 
mit ziehenden Schmerzen im rechten Knie erkrankt. Von März 1917 bis Anfaug 
April 1918 wegen Verdachts auf Kniegelenktuberkulose in poliklinischer Behand- 
lung. Das rechte Knie war mäßig stark geschwollen, bei Bewegungen mäßix 
schmerzhaft. Keine Anhaltspunkte für Gonorrhoe In der chirurgischen Klinik 
wird als höchstwahrscheinlich eine Tuberkulose angenommen. Im März 1911 
wird mit regelmäßigen Röntgenbestrahlungen begonnen. Nach Verabfolgung 
einiger Röntgendosen tritt eine gewisse Besserung ein, doch darüber hinaus läbt 
sich nichts erreichen. Patientin wird nun für einige Tage in die Klinik aufge- 
nommen. Die Gelenkpunktion ergibt einige Tropfen einer leicht getrübten Syno- 
vielflüssigkeit.e. Es wird nun Jodoformglyzerin eingespritzt und dann bestrahlt. 
Der Erfolg ist verblüffend. Schon nach wenigen Tagen verschwindet die Schwel- 
lung, die über ein Jahr bestanden hat. Das vorher nur mit Schmerzen und un- 
vollkommen bewegliche Kniegelenk wird vollkommen frei. Zehn Tage nach der Be- 
strahlung verläßt die Patientin gänzlich beschwerdefrei die Klinik. 

4. Emilie H., 17 Jahre, Handgelenks- und Sehnenscheidentuberkulose. Seit 
drei Wochen allmählich stärker werdende Schwellung des linken Handgelenks. Be- 
fund: Linkes Handgelenk stark geschwollen, ziemlich derb infiltriert; Die Schwel- 
lung erstreckt sich bis zur Mitte des Handrückens; Beweglichkeit des Handge- 
lenks fast ganz aufgehoben. Die Finger stehen fast in vollkommener Streckstellung 
und können kaum bewegt werden. 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin, 181 


8. II. 18: Einspritzung von 3—4 cem Kollargol (Heyden) in die Schwel- 
lung auf der Streckseite des Handgelenks.. Nachmittags ziemlich beträchtliche 
Schmerzen, die Schwellung des rechten Handrückens ist noch stärker geworden 
— Umschläge mit essigssurer Tonerde. Vorläufig keine Bestrahlung. 

18. Ik 18: Patientin stellt sich heute vor und erklärt, daß das Handgelenk 
noch einige Tage lebhaft geschmerzt habe, dann sei die Schwellung zurückge- 
gangen. Es werden 3—4 g Unguent. Credé in das Handgelenk (Beuge- und 
Streckseite) verrieben, dann wird das Handgelenk von Beuge- und Streckseite aus 
bestrahlt (anf je ein Feld 30 -40 X) 

11. IV.: Handgelenk wesentlich dünner geworden. Die das letzte Mal fast 
noch ganz unbeweglichen Finger können etwas bewegt werden. Einspritzung 
von ca 5 ccm Jodoformglyzerin in das Gelenk (in der chirurgischen Klinik), 
dann Bestrahlung mit je 40 X von der Beuge- wie von der Streckseite aus. 

26. IV.: Heute keine Einspritzung, Bestrahlung wie das letzte Mal. 

13. V.: Handgelenk sehr viel dünner geworden. Nur das distale Ende des 
rechten Unterarms ist noch etwas stärker aufgetrieben. Finger noch immer schwer 
beweglich. 

31. V.18: 4g Unguent. Crede werden allmählich in das rechte Handgelenk 
verrieben. Dann Bestrahlung von der Beuge-- wie von der Streckseite aus. 

19. VI. 18: 4g Unguent.Cred6 iin das rechte Handgelenk verrieben; dann 
Bestrahlung. 

3l. VIL: Handgelenk wesentlich schmäler ` geworden. Beweglichkeit des 
Handgelenks und der Finger gebessert. Wieder Einreibung mit Unguent. Cred6, 
üarnach Bestrahlung. 

16. VIII.: Fortdauernde Besserung. Heute nur Bestrahlung ohne vorherige 
Eioreibung. 

17. IX.: Rechtes Handgelenk überhaupt nicht mehr geschwollen ; Beweglich- 
keit noch immer nicht ganz frei. Die Finger können in den Mittel- und End- 
gelenken vollkommen frei bewegt werden, dagegen noch nicht in den Metakarpo- 
phalangealgelenken. 

16. X.: Einreibung mit Unguent. Credé, danach Bestrahlung. 

8. XI.: Einreibung mit Unguent Crede&, danach Bestrahlung. 

26. XI. Das Bild des rechten Handgelenks ist ein ganz merkwürdiges. An 

der Dorsalseite findet sich unterhalb des distalen Endes des Unterarms an Stelle 
der früheren Schwellung eine etwa zwei querfingerbreite Furche. Die Beweglich: 
keit des Handgelenks ist noch immer etwas eingeschränkt. Die Finger sind in 
den Grundgelenken in ihrer Beweglichkeit noch immer ziemlich stark behindert, 
in den übrigen Gelenken dagegen vollkommen frei. Die Patientin soll die schon 
‘or längerer Zeit aufgenommenen Bewegungsübungen weiter treiben. Einreibung 
mit Unguent. Credé, danach Bestrahlung. 
-6 TIL 19.: Patientin stellt sich heute vor. Das Bild hat sich gegenüber dem 
'etzten Mal nicht wesentlich verändert. Es istein gewisser stationärer Zustand 
eingetreten. Schmerzen bestehen nicht mehr. Das Handgelenk sieht, abgesehen 
von der über die Dorsalseite laufenden Furche, vollkommen normal aus. Die Be- 
"eglichkeit hat sich noch weiter etwas gebessert. 

5 Ein auswärtiger Kollege mit Tuberkulose des Fußgelenks, dem ich auf 
‚ine Anfrage zu einem Versuch mit Einreibung eines Eigenstrahlers in das er- 
krankto Gelenk und nachfolgender Bestrahlung geraten hatte, teilte mir kürzlich 
nit. daß er das Verfahren probiert habe und daß es ihm wesentlich besser gehe. 


182 Stepp, 


Ebenso wie bei der Gelenktuberkulose haben wir beim chronischen 
Gelenkrheumatismus mit der Röntgentherapie sehr günstige Ergebnisse 
erzielt, und zwar waren es gerade Fälle mit Neigung zur Deformieruns. 
Bei einem ganz besonders ungünstig gelagerten Fall einer Patientin von 
29 Jahren, bei der nacheinander sämtliche Gelenke aller Extremitäten be- 
troffen waren, so daß sie schließlich völlig hilflos in ihrem Bette lag, ohne 
sich rühren zu können, gelang es durch intensive Bestrahlung aller Ge- 
lenke (bis zur starken Hautbräunung), diesen wieder ihre volle Beweglich- 
keit zu geben, so daß die Patientin wieder arbeitsfähig ist. Etwas nähere 
Angaben über diesen Fall haben wir bereits an anderer Stelle gemacht!). 
Für den, der die Patientin in ihrem Zustande völliger Hilflosigkeit in ihrem 
Bette hatte liegen sehen, nachdem alle Versuche mit der üblichen Therapie 
fehlgeschlagen waren, war der Gegensatz geradezu erstaunlich, wie sie 
später ohne Stock flink umherging. Jedenfalls hatte man alle Ursache. 
nach einer derartigen Besserung bei einer anscheinend ganz ungünstigen 
Prognose weitere Versuche mit dem Röntgenlicht bei chronischen Arthritiden 
zu machen. 

Wir hatten bei diesem Fall gesehen, dad wir mit den Röntgendosen 
bis an die obere Grenze, wo man mit einer Hautbräunung rechnen mußte. 
zu gehen gezwungen waren, um sicher einen Erfolg zu erzielen. Bei der 
eben erwähnten Patientin trat auch eine leichte Verbrennung des rechten 
Handrückens auf. Wir haben daher späterhin bei den zu bestrahlenden 
Arthritiden stets von der Sekundärstrahlentherapie Gebrauch ge- 
macht und ebenso wie bei den Gelenktuberkulosen Unguent. Credé und 
Jothion-Laneps („Bayer“) vor der Bestrahlung in die Gelenkgegend 
einreiben lassen. Auch damit haben wir sehr günstige Erfolge erzielt. Be! 
einer Schwester mit einer linksseitigen Omarthritis, die weder auf die ge- 
wöhnliche antirheumatische Behandlung (Salizylpräparate, Atophan, Schwitz- 
prozeduren, Heißluft usw.) noch auf Höhensonne ansprechen wollte, so dal) 
die Patientin sich bereits mit dem Gedanken abgefunden hatte, daß der 
Arm steif bleiben würde, stellte sich nach mehrmaliger Bestrahlung nach 
vorhergehender Einreibung mit Unguent. Crede fast völlige Beweglichkeit 
wieder ein. 

Bei einem anderen Fall, einer Landwirtsfrau, mit beiderseitiger chru- 
nischer Kniegelenksentzündung, die sich auf keine Maßnahmen hin bessern 
wollte, ließ ich Jothion-Laneps einreiben und dann das Knie von allen 
Seiten kräftig durchbestralilen. Der Erfolg war auch hier überraschend. 
Die Patientin, die nur mit einem Stock humpeln konnte und nach wenigen 
Schritten ermüdete, vermochte nach mehrmaligen Bestrahlungen wieder 





Th. d. G. 1918, Maiheft. 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 183 


ohne Anstrengung zu laufen und versieht nun dauernd ihre ganze Haus- 
arbeit. Der Umfang der Knie allerdings ist nicht wesentlich zurückgegangen. 


Lungentuberkulose. 


Unsere Erfahrungen über die Beeinflussung der Lungentuberkulose 
durch die Röntgenstrahlen sind noch sehr gering. Die ersten Mitteilungen 
von Küpferle, Bacmeister und de la Camp klangen sehr ermutigend. 
Das Verfahren fand dann auch durch Bacmeister am Tier seine experi- 
mentelle Begründung. Seit man den künstlichen Pneumothorax in größerem 
Umfang in der Therapie der Lungentuberkulose verwendet, ist unserer 
Meinung nach die Zahl derjenigen Fälle, die für Röntgenbestrahlungen 
in Frage kommen, noch kleiner geworden. In Frage kommen vielleicht 
gerade die Fälle, soweit sie sonst dafür geeignet sind, bei denen die An- 
legung eines Pneumothorax wegen ausgedehnter Verwachsungen nicht mög- 
lich ist. Einen derartigen Fall, bei dem der Versuch zur Anlegung eines 
Pneumothorax wegen starker Adhäsionen mißlang, haben wir vor einiger 
Zeit bestrahlt. Bei der Patientin, die bei verhältnismäßig leidlichem Aus- 
sehen eine ausgedehnte Infiltration des rechten Oberlappens mit massen- 
haft klingendem Rasseln aufwies (daher, nach Bacmeisters Grundsätzen 
für die Auswahl der Fälle, zur Röntgentherapie nicht geeignet war), 
wollten wir angesichts der Unmöglichkeit, sonst etwas zu tun, wenigstens 
einen Versuch mit dem Röntgenlicht machen, und zwar haben wir hier 
Sekundärstrahlentherapie zu treiben versucht durch innerliche Dar- 
reichung von Jodkali. Wie wir oben schon ausführten, wird in den Körper ein- 
geführtes Jod in tuberkulösem Gewebe in viel stärkerem Maße aufgespeichert 
als in nichttuberkulösem Gewebe. Wir dürfen also, wenn wir bei Patienten 
mit Lungentuberkulose innerlich Jod darreichen, erwarten, daß gerade in 
den tuberkulösen Teilen der Lunge sich Jod in vermehrter Menge ablagert 
und daß bei einer Röntgenbestrahlung der kranken Lunge gerade da, wo 
man die Strahlenwirkung vor allem haben will, Röntgenlicht besonders 
stark absorbiert wird. Nach Krönig und Friedrich wird man, wie schon 
mehrfach betont, am Orte der stärksten Strahlenabsorption auch mit der 
stärksten biologischen Wirkung rechnen dürfen. Die Patientin erhielt also 
aus diesen Überlegungen heraus mehrere Wochen hindurch 2—3 g Jod- 
kali am Tag. Nachdem sie mehrere Tage hindurch Jod genommen hatte, 
wurde sie in der Weise bestrahlt, wie es seinerzeit Bacmeister empfahl, 
d. h. mit kleinen Dosen. Wir hatten uns bei dem fortgeschrittenen Stadium 
keine großen Hoffnungen gemacht. Allein es trat in den folgenden Wochen 
eine ganz überraschende Besserung ein. Das Bronchialatmen machte un- 
bestimmtem Atmen Platz, und die klingenden Rasselgeräusche verschwanden 
vollständig. Hand in Hand damit ging eine erhebliche Besserung des 


184 Stepp, 


subjektiven Befindens. Allerdings hielt die Besserung nicht an. Nachdem 
einige Zeit mit der Bestrahlung ausgesetzt war, traten wieder stärkere 
Rasselgeräusche auf, und die Beschwerden der Patientin wurden wieder 
schlimmer. Wir möchten natürlich nicht behaupten, daß hier die Röntgen- 
therapie etwas Besonderes geleistet hätte — man erlebt ja bei der Tuber- 
kulose auch, ohne daß etwas geschieht, immer wieder Überraschungen —, 
allein solche Erfahrungen fordern doch immer wieder zu Versuchen auf. 

Einer anderen Patientin, die anfangs gleichfalls sehr gut auf die Be- 
strahlungen reagiert hatte, geht es jetzt schlecht, d. h. die Phthise nimmt 
ihren Verlauf. 

Morbus Basedowi. 

Die Basedowsche Krankheit ist schon zu Zeiten, wo man eine Tiefen- 
therapie in unserem heutigen Sinne noch nicht kannte, Gegenstand der 
Röntgenbehandlung gewesen!). In den letzten Jahren sind mehrfach neue 
Erfahrungen mitgeteilt worden, die überwiegend günstig lauten (Weiland. 
Holzknecht u. a.) Doch wurden auch immer wieder völlige Versager 
gesehen; vielleicht hängt das, wie H. E. Schmidt?) meint, damit zu- 
sammen, daß man hierbei der Thymus nicht die genügende Aufmerk- 
samkeit geschenkt hat. Erst in den letzten Jahren war nämlich von 
Haberer?) mit allem Nachdruck auf die Rolle der Thymus bei der 
Basedowschen Krankheit erneut hingewiesen worden. Er machte geltend, 
daß bei der operativen Behandlung der mit Thymuspersistenz einher- 
gehenden Fälle von Basedowscher Erkrankung die Thymus unter allen 
Umständen entfernt werden muß, wenn man auf einen Erfolg wolle rechnen 
dürfen. Nun ist aber die Thymus gegen Röntgenlicht außerordentlich 
empfindlich, so daß sie auf diesem Wege mit Leichtigkeit beeinflußt werden 
kann. Wir haben daher während des letzten Jahres bei allen unseren 
röntgenbehandelten Basedowfällen von vornherein neben der Struma 
auch das Sternum bestrahlt. Vor kurzem teilte auch Sudeck 
mit, dab er die Thymusbestrahlung mit der Schilddrüsenbestrahlung konı- 
biniert habe. Er sah in einigen Fällen subjektiv und objektiv Besserung 
danach auftreten, während andere sich ganz refraktär verhielten. Er kann 
sich dem enthusiastischen Urteil mancher Röntgenologen, die die operative 
Behandlung der Basedowkrankheit ganz durch die Strahlentherapie ersetzt 
wissen wollen, nicht anschließen. 

Unsere Erfahrungen mit der bisher üblichen Therapie (Bestrahlung 
der Basedow-Strumen) sind zum größten Teil gut. Von 12 Fällen, die 





1) Die ersten Versuche wurden von Karl Beck-New York und von Steg- 
mann ausgeführt. 

3) Berl. kl. Woch. 1917, Nr. 27. 

3) Wien. kl. Woch. 1915, Nr. 2, S. 37. 


Über Röntgentiefenbestrahlung in der inneren Medizin. 185 


wir kürzlich zusammengestellt haben!), wurde bei sechs eine deutliche, bei 
dreien eine leichte Besserung beobachtet, während drei -gänzlich unver- 
ändert blieben. Rückgang der Schilddrüsenschwellung trat nur bei einem 
Fall auf: hier wurde auch gleichzeitig der Exophthalmus geringer. Da- 
gegen wurden unter dem Einfluß der Röntgentherapie die nervösen Be- 
schwerden wesentlich gebessert, die Tachykardie, die nervöse Erregbarkeit, 
das Schwitzen verschwanden, der Appetit hob sich und der Schlaf besserte 
sich. Es bedarf wohl keines besonderen Hinweises, daß die „Erfolge“ der 
Röntgentherapie bei einer Erkrankung wie dem Morbus Basedowi, wo 
wir häufig bei einer ganz strengen konservativen Therapie (Bettruhe, reiz- 
loser roborierender Diät, Brompräparaten usw.) ganz auffallende Besserung 
eintreten sehen, ganz besonders zurückhaltend zu bewerten sind. 

Wir haben nun in letzter Zeit eine Verbesserung der Bestrahlungs- 
erfolge zu erzielen gesucht, einmal dadurch, daß wir, wie bereits schon 
erwähnt, zur Beeinflussung einer etwa vorhandenen Thymuspersistenz die 
Sternalgegend bestrahlten, dann durch Verstärkung der Röntgenwirkung 
durch Einbringung eines Eigenstrahlers. Zu diesem Zwecke wurden 
mehrere (3—4) Gramm Unguent. Cred& in der bereits mehrfach be- 
schriebenen Weise in die Haut der Struma verrieben und dann bestrahlt. 
Die Zahl der so behandelten Patienten ist zwar noch gering, doch waren 
es vorwiegend schwere Fälle mit außerordentlich starker Protrusion der 
Bulbi, hochgradiger Abmagerung, starker Tachykardie usw. Es gelang, hier 
überall eine wesentliche Besserung aller Symptome zu erzielen, nur der 
Kropf selbst wollte nicht kleiner werden. 

Als Beispiel diene folgender Fall: 

19jähriges Mädchen, Landwirtstochter. Seit einigen Wochen starke Ab- 
magerung (Gewichtsverlust von über 20 Pfund), Hervortreten der Augen, starkes 
Herzklopfen, Schwitzen, Haarausfall, Zittern der Hände, hochgradige Aufgeregt- 
beit. Befund: Typischer Basedow, beträchtliche Struma, Halsumfang 35 cm, 
deutlicher Exophthalmus, Herzaktion sehr erregt, Körpergewicht 52 kg. Beginn 
er Röntgenkur am 29. XI. 17. Die Strama erhält auf zwei Felder je 80X. Nach 
vier Bestrahlungen Zustand wesentlich gebessert. Exophthalmus vollständig ver- 
shwanden. Gewichtszunahme um 12 Pfund. Herzaktion dagegen noch immer 
unrerändert erregt. Halsumfang 34—34,5cm. Von nun an wird regelmäßig 
Unguent. Cred& vor der Bestrahlung auf den Kropf eingerieben und die Sternal- 
gegend mitbestrahlt (Thymus). Nach einigen weiteren Bestrahlungen weitere 
Gewichtszunahme um vier Pfund. Aussehen vorzüglich. Die Patientin arbeitet 
wieder wie in gesunden Tagen. Herzaktion viel ruhiger geworden, Halsumfang 
dagegen eher stärker geworden (36 cm). Die Patientin wurde dann noch zweimal 
bestrahlt und setzte dann, da sie sich sonst vollkommen wohl fühlte, mit den Be- 


srahlangen aus. Die Struma selbst zu beeinflussen, gelang hier also nicht, wo- 
gegen die übrigen Erscheinungen der Erkrankung so gut wie ganz verschwanden. 


—_ 





t) ]. c. Th. d. G. 1918, Maiheft. 


186 Stepp, 


Ähnlich lagen die Verhältnisse bei einer anderen Patientin. Auch 
hier gingen unter dem Einfluß der Bestrahlung des mit Unguent Credėé 
behandelten Kropfes und nachfolgender Bestrahlung des Halses und der 
Sternalgegend die stürmischen Basedowerscheinungen zurück, während die 
Struma unverändert groß blieb. 

Ein endgültiges Urteil über den Wert dieser Verbesserungen der 
Röntgentherapie des Morbus Basedowi abgeben zu wollen, wäre verfrüht. 
Hier müssen erst noch weitere Erfahrungen gesammelt werden. 


Strumen. 


Die Erfolge der Röntgenlichtbehandlung der einfachen Strumen, bei 
denen Basedowerscheinungen fehlen, sind recht wechselnd, und so lauten 
auch die Ansichten über ihren Wert, die in der Literatur darüber geäußert 
worden sind, recht widersprechend. Wir selbst haben bei einer ganzen 
Reihe von Patienten mit Struma eine überraschend schnelle Rückbildung 
erlebt!). Allerdings ist das keine regelmäßige Erscheinung und es gibt 
Strumen, die den Eindruck machen, als würden sie selbst auf Dosen, die 
nahe an eine Hautschädigung herangingen, nicht reagieren wollen. Ich 
habe bereits oben darauf hingewiesen, daß bei der Bestrahlung der Schild- 
drüse zweifellos das in dem Jodthyreoglobulin enthaltene Jod eine kräftige 
Eigenstrahlung liefern wird und schon früher die Möglichkeit angedeutet ?), 
daß möglicherweise die wechselnde Beeinflußbarkeit der Schilddrüse sich 
durch einen verschiedenen Jodgehalt erklärt. Auch hier haben wir mit 
Versuchen begonnen, durch Einreibung von Unguent. Credé die Röntgenwir- 
kung zu erhöhen. Selbstverständlich kann man gerade bei den Strumen. 
wo thyreotoxische Symptome nicht bestehen und wo wir an und für sich 
gerne Jod verwenden, auch Jodvasogen oder Jothion Laneps ver- 
wenden. 

Neuralgien. 

Wir haben früher bereits über einige Versuche, Trigemin usneu- 
ralgien durch Röntgenlicht zu beeinflussen, berichtet?). Weitere Erfah- 
rungen haben wir seitdem nicht machen können. Nur sei an dieser Stelle 
nochmals auf die von uns so häufig bei Gelegenheit aller möglichen Be- 
strahlungen beobachtete schmerzlindernde Wirkung des Röntgenlichtes auf- 
merksam gemacht. Wir haben bereits erwähnt, daß eine Patientin mit 
Leukämie, bei der eine Perisplenitis mit heftigen Schmerzen bestand, un 
Wiederholung der Bestrahlung förmlich bettelte, weil sie davon eine su 
starke Linderung ihrer Schmerzen verspürt hatte. 





1) l]. c. Th. d.G. 1918, Maiheft. 
2) l. c. Münch. med. Woch. 1918, Nr. 49. 
3) 1. c. Th. d. G., 1818, Maiheft. 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 187 


Tumoren. 

Es kann nicht Aufgabe dieses Aufsatzes sein, die Röntgenbehandlung 
der Tumoren zu besprechen. Von einer erfolgreichen Strahlentherapie der- 
jenigen Tumoren, denen im Gebiet der inneren Medizin die größte Bedeu- 
tung zukommt, der Karzinome des Magen-Darmkanals, der Gallenblase, 
des Paukreas usw., sind wir leider noch recht weit entfernt. Mit welchen 
Schwierigkeiten wir zu kämpfen haben, wenn wir beispielsweise das Magen- 
karzinom mit den Röntgenstrahlen angreifen wollen, hat jüngst erst Wintz!) 
auseinandergesetzt.. Bei dem meist oberflächlich gelegenen Krebs ist es 
außerordentlich schwierig, wenn vorläufig nicht unmöglich, in der Weise 
wie beim Uteruskrebs vorzugehen und von mehreren Seiten so große 
Strahlenmengen in den Körper zu werfen, daß die Karzinomzellen von der 
tödlichen Dosis getroffen werden. Wollte man etwa von vorn die ver- 
nichtende Strahlenmenge in den Körper hineinschicken, so müßte man, da 
die Karzinomdosis bei der Hauteinheitsdosis (H.-E.-D.) bzw. noch 10 % 
höher liegt, eine schwere Zerstörung der Haut mit in Kauf nehmen. Viel- 
leicht gelingt es später, dadurch weiter zu kommen, daß man — in der 
oben bereits angedeutenden Weise — durch Zufuhr von Jodsalzen, event. 
von Jodipin eine Jodspeicherung in den Karzinomzellen erreicht und 
damit eine auf die kranke Zelle beschränkte Verstärkung der Strahlen- 
wirkung erhält. Wir haben bereits einige Versuche in dieser Richtung 
gemacht, jedoch noch keine sicheren Ergebnisse erhalten. 

Ich möchte daher nur gewissermaßen anhangsweise aus unseren Er- 
fahrıngen. zu denen wir durch Bestrahlung einer Reihe von Tumoren ge- 
kommen sind?), einiges mitteilen. 

Sehr gut beeinflußbar fanden wir in Übereinstimmung mit vielen an- 
deren Autoren Sarkome. Einen besonders auffallenden Erfolg zeigte ein 
Fall von Sarkom der linksseitigen Leistendrüsen, bei dem die Diagnose 
Sarkom durch eine Probeexzision histologisch sicher gestellt ist. 


Es handelte sich um einen 13 jährigen Jungen, der im Sommer vorigen 
Jahres mit Schmerzen im linken Bein erkrankte Kurze Zeit nach dem Auftreten 
der ersten Schmerzen .stellte sich eine Schwellung des ganzen linken Beins und 
der Leistengegend ein. Das Gehen wurde mit der Zeit immer beschwerlicher, 
schließlich konnte der Patient mit dem linken Fuß überhaupt nicht mehr auftreten. 
Bei der Aufnahme in die Klinik war das linke Hüftgelenk in halber Beugestellung 
fixiert. Jeder Versuch, es passiv zu bewegen, löste lebhafte Schmerzen aus, aktive 
Bewegung war nur im geringem Maße möglich. Die ganze Inguinalgegend war 
hart infiltriert. In der Inguinalbeuge selbst fand sich eine kleine schwach sezer- 
nierende Wunde (von der Probeexzision herrührend). Der ganze linke Oberschenkel 
war diffus geschwollen, sein Umfang um mehrere Zentimeter stärker als der des 
rechten. Der Allgemeinzustand war ziemlich elend, die Gesichtsfarbe sehr blab. 


1) l. c. Berl. kl. Woch. 1919, Nr. 5. 


2) Die Fälle waren uns aus der chirurgischen Klinik zugewiesen worden. 


183 Stepp, 


Es wurde sofort die ganze Inguinalgegend kräftig durchbestrahlt, ebenso 
einige Felder ober- und unterhalb von ihr. Nach zwei Tagen konnte der Junge sein 
Bein wieder vollkommen frei bewegen, am folgenden Tag auf das Bein treten und 
sogar einige Schritte laufen. 

Nach drei Wochen wurde die Bestrahlung wiederholt. In der Zwischenzeit 
hatte Patient solche Fortschritte gemacht, daß er unter kaum merkbarem Hinken 
vollkommen frei herumlaufen konnte. Das Aussehen war inzwischen viel besser 
geworden. Der Patient, der als ein Bild des Jammers in die Klinik gebracht 
worden war, konnte zu Fuß, fast wie ein Gesunder, die Klinik verlassen. 

Bei seinem Wiederkommen zur Bestrahlung hatte der Patient eine blühende 
Gesichtsfarbe. Er hatte um etwa zehn Pfund an Gewicht zugenommen. Die 
Schwellung des linken Beins war fast vollkommen verschwunden. 

Der Patient wird seitdem dauernd weiterbestrahlt. Es geht ihm bis jetzt gut. 


Bei einem .anderen Fall, der uns aus der chirurgischen Klınik als 
ein zur Operation nicht geeigneter rechtsseitiger Parotistumor geschickt 
worden war und der klinisch den Eindruck eines Sarkoms machte, hatte 
die Bestrahlung einen vollen Erfolg. 

Mit der Bestrahlung wurde im Jahre 1917 begonnen. Schon nach wenigen 
Bestrahlungen begann der Tumor kleiner zu werden. Die weitere Verkleinerung 
ging nur sehr langsam, aber stetig vor sich, bis der Tumor schließlich ganz ver- 
schwand. Eine Nachuntersuchung Anfang März 1919 ergab keinen krankbhaften 
Befund mehr. Nur vor dem linken Ohr tinden sich noch zwei kleine, linsen- 
große Drüschen, 


Eine günstige Einwirkung zeigte ferner das Röntgenlicht bei einem 
nach Operation aufgetretenen Rezidiv eines von einer Nebenhöhle der Nase 
ausgehenden malignen Tumors. Hier gelang es, den Tumor, der gelegent- 
lich zu beträchtlichen Blutungen aus der Nase führte, allmählich zum Ver- 
schwinden zu bringen. Allerdings trug der Patient, der vorher davon 
unterrichtet war, daß er gegebenenfalls eine leichte Hautverbrennung in 
Kauf nehmen müßte, eine leichte Verbrennung davon. Bis zum Sep- 
tember 1918 ging es dem Patienten so weit gut: Seitdem haben wir ihn 
nicht mehr zu Gesicht bekommen. 

Größere Erfabrungen über die Röntgenbestrahlung von Karzinomen 
stehen uns nicht zur Verfügung. Bei ein paar Fällen von Rezidiven nach 
operiertem Mammakarzinom waren die Augenblickserfolge sehr gut, ins- 
besondere die Ulzerationen wurden günstig beeinflußt. Bei einem Patienten, 
bei dem in der chirurgischen Klinik ein Speicheldrüsentumor (Karzinom?) 
operiert worden und bei dem später ein Rezidiv aufgetreten war, brachte 
die Röntgenbestrahlung, nachdem der Patient längere Zeit innerlich Jod 
genommen hatte, die steinharten Drüsen zunächst zum Verschwinden. Der 
Patıent steht noch in unserer Behandlung. 


Über Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin. 189 


Die Röntgentiefentherapie bei schweren Blasenblutungen 
infolge von Tumoren. 


In einigen Fällen von schwersten Blasenblutungen, wo die Zystoskopie 
wegen des dauernden Blutens nicht zu entscheiden gestattete, ob in der 
Tat, was man nach der Anamnese erwarten mußte, ein maligner Tumor 
vorlag, versuchten wir es — gewissermaßen aus Verzweiflung, da die Blu- 
tung durch keine Mittel zum Stehen zu bringen war — mit den Röntgen- 
strahlen. Bei allen Fällen ließ unmittelbar nach der Bestrahlung (zwei 
Felder zu 40 X) die Blutung ganz erheblich nach, bzw. schwand vollkommen. 
Es ist natürlich möglich, daß hier ein Zufall vorliegt, und man wird sich 
wohl hüten müssen, hier von einem sicheren Erfolg der Röntgentherapie 
sprechen zu wollen. Indessen darf man sich hier wohl daran erinnern, 
da nach den Erfahrungen der Gynäkologen schwer stillbare Blutungen 
bei Karzinom des Uterus unter dem Einfluß einer Röntgenbestrahlung 
ganz überraschend schnell zum Stehen kamen [v. Seuffert]!). Und so 
wird es sich empfehlen, in Zukunft bei geeigneten Fällen auch hier wei- 
tere Versuche zu unternehmen. 


Schlußbemerkungen zu der Frage der Indikationen der Röntgentherapie 
in der inneren Medizin. 


Über die Indikationen zur Röntgentiefentherapie in der inneren Medizin 
hat man sich leider in weiteren Kreisen noch nicht geeinigt. So kommt 
es. daß bei einer ganzen Reihe von Erkrankungen die Strahlenbehandlung 
vielfach noch keine Anwendung findet, trotzdem sie — wie auch aus meinen 
hier mitgeteilten Erfahrungen zu ersehen ist — Ausgezeichnetes leistet. 
Das geht z. B. aus einem Vortrag hervor, den Albers-Schönberg erst 
vor einigen Monaten in Heidelberg gehalten hat?) Er gibt darin eine 
Übersicht über diejenigen Krankheitsgruppen, bei denen eine Röntgen- 
bestrahlung angezeigt ist. Von den Indikationen aus dem Gebiete der 
inneren Medizin fehlen hier mehrere, die nach unseren Ausführungen von 
grober Wichtigkeit sind, die Bauchfelltuberkulose, die Blasen- 
tuberkulose und die chronischen Gelenksentzündungen. Es 
ist kein Zweifel, daß das Röntgenlicht tuberkulöse Prozesse ganz allgemein 
günstig zu beeinflussen vermag. Allgemeine Anerkennung und Anwendung 
hat die Bestrahlung der tuberkulösen Lymphome, der Tuber- 
kulose der Knachen, der Gelenke und der Sehnenscheiden 
gefunden. Mindestens ebenso wirksam wie bei diesen Prozessen ist das 


') Strahlentiefenbehandlung, Urban & Schwarzenberg, Berlin-Wien 1917. 
*, Naturwissenschaftl.-mediz. Verein zu Heidelberg. Ref. in der Berl. kl. 
Woch. 1918, Nr. 40, S. 963. 


190 Stepp, Über Röntgentiefenbestrahlung in der inneren Medizin. 


Röntgenlicht bei der Tuberkulose des Bauchfells. Man kann wohl — 
selbst bei größter Skepsis — unsere oben mitgeteilten Erfahrungen nicht 
anders als sehr günstig kennzeichnen. Es ist zu bekannt, als daß man 
das noch besonders hervorzuheben brauchte, daß man bei der Bauch- 
felltuberkulose auch mit strenger konservativer Behandlung Günstiges 
erreicht, allein wir wissen auf der anderen Seite auch, daß es eben früher 
Fälle gab, deren man mit den bekannten Behandlungsmethoden nicht Herr 
wurde. Recht wichtig scheint mir auch der oben mitgeteilte Fall zu sein, 
wo nach anfänglicher Besserung plötzlich eine Verschlechterung sich ent- 
stellte, die das Schlimmste befürchten ließ. Hier wurde kurz nach Auf- 
nahme der Röntgentherapie das ganze Krankheitsbild ein anderes, der ver- 
loren gegebene Patient erholte sich, und es trat vollkommene Heilung ein. 

Es wird sich also nach unseren Erfahrungen dringend empfehlen, alle 
schweren Fälle von Bauchfelltuberkulose der Röntgenbehandlung 
zuzuführen. 

Ähnlich liegen die Verhältnisse bei der Nieren- und Blasen- 
tuberkulose. Bei der letzteren scheinen die Bestrahlungen unter Heran- 
ziehung der Sekundärstrahlenwirkung durch Einbringung eines Eigen- 
strahlers in die Blase ganz besonders günstige Ergebnisse zu liefern. In 
Frage kommen nicht nur die primäre Blasentuberkulose und die von den 
Genitalien auf die Blase übergehende Form, sondern auch die sekundären . 
Formen bei primärer Nierentuberkulose, wie das oben ausführlich aus- 
einandergesetzt wurde. 

Von den ganz zu Unrecht wenig bekannten Indikationen seien noch 
die auch nicht auf tuberkulöser Basis entstandenen chronischen 
Gelenksentzündungen genannt, wo die Röntgentherapie oft als 
ultima ratio mit bestem Erfolg Anwendung fand. 


Aus dem Licht- und Röntgen-Institut der Universitäts-Hautklinik Breslau 
‚Direktor: Geheimrat Prof. Dr. Jadassohn) und der Universitäts-Augen- 
klinik Breslau (Direktor: Geheimrat Prof. Dr. Uhthoff). 


Zur Röntgenbehandlung der Hypophysistumoren und der 
Akromegalie. 
Von 
Dr. med. Fritz Schaefer, Assistent der Hautklinik, und 
Dr. med. Therese Chotzen (+), Assistentin der Augenklinik. 


(Mit 19 Abbildungen.) 


Sr im Jahre 1908 sprach in einer Sitzung der Pariser Spitalsärzte 
Beclöre die Worte: „Die Röntgenstrahlen sind zugleich ein Mittel 
zur Frühdiagnose und zur Behandlung der Hypophysentumoren“ (1). 

Wenn nun tatsächlich in dem vergangenen Jahrzehnt die Röntgen- 
Diagnostik bei der Erkennung der Hypophysistumoren einen ihrer 
schönsten Triumphe gefeiert hat, wenn sie in fast jedem Falle zu Rate ge- 
zogen worden ist und erst sie viele Fälle aufzudecken gelehrt hat, wurde 
die Röntgen-Therapie in verhältnismäßig geringem Umfange angewandt: 
Die medikamentöse, organotherapeutische und vor allem die operative Be- 
handlung herrschte vor, und nur ziemlich vereinzelt begegnet man in der 
Literatur der Anwendung radiologischer Methoden. 

Allerdings haben sich die chirurgischen Erfolge dank der fortschreiten- 
den operativen Technik gegen früher wesentlich gebessert ; immerhin schwankt 
dabei noch die Mortalitätsziffer von 11—70 %. Wenn auch die älteren 
„großchirurgischen“ transkranialen Verfahren jetzt wohl allgemein den be- 
sonders von rhinologischer Seite (Hirsch u. a.) zu großer Vollkommen- 
heit ausgebildeten endonasalen Methoden haben weichen müssen, besteht 
{uch bei jeder Eröffnung der Schädelhöhle die Gefahr der postoperativen 
Meningitis, die auch die neueste, von Chiari-Kahler (2) ausgearbeitete 
„orbitale Siebbein-Methode“ nicht immer vermeiden kann. 

Bedenkt man noch die Gefahr einer postoperativen Pneumonie, die 
bei dem in unmittelbarer Nähe der Luftwege liegenden Operationsgebiet 
licht entstehen kann, wird eine Operation erst dann indiziert erscheinen, 
wenn andere Methoden versagt haben. Handelt es sich doch bei den Ge- 
schwülsten der Hypophysis recht häufig um verhältnismäßig gutartige, lange 
Remissionen aufweisende, sich oft jahrzehntelang‘ hinstreckende Neu- 
bildungen, die meist gar nicht die Todesursache des befallenen Individuums 


192 Schaefer u. Chotzen, 


darstellen und nur deshalb zu Eingriffen Anlaß geben, weil oft genug eine 
mehr oder weniger akut einsetzende hochgradige Sehstörung zum Handeln 
zwingt, ehe es durch eine völlige Degeneration der Optikusfasern zu einer ir- 
reparablen Amaurose kommt. Gewiß bringt in diesen Fällen das operative 
Verfahren durch „Trepanation an der ungewöhnlichen Stelle des Keil- 
beins“ eine oft sehr schnelle Erleichterung der schweren intrakraniellen 
Druckerscheinungen; aber gibt es nicht auch andere Methoden, die ohne 
einen so schweren, bis zur Mitte der Schädelhöhle dringenden Eingriff zu 
einem gewissen Ziele führen? 

Die Pathologie der Hypophysisgeschwülste gibt uns darauf die Ant- 
wort. Nach Uhthoff (3) handelt es sich bei den ohne Akromegalıe 
verlaufenden Fällen um 25%, bei den mit Akronegalie einhergehenden 
Formen sogar um 40%, sogen. homöoblastischer meist hypertrophischer Neu- 
bildungen, die von einer endokrinen Drüse mit einer dadurch naturgemäß 
gestörten inneren Sekretion ihren Ausgang nehmen. 

Bei dem pathogenetisch immerhin ähnlichen Bilde des Morbus Basedow 
hat man nun bekanntlich mit Organotheraphie in dazu geeigneten Fällen 
recht gute Heilerfolge erzielen können und auch die Röntgentherapie hat 
sich auf diesem Gebiete sehr bewährt. 

So wurde auch die erkrankte Glandula pituitaria der Organtherapie 
seit längerer Zeit unterworfen und in vielen Fällen dadurch recht günstig 
beeinflußt. Freilich blieben die guten Erfolge dieser Methode auf gewisse 
Formen beschränkt (Unterfunktionen). In anderen Fällen lag es nahe. 
entsprechend den bei anderen Drüsen mit innerer Sekretion gemachten 
guten Erfahrungen die Röntgentherapie in Anwendung zu bringen. — 
Die Drüsenzellen im allgemeinen (z. B. Thyreoidea, Ovarium, Testes) 
sind in hohem Grade strahlenempfindlich. Wenn sich nun diese Strahlen- 
empfindlichkeit, z. B. bei radiologischer Beeinflussung der Hoden, vor 
allem in einer Beeinträchtigung der äußeren Sekretion zeigt, so wissen 
wir doch aus den guten Resultaten, die wir z. B. bei der Röntgenbehand- 
lung der im Stadium der Hyperfunktion sich befindenden Basedow-Thy- 
reoidea erzielen, daß sogar auch die innere Sekretion, besonders der über 
die Norm tätigen endokrinen Drüsen, radiologisch stark beeinflußbar ist. 

Es ist daher sehr auffallend, daß trotz der Kenntnis der hohen 
Radiosensibilität und der für eine röntgentherapeutische Beeinflussung 
günstigen — weil allseitig gut zugänglichen — Lage der Hypophysis- 
tumoren so wenig auf diesem Gebiete geschehen ist. 

Erst im Jahre 1909 veröffentlichte der Turiner Arzt Gramegna (4) 
fast gleichzeitig mit B&clere einen mit Röntgenstrahlen vorübergehend 
gebesserten Fall von Hypophysistumor. B&clere (5) ist dann überhaupt 
bis 1914 der einzige geblieben, der. z. T. in Gemeinschaft mit seinem 


Röntgenbehandlung der Hypophysistumoren und der Akromegalie. 193 


Schüler Jougeas (6), röntgenologisch günstig beeinflulte Fälle von Hypo- 
physistumor publiziert hat: 

Bei im ganzen fünf Fällen von Akromegalie, Gigantismus und Hypo- 
physisgeschwülsten hat er weitgehende Besserungen, sowohl der lokalen 
wie der Ällgemeinerscheinungen, erreichen können. Kopfschmerzen, 
Schwindel und Sehstörungen wurden bedeutend gebessert: so stieg bei 
einem Patienten (Fall 3) die Sehkraft von !/,o bis auf 1/4: bei einem 
anderen Kranken (Fall 1) vergrößerte sich das Gesichtsfeld um über das 
Dreifache. Menstruation (Fall 1) und Potenz (Fall 3) stellten sich wieder 
en. sogar das Dicken- und Längenwachstum des Skeletts hörte auf. 
Über die angewandte Technik wird weiter unten berichtet werden. 

Dann beschrieb im Jahre 1914 Gunsett (7) einen Fall von aus- 
«esprochener Akromegalie, der durch Röntgenbehandlung fast vollständig 
seheilt worden ist. 

Es handelte sich um einen 44 jährigen Kranken mit einem ım Röntgen- 
hilde deutlich nachgewiesenen Hypophysistumor. Es bestanden typische 
akromegalische Allgemeinerscheinungen. Das Gesichtsfell war in hohem 
\srade im Sinne einer bitemporalen Hemianopsie eingeschränkt und auch 
die nasalen Anteile desselben waren konzentrisch eingeengt. Freilich war 
die Fovea centralis vollständig erhalten. was prognostisch immer günstig 
sen soll. Die Sehkraft war auf 5/, gesunken. — Nach knapp vier Monaten 
war durch die Röntgenbehandlung das „Gesichtsfeld vollständig normal 
und die Sehschärfe fast normal‘ geworden, während die sonstigen soma- 
schen Erscheinungen nicht beeinflußt wurden. 

Weiterhin berichten Küpferle und v. Szily ı$) aus der Frei- 
burger Augenklinik über einen durch Röntgenstrahlen günstig beeinflußten 
Fall von Hypophysistumor, der freilich erst postoperativ bestrahlt worden 
st. und empfehlen die Röntgentherapie in dazu geeigneten Fällen als 
selbständiges Behandlungsverfahren. 

Kürzlich (9) haben die beiden Autoren noch über vier weitere gün- 
stige Erfolge berichten "können, die durch Gesichtsfelderbestimmungen 
objektiv kontrolliert werden konnten. Sie wollen überhaupt nur dann eine 
Operation vorgenommeu wissen, wenn rasch zunehmende Druckerschei- 
ungen eine schleunige Entlastung erforderlich machen: ebenso soll bei 
strahlenrefraktären Fällen (Zysten, Teratomen, event. auch Gliomen und 
verschiedenen Arten von Strumen) operiert werden. 

Ferner hat noch A. Darier (10) drei weitere Fälle beschrieben. 
on denen aber zur Beurteilung des therapeutischen Effektes nur einer 
'Fall 2) beweiskräftig erscheint, bei dem die Sehschärfe nach der Röntgen- 
behandlung von !/,, bis auf !/, zugenommen hat. 

Schließlich haben noch Fleischer und Jüngling (11) letztlin 


Strahlentherapie. Bd. X. ig 


* 


194 Schaefer u. Chotzen, 


einen mit Röntgenstrahlen behandelten Fall von Hypophysistumor vor- 
gestellt: es handelt sich um eine 55 jährige akromegalische Patientin, die 
durch eine kurzdauernde Behandlung, besonders hinsichtlich ihrer Augen- 
störung, sehr günstig beeinflußt worden ist. | 

Wir selbst hatten nun Gelegenheit, acht Fälle von Hypophysistumoren 
und Akromegalie strahlentherapeutisch zu behandeln, von denen fünf 
unserem Röntgeninstitut aus der Geheimrat Uhthoffschen’ Klinik, zwei 
aus dessen Privatklinik und einer von Herrn Prof. Mann in liebens- 
würdiger Weise überwiesen worden waren. 

Fall 1 (Fr.). 


Er betraf eine 59 jährige Privatiersfrau, die als dreijähriges Kind angeblich nach 
einer Gehirnerschütterung taubstumm geworden ist. Abgesehen von gelegentlich 





Abb. 1a (Fall 1). ‚Abb. 1b (Fall 1). 


auftretenden rheumatischen und asthmatischen Beschwerden will sie immer gesund 
gewesen sein, bis sie in ihrem 54. Jahre eine zunächst allmählich, später rapid 
‚zunehmende Sehverschlechterung bemerkt habe. Der Schlaf sei unruhig geworden; 
Kopfschmerzen, Schwindel und Erbrechen haben sich eingestellt, der Gang wurde 
taumelnd und unsicher. Ihrer Umgebung sei eine bedeutende Volumenzunahme 
der Hände und Füße, sowie der Nasen- und Kinnpartie aufgefallen. 

Am 15. VI. 1916 wurde in der Augenklinik (von Frl. Dr. Chotzen) folgender 
Befund erhoben: 

Mittelgroße Frau mit dickem, aber schlaffem Pannikulus, gelblich-fahler Ge- 
sichtsfarbe, schwerfälligem, unsicherem Gang bei stark gebückter Haltung. Der 
Gesichtsschädel ist deutlich vergrößert, die Jochbeine sind breit ausladend, die 
Nase kolbig aufgetrieben und verlängert, die Lippen stark gewulstet und die 


Röntgenbehandlung der Hypophysistumoren und der Akromegalie 195 


Kinnpartien springen hervor. Die Hände und Füße sind groß und plump und 
stehen in keinem Verhältnis zu den sonst normalen Extremitäten (vgl. Abb. lau.b). 

Neurologisch bemerkenswert war neben dem Schwindel, Ohrensausen und 
den häufigen Kopfschmerzen eine deutliche Druckempfindlichkeit in der Schläfen- 
gegend und eigentümlich rollende und wackelnde Bewegungen mit dem Kopf. 
Fazialis und Zungenbewegungen sind intakt. Keine Paresen, Reflexe in Ordnung. 

Blutzuckergehalt erhöht. Intoleranz gegen Traubenzucker. 

Das Röntgenbild läßt ein deutliche Vergrößerung der Sella turcica erkennen. 

Der ophthalmologische Befund war folgender: 

Gelegentlich auftretender, von der Augenbewegung unbeeinflußter Nystag- 
mus rotatorius. Beiderseits prompte Pupillarreaktion, brechende Medien klar. 


Cos Cod 





Abb. 1e. 
Fall Fr. am 16. VII. 16. 


Öphthalmoskopisch ist beiderseits (links blasser als rechts) eine atrophische 
ond scharf begrenzte Papille sichtbar. 

Refr.: beiderseits + 2,0. 

Visus: r. Finger in !/,—1m, 

l. mit + 2,0 : 9/go- 

Das Gesichtsfeld (Abb. 1c) weist die für bitemporale Hemianopsie charakte- 
ristischen Veränderungen auf. Die Medianlinie bildet eine scharfe Grenze zwischen 
den sehenden und blinden Netzhautbezirken. Der Farbensinn ist rechts ebenfalls 
beeinträchtigt. 

Diagnose: typische Akromegalie, Hypophysistumor, Nystagmus otntortun 
und bitemporale Hemianopsie. 

Nach halbjähriger Böntgsubehenälung (Technik s. u.) hatte sich, nachdem 
die subjektiven Beschwerden schon lange vorher nachgelassen hatten, der Befund 
folgendermaßen gebessert: 

Gang- und Gleichgewichtsstörungen weniger auffallend. 

Ophthalmoskopisch: Abblassung der beiden Papillen nur in ihrem temporalen 
Bezirk. 

Visus: r. (mit ihrer Brille) auf ®/,, 

l. ( 19 3? 9 ) 39 3/0 gestiegen. 
13* 


190 Schaefer u. Chotzen, 


Das Gesichtsfeld (Abb. 1d) des rechten Auges hat sich etwas erweitert, wie 
aus dem unteren Schema ersichtlich. 
Nach zweijähriger weiterer Behandlung hat sich gegenüber dem vorher 
skizzierten der Gesichtsfeldbefund nicht verändert. Dagegen hat sich die Sehschärfe 
Visus: r. auf ?/1a—?/i8; 
l. „ ?/ıs gebessert. | 
Die sonstigen somatischen Erscheinungen sind unverändert geblieben, 


Cos Cod 





Abb. id. 
Fall Fr. am 14. X. 18. 


Epikrise: Bei diesem typischen mit Akromegalie einhergehenden 
Falle von Hypophysistumor hat die Röntgenbehandlung neben einer an- 
haltenden Besserung der subjektiven Beschwerden (Schwindel, Ohrensausen 
und Kopfschmerzen) eine Stärkung der Sehschärfe von rechts: Finger in 
1/,—1 m Entfernung bis auf 3/ig—ĉ/12; links: von ®/,, bis auf ®/,, und eine 
Erweiterung des Gesichtsfeldes bewirkt. Dieser gebesserte Zustand ist 
freilich seit etwa einem Jahre trotz mehrmaliger Nachbehandlung stationär 
geblieben. j 


Fall 2 (Mü.). 

Es handelt sich um ein 26 jähriges, aus gesunder Familie stammendes Dienst- 
mädchen, das in seiner Kindheit immer gesund gewesen sein will. Im 15. Lebens- 
jahre habe es zum ersten Male menstruiert. Die Blutungen seien nach Intervall 
und Dauer immer sehr unregelmäßig gewesen, bis die Patientin im Alter von 
22 Jahren völlig amenorrhoisch wurde. Seit dieser Zeit klagt sie über Mattigkeit, 
starkes Schwitzen, häufige Kopfschmerzen in der Stirn- und Schläfengegend; auch 
habe sie ein stärkeres Wachsen der Hände und Füße beobachtet. Ihr immer schon 
starker Hals soll in dieser Zeit noch erheblich an Umfang zugenommen haben. 

Seit August 1915 will sie eine zunehmende Sehverschlechterung auf dem 
linken Auge bemerkt haben; zunächst habe sie von der linken Seite her nichts 


sehen können. Ein Arzt riet zur Behandlung ihres Kropfleidens, die mittels Jod- 
medikation erfolgte. 


Röntgenbehandlung der Hypophysistumoren und der Akromegalie. 197 


Im November 1915 erblindete aber das linke Auge vollkommen und war all- 
mählich in Außenrotation geraten. 


Im Dezember bemerkte die”Patientin, daß sie auch auf dem rechten Auge 
von der rechten Seite her nichts mehr sehen konnte. 





Abb. 2a (Fall 2) 


Am 7. I. 16 erhob}die, Augen- 
klinik (Frl. Dr. Chotzen) folgenden 
Befund: 

Mittelgroßes Mädchen mit auffal- 
lend plumpen und großen Händen und 
Füßen; Nase und Kinnpartie vergrö- 
bertmittlereStruma (vgl.Abb.2a,bu.c). 

Ophthalmologisch: r. Pupillarre- 

aktion und Augenbe- 
wegungen 0.B. 

l. leichte Ptosis. Starke 
Schielstelluong nach 
außen mit Parese des 
r. Musc. rect. int. Ny- Abb. 2ec (Fall 2). 
stagmus in seitlicher 


Einstellung. Ophthalmoskopisch: beginnende temporale Abblassung. 
Visus: r. */). 


198 Schaefer u. Chotzen, 


l. Amaurose. 
Gesichtsfeld: r. temporale Hemianopsie und geringer Rest ohne Färben- 
wahrnehmung in der temporalen Hälfte. S. Schema 
Abb. 3a. 
Schwierigkeiten beim Lesen, besonders von links nach rechts. 
Röntgenbild: Starke Erweiterung des Türkensattels. 


Cod 


Cos 7 





Abb, 8a. 
Fall Mü. am 7. I. 16. 


Cos Cod 





Abb. 3b. 
Fall Mü. am 9. X. 16. 


Diagnose: Hypophysistumor, Akromegalie, Amenorrhoe, Struma, Diabetes 


mellitus. 
Ophthalmologisch: r. temporale Hemianopsie. 
l. partielle Okulomotoriusparese, beginnende OERA 


Abblassung. Amaurose. 
Zunächst wird die Patientin in der medizinischen Klinik auf strenge Zucker- 


diät gesetzt. 


Röntgenbehandlung der Hypophysistumoren und der Akromegalie. 199 


Am 26. III. 16 Beginn der Röntgenbestrahlung. Nach nur zwei Bestrahlungs- 
serien hat sich am 13. IV., also nach knapp drei Wochen, der Befund derart ge- 
bessert, daß auf dem früher amaurotischen linken Auge die Funktion der tempo- 
ralen Netzhauthälfte wiedergekehrt ist. Das Farbensehen ist noch etwas ein- 
geengt. 

Am 9. X. 16 hatte sich das Gesichtsfeld des linken Auges, wie auf dem 
untenstehenden Schema ersichtlich, noch wesentlich erweitert, die Sehschärfe war 
auf */ gestiegen. 

Das rechte Auge war in Bezug auf Gesichtsfeld und Sehschärfe völlig normal 
geworden (s. Schema Abb. 3b). 

Dieser gute Erfolg blieb ohne weitere Behandlung bis zur letzten Unter- 
sachugg der Patientin am 3. XII. 18, d. h. tiber zwei Jahre lang bestehen; der Zu- 


Cos Cod 





Abb. 3c. 
Fall Mü. am 3. XIl. 18. 


stand hatte sich sogar noch insofern gebessert, als auch auf dem linken Auge nur 
ein geringes parazentrales Skotom übriggeblieben und die Sehkraft auf diesem 
Auge bis auf */,,—°/ı, gestiegen war. Das rechte Auge war vollständig normal 
geblieben (vgl. Schema Abb. 3c). 

Die somatischen Erscheinungen: Amenorrhoe, Akromegalie bestehen dagegen 
unverändert fort. , 

Epikrise: Typischer Hypophysistumor mit Akromegalie, Cessatio 
mensium, Struma, Diabetes mellitus: links: Amaurose, rechts: temporale 
Hemianopsie. Nach zwei Bestrahlungsserien war das rechte Auge in Be- 
zug auf Gesichtsfeld und Sehschärfe völlig normal geworden. Das früher 
amaurotische linke Auge zeigt jetzt nach zweijähriger behandlungsfreier 
Beobachtungszeit nur ein geringes parazentrales Skotom bei °/,. Sehschärfe. 

Fall 3 (Di.). 

Er betraf einen 29 jährigen Handlungsgehilfen, der aus gesunder Familie 
stammt und in seiner Jugend nie ernstlich krank gewesen sein will. — Vor sieben 
Jahren bemerkte er ganz zufällig beim Schließen des linken Auges eine Seh- 
verschlechterung auf dem rechten Auge. Trotz Behandlung mit Hypophysin und 


200 Schaefer u. Chotzen, 


Jodkali begann aber auch das rechte Auge sich zu verschlimmern. Vor einem 
Jahre bekam er plötzlich „Krampfanfälle“ und mußte — bewußtlos auf der Straße 
aufgefunden — in die psychiatrischeKlinik eingeliefert werden. Dort wurde damals — 
am 22. X.17 — folgender Befund erhoben: 

Starke Benommenheit und Desorientiertheit. Rechtes Auge reagiert nicht 
auf Lichteinfall; linkes Auge anscheinend hemianopisch. Gute Pupillarreaktion 
und Konvergenzreaktion. 

Hirnnerven und sonst neurologisch o. B. 

Da sich der psychische Zustand rasch besserte, 
wurde der Patient nach einigen Tagen entlassen und 
kam Anfang November 1917 in unsere Röntgenbe- 
handlung. Damals erhoben wir folgenden Befund: 

Kleiner untersetzter Mann mit so starker Gang- 
unsicherheit, daß er geführt werden muß. Infantiler 
Habitus, Achselhaare fehlen, Hoden etwas atrophisch, 
angeblich kein Libido (s. Abb. 4). 

Im Röntgenbild typische Verbreiterung der Sella 
tureica (Abb. 5), 





Abb. 4 (Fall 3). | Abb. 5 (Fall 3). 


Protrusio bulbi, Nystagmus. Leider wurde damals die Prüfung der Seh- 
schärfe und des Gesichtsfeldes nicht vorgenommen und diese Untersuchungen 
erst nach Beginn der Röntgenbestrahlungen angestellt. 

Nach der ersten Bestrahlungsserie hatte siçh der Zustand so weit gebessert, 
daß der Kranke wieder ohne Führung gehen konnte. Die Sehschärfe war folgende: 


31. X. 17. Vis.: r. Finger innen in ca. 30 cm, 


E ii 
Nach knapp einem Monat hatte sich der Zustand soweit gebessert, daß der 
Kranke zum Militär eingezogen werden konnte. — Die noch unzureichenden Be- 


strahlungen mußten ausgesetzt werden und die gebesserte Sehkraft verfiel wieder. 





Röntgenbehandlung der Hypophysistumoren und der Akromegalie. 201 


Patient wurde aus dem Militärdienst entlassen und kam erneut — nach etwa vier- 
monatiger Pause — im April 1918 in Röntgenbehandlung. 

Von da ab besserte sich der Zustand so weit, daß sich am 2. XII. 18 auf dem 
linken Auge die temporale Hemianopsie (s. Abb. 5a und b) nur streng auf die 
temporale Hälfte beschränkt, während sich auf dem früher total amaurotischen 
rechten Auge ein kleiner sehender Bezirk in dem oberen nasalen Quadranten ent- 
wickelt hat. Die psychischen Störungen und Krampfanfälle sind nicht wieder- 
gekehrt. 


Cos Cod 





Abb. pa. 
i Fall Di. am 20. X. 17. 


Cos Cod 





Abb. 5b. 
Fall Di. am 11, I. 19. 


Epikrise: Bei diesem mit Hypophysin und Jodkali erfolglos vorbe- 
handelten Falle von Hypophysistumor, psychischen Störungen und Krampf- 
anfällen, Degeneratio adiposo-genitalis, links temporaler Hemianopsie mit 
Übergang auf die nasale Hälfte und rechts totale Amaurose ist nach 


202 Schaefer u. Chotzen, 


der Röntgenbehandlung eine wesentliche Besserung des Sehvermögens und 
_ Wegbleiben der psychischen Störungen erzielt worden. 


Fall 4 (Ba). 

Er betraf einen 46jährigen Reisenden, der schon seit 1905 in Behandlung 
der Augenklinik steht. Nachdem er zuerst olıne Erfolg antiluetisch behandelt 
worden war und auch verschiedene andere therapeutische Methoden versagt 
hatten, entschloß sich der Patient im Jahre 1913 zu einer Operation, da inzwischen 
das linke Auge völlig amaurotisch geworden war und das rechte temporal hemi- 
anopische Auge nur über °/,, Sehschärfe verfügte; auch die Operation blieb ohne 
jeden Einfluß auf den Befund. 

Im Juni 1915 Beginn der Radium behandlung, und zwar werden 50 mg 
Radiumbromid zuerst während 12, später während 48 Stunden in die durch die 
vorangegangene Operation eröffnete Keilbeinhöhle gelegt. Eine Röntgenbehand- 
lung dagegen findet nicht statt. 

Trotz siebenmaliger Wiederholung dieses Bestrahlungsturnus ist im Januar 
1918 der Augenbefund noch durchaus unverändert geblieben; dagegen hat sich 
eine etwa zehnpfennigstückgroße, schmierig belegte Perforation am harten Gaumen 
gebildet, die bis Mai 1918 bis auf Markstückgröße an Umfang zunimmt. 

Der Augenbefund hat sich gegenüber dem vor der Radiumbehandlung er- 
hobenen durchaus nicht gebessert. 


Epikrise: Die in diesem freilich sehr hartnäckigen, allen Mitteln 
— selbst der Operation trotzenden Falle postoperativ angewandte Radium- 
behandlung ist erfolglos geblieben. Vielmehr kam es zu einer uner- 
wünschten Nebenwirkung in Form einer markstückgroßen Perforation“ 
öffnung am harten Gaumen. 


Fall 5 (Gu). 

Es handelt sich um einen 5Öbjährigen Kaufmann, der seit Ende Oktober 1917 
auf dem rechten Auge eine rasch zunehmende Sehverschlechterung bemerkt hat 
und November 1917 rechts völlig erblindet ist. Auch das linke Auge ist seit dieser 
Zeit schlechter geworden, hielt sich aber im wesentlichen auf demselben Zustande 

Die früher zweifelhafte Wassermannsche Reaktion ist in letzter Zeit positiv 
geworden. 

Am 25. II. 18 konnte von Herrn Geheimrat Uhthoff folgender Befund er- 
hoben werden: 

r.: ausgesprochene Atrophia n. optici, 

l.: deutliche atrophische Abblassung der Papille; beiderseits sind die Papi!len 

scharf begrenzt, 

r.: keine deutliche Lichtreaktion, wohl aber konsensuelle vom linken Auge aus, 

l.: Pupillarreaktion auf Licht erhalten. 

Visus: r.: 0, 

l.: 5/5. Gesichtsfeld. 

Röntgenbild ergibt ausgesprochene Erweiterung der Sella turcica. 

Neurologisch (Prof. Mann) vom 28. X1.18: Seit etwa drei Wochen weitere 
Sehverschlechterung, heftige Kopfschmerzen. Rechts am Hinterkopf Druckempfind- 
lichkeit des N. occipitalis, Fazialis und Zunge ohne Störungen. Geht etwas un- 
sicher, aber keine eigentliche Gangstörung. fühlt sich leicht schwach und ist sehr 


Röntgenbehandlung der Hypophysistumoren und der Akromegalie. 2083 


vergeßlich; gelegentliche Schmerzen in der Herzgegend. Reflexe durchaus normal, 
keine spastischen Erscheinungen, Sensibilität intakt. Kein Romberg. 

Diagnose: Hypophysistamor. Fragliche Hirnlues. R.: Amaurose. L.: Tem- 
porale Hemianopsie. 

Therapie: Röntgentiefenbestrahlungen. 

Bedeutende Verschlechterung sowohl was das Sehen wie das Gesichtsfeld 
anbetrifft. Trotz inzwischen aufgenommener Röntgenbestrahlung hat sich der 
Zustand verschlechtert und von jetzt an sinkt das Sehen des linken Auges be-- 
ständig, so daß Patient trotz immer wieder aufgenommener Bestrahlung am 6. XII. 
18 nur noch Finger in 1 m Entfernung erkennt und am 4. I. 19 fast völlig er- 
blindet ist (bis auf Handbewegungen in 0,5 m Entfernung). Patient gibt in der 
darauffolgenden Zeit an, daß das Sehen des linken Auges noch etwas schwanke, 
„zuweilen sehe er gar nichts, dann aber wieder etwas“. 

Das Gesichtsfeld des linken Auges hat sich ebenfalls verschlechtert. 

In dem Allgemeinbefund hat sich nichts Wesentliches geändert; leichter 
Tremor der Hände, zuweilen stärkere seelische Depression abwechselnd mit zu- 
versichtlicher Stimmung. Der neurologische Befund kann, abgesehen von den 
Augenstörungen, nichts Organisches im Nervensystem nachweisen. (Neurastheni- 
scher Zustand mit zeitweiser seelischer Depression.) 


Epikrise: In diesem freilich nicht völlig sicheren Falle von Hypo- 
physistumor hat die Röntgenbestrahlung versagt, ja der Zustand ist unter 
der Behandlung erheblich schlimmer geworden. 


Fall 6 (Fü). 

Im Jahre 1899 erlitt die jetzt 52jährige Patientin infolge einer Entbindung 
einen schweren Blutverlust und war seit dieser Zeit sehr anämisch und schlaflos. 
Im Jahre 1901 erblindete das linke Auge allmählich im Verlaufe eines Jahres. 
Seit vier bis fünf Jahren wurde auch das rechte Auge unter Gesichtsfeldbeschränkung 
von anßen her schlechter. Am 25. VI. 18 ergab die Wassermannsche Untersuchung 
ein negatives Resultat, die Röntgenaufnahme erwies eine Verbreiterung der Sella 
turcica. 

Neurologischer Befund (Prof. Mann): Fazialis und Zunge in Ordnung. Kraft 
der Extremitäten beiderseits gut. Puls gleichmäßig, wenig beschleunigt. Beweg- 
lichkeit der unteren Extremitäten normal. Sehnenreflexe normal, kein Klonus. 
Keine Wachstumsstörungen an den Extremitäten, dagegen fehlt die Be- 
haarang in den Achselhöhlen vollständig und ist an den Pubes sehr schwach 
entwickelt. Menses sind seit 1899 ausgeblieben. Seit dieser Zeit auch das 
Ausfallen der Scham- und Achselhaare. 

Später keine wesentliche Änderung des Allgemeinbefindens. 

Diagnose: Hypophysistumor, temporale Hemianopsie rechts, Amaurose links 
Degeneratio genitalis. 

Ophtbalmoskopisch: r. normal, 

l. Atrophia n. optici. 

Links: keine deutliche Lichtreaktion der Eppie wohl aber konsensuelle vom 
rechten Auge her. 

Rechts: Pupillarreaktion auf I.icht erhalten. 

Visus: 1. Amaurose. 

r. ŝis 
Am 23. X. 18 ist ein weiterer Verfall des Sehens und des Gesichtsfeldes rechts 


204 Schaefer u. Chotzen, 


zu konstatieren. So ist der Visus rechts auf °/,, gesunken und ophthalmoskopisch 
ist an der rechten Papille eine leichte Abblassung zu bemerken. Links: scharf 
begrenzte Atrophia n. optici. : 

Aufnahme der Röntgentiefenbestrahlungen. 

Am 31. III. 19: Seit Einsetzen der Röntgenbehandlung hat sich der Befund 
in keiner Weise verändert: das Gesichtsfeld hat sich erhalten, ebenso der Visus. 

Dagegen gibt Patientin an, daß sie jedesmal nach den einzelnen Bestrahlungs- 
serien „Magenstörungen“ bekäme. (Belegte Zunge, foetor ex ore, Appetitlosigkeit, 
Erbrechen.) Die Beschwerden sollen nach der Behandlung ca. ein bis zwei Wochen 
anhalten. Die rechte Zungenhälfte erscheint verschmälert. 


Epikrise: Bei diesem Falle von Hypophysistumor mit Degeneratio 
genitalis hat die Röntgenbehandlung bis jetzt keine Besserung des Be- 
fundes bewirken. können. Immerhin konnte aber die zwischen Juni und 
Oktober 1918 konstatierte Verschlechterung durch die Röntgenbehandlung 
in ihrem weiteren Fortschreiten aufgehalten werden. Bei diesem Falle 
haben sich ganz besonders starke Nebenerscheinungen in Form von Magen- 
störungen im Anschlusse an die Bestrahlung gezeigt. 


Fall 7 (Sch.). 

Er betraf einen 30jährigen Rendanten, der seit etwa sechs Jahren an Seh- 
störungen leidet. Im August 1916 ist er im Felde plötzlich mit epileptiformen 
Anfällen, Schwindel und zunehmender Sehverschlechterung erkrankt. 

Am 9.1.19 wurde in der Augenklinik folgender Befund erhoben: 

Neurologisch: Sehnenreflexe beiderseits gesteigert; Bauchdecken- und Kre- 
masterreflex deutlich, sonst o. B. 

Papillen beiderseits weißlich verfärbt: links stärker als rechts mit ziemlich 
scharfen Grenzen. i 

Rechts: Pupillarreaktion vorhanden. 

Links: M angedeutet. 

Wassermann: negativ. 

Visus: r. Finger in 2 m, 

l. Amaurose. 

Gesichtsfeld (s. Abb. 5c): rechts temporale Hemianopsie ınit Übergang 
auf den unteren nasalen Quadranten. 

Röntgenbild: Keine Erweiterung der Sella turcica. Therapie: Röntgen- 
tiefenbestrahlung. 

Am 31. I.: Patient bemerkt deutlich eine Erweiterung seines Gesichtsfeldes. 
die auch objektiv nachgewiesen werden kann. Es bestehen seit einigen Tagen 
recht erhebliche Kopfschmerzen, die aber auch schon früher periodisch wieder- 
gekehrt sind. 

Am 16. IV. 19 konnte nach drei weiteren Bestrahlungsserien eine Besserung 
der Sehkraft auf dem rechten Auge festgestellt werden. Finger werden in !/, m 
Entfernung gesehen. Das Gesichtsfeld (Abb. 5d) hat sich fast über den unteren 
nasalen Quadranten ausgedehnt. 


Epikrise: Bei dem therapeutisch noch nicht abgeschlossenen Falle 
war gleich naclı der ersten Bestrahlungsserie eine Besserung der Sehkraft 
und eine Erweiterung des Gesichtsfeldes auf einem Auge zu beobachten. 


Röntgenbehandlung der Hypophysistumoren und der Akromegalie. 205 


die nach weiteren Bestrahlungen noch deutlicher geworden sind. Die 
Nebenerscheinungen, die in Form von Schwindel, Brechreiz und Kopf- 
schmerzen hier aufgetreten sind, sind nicht ohne weiteres auf Röntgen- 
wirkung zurückzuführen, zumal sie schon früher periodisch aufgetreten sind. 
Der Fall muß natürlich noch weiter behandelt werden. 


Cos Cod 





Abb. de. 
Fall Sch. am 11. I. 19. 


Cos ('od 





Abb. 5d. 
Fall Sch. vom 23. IV. 19. 


Fall S (Mi.). 

Er betraf eine 30 jährige Sattlersfrau, die bis drei Wochen vor ihrer Aufnahme 
in die Klinik immer gesund gewesen sein will und insbesondere niemals über Seh- 
störungen zu klagen hatte. In den letzten Tagen habe sie eine fast plötzlich 
eintretende bedeutende Sehstörung wahrgenommen. 

Befund am 14. XI. 17 (Frl. Dr. Chotzen): 

Große, gutgenährte Frau mit frischer Gesichtsfarbe. Keine Skelettdeformitäten. 

Neurologisch: o. B. bis auf Ohrensausen. Kopf- und Rückenschmerzen. 


206 Schaefer u. Chotzen, 





Röntgenbild: Verbreiterung des Türkensattels (Abb. 7). 
Ophthalmologisch:: brechende Medien und Augenhintergrund normal. Augen- 
bewegungen frei, kein Nystagmus; prompte Pupillarreaktion, linke Pupille etwa 
größer als die rechte. 
Refr.: beiderseits Emetropie. 
Visus: r. ĉ/is 
L %/,., exzentrisch innen. 


Cos Cod 





Abb. 6». 
Fall Mi. vor der Röntgenbehandlung am 14. IX. 17. 


Cos Cod 





Abb. 6b. 
Fall Mi. nach der Behandlung am 5. XI. 18. 


Gesichtsfeld: bitemporale Hemianopsie mit Übergang auf die nasalen Hälften 
(vgl. Schema Abb. 6a). 

Nach nur einvierteljähriger Röntgenbehandlung ist die Sehschäre 
beiderseits normal geworden, das Gesichtsfeld hat sich wesentlich erweitert 8 


Schema Abb. 6b). 


Röntgenbehandlung der Hypophysistumoren und der Akromegalie. 207 


Nach eineinvierteljähriger Behandlungspause hat sich dieses günstige Re- 
sultat erhalten. | 


Epikrise: Bei diesem wegen des relativ kurzen Bestehens bei einem 
jugendlichen Individuum prognostisch verhältnismäßig günstigen Falle von 
Hypophysistumor mit bitemporaler Hemianopsie ist durch eine nur ein 
Vierteljahr lang durchgeführte Röntgenbehandlung der Visus von rechts: ®jjs 
und links: ®,,, exzentrisch innen völlig normal geworden. Das Gesichtsfeld, 
das vor der Behandlung temporale Hemianopsie mit Übergang auf die 
nasaln Hälften aufgewiesen 
hatte, hat sich wesentlich ge- f = eq = 
bessert, und dieser Erfolg hat = E 
sich bis jetzt — etwa einein- 
viertel Jahr hindurch — ohne 
weitere Behandlung erhalten. 


Technik. 


Die modernen Apparatu- 
ren für Tiefentherapie ermög- 
lichen, Röntgenenergien in frü- 
her entweder gar nicht oder 
nur unvollkommen erreichte 
Tiefen des menschlichen Kör- 
pers zu senden. Mit der Pe- 
netrationskraft der von ihnen 
emittierten Strahlung ist auch 
deren in der Tiefe zur Ab- Abb. 7 (Fall 8). 
sorption und damit zur Wir- 
king kommende Intensität gewachsen, weil durch die vergrößerte Durch- 
dringungsfähigkeit der Röntgenstrahlen in Verbindung mit einer verbesserten 
Filtrierungsmethode (mit Zink und anderen sogen. Schwerfiltern) viel grö- 
Dere Röntgenenergieen als früher ohne Schädigung für die Haut appliziert 
werden können. 

So ist auch die in der Mitte des Kopfes gelegene, von der dicken 
knöchernen und bindegewebigen Kapsel des Schädels umgebene, inmitten 
der ganzen Hirnmasse eingebettete Glandula pituitaria für das harte, pene- 
trationskräftige Strahlengemisch unserer Tiefentherapieinstrumentarien längst 
nicht mehr unerreichbar. 

Gewiß erleidet durch bloße Dispersion auf dem Wege von Oberfläche 
zur Tiefe selbst die intensivste Röntgenstrahlung große Verluste; aber die 
günstige, allseitig radiär gleich gut zugängliche Lage der Hypophysis gleicht 
diesen Übelstand leicht aus. Es können daher so große, von Stirn- und 





208 Schaefer u. Chotzen. 


Schläfengegend her applizierte Röntgenenergieen in der Hypophysis zu 
Wirkung gelangen, daß sie der an der Oberfläche einer Einfallsstelle ab- 
sorbierten Strahlenmenge mindestens gleichkommen. 


Es war daher das Bestreben der sich mit der Röntgenbehandlung 
der Hypophysis beschäftigenden Therapeuten, die Anzahl dieser Einfalls- 
pforten möglichst groß ‚zu wählen. 


So hat z. B. Becl£&re (5) die etwa den vierten Teil einer Kugel 
bildende Regio fronto-temporalis in (meistens vier) Kreise geteilt, von denen 
aus er mit axial nach der Hypophysis gerichteten Zentralstrahl röntgt. 
wobei er sich zu einer sichereren, Zentrierung eines gut der Hautoberfläche 
adaptierten Lokalisators bedient. Unter einem 1 mm starken Aluminium- 
filter übersteigt seine Einzeldosis nie 3 H und er wiederholt diese Be- 
strahlungsserien zunächst wöchentlich, dann in größeren Zeitabständen. 


Gunsett (6) wiederum modifiziert diese Vielfelderbestrahlung bei 
seinem Falle dahin, daß er die Schläfenbeingegend mit ihrer relativ dünnen 
Knochenwand und ihrer geringsten Entfernung vom Türkensattel als 
Hauptbestrahlungsfeld wählt, sie in vier quadratische oder rechteckige 
Felder teilt, außerdem von beiden Stirnseiten und deın vorderen Teile des 
behaarten Kopfes aus die Hypophysis von im ganzen elf Einfallsstellen 


her unter Kreuzfeuer nimmt. Er gibt — bei Verwendung eines 4-mn- 
Aluminiumfilterss — je 10 X (nach Sabouraud-Noir6) eine Dosis. 


die er nach zwei bis vier Wochen wiederholt. 


Küpferle und v. Szily (7) steigern die Zahl ihrer Einfallspforten 
bis auf 20, von denen aus sie je 30—50 X. hartgefilterter Strahlung ap- 
plizieren. Außerdem empfehlen se Radiumbestrahlung vom Rachen- 
dach her. ü 


Für die Röntgenbehandlung hatte schon Béclère die palatinale. 
an der Übergangsstelle vom harten zum weichen Gaumen liegende Ein- 
fallspforte, die von Gramegna (4) ausschließlich verwendet worden war. 
aufgegeben. i 

Obwohl die Entfernung des harten Gaumens von der Hypophysis sehr 
viel geringer ist als von irgendeiner Stelle der Haut, stößt die genaue 
Lokalisierung der an dieser Stelle applizierten Röntgenstrahlen auf grobe 
Schwierigkeiten. Der im Munde zur Verwendung gelangende Lokalisator 
kann aus naheliegenden Gründen nur einen geringen Durchmesser (etwa 
‚3 cm) besitzen; es ist nun fast unmöglich, das daher recht dünne Strahlen- 
bündel wiihrend der ganzen Expositionsdauer auf die bestimmte Gaumen- 
stelle gerichtet zu erhalten. Daher war ja auch der von Gramegna — bei 
ausschließlicher Benutzung dieser einzigen Einfallsstelle — erzielte Erfolg 
sehr gering. 


Rintgenbehandlung der Hypophysistumoren und der Akromegalie. - 209 


Dagegen erscheint die vorhin erwähnte von Küpferle und v. Szily 
vorgeschlagene und auch von uns schon früher ausgeführte Methode der 
sphenoidalen Applikation radioaktiver Körper sehr verlockend. Es gelingt 
damit tatsächlich, die strahlende ‚Substanz in außerordentliche Nähe der 
Hypophysis zu bringen, zumal wenn durch eine vorausgegangene Operation 
die Keilbeinhöhle eröffnet worden ist. 

Andererseits spricht manches gegen dieses Verfahren; zur sicheren 
Lokalisation muß der Radium- oder Mesothorträger möglichst in der Keil- 
beinhöhle liegen, eine — wenn auch kleinere — Voroperation ist daher 
fast ımmer unentbehrlich. Ferner droht, besonders bei der Anwendung 
der erforderlichen höheren Dosen, die Perforation der oberen Keilbeinwand: 
und damit die Gefahr einer Meningitis, die ja gerade durch die An- 
wendung der radiologischen Methoden vermieden werden soll. Außerdem 
zıht es (Fall 4) noch andere unangenehme Zufälle wie die dort geschilderte 
cobe Gaumenperforation, die auch Ledermann und Kuznitzky (12) 
m zwei ihrer wegen malignen Nasenrachengeschwülsten radiologisch be- 
handelten Fälle beobachtet haben. | 

Bei den in unserem Institut bestrahlten Fällen haben wir daher von 
einer Radiumbehandlung abgesehen und haben uns auf Röntgenbestrahlungen 
teschränkt. Dabei sind wir in folgender Weise vorgegangen: 

Das von der selbsthärtenden oder DM-Röhre am Symmetrieinstru- 
mentarium oder von der Siemens-Glühkathodenröhre emittierte Strahlen- 
misch wurde im Anfang der Bestrahlungen mit 4 mm Aluminium, später 
er besseren Hautschonung wegen mit !/;, mm Zink gefiltert. Wir haben 
«uf diese Weise eine Strahlenhärte erzielen können, die es uns ermöglicht 
hat, von jeder Einfallsstelle her etwa 15—20% der auf die Oberfläche 
auffallenden Strahlenmenge auf die in etwa 7 cm Tiefe liegende Hypo- 
physis zu applizieren. 

Im allgemeinen haben wir als Einfallspforten für unsere Strahlung 
mr Stin und Schläfengegend benutzt. Sicherlich wird bei dieser Methode 
düs Kopfhaar am meisten geschont, das durch die Anwendung der not- 
"endigerweise großen Dosen auf die Scheitelgegend mindestens vorüber- 
&-hend, meistens aber dauernd ausfällt. Gewiß braucht bei so schweren 
eiden, wie sie die Hypophysistumoren und deren Komplikationen dar- 
xllen, keine Rücksicht auf die Kosmetik genommen zu werden; wenn aber 
bei unserer Mothode — wie die angeführten Krankengeschichten besagen — 
abgesehen von einem Haarausfall an den Schläfengegenden, mindestens 
ebenso Gutes erreicht werden kann, lassen sich solche Gründe schon recht- 
fertigen, | 

Wir haben also die Regio fronto-temporalis nur stirnreifförmig in einer 
etra 4-5 cm breiten Zone bestrahlt, deren unterer Rand in Augenbrauen- 

Strahlentherapie, Bd. X. 14 


210 Schaefer u. Chotzen, 


höhe verlief und über die Schläfengegend ziehend sich bis zum vberen 
Ende des ÖOhrmuschelansatzes erstreckte. Diese Zone haben wir durch 
senkrecht verlaufende Linien jederseits in vier quadratische oder rechteckige 
Einzelfelder geteilt, die also von acht verschiedenen Röhrenstellungen her 
in einem Fokushautabstand von 30 cm bestrahlt wurden. Dabei haben 
wir genau darauf geachtet, daß’ der Zentralstrahl der Röhre axial auf die 
Hypophysis gerichtet war. 

Da diese acht Einfallspforten — wie ein Blick auf den Scliädel 
lehrt — fast mathematisch halbkreisförmig die Sella turcica und damit 
die Glandula pituitaria umgeben, treffen sich — bei wirklich genau ge- 
richtetem Zentralstrahl — alle acht einfallenden Strahlenbündel annähernd 
im Mittelpunkte dieses Halbkreises, d. h. in der Hypophysis. 


Selbstverständlich ist peinlichst auf genaue Abdeckung der Naclıbar- 
schaft des gerade bestrahlten Feldes zu achten, da bei den großen Strahlen- 
mengen sonst leicht Überstrahlungen an den Feldergrenzen vorkommen 
‚können. Wir bedienten uns dabei mit gutem Erfolge des Müllerschen 
Schutzstoffes, der den vorher mit dem Hautstift angezeichneten Feldrändern 
möglichst genau adaptiert worden war. 


Was nun die Dosierung anbetrifft, ist naturgemäß je nach Lage 
des Falles individuell zu verfahren. Im Anfange haben wir stets mit zwei 
Normaldosen (nach Sabouraud-Noiré) begonnen. Bei der im weiteren 
Verlaufe der Bestrahlungen verwendeten Zinkfilterung haben wir uns bei der 
Dosierung des nach Kuznitzky (13) modifizierten Meßverfahrens mit dem 
Fürstenauschen Intensimeter bedient. Die Bestrahlungsserien wurden im 
Anfange zweiwöchentlich, später vier- bis sechs- bis achtwöchentlich wieder- 
holt, Die einzelne Bestrahlungsserie wurde auf drei bis fünf Tage ver- 
teilt und wir haben bei diesem Vorgehen nur ganz selten schwerere 
Störungen im Sinne eines Röntgenkaters, Erbrechen, Schwindel u. dgl. 
beobachtet. Andererseits dürfen aber die Bestrahlungen der einzelnen 
Felder zeitlich nicht zu weit auseinander liegen, da gerade die konzentrische 
Kreuzfeuerwirkung für den therapeutischen Effekt von großer Bedeutung 
zu sein scheint. 


Von Nebenwirkungen haben wir bei unserer Methode neben dem be- 
reits erwähnten, meist vorübergehenden Ausfall der Schläfenhaare nur eine 
mehrweniger tief bräunliche Pigmentierung der bestrahlten Zone gesehen, 
die aber nach größeren Behandlungspausen meist spurlos verschwand. 


Die Erfolge traten verschieden rasch und vollständig ein. Das 
Lebensalter schien dabei neben der Schwere des Krankheitsprozesses eine 
gewisse Rolle zu spielen, indem unsere jüngeren Patienten (Fälle 2, 3 und 8) 
gut und auch schnell reagierten, einer (Fall 8) fast vollständig geheilt 


Röntgenbehandlung der Hypophysistumoren und der Akromegalie. 211 


werden konnte. Rückfälle haben wir bisher noch nicht beobachtet, wohl 
aber trat — besonders bei den älteren Patienten — nach einer gewissen 
Besserung ein Stillstand im Heilungsprozesse ein, der durch weitere Rönt- 
genapplikationen kaum beeinflußt werden konnte. Die Ursache für diese 
Erscheinung ist nicht ohne weiteres anzugeben. Auf Grund des histolo- 
gischen Aufbaus der meist Mischgeschwülste darstellenden Hypophysis- 
tumoren könnte man sich vorstellen, daß die Geschwülste sich aus mehr 
‚der weniger strahlenempfindlichen Elementen zusammensetzen; wenn nun 
der radiosensiblere Teil des Tumors zunächst geschädigt worden wäre, käme 
es jetzt notwendigerweise zu einem Stillstand, da nunmehr im Tumor- 
gewebe weniger oder gar nicht mehr strahlenempfindliche Elemente vor- 
herrschen. 

In diesem Stadium könnte daher durch eine Steigerung der Einzel- 
dosis vielleicht ein weiterer Fortschritt erzielt werden; uns erschien aber 
eine Vergrößerung der zu applizierenden Strahlenmenge in einer Sitzung für 
außerordentlich bedenklich, da es sich bei diesen Fällen um Patienten mit 
einer schon durch die vorangegangenen Bestrahlungen alterierten Haut 
handelte. 

Bei unserem Material hatten wir dagegen keinen Fall, bei dem die 
Röntgenbestrahlung im B&clereschen Sinne kontraindiziert gewesen wäre, 
d. h. bei dem es sich um eine „funktionelle Insuffizienz“ der Drüse ge- 
handelt hätte, die äußerlich durch Aufhören der Hyperosteogenese, Ab- 
nahme der Muskelkraft und des Körpergewichtes, Somnolenz, Erschlaffung 
ter Gehirnfunktion usw. in Erscheinung getreten wäre. Selbst bei Fall 5 
hat die Bestrahlung keinerlei schädliche Nebenwirkungen gehabt, wenn 
‘e auch bis jetzt erfolglos geblieben ist. 

Zusammenfassend läßt sich folgendes sagen: Von acht radio- 
Iıeisch behandelten Hypophysisgeschwülsten mit und ohne Akromegalie ist 
eine (Fall 4) nur mit radioaktiven Substanzen bestrahlt worden. Der Er- 
folg ist bei diesem — freilich sehr fortgeschrittenen — Falle ausgeblieben. 
Von den sieben einer Röntgentherapie unterworfenen Patienten befinden 
sich drei zurzeit noch in Behandlung, zwei davon scheinen wenig zu re- 
agieren. Die vier verbleibenden Kranken sind sämtlich in 
hohem Grade gebessert, einer sogar fast geheilt worden. 

Prognostisch scheint dabei das Lebensalter in der Weise eine Rolle 
zu spielen, daß jüngere Menschen durch Röntgenbestrahlungen weit besser 
beeinlußt werden als ältere Personen. 


Literaturübersicht. 


1. Béclère, Le traitement médicale des tumeurs hypophysaires, du gigan- 
tisme et de lacromégalie par la radiothérapie. Bull. de la société médicale des 


14* 


212 Schaefer u. Chotzen, Röntgenbehandlung der Hypophysistumoren usw. 


höpiteaux de Paris 1909, S. 274. — 2. v. Szily, Kl. Mon. f. Aug., Febr. 1914. — 
3. Uhthoff, Augensymptome bei den Hypophysisaffektionen und der Akromegalie. 
XVI. Kongreß für innere Medizin, 9. Sektion. — 4. Gramegna, Revue neuro- 
logique 1909. — 5. Beclere, Die Behandlung der Hypophysisgeschwülste, des 
Gigantismus und der Akromegalie. Strahlentherapie 3, 1913, H. 2, S. 508. — 
6. Beclöre und Jougeas, Ein Fall vom Akromegalie, behandelt mit Röntgen- 
therapie. J. de Radiol. et d’Electrol. 1, 1914, Nr. 3. — 7. Gunsett, Ein mit 
Röntgenstrahlen behandelter Fall von Akromegalie. Strahlentherapie 5, 1914, H.1. 
S. 70. — 8. Küpferle und v. Szily, Über die Strahlentherapie bei Hypophysis- 
tumoren. Dt. med. W. 1915, Nr. 31, S. 910. — 9. Dieselben. Versammlung der 
stüdwestdeutschen Neurologen und Psychiater, Baden-Baden 1918, ref. K1. Mon. f. Aug. 
60, 1918, S. 847. — 10. A. Darier, Optic nerve atrophy, hypophysis and Rönt- 
gen-rays. The american journal of ophthalmology 1916, 33, 144—152, ref. Kl. Mon. 
f. Aug. 57, S. 631. — 11. Fleischer und Jüngling, Mün. med. W. 1918, 
Nr. 48, S. 1362. Bericht des med.- naturwissenschaftl. Vereins Tübingen. — 
12. Ledermann und Kuznitzky, Über die radiologische Beeinflussung von 
. Nasen-Rachengeschwülsten. Strahlentherapie 8, 1917, S. 23. — 13. Kuznitzky, 
Ein praktischer Notbehelf zur Messung harter Röntgenstrahlen. Mün. med. V. 
1918, Nr. 42. i 


Aus der medizinischen Universitätsklinik Basel (Prof. Dr. Stähelin). 


Die Röntgentherapie der Polycythaemia rubra. 
Von 


Priv.-Doz. Dr. M. Luedin, 
leitender Arzt des Institutes für physikal. Therapie. 


Z" Behandlung der Polycythaemia rubra, bei welcher die verschieden- 
artigsten therapeutischen Verfahren, wie Aderlaß, Sauerstoffinhalation, 
Arsen, Jodalkalien, Schmierkur, Salvarsan, Milzexstirpation keinen günsti- 
sen Erfolg erzielen konnten, ist auch die Röntgenbestrahlung früher schon 
wiederholt in Anwendung gebracht worden und zwar ebenfalls ohne nennens- 
werten Erfolg. So bestrahlten Hörder, Kuttner, Pankoast, Pick, 
Pic, Bonnamour und Crémieu die Milz der Polyzythämiker ohne 
jegliches Resultat. Bei den Patienten von Begg und Bulmore, Loewy, 
Monro, Osler, Watson wurde zwar die Milz nach der Bestrahlung 
kleiner, der Blutbefund jedoch blieb unverändert. Und bei den bestrahlten 
Fällen von Begg und von Lutenbacher nahm die Erythrozytenzahl 
sogar zu. Moeves und Wagner konnten nur über einen kurzdauernden, 
vorübergehenden Bestrahlungserfolg berichten, während Pagniez, Le 
Sourd und Beaujard durch langdauernde Röntgenbestrahlung eine Ver- 
kleinerung des Milztumors, einen Abfall der Erythrozyten von 6,3 Millionen 
auf 5,7 Millionen und eine Besserung der subjektiven Symptome erreichten. 

Man war früher geneigt, die primäre Ursache der Polyzythämie in 
emer Erkrankung der Milz zu suchen, und diesem Umstande ist es wohl 
zuzuschreiben, daß, wie aus den erwähnten Literaturangaben hervorgeht, 
ganz allgemein die Milz bestrahlt wurde. Nur Parkinson bestrahlte 
auler der Milz auch Tibia und Sternum und hat dadurch vorübergehend 
die Zahl der Erythrozyten von 12,5 Millionen auf 7,6 Millionen herunter 
bringen können !). 

Nun ist durch die pathologisch-anatomischen Untersuchungen als Ur- 
sache der primären Polyzythämie eine Wucherung des erythroblastischen 
Knochenmarkes nachgewiesen worden, und auch klinisch wurden bei der 


1) Curschmann sah nach Bestrahlung der Milz und der Röhrenknochen 
keinen Eıfolg. (Med. Klinik 1917, H. 2). 


214 Luedin, 


großen Mehrzahl der Polyzythämiepatienten Normoblasten, Megaloblasten, 
Myelozyten im Blute angetroffen, welche, ebenso wie die hohen Zahlen der 
polynukleären neutrophilen und eosinophilen Leukozyten und der. Mastzellen. 
für eine gesteigerte Blutneubildung im gereizten Knochenmarke sprechen. 
Die häufig — aber nicht regelmäßig! — vorhandene Milzvergrößerung ist 
die Folge einer beim Abbau der in übermäßiger Menge vorhandenen 
Erythrozyten geleisteten Mehrarbeit (sogen. spodogener Milztumor). Unter 
diesen Umständen ist es im vornherein klar, daß von der Milzbestrahlung 
eine Beeinflussung der Polyglobulie nicht erwartet werden kann. Dagegen 
lag die Frage nahe, ob nicht die als Ursache der Polyzythämie anerkannte 
Knochenaffektion durch Röntgenstrahlen beeinflußt werden könnte, und 
ich habe deshalb den Vorschlag gemacht (Zeitschr. f. klin. Med. Bd. 84). 
unter möglichster Schonung der Milz sämtliche Knochen des Polyzythämie- 
patienten systematisch mit hohen Dosen zu bestrahlen, Bei der relativen 
Seltenheit dieser Krankheit konnte ich bis heute erst bei zwei Fällen von 
Polyzythämie diese Röntgentherapie durchführen; über deren Erfolg möchte 
ich hier kurz berichten. | | 


Fall 11). 27jähriges Dienstmädchen B. Familienanamnese ohne Besonder- 
heiten: weder bei den Eltern, noch bei den vier Geschwistern sind ähnliche Er- 
scheinungen, wie sie die Patientin zeigt, beobachtet worden. Seit drei Jahren 
leidet die Patientin öfters an Kopfschmerzen, Schwindelanfällen, Hitzegefühl im 
Kopf; das Gesicht war seit dieser Zeit auffallend gerötet. Einige Wochen vor 
Spitaleintritt wurden die Kopfschmerzen und die Schwindelanfälle stärker; als 
weitere Erscheinungen kamen hinzu: heftiges Nasenbluten, Flimmer-Skotom, vor- 
übergehende Amaurose, Ohrensausen, Mattigkeit, Abmagerung, Juckreiz am ganzen 
Körper, profuse Schweiße. 

Status beim Spitaleintritt: 10. II. 16: Grazil gebaute, abgemagerte Patientin; 
Hautfarbe an Händen und Armen leicht bläulichrot, im Gesicht kirschrot; Kon- 
juuktiven stark gerötet; Mund und Rachenschleimhaut ebenfalls stärker gerötet 
als normal; Lungenbefund und Herzbefund vollkommen normal. Leber und Milz 
perkutorisch und palpatorisch nicht vergrößert. Augenhintergrund: beiderseits 
stark hyperänische Papille; verbreiterte und leicht geschlängelte Venen; keine 
Anzeichen von Exsudation, keine Hämorrhagien. Urin: Tagesmenge 1400—2000; 
spez. Gew. 1015—1021. Eiweißprobe = opal; kein Zucker; kein Diazo; Urobilin 
stark positiv; Urobilinogen positiv. Blutdruck: 114 mm Hg. Riva-Rocci. 

Blutbefund: 7300000 Erythrozyten, 145 % Hämoglobin, Index = 0,9, 
Leukozyten 11100. Spez. Gew. des Blutes nach Hammerschlag: 1070. Re- 
sistenzbestimmung der roten Blutkörperchen: Beginn der Hämolyse bei 
0,52proz. NaCl-Lösung. Hämolyse vollständig bei 0,24proz. NaCl-Lösung. Hoch- 
gradige Verzögerung der Blutgerinnung. 


Vor der Bestrahlung werden noch folgende Blutbefunde erhoben: 


!) Der Fall ist ausführlich beschrieben in Zeitschr. f. klin. Med. Bd. 84: „Ein 


Beitrag zur Kenntnis der Symptomatologie und Therapie der primären Poly- 
zythämie“, 


Die Röntgentherapie der Polycythaemia rubra. 215 


Tag der Untersuchung | 83. III. 16 | 10. IV. 16 | 2. V. 16 | 4. VL 16 
| 

Rote Blatkörperchen . . . { 6960000 , 6780000 | 7100000 | 6 750 000 
Himoglobin oaa a 140% 135% 150% | 185% 
ndex. . nE 1,0 099 1,05 1,12 
Weiße Blutkörperchen . . | 10200 © 11100 13100 10500 
Polyn. Leukozyten . . . . 15% . 740% 15% ; 725% 
Lymphozyten . a: 15,0% 130% | 150% 14,0% 
Große Mononukleäre o S 2,5% 3,0%. | 30% 35% 
| E E E 
sstzellen . Bee eier ie E ea 0% l 0% 
Cbergangsformen . . . .| 40% 25% | 35% , 30% 
Myelozyten. . . 20% 25% | 2,5% 2,0 95 


Technik der Bestrahlung: Radiologie und Gundelach- Therapieröhren: 
Preßluftkühlung nach Mayer (Basel); Röhrenhärte 140 — 160 Sklero; 
Röhrenbelastung 2,5 — 2,8 Mill.-Amp.; Filter 3—4 mm Aluminium; Fokus- 
Hautdistanz 22 cm. Sämtliche Knochen des Körpers (Unterschenkel, 
Oberschenkel, Unterarm, Oberarm. Rippen, Sternum, Schulterblätter, Wirbel- 
körper, Sakrum, Beckenschaufeln) werden der Reihe nach bestrahlt, und 
zwar so, daß am Anfang täglich auf eine Knochenpartie zwei Volldosen 
Sabouraud-Noir6 (unter dem Filter gemessen) appliziert wurden, später 
wurden täglich zwei Knochenpartien mit je zwei Volldosen bestrahlt. In 
dieser Weise wurden in der Zeit vom 8. Juni bis 27. Juli 1916 im ganzen 
91 Volldosen auf das Knochensystem verabfolgt. Die Untersuchung ergab 
daraufhin am 31. Juli 1916 folgenden Blutbefund: 

5 100 000 Erytrozyten 


105 °/, Hämoglobin 
4400 weiße Blutkörperchen 
66,5 °/o polynukl. neutrophile L. 
19,0%, Lymphozyten 
4,5 °/, große Mononukleäre 
4,0% Übergangsformen 
6,0 9, eosinophile L. 
0,0%, Mastzellen 
Keine Myelozyten. 


Außer einer leichten Ermüdung nach den Röntgensitzungen machte 
sich keinerlei Nebenwirkung der Strahlentherapie bemerkbar. 

Da die Patientin aus privaten Gründen das. Spital verlassen mußte, 
konnte die Bestrahlung vorläufig nicht fortgesetzt werden. Die Patientin 
fühlte sich nach Abschluß der Röntgenbehandlung bedeutend wohler. Das 
Allgemeinbefinden war besser, das Körpergewicht war von 43,3 kg auf 
49,5 kg angestiegen; die früher hochrote Gesichtshaut war unverkennbar 
blasser geworden. Am deutlichsten zeigte sich der Bestrahlungserfolg in 
der Veränderung des Blutbefundes. Bei der Nachuntersuchung am 6. Januar 


216 Luedin, 


1917, sechs Monate nach Spitalaustritt, konnte folgender Blutbefund 
erhoben werden: 
4 880 000 Erythrozyten 


100 °/, Hämoglobin 
8200 weiße Blutkörperchen 
75,0%, polynukl. neutrophile L.' 
13,5 %/, Lymphozyten 
2,5% große Mononukleäre 
5,0% Übergangsformen 
4.09%, eosinophile L. 
0,0%, Mastzellen 
Keine Myelozyten. 


Am 24. März 1919, also mehr als 2!/, Jahre nach der Bestrahlung, 
hatte ich Gelegenheit, die Patientin nochmals zu untersuchen. Die Patientin 
hat während der Zwischenzeit ununterbrochen als Dienstmädchen gearbeitet. 
ohne daß ihre früheren Beschwerden sich wieder einstellten. 

Der objektive Befund war folgender: Lungenbefund, Herzbefund normal. 
Leber und Milz perkutorisch und palpatorisch nicht vergrößert. Blutdruck 
115 mm Hg. Riva-Rocci. 

Blutbefund: 5020000 Erythrozyten 


100 °/, Hämoglobin 
8400 weiße Blutkörperchen 
80,3 ?/o polynukl. neutrophile L. 
10,3 Lymphozyten 
3,0% große Mononukleäre 
4,6%, Übergangsformen 
1,0% eosinophile L. 
0,5 9%, Mastzellen 
0,3%, Myelozyten. 


Der Bestrahlungserfolg ist somit dauernd ein überaus günstiger geblieben. 
Immerhin läßt das Wiederauftreten der Myelozyten im Blute daran denken. 
daß vielleicht von neuem eine gesteigerte Tätigkeit des Knochenmarkes 
einsetzen könnte, welche durch eine nochmalige Bestrahlung bekämpft 
werden müßte. Bei dem guten Allgemeinbefinden der Patientin wurde 
vorläufig von einer Wiederholung der Röntgentherapie abgesehen. 

Fall 2. 45jährige Büroangestellte D. Familienanamnese ohne Besonder- 


heiten; in der Familie sind keine ähnlichen Erscheinungen, wie sie die Patientin 
darbietet, beobachtet worden. 

Im Jahre 1915 kam die Patientin auf die medizinische Klinik wegen doppel- 
seitiger Otitis media purulenta mit septischen Erscheinungen, zahlreichen, über den 
ganzen Körper zerstreuten Hautblutungen, Blutungen aus Nase und Zahnfleisch. 
Darmblutang, Hämaturie. Der damalige Blutbefund bei Spitaleintritt war: 


Die Röntgeutherapie der Polycythaemia rubra. 217 


2% Hämoglobin 
1,7 Mill. Erythrozyten 
15 200 weiße Blutkörperchen 
83,0% polynukleäre neutrophile L. 
120% Lymphozyten 
12,0% große Mononukleäre 

0,5% eosinophile L. 

0,3% Mastzellen 

1,6% Myelozyten 


zahlreiche Normoblasten und punktierte rote Blutkörperchen. 

Die doppelseitige Otitis media purulenta und Mastoiditis wurden auf der 
otologischen Klinik operativ behandelt. Nach mehrmonatigem Spitalaufenthalt 
konnte die Patientin, klinisch geheilt, entlassen werden mit einem Blutbefund 
von 60%, Hämoglobin, 3,93 Millionen Erythrozyten und 5200 Leukozyten. 

In der Zwischenzeit konpte die Patientin bei ordentlichem Allgemeinbefinden 
anstrengende Büroarbeiten verrichten. Seit etwa zwei Jahren nun machten, all- 
mählich stärker werdend, folgende Beschwerden sich bemerkbar: nervöse Er- 
scheinungen, leichte Erregbarkeit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, besonders K«pfdruck, 
Schwindel, Wallungen, Übelkeit, Flimmern vor den Augen; gleichzeitig fiel der 
Umgebung die hochrote Gesichtsfarbe der Patientin auf. 

Status: Die Untersuchung am 1. XII. 18 ergab folgenden Befund: Auf- 
fallend kirschrote Gesichtsfarbe; Konjunktiven gerötet, Mund- und Rachenschleim- 
haut stark gerötet; Lungenbefund und Herzbefund normal; Leber und Milz per- 
kutorisch und palpatorisch nicht vergrößert; keine Ödeme; Augenbhintergrund 
normal; Blutdruck 108 mm Hg. Riva-Rocci; Wassermannreaktion im Blut negativ. 
Urin: Kein Eiweiß, kein Zucker; im Stuhl Benzidinprobe negativ. 


Blutbefund: 105% Hämoglobin 
6,5 Mill. Erythrozyten 
66,5% polynukleäre neutrophile L. 
19,0% Jl,ymphozyten 
6,0% große Mononukleäre 
4,5% Übergangsformen 
2,905 eosinophile L. 
0,5% Mastzellen 
10% Myelocyten. 


Resistenzbestimmung der Erythrozyten: Beginn der Hämolyse bei 
042% NaCl-Lösung, vollständige Hämolyse bei 0,14. Spez. Gew. des Blutes 
nach Hammerschlag 1068. Gerinnungszeit nach Morawitz und Bierich 
14 Minuten. 


Die Röntgentherapie begann .bei dieser Patientin am 7. XI. 18. 
Technik: Siederöhre; Röhrenhärte 180 Sklero, Röhrenbelastung 2,5 bis 
2S Mill.-Amp.; Filter 4 mm Aluminium. Fokus-Hautdistanz 22 cm. 

In der bei Fall 1 geschilderten Weise wurden sämtliche Knochen der 
Patientin bestrahlt. und in der Zeit vom 7. XII. 18 bis 18. II. 19 wurden 
45 Volldosen nach Sabouraud-Noir& appliziert. 

Der Blutbefund war am 20. II. 19 folgender: 

88 O/a Hämoglobin 


218 Luedin, Die Röntgentherapie der Polycythaemia rubra. 


4,7 Mill. Erythrozyten 
3900 weiße Blutkörperchen 
68,5 °/,  polynukleäre, neutrophile L. 
10,5 %/, Lymphozyten 
4,50%, große Mononukleäre 
8,5 °% _ Übergangsformen 
2,0 %/, eosinophile L. 
0,0 °/, _ Mastzellen 
Keine Myelozyten. 

Auch bei dieser Patientin machte sich nach den Röntgensitzungen 
eine stärkere Müdigkeit bemerkbar. Abgesehen davon hat sie die Röntgen- 
therapie sehr gut ertragen; sie fühlt sich jetzt ganz bedeutend wohler, der 
Kopf ist freier; der quälende Kopfdruck, Schwindel, die Wallungen usw. 
sind nicht mehr vorhanden, so daß die anstrengende Bureauarbeit mühelos 
wieder verrichtet werden kann. 

Den gleichen günstigen Erfolg, den die Knochenbestrahlung bei unseren 
beiden Fällen hervorbrachte, konnten auch Guggenheimer und Tancre, 
welche dieselbe Therapie bei je einer Patientin mit Polycythaemia rubra 
durchführten, beobachten. 

Diese Erfahrungen berechtigen wohl dazu, besonders in Anbetracht 
der Aussichtslosigkeit der übrigen Belıandlungsmethoden, für die Therapie 
der Polyzythaemia rubra einen Versuch mit der Röntgenbestrahlung zu 
empfehlen. 

Nachtrag bei der Korrektur. Während der Drucklegung dieser Mit- 
teilung konnte ich einen dritten Polyzythämiepatienten bestrahlen, über welchen 
ich hier noch kurz berichten möchte. 

Fall 3. Patient Bl. war seit Jahren wiederholt wegen seiner Polyzythämie 
in Spitalbehandlung. Verschiedene therapeutische Versuche, wie Aderlaß, Jodkali, 
Thorium-X-Injektionen blieben ohne jeden Erfolg. Die Zahl der Erythrozyten 
schwankte zwischen 7,5 und 8,5 Millionen. 

Aus dem Status vom 10. III. 1919: Milz nicht palpabel, Blutdruck 135 mm 
Hgl. Blutbefund: 8,8 Millionen Erythrozyten, 140% Hgl., 9000 Leukozyten, 
davon 90,5 %, polynukleäre neutrophile Leukozyten, 79%, Lymphozyten. Blutge- 
rinnungszeit nach Morawitz und Bierich 18 Min. Wa-R. negativ. Der Patient 
erbielt vom 11. III. 1919 bis 22. V. 1919 auf sämtliche Knochen verteilt 142 Voll- 
dosen nach Sabouraud-Noire unter 4 mm Aluminium appliziert. Blutbe- 
fund nach Abschluß der Röntgentherapie: 4,8 Millionen Erythrozyten, 73 %, Hgl., 


2000 Leukozyten. Der Patient fühlt sich jetzt, drei Monate nach Beendigung der 
Röntgenbestrahlung, ganz bedeutend wohler. 


Literatur. 
Lüdin, Zeitschr. f. kl. Med., Bd. 84 (daselbst ausführl. Literaturangaben). — 
Tancre, Dt. Arch. f. kl. Med., Bd. 123. — Guggenheimer, Zeitschr. f. diät. 
phys. Th., Bd. 22. 


Aus der chirurgischen Universitäts-Poliklinik, Leipzig. 
(Direktor: Prof. Dr. Heineke.) 


Experimentelle Untersuchungen über die biologische 
Wirksamkeit künstlich erzeugter Sekundärstrahlen. 
Von 
Walther Müller. 

(Mit 9 Kurven.) 


ie noch immer recht unzulänglichen Erfolge der Strahlentherapie, haupt- 

sächlich bei malignen Tumoren, haben bereits frühzeitig zu Be- 
strebungen geführt, auf irgend eine Weise die noch nicht genügende Wirkung 
der Strahlen zu erhöhen. So wurden ‚die verschiedenen Methoden zur 
Sensibilisierung von Gewebsbezirken herangezogen und dann namentlich 
versucht, die Sekundärstrahlung für die Zwecke der Therapie auszunutzen. 
Wie weit dabei die verschiedenen Sensibilisierungsmethoden. namentlich so- 
weit sie auf Hyperämisierung beruhen, im Grunde auch auf Sekundär- 
strahlenwirkung beruhen, sei hier nicht weiter erörtert. Die praktische 
Bedeutung der Sekundärstrahlung ist wohl heute allgemein anerkannt, 
unsere Kenntnisse von dem Grade ihrer Wirkung sind aber noch recht 
gering. Tierexperimente unter Zugrundelegung wirklich brauchbarer Ver- 
gleichsobjekte für die Strahlenwirkung liegen bisher nur in recht kleiner 
Zahl vor und haben unsere Kenntnisse nicht erheblich gefördert. Um 
über den Grad der biologischen Wirkung künstlich im Tier- 
körper erzeugter Sekundärstrahlen eine Anschauung zu er- 
halten, wurden die Versuche angestellt, über die im folgenden berichtet 
werden soll. 

Die physikalische Seite des Sekundärstrahlenproblems, um die sich 
namentlich Barkla größte Verdienste erworben hat, ist bereits zu einem 
recht ausgedehnten Sonderkapitel der Röntgenphysik angewachsen. An 
diesem Orte kann darauf nicht eingegangen werden, es sei hier nur auf 
die ausführlichen Arbeiten von Christen, Großmann und Voltz hin- 
gewiesen, welche die Physik der Sekundärstrahlen für den Radiothera- 
peuten zusammenfassend behandeln. Während früher die Sekundärstrahlen 
den Röntgenologen hauptsächlich interessierten, weil man schädliche Wir- 
kungen derselben erkannt hatte (direkt aufgelegte Filter usw.), gewannen 
die Sekundärstrahlen ein sehr großes Interesse, seitdem unsere Dosimetrie 
einer kritischen Prüfung unterzogen und die Vorgänge bei der Absorption 


220 Müller, 


einer genauen Prüfung unterworfen wurden, ein Kapitel, um das sich ge- 
rade in letzter Zeit auch Krönig die größten Verdienste erworben hat. 
Alle Arbeiten auf diesem Gebiete lassen jetzt die große Bedeutung der 
Sekundärstrahlung recht eindrucksvoll erkennen. Als Sekundärstrahlung 
fassen wir ja, wie hier nochmals erwähnt sei, die Summe ’von drei Strahlen- 
arten zusammen, die jedesmal auftreten, wenn ein Körper von Röntgen- 
strahlen getroffen wird. Es entstehen dabei: | 

1. Zerstreute Strahlen (vom Charakter der Primärstrahlen). 

2. Charakteristische oder Fluoreszenzstrahlung (ebenfalls Röntgen- 
strahlen). 

3. B-Strahlen oder Korpuskularstrahlung (negativ geladene ausgeschleu- 
derte Elektronen). 

Albers-Schönberg, Christen, Voltz u. a. versprechen sich 
für die Zukunft sehr viel von der Sekundärstrahlung hinsichtlich ihrer 
therapeutischen Ausnutzung. Seuffert glaubt vor der Anwendung von 
Sekundärstrahlenspendern warnen zu müssen, weil er von ihnen zu unbe- 
rechenbare Wirkungen fürchtet. Von Großmann sind vom physikalischen 
Standpunkte aus die Sekundärstrahlen gerade hinsichtlich ihrer therapeu- 
tischen Verwendungsmöglichkeiten kritisch untersucht worden. Für die 
Strahlenspender in Form fein verteilter Massen,. die im Gegensatze zu den 
massiven Sekundärstrahlenspendern für die Therapie jetzt im Vordergrund 
stehen, kommt er dabei zu folgenden Resultaten: „Die Fluoreszenzröntgen- 
strahlung von Kolloiden ergibt keinerlei therapeutische Wirkung: Auch 
Suspensionen leichter oder mittelschwerer Elemente kommen zur Erzielung 
nennenswerter therapeutischer Effekte kaum in Betracht. Es läßt sich 
mit ihnen ein Zuschuß der von der Primärstrahlung herrührenden Dosis 
von höchstens 10 %, dieser Dosis gewinnen. 

Eine nennenswerte Steigerung in der Wirkung läßt sich mittels Sus- 
pensionen von Elementen großen Atomgewichtes erreichen. wenn man von 
ihrer, der L-Serie angehörigen weichen Fluoreszenzröntgenstrahlung Ge- 
brauch macht. Solche Suspensionen mit Teilchen von mehr als 2 p Durch- 
messer geben gute Wirkungen. 

Die Wirkung der kolloidalen Stoffe besteht lediglich in einer solchen 
der von ihnen ausgehenden ß-Strahlung. Nennenswerte therapeutische 
Wirkungen lassen sich damit vermutlich nicht erzielen.“ Diese Sätze er- 
mutigen nicht gerade zu therapeutischen Versuchen und Tierexperimenten 
über den biologischen Nutzeffekt künstlicher Sekundärstrahlung. Freilich 
ist in diesen Folgerungen gar nicht in Betracht gezogen, welchen Effekt die 
verschiedenen Strahlenarten in biologischer Hinsicht in Wahrheit haben, 
und das ist doch der Hauptkernpunkt der Sache. Die Frage, welche 
Strahlungsgattung die biologisch wirksamste oder vielleicht einzig wirksame 


Biologische Wirksamkeit künstlich erzeugter Sekundärstrahlen. 221 


it, die ist heute noch gar nicht geklärt. Nehmen wir beispielsweise an, 
;-Strahlung sei das hauptsächlichste Moment bei der biologischen Wirkung, 
wofür sich tatsächlich mehr und mehr Stimmen erheben (Löwenthal, 
Krause, Voltz u. a.), so könnte also doch von einem fein verteilten 
Sekundärstrahlenspender eine relativ recht beträchtliche Wirkung erwartet 
werden. Es ist eben immer wieder zu betonen, wie wichtig gerade hier 
wieler genaue vergleichbare biologische Beobachtungen sind, die dann nicht 
nur praktische Bedeutung für die Therapie gewinnen, sondern dadurch 
auch indirekt unsere Kenntnis über das wirksame Prinzip bei der Strahlen- 
wirkung fördern können. 

Was an biologischen Beobachtungen über Sekundärstrahlenwirkung 
bisher vorliegt, hat uns darüber noch nicht viel Klarheit gebracht. Der 
Zahl nach am größten sind noch die Beobachtungen, die sich bei prakti- 
scher Anwendung von Sekundärstrahlenspendern in der Therapie ergeben. 
Da jedoch alle diese Beobachtungen an Kranken gemacht wurden, kann 
hier von sicheren Resultaten schon deshalb nicht die Rede sein, weil da- 
bei selbstverständlich feste Vergleichsmomente und Kontrollen für den ver- 
schiedenen Effekt fehlen und also die Wirkung der primären und se- 
kundären Strahlen nur schwer auseinander gehalten werden kann. Wenn 
wir also derartige therapeutisch gemachte Beobachtungen hier 
anführen, so geschieht dies mehr, um zu zeigen, welche verschiedenen 
Arten von Sekundärstrahlenspendern schon gebraucht und in welcher Form 
se angewandt wurden. 

Die ersten derartigen Versuche beruhten auf der Verwendung massiver 
Sckundärstrahlenspender, auf die von Thomson bereits 1910 hingewiesen 
wurde. Stewart empfahl Einführung eines Silberstäbchens bei der Rönt- 
genbehandlung von Ösophagus- und Rektumkarzinomen. Auch Albers- 
Schönberg suchte die Wirkung bei Uterus-, Rektum- und Ovarial- 
bestrahlungen durch eingeleete Aluminiumkapseln zu erhöhen, und von 
Salzmann ist 2,5 mm dickes Kadmiumblech zu diesem Zwecke empfohlen 
worden. Die Verwendung der Beckschen Wismutpaste beruht auf dem 
gleichen Prinzip. Johnson bestrahlte vier Patienten mit Magenulkus und 
rnem malignen Pylorustumor, nachdem er den verschiedenen Patienten 
präzipitiertes Silber mit Milch und Brot vermischt gegeben hatte. Er er- 
zielte in zwei Fällen Besserung und auch Verkleinerung des Tumors, was 
er auf Sekundärstrahienwirkung zurückführt. 

Pagenstecher beobachtete auffallendes Schwinden eines Sarkoms 
der Tonsille durch Röntgenbehandlung nach vorheriger Injektion von 
Cuprase und schlägt kombinierte Eisen-Röntgenbehandlung vor. Von 
Werner ist die Injektion kolloidalen Silbers in die zu bestrahlende Tu- 
moren empfohlen worden. Holzbach injizierte „Fulmargin“, ein Kolloid- 


922 Müller, 


metall der Firma Rosenberg. Von definitiven Ergebnissen wird hier 
noch nicht berichtet, ebenso wie ähnliche Versuche von Gauß nicht zu 
einem Abschluß gelangten. Stepp und Uzermak haben bestrahlt nach 
vorheriger ausgiebiger Einreibung von Ungt. Crede und Jodoformglyzerin- 
injektion in tuberkulöse Gelenke oder innerlicher Darreichung von Jod- 
kali. So traten bei 21 Fällen keinerlei Schädigungen auf. Fast alle 
wurden’ gebessert, während sie sich sonst nach der Meinung der Autoren- 
wahrscheinlichkeit refraktär erhalten hätten. In 18 Fällen von tuberkulösen 
Lymphomen suchte von Rohrer durch Infiltration mit einigen Kubik- 
zentimetern Jodkalilösung die Absorption der Röntgenstrahlen in den Ge- 
weben zu erhöhen und hatte den Eindruck, daß nach der Injektion die 
Besserung schneller und Verlauf günstiger waren, als in früheren Fällen. 

Der kurze Überblick zeigt schon, daß eine abschließende sichere Be- 
wertung des Grades der Sekundärstrahleneinwirkung nach diesen therapeu- 
tischen Versuchen auch nicht entfernt möglich ist. Soweit die Versuche 
überhaupt abgeschlossen wurden, konnten die Autoren von scheinbar 
rascheren oder günstigeren Ergebnissen berichten, das ist alles. 

Wie steht es nun mit den bisherigen experimentellen Beobach- 
tungen auf diesem Gebiet? Das vorliegende experimentelle Material zu 
dieser Frage ist sehr gering. Schwarz bestrahlte gekeimte Erbsen gleich- 
zeitig in Schälchen mit Wasser und mit Elektrargol und konnte bei letz- 
teren Wachstumshemmungen beobachten. Er erklärt das nun so, daß die 
im Elektrargol entstandene Sekundärstrahlung nicht nur das Minus an 
primärer Röntgenstrahlung wettgemacht, sondern sogar überkompensiert 
habe. Negativ fielen dagegen die Versuche Wassermanns aus, der in 
vitro die Wirkung der Strahlen auf Mäusekrebszellen untersuchte. Er 
hat durch Zuführung von Metallen weder am lebenden Tier, noch auch bei 
direkten Bestrahlungsversuchen im Reagenzglase einen Nutzen gesehen, er 
hat sogar fast den Eindruck gewonnen, als ob dann die Bestrahlung eher 
nutzloser sei. Ähnlich ist die Versuchungsanordnung von Halberstädter 
und Goldstücker an Trypanosomen. Nach ihren Ergebnissen in 
Reagenzglasversuche verstärkten Elektrokuprol und Elektromartiol bei ge- 
eigneter Dosierung die Strahlenwirkung. Gauß und Lembke bestralıl- 
ten Kaulquappen in verdünnten Kollargollösungen mit getilterten und un- 
gefilterten Strahlen. Sie schreiben im Resume ihrer Kollargolversuche: 

„Es hatte sich somit .auch biologisch die Annahme als richtig er- 
wiesen, daß es möglich sei, durch Benutzung eines zweckmäßig gewählten 
Strahlentransformators an geeigneter Stelle (peri- und intrakorporal) einen 
stärkeren Ausschlag im Effekt der beiden zu untersuchenden Strahlungen 
zu erzwingen.“ Freilich sind bei diesen Versuchen die Kontrollen ohne 
Kollargol zu vermissen und Albers-Schönberg wendet wohl mit Recht 


Biologische Wirksamkeit künstlich erzeugter Sekundärstrahlen. 228 


ein, daß aus diesen Versuchen nicht einwandfrei hervorgehe, inwieweit 
das Kollargol als Quelle der Verstärkung in Betracht kommt. Unter der 
Fülle des in dem Buche von Krönig und Friedrich zusammengestellten 
sehr exakten Beobachtungsmateriales befinden sich auch schöne und ge- 
naue Beobachtungen über die Sekundärstrahlung, so die wertvollen Fest- 
stellungen über den Einfluß der Sekundärstrahlung auf die Verteilung der 
Dosis innerhalb und außerhalb des Bestrahlungsfeldes am Phantom, dann 
die wichtigen Versuche über die von verschiedenen Filtern ausgehenden 
Sekundärstrahlen und ihren Anteil an der biologischen Wirkung, die an 
Froschlaich festgestellt wurde. Die Beobachtung über die biologische Be- 
deutung eines im biologischen Objekt fein verteilten Sekundärstrahlers, die 
durch Bestrahlung von Hautpartien nach Einspritzung von Kollargol in 
die Subkutis geprüft wurde, führten indessen nicht zu eindeutigen Resul- 
taten und es wird auf weitere Untersuchungen verwiesen. 

Überblicken wir also das vorliegende experimentelle Material, so ist 
festzustellen, das ebenso wie aus den therapeutischen Ergebnissen aus 
den bisherigen Experimenten sich recht wenig sichere An- 
haltspunkte ergeben für den Grad der biologischen Se- 
kundärstrahlenwirkung, und zwar gilt dies ganz besonders hinsicht- 
lich der im Körper feinverteilten Sekundärstrablen, die aber gerade für 
die Praxis das Hauptinteresse bieten. 

Die Hauptschwierigkeit bei allen diesen Versuchen, wo es sich ja um 
Vergleichung bestimmter, in den meisten Fällen nicht eiumal quantitativ 
sehr verschiedener Strahleneffekte handelt, besteht darin, ein Testobjekt 
für die biologische Strahlenwirkung zu haben. Es muß dies ein organi- 
sches Gebilde sein, das einmal genügende Strahlensensibilität besitzt, um 
auch auf relativ feine radiologische Einwirkungen sichtbar zu reagieren, 
andererseits müssen wir auch die Möglichkeit haben, diese Reaktionen so 
scharf zu umgrenzen, daß sie auch mit einiger Sicherheit verglichen werden 
können. Als solche Testobjekte wurden bei den experimentellen Sekundär- 
strahlenstudien Froschlarven verwendet (Gauß, Lembke, Krönig), 
dann auch Pflanzenkeimlinge (Schwarz), Trypanosomen '(Halber- 
städter) oder Tumorzellenaufschwemmungen (Wassermann). 

Bei unseren Versuchen war uns nun darum zu tun, möglichst ähn- 
liche Verhältnisse zu schaffen, wie sie für die Praxis in Betracht kommen, 
also möglichst am Tierkörper zu untersuchen und die Erzeugung der Se- 
kundärstrahlen in ähnlicher Weise zu bewirken, wie es in der Praxis 
möglich ist, hauptsächlich als Metallsuspensionen im Gewebe. Als Test- 
objekte dachten wir zunächst wegen ihrer ganz eminenten Radiosensibilität 
an die Zellen des Iymphatischen Systems, deren beispiellose Empfindlich- 
keit von Heineke in mehreren Arbeiten dargelegt worden ist. So könn- 


224 Müller, 


ten die nach einer intravenösen Injektion eines kolloidalen Metalles in 
enormer Zahl abgelagerten Metallpartikelchen den denkbar besten Strahlen- 
spender abgeben für die hier vorhandenen äußerst strahlenempfindlichen 
Gewebselemente.. Solche Versuche scheiterten jedoch daran, daß der 
Grad des Kernzerfalls in den Keimzentren und der Pykuose der Lym- 
phozyten nicht so scharf umschrieben werden kann, um sichere Vergleiche 
zu ermöglichen. 

So gingen wir, einem Vorschlage von Professor Heineke folgend, 
dazu über, das Blut als Testkörper zu verwenden. Seit den Arbeiten von 
Heinecke, Krause und anderen kennen wir das Blut als ein ebenfalls 
sehr empfindliches Objekt für die Strahlenwirkung. . Es erfüllt dabei 
gleichzeitig in bester Weise die andere Bedingung, wir können die Zahl 
der Blutkörperchen genau festlegen und haben so einwandfreie Ver- 
gleichswerte. | 

Die zahlreichen Beobachtungen über Strahlenwirkung auf das Blut 
zeigten, daß die Leukozytenzahl nach Bestrahlungen sich in typischer 
Weise ändert, nach einem mehr oder wenigen kurzen Anstieg tritt regel- 
mäßig eine Verminderung der Zahl der weißen Blutkörperchen ein, die 
je nach der wirksamen Strahlenmenge graduell und zeitlich schwankt. 
Diese Kurve des Leukozytenabfalles haben wir versucht 
als das Kriterium der biologisch wirksamen Strahlendosis 
heranzuziehen. So genau auch die Strahlenwirkung auf das Blut be- 
reits studiert ist, so haben wir doch darüber keine strikten Angaben finden 
können, inwieweit die Abhängigkeit zwischen Strahlendosis und Leuko- 
zytenverminderung vorhanden ist, ob also, wie a priori eigentlich zu er- 
warten wäre, die Strahlendosis und Leukozytenzahl einander so weit pa- 
rallel verlaufen, daB aus der Größe des Leukozytenabfalls ein annähernd 
sicherer Schluß auf die Strahlenintensität gezogen werden kann. Um dies 
festzustellen, wurden die beiden folgenden Versuchsreihen angestellt.- Sie 
wurden so unternommen, daß je 3 Meerschweinchen gleichzeitig mit 
gleicher Belastung und gleicher Röhre bei gleichem Abstand bestrahlt 
wurden, jedoch wurde das erste Tier nur ein Viertel, die zweite die Hälfte, 
das dritte während der ganzen Dauer der Bestrahlung ausgesetzt. Während 
der nächsten Tage wurden in bestimmten Zeitabschnitten gleichzeitig die 
Leukozytenzahlen festgestellt. Beifolgend die genauen Protokolle und die 
Kurven des Leukozytenabfalles. 

Kurve 1a zeigt nach einer gewissen unregelmäßigen Schwankung am 
ersten Tage weiterhin konstant den stärksten Abfall beim längstbestrahl- 
ten Tier, den geringsten bei dem am wenigsten exponierten Tier, die 
Zahlen des mittleren Tieres verlaufen dann auch in der Mitte. 

Die Kurve 1b mit etwas längeren Bestrahlungszeiten weist noch deut- 


Biologische Wirksamkeit künstlich erzeugter Sekundärstrahlen. 225 


ichere Verhältnisse auf: Von Anfang an konstant stärkster Abfall bei 


dr längsten Expositionsdauer, den geringsten bei der kürzesten Belich- 
tungszeit. 


Vorversuch Ia. 











Bestrahlungen : 1. (—-—) 10 Minuten 


2. (===) 20 è ohne Filter 
3. (—) 40 ô 
Blutkörperchenzahlen : 





Zeit 8 














































2 1 
n der rar Ber 2 ze a 
trahe 5 a i i n 
ia Blatkörperchen | Differenz Blutkörperchen . Differenz Blutkörperchen Differenz 
_ 8700 = 9230 er 10 300 = 
18 Std. 9800 + 1100 7300 — 1900 8 400 — 1900 
%, 6600 — 2100 8400 | — 800 12 400 -+ 2100 
8, 2300 — 5300 8500 ~ — 5700 6 600 — 8700 
D, 1900 - 6800 8500 — 5700 6 800 — 8500 
8, 900 — 7800 1500 — 7700 8 500 | — 6800 
w, 1800 — 7100 4 300 — 6000 


r nach ca. 4 Tagen 7 nach 10 Tagen 





Bestrahlung: 1. (——) 15 Minuten 
2. (——) 30 , | ohne Filter. 
3. (=-=) 60 » 


























Biutkörperchenzahlen: 
zit | gao De 
en d one! el nme ne eine reinen, 
rah- 5 z 
Differenz MOROA chen-| Differenz |B Eor pepene Difforenz 















- 9 700 = 9800 Ä = 11 100 | = 
20 Std 6 300 © — 3400 4400 r — 5200 <- 47700 — 6400 
2, 7400 ' — 2800 5600 io — 4000 6 100 | — 5000 
2, 10 300 | + 600 5800 I — 3800 6 500  — 4600 
%, 5 600 — 4100 3200 | — 6400 2 000 — 9100 
m , 7 000 I 2700 3800 ` — 5800 1 900 — 9200 


Den Leukozytenabfall nach Bestrahlungen können wir 
demnach als ein ungefähres Maß der biologisch wirksamen 
„trahlenmenge für vergleichende Beobachtungen zugrunde 
egen. 


Das Prinzip unserer Versuche ist folgendes: Es wurden jedesmal Tiere 
Strahlentherapie. Bd. X. 15 


226 | Müller, 


von gleicher Größe und gleichem Alter, meist Tiere des gleichen Wurfes 
ausgewählt. Diese Tiere wurden gleichzeitig mit ein und derselben Röhre 
bestrahlt, so daß also die gleiche Strahlendosis für die Tiere einer Ver- 
gleichsreihe garantiert war. Das eine Tier wurde dabei ohne alle Vorbe- 
handlung bestrahlt, während dem zweiten Tier vor der Bestrahlung eine 
gewisse Dosis eines Metalles als Sekundärstrahlenspenders einverleibt wurde. 
An dem Verlauf der Blutkurve wurde während der folgenden 5—6 Tage 
daran studiert, ob ein stärkerer, auf Sekundärstrahlen zurückzuführender 
Effekt der für beide Tiere sicher gleichen Strahlendosis bei dem mit Metall 
vorbehandelten Tier resultierte, und sich durch stärkeren Leukozytenabfall 
dokumentierte. Selbstverständlich mußte durch einige Versuche festge- 
stellt werden, daß nicht durch die Einverleibung des Sekundärstrahlen- 
spenders allein eine Schwankung der Leukozytenzahl bewirkt wird. die 
dann etwa fälschlich als Strahlenwirkung angedeutet werden könnte. 

Als Sekundärstrahlenspender, die durch Injektion entweder direkt in 
die Blutbahn oder in die Peritonealhöhle gebracht wurden, mußten mög- 
lichst ungiftige Metalle gewählt und in einer Form gegeben werden, in 
der sie möglichst reaktionslos vertragen wurden. Wir wählten kolloidales 
Silber und kolloidales Eisen. Das kolloidale Silber, das als Kollargol 
schon vielfach Verwendung gefunden hat, erwies sich für unsere Zwecke 
insofern nicht als sehr geeignet, als einmal das Präparat für die Tiere 
eine ziemlich erhebliche Giftigkeit besitzt und so nur in relativ bescheide- 
nen Mengen gegeben werden konnte, zweitens zeigte sich beim Kollargol 
nach etwa 24 Stunden oft ein recht bedeutender Anstieg der Leukozyten- 
zahl, der allerdings ziemlich rasch abklingt. Diesen Schwierigkeiten vet- 
suchten wir dadurch zu begegnen, daß das Kollargol den Tieren an meh- 
reren Tagen hintereinander in kleineren Dosen gegeben wurde, und die 
Bestrahlung erst erfolgte, als die Leukozytenzahl wieder auf den alten 
Wert gesunken war. In dieser Form wurde Versuch Nr. 6 angestellt. 

In der Hauptsache bedienten wir uns des kolloidalen Eisens. Das 
Eisen muß allerdings vom physikalischen Standpunkte aus infolge eines 
geringen Atomgewichtes als weniger vorteilhafter Sekundärstrahlenspender 
erscheinen. Andererseits hat es den Vorteil, daß es sich als viel ungiftiger 
für die Tiere erwies und in recht ansehnlicher Menge injiziert werden 
konnte!). Um eine eventuelle Wirkung auf die Leukozytenkurve zu prüfen, 
die dann als Fehlerquelle bei den Versuchen wirken könnte, wurden Vor- 
versuche angestellt. Das kolloidale Eisen wurde in der Menge und der 


1) Anm.: Bei intraperitonealer Injektion wurde das kolloidale Eisen stets 
völlig reaktionslos von den Versuchstieren vertragen. Bei intravenöser Injektion 
traten einige Male toxische Erscheinungen auf und einige Tiere gingen nach 
einigen Stunden plötzlich unter Krämpfen ein. 


~] 


Biologische Wirksamkeit künstlich erzeugter Sekundärstrahlen. 227 


Art. wie es dann auch bei den Bestrahlungsversuchen geschah, einigen 
Tieren injiziert und dann mehrere Tage lang die Leukozytenzahl ver- 
folgt. Vorversuch II zeigt die Protokolle und Leukozytenzahlen von drei 
so behandelten Tieren. 

Der Verlauf der Leukozytenkurven zeigt in der Hauptsache eher einen 
gewissen Anstieg der Leukozytenzahl, jedenfalls keine größere und lang- 
dauernde Leukozytenverminderung. Es war also nicht zu befürchten, daß 
damit bei den eigentlichen Versuchen ein stärkerer Leukozytenabfall allein 
lurch das Eisen bewirkt und dann fälschlich der Wirkung der Sekundär- 
strahlung zugeschrieben würde. 


- Vorversuch Il. 








1. Kaninchen ( ) 20 ccm Fe colloidale intravenös, 
3. Meerschweinchen (—--) 20 ccm Fe colloidale intraperitoneal. 
3. Meerschweinchen (-===) 22 cem Fe colloidale intraperitoneal, 


Leukozytenzahlen: 








—— 1-2 -.-.0-.0— 




















Zeit 1. Zeit | 2, Zeit | 8. 
nach : FE —_ inach der _______ .__. | nach der |__ 2 Ta 
l estra -ILeukozy - : Bestrah- k rten- á Bestrah- 3 ; = : 

iang u S Differenz lang Leu hi Pp Differenz lang en Differenz 

| 
14700 | | 2000 20 300 | 

Std] 16500 ` +1800 I 24 Std.| 230 | + 300 | 29 Std.! 20600 + 300 
u, 1270 i —i 50. 1.3800 + 1800 | 4 „ | 17900 | — 2400 
>, 18 200 +1500 | 70 , 2700 ° + 700 | 70 „ ` 18000 — 2300 
u, 18300 å ; +400 | 9 „ ! 400 17 + 2400 94 „ | 19800 — 500 
5, 18400 | +3700 Iıs „ | 8200 | +620 {115 , ; 20609 + 300 


Die Röntgenbestrahlung der Tiere wurde fast immer bald, meist etwa 
| Stunde nach der Injektion des Metalles vorgenommen, um einen größe- 
ren Verlust an Metall im Tierkörper durch die ja sehr rasch einsetzende 
Ausscheidung zu vermeiden. Bei der Bestrahlung selbst wurde, wie noch- 
mals betont sei, größter Wert darauf gelegt, daß die Tiere eines Ver- 
‚uches auch wirklich genau die gleiche Strahlendosis erhielten, indem sie 
in einer Schüssel sitzend gleichzeitig den Strahlen der Röntgenröhre aus- 
zesetzt waren. 


In 6 Bestrahlungsversuchen, die wir in der oben bereits erwähnten 
Weise anstellten, haben wir den Einfluß der als Sekundärstrahlenspender 
in den Tierkörper gebrachten kolloidalen Metalle zu studieren versucht. 
Aus den im folgenden aufgeführten Versuchsprotokollen sind die Einzel- 
heiten der Bestrahlungszeit, der injizierten Metallmengen und die Leuko- 
kytenzahlen nach den verschiedenen Zeitabschnitten zu ersehen. Aus den 

15* 


298 Müller, 2 


Leukozytenkurven ist dann übersichtlich der Verlauf der Leukozyten- 
zahlen während der Versuchszeit ‚und damit der Effekt der Strahlung zu 
erkennen. Die Kurven sind die graphische Darstallung des Leukozyten- 
anstieges bew. Abfalles, die Differenz zwischen dem jeweils gezählten 
Leukozytenwert und der Anfangsleukozytenzahl wurde auf der Senkrechten, 
die abgelaufene Zeit auf der Horizontalen abgetragen. 


Versuch Nr. 1 (Kaninchen). 


Bestrahlung: 30 Min. 3 ınm Alum.-Filter. 
30 cm Abstand. 














z A Sekundärstrahlenspender: 30cem colloid. 
l Eisen intravenös. 
Leukozytenzahlen : 
Zeit mit Sekundärstrahlenspender ohne Sekundärstrahlenspender 
nach der ee a ee ee ae re EDER Ns 
Leukozyten- i Leukozyten- : 
Bestrahlung zahl Differenz zahi Differenz 
— 7 600 — 7 200 | = 
13 Stunden 11 400 + 3800 11 400 | + 4200 
24 s 13 200 + 5600 6 100 — 1100 
30 5 5 400 ! — 2200 5 600 — 1600 
42 è 7700 + 100 5 000 — 220 
62 ` 6 800 - 1000 8 100 + 9% 
T2 a 5 200 - 2400 4 600 --— 2R00 


Versuch Nr 2 (Kaninchen). 


Bestrahlung: 30 Min. ohne Filter. 20 cm Abstand. 
Sekundärstrahlenspender : 30 ccm Fe colloidale intravenös injiziert. 


Blutkörperchenzahlen : 











Zeit mit Sekundärstrahler ohne Sekundärstranler 
nach der ee 
ae Biatkerp chen: Differenz Bintkörperenen: Differenz 

= 10 400 | 9300 | 
6 Std. 4 700 1 — 5m0 5600 | — 37 
20 c 4 200 — 8200 4000 o 1 o 
20 3 3 600 — 8800 590 | = 34 
40 o 3 700 © — 6700 4890 —_ 1 


Vergleicht man die Leukozytenkurven dieser 6 Versuche, so läßt 
sich zunächst überall der typische Verlauf wie nach allen Röntgenbestrah- 
lungen erkennen. Es tritt Verminderung der Leukozyten ein, die längere 
Zeit anhält, und der oft eine kurze Leukozytenvermehrung vorangeht. 
Etwas abweichend verhält sich die Kurve bei Versuch 1. Hier ist als 
Charakteristikum ein relativ kurzer Anstieg zu erkennen, während dann 
die Zahlen um die Normale herum etwas schwankend verlaufen. Es ist 
wohl hier, vielleicht infolge des relativ stärkeren Röhrenabstandes und 
wegen der Filterung nur eine relativ geringe Strahlenmenge zur Absorp- 
tion gekommen, die nur einen Reiz, aber keine ausgesprochene zerstörende 


Biologische Wirksamkeit künstlich erzeugter Sekundärstrahlen. 229 
Wirkung bewirken konnte. Hier sehen wir bei dem mit einem Sekundär- 
strahlenspender behandelten Tiere diesen Anstieg noch charakteristischer, 
eine ausgesprochene Hypoleukozytose ist hier dann auch nicht vorhanden. 
Bei allen übrigen Versuchen fällt aber dann sofort die Eigentümlichkeit 
ins Auge, dab durchaus regelmäßig und stets ganz ausge- 


Versuch Nr. 3 (Kaninchen). 





Restrahlung: 20 Min. mit Filter. 30 cm Abstand. Sekundärstrahlenspender : 30 cem Fo colloidale intravenös. 























Blutkörperchenzahlen : 

Zeit mit Sekundärstrahler ohne Sekundärstrahler 
nach der VS u ern N a Ee ep 
Bestrahlung Blutkofpecchen: | Differenz BlnikOTperehen- Differenz 
— 12 500 — 13 500 = 
18 Stunden 12 000 — buu 15 600 + 2100 
31 a 1270 + 200 15 600 + 2100 
43 E 6 900 —- 5800 12 700 — 800 
33 = l0 000 ; -- 2300 13 300 = 200 
93 5 x 200 — 4300 11 300 — 2200 

102 z SS00 3700 13 300 o 
Versuch Nr. 4 (Kaninchen). 
ER Bestrahlung: 30 Min. ohne Filter. 20 cm 


Alıstand. 


Sekundärstrahler: 40 ccm Fe colloidale 
Heydon) intraperitoneal. 





Blutkörperchenzahlen : 





mit Sekundärstrahler ohne Seknndärstrahler 





















Zeit 
nach der ET u a A aa. an 
Bestrahlung Blut Sn srchon- | Differenz Du en Differenz 






9000 | = 9100 — 


2) Stunden BO) — 3000 11 800 + 700 
30 Š 5900 — 3100 6.400 -= 270W 
42 = 3600 — 5400 7.000 -- 2100 
2 . 440 — 5600 6 100 —- 40009) 
71 > 3100 — 200 4 400 - 47W 


‚prochen bei dem mit dem Metall vorbehandelten Tier der 
Leukozytenabfallimmer stärker ist. Ebenso wie im Vorversuch I 
die Kurve des länger bestrahlten Tieres sich konstant unter der Linie 
des kürzer Exponierten hält, so verläuft bei diesen 5 Versuchen typisch 
lie Leukozytenkurve des injizierten Tieres mehr oder weniger weit unter- 
halb der des nicht vorbehandelten Tieres. Es sind nicht einige charakte- 
ristische Kurvenbeispiele aus einer größeren Anzahl von Versuchen aus- 


230 Müller, 


gewählt. Es war dies vielmehr bei allen Versuchen mit solcher Regel- 
mäßigkeit zu beobachten, daß es sich hierbei doch wohl kaum um eine 
Zufälligkeit handeln kann, sondern daß wir diesen stärkeren Leukozyten- 
abfall auf die Wirksamkeit der vom Metall ausgehenden Sekundärstrahlen 
zurückführen müssen. Wir haben also in diesem Verlauf der Kurven 
eine Darstellung der Sekundärstrahlenwirkung und sehen darin einen deut- 
lichen Beweis dafür, daß mit dem Hineinbringen von Metallen in den 
Tierkörper der biologische Effekt der primären Strahlung durch die ent- 
stehenden Sekundärstrahlen in beträchtlichen Maße gesteigert werden kann. 
Um daraus durch Vergleich mit den Kurven des Vorversuches auf den 
(irad der Effektsteigerung zu schließen, dazu liegen die Verhältnisse doch 
wohl zu kompliziert. und dazu ist die Zahl unserer Versuche zu klein. 


Versuch Nr. 5 (Meerschweinchen). 





Bestrahlung: 30 Min. ohne Filter. 20 cm Abstand. Sekundärstrahler: 2) ccm Fe colloid. intraperitoneal. 
Blutkörperchkenzahlen: 

















Zeit init Sekundärstr«hler | ohne Sekundärstrahler 
nach der se Men a on e o 
- , 5 > : 
Bestrahlung į Blutkörperchen | Differenz Blutkörperchen Differen? 
zahl zıhl 
= 850 — 8800 | 
16 Stunderr yon N00 52AM) ; - - 3400 
24 a 360A 4900 6300 —- 2300) 
36 s 3400 5100 7800 — 8300 
46 n 2000 6500 8400 — DW) 
IS x 2000 6500 KINO — 1700 
0, u) - 6300 6000 -— 200 
102 s 2100 6400 9500 + 900 
136 = 320) - 5300 8100 -= 2500 


aber die Tatsache an sich möchten wir doch damit als bewiesen ansehen. 
daß die in den Tierkörper injizierten Metallsuspensionen 
hier eine ausgesprochene Erhöhung des biologischen 
Strahleneffektes bewirken. 

Daß von den massiven Strahlenspendern, wie es beispielsweise die 
Platten der Metalltilter darstellen. eine recht erhebliche Sekundärstrahlen- 
wirkung ausgehen kann, erscheint ohne weiteres erklärlich. Demgegenüber 
könnte es nun etwas unwahrscheinlich erscheinen, daß die injizierten 
kolloidalen Eisenlösungen einen besonderen Effekt haben sollten, weil es 
sich Ja nur um relativ sehr kleine Mengen von Metallen handeln kann. 
Bei unseren Versuchen, wo beispielsweise Injektionen von 20—40 ccm der 
5 prozentigen kolloidalen Lösungen zur Anwendung kamen, könnten nur 
Mengen von 1—2 Gramm Eisen als Sekundarstrahlenspender für ein 


Biologische Wirksamkeit künstlich erzeugter Sekundärstrahlen. 231 


Meerschweinchen oder Kaninchen in Betracht kommen. Und doch 
sprechen verschiedene Erscheinungen dafür, daß gerade bei diesen Vor- 
singen auch von minimalen Quantitäten eines Metalles deutlich erkenn- 
bare Wirkungen ausgehen können. Von Löwenthal u. a. ist die sen- 
sibilisierte Wirkung der Hyperämie auf den stärkeren Eisengehalt des 
Blutes, also auf eine Sekundärstrahlenwirkung zurückgeführt worden. Es 
ist ferner die größere Strahlensensibilität der Zellen von Milz und Knochen- 
mark damit begründet, dal die Kerne dieser Zellen besonders reich an 
Eisenverbindungen sind. Lindemann hat die auffälligen Schädigungen 
der unteren Darmabschnitte nach intensivsten Bestrahlungen zurückgeführt 
auf den erhöhten Eisengehalt der Epithelzellen des Dickdarmes, wo das 


Versuch Nr. 6 (Kaninchen. 





Bastrahlung:: 20 Min. ohne Filter, 20 cm Abstand. 


Sekundärstrahlenspender: 18 ccm 5% Kollargol (am 12.—7. Tage vor der Bestrahlung in 
Dosen von 2,5—5,0 g steigend intravenös injiziert). 


Blutkörperchenzahlen: 









a mit Sekundärstrahlenspender ohne Sekundärstrahler . 
nach der ee ne 
Bestrahlung BINSROEDSTONED: Differenz een Differenz 











= 10 700 | — 
16 Standen 9 700 — 1000 
28 10 200 — 4700 5 900 — 4800 
“oo, 6 900 — 8000 3 700 — 7000 
6 , 5 600 — 9300 5 100 | — 5800 
768 , 4 800 — 10100 4 000 — 6700 
U , 7 100 — 780 4 300 | — 6400 


Eisen und die Mineralsalze im Körper wieder zur Ausscheidung kommen. 
Bei all den genannten Prozessen würden sich ja Werte von einigen Milli- 
gamm, jedenfalls ganz erheblich geringere Metallsalzmengen als in unseren 
Versuchen noch als wirksam erweisen. 

Wir erblicken darin auch einen Hinweis auf den Weg, den wir bei 
weiterem Ausbau der Sekundärstrahlentherapie im Auge behalten müssen 
und auf den schon Löwenthal, Vøltz u. a. hingewiesen haben. Es 
wird sich weniger darum handeln, große Mengen von Sekundärstrahlen- 
spendern in den Körper zu bringen, das Hauptziel und sicher auch die 
Hauptschwierigkeit des Problems wird biochemischer Natur 
sen, nämlich den Strahlenspender oder Strahlentransfor- 
mator möglichst nahe an den Angriffspunkt unserer thera- 


232 Müller, 


peutischen Versuche zu bringen, also wenn möglich den 
Metallgehalt der Zellen zu erhöhen, die wir mit unseren Strahlen an- 
greifen wollen. 

Damit sind wir auch bereits auf das Gebiet der Theorie der biologi- 
schen Strahlenwirkung überhaupt gelangt. .Wenn die am Anfang unserer 
Ausführungen erwähnten Sätze Großmanns richtig sind, dürfen wir von 
dem als kolloidale Lösungen injizierten Eisen eine irgendwie erhebliche 
Fluoreszenzstrählung nicht erwarten, uud das, was an Wirkung in Betracht 
kommen kann, wäre lediglich der Effekt sekundürer ß-Strahlen. Wenn 
wir nun trotzdem bei unseren Versuchen doch eine erhebliche Sekundär- 
strahlenwirkung feststellen konnten, so scheint uns das ein Beweis für die 
Richtigkeit der Theorie zu sein, die von verschiedenen Autoren bereits 
vertreten worden ist und die Voltz folgendermaßen zusammenfaßt: 

„In der sekundären -Strahlung haben wir die pri- 
märe Ursache aller besonderen Wirkungen der Röntgen- 
strahlen zu suchen.“ 


Zusammenfassung. 


1. Der Verlauf der Leukozytenkurve nach Röntgen- 
bestrahlungen läßt sich als ein annäherndes Maß für 
den biologischen Effekt einer Strahlendosis verwerten. 

2. Gemessen an diesem Leukozytenabfall kann.man 
nach Injektionen kolloidaler Lösungen von Metallen 
eine deutliche Steigerung des Effektes der Bestrah- 
lung feststellen. Dieser ist auf Sekundärstrahlung zu- 
rückzuführen. 

3. Die Versuche sprechen dafür, daß die sekundären 3- 
Strahlen ein Hauptmoment für die biologische Strahlen- 
wirkung sind. 


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Biologische Wirksamkeit künstlich erzeugter Sekundärstrahlen. 298 


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Fortechr. d. Röntg. 23, 1915, H. 4, S. 209. — 25. Derselbe, Ziele und Probleme der 
Röntgenstrahlen - Meßtechnik. Fortschr. d. Röntg. 24, 1917, H. 4, S. 337. — 
*. Derselbe, Die sekundären Strahlungen der Röntgenstrahlen und der Strahlen 
der radioaktiven Subst. Strahlentherapie 8, S. 337. — 27. A. v. Wassermann, 
Analyse der Wirkung radioakt. Subst. auf Mäusekrebs. Dt. med. W. 1914, H. 11, 
3.527. — 28. Werner, Die Strahlenbehandlung bösartiger Neubildungen innerer 
Organe. Strahlentherapie 5, 1915, S. 610. 


Aus den Versuchslaboratorien der Universitätsfrauenklinik Erlangen. 


Untersuchungen am Symmetrieinduktorium beim Betriebe 
verschiedener Röhren. 


Von 
Dr. med. H. Wintz und Der. rer. nat. Friedr. Voltz. 


(Mit 13 Abbildungen und Kurven.) 
I. 


n zwei früheren Arbeiten?) hat der eine von uns (Voltz) gemeinsam mit 

Janus eine Methode beschrieben, durch die es möglich ist, die Ent- 
ladungen von hochgespannten Strömen, welche durch eine Röntgenröhre 
hindurchgehen, darzustellen und aufzunehmen. Es wurde in diesen Ar- 
beiten auch eine Reihe von Kurvenaufnahmen gezeigt, welche dartun, wie 
die Form und die Art dieser Entladungen von dem Zustande und der 
Betriebsart der Röntgenröhre abhängig sind. Alle dieser Arbeit zu- 
grunde liegenden Versuche waren jedoch lediglich orientierender Natur 
und keine der Untersuchungen war darauf eingestellt, die ganzen Ver- 
änderungen zu zeigen, welche eintreten, wenn dieser Hochspannungskreis 
systematisch mit Röntgenröhren verschiedener Art und verschiedenen Zu- 
standes belastet wird. Inzwischen hat E. v. Seuffert in einer Arbeit 
einige systematische Untersuchungen mit dieser Methode gemacht und be- 
schrieben 2). Durch die vorliegenden Versuche wird nun ebenfalls bei einer 
bestimmten Betriebsart und zwar bei dem Symmetrieinduktorium in exakter 
Form studiert, in welcher Weise die Entladungen unter den verschieden- 
sten Verhältnissen vor sich gehen. Die Resultate dieser Versuche und 
die mit ihnen zusammenhängenden weiteren physikalischen Untersuchungen. 
sowie die in Parallele damit vorgenommenen therapeutischen Versuche 
bilden den Inhalt der vorliegenden Arbeit. 


II. 

In dem von einer Röntgenröhre ausgehenden Röntgenstrahlengemisch 
haben wir es bekanntlich mit zwei Spektren zu tun, welche sich über- 
lagern, einmal mit dem Bremsstrahlenspektrum und das andere Mal mit 
dem Eigenspektrum der Antikathode. Das Bremsstrahlenspektrum ist ein 

t) Voltz-Janus, Physik. Zt. 16, 1915, S. 133, u. 16, 1915, S. 213. 

2) E. v. Seuffert, Mün. med. W. 1915, H. 19. 


Wintz u. Voltz, Untersuchungen am Symınetrieinduktorium usw. 235 


kontinuierliches Spektrum, das Eigenspektrum der Antikathode ist ein 
Linienspektrum. Das Eigenspektrum der Antikathode der Röntgenröhre 
ist in seiner Zusammensetzung von der Natur des Antikathodenmaterials 
abhängig. Das Bremsstrahlenspektrum, welches durch die Bremsung der 
Kathodenstrahlen auf der Antikatliode der Röntgenröhre entsteht, ist von 
der Geschwindigkeit der Kathodenstrahlen in der Röntgenröhre: abhängig. 
Je langsamer die Kathodenstrahlen in der Röntgenröhre sind, um so lang- 
welliger werden die durch die Bremsung dieser Kathodenstrahlen ent- 
stehenden Röntgenstrahlen sein und umgekehrt, je schneller die Kathoden- 
strahlen sind, um so kurzwelliger werden auch die ausgesandten Röntgen- 
strahlen sein. Mit zunehmender Geschwindigkeit der Kathodenstrahlen 
tritt eine Verschiebung des Intensitätsmaximums nach den kürzeren Wellen 
zu ein!). 

Es ist mit anderen Worten die Wellenlänge für das Bremsstrahlen- 
spektrum definiert und gegeben durch die Geschwindigkeit der Kathoden- 
strahlen-Elektronen einerseits und durch die Bremszeit dieser Elektronen 
andererseits. Je plötzlicher die Elektronen gebremst werden, um so kurz- 
welliger wird die emittierte Strahlung sein. Kathodenstrahlengeschwindig- 
keit und Bremszeit stehen naturgemäß wieder in einem ganz bestimmten 
Zusammenhang, wobei allerdings zu beachten ist, daß selbst bei homogenen 
Kathodenstrahlen-Geschwindigkeiten verschiedene Bremszeiten und damit 
Röntgenstrahlen verschiedener Wellenlänge entstehen werden, da die Brem- 
sung der Kathodenstrahlen-Elektronen nicht in allen Fällen gleichmäßig 
erfo'gen wird. Das emittierte Röntgenstrahlengemisch wird also selbst bei 
humogenen Kathodenstrahlengeschwindigkeiten keinesfalls homogen sein. Die 
Kathodenstrahlengeschwindigkeit ist nun ihrerseits wieder abhängig von der 
an einer Röntgenröhre anliegenden und zur Wirkung kommenden elektrischen 
Spannung. Je höher die elektrische Spannung ist, um so größer wird auch 
die Geschwindigkeit der Kathodenstrahlen sein und umgekehrt, je nied- 
rger die elektrische Spannung ist, welche an einer Röntgenröhre anliegt, 
um so geringer wird die Geschwindigkeit der Kathodenstrahlen werden. 

Die zur Wirkung kommende elektrische Spannung ist bei den Röntgen- 
röhren des „klassischen Typus“ abhängig von dem Grad der Luftleere der 
Röhre, während sie bei den Röntgenröhren des „modernen Typus“, der 
Coolidge- und Lilienfeld-Röhre, durch elektrische Veränderungen 
im Apparatesystem beliebig gestaltet werden kann. Es besteht somit 
zwischen der Impulsbreite eines Röntgenstrahles und dem Spannungswert 
eine direkte Beziehung. Wir können sagen, die mittlere Impulsbreite eines 
Röntgenstrahles ist eine Funktion des momentanen Spannungswertes. 


!, Duane und Hunt, Proc. Nat. Acad. 2, 1916, S. 90. 


236 | Wintz u. Voltz, 


Von einer Röntgenröhre werden also allgemein betrachtet so viele 
Strahlen verschiedener Wellenlänge ausgehen, als an der Röntgenröhre 
momentane Spannungswerte anliegen und zur Wirkung kommen. Der Zu- 
sammenhang zwischen der wirksamen Röhrenspannung und der Wellen- 
längenzusammensetzung eines emittierten Röntgenstrahlengemisches ist durch 
Arbeiten verschiedener Autoren!) 2) bereits experimentell bestätigt worden. 
Hier hat sich gezeigt, dad die „mittlere Härte“ eines Röntgenstrahlenge- 
misches anwächst, wenn die Spannung an der Röntgenröhre erhöht wird. 

Ist die Wellenlänge eines Röntgenstrahles durch den momentanen 
Spannungswert definiert, so ist die Zusammensetzung des Bremsstrahlen- 
spektrums für jeden einzelnen Entladungsstoß, der durch eine Röntgen- 
röhre hindurch geht, in bezug auf die Strahlen verschiedener Wellenlänge 
durch den jeweiligen Verlauf der Spannungskurven an der Röntgenröhre 
relativ gekennzeichnet. Die neueren Spektraluntersuchungen zeigen deut- 
lich!)2), daß mit wachsender Spannung an einer Röntgenröhre” das Brems- 
strahlenspektrum eines Röntgenstrahlengemisches sich ständig weiter naclı 
der kurzwelligen Seite hin ausdehnt. 

Von einer Reihe von Autoren?) ist bereits früher gezeigt worden. 
daß die Zusammensetzung eines Röntgenstrahlengemisches, also der Wellen- 
längenmittelwert?) von der Form der Entladung in der Röntgenröhre ab- 
hängt. Dessauer insbesondere hat nachgewiesen, daß das emittierte 
Röntgenstrahlengemisch sich aus einer Reile von Komponenten verschie- 
denen Wellenlängenmittelwertes zusammensetzt und daß diese Komponenten 
bedingt sind durch Partialentladungen, die in diesem Falle durch die 
Röntgenröhre hindurchgehen. Der eine von uns (Voltz) hat ebenfalls 
gezeigt), daß eine Entladung, die durch die Röntgenröhre nindurchgeht. 
aus einer Reihe von Partialentladungen bestehen kann. Ebenso hat der 
andere von uns (Wintz) gezeigt®). daß die in vielen Fällen entstehen- 
den Partialentladungen für die Erzeugung wirklich härtester Strahlungs- 
komponenten hinderlich sind. 

Spannungskurvenaufnahmen an Röntgentransformatoren beim Betrieb 
verschiedener Röntgenröhren sind gemacht worden von Deguisne‘'. 
Wertheimer) und Wehnelt?\. Auch diese Autoren konnten durch 


!) Duane und Hunt, Proc. Nat. Acad. 2, 1916, S. 90. 

:, Webster, Phys. Rev. 6, 1915, S. 166. 

3 Voltz, F. d. Röntg. 26, H. 1. 

1) Dessauer, Verhdlg. d. D. Physik. Gesellsch. 11. Jahrg., Nr. 20. 
5) Voltz und Janus, Physik. Zt. 16, 1915, S. 213. 

6) Wintz, Mün. med. W. 1917, H. 6. 

3 Deguisne, Physik. Zt. 15, 1914, S. 630, u. 17, 1916, S. 106. 

®) Wertheimer, Diss., Göttingen 1911. 

?) Wehnelt, Ann. d. Physik 47, 1915, S. 1112, 


Untersuch. am Symmetrieinduktorium beim Betriebe versch. Röhren. 237 


ihre Untersuchungen zeigen, daß die Entladungen, die durch eine Röntgen- 
röhre hindurchgehen, aus verschiedenen Partialentladungen bestehen und 
zum Teil von dem Betriebszustand der Röntgenröhre und ihrem Verhalten 
abhängen. , 

In all den erwähnten Arbeiten finden sich aber keinerlei systemati- 
sche Angaben darüber vor, in welchem funktionellen Zusammenhang die 
Form dieser Entladungen mit der Zusammensetzung des emittierten Rönt- 
‚genstrahlengemisches steht. Ein Zusammenhang ist zweifellos vorhanden 
und zwar scheint es sich um einen vollkommen gesetzmäßigen Zusammen- 
hang zu handeln, wie sich aus den bereits erwähnten Arbeiten ergibt. 

Da die Feststellung dieses zweifellos gegebenen Zusammenhanges aber 
für bestimmte Fragen der Röntgentherapie, insbesondere für die Ausge- 
staltung der röntgentechnischen Verfahren, also für die Röntgentherapie, 
von grundlegender Bedeutung ist, wurden von den Verfassern systema- 
tische Untersuchungen unternommen, um diesen Zusammenhang wenig- 
stens teilweise aufzuklären und zwar mit Hilfe der eingangs erwähnten 
Vorrichtung zur Darstellung von Hochspannungskurven. Gleichzeitig mit 
der Untersuchung dieser Hochspannungskurven ging nämlich eine qualita- 
tive und quantitative Untersuchung des in jedem einzelnen Falle emittier- 
ten Röntgenstrahlengemisches parallel. Aus diesen Untersuchungen ergab 
sich, wie im Verlaufe dieser Arbeit noch dargestellt werden wird, eine 
Reihe von interessanten Momenten, die für die Kritik unserer Röntgen- 
strahlen-Meßeinrichtungen wichtig sind. Die Aufnahmen der Spannungs- 
kurren an den Röntgenröhren unter Reproduktion der gleichen Versuchs- 
bedingungen erfolgen gegenwärtig noch und die Resultate dieser Unter- 
suchungen sind einer weiteren Arbeit vorbehalten. Damit wird es dann möglich 
sein, die ganzen Zusammenhänge zwischen der Form der Entladung und der 
Farbenmischung des emittierten Röntgenstrahlengemisches zu überblicken. 

Der Gang der Versuche ergibt sich logisch dadurch, daß man so- 
wohl die Betriebsform der Röhre als auch ihren Betriebszustand verändert; 
denn durch die Veränderung dieser beiden Faktoren wird auch die Form 
der Entladung und damit die Zusammensetzung des emittierten Röntgen- 
strahlengemisches verändert werden. Umgekehrt, wenn das Röntgen- 
strahlengemisch durch die Veränderung des Betriebszustandes und der Be- 
tnebsform der Röntgenröhre verändert wird, stellt sich auch eine Ver- 
änderung der Form der Entladung ein. Damit ergibt sich, daß die dar- 
gestellten Zusammenhänge unter folgenden drei Bedingungen untersucht 
werden müssen : 

1. Bei ein und derselben Röntgenröhre sowohl des „klassischen Typus“, 
als auch des „modernen Typus“ wird bei demselben Betriebszustande der 
Röntgenröhre die Betriebsform geändert. 


238 Wintz u. Voltz, 


2. Bei ein und derselben Betriebsform der Röntgenröhre wird sowohl 
bei den „Röntgenröhren des klassischen Typus“, als auch bei den 
„Röntgenröhren des modernen Typus“ der Betriebszustand der Röhre 
verändert. . 

3. Bei ein und derselben Betriebsform und ein und demselben Be- 
triebszustand der Röntgenröhren wird das Verhältnis bei verschiedenen 
Typen von Röntgenröhren untersucht. 


IL. | 

Die Versuchsanordnung, mit der die Versuche ausgeführt wurden, 
ist in Abb. 1 aufgezeichnet, wobei alle Hilfsvorrichtungen, wie Wider- 
stände, Motoren usw. der klaren Übersicht wegen weggelassen worden sind. 
Der hochgespannte 
Strom wurde mit einem 

Symmetrieinstrumen- 
tarium, wie solches in der 
Literatur bereits mehr- 
fach beschrieben worden 
ist!), erzeugt. Die beiden 
Induktorhälften sind in 
der Abb. 1 eingezeichnet, 
es bedeutet P, die Pri- 
märspule und S, die Se- 
kundärspule der einen 
Induktorhälfte, P, die 
Primärspule und S, die 
Abb. 1. Sekundärspule der ande- 
| ren Induktorhälfte. Über 
die Primärspule P, ist eine Hilfsspulle H von wenigen \Vindungen 
einer Kupferlitze geschoben. Das Ende dieser Spule führt zu einem 
Hitzdrahtinstrument Sk. Dieses Hitzdrahtinstrument bezw. der Aus- 
schlag, welchen dasselbe beim Betrieb des Induktoriums ergibt, ist 
nach Klingelfuß?) das Maß für die Farbenzusammensetzung eines 
Röntgenstrahlengemisches, welches von einer Röntgenröhre ausgeht, die 
mit einem Induktorium, das mit einer derartigen Spule versehen ist, be- 
trieben wird. Die Windungen der beiden Primärspulen /, und P, sind 
auf der einen Seite an den Segmenten des Unterbrechers U, der vier Unter- 
brechungen pro Umdrehung macht, angebracht. Parallel zum Unter- 





ı) Wintz-Baumeister, Mün. med. W. 1917, H. 6. — Voltz, Strahlen- 
therapie 9, 1919, S. 643. 
2) Klingelfuß, Verhälg. d. D. Röntgengesellsch. 4, S. 145. 


Untersuch. am Symmetrieinduktorium beim Betriebe versch. Röhren. 239 


brecher liegt die Primärkapazität C. Diese kann durch Veränderung der 
Schaltung verstellt werden, so daß nacheinander beliebig 1-9- 10° cm bis 
y.9.10° cm zum Unterbrecher parallel geschaltet werden können. Auf 
der anderen Seite sind die Enden der beiden Primärspulen P, und P, 
über zwei Regulierwiderstände R, und R, mit dem Netz, welches 220 Volt 
Gleichstrom liefert, verbunden. Der eine Regulierwiderstand AR, gestattet 
eine gröbere Regulierung des durch die Primärspule fließenden Stromes, 
der andere AR, gestattet die feine Regulierung. Die Enden der Sekundär- 
pulen Sı und $S, der beiden Induktorhälften führen auf der einen Seite 
zu einer Grasfunkenstrecke G, wie solche in der Literatur mehrfach be- 
schrieben wurde !). Diese Gasfunkenstrecke kann beliebig ein- und aus- 
geschaltet werden ; außerdem sind hier noch zwei Wasserwiderstände W, 
und W, eingeschaltet. Die beiden anderen Enden der Induktorhälften 
sınd über die Röntgenröhre (R) und die Glimmlichtröhre (G!) miteinander 
verbunden. In diesen Stromgang ist weiter ein Milliamperemeter (M A) 
eingeschaltet, welches den durch die Röntgenröhre fließenden Strom zu 
messen gestattet. Das Milliampöremeter ist ein Deprözinstrument. Die 
(slimmlichtröhre ist nach der eingangs erwähnten Konsiruktion in einen 
Propeller eingebaut, der durch einen Motor in rasche Umdrehungen ver- 
setze werden kann, so daß das Glimmlicht, welches auf der negativen 
Elektrode der Glimmlichtröhre erscheint, durch die rasche Rotation des 
Propellers bezw. der Glimmlichtröhre zum Kurvenbild auseinandergezogen 
wird. Durch feine Regulierwiderstände, die sowohl in dem Motorkreis 
des Unterbrechers (U) als auch in den Motorkreis der rotierenden Glimm- 
lchtröhre (Gl) eingeschaltet sind, kann die rotierende Glimmlichtröhre mit 
em Unterbrecher in Synchronismus gebracht werden, so daß das Kurven- 
bild vor den Augen des Beschauers stehen bleibt und sowohl photogra- 
phisch als auch graphisch durch Zeichnung und Messung ausgewertet 
. werden kann. Eine Meßvorrichtung, welche an der rotierenden Glimm- 
Ichtröhre angebracht wurde, ermöglicht sowohl die Größe der Basis der 
Entladung als auch die Höhe der einzelnen Entladungen in Millimetern 
absolut zu messen. Das von der Antikathode der Röntgenröhre (R) aus- 
gehende Röntgenstrahlengemisch geht durch die Öffnung (O) einer 
strahlenundurchlässigen Wand hindurch und trifft hier auf zwei Blenden- 
systeme (Blr und Bly). Die strahlensichere Wand sowohl als auch 
die beiden Blendensysteme sind mit einer guten Erdleitung verbunden. 
Die Blendensysteme (Bl; und Blir) sind so eingerichtet, daß Blenden ver- 
schiedener Größe und auch Filter verschiedener Stärke und Art einge- 


nr 


ı) Wintz, Mün. med. W. 1918, H. 11. — Voltz, Strahlentherapie 9, 1919, 
S. 643. . 


240 Wintz u. Voltz, 


schaltet werden können. Das durch die beiden Blendensysteme hindurch- 
tretende Röntgenstrahlengemisch trifft auf die Ionisationskammer (J) des 
Iontoquantimeters (E) auf. Die Ionisationskammer ist eine Fiberkammer. 
deren Inneres mit Graphit ausgestrichen ist und in deren Inneres ein 
Graphitstift hineinragt. Das Iontoquantimeter ist in einen strahlensicheren 
Bleikasten eingebaut, der ebenfalls mit einer guten Erdleitung verbunden 
ist. Eine Spiegelablesung mit Ableselampe gestattet an dem Instrument 
ein bequemes und exaktes Ablesen. Zwischen die Ionisationskammer (J) 
und die beiden Blendensysteme (Blr und Bl) kann noch ein Wasser- 
kasten von 10 cm Wasserschicht eingeschaltet werden, um die Absorption 
des Röntgenstrahlengemisches in 10 cm Wasser festzustellen. Diese hier 
beschriebene Vorrichtung für die qualitative und quantitative Untersuchung 
des Röntgenstrahlengemisches ist von dem einen von uns (Wintz) an- 
gegeben worden und wird für die Zwecke der Röntgentherapie zur 
Eichung von Röntgenröhren und Röntgenapparaten mit Vorteil angewandt. 

An der Versuchsanordnung war außerdem noch eine Vorrichtung an- 
gebracht, um vor der Blende (Bl) des Blendensystems einen Strahlen- 
Analysator nach Glocker?) aufzustellen und mit diesem Instrument das 
jeweils emittierte Röntgenstrahlengemisch ebenfalls qualitativ und quanti- 
tativ zu untersuchen. Die Röntgenröhren (R) konnten beliebig eingesetzt 
werden, so daß sowohl mit Röntgenröhren des „klassischen Typus“ gear- 
beitet werden konnte als auch mit Röntgenröhren des „modernen Typus“. 
Als Röntgenröhre des „klassischen Typus“ wurde die selbsthärtende 
Sıederöhre verwendet, die in der Literatur ebenfalls bereits beschrieben 
worden ist?) und die heute in Verbindung mit dem Symmetrieinstrumen- 
tarium für die Zwecke der Röntgentherapie weitgehende Verwendung 
findet. Der Röhrenzustand kann dabei in sehr bequemer Weise konstant 
gehalten werden durch die automatische Röntgenröhrenregenerierung, welche 
ebenfalls mehrfach beschrieben worden ist3). An Röntgenröhren des 
„modernen Typus“ standen sowohl eine Coolidge-Röhre als auch eine 
Lilienfeld- Röhre zur Verfügung. Den Strom für die Glühspirale der 
Coolidge- Röhre lieferte eine Akkumulatorenbatferie von 10 Volt. Die 
Stromstärke in dem Heizstromkreis konnte durch einen eingeschalteten 
Regulierwiderstand beliebig reguliert werden. Die Lilienfeld- Röhre 
wurde in der bekannten Art und Weise reguliert. Bei beiden Röntgen- 
röhrentypen, also sowohl der Coolidge- als auch der Lilienfeld- 
Röhre, konnte der „Wellenlängenmittelwert“ 4), das heißt die „mittlere 


1) Glocker, F. d. Röntg. 24, 1916, S. 91. Physik. Zt. 17 1916, S. 488. 

23) Wintz, Mün. med. W. 1917, Nr. 29. — Strahlentherapie 9, 1919, S. 643. 
3 Wintz, Mün. med. W. 1916, Nr. 11. 

4) Voltz, F. d. Röntg. 26, 1918, H. 1. 





Untersuch. am Symmetrieinduktorium beim Betriebe versch. Röhren. 241 


Härte“, also die Farbenmischung des Röntgenstrahlengemisches in weiten 
Grenzen durch die elektrischen Faktoren verändert werden. 
Fassen wir zum Schlusse die Beschreibung der Versuchsanordnung 
zusammen, so ergeben sich folgende Punkte: 
I. Variabel sind: 
1. Die Kapazität, welche parallel zum Unterbrecher liegt. 
Sie ist verstellbar zwischen 1-9.10° cm bis 9-9.105 cm. 
2. Die Gasfunkenstrecke; sie ist ein- und ausschaltbar. 
3. Die Röntgenröhre; sie kann gewechselt und der Betriebs- 
zustand verändert werden. 
4. Das Strahlengemisch. Es kann beliebig gefiltert werden. 
5. Die Primärstromstärke. Sie ist in weiten Grenzen ver- 
änderlich. l 
I. Meßbar sind folgende Faktoren: 
. Die Primärstromstärke (i) 
. de Sekundärstromstärke (J) 
. der Strom in der Hilfsspule (E) 
. die Höhe (h) und die Anzahl (n) der Entladungen und die 
Breite (a) der Kurvenbasis 
5. die TIonisationswirkung des ungefilterten (A1) und des 
gefilterten Strahlengemisches (A 2) 
6. die Tourenzahl (z)' der Motoren. 


> DD m 


IV. 


Betrachtet man die beiden Primärspulen des Symmetrieinduktoriums 
zusammen mit der dem Unterbrecher U parallel geschalteter Kapazität C 


undderGleichstromquelleals 
ne See 
chem bei schneller Öffnung aaa 
des Stromesim Unterbrecher N ea 
U langsame abklingende aD See ea ae a 
Schwingungen nach Abb. 2 | | \| | [Ai III 11T | 
zustande kommen, die auch VIIN ON- 
analog im Sekundärkreis auf- O NAL- 
Wer TTT 
MEN 










7 


treten, wenn man von „der 
Rückwirkung des Sekundär- 
kreises auf den Primärkreis 
absieht, so lassen sich diese 
Schwingungen für alle Mög- 
lichkeiten berechnen, so- 
langederSekundärkreis nicht Abh. 2. 

Strahlentherapie, Bd. X. 16 


243 ` Wintz u. Voltz, 


belastet wird und in demselben kein Strom fließt. Der Berechnungsmög- 
lichkeit entziehen sich diese Schwingungen jedoch, sobald der Sekundär- 
kreis mit Röntgenröhren oder auch nur mit einer Glimmlichtröhre belastet 
wird. Die berechneten Vorgänge im Sekundärkreis ohne Belastung er- 
geben jedoch manchen interessanten Vergleich mit den experimentell ge- 
fundenen Daten, weshalb für das verwendete elektrische System die Vor- 
gänge berechnet wurden. 


Die Selbstinduktion des Kreises wurde nach der Formel (1) berechnet: 
(a. N d)? u 
1) og 
Hier bedeuten: 
N die Windungszahl der Primärspule, 
d den Durchmesser des Eisenkerns, 
u die Permeabilität, | 
» den relativen Entmagnetisierungsfaktor. 
l die Länge des Eisenkerns. 
Es ergibt sich aus den Berechnungen für die Selbstinduktion einer Spule 
der Wert: 
2) L = 0,1065 Henry = 0,1065 - 10° cm. 
Die rechnerische Auswertung des nach der schnellen Öffnung des Stromes im 


Unterbrecher U auftretenden Sehwingungsvorganges führt zu dem Wurzelausdruck: 
3) ri Y d ana N 
L a C 4 1,3 
Hier ist: 
L die Selbstinduktion des Kreises, 
C die Kapazität des Kreises, 
W der Widerstand des Kreises. 


Aus der Gleichung (3) ergeben sich die nachfolgenden Gleichungen (4) und (5): 





wA wer 
nn = A a ten 
4) | L-C 4113 
E da 
2a 
5) W2 


T=*] S a 
L.C 412 
Aus diesen Gleichungen lassen sich dieSchwingungszeiten T und die Frequenzen 
n bei Veränderung der Primärkapazität C berechnen. Die aus den Rechnungen 
sich ergebenden Werte sind in der Tabelle I eingetragen. 


Tabelle I. 

C in cm T in Sek. : n 

1-9.10° 0 . 002898 345 
2.9. 105 0- 004098 244 
3.9.10? 0. 005020 200 
4.9. 105 . 0. 003870 170 
5.9.1095 0 - 006481 154 
6.9.10" 0. 007099 141 
7-9.10° 0. VOTESS 130 
8.9.1095 0 - OOS198 122 


9.9.10 O. 008595 115 


Untersuch, am Symmetrieinduktorium beim Betriebe versch. Röhren. 248 . 


Diese Tabelle I wird durch die Kurven a und b der Abb. 3 illustriert. 

Auf der Abszisse des Koordinatensystems sind die Kapazitäten © aufgetragen, 
während auf den Ordinaten einmal die Schwingungszeiten T, das andere Mal die 
Frequenzen n eingetragen sind. Wir sehen, daß mit zunehmender Kapazität die 


RER Ren, 
a zH e 


HHHH eE 
Ea 
NEE 
ECK ErreRE NR 


NR pAg 








ANT 

SRSAVZANNNENN 
CA 
TZOS: 





Schwingungszeiten T größer werden (Kurve a) und daß dementsprechend die Fre- 
quenzen n kleiner werden (Kurve b), denn es gilt die Beziehung: 


6) n= y 


V. 
1. Versuchsreihe. 


Im Sekundärstromkreis des Symmetrieinstrumentariums ist nur die Glimm- 
lichtröhre eingeschaltet und jede Vorrichtung, die die Schließungsinduktion unter- 
drücken könnte, ist ausgeschaltet, also auch die in der Versuchsanordnung be- 
: schriebene Gasfunkenstrecke (G), die zwischen den beiden Sekundärspulenbälften 
; und S, liegt. Verändert wurde während der Untersuchung lediglich die Kapa- 
ätät und zwar in den Grenzen von 1-9-105 bis 9-9-.10° cm. Die gewonnenen 
Kurvenaufnehmen sind in der Abb. 4 wiedergegeben. Wir erkennen, daß bei Ver- 
größerung der Kapazität, die parallel zum Unterbrecher liegt, das Kurvenbild des 
Öffnnngsstromstoßes sich verändert in dem Sinne, daß bei geringer Kapazität die 
Anzahl der Teilentladungen, welche in dem Kurvenbild auftreten, bedeutend 


16* 


244 


größer ist als bei den großen Kapazitäten. 


Wintz u. Voltz, 


Die Abnahme der Teilentladungen 


geht gleichmäßig vor sich, was mit der in Abschnitt IV entwickelten Theorie der 


Entladungen übereinstimmt. 


2. Versuchsreihe. 


Bei dieser Versuchsreihe ist in dem Hochspannungskreis außer der rotierenden 


Abb. 4. 





Glimmlichtröhre auch die Gas- 
funkenstrecke eingeschaltet. Die 
Schließungsinduktion, diein den 
Kurvenaufnahmen der Abb. 4 
als entgegengerichteter Strom- 
stoß zu sehen ist, wird durch 
die Gasfunkenstrecke nnter- ` 
drückt. Die sich ergebenden 
Kurvenbilder sind in der Abb. 5 
wiedergegeben, wobei auch hier 
lediglich die Größe der parallel 
zum Unterbrecher liegenden Ka- 
pazität in den Grenzen . von 
1-.9.10° bis 9-.9-10° cm verän- 
dert wurde. 

Das Ergebnis der Unter- 
suchungen ist genau das 
gleiche wie bei der ersten Ver- 
suchsreihe Die Teilentladun- 
gen nehmen bei steigender Ka- 
pazität ab, nur ‘sind die Teil- 
entladungen stärker ausgeprägt 
als in den Kurven der Ver- 
suchsreihe 1, da die eingeschal- 
tete Gasfunkenstrecke (G) nicht 
nur den Schließungsstromstoß 
abdrosselt, sondern auch die 
unteren Spannungswerte ver- 
schwinden läßt. Das Entla- 
dungspotential ist in diesem 
Falle höher. 


3. Versuchsreihe. 

Bei dieser Versuchsreihe 
wurde eine Lilienfeld- Röhre 
mit dem in der Versuchsord- 
nung beschriebenen Symmetrie- 
instrumentarinm betrieben. Die 
Spannung für die Hilfsentla- 
dung an der Lilienfeldröhre 
wurde in der ebenfalls genann- 


ten Weise reguliert. Bei dieser Versuchsreihe wurde ferner, wie in den Versuchs- 
reihen 1 und 2, die Kapazität, welche parallel zu dem Unterbrecher liegt, in den 


Untersuch. am Symmetrieinduktorium beim Betriebe versch. Röhren. 245 


Grenzen zwischen 1-9-10° cm bis 9.9.10° cm verändert, wobei die Schaltung der 
Lilienfeld-Röntgenröhre so gewählt wurde, daß das emittierte Röntgenstrahlen- 
gemisch eine Farbenzusammensetzung von einem Wellenlängenmittelwert hatte, 
der mit 15 bezeichnet sei, entsprechend der Schaltung der Röhre. Das durch die 
Blendensysteme Bl, und Bl, hindurch tretende Röntgenstrahlengemisch fiel auf 
die beschriebene Tootsskianskammar J. Die EnHadungsrelt des Elektrometers 
wurde bei ungefiltertem Rönt- 
genlicht bestimmt sowie bei 
einem`solchen, das eine Schicht 
von 10 cm Wasser durchlaufen 
hatte. Gleichzeitig wurde das 
Strahlengemisch noch aufge- 
nommen mit dem erwähnten 
Glocker - Analysator. Während 
der Messung wurde die sekun- 
däre Entladungskurve mit der 
Glimmlichtröhe dargestellt und 
das darch den Synchronismus 
der Apparatur, der in der er- 
wähnten Weise erzielt wurde, 
ruhiggestellte Kurvenbild gra- 
phisch ausgewertet und photo- 
graphisch aufgenommen. Die 
in dieser Versuchsreihe gewon- 
nenen Kurvenaufnahmen sind 
in der Abb. 6 wiedergegeben. 
Die Werte, welche sich aus den 
Kurvenaufnahmen ergeben und 
die sonstigen gemessenen Werte, 
wie Ablaufzeit des lIontoquanti- 
meters, primäre und sekundäre 
Stromstärke, Sklerometergrade 
sind in der Tabelle II einge- 
tragen. 

Die Betrachtung der Ab- 
bildung 6 läßt nun folgende 
Schlüsse zu: 


Bei einer Kapazität von 
1.39.10 cm zeigt die Strom- 
kurve acht kräftige Entladun- 
gen, deren Maximalwerte in 
einer Exponentialkurve abzu- 
fallen scheinen. Die Kapazität 
2.9.10 cm ergibt nur mehr 
sechs Teilentladungen ; auch hier Abh. 5. 
liegen die Scheitelwerte aufeiner 
Exponentialkurve. Fünf Entladungen erhalten wir bei 3-9.10° cm Kapazität. 
Bei einer Kapazität von 4-9-10° cm sind es nur mehr vier Teilentladungen und 





246 Wintz u. Voltz, 








Tabelle 11. 
Kapazität; | a N Te 
9:10 cm . .ı 1 2 u u Er. 
Elektrometerab- | 


lauf bei unge- | l 
filterter Strah- - i | | ) 
lung in Sek. . 5,9 4,4 8,7 3,3 30 29 24 1 24 -0 
Elektrometerab- | 
lauf bei einer 
Filterung mit, 
10 cm H,O in 
Sek. . 


| ba “en ah 
Je . - . . -| 169,5 | 227,3 | 270,2 | 303,0 | 


333,2 344,8 4167 4167 34 


J 14,5 | 196 | 21,3 22,2 | 227 227 222.23 Ni 
; f | | 
p eE dae | 123 112 1107198 102 92 @ 
ı 


Sklerometerin®, 43,6 | 37,5 | 36,5 34,6 | 33,5 . 305 97 280 3 


Höhe d. Glimm- | 
lichtes in mm 4,2 3,8 3,7 86 | 36 3,4 S4 823 9 


Entladungsbreite 


inmm . . .ı 65,0 | 66,0 | 590 55,0 ‚#30 400 , 45,0 4,0 #0 
Zahl der Ent- 
ladungen . ., 8 6 > 4 4 4 4 4 4 





Abh, 6. 


Untersuch. am Symmetrieinduktorium beim Betriebe versch. Röhren. 247 


bei einer solchen von 5.9-.10° cm sind es ebenfalls vier Einzelstromstöße. Das 
gleiche Bild haben wir bei einer Kapazität von 6-9.10° cm. Bei einer Kapazität 
von 7-9.1% cm und einer solchen von 8-9.10° cm wird die vierte Teilentladung 
zu einer kleinen nachklingenden Entladung. Ebenso ist dies bei der Kapazität 
von 9-9.1% cm der Fall. Wenn wir die Kurven in ihrer Folge weiter genauer 
‚betrachten, so sehen wir, daß bei einer Kapazität von 1-9-.10° cm bis etwa 





Abb. 7. 


4-9.10 cm die einzelnen Teilentladungen voneinander isoliert zu sein scheinen, 
4 während bei der weiteren Vergrößerung der Kapazität die Teilentladungen inein- 
ander übergehen. . 

Der Dosenquotient wird bei steigender Kapazität des Kondensators verändert 
und zwar in dem Sinne, daß der größere Dosenquotient bei den kleineren Kapazi- 
täten vorhanden ist. Das Verhältnis zwischen dem Dosenquotienten bei der Ka- 
pazität von 1.9.10° cm und dem bei einer Kapazität von 9.9. 105 cm ist 11,7:9 2, 





245 Wintz n. Voltz, 




















Ebenso verändert sich die Intensität des ausgesandten Röntgenlichtes bei steiger. 
der Kapazität des Kondensators bei ungefilterter Strahlung. Wir messen bi 
1-9.10 cm eine Intensität von 170 Einheiten, bei 9.9.10% cm eine Intensiti 
von 370 Einheiten. Daß es sich beim Intensitätsanstieg mit der Zunahme de 
Kapazität nicht nur um eine Veränderung der weicheren Komponenten des Rönt- 
genstrahlengemisches handelt, zeigt die Intensitätskurvenaufnahme unter 10 ır. 
Wasser. Auch hier steigt die Intensitätskurve mit zunehmender Kapazität ar. 
Dies stimmt auch mit der vorhin geschilderten Verbesserung des Dosenquotiente. 
überein. Gleichzeitig erkennen wir, daß die Werte des Sklerometers mit steiger- 
der Kapazität abnehmen entgegengesetzt der Verbesserung des Dosenquotiente:. 


4. Versuchsreihe. 

Bei dieser Versuchsreihe wurde die Lilien feldröhre wieder mit dem Synne 
trie-Induktorium betrieben. Die Spannung für die Hilfsentladung war jedoch höter 
als bei der voraasgegangenen Versuchsreihe 3. Der Wellenlängenmittelwert ie 
emittierten Gemisches sei mit 20 bezeichnet wieder entsprechend der elektrische: 
Schaltung der Röhre. Bei diesem Röhrenzustand wurden nun der Reihe nsib 
ebenfalls die Kapazitäten 1-9-10%° cm bis 9.9.10% cm dem Unterbrecher parallel 
geschaltet und auch hier wieder die Stromkurven untersucht und graphisch su 
gewertet. Die übrigen meßbaren Faktoren wurden in der gleichen Weise fes- 
gestellt wie bei der vorausgegangenen Versuchsreihe 3. Die aufgenommenen 
Kurven sind in Abb. 7 aufgezeichnet und die aus den Messungen gewonnene: 
Werte in die Tabelle III eingetragen. 


Tabelle III. 








— — 


Kapazität | | | 
1.9.1% cm . 1 2 Z . 8 4 | 
Elektrometerab-, | | | 
lauf bei unge- Ä | eh | | 
filterter Strah- ! | | | 
| 2,5 | 24 A 
| 





lung in Sek.. 4,4 3.4 | 29 28 | 26 i T 
Elektrometerab- | | | 

lauf bei einer: | 
Filterung mit! 


10 cm H,O in. À | | B 
Sek. . . . ./ 550 | 38.0 ; 80,0 ; 25,0 | 21,0°, 19,0 | 16,0 | 15,0 ; 150 


Inn. 273 | 294,0 344,8 ' 339,0 | 384,5 | 400,0 | 400,0 | 416,7 4167 
oo... 0182| 268,333 400 | 476 525 | 625 | 666 | %8 
J j | 


i 
ooo RE AN | 10,3 -© 85 | sell 
1 en 
Sklerometerin ®' 55,5 | 40,0 365 325 | 325 29,7, 285 | 30,5 | 31,0 


Höhe d. Glimm- . | | i 





lichtes in mm. 2,9 26 r28 2,4 2,3 2,1 | 21 21|23 
Entladungsbreite | Ä M g 
in mm . . . 680 | 66.0 ; 66,0 ' 66,0 | 58,0 520 ` 520 ! 530 59 
Zahl der Ent- ' Ps ni l Eg zj 
ladungen . . & í 6 D- ri 83, 3 3 3 > 


Die Betrachtung der Abbildung 7 läßt folgende Schlüsse zu: 


Bei einer Kapazität von 1.9.10 cm zeigt das Kurvenbild 8 kurze ut 
ladungen, deren Maximalwerte wieder in einer Exponentialkurve abzufallen scheinet. 


Untersuch. am Symmetrieinduktorium beim Betriebe versch. Röhren. 249 


Die Kapazität von 2.9.10 cm ergibt nur mehr sieben Teilentladungen, auch hier 
liegen die Scheitelwerte auf einer Exponentialkurve. Fünf Entladungen erhalten 
wir bei 3-9-10° cm Kapazität. Bei einer Kapazität von 4-9.10° cm sind es fünf 
Teilentladungen, während bei einer solchen von 5-9.10° cm vier Teilstromstöße 
beobachtet werden. Eine kräftige Entladung und zwei kurze nachklingende Ent- 





Abb. 8. 


ladungen beobachten wir bei einer Kapazität von 6-9-10° cm. Eine Kapazitäts- 
steigerung auf 7-9-10° cm ergibt eine kräftige Hauptentladung, die in zwei 
weiteren kleineren Entladungen ausklingt. Das gleiche Bild erhalten wir, wenn 
wir am Stelle von 7-9.1% cm 8.9.10 cm und 9.9.10 cm dem Unterbrecher 
parallel schalten. Betrachten wir hier die Kurven in ihrer Folge genauer, so sehen 
wir, daß bei einer Kapazität von 1-9-105 cm bis 2.9.10 cm die einzelnen Teil- 


250 Wintz u. Voltz, 


entladungen voneinander isoliert zu sein scheinen, während bei der weiteren Ver- 
größerung der Kapazität die Partialentladungen ineinander übergreifen. 

Aus den Meßresultaten, die in der Tabelle III aufgezeichnet sind, ergibt sich 
ferner, daß mit steigender Kapazität die Intensität des emittierten Röntgenstrahle. 
gemisches auch hier ansteigt und zwar ergibt sich für die Steigerung der Inten. 
sität des ungefilterten Strahlengemisches ein Verhältnis 127:416, für die Steigerus; 
des mit 10 cm Wasser gefilterten Strahlengemisches ein Verhältnis 18:66. Fi: 
den Dosenquotienten ergibt sich 12:6. Wir erkennen auch aus dieser Versuch 
reihe, daß das emittierte Röntgenstrahlengemisch durch die Vergrößerung de 
Kapazität in diesem Falle eine Verschiebung nach dem ultravioletten?) d.h. kur 
welligen Röntgenlicht zu erfährt, daß also die Strahlung härter wird. Die aus der 
Sklerometerbeobachtungen sich ergebenden Werte zeigen, daß der Ipannungsver. 
am Sklerometer gemessen, sinkt, entgegengesetzt der Verbesserung des Dosen- 
quotienten. 

6. Versuchsreibe. 

Bei dieser Versuchsreihe wurde die gleiche Lilienfeldröhre wieder mit dem Syn- 
metrieinstrumentarium betrieben, jedoch war die Spannung für die Hilfsentladun; 
abermals gesteigert worden, so daß das Strahlengemisch damit kurzwelliger wurde 

Der Wellenlängenmittelwert dieses Gemisches sei entsprechend der Schaltung 
der Lilienfeld- Röhre mit 25 bezeichnet. Bei diesem Röhrenzustand wurde. 
nun der Reihe nach ebenfalls die Kapazitäten 1-9.10° cm bis 9.9.10 cm den 
Unterbrecher parallel geschaltet und auch hier wieder die Stromkurven unter- 
sucht und graphisch ausgewertet. Die meßbaren Größen wurden in der gleichen 
Weise beobachtet, wie dies bei der Versuchsreihe 8 ausführlich beschrieben worden 
ist. Die Kurvenaufnahmen, welche sich aus dieser Versuchsreihe ergaben, sind 


in der Abb. 8 dargestellt. Die gemessenen Werte sind in die Tabelle IV ein- 
getragen. 


Tabelle IV. 








Kapazität in cm 1 
Elektrometerab- 
lauf bei unge- 
filterter Strah- ı | 
lung in Sek. .; 3,6 ` 29 ı 25 26 
Elektrometerab- l | | 
lauf bei einer \ 
Filterung mit 
10 cm H,O in 
Sek. 





td 
e 





21,0 


| 
| 


440, 32,0, 26,0 170 150,140 140 10 
on 2778| 31484000 | 384,6 | 416,7 500,0 ; 476,2 500,0 50 
oc 27 | 812 | 384 | 476 | 588 66,6 | 74,74 “O 
J ya | | | | | 
> 122: 110 1104| 83 | zo 75 | 6670 6 
1 
Sklerometerin® 67,5 | 50,0 ` 45,5 | 40,7 | 395 380° 375 ` 365 35 

` ' | 


Höhed. Glimm- 


| 
i 
| 
lichtes in mm 25 | 2.4 2.4 2,3 2,3 23 22 2. 22 
| 
l 


Entladungsbreite | oe | 
in mm . . . 70,0 | 70,0 ; 70,0 | 520 | 450 420 440: 40 4 
Zahl der Ent- | | ee 
ladungen . . 7 65.074 | 3 30003 nr 





t) Voltz, F. d. Röntg. 26, 1918, H. 1. 


Untersuch. am Symmetrieinduktorium beim Betriebe versch. Röhren. 251 


Die Betrachtung der Abb. 8 läßt folgende Schlüsse zu: 


Bei einer Kapazität von 1,9-.10° cm ergeben sich im Kurvenbild sieben kräf- 
tige Teilentladungen, deren Maximalwerte wieder auf einer Exponentialkurve 
liegen. Die Anzahl der im Kurvenbild beobachteten Teilentladungen verringert 
sich auf sechs Teilentladungen, wenn man die Kapazität von 2-9.10°cm dem 
Unterbrecher parallel schaltet. Eine Steigerung der Kapazität auf 3-.9.10° cm 
ergibt fünf Teilentladungen, die gleiche Anzahl von Teilstromstößen erhalten wir 





Abb. 9. 


bei einer Kapazität von 4-9-10 cm. Bei einer Kapazität von 5-9.10° cm erhalten 
wir nur mehr vier Teilentladungen: während die Steigerung der Kapazität auf 
6-9.1% cm nur mehr drei Entladungen beobachten läßt, deren dritte sehr klein 
ist. Die Kapazität von 7:9.10° cm zeigt ebenfalls drei Teilstromstöße. Auch hier 
ist der dritte Stromstoß sehr klein. Die gleichen Stromkurvenbilder können wir 
beobachten bei den Kapazitäten 8-9.10°cm und 9-9.10° cm. Eine genauere Be- 
trachtung der Stromkurvenbilder zeigt auch hier, daß teilweise die einzelnen 
Partialentladungen von einander isoliert erscheinen. Vollständig ist dies aber nur 


252 Wintz u. Voltz, 


der Fall bei der Kapazität von 1-9.10° cm, während bei größeren Kapazitären | 


die Teilentladungen entweder ganz oder teilweise ineinander überfließen. 
Wir sehen aus den Resultäten auch dieser Versuchsreibe, daß mit Vergrößerun; 
der Kapazität eine Verbesserung des Dosenquotienten eintritt und zwar haben 
wir ein Verhältnis von 12:6. Weiter steigt die Intensität des ungefiterte 
Strahlengemisches, das Verhältnis ist hier 277:520 entsprechend der Tabelle IT. 
Für das mit 10cm Wasser gefilterte Strahlengemisch erhalten wir die Relation 2:7. 
Das Ergebnis dieser Versuchsreihe bestätigt also gleichfalls die Ergebnis 
der vorausgegangenen Versuchsreihen, daß eine Vergrößerung der Kapazität in 
dem emittierten Röntgenstrahlenbündel eine Verschiebung nach dem kurzwelligen 
Gebiet zu bewirkt. Ferner zeigt diese Versuchsreihe ebenso wie die beiden voraus 


gegangenen, daß mit steigender Kapazität die Werte des Sklerometers sinken. 
entgegengesetzt der Verbesserung des Dosengquotienten. 


'6. Versuchsreihe. 

In dieser Versuchsreihe wurde die Coolidge-Röhre mit dem Iymmttrie- 
indaktorium betrieben. Der Strom für die Heizspirale wurde von einer Akkumı 
latorenbatterie von 10 Volt geliefert. Die Heizstromstärke für die Glühspirde 
wer unverändert gemäß der Einstellung auf eine bestimmte sekundäre Strom- 
stärke 4,0 Amp. Von einer Heizung der Glühspirale durch Umformer und Tras- 
formator wurde für die vorliegenden Versuche abgesehen, da für exakte Versuch: 
die Spannungsschwankungen des Stadtstromnetzes größere Intensitätsschwankungr: 
hervorriefen, als für die Genauigkeit der Messungen zulässig ist. Für den kon- 
stanten Versuchsbetrieb der Coolidge-Röhre kann nur ein Akkumulator sl: 
Stromquelle für die. Heizung verwendet werden. Die gewonnenen Kurser- 


aufnahmen sind in Abb. 9 dargestellt. Die bei dieser Versuchsreihe gemessene 
Faktoren sind in die Tabelle V eingetragen. 











lauf bei unge- 


Tabelle V. 
a 
Kapazität | | | | | 
9.10°5cm . . it 2, 3 | 4 51617 goys 
Elektrometerab- i | | 

1 i | 





filterter Strah- = 
lung in Sek. l 31130125 1 21 20, 20 20 | 20 | Li 
Elektrometerab- | | | 
lauf bei einer | i | í | | | | 
Filterung mit | | i Ä Ä | | | | 
10cm B,0 in, ' i | I 
Sek. . >- -| 340 1225 | 280 | 21,0 , 186 | 150 | 180 | 120 | 8 
a ee -i 317,4 333,3 | 400,0 | 476,2 500,0 500,0 500,0: 500,0 | 587 
hooo WA | 363 | 416 | 476 555 | 66,6 | 770 | 883 |83 
! | 3 
Jo 2.0.1107 | 80 | 95 |100. s0 | 75 | 6j] 10 
J4 g j 


Sklerometer ino | 81,0 | 69,0 | 70.5 | 66,7 645 | 645 | 620 | 675 | 55 
' Höhe d. Glimm- | | 

| 
| 


| 





lichtes in mm| 55 | 60 | 60 | 54 55 | 50 | 50 | a8, M 
x i | . 
Entladungsbreite | a a | | ei 
immm . . .| 400 | 380 | 350 | 350 340 | 360 | 350 | ano | a 
Zahl der But ; | | | 
3 am SE | = 
ladungen . © 2 j = i Cra 4 1 1 | 


l 
l 


a u u 


Untersuch. am Symmetrieinduktorium beim Betriebe versch. Röhren. 253 


Die Betrachtung der Abb. 8 läßt folgende Schlüsse zu: 


Bei einer Kapazität 1-9-10° cm ergeben sich im Kurvenbild eine Reihe von 
Teilentladungen, die allerdings nicht vollständig ausgeprägt sind. Man kann etwa 
fünf Teilentladungen erkennen. Die Anzahl der Teilentladungen, welche im 
Kurvenbild beobachtet werden können, verringert sich, wenn man die Kapazität 
auf 2.9.10 cm steigert. Auffällig ist hier das starke plötzliche Abfallen der 





Abb. 10. 


Stromkurve. Eine weitere Steigerung der zum Unterbrecher U parallel liegenden 
Kapazität bewirkt, daß die Stromkurve aus einer einzigen Entladung besteht, der 
kleinere Teilentladungen nachfolgen. Diese Teilentladungen werden kleiner und 
kleiner und verschwinden bei einer Kapazität von 9-9-.10° cm fast vollständig. 
Es war nun zunächst anzunehmen, daß die Meßwerte dieser Versuchsreihe 
mit der Coolidge-Röhre sich im allgemeinen decken mit den Ergebnissen der 


254 Wintz u. Voltz, 


mit der Lilienfeld- Röhre angestellten Versuche. Tatsächlich ist aber der Unter- 
schied zwischen den Resultaten, erhalten bei einer Kondensatorkapazität von 
1-9.1% cm und einer solchen von 9-9.10° cm, nicht so groß. 

Es verhalten sich die Werte für die Intensität des ungefilterten Röntgen- 
strahlengemisches, gemessen bei 1.9.10 cm Kondensatorkapazität und 9.9.10% cm 
Kondensatorkapazität, wie 317 :588. Das Verhältnis für das mit 10 cm Wasser 
gefilterte Strahlengemisch ist 29 : 83. l 

Der Dosenquotient wird bei vergrößerter Kondensatorkapazität ebenfalls 
günstiger, jedoch ist diese Verbesserung nicht so ausgeprägt wie in den Versuchs- 
reihen 3, 4 und 5, sie beträgt in der Versuchsreihe 6 nur 10:7. 

Was diese Versuchsreihe aber mit den vorausgegangenen Versuchsreihen 3, 
4 und 5 eng gemeinsam hat, ist das Sinken der Sklerometerwerte mit zunelımen- 
der Kapazität, entgegengesetzt der Verbesserung des Dosenquotienten. 


7. Versuchsreihe. 

Diese Versuchsreihe wurde mit einer selbsthärtenden Siederöhre, die mit 
dem Symmetrieinduktorium betrieben wurde, gemacht. Die Konstanz der Röhre 
wurde aufrechterhalten durch den Regenerieruutomaten. Die Kurvenbilder wurden 
in der gleichen Weise wie bei den vorausgegaugenen Versuchsreihen ausgewertet 
und sind in Abb. 10 dargestellt. Die übrigen melibaren Faktoren wurden in der 
beschriebenen Weise festgestellt und sind in der Tabelle VI eingetragen. 


Tabelle VI. 








Kapazität | | | | | | 
9.16cm .. 112 3 | 4j 5; Æ 7| 8 9 
Elektrometerab- | | | 


lauf bei unge- 

filterter Strah- M | | | | 

lung in Sek. 4,8 42 36 30,20, 24 21 — 18 1,5 
Blekeometsrab: | | | | 

lauf bei einer | 

Filterung mit | | | | 

10cm H,O in ' | | 

Sek. . . . . B865 295 280 ; 250 : 21,0 : 180 , 150 , 12,0 | 8,0 


J, 209,0 ` 235,0 | 250,0 į 333,0 385.0 419,0 | 476,0 : 505,0 , 606,0 

J, 27.4 | 33,9 0 85,7 | 40,0 47,6 55,5 66,6 | 83,3 | 1250 
| | 

s ooa ea et 5.9 1| 8 | 81 | 76 7,2 | 60 | 49 

1 ; | 

Sklerometerin® 835 . 725 76,0 oo |. 81,5 777 800 | 815 | 805 79,5 

Entladungsbreite j | | 

inmm . . . 20,0 ' 130 | 120 | 11,0 | 120 | 110 i 120 120 | 110 

Höhe d. Glimm- | l | 





lichtes in mm 37 | 
Zahl der Ent-. | 
ladungen . aoo 3° | 

' | 


3,3::11.:88:. 1 92: = 82: 1,92 


ur 
pė 
pt 
ji 
el 


Die Betrachtung der Abb. 10 läßt folgende Schlüsse zu: 


Bei einer Kapazität von 1-9-10° cm ergeben sich im Kurvenbild drei Teil- 
entladungen. Die Begrenzungslinien der Stromkurven beziehungsweise ihrer Teil- 
entladungen sind aber nicht, wie wir es in den vorausgegangenen Kurvenbildern 


Untersuch. am Symmetrieinduktorium beim Betriebe versch. Röhren. 255 


beobachten konnten, scharf, sondern die eigentlichen Entladungskurven sind über- 
lgert von feinen Zacken, die besonders deutlich beobachtet werden können, wenn 
die Größe der Kapazität gesteigert wird. Die Anzahl der Teilentladungen, welche 
in Kurvenbild beobachtet werden können, verringert sich, wenn man die Kapa- 
ztät auf 2.9.10® cm steigert und zwar werden es hier zwei Teilentladungen. Die 


- weitere Steigerung der Kapazität auf 3.9.10% cm und mehr bewirkt, daß die eigent- 


ichen Teilentladungen verschwinden und die Stromkurve nur mehr aus einer 


~ migen Entladung besteht. 


Aus den Werten der Tabelle VI erkennt man, daß das Ergebnis der vor- 


‚ liegenden Versuchsreihe 7 das gleiche ist wie bei den vorausgegangenen Ver- 


ii i e 5 
a ge a A En 


sıchsreihen, auch hier erkennt man, daß mit Steigerung der Kapazität eine Ver- 
kserung sowohl der Intensität des gefilterten Strahlengemisches als auch der 
Intensität des ungefilterten Strahlengemisches erzielt wird. Weiter ist auch bei 
der Steigerang der Kapazität eine Verbesserung des Dosenquotienten zu beobachten 
und zwar im Verhältnis 8:4,9. Auch hier zeigt sich aus den in der Tabelle auf- 
gezeichneten Werten, daß die am Sklerometer gemessenen Spannungen geringer 
werden mit dem Zunehmen der Kapazität, entgegengesetzt der Verbesserung des 
Dosenquotienten. 


VL 


Zwischen der im Abschnitt IV entwickelten Theorie der Schwingungen 
m Primärkreis des Symmetrieinstrumentariums und den im vorausge- 


a. 
DE 72 DE ER DR DR ER DE VG EEE ER ER BE BE 
Ep a a 







7 
A 
i 
I. 


/ 
7 FA t 
FETT 
it 





lee 
AVY 





JIAP T 
P 









Abb. 11. 


eangenen Abschnit V dargestellten Ergebnissen der Versuchsreihen ergeben 


Sic . 5 ae 
h manche Interessante Zusammenhänge. Zunächst beobachten wir einen 


256 Wintz u. Voltz, 


Zusammenhang zwischen dem theoretisch gefundenen Abnehmen der Fre- 
quenzen n und dem Abnehmen der Teilentladungen in den Kurvenbildern 
der Abb. 4, 5, 6, 7, 8, 9 und 10. Diese Zusammenhänge werden durch 
die Kurven a, b, c, d, e, f, y und h der Abb. 11 dargestellt. 

Ferner haben wir gesehen, daß mit steigender Kapazität ein Zurück- 
gehen des Sklerometers beobachtet werden kann. Auch hier ist der Zu- 
sammenhang mit dem Abnehmen der Frequenzen augenfällig. Er wird 
durch die Kurven a, b, c, d, e und f der Abb. 12 dargestellt. 

Einen ähnlichen 
Zusammenhang kön- 
nen wir auch fest- 
stellen zwischen dem 
theoretisch gefunde- 
nen Zunehmen der 
Schwingungszeiten 7 
und dem Zunelimen 
der Intensität sowohl 
des gefilterten als 
auch des ungefilterten 

Strahlengemisches 
undder Verbesserung 
des Dosenquotienten 
mitder Vergrößerung 
der Kapazität. Auch 
hier ist der Zusam- 

. menhang augenfällig. 

Der Zusammenhang 

zwischen der Inten- 

sität des ungefilterten 

Abb. 12. Strahlengemisches 

und den Schwin- 

gungszeiten 7' ist in den Kurven a, b, c, d, e und / der Abb. 13 dar- 
gestellt. 

In gleicher Weise ließe sich auch der Zusammenhang zwischen den 
Schwingungszeiten T und der Intensität des gefilterten Strahlengemisches 
feststellen. 

Eine ähnliche Beziehung besteht zwischen dem Abnehmen der Fre- 
quenzen und der Verbesserung des Dosenquotienten. 

Wir erkennen also einen bestimmten Zusammenhang zwischen dem 
Schwingungsvorgang im Primärkreis des Symmetrieinduktoriums und den 
experimentell gefundenen Werten im Abschnitt V. Weitere Aufklärung 





u 
> ~ D A 
N RS ex & 





Untersuch. am Symmetrieinduktorium beim Betriebe versch. Röhren. 257 


über die Zusammenhänge, welche zwischen dem Schwingungsvorgang im 
Primärkreis und der Zusammensetzung des emittierten Strahlengemisches 
vorhanden ist, werden die eingangs erwähnten Spannungskurvenunter- 
sıchungen bringen, die einer folgenden Arbeit vorbehalten sind. 


VII. 


Überblicken wir zunächst die Resultate, die sich aus unseren bis- 
hörigen physikalischen Messungen ergeben, so kommen wir zu folgenden 


kurzen Schlüssen: 
Vergrößert man beim 
Symmetrieapparat 
die Kapazität des 
Kondensators bis zu 
einer bestimmten 
Grenze, so erreicht 
man damit 

1. eine Verbes- 
serung der Strahlen- 
qualität in dem Sinne, 
daß mitzunehmender 
Kapazität eine Ver- 
xhiebung nach den 
harteren Wellen zu 
eintritt, 

2. eine Intensi- 
titsvergrößerung, 


3. eine Erhöh- | 
ung der Durchdrin- ! 


gungsfähigkeit der 
Strahlen im allge- 
meinen, was sich an 
der Verbesserung 
des Dosenquotienten 
zart. 

Ehe wir jedoch 
daran gehen konn- 
ten. diese wichtigen 


1 - Ea | ! | 
> t 1 x 1 


HHL 





Abb. 13. 


Ergebnisse für die praktische Anwendung exakt zu formulieren, war es not- 
wendig, die gleichen Versuche durch biologische Messungen zu kontrollieren. 
Als Testobjekt wählten wir die menschliche Haut einerseits und die Tiefen- 
wirkung der Strahlung in den bestrghlten Partien anderersełts. Wenn 


Strahlentherapie, Bd. X. 


17 


258 Wintz u. Voltz, 


die iontoquantimetrischen Messungen parallel zum biologischen Effekt 
gehen, dann muß sich ein gewaltiger Unterschied in der Strahlenwirkung 
feststellen lassen, wenn die Bestrahlung am gleichen Testobjekt vorge- 
nommen wird, einerseits. bei geringer Kapazität, andererseits bei größerer 
Kapazität. 

Versuchsanordnung. 

Frau W., 39 Jahre alt. 

Diagnose: Sekundäres Ovarialkarzinom, aussichtslos für die Heilung. 
Die Bestrahlung wird am Leibe vorgenommen. Bauchhaut glatt. Ver- 
einzelte alte Schwangerschaftsstreifen, kein Ekzem, keine pathologische 
Veränderung der Haut. 

Apparate und Röhrenverhältnisse: Symmetrieapparat, Unterbrecher, 
3000 Unterbrechungen pro Minute, Spannungsäquivalent der Funkenstrecke 
33 cm. Lilienfeldröhre wie bei den vorausgegangenen physikalischen 
Versuchsreihen, Wellenlängenmittelwert 25, entsprechend der elektrischen 
Schaltung der Röhre. Sekundäre Stromstärke 2,4 Milliamp£re. 

Die Lilienfeldröhre befindet sich im Kompressionstubus, 23 cm 
Fokushautabstand. 

Es wird zunächst eine Kapazität von 9-9.10° cm vorgeschaltet und 
die Apparatur geeicht. Die Eichung geschieht nach einem von uns ander- 
weitig publizierten Prinzip, das wir hier nur skizzieren wollen. Im Ver- 
suchslaboratorium steht ein Symmetrieinduktorium, dessen Sklerometer- 
grade in bekannter Korrelation stehen mit sämtlichen übrigen sieben 
Symmetrieinstrumentarien. Das Eichiontoquantimeter hat die bekannte 
Einteilung, der wir unsere Sektoreneinheit zugrunde gelegt haben. Nun 
ist uns bekannt, daß eine selbsthärtende Siederöhre unter bestimmten Be- 
triebsbedingungen in einer bestimmten Zeit den lJontoquantimeterablauf 
einer Sektoreneinheit hervorruft. Des weiteren kennen wir die Korrelation 
zur normalen Erythemdosis, die wir als Hauteinheitsdosis!) bezeichnen und 
die an unserem Spezialiontoquantimeter 37 Sektoreneinheiten beträgt. Da- 
mit haben wir ohne weiteres die Möglichkeit durch Vergleichsrechnung 
zu bestimmen, in welcher Zeit eine andere Röhre die Erythemdosis, gleich 
HED., erzielt. Wir sind daher in der Lage, am Symmetrieinduktorium 
des Versuchslaboratoriums eine Röhre zu eichen und an einem anderen 
Symmetrieapparat ohne weiteres eine Patientin zu bestralilen und den ge- 
wünschten biologischen Effekt hervorzurufen. Auf gleiche Weise haben 
wir die Eichung der Lilienfeldröhre vorgenommen. Es wurde die Zeit 
bestimmt, in welcher ein Iontoquantimeterablauf von einer Sektoreneinheit. 
bewirkt durch die durch 0,5 mm Zink gefilterte Röntgenstrahlung der vorher 


') Seifz-Wintz, Mün. med. W. Nr.4 u. Nr. 20. 


Untersuch. am Symmetrieinduktorium beim Betriebe versch. Röhren. 259 


genannten Lilienfeldröhre, vor sich geht. Wenn diese biologische Eichung 
auch für die Lilienfeldröhre stimmt, dann muß die Haut nach acht Tagen 
eine leichte Rötung, nach vier Wochen eine leichte Bräunung aufweisen. 
Die berechneten Zahlen ergeben, daß die HED. unter den geschilderten 
Bedingungen in 52 Minuten erreicht wird. Nun wurde eine neue Be- 
stimmung vorgenommen und die Kondensatorkapazität 1-9-10° cm ver- 
'nngertt. Die Eichung, wie die Berechnung, ergab nun, daß die Haut- 
einheitsdosis ia 65 Minuten erreicht wird. 

Wir wissen aus unseren Versuchen, daß sich bei gleicher Strahlen- 
qualität ein Unterschied von 12 Minuten in der Haut ganz bedeutend be- 
merkbar machen muß. Für die selbsthärtende Siederöhre und ihre 
wrmalerweise angewandte Strahlenqualität sind die Empfindlichkeits- 
schwankungen gleicher bzw. benachbarter Hautstellen 10—12 %. In unserem 
Falle müßte es sich, wenn die Kondensatorverringerung keinen Einfluß 
auf die Zusammensetzung des Gemisches hätte, um einen Intensitäts- 
unterschied von 25%, handeln, der sich im biologischen Effekt bemerkbar 
machen müßte. 

Die Patientin wurde nun so bestrahlt, daß vier Felder auf den Leib 
unter Zuhilfenahme des Kompressionstubus und dicker Bleiabdeckung der 
zanzen Umgebung gegeben wurden. 

Bestrahlt wurde mit Einschaltung von 1:9.10° cm 65 Minuten lang, 
Feld rechts oben (rechtes Epigastrium) und Feld links unten (linkes Hypo- 
yastrıum), mit Einschaltung von 9-9-.10° cm 52 Minuten lang, Feld rechts 
unten (rechtes Hypogastrıium) und Feld links oben (linkes PREMIUM). 

Das Resultat der Versuche war folgendes: 

1. Zehn Tage nach der Bestrahlung: Rechtes Epigastrium keine Haut- 
veränderung, rechtes Hypogastrium zarte Rötung, entsprechend der Feld- 
grenze. Linkes Hypogastrium keine Hautveränderung, linkes Epigastrium 
etwas sichtbare zarte Rötung, entsprechend der Feldgrenze. 

2. Nach fünf Wochen: Rechtes Epigastrium zarte gelbbraune Ver- 
firbung, rechtes Hypogastrium deutliches braunes Feld ohne Abschilferung. 
Linkes Epigastrium deutliches braunes Feld ohne Abschilferung, linkes 
Hypogastrium zarte gelblichbraune Verfärbung. 

Die klinischen Resultate entsprechen nicht nur genau unseren Er- 
Wartungen, sondern es hat sich auch gezeigt, dal) der biologische Effekt bei 
Betriebsbedingungen unter Einschaltung von 1-9-10° cm noch etwas un- 
günstiger ist, als dies die iontoquantimetrischen Messungen darlegen. 


VIII. 
Durch die in den vorausgegangenen Abschnitten VII und V geschil- 
derten Versuchsreihen und die Ergebnisse dieser Versuchsreihen haben 
17* 


260 Wintz u. Voltz, 


wir gesehen, daß sowohl bei der Lilienfeld-Röhre, als auch bei der 
Coolidge-Röhre und bei der selbsthärtenden Siederöhre eine Vergrüße- 
rung der Intensität des ungefilterten und des gefilterten Strahlengemisches 
eintritt, ebenso eine Verbesserung des Dosenquotienten, wenn diese Röhren- 
typen am Symmetrieapparat betrieben werden und wenn beim Betrieb des 
Symmetrieapparates die parallel zum Unterbrecher liegende Kapazität sv- 
stematisch bis zu einer bestimmten Grenze erhöht wird. 


Gleichzeitig hat sich ergeben, daß die experimentell gefundenen Werte 
mit den theoretisch gefundenen Werten übereinstimmen und in Relation 
zu bringen sind. Aus der Theorie der Entladungen haben wir ent- 
nehmen können, daß die Schwingungszeiten größer werden bei Erhöhung 
der Kapazität und daß dementsprechend die Schwingungszahlen kleiner 
werden. Diese theoretisch gefundenen Tatsachen stimmen mit den Ergeb- 
nissen der vorliegenden Versuchsreihen vollständig überein. Auch aus 
den. Versuchsreihen ergibt sich, daß die Schwingungszeiten, d. h. die 
Zeiten der Entladungen größer werden, daß zugleich mit dem Größer- 
werden der Entladungszeiten eine Verringerung der Teilentladungen und 
damit die Veränderung des Röntgenstrahlengemisches eintritt, in dem 
Sinne, daß mit der Verringerung der Teilentladungen eine Vergrößerung 
der Intensität und eine Verbesserung des Dosenquotienten erreicht wird. 
Die Ergebnisse der Untersuchungen lassen sich in folgende Sätze zu- 
sammenfassen, die wir als das Gesamtresultat der vorliegenden Arbeit be- 
zeichnen können: 


1. Eine, Vergrößerung der Kapazität, welche parallel zum Unter- 
brecher liegt, also eine Erhöhung der Anzahl der Kondensatoren, bewirkt 
beim Symmetrieapparat eine Veränderung des Bildes der sekundären Ent- 
ladungskurven in dem Sinne, daß bei kleiner Kapazität das Stromkurven- 
bild in eine Reihe von Teilentladungen zerfällt, während bei bestimmter 
größerer Kapazität und bestimmten Betriebsbedingungen ein Stromkurven- 
bild erreicht wird, das aus einem einzigen steilen Anstieg und einem 
steilen Abfall besteht, wodurch offenbar eine Verbesserung der Kathoden- 
strahlengeschwindigkeiten erreicht wird und zwar scheinen in diesem Falle 
die Kathodenstrahlengeschwindigkeiten homogener zu werden. 


Die Messungen am Iontoquantimeter zeigen, daß bei bestimmt 
großer Kapazität die Entladungszeiten des Elektrometers kleiner werden, 
sowohl für die Oberfläche als auch für eine Schicht von 10 cm Wasser, 
welche die Strahlungen durchlaufen müssen. Ferner zeigen die jionto- 
quantimetrischen Versuche, daß das Verhältnis zwischen D, und D,, als 
zwischen der Oberflächendosis und Tiefendosis besser wird, in dem Sinne. 
daß bei bestimmt großer Kapazität eine Verschiebung des Energie- 


Untersuch, am Symmetrieinduktorium beim Betriebe versch. Röhren. 261 


maximums im Röntgenspektrum nach dem „ultravioletten“ Röntgenstrahlen- 
gebiet d. h. den härteren Strahlen zu erreicht wird. 

3. Die große Reihe der Glimmlichtkurven beweist uns, daß die Er- 
hihung der Kapazität eine Verminderung der Teilentladungen bewirkt 
und daß die Entladungskurve bei einer bestimmt großen Kapazität aus 
einer einzigen Entladung besteht. Der Vergleich mit dem elektrometrisch 
gefundenen Resultat für den Dosenquotienten zeigt, daß eben diese Ver- 
minderung der Teilentladungen die Ursache für die Verbesserung des 
ganzen Strahlengemisches ist. 

4. Aus den Versuchsreihen ist weiter zu entnehmen, daß die Spannung 
am primären Kern .und infolgedessen auch an der Sekundärspule bei Ver- 
srößerung der Kapazitäten geringer wird, sofern man die Angaben des 
Sklerometers als Maßstab für die an der Primärspule bezw. an der Se- 
kundärspule herrschende Spannung nimmt !). Diese scheinbare Verringe- 
rung der Spannung bewirkt aber keinesfalls, wie die Versuche deutlich 
beweisen, eine Verschlechterung des Röntgenstrahlengemisches, sondern 
im Gegenteil, diese Verschlechterung der Spannung ist nur scheinbar, 
denn das ganze Röntgenstrahlengemisch wird durch die Verringerung der 
Teilentladungen günstiger gestaltet. 

5. Diese Verringerung der Spannung an der Primärspule ist für die 
Praxis von bedeutender Wichtigkeit insofern, als eine Veränderung des 
Sklerometers ein Maßstab dafür sein kann, daß in dem Apparatesystem 
irgend etwas in Unordnung gekommen ist und daß voraussichtlich Konden- 
satoren defekt geworden sind. 

6. Beim Symmetrieapparat ist also bei größerer Kapazität und bei 
scheinbar kleinerer Spannung eine bessere Strahlenqualität und eine größere 
Strahlenyuantität vorhanden als bei höheren Spannungen und bei kleinerer 
Kapazität unter der Voraussetzung, daß die beeinflussenden Momente für 
beide Fälle gleich sind. 

7. Auch die biologischen Versuche stimmen mit den aus den elektro- 
metrischen Messungen sich ergebenden Resultaten überein. Zwischen 
einer Kapazität von 1-9-10° cm und einer solchen von 9-9-10° cm 
ist ein Reaktionsunterschied der Haut von ca. 30—35 % festzustellen, 
einer Zahl, die parallel geht mit den Werten, die für die Verbesserung des 
Dosenquotienten festgestellt werden konnten. 


1) Über diese Frage erfolgen genauere Untersuchungen. 


Aus der chirurgisch-orthopädischen Anstalt und dem Röntgeninstitut von 
Dr. Stein in Wiesbaden. 


Das Kreuzfeuer-Diathermie-Verfahren. 
| Von 
Dr. Albert E. Stein. 
(Mit 23 Abbildungen.) 


D“ Zahl der Anwendungsmöglichkeiten der Diathermie, deren Prinzi- 
pien im Laufe der letzten Jahre durch eine immer weitere Ausdehnung 
des Verfahrens auf die verschiedensten Spezialfächer nunmehr wohl All- 
gemeingut der Ärzte geworden sind, bewegt sich noch immer in einer auf- 
steigenden Linie. Während dabei die die Diathermieströme erzeugenden 
Apparate im großen und ganzen, wenigstens in ihren Haupttypen, sich 
kaum geändert haben, begegnen wir einer Anzahl von Nebenapparaten 
zum Anschluß an den Hauptapparat, welche geeignet sind. die Strom- 
führung zu vervielfachen und auf diese Weise eine bessere Ausnutzung 
der zur Verfügung stehenden Strommenge zu ermöglichen, nebenher 
einen Gewinn an Zeit und Arbeit zu bringen. Diese Nebenapparate 
stellen sich uns hauptsächlich als sogen. Stromverteiler oder Verteiler- 
Widerstände verschiedener Konstruktion dar, deren Zweck es ist, ent- 
weder gleichzeitig mehrere Körperteile eines Patienten zu behandeln 
oder gleichzeitig mehreren Patienten an je einem Körperteil Strom zu 
applizieren. Solche Nebenapparate sind da, wo es nötig ist, ein großes 
Krankenmaterial in bestimmter Zeit zu erledigen, heute bereits fast un- 
entbehrlich geworden. Sie sind aber nicht. was zunächst überraschend 
erscheint, dazu zu gebrauchen, eine bestimmte Stelle gleichzeitig mehrfach 
in verschiedenen Stromrichtungen zu diathermieren. Der Grund hierfür 
ist rein konstruktiver Art und kann an dieser Stelle des näheren nicht 
besprochen werden. 

Obwohl die gleichzeitige mehrfache Diathermierung einer bestimmten 
Körperregion sehr nahe liegt und dadurch, daß sie durch Verdoppelung 
des mittels der Hitzeerzeugung zu erzielenden Effektes in ihrer außer- 
ordentlichen Wirkung ohne weiteres einleuchtend sein muß, ist man bis- 
her in dieser Beziehung dennoch nicht in der Lage gewesen, praktische 
Erfolge zu verzeichnen, da es an den notwendigen Hilfsapparaten fehlte. 
Lediglich durch Verwendung von zwei gänzlich getrennten Diathermieappa- 
raten mit je einem Paar Stromzuführungen konnte man unter Umständen die 


Stein, Das Kreuzfeuer-Diathermie-Verfahren. 263 


venannte Wirkung herbeiführen, wobei aber zu beachten ist, daß ein der- 
artiges Verfahren wegen der event. allzu intensiv wirkenden Summation 
der Wirkungen nicht ganz unbedenklich erscheint. Außerdem werden in 
kleineren Betrieben nur in den allerseltensten Fällen 2 völlig getrennte 
Diathermieapparate zur Verfügung stehen. Wo sie zur Verfügung stehen, 
wird es sich in der Regel um größere Betriebe handeln, und hier wäre 
es dann sehr unwirtschaftlich, die beiden Apparate gleichzeitig zur Be- 
handlung eines Patienten zu verwenden. 


Ein Verfahren, welches bezweckt, durch kreuzweise 
sichschneidende Strombahnen eine Erhöhung des Diather- 
mieeffektes an einer bestimmten Stelle bewußt zu erzeugen, 
ohne dabei zu einer event. gefährlichen Summation der 
Hitzewirkung zu führen, habe ich in einer, Mitte des Jahres 1914 
erschienenen vorläufigen Mitteilung!) in Aussicht gestellt und als „Dia- 
thermie-Kreuzfeuermethode“ bezeichnet. Leider brach fast un- 
mittelbar nach Fertigstellung jener Mitteilung der Krieg aus, und infolge 
des Umstandes, daß ich fast vier Jahre im Felde war, kopnten die 
seinerzeit begonnenen Versuche nicht fortgesetzt werden. Auch die da- 
mals bereits in Angriff genommene Konstruktion eines Apparates, welcher 
die Theorie in die Praxis übersetzen sollte, mußte mehrere Jahre unter- 
brochen werden, da die ausführende Firma mit Kriegsaufträgen über- 
hiuft war. Erst innerhalb des letzten Kriegsjahres konnte die konstruk- 
tive Arbeit eines Kreuzfeuer-Diathermieapparates zu Ende geführt werden 
und unmittelbar nach meiner Rückkehr aus dem Felde habe ich dann mit 
dem neuen Apparat meine Versuche wieder aufgenommen und nunmehr 
auch an zahlreichen Patienten die Erfolge bestätigt gefunden, welche ich 
erwartet hatte. 


Die Anwendung des Ausdrucks „Kreuzfeuer“ auf das Diathermie- 
verfahren geschieht in Analogie zu dem „Kreuzfeuer“ der Röntgenbe- 
strahlung bzw. der Bestrahlung mit radioaktiven Präparaten. Bekannt- 
lich ist die Kreuzfeuerbestrahlung mit Radium die ursprüngliche und erste 
Kreuzfeuer-Bestrahlungsmethode überhaupt gewesen und hat, wenn ich 
richtig unterrichtet bin, ihren Ursprung von Frankreich genommen 
'Wickham und Dögrais). Was die Diathermie betrifft, so findet 
sich die Möglichkeit einer „kreuzweisen Durchstrahlung zur Erzielung 
intensiver Tiefenwirkung“ zuerst angeführt bei Nagelschmidt?). In- 
dessen bezeichnet dieser Autor ein solches Verfahren als für die Praxis 
unzweckmäßig, weil der Stromverlauf durch die gleichzeitige Applikation 





') Kreuzfeuer-Diathermie. Zbl. f. Röntg. 5, S. 443. 
*) Lehrbuch der Diathermie. 1913, Julius Springer, S. 67. 


264 = «Stein, 


zweier positiver und negativer Elektroden in der Weise beeinflußt werde. 
daß eine Tiefenwirkung überhaupt nicht eintritt. Auch hatte er an und 
für sich bei der ganzen Idee nur eine event. Tiefenkoagulation im 
Auge, d. h. also eine Intensivwirkung, bei welcher eine vollkommene 
Zerstörung der erhitzten Stelle im Innern des Körpers aus irgendwelchen 
Gründen beabsichtigt wäre, nicht aber eine konservative Durchhitzung zu 
Heilzwecken. Weiter finden wir die Möglichkeit einer Kreuzfeuerwirkung 
bei Diathermiebehandlung bei Kowarschik!) angeführt. Er schligt 
vor, in einer bestimmten Richtung ein Organ bzw. ein Gelenk eine 
Zeitlang zu durchwärmen, hierauf die Durchstrahlungsrichtung zu ändern 
und unter neuer Anlegung der Elektroden in einer zu der ersten Riclı- 
tung senkrechten Durchstrahlungsrichtung zu erhitzen. Er bezeichnet dieses 
Verfahren als „zentrale Diathermie“. Wie wir sehen werden. 
ist auch dieses Verfahren von unserer Methode, sowohl in der Ausführung 
wie auch in'dem zu erzielenden Endeffekte, durchaus verschieden. Schlieb- 
lich sei der Vollständigkeit halber angeführt, daß Buck y °?) gelegentlich 
eines Vortrags eine Umschaltevorrichtung erwähnte, welche er sich ledig- 
lich für experimentelle Zwecke konstruiert hatte und welche zum Ziele hatte. 
den Strom einmal in dieser, einmal in jener Richtung durch die Flüssig- 
keit zu schicken. | | 

Unsere eigenen Versuche gingen von der Voraussetzung aus, daß e» 
trotz der sich zunächst erhebenden sehr großen technischen Schwierig- 
keiten doch möglich sein müsse, eine wirksame Kreuzfeuer-Diathermie- 
rung auch von einem Äpparate aus zu erzielen. Rein theoretisch be- 
trachtet konnte man zunächst irgendwelche besonderen Hemmnisse gar 
nicht erwarten. Es boten sich bei oberflächlicher Betrachtung mehrere 
Wege, von denen der geeignetste festzustellen war. Der nächstliegende 
Gedanke war wohl der, die beiden Stromführungen zu teilen, so dal als- 
dann vier Elektroden angelegt wurden und je ein Paar in einer zu (lem 
anderen Paar senkrechten Stromrichtung angelegt wäre. Es ergab sich 
dabei die in Abb. 1 dargestellte Stromführung. Hierbei werden die Elek- 
troden C und A von dem einen Pol I des Apparates gespeist, die Elek- 
troden B und D von dem zweiten Pol II. Theoretisch konnte man er- 
warten, daß nunmehr, angenommen, es handle sich um einen kreisförmnigen 
Körperquerschnitt, der Strom sich bei E und F teile und zur Hälfte von 
A nach B, zur anderen Hälfte von C nach D fließen und hierdurch die 
stärkste Wirkung im Zentrum an der Krenzungsstelle beider Stromrich- 
tungen bei K hervorrufen würde. Indessen zeigte es sich bald, daß dieser 


!) Die Diathermie. 1914, Julius Springer, S. 66. 
*) Verhandlungen des Internationalen Kongresses für Physiotherapie, Ber- 
lin 1918. 


Das Kreuzfeuer-Diathermie-Verfahren. 265 


Weg deshalb nicht gangbar ist, weil sich der Strom nicht in der ge- 
wünschten Richtung von A nach B und von C nach D bewegt, sondern 
sich vielmehr auf der Bahn des geringsten Widerstandes ausgleicht. Diese 
Bahn führt aber von A nach D und von C nach B. Der Diathermiestrom 
tießt also unter den geschilderten Bedingungen in der Peripherie und 
läßt das Zentrum, in welchem die Wirkung angestrebt wird, vollkommen 
stromfrei. 

Ein zweiter Weg 
war die Konstruk- 
tion einer den Strom 
unterbrechenden und 
gleichzeitig dieStrom- 
richtung wechselnden 
rotierenden Vorrich- 
tung U (Abb. 2), um 
zu erreichen, daß der 
Stom in einem 
Zeitintervall von A | 
nach B fließt, wobei 
gleichzeitig der von 
C nach D fließende 
Strom unterbrochen 
ist, während in einem 
zweiten Zeitinter- 
vall der Strom von 
C nach D fließt, wo- 
bei der von A nach 
B fließende Strom 
unterbrochen ist. f 
Hierbei würden dann | Abb. 2. 
die beiden Paare der 
stromführenden Kabel an die den Strom unterbrechende und wechselnde Vor- 
richtung zu führen sein, an die andererseits die von den beiden Polen I 
und II des Diathermieapparates kommenden Kabel angeschlossen werden. 
Die Konstruktion einer derartigen Stromunterbrecher- bezw. Polwechsel- 
vorrichtung scheint in Analogie mit bekannten Stromwechslern im ersten 
Augenblick einfach und leicht zu sein. Bei praktischen Versuchen zeigte 
es sich indessen sehr bald, daß 'sich der Ausführung bzw. dem Betrieb 
einer solchen Vorrichtung sehr erhebliche Schwierigkeiten in den Weg 
stellen. Diese Schwierigkeiten sind in der Hauptsache dadurch bedingt, 
daß in dem Moment, in dem der in der einen Stromrichtung fließende 





266 Stein, 


Diathermiestrom plötzlich unterbrochen wird, eine sehr starke Funken- 
bildung eintritt, die um so stärker ist, je höher in dem gegebenen Zeit- 
punkte die Stromstärke ist. Durch diese Funkenbildung würde zunächst 
einmal die Unterbrechungsvorrichtung sehr rasch zerstört werden. Aber 
selbst für den Fall, daß es technisch gelungen wäre, die zerstörende Wir- 
kung des Funkens durch Einbringen der Vorrichtung in ein Kühlmittel 
oder ähnliches zu verhindern, so würde der in den Stromkreis einge- 
schaltete Patient in dem Moment der Unterbrechung einen so außer- 
ordentlich starken Schock erleiden, daß schon hieran eine einfache Kon- 
struktion scheitern muß, weil die kontinuierliche Applikation dieser „Unter- 
brechungsschläge“ unerträglich wäre. 

Nach sehr langwierigen und umständlichen Versuchen, welche zu 
schildern an dieser Stelle zu weit führen müßte, ist es aber nun doch ge- 


48 10 
17 ip 9 M 
TA W 
20 42 





6 7 





M 6 
43 14 
Abb. 3. 


lungen, die Funkenbildung bei der Unterbrechervorrichtung im sekundären 
Stromkreise des Diathermieapparates zu vermeiden und dadurch jegliche 
für den Patienten fühlbare unangenehme Muskelzuckung bzw. jeden Unter- 
brechungsschlag zu verhindern. Das Prinzip, durch welches dieses Ziel 
erreicht wurde, ist das folgende: 

Es wird ein zeitweiser Parallelbetrieb beider Stromkreise vorgenommen. 
d. h. nachdem ein Stromkreis eine Zeitlang voll belastet gearbeitet hat. 
wird der zweite Stromkreis ebenfalls voll belastet und nun erst der erste 
geschwächt oder abgeschaltet, wodurch bereits eine wesentliche Abschwächung 
des Umschalt- bzw. Unterbrechungsfunkens .bewirkt wird. Außerdem wird 
der Strom im ersten Kreis am Ende seiner Arbeitsperiode nicht völlig 
unterbrochen, sondern nur auf einen solchen Betrag herabgedämpft, dab 
er im Körper des Patienten keine merkliche Wärme mehr erzeugt. Diese 
Dämpfung erfolgt zweckmäßigerweise durch Parallellegen von Drosselspulen. 
Noch näher auf die konstruktiven Einzelheiten des Apparates einzugehen. 


||, e e E E 


—— |— | —g- 


EN 
% 


Das Kreuzfeuer-Diathermie-Verfahren. 267 


würde an dieser Stelle zu weit führen. In Abb. 3 ist der Kreuzfeuer- 
Diathermie-Apparat in seiner Theorie schematisch dargestellt. In dieser 
Abbildung bedeuten 5, 6, 7, 8 Drosselspulen, 9 und 11, sowie 10 und 12 die 
beiden Paare der an den Batienten angelegten Diathermieelektroden. Im 
Momente der dargestellten Stromphase geht der Strom durch 10 und 12; 
13 und 14 sind die Stromabnahmeklemmen des Diathermieapparates; 15 
und 16 sind die rotierenden Kontaktscheiben, durch welche an den Kon- 
taktfingern 17—20 und 21—24 die Stromabnahme bzw. Stromunterbrechung 
und der Stromrichtungswechsel erfolgt. Von anderer Seite (Bucky) ist 





en Verfahren patentiert worden, welches ähnliche Zwecke wie die von 
uns verfolgten dadurch anstrebt, dal) es eine Stromunterbrechung bzw. 
einen Stromwechsel im primären Stromkreise vornimmt. Ob in dieser 
Beziehung praktische Versuche bereits vorgenommen worden sind, entzieht 
sich meiner Kenntnis. Rein theoretisch betrachtet erscheint das Verfahren 
deswegen nicht sehr aussichtsvoll, weil sich bei dem periodischen Ein- und 
Ausschalten des Primärstromes aus theoretischen Gründen Schaltungs- 
schwierigkeiten ergeben müssen!). 


I Anmerkung bei der Korrektur. Bucky hat inzwischen (M. med. 
Woch. 1919, Nr. 16), ohne eine nähere Beschreibung zu geben, eine Vorrichtung 
zur „Intensiv-Diathermie“ empfohlen, die gleiche Ziele wie unser Verfahren ver- 
folgt. Infolge der Zeitschriftensperre im besetzten Gebiete ist diese Mitteilung 
erst verspätet za ‘meiner Kenntnis gelangt. Unsere Bestrebungen sind gleichzeitig 
und unabhängig voneinander gewesen und haben offenbar zu gleichen oder ähn- 
chen Resultaten geführt. Es ist aber verwunderlich, daß Bucky in seiner Ar- 


208 Stein, 


Der Apparat, für welchen ich den Namen „Kreuzfeuer-Dia- 
thermieapparat“ vorgeschlagen habe, ist auf einem kleinen Sockel 
montiert (Abb. 4), der die nötigen Stromzuführungen, Stromklemmen uni 
Drosselspulen in sich birgt. Er besteht aus einem Antriebsmotor und der 
eigentlichen, aus zwei Metallwalzen gebildeten Unterbrecher- bzw. Strom- 
wechsel- Vorrichtung. Eine Schaltdose dient zur Einschaltung des Motors, 
welcher seinerseits an die gewöhnliche städtische Licht- bzw. Kraftleitun: 
mit Hilfe eines Steckkontaktes angeschlossen wird. Der Schalter ist der- 
art eingerichtet, daß die Möglichkeit besteht, die Stromwechselvorrichtung 
einmal schneller und einmal langsamer laufen lassen zu können, Dies 
Möglichkeit ist hinsichtlich der praktischen Anwendung der Kreuzfeuer- 
Diathermie unter Umständen von Interesse. Der Apparat kann selbst- 
verständlich als Zusatzapparat bei jedem beliebigen Diathermieapparat 
irgendwelcher Konstruktion Verwendung finden?). 

Was nun die praktische Anwendbarkeit und Leistungsfähigkeit des 
Kreuzfeuer-Diathermieverfahrens angeht, so wäre zunächst der Beweis zu 
erbringen, daß ein praktischer Nutzen insofern bei der Anwendung der 
beschriebenen Vorrichtung erwächst, als das Zentrum der behandelten 
Körperregion auch tatsächlich mit einer stärkeren Erhitzung reagiert, als 
dies bei einfacher Diathermierung der Fall ist. Denn der Einwand liegt 
natürlich nahe und wird erhoben werden können, daß ja an und für sich 
eine größere Strommenge bei Einschaltung des Kreuzfeuer - Diathermie- 
apparates nicht zugeführt werde, weil ja die Strommenge dieselbe bleibt 
und nur auf dem einen Wege immer unterbrochen ist, während sie 
auf dem anderen Wege den betreffenden Körperteil durchtließt. Dieser 
Einwand ist theoretisch zunächst durchaus richtig. Es zeigt sich aber in 
der Praxis, daß trotzdem eine stärkere Erwärmung der zentralen Partien 
eintritt. Diese stärkere Erwärmung wird dadurch herbeigeführt, daß man 
bei Anwendung des Kreuzfeuer-Diathermieapparates höhere Stromstärken 
anzuwenden und dadurch eine größere Hitzewirkung zu erzielen vermag 
Infolge des Umstandes, daß die bedeckende Haut abwechselnd eine kurze 
Zeit Stromdurchgang hat und im nächsten Zeitintervall wieder stromlos 
ist und sich gewissermaßen erholen und ausruhen kann, kann man ibr 
ohne Gefahr eine weit stärkere Erhitzung zumuten als bei der gewöhnlichen 
Diathermieanwendung. Die Unterschiede sind dabei unter Umständen 


beit meinen Namen in keiner Weise erwähnt, obwohl meine „Vorläufige Mitteilung 
über Kreuzfeuer: Diathermie“ bereits seit 1914 (l. c.) vorlag und ihm bekannt sein 
mußte. 

1) Der Kreuzfeuer-Diathermie-Apparat wird von der Firma Elek- 
trizitätsgesellschaft Sanitas, Berlin N. 24, hergestellt und vertrieben. Er 
ist durch deutsches Reichspatent geschützt. 


Das Kre azfeuer-Diathermic-Verfahren. 269 


recht erhebliche (s. w. u.). Ich will hier bemerken, daß ich den Einwand 
voraussehe, der mir von denjenigen gemacht werden wird, welche die Ver- 
wendung von Metallelektroden ohne feuchte Zwischenlage bzw. Stanniol- 
folien für die einzig richtige Metkode halten. Diese Autoren werden nämlich 
sıgen. daß eine Erhitzung der Haut bei Verwendung solcher Elektroden 
iberhaupt nicht einträte und daß es infolgedessen auch unnötig sei, eine 
Methode zu haben, bei welcher eine stärkere oder weniger starke Haut- 
erhitzung resultiere. Es kann nun an dieser Stelle nicht die Rede davon 
sen. die ganze Elektrodenfrage aufzurollen, welche auch heute noch das 
A und O des Diathermieverfahrens ist und welche keinesfalls als sicher 
selöst erklärt werden soll. Ich möchte lediglich darauf hinweisen, daß die 
»bengenannte Ansicht sehr umstritten ist und dal) ganz neuerdings wiederum 
in einer experimentellen Arbeit von Christen und Beeren!) der Nach- 
weis versucht und, wie es scheint, erbracht worden ist, daß die Anwen- 
dung einer feuchten Zwischenlage zwischen Metallelektrode und Haut das 
richtigere. bessere und, was die Hauptsache ist, wirksamere Verfahren der 
Diatlermiebehandlung bildet. Ich selbst habe in mehrfachen früheren 
Publikationen gleichfalls die Ansicht vertreten, daß die feuchte Zwischenlage 
praktisch jedenfalls die besseren Resultate ergibt. Dazu kommt, daß es 
zahlreiche Gelegenheiten bzw. Stellen am menschlichen Körper gibt, an 
welchen die Applikation von Metallelektroden ohne feuchte Zwischenlage 
überhaupt eine tatsächliche Unmöglichkeit bedeutet, weil es nicht durch- 
führbar ist. die Elektroden glatt und ohne Zwischenraum der Haut anzu- 
schmiegen. Sobald aber auch nur der allergeringste Zwischenraum vor- 
handen ist, kommt es zur Funkenbildung, damit zum faradischen Gefühl 
und zu höchst unangenehmen, vielfach unerträglichen Sensationen für den 
beiandelten Patienten und in der Folge zu Verbrennungen. 

Ein weiterer Einwand könnte insofern gemacht werden, als man an- 
führen könnte, durch eine einfache Stromunterbrechung werde ja der gleiche 
Zweck einer periodischen Hautschonung erreicht und könne also auch in 
den stromführenden Intervallzeiten eine entsprechend höhere Stromstärke 
in dem oben angeführten Sinne durchgeschickt werden (Buckys Pulsator). 
Demgegenüber ist zu erwidern, daß in diesem Falle nicht nur die Haut- 
oberfläche geschont, sondern auch der Strom im Innern des behandelten 
Körperteiles selbst unterbrochen und hierdurch die Hitzewirkung hier- 
selbst herabgesetzt wird, während bei Verwendung des Kreuz- 
feuerapparates eine Stromunterbrechung an dem Ort der 
Behandlung bzw. der Wirksamkeit des Stromes in keinem Mo- 
mente eintritt. 


I, Berl. kl. W. 1919, Nr. 3. 


270 Stein, 


Die experimentelle Feststellung von Temperaturwerten. 
welche ohne weiteres auf die Anwendung der Diathermie beim Menschen 
übertragen werden könnten, stößt im Tierversuch auf große Schwierig- 
keiten. Denn es findet sich nicht leicht die Gelegenheit, ein Thermometer 
in das Zentrum eines zu behandelnden größeren kompakten Organs oder 
Körperteils beim lebenden Tiere einzuführen. Auch bei der Verwendung 
eines Thermoelementes sind diese Schwierigkeiten nicht auszuschalten. 


Möglichkeiten von Versuchen am lebenden Menschen bestehen z. B. in 
der Einführung eines Thermoelementes durch einen Magenschlauch in den 
Magen und nachherige cinfache Diathermierung bzw. Kreuzfeuerdiathermierung 
der Magengegend. Diese Anordnung stellt aber auch nicht wieder voll- 
kommen natürliche Verhältrtisse dar, weil der Magen als Hohlorgan nicht 
ohne weiteres mit anderen Körperteilen in Vergleich gesetzt werden kann. 
Das gleiche gilt vom Darm. Immerhin wäre eine Versuchsreihe in dieser 
Beziehung wünschenswert und behalten wir uns Mitteilungen diesbezüglicher 
Versuche vor, sobald uns die Möglichkeit gegeben ist, uns die nötige 
Apparatur zu verschaffen, was uns bisher infolge äußerer Umstände’) 
leider versagt war. 


Für die einfache Diathermie liegen die Resultate von Magenmessungen 
in mehreren Mitteiluugen (Fürstenberg, Fürstenberg und Schemel) 
vor und haben zum Teil zu Resultaten geführt, die „ein scheinbar para- 
doxes Verhalten“ der Mageninnentemperatur insofern ergeben, als die Er- 
höhung der Temperatur im Mageninnern mit der Steigerung der Strom- 
stärke am Diathermieapparat in keiner Weise parallel ging, sich zum Teil 
sogar umgekehrt verhielt. Fürstenberg und Schemel?) glauben, dab 
„Regulierungsvorrichtungen des Körpers“ die Ursache für diese Vorgänge 
sind, während neuerdings Lüdin®) der Ansicht Ausdruck verleiht, dab 
an den durchaus widersprechenden Ergebnissen „die richtige Lage des 
Widerstandselements im Magen von ausschlaggebender Bedeutung ist“. Für 
uns ergibt sich daraus zunächst die Tatsache, daß es überaus schwierig ist. 
bindende und beweisende Rückschlüsse für die Wirkungsweise des Dia- 
thermiestroms aus Versuchen zu ziehen, die an Hohlorganen vorgenommen 
wurden. 


Experimentiert man am toten Tier, so läßt sich die zentrale Tem- 
peratur feststellen; indessen sind durch das Fehlen des abkühlenden Blut- 
stromes die Verhältnisse so völlig andere wie beim lebenden Organismus, 
daß man Vergleiche nicht ohne weiteres ziehen kann. Es lassen sich 


!) Feindliche Besetzung! 
2, Dt. med. W. 1912, Nr. 38. 
3) Zt. f. d. ges. exper. Med. 8, 1—2. 


— a 


rn e emae -a — 


Das Kreuzfeuer-Diathermie- Verfahren. 271 


durch diese Versuche aber vergleichende Temperaturwerte für die verschie- 
denen Arten der Diathermieanwendung als solche feststellen. 

Wir haben diesbezügliche zahlreiche Versuche an Fleischstücken von 
der Höhe und Breite von ca. 15 cm vorgenommen und geben in der fol- 
genden Tabelle das Protokoll eines solchen Versuches wieder: 

















Einfache Diathermie. Kreuzfeuerdiathermie. 

; i Zentrale = O 
Zeit | Stromstärke Temperatur Zeit | Stromstärke Temperatur 

3% ; 1 Amp. | 19,5 53 1 Amp. 20° 

35 | 15 , 930 5% | 15 , 249 

36 | 15 a | 86 5 | 15 „ 38,50 

355 j 15 , 48,50 550 | 15 , 510 

4% | 15 > | 580 6% | 15 » | 630 
Es zeigt sich also, daß bei der Kreuzfeuerdiathermie in 


der gleichen Zeit im Zentrum eine höhere Temperatur er- 
reicht wird wie mit der einfachen Diathermie, wenn man 
die Stromstärke selbst nicht verändert. Die Differenz zugunsten 
der Kreuzfeuerdiathermie betrug in der Versuchszeit von 35 Minuten 5,5°. 
Da, wie die Praxis dauernd ergibt, die Stromstärke beim Menschen bei der 
Anwendung der Kreuzfeuerdiathermie wesentlich höher genommen werden 
kann wie bei der Anwendung der einfachen Diathermie, so wird schon 
hierdurch im Zentrum eine höhere Temperatur garantiert; zu dieser an 
und für sich durch die höhere Stromstärke erreichten Wirkung summiert 
sich alsdann noch die durch den obigen Versuch erwiesene Temperatur- 
steigerung, so daß also mit einer ganz beträchtlichen Differenz im Zentrum 
einerseits bei der einfachen Diathermie, andererseits bei der Kreuzfeuer- 
diathermie mit Sicherheit gerechnet werden darf. 
Unter den für die ganzen Vorgänge in Betracht kommenden physi- 
kalischen Gesetzen steht an erster Stelle das Joulesche Gesetz. 
W=wit 

wobei W die entwickelte Wärmemenge (Kalorienzahl), 

w den Widerstand des durchstrahlten Organgewebes, 

ìi die Stromstärke, 


t die Zeit, 
bedeuten. Angenommen, wir würden die Stromstärke bei der Kreuzfeuer- 
diatbermie verdoppeln können — was in der Praxis aber nur ausnahms- 


weise zutreffen wird — so würde nach vorstehendem Gesetz, da die ent- 
vickelte Wärmemenge proportional dem Quadrate der Stromstärke ist, die 
nierfache Kalorienzahl entwickelt werden müssen. Diese vierfache Kalorien- 
ahl reduziert sich auf dem einen Stromweg auf die Hälfte, d. h. auf die 
iweifache Kalorienzahl, weil ja der Strom nicht dauernd fließt, sondern fort- 


272 l Stein, 


laufend unterbrochen wird und man rechnerisch die Phase des Strom- 
'schlusses der Phase der Stromunterbrechung gleichsetzen kann. Da es sich 
aber bei dem vorliegenden Verfahren nicht um einen Stromweg handelt, 
sondern um zwei getrennte- Stromwege, für die das Joulesche Gesetz in 
Anwendung kommt, so kommen wir zum Schluß doch wieder auf die 
vierfache Kalorienzahl. | 

Die Praxis hat gezeigt (s. w. u.), daß man bei Anwendung der Kreuz- 
feuerdiathermie unter sonst gleichen Verhältnissen die Stromstärke im 
Mittel um 25—50 % gegenüber der einfachen Diathermie erhöhen kann. 
d. h. also, wir führen dem behandelten Körperteil eine unter 
Umständen doppelt so große Wärmemenge zu. 

Wenn nun gezeigt worden ist, daß durch den Umstand der Ermög- 
lichung einer größeren Stromstärke eine größere Hitzewirkung im Zentrum 
des behandelten Körperteils erzielt wird, so sehe ich einen weiteren, in 
seiner Wirkung keinesfalls zu unterschätzenden Vorteil der Kreuzfeuer- 
diathermie noch darin, daß es zu einer wesentlich gleichmäßigeren 
und daher vollkommeneren Durchhitzung des behandelten Körper- 
| abschnittes kommen muß. Bekannt- 
lich bewegt sich der Diathermie- 
strom, wenn man zunächst einmal 
die Verschiedenheit der Wider- 
stände, welche verschiedene Organ- 
gewebe bilden, außer acht läßt, in 
gerader Linie von einer Elektrode 

Abb. 5. Abb. 6. zur gegenüberliegenden Elektrode. 

Die gesamte Strombahn bildet 
also, wenn es sich z. B. um runde Elektroden handelt, einen Zylinder 
(Abb. 5). Alles Gewebe, das außerhalb dieses Zylinders liegt, bleibt 

praktisch stromfrei, wird nicht erhitzt, also auch nicht in dem gewünsch- 
ten Sinne therapeutisch beeinflußt. Es ist klar, daß, wenn dieser strom- 
führende Zylinder einmal in dieser Richtung liegt, im nächsten Moment 
in einer dazu senkrechten, einer wesentlich größeren Organpartie die er- 
hitzende Stromzuführung zugute kommt (Abb. 6). Dies ist z. B. bei 
Gelenkbehandlungen van einer grundlegenden Wichtigkeit. Denn bei der 
Behandlung in nur einer Stromrichtung, wie sie bisher üblich ist, bleiben 
unter Umständen größere Teile eines Gelenks dauernd völlig stromfrei. 

Was die speziellen Indikationen zur Anwendung der Kreuz- 
feuerdiathermie anbelangt, so erstrecken sie sich naturgemäß über das ganze 
Gebiet aller derjenigen Erkrankungen, welche man bisher der Diathermie- 
behandlung mit mehr oder weniger großen Erfolgen unterzogen hat. Immer- 
hin kann aber eine Reihe von Krankbheitszustäinden genannt werden. 





Das Kreuzfeuer-Diathermie-Verfaliren. 27183 


welche sich ganz besonders gut für Kreuzfeuerdiathermie eignen. während 
es auf der anderen Seite auch Fälle gibt, in denen die Kreuzfeuerdiathermie 
entweder aus technischen Gründen nicht durchführbar (z. B. Fingerbehand- 
lung. Ohrbehandlung) oder aus sonstigen Gründen kontraindiziert ist. 

In erster Linie sind der Kreuzfeuerdiathermie die Erkrankungen 
der verschiedenen Gelenke zugänglich, welche wohl auch für die bis- 
her geübte gewöhnliche Diathermie das Hauptkontingent aller Fälle ge- 
stellt haben. Mit Ausnahme einiger weniger Gelenke können: wir alle 
anderen kleinen und großen Gelenke der Kreuzfeuerdiathermie unterziehen. 
Was die dabei in Betracht kommenden Erkrankungen betrifft, so möchte 
ich an dieser Stelle auf eine frühere Arbeit!) verweisen, in welcher speziell 
die Diathermiebehandlung der Gelenkkrankheiten ausführlich erörtert worden 
ist. Der Indikationskreis konnte in dieser Beziehung in der Zwischen- 
wit nicht wesentlich erweitert werden, da ja schon damals fast sämtliche 
chronische Greelenkerkrankungen als für die Diatliermie in hervorragendem 
Maße geeignet bezeichnet wurden. Es hat sich in der Zwischenzeit weiter 
bestätigt, daß ganz besonders die chronischen Formen des Ge- 
lenkrheumatismus, die gonorrhoischen Gelenkentzündungen, so- 
we de akute und chronische Gicht sehr günstig beeinflußt werden. 
Hinsichtlich der tuberkulösen Gelenkerkrankungen haben wir auch 
weiterhin von der Diathermiebehandlung allein günstige Erfolge nicht ge- 
when. Wir hatten früher?) der Meinung Ausdruck gegeben, dal tuber- 
kulöse Erkrankungen sich wenig oder gar nicht für die Diathermie 
eienen. weil die Hitzegrade doch nicht so weit in die Höhe getrieben 
werden können, wie es nötig wäre, um die Tuberkelbazillen völlig zu ver- 
nichten. Auch mit der Kreuzfeuerdiathermie wird dieses Ziel sich vor- 
aussichtlich nicht erreichen lassen, obwohl wir in der Lage sind, zu größeren 
Hitzegraden zu gelangen. Indessen möchten wir die früher geäußerte An- 
sicht nach unseren inzwischen erlangten Erfahrungen doch dahin ein- 
whränken, daß die Diathermie in Verbindung mit der Rönt- 
gentherapie, speziell als sensibilisierende Methode, auch bei tuber- 
kulösen Gelenkerkrankungen ihre Indikation findet. 

Was nun die Knochenerkrankungen betrifit, so kommen auch 
für die Kreuzfeuerdiathermie die akuten Periostaffektionen, sowie die 
Psendarthrosen in Frage. Auch als unterstützende Behandlung zur 


—__ 


I, Die Diathermie bei der Behandlung der Knochen- und Gelenkkrankheiten. 
B. med. W. 1911, Nr. 23, Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für ortho- 
pädische Chirurgie, 10. Kongreß 1911. 

Zur Technik der Diathermiebehandlung der Gelenkkrankheiten. Dt. kl. W. 
1913, Nr. 27; Zt. f. orth. Chr. 32, S. 492. 

2) l.c. 


Strahlentherapie, Bd. X. 18 


274 | . Stein, 


schnelleren Frakturheilung haben wir ab und zu die Diathermie nit 
großem Erfolg versucht. Die Kreuzfeuerdiathermie verspricht hier unter Um- 
ständen besonders gute Resultate. Leider stand uns zurzeit genügendes Ma- 
terial, um diese Frage eingehender zu studieren, noch nicht zur Verfügung. 

Das besonders dankenswerte Gebiet der Nachbehandiung der 
Frakturen gibt der Kreuzfeuerdiathermie natürlich die gleichen vor- 
züglichen Aussichten wie der gewöhnlichen Diathermie. Die Dauer der Zeit. 
welche bis zur Wiederherstellung der normalen ‘Funktion vergeht, wird sich 
bei Anwendung der Kreuzfeuerdiathermie höchstwahrscheinlich noch 
weiter herabsetzen lassen. 

Die Neuralgien haben von Anfang an eines der beliebtesten Ge- 
biete für die Anwendung der Diathermieströme gebildet. Von zahlreichen 
Autoren ist berichtet worden, dab die Erfolge diejenigen ähnlicher lokaler 
Hitzeanwendungen bei weitem übertreffen. Für die Kreuzfeuerdiathermie 
wird das in erhöhtem Maße zutreffen müssen, da wir hier ja den Vorteil 
haben, die Längsdurchwärmung eines erkrankten bzw. schmerzhaften Ner- 
ven mit der Querdurchwärmung kombinieren zu können. Während wir 
früher unter erheblichem Zeitaufwande die verschiedenen Segmente eines 
Nerven nacheinander durchhitzen und sodann event. die Längsdurchwärmung 
noch hinzufügen mußten, kommen wir nun in einer großen Anzahl von 
Fällen mit der „einzeitigen“ Durchwärmung aus. Vor allem gilt dies für 
die Hauptdomäne der Diathermie in der Neuralgiebehandlung für die 
Ischias (vgl. auch S. 285). 

Neben der Neuralgiebeliandlung sind es nun aber in erster Linie und 
vor allen Dingen die der Diathermie zugänglichen internen Krank- 
heiten, welche von der Kreuzfeuerdiathermie außerordentlich großen 
Nutzen erwarten dürfen. Wir hoffen, nicht zu viel zu sagen, wenn wir 
der Meinung Ausdruck geben, daß durch die Einführung der 
Kreuzfeuerdiathermie der Kreis der internen Erkran- 
kungen, welche der Diathermie zugänglich sind, im Laufe 
verhältnismäßig kurzer Zeit sich ganz erheblich erweitern 
wird, und daß wir zu Resultaten gelangen werden, die man heute noch 
keineswegs voraussehen kann. Die Durchhitzung des Thorax und des 
.Abdomens ist bisher von verhältnismäßig wenig Klinikern geübt worden. 
Teils fürchtete man, unbekannte Stromwirkungen auf lebenswichtige Or- 
gane auszulösen, teils auch ging man von der an und für sich durchaus 
naheliegenden Ansicht aus, dal bei den recht erheblichen Widerständen, 
welche beispielsweise bei einer Durchstrahlung des ganzen Thorax in querer 
Richtung zu überwinden sind, die im Zentrum erreichte Stromstärke bzw. 
ıler erreichte Hitzegrad nicht hoch genug sein werde, um Wirkungen im 
Sinne einer Heilung durch Wärme oder Hyperämie erzielen zu können. 


Das Kreuzfeuer- Diathermie-Verfalıren. 275 


Was nun zunächst die eventuellen Gefahren betrifft, welche 
auch wir selbst früher, als noch eine kleinere Erfahrung vorlag, nicht 
unterschätzen zu sollen glaubten, so hat sich in der Zwischenzeit nun 
doch her&usgestellt, daß — eine sachgemäße und aufmerksame Technik 
natürlich vorausgesetzt — mit solchen Gefahren nicht gerechnet zu werden 
braucht. Man kann die Feststellung, daß Hochfrequenzströme 
als solche für den menschlichen Organismus unschädlich 
sind, getrost und ohne Sorge auf die Diathermieströme 
übertragen. Weder in der Literatur noch auch in einer sehr großen 
eigenen Erfahrung sind uns irgendwelche gegenteilige Vorfälle im Laufe 
vieler Jahre bekannt geworden. 

Wir möchten nicht unerwähnt lassen, daß wir speziell die Ein- 
wirkung der Diathermieströme auf das Herz in einer längeren 
Reihe von Selbstversuchen am eigenen Körper ausführlich studiert haben, 
und daß wir dabei in keinerlei Hinsicht üble Erfahrungen machen konnten. 
Auch die Annahme, daß bei einer Durchhitzung des Abdomens mit der 
event. Gefahr einer übermäßigen Ausdehnung des Darmes durch Erhitzung 
der Darmgase gerechnet werden müsse, hat irgendwelche positiven Unter- 
lagen bisher in keiner Weise erhalten. Wir rechnen daher auch selbst, 
entgegen einer früher geäußerten Ansicht, nicht mehr mit unliebsamen 
Vorkommnissen in dieser Hinsicht. Aber auch hier ist, wie aus bestimmten 
Gründen immer wieder betont werden muß, die einwandfreie Technik der 
Behandlung Voraussetzung und Hauptsache ! 

Wenn nun vorher die bei der gewöhnlichen Diathermie erreichte 
Hitzewirkung innerhalb des Thorax und der Bauchhöhle für nicht ge- 
nügend zur Ausführung von Heilwirkungen erachtet wurde, so trifft dies 
für die Kreuzfeuerdiathermie nicht mehr zu; denn einesteils ist, wie wir 
oben gezeigt haben, bei der Kreuzfeuerdiathermie die im Innern der 
Organe erreichte Temperatur eine höhere, andererseits gelingt es, einen 
wesentlich größeren Querschnitt der Durchstrahlung auszusetzen. Gerade 
letzterer Umstand ist aber für die Behandlung interner Erkrankungen im 
Bereiche des Thorax und des Abdomens von ganz ausschlaggebender Be- 
deutung. Denn auch bei Verwendung großer Elektroden wird bei der ge- 
wöhnlichen Diathermie doch immer nur ein im Verhältnis zu dem 
Volumen des Organs recht kleiner Teil desselben durchstrahlt werden 
können. 

Die der Kreuzfeuerdiathermie zugänglichen Erkrankungen des Thorax 
werden in der Hauptsache diejenigen der Pleura und der Lungen 
sin. Bei Erkrankungen der Pleura ist auch mit Anwendung der ge- 
Öhnlichen Diathermie schon Günstiges berichtet worden (Rautenberg, 
Kalker, Herzer, Laqueur u. a.). Hinsichtlich der Erkrankungen 

18* 


276 Stein, 


der Lungen stehen weitere Erfahrungen noch aus. Vielleicht dürfen wir 
aber auch hier Gutes von einer Kombination der Diathermiebehandlung 
mit der ganz neuerdings in Anwendung gezogenen, aber auch noch nicht 
in ihren Erfolgen geklärten Röntgentherapie erwarten. s 

Bei Herzerkrankungen sind von mehreren Autoren (Rauten- 
berg, Kalker, Kowarschik u. a.) schon vor längerer Zeit recht 
günstige Erfahrungen mit der Diathermiebehandlung mitgeteilt worden. 
Die Kreuzfeuerdiathermie kann hier unter Umständen zur Beschleunigung 
und Sicherung des Erfolges herangezogen werden. Eine unbedingte Xot- 
wendigkeit, sie zu verwenden, besteht indessen nicht, da man bei Anwen- 
dung genügend großer Elektroden das Herz auch bei einer Durchstralilung 
lediglich im sagittalen Durchmesser genügend durchwärmen kann. 

Was dieErkrankungen des Abdomens angelıt, so sind schon 
früher gute Erfolge bei Erkrankungen der Nieren (Rautenbergi mit- 
geteilt worden. Die Kreuzfeuerdiathermie wird hier zweifellos das bisher 
Erreichte verbessern und erweitern können. Für verschiedene Erkran- 
kungsformen des Magens, insbesondere chronische Dyspepsien, chro- 
nische Katarrhe, Achylie, dürfen wir mit Sicherheit Günstiges er- 
warten. Auch hier sind die bisherigen Beobachtungen nur spärlicher Art. 
Ähnliches gilt für die auf gleicher Grundlage beruhenden Erkrankungen 
der verschiedenen Darmabschnitte. 

Ganz besonders schöne Erfolge sahen wir selbst in letzter Zeit, seit 
wir die Kreuzfeuerdiathermie ausgiebig anwenden können, in Fällen von 
chronischer Appendizitis, sowie in Fällen von Schmerzen, die ın 
der Appendixgegend nach früher vorgenonnmener Wurmfortsatzexstirpation. 
jedenfalls infolge von Verwachsungen, zurückgeblieben waren. In einem 
besonders eklatanten Falle, der bereits von anderer Seite zu einer noch- 
maligen Operation bestimmt war, ist es gelungen, in kurzer Zeit dauernde 
Schmerzfreiheit zu erzielen. In einem anderen Falle, bei dem die Schmerzen 
in der Appendixgegend seit mehr wie 20 Jahren mit zeitweisen Unter- 
brechungen dauernd auftraten, wurde durch ca. 20 Behandlungen mit 
Kreuzfeuerdiathermie bisher sechs Monate andauernde Heilung erzielt. Vor 
der Behandlung hatten die schmerzfreien Intervalle seit Jahren immer 
nur wenige Tage gezählt. 

Was für die chronischen Appendizitisfälle gilt, kann in gleicher 
Weise für die chronischen Entzündungen der Gallenblase heran- 
gezogen werden. Auch hier werden wir bei richtiger Auswahl der Fälle 
und bei richtig angewandter Technik mit der Kreuzfeuerdiathermie viele 
Patienten, bei denen eine Operation aus irgendwelchen Gründen nicht in 
Frage kommt, von ihren Beschwerden dauernd befreien können. 

Die Behandlung der Leukämie und verwandter Zustände kann 


Das Kreuzfeuer-Diathermie-Verfahren. | 277 


möglicherweise insofern für die Kreuzfeuerdiathermie in Frage kommen, als 
eine Sensibilisierung der Milz durch vorherige Diathermie vor der Röntgen- 
bestrahlung event. einen erhöhten und beschleunigten Effekt wird hervor- 
rufen können. Eigene Erfahrungen in dieser Beziehung stehen uns zurzeit 
noch nicht zur Seite; doch glauben wir, auf Grund der Erfahrungen bei 
anderen Organen einen derartigen Versuch als aussichtsvoll empfehlen zu 
können. 

Was schließlich noch die Anwendung der Diathermie bei den Er- 
krankungen der Beckenorgane, sowie der äußeren Geschlechts- 
organe betrifft, so ist ja in den letzten Jahren hinsichtlich der gynä- 
kologischen Erkrankungen, insbesondere der Adnexe, schon 
vanz Hervorragendes berichtet worden (Lindemann, Theilhaber). 
Es unterliegt nicht dem geringsten Zweifel und wird auch durch unsere 
bisherigen Erfahrungen auf diesen Gebiete bestätigt, daß die Kreuzfeuer- 
diathermie berufen ist, hier ebenso wie bei den oben genannten Abdominal- 
erkrankungen ganz wesentliche Dienste zu leisten. Theilhaber hat die 
Diathermie speziell auch zu der Behandlung der Uteruskarzinome 
bzw. zur Nachbehandlung und Prophylaxe der Rezidive nach Operation 
des Uteruskarzinoms empfohlen. Er glaubt, daß die Diathermie eine 
akute Entzündung hervorruft und die Beseitigung der Krebszellen durch 
die Vermehrung der Schutzvorrichtungen des Organismus herbeiführt !). 
Seine Erfolge sollen ausgezeichnete sein. Ganz gleichgültig, ob die 'Theorie 
Theilhabers zu Recht besteht oder nicht — sie wird zweifellos man- 
chen Angriffen ausgesetzt sein —, in jedem Falle werden bei Anwendung 
der Kreuzfeuerdiathermie die erwünschten Wirkungen erhöhte und aus- 
giebigere sein können und die Erfolge hiermit proportional Schritt halten 
müssen. | 

Was für die weiblichen Geschlechtsorgaae gilt, gilt in gleicher Weise 
beim Manne für die Prostatadrüsen. Hier ist die Diathermie 
schon vor längerer Zeit erfolgreich angewandt worden [Simonds, Verf.?)]. 
Ich habe seinerzeit zur Behandlung der Prostatahypertrophie 
eine besondere Metallelektrode angegeben, welche, der Form der Vorsteher- 
drüse angepaßt, in den Mastdarm eingeführt wird (s. a. S. 289). Die 
Verwendung der Kreuzfeuerdiathermie wird auch hier durch Verstärkung 
und räumliche Ausdehnung des Wärmceffekts den Erfolg vergrößern und 
vor allem event. beschleunigen. 

Was die Erkrankung der äußeren Geschlechtsorgane des 
Mannes betrifft, so ist die Diathermie in den letzten Jahren mehrfach 


nn 


1) Jahreskurse für ärztl. Fortbildang 1918, H. 12. 
?) Stein, Die Verwendung der Diathermie bei chirurgischen Erkrankungen. 





| Zt. f. ärztl. Fortb. 1913, Nr. 16, S. 11. 


278 | Stein, 


zur Behandlung der akuten und chronischen Gonorrhoe 
empfohlen worden (Santos, Boerner und Schmidt, Müller u. a... 
Möglicherweise wird die Kreuzfeuerdiathermie geeignet sein, die Wirkung 
zu verstärken, wenn auch gerade auf diesem Gebiet infolge der notwen- 
digen Anlegung von vier Elektroden auf einem verhältnismäßig kleinen 
Querschnitt die Kreuzfeuerdiathermie gewissen technischen Schwierigkeiten 
begegnen dürfte. 

Behandlungstechnik. 

a) Allgemeines. 

Die allgemeinen Prinzipien der Behandlung mit Kreuzfeuerdiathermie 
decken sich voll und ganz mit denjenigen, welche bei der bisher üblichen 
einfachen Diathermie Anwendung finden. Es sei aber auch an dieser 
Stelle wiederum hervorgehoben, daß ohne eine sachgemäß3 und einwandfrei 
durchgeführte Diathermietechnik gute Erfolge nicht zu erwarten sind und 
daß bei schlechter Technik die Patienten ganz erheblichen Gefahren — 
insbesondere sehr schwer heilenden Verbrennungen — ausgesetzt werden. 
Es sollte sich deshalb, auch dies habe ich bei früheren Gelegen- 
heiten bereits mehrfach geäußert, nur derjenige Arzt mit Dia- 
thermiebehandlung befassen, der in der Lage ist, die 
hierfür notwendige Zeit aufzuwenden, und der die zuder 
Behandlung unbedingt notwendigen elektrotechnischen 
wnd elektro-physikalischen Kenntnisse entweder besitzt 
oder sich aneignen will. Schon Czerny!) hat sich seinerzeit 
sehr energisch in dieser Beziehung ausgesprochen und vor unrichtiger 
Anwendung von Apparaten, welche hochfrequente Ströme produzieren. 
dringend gewarnt. Die Diathermie ist heutzutage infolge ihrer außer- 
ordentlich guten Erfolge gewissermaßen in Mode gekommen. Die Patien- 
ten verlangen vielfach selbst eine Diathermiebehandlung, und dieser Um- 
stand hat sicherlich zahlreiche Ärzte, die sich sonst nicht mit derartigen 
Dingen zu beschäftigen pflegen, veranlaßt, sich einen Diathermieapparat an- 
zuschaffen, nur um ihre Patienten nicht in andere Hände geben zu müssen. 
Sie behandeln mit Diathermie in der Sprechstunde, wie sie es früher 
mit dem faradischen Strom zu tun gewohnt waren, einige Minuten, oder 
sie überlassen gar die Diathermiebehandlung, wie ich dies vielfach be- 
obachten konnte, dem unteren Hilfspersonal. Beides ist meiner Ansicht 
nach durchaus zu verwerfen. Die Diathermiebehandlung dem unteren 
Hilfspersonal selbständig zu überlassen, ist ein Unfug; die Diathermie- 
behandlung in wenigen Minuten in der Sprechstunde zu erledigen, ist dem 
Patienten gegenüber, welcher eine eingehende und sachgemäße Behandlung 


1) Dt. med. W. 1910, Nr. 11. 


Das Kreuzfeuer-Diathermie- Verfahren. 279 


erwartet und verlangen kann, nicht zu verantworten. Ich bin da- 
her der Ansicht, daß die Diathermiebehandlung unbedingt 
solchen Ärzten überlassen werden muß, denen Zeit und 
Mittelzuihrer sachgemäßen Ausnutzung zur Verfügung 
stehen, und daß sie unter gar keinen Umständenin die 
Sprechstunde des beschäftigten Allgemeinpraktikers 
sehört. Will dieser sich aus diesen oder jenen Gründen mit der Dia- 
thermiebehandlung befassen, und ist er in der Lage, die soeben geforder- 
ten Grundbedingungen zu erfüllen, so muß er die Behandlung außerhalb 
seiner Sprechstunde, zu besonders mit den Patienten vereinbarten Zeiten 
vornehmen. Unter diesen Umständen ist dann natürlich gegen die Dia- 
thermiebehandlung durch den praktischen Arzt nichts mehr einzuwenden. 

Eine der -wichtigsten Fragen in der ganzen Diathermiebehandlung ist 
lie Elektrodenfrage, welche wir bereits oben berührt haben. Sie 
betrifft die Kreuzfeuerdiathermie in gleicher Weise: wie die normale Dia- 
thermie. Es stehen sich zwei Ansichten gegenüber, von denen die eine 
Bangert, Laqueur u. a.) die Anlegung trockener Metallelektroden 
empfehlt, während die andere (Christen und Beeren, Verf. u. a.) 
im Gegensatz hierzu eine Zwischenlage feuchter, mit Salzwasser getränkter 
Kompressen für gut hält. Wie bei vielen derartigen Streitfragen dürfte der 
richtige Standpunkt wohl auf dem goldenen Mittelwege liegen, d. h. es gibt 
Fille, in denen die feuchte Zwischenlage die beste Methode ist, und es 
zibt andere seltenere Fälle, in denen man besser ganz trocken diathermiert. 
Was aber in dem einen oder dem anderen Fall zweckmäßiger ist, das kann 
nur eine lange und eingehende Erfahrung lehren. Auch wird der einzelne 
Arzt in mancher Beziehung mehr Geschicklichkeit in dem einen Ver- 
fahren, in mancher Beziehung wiederum mehr Geschicklichkeit in dem 
anderen Verfahren entwickeln. Wir selbst behandeln die Mehrzahl der 
Fälle feucht und haben dieser Methode schon seit Jahren den Vorzug ge- 
veben und auch in früheren Publikationen hierauf hingewiesen. Wir glauben, 
größere Hitzegrade mit der „feuchten Methode“ erzielen zu können, und 
sınd der Ansicht, daß die Anwendung viel einfacher und leichter ist und 
auch von den meisten Patienten angenehmer empfunden und daher vor- 
gezogen wird. Was die theoretische Seite der Sache betrifft, so ist von 
Christen und Beeren (l. c.), nachgewiesen worden, daß, rein physika- 
isch betrachtet, die Anwendung der feuchten Elektroden die wirksamere 
Methode darstellt. Auf der anderen Seite gibt es aber, wie gesagt, eine 
Reihe von Gelegenheiten, bei denen wir mit der „trockenen Diathermie*, 
aus rein praktischen Gründen, besser fahren. Wir benutzen dann als 
Elektroden entweder ganz dünne Stanniolfolien, welche leitend mit dem 
Diathermieapparat verbunden werden, oder aber wir nehmen dickere Blei- 


280 Stein, 


folien, welche sich auch manchen Körpergegenden recht gut anschmiegen 
lassen. 

Was die Größe und Form der zu verwendenden Einzelelektroden an- 
belangt, so schwankt dieselbe zwischen runden Elektroden mit dem Durch- 
messer 5—10 cm und eckigen Elektroden von der Größe 5x8 cm bis 
12x20 cm. Die meist angewandte Form ist in unserer Praxis die runde 
mit dem Durchmesser 10 cm und die eckige von der Größe 8x 11 cm. 
Genaue Angaben oder Vorschriften lassen sich in dieser Beziehung des- 
halb nicht machen, weil ja in der Hauptsache Elektrodengröße und -furm 
von dem Volumen des zu behandelnden Organs bzw. der zu behandelnden 
Stelle abhängig ist. Im allgemeinen soll man es sich nur zur Regel machen. 
in der Nähe derjenigen Stelle, welche von dem Patienten als stärkster 
Schmerzpunkt bezeichnet wird, eine etwas kleinere Elektrode anzulegen als 
die zugehörige Gegenelektrode. Auf diese Weise wird hier eine größere 
Hitzewirkung erzielt. ‘Wenn dies auch an und für sich in manchen Fällen 
praktisch vielleicht ohne Bedeutung ist, weil die erkrankte Stelle selbst Ja 





nicht außen liegt, sondern im Körperinnern, so spielt dieser Umstand duch 
eine große Rolle, weil die Patienten im allgemeinen wünschen, von er 
Hitzebehandlung auch subjektiv an der Stelle etwas zu spüren, wohin sie 
ihr Leiden verlegen. Sie sind unzufrieden, wenn diese Stelle kühl bleibt 
oder sich gar eine andere Stelle mehr erhitzt, nachdem ihnen vorher erklärt 
worden ist, daß es bei der ganzen Diathermiebehandlung auf die Hitze- 
wirkung ankomme. Man darf auch hier, wie bei allen anderen Gelegen- 
heiten, die suggestive Wirkung als einen wesentlich unterstützenden Heil- 
faktor nicht außer Betracht lassen. 

Zur Befestigung der Elektroden an dem zu behandelnden Körper- 
teile benutzen wir bei der einfachen Diathermie vielfach die Klammerelek- 
troden, welche wir vor einigen Jahren angegeben und in einer besonderen 
Mitteilung !) beschrieben haben (Abb. 7). Sie haben sich uns auch weiter- 
hin gut bewährt. Vielfach kommt man indessen auch einfach damit aus. 


1) Dt. med. W. 1913, Nr. 27. Zt. f. orth. Chir. 39. Berl. kl. W. 1915, Nr. 16. 





Das Kreuzfauer-Diathermie-Verfahren. 2381 


daB man die verschiedenen Elektroden (insbesondere gilt dies für die 
Kreuzfeuerbehandlung, bei der die Klammerelektroden häufig nicht brauch- 
bar sind) mit Flanellbinden fest anwickelt.e Wichtig ist dabei, immer 
genau zu beobachten, dal die beiden gegenüberliegenden Elektroden sich 
an ihrer Peripherie nicht berühren. Dies geschieht besonders leicht dann, 
wenn man feuchte Zwischenlagen benutzt. Es kommt dann an den Be- 
rührungsstellen zum Stromausgleich und die interne Diathermiewirkung 
wird illusorisch. 

Was die Häufigkeit der Behandlungen betrifit, so genügt 
es in den weitaus meisten Fällen, einmal täglich zu diathermieren. Nur 
wenn die Patienten sehr drängen und, wie dies bei unseren Patienten an 
einem Kurort häufig der Fall ist, auf eine bestimmte Zeitdauer angewiesen 
sind, innerhalb welcher die Kur möglichst beendet sein soll, behandeln wir 
zweimal täglich, vor- und nachmittags. Die Dauer der einzelnen Diather- 
miesitzung selbst schwankt zwischen 15—60 Minuten. Unter !/, Stunde 
pflegen wir keine Behandlung auszuführen. Über eine Stunde dehnen wir 
andererseits die Behandlung kaum aus. Im Durchschnitt wird man mit 
einer Behandlung von 25—30 Minuten das Richtige treffen. Wenn die 
Patienten während der Dauer der Sitzung über einen lähmenden Schmerz 
in dem behandelten Körperteil klagen, so ist es Zeit, die Behandlung zu 
unterbrechen. Worauf dieses eigenartige Schmerzgefühl beruht, läßt sich 
zurzeit noch nicht genau sagen. Die von anderer Seite geäußerte Ansicht, 
daß es sich um eine Schmerzempfindung in den Blutgefäßnerven handle, 
scheint uns bisher nicht bewiesen zu sein. 

Die Stromstärke erreicht bei der Kreuzfeuerdiathermie im all- 
gemeinen aus «em früher angeführten Grunde höhere Werte als bei der 
gewöhnlichen Diathermie. Selbstverständlich schwankt der Strom auf dem 
Hitzedraht-Ampöremeter dauernd zwischen den beiden Maximalwerten hin 
und her, welche ja nicht gleich sein können, da die Widerstände der 
beiden Stromwege in den seltensten Fällen durchaus dieselben sein werden. 
In unseren Journalnotizen und Krankengeschichten notieren wir die ange- 
wandte Stromstärke mit den zwei leicht ablesbaren Maximalstärken oder 
mit einem zwischen diesen liegenden Mittelwert. 


b) Spezielles. 

Was nun die spezielle Behandlungstechnik einzelner Körperteile und 
Krankheitszustände mit Kreuzfeuerdiathermie betrifft, so sollen nach- 
folgend einige kurze Anhaltspunkte für denjenigen gegeben werden, welcher 
die Kreuzfeuerdiathermie in der einen oder anderen Richtung anzuwen- 
den gedenkt. Voraussetzung ist, daß die Technik der normalen Dia- 
thermie bekannt ist und geübt wurde. Es kann sich natürlich bei diesen 


282 Stein, 


Hinweisen nicht um Regeln handeln, welche nunmehr unbedingt befolgt 
werden müssen, vielmehr ist eine individualisierende Technik hinsichtlich 
der Elektrodenanlegung unbedingt nötig. Diese wird man sich erst all- 
mählich aneignen können. 

Die weiterlin angegebenen mittleren Stromstärken sind im all- 
gemeinen für die’ Anwendung von Elektroden mit feuchter Zwischenlage 
einer Salzwasserkompresse zu verstehen. Ausnahmen sind bei den einzelnen 
Körperteilen besonders vermerkt. Die Angaben stellen aber keineswegs ein 
unbedingtes Maß für die anzuwendende, ungefähre Stromstärke dar, son- 
dern sollen nur Anhaltspunkte geben, von denen nach den individuellen 
Verhältnissen und Umständen (Erkrankungsforn, 
nervöse Empfindlichkeit des Patienten, Hautsen- 
sibilität) nach oben und unten abgewichen wer- 
den muß. Zur Anfeuchtung der Kompressen be- 
nutzen wir in letzter Zeit nach dem Vorgange von 
Christen und Beren (l. c.) eine 20- proz. 
NaCl-Lösung. Wir gehen mit dem Strom meist 
nicht bis an die Grenze des eben erträglichen. 
sondern begnügen uns im Interesse einer gleich- 
mäßigen Durchwärmrng mit etwas geringeren 
Stromstärken, nachdem wir in jedem Einzelfalle 
die Toleranzgrenze für die Haut festgestellt haben. 

Es gibt aber auch Fälle, in denen gerade 
ein kontinuierliches Anschwellen- und wieder Ab- 
schwellenlassen der Stromstärke während der 
ganzen Behandlungsdauer von Nutzen ist. Dabeı 
können dann noch höhere Stromstärken bzw. Hitze- 
grade erreicht werden wie sonst. 





Schultergelenk: Ein Paar Elektroden liegt an der 
Beugeseite und Streckseite des Gelenks (Abb.8 A, B). 
Das zweite Paar wird gebildet durch eine ring- 
förmige Elektrode, welche den Oberarm unterhalb des Schultergelenks umfaßt 
(Abb. 8 C), und eine weitere runde oder eckige Elektrode in der Gegend des Ku- 
kullaris (Abb. 8 D). Im allgemeinen eignen sich für das Schultergelenk die trockenen 
Elektroden nicht, da sie infolge der vielfachen Knochenvorsprünge nicht exakt 
angelegt werden können und es daher dauernd zu unangenehmen Sensationen. 
vor allen Dingen zu brennendem Gefühl kommt. Die im Mittel erreichte Strom- 
stärke ist 1,8 Ampere. (1,0 Ampere bei einfacher Diathermie.) 

Ellbogengelenk: Zwei runde Elektroden vom Durchmesser ca. 6—7 cm. 
je nach Gelenkumfang auf Beugeseite und Streckseite des Gelenks (Abb. 9 und 
10 A, B), zwei bandförmige Elektroden oberhalb und unterhalb des Gelenks an 
Oberarm und Unterarm (Abb. 9 C, D). Anstelle dieser bandförmigen Elek- 
troden kann man zweckmälßigerweise auch eine Plattenelektrode, deren Größe 


Abb. 8. 


Das Kreuzfeuer-Disthermie-Verfahren. 288 


sich nach der Stärke der Extremität richtet, auf der Beugeseite des Oberarms 
ca 7 cm oberhalb der Gelenklinie anlegen und eine gleichartige auf der Streck- 
seite des Unterarms in ebensolcher Entfernung vom Gelenk (Abb. 10 E, F. Die 
letztere Anordnung ist unseres Erachtens sogar deswegen vielfach vorzuziehen, 
weil bei weniger fetten Individuen nicht die Gewähr besteht, daß der Strom auf 
dem Weg von einer bandförmigen Elektrode am Oberarm zur anderen bandförmi- 
gen Elektrode am Unterarm wirklich auch das Gelenk selbst durchfließt, Es liegt 
vielmehr durchaus im Bereiche der Möglichkeit und sogar Wahrscheinlichkeit, daß 
er seinen Ausgleich lediglich durch die Haut und die Unterhautschichten bzw. 
das Fett findet. Die im Mittel erreichte Stromstärke ist 1,4 Amp. (1,0 Amp. bei 
einfacher Diathermie). 





Abb. 9. Abb. 10. 


Handgelenk: Ein Paar Blektroden, deren Größe-sich nach dem Umfang 
der Extremität richtet, liegt anf der Streckseite bzw. Beugeseite des Handgelenks 
(Abb. 11 A, B). Eine Metall-Handelektrode wird vom Patienten in der Hand mit 
Faustschluß gefaßt (Abb. 11 C); deren Gegenelektrode liegt als bandförmige Elek- 
trode ca. 10 cm oberhalb des Handgelenks am Unterarm (Abb. 11 D). Im 
allgemeinen verwenden wir als bandförmige Elektrode sowohl hier wie auch an 
den anderen Gelenken ein dünnes bandförmiges Kupfernetz mit einem Lederüber- 
zug (Modell Siemens & Halske A.-G.) und bedienen wir dabei feuchter Zwischen- 
lagen. Doch eignen sich als bandförmige Elektroden auch die trockenen’ Stanniol- 
binder mit Ableitungselektrode. Die im Mittel erreichte Stromstärke ist 1,3 Amp. 
(10 Amp. bei einfacher Diathermie). 

Fingergelenke: Für die Fingergelenke kommt die Kreuzfeuerdiathermie des 
kleinen Volumens der Gelenke wegen nicht in Betracht. Die einfache Diathermie 
genügt hier vollkommen und führt auch zu einer das ganze Gelenk umfassenden 


284 


Stein, 


inneren Durchwärmung. Feuchte Plattenelektroden (Abb. 12 A,B). Die im Mittel 


erreichte Stromstärke ist 0,9 Amp. 


Hüftgelenk: Das erste Paar Elektroden wird gebildet aus einer großen platten- 








Abb. 12. 


förmigen Bleielektrode von 
"ca. 20 x 12 cm Größe, af 
welche sich der Patient legt 
(Abb. 13 A); die Elektrode 
befindet sich dabei in der 
Gegend des Schenkelhalses, 
d. h. nach innen von dem 
jederzeit leicht palpierbaren 
großen Rollhügel. DieGegen- 
elektrode (ca. 10 x 16 cm) 
liegt auf der Beugeseite des 
- Hüftgelenks (Abb. 13B). Han- 
delt es sich um fettreiche 
Patienten, so können die 
Elektroden trocken gewählt 
werden, wenn man hierfür 
an und für sich Vorliebe hat. Das 
zweite Paar Elektroden liegt in der 
Gegend des Rollhügels einerseits, 
rund Durchmesser 10 cm (Abb. 13C;. 
und an der Innenseite des Ober- 
schenkels, unmittelbar unterhalb 
der Inguinalfalte andererseits (Abb. 
18 D). Die Größe der anzuwenden- 
den Plattenelektroden richtet sich 


hier wie stets nach der individuellen Beschaffenheit des zu behandelnden Patien- 
ten. Die im Mittel erreichte Stromstärke ist 2,0 Amp. (1,5 Amp. bei einfacher 


Diathermie). 





Abb. 13. 


1) In Abb. 11 sind, um die Handelektrode besser darstellen zu können, die 
Elektroden A, B der ulnaren bzw. ralialen Seite des Handgelenks anliegend g®- 
zeichnet worden. In der Praxis kommt eine solche Elektrodenanlegung wohl kaum 


in Betracht. 


Das Kreuzfeuer-Diatlıermie- Verfalıren. 285 


Im Anschluß an die Hüftgelenksbehandlung sei die Ischiasbehandlung 
erwähnt, welche für die Kreuzfeuerdiathermie ein ganz besonders dankbares Ob- 
jekt deswegen bietet, weil es nunmehr gelingt, eine größere Strecke des Ischia- 
dikus auf einmal zu behandeln, während man bisher genötigt war, die einzelnen 
Teile des Nervenstranges sukzessive hintereinander zu durchhitzen. Die Anlage 
ler Elektroden entspricht hinsichtlich des ersten Teiles dem ersten Paar der Hüft- 
geienkselektroden (s. o.). Hierdurch wird die Austrittsstelle des Nerven aus dem 
Becken, die ja in den meisten Fällen den Hauptschmerzpunkt bildet, mit Sicherheit 
getroffen. Was das zweite Elektrodenpaar betrifft, so kann man hiermit entweder 
eine seitliche Durch wär- 
mung anstreben und es B. 
daun auch wieder so an- 
legen, wie es oben beim xX 
Hüftgelenk angegeben 
worden ist, oder aber man 
greift für das zweite Elek- 
trodenpaar zur Längs- 
darchwärmung und legt 
alsdann die eine Elek- 
tode auf die Beugeseite Abb. 14. 
des Oberschenkels in die 
Mitte oder auch etwas tiefer nach der Kniekehle zu, je nach der Ausdehnung der 
schmerzliaften Sensationen, während die Gegenelektrode weiter oben, etwa im 
Kreuz, angesetzt wird (Abb. 14 C, D). Selbstverständlich kann man hier die ver- 
schiedensten sonstigen Kombinationen, je nach Lage des Falles, ausführen. Ins- 
besondere kann man mit dem einen Stromkreis auch die ganze Länge der Extre- 
mität durchwärmen, wobei man sich dann in vorteilhafter Weise der von uns 
vor einigen Jahren angegebenen Fußsohlenelektrode bedient. Diese Fuß- 
söhlenelektrode hat die Form einer Plattfußeinlage und ist auf einer Holzunter- 
iage montieıt (Abb. 15). Da sie sich der Fußwölbung gut und fest anschmiegt, 








Abb. 15. 


w wird sie ohne Zwischenlage benutzt. Der Patient wird dabei am besten sitzend 
tehandelt und stellt den Fuß auf die Elektrode Die im Mittel erreichte Stron- - 
stärke ist 2,0 Amp. (1,5 Anıp. bei einfacher Diathermie). 

Kniegelenk: Beim Kniegelenk wird die Kreuzfeuerdiathermie, falls es sich 
um ein genügend voluminöses Organ handelt, in leichter Weise in zwei aufeinander 
snkrecht stehenden Stromrichtungen angewandt, wobei das eine Elektrodenpaar 
auf Streck- und Beugeseite des Gelenks liegt (Abb. 16 A, B), das andere Elek- 
trodenpaar auf Außen- und Innenseite (Abb. 16 C, D). Die zur Verwendung ge- 
'sugende Elektrodengröße muß sich natürlicherweise nach dem Gelenkumfange 
richten. Ist das Gelenk nicht umfangreich genug, um vier Elektroden in einer 


286 Stein, 


Querschnittsebene anlegen zu können, ohne den sich deren Ränder zu sehr ein- 
ander nähern, so greift man zu dem Hilfsmittel, welches schon oben beim Ell- 
bogengelenk angegeben wurde, d. h. man legt ein Paar an das Gelenk, in diesem 
Falle die Innen- und Außenelektrode (Abb. 17 C, D), während die Elektrode für die 
Streckseite etwas unterhalb des Kniegelenks auf dem Unterschenkel aufgelegt wird 
(Abb. 17 A), die Elektrode für die Beugeseite etwas oberhalb des Gelenks auf die 
Beugeseite des Oberschenkels (Abb. 17 B) oder umgekehrt. Dieses letztere Elek- 
trodenpaar kann man auch hier durch die bandförmigen Elektroden ersetzen. 
welche oberhalb und unterhalb des Gelenks angelegt werden (Abb. 18 A, B). Die 
im Mittel erreichte Stromstärke ist 1,3 Amp. (1,3 Amp. bei einfacher Diathermie.. 


C 





Abb. 18. Abb. 19. 


Fußgelenk: Das Fußgelenk erwärmen wir` bei der einfachen Diathermie 
regelmäßig durch Anwendung unserer vorher geschilderten Fußsohlenelektrode 
mit einer Gegenelektrode, welche entweder bandförmig oberhalb des Fußgelenks 
angelegt wird (Abb. 19 A, B) oder aber als Plattenelektrode beim sitzenden Patienten 
dem untersten Teile des Oberschenkels aufgelegt: wird (Abb. 19 C). Da die 
Stromlinien auf der engsten Stelle der Strombahn zusammengedrängt werden. 
welche in diesem Falle die Fußgelenksgegend darstellt, so kommt es verhältnis- 
mäßig sehr schnell zu einer recht erheblichen Wärmeentwicklung im Fußgelenk. 
Für die Kreuzfeuerdiathermie wählen wir die gleiche Anordnung, bevorzugen aber 
dann die bandförmige Elektrode oberhalb des Fußgelenks und geben als zweites 
Elektrodenpaar zwei Elektroden, von denen die eine der Streckseite des Gelenks 
aufliegt (Abb. 19 D), während die andere in die Gegend der Achillessehne gesetzt 
wird (Abb. 19 E). Statt dessen kann man auch die Elektroden in beide Knöchel- 
gegenden verlegen, wird jedoch hier sehr häufig der vielen Knochenvorsprünge 


Das Kreuzfeuer-Diathermie-Verfahren. 287 


halber Schwierigkeiten hinsichtlich von bald auftreteudem brennendem Gefühl 
haben. Die im Mittel erreichte Stromstärke ist 1,5 Amp. (1,0 Amp. bei einfacher 
Disthermie). 

Alles, was hier hinsichtlich der Gelenke der oberen und unteren Extremität 
angeführt wurde, kann, entsprechend modifiziert, auf die Behandlung der zwischen 
den Gelenken liegenden Extremitätenteile übertragen werden, so z. B. bei Be- 
handlung der Brachialneuralgie am Oberarm, bei Behandlung schmerz- 
hafter Erkrankungen im Bereiche des Unterschenkels (Phlebitis) usw. 
Es erübrigt sich eine spezielle Beschreibung der Technik für solche Fälle. 





Abb. 20. 


Wirbelsäule: Die Gelenke der Wirbelsäule bieten ein verhältnismälig 
selteneres Objekt für die Diathermiebehandlung. Indessen hatten wir doch im 
Laufe der Zeit mehrfach Veranlassung, sie zu behandeln, insbesondere bei defor- 
mierenden Wirbelgelenksaffektionen der Brust- und Lendenwirbelsäule. 
Man wird in diesen Fällen beim sitzenden oder noch besser beim liegenden Patienten 





Abb. 21. 


zur Anwendung der Kreufeuerdiathermie die eine Plattenelektrode unmittelbar 
der za behandelnden Wirbelgegend aufsetzen (Abb. 20 A) und die Gegenelektrode 
an die in gerader Linie gegenüberliegende Stelle der Brust oder des Abdomens 
(Abb. 20 B) verlegen, während das zweite Elektrodenpaar zu beiden Seiten des 
Thorax bzw. des Abdomens in die gleiche Körperquerschnittsebene, entsprechend 
der Frontalebene der Wirbelsäule (Abb. 20C, D), zu liegen kommt. Die Größe der 
hier zu wählenden Elektroden dürfte im allgemeinen ca. 8><10 cm sein. Die im 
Mittel erreichte Stromstärke ist 2,5 Amp. (2,0 Amp. bei einfacher Diathermie). 

In gleicher Weise wird man auch bei einer Behandlung der Halswirbel- 
g6gend vorgehen. Die hier im Mittel erreichte Stromstärke ist 1,0 Amp. 

Thorax: Über die Behandlung der Organe der Brusthöhle wurde bereits im 


288 Stein, 


allgemeinen Teil einiges mitgeteilt. Es handelt sich hierbei entweder um eine 
Durchwärmung des Herzens oder der Lunge bzw. der Pleura. Wird eine 
 Durchwärmung der Herzgegend aus irgendwelchen Gründen angestrebt, s0 
ergibt sich die Lage der Elektroden für die Kreuzfeuerdiathermie ohne weiteres 
aus der Lage des Herzens. Diesem wird an der vorderen Brustwand die eine 
Elektrode aufgelegt (Abb. 21 A), für welche man etwa die Größe 9 x 12 cm wählen 
wird, während die Gegenelektrode auf dem Rücken angelegt wird (Abb. 21B). 
Das zweite Elektrodenpaar sitzt in der entsprechenden Querschnittsebene an den 
seitlichen Thoraxwänden (Abb. 21 C, D). Im allgemeinen dürfte die Kreuzfener- 
diathermie für die Herzbehandlung aber nur in selteneren Fällen indiziert sein. 
Die im Mittel erreichte Stromstärke ist 1,5 Amp. 

Lunge: Dagegen wird man für die Behandlung der Lunge häufiger zur 
Kreuzfeuerdiathermie greifen, weil hier an und für sich die Erreichung möglichst 
hoher Hitzegrade wünschenswert sein kann. In diesen Fällen wird man alsdann 
die Elektroden so anzulegen suchen, daß das Herz von den beiden Strombahnen 
möglichst gar nicht oder doch nur teilweise getroffen wird. Denn wenn auch, 
wie weiter oben mitgeteilt worden ist, die Diatlıermierung des Herzens an und 
für sich gefahrlos ist, so wird man trotzdem das Herz nicht ohne Grund einer 
starken Durchhitzung aussetzen wollen. Die im Mittel erreichte Stromstärke bei 
der Lungenbehandlung ist 2,5 Amp. (2,0 Amp. bei einfacher Diathermie). 

Bauchhöhle : Bei den Organen der Bauchhöhle kann es sich, abgesehen 
von den Geschlechtsorganen, um die Durchhitzung der Leber, der Gallenblase, 
des Magens, des Duodenums, des Coecums mit Appendix, der Milz, 
des Pankreas, der Nieren, sowie der Blase handeln. Die Elektroden werden 
ja nach Lage des Organs, welches durchhitzt werden soll, angelegt werden, wo- 
bei die Erzielung der Kreuzfeuerwirkung durch Anlegung der beiden Elektroden- 
paure in der gleichen Körperquerschnittsebene wohl in allen Fällen ohne weiteres 
möglich sein wird, so daß sich ein näheres Eingehen auf die Technik bei den 
einzelnen Organen erübrigen dürfte. Es sei nur das eine 
bemerkt, daß man bei Organen, die weiter von der Mittel- 
linie des Körpers wegliegen, wie z. B. die Appendix oder 
die Gallenblase, zweckmäligerweise nicht zwei zueinander 
senkrecht liegende Stromrichtungen wählt, sondern neben 
der stets zu wählenden sagittalen Strombahn als zweite 
Strombahn eine schräg verlaufende Richtung (Abb. 22. 
Die Elektrodengröße wird im allgemeinen 8 Xx 10 uud 

Abb. 22. 9 x 12 cm bzw. bei runden Elektroden 10 cm Durchmesser 
betragen. Die erreichte Stromstärke hält sich bei allen 
Bauchorganen im Mittel auf 2,0 Amp. (1,5 Amp. bei einfacher Diathermie). 

Weibliche Geschlechtsorgane: Die Diathermiebehandlung bei gynäkologischen 
Erkrankungen ist in einer Reihe von Arbeiten aus den letzten Jahren (Lindemann, 
Giesecke, Theilhaber u. a.) eingehend geschildert worden. Sie bildet ein Ge- 
biet, für das Spezialkenntnisse notwendig sind. Es soll daher hier auf die Einzel- 
heiten der Technik dieser Behandlung nicht eingegangen werden. Die meisten 
Autoren verwenden bei der bisher geübten einfachen Diathermie eine innere Elek- 
trode, welche entweder in die Vagina oder in das Rektum eingeführt wird und 
diesen Organen entsprechend geformt ist. Die Gegenelektrode befindet sich auf 
dem Abdomen, je nach Lage des zu diathermierenden Organs (Uterus, Ovarium 
usw.). Bei Anwendung der Kreuzfeuerdinthermie, welche hier, wie bereits oben 
erwähnt wurde, ganz besonders wirksame Erfolge verspricht, wird man die bis- 





Das Kreuzfeuer-Diathermie-Verfahren. 289 


herige Technik vollkommen beibehalten und sie lediglich durch Anlage eines zweiten 
Paares von Außeunelektroden ergänzen. Diese Außenelektroden werden dann je 
nach Lage des Falles entweder zur Erzielnng .einer Strombahn in frontaler Rich- 
tung (Uterus) oder in schräger (s. o.) Richtung (Ovarium) angelegt werden. Die 
weitere praktische Erfahrung wird noch die Wege zur besten und schnellsten Er- 
zielang der gewünschten Erfolge weisen müssen. Die Größe der Außenelektroden 
für die Behandlung der weiblichen Geschlechtsorgane ist die gleiche wie die für 
die Bauchorgane im übrigen (s o.).. Die bei der gynäkologischen Behandlung 
erreichte Stromstärke ist im Mittel 2,5 Amp. (2,0 Amp. bei einfacher Diathermie). 
Männliche Geschlechtsorgane: Hinsichtlich der Behandlung der männlichen 
Geschlechtsorgane, welche gleichfalls oben gestreift wurde, muß auch auf die 
bezüglichen Spezialarbeiten verwiesen werden (Müller, Santos, E. H. Schmidt 
usw... Für die Kreuzfeuerdiathermie im engeren Sinne dürfte aus Gründen der 
Beschränkung des 
Volumens der zu be- 
handelnden Organe 
im allgerneinen nur 
de Behandlung 
der Prostata bzw. 
deshinteren Tei- 
lesderHarnröhre Y Abb. 23. 
in Frage kommen. 
Für diese Teile bedient man sich zur einfachen Diathermiebehandlung, in ähn- 
licher Weise wie beider gynäkologischen Behandlung, einer Innenelektrode von 
besonderer Konstruktion, die wir vor längerer Zeit angegeben haben!) (Abb. 23), 
und die, in den Mastdarm eingeführt, sich um die Prostata herumlegt und sich ihr 
eng anschmiegt; die Gegenelektrode sitzt in der Blasengegend oberhalb der Sym- 
physe. Das zweite Elektrodenpaar wird man in schräger Richtung ansetzen, in- 
dem man die beiden Elektroden nahe der Mittelline des Körpers einmal rechts 
und einmal links von dieser aufsetzt. Die Größe der Elektroden beträgt auch hier 
in Durchschnitt 8x 10 cm. Die erreichte Stromstärke beträgt im Mittel 2,5 Amp. 
(20 Amp. bei einfacher Diathermie). 





Früher erschienene Arbeiten des Autors auf dem Gebiete 

der Diathermie. 

Die Diathermie bei der Behandlung der Knochen- und Gelenkkrankheiten. 
Berl. kl. W. 1911, Nr. 23. — Die Diathermie bei der Behandlung der Knochen- 
und Gelenkkrankheiten. Vortrag auf dem X. Kongreß d. D. Ges. f. orth. Chir. 1911. 
— Mitteilungen zur Diathermiebehandlung. Verhdl. d. Kongresses f. innere Medi- 
zin 1911. — Über Diatbermie. Berl. kl. W. 1911, Nr. 19. — Zur Diathermiebehand- 
lung. M. med. W. 1911, Nr. 24. — Zur Technik der Diathermiebehandlung der Ge- 
lenkkrankheiten. Zt. f. orth. Chir. 32. — Zur Technik der Diathermiebehandlung 
der Gelenkkrankheiten. Dt. med. W. 1913, Nr. 27. — Die Diathermie bei Blasen- 
geschwülsten. Berl. kl. W. 1913, Nr. 40. — Die Verwendung der Diathermie bei 
chirargischen Erkrankungen. Zt. f. ärztl. Fortb. 1913, Nr. 16. — Kreuzfeuerdiather- 
nie. (Vorläufige Mitteilung.) Zbl. f. Röntgenstr., Radium u. verw. Geb. 1914, S. 443. 
— Die Anwendung der Diathermie bei der Behandlung der BIERTEE ABDBER. 
Berl. kl. W. 1915, Nr. 16. 


1) Hersteller: Siemens & Halske A.-G. 
Strahlentherapie, Bd. X. Ä 19 


Über die Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose 
im Reservelazarett Bad Rappenau 1914—1918. 


Von . 
Dr. Heinrich Rapp, 


I. Assistent am Samariterhaus in Heidelberg, früher ordin. Arzt am Reservelazarett 
Bad Rappenav. 


m Verlaufe der letzten zehn Jahre hat die Aktinotherapie der chirurgi- 

schen Tuberkulose durch die grundlegenden Arbeiten Rolliers, Wilms. 
lselins u. a. derartig an Wertschätzung gewonnen, daß die vorher allein 
herrschende Chirurgie jetzt stark in den Hintergrund gedrängt ist. Wenn 
anfänglich noch die klimatischen Kuren im Hochgebirge eine dominierende 
Stellung einnahmen, so hat sich seit einigen Jahren durch den Ausbau 
der Röntgentherapie und durch die günstigen Erfahrungen, die viele Ärzte 
mit ihr gemacht haben, die Situation wesentlich geändert. Heute können 
wir meines Erachtens mit Hilfe der Röntgenstrahlen in Verbindung mit 
den klimatischen Heilfaktoren im deutschen Tiefland und Mittelgebirge 
mit Sicherheit dieselben Erfolge erzielen wie im Hochgebirge. 

Ein Experiment im großen wurde in dieser Richtung während des 
Krieges vom Sanitätsamt des XIV. A.-K. durch Errichtung der beiden 
Sonderlazarette für chirurgische Tuberkulose in den Solbädern Rappenau 
und Dürrheim gemacht. Über meine Erfahrungen, die ich während zweier 
Jahre an erstgenanntem Lazarett als Köntgentherapeut sammeln konnte. 
will ich im folgenden nun berichten. Die Resultate dürften auch deshalb 
noch von besonderem Interesse und für die Friedenszeit wichtig sein, weil 
hier wohl zum erstenmal über eine große Anzahl Kranker berichtet wird. 
die dank ihrer Eigenschaft als Militärpersonen so lange als notwendig er- 
schien in stationärer Behandlung gehalten werden konnten. Meine Ver- 
setzung im September 1918 machte es mir leider unmöglich. das ziemlich 
große und interessante Material statistisch zu verwerten, so dal ich leider 
nicht mit exakten Zahlen aufwarten kann. Um nur eine Vorstellung von 
der Fülle unseres Krankenmaterials zu geben, möchte ich bemerken, dal 
ich während meiner Tätigkeit etwa 300 chirurgisch Tuberkulöse der ver- 
schiedensten Formen und Stadien meist monatelang beobachten konnte. 
Allerdings stellte die Röntgentherapie nur einen Teil unserer therapeutischen 
Maßrahmen dar, da wir in fast allen Fällen noch nebenher ausgiebigen 
Gebrauch von den klimatischen und balneolorischen Heilfaktoren machten. 


Rapp, Röntgeubehandlung der chirurgischen. Tuberkulose. 291 


Bad Rappenau, Bez. Kärlsruhe, liegt im Nordostzipfel Badens, 330 m 
ü. M., in hügeliger, waldreicher Gegend und besitzt eine kräftige Solquelle. 
Das Lazarett war eingerichtet in dem Sanatorium von Prof. Vulpius. 
Schon vor dem Kriege diente es denselben Zwecken und war daher mit 
allen notwendigen Hilfsmitteln, wie Liegehallen, Solbädern, künstlichen 
Höhensonnen und einem KRöntgenapparat ausgestattet. Das Sanatorium 
liegt außerhalb des Dorfes, dicht am Walde, mit der Front nach Süden; 
die Zimmer und Säle sind groß, hell und luftig, die Belegzahl des Lazaretts, 
an dem zwei Ärzte tätig waren, betrug 135 Betten. 

Ehe ich nun auf die spezielle Besprechung der Röntgentherapie ein- 
gehe, will ich erst noch einen kurzen Übegblick über die Allgemeinbehand- 
lung geben, der alle unsere Patienten mit geringen Ausnahmen unterzogen 
wurden. Meines Erachtens ist eine den Körper roborirende, den Stoff- 
wechsel anregende Behandlung für die meisten Patienten ebenso wichtig 
wie die lokale Röntgenbestrahlung, auf jeden Fall aber ist sie eine nicht 
zu unterschätzende Unterstützung derselben. 

Tag für Tag, Sommer wie Winter lagen unsere Kranken von 9— 12 Uhr 
vormittags und 1—3 Uhr nachmittags auf Liegepritschen in freier Luft. 
Im Sommer bei warmem, sonnigem Wetter mit vollständig entblößtem Körper, 
nachdem sie durch vorsichtiges Einschleichen an die Besonnung gewöhnt 
waren, im Winter warm angezogen in Schlupfsäcken und gut in Decken 
verpackt in den windgeschützten Liegehallen. Kontraindikationen für die 
Liegekur im Freien bildeten nur hohes Fieber, nicht aber geringe Tem- 
peratursteigerungen. Als Ersatz für die Sonnenbestrahlung in den Sommer- 
monaten trat im Winter die künstliche Höhensonne in Aktion. Unter 
sorzfältiger Abdeckung der Hautstellen, die für Röntgenbestrahlungen in 
Betracht kamen, wurde möglichst der ganze Körper täglich dem Lichte 
der Quarzlampe aus einer Entfernung von 70 -100 cm ausgesetzt. Noch 
wichtiger als bei der natürlichen Sonne erscheint es mir, bei der künst- 
lichen Höhensonne die Haut langsam an die Strahlen zu gewöhnen, da 
letztere wegen des größeren Reichtums an kurzwelligen ultravioletten Strahlen 
n viel kürzerer Zeit als die natürliche Sonne heftige Erytlieme mit starker 
Abschilferung der Haut hervorrufen. Die Abdeckung der für die Röntgen- 
behandlung vorgesehenen Hautpartien ist nach meiner Erfahrung dringend 
uutwendig, da ich einmal eine Reaktion zweiten bis dritten Grades, die 
erst nach Wochen mit den typischen Hautveränderungen ausheilte, nach 
Kumbination von Höhensonne- und Röntgenbestrahlung beobachten konnte. 

Zwei- bis dreimal wöchentlich bekam jeder nichtfiebernde Kranke ein 
Solbad von 3° Solegehalt und 32° C Wärme; die Dauer eines Bades be- 
tug nicht mehr als 15 Minuten, und nach jedem Solbad mußte eine Bett- 
ruhe von zwei Stunden strikte eingehalten werden. Zwischen jeder Bäder- 

19° 


292 i Rapp, 


serie, die etwa 25—30 Bäder umfaßte, wurde’ eine Pause von vier Wochen 
eingeschoben. 

Neben dieser Allgemeinbehandlung ging nun die lokale Röntgenbestral:- 
lung einher. Als Apparatur stand mir ein Apexinstrumentarium Typ IV 
mit Gasunterbrecher und Schließungslichtsperrer zu Gebote, als Rölıren- 
material benutzte ich ausschließlich die Müllersiederöhre. Apparat sowohl 
wie auch die Röhren erfüllten ihren Zweck iu vollkommener Weise. Über 
die Technik der Bestrahlungen wird bei der Besprechung der einzelnen 
Krankheitsformen das Notwendige gesagt werden. 


Tuberkulöse Lymphome. 


Daß die Erfolge der operativen Behandlung, die vor der Ära der 
Radiotherapie (im weitesten Sinn!) die einzig aussichtsreiche Behandlungs- 
weise der tuberkulösen Lymphome war, nicht restlos befriedigten, ist all- 
gemein bekannt: häßliche Narben, Fistelbildung und Rezidive waren häutig, 
denn nur selten entschlossen sich die Patienten bei dem im Beginn meist 
beschwerdefreien Leiden zur frühzeitigen Operation, die doch allein Aus- 
sicht auf gute Resultate bietet. Es ist deshalb durchaus verständlich, dab 
der Röntgenbehandlung dieser Krankheitsform von Anfang an das grölte 
Interesse entgegengebracht wurde. Die Hoffnungen, die man auf die 
Röntgentherapie setzte, haben sich auch voll und ganz erfüllt und es gibt 
nur wenige Erkrankungen, bei denen die Röntgenstrahlen derart glänzende 
Erfolge aufzuweisen hat wie gerade bei den tuberkulösen Lymphomen. Da 
sich aber nicht alle Krankheitsstadien gleich günstig beeinflussen lassen. 
will ich mich, um Mißverständnisse zu vermeiden, bei der weiteren Be- 
sprechung an die Gruppeneinteilung halten, die Wetterer in seinem 
Handbuch für Röntgentherapie gegeben hat. Wetterer unterscheidet 
drei Gruppen: 

1. Einfache tuberkulöse, nicht vereiterte Lymphome (entzündliche 
Hyperplasien). 

2. Geschlossene, vereiterte, zum Teil verkäste Lymphome. 

3. Aufgebrochene, vereiterte, resp. verkäste Lymphome mit Fistel- 
gängen. 

Etwa 200 unserer Kranken litten an tuberkulösen Lymphomen und 
sicher die Hälfte von ihnen gehörten der ersten Gruppe an. Meist handelte 
es sich um kräftize, gesund aussehende Patienten — auffallend viel Land- 
wirte — im Alter von 18—40 Jalıren, bei denen verhältnismäßig selten 
Lungenaffektionen nachgewiesen werden konnten. Nachdem die Leute 
einige Tage beobachtet und genau untersucht waren, wurde mit den Röntgen- 
bestrahlungen begonnen. In den meisten Fällen trat ein bis zwei Tage 
nach der Bestrahlung eine Frühreaktion auf, die sich durch Schwellung 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 293 


und Schmerzhaftigkeit der Drüsen und starker Hyperämie in dem be- 
strahlten Hautbezirk manifestierte; nebenbei kamen oft Temperatursteige- 
rungen bis 38° und darüber zur Beobachtung. Diese durchaus harmlose 
Erscheinung klang meist schon nach weiteren zwei bis drei Tagen voll- 
ständig ab, ohne irgendwelche Schädigung zu hinterlassen. Schon 14 Tage 
nach der ersten Bestrahlung konnten wir häufig ein Kleinerwerden der 
Lymphome einwandfrei feststellen und viele waren nach drei bis vier 
Röntgenserien (gleich vier bis fünf Monaten!) restlos verschwunden. Der- 
artig schnelle Erfolge wurden allerdings nur bei kleinen, isolierten Lymphomen 
erreicht, während größere Drüsenpakete oft erst nach sechs bis acht Serien 
— in vielen Fällen unter Zurücklassung derber, gut verschieblicher Narben- 
reste, die auch durch weitere Bestrahlung nicht mehr zu beeinflussen 
waren — geheilt werden konnten. Nur ganz vereinzelt sahen wir unter 
der Röntgenbehandlung Drüsenvereiterungen auftreten, und auch in diesen 
seltenen Fällen ist es wahrscheinlich, daß in den Lymphomen schon vor- 
her Eiterherde vorhanden waren, die auch ohne Bestrahlung zur Ein- 
schmelzung geführt hätten. Ich erwähne diese Beobachtungen deshalb, 
weil häufig die Röntgenstrahlen für die eitrige Einschmelzung verantwort- 
lich gemacht werden, eine Annahme, der ich mich nach meiner Erfahrung 
nicht anschließen kann. Bei manchen Kranken schwollen vorher kaum 
fühlbare Drüsen anderer. Regionen während der Rückbildung bestrahlter 
Lymphome an und wurden empfindlich. Diese Erscheinung fasse ich mit 
[selin als eine Wirkung der durch Resorption tuberkulöser Herde frei- 
werdenden Tuberkuline auf. Während der Rückbildung der Drüsen nahmen 
unsere Kranken meist erheblich an Körpergewicht zu, eine Beobachtung, 
lie übereinstimmend von allen Röntgenologen bestätigt wird. 

In annähernd 100 Prozent der Fälle erzielten wir Heilung und nie- 
mals sahen wir uns gezwungen, gegen Strahlen refraktäre Lmphome naclı- 
träglich operativ zu entfernen. Auch Rezidive kamen in dieser Gruppe 
ne zur Beobachtung. | 

Diese glänzenden, von fast allen Radiologen bestätigten Erfolge lassen 
es vollkommen unverständlich erscheinen, daß die Röntgenbehandlung 
tuberkulöser Lymphome noch nicht die allgemeine Beachtung gefunden 
hat, die sie verdient. Leider gibt es immer noch zahlreiche Chirurgen, 
die der Lockung, die gut beweglichen, nicht vereiterten Drüsen heraus- 
zuschneiden, nicht widerstehen können. Abgesehen davon, daß die meisten 
Patienten sich leichter und frühzeitiger zur Behandlung bestimmen lassen, 
wenn ihnen eine nichtoperative Therapie vorgeschlagen wird, kann die Be- 
handlung meist ambulatorisch, ohne Unterbrechung der beruflichen Tätig- 
keit durchgeführt werden und erzielt außerdem in jeder Beziehung kos- 
netisch befriedigende Resultate. Nebenbei hat die Operation noch den großen 


284 


Stein, 


inneren Durchwärmung. Feuchte Plattenelektroden (Abb. 12A,B). Die im Mitt 


erreichte Stromstärke ist 0,9 Amp. 


Hüftgelenk : Das erste Paar Elektroden wird gebildet aus einer groben platten. 


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Abb. 12. 


hier wie stets nach der individuellen Beschaffenheit des zu behandelnden Patien- 
ten. Die im Mittel erreichte Stromstärke ist 2,0 Amp. (1,5 Amp. bei einfache 


Diathermie). 





!) In Abb. 11 sind, um die Handelektrode besser darstellen zu können, die 
Elektroden A, B der ulnaren bzw. ralialen Seite des Handgelenks anliegend gt 
zeichnet worden. In der Praxis kommt eine solche Elektrodenanlegung wohl kaun 


in Betracht. 


Abb. 13. 
















förmigen Bleielektrode vor 
“ca. 20 x 12 cm Größe, arf 
welche sich der Patient legt 
(Abb. 13 A); die Elektr 
befindet sich dabei in de 
Gegend des Schenkelhalse 
d. h. nach innen von den 
jederzeit leicht palpierbarı 
großen Rollhügel. DieGeger- 
elektrode (ca. 10 x lb « 
liegt auf der Beugeseite de 
' Hüftgelenks (Abb. 13B). Har- 
delt es sich um fettreic.e 
Patienten, so können die 
Elektroden trocken gewählt 
werden, wenn man bierfir 
an und für sich Vorliebe hat. Dss 
zweite Paar Elektroden liegt in der 
Gegend des Rollhügels einerseits. 
rund Durchmesser 10 cm (Abb.13C. 
und an der Innenseite des Ober- 
schenkels, unmittelbar unterhalb 
der Inguinalfalte andererseits (Abb 
18 D). Die Größe der anzuwenden- 
den Plattenelektroden richtet sich 

















-xı Hüftgelenk angegeben 


; trodenpaar zur Längs- 
; durchwärmong und legt 
.„ &lsdann die eine Elek- 
‚ trode auf die Beugeseite 


Das Kreuzfeuer-Diathermie- Verfahren. 255 


Im Anschluß an die Hüftgelenksbehandlung sei die Ischiasbehandlung 
erwähnt, welche für die Kreuzfeuerdiathermie ein ganz besonders dankbares Ob- 


': jekt deswegen bietet, weil es nunmehr gelingt, eine größere Strecke des Ischia- 
: 5. dikus auf einmal zu behandeln, während man bisher genötigt war, die einzelnen 


Teile des Nervenstranges sukzessive hintereinander zu durchhitzen. Die Anlage 


. der Elektroden entspricht hinsichtlich des ersten Teiles dem ersten Paar der Hüft- 
. gelenkselektroden (s. o.), Hierdurch wird die Austrittsstelle des Nerven aus dem 
v, Becken, die ja in den meisten Fällen den Hauptschmerzpunkt bildet, mit Sicherheit 
is: getroffen. Was das zweite Elektrodenpsar betrifft, so kann man hiermit entweder 
~» eine Beitliche Durch wär- 

' mung anstreben und es B. 


dann auch wieder so an- 
legen, wie es oben beim 


worden ist, oder aber man 
greift für das zweite Eiek- 





Abb. 14. 


- des Oberschenkels in die 


Mitte oder auch etwas tiefer nach der Kniekehle zu, je nach der Ausdehnung der 
schmerzhaften Sensationen, während die Gegenelektrode weiter oben, etwa im 
Kreuz, angesetzt wird (Abb. 14 C, D). Selbstverständlich kann man hier die ver- 
schiedensten sonstigen Kombinationen, je nach Lage des Falles, ausführen. Ins- 
besondere kann man mit dem einen Stromkreis auch die ganze Länge der Extre- 


„~ gität durchwärmen, wobei man sich dann in vorteilhafter Weise der von uns 


vor einigen Jahren angegebenen Fußsohlenelektrode bedient. Diese Ful- 


`, sohlenelektrode hat die Form einer Plattfußeinlage und ist auf einer Holzunter- 


lage montiert (Abb. 15). Da sie sich der Fußwölbung gut und fest anschmiegt, 





Abb. 15. 


so wird sie ohne Zwischenlage benutzt. Der Patient wird dabei am besten sitzend 
behandelt und stellt den Fuß auf die Elektrode Die im Mittel erreichte Strom- . 
stärke ist 2,0 Amp. (1,5 Amp. bei einfacher Diathermie). 

Kniegelenk: Beim Kniegelenk wird die Kreuzfeuerdiathermie, falls es sich 
um ein genügend voluminöses Organ handelt, in leichter Weise in zwei aufeinander 
senkrecht stehenden Stromrichtungen angewandt, wobei das eine Elektrodenpaar 
auf Streck- und Bengeseite des Gelenks liegt (Abb. 16 A, B), das andere Elek- 
trodenpaar auf Außen- und Innenseite (Abb. 16 C, D). Die zur Verwendung ge- 
laugende Elektrodengröße muß sich natürlicherweise nach dem Gelenkumfange 
richten. Ist das Gelenk nicht umfangreich genug. nm vier Elektroden in einer 


286 Stein, 


Querschnittsebene anlegen zu können, ohne den sich deren Ränder za sehr ei 
ander nähern, so greift man zu dem Hilfsmittel, welches schon oben beim F. 


bogengelenk angegeben wurde, d. h. man legt ein Paar an das Gelenk, in dieser 
Falle die Innen- und Außenelektrode (Abb. 17 C, D), während die Elektrode für ji 
Streckseite etwas unterhalb des Kniegelenks auf dem Unterschenkel aufgelegt wird 
(Abb. 17 A), die Elektrode für die Beugeseite etwas oberhalb des Gelenks auf dir 
Beugeseite des Oberschenkels (Abb. 17 B) oder umgekehrt. Dieses letztere Eli. 
trodenpaar kann man auch hier durch die bandförmigen Elektroden ersetzen 


welche oberhalb und unterhalb des Gelenks angelegt werden (Abb. 18 A, B). Dr : 
im Mittel erreichte Stromstärke ist 1,8 Amp. (1,3 Amp. bei einfacher Diathermie 


Abb. 18. Abb. 19. 


Fußgelenk: Das Fußgelenk erwärmen wir) bei der einfachen Diathermie 
regelmäßig durch Anwendung unserer vorher geschilderten Fußsochlenelektroi 
mit einer Gegenelektrode, welche entweder bandförmig oberhalb des Fußgelenk: 
angelegt wird (Abb. 19 A, B) oder aber als Plattenelektrode beim sitzenden Patienter 
dem untersten Teile des Oberschenkels aufgelegt: wird (Abb. 19 C). Da die 
Stromlinien auf der engsten Stelle der Strombahn zusammengedrängt werden. 
welche in diesem Falle die Fußgelenksgegend darstellt, so kommt es verhältnis- 
mäßig sehr schnell zu einer recht erheblichen Wärmeentwicklung im Fußgelenk. 
Für die Kreuzfeuerdiathermie wählen wir die gleiche Anordnung, bevorzugen aber 
dann die bandförmige Elektrode oberhalb des Fußgelenks und geben als zweites 
Elektrodenpaar zwei Elektroden, von denen die eine der Streckseite des Gelenks 
aufliegt (Abb. 19 D), während die andere in die Gegend der Achillessehne gesetzt 
wird (Abb. 19 E). Statt dessen kann man auch die Elektroden in beide Knöchel- 
gegenden verlegen, wird jedoch hier sehr häufig der vielen Knochen voraprüngt 








Das Kreuzfeuer-Diatbermie-Verfahren. 287 


this- halber Schwierigkeiten hinsichtlich von bald auftretendem brennendem Gefühl 
kèz» haben. Die im Mittel erreichte Stromstärke ist 1,5 Amp. (1,0 Amp. bei einfacher 
is  Distbermie). 

Alles, was hier hinsichtlich der Gelenke der oberen und unteren Extremität 
angeführt wurde, kann, entsprechend modifiziert, auf die Behandlung der zwischen 
den Gelenken liegenden Extremitätenteile übertragen werden, so z. B. bei Be- 


br 


lako 





b da: 
Dan > handlung der Brachialneuralgie am Oberarm, bei Behandlung schmerz- 
fin, hafter Erkrankungen im Bereiche des Unterschenkels (Phlebitis) usw. 
dis, Es erübrigt sich eine spezielle Beschreibung der Technik für solche Fälle. 
ik. 

| 

| Abb. 20. 


Wirbelsäule: Die Gelenke der Wirbelsäule bieten ein verhältnismäßig 
selteneres Objekt für die Diathermiebehandlung. Indessen hatten wir doch im 
Laufe der Zeit mehrfach Veranlassung, sie zu behandeln, insbesondere bei defor- 
mierenden Wirbelgelenksaffektionen der Brust- und Lendenwirbelsäule. 
Man wird in diesen Fällen beim sitzenden oder noch besser beim liegenden Patienten 





Abb. 21. 


zur Anwendung der Kreufeuerdiathermie die eine Plattenelektrode unmittelbar 
der zu behandelnden Wirbelgegend aufsetzen (Abb. 20 A) und die Gegenelektrode 
an die in gerader Linie gegenüberliegende Stelle der Brust oder des Abdomens 
(Abb. 20 B) verlegen, während das zweite Elektrodenpaar zu beiden Seiten des 
Thorax bzw. des Abdomens in die gleiche Körperquerschnittsebene, entsprechend 
der Frontalebene der Wirbelsäule (Abb. 20C, D), zu liegen kommt. Die Größe der 
hier zu wählenden Elektroden dürfte im allgemeinen ca. 8><10 cm sein. Die im 
Mittel erreichte Stromstärke ist 2,5 Amp. (2,0 Amp. bei einfacher Diathermie),. 

In gleicher Weise wird man auch bei einer Behandlung der Halswirbel- 
8°gend vorgehen. Die hier im Mittel erreichte Stromstärke ist 1,0 Amp. 

Thorax: Über die Behandlung der Organe der Brusthöhle wurde bereits im 


294 Rapp, 


Nachteil, daß event. auftretende Rezidive — wahrscheinlich wegen der 
durch die Narbenbildung verschlechterten Blutversorgung — wesentlich 
schwieriger radiotherapeutisch zu beeinflussen sind als die primären, in- 
takten Lymphome. 

Technik: Wie eingangs gesagt, benutzten wir nur Siederöhren, und 
zwar in einer Härte von 9— 10° Bauer. Da uns bei einer Belegzahl 
von 135 Betten nur ein Röntgenapparat zur Verfügung stand, waren wir. 
um alle Kranken rechtzeitig bestrahlen zu können, aus zeitökonomischen 
Gründen gezwungen, Lymphome in der Hauptsache mit dem 3 mm dicken 
Aluminiumfilter zu bestrahlen. Das Optimum wäre natürlich gewesen, alle 
Bestrahlungen wegen der besseren Schonung der Haut unter dem !;, mm 
dicken Zinkfilter vorzunehmen, das wir aber aus den oben erwähnten Gründen 
nur dann anwendeten, wenn trotz mehrfacher Bestrahlung mit dem Alu- 
miniumfilter keine befriedigenden Erfolge erzielt wurden. 

Im allgemeinen begnügten wir uns bei kleinen, isolierten Lymphomen 
mit einem Hautfeld von etwa 8:10 cm; nur bei ganz großen Drüsenpaketen 
wählten wir mehrere Einfallspforten, die so angeordnet waren, daß sich 
die Strahlenkegel .in den Drüsenmassen kreuzten. Wir applizierten eine 
Oberflächendosis von 40—50 X (gemessen mit Kienböckstreifen), zu deren 
Erreichung wir bei einer Sekundärbelastung von 2'/),—3 M.-Amp. unter 
3 mm Aluminium 12—15, unter !/;, mm Zink 40—50 Minuten brauchten. 
In Zwischenräumen von vier Wochen wurden diese Dosen so lange wieder- 
holt, bis die Lymphome verschwunden waren oder die kleinen, noch fühl- 
baren Reste keine Rückbildung mehr zeigten. Zur größeren Sicherung 
des Erfolges wurde auch nach dem vollständigen Schwinden der Lymphome 
noch ein- bis zweimal nachbestrahlt. 

Bei der zweiten Gruppe, den geschlossenen, vereiterten oder verkästen 
Lymphomen, kamen wir in vielen Fällen mit der Radiotherapie allein nicht 
aus. Häufig mußten wir kleine chirurgische Eingriffe, die aber meist auf 
Punktionen oder Stichinzisionen mit nachfolgender Auslöffelung der ver- 
kästen Drüsenmassen beschränkt werden konnten, zu Hilfe nehmen. Oft 
aber sahen wir auch, daß kleinere Käseherde und Abszesse, die das sub- 
kutane Gewebe noch nicht zu weit eingeschmolzen hatten, unter der Röntgen- 
behandlung restlos resorbiert wurden. Injektionen von Jodoformglyzerin 
machten wir nur selten, da wir den Eindruck hatten, dal3 das Jodoform- 
glyzerin die eitrige Einschmelzung beschleunigte (vielleicht nur in Kombination 
mit Röntgenstrahlen?) und den Durchbruch des Eiters begünstigte. Im 
übrigen war der Verlauf bei dieser Gruppe ähnlich wie bei der ersten, nur 
waren durchschnittlich mehr Sitzungen — etwa sechs bis acht — not- 
wendig, um Ausheilung zu erzielen. Auch die Technik unterschied sich 
vegen die der ersten Gruppe nur insofern, als wir etwas häufiger gezwungen 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 295 
waren, von der Zinkfilterung Gebrauch zu machen; die Behandlungsdauer 
war im Durchschnitt um zwei bis drei Monate länger, der Prozentsatz der 
Heilung ungefähr derselbe. 

Die größte Anforderung an die Geduld des Arztes und der Patienten 
stellten die Fälle der dritten Gruppe. Meist handelte es sich um Kranke 
mit schon lange bestehenden, häufig postoperativen Drüseneiterungen mit 
zahlreichen Fisteln und Ulzerationen, die, ehe sie zu uns kamen, oft schon 
monatelang in anderen Lazaretten erfolglos behandelt worden waren. Nichts 
war geeigneter, uns die Schäden einer allzu radikalen chirurgischen Therapie 
vor Augen zu führen, als die oft scheußlichen Narben, die häufigen Ak- 
zessoriuslähmungen und einmal sogar eine Rekurrenzlähmung, die wir unter 
diesen Fällen fanden. Aber selbst unter solch ungünstigen Verhältnissen 
war der Vorteil der Radiotherapie evident. Oft schon nach wenigen Serien 
war eine deutliche Besserung des Krankheitsbildes, vor allem, nach an- 
fänglicher Steigerung, eine Verminderung der Eitersekretion, die allmählich 
immer mehr serösen Charakter annahm, wahrzunehmen. Die vorher 
schlaffen, glasigen Granulationen der Fistelgänge wurden straffer, Ulzerationen 
reinigten sich und zeigten anstelle des schmutzig-eitrigen Belags gesunde, 
kräftige Granulationsbildungen. Die Patienten sahen besser aus und nahmen 
oft binnen kurzer Zeit erheblich an Gewicht zu. Es ist selbstverständlich, 
dad immer für guten Abfluß des Eiters durch Inzisionen und Gegen- 
inzisionen an den Abszessen gesorgt wurde; verkäste Drüsenmassen wurden 
mit dem scharfen Löffel ausgeräumt und, wenn notwendig, die Fistelgänge 
und Abszeßhöhlen durch Drainrohre offengehalten. Anfänglich führten 
wir im alle Fistelgänge zur besseren Drainage Jodoformgazestreifen ein, 
kamen aber bald wieder von diesem Verfahren ab, da bei Vergleichs- 
versuchen die Fisteln ohne Jodoformgazeeinlagen schneller ausheilten. 

Außer einer kleinen Anzahl Kranker, die bei meiner Versetzung noch 
m Behandlung waren und über deren weiteres Schicksal ich nichts mehr 
erfahren konnte, haben alle anderen das Lazarett geheilt verlassen. Die 
Behandlungsdauer betrug bei diesen schwersten Fällen durchschnittlich 
14 Monate. 

Die Technik der Bestrahlungen war nur insofern von derjenigen der 
beiden ersten Gruppen verschieden, als wir meist höhere Dosen — 50— 
60 X — applizierten und noch häufiger von dem Zinkfilter Gebrauch machten. 
Ernstere Röntgenschädigungen der Haut sahen wir selbst bei den am 
häufigsten bestrahlten Patienten nie auftreten, wohl aber öfter Bräunungen 
ler bestrahlten Hautbezirke, seltener atrophische Veränderungen, die aber 
niemals stärkere Grade erreichten. Einige Kranke, besonders solche, die 
unter dem Zinkfilter bestrahlt worden waren, klagten einige Tage naclı der 
Belichtung über Heiserkeit und Trockenheit im Munde, Symptome, die 


296 Rapp, 
sicher durch eine Röntgenschädigung der Speicheldrüsen bedingt waren. 
Nur bei einem Kranken blieben diese Erscheinungen mehrere Wochen 
lang bestehen, bei den übrigen verschwanden sie in 3—4 Tagen restlos. 
Auf Grund meiner Erfalırungen mit der Röntgentherapie der tuber- 
kulösen Lymphome komme ich zu folgendem Ergebnis: Alle tuberkulösen 
Lymphome sollten möglichst frühzeitig der radiologischen Behandlung zu- 
geführt werden. Die operative Entfernung der erkrankten Drüsen ist, 
wenn Radiotherapie ohne größere Schwierigkeit erreichbar, grundsätzlich 
zu verwerfen. Kleine chirurgische Eingriffe, die sich aber hauptsächlich 
auf Punktionen und kleine Inzisionen mit event. Auslöffelung verkäster 
Driisenmassen beschränken sollten. sind oft notwendig und können wesent- 
lich zur Abkürzung der Behandlung beitragen. Selbst bei alten, aus- 
gedehnten Drüsenvereiterungen mit Ulzerationen und Fistelbildungen sind 
bei genügender Geduld von seiten des Radiologen und des Kranken meist 
noch befriedigende Resultate zu erzielen. 


Tuberkulöse Peritonitis. 


Ähnlich günstig wie bei den tuberkulösen Lymphomen ist die Wirkung 
der Röntgenstrahlen auf die verschiedenen Formen der tuberkulösen Peri- 
tonitis. Es ist deshalb auffallend, wie wenig Angaben über Heilerfulge bei 
dieser Erkrankung man in der Röntgenliteratur findet im Gegensatz zu deu 
zahlreichen Veröffentlichungen über Drüsentuberkulosen. Es mag dies seinen 
Grund darin haben, daß in vielen Fällen mit ungenügenden technischen 
Mitteln an die Behandlung herangetreten wurde, zumal man bei diesen 
tiefliegenden Krankheitsherden nur mit einer leistungsfähigen Apparatur 
und genügend harter Strahlung Erfolg haben kann; sind diese Voraus- 
setzungen aber erfüllt, dann ist die Röntgentherapie jeder anderen Behand- 
lungsweise unbedingt überlegen. 

Unsere ca. 12 Fälle von tuberkulöser Peritonitis gehörten ausschlieb- 
lich der knotischen oder adhäsiven Form an, kein einziger der rein serösen. 
so daß ich über letztere eigene Erfahrungen nicht sammeln konnte. Es 
ist aber durchaus wahrscheinlich, daß diese Form sich den Röntgenstrahlen 
gegenüber nicht wesentlich anders verhält als die beiden anderen. Event. 
wird es manchmal nötig sein, durch Punktion oder Parazentese große Exsu- 
date abzulassen, um nicht allzuviel Strahlen durch Absorption in der dicken 
Flüssigkeitsschicht zu verlieren. 

Auffallend rasch besserte sich bei den meist elenden Kranken schun 
nach ein bis zwei Bestrahlungsserien der Appetit, das in, einigen Fällen 
vorhandene Fieber fiel rasch ab und das Körpergewicht nahm zu, ehe noch 
am Krankheitsbild objektiv irgendwelche Änderung zu konstatieren war. 
Es tritt also anscheinend auch bei der tuberkulösen Peritonitis durch die 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 297 


Röntgenstrahlen schon recht frühzeitig eine Entgiftung des Krankheits- 
herdes ein, wie sie Iselin bei Drüsen- und Gelenkstuberkulosen annimmt. 

Als typisches Beispiel will ich den Krankheitsverlauf bei einem 
2ijährigen Musketier schildern, der uns hochfiebernd, in elendem Zustande 
eingeliefert wurde. Zwischen Nabel und Symphyse fühlte man einen etwa 
kopfgrußen, beweglichen, derben Tumor, der wie ein im neunten Monat 
sravider Uterus die Bauchwand vorwölbte und anscheinend durch Ad- 
läsionen der Dünndarmschlingen untereinander entstanden war. Der Kranke 
klagte über kolikartige Schmerzen im Leib, es bestand Appetitlosigkeit und 
Öbstipation. Schon nach den ersten Bestrahlungsserien zeigte sich das 
Krankheitsbild wesentlich verändert. Die Temperatur war bis zur Norm 
zurückgegangen, die Kolikanfälle waren seltener geworden, die Appetenz 
hatte sich gebessert und die Stuhlentleerungen waren wieder geregelter. 
Dabei war zu dieser Zeit eine Verkleinerung oder sonstige Veränderung 
des Tumors noch nicht nachweisbar. Nach sechs weiteren Bestralilungs- 
serien war der Tumor vollständig verschwunden und wir konnten den 
Patienten nach etwa achtmonatiger Behandlungsdauer mit 20 Pfund Ge- 
wichtszunahme klinisch geheilt und — wie alle unsere Patienten — als 
vorerst dauernd kriegsunbrauchbar entlassen. Etwa ein halbes Jahr später 
teilte uns der Mann mit. daß er von einer Untersuchungskommission für 
k.-v. erklärt worden und wieder ins Feld gekommen sei. 

Außer einem, der einer Komplikation mit Darm- und Lungentuber- 
kulose erlegen ist, konnten wir alle anderen Kranken nach sechs bis zehn 
Monaten meist mit erheblicher Gewichtszunallme und gutem Allgemein- 
befinden klinisch geheilt aus der Behandlung entlassen. Es ergibt sich 
“mit für unsere Kranken eine Heilungsziffer von etwa 90 %. 

Technik: Zur Strahlenbehandlung der tuberkulösen Bauchfellent- 
zündungen verwendete ich ausschließlich 1/ mm dicke Zinkfilter, aus der 
Erwägung, dal man mit schwächer gefilterten, wenig penetrierenden Strahlen 
hei den tiefliegenden Krankheitsherden (oft bestanden auch noch nebenbei 
retroperitoneale I,ymphome) nicht genügenden Effekt erzielen könnte. Um 
bei den diffusen Formen ohne allzuviel Felder alle erkrankten Partien mit 
Sicherheit erfassen zu können, teilte ich die Bauchhaut in vier große Felder 
ein. von denen jedes, natürlich unter peinlichster Abdeckung der anderen, 
aus einem Fokus-Hautabstand von 30— 40 cm mit 40 — 50 X bestrahlt 
wurde. Genügte diese Felderzahl nicht, was besonders bei größeren retro- 
peritonealen Drüsenpaketen öfter der Fall war, wurde auf beiderseitigen 
Rückengegenden noch je ein Feld hinzugefügt. Bei nicht sehr ausgedehn- 
tm und gegen die Umgebung gut abgrenzbarem Krankheitsherd — ich 
denke hier an drei Fälle von tuberkulösen Lymphomen der lleokökal- 
gegend, die wegen Verdachts auf Apendizitis auswärts laparotomiert worden 


298 Rapp, 


waren — begnügte ich mich mit ein bis zwei kleineren Feldern. Diese 
verhältnismäßig geringe Felderzahl von ein bis vier, höchstens von sechs 
Feldern reichte vollkommen aus, den gewünschten Effekt zu erzielen und 
hatte für die oft elenden Kranken noch den Vorteil, die unangenehmen 
Begleiterscheinungen der Abdominalbestrahlungen wie Übelkeit, Erbrechen, 
Appetitlosigkeit auf das geringste Maß zu beschränken. Zwischen den 
einzelnen Bestrahlungsserien wurden Pausen von vier Wochen eingeschoben 
und nach Verschwinden aller klinischen Symptome der größeren Sicherheit 
wegen noch ein- bis zweimal nachbestrahlt. 

Gerade wie bei den tuberkulösen Lymphomen glaube ich auch hier 
die Forderung aufstellen zu dürfen, jeden Fall von tuberkulöser Peritonitis 
zuerst und möglichst frühzeitig einem sachkundigen Röntgenologen zuzu- 
führen. Wird bei richtiger Technik nach mehreren Bestrahlungsserien 
kein Erfolg erzielt — die Fälle dürften meines Erachtens selten sein —, 
dann erst kann ein Versuch mit der chirurgischen Behandlung gemacht 
werden. 

Nicht immer allerdings dürften an anderen Krankenhäusern unter 
ungünstigeren äußeren Verhältnissen in ähnlich kurzen Zeiten Heilungen 
erzielt werden, es ist aber andererseits auch nicht immer notwendig, die 
Kranken bis zur vollkommenen Heilung in stationärer Behandlung zu 
halten. Vielmehr wird es oft möglich sein, nach einigen Röntgenserien. 
wenn es der Krankheitszustand erlaubt, die Patienten ambulatorisch weiter 
zu bestrahlen. 

Gelenkstuberkulosen. 

Während die Röntgentherapie bei den Drüsen- und Bauchfelltuber- 
kulosen in den weitaus meisten Fällen in verhältnismäßig kurzer Zeit zum 
Ziele führte, ließen sich die tuberkulösen Erkrankungen der Gelenke schon 
schwieriger durch Röntgenstralilen beeinflussen. 

Die Wirksamkeit der X-Stralilen war bei den verschiedenen Formen 
der Gelenkstuberkulose eine sehr wechselnde Meiner Erfahrung nach 
bieten die rein synovialen Formen wahrscheinlich wegen der besseren Blut- 
versorgung der Synovialschleimhaut eine bessere Prognose als die Erkrankungen 
mit ausgedehnter Beteiligung der knöchernen Gelenkspartien, die sich den 
Röntgenstrahlen gegenüber oft recht resistent verhalten. Auch von der 
Dicke und Tiefenlage der verschiedenen Gelenke ist die Wirksamkeit der 
Radiotherapie noch in gewissem Sinne abhängig, wenn auch bei der modernen 
Schwerfiltertherapie diese Unterschiede nicht mehr die große Rolle wie 
früher spielen. Es ist verständlich, daß wir bei den kleinen, ober- 
flächlich liegenden Gelenken, den Finger-, Hand-, Ellbogen- und Fub- 
gelenken, im allgemeinen in kürzerer Zeit zum Ziele kamen als z. B. bei 
dem tiefliegenden Hüftgelenk. 


- m en 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 299 


Bei den rein synovialen Formen kamen wir in den meisten Fällen 
ohne größere chirurgische Eingriffe mit der Radiotherapie allein aus und 
nur wenn größere Eiterherde vorhanden waren, erschien es uns zweck- 
mäßig, sie durch Punktionen zu entleeren, um den Durchbruch des Eiters 
nach außen und die dadurch drohende Sekundärinfektion, die in allen 
Fällen den Verlauf äußerst ungünstig beeinflußt, zu verhüten. Kleinere 
Eiterherde wurden häufig unter der Röntgentherapie spontan resorbiert. 

Von der strengsten Fixation der erkrankten Gelenke im Gipsverband 
haben wir meist abgesehen und die entsprechenden Glieder nur auf passen- 
den, gut gepolsterten Schienen ruhiggestellt. Nur im äußersten Notfall, 
bei starker Schmerzhaftigkeit und hohem Fieber legten wir einen Gips- 
verband an, den wir aber so bald wie möglich wieder entfernten. Durch 
dieses Verfahren ist es uns meist gelungen, stärkere Atrophien, die bei 
längerer absoluter Ruhigstellung fast regelmäßig auftreten, zu vermeiden, 
ırreparable Versteifungen zu verhüten und die event. noch notwendige 
orthopädische Behandlung nach Abheilung der tuberkulösen Prozesse be- 
deutend abzukürzen. Besonders günstig waren unsere Erfolge bei den 
fungösen Kniegelenkstuberkulosen, von denen der weitaus größte Teil mit 
einem ziemlich guten funktionellen Resultat geheilt entlassen werden konnten. 
Die meisten wurden uns nach oft monatelanger erfolgloser Behandlung in 
anderen Lazaretten mit typischeın Tumor albus eingeliefert. Jeder Ver- 
such aktiver oder passiver Bewegung wurde in dem erkrankten Gelenk 
äußerst schmerzhaft empfunden; Fieber war fast regelmäßig vorhanden. 
Schon nach durchschnittlich drei Bestrahlungsserien wurde die vorher prall 
gespannte Haut wieder faltbar und runzelig, die Schmerzen ließen naclı 
und die Kranken nahmen bedeutend an Körpergewicht zu. Bald fingen 
sie ganz von selbst wieder an, ihr Bein im Kniegelenk vorsichtig zu be- 
wegen, und nach sechs bis acht Serien war meist eine praktisch vollkommen 
ausreichende Beweglichkeit von etwa 80—-100 Grad erreicht. Gewaltsame 
orthopädische Bewegungsübungen haben wir immer vermieden, um- nicht 
etwa ruhende tuberkulöse Herde durch mechanische Reize wieder zum Auf- 
Hackern zu bringen. Öfter auch sahen wir kleine röntgenologisch sicher- 
gestellte tuberkulöse Herde und Defekte an dem Knorpelüberzug oder den 
Gelenksknochen unter der Röntgenbehandlung ohne wesentliche Beein- 
trächtigung der Gelenksfunktionen ausheilen. Ähnlich günstig waren unsere 
Erfahrungen bei fungösen Erkrankungen anderer Gelenke, von denen wir 
allerdings nur vereinzelte zu beobachten Gelegenheit hatten. 

Wesentlich resistenter der Radiotherapie gegenüber verhielten sich 
die Gelenkstuberkulosen, bei denen ausgedehnte Knochenerkrankungen, oft 
mit Sequesterbildungen, im Vordergrund standen. Nicht selten waren diese 
Fälle außerdem noch kompliziert durch Empyeme, die häufig nach außen 


300 Rapp, 


perforiert und mischinfiziert waren. Daß wir bei ausgedehnten Knochen- 
prozessen mit der Röntgenbehandlung allein häufig nicht zum Ziele kamen 
und daß größere Sequester durch Röntgenstrahlen nicht zur Resorption 
gebracht werden konnten, ist wegen der großen Resistenz des Knochen- 
gewebes gegen X -Strahlen durchaus verständlich. Wir waren deshalb 
häufig gezwungen, chirurgische Eingriffe zu Hilfe nehmen zu müssen, aher 
im Vertrauen auf die Wirksamkeit der Röntgenstrahlen konnten wir uns 
meist mit kleineren, nicht verstümmelnden Operationen, mit Gegeninzision.n 
zur Drainage des Empyems, in schwereren Fällen mit Aufklappung de» 
Gelenks, zur Entfernung der Sequester und Auslöffelung des Knochen: 
gruses begnügen. Hatten wir ein Gelenk aufgeklappt, wurde die Wunde 
nicht primär geschlossen, sondern der Ausheilung per Granulationen über- 
lassen. Auf die offene Wundfläche wurden iın Laufe der Behandlung melr- 
mals Röntgendosen von 50—60 X appliziert. Nebenbei wurden die Ge- 
lenke mit prolongierten Bädern von physiologischer Kochsalzlösung be- 
handelt. Nur in zwei Fillen waren wir gezwungen, das Glied oberhalb 
des erkrankten Gelenkes abzusetzen; einmal bei einer Fußgelenkstuberkulose, 
die auswärts mit paraartikulären Injektionen von Friedmannschen Tuber- 
kulin behandelt worden und bei der das obere und untere Sprunggelenk 
in eine große Jauchehöhle verwandelt war; zum andernmal bei einem 
Kranken mit sekundär infizierter Kniegelenkstuberkulose und hohem sep- 
tischen Fieber, bei dem außerdem noch eine floride Lungenphthise bestand. 
Beide Male also nicht allein wegen des lokalen Leidens. 

Zwei Kranke mit sehr weit fortgeschrittener Tuberkulose des Fub- 
bzw. des Handgelenks, die radıotherapeutisch nicht zu beeinflussen waren. 
mußten sich, wie ich nachträglich erfuhr, später noch einer Amputation 
unterziehen. Ebenso sah ich keinen oder nur vorübergehenden Erfolg bei 
einem Falle von offener Schultergelenkstuberkulose und bei drei Fällen 
von mischinfizierten Hüftgelenkstuberkulosen. Bei fast allen diesen Kranken 
waren. außerdem noch floride Lungenprozesse oder anderweitige periphere 
tuberkulöse Lokalisationen nachweisbar. 

Aber auch bei dieser Gruppe von schweren Gelenksaffektionen war 
häufig der große Vorteil der Strahlenbehandlung eklatant. Meist schon 
nach den ersten Röntgenserien wurde bei günstig reagierenden Fällen die 
Schmerzhaftigkeit geringer, und der sekretionsvermindernde Einfluß der 
Röntgenstrahlen war nach anfänglicher Steigerung der Eiterabsonderung 
deutlich erkennbar. Unter dem Einflusse der Behandlung nahm die Eiter- 
sekretion immer mehr serösen Charakter an und versiegte allmählich, die 
Fisteln verkleinerten sich und schlossen sich schließlich ganz. War das 
erkrankte Gelenk operativ freigelegt, wurde unter der Bestrahlung das 
kranke Gewebe bald durch frische, gesunde Granulationen ersetzt und oft 


Röutgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 301 


war nach acht bis zehn Serien die Aufklappungswunde mit fester Narbe 
verheilt. So. gelang es uns mehrmals noch, Gelenke, die früher sicher 
radikal operativ behandelt worden wären, ohne verstümmelnde Operationen, 
wenn auch mit Versteifung zur Ausheilung zu bringen. 

Technik: Alle Gelenksbestrahlungen nahm ich ausschließlich unter 
dem !/,-mm-Zinkfilter vor. Bei kleineren Gelenken begnügte ich mich 
mit zwei Feldern, etwa je ein Feld von der Streck- und Beugeseite. Größere 
Gelenke, z. B. Kniegelenke, wurden von vier Feldern aus, je eins von der 
Streck- und Beugeseite, die beiden anderen von der medialen und lateralen 
Partie aus bestrahlt. Auch bei den Hüft- und Schultergelenken gelang 
es bei exakter Einstellung und Abdeckung leicht, von drei b's fünf Ein- 
fallspforten aus den Krankheitsherd zu erreichen. Ich applizierte im all- 
semeinen eine Hautdosis von 40—50 X, die bei den Hüftgelenksbestrah- 
lungen wegen der dickeren Weichteilüberlagerungen auf 60—70 X erhöht 
wurden. Wiederholt wurden die Bestrahlungen nach jeweils vier Wochen; 
die Anzahl der Serien war, wie oben schon erwähnt, von der Dicke der 
Gelenke und der Art der Erkrankung abhängig und schwankte zwischen 
> und 15. 

Auf Grund meiner Erfahrungen glaube ich sagen zu dürfen, daß die 
füngösen Gelenkstuberkulosen, auch solche mit Hydrops und Empyemen, 
für die Radiotherapie ein sehr günstiges Betätigungsfeld bieten und bei 
Ihnen außer event. Punktionen kaum noch chirurgische Maßnahmen in 
Frage kommen. Ungünstiger liegen die Verhältnisse bei weit vorgeschritte- 
nen Erkrankungen mit ausgedehnter Beteiligung der Knochen. In solchen 
Fällen wird man häufig ohne operative Eingriffe nicht auskommen, wenn 
man sie auch meist, im Vertrauen auf die Wirksamkeit der Röntgen- 
strahlen. in schonenden Grenzen halten kann. Immerhin wird eine An- 
zahl Fälle übrigbleiben, die ohne ausgiebige Resektionen oder Amputationen 
nicht zu retten sind. Daß die Resultate noch verbessert werden können, 
wenn die Gelenkstuberkulosen möglichst frühzeitig der Radiotherapie zu- 
geführt werden, halte ich für sicher, besonders wenn die Kranken womög- 
Ich bis zur Heilung in dauernder stationärer Beobachtung bleiben, um sie 
von allzufrüihem oder unvorsichtigem Gebrauch der erkrankten Gelenke 
abhalten zu können. 


Knochentuberkulosen. 


Ein großer Teil dessen, was ich über die Röntgenbehandlung der tuber- 
kulösen Gelenksaffektionen gesagt habe, hat auch für die Knochentuber- 
kulosen Gültigkeit, so daß nur noch einige Ergänzungen zu machen bleiben. 
Auch bei diesen Erkrankungen geläng es uns in vielen Fällen, mit der 
Röutgentherapie allein Heilung zu erzielen, oft aber, und zwar häufiger 


802 Rapp, 


als bei den Gelenkstuberkulosen, sahen wir Versager. Irgendwelche gesetz- 
mäßige Abhängigkeit der Röntgenwirkung von dem topographischen Sitz 
und der Ausdehnung des Krankheitsherdes konnten wir niemals mit Siclıer- 
heit feststellen, wohl aber fanden wir, daß im allgemeinen chirurgisch 
vorbehandelte Fälle schlechter auf die Bestrahlung reagierten als intakte. 
Eine ganze Reihe dieser geschlossenen Knochenprozesse sahen wir — weın 
sie ohne Sequesterbildung einhergingen — unter der Röntgenbehandlung 
ausheilen. Kleinere kalte Abszesse komplizierten gewöhnlich den Heilungs- 
vorgang nicht wesentlich, wenn es uns gelang. durch rechtzeitige Punk- 
tionen die Spontanperforation und damit die Sekundärinfektionen zu ver- 
“meiden; manchmal sogar wurden solche kleinen Abszesse während der Be- 
handlung spontan resorbiert. Waren Sequester vorhanden oder durch 
Fistelbildungen sekundär infizierte Abszesse, kamen wit mit der Strahlen- 
behandlung allein meist nicht mehr zum Ziel. In solchen Fällen entfernten 
wir die Sequester, räumten die Hauptmassen der tuberkulösen Granulationen 
und des kranken Knochens mit dem scharfen Löffel aus und bestralilten 
dann nach. Diese kombinierte Behandlungsmetliode bewährte sich ent- 
schieden besser als jede dieser Therapien für sich allein und führte oft 
noch nach vorher vergeblichem, monatelangem Bemühen in verhältnismäbig 
kurzer Zeit zu überraschend guten Resultaten. Nur in einigen wenigen 
Fällen, wenn ohne allzugroße funktionelle Schädigungen einfache Wund- 
verhältnisse geschaffen werden konnten, entfernten wir den erkrankten 
Knochen in seiner ganzen Ausdehnung, um dann energisch nachzubestrahlen: 
der Effekt war ebenfalls durchaus befriedigend. Drei Fälle von Rippen- 
karies, die monatelang jeglicher Therapie getrotzt hatten, brachten wir auf 
diese Weise noch zur Heilung. Dringend warnen möchte ich vor allen 
_ operativen Eingriffen, die in den Weichteilen ausgedehnte, buchtenreiche 
Wundhöhlen hinterlassen und damit einer schwer zu beherrschenden 
Sekundärinfektion Tür und Tor öffnen. Im Anschluß an derartige Ein- 
griffe verloren wir zwei allerdings sehr weit vorgeschritte Fälle von Sternal- 
karies mit Beteiligung der Rippenknorpel; in beiden Fällen delinte sich 
die Infektion auf das Periost mehrerer Rippen aus und beide gingen nach 
monatelangem Krankenlager an einer Amyloidose zugrunde. An der gleichen 
Komplikation verloren wir je einen Fall von Tuberkulose der Beckenschaufel 
und der Trochantergegend. 

Auffallenderweise hatten wir häufig Versager bei ganz oberflächlich 
liegenden Krankheitsherden, bei denen wir a priori annehmen konnten, sie 
seien für die Röntgentherapie besonders geeignet, während andererseits uns 
hoffnungslos erscheinende Fälle überraschend gut reagierten. Dieses un- 
berechenbare Verhalten ist m. E. in der Hauptsache bedingt durch das 
Fehlen oder Vorhandensein anderweitiger Lokalisationen der Tuberkulose. 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 803 


von denen, wie schon mehrfach erwähnt, die Lungenphthise den unheil- 
vollsten Einfluß ausübt. 

Ein paar Worte möchte ich noch über die tuberkulöse Spondylitis 
sagen: Bei diesen Erkrankungen war die Wirkung der Röntgenstrahlen nur 
sehr gering oder überhaupt nicht nachweisbar. Eine Reihe Kranker, die 
wegen starker Zerstörungen der Wirbelkörper und heftiger Schmerzen nicht 
in dag Röntgenzimmer transportiert werden konnten, heilte unter Ruhig- 
stellung in Liegeschalen und allgemeiner klimatischer Behandlung fast 
ebenso schnell aus wie die bestrahlten Fälle. Im allgemeinen konnten wir 
mit unseren Erfolgen bei den Spondylitiden durchaus zufrieden sein; von 
unseren ca. 14 Fällen, unter denen einige recht schwere mit Psoasabszessen 
und Lähmungserscheinungen waren, verloren wir nur zwei, die einer Misch- 
infektion mit nachfolgender Amyloidose erlagen. Alle übrigen heilten aus 
oder wurden doch wesentlich gebessert. . 

Technik: Die Technik der Bestrahlungen war nicht wesentlich ver- 
schieden von der bei Gelenkstuberkulose. Oft war es mir aus topographi- 
schen Gründen nicht möglich, den Herd von mehr als 1—2 Feldern aus 
zu bestrahlen, war es aber ausführbar, habe ich immer mehrere Einfalls- 
porten gewählt. Je nach der Dicke der überlagernden Weichteile wurden 
40—70 X appliziert. 

Wenn auch nach meiner Erfahrung öfter als bei den anderen Formen 
Versager zu verzeichnen sein werden, halte ich es im Interesse der Kranken 
für richtig, in jedem Fall von Knochentuberkulose zuerst einen Versuch 
mit der Radiotherapie zu machen. Je frühzeitiger die Patienten in Be- 
handlung kommen, desto besser werden die Resultate sein und desto häufiger 
wird man operative Eingriffe vermeiden können. Führt auch die kombinierte 
chirurgische und radiologische Behandlung nicht zum Zicle, bleibt nur noch 
der Versuch einer Radikaloperation übrig. 


Tuberkulosen anderer Organe. 


Es bleibt nun nur noch die Besprechung der tuberkulösen Erkran- 
kungen einiger anderer Organe übrig, die wir entsprechend ihrem selteneren 
Vorkommen weniger häufig zu beobachten Gelegenheit hatten. Ich kann 
deshalb nur über Eindrücke berichten, die vielleicht bei Nachprüfungen 
an größerem Material nach der einen oder anderen Richtung ergänzt werden 
können. 

Tuberkulöse Affektionen der Hoden und Nebenhoden habe ich immer 
ohne Rücksicht auf die event. dauernde Schädigung der Spermatogenese 
bestrahlt. Geschlossene, nicht vereiterte Erkrankungen konnten immer 
nach 6—8 Bestrahlungsserien zur Ausheilung gebracht werden; chirurgische 
Eingriffe waren bei diesen Formen nie nötig. Oft blieben derb-narbige 


304 Rapp, 


Reste im Nebenhodengewebe zurück, die auch bei Fortsetzung der Strahlen- 
behandlung keine Rückbildung mehr zeigten. Verkäste und vereiterte Fälle. 
die häufig sekundär infiziert waren, zeigten sich meist äußerst widerstands- 
fähig gegen Röntgenstrahlen. Analog den Abszedierungen bei anderen Er- 
krankungsformen, haben wir auch hierbei häufig den Eiter durch Punk- 
tionen entleert und verkästes Gewebe mit dem scharfen Löffel entfernt. 
Einige Fälle aber zeigten selbst nach langdauernder und energigchster 
Behandlung keine wesentliche Besserung. Ein Weiterschreiten der Erkran- 
kung auf Blase oder Nieren während der ONIDENDenandLunE konnten wir 
niemals beobachten. 


Zur Bestrahlung verwendete ich bei einer Reihe von Fällen Alu- 
minium-, bei einer anderen Zinkfilter, kann aber nicht sagen, daß die Wir- 
kungsweise eine sehr verschiedene gewesen wäre. Gewöhnlich bestralilte 
ich von zwei Fildern aus, eine Dosis von 40—50 X applizierte ich auf 
die ventrale, die zweite auf die dorsale Seite, indem der Hodensack nach 
oben geschlagen und mit Heftpflaster auf dem Leib fixiert war. 


Ein Kranker mit zystoskopisch sichergestellter Blasentuberkulose, bei 
dem die ‚rechte Niere wegen Tuberkulose entfernt worden war und der 
an häufigen Blasenblutungen und heftigen Schmerzen beim Urinieren litt. 
verlor schon nach drei Bestrahlungsserien seine Blutungen und Schmerzen 
und konnte nach sechs Serien mit bedeutender Gewichtszunahme klinisch 
geheilt entlassen werden. Leider war aus äußeren Gründen eine Nach- 
untersuchung durch Zystoskopie nicht möglich. Technik: Unter Zinkfilter 
ein Feld abdominal, ein zweites in Knie-Ellbogenlage auf das Perineun: 
Oberflächendosis 60 X. 


Intakte Nierentuberkulosen zu behandeln, hatten wir keine Gelegen- 
heit, wohl aber drei Fälle mit Fisteln nach Nephrektomien. Alle kamen 
nach 4—6 Serien zur Ausheilung. Unter Zinkfilter wurden je 50X auf 
zwei Hautfelder appliziert. 


Tuberkulöse Analtisteln wurden nur wenig durch die Röntgenbehand- 
lung beeinflußt, höchstens wurde die Sekretion etwas geringer. Die Mehr- 
zahl aber heilte erst nach ausgiebiger Spaltung aus. 


Bei den wenigen Fällen von Hauttuberkulose (keine Lupusfälle!) war 
die Röntgenbehandlung durchaus erfolgreich. 


Von zwei Sehnenscheidentuberkulosen heilte eine aus, die andere, eine 
Tuberkulose der Peronäussehne, ließ sich auch durch mehrfache Röntgen- 
bestrahlungen nicht beeinflussen; diese war allerdings früher operativ an- 
gegangen worden und Narbe. Scheide und Sehne waren miteinander ver- 
wachsen. | 


Röntgenbehandlung der chırurgischen Tuberkulose. 305 


Schlußbetrachtungen. 


Zum Schlusse möchte ich nochmals ausdrücklich darauf hinweisen, daß 
wır unter sehr günstigen äußeren Bedingungen arbeiten konnten und daß 
wir höchstwahrscheinlich noch bessere Resultate gehabt hätten, wenn die 
Ernährungsverhältnisse, die ja bekanntlich bei der Behandlung der Tuber- 
kulose eine große Rolle spielen. nicht so schlechte gewesen wären. In der 
Allgemeinpraxis wird man mit ungünstigeren Heilerfolgen zu rechnen haben, 
die Behandlungszeiten werden durchschnittlich längere sein und chirurgi- 
sche Eingriffe aus sozialen Gründen häufiger Anwendung finden müssen. 
Je mehr aber die Röntgentechnik fortschreitet, je mehr ärztliche Erfahrung 
auf diesem Gebiet gesammelt und je früher die chirurgischen Tuberkulosen 
einem erfahrenen Radiologen zugeführt werden, desto mehr wird die Chirurgie 
au Boden verlieren und in Zukunft nur noch zur Unterstützung der Licht- 
behandlung in Betracht kommen. Heute schon ist die Radiotherapie jeder 
anderen Behandlungsmethode so weit überlegen, und diese Überlegenheit ist 
imn den letzten Jahren immer wieder von den erfahrensten Beobachtern 
betont worden, daß ich mich wundern muß, wie häufig man noch operierte 
Fälle sieht, die mit der Strahlenbehandlung allein sicherer und wahrschein- 
lıch schneller hätten geheilt werden können. Abgesehen von den früher 
erwähnten guten kosmetischen .und funktionellen Resultaten, begibt man 
sich bei der reinen chirurgischen Therapie des Vorteils einer event. Auto- 
Immunisierung durch die Resorption radiologisch zum Schwinden gebrachter 
Tuberkuloseherde, eines Vorteils, der nach meiner Erfahrung durchaus nicht 
sering geachtet werden darf. Ich glaube deshalb der Zustimmung der 
meisten Radiologen sicher zu sein, wenn ich die Forderung aufstelle, alle 
peripheren Tuberkulosen möglichst sofort nach Sicherung der Diagnose 
einem erfahrenen Radiotherapeuten zu überweisen und nicht erst, wie bis- 
her meist üblich, wenn Chirurgie und andere Hilfsmittel versagt haben. 
Dann erst werden die trostlosen, vernachlässigten Fälle, wie man sie leider 
jetzt noch häufig zu sehen bekommt, immer seltener und die Heilerfolge 
Immer besser werden. 


Ein paar Worte möchte ich noch über die Frage der Heilstätten- 
behandlung sagen. Als vor etwa zehn Jahren Schweizer Ärzte zum ersten- 
mal über glänzende Erfolge mit der konservativen klimatischen Therapie 
berichteten, glaubte man lange Zeit, derartige Resultate nur im Hoch- 
gebirge erzielen zu können. Erst viele Jahre später wurde der Versuch 
gemacht, diese Methoden auch im Tiefland und Mittelgebirge einzuführen. 
Diese Versuche fielen durchaus ermunternd aus und schon vor dem Kriege 
konnten von vielen Seiten günstige Erfahrungen mitgeteilt werden. Im all- 
gemeinen aber waren die Kurzeiten viel zu kurz, um die klimatischen Heil- 


Strahlentherapie, Rd. X. 20 


306 Rapp, Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 


faktoren restlos auszunützen, und in diesem Punkte müßte m. E. in erster 
Linie durch eine Reform des Heilstättenwesens Wandel geschaffen werden. 
Auch im Hochgebirge kann durch einen 3—4 monatigen Kuraufentlult 
nicht allzuviel erreicht werden, und wenn man die Veröffentlichungen 
Rolliers u. a. durchsieht, findet man, daß die meisten Patienten I—2 
Jahre, manchmal sogar noch länger in Behandlung waren. Daß im Tiet- 
land mit mindestens ebenso langen, wahrscheinlich aber noch längeren Kur- 
zeiten gerechnet werden muß und die Kosten einer so langwierigen Heil- 
stättenbehandlung sehr erhebliche sein werden, ist selbstverständlich. Es 
muß deshalb in Zukunft Aufgabe der sozialen Fürsorge sein, durch Er- 
richtung von Heilstätten auch Kranken aus ärmeren Kreisen ohne allzu- 
große finanzielle Lasten einen genügend langen Kurgebrauch zu ermög- 
lichen, in erster Linie natürlich den Schwerkranken. Die Kosten werden 
sicher durch Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit und erhebliche Erspur- 
nisse an Rentenzahlungen reichlich wieder eingebracht. Noch wichtiger 
als im Hochgebirge ist, wegen der bedeutend geringeren Anzahl Sonnen- 
tage, im Tiefland eine restlose und sachkundige Ausnützung der klimati- 
schen Heilfaktoren, die mindestens ebenso bedeutsam wie die Röntgen- 
behandlung sind. Leider wird es nicht immer leicht sein, die oft m- 
dolenten Patienten von der Notwendigkeit und Nützlichkeit der langweiligen 
Luft- und Sonnenbäder zu überzeugen, und viele werden sich, des ewigen 
Einerleis des Heilstättenlebens müde, var Abschluß der Kur der Behand- 
lung entziehen. 


Aus dem Samariterhaus zu Heidelberg (Chefarzt: Prof. Dr. Werner). 


Zur Röntgenbehandlung der tuberkulösen Halslymphome. 
Von 
Dr. Disson, Assistenzarzt. 


er Versuch der Röntgenbehandlung der Lymphdrüsentuberkulose ist 

fast so alt wie diese Therapie selbst. Aber während bei der Be- 
strahlung maligner Geschwülste der Wert dieser Methode lange stark um- 
stritten war, herrschte hier über die Zweckmäßigkeit ihrer Anwendung und 
ihren Nutzen volle Übereinstimmung. Es würde sich erübrigen, heute über 
dieses Thema noch zu schreiben, wenn nicht von den einzelnen Autoren 
immer wieder Fragen aufgeworfen worden wären, deren Beantwortung sich 
meines Erachtens nur an der Hand von Beobachtungen eines großen Mate- 
nals von seiten der verschiedenen Kliniken ermöglichen läßt. Dieser Um- 
stand mag die Veröffentlichung unserer Fälle, der Art ihrer Behandlung, 
ihrer Erfolge und was sie uns lehren rechtfertigen. 

Ich habe das Material dreier Jahrgänge — 1916—1918 — der im 
Samariterhaus mit Röntgenlicht behandelten Halslymphome zusammenge- 
stellt. Wie meistens, so konnte auch bei uns nur ein Teil der Fälle kri- 
tisch verwertet werden, da ein beträchtlicher Prozentsatz sich der Beurtei- 
lung durch Wegbleiben vor Beendigung der Behandlung entzog. Auch von 
ktzteren dürfte sicher ein großer Teil als Erfolg zu buchen sein, da an- 
zunehmen ist, daß sie nach günstiger Beeinflussung ihrer Drüsen die oft 
weite und durch die Kriegsverhältnisse unangenehme Reise zur Wieder- 
vorstellung gescheut haben. Jedenfalls waren alle Patienten auf die län- 
zere Dauer der Behandlung gleich zu Beginn aufmerksam gemacht worden. 

Bei der überwiegenden Mehrzahl der Fälle erfolgte die Behandlung 
ambulant. Nur bei einer Anzahl Soldaten — etwa 20 —, die uns von 
der Militärbehörde zur Röntgenbehandlung zugewiesen worden waren, war 
diese der Lage der Dinge entsprechend eine stationäre. Gerade letztere 
waren zur Beobachtung besonders geeignet. Meist handelte es sich um 
shr schwere und hartnäckige Formen, die während der ungünstigen Ver- 
hiltnisse des Kriegsdienstes aufgetreten waren. Andererseits kam hier 
die lange Behandlungsdauer wie die Scheu vor den Kosten, da sie von der 
Militärbehörde getragen wurden, nicht in Betracht. Ich darf vorwegnehmen, 
dab diese Fälle sämtlich — zum Teil allerdings erst nach sehr langer 
Dauer — der Heilung zugeführt wurden. 


20* 


BON Disson, 


Wenn man Gelegenheit hat, ein größeres Ambulanzmaterial zu sehen, 
so kann man sich des Eindruckes nicht erwehren, daß mit der zunehmenden 
Verschlechterung unserer Lebensbedingungen, speziell unserer Ernährung- 
lage, eine beträchtliche Zunahme der tuberkulösen Drüsenerkrankungen 
cinhorgeht. So kam 1914S fast die doppelte Anzahl derselben bei uns in 
Bohandlung wie 1916. Auch zur Zeit đer Grippeepidemien zeigte sich 
ein weiteres Steigen der Erkrankungsziffer. Wir sahen in jener Zeit häufig 
"Patienten, deren tuberkulöse Drüsen im Anschluß an 'eine überstandere 
(irippo akut aufgetreten waren. 

Wo bei der Stellung der Diagnose nach Art der Drüsen und des Ge- 
nuumnt.billes eine Unterscheidung von chronisch entzündlichen oder malignen 
lıyınphomen mit Sicherheit nicht zu treffen war, wurde ein kleines Drüs- 
«hen zur mikroskopischen Untersuchung herausgenommen. 

Zur Bestrahlung standen uns verschiedene Apparate zur Verfügung. 
Wiihrend wir anfänglich mit dem Apexapparat von Reiniger. Gebbert & 
Schall und der Müllersiederöhre arbeiteten, kamen später hinzu ein Instru- 
mentarium von Siemens & Halske zum Betrieb der Coolidgeröhre und das 
Symmetrieinstrumentarium mit selbsthärtender Siederöhre und Wintzregu- 
lierung von Reiniger. Eine reinliche Scheidung der Fälle in dem Sinne. 
daß der gleiche Patient im Verlauf der verschiedenen Bestrahlungsserien 
immer mit dem gleichen Apparat bestrahlt wurde, erfolgte nicht, so dab 
Angaben über Leistungsfähigkeit der verschiedenen Apparaturen in dieser 
Hinsicht nicht gemacht werden können. Bei der außerordentlich verschie- 
denen Beeinflußbarkeit der tuberkulösen Halsdrüsen könnte ein solcher 
Vergleich m. E. auch kein eindeutiges Bild ergeben. Die Bestrahlungs- 
bedingungen waren bei den verschiedenen Apparaten die gleichen. Es 
wurde mit einer sekundären Belastung von 2!/,—3 Milliampere und einer 
parallelen Funkenstrecke von 35—40 cm gearbeitet. Der Fokushaut- 
abstand betrug 25cm. Gefiltert wurde anfangs mit 3mm Aluminium. 
später fast ausschießlich mit !/ mm Zink. Als Dosis gaben wir bei Alu- 
minium 60—80, bei Zinkfilter 100X. Die Anzahl und Größe der Be- 
strahlungsfelder war verschieden je nach Größe und Ausdehnung der er- 
krankten Drüsen. 

Zur Frage der Filterung möchte ich auf den außerordentlichen Fort- 
schritt hinweisen, den die Einführung der Schwermetalle gebracht hat. 
Mit ganz wenigen Ausnahmen wird in der Literatur die Verwendung einer 
möglichst harten Strahlenqualität zur Behandlung der tuberkulösen Lymph- 
drüsenerkrankungen vertreten. Aluminium in einer Dicke von 1—3 und 
4mm war in den früheren Veröffentlichungen meistens das Filter, mit dem 
diese Forderung erreicht werden sollte. Demgegenüber liefert das Zink- 
filter — dieses allein von den Schwermetallfiltern wurde von uns benutzt — 


Zur Röntgenbehandlung der tuberkulösen Halslymphome. 309 


Strahlen, die an Härte und Homogenität jene weit übertreffen. Da wir 
selbst einen Teil der Fälle auch noch unter Aluminiumfilter bestrahlten, 
konnten wir uns recht gut von den Unterschied beider Bestrahlungsarten 
überzeugen. So sahen wir mehrfach große feste Drüsenpakete, die auch 
auf melırfache Aluminiumfilterbestrahlung vollständig unbeeinflußt geblieben 
waren. bereits nach einmaliger Zinkfilterbestrahlung ganz wesentlich zu- 
rückgehen, um dann nach deren ein- oder mehrmaliger Wiederholung 
völlig zu verschwinden. Wir sind mit unseren jetzigen harten Strahlen, 
de uns natürlich auch eine Erhöhung der Dosis erlauben, imstande, auch 
tief unter der Muskulatur liegende Drüsen zu beeinflussen. Überhaupt 
machen wir heute, auch was die Anzahl der Bestrahlungsfelder anbelangt, 
ın der röntgentechnischen Behandlung der Drüsentuberkulose gegenüber 
malignen Neubildungen keinen wesentlichen Unterschied. Das Mehr an 
Zeit und Kostenaufwand wird durch den rascheren und besseren Heiler- 
folg reichlich aufgewogen. Ich will natürlich nicht bestreiten, daß ein großer 
Teil der tuberkulösen Lymphome auch mit Leichtfilter und wesentlich ge- 
ringeren Dosen, als wie wir sie gegeben haben, zur Rückbildung zu bringen 
sind. Aber es werden sich dabei immer Drüsen finden, die einer solchen 
Behandlungsart, auch wenn sie längere Zeit fortgesetzt wird, trotzen, und 
das sind dann die Fälle, bei denen die Schwerfiltermethode ihre Überlegen- 
heit zeigt. Da man es aber den Drüsen a priori meist nicht ansehen kann, 
we sie sich der Bestrahlung gegenüber verhalten werden, andererseits auch 
bi den leicht zu beeinflussenden Formen die Schwerfilterbestrahlung der 
alten Methode mindestens gleichwertig ist, so scheint es mir ökonomischer 
zu sein, statt erst zum Aluminium- und dann event. doch zum Zinkfilter, 
gleich zu letzterem zu greifen. Gerade auch bei den fistulösen Formen, 
die meist mit Hautveränderungen einherzugehen pflegen und bei denen 
bisher von den meisten Autoren nur !/,—?/, der Volldosis empfohlen 
wurde, ist die Schwerfilterbestrahlung wegen ihrer geringeren Gefahr -der 
Hautschädigung vorzuziehen. Überhaupt scheint allzugroße Ängstlichkeit 
wegen Verbrennungsgefalhr bei der durch tuberkulöse Eiterabsonderung ver- 
änderten Haut nicht am Platz zu sein. Wenigstens hat uns die Erfahrung 
gelehrt, daß auch nach kräftiger Bestrahlung mit der Volldosis, allerdings 
ich betone unter Zinkfilter, eine Beeinflussung der Haut, wohl durch das 
baldige Nachlassen der Eitersekretion, nur in günstigem Sinne zu bemer- 
ken war. 

Mehrere Autoren halten es für wichtig, nicht nur die klinisch er- 
krankten Drüsen, sondern, um der Rezidivgefahr vorzubeugen, auch die 
weitere Umgebung derselben dem Röntgenlicht auszusetzen. Dem wider- 
spricht Petersen. Er vertritt den Standpunkt, daß es bei der Natur 
der Röntgenstrahlen nicht unbedenklich sei. auch gesunde Drüsen mitzu- 


910 Disson, 


bestrahlen, die dadurch in ihrer Funktion geschädigt und so ihrer Filter- 
wirkung beraubt würden, zumal wir über deren ausreichende Regeneration 
nicht sicher unterrichtet wären. Wir haben außer unseren Tuberkulose- 
fällen, bei denen wir in der Regel auch die nichterkrankte Umgebung in 
die Bestrahlung einbezogen haben, bei malignen Tumoren sehr häufig pro- 
phylaktische Drüsenbestrahlung vorgenommen und weder bei den einen 
noch bei den anderen klinische Erscheinung gesehen, die sich auf ein Fehlen 
der Filterwirkung der Drüsen beziehen ließen. Ferner haben wir öfters 
viel und stark bestrahlte, nicht spezifisch erkrankte Drüsen nachträglich 
entfernt und sie mikroskopisch nie so stark verändert gefunden, daß sie 
nicht ihrer Funktion als Schutzorgane des Körpers genügen könnten. So 
erinnere ich mich speziell eines Falles eines Oberschenkelsarkoms bei 
einem 17 jährigen jungen Manne, bei dem auf Wunsch Strahlenbehandlung 
eingeleitet und auch die nichtvergrößerten Leistendrüsen einer länger fort- 
gesetzten, sehr intensiven prophylaktischen Röntgenbestrahlung unterzogen 
wurden. Da der Tumor nicht in dem gewünschten Maße auf die Be- 
strahlung reagierte, erfolgte die Amputation. Zu einem Stumpfrezidiv mit 
sekundärer Eiterung gesellte sich Schwellung der Leistendrüsen bis fast 
‘ Pflaumengröße, die wir unter diesen Umständen für metastatisch erkrankt 
hielten. Deshalb Exartikulation des Stumpfes im Hüftgelenk und Ent- 
fernung der Drüsen. Die mikroskopische Untersuchung der letzteren ergab. 
daß dieselben frei von Sarkom waren, daß es sich lediglich um eine Lymph- 
adenitis, hervorgerufen durch die Stumpfinfektion, gehandelt hatte. Dem- 
nach hatten sie sich trotz der vorausgegangenen Bestrahlung als völlig 
funktionsfähig erwiesen. Schließlich spricht doch auch das Auftreten von 
Rezidiven an den bestrahlten Stellen, wie wir sie selbst und wohl auch 
andere gelegentlich gesehen haben, gegen die Befürchtung Petersen. 
Ob es sich dabei um noch vorhandene Krankheitskeime oder um neue 
Infektion handelt, in jedem Falle waren doch die Drüsen noch imstande, 
den Kampf mit dem Eindringling aufzunehmen. Unter diesen Umständen 
scheint es mir doch wichtig, sich des außerordentlichen Vorteils nicht zu 
begeben, den gerade die Bestrahlung gegenüber der operativen Behandlung 
bietet, daß wir dadurch imstande sind, auch die klinisch noch nicht er- 
krankten Drüsen zu beeinflussen. 

Die verschiedenen Formen in denen wir die Drüsentuberkulose auftreten 
sehen, die Art, wie sie auf die Bestrahlung reagieren, wie sich der weitere 
Verlauf gestattet, daß wir gelegentlich kleine chirurgische Eingriffe, wie 
Inzisionen, Auslöffelungen, zu Hilfe nehmen müssen, all dies ist schon zu 
oft erwähnt und beschrieben, als daß ich es nicht als bekannt voraussetzen 
dürfte. Wesentliche Abweichungen von dem Üblichen sahen wir nicht. 
Frwähnen möchte ich noch, daß auch kleine und kleinste Kinder unbe- 


Zur Röntgenbehandlung der tuberkulösen HalsIymphome. 911 


denklich der Röntgenbehandlung zugeführt werden können. Wir haben 
selbst Kinder im ersten Lebensjahr mit sehr gutem Erfolg bestrahlt und 
dabei nie unangenehme Nebenwirkungen gesehen. Daß hierbei je nach 
.dem Alter wegen der größeren Empfindlichkeit der kindlichen Haut mit 
der Dosis variiert werden muß, ist wohl selbstverständlich. Uns hat sich 
folgende Abstufung als zweckmäßig erwiesen: ein Drittel bis ein Viertel 
der Dosis für Erwachsene bei Kindern in den ersten beiden Lebensjahren, 
dann halbe Dosis bis zu 14—15 Jahren, von da an Volldosis. 

Ich komme zur Zusammenstellung unserer Fälle. Behandelt wurden 
in dem schon eingangs erwähnten Zeitraum 203 Patienten. Davon scheiden 
45 mangels sicherer Belege für die Beurteilung aus. Es bleiben somit 
158. Davon wurden geheilt 98, gebessert und zum Teil noch in Behand- 
lung 59, unbeeinflußt 1.. Rezidive sahen wir 6. ' 

Von den geheilten und gebesserten Fällen habe ich die ungefähre 
Serienzahl an Bestrahlungen angeführt, die angewendet wurden. Unter 
Serien verstehen wir die in vier- bis sechs wöchentlichen Intervallen wieder- 
holten Bestrahlungsbehandlungen, wobei täglich oder an jedem zweiten 
Tage ein bis zwei Felder gegeben wurden. 























Geheilt. 
1—2 Serien E a m ee 
30 3 | 25 
Gebessert 
1—2 Serien Mehrere Serien Viele Serien 
© B6 ooo 12 D 11 o 


Der unbeeinflußte Fall hatte nach drei Serien die Behandlung ab- 
gebrochen. | 

Wir sehen aus dieser Zusammenfassung, was auch andere betonen, 
daß nur bei einem Teil der Fälle nach ein bis zwei Bestrahlungen ein 
völliger Erfolg zu erzielen ist. Meist bedarf es länger fortgesetzter Be- 
handlung, die sich bei besonders hartnäckigen Fällen auf über Jahresfrist 
erstrecken kann. Dieser Umstand stellt an die Geduld von Arzt und 
Patient gleichermaßen Anforderungen. 

Unter die nach wenigen Bestrahlungen gebesserten Fälle fallen manche, 
die nach Rückbildung ihrer Drüsen auf ein erträgliches Maß sich durch 
Bequemlichkeit oder Scheu vor den Kosten von einer weiteren Behandlung 
abhalten lassen. Berücksichtigt man dies und fügt hinzu, daß von den 
noch in Behandlung Stehenden der eine oder der andere wohl auch noch 


312 Disson., 


geheilt wird, so ergibt sich doch immerhin ein recht schöner Prozent- 
satz völliger Wiederherstellungen, ein Zeichen für die Brauchbarkeit der 
Röntgentherapie in der Behandlung der tuberkulösen Lymphome. 

Die Rezidive entstanden teils schon wenige Wochen nach Beendigung 
der Behandlung, teils auch erst nach ein- oder zweijähriger Frist, und be- 
trafen die behandelte wie die nichtbehandelte Halsseite. Ob es sich dabei 
um Neuerkrankung handelte oder ob in den geschrumpften Drüsen doch 
noch virulente Bazillen als Ursache des Wiederaufflackerns vorhanden waren. 
läßt sich natürlich nicht entscheiden. Jedenfalls sind diese wenigen Rück- 
fälle kein Grund, die Methode zu diskreditieren, sind doch, wie wir wissen 
und wie Wilms in einer seiner letzten Veröffentlichungen betont, gerade 
nach der operativen Behandlung die Rezidive häufig und zwar in einem 
ungleich höheren Maße, sö daß auch dies mit ein Grund ist, dem Röntgen- 
licht vor dem Messer den Vorzug zu geben. 

Von den Fällen bringe ich, der großen Zahl und Ähnlichkeit wegen. 
nur einige Beispiele, die das oben Gesagte belegen sollen. 

1. Frl. F. Z., 14 Jahre. Drüsenoperation im Mai 1915, seit Dezember 1315 
Rezidiv an derselben Stelle. kommt am 11. I. 16 in unsere Behandlung mit zwei 
etwa kirschgroßen beweglichen Drüsen unter dem linken Unterkiefer und einer 
etwas größeren unter dem oberen Drittel des linken Kopfnickers. Die Drüsen der 
rechten Achselhöhle ebenfalls vergrößert. Röntgen im Januar und März 1916. 
Vier Felder a 80 X. Im Mai 1916 zwei Felder a 80 X, alle bei 3-mm-Aluminiau- 
filter, dann geheilt entlassen. Wiedervorstellung im November 1917. Keine Drüsen 
nachweisbar. 

2. Frl. K. H., 14 Jahre. 20. XI. 16: Pfenniggroße tuberkulöse Ulzeration 
hinter dem rechten Ohr mit mehreren haselnuß- bis kirschgroßen Drüsen der Um- 
gebung. 20. XI.: 60 X, 3-mm-Alum.-F. 18. XII.: Drüsen etwas kleiner, 
Ulzeration noch unverändert. 100 X bei Y/,-mm-Zinkf. 17. I. 17: Ulkus und 
Drüsen verschwunden. 

3. J. F., /, Jahr. 24. V. 18: Knolliger Drüsentumor von fast Apfelsinen- 
größe im linken Kieferwinkel, seit zwei Wochen bestehend. 20 X bei 3-mm- 
Alum. 12. VI. 18 geheilt. 

4. M. Pf, 2 Jahre. 6. VI. 18: Mehrere bis haselnußgroße Drüsen an der 
rechten Halsseite in und unterhalb des rechten Kieferwinkels. 7. VJ. 18, 8. VI. 
18, 12. VIII. 18 je 30 X bei !,-mm-Zinkf. 20. IX. 18: Drüsen verschwunden. 

5. J. F., Soldat, 23 Jahre. Seit Jahren kleine Drüsen an beiden Halsseiten. 
In der letzten Zeit während des Kriegsdienstes rapides Wachstum. Jetzt Drüsen- 
pakete von Faustgröße mit untereinander verbackenen, derben, festsitzenden Drüsen 
in beiden Kieferwinkeln. Drüsenketten beide Kopfnicker entlang bis zur Ober- 
schlüsselbeingrube reichend. Probeexzision ergibt typische Tuberkulose. Januar. 
Februar, April, Mai und Juli je 5—6 Felder & 60 X bei 3-mm-Alum. 
ohne wesentliche Beeinflussung. August 1918 zehn Felder a 1WX, 
ı/,-mm-Zinkf. Drüsen sind nach der Latenzzeit ungefähr auf die 
Hälfte zurückgegangen. Oktober, Dezember 1918 und Februar 1919 Wieder- 
holung der Zinktilterbestrahlung. März 1919 mit wenigen erbsen- und bohnen- 
großen Drüsenresten entlassen. 


Zur Röntgenbehandlung der tuberkulösen Halslymphome. 313 


6. Frl. M. B., 20 Jahre. Vor einem Jahr Drüsenoperation auswärts, bald 
darauf Rezidiv. Jetzt an beiden Halsseiten multiple Drüsen bis gut Kirschgröße, 
besonders aber rechts, hier auch infraklavikular. April 1918 vier Felder 
360 X, 3-mm-Alum.-F. Mai 1918, dreimal 60 X bei !/,-mm-Zinkf. Auf 
beide Serien keine wesentliche Beeinflussung. August 1918 sechs- 
mal60 X, /,-mm-Zinkf. Drüsen bedeutend zurückgegangen. Ok- 
tober 1918 fünfmal 100 X, Zinkf. Dezember 1918 geheilt. 


7. Frau E. H., 32 Jahre. Seit einigen Wochen mehrere bis nulgroße Drüsen 
im linken Kieferwinkel und darunter. 30. VIII. 17 und 3./5. X. 17 je sechs 
Felder a 60 X, 3-mm-Alum.-F. 29.X.17: Drüsen völlig verschwunden. 23. IX. 18: 
Kirschgroße Rezidivdrüsen im linken Kieferwinkel. Ein Feld 100 X, Zinkf. 
3. XII. 18 geheilt. 


Literatur. 


Albert- Weil, Die Röntgenstrahlen der peripheren Drüsentuberkulose. 
Paris Medical 1916. — Baisch, Röntgenbehandlung tuberkulöser Lymphome. 
Strahlentherapie 1. — Broca u. Mahar, Die Röntgentherapie bei lokaler Tuber- 
kulose. Strahlentherapie 4. — Dieterich, Röntgentherapie der Lymphdrüsen- 
tuberkulose. Fortschr. d. Röntg. 22, H. 2. — Fränkel, Die X-Strahlen bei 
chirurgischer Tuberkulose. Strahlentherapie 9, H. 1. — Fritsch, Erfahrungen 
über die Röntgentherapie der tuberkulösen Halslymphome. Mün. med. Woch. 1913, 
Nr. 47. — Iselin, Schädigungen der Haut durch Röntgenlicht nach Tiefen- 
bestrahlung (Aluminiam). Kumulierende Wirkung. Mün. med. Woch. 1912, H. 49 
und 60. — Mühlmann, Zur Röntgenbehandlung der Lymphdrüsentuberkulose. 
Dt. med. Woch. 1918, Nr. 36. — Mühlmann, Die Behandlung der Lymphdrüsen- 
tberkalose Erwachsener. Dt. med. Woch. 1918, Nr. 2. — Neu, Wirkung der 
Röntgenstrahlen bei chirurgischer Tuberkulose. Dt. Ztschr. f. Chir. 121. — 
Petersen, Erfahrungen über die Röntgenbehandlung der Lymphdrüsentuber- 
kalose. Strahlentherapie 4. — Schmerz, Die Röntgenradiotherapie der chirurgi- 
schen Tuberkulose. Bruns Beitr. z. kl. Chir. 81. — Schönfeld-Benischke, 
Röntgentherapie der tuberkulösen Halslymphome. Med. Kl. 1917, Nr. 140. — 


Wilms, Halsdrüsentuberkulose und Lazarettbehandlung. Mün. med. Woch. 1917, 
Feldb. Nr. 1. 


Aus Finsens medicinske Lysinstitut, Kopenhagen. 


Die Resultate der Behandlung mit künstlichen chemischen 
Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chirurgischer Tuber- 
kulose. 


Von 
Axel Reyn und N. P. Ernst. 
(Mit 21 Abbildungen). 


I. Reyn: Lupus vulgaris. 

nde 1913 begann ich die Versuche mit der Anwendung künstlicher 

Lichtbäder bei Lupus und chirurgischer Tuberkulose. 

Wir wußten damals von den guten Resultaten Rolliers bei Be- 
handlung chirurgischer Tuberkulose mit Sonnenbädern im Hochgebirge, 
ein rationeller Versuch aber, künstliche Lichtquellen als Ersatz für die 
Sonnenbäder anzuwenden, war nicht gemacht. Zwar hatten Vulpius 
und Hagemann die Höhensonnenlampe versucht, allein sie hatten nur 
wenige Versuche vorgenommen und sich über diese im allgemeinen ausge- 
sprochen, indem sie sagten, die Wirkung sei bemerkenswert; daß man je- 
dach wirklich das Sonnenlicht durch künstliches Licht ersetzen könnte. 
daran glaubten sie nicht. 

Ich will im übrigen nicht weiter auf das Historische beim: Lichtbad 
eingehen, sondern mich auf meinen früheren Artikel in Band 6, 1915. 
dieser Zeitschrift beziehen. 

Seit diesen Berichten ist eine Reihe von Berichten über die Lichtbad- 
behandlung teils hier, teils im Auslande erschienen. Die meisten Verfasser 
haben mit dem Quecksilberlicht gearbeitet und erzielten im großen und ganzen 
gute Resultate, die sich jedoch nicht mit denen des Finseninstituts messen 
können. Der Grund hierzu, glaube ich, ist der, daß wir hauptsächlich 
das Kohlenbogenlicht zu unseren Lichtbädern benutzen; hierüber aber 
werde ich später einige Worte sagen. 

Über die Einwirkung der Lichtbäder auf den Organismus weiß man 
eigentlich nicht mehr als zu Finsens Zeit; zwar liegt hinsichtlich der 
Einwirkung auf die chirurgische Tuberkulose eine Reihe von Untersuchungen 
vor, im großen und ganzen aber ist die Erklärung von der Wirkung der 
Lichtbäder nur eine Reihe schwach fundierter Hypothesen. Ich werde nicht 


Rey n u. Ernst, Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris usw. 815 


weiter auf diese Seite der Sache eingehen, sondern will nur teils auf 
Rolliers, teils auf meine?) früheren Veröffentlichungen verweisen. 

Während große Uneinigkeit darüber herrscht, wie die Heilung durch 
das Lichtbad zu erklären ist, sind sich alle gewissermaßen darüber einig, 
daß die Strahlen im Licht, die die wirksamen sind, die chemischen sind. 

‚Bekanntlich besteht das weiße Licht aus einer Reihe verschiedener 
Spektralstrahlen, rot, orange, gelb, grün, blau, violett und ultraviolett; 
während die roten wärmend, die orangen und gelben leuchtend sind, so 
hat der übrige Teil des Spektrums eine chemische Wirkung, und besonders 
kräftig wirken die ultravioletten. Die Sonne enthält natürlich alle diese 
Strahlen, jedoch in höchst verschiedener Menge, je nachdem wir uns im 
Hochland oder in einer Tiefebene befinden. Je höher wir kommen, desto 
mehr ultraviolette Strahlen finden wir, weil die Atmosphäre, wenn das 
Licht die Tiefebene erreicht, einen großen Teil der Strahlen absorbiert 
hat. Deswegen sind die meisten Sanatorien, wo man das Licht ausnutzen 
will, im Hochgebirge angelegt. Will man Sanatorien in der Tiefebene an- 
legen, so müssen diese am Meer liegen. Hier wird nämlich das chemische 
Licht bedeutend besser ausgenutzt als im Innern des Landes, weil die 
Oberfläche des Meeres das Licht sehr stark zurückstrallt; freilich ist er- 
forderlich, daß die Luft klar ist und die Sonne hoch am Himmel steht; je 
schräger das Licht fällt, desto mehr absorbiert die Atmosphäre, weil die 
Luftschicht viel dicker wird. In der Beziehung sind wir im Norden höchst 
ungünstig gestellt, denn teils sind die Sonnenscheintage und besonders die 
klaren Sonnenscheintage selten, teils ist die Zeit, wo die Sonne einiger- 
maßen hoch am Himmel steht, nur kurz, und zwar nur im Hochsommer. 
Soll das Lichtbad deswegen im Norden Bedeutung bekommen. so muß 
sich die Sonne durch künstliches Licht ersetzen lassen. 

Die erste Frage, der wir hier begegnen, ist die: Welche Lichtquelle 
ist anzuwenden? Wir haben, praktisch genommen, nur die Wahl zwischen 
zweien und zwar zwischen der Quecksilberquarzlampe und der Kohlen- 
bogenlampe, denn alle anderen Lichtquellen enthalten nur sehr wenig 
chemisches Licht. 

Am natürlichsten wäre es nun, den Lichtspender zu wählen, dessen 
Spektrum der Sonne am nächsten kommt, und das ist das Kohlenbogen- 
licht, das fast alle Strahlen des Spektrums enthält, während das Queck- 
siberlicht im wesentlichen kurzwellige, schwach penetrierende Strahlen ent- 
hält. Indessen bietet die Quecksilberlampe den Vorteil, dal sie mit weit 
geringerer Stromstärke brennt, als man beim Kohlenbogenlicht anwenden 
muß, wenn man ein kräftiges Licht haben will, weswegen die Behandlung 





1) Strahlentherapie 6, 1915. 


316 Reyn u. Ernst, 


bedeutend leichter ist, wenn man die Quecksilberquarzlampe, die sogen. 
„künstliche Höhensonne“ anwenden kann. 

Leider geben die wissenschaftlichen Untərsuchungen, welche vorliegen. 
nur sehr wenig Auskunft darüber, welchen Lichtspender wir anwenden 
sollen. Das einzige, was wir wissen, ist, daß das Kohlenbogenlicht be- 
deutend tiefer dringt als das Quecksilberlicht, und man sollte deswegui 
meinen, das Kohlenbogenlicht müsse das beste sein,. aber die Frage liit 
sich nur auf praktischem Wege entscheiden, indem man die heilende 
Wirkung an einem einigermaßen gleichartigen Patientenmaterial vergleicht. 
Hier scheint es mir, als ob die Verf., welche zugunsten der Höhensonnen- 
lampe plädierten, sich einen verhängnisvollen Irrtum zuschulden komnen 
ließen, denn ohne vergleichende Versuche angestellt zu haben, erklären 
sie, die Höhensonnenlampe sei gut genug, und vergleichen ihre eigenen 
Resultate mit Resultaten anderer Anstalten; aber dies kann man nicht. 
denn ein Vergleich kann nur bei gleichartiger Technik an gleichartigem 
Material stattfinden. Nur hierdurch kann man eine richtige Schätzung 
der Verhältnisse bekommen. Es ist ein Fehler, den man einmal über das 
andere Mal sieht. Dasselbe geschah, als Kromayer die erste Quecksilber- 
quarzlampe zum Ersatz der Finseninstallation für lokale Lichtbehandlung 
konstruierte. Er und einzelne andere erklärten, sie sei ebensogut, ja 
besser als die Finseninstallation, ohne je wirkliche vergleichende Versuche 
angestellt zu haben, und eine Zeitlang gewann diese Lampe eine bedeutende 
Verbreitung, besonders in Deutschland, obgleich wir am Finseninstitut. 
nachdem wir die Lampe geprüft und die heilende Wirkung derselben mit 
Finsens originaler Installation verglichen hatten, vor der Anwendung der- 
selben bei Lupus vulgaris warnten. Zwar vermochte man mit der Quarz- 
lampe eine Reihe von Lupusfällen zu heilen, allein die Heilungsprozentzahl 
mit Finsens Installation war weit größer, desgleichen war die Zeit, die 
der einzelne Fall zur Heilung beanspruchte, bei der Finseninstallation be- 
deutend kürzer. Indem ich von diesen Erfahrungen und von dem Ge- 
danken ausging, es sei am rationellsten, diejenige Lichtquelle anzuwenden, 
deren Licht dem der Sonne am nächsten komme, begann ich die Lichtbad- 
versuche mit dem Kohlenbogenlicht, da ich von der Annahme ausging, hier 
die beste Wirkung zu bekommen. Erst später wandte ich die Höhensonnen- 
lampe an und stellte vergleichende Versuche zwischen den beiden Licht- 
quellen au, um zu sehen, welche am besten wäre: diese Versuche fielen. 
wie ich später nachweisen werde, zugunsten des Kohlenbogenlichtes aus. 

Eine der ersten Fragen, der wir bei der Lichtbadbehandlung begegnen, 
ist, wie stark und wie lange zu belichten sei. 

Die Wirkung des chemischen Lichtes auf die Haut zeigt sich als eine 
Entzündung, die sich als eine kaum sichtbare Röte zeigen und bis zu be- 


Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose. 817 


deutender Schwellung, Blasenbildung, ja Zellnekrose steigern kann, ganz 
abhängig davon, wie stark die Bestrahlung war. Die Hautentzündung 
schwindet, wenn sie keinen bedeutenden Grad erreicht hat, im Laufe 
einiger Tage und zieht eine chronische Hautröte und Pigmentation nach 
sich. War die Entzündung stark und von Blasenbildung begleitet, zeigt 
sich eine starke Abschilferung der Epidermis und die Pigmentation wird 
dann geringer, die Röte stärker. 

Wiederholt man die Bestrahlung in kurzen Zwischenräumen, so werden 
sich dieselben Erscheinungen eine Zeitlang wiederholen, zum Schluß aber 
wird die Pigmentation so stark sein, daß nach der Belichtung nur geringe 
oder keine Veränderung zu sehen ist, indem das Pigment bekanntlich die 
Haut schützt und das Licht daran hindert, eine stärkere Entzündung her- 
vorzurufen, und man wird anscheinend nur erreichen, die Hautröte und 
Pigmentierung zu bewahren. 

Es fragt sich demnach: Soll man versuchen, den Patienten so stark 
wie möglich zu pigmentieren, ohne ein Erythem von nennenswertem Grad 
hervorzurufen, oder soll man den Patienten so starke Erytheme geben, wie 
sie irgend vertragen können, solange das Pigment nicht das Erythem 
verhindert. Rollier sucht die Pigmentierung immer ohne Erythem her- 
vorzurufen und mißt der Pigmentbildung eine außerordentliche Bedeutung 
bei, und sagt, daß, wenn ein Patient leicht pigmentiert werde, die Aus- 
sicht auf seine Heilung am größten sei. Er meint, daß die kurzwelligen 
Strahlen, wenn sie das Pigment treffen, zu mehr langwelligen umgebildet 
werden, die dann in die Tiefe dringen und ihre Wirkung hier ausüben. 
Dies ist eine reine Hypothese ohne wissenschaftliche Grundlage, und diese 
Theorie hat denn auch keine allgemeine Anerkennung gefunden: so z. B. 
hat Jesionek, der ebenfalls dem Pigment eine außerordentliche Be- 
leutung beimißt, diese in der Weise erklärt, daß das Pigment vom Licht 
gespalten und ins Blut aufgenommen wird und als ein spezifisches Mittel 
gegen Tuberkulose wirkt. Auch diese Theorie hat keine wissenschaftliche 
Begründung, ist nur eine Hypothese. 

Die Frage von der Bedeutung des Pigments läßt sich vorläufig nur 
auf rein klinischem Wege lösen, indem man bei einer größeren Anzahl 
von Patienten sieht, ob die Kranken, die nur langsam oder fast nicht pig- 
mentiert werden, geheilt werden, und hier haben sowohl wir im Licht- 
institut als auch andere (Vulpius, Lenkei, Haberling) gesehen, daß 
auch solche Patienten ausgezeichnet geheilt werden; also die Notwendigkeit 
einer Pigmentierung besteht nicht. Rein unmittelbar sollte man auch 
meinen, die Theorie sei falsch, denn das Pigment ist im großen und ganzen 
ein Hindernis für das Eindringen des Lichtes in den Organismus, und 
man sollte doch glauben, daß, je mehr Licht der Organismus aufnimmt, 


318 Reyn u. Ernst, 


um so besser sei es. Unsere Erfahrungen im Lichtinstitut nehmen ent- 
schieden die Richtung, daß die Heilung am schnellsten gehe, 
wenn man sofort große Dosen gibt und dadurch recht starke 
Erytheme bekommt. Das Endresultat der verschiedenen Belichtungen 
ist nun immer, daß sich mehr oder weniger Pigmentierung zeigt; allein 
hat man mit kräftigen Dosen begonnen, so ist die Gefäßerweiterung stets 
größer und die Röte kräftiger, wenn die Pigmentierung zustande gekommen 
ist; und in der Stärke der Hautröte könnte vielleicht eine Erklärung dafür 
liegen, daß sich diese Patienten besser erholen als diejenigen, die von 
Anfang an weniger stark belichtet werden, indem durch die starke Gefäb- 
erweiterung die Möglichkeit einer kräftigeren Einwirkung des Lichtes auf 
den Organismus geschaffen wurde. 

Die starken Hauterytheme sind in der Regel recht empfindlich und 
von ziemlichem Jucken begleitet, aber es ist nur selten, daß die Patienten 
sich davon so belästigt fühlten, daß wir aufhören oder zu einer milderen 
Behandlung übergehen mußten. Dies gilt jedoch nur vom Kohlenbogen- 


lichtbad, denn starke Erytheme nach der Quecksilberlampe sind außerordent- | 


lich schmerzhaft und daher zu vcrmeiden. Woran dies liegt, kann ich nicht 
sagen, aber makroskopisch findet sich ein bedeutender Unterschied zwischen 
dem Erythem nach dem Kohlenbogenlicht und dem nach dem Quecksilber- 
licht; während das Hauterythem nach dem ersteren kräftig hochrot ist. 
ist es nach dem Quecksilberlicht mehr bläulich-rot; es ist, als erzeuge man 
beim Kohlenbogenlicht eine Fluxion, beim Quecksilberlicht eine Stase. Ich 
kann mir das nur so erklären, daß, während das Kohlenbogenlicht zahlreiche 
chemische Strahlen hat, die relativ tief in die Haut einzudringen vermögen, 
das Quecksilberlicht hauptsächlich äußere ultraviolette Strahlen enthält, die 
nur in die allerobersten Schichten der Epidermis eindringen; es wird des- 
halb beim Kohlenbogenlicht eine Erweiterung sowohl der oberflächlichen als 
auch der tieferen Kapillaren hervorgerufen, während das Quecksilberlicht 
nur die alleroberste Kapillarschicht zu beeinflussen vermag. Die Pigmen- 
tierung nach den beiden Arten Licht ist auch verschieden. Nach dem 
Kohlenbogenlicht bekommt man einen kräftigen rotbraunen Ton, nach dem 
Quecksilberlicht einen schieferfarbigen, geradezu kalten und toten Ton. 

Wir haben von den erwähnten Betrachtungen und Erfahrungen am 
Lichtinstitut aus die Erytheme nicht zu vermeiden gesucht; im Gegenteil 
haben wir an einer Reihe von Patienten so stark bestrahlt, daß wir sehr 
starke Erytheme hervorgerufen haben, und wir haben keine schädlichen 
Folgen gesehen. 

Dies gilt, wie erwähnt, nur vom Kohlenbogenlicht. Bei der „Höhen- 
sonnenlampe“ muß man aus Rücksicht auf das unangenehme und schmerz- 
hafte Erythem immer vorsichtig zu Werke gehen, und während wir beim 


Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose. 319 


Kohlenbogenlicht oft mit einer Belichtung von drei Viertelstunden bis zu 
einer Stunde beginnen, beginnen wir bei der Quarzlampe immer mit 
10—15 Minuten. Wir belichten immer den ganzen Körper, auch die- 
kranken Partien, mit Ausnahme des Gesichts, das teils aus Rücksicht auf 
die Augen, teils aus Rücksicht:auf den unangenehmen Umstand, hier ein 
starkes Erythem zu haben, bedeckt wird. 

Ist ein Patient etwa eine Stunde belichtet, so zeigt sich in der Regel 
am nächsten Tage (das Lichterythem hat bekanntlich eine Latenzzeit von 
10—20 Stunden) eine bedeutepde Röte und Schwellung der Haut, und 
verlängert man nun die Belichtung an den folgenden Tagen um 20—40 
Minuten, so wird sich eine starke Röte mit ziemlicher Abschilferung der 
Haut einstellen, aber im Laufe von ca. 14 Tagen wird diese Abschilferung 
fast immer aufhören und die Haut des Patienten wird braun sein mit 
einem kräftig rötlichen Ton. 

Wünschen wir starke Erytheme zu vermeiden, was in der Regel nur 
der Fall ist bei Patienten, deren Allgemeinzustand schlecht ist, beginnen 
wir mit einer Viertel- bis halben Stunde und verlängern -dann lang- 
sam die Belichtung um 10—20 Minuten täglich. Man muß nämlich bei 
derartigen schwachen Individuen damit rechnen, daß das Lichtbad ein 
recht starker Eingriff ist, der mitunter zu Fieber, Herzklopfen und 
anderen Beschwerden führen kann, solange man nicht daran gewöhnt ist. 
Eine Unannehmlichkeit ist es auch. daß das Kohlenbogenlicht recht warm 
ist, weswegen es auch notwendig sein kann, dem Patienten während des 
Lichtbades halbkalte Sturzbäder zu geben. Das Lichtbad wird immer mit 
einem Sturzbad oder einer Abwaschung abgeschlossen. 

Während Rollier seine Patienten oft den ganzen Tag über in der 
Sonne liegen läßt, haben wir bisher nur ausnahmsweise Bäder von längerer 
Dauer als 21/, Stunden gegeben. Diese Zeit ist aus praktischen und ökg- 
nomischen Gründen gewählt; es ist möglich, daß die Zeit bei refraktären 
Fällen zu verlängern ist. Im übrigen muß ich bezüglich der Lichtquellen 
und der angewandten Technik auf Oberarzt Ernsts und meine Veröffent- 
chungen in der Strahlentherapie 6, verweisen. 

Wenn ich nun dazu übergehe, die Resultate der Lichtbadbehandlung 
bei Lupus vulgaris zu erwähnen, will ich erst darauf aufmerksam machen, 
daß wir vor der Einführung der Lichtbadbehandlung eine ausgezeichnete 
Behandlung bei Lupus vulgaris in der lokalen Finsenbehandlung hatten. 
Die Technik derselben werde ich ganz kurz schildern, da die beiden Be- 
handlungsformen mitunter verwechselt werden. 

Während man beim Lichtbad den ganzen Körper direkt mit den di- 
vergierenden Strahlen bestrahlt, die die verschiedenen künstlichen Licht- 
quellen aussenden, wendet man bei der lokalen Finsenbehandlung das Licht 


320 Reyn u. Ernst, 


des Lichtspenders, in einem einzelnen kleinen Fleck lokalisiert und kon- 
zentriert, an. Finsen konstruierte zu dem Zweck fernglasähnliche Apparate, 
die aus einem System von Linsen bestehen, die die von der Lampe 
"kommenden divergierenden Strahlen zu einem konvergenten Licht sammeln. 
Die kranke Stelle wird etwas innerhalb des Fokus des konzentrierten Lichtes 
gebracht. Die Linsen sind alle aus Bergkristall gemacht, das einzige 
Medium, welches alle ultravioletten Strahlen passieren läßt. Das Licht 
ist natürlich, wenn es gesammelt ist, sehr warnı, da man durch die Linsen 
nicht nur die chemischen, sondern auch die Wärmestrahlen sammelt. Des- 
wegen ist in den Apparat zwischen einige der Linsen destilliertes Wasser 
zur Absorption der Wärmestrahlen angebracht. Das destillierte Wasser 
absorbiert nur die dunklen Wärmestrahlen und läßt alle leuchtenden roten 
Strahlen passieren, die Temperatur im Fokus des konzentrierten Lichte: 
ist deswegen recht hoch, ca. 160°. Diese Temperatur wird natürlich eine 
Verbrennung hervorrufen, wenn man keine Veranstaltungen hiergegen trifft. 

Bekanntlich absorbiert das Blut die chemischen Strahlen, und Finsen 
konstruierte. deswegen Druckapparate zur Kompression der Gewebe, so dab 
diese sozusagen blutleer werden. Diese Druckapparate wandte Finsen 
nun auch zur Abkühlung an, indem sie aus einer ebenen Platte und einer 
gewölbten Linse aus Bergkristall gebildet wurden. Zwischen diesen beiden 
zirkuliert während der Behandlung ein beständiger Strom kalten Wassers. 
der die Linse so stark abgekühlt gegen die Haut hält, daß er alle Wärme 
fortleitet und man eine Verbrennung vermeidet. 

Mit diesen Apparaten behandelte Finsen den Lupus, und wir wenden 
noch heute dieselben Instrumente an. In dieser Behandlung haben wir 
eine vorzügliche Methode zur Heilung des Lupus vulgaris, indem wir 59,6% 
unserer gesamten Anzahl Lupuspatienten heilen. Von der Zahl, aus der 
wir den Prozentsatz berechneten, haben wir nur die Patienten ausge- 
schlossen, die starben; ıitgezählt sind alle Patienten. die die Behandlung 
vernachlässigten, oder die aufhörten, weil sie sich selbst als geheilt be- 
trachteten, so dal wir sie nicht in der Rubrik der Geheilten anführen können. 
Ferner findet sich darunter eine Anzalıl von Patienten, von denen man im voraus 
sagen mußte, daß sie nicht geheilt werden konnten, weil ihr Leiden viel 
zu schwer war. Man mußte sich bei diesen Patienten damit begnügen. 
die Krankheit zu bekämpfen und die Kranken durch die einige Male jähr- 
lich stattfindende Behandlung arbeitsfähig halten. 

Betrachtet man .die Resultate im Lichte dieser Verhältnisse, so mub 
man sagen, dal sie außerordentlich günstig sind. Unterscheidet man 
zwischen frischen Fällen (Krankheitsdauer unter vier Jahren) und alten 
Fällen, so haben wir bei den frischen Fällen einen Heilungsprozentsatz von 
72, von dem man sagen muß, daß er bei einer Krankheit wie Lupus vulgarıs 


Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose. 32] 


sogar besonders gut ist. Indessen findet sich auch eine Reihe von Fällen, 
die sich, obgleich sie im Anfang eine gute Prognose versprechen, gegen 
die Behandlung refraktär zeigen, und unter diesen sowie unter alten 
schweren Fällen suchte ich mir das Material für die Lichtbäder aus; wirk 
ten sie hier günstig, so war ihre Bedeutung festgelegt. Von derartigen 
schweren Fällen behandelten wir im . Lichtinstitut im ganzen 162 mit 
Kohlenbogenbädern, 19 mit künstlichen Höhensonnenbädern. 





Abb. 1. Abb. 2. 


Alte, früher ohne Resultat kräftig behan- 
delte Patientin. 


Abb. 1. Bei Aufnahme ins Institut, 
Mai 1899. 

Abb.2. Bei Anfang der Lichtbadbehand- 
lang. Früher 17 Jahre mit 1732 Sitzungen 
Finsenlicht behandelt. 

Abb. 3. Geheilt nach 99 Lichtbädern 
und 123 Sitzungen Finsenlicht. 





Abb. 3. 


Diese Patienten wurden in etwas verschiedener Weise behandelt, um 
möglichenfalls zu untersuchen, welche Technik die beste sei. Folgende 
Fragen standen zur Entscheidung: 

1. Soll man starke oder schwache Bäder anwenden’ 

2. Soll man die Patienten täglich behandeln oder kann man sich mit 
der Behandlung alle zwei Tage oder seltener begnügen? 


Strahlentherapie, Bd. X. 21 


Reynu. Ernst, 


as 
X 
IV 


Außerdem galt es zu untersuchen, ob das Quecksilberlicht oder das 
Kohlenbogenlicht das beste ist. 

Ich will hier nur auf eine einzelne der Fragen eingehen, und zwar 
auf den Unterschied zwischen den Resultaten des Kohlenbogenlichtes und 
der Höhensonnenlampe; auch will ich die Notwendigkeit hervorheben, dal 
der Patient regelmäßig alle Tage oder alle zwei Tage ohne längere Pause 
behandelt wird. Nur auf diese Weise bekommt man wirklich gute Resultate. 


l 


Pra 7 
De 





Abb. 5. 


Alte, früher ohne Resultat kräftig behandelte Pa- 
tientin. 


Abb. 4. Bei Aufnahme ins Institut. 
Abb. 5. Bei Anfang der Lichtbadbehandlung. 
81/, Monate später nach 155 Sitzungen Finsenlicht. 
Abb. 6. Geheiit nach 57 Lichtbädern und 1612 
Sitzungen Finsenlicht. 


Im übrigen werde ich nur die Resultate 

der Lichtbadbehandlung bei Lupus vulgaris im 

Ahb. 6. allgemeinen erwähnen und betreffs der übrigen 

Fragen auf einen früheren Artikel in der 

Strahlentherapie verweisen. Meine Auffassung hat seit damals keine Ver- 
änderung erfahren. 

Die Resultate gehen aus nachstehenden Tabellen hervor. Um zu 
illustrieren, wie energisch diese Patienten früher behandelt wurden, habe 
ich in den Tabellen angeführt, wie viele Sitzungen Finsenlicht die Patienten 
bekommen hatten, bevor sie zu den Lichtbädern kamen, ohne geheilt zu 
werden. Um zu zeigen, wie wichtig es ist, daß die Patienten regelmäßig 





Behandiung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose. 328 


Lichtbäder bekommen, bis sie geheilt sind, habe ich in einer besonderen 
Gruppe die Fälle ausgeschieden, die unregelmäßig Lichtbäder bekamen, 
d. h. verschiedene Serien Bäder mit kürzeren oder längeren Pausen zwischen 
den einzelnen Serien bekamen. 


Alte, früher ohne Resultat behandelte Patienten mit regelmäßig 
verabfolgten Kohlenbogenlichtbädern. 


Resultat 
unbekannt 


Anzahl der 
Patienten 


Un- Unter- 


Gebeilt verändert | brochen 


Gebessert Tote 

















w | |a l oa f oo fos fe 


Von den Geheilten waren 











e| o | es „, Früher 

8 S | 3 Schleimhaut | nz en un | durch- 

a 5 = | angegriffen d . Li tb ad Patient heitsdau er schnittlich 

2 | 3 | A | i | | behandelt 
| | 

43 24 29 7 Jahre 








67 | 55341 | 577 13 Jahre 


Diese Patienten wurden nach 13451 Lichtbädern = 140 pro Patient 
und nach 12483 Sitzungen lokaler Behandlung = 130 pro Patient geheilt. 


Unregelmäßige Kohlenbogenlichtbäder bekamen 33 Patienten. 


Gebeilt | Gebessert | Unverändert 


10 | 20 | 3 


Mit der Quecksilberquarzlampe wurden im ganzen 19 Patienten 
behandelt. Von diesen wurden 5 geheilt, 6 gebessert, unverändert war 1, 
die Behandlung unterbrachen 7, es starben 0. 


Für die Geheilten stellen die Verhältnisse sich folgendermaßen dar: 











e £ 2 Finsenlicht- | i 

5 | s | g Schleimhaut Isitzungen vor > er E A 

ne a |angegriffen | der Licht- atient auer 

A | = | 2 | ee behandlung Jahr. begonn. 
| ; 

10 1 | 4. | 1630 326 | 51’, Jahr | 9 





Diese Patienten wurden nach 645 Lichtbädern = 109 pro Patient und 
nach 317 Finsenlichtsitzungen = 68 pro Patient geheilt. 


Von den Gebesserten waren: 


324 Reyn u. Ernst, 





















ghep Finsenlicht-| | -Früher 
aS > |Schleimhaut| sitzangen Pro ;Krankheits- durch- 
3 we. a | angegriffen | vor d. Licht-| Patient dauer schnittlich 

= 2 behandlung | behandelt 
Bu rr | 4&4 41b4 oe | 8 B Jahre 


| | | 
Diese Patienten wurden nach 1351 Lichtbädern = 225 pro Patien 
und nach 657 Finsenlichtsitzungen = 109,5 pro Patient gebessert. 


Aus diesen Zahlen geht deutlich hervor, daß die besten Resultat | 


mit regelmäßig verabfolgten Kohlenbogenlichtbädern erzielt 
werden. Die Quarzlampe steht weit hinter diesen zurück. Wi 
nämlich aus den Zahlen hervorgeht, wurden nur ca. 45%, der mit Quarzlich 





Abb. 7. Abb. 8. Abb, 9, 
Alte, früher ohne Resultat kräftig behandelte Patientin. 


Abb. 7. Bei Aufnahme ins Institut. 
Abb. 8. Bei Anfang der Lichtbäder. 17 Jahre später nach 1798 Sitzungen 


Finsenlicht. 
Abb. 9. Geheilt nach 408 Lichtbädern und 267 Sitzungen Finsenlicht. 


behandelten Patienten geheilt, während der Heilungsprozentsatz mit den 
Kohlenbogenlichtbad 74,4 ist. Hierzu kommt, daß, während Aussicht bè 
steht, daß die 18 bei Kollenbogenlichtbad Gebesserten in kurzer Zeit n 
den Geheilten aufrücken werden, dies für die bei der Quecksilberlaup 
Gebesserten unwahrscheinlich ist, da sie lange und energisch ohne Pause 
behandelt wurden. Einige derselben sind nun ins Kohlenbogenlichtbad ge 
setzt, um ein besseres Resultat der Behandlung zu bekommen. Unter dei 
Geheilten bei der Quecksilberlampe findet sich auch nur ein einziger schwer! 
Fall, die übrigen bestehen aus leichter angegriffenen Patienten, während da 
Kohlenbogenlichtbhad eine Reihe Geheilter unter den schweren Fällen auf 


ta 


Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose. 325 


„~ weist, Aus den Zahlen der Finsenlichtsitzungen vor dem Lichtbad, der 

” » Krankheitsdauer usw. geht hervor, daß die quarzbehandelten Patienten 

— nicht ernster angegriffen waren als die mit dem Kohlenbogenlicht behan- 
delten. 

Diese Berechnung zeigt, wie mir scheint, daß man das Kohlenbogen- 
licht dem Quecksilberquarzlicht vorziehen muß, auch stellt sie die außer- 
ordentliche Bedeutung des Lichtbades in der Lupustherapiefest. 

Nachdem die Bedeutung des Lichtbades durch die Behandlung einer 
Reihe schwerer, alter, früher stark behandelter Krankheitsfälle festgestellt 
war, begannen wir, das Lichtbad bei einer Reihe neu aufgenommener 
Patienten anzuwenden, die, wie es uns schien, aus irgendeinem Grunde 
hei der lokalen Behandlung allein eine schlechte Prognose geben mußten; 
auch setzten wir recht schnell neu aufgenommene Patienten, bei denen die 
lokale Behandlung allein nicht wirkte, in Lichtbäder. Von derartigen 
Patienten wurden im ganzen 67 behandelt, von denen 60 genasen 
= 89%. 

Welche Bedeutung das Lichtbad für unsere neu aufgenommenen 
Patienten hat, werde ich an der Durchsicht unseres Materials für das 
Jahr 1915 zu zeigen suchen. Ich habe dieses Jahr gewählt, weil wir da- 
| mals eine Reihe von Lichtbäderinstallationen eröffneten, so daß wir Licht- 

bäder in großem Stil geben und die Behandlung bei jedem Lupuspatienten 
anwenden konnten, wo wir meinten, mit der lokalen Behandlung allein 
nicht auskommen zu können. 
Im Jahre 1915 wurden 66 neue Patienten mit ausgesprochenem Lupus 
» auf der Haut aufgenommen. Von diesen wurden 42 Patienten in Lokal- 
-z behandlung ohne gleichzeitges Lichtbad und 21 Patienten in Lokalbehand- 
mit gleichzeitigem Lichtbad genommen. | 
l Von der ersten Gruppe mußten später 16 wegen zu geringer Wirkung 
der lokalen Behandlung allein ins Lichtbad gesetzt werden. 


Von den 26, die später keine Lichtbäder bekamen, waren: 

















C e en nn 
| 215 | 5 | ng | S 
jjam an- 2 | as | 2g | S | Bitzungen der Geheiten 
: olig 

pan 2 a Suse rt) , 110:1 | oa | 370 = 33 pro Patient 
tan 9 a Dt | 0 1 0 i 997 = 142,5 pro Patient 
Schwere |, ' 
Fälle 3 0 X a | 9 


Von den 16, die später Lichtbad bekamen, waren: 


324 Reyn u. Ernst, 





8 | eh Finsenlicht- | IE ‚ Früher 
S 2 , 2 ‚Schleimhaut sitzungen Pro ;Krankheits- durch- 
= = „a angegriffen | vor d.Licht-| Patient dauer ' schnittlich 
S | = 2 behandlung | behandelt 
2,73 3 4 a0 | 8 8 Jahre 


f 
Í 


Diese Patienten wurden nach 1351 Lichtbädern = 225 pro Patient 
und nach 657 Finsenlichtsitzungen = 109,5 pro Patient gebessert. 

Aus diesen Zahlen geht deutlich hervor, daß die besten Resultate 
mit regelmäßig verabfolgten Kohlenbogenlichtbädern erzielt 
werden. Die Quarzlampe steht weit hinter diesen zurück. Wie 
nämlich aus den Zahlen hervorgeht, wurden nur ca. 45%, der mit Quarzlicht 





Abb. 7. Abb. 8. Abb. 9. 
Alte, früher ohne Resultat kräftig behandelte Patientin. 


Abb. 7. Bei Aufnahme ins Institut. 

Abb. 8. Bei Anfang der Lichtbäder. 17 Jahre später nach 1798 Sitzungen 
Finsenlicht. 

Abb. 9. Geheilt nach 408 Lichtbädern und 267 Sitzungen Finsenlicht. 


behandelten Patienten geheilt, während der Heilungsprozentsatz mit dem 
Kohlenbogenlichtbad 74,4 ist. Hierzu kommt, daß, während Aussicht be- 
steht, daß die 18 bei Kohlenbogenlichtbad Gebesserten in kurzer Zeit zu 
den Geheilten aufrücken werden, dies für die bei der Quecksilberlampe 
Gebesserten unwahrscheinlich ist, da sie lange und energisch ohne Pausen 
behandelt wurden. Einige derselben sind nun ins Kohlenbogenlichtbad ge- 
setzt, um ein besseres Resultat der Behandlung zu bekommen. Unter den 
Geheilten bei der Quecksilberlampe findet sich auch nur ein einziger schwerer 
Fall, die übrigen bestehen aus leichter angegriffenen Patienten, während das 
Kohlenbogenlichtbad eine Reihe Geheilter unter den schweren Fällen auf- 


Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose. 325 


weist. Aus den Zahlen der Finsenlichtsitzungen vor dem Lichtbad, der 
Krankheitsdauer usw. geht hervor, dal die quarzbehandelten Patienten 
nicht ernster angegriffen waren als die mit dem Kohlenbogenlicht behan- 
delten. 

Diese Berechnung zeigt, wie mir scheint, daß man das Kohlenbogen- 
licht dem Quecksilberquarzlicht vorziehen muß, auch stellt sie die außer- 
ordentliche Bedeutung des Lichtbades in der Lupustherapiefest. 

Nachdem die Bedeutung des Lichtbades durch die Behandlung einer 
Reihe schwerer, alter, früher stark behandelter Krankheitsfälle festgestellt 
war, begannen wir, das Lichtbad bei einer Reihe neu aufgenommener 
Patienten anzuwenden, die, wie es uns schien, aus irgendeinem Grunde 
hei der lokalen Behandlung allein eine schlechte Prognose geben mußten; 
auch setzten wir recht schnell neu aufgenommene Patienten, bei denen die 
Iıkale Behandlung allein nicht wirkte, in Lichtbäder. Von derartigen 
Patienten wurden im ganzen 67 behandelt, von denen 60 genasen 
=39%. 

Welche Bedeutung das Lichtbad für unsere neu aufgenommenen 
Patienten hat, werde ich an der Durchsicht unseres Materials für das 
Jahr 1915 zu zeigen suchen. Ich habe dieses Jahr gewählt, weil wir da- 
mals eine Reihe von Lichtbäderinstallationen eröffneten, so daß wir Licht- 
bider in großem Stil geben und die Behandlung bei jedem Lupuspatienten 
anwenden konnten, wo wir meinten, mit der lokalen Behandlung allein 
nicht auskommen zu können. 

Im Jahre 1915 wurden 66 neue Patienten mit ausgesprochenem Lupus 
auf der Haut aufgenommen. Von diesen wurden 42 Patienten in Lokal- 
behandlung ohne gleichzeitges Lichtbad und 24 Patienten in Lokalbehand- 
mit gleichzeitigem Lichtbad genommen. | 


Von der ersten Gruppe mußten später 16 wegen zu geringer Wirkung 
der lokalen Behandlung allein ins Lichtbad gesetzt werden. 


Von den 26, die später keine Lichtbäder bekamen, waren: 














| =|8|,5,8|3 
‚ Schleimhaut an- | 2138 E 8D S Sitzungen der Geheiten 
gegriffen Ej D d a >| % 
Ä | 5 > Tlo 
Leichte |, (1 gestorben | | | _ , 
Fälle 132 ı unverändert) IE | .0 | 1 0 | 1 | 370=33 pro Patient 
Mittlere |, (1 geheilt, | - | | ee 
Fälle 10 |° ı gebessert) t | 2 | 0 1 | 0 | 997 = 142,5 pro Patient 
Schwere | | Ä | | | 
Fälle 3 0 0 | 2> 1 | 0 0 | 


Von den 16, die später Tichtbad bekamen, waren: 


926 Reyn u. Ernst, 

























Fälle 4 


sel | Èl, alĝ)ı Finsenlichtsitznngen , 2 
5% z | g | 423 se 5 | der Geheilten .. 
a &0 $ $ PE 5 S | 2 | vor dem | nach dem | Geheilten 
2317 l5| 217315 | Lichtbad | Lichtbad | 
| 
Leichte 4 | 6 | 0 | 10 | o | 1112 = 185 451 — 75 334 — 56 
Fälle 7 pro Patient | pro Patient | pro Patient 
Mittlere 4 ) 4 | 0 | 0 | 1 | 806 = 201 222 — 55 96 = 24 
Fälle 5 | | | nn Patient | pro Patient | pro Patient 
Schwere 9 |, '/g'o e = 169 | 257 =86 275 =91 
| 


| o | pro pro- Patient | pro Patient | pro Patient 


Von den 24. die sofort Lichtbad und lokale Behandlung bekanıen. 
waren: 





LE  — 








a 2 E a 
rk: > 5 © | ji g 2, _ 
z 5 2 2143182 |% Finsenlichtsitzungen Lichtbäder 
=&|%|23|P® = 5 8, der Geheilten _ der Geheilten 
galois] PS8 
| | | | 
Leichte | | 
Fäleg | 9 90| 0| o0 1° 987 = 109,5 pro Pat.| 942—= 105 pro Pat. 
Mittlere I, 
Fälle 4 | 2 |#|0 o jo g 538 = 134,5 pro Pat.| 317 = 79 pro Pat. 
Schwere ' 
Fälle 11 | 2:9 | 2 0 0 ‚2521 = 280 pro Pat. | 1289 — 143 pro Pat. 


| 


Betrachten wir nun diese Tabellen etwas genauer, so sehen wir, dab 
es sich bei den Patienten, bei denen die Heilung bei lokaler Lichtbehandlung 
allein innerhalb einer verhältnismäßig kurzen Zeit gelang, hauptsächlich un 
leichte Fälle handelte, die kein Schleimhautleiden hatten. Dies letztere 
spielt für die Prognose bei Lupus vulgaris eine außerordentlich große Rolle. 
indem die Erfahrung zeigt, daß alle die Patienten, die außer ihrem Haut- 
leiden ein Schleimhautleiden haben, ceteris paribus weit schwerer zu heilen 
sind, als Patienten, die nur Lupus auf der Haut haben. Ich kann nicht 


weiter auf den Grund hierfür eingehen. sondern will dieses Faktum nur 
hervorheben. 


Wie aus den Tabellen hervorgeht, mußten wir bei 16 Patienten, nach- 
dem die lokale Lichtbehandlung allein kürzere oder längere Zeit vergebens 
angewandt war, zum Lichtbad greifen, und verhältnismäßig schnell gelang 
es dann. die meisten zur Heilung zu bringen. Von diesen 16 Patienten 
gilt es, daß es sich nur bei der Hälfte um leichte Fälle handelte. und 
11 hatten Affektionen der Schleimhäute. 


Für die Patienten, die sofort sowohl Lichtbad als auch lokale Licht- 
behandlung bekamen, stellt sich das Verhältnis außerordentlich günstig. 


Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose. 327 


denn von den 26 wurden 24 geheilt und, 2 mit Aussicht auf Heilung 
gebessert. 





Abb. 10. Abh. 11. 
Abb. 10 u. 11. Bei Aufnahme ins Institut. 





Abh. 12. | Abb. 13. 
Abb. 12 u. 13. Geheilt nach 68 Lichtbädern und 184 Sitzungen Finsenlicht. 
Patientin, die gleich bei Aufnahme ins Institut die Lichtbäder anfing. 


Ziehen wir nun in Erwägung, dal) diese Patienten fast alle derartig 
waren, daß wir nicht glaubten, sie ließen sich mit lokaler Lichtbehandlung 


328 Reyn u. Ernst, 


allein heilen, so erkennt man, so recht den Wert des Lichtbades. Über die 
Hälfte waren schwerere Fälle, und bei 18 von 24 waren die Schleimhäute 
angegriffen. Die Zeit, die die Behandlung in Anspruch nahm, ist natür- 


=r. 


— 





Abb. 14. Abb. 17. 





N 
f 


Abb. 15. 





Abb. 16. 
Patientin, die gleich nach Aufnahme ins Institut die Lichtbäder anfing. 
Abb. 14 u. 15. Bei Aufnahme ins Institut. 
Abb. 16 u. 17. Geheilt nach 313 Lichtbädern und 820 Sitzungen Finsenlicht. 


Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose. 329 


lich höchst verschieden, und es ist schwierig, hier einen Vergleich zu ziehen, 
weil der Begriff leichter, mittlerer und schwerer Fall je nach der Flächen- 
ausdehnung der Krankheit gewählt ist; erstens aber bleibt dies immer ein 
etwas tastender Begriff, und zweitens können zwei Fälle von fast derselben 
Ausdehnung höchst verschieden sein. Ist der eine z. B. infiltrierend und 
tiefgehend, so ist die Prognose ja weit schlechter, als wenn der Sitz des 
Leidens recht oberflächlich ist, und hier ist es ja so, dal wir besonders 





1 Abb. 18, 
| Abb. 21. 


Patient, der gleich nach Aufnahme ins Institut die 
Lichtbäder anfing. 


Abb. 18 u. 19, Bei Aufnahme ins Lichtinstitut. 
| Abb. 20 u. 21. Geheilt nach 317 Lichtbädern und 
566 Sitzungen Finsenlicht. 





die Patienten mit der schlechtesten Prognose 
sofort ins Lichtbad genommen haben. 
Alles in allem kann man sagen, die Licht- 
bäder sind eine unschätzbare Hilfe in der Lupus- 
Abb, 20. therapie, und ich glaube, dab es sehr wenige 
Patienten sein werden, die nicht geheilt werden 
können, wenn sie die nötige Zeit zur Behandlung opfern. 
Betrachten wir so z. B. sämtliche Tabellen zugleich, so sind von 66 
J Patienten 54 geheilt, zwei mit Aussicht auf Heilung gebessert, und rechnen 
wir das Material prozentweise aus, so ist der Heilungsprozentsatz 80, 
während er früher 60 betrug: nehmen wir aber die lichtbadbehandelten 
Patienten für sich, so ist der Heilungsprozentsatz 90. Dies zeigt, welch 
eme enorme Bedeutung die Lichthäder haben. 





330 Reyn u. Ernst, 


Daß die Behandlung verkürzt wird, ist auch unzweifelhaft, denn nach 
der Erfahrung, die ich in der Lupustherapie habe, darf ich sagen, dal 
eine große Anzahl der Patienten, die Lichtbäder bekamen, ohne dieselben 
genötigt gewesen wäre, sich jahrelang behandeln zu lassen, und sie hätten 
dann vielleicht doch keine Heilung erzielt, was ja übrigens die angeführten 
alten, früher jahrelang behandelten Patienten auf der ersten Tabelle zeigen. 
Diese Patienten zeigen auch die Bedeutung des Schleimhautleidens, denn 
fast alle diese Patienten hatten eine Affektion auf den Schleimhäuten. 
Alle Patienten haben außer dem Lichtbad lokale Finsenbehandlung be- 
kommen. Die Sache ist nämlich die, daß das Lichtbad an sich nicht 
oder jedenfalls selten den Lupus: ohne geichzeitige lokale Br- 
handlung zu heilen vermag. Wir haben hier einige Versuche vor- 
genommen, aber selbst wenn die Wunden heilen und die Infiltration ab- 
nimmt, so schwinden die Lupusknoten erst, wenn man die lokale Licht- 
behandlung anwendet. 


Natürlich müssen wir erwarten, daß einige der geheilten Patienten 
Rezidive oder einen neuen Ausbruch von Lupus bekommen, allein bei der 
größten Anzahl dieser Fälle wird es dann bei erneuter Behandlung ge- 
lingen, die Rezidive im Laufe einer verhältnismäßig kurzen Zeit zu heilen. 
bevor diese, die in der Regel ganz begrenzt sind, aufs neue Zeit bekommen. 
sich zu verbreiten. Dies erfordert natürlich, daß der Patient längere Zeit 
nach dem Aufhören der Behandlung kontrolliert wird; aber dies tun wir 
immer im Institut, indem wir die Patienten auffordern, in kürzeren oder 
längeren Zwischenräumen zur Besichtigung zu kommen: kommen sie nicht. 
schreiben wir ihnen einmal über das andere Mal, bis sie sich einfinden, und 
so sind die Resultate zu betrachten, indem es sich nicht um Entlassungs- 
resultate, sondern um wohlkontrollierte geheilte Fälle handelt. 

Als Resümee dessen. was ich hier gesagt habe, glaube ich, feststellen 
zu können: 

1. Das künstliche chemische Lichtbad kann das natürliche 
Sonnenbad ersetzen. 

2. Das Licht an sich ohne andere Kurmittel vermag ver- 
schiedene Formen der Tuberkulose zu heilen. 

8. Das Kohlenbogenlichtbad ist dem Quecksilberlichtbal 
bedeutend überlegen und ist möglichst immer anzuwenden. 

Zum Schluß bringe ich einige einfache Bilder, damit man sich einen 
Begriff davon machen kann, wie ernst die Fälle, die behandelt wurden, im 
großen und ganzen gewesen sind. 


Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose. 381] 


2. N. P. Ernst: Chirurgische Tuberkulose. 

In der Strahlentherapie 6, 1915, habe ich einen vorläufigen Bericht 
über die Resultate gegeben, die. wir an Finsens medicinske Lys- 
institut in Kopenhagen bei der Behandlung der chirurgischen Tuberkulose 
mit künstlichen Lichtbädern, insbesondere mit dem Kohlenbogenlichtbad 
erzielten, welche Behandlung wir im August 1913 auf- Anregung des Ober- 
arztes Reyn begannen. Seit der Zeit ist unser Material sehr bedeutend 
gewachsen, und die Resultate, welche wir erzielten, entsprachen völlig den 
Erwartungen, welche ich damals aussprach. Ich halte es deswegen für 
berechtigt, wiederum mit einem Bericht zu kommen, zumal ich in der 
deutschen Literatur nur spärliche Mitteilungen über das Kohlenbogenlicht- 
bad bei chirurgischer Tuberkulose gefunden habe. 

Spitzer!) ist außerordentlich zufrieden mit dem Kohlenbogenlicht- 
bad bei schweren Lupusfällen, dagegen findet er, daß es bei chirurgi- 
scher Tuberkulose wohl eher weniger leistete, als die Quarzlampe;; aber er 
legt kein Material vor und seine Versuche haben sich nur über !/, Jahr 
erstreckt; und wenn das Bild, welches er bringt, eine korrekte Wieder- 
:gabe seines Lichtbades ist, so begeht er den großen Fehler, daß er seine 
Patienten während des Lichtbades teilweise bekleidet läßt. 

In seinem Buch „Sonnenlichtbehandlung in der Chirurgie“ erwähnt 
Bernhard unsere frühere Mitteilung; allein da er ja selbst die Sonne 
zur Verfügung hat und zwar in kräftigeren Dosen und längere Zeit als 
wir im Tieflande oben im Norden, so hat er.sich nicht veranlaßt gefühlt, 
das Kohlenbogenlichtbad zu prüfen. 

Auch in der skandinavischen Literatur sind die Niktäilangen’ über 
das Kohlebogenlichtbad äußerst spärlich. 

W. Holmboe2), Arzt an einem norwegischen His: 
rum (600 m über dem Meeresspiegel) für Lungentuberkulose, ist nicht im 
Zweifel darüber, daß die Lichtbeliandlung, sei es, dal Sonnen- oder Bogen- 
licht angewandt werde, künftig einen hervorragenden Platz bei der Be- 
handlung an Tuberkulosensanatorien einnehmen müsse und werde. Er be- 
nutzt Sonne oder Bogenlampen von 35 Amp£res, oder beides zugleich ; 
er will nicht entscheiden, was das beste sei, schreibt jedoch, das Bogen- 
licht habe ja ebenfalls den Vorteil, daß man es immer habe, unabhängig 
von Wind und Wetter. 

Th. Oldenburg ?°), Oberarzt an einem dänischen 'Küstenhospital 
für tuberkulöse Kinder (speziell Lungentuberkulose), schreibt, daß er im 





1) Mün. med. W- 1916, Nr. 44. 

2) Tidsskr. f. d. norske Lægeforen. 1917. S. 561. 

3» Mitteil. I aus Nationalforen. til Tub. ’s Bekæmpelse Kopenhagen, 1917, 
Pag. 58 (Ref. in Ugeskrift for Læger 1917). 


332 Reynu. Ernst, 


Sommer Sonnenbäder auf einer Brücke im Wasser und im Winter Kohle- 
bogenlichtbäder mit einer Lampe von 75 Ampères gebrauche ; bei Lungen- 
tuberkulose meint er bei 14 von 38 Kindern eine günstige Wirkung ge- 
spürt zu haben. Ausgezeichnete Resultate hat er bei 30 Fällen von 
chirurgischer Tuberkulose erzielt, unter diesen waren drei Fälle von Ostiti- 
pelvis mit Absze. Auch hat er gute Wirkung gespürt bei den skrophu- 
lösen Augenaffektionen, obwohl die Augen ja während des Lichtbades gut 
geschützt werden — also generelle Wirkung. 


Ove Strandberg ?), der Oto-Laryngolog an Finsens ĻLysinstitut 
ist, hat bei chronischer Ostitis im proc. mast. gute Wirkung erzielt. sei 
es, daß die Krankheit tuberkulöser Natur war. oder nicht, und hat kon- 
statiert, daß das Kohlenbogenbad allein — olıne eine andere Behandlung — 
anscheinend den rhino-laryngol. Lupus vulgaris heilen könne, und daß es 
(ebenfalls allein) in sechs Fällen imstande war, Larynxtuberkulose an- 
scheinend zu heilen. 


Auf Nordisk kirurgisk Forenings Mode in Göteborg im Sommer 191% 
hielten Reyn und Ernst Vorträge über die Anwendung künstlicher 
Lichtbäder bei Lupus vulg. und chirurgischer Tuberkulose und demon- 
strierten bei dieser Gelegenheit 15 chirurgische Patienten : der Vortrag ıst 
teils im Kongreßbericht und teils — etwas ausführlicher in Hosp. Tid. 
1917 Nr. 19—20 veröffentlicht, wo sich auch eine Wiedergabe der Photo- 
graphien und Röntgenbilder findet). Am 4. November 1917 hielten 
Reyn und Ernst Vorträge in „Jydsk medicinsk Selskab“ mit Demon- 
stration von Patienten und Lichtbildern ; der Vortrag ist in Ugeskrift for 
Læger 1915 Nr. 18—20 veröffentlicht, mit Bildern und Lupuspatienten 
versehen. 

Von skandinavischen Mitteilungen über die Anwendung des Quarz- 
lichtes bei chirurgischer Tuberkulose will ich anführen. daß Malmström 
in Hygiea für 1916 über gute Resultate. besonders bei Drüsentuberkulose 
berichtete. Ferner berichtete E. Collin?) über die guten Resultate. die 
er bei Kindernim Juelsminde Kystsanatorium bei Anwendung des Quarz- 
lichtes erzielte; die behandelten Fälle sind sowohl Drüsen, als auch 
Knochentuberkulose. Fine Reihe erläuternder Illustrationen folgten mit 
der Arbeit. 


1) Hospit. Tid. 1916, Nr. 18 und 1918, Nr. 7. 

2) In der Diskussion (siehe den Kongreßbericht) teilte Heyder dahl (Chri- 
stiania) mit, daß das Kohlenbogenlicht am Reichshospital in Christiania seit Febr. 
1913 angewandt wäre, aber er erwähnte nichts weiteres über die erzielten Resul- 
tate. Ferner äußerte W. Holmboe sich ungefähr wie in der oben zitierten 
Mitteilung. 

3) Ugeskrift for Læger 1918 Nr. 47. 


Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose. 333 


An Finsens Lysinstitut haben wir sozusagen ausschließlich das Kohlen- 
bugenlicht angewandt, weil Reyn bei vergleichender Untersuchung der 
lichtbadbehandelten Lupuspatienten fand, daß das Kohlenbogenlicht zu einem 
srößeren Heilungsprozentsatz führte, als das Quarzlicht;; leider haben sich 
ähnliche Untersuchungen für die Kranken mit chirurgischer Tuberkulose 
nicht ausführen lassen, teils, weil es schwierig ist ein gleichartiges Mate- 
rıal zu beschaffen. und teils, weil so viele unserer Patienten ambulant be- 
handelt werden. 

Betreffs der Technik der Iächtbäder kann ich ganz auf das verweisen, 
was Reyn oben geschrieben hat. 

Über die allgemeinen chirurgischen Prinzipien, die wir be- 
folgten, muß ich ein paar Worte sagen ; allein ich will betonen, daß man 
ncht davon ausgehen kann, daß sich diese Prinzipien ohne 
Risiko auf Fälle übertragen lassen, bei denen man nicht 
zugleich Lichtbäder anwendet. Immobilisation haben wir nur 
wur Anwendung gebracht, wo sie notwendig war, um Schmerzen zu lindern 
«ler um das Entstehen einer ungünstigen Stellung zu verhindern ; während 
des Lichtbades — also 2!/, Stunden täglich — haben wir nur in einem 
einzigen Fall die Immobilisation angewandt, teils, weil die Schmerzen 
während des Lichtbades in der Regel geringer sind, so dal sich diese 
Zeit bequem anwenden läßt, den Patienten aktive und passive Bewegungen 
vornehmen zu lassen, und teils, weil der starke Schweiß während des 
Lichtbades es notwendig macht, dal die Immobilisation vermittelst Metall- 
schienen (z. B. Aluminium) geschieht, die mit Hilfe «des Bandagisten für 
Jelen Fall zu formen sind. Außerhalb der Lichtbäder geschah die Immo- 
bilisation in «der Regel vermittelst Gipskapseln, mitunter vermittelst Papp- 
‚chienen. bei der Coxa vermittelst Gewichtsextension ; Kniegelenkkontrak- 
turen haben wir durch Sandsäcke über das Knie hin und durch Gewichts- 
extension. Spitzfußstellung bei elastischem Zug von der Planta bis über 
las Knie, Extensionsstellung im Ellbogen bei elastischem Zug vom Hand- 
<elenk bis zum Schultergelenk entgegengearbeitet; der Adduktionsstellung 
m der Schulter haben wir durch Übung mit einer Winde und in einem 
"nzelnen Falle durch Gipsschiene des Nachts entgegengearbeitet. Ich 
nabe die Patienten immer aufgefordert, die kranken Glieder fleißig zu be- 
wegen, aber ich bin doch stets vorsichtig gewesen, Patienten mit Affektion 
im großen Gelenk des Arms den Arm zu anderen als zur leichtesten 
Arbeit gebrauchen zu lassen und ebenfalls damit, die Patienten mit einer 
Affektion des großen Gelenkes der unteren Extremitäten zu früh sich darauf 
“ützen zu lassen; in den einzelnen Fällen, wo dies doch geschehen ist, gab 
e in der Regel Veranlassung zu einem Rückfall, der lange Zeit in An- 
spruch nahm, um ihn zu redressieren. 


334 Reyn u. Ernst, 


Abszesse waren bei vielen der Patienten vorhanden, die ins Lys- 
institut gekommen sind; bei andern sind sie während der Behandlung ent- 
standen, und ich habe mehrmals gesehen, daß, wenn sich bei einem Pa- 
tienten mit mehreren tuberkulösen Lokalisationen ein Abszeß an einer 
Stelle findet, so zeigen sich schnell hernach Abszesse an mehreren anderen 
der tuberkulösen Affektionen. Während ich in erster Zeit nur selten die 
Resorption solcher Abszesse bemerkte, so habe ich im letzten Jahr 
die spontane Resorption häufiger gesehen, ohne jedoch eine bestimmte 
Zahl angeben zu können; schon aus dem Grunde werde ich mich hüten 
eine Zahl zu nennen, da es ja möglich ist, daB ich in einer Reihe 
von Fällen tuberkulöse Granulationsmassen für Abszesse gehalten habe. 
Zeigen Abzsesse keine Neigung zur Resorption, wird Punktur und mit- 
unter eine Einspritzung von Jodoformglyzerin vorgenommen, und oft hat 
diese den Abszeß zum Schwinden gebracht. In anderen Fällen hat er 
sich beständig reproduziert, und wenn sich der Abszeß dann der Ober- 
fläche näherte, machten wir eine einfache Inzision ohne Herausnalıme 
des event. kranken Knochens — etwas, wovor ich sehr warnen möchte, 
namentlich bei Kongestionsabszessen, die von der Spina ventosa ausge- 
gangen sind, weil die Prognose dieses Leidens während der Lichtbad- 
behandlung so vortrefflich ist, praktisch gesehen 100 % Heilung. Nach 
einer derartigen Inzision hat sich der Zustand dann in der Regel schnell 
gebesser. Meine Bemerkungen von der Inzision gelten selbst- 
verständlich nicht Kongestionsabszessen bei Spondjylitis, 
Ostitis pelvis und Koxitis, wo die Inzision des afebrilen Abszesses 
nur äußerst selten notwendig und wegen der großen Gefahr von Fistel- 
bildung und Infektion möglichst zu vermeiden ist. 

Bei .fistulösen Arthroiten mul man stets darauf vorbereitet sein, 
Retention und Pyarthron zu sehen, wahrscheinlich, weil die durch das 
Lichtbad hervorgerufene Hyperämie und Ödemisierung der Gewebe die 
enge Fistel schließt; in mehreren Fällen habe ich bei Pyarthron, die 
während des Lichtbades enistanden war, Arthrotomie vorgenommen und 
habe doch später gute Beweglichkeit erzielt; und bei diesen Operationen 
kann es, wenn es sich um Gelenke handelt, die schwierig zu drainieren 
sind (Fuß, Schultergelenk), notwendig werden, eine Auskratzung des 
Knochens oder Resektion vorzunehmen. Ich muß hier noch einmal be- 
tonen, daß, selbst wenn die Lichtbadbehandlung der chirurgischen Tuber- 
‘kulose eine konservative Behandlung ist, es durchaus notwendig ist, dab 
die Behandlung von einem vollständig ausgebildeten Chirurg geleitet oder 
kontrolliert wird, u. a. weil mitunter mit kurzer Frist Entschlüsse gefaßt 
und ernste Eingriffe ausgeführt werden sollen. 

Die Fisteln und Narben nach ihnen sind fast immer mit 


Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose 335 


lokaler Lichtbehandlung behandelt (das konzentrierte Finsenlicht), und wir 
haben großes Gewicht hierauf gelegt, weil wir so oft Patienten zur Be- 
handlung bekamen mit schwerem Lupus, der von einer alten tuberkulösen 
Fistel ausgegangen war. 


Es sei noch bemerkt, daß wir danach strebten, Patienten noch lange 
nach der anscheinenden Heilung unter Beobachtung zu halten, eine 
Maßregel, auf die man gewiß großes Gewicht legen sollte, ganz abgesehen 
davon, welche Behandlung man bei chirurgischer Tuberkulose anwendet. 
Bei den Kopenhagener Patienten verursacht die Kontrolle nur selten 
Schwierigkeiten, aber auch die Patienten vom Lande werden aufgefordert, 
sich mit Zwischenräumen von Monaten zur Kontrolle zu stellen, ebenso, 
wie es der Fall ist mit unseren Lupuspatienten. 


Wenn wir nun zur Durchsicht der Tabellen übergehen, so zeigt es 
sich, daß tuberkulöse Lymphome gar nicht darin verzeichnet sind; das hat 
darin seinen Grund, daß unkomplizierte Lymphome wegen Platzmangel 
sozusagen nicht behandelt sind, und wenn sie behandelt sind, so sind sie 
ganz wie die komplizierten Fälle in ausgedehntem Grade mit Röntgen be- 
handelt, so daß es also keine „reinen“ Fälle sind. Allein wir haben 
Grund, hervorzuheben, daß wir in einer Reihe selır alter Fälle (Dauer bis 
zu 22 Jahren) von Fisteln und Abszessen aus tuberkulösen Lymphomen 
hübsche Resultate erzielt haben, d. h. völlige und kontrollierte Heilung 
bei einer Kombination von Operation, Lichtbädern und lokaler Licht- 
behandlung (konzentriertes Finsenlicht),. - 


Geschlossen, nicht kompliziert. 






































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S ae 85 age 5 | $ 28B E faa $ 
j É Q = um 
3 grage5o S |2 Esas E Bis A 
Sg pessg SezaE| ma Sr 
Spina aa 23 6 0 21 23 | 20 18 0 
(15) | (4) | 
Handgelenk .| 7 | 7 5 5 7 | 6 5 0 
Ellbogen 8 i5] 4 71l. 3 4ja4ajo 
(7) | (4) | 
Schalter... 4 | 4 3 4 3 | 1 | 8 1 0 
Foßgeienk ..| 2 | 1 2 1 2 Ä l | 1 0 
Kniegelenk... 16 | 11 13 5 12 1 8 7 5 0 
Hüftgelenk 512 | 2 3 |4, 114 1 0 
(4) | (1) 
Ostitis. . |.. 1 1 1 1 
Gent, virilia.| 2 | 2 1 | IıJı ı1j| 1210 
Pertonitis ..| 3 | 1 2 2 1+ 2; 27,0 
Tenosynovitis | 1 1 1 1 l | 1:06 


336 Reyn u. Ernst, 


Kompliziert mit Fistel oder Abszeß. 





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| | | | N l | 
Spina ventosa 31 15 i 18 | 28 9 1. | 1 ` 28B | 15 0 
(4) (1) 3 | 
Handgelenk . 4 4 4 > Med up, a 2 0 
Ellbogen .°. 13 10 9 8 1 1 1) 7 | 7 1 
Schulter.... 3 2 3 3 3 | 3: 4 0 
Fußgelenk .. 18 16 6 4 15 1 i+ 3'9 1 
(17) ' (15) | 
Kniegelenk.. 6 ' 4 6 6 5 1 Ä 5 4 0 
Hüftgelenk..._ 5 4 5 2 3 1+. 3 3 0 
Sternum u. | Ä | | 
Kostä.... 9 8 6 26 98 4 2 2? 
Ostitis. .... ` 20 12 19 7 20 18 5 2 
Ostitis pelvis.; 4 4 4 1 1 3 1 1 0 
Spondylitis. .! 9 8 8 2 3 6- 3 2 1 
Genit. virilia 3 7. 7 4 6 | 1 5 4 0 
i | (1?; 
Peritonitis .. 4 0 4 4 ' 4 4 0 
Subkut. Gewebe 25 16 16 0 25 25 19 0 
d9 (13) (sd 
Tenosynovitis 2 Bi: 2 2 2 0 
Tub. renis u. | 
Fistel nach | | | 
Nephrekt. . 3 3. 2 0 D u 


Spina ventosa. Unkompliziert: 23 Fälle bei 15 Patienten: 
23 geheilt, 20 kontrolliert, von diesen 18 über !/, Jahr, kein Rezidiv: 
von sämtlichen 23 Fällen bildete sich nur in einem ein Abszeß während 
der Behandlung, er heilte schnell nach einer einfachen Inzision. 31 Fälle 
waren kompliziert, davon 29 geheilt, 1 Patient unterbrach die Be- 
handlung schnell, 1 Patient war in guter Besserung, mußte jedoch wegen 
anderer Krankheit die Behandlung unterbrechen: 28 kontrolliert, von 
diesen 15 über !/, Jahr, kein Rezidiv: unter diesen Fällen hatte einer 
8 Jahre und einer 13 Jahre lang gedauert. Die Beweglichkeit blieb ın 
allen geheilten 52 Fällen normal oder fast normal, und nur in ein paar 
der komplizierten Fälle zeigte sich ein unwesentliches Einsinken des 
kranken Knochens. 

Handgelenk. Unkompliziert: 7 Fälle, alle geheilt, 6 kon- 
trolliert, kein Rezidiv. In 4 Fällen wurde normale Beweglichkeit erzielt. 
unter diesen waren jedenfalls bei 2 Fällen Veränderungen auf der Röntgen- 
platte; die 3 Fälle, die mit etwas Beweglichkeit geheilt wurden, waren 
von 2—4 Jahren Dauer. Kompliziert: 4 Fälle, 3 geheilt, von diesen 
sind 2 mit guter Beweglichkeit geheilt und beide arbeiten schwer: 1 unter- 
brach die Behandlung: 2 kontrolliert: kein Rezidiv. 


Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose. 337 


Ellbogen. Unkompliziert: 8 Fälle (bei 1 Patienten waren 
beide Ellbogen angegriffen), 5 geheilt, 3 mit normaler Beweglichkeit, 1 mit 
Beweglichkeit von 65—140°, ein mit Beweglichkeit von 45—160°, von 
diesen sind 4 kontrolliert, kein Rezidiv: von den 3 unveränderten ist zu 
bemerken, daß 1 Fall 4 Monate ununterbrochen gegipst war; die 2 hatten 
s—10 Jahre bestanden und waren wiederholt lange immobilisiert. K om- 
pliziert: 13 Fälle, 11 mit Beweglichkeit geheilt, von diesen 7 kon-, 
trolliert mit 1 Rezidiv, der wieder behandelt wird und besser ist. Völlig 
freie Beweglichkeit wurde in 4 Fällen erzielt, die &lle auf der Röntgen- 
platte Veränderung gezeigt hatten, 1 war gebessert, d. h. seine Fisteln 
heilten, die Beweglichkeit aber war nur gering. Scheint jedoch jetzt ge- 
bessert zu werden. Unverändert war ein .‚Jütländer, der nur eine ganz 
unvollständige Behandlung bekam. 

Schulter. Unkompliziert: 4 Fälle, 3 geheilt, d. h. 1 war und 
blieb ankylosiert. aber ohne Schmerzen, 1 bekam 45° Abduktion, 1 Fall, 
der unbeweglich war, erzielte fast normale Beweglichkeit, alle 3 kon- 
trolliert. kein Rezidiv. Der Patient, der als unverändert oder ver- 
schlimmert angeführt ist, bekam einen Kongestionsabszeß, der bei Punktur 
nicht verschwand, blieb febril, mußte reseziert werden, ist nun mit 45 Ab- 
duktion geheilt. Kompliziert: 3 Fälle alle geheilt. Abduktion in 
2 Fällen 40—45°, in 1 Fall 60—70°. Alle 3 kontrolliert, kein Rezidiv. 

Fußgelenk. Unkompliziert: 2 Fälle, beide geheilt mit nahe- 
zu normaler Beweglichkeit. beide kontrolliert. kein ‚Rezidv. Kompli- 
ziert: 18 Fälle, 16 geheilt, von diesen 8 mit guter Beweglichkeit, 2 mit 
etwas Beweglichkeit, 1 ist gestorben. der im Anschluß an ein einziges 
Lichtbad Pyarthron bekam: 13 sind kontrolliert, in einem Falle zeigte 
sich Rezidiv (der Patient war ca. 70 Jahr alt. 

Kniegelenk. Unkompliziert: 16 Fälle: man wird sofort aus 
der Statistik sehen, daß bei diesem Gelenk die Veränderung im Röntgen- 
bild nur an einer Minorität der Fälle konstatiert ist; man könnte viel- 
leıcht daraus schließen, unsere klinische Diagnose sei hier weniger zuver- 
lässig: ich glaube jedoch nicht, daß man diesen Schluß ziehen darf; ich 
will nur auf die Arbeit verweisen, die Oberarzt Ipsen auf dem Chirurgen- 
kongreß in Göteborg im Jahre 1916 vorlegte, wo er eine Reihe von 
Fällen hervorhob, wo schwere tuberkulöse Knochenveränderungen bei den 
großen Gelenken, die durch Operation und histologische Untersuchung 
konstatiert waren, auf der Röntgenplatte keinen Befund gegeben hatten. 
Ich will ferner betonen, daß man, um mit Sicherheit sagen zu können, 
ein Fall gäbe keine Veränderungen im Röntgenbilde, eine ganze Reihe 
von Gelenkbildern am besten mit Zwischenräumen von einen Monat be- 
sitzen müßte; denn es können sich sehr wohl eine kurze Zeit lang Ver- 

Strahlentherapie, Bd. X. 22 


338 Reyn u. Ernst, 


änderungen im Röntgenbilde zeigen, die später verschwinden, und der- 
artige Serien von Röntgenbildern besitzen wir nicht von unseren Patienten: 
endlich hätten wir vielleicht mehrere Veränderungen in den Röntgen- 
bildern gefunden, wenn wir früher unsere Aufmerksamkeit auf eine Tat- 
sache gelenkt hätten, die ich in späterer Zeit konstatiert habe, daß näm- 
lich bei lichtbadbehandelten Patienten die tuberkulösen Verände- 
rungen sehr wohl ineinem Zeitpunkt auf der Röntgen- 
platte deutlicher ausgesprochen sein können, wo die 
Krankheit sich m ausgezeichneterHeilungbefindet,als 
in einem Zeitpunkt, wo sie sich auf der Höhe befindet. 

Von den 16 Kniegelenktuberkulosen wurden 1% geheilt, von diesen 
10 mit nahezu normaler Beweglichkeit (d. ı. biegsam bis zu einem Winkel 
bis 70°), 3 von diesen mit Veränderungen im Röntgenbild, 2 mit Flexion 
bis 90°. Der Patient, welcher unverändert war, hatte Subluxtion, die 
natürlich nicht gebessert werden kann, 8 unterbrachen die Behandlung: 
einer ist später anderswo reseziert, 1 mit Lichtbädern anderswo behandelt. 
7 der Geheilten kontrolliert, kein Rezidivv. Kompliziert: 6 Fälle 
von diesen waren 4 reseziert und hatten fistulöse Wunden, die von 4 Mo- 
naten bis zu 2 Jahren bestanden hatten, 5 geheilt, 1 gebessert, d. h. Ab- 
szeß ist nach Punktur geschwunden, aber Subluxation; die 5 geheilten sind 
kontrolliert; kein Rezidiv. 

Koxitis. Unkompliziert: 5 Fälle bei 4 Patienten, insofern der 
eine doppelte Koxitis. hatte; 1 unterbrach die Behandlung: die 4 wurden 
geheilt, aber nur 2 Fälle (bei demselben Patienten) mit Beweglichkeit 
(35° und 90° Flexion): die beiden anderen 2 und 3 Jahre alten Fälle 
waren ankylotisch, als sie zur Behandlung kamen, und blieben es auch, 
4 Fälle sind kontrolliert, kein Rezidiv, Kompliziert: 5 Fälle, teils 
sehr alt mit Fisteln; 3 heilten und hielten sich mehr als !/, Jahr naclı 
dem Abschluß der Behandlung rezidivfrei; bei 1 Patienten entwickelte 
sich amyloide Degeneration, so daß die Behandlung unterbrochen werden 
mußte; er starb kurz nachher: noch 1 Patient starb einige Monate, nach- 
dem die Behandlung wegen Kachexie unterbrochen werden mußte. 

Sternum und Üostae: keine unkomplizierten Fälle be- 
handelt; von komplizierten 9 Fällen waren 7 früher operiert: 6 
wurden geheilt, während 3 sich unverändert hielten; bei diesen 3 saß die 
Affektion im Sternum ; von den 6 Geheilten sind 4 kontrolliert, von diesen 
waren 2 rezidivfrei, während einer, der mit großem Ulkus nach Kostaresektion 
zu uns gekommen war, eine haarfeine Fistel bekam, und einer bekam etwa 
ein Jahr später aufs neue einen Abszeß, der nach der Operation heilte. 

Ostitis. 1 unkomplizierter Fall, der geheilt wurde 20 
komplizierte Fülle wurden behandelt; in 7 Fällen zeigten sich Ver- 
änderungen im Röntgenbilde: in den meisten anderen Fällen ist die Dia- 


Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose. 339 


‚nose bei früherer ossöser Operation oder bei Sondierung verifiziert. Alle 
20 wurden geheilt, 18 kontrolliert, 2 hatten Rezidiv bekommen; ein Fall 
von Ostitis radii, der später durch Operation anderswo geheilt wurde und 
| Fall von Ostitis im Trochanter, der nun aufs neue durch Lichtbäder 
geheilt ist. Ein Kind mit Ostitis calcanei, die schnell und glatt heilte, 
starb 2 Jabre später an Meningitis. 

Ostitis pelvis. Von 4 komplizierten Fällen heilte nur 1, 
der sich viele Jahre rezidivfrei hielt, von den 3 anderen hatte 1 bereits 
8 Jahre und 1 schon 18 Jahre bestanden. 

Spondylitis. Von unkomplizierten Fällen wurden nur 2 
behandelt, die beide die Behandlung unterbrachen. Von komplizier- 
ten wurden 9 Fälle behandelt, und von diesen wurden nur 3 geheilt, alle 
mit Abszeß, der mit oder ohne Injektion von Jodoformglyzerin punktiert 
wurde; alle 3 sind kontrolliert; 1 bekam ein gutes Jahr nach der Heilung 
ein Rezidiv und ist später mit Gipskorsett behandelt; von den ungeheilten 
t Fällen waren die meisten hoffnungslose fistulöse Fälle, die 6—17 Jahre 
bestanden hatten ; 3 derselben sind später gestorben. 

Epididymitis: 2 unkomplizierte Fälle; 1 wurde geheilt 
und bei 1, der doppelseitige Epididymitis hatte, wurde die eine Seite ge- 
heilt, während sich die andere unverändert hielt; von den 7 kompli- 
zierten Fällen heilten 6, während 1 die Behandlung schnell unterbrach ; 
ösind kontrolliert; kein Rezidiv, wenn man hierzu nicht rechnen will, daß ein 
Patient nach einigen Monaten in der anderen Epididymitis Tuberkulose bekam. 

Peritonitis, hierunter auch retroperitoneale Lymphome; 
von3 unkomplizierten Fällen wurden 2 geheilt und hielten sich re- 
zidivfrei; ein äußerst angegriffener Patient, der zugleich Tub. pulm. hatte, 
starb, seine Peritonealtuberkolose war wahrscheinlich von einer lIleo- 
voecaltuberkulose ausgegangen ; die 4 komplizierten Fälle waren alle 
vor mehr als !/,. Jahr operiert und hatten Fisteln; alle heilten und hielten 
.ıch über !/, Jahr rezidivfrei. 

An subkutanen Abszessen und tuberkulöser Ulze- 
ration oder Fisteln ohne sicheres Knochenleiden wurden 25 Fälle bei 
I9 Patienten behandelt, von diesen waren 11 Fälle Abszesse, von welchen 
7 punktiert wurden; 3 perforierten spontan und nur 1 wurde resorbiert ; 
alle 25 Fälle heilten und hielten sich bei der Kontrolluntersuchung als geheilt. 

3 Fälle von Tenosynovitis (1 unkompliziert, 2 kompliziert) 
wurden geheilt und blieben rezidivfrei. 

Einer der Ärzte, der über die Quarzlichtbehandlung geschrieben hat, 
behauptete, daß wir am Lysinstitut bei den komplizierten Fällen die besten 
Resultate erzielten; das beruht jedoch auf einem Mißverständnis; woher 
es stammt, weiß ich nicht, vielleicht daher, daß ich geschrieben habe, die 

22* 


340 Reynu. Ernst, 


unkomplizierten Fälle könnten mitunter lange in ihrem Heilverlauf ins 
Stocken geraten, denn das tun sie nämlich oft, und möglich ist es auch. 
daß sie länger in Behandlung sind. Wenn man die Fälle zusammenzählt, 
die auf diesen zwei Tafeln aufgeführt sind, so findet man, daß wir 72 
unkomplizierte Fälle behandelt haben und von diesen in 61 Fällen Heilung 
erzielten, d. h. 84,8%, und wir haben 163 komplizierte Fälle behanılılı 
und von diesen in 137 Fällen Heilung erzielt, d. h. 84,0 %, also prak- 
tisch genommen derselbe Heilungsprozentsatz: dann aber haben die kon- 
plizierten Fälle freilich auf ihrem Debetkonto 7 Rezidive, während dir 
unkomplizierten keine Rezidive haben. 

Außer dieser Reihe von Patienten. die mit universellem Kohlenbogen- 
lichtbad behandelt sind, will ich noch von einer geringen Zahl von Pa- 
tienten berichten, die mit universellem Quarzlichtbad behandelt sind. Im 
Jahre 1914 behandelten wir 3 Kinder mit Spina ventosa, die sich übrigens 
alle erholten; aber dann gaben wir die Quarzlampe auf, weil Reyn bei 
Untersuchung der lichtbadbehandelten Lupuspatienten fand, daß das Kohlen- 
bogenlicht einen größeren Heilungssprozentsatz gab, als das Quarzlicht: 
wir ließen deswegen die Quarzlampe ruhen und nahmen sie erst wieder 
im Frühling in Gebrauch und haben sie bei einigen Patienten zur An- 
wendung gebracht. Die behandelten Krankheitsfälle sind: 

Spina ventosa: 2 unkomplizierte und 4 komplizierte Fälle, alle 
erholten sich; kein Rezidiv (die 3 Fälle aus dem Jahre 1914). Perio- 
stitis humeri: 1 Kind, das sich erholtee Arth. manus fist.: 
2 alte Fälle, die sich beide erholten : der cine Patient hat ein anscheinend 
unbedeutendes Rezidiv. Epididymitis: 1 Patient mit fistulöser Epi- 
didymitis an der einen Seite und nichtfistulös an der anderen Seite: er 
erholte sich ebenfalls. Die 3 zuletzt genannten Patienten waren erst mit 
Quarzlichtbädern am Reichshospital behandelt und in guter Besserung, als 
sie zu uns kamen. Eine Patientin mit unkomplizierter Arthr. manus 
machte beim Quarzlichtbad keinen Fortschritt und mußte zum Kohlen- 
bogenlichtbad übergehen, wo sie sich erholte. Außer den hier genannten 
Patienten haben wir im ganzen 10 Patienten mit durchweg leichterer Form 
von chirurgischer Tuberkulose in Behandlung mit dem Quarzlichtbad. 

Es ist natürlich zu früh, etwas über die Resultate der Quarzlicht- 
behandlung zu sagen, allein ich habe den Eindruck, daß, während die 
leichteren Fälle von Spina ventosa gut verlaufen, die schwereren Fälle 
von Spina ventosa und z. B. Östitiden in den Knochen des Unterarms bedeu- 
tend langsamer verlaufen als beim Kohlenlicht, wenn sie sich überhaupt er- 
holen. Aber ich muß hier wiederum betonen, daß man die Resultate, die 
sich an Sanatorien mit günstigen Außenverhältnissen erreichen lassen, nicht 
mit den Resultaten vergleichen kann, die wir an Finsens Lysinstitut erzielen. 
wo fast alle Patienten entweder zusammengepfercht im Pensionat des Lys- 


Behandlung mit Lichtbädern bei Lupus vulgaris und chir. Tuberkulose. 34] 


instituts oder in Häusern der kleinen Leute oder des Mittelstandes der 
Stadt wohnen, und bei den Mitteilungen aus den Sanatorien handelt es 
sich ja gewissermaßen immer um Kinder allein, während wir an Finsens 
Lysinstitut Patienten in allen Altersklassen bis zum . Greisenalter be- 
landelten, wo die Prognose für die chirurgische Tuberkulose ja bedeutend 
schlechter ist, als im Kindesalter. Ich kann mir deswegen sehr wohl 
denken, daß, selbst wenn die Quarzlampe bei uns versagt, sie ein gutes 
Adjuvans — wenngleich nicht so gut wie die Kohlenbogenlampe -- sein 
kann, falls der Patient unter günstigen Außenverhältnissen behandelt wird. 

Um günstige Resultate bei der Behandlung der chirurgischen Tuber- 
kulose bei Lichtbädern zu erzielen. kommt es wie bei jeder anderen Be- 
handlung in höchstem Grade darauf an, den Patienten früh zur 
Behardlung zu bekommen, und namentlich gilt dies, wenn es sich dar- 
um handelt, ein gutes funktionelles Resultat bei der Tuberkulose in 
Knochen und Gelenken zu erzielen, und hier muß ich das wohlbekannte 
Faktum hervorheben, dal die Diagnose dieser Lokalisation in erster Reihe 
eme klinische Diagnose ist; ist bei der Anamnese und der klini- 
schen Untersuchung die Diagnose Tuberkulose gestellt, so läßt sich diese 
nicht umstoßen, weildas Röntgenbild normale Verhält- 
nisse zeigt; es ist dies eine leider verbreitete falsche Vorstellung, die 
aus den ersten ‚Jahren der Röntgenuntersuchung stamınt, und daran 
schuld ist, daß viele Fälle mit Massage oder Brisement force behandelt 
worden sind. | 

Während man also bei der beginnenden Knochentuberkulose sehr oft 
"rmale Röntgenbilder bekommt, habe ich wiederholt beobachtet, daß man 
in einem Zeitpunkt, wo das Leiden klinisch betrachtet in Besserung, ja 
fast geheilt ist, einen bedeutenden Verfall des kalkhaltigen Gewebes des 
Knochens konstatieren kann; allein dieser Verfall wird doch wieder im 
Laufe der folgenden Monate oder Jahre repariert: am deutlichsten habe 
ich diesen Veränderungen bei Spina ventosa, sowohl kompliziert als auch 
unkompliziert, folgen können. 

Fragt man nun, welche Fälle von chirurgischer Tuberkulose sich zur 
Lichtbehandlung eignen, so sind es die frischen Fälle von Tuberkulose in 
Knochen und Gelenken : aber auch die fistulösen Fälle eignen sich gut, 
wenn alte Fälle von Spondylitis, Ostitis pelvis und Koxitis bei Erwachsenen 
ausgenommen werden ; daß alte Ankylosen und Subluxationen nicht beein- 
Hußt werden, ist selbstverständlich. Die Tuberkulose im Peritoneum und 
Epididymis eignen sich ebenfalls gut zur Behandlung: dagegen scheinen 
Fisteln nach Nephrektomie nicht gut beeinflußt zu werden und auf die 


Behandlung der einseitigen Nierentuberkulose habe ich mich nicht einlassen 
wollen. 


Aus Finsens med. Lichtinstitut (Klinik für Hautkrankheiten). 


Die Anwendung des universellen Lichtbades bei Rhino- 
laryngologischer Tuberkulose’). 
Von i 


Ove Strandberg, 
Chef der Ohren-, Nasen- und Halsabteilung des Finseninstitutes. 


as universelle künstliche Lichtbad ist — ob es als Kohlenbogen- 

licht- oder Quarzbad gegeben wird — in den letzten Jahren in der 
Therapie bei den verschiedenen Formen der Tuberkulose häufig angewandt 
worden, und ich war deshalb der Meinung, daß es Interesse erwecken 
würde, über das Resultat der Behandlung der rhinolaryngologischen Er- 
krankungen in Finsens med. Lichtinstitut zu hören. ' 

Im November 1914 teilte ich in der otolaryngologischen Gesellschaft 
einige Resultate mit: die Behandlung war aber damals noch verhältnis- 
mäßig weit zurück, weshalb es nur relativ wenige behandelte Fälle gab 
und die Beobachtungszeit von kurzer Dauer war. Jetzt verfüge ich über 
ein bedeutend größeres Material, das in weit höherem Grad zur Beurteilung 
des Lichtbades beitragen kann. 

Ich werde nur in flüchtigen Zügen die historische Entwicklung dar- 
legen. 

Das Lichtbad als Sonnenbad war schon im Altertum bekannt, wurd? 
aber nur von Laien benutzt und bekam keine therapeutische Bedeutung. 
Die eigentliche Lichttherapie haben wir Finsen zu verdanken, dessen 
Untersuchungen und Resultate den Anstoß zur Lichtbehandlung, z. B. des 
Lupus vulgaris, geben, die jetzt allgemein als eine ganz unentbehrliche The- 
rapie zur rationellen Behandlung dieser Krankheit anerkannt worden ist. 

Finsen wies sowohl auf die lokale Behandlung mit konzentrierten 
Sonnenlicht wie auf das chemische Licht- und Kohlenbogenlichtbad hin. 
Er glaubte selbst. daß das Kohlenbogenlichtbad eine weit größere Be- 
deutung als die lokale Lichttherapie erlangen würde; er starb aber, bevor 
er nachweisen konnte, wo das künstliche Sonnenlichtbad angewandt werden 
sollte. Mehrere Jahre später fiel Reyn das Verdienst zu, die groben 
therapeutischen Eigenschaften des chemischen Kohlenbogenlichtbades beim 
Lupus vulgaris und der chirurgischen Tuberkulose nachgewiesen zu haben. 
wie er auch ebenfalls die Technik, die gebraucht werden soll, angegeben bat. 


1) Teilweise als Vortrag in der „Dänischen otolaryngologischen Gesellscheft“ 
cehalten. 


Strandberg, Anwendung des universellen Lichtbades usw. 343 


Bernhard ist einer der ersten, der Licht- und Sonnenbäder zur 
Behandlung der chirurgischen Tuberkulose vorschlägt; Rollier nahm den 
Gedanken auf und hat in seinem Sanatorium bei Leysin vorzügliche Re- 
sultate erzielt. Er hält das Sonnenbad für das wichtigste, schreibt aber 
dem Höhenklima eine große Bedeutung zu. Vulpius hat künstliches 
Licht abwechselnd mit Sonnenlicht versucht und hat die beste Wirkung 
erhalten, wenn er Kohlenbogenlichtbäder anwandte. Hagemann hat bei 
chirurgischer Tuberkulose Quarzbäder angewandt, meint aber, daß die 
Lichtbäder mit ausgedehnter chirurgischer Behandlung kombiniert werden 
müßten. Weder Vulpius noch Hagemann teilen Resultate mit. Reyn 
vertrat die Ansicht, daß die Ursache zur ausgezeichneten Wirkung des 
Sonnenbades im Hochland vor allen Dingen in der größeren Intensität des 
Sonnenlichtes daselbst gesucht werden müßte, und eine ähnliche Beobach- 
tung könnte, obgleich in geringerem Grad, für die Küstensanatorien geltend 
gemacht werden. Sein Gedanke war der, daß, wenn man eine Lichtquelle 
finden könnte, die genügend reich an chemischen Strahlen wäre, man 
im Tiefland die Sonnenbäder durch künstliche chemische Lichtbäder er- 
setzen könnte; alsdann würde das Höhenklima nach Reyns Ansicht keine 
Rolle spielen. Ä | 

Die Lichtquelle lag ja, wenn ich so sagen darf, in Finsens Kohlen- 
bogenbad nahe bei der Hand, und mit diesem begann Reyn also seine 
Versuche der Behandlung von Lupus vulgaris und im Verein mit Ernst 
die Behandlung der chirurgischen Tuberkulose. Die überaus guten Re- 
sultate, die auf diesen (zebieten erreicht wurden, sind sicher von Reyns 
und Ernsts Arbeit in der „Strahlentherapie“ her bekannt, wo die Re- 
sultate der Untersuchung vorgelegt wurden. 

Ich will hier erwähnen, auf was diese Resultate hinausgehen: 

1. Das künstliche chemische Lichtbad in Form von Kohlenbogenlicht- 
bad ist imstande, das Hochlandssonnenbad zu ersetzen. 

2. Das Licht allein ohne andere klimatische Faktoren vermag die 
chirurgische Tuberkulose zu heilen. 

3. Das Lichtbad ist eine unschätzbare Hilfe bei der Behandlung des 
Lupus vulgaris. 

4. Allen anderen künstlichen Lichtbädern ist das Kohlenbogenlichtbad 
be: weitem überlegen, und man sollte so viel wie möglich nur Kohlenbogen- 
lichtbäder anwenden. 

Wie in meiner Mitteilung vom Jahre 1914 erwähnt, griff auch ich 
bei den rhinolaryngologischen Erkrankungen zu den Versuchen mit Licht- 
bädern, nachdem Reyn im voraus eine Technik zum Gebrauch bei Haut- 
krankheiten ausgearbeitet hatte, die ohne jegliche Modifikation auch bei 
rhinolaryngologischen Affektionen angewandt werden konnte. 


344 Strandberg, 


Ich werde hier die theoretischen Betrachtungen über die Wirkungen 
des Lichtes ganz auslassen und nur flüchtig erwähnen, dal wohl allgemein« 
Einigkeit darüber herrscht, daß die ultravioletten Strahlen die wirksamen 
.sind. Im übrigen muß ich sowohl in Bezug auf das Historische wi- 
Theoretische für das Liichtbad auf Reyns und Ernsts früher erwähnte 
Arbeit hinweisen. 

Bevor ich zur Beschreibung der Technik für die Lichtbäder übergehe, 
möchte ich gern ein paar Worte über die Lichtbehandlung im allgemeinen 
sagen, da ich öfters in dieser Beziehung auf großes Mißverständnis ge- 
stoßen bin; namentlich wird die lokale Lichtbehandlung und das Lichtbad 
oft verwechselt. Und dies sind doch zwei ganz verschiedene Behandlungs- 
arten. Die lokale Licht- oder Finsenbehandlung wird ja angewandt, sobald 
man eine kleine Partie (namentlich der Haut) mit stark konzentriertem 
` chemischen Licht zu behandeln wünscht. Hierzu braucht man eine 
50-Ampère-Lichtquelle, durch welche das Licht von einer größeren Licht- 
fläche auf einen kleinen Punkt konzentriert und gesammelt wird. Diesem 
Brennpunkt wird derjenige Flecken, der behandelt werden soll, ausgesetzt. 
nachdem das Licht, außer durch die Konzentrationslinse des Bergkristalles, 
durch einen Druckapparat von Bergkristall passiert ist, welcher bewirkt. 
dal man eine größere Tiefenwirkung erlangt, und der gleichzeitig dazu 
dient, die Stelle, die beleuchtet werden soll, blutleer zu pressen, da das 
Blut das chemische Licht absorbiert und auf diese Weise eine ergiebige 
Wirkung verhindert. Dies ist also eine exquisite Lokalbehandlung, da nur 
die kleine begrenzte Partie, die vom Licht bestrahlt wird, Nutzen aus der 
therapeutischen Wirkung desselben ziehen kann. 

Etwas ganz anderes ist das universelle Kohlenbogenlichtbad. 
Ich nenne es stets bei seinem vollen Namen, da ich ebenfalls gehört hahe, 
daß es mit dem Glühlichtbad - verwechselt wird, welches doch in dieser 
Beziehung ohne Bedeutung ist. 

Das - universelle Lichtbad wird auf die Weise verabfolgt, dal) die 
Patienten ganz nackt in einem Raum sitzen oder liegen, wo Lampen bremen. 
die an chemischen Strahlen besonders reich sind. Diese Lampen können 
entweder Quarzlampen oder Kohlenbogenlampen sein. Wenn man das 
Kohlenbogenlicht anwendet. kann man hierzu entweder Lampen von 2 
oder 50 Ampere benutzen. Wünscht man mehrere Patienten gleichzeitig 
zu behandeln, so nimmt man zwei Lampen von 75 Ampöre und 50 Volt. 
wenn man aber nur einen oder zwei Patienten behandeln will, so braucht 
man drei Lampen mit senkrechten Kohlen, jede von 20 Ampöre und 
50 Volt. 

Es versteht sich von selbst, dal Lampen von 75 Ampere bedeutend 
mehr chemisches Licht aussondern als 20-Ampere-Lampen, zudem wärmen 


Anwendung des universellen Lichtbades bei rhinolaryngol. Tuberkulose. 3.45 


sie auch viel besser. Da nun die Intensität des Lichtes mit dem Quadrat 
des Abstandes abnimmt,- kann man von einer 75-Amp£äre-Lampe weiter 
entfernt sein als von einer 20-Ampere-J,ampe und doch dieselbe Menge 
chemischen Lichtes aufnehmen. Der Unterschied in der Intensität des 
Lichtes kann also dadurch ausgeglichen werden, daß die Patienten dem 
Lichtbogen einer 20-Ampüre-Lampe nähörgerliekt werden als dem einer 
solchen von 75 Ampère. 

Bei zwei 75-Ampöre-Lampen können sieben bis acht sitzende, aber 
nur zwei liegende Patienten behandelt werden; falls man mehrere in Be- 
handlung nähme, würden sie einander das Licht nehmen. Bei drei 
20-Ampere-Lampen können aber auch zwei liegende Patienten behandelt 
werden und dies wird also im letzteren Fall am billigsten. | 

Mit Bezug auf die Frage, wie stark und wie lange man beleuchten 
soll, kann ich, bezüglich der Haut, auf Reyns Untersuchungen aufmerk- 
sam machen, und die Erfahrung hat uns gezeigt, daß man hier zwei Wege 
einschlagen kann. Man kann entweder starke oder schwache Bäder geben. 
Unter starken Bädern versteht man solche, bei denen die Dauer des ersten 
Bades drei Viertelstunden oder mehr beträgt. Bei schwachen Bädern be- 
ginnt man mit halbstündiger oder kürzerer Behandlung. Im letzteren Fall 
wird man in der Regel eine starke Pigmentierung ohne nennenswertes Ery- 
them bekommen, während man bei starken Bädern Pigmentbildung erst 
nach wiederholten starken Erythemen und Abschilferungen der Haut erhält. 

Bei Quarzlampenbehandlung muß man immer mit schwachen Bädern 
beginnen, namentlich wenn die Lampe neu ist, da ein Erythem bei dieser 
Behandlungsform sehr schmerzhaft ist und vermieden werden muß. 

Nach den ersten Behandlungen kommt, wie gesagt, ein Erythem zum 
Vorschein, das der Dauer des Lichtbades entsprechend von wechselnder 
Intensität ist. In den folgenden Tagen wird die Badezeit verlängert, bis 
man eine Dauer von 2!/, Stunden erreicht hat. Gewöhnlich setzt man 
die Behandlung mit Bädern von der Länge fort, wie sie Erfahrung und 
Praxis als passend angeben. Man kann also starke oder schwache Bäder 
geben, man kann aber auch auf andere Weise variieren, indem man den 
Patienten entweder jeden Tag, jeden zweiten Tag oder noch seltener be- 
handelt. Die Erfahrung hat gezeigt, daß das letztere vermieden werden 
muß; das beste ist sicher, täglich oder jeden zweiten Tag BR viele 
Bäder in einer Periode zu geben. 

Auf die Frage, ob man starke oder schwache Bäder geben soll, will 
ich vorläufig nur bemerken, daß man allen angegriffenen Patienten schwache 
Bäder geben soll, da das Lichtbad ein sehr kräftiges Therapeutilium ist, 
welches z. B. absolut nicht von Patienten mit schwachem Herz vertragen 
wird. Patienten mit fortgeschrittener Lungentuberkulose habe ich vorzugs- 


346 Strandberg, 


weise schwache Bäder gegeben, weil sie sich — namentlich im Anfang — 
von der starken Wärme beschwert fühlten. 

Bevor ich dazu übergehe, die Resultate meiner Versuche zu er- 
wähnen, die unter anderem darauf ausgehen, herauszufinden, ob möglicher- 
weise für rhinolaryngologische Erkrankungen andere Gesetze gelten all 
für Hautkrankheiten, mit Bezug auf die Dauer der Behandlung und ähn- 
lichem, möchte ich hervorheben, daß die Patienten gleichzeitig mit den 
Lichtbädern lokal behandelt werden müssen. Zur Lokalbehandlung 
wird, wie gewöhnlich, Galvanokaustik, Reyns Elektrolyse oder operative 
Behandlung bei Lupuspatienten angewandt. Dagegen kann man vielleicht 
einwenden, daß einer der Teile möglicherweise überflüssig wäre, das stimmt 
aber nicht. Man kann einen großen Prozentsatz der rhinolaryngologischen 
Lupusfälle ohne Lichtbäder durch die Heilbehandlung heilen, die wir in der 
Regel anwenden — und wenn die Affektion einer Radikaloperation zugäng- 
lich ist, was zuweilen der Fall ist, wenn der Patient früh genug zur Be- 
handlung gelangt, wäre es ja ganz töricht, nicht gleich zur Operation zu 
schreiten, um so mehr weil diese Behandlung so viel kürzer und billiger 
ist; nach der Auffassung, die ich mir allmählich über den Lupus gebildet 
habe, wäre ich nun geneigt, solchen Patienten nach der Operation eine 
Lichtbadekur anzuraten. 

Das Lichtinstitut hat allmählich mit den modernen rhinolaryngolog- 
schen Behandlungsarten besonders gute Resultate in diesem Spezialfaclı 
erzielt, was ich schon früher gezeigt habe. Es gibt aber eine Reihe von 
Fällen, welche nicht durch Lokalbehandlung geheilt werden können — 
u. a. weil diese Patienten an einer ausgebreiteten Lungentuberkulose leiden. 
weswegen die Elektrolyse in Verbindung mit den großen Jodnatriumdosen 
nicht angewandt werden kann, oder weil sie so ausgebreitete Affektionen 
haben, dal eine operative Behandlung ausgeschlossen ist oder Galvano- 
kaustik und ähnliches nicht zur Heilung führt. Daneben findet man eine 
Reihe, namentlich ältere Fälle, die ununterbrochen rezidivieren. Bei 
solchen Fällen haben wir gesehen, daß, wenn zur Lokalbehandlung Licht- 
bäder hinzugefügt werden, das Leiden ausheilt, oft in verblüffend kurzer 
Zeit. Auf der anderen Seite könnte man vielleicht meinen. dal es ge- 
nüge, nur Lichtbäder zu geben, falls diese allein imstande wären, eine 
Lupusaffektion zu heilen. Meine Versuche haben in der Tat gezeigt, dab 
sogar eine schwere Lupusaffektion anscheinend durch Gebrauch des uni- 
versellen Lichtbades ausheilen kann: die lokale Behandlung verkürzt aber 
ganz gewil) die Behandlungszeit um ein bedeutendes. 

Ich möchte hier erwähnen, daß es ganz eigentümlich ist, zu sehen. 
wie die Lichtbäder diese Patienten, die oft lange Zeit im Institut behandelt 
wurden, die aber eigentlich immer auf demselben Fleck stehen geblieben 


Anwendung des universellen Lichtbades bei rhinolaryngol. Tuberkulose. 347 


sind. vorwärts brachten. Nach kurzer Behandlung mit Lichtbädern be- 
kommen sie ein ganz anderes Aussehen, sie nehmen auch oft sehr be- 
deutend an Gewicht zu (bis 12 kg), trotz der starken Transpiration im 
Lichtbad und der unveränderten Lebensweise. 

Wenn ich jetzt die Resultate nennen soll, will ich übersichtshalber 
die behandelten Leiden folgendermaßen einteilen: 

1. der rhinolaryngologische Lupus vulgaris, der bei weitem 
das größte Material umfaßt, 

2. tuberkulöse Ulzerationen (kein L. v.), 

3. Larynxtuberkulose, 

4. otologische Erkrankungen, über die später eine Mitteilung 
kommen wird. 

An Lupus vulgaris habe ich im ganzen 207 Patienten mit Kohlen- 
bogenlicht, 14 mit Quarzlicht behandelt. Von diesen haben 39 bzw. 2 
die Behandlung aus unbekannten Gründen abgebrochen, weswegen sie hier 
ganz außer Betracht gelassen werden. Nehmen wir nun die Kohlenbogen- 
bäder zuerst, so bleiben 168 Patienten übrig, von denen 131 = 779% 
allem Anschein nach ausgeheilt sind, 30 sich in Besserung befinden mit 
Aussicht auf völlige Wiederherstellung, 7 blieben ganz unbeeinflußt. Ich - 
will hier bemerken, daß mein Material nur Patienten umfaßt, die von 
1913 bis Ende 1916 behandelt wurden. weil die Beobachtungszeit sonst 
viel zu kurz würde. 

Bezüglich näherer Details über das Material will ich anführen, dab 
38 Patienten Männer waren — 15 unter 15 Jahren —, der Rest Frauen. 
Das Alter variierte von 2— 66 Jahren. Die Dauer der rhinolaryngolo- 
gischen Erkrankungen variierte zwischen zwei Monaten und 36 Jahren. 
Als schwere rhinolaryngologische Fälle sind 128 bezeichnet, als mittel- 
schwere 30, der Rest besteht aus leichten Fällen. Hierzu muß ich be- 
merken, daß die Bezeichnung für die Flächenausdehnung des Leidens gilt: 
oft ist aber ein kleiner Lupus der Behandlung gegenüber weit resistenter 
als ein größerer. 

Die Nasenhöhle war allein bei S6, insgesamt bei 133 angegriffen. 

Mund und Rachen waren allein bei 21, insgesamt bei 73 angegriffen. 

Der Kehlkopf ist in einem Fall allein angegriffen gewesen, insge- 
samt haben 30 Kranke an Kehlkopferkrankungen gelitten. Hieraus kann 
man sehen, dal es sich tatsächlich um schwere Fälle gehandelt hat, was 
noch besser daraus hervorgeht, daß von den 131 Geheilten 57 schwere 
Hautaffektionen hatten, 23 nur mittelstarke, während 9 reine rhinolaryngo- 
logische Fälle waren. 

Über die Behandlung wird uns im folgenden Schema Aufklärung 


zuteil: 


348 Strandberg, 








| u Augen Gebessert | 
pien der | „cheinlich 'mit Aussicht Un- 
atienten geheilt ‚aufGenesung beeinflußt 
| i | | 
t | ! 
Starke Kohlenbogenbäder ` Bee | 2 
täglich 88 65 = 73,9% 16 . i 
Starke Kohlenbogenbäder ET . 
jeden zweiten Tag T 22800: > - | 0 
Schwache Kohlenbogenbäder nie EEE | 
täglich 51 47 = 82,4%, 10 0 
Schwache Kohlenbogenbäder g 7 = 77.7 > 0 
jeden zweiten Tag ee 


Quartzbäder 12 6 -= 50%% 2 4 


Die größte Anzahl Bäder pro Patient beträgt 655, die niedrigste 22. 
jedoch muß hierzu bemerkt werden, daß bei dieser Berechnung alle die 
Bäder mitgezählt sind, die der Patient erhalten hat, bei mehreren sind 
aber die -Büder fortgesetzt worden, weil die Hauterkrankung oder die 
chirurgische Tuberkulose noch nicht ausgeheilt war. In dem Schema hat 
die Reihe mit den schwachen Kohlenbogenbädern jeden zweiten Tag ge- 
. ringe Bedeutung, da es sich nur um wenige Fälle handelt. Aus den 
anderen Reihen ersieht man, daß man in betreff der rluinolaryngologischen 
Erkrankungen den besten Heilungsprozentsatz bei den starken Kohlenbogen- 
bädern jeden zweiten Tag gefunden‘ hat. Worin dies liegt, ist ja schwer 
zu sagen, und jedenfalls würde es hier zu weit führen, diese Frage zu 
diskutieren. Die Anzahl der behandelten Patienten in dieser Gruppe ist 
ganz gewiß nur gering, da aber die Erfahrung hier mit der bei der Be- 
handlung der Hautaffektionen gefundenen übereinstimmt. muß ihr sicher 
Wert beigemessen werden. 

Von den 1F8 Patienten habe ich versuchsweise 52 lokal nicht be- 
handelt. Von diesen sind 43 augenscheinlich geheilt, sechs gebessert 
mit Aussicht auf Genesung und nur drei blieben unbeeinflußt. Hieraus 
geht hervor, daß es scheinbar möglich ist, den rhinolaryngol»- 
gischen Lupus vulgaris durch Lichtbäder allein zu heilen: 
auf der anderen Seite wird aber die Behandlungszeit bedeutend verkürzt. 
wenn die Lokalbehandlung zu Hilfe genommen wird. Ein Teil dieser 
Patienten ist überhaupt in keiner Form lokal behandelt worden, während 
bei einem anderen Teil z. B. die C'onchae entfernt wurden, wogegen an ein 
Septumleiden oder ähnliches nicht gerührt wurde. 

Sehen wir auf die mit Quarzlampe behandelten Fälle, so ist das Resultat 
weit ungünstiger, da hier nur 50%, scheinbar geheilt sind. In betreff der 
(Juarzlampe stimmen die Resultate mit den Erfahrungen an der Haut über- 
ein. und wir müssen wohl daraus folgern. daß die Quarzlampe allem An- 


‘ Anwendung des universellen Lichtbades bei rhinolaryngol. Tuberkulose. 349 


chein nach wohl den rhinolaryngologischen Lupus vulgaris heilen kann, 
aber in weit geringerem Grad als das Kolllenbogenlicht. 

‘Die mit Quarz behandelten Fälle sind keineswegs schwerer gewesen 
als diejenigen, welche Kohlenbogenlicht bekommen haben; im Gegenteil. 
Bei einem Patienten wurde das Leiden vom Quarzlicht nicht beeinflußt. 
dagegen entstand bei Bellandlung mit Kohlenbogenlichtbad eine schnellere 
Besserung, die schließlich eine Heilung seines Lupus zur Folge hatte. 

Von sämtlichen hier erwähnten Patienten bekamen drei Rezidive, von 
denen später zwei wiederum geheilt wurden. Die Beobachtungszeit um- 
pannte eine Dauer von ca. drei Monaten bis zu drei Jahren. 

Daß die Behandlung mit Lichtbädern eine große und wertvolle Be- 
reicherung für die Therapie des Lupus vulgaris, auch des rhinolaryngo- 
logischen, bedeutet, ist über jeden Zweifel erhaben. Selbstverständlich 
werden Rückfälle vorkommen — wie viele Prozente, kann ja noch nicht 
übersehen werden —, diese werden aber sicher leicht wieder geheilt werden 
können. Nach meiner Meinung liegt eine große Schwierigkeit darin, zu 
bestimmen, wann man mit den Bädern aufhören soll. Es wird sich ge- 
wiß erweisen, daß es nicht stets genügt, mit der Behandlung aufzuhören, 
wenn alles augenscheinlich geheilt ist. Der Lupus vulgaris ist vielfach 
eine Krankheit, bei welcher die lokalen sichtbaren Affektionen bloli 
Symptome in dem Sinne sind, daß sie Äußerungen eine anderorts 
vielleicht versteckt gelegenen Herdes sind, und es gilt, nun auch diesen 
zur Ausheilung zu bringen. Da es aber schwer ist, zu erkennen, wann 
dies geschehen ist, wird die Entscheidung, wann ein Patient definitiv 
geheilt ist, manchmal unsicher sein. 

Ich will nun dazu übergehen, in aller Kürze die anderen Gruppen 
derjenigen Patienten, die ich bis zum 31. XII. 1916 behandelt habe, zu er- 
wihnen. Es handelt sich um keine grolie Anzahl, da der Platzmangel 
bis zur Errichtung der neuen Lichtbadeanstalt fast drückend war. Jetzt 
sind ja die Verhältnisse immerhin etwas besser, aber beständig stehen 
noch viele Patienten längere Zeit auf der Expektantenliste, bevor man 
Ihnen Platz schaffen kann. 

Die erste Gruppe umfaßt 3 Patienten mit typischen tuberkulösen 
UÜlzerationen, die bei dem einen im Pharynx saßen, wo sie im Anschlusse 
an einen retropharyngealen Abszeß entstanden waren. Die Affektion wurde 
nach 86 Bädern geheilt. Die Beobachtungszeit beschränkte sich leider nur 
auf zwei Monate, da der Patient nach Verlauf dieser Zeit sich mit Veronal 
ums Leben brachte. 

Der zweite Patient hatte ein Ulcus tuberculosum auf der Gingiva inf. 
und der Unterlippe, ca. 5cm breit. Die Ulzeration heilte nach zwölf 
Bädern aus. Der Patient, ein Schwede. hatte eine schwere Lungen- 


350 Strandberg, 


tuberkulose. Er reiste nach einem Sanatorium und wurde nie wieder ge- 
sehen. 

Der dritte Patient endlich hatte im Verein mit einer sehr schweren 
Lungentuberkulose ein Ulcus tuberculosum linguae, 2:2!/ cm. das nach 
104 Bädern geheilt war. Der Patient war darauf neun Monate lang rezi- 
divfrei, kam dann aber moribund an seiner Lungentuberkulose und mit 
einem neuen Ulkus an einer anderen Stelle der Zunge wieder. 

Ferner habe ich eine Reihe von Patienten mit Larynxtuberkulose 
behandelt. Bereits in meinem Vortrag im Jahre 1914 erwähnte ich, dab 
ich dies Leiden anscheinend mit gutem Resultat behandelt hatte. Dies 
hatte zur Folge, dal eine ganze Reihe von Patienten kamen, von denen 
die meisten sich in einem solchen Zustand befanden, in dem jede Behand- 
lung, wenn nicht ausgeschlossen, so doch überflüssig war. Diese Patienten 
konnten natürlich keinem Lichtbad ausgesetzt werden, und ich habe des- 
halb darauf bestanden, daß ich, sofern es sich irgend machen läßt, vorher 
die Entscheidung treffen will, ob sie überhaupt imstande sind, eine Be- 
handlung auszuhalten. Deswegen — die frischen Fälle werden uns leider 
nicht zugesandt — und wegen verschiedener Verhältnisse bezüglich der 
Bezahlung, die jetzt geändert sind, beträgt die Anzahl der an Larynx- 
tuberkulose behandelten Patienten nur 10. Ich muß darauf aufmerksam 
machen, daß das Institut vom Staat die Ermächtigung hat, chirurgische 
Tuberkulose auf dieselbe Weise wie den Lupus zu behandeln, was gleich- 
bedeutend damit ist, daß die Kommune verpflichtet ist. für Unbemittelte 
zu bezahlen, olıne daß dies als Armenunterstützung betrachtet, werden kann. 

Von den genannten zehn Patienten unterbrach einer seine Behandlung 
auf eigenen Wunsch und in bedeutend gebessertem Zustand, d. h. die 
Ulzeration des Stimmbandes war geheilt, es war aber noch beständig In- 
filtration vorhanden, namentlich im Interaryt. — Zwei unterbrachen die 
Behandlung in fast unbeeinflußtem Zustand. Es bleiben sieben Fälle 
übrig, von denen sechs geheilt sind, während der siebente nach 
einjähriger Behandlung mit 237 Bädern in unverändertem Zustand ent- 
lassen werden mußte. Die anderen sechs hatten sämtlich Ulzerationen ım 
Laarynx des einen oder beider Stimmbänder oder der Region. aryt. Fünf 
derselben waren fast aphonisch und bei allen wurde die Stimme vollständig 
klar. Zwei der Patienten habe ich seit dem Abschluß der Behandlung 
nicht mehr gesehen, wahrscheinlich sind sie gesund, sonst hätten sie sich 
sicher schnell wieder eingefunden. Die anderen vier sind 2, 9 und 
11 Monate, sowie 2%/, Jahre beobachtet worden. Ich will hinzufügen, dab 
sie alle, wie mir bekannt, ihrer Beschäftigung nachgehen. 

Endlich soll noch bemerkt werden, daß die Patienten 43, 371, 147, 
213, 144 und 73 Bäder bekamen. Keiner erhielt Lokalbehandlung. wei 


Anwendung des universellen Lichtbades bei rhinolaryngol. Tuberkulose. 351 


ıch festzustellen wünschte, ob die Heilung durch das Lichtbad allein er- 
folgen konnte. Dies ist also möglich; ich bin aber fest überzeugt, daß die 
Zahlen bei einem großen Material ganz anders aussehen würden. Die 
Lungentuberkulose muß in solchen Fällen stationär sein —, dies gibt nach 
meiner Ansicht die beste Prognose. Trotzdem bin ich dessen gewiß, daß 
viele Fälle von Larynxtuberkulose heilbar sind, namentlich durch Kom- 
bination der Lichtbadebehandlung mit einer gut geeigneten Lokalbehandlung, 
ganz gleich, ob diese nun für den vorliegenden Fall eine operative oder 
eine andere Behandlung ist. Wünschenswert und auch für die Patienten 
selbst am besten wäre es, sie so früh wie möglich ın Behandlung ` zu be- 
kommen und nicht, wie es mir schon begegnet ist, mit einer so großen 
Affektion, dal der Patient kaum Nahrung zu sich nehmen kann. 

Zusammenfassend läßt sich folgendes feststellen: 

1. Das Lichtbad allein, ohne andere klimatische Faktoren und 
ohne Lokalbehandlung, ist imstande, den rhinolaryngologischen 
Lupus vulgaris anscheinend zu heilen. 

2. Das Lichtbad allein war in sechs Fällen imstande, ohne andere 
klimatische Faktoren und ohne Lokalbehandlung allem Anschein nach 
Larynxtuberkulose zu heilen. 

3. Bezüglich der Behandlung der rhinolaryngologischen Erkrankungen 
selten. praktisch gesehen, dieselben Regeln wie für Behandlung der Haut- 
erkrankungen, und die Resultate der Behandlung stimmen, praktisch ge- 
sehen, für beide Lokalisationen überein. 

Außerdem wird weiter festgestellt, was bereits früher von Reyn nach- 
gewiesen worden ist, dal die Lichtbäder zur Behandlung des Lupus vul- 
garıs eine unschätzbare Hilfe sind, sowie daß das Kohlenbogenlichtbad 
auch bei rhinolaryngologischen Erkrankungen dem Quecksilberlicht be- 
deutend überlegen ist und man deshalb so viel wie möglich Kohlenbogen- 
lichtbäder anwenden soll. 

Die Behandlung einiger Patienten mit chronischen (tuberkulösen) 
Östeitiden im Process. mast. hat erwiesen, daß die Lichtbäder auch hier 
eine ausgezeichnete Wirkung haben; hierüber wird, wie erwähnt, später 
Mitteilung erfolgen. | | 


Aus der clururgischen Universitätsklinik in Berlin (Direktor: Geh. Med.- 
Rat Prof. Dr. A. Bier) und aus der Heilanstalt für äußere Tuberkulose 
in Hohenlychen. 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 


Von 
Priv.-Doz. Dr. Eugen Kisch, 


Assistent der chirurgischen Universitätsklinik, ärztlicher Leiter der Heilanstalt 
für äußere Tuberkulose in Hohenlychen. 


(Mit 86 Abbildungen.) 


FTN ie Therapie der chirurgischen Tuberkulose, d. h. der Tuberkulose 

sämtlicher Organe bis auf Lunge und Kehlkopf, hat in den letzten 
Jahren außerordentliche Wandlungen erfahren. Man hat nicht nur die 
Indikation zum operativen Eingreifen bald enger, bald weiter gesteckt. 
sondern man ist im krassen Gegensatz von einem Extrem ins andere ver- 
fallen. Und heute noch bekämpfen sich die Anhänger der rein operativen 
Therapie und die Anhänger der ausschließlich konservativen Behandlungs- 
methode. 

Die Vertreter der ersteren Richtung führen für sich an, daß man 
durch den operativen Eingriff mit einem Schlage den tuberkulösen Herl 
aus dem menschlichen Körper entfernen kann, und weisen darauf hin, dab 
es gerade für den Tuberkulösen besonders wichtig ist, daß er auf mög- 
lıchst schnellem Wege von seinem Krankheitsherde befreit wird. 

So stichhaltig diese Argumentation auch auf den ersten Blick er- 
scheint, so wenig vermag sie sich einer eingehenden Prüfung gegenüber 
zu behaupten, denn außerordentlich häufig ist das den tuberkulösen Herd 
umgebende Gewebe, obwohl es makroskopisch gesund aussieht, dennoch 
bereits tuberkulös infiziert. Daher gelingt es in einem hohen Prozentsatz 
der Fälle trotz noch so radikalen Operierens nicht, alles tuberkulöse Ge- 
webe mit Messer und Meilel zu entfernen. Dieser zurückgebliebene, oft 
nur mikroskopisch erkennbare Rest tuberkulösen Gewebes ist die Ur- 
sache der keineswegs seltenen postoperativen Rezidive und langjähriger 
Fisteln. 

Ein weiterer großer Nachteil der rein operativen Therapie sind die 
gewaltigen Verstiimmelungen. die gewisse Operationen immer mit sich 
hringen müssen. & 


Kisch, Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 858 


Aber noch aus einem anderen Grunde ist es falsch, die sogen. chi- 
rurgischen Tuberkulosen prinzipiell operativ zu behandeln.. Denn minde- 
stens in einem hohen Prozentsatz der Fälle hat, gleichgültig, wo 
auchimmer der Herd gelegen sein mag, der ganze Mensch 
alstuberkulös zu gelten. Durch die operative Entfernung eines 
Herdes werden aber in keiner Weise die nur allzu oft noch vorhandenen 
latenten Herde berücksichtigt und es wäre daher falsch, wollte man, 
selbst wenn die Operation zur restlosen Ausheilung eines tuberkulösen 
Herdes geführt hat, den Patienten allgemein von seiner Tuberkulose be- 
freit erklären, obwohl dies oft der Fall sein mag. 

Durch die verschiedenen konservativen Behandlungsmethoden, die im 
Prinzip auf einer dauernden Ruhigstellung der tuberkulösen Gelenke mittels 
Fixationsverbänden beruhen und meist mehrere Jahre in Anspruch nehmen, 
wird in der großen Mehrzahl der Fälle eine Versteifung des erkrankten 
Gelenkes hervorgerufen. Außerdem berücksichtigen die konservativen Maß- 
nalımen ebenso wie die operativen nur den einen äußerlich wahrnehm- 
baren Herd, lassen aber den übrigen, doch mindestens als tuberkulös 
gefährdet zu bezeichnenden Organismus vollkommen außer acht. 

Diesem Übelstand hilft aber in geradezu idealer Weise die in letzter 
Zeit allseitig so gepriesene Sonnenbehandlung ab. Ursprünglich wurde die 
Helivtherapie von Bernhard in Samaden, der überhaupt als erster auf 
die spezifische Wirkung der Sonnenstrahlen bei Knochen- und Gelenk- 
tuberkulosen aufmerksam gemacht hat, im Prinzip gleichfalls nur zur 
lokalen Behandlung des tuberkulösen Herdes angewandt und es ist das 
Verdienst von Rollier in Leysin, auf die Wichtigkeit der allgemeinen 
Sunnenbehandlung der Tuberkulosen hingewiesen zu haben. Rollier hat 
uns an Hand eines sehr großen Materials den Beweis erbracht, daß die 
Sounenstrablen im Hochgebirge imstande sind, selbst die schwersten 
Formen von sogen. chirurgischer Tuberkulose ohne jeglichen operativen 
Eingriff zur Ausheilung zu bringen. 

Die charakteristische Folge der Sonnenbestrahlung ist die allmähliche 
Bräunung der Haut, die nach und nach bis in ein Schwarzbraun ge- 
steigert wird. Als Ursache dieser Pigmentierung der Haut sah man zu- 
erst die ultravioletten Strahlen an. Diese Ansicht wurde vor allen von 
Charkot vertreten. Experimentell versuchte Widmark die Auffassung, 
dab nicht die Wärmestrahlen, sondern die ultravioletten Strahlen das 
Erythema solare und die sich daran anschließende Pigmentierung der Haut 
hervorrufen, dadurch zu stützen, daß er die gesamten Strahlen einer elek- 
trischen Bogenlampe in der Stärke von 1200 Normalkerzen durch eine gewöhn- 
l:che Glasscheibe schickte und hierdurch die ultravioletten Strahlen fast ganz 
ausschaltete. In einem zweiten Experiment schob er zwischen Bogen- 


Strahlentherapie, Bd. X. = 


854 Kisch, 


lampe und Haut eine Wasserschicht ein und brachte somit die Wärme- 
strahlen zur Absorption, um die Beeinflussung der Haut durch sämtliche 
ihrer Wärmewirkung fast ganz beraubten Strahlen festzustellen. Wurden 
bei diesen Versuchen die ultravioletten Strahlen ausgeschaltet, so stellte sich 
kein Erythem und auch keine braune Färbung der Haut ein; wurden 
andererseits die Wärmestrahlen ausgeschaltet, so traten Erythem und 
Pigmentation auf. ' 

Hieraus aber darf man keineswegs die Folgerung ziehen, daß die 
Wärmestrahlen nicht imstande seien, Rötung und Bräunung der Haut zu 
erzeugen, denn abgesehen davon, daß man allein durch das praktische 
Leben immer wieder vom Gegenteil überzeugt wird, kann man auch ex- 
perimentell beweisen, daß gerade die Wärmestrahlen die Ursache vun 
Hautrötung und Hautbräunung sind. 

Behandelt man nämlich z. B. einen Patienten längere Zeit mit dem 
Bierschen Heißluftkasten — bei dem es sich doch nur um die Ein- 
wirkung von Wärmestrahlen handelt —, so zeigt das bestrahlte Glied eine 
allmählich immer tiefer werdende Bräunung der Haut. 

Dasselbe erreichte ich in noch weitaus stärkerem Maße durch An- 
wendung von künstlichen Bestrahlungsapparaten (s. unten), die fast aus- 
schließlich nur Wärmestrahlen erzeugen und so gut wie gar keine ultra- 
violetten Strahlen enthalten. 

Unsere jahrelangen und genauen Beobachtungen haben uns sogar ge- 
lehrt, daß die ultravioletten Strahlen allein überhaupt nicht imstande sind. 
eine den natürlichen Sonnenstrahlen auch nur ähnliche Braunfärbung der 
Haut hervorzurufen. 

Bestrahlt man einen Patienten besonders intensiv mit der Quarzlampe. 
so tritt einige Stunden nach Beendigung der Bestrahlung eine erhebliche 
Rötung der betrefienden Hautpartie auf, die mehrere Tage anhält. Diese 
Rötung sieht nicht nur äußerlich dem Sonnenbrande sehr ähnlich, sondern 
ruft auch dieselben charakteristischen Schmerzen hervor. Nach weiteren 
Sitzungen wird diese Rötung gleichfalls allmählich in eine Braunfärbung 
übergeführt. Diese Braunfärbung unterscheidet sich aber nicht unwesent- 
lich von der Pigmentierung durch die natürliche Sonne. 

Die Quarzlampe, die mittels Quecksilberdampfes ungeheure Mengen 
von ultravioletten Strahlen erzeugt, ruft nämlich eine Braunfärbung her- 
vor, die im Gegensatz zu der von der Sonne erzeugten Pigmentation emen 
deutlichen intensiven Stich ins Rote zeigt. Diese einmal eingetretene 
braunrote Färbung bleibt trotz noch so langer weiterer Bestrahlung mit 
der Quarzlampe unverändert und wird nicht allmählich immer intensiver 
braun. Nichts aber beweist besser, in wie geringen Mengen nur die 
Quarzlampe imstande ist, Pignient zu erzeugen. als die Tatsache, dab 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 355 


Patienten, die durch natürliche Sonnenbestrahlung tiefbraun verfärbt 
wurden, bei Fortsetzung der Bestrahlungsbehandlung mittels der Quarz- 
lampe allmählich ihre Pigmentierung wieder fast vollkommen verlieren, 
d. h. die Quarzlampe erzeugt nicht einmal so viel Pigment, um das Ab- 
blassen der bereits pigmentierten Haut zu verhindern. 

Die sehr wichtige Frage, weshalb der Mensch überhaupt unter Ein- 
wirkung der Sonnenstrahlen Pigment bildet, ist noch keineswegs einwand- 
frei beantwortet. Es sind im Gegenteil eine ganze Reihe von Theorien 
aufgestellt worden, die sich zum Teil nicht unerheblich widersprechen. 

Finsen suchte durch folgendes Experiment die Ansicht Unnas 
zu bekräftigen, daß der Organismus unter der Sonnenbestrahlung Pigment 
bildet, um sich gegen den schädlichen Einfluß der in der Sonne ent- 
haltenen chemischen Strahlen zu schützen. Er setzte einen Oberarm, 
dessen mittlere Partie mit Tusche geschwärzt war, drei Stunden den 
Sonnenstrahlen aus. Nach Entfernung der Tusche sah man, dal die nicht 
geschwärzt gewesene Hautpartie stark gerötet war, während der bemalte 
Hautstreifen keinerlei Entzündung zeigte. Nachdem in den nächsten 
Tagen dieses Erythema solare von einer intensiven Braunfärbung der Haut 
abgeiöst worden war, setzte er denselben Arm noch einmal der Ein- 
wirkung von Sonnenstrahlen aus, aber ohne vorherige Schwärzung der 
Haut durch Tusche. Bei dieser neuerlichen Sonnenbestrahlung wurde die 
bisher unbestrahlte — d. h. bei der ersten Bestrahlung mit Tusche ge- 
schwärzt gewesene — Hautpartie stark gerötet. während die infolge der 
früheren Bestrahlung pigmentiert gewesene Haut. keinerlei Entzündung 
aufwies. 

Rollier bezeichnet das Pigment als einen Transformator, weil er 
ie Auffassung vertritt, daß dieses die im Sonnenspektrum vorhandenen 
kurzwelligen Strahlen in langwellige umwandelt. 

Einen ebenfalls indirekt wirkenden therapeutischen Einfluß spricht 
lem Pigment auch Christen zu. Denn seiner Meinung nach erzeugt 
las Pigment Sekundärstrahlen, die von hohem therapeutischen Werte 
sein sollen. | 

Die eben geschilderte Auffassung Rolliers von der transformato- 
rischen Kraft des Pigments wird durch den Hinweis Jesioneks!), daß 
sämtliche chemisch aktiven Strahlen vom Hämoglobin des Blutes — also 
bereits im oberflächlichen Blutgefäßnetz der Haut — restlos resorbiert 
werden, widerlegt. ` 

Daher muß man seiner Meinung nach den Sonnenstrahlen jegliche 


1) Jesionek, Richtlinien der modernen Lichtbestrahlung. Strahlenthera- 
pie 7, 1916, H. 1. 
25% 


856 Kisch, 

direkte Einwirkung auf einen tiefergelegenen Herd absprechen. 
Jesionek glaubt vielmelr, daß bei der Absorption der Lichtstrahlen Stoff 
entstehen, die in die Blutzirkulation geraten und somit bis zu dem tuber- 
kulösen Herd gelangen: „Der einzige derartige lichterzeugte Körper aber. 
den wir bis jetzt kennen, ist das melanotische Epidermispigment.“ 

Rollier kommt zu seiner sicherlich irrigen Auffassung von dr 
Umwandlung der kurzwelligen in langwellige Strahlen mittels des Pigment 
deshalb, weil ein in der Tiefe gelegener: tuberkulöser Prozeß zur Aus- 
heilung kommt, wenn der Paticnt sich pigmentiert hat. Diese Pigment- 
bildung unter längerer Einwirkung der Sonnenstrahlen und die gleich- 
zeitige Ausheilung des tuberkulösen Prozesses sind zwei zwar zeitlich zu- 
sammenfallende Vorgänge, stehen aber deshalb doch keineswegs unbedingt 
in ursächlichem Zusammenhang. 

Auf Grund jahrelanger persönlicher Beobachtungen an sehr großem 
klinischen Material kann ich mich auch nur voll und ganz der Ansicht! 
Unnas und Finsens anschließen. die, wie oben schon mitgeteilt, m 
der Pigmentbildung lediglich eine Schutzvorrichtung gegen schädliche Ein- 
wirkungen von seiten der Sonnenstrahlen erblicken. Nur in der Beant- 
wortung der Frage, gegen welche schädlichen Strahlen im Sonnenspektrum 
sich der Organismus durch Braunfärbung der Haut zu schützen sucht. 
kann ich nicht der Ansicht Finsens und Unnas beipflichten, die der 
Meinung sind, daß dies die ultravioletten Strahlen seien, sondern meiner 
Meinung nach’ soll das Pigment den Organismus vor schädlichen Einwir- 
kungen der Wärmestrahlen schützen. Denn erstens lehrt uns ein Blick 
auf das Sonnenspektrum schon, daß die Sonne sich zum weitaus größten 
Teil aus. Wärmestrahlen zusammensetzt und nur in verschwindend geringen 
Mengen ultraviolette Strahlen enthält. Ferner aber habe ich, wie ich auch 
oben schon angedeutet und in meinem demnächst im Verlage von Vogel 
(Leipzig) erscheinenden Lehrbuche mit zahlreichen Farbentafeln zu be- 
weisen versuche. immer wieder gefunden, daß bei der dauernden Bestralı- 
lung mit ultravioletten Strahlen die Entzündung die Pigmentbildung über- 
wiegt (daher braunrote Verfärbung der Haut), während intensive Be- 
strahlung mit ausschließlich Wärmestrablen eine tiefbraune Färbung hervor- 
ruft, ganz ebenso wie die natürliche Sonne. 

Durch Pigmentbildung schützt sich der Körper vor Verbrennung 
meiner Meinung nach wahrscheinlich dadurch, daß er die Wärme, die 
ihm zugeführt wird, schneller wieder an die Umgebung abgibt. Zu dieser 
Auffassung bin ich durch eine große Reihe von Meßversuchen gekonmen. 
die ich in dem oben angeführten Lehrbuche ausführlich wiedergebe. Diese 
Versuche haben ergeben, dal die durch Sonnenbestrahlung pigmentiertt 
Haut eine deutlich niedrigere Temperatur zeigt als nicht pigmenticrte 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 857 


Haut des entsprechenden Körperabschnittes desselben Patienten. Dasselbe 
Ergebnis fand ich bei vergleichenden Hauttemperaturmessungen derselben 
Körperregion eines Negers und eines Weißen!), Es muß hervorgehoben 
werden, daß diese Messungen mit dem ziemlich primitiven Hautthermo- 
meter vorgenommen werden mußten, da wir uns während des Krieges 
keine elektrischen Meßapparate verschaffen konnten. Allerdings handelt 
es sich hier immer um vergleichende Messungen zwischen gebräun- 
ter und ungebräunter Haut, so daß die Fehlerquelle eigentlich nicht be- 
deutend sein kann. 

Die therapeutische Wirkung der Sonne kann — gleichgültig ob die 
ultrarioletten Strahlen oder die Wärmestrahlen das wirksame Moment 
sind — niemals eine direkte sein. Denn abgesehen davon, daß wie wir oben 
schon erwähnt haben, Jesionek nachgewiesen hat, daß überhaupt eine 
Lichtabsorption in keinem unterhalb der Haut gelegenen Organ stattfinden 
kann, da das chemisch aktive Licht schon von den in der Haut gelegenen 
Blutgefäßen vollkommen absorbiert wird, vermögen selbst die roten und 
anfraroten Strahlen,. wie Onimus durch zahlreiche Untersuchungen be- 
wiesen hat, höchstens bis in eine Tiefe von 2,5—3,0 cm in den Körper 
zu dringen. Da aber z. B. der Schenkelkopf von erwachsenen Patienten, 
die von mir wegen Koxitis mit Heliotherapie behandelt wurden, wie ich 
durch Tiefenbestimmung festgestellt habe; durchschnittlich einen Abstand 
von 7 cm von der Hautoberfläche zeigte, so muß man mit einer in- 
direkten therapeutischen Wirkung der Sonnenstrahlen rechnen. Es ist 
wohl die Annahme am naheliegendsten, daß diese indirekte Wirkung hervor- 
gerufen wird von den Wärmestrahlen, die im Sonnenspektrum am reich- 
lichsten vertreten sind. Wie ich mittels des sehr exakt messenden be- 
rubten Strahlungsthermometers durch 74 Messungen in kurzen Abständen 
an einem günstigen Tage des Monats September festgestellt habe, ruft die- 
Sonne bei uns in der Ebene durchschnittlich eine Strahlungstemperatur 
von 66,3 0 Celsius gegenüber einer durchschnittlichen Lufttemperatur von 
28.60 Celsius hervor. In den Mittagsstunden erreichte die Sonne an 
diesem Tage 74° Celsius. Messungen im Hochsommer würden wohl mit 
Sicherheit zeigen, daß die Sonne bei uns in der Ebene noch erheblich 
höhere Strahlungstemperaturen hervorrufen kann. Diese hohen Wärme- 
gade der natürlichen Sonne rufen selbstverständlich bei Bestrahlung der 
Haut eine starke Erwärmung derselben hervor. So entsprach bei unseren 
Messungen einer Sonnenstrahlungstemperatur von 70° Celsius’ durch- 
schnittlich eine Hauttemperatur von 41,5? Celsius. Gegen eine Ver- 





1) Näheres über diese Versuche siehe auch in meiner Arbeit „Zur Theorie 
der Lichtbehandlung chirurgischer Tuberkulosen‘. Mün. med. W. 1917, Nr. 19, 
5. 614—617. 


358 Kisch, 


brennung, die eigentlich die natürliche Folge einer so intensiven Wärme- 
einwirkung sein müßte, schützt sich der Organismus durch Schweiß- 
bildung und indem er den Blutstrom im bestrahlten Gebiet zwecks Abküh- 
lung desselben ganz erheblich verstärkt: mit anderen Worten: Die natür- 
liche Sonnenbestrahlung ruft im bestrahlten Gebiet eine starke aktive 
Hyperämie hervor. 

Diese Hyperämisierung wird natürlich um so intensiver und dringt 
um so tiefer in das bestrahlte Gebiet, je länger die Wärmestrahlen ein- 
wirken. Durch eine große Anzahl von Versuchen, die ich in dem oben 
bereits erwähnten Buch ausführlich veröffentlichen werde und auf die ich 
hier aus Raummangel nicht näher eingehen kann, habe ich festgestellt, 





Abb. 1. i Abb. 2. 
Halsstauung. Schulterstauung von vorn gesehen. 


daß die normale Blutmenge der Haut und des subkutanen Gewebes durch 
eine halbstündige Einwirkung der Sonne durchschnittlich um das Sieben- 
fache gesteigert wird. Das Maximum der Hyperämie war nicht am Ende 
der Bestrahlung erreicht, sondern erst eine Stunde nach Beendigung der- 
selben, und nach weiteren zwei Stunden war noch eine unverkennbare 
Hyperämie vorhanden. Da diese Zahl auf Grund von Versuchen nach 
nur halbstündiger Sonnenbestrahlung gefunden wurde, so muß man mit 
einer ganz enormen Hyperämiewirkung bei der Heliotherapie rechnen, da 
hierbei der Patient täglich 6—7 Stunden den Sonnenstrahlen ausge- 
setzt wird. 

Es lag daher der Gedanke sehr nahe, diese stark hyperämisierende 





Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 359 


Wirkung der Sonnenstrahlen durch die gleichzeitige Anwendung der Stau- 
~. ungsbinde zu ergänzen und zu erhöhen. Daher wenden wir seit Anfang 
-. 1914 ın den Hohenlychener Heilanstalten, die der chirurgischen Univer- 
„„' ‚sitätsklinik angegliedert sind, neben der Sonnenbehandlung auch die Stau- 
ungsbehandlung — während dreimal 
täglich vier Stunden mit je einer 
Stunde Pause — an. Den Nachteil der 
Stauungsbehandlung, das mitunter 
beobachtete Auftreten von Sekun- 
därabszessen, haben wir nach Biers 
Vorschlag durch gleichzeitige inner- 
liche Verabreichung von Jod!) in 
Form von Jodnatrium regelmäßig mit 
Erfolg beseitigt. 





f Abb. 3. 
A Schulterstauung von der Seite gesehen. 





pi Abb. 4. Abb. 5. 

gn Oberarmstauung. Oberschenkelstauung. 
') Der erwachsene Patient erhält als Tagesdosis 3,25 g, Patienten von 

4-10 Jahren 1,0 g und Patienten unter 10 Jahren 0,5 g Jod. Die Tagesdosis 


wird in drei Teilen verabreicht, immer 10 Minuten vor jedesmaligem Umlegen 
der Stauungsbinde. 


360 Kisch, 


Die Resultate der Stauungsbehandlung hängen zum größten Teile von 
der richtigen Technik ab. Nur allzu häufig erleben wir es, daß den Pa- 
tienten von anderer Seite das Stauen nicht richtig gelehrt wurde. Oft 
wird die Stauungsbinde unter zu starkem Zug umgelegt, so daß es nicht 
zu einer Hyperämisierung, sondern im Gegenteil zu einer Blutleere komnit. 
Das gestaute Glied sieht dann nicht rot, sondern blau aus, es fühlt sich 
nicht wärmer sondern kälter als der übrige Körper an und der Patient 
klagt über Kribbeln und Parästhesien. Bei einer technisch richtig aus- 
geführten Stauung muß man den Puls im gestauten Glied deutlich fühlen. 
die Venen müssen daselbst viel stärker hervortreten, der Patient darf 
über keinerlei Beschwerden klagen, im Gegenteil, er muß sich kurz nach Um- 
legen der Stauungsbinde über ein wesentlich gesteigertes Wohlbefinden im er- 
krankten Gebiet äußern. Das richtige Umlegen der Stauungsbinde bei 
den verschiedenen Lokalisationen der Tuberkulose erkennt man am besten 
aus den beigefügten Abb. 1, 2, 3, 4 und 5. 

Bei der Anwendung der Sonnenbehandlung halten wir uns genau an 
die Vorschriften Rolliers, um dem Patienten durch allmähliches Ge- 
‘wöhnen an die Sonnenstrahlen das sehr schmerzhafte Erythema solare zu 
ersparen. Da unsere Patienten sehr häufig aus der Großstadt stammen. 
muß man sie zuerst überhaupt an einen längeren Aufenthalt in freier Luft 
gewöhnen. Daher schicken wir der Sonnenbehandlung stets eine mehr- 
tägige, allmählich gesteigerte Freiluftbehandlung voraus (s. nebenstehendes 
Schema). Die Sonnenbestrahlung beginnt — gleichgültig wo auch der 
Herd gelegen ist — zunächst mit der Bestrahlung beider Füße, und all- 
mählich wird die Heliotherapie auf die beiden Unterschenkel, die beiden Knie- 
gelenke, Oberschenkel und so nach und nach auf den ganzen Körper — 
Vorder- wie Rückseite — ausgedehnt. Aus dem unten folgenden Schema 
geht außerdem deutlich hervor, wie vom zwölften Tage der Bestrahlung 
‘an auch die Herdbestrahlung einsetzt. 

Zur Durchführung dieser Sonnenbehandlung eignen sich nur Anstalten. 
in denen die Patienten besondere Liegehallen vorfinden. Am zweckmäßig- 
sten ist es, wenn aus den Krankensälen Türen direkt auf diese Galerien 
führen, da der größte Teil der Patienten dauernd liegen muß und diese daher 
mit ihren Betten in die Liegehallen gefahren werden müßen. Wie aus 
Abb. 6 ersichtlich, decken sich die übereinanderliegenden Galerien nur 
zum Teil, so daß eine jede Galerie in einen vollkommen offenen und einen 
halbverdeckten Teil zerfällt. Der letztere ist besonders wichtig für die 
Freiluftbehandlung im Winter, wo wir die Patienten, selbst bei Schnee- 
fall, täglich mehrere Stunden auf diese halbverdeckten Galerien führen 
lassen. Diejenigen Kranken, die nicht zu liegen brauchen — d. h. deren 
Tuberkulose weder in der Wirbelsäule noch im Becken oder in der unteren 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 361 


Schena der Sonnenbestrahlung. 


I. Tag Bettruhe im Zimmer bei offenem Fenster. 


II. 
II. 
IV. 

V. 
VI 


vi. 


VII. 


IX. 


XI. 


XJI. 


XIII. 


XIV, 


XVI. 


XVII. 


+ 


? 


n ” „ kki 


” ” 
einstündige Freiluftbehandlung auf halbverdeckter Galerie. 


zweistündige N i s 5 
dreistündige ; Kt i $ 
Beginn der Sonnenbestrahlung und Stauungs- 
behandlung: 
dreimal 5 Minuten Bestrahlung beider Fußrücken. 
er 5 5 5 „ Unterschenkel, 
5 10 , y = Fußrücken. 
39 5 7) 99 7) Knie, 
4 10 ,„ 3 „ Unterschenkel, 
a 15: 4 = s Fußrücken. 
5 5 = “ | P Oberschenkel, 
33 10 ” „ 35 Knie, 
8 15 , s s Unterschenkel, 
j 20 y s „ Fußrücken. 
P 5 a 5 bis zum Nabel, 
a IO y i beider Oberschenkel, 
„ 15 „ „ 1 Knie, 
5 20- 3 is is Unterschenkel, 
i 25 y i i Fußrücken. 
‘5 5 J i bis zu den Brustwarzen, 
e 10 , j „ „ dem Nabel, 
i 19. 5; j beider "Oberschenkel, 
„ 20 „ ” „ Knie, 
$ 25 y ʻi „Unterschenkel, 
a 30 5 Fußrücken. 


Beginn der jokelen Bestrahlung: 


dreimal 5 Minuten Herdbestrahlung. 
5 = Bestrahlung der Rückseite beider Unter- 


19 


schenkel. 
dreimal 10 Minuten Herdbestrahlung. 
s 5 = Ba an der Rückseite beider Oberschenkel, 
S 10 " i a Unterschenkel. 
5 20 5 Herabestraklung: 
3, 5 i Bestrahlung des Gesäßes, 
ji 10 s Ş beider Oberschenkel, 
5 15 S er si Unterschenkel. 


30 = Herdbestrahlung, 
5 5 ie Bestrahlung des Rückens, 


„ 10 „ ” „ Gesäßes, 
j 15 s n beider Oberschenkel, 

20 is 5 » Unterschenkel. 
einsttindige - ununterbrochene Herdbestrahlung, 
zweistündige - Allgemeinbestrahlung. 
eineinhalbstündige 3 Herdbestrahlung, 
dreistündige > Allgemeinbestrahlung. 


An den folgenden Tagen wird die Herd- wie Allgemeinbestrahlung täglich 
um je eine Stunde verlängert bis zu einer Höchstdauer von 7 Stunden, 


362 Kisch, 


Extremität gelegen ist —, lassen wir auch im Freien am See spielen, nur 
notdürftig bekleidet, wir heben aber ausdrücklich hervor, daß es ganz 
falsch wäre, wenn man Tuberkulöse während des Sonnens sich irgendwie 
betätigen lassen würde — z. B. durch Holzhacken usw. — wie es sonst 
den „gesunden Patienten“ anempfohlen wird; denn das stundenlange 
Liegen in der Sonne greift Tuberkulöse erfahrungsgemäß nicht unerheb- 
lich an und sie fühlen sich, wie mir eine kranke Kollegin schilderte, nach 
mehrstündiger Sonnenbestrahlung körperlich ebenso angestrengt wie nach 
einer Bergbesteigung. 


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Abb. 6. 


Charakteristische Liegehallen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit den 
Krankensälen stehen. 


Bei den Gelenktuberkulosen vermeiden wir jede Fixierung, um eine 
Versteifung der erkrankten Gelenke zu verhindern; im Gegenteil, wir 
lassen während des Liegens der Stauungsbinde nicht nur den Patienten 
aktiv das erkrankte Gelenk bewegen, sondern wir führen sogar noch 
passive Bewegungen aus. Hierbei muß man nur darauf achten, daß durch 
die Bewegungen, besonders durch die passiv ausgeführten, bei den Patien- 
ten keine Schmerzen hervorgerufen werden. 

Zur Vermeidung von unwillkürlichen Bewegungen legen wir den Pa- 





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Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 363 


tienten in den auf Abb. 8 dargestellten Lagerungsapparat. Er besteht 
aus zwei, in der Mitte des Bettes längs verlaufenden, und einem dritten, 
in der Höhe der Schulterblätter quer verlaufenden Gurt. In dieser Höhe 
ist der Rückenteil eines Drellstoffmieders angebracht, der jedesmal, ent- 
sprechend der Größe das Patienten angefertigt werden muß. Er reicht 
von der Schulter bis zum Becken. 


Am oberen Ende dieses Miederteils befinden sich zwei Gurte, die 
wie Hosenträger über die Schultern des Patienten geführt und in den 





Abb. 7. 
Patienten während der Sonnenbestrahlung. 


Achselhöhlen befestigt werden. Ein dritter Gurt befindet sich am unteren 
Ende des Mieders und wird über die beiden Spinae iliacae antt. supp. 
geführt und ebenfalls mit einer Schnalle befestigt. Abb. 9 zeigt uns 
einen Patienten auf diesem Lagerungsapparat, Handelt es sich um eine 
Kniegelenkstuberkulose, so wird das erkrankte Glied durch einen leichten 
Streckverband vor unwillkürlichen Bewegungen geschützt. Auf Abb. 10 
sehen wir eine Lagerung, die sich bei der bei Kniegelenkstuberkulose oft auf- 
tretenden Subluxation außerordentlich gut bewährt hat. Längs über das 
Bett verläuft eine Stange, an der der Unterschenkel durch eine dicht 
unterhalb der Kniekehle befindlichen Lasche (a) aufgehängt ist; in Höhe 


364 Kisch, 


des Fußgelenks ist ein Zugverband (b) mit 2—3 Pfund Belastung ange- 
bracht. Quer über die Kniescheibe verläuft eine zweite Lasche (c). die 
zu beiden Seiten durch Sandsäcke von je 2—4 Pfund Gewicht belastet 


Abb. 8. 


koi 
Abh. 9. 





Patient im Lagerungsapparat. Patient wird nicht durch ein Mieder, sondern 
durch drei Gurte im Bett fixiert. Bei diesem modifizierten Apparat bleibt die Brust 
vollkommen frei. 


rn ar- 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 365 


ist. Durch die Anwendung dieses Lagerungsapparates sind wir imstande, 
selbst eine schwere und schon lange Zeit bestehende Subluxation restlos 
und dauernd zu beseitigen. Handelt es sich um Subluxation geringeren 
(srades, so wenden wir eine in Abb. 11 dargestellte, viel einfachere Lage- 


r~ Or TS EAE AT aTa TR OOR AE LIN IREO 
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Abb. 10. 
Lagerungsapparat bei fortgeschrittener Sabluxation im Kniegelenk. 


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Abb. 11. 
Lagerungsapparat bei geringer Subluxation im Kniegelenk. 


rung an. Der Unterschenkel wird hierbei dicht unterhalb der -Kniekehle 
auf einem leicht ausgekehlten Holzblock gelagert. Das distale Ende des 
Überschenkels wird, ebenso wie es bei der obigen Lagerung geschildert wurde, 
belastet und am Fußgelenk wird auch hier ein Zugverband angebracht. 


366 Kisch, 


Bei einer Wirbelsäulentuberkulose ist neben der dauernden Entlastung 
der Wirbelsäule besonders wichtig, daß dieselbe ständig auf einer gleich- 
mäßig harten Unterlage ruht. Zu diesem Zwecke wird bei jeder Spondy- 
litis ein mit Häcksel straff gefülltes Kissen angefertigt, das der ganzen 
Länge der Wirbelsäule entspricht (s. Abb. 12a). Hat die Zerstörung der 
Wirbelsäule zu einer Gibbusbildung geführt, so ist es Aufgabe der Behand- 
lung, den Gibbus, sofern nicht schon knöcherne Spangen zwischen den 
einzelnen zerstörten Wirbeln vorhanden sind, zur völligen Rückbildung zu 
bringen. Zu diesem Zwecke lagern wir den Gibbus auf ein zweites Kissen, 
das genau der Größe des Buckels entspricht und im Gegenzatz zum ersten 





Abb. 12. 
Lagerung eines Patienten mit Spondylitis. 


größeren Kissen auf das Drellmieder zu liegen kommt. Damit der Häcksel 
dem Drucke des spitzen Pottschen Buckels nicht nachgibt, ist der Boden 
des Kissens mit einer dünnen Holzplatte versehen. Das Kissen wird in 
Abständen von ungefähr zwei Wochen immer stärker aufgefüllt und so 
allmählich ein Redressement des Gibbus ausgeführt. Während der Sonnen- 
bestrahlung werden die Patienten mit Spondylitis auf den Bauch gelegt. 
um den Erkrankungsherd möglichst direkt der Einwirkung der Sonnen- 
strahlen zugänglich zu machen. Hierbei wird ein Keilkissen unter die 
Brust gelegt, um eine Biegung der Wirbelsäule im entgegengesetzten Sinne 
der Buckelbildung hervorzurufen. 

Diejenige Erkrankungsform der sogen. chirurgischen Tuberkulosen, 
die während des Krieges am meisten zugenommen hat, sind die tuber- 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 867 


kulösen Halsdrüsen. Auf die Streitfrage, ob alle sogen. skrofulösen 
Drüsen am Hals als tuberkulös anzusehen sind oder nicht, will ich mich 
hier nicht einlassen. 

Wenn man auch durch quere Durchtrennung der Haut anstelle des 
früher geübten Schrägschnittes die kosmetische Entstellung auf ein Minimum 
beschränken kann, so ist doch von einer operativen Behandlung der Halsdrüsen 
abzuraten, denn häufig folgt nur allzuschnell selbst einer exakten Aus- 
umung der Drüsen das Rezidiv. Daher trifft man mitunter Patienten, 
bei denen drei-, viermal und noch häufiger die Exstirpation der Drüsen 
vorgenommen wurde. In dieser Beziehung wirken besonders verführerisch 
die angeblich solitären Lymphdrüsen. Bei der Operation derselben über- 
zeugt man sich aber dann immer wieder von neuem, daß es überhaupt 
keine solitären Drüsen gibt, sondern daß hinter der meist großen, vorher 
allein palpabel gewesenen Drüse noch eine ganze Reihe kleinerer gelegen sind. 

Unsere Auffassung, daß mindestens die meisten Patienten mit einem 
tuberkulösen Herd als allgemein tuberkuülös zu gelten haben, trifft in erster 
Linie bei der Halsdrüsentuberkulose zu. Denn im Unterschied zu vielen 
Patienten mit Kinochentuberkulose ist, wenigstens in der Kriegszeit. bei 
den Kranken mit Drüsentuberkulose der Allgemeinzustand meist schlecht. 
Wie wir erfahrungsgemäß fanden, verschwinden die tuberkulösen Hals- 
drüsen bei der kombinierten Sonnen- und Stauungsbehandlung in durch- 
schnittlich fünf bis sechs Monaten. Hierbei sei ausdrücklich hervorgehoben, 
daß es sich in unseren Fällen meistenteils um sehr ausgedehnte Drüsen- 
pakete gehandelt hat. Kleinere Drüsen sind in entsprechend kürzerer 
Jeit abgeheilt. 

Als ein besonders charakteristischer Fall von sehr ausgedehnter 
doppelseitiger Halsdrüsentuberkulose sei der 28 Jahre alte Patient Wi. 
angeführt. Beiderseits waren die Drüsen der Regio submentalis, submaxil- 
laris, subauricularis und die tiefen seitlichen Halsdrüsen unter mehrfacher 
Fistelbildung stark angeschwollen. Ferner waren auf beiden Seiten die 
Parotisdrüsen erheblich vergrößert. Ober- und Unterlippe sowie Nase 
waren stark geschwollen und es bestand seit langem eine doppelseitige 
Konjunktivitis (s. Abb. 13 u. 14). Nach neunmonatiger Behandlung 
wurde der Patient als vollkommen geheilt entlassen. Die Konjunktivitiden 
iind. geschwunden. Nase und Lippen zeigen normale Form und Größe. 
Die Ekzeme an Nase und Lippe sind abgeheilt, die multiplen Fisteln am 
Hals sind seit langem geschlossen. Die gewaltigen Drüsenschwellungen 
sind bis auf kleinste harte, narbig geschrumpfte Reste, die kaum noch 
fihlbar sind, verschwunden (s. Abb. 15 u. 16). 

Aus der Zahl der Handgelenkstuberkulosen, die wir mit der 
kombinierten Sonnen-, Stauungs- und Jodtherapie sämtlich ohne jeglichen 


368 Kisch, 


operativen Eingriff geheilt haben, seien hier zwei Fälle angeführt. Bei 
dem elfjährigen Knaben Ka. handelte es sich neben einer fistelnden 





Abb. 13 (Fall 1). Abb. 14 (Fall 1). 


Patient W., 28 Jahre, hochgradige Drüsentuberkulose der Regio submentalis, 
submaxillaris, subauricularis und der tiefen seitlichen Halsdrüsen mit mehrfacher 
Fistelbildung. 





Abb. 15 (Fall 1). Abb. 16 (Fall 1). 
Nach neunmonatiger Behandlung ausgeheilt. 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 369 


Kiefertuberkulose und mehreren Spinae ventosae mit Fistelbildung, einer 
schweren Knie- und eiternden Fußtuberkulose um eine besonders schwere 
Handgelenkstuberkulose mit reichlicher Fistelbildung sowohl auf der dor- 
salen wie volaren Seite und starker Eitersekretion. Eine Resektion des 
Handgelenks wäre wegen der ungewöhnlich ausgedehnten Weichteil- 
schwellung und den schon erwähnten zahlreichen Fisteln unmöglich ge- 
wesen. Wie das Röntgenbild zeigt (s. Abb. 17), fanden sich in den Basen 
der Metakarpen III, IV, V mehrfache aktive Herdbildungen. Ferner zeigte 





Abb. 17 (Fall 2). Abb. 18 (Fall 2). 
I jähriger Knabe K., aktive Herd- Nach 13monatiger Behandlung kli- 
bildung in den Basen der Metakarpen nisch und röntgenologisch ausgeheilt. 


3, 4, 5 und im Os capitatum und Os 
hamatum mit zahlreicher Fistelbil- 
dung. 

das Os capitatum und Os hamatum aktive Herdbildung. Der Gelenkspalt 
ıwischen den Basen der Metakarpen und den eben erwähnten Handwurzel- 
knochen. sowie der Spalt zwischen den beiden letzteren, ferner der Ge- 
lenkspalt zwischen diesen beiden erkrankten und den ihnen benachbarten 
Handwurzelknochen ist vollkommen verwischt. Nach 13 monatiger Behand- 
lung war diese so schwere Handgelenkstuberkulose klinisch wie röntgenologisch 
wieder ausgeheilt. Sämtliche Fisteln waren geschlossen, die fungösen 
Schwellungen geschwunden, das Handgelenk fühlte sich überall’ gleichmäßig 
hart an. Wie Abb. 18 zeigt, die 13 Monate nach Beginn der Behandlung 
angefertigt ist, sind die multiplen Herde in den Basen der Metakarpen 
sowie in den oben erwähnten Handwurzelknochen wieder vollständig aus- 
geheilt. Die erkrankt gewesenen Knochenpartien zeigen vollkommen nor- 


Strahlentherapie, Bd. X. 24 


370 =- Kisch, 


male Form und Struktur. Die infolge der Tuberkulose verwischt ge- 
wesenen Gelenklinien sind wieder deutlich sichtbar. Der Knabe konnte 
nach der Ausheilung, was man wohl kaum noch hätte erwarten können. 
wenn auch in sehr eingeschränktem Maße, das Handgelenk dorsal wie 
volar flektieren (s. Abb. 19 u. 20). 

Um eine gleichfalls sehr schwere Handgelenkstuberkulose handelt es 
sich bei dem 19 Jahre alten Patienten Ru. Auf Abb. 21 sieht man neben 





Abb. 19 (Fall 2). Abb. 20 (Fall 2). 
Maximale aktive Dorsal- und Volarflexion. Die ursprüngliche starke teigige 
Schwellung ist geschwunden. Das Gelenk fühlt sich überall gleichmäßig hart an; 

sämtliche Fisteln sind geschwunden. (Nach 13 monatiger Behandlung.) 


Abb. 22 (Fall 3) 


Abb.21. Patient R., 19 Jahre. Hoch- 
gradige Atrophie der Basen der Meta- 
karpen und der meisten Handwaurzel- 
knochen. Aktive Erkrankung der proxi- 

Abb. 21 (Fall 3). malen Hälfte des Os capitatum, fast voll- 

kommene Zerstörung des Os lunatum und 

Os naviculare. Der Gelenkspalt zwischen letzterem, sowie zwischen Radius und 
Os lunatum und Os naviculare vollkommen verwischt, Radius mitergriffen. 

Abb. 22. Sehr starke Weichteilschwellung, zweipfennigstückgroße Fisteln 
auf der radialen Seite des Ilandgelenks, die starke Eitersekretion unterhalten. 











a 
I 


. [0 — 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 371 


hochgradiger Atrophie der Basen sämtlicher Metakarpen und der meisten 
Handwurzelknochen eine aktive Erkrankung der proximalen Hälfte des Os 
capitatum und eine sehr starke, fast vollkommene Zerstörung des Os lunatum 
und Os naviculare. Der Gelenkspalt zwischen diesen Handwurzelknochen. 
sowie zwischen Radius. und | 
Os Junatum und Os navicu- 
lare ist vollkommen verwischt; 
der Radius ist mitergriffen, 
er zeigt starke Periostitis. 
Auch in diesem Falle sind 
lieWeichteile über dem Hand- 
gelenk aufs schwerste miter- 
giffen. Neben einer allge- 
memen starken fungösen 
Schwellung sehen wir auf der Abb. 23 (Fall 3). 

radialen Seite des Handge- Fünfmarkstückgroßer Defekt auf der Volar- 
lenks zwei pfennigstückgroße Bein an ee En RA EEn 
Fisteln, die eine starke Eiter- 

sekretion unterhalten (s. Abb. 
22). Auf der Volarseite des 
Handgelenks ist ein fünfmark- 
stückgroßer Defekt vorhan- 
den, dessen Grund mit mat- 
sehigen, schmierig belegten 
Granulationen ausgelegt war 
's. Abb. 23); auch hier ent- 
lerte sich reichlich Eiter. 
Nach nur achtmonatiger Be- 
handlung waren nicht nur die 
eben beschriebenen. Fisteln 
und großen Defekte bereits 
sit langem restlos ausgeheilt, 


sondern, wie Abb. 24 zeigt, Abb. 24 (Fall 3). 

waren : 7 * Nach achtmonatiger Behandlung ansgeheilt. 
| auch die Knochen Auch sämtliche Fisteln und Defekte waren 
erde bereits zur Ausheilung bereits seit längerer Zeit endgüitig geschlossen. 


gelangt. Die durch den tuber- 

kulösen Prozeß zum großen Teil zerstört gewesenen Os lunatum und 
Os naviculare zeigen nicht nur keinen tuberkulösen Herd mehr, son- 
dern sind wieder von vollkommen normaler Größe und normalem Kalk- 
sülzgehalt. Auch das Os capitatum ist wieder überall scharf‘ umran- 


let; die Periostitis am Radius ist vollkommen geschwunden, und zwischen 
24? 








372 


den erkrankt gewesenen Handwurzelknochen hat sich 
wieder der normale Gelenkspalt eingefunden. Die 
Beweglichkeit war nach seiner Ausheilung wieder 
fast normal. Leider konnte von dem Patienten, der 
aus äußeren Gründen ganz plötzlich entlassen wer- 
den mußte, keine Aufnahme der ausgeheilten Fisteln 


und Defekte mehr gemacht 
werden. 

Um eine besonders 
schwere Ellbogenge- 
lenkstuberkulose han- 
delt es sich bei dem drei 
Jahre alten Kind Ro. Wie 
Abb. 25 u. 26 zeigen, fan- 
den sich in dem Humerus 
viele aktive Herde von 
Linsen- bis über Haselnuß- 


Abb.25 und26. KindR, 
3 Jahre. Zahlreiche aktive 
Herde von Linsen- bis über 
Haselnußgröße bisin die obere 
Hälfte des Humerus hinein- 
reichend. 





Kisch, 





Abb. 25 (Fall 4). 





Abb. 27 (Fall 4). 


Nach neunmonatiger Behandlung ausgeheilt, und sämtliche Herde mit neuem 
normalen Knochengewebe aufgefüllt. 


Abb. 28 (Fall 4). 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 373 


größe. Die Herde waren, wie aus der dorso-ventralen Aufnahme ersicht- 
lich ist, in die Umgebung durchgebrochen. Die herdförmige Erkrankung 
und die sie begleitende Periostitis reichten bis in die obere Hälfte des 
Humerus hinein. Nach nur neunmonatiger Behandlung sind, wie Abb. 27 
und 23 zeigen, die Herde vollkommen ausgeheilt und von neuem nor- 
malen Knochengewebe aufgefüllt. Die Periostitis ist geschwunden, und 
der Humerus ist von vollkommen normaler Breite und Struktur, Gelenk- 
funktion vollkommen normal. 


Um einen ganz ähnlichen Fall handelt es sich bei dem Knaben Th. 
Wie die Abb. 29 u. 30 zeigen, finden sich auch hier in dem Humerus 





Abb. 29 (Fall 5). Abb. 30 (Fall 5). 


Knabe Th., multiple aktive Herde im Humerus. Auf der seitlichen Aufnahme sieht 
man einen fast pfennigstückgroßen Sequester. Aktive Erkrankung des Olekranon. 


multiple aktive Herde. Auf der seitlichen Aufnahme ist in einem dieser 
Herde ein fast pfennigstückgroßer Sequester sichtbar. Dieser Fall ist noch 
dadurch kompliziert, daß auch das Olekranon aktiv erkrankt ist. Man 
sieht auf der seitlichen Aufnahme nicht nur eine deutliche Periostitis, 
sondern auch einen aktiven Herd dicht unterhalb der Incisura semilunaris. 
Ferner zeigte der Knabe bei der Aufnahme noch mehrfache Fistelbildung 
über den am Ellbogengelenk beteiligten Knochen. Nach nur zwölf- 
monatiger Behandlung war dieser bereits mischinfizierte Fall ausgeheilt. 
Der Humerus, sowie die Ulna zeigen (s. Abb. 31 u. 32) wieder normale 
Form, normale Struktur und normalen Kalksalzgehalt. Nichts ist. mehr 
von den vorher so zahlreichen Herden sichtbar. Zu gleicher Zeit waren 


374 Kisch, 


auch die Fisteln abgeheilt und das Ellbogengelenk zeigt wieder eine 
praktisch vollkommen hinreichende aktive Beweglichkeit (s. Abb. 33 u. 34). 
Fine sehr häufige Lokalisation der Tuberkulose ist die Infektion der 





Abb. 31 (Fall 5). S Abb. 32 (Fall 5). 


Nach zwölfmonatiger Behandlung sämtliche Herde ausgeheilt, der Sequester re- 
sorbiert. Der Humerus zeigt wieder normale Form, Struktur und normalen Ka'k- 
salzgehalt. Olecranon gleichfalls ausgeheilt, 


Finger und Zehen. Die ‘Resultate, die man mit 
der chirurgischen Behandlung erzielte, sind aubßeror- 
dentlich dürftig. Wenn die Markhöhle — was sehr 
oft der Fall ist — in sehr ausgedehntem Maße er- 
griffen ist, so wird selbst durch eine noch so scho- 
nend ausgeführte Auskratzung eine sehr starke kos- 
metische Entstellung hervorgerufen. Keineswegs selten 





Abb. 33 (Fall 5). Abb. 34 (Fall 5). 
Maximale aktive Beugungs- und Streckungsfähigkeit nach Ausheilung. 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 375 


ist der Prozeß} derart fortgeschritten und durch mehrfache Fistelbildung kom- 
pliziert, daß man bei der operativen Behandlung mit der einfachen Aus- 
kratzung gar nicht auskommt und zur Amputation des Fingers schreiten 
muß. Da sehr häufig nicht nur ein Finger, sondern mehrere an derselben 
oder gar an beiden Händen erkrankt sind, so treffen wir bei unserem großen 
Material keineswegs selten Pätienten, denen an beiden Händen mehrere 
Finger amputiert sind. Im Gegensatz hierzu haben wir mit der kombi- 
nierten Sonnen-, Stauungs- und Jodbehandlung, sowohl was die Dauer der 
Behandlung als auch das röntgenologische wie funktionelle Resultat an- 
betrifft, ohne operativen Eingriff ausgezeichnete Resultate erzielt. 

Dem Raummangel entsprechend sollen wieder nur einige wenige Bei- 
spiele folgen: Der dreijährige Knabe Ernst Ro. zeigte bei seiner Auf- 


l 





Abb. 35 (Fall 6). Abb. 36 (Fall 6). 


Abb. 35. Knabe Ernst R., 3 Jahre. Spindelförmige Auftreibung des Grund- 
gliedes des Mittelfingers, mit mehrfacher Fistelbildung. Großer aktiver Herd, die 
ganze Diaphyse einnehmend. Nach der ulnaren Seite durchgebrochen. Im Herd 
selbst sind mehrere große Trümmerherde sichtbar. 


Abb. 36. Nach 9 monatiger Behandlung mit geringer Verdickung ausgeheilt. 
Letztere ist kurz nach der Ausheilung geschwunden. 


nahme eine typische spindelförmige Auftreibung des Grundgliedes des 
rechten Mittelfingers; ferner fanden sich daselbst mehrere eiternde Fisteln. 
Auf dem Röntgenbild (s. Abb. 35) sieht man einen großen, die ganze 
Diaphyse der Phalange einnehmenden Herd, der nach der ulnaren Seite 
breit durchgebrochen ist. In dem Herde. selbst sind mehrere größere 
Knochentrimmer sichtbar. Nach neun Monaten ist die Spina ventosa 
klinisch wie röntgenologisch vollkommen ausgeheilt. Die breite Durch- 
bruchstelle ist durch eine starke Knochenspange geschlossen. Der Herd 
selbst ist fast ganz mit normalem Knochengewebe ausgefüllt, wenn auch 


376 Kisch, 


noch etwas verdickt. Diese Verdickung bildet sich erfahrungsgemäß nach 
kurzer Zeit wieder zurück (s. Abb. 36). Die ursprünglich vorhanden ge- 
wesenen Fisteln waren gleichzeitig endgültig geschlossen und der Finger 
zeigte wieder normale Gelenkfunktion (s. Abb. 37 u. 38). 





Abb. 37 (Fall 6). Abb. 38 (Fall 6). 
Nach Ausheilung wieder normale aktive Beweglichkeit. 


Um das Zusammensinken der nach Zerstörung der Diaphyse noch 
übriggebliebenen epiphysären Knochenenden zu verhindern, wenden wir 
während der Behandlung den auf Abb. 38 A dargestellten Fingerzugverband 
dauernd an. 





Abb. 38A (Fall 6). 


Abb. 33 A und B. Elastischer 
Fingerzugverband bei Spinaventosa- 
bildung. 


Abb. 38B (Fall 6. 


Das Ellbogengelenk wird auf eine Holzschiene bandagiert (s. Abb. 38 B), 
die einen kürzeren Schenkel (a) für das unterste Drittel des Oberarms 
und einen größeren Schenkel (b) für den Unterarm zeigt. Der größeıe 
Schenkel der Holzschiene darf nur bis zu den Köpfen der Metakarpen 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 377 


Abb. 39. Kind K. 
Spina ventosa mit mul- 
tipler Fistelbildung an den 
Grundgliedern des linken 
kleinen und rechten Mittel- 
fingers. 

Abb. 40. Großer ak- 
tiver Herd in der Grund- | 
phalange des kleinen Fin- 
gers. 













Abb. 40 (Fall 7). Abb. 41 (Fall 7). . Abb. 42 (Fall 8). 


= y E 





Abb. 44 (Fall 8). 


Abb. 41. Nach 6monatiger Behandlung vollstän- 
dige Auffüllung des großen Defektes. Völlig normale 
Form der Phalange, Kalksalzhypertrophie. 

- Abb. 42. Multiple aktive Herde in der Grundpha- 

Abb, 48_ (Fall 8). lange des Mittelfingers. Starke Auftreibung der Phalange. 

Abb. 43. 6 Monate später völlige Heilung. Normale Länge und Breite der 
Phalange. Kalkhypertrophie. 

Abb.44. 6 Monatenach Beginn der Behandlung Fisteln ausgeheilt, die erkrankte 

Phalange zeigt normale Form; die benachbarten Gelenke normale Beweglichkeit. 





878 Kisch, 


reichen, damit nicht die Metakarpophalangealgelenke, die besonders leicht 
versteifen, ruhiggestellt werden. Der erkrankte Finger ‘kommt auf den 
schmalen Ausläufer (c) der Schiene zu liegen. Am Endgliede des er- 
krankten Fingers wird mittels Mastisols ein kleines Verbandhütchen fest- 
gemacht. Durch die Spitze des letzteren wird ein dicker Seidenfaden ge- 
führt, der durch eine am Ende des schmalen Ausläufers (ce) der Schiene 
befindlichen Loch geführt und durch Knoten straff fixiert wird. In der 
Mitte dieses Seidenfadens wird ein kurzer Gummischlauch oder besser 
eine kurze Spirale eingeschaltet (s. Abb. 35 A), um den straffen Zug elastisch 
zu machen. 














Abb. 46 (Fall 8). 


Abb. 45 (Fall 8). 


Abb. 45. Knabe R., 13 Jahre. Zwei halbpfenuigstückgroße unscharf umrau- 
dete Defekte im Condylus medialis femoris. 

Abb. 46. Nach 1!/,jähriger Behandlung Defekte ausgeheilt und mit nor- 
malem Knochengewebe aufgefüllt. 


Bei dem Kinde Kurt Kä. handelte es sich um eine Spina-ventosa- 
bildung an beiden Händen. Wie Abb. 39 zeigt, ist das Grundglied des 
rechten Mittelfingers und das Grundglied des linken kleinen Fingers spindel- 
förmig aufgetrieben und mit Fisteln versehen. Abb. 40 zeigt einen großen 
aktiven Herd in der Grundphalange des kleinen Fingers. Nach nur sechs- 
monatiger Sonnen-, Stauungs- und Jodbehandlung ist der Herd ausgeheilt 
und infolge erheblicher Knochenneubildung zeigt diese Phalange wieder 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 379 


vollkommen normale Form und sogar auch normalen Kalksalzgehalt (s. 
Abb. 41). Auf Abb. 42, die von demselben Kinde stammt, sind multiple 
aktive Herde sichtbar, die die ganze Grundphalange des Mittelfingers er- 
griffen haben. Die Phalange selbst ist erheblich verdickt. Nach gleich- 
falls sechsmonatiger Behandlung ist nichts mehr von diesen Herden zu 





Abb. 47 (Fall 8). | Abb. 49 (Fall 8). 


Abb. 47. Maximale aktive Strek- 
kungsfähigkeit vor Beginn der Behand- 
lung. 

Abb. 48. Maximale aktive Beu- 

. gungsfähigkeit vor Beginn der Belhand- 
lung. 


Abb. 49. Maximale, aktive Beu- 
gungsfähigkeit nach Beendigung der 
Behandlung; Streckungsfähigkeit nor- 
mal. 


sehen, die Phalange hat wieder nor- 
male Länge und Breite und statt 
der ursprünglichen Kalkatrophie ist 
Kalkhypertrophie eingetreten, was 
Abb. 48 (Fall 8). wir häufig finden (s. Abb. 43). In 
derselben Zeit waren auch die Fisteln 
ausgeheilt. Die Gelenkfunktion der erkrankten Finger war gleichfalls wieder 
normal (s. Abb. 44). 

Von der großen Fülle unserer Koispelsnkötubsrkulssdn, die 
ale nur möglichen Formen betrafen, sollen hier nur einige wenige, be- 
sonders charakteristische Fälle sähht werden. 

Auf dem Röntgenbild (s. Abb. 45) des 13jährigen Knaben Ra. sieht 
man auf der Gelenkfläche des Condylus medialis femoris zwei halbpfennig- 
stückgroße, unscharf umrandete Defekte. Nach 1!/,jähriger Behandlung 





380 Kisch, 


sind diese Defekte wieder mit neuem Knochengewebe aufgefüllt und der 
Condylus medialis zeigt vollkommen normale Form und Größe (s. Abb. 46). 

Bei dem zehnjährigen Mädchen Bl. handelt es sich, wie uns die Abb. 
50 u. 51 zeigen, um einen derartig ausgedehnten Herd im Femur, dab 
eine operative Behandlung wohl kaum in Betracht hätte kommen können. 
Er reicht vom Condylus medialis femoris und der Fossa intercondyloidea. 
die er beide selbst ergriffen hat, bis hoch hinauf in den Femurschaft. Die 
Epiphysenlinie ist verwischt. Der große Herd ist, wie die seitliche Auf- 
nahme uns lehrt, breit in das Planum popliteum durchgebrochen. Dem- 





Abb. 50 (Fall 9). Abb. 51 (Fall 9). 


Mädchen B., 10 Jahre. Sehr großer aktiver Herd, der im Condylus medialis 
femoris und in der Fossa intercondyloidea gelegen ist und bis hoch hinauf in den 
Femurschaft reicht. Die en ist verwischt. Die seitliche Aufnahme 


zeigt breiten Durchbruch in das Planum popliteum. 


entsprechend fanden sich auch in der Kniekehle Fisteln.. Nach neun- 
monatiger Sonnen-, Stauungs- und Jodbehandlung ‘war dieser mächtige 
Herd schon vollkommen ausgeheilt. Die breite Durchbruchsstelle ist, wie 
die seitliche Aufnahme zeigt (s. Abb. 52), wieder von normalem Knochen- 
gewebe aufgefüllt. Auf der dorsoventralen Aufnahme (s. Abb. 53) sehen 
wir, dal die vorher verwischte Epiphysenlinie sich wieder neu gebildet hat. 
Die von dem Herde zerstört gewesenen großen Knochenpartien sind wieder 
von neuem Knochengewebe aufgefüllt. Es besteht hier nur noch stellen- 
weise Kalksalzarmut, die auf einem zwei Monate später angefertigten Kon- 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 381 


trollbilde nicht mehr sichtbar war. Infolge der Neubildung der Epiphysen- 
linie hat sich auch keine Wachstumsstörung eingestellt. Die vor der Be- 





Abb. 52 (Fall 9, ` Abb. 53 (Fall 9). 
Nach 9monatiger Behandlung vollkommen ausgeheilt. Die breite Durchbruch- 
stelle ist von neuem normalen Knochengewebe ausgefüllt. Epiphysenlinie wieder 
in ihrer ganzen Ausdehnung deutlich sichtbar. Die von dem großen Herd zer- 
stört gewesenen Knochenpartien sind von normalem Knochengewebe aufgefüllt. 


handlung vorhanden 
gewesene starke Ein- 
schränkung der Beu- 
gungs- und Streckungs- 
fähigkeit des Kniege- 
lenks ist nach neun- 
monatiger Behandlung 
wieder vollkommen be- 
seitigt (s. Abb. 54, 55, 
56 u. 57). 

Ein weiterer und 
besonders deutlicher 
Beweis für die überaus 
schonende Behandlungs- 
form der kombinierten 





Abb. 54 (Fall 9). 


Maximale aktive Streckungsfähigkeit vor Beginn der 
Sonnen-, Stauungs- und Behandlung. 


332 Kisch, 


Jodbehandlung und für die starke Knochenregeneration ist das fünfjährige 
Kind Lotte Sch. Bei ihm handelte es sich um einen großen aktiven Herd 
in der Fossa intercondyloidea, 
der weit in die beiden ihm be- 
nachbarten Kondylen hinein- 
reichte. Ferner führte dieser 
Herd zu einem breiten Durch- 
bruch in das Gelenk selbst 
und zur Zerstörung der ihm 
angrenzenden Epiphysenlinte 
(s. Abb. 55). Zehn Monate 
später ist der Herd restlos 
ausgeheilt. Die vorher voll- 
kommen zerstörte Fossa inter- 
condyloidea ist durch neues 
normales Knochengewebe wie- 

: derhergestellt und die Epi- 
Abb. 55 (Fall 9). 


Maximale aktive Beugungsfähigkeit vor Beginn physenlinie hat sich wieder 
der Behandlung. 








Abb. 56 (Fall 9). Abb. 57 (Fall 9). 


Ahb. Sf, Maximale aktive Streckungsfähigkeit nach Ausheilung. 
Abb. 57. Maximale aktive Beugungsfähigkeit nach Ausheilung. ` 


neu gebildet. Trotz des anfänglich bestehenden breiten Durchbruchs des 
tuberkulösen Herdes in das Gelenk ist dasselbe mit einer vollkommen 
normalen Streckungs- und praktisch längst ausreichenden Beugungsfähig- 
keit ausgeheilt (s. Abb. 59, 59a. 60, 61 u. 62). 


Zn m = -u 


en 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 3883 


Ein besonders trauriges Kapitel in der Gipsbehandlung der chirurgi- 
schen Tuberkulosen bildete die Hüftgelenkstuberkulose. Wer erinnert sich 





Abb. 58 (Fall 10). Abb. 59 (Fall 10). 


Abb. 58. Mädchen Sch., 5 Jahre. Großer aktiver.Herd in der Fossa inter- 
condyloidea mit breitem Durchbruch ins Gelenk; ausgedehnte Zerstörung der 
ihm benachbarten Epiphysenlinie. 


Abb. 59. 10 Monate später Herd vollkommen ausgeheilt. Die breite Durch- 
bruchstelle ins Gelenk ist von normalem Knochengewebe ausgefüllt; ebenso der 


ursprüngliche große Herd. Die Epiphysenlinie ist wieder in ihrer ganzen Ausdeh- 
nung deutlich sichtbar. 





Abb. 59 a (Fall 10). Abb. 60 (Fall 10). 


Abb. 59a. Maximale aktive Streckungsfähigkeit vor Beginn der Behandlung. 
Abb. 60. Maximale aktive Beugungsfähigkeit vor Beginn der Behandlung. 


384 Kisch, 


nicht des jammervollen Anblicks, den diese Kinder mit ihren großen Gips- 
verbänden in den Polikliniken darboten, besonders wenn der Gipsverband 
bei Vorhandensein von Fisteln vom Eiter verfärbt und durchtränkt war. 
Diese Behandlung erstreckte sich nicht nur fast ausnahmslos auf mehrere 
Jahre, mitunter sogar auf fast ein Dezennium, sondern sie führte auch dann 


-. 





Abb. 61 (Fall 10). Abb. 62 (Fall 10). 
Maximale aktive Streckungsfähigkeit Maximale aktive Beugungsfähigkeit 
nach Ausheilung. nach, Ausheilung. 


noch zu einem außerordentlich unzufriedenen Resultat. Neben regelmäßiger 
 Versteifung des Gelenkes kam es auch besonders häufig zu einer Ein- 
schmelzung des Kopfes, oft auch noch des Halses. Das Gehen des Patienten 
während dieser sehr langen Behandlung war eigentlich nur illusorisch, denn 





Abb. 63. 
Beckenstauung bei Koxitis mittels massiven Gummischlauches. 


mehr als sich im Zimmer schlecht davonzubewegen und in größeren Ab- 
ständen die Poliklinik aufzusuchen, waren die Kinder in diesen sehr schweren 
Verbänden nicht imstande. Ganz anders ist der Krankheitsverlauf und 
das Heilergebnis bei der kombinierten Sonnen-, Stauungs- und Jodbehand- 





Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 385 


lung!). Das Auffälligste hierbei ist, dal schon nach wenigen Tagen die 
gerade bei der Hüftgelenkstuberkulose oft außerordentlich starken Schmerzen 





Abb. 65 (Fall 11). 





Abb. 64. 


Abb. 64. Lagerung bei Koxi- 
tis. Streckverband an beiden Bei- 
nen. Das erkrankte Bein wird in 
möglichst starke Abduktion exten- 
diert. 

Abb. 65. Knabe M., 5 Jahre. 
Multiple aktive Herdbildung am 
Kopf und Hals des Femur; Gelenk- 
spalt vollkommen verwischt. 

Abb. 66. Nach 13 monatiger 
Behandlung zeigt der Kopf wieder 
vollkommen normale Form, Größe 
und Struktur, desgleichen der 
Schenkelhals. Gelenkspalt wieder 
in seiner ganzen Ausdehnung nor- 
mal vorhanden. Beweglichkeit dem- 
entsprechend bei der Ausheilung wieder vollkommen normal. 





Abb. 66 (Fall 11). 


*) Die Hüftstauung führen wir — wie auch die übrigen Stauungen — drei- 
mal täglich vier Stunden mittels eines Gummischlauches aus, den wir unter mäßigem 
Zug dicht oberhalb der Beckenschaufeln um das Abdomen herumführen (s. Abb. 63). 
Irgendwelche schädlichen Einwirkungen (insbesondere Nierenreizung) wurden trotz 
eingehender Beobachtung niemals gesehen. 


Strahlentherapie, Bd. X. 25 


386 Kisch, 


schwinden. Hierzu trägt wohl auch zum Teil der in Abb. 64 dargestellte 
Streckverband bei, den wir dauernd anwenden. . Das Wichtigste aber ist, 
daß wir trotz noch so großer Zerstörung — sofern bei Beginn der Be- 
handlung nicht bereits eine knöcherne Ankylose vorlag — fast stets eine 
normale oder doch wenigstens praktisch vollkommen hinreichende Beweg- 
lichkeit erzielten. Dies beruht darauf, daß sich unter der geschilderten 
Behandlung die zerstörten Knochenpartien wieder regenerieren, so daß sich 
ein vollständig verschwundener Kopf wieder neu bilden kann. 





Abb. 67 (Fall 12). | Abb. 68 (Fall 12). 


Abb. 67. Mädchen H., 8 Jahre. Von Kopf und Hals nur vereinzelte Reste 
sichtbar. Ausgedehnte Pfannenwanderung, mehrere aktive Herde im Pfannendach. 


Abb. 68. Nach 2 jähriger Behandlung Schenkelhals und Kopf wieder deut- 
lich sichtbar. Kopf etwas abgeplattet. Herde im Pfannendach gleichfalls ausge- 
heilt. 


Als ein Beispiel dafür, wie ein von sehr zahlreichen Herden zer- 
fressener Kopf nach der Ausheilung wieder vollkommen normale Form 
und Größe annimmt, führe ich folgenden Fall an. Bei dem fünf Jahre 
alten Knaben Ma. sieht man auf Abb. 65 nur noch einen Teil des Kopfes, 
der übrige Teil desselben ebenso wie ein Teil des Halses ist von dem 
tuberkulösen Prozeß zerstört. Aber auch der noch vorhandene Kopfrest. 
ist ebenfalls von aktiven Herden durchsetzt. Der Gelenkspalt selbst ist 
vollkommen verwischt. Nach genau 13monatiger Behandlung zeigt. wie 
aus Abb. 66 ersichtlich ist, der Kopf wieder vollkommen normale Form. 





Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 387 


Größe und Struktur; am Schenkelhals sind keine Defekte mehr sichtbar 
und der Spalt zwischen Kopf und Pfanne ist in seiner ganzen Ausdehnung 
wieder normal vorhanden. Dementsprechend war die ursprünglich einge- 
schränkt gewesene Beweglichkeit des Hüftgelenks bei der Ausheilung wieder 
volkommen normal. 

Bei dem nächsten Falle, dem acht Jahre alten Mädchen He., waren 
auf dem Röntgenbild (s. Abb. 67) von Kopf und Hals nur ganz kleine 
vereinzelte Reste sichtbar. Es bestand ausgedehnte Pfannenwanderung, 





Abb. 69 (Fall 13). Abb. 70 (Fall 13). 


Abb. 69. Erhebliche Atrophie von Kopf und Hals; ungefähr pfennigstück- 
großer Herd in der unteren Zirkumferenz des Kopfes. 

Abb. 70. Flexions-Abduktionskontraktur im erkrankten Hüftgelenk. Bei Auf- 
nahme Hüftgelenk aktiv und passiv unbeweglich. Schiefstand des Beckens. 


und im Pfannendach sowie im Pfannengrunde waren mehrere unscharf 
imrandete — also aktive — Defekte sichtbar. Das Hüftgelenk war aktiv 
und passiv vollkommen unbeweglich und auf Druck sehr schmerzhaft; die 
Inguinalbeuge war infolge der starken Weichteilschwellung vollkommen ver- 
strichen. Nach zweijähriger Behandlung ist auf Abb. 68, die erst einige 
Zeit nach der klinischen. Ausheilung angefertigt wurde, der Schenkelhals 
wieder in vollkommen normaler Länge und Breite sichtbar und auch der 
Kopf ist — wenn auch etwas abgeplattet — wieder deutlich erkennbar. 
Die vorher vorhanden gewesenen Defekte im Pfannendach und Pfannen- 
gunde haben sich wieder mit normalem Knochengewebe aufgefüllt, so dab 
die Gelenkpfanne in ihrer ganzen Ausdehnung scharf umrandet ist. Die 
25* 


388 | Kisch, 





Abb. 72 (Fall 13). Abb. 74 (Fall 13). 


Abb. 71. Nach 11 monatiger Behandlung Herd an der unteren Zirkum- i 
ferenz des Schenkelhalses ausgeheilt. Schenkelkopf und Schenkelhals zeigen wieder į 
normalen Kalksalzgehalt. j 

Abb. 72, 73 und 74. Normale aktive Elevation, gute aktive Adduktion uni f 
Abduktion nach Ausheilung. Die beiden letzteren Bewegungen, wie nach Nach- 
untersuchung ein Jahr nach der Ausheilung festgestellt wurde, bereits deutlich 
zugenommen. 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 


389 


für diesen Fall notwendig gewesene, fast zweijährige Behandlungsdauer ist 
| für unsere Behandlungsmethode als eine besonders lange anzusehen, aber 
bei der außergewöhnlich großen Zerstörung keineswegs als zu lang zu be- 


zeichnen. Am Ende der Be- 
handlung besaß das Kind wieder 
eine praktisch vollkommen hin- 
reichende aktive Beweglichkeit 
im Hüftgelenk (Elevation sehr 
gut, Adduktion und Abduktion 
etwas eingeschränkt). 

Bei dem 14jährigen Kna- 
ben Gl. war neben erheblicher 
Atrophie des Kopfes und Hal- 
ses ein ungefähr pfennigstück- 
großer Herd in der unteren 
Zirkumferenz des Kopfes vor- 

. handen (s. Abb. 69). Das schon 
. bei Berührung des Bettes außer- 
' ordentlich schmerzhafte Hüft- 
zelenk war, wie Abb. 70 zeigt, 
erheblicher Flexions - Ad- 
duktionskontraktur unbeweglich 
fixiert. Nach elfmonatiger Be- 
ändlung war der Knabe kli- 
isch und röntgenologisch voll- 
$ändig ausgeheil. Der ur- 
jrüngliche Knochenherd zeigt 
Meder normale Struktur und 
förmalen Kalksalzgehalt (s. Abb. 
Ht). Die Flexions- Adduktions- 
kontraktur ist wieder vollkom- 
"men beseitigt und mit ihr auch 
die ursprünglich vorhanden ge- 
wesene Lordose und der Schief- 
stand des Beckens. Das voll- 
kommen schmerzfreie Hüftgelenk 
zeigt wieder normale aktive Ele- 
vation und gute Adduktion und 
“| Abduktion (s. Abb. 72, 73, 74)"). 


— 













— 





Abb. 75 (Fall 14). 


Knabe E., 3 Jahre. Multiple aktive Herde 
im Kopf der Humerus, mehrere große un- 
scharf umrandete Defekte am Humerusschaft. 
Zwischen Kopf und Schaft liegt ein über 
halbpfennigstückgroßer Sequester. Starke 
Weichteilschwellung, multiple Fistelbildung. 





Abb. 76 (Fall 14). 


Nach Smonatiger Behandlung Sequester re- 
sorbiert, sämtliche Herde am Kopf abgeheilt. 
Das ursprünglich versteifte Schultergelenk 
zeigt wieder normale Elevation bis zur Hori- 


zontale und praktischnormale Rotations- 


fähigkeit. 


, Bei Nachuntersuchung — ein Jahr nach der Entlassung — wird weitere 
deutliche Zunahme der Abduktion und Adduktion festgestellt. 


390 Kisch, 


Als weitere Beispiele für unerwartet große Knochenneubildung unter 
der geschilderten Behandlung und für die besonders guten funktionellen 
Resultate derselben seien aus unserer großen Zahl von Fällen noch 
die folgenden beiden — das Schulter- und Fußgelenk betreffenden — 
aufgezählt. 

Bei dem drei Jahre alten Knaben Ei. bestand z. Zt. seiner Auf- 
nahme in Hohenlychen eine starke Schwellung. des linken Schultergelenks 
mit Fistelbildung, er- 
heblicher Druckemp- 
findlichkeit und abso- 
‚„luter aktiver sowie 
passiver Unbeweglich- 
keit. Das Röntgenbild 
zeigt einen dem schwe- 
ren klinischen Befunde 
entsprechenden Zer- 
störungsprozeß am 
Abb. 77 (Fall 15). Knochen (s. Abb. 75). 
Der Kopf zeigt viele 
aktive Herde, am Ober- 
armknochen selbst 
sieht man mehrere 
große, unscharf um- 
randete Defekte. Zwi- 
schen Kopf und Schaft 
liegt ein über halb- 
pfennigstückgroßer 
Sequester. An der 
Abb. 78 (Fall 15). | Außenseite des Hu- 


Knabe J , 11 Jahre. Starke Schwellung der Weichteile merus erstreckt sich 
über dem oberen und unteren Sprunggelenk mit mul- : : a 
ap Fistelbildung. An der Außen- und Innenseite der- wont hinab eine Ver 
selben starke Eitersekretion und Spitzfußstellung fixiert. dickung der Knochen- 


haut. 

Nach achtmonatiger Sonnen-, Stauungs- und Jodbehandlung war 
der Knabe röntgenologisch wie klinisch vollkommen ausgeheilt. Der eben 
beschriebene Sequester ist resorbiert; der Kopf zeigt wieder normale Ge- 
stalt, ist überall scharf umrandet, wenn auch noch stellenweise kalksalz- 
arm; die großen Defekte am Humerus sind restlos mit neuem Knochen- 
gewebe ausgefüllt, die Periostitis ist geschwunden und der Humerus hat 
somit wieder eine normale Form und normale Struktur (Abb. 76). Gleich- 
zeitig hat der Knabe auch wieder eine vollkommen normale Elevation bis 








g =: z 
CE f N; 
I 
- ah a 
- + KRIAN 
r 0 





x Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 891 


zur Horizontale und eine praktisch normale Rotationsfähigkeit wiedererlangt. 
In einen späteren Kontrollröntgenbild ist auch die Kalksalzarmut im 
Humeruskopf geschwunden. 

Der elfjährige Patient Hans J., der neben seiner besonders schweren 
Fußtuberkulose noch andere Fisteln und Knochentuberkulosen aufwies, 
suchte die Hohenlychener Heilanstalten auf, 
nachdem ihm von verschiedenen behandeln- 
den Ärzten die Amputation des erkrankten 
Fußes dringendangeraten war. Daserkrankte 
Fußgelenk war im spitzen Winkel fixiert, 


u 

Fin p 

EA 

: 

d f 
vs 

P P 9 





Abb. 79 (Fall 15). Abb. 80 (Fall 15). 


Abb. 79. Schwere Talokrural- und Talokalkanealtuberkulose. Talokrural- 
gelenk vollkommen verstrichen. Spitze des Malleolus internus zeigt unscharf 
umrandete Defekte. Gelenkspalte des Talokalkaneal- und Talonavikulargelenkes 
aufgehoben. 

Abb. 80. Dorsoventrale Aufnahme. Besonders starke Periostitis der Tibia 
und Fibula. Talokruralgelenk verstrichen. 


außerordentlich stark teigig geschwollen, so daß die Malleolen nicht er- 
kennbar waren (s. Abb. 77 u. 78). Über der Außen- wie Innenseite des 
Fußgelenks und über dem Fußrücken fand sich eine große Anzahl von 
Fisteln bis zu Markstückgröße (s. Abb. 77 u. 78). Aus diesen Fisteln 
entleerte sich in großen Mengen dicker Eiter. Auf dem seitlichen Röntgen- 
bilde (s. Abb. 79) sieht man eine schwere Talokrural- und Talokalka- 
nealtuberkulose.e. Das Talokruralgelenk ist vollkommen verstrichen. Die 
Spitze des Malleolus internus zeigt einen unscharf umrandeten Defekt. 
Talus sowie Kalkaneus sind besonders stark atrophisch und der Ge- 


392 Kisch, ! 


lenkspalt zwischen diesen beiden Knochen ist gleichfalls aufgehoben. 
Auf der dorsoventralen Aufnahme erkennt man eine besonders starke 
Periostitis zu beiden Seiten der Tibia und Fibula (s. Abb. 80). Die Be- 
weglichkeit im erkrankten Fußgelenk war — wie nicht anders zu erwarten 
ist — aktiv wie passiv vollkommen aufgehoben. Zwölf Monate später 
zeigt das Röntgenbild eine vollkommene 
Ausheilung der ursprünglich ausgedehn- 
ten Zerstörungsprozesse; das Talokrural- 
sowie das Talokalkanealgelenk sind wie- 





Abb. 81 (Fall 15). Abb. 82 (Fall 15). 
Abb. 81. Nach 12 monatiger Behandlung Talokrural- sowie Talokalkaneal- und 


Talonavikulargelenk wieder vollkommen sichtbar. Defekte an der Spitze des Malle- 
olus internus wieder mit normalem Knochengewebe ausgefüllt und scharf umrandet. 
Abb. 82. Dorsoventrale Aufnahme, Periostitis an Tibia und Fibula ge- 
schwunden. 
der vollkommen sichtbar. Der Defekt an der Spitze des Malleolus inter- 
nus ist wieder mit neuem Knochengewebe ausgefüllt und scharf umrandet; 
die erhebliche Knochenhautverdickung ist vollkommen geschwunden (s. 
Abb. 81 u. 82). In der gleichen Zeit waren auch bereits sämtliche Fisteln 
endgültig ausgeheilt und durch derbes Narbengewebe ersetzt. Das ursprüng- 
lich schwammige Fußgelenk fühlt sich überall wieder hart an und ist nir- 
gends mehr, selbst auf starken Druck, empfindlich (s. Abb. 83 u. 84). Das 
somit röntgenologisch wie klinisch vollkommen ausgeheilte Fußgelenk hat eine 
zum (sehen praktisch vollkommen hinreichende Beweglichkeit wiedererlangt. 
Selbst von den Anhängern der rein konservativen Behandlung der 
Knochen- und Gelenkstuberkulosen wird bei den keineswegs seltenen tuber- 
kulösen Herdfällen mit Sequesterbildung ein rein operatives Vorgehen ge- 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 393 


fordert, weil sie mit Recht — im Gegensatz zu mehreren modernen Helio- 
therapeuten — auf dem Standpunkt stehen, daß man den Sequester unter 
keinen Umständen einheilen lassen darf, da derselbe bei jeder späteren 
infektiösen Erkrankung als Locus minoris resistensiae von neuem eine 
Eiterung an Ort und Stelle verursachen kann. In der Hohenlychener 
Heilanstalt haben wir mit der kombinierten Sonnen- und Stauungsbehand- 
lung eine stattliche Anzahl von circumskripten Herdfällen mit gleich- 
zeitiger Bildung von Sequestern oft recht erheblicher Größe behandelt. 
Ausnahmslos wurde der vorhandene Sequester durch diese doppelte Hyper- 
ämiewirkung allmählich zerkleinert und schließlich restlos resorbiert und 
ferner die entstandene Knochenhöhle mit neuem Knochengewebe aufge- 





Abb. 83 (Fall 15). Abb. 84 (Fall 15). 
Fußgelenk fühlt sich wieder überall gleichmäßig hart an. Sämtliche Fisteln sind 


seit langem geschlossen. Maximale Dorsal- und Volarflexion. 

füllt. Die Tatsache, daß tuberkulöse Sequester unter dieser Behandlung 
in relativ kurzer Zeit unter nachfolgender Knochenregeneration resorbiert 
werden, ist deshalb nicht unwichtig, weil diese umschriebenen tuberkulösen 
Herde fast stets in unmittelbarer Nähe von Gelenken oder in der Epi- 
physenlinie gelegen sind. Es ist daher bei operativer Behandlung ein 
Durchbruch des Herdes in das Gelenk nicht immer mit Sicherheit zu ver- 
meiden und andererseits läßt sich bei Auskratzung eines solchen, in der 
Epiphysenlinie gelegenen Herdes eine mindestens teilweise Zerstörung der 
Wachstumslinie nicht verhindern. Wir haben bei unserer konservativen 
Behandlungsmethode nie einen Durchbruch ins Gelenk beobachtet, und 
vorher verwischte Epiphysenlinien haben sich immer wieder neu gebildet. 

Einer dieser typischen Fälle, sei hier kurz als Beispiel mitgeteilt. Es 
handelt sich um einen fünf Jahre alten Knaben. Dieser hatte außer mul- 
tiplen Spinae ventosae und außer einem tuberkulösen Herd im linken Unter- 
kiefer und im rechten Os zygomaticum noch einen recht großen Herd im 


394 Kisch, 


Olekranon, der nur durch eine ganz schmale Knochenspange vom Ellbogen- 
gelenk getrennt war. In diesem Herde befand sich ein den ganzen Herd 
ausfüllender Sequester (s. Abb. 85). Neun Monate nach Beginn unserer 
Behandlung war, wie aus der Abb. 86 hervorgeht, der ganze Sequester in toto 
resorbiert und die Knochenhöhle mit normalem, nur an einer, ungefähr 
stecknadelknopfgroßen Stelle noch kalksalzarmem Knochengewebe aufgefüllt. 
Auf einem bald darauf angefertigten Kontrollbilde, das wir leider aus Raum- 
mangel ebensowenig wie die interessanten, während der Heilung aufgenomme- 
nen Bilder veröffentlichen können, kann man überhaupt nicht mehr erkennen. 
daß sich in diesem Olekranon je ein Krankheitsprozeß abgespielt hat. 
Die heilende Hyperämiewirkung der Sonne, unterstützt durch die 
hyperämisierende Kraft der Stauungsbinde, konnten wir besonders gut bei 





Abb. 85 (Fall 16). Abb. 86 (Fall 16). 


Abb. 85. Knabe R., 5 Jahre. Großer Herd im Olekranon; nur durch schmale 
Knochenspange vom Ellbogengelenk getrennt. Im Herd großer Sequester sichtbar. 


Abb.86. Nach 9monatiger Behandlung Sequester restlos resorbiert. Knochen- 
höhle bis auf einen stecknadelkopfgroßen Rest mit normalem Knochengewebe auf- 
gefüllt. Dieser Rest zeigt auf einem bald darauf angefertigten Kontrollbild wieder 
normale Knochenstruktur. 


den verschiedenen Formen der Hauttuberkulose beobachten. Bei dem 
sogen. Skrofuloderma, dem außerordentlich häufigen Begleiter der 
Drüsen-, Knochen- und Gelenkstuberkulose, sahen wir bei unseren zahl- 
reichen Fällen regelmäßig eine wirklich von Tag zu Tag fortschreitende 
Besserung. Die Geschwüre reinigten sich sehr bald, die Ränder der- 
selben verloren ihre charakteristische livide rote Verfärbung, ihre Unter- 
minierung verschwand und schon nach wenigen Tagen kombinierter Hyper- 
ämiebehandlung sah man frisches Epithel, das sich immer mehr nach 
dem Zentrum des Geschwürs zu vorschob. Nach wenigen Wochen waren 


Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 395 


unter dieser Behandlung die meist sehr ausgedehnten Skrofulodermen 
ohne eigentliche Narbenbildung abgeheilt. . 

Dieselben erstaunlich schnellen Heilungen sahen wir gleichfalls aus- 
nahmslos bei unseren Kranken mit Lupus, sowie dem, besonders das Ge: 
sicht befallenden Lupus erythematodes als auch dem etwas widerspenstige- 
ren Lupus hypertrophicus. Beide Formen zeigten auch in kosmetischer 
Beziehung sehr günstige Resultate, da sich keinerlei entstellende Narben 
‚bildeten. Aus Raummangel müssen wir in dieser Arbeit auf Wiedergabe 
von Abbildungen verzichten. | 

Die Sonnen-, Freiluft- und Jodbehandlung der Nieren- und Blasen- 
tuberkulose haben wir seit einiger Zeit in Angriff genommen und gute 
Resultate erzielt; jedoch können wir noch kein definitives Urteil abgeben. 

Genau dieselben Heilungsresultate, die wir mit der kombinierten Sonnen-, 
Stauungs- und Jodbehandlung erzielten, erreichten wir, sowohl was die Dauer 
der Behandlung als auch das Endresultat selbst betrifft, wenn wir die 
natürliche Sonne durch tägliche Anwendung unseres neuen, von den Zeiß- 
werken in Jena hergestellten Apparates ersetzten. Derselbe besteht aus 
einer großen Anzahl Osramglühbirnen, von denen eine jede vor einem 
asphärischen Spiegel sich befindet. Wir können mit diesem Apparat durch 
geeignete Zentrierung dieselbe Strahlungstemperatur wie die natürliche Sonne, 
nämlich 70° Celsius und noch darüber hinaus, erzeugen. Dieser Apparat 
ist sowohl zur lokalen Bestrahlung des Herdes als auch ganzer Körperteile 
anwendbar. Die Veröffentlichung dieses und eines ähnlichen neuen Bestrah- _ 
lungsapparates wird in meinem schon oben erwälınten Lehrbuche erfolgen. 
Eine recht große Anzahl von Fällen, die wir zu Beginn des Winters in Be- 
handlung bekamen und die wir, um einen exakten Beweis erbringen zu 
können, ausschließlich mit diesem Sonnenersatzapparat täglich bestrahlten, 
waren vor Ende des Winters bereits restlos ausgeheilt und entlassen. 

Die hier aus Raummangel nur in geringer Zahl angeführten Fälle zei- 
gen uns, in welcher Form der Heilungsprozeß der Knochengelenkstuber- 
kulosen unter der kombinierten Sonnen-, Stauungs- und Jodbehandlung vor 
sich geht. Einerseits kommt alles tuberkulöse Gewebe — sei es Granula- 
tionsgewebe, sei es Knochengewebe — zur Einschmelzung, andererseits setzt 
unter dieser Behandlung schon frühzeitig eine mächtige Knochenneubildung 
ein, so daß der durch den Einschmelzungsprozeß hervorgerufene Defekt 
am Schluß der Behandlung wieder mit neuem Knochengewebe ausgefüllt ist. 
So sahen wir nicht nur, wie sich bei Spinae ventosae die vollkommen zer- 
störten Diaphysen wieder bis’zur normalen Länge neu bildeten, sondern wir 
sahen auch die Regeneration von völlig zerstörten Oberschenkelköpfen, die 
Regeneration von ganzen Wirbelkörpern, wir beobachteten gleichfalls zu 
wiederholten Malen, wie sich breite Durchbruchsstellen im Pfannengrunde 
des Hüftgelenks allmählich wieder mit neuem normalen Knochengewebe 


396 Kisch, Die Strahlentherapie der äußeren Tuberkulose. 


ausfüllten. Ein weiterer besonderer Vorzug dieser konservativen Behand- 
lungsmethode sind die ausgezeichneten funktionellen Resultate. Fast aus- 
nahmslos erzielen wir die Wiedererlangung einer normalen oder doch we- 
nigstens praktisch normalen Gelenksfunktion, sofern nicht schon bei Beginn 
der Behandlung knöcherne Ankylose vorhanden war oder zu weitgehende 
Knochenzerstörung bestand. 

Noch einmal sei ausdrücklich darauf hingewiesen, daß wir bei un- 
serer Behandlung jegliche Anwendung von Gipsverbänden verpönen, da 
zur Heilung von Gelenkstuberkulosen — worauf Bier schon vor über 
25 Jahren zu wiederholten Malen aufmerksam gemacht hat — nur Ent- 
lastung, aber nicht Fixation des erkrankten Gelenkes notwendig ist. 

Da wir in die Hohenlychener Heilanstalten wegen des großen Betten- 
mangels trotz der jetzt vorhandenen 275 Betten fast ausschließlich nur schwere 
und schwerste Grelenkstuberkulosen aufnehmen, so bekommen wir selbstver- 
ständlich häufig Patienten in Behandlung, bei denen sich infolge des lan- 
gen Bestehens des Leidens schon eine knöcherne Versteifung in patholo- 
gisc her Stellung herausgebildet hat. Aber auch solche Fälle raten wir 
dringend, nur mit der kombinierten Sonnen, Stauungs- und Jodtherapie 
zu behandeln, obwohl diese Behandlung wegen der bereits vorhandenen knö- 
chernen Versteifung die pathologische Stellung der Gelenkenden nicht 
beeinflussen kann. Denn wenn man nach vollständiger Ausheilung des 
Prozesses operativ diese pathologische Stellung korrigiert, so braucht man 
nur außerordentlich wenig Knochengewebe zu opfern, während bei der Resek- 
tion eines aktiv erkrankten Gelenkes ausgedehnte Knochenpartien in 
Wegfall kommen und somit eine gewaltige Verstümmelung gesetzt wird. 

Wenn man andererseits aus irgendeinem Grunde sich zur operativen 
Behandlung entschließt — sei es zur Resektion eines Gelenkes oder zur 
Auskratzung eines Herdes —, so halten wir nach Ausheilung der Opera- 
tionswunde eine mehrmonatige Sonnen- und Freiluftbehandlung noch für 
dringend notwendig, um den Patienten auf diese Weise nicht nur von diesem 
einen operierten tuberkulösen Herde zu befreien, sondern auch gleichzeitig 
von den event. noch vorhandenen latenten Herden und von seiner Dispo- 
sition. Dann fällt aber auch der angeblich so große Vorzug der rein 
operativen Behandlung vor dieser konservativen Behandlung fort, daß näm- 
lich die Operation das Krankenlager wesentlich verkürze ; denn Operation 
plus Wundheilung plus nachträgliche mehrmonatige Sonnen- und Freiluft- 
behandlung werden wohl kaum eine wesentlich kürzere Zeit in Anspruch 
nehmen als die alleinige Sonnen- und Stauungsbehandlung. Letztere hat aber 
doch den unleugbaren Vorzug vor der rein operativen Behandlung, daß sıe 
— wie schon oben ausgeführt — keine Verstümmelung setzt und nicht nur 
eine noch vorhandene Gelenksfunktion erhält, sondern eine bereits verloren- 
segangene wiedergibt. 


Lupusfürsorge der Jugend. 


Von 
Dr. Thedering in Oldenburg. 


enn man den anerkannten ärztlichen Grundsatz, daß eine Krankheit 
immer möglichst aus ihren ersten Ursachen anzugreifen und auszu- 
rotten ist, an den Gang der Lupusbekämpfung seit Finsen legt, so kann 
kaum verkannt werden, dal alle unsere Maßnahmen zur Heilung dieses 
furchtbaren Volksübels mehr symptomatisch als radikal zu bezeichnen sind. 
Mit dieser Feststellung sollen natürlich die Tausende von herrlichen Einzel- 
erfolgen nicht bestritten werden. Der Weg, den die soziale Lupus- 
bekämpfung seit Finsen gewandelt ist, verläuft in der Tat mehr in zentri- 
petaler als zentrifugaler Richtung. Dies ist ganz natürlich, ‘Wenn bei 
einem Leiden, das bislang als unheilbar galt, eine neue, Erfolg versprechende 
Heilmethode auftaucht, so drängen ihr naturgemäß zuerst die veralteten, 
hoffnungslosen Fälle entgegen wie die Mücke dem Licht. Erst allmählich, 
im Lauf von Jahrzehnten gelingt es, Schritt für Schritt von den äußersten 
Ausläufern zum Stamm, zur Wurzel vorzudringen, welche in unerschöpfter 
Fruchtbarkeit immer aufs neue ihre furchtbaren Sprossen hervortreibt. 
Hier reift von selbst die Erkenntnis, daß nur durch ven der Quelle 
das Übel wirksam bekämpft kaden kann. 

Der Lupus als Volkskrankheit aber wurzelt im Dawai der 
Jugendlichen. Ich spreche damit einen Satz aus, der keinem Leser 
dieser Zeitschrift irgendetwas Neues sagt. Ich bin aber der Meinung, 
daß derselbe immer aufs neue wiederholt und öffentlich hinausgeschrien 
werden muß, bis man aus dieser theoretischen Erkenntnis des 
ursächlichen Zusammenhanges der Dinge endlich die praktische 
Folgerung einer großzügigen Lupusfürsorge der Jugend zieht. 

Wenn auch manche Ärzte bereits heute mit ihrem besten Können 
bestrebt sind, diesen Gedanken in die Tat umzusetzen (Wichmann. 
Strauß, Jesionek, Jungmann u. a.), so mangelt es doch heute 
noch durchaus an einer umfassenden, organisierten Bekämpfung 
des Lupus in diesem Sinne, wie die Tuberkulosefürsorge sie 
auf anderem Gebiet mit so großem Erfolg in Angriff ge- 
nommen hat. Aber ich möchte auf dem Wege einer möglichst radi- 
kalen Ausrottung des Lupus als sozialer Erscheinung noch einen Schritt 
weiter gehen. Die Behauptung dürfte keinem Widerspruch be- 
gegnen. daß wir bei schon entwickeltem Lupus der Jugend 


398 | Thedering, 


uns bereits ziemlich weit von der Quelle des Übels befinden, : 
da dem Lupus ein Vorstadium voranzugehen pflegt, aus welchem 
das Leiden in früher Kindheit erwächst. Und dieser frucht- 
bare Mutterboden des Lupus ist die Skrofulose. Lupusfürsorge 

der Jugend ist also gleichbedeutend mit Skrofulosefürsorge der Jugend. 
| Der Begriff der Skrofulose ist wissenschaftlich nicht scharf zu um- 
grenzen. Hier kommt es aber vorwiegend auf die praktische Begriffs- 
bestimmung an, welche mit hinlänglicher Deutlichkeit möglich ist. Von 
altersher verstehen wir unter Skrofulösen solche Kranke meist kindlichen 
Alters, welche der blühenden Frische ermangeln, die sonst der Jugend 
eigen ist, und statt dessen ein gedunsenes, blutarmes, wässriges Aussehen 
darbieten. Die Schleimhäute neigen zu unausrottbaren Katarrhen. Die 
lymphatischen Organe im Rachen sind geschwollen, durch Verstopfung der 
Tuben entsteht Schwerhörigkeit.e. Die Gaumenleisten springen gewulstet 
hervor. Die Halsdrüsen sind geschwollen. Manchmal brechen aus diesen 
geschwollenen Drüsen am Halse Fisteln auf, in deren Umgebung sich ein 
fressendes Übel in der Haut entwickelt — der Lupus. Ein Beweis, 
daß die Drüse bereits tuberkulös erkrankt war. Im allgemeinen ist aber 
Skrofulose noch nicht Tuberkulose. Auch hartnäckige Hautausschläge 
sind für die Skrofulose kennzeichnend. 

Durch sorgfältige Erhebung der Vorgeschichte ist nun leicht festzu- 
stellen, daß der Skrofulöse fast immer von tuberkulösen 
Eltern abstammt. Tuberkulöse Eltern, skrofulöse Kinder! 
Namentlich ist Tuberkulose der Mutter in vielen Fällen die Ursache der 
kindlichen Skrofulose. | 

Die Abgrenzung der Skrofulose gegenüber dem von den Kinderärzten 
neuerlich aufgestellten Begriff der „exsudativ-lymphatischen Diathese“ 
(Czerny) ist schwierig. Die Kinderärzte bestreiten jede Verwandt- 
schaft dieses krankhaften Zustandes im. Säuglingsalter mit der Tuber- 
kulose, namentlich unter Hinweis auf den negativen Ausfall der Pir- 
quetschen Reaktion. Demgegenüber mag bemerkt werden, daß die Skro- 
fulose als ererbte Veranlagung zur Tuberkulose noch keine Tuberkulose 
zu sein braucht: ein negativer Pirquet beweist daher nach meiner Ansicht 
noch nicht, dal kein erblicher Zusammenhang der exsudativ-Iymphatischen 
Diathese mit Tuberkulose vorhanden ist. Sicherlich wäre es wertvoll und 
interessant, die Erhebung der Vorgeschichte in jedem Fall dieser Erkrankung 
sorgfältig auf Tuberkulose der Eltern oder weiter abzweigender Vorfahren 
auszudehnen. Der Lupusarzt kann praktisch des Begriffs der Skro- 
fulose nicht entbehren, indem er darunter, ich wiederhole es, eine 
von den tuberkulösen Eltern oder einem Seitensproß der As- 
zendenz ererbte Veranlagung zur Tuberkulose versteht, welche 
als Vorstadium des Lupus anzusehen ist und sich in den ge- 


Lopusfürsorge der Jugend. 399 


schilderten Erscheinungen offenbart. Ob wir in der exsudativ-Iymphatischen 
Diathese nicht die ersten im Säuglingsalter hervortretenden Erscheinungen 
der späteren Skrofulose vor uns haben’? 

Es ist nicht leicht, den genauen Zeitpunkt festzustellen, wo die Skro- 
fulose in Tuberkulose übertritt, Ob z. B. ein hartnäckiger Katarrh der 
Nase oder Bindehaut noch „skrofulös“ oder bereits tuberkulös ist, mag im 
einzelnen Falle schwer zu entscheiden sein. Leichter ist es, die typischen 
Formen zu umgrenzen, in denen der kindliche Lupus sich zuerst offenbart. 
Am häufigsten ist der Lupus im Anschluß an den Durchbruch einer tuber- 
kulösen Drüse am Hals. Der Vorgang ist leicht verständlich. Die tuber- 
kulös verkäste Drüse bricht auf und der aus der Fistel hervorquellende 
Fiter impft die Tuberkelbazillen in die umgebende Haut ein. Da die 
tüberkulöse Drüse eine größere Neigung zur Ausheilung besitzt als der 
Lupus, der ohne ärztlichen Eingriff niemals aysheilt, so kommt es oft 
genug vor, daß die Skrofulose samt der Drüson;uberkulose mit der Zeit 
ausheilt, während. der Lupus von Jahr zu Jahrämmer weiter um sich 
greift und in langsamem Fortschritt den fürchterlichsten Grad erreicht. 
Dies sind die späteren Fälle von furchtbarem Lupus des Gesichts und 
Halses bei anscheinend sonst gesunden Personen. 

An zweiter Stelle steht der von der Nase ausgehende Lupus. Auch 
dieser Vorgang ist leicht begreiflich. Die skrofulös entzündete Nasenschleim- 
haut ist ein günstiger Entwicklungsboden für den Tuberkelbazillus, der hier 
durch Atmung oder Bohren in die Nase eingeimpft wird. Durch den Tränen- 
Nasenkanal erfolgt die Überpflanzung auf die Bindehaut, durch den Ductus 
nasopalatinus auf die Schleimhaut des harten Gaumens. : Der ursprüngliche 
Herd liegt in diesem Falle hinter den Schneidezähnen versteckt, wo er 
nur mit dem Spiegel entdeckt werden kann und leicht übersehen wird. 

Durchaus nicht selten ist ferner die Entstehung einzeln oder in der 
Mehrzahl auftretender Herde von Hauttuberkulose an beliebiger Körper- 
stelle ohne nachweisbaren Zusammenhang mit Drüsen oder Nasenschleim- 
haut. . Tritt ein derartiger, scheinbar alleinstehender Herd in der Wange 
auf, so muß die Nasenschleimhaut sorgfältig ausgeleuchtet werden, da öfters 
eine Übertragung von hier auf die Wange durch den Lymphstrom erfolgt. 
Sonst muß man im allgemeinen für Fälle dieser Art eine unmittelbare 
Blutansteckung, d. h. eine Ansiedlung der Tuberkelbazillen in der Haut 
vom Blut her annehmen. 

Die Behandlung der Skrofulose muß in erster Linie eine All- 
semeinbehandlung sein. Gegen dies Gesetz der Skrofulosebehandlung 
wird auch heute noch viel gesündigt. Immer wieder erlebt han es, dab 
der Hautarzt sich auf die Verschreibung einer Salbe gegen den hartnäckigen, 
auch von den Laien als skrofulös erkannten Ausschlag, desgleichen der 
Augen-, Nasenarzt usw. sich auf die symptomatische Behandlung seines 


400 | Thedering, 


Organs beschränkt; das heißt dem weitverästelten Übel einige Zweige ab- 
schneiden, aber nicht den Stamm und die Wurzel ausrotten. Die All- 
gemeinbehandlung muß vor allem eine Verpflanzung der skrofulösen Kinder 
in gesunde Verhältnisse anstreben. Dies ist manchmal: zur Heilung schon 
allein ausreichend. Skrofulöse Kinder entstammen meist kinderreichen 
tuberkulösen Familien, wo es mit gesunder sonniger Wohnung, luftigen 
Schlafzimmern, Reinlichkeit, reichlicher Nahrung schlimm genug bestellt 
ist. Solche Kinder gedeihen so wenig :wie Pflanzen im feuchten Keller- 
raum. Diese erste Forderung ist manchmal keineswegs so leicht zu er- 
füllen. Ein. Krankenhaus ist oft genug ein zweifelhafter Tausch, da der 
Aufenthalt in überfüllten Krankensälen womöglich noch schlimmer ist. 
Wo eigene Kinderkrankenhäuser vorhanden sind, ist die Aufgabe leichter 
zu lösen. Aber man muß in der Tat die Errichtung eigener 
Heilanstalten für sdrofulöse und tuberkulöse Kinder als 
eine dringliche Awngabe der Zukunft ansehen, von deren 
Lösung für die Ge !undung unseres Volkes von der Tuber- 
kulose überaus v.el abhängt. In größeren städtischen Kranken- 
häusern wird sich leicht ein Saal für diese Kinder einrichten lassen, mit 
dessen Versorgung eine geeignete Schwester betraut wird. Gar nicht selten 
läßt sich jedoch die Behandlung skrofulöser und tuberkulöser Kinder auclı 
in der Familie und im Elternhause mit Erfolg durchführen. 

Oft genug bedarf es nur verständnisvoller Belehrung der Angehörigen. 
die ratlos der welken Pflanze gegenüberstehen. Die Forderung nach Luft 
und Sonne begegnet im allgemeinen einem in gleicher Richtung geneigten’ 
Volksinstinkt. Manchmal begegnet man allerdings auch einer Sonnen- 
scheu, die weiter verbreitet ist als die Wasserscheu. Kann man nicht 
täglich die Beobachtung machen, daß alle Vorhänge nach der Sonnenseite 
luftdicht abgeschlossen sind, während die Sonne an alle Läden klopft. 
pocht, hämmert, in alle Ritzen und Spalten dringt und um Einlaß in die 
Dunkelkammer bettelt? 

Es mag schlimm sein, wenn die Möbel verblassen, schlimmer ist 
es, wenn das Rot der Gesundheit auf den Wangen der Kinder verbleicht. 

Es mag poetisch aussehen, wenn auf dem Lande Linden und Eichen 
die malerischen Strohdächer übergrünen; aber im kühl-feuchten Dämmer 
dieser Bäume gedeiht das Nachtschattengewächs der Tuberkulose! 

Mütter, versagt Euern Kindern die Sonne nicht! Sonne, die Ihr 
den Kindern gebt, ‘strahlt’ Euch aus ihren Augen wieder entgegen als 
das Sonr'nlächeln der Gesundheit und einer Jugend, die durch Krank- 
heitsschatien nicht getrübt ist. 

Also die Sonne steht im Heilplan kindlicher Skrofulose und Tuber- 
kulose obenan. Die Sonne in natürlicher und künstlicher Form. Es be 
darf keineswegs teurer Badereisen ins Gebirge oder an die See, um di- 


Lupusfürsorge der Jugend. 401 


Sonnengold der Heilkraft aufzufinden. Die Sonne läßt sich zu jeder Jahres- 
zit und an jedem Ort zu Heilzwecken verwenden. Die künstliche Sonne 
ist kein gleichwertiger, aber ein sehr wertvoller Ersatz der Natursonne. 
Unter den von mir erprobten Arten künstlicher Sonne gebe ich der Quarz- 
sonne (Quarzlampengesellschaft Hanau a. M.) den Vorzug. Ich verwende 
dieselbe ohne den Glühlampenring von Hagemann, der mir entbehrlieh 
zu sein scheint. Es ist ein Irrtum, anzunehmen, daß sich das äußerlich 
dem Spektrum des Quarzlichtes beigemischte Rot organisch mit demselben 
verbindet; ein Blick durchs Prisma belehrt. daß sich das Spektrum der 
Quarzlampe deshalb nicht ändert, kein Rot aufweist. Der Körper dürfte 
sich leicht aus dem Überschuß von Ultraviolett seinen Bedarf an Rot durch 
Umbildung der Wellenlänge herstellen, wie er ja auch Rot in Violett 
transformiert. 

Besondere Spezialmethoden sind in der Behandlung der Skrofulose 
meist entbehrlich. Die hartnäckigen Augenkatarrhe verschwinden in kürzester 
Zeit unter dem Einfluß der Sonne und sonstigen Allgemeinbehandlung 
ohne andere örtliche Maßnahmen als Reinhalten und öftere tägliche Waschung 
mit 3proz. Borlösung. Bei skrofulösen Hornhautgeschwüren ist allerdings 
die Hilfe des Augenarztes nicht entbehrlich. _ 

Das gleiche gilt von den Iymphatischen Wucherungen im Halse. 
Wenn dieselben gar zu störend sind, kann man sie natürlich abtragen : 
im übrigen verschwinden dieselben mit der langsamen Gesundung der 
skrofulösen Kinder ohne Kunsthilfe. 

Dasselbe gilt von den skrofulösen Hautausschlägen. Die Allgemeinbe- 
handlung mit Sonne steht an erster Stelle. Daneben können örtliche 
Pinselungen mit Tumenol- Ammonium oder Röntgenstrahlen beste 
Dienste leisten, ja manchmal unentbehrlich sein. 

Sehr schätzbar sind Sublimatbäder (1,0 auf das Bad) bei allen 
Formen kindlicher Skrofulose oder Tuberkulose. In dieser Verdünnung 
scheint das Sublimat eine sehr starke zellanregende und damit stoffwechsel- 
fördernde Wirkung zu entfalten. Dieselben können aus diesem Grunde 
sosrar die Sonnenbäder ersetzen, wenn eine künstliche Sonne nicht zur Ver- 
fügung steht. Sie leisten auchneben Sonnenbädern überaus wertvolle Dienste. 

Bei der Ernährung vergesse man nicht, daß es sich fast immer um arme 
Kinder mit Unterernährung an Eiweiß handelt, und bevorzuge eiweißreicheKost. 

Die örtliche Behandlung der Lupusherde wird alle 
Maßnahmen vermeiden, welche störende Narbenbildung zur 
Folge haben. Gilt dieser Grundsatz schon bei Erwachsenen, wievielmehr 
bei Kindern. Der scharfe Löffel, das Glüheisen, Ätzmittel sind bei Behand- 
lung kindlichen Lupus verboten. Fast bei allen Formen kindlichen Lupus 
genügen Röntgenstrahlen als örtliches Heilmittel neben Sonnenbädern. 


Strahlentherapie. Bd. X. i 


402 Thedering, 


In der Röntgenbehandlung sollte man sich mit Rücksicht auf die 
Haut bemühen, stets mit dem Mindestmaß an X-Strahlen auszukommen. 
Nun ist die Tuberkulose keine bösartige Neubildung im Sinne des Sarkoms 
und Karzinoms, welche wir möglichst in einer Sitzung durch eine einzige 
Höchstdosis abzutöten suchen. Bei der Tuberkulose, welche ihrer Natur 
nach ein überaus langwieriger Krankheitsprozeß ist, gilt es, durch wieder- 
holte, mäßig bemessene Strahlengaben die Vernarbung langsam in die 
Wege zu leiten. Hierzu genügen mäßige Strahlenmengen, etwa 10—15 X, 
durch 1 mm Aluminium filtriert "bei 9° Bauer. Eine solche Dosis wird 
etwa jeden Monat einmal verabreicht. Auch beim Skrofuloderma und 
bei tuberkulösen Halsdrüsen genügt eine solche Stärke vollkommen. Nur 
bei stark entwickelten Drüsenpaketen ist es angezeigt, Filter 2—3 mm 
und Dosis 20—25 X zu wählen. Immer möge man beachten, daß man 
doch Hautprozesse vor sich hat und daß es daher ganz unlogisch ist, 
hochfiltrierte, überharte Strahlen anzuwenden, die man eben wegen ihrer 
geringen Hautwirkung der Haut in so großen Mengen zumuten darf. 

Bei allen geschwürigen tuberkulösen Herden in der Haut, beim Nasen- 
lupus, Lupus der Mundschleimhaut, bei Drüsenerkrankungen tuberkulöser 
Natur hat sich dem Verfasser diese mittlere Abmessung der Strahlen- 
menge am besten bewährt. Immer natürlich neben entsprechender All- 
gemeinbehandlung (s. o.)! 

Der flachgeschlossene Lupus der Haut widersteht aber den Röntgen- 
strahlen oft sehr hartnäckig, wenn auch die Vernarbung in langer Zeit meist 
immer gelingt — hier empfehle ich daher eine einleitende Behandlung mit 
der Kromayerschen Quarzlampe und nachfolgende Kupferbehandlung. Die 
genaue Methode habe ich geschildert in meinem Buch „Das Quarzlicht 
und seine Anwendung in der Medizin“ (Verlag Gerhard Stallıng, 
Oldenburg, 3. Aufl., 1919) in dem Kapitel über Lupus vulgaris. 

Bei Schleimhautlupus der Nase möge man tägliche Spülungen mit 
schwacher Kochsalzlösung und Tamponade mit Sublimatlösung 1,0: 1000,0 
(Doutrelepont) nicht vergessen. Nie versäume man, lupuskranke Kinder 
an geordnete Mundpflege und allgemeine Reinlichkeit (häufige 
Bäder) zu gewöhnen. Bezüglich der Technik der Sonnenbehandlung vgl. 
mein auch für Laien berechnetes kleines Buch „Sonne als Heilmittel‘ 
(3. Aufl., 1919, Verlag G. Stalling, Oldenburg). 

Für die Zwecke einer großzügig gedachten Lupusfür- 
sorge der Jugend ist von ausschlaggebender Wichtigkeit die 
Ausdehnung einer solchen Behandlung möglichst auf alle 
skrofulösen und lupösen Kinder. Es ist klar, daß die Behandlung 
einzelner immer Stückwerk bleibt. Ohne eine über das Reich ausgedehnte 
Organisation ist kein Erfolg zu erwarten. An vorhandene, gut ausgebaute 


. Lupusfürsorge der Jugend. 403 . 


Einrichtungen anzuknüpfen, ist leichter und einfacher, als einen Neubau 
zu schaffen. Eine Lupusfürsorge nach dem hier entwickelten 
Plan läßt sich ohne Schwierigkeit verbinden mit dem vom 
Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose über Deutsch- 
land ausgebreiteten Netz von Tuberkulosefürsorgestellen. 
Von hier muß die Belehrung der Mütter über die verhäng- 
nisvolle Bedeutung der Skrofulose ausgehen. Wie leicht läßt 
sich bei der Untersuchung die Frage nach vorhandenen Kindern und deren 
(sesundheitszustand einmischen. Sind skrofuloseverdächtige Kinder vor- 
handen, so lasse man sie herbringen und sorge für Überweisung in ge- 
eignete Behandlung. Es ist keineswegs beabsichtigt, daß die Fürsorgestelle 
auch die Behandlung der skrofulösen Kinder übernehmen soll. Eine Kon- 
kurrenz mit den praktischen Ärzten soll vielmehr vermieden werden. 

In den Untersuchungszimmern der Fürsorgestellen müssen Schriften 
über Skrofulose ausliegen und den Müttern in die Hände gegeben werden. 

Vom Zentralkomitee sind namentlich über Skrofulose aufklärende 
Blätter an die Schulärzte zu versenden, welche ein wachsames Auge 
auf skrofulöse Kinder haben müssen. 

Die Presse ist immer wieder im Sinne solcher Aufklärung zu benutzen. 

In hoc signo vinces! 


Zusammenfassung. 


t. Die Skrofulose ist der Mutterboden des jugendlichen Lupus und 
jugendlicher Tuberkulose. 

2. Skrofulose ist die von den tuberkulösen Vorfahren, namentlich der 
Mutter, ererbte Veranlagung zur Tuberkulose. 

3. Die Gesundung skrofulöser Kinder erfordert in erster Linie eine 
Verpfanzung in gesunde Lebensverhältnisse. 

4. Die Behandlung muß vor allem eine Allgemeinbehandlung: sein; 
die Sonne in natürlicher “und künstlicher Form steht im Heilplan der 
Skrofulose obenan. Daneben Sublimatbäder. 

5. Ätzmittel sind bei Behandlung kindlichen Lupus verboten. Als 
örtliches Heilmittel sind nur Strahlen und das „spezifisch“ wirkende, keine 
Narben hinterlassende Kupfer (Strauß) zu verwenden. 

6. Die Ernährung skrofulöser Kinder muß eiweißhaltige, blutbildende 
Kost bevorzugen. 

7. Die Lupusfürsorge der Jugend ist auf skrofulöse Kinder im weitesten 
Sinne auszudehnen. 

8. Das Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose darf sich 
der Aufgabe nicht entziehen, sein Netz von Fürsorgestellen im Sinne einer 
Lupus- und Skrofulosefürsorge der Jugend auszubauen. 

26* 





Aus der chirurgischen Universitätsklinik Tübingen 
(Direktor: Prof. Dr. Perthes). 


Chronisch induriertes Hautödem als Folge intensiver 
Bestrahlung mit harten Röntgenstrahlen. 
Von 
Priv.-Doz. Dr. Otto Jüngling, Assistenzarzt der Klinik. 
(Mit 1 Abbildung.) 


ir kennen zwei grundsätzlich ganz verschiedene Reaktionen der Haut 
W auf Röntgenbestrahlung: die ohne eigentliche Latenz eintretende 
Vorreaktion [Köhler!), Holzknecht?)] und die eigentliche, erst nach 
einer Latenz von 1—3 Wochen auftretende Reaktion. Die erstere, die 
im wesentlichen in einer Rötung und Schwellung besteht und häufig mit 
mehr oder weniger schweren Störungen des Allgemeinbefindens, dem sogen. 
Röntgenkater, einhergeht, sehen wir im allgemeinen nach 1—3 Tagen ver- 
schwinden. 

Als eigentliche Reaktion der Haut, die erst nach einer Latenzzeit 
auftritt, nennen die Lehrbücher Haarausfall, Erythem, Pigmentierung: 
höhere Dosen haben Blasen- und Geschwürsbildung zur Folge. Als Spät- 
wirkung auf große Dosen kennen wir Teleangiektasien und Atrophie der 
Haut, unter Umständen Geschwürsbildung, das sogen. Spätulkus. 

Seit wir mit sehr harten Strahlen arbeiten und intensiv bestrahlen. 
haben wir nicht gar selten eine weitere Hautveränderung beobachtet, die 
in einer chronischen, über Wochen und Monate fortbestehenden, sehr derben. 
lederartigen Schwellung der Haut bzw. des Unterhautzellgewebes besteht. 
ohne daß die Haut irgendwelche Zeichen der Atrophie darbieten würde und 
ohne daß, soweit sich bis jetzt beurteilen läßt, die Erscheinung von Haut- 
atrophie gefolgt wäre. 

Soweit ich die Literatur übersehe, ist diese Erscheinung noch nicht 
als typische Reaktion gewürdigt. Ich habe nur zwei kurze Notizen finden 
können, aus denen hervorgeht, daß auch anderwärts das chronische Haut- 
ödem als gelegentliche Folge der Bestrahlung beobachtet ist. Die Sache 
erscheint mir wichtig genug, um einmal ausführlicher besprochen zu werden. 

Heimann?) veröffentlicht einen Fall von schwerer Verbrennung 


1) Köhler, Dt. med. W. 30, 1904, Nr. 35. 
23) Holzknecht, A. f. Derm. 66, 1903, H. 1 u. 2. 
3 Heimann, Zbl. f. Gyn. 13, 1918. 


Jüngling, Chronisch indariertes Hautödem als Folge usw. 405 


die nach der siebenten Sitzung auftrat. Er gibt an, die Haut habe sich 
nach der fünften Serie, die mit Aluminium verabreicht wurde, also vor der 
sechsten Sitzung, „etwas derb, aber sonst vollkommen einwandfrei“ gezeigt. 

Seitz und Wintz!) schreiben hierzu: „Es kann nach unseren Erfah- 
rungen nicht zweifelhaft sein, daß eine solche Verdickung der Haut 
bereits eine gewisse Schädigung bedeutet, besonders da die weichen Anteile 
aluminiumgefilterter Strahlung in den tieferen Hautschichten hängen bleiben. 
Man sieht auch diese Verdickung der Haut bei übergroßen Dosen 
unter Zinkfilterbestrahlung öfter. Dieser leichteste Grad einer Röntgen- 
schädigung der Haut mit harten Strahlen ist an sich ganz bedeutungslos. 
Sie bleibt zwar lange Zeit bestehen, verursacht aber den Kranken keine 
Beschwerden und führt, wenigstens in den leichteren Graden, nie zum 
Zerfall. Nur eines darf unter keinen Umständen mehr geschehen: eine 
solche Stelle darf nicht mehr bestrahlt werden; denn sonst kommt sie 
sicherlich zum Zerfall.“ 

Demnach wird dem Symptom der chronischen Hautverdickung von 
Seitz und Wintz eine große Bedeutung zuerkannt, wenn sie sein Auf- 
treten als strikte Gegenanzeige gegen weitere Bestrahlung ansehen. Sie 
haben es im wesentlichen nur nach „übergroßen‘‘ Dosen zinkgefilterter 
Strahlung gesehen, glauben aber, daß es nach Aluminiumstrahlung noch 
eher auftreten könne, da die weicheren Anteile aluminiumgefilterter Strah- 
lung in den tieferen Hautschichten hängen bleiben. 

Unsere Beobachtungen decken sich nicht ganz mit denen von Seitz und 
Wintz. besonders nicht hinsichtlich dessen, was sie über die aluminium- 
gefilterte Strahlung sagen. Sie seien ‘deshalb kurz mitgeteilt. 


Ich gebe einige typische Krankengeschichten im Auszug wieder: 

l. David M., 50 Jahre alt. Ca. tonsillae sin. 

Jederseits ein Wangen- und ein Submaxillarfeld. 

Technik: Symmetrieapparat. Müllersche Siederöhre. Automat, Funken- 
strecke 38 cm, p. 4,5 A., sec. 2,0 M.-A. 23cm Abstand, Filter: 0,5 mm Zn 4+ 1 mm Al. 

Erste Sitzung am 9. XII. 18: Je eine Hauteinheitsdosis (H-E.-D.), schwerer 
Kater, beträchtliche Vorreaktion. 

Nach drei Wochen Haarausfall, leichtes Erythem, später mäßige Pigmentierung 
mit ganz geringer Abschuppung. 

Zweite Sitzung am 17. I. 19: Dieselben Felder, dieselbe Dosis wie in der 
ersten Sitzung. 

Am 24. II. zeigt die Haut, die im übrigen nicht mehr gerötet, sondern nur 
leicht pigmentiert ist, eine derbe Schwellung, hauptsächlich in der Submental- 
gegend, wo sie ein richtiges Doppelkinn bildet. Die Haut fühlt sich im Bereich 
der Schwellung sehr fest, lederartig an, Fingereindruck bleibt nicht bestehen. 

Im übrigen hatte der Patient keine nennenswerten Klagen, insbesondere 
fehlten die Klagen über Trockenheit im Munde. 

10. VI. 19: Schwellung verschwunden. 


1) Seitz u. Wintz, Zbl. f. Gyn. 1918, 25. 


406 i Jüngling, 


2. Herr H., 70 Jahre alt. Operiertes Oberkieferkarzinom. Keine Drüsen- 
ausräumung, prophylaktische Nachbestrahlnng. Außer den Wangenfeldern jeder- 
seits ein Submaxillarfeld. Technik wie im Fall 1; Filter 0,5 mm Zn -+ 1 mm Al; 
jeweils eine H.-E.-D. 

Im ganzen fünf Sitzungen: Erste am 2. III. 18, zweite am 9. VI. 18, dritte 
am 81. V. 18, vierte am 80. VII. 18, fünfte am 2. X. 18. 

Am 380. VII., also nach der dritten Sitzung, wurde erstmalg ein beträcht. 
liches submaxillares und submentales Ödem in Gestalt eines Doppelkinns beobach- 
tet. Auch hier wies die Haut mit Ausnahme des Haarausfalls und einer leichten 
Pigmentierung keine Besonderheiten auf. _ 

Patient hatte im Anschluß an jede Bestrahlung einen schweren Kater mit 
Kopfschmerzen und Brechreiz, lokal starke Schwellung und Rötung, also aus- 
gesprochene Frühreaktion. Die Übelkeit hielt bei dem Patienten oft über eine 
Woche an; regelmäßig klagte er die ersten 14 Tage nach der Bestrahlung über 
unangenehme Trockenheit im Munde. Über eine gewisse Trockenheit wurde von 
der vierten Sitzung ab dauernd geklagt. 

Am 2. X. 18. also zwei Monate nach der vierten Sitzung, bestand die 
Schwellung noch unverändert. Auf die am 2. X. 18 vorgenommene Bestrahlung 
erfolgte eine sehr starke Reaktion in Gestalt intensiver Rötung mit nachfolgender 
Abschuppung der Haut, also eine Verbrennung ersten Grades. Diese bildete sich 
aber vollkommen zurück. 


8. Patient Jakob Z., 40 Jahre alt: Ca. labii inf. kleiner Tumor, exzidiert ohne 
Drüsenausräumung am 15. IX. 18. 

Eine Bestrahlung: drei Felder: außer der Lippe jede Submaxillargegend am 
25. II. 18 in derselben Weise wie die vorhergehenden Fälle mit Zinkfilterung, auf 
jedes Feld eine H.-E.-D. 

Die Bestrahlung war gefolgt von einer sehr starken Vorreaktion in Gestalt 
von Schwellung und Rötung, verbunden mit schwerem Kater. Nach vier Wochen 
war noch so deutliches Erythem vorhanden, daß zunächst von einer Wiederholung 
der Bestrahlung abgesehen wurde. Der Patient kam nun erst nach zwei Monaten. 
also drei Monate nach der ersten Bestrahlung wieder. Es bestand eine derbe 
sackartige Schwellung beiderseits submaxillar. Nicht bestrahlt. 

Nachuntersuchung am 3. IV. 19, also vier Monate nach der Bestrahlung, 
ergab noch das unveränderte Vorhandensein der sackartigen Anschwellung. Die 
Haut war epiliert, leicht pigmentiert, fühlte sich derb an. Keinerlei Zeichen von 
Atrophie. 

Dieser Patient hatte nicht über Trockenheit im Munde zu klagen. 

10. VI. 19: Geringe Schwellung besteht immer noch. 


Die bisher mitgeteilten Fälle waren ausschließlich mit zinkgefilterter 
Strahlung behandelt worden. In den folgenden Fällen war die Bestrah- 
lung zunächst in mehreren Sitzungen mit 3-mm-Aluminiumfilter gemacht 
worden. Danach war kein Ödem zu beobachten; nachdem nun aber noch 
eine oder mehrere Sitzungen mit zinkgefilterter Strahlung dazu gegeben 
worden waren, trat das Ödem auf. | 

4. Simon Kn., 68 Jahre alt: Ca. linguae. Kleinkirschgroßer Knoten am 


rechten Zungenrand, etwa in der Mitte zwischen Spitze und Zungengrund. 
Neben direkter Radiumbestrahlung wurde Röntgenbestrahlung angewandt. 


Chronisch induriertes Hautödem als Folge intensiver Bestrahlung. 407 


und zwar im allgemeinen vier Felder: von jeder Wange und von jeder Sub- 
maxillargegend her. Auf jedes Feld eine H.-E.-D. Die drei ersten Sitzungen mit 
3mm-Aluminiumfilter am 28. VI. 17 und 29. XI. 17 sowie am 15. II. 18. Die 
Bestrahlungen waren von Haarausfall und Pigmentierung gefolgt. 

Am 11. V. 18 sowie am 29. X. 18 erfolgte je eine Sıtzung mit zinkgefil- 
terter Strahlung; je eine H-E.-D. Beide Male kräftige Vorreaktion. 

Am 4. XII. 18 zeigte Patient sackartige Schwellung der Submaxillargegend 
beiderseits, die bei einer Nachuntersuchung nach drei Monaten noch vorhanden war. 

5. August W., 32 Jahre alt: Aktinomykose der rechten Gesichts- und Hals- 
gegend. Einteilung der rechten Wangen- und Halsgegend in vier Felder. Strahlen- 
richtung konvergierend. 

Erste Sitzung am 380. V. 18: Symmetrieapparat SHS—#, 88 cm Funken- 
strecke, p. 4,5 A., sek. 2,0 M.-A, 3-mm- Aluminiumfilter, 23 cm RN ‚je eineH.-E.-D. 

Bis 4. IX. 18 vier Sitzungen, in 
vierwöchigen Abständen je dieselben 
Felder. Dieselbe Dosis: Jedesmal 
kräftigen Kater, mäßige Frühreaktion, 
mäßige Pigmentierung. 

Fünfte Sitzung am 11. X. 
18: Drei Felder Zinkfilterung, son- 
stige Anordnung gleich, je eine H.- 
E.-D. Sehr starke Frühreaktion, Kater 
dauert acht Tage, nach drei Wochen 
leichtes Erythem. Es bildet sich eine 
derbe Schwellung der Haut sub- 
maxillar und submental aus. Im An- 
schluß an die letzte Bestrahlung 
Trockenheit im Munde. 

Sechste Sitzung am 28. XI. 
18: Eine H.-E.-D. Zinkfilterung. 

Am 28. IIl. 19 Nachuntersu- 
chung: Aktinomykose abgeheilt bis 
auf ein kleines Infiltrat im Sterno- 
kleido. Sehr starkes, derbes sub- 
maxillares Ödem der Haut auf der 
bestrahlten Seite (s. Abb.), leichte Pigmentierung. 

Am 15. V. 19 Nachuntersuchung: Seit einigen Wochen bildet sich das Ödem 
von selbst zurück. Jetzt nur noch wenig ausgeprägt. 

6. Jakob R., 54 Jahre alt: Ca. labii inf. 

Am 6. VI. 18: Keilexzision ohne Drüsenausräumung. 

Intensive Bestrahlung des Operationsfeldes sowie jeder Submaxillargegend 
mit 3-mm-Aluminiumfilter. Jeweils eine H.-E.-D., mit Symmetrieapparat in der 
üblichen Anordnung. 

Erste Sitzung am 13. VI. 18, zweite Sitzung am 12. VII. 18, dritte Sitzung 
am 17. VIII. 18. 

Die Bestrahlungen waren gefolgt von Haarausfall mit mäßiger Pigmentierung. 
Stärkeres Erythem war nach keiner Sitzung aufgetreten, dagegen gibt Patient an, 
er habe jeweils nach der Bestrahlung eine Rötung und Schwellung bekommen, 
die rasch vorübergegangen sei. Vorreaktion am 17. IX. 18 sehr stark. Am 





408 Jüngling, 


12. X, 18 zeigt Patient kein Erythem, sondern ein Ödem der Submental- und 
Submaxillargegend beiderseits. Patient klagt über trockenen Mund; die Trocken- 
heit sei oft so stark, daß er nachts aufwache und dann nicht schlucken könne. 

Am 10. VI. 19: Schwellung zurückgegangen; Trockenheit noch vorhanden. 
besonders nachts. 

Die hier mitgeteilten Fälle sind typisch. Sie gleichen sich klinisch 
ganz und gar. Es handelte sich bei allen um intensive Bestrahlung der 
Wangen- und Submaxillargegend. Im Laufe der Behandlung trat bei diesen 
Fällen eine derbe Schwellung der Submaxillargegend auf. Die Farbe der 
Haut war wenig verändert, es bestand höchstens mäßige Pigmentierung. 
Die Haut fühlte sich glatt an, es bestand keinerlei Atrophie; in keinem 
Fall waren Teleangiektasien zu sehen. Die Schwellung bildete einen förm- 
lichen Sack, saß sie submental, so wurde der EINOLICK eines Doppelkinns 
hervorgerufen. 

Die Schwellung fühlte sich bei allen Fällen überaus derb, lederartig 
an. Sie war im ganzen auf der Unterlage, also gegen Kiefer und Musku- 
latur, gut verschieblich. Sie betraf Haut und Unterhautzellgewebe. Finger- 
druck blieb in keinem Fall bestehen, die Schwellung ließ sich auch nie 
wegdrücken. Die Haut zeigte eine elephantiastische Verdickung, wie wir 
sie gelegentlich als Folge von chronischem Unterschenkelödem auftreten sehen. 

Das klinische Bild ist durchaus einheitlich. Nicht so die Häufigkeit 
des Auftretens und die Ätiologie. 

Daß irgendein Zusammenhang mit dem Zinkfilter bestehen muß, ist 
wohl nicht zu bezweifeln, denn sonst hätten wir die Erscheinung doch 
früher auch einmal beobachten müssen. Sie fällt so in die Augen, der 
Patient selbst bemerkt sie, so daß sie nicht gut übersehen werden kann. 
Wenn wir von den tuberkulösen Halsiymphomen absehen, bei denen wir 
früher meist nur zwei Drittel bis drei Viertel der Hauteinheitsdosis bei 
3-mm-Aluminiumfilterung mitaltem Induktor gegeben haben, so hat auch von 
den mit höheren Dosen wegen Lippenkarzinoms bestrahlten Fällen keiner das 
chronische Ödem in seiner typischen Ausdehnung gezeigt. Seit über einem 
Jahr geben wir auch auf die tuberkulösen Halslymphome im allgemeinen 
eine volle Hauteinheitsdosis in vierwöchigen Intervallen, im ganzen bis 
zu fünf oder sechs Sitzungen. Von den vielen so bestrahlten Fällen ıst 
mir nur ein einziger bekannt geworden, der das typische chronische Ödem 
aufwies. Der Fall ist folgender : 


7. Frl. Klara T., 37 Jahre alt: Lymphomata submaxillaria tuberculosa, 
rechts eine walnuß-, links eine pflaumengroße Drüse, beide in der Gegend der 
Submaxillardrüse. 

Mit Symmetrieapparat und Müllerscher Siederöhre in der üblichen Anord- 
nung in jeder Sitzung zwei Felder mit 3-mm-Aluminiumfilter, je eine A.-E. zus 

Erste Sitzung: 8. XI. 18: 


Chronisch induriertes Hautödem als Folge intensiver Bestrahlung. 409 


Zweite Sitzung: 6. XlI. 18: Es sei nach einigen Wochen ganz leichte Rö- 
tung dagewesen; keine deutliche Hautreaktion, Drüsen wenig kleiner. 

Dritte Sitzung: 15. I. 19: Schwache H.-E.-D. 25. II. 19: Starkes, ganz 
derbes Ödem submental, richtiges Doppelkinu, soll in den letzten acht Tagen ent- 
standen sein. Mäßige Trockenheit im Munde. Kein Erythem! Drüsen ganz 
klein, fast nicht mehr zu tasten. 

Anfang Mai 19: Nachuntersuchung. Das Ödem ist noch in unveränderter 
Stärke vorhanden. Drüsen weg. 

Wir haben also die auffallende Tatsache, daß wir eine Erscheinung, 
die wir in der Ära des 3-mm -Aluminiumfilters so gut wie gar nicht 
kannten, seit Einführung der Zinkfilterung nicht so gar selten beobachten. 
Was die Häufigkeit des Auftretens nach Zinkfilterbestrahlung anlangt, so 
ist zu sagen, daß wir das Ödem am Hals in der Mehrzahl der von vielen 
Feldern mit Zink bestrahlten Fällen gesehen haben. Wir haben gelegentlich 
versuchsweise auch Lymphome mit Zinkfilter bestrahlt. Es handelte sich 
dann meist um große, einseitige Tumoren. In diesen Fällen wurde die 
Erscheinung nie beobachtet. 

Bei den mitgeteilten Fällen ist der Sitz des Ödems immer die Sub- 
maxillar- bzw. die Submentalgegend. Diese Gegend scheint demnach eine 
besondere lokale Disposition zu besitzen. Genauere Beobachtung lehrte 
aber, daß das Ödem auch an anderen Stellen zur Beobachtung kommen 
kann. Bei dem Fall Heimann und den Fällen der Erlanger Klinik 
war der Sitz die Bauchhaut. 

Ich möchte einen Fall hier anführen, bei dem ich wegen eines Osteo- 
sarkoms der Regio supracondylica des Femur unter Verwendung des Zink- 
ħlters nach der von mir ausgearbeiteten Technik!) durch vier Seitenbe- 
strahlungen mit Abblendung den Versuch einer homogenen Durchstrahlung 
nit der Hauteinheitsdosis gemacht habe. 

8. Zachäus N., 26 Jahre alt: Von dem äußeren Epikondylus ausgehen.les 
periostales Sarkom des Femur. Vierseitenbestrahlung mit Abblendung. Auf jede 
Oberfläche bis zu 80°, der H.-E.-D. 

Erste Sitzung: 22. I. 19: Spur Rötung nach drei Wochen. 

Zweite Sitzung: 19. Il. 19. 

3. IV. 19: Nach dieser Sitzung deutliches Erythem; jetzt breiter Pigment- 
ring entsprechend dem bestrahlten Bezirk. Die Haut überragt in dem bestrahlten 
Bezirk in keiner Weise die Umgebung. Palpiert man aber, so findet man. daß 
die bestrahlte Haut sich viel massiger und derber, beinahe lederartig anfühlt, sie 
läßt sich nur in viel gröberen Falten aufheben. 


Es besteht also auch hier ein chronisch induriertes Ödem der Haut. 
Dieses tritt nur eben an dieser Stelle nicht in dem Maße in die Erschei- 
nung wie in der Submaxillar- bzw. Submentalgegend. Die Haut des Ober- 
schenkels ist an sich straffer, die Muskelbewegungen sorgen für einen bes- 


1) Jün gling, Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 
Strahlentherapie 10, Krönig-Bd., 1919. 


410 Jüngling, 


seren Abtransport der Lymphe, als dies in dem schlaffen Gewebe unter 
dem Kiefer der Fall ist. So dürfte dieses rein mechanische Moment eine 
wesentliche Rolle dabei spielen, daß gerade in dieser Gegend das Ödem 
am häufigsten und deutlichsten beobachtet wird. 

Ein anderes Moment kommt dazu. Es hängt dieses eng zusammen 
mit der vermutlich wesentlichsten Entstehungsursache des Ödems. 

Seitz und Wintz nehmen an, daß das Ödem nach „übergroßen“ Dosen 
beobachtet wird. Bezieht sich das „übergroĝ“ auf die Oberflächendosis, 
so können wir dem nicht ganz beistimmen; denn in allen unseren Fällen 
hat die Oberflächenreaktion der Haut das übliche Maß nicht überschrit- 
ten. Es ist in keinem Fall zu stärkerem Ödem gekommen, nur in Fall 2. 
dort aber in einer späteren Sitzung, nachdem das Ödem schon vorhanden 
war. In den anderen Fällen war die Haut immer blaß, schwach bis 
mittelkräftig pigmentiert, eine Abschuppung fand nicht statt. Das Ödem 
kann sich also einstellen nach Verabreichung ganz normaler, erlaubter 
Oberflächendosen. 

Wir haben es fast nur beiZinkfilterung gesehen. Seitz und Wintz 
nehmenan, daß es bei 3-mm-Aluminiumfilterung noch eher auftreten müßte. 
da die weichen Anteile der 3-mm-Aluminiumstrahlung alle in der Haut hängen 
bleiben. Nach neueren Untersuchungen [Krönig und Friedrich!)] neigt 
man doch wohl mehr und mehr zu der Annahme, daß innerhalb des thera- 
peutisch zur Wirkung gelangenden Strahlengemisches ein qualitativer Unter- 
schied in der biologischen Wirkung zwischen den verschiedenen Wellen- 
längen nicht besteht. Maßgebend dürfte nur sein die absorbierte Menge 
an sich, und diese muß bei Zinkfilterung bei gleicher Oberflächendosis an 
jeder unter der Oberfläche gelegenen Stelle größer sein als bei Aluminium- 
filterung. Der Unterschied nimmt mit der Tiefe natürlich zu; in 10cm 
Tiefe ist das Verhältnis von Zink- zu 3-mm-Aluminumstrahlung bei gleicher 
Oberflächendosis nach Wintz und Baumeister?) wie 2:1, nach meinen 
Untersuchungen mit biologischem Objekt®) wie 1,8—1,7 : 1. Dieses Ver- 
hältnis ist nahe der Oberfläche natürlich viel kleiner: die Tatsache kann 
aber als unanfechtbar gelten, daß bei Verabreichung der Erythemdosis auf 
die Oberfläche in 1 oder 2 cm Tiefe die biologische Wertigkeit der zinkge- 
filterten Strahlung immer größer sein muß als die der 3-mm-Aluminium- 
strahlung. 7 

Da wir uns das Zustandekommen des Ödems doch wohl als eine Wir- 
kung auf die tieferen Lymphbahnen denken müssen, so ist es nicht ver- 








1) Krönig u. Friedrich, Physikalische und biologische Grundlagen der 
Röntgentiefentherapie. Strahlentherapie -3, Sonderband 1918. 

3) Wintz u. Baumeister, Fortschr. d. Röntg. 23. 

3 Jüngling, l. c. 


Chronisch induriertes Hautödem als Folge intensiver Bestrahlung. 411 


wunderlich, wenn es bei Zinkfilterung häufiger beobachtet wird als bei 
3-mm-Aluminiumfilterung. 

Nun ist der Unterschied zwischen der Zink- und der 3-mm-Alu- 
miniumstrahlung im Bereich des Subkutangewebes doch recht klein und 
kann allein das Zustandekommen des Ödems nicht für alle Fälle er- 
klären. Wir müßten es dann wohl auch viel häufiger beobachten. 

Man könnte sich das Ödem als Folge der Kumulierung denken. 
In reinigen Fällen (4 und 5) haben wir es erst nach der fünften oder 
sechsten Sitzung auftreten sehen. Daneben stehen aber wieder Fälle 
(1 und 3), bei denen das Ödem nach ein- bzw. zweimaliger Bestrahlung 
auftrat. Es kann also eine einmalige Dosis genügen. 

Betrachten wir unsere Fälle genauer, so finden wir, daß es fast aus- 
schließlich Fälle sind. in denen Kreuzfeuer angewendet worden war. 
Für die meisten Fälle können wir annehmen, daß noch im Bereich des 
Subkutangewebes eine Strahlenkreuzung stattgefunden hat, wodurch die 
hier zur Geltung kommende Dosis wesentlich größer wurde, als nach der 
auf die Oberfläche verabfolgten Strahlenmenge erwartet werden sollte. Bei 
Fall 7 wurden mit 3-mm-Aluminiumstrahlung die beiden Submaxtillar- 
gegenden bestrahlt. Die Drüsen saßen beiderseits in der Gegend der Sub- 
maxillardrüse. Die stärkste Strahlenüberkreuzung fand submental statt. 
Das nach der dritten Sitzung aufgetretene Ödem war submental viel stärker 
als submaxillar. - 

Wenn wir so der Summation durch Kreuzfeuerwirkung eine große 
Bedeutung beimessen, so werden wir wieder zu dem Schluß kommen, dab 
diese Summation bei Verwendung zinkgefilterter Strahlung entsprechend 
der größeren Tiefenwirkung bei gleicher Oberflächendosis größer sein muß. 
Auch soll bei zinkgefilterter Strahlung die Streuung größer sein, so daß 
damit die seitliche Auswirkung eines Strahlenkegels größer wird. 

Demnach dürfte in der Mehrzahl der Fälle das chronisch indurierte 
Hautödem zustande kommen als Folge einer übergroßen, im Subkutan- 
gewebe zur Wirkung gelangenden Dosis, was meist durch An- 
wendung des Kreuzfeuers oder bei sehr zahlreichen Sitzungen infolge 
Kumulierung eintreten kann. Entsprechend der größeren Tiefenwirkung 
wird es häufiger bei Verwendung der zinkgefilterten Strahlung beobachtet. 
Wird die geschwollene Stelle nicht mehr bestrahlt, so pflegt sich das Ödem 
ım Verlauf von 3—5 Monaten zurückzubilden. 

Die Frage, worin das Wesen der Ödembildung besteht, ist nicht so 
ohne weiteres zu beantworten. Man wird zunächst an eine Schädigung der 
Lymphbahnen, besonders der Endothelien denken, die zu abnormer Durch- 
lässigkeit und im Gefolge davon zu Lymphstauung führt. Diesen Lymph- 
bahnen müßte eine relativ große Röntgenempfindlichkeit zugesprochen 


412 Jüngling, 


werden, da die Erscheinung in zahlreichen Fällen auftritt, in denen die 
Haut selbst nur eine relativ geringfügige Reaktion zeigte. 

Irgendwelche Beschwerden werden durch das Ödem nicht ausgelöst. 

Über die Bedeutung des Ödems als Gefahrquelle liegen wohl noch 
zu wenig Beobachtungen vor. Man wird Seitz und Wintz darin bei- 
stimmen müssen, daß die Erscheinung als eine gewisse Schädigung der 
Haut zu betrachten ist. Daß eine solche Hautstelle bei erneuter Bestralı- 
lung unbedingt zum Zerfall kommen müsse, ist durch unsere Erfahrungen 
widerlegt. Im Fall 2 haben wir sogar eine sehr kräftige Oberflächendosis 
gegeben, die zu einem starken Erythem führte, ohne daß eine tiefgreifende 
Schädigung eingetreten wäre. Auch im Fall 1 haben wir noch eine weitere 
sehr intensive Sitzung angeschlossen, ohne eine Geschwürsbildung zu sehen. 

Man wird sich also durch das Auftreten des Ödems nicht unbedingt 
abschrecken lassen dürfen, die Strahlenbehandlung fortzusetzen. Handelt 
es sich um Tuberkulose oder um eine prophylaktische Nachbestrahlung 
ohne klinisch deutlichen Krankheitsherd, dann wird man unbedingt einige 
Monate. abwarten und die Haut sich erst erholen lassen. 

Liegt aber ein bösartiger Tumor vor, der sichtlich auf die Bestrah- 
lung anspricht, und haben erst wenige Sitzungen stattgefunden, dann sollte 
man sich durch das Auftreten des Ödems nıcht abschrecken lassen, noch 
eine weitere Sitzung anzuschließen. Man kann ja vielleicht mit der Dosis 
um ein ganz geringes heruntergehen. ~ 

Tritt das Ödem erst nach fünf oder sechs Sitzungen auf, so daß wir 
es als Folge von Kumulierung auffassen müssen, dann dürfte das Ödem 
eine unbedingte Gegenanzeige gegen die Fortsetzung der Bestrahlung bilden. 
Das Aussetzen wird in diesem Falle auch nicht so schwer fallen. Hat 
der Tumor bis dahin nicht angesprochen, so wird er auch durch weitere 
Dosen nicht zu besiegen sein. Möchte man prophylaktisch nochmals 
bestrahlen, so kann damit unbeschadet bis zum Abklingen des Ödems ge- 
wartet werden. 


Des Zusammenhangs mit der Vorreaktion soll noch gedacht werden. 
Wir haben so gut wie keinen Fall, bei dem nicht eine sehr kräftige Vor- 
reaktion beobachtet worden wäre. Die Patienten gaben jedesmal an, daß 
die bestrahlte Stelle unmittelbar nach der Bestrahlung sehr stark an- 
geschwollen sei. Das derbe Ödem schloß sich nun aber nicht unmittelbar 
an das akute Ödem der Vorreaktion an, sondern dieses verschwand zu- 
nächst wieder; nach einigen Wochen trat dann das chronische Ödem auf. 

Auf eine Begleiterscheinung möchte ich auch noch hinweisen, die wir 
nicht selten im Anschluß an intensivere Bestrahlungen der Halsgegend 
sehen: Klagen über Trockenheit im Munde. Die Speichelsekretion kann 


Chronisch induriertes Hautödem als Folge intensiver Bestrahlung. 418 


zweifellos durch Röntgenbestrahlung sehr beeinflußt werden. Mühlmann!) 
hat einen Fall beschrieben, in dem die Speichelsekretion im Anschluß an 
Röntgenbestrahlung für Monate vollständig aussetzte, wodurch ein äußerst 
quälender Zustand geschaffen wurde. 

Wir hören auch sehr häufig Klagen über Trockenheit im Munde nach. 
intensiver Bestrahlung der Speicheldrüsen; die Klagen kommen aber keines- 
wegs regelmäßig. So waren sie in unseren Fällen, die doch alle sehr inten- 
siv in der Speicheldrüsengegend bestrahlt wurden, nur dreimal (Fälle 2, 
6 und 7) sehr ausgesprochen. Meist setzt die Trockenheit mit der Vor- 
reaktion ein, klingt dann aber langsam ab. Im Fall 2 hielt sie 10--14 Tage 
an. Der Patient behielt so lange auch eine gewisse Übelkeit. Im Anschluß 
an die vierte Sitzung (chronisches Ödem) klagte der Patient dauernd über 
eine gewisse Trockenheit. Einen sehr hohen Grad nahm die Trockenheit 
ım Fall 6 an, wo sie mit dem chronischen Ödem im Anschluß an die 
dritte Bestrahlung auftrat. 

Leichtes Gefühl von Trockenheit gab Fall 7 noch Monate nach der 
letzten Bestrahlung an. 

Es ist wohl nicht zu. leugnen, daß für das Zustandekommen der 
Trockenheit im Munde sowie für das Auftreten des chronischen Haut- 
ödems eine individuelle Disposition eine Rolle spielt. Eine solche in- 
dividuelle Disposition möchte ich vor allem bei Fall 7 annehmen, bei dem 
wir mit 3-mm-Aluminiumfilter jederseits knapp eine Hauteinheitsdosis 
gegeben haben und bei dem trotzdem ein sehr hartnäckiges, starkes Ödem 
die Folge war. 

Zusammenfassung. 

1. Im Anschluß an Bestrahlung mit sehr harten Röntgenstrahlen tritt ge- 
legentlich eine derbe, lederartige, schmerzlose, über Monate bestehenbleibende 
Schwellung der sonst unveränderten, höchstens etwas pigmentierten Haut auf. 

2. Die Prädilektionsstelle des Ödems ist die Submaxillar- und Sub- 
mentalgegend. 

3. Das Ödem ist fast nur nach Zinkfilterbestrahlung und auch da 
meist nur nach Verwendung der Kreuzfeuermethode beobachtet. In ein- 
zelnen Fällen ist es als Kumulationswirkung aufzufassen. Die Einzeldosis 
hatte eine Hauteinheitsdosis nie überschritten. 

4. Tritt das Ödem als Kumulationswirkung nach der fünften oder sechsten 
Sitzung auf, so ist die Strahlenbehandlung abzubrechen. In anderen Fällen, 
besonders bei gut reagierendem malignen Tumor, ist das Auftreten des 
Ödems keine unbedingte Gegenanzeige gegen die Fortsetzung der Behandlung. 


t) Mühlmann, Beitrag zum Kapitel der Röntgenschädigungen. Fortschr. 
d. Röntg. 26, H. 1. 





Aus der chirurgischen Abteilung des städtischen Krankenhauses zu Worms». 


Dosierung der Röntgenstrahlen. 


Vou 
Prof. Dr. L. Heidenhain. 


ie nachfolgende Arbeit stammt aus dem Sommer 1916. Infolge der 

LJ Überlastung in den Kriegsjahren kam sie nicht zu druckfertigem Ab- 

schluß. Die wesentlichen Punkte habe ich oft mündlich, auch Röntgen- 

fachleuten gegenüber, vertreten. Sie ist mit Rücksicht auf die letzte Lite- 

ratur umgearbeitet und ergänzt. Ich glaube gerade jetzt in die Diskussion 

‚eintreten zu sollen, wo einige Aussicht besteht, daß wir zu einer gesicherten 
Dosierung kommen können. 


I. Der Begriff der Dosis. 

Christen definiert: Die physikalische Dosis (rohe Dosis) ist gleich 
derjenigen Röntgenenergiemenge, welche in einem Körperelement absorbiert 
wird, dividiert durch das Volumen dieses Elementes. Die biologische Dosis 
(wirksame Dosis) ist gleich der physikalischen Dosis multipliziert mit dem 
Sensibilitätskoeffizienten. 

Christen schließen sich alle an, die folgten, zuletzt Friedrich mit 
der Formulierung: als Einheit der Röntgendosis bezeichnen wir die in der 
Volumeinheit, d. h. in 1 ccm des biologischen Objektes absorbierte 
Röntgenenergie: | 


2 Be, 
DA 


Die Definition Christens ist sicherlich mathematisch klar, aber in 
praxi unverwertbar. Dies kann man feststellen, ohne die außerordentlichen 
Verdienste, welche sich Christen um die Klarlegung der Dosierungs- 
fragen erworben hat, zu unterschätzen. Versucht man, die Definition 
Christens in eine einfache, für die Praxis brauchbare Formel zu über- 
setzen, so kommt man auf eine Gleichung mit vier Unbekannten. Ich 
setze die Formulierung Friedrichs nochmals hierher: 

D = < = 

Unbekannt sind 

1. die Dosis, 

2. die Energiemenge, welche in eine Gewebsmasse eintritt und die, 
welche wieder austritt, 


Heidenhain, Dosierung der Röntgenstrahlen. 415 


3. das genaue Volumen dieser Gewebsmasse, 

4, der Sensibilitätskoeffizient. 

Ich sagte absichtlich „Gleichung mit vier Unbekannten“, denn be- 
kanntlich können in einer Gleichung die Unbekannten auf beiden Seiten 
stehen. 

Zunächst muß auffallen, daß Christen und seine Nachfolger im 
Widerspruch mit dem allgemeinen Sprachgebrauch als Dosis nicht die ver- 
abreichte, sondern die absorbierte Menge bezeichnen, „im Erfolgsorgan 
absorbierte Menge“, wie sich Küpferle und Lilienfeld ausdrücken. 

Auch Küpferle und Lilienfeld brauchen den naheliegenden Ver- 
gleich mit der Pharmakologie. Die Pharmakologie bezeichnet in praxi 
mit Dosis die verabreichte Menge, handele es sich. um eine technische 
Droge nicht genau bekannter Zusammensetzung oder um einen chemisch 
senau definierten Körper, von welchem eine genau bestimmte Menge ver- 
abreicht wird (Opium, Digitalis z. B. einerseits, Morphium, Atropin usw. 
andererseits). Kein Arzt hat je den Begriff der Dosis anders aufgefaßt. 
Wie handeln wir denn therapeutisch am Kranken und experimentell im 
Laboratorium? Wir führen dem Kranken oder dem Objekt des Experi- 
mentes eine abgemessene Menge .des Agens zu und beobachten die eintre- 
tenden Wirkungen. Dabei stellt sich in der überwiegenden Mehrzahl der 
Fälle heraus, daß eine Wirkung nicht nur an dem Körperteil oder dem 
Organ eintritt, an welchem wir eine Wirkung zu haben wünschen, sondern, 
dad neben diesem noch eine Reihe weiterer Organe oder Systeme durch 
das Agens beeinflußt werden. Mit anderen Worten: die verabreichte Menge 
des Agens, die Dosis im allgemeinen ärztlichen Sprachgebrauch, ist nicht 
allein an einer, sondern an vielen Stellen zur Wirkung gekommen. Mit- 
hin, wenn wir an dem Organ oder System, an welchem wir eine Wirkung 
gewisser Art zu haben wünschen, dem „Erfolgsorgan* diese Wirkung be- 
obachten, so ist vollkommen sicher, daß wir über die Menge des Agens, 
welche in dem betreffenden Organ oder System resorbiert worden ist, keine 
Aussage machen können. Selbst bei Versuchen an isolierten, überlebenden 
Urganen oder Geweben dürfte eine sichere Aussage hierüber oft nicht 
möglich sein! Also nach dieser Richtung hat die Definition Christens 
keine Analogie mit den Möglichkeiten der menschlichen oder experimen- 
tellen Praxis, soweit wir uns auf Arzeneiverabreichung beziehen. 

In der praktischen Arbeit mit Röntgenstrahlen, sei es im Laboratorium, 
sei es am Kranken, verfahren wir alle nicht anders wie der Arzt mit einer 
beliebigen Arzenei, mit irgendeinem irgendwie gearteten Agens verfährt: 
wir verabreichen eine gemessene oder möglichst genau geschätzte Menge- 
der Strahlung und beobachten die eingetretene Wirkung. Ich verweise auf 
die klassischen Versuche von Gauß und Lembcke, sowie von Krönig 


Alt Heidenhain, 


und Friedrich. Diese z. B. verabreichten Froschlarven, welche in einem 
Wassergefäß untergebracht waren, oder einem Brustkrebs eine mit einer 
gewissen Zahl bezeichnete Menge einer genau definierten Röntgenstrah- 
Jung und beobachteten die Wirkung. Dies ist das Tatsächliche. Daß 
die Forscher sich durch Absorptionsversuche in Wasser und gemahlenem 
Fleisch usw. eine ungefähre Vorstellung davon zu schaffen suchten, wieviel 
etwa von der verabreichten Strahlenmenge zur Absorption im Objekte ge- 
kommen sei, kann abgesehen werden.- Alle solche Schätzungen, so genau 
sie versucht werden, sind von wirklicher Genauigkeit noch sehr weit ent- 
fernt. Je klarer wir uns hierüber sind, desto besser. 

Aber vielleicht ist der Dosisbegriff Christens doch dem der Pharma- 
kologie und des Arztes vorzuziehen. Dann müßte er praktisch förderlich 
sein. Hiermit komme ich auf die genannten vier Unbekannten. 

Es kann wohl keinem Zweifel unterliegen, daß wir die Energiemenge. 
welche am Lebenden in eine Gewebsmasse eintritt. sowie die Energie- 
menge, welche aus ihr wieder austritt, zurzeit nicht messen können, noch 
uns zurzeit irgendwelche Vorstellungen darüber machen können, wie eine 
derartige Messung einstmals möglich werden könne. Mit der Messung des 
absorbierenden Volumens steht es nicht anders. Schon bei gut abgegrenzten 
Organen, z. B. Ovarien oder Lymphdrüsen, steht die Messung dieser drei 
Faktoren unüberwindlichen Schwierigkeiten gegenüber. Dies sind aber 
die einfachsten der Aufgaben, welche uns gestellt werden. 
Wenn wir eine Gelenktuberkulose bestrahlen, so kann man noch zweifelhaft 
sein, ob es erwünscht ist, neben dem krankhaften Gebilde, dem spezifisch 
erkrankten, dem tuberkulösen Gewebe, welches in nicht tuberkulöses ein- 
gelagert ist, auch dieses letztere mit zu bestrahlen. Mit anderen Worten. 
es ist fraglich, ob wir die biologische Dosis Christens, welche 
gemessen werden soll, allein auf die Tuberkel und die tuberku- 
lösen Granulationen, allgemein gesagt, auf das spezifisch 
veränderte Gewebe beziehen sollen, oder auf die gesamte 
von spezifisch erkranktem Gewebe durchsetzte Gewebs- 
masse. Es könnte ja der Fall sein, daß auch die Bestrahlung des nicht 
spezifisch erkrankten Gewebes, in welches das spezifisch erkrankte einge- 
lagert ist, für die Ausheilung des Prozesses von Bedeutung ist. Ja vielleicht 
ist dies die richtige Auffassung. Wie aber steht es beim Brustkrebs und 
anderen Karzinomen? An einer Stelle ein makroskopischer Tumor, weit 
um ihn verstreut in breiter Ausdehnung und in die Tiefe kleine und kleinste 
mikroskopische Außenposten, Verschleppungen des Karzinoms auf dem 
Lymphwege. An der Dosis, Dosis im Sinne Christens, welche das 
gesunde Gewebe abbekommt, in welchem die Außenposten verstreut liegen. 
ist uns nicht das Geringste gelegen. Die verschleppten Krebszellen wollen 


Dosierung der Röntgenstrahlen. 417 


wir mit der Strahlung treffen, sonst nichts. Auf Schonung des gesunden 
Binde- und Muskelgewebes, in welches die genannten Außenposten einge- 
streut sind, müssen und wollen wir bedacht sein. Die biologische Dosis 
Christens hätte sich also allein auf die Außenposten zu beziehen. Ge- 
messen würde, selbst wenn wir solche Messung machen könnten, die Energie- 
menge, welche ın der gesamten durchstrahlten Körperschicht absorbiert 
wurde. Daß sie viel tausendmal größer ist, als die theoretisch erforder- 
liele Energiemenge!), ist unzweifelhaft. Wie man es drehe und wende 
welche Beispiele man nehme, regelmäßig zeigt sich, daß das, was Chri- 
stens Definition zu messen wünscht, nicht gemessen werden kann. 

Kämen wir zu Punkt 4, dem Sensibilitätskoeffizienten. Nach Chri- 
sten bestimmt sich der 

Sensibilitätskoeffizient == _ ongische Dosis 
physikalische Dosis 
Hierzu ist nur zu bemerken, daß, wenn die ersten. drei Faktoren niclit 
gemessen werden können, auch der Sensibilitätskoeffizient nicht bestimmt 
werden kann. Aber es ist hinzuzufügen, daß die verschiedene Empfind- 
lichkeit der verschiedenen Gewebe und pathologischen Produkte für Rönt- 
genstrahlung durch klinische vergleichende Versuche so weit abgeschätzt 
werden kann, daß wir hoffentlich bald zu einem einigermaljen ausreichenden 
Vergleichsmaßstab kommen. 

So interessant die letzte Arbeit von Küpferle und Lilienfeld?) 
hinsichtlich ihrer Kritik des Dosisbegriffes ist, wie hinsichtlich ihrer prak- 
tischen Vorschläge, ihr Dosisbegriff 

dem Erfolgsorgan zugeführte Röntgenstrahlenmenge 

Intensität der biologischen Wirkung der Energieeinheit 

fordert ebenfalls nicht. Anders steht es mit ihrem praktischen Vorschlage 
zur Dosierung. „die Intensität der in einer dünnen Gewebsschicht absor- 
bierten Primärstrahlung (also nicht die gesamte Energie) zum Maß des 
biologischen Effekts zu erheben“. Dieser Gedankengang deckt sich. in vieler 
Beziehung mit meinem ursprünglichen und läuft letzten Endes praktisch 
auf dasselbe hinaus. Küpferle und Lilienfeld gingen von ihrer Appa- 
ratur und experimentellen Untersuchungen aus. Mein Ausgangspunkt war 
die Kritik der mathematischen Formulierung und der Versuch, diese so 
umzugestalten, daß die oben aufgezeigten Widersprüche der Formulierung 
gegenüber den praktischen Möglichkeiten der Messung verschwänden. In 
der weiteren Verfolgung dieses Bestrebens zeigt sich aber, daß auch mit 
dieser Vereinfachung der Formulierung keine wirkliche Klarheit und keine 


1) „Erfolgsorgan“ sind hier die zahlreichen mikroskopisch kleinen Außen- 
posten. 
2) Strahlentherapie 9, H. 1, S. 10. 


Strahlentherapie, Bd. X. 24 


Dosis = 


415 Heidenhain, 


Übereinstimmung mit den Möglichkeiten in der experimentellen und thera- 
peutischen Praxis geschaffen werden konnte, während Klarheit eintritt. 
wenn man die verabreichte Energiemenge als Dosis bezeich- 
net. Auch ist es meines Erachtens nur auf diesem Wege möglich. zu 
einem Einheitsmaß der Dosis zu gelangen. 

Betrachtet man die Formeln für Oberflächen- und Tiefendosis!) (Dosis 
im Sinne Christens, also absorbierte Energie) 

Jo. ln 2 i Jx. ln 2 

goot t. 

wo J, die Intensität der auf die Oberfläche fallenden Strahlung und J; 
die Strahlenintensität in die Tiefe x, t die Zeit und H die Halbwert- 
schicht bezeichnet, so erhellt zunächst aus der Gleichheit der Formeln. 
daß für die Oberflächen- und Tiefendosis die gleichen Gesichtspunkte gelten. 
Da es sich um Theorie handelt, kommen die Konstante und die Zeit, welche 
wir gleich l ansetzen wollen, nicht in Betracht. Es ist also für eine sehr 
dünne Gewebsschicht, welche wir mit Rücksicht auf unsere groben prak- 
tischen Verhältnisse etwa zu 0,01 mm, also etwa gleich Zelldicke ansetzen 
wollen, die Dosis direkt proportional der Intensität und indirekt proportional 
der Halbwertschicht der Strahlung. Aber — Intensität und Halb- 
wertschicht sind unzertrennlich, denn jede Strahlung hat 
eine Halbwertschicht. Es gibt keine Röntgenstrahlung, welche nicht 
beim Durchgang durch die Gewebe an Intensität verlöre und allmählich 
auf den halben Wert reduziert würde. ; 

Mit anderen Worten: Die Dosis im Sinne Christens, also 
die absorbierte Menge der Primärstrahlung ist für eine sehr dünne Gewebs- 
schicht, welche an der Oberfläche eines bestrahlten Körpers liegt oder einer 
in beliebiger Tiefe zur Oberfläche parallel gezogenen Fläche unmittelbar 
benachbart ist, rechnerisch direkt proportional der Intensität der ein- 
fallenden Strahlung und umgekehrt proportional der Halbwertschicht der 
Strahlung in dem betreffenden Gewebe. Aber, wir bestrahlen nicht 
mit einer Intensität von einer bestimmten Größe dividiert?) durch 
die Halbwertschicht, sondern mit einer Strahlung, welche 
eine bestimmte Intensität und eine bestimmte Halbwert- 
schicht hat. | 

Zur Angabe der Dosis ist demnach (auch für Dosis im Sinne Chri- 








D, = 


1) Christen, Messung und Dosierung der Röntgenstrahlen. Hamburg 1913. 
S. 70/71. Voltz, Fortschr. d. Röntg. 23, 6, S. 479. 

23) Die mißverständliche Auffassung, daß die Dosis durch die Intensität der 
Strahlung dividiert durch deren Halbwertschicht gemessen werde, findet sich 
an verschiedenen Stellen der Literatur. Hier aber, wie so oft, ist die matheme- 
tische Formel nur ein Gleichnis. 


Dosierung der Röntgenstrahlen. 419 


stens) die Angabe von Intenstiät und Halbwertschicht der Primärstrah- 
lung!), sowie von Bestrahlungszeit und Größe der bestrahlten Oberfläche 
erforderlich und ausreichend, d. h. allein die Angabe der ver- 
abreichten Energiemenge. Hierbei ist noch an die rechnerischen 
Beziehungen zwischen Absorptionskoeffizient und Halbwertschicht zu er- 
innern, sowie daran, daß die Halbwertschicht zurzeit die bequemste Defi- 
nition der Qualität der Strahlung gibt. Vielleicht ist die Zeit nicht fern, 
in welcher auch in der Praxis die Qualität der Strahlung durch die Wellen- 
länge definiert wird. 
Die verabreichte Energiemenge ist bestimmt durch 


J.T.f 


das ıst das Produkt von Intensität der Strahlung mit Bestrahlungszeit und 
bestrahlter Fläche. . Setzen wir die Faktoren T und f je gleich I, so ist 
die Wirkung, welche wir beobachten, allein abhängig von Intensität und 
Qualität der Strahlung, und zwar ist sie für eine sehr dünne Schicht, mag 
diese Schicht an der Oberfläche oder in der Tiefe liegen, proportional der 
auf diese Schicht einfallenden Intensität. Diese Wirkung ist Folge einer 
Dosis im Sinne Ohristens, denn sie ist erklärt durch eine Formel, in 
welcher die Halbwertschicht. mithin der Absorptionskoeffizient ein be- 
stimmender Faktor ist. Es wird vorausgesetzt, daß die Wirkung von der 
Absorption der Strahlung abhängig sei. Demnach haben wir eine direkte 
Proportion zwischen der in der Zeiteinheit auf die Flächeneinheit verabreich- 
ten Energiemenge und der Wirkung auf eine sehr dünne Schicht durch Ab- 
` sorption in dieser Schicht. Die Berechtigung, die verabreichte Menge als 
Dosis zu bezeichnen, erscheint mir demnach auch im Sinne Christens 
als zweifellos. Aber wir kommen mit der weiteren Verfolgung dieser 
mathematischen Betrachtung nicht voran. Es setzt sich freilich eine dicke, 
durchstrahlte Schicht des Körpers aus sehr vielen, sehr dünnen, überein- 
ander liegenden Schichten dx zusammen und für jede dieser Schichten gilt 
gleichmäßig das obige Gesetz. Die Gesamtwirkung auf die dicke Schicht 
sammiert sich also aus den Einzelwirkungen. Könnten wir einwandfreie 
Messungen im Körper machen, so wüßten wir, wieviel Röntgenenergie in 
einer einzelnen Schicht stecken geblieben, absorbiert worden ist, aber solche 





1) Es hat ja eine Strahlung mit beliebig charakterisierter Halbwertschicht, 
z. B. 5 cm in Aluminium, eine ganz bestimmte Halbwertschicht in irgendeinem 
menschlichen Gewebe, Muskel, Fett, Knochen, Lunge usf., und wird in festem 
Verhältnis zu dieser Halbwertschicht von dem betreffenden Gewebe absorbiert. 
Die Halbwertschicht in Aluminium bestimmt also eindeutig die Absorption in dem 
betreffenden Gewebe, demnach die Dosis im Sinne Christens. Diese eindeutige 
Bestimmtheit der Absorption durch die Halbwertschicht, besser gesagt die Wellen- 
länge, kommt in den weiteren Überlegungen noch öfter zur Sprache. 

974% 


420 Heidenhain, 


Kenntnis würde uns als Ärzten wenig nützen. Zweifelsohne können 
im Körper Wirkungen nur eintreten, wenn Energie absorbiert 
= wird, wenn Energieumsätze geschehen. An dieser Absorption sind aber. 
wie schon bemerkt, in weitestem Maße nicht nur die pathologischen Pro- 
dukte, z. B. tuberkulöse Granulationen oder Karzinomzellen, sondern auch 
die normalen (xewebe, in welche jene eingelagert sind, und das normale 
Gewebe der Umgebung beteiligt. Das Maß der Wirkung ist für 
uns auch nitht die Absorptionsgröße, selbst wenn wir sie 
messen könnten, sondern es ist die Wirkung am Körper. 
Reizung, Heilung, Nichtheilung oder noch andere, vielleicht nicht vermutete 
Wirkungen. Mit anderen Worten: die theoretische Verkoppelung 
des Dosisbegriffes mit der Absorption im Gewebe ist für die 
ärztliche Praxis ohne Wert. Sie steht in keiner Beziehung zu dem. 
was wir als Folge von Bestrahlungen beobachten. Wir werden nie darüber 
hinauskommen, in der Praxis nach dem vorgestellten, nach dem gewünschten 
Erfolge zu dosieren, mag es sich um arzeneiliche, mechanische, elektrische 
oder sonstwelche Einwirkungen handeln. Ob die Dosis richtig gewesen. 
beurteilen wir nach dem Eintreten oder Nichteintreten der gewünschten 
Wirkung +). Die Art und Größe der Wirkung ergibt mithin den zutreffenden 
Maßstab für die angewandte Dosis. 

Die mathematische Formulierung Christens ergibt aber auch noch 
andere Bedenken. Wir setzen Dosis gleich durch Absorption wirkungsfähige 
Strahlung im Sinne Christens. Daß die Wirkung am Körper der 
Halbwertschicht der Strahlung umgekehrt proportional sei”). 
ist eine Arbeitshypothese. welche bisher sehr wertvoll gewesen ist. 
Indessen liegt es nahe, zu untersuchen, ob diese Hypothese den vermehrten 
Erfahrungen der Klinik Stich hält. Ist die Dosis im Sinne Christens. 
demnach die Wirkung am Körper von , abhängig, so müßte bei gleicher 
Intensität die weichste Strahlung die größte Wirkung erzielen. Es spricht 
aber viel dafür, daß wir mit so einfachen Annahmen nicht auskommen. 
daß vielmehr Strahlungen verschiedener Qualität spezifisch 
verschiedene Wirkungen verursachen. Die Wirkung harteı 
Strahlung auf die Haut scheint von der Wirkung weicher Strahlung ver- 
schieden zu sein. Die Reaktion der Haut ist anders. Bei Tuberkulose 
genügen geringe Dosen einer verhältnismäßig wenig harten. komplexen 
Strahlung, um Heilung zu erzielen. Für Karzinome, auch solche. die 
an der Obertläche liegen, ist, soweit wir bisher urteilen können, härteste 





1) Kurz ausgedrückt! Das Agens könnte aber auch falsch ausgesucht sein, 
das ist unfähig, die gewünschte Wirkung in irgendeiner Dosis hervorzubringen. 
23) l-es S. T1 


Dosierang der Röntgenstrahlen. 421 


Strahlung erforderlich, wenn wir irgend etwas erreichen wollen. Die un- 
vergleichlich stärkere Wirkung der Strahlung von Mesothorium und Radium 
auf Karzinome gegenüber der Röntgenstrahlung scheint für solche Spezifität 
härtester Strahlung um so mehr ein Beweis zu sein, als die Intensität der 
verabreichten Dose bei Röntgenstrahlung sehr viel größer ist. 

Weiterhin wäre als Analogie zu solcher spezifisch verschiedenen Wirkung 
von Strahlung verschiedener Wellenlänge auf den Körper die Wirkung der 
Wärme, des Lichtes und der ultravioletten Strahlung heranzuziehen. Daß 
in dem breiten Bereiche des Röntgenstrahlenspektrums ebenfalls spezifische 
- Differenzen der Strahlenwirkung vorkommen, ist mir sehr wahrscheinlich. 
Wie erwähnt kommen chirurgische Tuberkulosen auf geringe Gaben wenig 
harter Stralilung (Siederöhre, 2!/, MA., 3 mm-Aluminiumfilter) zur glatten 
Abheilung. Für frische tuberkulöse Lymphdrüsenerkrankungen oder frische 
synoviale Tuberkulosen der Gelenke genügen im Mittel 80 F (mit dem 
Intensimeter gemessen) pro Feld, alle 3 Wochen eine solche Dosis, welche 
3—4 Minuten Belichtung erfordert. Nach 4—5 Bestrahlungen im Mittel 
sind die Drüsen verschwunden: die Gelenkkapsel ist vollkommen abge- 
schwollen. 

Versucht man sich mittels Phantommessung ein Bild zu machen, wie 
viel Strahlung denn in solchem bestrahlten Tuberkulosefalle in die Tiefe 
gelange, so zeigt sich, daß dies sehr, sehr wenig ist. Die in die Tiefe ge- 
langten Energiemengen sind schätzungsweise (Phantommessungen sind nur 
Schätzungen) 10—20 mal kleiner als die Erythemdose, je nach Tiefenlage. 
Für mich hat diese Wirkung ungemein viel Ähnlichkeit mit 
der Wirkung des Lichts auf tuberkulöse Erkrankungen. Mit 
der Wirkung härtester Röntgenstrahlung oder der Radiumstrahlung auf 
Karzinome hat sie wohl kaum eine Analogie. 

Schließlich verweise ich auf Holthusen!), der wahrscheinlich macht, 
daß harte Strahlung stärker ionisiert, größere Energiebeträge mit sich 
führt, als weiche. 

Küpferle und Lilienfeld machen, wie erwähnt, „einen praktischen 
Vorschlag“, der ihres Erachtens allein übrig zu bleiben scheint, nämlich 
„die Intensität der in einer dünnen Gewebeschicht absorbierten Primär- 
strahlung (also nicht die gesamte Energie) zum Maß des biologischen 
Effekts zu erheben“. Sie begründen dies damit, daß bei einer homogenen 
Strahlung von gegebener bekannter Härte und Intensität und fest gegebe- 
ner Entfernung von der Antikathode stets in der gleichen Körpertiefe die 
gleichen Energiemengen aufgenommen würden, daß ferner... . nicht nur 
lie in der Tiefe aufgenommene Primärstrahlung. sondern auch sämtliche 


— 


1) Fortschr. d. Röntg. 26, S. 228. 





422 Heidenhain, 


Sekundäreffekte der Strahlungsintensität proportional seien. Die Intensität 
der in einer dünnen Gewebsschicht absorbierten Primärstrahlung als Maß 
des biologischen Effektes ist aber praktisch eine reine Fiktion. Die Autoren 
setzen die Beziehung der Absorption in Wasser zu der in Luft gleich 
Konstans und setzen ferner die Absorption im menschlichen Körpergewebe 
durchschnittlich gleich der in Wasser, demgemäß das Verhältnis der Ab- 
sorption in Luft zu der in menschlichem Gewebe als konstant!). Daß dies 
nicht der Fall ist, demgemäß die Basis falsch, davon später. Indessen 
kommt tatsächlich diese Hypothese, welche nicht nur Küpferle und 
Lilienfeld machen, für die Dosierung, welche sie empfehlen, überhaupt - 
nicht in Betracht. Die Herren gehen von der Intensität der in einer 
dünnen Gewebsschicht absorbierten Primärstrahlungsenergie aus, weil der- 
zeit der Dosisbegriff untrennbar mit der Absorption im Gewebe verdoppelt 
ist. gehen aus von der mathematischen Betrachtung der Absorption in der 
sehr dünnen Schicht dx. Sie messen nun aber die Absorption in dieser 
dünnen Schicht nicht wirklich, sondern nehmen an, daß die mit einem 
einwandfreien Ionometer innerhalb fest bestimmter Zeit, bei gegebener 
homogener Strahlung fester Härte und bei konstanter Leistung der Apparatur 
gemessene Intensität in. konstanten Verhältnis zu der Absorption dieser 
Strahlung in einer sehr dünnen Schicht menschlichen Gewebes stände. 
darum das Maß für die Absorption in dieser Gewebsschicht 
abgäbe (offenbar ist Oberflächenschicht gemeint. Heidenhain). Dies 
ist ohne weiteres klar. Ist die auffallende Energiemenge eindeutig be- 
stimmt, so ist damit die Absorption in einer sehr dünnen Oberflächenschicht. 
mag es sich nun um Haut, oder, wie in einer Wunde, um Fett, Muskulatur. 
Tumor usw. handeln, ebenfalls eindeutig bestimmt. Diese Absorption 
wollen Küpferle und Lilienfeld zum Maß des biologischen Effektes 
erheben. Wozu der Umweg der Zwischenschaltung einer direkt nicht meß- 
baren und indirekt nicht annährend bestimmbaren Größe? Viel einfacher 
ist es, nicht die Absorptionsgröße als Dosis zu bezeichnen und diese Ab- 
sorption zum Maß des biologischen Effektes zu erheben, sondern die einzig 
meBbare dieser Größen, die auffallende Röntgenenergiemenge zur Dosis 
zu erheben und zum Maße des biologischen Effektes das ein- 
zige Maß, welcheses geben kann,die Veränderungen, welche 
wir nach der Bestrahlung am Körper beobachten. Man könnte 
noch hinzufügen, daß, die genannte konstante Apparatur vorausgesetzt. 
praktisch homogene Strahlung gleicher Intensität und Qualität unter sonst 
gleichen Umständen (gleiches Feld usw., Bestrahlung der gleichen Körper- 


1) Küpferle und Lilienfeld Grundlagen therapeutischer Anwendung 
von Röntgenstrahlen. Freiburg i. Br. Speyer & Kaerner. 


Dosierung der Röntgenstrahlen. 423 


gegend annähernd gleich gebauter Individuen) nicht nur in sehr dünner, 
sındern auch in sehr dicker Schicht innerhalb geringer Fehlergrenzen die 
gleiche Absorption ergeben wird. Man könnte also mit gleichem Recht 
die Absorption der Primärstrahlung in beliebig dicken Schichten zum Maß 
des biologischen Effektes erheben. 

Von großer Wichtigkeit und durchaus einleuchtend ist die Darlegung 
von Küpferle und Lilienfeld, daß unter den oben genannten 
Bedingungen „nicht nur die in der Tiefe aufgenommene Pri- 
märstrahlung, sondern auch sämtliche Sekundäreffekte der 
Strahlenintensität proportional sind“. Hieraus ergibt sich so- 
fort, dab die auffallende, die verabreichte Energiemenge ein Mal der Dosis 
ergibt, und es ist dies wahrscheinlich auch die Auffassung der Autoren. 
Denn im weiteren lassen sie die sehr dünne Schicht mit allen dazu ge- 
hörigen Betrachtungen völlig fallen und schlagen die Dosierung nach Zeit, 
d.h. nach der verabreichten Energiemenge vor, lassen also ganz offenbar 
als Maß des biologischen Effektes die beobachtete Wirkung am Körper 
gelten. Anders kann die Dosierung nach Zeit nicht verstanden werden. 

Seitz und Wintz sind, so weit ich sehe, die einzigen, welche sich 
bisher klar dafür ausgesprochen haben, die verabreichte Energiemenge als 
Dosis zu bezeichnen. Sie definieren die größte Einheitsdosis = HED, 
die Hauteinheitsdosis, „als eine Strahlenmenge, welche verabfolgt wird bei 
23 cm Fokushautabstand, selbsthärtender Siederöhre, Symmetrieapparat, 
0.5 Zankfilter, und die nach acht Tagen eine leichte Hautrötung, nach 
vier Wochen eine leichte Bräunung der Haut mit sich bringt“!). 

Betrachtet man die verabreichte Röntgenenergiemenge bestimmter 
Qualität als Dosis, so hat es die Oberflächentherapie leicht. Leider kann 
man dies von der Tiefentherapie nicht sagen. Die Schwierigkeiten, zu er- 
messen, zu bestimmen. wie viel von einer auf die Oberfläche einfallenden 
Strahlenintensität in eine bestimmte Tiefe gelange, sind noch immer außer- 
ordentliche. Und doch ist es unbedingt erforderlich, daß wir uns eine 
Vorstellung davon machen können, wie viel in der Tiefe zur Einwirkung 
gelange, um aus Versuchen an der Oberfläche die notwendige Tiefendosis 
für die gleiche Erkrankung berechnen zu können. Den sichersten Anhalt 
ergibt wohl noch, wenn man die Bemerkungen von Küpferfe und 
Lilienfeld über die Proportionalität der Sekundäreffekte zur einfallenden 
Primärstrablung als richtig und zur Basis annimmt. die von Seitz und 
Wintz vorgeschlagene Berechnung der prozentualen Tiefendosis. Denn 
berechnen läßt sich die Gesamtintensität der in der Tiefe zur Einwirkung 
kornmenden Strahlung nicht wegen der Verstärkung der einfallenden Pri- 


! Vel.L.Baumeister, Die biologische Röntgendosierung. Th.d.G. Jan.1919. 


424 Heidenhain, 


märstrahlung durch die hinzukommenden Sekundäreffekte (Streustrallung. 
Fluoreszenzstrahlung, sekundäre Kathodenstrahlung). Das ergeben die 
Untersuchungen von Friedrich. Die gleichen Untersuchungen zeigen, 
daß auch Vergleichsmessungen am Phantom keinen sicheren Anhalt für 
die Schätzung der Tiefendosis liefern. 

Bekanntlich wies Friedrich durch Untersuchungen am Wasser- 
phantom nach, daß der zahlenmäßige Wert einer in bestimmter Tiefe mit 
dem Jonometer gemessenen Strahlungsintensität sich aus dem Anteil der 
Primärstrahlung zusammensetzt, ‚welcher die überliegende Schicht durch- 
drungen hat und dem Betrag der Sekundärstrahlung, welche von der Um- 
gebung auf das Ionometer einwirkt. Die Sekundärstrahlung setzt sich aus 
zerstreuter Primärstrahlung, Fluoreszenzstrahlung und sekundärer Elektronen- 
strahlung zusammen. Der Betrag der Sekundärstrahlung betrug in den 
mitgeteilten Versuchen Friedrichs 75— 83% des gemessenen Betrages 
der gesamten Strahlung! (Krönig und Friedrich |. c. S. 109 fı. 
Das Verhältnis von Primärstrahlung zu Sekundärstrahlung ändert sich je 
nach den Versuchsanordnungen (Größe des bestrahlten Feldes, Abstand 
der Antikathode, Tiefe, in der gemessen wird usw.). Hieraus erhellt, dab 
wir in praxi, am Menschen, die Strahlenintensität, welche in der Tiefe 
wirkt, nach Versuchen am Phantom auch nicht annähernd schätzen können. 
Zunächst ist schon die Tiefenlage des pathologischen Objektes meist nicht 
sicher zu bestimmen. Es ist aber in verschiedener Tiefe das Verhältnis 
von Primärstrahlung zu Sekundärstrahlung zu einander verschieden. So- 
dann wissen wir nicht, in welchem zahlenmäßigen Verhältnis die Komp- 
nenten der Sekundärstrahlung zu einander stehen: dies Verhältnis wird 
wohl auch wechseln je nach der Art des durchstrahlten Gewebes. Wir 
wissen ferner nicht, welchen Anteil die Sekundärstrahlung oder einzelne 
Komponenten dieser an der Heilwirkung haben. Daß die zerstreute 
Primärstrahlung in ihrer Wirkung der direkt auf das pathologische Objekt 
treffenden Primärstrahlung gleich zu setzen ist, ist wohl sicher. Von Fluo- 
reszenzstrahlung mag das gleiche gelten. Daß die Elektronenausschleude- 
rung aus dem- bestrahlten Zellprotoplasma, den Atomen desselben, eine der 
wesentlichsten Wirkungen auf das bestrahlte Gewebe ist, ist anzunehmen. 
Inwieweit aber diese sekundäre Kathodenstrahlung ihrerseits nun eine 
Wirkung auf das (Gewebe ausübt und wie weit diese Wirkung im Sinne 
unseres therapeutischen Zweckes geht, ist nicht zu ermessen. Schon aus 
diesem Grunde muß es zweifelhaft bleiben, ob Krönig und Friedrich 
Recht haben, wenn sie den an der Frau in der Scheide gemessenen 
Strahlungsbetrag als „Dosis“, als „gemessene Tiefendosis* bezeichnen (l.c. 
S. 111ff.), falls sie annehmen, daß diese Dosis die sei, welche am Men- 
schen in der betreffenden Tiefe zur Wirkung komme. 


Dosierung der Röntgenstrahlen. 425 


Im Laufe der letzten Jahre habe ich mich, wie wir alle, viel mit der 
Frage der schätzungsweisen Bestimmung der Tiefendosis durch Messungen 
an Phantom, Ebenholz oder Wasser, beschäftigt. Ich ging von der Angabe 
des Holzknechtschen Laboratoriums!) aus, daß Wasser oder Ebenholz die 
Röntgenstrahlung ebenso stark absorbiere, wie der Durclischnitt der mensch- 
lichen Gewebe. Wir haben gegen 3 Jahre vor jeder Bestrahlung mit dem 
Intensimeter und Ebenholzphantom die Oberflächenintensität der Strahlung 
und den Abfall derselben in der Tiefe, von 2 zu 2 cm bis zu 10 cm hinab. 
gemessen und das Ergebnis in den logarithmischen Raster eingetragen. 
Dies ließ sich ermöglichen, weil wir täglich nur 6- 8-10 Bestrahlungen 
zu machen hatten. Die Ergebnisse sind uns zur Abschätzung der thera- 
peutisch erforderlichen Dosis und zur Kontrolle unserer Apparatur von 
vanz außerordentlichem Wert gewesen. Auf einzelne dieser Punkte komme 
ich noch zu sprechen. Nun war mir sehr zweifelhaft, ob man das Ab- 
sorptionsvermögen der so verschiedenartigen menschlichen Organe und Ge- 
webe wirklich durchschnittlich dem Wasser oder Ebenholz gleich setzen 
könne. ohne grobe Fehler zu begehen. So haben wir Versuche gemacht, 
ob sich die Absorption menschlicher Gewebe direkt bestimmen lasse. Mißt 
man z. B. die Kniegelenke verschieden alter Kinder und Erwachsener, 
Männer und Frauen, querüber mit dem Tasterzirkel, so bekommt man 
eine wohlgeordnete Stufenleiter lebenden Knochens zur Durchstrahlung und 
Bestimmung der Absorption. Die dünne Schicht von Haut und Binde- 
gewebe, welche außer Knochen noch durchstrahlt wird, gibt auch bei ge- 
nauen Messungen keine Abweichung, welche nicht innerhalb der Fehler- 
grenze läge. Absorptionsversuche mit Muskulatur kann man in gleicher 
Weise an der Wade und dem Oberschenkel machen. Fettgewebe findet 
man ausreichend an dem Fettbauch alter Frauen mit seinen handbreiten 
Fettschichten. An Leichenteilen wären solche Untersuchungen wohl auclı 
bei Ansprüchen an größere Genauigkeit durchführbar. Leider erwiesen 
sich die Fehlerquellen für mein Instrumentarium als viel zu grob, so dab 
ich die Versuche aufgeben mußte. Nun finde ich bei Krönig und 
Friedrich genauere Angaben zu dieser Frage (S. 41ff.). Sie unter- 
suchten die Absorption von Knochen, Muskel und Fett (fein gemahlen, 
in Trögen aus Zelluloid mit 1 mm starken Wänden), verglichen diese unter 
sich und mit der Absorption des Wassers. Sie ziehen den Schluß: „Aus 
der nachstehenden Tabelle ist zu ersehen, daß allerdings eine gewisse 
Differenz der Absorption zwischen Muskel- und Fettsubstanz einerseits, 
‚Knochensubstanz andererseits besteht, doch sind die Differenzen immerhin 
besonders zwischen Muskel- und Fettgewebe so gering, daß man für das 


) Holzknecht u. Weißenberg, F.d. Röntg. 23, 3, S. 264. 


426 Heidenhain, 


biologische Objekt einheitlich im Mittel das Muskelgewebe setzen kann.“ 
Die Tabelle folgt hier. Des besseren Vergleichs halber habe ich die 
Absorption im Knochen gleich 100 gesetzt und die Absorp- 
tion in Muskel und Fett hiernach umgerechnet. Diese Zahlen 
stehen in Klammern neben den Prozentangaben der Autoren. 


Absorbierte Strahlung in % der auffallenden Strahlen. 


Härte der Strahlen Knochen Muskel Fett 
Ungefilterte Röntgenstrahlen 87,0% (10) 74,6 % (86) , 63,4 % (73) 
mit 3 mm Al. gefilterte 73,8% (100) 63,4 % (86) 54,0% (73,3) 
mit 10 mm Al. gefilterte 62,8 % (100) 55,0 % (87,6) 44,6 % (71,2) 
mit 1 mm Cu. gefilterte 53,4 % (100) 47,5 % (85,9) 40,8% (76,9) 


Es ergibt sich hieraus, daß die Absorption inKnochen, Muskel 
und Fett sich für Röntgenstrahlen aller Härten wie 100:86:73 
verhält. Die Abweichungen von diesen Zahlen sind so gering, daß sie 
unter die Fehlergrenze fallen. Bessere Übereinstimmung wird bei derartigen 
Messungen wohl nie erzielt. Praktisch sind die Abweichungen ohne Be- 
deutung. Den Schluß von Krönig-Friedrich, daß eine gewisse Diffe- 
renz zwischen Muskel- und Fettsubstanz einerseits, Knochensubstanz anderer- 
seits bestehe, doch die Differenzen, besonders zwischen Muskel- und Fett- 
gewebe, so gering seien, daß man für das biologische Objekt einheitlich 
im Mittel das Muskelgewebe setzen könne, kann ich nicht ziehen. Die 
Differenzen betragen 14 und 27% für Knochen gegen Muskel und gegen 
Fett, 13% für Fett gegen Muskel. Freilich steht der Muskel mit seiner 
Absorption fast genau in der Mitte zwischen Knochen und Fett, aber die 
Differenzen von einem Ende der Skala zum anderen sind doch zu groß. 
Wendet man nun noch den Blick auf die Lunge und auf das Abdomen 
mit seinen Intestinis, die stets zum Teil mit Gas gefüllt sind, so ist es 
wohl völlig klar, daß man die Absorption im Muskel nicht 
als ein brauchbares Mittel der Absorption in den Körper- 
geweben annehmen kann. Krönig und Friedrich hatten festge- 
stellt, daß Muskelgewebe von Röntgenstrahlen aller Härten in maximo 3% 
mehr absorbiert, als Wasser (S. 43) und hieraus den Schluß gezogen, dab 
man für Messungen das biologische Objekt durch das Wasser- 
phantom ersetzen könne. Bei genauerer Betrachtung der Sachlage 
wird dieser Schluß hinfällig, so weit er sich darauf bezieht, daß man am 
Wasserphantom ermitteln könne, wie viel am Menschen bei gewisser Be- 
strahlungsanordnung in eine bestimmte Tiefe gelange. Die Dosierung der 
Röntgenstrahlen krankt trotz aller der vorzüglichen Arbeiten der letzten 
Jahre noch immer an Unsicherheit und Unbestimmtheit nahezu bei allem, 
was wir auf diesem Gebiete tun. Klarheit über die Grenzen der 


Dosierung der Röntgenstrahlen. 427 


Genauigkeit ist vor allem notwendig. Nur in diesem Sinne 
wollte ich das Vorstehende verstanden wissen. 


Aus den gleichen Gründen vermag ich nicht den Versuchen von 
Christen zu folgen, aus der Hautdosis die Tiefendosis!) zu berechnen, 
noch den Darlegungen von Wintz und Baumeister, welche die Halb- 
wertschicht aus der Christenschen Formel für die Beziehungen zwischen 
Haut- und Tiefendosis berechnen (Wintz u. Baumeister, F.d. Rönte. 
24, 3, S. 263). Die Absorptionsyuotienten der Gewebe sind eben nicht 
gleich dem de& Wassers. Für -die gynäkologische Tiefentherapie, welche 
Wintz behandelt, mag der Fehler in der Tat gering sein, sofern die Därme 
gasleer sind. Aber selbst wenn man dies zugibt, so dürfte die Messung 
am Phantom nie mit einiger Sicherheit die Energiemengen anzeigen, welche 
am Körper gemessen werden würden, falls wir sie dort messen könnten 
isg. Friedrich und Krönig). Hieran ändern auch nichts die nach 
anderer Richtung so außerordentlich wertvollen Angabe von Wintz, wie 
bei Phantommessungen die Fluoreszenz- und Elektronenstrahlung abzu- 
schalten sei (vgl. Wintz M. m. W. 1917, Nr. 28, S. 902). 


Trotz aller dieser Einwände werden die Phantommessungen stets 
hervorragenden Wert behalten, wenn man sich einwandfreier Meßtechnik 
bedient, wie sie Wintz und Baumeister, Krönig und Friedrich. 
Küpferle und Lilienfeld, Holthusen auszuarbeiten bemüht sind. 
Vor allem bilden regelmäßige Phantommessungen eine vorzügliche 
Kontrolle der Apparatur. Wie erwähnt arbeiten wir noch mit dem 
Intensimeter. Friedrich bemängelt die Leistungen des Intensimeters nach 
gewisser Richtung. Selbstverständlich' Denn das Bessere ist des Guten 
Feind. Doch Ionometer zuverlässigen Baues waren bisher nicht zu be- 
schaffen und sind es noch immer nicht. So möchte ich kurz auf das In- 
tensimeter eingehen und glaube, vielen damit einen Dienst zu erweisen. 
Zunächst möchte ich darauf hinweisen, daß auch die Messungen von 
Friedrich (S. 99) für Strahlungen. die mit 3 und 10 mm Aluminium 
gefiltert sind, nahezu dieselben Zahlen ergeben (Abweichung nur 3%), 
sowie daß der Autor die Empfindlichkeit und Zuverlässigkeit des Instru- 
mentes günstig beurteilt. Nach unseren Erfahrungen arbeitet das Intensi- 
meter, zum mindesten unser Exemplar, : durchaus konstant und genau. 
Eine fünfjährige Erfahrung gestattet uns dies Urteil. Ging die Röhren- 
leistung am Phantom gemessen herunter, so lag, falls ein Versagen der 
Röhre auszuschließen war, immer eine Störung der Apparatur vor (Schalt- 
tisch, Leitungen, Induktor. Unterbrecher). Insbesondere hat uns das In- 





!, Charakteristik der Tiefenleistung ist etwas anderes, als Dosis im Sinne 
Christens. 


428 Heidenhain, 


tensimeter öfter frühzeitig auf Induktorstörungen aufmerksam gemacht 
(Durchschmelzen), aber auch auf andere schwer aufzufindende Störungen. 
Hierfür ein einziges, sehr charakteristisches Beispiel aus den letzten Tagen, 
welches zugleich die Genauigkeit der Intensimetermessungen zeigt. Letzt- 
hin hatten wir einen Induktordefekt, welcher den Betrieb lahm legte. Der 
Ersatzinduktor kam und wurde von einem sehr erfahrenen Röntgeningenicur 
eingebaut. Nachdem die ganze Apparatur durch und durch revidiert worden 
und alles als richtig befunden worden war, wollten wir durch Messungen 
mit dem Intensimeter die Leistung einer sehr hart eingestellten Lilienfeld- 
röhre (12—13 Wehnelt, vielleicht mehr) feststellen. Das Intensimeter za) 
völlig unmögliche und bei den verschiedenen nach einander vorgenommenen 
Messungen so verschiedene Zahlen. daß ich sofort sagte, die Apparatur 
ist nicht in Ordnung. Nochmalige Revision dieser. Der Ingenieur ver- 
sicherte, es sei alles in Ordnung. Wieder Messung: dasselbe Ergebnis. 
An Fürstenau telegraphiert um Vergleichsinstrument. Zugleich wurden zwei 
weitere Intensimeter besorgt und. mit allen vier wiederum Messungen an- 
gestellt. Alle Zahlen unter einander verschieden, dabei unter gleichen 
Umständen so verschieden, daß keine Messung zu brauchen war. Nun 
nochmals schrittweise Revision der Apparatur. Es wurde ein zerbrochener 
Stab des Hochspannungswiderstandes gefunden und ausgewechselt. Damit 
ergab die Messung sofort richtige Zahlen und erwies die Konstanz der 
Leistung von Röhre und Apparatur. Ich gebe die Messungen hier als 
eine Übersicht über die Leistungen des Intensimeters, vorzüglich mit Rück- 
sicht auf Genauigkeit 


L-Röhre 551, 23 cm Fokus Antikathode-Selenzelle.. 4. IX. 19. 








Tabelle I. 
Filter me mit | ‚mit =% 
| ohne 
3 Al 34 | 21 | 620% 
1/, Zu | 84 | 1 | 38,4%, 
i Za Al 33 | 10 | 30,4%, 
1 Cu 33 | 6 | 182% 
6 Al 32 16 | 50% 
9 Al 32 | 13 | 405% 


Die Messungen ohne Filter zeigen, daß die Angaben der Selenzelle durch 
die „Ermüdung‘ im Laufe längerer Messung etwas sinken. 5/9 19. Röhre 
war etwas härter geworden. Zwei unmittelbar aufeinander folgende Messungen 
mit I und II bezeichnet: 


Dosierung der RKöntgenstrahlen. 429 








Tabelle II. 
| II 
Filter ohne „|... |. | ohne 
er ee ani 
a PD mit ` nit /o [ohne | mit nit le 
sa ` 81 17 | 548% | 29 |155 | 53,5% 





9 Al 33 13 ` 89,4% 29 | 121/ | 48,2% 
"Zn 31 | 10 | 32,25% | 30 10 83,3 ©, 


Die ".-Angaben zeigen, dal bei 3 Messungen an 2 aufeinander folgenden 
Tagen die Zahlenangaben um hächstens 5%, schwanken. Die vollkommene 
Genauigkeit bei dem Zinkfilter ist auffallend. 

Dieselbe Röhre, Absorptionsmessung am Ebenholzphantom bei gleicher 
Entfernung der Selenzelle von der Antikathode nach Weißenberg. Ent- 
fernung Fokus-Selenzelle 33 cm: 


Tabelle II. 








4/9 19 

Filter unter cm Ebenholz unter cm Ebenholz 
mm. 01101 % 0551 % 

sa | 15 | 4,75 | 31,75 | 13 | 6t, | 48 

gal |7 83 |43 6 l 4 | 612 
Zn | 5+ | ot, 50 5t 3a | 62 





Macht man sich die kleine Mühe, die Zahlen für 23 und 33 cm Ent- 
fernung Fokus-Selenzelle in Tabelle I und III (gleicher Versuchstag) unter 
Berücksichtigung des Gesetzes der Abnahme des Röntgenlichtes im um- 
sekehrten Verhältnis des Quadrates der Entfernungen durchzurechnen!), 
so tindet man, dal die Zahlen in den Zeilen 9 mm Al und !/⁄ mm Zn 
dem Gesetz von dem Quadrat der Entfernungen mit ganz geringen Ab- 
weichungen entsprechen, Abweichungen, welche praktisch nicht ın Be- 
tracht kommen. Die Zahlen auf der Linie 3 mm Al weichen erheblich 
ab: hier nehme ich einen meßtechnischen Fehler an. Auffällig ist aucl 
hier wieder, daß die Linie des Zinkfilters Übereinstimmung bis auf einige 
Zehntel ergibt. 

Den Beweis, daß das Intensimeter für den praktischen Betrieb außer- 
ordentlich wertvoll ist, glaube ich hiermit geliefert zu haben, wenn ich noch 
linzufüge, daß die Dosierung so weit genau ist, dal) wir keine einzige Ver- 
brennung erlebt haben. Als Maßstab für die Dosierung ist es jedenfalls 
sehr viel genauer und verlässiger als Quantimeter und Sabouraud - Noire- 
Tablette. 


!) Rechenschieber '! 


430 Heidenhain, 


Schält man von allen Berichten über irgendwelche Ergebnisse der 
Tiefentherapie die physikalischen, mathematischen und sonstigen Zutaten 
ab, betrachtet man rein die tatsächlichen Angaben, so bleibt. so viel ich 
sehe, regelmäßig nur übrig, daß mit einer gegebenen Apparatur und einer 
bestimmten Röhre und Filterung bei einer gemessenen Oberflächenleistung 
von y Einheiten und einer am Phantom gemessenen oder errechneten?!) 
Tiefenleistung von ,‚z Einheiten in,x cm Tiefe“ der oder jener positive 
oder negative Erfolg erzielt worden sei. In diesen Maßzahlen liegt 
die Angabe der auf die Oberfläche gefallenen Energiemenge 
und eine praktisch durchaus ausreichende, um nicht zu sagen 
genaue Charakteristik der verwendeten Strahlung, falls man stets 
dasselbe Phantom unter im übrigen vollkommen gleichen Bedingungen 
(z. B. auch Unterlage) benützt. Verwenden wir Phantommessungen 
oder Rechnung in dieser Weise als Maßstab unserer röntgen- 
therapeutischen Eingriffe, so können wir allmählich zu gesicherten 
klinischen Erfahrungen gelangen, wenn wir beachten, daß nicht nur für 
jede Erkrankungsform, sondern auch für jedes befallene Gewebe oder 
Organ, je nach seinem Aufbau íz. B. Lunge!) und seiner Tiefenlage die 
Erfahrungen gesondert gesammelt werden müssen. Unter sich vergleichbar 
sind hinsichtlich Dosierung z. B. nicht ‚die chirurgischen Tuberkulosen“. 
sondern nur und jede für sich, die Tuberkulosen der Halsdrüsen, der kurzen 
und platten Knochen, der kleinen Gelenke, der großen Gelenke usw. Die 
Dosierung für Lungentuberkulose ist. ganz abgesehen von dem Stadium 
der Erkrankung, mit Rücksicht auf den Bau des befallenen Gewebes 
wieder ein besonderes Kapitel für sich usf. Für die malignen Tumoren, 
gelten dieselben Betrachtungen nach der physikalischen Seite der Dosierung 
hin. Nun tritt schon bei der Tuberkulose das rein klinische Moment der 
Beurteilung des Erfolges der Bestrahlung sehr in den Vordergrund. Das 
gesamte klinische Bild — frische oder alte Erkrankung, Verkäsung, Eiterung 
oder bindegewebige Schrumpfung, Allgemeinbefinden — beeinflussen den Er- 
folg sehr wesentlich. Bei der Frage, ob die Dosierung richtig gewesen, 
ob ausreichende Mengen qualitativ richtig bemessener Strahlung an den 
Krankheitsherd gelangt seien, ist immer zu berücksichtigen, daß ein Nicht- 
erfolg ebenso Folge des Krankheitszustandes, wie unrichtig bemessener 
Bestrahlung sein kann. In viel höherem Grade gilt dies noch von den 
malignen Tumoren, besonders Karzinomen. Über die anatomischen Gesichts- 
punkte bitte ich die unten genannten Arbeiten?) vergleichen zu wollen. 


1) Wintz, Lilienfeld und Küpferle u. a. verwenden Rechnung zur 
Charakteristik der Tiefenleistung. 

2) L. Heidenhain, Die Aussichten der Strahlentherapie wider die Karzi- 
uome. Strahlentherapie V, S. 25. Wer sich genauer orientieren will. möge meine 


Dosierung der Röntgenstrahlen. 431 


Die anatomischen Gesichtspunkte sind für jeden, der sich mit Bestrahlung 
von Karzinomen beschäftigen will, so grundlegend, daß sie nicht übersehen 
werden dürfen, wie dies von Seiten der Krönigschen Klinik geschehen 
ist. Wenn man, wie Krönig, bei operabelen Mammakarzinomen allein 
den Primärtumor bestrahlt!), oder meinetwegen auch die ganze Mamma, 
somuß sich eine derartige Nichtbeachtung der Lebensgeschichte der Karzi- 
nome bitter rächen. Es wäre an der Zeit, daß die Freiburger Klinik nun 
einmal berichtete, was bei der Bestrahlung von Mammakarzinomen denn 
herausgekommen ist. Man kann dafür gut sagen,. daß das Ergebnis Null 
ist. Der Bericht wäre wesentlich, um andere von gleichen Wegen abzu- 
halten, bis wir einfachere Aufgaben, wie die Heilung des Hautkrebses oder 
oberflächlich gelegener. nicht operabeler Metastasen durch Röntgenbestrahlung 
einigermaßen gelöst haben. Doch es sind nicht anatomische Gesichts- 
punkte allein, welche die Frage der Karzinombestrahlung und der Dosierung 
bei dieser so sehr schwierig machen. Die Karzinome verschiedener Organe 
sind Individuen für sich und wahrscheinlich, ja sicher, auch unter sich 
verschieden, biologisch verschieden, verschieden an Proliferationskraft, Wider- 
standsfähigkeit äußeren Einwirkungen gegenüber usf. Jedenfalls liegt die 
Sache so, daß günstige oder ungünstige Ergebnisse irgendwelcher Therapie 
bei dem Karzinom eines Organes nicht ohne weiteres gleiche Ergebnisse 
bei den Karzinomen anderer Organe oder Gewebe erwarten lassen. Das 
ist eine so allgemeine, vollkommen gesicherte Erfahrung der Chirurgie, 
daß man dieselben Gesichtspunkte für die Bestrahlung zugrunde legen 





Arbeit über die Ursachen der lokalen Krebsrezidive nach Amputatio mammae, 
Arch. f. kl. Chir. 1889, einsehen, sowie beispielsweise die Arbeiten von Küttner 
über die Verbreitung der Krebserkrankung in den Lymphdrüsen am Halse, 
Küttner, Verh. d. Deutschen Gesellsch. f. Chir. 1897, S. 120/21, Küttner, z. 
Verbreitung u. Prognose d. Peniskarzinoms, ebenda 1899, 1I, S. 118 und Arch. £. 
kl. Chir. 1889, ferner die Arbeiten der v. Mikuliczschen Klinik über Aus- 
breitung des Magenkrebses. 


ı) Krönig u. Friedrich S. 267: „Bei der Bestimmung der mittleren Karzi- 
nomdosis haben wir ausschließlich- Fälle von Mammakarzinom zugrunde gelegt, 
bei denen das Karzinom noch keine größere Ausdehnung angenommen hatte, bei 
denen keine Metastasen in anderen Organen klinisch nachweisbar waren, und bei 
denen ferner größere Drüsentumoren in der Achselhöhle durch den Tastsinn nicht 
za erkennen waren. Hier liegen die Verhältnisse zur Bestimmung der Karzinom- 
dosis deswegen günstig, weil wir einmal die Dosis, die wir dem Karzinom appli- 
zieren, mit unserer Meßkammer gut messen können, ferner, weil wir hier bei 
dem relativ oberflächlichen Karzinom dem umliegenden Gewebe 
nicht gleichzeitig zu hohe Röntgendosen verabfolgen brauchen“ 
(Der letzte Satz ist von mir gesperrt. Heidenhain.) Wer dies liest und die Natur- 
geschichte der Karzinome nur einigermaßen kennt, wird nicht finden, daß mein 
Urteil zu scharf ist. 


432 Heidenhain, 


ınuß, will man nicht in die merkwürdigsten Irrtümer verfallen. Eine Skizze 
genüge. Hautkrebse: zum großen Teil unverhältnismäßig gutartig, oft Ver- 
lauf über Jahre und Jahrzehnte ohne Metastasenbildung. Brustkrebs: 
sehr bösartig, sowohl nach der anatomischen Ausbreitung über eine sehr 
große Fläche, wie in große Tiefe (es ist immer nur von dem Primärtumor 
mit den Außenposten die Rede!), wie nach der Schnelligkeit seines Wachs- 
tums. Und dennoch kommen auch bei diesem Formen vor, die über viele 
Jahre rein lokal, als schrumpfende Neubildung verlaufen. Magenkrebs: 
sehr bösartig. Krebs des S. romanum: verläuft meist als kleines, stark 
stark schrumpfendes Karzinom mit geringer Aussaat in den benachbarten 
Drüsen relativ gutartig. Karzinom der Mastdarms: histologisch von 
gleichem Bau wie das vorige, aber bösartiger nacb Ausbreitung und Wachs- 
tumsgeschwindigkeit. Wenn ich auch von meinen Karzinomheilungen durch 
Bestrahlung nicht sprechen kann, denn meine Ergebnisse sind bisher Null. 
ein Schicksal, daß ich mit vielen teile, so ist mir doch so viel sicher. 
daß es eine „Karzinomdosis* aus den angeführten Gründen 
nicht gibt. Die Karzinome sind zu verschieden unter sich, 
als daß alle auf die gleiche Dosis mit „Verschwinden“ reagieren 
könnten. 

Das Wort Karzinomdosis sollte man fallen lassen, weil es zu Schief- 
heiten der Auffassung führt. Die wirkliche Abtötung eines Karzinons, 
welche zur Heilung führt, worunter ich die Tötung nicht nur aller proli- 
ferıierenden Zellen epithelialer Abkunft in dem groben Primärtumor, sondern 
‚auch in allen in seiner näheren und weiteren Umgebung lagernden mikro- 
skopischen Außenposten, sowie aller karzinomatös erkrankten Lymphdrüsen 
verstehe, ist ein Problem, welches nicht nur von der verabreichten Strahlen- 
menge und deren Qualität, sowie der Tiefenlage der Erkrankung abhängt 
(„Karzinom dosis“), also von mehr oder weniger eine physikalisch -tech- 
nische Aufgabe darstellt, sondern auch abhängt von Art und Bau des be- 
fallenen Gewebes oder Organes, Ausbreitung der Neubildung auf dem 
Lymphgefäßwege und von Lymphdrüse zu Lymphdrüse, wobei denn auclı 
auf die häufig sprunghafte Verbreitung zu verweisen ist, abhängt von früher 
oder später Metastasenbildung in den inneren Organen, über welche man 
klinisch nie ein sicheres Urteil gewinnen kann trotz der ungezällten Er- 
fahrungen und Untersuchungen, welche hierüber vorliegen, sondern die Ab- 
tötung hängt auch ab von der Proliferationsfähigkeit und der Resistenz 
der spezifischen Zellen, welche auch bei Karzinomen desselben Sitzes und 
Ausganges von gleicher Zellart (z. B. Cylinderzellen des Magendarm- 
kanales) außerordentlich differiert, hängt also ab von biologischen Verhäilt- 
nissen, die wir zurzeit nicht von ferne ermessen können!). 


I) Beispiele dafür, dal Karzinome (des gleichen Organes oder Gewebes sehr 


Dosierung der Röntgenstrahlen. . 433 


Man wolle mich nicht mißverstehen. Ich wende mich nicht gegen die 
notwendigen Versuche, die Sensibilität der Karzinomzellen gegen Röntgen- 
bestrahlung festzustellen und für solche Anhaltspunkte durch Vergleich 
z. B. mit der Sensibilität der Haut zu geben, sondern gegen die Verall- 
gemeinerung vereinzelter Untersuchungsergebnisse auf alle Karzinome, welche 
in dem Ausdruck „Karzinomdosis‘‘ liegt, sowie gegen die Verwendung dieses 
Ausdruckes überhaupt. Denn der Fernerstehende versteht, und das mit 
Recht, unter Karzinom die Erkrankung in ihrem ganzen Umfange und 
unter Karzinomdosis eine Dosis, welche das Karzinom zur Heilung bringt. 
Mißverständliche Auffassungen und unbegründete, übertriebene Hoffnungen 
dürfen wir aber nicht erwecken. Ich selbst habe die feste Hoffnung, daß - 
es mit der Zeit gelingen wird, das Bestrahlungsproblem der Lösung näher 
zu führen, ja teilweise zu lösen. Aber zurzeit stehen wir noch immer in 
den ersten tastenden Versuchen mit aller ihrer Unsicherheit. Daß beim 
Uteruskarzinom mit Röntgenbestrahlung allein bisher nichts erreicht worden 
sei, wird allerseits angegeben. Dabei ist dies Karzinom eines der gut- 
artigsten von allen. Innere Metastasen sind bei ihm verhältnismäßig selten, 
Nach sorgfältigen Untersuchungen von Schauta fanden sich bei 50 an 
Gebärmutterkrebs Verstorbenen nur in 32 Fällen oder 64%, karzinomatöse 
Lymphdrüsen. Demnach ist bei 36 %, dieser Frauen die Erkrankung bis 
zum Tode als rein örtliche verlaufen! Etwas derartiges kommt, außer 
vielleicht bei gewissen Formen von Gesichtskrebs, bei anderen Karzinomen 
niemals vor. Winter fand ‚gar bei 44 nach Totalexstirpation 
verstorbenen Frauen, bei denen sich das Karzinom noch in einem 
frühen Entwicklungsstadium befunden hatte, kein einziges Mal eine 
Metastase. Bei so gutartigem Karzinom auch in operabelen Fällen nicht 
zu operieren, rein mit Bestrahlung vorzugehen, läßt sich durchaus ver- 
teidigen. Was aber für das Uteruskarzinom berechtigt ist, ist darum noch 
nicht für andere oder gar für alle anderen Karzinome berechtigt. Ein 
einziges Beispiel ergibt dies. Mesothorium und Radium, besonders ver- 
einigt mit Röntgennachbestrahlung, leisten nach den Erfahrungen der maß- 
gebendsten Gynäkologen sehr wesentlich mehr, als die Röntgenbestrahlung. 
Dennoch weist Schäfer an den Ergebnissen der Bummschen Klinik!) 
nach, dab nach fünfjähriger Beobachtung die Resultate der Bestrahlung 
schlechter sind, als die der Operation. Hieraus kann man auf die 
Schwierigkeiten der Bestrahlungstherapie bei anderen Karzinomen schließen. 


verschieden empfindlich gegen Röntgenbestrahlung sind, findet man allenthalben 
in der Literatur mitgeteilt aus Abteilungen, bei welchen man sich darauf verlassen 
kann, daß nicht ein meßtechnischer Fehler vorliegt. Vgl. als Beispiel Eckelt, 
A. f. Gyn. 110, H. 3, S. 694), ebenso bei Krönig u. Friedrich (S. 266 ff.) 
1) Schäfer, A. f. Gyn. 110, H. 2, S. 374 (s. S. 393). 
Strahlentherapie, Bd. X. i 8 


434 Heidenhain, 


Von meinem 1914 entwickelten Standpunkt, operabele Karzinome in jedem 
Falle zu operieren (vgl. Die Aussichten .. s. S. 49) habe ich bisher keine 
Veranlassung abzugehen!). 


- DI. Die Faktoren der verabreichten Röntgenenergiemenve. 


Hier möchte ich nur wenige Bemerkungen machen. 

Die Gesamtbestrahlungsgröße berechnet sich nach dem Produkt J. T. f.. 
wo J die Intensität, T die Zeit und f die bestrahlte Fläche ist. 

Eine sehr große Zahl von Röntgentherapeuten berechnet die verab- 
reichte Dosis folgendermaßen: Verabreicht wurden je 10 X auf 20 Felder. 
Der Kranke (der Tumor, die Tuberkulose usw.) hat also 10-20 = 200 X 
erhalten. Diese Berechnung ist falsch, und weil so gerechnet wird, sind 
aus sehr vielen Arbeiten über Erfolge der Tiefentherapie keine Angaben 
über die verabreichten Dosen zu entnehmen, die man mit eigenen Erfahrungen 
vergleichen könnte, ganz abgesehen von den Schwierigkeiten, die solchen 
Vergleichen durch die differenten Apparaturen und Röhren erwachsen. 
Ich gehe auf die Grundformel, Gesamtbestrahlungsgröße E = J.T. f.. zu- 
rück. Die 10 X, welche in dem angenommenen Beispiel auf jedes Feld 
verabreicht wurden, sind in der Formel für den Faktor J. T. einzusetzen. 
Denn sie besagen, da eine gewisse Intensität der Strahlung während so 
langer Zeit eingewirkt hat, daß eine bestimmte Schwärzung des Quanti- 
meterstreifens eingetreten ist. Die 20 bestrahlten Felder setzen die Fläche 
f zusammen, auf welche die derart definierte Energiemenge eingewirkt hat. 
Eine Teilung der Fläche, welche bestrahlt werden soll, in noch so viele 
Felder kann unter keinen Umständen die einfallende Intensität (Flächen- 
energie) auf ein vielfaches oder überhaupt vermehren. Die für gewisse. 
bei weitem nicht alle Fälle unleugbar besseren Erfolge der Vielfelder- 
(Kreuzfeuer-)Therapie, sind darauf zurückzuführen, daß die Röntgenenergie 
eine Kraft ist, welche in bestimmter Richtung angesetzt wird. Gerichtete 
Kräfte können sich zusammensetzen und dadurch in ihrer Wirkung ver- 
stärken; in welchem Sinne dies und bis zu welchem Betrage, das bedarf 
für jeden Einzelfall einer gesonderten Untersuchung. Die nicht berechen- 
baren Einwirkungen der Sekundärstrahlung erschweren eine derartige 
Untersuchung auf das äußerste. Graphisch lassen sich nur die einfachsten 
Fälle annähernd lösen, wie z. B. die Zusammensetzung des Effektes bei 
Bestrahlung tuberkulöser Gelenke von zwei entgegengesetzten Seiten aus. 
Gerade in solchen einfachen Fällen hat mir in praxi die rechnungsmäßige 
Zusammensetzung der Wirkung einer Bestrahlung von zwei Seiten aus 
schätzbare Hülfe geleistet. 


1) Vgl. auch Strauß, F. d. Röntg. XXVI, H.3, S. 232. 


= Dosierung der Röntgenstrahlen., 435 


Die Feldgröße und ihre Bedeutung verlangt nach mancher Richtung 
eine gesonderte Betrachtung. Fassen wir als „klinische Dosis“ die ge- 
samte verabreichte Röntgenenergiemenge E = J. T. f., so kommt dem Doppel- 
faktor J. T. eine besondere Bedeutung zu mit Hinsicht auf die festliegen- 
den Teile des Körpers, welche bestrahlt werden. Friedrich wies nach, 
daß bis zu einer gewissen Grenze Vergrößerung des Feldes die Tiefendosis 
vermehrt. Immerhin haben für die festliegenden Teile Intensität und 
Dauer der Bestrahlung vorwiegende Bedeutung. Anders steht die Sachlage 
für das Blut. Beim Erwachsenen rollt dies 70—75mal in der Minute 
durch die Adern. Die Blutveränderungen durch Bestrahlung sind nicht 
allein abhängig von J und T, sondern auch von der Größe und der Lage 
der bestrahlten Oberfläche. So weit ich sehe, ist noch nicht darauf auf- 
merksam gemacht, daß es doch sicherlich für die Einwirkung einer Be- 
strablung auf das Blut von Einfluß ist, ob die bestrahlte Oberfläche über 
dem Herzen, über der Aorta, der Art. femoralis oder über dem Tarsus 
liegt. Zweifelsohne ist bei sonst gleichen Umständen die Einwirkung im 
ersten Falle am größten und im letzten am kleinsten. Bei den zahlreichen 
Untersuchungen über das Verhalten des Blutes nach Bestrahlungen ist 
ıneines Wissens dieser Punkt bisher nicht berücksichtigt. Ich sprach mit 
mehreren sehr tätigen Röntgentherapeuten «über diesen Punkt und erhielt 
von allen die Antwort, dal sie nach dieser Richtung keine schlechten 
Erfahrungen gemacht hätten. Und dennoch! Wie groß die zerstörenden 
Einwirkungen der Bestrahlung auf das Blut sein können. zeigt die letzte 
Mitteilung von Krönig über Röntgenbestrahlung des Brustkrebses. Er 
erwähnt Röntgenkachexie durch irreparabele Veränderung des Blutes. 
Er würde sie sicher nicht erwähnen, wenn er sie nicht gesehen hätte und 
vor ihr warnen wollte. Die Gegend des Herzens mit großen Dosen zu 
bestrahlen. habe ich nie gewagt. Aus dem gleichen Gesichtspunkt sind 
meines Erachtens Heilung von Myomblutungen und Blutungen bei Metro- 
patlia hämorrhagica durch Bestrahlung in einer langdauernden Sitzung 
sehr kritisch anzusehen. Es könnte leicht sein, dal die Wirkungen der 
intensiven Durchstrahlung des gesamten Körperblutes, welches dabei zu- 
stande kommt, sich erst nach langer Zeit, vielleicht nach Jahren zeigen. 


Zusammenfassung. 


1. Es wird empfohlen, nicht die in der Volumeneinheit des Gewebes 
absorbierte, sondern die verabreichte Röntgenenergiemenge E als Dosis zu 
bezeichnen. 


2. Die Dosis wird gemessen durch die Intensität und Qualität der 
ffallenden Strahlung (Qualität durch Halbwertschicht in bestimmten: 


28 


| 436 Heidenhain, Dosierung der Röntgenstrahlen. 


Prüfkörper oder Wellenlänge charakterisiert), sowie Zeit und bestralilte 
Oberfläche: D = E = J.T. f. | 

3. Die Intensität wird durch Multiplikation mit der bestrahlten Ober- 
fläche nicht vermehrt. Die Rechnung 10 Felder zu je 20 X = 200X 
ist falsch. 

4. Größe und Lage der bestrahlten Oberfläche haben wahrscheinlich 
Beziehungen zu den Allgemeinwirkungen, welche nach Bestrahlungen 
auftreten. 

5. Es wird empfohlen bei Angabe der Dosis der Intensität die Qualität 
als Index beizufügen und die Zahlen nicht auszumultiplizieren, sondern 
getrennt nach der Formel D=J.T.f. anzugeben, damit für die Prüfung 
der Wirkung von Bestrahlungen jeder Faktor offen liegt. 


Referatenteil 


Unter Mitwirkung von 
M. Fränkel, Berlin, H. Ritter, Hamburg, F. Voltz, Erlangen 


bearbeitet von 


Prof. Dr. Hans Meyer 
Kiel. 


Institut für experimentelle Krebsforschung Heidelberg. 
Abteilung Samariterhaus. Leiter: Prof. Dr. Werner. 


Fortschritte auf dem Gebiete der Ätiologie, Diagnostik und 
Therapie der bösartigen Geschwülste während des Krieges. 
Sammelreferat erstattet von 
Dr. J. Grode, Assistenzarzt am Samariterhaus. 
(Mit 2 Tabellen.) 


Einleitung. 

[riole des Krieges trat eine Stockung in den Arbeiten auf dem Gebiete 

der experimentellen Geschwulstforschung ein; die Gründe hierfür 
liegen ja klar zutage, es war einmal die Einberufung zahlreicher Arzte 
und eines großen Teils des Hilfspersonals, die : Schwierigkeit, genügend 
Versuchstiere zu beschaffen und zu füttern, was ein Weiterarbeiten er- 
schwerte, ja vielfach unmöglich machte, sowie schließlich der Umstand, 
daß die Zurückgebliebenen in der Versorgung der Verwundeten und 
Kranken ihre Hauptaufgabe erblickten, der gegenüber alle anderen Ar- 
beiten in den Hintergrund traten. Es sind daher in den letzten fünf Jahren 
in der experimentellen Geschwulstforschung und auch in der Diagnostik 
der bösartigen Geschwülste nur wenige Arbeiten erschienen, die über 
neue Ergebnisse berichten. In der Behandlung der malignen Tumoren 
mit radioaktiven Körpern und Röntgenstrahlen ist im Gegensatz hierzu 
ein stetiges Weiterschreiten zu bemerken. Es hat sich die Technik in 
einer geradezu ungeahnten Weise entwickelt, und Hand in Hand gingen 
auch die zahlreichen Änderungen in der therapeutischen Verwertung. 
Sodann liegen auch die ersten in größerem Maßstab unternommenen Be- 
handlungsversuche mit radioaktiven Körpern und Röntgenstrahlen so 
weit zurück, daß eine Beurteilung der Dauererfolge dieser beiden Behand- 
lungsmethoden auf manchen Gebieten möglich ist. Naturgemäß sind wäh- 
rend des Krieges nur wenige Referate über die Ergebnisse der Krebs- 
forschung erschienen, es liegt daher jetzt das Bedürfnis vor, einen zu- 
sammenfassenden objektiven Bericht darüber zu geben, welche Leistun- 
gen die ätiologisch-statistische, experimentelle und klinische Onkologie in 
den letzten fünf Jahren zu verzeichnen hat. Auf Veranlassung von Herrn 
Prof. Dr. Werner habe ich es unternommen, dieses Referat zu erstatten; 
es sind bis auf einige Ausnahmen nur die deutschgeschriebenen Arbeiten 
berücksichtigt, weil die ausländische Literatur noch nicht zur Verfügung 
stand. Was die Ergebnisse des Samariterhauses selbst anbelangt, so wird 
hierüber in einer besonderen Veröffentlichung berichtet werden. 


435 Grode., 


Ätiologie. | 

Verschiedentlich hörte man in den letzten Jahren des Krieges die 
Ansicht, daß bei den Kriegsteilnehmern eine Erkrankung an Krebs er- 
heblich häufiger sei, als bei denselben Altersklassen im Frieden. Über 
solche Beobachtungen berichten z. B. Saalmann (134) und Amberger (5) 
Man glaubte dies einmal durch die große Anzahl von mechanischen Schä- 
digungen, denen der Körper vielfach ausgesetzt war, durch die vielfach 
mangelhafte Kost, die zu häufigen Verdauungsstörungen Anlaß gab, und 
schließlich auch durch die allgemeine Herabsetzung der Widerstands- 
fähigkeit des Körpers erklären zu können. Sodann ist noch ein Gesichts- 
punkt zu beachten. Bekanntlich können Narben Ausgangspunkt von 
Karzinomen werden; über einen solchen Fall berichtet z. B. Cönen (136), 
wo an der Stelle einer Narbe, die durch eine Kriegsverletzung entstanden 
war, ein Karzinom entstand. Es ist immerhin möglich, daß dies auch 
jetzt in einem gewissen Prozentsatz eintreten wird, ein Umstand, der 
für spätere Rentenansprüche von erheblicher Bedeutung sein kann. 


von Hansemann (56) erörtert diese Frage ebenfalls in einem län- 
geren Aufsatz. Er beobachtete allein im Rudolf Virchow-Krankenhaus 
in Berlin unter der geringen zur Sektion gekommenen Zahl von Kriegs- 
teilnehmern sechs Fälle von bösartigen Geschwülsten. In Prozenten aus- 
gerechnet, würde dies 1% mehr sein als in der entsprechenden Alters- 
klasse der Friedensjahre. Er macht in seinen Ausführungen jedoch auch 
darauf aufmerksam, daß solche Beobachtungen als Statistik mit großen 
Fehlern behaftet sind. In den Heimatlazaretten strömen all die Krebs- 
kranken des ganzen Heeres zusammen und sammeln sich da häufig ın 
einigen wenigen sSpezialistisch eingerichteten Lazaretten, während sie sich 
früher über das ganze Land verteilt und vielfach der genauen Statistik 
entzogen hätten. Wolle man ein einigermaßen klares Bild über diese 
Frage gewinnen, so müsse man die verschiedenen Möglichkeiten, die zu 
einer Erkrankung an Karzinom oder einer sonstigen bösartigen Geschwulst 
führen könnten, genau erwägen. So kann man, wie er nachweist, was 
das Alter anbelangt, in den von ihm beobachteten Fällen nicht von einem 
besonders frühzeitigen Auftreten des Karzinoms sprechen. Was ferner 
die Entstehung oder das raschere Wachstum einer Geschwulst durch ein 
Trauma anbelangt, so könne man nicht generell, sondern immer nur von 
Fall zu Fall urteilen. Unter Anführung einer Anzahl von kasuistischen 
Fällen bespricht er die in Betracht kommenden Momente. 


Was statistische Arbeiten über die Häufigkeit der Erkrankung an 
Krebs anbelangt, so sind zunächst die von Kolb und Prinzing in der 
Zt. f. Krebsf. 14 erschienenen beachtenswert. Kolb berichtet über 
die vom Bayrischen Landeskomitee angereste statistische Krebsforschunr. 
Er faßt seine Ergebnisse folgendermaßen zusammen: Die Krebshäufigkeit 
ist in Bavern im Süden höher als im Norden, Die Unterschiede sind 
für die einzelnen Organlokalisationen, aber auch für die Gesamtsterblich- 
keit an Krebs zum Teil durch Volksgewohnheiten zu erklären; wahrschein- 
lich beruhen sie aber in der Hauptsache auf örtlichen Einflüssen des Bodens 
und des Hauses. Alkoholmißbrauch und sodann das Nichtstillen bei 
"rauen bewirken einen höheren Erkrankungssatz an Karzinom; infolge- 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 439 


dessen ist der Kampf gegen die beiden auch von wesentlichem Wert für 
die Bekampfung der bösartigen Geschwülste. 

Prinzing stellte ebenfalls Unterschiede in der Häufigkeit des Krebses 
in den verschiedenen Teilen Württembergs fest. Eine -besonders hohe 
Sterblichkeit an Krebs findet sich häufig da, wo viel mooriges stehendes 
older flicBendes Wasser vorhanden ist. Angrenzende, wena auch trocken 
velegene Gegenden haben oft dieselbe hohe Sterblichkeit an Krebs. Krebs- 
häuser konnte er nicht nachweisen, ebenso nicht eine Erblichkeit. Bei 
ledigen Frauen kommt Brustkrebs viel häufiger vor, als der Krebs an- 
derer Organe. bei verheirateten besonders häufig Gebärmutterkrebs. 

Früher war vielfach die Ansicht geäußert worden, daß bösartige Ge- 
schwülste in den Tropen nicht vorkämen. Man knüpfte an diese ver- 
meintliche Tatsache allerlei Schlüsse, auch in therapeutischer Hinsicht. 
Das genaue Studium ergab die vollständige Haltlosigkeit dieser Meinung. 
von Hansemann (55) gibt eine kleine Zusammenstellung von Geschwül- 
sten. die aus den früheren deutschen Kolonien ihm zur Untersuchung 
zugeschickt worden waren; aus ihr geht hervor, daß in den Kolonien 
keine Geschwulst zur Beobachtung kam, die es nicht auch bei uns gibt, 
und umgekehrt, daß keine Geschwulst bei uns vorkommt, die bei den Ein- 
geborenen unbekannt wäre, 

In einer Anzahl von Arbeiten wird von verschiedenen Forschern 
die Ätiologie der bösartigen Geschwülste erörtert. Theilhaber (150) 
glaubt, daß nicht nur eine lokale, sondern auch eine allgemeine Änderung 
der Körperkonstitution von Bedeutung sein könne. Als letztere sieht 
er hauptsächlich eine ungenügende Funktion der blutbereitenden Organe 
an; als lokale Faktoren kommen in Betracht eine Verringerung der Binde- 
sewebs- und Lymphzellen, sowie eine Anämisierung der Gewebe durch 
Stenosierung der Blutgefäße. Von seinem Standpunkt aus empfiehlt 
er auch einmal, das Allgemeinbefinden, vor allen Dingen die Blutbildung 
möglichst zu heben und als lokale Mittel unter anderen die Hyperämi- 
sierung. Daß die Lymphzellen für die Vernichtung von Krebsgewebe 
erhebliche Bedeutung und Wichtigkeit haben können, nimmt auch Rib- 
bert (181) an und macht daher auch entsprechende therapeutische Vor- 
schläge. 

In einer im wesentlichen referierenden Arbeit erörtert Verse (156) 
(ie bisherigen Hypothesen von der Entstehung der bösartigen Geschwülste. 

Boveri (15) sieht als wesentlichste Ursache für die Entstehung von 
Geschwülsten eine Störung in dem Chromatinbestand der Zelle an. Seine 
Beobachtungen an Seeigeleiern brachten ihn zu der Überzeugung, daß 
die Mehrteilung der Zellen nicht an sich zu pathologischen Formen führe, 
sondern vielmehr nur dann, wegn sich mit ihr eine unrichtige Kombination 
der Chromosomen verbinde. Daraus ergäbe sich, daß nur bestimmte 
Chromosomen die Zellen zu normalen Funktionen befähigen, während 
andere Kombinationen zu Zellen mit abnormen Wachstum führen müßten. 
Boveri nimmt an, daß die Zellen der bösartigen Geschwülste zweifellos 
andere biologische Eigenschaften besitzen als die normalen Zellen, daB 
sie Zellen mit einem abnormen Chromatinbestand darstellen, welcher 
hauptsächlich durch Unregelmäßigkeit bei der Kernteilung, durch Bildung 
multipolarer und asymmetrischer Mitosen bedingt wird. Es kann jeder 


440 Grode, 


Vorgang. welcher einen abnormen Chromatinbestand bewirkt, wie eine 
Erkrankung bestimmter Chromosomen auf Grund einer erblichen Dis- 
position, eine Schädigung durch intrazelluläre Parasiten oder äußere Ein- 
wirkungen, welche gerade auf bestimmte Chromosomen verderblich ein- 
wirken, während sie andere nicht stören, zur Geschwulstbildung führen. 
Boveri unterzieht seine Hypothese selbst einer genauen Kritik und sucht 
etwaige Einwände möglichst zu entkräften. Sie gibt auch für viele Fälle, 
z. B. für das Entstehen der Krebse infolge chronischer Reizwirkung, eine 
gute Erklärung, während sie aber auch in anderen keine befriedigende 
Lösung findet. Nach der Theorie von Boveri müßte jede Geschwulst 
typischerweise ihre Entstehung aus einer Zelle nehmen. Das ist aber 
sicher nicht der Fall, denn es gibt Krebse, bei denen eine multizentrisch« 
Anlage außer allen Zweifeln ist; besonders kommt es bei papillomatösen 
Krebsen vor. Sodann ist der Umstand der Theorie nicht günstig. daß 
Karzinome und Sarkome trotz des zahlreichen Vorkommens abnormer 
Mitosen ihren Charakter auch in den Metastasen nicht ändern; denn 
man sollte doch annehmen, daß so etwas leicht zustande kommen könnte. 
Ein großer Vorzug der Boverischen Hypothese ist aber, daß sie keine 
spezifische, überhaupt keine einheitliche Ursache der Geschwülste fordert: 
spezifisch ist nur die Art der zellulären Störungen. 

Interessante Beziehungen zwischen Thymus und Karzınom fanden 
Kaminer und Morgenstern (78). Sie stellten fest, daB Extrakte von 
Thymus bei der Freund-Kaminerschen Reaktion in wesentlich höheren 
Verdünnungsgraden die Krebszellen auflösen als Extrakte anderer Or- 
gane oder das Serum. Bei Individuen mit Thymuspersistenz besitzt das 
Blutserum ebenfalls ein höheres Zerstörungsvermögen gegen Krebszellen 
als bei gleichaltrigen ohne Thymuspersistenz. In etwa 90% der Fälle. 
bei welchen das Blutserum ein Zerstörungsvermögen gegen Karzinom- 
zellen besitzt, läßt sich bei der Thymusdrüse ein die übrigen Organe über- 
treffendes Zerstörungsvermögen nachweisen. Beim Karzinomatösen. 
dessen Serum kein Zerstörungsvermögen gegen Karzinomzellen besitzt. 
kann auch Thymusextrakt Krebszellen nicht zerstören. Es besteht somit 
irgendein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem die Krebszellen zer- 
störenden Teil des Thymus und dem Blutserum. 

Kaminer (77) untersuchte auch das Verhalten des Blutserums ın 
verschiedenen Lebensaltern gegenüber Krebszellen und fand, daß in den 
ersten Lebensjahren das Zerstörungsvermögen ein vielfach größeres ist 
als in den späteren. Es stimmt diese Beobachtung ja auch gut mit der 
Tatsache überein, daß Krebs hauptsächlich eine Erkrankung des späteren 
Alters ist. 

Die Versuche, irgendeinen lebenden Erreger des Krebses zu fin- 
den, haben bisher zu keinem überzeugefden Ergebnis geführt. In der 
Hamburger medizinischen Gesellschaft berichtete 1914 Paulsen (122) 
über seine Versuche, bei denen er Nematoden in Mammakarzinomen gre- 
funden haben wollte; seine angeblichen Erreger waren jedoch durchaus 
nicht beweisend und wurden meistens für Kunstprodukte (Paraffın- 
tropfen) gehalten. 

Zu den Forschern, die für den Krebs eine parasitäre Ursache an- 
nehmen, gehört auch Roncali (192). Er ist der Ansicht, daß die Kar- 


Fortschritte auf dem Gebiete der. Therapie der bösartigen Geschwülste. 441 


> 

znome durch mehrere Parasiten oder deren Toxine bewirkt werden; 
die Blastomyzeten sind. nur eine Gruppe aus der Reihe der noch unbekann- 
ten Erreger. Seine Ansicht sucht er durch eine Anzahl Abbildungen zu 
stützen. Wie weit seine Meinung richtig ist, muß ich unentschieden 
lassen. 

Wesentlich gesicherter scheinen die Ergebnisse zu sein, die für die 
Lymphogranulomatose einen infektiösen Erreger annehmen. Von Frän- 
kel und Much -waren zuerst antiforminfeste grampositive Stäbchen bei 
dieser Krankheit gefunden worden. Später wurden ihre Angaben mehr- 
fach bestätigt, unter anderen auch von Kunosati (101) und Verploegh 
und Kehrer (67). Eine größere Anzahl von ausländischen Forschern 
hat, wie aus einem Aufsatz von Ranke (126) hervorgeht, dieselben 
Befunde erhoben; die Züchtung in Reinkultur gelang in einem gewissen 
Prozentsatz, dagegen war eine Überimpfung auf die gewöhnlichen Ver- 
suchstiere ohne Erfolg. Die früher gefundenen Bazillen waren von einigen 
Autoren als abgeschwächte Tuberkelbazillen aufgefaßt worden; es war 
diese Ansicht nicht unwidersprochen geblieben, da schon in dem histo- 
logischen Bild zwischen dem Granulom und dem Tuberkelknoten deut- 
liche Unterschiede bestehen, und da im Tierversuch nur in den Fällen 
die Impfungen angingen und sich Tuberkulose entwickelte, in denen sich 
sicher auch im histologischen Bild Tuberkulose nachweisen ließ. Ver- 
mutlich wird die Entscheidung dieser Frage dahin fallen, daß die Lympho- 
granulomatose eine durch einen eigenen Erreger (Coryne-Bakterium Hodg- 
kinii) hervorgerufene Krankheit ist, daß sie mit der Tuberkulose als solcher 
nichts zu tun hat, daß aber eine Sekundärinfektion mit ihr in einer sge- 
wissen Anzahl von Fällen vorkommt. 

Was die experimentelle Geschwulstforschung bei Tieren anbelangt, 
so liegen aus diesem Gebiet einige wichtige Arbeiten vor. Fibiger (89) 
berichtet über seine weiteren Untersuchungen über das Spiropterakarzi- 
nom der Ratte. Wie er in früheren Veröffentlichungen (Berl. kl. W. 
1913, Nr. 17) mitgeteilt hatte, war es ihm gelungen festzustellen, daß eine 
Nematode in dem mit Plattenepithel ausgekleideten Vormagen der Ratte 
imstande ist, Papillombildungen hervorzurufen, die eine erhebliche Größe 
erreichen können und in einzelnen Fällen von- echtem, Metastasen er- 
zeugendem Karzinom begleitet sind. Die Nematode hatte er als Spiro- 
ptera neoplastica bezeichnet, als Zwischenwirt diente die Schabe (Peri- 
planeta amẹricana und Periplaneta orientalis). Fibiger stellte eine An- 
zahl von Versuchen an, bei denen er Schaben, die mit Eiern der Spiroptera 
neoplastica infiziert waren, an Ratten verfütterte. Es gelang ihm in diesen 
Versuchen, bei 12 Ratten beginnende oder ausgesprochene Karzinom- 
bildungen hervorzurufen; in zwei Fällen fanden sich kleine Lungenmeta- 
stasen. Die Metastasen enthielten weder Spiropteren noch Eier. 

Die Versuche, bösartige Tiergeschwülste, z. B. Mäusekarzinom, zu 
übertragen, waren bisher nur in den Fällen geglückt, wo lebende Zellen 
überimpft wurden. Rous war der erste, dem es gelang, mit zellfreiem 
"Filtrat einer Hühnergeschwulst neue bösartige Geschwülste zu erzeugen, 
die in jeder Hinsicht, sowohl in ihrem klinischen Verlauf als auch ihrem 
histologischen Bilde nach, als bösartige Geschwülste, als Sarkome, an- 
gesprochen werden konnten. Bürger (22) prüfte diese Versuche nach 


442 Grode, 
° 


und konnte alle Angaben von Rous bestätigen. Um sicher zellfreies 
Injektionsmaterial zu bekommen, ging Bürger so vor, daß er 4—5 g 
Tumor in einer Reibschale unter Zusatz der zehnfachen Menge physio- 
logischer Kochsalzlösung zerkleinerte, dann den Brei durch Gaze, Asbest 
und Berkefeldkerze filtrierte; von 10 Hühnern, die er mit dem Filtrat 
intramuskulär impfte, bekamen drei Tumoren, die sich leicht weiter- 
impfen ließen. Die Tumoren setzten Metastasen in fast allen Organen, 
am häufigsten in den Lungen. Infektiös waren außer den Tumoren und 
Metastasen auch Blut, Aszites und metastasenfreie Organe, wie Nieren 
und Ovarium. Eine Infektion von dem Darm aus gelang Bürger nicht. 
Deutsche Pathologen, wie Aschoff, sprachen sich entschieden für die 
Tumornatur der erzeugten Geschwülste aus, während aber auch andert, 
wie die Straßburger Pathologen Tilp und Busch, sich nicht davon über- 
zeugen konnten, daß es sich um echte Sarkome in streng histologischem 
Sinne handelte. 

Auf dem deutschen chirurgischen Kongreß 1914 demonstrierte Kel- 
ling (81) Geschwülste, die er mittels sensibilisierter Embryonalzellen 
erhalten hatte. Die Versuche zur Stützung der Cohnheimschen Theo- 
rie waren meist so ausgeführt worden, daß man Zellen von Embryonen 
in artgleiche Tiere einspritzte. Man bekam dann wohl Wucherungen von 
Zellen, Jedoch keine Geschwülste malignen Charakters. Neue Resultate 
wurden erhalten, als man nicht nur die Impfhenne, sondern auch die Eier- 
henne mit artfremdem Blut vorbehandelte. Dieses konnte man sowohl 
durch Verfüttern als auch durch Einspritzen einführen. Die embryo- 
nalen Zellanlagen werden dadurch im Eierstock sensibilisiert für ein ge- 
schwulstmäßiges Wachstum, wenn später das gleichsinnige Eiweiß für 
die embryonalen Zellen in das geimpfte Tier eingeführt wird. Die demon- 
strierten Tumoren hatten die Größe einer Kirsche bis eines Hühnereies 
und ein Alter von 19—40 Tagen. Sie enthielten Fett, Muskelzellen und 
Drüsengewebe, welches ein infiltrierendes Wachstum wie bei Karzinom 
zeigte. 

Die bei Rattenkrätze sich findenden Hautveränderungen waren verschie- 
dentlich als Geschwülste oder geschwulstartige Wucherungen gedeutet 
und auch in ätiologischer Hinsicht verwertet worden. Teutschlaender 
(151) wies jedoch nach, daß diese Ansichten völlig irrig sind. Diese Ver- 
änderungen haben nicht das geringste mit einer Geschwulstbildung zu 
tun.. Wenn überhaupt Wucherungen vorkamen, so handelte es sich dabe!ı 
um regenerative Vorgänge, die entweder noch in den Grenzen des Phy- 
siologischen lagen oder zur Entzündung gehörten. 

= Nowell hatte behauptet, mittels einer chemischen kristallinischen 
Substanz Karzinome und Sarkome erzeugt zu haben. Den chemischen 
Körper hatte er mittels eines von ihm genau beschriebenen Verfahrens aus 
bösartigen Geschwülsten gewonnen. Klein und Fränkel (83) stellten 
fest, daß die Substanz ihrer chemischen Natur nach höchstwahrscheinlich 
das Zinksalz der d. Fleischmilchsäure ist. Es gelang ihnen auch, sowohl 
mit der von Nowell überlassenen Substanz als auch mit dem Zinklaktat 
Granulationstumoren zu erzeugen, Sie konnten jedoch kein Karzinom und 
keine Metastasen beobachten. 


Fortschritte auf dem (rebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 443 


Diagnostik. 


Das Streben der Ärzte war schon seit langem darauf gerichtet gewesen, 
durch eine serologische Untersuchungsmethode eine Frühdiagnose einer 
bösartigen Geschwulsterkrankung beim Menschen zu ermöglichen. Das 
zunächst nur zur Diagnose der Schwangerschaft von Abderhalden aus- 
arbeitete Dialysierverfahren auf Abwehrfermente erschien auch für die 
Diawmose der bösartigen (reschwülste hervorragend geeignet. Erwiesen 
sich nämlich die theoretischen Voraussetzungen” als richtig und die prak- 
tisch ausgearbeiteten Metlioden als brauchbar, so war theoretisch nicht 
nir die Diagnose, daß der betreffende Patient an einer bösartigen Ge- 
schwulst erkrankt war, möglich, sondern es ließ sich sogar eine Organ- 
diagnose ausarbeiten. Änßerst zahlreich sind nun die Arbeiten, die sich 
mit dem Studium der Abwehrfermente befassen. Das Urteil, das über das 
Verfahren des Nachweises von Abwehrfermenten in den einzelnen Ar- 
beiten ausgesprochen wird, ist nun durchaus nicht einheitlich. Alle ver- 
schiedenen Ansichten anzuführen, würde zu weit gehen, es seien daher 
nur «die wesentlichsten kurz skizziert. Einzelne Forscher — wie Michae- 
Iıs (113) und Oppler (120) — sprechen dem Verfahren jede spezifische 
Reaktion ab, andere gehen nicht so weit, sind jedoch der Ansicht, daß 
dem Verfahren so viele technische Mängel anhaften, daß unspezifische 
Ersebnisse nicht zu vermeiden sind. Zu diesen Mängeln sind zu rechnen 
die ungenügende Beschaffenheit der Dialvsierhülsen und die große Schwie- 
rirrkeit, die Organe richtig zuzubereiten, insbesondere vollständig blutfrei 
zu bekommen und das Bindegewebe und die Zellenkittsubstanz ausrei- 

chend entfernen zu können. Ihnen gegenüber vertritt Abderhalden 
unter Hinweis auf die zahlreichen Arbeiten, die durchaus spezifische Er- 
gebnisse anführen können, die Ansicht, daß die Reaktion durchaus spe- 
afısch sei. Eine große Anzahl der Mißerfolge sel durch mangelhafte 
Technik zu erklären: man müsse sich peinlichst an die von ihm ausge- 
arbeiteten Vorschriften halten. Daß jede Verbesserung der Technik aller- 
dings zu begrüßen sei. das sei ohne welteres zugegeben. Es sind auch 
in den letzten Jahren bemerkenswerte neue Methoden veröffentlicht wor- 
den. Es ist das einmal («as Verfahren von Kottmann (92) mit den 
Diasorzympräparaten. Kottmann stellte mittels eines besonderen Ver- 
fahrens Verbindungen von Organen z. B. Plazenta mit Eisen her. Beli 
der Dialyse wird das Eisen frei. es geht in die den Dialvsierschlauch um- 
-bende Flüssigkeit über und kann leicht mit den bekannten chemischen 
Reaktionen nachgewiesen werden. Dieses Verfahren vermeidet mithin 
die Schwierigkeiten, die sich bei der Ninhydrinreaktion häufig einstellten. 
Ein anderes ist das von Pregl und de Crinis ausgearbeitete Verfahren 
124). Eine bestimmte Menge eines nach den Vorschriften von Preg! 
daruestellten Trockenpräparates eines Karzinoms, z. B. von einem Uterus- 
karzinom, wird zunächst ir phvsiologischer Kochsalzlösung quellen ge- 
lassen, dann in das Serum gebracht und der Brechungsindex des Serums 
mittels eines Refraktometers bestimmt. Sodann bleibt das Serum mit 
dem Organ für 24 Stunden bei etwa 83° stehen und nachher wird wieder 
der Brechungswert "bestimmt. Fand ein Abbau von Eiweißstoffen des 
Organes statt, so steigt der Gehalt an Eiweiß in dem Serum und somit 


444 Grode, 


auch der Brechungswert. Das Verfahren gestattet auch, mit kleinen Blut- 
mengen die Prüfung auf Abwehrfermente vorzunehmen. Es vermeidet 
die Dialysierhülsen als wesentlichste Fehlerquelle und entspricht mithin 
dem von Abderhalden angegebenen Nachweis mittels des Polarisations- 
apparates. Vor diesem hat es den Vorteil, daß die Ablesungen leichter 
auszuführen sind. Diein der neuesten Arbeit von de Crinis und Mahnert 
(27) mitgeteilten Ergebnisse lassen es als sehr zuverlässig erscheinen. Auf 
ähnlichen Gedankengängen beruht die von Hirsch (67) ausgearbeitete 
interferometrische Methode. Bei dieser wird ebenfalls Serum plus Pla- 
zents und Serum allein 24 Stunden lang bei Bruttemperatur gehalten und 
dann der Grehalt an Peptonen in beiden Flüssigkeiten in einem besonderen 
Apparat mittels Interferenzerscheinungen bestimmt. Bei einem Vorhan- 
densein von Abwehrfermenten ist der Eiweißgehalt in der Probe Serum — 
Organ größer als in dem Serum allein. 


In einigen Arbeiten wird der Wert der Meiostagminreaktion für die 
Diagnose der bösartigen Geschwülste untersucht. Blumenthal und 
Fränkel (14) fanden, daß bei Sarkomen nur etwa in 40% die Ergebniss« 
dem klinischen Befund entsprachen; sie ist demnach für die Diagnose 
dieser Geschwulstart nicht zu verwenden. Bei Hautkrebsen stimmten 
die Ergebnisse nicht, bei Uteruskarzinomen nur schlecht mit dem klini- 
schen Befunde überein; dagegen entsprachen bei Mammakarzinom 87% 
und bei Karzinomen des Magendarmtraktus 92%, der klinischen Diagnose. 
Für die Diagnose einer bösartigen Geschwulst des Magendarmkanals ıst 
die Meiostagminreaktion mithin als wichtiges Hilfsmittel zu betrachten. 
Zu etwa denselben Ergebnissen kommen Arzt und Zarzycki(7),Wissing 
(182), Köhler (90) und Hora (72). Letzterer fand auch, daß die Komple- 
mentbindungsreaktion recht günstige Ergebnisse lieferte. Köhler stellte 
seine Untersuchungen bei der Meiostagminreaktion mit einem Azeton- 
Lezithingemisch an und glaubt, daß dies einige Vorteile vor dem sonst 
verwendeten Linol-Rizinolsäuregemisch habe. 


Brieger und Trebing hatten zuerst auf die Erhöhung des antı- 
tryptischen Titers bei Karzinomen aufmerksam gemacht und diese Eigen- 
schaft als wertvolles differentialdiagnostisches Symptom angesprochen. 
Durch eine Anzahl von Nachuntersuchungen wurden im wesentlichen 
ihre Ergebnisse bestätigt, jedoch aber auch andererseits festgestellt, daß 
diese Reaktion noch bei einigen anderen Krankheiten vorkommt. Chotzen 
(23) prüfte bei 40 Fällen mit malignen Tumoren die Reaktion nach und 
fand, daß in allen Fällen der antitryptische Titer erhöht war. In Verbin- 
dung mit anderen Symptomen spricht demnach eine Erhöhung des Titers 
für eine maligne Neubildung, während man bei normalem Wert ein Kar- 
zinom mit hoher Wahrscheinlichkeit ausschließen kann. 

Mit der Epiphaninreaktion erhielt Josca (76) in etwa 80% der klinisch 
sicheren Karzinomfälle positive Ergebnisse; bei Gesunden war die Re- 
aktion in der Mehrzahl der Fälle negativ. ° Eine gewisse diagnostische 
Bedeutung kommt mithin auch dieser Reaktion zu. 

Bei Erkrankung an Magenkarzinom findet sich in dem nach Prol«- 


frühstück ausgeheberten Mageninhalt in einem gewissen Prozentsatz +!n 
Ferment. das zugesetzte Aminosäuren weiterspaltet. Halpern (58) prüfte 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 445 


diese Methode und ist der Ansicht, daß der Nachweis dieses Fermentes 
für die Frühdiagnose des Magenkärzinoms Bedeutung gewinnen kann. 

Bei Verdacht auf Erkrankung des Magendarmkanals an Karzinom 
hatte der Nachweis von Blut in den Fäzes, das nicht der Nahrung 
entstammte, eine wichtige Bedeutung gewonnen. Eine neue, auch kleinste 
Blutmengen nachweisende Methode wurde von Snapper (140) angegeben. 
Sie ist kurz folgende: einige Gramm Stuhl werden im Mörser mit einem 
Überschuß von Azeton verrieben; man filtriert und wäscht das Filter 
mit Azeton nach; der trockene Filterrückstand wird in einem Mörser mit 
einem Teil 50 proz. Kalilauge, einem Teil Pyridin und einem Teil Alkohol 
verrieben. Zu dem Extrakt werden 4-5 ccm Schwefelammonlösung 
setan. Prüfung mit dem Spektroskop; bei Anwesenheit von Blut befindet 
sich bei A 560 eine schwarze Linie. So ‚empfindlich und genau diese Probe 
auch sein mag, so leidet sie doch an einem großen Übelstand, daß sie für 
den praktischen Arzt viel zu kompliziert ist, sie wird daher vermutlich 
nur von Spezialisten oder in gut eingerichteten Krankenhäusern oder 
Kliniken verwendet werden. In einigen anderen Arbeiten von Boas, 
Grundmann u. a. wird ebenfalls der Wert des Nachweises okkulten 
Blutes erörtert, es wird auch die eine oder andere Abänderung der bisher 
bekannten Methoden mitgeteilt, ohne daß jedoch wesentlich Neues be- 
richtet wird. 

In der Röntgenphotographie ist von Götze (M. med. W.18., 3.1275) 
ein neues Verfahren mitgeteilt worden. Götze füllte die Bauchhöhle 
mit Hilfe einer durch die Bauchdecke hindurchgestoßenen Nadel mit einem 
indifferenten Gas und erzielte dadurch auf der Röntgenplatte eine außer- 
ordentlich gute Differenzierung der einzelnen Organe. Der Gedanke ist 
sehr naheliegend und auch schon ein und das andere Mal in die Praxis 
umgesetzt worden, wenn durch Aszites die Gefahr, den Darm zu verletzen, 
ausgeschlossen werden konnte. Götze gibt zwar an, daß er niemals üble 
Zufälle beobachtet hat, es ist jedoch zu bezweifeln, ob sich dieses Ver- 
fahren eben wegen dieser Gefahr weiter einbürgern wird. 


Therapie. 


I. Technischer Teil. 


Den Stand, den die Behandlung der bösartigen Geschwülste zu Beginn 
des Jahres 1914 erreicht hatte, kann man dahin kennzeichnen, daß die 
überwiegende Mehrzahl der Ärzte den Weg der rein operativen Therapie 
ın all den Fällen wählte, in denen die Aussicht bestand, das Leiden dureh 
einen chirurgischen Eingriff vollständig beseitigen zu können; bei all den 
anderen Kranken aber, bei denen diese Voraussetzung nicht mehr zutraf, 
suchte man eine Heilung durch Strahlenbehandlung, durch chemische 
Mittel, durch Tumorextrakte und auch durch Seruminjektionen zu er- 
zielen. Bezüglich der rein operativen Behandlung war man in der Haupt- 
sache, sowohl was Indikationsstellung als auch Technik anbelangt, zu 
einem endgültigen Ergebnis gekommen, Es wurde in den folgenden 
fünf Jahren wohl über die eine oder andere technische Kleinigkeit neu be- 
richtet, im wesentlichen wurden jedoch keine neuen Bahnen gefunden. 
Nicht so bei den anderen Behandlungsarten. Es wurden neue technische 


4406 Grode, 


Hilfsmittel ersonnen und In Benutzung genommen und wichtige therapeu- 
tische Beobachtungen veröffentlicht. Hierüber sei nachstehend kurz 
berichtet. 

Zur Erzeugung der für den Betrieb einer Röntgenröhre hochgespann- 
ten elektrischen Energie waren von den verschiedenen Fabriken Spezial- 
apparate für Tiefentherapie gebaut worden. Es gab im ganzen drei ver- 
schiedene Systeme, Gleichstromunterbrecher, Wechselstromgleichrichter 
und Grissonatorenapparate. Bei den mit Unterbrecher arbeitenden Appa- 
raten war eine Neukonstruktion kurz vorher eingeführt worden, bei der 
als Löschmittel für den Öffnungsfunken Leuchtgas verwendet wurde, 
was sich im Dauerbetrieb schr bewährte. Die in Anw endung befindlichen 
Röhren waren einmal Trockenröhren, wie die von Gundelach Radiv- 
logie u. a. und wassergekühlte, zunächst nur von Müller in Hamlur«. 
Nach Ablauf des Patentes im Jahre 1914 stellten auch die anderen Fa- 
briken die wassergekühlten Röhren her. Da man die Beobachtung ue- 
macht hatte, daß man um so durchdringungsfähigere Strahlen erhielt. je 
kälter die Antikathode war, so suchte man diese möglichst stark abzu- 
kühlen. Sehr wirksam wurde dies bei der Amrheinschen Röhre erreicht. 
Bei dieser wurde ein Stralıl feın verstäubten Wassers dureh einen Luft- 
strom gegen die Antikathode geblasen. Konstruktionen anderer Fabriken 
suchten dasselbe Ziel durch strömendes cisgekühltes Wasser oder selbst 
durch Anschluß an die Wasserleitung zu erreichen. Bedeutete jeder der 
damals gebrauchten Apparate und Röhren vielfach auch einen erheb- 
lichen Fortschritt gegen die früheren, so hieß ihre Leistungsfähigkeit doch 
vor allem in der Hinsicht zu wünschen übrig, daß die erzeugten Strahlen 
nicht so stark durchdringungsfähig waren wie die Gammastrahlung des 
Radiums. Das Bestreben der Fabriken war daher darauf gerichtet neue 
Apparate zu bauen, die in dieser Hinsicht leistungsfähiger waren. Finen 
Fortschritt bedeutete das Symmetrieinduktorium nach Wintz und Dau- 
meister. Bei ihm wurde der Induktor geteilt und symmetrisch zur Rönt- 
senröhre und zu einer Gasfunkenstrecke gelegt. Es wurden dadurch cine 
Anzahl Vorteile erreicht. Die schädlichen Hochfrequenzsehwingungen 
im Röhrenstromkreis werden vermieden. Js besteht eine weitgehende 
Sicherung gegen Durchschlagsgefahr im Induktor; im Augenblick des 
Jew eiligen Stromdurehbruchs durch die Röntgenröhre Ist der Spannungs- 
be trag ein sehr hoher: es wird eine kellförmige Sekundärkurve gewonnen, 
die auch bei höherer Sekundärbelastung als 1 Milliampere nur aus einem 
einzigen Anstieg und Abfall besteht. Die Härte der Röntgenstrahlen 
ist bei entsprechender Röhre, vor allem bei der selbsthärtenden Siede- 
röhre, eine recht hohe. Einen anderen Weg schlug Dessauer (29) in dem 
Intensivreformapparat ein. Er war entgegen den Beobachtungen von 
Rutherford zn dem Ergebnis bei seinen Versuchen ge ‚kommen, daß 
mit steigender Spannung im sekundären Stromkreis auch bei Werten 
über 2001 000 Volt die Härte der erzeugten Röntgenstrahlen wächst. Dem 
Bau von Transformatoren, die entsprechend hohe Spannungen liefern 
konnten, stellten sich nun erhebliche technische Schwierigkeiten entgegen. 
\Wählte man die Maße so, daß diese Umformer betriebssicher waren, 
lann mußten nach der Ansicht von Dessauer die Größenverhältnisse 
weit über die für Röntgenapparate bisher üblichen Grenzen gehalten wer- 


Fort£chritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 447 


den, so daß sie in dem Raum eines gewöhnlichen Röntgenzimmers nicht 
unterzubringen waren ; sodann stieg In entsprechender Weise der Preis. Hielt 
man sich innerhalb der für Röntgeninduktoren üblichen Maße, so wurden 
sie infolge Durchschlagens bald unbrauchbar. Dessauer zerlegte nun 
den Induktor in zwei Hälften und schaltete dem Haupttransformator je 
einen Hılfstransformator vor. Durch entsprechende Schaltung erreichte 
er es, daß die Spannungsunterschiede nie über eine berechnete, technisch 
licht zu beherrschende Größe hinauswuchsen. Ein nach dieser Art ge- 
bauter Röntgenapparat liefert bei 240000 Volt Höchstspannung als här- 
teste Strahlung solche von nahezu 2 cm Aluminium Halbwertschicht. 

Die beiden erwähnten Arten von Röntgenapparaten arbeiten ent- 
weder mit Unterbrecher oder mit Gleichrichter, also mit Apparaten, die 
rotierende Teile enthalten, die mehr oder weniger stark dem Verschleiß 
unterworfen sind und die auch einer sorgfältigen Pflege bedürfen. Einen 
Apparat ohne solche rotierende Teile hat die Firma Koch & Sterzel in 
Dresden in dem Thermionapparat (88) gebaut, dessen Anwendung vor 
allem in Städten in Frage kommt, deren Elektrizitätswerke Wechselstrom 
liefern. Das Neue an diesem Apparat ist die Thermion-Hochvakuum- 
ventillröhre. Eine Ventilröhre der gewöhnlichen Bauart enthält als eine 
Elektrode eine Drahtspirale, ähnlich dem Draht einer gewöhnlichen Glüh- 
lampe. Die zweite ist ein zylindrisch geformter metallener Leiter. Die 
Röhre selbst ist extrem stark evakuiert, so daß sie für den gewöhnlichen 
hochgespannten elektrischen Strom nicht durchgängig ist. Wird der Glüh- 
draht durch eine besondere Vorrichtung zum Glühen gebracht, so gestattet 
die Röhre dem elektrischen Strom nur dann den Durchgang, wenn der 
Glühdraht Kathode ist, alle entgegengesetzten Stromimpulse' werden 
unterdrückt. Welchen Vorteil diese Anordnung vor dem Unterbrecher 
oder Gleichrichter für einen dauernden Betrieb bietet, muß die Praxis 
ergeben. Der Verfasser selbst hat mit dem Apparat noch nicht gear- 
beitet. 

Im Bau der Röntgenröhren brachten die Kriegsjahre einige wichtige 
Neuerungen. Wesentlich war es, daß man den Standpunkt verließ, die 
Temperatur der Antikathode möglichst niedrig zu halten. In diesem 
Bestreben waren ja die verschiedenen Konstruktionen, wie die Arhrhein- 
sche Röhre, die Kühlung durch fließendes Eiswasser und dergleichen, ent- 
standen. Diese Röhren zeigten im Dauerbetrieb verschiedene Mängel. 
Sie sprachen schwer an und veränderten leicht ihren Härtegrad. Wie 
Bucky (17) nachwies, war es durchaus nicht notwendig, die Temperatur 
der Antikathode so niedrig wie bisher zu halten. Es genügte vollständig, 
wenn sie die Temperatur des kochenden Wassers, also von rund 100° C, 
annahm. Die Kühlung war dann immer noch genügend und die erwähn- 
ten Mängel fielen weg. Gleichzeitig bedeutete es für das Personal eine 
erhebliche Erleichterung, nicht immer die Röhren wechseln zu müssen, 
wenn das Wasser ins Kochen geriet. Dieses Kühlungsprinzip wurde von 
vielen Firmen (Fürstenau, Müller u. a.) übernommen. Gleichzeitig ging 
las Bestreben der Fabriken dahin, die Röntgenröhren so zu konstruieren, 
daß sie eine möglichst penetrationsfähige Strahlung lieferten. Es sind 
ın dieser Hinsicht die Rosenthalsche Ultradurröhre U 50 und die selbst- 
härtende Siederöhre bemerkenswert: Letztere wird seit einiger Zeit im 


445 Grode, 


Samariterhaus Heidelberg in der Tiefentherapie gebraucht und hat sıch 
recht bewährt. Sie hat die Eigenschaft, während des Betriebes rasch 
hart zu werden. Mit der gewöhnlichen Osmoregulierung böte ihr Betrieb 
wenig Vorteil. Man wäre entweder gezwungen, die Röhre sozusagen 
dauernd ganz wenig zu regulieren oder man müßte etwas überregulieren 
und bekäme dadurch sofort eine zu weiche Strahlung. Man kann diese 
Röhre mit Vorteil nur mit der Selbstregulierung nach Wintz (174) be- 
treiben. In den sekundären Stromkreis ist bei diesem Apparat ein dem 
Milliamperemesser ähnliches Instrument eingeschaltet. Dieses zeigt die- 
selben Schwankungen während des Betriebes einer Röntgenröhre wie 
jenes. Wird nun die Röhre übermäßig hart, so wird in dem Regulierauto- 
maten durch einen besonderen Kontakt ein Schwachstromkreis geschlos- 
sen, durch den mittels eines Elektromagneten ein Gashahn etwas geöffnet 
wird. Es tritt dadurch die Osmoregulierung in Tätigkeit, die Röhre wird 
wieder weicher und läßt mehr Strom durchgehen. Da man bei dem Appa- 
rat genau einstellen kann, bei welcher Milliamp6erezahl die Regulierung 
in Tätigkeit treten soll, so kann man den Härtegrad auf das genaueste 
einhalten. Ein weiterer recht erheblicher technischer Fortschritt ist die 
elektrische Selbstzündung der Osmoregulierung (180). Bei diesen Rönt- 
genröhren befindet sich die Osmoregulierung an dem Anodenhals der 
Röhre. Diese wird an die Antikathode angeschlossen, nicht, wie es sonst 
meist üblich ist, an die Anode. Es findet dann ein dauernder Funken- 
übergang über das Palladiumröhrchen zur Anode statt. Tritt nun bei 
der automatischen Regulierung die Gaszufuhr in Tätigkeit, so entzündet 
sich das Gas und reguliert die Röhre. Es fällt die, Sparflamme weg, 
die bei dem jetzt stark schwankenden Gasdruck dauernd zu regeln war. 

Bei den bisher erwähnten Röhren war für einen regelmäßigen Betrieb 
das Vorhandensein eines kleinen Gasrestes in der Röhre durchaus not- 
wendig. Die Gasteilchen wurden durch den elektrischen Strom ionisiert 
und ermöglichten so erst das Entstehen von Röntgenstrahlen. Wird, 
wie das bei der Röntgentherapie häufig vorkommt, dieser Gasrest voll- 
ständig verbraucht, so wird die Röhre für den Strom vollständig unweg- 
sam und man muß sie in‘der Praxis regenerieren. Bei zwei nun neu 
konstruierten Röhrenarten, der Coolidge- (26) und der Lilienfeldröhre (71). 
ist das Vakuum absichtlich so hoch, daß die Röhre praktisch luftleer ist. 
Durch eine besondere Heizvorrichtung wird im Innern der Röhre ein 
kleiner Draht, ähnlich dem einer gewöhnlichen Glühlampe, zum Glühen 
gebracht; von diesem glühenden Draht gehen Elektronen aus, durch 
deren Vermittlung der Übergang von elektrischer Energie als Kathoden- 
strahlen und dadurch die Erzeugung von Röntgenstrahlen möglich wird. 
Der große technische Fortschritt bei diesen Röhren besteht in ihrer außer- 
ordentlich großen Konstanz, der hohen Ausbeute an harten Strahlen, 
ihrer großen Lebensdauer und, was für die Diagnostik wichtiger ist. der 
leichten Regulierbarkeit des Härtegrades. 

Zur Ausschaltung des weichen Anteils der Röntgenstrahlen war lange 
Zeit das 3-mm-Aluminiumfilter in der Tiefentherapie fast ausschließlich 
in Gebrauch. Um eine bessere Tiefenwirkung zu erzielen, schlugen Lö- 
wenthal und Pagenstecher (109) vor, Filter aus einem Schwermetall, 
2. B. aus Blei, zu gebrauchen. Es konnte sich jedoch das Bleifilter in der 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 449 


Praxis nicht durchsetzen, da der Verlust an Strahlenenergie zu groß war. 
Neuerdings ist man zu Filtern aus anderem Material übergegangen. 

Die Bummsche Klinik gebraucht nach der Angabe von Warnekros 
0.5 mm Kupfer (160), die Frauenklinik Freiburg 1 mm Kupfer als Filter 
(115). In einer Reihe von eingehenden Untersuchungen kamen Wintz 
wud Baumeister (173) zu dem Ergebnis, daß für die selbsthärtende 
Siederöhre 1/, mm Zink das geeignetste Filter für die Tiefentherapie sei. 
Ri Anwendung dieses Filters werde die Strahlung praktisch homogen 
und es sel möglich, in einer Tiefe von ungefähr 10 cm in einer Sitzung 
die doppelte Dosis Röntgenstrahlen zu verabreichen, bei ungefähr der 
\eichen Hautbeanspruchung wie bei mit Aluminium gefilterten Strahlen. 
Natürlich geht dieser Gewinn an Tiefendosis auf Kosten der Zeit; man 
muß daher zur Erreichung dieser doppelten Tiefendosis ungefähr 31/,—4- 
mal so lange bestrahlen als bei Anwendung von 3-mm- Aluminiumfilter. 
Walter (157) wandte zwar einige theoretische Bedenken gegen die Un- 
tersuchungen von Wıntz ein. Er war der Ansicht, daß die Autoren 
!, mm Zink nicht mit 3 mm, sondern mit 12 mm Aluminium hätten 
vergleichen müssen: die Überlegenheit des Zinkfilters würde sich dann 
als nicht so groß erwiesen haben. Selbst wenn sich diese Ansicht durch 
weitere Untersuchungen als richtig erweisen sollte, so spricht für das !/,-mm- 
/inkfilter der rein praktische Grund, daß es im Gebrauch erheblich hand- 
licher ist als ein 12 mm dickes Aluminiumfilter. Mit Einführung eines 
Zink- oder Schwermetallfilters (Blei) stellte sich auch sofort die Gefahr 
en, daß die von diesem Metall ausgehenden Sekundärstrahlen Hautschä- 
dieungen verursachen könnten. Es wurde daher von verschiedenen Sei- 
ten der Vorschlag gemacht, diese Gefahr durch Zwischenschalten eines 
dünnen Aluminiumfilters zu vermeiden. 

Jahlreich sind die Arbeiten, die sich in den letzten fünf Jahren mit 
der Erforschung der physikalischen Eigenschaften, mit der Messung der 
Qualität und der Quantität der Strahlen der Röntgenröhre und der 
radioaktiven Körper befassen. Es ist nicht möglich, im Rahmen der 
vorliegenden Arbeit diese Fragen erschöpfend zu behandeln, es kann daher 
nur das Wichtigste berührt werden. Das Licht, das die Röntgenröhre 
liefert, setzt sich in gleicher Weise wie das Sonnenlicht aus verschieden 
starken Anteilen verschieden großer Wellenlänge zusammen. Alle bisher an- 
x»wendeten Härtemeßmethoden, deren Resultat durch eine einzige Zahl 
dargestellt wird wie z. B. bei der Benoistskala, gaben nur Aufschluß über 
einen gewissen Mittelwert der Härte der Röntgenstrahlen, jedoch nicht 
über deren eigentliche Zusammensetzung; es ist möglich, wie Glocker (48) 
zeigte, daß der Charakter zweier Strahlungen, welche den gleichen Härte- 
zad nach Benoist ergaben, sehr verschieden sein kann. Eine Methode, 
auf Grund von Absorptionsmessungen mit Hilfe eines graphischen Ver- 
fahrens eine Strahlenanalyse durchzuführen, hat Weißenberg (167) 
angegeben. Die zweifellos exakteste Lösung des Problems der direkten 
Strahlenanalyse bietet das Röntgenstrahlenspektrometer; dieser Apparat 
beruht auf der Tatsache, daß Röntgenstrahlen verschiedener Wellenlänge 
beim Durchgang durch einen langsam rotierenden Kristall in verschie- 
dener Richtung abgebeugt werden, so daß auf einer dahinter aufgestellten 
photographischen Platte ein Spektrum ähnlich dem des sichtbaren Lichtes 


Strahlentherapie, Bd. X. 29 


450 Grode, 


entsteht. Die Kenntnis der betreffenden Kristallstruktur gestattet dann 
für jede fragliche Stelle des Spektrums die Berechnung der Wellenlänge. 
Die vielen Schwierigkeiten, die dem ganzen Verfahren anhaften, lassen 
diesen Apparat nur für den Gebrauch im physikalischen Laboratorium 
als brauchbar erscheinen. 

Einen anderen Weg schlug Glocker (48) ein. Er ging bei der Kon- 
struktion des Analysators von der Tatsache aus, daß die für jedes Ele- 
ment charakteristische Sekundärstrahlung homogen ist. In dem Analy- 
sator sind fünf Metallplatten so angeordnet, daß die bei Röntgenbestrahlung 
entstehenden Sekundärstrahlen sich nicht überkreuzen können und auf 
eine photographische Platte fallen. Je nach der Stärke der Schwärzung 
der einzelnen Felder auf der entwickelten photographischen Platte schließt 
man auf die Größe des Anteils der verschiedenen Härtegrade. 

= Mit Hilfe des Fürstenauschen Intensimeters und einer Zusatzskala 
ist es möglich, die Härte der Röntgenstrahlen nach Walter, Wehnelt, 
Benoist oder Absorptionseinheiten zu messen. Die praktische Ausführung 
ist derart, daß einmal mit dem Intensimeter die Zahl der F-Einheiten 
ohne und dann unter I-mm-Aluminiumfilter bestimmt wird. An der 
Zusatzskala kann man dann den Härtegrad in einer der genannten Ein- 
heiten ablesen. 

v. Seuffert (137) hat eine Methode ausgearbeitet, mit Hilfe des 
Iontoquantimeters und Filtern verschiedener Dicke Qualität und Quan- 
tität von Röntgenstrahlen zu bestimmen. 

Vielfach ist es vollständig genügend, nicht eine zahlenmäßige Bestim- 
mung des Härtegrades zu haben, sondern nur zu wissen, ob das Röntgen- 
licht homogen ist. Für den Therapiebetrieb versteht man unter prak- 
tischer Homogenität eine Strahlung, die durch eine Gewebsdicke von 15 cm 
in ihrer Qualität nicht mehr geändert wird. Von Wintz und Baumeister 
(180) ist ein Härtemesser angegeben, mit dem es möglich ist, sich über 
die mehr oder weniger große Homogenität der Röntgenstrahlen zu orien- 
tieren. Dieser besteht aus einem Block (aus Preßpapiermasse Pertinax), 
dessen Dicke so bemessen ist, daß seine Durchlässigkeit von Röntgen- 
strahlen der von 1 cm Wasser entspricht. Neben ihm ist eine Aluminium- 
treppe von 1,5, 2 und 2,7 mm Stärke angebracht. Das Röntgenlicht ist 
homogen, wenn es der Pertinablock in gleicher Weise wie das 2,7 mm 
starke Aluminiumblech, auf dem Leuchtschirm oder auf der photo- 
graphischen Platte gemessen, durchdrungen wird. 

Was die Messung der Quantität der Röntgenstrahlen anbelangt, s0 
geschah das bisher wohl meistens mittels der Kienböckstreifen. Ein für 
die Praxis vollkommen brauchbares Instrument ist in dem Fürstenau- 
schen Intensimeter hinzugekommen. Dieses besteht aus zwei Teilen, der 
Selenzelle, die in einer kleinen Pappdose an einem etwa 5 m langen Kabel 
untergebracht ist, und dem Meßinstrument. Die Leitfähigkeit der Selen- 
zelle gegen elektrische Ströme wird durch Röntgenstrahlen verändert, 
und zwar ist diese Änderung, wie sich erwiesen hat, proportional der 
Menge der die Zelle treffenden Strahlen. In dem Meßinstrument wird 
diese Änderung der elektrischen Leitfähigkeit durch eine bestimmte Schalt- 
vorrichtung festgestellt und kann durch Zeigerausschlag abgelesen werden. 
Der Apparat ist in F-Einheiten geeicht, d. h. die Röhre liefert ın der Mi- 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 45] 


nute die abgelesene Zahl. Wie groß die Zahl der F-Einheiten für die 
Errthemdosis ist, hängt von der Art der Röhre, des Filters und des Ab- 
standes ab. Sie muß für den einzelnen Röntgenbetrieb empirisch fest- 
sestellt werden; für die im Samariterhaus Heidelberg zurgeit in Betrieb 
befindlichen Symmetrieapparate, selbsthärtende Siederöhre, 0,5-mm-Zink- 
filter, 25 cm Fokus-Hautabstand, 2,5 mm Ampere Belastung im sekun- 
dären Stromkreis, beträgt sie z.B. 320 F. Ist diese Zahl einmal festgestellt, 
dann kann man später nach der Zeit bestrahlen, andererseits such immer 
kontrollieren, ob die Röhre tatsächlich die verlangte Zahl von Einheiten 
in der Minute liefert. 

Für genaue wissenschaftliche Untersuchungen kommt das Ionto- 
quantimeter in Betracht. Dieses beruht auf dem Prinzip, daß Röntgen- 
und Radiumstrahlen die Eigenschaft haben, mit positiver oder negativer 
Elektrizität geladene Körper zu entladen. Der Apparat besteht aus zwei 
Teilen, einmal der Ionisationskammer und sodann einem Elektroskop; 
beide stehen in leitender Verbindung miteinander. Das Elektroskop 
wird auf ein bestimmtes Potential aufgeladen, die Ionisationskammer 
dann den Röntgenstrahlen ausgesetzt. Durch die Röntgenstrahlen wird 
die Luft in der Kammer leitend und dadurch das Elektroskop allmählich 
entladen. Je nach der Stärke der die Kammer treffenden Röntgenstrahlen 
erfolgt dieser Vorgang mehr oder weniger rasch. Die absolute Menge der 
Strahlen liest man an einer Skala ab. Zur Zeit ist das Instrument aus 
Gründen, die durch den Krieg bedingt sind, noch nicht allgemein im 
Handel erhältlich. 

Für den Symmetrieapparat hat Wintz (178) eine Methode der „Do- 
sierung im praktischen Röntgenbetrieb mit Hilfe der parallelen Funken- 
strecke“ angegeben. Er fand, daß die Dosenverhältnisse unter 10 cm 
Wasser bei reiner Primärstrahlung mit gesteigerter Funkenstrecke nicht 
mehr wesentlich wachsen. Seine erhaltenen Werte waren folgende: 


für 20 cm 25 cm 30 cm 35 cm 40 cm Funkenstrecke 

9,8% 10,7% 11,2% 11,8% 11,5% 
Wintz untersuchte weiter, wie sieh die Zeiten verhalten bei gleicher 
Tiefen bzw. Oberflächendosis. Seine Werte waren folgende: 


für 20 cm 25cm 30 cm 85 cm 40 cm Funkenstrecke 
TM.308. 5M.108. 3M.108. 2M.30 8. 1 M. 50 8. 


Aus diesen Zahlen schloß Wintz, daß bei den in Betracht kommenden 
Spannungen die parallele Funkenstrecke nicht als ein Maß für die Qua- 
tät, sondern für die Quantität gebraucht werden könne. Soll nun auf 
(rund der Größenwerte der Funkenstrecke die Dosierung aufgebaut wer- 
len, so ist die erste Vorbedingung die Stabilität des Betriebes; es müssen 
Röhren und Apparate vorhanden sein, die stundenlangen Betrieb aus- 
halten, ohne in ihrer Leistungsfähigkeit nachzulassen. Unter dieser Vor- 
aussetzung stellt man die Röntgenröhre auf einen günstigen Wirkungs- 
rad ein und bestimmt die Größe der Funkenstrecke. Die sekundäre 
Belastung wird festgestellt und mit Hilfe des Regulierautomaten genau 
Innegehalten. Man hat dann nur während des Betriebes zu kontrollieren, 
vb die Funkenstrecke noch der genau gleichen Länge wie vorher entspricht. 
Man. braucht dann nur einmal die Zeit festzustellen, in der die Erythem- 


29* 


452 Grode, 


dosis erreicht wird, und kann später nach der Uhr bestrahlen. Zur Ans- 
dosierung der Röhren verwendet man zweckmäßig die Kienböckstreifen: 
für eine rasche Kontrolle während des Betriebes ıst auch das Fürstenau- 
sche Intensimpter sehr geeignet. 

Wieviel nun wurde bei den einzelnen Erkrankungen und auf dir 
einzelne Hautstelle an Röntgenstrahlen gegeben? Was die Beant- 
wortung der ersten Frage anbelangt, so lassen die in den verschiedenen 
Arbeiten angegebenen Zahlen keinen Vergleich untereinander zu. Wenn 
man z. B. findet, daß ein Magenkarzinom mit 200 X Röntgen bestralilt 
wurde, so findet man in den seltensten Fällen eine Angabe über die an- 
gewendete Technik, Feldgröße oder Felderzahl. Im allgemeinen hat man 
es vermieden, mehr als die Erythemdosis auf die einzelne Hautstelle zu 
geben. Die Größe dieser Erythemdosis in einer der gebräuchlichen Meß- 
methoden, z. B. nach Kienböck gemessen, schwankte natürlich nach 
Apparat, Filter usw. Im Jahre 1914 wurden im Samariterhaus Heidelberg 
mit einem Apexapparat bei 2!/, Milliamp6re Belastung im sekundären 
Stromkreis, 3-mm-Aluminiumfilter, 20 cm Fokushatdtabstand, 85—40 X 
auf die Haut gegeben. Diese Dosis wurde in etwa 15 Minuten erreicht. 
Die zunehmende Erfahrung zeigte, daß man mit der Dosis, ohne Ver- 
brennung befürchten zu müssen, in die Höhe gehen durfte. Es wurden 
daher allmählich bis zu 70 X und neuerdings 100 X auf die Hautstelle 
gegeben. Die anderen Kliniken berichten über ähnliche Zahlen. 

In einzelnen Fällen wurde jedoch auch absichtlich die Erythemgrenzt 
überschritten und bis zur Blasenbildung bestrahlt. So berichtet Warne- 
kros (18), daß er in einzelnen Fällen mehrere 100 X auf die Hautstelle ge- 
gebenhabe. DieVerbrennungen der Haut seien merkwürdig gut geheilt, ohne 
bleibenden Schaden zu hinterlassen. Es hat sich jedoch diese Methode, 
bis zur Blasenbildung zu bestrahlen, anscheinend auf die Dauer nicht 
als zweckmäßig erwiesen, denn ich habe in der späteren Literatur kein 
neuen Angaben über sie gefunden, sondern es ist als höchste Hautdosıs 
ımmer die Erythemgrenze angegeben. 

Es dürfte hierbei angebracht sein, auf die Tatsache hinzuweisen. 
daß der Begriff Erythemdosis anscheinend nicht von allen Autoren ın 
derselben Weise definiert wird. Nach Opitz (118) versteht man unter 
Erythemdosis diejenige Menge Röntgenlicht, die bei einmaliger Anwen- 
dung hinreicht, um eine leichte Rötung der Haut,, ein Erythem ersten 
(Grades, hervorzurufen. Seitz und Wintz (175) verlangen eine leichte 
Bräunung der Haut; dazu ist nach der Ansicht von Opitz etwas weniger 
Röntgenlicht erforderlich. 

Durch die Konstruktion eines einwandfrei arbeitenden Meßapparates. 
des Iontoquantimeters, war es möglich geworden, die Gesetzmäßigkeit 
der biologischen Wirkungen der Röntgenstrahlen zu untersuchen. Die 
Ergebnisse, die durch solche Versuche von Krönig und Friedrich (100) 
festgestellt wurden, lassen sich in folgende Sätze zusammenfassen: 

1. Die biologische Wirkung der Strahlen ist abhängig von der Menge 
des in dem Gewebe absorbierten Röntgenlichtes. 

2. ie ist innerhalb weiter Grenzen unabhängig von der Härte der 
Strahlen. 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 453 


3. Wenn die Dosis auf einmal gegeben wird, ist die Wirkung stärker, als 
wenn sle in längeren Pausen gegeben wird (Gesetz der verzettelten Dosis). 

4. Wenn mit höherer Intensität kurze Zeit bestrahlt wird (hei 
gleicher Dosis), ist die Wirkung stärker als wenn mit schwacher Inten- 
sität lange Zeit bestrahlt wird. | 

Daß die: verschiedenen Gewebe des menschlichen Körpers verschieden 
stark auf Röntgenstrahlen reagieren, war schon früher bekannt, und es 
waren hierfür auch gewisse Prozentzahlen schon festgelegt worden. Mit 
Hilfe des Iontoquantimeters haben nun sowohl Krönig und Friedrich 
als auch Seitz und Wintz diese Zahlen nachgeprüft. Nimmt man die 
erythemerzeugende Strahlenmenge als 100 an, dann beträgt nach Seitz 
(175) die Ovarialdosis, d. h. die Röntgenmenge, welche Ovarialfunktion 
aufbebt, 34... Krönig und Friedrich (100) finden für dieselbe Größe 
etwa den Wert 20. Als Karzinomdosis bezeichnen Friedrich und Krö- 
nig (98) die Menge Röntgenstrahlen, die, in einer Sitzung verabreicht 
und am Ort der Wirkung gemessen, gerade genügt, um ein Karzinom 
zum Verschwinden oder wenigstens zu stärkerer Rückbildung zu bringen; 
sie erwähnen dabei ausdrücklich, um Mißdeutungen vorzubeugen, daß 
das Verschwinden eines Karzinoms für den Tast- oder Gesichtssinn noch 
keineswegs gleichbedeutend mit Heilung sei. Sie geben als Sensibilitäts- 
quotienten Hautdosis durch Karzinomdosis einmal1,25, einandermal1,15 
an; In Prozent ausgerechnet, wäre dann die Karzinomdosis 80 bzw. 88% 
der Hautdosis. Nach Seitzund Wintz ist die Karzinomdosis 100—110 %, 
die Sarkomdosis 60— 70%, die Darmdosis 185% und die Muskeldosis 
180°), der Hautdosis (179): 

Von den sonstigen technischen Einzelheiten sei zunächst die Frage 
des Fokus-Hautabstandes erörtert. Bekanntlich nimmt die Stärke der 
Röntgenstrahlen im Quadrat der Entfernung ab. Man bekommt daher 
mit 20 cm Entfernung von der Antikathode nur den vierten Teil der 
Liehtmenge auf 1 gem wie in 10 cm Entfernung. Bei der Bestrahlung 
tiefliegender Krankheitsherde ist nun die Beanspruchung der Haut ver- 
hältnismäßig um so kleiner, je weiter die Antikathode von der Hautober- 
fläche entfernt ist. Um möglichst günstige räumliche Verhältnisse zu 
erzielen, waren im Samariterhaus Heidelberg Versuche angestellt worden, 
aus 2-3 m Entfernung zu bestrahlen. Es.war jedoch diese Entfernung 
als unzweckmäßig erkannt worden, da die Verschwendung an Röntgen- 
energie zu groB war. Man bestrahlte Anfang 1914 meist wieder aus 20 
bis 25 em Entfernung. Soweit ich Angaben hierüber in der Literatur 
gefunden habe, wurde fast allgemein diese Entfernung eingehalten (Bumm, 
18). Von 1916 bis Mitte 1918 bestrahlte man im Samariterhaus Heidel- 
terg aus 40 cm Entfernung, seit Mitte 1918 wieder aus 25 cm. Wie 
Opitz (118) angibt, beträgt in der Freiburger Frauenklinik der Fokus- 
Hautabstand 50 cm. 

Solange die Röntgenapparate eine wenig durchdringungsfähige Strah- 
lung lieferten, war es nur dann möglich, eine genügend starke Strahlen- 
menge an dem Krankheitsherd zu erhalten, wenn man von möglichst vielen 
Feldern ihn zu treffen suchte. Es war aus diesem Bestreben die Viel- 
feldermethode entstanden; dasselbe Ziel suchte Meyer mit der schwin- 
genden Röhre zu erreichen. Es hat sich nun erwiesen, daß die vielfach 


454 Grode, 


übergroße Zahl von kleinen Feldern nicht zweckmäßig ist. Es ist tech- 
nisch nur sehr schwierig möglich, von jedem Feld aus den Herd in der 
Tiefe des Körpers, z. B. an dem Uterus, zu treffen, vielfach wird man 
auch in der Praxis danebengeraten sein. Eine Verminderung der Felder- 
zahl erwies sich daher als zweckmäßig. Entsprechend dem großen Fokus- 
Hautabstand bis Mitte 1918 ging man im Samariterhaus bis auf 1—8 Fel- 
der herab. Ein Magenkarzinom z. B. bestrahlte man mit einem Feld 
von vorn und einem vom Rücken, ein Uteruskarzinom mit einem von 
vorn und einem von der Scheide aus. Seitdem von Mitte 1918 ab wieder 
ein geringerer Abstand zur Anwendung kommt, wurde die Felderzahl 
wieder vergrößert. Ein Magenkarzinom z. B. erhält 2—-8 Felder von vorn 
und ebensoviel vom Rücken, ein Uteruskarzinom drei von vorn, Zwei vom 
Rückenund eins von der Vagina bzw, Damm aus. Die Erlanger Frauenklinik 
(175) wendet bei Uteruskarzinom etwa dieselbe Felderzahl an. In der Frei- 
burger Frauenklinik wurde das Uteruskarzinom 1916 anscheinend nur 
von einem Feld von vorn aus bestrahlt (98). Nur bei dicken Patienten 
wurde noch eine vaginale Bestrahlung angewendet. Von einem zweiten 
Feld vom Rücken aus zu bestrahlen, hielt Krönig nicht für ratsam, 
da er die Erfahrung gemacht hatte, daß unter Umständen eine Blut- 
schädigung bis zur irreversiblen Röntgenkachexie eintreten kann, so daß 
trotz hinreichender Röntgendosis ein Rückgang des Karzinoms nicht er- 
reicht wird. 1918 gibt Opitz (118) hingegen an, daß er Uteruskarzinome 
mit zwei Feldern, einem von vorn und einem vom Rücken aus bestrahle. 

Was die zweckmäßige Größe der einzelnen Bestrahlungsfelder an- 
belangt, so haben hierüber die Anschauungen’in den letzten fünf Jahren 
mehrfach gewechselt. Solange man nach dem Vielfeldersystem bestrahlte, 
wählte man kleine Felder von etwa 4 cm Seitenlänge. Im Samariterhaus 
nahm man schon 1914 die Felder größer, etwa 6—8 cm Seitenlänge. Von 
1916 bis Mitte Mai 1918, als mit 40 cm Abstand bestrahlt wurde, waren 
die Felder 25 cm im Quadrat groß. Jetzt werden zur abdominellen Be- 
strahlung Felder von etwa 10 cm Seitenlänge angewendet. Der Erlanger 
Frauenklinik (175) hat sich. bei Uterusbestrahlungen eine Feldgröße von 
6:8 cm als am zweckmäßigsten erwiesen. In der Freiburger Frauenklinik 
wird eine Feldgröße von 15:15 angewendet. Auf einen Umstand, der 
für die Wahl der Feldgröße von Wichtigkeit ist, sei noch hingewiesen. 
An der Wirkung auf den Krankheitsherd sind bei den jetzt angewendeten 
Apparaten die in dem durchstrahlten Gewebe entstehenden Sekundär- 
strahlen wesentlich mitbeteiligt. Bei kleinen Feldern sind sie relativ un- 
bedeutend, erreichen aber bei größeren erhebliche Werte. Nach Opitz 
(118) betragen sie bei einer Feldgröße von 15:15 cm senkrecht unter der 
Mitte des Feldes in 8 cm Tiefe etwa das Dreifache der durch Rechnung 
ermittelten Strahlenmengen. Auch aus diesem Grunde ist es zweck- 
mäßig, nicht zu kleine Bestrahlungsfelder zu nehmen. Die Frage, nach 
welcher Zeit man dieselbe Hautstelle wieder bestrahlen könne, ohne 
eine Verbrennung befürchten zu müssen, wird von der Mehrzahl der Au- 
toren in dem Sinne beantwortet, daß man frühestens nach vier Wochen 
wieder dieselbe Hautstelle mit der Erythemdosis bestrahlen dürfe. 
Eine wesentlich längere Pause verlangt Opitz; er vermeidet es, dieselbr 
HMautstelle vor Ablauf eines halben Jahres wieder zu bestrahlen. da er 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 455 


der Ansicht ist, daß die Reaktion erst dann so weit abgeklungen ist, daß 
man ohne Schaden von neuem bestrahlen darf. Wie oft man im Verlaufe 
einer Erkrankung an bösartigen Geschwülsten die Bestrahlung wieder- 
holt, hängt ganz von dem Verlauf des Leidens ab. Bestimmte Zahlen, 
nach denen man sich richten kann, lassen sich nicht geben. Gegenindi- 
kationen, die durch das Verhalten des Blutbildes bedingt sind, werden 
späterhin besprochen werden. | 

Auf einige technische Neuerungen, die für den praktischen Röntgen- 
betrieb von Wichtigkeit sind, sei noch kurz hingewiesen. 

Für vaginale Bestrahlungen wurden zwei neue Spekula angegeben. 
Das von Warnekros (161) besteht an dem in die Vagina eingeführten 
Teil aus Glas, das für die Röntgenstrahlen gut durchlässig ist; hierdurch 
wird eine Verbesserung der Strahlenausbeute erreicht. 

Stephan (Strahlentherapie 8, 8. 425) konstruierte ein Bpeku- 
lum, dessen Spreizen nach Einführen in die Scheide durch ein Schrauben- 
gewinde zum Auseinandergehen gebracht werden. Er erreicht dadurch 
eine größere Flächenwirkung in Höhe der Zervix, als wenn er mit einem 
Bleiglastubus bestrahlt. : 

Dadurch, daß im Laufe der Jahre die Röntgenapparate immer stärker 
wurden, traten auch einige Übelstände immer heftiger auf. Es waren 
das einmal die Bildung giftiger Gase, wie Ozon und salpetrige Säure, 
und das immer größer werdende Geräusch der im Betrieb befindlichen 
Apparate. Wie man die giftigen Gase durch Absaugevorrichtungen am 
besten entfernt, dafür haben Warnekros (M. med. W. 17, 8. 1605), 
Reusch (130) und Wintz (117) praktische Winke gegeben. Die Ent- 
stehung der Gase selbst wird dadurch am besten verhindert, daß an- 
stelle dünner Drähte auf Hochglanz polierte Messingrohre verwendet 
werden, | 

Kohler (89) zeigt an einer Neuanlage, wie man am zweckmäßigsten 
die ganzen Motor- und Induktorteile zu Bestrahlungsraum und Schutz- 
=» anordnet. Als Leitungen verwendet er ebenfalls polierte Messing- 
ronre, 


IIL]Radium und Mesothorium. 


Was die Indikationsstellung der Behandlung bösartiger Geschwülste 
mit radioaktiven Körpern, die im einzelnen zur Anwendung gekommenen 
Mengen und die jeweilige Technik anbelangt, so ergeben sich in den ver- 
schiedenen Veröffentlichungen recht. erhebliche Abweichungen vonein- 
ander, deren Gründe manchmal rein äußerlicher Art sind. Schon was 
die einzelnen zur Anwendung gekommenen Mengen anbetraf, so hing deren 
Größe vielfach von dem Umstande ab, daß der hohe Preis es unmöglich 
machte, eine beliebig große Menge anzuschaffen, und sodann, selbst wenn 
die Geldmittel vorhanden gewesen wären, die technische Unmöglichkeit, 
Jede beliebige Menge der in Frage kommenden Körper herzustellen. Wie 
weit diese erwähnten Fragen verschieden beantwortet wurden, soll später 
erörtert werden; zunächst seien einige Fragen rein allgemeiner Art be- 
sprochen. 

In der Literatur findet man die Anschauung vertreten, daß ein Un- 
terschied in der Wirkung von Radium und Mesothorium besteht. Es 


4506 Grode, 


gründet sich diese Ansicht meist auf klinische Beobachtungen uud Er- 
fahrungen. Krönig und Friedrich (100) haben hierüber einige Unter- 
suchungen vorgenommen und sind zu dem Ergebnis gekommen, daß bei 
gleicher Dosis und gleicher Intensität die durch 1,5 mm Messing und 
5 mm Zelluloid gefilterte Strahlung von Radium oder Mesothorium die 
gleiche biologische Wirkung habe. Ebenso bestand darüber eine Mei- 
nungsverschiedenheit, ob die biologische Wirkung der Röntgen- und Ra- 
diumstrahlen dieselbe sei. Rein theoretisch wäre es möglich, daß die 
Wirkung verschieden sei, da zwischen der Wellenlänge der Röntgen- und 
Radiumstrahlen recht erhebliche Unterschiede bestehen, wie ja auch die 
Wirkung der roten Lichtstrahlen von der der violetten oder ultravioletten 
recht verschieden ist. Es sprachen aber auch viele klinische Beobach- 
tungen für diese Ansicht, vor allem bei Epitheliomen konnte man mit 
verhältnismäßig geringen Radiummengen Besserungen erzielen, die vor..er 
vollständig ohne Erfolg mit größten Röntgendosen behandelt worden 
waren. Erst neuerdings haben wieder Küpferle und Lilienfeld ın der 
Strahlentherapie 9 unter Anführung von klinischen Beispielen dise 
Vermutung ausgesprochen. Krönig und Friedrich kommen nun auf 
Grund von Bestrahlungsversuchen, die sie an Froschlaich ausgeführt 
haben, zu dem Ergebnis, daß die Stärke der biologischen Wirkung der 
mit 1,5 mm Messing und 5 mm Zelluloid gefilterten Radium- bzw. Meso- 
thoriumstrahlen dieselbe ist wie die der durch 1 mm Kupfer gefilterten 
Röntgenstrahlen. 

Recht verschieden sind die Angaben, die man in der Literatur über 
die biologische Reichweite der Gammastrahlen des Radiums findet. Ein- 
zelne behaupten, daß die Wirkung der Radiunistrahlen rein oberflächlich 
sei, etwa wie die des Glüheisens, andere geben an, daß sie ı 2 em 
Tiefe noch eine Beeinflussung des Karzinoms gesehen hätten. Am häufig- 
sten findet man die Angabe, daß die Radiumstrahlen innerhalb einer Zone 
von 2—3 em die Karzinomzellen zu vernichten vermögen. So z. B. siht 
Bumm (18) an, daß man nach seinen Erfahrungen mit den radioaktiven 
Körpern höchstens 2—3 em tief ohne Schädigung des benachbarten tiv- 
webes wirken könne. Zu ähnlichen Zahlen kam Weinbrenner., der 
nach intrakorporaler Bestrahlung eines Uteruskarzinoms die hinter einem 
submukösen Myom von 6 cm Dicke gelegenen Krebszellen noch unver- 
sehrt fand. Alle die angeführten Zahlen gründen sich auf die histologisenen 
Untersuchungen von Üteruskarzinomen, die erst bestrahlt und dann upr- 
rativ entfernt wurden. Auffallend, bei all diesen Angaben ist, daß von 
den Autoren so wenig Wert auf die Stärke der zur Verwendung gekom- 
menen Radiumpräparate gelegt wurde, denn es dürfte doch einleuchtend 
sein, daß man mit einer Radiummenge von 500 mg eine viel größı re 
Tiefenwirkung erhalten kann als mit einer von 50 me. Es ist das 
Verdienst von Kehrer (79, 80), wichtige Aufschlüsse über dieses Thema 
gegeben zu haben. Er seht von folgender Annahme aus: Zur Heilung 
eines Karzinoms brauchen wir eine Strahlenimpulsstärke, die wenigstens 
annähernd das Sensibilitätsintervall zwischen karzinomatöser und 
gesunder Zelle einnimmt, das Karzinom also noch restlos zur 
Einschmelzung bringt. ohne Radiunischwielen. Fisteln und Nekrosen her- 
beizuführen. Diese Strahlenenergie ist als Einschmelzungsdosis zu be- 





Fortschritte aaf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 457 


zeiehnen. Sie hat wiederholte mikroskopische Untersuchungen von 
Probeexzisionen und Abrasionen zur Voraussetzung. Die Karzinomdosis 
ubt, wie er weiter ausführt, auf die Frage Auskunft, ob und in welchem 
Grade ein Karzinom sich radiosensibel oder refraktär verhält. 

Unter radıosensibel oder reaktionär versteht Kehrer diejenigen Kar- 
zmome, die auf Bestrahlungen rasch zurückgehen, unter renitenten solche, 
lie erst ungewöhnlich spät, vielleicht erst mit der doppelten Dosis, zum 
Verschwinden gebracht werden, unter refraktären die, welche überhaupt 
nicht im Sinne der Rückbildung auf die Bestrahlung antworten. Er 
fand nun, daB man berechtigt sei, von einer Tiefenwirkung auf das Kar- 
zınom im Sinne der Einschmelzung noch in der Tiefe zu sprechen, in der 
die primäre Impulsstärke irgend eines Radiumpräparats noch nicht unter 
I mg Radiumelement gesunken ist. Sinkt der Wert unter 0,7 mg Radium- 
element, so erhält man eine Reizdosis; die zwischen 1 mg und 0,7 mg 
selegene Zone bezeichnet er als Neutralzone; was in (dieser an Wirkung 
auf die Karzinomzellen, ob Rei- 
zung oder Einschmelzung, ge- 
schieht, läßt sich nicht bestimmt 
sagen. Es hängt dies von den 
Bestrahlungszeiten und den In- 
tervallen ab. In beistehender A 


Tabelle ist zusammengestellt, wie ti pe EEES 
erte d ee den 


groB die Impulswerte der Ra- 


diummengen von 5—125 mg für De Be} 


Sell 
aaa] 


die Tiefe von 1—10 cm sind. 

Kehrer stellte nun zusam- 
men mit Rübsamen empirisch 
an 31 Präparaten sowohl die Kar- 
zınomdosis wie die Einschmelz- 
dosis fest, also den Beginn der 
Rückbildungsvorgänge wie. den 
vollständigen Schwund des Kar- 
zınoms. Sie fanden, daß die 
Karzinomdosis 803 mgeh (Milli- 
grammelementstunden) und die ° 
Einschmelzdosis 1300 mgeh be- 
trägt. Es besteht die Formel E 
(Einschmelzdosis) = I (Impuls- | 
stärke) x A (Bestrahlungszeit). Als Beispiel diene: 35 mg Radiumele- 
ment haben in 2 cm Tiefe eine Impulsstärke von 7,1; man muß also 
=113 und ; = 183 Stunden bestrahlen. um die Karzinom- bzw. 
Einschmelzdosis in dieser Tiefe zu erreichen. Ausgehend von den von 
Kehrer mitgeteilten Größen kann man bei gegebenem Radiumpräparat 
berechnen, welehe Bestrahlungszeiten angewendet werden müssen, um 
die Karzinom- bzw. Einschmelzdosis in einer gewünschten Tiefe zu er- 
reichen. Für eine Anzahl von Radiumpräparaten haben Kehrer und 
Rübsamen derartige Berechnungen durchgeführt. Nachstehend eine 
Kurve für ein Präparat von 35 mg Radiumelement. 





458 | Grode, 


Es ergibt sich z. B. aus ihr, daß man, um in 4 cm Tiefe die Einschmelz- 
dosis zu erhalten, rund 900 Stunden bestrahlen muß. Wie schon an- 
gegeben, ist Kehrer der Ansicht, daß immer dann eine Reizdosis der 
Gewebe erfolgt, wenn die Impulsstärke unter 0,7 mg Radiumelement 
sinkt; wird der Faktor „Zeit‘“ noch in Rechnung gezogen, so hat man 
immer dann eine Reizdosis zu erwarten, wenn eine Stelle weniger als 80 mg- 
Radiumelement-Stunden erhält. Es kann mithin nach diesem Wert eine 
karzinomatöse Stelle eine Reizdosis erhalten, wenn 2 mg Radiumelement 
weniger als 40 Stunden einwirken. Für die Praxis gestatten die mitge- 
teilten Richtlinien der Radiumbehandlung nach Kehrer, mit Sicher- 


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Fanden ICL - 255 0 0085 585 e43 r8? 282 537 96? v0 
Tab. 2. 


heit eine genügende Tiefenwirkung zu erreichen, unter der Voraussetzung 
natürlich, daß genügend hochwertige Präparate zur Verfügung stehen, 
andernfalls man besser von der Radiumbestrahlung Abstand nimmt. Es 
sei nötig, nur hochwertige Radiumpräparate von mindestens 50 mg Ra- 
diumelement anzuwenden. Seitdem in der Frauenklinik Dresden zur 
intrazervikalen Bestrahlung Radiumpräparate von 50—70 mg Radium- 
element in Anwendung kämen, seien die Erfolge viel besser geworden. 

Gegen die von Kehrer mitgeteilten Zahlen erhebt: Opitz (118) 
einige Einwände. Er ist einmal der Ansicht, daß es nicht angängig sel, 
lediglich durch Rechnung ermittelte Zahlen in Betracht zu ziehen; sodann 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 459 


sien auch die angegebenen Zahlen zu hoch, sie seien fast 60% höher 
als die von Krönig angegebenen Zahlen. Um nach Kehrers Berech- 
nung mit einem Präparat von 100 mg Radiumelement in 4 cm Tiefe 
die Einschmelzdosis zu erreichen, müsse man 300 Stunden lang = 
30000 mg-Radiumelement-Stunden bestrahlen, eine Dosis, die kein Or- 
sanismus aushalte. 

Auf Grund von klinischen und physikalischen Betrachtungen hat 
schon 1914 Krönig (96) eine kritische Karzinomdosis angegeben. Er 
versteht unter Karzinomdosis die Radiummenge, bei der gerade die Rück- 
bildung eines Karzinoms einsetzt. Die erhaltenen Impulsstärken liegen : 
zwischen 1,06 und 10,75. Unter Impulsstärke versteht er die Energie- 
menge, welche in einer Stunde auf 1 cm? fällt. Wie er zu den Zahlen kam, 
dafür ein Beispiel. Er bestrahlte ein Vulvakarzinom mit einer 423 mg 
Radıumbromid gleichen Menge Mesothorium bei 1,5-mm-Messingfilter. 
20 cm Abstand, ununterbrochen 717%, Stunden lang. In einer nach 
456 Stunden entnommenen Probeexzision ließen sich deutlich beschädigte 
Krebszellen nachweisen; die kritische Karzinomdosis berechnete er in 
diesem Falle als 

428 423 n 

202 400 zn 
Die Impulsstundenzahl zur Rückbildung eines Karzinoms beträgt in diesem 
Falle mithin 758 (717 x 1,06), für ein Mammakarzinom 1075 bei einer 
Impulsstärke von 10,75. Die Erythemdosis der Haut beträgt bei An- 
wendung von 778 mg-Radiumbromid-Einheiten in 6 cm Abstand in 138 
(738 x 138). 

62 

dern ist nach Krönig bei der Bestrahlung tiefliegender Prozesse eine 
Mindestmenge von 500 mg Radium. 

Vom Radium wie vom Mesothorium werden bekanntlich drei Arten 
von Strahlen ausgesandt, Alpha-, Beta- und Gammastrahlen. Die Alpha- 
strahlen kommen praktisch nicht in Betracht, da sie schon von der dünnen 
Metallschicht der Kapsel oder der Tube vollständig zurückgehalten wer- 
den. Solange man mit Beta- und Gammastrahlen bestrahlte, erlebte 
man sehr häufig erhebliche und unangenehme Verbrennungen. Man 
fand nun bisweilen die Vermutung ausgesprochen, daß diese stärkere bio- 
logische Wirkung nicht darauf beruhe, daß die Betastrahlen vermöge 
ihrer geringen Härte in den obersten Gewebsschichten schon absorbiert 
werden, sondern daß die biologische Wirkung an sich stärker sei als die 
der Gammastrahlen. Ein Körper, der sehr wenig Gamma-, aber sehr viele 
Betastrahlen aussendet, ist das Uran X. Krönig und Friedrich (100) 
haben nun die biologische Wirkung dieses Körpers mit einem entsprechend 
starken Mesothoriumpräparat verglichen und gefunden, daß bei gleicher 
Dosis die biologische Wirkung der Betastrahlen des Uran X dieselbe ist 
wie die der Gammastrahlung von Mesothorium. Auf eine wichtige Tat- 
sache, auf welcher die so häufig beobachtete Gewebsschädigung beruhen 
kann, weisen Kehrer (80) und Opitz (118) hin. Sie fanden, daß bei 
Radiumbestrahlung in der zur Fixierung benutzten Gaze sich Radium- 
emanationen in beträchtlicher Stärke nachweisen ließen. Diese Emana- 


Stunden eine Impulsstundenzahl von rund 3000. Zu for- 


460 Grode, 


` tionen haben nun eine erheblich ätzende Wirkung und die durch sie ent- 
stehenden Geschwüre zeigen geringe Neigung zum Heilen. Das Ent- 
weichen der Emanationen geschah, wie Opitz ausführt, dadurch, «dab 
der Verschluß der Dominiciröhrchen nicht vollständig dicht war. Un- 
bedingt erforderlich sei es daher, das Entweichen der Emanationen duren 
Einschmelzen der Röhrchen in Glas oder durch Überziehen mit Lack zu 
verhindern. 

Zur Ausschaltung der Betastrahlen benutzte man anfangs die ver- 
schiedensten Metalle in verschieden starker Wanddicke: Blei 2—3 mn. 
- Gold 1,1 mm, Platin Silber 1,1—5 mm, später die Dominieiröhrchen. dir 
aus 0,5 mm Silber + 0.5 mm Platın oder aus 0,4 mm Gold + 0,8 mm 
Platin bestehen, schließlich meist Messing (Adler I mm, Bumm 1.5 mm. 
Döderlein 0,3 mm mit Nickelüberzug). Messing wählte man aus dem 
Grunde, weil ein Messingfilter von 1 mm Dicke die Betastrahlen fast 
vollkommen ausschaltet und nur 3% der Gammastrahlen absorbiert. 
Bei den anderen Metallen ist, je höher das spezifische und das Atom- 
gewicht ist, der Verlust an Gammastrahlen erheblich größer. Er beträgt 
beil mm Wandstärke bei Gold 14%, bei Platin 17%, bei Blei 21%. Die 
anscheinend einfache Frage der Filterwahl wird sofort dadurch erheblien 
verwickelt, daß von den verschiedenen Filtern, wenn sie von Radium- 
strahlen getroffen werden, neben der zerstreuten Gammastrahlung, die 
außer Betracht bleiben kann, da sie den gleichen Charakter wie die pri- 
mären Gammastrahlen hat, sekundäre Betastrahlen ausgehen, deren In- 
tensität, verglichen mit der Gammastrahlung. nicht unbedeutend ist. Nach 
Krönig und Friedrich (8. 242) beträgt sie für 1,5 mm Messing 15% 
der Gesamtausfallstrahlung. Daß ihre biologische Wirkung denn auch 
von entsprechendem Einfluß ist, haben die Verfasser durch Bestrahlungs- 
versuche von Froschlaich erwiesen. Aus rein physikalischen Unter- 
suchungen war bekannt. daß die Stärke der sekundären Betastrahlen von 
dem Filtermaterial abhängig ist, und zwar ist sie um so größer. je 
höher das Atomgewicht. Biologische Bestrahlungsversuche von Krönig 
ergaben, daß die stärkste Wirkung unter Blei-, eine geringere unter 
Messing- und die geringste unter Aluminiumfilter zu erzielen war. Es 
wäre nun noch die Möglichkeit zu erörtern, ob die sekundäre Betafilter- 
strahlung des Radiums biologisch verschieden von der des Mesothoriums 
wirkt. Krönig und Friedrich (S. 252) fanden, daß sich keine wesent- 
liche Differenz feststellen ließ. So ausgesprochene biologische Wirkungen 
diese sekundären Betastrahlen auch haben, so kommen sie für die Tiefen- 
therapie ihrer geringen Härte wegen nicht in Betracht, immerhin sind 
sie klinisch aus dem Grunde bedeutungsvoll, weil durch ihr Nichtabschir- 
men die Wirkung auf der Haut unerwünscht groß sein kann. ohne daß 
die Tiefenwirkung im ersten Falle größer ist als im zweiten. Praktisch 
werden sie durch ein Zelluloidfilter von 5 mm Dicke vollständig ausge- 
schaltet. Die Gefährlichkeit der Sekundärstrahlung von Blei, Gold, Platın 
und die Ungefährlichkeit bei Messing und Aluminium hat in einzelnen 
Veröffentlichungen in den Jahren 1914 und 1915 eine große Rolle gespielt. 
Demgegenüber wies Krönig (97) schon 1915 darauf hin, daß die Art 
des Filtermaterials vollkommen gleichgültig sei, sofern man nur die + 
kundären Strahlen abhalte. 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste,. 46] 


Interessante Versuche über die Frage, welches Metall als Filter für 
die Radiumkörper am zweckmäßigsten ist, haben auch Heimann (60) 
und Eymer (37) angestellt. Heimann prüfte unter sonst gleichen Be- 
dingungen die Wirkung eines ungefilterten Präparates, dann unter 39-mm- 
Aluminium-, 1-mm-Messing- und 3-mm-Bleifilter. Die stärkste Wirkung 
auf das Kaninchenovar trat ein, wenn er durch Blei filterte. Über ähn- 
liche Versuche berichtet Eymer. Er verwendete Bleifilter ın fallender 
Stärke und steigerte in entsprechender Weise mit der geringen Filter- 
stärke die Bestrahlungszeiten. Er fand dabei, daß ein durch 4 mm Blei 
«»filtertes Radiumpräparat. eine stärkere biologische Wirkung hat als 
dasselbe Präparat ungefiltert. Die Wirkung steigert sich mit zunehmen- 
der Dicke des Bleifilters in gewissen Grenzen. Will man ohne Filter oder 
mit geringerer Stärke dieselbe biologische Wirkung erzielen, so muß man 
die Bestrahlungsdauer unverhältnismäßig stark verlängern. Wie sind 
diese Ergebnisse zu erklären? Die von den radioaktiven Körpern aus- 
vehenden Betastrahlen kommen nicht in Betracht, denn diese werden 
schon durch 1 mm dicke Bleifolien vollständig abgefangen. Die das Filter 
passierende Gammastrahlung kann die Verstärkung auch nicht erklären, 
denn durch die starke Bleifilterung wird diese in ihrer Stärke auch ge- 
schwächt. Heimann und Eymer nehmen denn auch an, daß die Ver- 
stärkung durch die Sekundärstrahlung des Filters zu erklären ist. Welcher 
Art diese ist, von dem Charakter der Beta- oder Gammastrahlen, bleibe 
zunächst dahingestellt. Für die praktische therapeutische Verwendung 
ergibt sich nach Eymer die Forderung, mit möglichst harten Gamma- 
strahlen und mit einem aus hochatomischem Material bestehenden Filter 
zu arbeiten. 

Es bliebe noch die Frage zu besprechen, wie weit, etwa entsprechend 
uer Homogenbestrahlungstheorie von Dessauer, die Entfernung der Be- 
strahlungskörper von dem Krankheitsherd gewählt wird. In manchen 
Fällen erledigt sich diese Frage ja von selbst, wenn z. B. intrazervikal 
bestrahlt wird, in anderen aber, z. B. bei Mamma- oder Vulvakarzinom, 
kann sie an Bedeutung gewinnen. Krönig (97) faßt seine Ansicht dahin 
zusammen, daß es zweckmäßig sei, größere Mengen des Metalls entweder 
in kleinem Fokus aus Fernabstand oder in breitem auf Nahabstand zu 
verwenden. Habs (50) lagert bei Mammabestrahlungen vier Mesothorium- ° 
präparate von Je 20 mg je 5 cm von einander entfernt in der Form eines 
Quadrates. Bei Präparaten von etwa 120 mg Radiumelement aufwärts 
hält Kehrer (80, S. 360) eine aus 2—-8 em wirkende relative Fernbestrah- 
lung für am zweckmäßigsten; kommt bei niedrigwertigen Präparaten eine 
Fernbestrahlung wegen des zu großen Verlustes an Strahlenenergie nicht 
n Frage, dann ist lediglich eine intratumorale, also intrazervikale und 
intrakorporale Radiumbestrahlung gestattet. Um bei Bestrahlungen bei 
Uteruskarzinomen, falls die Präparate nicht intrauterin eingelegt wurden, 
eine feste Fixierung gegenüber dem Krankheitsherd und ein Abdrängen 
des Mastdarms und der Blase zur Vermeidung von Nebenschädigungen 
zu erreichen, wurde eine ganze Anzahl von Verfahren angegeben. Das 
ursprünglichste und einfachste war das Umwickeln der Bestrahlungs- 
körper mit reiner Gaze; Jodoformgaze darf wegen der Gefahr der Sekun- 
lärstrahlen nicht verwendet werden. Schweitzer verwendet Hülsen 


462 Grode, 


aus Silberbronzeblech, GaußB eiförmige Träger, Braude (16) Schalen- 
pessare, Döderlein (30) Gummikolpeurynter, Baisch (9) Paraffinkugeln. 
Kehrer (80) bedient sich eines nach Art eines Röhrenspekulums geform- 
ten Messingträgers. In diesem befindet sich 2 cm von der Kuppe entfernt 
die 120 mg starke Mesothoriumkapsel. Durch Gummi und Paraffin 
wird das Ganze gut abgedichtet, kommt dann in ein Spekulum von Holz 
und wird so in die Vagina eingeschoben. Die rein lokale Radiumbestrah- 
lung von Karzinomen, vor allem beim Uteruskrebs, hat den Nachteil, 
daß die in entfernten Drüsen gelegenen Metastasen nicht genügend von 
den Strahlen getroffen werden. Bei der Röntgenbestrahlung wendet 
man die Kreuzfeuermethode an, um eine Strahlenverstärkung zu erzielen. 
Nach Art dieser Methode legt Döderlein (32) 100 mg Radium intra- 
vaginal ein und bestrahlt außerdem mit 400 mg bei 5 cm Hautabstand, 
auf mehrere Stellen verteilt, vom Abdomen aus. Die anderen Kliniken, 
denen nicht so große Mengen Radium zur Verfügung stehen, nehmen zu 
den Röntgenstrahlen ıhre Zuflucht. Heimann (58), Füth und Ebeler 
(46), Warnekros (162), Opitz (119), Menge (112) und andere führen 
dies Verfahren an. 


Klinischer Teil. 


Indikationsstellung. 


Nachdem im vorhergehenden die technischen Neuerungen und die 
Methoden der Dosierung besprochen wurden, sollen im folgenden an Hand 
der in den einzelnen Jahren erschienenen Arbeiten die Ansichten über 
die Indikation der Strahlenbehandlungen, die bei den verschiedenen Organ- 
erkrankungen an den einzelnen Kliniken geübte Bestrahlungstechnik. 
die Erfolge und etwaige beobachteten Nebenschädigungen besprochen 
werden. 

Was die Indikationsstellung anbelangt, welche bösartigen Geschwülste 
man der Strahlenbehandlung unterziehen darf, so herrschte 1914 darüber 
allgemeine Übereinstimmung, daß sie bei inoperablen und bei Rezidiven 
die Methode der Wahl ist, sodann daß Operierte zur Nachbehandlung be- 
strahlt werden müssen, nicht dagegen über die Frage, ob man auch ope- 
rable lediglich bestrahlen darf. Müller, Immenstadt (114), kommt auf 
- Grund der bei Epitheliomen, Portio- und Mammakarzinomen durch 
Strahlenbehandlung erzielten günstigen Erfolge zu der Ansicht, daß er- 
fahrene Strahlentherapeuten berechtigt seien, einen Versuch mit der 
Strahlenbehandlung operabler Geschwülste zu machen. Nach 3—4 Wo- 
chen könne man mit genügender Sicherheit beurteilen, ob die Geschwulst 
zurückgehe. Bilde sie sich nicht zurück, so sei zu einer Operation immer 
noch Zeit genug. Dieser Ansicht wurde von verschiedenen Seiten, z. B. 
von Heidenhain (57), energisch widersprochen. Wenn man zunächst 
noch die Karzinome des Uterus und die Epitheliome des Kopfes außer 
Betracht läßt, so war im allgemeinen die Auffassung die, daß operable 
Karzinome zu operieren und zur Nachbehandlung zu bestrahlen sind. 
Bei tiefsitzendem Rektumkarzinom kann man nach der Ansicht von 
Werner (169) im Hinblick auf die ungünstigen Dauererfolge der opera- 
tiven Behandlung die Strahlenbehandlung anwenden, doch muß natür- 
lich erst eine längere Beobachtung entscheiden, ob sie auf die Dauer 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Weschwülste. 468 


Besseres leistet als die Operation, vor der sie den Vorzug größerer Bequem- 
lichkeit und geringerer Gefahr besitzt. Bei den technisch schwer opera- 
blen Geschwülsten, die in der Tiefe des Thorax lokalisiert sind, denen 
gegenüber bisher die Chirurgie machtlos ist, ist die Strahlenbehandlung 
nach Werner ebenfalls die Methode der Wahl. 

‚ Die Strahlenbehandlung der Epitheliome hatte bisher so günstige 
Erfolge gezeitigt, daß die Berechtigung, dieselben lediglich zu bestrahlen 
und nicht mehr zu operieren, schon 1914 fast allgemein anerkannt war. 

Sudeck (141) spricht bezüglich der Behandlung der Struma maligna 
1918 die Ansicht aus, daß man zweckmäßig diese nicht mehr operiert, 
sondern lediglich bestrahlt. 

Loose (108) sah bei der Strahlenbehandlung von Mammakarzinomen 
so günstige Erfolge, daß er 1917 schon von einem Sieg der Röntgenstrahlen 
über den Brustkrebs spricht. Er glaubt, bei diesem in einem sehr hohen 
Prozentsatz die Garantie für eine Heilung übernehmen zu können, gleich- 
gültig ob der Fall noch operabel sei oder nicht. Er nähere sich immer 
mehr dem Standpunkt, daß der Brustkrebs ein ungefährlicher, sozusagen 
harmloser Gegner sei, dessen völlige Vernichtung nur noch eine Frage 
der Zeit sein könne. Dieser allzu optimistischen Anschauung wurde sofort 
von verschiedenen Seiten, darunter auch von Seitz (175), widersprochen; 
es haben die von Loose mitgeteilten Zahlen und auch die späteren Be- 
obachtungen die Richtigkeit seiner Ansicht nicht bestätigen können. 

Die Frage der Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste hatte 
man vielfach lediglich von dem Gesichtspunkte aus betrachtet, ob es rein 
technisch-physikalisch möglich wäre, durch Anwendung einer genügend 
großen Menge von Röntgen- oder Radiumstrahlen eine Heilung zu er- 
zielen; man hatte dagegen den Gesichtspunkt fast vollständig außer acht 
gelassen, daß die verschiedenen biologischen Eigenschaften und Wachs- 
tumsformen der bösartigen Geschwülste für die Frage der Bestrahlung 
oder der Operation ausschlaggebend sein könnten. Wilms (172) unter- 
sucht diese Frage und kommt zu der Ansicht, daß man für die Praxis 
die beiden folgenden Gruppen unterscheiden müsse: bei der einen sei 
die Geschwulst lange Zeit eine rein örtliche Erkrankung und der Körper 
verfüge noch über genügend Abwehrkräfte, um etwa verschleppte Krebs- 
keime zu vernichten. Diese Formen seien zweckmäßig zu operieren, da 
man mit einem Schlage das Leiden beseitigen könne. Bei der anderen 
Gruppe verfüge der Körper über diese Abwehrkräfte nieht mehr, er sei 
vielleicht ‘‘karzinophil“. Hier sei die Strahlenbehandlung am Platze, da 
man mit einem chirurgischen Eingriff stets zu spät komme. 

Ihre Hauptförderung erfuhr die Strahlenbehandlung in den letzten 
fünf Jahren hauptsächlich von gynäkologischer Seite, es ist daher leicht 
verständlich, daß die Frage, ob man operable Karzinome bestrahlen darf, 
in den Arbeiten dieser Jahre meist auf die Karzinome des Uterus bezogen 
wurde. Die große Mehrzahl der Gynäkologen stand der Strahlenbehand- 
lung der Uteruskarzinome im Jalıre 1914 noch ablehnend gegenüber. 
Zu den Vertretern der Ansicht, daß man operable Uteruskarzinome be- 
strahlen darf, gehörten 1914 Krönig, Menge, Döderlein Bumm. Vor 
allen weist Bumm (19) auf die Unfolgerichtigkeit hin, die darin liegt, 
daß viele inoperable Karzinome durch Strahlenbehandlung heilen wollen 


464 Grode, 


und bei operablen, wo die Aussichten doch sicher besser seien, noch die 
Operation mit ihrer in einzelnen Fällen recht hohen primären Mortalität 
für angezeigt halten. Mit Radium könne man alles Kranke in 3—4 cm 
Entfernung vernichten und weiter reiche man mit der Operation auch 
nicht. 

Im Jahre 1915 veröffentlichte Hofmeier (69) einen Fall zur Unter- 
stützung der Ansicht, daß man operable Uteruskarzinome nicht bestrahlen 
dürfe. Er bestrahlte einen operablen Gebärmutterkrebs während 17 Tagen 
mit 50 mg Radiumbromid bei Anwendung eines 1,5-mm-Messingfilters. 
Im ganzen gab er 2000 mg-Stunden Radium und 250 X Röntgen. Da 
eine erhebliche Verschlechterung eintrat, entfernte er den Uterus. In 
dem Präparat erwiesen sich die Karzinomzellen als nicht geschädist. 
Hofmeier hatte den Eindruck, als ob durch die Bestrahlung das Wachs- 
tum des Karzinoms beschleunigt worden sei. Ihm gegenüber betont 
Flatau (41), daß nach seiner Überzeugung der erwähnte Fall vermutlich 
genau so unglücklich ausgegangen wäre, wenn Hofmeier die Kranke 
sofort operiert hätte, da man zur Zeit der rein operativen Behandlung 
ähnliche unglückliche Ausgänge bisweilen beobachtet habe. Er führt ein 
Beispiel an, wo wenige Monate nach der Operation eines beginnenden 
Utruskarzinoms sich das Krankheitsbild einer Metastase im Rückenmark 
entwickelte und die Patientin bald an einer aufsteigenden Niereninfektion 
zu Grunde ging. 

-Auf Grund der guten Erfolge mit der Strahlenbehandlung sah sich 
Klein (84) veranlaßt, seit Ende 1914 auch operable Karzinome nicht melhır 
zu operieren, sondern nur zu bestrahlen. Als Gegenanzeige gegen die Be- 
strahlung sah er den Umstand an, daß das Karzinom oder Sarkom des 
Uterus sehr groß sei, oder daß bei Mammakarzinomen die Lymphdrüsen 
der Achselhöhle schon vom Karzinom ergriffen und die großen Gefäße 
und Nerven davon umwachsen seien. In solchen Fällen operiere er.und 
hoffe, durch eine Nachbestrahlung den Rest des Karzinoms vernichten 
zu können. 

Ebenso gibt Kehrer (80) an, daß er seit Weihnachten 1914 alle 
operablen Uteruskarzinome der Strahlenbehandlung unterworfen habe, 
und daß er auf Grund Seiner gewonnenen Erfahrungen die operablen Uterus- 
karzinome als das eigentliche Gebiet der Strahlenbehandlung betrachte. 
Flatau (41) und Heyman (66) halten beide die Radiumbehandlung ope- 
rabler Zervixkarzinome nicht nur für berechtigt, sondern sogar für wün- 
schenswert, und Flatau gibt denn auch an, daß er seit Ende 1918 kein 
Karzinom des Collum uteri mehr radikal operiert habe. Die operablen 
Korpuskarzinome operieren die beiden Letztgenannten auch weiterhin. 
da die Heilungsaussichten bei ihm sehr groß, etwa 60%, und die Ope- 
rationsgefahr sehr gering sei. Heyman hält aber in den Fällen eme 
Operation für angezeigt, wo cine genaue Beobachtung ergäbe, daß das 
Karzinom auf Strahlenbehandlung wieder zu wuchern anfange, oder wo 
nach klinischer Heilung wieder ein Rezidiv eintrete. 

Seitz und Wintz (176) haben von 1916 ab die Operation zugunsten 
der Bestrahlung immer mehr eingeschränkt und von 1917 ab haben sie 
nur ein einziges, mit Prolaps kompliziertes SOLL UK no operiert und 
alle anderen bestrahlt. 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 465 


Heimann (63) vertritt zwar noch die Ansicht, daß operable Uterus- 
karzinome operativ zu entfernen seien. Er bestrahlt aber auch operable 
als vorbereitende Maßnahme zur Operation, da ihm dieses Vorgehen sich 
als nützlich erwiesen habe. Einmal reinige sich das Geschwür und ge- 
winne bald eine gute granulierende — allerdings noch karzinomatöse — 
Oberfläche, in seltenen Fällen epithelialisiere es sich vielleicht schon, und 
sodann ginge die entzündliche Infiltration der Umgebung gut zurück. 
Nachteile von diesem Verfahren habe er nicht gesehen. 


Von einigen Autoren war auf die Tatsache hingewiesen worden, daß 
Iinoperable und an der Grenze der Öperabilität stehende Uteruskarzin .me 
so günstig durch die Strahlenbehandlung gebessert werden, daß sie später 
als gut operabel betrachtet werden können. Auf Grund dieser günstigen 
Beeinflussung war die vorherige Bestrahlung mit nachfolgender Operation 
als zweckmäßige Behandlungsmethode empfohlen worden. Daß bei der 
späteren Operation recht unangenehme Schwierigkeiten sich einstellen 
können, darauf machen Weinbrenner (165) und Schweitzer (146) 
aufmerksam. Es sind dies nicht nur die derben, fibrösen Entartungen 
des Bindegewebes, die ein Herauspräparieren des Uterus erschweren, 
sondern auch eine erheblich herabgesetzte Heilungsfähigkeit des umgeben- 
den Gewebes. Nach der Operation zeigen die gesetzten Wunden keine 
Neigung, zu verkleben, es treten Nekrosen sowie langdauernde Eiterungen 
ein. Weinbrenner berichtet, daß sogar sechs Wochen nach der Ope- 
ration als äußerst unangenehme Komplikation in einem Fall sich eine 
Mastdarmscheidenfistel einstellte. Andererseits muß aber auch betont 
werden, daß von anderen Autoren diese ungünstigen Spätfolgen nicht ge- 
sehen worden sind. 


Wie später mitgeteilt werden wird, hat die reine Radiumbestrahlung 
operabler Uteruskarzinome nicht die guten Erfolge auf die Dauer gehabt, 
die man zuerst in den Jahren 1912/13 angenommen hatte. Es machte 
sich daher im Jahre 1918 ein Umschwung in der Strahlenbehandlung in 
der Hinsicht geltend, daß such die Kliniken, die vorher versucht hatten, 
durch reine Radiumbestrahlung zum Ziele zu kommen, die Kombination 
mit Röntgenstrahlen empfahlen. Der leitende Gedanke war hierbei wohl 
meistens der, daß durch das Radium mehr örtlich das Karzinomgewebe 
vernichtet werden soll, während die Röntgenstrahlen die entfernter lie- 
senden Krebskeime, die für die Radiumstrahlen nicht mehr erreichbar 
sind, zu bekämpfen hätten. Es machen auf die Kombination Menge (112), 
Opitz (119), Warnekros (162), Seitz und Wintz (176) erneut auf- 
merksam. 


Strahlenbehandlung in der Gynäkologie. 


Die Methoden der verschiedenen Kliniken in der Strahlenbehandlung 
des Uteruskarzinoms weichen nun so stark voneinander ab, sie haben 
auch innerhalb der einzelnen Klinik manchmal so erheblich gewechselt, 
daß ich es für am zweckmäßigsten halte, eine Darstellung zu geben, wie 
die Behandlung in den einzelnen Kliniken sich in den Jahren gestaltet 
hat. Man kann dabei zweckmäßigerweise drei Methoden unterscheiden: 


1. die der reinen Radium-Mesothoriumbehandlung, 
Strablentherapie Bd. X. 30 


466 Grode, 


2. die der Radium-Röntgenbehandlung und 
3. die der reinen Röntgenbehandlung. 


Zu den Kliniken, in denen die reine Radiumbestrahlung des Uterus- 
karzinoms versucht wurde, gehört die Frauenklinik der Universität Berlin. 
Nach einem im A. f. Gyn. 106, 8. 111 gegebenen Bericht hat sich die 
Technik hier etwa folgendermaßen entwickelt. 


Im Jahre 1912 bestrahlte Bumm mit 50—100 mg Radium, die in 
0,6-mm-Silberfilter 12—24 Stunden lang mehrmals in Zwischenräumen 
von einigen Tagen gegeben wurden. Außer leichten Schorfbildungen sah 
er, abgesehen von einem Fall, bei dem eine hoch fieberhafte Exsudat- 
bildung eintrat, die zu einem Douglasabszeß mit sterilem Eiter führte, 
keine weiteren örtlichen Einwirkungen auf das Gewebe. Da Probe- 
exzisionen nach diesen Bestrahlungen immer wieder lebensfrisches Kar- 
zinomgewebe lieferten, sah sich Bumm veranlaßt, die Dosis des radio- 
aktiven Metalls auf 300—400 und sogar auf 500 mg zu steigern. Es wur- 
den dabei alle weicheren Strahlen durch 2-mm-Bleifilter ausgeschaltet 
und die Umgebung noch durch besondere Bleiplatten geschützt. Es 
zeigte sich schon nach der ersten Applikation der größeren Dosen (400 
bis 500 mg bis zu 10 Stunden), daß leicht örtliche und Allgemeinerschei- 
nungen auftraten, welche das Arbeiten mit Dosen über 300 mg, wenn 
man nicht übermäßig starke Filter gebraucht und damit die Strahlenmenge 
auf wenige Prozente reduziert, verbieten. Es kam nämlich zu diffusen 
Schmerzen im Leib und im Kreuz, zu quälenden Tenesmen im Darm, 
die von blutig-schleimigen Entleerungen gefolgt waren. Dazu gesellten 
sich Fieber, Schwäche, schlechtes Aussehen, Anämie, Appetitlosigkeit. 
Bumm ging daher bald auf Dosen von 2—800 mg zurück, die in der Zeit- 
dauer von 6—12 Stunden in mehrtägigen Intervallen bis zur Gesamt- 
menge von 15—20000 mg-Stunden in einer durchschnittlichen Behand- 
lungsdauer von 50 Tagen verabreicht wurden. 


Dabei wurde an den meist fortgeschrittenen Karzinomen und Re- 
zidiven eine örtliche Vernarbung und gleichzeitig eine Besserung des All- 
gemeinzustandes erreicht. Die Schorfe im Scheidengewölbe hielten sich 
allerdings unverändert monatelang, und nach %—1 Jahr traten in einem 
Teil. der Fälle Exsudatbildungen im Douglas auf, die zum Teil erst nach 
längerer Zeit wieder rückgängig wurden, zum Teil zu Fistelbildungen 
und Mastdarmstrikturen führten. 


Bumm versuchte dann, durch das entgegengesetzte Verfahren zum 
Ziele zu kommen, die Schädigung 'des gesunden Gewebes sollte durch 
schwache Dosierung vermieden und die genügend intensive Einwirkung 
auf das Karzinomgewebe durch lange fortgesetzte Anwendung geringerer 
Dosen erzielt werden. Es wurden wochenlang in mehrtägigen Inter- 
vallen 30—50—100 mg wenige Stunden lang (6—10) angewendet. Das 
Ergebnis dieser Art der Behandlung war ebenfalls nicht befriedigend. 
Unter der verzettelten Radiumwirkung trat im Karzinomgewebe die Rück- 
bildung nur sehr langsam oder gar nicht ein, nach 8—4000 mg-Stunden 
war immer noch lebensfrisches Karzinom nachweisbar, fortgeschrittene 
Fälle zeigten sogar eine Neigung zum rascheren Wachstum und zu Meta- 
stasenbildung im Sinne einer Reizwirkung auf das Karzinomgewebe. 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 467 


Bumm ging daher wieder zu etwas kräftigeren Dosen über und be- 
strahlte mit 100 mg 24 Stunden lang das kranke Gewebe und ließ dann eine 
Pause von 2—8 Wochen eintreten, damit das gesunde Gewebe in der Zeit 
sich wieder von der Radiumwirkung erholen konnte. Nach dieser Pause 
cab Bumm die zweite gleiche Dosis und, wenn nötig, nach abermals 
3-3 Wochen die dritte. Es kamen also jedesmal 100 x24 =2400 mg- 
Stunden und im ganzen bis zu 7200 mg-Stunden zur Anwendung. Aus- 
nahmsweise wurde nach einer längeren Pause von 2—83 Monaten noch 
einmal die gleiche oder eine etwas geringere Dosis gegeben, wenn Infil- 
trationen in der Umgebung den Verdacht auf ein Rezidiv- erweckten. 


Im allgemeinen brachte dieses Verfahren für die Kranken keine Be- 
schwerden mit sich. Das Karzinom verschwand vollständig, ohne daß 
lokale Schorfe oder Nekrosen in der Nachbarschaft entstanden. Nur in 
-Inem Fall trat nach 4800 mg-Stunden eine Mastdarmscheidenfistel ein. 


Als Filter verwendete Bumm früher Aluminium-, Blei- oder Messing- - 
filter von einer Wanddicke von 0,2—0,7 mm. Die Radiumröhrchen 
waren dann einschließlich der Filter 4—5 em lang und 7—11 mm dick; 
ste ließen sich innerhalb der Scheide und des Kollums nur schwer anbringen, 
len jeweiligen Verhältnissen nur schlecht anpassen. Bumm ging daher 
zum Goldfilter von 0,2 mm Wandstärke über. Die Röhrchen wurden 
dann nur 814—511% mm dick, sie ließen sich überall leicht anbringen und 
wie eine Sonde in den Zervikalkanal und in die Korpushöhle schieben. 
Um das Gewebe vor der Zone der intensivsten Nahstrahlung und der 
Sekundärstrahlung zu schützen, wurden die Röhrchen mit Mullstreifen 
umwickelt und ein Gummifingerling darübergezogen. Bei starker Wuche- 
rung der karzinomatösen Massen legte er bisweilen das Radıum in die 
Zervikal- und Korpushöhle auch ohne Umhüllung ein. ` Durch eine sorg- 
fältige Tamponade mit Mull sorgte er dafür, daß die Lage eine gute blieb 
und alle schutzbedürftigen Teile so weit von dem Röhrchen abgedrängt 
wurden, daß eine Schädigung nicht mehr möglich war. 


Schutzplatten aus Blei hat Bumm wieder aufgegeben, weil sie sich 
leicht verschieben und durch die weiche Sekundärstrahlung leicht gefähr- 
lich werden Ebenso verwendet er keine besonderen Halteapparate 
mehr. Er ist der Ansicht, daß die gute Wirkung ganz wesentlich von 
lem richtigen Anpassen und dem dichten Anliegen der Kapsel am 
rkrankten Gewebe abhänge. Diese Forderung könne man nicht durch 
schematische Anwendung von Apparaten, sondern nur durch sorgsames, 
len örtlichen Verhältnissen jedes einzelnen Falles angepaßtes Einlegen 
füllen. | 


Dieses Verfahren hat Bumm anscheinend in der Mehrzahl der Fälle 

bis zum Jahre 1918 angewendet. Als Bumm in diesem Jahre in einer 
Anzahl von Fällen zu der Kombination mit Röntgen überging, gestaltete 
ich nach einem Bericht von Warnekros (162) die Behandlung derart; 
daß das Radiumpräparat vor die Zervix gelegt und durch Tamponade 
fixiert wurde, und gleichzeitig wurde die Patientin am ersten Tage durch- 
schnittlieh 6—7 Stunden der Röntgenwirkung ausgesetzt. Nach 8—10 
lagen wurde die zweite Bestrahlung und nach gleichlanger Pause die dritte 
kombinierte Behandlung angeschlossen. 


30* 


465 Grode, 


Etwas größere Mengen als Bumm verwendet Menge (112). Er lex 
beim Kollumkarzinom in der Regel 150 mg radioaktiver Substanz ein. und 
zwar 100 mg intrazervikal und 50 mg vor die Portio. Das Scheiden- 
präparat bleibt ununterbrochen 2 x 24 Stunden, das Uteruspräparat 
3x 24 Stunden an Ort und Stelle. Bei Korpuskarzinomen hat Meng+ 
bisher meist nur 100 mg in die Uterushöhle eingelegt, in Zukunft will 
er auch noch die Scheidenkapsel verwenden. Falls es möglich ist, ver- 
wendet Menge zum Befestigen der Scheidenkapsel ein kleineres Keulen- 
pessar, sonst stopft er die Scheide genügend mit Gaze aus. Fr betont. 
daß er die Methode der einmaligen, längere Zeit andauernden Bestrahlung 
mit mittelgroBen Mengen radioaktiver Substanz einmal aus der Über- 
legung gewählt habe, daß er so eine für das gesunde Gewebe schädliche 
Kumulation am besten vermeiden, sodann auch die von der Strah- 
lungsquelle weiter abliegenden Geschwulstgewebe von vornherein so schwer 
schädigen könne, daß überall sogleich eine Lähmung und nirgends eine 
Reizung der Geschwulstzellen zustande komme. Von Mitte 1918 ah 
etwa kombiniert Menge noch die Radiumbestrahlung mit der Röntgen- 
schwerfilterbestrahlung von außen. 

Über die in der Frauenklinik der Münchener Universität von Döder- 
lein angewendete Methode der Strahlenbehandlung liegen, abgesehen von 
der im Jahre 1917 erschienenen Monographie von v. Seuffert (137), einige 
Mitteilungen von Döderlein selbst vor. Nach einem auf dem bayrischen 
Chirurgenkongreß 1914 (31) erstatteten Bericht hat sich die Technik an 
seiner Klinik jetzt nach verschiedenen Wandlungen so gestaltet, daß er 
meist 50—100 mg 24 Stunden lang an Ort und Stelle liegen läßt. Die 
Intervalle zwischen den Radiumbestrahlungen betragen zwei Wochen. 
Als Filter gebrauchte er anfangs Blei, dann ging er zum Aluminium- und 
Goldfilter über, und neuerdings verwendet er vernickeltes Messing von 
0,3 mm Dicke. 

Döderlein bestrahlt so lange, bis kein Karzinom mehr nachweisbar 
ist, später findet alle 2-3 Monate eine Nachuntersuchung und, wenn 
notwendig, eine Strahlenbehandlung statt. 

Als Schädigung bei dieser Methode hat Döderlein örtliche Ver- 
brennungen, Nekrosen, Fistelbildungen und Tenesmen beobachtet, sodann 
traten ungünstige Veränderungen des Blutbildes ein. 

Trotz dieser Nebenschädigungen blieb Döderlein nach einem im 
Jahre 1915 erschienenen Bericht (30) im wesentlichen bei dieser Behand- 
lungsart. Er sah damals zur Behandlung des Uteruskarzinoms 50 m« 
radioaktive Substanz als die Mindestmenge an. In schr große Karzı- 
nome der Zervix legte er aber auch bisweilen 200—800 mg ein. Dauer 
der Bestrahlung, Pausen und Filter haben sich gegenüber 1914 nicht ge- 
ändert. Um das Radium genau fixieren und einen genügenden Abstand 
vom gesunden Gewebe einhalten zu können, legte er die Kapsel in einen 
Kolpeurynter. Bei Portiokarzinomen, die in Form der Blumenkohlkarzı- 
nome gewuchert waren, wurden vor der Bestrahlung die Karzinommassen 
exkochleiert. Auch nach dem 1917 erschienenen Bericht (32) entfernte 
Döderlein bei Portiokarzinomen möglichst ausgiebig das kranke Ge- 
webe durch Auslöffeln, unter Umständen amputierte er auch die Portio. 
Abgesehen von den 100 mg, mit denen er vaginal bestrahlt, verteilt er 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 469 


außerdem 400 mg auf verschiedene Stellen der Unterbauchgegend, um 
auf diese Weise eine Kreuzfeuerwirkung zu erzielen. Bei der Bestrahlung 
von der Bauchdecke aus hält er einen Hautradiumabstand von 5cem inne, 
bei der vaginalen Bestrahlung gebraucht er weiterhin den Kolpeurynter. 
Die Sitzungen werden in dreiwöchentlichen Pausen so lange wiederholt, 
bis nach dem örtlichen Befunde die Behandlung bei wiederholter Unter- 
suchung als abgeschlossen betrachtet werden darf. Dann wird die 
Kranke alle vier Wochen zur Nachuntersuchung bestellt, und bei dem 
geringsten Verdacht auf Weiterentwicklung des Karzinoms die Bestrah- 
lung wiederholt. : 

Eine Änderung in dieser Bestrahlungstechnik hat Döderlein, wie 
aus einem 1918 erschienenen Aufsatz (33) hervorgeht, nicht mehr vorge- 
nommen. 

Was nun die an der Krönigschen Klinik übliche Bestrahlungs- 
methode mit Radium anbelangt, so war es mir nicht möglich, aus den ver- 
schiedenen Veröffentlichungen ein klares Bild über die einzelnen techni- 
schen Einzelheiten zu gewinnen, denn in den seltensten Fällen fand ich 
venaue Angaben über die jeweils gebrauchten Mengen, über die Dauer 
der Bestrahlung, über Filter, Pausen usw. Nach einer im Jahre 1914 
(96) erschienenen Mitteilung faßt Krönig seine Erfahrungen dahin zu- 
sammen, daß zur Bestrahlung tiefliegender Prozesse eine Mindestmenge 
von 500 mg Radium erforderlich sei, zur Vermeidung von Nebenschädi- 
sungen sei ein Abstand von 5 cm zweckmäßig, die Bestrahlung könne 
nach 4-6 Wochen Pause wiederholt werden. Als Filter hält Krönig 
anscheinend eine derartige Dicke für notwendig, daß nur die Gamma- 
strahlen zur Anwendung kommen; aus welchem Material die Filter beste- 
hen, ist, sofern man nur die sekundären Betastrählen durch entsprechende 
Zusatzfilter ausschaltet, seiner Ansicht wach nicht wesentlich. In einigen 
Fällen bestrahlte Krönig (95), zunächst anscheinend des Versuches halber, 
Portio und Scheidenkarzinome von der vorderen Bauchwand aus. Es 
betrug die Entfernung des Radiums von der Haut dabei 6 cm. Bei eini- 
gen Patientinnen bestrahlte er von einer Stelle aus, nachdem die Haut 
aufgeklappt war, bei anderen ohne Aufklappen der Haut nach der Viel- 
feldermethode. Krönig hat dann anscheinend zur Bestrahlung von Ute- 
ruskarzinomen die Menge Radium etwas herabgesetzt, denn in dem ım 
Jahre 1915 erschienenen Lehrbuch der Gynäkologie von Runge, heraus- 
zegeben von Krönig und Pankow, hält er eine Menge von 150 mg für 
yenügend. 

1915 berichtet Krönig (97) über acht weitere Fälle von Karzinom 
des Corpus uteri, die er durch Radium zur Ausheilung brachte. Er be- 
strahlte mit 30—50 mg Mesothor, es sind aber bis auf einen Fall leider 
nicht die genauen Zahlen bezüglich der Dauer der einzelnen Sitzungen 
usw. angegeben. In dem einen Fall konnte er durch eine einmalige Be- 
strahlung mit 50 mg Mesothor von 48 Stunden Dauer das Karzinom zur 
Ausheilung bringen. | 

In den Wiener Frauenkliniken wurden von Wertheim operable 
Uteruskarzinome 1914 noch operiert und nur bei Gegenindikationen, wie 
hohem Alter, schlechtem Allgemeinzustand, Herzfehler, bestrahlt. In der 
ersten Zeit wurden auch 21 operable Karzinome zuerst bestrahlt und dann 


410 Grode, 


operiert in der Absicht, an den exstirpierten Uteri die Wirkung der Strah- 
len histologisch studieren zu können. 

Bei ihren ersten Bestrahlungsversuchen wurden nach dem Bericht 
von v. Graff (49) große Radiummengen bis zu 250 mg verwendet, die 
in einzelnen Fällen auf einmal eine Reihe von Tagen lang eingelegt wurden. 
Die Erfolge waren sehr schlecht, denn von 11 so behandelten Frauen 
starben 10 und nur eine lebte damals noch (1914) mit einer Blasenmast- 
darmscheidenfistel. 

Es wurden später dann nur 40—74 mg auf einmal 20—48 Stunden 
lang eingelegt und die Bestrahlung noch ein- bis zweimal in zwei bis drei- 
tägigen Zwischenräumen wiederholt. Nach 8—4 Wochen Pause wurde 
in derselben Weise noch ein- bis zweimal bestrahlt. 

Als Filter wurden im Anfang 1—-38 mm dicke Bleifilter benutzt, wegen 
der starken Sekundärstrahlung des Bleies später %—1 mm dicke Platın- 
filter und zuletzt’ eine Kombination von Platin und Messing. 

Nach einer im Jahre 1917 von Werner (170) erschienenen Mitteilung 
ist die Behandlungsmethode etwas abgeändert. Ihre Indikationsstellung. 
operable Karzinome zu operieren und nur bei Gegenindikation zu be- 
strahlen, haben sie beibehalten. Bei inoperablen wird das Karzinom- 
gewebe neuerdings vor der Bestrahlung exkochleiert. Zur Bestrahlung 
verwenden sie meistens wieder 40—70 mg, selten auch einmal 100 mg. 
als Filter 0,3 mm Platin oder 0,5—1,5 mm Messing; das Radium bleibt 
8—14 Stunden auf der Geschwürsfläche liegen, nach 1286 Stunden 
Pause wird die Bestrahlung wiederholt. 3—5 Bestrahlungen bilden eine 
Serie, diese wird nach 6—8 Wochen Pause noch ein- bis zweimal wiederholt. 

In der 1. Wiener Frauenklinik von Schauta hat die Bestrahlungs- 
technik sehr erheblich gewechselt, wie aus den Berichten von Schauta 
(142) und Adler (145) hervorgeht. Bei- ihrer ersten Methode bestrahlten 
sie Uteruskarzinome mit 50—100 mg Radium in 2—21, mm _ dicken 
Bleifiltern bis zu 11 Tage lang ununterbrochen; nach 12 Tagen Pause 
erneuerten sie die Bestrahlung. Diese Behandlungsmethode erwies sich 
als sehr unzweckmäßig, denn die Patientinnen klagten schon während 
der Bestrahlung über sehr heftige Allgemeinerscheinungen, es stellten 
sich sehr schwere örtliche Verbrennungen ein und alle so behandelten 
Patientinnen starben mehr oder weniger bald im Anschluß an die Be- 
handlung. Die Sektion ergab schwere Nekrosen der Beckenorgane. Schauta 
und Adler gaben daher diese Methode auf und bestrahlten nicht mehr un- 
unterbrochen, sondern in Intervallen, vergrößerten dabei aber gleichzeitig 
die Radiummengen. Sie legten 100—150 mg Radium in 2-mm-Bleifilter 
des Nachts über, also immer je 12 Stunden lang, ein; 7—15 Tage lang 
wurde diese Bestrahlung fortgesetzt, wobei sie bis zu sechs Tagen Pause 
zwischen den einzelnen Sitzungen einhielten. Nach einer Pause von 
19—42 Tagen nach der ersten Serie gaben sie eine erneute Serie von drei 
Sitzungen von wieder je 12 Stunden Dauer. Es traten auch jetzt noch sc 
erhebliche Nebenerscheinungen auf, daß sie sich veranlaßt sahen. auchı 
diese Methode zu verlassen. Sie gebrauchten von jetzt ab nur 80—50 mg: 
die Bestrahlungsdauer betrug weiterhin 12 Stunden. Zwischen den 
einzelnen Sitzungen lag ein bis mehrere Tage Pause; 5—8 Bestrahlung: n 
bildeten eine Serie. nach 3—4 Wochen Panse zwischen den einzelne N 


. Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 471 


Serien wurden diese noch drei- bis viermal wiederholt. Als Filter kam 
zuletzt 0,7 mm Messing zur Anwendung. 

Zu den Klinikern, die über eine größere Anzahl von Fällen von 
Uteruskarzinomen, die nur mit Mesothorium behandelt wurden, berichten. 
gehört Baisch (9). Nach dem Bericht in der M. med. W. 1915 
bestrahlte er sowohl inoperable wie auch operable Fälle, ohne jedoch 
anscheinend die Strahlenbehandlung grundsätzlich bei jedem operablen 
Falle anzuwenden. In der Regel legte er 100 mg Mesothor nicht mehr 
als dreimal je 24 Stunden lang in 2—83 wöchentlichen Pausen vaginal ein. 
In einzelnen Fällen varliert er je nach der Schwere der jeweiligen Erkran- 
kung, Häufigkeit und Menge der radiaoktiven Substanz. Um einen ge- 
nügenden Abstand von Blase und Mastdarm zu erhalten, legt er die Kap- 
seln in Paraffinkugeln von 1,5 cm Wanddicke ein. Versuche mit Schalen- 
pessaren nach Braude oder Kolpeurynter nach Döderlein hatten für 
ihn kein günstiges Ergebnis. 

Im wesentlichen scheint Baisch bei dieser Methode geblieben zu 
sein, im Jahre 1918 (10) gibt er an, daß er Uteruskarzinome dreimal mit 
je 100'mg bestrahle. Die zweite Einlage geschieht zwei Wochen nach 
der ersten, die dritte drei Wochen nach der zweiten; wenn möglich werden 
50 mg in 0,1-mm-Messingfilter intrazervikal und 50 mg vor die Portio 
gelegt. Jede Bestrahlung dauert 24 Stunden. Die Methode mit den 
Paraffinkugeln hat er beibehalten. 

Etwas größere Radiummengen als Baisch gebrauchen Weinbren- 
ner (165) und Heyman, Stockholm (66). Letzterer verwirft grundsätz- 
lich jede rein örtliche chirurgische Behandlung eines Uteruskarzinoms, 
wie‘ Ausbrennen, Auslöffeln usw. Sodann wird auch bei Karzinomen, 
die nur auf die Portio beschränkt erscheinen, immer ein Bestrahlungs- 
körper in den Uterus eingelegt. Als Minimalmenge verwendet Heyman 
150 mg, als Höchstmenge 225 mg Radiumbromid. Diese werden in 
2—3 mm starken Bleifiltern auf Uteruskörper und Vagina verteilt und 
bleiben 20 Stunden lang liegen. Die zweite Behandlung erfolgt eine 
Woche, die dritte einen Monat nach der ersten. Tritt nach ‘drei oder 
vier Bestrahlungen keine klinische Heilung ein, so sieht Heyman von 
einer weiteren Strahlenbehandlung ab, da er sich von einer Wiederholung 
keinen Nutzen verspricht. 

Weinbrenner bestrahlt mit einem Präparat, das eine Aktivität von 
144 mg Radiumbromid hat. Als Filter verwendet er, je nach der Lage 
des Falles, ein Gold-, Silber- oder Aluminiumfilter von 1 mm Wandstärke 
und Silberfilter von 0,5 mm und Bleifilter von 1,3 mm Dicke. Die ein- 
. zelnen Bestrahlungen dauerten 6—26 Stunden. Zwischen den jeweiligen 
Sitzungen waren einige Tage Pause, die Gesamtbestrahlung umfaßte 
60-100 Stunden. Das Karzinom wurde ebenfalls nie abgetragen oder 
ausgekratzt. 

In der Leipziger Frauenklinik wurden zur Bestrahlung von Uterus- 
karzinomen nach dem Bericht von Schweitzer (146) 1914 Radium- 
mengen verwendet, die zwischen 50 und 150 mg schwankten. Unter 
50 mg verwendete er nur ungern, da bei Bestrahlung eines Vulvakarzi- 
noms bei einer solchen geringen Dosis eine Reizung des Karzinomgewebes 
beobachtet worden war. Als Filter gebrauchte er anfangs 2—83 mm 


472 Grode, 


dieke Bleifilter, später 1—1,5 mm Messing. Den Wechsel in dem Material 
des Filters nahm er aus dem Grunde vor, weil das Blei seiner Ansicht 
nach einen hohen Prozentsatz der gewünschten Gammastrahlung absorbiert 
und gleichzeitig eine starke Sekundärstrahlung aussendet, während das 
Messing diesen Nachteil nicht hat. Zum Abschirmen der sekundären 
Strahlung des Filters diente ein Überzug von dickem Gummi und eine 
Umwicklung mit steriller Gaze. Das benachbarte Gewebe, das nicht be- 
strahlt werden sollte, wurde durch Bleieinlagen, die mit Zelluloidplatten 
umgeben waren, geschützt. Wo er die Möglichkeit hatte, das Radium- 
präparat in den Karzinomkrater selbst einzulegen, filterte er zur Aus- 
nutzung der primären Betastrahlen mit 1 mm Aluminium. Die Dauer 
der Einwirkung des Radiums betrug 8 bis höchstens 24 Stunden. Unter 
Einhalten von mehreren Tagen Pause wurde die Bestrahlung einige Male 
wiederholt. In der ersten Bestrahlungsserie gab er in der Regel 3000 bıs 
4000 mg-Stunden. Nach Abschluß der ersten Serie trat eine Pause von 
drei Wochen ein, dann wurde die Bestrahlung in denselben Intervallen 
noch drei- bis viermal wiederholt. Schweitzer hat die Methode der 
serienweisen Bestrahlung vor allem in der Absicht gewählt, um einer 
Überdosierung vorzubeugen. - 

In ähnlicher Art wurde 1914 an der Straßmannschen Klinik (16) 
und von Rupp (133) die serienweise Bestrahlung des Uteruskarzinonıs 
durchgeführt. Bei Straßmann wurden 50 mg Radiumbromid 8—11 Stun- 
den lang meist vaginal, in einzelnen Fällen auch intrazervikal eingelegt. 
Bei einigen Kranken bestrahlte Straßmann auch von den Bauchdecken 
aus und ließ über der rechten und linken Leistengegend 50 mg in einem 
1—1,5 mm starken Messingfilter auf jeder Hautstelle etwa 2-8 Stunden 
liegen. Eine wesentliche Tiefenwirkung konnte durch diese Mengen wohl 
kaum erzielt werden, sie hatten höchstens für etwaige Leistendrüsenmeta- 
stasen Bedeutung. 8—12 Einzeleinlagen während 14—20 Tagen bildeten bei 
Straßmann die.erste Serie; die späteren Bestrahlungen, die immer nach 
etwa vier Wochen Pause erfolgten, waren kleiner. Die Gesamtdosis bei 
den abgeschlossenen Fällen betrug im Durchschnitt 10000—12000 mg- 
Stunden. Als Filter benutzte er bei. der vaginalen Bestrahlung Messing 
von 1—1% mm, bei der intrazervikalen von 0,3 mm Wandstärke. Die 
Radiumpräparate wurden in besonders konstrulerten Schalenpessaren ein- 
gelegt, die einmal den Zweck hatten, das Nachbargewebe gegen uner- 
wünschte Bestrahlungen zu schützen, und zweitens die Präparate an dem 
gewünschten Ort festzuhalten. Nur wenn ganz weiche Karzinommassen 
sich ohne jede Gewalt und Schmerzen von der Portio oder der Scheide 
entfernen ließen, dann wurde mit dem Finger ausgeräumt und sofort mit 
der Bestrahlung begonnen; sonst wurde möglichst wenig an den Uterus 
gerührt, um eine Ausbreitung des karzinomatösen und des etwa vorhan- 
denen entzündlichen Prozesses möglichst zu verhüten. 

Rupp (133) entfernt im Gegensatz zu Straßmann grundsätzlich 
möglichst viel von dem Tumor. Zur Ausnutzung der Betastrahlen filterte 
er ım Anfang mit 0,5 mm Messing und ließ die 70 mg Mesothor bis zu 
48 Stunden lang liegen. Dann filterte er mit Silber und Blei, um eine reine 
Gammastrahlung zu erhalten, und verkürzte gleichzeitig die einzelnen 
Sitzungen. Zwischen den einzelnen Bestrahlungen lagen 12-—48 Stunden 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 473 


Pause; in der ersten Serie wurden bis zu 10000 mg-Stunden gegeben. 
Nach 6—10 Wochen Pause gab er eine weitere Serie. 


Aus dem Institut für Krebsforschung in der Frauenklinik der Charité 
berichten 1915 Aschheim und Meidner (8) über ıhre Erfahrungen mit 
der Radiumbehandlung inoperabler Uteruskarzinome. Ihre Beobachtun- 
gen erstrecken sich auf 17 Patientinnen, die meist in einem weit fort- 
seschrittenen Stadium ihrer Krankheit waren. Ihre Bestrahlungsmethode 
schwankt nun je nach der Lage des Falles in recht erheblicher Weise. 
so daß man nur wenig einheitliche Züge in ihrer Methode finden kann. 
In einem Fall, der nach ihrer Angabe ganz besonders gut beeinflußt worden 
war, legten sie 50—92 mg Mesothor in 1—2-mm-Bleifilter ein und ließen 
es bis zu 20 Stunden liegen. Im Verlauf von 6 Wochen verabfolgten 
sie 6800 mg-Stunden. Nach 6 Wochen Pause gaben sie während 8 Tagen 
mit 33 mg Mesothor in 2-mm-Bleifilter 3500 mg-Stunden, nach weiteren 
14 Tagen Pause mit derselben Menge und Filterung nochmals 4400 mg- 
Stunden. In einem anderen Fall legten sie 144 mg 20—41 Stunden lang 
ein; die Gesamtdosis betrug hierbei in rund 20 Tagen 18000 mg-Stunden. 


Franz (45) bestrahlt bei Uteruskarzinomen nach einem kurzen 
Bericht aus dem Jahre 1918 mit 100 mg Radium 20—25 Stunden lang 
und wiederholt die Bestrahlung nach 93—4 Wochen. Die Art der Filte- 
rung hält er für den Erfolg nicht für sehr wesentlich vorausgesetzt, daß 
eben die weichen Strahlen abgefiltert werden. 


Aus Schweizer Kliniken liegen zwei Berichte aus der Baseler Frauen- 
klinik vor. Abgesehen von Radium, wurden noch kleine Dosen Röntgen 
gegeben, 50—80 X pro Serie, die aber wohl kaum irgendeinen Effekt 
hatten. Eine Anzahl von Patientinnen wurde lediglich mit Strahlen be- 
handelt, die Mehrzahl noch mit Operation mit nachfolgender Strahlen- 
behandlung, wenn das Karzinom noch operabel war. Bei inoperablen 
wurde das Karzinom in geeigneten Fällen zuerst exkochleiert. Bei Kar- 
zinomen des Corpus uteri erfolgte die Einlegung der Radiumpräparate 
in die Uterushöhle selbst. Nach der zuerst angewandten Methode (73) 
wurden 50 mg Radiumbromid in ein Messingfilter von vermutlich 1 mm 
Wanddicke 24 Stunden lang eingelegt. Da anscheinend diese Behandlungs- 
art nicht den genügenden Erfolg hatte, blieben die 50 mg später mehrere 
Tage lang ununterbrochen an dem Karzinomherd liegen. Es wurden so 
durchschnittlich 8600—4800 mg-Stunden gegeben. Nach Zwischenpausen 
von 4-5 Wochen wurden die Bestrahlungen wiederholt. Die meisten 
Fälle bekamen Dosen von insgesamt 8000—16000 mg-Stunden. 


Wie Labhardt (104) angibt, soll die Technik insofern eine Abände- 
rung erfahren, als die massiven Radiumdosen aufgegeben werden sollen. 
Er beabsichtigt, jeweils nur 25 mg einzulegen und diese 12 Stunden lang 
liegen zulassen. Nach 86 Stunden Pause erfolgt dann eine weitere 12stün- 
dige Bestrahlung, nach nochmals 86 Stunden eine dritte Bestrahlung von 
zwölf Stunden Dauer. Durch das Einschalten dieser Pausen glaubt er 
' eine Schädigung des gesunden Gewebes vermeiden zu können. 

Allmann (8) bestrahlt im allgemeinen nur inoperable Karzinome 
oder Rezidive. Vor der Bestrahlung entfernt er möglichst mit Messer 
oder Paquelin das Tumorgewebe. 


474 Grode, 


Mit der Technik hat er ebenfalls verschiedentlich gewechselt. 1914 
zu Beginn der Radiumbehandlung bediente er sich zuerst kleinerer Meso- 
thoriummengen von etwa 30 mg, als Filter gebrauchte er 3 mm dickes 
Blei. Er ließ die Präparate bis zu acht Tagen liegen, um dann von neuen 
das Mesothorium einzulegen. Er erzielte in einzelnen Fällen ganz gute 
Resultate, sah aber in anderen so erhebliche Nebenschädigungen, daß er 
die Bestrahlung änderte. Zunächst ersetzte er das Bleifilter durch 1 mm 
dickes Messingfilter, da seiner Ansicht nach die starke Sekundärstrahlung 
des Bleies eine ungünstige Wirkung ausübt. Nur in solchen Fällen, bei 
denen er bei stark jauchigen Karzinomen eine kräftige Sekundärstrahlung 
haben will. benutzt er weiterhin das Bleifilter. | 

Gleichzeitig wählte er etwas größere Dosen von 150—200 mg und 
legte diese nur für 24 Stunden ein. Zwischen den einzelnen Bestrah- 
lungen lagen Pausen von 2—5 Wochen. Er wählte diese Behandlungs- 
art aus dem Grunde, weil er glaubte, durch eine intensive, aber kürzere 
Einwirkung größerer Dosen die Karzinomzellen schädigen zu können, 
ohne das gesunde Gewebe allzusehr anzugreifen. Die längere Pause 
gäbe dem gesunden Gewebe Gelegenheit, sich zu erholen, während die 
Karzinomzellen zugrunde gingen. 

Zur Unterstützung der Strahlenbehandlung gibt Allmann außerdem 
noch Arsen, Jod und Cholin. Letzteres spritzt er als salzsaures oder Jod- 
wasserstoffsaures subkutan ein 

Allzu befriedigend scheinen die Erfolge, die Allmann mit. dieser 
1914 mitgeteilten Methode gehabt hat, nicht gewesen zu sein, denn erän- 
derte sie, wie aus einem 1916 erschienenen Bericht (4) hervorgeht, wieder 
ab. Er setzte die Menge des verwendeten Mesothoriums wieder auf 
30—40 mg herab, die Dauer der Einzelbestrahlung betrug 10—24 Stun- 
den. Nach Pausen von 4—6 Wochen wurden die Bestrahlungen wieder- 
holt, im Verlauf von 4—6 Wochen gab er etwa 5000 mg-Stunden. Inner- 
lich gab er noch Jodkali und intravenös Salvarsan. Sodann wendete er 
von neuem eine Methode an, die man schon früher versucht hatte. Er 
unterband die Arteriae iliac. int. und entfernte an den Gefäßen sämtliches 
Fett, gleichgültig, ob Drüsen zu fühlen waren oder nicht. Den Uterus 
entfernte er nicht, einmal um eine Infektion des Peritoneums mit Karzi- 
nomzellen zu vermeiden, zweitens weil er glaubte, besser eine Schädigung 
der Blase und des Mastdarms verhüten zu können, wenn der Uterus noch 
vorhanden sei. Zum Schutz der gesunden Umgebung verwendete er 
neuerdings gewöhnlichen Kork; je nach der Weite der Scheide wählte 
er dessen Dicke, durchbohrte ıhn in der Mitte und steckte das Mesothorium- 
röhrehen so weit hindurch, als es eben in den Zervikalkanal reichen sollte. 
Pas Messingfilter hat er beibehalten, ebenso entfernt er die oberfläch- 
lichen Karzinommassen. Im ganzen gab er nach dieser Methode während 
4--5 Monaten nur etwa 5000 mg-Stunden, während er vorher in 2—8 Mo- 
naten bis zu 20000 gegeben hatte. 

Kehrer (80) kommt auf Grund seiner 1918 veröffentlichten Unter- 
suchungen zu der Ansicht, daß die Radiumbehandlung individuell zu 
gestalten, d. h. abhängig zu machen sei von der Wertigkeit der zur Ver- 
fügung stehenden Präparate und der Ausdehnung der Krankheit. An 
Hand der von ihm angegebenen Tabellen sei die jedesmalige Bestrahlungs- 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 475 


zeit zu bestimmen. Bei Anwendung von Präparaten von 75—100 mg 
Radiumelement erziele man einen Aktionsradius von 6—7 cm und könne 
Metastasen, die schon Tuben oder Ovarien ergriffen hätten, vernichten. 
Bei richtiger Technik seien selbst mit starken Präparaten Schädigungen 
im Sinne von Fistelbildungen und Nekrosen zu vermeiden, denn der Ge- 
fahr der Überdosierung ließe sich durch Berechnung der zur Einschmel- 
zung erforderlichen Milligramm-Element-Impulsstundenzahl vorbeugen 
und eine längere Einwirkung der Strahlen auf dieselbe Stelle des Darmes 
könne durch gründliche Anregung der Peristaltik während der Bestrah- 
lung vermieden werden. 

Bei Korpuskarzinom legt Kehrer das Radium intrauterin ein. Vor 
jeder Bestrahlung entfernt er möglichst gründlich das Karzinom, wobei 
er die scharfe Abortzange und die breite Kürette bevorzugt. Sodann 
bestimmt er möglichst genau die Ausdehnung und die Form der 
Korpushöhle, weil das für die richtige Lagerung der Radiumpräparate 
von Wichtigkeit sei. Kehrer hat seine Technik verschiedene Male ge- 
wechselt; neuerdings (1918) verfährt er folgendermaßen: Auf eine gradu- ` 
ierte Neusilberröhre von 5 cm Länge und 7 mm Durchmesser schraubt 
er das Messingfilter, das eine Wanddicke von 1,5 mm hat. Das Ganze 
wird in den Uterus eingeschoben, und die zwei Radiumpräparate von je 
35 mg Stärke so hintereinander eingeführt, daß das eine in die obere, 
das andere in die untere Korpushöhle und in die Zervix zu liegen kommt. 
Die Neusilberröhre wird in ihrem intrazervikalen Abschnitt dadurch 
fixiert, daß hier ein Stück Gummischlauch über sie gezogen ist, der voll- 
ständig die Zervix ausfüllt. Sie wird außerdem noch durch Vaginal- 
tamponade am Herausgleiten gehindert. Seitliche Öffnungen im inneren 
Teil der Neusilberröhre sorgen für den Abfluß der Sekrete. 

Im Gegensatz zu verschiedenen anderen Autoren strebt Kehrer an. 
eine vollständige Verlötung der Uterushöhle herbeizuführen. 

Von den Berichten der Kliniken, die die kombinierte Radium- Rönt- 
genbebandlung anwenden, sei zuerst der aus der Münchener Gynäkologı- 
schen Poliklinik von Klein (83) besprochen. Er bestrahlt 1913 mit 50 
bis 100 mg Mesothor 3—4 Tage lang je nach Art der Erkrankung 1—12 
Stunden nur in sehr seltenen Fällen und zwar bei großen Karzinomen 
des UÜterushalses länger. Als Filter nimmt er grundsätzlich nicht immer 
ein und dasselbe, sondern paßt sich den jeweiligen Verhältnissen an. 
Ist seiner Ansicht nach die Ausnützung der Betastrahlen wertvoll, so 
wählt er dünne Aluminiumfilter, andernfalls Messingfilter in den üblichen 
Abmessungen. Als Höchstmenge überschreitet er in einer Behandlungs- 
serie nicht 4000 mg-Stunden. Nach Abschluß der Mesothortumbehand- 
lung bestrahlt er anscheinend abdominal an drei aufeinanderfolgenden 
Tagen mit einer mäßigen Dosis Röntgenstrahlen. 14 Tage nach Beginn 
der Mesothoriumbestrahlung erfolgt die zweite kombinierte Behandlung. 
Außerdem gibt Klein seinen Patientinnen intravenöse Injektionen von 
Enzytol und Barium-Radium-Selenat. 

In dieser Bestrahlungstechnik hat Klein in den folgenden Jahren 
keine wesentlichen Änderungen vorgenommen. Die Technik der Rönt- 
genbestrahlung schildert Treber (152) in der Strahlentherapie 1915 fol- 
gendermaßen: Apparat: Polyphos Induktor. Wehneltunterbrecher mit 


476 Grode, 


Rythmeur. Röhren: Müller und Polyphos Ultradurröhre. Fokus-Haut- 
abstand 22 cm; abdominal drei Felder unter 8 mm Aluminium, vaginal 
ein Feld bei 1—3 mm Aluminium. 


Entsprechend dem Fortschritt in dem Bau der Röntgenapparaten 
hat Klein dann im Jahre 1916 Instrumentarium und Technik etwas ge- 
ändert. Er bestrahlt jetzt mit dem neuen Rosenthalschen Instrumen- 
tarıum, der Ultradurröhre und hält, um einen besseren Tiefenquotienten 
zu erhalten, einen Haut-Fokusabstand von 40 cm inne. Als Filter ver- 
wendet er Zink oder Kupfer. Die Kranken werden an vier Tagen hinter- 
einander je 45 Minuten lang bestrahlt und diese Dosis alle drei bis vier 
Wochen lang wiederholt, bis kein Karzinom mehr nachweisbar ist, dann 
beginnt die prophylaktische Bestrahlung, die mindestens alle drei Monate 
vorgenommen wird (85). 


Die Methode, die Flatau (42) in der Nürnberger Städtischen Frauen- 
klinik anwendete, war nach dem Bericht, den er im Jahre 1916 gab, etwa 
folgende: Er bestrahlte mit 40 mg Radiumsulfid, das in zwei Röhrchen 
von etwa der gleichen Stärke verteilt war. Als Filter benützte er Messing 
von 0,35—1 mm Wanddicke, je nach der Lage des Falles; war die Ein- 
schmelzung des Gewebes durch das Karzinom nur gering, so wählte er 
das schwache 0,3 mm starke Filter, um auch die Betastrahlen auszunützen, 
war die Zerstörung schon tiefer gedrungen, so filtrierte er je nach ihrem 
Grade mit dem 0,5 oder 1 mm-Filter. Um die Radiumstrahlen möglichst 
weit über die Grenzen des makroskopisch erkrankten Gewebes wirken 
zu lassen, nahm er grundsätzlich mit Schere und scharfem Löffel soviel 
wie angängig von dem Karzinom weg, war die Erkrankung an der Portio 
nicht sehr weit in die Zervix fortgeschritten, so machte er die Amputation 
des Collum uteri. 


Das Radium blieb in der Regel 24 Stunden liegen, die Bestrahlung 
wurde nach drei Wochen wiederholt. Zur Unterstützung der Radium- 
trerapie bestrahlte er in Abständen von einer Woche die ganze Becken- 
gegend von acht abdominalen und vier sakralen Feldern aus. Die Rönt- 
genbestrahlung wendete cr im ganzen zehnmal an. Er gebrauchte einen 
Apparat der Veifawerke, die Amrheinsche oder die Siederöhre, und gab 
unter 3 mm Aluminiumfilter 100 X auf jedes Feld. 


Von Mitte 1917 ab hat Flatau (43) seine Technik wieder etwas ge- 
ändert. Die Voroperation hat er wieder aufgegeber, da er häufig Ex- 
sudatbildungen und Fieber- beobachtete. Nur hypertrophische Blumen- 
kohlbildungen an der Portio entfernte er weiterhin mit der Kürette. Er 
hat alle „ausgeklügelten‘ Filtermethoden wieder aufgegeben und legt 
das Radium jetzt direkt an das karzinomatöse Gewebe, also z. B. bei 
Zervixkrebs 37 mg Radiumelement in 1 mm Goldfilter direkt in die Zervix. 
Die Dauer der Radiumbestrahlung beträgt 48 Stunden. Dazu bestrahlt 
er noch mit Röntgenstrahlen. Er verwendet den Intensiv- -Reformappa- 
rat, 0,5 mm Zinkfilter und hält einen Hautfokusabstand von 238 cm inne. 
Im ganzen bestrahlt er von 6—8 Feldern aus, jedes Feld erhält die Ery- 
themdosis, die ganze Röntgenbestrahlung wird in zwei Tagen erledigt. 
Nach einer Pause von 3—4 Wochen wird die Behandlung im ganzen 
dreimal wiederholt. 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 477 


An der Breslauer Frauenklinik wurde grundsätzlich an dem Stand- 
punkt festgehalten, operable Karzinome zu operieren. Bei der Behand- 
lung der inoperablen Rezidive wurde ebenfalls die Kombination Radium 
— Röntgen angewendet. Die Berichte dieser Klinik sind auch in der 
Hinsicht ein interessanter Beitrag, da sie zeigen, wie Sehr die Behand- 
lungsmethode binnen kurzer Zeit gewechselt ‘hat. In einem Vortrag am 
14.Nov.1913 schilderte Heimann (58) diein Anwendung befindliche Technik 
folgendermaßen: 30 mg Mesothor werden in 3 mm Bleifilter sieben Tage 
lang ununterbrochen in die Scheide eingelegt, sodann erhält die Patien- 
tin noch Röntgenbestrahlungen, zuerst vaginal, dann auch von der Bauch- 
decke aus. Bei der vaginalen Bestrahlung hält sich Heimann, wie er 
angibt, an keine Maximaldosis, sondern bestrahlt, bis sich der Krater ge- 
schlossen hat. Er gibt in jeder Sitzung 40—50 X. Bei der abdominalen 
Bestrahlung gibt er auf ein Feld nicht mehr wie 25 X, in der ganzen Serie 
400—800 X. Nach einer Pause von 8—6 Wochen wird die Bestrahlung 
noch 1—2 mal wiederholt. Wie aus einer 1914 erschienenen Arbeit (59) 
ersichtlich ist, haben Küstner und Heimann ihre Technik recht bald 
in der Hinsicht geändert, daß sie nicht mehr die Dauerbestrahlung aus- 
üben, sondern das Mesothor 3 mal je 86 Stunden lang im Verlauf von 
2—8 Wochen einlegen. Die Menge an radioaktiver Substanz ist jetzt 
etwas größer, sie beträgt meist 50 mg. Als Filter dienen solche aus 3 mm 
Blei, bisweilen auch aus 1 mm Messing oder 3 mm Aluminium. Während 
Jeder Bestrahlungsserie erhalten die Patientinnen 1000—1200 X Röntgen- 
strahlen, teils vaginal, teils abdominal. Bei der abdominalen Bestrah- 
lung gibt er mit Apexapparat, Duraröhre, 3 mm Aluminiumfilter meist 
25 X auf die Hautstelle, bisweilen aber auch das drei- bis vierfache. Nach 
Jeder Serie tritt eine Pause von 8—4 . Wochen ein. 

Auch diese Technik haben Küster und Heimann noch etwas ab- 
seändert. Wie sie 1916 mitteilen (63), bestrahlen sie jetzt im Verlauf 
von 5—6 Tagen 3—4 mal mit je 50 mg Mesothor in Messing- oder Bleifilter. 
je nach der Lage des Falles, 12—24 Stunden lang intravaginal. Es haben 
sich ihnen also anscheinend die langen Bestrahlungszeiten von 86 Stunden 
nicht bewährt, ebenso nicht die Verzettelung der Dosis auf 2—8 Wochen, 
Blase und Mastdarm werden durch Bleispecula geschützt, die nach Art 
der Meierschen Milchglasspecula konstruiert sind. Sodann wird noch 
von der Scheide aus mit Röntgenstrahlen bestrahlt; die Dosen, die hier- 
bei mit harter Duraröhre, 8 mm Aluminiumfilter gegeben werden, sind 
recht hohe. Es werden in jeder Sitzung 50—100 X gegeben. da nun 
etwa 10 derartiger Sitzungen verabfolgt werden, so erhält jede Patientin 
500—1000 X. Erhebliche Schädigungen sind trotz dieser hohen Dosen 
anscheinend nicht eingetreten. Bei inoperablen Füllen wird die Behand- 
lung anfangs nach vier Wochen wiederholt, später werden die Pausen 
etwas größer. 

Ein sonst an keiner Klinik angewendetes Verfahren haben in der 
Kölner Frauenklinik Füth und Ebeler (46) versucht. Sie haben zur 
möglichst sicheren Ausschaltung von unangenehmen Nebenwirkungen das 
Radium, wie sie sich ausdrücken, ‚einschleichen“ lassen, d. h. sie haben 
nicht gleich in der ersten Sitzung die volle bei ihnen übliche Dosis ver- 
abfolgt, sondern zunächst einen Bruchteil und sind im Laufe von vier 


aiS > Grode, 


bis fünf Sitzungen bald schneller ,bald langsamer zu der Volldosis gestiegen. 
Sie ließen das Präparat zuerst 2—5 Stunden liegen, bei der vollen Sitzungs- 
dauer jedoch 10—12 Stunden. Bei verschiedenen Frauen, die die Kur 
gut vertrugen, haben sie die Bestrahlungsdauer allmählich auf 24 Stunden 
gesteigert. Die Mengen an radioaktiver Substanz war meist sehr gering. 
nur 26,5 mg, in einigen Fällen jedoch auch stärker, 50—100 mg. Als 
Filter benützten sie anfangs 1—2 mm dicke Bleifilter, später 1—2 mnı 
dickes Silberfilter. Die karzinomatösen Partien wurden mit Eosin sen- 
sibilisiert. Im allgemeinen haben sie das Radium, soweit nicht Allgemein- 
befinden oder sonstige Störungen eine Kontraindikation abgaben, jede 
zweite Nacht eingelegt. Alle 10—14 Tage wurde eine mehrtägige Paus« 
gemacht, und dann in der angefangenen Weise fortgefahren. Die Be- 
handlung zog sich in der Regel über mehrere Wochen hin, ehe die Frauen 
in ambulante Behandlung entlassen wurden. Sodann erschienen sie 
meistens noch zweimal wöchentlich zur Bestrahlung. Die Behandlung 
wurde fortgesetzt, bis an den zur Untersuchung zugänglichen Stellen 
nichts mehr von Karzinomen nachzuweisen war. In fast allen Fällen 
wurde außer der Radiumbebandlung noch Röntgenbestrahlungen gegeben. 
Besonders gern haben sie bei stark Jauchenden und sezernierenden Karzi- 
nomen die Behaudlung durch eine vaginale Bestrahlung eingeleitet. Es 
wurden dabei in einer Sitzung durchschnittlich 60—75 X verabfolst. 
Wenn die Sekretion nachließ, gingen sie zurabdominalen Bestrahlungüber. 

In der Göttinger Frauenklinik wurde nach dem Bericht von Ram- 
sauer (125) ebenfalls an der Operation operabler Uteruskarzinome fest- 
gehelten und nur inoperable bestrahlt. Die Technik war dabei zuerst 
folgende: 100 mg Mesothor wurden in Bleifiltern der üblichen Stärke 
48—60 Stunden lang vaginal eingelegt, nach 2—24stündiger Pause wurde 
die Bestrahlung wiederholt und im ganzen in einer auf mehrer: Tage 
sich erstreckenden Bestrahlungsserie bis zu 25000 mg-Stunden gegeben. 
Diese übermäßig großen Dosen riefen natürlich derartige Schädigungen 
hervor, daß diese Bestrahlungsart geändert werden mußte. Es wurden 
später entweder 100 mg dreimal 20 Stunden lang eingelegt, mit je 24 Stun- 
den’ Pause, oder 50 mg sechsmal mit ebenfalls 24 Stunden Pause zwischen 
den einzelnen Bestrahlungen. Als Filter wurde seit Juli 1915 1,5 mm 
Messing verwendet. Zwischen den einzelnen Bestrahlungsserien lagen 
4—6 Wochen Pause, im ganzen wurden 4—6 Serien gegeben. Zur pro- 
phylaktischen Nachbestrahlung wurden 3000 mg-Stunden in einer Serie 
gegeben und diese dreimal wiederholt. 

Bei der kombinierten Behandlung gibt Seitz in Erlangen (176) Ra- 
dium und Mesothorium in größeren Zwischenpausen zu je 100 mg und geht 
im allgemeinen nicht über 6000 mg-Stunden hinaus. Bei der Röntgen- 
bestrahlung eines beginnenden Karzinoms nimmt er mittelgroße Felder 
von 6—8 cm Seitenlänge und gibt drei Felder vom Leib und drei vom 
Rücken aus. Als Filter dient % mm Zink. Die Bestrahlung wird nach 
sechswöchentlichen Zwischenpausen dreimal hintereinander wiederholt. 
Ist der Prozeß schon so weit fortgeschritten, daß er mit einem Strahlen- 
kegel nicht mehr zu fassen ist, so bestrahlt Seitz in der ersten erie 
den Primärtumor, und nach sechs Wochen die anderen erkrankten Teile, 
etwa die Parametrien. 


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Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 479 


Bei der Behandlung von Uterussarkomen ist die Technik entspre- 
chend der bei Karzinom des Uterus geübten. Sie erfährt nur dadurch 
eine gewisse Änderung, daß die Sarkomdosis nach Seitz erheblich kleiner 
ist, als die Karzinomdosis, nämlich nur 60— 70%, der Hautdosis. 

Das Verfahren, das Opitz (119) in Gießen in einer Anzahl von Fällen 
angewandt hat, bestand im allgemeinen darin, daß er zunächst für 24 Stun- 
den 50 mg, gelegentlich aueh 100 mg Radiumbromid in das Karzinom 
einlegte. Bei der Wiederholung nach fünf Tagen mit der gleichen Menge 
Radiumbromid gab er die zulässige Höchstmenge an Röntgenstrahlen in 
drei oder vier Feldern. Nach einer neuen Pause von fünf Tagen bestrahlte 
er nochmals mit 50 mg 24 Stunden lang. Aus rein praktischen Gründen 
änderte Opitz diese Technik in der Hinsicht, daß er die Röntgen- und 
Radiumbestrahlungen nicht mehr gleichzeitig, sondern nacheinander aus- 
führt. Wie Opitz ın einer anderen Veröffentlichung (118) angibt, sucht 
er die Karzinomdosis durch zwei Felder, eins vom Bauch und eins vom 
Rücken aus zu erreichen; die Feldgröße ist 15:15 cm, das Filter 1 mm 
Kupfer, der Fokushautabstand 50 em. Bei mageren Personen gebraucht 
er gelegentlich auch dünnere Filter, wie 10 mm Aluminium oder 4%, mm 
Kupfer, bisweilen auch einen geringeren Fokushautabstand: Die Voll- 
dosis gibt er, wenn möglich, in einer Sitzung. Um eine Schädigung der 
Haut zu vermeiden, hält er grundsätzlich eine Pause von einem halben 
Jahr zwischen den einzelnen Bestrahlungen inne. 

Der Vollständigkeit halber seien noch die Berichte von Krömer, 
Greifswald, Hamm, Straßburg, und van de Felde, Haarlem, mitgeteilt. 

Krömer (94), der grundsätzlich nur inoperable Karzinome bestrahlt, 
die operablen operiert, entfernt vor der Strahlenbehandlung durch Ex- 
kochleieren möglichst gründlich den Karzinomherd, um die Wirkung von 
Anfang an auf die Randpartien des Karzinoms zu lenken. Er bestrahlt 
während sechs Tagen je sechs Stunden lang mit 100 mg Radiumbromid 
oder je 12 Stunden lang mit 50 mg. Um auch die Betastrahlen zur Wir- 
kung kommen zu lassen, verwendet er anfangs vernickelte Messingfilter 
von nur 0,3—0,5 mm Wandstärke, später solche von 0,8—1,2 mm Dicke. 
Im Verlauf des ersten Vierteljaltres erhält die Patientin möglichst 3000 X 
Röntgenstrahlen, Filter und Felderzahl sind nicht angegeben. 

An der Straßburger Frauenklinik (54) wurden zu Beginn der Be- 
strahlungsversuche mit Radium 200—800 mg intravaginal, vermutlich 
längere Zeit gegeben. Es traten früher oder später bei diesen Mengen 
Mastdarmscheidenfisteln ein. Es wurde daher diese Technik verlassen 
und später mehrmal 60—100 mg eingelegt, Stundenzahl und Filter ist 
nicht angegeben. Gleichzeitig wurde eine Intensivbestrahlung mit Rönt- 
genstrahlen vorgenommen. Als Apparat diente der Apexapparat für 
Tiefentherapie, als Röhre die Duraröhre, die bei einer Härte von 9—10° 
nach der Bauerskala mit 2-8 Milliampöre belastet wurde. Der Fokus- 
hautabstand betrug 18—20 om, als Filter diente 3 mm Aluminium, die 
Bestrahlung jedes einzelnen Feldes dauerte 15—20 Minuten, die Pausen 
zwischen den einzelnen Bestrahlungsserien 2—4 Wochen. Ä 

Van.de Felde (38) legte in der Regel beiÜiteruskarzinomen 50— 100. mg 
Mesothor 12—24 Stunden lang ein, und wiederholte dies einigemale sobald 
als möglich; dann trat eine Pause von 4-16 Wochen ein. Nach diesem 


480 Grode, 


Zeitraum, dessen Dauer abhängig war von dem inzwischen beobachteten 
Resultate, erfolgte eine neue Behandlungsserie und später die noch nötigen 
Wiederholungen. Wenn auch für ihn die 1%—24stündige Dauer der Be- 
strahlung zur Regel geworden war, so waren doch auch Ausnahmen in 
Abstufungen von 6—56 Stunden nicht selten. Noch weniger selten waren 
Abweichungen in der Anwendungsform. So erschien es ihm z. B. bei 
einer Frau als am zweckmäßigsten, die Behandlung während einiger Mo- 
nate alle 6—10 Tage zu wiederholen. Bei Anwesenheit großer zerbröckel- 
ter Krebsmassen entfernte er diese vor der Bestrahlung. Als Filter verwen- 
dete er 1,5 mm Messing, das noch einen Überzug von Gummi und Watte 
erhielt. Bei intrakorporaler Anwendung der radioaktiven Substanz ver- 
mied er es peinlichst, am inneren Muttermund oder an sonst einer Stelle 
des Zervixkanals eine Stenose hervorzurufen. Zur Unterstützung der 
Radiumbehandlung gab van de Felde noch Röntgenstrahlen, anschei- 
nend in mittleren Dosen in der 1915 üblichen Technik. 

Die Versuche, Uteruskarzinome lediglich. durch Röntgenstrahlen zu 
heilen, erfuhren ihre Hauptförderung in der Bummschen Frauenklinik 
in Berlin. Es wurden hier nach den Berichten aus dem Jahre 1914 ohne 
Rücksicht auf die sonst so gefürchteten Röntgenverbrennungen zu nehnten. 
bis zur Blasenbildung von den Bauchdecken aus bestrahlt. Als Apparate 
waren die 1914 üblichen in Gebrauch, ebenso die damaligen Röhren usw. 
Die Röntgenverbrennungen der Haut heilten überraschend gut, ohne 
dauernde Schädigungen zu hinterlassen. In dem Ausbau der Röntgen- 
technik mußte zu Beginn des Krieges eine Pause eintreten und Bumm 
behandelte daher die Uteruskarzinome zunächst wieder hauptsächlich 
mit Radium. Später wurden die Versuche, mit Röntgenstrahlen allein 
zum Ziele zu kommen, wieder aufgenommen: Es berichtet Warnekros 
1917 (160) erneut über ihre in diesem Jahr angewandte Methode. Als 
Apparat verwendet er den Symmetrieapparat mit der selbsthärtenden 
Siederöhre und den Intensivapparat der Veifa-Werke mit der Coolidge- 
röhre, als Filter 0,5 mm Kupfer. Das Bestrahlungsfeld hat durchschnitt- 
lich einen Durchmesser von 4—6 em. Jedes Feld wird solange bestrahlt, 
bis eine leichte Rötung der Haut auftritt, was nach durchschnittlich 
60 Minuten der Fall ist. Die dem Krankheitsherd unmittelbar benach- 
barten Hautfelder erhalten bisweilen vor allem, wenn es unter Vermeidung 
von Darmbestrahlungen möglich ist, auch größere Dosen von 80—100 
Röntgenlichtminuten, ohne daß schwerere Hautschädigungen hierdurch 
eintraten. In geeigneten Fällen wird Radium auch vaginal angewendet. 
Zur Erzielung einer Heilwirkung ist es nach den Ausführungen von W arne- 
kros wesentlich, sich vor dem Beginn der Behandlung darüber im Klaren 
zu sein, wie groß die wahrscheinliche Ausdehnung des Krankheitsherdes 
ist, und welchen Wirkungsgrad die angewendeten Röntgenstrahlen in den 
verschiedenen Körpertiefen haben. An Hand von Absorptionskurven, 
von denen eine in der Arbeit angegeben ist, berechnet er die verschiedenen 
in Betracht kommenden Faktoren und stellt dann einen genauen Behand- 
lungsplan über Größe, Zahl und Bestrahlungszeit der einzelnen Felder 
fest. Die Dauer der einzelnen Serie richtet sich nach der Zahl der Felder. 
Auf Grund schlechter Erfahrungen ıst Warnekros wieder davon ab- 
gekommen, die Bestrahlungen allzu rasch zu erledigen. Durchschnitt- 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwälste. 481 


lich bestrahlt er täglich 1—2 Stunden, so daß die Serie in etwa 14 Tagen 
erledigt wird. Im ersten halben Jahr läßt er zwischen den Serien vier 
Wochen Pause eintreten, im zweiten Halbjahr vergrößert er die Dauer 
der Pausen allmählich bis zu acht Wochen. Die Zahl der Bestrahlungs- 
serien richtet sich ganz nach dem Verlauf der einzelnen Erkrankungen. 
. Über die in der Gießener Frauenklinik bis 1915 übliche Röntgen- 
technik geben Opitz und Behne (117) einen kurzen Bericht. Als Appa- 
rat benützten sie damals den Apexapparät. als Röhre die Müllerröhre, 
als Filter 9 mm Aluminium und 1 mm Celluloid. Bei Uteruskarzinomen 
bestrahlten sie mit sieben Feldern von vorn und sechs von hinten. Die 
Feldgröße betrug 7:10 cm. In einer ungefähr zweistündigen Sitzung 
gaben sie durchschnittlich 1000—1200 X. Diese Dosis wiederholten sie 
nach Pausen von je 2-3 Tagen 4—5mal. Jedes Feld hatte dann durch- 
schnittlich 500 X bekommen. Diese Dosis erscheint auf den ersten Blick 
recht groß. Da aber nach der Angabe von Opitz die Apparate und 
Röhren in jeder Minute 20 X liefern, so entsprechen die 500 X nur 25 
Röntgenlichtminuten; diese auf mindestens 12 Tage (4 Tage Bestrahlung 
+4 x2 = 8 Tage Pause) verteilt, lassen sie jedoch als nur wenig über 
` normal erscheinen. 

Als Nachbehandlung nach -Karzinomoperationen wendet Heimann, 
der zur Behandlung der inoperablen Uteruskarzinome die kombinierte 
Behandlung anwendet, lediglich die Röntgenstrahlen an. Nach seinem 
Bericht aus dem Jahre 1918 (64) gibt er in jeder Serie 400—500 X von den 
Bauchdecken aus (Apexapparat, Müllerröhre, 3—4 Milliampère im sekun-° 
dären Stromkreis, 30 X auf das Feld, vermutlich 8 mm Aluminium als 
Filter). Zwischen den einzelnen Serien sind anfangs vier Wochen Pause. 
Nach einem halben Jahr werden die Pausen allmählich länger, die Dauer 
der Nachbehandlung beträgt 2—8 Jahre. 

Labhardt (104) wendet zur postoperativen Strahlenbehandlung der 
Krebse ebenfalls lediglich die Röntgenstrahlen an. Es wird etwa alle 
vier Wochen eine Serie von Bestrahlungen gegeben, bei der die Patientin 
etwa 200 X auf drei Bauchfelder von etwa je 7 em Durchmesser bekommt. 

Im Jahre 1916 berichten Krönig und Friedrich über ihre Ver- 
suche, Uteruskarzinome durch Röntgenbestrahlungen in einer einzigen 
Sitzung zum Verschwinden zu bringen (98). Sie verwandten bei ihren 
Versuchen die Coolidgeröhre und als Filter 1 mm Kupfer. Für Zervix- 
karzinome erwies sich ihnen eine Bestrahlung mit je einem Feld vom 
Bauch und Rücken aus als ausreichend, nur bei etwas diekeren Patien- 
tinnen war noch eine vaginale Bestrahlung notwendig. 

_ Überbliekt man die im vorhergehenden mitgeteilte Technik, so kann 
man sagen, daß sich noch recht erhebliche Verschiedenheiten feststellen 
lassen. Einige Autoren befürworten die intrauterine Bestrahlung, andere 
sind absolute Gegner dieser Methode, teils wird vorgeschlagen, das Karzi- 
nomgewebe vor der Bestrahlung durch palliative operative Eingriffe zu 
entfernen, von anderen wird dieses Vorgehen wieder vollkommen verwor- 
fen. Fragt man sich, welche Radiummengen man zu einer Bestrahlung 
eines Uteruskarzinoms anwenden soll und hält sich an die von Kehrer 
angegebene Methode, die anscheinend am wissenschaftlichsten ausgear- 
beitet ist, so erfährt man sofort wieder aus einem Aufsatz von Opitz (118). 


Strahlentherapie, Bd. X. al 


482 Grode, 


daß auch diese keine durchaus sichere Grundlage bietet. Als gemein- 
same Richtlinien kann man feststellen, daß in der letzten Zeit Über- 
dosierungen der Haut bei Röntgenbestrahlungen streng vermieden wer- 
den, daß daher nur die Erythemdosis gegeben und mindestens eine Pause 
von vier Wochen zwischen den Bestrahlungen eingehalten wird. Ferner 
haben sich die übermäßig großen Radiummengen bei der intravaginalen 
Bestrahlung als unzweckmäßig erwiesen, man ist zu mittleren Dosen von 
etwa 100 mg zurückgekommen; ob man diese am zweckmäßigsten in se- 
rienweisen Bestrahlungen i in Abständen von einigen Wochen einlegt, oder 
ob man sie, wie Menge es tut. 2—3 Tage hintereinander einwirken läßt. 
ist auch noch nicht entschieden. 

Es- wäre nun interessant, festzustellen, welche Ergebnisse die ein- 
zelnen Forscher haben. 

Als Ergebnisse einer systematischen Nachbehandlung nach Operati- 
onen bösartiger Geschwülste hat sich nun ergeben, daß die Rezidivfrei- 
heit gegen früher sehr erheblich gestiegen ist. Es liegen hierüber Mit- 
teilungen von Heimann (65) und von Warnekros (159) vor. Nach 
Heimann steigt die Rezidivfreiheit auf 63%, gegen 29% der früheren 
Zeit ohne Bestrahlung, nach Warnekros treten mit Nachbestrahlung 
nur in 18% Rezidive ein, gegen 55% Rezidive ohne Nachbestrahlung. 

Was nun die Erfolge der Strahlenbehandlung der Uteruskarzinome 
anbelangt, so muß man bei den Veröffentlichungen der einzelnen Autoren 
beachten, daß das Material häufig sehr verschieden ist. Man kann nicht 

erwarten, daß diejenigen, die nur inoperable bestrahlen. dieselben Er- 
folge aufweisen wie diejenigen, die auch operable Karzinome bestrahlen. 
Bei der Bestrahlung !noperabler Karzinome sind alle Autoren der An- 
sicht, daß die zeitweisen Erfolge durch die Strahlenbehandlungen ganz 
ausgezeichnete sein können. Es verschwindet bei den häufig stark jau- 
chenden Uterusgeschwüren vollständig der Ausfluß. Die Geschwüre über- 
häuten sich, die Patientinnen erholen sich und werden wieder vollständig 
arbeitsfähig. Diese Heilung dauert, wie z. B. Heimann angibt, 6—12, 
manchmal auch 18 Monate, dann gewinnen die Karzinomzellen in der 
Mehrzahl der Fälle wieder die Überhand und die Kranken gehen an einem 
Narbenrezidiv oder an inneren Metastasen zugrunde. Untersucht mar 
die Kranken vor diesem Rückfall, so bieten sie einen ausgezeichneten 
örtlichen und allgemeinen Befund dar und die Untersucher sind dann 
leicht geneigt, von einer Heilung eines inoperablen Karzinoms zu sprechen. 
Aus dieser Tatsache sind die ersten so außerordentliches Aufsehen er- 
regenden Berichte über die Heilung von Uteruskarzinomen aus den 
Jahren 1914 und 1915 zu verstehen. Da eine Anzahl von Berichten aus 
dem Jahre 1918 vorliegen, die über Beobachtungszeiten von mehreren 
Jahren verfügen, so erübrigt es sich eigentlich, all die verschiedenen 
Zahlen aus den ersten Jahren mitzuteilen. Es seien daher nur einige An- 
gaben der Vollständigkeit halber angeführt. Krönig (96) gibt anfangs 
1914 an, daß er schon über 86 Fälle verfüge, die vollständig rezidivfrei 
seien. 1915 berichtet er (97) über acht weitere Kranke, die mindestens 
seit sieben Monaten von ibrem Karzinom geheilt seien. Flatau (42) 
gibt 1916 als Erfolge an, daß von 19 inoperablen Fälle acht vorläufig 
geheilt seien. von 11 vorgeschrittenen, aber noch operierbaren Fällen 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 483 


seien sieben gebessert, resp. geheilt und von 24 beginnenden 12. 1918 
sind die Ergebnisse von Flatau (43) folgende: 


Von Kranken, deren Behandlung abgeschlossen war 


am 1. Juli 1915 sind von 25 Fällen noch. 4 = 14% gesund, 
am 1. Juli 1916 sind von 46 Fällen noch 10 = 19% gesund, 
am 1. Juli 1917 sind von 90 Fällen noch 26 = 28%, gesund. 


Braude (16) gibt an, daß von 14 operäblen Fällen 8 klinisch geheilt 
seien — längste Dauer der Nachbeobachtung %, Jahr — von 16 inoperab- 
len seien 5 klivisch geheilt — längste Dauer der Nachbehandlung 7 Monate. 

Über die Erfolge, die Döderlein mit der reinen Radiumbehandlung 
bei 200 bzw. 205 Kranken mit Kollumkarzinom hatte, liegen Berichte 
‚aus dem Jahre 1914, 1917 und 1915 vor. Döderlein teilt die Fälle 
in vier Gruppen ein, 

1. in solche, welche gut operabel waren, 

2. in die Gruppe der Grenzfälle, 

3. in die Gruppe der nichtoperablen und 

4. in die Gruppe der Desolaten. 

Mitte Juni 1914 waren die Erfolge entsprechend der in nachstehen- 
der Tabelle mitgeteilten (31). 


IfGruppe II. Gruppe III. Gruppe IV. Gruppe 


Fälle "40 62 63 85 
vorläufig geheilt 28 28 16 0 
ausgeblieben 6 0 2 2 
noch in Behandlung 2 28 21 10 
tot 4 6 24 23 


Von 200 Fällen von Uteruskarzinomen sind mithin 72 vorläufig ge- 
heilt, was einem Prozentsatz von 86 entspricht. 


Die Ergebnisse, die Döderlein 1917 mitteilt, sind folgende (32): 
I. Gruppe II. Gruppe 1II. Gruppe IV. Gruppe 
63 E 


insgesamt 40 62 

es leben 20 13 8 0 
tot 17 45 51 — 
unbestimmt 1 1 2 = 
unbekannt 2 3 2 = 


Auf die Gesamtzahl von 205 Kranken bezogen sind mithin 41 = 20% 
geheilt. Es ist bemerkenswert, daß nicht nur von den inoperablen und 
Grenzfällen, sondern auch von den operabeln eine ganze Anzahl nicht 
mehr zu den geheilten -zu rechnen sind. o 

1918 sind noch 40 Patientinnen gesund, eine Zahl also, die sich von 
der ein Jahr früher mitgeteilten kaum unterscheidet (83). 

Bumm (20) gibt zum ersten Male im Jahre 1916 eine Statistik über 
die Dauererfolge nach reiner Radiumbestrahlung. Sein Urteil faßt er 
dahin zusammen, daß die Ergebnisse so gut seien, daß er weiterhin alle 
Kollumkarzinome der Radiumbestrahlung unterziehen werde, vor allem 
da man gelernt habe, die unglücklichen Zufälle des ersten Jahres, die die 
Ergebnisse ungünstig beeinflußt hätten, zu vermeiden. Die genauen 
Zahlen sind nachstehende: 

31* 


Grode, 








geheilt tot oder Rezidiv verschollen 

1913 14 operabel 7 6 1 
22 Grenzfälle 6 16 — 
42 inoperabel 2 37 3 
Sa. 78 i 15 59 4 
1914 20 operabel 10 9 1 
21 Grenzfälle 7 12 2 
36 inoperabel 3 32 1 
Sa. 77 20 53 4 
1915 40 operabel 31 8 1 

38 Grenzfälle 22 14 2 >» 
40 inoperabel 19 26 4 
Sa. 127 72 48 7 


Aus vorstehenden Zahlen kann man den Schluß ziehen, daß die Er- 


gebnisse um so schlechter werden, je länger die Zeit der Nachbeobachtung 
ist. Dasselbe ergibt sich auch aus den Zahlen, die Bumm 1918 mitteilt (21) 


1913 
Kollumkarzinome i 
operabel 14 geheilt 4= 28 % 
Grenzfälle 22 i} 5= 23. y 
inoperabel 42 i Dr a 
1914 
operabel 20 geheilt 4 = 20 9% 
Grenzfälle 21 “ 4. =..]8: 7, 
inoperabel 36 . ne, 
1915 
operabel 40 geheilt 22 = 55 % 
Grenzfälle 38 5 31% 
inoperabel 49 5 De. y 


Bumm läßt die Möglichkeit offen, daß die Heilungserzebnisse des 
Jahres 1913 und 1914 aus dem Grund ungünstiger sind, als die des Jahres 
1915, weil in den beiden ersten Jahren die Bestrahlungstechnik sich noch 
im Versuchsstadium befand und die Resultate durch Todesfälle, die durch 
Verbrennungen u. dgl. hervorgerufen waren, sowie dureh andere unglück- 
liche Umstände ungünstig beeinflußt worden sind. 

Reehnet man die operabeln und die Grenzfälle des Jalıres 195 
zusammen, so bekommt man 36 Kranke, die noch operiert hätten werden 
können, Durch Operation hätten von diesen 15 dauernd geheilt werden 
können, wenn man eine Dauerheilung von 48°, annimnit. Durch Bestrali- 
lung wurden nur neun geheilt. also um ein Drittel weniger. Die Ri- 
zidive treten auch noch nach drei Jahren ein, was für die Beurterlun 
von Dauererfolgen für spätere Veröffentlichungen von Wichtigkeit Ist. 
Bumm hofft, daß er diese nicht gerade günstigen Ergebnisse dureh Rünt- 
ge nbestrahlung noch bessern kann. 

Baisch teilt die von ihm behandelten Patienten ie nfalls in drei 
Gruppen ein: 

1. in völlig noperable mit karzinomatöser Infiltration beider Para- 
metrien bis zur Beekenwand, 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 485 


2. in eben noch operierbare, bei denen das Karzinom über den Uterus 
hinausgewachsen war, ein oder beide Parametrien ergriffen, jedoch noch 
nicht bis zur Beckenwand durchsetzt hatte, 

3. in gut operable Fälle. o 

Nach seinem Bericht aus dem Jahre 1915 (9) ist von den 43 Patien- 
tinnen der ersten Gruppe nur eine geheilt: Bei den anderen war zwar 
zeitweise eine außerordentliche lokale Besserung festzustellen, die Er- 
folge waren jedoch nicht von Dauer. Von der zweiten Gruppe sind von 
20 Kranken 10 geheilt; der älteste Fall lag 13⁄4 Jahr, der jüngste 6 Monate 
zurück. Von den 87 Fällen der dritten Gruppe sind 28 geheilt, die Beob- 
achtungszeit ist dieselbe wie bei den vorhergehenden. Unter diesen 87 
gut operablen Karzinomen befanden sich acht beginnnende, die alle geheilt 
wurden. 

In einer zweiten 1918 erschienenen Veröffentlichung (105) gibt Baisch 
an, daB er seit Februar 1914 im ganzen 300 Karzinome mit Radium be- 
strahlt hat. Als Gesamteindruck bei längerer Beobachtung spricht er 
die Ansicht aus, daß die Heilungserfolge um so ungünstiger werden, je 
länger die Nachbeobachtung dauert. Bei einem Jahr Nachbeobachtung 
beträgt die Heilungszahl 93%, nach zwei Jahren 37%, nach drei Jahren 
15%, nach vier Jahren 16%. Es. sind die Prozentzahlen nach mehr- 
Jähriger Nachbeobachtung mithin noch etwas kleiner als die von Bumm 
und Döderlein mitgeteilten, andererseits kann man aus ihnen, wie aus 
denen von Bumm und Döderlein den Schluß ziehen, daß die Kranken, 
die nach 3—4 Jahren gesund geblieben sind, vermutlich weiterhin rezi- 
divfrei bleiben werden. Bemerkenswert ist nach den Beobachtungen von 
Baisch die Tatsache, daß alle inoperable Fälle nach zwei Jahren tot 
sind. Andererseits o er aber auch bei Rezidiven manchmals recht 
bemerkenswerte Heilerfolge gesehen, während gerade diese nach der An- 
sicht von anderen Autoren besonders schlecht auf Strahlenbehandlung 
reagieren, Ein Vulvakarzinom z. B. wurde im Gesunden operiert, re- 
zidivierte sofort, konnte aber dann durch Radiumbehandlung dauernd 
geheilt werden. . 

Heyman, Stockholm (66) gibt an, daß von den Kranken der Jahre 
1914 und 1915 am 1. Juli 1917 die nachstehenden Heilungsergebnisse 
‚vorlagen: 

von 63 primär radiumbehandelten, inoperabeln und technisch ope- 
rabeln Kollumkarzinomen waren 17 = 29%, 

von 9 operabeln Kollumkarzinomen (einschließlich der technisch ope- 
rabeln und der Grenzfälle) 7 = 77% (14% auf 63 bezogen), 

und von 6 Korpuskarzinomen 5 geheilt (die 6. Patientin war an einer 
Lungenentzündung gestorben). 

Die klinische Heilung bestand dabei bei den Patientinnen des Jahres 
1914 2-8 Jahre, bei den des Jahres 1915 1%, —2Y, Jahr. 

Von den Autoren, die die kombinierte Radium-Röntgenbehandlung 
angewendet haben, seien zuerst die Ergebnisse von Klein (84) mitgeteilt. 
Bei einer Beobachtung bis zu drei Jahren ergeben sich 1915 folgende 
Zahlen: von 25 operierten und nachbestrahlten Uteruskarzinomen sind ° 
Il tot bzw. verschlechtert, 4 mit Rezidiven gebessert, 10 vorläufig geheilt, 
ınd zwar von diesen 5 primär und 5 sekundär — unter sekundär rezidiv- 


486 Grode, 


frei versteht Klein, daß Rezidive unter Strahlenbehandlung verschwun- 
den sind. 

Von 59 inoperabeln' Uteruskarzinomen sind 25 tot, verschollen oder 
verschlimmert, 21 gebessert und 14 vorläufig geheilt (14 + 21 + 25 = 60. 
Es muß in den von Klein mitgeteilten Zahlen mithin ein Druckfehler 
enthalten sein, Treber (152) gibt auch 20 als gebessert an.) Im folgenden 
Jahre sind nach einer neuen Mitteilung (153) von den im vorhergehenden 
Bericht als vorläufig geheilt angeführten 14 Patientinnen wieder eine 
Anzahl an Rezidiven erkrankt und gestorben und zwar 7. Dagegen 
können sie jetzt von den damals noch unter krank aufgeführten Patien- 
tinnen einige zu den vorläufig geheilten rechnen. 


Heimann, Breslau (65) teilt 1918 seine Erfahrungen nach fünf- 
jähriger Behandlung von operabeln Karzinomen mit Radium und Röntgen 
mit. Bei seinen Ergebnissen ist zu beachten, daß er im allgemeinen nur 
inoperable Karzinome lediglich mit Strahlen behandelt. Es ist daher 
nicht erstaunlich, wenn seine Erfolge schlechter als die von den Kliniken 
sind, an denen auch operable Karzinome bestrahlt werden. Sein Ge- 
samturteil gibt Heimann dahin ab, daß er bei inoperabeln Vulvakarzi- 
nomen und bei Rezidiven keinen Erfolg gesehen hat. Bei Karzinomen 
des Uterus verschwand das Karzinomgewebe rein örtlich nach der Bestrah- 
lung, die Heilung dauerte 6—12, in einzelnen Fällen auch bis 18 Monate, 
dann gewannen die Karzinomzellen wieder die Überhand und die Patien- 
tinnen gingen an einem Narbenrezidiv oder an inneren Metastasen zu- 
grunde. Im einzelnen sind seine Ergebnisse folgende: 


Zahl ver- tot gebes- gut nicht schlecht 
schlech- sert geb. 
tert E 
1. 2. 1913—31. 12. 1913 40 21 19 0 0 0 0 
1. 1. 1914—31. 12. 1914 T4 38 . 30 3 2 1 0 
1. 1. 1915—31. 12. 1915 75 23 45 ñ 2 0 0 
1. 1. 1916—31. 12. 1916 72 17 46 1 3 2 2 
1. 1. 1917—31. 12. 1917 18 ‚5 6 0 0 © 4 


Von den drei gebesserten Patientinnen des Jahres 1914 schrieben zwei. 
daß es ihnen gut gehe, eine Nachuntersuchung konnte aus äußeren Grün- 
den nicht stattfinden, bei der dritten war, wie die Nachuntersuchung 
ergab, das Parametrium verdickt. Ob diese Verdiekung ein Rezidiv 
oder Reste einer Entzündung waren, konnte nicht entschieden werden. 
Von den zwei guten war eine inoperabel gewesen, die zweite operabel. 
war aber wegen hohen Alters nicht operiert worden. 


Die Ergebnisse, die Schauta (143) mit der Strahlenbehandlunz 
hatte, sind nach einem Bericht von Mitte 1917 folgende: Im ganzen hatte 
er seit Herbst 1918 bis Mitte 1917 235 Fälle von Gebärmutterkrebs mit 
Radıum behandelt. Von diesen waren 206 inoperabel, 9 Grenzfälle und 
20 operabel. 23 Kranke stehen noch in Behandlung. Bei 45 kann man 
insofern von primärer Heilung sprechen, als 6 Fälle 3 Jahre, 11 Fälle 
2 Jahre, 10 Fälle 1 Jahr und 18 Fälle weniger als ein Jahr nach Abschluß 
der Behandlung noch ohne Rezidiv sind. Was das Schicksal der 20 ope- 
rabeln Fälle anbelangt, so wurden 5, lediglich auf die operablen Fälle 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 487 


bezogen = 25%, klinisch geheilt. Schauta selbst bezeichnet seine Er- 
gebnisse als kümmerliches Resultat. | 

Recht ungünstig sind die Erfolge, über die Werner aus der Wert 
heimschen Klinik (170) berichtet. Von 112 Fällen leben nur noch 
14 und von diesen sind nur zwei vollständig gesund. Werner betont, 
daß nach seiner Ansicht: die Strahlenbehandlung bei inoperablen Fällen 
sehr wertvolle Dienste leisten könne, dadurch daß sie den jauchigen Ausfluß 
zum Verschwinden bringe und den Kranken so ein erträgliches Dasein 
verschaffe, daß aber diese Besserungen meist nur sehr vorübergehend 
seien, da die Wirkung des Radiums hauptsächlich eine oberflächliche 
und nicht eine in die Tiefe gehende sei und daher auch die tiefer gelegenen 
Karzınomzellen nicht zerstören könne. j 

Nach dem Bericht von Labhardt (104) waren bis 1917 18 operable 
Fälle von Uteruskarzinomen, 20 inoperable und 4 Rezidive lediglich mit 
Strahlen behandelt worden, weitere 17 operable waren operiert und dann 
nachbestrahlt worden. Von den 17 operierten und nachbestrahlten wur- 
den 12 klinisch geheilt, von den inoperablen und Rezidiven, im ganzen . 
also 24 Fälle, kein einziger und von den 13 nur bestrahlten operablen 
2 =15% bei einer Beobachtungsdauer von etwa zwei Jahren. 

In der Erlanger Frauenklinik wurden nach dem Bericht von Seitz 
und Wintz (175) 1915 die operablen Uteruskarzinome in der Regel 
noch operiert, die Grenzfälle und inoperablen wurden bestrahlt. Von 
den operierten lebten 1918 noch 43%, von den genügend bestrahlten 
noch-46%. Nach der Schwere der Krankheit geordnet, lebten von den 
vier Grenzfällen noch 50%, von den neun inoperabeln noch 44%, von 
den elf trostlosen noch 9%. Es wären mithin diese Ergebnisse von Seitz 
und Wintz recht befriedigende, jedoch muß bei ihnen beachtet werden, 
daß die Dauer der Nachbeobachtung noch verhältnismäßig recht kurz 
ist. Dasselbe gilt auch von den Erfolgen, welche die Verfasser nach Be- 
strahlung von Uterussarkomen sahen. 

Die Erfolge, über die Hamm (54), Ramsauer (125), Franz (45) 
und Füth u. Ebeler (46) berichten, bieten gegenüber den bishar mit- 
geteilten nichts Neues. Es kann daher auf die Angabe der genauen 
Zahlen verzichtet werden. Es dürfte vielleicht jedoch eine Mitteilung 
von Füth und Ebeler von Belang sein. Eine von den Patientinnen, 
die wegen Uteruskarzinoms mit Strahlen behandelt war, starb an einem 
Erysipel, das in keinem ursächlichen Zusammenhang mit der Strahlen- 
behandlung stand. Die mikroskopische Untersuchung, der bei der Sek- 
3 gewonnenen Präparate ergab ein vollständiges Fehlen der Karzinom- 
zellen. | 

Über die Erfolge, die lediglich durch Röntgenbestrahlungen erzielt 
wurden sind, liegen in den späteren Jahren keine neuen Mitteilungen 
vor. Es kann daher nicht gesagt werden, ob die Heilungen, über die 
Warnekros im Jahre 1914 berichtet (18) und ebenso über die Heilung 
emes Vulvakarzinoms. über das Opitz (117) berichtet, Dauerheilungen 
Krwesen sind. | | 

Um einen Vergleich zu haben, was die operative Behandlung der 
bösartigen Geschwülste des Genitaltraktus leisten kann, ließ Krönig 
die Ergebnisse aus den Jahren 1904—1910 zusammenstellen.’ Die end- 


488 | Grode, 


gültigen Heilungsresultate sind recht schlechte. Von 190 Kranken, die 
bis zu fünf Jahren beobachtet wurden, lebten noch 11 = 5,8%, von 121 
bis zu sieben Jahren beobachtet noch 4 = 3,4%, von 86 bis zu zehn 
Jahren beobachtet keine mehr. Dabei sind alle Kranken, bis auf eine, 
' die an Altersschwäche starb, an ihrem Karzinom gestorben (99 u. 115). 

Von verschiedenen Seiten wurde betont, daß diese von Krönig 
mitgeteilten Zahlen durch besonders unglückliche Umstände bedingt 
seien, da man eine ganze Anzahl von Kranken, bei denen Dauerheilung 
auch nach zehn Jahren noch festzustellen sei, ausfindig machen könne. 
Bumm gibt als relative Heilungszahl beim Korpuskarzinom 60%, nach 
Kollumkarzinom etwa 48%, an. Die absolute ist bei Bumm 28%, von 
allen Operateuren durchschnittlich 20%. Nach einem Bericht von Hüssy 
(73) sind die Dauerresultate auf die operierten bezogen 16%, auf alle 
Kranken bezogen 8%. 

Bei einer kritischen Betrachtung der vorstehenden Ergebnisse muß 
man zugeben, daß die ersten übergroßen Hoffnungen, die man sich von 
. der Heilkraft der radioaktiven Substanzen versprach, sich nicht erfüllt 
haben. Andererseits ist die Tatsache unbestreitbar, daß eine ganze An- 
zahl von Kranken, die man durch Operation nicht mehr hätte retten 
können, durch Strahlenbehandlung geheilt worden sind. Es wird daher 
einmal bei inoperablen und bei Rezidivgeschwülsten und dann auch bei 
messerscheuen Patienten, die es immer geben wird, die Strahlenbehandlung 
eine in jeder Hinsicht indizierte Behandlungsmethode bleiben. 

Die Heilungserfolge bei der Strahlenbehandlung operabler Uterus- 
karzınome sind bei den verschiedenen Kliniken, die lediglich mit Radium 
oder Mesothorium bestrahlen, im großen und ganzen dieselben. Einen 
allzugroßen Einfluß, der jew eils in Anwendung gekommenen technischen 
Besonderheiten vermag ich somit nicht festzustellen. Auch gegenüber 
den absoluten Heilungsziffern der rein operativen Belrandlung sind die 
Ergebnisse von Operation und Strahlenbehandlung etwa die gleichen, 
nach Bumm (21) sind die des Jahres 1914 sogar noch etwas schlechter 
als die der Operation. Ob die Kombination mit dep Röntgenstrahlen 
der modernen Apparate die Ergebnisse bessern wird, läßt sich heute 
noch nicht sagen. In welcher Richtung sich die Frage, ob man operable 
Uteruskarzinome operieren oder lediglich bestrahlen soll, entscheiden 
wird, muß daher auch noch offen bleiben. Gegen eine Operation spricht 
immer die Tatsache, daß nach der Angabe von Heyman mit ıhr noch 
eine recht hohe primäre Mortalität von rund 20% (66) verknüpft ist, 
sonst könnte man sich unbedingt für Operation mit Nachbestrahlung ent- 
scheiden. 

Um nun ein Bild darüber zu gewinnen, welche Nachteile bei der 
Strahlenbehandlung eintreten können, seien kurz die beobachteten Schä- 
digungen skizziert. Sie können nicht nur in einer Über-, sondern auch 
in einer Unterdosierung liegen, denn ungenügende Mengen an Röntgenstrah- 
len üben eine Reizwirkung i im Sinne eines rascheren Wachstums auf das 
Karzinom aus. Über einige derartige Beobachtungen berichtet Sachs 
(185). Durch unrichtige Technik oder Anwendung übergroßer Dosen 
können lokal schwere Schädigungen, wie Entzündungen des Becken- 
bindegewebes, tiefgreifende Verbrennungen und Nekrosen mit all ihren 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 489 


Folgezuständen, wie Blases-, Mastdarmscheidenfisteln, Mastdarmstrik- 
turen usw., entstehen. Es sind in fast allen Veröffentlichungen, die über 
Ergebnisse berichten, solche unglücklichen Zufälle erwähnt, es erübrigt 
sich daher, alle Einzelheiten anzuführen, ich verweise nur auf die Be- 
richte von Schauta (142), Latzko (105), Halban (51), v. Graff (49) 
und Bumm (20). Durch entsprechende Anderungen der Technik suchte 
man diese Schädigungen zu vermeiden; ob es gelingen wird, alle auszu- 
schalten kann man bezweifeln, einige Klippen wird es wohl immer 
geben. Besonders gefährlich scheint mir der Umstand zu sein, daß bei 
vaginalen und vor allem bei intrauterinens Bestrahlungen sehr leicht 
von alten Entzündungsherden’ aus neue fieberhafte Prozesse auftreten 
können, die häufig tödlich ausgehen, worauf neuerdings Bumm (21) 
wieder hinweist; Heyman- Stockholm (66) gibt zwar an, daß er diese 
Fieberanfälle dadurch vermieden habe, daß er die Uterushöhle vor dem 
Einlegen der Bestrahlungskörper mit Benzin gereinigt habe, doch muß 
noch abgewartet werden, ob sich dieses Verfahren in allen Fällen be- 
währt. Die einzelnen Forscher haben nun, wie gesagt, aus ihren Mib- 
erfolgen gelernt und ihre Technik so gestaltet, daß im wesentlichen die. 
schweren Schädigungen vermieden werden. Ob nun nicht dadurch der 
entgegengesetzte Nachteil zu befürchten ist, daß die Dosen zu gering sind, 
nnd das Karzinom sich nicht genügend zurückbildet, diese Frage muß 
noch offen gelassen werden. Möglich wäre es, wie aus dem Bericht von 
Bumm (21) hervorgeht, wo die mit geringeren Dosen behandelten Kran- 
ken des Jahres 1914 auch in einem geringeren Prozentsatz geheilt sind. 
Es macht bierauf übrigens selbst Bumm aufmerksam. 

An Allgemeinerscheinungen treten bei der Strahlenbehandlung Kopf- 
schmerzen, Benommenheit, Brechreiz und bei Vaginalbestrahlungen auch 
Tenesmen auf. Im allgemeinen sind diese Beschwerden nie so groß, 
daß sie eine Kontraindikation gegen die Strahlenbehandlung abgeben. 
Über die Veränderung des Blutbildes liegen Untersuchungen von Arnold 
(6), Nürnberger (116), Wertheimer (171) und Heimann (6l) vor. 
Die Folgerung, die aus diesen Arbeiten für den praktischen Therapie- 
betrieb gezogen werden muß, ist die, das Blutbild im Verlauf der Bestrah- 
lungen regelmäßig zu kontrollieren, und wenn Werte von weniger als 4000 
für die weißen Blutzellen auftreten, die Bestrahlungen zu unterbrechen. 
Dauerschädigungen können dann mit Sicherheit vermieden werden. 

Man kann somit sagen, daß die Strahlenbehandlung des Üterus- 
karzinoms nicht die primären Gefahren wie die Operation hat; da nun die 
Resaltate der Strahlenbehandlung dieselben sind, wie die der chirurgischen, 
so kann man, wie Baisch (10) folgert, denen nicht widersprechen, die 
sie der Ope! ation vorziehen, andererseits kann man gegen den Standpunkt, 
die primäre Operationsgefahr gegenüber der größeren Sicherheit bei Ope- 
ration mit Nachbestrahlung in Kauf nehmen, keine wesentlichen Ein- 
wände machen. 


Strahlenbehandlung in der Chirurgie. 
Gegenüber der zahlreichen Literatur über die Strahlenbehandlung 
der Uteruskarzinome treten die Berichte über die Behandlung von Kar- 
znomen anderen Sitzes sehr in den Hintergrund. Es mag das einmal 


490 | Grode, 


damit zusammenhängen, daß die Strahlenbehandlung ihre Hauptförde- 
rung von rein gynäkologischer Seite erfahren hat, zum andern auch da- 
durch begründet sein, daß die Dauererfolge bei Karzinomen nicht gynä- 
kologischer Organe recht schlecht sind. Die einzigen Ausnahmen machen 
die Epitheliome der äußeren Haut; bei diesen sind, was ja schon lange 
bekannt war, in dem recht hohen Prozentsatz von etwa 80% Dauer- 
heilung durch die Strahlenbehandlung zu erzielen. Über die bei diesen 
in einigen Fällen erzielten günstigen Erfolge berichtet 1914 Barcat (11) 
in der Strahlentherapie. Je nach der Ausbreitung des Krankheitsherdes 
benützte er die Beta + Gargmastrahlen oder. die Gammastrahlung allein. 
Die verwendeten Mengen und die Bestrahlungszeiten richteten sich eben- 
falls ganz nach dem einzelnen Befund. 

Kuznitzky (103) bestrahlte Epitheliome mit 20—25 mg Radium, 
die ebenfalls je nach dem Befund verschieden lang liegen blieben. Die 
Erfolge sind seiner Ansicht nach recht günstig. 

Von Karzinomen anderen Sitzes wurde am häufigsten noch über den 
Brustkrebs berichtet. Die im einzelnen zur Anwendung gekommene 
‚Technik ist recht verschieden. Habs (50) bestrahlte mit 4—5 Präparaten 
zu Je 20 mg in 3 mm Bleifilter im Verlauf von einigen Tagen 50—70 Stun- 
den lang und erzielte auch in einzelnen Fällen Besserungen. Wie weit 
diese von Dauer waren, kann ich nicht sagen, da ich, abgesehen von dem 
Bericht des Jahres 1914, keine weiteren Mitteilungen gefunden habe. 
Dasselbe gilt auch von den Erfolgen bei Mammakarzinomen, über die 
v. Eiselsberg (36) berichtet. Döderlein (31) hat in einem Fall unter 
dem Karzinomherd einen Kanal angelegt, in den dann das Radium mehrere 
Male in einer .Drainröhre eingelegt wurde. Die anfangs starke Fistel- 
eiterung ließ bald nach und es blieb eine überraschend glatte Narbe zu- 
rück. Ein Rezidiv war etwa nach einem Jahr noch nicht eingetreten. 
Krönig (96) bestrahlte Mammakarzinome mit etwa 1 g Radium aus etwa 
6 cm Distanz und erzielte seiner Angabe nach einen vollen Erfolg. Durch 
Röntgenbestrahlung allein konnte 1914 Warnekros (18) von 14 Karzi- 
nomen 18 zur Heilung bringen. Er bestrahlte dabei mit recht hohen 
Dosen von 300—800 X auf das Hautfeld, also mithin bis zur Blasenbildung. 
Ebert gibt aus der Chirurgischen Universitätsklinik in Freiburg an, daB 
von 389 Kranken mit Brustkrebs 23 als vorläufig geheilt, bzw. als erheb- 
Iich gebessert zu betrachten sind. Es wurden mit dem Reformapparat 
der Amrheinschen Röhre, 3 mm Aluminiumfilter und 20—25 cm Haut- 
Fokusabstand 25 X auf das Hautfeld gegeben; Gesamtdosis und Pausen 
sind nicht angegeben. 

Bei all diesen Angaben über Erfolge ist zu beachten, daß die Zeit 
der Nachbeobachtung bei Abfassung des Berichtes der einzelnen Autoren 
noch verhältnismäßig kurz war, so daß sich nicht sagen läßt, in welchem 
Prozentsatz diese Erfolge auch von längerer Dauer waren. Der einzige. 
der über Heilungen von Mammakarzinom, die länger als drei Jahre zurück- 
liegen, berichten kann, ist Klein (152). Es gelang ihm mit kombinierter 
Röntgen-Mesothoriumbestrahlung drei Rezidive von Mammakarzinom zur 
Aushelung zu bringen. Er gab in zwei bis drei Serien 120—140 Licht- 
minuten Röntgen und 2100—4300 mg-Stunden Mesothor. Der eine Fall. 
der 1915 seit 334 Jahren vollständig rezidivfrei war, trotzdem er vorher 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 491 


verschiedene Male mit Rezidiven neu erkrankt war, war 1912 von Bruegle 
und Kaestle mit Röntgenstrahlen behandelt worden. Eine Intensiv- 
bestrahlung im heutigen Sinne hat natürlich damals noch nicht statt- 
finden können. 

Über die Erfolge, die er bei der Behandlung von Mundhöhlenkarzi- 
nomen mit Radium hatte, macht Sticker (148) Mitte 1915 Mitteilung. 
Im ganzen konnte er 15 Patienten als geheilt bezeichnen. Die verwen- 
deten Mengen von radioaktiver Substanz, die Strahlungszeiten und Filter 
richten sich ganz nach dem jeweiligen Befund. In einer weiteren Mit- 
teilung (149) im Jahre 1918 gibt er an, daß er bei Zungenkarzinomen 
in mehreren Sitzungen 200—1000 mg-Stunden gibt. Bei Leukoplakien 
der Zunge bestrahlt er mit 12 mg Radium ungefiltert, und zwar je nach 
der Ausdehnung des Prozesses verschieden lang dieselbe Stelle, etwa 
3—10 Minuten. Zum Befestigen der Radiumpräparate gebraucht er 
besonders konstruierte Halter, die selbst wieder an den Zähnen angebracht 
werden. 


Über die Behandlung von Magen- Deinlarinomen liegen zwei grö- 
Bere Berichte, der eine von Decker und v. Bomhard (2 8), der andere 
von Finsterer (40) vor. Erste verfügen über 21 Beobachtungen. Sie 
bestrahlten mit einem Tiefenbestrahlungsapparat von Reiniger, Gebbert 
& Schall, der Duraröhre, Filter, Fokus-Hautabstand anscheinend in der 
1915 üblichen Weise. Von den 21 Fällen sind drei Magen- und Rektum- 
karzinome gebessert; im folgenden sei kurz die Methode skizziert, die 
bei den am meisten gebesserten Kranken angewendet waren. In der 
ersten Sitzung wurde er im Verlauf von 19 Tagen an 14 Tagen je 20 bis 
‚30 Minuten lang bestrahlt; es wurden insgesamt 405 X auf fünf Felder 
gegeben, und zwar So, daß dasselbe Feld “jeden dritten bis vierten Tag 
wieder bestrahlt wurde. In der zweiten Serie acht Wochen später wurde 
in drei Tagen je 20 Minuten lang bestrahlt und auf fünf Felder 300 X 
gegeben ; 14 Tage später während fünf Tage auf acht Felder 570 X, weitere 
14 Tage später "Auf vier Tage 200 X. Die Bestrahlung erfolgte in diesem 
Falle perkutan, ohne daß also der Tumor vorgelagert war. Bei einem Teil 
der Fälle lagerten sie den Tumor vor und bestrahlten ihn direkt. Die 
größte Besserung hatten sie bei den nicht vorgelagerten Tumoren 


Die Methode, die Finsterer (40) bei inoperablen Magen-Darmkar- 
anomen anwendete war folgende: nach Feststellung der Inoperabilität 
legte er in jedem Falle eine hintere Gastroenteroanastomose an. Dann 
durehschnitt er die beiden Rektusmuskeln ungefähr drei Finger über 
dein Nabel quer bis zum Rippenbogen; es entstand dadurch ein großer 
rhombischer Defekt, in dem der Magen offen zutage lag. Zur Erzielung 
von Adhäsionen temponierte er durch Gazestreifen. Ein wesentlicher 
Nachteil der Methode ist, daß die Fähigkeit, auszuhusten sehr erschwert 
wird, was bei einer Anzahl von Fällen nach dem Bericht von Finsterer 
zu Pneumonien geführt hat. Trotzdem die Dosen Röntgenstrahlen recht 
gering waren, 50—60 H, erzielte er doch vorübergehend bei einigen 
Kranken recht erhebliche Besserungen. 


Ebert gibt an, daß von 81 Magenkarzinomen zehn gebessert 
` t Š no . ° 
sien. Über Bestrahlungsversuche von Karzinomen anderen Sitzes als 


492 Grode, 


die bisher erwähnten liegen noch eine Anzahl von Mitteilungen vor, 
von denen nachfolgend die wichtigsten mitgeteilt seien. 

Bertoloti (13) gibt an, daß er durch kombinierte Röntgen-Radium- 
bestrahlung ein Karzınom der Tonsille zur Ausheilung gebracht habe. 
Er: bestrahlte zunächst nach der Vielfeldermethode von allen Seiten mit 
Röntgen und dann noch 41% Stunden lang lokal mit 37 mg Radium. Es 
entstand eine umschriebene Verbrennung zweiten Grades am Gaumen, 
nach deren Abheilung kein Karzinom mehr nachzuweisen war. 

Über einen sehr günstigen Erfolg mit Bestrahlung eines malignen 
Hypophysistumors berichten Küpferle und v. Szily (102). Der Patient 
wurde konzentrisch von 20 Feldern aus bestrahlt. Das Sehvermögen, 
das vorher vollständig aufgehoben war, kam in erheblichem Grade nach 
der Bestrahlung wieder. 

Über einen ähnlich günstigen Erfolg bei einem Hypophysistumor 
berichtet auch Krecke (98). Er bestrahlte ebenfalls konzentrisch von 
allen Seiten und gab unter 4 mm-Aluminiumfilter 50—200 X in einer 
Serie auf das Hautfeld. 

Wendel (168) bestrahlte zwei Patienten, die an Speiseröhrenkrebs 
litten, mit 137 mg Mesothorium direkt von der Speiseröhre aus. Die eın- 
zelnen Sitzungen dauerten zwei bis drei Stunden, zwischen zwei Sitzun- 
gen lag mindestens eine Woche Pause. Bei beiden Kranken besserte sich 
das Schlucken ın erheblichem Grade. Der eine Patient kam aus anderer 
Ursache später ad exitum, bei der Sektion zeigte sich, daß die Speiseröhre 
zwar durchgängig, das Karzinom jedoch nicht geheilt war. 

Wittmaack (184) bestrahlte ein Ösophaguskarzinom neunmal mit 
50 mg Radiumbromid in 2 mm-Messingfilter je acht bis neun Stunden . 
lang von der Speiseröhre aus. Zwischen’ je zwei Bestrahlungen lag eıne 
Pause von zwei Wochen. Es trat eine so erhebliche Besserung ein, daß 
der Patient 1!/, Jahr nach Abschluß der Behandlung als geheilt betrachtet 
werden konnte. 

Aus rein theoretischen Betrachtungen könnte man der Ansicht sein, 
daß das Mastdarmkarzinom besonders günstig für die Strahlenbehandlung 
geeignet sei. Döderlein (30) ist auch der Ansicht, daß es recht gut 
auf Strahlenbehandlung reagiere; es zeigte sich jedoch, daß die Technik 
der direkten Radiumbehandlung außerordentlich schwierig ist, da die 
gesunde Rektumschleimhaut gegen die Radiumstrahlen sehr empfindlich 
und nur unter besonders günstigen Umständen vor einer Überdosierung 
zu schützen ist. Im allgemeinen sind daher die Erfahrungen mit der 
ıntrarektalen Behandlung des Mastdarmkarzinoms mit Radium keine 
günstigen gewesen. Rupp (133) kommt daher auch zu dem Schluß, 
daß das Rektumkarzinom für die Strahlenbehandlung nicht gut geeignet 
sei. Ebert (35) gibt als Erfolg der Röntgenbestrahlung an, daß von elf- 
Rektumkarzinomen drei erheblich gebessert seien. Von einem Dauer- 
erfolg konnte bei seinen Patienten jedoch noch nicht gesprochen werden. 

Bei Papillomen der Stimmbänder konnte Abbe (1) durch Bestrah- 
lung mit 100 mg Radium — ungefiltert 30 Minuten lang zwischen die 
Stimmbänder eingelegt — einen vollen Erfolg erzielen. Die Stimme, 
die vorher gänzlich verloren gegangen war, kam wieder, und ebenso zeigte 
das Spiegelbild, daß die Wucherungen vollständig verschwunden waren. 


Fortschritte auf dem Gebiete der Tlıierapie der bösartigen Geschwülste. 493 


Bei Abfassung des Berichtes betrug die Dauer der Heilung bereits zwei 
Jahre. 

Ledermann und Kuznitzky (106) unterzogen eine Anzahl von 
Patienten mit Nasen-Rachengeschwülsten der Strahlenbehandlung. Als 
radioaktive Körper standen ihnen einige Mesöthorkapseln von 16—43 mg 
Radiumbromidaktivität und ein Röhrchen von 50 mg Radiumsulfat 
zur Verfügung. Als Filter gebrauchten sie bei dem Mesothor 1 mm Nickel, 
bei dem Radium 1 mm Nickel und 3 mm Blei. Die Bestrahlungs- 
zeiten waren bei Fibromen 3—6 Stunden, bei Karzinomen meist 24 Stun- 
den. Drüsenmetastasen bestrahlten sie mit Röntgen und gaben unter 
3 mm Aluminiumfilter 10 X auf die Hautstelle. Zwischen den einzelnen 
Serien lagen Pausen von etwa vier Wochen. Die Erfolge sind ihrer 
Ansicht nach so befriedigend, daß für sie die kombinierte Bestrahlung 
bei malignen Nasen-Rachentumoren die Methode der Wahl ist. 

Über einen recht günstigen Erfolg bei eindm Lungenkarzinom be- 
richtet 1914 Warnekros (18). Er bestrahlte nach der Vielfeldermethode 
und gab auf jede Stelle mindestens 300 X. Wie die beigefügten Licht- 
bilder zeigen, trat eine erhebliche Aufhellung der Lungenzeichnung ein. 

Erheblich günstiger als Karzinome reagleren in manchen Fällen Sar- 
kome auf Strahlenbehandlung. Es ist jedoch auch bei ihnen die Zahl 
der durch Strahlenbehandlung erzielten Dauerheilungen noch außer- 
ordentlich klein. Eine kurze Zusammenstellung der Literatur bis 1914 
gibt Schellen (144) in einer Dissertation. Sodann berichtet er über 
ein Lymphosarkom der linken Tonsille und über ein Rundzellensarkom ` 
des Oberkiefers, die durch Röntgenbehandlung zur Heilung gebracht 
wurden. Die Bestrahlung erfolgte mit den 1910 und 1911 ın Gebrauch 
befindlichen Apparaten — die technischen Einzelheiten sind nicht an- 
gegeben — nach der Vielfeldermethode. Auf die äußere Haut wurde‘ 
immer bis zur Erythemgrenze bestrahlt. Nach zwei bzw. 2!/, Jahren 
waren die Patienten wieder rezidivfrei. 

Ein nach chirurgischen Eingriffen mehrfach rezidiviertes Sarkom 
der Kopfhaut konnte Belot (12) durch Röntgenbestrahlungen zur Aus- 
heilung bringen. Er gab vom 10. Dezember 1913 bis 23. Mai 1914 acht 
Bestrahlungen zu je 6 H bei einer Strahlenhärte von 7—8 Benoist unter _ 
Verwendung eines 2 mm-Aluminiumfilters. 

Ebert sah bei 14 von 26 Sarkomen verschiedenen Sitzes erhebliche 
Besserung auf Röntgenbestrahlungen eintreten. 

Es ließen sich die bisher angeführten Mitteilungen noch um eine An- 
zahl weiterer vermehren. bei allen aber handelt es sich niemals um eine 
Dauerheilung in dem Sinne, daß die Patienten länger als fünf Jahre 
rezidivfrei geblieben wären, sie sind daher zur Beurteilung des Wertes 
der Strahlenbehandlung nicht genügend beweiskräftig, und es kann daher 
davon abgesehen werden, sie alle mitzuteilen. ` 


Chemo-Tumorextrakt- und Serumtherapie. 


Zur Unterstützung der Strahlentherapie wurden eine ganze Anzalıl 
von chemischen Mitteln empfohlen. Das bekannteste von ihnen ist das 
von Werner unter dem Namen Enzytol in die Therapie eingeführte 


494 Grode, 


Bor-Cholin. Cholin hat, wie Werner nachwics, die Eigenschaft, auf tie- 
rische Gewebe dieselben Wirkungen wie Radium- oder Röntgenstrahlen 
zu entfalten. Von anderer Seite war zwar diese Wirkung bestritten 
worden, von Dorn (34) ausgeführte Untersuchungen ergaben jedoch erneut 
die Richtigkeit der Behauptungen von Werner. Die Verbindung von 
Bor war aus dem Grund gewählt worden, weil das Cholin in dieser Form 
die geringsten Nebenwirkungen bei der Injektion zeigte. Nach dem 
Bericht von Rapp (127) wird esin der Form verwendet, daß man 2—5 ccm 
der 10 % Lösung ın 20 ccm physiologischer Kochsalzlösung intravenös 
injiziert. Man muß dabei peinlichst vermeiden, in das subkutane Gewebe 
zu injizieren, da sonst sehr schmerzhafte Infiltrate entstehen. Die In- 
jektionen werden täglich wiederholt, im ganzen werden während einer 
Bestrahlungskur 10—15—20 Injektionen verabfolgt; dann tritt ent- 
sprechend der Pause „wischen den Bestrahlungsserien auch eine Pause 
in den Einspritzungen ein. 

Rapp gibt als Ergebnis der kombinierten Behandlung von Enzyt»l- 
einspritzungen und Röntgenbestrahlungen an, daß in einer ganzen Anzalıl 
von Fällen erhebliche Besserungen erzielt wurden. Heilungen wurden, 
was bei dem Material des Samariterhauses verständlich ist, nicht beob- 
achtet. 

Die Injektion von Enzytol wurde noch in einer ganzen Anzahl von 
Kliniken durchgeführt, ich nenne nur die von Klein (83), Opitz (118), 
Linnert (167) und Vermeulen (154). Die von Vermeulen berich- 
teten Fälle sind vor allem dadurch bemerkenswert, daß der Behandlungs- 
erfolg lediglich durch Injektion von Enzytol ohne Röntgen- oder Radium- 
bestrahlung erzielt wurde. 

Eine Kombination von Enzytol mit der Arsenverbindung Arsalyt 
‘hat Halpern (52) bei einer Anzahl von Patienten intravenös injiziert 
und auch gewisse Besserungen feststellen können. 

Da bei einer längeren intravenösen Injektionskur von Cholin sich 
doch manchmal Schwierigkeiten einstellen können, versuchte Allmann (38) 
Cholin in salzsaurer oder jodwasserstoffsaurer Form subkutan zu in- 
jizieren. Bei salzsaurem Cholin traten in einzelnen Fällen geringe Schmer- 
zen auf, während sie beim jodwasserstoffsauren vollständig fehlten. Außer 
Cholin gab Allmann auch noch Arsen und Jod innerlich sowie Salvarsan 
intravenös. 

v. Wassermann hatte gefunden, daß sich Mäusetumoren auf Selen- 
injektionen zurückbilden. Er hatte bei seinen Versuchen Selen mit Eosin 
zusammen injiziert in der Annahme, daß dann das Selen in den Tumoren 
besser zur Wirkung käme. Im Hinblick auf diese Versuche wurden auch 
bei bösartigen Geschwülsten des Menschen Seleninjektionen versucht. 
Klein (85) injizierte es in Verbindung mit Barium und Radium als 
Barium-Radiumselenat. Wieweit diese chemischen Mittel wirksam waren, 
läßt sich schwer sagen, da Klein seine Patienten außerdem noch mit 
genügenden Dosen von Röntgen- und Radiumstrahlen behandelte. Ohne 
irgendwelchen Erfolg zu sehen, hat Pankow (121) bei zwei Patientinnen 
mit allerdings schon sehr weit fortgeschrittenem Karzinom Selen injiziert. 

Zeller hatte die Behandlung von oberflächlichen Karzinomen mit 
einer Arsenpaste empfohlen. Im allgemeinen hatten Nachprüfungen er- 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 495 


geben, daß man mit diesem Mittel keine Dauererfolge erzielen konnte, 
wenn auch einige Besserungen berichtet wurden. Einen solchen Fall 
erwähnt Reusch (129), wo nach Anwendung der Zellerschen Paste ein 
Vulvakarzinom zur Ausheilung kam, das vorher auf Strahlenbehandlung 
sich nicht gebessert hatte. | 

Weinbrenner (164) berichtet über einige Fälle, bei denen Haut- 
karzinome durch Yalizylsäure geheilt wurden. 

Metalle in kolloider Form waren schon vielfach zur Heilung von 
bösartigen Geschwülsten versucht worden. Hölder (70) und Klotz (87) 
injizierten bei einigen Patienten intravenös kolloidales Kobalt und kolloi- 
dales Selen. Ob diese Mittel eine wesentliche Bereicherung des Arznei- 
schatzes im Kampfe gegen dte bösartigen Geschwülste bedeuten, muß noch 
abgewartet werden, ungünstige Erfolge sahen die Verfasser jedenfalls 
nicht. Arsen ist zur Heilung von malignen Tumoren vor allem bei Sar- 
komen häufig angewendet worden, es sind auch in der Literatur früherer 
Jahre Berichte über günstige Erfolge mitgeteilt worden. Wisbacher (183) 
berichtet ebenfalls über verschiedene Fälle, die durch Arsen entschieden 
günstig beeinflußt wurden. Er ist aber der Ansicht, daß es also bei den 
von ihm beschriebenen und wohl auch bei den schon früher mitgeteilten 
Fällen nicht um echte Sarkome, sondern um Granulationsgeschwülste 
gehandelt habe. Echte Sarkome werden seiner Meinung nach von Arsen 
nicht beeinflußt. 

Zu den Mitteln, denen von einigen Beobachtern gute Erfolge bei 
Karzinom zugeschrieben werden, gehört das Kankroin (128). Rapp 
wendete es bei einigen Zungenkarzinomen an, konnte aber nicht finden, 
daß das Mittel einen günstigen Einfluß hatte, er hält es vielmehr für 
vollkommen wertlos. 

Mattiesen (111) verwendete bei einigen Karzinomkranken das Anti- 
meristem. Er beobachtete keinerlei Wirkung und hält das Mittel für voll- 
ständig wertlos. Gnezda (M. med. W. 16, S. 1018) gab per os ein Arsen- 
Phosphor-Albuminpräparat (Arphoalin) und will auch einige günstige 
Erfolge beobachtet haben. Über eine Nachprüfung dieses Mittels habe 
ıch keine weiteren Aufzeichnungen gefunden. 

Thorium X war von verschiedenen Seiten schon früher bei malignen 
Tumoren versucht worden. Besondere Erfolge hatte man damals nicht 
beobachtet. Eine vorübergehende Besserung sah Genhardt (47) bei 
vınem Fall von Hautsarkomatosis. 

Über einen günstigen Erfolg der Hyperämiebehandlung eines inope- 
rablen Schultersarkoms berichtet Ritter (M. med. W. 17, 8. 1161). Die 
Diagnose wurde durch die mikroskopische Untersuchung einer Probe- 
exzision sichergestellt, Hyperämie selbst durch Saugbehandlung hervor- 
gerufen. Anläßlich des Krieges kam der Patient nach zehn Jahren aus 
anderen Gründen wieder in Krankenhausbehandlung, und eine genaue 
Untersuchung ergab, daß die Heilung in jeder Hinsicht noch eine aus- 
gezeichnete war. 

Über die Behandlung maligner Tumoren mit Tumorextrakten lie- 
gen nur einige wenige Mitteilungen vor. Lunkenbein (110) verwen- 
dete den Preßsaft von Mammakarzinomen bei Karzinomen verschiedenen 
Sitzes. Der Erfolg, den seine Behandlung hatte, lassen die Methode als 


496 Grode, 


recht aussichtsreich erscheinen. Schubert (145) hingegen konnte keinen - 
wesentlichen Erfolg bei der Behandlung mit Autolysaten sehen. 


Allmann (8) injizierte einigen Kranken Serum von anderen Pa- 
tienten, die mit Röntgenstrahlen vorher bestrahlt waren, wesentliche 
Erfolge zeitigten die Versuche anscheinend nicht. 


Kohlhard und Benecke (91) injizierten Serum, das Fermente ent- 
hielt, die auf die Tumorzellen spezifisch wirken sollten. Sie sind auch 
der Ansicht, daß in einigen so behandelten Fällen eine gewisse Besserung 
zu bemerken war. 

Zur Besserung der Dauerresultate bei der Behandlung von Karazı- 
nomen macht: Teilhaber (150) einige Vorschläge. Er sieht als wesent- 
lichen Faktor für die Entstehung der Karzinome die Verringerung der 
Lymph»zyten und Bindegewebszellen an. Daher ist seiner Ansicht nach, 
sowohl lokal für eine gute Durchblutung des kranken Gewebes zu sorgen. 
als auch allgemein der Körper zu kräftigen und die Blutbildung anzu- 
regen. Als lokales Mittel kommt nach ihm die Hyperämie ın Betracht. 
als allgemeinwirkende empfiehlt er entsprechende klimatische Kuren 
und zur Anregung der Blutneubildung auch Aderlässe. Mittlere Dosen 
von Röntgenstrahlen wirken, wie er glaubt, günstig, einmal durch Ver- 
nichtung des Karzinomgewebes und dann durch Anregung der natürlichen 
Abwehrmittel des Körpers gegen das Karzinom (Hyperämie, Leukozytose, 
Vermehrung der Lymph- und Bindegewebszellen). Größere Dosen Rönt- 
gen hingegen können durch Schädigung der blutbildenden Organe ungün- 
stig wirken.. Hyperämie als lokal anzuwendendes Mittel empfiehlt auch 
Müller‘ daß Hyperämie übrigens auf bösartige Geschwülste sehr un- 
günst? ;!twirken kann, dafür liegen sehr viele Beweise vor, so daß man 
dieses Verfahren als schr gew agt ansehen muß. 


Aus ähnlichen Gründen wie Teilhaber empfiehlt Ribbert (131) 
die Injektion von ‚Lymphdrüsensaft, und Kaminer (T8) von Thymus- 
extrakt. 

Daß die Hebung des Kräftezustandes des Gesamtorganismus sehr 
wesentlich ist für die Aussichten auf Dauerheilung, dafür tritt in einem 
längeren Artikel (68) erneut Hohenegg ein. Er erstrebt diese Besserung 
des Allgemeinbefindens durch Besserung und Änderung der Lebensweise 
und durch Badekuren. 

Meinen Gesamteindruck der Strahlenbehandlung bösartiger Neu- 
bildungen, die gynäkologischen außer Betracht gelassen, fasse ich dahin 
zusammen, daß durch Strahlenbehandlung in einem hohen Prozentsatz 
oberflächliche Hautkarzinome geheilt werden können; sie ist daher ın 
allen diesen Fällen der operativen Therapie überlegen, wo diese ein häß- 
liches kosmetisches Ergebnis hätte. 


Bei den Tumoren anderen Sitzes sind in einer großen Anzahl von 
Fällen erhebliche Besserungen inoperabler und Rezidivgeschwülste, da- 
gegen nur in Sehr seltenen Fällen He lungen beobachtet worden; wiewelt 
neuere Mitteilungen von genügend lang beobachteten Fällen ein anderes 
Bild geben werden, muß abgewartet werden. Es sind daher alle technisch 
leicht operablen Geschwülste, deren Operation eine geringe Mortalität 
hat, zu operieren, alle anderen und inoperablen der Strahlenbe- 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 497 


handlung zu unterziehen. Ob die Strahlentherapie dadurch an Ausdehnung 
noch gewinnen kann, daß es gelingt, Röntgenmaschinen zu bauen, die eine 
Strahlung von der gleichen Härte wie die Gammastrablung des Radiums 
erzeugen, muß noch abgewartet werden, am wahrscheinlichsten erscheint 
mir, daß eine Kombination mit der Chemo-Autolysat- oder Serumtherapie 
bessere Ergebnisse haben wird. 


Über die experimentelle Therapie der künstlich erzeugten Tierge- 
schwülste sind nur einige wenige Arbeiten während des Krieges erschienen. 
Es versuchte Pentimali (123) eine große Anzahl von Verbindungen, 
konnte jedoch keinen therapeutisch wirksamen Körper finden. Aus seiner 
Arbeit geht auch die wichtige Tatsache hervor, daß das Mammakarzinom ` 
der Mäuse viel widerstandsfähiger gegen Mesothoriumstrahlen ist, als 
das des Menschen; als weiteres Ergebnis für die Pharmakologie wäre die 
Tatsache bemerkenswert, daß kolloidales Wismut ein sehr starkes Nieren- 
gift ist. | 

Hüssy (74) fand, daß Akridiniumverbindungen einen wachstums- - 
hemmenden Einfluß auf Mäusetumoren haben. Bei einer Verbindung 
ınit Schwermetall wird die Wirkung noch gesteigert. 


Coenen und Schulemann (25) untersuchten die Wirkung verschie- 
dener Selenverbindungen auf Mäusetumoren. Nach ihrer Ansicht beruht 
die Wirkung des Wassermannschen Eosinselen, einer Mischung von Eosin- 
Natrium und Selenzyankalium, auf der Schädigung der Gefäßwände durch 
die Zyankaliumkomponente. | 


In einer Anzahl von Arbeiten berichten Fränkel und F ver (44) 
über die Ergebnisse ihrer experimentellen Untersuchungen. Nach ihrer 
Ansicht hat Tumorpreßsaft keine immunisierende Wirkung bezüglich des 
Angehens der Tumoren. Das Serum von mit Preßsaft vorbehandelten 
Tieren hat keine therapeutische Wirkung, ebenso ist normales artfremdes 
Serum auf Mäusekarzinom wirkungslos. Eine große Anzahl von Ver- 
bindungen, wie Chinin, Nitroglyzerin, Hexametylentetramin, Cholin, Jod, 
Tellur u. a. erwiesen sich als vollständig wirkungslos; ebenso konnten 
sie feststellen, daß die Ernährung — Fehlen von besonderen Stoffen wie 
Vitamine — keinen Einfluß auf das Wachstum der Tumoren hat. Kim- 
bal (82) hatte gefunden, daß die Mäusetumoren nicht angingen, wenn 
man die Tiere vorher mit Röntgenlicht bestrahlte. Fränkel und Fürer 
prüften diese Behauptungen nach, sie kamen aber zu dem entgegengesetz- 
ten Ergebnis. 

Beyderhelm (189) glückte es, durch elektrische Schwachströme 
oberflächlich gelegene Mäusetumoren zum Verschwinden zu bringen. Bei 
tiefer gelegenen Tumoren versagte jedoch dieses Verfahren. 

Weidenfeld und Fürer (163) fanden, daß auf intravenöse Injek- 


tionen von Bact. fluorescens liquefaciens Basel-Würzburg Rattensarkome 
zurückgehen; Mäusetumoren werden jedoch nicht beeinflußt. 


Unter Hinweis auf die Versuche von Fränkel berichtet auch Jo- 
annovics (75) über seine Experimente, bei denen er die Wirkung von 
Chinin auf das Angehen und das Wachstum von Mäusegeschwülsten stu- 


Strahlentherapie, Bd. X. 32 


498 | Grode, 


dierte. Aus seinen Versuchen geht ebenfalls hervor, daß Chinin keine 
wesentliche Wirkung besitzt. 


Die besprochenen Versuche lassen erkenenn, daß das Problem, ex- 
perimentell erzeugte Tiergeschwülste durch chemische Mittel zu heilen, 
bisher auch noch ungelöst ist. 


Literaturverzeichnis. 


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f. Gyn. 1915, S. 611. — 42. Ders., Strahlth. 7, S. 289. — 43. Ders., Zbl. f. Gyn. 1919, 
S. 135.— 44. Fränkelu. Fürer, W. kl. W. 1915 S. 1433, 1916 ff., S. 63. — 45. Franz, 
A. f. Gyn. 109, S. 1.— 46. Füth u. Ebeler, Zbl. f. Gyn. 1915, S. 217.— 47. Genhardt, 
Korr. f. Schw. Ä. 1915, S. 693. — 48. Glocker, F. d. Röntg. 24, S. 91 u. 528. — 49. 
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Halban, Zbl. f. Xyn. 1915, S. 246. — 52. Halpern, Strahlth. 5, S. 772. — 53. Ders., 
Grenzgeb. d. i. Med. u. Chir. 28, S. 709.— 54. Hamm, Strahlth. 8, S. 161.— 55. v. Han- 
semann, Zt. f. Krebsf. 14, S. 39. — 56. Ders., Zt. f. Krebsf. 15, S. 429. — 57. Heiden- 
hain, Strahlth. 5, S. 25.— 58. Heimann, B. kl. W. 1914, S. 12. — 59. Ders., D. m. W. 
1914, S. 1651. — 60. Ders., Strahlth. 5, S. 117. — 61. Ders., D. m. W. 1916, S. 1507. — 
62. Ders., B. kl. W. 1916, S. 1025. — 63. Ders., Strahlth. 7, S. 581. — 64. Ders., Zbl. 
f. Gyn. 1918, S. 585. — 65. Ders., Zt. f. Geb. 80, S. 627.— 66. Heyman, A. f. Gyn. 108, 
S. 229. — 67. Hirsch, Fermentf. 1, S. 33.— 68. Hochenegg, Med. Kl. 1916, S. 476. — 
69. Hofmeier, Zbl. f. Gyn. 1915, S. 1.— 70. Hölder, Strahlth. 5, S. 122.— 72. Holz- 
knecht, M. m. W. 1915, S. 837. — 72. Hora, D. m. W. 1914, S. 1258. — 73. Hüssy, 
Mon. f. Geb. u. Gyn..46, S. 519. — 74. Ders., Zt. f. Geb. 1918, S. 352. — 75. Joano- 
vies, W. kl. W. 1916, S. 851. — 76. Josca u. Minokichi, D. m. W. 1914, S. 59. — 


Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie der bösartigen Geschwülste. 499 


17. Kaminer, W. kl. W. 1916, S. 377. — 78. Kaminer u. Morgenstern, W. kl. W. 
1917, S. 41.— 79. Kehrer, M. m. W. 1918, S. 719.— 80. Ders., A. f. kl.Gyn. 108, S. 504. -- 
81. Kelling, A. f. kl. Chir. 105, S. 603. — 82. Kimbal, W. kl. W. 1914, S. 1448. — 
83. Klein, M. m. W. 1914, S. 115. — 84. Ders., M. m. W. 1915, S. 499. — 85. Ders., 
3L m. W. 1916, S. 1821.— 86. Klein u. Fränkel, Zt. f. Krebsf. 15, S. 76. — 87. Klotz, 
Strahlth. 4, S. 622. — 88. Koch, Strahlth. 6, S. 354. — 89. Kohler, M. m. W. 1918, 
S. 566. — 90. Köhler, W. kl. W. 1918, S. 1007. — 91. Kohlhard, Fermentf. 1, $. 76. — 
92. Kottmann, Korr. f. Schw. Ä. 1917, S. 377. — 93. Krecke, Strahlth. 8, S. 1. — 
9. Krömer, Mon. f. Geb. u. Gyn. 46, S. 292.— 95. Krönig, M. m. W. 1914, S. 1715. — 
96. Ders., D. m. W. 1914, S. 740. — 97. Ders., D. m. W. 1915, S. 1186. — 98. Ders. 
M. m. W. 1916, S. 1445. — 99. Ders., Mon. f. Geb. u. Gyn. 43, S. 289. — 100. Ders., 
III. Sonderbd. d. Strahlth. — 101. Kunosati, Virchows A. 215, S. 184. — 102. Küp- 
ferle, D. m. W. 1915, S. 910.-- 113. Kuznitzky, B. kl. W. 1914, S. 60. — 104. Lab- 
hardt, Korr. f. Schw. Ä. 1917, S. 961. — 105. Latzko, Zbl. f. Gyn. 1914, S. 1024. — 
106. Ledermann, Strahlth. 8, S. 23. — 107. Linnert, M. m. W. 1917, S. 308. — 
108. Loose, M. m. W. 1917, S. 172. — 109. Löwenthal, Strahlth. 5, S. 193. — 
110. Lunkenbein, M. m. W. 1914, S. 18 — 111. Mattiesen. A. f. Gyn. 109, S. 534. — 
112. Menge, Zbl. f. Gyn. 1918. S. 887. — 113. Michaelis, D. m. W. 1914, S. 316. — 
114. Müller, M. m. W. 1914, S. 1226.— 115. Müller, Mon. f. Geb. u. Gyn. 45, S. 508. — 
116. Nürnberger, D. m. W. 1916, S. 700. -- 117. Opitz, Zt. f. Geb. 78, S. 68. — 
118. Ders., Med. KI. 1918, S. 925.— 119. Ders., Zbl. f. Gyn. 1918, S. 789. — 120. Oppler, 
D. m. W. 1917, S. 1596.— 121. Pankow, Mon. f. Geb. u. Gyn. 44, S. 392. — 122. Paul- 
sen, M. m. W. 1914, S. 385. — 123. Pentimali, m. m. W, 1914, S. 1468. — 124. Pregl, 
Fermentf. 2, S. 58.— 125. Ramsauer, Mon. f. Geb. u. Gyn. 47, S. 153. — 126. Ranke, 
M. m. W. 1919, S. 503. —- 127. Rapp, M. m. W. 1914, S. 1112. — 128. Ders., M. m. W. 
1915, S. 845. — 129. Reusch, M. m. W. 1915, S. 1607. — 130. Ders., M. m. W. 
1915, S. 445 u. 705. — 131. Ribbert, D. m. W. 1916, S. 278. — 132. Roncali, Virch. 
A. 216, S. 141. -- 133. Rupp, D. m. W. 1914, S. 2098. -- 134. Saalmann, D. m. W. 
1917, S. 1010.— 135. Sachs, Mon. f. Geb. u. Gyn. 39, S. 507. — 136. Seitzs. Wintz.-- 
137. Seuffert, v., D. m. W. 1915, S. 797. — 138. Ders., Sonderbd. d. Strahlth. — 
139. Seyderhelm, D. m. W. 1914. S. 583. — 140. Snapper, B. kl. W. 1916, S. 975. -- 
141. Sudeck, D. m. W. 1918, S. 1104. — 142. Schauta, Zbl. f. Gyn. 1914. S. 961. — 
143. Ders., Zbl. f. Gyn. 1917, S. 441.— 144. Schellen, Therapeut. Erfolge d. Röntgen- 
bestr. b. Sarkomen. Diss. Bonn 1914. — 145. Schubert, Mon. f. Geb. u. Gyn. 40, 
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änderungen der Blutformel nach großen Röntgen-, Radium- und Mesothoriumdosen. 
Ä | 32* 


500 Grode, Fortschritte auf dem Gebiete der Therapie usw. 


Diss. Freiburg 1917. — 172. Wilms, D. m. W. 1917, S. 193. — 173. Wi ntz, M. m. W. 
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Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Tübingen 
(Direktor: Prof. Perthes). 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie'). 


Von 
Dr. Otto Jüngling, Assistenzarzt der Klinik. 
(Mit 30 Abbildungen und 19 Tabellen.) 


Einleitung. 
Allgemeine Aufgaben der GRITULRISCHEN Röntgentietentherapie. 


D: Röntgentherapie hat zur Voraussetzung die verschiedene Ra- 
diosensibilität verschiedener Gewebe. Je größer die Differenz in 
der Röntgenempfindlichkeit ist, desto eher ist es möglich, ein Gewebe zu zer- 
stören, ohne das andere, benachbarte, weniger empfindliche, zu schädigen. 

Diese Voraussetzung hat eine andere zur Folge, die allerdings nur mit 
großer Einschränkung zulässig ist, daß nämlich jedes Gewebe auf eine be- 
stimmte Röntgendosis mit einer charakteristischen Veränderung (Reizung, 
Schädigung, Zerstörung) antwortet. Auf dieser Annahme beruhen die Be- 
zeichnungen Erythemdosis [H. E. Schmidt?)], Ovarialdosis [Mitscher- 
lich®)], Darmdosis |Seitz und Wintz*)], Karzinomdosis [Krönig und 
Friedrich’), Seitz und Wintz?)] usw. 

Die Röntgentiefentherapie soll nun die entsprechende Dosis an den in 
der Tiefe, zum mindesten unter der Haut gelegenen Herd hinbringen. Es 
entstehen aus dieser Forderung zwei ganz verschiedene Aufgaben, je nach- 
dem der zu treffende Zellkomplex einen scharf umschriebenen, gut lokali- 
sierbaren Herd bildet oder aber das Gewebe diffus auf breite Strecken 
durchsetzt. 

Im ersteren Fall besteht die Aufgabe im wesentlichen in einem „Ziel- 
schießen‘, das die Gynäkologen für das Ovarium zu großer Vollkommenheit 
ausgebildet haben. Auch die Chirurgie bietet zahlreiche Fälle, in denen 
die Aufgabe in einem reinen Zielschießen besteht: es sei nur an die Be- 
strahlung einer Hypophysengeschwulst erinnert. 


t) Abgeschlossen Februar 1919. 

2, H. E. Schmidt, F. d. Röntg. 10, 1906. 

3) Mitscherlich, Strahlentherapie 8, S. 113 

4) Seitz u. Wintz, Mün. med. W. 1918, Nr. 4. 

5, Krönig u. Friedrich, Mün. med. W. 1916, S. 1445, u. Physik. u. biol. 
Grundlagen d. Strahlentherapie, 3. Sonderbd. d. Strahlentherapie, 1918. 


Strahlentherapie, Bd. X. 33 


502 Jüngling, 


Wie aber schon für den Gynäkologen das Karzinom mit seinem dif- 
fusen Einbruch in das Lymphsystem die Aufgabe erweitert hat, so stehen 
für den Chirurgen die Fälle weitaus im Vordergrund, bei denen es sich 
nicht um einen scharf umschriebenen Herd handelt, sondern um eine: diffuse 
Durchsetzung mit krankem Gewebe. Ein typisches Beispiel für den letz- 
teren Fall bieten die fungösen Gelenke. Gesetzt den Fall, man würde für 
das tuberkulöse Gewebe eine bestimmte heilsame Röntgendosis kennen, so 
hätten wir diese nicht auf einen bestimmten Punkt zu konzentrieren, son- 
dern wir müßten diese Dosis gleichmäßig im ganzen Gliedabschnitt vertei- 
len. Wir können die hier gestellte Aufgabe folgendermaßen formulieren: 


Die Technik hat anzustreben, daß jeder Kubikzentimeter des bestrahlten . 


Gewebes ungefähr von derselben Röntgenenergiemenge getroffen wird. Wir 
haben also neben dem Zielschießen als ideale Forderung das Prinzip der 
homogenen Durchstrahlung aufzustellen. 

Im folgenden sollen die Möglichkeiten kritisch erörtert werden, die sich 
in der ‚heutigen röntgentherapeutischen Praxis zur Erreichung der beiden 
idealen Forderungen, des sicheren Zielschießens und der homogenen Durch- 
strahlung, bieten, und es soll weiterhin ein Weg gezeigt werden, der aller- 
dings mühsam ist, der es aber dem Praktiker ermöglicht, ohne großen phy- 
sikälischen Apparat, der in den vergangenen Kriegsjahren nicht zu erhalten 
war und vielleicht noch längere Zeit nicht zu erhalten sein wird, dem Ziele 
näherzukommen. 


I. Teil: Allgemeine physikalische Grundlagen. 
1. Schwächungder Strahlung durch Dispersion, Absorption 
und Streuung. | 

Die Sehwierrkeisn, die sich der Lösung der Aufgabe des Zielschie- 
Bens und der homogenen Durchstrahlung entgegenstellen, sind fast unüber- 
windlich. 

Sehen wir zunächst ganz ab von den Schwierigkeiten, welche die 
Messung der Röntgenstrahlen bietet, und betrachten einmal nur die Hinder- 
nisse, welche in der Natur der Köntgenstrahlen und ihrer Aus- 
breitung im Raum begründet sind. Es war Perthes vergönnt, auf 
diese Dinge und ihre Bedeutung für die Röntgentherapie als erster hinzu- 
weisen. In der Arbeit: „Versuch einer Bestimmung der Durchlässigkeit 
menschlicher Gewebe für Röntgenstrahlen mit Rücksicht auf die Bedeu- 
tung der Durchlässigkeit der Gewebe für die Radiotherapie“!) wurde von 
Perthes eine ganze Reihe von Problemen, die in den folgenden Jahren 


die Röntengentherapie beschäftigen sollten, angeschnitten und insbesondere 


1) Perthes, F. d. Röntg. 8, 1904, S. 12. 


A ania oa aai em a ee 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 508 


auch das schon 1903!) von ihm angegebene Prinzip der Strahlenfilterung, 
ohne welche eine Tiefenbestrahlung unmöglich ist, begründet. 

Dispersion. Das erste, was bei der Ausbreitung der Röntgenstrahlen 
im Raum Berücksichtigung erheischt, ist die Abnahme der Intensität der 
Strahlung im Quadrat der Entfernung, eine Abnahme, die man als Disper- 
sion bezeichnet. - Der Grad dieser Abnahme von Punkt zu Punkt ist abhän- 
gig von der Entfernung der Lichtquelle. 

Zur Illustration gebe ich die Tabelle wieder, welche Perthes in 
seiner Arbeit veröffentlicht hat: 


~- 








Tabelle 1. 
Entfernung | Intensität | Entfernung | 75: Intensität 
Be Ense EB Eee I I Fe 

10 | 100 6 | 2,78 
15 44,4 65 | 237 
20 | 25.0 70 2.04 
25 16,0 75 Ä 1,78 
30 | 1111 80 1.56 
35 8. 16 85 1 ‚30 
40 6.25 90 1.24 
45 4,82 95 1. 11 
50 40 100 1 ‚0 
55 3,31 


Die Intensität in einer Entfernung von 10 cm vom Fokus ist will- 
kürlich mit 100 bezeichnet. Die folgenden Werte sind für eine immer 
von 5 zu 5 cm vom Fokus gesteigerte Entfernung berechnet. Denken wir 
uns in der Entfernung von 15 cm vom Fokus im Strahlengang einen 5 cm 
tiefen Raum abgegrenzt, dessen Oberfläche demnach einen Abstand von 
15 cm, dessen Unterfläche einen solchen von 20 cm hat, so wird an der 
Oberfläche die Intensität 44,44, an der Unterfläche die Intensität nur 25 
betragen. Das Verhältnis von Oberflächenintensität zur Tiefenintensität 
beträgt Zu = 1,77. Da diese Intensitätsabnahme allein durch Disper- 
sion He ist, wird die Zahl 1,77 als Dispersionsquotient bezeich- 
net. Denken wir uns den 5 cm tiefen Raum im Abstand von 95 cm vom 
Fokus abgegrenzt, so werden sich die Intensitäten an der Oberfläche und 
Tiefe verhalten wie 1,11 zu 1,0, der Dispersionsquotient beträgt in diesem 
Fall nur 1,11. Würden die Strahlen aus unendlicher Entfernung parallel 
einfallen. so wäre der Dispersionsquotient gleich 1. 

Bezeichnet man den Abstand von der Strahlenquelle zur Oberfläche 
mit r, die Tiefe des durchstrahlten Körpers mit w, so ist die Formel für 





)) Perthes, A. f. kl. Chir. 71, H. 4. 
33* 


504 Jüngling, 


w- r)? ; ; : 
den Dispersionsquotienten er a Die praktische Forderung, die aus 


diesen Betrachtungen gezogen worden ist [Perthes und unabhängig von 
ihm Dessauer!) in seiner Homogenstrahlungslehre] geht dahin, dab 
man zur Erzielung einer gleichmäßigeren Durchstrallung den Abstand der 
Röhre von der Oberfläche möglichst groß wählen soll. Die Ökonomie des 
Betriebs zieht aber hier enge Schranken, weshalb mit den heutigen Röhren 
in der Praxis über einen Fokus-Hautabstand von 30 cm kaum hinausge- 
gangen werden kann. Der gebräuchlichste, auch von uns verwendete Ab- 
stand, dürfte wohl 23 cm betragen (Wintz-Stativ).. Ein Blick auf die Ta- 
belle zeigt, wie groß die Intensitätsabnahme nach der Tiefe bei diesem Ab- 
stand allein durch Dispersion sein muß. 

In der Möglichkeit, den Abstand innerhalb gewisser Grenzen beliebig groß zu 
wählen, liegt der große Vorteil der Röntgenröhre gegenüber dem Radium, bei dessen 
notwendigerweise sehr geringem Oberflächenabstand der Verlust durch Dispersion 
ungeheuer groß ist. 

Absorption. Neben der Intensitätsabnahme durch Dispersion steht 
die Abnahme durch Absorption. Jeder von Röntgenstrahlen getroffene 
Körper verschluckt, absorbiert einen Teil der Strahlung. Diese Absorption 
ist abhängig von der Menge, mehr noch von der Qualität der auftreffenden 
Strahlen, sowie von dem Atomgewicht und dem Volumen des getroffenen Kör- 
pers, derart, daß die weichen, langwelligen Strahlen viel stärker absorbiert 
werden als die kurzwelligen, harten Strahlen, sowie daß die Körper desto 
mehr Röntgenstrahlen absorbieren, je höher ihr Atomgewicht ist. Bei che- 
mischen Verbindungen ist das Atomgewicht jedes einzelnen Elementes der 
Verbindung maßgebend. 

Nun besteht die von einer Röntgenröhre ausgesandte Strahlung aus 
einem Gemisch von weichen und harten Strahlen mit einem Spektrum, 
das dem des weißen Lichtes vergleichbar ist. "Man bezeichnet eine solche 
Strahlung als heterogene Strahlung. Eine Röhre sendet, je nach der 
Betriebsart, ein Strahlengemisch von ganz verschiedener Zusammensetzung 
‚aus [über die Abhängigkeit der Qualität von der Entladungskurve vgl. 
Voltz?)].. 

Halbwertschicht. Bezeichnen wir mit Christen als Halbwert- 
schicht (HWS) diejenige Schichtdicke einer’ Substanz, welche die Intensi- 
tät einer Strahlung auf die Hälfte reduziert, so wird eine Strahlung mit 
ausgedehntem weichen Strahlenanteil eine kleine HWS, eine solche, die 
aus vorwiegend harten Komponenten besteht, eine große HWS zeigen. Eis 
leuchtet sofort ein. daß die HWS bei einer solchen komplexen heterogenen 


1) Dessauer, Strahlentherapie 5, S. 148. 
:; Voltz, Röntgenstrahlenmessungen u. deren Vergieich. F.d. Röntg. 23, S. 44. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 505 


Strahlung immer nur einen Durchschnittswert angeben kann; sie gibt uns 
keinerlei Einblick in die spektrale Verteilung der einzelnen Komponenten. 
Es ist daher möglich, daß zwei Strahlungen von derselben HWS doch eine 
ganz verschiedene spektrale Zusammensetzung haben. 

Für die Praxis empfiehlt es sich am meisten, die HWS in Wasser anzu- 
geben, da, wie schon Perthes 1904 nachgewiesen hat, die Absorption der 
Körpergewebe ungefähr der Absorption im Wassar gleichgesetzt werden kann. 

Härtung durch Filtration. Trifft ein inhomogenes Strahlengemisch 
auf einen absorbierenden Körper, so werden die einzelnen Komponenten der 
Strahlung ganz verschieden stark absorbiert. Die stärkste Absorption erlei- 
den die weichen Strahlen, eine geringere die mittelharten, eine wesentlich 
geringere die harten Strahlen. Es geht daraus hervor, daß die Strahlung 
nach Durchsetzen einer bestimmten Schichtdicke einen anderen Charakter 
haben wird als die auffallende Primärstrahlung, da ja die weichen Anteile 
relativ viel mehr geschwächt worden sind als die harten. Diese Schwä- 
chung der weichen Anteile wird desto mehr hervortreten, je dicker die durch- 
setzte absorbierende Schicht ist. Eine heterogene Strahlung wird also beim 
Durchtritt durch absorbierende Schichten härter, ihre HWS größer. 

BezeichnetmanalsAbsorptionskoeffizientendie Zahl, welche angibt, 
welcher prozentuale Anteil einer auffallenden Strahlung in einem bestimmten 
Volumen (z. B. 1 ccm) eines absorbierenden Körpers absorbiert wird, so 
wird eine heterogene Strahlung ebensowenig einen einheitlichen Absorptions- 
koeffizienten haben, wie sie keine einheitliche HWS hat, sondern sie wird 
so viele verschiedene Absorptionskoeffizienten haben, als sie Spektralanteile 
hat. Was man als Absorptionskoeffizienten mißt, ist ein Durchschnitts 
wert wie die HWS. | 

Homogenisierung. Läßt man die Röntgenstrahlen immer dickere ' 
Schichten eines absorbierenden Mediums durchsetzen, so werden die wei- 
chen Strahlenanteile im Verhältnis zu den harten immer mehr vermindert, 
bis schließlich ein Punkt erreicht ist, bei dem der weiche Strahlenanteil 
so gering geworden ist, daß er praktisch vernachlässigt werden kann. Die 
Strahlung besteht dann im wesentlichen aus harten Strahlen: Man spricht 
in diesem Fall von einer praktisch homogenen Strahlung. Der Punkt (in 
Filterdicke gemessen), von dem ab die Homogenität erreicht wird, heißt 
der Homogenitätspunkt. Wir sind uns bewußt, daß eine praktisch 
homogene Strahlung physikalisch noch ein ziemlich breites Spektralbereich 
. einnimmt. Die Absorptionskoeffizienten der verschiedenen Spektrallinien 
liegen aber doch so nahe zusammen, dal wir für unsere Zwecke von einem 
Absorptionskoeffizienten, von einer HWS sprechen können. 

Der Homogenitätspunkt liegt für die verschiedenen Apparaturen und 
Röhrentypen bei einer ganz verschiedenen Filterdicke. Je geringer diese 


506 Jüngling, 


ist, desto ökonomischer arbeitet natürlich die Röhre. von Dechend, 
Iten und Wintz (F.d. Röntg. 25, S. 330) haben nachgewiesen, daß der 
Homogenitätspunkt für die 

Lilienfeldröhre mit Hochspannungswiderstand bei 7,5 mm Al 


j „ Zündinduktor s. 0 a j 
selbsthärtende Siederöhre von Müller = 102. a y 
Coolidgeröhre „14—15 „ „ liegt. 


Eine Unsicherheit von 20% bei diesen Messungen wird zugegeben. 

Eine so starke Filterung bedingt natürlich einen sehr großen Energie- 
verlust. Für die Praxis wurde sie erst durchführbar durch den gewaltigen 
Aufschwung, welchen die Apparate- und Röhrenkonstruktion in den letzten 
Jahren machte. Die von den Röhren gelieferte Intensität ist so groß, daß 
man mit der Filterung bis an den Homogenitätspunkt gehen kann. ohne 
den Betrieb allzu unökonomisch zu gestalten. 

Die Unhandlichkeit der dicken Aluminiumfilter hat den Gedanken nahe- 
gelegt, mit Schwermetallen zu filtern. Großmann(F. d. Röntg. 22,8. 115) 
stellte den Satz von der Äquivalenz der Filterdicken auf, welcher besagt, 
daß es für die Qualität der Strahlung gleichgültig ist, welches Metall als 
Filter gewählt wird. Die Metalle verhielten sich bezüglich der Absorption 
alle gleich, sofern man nur entsprechende Filterdicken wählte. 

Diese Anschauung hat sich nicht halten lassen. Es zeigte sich, daß 
verschiedene Schwermetalle für verschiedene Wellenlängen eine besonders 
starke, eine „selektive“ Absorption aufwiesen, wodurch die Zusammen- 
setzung des das Filter passierenden Strahlengemisches beeinflußt wird. 
Glocker (F. d. Röntg. 25) hat umfassende theoretische Untersuchungen über 
die äquivalenten Filterdicken, sowie über das geeignetste Tiefentherapie- 
` filter angestellt. Es scheiden nach seinen Untersuchungen eben wegen der 
selektiven Absorption alle Schwermetalle aus, deren Atomgewicht größer 
ist als das des Broms (Pb, Pt, Ag usw.). Für genauere Einzelheiten 
sei auf seine Arbeit verwiesen. Wintz und Baumeister haben in ver- 
gleichenden Untersuchungen, die sich auf Al, Cu, Fe und Zn erstreckten. 
nachgewiesen, daß die durch 0,5 mm Zink gefilterte Strahlung für die 
Müllersche Siederöhre die für die Tiefentherapie günstigste HWS auf- 
wies. Eine gewisse Menge sehr weicher Eigenstrahlen wird der Primär- 
strahlung durch das Znfilter beigemischt, weshalb die zinkgefilterte Strah- 
lung noch durch Holz bzw. 1 mm Aluminium gefiltert werden muß. 
0,5 mm Zink entspricht ungefähr einer Filterdicke von 11—12 mm Alu- . 
minium. Für die Coolidgeröhre wird entsprechend der größeren Inhomo- 
genität ihrer Strahlung eine Filterung von 0,75 mm Zink gefordert. 

Dosis, Dosenberechnung. Die Bedeutung der Homogenität 
einer Strahlung für die Dosenberechnung liegt auf der Hand. Als Dosis 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 507 
bezeichnet Christen (F. d. Röntg. Erg.-Bd. 28, 1914) diejenige Röntgen- 
energiemenge, welche in einem durchstrahlten Volumen absorbiert wird, 
dividiert durch das Volumen (physikalische Dosis). 

Eine Strahlung, deren HWS sich von Schicht zu Schicht ändert, 
erlaubt keine Dosenberechnung. Christen hat zwar Dosenformeln 
für heterogene Strahlen aufgestellt, eine Bedeutung für die Praxis 
haben diese hohen mathematischen Deduktionen nicht gewinnen können. 
Bei einer homogenen Strahlung dagegen, die in jedem folgenden Zentimeter 
(sewebsschicht denselben prozentualen Anteil an Strahlung durch Absorption 
verlor. ließ sich unter Berücksichtigung der Dispersion eine Berechnung 
der absorbierten Menge, also der Dosis, aufstellen. 

Bezeichnen wir das Verhältnis von Oberflächen- zu Tiefendosis als 
den Dosenquotienten. so hat Christen für ihn folgende Formel an- 
gegeben: 


2 w 
Dosenquotient Q = (i + =) «2a, wobei 


r den Abstand vom Fokus zur Oberfläche des bestrahl- 
ten Körpers, | 

w die Tiefe des Körpers, 

a die HWS der Strahlung bedeutet. 

Es ließen sich mit dieser Formel Absorptionstabellen aufstellen. Die 
Aufgabe des Zielschießens schien leicht geworden zu sein, sofern man nur 
die HWS der Strahlung und die Tiefe des zu treffenden Herdes kannte 
und bei entsprechender Tiefenlage die Möglichkeit des Zuganges von 
genügend vielen Seiten hatte (Vielfelderbestrahlung). 

Auch das zweite Problem, die homogene Durchstrahlung, schien lösbar 
zu werden. Ich verfolgte daher den Gedanken, zunächst durch einen ma- 
thematisch genau bestimmbaren Körper von bekannter Absorption eine 
homogene Strahlung so durchzuschicken, daß eine homogene Durchstrah- 
lung ausgeführt wurde. Der Gedanke schien nicht schwer ausführbar zu 
sein. Wenn die Strahlung wirklich nur durch Absorption und Dispersion 
geschwächt wurde und diese Schwächung durch die Bestimmung der 
HWS genau berechenbar war, so mußte es möglich sein, einen Kubus 
z. B. von vier Seiten derart zu bestrahlen, daß jeder Kubikzentimeter 
dieselbe Strahlenmenge bekam. Es ließe sich theoretisch leicht berechnen, 
welche sukzessive Abblendung vom Rande her bei Vierseitenbestrahlung nötig 
wäre, damit die Rand- und Eckpartien nicht stärker bestrahlt würden als 
das Zentrum. 

Die Streuung. Da machten die Physiker [Christen?}), Glocker?) 


1) Christen, F.d. Röntg. 25, S. 55. 
» Glocker, F. d. Röntg. 25, 1918. 


508 Jüngling, 


u. a.] auf einen neuen Punkt aufmerksam, welcher diese Hoffnung wieder 
zerstörte, auf die Streustrahlung. Diese Erscheinung hätte bei den früher 
gebräuchlichen, weniger harten Strahlen vernachlässigt werden können. 
Bei der harten, in der modernen Tiefentherapie zur Verwendung kommen- 
den Strahlung sollte dies nicht mehr angängig sein. Mit zwei Worten 
darf vielleicht das Wesen der Streuung rekapituliert werden. Jeder 
Körper ist für Röntgenstrahlen trübe. Es gibt also keinen Körper, der 
von Röntgenstrahlen ausschließlich geradlinig durchsetzt würde. Wie das 
Milchglas in jeder Schicht immer nur einen Teil des auffallenden Licht- 
strahlenbündels geradlinig hindurchtreten läßt. einen anderen nach allen 
Seiten hin ablenkt. 
zerstreut, so geschieht 
es bei den Röntgen- 
strahlen. Das eindrin- 
gende Strahlenbündel 
erleidet demgemäßeine 
Schwächung nicht nur 
durch Absorption und 
Dispersion, sondern 
außerdem durch Zer- 
streuung. Diese Zer- 
streuung nimmt mit 
zunehmendem Härte- 
grad zu. Da die zer- 
streute Strahlung kei- 
ne Energietransforma- 
tion, sondern nur eine 
Ablenkung der Pri- 
mit Blende ohne Blerıcde märstrahlung darstellt. 
Abb. 1. so ist es klar, daß die 
Wellenlänge der Streu- 

strahlung mit der Wellenlänge der Primärstrahlung identisch ist. 

Stellt man sich den Vorgang der Zerstreuung vor, so sieht man ein, 
daß durch die Zerstreuung zwar das Primärstrahlenbündel geschwächt wird. 
daß aber die Streustrahlen ihrerseits im Gewebe wieder teilweise absorbiert 
werden müssen. Die Absorption wird desto größer sein, je mehr Streu- 
strahlen auf einen bestimmten Gewebsteil auftreffen. 

Denkt man sich einen Kubus durchstrahlt (Abb. 1), so erkennt man 
ohne weiteres, dal im Zentrum von allen Seiten Streustrahlen zusammen- 
prallen, daß also das Zentrum außer von dem Primärstrahlenbündel von 
einer viel größeren Zahl Streustrahlen - getroffen wird als die Punkte an 





Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 509 


der Peripherie. Es muß demnach die Absorption im Zentrum eines durch- 
strahlten Körpers größer sein als an der Peripherie. 

Weiterhin wird die Größe des bestrahlten Körpers oder, was auf Ähn- 
liches herauskommt, die Breite des auffallenden Strahlenbündels, also die 
Blendenöffnung eine Rolle spielen. Je mehr Gewebsteile vom primären 
Strahlenbündel getroffen werden, desto mehr Seuchen werden im In- 
nern des Körpers auch wieder absorbiert. 

Berechnung der Streuung. Die von äußeren Faktoren, wie Blen- 
denöffnung, Tiefe des Objektes. Härtegrad usw., abhängige Streustrahlung 
ist nun dazu angetan, jede Berechnung aus Absorption und Dispersion, 
also den COhristenschen Dosenquotienten, über den Haufen zu werfen. 
Christen hat in seiner Arbeit „Sekundärstrahlen und Härtegrad“ 
'F. d. Röntg. 25, S. 55) das Problem von der theoretischen Seite eingehend 
erörtert. Es würde zu weit führen, hier näher darauf einzugehen, auch 
ist es für den Mediziner ungemein schwer, zum Teil unmöglich, ganz in 
las Verständnis der mathematischen Deduktionen einzudringen. Es sei 
nur das herausgegriffen, daß sich die Streustrahlung einer genauen mathe- 
matischen Berechnung entzieht. Mit Hilfe von Differential- und Integral- 
rechnung kann sie immerhin so weit eingeengt werden, daß es möglich wird. 
annäberungsweise einen Dosenquotienten zu ermitteln. 

Glocker (F. d. Röntg. 25. S. 482) hat in neuester Zeit ebenfalls eine 
Berechnung des Streufehlers ausgeführt und einen Maximalwert der „Streu- 
zusatzdosis* für verschiedene Tiefen festgestellt. Als solche ergab sich für 
2 cm Tiefe 20%, für 4 cm 30%, für 6 cm 37%. Mit zunehmender 
Tiefe nimmt die Streuzusatzdosis zu. ' 

Der mathematische Weg, der von Christen und Glocker dinge: 
schlagen wurde, ist für den Praktiker ungangbar. Er sieht sich vor der 
betrübenden Tatsache, daß trotz der Filterung bis zum Homogenitätspunkt 
eine einfache Berechnung der Tiefendosis für ihn unmöglich ist. Was 
Perthes 1904 im Hinblick auf die damals unüberwindlich scheinende 
Inhomogenität der Strahlung schrieb, das gilt heute noch im Hinblick auf 
die Streuung: „Hierdurch (durch die Inhomogenität der Strahlung — jetzt 
durch die Streuung —) ist es bedingt, daß der für die erste Schicht er- 
mittelte Absorptionskoeffizient nicht auch für die zweite als gültig ange- 
sehen und somit die Intensität in beliebiger Tiefe berechnet werden kann. 
Es muß vielmehr für jede Schicht (jeden Einzelfall) empirisch die noch 
vorhandene Intensität festgestellt werden.“ 

Gesichtspunkte für das empirische Vorgehen. Für die empi- 
tische Feststellung hat die Kenntnis von der Bedeutung der Streustrahlung 
eine ganz neue Problemstellung ergeben. Es kommt nicht mehr ausschliel- 
lich darauf an, die Abnahme der Strahlung mit zunehmender Gewebs- 


510 Jüngling, 


tiefe festzustellen — eine ausschlaggebende Rolle muß für die künftigen 
Messungen die Form des durchstrahlten Körpers, sowie die Blenden- 
öffnung spielen. Eine Absorptionstabelle für die Praxis muß demnach an- 
geben, für welche Körperform und Größe, für welche Blendenöffnung sie 
Gültigkeit hat. Eine direkte Übertragung der Werte für die Bestrahlung 
am menschlichen Körper ist nur so weit zulässig, als Blendenöffnung und 
durchstrahlter Körperteil bezüglich Form und Größe den Verhältnissen am 
Phantom, an dem gemessen wurde, wenigstens einigermaßen entsprechen. 
Wir haben nach dem Gesagten ganz andere Tiefendosen zu erwarten, je 
nachdem wir einen Zylinder von 14, 10, 8 oder 3 cm Durchmesser axial 
durchstrahblen. 

Neueste Messungsergebnisse. In jüngster Zeit haben Krönig und 
Friedrich!) die Bedeutung der Sekundärstrahlung für die Dosis einer 
eingehenden experi- 
mentellen Untersu- 
chung unterzogen. 
Sie konstruierten sich 
ein Wasserphantom. 
Mit Hilfe einer son- 
denartig gebauten 
Ionisationskammer 
stellten sie die Dosen 
in verschiedenen Tie- 
fen unter den ver- 
schiedensten Bedin- 
gungen fest. Bezüg- 
lich der Einzelheiten 
sei auf die ausführ- 
liche Arbeit verwie- 
sen. Hier sollen nur 


Abb. 2. die hauptsächlichsten 
Aus Krönig und Friedrich. Ausgezogene Kurve: : : T- 
gemessen. Punktierte Kurve: berechnet. Blende Ergebnisse sug 
15:15 cm. Abstand 50 cm. Filter: 1 mm Cu. wähnt sein. 


Bei einer durch 
1 mm Kupfer gefilterten Strahlung von 3,7 cm HWS in Wasser und einem 
Fokusoberflächenabstand von 50 cm berechneten sie aus Absorption und 
Dispersion die Intensitätsabnahme. . Hierauf nahmen sie unter denselben 
Bedingungen bei einer Blendenöffnung von 15><15 cm eine Messung mit 
ihrem Iontoquantimeter von Schicht zu Schicht vor. Die Differenz der er- 





1) Krönig u. Friedrich, |. c.S. 100 ff. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 511 


rechneten und der gemessenen Dosis war sehr groß. Sie geht aus der 
beigegebenen Kurve (Abb. 2) hervor. 

Die Möglichkeit, eine Tiefendosis aus HWS und Dispersion zu be- 
rechnen, war damit experimentell schlagend widerlegt. Als einzig 
gangbarer Weg zur Bestimmung einer Tiefendosis wird die Messung am 
Wasserphantom angegeben. 

Weitere Untersuchungen ergaben einen weitgehenden Einfluß der 
Feldgrößen auf die Applikationszeit der Dosis. Die Abhängigkeit ist in 
der Tiefe weit stärker ausgeprägt als an der Oberfläche. Bei einem Feld 
von 4cm Kantenlänge und einem Feld von 12 cm Kantenlänge verhalten 
sich die Applikationszeiten zur Erzielung derselben Dosis in einer Tiefe 
von 8cm fast wie 1:2. Die Steigerung der Dosis erreicht ihren Maxi- 
malwert bei einer Feldgröße von 20><20 cm, um sich bei weiterer Ver- 
größerung gleich zu bleiben. 

Untersuchungen über die Bedeutung der Feldgröße für den Dosen- 
quotienten ergaben ebenfalls eine weitgehende Abhängigkeit. Verglichen 
wurden die Dosenquotienten bei Feldgrößen 5x5, 10x10, 15x15 in 5 
und 10 cm Tiefe. 

„Bei mit 3 mm Aluminium gefilterten Röntgenstrahlen werden in 
einer Tiefe von 5 cm bei einer Feldgröße von 15>x15 cm 19%, mehr 
Strahlen bei gleicher Oberflächendosis appliziert als bei einer Feld- 
größe von 5><5 cm, während in einer Tiefe von 10 cm bei dem größeren 
Feld sogar 36%, mehr appliziert werden. Bei mit 10 mm Aluminium ge- 
filterten Röntgenstrablen erhalten wir eine Differenz zwischen den Feldgrößen 
von 5x5 und 15x15 cm für die Tiefe von 5 cm von 18%, für 10 cm 
Tiefe 29%. Bei mit 1 mm Kupfer gefilterten Strahlen wird bei einer 
Feldgröße von 15x15 cm eine 23%, größere Dosis verabfolgt bei glei- 
cher Oberflächendosis wie bei einem Feld von 5x5 cm.“ 

Von einer bestimmten Feldgröße ab findet keine Verbesserung des 
Dosenquotienten mehr statt. 

Weitere Untersuchungen galten dem Einfluß der Sekundärstrahlung 
auf die Verteilung der Dosis innerhalb und außerhalb des Bestrahlungs- 
feldes. Es zeigte sich, daß die Dosis im Zentrum des Bestrahlungfeldes 
am größten ist und nach den Rändern des Feldes hin allmählich abnimmt. 
Die Begrenzung des Bestrahlungsfeldes ist keine scharfe. sondern es be- 
steht eine allmähliche Abnahme der Dosis mit der Entfernung von den 
Rändern des Bestrahlungsfeldes. 

So weit kompliziert die Streustrahlung die Dosenberechnung. So wie 
die Verhältnisse liegen, werden wir die eingangs aufgestellten Ziele bezüg- 
lich der homogenen Durchstrahlung stark zurückschrauben müssen. Wäh- 
rend sich für das Zielschießen Bedingungen denken lassen. unter denen 


512 | Jüngling, 


theoretisch eine ganz exakte Dosierung möglich sein muß, liegen die Ver- 
hältnisse für die homogene Durchstrahlung so kompliziert, daß auch theo- 
retisch die Möglichkeit fast verneint werden muß. 


Messung der primären Röntgenenergie. 

Wir haben in den bisherigen Darlegungen die Möglichkeit, die Rönt- 
genstrahlen genau zu messen, vorausgesetzt. Dies trifft mit gewisser Ein- 
schränkung für Laboratoriumsversuche zu. Für die Praxis ist die exakte 
'Röntgenstrahlenmessung heute noch ein ungelöstes Problem. Die Aufgabe 
ist die Messung der Quantität und Bestimmung der Qualität der 
Strahlung. Die eine Angabe ohne die andere ist wertlos. 
| Allgemeine Prinzipien. Quantimetrie. Zunächst einige all- 
gemeine Bemerkungen über die Messung der Röntgenenergie. Eine Me- 
thode, diese als solche zu messen, gibt es nicht; was wir messen können. 
sind immer nur einzelne Energietransformationen. Sehen wir von den 
primären Transformationen vom Primärstrom über den Sekundärstrom und 
die Kathodenstrahlen zu den Röntgenstrahlen, die fast alle schon für die 
Messung herangezogen worden sind, ab, so bleiben die sekundären Trans- 
formationen, das sind diejenigen, welche die Röntgenstrahlen erleiden, 
wenn sie auf einen Körper auftreffen und von diesem absorbiert werden. 
Daß die Absorption die Vorbedingung für die Transformation bildet, ist 
nach dem Energieprinzip klar. Die Energietransformation, welche wir uns 
zum Zweck der Messung sinnfällig machen, ist daher ein Bruchteil der 
absorbierten Energie. Es ist anzunehmen, daß wir gar nicht alle Trans- 
formationen kennen. Die bekanntesten sind die Phosphoreszenz, die Fluo- 
reszenz, die Elektrizität. die Ionisation, die Wärme, chemische Wirkungen. 
biologische Wirkungen. Ist nun eine solche Transformation, der Nutzeffekt 
einer solchen Transformation konstant, d. h. unabhängig von den Betriebs- 
verhältnissen und dem Härtegrad der Röhre, so wird seine Messung einen 
exakten Rückschluß auf die Gesamtenergie erlauben oder er selbst kann 
als Mal der Gesamtenergie eingesetzt werden. Dies wäre die theoretische 
Voraussetzung für eine exakte Quantimetrie. 

Luftionisation. Iontoquantimeter. Eine solche konstante 
Transformation besitzen wir ausschließlich in der Luftionisation. ` Treffen 
Röntgenstrahlen auf Luft, so wird diese ionisiert und damit für den elek- 
trischen Strom leitend. Der Grad der Leitfähigkeit ist abhängig von der 
Zahl der gebildeten Ionen. diese wieder von der Menge der absorbierten 
Röntgenenergie. Wir können also den Grad der Leitfähigkeit als direktes 
Maß für die Röntgenenergie einsetzen. Da die Ionisation proportional der 
Absorption der Röntgenstrahlen in der Luft ist, so mißt man mit der 
Tuftionisation nicht etwa die Intensität der Strahlen, sondern nur die 
Dosis, d.h. die in einem bestimmten Volumen Luft absorbierte Energie. 


e 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 513 


Da die Absorption in Luft sich für Strahlen verschiedener Härte annähernd 
gleich verhält wie die Absorption in Wasser (Krönig und Friedrich), 
also im Gewebe (Perthes), so kann die durch L.uftionisation bestimmte 
Dosis in Parallele gesetzt werden zu der im Gewebe unter denselben Be- 
dingungen absorbierten Dosis. 

Verwirklicht ist die Idee im Iontoquantimeter. Dieses hat, seit- 
dem es von Szilard (Strahlentherapie 5, 1914, S. 742) angegeben 
wurde, große konstruktive Wandlungen durchgemacht, entsprechend der 
Erweiterung unserer Kenntnisse über die sekundäre Strahlung. Auch 
heute noch modifiziert jeder Untersucher die Konstruktion seines Instru- 
mentes. Die heute noch zutage tretende Differenz der Meßergebnisse liegt 
nicht im Prinzip der Methode, sondern in der Konstruktion. Krönig uud 
Friedrich haben ihr Instrument im Lauf ihrer Untersuchungen modi- 
fiziert. Die Korrekturen, welche sie mit Hilfe des verbesserten Instru- 
mentes an den älteren Versuchen anbringen mußten, betragen bis zu 20%. 
Vorbedingung für die Übertragbarkeit der gewonnenen Meßergebnisse auf 
biologische Verhältnisse ist es, daß kein Teil der Ionisationskammer. aus 
einem Metall bestehen darf, das ein höheres Atomgewicht als 27 hat, da 
die höheratomigen Metalle durch ihre Eigenstrahlung die Meßergebnisse 
fälschen. Es wäre damit für die Quantimetrie ein absolutes Maß ge- 
schaffen, d. h. vorausgesetzt, daß’ das Instrument von Konstruktionsfehlern. 
frei ist, gibt es in absoluten Zahlen die in einer Raumeinheit absorbierte 
Energiemenge an. Ea 

Qualimetrie. Viel weiter zurück sind wir in der Qualimetrie der 
Röntgenstrahlung. Wohl hat Christen in der HWS ein „absolutes“ 
Maß für die Härte eingeführt. Die Definition der HWS als derjenigen 
Schichtdicke, welche gerade die Hälfte einer Strahlung absorbiert, scheint 
keinerlei Mehrdeutigkeit zuzulassen. Und doch ist dies der Fall, und 
zwar hat die Streuung die HWS zu einem relativen Maß herabgedrückt. 

Wir haben gesehen, daß die Tiefendosis in weitem Malie abhängig ist 
von der Blendenöffnung, daß sie desto größer ist, je größer die Blenden- 
öffnung. Es leuchtet ohne weiteres ®@in, daß die Tiefenlage der Dosis von 
90% ebenfalls abhängig sein muß von der Blendengröße, und weiterhin, 
daß die HWS mit Zunahme der Blendenöfinung größer werden mul). 
Aus dieser Tatsache erklären sich die großen Differenzen in den HWS- 
Messungen in der Literatur. Christen hat diesen Punkt in seiner Arbeit 
über „Sekundärstrahlen und Härtegrad“ (F. d. Röntg. 25, S. 55) gewürdigt. 
Das, was wir in der Praxis messen, nennt er die kombinierte HWS. im 
Gegensatz zu der HWS reiner Absorption und der HWS reiner Streu- 
ung. Mit Kenntnis der „relativen Streuung‘ kann aus der kombinierten 
HWS die HWS reiner Absorption berechnet werden. 


514 Jüngling, 


Dem Praktiker ist damit wenig gedient. Das Fazit, das für ihn we- 
sentliche Bedeutung hat, dürfte folgendes sein: 

Die mit irgendeiner in der Praxis möglichen Methode gemessene 
HWS bedeutet einen relativen Wert, der nur für die Bedingungen, unter 
welchen er gewonnen ist, Gültigkeit hat, dessen Bedeutung demnach 
im wesentlichen darin liegt, ein Vergleichsmaß für einen und denselben Be- 
trieb zu bilden. Die Bedeutung als absolutes Maß könnte die HWS 
erst dann gewinnen, wenn für die Art ihrer Messung ein- für alle- 
mal die Bedingungen festgelegt würden. Heute sind wir in der Quali- 
meterie Jedenfalls noch nicht am Ziel unserer Wünsche. 

Dosimeter und biologische Reaktion. „Relative Wertigkeit.” 
Nach den neuesten Untersuchungen von Krönig und Friedrich scheint 
es, als ob der Qualität der Röntgenstrahlen für den biologischen Effekt keine 
so große Bedeutung zukommt, wie man bislang angenommen hat. Wenn 
die Autoren von ungefilterter, mittelstark und sehr stark gefilterter Strah- 
lung eine nach Angabe ihres Dosimeters gleiche Dosis verabreichten, so 
fanden sie den biologischen Effekt ebenfalls annähernd gleich. Sie zogen 
aus dieser Beobachtung den Schluß, daß innerhalb der Spektralbreite des 
therapeutisch zur Verwendung kommenden Röntgenstrahlengemisches der 
biologische Effekt der absorbierten Dosis entspreche.. Vom theoretischen 
Standpunkt aus sind diese Ergebnisse hoch interessant. Mindestens ebenso 
groß erscheint mir aber die praktische Bedeutung, die darin liegt, daß 
es anscheinend gelungen ist, ein Dosimeter zu konstruieren, dessen Reak- 
tion bei Verwendung von Strahlen verschiedener Qualität einen Parallelis- 
mus zeigt mit der biologischen Reaktion. Es mul also einer bestimmten 
Zahlenangabe des Dosimeters eine bestimmte biologische Reaktion ent- 
sprechen, einerlei, ob der Ausschlag von z. B. 100 Einheiten durch harte 
oder weiche Strahlen hervorgerufen wurde. 

Die Bedeutung dieses Punktes wird erst recht klar, wenn wir im 
folgenden zeigen werden, wie wenig die dem Praktiker im allgemeinen zu- 
gänglichen Dosimeter dieser Anforderung des Parallelismus zwischen Dosi- 
meter- und biologischer Reaktion genügen. 

Die große Differenz, die zwischen der Reaktion eines Dosimeters, z. B. 
einer chemischen Reaktion und einer biologischen Reaktion, bestehen kann, 
ist am leichtesten zu demonstrieren an einem Beispiel aus dem Gebiet der 
ultravioletten Strahlen. Ich!) habe zeigen können, daß das Licht der 
Quecksilberquarzlampe durch Filtration durch gewöhnliches weißes Objekt- 
trägerglas bezüglich seiner Wirkung auf Bromsilberpapier auf die Hälfte 

1) Jüngling, Vergleichende Untersuchungen über die Wirkung des Lichtes 


der Quecksilberquarzlampe und des Sonnenlichtes auf die Haut. Strahlentherapie 
7, 8.413. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 515 


geschwächt wird. Die Eigenschaft, Jod aus einer Lösung von Jodkali 
freizumachen, wird auf ein Drittel reduziert. Die biologische Wirkung auf 
die Haut (Erzeugung von Erythem) erleidet dagegen durch dieselbe Fil- 
tration eine Einbuße auf !/iọo Welches Reagens gibt uns nun die tat- 
sächliche Einergieverminderung durch die Filtration an? Wohl keines. — 
Sehen wir daher von der tatsächlichen Energiemenge, welche die filtrierte 
und die unfiltrierte Menge darstellt, vollständig ab und betrachten nur den 
Effekt, den die beiden Strahlungen in einem Fall auf einem chemischen 
Reagens, im anderen Fall auf der Haut hervorrufen, so können wir von 
ener chemischen und einer biologischen Wertigkeit der beiden 
Strahlungen sprechen. Wir sind uns bewußt, dal dieses Maß durchaus 
relativ ist, es hat nur Bezug auf das eine Reagens; ich möchte daher 
vorschlagen, von einer relativen Wertigkeit der verschiedenen Strah- 
lungen zu sprechen. 

Bilden wir das Verhältnis 

relative Wertigkeit der filtrierten Strahlung, 

relative Wertigkeit der unfiltrierten Strahlung, 
so können wir den hieraus sich ergebenden Quotienten als den relativen 
Wertigkeitsquotienten (RW@) bezeichnen. Dieser RW@Q beträgt 
in unserem Beispiel für das Bromsilberpapier !/,, für die Jodkalilösung !/ş, 
für die Haut 1/10- 

Dieselbe Betrachtungsweise läßt sich meines Erachtens auf die Rönt- 
genstrahlen übertragen. Auch hier vergleichen wir unter Verwendung 
irgendeines Dosimeters bei filtrierter und unfiltrierter Strahlung nicht die 
tatsächlichen Energiemengen, sondern den jeweiligen Effekt, den die 
verschiedenen Strahlungen auf dem betreffenden Reagens auslösen. Durch 
Filtration schwächen wir eine Strahlung quantitativ und verändern sie zu- 
gleich qualitativ. Die filtrierte Strahlung wird länger einwirken müssen 
zur Erzielung desselben Effektes wie die unfiltrierte. Die notwendige Ver- 
längerung der Expositionszeit ist bei Verwendung derselben beiden Strah- 
lungen bei verschiedenen Reagenzkörpern ganz verschieden. Wir können 
also auch hier von einer relativen Wertigkeit einer Strahlung für ein 
bestimmtes Objekt sprechen, die im umgekehrten Verhältnis zur Exposi- 
tionszeit steht. Das Verhältnis des Effektes der filtrierten und untiltrierten 
Strahlung wird demgemäß bei verschiedenen Objekten ein anderes sein, je 
nach der relativen Wertigkeit, welche jede der beiden Strahlungen für das 
Objekt hat. Wir können auch hier den Quotienten aus den beiden rela- 
tiven Wertigkeiten bilden. Besteht bei zwei verschiedenen Objekten ein 
Parallelismus der Reaktion auf Strahlen verschiedener Qualität, also auf 
filtriertte und unfiltrierte Strahlen, so muß der Quotient der relativen 
Wertigkeiten für beide Objekte dieselbe Zahl sein. 


516 Jüngling, 


Wenn in dieser Arbeit von dem relativen Wertigkeitsyuotienten die 
Rede ist, so verstehe ich darunter folgendes: 

relative Wertigkeit der hochgefilterten Strahlung (0.5 mm Zink), 
relat. Wertigkeit der wenig (z. B. 1 mm Al) oder gar nicht gefilt. Strahlung, 
für biologische Objekte gemessen nach den Expositionszeiten, die nötig 
sind, um mit den verschiedenen Strahlungen denselben Effekt hervor- 
zurufen. 

e Krönig und Friedrich sind demnach mit ihrem samen einer 
exakten Dosenbestimmung schon recht nahe gekommen. Leider hat das 
Instrument das Laboratorium noch nicht verlassen, wenigstens ist es in 
den letzten Jahren keiner Bemühung gelungen, von einer Röntgenfirma 
ein gutes Iontoquantimeter zu bekommen. Vielleicht sind auch die bis 
jetzt vorhandenen Instrumente für den praktischen Gebrauch am Bestralı- 
lungstisch noch nicht geeignet. 

Kritik einiger gebräuchlicher Dosimeter. In der Praxis ıst 
man heute noch ganz und gar auf relative Messungen angewiesen. Am 
gebräuchlichsten ist von den chemischen Methoden die Sabouraudpastille 
und der Kienböckstreifen, von den elektrischen Methoden wohl das Inten- 
simeter von Fürstenau. Es erscheint nicht unwichtig, sich über den 
Meßwert dieser Dosimeter völlige Klarheit zu verschaffen. 

Der Kienböckstreifen. Dieses Verfahren wurde in den letzten 
Jahren in verschiedenen Arbeiten einer eingehenden Kritik unterworfen 
(H. E. Schmidt, F. d. Röntg. 22, S. 415; Kienböck, F. d. Röntg. 22. 
H. 6; Adler. Strahlentherapie 5, H. 1; Holzknecht und Weißenberg, 
F. d. Röntg. 23, S. 257; Volz, F. d. Röntg. 23, S. 464, u.a.). Die 
neuesten Untersuchungen über die Zuverlässigkeit des Kienböckverfahrens 
stammen von Krönig und Friedrich (l. c. S. 895). 

Eigene Versuche. [ch kann auf diese Arbeiten verweisen und 
möchte hier nur ganz kurz einige eigene Untersuchungen über die Empfind- 
lichkeit und die möglichen Ablesefehler mitteilen, sowie kurz theoretisch 
begründen, weshalb das Verfahren für die Praxis nur eine ganz beschränkte 
Verwendbarkeit beanspruchen darf. 

Der Vergleich mit einem der modernen Meßapparate war bei unseren 
Versuchen aus schon erörterten Gründen nicht möglich. Als Maßstab für 
die Dosis mußte daher die Expositionszeit dienen. Durch Verlänge- 
rung der Expositionszeit war die Dosensteigerung bei konstantem Betrieb 
und qualitativ gleicher Strahlung wenigstens mit annähernder Genauigkeit 
zu erreichen. Ein Vergleich mit der Schwärzung der Streifen mußte über 
den Grad der Empfindlichkeit Aufschluß. geben. 

Da das Ablesen der Dosen an der Skala ein subjektiver Vorgang ist, 
können Ablesefehler vorkommen. Um von deren Größe eine Vorstellung 








Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 517 


'zu bekommen, wurden die Streifen eines und desselben Versuchs zu verschie- 
denen Zeiten, unabhängig voneinander, sowie von mehreren Personen ab- 
gelesen. Ich gebe im folgenden zwei derartige Versuche wieder. Was 
die Technik der Versuche anlangt, so wurden sie am Symmetrieapparat 
von Reiniger, Gebbert & Schall mit Müllerscher Siederöhre (SR) 
bzw. selbsthärtender Siederöhre (SHS) ausgeführt. Die Röhren wurden 
längere Zeit im Betrieb gehalten und der Versuch nur dann vorgenommen, 
wenn die Röhren nach der Kontrolle mit dem Milliamperemeter ganz kon- 
stant gingen. Die Streifen waren der Reihe nach gelegt, mit Faden ver- 
sehen und wurden während des Betriebs nach erreichter Dosis herausge- 
zogen. Die Entwicklung erfolgte stets gleichzeitig: Die Streifen wurden 
auf einen Pappstreifen festgeklemmt und zusammen in eine reichlich be- 
messene Menge von Entwickler getaucht. Von dieser) Seite waren Fehler 
ausgeschlossen. 

Versuch 1. SHS!, 39 cm Funkenstrecke, primär 4,5 Ampere, sekundär 2,0 
Milliampere, 23 cm Abstand: 3-mm-Aluminiumfilter, Dosen 30--90 DORBBgcH 
Ergebnisse zusammengestellt in Tab. 2. 


Versuch 2. Allgemeine Versuchsbedingungen gleich wie bei Versuch 1, nur 
statt SHSf SR? mit 36 cm Funkenstrecke, Dosen 40—80 Sekunden, ebenfalls Tab. 2. 

















? ? 


Tabelle 2. 
'3:mm -Al.-Fil i 5 De ahm 
en a = Ablesungen Mittel- en _Dosenzuna z Fehler 
| in X wert rAbesung „ach Zeit| nach X | in 7 
Dosen in Zeit -in in %, in %, g 
30 Sek. 0,7 06 07 0,8; 07 838 | | 
40 „ 10 11 11 18 12 40 se 
50 „ 16 18 15 15] 1,6 20 E ne 
60 „ 1,8 1,8 1,6 18° 18 125 | 5 Be 
w 19 18 18 22| 19 22 o a 
80, 20 19 2,0 201 2,0 5 12 | 0 45 
0, a 18 18 211 2,0 22 | | | r 
40 Sek. 05 06 06 0,6 | 20 | | 
60, L0 10 10 ` | 10 0 Be Er 
80 1,7 1,7 1,6 | 1,7 6 ' 


Aus der Tabelle ist ersichtlich, daß die Ablesefehler durchschnitt- 
lich zwischen O und 20% betragen. Durch mehrfaches Ablesen und 


Berechnung des Mittelwertes kann dieser Fehler einigermaßen ausgeglichen 
werden. 

Der trotzdem noch übrigbleibende Fehler in der Dosenangabe kann 
nach dieser Tabelle bis zu 38%, betragen. Im allgemeinen bewegt er sich 
aber unter 20%. Die Angabe von Krönig und Friedrich, daß der 
Kienböckstreifen erst bei einer Dosensteigerung von 50%, eine merk- 

Strahlentherapie, Bd. X. 34 


518 Jüngling, 


liche Vernfehrung der Schwärzung zeige, bestätigt sich nach dieser Ta- 
belle nicht. Bis herab zu einer Dosensteigerung von 14% reagiert der 
Streifen mit wahrnehmbar vermehrter Schwärzung. Allerdings bleibt die 
Dosenangabe immer um einige Prozent (7”—12%) hinter der tatsächlichen 
Dosensteigerung zurück. Diese Fehler sind aber nicht so groß, dab sie 
uns berechtigten, aus diesem Grunde den Kienböckstreifen als Dosimeter 
für die Praxis zu verwerfen. 

Die Tabelle 3 gibt einen Parallelversuch mit zinkgefilterter Strah- 
lung. Der Versuch wurde ebenfalls mit zwei Röhren vorgenommen, einer 
selbsthärtenden Siederöhre, neuesten Modells mit elektrischer Zündung für 
die Regenerierung, mit 39 cm Funkenstrecke und 2,0 Milliampere Belastung, 
und einer gewöhnlichen Siederöhre, die mit 36 cm Funkenstrecke bei der- 
selben sekundären Belastung betrieben wurde. 





























Tabelle 3. 
0,5 mm Zn. | | ite | 
En Nische | Ablesungen  Mittel- ‚Fehlerbreite | ie E 
Dosen in Zeit in X | wert = in i SUDE naeh Zeit! nuch X | in 9% 
SHS! 39 cm lo in °/ in o | 
| o o 
80 Sek. [06 0,6 06 06| 0,8 | 0 | | k 
10 „ 09 10 08 08 09 20 3 Bu 
120 „ 1,3 09 12 1,2 12 | 44 7 | . | ns 
140 ,, 11,5 1,5 1,5 1,4! 15 6 15 14 _1 
160" 16 15 19 15 17 26 > a 
180 ” 20 20 20 20 20 0 o 
. | | ea Lo 
SR? 36cm `. | | | | | 
100 Sek. 0,6 0,7 086 065 | 17 - . 
120 „  ;08 08 08 08 | 0 a an 
140 i10 10 08 09 |} 20 | 


Auch in dieser Tabelle bewegt sich der Ablesefehler zwischen O und 
20%, erreicht allerdings einmal 40%. Die Fehler in der Dosenangabe 
sind etwas geringer als im vorigen Versuch; nur einmal werden 25% erreicht: 
im allgemeinen schwankt die Angabe zwischen —5 und + 13%. Bedenkt 
man, daß die Dosenzunahme auch nicht ganz proportinal der Expositions- 
zeit ist, obwohl die Röhren in beiden Versuchen für das Auge recht kon- 
stant gingen, so fällt der Ablesefehler in X für die Praxis so sehr stark 
nicht ins Gewicht. Wegen mangelnder Empfindlichkeit allein möchten wir 
darum den Kienböckstreifen für die Praxis nicht ablehnen. Bemerkt mag 
noch werden, daß die Ablesung natürlich desto ungenauer wird, je stärker 
die Schwärzung ist. Die größte Genauigkeit dürfte bei Dosen zwischen 
1 und 3X zu erzielen sein. Wie steht es nun mit der viel erörterten 
verschiedenen Empfindlichkeit für Strahlen verschiedener Qualität? 

Beziehungen zwischen Reaktion und Absorption. Rela- 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 519 


tive Wertigkeit. Die Reaktion des Kienböckstreifens beruht auf der 
Absorption der Strahlen in der Silberschicht. Diese Absorption ist be- 
greiflicherweise für weiche und harte Strahlen verschieden groß. Da das 
Dosimeter einen Vergleich mit der Absorption am biologischen Objekt er- 
möglichen soll, so müßte man fordern, dal die verschiedenen Strahlen im 
Dosimeter in demselben Verhältnis absorbiert werden wie im Gewebe, das 
hier gleich Wasser gesetzt werden kann, womit noch nicht gesagt sein soll, 
daß dann die Reaktion auch proportional werden muß. 


Krönig und Friedrich haben derartige vergleichende Absorptions- 
messungen vorgenommen und haben gefunden, daß Strahlen verschiedener 
Wellenlänge vom Wasser ganz anders absorbiert werden als vom Silber. 
Sie vergleichen die Absorption in einem Silberblech von 0,1 mm Dicke 
mit der Absorption in einer Schicht von 5 cm Wasser. Bildet man den 
Absorption in Silber 
Absorption in Wasser 
über den Strahlen verschiedener Qualität immer dasselbe Verhältnis sich 
ergeben. Dies ist nun bei Silber und Wasser keineswegs der Fall. 


Quotienten ‚so mul bei gleichem Verhalten gegen- 


Krönig und Friedrich fanden folgende Quotienten: 


ungefilterte Röntgenstrahlung 0,93 
mit 3 mm Aluminium gefilterte Strahlung 0,91 
1 10 „ ” ” 39 0,77 
„ 1l „ Kupfer i x 0,51 


Man sieht, daß für ein Strahlengemisch mit reichlich weichen Strahlen 
das Silber bei entsprechender Filterdicke nur um ein Geringes weniger 
absorbiert als das Wasser. Mit zunehmender Strahlenhärte nimmt die Ab- 
sorption in Silber ab, so daß sie schließlich bei der praktisch-homogenen, 
sehr harten durch 1 mm Kupfer gefilteren Strahlung nur noch halb so groß 
ist wie die im Wasser. Setzt man statt Wasser Gewebe, so erkennt man, 
daß von der ungefilterten Strahlung das Gewebe nur etwas weniger als 
das Silber, von der härtesten Strahlung dagegen nur etwa die Hälfte ab- 
sorbiert. 


Ist die Reaktion proportional der Absorption, so kann nach diesen 
Untersuchungen ein Parallelismus der Reaktion eines Silbersalzes mit der 
biologischen Reaktion bei Strahlen verschiedener Qualität schon von vorn- ° 
herein nicht bestehen. Wir müßten folgendes erwarten: Gibt man von 
weichen und harten Strahlen je eine Dosis, daß die chemische Reaktion, 
in diesem Fall die Reaktion des Kienböckstreifens, gleich ausfällt, so muß 
bei dieser chemisch gleichen Reaktion die biologische Reaktion bei den 
harten Strahlen doppelt so stark ausfallen als bei den weichen Strahlen, 
weil die Absorption im biologischen Reagenz doppelt so stark ıst. 

34* 


520 ' Jüngling, 


Praktische Erfahrungen. Sieht man die Literatur auf diese 
Frage hin durch, so findet man die allergröbsten Widersprüche. Die 
biologischen Versuche yon G au B und Le mbc k e (Strahlentherapie Erg.-Bd. 
1912) würden mit den Absorptionsbestimmungen von Krönig und Fried- 
rich ungefähr zusammenpassen: Wurde dem biologischen Objekt von 
weichen und harten Strahlen eine nach Angabe des Kienböckstreifens gleiche 
Dosis verabreicht, so fiel die Reaktion bei den harten Strahlen immer 
stärker aus; es entsprach also derselben chemischen Reaktion eine ver- 
stärkte biologische Reaktion. Die Untersucher zogen aus diesen Ergeb- 
nissen den irrtümlichen Schluß, daß die harten Strahlen biologisch wirk- 
samer seien als die weichen. | 

Demgegenüber stehen die experimentellen Untersuchungen von Meyer, 
Ritter, Rost und Krüger (Strahlentherapie 5, S. 471). Sie fanden bei 
Erbsenkeimlingen denselben biologischen Effekt, wenn sie von einer Strahlung 
bei der HWS 1 cm Wasser 10 X, bei HWS 1,5 cm 12 X, bei HWS 
2 cm 16 X und bei HWS 2,5 cm 20 X gaben. Bei diesen Versuchen 
löste bei harten Strahlen eine Energiemenge, welche einen doppelten che- 
mischen Effekt besaß, nur einen einfachen biologischen Effekt aus. ` 

Bezüglich der Epilationsdosis zeigte sich ein vollkommener Parallelis- 
mus mit der Reaktion der Erbsenkeimlinge, also ebenfalls chemische Re- 
aktion zu biologischer Reaktion wie 2:1. Dagegen war das Verhältnis für 
die Erythemdosis wie 3:1. 


Wir finden hier schon den Übergang zu der allgemein verbreiteten 


Anschauung, daß die Haut. von harten Strahlen viel mehr X ertrage als 
von weichen. Die extremsten Angaben finden sich in den Arbeiten aus 
der Bummschen Klinik [Bumm, Warnekros!)] und aus der Chirur- 
gischen Klinik München [W. Fischer?)]. Dort wurden bei einer Filte- 
rung mit 3—4 mm Aluminium auf ein Feld bis zu 800 X gegeben, ohne daß 
eine schwere Hautschädigung gesehen wurde, während ursprünglich von 
Kienböck die Erythemdosis bei 10 X angesetzt worden war. 

Von anderer Seite (Rost) konnten diese Angaben der B um m schen 


Klinik nicht bestätigt werden. Bei unserer Apparatur kann ebenfalls die 


Dosis von 60 X bei 3-mm-Aluminium-Filterung ungestraft nicht über- 
schritten werden. 

Man kann sich der Ansicht night verschließen, daß in den Fällen, in 
denen die hohen X-Zahlen gegeben wurden, irgendein im Reagens ge- 
legener Fehler mitspricht. Es ist möglich, daß das verwendete Strahlen- 
gemisch gerade die Komponente am stärksten enthält, welche auf Brom- 
silber sehr stark wirkt, aber eine geringe biologische Wirksamkeit entfaltet. 


ı) Bumm u. Warnekros, Mün. med. W. 1914, S. 1601. 
2) W. Fischer, Bruns B. 95, S. 569. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 521 


Es wäre hierbei an die selektive Absorption des Silbers für Strahlen be- 
sonderer Wellenlänge zu denken. 

Wir sehen aus dieser Zusammenstellung, daß. nicht nur theoretisch 
auf Grund der Absorptionsverhältnisse ein Parallelismus zwischen chemi- 
scher und biologischer Reaktion nicht bestehen kann, sondern daß tatsäch- 
lich bei den verschiedenen Betriebsarten eine absolute Regellosigke it 
zwischen den beiden Reaktionen besteht. 

Dieselbe Regellosigkeit hat H. E. Schmidt (F. d. Röntg. 22, S. 415) 
bei Vergleich der Reaktion des Kienböckstreifens und der Sabouraudpastille 
nachgewiesen. Wir verstehen sie, da die Reaktion der Sabouraudpastille 
beherrscht ist von der Absorptionseigentümlichkeit des Platins und des 
Bariums, die ganz anderen Gesetzen folgt als die des Silbers einerseits und 
als die des Wassers andererseits (Genaueres hierüber bei Krönig und 
Friedrich). 

Kienböckstreifen und Sabouraudpastille geben uns demnach ı nur einen 
Anhaltspunkt für die verschiedene Intensität, wenn wir Strahlen derselben 
Qualität miteinander vergleichen. Bei homogener Strahlung können auch 
Äbsorptionsmessungen vorgenommen werden, sie unterliegen dann eben den 
Fehlern, welche in der Ablesung und der Empfindlichkeit liegen. Eine 
Tiefendosis bei heterogener Strahlung kann aber nicht bestimmt werden, 
weil sie nur einen chemischen Dosenquotienten gibt, dessen Beziehung zum 
biologischen Dosenquotienten wir nicht kennen, die wir auch nicht finden 
können, da ein gesetzmäßiges Verhalten zwischen beiden nicht besteht. 

Das, was über Kienböckstreifen und Sabouraudpastille gesagt wurde, 
gilt natürlich mit gewissen Abänderungen für alle auf einer chemischen 
Dissoziation beruhenden Dosimeter. Sie sind alle untereinander unver- 
gleichbar, weil jeder entsprechend seinen eigenen Absorptionsgesetzen re- 
agiert. Es hat daher die 1915 von der Deutschen Röntgengesellschaft 
eingesetzte „Sonderkommission für Dosimetervergleich“ noch im selben 
Jahre ihren Namen in ‚„Sonderkommission für Röntgenstrahlenmessung“ 
abgeändert und damit die Unmöglichkeit der ursprünglich gestellten Auf- 
gabe kundgetan (F. d. Röntg. 22). 

Das Intensimeteg nach Fürstenau. Unter den Dosimetern, 
welche nur relative Werte geben, bietet das Intensimeter von Fürstenau 
eine wesentlich bequemere Handhabung. Die Messungen können in einigen 
Sekunden vorgenommen werden. Da die Ablesung am Zeigerausschlag 
erfolgt, so sind alle subjektiven Fehlerquellen, wie Ablesefehler, ausge- 
schlossen und wir haben nur mit den Fehlern zu rechnen, die #m Wesen 
des Instruments selber liegen. 

Das Intensimeter beruht auf einer Widerstandsänderung, welche das 
Selen unter dem Einfluß der Röntgenstrahlen erfährt. Es mißt nicht 


522 | .  Jüngling, 


etwa, wie der Name sagt, die Intensität, sondern eine Dosis. da das Selen 
nicht alle auffallenden Strahlen, sondern nur einen Teil derselben absor- 
biert. Diese Absorption ist natürlich für die weiehen Strahlen größer als 
für die harten Strahlen. Da das Atomgewicht des Selens 79 beträgt, ist 
das Verhältnis der Absorption der weichen und harten Strahlen ein anderes 
als beim Wasser. Eine Störung durch Eigenstrahlung, die beim Brom- 
silber den großen Silberfehler bedingt, fällt hier nicht ins Gewicht, da die 
Eigenstrahlung des Selens von einer therapeutisch nicht zur Verwendung 
kommenden Wellenlänge ausgelöst wird. Über Einzelheiten siehe Für- 
stenau, F. d. Röntg. 24, S. 454, und Immelmann-Schütze, F.d. 
Röntg. 22, S. 533. 

Eine Fehlerquelle kann beim Intensimeter in der Ermüdung liegen. 
Die Widerstandsänderung bleibt bei längerer Bestrahlung nicht konstant. 
Die Dosenangabe nimmt bei längerer Einwirkung der Strahlen ab. Mayer 
(F. d. Röntg. 23, S. 283) hat über die Ermüdungserscheinungen sehr 
genaue Untersuchungen angestellt. Er fand an einem guten Instrument. 
daß die Ermüdung nach 400 F.-Sek. erst 1,6% der Anfangsintensität be- 
trug und von da ab in einem ganz bestimmten Verhältnis weiterschritt, bis 
sie einschließlich bei 3400 F.-Sek. 4,14%, betrug, ein Fehler, der so gering 
ist, daß er im Vergleich zu den Ablesefehlern beim Kienböckstreifen ver- 
schwindend klein erscheint und für die Praxis geradezu vernachlässigt 
werden kann. Nach einer Pause von 10 Minuten ist das Instrument 
wieder erholt, so daß es zur Messung wieder benutzt werden kann. 

Unser Instrument erreicht den Maximalwert nach 8— 10 Sekunden. 
Die ersten Zeichen einer beginnenden Ermüdung werden nach einer Ap- 
plikation von ca. 300 F.-Sek. bemerkbar. Da die Messungen höchstens 
wenige Minuten dauern, so scheidet der Ermüdungsfaktor für die Praxis 
vollständig aus. ; 

Ein großer Vorteil des Instruments liegt darin, daß es uns ermöglicht. 
nicht nur die relative Quantität, sondern auch die relative Qualität der 
Strahlung rasch zu kontrollieren. 

Angenommen, die durch 0,5 mm Zink gefilterte Strahlung gibt bei 
einem Fokusabstand von 23 cm im Durchschnitt einen Ausschlag von 6 F. 
Zeigt das Intensimeter bei einer erneuten Messung 5 F., so besteht die 
Mögligkeit, daß bei gleicher Qualität die Intensität sich vermindert hat. 
oder aber .die andere Möglichkeit: die Strahlung ist weicher geworden: 
infolge davon ist die Absorption im Zink viel stärker, und die Intensität 
der austretenden Strahlung ist daher geringer. Die Frage läßt sich durch 
Feststellung der HWS im Wasser leicht klarstellen. 


Methode: Ich habe mir zu diesem Zweck einen Pappkasten mit Boden 
von paraffiniertem Papier von einer lichten Weite von 10 cm gebaut. An der 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 323 


Vorderwand trägt dieser Kasten eine Glasplatte, auf die ein Zentimetermaß auf- 
getragen ist. Der Kasten steht auf einem 3 cm hohen Fuß, der in der Mitte eine 
Öffnung hat, in die eben die Selenzelle eingeführt werden kann. Nach genauer 
Einstellung der Röhre über der Mitte des Kastens wird die Röhre eingeschaltet. 
Wenn sie mindestens fünf Minuten einwandfrei gegangen ist, wird die Selenzelle 
an ihren Platz geschoben und die Dosis abgelesen. Hierauf wird durch einen 
Gummischlauch so lange Wasser in den Kasten gegossen, bis das Intensimeter 
die halbe Dosis’ anzeigt. 

Als wesentlich einfacher bewährte sich uns die Kontrolle der Distanz 
der Qualität durch Bestimmung des „relativen Wertigkeitsquotienten‘“. 
Wir haben diesen oben folgendermaßen definiert: 


relative Wertigkeit der hochgefilterten Strahlung 
relative Wertigkeit der wenig oder gar nicht gefilterten Strahlung 


Aus praktischen Grüfden empfiehlt sich der Quotient: 
relative Wertigkeit der 0,5-mm-Zink- + 1-mm-Aluminiumstrahlung 


relative Wertigkeit der 1-mm-Aluminiumstrahlung 


Zieht man das Wesen der Filterung in Betracht, so leuchtet sofort ein, 
dad der RWQ aus zink- und aluminiumgefilterter Strahlung für 
ein bestimmtes Reagens keine Konstante sein kann, sondern daß er 
mit der Qualität der Strahlung sich ändern muß. Wird die Strahlung 
weicher, so muß sie durch das Zinkfilter relativ mehr geschwächt werden 
als durch das Aluminiumfilter. Der Quotient muß also mit Weicher- 
werden der Strahlung sich verkleinern. 

Wir können ihn demnach ebenso wie die HWS als relatives Maß 
der Qualität der Strahlung benutzen. Da die Feststellung des RWQ in 
der Praxis noch viel einfacher ist als die Feststellung der HWS so ver- 
dient jene Methode vor dieser den Vorzug. 


Praktisch gestaltet sich die Feststellung des Quotienten folgender- 
malen : 








ö cm hoher Kasten, der am Boden einen Ausschnitt zur Aufnahme der 
Selenzelle hat. Der Deckel des Kastens besitzt ebenfalls einen Ausschnitt. Die 
Röhre ist derart zentriert, daß ihr Fokus, 23 cm tiber dem Boden des Kastens, 
also über der Selenzelle liegt. Auf dem Kasten liegt ein Filter von 1 mm Alu- 
minium; die Röhre wird eingeschaltet, die Selenzelle an Ort und Stelle gebracht 
und die Dosis (1 mm Aluminium) abgelesen. Nun wird 0,5 mm Zink auf das 
Aluminium gelegt und die nunmehrige Dosis abgelesen. Der Quotient der zweiten 
Zahl durch die erste ist der RWQ. 


Es wird sich im Betriebe bald ein Höchstwert als Ausdruck der 
optimalen Härte ergeben. Der Vergleich des jeweils gewonnenen Quo- 
tienten mit dem Höchstwert gibt ein relatives Maß für die Härte. 

Die folgenden Beispiele mögen zeigen, wie groß der Unterschied des 
RWQ für harte und weiche Strahlung ist: 


524 Jüngling, 


7. I. 18. Symm.-App. Müllersche Siederöhre, Funkenstrecke 36 cm, prim. 
4,5 A., sek. 2,0 M.-A. 

Die Röhre geht bei der ersten Ablesung hart und wird für die folgenden Ab- 
lesungen regeneriert derart, daß der Ausschlag am Milliamperemeter allmählich 
steigt. Bei der letzten Ablesung zeigt er 3 M.-A. an. 


Tabelle Nr. 4. 





= M-A. | Filterung | -a | RW 
2 M.-A. 
À ia 7,6—8 | a 

i jZ ia Ä 6,5 

EN 1 Al 24 

iS I Zn +1Alı 60 ur 0,26 
3 M-A. | 1A 23 0,24 

| Zn + 1 Al 55 |. 


Es zeigt sich ein großer Kontrast zwischen dem RWQ der hart und dem 
RWQ der weich betriébenen Röhre. Noch größer wird der Kontrast, 
wenn man den RWQ einer weichen Aufnahmeröhre dem einer harten 
Therapieröhre gegenüberstellt: 

13. I. 19. Symm.-App. 
Siederohr 8,86 cm Funkenstr. ‚prim. 4,5 A., Müller-Rippenkühlrohr, prim. 4,0 A.. sek. 








sek. 2,0 M.-A. 4,5 M.-A. 
HWS ohne Filter: 3,88 cm Wasser. HWS ohne Filter: 1,8 cm Wasser. 
0,5 Zn + 1Al _ 66 _ 0,5 Zn + 1Al 1 5 
BUR ra S oe Ia gy 





Statt 1 mm Aluminium können natürlich auch 3 mm Aluminium ge- 
nommen werden. 1 mm Aluminium scheint aus zwei Gründen sehr prak- 
tisch zu sein: die Schwankungen fallen bei der größeren Filterdifferenz 
größer aus. Da die Bestrahlungen größtenteils mit 0,5 Zn + 1 Al vor- 
genommen werden, hat man im Zähler das Bruches gleich die Zahlen- 
angabe für die Quantität der benutzten Strahlung und braucht diese 
nicht mehr .besonders zu messen. 

Nach diesen Ausführungen scheint das Fürstenausche Intensimeter 
unbedingt den Vorzug vor den chemischen Dosimetern zu verdienen. Eine 
weitere Fehlerquelle liegt natürlich darin, daß die Ausschläge des Inten- 
simeters immer nur Momentbilder sind, und wir wissen, daß die Strahlung 
einer Ionenröhre sich im Laufe von 30 Minuten aus einem Mosaik von 
recht verschiedenartigen Momentbildern zusammensetzt. Wachtel, der 
mit Hilfe des Intensimeters eingehende Untersuchungen über die Inkon- 
stanz der Röhren gemacht hat, fordert daher während jeder Bestrahlung 
mehrere Messungen’). 


— 








1) Wachtel, Inkonstanz der Strahlungen der heutigen Röntgenröhren. 
Strahlentherapie 7, S. 491. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 525- 


Zur Bestimmung von Absorptionskurven, die auf das biologische Ob- 
jekt übertragbar wären, eignet sich das Intensimeter bei heterogener Strah- 
lung ebensowenig wie die chemischen Dosimeter, da es eben auch die 
seinen Absorptionsverhältnissen eigene Dosis anzeigt. 

Für homogene Strahlung dürften die Absorptionsmessungen Anspruch 
auf allgemeine Gültigkeit haben. Der Bestimmung von Dosen in der Ge- 
webstiefe stehen aber durch die Form der Zellengröße Schwierigkeiten im 
Wege. a” 
Zusammenfassung über Dosimeter. Fassen wir unsere Aus- 
führungen über die dem Praktiker zu Gebote stehenden Dosimeter zu- 
sammen, so haben wir gesehen, daß diese sogen. Dosimeter nichts 
weiter anzeigen als eben den für das verwendete Reagens charakteristi- 
schen Nutzeffekt, der allenfalls innerhalb eines und desselben Betriebes 
zur Kontrolle der Konstanz dieses Betriebes verwendet werden. kann. 
Auf Strahlungen von verschiedener Qualität reagieren die verschiedenen 
Dosimeter ganz verschieden: eine Gesetzmäßigkeit, welche erlaubte, diese 
Reaktion verschiedener Dosimeter auf verschiedene Strahlenqualitäten mit- 
einander in Beziehung zu setzen, existiert nicht. Ebensowenig besteht 
irgendein Parallelismus oder eine Gesetzmäßigkeit zwischen Dosimeter- 
ausschlag und biologischer Reaktion. 

Direkte Bestimmung des biologischen Nutzeffektes. Wie 
soll nun der Praktiker sich ein Urteil verschaffen über den biologischen 
Nutzeffekt, den er von irgendeiner, Strahlung in irgendeiner Gewebstiefe 
zu erwarten hat? Berechnung scheidet von vornherein aus, da er nicht 
imstande ist, die primäre Strahlung exakt zu messen. Eine Messung am 
Ziel verspricht mit den zu Gebote stehenden Dosimetern ebenfalls keinen 
rechten Erfolg.. 

Im Hinblick auf diese Schwierigkeiten sprach mein Chef, Herr Prof. 
Perthes, den Gedanken aus, ob es nicht möglich wäre, ein biologisches 
Reagens zu finden, das gestattete, den biologischen Nutzeffekt ohne weiteres 
abzulesen. Er erinnerte daran, daß es ihm gelungen war, vor Jahren an 
Spulwurmeiern und Bohnenkeimlingen durch Röntgenbestrahlung recht 
hochgradige und charakteristische Veränderungen hervorzurufen?). 


Erythemdosis. 

An sich ist der Gedanke nicht prinzipiell neu, im Gegenteil, das 
erste Dosimeter in der Röntgentherapie war ein biologisches Reagens, 
nämlich - die menschliche Haut. Sehr bald wurde die Bedeutung des 
Erythems erkannt und als Regel aufgestellt, dal die Strahlendosis so be- 


1) Perthes, Versuche über den Einfluß der Röntgen- und Radiumstrahlen 
auf die Zellteilang. Dt. med. W. 1914, Nr. 17 u. 18. 


526 Jüngling, 


messen sein müsse, daß eben die Erythemgrenze erreicht würde. Sa- 
bouraud-Noir& haben diese Erythemgrenze zur Bestimmung der Teinte 
B benutzt. Der Begriff Erythemdosis wurde von H. E. Schmidt ein- 
geführt: die Erythemdosis wird auch immer ihre Bedeutung behalten. 
Mag ein Dosimeter gefunden werden, das erlaubt, fehlerfrei die absolute 
Röntgenenergiemenge abzulesen — immer wird die erste Frage lauten: 
Bei welchem Ausschlag des Dosimeters liegt die Erythemgrenze? Denn 
einzig und allein die Erythemdosis ist dafür ausschlaggebend, wie hoch 
wir ein Feld belasten dürfen. Da jeder Praktiker für seine Apparatur 
die Erythemdosis kennt, so ist es sehr zu begrüßen, daß in der neuen 
klinischen Literatur [Seitz und Wintz!)] die Erythemdosis als Einheitsmaß 
gebraucht und die Sensibilität eines Gewebes, sowie die Tiefenwirkungen 
einer Strahlung in Prozenten der Erythemdosis oder, wie Seitz und Wintz 
sie bezeichnen, der Hauteinheitsdosis (HED) angegeben wird. 

Wenn trotz der angegebenen Vorzüge nach einem anderen biolögi- 
schen Reagens gesucht wird, so hat das seine Berechtigung. Einmal ist 
die HED keine festliegende Konstante. Die Haut ist an verschiedenen 
Körperstellen verschieden empfindlich; dann kann man die verschiedensten 
Grade der Rötung als Erythem bezeichnen. Eine genauere Festlegung 
dessen, was als Erythem zu gelten hat, wäre nötig. Weiterhin ist die Er- 
mittlung der HED für eine neue unbekannte Apparatur, für eine neue 
Röhre nicht ganz ohne Gefahr für den Patienten, danu dauert es bis zum 
Eintritt der Reaktion mehrere Wochen. Hat man ein Erythem erzielt. 
so weiß man nichts über die Durchdringungsfähigkeit der dieses Erythem 
erzeugenden Strahlung. Die Ausführung von Absorptionsmessungen mit 
Hilfe der HED ist aus praktisch-technischen Gründen völlig unmöglich. 
So ist die HED für uns weiter nichts als eben ein Grenzwächter, der 
die obere Grenze der Dosis bestimmt. 

Es schien also wirklich der Mühe zu verlohnen, ein biologisches Ob- 
jekt, das sehr röntgenstrahlenempfindlich war, derart auszudosieren, dab 
mit seiner Hilfe die biologische Wertigkeit einer Strahlung am Phantom, 
sowie unter Umständen an Leichenversuchen die biologische Tiefenwirkung 
einer Strahlung bestimmt werden konnte. 

Sollte ein solches Objekt gefunden werden können, so mußte die 
nächstliegende Frage lauten: Besteht ein Parallelismus zwischen der Re- 
aktion dieses biologischen Reagens und der Reaktion der menschlichen 
Gewebe? 

Das der Beobachtung zugängliche menschliche Gewebe ist die Haut: 
die Frage muß daher dahin spezifiziert werden: Besteht ein Parallelismus 


ı) Mün. med. W. 1918, Nr. 4. b 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 527 


zwischen der Reaktion des biologischen Reagens und der Reaktion der 
Haut? Zu diesem Zweck müssen wir der Hautreaktion einige Worte 
widmen. Wertheim-Salomonson (F.d. Röntg. 23) spricht von einem 
Übel, das sich in .der Medizin eingebürgert habe, den physikalisch und 
medizinisch unzulässigen Ausdruck „Erythemdosis“, die Konsequenz einer 
Dosis, als Maß derselken zu betrachten. Zur Begründung weist er auf 
die verschiedene Reaktion einer sensibilisierten und einer nichtsensibili- 
sierten Haut hin. 

Was den ersten Einwand anlangt, so muß es der quantitativen Mes- 
sung unbenommen bleiben, ob sie es vorzieht,, eine physikalische 
oder eine biologische Konsequenz einer Dosis als Maß zu betrachten. 
So wie die Dinge heute für den Praktiker liegen und wie sie oben aus- 
führlich dargelegt sind, dürfte die Benutzung der biologischen Konsequenz 
geringere Fehlerquellen in sich schließen als die Benutzung einer chemi- 
schen oder sonstigen Konsequenz. Bezüglich des zweiten Punktes darf natür- 
lich die Erythemdosis weder an einer sensibilisierten noch an einer de- 
sensibilisierten Hautstelle gemessen werden. Auch die verschiedene Emp- 
findlichkeit der Haut an verschiedenen Körperstellen muß in Betracht ge- 
zogen werden. | 

Ganz ähnliche Verhältnisse finden wir bei der Reaktion der Haut 
auf ultraviolette Strahlen. Um die Wirkung verschieden gefilterter Strahlen 
bzw. verschiedener Dosen einer und derselben Strahlung auf die Haut ab- 
schätzen zu können, hat sich die Notwendigkeit herausgestellt, die ver- 
schiedenen Grade des Erythems durch verschiedene Bezeichnungen zu 
unterscheiden. Ich (Strahlentherapie 7) habe den ersten Grad, der sich 
in einer eben erkennbaren Rötung kundgab, als E. I, die mittlere Rötung 
als E. II, die tief satte Färbung, die an der Grenze zur Blasenbildung 
steht und bei der es zur Abschuppung der Haut kommt, als E. III be- 
zeichnet. Die Dosis, innerhalb deren diese drei Grade erzielt wurden, 
schwankte bei den ultravioletten Strahlen um 400%: E. I wurde bei einer 
bestimmten Entfernung der Lichtquelle in einer Minute erreicht, E. III 
in 3—4 Minuten. Man sieht daraus, daß der Begriff Erythem sehr 
weit ist. Es sind sicher unter Erythem in der Literatur auch die ver- 
schiedensten Grade der Hautreaktion verstanden worden. Es würde zu 
weit führen, hier auf die Literatur der Erythemdosis ausführlich einzu- 
gehen. Es sei verwiesen auf die Arbeit von Ritter, Rost und Krüger 
(Strahlentherapie 5, S. 471), welche die Schwierigkeiten der Bestimmung 
einer Erythemdosis erörtern. 

Im folgenden ist als Erythemdosis oder Volldosis (ED, VD) die- 
jenige Hautreaktion bezeichnet, welche auf der Bauchhaut bzw. Brusthaut 
nach Verlauf von etwa drei Wochen eine deutliche, gut erkennbare Rötung 


928 Jüngling, 


der Haut hervorruft, die im Laufe der nächsten Wochen von Pigmentierung 
gefolgt ist. Diese Reaktion pflegt nach Verlauf mehrerer Monate zu ver- 
schwinden, ohne eine Atrophie der Haut zurückzulassen. Diese Reaktion 
habe ich mit meiner Apparatur bei verschiedenen Filterungen durchschnitt- 
lich in folgenden Zeiten erhalten: 


ohne Filter (0.F.) 1mmAl 3mmAl 0,5mm Zn 4+ í mm Al 
in 6—7' 10—12’ 14—16’ 40—45’ 
Ich gebe im folgenden die Auszüge aus einigen Protokollen: 


1. 11.VI.18. Brusthaut, zwei Felder zu je 5:7 cm. Symm.-App. SR, 36cm 
Funkenstrecke. Automat., prim. 4,5 A., sek. 2,0 M.-A. Abstand 23 cm. 
Dosen: ' 3 Al 12 14’ 16 ' 

0,5 Zn 4+ 1 Al 35' 40' 45 ' 

Den fettgedruckten Expositionszeiten entsprachen gleiche Reaktionen; dem- 

nach ist der biologische Wertigkeitsquotient 


0,5 Zn _16 _1 _ 
3A 9 0725 

2. 3. X. 18. Brusthaut, 4 Felder zu je 5:7 cm. Symm.-App. SHStb, 38 cm 
Funkenstrecke. Automat., prim. 4,5 A., sek. 2,0 M.-A. Abstand 28 cm. Röhre 


0,4. 





sehr hart. RWQ Intensimeter 2 T = 0,33. 
Dosen: ohne Filter (o0. F.) 4‘ 5o 6° 
l mm Al ` 5° 7° 9 
3mm Al 10°‘ 12° 14‘ 
05 Zn +1 Al 30°‘ 85’ 40°‘ 


Die derselben Reaktion entsprechenden Expositionszeiten sind wieder fettge- 
druckt. Die RWQ sind demnach folgende: 





05 Zn 5 

or ag 
0,5 Zn 9 

a mm 
0,5 Zn 14 

sa ni 


3. 30. X. 18. Bauchhaut rings um den Nabel, 4 Felder zu je 5:7 cm. 
Symm.-App. SHS°, 38 cm Funkenstrecke, Automat., prim. 4,5 A., sek. 1,9—2,2M.-A. 
Abstand 23 cm. Röhre hat die Tendenz, weich zu werden. RWQ Int. 0,4. 


Dosen: ohne Filter (o. F.) 5‘ 6’ 7‘ 
1 Al T’ 8,5‘ 10‘ 
3 Al 12° 14‘ 16‘ 
05 Zn +1 Al 30° 38’ 48’ 
In diesem Versuch sind die RWQ: 
0,5 Zn 6 a AAO 
oeir =a 1:8 = 0,125 
0,5 Zn 10 = 
IL Rn” 1:48 = 0,21 
0,5 Zn = 16 — 1:3 = 0,33 


3 Al 48 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 529 


Aus diesen Beispielen geht hervor, daß der biologische Wertigkeits- 
quotient ebenso wie der chemische wechselt mit der Qualität der Strahlung. 
Er wird desto größer, je härter die Strahlung ist. Arbeiten wir so hart, 
wie die Apparatur es hergibt, so bekommen wir eine gewisse Konstanz. 
Der Quotient ee beträgt dann um 0,4. 

Fast alle bestrahlten Felder zeigen einen gewissen Grad von Erythem. 
Sprechen wir also schlechtweg von Erythem, ohne dieses genauer zu um- 
schreiben, so sehen wir, daß die Dosenbreite, innerhalb deren ein Erythem 
“erzielt wird, sehr groß ist; so beträgt sie im Falle, in dem ohne Filterung 
eine Rötung bei 4,5 und 6 Minuten erreicht wurde, 40%. Definieren 
wir die Erythemdosis aber als diejenige Reaktion der Haut, bei der eben 
eine deutlich erkennbare Rötung (keine verwaschenen, vereinzelten 
roten Wölkchen, keine tiefrote, satte Färbung) auftritt, dann wird sich die 
Dosis viel mehr einengen lassen, man wird sie dann: innerhalb einer Dosen- 
breite von ungefähr 20%, festlegen können. 


Anforderungen an das zu suchende biologische Reagen:s. 


Ein biologisches Reagens, das übertragbare Werte auf die mensch- 
lichen Gewebe liefern sollte, müßte daraufhin geprüft werden, ob seine 
biologischen Wertigkeitsquotienten für verschiedene Strahlungen sich ebenso 
verhalten wie die biologischen Wertigkeitsquotienten der Haut. Weitere 
Anforderungen, die an ein biologisches Reagens gestellt werden müßten, 
wären: 

1. Konstanz der Reaktion, 

2. genügende Empfindlichkeit in zweierlei Hinsicht: 

a) Das Objekt muß schon auf verhältnismäßig kleine Dosen mit 
einer charakteristischen Veränderung ansprechen, 

b) die charakteristische Veränderung muß innerhalb einer relativ 
schmalen Dosenzone liegen. 


2. Teil: Biologische Versuche. 


Da die Röntgentherapie ihre Aufgabe in der Beeinflussung mensch- 
licher Gewebe findet, so würde es zunächst sehr nahe liegen, als Testob- 
jekt für biologische Versuche eine tierische Zelle bzw. einen tierischen 
Zellkomplex zu suchen. Es liegen zahlreiche Untersuchungen über Schä- 
digung von einzelligen bzw. einfach organisierten tierischen Lebewesen vor 
(Schaudinn!), Josef und Prowazek?), Bordier und Horand?) u. a.]. 





!) Schaudinn, Pflügers A. 77, 1899, S. 29. 
?), Josef und Prowazek, Zt. f. Phys. 1, 1903, S. 142. 
3) Bordier und Horand, A.d. lat. med. 1910. 


530 Jüngling, 


Perthes!) hat an Spulwürmern experimentiert. Er konnte zeigen 
dal durch Röntgenbestrahlung von Spulwurmeiern die Entwicklung der 
Würmchen in hohem Maße hintangehalten werden kann. Bei genügend 
hoher Dosis starben die Embryonen teilweise ab, teilweise zeigten sie hoch- 
gradige Mißbildungen. 

Gauß und Lembcke?), sowie neuerdings Krönig und Friedrich 
benutzten zu ihren biologischen Versuchen Froschlarven. Krönig und 
Friedrich?) wiesen nach, daß die Empfindlichkeit junger Froschlarven 
so groß ist, daß Dosenunterschiede von 25% in der Wirkung deutlich ab- 
gelesen werden konnten. Wenn auch die Versuche mit Froschlarven gute 
Beobachtungsresultate ergaben, so ziehen sich diese doch über einen sehr 
langen Zeitraum (bis zu 60 Tagen) hin, ferner ist das Ausgangsmaterial 
nur zu einer bestimmten Jahreszeit zu beschaffen. Wenn es gilt, sich ın 
her Praxis rasch ein Urteil über die biologische Wertigkeit einer Strah- 
lung zu verschaffen, könnte dieses Objekt nicht in Betracht kommen. 

Ich habe daher unter den Pflanzensamen Umschau gehalten und ın dem 
Samen von Vicia Faba equina ein Objekt gefunden, von: dem ich 
glaube, daß es in der Art, wie ich die Beobachtung durchführte, als hin- 
reichend genaues biologisches Maß verwertet werden kann. 

Es würde zu weit führen, wollte ich hier einen historischen Überhlick 
über alle Arbeiten geben, welche die Wirkung von Röntgenstrahlen auf 
pflanzliche Organismen zum Gegenstand haben. Ich verweise auf die Zu- 
sammenstellung bei Perthes?) und Körnicke°), sowie auf das Hand- 
buch von Wetterer®). Auch meine eigenen Versuche mit den verschie- 
densten Pflanzenarten, welche teilweise zu bemerkenswerten Ergebnissen 
bezüglich der Frage der verschiedenen Empfindlichkeit führten, können 
hier nicht wiedergegeben werden. 

Ich will nur ganz kurz die zum Verständnis nötigen bisherigen Er- 
gebnisse der strahlenbiologischen Pflanzenforschungen zusammenfassen: 

1. Röntgen- und Radiumstrahlen wirken auf junge Pflanzenkeimlinge bei 
genügender Dosis in prinzipiell gleicher Weise schädigend (Perthes). 

2. Die Schädigung macht sich erst nach einigen Tagen geltend (Perthes). 
Sie besteht in einer Wachstumshemmung bzw. in einem Wachstumsstill- 
stand, der sowohl am Sproß als an der Wurzel beobachtet werden kann 
(Körnicke). Die im Wachstum stillstehende Wurzelspitze zeigt eine 


1) Perthes, Dt. med. W. 1904. 

2) Gauß und Lembcke, 1. Sonderband d. Strahlenther., 1912. 

3) Krönig und Friedrich: 3. Sonderband d. Strahlenther., 1918. 
4) Perthes, lc. 

5, Körnicke, Ber. d. Deutsch. bot. Gesellschaft 1904, XXL, u. 1905, XXUI. 
+) Wetterer, Handbuch d. Röntgentherapie, Leipzig 1914. 





Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 58T 


braune Verfärbung, mikroskopisch die Zeichen fertigen alten Gewebes 
(Körnicke). Bei genügend hoher Dosis kommt es zum Absterben der 
Wurzel und damit der Pflanze. Ist die Dosis geringer, so sproßt nach 
einigen Wochen eine neue Wurzelspitze und das Wachstum setzt wieder 
ein (Körnicke). 

3. Verschiedene Pflanzenarten sind verschieden strahlenempfindlich : 
[Körnicke, v. Seuffert!), Nogier?) u. a.). 

4. Die Empfindlichkeit einer und derselben Samenart hängt ab vom 
Stadium ihrer Entwicklung: Der trockene Samen erfährt durch Bestrahlung 
keine Hemmung des Wachstums, im Gegenteil beobachtete Körnicke 
ein rascheres Auskeimen. Der gequollene Samen ist weniger empfindlich 
als der ausgekeimte. Aus ähnlichen Beobachtungen formulierte Sch warz?°) 
das Gesetz: Die Röntgenempfindlichkeit einer Zelle ist ihrer 
Stoffwechselgröße proportional. 

Das unter Heranziehung der Beobachtungen an menschlichen und 
tierischen Zellen von Bergoni& und Tribondeaut) erweiterte Gesetz 
lautet: Die Röntgenstrahlen wirken umso intensiver auf die Zelle, 

I. je größer die reproduktive Tätigkeit der Zelle ist, 
II. je länger ihr karyokinetischer Werdegang ist, 
III. je weniger ihre Morphologie und ihre Funktionen (außer der repro- 
duktiven Tätigkeit) definitiv fixiert sind. 

5. Sehr kleine Dosen von Röntgen- und Radiumstrahlen sollen eine 
Reizwirkung auf die Keimlinge ausüben, sogenannte „Reizdosis“ [H. E. 
Schmidt°), Bohn®), Stoklasa”), Grand®), Molisch°), Lazarus- 
Barlow!0), Hastings, Recktonund W edd 1), Meyer und Ritter ??), 
Rost und Krüger?3)]. 

Die Versuche, welche in der Literatur mitgeteilt sind, dienten fast 
alle nur qualitativen Feststellungen. Gauß und Lembcke und v. Seuffert 
schätzten nur ein Mehr oder Weniger ab. Dies geschah durch Messungen 
= Dv, Seuffert, 2. Sonderband d. Strahlenther., 1917. 

2) Nogier, Med. Ges. d. Hosp. v. Lyon 25. XI. 14, ref. Strahlenther. 8, S. 330. 

3 Schwarz -Wien, KI. W. 1903. 

t) Bergonié und Tribondan, zit. nach W etterer. 

5) H. E. Schmid, Berl. kl. W. 1910, 21. 

*) Bohn, Compt. rend. 1903. 

’) Stoklasa, Strahlenther. 4, S. 1. 

®) Grand, Ref. Mün. med. W. 1905, S. 883. 

’, Molisch, k. u. k. Akad. d. W. 21, 1912. 

1, Lazarus-Barlow, Strahlenther. 3, S. 365. 

1) Hastings, Reckton u. Wedd, Middles. Hosp. A. 1912, zit. nach Laza- 
rus-Barlow. 

2) Meyer u. Ritter, Strahhlenther. 1, S. 173. 

13) Rost u. Krüger, Strahlentherapie 2. 


532 Jüngling, 


des Sprossenwachstums. Genauere Messungen an Erbsenkeimlingen wurden 
von Meyer, Ritter, Rost und Krüger!) versucht. Sie bestrahlten 
Erbsenkeimlinge vom zweiten Quellungstag und maßen dann in bestimmten 
Zeitabständen die Länge des Sprosses. Den Längenunterschied gegenüber 
den Kontrollen. gaben sie in Prozenten an. Der Zweck ihrer Arbeit ist 
die Aufstellung der biologischen Äquivalente für verschiedene Sabouraud- 
dosen bei Strahlen verschiedener Qualität. Wir können diese Unter- 
suchungen vergleichen mit unserem Versuche der Aufstellung des relativen 
Wertigkeitsquotienten für Strahlen verschiedener Qualität. Die Autoren 
fanden einen völligen Parallelismus zwischen der Reaktion der Erbsenkeim- 
linge und der Epilationsdosis, während sie für die Erythemdosis ein Ab- 
weichen vom Verhalten der Erbsenkeimlinge feststellten. 

Ich habe bei meinen Versuchen von vornherein dem Wurzelwachs- 
tum eine besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Um dies ohne Beein- 
trächtigung des Pflanzenwachstums tun zu können, war eine besondere 
Methodik notwendig. Im folgenden sei zunächst die Methode beschrieben, 

nach der ich bei den Versuchen mit Leguminosen vorgegangen bin. 


Methodik. 
Der Thermostat. 
Um von der Jahreszeit 
und Witterung unabhängig zu 
sein und die Einflüsse verschie- 
dener Temperaturen ausschlie- 
Ben zu können, wurde die Mehr- 
zahl der bestrahlten Pflanzen 
und ihrer Kontrollen im Ther- 
mostat gezogen. Diesen habe 
ich nach dem Muster eines hier 
im botanischen Institut befind- 
lichen Modells bauen lassen, 
das mir. Herr Prof. Leh mann 
für einige Zeit gütigst über- 
ließ. Hierfür, sowie für die 
mannigfache Anregung sage 
ich ihm meinen besten Dank. 
Die beistehende Abb. 3 gibt 
eine Vorstellung von dem Bau 
des Thermostaten. Auf einem 
Abb. 3. Tisch befindet sich ein nach 
vorn offener Kasten zur Auf- 
nahme der Heizvorrichtung eines Gasrohrs, das zu einem Kreis angeordnet ist 
und vier Brenner trägt. 


4 
” 
| 





1) Ritter, Rost u. Krüger, Strahlenther. 5, 8. 471. 





Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 533 


In diesen Kasten ist von oben ein etwa 15 cm tiefer Trog aus Zinkblech 
eingelassen. In diesem befindet sich eine etwa 6—8 cm hohe Wasserschicht. In 
diesem Wasser steht ein mit Füßen versehener Blechtrog (in der Photographie 
schräg herausgestellt). Dieser Trog dient zur Aufnahme der Keimkästen. Das 
Ganze ist von einem mit. schrägem Glasdach versehenen Klappkasten bedeckt. 

Der innere Trog, sowie der Klappdeckel sind nicht ganz so breit wie der 
Haupttrog, so daß seitlich ein 5 cm breiter Spalt bestehen bleibt, durch den die 
Luft im Thermostat mit der äußeren Luft kommuniziert. Dieser Spalt dient 
zum Durchtritt für die Reguliervorrichtung. Diese Reguliervorrichtung ist in 
Abb. 4 abgebildet. Sie besteht im wesentlichen aas einem großen, 60 cm langen 
und etwa 2,5 cm im Durchmesser haltenden, ins Wasser eintauchenden Glasrohr, 


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Abh. 4. 


das am einen Ende sich verjüngt, u-förmig umbiegt, sich zu einer Kugel erweitert 
dann nochmals u-förmig umbiegt und dann in einen senkrecht aufsteigenden 
Schenkel ausläuft. Dieser Teil dient zur Aufnahme von Toluol, über das bis zur 
Glaskugel Quecksilber geschichtet wird. 

Das Prinzip ist nun folgendes: 

Mit Erwärmung des Wassers dehnt sich das Toluol aus. Das Quecksilber 
wird in dem Glasrohr emporgetrieben und verschließt dort einen der beiden Zu- 
fuhrwege des Gases. Die Abb. 5 erläutert die genauere Konstruktion der Re- 
guliervorrichtung. Sie besteht aus drei Teilen, dem Teil mit den beiden Mikro- 
meterschrauben A, der Reguliervorrichtung B, sowie der Quecksilberregulierung C. 

Der Teil mit den Mikrometerschrauben A verfolgt den Zweck, für das Gas 
zwei beliebig verstellbare Wege zu schaffen. Der eine von ihnen führt direkt um 
die Spitze der Schraube a herum und an der Schraube 5 vorbei zum Brenner. 
Auf diesem Weg wird eine Dauerflamme gespeist, deren Größe durch Verstellen 
der Schraube a genau regulierbar ist. a LU 


Strahlentherapie, Bd. X. : 35 


934 Jüngling, 


Auf einem zweiten Weg bei c verläßt das Gas die Hauptleitung und begibt 
sich nach der Reguliervorrichtung B und von dieser wieder durch das Zuleitungs- 
rohr d zurück in die Hauptleitung. Das Rohr bei d ist durch die Schraube 5 zu 
verschließen bzw. beliebig zu verengern, so daß die Gaszufuhr durch den zweiten 
Weg ebenfalls genau einge- 
stellt werden kann. 

Die Reguliervorrichtung 
B besteht aus dem erweiter- 
ten BHauptrohr e, welches 
durch ein Seitenrohr f mit c 
kommuniziert. In das Rohr 
ekann das Rohr g Iluftdicht 
eingelassen werden. Dieses 
steht durch ein Seitenrohr A 
in Verbindung mit d; nach 
Í Gasrutetung unten läuft das Rohr g in 

eine Kapillare aus, die eben 
da aufhört, wo sich das Hauptrohr e verengert. 

Dadurch nun, daß in dem Hauptrohr e Quecksilber 
= in die Höhe steigt, wird das Rohr g an seinem kapillaren 
F Ende verschlossen, der Weg durch die Regeneriervorrich- 
- tung B ist damit für das Gas versperrt, es brennt nur 
F noch die durch Schraube a regulierbare Sparflamme. Kühlt 
s sich das Wasser wieder ab, so sinkt das Quecksilber, der 


I kum Brenner 







ty 


N 
END 


n 


C Weg durch d wird wieder geöffnet. 

Um die Menge Quecksilber richtig abstufen zu kön- 
nen, ist das Quecksilberreservoir C vorhanden. Durch 
Drehen des dritten Wegehahns } kann Quecksilber aus 
dem Reservoir in das Hauptrohr e hinein- oder heraus- 
gelassen werden. Die Abbildung zeigt die Stellung des 
Hahns, welche er während des Betriebes einnimmt. Es 
besteht eine fortlaufende Quecksilbersäule im Haupt- 
rohr e. 

Es gelingt mit diesem Apparat die Tempera- 
tur ungefähr auf 1—2° hin konstant zu erhalten, eine 
Konstanz, die für unsere 
Versuche völlig hinreichend 

Ahh. 5. ist. Als Temperatur wählte 
' ich 30° C, um auch im 
Sommer die Möglichkeit zu haben, mit dem Thermostaten zu arbeiten. 

Diese Temperatur ist für das Wachstum der Leguminosen keineswegs 

das Optimum, für unsere Versuche erwies sich das aber als gleichgültig. 









Die Auskeimung. 
Die Samen wurden für 24 Stunden in Wasser gebracht; hierbei 
wurde die Temperatur nicht berücksichtigt. Dann wurden die gequollenen 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentlierapie. 535 


Samen in lockeres, feuchtes Sägemehl gesteckt und in den Thermostat 
gebracht. Nach 24 Stunden betrug die Länge der Keime durchschnittlich 
5mm, nach 36 Stunden durchschnittlich 10 mm, nach 48 Stunden durch- 
schnittlich 15—20 mm. Wurden die Samen nicht im Thermostat aus- 
gekeimt, so erfolgte die Auskeimung etwas langsamer: bei Zimmertempe- 
ratur war nach 48 Stunden das Stadium erreicht, das im Thermostat in 
36 Stunden durchschnittlich erzielt wurde. 


Beobachtung des Wachstums. Keimkasten. 


Ursprünglich wurden die bestrahlten Keimlinge in Sägemehl geseizt 
und zur Kontrolle des Wurzelwachstums von Zeit zu Zeit herausgenom- 
men. Es zeigte sich bald, daß damit eine schwere Schädigung des Pflan- 
zenwachstums verbunden war. Es wurde deshalb eine Vorrichtung getroffen, 
um die Wurzel während des ganzen Wachstums jederzeit beobachten und 
messen zu können. Ich lie die Wurzel zwischen Filtrierpapier und Glas 
wachsen. Die Schiefstellung der Glaswand genügte nicht, um ein gerades 
Wachsen der Wurzel zu gewährleisten. Es wurden deshalb zwischen Fil- 
trierpapier und Glaswand fein ausgezogene Glasstäbe gelegt, an denen ent- 
lang die Wurzeln wuchsen. Es bedurfte dann keiner Schiefstellung der 
Glaswand. Später benutzte ich geriffeltes Glas. Das Filtrierpapier spannt 
sich dann über die Rillen hin und die Wurzeln wachsen ziemlich gleich- 
mäßig an den Rillen abwärts. In ein gewöhnliches Präparatenglas ließ 
sich leicht eine in der beschriebenen Art vorbereitete Glasplatte bringen. 
Der Raum zwischen den beiden Glasplatten wurde mit feuchtem Sägemehl 
ausgefüllt. An der Glaswand ließ sich das tägliche Wachstum leicht mar- 
kieren, das Aussprossen der Seitenwurzeln konnte zeitlich genau beobachtet 
werden. Das Photographieren der Befunde war häufig dadurch erschwert, 
daß sich die Glasplatte beschlug. Ich habe daher später die Glasplatte 
beim Photographieren herausgenommen. Die beistehenden Abb. 6 
und 7 geben ein Bild von der Anordnung. Es ist derselbe Versuch in 
verschiedenen Stadien der Entwicklung, je links die Kontrollen, rechts die 
bestrahlten Keimlinge. 


Konservierung der Befunde. 


Die verschiedenen Stadien lassen sich sehr leicht konservieren, indem 
man die Pflanzen in eine mit Zellstoff ausgelegte Schachtel bringt und mit 
einer Glasplatte bedeckt. 


Verwendete Apparatur und Strahlung. 
Die Versuche wurden größtenteils ausgeführt mit dem Symmetrie- 
induktor von Reiniger, Gebbert & Schall. Betrieben wurden Siederöhren 


35* 


536 Jüngling, 


(SR) von Müller mit einer Funkenstrecke von 36 cm bzw. selbsthärtende 
Siederöhren (SHS) mit einer Funkenstrecke von 38 cm. Die Regenerierung 
geschah mit dem Automaten nach Wintz. Die primäre Belastung betrug 
im allgemeinen 4,5—5 A., die sekundäre Belastung ungefähr 2,0 M.-A. 
Beim Betrieb der Röhren wurde 


darauf geachtet, daß von Zeit zu | . y »-: 
Zeit ein Funkenübergang an der | 
parallelen Funkenstrecke stattfand. / 
Der Fokusoberflächenabstand betrug 7 | 
meist 23 cm. AE é 
Die Versuche wurden angestellt | pir 

mit ungefilterter Strahlung, mit einer aji | 
durch 1 mm Al (1 Al), durch pt 

K 2/, HED 


q 
\ 





Abh. 6. Abh. 7. a 
7 Tage nach Bestrahlung: Inks Kön 15 luge nach Bestrahlung ag 
trolle. re hts die mit 2/4 HED bestranl- Keimlinge wie Abb 


ten Kermlınve. 


3 mm Al (3 Al), sowie durch 0.5 mm Zn + I mm Al (0,5 Zn) gefilterten 
Strahlung. Der Abstand des Filters vom Objekt betrug 7 cm. — 

Zur Kontrolle der Konstanz des Betrebes diente anfänglich a 
Kienböckmessung. Diese wurde bald verlassen zugunsten (ler Messung 


. . as 
mit den Intensimeter nach Fürstenau. Zur Dauerkontrolle diente d 
M.lliampöremeter. 





Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 587 


Neben der quantitativen Bestimmung in F wurde zur' Kontrolle der 
Qualität die Halbwertschicht in Wasser bestimmt, sowie der relative Wer- 
tigkeitsquotient zwischen 0,5 Zn- und 1 Al-Strahlung nach der oben 
(Seite 523) beschriebenen Methode. Die durchschnittliche Halbwertschicht 
der verschiedenen Strahlungen war folgende: 


- ungefiltert ; 3,7 cm Wasser 
durch'1 mm Al. gefiltert 47 „ 5 
ren n 56 a n 
„ 05, Zn +1 mm Al = 6,9 „ i 


Der relative Wertigkeitsquotient 
0,5 Zn. betrug optimal 0,33 
1AL minimal 0,23 
durchschnittlich 0,28—0,29. 


Versuche mit Pisum sativum. 


Es wurde mit den verschiedensten Erbsensorten experimentiert. Sie 
waren teils vom hiesigen botanischen Institut, teils von Haage & Schmidt, 
Erfurt, teils vom Gärtner bezogen. Ein prinzipieller Unterschied in der 
Reaktion ergab sich im allgemeinen nicht. Da die Erbse für die späteren 
Versuche nicht beibehalten wurde, so kann ich auf die Wiedergabe der 
einzelnen Versuche verzichten, welche sich auf die verschiedene Sensibili- 
tät verschiedener Sorten unter verschiedenen Bedingungen beziehen. 

Der hier mitgeteilte Auszug aus einem Versuchsprotokoll soll nur 
zeigen, in welcher Weise das Wachstum eines Erbsenkeimlings durch stei- 
gende Röntgendosis beeinflußt wird. 


Versuch 27, am 4. VI. 18. 


Der Versuch wurde mit einem alten Induktor von Reiniger, Gebbert 
& Schall vorgenommen. Die Betriebsart war folgende: Funkenstrecke 33 cm, 
prim. 9 A., sek. 1,4—1,5 M.-A., Siederöhre von Müller, Filter 3 mm Al., Fokus- 
abstand 21 cm. : | 

Bei dieser Anordnung wird die Erythemdosis bei 30° bis 35‘ erreicht. Vor- 
bereitung der Samen: 38 Stunden in feuchter Kammer (Petrischale mit Filtrier- 
papier. Nach dieser Zeit Keime 3—10 mm lang. Als Kontrollen dienten 8 Stück 
verschiedener Längen. Für jede einzelne Dosis wurden 4 Stück genommen: ein 
langes (10 nm), zwei mittlere (5--7 mm), ein kurzes (3 mm). 

Bei der Bestrahlung lagen die Keimlinge in feuchtem Sägemehl, von feuchtem 
Filtrierpapier bedeckt. Austrocknung und Erwärmung während der Bestrahlung 
war damit ausgeschlossen. Die Dosen waren in Zeit: 3', 6°, 9°, 12°, 15‘, 18°, 21°, 
4, 27°, 30°, 35°, 40°. 

Nach der Bestrahlang wurden die Keimlinge in die Keimkästen gebracht 
und bei gewöhnlicher Laboratoriumtemperatur (damals Schwankungen zwischen 
14° und 220 C) belassen. Das Wachstum bei dieser Temperatur geht verhältnis- 
mäßig langsam. ' 


535 Jüngling, 


Beobachtet man in den fol- 
genden Tagen das Wurzelwachs- 
tum, so wird man seine ÄAufmerk- 
samkeit vor allem auf drei Dinge 
richten müssen: 


1.. Auf das Längenwachstum. 
} 2. auf das zeitliche Auftreten 
8 der Seitenwurzeln (SW), | 
Ä 3. auf die Anordnung der SW 

an der Hauptwurzel. 


‚Was. den ersten Punkt, das 
Längenwachstum, anlangt, so er- 
gaben schon die ersten Vorver- 
suche, daß mit der Bestimmung des 
absoluten Längenmaßes nichts an- 
zufangen ist. 

Wie lang die einzelne Wurzel 






w ra 
à 


D-a nun dan = - 
Te a nr 





27 





Abb. 8. : ner 
2 wird, ist sehr individuellen Schwan- 
Kontrollen. Seitenwurzeln sprossen 
vorwiegend an der Wurzelbasis. kungen unterworfen, dagegen hat 
8. 6 g 12 


m 





Abb. 9. Abb. 10. 
3' bestrahlt 6' 9: bestrahlt 12: 


Kein prinzipieller Unterschied in der Anordnung der Seitenwurzeln. 


es sich nützlich erwiesen, die durch- 
schnittliche Tageszunahme fest- . 
zustellen. 

Man erkennt daran, daß diese 
mit zunehmender Dosis geringer wird, 
bis. bei einer bestimmten Dosis 
Wachstumsstillstand eintritt. 

- Ob dieser Wachstumsstillstand ein 
dauernder ist, oder ob die Wurzel 
nach einiger Zeit ihr Wachstum 
wieder aufnimmt, hängt wieder von 
der Höhe der Dosis ab. Wir wollen 
von dem letzteren Punkte absehen 
und uns mit der Feststellung begnü- 
gen. daß das Wurzelwachstum für 
mehrere Tage aufhört: die dazu nö- 





nn in 
N e 
Er u 
= 
y j ni 
x hr i 5 a 4 a 
“ p s in“ er 
et x 
e Á N i 
"> 
+ O aaO n: o aa . 
= “ ie - < 





tige Dosis wollen wir als Volldosis a $ 
VD ichnen. 
aep sgaconen er Abb. 11. 
Die beigegebene Photographie 15: hestrahle 18° 


(Abb. S—14), die am 14. Tag nach 15-21’ Seitenwurzeln vorwiegend im 
mittleren Drittel der Hauptwurzel. 
Jy 2l 


i 
l 
j 
À 
j 





Abb. 12. Abb. 13. 
21' bestrahlt 24' 27' bestrahlt 30' 
24—80' SW vorwiegend im unteren Drittel der Hauptwurzel. 


540 Jüngling, 


der Bestrahlung aufgenommen ist, zeigt diese Volldosis bei 35‘ langer Be- 
strahlung. Von dieser Dosis ab hat vom 7. Tag an kein weiteres Wachs- 
tum der Wurzelspitze mehr stattgefunden. Als Testobjekt für jede einzelne 
Dosis waren Keimlinge verschiedener Länge benutzt worden. Wie die 
Photographie zeigt, liegt die VD für die verschiedenen Exemplare bei der- 
selben Dosis. Nebenbei sei bemerkt, daß die VD ungefähr der Erythem- 
dosis bei demselben Betrieb entspricht. Die Tabelle 5 gibt die Längen- 
zunahme der Wurzeln an. Die Mes- 
sungen wurden in diesem Fall nicht 
wie später in ganz bestimmten Zeit- 
abständen vorgenommen, man erkennt 
aber trotzdem deutlich das Einsetzen 
des Wachstumstillstandes. 

Wir haben mit der VD die am 
meisten charakteristische Veränderung 
kennen gelernt, welche das Wurzel- 
wachstum unter dem Einfluß der Rönt- 
| genstrahlen erleidet. Beim Experimen- 

f ER tieren, besonders bei Tiefenbestimmun- 
ur gen, dürfte es nun schwierig sein, 
Er i: l immer die VD zu treffen. Es wäre daher 
EE s sehr wünschenswert, wenn auch Teil- 
i Er dosen wenigstens annäherungsweise 
| abgelesen werden könnten. Anbalts- 
punkte hierfür gibt uns das zeitliche 
Abb. 14. Auftreten der-Seitenwurzeln. In 
35‘ bestrahlt 40' unserem Versuch sind am 10. V1., 
Ab-35' au Sa also am 6. Tag nach der Bestrahlung 

. Tag ab. d 
die ersten SW aufgetreten, und zwar 
bei den Kontrollen, sowie bei der Dosis von 3. Setzen wir die VD bei 
35' zu 100 %, so deutet das gleichzeitige Auftreten der SW mit den 
Kontrollen darauf hin, daß die Dosis weniger als 10 % der VD be- 

tragen muß. 

Am 11. VI., also um einen Tag später als bei den Kontrollen traten die 
SW bei den 6 und 9 bestrahlten Keimlingen auf. Wir schließen daraus. 
daß die Verzögerung der SW-Sprossung um einen Tag einer Dosis von 
10—25 % der VD entspricht. 

Am 12. VI. zeigten sich mehrere SW bei 12’ und vereinzelte schon 
bei höherbestrahlten Wurzeln. Hieraus ist nur zu schließen, daß die 
Dosis mindestens 25% betragen muß. Weiterhin treten SW dann bis 
zu den Dosen 24‘ und 30' auf. Bestimmte Schlüsse lassen sich daraus nicht 


35‘ 40° 





4 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 541 


ziehen. Das charakteristische Auftreten der SW ist in der Tabelle 

















eingetragen. 

Versuch 27. Tabelle 5. 

n opisa a nicht gemessen 

bis 6. VL. 18 | nicak gemessen 

8. VI. 17 | 18 re aa al 6,5] 4 
10. VI. 2713881 20| 14 15; 9,7] 8 ENA ei 
11. VL. 15.16 |14| 9| 7 KF s|4|4|8/ı -1 
12. VI. usw. usw.|usw.| 10 10) 714 | 3]| 3 | 4 |o 0 














Betrachtet man die am 14. Tag aufgenommene Bilderserie genauer, 
so erkennt man, daß die SW je nach Höhe der Dosis eine verschiedene 
Anordnung an der Hauptwurzel aufweisen. Bei den Kontrollen, sowie 
bei den bis zu der Dosis von 12’ bestrahlten Keimlingen entsprossen 
die SW in ziemlich dichtem Geflecht am obersten Teil der Hauptwurzel. 
Von 15‘ bis 21’ bilden die SW kein dichtes Geflecht mehr; sie sitzen mehr 
in der Mitte der Hauptwurzel. Von der Dosis 24° bis 30‘ sitzt der größte 
Teil der SW im unteren Drittel der Hauptwurzel. Die Wurzel bekommt 
Pinselform. | | 

Bezeichnen wir eine Dosis, bei der noch Seitenwurzeln auftreten, als 
Mitteldosis (MD), so können wir eine MD I mit den SW in der Mitte 
und eine MD II mit den SW am Ende (Pinselform) unterscheiden. Die 
Höhe der Dosis, ausgedrückt in Prozent, der VD liegt für die MD I zwischen 
43 und 60 %, für die MD II zwischen 70 und 85 °/ Wir können nach 
diesen Versuchen folgende Teildosen aus der Beobachtung des Wurzel- 
wachstums abschätzen: 

. Dosis unter 10 "/, 

. Dosis zwischen 10 und 25 °/,. 

. Dosis um 35 ?/p 

. Dosis zwischen 43 und 60 °/,, 

. Dosis zwischen 70 und 85 °|,, 

. Volldosis 100 °/,. | | 

9 Daß dieser Versuch keinen Zufallstreffer darstellt, wurde natürlich 
durch zahlreiche Gegenversuche erhärtet. 

Die Erbse schien demnach durch die feine Abstufung ihrer Reaktion 
ein sehr geeignetes Objekt zu sein. Eine Dosensteigerung um 20 bis 25 °/, 
macht sich deutlich bemerkbar. Feiner ist die Hautreaktion ebenfalls nicht: 
offenbar kann an eine biologische Reaktion eine viel höhere Anforderung 


HD RD m 


542 Jüngling, 


nicht gestellt werden. Die mehrere Monate nach Beginn meiner Versuche er- 
schienene Arbeit von Krönig und Friedrich kommt zu demselben Ergebnis. 

Wenn auch die relative Empfindlichkeit für Dosenunterschiede bei 
der Erbse recht gut ist, so ist ihre absolute Empfindlichkeit doch so gering, 
daß sie sich zu Versuchszwecken schlecht eignete.e Um die VD mit Zink- 
filterung zu erzielen, mußte ähnlich wie bei der Haut 2,5-bis 3mal so 
lange exponiert werden. Ein Tiefenversuch mit zinkgefilterter Strahlung 
würde damit so lange Zeit in Anspruch nehmen. daß er technisch kaum 
durchzuführen wäre. Es erschien daher Vicia Faba eq. geeigneter, da ihre 
Empfindlichkeit dreimal so groß ist als die der Erbse. 


Versuche mit Vicia Faba equina. 

Ich gebe hier auch zunächst die Protokolle eines Versuchs wieder, 
der die zunehmende Schädigung der Wurzelentwicklung bei steigender Dosis 
zeigt. Die Anordnung war folgende: 

Versuch 145. 3. XII. 18. Vicia Faba eq. 24 Stunden in Wasser, 36 Stunden 
in Sägemehl bei 30° C, Keimlinge 4—8 mm. Bestrahlung mit Symm.-App. 
SHSc , 38 cm Funkenstrecke, prim. 4,5 —4,7 A., sek. 20 M. A. Filter 0,5 mm 
Zink +1 mm Al. Abstand 23 cm. Dosen in Zeit 1‘, 2, 3', 4‘, 5,6,7,8, 9, 10, 
11‘, 12, 13‘, 14, 15‘. Der Gang der Röhre durfte beim "Hersusnelimen der be- 
strahlten Keimlinge nicht unterbrochen werden. Die Glasschale, in der die Bohnen 
im feuchten Sägemehl lagen, war auf der Unterlage durch einen Anschlag zentriert. 
sodaß sie zum Herausnehmen der Bohnen weggezogen und immer wieder in die 
richtige Einstellung zurückgebracht werden kunnte. 

Das Wachstum erfolgte in dem Thermostat bei einer Temperatur von 30° C. 
Die Beobachtung erstreckte sich wieder auf die tägliche Längenzunahme der 
Wurzeln, auf das zeitliche Auftreten der SW und auf die räumliche Verteilung 
der SW. 

Tabelle 6. 
E 145. Vicia Faba eq. 0,5 mm Zn. 23 mm Abstand. 


















































SA [2 2 : 5 6' [7 8 |9 [10 11| 12% 13114 15' 
Länge bei | 
Bestr. am 4 8 8 7 a ajajaja s|alo|sjaj om 
3 XII. 18 > “us | 
Zunahme bis | | | | | 
4. XII. 20 22 120° IB: 20| 18 |16|18 |14; 12| 14| 12| 15 | 12 | 15 mm 
5. XII. 292 0 25/20 116 16|112]13:10,j12 1215,14 |12| 11mm 
6. XII. 80 35 81 32 | 22 1212/1111 9 9 9:10) 5 5| 4| 8 mm 
7. XII. 18 |20|22|20 15| 9 6| 4:4 4 4 4, 3 4| 5| 2mm 
| l 
e xi | SU MSN e s| al 65 313.82 3 3| 2mm 
i oo Sy | | | | 
9. XII. | | 4 3) 43 2,2 2,2 2) 1) Omm 
I | sw swisw | | 
10. XII. E 7 6; 6| 4, 4'2, 2| 2!2| 1| 0mm 
11. XII. | | | uw. 4) 6 5'4 3 5|3 3| 0| 0mm 
12. XI. | | | 5| 4| 3i 3| 3 4| 2; 2| O| Omm 
13. XII | n 7. 8| 3 6| 2| 2| 4| 2| O| 0mm 
14. XII. | 10 11) 2 3 | 3; a| 3 2| O| 0mm 





' 


Sun SEE "Ar Mine ri titten” Sn 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 543 


Die Tabelle 6 gibt einen Überblick über die Längenzunahme und das Auftreten 
der SW. 

Bei den Kontrollen sowie den mit niederen Dosen bestrahlten Wurzeln 
konnte die Längenmessung nur 4—5 Tage durchgeführt werden, weil dann 
die Wurzelspitze am Boden des Troges angekommen war, wo sie sich der 
Beobachtung entzog,. Wir sehen auch hier bei einer bestimmten Dosis 
ein Aufhören des Längenwachstums am fünften bis sechsten Tag naclı 
der Bestrahlung. Die VD liegt hier in diesem Versuch bei 15‘ Bestrah- 
lung (Zinkfilter!.. Eine deutliche Hemmung des Wachstums sehen wir 
von der Dosis von 4' (ca. 27% der VD). Die SW zeigen sich bei den 





Abb. 15. 


K, 1’, 2, 3‘, 4, 5' bestrahlt. 1‘ und 2' bestrahlt eher üppiger wie die Kontrollen. 
3-5‘ kein prinzipieller Unterschied in der Anordnung der Seitenwurzeln. 


Kontrollen am fünften Tage, am selben Tag treten sie auch auf bei den 
Dosen 1‘ und 2‘, was einer Dosis von 13% der VD entspricht. Mit 
einem Tag Verspätung traten sie auf bei 3' und 4‘; dies entspricht einer 
Dosis von 20 -36%, der VD. Von 5‘ ab sehen wir bis hinauf zu 12‘ 
vereinzelte kleine SW am dritten Tage nach der Bestrahlung auftreten. 
Drei Tage Verspätung finden wir demnach bei einer Minimaldosis von 
33% der VD. 

Die Anordnung der SW (Photographie vom 13. Tage nach der 
Bestrahlung, Abb. 15, 16, 17) zeigt eine deutliche Änderung ab 6‘. Von hier 
bis 8° einschließlich finden wir die SW hauptsächlich im mittleren Drittel 


544 Jüngling, 


gruppiert. Diese MD! tindet sich demnach innerhalb einer Dosenbreite 
von 40—53%, von 9'—13° finden sich die SW vorwiegend im unteren 





Abb. 16. 
K, 6‘, 7‘, 8‘, 9, 10° bestrahlt. 6-8‘ Anordnung der Seitenwurzeln hauptsächlich 
im ‚mittleren Drittel: MD. Ab 9' Anordnung der SW vorwiegend im unteren 
Drittel MD,. 





Abb. 17. i 


K. 11°, 12‘, 13, 14‘, 15° bestrahlt. Ab 11' schon mehrere Exemplare mit VD. 
Anordnung der SW hauptsächlich im unteren Drittel. 15' VD. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 545 


Drittel. Die Regelmäßigkeit ist in diesem Versuch nicht so schön wie in 
dem Erbsenversuch; ein Teil der Exemplare zeigt ab 11‘ schon die Voll- 
dosis. Der Gesamteindruck ist aber doch der einer Schädigung im Sinne 
der MD!!; prozentual entspricht sie einer Dosenbreite von 60—85%. 

In die folgende Tabelle sind die verschiedenen Wurzelreaktionen bei 
Pisum sativum und Vicia Faba eq. nebeneinandergestellt. 





Tabelle 7. 

Pisum sativum Vicia Faba eq. 
Volldosis Ä 100% 100 °/ 
TR E unter 10%, unter 13%, 
le a e um 25%, um 26%, 
ae ste | ma | um S8 
MDI 43—60 ®/, 40—53 t/o 
MDn ENT 0) 





In der ersten Kolonne stehen die verschiedenen Schädigungsgrade, ın 
der zweiten die Prozente der VD, bei welcher sie bei Pisum sativum, ın 
der dritten die Prozente der VD, bei welchen sie bei Vicia Faba eq. er- 
reicht werden. Wir finden eine Übereinstimmung der \Vurzelreaktionen 
bei den beiden Leguminosen, wie,sie besser nicht erwartet werden kann. 

Da Vicia Faba ey. die VD schon bei einer dreimal kleineren Dosis 
zeigt, verdient sie natürlich den Vorzug vor Pisum sativum. Wenn es ge- 
lang, mit zinkgefilterter Strahlung schon in 15' eine VD zu verabreichen, 
so war’ es möglich, ohne allzu großes Opfer an Röhren und Zeit Tiefen- 
versuche anzustellen. | 

Ehe man zu Tiefenversuchen übergehen konnte, war es natürlich nötig, 
die Reaktion auf ihre Konstanz zu prüfen, sowie ihre Abhängigkeit von 
äußeren Einflüssen, wie Temperatur, Feuchtigkeit usw. zu untersuchen. 

Schon der eben angeführte Versuch zeigt, daß nicht alle Exemplare 
dieselbe Reaktion zeigen. Es galt daher, sich einen ungefähren Überblick 
über den Grad der Inkonstanz zu beschaffen, um danach abschätzen zu 
können, wie viele Exemplare mindestens für jeden Versuch benutzt werden 
müssen. l 

Im Versuch 148 wurden 11 Exemplare mit derselben Dosis bestrahlt (Symm.- 
App. SHSe, 35 cın Funkenstrecke, prim. 4,5 A., sek. 2,0 M.-A. 23 cm Abstand, 


05mm Zn + 1 mın Al. Wachstum bei 33° C. 3 Exemplare zeigten VD, 9 MDII, 
also 73 9/,. 


Zweiter Versuch: 40 Exemplare, Symm.-App., SR, 36 cm Funkenstrecke, 
prim. 4,5 A., sek. 20 mm M.-A. 30 cm Abstand, 3-mm-Al.-Filter, 12° Bestrahlung. 
40 Exemplare, vom zweiten Keimungstag; Wurzeln 12—15 mm Länge. 


546 Jüngling, 


33 Exemplare zeigten VD, 8 MDI. Die VD war also bei 80°), der bestrahl- 
ten Samen eingetreten. 

Nach diesen Versuchen hat man im allgemeinen mit einer Inkon- 
stanz von ca. 25°, zu rechnen. Es dürfte demnach wohl genügen, für jeden 
Versuch mindestens vier Keimlinge zu nehmen. 


Bisher haben wir die Frage beantwortet: Wie groß ist prozentual die 
Zahl der Keimlinge, welche von der für eine bestimmte Dosis charakteri- 
stischen Reaktion abweichen? | 


Es interessiert weiterhin, zu wissen wie weit diese Abweichung geht. 
Ziehen wir die Abbildung zu Versuch 145 S. 543 u. 544 (Abb. 15,16, 17) heran, 
so finden wir unter der als MDY bezeichneten Gruppe 9’—13‘ schon einige 
Keimlinge, welche die VD aufweisen, und zwar finden sich diese Exemplare 
von der Dosis 11‘ an. Da die VD bei 15‘ liegt, so kann es demnach 
vorkommen, daß bei dem einen oder anderen Exemplar schon bei einer Dosis 
‚ von 11‘, d. h. von 73% der VD, eine der VD entsprechende Reaktion 
auftritt. Der qualitative Fehler beträgt demnach ebenfalls ca. 25%. Er 
wird dadurch korrigiert, dab‘ eben die Mehrzahl der Keimlinge MDN zeigen. 
Wenn von vier Keimlingen einer MD! und drei die VD zeigen, so kann 
diese Dosis als VD angenommen werden. 


Eine biologische Reaktion kann natürlich nie die Exaktheit eines 
Zeigerausschlags haben. Die Ablesung der Dosis wird immer in gewissen 
Sinne eine Abschätzung sein. In zahlreichen Fällen dürfte bei 14‘, 15‘ 
und 16‘ derselbe Befund zu erheben sein. Man wird die Mittelzahl als 
die VD annehmen. Der Fehler, den man damit macht, beträgt noch 
keine 10%. 


Verhalten von Samen verschiedener Herkunft und verschie- 
denen Alters. 

Versuche, die ich mit verschiedenen Bohnensorten anstellte, ergaben 
einen beträchtlichen Unterschied in der Empfindlichkeit. So ist die Sau- 
bohne wesentlich empfindlicher als die Feuerbohne. Es müßte daher die 
Frage interessieren, wie sich Saubohnen verschiedener Herkunft und ver- 
schiedenen Alters verhalten. Ich habe folgende Saubohnensorten ver- 
glichen: 

Sorte Nr. 1, von Haage & Schmidt, Erfurt bezogen, Ernte 1917, 

Sorte Nr. 2 von einem Bauern aus Oberschwaben, helle Sorte. 
Ernte 1918, | 


Sorte Nr. 3, von einem Bauern bezogen, dunkle Sorte, Ernte 1918. 


Sorte Nr. 4, eine ganz helle Sorte von der Landwirtschaftlichen Hoch- 
schule Hohenheim, Ernte 1918. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 547 


Für die gütige Überlassung dieser Sorte spreche ich Herrn Prof. 
Wacker meinen verbindlichsten Dank aus. 


Die Versuchsanordnung war folgende: 


Versuch 118 am 7. XI. 18. Vergleich der Sorten Nr. 1, 2 und 3. 


Von jeder Sorte wurden gleichviele Exemplare 24 Stunden in Wasser ge- 
quollen. Darauf wurden die aufgequollenen Samen 36 Stunden in Sägemehl im 
Thermostat bei 30° C gehalten. Die durchschnittliche Länge der Keime bewegte 
sich bei sämtlichen Sorten um etwa 12 mm. Zur Kontrolle und für jede Dosis 
wurden je vier Bohnen genommen. 

Symm.-App., SHSc, 38 cm Funkenstrecke, prim. 4,55 A., sek. 2,1M.-A 0,5 Zn. 
+1 Al. 23cm Abstand. 

Die Keimlinge waren in nasses Sägemehl gebettet und wurden alle zur 
gleichen Zeit bestrahlt. Die Wegnahme erfolgte ohne Abstellung der Röhre, 
welche während des ganzen Versuchs konstant ging. 

Dosen in Zeit: 9°, 13‘, 17’. Die folgende Tabelle 8 zeigt die tägliche 
Wachstumszunahme, sowie das Auftreten der SW bei den verschiedenen Sorten. 




















Tabelle 8. 
Versuch 118 | Sorte Nr. 1 1917 Sorte Nr. 2 1918 | Sorte Nr. 3 1918 
Dosen K. | 9° | 13° |17| K. | 9% |18 |17| K. | 9° |18 lm 
Länge bei Betr. mm | mm | mm | mm | mm | mm | mm | mm | mm | mm mm |) mm 
am 7. XI. 18 | 11 |12 | 12 |13 | 12 |12 | 14 |18 |11 |13 | 11 |14 



































Zunahme bis | | 
8. XI. 16 | 23 | 15 | 17 | 23 | 21| 2 | 18| 25 | 4| 2| 8 
9. XI. 18 , 16) 7| 5| 2 |12] 8| 6| 2]; 16| 6! 3 
10. XI. 19) 9| 2| 2|16| 9} 3) 3|16] 6| 4| 1ı 
11. XI. 231, 72 0! o|jı2 | #j0-ıl o|lız|) 30-1 0 
I Í - 
12. XI. SWI 6j 1j ofS; 4j ol ojS¥| 3j; ojo 
13. XI. usw.| 4| 2 O jJusw.!| 3) 2 0 4|) 2j]; 0 
SW Wsp. SW Wsp. SW | 
14. XI. | 0 s P 0 | N |Wep.| 0 


Wsp. = Wurzelspitze. An dem braunverfärbten Wurzelende sproßte nach 
eintägigem Wachstumsstillstand eine neue Wurzelspitze, neben dieser noch eine, 
bzw. eine zweite. Bei längerer Beobachtung hätte sich das Bild der MDII ent- 
wickelt. Bei 17’ bei allen drei Sorten völliger Stillstand. 

Nach diesem Versuch zeigen die verschiedenen Sorten von Vicia faba eq. eine 
weitgehende Übereinstimmung der Reaktion. 

Ein weiterer Versuch diente dem Vergleich der Sorten Nr. 2 und Nr. 4. 

Versuch 138. 25. XI. 18. Vorbereitung der Samen wie in Versuch 118. 
Symm.-App., SHSe, 88 cm Funkenstrecke, prim. 4,5 A., sek. 2,0 M.-A. 0,5 Zn + 
l Al. 23 cm Abstand. 

Dosen in Zeit: 6‘, 8°, 10‘, 12°. 

Nach der Bestrahlung Keimkasten, gezogen im Thermostat bei 30° C. 

Die Tabelle Nr. 9 gibt einen Überblick über die Wachstumsverhältnisse in 
den ersten sieben Tagen nach der Bestrahlung. Die Abb. 18 u. 19 geben die 
beiden Sorten am elften Tag nach der Bestrahlung. 


548 Jüngling, 


Tabelle Ð. 





Sorte Nr. 4, 1918 











Versuch 138 ~ Sorte Nr. 2, 1918 

Dosen. IK 16e |s |10 | 12°} £K | TR 
Länge bei Bestrah-| mm | mm | mm | mm | om | mm | mm mm mm 
lung am 25. XL| 10 | 9 8.1.3.7 32 12 | 11 12 | 13| R 

Zunahme bis | | | | 
26. XL 22 | 20 | 2 | 16 | 12 | 18 | 15 | 10| 111 
2%: KT. %9 | 16 | 16| 1 | 81 2| 8 | BI RT» 
28. XI. 21 7 2 3 31 193) zn 
29: Xi ISi G 3 2 2:1 10 n T A o T- 
30. XI. he ie | a ale i 
t XH. Eol SL 8 0 | DPO 

j sw|sw|isw| o SW | SW | SW 
ar SLA pL piegi = " 4 ehe > 
5, XII. SW sw SW Wsp | SW | SW! SW | Wip. 








- 


Man erkennt auch in diesem Versuch eine weitgehende Überein- 
stimmung der beiden Sorten. Das zeitliche Auftreten der SW, die An- 
ordnung der SW ist bei beiden gleich. Sorte Nr. 2 scheint durch die 
Dosis von 12‘ etwas mehr geschädigt; während Sorte Nr. 4 noch bei zwei 





Abb. 18. 


K, 6°, 8, 10‘, 12 bestrahlt Bohne aus Oberschwaben, Ernte 1918 (Sorte Nr. 2) 
Annähernd VD bei 12‘. Der Versuch zeigt sehr schön die. verschiedene Anord- 
nung der SW. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 549 


Exemplaren eine neue Wurzelspitze getrieben hat, ist die Bildung einer 
neuen Wurzelspitze bei Sorte Nr. 2 nur eben angedeutet. 

Für ein praktisches Arbeiten mit den Bohnen kann aus diesem Ver- 
such entnommen werden, da zwischen Samen der Vicia Faba eq. ver- 
schiedener Herkunft und verschiedenen Alters ein nennenswerter Unter- 
schied in der Röntgenstrahlenempfindlichkeit nicht besteht. 

Angriffspunkte der Röntgenstrahlen. Die Wachstumshem- 
mung ist eine Folge der Absorption von Röntgenstrahlenenergie in dem 





Abb. 19. 


K. 6, 8&, 10, 12' bestrahlt. Bohne aus Hohenheim, Ernte 1918 (Sorte Nr. 4). 
VD bei 12% nicht ganz erreicht. _ Unterschied gegenüber Sorte 2 ganz geringfügig. 


Gewebe. Es schien nun nicht uninteressant, zu wissen, ob die Wurzel- 
reaktion, die wir beobachten, eine Folge der Bestrahlung des ganzen Keim- 
lings oder hauptsächlich des Keimzentrums bzw. der Keimzentren der 
Wurzel selbst ist. Da die bis zu 12 und 15 mm ausgekeimte Bohne ein 
ziemlich großes Gebilde ist, so ist die Kenntnis dieser Verhältnisse für 
die Zentrierung und Einstellung der Keimlinge bei Tiefenversuchen von- 
nöten. | 

Der Versuch 101 vom 2. X. 18 gibt über diese Frage Aufschluß. 

Bohnen 24 Stunden in Wasser, hierauf die gequollenen Samen an Fäden 


angereiht in feuchter Kammer bei 30°C. Nach 48 Stunden sind die Keime durch- 
schnittlich 20 mm lang. Zwei Gruppen zu je vier Samen. Bestrahlung gleich- 


Strahlentherapie Bd. X. 36 


550 Jüngling, 


zeitig: vier Samen mit abgedeckter Wurzel, vier mit abgedeckten Kotyledonen, 
vier Kontrollen. . 

Symm.-App., SHSf, 39 cm Funkenstrecke, prim. 5 A., sek. 2,0 M.-A., 0,5 mm Zn 
+ 1 mm Al. Abstand 23cm. ® 

In der Tabelle 10 sind die Wachstumsverhältnisse verzeichnet. 











Tabelle 10. 
Versuch 101 | Wurzelspitzen bestrahlt: Kotyledonen bestrahlt 
"Länge bei Bestrahlung 
am 2. X. 20 mm 20 mm 
Zunahme bis i | 
3. X. f 4 10 
4. X. 2 3 
5. X. 1 2 
6. X. 0 3 4 
7. X. 0 | 3 
8X. 0 | 5 usw. 
12. X. Aus der abgedeckten | Viele SW im mittleren 


und unteren Drittel, ent- 
sprechend derAbdeckung. 


Wurzelbasis sprossen 
üppige Sw. 








Man erkennt, daß die isoliert bestrahlten Wurzelspitzen eine hoch- 
gradige Wachstumshemmung erfahren haben. Vom dritten auf den vierten 
Tag nach. der Bestrahlung haben sie ihr Wachstum eingestellt. Dagegen 
ist an der von den Röntgenstrahlen nicht getroffenen Wurzelbasis die Fä- 
higkeit, Seitenwurzeln zu treiben, im vollen Umfange erhalten geblieben. 

Bei der isolierten Bestrahlung der Kotyledonen ist das Längenwachs- 
tum gegenüber der Norm ebenfalls etwas behindert. Im Protokoll ist ver- 
merkt, daß die Wurzel, welche sich aus der nichtbestrahlten Spitze ent- 
wickelte, dünner und schlanker war, als bei den Kontrollen. Bei drei von 
den vier Exemplaren ist gradezu ein Absatz zu erkennen an der Stelle, 
an der die Bestrahlung eingesetzt hat. Seitenwurzeln entwickeln sich 
aus der mit den Kotyledonen mitbestrahlten Basis der Wurzeln nicht, da- 
gegen wachsen sie ganz üppig aus den mittleren und: unteren abgedeckten 
Partien. 

Das Sprossenwachstum ist bei den unter Abdeckung der Kotyledonen 
bestrahlten Keimlingen wesentlich üppiger. 

Es folgt aus diesem Versuch: Für das Längenwachstum der Wurzel 
bzw. für deren Hemmung ist die Dosis maßgebend, welche die Wurzel- 
spitze, für das Auswachsen der Seitenwurzeln die Dosis, welche die ganze 
Wurzel trifft. 

Einfluß des Entwicklungsstadiums, in dem sich der Keinm- 
ling befindet. Aus den Untersuchungen von Perthes, Körnicke, 
Schwarz u. a. wissen wir, daß die Röntgenentpfindlichkeit eines Samens 
in hohem Maße von seinem Entwicklungsstadium abhängt. Es schien 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 551 


wesentlich, den Sensibilitätsunterschied zwischen nur gequollenen oder eben 
aufgebrochenen und schon ausgekeimten Samen zu kennen. 


Versuch 68 und 69 am 1. VIII. 18. 


Drei Gruppen: 1. 24 Stunden geguollen, dann 24 Stunden in Sägemehl bei 
300 C, Keime 5—12 mm lang. 

2. 24 Stunden in Wasser, 48 Stunden in Sägemehl bei 30°C. Keime 20—80 mm 
lang. Ä | 
3. 24 Stunden gequollen, kein Keim sichtbar. 

Die Keimlinge wurden gleichzeitig bestrahlt. 
Symm.-App., SHSf, 37,5 cm Funkenstrecke, prim. 4,5 A., sek. 2,1 M.-A., 
3mm-Al.-Filter. 23cm Abstand. 

Es wurden herausgenommen: | 

Gruppe 1 und 2 nach 2‘, 4’, 6‘, 8‘, 10°, 12’, 14‘, 

Gruppe 3 nach 4‘, 8‘, 12‘, 16‘, 20° und 24°. 

Gruppe 1 und 2 wurden gemeinsam in den Keimkasten gesteckt, jeein Exemplar 
der Gruppe 1 neben eins der Gruppe 2. Von Gruppe 3 wurden von jeder Dosis 
zwei Exemplare nebeneinander gestellt. 

Für die Gruppe 1 und 2 liegt die gemeinsame VD zwischen 6° und 8’, 
bei den Keimlingen der Gruppe 3 wurde selbst durch eine 24’ währende Bestrah- 
lung die VD nicht erreicht. Die 24‘ bestrahlten Keimlinge zeigen die MDI 
und entsprechen etwa den 4‘ bestrahlten Keimlingen der Gruppe 1 und 2 (vgl. 
Abb. 20 u. 21). 


Der Versuch zeigt, daß für Keimlinge von 5—30 mm Länge, also 
vom ersten und. zweiten Entwicklungstage .die Sensibilität dieselbe ist. 
Dasselbe Ergebnis wurde in zahlreichen anderen Versuchen erhalten (vgl. 
auch Versuch 27 Seite 537), Dagegen ist die Sensibilität des nur ge- 
quollenen, noch nicht ausgekeimten Samens etwa sechsmal geringer. 


Einfluß äußerer Bedingungen auf die Sensibilität. 
1. Während der Bestrahlung sich geltend machende Einflüsse. 


a) Austrocknung. 

Läßt man den Keimling an der Luft liegen, so tritt schon nach 
15'—30' eine Austrocknung der Wurzelspitze ein. Sie wird welk 
und verliert ihren Turgor. Pflanzt man diese verwelkten Wurzeln 
neben feuchtgehaltene Kontrollen, so läßt sich ein Unterschied 
im späteren Wachstum nicht feststellen. 

Nimmt man eine Bestrahlung feuchtgehaltener und welker 
Wurzeln vor, so tritt auch hier kein Unterschied in der Sensi- 
bilität in die Erscheinung. 


b) Temperatur. 
Um zu unterscheiden, ob große Temperaturunterschiede während 
der Bestrahlung einen Einfluß auf die Sensibilität ausüben, wurde 
folgender Versuch vorgenommen: 
36* 


55» Jüngling, 
3 Al.-Filter 


Ausgekeimt Ä a: g 9 Gequol 


K 2 4 6’ BU. - K ur : i 16' 





E e_r 





i 20 w, 
10: x å w K 





Abb. 20. Abb. 21. 


Abb. 20. Links: Ausgekeimt bestrahlt. Nach einer Keimung von 24 bzw. 
48 Stunden. Keimlänge 5—30 mm. Dosen: 2‘, 4, 6‘, 8, 10°, 12‘, 14. VD unge- 
fähr bei 6‘. 
Abb. 21. Rechts: Nur 24 Stunden gequollen. Dann zugleich mit den aus- 
gekeimten bestrahlt. Dosen: 4', 8, 12°, 16‘, 20‘, 24‘. Keine VD erreicht. 24' be- 
strahlt entspricht dem Zustand der ausgekeimten Bohnen nach 4‘ Bestrahlung. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 553 


Versuch 109 am 18. X. 18. 

24 Stunden in Wasser, 36 Stunden in Sägemehl bel 30° C. 

Eine Gruppe b wurde nach 34 Stunden aus dem Thermostat genommen und 
in den Eisschrank gestellt. Die Bestrahlung geschah zu gleicher Zeit in zwei 
aneinanderstebenden Schalen. 

Gruppe a in Sägemehlbrei von 25° C. 

Gruppe b in Sägemehlbrei von 0° C (Eiswasser). 

Symn.-App., SHS!, 38cm Funkenstrecke, prim. 4,5 A., sek.2,0M. A, 5mm Zn 
+1 mmAl. Abstand 23cm, Dosen 9‘, 14^ Wegnahme der besträhilten Keim- 
linge ohne Abstellen der Röhre, die konstant geht. 

Je vier Exemplare; nach der Bestrahlung Thermostat 30° C. 


Tabelle 11. 
Versuch 198 | 2 
Dosen g ar 
UrsprünglicheLänge beij mm 
Bestrahlung am 18. X.| 8 

























Zunahme bis | 
19. X. 15 18 20 ı 17 
20. X. 13 ' 15 10 : 8 
21. X. 7 3 3 | 2 
22, X. 5 4 3:0 
23. X. 10 >` 2 4 0 
24. X. 10. 2 7 0 


Kontrollen beiderseits gleich. 


Für die nichtbestrablten Keimlinge ist die vorübergehende Abkülh- 
lung auf 0° ohne Einfluß auf das Wachstum. Die bei 25° bestrahlten 
Keimlinge zeigen bei der Dosis von 14° nur MD!, während die bei 0” 
bestrahlten Keimlinge die VD zeigen. Durch die Kälte scheint demnaclı 
eine Sensibilisierung von 20—25%, bewirkt zu werden. 

Aus dem geringen Einfluß, welchen so grobe Temperaturunterschiede 
wie 0° und 25° während der Bestrahlung auf die Sensibilität ausüben, 
kann geschlossen werden, daß Temperaturunterschiede, wie sie durch ver- 
schiedene Zimmertemperaturen gegeben sind, belanglos sind. Durch die 
Röhre kann während des Versuchs eine nennenswerte Erwärmung nicht 
stattfinden, da die Keimlinge während der Bestrahlung in Egemen 
liegen. 

2. Einfluß renoier Temperatur und Luftfeuchtigkeit 
während des Wachstums. 

Die Übereinstimmung der Reaktion bei Bohnen verschiedener Herkunft 
und Ernte weist zweifellos darauf hin, daß es unter Einhaltung gleicher 
Bedingungen eine „Bohnendosis‘‘ gibt. Ä 

Wenn trotzdem, besonders in den ersten Versuchsreihen, große Schwan- 
kungen in der Lage der VD beobachtet wurden, so konnte die Ursache 


554 Jüngling, 


in Röhrenschwankungen liegen, die ja nach Wachtel auch bei scheinbar 
ruhiggehender Röhre viel größer sind, als man bei Beobachtung des Milli- 
amperemeters denken sollte. Da zunächst nicht mit Thermostat gearbeitet 
wurde, so konnten auch die gerade zur Zeit der ersten Versuche recht 
beträchtlichen Temperaturschwankungen einen Einfluß ausüben. Es wurden 
deshalb Versuche angestellt, um über den Grad dieses Einflusses ins klare 
zu kommen. | . 

Der große Einfluß, den die Temperatur auf die Lebhaftigkeit des 
Pflanzenwachstums ausübt, ist bekannt. Die Luftfeuchtigkeit scheint eben- 
falls Bedeutung zu haben. Da ich im Thermostat diese beiden Einflüsse 
nicht trennen konnte, so sollen sie zusammen besprochen werden. 


z — 


Y ı50« $1 9 
15 ee ] 
rw „^ aibid i 


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Abb. 22. 


Photographie der konservierten Keimlinge, links die bei 23° C gewachsenen Keim- 
linge, rechts die im Thermostat gezogenen. Die Zahlen geben die Expositionszeit 
in Minuten. 


Ich gebe zunächst den Auszug aus dem Protokoll eines Versuchs, bei 
dem die Keimlinge alle zu gleicher Zeit gemeinsam bestrahlt wurden. 
Darauf wurde die eine Hälfte in den Thermostat gebracht, während die 
andere im Trockenraum bei 23° Ü gezogen wurde. 

Versuch 150. 3.1. 19. Symm.-App., SR 8, 36 cm Funkenstrecke, prim. 4,5 A., 
sek. 1,9—2,0 M.-A., 0,5 Zn + 1 Al, 23 cm Abstand. Dosen: 16° und 20‘. Die 
eine Hälfte im "Thermostat, die andere bei 23° C trocken. 

Ein Blick auf die Abb. 22 zeigt, daß die 16‘ bestrahlten Thermostatpflanzen 
VD aufweisen, während die bei 23°C gezogenen Pflanzen eben MDLII zeigen. Die 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 555 


VD für die trocken gehaltenen Pflanzen liegt knapp bei 20ʻ, auch da sind bei 
einem Exemplar noch einige SW sichtbar, während bei den Thermostatpflanzen, 
die 20° bestrahlt worden sind, jedes Wachstum aufgehört hat. 


Der Unterschied in der Röntgenempfindlichkeit dürfte nach diesem 

Versuch 20—25 % betragen. Betrachtet man die Kontrollen, so sieht 

man, daß die bei 230 Ü gewachsenen Pflanzen ein viel üppigeres Wachs- 

_ tum aufweisen. Sehr deutlich kam dies in einem anderen Versuch zum 

Ausdruck. Ich muß leider auf die Wiedergabe der Abbildungen verzichten, 
will aber doch einen kurzen Auszug aus dem Protokoll geben. 

Versuch 148 am 14. XII. 18. 

Symm.-App., SHSe, 38cm Funkenstrecke, prim. 4,5 A., sek. 2,0 M.-A. Automat. 
05 Zn + 1 mm Al. Abstand 30 cm. Dosis 15°. Je 11 Exemplare bei 23° C 
trocken und bei 30° C im Thermostat. 

Vergleicht man zunächst die Kontrollen, so fällt sofort ein großer Unter- 
schied auf. In den ersten Tagen ist das Wurzelwachstum annähernd gleich, nach 
einigen Tagen aber bleibt die bei 30° C im Thermostat gehaltene Pflanze stark 
im Wachstum zurück. Die SW eıscheinen einen Tag später, das SW-System wird 
viel weniger üppig. Sehr auffallend ist der Unterschied im Sprossenwaclistum. 
Am neunten Tage ist die Durchschnittslänge des Sprosses der 23° C-Pflanze 15 cm, 
die Länge bei der Thermostatpflanze 3 cm, das Verhältnis demgemäß wie 5:1. 

Entsprechend diesen Verhältnissen machen auch die bestrahlten Pflanzen im 
Thermostat einen stärker geschädigten Eindruck. Während die Mehrzahl der 
23° C-Pflanzen nur MDI--I zeigt, herrscht bei den Thermostatpflanzen MDIN bzw. 
VD vor. | 

Berücksichtigt man die große Differenz des Längenwachstums, welche 
die Sprossen der nichtbestrahlten Samen infolge des Temperaturunter- 
schieds während des Wachstums aufweisen (5:1), so gehen wir wohl nicht 
fehl, wenn wir die stärkere Schädigung bei der Thermostatpflanze als eine 
Summation zweier Schädlichkeiten, der Röntgenstrahlen und der unglinehgen 
Temperatur, auffassen. 

Eine Beobachtung macht sogar die Annahme wahrscheinlich, daß die 
Röntgenschädigung als solche bei der Thermostatpflanze eher geringer 
ist als bei der in trockener Wärme gezogenen Pflanze. Wir haben bis 
jetzt das Wachstum des Sprosses aus dem Kreis unserer Betrachtungen 
weggelassen und immer nur das Wurzelwachstum berücksichtigt. Im vor- 
liegenden Falle, in dem durch die Änderung der äußeren Bedingungen 
auch das Wachstum der Kontrollen beeinflußt ist, kann für deren Ver- 
gleich die Länge des Sprosses gut herangezogen werden. Sie beträgt. wie 
erwähnt, bei 23° C 14,5 cm, bei 30° C 3 cm. 

Messen wir nun das Verhältnis der Sprossenlänge, der unbestrahlten 
Ptlanzen zu den bestrahlten Pflanzen bei 23° C einerseits und im Thermo- 
stat bei 300° C andererseits, so findet sich bei der ersten Gruppe ein Ver- 
hältnis von 15,5:3,6, rund 4:1, bei den Thermostatpflanzen 3:1.5, also 
rund 2:1. 


556 Jüngling, 


Die reine Röntgenschädigung ist also tatsächlich bei den unter op- 
timalen Bedingungen gewachsenen Pflanzen größer als bei den Pflanzen. 
die durch ungünstige äußere Bedingungen an sich eine Verlangsamung 
ihres Wachstums erfahren haben. 

Diese Feststellung deckt sich mit den Anschauungen, die wir von der 
Röntgenwirkung überhaupt haben. Ein Punkt in dem Tribondeau- 
Bergoni6s-Gesetz lautet: Die Röntgenstrahlen wirken desto stärker auf 
eine Zelle, je größer deren reproduzierende Tätigkeit ist. Je rascher also 
das Wachstum, desto größer ist die Wirkung, die wir zu erwarten haben. 


Eine weitere Stütze findet dieser Satz durch folgenden Versuch: 


Bei dem Versuch 148 am 14. XII. 18 (S. 545) wurden noch weitere 11 Keim- 
linge mitbestrahlt. Diese Keimlinge wurden im Zimmer bei einer Temperatur von 
10—14° C gehalten. Das Wachstum war bei dieser Temperatur ungemein ver- 
langsamt. Da sich der Versuch über drei Wochen erstreckte, verzichte ich auf 
die Wiedergabe des ganzen Protokolls und gebe nur die wichtigsten Daten an. 
Die Tageszunahme der Kontrollen betrug etwa die Hälfte wie bei den warm ge- 
haltenen Pflanzen. Die ersten SW traten am 26. XII., also mit einer Verspätung 
von sieben Tagen uuf. Bei den bestrablten Samen traten die ersten SW am 
30. XIL., also neun bzw. zehn Tage später auf als bei den warm gehaltenen be- 
strahlten Pflanzen. Dabei ging die Entwicklung zwar sehr langsam, aber doch 
ganz stetig und gleichmäßig vor sich. Kein einziges Exemplar zeigte eine VD, 
fast alle wiesen das Stadium der MDI bis MDIl auf. Das Verhältnis der Sprossen- 
länge der unbestrahlten zu der bei den bestrahlten Bohnen war an diesem Tag 
13:6, also rund 2:1. Sechs Tage vorher hatte die Messung das Verhältnis 8,5: 5- 
also rund 1,7:1 ergeben. 

Dieser Versuch zeigt sehr deutlich, dal durch Verlangsamung des 
Wachstums die Wirksamkeit der Röntgenstrahlen stark herabgesetzt werden 
kann. | | 

` Weitere Versuche auf diesem Gebiet würden vielleicht noch inter- 
essante Einblicke ermöglichen. Sie haben aber mehr pflanzenbiologisches 
Interesse. Für unsere praktischen Zwecke ist aus ihnen folgendes zu ent- 
nehmen: 

Bei Versuchen, die untereinander vergleichbar sein sollen, müssen 
die Pflanzen während des Wachstums unter denselben Be- 
dingungen bezüglich Temperatur und Luftfeuchtigkeit ge- 
halten werden. 

Aus diesen Beobachtungen über den Einfluß verschiedener äußerer 
Bedingungen auf die Sensibilität dürften vielleicht auch einige Rückschlüsse 
auf die Sensibilität der Tumoren gemacht werden. In den letzten Jahren 
hat sich mehr und mehr das Bestreben geltend gemacht, die Sensibilität 
der einzelnen Gewebe festzustellen. Es scheint keinem Zweifel mehr zu 
unterliegen, dal die Erythemdosis der Haut die Reaktion auf eine ziem- 
lich genau festliegende Menge absorbierter Röntgenenergie ist (Krönig 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 557 


und Friedrich). Nach Untersuchungen von Mitscherlich läßt sich 
auch die Ovarialdosis ziemlich genau festlegen. In Analogie zur Erythem- 
dosis und zur Ovarialdosis ist man seit langer Zeit bemüht, die Karzinom- 
dosis, die Sarkomdosis festzustellen. 


Daß es möglich war, eine Erythemdosis und eine Ovarialdosis fest- 
zustellen, darf nicht wunder nehmen, handelt es sich doch um Gewebe, 
die innerhalb einer gewissen physiologischen Breite unter denselben Be- 
dingungen stehen. Anders bei dem Karzinom. Ein Uteruskarzinom 
steht unter anderen Bedingungen als ein Hautkrebs, dieser wieder unter 
ganz anderen Bedingungen als ein Ca. mammae oder ein Ca. linguae oder 
eine Drüsenmetastase. 


Abgesehen davon, daß beim Karzinom die Verhältnisse infolge ver- 
schiedener Beziehungen zum Mutterboden unendlich kompliziert liegen, 
dürfte allein der Umstand, daß ein und derselbe Zellenkomplex unter 
verschiedenen äußeren Bedingungen eine ganz verschiedene Radiosensibilität 
. aufweist, bezweifeln lassen, daß es überhaupt eine einheitliche Karzinom- 
dosis geben kann. Das für das Karzinom Gesagte gilt auch im selben 
Maße für das Sarkom. Die klinischen Erfahrungen — Heilungen neben 
gänzlichen Mißerfolgen — sprechen ebenfalls für die hier geäußerte An- 
schauung. Dieser Punkt sollte hier nur gestreift werden. 


Sensibilität gegen Strahlen verschiedener Qualität. 
Relativer Wertigkeitsquotient. 


Im vorhergehenden haben wir gesehen, dal ausgekeimte Samen von 
Vicia faba eq., unter denselben Bedingungen bestrahlt, eine innerhalb der 
physiologischen Breite als konstant zu bezeichnende Reaktion gaben. 


Da aus den späteren Versuchen Rückschlüsse auf die Reaktion mensch- 
licher Gewebe gezogen werden sollten, so mußte festgestellt werden, ob 
das Reagens auf Strahlen verschiedener Qualität im selben Ver- 
hältnis ansprach wie z. B. die menschliche Haut. 


Da es mir, wie im ersten Teil ausgeführt, nicht möglich war, bei Be- 
nutzung von Strahlen verschiedener Qualität exakt die verabreichte physi- 
kalische Dosis zu messen, so habe ich mich zur Feststellung eines event. 
Parallelismus zwischen Bohnen-.und Hautreaktion des ebenfalls im ersten 
Teil definierten relativen Wertigkeitsquotienten bedient, d. h. ich 
habe für die Bohne das Verhältnis der Bestrahlungszeiten zur Erreichung 
desselben Effektes bei verschiedener Filterung festgestellt und die erhalte- 
- nen Werte mit denen verglichen, die ich für die Hautreaktion unter den- 
selben Bedingungen erhalten hatte. 


Ich lasse zwei Auszüge aus meinen Protokollen folgen: 


558 Jüngling, 


Versuch 191 am 22. IX. 18. 
Feststellung der VD für die SHSc: 
1. ohne Filter, 
2. mit 1-mm-Al.-Filter, 
3. mit 3-mm-Al.-Filter, 
mit 0,5-Zn- + 1-Al-Filter. 

Samen 24 Stunden in Wasser, 48 Stunden in Sägemehl im Thermostat bei 
30°C. Keime bei Bestrahlung 12—24 mm lang. Symm.-App., SHSf, 40 cm 
Funkenstrecke, prim. 4,5 A., sek. 2,0 M.-A. 

1. Ohne Filter 30 cm Abstand. Dosen in Zeit: 1‘, 1,5‘, 2', 2,5‘, 3,0°, 3,5’, 4. 

Die Tabelle 12 zeigt den Grad der Wachstumshemmung. 
































Tabelle 12. 
Ohne Filter. 
Dosen 1‘ | 15° | 9 2,5 34 | 8,5’ / 4' | 4,5' 
: Ursprüngl.Längeb. D mm | mm mm mm mm i mm | mm | mm 
Bestr. am 22. IX. 18 18 | 22 | 17 16 20 14 ' 13 12 
| 
Zunahme bis | | | | 
. IX. 10 4 12! 811:2 ; 8 :22|1 
24. IX. : Defekt 10 8 ' 2 5 | 8.5 5 
25. IX. j 1 2 i 0—1 | 0-1 1 | 1 1 
26. IX. | | 2 [o-1| 0 o !o-ı! 0 0 
27. IX. 1 0: 0 0 0'090 ı 0 
28. IX. | 3 oi 0 o!l oj O0: 0 
4. X. | sw| 0 0!0:0}0:0 
VD bei 2‘ bei 30 cm Abstand, 
also VD bei 1° bei 23 cm Abstand. 
2. VD bei 1-mm-Al-Filter. 
Dieselbe Vorbereitung und Anordnung. 
Ebenfalls 30 cm Abstand. 

Tabelle 13. 

Dosen | 1’ | Jt | 3’ | 4‘ Ä 5° | 6‘ 
ee anse r aa ee l 
Bestr. am 22. IX. 18; 20 | 15 ı 8 |'2 0 | 18 

| | | 
Zunahme bis | | | 

23. IX. ' 12 14 12 14 10 | 3 

24. IX. 13 10 10 10 6 8 

25. IX. 8 | 5 2 2 | 2 2 

26. IX. 8 | 4. 1.1 70-41 0 

27. IX. | 7 12 | 0 | 0 0 

28. IX. 9 | 8 0 0 0 0 

4. X. | SW SW 1 Wsp 0 Ö 0 





= VD zwischen 3° und 4‘, bei 3.5‘ bei 30 cm Abstand, 
also VD bei 2,0° bei 23 cm Abstand. 


8. VD bei 3-mm-Al-Filter. 
Dieselbe Vorbereitung. Röhre geht für das Auge gleich wie bei den anderen 
Versuchen. Abstand 23 cn. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 559 

















Tabelle 14. 

Dosen 3 1 8, e | 6 7 
Ursprüngl. Länge bei mm | mm mm mm mm mm 
Bestr. am 22. IX. 18| 14 | 18 | 13 i 18 15 
Zunahme bis | | | 

23. IX. | 14 20 14 16 | 10 12 

24. IX. 12 10 11 | 5 | 107. | 11 

25. IX. 4 3 2 2 8 2 

26. IX. 3 2 0—1 0 0 0 

Zir IX. | a g 0 0 0 0 

28. IX. | 2 2 0 0 0 0 

7 3 y 
4. X. | sW SW 0 0 0 0 
VD bei 4‘ bei 23 cm Abstand. 
4. VDbei 05-mm-Zn-Filter +1 Al. 
Dieselbe Vorbereitung. Abstand 23 cm. 
Tabelle 15. 

Dosen je; | 4 | 5‘ 9° 30 I 
Fr. Länge bei mm | mm | mm mm | mm | mm 
Bestr. am 22. IX. 18 18 | 20 | 15 | 14 | 18 22 
Zunahme bis 

23. IX. 10 12 20 12 17 20 

24. 1X. 5 10 10 3 8 10 

25: IX. 4 | 3 3 2 8e | S 

26. IX 3 2 € l 2 2 

21. IX. . 1 1 | 2 0 0 0 

28. IX. 3 2 1 0 0 0 

4. X. SW SW Wsp 0 0 0 


VD bei 9° bei 23 cm Abstand. 
Die Volldosen liegen demnach bei folgenden Expositionszeiten: 


o. F. 1 Al 3 Al 0,5 Zn + 1 Al 
12° 2,0‘ 3,5° Ä 9 
Die relativen Wertigkeitsquotienten sind folgende: 
05 52 3 
N 0,133 DR O 0a erg 0,37. 





o. F. 9 1 Al 9 83 Al 9 


Ich lasse nun die Zahlen folgen, welche sich bei einem anderen Ver- 
such ergeben haben. 


Versuch 119. Vorbereitung der Samen dieselbe wie im vorhergehenden Versuch. 
Symm.-App., SHSe, 39 cm Funkenstrecke, prim. 4,5 A., sek. 2,0 M.-A. 

O. F. und 1 Al Abstand 30 cm. 

3 Al und 0,5 Zn, Abstand 23 cm. 

VD bei o. F. bei 2,2‘°;.in 23 cm bei 1,3‘. 

VD bei 1 Al bei 4‘; in 23 cm bei 2,3‘. 

VD bei 3 Al bei 4‘. 

VD. bei 05 Zn bei 10%. 


560 Jüngling, | 


Die Quotienten sind folgende: 
05 Zn _ 13 05 Zn _ 24 05 Zu _ 4 _ 
o F. 10 1 Al 10 sa 10 
Stellt man die für die Haut und die für die Bohne erhaltenen relativen 
Wertigkeitsquotienten nebeneinander, so erhält man folgendes Bild: 


= 0,13 = 0,23 0.4. 








_ Tabelle 16. 
Haut | Bokne 
tiente | 
Quotienten |y 7 V. 30. X. 18| v.91 | V. 110 
| 
2 = 0,14 | 0,125 0,133 0,13 
05 Zn Ze 
Ne > >» 
a 0.26 | 0,21 022 | 08 
0,5 Zn | 
SAT 0,4 | 083 0,37 0,4 


Die Tabelle zeigt, daß die Übereinstimmung derart ist, daß von einem 
Parallelismus in der Reaktion der Haut und des Bohnenkeimlings auf 
Strahlen verschiedener Qualität gesprochen werden kann. Die Sensibilität 
der Bohne zu der Haut verhält sich im allgemeinen wie 3:1. 

Es erscheint demnach möglich, mit Hilfe der beschriebenen Wurzel- 
reaktion Strahlungen verschiedener Qualität miteinander zu ver- 
gleichen und die erhaltenen Werte auf die menschlichen Gewebe zu 
übertragen. ' i 

Die Bohnenreaktion kann auch zur Feststellung der biologischen 
Wertigkeit der Radiumstrahlung verwendet werden. Für die Ausdosierung 
des Radiums versagen ja alle Dosimeter. Auch das Iontoquantimeter von 
Krönig und Friedrich zeigt keinen Parallelismus mehr mit der biolo- 
gischen Reaktion: die biologische Wirkung der y-Strahlen des Radiums 
ist dreimal größer, als man nach dem Ausschlag des Iontoquantimeters 
erwarten sollte („biologischer Faktor“). Es wird möglich sein, mit Hilfe 
der Bohnenreaktion das Radiumäquivalent der Röntgenvolldosis in Milli- 
grammstunden zu bestimmen. Diesbezügliche Versuche sind hier im Gang. 


Messungen der Tiefenwirkung. 


Nach diesen Feststellungen ging ich dazu über, die biologische Wirk- 
samkeit verschiedener Strahlungen unter verschiedenen Bedingungen in 
verschiedener Tiefe unter Wasser zu bestimmen. Zu diesem Zweck kon- 
struierte ich mir ein Wasserphantom. Die Versuche waren im Gange, als 
die Arbeit von Krönig und Friedrich erschien, die ihre Tiefenbestim- 
ınungen mit dem Iontoquantimeter ebenfalls an einem Wasserphantom 
vorgenommen haben. 


Untersuchungen zur chirurgischen Rüntgentiefentherapie. 561 


Das Wasserphantom: 

Da wir seit Perthes wissen, daß man bezüglich der Durchlässigkeit 
fir Röntgenstrahlen eine Schicht von 1 cm Wasser einer Gewebsschicht 
von 1 cm Dicke ungefähr gleichsetzen kann, so war es das Gegebene, die 
Versuche unter verschiedenen Wasserschichten vorzunehmen. Um jede 
Sekundärstrahlung von seiten des Phantoms auszuschließen, mußte dieses 
. aus leichtatomigem Mäterial hergestellt sein. Da sich für Holz in 
Kriegszeiten kein guter Lack fand, habe ich den Kasten aus Wachs 
gießen lassen. Der Querschnitt am Boden beträgt 10 qcm, die Höhe 
12 cm, die lichte Weite an der Oberfläche ebenfalls 12 cm. Die Wand 
ist treppenförmig ahgeschrägt zur Aufnahme von Rähmchen, die ebenfalls 
aus Wachs gegossen waren und Leisten hatten, zwischen denen die 
Bohnen eingeklemmt werden konnten. Die Leisten am Kasten waren so 
angeordnet, daß bei einer Höhe des Wasserspiegels von 10 cm die Ab- 
stände der einzelnen Rähmchen 3, 5, 7 und 10 cm von der Wasserober- 
fläche betrugen. Da die Dosis maßgebend ist, welche die Wurzelspitzen 
erhalten, mußten die Bohnen derart gelegt bzw. geklemmt werden, daß die 
Wurzelspitze den Boden des Rähmchens berührte. Die richtige Einstel- 
lung der Bohne im Wasser machte gewisse Schwierigkeiten. Die Tiefen- 
einstellung hat wohl des öfteren etwa um !/, cm geschwankt. Die Rähn- 
chen waren siebartig durchbohrt, damit sie beim Versenken dem \Vasser 
den Durchtritt gestatteten. An den Rändern war in das Wachs je ein 
Bleistreifen eingeschmolzen, welcher den Auftrieb verhindern sollte. Für 
die Rahmen wurde ebenfalls Wachs verwendet, weil dieses bezüglich 
seiner Absorption sich nicht sehr stark vom Wasser unterscheidet. Es 
scheint ungefähr die Durchlässigkeit des Fettes zu haben. Da die Rähm- 
chen siebartig durchlöchert und nur 3 mm dick sind, so kann eine erheb- 
liche Steigerung der Durchlässigkeit im Wasserphantom dadurch nicht 
bewirkt werden. | | 

Bis brauchbare Versuchsergebnisse erzielt wurden, bedurfte es einigen 
Probierens. Die deutlichste Reaktion ist eben doch die VD. Um diese 
in allen Schichten zu treffen, mußten erst die nötigen Expositionszeiten 
ausprobiert werden. . 


Versuche mit zinkgefilterter Strahlung. 


Es würde viel zu weit führen, wollte ich die Protokolle von allen 
Versuchen anführen, die ich zur Bestimmung der Tiefendosis angestellt 
habe. Ich will nur für die Zinkstrahlung sowie für die 3 Al-Strahlung 
je einen typischen Versuch wiedergeben und dann die Werte, welche bei 
zahlreichen anderen Versuchen gewonnen wurden, in einen Raster ein- 
tragen und die Kurve ziehen, welche ‚sich als Durchschnittswert ergibt. 


562 Jüngling, 


Bemerkt muß aber noch werden, daß wesentlich mehr Versuche angestellt 
wurden, als in der Kurve eingetragen sind. Sie konnten nicht alle ver- 
wertet werden, weil sehr oft während eines Versuchs die Strahlung sich 
in grober Weise änderte, vor allen Dingen die Röhre weich wurde. was 
bei Müller-Siederöhren in der letzten Zeit ein immer häufigeres Vorkom- 
men bildet. Diese Versuche konnten natürlich nicht zur Berechnung einer 
prozentualen Tiefendosis herangezogen werden. ’ 

Bei den hier verwerteten Versuchen gingen die Röhren recht kon- 
0,5 Zn 

1 Al 

Fürstenau sank im allgemeinen kaum unter 0,3. Die hierbei gewonnenen 
Werte dürften als sehr gute Durchschnittsleistungen anzusehen sein, denn 
bei mancher therapeutischen Bestrahlung geht die Röhre nicht so einwand- 
frei wie in diesen Versuchen. 

Ich lasse zunächst das Protokoll eines Versuchs mit zinkgefilterter 
Strahlung folgen. 


Versuch 150. Symm.-App., SRe, 36 cm Funkenstrecke, prim. 4,5 A., sek. 
0,5 Zn 


stant. Der relative Wertigkeitsquotient für das Intensimeter nach 


20 M.-A. 0,5 Zn + 1 Al-Filter. 23 cm Abstand. RWQ. Int. ae 0,3. 
Die Dosen waren folgende: 
“ Oberfläche: 16’ 20°. 
2,5 cm Tiefe: 25‘ 32‘ 40° 
45 „ = 40' 50’ 60' 
E 70° 80‘ 87’ 
10 2 „n 8v 


Nach 87° schlug die Röhre durch, weshalb der Versuch abgebrochen werden 
mußte. Die Röhre ging während des Versuchs recht konstant. 

Die fettgedruckten Zahlen geben die Expositionszeit, in der jeweils die 
Volldosis erreicht wurde. In 10 cm Tiefe wurde bei 87° MDU erreicht. Die VD 
wäre hier bei 100° anzunehmen. | 

Aus den Expositionszeiten wurden für die verschiedenen Tiefen die 
biologischen Wertigkeiten in Prozenten der Oberflächendosis berechnet. 
In der Abb. 25 sind die erhaltenen Zahlen in einen Raster eingetragen, 
dessen Ordinate die Dosis in‘ Prozentzahlen der ÖOberflächendosis, dessen 
Abszisse die Gewebstiefe in Zentimetern angibt. Die Kreuze geben 
die Werte, die in verschiedenen Versuchen bei offener Blende er- 
halten wurden. Die ausgezogene Kurve ist der Ausdruck der Mittel- 
werte. 
Es wird sofort auffallen, daß die Werte ungleich viel niedriger sind, 
als sie gemeinhin in der Literatur angegeben sind. Ich habe in einem 
Versuche bei offener Blende 18%, erhalten. Es ist mir nie gelungen, mit 
der fünffachen Oberflächendosis eine dieser ganz gleichkommende Reaktion 
in 10 cm Tiefe zu erreichen, dagegen ist die Dosis in mehreren Versuchen 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 568 


bedeutend unter 18% (14, 16%) geblieben. Es ist möglich, daß die re- 
lativ periphere Lage der 10-cm-Schicht in meinem Versuch eine Rolle 
spielt. Bei Krönig und Friedrich, deren Meßergebnisse stark von den 
meinigen abweichen (33% in 10 cm Tiefe bei Blende 15>%15 und 50 cm 
Abstand) war allerdings die Blende größer, außerdem lag aber die 10-cm- 
Schicht etwa in der Mitte des Wasserphantoms, so daß sich eine rückwärts 
gerichtete Streustrahlung noch geltend machen konnte, ferner war der 
Dispersionsverlust infolge des großen Abstandes viel kleiner. In meinen 
Versuchen stand das Wasserphantom auf einem Tisch mit dünner Holz- 
platte. Die 10-cm-Schicht bildete den Boden des Gefäßes. In diesen. 
Versuchen konnte also das Objekt nur von Streustrahlen getroffen werden, 
die von dem zwischen Lichtquelle und Objekt gelegenen Teile des Licht- 
kegels herrührten. Meine Versuche wurden im ganzen so oft ausgeführt, 
daB ein Beobachtungsfehler wohl ausgeschlossen werden kann. 


Einfluß der Streuung auf die Tiefendosis am Randes des 
Feldes. 


Zur Entscheidung der Frage, ob die Tiefendosis im Zentrum wesent- 
lich größer als am Rande sei, wurde folgender Versuch vorgenommen. 


Versuch 151. Symm-App., SHSe, 38 cm Funkenstrecke, prim. 4,5 A., sek. 
2,0 M.-A., 0,5 mm Zn + 1 mm Al. Abstand 23 cm. 


Dosen: Oberfläche 16' 292! 
. hne Blende 50° 60° 

5 o 
cm | Blende 5:5cm 60‘ 75°. 


Ich verzichte auf die Wiedergabe der Tabellen; die Volldosen lagen folgen- 
dermaßen : 

; Oberfläche bei 16’ 
5 cm tief, Mitte „ 50 
5 cm tief, Rand, knapp „ 65° 

Wir sehen aus diesem Versuch, der durch einen Kontrollversuch be- 
stätigt wurde, daß die Strahlung in 5 cm Tiefe am Rande ca. 25% ge- 
ringer ist als in der Mitte; für eine Tiefe von 10 cm dürfen wir wohl 
mindestens denselben Betrag annehmen. | 


Einfluß der Blendengröße. 


Während die bisherigen Versuche ohne Blende entsprechend der lich- 
ten Weite des Wasserphantoms bei einer Feldgröße von durchschnittlich 
11:11 cm vorgenommen wurden, sind zum Vergleich einige Versuche mit 
einer Blendenöffnung von 5:5 cm angestellt worden. Die Versuche wurden 
nur für die Tiefe von 5, 7 und 10 cm gemacht. 


Versuch 151. Unter denselben Bedingungen wie in dem eben beschriebenen 
Versuch wurde die Bestrahlung bei einer Biende von 5:5 cm gemacht. In diesem 
lag die Volldosis für die Oberfläche bei 16 Minuten. In der Tiefe von 5 cm 


564 | Jüngling, 


wurde bei Verwendung der Blende von 5:5 «m die Volldosis erst bei einer Ex- 


positionszeit von 75 Minuten erreicht. 





Abb. 28. 


0,5 mm Zn + 1 mm Al.-Filter, 23 cm Abstand. Ausgezogene 
Kurve: Offene Blende 10:10 cm. Teilweise punktierte Kurve: 
Blende 5:5 cm. 





7 2 ð 4% S 6 7 82 $9 70cm Hase 
Abb. 24. 


3 mm Al.-Strahlang, 23 cm Abstand. Ausgezogene Kurve: 
Offene Blende 10 : 10 cm. Teilweise punktierte Kurve: 
Blende 5:5 cm. 


Im Versuch 153 
wurden unter den 
gleichen Bedingun- 
gen die Dosen für die 
Tiefe von 7 und 10 cm 
festgestellt. Ich ver- 


_ zichte auf die Wieder- 


gabe der Protokolle. 
Die Werte sind aus 
der Kurve Abb. 23 
ersichtlich. 

Die erhaltenen 
Werte sind durch- 
weg niedriger als 
bei otfener Blende. 
in 5 cm Tiefe um 
20%, in 7 em Tiefe 
etwa 25%. in 10 em 
Tiefe etwa 29 bıs 
30%, niedriger als 
bei kleiner Blende. 
In der Abb. 23 sind 
in diesem Versuch 
erhaltene Werte 
durch Ringe einge- 
tragen. Verbindung 
dieser Punkte er- 
gibt eine Kurve. 
welche ausgezogen 
ist. Für die Tiefe 
von 0—5 cm ist die 
Kurve durch Ver- 
längerung konstru- 
iert und punktiert 
eingezeichnet. 

Die beiden 
Kurven geben w 
die beiden Grenz- 
linien, innerhalb 
denen sich die Werte 
bewegen müssen. die 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 565 


wir erhalten, wenn wir mit Blendenöffnungen arbeiten, die zwischen 10:10 
und 5:5 cm liegen. Eine Berechnung dürfte für praktische Zwecke hin- 
reichend genau werden, wenn z. B. für eine Blendengröße 8x8 ein Wert 
genommen wird, der in der Mitte zwischen beiden Kurven liegt. 


Versuche mit 3-mm-Al-Strahlung. 
Die Versuche mit der durch 3 mm Al gefilterten Strahlung wurden in 
ganz analoger Weise angestellt. Ich verzichte auf die Wiedergabe der 


Protokolle und es 
oT 
eH 





gebe sofort die 
Kurve, welche für * 
offene Blende, so- 
wie für eine Blende 
von 5:5 cm ge- ” 
wonnen wurde 4: 
(Abb. 24). | 
Auch bei der °*; 
‚3-mm-Al-Strah- ,,' 
lang ist ein wesent- 
licher Unterschied 
zwischen denWer- 
ten. die mit ofte- 
ner Blende, und * 
denen, die mit , 
Blende 5:5 cm ge- 1 2 „Hm Kane 
wonnen wurden. 





% 5 Abb. 25. | 
Er i ist annähernd Ausgezogene Kurve: Zn-Strahlung. Punktierte Kurve: 3 Al- 
gleich wie bei der Strahlung. 


Zinkstrahlung So 
feine Unterschiede, wie sie wohl tatsächlich vorhanden sein werden, sind 
natürlich mit der biologischen Methode nicht festzustellen.’ 


Vergleich der Zn- und 3-mm-Al-Strahlung. 

Die Gesamttiefenwirkung ist bei der 3-mm-Al-Strahlung wesentlich 
geringer als bei der Zn-Strahlung, und zwar nimmt der prozentuale 
Unterschied mit zunehmender Tiefe zu. Die folgende Abbildung zeigt die 
beiden Kurven (je die Maximalkurve) von Zink- und 3 Al-Strahlung neben- 
einander. In 38 cm Tiefe ist die biologische Wertigkeit der Zinkstrahlung 
um 35 % größer als die der 3 Al-Strahlung, in 5 cm Tiefe um 46 %, in 
7 cm um 53%, und in 10 cm Tiefe um 80 %,. also fast um das Doppelte. 

Der Gewinn an Tiefenwirkung bei der Zinkstrahlung ist natürlich er- 
kauft durch eine viel längere Expositionszeit, die rund dreimal so groß ist 
Strahlentherapie, Bd. X. 37 


500 Jüngling, 


als bei Verwendung des 3 Al-Filters. Da der Unterschied nach der Tiefe 
hin wesentlich zunimmt, so könnte man auf den Gedanken kommen, dab 
es bis zu einer gewissen Tiefe empfehlenswert wäre, 3 Al-Strahlung zu ver- 
wenden, von dieser Tiefe ab Zinkstrahlung. Etwas Ähnliches hat ja Chri- 
sten in seiner „Halbwertregel‘“‘ verlangt. Er fordert, daß man zur Er- 
reichung eines optimalen Dosenquotienten die Härte der Strahlung derart 
wählen soll, daß die HWS ?/,, der das zu treffende Gewebe überdeckenden 
Schicht betrage, oder aber, daß die HWS der überdeckenden Schicht 
gleich sei. 

Dadurch, daß wir in der Praxis mit Ionenröhren gar dicht: in der 
Lage sind, unsere HWS beliebig zu wählen, sondern daß wir die Röhren 
maximal hart betreiben müssen, um der Gefahr vorzubeugen, daß sie im 
Betrieb weich werden, ist es uns gar nicht möglich, die HWS beliebig zu 
wählen. Wir können sie nur durch die Filterung verändern. Und auch 
da sind in der Praxis Grenzen gezogen. Man wird eben im wesentlichen 
zwischen der Filterung mit 3 Al und mit 0,5 Zn zu wählen haben. Die 
Frage würde daher für uns lauten: In welchen Fällen, event. bis zu wel- 
cher Tiefe ist 3 Al-Strahlung, in welchen Fällen Zinkstrahlung zu ver- 
wenden? 

Wir kommen damit zum 3. Teil der Arbeit, in sachen die bisherigen 
Ergebnisse für die Bestrahlung unter gewissen hypothetischen Bedingungen 
ausgewertet werden sollen. 


3. Teil. 


nn Möglichkeiten der Bestrahlung unter gewissen gegebenen 
Bedingungen. 

Als die Aufgaben der Röntgentiefentherapie haben wir das Zielschielen 
und die homogene Durchstrahlung bezeichnet. Nachdem wir nun die bio- 
logische Wertigkeit verschiedener Strahlungen in verschiedenen Tiefen unter 
verschiedenen Bedingungen kennen gelernt haben, werden wir jetzt unter 
Zugrundelegung der Kurven Abb. 23 und 24 zu prüfen haben, ob und 
wie weit die Röntgentiefentherapie ihren Aufgaben gerecht werden kann. 
Wir werden dies zunächst hinsichtlich des Zielschießens untersuchen. 

Mit dieser Frage findet zugleich eine andere ihre Beantwortung, die 
Frage, wann es sich empfiehlt, 3 Al-, wann 0,5 Zn-Strahlung zu verwenden. 

Ganz allgemein bestehe die Aufgabe darin, in eine zu bestimmende 
Tiefe 100% der Oberflächendosis, also eine Volldosis zu bringen. 

Die unvermeidliche Abnahme der Intensität nach der Tiefe suchen 
wir dadurch zu kompensieren, daß wir mehrere Einfallspforten, Felder 
wählen. Betrigt die biologische Wertigkeit einer Strahlung in einer be- 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 567 


stimmten Tiefe 25%, der Oberflächendosis (OD), so hätten wir vier gleich 
weit entfernte und gleich große Einfallspforten zu wählen, umauf das Ziel 
100% zu konzentrieren. | 

Vergleichen wir die 3 Al- und die Zn- Strahlung hinsichtlich der Zahl 
der Felder, die sie erfordern, um in die Tiefe von 3, 5, 7 und 10 cm je 
eine ()D zu bringen, so erhalten wir folgende Tabelle. 


Tabelle 17. 











j ; ; Differenz der not- 
Gewebstiefe 3 Al-Filter 0,5 Zn +1 Al-Filter wendigen Felderzahl 
3 Felder (2,5x40) | 2 Felder (2x 50) | 1 Feld 
4 „ (4 x2)| 3 „ (83X35) 1 „ 
3 i 7 „ (7 X14) 4 „ (4X24) 8 Felder 
10 „ | 10 „ (10 X10) | 6 „ (6X17) 4 y 





= Bis je 5 cm Tiefe ist der Unterschied noch auszugleichen, wenn nur 
ein Feld mehr zur Verfügung steht. Von 5 cm an steigt die Zahl der nötig . 
werdenden Felder bei 3 Al-Strahlung rapid an. 

Die Entscheidung der Frage, welche Strahlung im Einzelfall verwendet 
werden soll, scheint damit sehr einfach geworden zu sein; und noch bieten 
sich in der Praxis sehr große Schwierigkeiten. 

Bei der hier vorgenommenen Felderberechnung ist vorausgesetzt, daß 
die Einfallspforten alle gleich weit vom Herd entfernt sind, eine Vor- 
aussetzung, die in der Praxis selten erfüllt sein wird. Trotzdem soll hier 
zunächst an dieser Voraussetzung festgehalten und geprüft werden, was 
für eine Regel sich event. ableiten läßt. Zunächst sei ein Tiefenabstand 
von 3 cm angenommen. 

Wenn mehrere Einfallspforten gleich weit von dem zu treffenden Punkt 
entfernt sein sollen, so müssen sie auf einer Kugel- bzw. Zylinderoberfläche 
angeordnet sein. Da die erste Bedingung in der Praxis nie erfüllt sein 
wird, so soll hier nur die zweite Möglichkeit berücksichtigt sein. Die Felder 
Hegen dann an der Peripherie in einer Ebene. Wir können den Felder- 
bereich als Kreis darstellen. 

Im vorliegenden Beispiel (Abstand 3 cm) müßten die Felder auf einem 
Kreis von 3 cm Radius angeordnet sein. Die Frage lautet: Wie viele Felder 
sind nötig, wie groß muß das einzelne sein, welche Strahlung ist zu ver- 
wenden? Zahl und Größe der Felder wird sich nach dem gegebenen Raum 
zu ichten haben. Eine Zweifelderbestrahlung käme nach Tabelle 17 
bei Benutzung von Zn-Strahlung in Betracht. Da die Einfallspforte immer 
nur die Tangente des Kreises sein kann, so hätte sie im vorliegenden 
Beispiel die maximale Feldlänge von 6 cm. Von dieser Art wären zwei Ein- 
fallspforten, A und B, möglich (s. Abb. 26). 

37* 


568 | Jüngling, 


Nach der Kurve Abb. 23 ist die Zn-Strahlung in einer Tiefe von 3 cm 
noch bis zu 55 °/, der OD wirksam. Da die Blende hier 6 >< 10 cm be- 
trägt (die Längsseite des Feldes braucht bei dem Zylinder nicht verkleinert 
zu werden), so wird der Betrag etwas kleiner sein, immer aber wohl noch 
mindestens 50 °. 

Nun ist aber hierbei etwas anderes zu bedenken. Wenn das Zentrum 
- von zwei Seiten aus eine VD erhalten soll, so ist vorausgesetzt. daß auf jedes 
Feld die volle Oberflächendosis gegeben wird. Ist das nun in unserem 
Beispiel überhaupt möglich? Wir haben’ zu berücksichtigen, daß von der 
Strahlung A noch eine ganze Menge auf der Gegenseite an der Ober- 
fläche B zur Wirkung kommt. Die biologische Wirksamkeit der Zink- 





0 A 


Abb. 26. Abb. 27. 


strahlung beträgt in 6 cm Tiefe etwa noch 30 %/,. Würden wir bei A und 
B die VD verabreichen, so hätten wir an beiden Oberflächen um je 30 °j, 
überdosiert. Wir können also von vornherein nur je 80 °;, geben. Die 
an der entgegengesetzten Oberfläche wirkende Strahlenmenge beträgt dann 
2 = 24; es wäre in diesem Fall nur um 4°/, überdosiert, das Zentrum 
würde aber in diesem Fall nicht etwa 100, sondern nur 80°/, der OD 
bekommen. 

Es folgt daraus: Bei einem Zylinder von 6 cm Durchmesser ist es 
auch bei Verwendung von Zinkstrahlung durch Zweifelderbestrahlung 
nicht möglich, in das Zentrum 100°/, der Oberflächendosis zu bekommen. 

Wir müssen also von vornherein mehr Felder wählen. Die Felder 
werden dadurch kleiner, damit auch die Dosen. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 569 


Drei- bzw. Vierfelderbestrahlung. 

Die Oberflächen werden in drei Felder eingeteilt (Abb. 27). Wir 
müssen dazu um den Kreis ein gleichseitiges Dreieck konstruieren. Durch 
Fällen der drei Höhen bekommen wir die Einteilung der Kreisoberfläche 
in drei gleiche Felder. Fällen wir von den Grenzpunkten Lote auf die 
Dreiecksseiten, so resultiert die Feldgröße in der Tangente (A, B, C), d. h. 
die Seitengröße der Blende (GGI). Die Seitengröße beträgt in unserem 
Beispiel 5,5 cm. Da es sich um einen Zylinder handelt, braucht die der 
Achse parallel laufende Seite der Blende nicht abgeblendet zu werden. 
Wir können also eine Blendengröße von 5,5:10 cm annehmen. 

Da die Aufgabe, in das Zentrum eine bestimmte Dosis, nämlich. die 
VD hineinzubringen, ein reines Zielschießen bedeutet, so hätten wir eigentlich 
nur den Zentralstrahl zu berücksichtigen. Damit können wir uns zunächst 
auch begnügen, wenn die Eintrittspforten einander gegenüberliegen, wie es 
bei Zweiseitenbestrablung der Fall ist. Dann wird die Höhe der Ober- 
flächendosis bestimmt durch die Intensität, welche die Strahlung an der 
entgegengesetzten Seite an ihrer Austrittsstelle noch hat. Beträgt diese z. B. 
20°/,, so kann natürlich auf dieses Feld, das schon mit 20°/, belastet ist, 
keine Volldosis mehr gegeben werden. 

Bei Dreiseitenbestrahlung liegen die Verhältnisse etwas anders. Die 
höchstbelastete Stelle, der Berührungspunkt der Tangente B, liegt nicht 
dem Punkt A gegenüber, wird also nicht von dem Zentralstrahl AM ge- 
schnitten. Zur Bestimmung der zulässigen Oberflächendosis müssen wir 
daher bei Dreiseitenbestrahlung noch den Seitenstrahl A,B bzw. A,C be- 
rücksichtigen. Bei der Berechnung der Mittelpunktsdosis bei Dreiseitenbe- 
strahlung ist also im folgenden immer berücksichtigt 

1. der Zentralstrahl AM, 

2. der Seitenstrahl A,B. 

Die Zylinderoberfläche ermöglicht natürlich ebensogut eine Vier- 
seitenbestrahlung. 

‚Die Gewinnung der Größe der Einfallspforten ist aus der nach- 
stehenden Abb. 28 ersichtlich. | 

Hier genügt zunächst die alleinige Berücksichtigung des Zentralstrahls. 
Es wäre zu berechnen die Intensität, welche der bei A einfallende Zentral- 
strahl in M (AM). ferner die Intensität, welche er in C hat (AU). Die ` 
bei C verabreichte Oberflächendosis (OD) muß mit der bei C von Ag noch 
fehlenden Intensität (AC) die Summe von 100 °/, ergeben. 

Nach diesen Gesichtspunkten sind die folgenden Berechnungen an- 
gestellt. Die Zahlen für die Blendengröße sowie für A,B wurden durch 
Messung an der geometrisch konstruierten Figur gewonnen. Es dürfte sich 
erübrigen, diese Figur jedesmal einzuzeichnen. 


570 'Jüngling, 


Die Werte für die einzelnen Tiefendosen wurden aus den beiden 
Kurven Abb. 23 u. 24 entnommen. Hier handelt es sich natürlich um 
eine Schätzung. Näherte sich die Blendengröße dem Werte von 10:10 cm. 
so wurde die obere Kurve zugrunde gelegt. Mit Kleinerwerden der Blende 
wurden kleinere Werte genommen. Bei Blende 5:10 z. B. der Wert, der 
in der Mitte zwischen den beiden Kurven liegt, da etwa die untere Kurve 
einer Blende von 5:5 cm entspricht. Für den Randstrahl A,B bzw. 
A,C wurden 25 °/, des Wertes abgezogen, der für die entsprechende Tiefe 
für den Zentralstrahl Gültigkeit hat (Versuch 151, S. 563). 





Abb. 28. 


Zylinder von 6 cm Durchmesser. 
a) Dreifelderbestrahlung (Abb. 27). 
Blendengröße 5,5: 10,0 cm. 


Bei einer OD von 100 % beträgt 
Zo-Strahlung 3 Al-Strahlung 


AM (83cm) _ 50 % 38 % 
B (4,5 cm) 28% 15% 
Es soll sein Dosis bei M (AM) pro Feld 33 %, also muß sein 
33 . 100 33 . 100 
OD Zu, = 66 % OD 3 AlL=: ag =86 % 
28.66 16 . 86 
+ A,B Zn = “joo =186% A,B 3 Al = -4007 = 14 % 
tatsächlich OD pro Feld Zn = 84,6 % 3 Al = 100 %. 


Verhältnis der Applikationszeiten : 
angenommen VD Zn bei 40': 


5 VD 3 Al bei 15' 
40.2.3 PE 15.86.3 _ , 
OD Zn - 3 = 80' OD 3 AIl 100 = 39 


b) Vierfelderbestrahlung (Abb. 28). 
Blendengröße 4,5/10,0 cm. 
Bei einer OD von 100 % beträgt 


Untersuchungen zur chirurgischen Rüntgentiefentherapie. 571 


Zn-Strahlung 3 Al-Strahlung 


AM (3 cm) 50 % 38 9, 
AC (6 cm) 24 9%, 17% 

Es soll sein Dosis bei M (AM) pro Feld 25 %,, also muß sein 
25.100 25.38. 
OD Zn -50 = 30 25 OD 3 Al 700 - = 66 25 

24. 50 17 . 66 
+ AC Za 9 = 12%  AC3 Al ~oo =H S 
tstsächl. OD pro Feld Zn = 62 % 3 Al anv: 

Verhältnis der Applikationszeiten (OD 40' und 15'): 
40. 50.4 15.66. 4 
OD Zn ng > OD3Al 9 =W 


Zylinder von8cm Durchmesser. 
a) Dreifelderbestrahlung (Abb. 27). 
Blendengröße 7:10 cm. 
Bei einer OD von 100 %, beträgt 
 Zn-Strehlung 3 Al-Strahlung 


AM (4 cm) 41% 28% 
A,B (6 cm) 20,8 95 | 128% 
Es soll sein Dosis bei M (AM) pro Feld 33 %,, also muß sein 
33 . 100 j OD 3 Al kommt nicht in Betracht 
r TERNS A O NNS m 0; r 
> Zu = oa 7 ER da AM 3 Al nur 28 % beträgt. 
+ABZu =" 00 =16% 
tatsächliche OD pro Feld Zn 93 9%. 
Applikationszeit nt = 92% 
Würde 3 Al-Strahlung benutzt, so könnte in Anbetracht des Wertes A,B = 
128 nur 90 % OD gegeben werden. Im Zentrum käme damit zur Geltung nn z 


= 15%. Die 3 Al-Strahlung müßte demnach bei Dreifelderbestrahlung bei einem 
Zylinder von 8 cm Durchmesser für die gestellte Aufgabe ausscheiden. 

b) Vierfelderbestrahlung (Abb. 28). 

Blendengröße 5,6:10 cm. 

‚Bei einer OD von 100 %, beträgt 


Zn-Strahlung 3 Al-Strahlung 
AM (4 cm) 40% 27% 
AC (8 cm) 7% 10% 
Es soll sein Dosis bei A (AM) pro Feld 25 %,, also muß sein 
25 . 100 25 - 100 
= Tree o E o/ 
OD Zn = 40 = 62 % OD 3 Al 57 = 92% 
\ 17.62 _ aw 10-92 _ ao 
+ AC Zn = 9 = 1% 3 Al -o = 995 
tatsächliche OD pro Feld Zn 13 % 8 Al 101 %. 
Verhältnis der Applikationszeiten (OD 40':15‘): s 
40.62.4 15.92.4 z 
Lam 24 s ee = f 
OD Zn w ~ 99.2 ~ OD3AIl 100 55°, 


579 Jüngling, 


In dieser Weise wurden die Berechnungen für die Zylinder ver- 
schiedener Größen durchgeführt. Ich beschränke mich für die folgenden 
auf die Angabe der Resultate. 


Zylinder von 10 cm Durchmesser. 
a) Dreifelderbestrahlung. 


Blendengröße 8,5:10 cm. Applikation einer VD im Zentrum mit Zn- und 
. 3 Al-Strahlung unmöglich. Mit Zn:Strahlung erreicht man 84 %, mit 3 Al-Strah- 
iag nur 60 %. 
b) Vierfelderbestrahlung. 
Blendengröße 7:10 cm mit 3 Al-Strahlung unmöglich, mit Zn-Strahlung 78 % 
der VD als OD, tatsächlich verabreichte OD beträgt dann %W %. 
Zylinder von 12 cm Durchmesser. 
Viörfelderbostrahlung Zn. 
OD 32%; da AU 11%, so beträgt die tatsächliche OD 103 % pro Feld. 
Zylinder von 14 cm Durchmesser. - 
Vierfelderbestrahlung. 
Blendengröße 10:10 cm. Da AM bei einer OD von 100 % eben 25 9, beträgt, 
so wäre es gerade noch möglich, in das Zentrum 100 °%,, zu bringen, wenn une Ver- 


nachlässigung von AC (ca. 8%) auf jedes Feld .die ar OD von 100°, gegeben 
würde. i 


Die Grenze für die Vierfelderbestrahlung ist demnach bei n 
Zylinder von 14 cm Durchmesser gegeben; von da ab müßten fünf. a 
20 cm Durchmesser sechs oder mehr Felder gewählt werden. 


Zusammenfassung der bisherigen Berechnungen. 

Die Aufgabe war, an die Achse eines Zylinders 100% der Einlıeits- 
dosis durch Mehrfelderbestrahlung hinzubringen. Die Möglichkeiten für 
verschiedene Fälle sind in folgender Tabelle zusammengestellt: sie gibt für 
Drei-bzw.Vierseitenbestrahlung die jeweils mögliche Feldgröße, sowie in Bruch- 
teilen der VD die Dosis, welche jeweils auf die Oberfläche zu applizieren 
ist, so daß im Zentrum die VD von 100% erreicht wird. 




















Tabelle 18. 
| Dreiseitenbestrahlutig Vierseitenbestrahlung 
re notwendige | notwendige x | notwendige | notwendige 
Durch- Mied- | Oberflächen- Oberflächen- mögliche eraenee Oberflächen- 
messer röße A0sis bei Zn- dosisbei3 Al- ee dosis bei Zn- dosis bei3 A!l- 
in cm z $ ' Filter in %, | Filter in % 619 = Filter in % 4 | Filter in °% 
: der VD der VD | mem der VD’ der VD 








t 


6 55:10 | 66 86 45:10 | Eoo o n6 
8 7:10 77 | — 55:10 ' 62 yo 
10 85:10 = | a 7:10 73 = 
12 Š = | as 85:10 | 92 — 
12 > = 10:10 ; 100 . = 


Die VD bzw. Hauteinheitsdosis ist zu 1009, angenommen. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 573 


Die Tabelle zeigt deutlich die Überlegenheit der Zn-Strahlung über 
die 3-Al-Strahlung, ferner die große Überlegenheit der Vierseitenbestrahlung 
über die Dreiseitenbestrahlung. Die letztere ist für 3 Al nur bei 3 cm 
Tiefenlage des Herdes möglich, für Zn-Strahlung bis zu einer Tiefenlage 
des Herdes von 4 cm. Diese Tiefenlage bildet die Grenze der 3-Al-Strah- 
lung bei Vierfelderbestrahlung. Bei 7 cm Tiefe liegt die Grenze der Vierfeld- 
bestrahlung mit Zn-Strahlung. Bei größeren Tiefen müßten mehr Felder 
gewählt werden. 

Was die Aufgabe des Zielschießens anlangt, so geht aus den mitge- 
teilten Berechnungen hervor, daß wir in der Lage sind, unter den hier 
bezeichneten Bedingungen in recht beträchtliche Tiefen eine volle Ober- 
tlächendosis hinzubringen. 

Nun werden in der Praxis die Fälle enorm selten sein, in denen es 
sich darum handelt, bei einem zylindrischen Körper (z. B. einem Gelenk) 
die Volldosis gerade in die Achse des Zylinders hinzubringen. In diesen 
Fällen wird fast immer der anderen Forderung, nämlich der homogenen 
Durchstrahlung, zu genügen sein. Auf die Strahlenverteilung im ge- 
samten durchstrahlten Körper haben wir bisher unser Augenmerk nicht 
gerichtet. Die Möglichkeit einer Überdosierung durch Strahlenkreuzung 
haben wir nur für die Oberflächendosis in Rechnung gezogen. Nicht be- 
achtet war dabei die Strahlenüberkreuzung im Innern des durchstrahlten 
Körpers, die unter Umständen — besonders nahe der Oberfläche — starke 
Überdosierung erzeugen könnte. Nun ist zwar die Radiosensibilität der 
meisten normalen unter der Haut gelegenen. Gewebe geringer als die der 
Haut. Genaue Kenntnisse, wo — im’ Verhältnis zur Hauteinheitsdosis ge- 
messen — die Schädigungsgrenze liegt, haben wir nicht. Wir werden daher 
bemüht sein, zu starke Überdosierungen unter allen Umständen zu vermeiden. 
Es dürfte sich daher lohnen, zu untersuchen, wie bei den im vorhergehen- 
den berechneten Oberflächendosen, welche eine zentrale Dosis von 100%, 
erreichen ließen, die Strahlenverteilung an anderen Stellen des bestrahlten 
Körpers ist. Wir nehmen dazu Punkte an, welche in der Diagonale eines 
Quadrates liegen, das bei Vierseitenbestrahlung durch die verlängerten Seiten 
der Einfallspforten gebildet wird. Wir nehmen der Einfachheit. halber 
parallelen Strahlengang an und bestimmen die Dosis an den Stellen, wo 
sich die Randstrahlen und weiterhin bei Radius von 3 und 4 cm die Strah- 
len in einer Entfernung von 0,5 und 1 cm, bei Radius von 5 und 6 cm 
in einer solchen von 1 und 2 cm vom Randstrahl nach innen schneiden 
(vgl. Abb. 28). 

Ich vermeide es, die ganze Rechnung hier aufzuführen, nur für einen 
Zylinder von 83cm Radius sei sie durchgeführt. Die nach dem gleichen Prinzip 
sewonnenen Zahlen bei anderen Zylindergrölien sind in Abb. 29 eingetragen. 










514 Jüngling. 


Vorbemerkt sei, daß für die Randstrahlen an der Oberfläche (A\ uni DY 
je 10%, in 5cm Tiefe 20%, in 10cm Tiefe 30%, von dem für den Zentralstrat 
ermittelten Tabellenwert in Abzug gebracht sind. Mit Annäherung an das Zentrar. 
wurde jeweils um 5—10°,, heruntergegangen. Ich bin mir wohl bewußt, dab i! 
hier mit Schätzungen arbeite; wenn dadurch auch Fehler entstehen, so sind die 
doch verhältnismäßig gering. Jedenfalls können sie das wesentliche Ergebui- 
nicht verwischen. 

Die Dosis bei X berechnet sich im vorliegenden Fall folgendermaßen. 

Angenommen 0,5 Zn-Strablung. Radius des Zylinders 3 cm, OD 50°,. Dosi: 
im Zentrum 100°,. Es ist nun | 

AX = DX = 1 cm Luftweg (L), 
BX = CX = 1 cm Luftweg + 45cm Gewebsweg (G). 

Es verhält sich die Dosis bei X zu der Dosis bei a’ wie 23:24, sie beträgt 
rund 90%. 

Bei 50%, OD also 45 °,, hiervon ab 10%, gibt rund 40°25. 

In 4,5 cm ist bei Blende 4,5:10 bei Zn-Strahlung nach Karve Abb. ?3 etwi 
35% anzunehmen. Da auf die Oberfläche nur 45°; auffallen, so ist bei X vo 
B bzw. C her nur a = 15,75%. Hiervon ab 20 °,, gibt 12 bzw. 13°, 

Bei X ist daher die Gesamtdosis 

40 — 40 + 12 + 14 = 125%. 
A,X = D,Y = 0,5 L + 1,0 cm G.: 
B,Y = CY = 0,5 L + 4,3 cm GQ. 
Verlust durch Dispersion in 0,5 cm Luft = 4°.. 


9 
Auftreffende OD — = 4894. 


80 - 48 


AY= 100 = 38,4 — 10°,, rund 34,5 
i 0.48 
Bi = pes = 20°, — 10°, rund 15 


Dosis bei Y: 34,5 + 345 - 15 +15 = 8 °.. 
Vernuchlässigt man bei Z den kleinen Luftweg, so ergibt sich für die Dosi: 
bei 4: A,4 — D,Z = rund 2,0 cm 
B,2 = C,/ = rund 4,0 cm 
In 2 cm 65%, also 32%, — 109, = 239%, 
In 4 cm 42°, also 21% — 10°, = 19°, 
Dosis bei Z = 29 + 29 + 19 — 19 = 96°.. 
Entlang dem Zentralstrahl in 1 cm Tiefe bei M, und 2 cm Tiefe (My ¢- 
gibt sich 


Am M, = 1cm L -1em @ = Ẹ = w0, 40°, 
Bm M, = DM = lcm L + 2cm G = 558 — 109% = 4°, 
30 
Cm M, = em F = 1% 
b 





Dosis bei M,, = 9 o 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 575 


Bei M,: 


Am M, 


Cm M, = 


Bm M, = D,M, = 3cm = 50 — 10% = 5% 


62 
2cm = 5 z5 

40 
teg = 


Dosis bei M, = 


31% 


o; 
20 ʻO 


oO’ 
96 25. 


Überblickt man diese Berechnungen, so sieht man, daß mit zinkge- 
tilterter Strahlung in der angegebenen Anordnung eine ziemlich gleich- 
mäßige Durchstrahlung des Zylinders durchgeführt werden kann. 

Stellen wir dieselbe Berechnung für die mit 3 mm Al gefilterte 
Strahlung. an, so ergeben sich folgende Werte: 


AX=DX=1cmL = 18% 
BX = CX = 1 cm L + 4,3cm G = 30% 
Dosis bei X = 138%, 
AıY -- D,Y = 0,5cm L+ icm G = 81% 
B,Y = C,Y = 0,5cm L + 45cm @ = 3% 
Dosis bei Y= 106% 
AZ = D,Z -= 2cm 6 = 60% 
BZ = GZ=4cmG = 36% 
Dosis bei Z = 96°; 
M;: 
Am M, = 1cm G = 46% 
Cm M, = 5cm G o= 14% 
Bm M, = DM, = 1cm L+ 2cm G = 56%, 
© Dosis bei M, = 116% 
M;: | 
Am M, = 2 cm G =: 869, 
Cm M, = 4cm G = 16% ” 
B, M, = DM, = 3 cm G == 46% 
Dosis bei M, = 99% 


In der folgenden Tabelle sind die bei Zn- und 3-Al-Strahlung ermit- 
telten Werte nebeneinander gestellt. 


p m 


N< bd a a 


Tabelle 19. 

| 05 Za T 8 Al 
| 10% | 10% 
| 99 6, 116 0, 
% 98 25 
105 % 138 %, 
98%, 106 ó; 
| %% | 96% 


Entsprechend der größeren notwendigen Oberflächendosis ist die Strah- 


lenverteilung bei 3-Al-Strahlung viel ungleichmäßiger. 


Unmittelbar unter 


876 Jüugling, . 


der Oberfläche bei X erreicht die Dosis hier eine Höhe von 135%. 
Diese Überdosierung dürfte das Maß des Zulässigen schon überschreiten, 
. so daß der Fehler durch seitliche Abblendung korrigiert werden müßte. 
wodurch die Zentraldosis wieder etwas verkleinert würde. 


Zylinder 
4 cm Rad. 
Zylinder 
3 cm Rad. OD 6&2% 
oD 50% |) NIJI Z 






| Ze‘ 
NS u 





Abbl. 0,5 cm 
nach 80%, 
d. OD 





Abbl. 1 cm  Abbl. I cm 
nach 60% nach 66% 
d. OD d. OD 


OD 32% Zylinder 
, 5 cm Rad. 


Zylinder 
5 cm Rad. 


Abb. 29. 
Je ein Quadrat eines Zylinders von 3, 4, 5 und 6 cm Darchmesser. Die fett- 
ausgezogenen Linien bedeuten die halbe Feldgröße. Über jedem Feld ist 
die zur Erzielung einer zentralen VD von 100% notwendige Oberflächendosis 
in Prozenten der VD angeschrieben. Die Zahlen auf dem Radius geben die 
an der betreffenden Stelle zu erwartende Dosis in Prozenten der VD, wenn die 
über dem Feld angeschriebene Oberflächendosis ohne Abblendung von vier Seiten 
gegeben wird. Neben jedem Quadranten ist angeseben, wie weit und nach wel- 
cher Zeit abgeblendet werden muß, z. B. bei Zylindern von Radius 4 cm mul. 
nachdem 80 %, der Oberflächendosis verabreicht sind, von der Seite ber '/, cm ab- 
geblendet werden; nun werden die fehlenden 20%, der Oberflächendosis gegeben: 
diese beträgt im ganzen 62 9, der VD. 


Hierauf soll’ weiter unten näher eingegangen werden. Vorher soll an einer 
Abbildung (Abb. 29) die Strahlenverteilung bei verschiedenen großen Zylindern 
(3, 4, ö, 6 cm Radius) erläutert werden. Es sind hier nur die Punkte X. Y 
und Z ausgerechnet, und zwar nur für Zn-Strahlung. Zugrunde ge- 
legt ist der Modus der Vierfelderbestrahlung, der oben als notwendig er- 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 5717 
mittel wurde, um in das Zentrum die Dosis von 100% hinzubringen 
Die Zahlen sind genau nach den Gesichtspunkten gewonnen, die bei der 
Berechnung der Dosen beim Zylinder von 3 cm Radius angegeben sind. 


‘In der Abbildung sind die ermittelten Dosen eingetragen. Man sieht, daß _ 


die Überdosierung nach dem Rande hin zunimmt mit der Zunahme des 
Durchmessers, oder mit der dadurch bedingten Zunahme der jedem Feld 
zu verabreichenden OD. 

Beim schmalen Zylinder von 6 cm Durchmesser und einer Oberflächen- 
dosis pro Feld von 50% ist die Strahlenverteilung ziemlich homogen. Bei 
S cm Durchmesser und 62%, Oberflächendosis haben wir am Rand schon 
120%, bei 10 cm Durchmesser und 78% Öberflächendosis schon 152% 
und bei 12 cm Durchmesser und 92% Oberflächendosis gar 163%. Ich 
habe die Werte für 14 cm Durchmesser ebenfalls berechnet. Man findet 
da am Rande 170%. Damit wird der Bestrahlungsmodus, wie er für die 
Applikation von 100% Oberflächendosis im Zentrum angegeben wurde, 
eigentlich über den Haufen geworfen, denn eine Überdosierung bis zu 160% 
ist wohl kaum zulässig. 

Ein Blick auf die Abb. 29 zeigt aber, daß dem Übelstand durch 
Abblendung von der Seite her leicht abgeholfen werden kann. Es 
wäre demnach festzustellen, wie groß diese zu sein hat und nach welchem 
Prozentsatz der Oberflächendosis sie zu erfolgen hat. 

Wie weit abzublenden ist, läßt sich leicht aus Abb. 29 erkennen. 
Bei 3 cm Radius kann die Abblendung unterlassen werden. Bei, 4 cm 
Radius muß sie auf jeder Seite 0,5 cm betragen, bei 5 cm Radius 1 cm, 
bei 6 cm Radius ebenfalls 1 cm. | 

Die Randdosis ist entsprechend derausder Abbildung ersichtlichen Über- 
dosierung zu verkleinern. Bei 4 cm Radius beträgt die nötige Verkleine- 
rung 20%, die Abblendung.um 0,5 cm hat daher nach Verabfolgung von 


80% der Oberflächendosis zu erfolgen. Entsprechend ergibt sich für die 


en Zylindergrößen 
bei 5 cm Radius Abblendung nach 66% der OD 
„6, In „n 60% „ OD. 

Nehmen wir eine derartige Anblending vor, so wird auch die Dosis 
bei Y etwas kleiner, da die durch Y gehenden Strahlen nach der Abblen- 
dung Randstrahlen sind. Einen großen Betrag kann diese Verkleinerung 
aber nicht ausmachen. 

Ein anderer Faktor wird durch die Abblendung ebenfalls beeinflußt: 
die zentrale Dosis. Da aber die Abblendung nur von 2 Seiten her er- 
folgt und auch in dieser einen Richtung die Abblendung höchstens 10 bis 
25%, der. Blendenöffnung beträgt, so können wir die dadurch bedingte 
Verkleinernng der zentralen Dosis für die Praxis vernachlässigen. 


Jüngling, 


Or 
~] 
N 


Aus dem Gesagten geht hervor, daß es mit der annähernd homogenen 
Z/t-Strahlung möglich ist, einen Zylinder von 6—12 cm Durchmesser, 
dessen Absorptionsfähigkeit der des Wassers gleichkommt, durch Vierseiten- 
‚bestrahlung mit geeigneter Abblendung von den an das Nachbarfeld 
grenzenden Rändern her derartig gleichmäßig zu durchstrahlen, daß an 
jede Stelle des durchstrahlten Teils ungefähr eine der Hauteinheitsdosis 
entsprechende Strahlenmenge hinkommt. Selbstverständlich können damit 
auch Bruchteile der Hauteinheitsdosis verabfolgt werden, indem die jeweilige 
«Oberflächendosis auf jedem Feld um einen entsprechenden Bruchteil ver- 
ringert wird. = 

Es ist also am geeigneten Phantom cum grano salis eine homogene 
Durchstrahlung erreichbar. 


Bedeutung für die Praxis. 


Diese im vorstehenden erörterten Probleme sind zweifellos von Be- 
deutung für die chirurgische Röntgentherapie. 

Zunächst die Wahl des Filters. Von gynäkologischer Seite 
[Wintz u. Baumeister !)] ist schon darauf hingewiesen, daß für die 
Tiefentherapie das Zon-Filter das geeignetste Filter darstellt. Es wurde 
in der Hauptsache damit begründet, daß in Tiefen von 5 oder 10 cm 
eine viel größere Wirksamkeit erzielt werden könne bei gleicher Belastung 
der Oberfläche. Es war damit noch nicht gesagt, daß auch für die chir- 
urgische Röntgentherapie, die besonders an den Gelenken ganz andere 
Aufgaben zu erfüllen hat, die Zinkfilterung unbedingt vorzuziehen sei. 
Das, glaube ich, haben meine Ausführungen dargetan. Für eine homogene 
Durchstrahlung kommt nur homogene Strahlung in Frage. Aber auch 
für das Zielschießen in’ geringerer Tiefe von mehreren Seiten her empfiehlt 
sich die Wahl der Zn-Strahlung, da bei 3 Al-Filter durch die Über- 
schneidungen der Strahlenkegel nahe der Oberfläche sehr starke Über- 
dosierungen sich ergeben. 

Die im obigen erwählten Beispiele zur Erörterung der physikalischen 
Möglichkeiten lassen sich größtenteils übertragen auf die praktische Be- 
strahlung verschiedener tuberkulöser Gelenke (Ellbogen, Hand- und Knie- 
gelenk). Besteht keine Kontraktur — und eine solche kann event. vor 
der Bestrahlung beseitigt werden —. so kommt die Form der genannten 
Gelenke der Zylinderforn sehr nahe. Oft wird der Querschnitt einen 
richtigen Kreis bilden, so daß die am Phantom gewonnenen Maße für 
Blendengröße und die Abblendung und OD ohne weiteres übertragen 
werden können. In anderen Fällen bildet der Querschnitt mehr ein Oval. 
Der anzuwendende Bestrahlungsmodus ist ebenfalls aus Abb. 46 ersicht- 


) Wintz u. Baumeister, F. d. Rönt. 33. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 579 


lich : es werden die für die verschiedenen Durchmesser ermittelten Werte 
kombiniert. 

Je nach dem Grad der Verteilung des Ergusses kann sich die Form 
auch mehr dem Vierkant annähern. Dann hat die Abblendung derart zu 
erfolgen, daß dem außerhalb der aus Abb. 29 ersichtlichen Blendengröße 
fallenden Bezirk nur 40%, der Oberflächendosis gegeben werden. Von 
da an erfolgt die Bestrahlung weiter nach dem Schema (Abb. 29). 

Eine weitere Quelle für die Unregelmäßigkeit in der Strahlenvertei- 
lung innerhalb des Gelenks liegt in der verschiedenen Durchlässigkeit von 
Knochen und Weichteilen. Diese 
ist aber für die extrem harten 
Strahlen nicht sehr groß, so 
daß sie fast vernachlässigt wer- 
den kann (vgl. RobertMayer, 
Strahlentherapie 7, S. 515: Ver- 
lust bei zinkgefilterter Strahlung 
durch Knochen um 11 und 6%). 

Zum Beweis, daß die im 
obigen gegebenen Dosenberech- 
nungen annähernd richtig sind, 
diene folgender Fall. 

L. 9. Fungus genu sin. 

Seit einem Jahr Durchmesser 
quer 10 em, von vorn nach hinten 
12 cm. 

Bestrahlung 10. XII.18. Vier 
Felder. Blendengröße 8:10 cm, 
Oberflächendosis vorn und hinten 
je 90°/,, seitlich je 80°%/, der HED; 
Abblendung von den Seiten jelcm Abb. 30. 
nach 60 bzw. 66°/, der HED. 


11. I. 19 ringsum schöne Pigmentierung mit leicht rötlichem Burn 
(s. Photographie Abb. 30). 


Die Dosen, welche in diesem Fall gegeben wurden, betrugen ’stellen- 
weise nur 60%, der Erythemdosis. Trotzdem haben sich die von den 
verschiedenen Seiten einfallenden Strahlen an jeder Stelle der Haut zu 
einer Volldosis ergänzt, wie aus der beistehenden Abbildung ersichtlich ist 
(Abb. 30). Solche Beobachtungen erlauben den Rückschluß, daß die 
Dosenberechnung auch für das Innere des durchstrahlten Knies annähernd 
richtig sein muß. 

Seit Iselin!) im Jahre 1910 seine Arbeit über die Behandlung der 
Knochen- und Gelenktuberkulose mit Röntgenstrahlen veröffentlicht hat 


H Iselin, Dt. Zt. f. Chir. 103. 





580 Jüngling, 


(Dt. Zt. f. Chir. 103, S. 458), sind von zahlreichen Seiten ebenfalls Er- 
fahrungen mitgeteilt worden [Reichold!), Fründ®, Schede?). 
Petersen‘), Broca und Mahar°)], Dietrich‘). Man kann nicht 
sagen, daß das Urteil über den Wert oder Unwert der Methode geklärt 
sei. im Gegenteil, die Angaben widersprechen sich stark ; eine Einigkeit 
besteht höchstens darin, daß die kleinen Gelenke verhältnismäßig gut an- 
sprechen. Der Grund liegt zweifellos darin, da die Angaben über die 
verabreichten Dosen untereinander ganz unvergleichbar sind. Iselin gibt 
eine verhältnismäßig genaue Beschreibung seiner Methode (1 Al-Filter. 
Vierseitenbestrahlung bis zur Erythemgrenze, Wiederholung nach etwa drei 
Wochen). Trotzdem können wir uns keine Vorstellung machen, wie die 
Dosenverteilung im durchstrahlten Gelenk war. Auf diesem Gebiet können 
wir größere Klarheit erwarten, wenn wir nach den oben angegebenen 
Grundsätzen die homogene Durchstrahlung anstreben. Man wird in der 
Lage sein, Serien mit der VD. andere mit 80 % der VD, andere mit 
60% der VD zu durchstrahlen. Große Serien dieser Art werden unter 
Berücksichtigung des jeweiligen pathologisch-anatomischen Befundes ein 
_ Urteil darüber erlauben, welche Typen beeinflußbar sind und was die ge- 
eignetste Dosis ist., Jahre werden nötig sein, um hierüber klare Auf- 
schlüsse zu erhalten. 


So einfach wie beim Ellbogen-, Hand- oder Kniegelenk liegen die 
Verhältnisse in der menschlichen Pathologie selten. Die Einstellung und 
richtige Dosierung an anderen Gegenden wird immer beträchtliche Schwierig- 
keiten machen ; dennoch gibt es eine ganze Reihe typischer, immer wieder- 
kehrender Einstellungen, für die sich nach den oben aufgestellten Grund- 
sätzen Regeln aufstellen lassen. Es erscheint als dankbare Aufgabe, die 
physikalischen Möglichkeiten für die einzelnen Regionen (Gelenke, Hirn- 
schädel, Gesichtsschädel, Hals, Kehlkopf usw.) systematisch nachzuprüfen. 
Arbeiten in dieser Richtung sind hier im Gang. Wir müssen zu diesem 
Zweck die Lehrbücher der Anatomie ergänzen. Nirgends sind die Ab- 
stände einzelner Organe von der Oberfläche in Zahlen angegeben. Für 
den Röntgentherapeuten sollte eine distanzmessende Anatomie geschrieben 
werden, die womöglich in Tabellenform z. B. für die Hypophyse auf einen 
Blick die Lage zu verschiedenen Stellen der Schädeloberfläche. die Zahl 
und Größe .der nötigen Einsrittspforten erkennen läßt. 


mn m —— 


1) Reichold, Bruns’ B. 95, S. 604. 

2, Fründ, Bruns’ B. 87. 

3) Schede, F. d. Röntg. 21, 1919. 

*) Petersen, Strahlentherapie 4, S. 272. 

5) Broca u. Mahar, Strahlentherapie 4, S. 261. 
%) Dietrich, Strahlentherapie 6, S. 214. 


Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 581 


Die Dusenberechnung wird sich für die verschiedenen Apparaturen 
verschieden gestalten. Ehe uns die Physiker ein am Bestrahlungstisch 
leicht zu handhabendes Meßinstrument liefern, welches erlaubt, die 
biologische Wertigkeit einer Strahlung in verschiedenen Tiefen unter ver- 
schiedenen Bedingungen leicht abzulesen, können die von mir ausgearbei- 
teten biologischen Versuche auch zu Leichenversuchen und damit zur 
Kontrolle der am Phantom gewonnenen Werte benutzt werden. Solche 
Leichenversuche sind ebenfalls hier gemacht worden und sollen im Zu- 
sammenhang mit den eben skizzierten Fragen veröffentlicht werden. 

Mit der Möglichkeit einer genaueren Dosenberechnung eröffnet sich 
ein weites Arbeitsfeld für die Röntgentherapie. Durch tastende Versuche. 
glt es, die Toleranz der verschiedenen Gewebe für Röntgenstrahlen ge- 
nauer festzulegen. Wir müssen die maximal zulässige Röntgendosis für 
jede Region kennen lernen. 

Als Maßstab und Ausgangspunkt dient am besten die Hauteinheits- 
dosis. Vom Iymphatischen Gewebe abgesehen, wird wohl kein normales 
Gewebe durch ihre Verabreichung schwer geschädigt. 

Nach neueren Erfahrungen (Seitz und Wintz), sowie nach unse- 
ren eigenen liegt die Mindestdosis, bei der eine Karzinomzelle vernichtet 
wird, im allgemeinen höher als die Hauteinheitsdosis. Es ist damit nicht 
gesagt, daß die Karzinomzellen deshalb praktisch nicht vernichtet werden 
können. Die Hauteinheitsdosis bedeutet ja keinerlei Schädigung der Haut, 
sie kann im Notfall z. B. bei Hautkarzinomen beträchtlich überschritten 
werden. Wie weit dies geschehen kann, darüber wären genauere Unter- 
suchungen erwünscht, wie es überhaupt interessant wäre, die Dosenzonen 
experimentell festzulegen, in denen eine Reizung, eine erholungsfähige 
Schädigung und eine irreparable Vernichtung der Zelle stattfindet. Es 
dürften nicht nur die Abstände der Zonen voneinander, sondern beson- 
ders auch die Breite der einzelnen Zonen interessieren. Die von mir 
ausgearbeitete biologische Methode dürfte sich zur Beantwortung dieser 
Fragen eignen. Entsprechende Voruntersuchungen sind schon gemacht. 

Vielleicht kommen wir in der Karzinombehandlung einmal so weit, 
daß sich für die Radiosensibilität der einzelnen Karzinome der verschiede- 
nen Regionen Normen aufstellen lassen. Die Möglichkeit der Auffindung 
einer einheitlichen Karzinomdosis halten wir, wie oben näher begründet, 
für aussichtslos. Bei all diesen Versuchen müssen wir aber die Möglich- 
keit haben, im Innern des Körpers zu überdosieren. Deshalb muß die 
Kenntnis der Sensibilität der einzelnen Gewebsarten und damit ihre To- 
leranzgrenze die erste Grundlage bilden. 

Es ist nicht zu leugnen, daß es unter den Karzinomen refraktäre Fälle 
gibt. Für die große Mehrzahl der Karzinomzellen aber muß nach unseren 

Strahlentherapie, Bd. X. 33 


582 Jüngling, 


heutigen Erfahrungen der Satz gelten, daß sie, von der geeigneten Das. 
getroffen, durch Röntgenstrahlen zerstörbar sind. 

Es muß also Aufgabe der Technik sein, die gewollte Dosis an Or: 
und Stelle zu applizieren. So groß aber auch die Schwierigkeiten sen. 
mögen, es ist kein Grund für uns, zu verzagen. Noch stehen wir an: 
Anfang des Weges. Wenn die Physiker im selben Tempo weiterarbeite:: 
wie in den letzten Jahren und uns zu der gasfreien Röhre mit ihr- 
konstanten Strahlenquelle noch ein einfaches Meßverfahren geben, danı. 
wird man auch der chirurgischen Röntgentherapie eine gute Prorm«- 
stellen dürfen. 


Zusammenfassung. 

1. Die ideale Aufgabe der Röntgentiefentherapie besteht einersei- 
in einem sicheren Zielschieljen, andererseits in einer homogenen Duıcl.- 
strahlung. 

I. Teil. | 

1. Es werden die allgemeinen physikalischen Grundlagen erörtert. i:-- 
besondere ‘wird darauf hingewiesen, daß trotz der mit einer modern. 
Apparatur erreichbaren praktisch homogenen Strahlung eine Berechhnuı: 
der Tiefendosis aus Absorption und Dispersion (Christenscher Dosen- 
quotient) infolge des bei harten Strahlen nicht mehr zu vernachlässigen: 
den Einflusses der Streuung unmöglich ist. Es muß daher anstell: 
der Berechnung eine Messung der in verschiedenen Tiefen wirksameı: 
Energie unter verschiedenen, die Streuung beeinflussenden Bedingunge. 
stattfinden. Ä 

2. Da die Luftionisafion die einzig konstante Transformation von 
Röntgenstrahlen ist, so ist theoretisch eine exakte Messung der Röntgen- 
energie nur mit Hilfe des Jontoquantimeters möglich. Ein von Kon- 
struktionsfehlern freies Instrument ist zurzeit im Handel nicht erhältlich. 

3. Aile erhältlichen Dosimeter (chemische: Kienböckstreifen, Sabvt- 
raudpastille; elektrische: Fürstenauintensimeter) geben relative Werte ur: 
gestatten keinen Vergleich für Strahlen verschiedener Qualität, da ihr- 
Reaktion von ihrer jeweiligen Absorptionseigentümlichkeit für Strahler 
verschiedener Qualität abhängt. Der in der Reaktion ablesbare charaktt- 
ristische Nutzeffekt wird in dieser -Arbeit als die relative Wertir- 
keit einer Strahlung in bezug auf ein bestimmtes Reagens bezeichnet. 

4. Die relative Wertigkeit von Strahlen verschiedener Qualität zeis’ 
bei verschiedenen Objekten, bzw. verschiedenen Reagenzkörpern kemi. 
Parallelismus. Bezeichnet man das Verhältnis 


relative Wertigkeit der durch Zn gef. Strahlung 


relative Wertigkeit der durch mm AI gef. Strahlung 








Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 588 


ganz allgemein 

relative Wertigkeit der Strahlung a 

relative Wertigkeit der Strahlung b 
als den relativen Wertigkeitsquotienten, so ist dieser für 
verschiedenen Objekte ganz verschieden. 

Von einem Dosimeter, das auf das biologische Objekt übertragbare 
Werte liefern soll, muß man verlangen, daß sein relativer Wertigkeits- 
quotient für Strahlen verschiedener Qualität dem biologischen Wertigkeits- 
_— für dieselben Qualitäten gleich ist. 

. Zur Kontrolle des praktischen Betriebes hinsichtlich der Qualität 
der Strahlung wird als Methode angegeben, mit dem Fürstenauintensi- 
meter den relativen Wertigkeitsquotienten 

0,5 mm Zn-+ 1 mm Al-gef. Strahlung 
1 mm Al-gef. Strahlung 
zu bestimmen. 

Der Zähler des Bruches gibt die relative Quantität in F-Minuten 
bei Verwendung Zn-gefilterter Strahlung, der Quotient gibt ein Urteil 
über die Qualität der Strahlung: er ist bei unserer Apparatur optimal 
0,33 und wird mit Weicherwerden der Röhre kleiner. 

6. Um Strahlen verschiedener Qualität miit einander vergleichen zu 
können, scheint es geboten, ein biologisches Reagens zu suchen, das ge- 
stattet, den biologischen Nutzeffekt einer Strahlung ohne weiteres abzulesen. 

7. Um ein Vergleichsmaĵ zu haben, wird der Begriff der Hauteinheits- 
dosis oder Erythemdosis genauer umschrieben; ferner wurden die relativen 
Wertigkeitsquotienten für die Haut bei folgenden Strahlenarten bestimmt: 

05 Zn +1 Al 0,5 Zn + 1 Al, 0,5 Zn +1 Al 

ohne Filter ' 1 Al 3A 
II. Teil. 

1. Als das geeignete Reagens ergab sich uns der ausgekeimte Samen 
von Vicia Faba equina vom ersten bis zweiten Keimungstag. 

2. Die Keimlinge zeigen in bezug auf das Wurzelwachstum, das im 
Keimkasten beobachtet wird, bei Verabreichung einer bestimmten Röntgen- 
energiemenge eine charakteristische Schädigung: 1. Wachstumsstillstand 
nach 4—5 Tagen ohne Seitenwurzelbildung (Volldosis 100 %), 2. Auf- 
treten der Seitenwurzeln vorwiegend an der Spitze der Wurzel (MD, 
60—85 %), 3. Auftreten der Seitenwurzeln in der Mitte der Wurzel (MD, 
40—53 %), 4. Verzögerung des Auftretens der Seitenwurzeln um zwei Tage 
(um 33%), um einen Tag (um 25%), keine Verzögerung (unter 13 °/,). 

3. Diese Reaktionen sind von äußeren Bedingungen, hauptsächlich 
von der Temperatur, bei der das Wachstum stattfindet, abhängig. Es 
werden Normen für ein einheitliches Arbeiten aufgestellt (Thermostat). 

33% 








584 Jüngling, Untersuchungen zur chirurgischen Röntgentiefentherapie. 


4. Die relativen Wertigkeitsquotienten der Vicia-Faba-equina-Keim- 
linge decken sich mit denen der Haut. Es ist also angängig mit der 
Bohnenreaktion Strahlen verschiedener Qualität miteinander zu ver- 
gleichen und die erhaltenen Werte auf die Bestrahlung am menschlichen 
Körper zu übertragen. 

5. An einem Wasserphantom werden Messungen der biologischen 
Wertigkeit einer Strahlung in verschiedenen Tiefen (bis zu 10 cın) für 
die mit 3mm Al bzw. mit 0,5 mm Zn + 1 Al gefllterte Strahlung ange- 
stellt. . Es zeigt sich eine beträchtliche Abhängigkeit der Tiefendosis von 
der Blendenäffnung, sowie von der Lage des Objektes im Zentrum bzw. 
an der Peripherie des Strahlenkegels. 


III. Teil. 


1. Im dritten Teil werden auf Grund der im zweiten Teil gewonnenen 
Kurven der biologischen Wertigkeit in verschiedenen Tiefen die 3 Al- 
und die Zn-Strahlung hinsichtlich ihrer Eignung für das Zielschießen so- 
wie für die homogene Durchstrahlung verglichen. Als Aufgabe wird an- 
genommen: ` 

a) In die Achse eines Zylinders von 3—7 cm Radius durch Zwei-, 
Drei- bzw. Vierfelderbestrahlung die Volldosis (höchstzulässige Oberflächen- 
dosis) zu bringen. Abstand: Fokus — Oberfläche 23 cm. 

b) Zylinder von derselben Größe durch Mehrseitenbestrahlung mög- 
lichst homogen zu durchstrahlen. Abstand ebenfalls 23 cm. 

2. Die 3 Al-Strahlung ist für das Zielschießen bei Dreiseitenbestrah- 
lung nur bis zu einem Radius von 3 cm, bei Vierseitenbestrahlung nur 
bis zu einem Radius von 4 cm verwendbar. Auch hierbei entstehen starke 
Überdosierungen an den Stellen der Strahlenkreuzung nahe der Oberfläche. 

In allen anderen Fällen ist auch für das Zielschießen Zn- ee 
Strahlung zu verwenden. 

Eine annähernd homogene Durchstrahlung ist nur mit der praktisch 
homogenen Zn-Strahlung möglich. 

3. Soll homogen . durchstrahlt werden, so muß vom Rande her eine 
Abblendung erfolgen. Grad und Zeitpunkt der Abblendung wurde für 
eine Reihe von Beispielen berechnet. 

4. Praktische Bedeutung gewinnt die homogene Durchstrahlung vor 
allem bei tuberkulösen Gelenken, wo sie in zahlreichen Fällen mit an- 
nähernder Genauigkeit durchführbar sein wird. 

5. Es erwächst für die Röntgentiefentherapie die Aufgabe, für die 
verschiedenen Regionen des Körpers, besonders für typische, immer wieder- 
kehrende Einstellungen, nach den hier gegebenen Gesichtspunkten Normen 
festzusetzen. 


Aus den ersten Jahren der Röntgentiefentherapie. 
| Von 
Prof. Dr. Alban Köhler, 


Facharzt für Röntgenologie in Wiesbaden. 


ie erste Anwendung der Röntgenstrahlen zu therapeutischen Zwecken 

überhaupt geschah durch Leopold Freund-Wien. Angeregt durch 
eine Blätternotiz, derzufolge bei einem mit Röntgenstrahlen arbeitenden 
Manne eine Dermatitis mit gleichzeitigem intensiven: Haarausfall am Kopfe 
entstand, versuchte 1896 Freund, die Behaarung eines großen Naevus 
pigmentosus (pilosus) bei einem Mädchen mit Hilfe der Röntgenstrahlen 
zu entfernen. Kaposi hatte übrigens Freund gewarnt, seine röntgen- 
therapeutischen Versuche weiter fortzusetzen. 1897 berichtete sodann 
Kümmel-Hamburg über röntgentherapeutische Erfolge bei Lupus vul- 
garis. Die ersten Versuchè zur Röntgentiefentherapie folgen erst mehrere 
Jahre später, jedenfalls nicht vor dem Jahre 1902. Anläufe wurden bis 
dahin von einigen Forschern genommen, aber ein sicherer Erfolg konnte 
nirgends einwandfrei festgestellt werden. Man hatte so versucht, oberfläch- 
liche Haut- und Schleimhautkarzinome, Neuralgien, Knochentuberkulosen 
und tuberkulöse Peritonitis zu behandeln. Andererseits waren in diesen 
Jahren bei länger dauernden diagnostischen Untersuchungen vereinzelt Er- 
scheinungen zu konstafieren gewesen, wie Verdauungsstörungen, Erbrechen, 
Durchfall, Herzklopfen, Kopfschmerz, Schwindel, Temperaturerhöhung — 
die eine Tiefenwirkung der Strahlen ins Bereich der Möglichkeit zu rücken 
geeignet waren. während man die oft beobachtete schmerzstillende Wirkung 
bei Tumoren und Neuralgien nicht so sehr auf die Röntgenstrahlen als 
solche, sondern auf elektrische Nebenerscheinungen beim Betrieb der 
Röntgenröbren zurückzuführen geneigt war. ; 

Noch im Jahre 1902 betonte Holzknecht: „Weder gibt es jetzt, . 
noch wird es jemals eine Strahlung geben, die für tiefe Prozesse kurativ 
verwendbar ist“, nachdem Kienböck 1901 die Meinung ausgesprochen 
hatte, daß die Röntgenstrahlen in der Tiefe nur dann eine Veränderung 
zu erzielen vermögen, wenn an der Oberfläche ein Ulkus entstehe. Noch 
1904 erklärte v. Bergmann, eine spezifische Wirkung dieser Strahlen 
könne er nicht annehmen, es handle sich nur um eine Ätzwirkung: und 
G.Herxheimer und Verfasser schlossen im gleichen Jahre aus einem 


386 Köhler, 


mikroskopisch untersuchten Fall von mit Röntgenstrahlen behandelten ex- 
ulzeriertem Mammakarzinomrezidiv, daß eine sichtbare Tiefenwirkung nicht 
über 3 mm Tiefe hinaus erzielt worden sei. 

Da kamen im April und Mai 1902 Veröffentlichungen aus Amerika. 
die eine brauchbare Grundlage für die Röntgentiefentherapie schufen. Die 
erste stammte von Pusey, der tiefgreifende Karzinome und Sarkome mit 
gutem, zum Teil überraschenden Resultaten behandelt hatte (Heilung bei 
inoperablen Brustkrebsen).. Er äußerte sich dahin, daß der Heilungsvor- 
gang auf einer Degeneration der Gewebe von geringer Vitalkapazität be- 
ruhe. auf das die Röntgenstrahlen elektiv wirkten. Als Vorteile der 
Röntgenbehandlung führte er an: Schmerzlosigkeit des Verfahrens, nur 
krankes Gewebe werde zerstört, ausgezeichnete Narbenbildung, Sistierung 
des weiteren Zerfalls bei inoperablen Fällen, Verminderung der Schmerzen. 
Die, Indikation beschränkte er auf inoperable bösartige Neubildungen und 
zur Prophylaxe vor einem Rezidiv nach operativer Behandlung. Beck 
(Mai 1902) stellte mikroskopisch bei einem mit Röntgenstrahlen behandelten 
Fall von Adenocarcinoma manımae (inoperables Rezidiv) Kolloiddegeneration 
und Verschwinden des typischen Karzinombaues fest. Dawson Turner 
1902) unterzog eine in den letzten zwei Jahren wegen Skirrhus der Mamma 
viermal operierte Frau der Behandlung mit Röntgenstrahlen. Nach we- 
nigen Sitzungen war der Tumor verschwunden. In einer weiteren Arbeit 
desselben Jahres berichtet er, daß er von 18 inoperablen Krebsen 15 ge- 
bessert habe. Die besten Resultate sollen Brustkrebse geben, die schlech- 
testen die der Zunge. Rezidive bieiben nicht aus; eine Radikalheilung 
trat nicht ein. | | 

Auch der günstige Einfluß der Röntgenstrahlen auf Sarkome wurde 
bald festgestellt. Coley (1902) berichtete über 14 Fälle von Sarkon. 
Die Erfolge erwiesen, „daß die Rüntgenstrahlen eine bemerkenswerte hem- 
mende Wirkung auf das Wachstum aller Arten bösartiger Greschwülste, 
speziell Sarkome, ausüben. Die Wirkung kann in vielen Fällen von sogar 
weit vorgeschrittener und inoperabler bösartiger Erkrankung das gänzliche 
Verschwinden der Geschwülste zur Folge haben, oft ohne Zerstörung der 
(sewebe, da die Neubildung augenscheinlich resorbiert wird“. Auch Pusey 
.(1902/03) behandelte eine große Reihe von Sarkomen verschiedenen Baues 
mit Röntgenstrahlen. In rund der Hälfte der Fälle trat Schwund des 
Tumors, bei einem Viertel Schrumpfung. bei einem Viertel gar kein Er- 
folg ein. $ 
Dann erschienen von deutscher Seite 1903 und 1904 zwei wichtige 
Arbeiten von Perthes, deren großer Wert in den eingehenden mikro- 
skopischen Untersuchungen lag: 1. „Über den Einfluß der Röntgenstrahlen 
auf epitheliale Gewebe, insbesondere auf das Karzinom.“ 2. „Zur Frage 


Aus den ersten Jahren. der Röntgentiefentherapie. 5ST 


der Röntentherapie des Karzinoms.“ Perthes bestrahlte inoperable 
Mammakarzinome und -Rezidive und stellte durch Probeexzisionen fest. 
daß anstelle des Karzinomgewebes ein kernarmes Bindegewebe getreten 
war; außerdem waren die Tumoren bedeutend geschrumpft. In drei Fällen 
wurden Warzen bestrahlt, die mit der Haut von menschlichen Leichen be- 
deckt waren. Die Wirkung der Röntgenstrahlen, welche die Warzen zum 
Verschwinden brachte, drang also durch die Haut hindurch. Hier wur- 
den zum ersten Male Filter angewandt Um die Tiefenwirkung noch zu 
-teigern, benutzte Perthes für tieferliegende Karzinome aufgelegtes Stan- 
niol als Strahlenfilter, um möglichst ausschließlich harte, durchdringungs- 
"ihige Strahlen zur Verwendung kommen zu lassen. In seiner zweiten, 
oben erwähnten Arbeit bezeichnet er nach seinen angestellten Durch- 
lissigkeitsbestimmungen die’ Tiefe von 2—3cm als die Grenze, jenseits 
welcher eine Wirkung der Röntgenstrahlen auf das Karzinom ohne schwere 
ırreparable Schädigung der bedeckenden Haut nicht erwartet werden könne. 
Von jetzt ab begann die allgemeine Anwendung der Filter in der Tiefen- 
therapie und zwar benutzte man zunächst Leder. da es der der mensch- 
lichen Haut ähnlichste Stoff ist. Auch feuchtes Leder wurde angewandt. 

Die ersten therapeutischen Tiefenbestrahlungen in der Frauenheilkunde 
wurden ebenfallt in den Jahren 1902, 1903 und 1904 ausgeführt, zuerst 
wohl von Deutsch an fünf Uterusmyomen. In Frankreich berichtete 
Foveau de Courmelles 1904, 1905 und 1906 über große Reihen von 
behandelten Myomen, nachdem Albers-Schönberg 1903 durch Tier- 
versuche gezeigt hatte, daß nach Bestrahlung von Kaninchen- und Meer- 
chweinchenhoden Azoospermie eintritt. Man nahm an, dal beim Weibe 
-ntsprechend zuerst die Keimdrüsen zum Schwund gebracht würden und 
‚ekundär das Myom schrumpfe. Halberstädter zeigte 1905 nach Be- 
trahlung von Kaninchenovarien, daß ein mehr oder weniger vollständiger 
Schwund der Eifollikel eintritt. 

In der inneren Medizin setzten die ersten tiefentherapeutischen For- 
‚chungen gegen das Jahr 1903 ein. Nicola Senn, Pusey, Ahrens 
und Heineke wandten die Röntgenstrahlen mit Erfolg bei Leukämie an. 
Zunächst glaubte man, daß die Strahlen direkt auf die noch unbekannten 
Frreger der Leukämie einwirkten, dann kam die Leukotoxintheorie auf, 
lie weißen Blutkörperchen sollten in elektiver Weise zerstört werden und 
‚war am stärksten im kreisenden Blute. Dann kam die Theorie der 
Bildung eines leukozytischen Fermentes oder chemischer Körper, wie 
Cholin. Da zeigte Heineke 1904, daß die Röntgenstrahlen spezifisch 
uf den leukoblastischen Apparat einwirkten. Pseudoleukämische Fälle, 
teren Bestrahlung man bisher für aussichtslos gehalten hatte, wurden von 
‚etzt ab ebenfalls teilweise mit gutem Erfolg behandelt. Bald wurden 


588 Köhler, 


Lymphdrüsentumoren in 10—15cm Tiefe prompt zu bedeutender Ver- 
kleinerung gebracht, so von Clopatt 1905 und bald darauf von Kienböck. 
Es nimmt nicht wunder, daB man auch frühzeitig an eine Behand- 
lung der Lungentuberkulose mit Röntgenstrahlen herangegangen war, naclı- 
dem Kirmisson, Bazy, Lancaster, Sainton und Escherich 189S 
und Southgate-Leigh 1899 tuberkulöse Knochenprozesse gebessert 
hatten und L. Freund 1904 energisch für die Behandlung der Knochen- 
tuberkulose eingetreten war. Auch tuberkulose Drüsen waren sichtbar 
günstig beeinflußt worden, so 1902. von Williams, Rodmann, Pfah- 
ler, Varney und Pusey. Aber man hatte die Röntgenbehandlung der 
Lungentuberkulose bald wieder als aussichtslos aufgegeben. (In den letzten 
Jahren erst ist sie bekanntlich wieder aufgenommen worden, und zwar von 
Jessen und Küpferle). " | 

Bei einer Aussprache in der amerikanischen chirurgischen Vereinigung 
1905 über die Behandlung der Basedow-Strumen behauptete Mayo, dal) 
man durch Röntgenbestrahlung eine Verkleinerung der Struma erreichen 
könne. Williams, Campbell, Butler, Pusey und Boggs konnten 
ebenfalls von mehreren Erfolgen berichten. In Deutschland folgten baid 
Görl und Stegmann, letzterer mit 36 Fällen. Man setzte nun zunächst 
jede Art von Struma solcher Behandlung aus, bald aber erkannte man. 
daß nur die Basedow-Strumen prompt zu reagieren pflegen. 

1906 wurde von Schilling die günstige Beeinflussung der chro- 
nischen Bronchitis und des Bronchialasthmas behauptet. Um diese Zeit 
begann man auch, Röntgenbestrahlungen im Anschluß an die operative 
Entfernung bösartiger Tumoren zu empfehlen, ein Verfahren das vom 
Czernyschen Institute in Heidelberg ausging. Der maligne Tumor wurde 
bloßgelegt, soweit als möglich entfernt und dann der nicht entfernbare 
Rest mit intensiver Bestrahlung behandelt, die Wunde wieder vernäht. 
oder noch besser, wo angängig, der Tumorstumpf in die Hautwunde ein 
genäht und nun in Intervallen kräftig bestrahlt. 

1907 sah L. Freund einen überraschenden Erfolg bei Röntgen- 
behandlung zweier Ischiasfälle. Ähnliche Beobachtungen machte Babinskı 
1908 bei Spondylitis mit neuralgischen Schmerzen, 1911 Babinskı. 
Charpentier und Delherm bei hartnäckiger Ischias, immer durcl: 
Bestrahlung der Sakralgegend, ferner 1912 Morat, Delherm und Pr. 
Zimmern, Cottenot und Pariaux. 

Veröffentlichungen von Röntgentiefentherapie gynäkologischer Fälle ın 
den Jahren 1906—1908 kamen von Görl und Manfred Fränkel. 
Dann erfuhr im Jahre 1909 diese Therapie eine gewaltige Förderung durch 
Albers-Schönberg, der über seine ausgedehnten Erfahrungen auf dem 
5. Kongreß der Deutschen Röntgen-Gesellschaft in Berlin berichtete und 


1 


Aus den ersten Jahren der Röntgentiefentherapie. 589 


genaue Vorschriften angab. Er sagte in der Einleitung zu einem Vortrage: 
„In der Gynäkologie kann durch die Röntgenbestrahlung folgendes erreicht 
werden: 1. Die Erzielung der Oessatio mensium. Hierdurch wird erstrebt: 
a) die Verkleinerung von Myomen, b) die Herabsetzung oder Beseitigung 
der durch die Myome bedingten Blutungen, seien sie menstruell oder inter- 
menstruell; c) die Beseitigung von Schmerzen infolge von Myomen; d) die 
Beseitigung präklimakterischer Blutungen oder Schmerzen, ohne daß Myome 
vorhanden sind; e) die Sterilisierung aus gynäkologischen Gründen. — 
2. Die Beseitigung von postklimakterischen Blutungen. — 3. Linderung 
oder Heilung der von Myomen ohne Blutungen ausgehenden Beschwerden 
im postklimakterischen Alter. — 4. Die Linderung von Menstrualbeschwerden 
in jeglichem Alter, wenn möglich, ohne Sterilisierung, wenn nicht, mit 
Sterilisierung.“ — Im Anschluß daran sprach Manfred Fränkel: „Über 
günstige Beeinflussung von Periodenbeschwerden aller Art (Blutungen, 
Dysmenorrhoen usw.) durch Röntgenstrahlen* und H. E. Schmidt: „Zur 
Wirkung der Röntgenstrahlen auf Menstruation und Gravidität.“ Es folgte 
eine interessante Diskussion. Es kann heutzutage nur jedem Röntgen- 
therapeuten empfohlen werden, diese Verhandlungen noch einmal aufmerk- 
sam durchzulesen. In seinem Schlußwort wies übrigens Albers-Schön- 
berg darauf hin, daß die Priorität, die Röntgenbehandlung in der Gynä- 
kologie, speziell bei Myomen, zuerst angewandt und darüber publiziert zu 
haben, Deutsch in München gebührt. Diese Priorität sei auch von 
Foveau de Courmelles anerkannt worden. 

1910 auf dem 6. Kongreß der Deutschen Röntgengesellschaft brachte 
Albers-Schönberg seinen zweiten Bericht über die Röntgentherapie in 
der Gynäkologie. Der Redner, der vorher den Hochspannungs-Gleichrichter 
für die Tiefentherapie zu verwenden pflegte, war wieder zum Induktor 
zurückgekehrt. „Der Grund hierfür liegt in der besseren Konstanterhaltung 
der Härte der Röhren, die, wenn man nicht besonders resistente Exemplare 
hat, bei der Benutzung der Wechselstrom-Gleichstromapparate infolge der 
langdauernden Beanspruchung leicht vorzeitig weich werden.“ Während 
Redner vor einem Jahre die Verkleinerung der Myome lediglich als Folge 
der Atrophie der Ovarien auffaßte, hält er jetzt. eine direkte Einwirkung 
der Röntgenstrahlen auf das Myomgewebe in manchen Fällen für wahr- 
scheinlich; „die Myome verkleinern sich,“ sagte er, „in geeigneten Fällen 
verschwinden sie sogar vollständig, jedoch gehört hierzu eine lange Zeit 
der Behandlung. Einige Myome verkleinern sich nicht. Kontraindiziert 
sind die submukösen Myome wegen der infolge der Bestrahlung im Beginn 
der Behandlung oft vermehrten Blutung.“ 

Daran anschließend sprach Gauß- Freiburg über „Tiefenbestrahlung 
in der Geburtshilfe und Gynäkologie“ und Reifferscheid-Bonn über: 


590 Köhler, 


„Histologische Studien über die Beeinflussung menschlicher und tierischer 
Övarien durch Röntgenstrahlen“. Gauß wandte damals die von Albers- 
Schänberg angegebene Dosimetrie an. In letzter Zeit sei allerdings an 
die Stelle der medianen Bestralilung die beiderseitige Bestrahlung getreten, 
zum Teil mit gleichzeitiger vaginaler Applikation. Die vaginale Applikation 
bei Myomen und Blutungen ist wohl bald wieder verlassen. Hier scheint 
zum ersten Male die Kreuzfeuer-Bextrahlungsmethode angewandt, und zwar 
von zwei Seiten aus. In der Diskussion erwähnte Verfasser,. daß er mit 
abgeschnittener Pyramidenkompressionsblende — die ich übrigens auch 
noch heute benutze — durch drei Eingangspforten bestrahle, Mitte, rechts 
und links. Aber 1912 erwähnten Gauß und Lembcke in ihrem Buch 
„Röntgentiefentherapie“, daß der Gedanke der mehrstelligen Bestrahlung 
(zwecks Summation der Tiefenwirkung unter möglichst guter Schonung der 
Haut) wohl zum ersten Male von Levy-Dorn und zwar bereits 1904 
in die Praxis umgesetzt worden sei, und Görl habe 1906 fünfstellige Be- 
strahlungen angewandt, drei Felder von der Bauchseite, zwei von der 
Rückenseite her. Aus der Diskussion verdient ferner festgehalten zu 
werden, daß ein bestrabltes menschliches Ovarium wohl zum ersten Male 
von Faber untersucht worden ist. Im Gegensatz zu jetzt (Siederöhren!) 
wurde damals darauf gesehen, dal3 ja das Wasser in der Röhre nicht ein- 
. mal warm wurde, es wurde deshalb Betrieb mit fließendem Wasser empfohlen. 
Schon von Albers-Schönberg 1909 und auch hier wurde immer und 
immer wieder betont, daß bei denen, die nahe dem Klimakterium stehen, 
(ie Erfolge am leichtesten zu erzielen wären, bzw. bei jüngeren Frauen 
die Erfolge nicht so leicht eintreten — eine Ansicht, der heute z. B. von 
Freiburg durchaus widersprochen wird. 

Seit dem ersten großen Bericht von Albers-Schönberg 1909 fand 
wohl die gynäkologische Tiefentherapie überall in den Frauenkliniken Ein- 
vang und die Zahl der Skeptiker nahm zusehends ab. Während Albers- 
Schönberg die Bestrahlungen in Serien empfahl, hatten Krönig und 
(rauß in Freiburg das Prinzip, in einer einzigen Sitzung bei vielstelliger 
Felderbestrahlung möglichst große Strahlenmengen einzuverleiben. 

Was maligne Tumoren der weiblichen Genitalien anbetrifft, so ist bis 
1912, wo Krönig und Gauß unter weiterer gewaltiger Steigerung der 
Dosis die Frage intensiv förderten, wenig zu berichten. 1903 hat Suilly 
über erfolgreiche Röntgenbestrahlung bei drei Zervixkarzinomen berichtet 
und in den nächsten Jahren (in Deutschland) Deutsch, Klein, Werner 
und Christoph Müller (zit. nach Heynemann). 

Zur Historie der Technik der Tiefentheorie noch einige Worte: Die 
ersten therapeutischen Bestrahlungen überhaupt geschahen ohne jede Be- 
rücksichtigung des Härtegrades der Röhre, bis Sträter-Aachen 1900 


Aus den ersten Jahren der Röntgentiefentherapie. 591 


wichtige Untersuchungen über die Wirkung der harten und weichen Strahlen 
machte. Er fand, daß bei weichen Röhren die Haut bereits nach wenigen 
Sitzungen Rötung zeige, während bei Anwendung von harten Röhren die 
Reaktion erst viel später oder gar nicht auftrete. Je nachdem man ober- 
füchlich oder tief wirken wolle, müsse man sich einer weichen oder weniger 
weichen Röhre bedienen, während ganz harte Röhren für die Be- 
strahlung unzweckmäßig seien. Aber bereits 1901 stellte, wieder L. 
` Freund als Erster die Tatsache fest, daß harte Röhren bedeutende physiolo- 
ische Wirkungen haben und 1903 empfahl er harte Röhren zur Behandlung 
vun Prozessen, die in der Tiefe des Körpers liegen. Nur glaubten damals 
viele noch — auch Verfasser — daß bei der Röntgentherapie auch elektrische 
Einwirkungen mit im Spiele seien. So sagt Freund S. 267 seiner „Radio- 
therapie“: „In bezug auf die.Röhrenqualität ist es sicher, daß in den 
meisten Fällen weiche Röhren kräftiger und rascher wirken als harte Röhren. 
Indessen scheint die Wirkung der von harten Röhren ausgehenden Strahlen - 
‚zusammen mit den elektrischen Entladungen) tiefer zu reichen als jene 
der von weichen Röhren kommenden.“ l 

Bevor man Filter anwandte, war natürlich die Technik äußerst ein- 
fach. Man gebrauchte zuerst Leder in trockenem Zustande und in nassem 
‚Pfahler). Als Verfasser damals zum ersten Male ein Filter, also ein 
Lederfilter, anwandte, war er der Meinung, dies Filter müsse alle Strahlen 
absorbieren, die die Haut schädigen könnten und verabfolgte — es handelte 
ch um eine grolje Basedow-Struma — etwa das Drei- bis Vierfache der 
Dosis, die er ohne Filter angewandt haben würde. Nach ein paar Tagen 
sah die Haut des Halses in weiter Ausdehnung unheimlich gerötet aus 
und ich fürchtete, eine ausgedehnte Hautnekrose würde sich ausbilden. 
ulücklicherweise aber ging alles noch sehr gut, nur die Oberhaut schälte, 
sich ab. Aber der Erfolg war glänzend, der Halsumfang ging binnen 
wenigen Wochen um 5—6 cm zurück; Erstickungsanfälle und Schluck- 
heschwerden schwanden vollständig und sind bis zum Tode der Patientin, 
der 10 Jahre später erfolgte, niemals wiedergekehrt: die Struma war nicht 
wieder gewachsen. 

Dann wurde als Filter Glas und Aluminium vorgeschlagen ; Verfasser 
-brauchte längere Zeit Holz in verschiedenen Dicken. Die auch noch 
jetzt gebräuchliche Anwendung von Aluminium verdanken wir in erster Linie 
den Arbeiten Hans Meyers. Auch alle möglichen anderen Metalle wurden Zu- 
erst vorgeschlagen. So wurde u. à. von einer Autorität der Inneren Medizin Silber 
als Filter vorgeschlagen mit der Behauptung, unter Silberfilter könne man keine 
Röntgenverbrennung anrichten. Nach physikalischer Forschung ist das 
Silber zur Härtung der Strahlung das allerungeeignetste Metall, da es 
harte Strahlen relativ stark absorbiert. Selbstverständlich kann man unter 


592 Köhler, 


jedem Filter Verbrennungen anrichten, auch unter einer Panzerplatte ; man 


muß nur lange genug bestrahlen. Kommt man bei der Verabfolgung der 


Dosis durch ein schweres Filter einer Reaktion der Haut nicht möglichst 
nahe, dann erhält man allerdings kein Erythem, geschweige denn eine Ver- 
brennung, aber man dosiert in diesem Fall eben unter allen Umständen 
falsch, eben zu gering; das darf man nie vergessen. Es kommt vielmehr 
alles darauf an, in Berücksichtigung dieser Tatsachen und der Radivo- 
sensibilität der zu schützenden oberflächlichen und der zu beein- 
finssenden tieferen Gewebsschichten das Optimum technisch rationellster 
und in der gegebenen Tiefe wirksamster Bestrahlung in jedem einzelne: 
Falle möglichst genau zu bestimmen. 

Der Begriff und das Wort Radiosensibilität tauchte etwa um die Jabr. 
1907, 1908 auf. Man bezeichnete und bezeichnet auch heute noch damit 
die spezifische Empfindlichkeit der Gewebe gegenüber den Röntgenstrahlen. 
Man hatte bald erkannt, daß die Radiosensibilität der einzelnen Gewel 
in allerweitesten Grenzen variiert, so dal z. B. leukämische Drüsen etwi 
sechsmal empfindlicher als Verrucae sind. Viel erörtert wurde damal- 
die Frage, wovon die Radiosensibilität eines Gewebes eigentlich ablfingi: 
. ist. Man war zunächst geneigt zu glauben, dal) sie zur Absorptionstätiz- 
keit des betr. Gewebes gegenüber den Röntgenstrahlen in Beziehung stünde. 
— dieser Standpunkt wurde vor allen von Frank-Schultz vertreten. 
Es hat sich aber gezeigt, daß das nicht zutrifft, vielmehr scheinen ‘h 
höchstdifferenzierten Gewebe am radiosensibelsten zu sein und umgekceli. 
Ein wichtiger Fortschritt für die Tiefentherapie wurde dann noch von 
G. Schwarz gemacht, der nachwies, daß anämische Haut bzw. aniiseh 
gemachtes Gewebe unempfindlicher gegen Röntgenstrahlen ist und dab dr 
Anämisierung der Haut bei Tiefentherapie am besten durch kräftige Ken- 
pression mit dem Filter erreicht wird. 

Zum Gebrauch der Apparate sei bemerkt, dal man vor etwa neur 
‚Jahren erkannte, daß das Strahlengemisch, das man bei Gebrauch der 
Hochspannungsgleichrichter erhält, weniger gut für Tiefentherapie sich 
eignet, und man ging deshalb für diese Zwecke wieder zum Gebrauch de! 
Induktoren zurück, wobei der bald einsetzende Bau der Gasunterbrech! 
als ein weiterer Fortschritt zu buchen war. 

Meine Ausführungen zeigen, daß gute Erfolge der Röntgentiefenthers- 
pie bereits vor 15—18 Jahren zu verzeichnen waren und nicht erst =" 
den letzten Jahren. Und eins gibt uns Röntgenologen zu denken dar! 
Es besteht gar kein Zweifel, daß die Strahlendosis in den ersten Jahren 
der Röntgentiefentherapie eine recht kleine war; man könnte beinahe \" 
lomöopathischen Dosen sprechen, wenn man die Dosen damit vergleich. 
die augenblicklich verabfolgt zu werden pflegen. Denn man muß bedenk! 


| 


Zus den ersten Jahren der Röntgentiefentherapie. 593 


daß man z.B. 1902 in Amerika meines Wissens noch mit Influenzmaschinen: 
arbeitete, ich arbeitete damals mit einem Induktor, der durch nur 32 Volt 
Akkumulatoren gespeist wurde. In vielen Instituten wurde zwar damals 
schon mit dem Wehneltunterbrecher — ohne Walterschaltung — gearbeitet. 
Damit war eine kurze Zeit intensiveres Arbeiten allerdings möglich, aber 
‘die Röhren wurden dabei so strapaziert, daß eine längere Belichtung gar 
nicht angängig war. So scheinen jene auffälligen Erfolge der Jahre 
1902—1904 fast ein Rätsel.. Doch wird das Rätsel einigermaßen gelöst, 
wenn wir festhalten, daß es zweifellos Karzinome und Sarkome ohne und 
mit Tendenz zu rapidem malignen Verlauf gibt. Ob heutzutage mit An- 
wendung ganz hoher Dosen selbst die Tumoren mit ganz maligner Neigung 
geheilt werden können, gehört nicht ins Bereich unseres Themas. Die 
Technik ist jedenfalls im besten Zuge von Jahr zu Jahr wesentliche Fort- 
schritte zu machen und niemand wird bestreiten, daß Krönig und Gauß 
für ihre Verdienste um die Tiefentherapie die Palme gebührt. 


Aus dem Universitäts-Röntgeninstitut 
(Allgemeines Krankenhaus St. Georg), Hamburg. 


Beitrag zur therapeutischen Technik. 
Von 


Prof. Dr. Albers-Schönberg. 


as Werk über die physikalischen und biologischen Grundlagen d-i 

Strahlentherapie von Krönig und Friedrich (1918) steht als Grenz- 
scheide zwischen der abgelaufenen Periode der Röntgentiefentherapie un: 
der neuen Zeit, in die wir jetzt eintreten. Blicken wir zurück auf di- 
Entwicklung der Technik und auf die vielen umstrittenen theoretischen: 
Streitpunkte der Vergangenheit, so finden wir in dem erwähnten Werke 
die bisher vermißte, nunmehr experimentell begründete richtige Orien- 
tierung unserer Ansichten. Auf den Vorarbeiten zahlloser Forscher teil 
weiterbauend, teils sie durch eingehende Untersuchungen richtigstellen 
oder sie ganz verwerfend, haben die Autoren eine ‚umfassende Basis zum 
Aufbau eines neuen therapeutischen Lehrgebäudes geschaffen. Mancher 
Stein dieses Baues ist bekannt, aber seine Tragfähigkeit kommt uns erst 
jetzt richtig zum Bewußtsein. Der Beweis. daß innerhalb des in der Praxi- 
der Tiefenbestrahlung zur Anwendung kommenden Härtebereiches dır 
Stärke der biologischen Wirkung unabhängig ist von der Härte der Strahleı: 
und nur abhängig von der absorbierten Strahlenenergie, beendet ein«:: 
langen wissenschaftlichen Streit und ermöglicht eine rationellere und em- 
fachere Ausgestaltung der Technik, als dies unter der Vorstellung, dai 
vorwiegend die Wellenlänge der Strahlen den biologischen Effekt bedinge. 
möglich war. 

Die wissenschaftliche Begründung des Iontoquantimeter-Meßverfahren-. 
die begründete Ablehnung der alten dosimetrischen Methoden, die bedingte 
Anerkennung des Fürstenauschen Intensimeters sind geeignet, die Tiefen- 
therapie allmählich zu mechanisieren und aus dem vorsichtig tastendeı 
Zustand heraus zu sicherem Fortschreiten zu bringen. 

Die Einführung der gasfreien oder Elektronenröhren hat neuerding- 
manche Änderung unserer Technik im Gefolge gehabt, auf die ich im fol- 
genden kurz eingehen werde. Als therapeutisches Beispiel wähle ich die 
Behandlung der klimakterischen Blutungen, die ihrer sicheren Erfol«- 
wegen als Schulfälle für die Technik besonders geeignet sind. 


Albers-Schönber 8 Beitrag zur therapeutischen Technik. 595 


Die Röntgenbehandlung der klimakterischen Blutungen ist vom kli- 
nischen Standpunkt aus,. theoretisch und praktisch, eine erledigte Sache. 
Es wird von keiner Seite mehr bestritten, daß tatsächlich annähernd 
100 % Heilungen zu erzielen sind, so dal die Bestrahlung der Metror- 
rhagien zu den absolut feststehenden Indikationen gehört. (Nach Mohr 
IF. d. Röntg. 20, 2] wurden schon bis zum 1. I. 13 93 % Heilungen er- 
reicht.) Die Frage, ob Lilienfeld- oder Coolidgeröhren vorzuziehen 
oder ob sie gleichwertig seien, kann heute noch nicht entschieden werden. 
Es ist nicht zu bezweifeln, daß zurzeit noch die Lilienfeldröhre leichter 
verletzlich ist als die Coolidgeröhre, da sie weniger gut am Induktor als 
am Gleichrichter arbeitet, dagegen gibt sie eine homogenere Strahlung als 
die Uoolidgeröhre, was indessen in klinischer Beziehung bisher noch nicht 
von nachweislicher Bedeutung gewesen ist, denn auch mit der Coolidge- 
röhre erreicht man die gleich guten und sicheren Resultate wie mit der 
Lilienfeldröhre. Hat man eine tadellose Lilienfeldröhre, die sich den an 
sie gestellten Ansprüchen des Induktors gewachsen zeigt, so leistet sie 
enorm viel, besonders nachdem man gelernt hat, sie auch als Siederohr zu 
benutzen. Meine beste Lilienfeldtherapieröhre ergab folgende Resultate: 
Nr. 86: 1917 Dosen zu je sechs und acht Minuten bei 2,5 M.-A. = 
485 M.-A.-Stunden 22 Minuten. Meine beste Üoolidgeröhre (Siemens- 
Glühkathodenröhre): Nr. 437: 3031 Dosen zu je sechs und acht Minuten 
bei 2 M.-A. = 659 M.-A.-Stunden. Beim Vergleich der Höchhstleistungen 
der gashaltigen und gasfreien Röhren ergibt sich folgende Tabelle, die auch 
über die Rentabilität Aufschluß gibt; 


Vergleich der Höchstleistangen der gashaltigen und der gasfreien Röhren (1918/19). 

















Guabal ko REN an Gashaltige Röhren. Gasfreie Röhren. l 

| M.-A.-Stunden M.-A.-Stunden ne er 
Therapie . . . | 354 | 659 h Mk. 0,52 |! Mk. 0,76 
Aufnahme | 95 | gı8n 10° 56“ „128 | „ 069 
Durchleuchtung 75,7 ı 622h 42° „ 222 | „ 0,64 





Wenn also heute von einer sehr erheblichen Verbilligung der M.-A.- 
Stunde durch die gasfreien Röhren nicht durchweg geredet werden kann. 
so ist dies in den zeitlich begründeten Hemmungen der Fabrikation und 
der Preisbildung bedingt. Sehen wir von den Unkosten für die M.-A.- 
Stunde ab, so können wir trotz alledem durch die gasfreien Röhren eine 
Verbilligung des gesamten Röntgenbetriebes buchen. Durch die Mechani- 
sierung des Verfahrens sparen wir an Platten, Chemikalien, Apparat- 
abnutzung, Elektrizität usw., ferner an Zeit und Arbeit, so daß sich allein 
hierdurch schon die Einführung der gasfreien Röhren reichlich lohnt. 
Wird die M.-A.-Stunden-Rentabilität mit der Zeit besser, und hieran kann 


596 Albers-Schönberg, 


nicht gezweifelt werden, so werden die Gesamtunkosten des Verfahrens 
noch bedeutend weiter zurückgehen). 

Die Üoolidgeröhre ist sehr einfach in der Handhabung und hat den 
Vorteil, daß sie keiner Wasserkühlung bedarf. Das Ideal wäre, wenn 
man beide Systeme auch in der Therapie am Gileichrichter betreiben 
könnte. Bis jetzt ist dies aber nicht möglich, denn im Interesse der 
Strahlenhärte ist in der Tiefentherapie der Induktorenbetrieb der hohen 
Scheitelwerte, der kurzzeitigen Entladungen und großen Strompausen wegen 
dem Gleichrichter mit seinen langdauernden Impulsen und niedrigen 
Scheitelwerten vorzuziehen. Eine Coolidge- oder Lilienfeldröhre mit gerad- 
liniger Achse kann ohne Durchschlagsgefahr dauernd 35 cm parallele 
Schlagweite aushalten. Dies bedeutet eine Härte von mindestens 10—12 W. 
Über die Siederöhre, welche von Wintz wesentlich verbessert worden ist. 
habe ich noch keine ausreichenden Erfahrungen, bin aber im Begriffe, die- 
selbe in meinem Betriebe zu installieren. : 

Als Filter verwende ich auch bei den gasfreien Röhren 3 mm Alu- 
minium. Zink- oder Kupferfilter habe ich bisher nicht benutzt, da zur 
Erzielung der Ovarialdosis die Bestrahlungszeit allzusehr verlängert werden 
würde. Dieses ist unangenehm für die Patienten und die Apparatur wird 
durch die längerdauernde Bestrahlung entsprechend höher in Anspruch 
genommen. Die ernpirisch gefundene optimale Filterdicke von 3 mm Alu- 
minium erhält nachträglich ihre wissenschaftlich-experimentelle Begründung 
durch die von Krönig und Friedrich bewiesene Tatsache, daß die Stärke 
der biologischen Wirkung auf das Ovarium bei Anwendung von 3 mm 
Aluminium und 1 mm Kupfer ungefähr die gleiche ist. Es entfällt damit 
die Hauptindikation für die Benutzung von Schwerfiltern, sofern es sich 
um die Applikation einer Ovarialdosis oder um eine zu anderen Zwecken 
gleiche bzw. ähnliche Mitteldosis handelt, wie wir sie bei leukämischen 
Milzbestrahlungen, bei chirurgischer Tuberkulose, bei Hautaffektionen usw. 
beifötigen. Die Anwendung der Schwerfilter bleibt begründet bei der Be- 
strahlung z. B. maligner Tumoren, wo es darauf ankommt, eine möglichst 
große Dosis bei Hautschonung zu inkorporieren. Diese Filter dienen also 
der Massendosierung, nicht dagegen, wie man früher mn, der Ver- 
besserung der spezifisch elektiven Strahlenwirkung. 

Die Konstanz der gasfreien Röhren, die bei relativer Homogenität 
eine Härte von 12—13 W und 30—40 cm parallele Funkenstrecke haben, 
läßt die Anwendung eines Filters bei weiterer Vervollkommnung der Tech- 
nik überhaupt als überflüssig erscheinen, so daß man im Interesse der 
Abkürzung der Behandlungszeit wohl bald dahin kommen wird, unfitrierte 


mm nn casaualaiŇitaiaŮŘŮŮ 


1) F. d. Röntg. 26, 1, 8. 31. 


pP» 


Beitrag zur therapeutischen Technik. 597 


Tiefenbestrahlungen vorzunehmen. Zurzeit tut man aber gut, aus Vorsicht 
beim Aluminiumfilter zu bleiben. Versuche mit unfiltrierten Strahlen 
habe ich eingeleitet und werde gelegentlich darauf zurückkommen. 

Die Röhrenbelastung, die durch die Milliamperezahl (3—4 M.-A.) 
ausgedrückt ist, hat sich bei den Elektronenröhren nicht geändert; trotz- 
dem ist die Strahlenausbeute (Intensität) eine größere geworden. Mit 
der Lilienfeldröhre z. B. sind erheblich größere Lichtintensitäten als mit 
den gashaltigen Röhren zu .erzielen, da die gesamten Kathodenstrahlen 
auf der Antikathode auftreffen, was bei den alten Röhren nicht der Fall 
war. Die nutzbare Röntgenlichtmenge ist also proportional der auf- 
gewandten Stromstärke. Der Grund hierfür liegt in der besonderen Kon- 
struktion der Kathode und in ihrer Stellung zur Anode. Hiermit stehen 
die Versuche von Holzknecht!) im Einklang, der eine Verdopplung 
und Verdreifachung der bisherigen Effekte experimentell nachwies. Die 
Zeit. die sich durch höhere Belastung bei gleichbleibender Härte oder 
durch schnellere Unterbrechungszahl ersparen ließe, würde auf Kosten der 
stromliefernden Apparate und der Röhren gehen. Der Verzicht auf immer 
weitere Steigerung der Intensität hat seine nachträgliche Berechtigung 
durch die Krönig- und Friedrichschen Versuche gefunden: „Innerhalb der 
Intensitätsunterschiede, wie sie in der Praxis vorkommen, von etwa 1:5 
ist die Stärke der biologischen Wirkung unabhängig von der Intensität.“ 

Ich verteile die Gesamtdosis auf verschiedene Serien, „die wieder aus 
vier oder zwei Einzelsitzungen, die durch vierzehntägige Pausen voneinander 
getrennt sind, bestehen. Also je nach dem Falle verschieden viele Serien, 
deren jede bis hart an die Erythemgrenze 400—500 F, 2?/, SN, 131/, H, 
ca. 65 X geht. Die vier Einzelsitzungen werden zu je sechs oder acht 
Minuten oder zwei Einzelsitzungen zu je 16 Minuten verabfolgt. Ich 
stehe nicht auf dem Standpunkt, die gesamte zulässige Dosis auf einmal 
zu inkorporieren, trotzdem durch die Versuche von Krönig und Fried- 
rich einwandfrei erwiesen worden ist, daß die einmalige Dosis biologisch 
stärker wirksam ist als die verzettelte.e Die von mir applizierte Dosis 
kann nicht mit dem Ausdruck „verzettelt“ bezeichnet werden, da sie. bei 
Filtrierung durch 3 mm Aluminium bis an die Grenze des Zulässigen geht. 
Verzettelt wäre die Dosis, wenn die einzelnen Serien z. B. in acht oder 
zehn Einzelsitzungen aufgelöst würden. Für die Applikation- in refracta 
dosi habe ich fünf Gründe: 

1. dem Körper Zeit zu lassen, mit den Einwirkungen, besonders auf das Blut, 


fertig za werden; , 
2. schwere Allgemeinerscheinungen, z. B. erheblichen Röntgenkater, zu ver- 


!) M. med. W. 1915, Nr. 25, S. 887—841. 
Strahlentherapie, Bd. X. 39 





595 . Albers-Schünberg, 


meiden, was nur dann möglich ist, wenn jederzeit die Behandlung abgebrochen 
werden kann; ao 

3. der Haut, welche durchaus nicht bei allen Menschen gleich reagiert. Er- 
holungsmöglichkeiten zu geben und sie während der Behandlung kontrollieren 
zu können; 

4. die Ausfgllserscheinungen milder zu gestalten, was nach meiner Beobac!.- 
tung durch die Refraktadosis am besten zu erreichen ist. Hiermit steht die Sta- 
tistik im Einklang. Nach Mohr waren in 26 Fällen nachgewiesen: 

a) leichte Ausfallserscheinungen 24mal = 9,3% der Fälle mit Aus- 
fallserscheinungen, 

b) schwerere Ausfallserscheinungen zweimal = 7,7% der Fälle mit 
Ausfallserscheinungen; 

5. die Beobachtung der allgemeinen medizinischen Erfahrungen, dab eine 
langsame, individuell angepalte Behandlung fast in allen Fällen schonender uni 
sicherer zum Ziele führt als eine forcierte. 

Selbstverständlich gelten diese fünf (Gesichtspunkte nicht für die 
Tiefen- und Oberflächentherapie der malignen Tumoren, sondern nur 
für die Metrorrhagien, Myome, Lymphome, Knochentuberkulosen, Baseden. 


Leukämie, Hodgkin, postoperative Bestrahlungen u. a. m. | 


Ich bestrahle durchweg einfeldrig vom Bauch aus, in schweren Fällen 
zweifeldrig, alsdann auch vom Rücken aus, und zwar benutze ich kreis- 
förmige Felder von einem Durchmesser von 15—20 cm. Die Mehrfelder- 
bestrahlung vermeide ich, weil bei kleinen Feldern die Möglichkeit. die 
OÖvarien stets ausreichend zu treffen, zu unsicher ist, die Einstellung 
vieler Felder großen Zeitverlust mit sich bringt und außerdem die Gefahr 
von intraabdominalen Überschneidungen der Strahlenkegel an nicht ge- 
‘ wünschten Stellen, z. B. dem Darm, nicht von der Hand zu weisen ist. 
Auch die Freiburger Autoren sind von der Mehrfelderbestrahlung zurück- 
gekommen. allerdings aus anderen Gründen wie ich. Sie wiesen nach. 
daß infolge der im Körper entstehenden Sekundärstrahlen der Dosen- 
quotient von der Feldgröße weitgehend abhängig ist, und zwar ist er um 
so günstiger, je größer das Feld ist. Bei mit 3 mm Aluminium getilterten 
Strahlen werden in einer Tiefe von 5 cm und bei einer Feldgröße von 
15:15 cm 19 % mehr Strahlen bei gleicher Oberflächendosis appliziert 
als bei einer Feldgröße von 5:5 cm. 15:15 cm ist nach Krönig und 
Friedrich das Optimum, das sich mit meinen Tubusfeldern vom Durch- 
messer 13—20 cm annähernd. deckt. 

Die Messung der Dosis mit den alten Dosimetern habe ıch ihrer Ir- 
kannten Unzuverlässigkeit wegen längst aufgegeben. Das einzige physikalisch 
einwandfreie Instrument ist bis jetzt. das ‚Jontoquantimeter. Leider steht 
seiner Anwendung im täglichen Gebrauch zurzeit noch die Schwierigkeit 
er Beschaffung und die Umständlichkeit der Anwendung im Wege. sv 
daß man das Instrument dem Hilfspersonal jedenfalls nicht überlassen 


-m mae arm- am 


Beitrag zur therapeutischen Technik. 599 


kann. Ich benutze das Fürstenausche Intensimeter, weil stets die gleiche 
Strahlung zur Anwendung kommt, was durch das Lilienfeld- und Coolidge- 
system bedingt ist. Da ferner dieselben Filter benutzt werden. so sind 
die Meßfehler so gering, daß sie vernachlässigt werden können. Auch 
Krönig und Friedrich halten das Instrument für biologische Zwecke 
für weitaus genügend. Die harten, praktisch homogenen Strahlen der gas- 
freien Röhren und ihre Konstanz bringen der röntgentherapeutischen Technik 
zwei Vorteile: Zunächst die Vermeidung dicker Filter (viefleicht bei weiterer 
Vervollkommnung, der Filter überhaupt). und damit einen wesentlichen 
Intensitätsgewinn, da selbst die härtesten Strahlen durch Filter sehr ge- 
schwächt werden, sodann ein wesentlich vereinfachtes Dosierungsverfahren. 
Durch einige Versuche läßt sich leicht feststellen, wieviel Sabouraud. 
X und F die Röhre bei einer bestimmten Belastung, Härteeinstellung und 
Abstand in der Zeiteinheit gibt. Man kann also eine mit den gashaltigen 
Typen schon angestrebte, aber nicht erreichte, zuverlässige Eichung der 
Röhre vornehmen. Da wir für die Praxis genügend genau wissen, welche 
Art nnd Menge von Strahlen unter bestimmten bekannten Betriebsverhält- 
nissen gegeben werden, so erfolgt die Dosierung allein nach Zeit. Dieses 
bedeutet eine Arbeitsentlastung, da jede Dosierung mit Kienböck streifen, 
Sabvuraudtabletten u. dgl. fortfällt und man außerdem von dem Gefühl 
der Unsicherheit, das die alten Methoden mit sich brachten, befreit ist. 
In der Vereinfachung der Röntgentherapie ist somit ein wesentlicher Fort- 
schritt zn verzeichnen. | 

Da nun aber ohne Zweifel beträchtliche Zeit bis zur völligen Ein- 
fünrung der gasfreien Röhren in der Therapie vergehen wird, so sollte 
man bis auf weiteres nach wie vor die applizierte Dosis nach Sabouraud, 
H, X oder F angeben. Ich pflege die Röhren nur zweimal am Tage mit 
lem Intensimeter zu prüfen, hierdurch wird der Ermüdungsfaktor der 
Selenzelle ausgeschaltet. Vor Beginn der therapeutischen Sitzungen und 
am Schluß der Tagesarbeit wird die F-Zahl festgestellt und aus den beiden 
sewonnenen Zahlen der Mittelwert genommen. Dieser gilt als Tagesdosis 
und wird multipliziert mit der Zahl der Bestrahlungsminuten in die Be- 
strahlungsprotokolle eingetragen. Man kann also relativ genau» und in 
reproduzierbarer Weise die Dosis feststellen. Diese täglichen Dosiskontrollen 
werden bei stets gleicher Belastung von 2,5 resp. 3 Milliampere ausgeführt 
und in Tabellen eingetragen. Hier werden in besonderen Rubriken dann 
noch die Ampöres der Glühkathode (4,5) sowie der Ausschlag des Bauer- 
schen Qualimeters (9—10) und der Härtegrad der Röhre durch Absorp- 
tion nach der Absorptionsmethode von Fürstenau, in Wehnelt oder 
Walter gemessen, vermerkt. Diese täglichen Kontrollen, welche in wenigen 
Minuten vom geübten Personal ausgeführt werden, geben einen vorzüglichen 

89* 


600 Albers-Schönberg, 


Überblick über Röhren und Apparate. In längeren Zeitabschnitten werden 
‘Absorptionskurven nach Holzknecht, Weißenberg und Mayer auf- 
genommen, welche die Intensität, Härte, Homogenität und Halbwertschicht 
zeigen. Es ist meines Erachtens zweckmäßig, vorausgesetzt, daß es nicht 
gelingen sollte das IJontoquantimeter für die Praxis allgemein brauchbar 
zu machen, einheitlich nach F-Minuten zu dosieren. Diese Art der Do- 
sierung hat vorwiegend den Zweck, das Personal zum exakten Arbeiten 
und Beobachten anzuhalten. Dosiert man später mit Lilienfeld und 
Coolidge lediglich nach Zeit, so wird man selbstverständlich auch dann 
hin und wieder Stichproben machen müssen, da für die Konstanz des Be- 
triebes nicht nur die Röhren, sondern auch die stromgebenden Apparate 
und Unterbrecher in Betracht kommen. Die Gasunterbrecher leiden an 
dem Fehler leicht zu verschmutzen. Sobald dieser Zustand eintritt, sinkt 
die M.-A.-Zahl und die F-Zahl, was die Veranlassung zur Reinigung der 
Instrumente gibt. An den Röhren selber konnte ich nur geringe Schwan- 
kungen ihrer Konstanz bei gleichen Betriebsverhältnissen nachweisen. Sie 
können also als dauernd ausdosiert gelten. 

Krönig und Friedrich haben eine Ovarialdosis aufgestellt, die mit 
dem Jontoquantimeter bestimmt 33 e beträgt. Der Sensibilitätsquotient ıst 
nach den Autoren folgendermaßen auszudrücken: 

Hautdosis _ 117e 
Ovarialdosis 33e 

Man kann versuchen, ebenfalls für das Intensimeter für Coolidge 
und Lilienfeld einen solchen Quotienten aufzustellen. Die Ergebnisse 
eines solchen Versuches teile ich im folgenden mit: 

Um die Ovarialdosis, d. h. die Dosis, welche den Ovarien einverleibt 
werden muß, um Amenorrhoe zu erzielen mit dem Fürstenauschen In- 
tensimeter annähernd zu bestirnmen, wurden Messungen am Wasserphantom 
angestellt. Hierbei ergaben sich folgende Verhältnisse: 


Bei einer Tiefe von 6 cm |, Öberflächendosis = 
Wasser ergab sich Tiefendosis = 10 F 

Bei einer Tiefe von 8cm | Oberflächendosis = 22 F 
Wasser ergab sich Tiefendosis = 8F 

Bei einer Tiefe von 10 cm |, Oberflächendosis — 
Wasser ergab sich Tiefendosis = 6,5 F 


Nehmen wir die durchschnittliche Tiefenlage der Ovarien zu 8 em an und 
berechnen z. B. für die Jahresklasse 35—40 Jahre, die im Durchschnitt 


=5 


1 
10E | Dosenquotient 1,9 
| Dosenquotient 2,15 


o 
DE | Dosengquotient 3,84 


1) Die Oberflächendosis wurde für 8cm Tiefe durch Messung mit 22 F be 
stimmt und für die Tiefen 10 cm und & cm berechnet, nach dem Gesetz d. Quadrat 
der Entfernung. Der Abstand Fokus/Oberfläche betrug für 8cm = 34 cm. 

Für 6 cm = 36 cm, für 10 cm = 32 cm, also 36 cm = 19,58, rund 19 F. 
32cm = 24,8358, rund 25 F. 


Beitrag zur therapeutischen Technik. 601 


© 
1419 F Oberflächendosis einer konstanten Strahlung von We. 12 2,5 M.-A. 
3 mm Aluminium, 30—34 cm Fokushautabstand bedurfte, so ergibt sich: 
1419: X = 22:8 
ö X = 516 F 
Also für vier Altersklassen, für welche die zur Kastration erforderliche Ober- 


tlächendosis festgestellt worden ist (siehe weiter unten): 
35—40 Jahr = 1419 F Oberflächendosis = 516 F Tiefendosis 


41-43 „ = 1212 F j = 440 F m 
49—50 „ = 886 F z — 320 F = 
über 50 „ = 4841 F s = 176 F 3) 


Bei Annahme einer Tiefenlage der Ovarien von 6em ergibt sich das 
Verhältnis 
1419: X = 19:10 i 
also für die vier Altersklassen : 


35—40 Jahre 1419 F Oberflächendosis 746 F Tiefendosis 


41—48 „ = 1212 F n = 634 F : 
49—50 „ = 886 F E = 466 F „ 
über 50 „ = 484 F n = 25 F , 


Bei Annahme einer Tiefenlage der Ovarien von Wem ergibt sich das 
Verhältnis 


JI 


1419 : X = 25:6, 
also für die vier Altersklassen: 


85—40 Jahre = 1419 F Oberflüchendosis 368 F Tiefendosis 


41—48 „ = 1212 F a = 315 F 3 
49—50 „ = 886 F z = 230 F 5 
über 50 „ = 484 F 5 = 1258 F .; 


Da nun die Ovarien von der Hautoberfläche des Bauches gemessen 
zwischen 6 und 8 em und wohl nur in Ausnahmefällen 10 cm tief liegen, 
so kann man für die vier Jahresklassen den Durchschnitt von 6 und 8 cm 
berechnen und wird damit wohl der in F ausgedrückten Ovarialdosis 
ziemlich nahekommen. 


35—40 Jahre = 1419 F Oberflächendosis = 631 F 
41—48 „ = 1212 F Zn = 538 F 
49—50 „ = 856 F > = 393 F 
über 0 „ = 434 F > =E 


Rechnet man schließlich auch die 10 em tief liegenden Ovarien mit, 
$o ergibt sich die folgende Durchschnittsaufstellung : 


. 35—40 Jahre = 1419 F Oberflächendosis = 540 F 
41—48 „ = 1212 F . — 464 F 
49—50 „ = 88 F 3 — 339 F 
über 0 „ = 48 F a = 186 F 


Wir sehen also, daß der Durchschnitt aus 6, 8 und 10cm Tiefe den 
Zahlen aus 8cm Tiefe praktisch gleichkommt. . Setzen wir die Erythem- 
dose = 500 F, so ist der Sensibilitätsquotient zwischen Haut und Ovarium. 


602 Albers-Schönberg, 


o für die einzelnen Altersklassen der folgende: 
35—40 Jahre = ar = 0,93 
41—48 „ = ne = 1,08 
a agent 
isis aiea EAT Kamine 


Diese Berechnungen sind, wie gesagt. nur als Versuch einer Tiefen- 
dosierung mit Fürstenau zu bewerten. Sie haben selbstverständlich nur 
Gültigkeit für die, von mir benutzte Apparatur und setzen den Gebrauclı 
der konstant arbeitenden, stets die gleiche Strahlenqualität aussendenden 
Elektronenröhren voraus. 

Im allgemeinen kann ich mich den Bestrebungen, eine Ovarialdosis 
festzusetzen, nur in beschränktem Maße anschließen, da ich im Gegensatz 
zu Krönig und Friedrich, aber in Übereinstimmung wohl mit allen 
anderen Autoren, auf den schon 1909 von mir veröffentlichten Standpunkt 
stehe, daß die Ovarialdosis in weiten Grenzen mit dem Alter der Pa- 
tienten schwankt!). Je älter die Frauen sind, desto schneller wird der 
amenorrhoische Zustand erreicht, d. h. um so geringer ist die erforderliche 
Ovarialdosis. Diese Beobachtung auf Messungsfehler zurückzuführen, ist 
nach meinen Aufzeichnungen nicht angängig. Der obigen Zusammen- 
stellung sind 50 mit Heilung zum Abschluß gebrachte klimakterische Blu- 
tungen zu Grunde gelegt. Man sieht, wie viele F. Oberflächendosis in 
den einzelnen Altersklassen erforderlich waren, um die Amenorrhoe hervor- 
zurufen. Es zeigt sich deutlich, daß die Jahrgänge 35—40 die größten 
Dosen benötigten, daß in den Altersklassen 41 — 48 die erforderliche Dosis 
sinkt, und daß sie jenseits 50 nur noch einen sehr geringen Wert beträgt. 
Es ist dieses durchaus verständlich, denn bei den Frauen, welche sich schon 
dicht vor der physiologischen Klimax befinden, liegen die Verhältnisse 
durchaus anders, als bei Patientinnen, deren Ovarien sich noch in leb- 
hafter physiologischer Tätigkeit befinden. Während wir bei den jüngeren 
Frauen erheblich größerer Strahlenmengen bedürfen, um die Ovarialtätig- 
keit zu bekämpfen, vernichten wir bei den älteren Frauen die an und für 
sich schon dem Erlöschen zugehenden Funktionen des Organes. Wir be- 
schleunigen also den von der Natur bereits eingeleiteten Rückbildungsvorgang. 
Die bereits oben herangezogene Statistik von Mohr bestätigt im 
übrigen "die Wichtigkeit des Altersfaktors. 


ı, Verhandlungen der Deutschen Röntgengesellschaft 1909, Bd. 5, 1910, Bd 6. 
— Zbl. f, Gyn. 1909, Nr. 19. — F. d. Röntg. XIX, 5, S. 329. 


Beitrag zur therapeutischen Technik. 603 


. Alter der Kranken (91 Fälle) 1913. 





Es waren im Alter von geheilt gebessertt  ungeheilt 
20—30 J. = 13 Kranke = 14,3% | 6 = 46,2% | 1 = 76% |6 = 62% 
30—40 J. = 16 Kranke = 17.6% , 7=38%|4=25% 5 = 312% 
40-50 J. = 50 Kranke = 54,9% | 85 = 70% |8= 16% |7= 14% 
über50 J. = 12 Kranke = 132%, ' 10 = 884% 12 = 166% — 


Da seit 1913 keine statistischen Angaben erschienen sind, so muß 
man sich z. Zt. mit den Mohrschen Zahlen begnügen. Mit der jetzt 
üblichen verbesserten Technik werden günstigere Ergebnisse zu erzielen 
sein. Das Verbältnis der Heilungen in den einzelnen Jahresklassen dürfte 
sich indessen nicht wesentlich ändern. 

Aus dem Vorstehenden ergibt sich nun als Schlußfolgerung, daß die 
saslreien Röhren anstelle der schwer erlernbaren Kunst der Röntgen- 
behandlung vielleicht ein technisches Verfahren setzen können, das unab- 
hängig von Zufällen oder Ungeschicklichkeiten. fast automatisch arbeitet. 
Von den zahllosen Verbrennungen der vergangenen Jahre ist ein gewisser 
"Prozentsatz sicher nicht dem Therapeuten allein anzurechnen. Viele dieser 
Unglücksfälle beruhen auf der Unzuverlässigkeit des alten Röhrenmaterials, 
d. h. auf plötzlich eintretenden und nicht immer mit Sicherheit rechtzeitig 
zu erkennenden Qualitätsänderungen der Strahlen. Wenn die gasfreien 
Röhren uns von diesen verhängnisvollen Zufälligkeiten befreien, werden die 
Verbrennungen wesentlich seltener werden. | 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 


Von 


Prof. Dr. phil. €. Dorno, Davos. 
(Mit 11 Abbildungen.) 


II. Teil). 


Die Himmelsstrahlung. 


ie mathematische Ableitung der Strahlung des Himmels aus der bekann- 

ten extraterrestrischen Sonnenstrahlung und den bekannten Gesetzen 
der atmosphärischen Extinktion und Absorption ist eine sehr schwierige 
Aufgabe, wie folgende Überlegungen zeigen: Zugleich mit der Netzhaut 
des Beobachters werden alle, den höchsten wie den niedrigsten Schichten 
der gesamten oberhalb des Horizontes liegenden Atmosphäre angehörigen 
Luftteilchen von den direkten Sonnenstrahlen mit einer nach dem Rav- 
leigh schen Gesetz leicht errechenbaren Intensität getroffen. Hierdurch zum 
Mitschwingen angeregt, werden sie selbst zum Zentrum einer neuen Licht- 
quelle, welche jedoch nicht mehr natürliches, sondern linear polarisivrtes 
Licht nach allen Seiten aussendet und mit ihm wiederum alle Teilchen der 
gesamten Atmosphäre erregt, diese wiederum zu Strahlungszentra machend. 
und so weiter fort ungezählte Male. Gleichzeitig wird also jedes Teilchen 
außer von den direkten Sonnenstrahlen auch von den von allen anderen 
Teilchen ausgehenden Strahlen jeder der unendlich vielfachen Diffusion:n 
erreicht. und in der Strahlung, welche es aussendet, ist auch von diesem 
mehrfach diffundierten Licht wieder ein kleiner Bruchteil enthalten. Für 
die erste und zweite Diffusion ist die mathematische Formulierung durch- 
führbar; freilich sind die Formeln für die zweite Diffusion schon recht 
lang und rechnerisch unbequem, außer wenn die Sonne im Horizont steht. 
In der Natur muß noch eine sehr vielfache Diffusion wirksam sein, anderen- 
falls könnte nicht die Helligkeit des Himmels von derselben Größenordnung 
sein wie die der Sonne. Der verschiedenen Dichte der Atmosphäre könnte 
bei der weiteren mathematischen Verfolgung des Problems auch noch 
Rechnung getragen werden unter der Annahme, daß die Dichtezunahme 


1) Der Teil I der Abhandlung von Dorno: Physik der Sonnen- und Himme!s- 
strahlung ist in Band IX, Heft 2 der „Strahlentherapie“ zum Abdruck gelangt. 


Dorno, Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 605 


von den höchsten Höhen bis zur Erdoberfläche überall gleichmäßjg geschieht. 
Die Schwierigkeiten wachsen aber, wenn man die Extinktion berücksichtigen 
will, welche jeder einzelne von jedem beliebigen Teilchen bei all den vielen 
Diffusionen ausgesandte Strahl auf dem Wege zu allen übrigen Teilchen 
erfährt, obwohl auch hier dasselbe Grundgesetz gilt wie für die erste 
Diffusion. Bisher haben wir stillschweigend monochromatisches Licht vor- 
ausgesetzt, in Wirklichkeit wirkt aber das zusammengesetzte Sonnenlicht, 
und es findet daher bei jedem einzelnen dieser schwindelhaft zahlreichen 
Zerstreuungsprozesse eine Zerlegung in die verschiedenen Farben proportional 
der vierten Potenz der Wellenlänge statt, und nunmehr gilt bei der weiteren 
Verfolgung der Strahlen.nicht mehr ein einheitlicher Transmissionskoeffizient, 
sondern jedesmal für jede Wellenlänge ein verschiedener.  Wüßte man 
schließlich, wieviel von jeder Farbe jedes Einzelteilchen in Richtung zum 
Beobachter aussendet, so wäre hinsichtlich der Schlußwirkung auch noch 
seine Entfernung vom Beobachter zu bedenken. All dies würde nur für 
eine ideale, molekular zerstreuende, trockene Atmosphäre gelten. Der Wasser- 
dampf unterliegt, wie wir gesehen haben, auch bei vollkommener Staub- 
freiheit anderen Zersteuungsgesetzen, und neben diesen Prozessen der Zer- 
streuung laufen die der spiegelnden Reflexion, Beugung und Brechung an 
Wassertröpfchen und Eiskristallen und die der selektiven Absorption, welche 
wir für mannigfache Gase der Atmosphäre und für den Wasserdampf 
festgestellt haben. Unter 1000 m Meereshöhe tritt dann (auch in der 
freien Atmosphäre) die sehr einschneidende Wirkung der Absorption und 
Zerstreuung durch Staubpartikel hinzu. Hauptsächlich durch diese erklärt 
sich der große Unterschied der Helligkeit von Bergeshöhe und Flachland, 
welche wir noch kennen lernen werden; durch molekulare Zerstreuung 
könnte (von geringen, nach dem Weltenraum zurückreflektierten Lichtmengen 
abgesehen) ein Lichtverlust nicht eintreten, es müßte alles Licht, welches 
aus der Sonnenstrahlung verloren geht, als Himmelsstrahlung wieder neu 
erscheinen. Trotz aller Schwierigkeiten ist das Problem unter einschrän- 
kenden Bedingungen öfter in Angriff genommen, denn die Feststellung, 
wie weit sich Beobachtung und Berechnung decken, hat aus mannigfachen 
Gründen große Bedeutung für die Astrophysik. 

Ein wichtiges Resultat schließt die oben durchgeführte Übalerme 
mit Sicherheit ein; sie erklärt uns die Ursache der blauen Himmelsfarbe. 
Je mehr die molekulare Zerstreuung alle anderen Zerstreuungsprozesse 
überwiegt und je häufiger sich der Zerstreuungsprozeß wiederholt, um so mehr 
verlieren sich die langwelligen Strahlen und um so mehr herrscht das Blau 
vor, denn die Auswahl erfolgt ja proportional der vierten Potenz der 
Wellenlänge. Wasserdampf, Wassertropfen, Eiskriställchen und besonders 
der Staub zerstreuen viel weniger elektiv und erbringen daher ein helleres 


606 Dorno, 


und dem kundigen Auge weniger durchsichtig erscheinendes Blau. Halten 
wir hierzu noch, dal das reine Blau bei starker Lichtintensität des Himmels 
(höherem Sonnenstand — niedriger geographischer Breite) himmelblau. 
bei schwacher (Bergeshöhe — hoher geographischer Breite) indigofarben 
wird und daß in Meeresnähe infolge Reflexion vom heller blauen Wasser- 
spiegel ceteris paribus eine hellere Blaufarbe entstehen muß, so haben wir 
die mannigfach kombinierbaren hauptsächlichsten Erklärungen beisammen 
für all die verschiedenen Blaunuancen, welche die Naturfreunde sehen 
und bewegt schildern. Über die Verteilung der Blaufarbe über den 
Himmel wird noch im Zusammenhange mit der Helligkeitsverteilung zu be- 
richten sein. 

Hier müßte normalerweise das große Kapitel der Polarisation des 
Himmelslichtes anschließen — eines der wichtigsten der atmosphärischen 
Optik. Wir wollen es übergehen, weil eine spezifisch physiologische Wirkung 
des Polarisationszustandes des Lichtes auf den Menschen meines Wissens bisher 
nicht bekannt ist. Immerhin wäre wohl der Hinweis angebracht, daß schon 
vor mehr als 20 Jahren E. Fischer die Aufmerksamkeit darauf gelenkt 
hat, daß das Baumaterial unserer gesamten Flora und Fauna mit ganz 
wenigen Ausnahmen von asymmetrischer Struktur (optisch aktiv) ist. Be- 
steht ein innerer Zusammenhang zwischen dieser, auch den menschlichen 
Organismus betreffenden Erscheinung und der Polarisation des Himmels- 
lichtes? Werden seine beiden Komponenten von der lebenden Substanz 
in verschiedenem Maße absorbiert? Einen ersten kurzen Überblick über 
die Beobachtungsmethoden, den Charakter, die Größenverhältnisse und Ver- 
teilung der Polarisation des Himmelslichtes erbringt eine den gleichen 
Titel wie diese Abhandlung führende ausführlichere Parallelveröffentlichung 
des Verfassers in Viewegs „Die Wissenschaft‘. 


Die Wärmestrahlung des Himmels. 


Während der Nacht ist die Wärmestrahlung der Atmosphäre sicher und 
unschwer zu bestimmen, seit K. Angström sein Bd. IX, 2, S. 490 beschrie- 
benes Kompensationspyrheliometer zu diesem Zwecke besonders aptiert hat!). 
‚Jüngst trat für das so aptierte Instrument der Name ‚„Pyrgeometer“ auf. Da beı 
Aimmelsmessungen die Platinstreifen notwendigerweise vollkommen frei ex- 
poniert werden müssen, ist dem hierbei gefährlichsten Fehler, der Entstehung 
von Konvektionsströmen, dadurch vorgebeugt, daß zwei blanke und zwei 
schwarze Platinstreifen (beide Arten miteinander verbunden und gegenein- 
ander isoliert) angewandt und möglichst dicht beieinander in ein Rähmchen 
gespannt sind. Dies wird alsdann in horizontaler Orientierung der Strahlung 


1) Nova acta Regiae Soc. Scient. Upsal., Serie IV, Vol. I, Nr. 2 (1905). 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung? 607 


des bis zum natürlichen Horizont vollkommen freien Himmels ausgesetzt. 
Da in der Nacht der Wärmestrom stets ‘negativ ist, d. h. Ausstrahlung von 
der Erde zum Himmel stattfindet, so sind in diesem Falle die schwarzen 
Streifen die kälteren, und durch sie muß der elektrische Kompensations- 
strom geleitet werden, dessen Wärme-Äquivalenzwert wie beim Pyrhelio- 
meter die Ausstrahlung in Grammkalorien pro Minute und Quadratzenti- 
meter erbringt. Anders Angström, der würdige Vertreter der dritten 
Generation dieser um die Strahlungsforschung sehr verdienten Familie, hat 
das Instrument durch Hinzufügung einer halbkugelförmigen Kappe von 
32° Öffnungswinkel und durch praktische Einstellvorrichtung auch zur Aus- 
messung der Strahlung kleiner Himmelsausschnitte geeignet gemacht!). 
Eine Ergänzung erfährt das Pyrgeometer durch den eleganten, aber freilich 
mit zahlreichen Fehlern behafteten, gleichfalls von K. Ängström erdachten, . 
‚Tulipan‘2). Die Abkühlung einer geschwärzten und daher gegen eine 
kältere Umgebung stärker ausstrahlenden Oberfläche wird durch Überdestilla- 
tion quantitativ feststellbarer Mengen von Äther kompensiert. Durch Eichung 
mittels des Pyrgeometers kann das relative Maß in absolutes umgewandelt 
werden. „Tulipan“ zeigt nicht, wie das Pyrgeometer, Augenblickswerte, son- 
dern, über die Zeit integrierend, Summen, und je länger die Expositionszeit ist, 
um so mehr fallen von den zahlreichen, hier nicht zu erörternden instrumen- 
tellen Fehlern fort, so daß für über die ganze Nacht währende, aber stets 
erst nach Sonnenuntergang beginnende und vor Sonnenaufgang endigende 
Expositionen Messungen mit diesem sehr einfach zu handhabenden Apparat 
zu empfehlen sind zwecks Ergänzung der Bewölkungsbeobachtungen und 
zur Deutung des Ganges der Temperatur während der Nacht. Beide In- 
strumenttypen lassen leider im Stich, sobald die Sonne erscheint: „Tulipan“, 
weil sich seine Außenwände infolge Strahlung und Leitung seitens der 
Umgebung über die Lufttemperatur erwärmen und weil infolgedessen zu 
eroße Äthermengen überdestillieren, das Pyrgeometer wegen der selektiven 
Absorption des blanken Platins für sichtbare Strahlen. Dieses reflektiert 
nämlich nur etwa 70°,, der Strahlen von 0,5 u Wellenlänge (dem un- 
gefähren Mittelwert der Strahlung des diffusen Himmelslichtes), während 
es 97°/, der langwelligen Strahlen (größer als 2.) zurückwirft. Hierdurch 
entsteht bei Tagesmessungen ein Fehler bis zu 30 bis 35°/,, und er ist durch 
Korrekturen nicht auszumerzen infolge des in Abhängigkeit von der Sonnen- 
höhe erfolgenden Wechsels der spektralen Zusammensetzung und der 
H»lligkeitsverteilung. Eine Abhilfe suchten Abbot und Fowle zu schaffen, 


!) Smithson. Miscellan. Collect. Vol. 65, Nr. 3, Washington (1915). A Study 
of the Radiation of the Atmosphere. 


2) Nova acta Regiae Soc. Scient. Upsal., Serie IV, Vol. 2, Nr. 8 (1910). 


608 | Dorno, 


indem sie die Streifen nicht neben, sondern übereinander anordneten, dem 
unteren (blanken) einen geschwärzten halbkugelförmigen Schirm gegen- 
überstellten und den oberen (schwarzen) gegen den ganzen Himmel bei 
Abblendung der Sonne exponierten. Abbot schätzt den Fehler bei 
Messungen mit diesem Instrument auf nur 10 bis 15°% doch wird die 
Richtigkeit der Schätzung schwer zu beweisen sein. Als zuverlässig müssen 
die Tagesmessungen angesehen werden, welche Th. Homen in Karislojo 
(Südfinnland) im Sommer und Herbst 1892 nach einem älteren. von 
K. Ängs tröm empfohlenen Verfahren mittels zweier kalorimetrischer Körper 
angestellt hat unter Anwendung sehr ausgedehnter Schutzmaßregeln und 
recht komplizierter Korrektionsrechnungen. 


Bevor wir zur Besprechung der Resultate übergehen, müssen wir uns 
noch folgendes klarmachen: Während für die sichtbaren und ultravioletten 
Strahlen nur eine Strahlungsrichtung möglich ist, nämlich die vom Himmel 
zur Erde erfolgende, mit positiv zu bezeichnende Einstrahlung, gibt es für 
die Wärmestrahlung die Möglichkeit beider Richtungen, ja die zum Himmel 
gerichtete, als negativ zu bezeichnende Ausstrahlung überwiegt, denn die 
Erde sendet in sehr bedeutendem Maße Wärmestrahlen aus, deren kleinste 
Wellenlängen allerhöchstens 2 u betragen dürften und deren Maximum bei 
9 bis 10 u zu suchen sein wird. Trotzdem aber strahlt die Atmosphäre í Luft- 
hülle) dauernd Wärme zur Erde. Diese entnimmt sie zu einem kleinen 
Teil durch Absorption aus den direkten Sonnenstrahlen, hauptsächlich aber 
durch Absorption der von der Erde ausgehenden Strahlen und (am Tage) 
zu einem dritten Teile aus der Zerstreuung der direkten Sonnenstralılen. 
Fassen wir, wie bei den sichtbaren und ultravioletten Strahlen, nur die 
von der Atmosphäre ausgehende Strahlung ins Auge, so müßten wir unter 
Wärmestrahlung des Himmels stets diese von oben nach unten gerichtete 

„Gegenstrahlung der Atmosphäre“ verstehen; betrachten wir dagegen — 
wie es der auf die Erdoberfläche ausgeübten Wirkung und unseren Messungen 
entspricht — den Totaleffekt, nämlich die Ausstrahlung zum Weltenraum 
abzüglich der Gegenstrahlung der Atmosphäre, so sprechen wir von „cfiek- 
tiver Strahlung*, welche des Nachts stets eine „effektive Ausstrahlung“ 
ist, am Tage aber zu einer „effektiven Einstrahlung* werden kann, wenn 
die diffus zerstreuten Sonnenstrahlen hinzutreten. Durch die Ausstrahlung 
zum Weltenraun, für dessen Temperatur der absolute Nullpunkt von 
— 273° Ü angenommen werden muß, würde nach Stefans Gesetz die Erd- 
oberfläche bei Abwesenheit der Atmosphäre folgende Wärmequantitäten 
pro Minute bei den verschiedenen Temperaturen verlieren, vorausgesetzt. 
daß sie — was annähernd zutreffen dürfte — wie ein schwarzer Körper 
strahlt. 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 609 


[| mm ss, z €, nn nn 





Temperatur Grammkalorien pro 
Grad Celsius Minute nnd Quadratzentimeter 
— 23 0,296 š 
— 18 i 0,347 
8 0,403 
1.7 0,467 
+12 0.500 
+ 17 | 0.537 
+ v7 | 0,615 
+37 | 0,710 


Diese Zahlen, gekürzt um die für die „effektive Strahlung“ gemessenen 
Kalorienzahlen, ergeben die Zahlenwerte für die „Gegenstrahlung der 
Atmosphäre“. . 

Über die nächtliche Ausstrahlung (die „effektive Ausstrahlung“ 
während der Nacht) liegt schon ein recht bedeutendes Material vor, für 
welches folgende Beispiele aufgeführt sein mögen: 


Ort [Neapel|Upsala Wien| Zürich! Rauris N.-Amer. [Sonnblick] Mt. Whitney 




















Höhe `. . .| 60m |200 m |220m| 440 m| 950m] 1160m | 3100m | 4420 m 
Temperatur ., 22° ‚0—10°%| 19° | 15° | — 6° 20° — 12° | — 1° 
Ausstrahlang | 0,18 | 0,16 |0,15| 0,13 | 0,15 | 0,17 0,20 | 0,18 kal. 
Gegenstrahlung der Atmosphäre : 
| 0,40 ! 0,30 0,411 0,39 | 021 | 039 | 0,12 | 0,23 kal. 


Zur rohen Abschätzung der Absolutwerte der Ausstrahlung vergleiche 
man sie mit denen der Einstrahlung (Bd. IX, 2, S. 495), freilich nicht ohne zu 
bedenken, daß bei mittleren Sonnenhöhen (30°) nur die Hälfte der letzteren 
der Horizontalfläche zugute kommt, auf welche sich die Ausstrahlung be- 
zicht. Das Größenverhältnis von Ausstrahlung und Gegenstrahlung der 
Atmosphäre zueinander zeigt die Tabelle unmittelbar. 


Mit Sonnenuntergang setzt die Ausstrahlung lebhaft ein und erreicht 
ihr Maximum meist nach einer Stunde, um dann weiter langsam zu sinken. 
Die Amplituden sind nicht gar groß, wohl etwa 15°/, des Mittelwertes. 
Für die Zeit von etwa ®/, Stunde vor Sonnenaufgang wird teils ein Minimum, 
eine „Wärmedämmerung“, gemeldet, teils ein scharf ausgeprägtes Maximum. 
Die erstere erklärt man durch die Bestrahlung der hohen Luftschichten, 
lie letztere durch eine Abnahme des Feuchtigkeitsgehaltes der Luft. Zu 
letzterem steht die Ausstrahlung in ausgeprägter Beziehung derart, dab 
mit zunehmendem Dampfdruck die Ausstrahlung abnimmt. A. Angström 
hat auf Grund seiner sehr ausgedehnten Messungen für diese Beziehung 
eine Formel aufgestellt, welcher freilich Allgemeingültigkeit kaum zukommen 
dürfte. Taufall vermindert die Ausstrahlung. Aus den Beziehungen zur 


610 Dorno, 


Temperatur der Luft ergibt sich, daß die Gesamtstrahlung der Atmosphäre 
proportional gefunden wird der Strahlung des schwarzen Körpers. und 
dasselbe ergibt sich auch aus der Verteilung der Ausstrahlung über die 
verschiedenen Himmelszonen, denn in 90° Zenitdistanz wird die Aus- 
strahlung gleich Null. In normaler Richtung strahlt nämlich laut Ån gströms 
Messungen eine schwarze Fläche nach den verschiedenen Zenitdistanzen 
folgendermaßen aus: 





i ze, De 





Per 0° 2211,9 450 67!" 
Beobachtungsart >~- | 
Mount Whitney | | 
(Kalifornien) 4420 m | 0,0151 . 0,0151 0,0143 | 0,0119 
Bassour (Algier) N | 
1160 m | 0,0163 0,0156 0,0139 ; 0,0077 


Durch Extrapolation auf 90° Zenitdistanz ergibt sich hieraus, wie gr- 
sagt, der Ausstrahlungswert gleich Null — die Atmosphäre strahlt also 
bei dieser Schichtdicke ebenso wie der schwarze Körper. Die Zahlen der 
Tabelle melden mit aller Deutlichkeit, daß die normal austretende. Aus- 
strahlung gegen das Zenit am größten ist und um so kleiner wird, je mehr 
man sich dem Horizont nähert. Betrachtet man die von einer horizontalen 
Fläche ausgehende Ausstrahlung, so ist sie am größten in Richtung auf 
35° bis 45° Zenitdistanz, je nach Wasserdampfgehalt und Luftdruck: aut 
die von 0°? bis 15° über dem Horizont liegende Himmelszone entfällt nur 
ein kleiner Bruchteil ihrer Ausstrahlung. Tallage oder Bergeshöhe unter- 
scheiden sich also hinsichtlich Ausstrahlung der Horizontalfläche kaum. 
es sei denn, dal3 die Berge sehr nahe stehen und selbst starke Strahluns«- 
quellen sind. Faßt man die Ausstrahlung zu den einzelnen Kugelhaub:n 
ins Auge, so ergibt sie sich (in relativem Mali} nach Ängström und 
Homén übereinstimmend etwa zu: 


Ausstrahlung gegen die 


Zenitdistanz entsprechende Himmelszone 
00°—221/,° 0,167 
00—450 0,544 
00—671/,0 0,897 
00 _ 906 1.000 


Wolken erniedrigen die Ausstrahlung. Als Anhalt gibt à ngstrom 
folgende Zahlen: 


Bei klarem Himmel 0,14 — 0,20 a kat. 
min. cm? 
Himmel vollständig bedeckt mit 
Ci, Ci-Str., Str. 0.08 — 0,16 j 
A-Cu und A-Str. 0,04 — 0,08 5 


Cu und Str.-Cu 0,01 — 001 


97 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. ll 


Im allgemeinen ist also die Ausstrahlung um so geringer, „je niedriger 
die Wolken sind. Dunstiger Himmel beeinträchtigt nach Ängströms 
Angaben die Ausstrahlung nur wenig; für das Hochgebirge trifft das nach 
des Verfassers Erfahrung nicht zu, es ist geradezu erstaunlich, wie sich 
auch der feinste Schleier durch einen Niedergang der Ausstrahlung anzeigt. 
Stets überwiegt in der Nacht die Ausstrahlung; es ist bisher noch von 
keinem Ort berichtet, daß unter etwelchen Verhältnissen während der Nacht- 
zeit ein positiver, vom Himmel zur Erde führender Wärmestrom gefunden 
sei. Mit Aufsteigen zu höheren Meereshöhen nimmt die Ausstrahlung 
anfangs zu, erreicht aber ein Maximum, von welchem sie wieder langsam 
sinkt, in etwa 2 bis 31, kın Höhe. Dies geht aus den oben genannten Bei- 
spielen und vielen anderen Beobachtungen übereinstimmend hervor; Emden 
leitet .es auch aus seinen klassischen theoretischen Erwägungen und Be- 
rechnungen ab, welche auf der Solarkonstante und den Bodentemperaturen 
und der aus Abbots Beobachtungen abgeleiteten Energie-Albedo 0,37 
der Erde als Planeten basieren und die beiden Arten der Strahlung, kurz- 
wellige Sonnenstrahlung und langwellige Atmosphärenstrahlung, gesondert 
behandeln, wobei beide Strahlungsgattungen als grau mit verschiedenem 
Absorptionskoeffizienten angenommen werden. Er findet für die Abnahme 
der Strahlung der Atmosphäre mit der Höhe für eine, der wirklichen 
annähernd entsprechende, polytrope Atmosphäre bei Temperaturen von 











r. kal. 
—10°, 0°, +10° C in & — 
min. cm 
Seat Aa | ze 
en 1000 | 2000 | ‘sooo | 4000 | 5540 
Temperatur ——...' j | 
— 100 039 | o2 | 014 ; 008 | 005 | 002 
0° 0335 | 027 | 0,165 | 0,09 | 005 ; 0,02 
+ 100 0,39 | 0,28 | 0,18 | 0,11 | 0.065 | 0,08 


was, angewandt auf die oben aufgeführten Beispiele, überraschend gut stimmt 
und zu dem Schluß führt, daß infolge nächtlicher Ausstrahlung die Tem- 
peratur am schnellsten in 2259 m Höhe sinkt. 


Über die Wärmestrahlung des Tageshimmels muß aus oben ge- 
nannten Gründen mit Vorbehalt berichtet werden. Die sichersten Zahlen 
Homens besagen, daß in Finnland im Sommer und Frühherbst an wolken- 
losen Tagen stets Ausstrahlung, an bedeckten Tagen stets Einstrahlung statt- 
hatte, und daß in allen Nächten, ganz gleich, ob bedeckten oder unbedeckten 
Himmels, stets die Ausstrahlung überwog. An klaren Tagen betrug die 
Ausstrahlung um die Mittagszeit gut so viel wie in klaren ‚Nächten 

al. 


r. k ee 
(0,2 bis 0,3 nn. Br o) an bedeckten Tagen überwog die Vormittagsein- 


612 Dorno, 
strahlung diejenige des Nachmittags. Auch konnte er feststellen, daß sich 
die Ausstrahlung in Sonnennähe in Einstrahlung verwandelte und daß auch 
einzelne helle Wolken die Ausstrahlung in Einstrahlung verkehren konnten. 
Während der totalen Sonnenfinsternis des 20. August 1914 fand A. Ångström 
in Upsala die Ausstrahlung zur Zeit der totalen Phase von derselben 
Größe wie die nächtliche Ausstrahlung und bei Abschirmen der direkten 
Sonnenstrahlen sowohl während wie vor und nach den partiellen Phasen 
einen negativen Wärmestrom vom Himmel zur Erde, wenn’ auch kleiner 
wie des Nachts. Dagegen maß Lo Surdo zu Neapel am Tage einen 
eingehenden positiven Wärmestrom, und ebenso fanden Ångström und 
Abbot mit dem oben beschriebenen Instrument in Algier bei 580° Sonnen- 
höhe am Tage eine Einstrahlung, nämlich: 

er. kal. 

min. cm? 

am Mittag 0,067 j 

nach Sonnenuntergang —0,218 i 


vor Sonnenaufgang —0,194 


Vorausgesetzt, auch in diesem Falle hätte, wie während der Sonnenfinsternis 
des 20. August 1914, bei Abwesenheit der Sonne die Ausstrahlung des 
Mittags etwa denselben Wert wie die des Nachts gehabt, also —0,206 (als 
Mittel aus —0,194 und — 0,218), so hätte die durch die Zerstreuung der 
direkten Sonnenstrahlen hervorgebrachte Wärmestrahlung der Atmosphäre 








0,206+ 0,067 = 0,273 E u betragen. Das wäre laut begleitend durch- 


geführter Messung etwa ein Viertel der gleichzeitig auf die Horizontalfläche 
entfallenden Wärmestrahlung der Sonne. 

Die Verteilung der Wärmestrahlung über den Himmel, soweit sie von 
den zerstreuten direkten Sonnenstrahlen stammt, also nur kurzwellige 
Wärmestrahlen bis zu etwa 2 u enthält, ist am Tage eine gänzlich andere 
wie des Nachts. Sie muß — wie vorauszusagen ist — derjenigen ähneln. 
welche wir weiter unten für die Verteilung der Helligkeit kennen lernen 
werden, d. h.es muß Strahlungszunahme stattfinden in Richtung auf Sonne 
und in Richtung auf Horizont. Messungen dieser Art liegen nur von 
Abbot vor, und auch von den seinigen müssen wohl die auf Flint Island 
im Pazifischen Ozean und in Bassour (Algier) vorgenommenen, ungünstiger 
äußerer Verhältnisse wegen, ausgeschlossen werden. Übrig bleiben also 
nur einige auf dem Mount Wilson (1730 m) und Mount Whitney (4420 m) . 
durchgeführte Reihen, bei welchen leider aber auch nur auf den Hellig- 
keitsgradienten vom Zenit zum Horizont und nicht auf den von Somen- 
ferne nach Sonnennähe geachtet worden ist, so daß nur das Strahlungs- 
verhältnis von sieben verschiedenen, durch Horizontalkreise begrenzten 


Physik. der Sonnen- und Himmelsstrahlen. 613 


Hinmelszonen bestimmt ist. Es ist nun interessant, daß dies ganz lächerlich 
genau dem in Davos (1600 m) bei gleicher Sonnenhöhe von 45° be- 
vbachteten Helligkeitsverhältnis, auf welches noch die Rede kommt, ent- 
spricht, und daß das Verhältnis der Wärmeintensität von Himmel : Sonne 
auf Mount Whitney etwa halb so groß ist wie das der Helligkeitsintensität 
von Himmel : Sonne in Davos. Zur Bestrahlung der Horizontalfläche trägt 
der Himmel im ersten Falle 10,6°/, bei und im zweiten Falle 20°/, (nach 
Kurrektur wegen des beschränkten Horizontes); die vom Himmel aus- 
gehende Strahlungsmenge ist im ersten Falle 17,5°/,, im letzten 30,0°/, 
ler Sonnenstrahlung. Aus dem Vergleich dieser Abbot schen Resultate 
mit den in Davos und Kiel in verschiedenen Spektralteilen des sichtbaren 
Spektrums vorgenommenen kann man wohl allgemein schließen: Mit zu- 
 nelimender Elevation über dem Meeresspiegel und mit abnehmender Wellen- 
länge der zur Beobachtung gewählten Strahlung wird der Gradient in 
Richtung Horizont (und wohl auch in Richtung Sonne) kleiner, wird also 
die Himmelshelligkeit immer gleichmäßiger über den ganzen Himmel 
verteilt. | 

Abbot hat zu solchen Messungen der während des Tages aus den 
direkten Sonnenstrahlen von der Atmosphäre zerstreuten kurzZwelligen Wärme- 
strahlung noch ein — „Pyranometer“ getauftes — auf einer veränderten 
Kompensationsmethode beruhendes Instrument geschaffen. Bei diesem 
hindert eine Uviolglasdecke den Austausch langwelliger Temperaturstrahlung 
mit dem Himmel. Schließlich muß noch des schon Bd. IX, 2, S. 492 erwähnten, 
seit 1912 am meteorologischen Hauptobservatorium der Vereinigten Staaten 
auf dem Mount Weather (Va.) (540 m) in regelmäßigem Beobachtungsdienst 
die auf die Horizmtalfläche entfallende Wärmestrahlung von Himmel + 
Sonne selbstregistrierenden Callendar-Pyrheliometers gedacht werden. Das 
Observatorium und H. H. Kimballs Name und die unendliche Mühe, 
welche er aufgewandt hat, bürgen dafür, daß bei Konstruktion, Prüfung 
und Handhabung auf das gewissenhafteste verfahren ist, und die regel- 
mäßigen, in vorbildlicher Form veröffentlichten Übersichten über Mittel, 
Maxima, Minima und Abweichungen. von größeren und kleineren Parallel- 
perioden anderer Jahre besagen, daß man die Angaben des Instrumentes 
für richtig ansieht. Eine Prüfung zeigt aber eine große Reilie bedenklicher 
Unvollkommenheiten: Zwei Paar aus geschwärztem und aus blankem Platin- 
draht gewickelte, in Serie geschaltete, in quadratische Rähmchen gitterartig 
gefaßte Platinwiderstände sind derart in einem gemeinsamen quadratischen 
Rahmen angeordnet, daß sich die gleichartigen Paare diagonal gegenüber- 
liegen, und werden unter einer evakuierten halbkugelartigen Glasglocke 
horizontal der Bestrahlung durch Sonne + Himmel ausgesetzt. Die Tem- 
peraturdifferenz dieser beiden Platinwiderstandsthermometer wird mittels 

Strahlentherapie, Bd. X. 40 


614 Dorno, 


einer sich automatisch einstellenden Wheatstoneschen Brücke registriert. 
Die Glasbedeckung hindert auch hier die Aufnahme der langwelligen Ten- 
peraturstrahlung der Atmosphäre (mit und ohne Glas gleichzeitig exponierte 
Instrumente zeigen Differenzen von etwa 10°/,) und trägt gleichzeitig 
infolge Reflexion, Absorption und eigener Stralilung empfindliche Fehler 
hinein. Auf eine elegante photograplische Weise ist von Eric R. Miller 
nachgewiesen, daß allein die am Glas und am Gitter erfolgende innere 
Reflexion, welche die Strahlen je nach Sonnenhöhe verschieden auf die 
drahtbewickelten Streifen fallen läßt, mittlere Fehler bis zu 10°%;,, bei 10° 
Sonnenhöhe sogar bis zu 60°/, erbringt. Hierzu kommt eine große Zall 
von Korrekturen, welche zwar auf Mittelwerten aus langen, mit dem Standar:l- 
Pyrheliometer angestellten Vergleichsreihen beruhen, aber deshalb Bedenken 
auslösen, weil die Einzelwerte dieser Vergleichsreihen in Abhängigkeit von 
der Sunnenhöhe bis .zu 20°, schwanken. Solche Korrekturen sind ins- 
besondere nötig für die selektive Absorption der blanken Platinstreifen und 
für die voneinander verschiedene spektrale Zusammensetzung der Himmels-. 
Sonnen- und Wolkenstrahlung. Bei der kalorimetrischen Auswertung der 
Diagramme ist dann schließlich noch der mittlere Bewölkungsgrad als 
IXorrektionsfaktor einzubeziehen. Für die Unsicherheit dieses Meßverfahrens 
spricht unter anderem, daß verschiedene Instrumente recht verschiedene An- 
gaben machen und dab auch die Anzeigen eines und desselben Instrumentes 
nicht übereinstimmen, wenn man den Rahmen in zwei um 90° voneinander 
verschiedenen Richtungen exponiert, wobei die Abweichungen wiederum 
je nach Sonnenhöhe größer oder kleiner gefunden werden. Dazu variieren 
die Differenzen, wie zugegeben wird. mit der Tageszeit und, wie vorauszu- 
sehen ist, auch mit der Jahreszeit infolge der sich ändernden spektralen 
Zusammensetzung der Strahlungsquellen. 

Trotz dieser schwerwiegenden Einwände sei in Anbetracht der groben 
Bedeutung, welche solche Registrierungen haben, ein von H. Defant 
in der Meteorologischen Zeitschrift gegebener kleiner Auszug aus den 
Messungsreihen der Zeit vom 17. Mai 1912 bis 30. September 1914 hier 
aufgeführt (s. Tabelle, S. 615, oben). 

Der jährliche Gang der Tagessummen .der Strahlung, die 1 cm’ 
im Laufe eines Tages zugeführt werden, ist deutlich ausgesprochen; das 
Minimum fällt auf den Dezember, das Maximum auf die Monate Mai und 
Juni. Im Jahresdurchschnitt erhält der Erdboden etwa 66°/, der möglichen 
Strahlungsmenge. Der Unterschied ist in den einzelnen Monaten in dieser 
Beziehung klein; es schwankt diese Zahl zwischen 57 im Januar und 7I 
im Juli und September. Das Maximum erreicht meistens 95°/, der möglichen 
Strahlung, das Minimum fällt auf trübe, neblige Tage. Welche absolute 
Maximalwerte der Intensität bei wolkenfreiem Himmel in den einzelnen 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 615 


Sonnen- und Himmelsstrahlung in Grammkalorien pro Quadrat- 
zentimeter der horizontalen Oberfläche auf dem Mount Weather 
(Va.) (39.4° N., 77,530 w. v. Gr., 540 m). 





| | = Mittleres 











ER EEE ENTE, ar“ OE E 
Maximum Minimum 
Sonnen- 














der Strahlung pro Tag | sch 
‚Tages a Ge e Ben | Mittlere 
'mittel | MOB!- Proz. Proz. | Proz. der Bewölkung 
ee: gr. der | gr. | der mögl. Sonnen- 
lung | kal. |mögl.| kal. |mögl.| scheindauer 
| cm? |Strah-' cm? |Strah- 
| lung | lung 
Januar 171 | 57 | 276 | 95 öl | 17 43 Ä 6,7 
Februar 274 | 67 | 403 | 98 | 68 16 57 5,7 
März 337 58 534 | 85 83 14 53 6,7 
April 415 | 60 | 673 | 98 |101 | 15 55 6,0 
Mai 525 | 70 | 758 | 96 | 237 | 32 61 ‚5,0 
Juni 525 | 69 | 619 | sı | 42 | 32 55 | 6,0 
Juli ı 516 | 71 | 693 | 99 | 245 34 57 | 5,7 
August 429 | 67 | 587 | 93 | 210 | 33 8 | 6 
September | 374 71 526 | 100 | 144 2i 57 | 5,0 
Oktober | 282 | 68 | 415 |100 |124 30 53 60 
November | 202 | 65 ! 291 | 94 | 57 | 18 56 | 5.7 
Dezember | 167 | 65 | 254 | 97 | 74 | 29 50 5,7 
Jahr 352 | 65,6 498 | 92518. 238 53,7 5,85 








Monaten vorkommen können und wie sich dieselben maximal erhöhen 
können, wenn leichte, helle Wolken in die Nähe der Sonne treten, ohne 
ie zu verdecken, zeigt die nachfolgende kleine Aufstellung: 


Maximum der Strahlung in Grammkalorien, Quadratzentimetern und Minuten: 





Mai | 


























Juli 








T to 
Ou 5 
< < 





Jan. 
Febr. 
März 
Juni 


| 


i 


APRA EnR 


1,0111,29 1,50 Per 1,44!1,23|1,02 0,93 


Horizontale Oberfläche bei Wol- 
ken in der Nähe der Sonne, 
ohne sie zu verdecken. .... 


Horizontale Oberfläche bei wol- | 
kenlosem Himmel ....... ı0,86.1,10|1,36:1,48 





Ta 


1,53 1,46 1,281,02 











0,84 0,77 





HR 


i 


Die bei wolkenlosem Himmel in einer Minute auf 1 cm?,der Hori- 
zontalfläche entfallende Strahlungsintensität von Sonne 4- Himmel beträgt 
im Dezember 0,77, im. Juni 1,55 gr. kal.; die Werte erhöhen sich im 
Durchschnitt um 0,2 bis 0,15 gr. kal. im Winter (etwa 18 °/,), um 0,1 gr. 
kal. im Sommer (etwa 6 °/,), wenn noch die Reflexion der Wolken hinzu- 
kommt, welche die Sonne nicht verdecken. Die Amplitude vom Winter 
zum Sommer ist, wie zu erwarten war, lange nicht so groß wie die in 
Davos für die Beleuchtungsstärke durch Sonne + Himmel gefundene, die 
prozentuelle Strahlungsvermehrung durch Wolken bei Sonnenfreiheit ı.t 

40* 


616 Dorno, 


aber annähernd die gleiche und liegt vor allem in demselben Sinne, dali 
sie bei niedriger Sonne viel energischer ist als bei hoher. Nach Zusammen- 
stellung aller bisher bekannten Resultate über die Wärmestrahlung der 
Atmosphäre während des Tages zieht Defant folgende, einen allgemeinen 
Anhalt bietende Schlußfolgerung: „An diffuser Himmelsstrahlung erhält dem- 
nach eine horizontale Fläche zur Mittagszeit im Durchschnitt etwa 25°, 
der direkten Sonnenstrahlung. An einem klaren Sommertage beträgt die 
diffuse Wärmestrahlung !/,—!/; der totalen Strahlung.“ 

Überblicken wir noch einmal alles, was über die Wärmestrahlung de: 
Himmels während des Tages (also nach $. 608 die aus Gegenstrali- 
lung der Atmosphäre und zerstreuten Sonnenstrahlen zusammengesetzte 
„effektive Einstrahlung‘‘) als praktisch verwendbar angegeben werden konnte. 
so werden wir nicht umhin können, zu gestehen, daß es nicht befriedigt 
und auch zunächst nur wenig günstige Perspektiven eröffnet. Es ist 
durchaus „zu betonen, daß die beiden sichersten Meßergabnisse (Homens 
und A. Ängströms gelegentlich der Sonnenfinsternis) einen ausgehenden 
Wärmestrom bei klarem Himmel auch während des Tages melden. Möglich. 
ja sehr wahrscheinlich ist, daß derselbe geringer und vielleicht sogar positiv 
wird, wenn man sich dem Äquator mehr nähert, und zweifellos wird er 
mit Tages- und Jahreszeit und mit Aufstieg in die Höhe in nicht ge- 
ringem Maße schwanken. Viel mehr- dürfen wir wohl noch nicht als ge- 
sichert ansehen. 

Will sich der Arzt die gemeldeten Zahlen nutzbar machen, so muß er sie 


auf die Körpertemperatur des Menschen beziehen, wie fölgendes Beispiel zeigen 
möge: In 1600 m Meereshöhe ist in Davos im Winter (Oktober bis April) 1911/12 


s- Kal: ma für die „effek- 





in 27 wolkenlosen Nächten im Mittel der Wert von 0,249 — 


tive Strahlung‘ gemessen bei — 5°C mittlerer Turkkempatater an errechnet 
sich die „Gegenstrahlung“‘ der Atmosphäre zu 0,147 (nämlich 0,396 bei Abwesen- 
heit der Atmosphäre nach Tabelle S. 524 abzüglich gemessener 0,249). Für die 
Du des Menschen ergäbe sich hiernach ein Wärmeverlust von 
0,563 _ = ‚(nämlich 0,710 laut Tabelle S. 609 abzüglich der oben berechneten 
Gegenstrahlung der Atmosphäre 0,147). Nehmen wir an, daß des Mittags weder 
eingehender noch ausgehender Wärmestrom vorhanden ist, daß also bei der Luft- 
temperatur des Mittags (+ 2,0°C im Mittel der genannten 7 Monate) die Aus- 
strahlung der horizontalen schwarzen Fläche durch die „effektive Einstrahlung“ 
kompensiert werde, so wäre die gesamte Wärmestrahlung des Himmels gleich der 


Ausstrahlung des schwarzen Körpers bei 2°C = 0,439 (laut Tabelle S. 609), und 
. kal. 
somit verlöre der Mensch bei 37° Körpertemperatur 0,710 — 0,439 = 0,271 nn 





Bei 30° Sonnenhöhe beträgt die auf die Horizontalfläche entfallende direkte Sonnen- 
intensität im Mittel dieser 7 Monate etwa 0,70. Wir haben also folgendes Resultat 
für die Hochgebirgsverhältnisse im Winter: Durch Ausstrahlung gibt an klaren 
Wintertagen der Mensch um die Mittagszeit etwa 40 %,, nach Sonnenuntergang 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlen. 617 


etwa 80 %, derjenigen Wärmemenge ab, welche ihm die Sonne bei ihrem Höchststande 
um die Mittagszeit zusendet. Das Beispiel zeigt die große Bedeutung, welche die 
Ausstrahlung für die Winterkuren hat, und den großen Unterschied zwischen 
Sonnenkur auf der gedeckten Liegehalle, dem großen Reize der gleichzeitigen 
Ausstrahlung im wesentlichen entzogen, oder im Freien. Vermutlich geht in der 
Hochgebirgshöhe im Winter auch am Tage ein Wärmestrom von der Erde zum 
Himmel, und die Verhältnisse liegen daher am Tage noch krasser. Man wird in 
roher Schätzung während des ganzen Tages die Wärmeabgabe durch Ausstrahlung 
auf die Hälfte der gleichzeitigen Wärmezufuhr durch Einstrahlung anzunehmen 
haben. Die Berechnung bezieht sich auf die Horizontalfläche; nach den ver- 
schiedenen vertikalen Richtungen würde sie sich sehr verschieden gestalten — 
hierauf kommt noch die Rede gelegentlich der Helligkeitsstrahlung des Himmels 
und des Vorderlichtes. 

Um nicht mit diesem wenig befriedigenden Resultat abzuschließen, 
wollen wir an Hand der S. 611 erwähnten und ihrer Grundlage nach er- 
klärten Rechnungsresultate Emdens noch kurz überblicken, welche Ge- 
samtsumme von Wärmestrahlung die Atmosphäre der Erde dadurch erhält, 
daß sie ihre Ausstrahlung zum Weltenraum hindert, indem sie sie selbst 
aufnimmt und ihr durch Rückstrahlung zurückgibt: Selbst an einem klaren 
Tage bietet sie im Meeresniveau einen Wärmeschutz von fast 90 °/,, indem 
sie so viel von der Wärmestrahlung der festen und flüssigen Erdobertläche 
aufnimmt. Der Vergleich der beiden Tabellen der S. 609 und 611 läßt 
die Prüfung zu und ermöglicht leicht eine Feststellung auch für die Ver- 
hältnisse in höheren Lagen über dem Meeresspiegel. Dies Einbehalten der 
Wärme durch den schützenden Wärmemantel der Atmosphäre ist durchaus 
vergleichbar der Wirkung eines Treibhauses: Die kurzwelligen (sichtbaren) 
Sonnenstrahlen werden hindurchgelassen, setzen sich durch Absorption und 
nachfolgende Ausstrahlung zum größten Teile in Wärmestrahlung um, und 
liese langwelligen Wärmestrahlen werden wie vom Glase so von der Erd- 
atmosphäre (infolge Absorption durch den Wasserdampf und etliche atmo- 
sphärische Gase) nicht wieder herausgelassen. Dieser Wärmemantel übt 
dieselbe Wirkung auf die Erdatmosphäre aus, als wenn der Urquell der 
Wärme, die extraterrestrische Sonnenstrahlung, 22 °/, größer wäre, als sie 
wirklich ist; ja der Wärmemantel wirkt energischer als die zur Erde ge- 
langende (die Erde erwärmende und durch ihre Ausstrahlung den Wärme- 
mantel erzeugende) direkte Sonnenstrahlung, was zunächst ganz absurd 
klingt und — kurzgefaßt — seine Erklärung im wesentlichen darin findet, 
daß die Sonne nur am Tage, die Atmosphäre aber Tag und Nacht strahlt. 
Je nach der ‚geographischen Breite und nach der Jahreszeit sind die Ver- 
hältnisse der Strahlungssummen von Sonne und Himmel natürlich ver- 
schieden. Selbst in äquatorialen Gebieten ist im Jahresmittel die Gegen- 
strahlung der Atmosphäre nur um 20 bis 10 °/, kleiner wie der Zufluß von 
direkter Sonnenstrahlung auf ihre obere Grenze. (Auf diese extraterrestrische 


618 Dorno, 


Sonnenstrahlung ist in der folgenden Tabelle Bezug genommen, und nicht 
auf die am Erdboden anlangende. Die Zahlen bedeuten Grammkalorien 
pro Quadratzentimeter und 24 Stunden.) č č č č =<  ć und 24 ungen) 





N. OB Te Io | 20 | 0 | a lo | o° 





200 








O NBeite | œ | me | 20 | aa | a0 | o | 6w 


773 | Sonnenstrahlung 5 | 80 | s52 „| s80 | 773 | e94] 6 601 | 500 
! 


Sonnenstrahlung H 880 | 852 „| 830 | 
Gegenstrahlung der | & | | 
Atmosphäre > | 783 | 786 | 732 | 681 | on | 554 | 510 
| | 
Sonnenstrahlung j 917 | 933,5 | 958 | 998 ‚1015 1015 ! 1002 
Gegenstrahlung der | 
Atmosphäre 18 | 330 |758 | 755 | 750 ` er 660 | 624 


Sonnenstrahlung ) 863 | 687 621 | 477 326 181 51 


Gegenstrahlung der ig 
Atmosphäre 


| 
786 | 713 | 694 | 622 | 540° 460 | 403 

Bereits zwischen dei 50. und 60. Breitenkreise werden beide Strah- 
lungen einander gleich. Im Sommer überwiegt überall die Sonnenstrahlung. 
im Winter jedoch überall, außer am Äquator, die Himmelsstrablung. In 
Mitteleuropa erhält der Erdboden im Januar durch die Gegenstrahlung 
der Atmospbäre zwei- bis dreimal so viel Wärme zugestrahlt als durch 
die Sonnenstrahlung. Der Wärmeschutz der Atmosphäre ist daselbst im 
Sommer kaum vorhanden, im Winter aber außerordentlich groß, und zwar 
‚ dadurch besonders erhöht, daß infolge der allgemeinen Zirkulation der 
Atmosphäre in dieser Jahreszeit aus den äquatorialen Gebieten mit großen 
Wärmemengen beladene, strahlungsfähige Luftmassen in die höheren Breiten 
geführt werden. Ohne die schützende Atmosphäre hätten wir im Winter 
unter dem 50. Breitenkreise eine Minimaltemperatur von — 40° und unter 
dem 60. Breitenkreise eine solche von — 73° C. Die Atmosphäre erhöht 
also die Temperatur um 33° bzw. 57° C. Wir zehren im Winter von 
Sonnenstrahlung, welche uns auf dem Wege über atmosphärische Strahlung 
zugeführt wird. 


Winter Sommer 





Die Helligkeitsstrahlung des Himmels. 


Die gesamte Helligkeit. Die Himmelshelligkeit wird durch die 
Wirkung, welche sie auf die Horizontafläche ausübt, gemessen und nit 
der der gesamten, durch Sonne und diffuses Himmelslicht (S + dì ver- 
ursachten Beleuchtungsstärke der Horizontalfläche, der ,Ortshelligkeit". 
derart verknüpft, daß zunächst die letztere und dann nach Abschirmen 
der Sonne die vom Himmel (d) allein stammende Beleuchtungsstärke be- 
stimmt wird. Hierbei geht stets ein je nach Anordnung größerer oder 
kleinerer Fehler dadurch mit ein, daß zusammen mit der Sonne ein 
Himmelsstückchen abgeblendet wird, welches ganz besonders hell ist. Diese 
Fehlergrößen zu bestimmen, ist eine peinliche Arbeit. Sie geht uns hier 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 619 


zunächst nicht an, weil für diese lichtklimatischen Messungen nur die Ver- 
hältnisse der täglichen Praxis interessieren, und da werden weder Mensch 
noch Tier noch Pflanze, welche sich aus der Sonne in den Schatten be- 
wegen, wohl je ganz scharf die Schattengrenze aufsuchen. Neben den 
durch die Horizontalfläche definierten Größen der Ortshelligkeit (S+ d) und 

Sonnenlicht _ S 
Ser 3) 
bedarf es durchaus auch der Bestimmung der Beleuchtungsstärke der Ver- 
tikalfläche in ihren verschiedenen Orientierungen, d. h. des Vorderlichtes. 
Man verfährt dabei so, daß man unabhängig von der geographischen 
Orientierung diejenige Richtung in welcher die Sonne steht, stets als Süd- 
richtung annimmt und neben diesem südlichen Vorderlicht (S) das der 
übrigen drei Kardinalrichtungen W N E bestimmt und ihre Mittel als 
„mittleres Vorderlicht‘‘ bezeichnet. Auch das Unterlicht, welches z. B. 
am Meeresstrand oder im hellen Kalkgebirge oder bei Schneelage eine 
recht wesentliche Rolle spielt, darf nicht übersehen werden. Diese Größen 
sind sämtlich recht leicht auf das Oberlicht zu beziehen; nur dies gilt es 
genau auszumessen. 

Es ist nun geradezu erstaunlich und wahrhaft beschämend, daß man 
diesen, jeden Menschen alltäglich ernst angehenden Größen bisher so wenig 
Beachtung geschenkt und ihre exakte Messung arg vernachlässigt hat. 
Wohl hat man viel Interesse gezeigt für die relativen Helligkeiten in ge- 
schlossenen Räumen, die Lichtverteilung innerhalb derselben und ihre Be- 
zeehung zu dem vom Fenster eingehenden Licht (ich erinnere unter 
anderen an Thorners Helligkeitprüfer, Pleiers und Webers Raum- 
winkelmesser), dagegen hat man sich bisher sehr wenig bemüht, die letztere, 
als Fundament dienende Größe und ihren gewaltigen Wechsel mit Tages- 
und Jahreszeit exakt zu erfassen. Dies ist’um so auffallender, als eine fast mit 
„vollkommen‘‘ zu bezeichnende Meßmethode zur Verfügung steht nebst zuge- 
hörigem, sehr zuverlässigem und praktischem Instrumentarium. Schon Bd. 
IX, 2, S. 499 wurde L. Webers photometrische Methode kurz beschrieben; 
sie allein trägt dem Rechnung, was der Mensch im praktischen Leben 
braucht, der Sehschärfe. Mit dem Weberschen Milchglasphotometer läßt 
sich nach einiger Übung bis auf 1 bis 2°/, genau arbeiten, und auf diese 
so genau feststellbaren Grundgrößen der Ortshelligkeit (auch mit Ober- 
licht bezeichnet) sind dann die übrigen mittels eines gleichfalls von L. Weber 
geschaffenen „Relativphotometer‘!) leicht bezogen. Diese letzteren Messungen 


ihrer Einzelkomponenten und dem Verhältnis beider | 





1) Schrift. d. Natarw. Ver. f. Schleswig-Holstein. Bd. 15, Heft 1. Das In- 
strument ist von Schmidt & Haensch, Berlin, zu beziehen. Mit ihm können 
übrigens nach Ersatz des „Spiegel“tubus durch einen ein elektrisches Lämpchen 
tragenden auch Oberlichtmessungen vorgenommen werden, da Vorschaltung von 


620 Dorno, 


können, wie schon Bd. IX, 2, S. 513 erwähnt, von weniger geschulter Hand vor- 
genommen werden, sie sind darum nicht weniger wichtig für das Lichtklima 
des Ortes, denn die lokalen Verhältnisse (natürlicher Horizont und Boden- 
bedeckung) variieren die Größe des Vorderlichtes und Unterlichtes in bedenten- 
denr Maße, während die des Oberlichtes bei klimatisch ähnlich gelegenen Orten 
nur wenig schwankt, so daß ihre Bestimmung an wenigen Orten genigt 
(siehe das Programm Bd. IX, 2, S. 512). Im Kieler physikalischen Univerritit-- 
institut ist für Dauerbeobachtungen der Ortshelligkeit unter L. Webers 
Leitung auch eine Registriermethode ven F. Hapke!) ausgearbeitet. welche 
bei genügend exakter Anwendung den Einzelbeobachtungen an Genanig- 
keit nicht wesentlich nachstehen dürfte. Es ist also alles bestens vor- 
bereitet und harrt nur der Anwendung. 

Außer ganz wenigen Einzelmessungen, welche in Washington mit eier 
ähnlichen instrumentellen Anordnung durchgeführt sind, liegen nur vanz 
regelmäßig seit 1890 angestellte mittägliche Ortshelligkeitsmessungen aus 
Kiel vor nebst einer in den drei Jahren 1908—1910 regelmäßig in Davo 
durchgeführten Parallelreihe. In Davos sind außerdem im Laufe dieser 
drei Jahre die bei unbedecktem Himmel herrschenden „Normalwerte* für 
alle Höhen- und Azimutstellungen der Sonne (also für alle Jahre-- und 
Tageszeiten) bestimmt nebst ihrer Beziehung zu Bewölkungsgrad. Hellig- 
keitsstufe der Sonne und Sonnenhöhe. Es wurde dabei festgestellt. dab 
die Ortshelligkeit bei wolkenlosem Himmel eine überraschend konstante. 
bei gleicher Sonnenhöhe um kaum 5% um einen Mittelwert schwanken 
Größe ist, und daß auch bei Berücksichtigung der Bewölkung die Jahres- 
und Monatsmittel verschiedener Jahre sehr wenig voneinander abweichen. 
Ein Vergleich zwischen den in Kiel und Davos gleichzeitig gemessenen 
Werten der Ortshelligkeit (unter Berücksichtigung der Bewölkung‘ lehrt 
und anderen: ' 


Davos hat mittags im tiefen Winter die 6fache Helligkeit von Kiel 
19 ” „ 3 höchsten Sommer 2 1,8 ,„ ” ?9 7 
” ” ” n Jahresmittel „30 y ” »o r 


Das Hochgebirge hat also: 

%. eine sehr viel hellere Beleuchtung als die Ebene, 

2. eine sehr viel günstigere Verteilung dieser Helligkeit über das Jahr 
indem die Winterhelligkeit die der Ebene sehr viel mehr übertrifft als div 


spektral ausgewerteten grünen, roten und blauen Gläsern und Adaptierangslinsen 
und Reflexionsprisma vorgesehen sind. Auf diese Weise vereinigt das kompendi:se, 
mit guten Einstellvorrichtungen versehene, freilich nicht billige Instrument alies. 
was zu Himmelsphotometrierungen nötig ist, gibt freilich keineswegs so genaue 
Resultate wie das Milchglasphotometer, aber doch vielmals genauere als die au: 
photographischen Methoden ableitbaren. 

1) Dissert. Kiel 1913. 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlen. 621 


Sommerhelligkeit (wenn auch diesbezüglich von der großen Differenz Davos- 
Kiel ein kleiner Teil durch den Breitenunterschied bedingt ist). 

Die gleichmäßigere Verteilung der Beleuchtung involviert. kleinere 
Amplituden: 

Drückt man die Amplitude als ein Vielfaches des Minimalwertes aus, 
so beträgt: 


die Amplitude der Monatsmittel in Davos 3,0, in Kiel 7,9 
5 ` „ Monatsmaxima j 5 36, u» „ 109 
$ a „ Monatsminima A 2 89, „n „p 186 _ 
i 5 „ absoluten Maxima) ie » 32,3, „ „ 219,0 (also etwa 
und Minima į das 7 fache). 
Diese Zahlen führen drastisch vor Augen, welche Unterschiede in dem 
Lichtklima verschiedener Orte bestehen — man vergleiche hiermit die 


relativ kleinen Differenzen in Temperatur, Feuchtigkeitsgehalt und Luft- 
druck. Bewölkung wirkt keineswegs nur lichtmindernd, sondern bei gänz- 
lich klarer Sonne (S,) oder nur zart verschleierter (S;) helligkeitsvermehrend, 
besonders bei niedrigem Sonnenstande und mittlerem Bewölkungsgrade. 
Maximal ist die Lichtvermehrung in Davos mit 40 %, gefunden. Die ver- 
schiedenen Helligkeitsstufen der 

















Sonne haben folgende Beziehung z A 
zur Ortshelligkeit: „Trägt man die sA 
Helligkeitsstufen als Abszissen (siehe ee 
nebenstehende Abb. 9), die Inten- 2I i 
sitäten als Ordinaten auf, so ist die LI iii 
durch die Endpunkte der Ordinaten Finsternis lo 
gezogene Linie eine Gerade, welche Abb. 9. 


die Abszissenachse in einem Punkte 
schneidet, der um zwei Helligkeitsstufen unter S, liegt. Folglich ist das 
Intervall von vollständiger Finsternis bis S, zweimal so groß als das Inter- 
vall zwischen zwei der nächsten aufeinanderfolgenden Stufen.“ Dieser 
Zusammenhang ist zuerst von Schwab in Kremsmünster auf photogra- 
phischem Wege gefunden, später in Davos photometrisch bestätigt. 

Es interessieren noch msenge in Davos gefundene Verhältniszahlen: 


bei blauem im Mittel 
Himmel aller Tage 
Sommer 
an 9 E 
Winter 1,96 Ao 
erste Jahreshälfte m 
zweite Jahreshälfte . . . . . . e œ s . 1,14 1,23 
erste Hälfte der Vegetationsperiode März/Juni 112 122 


zweite Hälfte der Vegetationsperiode Juli/Okt. 
Auf photographischem Wege sind an anderen Orten (Wien, Kremsmünster. 
Kew, Fécamp) stets die späteren Monate . den früheren ein wenig über- 


622 Dorno, 


legen gefunden. Die Helligkeit des wolkenlosen Himmels ausschließlich 
der Sonne schwankt in der Ebene recht bedeutend,. weil er daselbst fast 
stets von Dunst in wechselnder Stärke erfüllt ist; bei 40° Sonnenhöhe sind 
in Kiel Größen gemessen, welche im Verhältnis von 1:2 stehen. In der 
Höhe ist der Unterschied, wie schon erwähnt, sehr gering und macht sich 
im allgemeinen nur im Jahreszeitenwechsel bemerkbar. Mit Aufsteigen 
aus Meereshöhe nimmt die Helligkeit der direkten Sonnenstrahlung dauernd 
zu, die des diffusen Himmelslichtes aber nur bis zu einer bestimmten 
Grenze, um alsdann wieder zu fallen und an der Atmosphärengrenze gleich 
Null zu werden. Soweit photometrische Vergleiche möglich sind zwischen 
Kiel und Davos und einigen Orten des hohen Schwarzwaldes, sind bei sehr 
reinem blauen Himmel die Helligkeitsunterschiede des diffusen Himmels- 
lichtes recht gering (in 700 m Höhe 3 °/,, im Meeresniveau 12 °/, kleiner 
als in Davos), aber der normale weißblaue Himmel der Ebene ist sehr 
viel heller (bis doppelt so hell als der fast stets reinblaue Himmel der 
Höhe) — stets natürlich auf gleiche Sonnenhöhe bezogen. Die Helligkeit 
des diffusen Himmelslichtes ist von der Sonnenhöhe viel weniger abhängig 
als die des Gesamtlichtes und des Sonnenlichtes. Daher nimmt das Ver- 
hältnis von Sonnenlicht : diffusem Himmelslicht È 
sehr zu, und zwar in der Höhe viel mehr als in der Ebene. Nur für 
erstere sind genaue Zahlen zu melden; sie beziehen sich auf den wolken- 
losen Himmel, und sie sind außer für den Helligkeits-Äquivalenzwert auch 
für verschiedene Spektralteile aufgeführt — der Nenner ist stets mit 100 
ergänzt zu denken. 


) mit steigender Sonne 


Verhältnis (2) der Beleuchtungsstärke der Horizontalfläche durch 


Sonnenlicht und durch diffuses Licht, letzteres = 100 Bee. 


Sonnenhöhe a E 200 | 400 |. 60° 
Rotes Licht . . | 877 | 58% | 1997 | 1321 
Helligkeits- -Aquivalonzwert | 292 | 470 978 1055 
Grünes Licht . .. . . 2292 376 7713 837 
Blauviolettes Licht Z a 65 128 818 344 





Nach wenigen Einzelmessungen zu urteilen, dürften die auf die Hellig- 
keit bezüglichen Zahlen im Meeresniveau um etwa 30 % kleiner ausfallen. 
Die direkte Sonne hat in der Höhe einen viel größeren Anteil an der Ge- 
samthelligkeit wie in der Ebene. Bei stets wolkenlosem Himmel würde 
in Davos im Jahresmittel die Sonne 88,5 %, der Himmel nur 11,5 % 
zur Beleuchtung der horizontalen Fläche liefern. Bewölkung mindert dies 
Verhältnis sehr. 

Die Webersche Methode liefert (nach Bd. IX, 2, S. 499) außer der Hellig- 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 623 


keit auch die -auf den roten und grünen Spektralteil entfallenden Werte, 
und durch Zuhilfenahme der zwar mühsamen, aber recht exakten photo- 
graphischen [Weber/Königschen]!) Methode, welche gleichfalls die Hefner- 
kerze als Grundmaß annimmt, ist es möglich, die Sonnen- und Himmels- 
helligkeit und ihre Summe und ihr Verhältnis außer im Helligkeitsspektrum 
auch im roten, grünen und blauvioletten Spektralgebiet mittels des Ein- 
heitsmaßes der Hefnerkerze zu verfolgen nach ihrer Abhängigkeit von der 
Sonnenhöhe und sonstigen Einflüssen. Nach den auf diese Weise erhalte- 
nen, in der vorstehenden Tabelle mitaufgeführten Zahlen besitzt gegenüber 
dem Sonnenlicht das Himmelslicht 


etwa 1!/,mal mehr grüne als rote 


T ı „ blauviolette als rote Sal 


bei niedriger Sonne ist der relative Anteil der kurzwelligen Strahlen am 
Himmelslicht noch größer (diese Schlußfolgerungen beziehen sich — wie 
erinnert sei — auf das an der Beleuchtung der Horizontalfläche teil- 
nehmende Lichtgemisch, nicht etwa auf das aus der Himmelsoberfläche 
bzw. der Sonne austretende Licht, auf welches noch die Rede kommt). 
Für das Verhältnis > ergeben sich hiernach die aus der Tabelle erkenn- 
baren Verhältnisse. Begibt man sich bei hochstehender Sonne aus der 
Sonne in den Schatten, so setzt man, wie die Tabelle zeigt, die rote 
Strahlung auf etwa den 13,4. Teil herab, die blauviolette aber nur auf den 
3,4. Teil. Auch diese Verhältniszahlen sind bei Anwesenheit von Wolken 
viel kleiner. 


Die Helligkeit der blauvioletten (chemisch wirksamen) Strah- 
lung. Die soeben diskutierten Zahlen leiten uns hinüber zur Besprechung 
der photographischen Methoden, mit welchen in ausgedehntem Maße die 
„Helligkeit“ gemessen worden ist, und wir wollen ihnen‘ — die Besprechung 
des Vorderlichtes vorläufig zurückstellend — folgen. Nach unseren ge- 
samten Betrachtungen bedarf es kaum mehr der Erwähnung, daß die 
häufig heute noch auftretende Behauptung: die chemisch wirksamen und 
die Helligkeitsstrahlen gehen in weitem Maße parallel, nicht zutrifft. Wie 
groß die Abweichungen sind, und in welcher Art sie sich bei den praktisch 
durchgeführten Tageslichtmessurigen äußern, kann aus den etliche Jahre 
hindurch in Davos durchgeführten Parallelreihen zahlenmäßig genau be- 
wiesen werden.. Wie erwähnt, kam die Weber/Königsche photographische 
Methode zur Anwendung, bei welcher auf der einen Hälfte des photo- 


- = —e 





1) Phot. Mitt. 1891, 28. Jahrg., H. 1, S. 8ff. Arch. d. Ver. d. Fr. d. Nat. in 
Mecklenburg 1900, 54. Jahrg., S. 365 ff. 


623 Dorno, 


legen gefunden. Die Helligkeit des wolkenlosen Himmels ausschließlich 
der Sonne schwankt in der Ebene recht bedeutend,. weil er daselbst fast 
stets von Dunst in wechselnder Stärke erfüllt ist; bei 40° Sonnenhöhe sind 
in Kiel Größen gemessen, welche im Verhältnis von 1:2 stehen. In der 
Höhe ist der Unterschied, wie schon erwähnt, sehr gering und macht sich 
im allgemeinen nur im Jahreszeitenwechsel bemerkbar. Mit Aufsteigen 
aus Meereshöhe nimmt die Helligkeit der direkten Sonnenstrahlung dauernd 
zu, die des diffusen Himmelslichtes aber nur bis zu einer bestimmten 
Grenze, um alsdann wieder zu fallen und an der Atmosphärengrenze gleich 
Null zu werden. Soweit photometrische Vergleiche möglich sind zwischen 
Kiel und Davos und einigen Orten des hohen Schwarzwaldes, sind bei sehr 
reinem blauen Himmel die Helligkeitsunterschiede des diffusen Himmels- 
lichtes recht gering (in 700 m Höhe 3 °/,, im Meeresniveau 12 °/, kleiner 
als in Davos), aber der normale weißblaue Himmel der Ebene ist sehr 
viel heller (bis doppelt so hell als der fast stets reinblaue Himmel der 
Höhe) — stets natürlich auf gleiche Sonnenhöhe bezogen. Die Helligkeit 
des diffusen Himmelslichtes ist von der Sonnenhöhe viel weniger abhängig 
als die des Gesamtlichtes und des Sonnenlichtes. Daher nimmt das Ver- 
hältnis von Sonnenlicht : diffusem Himmelslicht (3) mit steigender Sonne 
sehr zu, und zwar in der Höhe viel mehr als in der Ebene. Nur für 
erstere sind genaue Zahlen zu melden; sie beziehen sich auf den wolken- 
losen Himmel, und sie sind außer für den Helligkeits-Äquivalenzwert auch 
für verschiedene Spektralteile aufgeführt — der Nenner ist stets mit 100 
ergänzt zu denken. 


Verhältnis (Š) der Beleuchtungsstärke der Horizontalfläche durch 


Sonnenlicht und durch diffuses Licht, letzteres = 100 gesetzt. 


= = aaa alaaa LE LI L—_ 


Sonnenhöhe | 10° | 200 | 40° | 60° 
Rotes Licht . . ' 97 | 584 | 1227 | 1321 
Helligkeits- Aquivalenzwert ı 292 470 | 98 1055 
Grünes Licht . .. 2292 876 773 837 
Blauviolettes Licht . . . | 65 128 313 344 


Nach wenigen Einzelmessungen zu urteilen, dürften die auf die Hellig- 
keit bezüglichen Zahlen im Meeresniveau um etwa 30 % kleiner ausfallen. 
Die direkte Sonne hat in der Höhe einen viel größeren Anteil an der Ge- 
samthelligkeit wie in der Ebene. Bei stets wolkenlosem Himmel würde 
in Davos im Jahresmittel die Sonne 88,5 %, der Himmel nur 11,5 % 
zur Beleuchtung der horizontalen Fläche liefern. Bewölkung mindert dies 
Verhältnis sehr. 

Die Webersche Methode liefert (nach Bd. IX, 2, S. 499) außer der Hellig- 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 623 


keit auch die auf den roten und grünen Spektralteil entfallenden Werte, 
und durch Zuhilfenahme der zwar mühsamen, aber recht exakten photo- 
graphischen [Weber/Königschen]!) Methode, welche gleichfalls die Hefner- 
kerze als Grundmaß annimmt, ist es möglich, die Sonnen- und Himmels- 
helligkeit und ihre Summe und ihr Verhältnis außer im Helligkeitsspektrum 
auch im roten, grünen und blauvioletten Spektralgebiet mittels des Ein- 
heitsmaßes der Hefnerkerze zu verfolgen nach ihrer Abhängigkeit von der 
Sonnenhöhe und sonstigen Einflüssen. Nach den auf diese Weise erhalte- 
nen, in der vorstehenden Tabelle mitaufgeführten Zahlen besitzt gegenüber 
dem Sonnenlicht das Himmelslicht 


etwa 1!/,mal mehr grüne als rote 


i N } ; 
>» 4 „ — „ blauviolette als rote Strahlen; 


bei niedriger Sonne ist der relative Anteil der kurzwelligen Strahlen am 
Himmelslicht noch größer (diese Schlußfolgerungen beziehen sich — wie 
erinnert sei — auf das an der Beleuchtung der Horizontalfläche teil- 
nehmende Lichtgemisch, nicht etwa auf das aus der Himmelsoberfläche 
bzw. der Sonne austretende Licht, auf welches noch die Rede kommt). 
Für das Verhältnis à ergeben sich hiernach die aus der Tabelle erkenn- 
baren Verhältnisse. Begibt man sich bei hochstehender Sonne aus der 
Sonne in den Schatten, so setzt man, wie die Tabelle zeigt, die rote 
Strahlung auf etwa den 13,4. Teil herab, die blauviolette aber nur auf den 
3,4. Teil. Auch diese Verhältniszahlen sind bei Anwesenheit von Wolken 
viel kleiner. 


Die Helligkeit der blauvioletten (chemisch wirksamen) Strah- 
lung. Die soeben diskutierten Zahlen leiten uns hinüber zur Besprechung 
der photographischen Methoden, mit welchen in ausgedehntem Maße die 
„Helligkeit“ gemessen worden ist, und wir wollen ihnen‘ — die Besprechung 
des Vorderlichtes vorläufig zurückstellend — folgen. Nach unseren ge- 
samten Betrachtungen bedarf es kaum mehr der Erwähnung, daß die 
häufig heute noch auftretende Behauptung: die chemisch wirksamen und 
die Helligkeitsstrahlen gehen in weitem Maße parallel, nicht zutrifft. Wie 
groß die Abweichungen sind, und in welcher Art sie sich bei den praktisch 
durchgeführten Tageslichtmessungen äußern, kann aus den etliche Jahre 
hindurch in Davos durchgeführten Parallelreihen zahlenmäßig genau be- 
wiesen werden. Wie erwähnt, kam die Weber/Königsche photographische 
Methode zur Anwendung, bei welcher auf der einen Hälfte des photo- 


-= — [1 





1) Phot. Mitt. 1891, 28. Jahrg., H. 1, S. 8 ff. Arch. d. Ver. d. Fr. d. Nat. in 
Mecklenburg 1900, 54. Jahrg., S. 365 ff. 


624 Dorno, 
graphischen Papiers im Dunkelzimmer eine latente Hefnerskala entworfen 
und sodann die andere Hälfte (unter einem die Strahlen diffundierenden 
Milchglas und bis auf !/,ooo mm genau ausgemessenen Diaphragmen‘ der 
Bestrahlung durch Sonne + Himmel bzw. den letzteren allein ausgesetzt 
wird. Die dann folgende vollkommen gleiche Behandlung beider Papier- 
hälften macht unabhängig von der Stärke des Entwickler- und Fixierbades. 
Der Grad der von der zu messenden Lichtquelle hervorgerufenen Schwärzung 
wird an der Hefnerskala im gleichmäßigen Nordlicht unter einem geeig- 
neten Ausschnitt aus schwarzem Kartonpapier sehr genau festgestellt, und 
mit Hilfe der Apparatkonstanten erhält man dann bei diesem sehr exakten. 
wenn auch zeitraubenden Verfahren den photographischen Äquivalenzwert 
in Hefnerkerzen auf etwa 2'/, %, genau. Während der ganzen fast zwei- 
jährigen Periode kam höchstempfindliches (Stolze M-) Bromsilberpapier ein 
und derselben Emulsion zur Anwendung, welches das Maximum der Emptind- 
lichkeit bei etwa 440 u zeigte. Betrachten wir nun die nach diesem 
exakten photographischen und dem photometrischen Verfahren stets un- 
mittelbar nebeneinander gemessenen Werte in ihrem gegenseitigen Verhält- 
nis derart, daß wir die kleinsten (Dezember) mittleren Tagessummen der 
Sonnenstrahlung des wolkenlosen Himmels bei beiden gleich und = 1 setzen. 
so ergibt sich folgendes Bild: 





| diffus 
Monat | En Himmel S+da ı 2 
` 
Dezember 1,0 4.6 | 1,7 4,6 
Januar | 1,8 4,4 | 1,9 3,4 
Februar | 1,6 5,3 | 21 3,4 
März 1,6 47 2,0 3,0 
April 1,9 6,4 2,4 3,5 
Mai 21 7,1 | 2,7 3,3 
Juni 2.0 5,3 2,3 2,6 
Juli 1,7 34 1.20 2,0 
August 21 57 | 24 27 
September 1,6 5,9 | 2,0 3,7 
Oktober 14 | 59 1,9 41 
November 1,1 | 5,7 21 5,0 
Jahr 1,6 5,4 2,1 3.4 


Photographisch mißt man die Lichtsummen 


der direkten Sonnenstrahlen bei hohem Sonnenstande etwa 2 mal 
des diffusen Himmelslichtes bei niedrigem Sonnenstandce 4!/, „ 


„ ” » bei hohem Sonnenstande Ee 5 ne i 
des Gesamtlichtes bei niedrigem Sonnenstande etwa 13/4 | photometri: 
„ „ bei hohem Sonnenstande etwa DJs) 


und das Verhältnis von Sonnenlicht : Schattenlicht wird im Jahresmittel 
photometrisch etwa 3,4 mal höher gefunden als photographisch, und zwar 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 625 


schwankend zwischen dem fünffachen Wert im Winter und dem zweifachen 
im Sommer. | 

Dieser. nach Methode, äußeren Meßbedingungen und Umfang des 
Materials sehr sicher basierte Vergleich gilt für den wolkenlosen Himmel 
und den blauvioletten Spektralteil. Wolken mildern diese Verhältnisse, 
die Anwendung unsensibilisierten Chlorsilberpapiers mit seinem Empfind- 
lichkeitsmaximum bei etwa 395 uu. verschärft sie, so daß, da letzteres bei 
den einfachen photographischen Methoden weitaus am meisten angewandt 
wird, die Vergleichszahlen als etwa allgemeingültige angesehen werden 
können. * Man befindet sich nach ihnen in einem Grundirrtum, wenn man 
von den photographischen Werten auf die Helligkeitswerte schließt; es 
handelt sich im Tages- und Jahresgange sowohl bei den Intensitäten wie 
bei den Lichtsummen um Unterschiede von Hunderten von Prozenten. 

Neben dieser Feststellung ist eine zweite notwendig, wenn man nicht 
die mühsamen und nur mit kostspieligem Instrumentarium durchführbaren 
Messungen unterbinden und damit jeden größeren Fortschritt auf dem 
Gebiet lichtklimatischer Messungen hindern will: Die Genauigkeit’ der ge- 
bräuchlichsten photographischen Methoden ist nicht annähernd die, welche 
man bei ihnen häufig voraussetzt. Ich sehe von den .Skalenphotometern 
ab. welche die Lichtsummen pro Tag oder Stunde zu erfassen suchen und 
deren weitverbreitetster Vertreter die Luxsche Kopieruhr ist (für die 
Praxis geschaffen zur Bestimmung der Kopierzeit für Pigmentdruck). Bei 
ihnen wird das photographische Reziprozitätsgesetz (Schwärzung = Produkt 
von Intensität und Belichtungsdauer) als unbegrenzt gültig angesehen, was 
schwere Fehler zur Folge haben muß, abgesehen von den zahlreichen, welche 
dem Verfahren ebenso anhaften wie dem weitestverbreiteten Wiesner- 
schen. Dies knüpft an Bunsens Normalton an, konstruiert — von diesem 
als Einheit ausgehend — höherwertige Töne und bestimmt die Zeit, in 
welcher ein nach bestimmten Angaben hergestelltes Chlorsilbernormalpapier 
den Normalton 1 erreicht. Der reziproke Wert dieser Zeit ist dann die 
Wiesner- oder auch Bunsen-Einheit (WE oder BE). Ein kleines 
Rähmchen (Wiesners Handinsolator), in welchem das Normalpapier 
zwischen den Einheitston und einen den Verhältnissen angepaßten höher- 
wertigen gespannt wird, eine Stoppuhr und wenige Sekunden Aufmerksam- 
keit genügen, um eine Messung durchzuführen. Die rühmlichst bekannte 
Photographenfirma R. Lechner, Wien, liefert alles Nötige. Sieht man von 
Fehlern ab, welche der Beobachter selbst hineinträgt, indem sein Kopf 
einen Teil des Himmelslichtes abhält, und die sich nach etlicher Übung 
einschränken lassen, indem kürzeres Hinschauen zur ungefähr richtigge- 
schätzten Zeit genügt, so bleibt die Schwierigkeit der richtigen Auffassung 
des Momentes gleicher Schwärzung, welche im blendenden Licht der Um- 


626 Dorno, 


gebung auf !/, Sekunde genau geschehen soll, und — was noch viel schwer- 
wiegender ist — die Unsicherheit, welche die Nuance des Normalpapiers 
hineinträgt. Diese ist stets violett, nur verschieden stark, je nach Art des 
verwandten Rohpapiers, und die Abweichung der violetten Töne von dem 
schwarzen Ton des Normalpapiers tritt verschieden stark hervor, je nach 
der Art des auffallenden Lichtes (Sonnenlicht oder Himmelslicht) und je 
nach dem Auge des Beobachters. Die in gleichmäßigem Nordlicht in aller 
Ruhe vorgenommenen Vergleichsbeobachtungen verschiedener (geschulter) 
Beobachter führen bisweilen zu geradezu grotesken Abweichungen. Nur 
Messungen, welche von einem und demselben Beobachter oder von Beobachtern, 
die sich über die Art der Auffassung vollkommen verständigt haben, aus- 
geführt sind, können verwertbare Resultate geben, und auclı dann halte 
ich nach einer auf neunmonatiger Dauerarbeit beruhenden Erfahrung 
Fehler bis zu 20 % für möglich. Diese Feststellung und ein scharfer 
Strich zwischen den Beobachtungen dieser Art und den mühsanıen exakten 
ist — wie gesagt — nötig, andernfalls hält man jedes Vorwärtsstreben 
auf. Unterschreitet eine Meßmethode 5 bis (in gewissen Fällen) 10 % 
mittlerer Genauigkeit, so wird sie die Forderungen nicht mehr erfüllen. 
welche man an vergleichende lichtklimatische Messungen stellen muß. 
Keineswegs seien deshalb die einfachen Messungen nach Wiesners 
Methode, selbst wenn sie nach abgekürztem Verfahren durch die sogen. 
Photographenuhr (Wynne’'s Infaillible Exposure Meter) ersetzt werden, in 
Bausch und Bogen verworfen. Lichtmessungen in den Laubkronen oder 
an den Wurzeln der Bäume sind durch sie erst von Wiesner ermöglicht 
worden, und zu einer ganz allgemeinen Orientierung über die Lichtverhält- 
nisse, wie man sie von Einzelmessungen an schwer zugänglichen Punkten 
der Erde erwarten kann, reicht sie aus. Daher verdanken wir ihr in dieser 
Hinsicht sogar recht viel, wie die nun folgenden Beispiele bestätigen: 
Am Meeresstrande ist die Lichtintensität größer als im Binnenlande. 
Dies stellte schon Wiesner fest, und Furlani fand durch seine aus- 
gedehnten systematischen Untersuchungen (1909—1913) im Adriagebiet 
eine bedeutende Zunahme von Oberlicht, Vorderlicht und Unterlicht mit 
Annäherung an die Küste. Rübel konstatierte bei den Kanarischen Inseln 
eine fernere Zunahme, insbesondere des diffusen Himmelslichtes, wenn er 
sich vom Strande auf das Meer begab. Die Intensität des Gesamtlichtes 
ist im Meeresniveau bei den Kanarischen Inseln etwa gleich dem des 
Berninahospizes (2309 m), aber durchaus anders verteilt, indem bei 
höheren Sonnenhöhen das Alpenlicht, bei mittleren das Meereslicht die 
größeren Zahlen aufweist. Der Anteil des diffusen Himmelslichtes ist 
dabei ara Meere stets viel größer, insbesondere (bis zu 60°/,) bei niedrigen 
Sonnenhöhen. Beim Aufstieg vom Meeresniveau nimmt die Gesamtinten- 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. | 627 
sität zu (Wien: Berninahospiz = etwa 3:4), wobei die Zunahme fast allein 
auf das direkte Sonnenlicht entfällt. Bei weiterem Aufstieg nimmt die 
Intensität des diffusen Lichtes stark ab, die des direkten Lichtes langsam 
weiter zu. Auf dem Pic von Teneriffa (3730 m) wurde die Gesamt- 
intensität etwa gleich der. des Berninahospizes gefunden, ganz auffallend 
gering aber war die Intensität des diffusen Lichtes, denn das Maximum 
des letzteren bei etwa 70° Sonnenhöhe war nur etwa ebenso hoch wie das 
Minimum am Meeresstrande bei 30% Sonnenhöhe. In Ägypten sind von 
Wiesner und Strakosch, in Algier und in der Sahara von Rübel 
übereinstimmend unerwartet geringe Lichtintensitäten festgestellt, und der 
Grund dafür liegt augenscheinlich in der geringen Lichtstärke des diffusen 
Himmelslichtes, denn das Verhältnis von ö wurde etwa zu 3,5 gefunden 
(vergleiche die unten folgenden Zahlen). Im Atlasgebirge ließ sich fest- 
stellen, dal die „sandtrübe‘‘ Luft die Ursache ist, denn auf der Luv- und 
Leeseite wurden sehr verschieden große Werte festgestellt. Ägyptens 
farbenprächtige Abend- und Morgendämmerungen sind gleichfalls ein Beweis 
für die „Sandtrübung‘‘ der Luft. Nach häufigeren und längeren Regen- 
füllen ist denn auch in Algier wie in Ägypten stets eine wesentliche Zu- 
nahme der Lichtintensität festgestellt worden. Der Tagesgang ist, augen- 
scheinlich abhängig von lokalen Einflüssen und von der Jahreszeit, an 
verschiedenen Orten verschieden gefunden. Charakteristisch sind folgende 
Zahlen: | 

Es wurde eine erste Wirkung der Sonnenstrahlen auf die Horizontal- 
fläche nachweisbar: 


auf Berninahospiz bei 6° Sonnenhöhe 
in Görz und Lissabon , 10° j 
in Heidelberg a 13 ij 
in Wien 208 s 
Es wurden die Intensitäten von Sonnen- und Himmelslicht einander gleich 
G =.) 
auf Berninahospiz bei 16° Sonnenhöhe 
am Strande der Kanarischen Inseln , 29° a 
in Lissabon a pl’ a 
in Wien „ 570 . 
in Görz | „ 55—60° „ 


x 


S 
Es wurde y= 2: 


an der afrikanischen Küste und auf dem benachbarten Meere nur sehr 
selten und nur bei hohen Sonnenhöhen 


in Wien nur ganz vereinzelt 
in Görz bei 66° Sonnenhöhe. 


ge 


628 Dorno, 


S 
Noch größere Verhältnisse von d wurden gefunden: 


auf dem Pic von Teneriffa je nach Sonnenhöhe 3,0 bis 6,0 
in Norris (U. S. A.) (2212 m) = 4,5 
auf Piz Morteratsch (3754 m) = 5,0 
auf Piz Tschierva (3564 m) = 6,5 | 
im Freiballon bei 3500-4200 m Höhe = 5,7 
Als absolute Maxima der Intensität sind gemessen: 
1,500 Bunseneinheiten (BE) in Wien, 


1,612 > in Buitzenbourg (Java), 

1,900 a (vereinzelt gefunden) in Kremsmünster, 
1,800 b auf Berninahospiz, 

2,083 > im Yellowstone-Park in großer Meereshölie, 
2,304 s im Freiballon in 4200 m Höhe. 


von Schrötter beobachtete im Freiballon eine Zunahme mit der 
Höhe von 0,2 BE für je 1000 m, also 45%, bei 3500 m Höhe, und 
stellte die große Reflexkraft heller Wolken fest, indem er über solchen 
das Verhältnis des Oberlichtes zum Unterlichte mit 1,0:0,75 maß. 

Die Bewölkung übt bei klarbleibender Sonne auf die chemisch wirksanıe 
Strahlung nur einen kleinen erhöhenden Einfluß aus, wie schon Ed. Stelling 
in St. Petersburg durch. seine umfangreichen Messungen feststellte und in 
Davos bestätigt werden konnte. Der Einfluß wechselt je nach Sonnen- 
höhe und Bewölkungsgrad und Helligkeitsstufe der Sonne in demselben 
Sinne, aber in weit geringerem Maße, .wie er oben für die sichtbaren Strahlen 
erwähnt wurde. In den Davoser Tabellen finden sich für beide Arten 
von Strahlen für alle vorkommenden Verhältnisse in angemessenen Inter- 
vallen die Verhältniszahlen zum gleichzeitigen bei wolkenlosem Himmel 
geltenden „Normalwert‘“, | 

Der Wert dieser Allgemeinorientierung ketadi Messungen soll 
wahrlich nicht unterschätzt, darf aber auch nicht überschätzt werden. 
So ist es ein hartes Kriterium für die Methode, daß Furlani die während 
seiner vierjährigen Beobachtungsperiode im Juni 1912 einsetzende große 
Katmaistörung gar nicht aufgefallen ist!), über deren gewaltigen Einfluß 
unten berichtet werden wird, und welche die Adria ebenso betraf wie den 
größten Teil der ganzen nördlichen Halbkugel. Auch Rübels auf dem 
Berninahospiz gesammeltes großes Zahlenmaterial zeigt Schwankungen. 





1) Eine während der Korrektur von Furlani eingelaufene Briefnachricht 
besagt, er habe von dem Einfluß der Störung nicht gesprochen, weil er eine 
eigene Pablikation über sie beabsichtigt hätte. Das konnte man wohl kaum ver- 
muten, wenn er die in der zweiten Hälfte des Jahres 1912 — also zur Zeit der 
schwersten Störungserscheinungen — gefundenen Werte ohne ein Wort der Er- 
gänzung mit gleichem Gewicht in die Tabellen eingehen ließ wie die ungestörten 
Werte, und zwar um so weniger, als die Veröffentlichung erst im Jahre 1916 
statthatte, 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 629 


wie sie, nach den in verwandter Lage in Davos mit präzisem Instrumen- 
tarium durchgeführten Parallelmessungen zu urteilen, kaum vorkommen 
können, und die sich wohl nur durch verschiedene Auffassungsart der 
Schwärzungen bei verschiedenen Beleuchtungsverhältnissen erklären lassen. 
Die sehr wichtigen, die brechbaren Strahlen des sichtbaren Spektrums 
betreffenden Messungen von Orts- und Himmelshelligkeit, Vorderlicht und 
Unterlicht werden — das ist wohl nicht zu bezweifeln — in Zukunft meist 
auf photoelektrischem Wege mit der Zelle ausgeführt werden. Solche 
Resultate liegen jedoch bisher noch nicht vor. 


Der Bericht über das Vorderlicht und Unterlicht ist noch nach- 
zuholen. Was unter demselben zu verstehen ist, wurde schon S. 619 
erörtert. Auf photometrischem Wege sind folgende, die Gesamtwirkung 
aller physiologisch wirksamen Strahlen angehende Verhältnisse festgestellt: 

In Kiel: Die Stärke des Vorderlichtes hängt sehr von der Sonnen- 
höhe ab und nimmt im allgemeinen mit zunehmender Sonnenhöhe ab 
(infolge des größerwerdenden Inzidenzwinkels der Sonnenstrahlen), das 
Maximum erreicht es erst bei etwa 20° Sonnenhöhe, da bei niedriger- 
stehender Sonne noch zu viele der Sonnenstrahlen durch Absorption ver- 
loren gehen. Die Unterschiede zwischen dem Vorderlicht der verschiedenen 
Himmelsrichtungen ist bei Sonnenschein viel größer als bei bewölktem 
Himmel, bei klarem Himmel überwiegt die Beleuchtung der Südseite die 
der Nordseite achtmal. | 

Am Strande der Insel Föhr wurde bei mittleren Sonnenhöhen und 
Sonnenschein das mittlere Vorderlicht mit 0,912 ın 15 bis 20 m Abstand 
vom Wasser gefunden, am Wasser selbst nur mit 0,884 und auf dem 
Wasser in Strandesnähe ein wenig höher; auf dem Lande jenseits der 
Dünenböschung sank der Wert auf 0,717 über Sturzacker und 0,752 über 
grüner Wiese, bei bewölktem Himmel sanken die Zahlen auf 0,498 am 
Strande, 0,462 auf dem Wasser, 0,430 auf dem Lande. Die verschiedenen 
Größen des Unterlichtes zeigt folgende Zusammenstellung: 


— e a a 





Himmel 
klar | bewölkt 
Strand, Sandboden | 0,227—0,310 | 0.144 - 0,228 
Acker | 0,115 0,054 — 0.066 
Wasser | ca. 0,170 | 0,115 


Im winterlichen Davos ist das mittlere Vorderlicht im Mittel aller 
Sonnenhöhen ebenso groß wie das Oberlicht, bei niedrigen Sonnenhöhen 
sogar größer, und es fällt regelmäßig mit steigender Sonne. Das südliche 
Vorderlicht ist bei 20° Sonnenhöhe siebenmal, bei 40° Sonnenhöhe viermal so 

Strahlentherapie, Bd. X © 4l 


628 
Noch | 
Als abı 
1,8 
1,6 
1,9 
1,8 
2€ 
2,3 
von £ 
Höhe von 
stellte die 
das Verhäl: 
Die Be 
Strahlung n 
in St. Pete 
Davos best 
höhe und . 


Sinne, aber 
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von Strahle 
vallen die 
geltenden ,, 
Der \% 
wahrlich n: 
So ist es ei 
seiner vier); 
Katmaistöru 
unten beric] 
größten Tei 
Berninahosg 
1) Eine 
besagt, er h 
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muten, weng 
schwersten S 
gänzung mit 
Werte, und 
statthatte. 


— 
— I e 


„sn le>i B Ra 


x." 
Tafel Il 


Strahlentherapie, Bd. 


lung. 


oten (4) und Isopolaren für 60° Sonnenhöhe 


stereographischer Projektion. J ahresmittel. 


l 


. = Isophoten (rg) 


— — — — — — = Isopolaren 


= Sonne 


x 


Dunkellinie ig 


IB e- Tun 


mn 


629 


sem Instrumen- 
arn vorkommen 
Tzassungsart der 
erklären lassen. 
aren Spektrums 
V orderlicht und 
ı Zukunft meist 
verden. Solche 


5 īst noch nach- 

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1) Eine 
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muten, wenn 
schwersten S 
gänzung mit 
Werte, und 
statthatte. 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 629 


wie sie, nach den in verwandter Lage in Davos mit präzisem Instrumen- 
tarium durchgeführten Parallelmessungen zu urteilen, kaum vorkommen 
können, und die sich wohl nur durch verschiedene Auffassungsart der 
Schwärzungen bei verschiedenen Beleuchtungsverhältnissen erklären lassen. 
Die sehr wichtigen, die brechbaren Strahlen des sichtbaren Spektrums 
betreffenden Messungen von Orts- und Himmelshelligkeit, Vorderlicht und 
Unterlicht werden — das ist wohl nicht zu bezweifeln — in Zukunft meist 
auf photoelektrischem Wege mit der Zelle ausgeführt werden. Solche 
Resultate liegen jedoch bisher noch nicht vor. 


Der Bericht über das Vorderlicht und Unterlicht ist noch nach- 
zuholen. Was unter demselben zu verstehen ist, wurde schon S. 619 
erörtert. Auf photometrischem Wege sind folgende, die Gesamtwirkung 
aller physiologisch wirksamen Strahlen angehende Verhältnisse festgestellt: 

In Kiel: Die Stärke des Vorderlichtes hängt sehr von der Sonnen- 
löhe ab und nimmt im allgemeinen mit zunehmender Sonnenhöhe ab 
(infolge des größerwerdenden Inzidenzwinkels der Sonnenstrahlen), das 
Maximum erreicht es erst bei etwa 20° Sonnenhöhe, da bei niedriger- 
stehender Sonne noch zu viele der Sonnenstrahlen durch Absorption ver- 
loren gehen. Die Unterschiede zwischen dem Vorderlicht der verschiedenen 
Himmelsrichtungen ist bei Sonnenschein viel größer als bei bewölktem 
Himmel, bei klarem Himmel überwiegt die Beleuchtung der Südseite die 
der Nordseite achtmal. 

Am Strande der Insel Föhr wurde bei mittleren Sonnenhöhen und 
Sonnenschein das mittlere Vorderlicht mit 0,912 ın 15 bis 20 m Abstand 
vom Wasser gefunden, am Wasser selbst nur mit 0,884 und auf dem 
Wasser in Strandesnähe ein wenig höher; auf dem Lande jenseits der 
Dünenböschung sank der Wert auf 0,717 über Sturzacker und 0,752 über 
grüner Wiese, bei bewölktem Himmel sanken die Zahlen auf 0,498 am 
Strande, 0,462 auf dem Wasser, 0,430 auf dem Lande. Die verschiedenen 
Größen des Unterlichtes zeigt folgende Zusammenstellung: 


mn rm nn 





Bimmel 
klar bewölkt 
Strand, Sandboden | 0,227—0,310 0.144 - 0,228 
Acker | 0,115 | 0,054 0.066 
Wasser | 


ca. 0,170 | 0,115 


Im winterlichen Davos ist das mittlere Vorderlicht im Mittel aller 
Sonnenhöhen ebenso groß wie das Oberlicht, bei niedrigen Sonnenhöhen 
sogar größer, und es fällt regelmäßig mit steigender Sonne. Das südliche 
Vorderlicht ist bei 20° Sonnenhöhe siebenmal, bei 40° Sonnenhöhe viermal so 

Strahlentherapie, Bd. X © 4l 


630 Dorno, 


stark wie das nördliche. Mit Fortgang der Schneedecke sinkt das mittlere 
Vorderlicht um 25 %, und zwar vornehmlich das nördliche, denn bei fehlender 
Schneedecke beträgt dies (bei 40° Sonnenhöhe) nur !/,; des südlichen 
(gegen !/, bei Schneelage). Bei gleichmäßig bedecktem Himmel sind die 
Unterschiede in allen vier Richtungen gering (Süd nur 20 % heller als Nord». 
Das Unterlicht beträgt bei wolkenlosem Himmel 


über gıüner Wiese 0,06 
» feuchter Ackererde 0,07 
„ Kies 0,13 
„ Schnee, altem 0,64 
5 » neuem 0,74 


» mit leicht gefrorener Oberschicht 0,89 

Die Schneedecke reflektiert also ganz ungleich mehr als der Sandboden 
des Meeresstrandes, und die Gesamtwirkung von Vorder- und Unterlicht 
hat nach diesen Beispielen am Strande nicht dieselbe Bedeutung wie auf 
der schneebedeckten Bergeshöhe, wo sie die des Oberlichtes annäherni 
erreicht, dergestalt, dal der im Freien sitzende Mensch von allen Seiten 
‘nit einer Lichtintensität bestrahlt wird, deren mittlere Stärke fast gleich 
der des Oberlichtes ist. 

Auf photographischem Wege ist nach Wiesners Methode das Vor- 
derlicht nach Norden, Süden, Osten, Westen von Wiesner selbst ge- 
messen worden | 

in Wien mit 1,00 : 3,30 : 2,32 : 2,25 
in Advent-Bai mit 1,00 : 3,05 : 2,00 : 2,00 
(78,12° Nordbreite). 

Schwab ermittelte in Kremsmünster bei allen Sonnenhöhen ein kon- 
stantes Verhältnis von. 1,00 : 4,00 : 5,00 : 3,00, und Rübel fand auf dem 
Berninahospiz das mittlere Vorderlicht = !/, bis !/; des Oberlichtes, das 
südliche Vorderlicht 51/,mal so stark wie das nördliche. Die Lichtsumnie 
des Vorderlichtes errechnete sich zu 67 bis 45% derjenigen des Ober- 
lichtes, und ebenso betrug die Lichtsumme des nördlichen Vorderlichtes 
67 bis 45 % derjenigen des südlichen. 


Die Verteilung von Helligkeit und Farbe über den Him- 
mel. Neben der Wirkung, welche das Himmels- und Sonnenlicht gemeinsam 
und einzeln im ganzen Helliskeitsspektrum und in einzelnen seiner Spek- 
tralteıle als Ober-, Vorder- und Unterlicht ausübt, müssen wir auch noch 
der Verteilung der Helligkeit und der Farbe über die Himmelshalbkugel 
kurz unsere Aufmerksamkeit schenken. Dieselbe hängt im wesentlichen 
vou der Sonnenhöhe ab in einer Weise, welche an Hand der beiden für 
0° und 60° Sonnenhölie gezeichneten Isophotenkarten (Abb. 10 und 11) 
leicht erkennbar sein wird (die blaugezeichneten Linien wollen wir über- 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 631 


sehen). Diese sind in plastisch wirkender, stereographischer Projektion mit 
zwei Polarkoordinatensystemen gezeichnet, von welchen je eins das Zenit 
und die Sonne zum Pol hat. Jenseits des die Sonne enthaltenden Verti- 
kalkreises muß man sich die andere Häfte der Himmelshalbkugel spiegel- 
bildlich unter der Zeichenebene denken. 

Der dunkelste Punkt des Himmels liegt stets im Sonnenvertikal und 
wandert mit steigender Sonne von etwa 95° Sonnendistanz bei Horizont- 
sonne bis zu etwa 65° Sonnendistanz bei 67° hochstehender Sonne. Um 
ihn laufen bei Horizontsonne die Isophoten annähernd als konzentrische 
Kreise, mit steigender Sonne nehmen sie die Gestalt von Ellipsen an, 
welche sich immer mehr in die Länge strecken und von der Sonne her 
ein wenig eingedrückt erscheinen. Bei höherem Stande tritt die Sonne in 
diese Ellipsenbucht dergestalt, daß sie schließlich ganz von ihr umschlossen 
wird. Jeder der durch die Sonne führenden Hauptkreise berührt nur eine 
bestimmte Isophote, die anderen trifft er gar nicht oder er schneidet sie 
doppelt. Verbindet man die Berührungspunkte, so erhält man die für die 
Helligkeitsverteilung überaus charakteristische (schwarzgezeichnete) „Dunkel- 
linie“. Auf allen durch die Sonne führenden Hauptkreisen nimmt die 
Helligkeit von der Sonne aus bis zur Dunkellinie ab, um jenseits wiederum 
bis zum Horizont zu steigen. Die Dunkellinie trennt den gesamten Himmel 
in einen die. Sonne umgebenden und einen jenseits gelegenen Teil, die 
_„Sonnenregion“ und die „Gegenregion*. Bei Horizontsonne läuft die tren- 
nende Dunkellinie etwa in der Ost/West-Vertikalebene, bei Zenitsonne 
deckt sie sich etwa mit dem 42° über dem Horizont verlaufenden Hori- 
zontalkreise. Aus der ersten Stellung stellt sie sich in die zweite allmäh- 
lich um, während der Himmel mit steigender Sonne von Ost/West nach 
Nord zu aufhellt, und läuft in den Zwischenstellungen in nicht einheit- 
licher Ebene als unregelmäßiges Band um die Himmelshalbkugel. Wäh- 
rend des Aufsteigens der Sonne vom Horizont bewegen sich die Minima 
auf den Horizontalkreisen (auf den hohen schneller als auf den niedrigen) 
von Ost nach Nord, wo sie bei 40° Sonnenhöhe für alle Horizontalkreise 
zu suchen sind. Auf den Vertikalkreisen wandern gleichzeitig die Minima 
(auf den Nordkreisen schneller als auf den Ostkreisen) vom Zenitpunkt 
nach dem Horizont zu; bei 67° Sonnenhöhe liegen sie auf allen Vertikal- 
kreisen annähernd in 45° Höhe über dem Horizont. Bei allen Sonnen- 
höhen hat nicht der Nordhimmel, sondern der Osthimmel die geringsten 
Helligkeitsunterschiede auf der ganzen Strecke zwischen Zenit und Hori- 
zont. Die Abweichung von der Erfahrung des praktischen Lebens, nach 
welcher das Nordlicht das gleichmäßigste ist, klärt sich dadurch auf, dab 
ın letzterem Falle nicht die strenge Ost- und Nordrichtung gemeint ist, 
sondern die von den flankierenden Quadranten ausgehende Helligkeit. Mit 

41* 


632 Dorno, 
steigender Sonne wird die Sonnenregion immer kleiner, die Gegenreg:on 
dagegen größer, und ganz allgemein ist die Ausdehnung der ersteren um 
so kleiner, der letzteren um so größer, je durchlässiger die Atmosphäre 
ist, während gleichzeitig die Helligkeitsdifferenzierungen immer kleiner werden. 
Daher besitzt der durchlässige Winter- und Frühjahrshimmel eine kleinere 
Sonnenregion und weniger Differenzierung als der Sommer- und Herbst- 
himmel, und ebenso ist am Himmel des Flachlandes die Sonnenregion viel 
ausgedehnter, die Gegenregion viel kleiner als am Hochgebirgshimmel, und 
die Helligkeitsunterschiede zwischen Sonnenregion und Gegenregion sind 
in der Ebene viel größer. Die Isophotenfiguren der Ebene laufen unregel- 
mäßiger und ähneln am ehesten Kreisen, welche von der Sonne her stark 
zusammengedrückt sind. Der Unterschied der Helligkeitsverteilung in Höhe 
und Ebene macht sich in nächster Sonnennähe am meisten erkennbar. So ist 
es selbst unter den ausgesucht besten atmosphärischen Bedingungen in Kiel 


in 0,30 Sonnendistanz etwa 1,5 


Ni 18 mal heller als in Davos (be- 
9 aM ” » 34 zogen auf die gleichzeitige 
ao i E Helligkeit der Sonne). 
„7.50 5» „ 46 


Der Helligkeitsübergang von der Sonne zum Himmel findet in der 
Ebene weniger krafß statt als in der Höhe — die Sonne des Hochgebirgs- 
himmels ist viel schärfer „umschrieben“. Für den Hochgebirgshimmel 
geltende Verhältniszahlen Gnd auch Absolutzahlen in sekundären Einheiten: 
sind für den ganzen Himmel außerhalb nächster Sonnennähe aus den Figuren 
unmittelbar ablesbar und für 0° und 60° Sonnenhöhe miteinander ver- 


gleichbar. Die Flächenhelle der Sonne ist in Davos 


bei 10° Sonpenhöhe.1,35 I p 
„800°, 119 millionenmal größer als die 


„600 j 09 4 des dunkelsten Punktes. 
In Petersburg wurde sie bei 30° Sonnenhöhe nur 0,83 millionenmal höher 
gefunden. 

Infolge der mit der Sonnenhöhe sehr wechselnden Helipkeiisverteiluig 
äußert sich die mit steigender Sonne einhergehende allgemeine Helligkeits- 
vermehrung an den verschiedenen Himmelspunkten sehr verschieden. So 
werden z. B. die meisten, wenn nicht alle bis etwa 45° über dem Horizont 
liegenden Himmelspunkte bei steigender Sonne vorübergehend oder dauernd 
dunkler; am variabelsten sind die Punkte des Sonnenvertikals, und zwar 
natürlich die in Süd gelegenen, in deren Nähe ja die Sonne zeitweilig tritt. 
mehr als die der Nordseite, doch auch auf dieser kommen vorübergehende 
Verdunkelungen bis zu 27 % vor. Diese zeitweiligen Helligkeitsminderungen 
nehmen ab von Nord über Ost bis Südost, wo sie nur noch angedeutet sind. 

Im Blauviolett sind die Differenzierungen am Himmel geringer als ım 
sesamten Helligkeitsspektrum, die Isophoten gleicher Werte haben daher 


u 


Physik der Sonnen- und Himinelsstrahlung. 633 


weiteren Abstand vom dunkelsten Punkt, und sie bewahren gleichzeitig 
ihre Kreisform besser. Wir erwähnten schon S. 613, daß ganz allgemein 
die Verteilung der Strablung über den Himmel mit kleinerwerdender 
Wellenlänge immer gleichmäßiger wird; die größten Unterschiede bestehen 
in der Wärmestrahlung, die kleinsten im Ultraviolett. Hiermit kommen 
wir zur spektralen Zusammensetzung des Himmelslichtes. Aus den schon 
Bd. IX, 2, S. 504 aufgeführten Zahlen ersehen wir sein ungefähres Farbenver- 
hältnis einerseits zur Hefnerkerze, andererseits zum Sonnenlicht, und den 
Wechsel seiner spektralen Zusammensetzung bei Auftreten leichter Schleier- 
wolken. Die Blaufarbe variiert, wie schon die visuellen Beobachtungen 
aussagen, auch am wolkenlosen Himmel von Ort zu Ort und von Zeit zu 
Zeit stark, und wir erörterten schon S. 606 die Ursachen. Die Blau- 
farbe wechselt aber nicht nur in ihrer Gesamtheit, sondern auch in ihrer 
Verteilung über den Himmel. Schon Saussure stellte mit Hilfe eines 
aus 53 verschiedenen, künstlich hergestellten Farben bestehenden Uyano- 
meters fest, daß die Intensität des Himmelsblau vom Horizont zum Zenit 
stets, aber von Tag zu Tag in wechselndem Maße zunahm; Alexander 
von Humboldt fand mittels ebendesselben Instrumentes auf dem Atlantıi- 
schen Ozean diese Zunahme etwa proportional dem Kosinus der Zenitdistanz. 
Parallelmessungen des ersteren zwischen Höhe und Tal lehrten, daß in der 
Höhe die Zenitgegend, speziell bei hochstehender Sonne, sehr viel dunkler 
blau sei als in der Ebene, während die Unterschiede am Horizont nur 
gering waren. Im spektral zerlegten Licht ist dann an den Wellenlängen 
510, 530, 565, 600, 635 pw. die Farbenzusammensetzung des Himmels und 
der Sonne vielfach miteinander verglichen, doch scheinen sich die Be- 
obachtungen fast stets auf den Zenitpunkt beschränkt zu haben. So stellte 
Crova durch Jahresreihen fest, daß in Montpellier das Himmelsblau im 
Winter am tiefsten, im Sommer am hellsten, : morgens tiefer als mittags 
und etwas tiefer als abends war. Durch freilich nicht streng zeitlich zu- 
sammenfallende Parallelmessungen zwischen Montpellier und dem benach- 
barten, 2000 m hohen Mont Ventoux fand auch Crova die Zunahme kurz- 
welliger Strahlen im Himmelsblau der Höhe. Ein Vergleich zwischen 
Messungen, welche von Crova in Montpellier, Vogel in Potsdam und 
Lord Rayleigh in England ausgeführt sind, zeigt, daß der englische 
Himmel gesättigter blau war als der Potsdamer und daß der Himmel von 
Montpellier zur Zeit seines Blaumaximuns (im Januar) gesättigter als der 
englische war. Bei diesen Messungen ging man von der Ansicht aus — 
Crova erwähnt sie ausdrücklich!) —, daß die spektrale Zusammensetzung 
des Zenitlichtes von der Sonnenhöhe unabhängig sei, was nach neueren 





!) Compt. rend. 109 (1889), S. 495. 


o- 


625 Dorno, 


S 
Noch größere Verhältnisse von 4 wurden gefunden: 


auf dem Pic von Teneriffa je nach Sonnenhöhe 3,0 bis 6,0 
in Norris (U. S. A.) (2212 m) = 4,5 
auf Piz Morteratsch (3754 m) = 5,0 
auf Piz Tschierva (3564 m) = 6,5 
im Freiballon bei 3500—4200 m Höhe = 5,7 
Als absolute Maxima der Intensität sind gemessen: 
1,500 Bunseneinheiten (BE) in Wien, 


1,612 ʻ in Buitzenbourg (Java), 

1,900 J (vereinzelt gefunden) in Kremsmünster, 
1,800 55 auf Berninahospiz, 

2,083 ji im Yellowstone-Park in großer Meereshöhe, 
2,304 ii im Freiballon in 4200 m Höhe. 


von Schrötter beobachtete im Freiballon eine Zunahme mit der 
Höhe von 0,2 BE für je 1000 m, also ’45%, bei 3500 m Höhe, und 
stellte die große Reflexkraft heller Wolken fest, indem er über solchen 
das Verhältnis des Oberlichtes zum Unterlichte mit 1,0:0,75 maß. 

Die Bewölkung übt bei klarbleibender Sonne auf die chemisch wirksame 
Strahlung nur einen kleinen erhöhenden Einfluß aus, wie schon Ed. Stelling 
in St. Petersburg durch seine umfangreichen Messungen feststellte und in 
Davos bestätigt werden konnte. Der Einfluß wechselt je nach Sonnen- 
höhe und Bewölkungsgrad und Helligkeitsstufe der Sonne in demselben 
Sinne, aber in weit geringerem Maße, .wie er oben für die sichtbaren Strahlen 
erwähnt wurde. In den Davoser Tabellen finden sich für beide Arten 
von Strahlen für alle vorkommenden Verhältnisse in angemessenen Inter- 
vallen die Verhältniszahlen zum gleichzeitigen bei wolkenlosem Himmel 
geltenden „Normalwert“. 

Der Wert dieser Allgemeinorientierung Pernia Messungen soll 
wahrlich nicht unterschätzt, darf aber auch nicht überschätzt werden. 
So ist es ein hartes Kriterium für die Methode, daß Furlani die während 
seiner vierjährigen Beobachtungsperiode im Juni 1912 einsetzende große 
Katmaistörung gar nicht aufgefallen ist!), über deren gewaltigen Einfluß 
unten berichtet werden wird, und welche die Adria ebenso betraf wie den 
größten Teil der ganzen nördlichen Halbkugel. Auch Rübels auf dem 
Berninahospiz gesammeltes großes Zahlenmaterial zeigt Schwankungen. 





1) Eine während der Korrektur von Furlani eingelaufene Briefnachricht 
besagt, er habe von dem Einfluß der Störung nicht gesprochen, weil er eine 
eigene Publikation über sie beabsichtigt hätte. Das konnte man wohl kaum ver- 
muten, wenn er die in der zweiten Hälfte des Jahres 1912 — also zur Zeit der 
schwersten Störungserscheinungen — gefundenen Werte ohne ein Wort der Er- 
gänzung mit gleichem Gewicht in die Tabellen eingehen ließ wie die ungestörten 
Werte, und zwar um so weniger, als die Veröffentlichung erst im Jahre 1916 
stutthatte. 


Strahlentherapie, Bd. X. 
Tafel I 


= Isophoten (ig) 
= Dunkellinie ig 


blaue Zahlen = Polarisationsgröße 


= Sonne 


—————-—- = lsopolaren 


und Isopolaren für 0° Sonnenhöhe 
phischer Projektion. J ahresmittel. 


S zo 
P Iíqgg 'ousor 
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| Himmelsstrahlung. 


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629 


1. ern Instrumen- 

Lu wem vorkommen 

FE za I sS uangsart der 
> R-E lären lassen. 
ee Spektrums 
EIN: <—>r-dlerlicht und 
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Se festgestellt: 
So cA er Sonnen- 
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= ee -a hlen), das 
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a hin und 
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1,500 Bı 
1,612 
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Höhe von 0,2 
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Die Bewölk 
Strahlung nur ei 
in St. Petersbuı 
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höhe und Bew: 
Sinne, aber in w 
erwähnt wurde. 
von Strahlen fü 
vallen die Ver! 
geltenden „Nor 
Der Wert 
wahrlich nicht 
So ist es ein ha 
seiner vierjähri: 
Katmaistörung 
unten berichtet 
größten Teil de 
Berninahospiz 





1) Eine wä 
besagt, er habe 
eigene Pablikatio:) 
muten, wenn er 
schwersten Störu 
gänzung mit glei 
Werte, und zwa 
statthatte. 


sung. 


Tafel Ti 


| 


oten (z,) und Isopolaren für 60° Sonnenhöhe 
stereographischer Projektion. Jahresmittel. 


. = Isophoten (ig) 


— — — — — — = Isopolaren 


= Sonne 


7 e% J 
or a e nn 


= Dunkellinie sg 


629 


em Instrumen- 
m vorkommen 
assungsart der 
rklären lassen. 
ren Spektrums 
'orderlicht und 
Zukunft meist 
erden. Solche 


ist noch nach- 
schon S. 619 
Gesamtwirkung 
sse festgestellt: 
n der Sonnen- 
Sonnenhöhe ab 
nstrahlen), das 
bei niedriger- 
ıbsorption ver- 
r verschiedenen 
bei bewölktem 
r Südseite die 


ınenhöhen und 
20 m Abstand 
und auf dem 
le jenseits der 
ınd 0,752 über 
auf 0,498 am 
> verschiedenen 


m Mittel aller 
n Sonnenhöhen 

Das südliche 
o Ve viermal so 


628 


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Berninabosg 


1) Eine 
besagt, er h 
eigene Pablik 
muten, wenn 
schwersten S 
gänzung mit 
Werte, und 
statthatte. 





Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 629 


wie sie, nach den in verwandter Lage in Davos mit präzisem Instrumen- 
tarium durchgeführten Parallelmessungen zu urteilen, kaum vorkommen 
können, und die sich wohl nur durch verschiedene Auffassungsart der 
Schwärzungen bei verschiedenen Beleuchtungsverhältnissen erklären lassen. 
Die sehr wichtigen, die brechbaren Strahlen des sichtbaren Spektrums 
betreffenden Messungen von Orts- und Himmelshelligkeit, Vorderlicht und 
Unterlicht werden — das ist wohl nicht zu bezweifeln — in Zukunft meist 
auf photoelektrischem Wege mit der Zelle ausgeführt werden. Solche 
Resultate liegen jedoch bisher noch nicht vor. 


Der Bericht über das Vorderlicht und Unterlicht ist noch nach- 
zuholen. Was unter demselben zu verstehen ist, wurde schon S. 619 
erörtert. Auf photometrischem Wege sind folgende, die Gesamtwirkung 
aller physiologisch wirksamen Strahlen angehende Verhältnisse festgestellt: 

In Kiel: Die Stärke des Vorderlichtes hängt sehr von der Sonnen- 
höhe ab und nimmt im allgemeinen mit zunehmender Sonnenhöhe ab 
(infolge des größerwerdenden Inzidenzwinkels der Sonnenstrahlen), das, 
Maximum erreicht es erst bei etwa 20° Sonnenhöhe, da bei niedriger- 
stehender Sonne noch zu viele der Sonnenstrahlen durch Absorption ver- 
loren gehen. Die Unterschiede zwischen dem Vorderlicht der verschiedenen 
Himmelsrichtungen ist bei Sonnenschein viel größer als bei bewölktem 
Himmel, bei klarem Himmel überwiegt die Beleuchtung der Südseite die 
der Nordseite achtmal. | 

Am Strande der Insel Föhr wurde bei mittleren Sonnenhöhen und 
Sonnenschein das mittlere Vorderlicht mit 0,912 in 15 bis 20 m Abstand 
vom Wasser gefunden, am Wasser selbst nur mit 0,884 und auf dem 
Wasser in Strandesnähe ein wenig höher; auf dem Lande jenseits der 
Dünenböschung sank der Wert auf 0,717 über Sturzacker und 0,752 über 
grüner Wiese, bei bewölktem Himmel sanken die Zahlen auf 0,498 am 
Strande, 0,462 auf dem Wasser, 0,430 auf dem Lande. Die verschiedenen 
Größen des Unterlichtes zeigt folgende Zusammenstellung: 


lm DE Lu e a m M 





Himmel 

| klar | bewölkt 
Strand, Sandboden 0,227 —0,310 | 0.144 - 0,228 
Acker 0,115 0,054 — 0.066 
Wasser | 


ca, 0,170 | 0,115 


Im winterlichen Davos ist das mittlere Vorderlicht im Mittel aller 
Sonnenhöhen ebenso groß wie das Oberlicht, bei niedrigen Sonnenhöhen 
sogar größer, und es fällt regelmäßig mit steigender Sonne. Das südliche 
Vorderlicht ist bei 20° Sonnenhöhe siebenmal, bei 40° Sonnenhöhe viermal so 

Strahlentherapie, Bd. X . 41 


630 Dorno, 


stark wie das nördliche. Mit Fortgang der Schneedecke sinkt das mittlere 
Vorderlicht um 25 %, und zwar vornehmlich das nördliche, denn bei fehlender 
Schneedecke beträgt dies (bei 40° Sonnenhöhe) nur !/,; des südlichen 
(gegen !/, bei Schneelage). Bei gleichmäßig bedecktem Himmel sind die 
Unterschiede in allen vier Richtungen gering (Süd nur 20% heller als Nord). 
Das Unterlicht beträgt bei wolkenlosem Himmel 


über gıüner Wiese 0,06 
» feuchter Ackererde 0,07 
„ Kies $ 0,13 
„ Schnee, altem 0,64 
i „neuem 0,74 


„ mit leicht gefiorener Oberschicht 0,89 

Die Schneedecke reflektiert also ganz ungleich mehr als der Sandboden 
des Meeresstrandes, und die Gesamtwirkung von Vorder- und Unterlicht 
hat nach diesen Beispielen am Strande nicht dieselbe Bedeutung wie auf 
der schneebedeckten Bergeshöhe, wo sie die des Oberlichtes annähernil 
erreicht, dergestalt, dal der im Freien sitzende Mensch von allen Seiten 
mit einer Lichtintensität bestrahlt wird, deren mittlere Stärke fast gleich 
der des Oberlichtes ist. | 

Auf photugraphischem Wege ist nach Wiesners Methode das Vor- 
derlicht nach Norden, Süden, Osten, Westen von Wiesner selbst ge- 
messen worden 

in Wien mit 1,00 : 3,30 : 2,32 : 2,25, 
in Advent-Bai mit 1,00 : 3,08 : 2.00 : 2,00 
(78,12° Nordbreite). 

Schwab ermittelte in Kremsmünster bei allen Sonnenhöhen ein kon- 
stantes Verhältnis von 1,00 : 4,00 :5,00 : 3,00, und Rübel fand auf dein 
Berninahospiz das mittlere Vorderlicht = !/, bis 1/ des Oberlichtes, das 
südliche Vorderlicht 5!/,mal so stark wie das nördliche. Die Lichtsumme 
des Vurderlichtes errechnete sich zu 67 bis 45%, derjenigen des Ober- 
lichtes, und ebenso betrug die Lichtsumme des nördlichen Vorderlichtes 
67 bis 45 % derjenigen des südlichen. 


Die Verteilung von Helligkeit und Farbe über den Him- 
mel. Neben der Wirkung, welche das Himmels- und Sonnenlicht gemeinsam 
und einzeln im ganzen Helligkeitsspektrum und in einzelnen seiner Spek- 
tralteile als Ober-, Vorder- und Unterlicht ausübt, müssen wir auch noch 
der Verteilung der Helligkeit und der Farbe über die Hımmelshalbkugel 
kurz unsere Aufmerksamkeit schenken. Dieselbe hängt im wesentlichen 
von der Sonnenhöhe ab in einer Weise, welche an Hand der beiden für 
0° und 60° Sonnenhöhe gezeichneten Isophutenkarten (Abb. 10 und 11) 
leicht erkennbar sein wird (die blaugezeichneten Linien wollen wir über- 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 631 


sehen). Diese sind in plastisch wirkender, stereographischer Projektion mit 
zwei Polarkoordinatensystemen gezeichnet, von welchen je eins das Zenit 
und die Sonne zum Pol hat. Jenseits des die Sonne enthaltenden Verti- 
kalkreises muß man sich die andere Häfte der Himmelshalbkugel spiegel- 
bildlich unter der Zeichenebene denken. | 
Der dunkelste Punkt des Himmels liegt stets im Sonnenvertikal und 
wandert mit steigender Sonne von etwa 95° Sonnendistanz bei Horizont- 
sonne bis zu etwa 65° Sonnendistanz bei 67° hochstehender Sonne. Um 
ihn laufen bei Horizontsonne die Isophoten annähernd als konzentrische 
Kreise, mit steigender Sonne nehmen sie die Gestalt von Ellipsen an, 
welche sich immer mehr in die Länge strecken und von der Sonne her 
ein wenig eingedrückt erscheinen. Bei höherem Stande tritt die Sonne in 
diese Ellipsenbucht dergestalt, daß sie schließlich ganz von ihr umschlossen 
wird. Jeder der durch die Sonne führenden Hauptkreise berührt nur eine 
bestimmte Isophote, die anderen trifft er gar nicht oder er schneidet sie 
doppelt. Verbindet man die Berührungspunkte, so erhält man die für die 
Helligkeitsverteilung überaus charakteristische (schwarzgezeichnete) „Dunkel- 
linie“. Auf allen durch die Sonne führenden Hauptkreisen nimmt die 
Helligkeit von der Sonne aus bis zur Dunkellinie ab, um jenseits wiederum 
bis zum Horizont zu steigen. Die Dunkellinie trennt den gesamten Himmel 
in einen die. Sonne umgebenden und einen jenseits gelegenen Teil, die 
_ „Sonnenregion“ und die „Gegenregion“. Bei Horizontsonne läuft die tren- 
nende Dunkellinie etwa in der Ost/West-Vertikalebene, bei Zenitsonne 
deckt sie sich etwa mit dem 42° über dem Horizont verlaufenden Hori- 
zontalkreise. Aus der ersten Stellung stellt sie sich in die zweite allmäh- 
lich um, während der Himmel mit steigender Sonne von Ost/West nach 
Nord zu aufhellt, und läuft in den Zwischenstellungen in nicht einheit- 
licher Ebene als unregelmäßiges Band um die Himmelshalbkugel. Wäh- 
rend des Aufsteigens der Sonne vom Horizont bewegen sich die Minima 
auf den Horizontalkreisen (auf den hohen schneller als auf den niedrigen) 
von Ost nach Nord, wo sie bei 40° Sonnenhöhe für alle Horizontalkreise 
zu suchen sind. Auf den Vertikalkreisen wandern gleichzeitig die Minima 
(auf den Nordkreisen schneller als auf den Ostkreisen) vom Zenitpunkt 
nach dem Horizont zu; bei 67° Sonnenhöhe liegen sie auf allen Vertikal- 
kreisen annähernd in 45° Höhe über dem Horizont. Bei allen Sonnen- 
höhen hat nicht der Nordhimmel, sondern der Osthimmel die geringsten 
Helligkeitsunterschiede auf der ganzen Strecke zwischen Zenit und Hori- 
zont. Die Abweichung von der Erfahrung des praktischen Lebens, nach 
welcher das Nordlicht das gleichmäßigste ist, klärt sich dadurch auf, dab 
in letzterem Falle nicht die strenge Ost- und Nordrichtung gemeint ist, 
sondern die von den flankierenden Quadranten ausgehende Helligkeit. Mit 
41* 


632 Dorno, 


steigender Sonne wird die Sonnenregion immer kleiner, die Gegenreg:on 
dagegen größer, und ganz allgemein ist die Ausdehnung der ersteren um 
so kleiner, der letzteren um so größer, je durchlässiger die Atmosphäre 
ist, während gleichzeitig die Helligkeitsdifferenzierungen immer kleiner werden. 
Daher besitzt der durchlässige Winter- und Frühjahrshimmel eine kleinere 
Sonnenregion und weniger Differenzierung als der Sommer- und Herbst- 
himmel, und ebenso ist am Himmel des Flachlandes die Sonnenregion viel 
ausgedehnter, die Gegenregion viel kleiner als am Hochgebirgshimmel, und 
die Helligkeitsunterschiede zwischen Sonnenregion und Gegenregion sind 
in der Ebene viel größer. Die Isophotenfiguren der Ebene laufen unregel- 
mäßiger und ähneln am ehesten Kreisen, welche von der Sonne her stark 
zusammengedrückt sind. Der Unterschied der Helligkeitsverteilung in Höhe 
und Ebene macht sich in nächster Sonnennähe am meisten erkennbar. So ist 
es selbst unter den ausgesucht besten atmosphärischen Bedingungen in Kiel 


in 0,30 dista twa 1,5 
in 0,3% Sonnendistunz etwa 1, mal heller als in Davos (be- 


3 12 „ I ’ 

20 er 34 f zogen auf die gleichzeitige 
er r 6 Helligkeit der Sonne). 
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Der Helligkeitsübergang von der Sonne zum Himmel findet in der 
Ebene weniger kraß statt als in der Höhe — die Sonne des Hochgebirgs- 
himmels ist viel schärfer „umschrieben*. Für den Hochgebirgshimmel 
geltende Verhältniszahlen (und auch Absolutzahlen in sekundären Einheiten) 
sind für den ganzen Himmel außerhalb nächster Sonnennähe aus den Figuren 
unmittelbar ablesbar und für 0° und 60° Sonnenhöhe miteinander ver- 
gleichbar. Die Flächenhelle der Sonne ist in Davos 


bei 10° Sonpenböhe.1,34 fer i 
„ 380° E 119 millionenmal größer als die 


„600 f 0,94 des dunkelsten Punktes. 
In Petersburg wurde sie bei 30° Sonnenhöhe nur 0,83 millionenmal höher 
vefunden. 

Infolge der mit der Sonnenhöhe sehr wechselnden Helligkeitsverteilung 
äußert sich die mit steigender Sonne einhergehende allgemeine Helligkeits- 
vermehrung an den verschiedenen Himmelspunkten sehr verschieden. So 
werden z. B. die meisten, wenn nicht alle bis etwa 45° über dem Horizont 
liegenden Himmelspunkte bei steigender Sonne vorübergehend oder dauernd 
dunkler; am varıabelsten sind die Punkte des Sonnenvertikals, und zwar 
natürlich die in Süd gelegenen, in deren Nähe ja die Sonne zeitweilig tritt, 
ınehr als die der Nordseite, doch auch auf dieser kommen vorübergehende 
Verdunkelungen bis zu 27 %, vor. Diese zeitweiligen Helligkeitsminderungen 
nehmen ab von Nord über Ost bis Südost, wo sie nur noch angedeutet sind. 

Im Blauviolett sind die Differenzierungen am Himmel geringer als ım 
gesamten Helligkeitsspektrum, die Isophoten gleicher Werte haben daher 


Physik der Sonnen- und Himielsstrahlung. 633 


weiteren Abstand vom dunkelsten Punkt, und sie bewahren gleichzeitig 
ihre Kreisform besser. Wir erwähnten schon S. 613, daß ganz allgemein 
die Verteilung der Strahlung über den Himmel mit kleinerwerdender 
Wellenlänge immer gleichmäßiger wird; die größten Unterschiede bestehen 
ın der Wärmestrahlung, die kleinsten im Ultraviolett. Hiermit kommen 
wir zur spektralen Zusammensetzung des Himmelslichtes.. Aus den schon 
Bd. IX, 2, S. 504 aufgeführten Zahlen ersehen wir sein ungefähres Farbenver- 
hältnis einerseits zur Hefnerkerze, andererseits zum Sonnenlicht, und den 
Wechsel seiner spektralen Zusammensetzung bei Auftreten leichter Schleier- 
wolken. Die Blaufarbe variiert, wie schon die visuellen Beobachtungen 
aussagen, auch am wolkenlosen Himmel von Ort zu Ort und von Zeit zu 
Zeit stark, und wir erörterten schon 8. 606 die Ursachen. Die Blau- 
farbe wechselt aber nicht nur in ihrer Gesamtheit, sondern auch in ihrer 
Verteilung über den Himmel. Schon Saussure stellte mit Hilfe eines 
aus 53 verschiedenen, künstlich hergestellten Farben bestehenden Uyano- 
meters fest, daß die Intensität des Himmelsblau vom Horizont zum Zenit 
stets, aber von Tag zu Tag in wechselndem Maße zunahm; Alexander 
von Humboldt fand mittels ebendesselben Instrumentes auf dem Atlanti- 
schen Ozean diese Zunahme etwa proportional dem Kosinus der Zenitdistanz. 
Parallelmessungen des ersteren zwischen Höhe und Tal lehrten, daß in der 
Höhe die Zenitgegend, speziell bei hochstehender Sonne, sehr viel dunkler 
blau sei als in der Ebene, während die Unterschiede am Horizont nur 
‚gering waren. Im spektral zerlegten Licht ist dann an den Wellenlängen 
510, 530, 565, 600, 635 pp die Farbenzusammensetzung des Himmels und 
der Sonne vielfach miteinander verglichen, doch scheinen sich die Be- 
obachtungen fast stets auf den Zenitpunkt beschränkt zu haben. So stellte 
Crova durch Jahresreihen fest, daß in Montpellier das Himmelsblau im 
Winter am tiefsten, im Sommer am hellsten, : morgens tiefer als mittags 
und etwas tiefer als abends war. Durch freilich nicht streng zeitlich zu- 
sammenfallende Parallelmessungen zwischen Montpellier und dem benach- 
barten, 2000 m hohen Mont Ventoux fand auch Crova die Zunahme kurz- 
welliger Strahlen im Himmelsblau der Höhe. Ein Vergleich zwischen 
Messungen, welche von Crova in Montpellier, Vogel in Potsdam und 
Lord Rayleigh in England ausgeführt sind, zeigt, daß der englische 
Himmel gesättigter blau war als der Potsdamer und daß der Himmel von 
Montpellier zur Zeit seines Blaumaximuns (im Januar) gesättigter als der 
englische war. Bei diesen Messungen ging man von der Ansicht aus — 
Crova erwähnt sie ausdrücklich!) —, daß die spektrale Zusammensetzung 
des Zenitlichtes von der Sonnenhöhe unabhängig sei, was nach neueren 


1) Compt. rend. 109 (1889), S. 495. 


634 Dorno, 


Untersuchungen nicht zutreifen kann; die angeführten Vergleiche, welche 
die Sonnenhöhe nicht berücksichtigen, sind daher unvollkommen. Aus 
Zettwuchs in Rom und auf dem Ätna durchgeführten Messungen, welche 
sich sowohl auf den Zenitpunkt wie auch auf den im Sonnenvertikal 9U® 
von der Sonne entfernt gelegenen Punkt bezogen, hat denn auch Lord 
Rayleigh feststellen können, daß die Reihen nicht harmonierten und 
daß die auf den letzteren Punkt bezüglichen besser dem Gesetz der Zer- 
streuung proportional der vierten Potenz der Wellenlänge folgten. Es ergab 
sich übrigens aus den Reihen, daß die Potenzgröße der Zerstreuung in 
enger Beziehung zur relativen Feuchtigkeit der Luft stand und mit dieser 
wuchs. 

Wer die Helligkeitsverteilung des Hochgebirgshinmels durch viele Jahre 
gemessen und studiert hat, kann auf Grund dauernd begleitender visueller 
Schätzungen der Blaufarbe mit guter Sicherheit behaupten, daß Helligkeit 
und Farbe an dem — wie nachgewiesen — zum überwiegend großen Teile 
molekular zerstreuenden Hochgebirgshimmel in weitem Maße parallel 
gehen — oft sieht das geübte Auge die Isophotenzüge, wie sie sich in den 
Abbildungen 10 und 11 darstellen, wie mit blauer Farbe auf den Himmels- 
hintergrund gemalt. In gleichem Sinne und in ähnlichem Maße wie die 
Helligkeit von Himmelspunkt zu Himmelspunkt sich ändert, ändert sich 
auch die Blaufarbe und mit ihr die spektrale Zusammensetzung des Himmels- 
lichtes. Das tiefste Blau deckt sich im allgemeinen mit dem dunkelsten 


Himmelspunkt. Zum exakten Nachweis dieser Behauptung weisen Wilds 


leider nicht zahlreiche, aber unübertroffene St. Petersburger Beobachtungen 
aus den Jahren 1875/76 den Weg: In jeder Sonnendistanz wird eine be- 
stimmte Wellenlänge der Sonnenstrahlung am meisten geschwächt gefunden, 
und diese Wellenlänge wird um so kleiner, je näher der avisierte Punkt 
dem dunkelsten Himmelspunkt liegt. In der Nähe dieses fand Wild die 
Wellenlänge 628 up. am meisten aus der Sonnenstrahlung ausgelöscht, d. h. 
die Komplementärfarbe zu Blau — dunkelster Punkt und reinstes Blau 
fallen mindestens annähernd zusammen. 


Die ultraviolette Strahlung des Himmels. 


Die Himmelsstrahlung zeigt im Uitraviolett dasselbe, von überaus 
zahlreichen Fraunhoferschen Linien durchzogene Spektrum wie die 
Sonnenstrahlung, und es endet auch mindestens annähernd genau an der- 
selben Stelle. Nach der Theorie müßte es ein wenig weitere Ausdehnung 
besitzen, doch ist es bisher nicht gelungen, dies mit aller Sicherheit nach- 
zuweisen — die Intensitäten der letzten Ausläuferlinien werden gar zu 
klein, wenn sie (an sich klein) über die weite Himmelsfläche zerstreut werden. 

Die Verteilung der Energie innerhalb des ultravioletten Himmels- 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 635 


spektrums hat bisher ebensowenig wie die des Sonnenspektrums mit ge- 
nügender Sicherheit bestimmt werden können, es läßt sich daher auch 
nichts über die bezüglichen Unterschiede beider Spektren sagen. 

Zur zuverlässigen Bestimmung der Gesamtintensität der ultravioletten 
Himmelsstrahlung fehlten gleichfalls bis vor kurzem geeignete Hilfsmittel. 
H.von Schrötter hat sie auf die schon Bd. IX, 2, S. 513 erwähnte Weise nach 
Wiesners Methode zu messen gesucht; Wenger hat die Versuche in 
ausgedehnterem Maße auf Teneriffa fortgesetzt, sie müssen aber wohl zu 
befriedigenden Resultaten nicht geführt haben, denn Veröffentlichungen sind 
nicht bekannt geworden. (Wenn schon jede einzelne Bestimmung der 
ganzen chemischen Reaktion und der auf den sichtbaren Spektralteil ent- 
fallenden mit großer Unsicherheit behaftet ist, so muß es die Differenz 
beider erst recht sein — außerdem setzt das Filter die Genauigkeit der 
Ablesungen woll noch mehr herab). Das Zinkkugelphotometer gestattete 
wohl die Ausmessung der Intensität einzelner größerer Himmelsausschnitte, 
nicht aber die des ganzen Himmels, weil bei freier Exposition der Zink- 
kugel der notwendige elektrostatische Schutz fehlte. Die Konstruktion der 
Kadmiumzellen hat nun auch für diese Messungen einen sicheren Weg ge- 
bahnt. Die Herren Elster und Geitel hatten die Güte, dem Bericht- 
erstatter zu den ersten vollgelungenen Zellen zu verhelfen, und so sind die 
ersten zuverlässigen Bestimmungen dieser biologisch sehr wichtigen Größe 
der ultravioletten Himmelsstrahlung am Davoser Observatorium vorgenommen. 
Dabei kam noch eine unerwartete Schwierigkeit auf: Die Anordnung war 
ganz entsprechend der der Helligkeitsmessungen getroffen, nur war die 
Milchglasplatte durch eine Milchquarzplatte ersetzt, um die von Himmel 
—— Sonne auffallende Strahlung gieichmäßig diffus und dadurch exakt meß- 
bar zu machen. Es gelang nun nicht, die Quarzplatte vollgenügend matt 
zu schleifen; bei höherem Sonnenstande ließ sie — wie aus der Inhomo- 
genität der Reihen zuverlässig erkannt werden konnte — teilweise auch 
direkte Sonnenstrahlen hindurch. Auf einem Umweg gelang es dann, doch 
zum Ziel zu kommen und alle vier Größen, die Bestrahlungsstärke durch 


“onne (S), diffuses Himmelslicht (d), S -+ d, > zu bestimmen, indem die 


normal auffallende Sonnenstrahlung in der Bd. IX, 2, S. 514 beschriebenen Weise 
mit der Kadmiumzelle gemessen und aus ihr die auf die Horizontalfläche ent- 
fallende berechnet und in Beziehung gesetzt wurde zu der unter der Quarz- 
platte gemessenen Himmelsstrahlung, während gleichzeitig die Durchlässig- 
keit der Quarzplatte für ebendieselbe Himmelsstrahlung bestimmt wurde. 

Die Messungen beziehen sich auf das reine Ultraviolett von Wellen- 
lingen < 366 pu, und es kommt daher in ihnen die Abhängigkeit von der 
Sonnenhöhe noch mehr zum Ausdruck als in den Bd. IX, 2, S. 506—508 ge- 


636 Dorno, 


meldeten, auf die direkte Sonnenstrahlung bezüglichen, welche — mit dem 
Zinkkugelphotometer gemessen — ein wenig (zu etwa ein Zehntel der Ge- 
samtwirkung) vom sichtbaren Violett abhängen. 

Im Jahresmittel erhöht sich nach der beistehenden kleinen Tabelle: 


Ultraviolette Bestrahlung der Horizontalfläche durch Sonne (S), Himmel (d), Sonne 
S 
und Himmel (S-+d) und das Verhältnis „ (d= 100 gesetzt). 


J 





Sonnenhöhe| 10° | 20° ' soe | 40. | oe | 600 | 65o 
S 19 | 495 | 1848 | 391,5 | 6770 | 8837 | 9v6 
d 1119 | 4031 | 6oL2 | 8226 | 932 9833 | 1060,0 
S+d 1138 | 4526 | 7860 | 12141 | 16674 | 18670 | 19616 
1,7 12,3 | 30,7 47,6 68,4 89,9 85.1 


beim Aufstieg der Sonne von 10° auf 65° die auf die Horizontaltläche 
wirkende Intensität 


der Sonnenstrahlung (S) auf etwa den 500 fachen Betrag 
der Himmelsstrahlung (d) ehe „» 49 5 „ 
der Gesamtstrahlung (S-+-d) u: a E y ; 

, Sonnenstrahlung /S 
des Verhältnisses Schattenstrahlang (z) in p „ 50 „ ” 


Der Sonnenwert erreicht im Höchstfalle kaum 90% des Himmels- 
wertes, kommt ihm also auch bei den höchsten Sonnenhöhen nicht gleich, 
während diese Gleichheit im Blauviolett schon bei etwa 15° Sonnenhöhe 
erreicht wird (vgl. die kleine Tabelle S. 622) und im grünen und roten 
Spektralteil die Sonne selbst bei ihrem niedrigsten Stande überwiegt. Die 
beiden Tabellen zeigen auch, in welch gewaltigem Maße im Ultraviolett 


das Verhältnis Dean ach! 4) mit der Sonnenhöhe zunimmt, nämlich 


Schattenlicht \d 
beim Anstieg der Sonne von 10° auf 60° 
in Rot von 1:3,5 
„ Helligkeit „ 1:3,6 
„ Grün „ 1:38 
„ Blauviolett „1:53 


dagegen im Ultraviolett „ 1:52,8. 

Das sind Zahlen, welche den grundsätzlichen Unterschied der Be- 
deutung der diffusen Himmelsstrahlung für den ultravioletten Spektralteil 
. beweisen. Ähnlich kraß kommt er in folgenden Ziffern zum Ausdruck, 
welche sich nicht wie die obigen auf die Horizontalfläche beziehen, sondern 
auf die senkrecht auffallende Himmels- bzw. Sonnenstrahlung. Für das 
Verhältnis Sonnenstrahlung : Himmelsstrahlung ist da (bei freilich nicht 


genau kongruenten, aber eine Interpolation zulassenden Sonnenhöhen) ge- ` 


funden worden für die 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 637 

















Helligkeitsstrahlen blauvioletten Strahlen ultravioletten Strahlen 








Sonnenhöhe S:d Sonnenhöhe | S:d Sonnenhöhe Ä S:d 
| 35° | 1:0,846 | 1:39 
| | 18° 1:83,72 
| . 230 | 1: 2,88 


In allen Fällen ist, wie wir sehen, die ultraviolette Himmelsstrahlung stärker 
als die ultraviolette Sonnenstrahlung und im Mittel sogar ein Vielfaches 
derselben. Hierin steht das Ultraviolett in starrem Gegensatz zu den 
übrigen Spektralteilen, und dieser Befund ist zweifellos der vollen Beach- 
tung seitens der Biologen wert. 

Die Verteilung der ultravioletten Strahlung über den Himmel hat noch 
nicht von Punkt zu Punkt systematisch ‘untersucht werden können. Wir 
müßten sie nach dem, was S. 613 und 633 gesagt worden ist, gleichmäßiger 
finden als bei den langwelligen Strahlen. . In Sonnennähe angestellte Unter- 
suchungen haben dies auch bestätigt, die 30° um Zenit liegende Zone hat 
aber nach den bisherigen Resultaten im Ultraviolett denselben prozentualen 
Anteil an der Gesamtbestrahlung der Horizontalfläche wie im Helligkeits- 
spektrum, nämlich etwa !/, bei kleinen 

» Ns „ mittleren } Sonnenhöhen. 
n la „ hohen j 

Im Jahresgang und Tagesgang harmonieren ultraviolette Himmels- 
strahlung und ultraviolette Sonnenstrahlung fast vollkommen. 

Ein hellblauer wolkenloser Himmel scheint bei gleicher Sonnenhöhe 
ein wenig größere ultraviolette Intensität zu besitzen als ein dunkelblauer. 
Wolken beeinflussen die ultraviolette Himmelsstrahlung nur in sehr geringem 
Maße solange die Sonne frei bleibt, und zwar in erhöhendem Sinne. 
Leichter Dunst schwächt die Intensität schon recht merkbar, und leichter 
gleichmäßiger Stratus (bei einer Helligkeitsstufe von S,) noch mehr. 


Schlußbemerkungen. 


In der Einleitung haben wir für unsere gesamten Betrachtungen die Vor- 
aussetzung gemacht, daß die Strahlungsquelle (die Sonne) und das von den 
Strahlen passierte Medium (die Atmosphäre) stets konstant wären. Wir müssen 
nun zum Schluß noch untersuchen, wie weit diese Voraussetzung zutrifft. 

Der mit dem Jahresumlauf der Erde um die Sonne verbundene Ent- 
fernungswechsel ist mit 650000 Meilen (etwa 3!1/,% der mittleren Ent- 
fernung) bekannt und rechnerisch leicht zu berücksichtigen. Anders ist 
es mit den Veränderungen, welche die Sonnentätigkeit mit sich bringt: 
Zwar ist ihre 11!/,jährige Hauptperiode durch eine schon Jahrhunderte 
währende regelmäßige Beobachtung der Fleckenzahl sichergestellt, doch 


638 Dorno, 


sind die Unterschiede zwischen Maximum und Minimum von Periode zu 
Periode verschieden und es stimmen auch die Einzelphasen der Perioden 
nicht genau überein.. Von Tag zu Tag wechselt die Sonnentätigkeit in 
größerem oder kleinerem Maße, und sie beeinflußt die von der Sonne 
ausgehende Strahlung, von welcher übrigens — wie nebenbei bemerkt sei — 
nur der 2!/, milliardste Teil zur oberen Grenze der Erdatmosphäre gelangt, 
während die ganze übrige ungeheure Energie in uns unbekannter Weise sich 
im Weltenraum verliert. Schon Bd. IX, 2, S. 479 erwähnten wir, daß und in 
welchem Maß eine Zunahme der Sonnentätigkeit eine Zunahme der Ge- 
samtintensität involviert. Bisherige, der relativ kurzen Beobachtungszeit 
wegen noch nicht ausschlaggebende Messungen sprechen dafür, daß hier- 
bei die kurzwelligen Sonnenstrahlen, insbesondere die ultravioletten, in 
besonderem Maße verstärkt werden, während die Helligkeitsstrahlen eher 
eine kleine Einbuße erleiden. Bliebe nun während solcher Intensitäts- 
änderungen der von der Sonne emittierten Strahlung die Erdatmosphäre 
stets unverändert, so wäre ihre qualitative und quantitative Änderung leicht 
feststellbar und ım Zusammenhange mit den auf der Sonnenscheibe be- 
obachteten Vorgängen ihrer Grundursache nach meist leicht deutbar, auch 
würde unter dem Wechsel der Intensität der Einstrahlung die Himmels- 
strahlung in der uns bekannt gewordenen gesetzmäßigen Weise sich ändern, 
Keineswegs aber bleibt die Zusammensetzung der Erdatmosphäre unberührt 
von dem Wechsel der Sonnentätigkeit. Svante Arrhenius hat als 
erster die Hypothese aufgestellt, daß bei regerer Sonnentätigkeit korpus- 
kulare Teilchen von der Sonne in die Erdatmosphäre geschleudert werden, 
und heute kennen wir solche (hauptsächlich auf. Grund der Polarlicht- 
studien) als negative Ionen der Kathodenstrahlen und als «-Teilchen und 
wissen (hauptsächlich aus den Polarisationsbeobachtungen der Himmels- 
strahlung), daß sie im Verein mit rege emittierten kurzwelligen ultravioletten 
Strahlen chemische Umsetzungen und Kondensationen in der Erdatmosphäre 
auslösen, welche ihre Durchlässigkeit in nicht unbedeutendem Maße be- 
einträchtigen. Wir sprechen alsdann von atmosphärisch-optischen Störungen 
solaren Ursprungs. Während sich also bei zunehmender Sonnentätigkeit 
die einfallende Strahlung im allgemeinen mehrt, geht gleichzeitig durch 
lebhaftere Zerstreuung in der Erdatmosphäre mehr von der durchfallenden 
Strahlung verloren. Beide Effekte wirken gegen einander. Sie wären genau 
voneinander zu trennen, könnte man den Transmissionskoeffizienten auf 
dem uns bekannten Wege stets absolut sicher feststellen, doch ist dies nur 
möglich, sofern die Durchlässigkeit der Atmosphäre sich in vollkommen 
homogener Weise änderte. Dies ist aber sicherlich nicht streng der Fall, 
denn die einfallenden, negativelektrischen Kathodenstrahlen folgen den 
Kraftlinien der Erde und wirken daher vornehmlich in der Richtung dieser 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 639 


kondensierend. Begleitende Messungen der Himmelsstrahlung und Himmels- 
polarisation können zum näheren Aufschluß über den Wert des Trans- 
missionskoeffizienten und zur Erklärung von Diskrepanzen dienen. Die 
Himmeelsstrahlung nimmt bei derartigen Störungen ein wenig zu (bei gleich- 
zeitig noch merklicherer Veränderung der Helligkeitsverteilung über den 
Himmel), und es ist daher nicht verwunderlich, daß bei diesen, ja immer 
nur kleinen Schwankungen von wenigen Prozent die Beleuchtungsstärke 
durch Sonne + Himmel am stationärsten bleibt. 

Eine indirekte Einwirkung einschneidenderer Bedeutung übt aber die 
vermehrte Sonnentätigkeit häufig auf die Erdatmosphäre aus: Gleichzeitig 
mit ihr pflegen sich nämlich die Vulkanausbrüche auf der Erde zu mehren, 
und diese erbringen Änderungen der atmosphärischen Durchlässigkeit, 
„atmosphärisch-optische Störungen tellurischen Ursprungs“, von zuweilen 
wesentlich höherer Größenordnung, sehr großer lokaler Ausdehnung und 
langer Dauer. Es lagern sich also bei verstärkter Sonnentätigkeit mannig- 
fache Effekte übereinander: einerseits vermehrte Emisson der primären 
Sonnenstrahlung (in Stärke wechselnd von Tag zu Tag und von Spektral- 
bezirk zu Spektralbezirk), andererseits geringere erdatmosphärische Durch- 
lässigkeit erstens infolge direkter Wirkung der Sonnenstrahlung, zweitens 
infolge indirekter Wirkung auf die Vulkantätigkeit der Erde (wechselnd 
von Ort zu Ort und nach längerer oder kürzerer Dauer), und man erkennt 
daher leicht, daß die Deutung der wahren, .von .der Sonne ausgehenden 
Strahlung, die Ableitung des qualitativen und quantitativen extraterrestrischen 
Sonnenspektrums nicht immer ganz leicht ist und daß auch die Unter- 
scheidung, wieviel der verminderten Durchlässigkeit der Erdatmosphäre 
auf solare, wieviel auf terrestrische Ursachen zurückzuführen ist, Schwierig- 
keiten bietet. Es hat sich glücklich gefügt, daß im Juni 1912 ganz aus- 
nalımsweise zu einer Zeit des Minimums der Sonnentätigkeit ein als erloschen 
angesehener, fast unbekannter Vulkan auf Alaska, der Katmai, einen 
gewaltigen Ausbruch hatte, so daß an ihm die Erscheinungen unüberdeckt 
von solchen solaren Ursprungs studiert werden konnten. Es hat sich er- 
geben, daß er wohl auf der ganzen nördlichen Halbkugel, von den höchsten 
Breiten herab bis zu den Roßbreiten, mindestens in Nordamerika, Europa; 
Nordafrika und dem westlichen Asien, die Intensität der Sonnenstrahlung 
während fast 4 Monaten bis zu 50% herabgedrückt und nach merklichem 
(mit Auflösung der begleitenden hellen Stratusschichten verbundenem) Auf- 
‘ klären noch etwa 20%, Strahlungsverlust verursacht hat, welcher sich erst 
innerhalb zweier Jahre ganz allmählich verlor. Ähnlich starke Ausbrüche 
wiederholen sich gar nicht sehr selten; derjenige des Monte Pel&e aus 1903, 
des Krakataua aus 1883, des Vesuv aus 1872 sind noch in lebhafter Er- 
innerung; aus der Zeit von 1750—1830 ist über sieben gewaltige Ausbrüche 


640 Dorno, 


berichtet, unter welchen der des Asama aus dem Jahre 1783 wohl die 
schwersten, weitverbreitetsten und langanhaltendsten Einflüsse auf die 
Witterung des größten Teils der Erde aufgewiesen hat. Gründliche Nach- 
forschungen haben ergeben, daß durch diese Vulkanausbrüche die Temperatur 
der ganzen Erdoberfläche merklich beeinflußt wird, und man ist zu der 
Schlußfolgerung gekommen, daß die irdische Vulkantätigkeit ein wichtiger, 
vielleicht sogar der ausschlaggebende Faktor gewesen ist für den Klima- 
wechsel vergangener Zeiten. Neben diesen gewaltigen, große Flächen der 
Erde in Mitleidenschaft ziehenden Naturereignissen laufen kleinere mehr 
lokaler Natur; wie vertriebene Rauchfäden finden sich hier und da merk- 
würdig lange schwebend in der Luft verbleibende und die optische Durch- 
lässigkeit der Atmosphäre beeinträchtigende Staubmassen, deren sichere 
Deutung auf kleinere Vulkanausbrüche bisweilen gelungen ist. 

Nachdem wir in dieser Zusammenstellung vor Augen geführt haben, 
daß sich sowohl die die Strahlen emittierende Sonne wie auch das ihre 
Strahlen modifizierende Medium fast dauernd ein wenig, und gar nicht so 
selten recht wesentlich ändern, wird es gebilligt werden, daß in dem Bd. IX, 
2, S. 513!) aufgestellten Programm für vergleichende Strahlungsmessungen 
Synchronie gefordert worden ist. Möge diese Abhandlung ein wenig dazu 
beitragen, der Sonnen- und Himmelsstrihlung gebührende Achtung zu 
schaffen, Interesse für ihre systematische Beobachtung zu erwecken und 
dem hierfür aufgestellten Programm neue Freunde zu werben! 

 Nachschrift: Nachdem die ganze Abhandlung, streng dem Thema 
folgend, nur das physikalische Problem erörtert hat, werden zum Schluß 
zwei auf die therapeutische Anwendung der Sonnenstrahlung bezügliche 
Erörterungen erwünscht sein. 

1. Der Vergleich der Sonnenstrahlung mit künstlichen Licht- 
quellen: In der Erkenntnis der heilsamen Wirkung der Sonnenstrahlen strebt 
man bis zum heutigen Tage für Lichtbäder in erster Linie die Konstruktion 
von Lichtquellen an, welche dem Sonnenlicht quantitativ und qualitativ 
möglichst ähnlich sind. In quantitativer Hinsicht besteht kein Hindernis: 
Eine einfache Rechnung beweist, daß eine 1000 kerzige Metallfadenlampe 
in 20 cm Entfernung etwa die Intensität der hochstehenden Sonne besitzt. 
Qualitativ haben wir die Sonnenstrahlung im wesentlichen als die Emission 
eines festen oder flüssigen Körpers von der Temperatur von 6000 — 7000° € 
erkannt, deren kontinuierliches Spektrum in für die Praxis zu vernach- 
lässigender Weise durch sehr viele winzig schmale Absorptionslinien und 
einige Absorptionsbanden unterbrochen ist und sowohl am kurzwelligen wie 
auch am langwelligen Ende einen vorzeitigen Abbruch aufweist. Dieser 


1) Anmerkung. Diese und die vorhergehend zitierten Seitenzuhlen beziehen 
sich auf den I. Teil der Abhandlung in Bd. IX der Strahlentherapie. 


Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 641 


vorzeitige Abbruch wäre durch geeignete Absorptionsfilter leicht herstellbar: 
die Erzeugung von Sonnentemperaturen stößt dagegen für Gegenwart und 
absehbare Zukunft noch auf schwer überwindbare Schwierigkeiten. Glüh- 
fadenlampen aus Platin können die Schmelztemperatur des letzteren, etwa 
1755° C, nicht übersteigen, Kohlefadenlampen erreichen bei starker Über- 
hitzung und schnell fortschreitender Verdampfung etwa 2500° C, einige 
Metallfadenlampen halten ähnliche Temperaturen wohl auch für längere Zeit 
aus, ohne sich zu verändern. Aus dem Bd. IX, 2, S. 474 erwähnten W‘ien- 
schen Verschiebungsgesetz folgt unmittelbar, daß die spektrale Zusammen- 
setzung dieser Lichtquellen von der der Sonne doch noch sehr verschieden 
sein muß. Im elektrischen Lichtbogen gelingt es freilich, zu weit höheren 
Temperaturen zu gelangen, und wir sind über dieselben durch Lummers 
Untersuchungen gut orientiert: Nach denselben besitzt der feste (nicht 
flüssige) positive Kohlenkrater der in freier Luft brennenden Bogenlampe 
die Normaltemperatur von 4200° abs. und vermag dieselbe auch bei noch 
so großer Energiezufuhr nicht zu überschreiten. Noch höhere Tempera- 
turen gelingt es zu erreichen, wenn man die Bogenlampe bei Überdruck 
brennen läßt. Lummer kam bei 22 Atm. Überdruck mit salzgetränkten 
Kohlen zu Temperaturen von 6000° abs. und fand durch Extrapolation, 
daß bei 70 Atm. Überdruck 6500° abs., bei 250 Atm. 7000° abs. er- 
reichbar wären. Ob diese „künstliche Sonnenlampe* dann im sichtbaren 
Licht die gleiche spektrale Zusammensetzung besitzen würde wie das na- 
türliche Sonnenlicht, müßte erst untersucht werden, und die Herstellung 
solcher Lampen bis zur Verwendung zu therapeutischen Zwecken schließt 
wohl noch viele schwierige experimentelle und technische Aufgaben in sich. 
Auf die Quecksilberdampflampen soll hier nicht näher eingegangen werden, 
sonst müßte sich mit fast genau demselben Recht die Betrachtung auch auf 
die Röntgenstrahlen ausdehnen. Der unglückselige Name „künstliche 
Höhensonne“ verleitet immer aufs neue zu dem Versuch, inkommensurable 
Größen einander gegenüberzustellen. Die weitaus wirksamsten Strahlen 
der Quarzlampen sind dem Organismus feindliche, vor denen uns die Natur 
durch die Erdatmosphäre bewahrt hat, unter deren Dauerwirkung der 
Mensch und wohl alles organische Leben schweren Schaden nehmen, ver- 
mutlich untergehen würde. Richtig dosiert, sind sie darum als Inzitament 
und Heilfaktor ebenso hoch einzuschätzen wie die gifthaltende, Kranklıeit 
bekämpfende Medizin und das Messer des ÖOperateurs.. Zu unserem 
Thema steht aber — wie gesagt — die „künstliche Höhensonne‘*‘ kaum 
in näherer Beziehung als die Röntgen- und die radioaktiven Strahlen. 

2. Die Begleitumstände bei Anwendung von natürlichem und 
künstlichem Licht. Wenn wir uns erinnern, daß die hoch- und niedrig- 
stehende Sonne, die Sonne der Höhe und der Ebene, die Sonne der vier Jahres- 
zeiten in ihrer spektralen Zusammensetzung recht sehr voneinander ab- 


642 Dorno, Physik der Sonnen- und Himmelsstrahlung. 


weichen, und ihr dennoch nach der Erfahrung eine — wenn auch ver- 
schieden starke — Heilwirkung treubleibt, so dürfte die Frage berechtigt 
sein, ob es denn wirklich so sehr auf eine vollkommene Übereinstimmung 
der Spektra der künstlichen und natürlichen Strahlung ankommt oder ob 
nicht ein wesentliches Moment bei den — doch wohl unbestritten größeren — 
Erfolgen der Sonnenbestrahlung auf die Begleitumstände entfällt. Christen 
hat jüngst verdienstvoll auf einen von vielen derartigen Unterschieden in 
der Dt. med. Woch. 1917, Nr. 50 hingewiesen: „In den üblichen ge- 
schlossenen Kästen der Lichtbäder wird der Patient mehr durch Wärme- 
stauung als durch Strahlung erwärmt. Der dabei auftretende flüssige Schweil) 
kann sich nicht mehr verflüchtigen, sobald die Luft des geschlossenen 
Kastens von ihm gesättigt ist. Im Sonnenbade dagegen hat der Schweiß 
stets die Möglichkeit, zu verdunsten, die Haut bleibt trotz Schweißbildung 
dauernd trocken.“ Ob es Christen gelingen wird, durch flächenhafte 
Ausbildung der künstlichen Lichtquelle Lichtbäder auch im Freien bei 
verdeckter Sonne zu ermöglichen, muß abgewartet werden. Er stellt die 
Rechnung allein auf die zu bestrahlende Körperoberfläche ab, nicht auf die 
ganze, durch Ausstrahlung und. Konvektion wärmeentziehende Umgebung 
des Patienten (von Windeinfluß schon ganz abgesehen): die Sonne bestrahlt 
aber nicht nur die in Rechnung einbezogenen 8000 Quadratzentimeter der 
Körperoberfläche, sondern die ganze Umgebung des Patienten, die gesamte 
Liegehalle, das gesamte Zimmer nebst der eingeschlossenen, gleichzeitig 
durch Reflexion erwärmten Luft. 

Mit diesem Beispiel kommen wir auf eine ganz neue Reihe von Fragen. 
deren Beantwortung eine neue Abhandlung füllen würde, nämlich auf die 
über die kombinierte Wirkung von Liclt- und Luftbad. Einseitig bleibt 
die Betrachtung der physiologischen und therapeutischen Wirkung der 
Sonnenstrahlung, sei es der gesamten oder der spektral zerlegten, denn sie 
wird in der Praxis wirksam stets in Verbindung mit den übrigen klimatischen 
Faktoren (Luftdruck, Lufttemperatur, Leitfähigkeit der Luft, absolute und 
relative Feuchtigkeit. Luftbewegung), und da hat jedes Klima wieder seine 
Vorzüge und Nachteile, welchen nachzugehen wohl lohnend sein dürfte. 
Kombinierte systematische Studien der reinen Strahlenwirkung an künst- 
lichem Licht im Kabinett und der Sonnenkur im Freien können sich dank- 
bar ergünzen und allmählich Antwort geben auf Fragen, vor deren Fülle man 
sich kaum zu bergen weiß, und damit die systematische volle Ausnutzung des 
natürlichsten und sicherlich nicht schwächsten aller Heilmittel vorbereiten. 

Richtigstellung zu Seite 491 des Bandes IX. 


Nicht Töpfer & Sohn, sondern die Werkstatt für Präzisions-\Mechanik von 
Gustav Schulze, Potsdam, liefert das Michelson Aktinometer. 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose'). 


Von 
Prof. Dr. Hans Iselin, Basel. 


Meine Herren! 

chon wieder ein Referat über die Behandlung der chirurgischen Tuber- 

kulose, werden Sie sich gesagt haben. als Sie das Programm lasen. 
Ich bin unserer Kommission dankbar, daß ich an dieser Stelle mit dem 
Referat über die Ergebnisse der Röntgenbestrahlung der chirurgischen 
Tuberkulose eine wissenschaftliche Pflicht Ihnen gegenüber erfüllen und 
zugleich eine persönliche Schuld an unseren Präsidenten, meinen früheren 
Vorgesetzten, Herrn Prof. de Quervain, begleichen kann. Denn er hat 
mir in großzügiger Weise gestattet, den unter Prof. Wilms 1907 ange- 
fangenen Versuch mit Röntgentherapie auch unter seiner Verantwortung 
durchaus selbständig fortzusetzen. Mit seinen ausgreifenden Wissen und 
Können, seinem erprobten Rat und dem intensiven Interesse, das er schon 
von Chaux-de-fonds für diese Frage der konservativen Behandlung nach 
Basel brachte, hat er die Arbeit, über die ich berichte, gefördert. 

Von 1907 bis zum Dezember 1918 wurden im chirurgisch-thera- 
peutischen Röntgeninstitut Basel 2600 Tuberkulosen bestrahlt. Ich referiere 
nur über die Jahre 1907—1914, immerhin über 1133 Beobachtungen. 
Der größte Teil der Nachuntersuchungen wurde 1916 vorgenommen. Ich 
mußte mit 1914 die Beobachtungsreihe abschließen. um auch für die letz- 
ten Beobachtungen ein zur Beurteilung des Dauererfolges ausreichendes 
Intervall zu erhalten, denn nur so konnte ich ein halbwegs gleichwertiges 
Material zu den großen Öperationsstatistiken eines Kocher und Garre 
gewinnen. Detailbesprechung der statistischen Verarbeitung wäre in einer 
halben Stunde unmöglich und an sich eine starke Zumutung an Sie. Zur 
leichteren Orientierung habe ich ein gedrucktes Handblatt zu Ihrer Ver- 
fügung gestellt. Dasselbe zeigt Ihnen die Gliederung des Materials nach 
der Lokalisation, nach den verschiedenen Formen der Tuberkulose und 
dem Alter. Die Prognose einzelner Arten ist nicht angegeben. Sie ist 
noch zu besprechen. Die Trennung nach dem Alter ist sehr wichtig, weil 
die Prognose bei Kindern und Jugendlichen für alle Arten der Therapie 
vicl besser ist als bei Erwachsenen. Diese Unterschiede haben sich ein- 
seitige Verfechter irgendeiner Behandlung, vielleicht unbewußt, zunutze 


ı) Referat auf dem schweizerischen Chirurgentag in Solothurn, am 6. Juni 1919. 


644 Iselin, 


gemacht, zuerst die der operativen radikalen Therapie, bis ihnen die ver- 
stümmelnden Wachstumsstörungen an Hüft- und Kniegelenk unrecht gaben. 
Garre zieht z. B. zu Fußgelenksresektionen noch heute Kinder vor, weil 
sie bei ihnen besser heilen; ®/, seiner Resektionsfälle waren Jugendliche. Die 
meisten funktionellen Heilungen, die Bier mit Stauungshyperämie und später 
auf dem Chirurgenkongreß 1913 mit Jodkali erzielt hatte, erfolgten bei Kindern. 
Auch die Schlager Rolliers sind Jugendliche und die Blender der Röntgen- 
therapie sind, wie Sie auf den Photographien sehen können, meistens Kin- 
der. Diese Tatsache beweist jedenfalls, daß die chirurgischen Kinder- 
tuberkulosen sich ausgezeichnet zu konservativer Behandlung überhaupt 
eignen, kann aber unmöglich als Beweis für die Leistungsfähigkeit irgend- 
einer Methode bei der Tuberkulose der Erwachsenen gelten. Bei künftigen 
Statistiken muß ein dicker Strich die beiden Formen trennen. 

Von vornherein möchte ich noch betonen, daß ich nicht Röntgen- 
spezialist bin, sondern Chirurg, und als solcher das Hilfsmittel Röntgen- 
bestrahlung auch bei der chirurgischen Tuberkulose geprüft habe. Dadurch, 
daß wir den Versuch möglichst reinlich gestalteten, operative Eingriffe be- 
‘ schränkten auf die Erkrankungsformen, die sich a priori für Bestrahlung 
wegen ungenügender Tiefenwirkung oder wegen Nebenwirkung nicht eignen 
konnten, hat sich die chirurgische Klinik Basel in größeren Gegensatz zur 
operativen Therapie gebracht als er wirklich bestand. Die Grenzen der 
Leistungsfähigkeit suchte ich schon auf dem Ärztetag in Basel 1912 und auf 
dem Chirurgenkongreß in Berlin 1913 abzustecken. Die Spätschädigungen 
habe ich bekanntgegeben. Seit wir stärker filtern (2—4mm Aluminium) haben 
wir, wie mir scheint, tiefergehende und weniger wirksame Strahlen als 
früher, aber einstweilen keine Spätschädigungen der Haut mehr geschen. 
Die Kieferwinkelhaut hat bei Karzinomhautmetastasen bis 50 Sab., inner- 
halb zwei Jahren appliziert, ertragen. Die Tafel über die Hauttoleranz 
gilt nur für f mm Aluminium, sie möge als Warnung vor dieser schwachen 
Filterung dienen. (Die Besprechung von Einzelheiten der. Bestrahlungs- 
technik hat im Vortragsrahmen keinen Platz; ich verweise für die Technik 
auf den Anhang des Handblattes.) 

Haben wir bei unserem Versuch die Patienten vielleicht durch Unter- 
lassung der Operation geschädigt? Wir mußten nicht oft Unterlassung 
registrieren und diese dann durch nachträgliche Operation wieder gutmachen. 
Am ehesten bei offenen, eitrigen Tuberkulosen mit Sequestern. Die Zalıl 
der Resektionen und Amputationen, die nachträglich von uns oder von 
anderen vorgenommen wurden, ist ebenfalls im Handblatt angegeben, sie 
ist nicht groß. Die Mortalitätsziffern sprechen uns von schweren Unter- 
lassungssünden ohne weiteres frei. Die Gestorbenen waren zum größten 
Teil mit Lungen- oder multiplen Tuberkulosen belastet. Bei der Bereclı- 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 645 


nung der Heilungsprozentsätze habe ich alle Todesfälle als Mißerfolge 
eingesetzt. 

Bezüglich der Mortalität wird in der N ichanlersuehngssatietik viel ge- 
sündigt. Eine Statistik hat um so größeren Wert, je mehr Nachunter- 
suchungsergebnisse vorliegen. Gegen eine Statistik über Ellbogentuberkulose, 
bei welcher nur. 42 von 96 Patienten ermittelt werden konnten, schöpft 
man unüberwindliches Mißtrauen, und mit noch mehr Recht, wenn ein 
anderer Autor aus. der gleichen Klinik für ein anderes Gelenk, also c. p. 
das Schicksal fast aller Patienten eruieren konnte. Die, welche nicht ant- 
worten, sind entweder unerreichbar, unzufrieden, oder weil sie gestorben 
sind, so schweigsam. Dieser Teil der Nachuntersuchungsstatistik ist der 
mühsamste und der am wenigsten erfreuliche, weil er die negative Seite 
der Behandlung wiedergibt. Um schließlich den letalen Ausgang einer 
= Beobachtung sicher festzustellen, mußten wir oft bis zu sechsmal schreiben,- 
aber, wenn auch unerfreulich, so ist diese Mühe doch lohnend, weil sie 
erst der Statistik den wissenschaftlichen Wert gibt und meistens auch die 
Ursache des Versagens unserer Therapie aufdeckt. 

Ich habe mich bemüht, die Erfolge und die statistischen Ergebnisse 
kritisch zu beurteilen. Weil sie der Kritik nicht stand halten, habe ich 
im Handblatt die Zusammenstellung über die Durchschnittswerte der Be- 
handlungsdauer bis zum Eintritt der Heilung nicht angeführt; die kleinen 
Wertevon 4—5 Monaten für Drüsen-, 7—8 Monaten für Kniegelenkstuberkulose 
müßten ganz falsche Vorstellungen erwecken. Leichte Formen der Tuber- 
kulose bei Patienten aus hartem Holz heilen oft in erstaunlich kurzer 
Zeit, währenddem andere lange Zeit, 2—3 Jahre brauchen und gelegent- 
lich sich bei ihnen trotz konsequent durchgeführter Bestrahlungsbehand- 
lung die Krankheit von Stadium zu Stadium weiterentwickelt, bis sie 
schließlich zur Ausheilung kommt oder amputiert werden’ muß. Ebenso 
habe ich auf Wiedergabe einer Funktionsstatistik bei Gelenkstuberkulose 
verzichtet. Nur eine ganz detaillierte Zusammen- und Gegenüberstellung 
könnte ein Urteil gestatten. Auch bei der Bestrahlung geben die Jugend- 
lichen erstaunliche Resultate, und zwar vor allen Dingen deswegen, weil 
die Gewebe regenerationsfähig und dehnbar sind und weil sich Kapsel und 
Bänder noch auswachsen können. Durch die Bestrahlung kann die Funk- 
tion durch Heilung der Krankheit gebessert oder durch Vermeiden der 
Zerstörung oder Stillstellen des Fortschreitens des Prozesses erhalten wer- 
den. Das kommt sicher häufig vor, aber wie oft ohne Bestrahlung aus 
einer synovialen ein Fungus oder eine eitrige Tuberkulose geworden wäre, 
wissen wir nicht, und die sichere Beobachtung, daß die Destruktion weiter- 
gehen kann, und zwar nicht nur bei Se mahnt uns zu 
vorsichtiger. Wertung : unserer Erfolge. Ä Ä | re hr 

Strahlentherapie, Bd. X. 42 


646 Iselin, 


(Es folgt eine kurze Besprechung der Heilungsziffern an Hand des 
Handblattes für die einzelnen Gelenke und Tuberkulosearten.) 

Der zahlenmäßige Nachweis der Leistungsfähigkeit der Röntgen- 
bestrahlung war der erste Teil meiner Aufgabe. Sie’ wird bewiesen durch 
den oft schroffen Gegensatz unserer Ergebnisse zu denen der konservativen 
Bemühungen von Kocher, Garr& und König. Die Bestrahlung leistet 
also zweifellos viel mehr als die einfache konservative Behandlung und sie 
hält zweitens auch für manche Gelenke einen Vergleich mit dem Ope- 
rationserfolg aus. Ein großer Nachteil bleibt die Jange Behandlungsdauer. 
Dieser wird aber zum großen Teil dadurch aufgehoben, daß die Mehrzahl 
der Patienten nicht im Spital und Sanatorium, sondern in der Poliklinik 
ambulant und meistens ohne Unterbrechung der Arbeit behandelt wurde. 
Im Spital verpflegt wurden hauptsächlich die Versager oder wegen mehr- 
facher Tuberkulose pflegebedürftige Patienten. Kinder alkoholischer Eltern 
sind am häufigsten solche Versager. Die Heredität hat auch in dieser 
Richtung eine große Bedeutung für die Prognose. 

Der zweite Teil der Aufgabe besteht darin, die Indikationsbreiten der 


Bestrahlungtherapie und der operativen Behandlung abzugrenzen, und dies ist 


nur möglich auf Grund genauer Kenntnis der Klinik und der pathologischen 
Anatomie der chirurgischen Tuberkulose. Die Wahl der Methode würde 
uns, sagte schon König, leicht fallen, wenn wir in jedem einzelnen Fall 
eine gute Vorstellung der anatomischen Verhältnisse hätten. Die seit 
König entwickelte Röntgenphotographie hat die klinische Beobachtung 
in diesem Sinne so ergänzt, daß wir heute in der Lage sind, ein sicheres 
Urteil über die Beteiligung des Knochens, das Vorhandensein von Knochen- 
herden oder Sequestern zu erhalten. Ich könnte diesen besonderen Teil 
der Aufgabe der „chirurgischen Diagnostik von de Quervain“ über- 
lassen. Ich wollte aber die Gelegenheit benutzen, Ihnen die Klinik der 
verschiedenen Tuberkulosen, soweit sie sich im Röntgenbild und der Photo- 
graphie darstellen läßt, in neuen Bildern vor Augen zu führen. (Aus- 
stellung von 26 Tafeln im Nebenzimmer.) Mancher wird gute Belchrung 
finden, und der Interessent und Kenner wird in den Bildern viele inter- 
essante Details entdecken können. Besonders auf die Darstellung des 
Sequesters und des tuberkulösen Herdes im Röntgenbild legte ich Wert, 
auf die verschiedenen Formen und Stadien der Gelenkstuberkulose, auf die 
Zeichen des Fortschreitens und der Heilung. Besonders charakteristisch 
sind für aktive Tuberkulose: die Demineralisation der Franzosen, die 
Schattenaufliellung, die unscharfe Zeichnung bei fortschreitender Tuber- 
kulose überhaupt. Als Zeichen der beginnenden Abdämmung und Heilung 
dürfen Umschreibung des Herdes und die Remineralisation, die sich als 
Klärung des Bildes äußert, angesehen werden. Auch die Einwirkung der 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 647 


Röntgenstrahlen auf den Heilungsverlauf finden Sie in charakteristischen 
Bildern gekennzeichnet. | 

Es konnte sich für ans, weil wir die Bestrahlung erprobt, nicht darum 
handeln, möglichst viele Formen der KRöntgentherapie zuzuweisen oder 
Gegensätze zwischen konservativer und operativer Therapie zu konstruieren, 
sondern es galt, durch sorgfältige Beobachtung und Überlegung für die 
einzelnen chirurgischen Tuberkulosen die richtige Indikation anzudeuten. 
Ein Schema wird sich niemals aufstellen lassen, sondern der Chirurg wird 
immer von Fall zu Fall, auch je nach den sozialen Verhältnissen, ent- 
scheiden müssen. 

Eignung der großen Gruppen und der einzelnen Untergruppen zur 
Bestrahlung. | | 

a) Von den Knochentuberkulosen ist die fortschreitende, gra- 
nulierende Knochenmarkstuberkulose für die Bestrahlung ungeeignet. 

Gute Eignung der kurzen Knochen, Handwurzel, Fußwurzel, event. 
auch Metakarpi und Phalangen ist zu vermerken. Hier ist auch auf käsige 
Marksequester zu achten. Tuberkulöse Phalanx-Ostitis olıne Eiterung, 
ohne stärkere periostale Wucherung, ohne stärkere Granulationsbildung 
überhaupt bilden Versager der Röntgenbestrahlung. Ein solcher Fall hat 
aber auch einer Kur in Leysin und anderen Mitteln getrotzt. Röntgen- 
einwirkung verlangt Handhabe im Eiter oder im Granulationsgewebe. Nicht 
angezeigt ist sie bei den Wirbelknochen; Beeinflussung ist möglich, aber 
Heißwerden des Eiters gefährlich: 1. wegen ungewollter Wanderung nach 
dem Wirbelkanal und 2. wegen zu raschem Einschmelzen des Wirbels und 
infolgedessen Einbuße der Stützfunktion (Beispiel von Paraplegie). 

b) Gelenkstuberkulose. Die verschiedenen anatomischen Ver- 
hältnisse an den einzelnen Gelenken sind von so großem Einfluß auf die 
Art und Lokalisation der tuberkulösen Erkrankung, daß es unmöglich ist, 
die verschiedenen Gelenkstuberkulosen über einen Leisten zu bearbeiten. 
Es lassen sich nur wenige allgemein gültige Regeln aufstellen: 

1. Der extraartikuläre Herd und Sequester sind vor der Bestrahlung 
so frühzeitig als möglich operativ zu beseitigen (Anwendung der alten 
Königschen Regel). Dies gilt, gleichgültig ob der Herd offen oder ge- 
schlossen: a) weil an sich der tuberkulöse Sequester die Heilung verhindert, 
jedenfalls verzögert, b) weil mit seiner Entfernung meistens die Gefahr der 
Gelenksperforation beseitigt werden kann. In folgenden Beispielen haben 
die Sequester die Heilung jahrelang verunmöglicht: 

Herd am inneren Rand der Skapula, 2 Jahre fistelnd, Sequester ent- 
fernt, in 4 Wochen geheilt. — Fußtuberkulose, anfänglich Bestrahlung, 3 Jahre 
Leysin, immer noch Fistel, erst nach Sequestrotomie definitiv geschlossen. 

Bei ungünstigen Objekten (Fall G.) freilich genügt auch eine ziemlich 

42* 


648 Iselin, 


frühzeitige Sequestrotomie nicht, um das Fortschreiten der Tuberkulose zu 
verhindern. In den genannten Fällen wurde von uns nicht aus Prinzip 
die Operation unterlassen, sondern nur weil der Sequester sich noch nicht 
abzeichnete. — Zur frühzeitigen Darstellung der Sequester im Röntgenbild 
hat Verfasser die Versilberung des Sequesters angegeben!). 

Eine intraartikuläre Entfernung des Sequesters ist in besonderen 
Fällen, z. B. mit keilförmiger Infarkt im Femurgelenkende, angezeigt. Ob 
damit gleichzeitige Resektion verbunden werden soll, muß der Operations- 
befund entscheiden. Ein eigentlicher Fungus des Knies verlangt von 
vornherein beim Erwachsenen nicht konservative Behandlung, sondern Re- 
sektion. Das führt zu Regel 2. 

2. Zu großer Umfang der Gelenke, zu große Dicke der Knochen 
(Ileosakralgelenk, Hüfte, Knie) oder der Muskulatur oder Fungusmasse 
(Schulter, Knie) beeinträchtigt die Wirksamkeit der Röntgenbestrahlung 
dermaßen, daß sie nicht viel leisten kann. Diese Regel wurde von uns 
aprioristisch aufgestellt und nur in verhältnismäßig wenigen Beispielen ge- 
prüft (vgl. Handblatt). Koxitis habe ich nur bei wenigen Kindern be- 
strahlt, und da mit gutem Gewissen eigentlich nur unsichere Schenkel- 
halsherde, paraartikuläre Abszesse und Resektionsrezidive. Ich habe ein- 
mal den im Röntgenbild vermuteten Schenkelhalsherd durch Operation 
aufgesucht, aber nicht gefunden, und den nachträglich an anderer Stelle 
entstandenen tuberkulösen Senkungsabszeß durch Röntgenstrahlen vollständig 
zum Verschwinden gebracht. Die nach Jahren festgestellte Veränderung 
des Schenkelhalses ließ keinen Zweifel bestehen, daß eine Schenkelhals- 
tuberkulose vorhanden gewesen und ausgeheilt war. 

Diese Regel gilt hauptsächlich für das Knie des Erwachsenen. Ich 
habe schon früher die Röntgenbehandlung des Fungus des Erwachsenen 
als Zeitverlust bezeichnet. Resektion nach Kocher, besonders nach 
Textor, unter genügender Schonung des Faszien- und Bandapparates und 
Erhaltung der Patella, gründliche Reinigung der Wunde mit Kochsalz- 
oder Wasserstoffsuperoxyd mit tüchtiger Jodoformierung und Drainage 
geben Resultate, die von keinem anderen Verfahren bisher übertroffen 
wurden. — Über die Prognose der Kniegelenkstuberkulose der Erwachsenen 
bei konservatirer Behandlung überhaupt geben die Statistiken nicht ge- 
nügend sicheren Aufschluß, da die Zuteilung zu den einzelnen Gruppen 
Fungus usw. viel zu sehr von der Auffassung des Statistikers abhängt. Für 
die Bestrahlung habe ich die Erfahrung gemacht, daß Filterung mit 1 und 
2 mm beim Erwachsenen und besonders bei kräftigen jugendlichen Indi- 





1) Iselin, Die Versilberung des tuberkulösen Sequesters zur Röntgenauf- 
nahme. Bruns, B. z. Chir. 102, 1916. 





Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 649 


viduen in nützlicher Frist eine Heilung nicht zustande bringt; im Gegen 
teil, in den wenigen Versuchen mit konsequent durchgeführter Bestrah- 
lung ist die Haut so geschädigt worden, dal) die Schädigungen mehr 
Beschwerden als die frühere Tuberkulose machten; sie ıst auch deshalb 
nicht zu empfehlen, weil in dem röntgengeschädigten Gewebe die Tuber- 
kulose besonders leicht wieder rezidiviert. 

Andererseits dürfen ‚wir Resektionsanhänger nicht vergessen, dal) bei 
bisher günstig verlaufenen, 5—6 Jahre alten, ganz umschriebenen Tuber- 
kulosen auch ohne vorangegangene Bestrahlung die Resektion doch gar nicht 
selten durch eine Amputation des Beines noch ergänzt werden muß. Ich 
habe so viele seit Jahren und Jahrzehnten bestehende nicht operierte Knie- 
gelenkstuberkulosen gesehen, die in der Hauptsache ausgeheilt waren, so 
daß ich die Behauptung, daß der Fungus der Erwachsenen und die Knie- 
gelenkstuberkulose überhaupt von sich aus nicht heilen könnten, für ver- 
messen halte. Außer Zweifel steht, daß die Bestrahlung die Heilung 
auch der Kniegelenkstuberkulose unterstützt. 

Beim Kniegelenk fallen die Grenzen der TLeistungsfähigkeit von Be- 
strahlung und vom operativen Verfahren, wie meistens überhaupt, so glück- 
lich, daß beide zugleich dem Interesse der Gesamtbehandlung dienen 
können: Während das Alter der Patienten die Leistungsfähigkeit der Re- 
sektion beschränkt, die Angaben schwanken zwischen 50 und 60 Jahren, ist die 
Kniegelenkstuberkulose älterer Individuen namentlich für die Bestrahlung 
sehr geeignet. Ich habe eine ganze Reihe von trockenen oder eitrigen, 
nicht fungösen, nach Operation lange fistelnden oder unter konservativer 
Behandlung oder spontan zum größten Teil ausgeheilten, jedenfalls ver- 
ödeten Gelenken, darunter auch Resektionsrezidive, durch Bestrahlung aus- 
heilen sehen. Besonders eindrucksvoll war eine Beobachtung (Frau B.) 
mit 30 oder 40 Jahre. bestehender Tuberkulose, bei welcher nur wenige 
Bestrahlungen beträchtliche Gewichtszunahme und eine ganze Umstimmung 
des Körpers und definitive Ausheilung brachten. 


Für die Kniegelenkstuberkulose der Kinder his zum 14. und 15. Lebens- 
jahr hat diese Regel weniger Gültigkeit. Ihre Prognose ist an sich schon 
so günstig, wie die Orthopäden und auf dem schweiz. Ärztetag 1904 Hilde- 
brand betont haben, daß operative Behandlung nur ausnahmsweise bei 
Sequestern, in hartnäckigen Fällen event. auch Arthrotomie in Frage kommt. 
Resektion ist, da schwerer Fungus und eitrige Tuberkulose, wenn auch 
mit Kontrakturen ausheilen, für das jugendliche Kniegelenk zu verwerfen. 
Lehrreich ist Fall S. 

+ Bei einer ganz schweren, eitrigen, offenen Kniegelenkstuberkulose mit Haut- 


nekrose und Kontraktur eines tuberkulös belasteten Individuums habe ich im 
November 1909 zur Kofrektur und Heilung der Tuberkulose die Arthrektomie 


650 Iselin, 


gemacht. Erst !/ Jahr später, nachdem die Heilang ohne weitere Behandlung 
nichterfolgte, habe ich mitder Bestrahlung eingesetzt, diedasOperationsrezidiv nach 
wenigen Bestrahlungen besserte, innerhalb 5/, Jahren fast zur vollständigen Hei- 
lung brachte. 1912 kam $. mit kleinem, ganz umschriebenem Rezidiv in dieKlinik; 
Prof. de Quervain gab einem Assistenten den Auftrag, den Herd operativ zu 
entfernen. Der Operateur glaubte, das in Blutleere blaß, graurot, zum Teil etwas 
sulzig aussehende osteoporotische Knochengewebe der Gelenkenden als erkrankt 
ansehen zu müssen und hatte, als ich hinzugerufen wurde, bereits die typische 
Resektion der verwachsenen Gelenkenden vorgenommen. Ich habe die weitere 
Röntgenbestrahlung, um dieses operative Verfahren zu prüfen, abgebrochen; der 
Erfolg war, wie zu erwarten, ein schlechter. Nach dem letzten Bericht, 6 Jahre 
nach der Operation, besteht ein Schlottergelenk mit tuberkulösen Fisteln und 
eine Beinverkürzung von 15 cm. 

Arthrektomie und Bestrahlung dagegen können ausgezeichnete Resul- 
tate geben. 

3. Eine Trennung von Knochen- und Gelenkstuberkulose ist nicht 
durchzuführen, da ja ın einem sehr großen Prozentsatz die Gelenkstuber- 
kulose von Knochenherden ausgeht. — Die Angaben darüber sind schwan- 
kende. Aus dem Grunde gilt auch für die Röntgentherapie der Gelenk- 
enden das gleiche wie für die Knochentuberkulose. Gelenkstuberkulose, 
die mit einer granulierenden, progredienten Knochenosteomyelitis einhergeht, 
ist ein ebenso ungeeignetes Objekt für alleinige Bestrahlung wie die Knochen- 
tuberkulose an sich. Die Knochentuberkulose ist operativ zu beseitigen 
und die Gelenkstuberkulose. falls es sich um ein geeignetes Gelenk handelt. 
mit Röntgenstrallen nachzubehandeln. Bei kindlichen Tuberkulosen ist 
wiederum selbst bei ausgedehnter tuberkulöser Osteomyelitis, wie die Bilder, 
Fall Gsch., zeigen, die Möglichkeit gegeben, daß eine ausgedehnte Knochen- 
markserkrankung zusammen mit der Kniegelenkstuberkulose unter Erhal- 
tung der Funktion ausheilt. 

Wie einzelne Formen der Gelenkstuberkulose beliandelt werden können, 
geht aus dem Handblatt mit den Leitsätzen hervor. (Folgte kurze Be- 
sprechung). 

c) Weichteiltuberkulose. Hauttuberkulose. Nach der Er- 
fahrung Leopold Freuds und späteren ähnlichen eigenen heilt Knochen- 
tuberkulose unter der Röntgenbestrahlung aus, während die Hauttuberku- 
lose und Lupus bleiben. Lupus ist ein ungünstiges Objekt für Röntgen- 
bestrahlung, er reagiert besser auf Finsen. Das gleiche gilt für Schleim- 
hauttuberkulose. 

Sehnenscheidentuberkulose. Bei Hygrom gelingt es selten, 
die erkrankte, zum Teil durch Toxine gereizte Synovialmembran so umzu- 
stinnmen, dal der Erguß resorbiert und die Membran wieder gesund wird. 
Alle rein symptomatischen Erkrankungen sind für die Bestrahlung nicht 
geeignet. Auch die chronischen Reiskörper-Sehnenscheidenhygrome können 


+ 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 651 


sich unter der Bestrahlung nicht ganz zurückbilden. Besserung erfolgt, 
wenn die Synovialis wirklich tuberkulös erkrankt, aber die Reiskörper bleiben, 
wenn sie nicht entfernt werden. Dankbare Objekte der Bestrahlung sind 
Füngus und die taberkulösen eitrigen Entzündungen der Sehnenscheide. 

Über tuberkulöse Brustwandabszesse und Fisteln habe 
ich im Korr. f. Schw. Ärzte 1919, Nr. 4 berichtet. 

Zur Bauchfelltuberkulose. Früher hielt man die Bauchfelltuber- 
kulose für überhaupt unheilbar. Erst die Laparotomie und die Experi- 
mente von Gatti brachten Aufklärung; beide bewiesen die Heilungstendenz 
der Tuberkulose des Bauchfelles. Die Statistik des Handblattes zeigt, daß 
von 60 44 Nachuntersuchungen vorliegen, 36 davon geheilt. — Gestorben 
sind überhaupt 11, die Mehrzahl während der Behandlung. Bestimmend 
für den Verlauf ist 1. die Form der Erkrankung: von der käsig-eitrigen, 
die fast immer letal verläuft, sind 4 gestorben, immerhin, und das ist eine 
gute Leistung, 2 geheilt geblieben, 2. die Rolle der Bauchfellerkrankung, 
ob sie primär oder sekundär ist. Verblüffend gut ist die Wirkung auf 
die knotige Form. Große Tumoren und Platten können in einem Viertel- 
jahr schwinden. Die Herren Bircher-Aarau haben zuerst die Bauch- 
felltuberkulose bestrahlt. Bei Darmgeschwüren kann Perforation ausgelöst 
werden. 

Die Statistik der Drüsentuberkulose gestattet auch schon ein ab- 
schließendes Urteil. Ein noch bestehender Primäraffekt ist jedenfalls 
zuerst zu behandeln, sei es konservativ oder operativ. Besonders ist auch 
auf Rachentuberkulose, Konjunktivaltuberkulose, Rhagaden und Ekzeme 
zu achten, denn solange die Quelle bleibt, hat die saubere Exstirpation 
dieser sogen. primären, verkästen Drüsenpakete keinen Zweck. Bildet 
ein solides Paket den einzigen Herd, dann ist die Operation das beste 
Verfahren. 

Bei den sekundären Drüsentuberkulosen, die als Folgeerschei- 
nungen der offenen Lungentuberkulose anzusehen sind, tritt dagegen die 
Bestrahlung, die konservative Behandlung überhaupt, an erste Stelle, die 
kleinchirurgischen Eingriffe sind nur Unterstützungsmaßnahmen. Bei 
den offenen, eitrigen Drüsen kommt, gleichgültig ob es sich um primäre 
oder sekundäre Erkrankung handelt, ebenfalls vor allem die Röntgen- 
therapie in Frage, dieselbe erzielt hier ganz außerordentliche Heilungs- 
erfolge, auch in kosmetischer Hinsicht. 


Leitsätze. 
Die chirurgische Tuberkulose ist als eine chronische Infektions- 
krankheit, von vornherein nicht ein geeignetes Objekt zu radikaler, ope- 
rativer Behandlung. Die Gefahren der Weiterausbreitung der Infektion 


652 Iselin, 


werden mit Recht heutzutage mehr beritcksichtigt als bisher. Wie die 
Exkochleation bei akuten Entzündungen, so ist auch die Auskratzung von 
tuberkulösem Granulationsgewebe oder tuberkulösen Drüsen, wenn man 
nicht die ganze gesetzte Wundfläche breit offen lassen kann, verwerflich. 

Die Exstirpation des primären und einzigen Herdes dürfte als Ideal- 
verfahren gelten. Bei sekundärem Herd wirken größerer Blut- oder Säfte- 
verlust und Narkose oft deletär auf die primäre Lungenerkrankung zurück. 
während andererseits eine verstümmelnde aber radikale. Operation die pri- 
märe Lungenerkrankung durch Wegfall des Säfteverlustes und durch In- 
toxikotin beeinflussen kann. Ä 

Die Reaktionsfähigkeit der Gelenkerkrankung, selbst bei Lungen- 
tuberkulose, ist, wie unsere Erfahrungen am Handgelenk und am Ellbogen 
zeigen (denen für das operative Verfahren bisher eine so schlechte Prognose 
gestellt wurde), manchmal eine so gute, daß vor der Verstümmelung der 
Versuch mit Röntgentherapie gemacht werden sollte. (Wirtschaftliche 
Momente müssen beim Entscheid mitsprechen). 

Bei Knochentuberkulose muß der primäre Knochenherd, namentlich 
falls er extraartikulär sitzt, zur Verhütung der Perforation ins Gelenk, 
entfernt werden: denn die Sequester (Kortikalis- und käsige Marksequester) 
verhindern selbst bei günstiger. Röntgeneinwirkung, nicht nur monate-, 
sondern jahrelang, sowohl bei der Röntgen- als bei der Sonnenbehandlung 
die Heilung. 

Nach Exstirpation solcher Herde, namentlich wenn es sich um breite 
Weichteiltuberkulose handelt, ist- die offene Nachbehandlung angezeigt, bei 
Gelenksresektionen und Exstirpationen nicht perforierter Drüsen ist zum 
mindesten Drainage am Platze. Wer der Vermeidung sekundärer Infek- 
tionsgefahr bei der Operation oder bei der Nachbehandlung nicht gewachsen 
ist, möge lieber keine chirurgischen Eingriffe bei der chirurgischen Tuber- 
kulose vornehmen: sie ist jedenfalls kein Gegenstand der Sprechstunden- 
praxis, da genaue Asepsis notwendig ist. 

Die Mischinfektion, die häufig bei offenen Tuberkulosen vorhanden ist 
und die für die chirurgische Tuberkulose bisher als eine beträchtliche Ver- 
schlechterung der Prognose galt, beeinträchtigt, genügende Reaktionsfähig- 
keit des Organismus vorausgesetzt, die günstige Einwirkung der Röntgen- 
strahlen nicht, sie macht dagegen Kortikalissequester, die fast immer ent- 
fernt werden müssen. 

Tuberkulöse Eiterung bei offener Drüsen- und Knochenerkrankung 
ist. falls solche Sequester entfernt‘ wurden, ein äußerst günstiges Objekt 
für die Bestrahlbehandlung; sie kann aber sowohl ein gutes wie ein 
schlechtes Zeichen der Abwehr bedeuten. Die meisten offenen, eitrigen 
Gelenkstuberkulosen Erwachsener wurden bei Lungenphthisikern getroffen: 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 653 


bei Spondylitis verrät sie dagegen die Abheilung des Prozesses, und bei 
Koxitikern verschlechtert sie die Prognose keineswegs. 

Die Einschmelzung der Drüsensequester und der Käsemassen der 
verkäst-eitrigen Drüsen ist möglich und wird durch die Bestrahlung in 
hohem Maße gefördert. 

Die Wirkung der Röntgenstrahlen setzt eine gute Handhabe 
voraus, da sie durch Zellschädigung, Fermentbildung, Resorption und 
Tuberkulinisierung zustande kommt, also das Vorhandensein von reichlichem 
tuberkulösen Granulationsgewebe und Röntgenempfindlichkeit des erkrankten 
Körpergewebes voraussetzt. Symptomatische Veränderungen, Reizergüsse in 
Gelenken, in Sehnenscheiden, in den serösen Höhlen überhaupt, ganz 
kleine osteomyelitische Herde sind zu wenig reaktionsfähig, um sich als 
Bestrahlobjekte zu eignen. 

Die Undurchlässigkeit stärkerer Knochenplatten oder -röhren machen 
die Bestrahlung unwirksam, deshalb eignen sich die größeren Gelenke, 
Ileosakralgelenk, Hüftgelenk und Kniegelenk des Erwachsenen nicht zur 
Bestrahlung. Bei Erwachsenen passen nur Handgelenks-, Ellbogengelenks-, 
Fußgelenks- und die trockene Form der Kniegelenkstuberkulose, nament- 
lich Kniegelenkstuberkulose älterer Individuen, und zwar trockene, eitrige, 
nicht fungöse, fistelnde, durch Operation oder konservative Behandlung zum 
Teil ausgeheilte, jedenfalls verödete Gelenke, also auch Resektionsrezidive, 
zur. Bestrahlung. | 

Die Wachstumshemmungen durch Röntgenwirkung bilden bei der von 
uns gehandhabten 'Bestrahlung innerhalb physiologischer Grenzen keine 
Kontraindikation. Die Heilung der an sich günstigeren Form der kind- 
lichen Tuberkulose wird durch die Röntgenbestrahlung in vorzüglicher 
Weise unterstützt. 

'Da bei der Bestrahlung zum Teil mit der Resorption des tuberkulösen 
Herdes, womöglich mit Restitutio ad integrum der erkrankten Stelle ge- 
rechnet. werden muß, ist die Schädigung des umgebenden Gewebes, das 
resorbieren und wiederaufbauen muß, durch zu energische Bestrahlung zu 
vermeiden. Da es sich nicht um ein Kauterisieren, ein Abtöten des 
Herdes bei der Röntgenbestrahlung handelt, so ist aus den genannten 
Gründen die Intensivbestrahlung bei der chirurgischen Tuberkulose nicht 
angezeigt. Am wirksamsten sind mit 1 mm Aluminium gefilterte Strahlen. 
Da aber bei diesen Filterungen die Haut trotz Vermeidung des Erythems 
und der primären Röntgenschädigung nachträglich, selbst nach Jahresfrist, 
noch Röntgenschädigungen aufweist, und zwar nach einer geringen Anzahl 
von Sitzungen (5—8 Sabouraudeinheiten, verteilt), so sind, selbst wenn auch 
rıngs um das Gelenk oder den Knochen bestrahlt oder „gefeldert“ wird 
(Kreuzfeuer der Gynäkologen), mit 1 mm gefilterte Röntgenstrahlen bei 


654 = Iselin, 


eigentlichen Gelenkerkrankungen nicht ausreichend und deshalb Filterung 
mit 2—3 mm Aluminium, bei hartnäckig verkästen Drüsen sogar mit 4 mm 
Aluminium zu verwenden!). 


Die Sitzungen haben in Zwischenräumen von 14 Tagen bis drei Wochen 
stattzufinden, je nach Reaktion des betreffenden Individuums. Die Be- 
strahlung sei keine expeditive, sondern eine retardierende, da man mit langer 
Behandlungsdauer, namentlich bei Gelenkstuberkulose, rechnen muß. Ener- 
gischere Bestrahlung ist einzig angezeigt bei Drüsentuberkulosen, bei denen 
man nicht nur das tuberkulöse Gewebe resorptionsfähig machen oder ver- 
flüssigen, sondern auch die ganze Drüse einschmelzen will. Auch die 
Gefahr der miliaren Ausbreitung verbietet zu intensive Bestrahlung. 


Der Unterschenkel und das Fußgelenk sind am häufigsten Sitz von 
Röntgenschädigungen durch kumulierende Wirkung; deshalb sind an diesen 
Stellen kleinere Dosen anzuwenden. — Die Gefäßschädigung ist die Haupt- 
ursache der Röntgenspätwirkung: daraus erklärt sich die Prädisposition des 
Unterschenkels.- 


Bei Kindern und bei den jugendlichen Individuen genügen für Ge- 
lenkstuberkulose ir der Regel Sitzungen von !/,—!/, Sab. in Intervallen 
von drei bis vier Wochen. | 

Die systematische Röntgentherapie gibt für die ganze konservative Be- 
handlung der chirurgischen Tuberkulose, wenn sie systematisch und richtig 
programmädig angeordnet und durchgeführt wird, einen guten Unterbau. 


Für die Voraussage der Heilungsdauer ist die bereits durchgemachte 
Krankheitszeit von großer Bedeutung. Veraltete Tuberkulosen heilen in 
der Regel rascher als erst beginnende oder aktive. 

Die Röntgenbestrahlung ist kein so spezifisches Mittel, daß sie im- 
stande wäre, jede beginnende Gelenkstuberkulose von vornherein zu ku- 
pieren. Selbst energisch bestrahlte Gelenkstuberkulosen machen die durch 
Virulenz der Keime und Widerstandsfähigkeit des Organismus bestimmten 
Phasen der Gelenkstuberkulose durch ; die Bestrahlung kann erstere schwächen, 
letztere stärken. 


Die zahlreichen Beobachtungen rasch geheilter und auf die Synovialis 
beschränkt gebliebener Tuberkulosen setzen die günstige Wirkung außer 
Zweifel. Der Beweis für die Wirksamkeit der Strahlen auf das tuberku- 
. löse Gewebe wurde im besonderen durch das Verschwinden jahrelang be- 
stehender Drüsentuberkulosen, Netztuberkulosen, Weichteil- und Gelenks- 
tuberkulosen selbst bei Phthisikern und auch durch den Nachweis der 


'!) Schädigungen der Haut durch Röntgenlicht nach Tiefenbestrahlung 
(Aluminium). Kumulierende Wirkung. M. med. W. 1912, Nr. 49 und 50. 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 655 


Herabsetzung der Virulenz des Eiters von Kongestionsabszessen im Tier- 
versuch geliefert. 


Auch die Röntgenbestrahlung ist, da sie kein spezifisches Heilmittel für 
die chirurgische Tuberkulose, auf die Unterstützung durch lokale und all- 
gemeine Mittel angewiesen. Deshalb liegt auch kein Grund vor, die chi- 
rurgische Tuberkulose den Röntgenspezialisten zu übergeben.. Bei opera- 
tiver Behandlung ist die Röntgenbestrahlung ein ausgezeichnetes Nachbe- 
handlungsmittel, das ÖOperationsrezidive verhindern und auch erfolgreich 
bekämpfen kann. | 


Der sozialen Indikation ist ebenfalls Rechnung zu tragen, doch gleicht 
die Möglichkeit ambulanter Behandlung und ununterbrochener Arbeitsfähig- 
keit bei vielen chirurgischen Tuberkulosen den Nachteil der langen Dauer 
wieder aus. Ä 

Die Erfahrungen der Basler chirurgischen Klinik und Poliklinik haben 
den groben Wert der Röntgentherapie für die Bekämpfung der chirur- 
gischen Tuberkulose an großem Material bewiesen, ohne daß die Prüfenden 
den Wert derselben überschätzt zu haben glauben. 

Die Verarbeitung des Materials hat aber auch bewiesen, daß die chi- 
rurgische Tuberkulose eine außerordentlich gute Prognose bei konserva- 
tirem Verfahren überhaupt hat, und daß deshalb eine Einschränkung der 
operativen Behandlung auf die genannten Indikationen ohne Schaden für 
den mit chirurgischer Tuberkulose Behafteten durchgeführt werden kann. 


Anhang’). 
Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulosen. 
Schweizerischer Chirurgentag Solothurn 6. Juni 1919. 
Zahl der zu besprechenden röntgenbestrahlten chirurgischen Tuber- 


kulosen, meist aus der Zeitperiode von 1907—1914 1133 
Zahl der seit 1907 bestrahlten Fälle überhaupt 2650 
Handgelenkstuberkulose. 

| Jugendliche?) 
Zahl der Beobachtungen: 77 (22) 
Unfertige (1—3 Jahre) 8 AB: 
Fertig oder länger Behandelte 69 (21) 


19 Operationsrezidive. 





1) Handblatt zum Referat Iselin (Basel). 
2) Die eingeklammerten Zahlen beziehen sich auf Jugendliche. 


656 Iselin, 


Gliederung des Materials: 


I. Synoviale Tuberkulose 9 
II. Trockene Tuberkulose S 
III. Fungus l 21 
IV. Eitrige Tuberkulose, anfangs geschlossen 10 
V. Eitrige Tuberkulose, offen 25 
VI. Rezidiv nach Handgelenksresektion 4 

77 


Erfolg bei Abschluß der Behandlung: geheilt 37 (17. ın 
Heilung und gebessert 28 (4), ungeheilt 4 = total 69 (21). 

Nachuntersuchung (inkl. Unfertigen): 1-3 Jahre geheilt 17(7), 
3 und mehr Jahre geheilt 18 (8), gestorben 18 (2), ungeheilt 1 (—), Re- 
zidiv, Abszeß 3 (2) = total 57 (19). 

Resultat der Nachuntersuchung: 61 % geheilt, 32 % gestorben. 
Jugendliche 


Nachuntersuchung (exkl. Unfertigen): 5i 
IE Jahre geheilt | 17 (7) 35 15) 
3 und mehr Jahre geheilt 18 (8) \ 
gestorben 13 (2) 
Rezidiv | | 2 (2) 
ungeheilt 1 e 


Resultat: 69 % geheilt, gestorben 25 %. 

Von den 8 Unfertigen ist bei 6 Nachuntersuchten das Ergebnis 
bekannt: Abszeßbildung 1, gestorben 5, keine Nachuntersuchung 2 = 
total 8. 

Von den 21 Lungentuberkulösen ist bei 18 Nachuntersuchten das 
Ergebnis bekannt: 


3 und mehr,Jahre geheilt 1 
ungeheilt 1 
gestorben 16 
keine Nachuntersuchung 3 





21 
Maßgebende Vergleichswerte: 
Kocher!) (Goschansky) 29 Resektionen, 22 Nachuntersuchungen, 
1S mal operiertes Gelenk und Finger beweglich. 
Garre?) (Leonhard) Handgelenkstuberkulose: 40 Beobachtungen. 
Nie regelrechte Resektion. 28 Nachuntersuchungsergebnisse: von den 12 
konservativ Behandelten nur 1 Fall geheilt, von 9 Exkochleierten 3. 


1 Kocher, Zt. f. kl. Med. 134, 1915. 
2) Garre, Bruns B. 87, 1913. 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 657 


„Ganz allgemein gesagt. bilden demnach die Tuberkulosen des Hand- 
gelenkes sowohl quoad sanationem als auch quod vitam unter den Gelenks- 
tuberkulosen die schlechteste Prognose.“ 


Ellbogengelenkstuberkulose. 





. Jugendliche 
Zahl der Beobachtungen: 66 (23) 
Unfertige 8 (2) 
Fertig oder länger Behandelte 58 (21) 


23 Operationsrezidive. 
Gliederung des Materials: 


I. Synoviale Tuberkulose 15 
II. Eitrige, zum Teil offene Herde in den Gelenkenden 8 
III. Gelenkknochenherde und Fungus 10 
IV. Geschlossene Gelenkeiterung, z. T. später offen 9 

V. Offene Gelenkeiterung 24 
66 


Erfolg bei Abschluß der Behandlung: geheilt 22 (11), in 
Heilung und gebessert 36 (9), ungeheilt 1 (1) = total 58 (21). 





Jugendliche 
Nachuntersuchung (fertig Behandelte): 50 
1—3 Jahre geheilt 17 (7) } 
3 und mehr Jahre geheilt 19 (9) | 25 (16) 
gebessert 3 
gestorben | 10 (1) 
ungeheilt. t 
50 (17) 


Resultat der Nachuntersuchung: 72 % geheilt, 20% gestorben. 

Von den 8 Unfertigen ist bei 1 Nachuntersuchten das Ergebnis 
bekannt: gestorben 1, keine Nachuntersuchung 7 = total 8. 

Von den 13 Lungentuberkulösen ist bei 10 Nachuntersuchten 
das Ergebnis bekannt: 
1—3 Jahre geheilt 
gestorben | 
keine Nachuntersuchung 


> 
Du N u: 


Maßgebende Vergleichswerte: 

Kocher (Huber): von 96 Beobachtungen nur 42 Nachuntersuchte. - 
Davon 12 nicht geheilt (7 Rezidive, 5 Fisteln), 11 gestorben, also 23 un- 
geheilt. 


655 Iselin, 


Garrö (Leonhard) in 19 Jahren 79 Beobachtungen. Wenn König 
schon 1884 sagte: „Je länger ich tuberkulöse Ellbogen behandle, desto 
mehr werde ich der Überzeugung. daß die konservative Behandlung der- 
selben durchaus zweifelhafte Resultate schafft“, so hat Garr& diesen Ge- 
danken immer mehr ausgebaut und ihm weiter zur praktischeren Durch- 
führung verholfen. Konservativ 17 Beobachtungen, 2 geheilt, 14 gebessert. 
Reseziert 38, 31 Dauerresultate; 22 geheilt (17 primär, 5 später). 


Fußwurzel- und Fußgelenkstuberkulose. 


Jugendliche 
Zahl der Beobachtungen: 93 (42) 
Unfertige 18 (9) 
Fertig oder länger Behandelte 75 (33) 


31 früher operiert wegen des gleichen Leidens. 
Gliederung des Materials: 


I. Synoviale Tuberkulose 8 
II. Trockene Tuberkulose 8 
III. Fungus mit Knochenherd 16 
IV. Eitrige Tuberkulose, geschlossen, z. T. später offen 16 
V. Eitrige Tuberkulose, offen 17 
VI. Rezidiv nach Operation 28 
93 


Erfolg bei Abschluß der Behandlung: geheilt 25 (18). in 
Heilung 13 (6), gebessert 35 (9), ungeheilt 2 = total 75 (33). 

Nachuntersuchung (inkl. Unfertigen): 1—3 Jahre geheilt 13 (10), 3 und 
mehr ‚Jahre geheilt 28 (17), gestorben 16 (2), amputiert 4, operiert 4, un- 
seheilt 13 (1) = total 68 (30). 

Resultat der Nachuntersuchung: 60% geheilt, 23%, gestorben. 


Nachuntersuchung (exkl. Unfertigen): 55 
1—3 Jahre geheilt 12 (10) l 35 (26) 
3 und mehr Jahre geheilt 23 (16) | E 
gestorben 13 (1) 
operiert (amputiert) 8 (-) 
ungeheilt 4 (1) 
55 (25) 


Resultat: 64°, geheilt, 24°, gestorben. 

Von den 18 Unfertigen ist bei 13 Nachuntersuchten das Ergebnis 
bekannt: nachträglich geheilt 9, operiert 1, gestorben 3, keine Nachunter- 
suchung 5 = total 18. 

Von den 20 Lungentuberkulösen ist bei 19 Nachuntersuchten das 
Ergebnis bekannt: 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 659 


3 und mehr Jahre geheilt: 5 
ungeheilt | | 1 
gestorben 13 
keine Nachuntersuchung 1 

20 


Vergleichswerte: 

König (8. 153): „Ich habe den Eindruck, dal die Majorität der 
Fußgelenkstuberkulosen durch konservative Behandlung nicht weit gebracht 
wird, und daß zumal die Erkrankung bei Individuen jenseits der Kinder- 
jahre kaum anders als auf operativem Wege zu beseitigen ist.“ 

Kocher (Schöni): 50 verwertbare Krankengeschichten. 45 Nach- 
untersuchungen mit 33 Resektionen, 87,8% Heilung, 15°, Spätmortalität. 

Garrè (Syring): 222 Beobachtungen. Die Tuberkulose war ossalen 
Ursprunges in 67,3°,. typische Sequesterbildung nur 18 mal = 0,8%. Die 
konservative Behandlung hat versagt, sie ergab 114 Mißerfolge (alle Ver- 
suche, auch die der Hausärzte eingerechnet). 75°, der wirklich konser- 
vativ Behandelten bei günstiger Auswahl gaben guten Erfolg: bei schweren 
Formen hat Garr£& reseziert: und zwar 97 Fälle (52 mal Talus exstirpiert), 
%/, waren Jugendliche mit 75°, guten und vorzüglichen Resultaten, nur 
25% mäßigen und schlechten; 25 Erwachsene mit 53°, gutem, 47% 
schlechtem Erfolg. Für die Gesamtzahl 61°, vorzüglicher und guter, 25°, 
mäßiger und ungenügender Erfolg (hier „ohne Nachricht“ zu schlecht ge- 
rechnet). . 

Das Hauptfeld der Resektion bleiben für Garrè demnach mit Recht 
die „Fußgelenkstuberkulosen der jugendlichen Patienten, während wir bei 
Erwachsenen mit geringerer Wahrscheinlichkeit auf guten Erfolg rechnen 
können. Für jugendliche Patienten halten wir aber auf Grund der recht 
guten Ergebnisse an der Resektion als Operation der Wahl, wenn konser- 
vative Behandlung versagt oder nach Lage der Dinge nicht in Betracht 
kommt, durchaus fest“ (S. 121). 


Kniegelenkstuberkulose. 


Jugendliche 

Zahl der Beobachtungen: 132 (51) 
Unfertige 39 (15) 
Fertig oder länger Behandelte 93 (36) 
23 früher operiert 

Gliederung des Materials: 

I. Synoviale Tuberkulose 3S. 
II. Trockene Tuberkulose 6 


II. Fungus mit Knochenherd 32 


660 Iselin, 


: Übertrag: 76 

IV. Eitrige Tuberkulose, geschlossen, z. T. später offen 36 
V. Eitrige Tuberkulose, offen 12 
VI. Rezidiv nach Operation 8 
| 132 


Erfolg bei Abschluß der Behandlung: geheilt 25 (10), in 
= Heilung 22 (10), gebessert 35 (12), ungeheilt 11 (4) = total 93 (36). 
Nachuntersuchung (inkl. Unfertigen): 1—3 Jahre geheilt 12 (5), 3 und 
mehr Jahre geheilt 51 (19), gebessert 3 (3), ungeheilt, reseziert und am- 
putiert 16 (5). amputiert 6 (davon 4 auswärts), reseziert 4 (auswärts 1), 
gestorben 31 (9) = total 113 (43). 
Resultat der Nachuntersuchung: 55% geheilt, 27°, gestorben. 


Nachuntersuchung (exkl. Unfertigen) 87 
1—3 Jahre geheilt 14 ( 4) ; 
3 und mehr Jahre geheilt 44 (19) = >) 
gestorben | 20 (5) 
operiert: reseziert (2) und amputiert (2) 9 (2) 
87 (30) 


Resultat: 66% geheilt, 22% gestorben. 

Von den 39 Unfertigen ist bei 26 Nachuntersuchten das Ergebnis 
bekannt: nachträglich geheilt 9, amputiert 6, gestorben 11, keine Nach- 
untersuchung 73 = total 39. 

Von den 38 Lungenkranken ist bei 32 Nachuntersuchten das 
Ergebnis bekannt: 


1—3 Jahre geheilt 1 

3 und mehr Jahre geheilt 

gestorben 27 

keine Nachuntersuchung 6 
38 


Maßgebende Vergleichswerte: 

Kocher (Garnier) 70 Beobachtungen, 20 reseziert, 24 arthrekto- 
miert. Bei 22 konnte die Dauer der Nachbehandlung nicht ermittelt 
werden. Von den Arthrektomien nur eine mit voller Beweglichkeit aus- 
geheilt. 

Garre (Els.) 454. Fälle, konservativ behandelt 133, Nachunter- 
suchungen 86. 51°/, gute und 45°/, schlechte Resultate. Resezierte 
268 Resultate: 188, gestorben 14 bei 174 = 92°/, Ausheilung des tuber- 
kulösen Prozesses erreicht! 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 661 


| Schultergelenke: Zahlder Beobacht. 6, nachunters. 5, geh. 5, gest. 1 


Hüftgelenke: kin > nen s: 4 Rn —,„ 2 — 
Ileosakralgelenk : a M 4 is Bade ed 


Symphysentuberkulose: ,. ,, 5 4 5 1 „3 
Knochentuberkulose : 


' Vorderarmtuberkulose : a 7 9 s 7,6 
Femurschafttuberkulose: ,„ ., 4 1 „í 
Trochantertuberkulose: „ ., 5 6 se E: E 
Schenkelhalsherd TE ji a), u 2 y 2 
Tuberositas tibiae : Fr “ 1 y 54 
Spondylitis, geschlossen: ,, , y 4 4 
3 z 1 


Spondylitis, offen : TO z 


Sehnenscheidentuberkulose. 
44 Beobachtungen 1908—1917. Augenblickserfolge: 20 geheilt, 10 in 
Heilung, 3 gebessert, 2 ungeheilt, 9 unfertig. 


Tuberkulöse Brustwąndabszesse. 
$5 Beobachtungen 1909—1917. 77 fertig behandelt. Geheilt und 
geheilt geblieben 56.. An Lungentuberkulose gestorben 16. 


Drüsentuberkulose. 





Zahl der Beobachtungen: 1908—1912 313 
1913 u. 1914 238 
“= 551 

Gliederung des Materials: 
Solide Drüsen 248 
Erweichte Drüsen 234 
Kombiniert behandelte Drüsen _69 
551 


Sitz der Drüsen: 58°, Kieferwinkeldrüsen. 

Früher schon operiert: 1908/12 44°/,, 1913/14 17°/,. Resultat: Im 
ganzen 24 gestorben, 17 an Tuberkulose. 80°, mit positiver Gewichts- 
reaktion. 

Unmittelbarer Heilerfolg der fertig Behandelten 434, 
davon geheilt und in Heilung: 90°, (inkl. Unfertigen 70°/,). 

Von den 390 Geheilten wurden nachuntersucht 272, davon hatten 
25 ein Rezidiv, 38 neue Drüsenschwellungen, 77°/, der nachunter- 
suchten Geheilten sind somit geheilt geblieben, 23°/, hatten ein 
Rezidiv im weiteren Sinne, lokale Heilung (d. h. neue Drüsen- 

y1 mit Senkungsabszeß. 

Strahlentherapie, Bd. X. 43 


662 Iselin, 


schwellung außerhalb des Bestrahlgebietes nicht gerechnet) war somit ın 
91°/, erzielt. 

Operationsvergleichsstatistik Blos, Czernysche Klinik, Heidel- 
berg: Nachuntersuchungen 1898 der operierten Drüsentuberkuloge von 
1886—95. Unter 140 Fällen 51,4%, Rezidive im weitesten Sinne, also 
48,6% wirkliche Heilung. 

Eigene, in gleicher Weise angeordnete Statistik: Nachuntersuchun; 
1916 der Bestrahlfälle von 1908—12 (Material und Vergleichszeitraum halb 
so groß bei gleichem Intervall): Unter 70 Beobachtungen lokales Rezidiv 
in 8,5%, Rezidiv im weiteren Sinne 22%, d. h. 78% der 1916 nach 
dem Verfahren von Blos Nachuntersuchten sind von Rezi- 
diven im weiteren Sinne frei geblieben. 

50% wirklichen Operationsheilungen von Blos (Üzerny: 
stehen somit 70% der Bestrahlheilung gegenüber. 


Bauchfelltuberkulose 1908—1917. 








— —. Du —— m __ 

















| ge | geheilt 
ob- achunter- 
Zahl der Beobachtungen 60 Aao hunger ae | 8 una |gestorben 
mehr Jahre 
A. Zufallsbefunde | f | | 
a) bei Bruch- und a | | 
Operationen | | 5 3: Z vof 
b) bei sonst radikal operierter ; | | 
Darmtuberkulose | | 1! —- l1 — 
i | | 
B. Tuberkulöse Bauchfellver- | | 
änderung als Hauptkrankheit | | | 
a) einfach& Tuberkulose des | | 
Peritoneums 4 | 3 1 | 2 ‚  1(Grippe) 
b) mit Aszites 13 | 10 416 = 
c) mit Tumoren | 13 y 2 y 6 i 1 
d) mit ausgedehnten Verkle- | 
bungen, Perit. tbc. adhae- | | 
siva-fibrinosa 5 4 3 1 — 
e) käsig-eitrige tuberkulöse | l 
Bauchfellentzündung 7 6 1 à 1:4 
C. Peritonitis als Begleit- oder | | 
Teilerscheinungen von: | | | 
a) Darmtuberkulose | T 4 l | E 
b) Polyserositis 3 2 — 1 1 
c) Lungenphthise | l1 | — — ! >= 1 
Zusammen | 60 | 44 j l4 22 |13) 


| 


Technik der Bestrahlung bei den einzelnen Formen der chirurgischen 
Tubeı kulose. 

Drüsen, seit ca. ®/), Jahren bestehend: Filterung Fa,. bei Kindern bis 

ca. 6 Jahren nicht über ?!/, Sab. pro Sitzung, bei Kindern von 7— 15 Jahren 


1) Zum Teil während der Behandlung oder bald nachher.gestorben. 


Röntgenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose. 603 
nicht über ?;, Sab., bei Erwachsenen erstmals ?', Sab., später je 1 Sab. 
Nach 4—5 Sab. durch 3 oder 4 mm gefiltert. 

Drüsen älteren Datums: Dieselbe Dosierung, Fa,-Filterung. nach 
7—8 Sab., Fa, sobald leichte Hautrötung und Jucken entsteht, schon 
früher stark filtern. | 

Nach der ersten Bestrahlung eine Pause von 2—3 Wochen, nachher 
3—4 Wochen Pause für die gleiche Hautstelle; kann gefeldert werden, 
d. h. die Geschwulst von vorn und hinten und von der Seite bestrahlt 
werden, oder sind mehrere Stellen zu bestrahlen, so kommt jede Hautstelle 
alle 3—4 Wochen an die Reihe, event. gibt man in einer Sitzung auf zwei 
Stellen je 3/4 Sab. Bestrahlung geschieht durch Verband oder Gummiblase, 
die durch Druck die Haut anämisiert. 

Gelenke werden von verschiedenen Seiten durch Gummibinde be- 
strahlt, je. !/;—3/, Sab. Fa, alle 2—3 Wochen, später 4 Wochen Pause. 
Kinder unter 6 Jahren erhalten nur !/, Sab., größere !/a Sab. Der Fuß 
erhält auch bei Erwachsenen nicht über !/, Sab. pro Sitzung wegen Spät- 
schädigungsgefahr. | 

Knochen: Bei Herden kombinierte Behandlung, 2—3, Sab., vor der 
Operation, 8 Tage nachher eigentliche Bestrahlung: Filterung Fa, ®/,—1Sab. 
alle 2—3 Wochen, später, d.h. bei eintretender Besserung, alle 3-4 Wo- 
chen nur noch .!/, Sab. Kinder erhalten !/,—!/, Sab. pro Sitzung. 

Kehlkopf: Fa, und Fa, von rechts und links, %/,—1 Sab., alle 
14 Tage eine Sitzung. | 

Sehnen und Weichteile: Fa, ?/, Sab. alle 2-3 Wochen. Nach 
4—5 Sab. 3—4mm Aluminium und 4 Wochen Pause. 

Bauchfelltuberkulose: Jede Woche ein Feld Fa, !/, Sab. 

Zeichenerklärung: 1 Sabouraud ist die Röntgenstrahlenmenge, welche 
die von diesem Autor angegebenen Bariamplatinzyanür-Plättchen vorschriftsmäßig 
färbt (Abkürzung: Sab.).. Die Zahl davor 1 oder 2 Sab. bedeutet die Anzahl der 
gegebenen Einheiten. F. bedeutet Filterung, a Aluminium; der Zahlenindex a,, 
a,. a, die Dicke des Aluminiums in Millimeter. Beispiel: !/, Sab. Fa, = !/} Sab. 
durch 3mm Aluminium gefiltert. 

Vergleichder Sab.mit den meist gebräuchlichen Meßeinheiten: 

Sab. — Dosis ungefilterter Strahlen, die gerade ein Erythem der Haut hervorruft. 
H = Einheit von Holzknecht =!/, der Erythemdosis ungefilterter Strahlen. 


X — EinheitvonKienböck =!/, „dieser Erytliemdosis bei ungefilterten Strahlen. 
LX = A, Hr’ e Sab: 


5 a= 2y Si y 
10 „ =5 m „ also 1 Sab. = 5 H = 10 X. 


43* 


Aus dem Samariterhause Heidelberg (Leiter: Prof. Dr. R. Werner). 


Zur Strahlenbehandlung bösartiger Neubildungen. 


Von 


R. Werner und H. Rapp. 


ef ber die Technik und Erfolge der Strahlenbehandlung bösartiger Neubil- 
dungen sind in den letzten Jahren von gynäkologischer Seite eine 
größere Anzahl von Mitteilungen erschienen, aus denen hervorgeht, daß 
man beim Uteruskarzinom mit Hilfe der Radiotherapie in ähnlichem Aus- 
maß jahrelange Heilungen erzielen kann wie mit dem operativen Verfahren, 
` ja manchmal noch Fälle zu retten vermag, die für das Messer nicht mehr 
angreifbar sind. Mag dies auch bei dem anfänglichen Optimismus, der 
gerade auf diesem Gebiete herrschte, manchen enttäuschen, so ist doch 
der Fortschritt nicht zu unterschätzen, der in der Vermeidung der pri- 
mären Mortalität der Uterusexstirpationen und einer gewissen Erweiterung 
unserer therapeutischen Indikationen besteht. 

Über die Ergebnisse bei anderen Lokalisationen der malignen Tumoren, 
von den Hautepitheliomen abgesehen, bei denen die früheren Erfahrungen 
im wesentlichen bestätigt wurden, liegen derzeit nur wenige Berichte vor 
(cf. Dr. J. Grode, Sammelreferat, Strahlentherapie 10). Unter diesen 
Umständen erscheint es angebracht, unsere Beobachtungen zu besprechen, 
die an einem Material gesammelt werden konnten, das auch die bisher 
weniger berücksichtigten Arten der Krebserkrankung mitumfaßt. Die 
Kriegsschwierigkeiten machten sich auch bei uns außerordentlich fühlbar. 
Der weitaus größte Teil des klinischen Belegraumes war vier Jahre hindurch 
der Militärbehörde zur Verfügung gestellt und meist zur Behandlung 
Schwerverwundeter verwendet worden. Die Mehrzahl der uns zur Be- 
strahlung überwiesenen Militärpersonen litt an tuberkulösen Lymphomen, 
Lvmphogranulomatosen oder Leukämien, seltener an echten Tumoren. 
Nur mit Mühe war es möglich, den Zivilbetrieb aufrecht zu erhalten, dem 
wir den Hauptteil unserer Erfahrung über die Strahlenwirkung bei ma- 
lisnen Neoplasmen verdanken. 

Die Kranken befanden sich meist in einem weit vorgeschrittenen 
Stadium, waren primär inoperabel oder hatten bereits Rezidive, oft mit 
ausgedehnten Metastasen, und erschienen nicht selten quoad sanationem 
von vornherein als hoffnungslos. Wir haben aber, um über die Grenzen 
der radiotherapeutischen Erfolgsmöglichkeit Aufschluß zu erhalten, auch 
schwerste Fälle der Behandlung unterzogen — und manche Überraschung 


Werner u. Rapp, Zur Strahlenbehandlung bösartiger Neubildungen. 565 


erlebt. Das Zurücktreten der leichteren Formen beeinflußte das Bild, das 
wir erhielten, in ungünstigem .Sinne, aber es ist, da jede willkürliche Aus- 
lese fehlt, um so wirklichkeitsgetreuer. Eine exakte Statistik erwies sich 
vorläufig als unmöglich. Zahlreiche Ausländer, die vor dem Kriege einen 
großen Teil unserer Kranken ausmachten, haben wir aus den Augen ver- 
loren, aber auch während des: Krieges war oft infolge der schwierigen 
Verkehrsverhältnisse eine längere und häufigere Kontrolle unmöglich. 
Immerhin ist uns das Schicksal einer genügenden Zahl von Patienten 
bekannt geworden, um die Chancen der Strahlenbehandlung bei den wich- 
tigsten Formen und Lokalisationen zu charakterisieren. 

Zunächst handelt es sich bei der vorliegenden Mitteilung darum, eine 
allgemeine Übersicht über unsere Erfahrungen zu geben, der dann spezielle 
Einzeldarstellungen folgen sollen, die noch bearbeitet werden. Die Ergeb- 
nisse bis zum Januar 1914 sind aus dem „Bericht über die therapeutische | 
Tätigkeit des Samariterhauses vom 1. Oktober 1906 bis 1. Januar 1914“ 
(Strahlentherapie 5, H. 1) zu ersehen. Vom 1. Januar 1914 bis 31. De- 
zember 1918 kommen hinzu außer ca. 150 nur mit radioaktiven Sub- 
stanzen bestrahlten Fällen (meist Epithelioms) 2142 Kranke, die nur mıt 
Röntgenstrahlen oder in bestimmter Weise kombiniert mit Radium be- 
handelt wurden. 

In nachstehender Tabelle ist zusammengestellt, wie sich das Material 
auf die einzelnen Jahrgänge und die verschiedenen Lokalisationen verteilt. 


Diagnose 1914. 1915 1916 1917 1918 zusammen 
Ca. linguae. ... 2.2 22.. 3 11 10 11 7 83 
Karzinom der Mundschleimhaut b 3 4 6 2 21 
Ca. pharyng. . . .. 2.2... 4 5 17 18 15 59 
Ca. oesoph. . . . .. 2 .22.. 32 11 16 14 19 92 
Ca: Ventr:. 2 2.2. ur Ss 64 839 52 30 4l 226 
Ca intesto p e ana ie m a 6 5 3 6 3 23 
Ca. recti . 2 2 222 220. 49 16 23 29 20 137 
Ca. maxillae . .. ...... 11 3 15 14 15 58, 
Ca. laryng. . . a 11 2 2 3 11 29 
Ca.uteri . 2 2222 220.2. 30 9 9 21 24 93 
Ca. mamm. .. o.a aaa 122 42 65 57 60 346 
Ca: mamm. op. ... aaa’. 9 7 13 16 21 66 
Epitheliome ......... 39 22 22 17 29 129 
Lupuskarzinome. . ...... 4 2 4 3 9 25 
Andere Karzinome. ...... 59 28 46 43 51 227 
Sarkome verschiedener Organe. 6l 33 40 32 53 219 
Lymphosarkome. ....... 20 9 21 9 13 12 
Mediastinaltumoren . . .. . . 12 5 18 14 7 55 
Benigne Tumoren... ... . 34 19 38 23 24 138 
Leukämien . .... h... 6 8 9 4 29 


9 
Lymphogranulomatosen .... 6 0 5 2 2 15 


BGE Werner u. Rapp, 


Zunächst einige Bemerkungen über die Dosierung. Sie war im wesent- 
lichen eine biologische. Da die physikalische Quantimetrie bekanntlich nur 
bei gleichbleibender Strahlenhärte direkt vergleichbare Maßeinheiten liefert. 
wurde die Erythemdosis der Haut als die eigentliche Einheit gewählt. Bei 
jeder kleinen Änderung der Technik, die event. die durchschnittliche Wellen- 
länge der Strahlen ändern konnte, wurde empirisch festgestellt, wieviel Ein- 
heiten der usuellen Maßbezeichnungen (X, H, F) zur Erreichung jener 
Dosis notwendig waren. Infolgedessen erschien es gleichgültig, wie grol 
der absolute Intensitätswert dieser Einheiten ist. da sie ja immer empirisch 
auf die biologische Einheit bezogen wurden. Dadurch blieben wir auch 
von den schwankenden Angaben der Quantimeter bei wechselnder Strahlen- 
härte unabhängig. Die Erythemdosis weist zwar bekanntlich je nach der 
Lokalisation gewisse Verschiedenheiten auf, ist aber beim vollerwachsenen 

„Menschen genügend konstant, um als Maßeinheit zu gelten, besonders 
wenn man sich bei dem Vergleich der Reaktion auf die Brust- oder 
Banchhaut beschränkt. 

Die Qualität der Strahlen wurde ständig mit dem Bauerschen Quali- 
meter kontrolliert, ‘aber zugleich auch durch die Primär- und Sckundär- 
belastung und die Parallelfunkenstrecke; die Wintzsche Regulierung ver- 
einfachte und sicherte die Kontrolle ganz erheblich. Bei der Coolidge- 
apparatur erwies sich die Strahlung als bemerkenswert qualitativ stabil. 

Die Tiefendose wurde für 10 cm Gewebstiefe approximativ mit Hilfe 
des 10 mm dicken Aluminiumblocks bestimmt und bewegte sich zwischen 
1:4 und 1:3 der Oberflächendosis. Außerdem wurden auch Tiefen- 
messungen mit Hilfe von Kienböckstreifen am Wintz- Baumeisterschen 
Phantom vorgenommen, die eine Strahlenmenge von 22°% der Oberflächen- 
dosis ergaben. Wir sind uns jedoch bewußt, daß die komplizierten Ver- 
hältnisse, die durch die unberechenbar variierenden Sekundärstrahlen, ım 
Körperinnern hervorgerufen werden, außerhalb desselben nicht nachgealımt 
werden können, so daß die Resultate derartiger Messungen nur zur allge- 
.meinen Orientierung über die ungefähren Größenordnungen der Tiefendosen 
verwendet werden können. Sie als ein genaues Abbild der wirklichen Tie- 
fendosis zu betrachten, hieße sich eine Exaktheit suggerieren, die leider 
nicht existiert. Im allgemeinen wurde die HED als obere Grenze für die 
Belastung der normalen Haut angesehen und, da es bei der Behandlung 
der malignen Tumoren schon ohnehin schwierig ist, die für die subkutan 
gelegenen erforderliche Strahlenkonzentration in der Tiefe herbeizuführen, 
wurde auch (bis auf einzelne Versuche) nie unter die HED herunterge- 
gangen. | 

Je nach der Empfindlichkeit der Hautstelle und des Patienten kam 
es regelmäßig zu einer vorübergehenden leichten Rötung mit nachfolgender 


A e 


Zur Strahlenbehandlung bösartiger Neubildungen. 667 


Bräunung und Schuppung oder zu einer stärkeren, tiefroten Hyperämie. 
die einige Zeit anhielt, um dann rasch abzuklingen und einer Pigmentierung 
Platz zu machen!). Die Vaginal- und Mundschleimhaut wurde bis zu 
150% der HED belastet; es zeigte sich nur Austrocknung und hier und 
da eine vorübergehende Erosion der Oberfläche. Obwohl es manchmal 
durchaus wünschenswert gewesen wäre, die Hautdosis zu steigern, selbst 
auf die Gefahr hin, eine Reaktion zweiten Grades zu bekommen, die an 
sieh nicht viel Beschwerden macht, wurde doch meist davon abgeschen. 
Einige Versuche lehrten nämlich, daß dann größere Erholungspausen not- 
wendig wurden, während welcher sich Verschlimmerungen der Erkrankung 
einstellten, und daß ferner eine öftere Verabreichung derselben Dose mit 
Rücksicht auf die Überempfindlichkeit der Haut ausgeschlossen war, da 
diese in der Regel schon nach der zweiten bis dritten Bestrahlung atro- 
phierte. Übrigens zeigte es sich, daß auch häufigere Wiederholungen der . 
HED schließlich zu einem Versagen der‘ Haut führen; mehr als acht bis 
zehn Serien in ein- bis dreimonatlichen Pausen sind auch bei größter Vor- 
sicht gegen die Überschreitung der HED für keine Haut verträglich. Oft 
ist die Atrophie nach der sechsten bis achten Bestrahlung derselben Stelle 
schon so deutlich, daß man ganz aufhören muß. Bei Kindern unter zwei 
Jahren wurde im allgemeinen nur ein Drittel, bis zu 12 Jahren die Hälfte, 
bis zu 16 Jahren drei Viertel der HED und bloß bei Erwachsenen die volle 
Dosis gegeben; es scheint jedoch, daß man bei den früheren Altersstufen 
höher gehen kann. 

Für die Wahl der Feldgrößen waren die bekannten Faktoren maß- 
_ gebend: einerseits der Wunsch, auch ausgedehntere Tumoren in der Tiefe 
von jeder Einfallspforte her ganz zu treffen, andererseits die Notwendigkeit 
einer genügenden Felderzahl zur Erzielung einer hinreidhenden Durch- 
kreuzung der Strahlenkegel, um die Mangelhaftigkeit des Tiefenquotienten 
wettzumachen, dann wiederum die Forderung, die erhöhte Gefahr der Blut- 
schädigung bei unnützer Durchstrahlung größerer Körperteile zu vermeiden, 
die eintritt, wenn die Felder zu umfangreich bemessen werden, und end- 
lich die Tatsache, daß es eine bestimmte Feldgröße gibt, bei der die Se- 
kundärstrahlung optimal erscheint. 

Wo ein Kreuzfeuer nicht gut durchführbar war (z. B. bei subkutanen 
Tumoren der Thoraxwand) wurde oft die Hautfokusdistanz zur Vermin- 
derung der Dispersion auf 40—50 cm erhöht und dafür die Fläche’ des 
Einzelfeldes erheblich gesteigert; sonst begnügten wir uns mit Feldgrößen 
von 6:8 cm bei 23—25 cm Hautfokusdistanz; lagen entsprechende anato- 
mische Verältnisse vor, kamen auch kleinere Felder zur Verwendung. 


u 





1) Einfache, vorübergehende Rötung ohne nachfolgende Bräunung ist kein 
sicheres Zeichen! 


668 Werner u, Rapp, 


Das radioaktive Material wurde im Jahre 1915 auf 480 mg RaBr,- 
Aktivität vermehrt. Es ist auf eine größere Anzahl von Bestrahlungs- 
körpern (7 Tuben und 10 Kapseln) verteilt, deren Wandstärke zwischen 0,5 
bis 0,75 mm Silber schwankt. Außerdem wurden Überfilter von 1—2 mm 
Messing verwendet. Bei Applikationen von außen stellten wir je nachı 
Größe und Tiefenlage des Tumors ein Instrument von 300—400 mg RaBr,- 
Aktivität zusammen, und zwar in der Weise, daß eine Preßkorkplatte von 
4 cm Dicke zur Distanzierung und als Sekundärstrahlenfilter mit einer 
entsprechenden Anzahl von Tuben und Kapseln so belegt wurde, daß die 
Strahlungskörper flächenhaft nebeneinander angeordnet waren; auf diese 
Weise entsteht auf der Hautoberfläche ein ziemlich homogenes Strahlen- 
feld. Die Distanz wurde noch durch Zwischenlage von Gaze auf 5 cm 
vergrößert. Das ganze System ist derartig ausbalanciert, daß wir die Haut 
etwa 24 Stunden bestrahlen müssen, um die HED zu erhalten. Unter 
gewissen Bedingungen wurde bei ‘oberflächlichen, ulzerierten Tumoren die 
Distanz auf !/,, ja auf !/, verringert, um ein dichteres Strahlenfeld zu be- 
kommen. Dabei wurde dann meist besonders stark gefiltert und die Dauer 
der Applikation auf !/, oder !/, verkürzt. 

Bei intravaginaler Applikation wurden 100—-150 mg RaBr,-Aktivität 
in Form von Tuben, bei spezieller Gestaltung der Tumoroberfläche auchı 
als Kapseln eingelegt. Der Schutz der normalen Schleimhaut wurde außer 
durch Überfilter auch durch Tamponade oder Paraffineinlagen gesichert. 
also durch eine Kombination von Filterung und vermehrter Distanzierung. 
Intrarektal wurden im allgemeinen nicht mehr als 100 mg verwendet, da 
sonst trotz größter Vorsicht starke Reizungen erfolgten. Eine längerdauernde 
intraösophageale Einlage scheiterte meist daran, daß die Patientinnen trotz nar- 
kotischer Mittel den Druck des Bestrahlungskörpers nicht vertragen konnten. 
da eine dünne Tube von 65 mg Inhalt eingeführt wurde, aber das Instrument 
mit Filter und Schutzhülle zusammen 10 mm im Durchschnitt hatte. 

Was die Erfahrungen an den Tumoren der einzelnen Organe anbelangt. 
muß darauf hingewiesen werden, daß die diversen Gruppen einen außer- 
ordentlich verschiedenen Umfäng besitzen. Während z. B. beim Magen- 
und Mammakarzinom ein sehr reiches Material zu Gebote stand, war das- 
selbe bei anderen Lokalisationen, z. B. bei den Gehirntumoren, verhältnis- 
mäßig gering. Aber auch innerhalb der einzelnen Gruppen fanden sich 
große „Differenzen zwischen den Unterabteilungen, z. B. zwischen operablen 
und nichtoperablen Geschwülsten oder den Nachbehandlungen nach Opera- 
tionen. Wie bereits erwähnt, überwogen die inoperablen weitaus, und auch 
die Gelegenheit zur Nachbehandlung nach Operationen war bei manchen 
Arten eine sehr beschränkte. Dabei befanden sich unter den nachbestrahl- 
ten Fällen viele, die von anderer Seite operiert worden wareım. 


Zur Strahlenbehandlung bösartiger Neubildungen. 669 


Im folgenden sollen nun die angewandte Technik und die Erfahrungen 
bei den einzelnen Lokalisationen besprochen werden. 


Gehirntumoren. 


Zur Behandlung gelangten: Sarkome der Schädelbasis, ferner der Dura 
an der Konvexität, Gliosarkome, teratoide Geschwülste und Hypophysen- 
tumoren. Die Technik richtete sich nach dem Sitz der Geschwulst: lag 
sie in der vorderen Schädelgrube, so wurde frontal und beiderseits parietal, 
sowie von oben und durch die Schädelbasis vom Munde her bestrahlt. 
War dagegen der Sitz nahe dem Kleinhirn oder in demselben, so wurde 
vom Hinterhaupte, von oben und von beiden Seiten her in der Regel je 
ein Feld gegeben. Einigemal wurde auch die dem Tumor zunächst ge- 
legene Oberflächenpartie des Schädels mit radioaktiver Substanz bestrahlt 
und es scheint dies die wirksamste Kombination zu sein. Vollkommene, 
über 1!/, Jahre sicher beöbachtete Rückbildung erreichten wir bei zwei 
Sarkomen der Schädelbasis, die in die Augenhöhle durchgebrochen waren 
und den Bulbus stark verwölbten. Bei einem derselben restituierte sich 
das Sehvermögen nach völliger Blindheit. Er ist gegenwärtig klinisch ge- 
sund. Leider ist das spätere Schicksal des anderen Kranken unbekannt 
geblieben. An den Teratomen war ein Einfluß nicht zu bemerken (Dia- 
gnose durch spätere Operation!).. Gliosarkome bildeten sich temporär zum 
Teil rasch zurück, um jedoch regelmäßig nach einigen Monaten zu rezidi- 
vieren. Bei Hypophysentumoren wurde eine bedeutende Verkleinerung der 
Geschwülste und eine erhebliche Besserung des Sehvermögens, aber keine 
Dauerheilung erzielt. 


Tumoren des Keil- und Siebbeines und der Kieferhöhle. 


Die Behandlung bestand in der Applikation von vier bis fünf Feldern, 
eins von vorn, eins von der erkrankten Seite her auf die Wange, ein 
drittes von der kontralateralen Seite durch die gesunde Kieferhöhle hin- 
durch und ein viertes vom Munde aus. Bei stärkerer Verwölbung wurde 
die erkrankte Gesichtshälfte sogar in drei Bestrahlungsfelder eingeteilt. 
Ein oder zwei der äußeren Felder wurden gelegentlich .mit Radium anstatt 
mit Röntgen bestrahlt. Zur Nachbehandlung nach Operationen wandten 
wir dieselbe Technik an, außerdem aber legten wir einigemal radioaktive 
Bestrahlungskörper in der Stärke von 100—120 mg RaBr,- Aktivität 
10-24 Stunden lang in die Kieferhöhle. Selbstverständlich wurden auch 
die meist infiltrierten, regionären Drüsen mit Röntgen oder Radium, und 
zwar je nach ihrer Ausdehnung mit einem Felde oder mit mehreren be- 
strahlt. 


Bis auf wenige Fälle handelte es sich um weit vorgeschrittene Er- 


670 Werner u. Rapp, 


krankungen, die wohl temporär gebessert oder auch klinisch zum Ver- 
schwinden gebracht wurden, aber nach einiger Zeit rezidivierten, resp. sich 
wieder verschlimmerten. Günstiger waren die Ergebnisse bei operierten 
Fällen, auch dann, wenn bereits Rezidive vorhanden waren. Von einem 
gewissen Einfluß schien bei den rezidivierten Oberkiefertumoren der Uim- 
stand. zu sein, daß das Geschwulstgewebe infolge des Knochendefektes 
besser zugänglich war. Bei einer Kranken wurde im Anschluß an die 
intensive, konzentrierte Bestrahlung ein großer Teil des Oberkieferknochens 
nekrotisch und konnte ohne Schwierigkeit durch die operative Öffnung im 
harten Gaumen entfernt werden. Die längste Dauer der beobachteten 
vollkommenen Rückbildung eines Oberkieferkarzinomrezidivs beträgt über 
drei Jahre. 
Tumoren der Mundhöhle. 

Bei den im Munde lokalisierten Tumoren (Karzinoımen der Wangen- 
schleimhant, des Mundbodens, der Zunge, Alveolarsarkome usw.) war die 
Technik je nach dem Sitze eine verschiedene: 1. Bei Gaumentumoren: 
Direkte Bestrahlung von Munde, zwei seitliche Felder von den Wangen 
aus, event. ein Feld von vorn. 2. Bei den Tumoren der Wange: Ein 
Feld vom Munde aus, eines von außen. 3. Bei Tumoren der Zunge und 
des Mundbodens: Bestrahlung vom Munde aus, eine von unten und je eine 
von beiden Seiten. Die Mundschleimhaut wurde dabei häufig mit 150 % 
der HED bestrahlt. 

Bei den Wangenschleimhautkarzinomen wurden mitunter, wenn die nor- 
male Dosierung versagt hatte, von außen 100 %, von innen 150%, der 
HED gegeben, so daß das höchstens 1—2 cm dicke Geschwulstgewebe an 
jeder Stelle mindestens 180°, der HED erhielt. Trotzdem gelang es nicht 
in allen Fällen, den Tumor zum Verschwinden zu bringen, wenn auch ein 
Teil der Geschwülste sich vollkommen zurückbildete.e Während sonst bei 
derartiger Dosierung eine schwere Verbrennung der Haut mit tiefgreifenden 
Ulzerationen zu gewärtigen war, blieb die Wangenhaut über dem Karzinom, 
wenn sie auch stark entzündlich reagierte, unverletzt. Nur an der intak- 
ten Schleimhaut in der Umgebung des Karzinoms bildeten sich manchmal 
kleine, schmerzhafte, vorübergehende Ulzerationen; außerdem trat im Munde 
ein Gefühl der Trockenheit und des Brennens auf. Die Bedeutung dieser 
Beobachtungen wird noch später zu besprechen sein. Ganz Ähnliches wurde 
auch gesehen, wenn nur von außen stark mit Röntgen oder Radium be- 
handelt wurde. Auch hier erwies sich mitunter nicht nur das Karzinom, 
sondern auch die Umgebung desselben als äußerst resistent. 

Selbst rasche Rückbildung schützte jedoch nicht vor Metastasen in 


den regionären Drüsen, obwohl diese regelmäßig gleichzeitig mitbestrahlt 
wurden. 





Zur Strahlenbehandlung bösartiger Neubildungen. 671 


Nicht viel anders lagen die Dinge beim Zungenkarzinom, wo es eben- 
falls ab und zu gelang, die durchweg außerordentlich weit vorgeschrittenen, 
oft den Mundboden infiltrierenden und auch in die regionären Drüsen 
metastasierten Karzinome zur Rückbildung zu bringen, worauf jedoch nach 
einigen Monaten erneutes Wachstum einsetzte. das von der Strahlenbehand- 
lung nicht mehr beherrscht werden konnte. Dagegen sind die in früheren 
Stailien operierten und sofort systematisch nachbehandelten Fälle fast alle 
gesund geblieben: der am längsten beobachtete seit 1911. Erzwangen wir 
bei Zungen- oder Wangenschleimhautkarzinomen, welche die Umgebung 
in großer Ausdehnung infiltrierten, durch entsprechende Überdosierung 
schließlich gewaltsam den Zerfall des karzınomatösen Gewebes, so gingen 
die Kranken trotzdem meist an einer Blutung oder an Sepsis zugrunde. 

Die Frühoperation mit nachfolgender systematischer Bestrahlung bie- 
tet beim Zungenkarzinom vorläufig noch die besten Resultate, während beim 
Wangenschleimhautkarzinom die alleinige Bestrahlung vorzuziehen sein dürfte, 
da sie nicht nur technisch noch wirksamer durchgeführt werden kann als bei 
ersterem, sondern auch anscheinend weniger Anlaß zu Ausstreuungen gibt 
als die Operation. 

Sarkome des Gaumens und des Proc. alveolaris, sowie des Mundbodens 
reagierten überwiegend so günstig, daß sie binnen kurzem verschwanden, 
doch kamen selbst nach 1—2 Jahren scheinbarer Heilung Rückfälle vor. 


Ca. phar. et lar. 


Die Herata Pharynxkarzinome wurden mit derselben Technik be- 
handelt wie die Larynxkarzinome, sie können deshalb mit diesen gemein- 
sam besprochen werden. Es wurde in der Regel je ein Feld von beiden 
Seiten und eines von vorn gegeben. In einem Teil der Fälle wurde die 
dem Tumor zunächst gelegene Hautpartie mit einer Radiumvolldosis (7000 
bis S000 Milligrammstunden) bestrahlt. Bei den höhersitzenden Rachen- 
karzınomen, insbesondere bei jenen der hinteren‘ Rachenwand, wurde das 
vordere Feld durch eine direkte Bestrahlung bei geöffnetem Munde ersetzt. 

Diese Art der Behandlung hat den Vorteil, daß auch er regionären 
Drüsen vom Kreuzfeuer getroffen werden. 

Bei den Karzinomen und Sarkomen des Nasenrachenraumes wurde 
auberdem manchmal eine 6—12stündige lokale Applikation von 90—100 
mg Ra-Br,-Aktivität mit Hilfe des Belloqueschen Tampons vorgenommen. 
wenn die Raumverhältnisse es einigermaßen gestatteten. 

Bei der Mehrzahl der nicht allzuweit vorgeschrittenen Tumoren, ins- 
besondere bei den Sarkomen, erfolgte rasche Rückbildung, doch nur in 
einzelnen Fällen längere Rezidivfreiheit: Dauer derselben bis zu zwei Jah- 
ren beobachtet. Die Hauptgefahr bestand darin, daß Metastasen auftraten, 


672 Werner u. Rapp, 


die dann trotz der lokalen Rückbildung die Resultate vernichteten. ei 
den weit vorgeschrittenen, umfangreichen Geschwulstbildungen, insbesondere 
bei jenen, welche auf die Halsdrüsen übergegriffen hatten, kam es bei an- 
fänglicher Resistenz und bei durch Überdosierung erzwungener Reaktion 
des Tumors ebenso wie bei den Zungenkarzinomen zu rapidem Zerfall und 
Blutungen; ferner gingen einige Kranke an Schluckpneumonien zugrunde. 

Günstiger waren die Ergebnisse bei Larynxkarzinomen, von de 
wir auch häufiger beginnende Fälle zur Behandlung bekamen. Allerdings 
saßen sie meist oberhalb der Stimmbänder und waren daher für die Ope- 
ration prognostisch ungünstig.  Wiederholt sahen wir spurloses Ver- 
schwinden von ziemlich ausgedehnten Infiltraten und Ulzerationen, deren 
karzinomatöser Charakter histologisch festgestellt war. Rezidivfreiheit bis 
zu zwei Jahren verfolgt. Hier erwies sich die Strahlenbehandlung der Ope- 
ration überlegen, da auch durch Drüsen inoperable ale der 
klinischen Heilung zugänglich waren. 

Bei Bestrahlungen, welche sich im Kehlkopf kreuzen, besteht die Ge- 
fahr des Glottisödems, das plötzlich einsetzende starke Atemnot hervor- 
rufen kann und uns auch wiederholt zur Tracheotomie zwang; in den meisten 
Fällen ging es jedoch nach wenigen Tagen spontan zurück. Diese Er- 
fahrungen mahnen zur Vorsicht; man muß die bestrahlten Kranken nach 
Beendigung der Behandlung mindestens eine Woche, besser noch länger 
unter Aufsicht halten. Die Gefahr einer stürmischen Reaktion scheint sich 
mit der Zahl der Serien zu vermehren. T 

Auch beim Larynxkarzinom kamen Schluckpneumonien vor, wenn 
plötzliche Kolliquation des Tumorgewebes einsetzte, insbesondere aber auclı 
bei Perforation nach der Speiseröhre, die bei rascher Auflösung der Ge- 
schwülste einigemal erfolgte. 


Carcinoma oesophagi. 


Im Halsabschnitt wurden die Ösophaguskarzinome mit drei bis fünf 
Feldern, entweder von vorn, links und rechts, oder auch noch von zwei 
Feldern vom Nacken her bestrahlt. Die Karzinome im intrathorakalen 
Abschnitt wurden gewöhnlich von sechs Feldern aus, drei von vorn und 
drei von rückwärts, behandelt. Die Projektion der stenotischen Stelle auf 
die Hautoberfläche wurde durch Sondenmessung, radiologisch und ösophago- 
skopisch vorgenommen. In zahlreichen Fällen wurde die klinische Dia- 
gnose durch Probeexzision sichergestellt. Da bei diesem Verfahren die 
Distanz des Tumors von der nächsten Hautstelle ungefähr 10, von der 
entferntesten durchschnittlich 20cm beträgt, so kommen nach unserer Be- 
rechnung höchstens 70—80% der HED zur Wirkung. Es wurde daher 
eine Ergänzungsbestrahlung durch Radiumeinlage in die Stenose angestrebt. 


Zur Strahlenbehandlung bösartiger Neubildungen. 678 


Diese wurde jedoch von den Kranken schlecht vertragen und konnte nicht 
lange genug gehalten werden. Ob die doppelte Fixation unter Zuhilfe- 
nahme der Gastrostomie bessere Resultate zeitigen wird, muß noch ab- 
gewartet werden. 

Bei den meisten Ösophaguskarzinomen wurde nur temporäre Besserung 
durch Verminderung der Schluckbeschwerden, aber sonst kein erheblicher 
Erfolg beobachtet. Dagegen wurde bei einem mikroskopisch nachgewiesenen 
Karzinom hart oberhalb der Kardia, das dicht vor der Gastrostomie stand 
und hoffnungslos zu sein schien, ein vollständiger Rückgang der Beschwerden 
und volle Dienstfähigkeit durch mehr als ein Jahr beobachtet. Leider ist 
das spätere Schicksal unbekannt. Längerdauernde Erfolge bei Fällen von 
Ösophagusstenosen, die zwar als Karzinome klinisch durchaus imponierten, 
aber nicht histologisch untersucht werden konnten, kamen mehrfach vor, 
sollen aber hier unberücksichtigt bleiben. 


Carcinoma ventriculi. 


Magenkarzinome wurden entweder diakutan oder nach Vorlagerung 
bestrahlt, einige Fälle auch zur Nachbehandlung nach Operationen. Je 
nach Ausdehnung des Leidens, insbesondere je nach der Miterkrankung 
der Leber und der Mesenterialdrüsen, wurden vier bis sechs Felder von 
vorn und zwei bis. vier von rückwärts gegeben. Bei den Vorlagerungen 
wurden die freiliegenden Tumorpartien genau so bestrahlt wie die Um- 
gebung. Außer bei einzelnen Versuchen wurden die radioaktiven Sub- 
stanzen nicht verwendet. Jedenfalls wissen wir, daß 30 000, ja 80—100 000 
Milligrammstunden nicht genügend Effekt besitzen, um zur Heilung zu 
führen, sofern die Einzelbestrahlungen nur mit einigen 100 mg RaBr,- 
Aktivität durchgeführt werden können. 

Eine größere Anzahl Kranker bot klinisch nach jeder Richtung hin 
das charakteristische Bild des Magenkarzinoms (palpabler Tumor, typischer 
Röntgenbefund). Die Rückbildung der fühlbaren Resistenzen war mehr- 
fach eine so vollkommene und licß sich auch im Röntgenbild bestätigen, 
daß kein Anlaß zu einem operativen Eingriff.gegeben war; infolgedessen 
kam es zu keiner Probeexzision. Obwohl zweifelsohne ein großer Teil 
dieser Tumoren echte Karzinome waren, ist es doch bei der Unsicherheit 
der nicht histologischen Diagnose ratsam, diese überraschenden und zum Teil 
seit Jahren anhaltenden Erfolge nicht zum Beweis der Heilbarkeit des 
Magenkarzinoms durch die Röntgenbehandlung heranzuziehen. 

Die histologisch beglaubigten Magenkarzinome waren fast durchweg 
inoperable Rezidive oder sehr weit vorgeschrittene Primärtumoren, die 
gastro-enterostomiert oder auch nur probelaparotomiert waren. Trotzdem 
kamen mehrjährige, vollkommene Rückbildungen zur Beobachtung, die mit 


674 Werner u. Rapp, 


ungestörtem Wohlbefinden und Gewichtszunahme bis zu 20 kg einlier- 


gingen. Die längste Dauer der klinischen Heilungen betrug 7, 6 und 
4 Jahre. Andererseits kam es in der Mehrzahl der Fälle — oft nach 
vorübergehender Besserung — zum unaufhaltsanen Fortschreiten des 
Leidens, insbesondere dann, wenn bereits eine diffuse Aussaat auf dem 
Peritoneum und Aszites vorhanden war. 


Zur Vorlagerung wurden nur jene Magengeschwülste für geeignet be- 
funden, welche im Epigastrium zwischen den Rippenbögen situiert waren 
und keine entfernten Metastasen im Abdomen oder in den abliegenden 
Teilen der Leber aufwiesen. 


Bei den Vorlagerungen hielt der längste Erfolg vier Jahre Èn, 
2—3 jährige wurden mehrfach beobachtet. Seitdem die Bestrahlungen mit 
Schwerfilterung und härtesten Strahlen durchgeführt werden, sind keine 
Magenfisteln mehr entstanden, während anfangs in S—10°) der Fälle 
Fisteln auftraten. 


Carcinoma intestini. 

Die meisten Darmkarzinome oberhalb des Rektums waren solche der 
Flexura sigmoidea oder des Zökums, wie dies der bekannten Häufigkeits- 
skala entspricht. Im allgemeinen wurden vier bis sechs Felder von vorn 
und zwei bis drei von rückwärts gegeben, und da häufig die Tumoren 
lateral gelagert waren, auch noch zwei bis drei Felder von der Flanke her. 
Meist waren die Erkrankungen weit vorgeschritten und vor allem mit 
diffuser Peritonitis carcinomatosa verbunden, so daß eine Aussicht auf Erfolg 
von vornherein nicht bestand. Die Felder wurden so angeordnet, dab 
einerseits das Becken und die Umgebung der Tumoren, andererseits die 
Drüsen im Mesorektum und in der Iliakalgegend mitbestrahlt wurden. 


Bei einem histologisch sichergestellten Karzinom der Iliozökalgegend 
ist seit zwei Jahren klinische Heilung eingetreten, ein sicher inkomplett 
operiertes Karzinom der Flexur, das nachbestrahilt wurde, ist seit elf Jahren 
gesund. Mehrere Fälle zeigten erhebliche Besserung, die jahrelang an- 
hielt, aber ohne völliges Verschwinden der Geschwulst. Die radikal ope- 
rierten und systematisch nachbestrahlten Fälle sind bis auf einen rezidıv- 
frei geblieben. 


Carcinoma recti. 

Die Mastdarmkrebse wurden entweder nur mit Röntgen oder auler- 
dem auch mit radioaktiven Substanzen bestrahlt. Im ersten Falle erhielten 
die Kranken drei Felder von rückwärts, eines vom Damm, drei bis vier 
von der Unterbauchgegend aus und, wenn der Tumor nicht zu hochsitzend 
war, ein intrarektales unter Einführung eines Bleiglasrohres in den After. 


Zur Strahlenbehandlyng bösartiger Neubildungen. Gro 
Bei Frauen wurde anstelle der Afterbestrahlung eime solche durch die 
Hinterwand der Vagina appliziert. 

Die Radiumbestrahlung wurde entweder nur als Ersatz eines Röntgen- 
feldes in der Höhe des Tumors vom Kreuz- oder Steißbein aus vor- 
genommen oder wir legten dazu noch eine größere Menge radioaktiver 
Substanz — bis zu 150 mg RaBr,-Aktivität — unter einem Überfilter 
von 1 mm Messing und Distanzierung durch Gaze-Gummihüllen oder Pa- 
raffınblock in den Mastdarm ein. Die innere Applikation war bei der 
bekannten Empfindlichkeit der Rektalschleimhaut nur in engen Grenzen 
möglich, da sie öfter zu schmerzhaften Reizzuständen führte. Durch An- 
lage von Kolostomien ließen sich die Beschwerden bedeutend erträglicher 
gestalten, da die Schleimhaut nicht dauernd durch den Stuhlgang irritiert 
wurde. Die vollkommene Beseitigung von Rektumkarzinomen durch invere 
Bestrahlungen allein scheint uns nicht möglich zu sein, wohl aber durch 
eine Kombination der beschriebenen äußeren mit einer inneren. 

Im allgemeinen waren die Ergebnisse nicht befriedigend. Wohl bil- 
deten sich einige Primärtumoren auf die Dauer von mehreren Monaten, 
ja eines Jahres zurück, so daß klinische Heilung eingetreten zu sein schien: 
doch folgten dann Rückfälle, die nicht mehr in ihrem Fortschreiten auf- 
zuhalten waren. Bei einem Fall von Rezidiv am Sakrum, der ein Jahr 
nach vollständiger Rückbildung des Tumors an interkurrenter Krankheit 
starb, konnte bei der Sektion kein Karzinom mehr nachgewiesen werden. 
Ein hochsitzender, kleinapfelgroßer, starr fixierter Mastdarmtumor, bei dem 
Radikaloperation und Probeexzision unmöglich war, ist seit über zwei 
Jahren ohne pathologischen Befund. Die operierten und systematisch nacl- 
bestrahlten Kranken sind fast alle bisher ohne Rückfall geblieben. Der 
älteste Fall ist seit elf Jahren in Beobachtung. | 


Carcinoma uteri. 


Das Prinzip der Beliandlung der Uteruskarzinome war folgendes: Es 
sollten einerseits die lokale Geschwulst, andererseits die Parametrien und 
die Iliakaldrüsen unter Kreuzfeuer bestrahlt werden. Zu diesem Zwecke 
wurden drei bis vier Felder von der Unterbauchseite her gegeben, von 
denen die beiden lateralen auf die Iliakaldrüsen, ein bis zwei mediale in 
das Becken gegen den Uterus hin zielten, ferner mindestens drei Felder 
von rückwärts, von denen ebenfalls die lateralen iliakal, die medialen, die 
unter Umständen durch eine Radiumapplikation ersetzt wurden, auf den 
Uterus gerichtet waren; außerdem ein vaginales, das bis zu 150% der 
HED erlielt und an dessen Stelle häufig eine intravaginale Einlage von 
100—150 mg RaBr,-Aktivität trat. Überdies wurde manchmal eine intra- 
rektale Bestrahlung mit eingeführtem Bleiglastubus gegen den hinteren 


676 Werner u. Rapp, 


Douglas gerichtet. War auch die Vagina stark ergriffen, so daß das In- 
filtrat weit nach vorn reichte, dann fügten wir außer der intravaginalen 
Radiumeinlage eine Röntgenbestrahlung vom Damm und After aus hinzu. 

Die intravaginale Radiumapplikation bestand meist aus einer Gruppe 
von Tuben, die je nach den Raumverhältnissen und nach der Ausdehnung 
der in die Vagina hineinreichenden Geschwulstmassen quer- oder längsge- 
stellt wurden. Bei Zervix- und Korpuskarzinomen wurde in der Regel 
eine Tube von 65 mg auf die Dauer von 12—24 Stunden intrauterin 
eingelegt. | 

Es wurde niemals eine reine Radiumbehandlung durchgeführt, sondern 
immer in der angegebenen Weise kombiniert. Eine Technik, welche der 
von uns schon seit Jahren geübten Röntgenbelhlandlung sehr ähnlich ist, 
haben Seitz und Wintz vor kurzem unter dem Namen „Röntgen-Wert- 
heim“ veröffentlicht. Wir sind von jeher davon überzeugt gewesen, dab 
die Mitbestrahlung der Iliakaldrüsen eine unerläßliche Bedingung für den 
Erfolg ist, und wir können den genannten Autoren*nur zustimmen, wenn 
sie dies als einen Fortschritt bezeichnen. | 

Von den — bei unserem Materiale allerdings recht spärlichen — 
operablen Uteruskarzinomen ist bis jetzt noch kein Rezidiv zur Beobach- 
tung gelangt. Die weitaus größere Anzahl der Uteruskarzinome war jedoch 
primär inoperabel oder betraf inoperable Rezidive, die meist mit multiplen 
Metastasen nicht nur in den regionären Drüsen, sondern auch in anderen 
Organen zur Behandlung kamen, so daß bei vielen von vornherein keine 
Aussicht auf Heilung vorhanden war. 

Unter den besonders ausgedehnten inoperablen Fällen mit vollem Er- 
folge sind die beiden ältesten seit 41/, Jahren subjektiv gesund und ob- 
jektir ohne pathologischen Befund. Die jüngeren, welche erst seit zwei 
bis drei Jahren das Bild einer klinischen Heilung bieten, sollen nach Ab- 
lauf einer entsprechenden Beobachtungszeit ausführlicher mitgeteilt werden. 


Carcinoma mammae. 


Die Mammakarzinome kamen in so verschiedenen Stadien zur Be- 
handlung, daß eine einheitliche Technik nicht möglich war. War eine 
Brust allein erkrankt, so wurde dieselbe mit vier Feldern bestrahlt, die 
sich so viel als möglich in der Tiefe durchkreuzen sollten. «Bei stark pro- 
minenten Tumoren war dies leicht, bei flachen jedoch nur in unvoll- 
kommenem Maße durchführbar; hier wurden auch mehrfach Einheitsfelder 
über die ganze Mamma bei 40 cm Distanz angewendet. Außerdem er- 
setzten wir dann mitunter die Mehrfelderbestrahlung mit Röntgen durch 
eine entsprechende Radiumbestrahlung. 

Axillare Drüsen wurden von unten, vorn und rückwärts oder nur von 


Zur Strahlenbehandlung bösartiger Neubildungen. 677 


zwei Seiten her bestrahlt; ferner kamen auf die Supraklavikulargegenden je 
nach Ausdehnung des Infiltrats ein bis zwei Felder. Diese Einteilung 
variierten wir nach Bedarf, wenn ausgedehnte Metastasen in der Nachbar- 
schaft der Brust vorhanden waren, wobei sich infolge der anatomischen 
Lage Brenz euer meist als unmöglich erwies. 


Wir verfügen über eine Reihe von Fällen aus der Vorkriegszeit, bei 
denen knapp operierte Mammakarzinome, die nachbestrahlt wurden, bis 
heute — also mehr als fünf Jahre — gesund geblieben sind. 


Bei der Nachbehandlung operierter Fälle wurde die Narbe mit Um- 
gebung, Infra- und Supraklavikulargegend und Axilla in der oben be- 
schriebenen Weise röntgenisiert. 


Bei den postoperativ bestrahlten Mammakarzinomen wurde keine zu- 
verlässige Verhütung der Rezidive erzielt und können wir nicht behaupten, 
daß der „Sieg über den Brustkrebs“ im Sinne von Loose schon errungen 
sei. Es ist richtig, daß häufig lokale Rezidive ausblieben, doch konnte 
das Auftreten von Fernmetastasen nicht immer verhindert werden. Der 
Vorteil der Strahlenbehandlung erhellt aber viel mehr aus der Tatsache, 
dab es uns gelang, bereits aufgetretene Rückfälle wieder zum Verschwin- 
den zu bringen. Die beiden längsten Beobachtungen erstrecken sich über 
sechs Jahre; bei einer Patientin waren z. B. nach einer Operation Supra- 
klavikularmetastasen aufgetreten, bei einer zweiten sogar multiple bis eigroße 
Knoten an der vorderen Thoraxwand und in der Axilla; beide Frauen sind 
gegenwärtig vollkommen gesund. Eine dritte Frau, bei welcher vor drei 
Jahren eine diffuse Aussaat über die vordere Thoraxwand bestand, ist eben- 
falls derzeit frei von allen Erkrankungssymptomen. Selbst. bei Sußerordent. 
lich weit vorgeschrittenen Fällen konnte vereinzelt eine langanhaltende 
Besserung erzielt werden. So wurde z. B. bei einer Frau mit einem Can- 
cer en cuirasse und einem linksseitigen, hämorrhagischen Pleuraerguß, 
Axillar-, Supraklavikular- und Heparmetastasen die Lebensdauer, welche 
nach aller sonstigen Erfahrung nur wenige Wochen oder Monate zählen 
konnte, auf fünf Jahre erhöht (1913—1918), wobei in den ersten Jahren 
auf jede Bestrahlungsserie eine ganz deutliche und erstaunliche Besserung 
folgte. Ungefähr ebenso lange lebte eine Frau mit einem großen Mainma- 
tumor, multiplen Hautmetastasen, supraklavikularen und mediastinalen 
Drüsen. 


Wiederholt sahen wir große Knochenmetastasen zurückgehen. Bei 
einer Patientin, die mit einer etwa faustgroßen Oberschenkelmetastase und 
Spontanfraktur zur Behandlung kam, heilte letztere nicht nur unter Rück- 
bildung des Tumors aus, sondern die Kranke konnte auch noch über zwei 
Jahre ihrem Haushalt vorstehen, erlag dann allerdings inneren Metastasen. 

Strahlentherapie, Bd. X. 44 


678 Werner u. Rapp, 


Bei einer Anzahl von Kranken, bei denen ähnliche Besserungen monatelanı:r 
beobachtet werden konnten, war es leider nicht möglich, den weiteren 
Verlauf zu verfolgen. 


Epitheliome der Haut und Lippenkarzinome. 


Bei den Hautkrebsen wurde gewöhnlich ein Feld von der Ausdeh- 
nung des Infiltrats inklusive der unmittelbar benachbarten Hautpartie ap- 
pliziert, meist in der Höhe der HED, häufig aber dieselbe erheblich (bis 
150%) überschreitend. Ein Epitheliom der Ohrmuschel, das dieselbe durch- 
wachsen hatte und von beiden Seiten her bestrahlt werden konnte, erhielt 
250%, da eine schwächere Dosierung versagt hatte. Mit radioaktiven 
Substanzen wurden kleine Epitheliome in der Weise behandelt, daß die 
Bestrahlungskörper ohne besondere Distanzierung aufgelegt wurden. Dies 
erwies sich bei oberflächlichen Kankroiden als außerordentlich ökonomisclı 
und sicherer wirksam als die Fernbestrahlung, so daß wir, wenn wir mit 
dem Erfolg der un nicht zufrieden waren, auf die Nalıbestrahlungs 
zurückgriffen. 

Die Ergebnisse waren zwar weitaus überwiegend gute, aber keineswegs 
unbedingt sichere. Gerade bei den Epitheliomen zeigte es sich, daß ein- 
‚zelne Neoplasmen ungeheure Dosen vertragen können, ohne zerstört zu 
werden, und zwar derartige Strahlenintensitäten, bei.denen die benachbarte 
Epidermis, ja sogar das Bindegewebe und der Knorpel zerstört wurden. 
Nicht selten kam es bei ausgedehnten Epitheliomen vor, daß ein Teil der- 
selben trotz gleichmäßiger Bestrahlung sehr gut reagierte und verschwand. 
während andere Partien sich kaum veränderten. Wiederholt wurde bei 
multiplen Epitheliomen das eine durch die HED spurlos zur Resorption 
gebracht, während andere erst auf beträchtliche Überdosierung reagierten. 
Diese Beobachtungen gelten in gleicher Weise für die Röntgen- wie für 
die Radiumbestrahlungen. Die regionären Lymphdrüsen waren hinsichtlich 
der Empfindlichkeit ebenso verschieden wie die primären Karzinome und 
verhielten sich auch nicht immer denselben konform. 

Ganz Analoges ist über die Lippenkarzinome zu berichten, die wir 
auch in der Zusammenstellung unter die Epitheliome gerechnet haben. 
Während wir die kleineren Lippenkarzinome genau wie die Epithelione 
behandelten und die regionären Drüsen am Mundboden separat bestralilten. 
wurden bei größeren Lippentumoren Mehrfelderbestrahlungen von vorn. 
links, rechts und unten vorgenommen. Letzteres empfiehlt sich besonders. 
wenn das Infiltrat stark auf die Mundschleimhaut übergreift. Die Resul- 
tate waren ebenso wie bei den Hautepitheliomen weitaus überwiegend gün- 
stig, doch nicht absolut zuverlässig. So kamen, selbst nach 3— 5 Jähriger 
kosmetisch glänzender Heilung, Rückfälle vor, doch nur sporadisch. 


Zur Strahlenbehandlung bösartiger Neubildungen. 679 


Nach einer vorläufigen Zusammenstellung beträgt bei den mit Radıum 
bestrahlten Hautepitheliomen und kleineren Lippenkarzinomen der Prozent- 
satz der mehr als dreijährigen Heilungen 72%. 


Lupuskarzinome. 


Die meisten Fälle dieser Art betrafen das Gesicht, einzelne auch den 
Arm. Die Technik entsprach bei ersteren jener der Gesichtsepitheliome, 
doch kamen auch tief in die Wange und den Oberkiefer hineingewucherte 
Infiltrate vor, welche wie ein Oberkieferkarzinom bestrahlt werden mußten: 
die Lokalisationen am Arm wurden wie Hautkankroide mit Radium oder 
Röntgen behandelt. In gleicher Weise wurde gegen ein. Lupuskarzinom 
der vorderen Tlıoraxwand vorgegangen. 

Charakteristisch für die meisten Lupuskarzinome war die außerordent- 
lich hohe Resistenz, die mitunter zu erheblichen Überdosierungen zwang. 
Bis 150%, der HED wurden direkt, bei Durchkreuzungen, wo solche mög- 
lich waren, bis zu 200% und mehr versucht. Trotzdem wurde nur bei 
einem Teil der Fälle komplette Rückbildung erzielt. Bei einem Kranken, 
bei welchem ein weit über faustgroßer Tumor der linken Unterkiefer- und 
Halsgegend schwand, wurde, als der Patient an einer interkurrenten Pneu- 
monie starb, durch mikroskopische Untersuchung nach der Sektion voll- 
kommene Karzinomfreiheit festgestellt. Eine Patientin, bei der mehrere 
Lokalisationen vorhanden waren, bekam nach vierjähriger Heilung einen 
Rückfall im Gesicht, der auf Bestrahlung schwand, aber später wieder 
rezidivierte, während am Arm die Haut seit acht Jahren intakt geblieben 
ist.‘ Als besonders wirksam erwies sich die Nahbestrahlung mit großen 
Radiummengen und stärkster Filterung. 


Karzinome anderer Organe. 


Die Karzinome der weniger zahlreich vertretenen Lokalisationen 
(branchiogene Karzinome und Parotistumoren, Bronchialkarzinome, Gallen- 
blasen- und Leberkarzinome, Pankreas-, Nieren-, Nebennieren-, Blasen-, 
Prostata-, Penis-, Vulva- und ÖOvarialkarzinome), welche in der oben ge- 
gebenen Zusammenstellung zu einer einheitlichen Gruppe zusammengefaßt 
sind, wurden so bestrahlt, wie es bei den anatomisch benachbarten Organen 
beschrieben wurde, z. B.: Struma maliga und branchiogenes Karzinom 
‘ ganz ähnlich wie Larynxtumoren, nur mit entsprechender Verschiebung der 
Felder, die Nieren- und Nebennierentumoren mit 2—3 Feldern von vorn 
und rückwärts und 1—2 Feldern von der Seite her, die Blasen- und 
Prostatakarzinome entsprechend ‘den Uterus- und Rektumkarzinomen usw. 
Bei Blasenkarzinomen speziell wurde einigemal eine Aufklappung nach 
Witzel gemacht und dann direkt in die Blase bestrahlt. 

44* 


680 Ä Werner a. Rapp, 


Unter den malignen Strumen finden sich zwei über zweijährige klinische 
Heilungen, beide nach Radiumbestrahlungen. Ein branchiogenes Karzinom, 
das vor unserer Radiumbehandlung inkomplett operiert und bereits rezidiviert 
war, ist seit mehr als drei Jahren gesund. Lebertumoren bildeten sich 
mehrfach vollkommen zurück und blieben auch jahrelang ohne Rezidive, 
doch liegen hier keine histologischen Untersuchungen vor, da die Kranken 
die Operation verweigerten. Darunter befindet sich ein kopfgroßer, 
höckeriger Tumor, der nach Üterusexstirpation wegen Karzinoms auf- 
getreten war. Histologisch sichere Gallenblasen- und Leberkarzinome 
schwanden niemals vollkommen, wenn auch erhebliche Besserungen erzielt 
wurden. Die Karzinome des Urogenitaltraktes und der Prostata waren 
durchweg sehr weit vorgeschritten und meist nur wenig beeinflußbar. Bei 
Nebennierentumoren sahen wir nur einmal einen Narbenrezidivknoten ver- 
schwinden. Von den Vulvakarzinomen wurden zwei, welche noch lokal 
waren, durch Bestrahlungen beseitigt, leider aber blieben diese Fälle nur 
einige Monate unter Kontrolle. Andere, bei denen bereits Drüsen- und 
Hautmetastasen vorhanden waren, gingen, zugrunde. 


Sarkome anderer Organe. 


Auch bei den Sarkomen entspricht die Technik der Bestrahlung der 
bei den Karzinomen der betreffenden Lokalisationen beschriebenen. An 
den Extremitäten wurde so vorgegangen, daß je nach der Längsausdehnung 
der Tumoren 4—8 Felder über den erkrankten Abschnitt des Gliedes ver- 
teilt wurden, z. B. je 1—2 von innen, außen, vorn und rückwärts. Dazu 
‚ wurde eine Bestrahlung der regionären Drüsen (Axilla, Leistengegend usw.) 
vorgenommen. | | 

Im allgemeinen bestätigte sich die Erfahrung, dal die Sarkome durch- 
schnittlich leichter reagieren als die Karzinome, insbesonders sahen wir 
Rundzellen- und Lymphosarkome trotz großer Ausdehnung prompt zurück- 
gehen. Charakteristisch war jedoch für die Mehrzahl der bösartigen Binde- 
gewebsgeschwülste, besonders für die Melanosarkome, daß sie nach oft 
überraschend schneller und vollkommener lokaler Ausheilung zu Fern- 
metastasen führten, die das ganze Resultat nach einigen Monaten ver- 
nichteten. Ganz ähnlich verhielt gs sich mit jenen Fällen, welche zuerst 
radıkal operiert und dann nachbestrahlt worden waren. Immerhin blieben 
mehrere intraabdominelle Sarkome (Lymphosarkome, Metastasen nach 
Hodensarkomen usw.) bis zu einem Jahre frei von störenden Symptomen 
und arbeitsfähig, um dann allerdings innerhalb weniger Wochen an rapid 
einsetzenden Rückfällen zugrunde zu gehen. Besser waren die Resultate 
bei den Lymphosarkomen, bei denen die längste Heilungsdauer bisher 
5'/a Jahre beträgt, während andere klinisch geheilte Fälle 2—3 -Jahre 


Zur Strahlenbehandlung bösartiger Neubildungen, 681 


verfolgt werden konnten. Bei einer Kranken, bei der ein inguinales 
Drüsenpaket exstirpiert, aber ein iliakales zurückgelassen wurde, trat nach 
einiger Zeit eine Supraklavikularmetastase auf; trotzdem ist die Frau seit 
drei Jahren gesund. | 


Mediastinaltumoren. 


Die Art der Bestrahlung war ähnlich wie bei den Ösophaguskarzi- 
nomen, nur wurden wegen der größeren Ausdehnung in der Längsrichtung 
statt einer Feldreihe meist zwei Reihen benötigt, dazu außerdem je nach 
Bedarf Supraklavikular- und Axillarbestrahlungen. Wo es irgend möglich 
war, wurde die Natur des Tumors durch Exzision von Drüsenmetastasen | 
festgestellt. 

Es lassen sich folgende Gruppen unterscheiden: 

1. Lymphosarkome, 2. Sarkome des Mediastinums, 3. intrathorakale 
maligne Strumen, 4. Lymphogranulomatosen und 5. Drüsentuberkulosen. 
Andere Formen wurden nicht beobachtet. 

Von diesen Tumorarten reagierten am schnellsten und besten die 
Lymphosarkome und Lymphogranulomatosen, während die Tuberkulosen, 
die mediastinalen Sarkome und Strumen sich nur langsam zurückbildeten. 
Bezüglich des Dauererfolges aber liegen die Verhältnisse bei der Tuber- 
kulose und den Lymphosarkomen am günstigsten; die Heilung wurde bei 
der Tuberkulose überhaupt nur dann vereitelt, wenn außer der mediasti- 
nalen Erkrankung noch andere Herde in größerer Zahl vorhanden waren. 
Bei der Lymphosarkomatose konnten die ältesten Fälle über fünf Jahre 
verfolgt werden, dagegen liegen bei den substernalen Strumen bisher nur 
zweijährige klinische Heilungen vor. Bei der Lymphogranulomatose schritt 
die Krankheit trotz regelmäßiger Behandlung und fast vollkommener lokaler 
Rückbildung meist unaufhaltsam weiter. Erst in jüngster Zeit gelang es 
uns, einzelne Fälle — vorläufig auf Jahresfrist — von allen Symptomen 
zu befreien. 

Bei starker Stenose der Luftröhre und der Bronchien mußte die 
Bestrahlung mit größter Vorsicht durchgeführt werden, da es im Anfang 
zur Quellung des Tumors kam, welche die Kompression vermehrte und die 
Atemnot steigerte... Auch die Herzverdrängung und Stauung in den großen 
Gefäßen wurde auf diese Weise wiederholt akut verschlimmert. Einige- 
mal mußte infolgedessen die Behandlung abgebrochen werden. Meist ge- 
lang es jedoch, über diesen kritischen Punkt hinwegzukommen. 


Benigne Tumoren. 
Von gütartigen Geschwülsten behandelten wir Strumen, Mammatumoren 
und Prostatahypertrophien; die Strumen und Mammatumoren bestrahlten 
wir teilweise mit Radium. 


682 . Werner u. Rapp, 


Von den Strumen reagierten die weichen, parenchymatösen fast alle 
prompt, die derben, vorwiegend kolloiden Formen dagegen unsicher, doch 
wurde auch hier einigemal eine Abnahme des Halsumfanges um 2-3 cm 
konstatiert. Zystische und fibröse Kröpfe veränderten sich auf die anwend- 
baren Dosen gar nicht. Bei Basedow-Strumen wurde mehrfach zunächst 
eine rasche Beseitigung der nervösen und kardialen Erscheinungen erzielt, 
welcher die Abnahme der Schilddrüsenschwellung erst nach und nach folgte. 
Stark bestrahlte Strumen, welche wegen mangelhafter Rückbildung später 
doch ‘operiert werden mußten, zeigten einigemal flächenhafte narbenartige 
Verwachsungen mit Muskeln, Gefäßen und Kehlkopf, so daß die Auslösung 
-= der Geschwulst erheblich erschwert war. Bestand bereits starke Atemnot. 
so zogen wir die Operation vor, seit wir gesehen haben, daß die Bestrah- 
lung erst nach Wochen wirkt und im Anfang die Kompression stei- 
gern kann. 

Von den Brustgeschwülsten bildeten sich die Adenome am besten 
zurück, was wir einigemal durch spätere Exzision der geschrumpften Tumoren 
feststellen konnten. Fibrome und Zysten erwiesen sich als schr resistent. 
Im allgemeinen machen wir daher bei benignen Mammatumoren die lokale 
Exzision, um so lieber, als wir auf diesem Wege zur histologischen Dia- 
enose gelangen. 

Myome und Adenome der Prostata wurden wiederholt zur Abschwellung 
gebracht und die Urethralstenose gebessert, resp. aufgehoben. Bei den 
derben Fibromen und Fibromyomen war keine Verminderung des Volumens 
zu erzielen, obwohl außer der lokalen Bestrahlung mit dem Mastdarm- 
spekulum auch noch Kreuzfeuer vom Damm aus hinzugefügt wurde. Trotz- 
dem kam es auch hier manchmal zur Besserung der Beschwerden, an- 
scheinend durch Abschwellung der Uretlhralschleimhaut. ' 


Zusammenfassung. 


Der Überblick der Ergebnisse bei den verschiedenen Jiokalisationen 
und Tumorformen lehrt zwar, daß die Verhältnisse bei den einzelnen 
Gruppen erheblich differieren, aber eines geht aus allem hervor: Der Erfolg 
der Strahlenbehandlung ist ein unsicherer und schwankender. Auf der 
einen Seite jahrelange Heilung scheinbar gänzlich verlorener, hoffnungs- 
loser Fälle, auf der anderen Seite nicht selten Mißerfolge bei günstig ge- 
legenen und nicht sehr ausgedehnten Geschwülsten. Allerdings ist es 
möglich, gewisse Formen herauszugreifen, bei denen im Durchschnitt Besseres 
zu erwarten ist als bei anderen, so z. B. die Uterus- und Larynxkarzinome 
sowie die Hautepitheliome, ferner noch die Lymphosarkome. Dagegen sind 
wieder andere Kategorien besonders schlecht beeinflußbar, z. B. Ösophagus-, 
Blasen- und Nierenkarzinome. In manchen Fiillen liegt die Schwierigkeit 


Zur Strahlenbehandlung bösartiger Neubildungen. 683 


darin, dab trotz guter lokaler Rückbildungsfähigkeit die Neigung zu Fern- 
metastasen die Heilung vereitelt, so z. B. bei den Melanosarkomen. Es 
ist jedoch nicht möglich, auf Grund der Zugehörigkeit zu einer dieser 
Gruppen eine auch nur einigermaßen sichere Prognose zu stellen. 

Jene Tumorarten, bei denen die Resultate befriedigen, haben das eine 
gemeinsam, daß sie für die Bestrahlung gut zugänglich sind, entweder in 
dem Sinne, daß sie im Hautniveau liegen. oder leicht unter Kreuzfeuer 
genommen werden können. Gewiß wird dadurch die bessere Erfolgsmög- 
lichkeit zum großen Teil erklärt, aber keineswegs der Umstand, daß, wenn 
wir von den Hauptepitheliomen absehen, die Zahl der Mißerfolge immer 
noch erheblich überwiegt. Will man nicht alles auf Differenzen in der 
Technik schieben, wie dies von mancher Seite versucht wird, so bleibt 
nichts übrig, als die Ursache in einer verschiedenen biologischen Beschaffen- 
heit der Geschwülste selbst zu sehen. Unseres Erachtens ist diese Frage 
nur dadurch zu entscheiden, da man unter möglichst einfachen Versuchs- 
bedingungen, welche technische Schwierigkeiten vollkommen ausschließen, 
Vergleiche anstellt. Gelegenheit hierzu bieten die Epitheliome, und zwar 
einerseits die multiplen, andererseits jene der Ohrmuschel, und endlich die 
Karzinome der Wangenschleimhaut. 

Es hat sich gezeigt, daß es Epitheliome gibt, welche auf die 1!/,fache 
HED nicht reagieren, sondern erst auf beträchtliche Überdosierung. Bei 
multiplen Epitheliomen kam es öfter vor, daß einzelne Herde auf die HED 
spurlos verschwanden, während bei anderen, keineswegs tiefergreifenden, 
unter Umständen sogar symmetrisch lokalisierten, das 11/,—1?/,fache dieser 
Dosis nicht genügte. Wurde ein schmaler Saum der benachbarten Epi- 
dermis von der Abdeckung freigelassen, so nekrotierte derselbe event. voll- 
kommen, ohne daß das Karzinom sich irgendwie erheblich änderte. In 
anderen Fällen allerdings erwies sich auch die unmittelbar benachbarte 
Haut dicht um das Epitheliom herum als äußerst resistent, indem sie auf 
150%, der HED nur mit leichter Rötung antwortete, während an anderen 
Hautstellen desselben Kranken schon 100% ausreichten, dasselbe Symptom 
hervorzurufen. Mehrfach sahen wir bei ausgedehnten Epitheliomen, die 
mit einem Einheitsfeld.bestrahlt wurden, das Schwinden eines großen Teiles 
der Affektion auf die HED. während andere Partien, bald im Zentrum, 
bald am Rande, vollkommen unverändert blieben und selbst die 1!/,fache 
Dosis noch ohne weiteres vertrugen. Die stärkste Beweiskraft aber dürfte 
den Erfahrungen beim Karzinom der Wangenschleimhaut und der Ohr- 
muschel zukommen, weil man hier die Dicke der Gewebsschicht und damit 
die maximale Tiefenlage des Geschwulstgewebes ganz exakt messen kann. 
Hier beobachteten wir, daß selbst 150% von der Wangenschleimhaut aus 
und 100% von außen her die im ganzen nur 1!’, cm dicke Gewebsschicht 


684 Werner u. Rapp, 


nicht zu zerstören vermochten. Dabei zeigte sich auch hier gelegentlich 
eine unerwartete Resistenz des dem Karzinom benachbarten Gewebes. die 
an anderen Körperstellen fehlte (in der Umgebung entfernt liegender be- 
strahlter Epitheliome trat z. B. Erythem bei 100% der HED auf). Bei 
einem Epitheliom der Ohrmuschel wurden von der Innenseite 150°,. von 
der Außenseite 100% der HED gegeben und das Karzinom ging trotzdem 
weiter, während eine auf der Wange sitzende Impfmetastase auf die normale 
HED schwand, wobei gleichzeitig eine Rötung in der Umgebung auftrat. 
also die gewöhnliche Reaktion. Wir sahen auch Epitheliome, die inner- 
halb des Feldes einer Radium- oder Röntgenbestrahlung während des Höühe- 
punktes der Reaktion lebhaft wuchsen, obwohl Ulzerationen in der be- 
nachbarten Haut eintraten. Die Dosis betrug in diesen Fällen 150°, der 
HED, trotzdem wirkte sie wie eine Reizdosis.° Alle diese mehrfach ge- 
machten Erfahrungen zeigen auf das klarste, daß auch bei der Ausschaltung 
jeder Möglichkeit eines technischen Fehlers eine ganz außerordentliche 
Unterempfindlichkeit der Karzinome, und zwar gerade innerhalb der sonst 
reaktionsfähigsten Gruppe nachgewiesen werden kann. Dabei ist es von 
größter Bedeutung, daß sowohl für Röntgen- als auch für Radiumstrahlen 
bei Beziehung auf eine exakt abgestimmte HED dieselben Erscheinungen 
beobachtet wurden, und zwar ist dies deshalb wichtig, weil bei gleichartiger 
Verwendung der Bestrahlungskörper das Strahlenfeld der radioaktiven Sub- 
stanzen ohne weiteres konstant bleibt. 

Bei unseren Nahbestrahlungen mit größeren Radiummengen ist das 
Strahlenfeld ungefähr 9—25mal so dicht —- wenn wir die Bestrahlungs- 
körper unmittelbar aneinanderlegen — als bei jener Art der Anwendung. 
bei welcher aus einer Entfernung von 5 cm in 24 Stunden die HED er- 
reicht wird. Legt man nun das Radium in dieser Form auch nur 12 Stunden 
auf, so hat man schon die 4—12fache Intensität der HED. Selbstver- 
ständlich haben wir dieses Verfahren nur bei oberflächlichen, ausgedehnten 
Epitheliomen angewandt, und zwar durchweg mit besserem Erfolg als bei 
Fernbestrahlungen mit Radium oder Röntgen. Bei tiefergreifenden Krebsen 
ist diese Methode deshalb unzuverlässig, weil man zwar an der Oberfläche 
bessere Wirkung, in der Tiefe aber die Reizdosis erhält, bekanntlich eine 
Folge der stärkeren Dispersion gegenüber der Fernbestrahlung. Da wir 
bei einer Reihe derartig behandelter Fälle gesehen haben. dab selbst 
12 Stunden lange Bestrahlungen' in dieser Form keine Verbrennungs- 
erscheinungen auslösten, muß es Karzinome geben, die ein Vielfaches der 
HED vertragen; kein normales Körpergewebe könnte so viel aushalten. An- 
gesichts dieser Tatsache verstehen wir nicht, wie es überhaupt möglich 
sein kann, eine einheitliche Karzinomdosis aufzustellen. Wohl ist es richtig, 
daß die untere Grenze für die Rückbildungsfähigkeit der empfindlich-ten 


Zur Strahlenbehandlung bösartiger Neubildungen. 685 


Karzinome ungefähr mit der HED übereinstimmt, die obere Grenze aber 
muß gelegentlich um ein Vielfaches höher liegen. Ähnliche, wenn auch 
nicht so krasse Unterschiede haben wir auch bei dicht unter der Haut 
liegenden Sarkomen gesehen, so daß wir auch hinter die einheitliche 
Sarkomdosis ein großes Fragezeichen setzen müssen. 

Worauf beruhen nun diese enormen Unterschiede in der Resistenz, 
die im normalen Körpergewebe kein Gegenstück haben? Es gibt in der 
experimentellen Biologie einen Anhaltspunkt, der aufklärend wirken könnte. 
Im Jahre 1905 hat.der eine von uns (vgl. R. Werner, Zur lokalen Sensi- 
bilisierung und Immunisierung der Gewebe gegen Radiumstrahlen. Dt. med. 
W. Nr. 27 und 28) eine Reihe von Versuchen veröffentlicht, aus denen 
hervorgeht, daß ein durch künstliche Reize zum Wachstum gebrachtes Ge- 
webe im Stadium der akuten Reaktion für Strahlen erheblich überempfind- 
lich ist. Weartete man dagegen ab, bis die Reaktion abgeklungen war, so 
erlangte das Gewebe eine sehr beträchtliche Unterempfindlichkeit, die bis 
auf 150% der Normaldose getrieben werden konnte. Diese verminderte 
Sensibilität konnte auch ohne ein Zwischenstadium erhöhter Reaktions- 
fähigkeit eintreten, wenn man den Reiz zuerst schwach anwendete und dann 
ganz sukzessive steigerte. Da die Geschwulstbildung nach allem; was wir 
bisher wissen, durch irgendwelche abnormen Wachstumreize entsteht, gleich- 
gültig, ob man sich vorstellt, daß sie auf chronischen äußeren Schädlich- 
keiten oder stimulierenden biologischen Einflüssen beruhen, so kann man 
sich sehr gut denken, daß das Geschwulstgewebe unter gewissen Bedin- 
gungen überempfindlich, unter anderen aber resistent ist, ja daß es sugar 
im Laufe der Entwicklung wechselnde Stadien der Empfindlichkeit durch- 
machen kann; ferner, dal auch die Umgebung, welche auf die wachsende 
Geschwulst reagiert, ähnlichen Empfindlichkeitsschwankungen unterworfen 
ist. Auf diese Weise ließe sich ganz leicht erklären, daß die Differenzen 
einen Grad erreichen, der sonst im Körper nicht konstatiert werden kann. 
Es scheint also, daß zwei Faktoren für die Strahlenwirkung maßgebend 
sind: einerseits die primär verschiedene Dissoziationsfühigkeit und anderer- 
seits die Absorptionsfähigkeit des Gewebes. Nur Gewebe, die sich hin- 
sichtlich beider Faktoren gleich verhalten, zeigen bei gleicher Art der Be- 
strahlung die gleiche Wirkung. Für die Therapie resultiert jedenfalls das 
bedenkliche Faktum, daß wir auf erhebliche Schwierigkeiten bei der Do- 
sierung stoßen, da wir nicht in der Lage sind, durch Anwendung einer 
bestimmten Strahlenqualität und -quantität die Resorption des Geschwulst- 
gewebes und den Ersatz durch Neubildung von Bindegewebe zu garan- 
tieren, was nur dann möglich erscheint wenn die für die Geschwulstzellen 
tödliche Dosis gegenüber dem Bindegewebe als Reizdosis wirkt. 

Zunächst war zu versuchen, die Dosis so lange zu steigern, bis 


686 Werner u. Rapp, 


das Tumorgewebe schwindet. Wir haben diesen Weg mit aller Vorsicht 
beschritten, aber gesehen, daß selbst um den Preis einer starken Schädi- 
gung des benachbarten Gewebes keine Heilung zu erzielen ist, ja daß 
letztere sogar dadurch vereitelt wird, weil die Benarbung des Defektes 
durch .die Gewebsläsion verhindert wird. Auf den Charakter der dabei 
auftretenden Reaktionsformen wurde bereits wiederholt (zuerst im Jahre 
1909: R. Werner, Erfahrungen über die Behandlung von Tumoren mit 
Röntgenstrahlen usw. Mitt. a. d. Gr. 20, H. 1.) hingewiesen, und 
obwohl jetzt erheblich härtere Strahlen angewendet werden, ist hierin keine 
wesentliche Änderung eingetreten. Auch wenn es in solchen Fällen ge- 
lingt, den Krankheitsherd gewaltsam zu vernichten, ist für die Kranken 
‘doch nichts gewonnen, da sie dann unter den Erscheinungen einer sepsis- 
artigen Intoxikation zugrunde gehen können. Wieviel dabei die Resorp- 
tion der zerstörten Zellmassen oder bakterielle Infektion mitspielt, muß 
vorläufig noch dahingestellt bleiben. | 

In erster Linie sinkt die Widerstandskraft des Körpers durch die 
bekannte Verschlechterung des Blutbildes; letztere kommt sowohl durch 
normale Dosierung bei Durchstrahlung ausgedehnter Körperteile wie auch 
bei Überdosierung auf engerem Gebiete zustande. Sie kann alle Grade der 
Leukopenie umfassen und ist auch bei stärkeren Graden der Schädigung 
mit Poikilozytose verbunden. Über die näheren Details wird in einer be- 
sonderen Mitteilung berichtet werden. Von, Wichtigkeit ist die lange Nach- 
wirkung vereinzelter, starker Veränderungen des Blutes, auch dann, wenn 
die blutbildenden Organe nicht speziell durchstrahlt worden waren! Diese 
Konstatierung ist deshalb so wichtig, weil sie die Frage der Behandlungs- 
pausen. sehr wesentlich beeinflußt. Während wir bei kleinen, zirkumskripten 
Tumoren nur das Erholungsbedürfnis der Haut,zu berücksichtigen haben, 
ist bei ausgedehnten, tiefliegenden das Ergebnis der Blutuntersuchung maß- 
gebend. Auf keinen Fall empfiehlt es sich, die Bestrahlung innerer Ge- 
schwülste so weit zu treiben, daß die Kranken sowohl hinsichtlich ihrer Blut- 
beschaffenheit als auch ihres allgemeinen Kräftezustandes auf Monate hinaus 
geschädigt werden, da dann die Tumoren sehr rasch die Oberhand gewinnen 
und die Kranken innerhalb weniger Wochen ihrem Leiden erliegen. 

Wir stehen hier vor einer Grenze, welche bisher durch keine Ver- 
besserungen der Technik überwunden wurde und von der auch nicht abzu- 
sehen ist, wie sie auf diesem Wege beseitigt werden könnte. 

Was bisher erreicht wurde, ist eine Erhöhung des Tiefenquotienten. 
Ferner ist mit der Härtung der Strahlen die Empfindlichkeit der Haut 
weniger gefährlich geworden, indem die Differenz zwischen der Dosis des 
beginnenden Erythems und der Verbrennung zweiten Grades eine größere ge- 
worden ist. Dagegen sind Spätschädigungen, besonders Atrophien ohne 


eye — 


Zur Strahlenbehandlung bösartiger Neubildungen. 687 


vorangegangene Entzündungen, welche die Fortsetzung der Bestrahlungen er- 
schweren, häufiger geworden. Es lassen sich also mit den harten Strahlen 
eher kurzfristige, intensive Bestrahlungen durchführen als öfters wieder- 
holte und sich auf längere Zeit erstreckende Behandlungen. Deshalb sind 
im allgemeinen die Tumoren, welche nicht durch wenige Serien erheblich 
beeinflußt werden, für die diakutane Radiotherapie unheilbar. 

Diesen Tatsachen stehen andere Beobachtungen diametral gegenüber, 

nach denen es gelungen ist, sehr ausgedehnte entweder tiefliegende oder 
über weite Körperteile ausgestreute Karzinome auf Jahre hinaus zur Bei- 
lung zu bringen, ja sogar die Lebensdauer bei kachektischen, scheinbar 
binnen kurzem dem Tode verfallenen Kranken um Jahre zu verlängern. 
Dabei liegen die ältesten Fälle so weit zurück, daß sie vor der Ära der 
Schwerfilterbestrahlung mit extrem harten Röhren behandelt wurden. 
Auch in diesem Mißverhältnis zwischen Erfolg und Technik liegt ein Be- 
weis mehr, daß die letztere trotz ihrer großen Wichtigkeit nicht allein 
maßgebend ist. Wie wir gesehen haben, dal es kleine Karzinome gibt, 
die selbst den größten Strahlendosen nicht weichen, so gibt’ es andererseits auch 
solche, die trotz großen Umfanges und ungünstiger Lage auf mäßige ak- 
tinische Einwirkungen hin verschwinden. Wie könnte dies anders als durch 
sehr erhebliche biologische Differenzen erklärt werden? Bestünden solche 
nicht, sowohl zwischen den verschiedenen Gruppen wie auch oft innerhalb 
der einzelnen Geschwülste, so wären auch die vielen lokalen Rezidive bei 
anscheinend klinisch geheilten Fällen nicht erklärlich. ‘Sie können 
nicht darauf beruhen, daß die nachwachsenden Zellen von den Strahlen 
nicht getroffen wurden, wenn man, wie wir es getan haben, Testobjekte 
wählt, bei denen man für die vollkommen gleichmäßige Durchstrahlung 
garantieren kann. i 

Für die Praxis resultiert aus dem Gesagten folgendes : 

1. Außer der ungünstigen anatomischen Lage, deren Nachteil durch 
den Fortschritt der Technik allmählich überwunden werden kann, ist für 
die Unsicherheit des Erfolges der Strahlentherapie die weitgehende biolo- 
gische Differenzierung der malignen Tumoren hinsichtlich ihrer Radiosensi- 
bilität verantwortlich zu machen. Der Quotient der Empfindlichkeitsunter- 
schiede übersteigt sicher das Verhältnis 1:2, scheint aber unter Umständen 
noch erheblich höher zu sein. | 

2. Es gibt wohl verschiedene Gruppen von Geschwülsten, die besonders 
günstige Resultate liefern, aber auch innerhalb dieser finden sich dieselben 
Differenzen. 

3. Da es bisher keine Methode gibt, um die Reaktionsfähigkeit des Ge- 
schwulstgewebes sicher zu erkennen, und insbesondere auch die histologische 
Untersuchung versagt hat, ist angesichts der Möglichkeit, auch bei schein- 


658 Werner u. Rapp, Zur Strablenbehandlung bösartiger Neubildungen. 


bar aussichtslosen Fällen bemerkenswerte Erfolge zu erzielen, die Strahlen- 
behandlung, wenn irgend angängig, zu versuchen. Die Beachtung des Blut- 
befundes und der Hautbeschaffenheit bildet die wichtigste Kautel gegen 
das Überschreiten der bei dieser Therapie notwendigerweise einzuhaltenden 
(Grenze, genügt aber nicht. Unabhängig von der Blutschädigung kann bei 
lokaler Überdosierung eine schwere Intoxikation der Kranken durch Tumor- 
zerfall eintreten, ehe der Heilerfolg erreicht ist. | 

4. Bei größeren Geschwülsten, die auf wiederholte Applikation der 
HED und bei vorsichtiger Steigerung auf 150 — 200°, derselben nicht 
weichen, ist die Bestrahlung besser aufzugeben als die Dosis weiter zu er- 
'höhen. | 

5. Die Bestrahlung primär operabler Tumoren ist bei dem yegenwär- 
tigen Stande der Technik außer bei Epitheliomen und Lippenkarzinomen 
auch bei Uterus-, Pharynx-, Wangenschleimhaut- und oberhalb der Stimm- 
bänder sitzenden Larynxkarzinomen, sowie bei Lymphosarkomen und Me- 
diastinaltumoren wegen Vermeidung der postoperativen Mortalität den chir-. 
urgischen Eingriffen vorzuziehen, da die Erfolge beider Methoden im 
übrigen nicht stark zu differieren scheinen. 

6. Der Wert der Nachbehandlung operierter Geschwülste erhellt aus 
der Tatsache, dab es gelungen ist, nicht nur lokale, sondern auch über grë- 
Bere Teile des Körpers ausgebreitete Rezidive auf Jahre hinaus zum Ver- 
schwinden zu bringen, obwohl freilich ein sicherer Schutz gegen Rezilive 
nicht erreicht wird. | 

7. Die Verwendung von radioaktiven Substanzen ist gegenüber Röntgen- 
bestrahlungen besonders vorteilhaft, wenn es sich um subkutane Tumoren 
von mäßiger Tiefenlage handelt. bei denen Kreuzfeuer nicht möglich ist. 


Aus dem Radiuminstitut Berlin. 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 


Mit besonderer Berücksichtigung ihrer Dosierung und der Technik 
des Mundhöhlenkrebses. 
Von 
Prof. Dr. med. Anton Sticker, Berlin. 
(Mit 34 Abbildungen.) 


Einleitung. 
m 3. Bande der Strahlentherapie 1913 habe ich die theoretischen Grund- 
lagen der Radium- und Mesothoriumbestrahlung und die Technik bei 
ihrer Anwendung in der Heilkunde ausführlich beschrieben. 

Ich stellte damals auch einen klinischen Teil in Aussicht. Inzwischen 
sind fünf Jahre vergangen, darunter vier schwere Kriegsjahre. Soweit ' 
mir die Literatur zugängig geworden, ist die physikalisch-chemische For- 
schung der radioaktiven Substanzen nicht weiter vorgeschritten; die aus ihr 
abgeleiteten theoretischen Sätze für die Anwendung des Radiums in der 
Heilkunde bleiben somit zu Recht bestehen. | 

Die auf diesen Grundlagen von mir aufgebaute Technik für den klini- 
schen Gebrauch wurde weiter ausgebildet. Es empfiehlt sich, eine Über- 
sicht derselben zu geben, bevor ich zur Besprechung der klinischen Erfolge 
übergehe. Auch soll eine neue Bewertung der Radium- und Mesothorium- 
präparate anstelle der bisher üblichen kurz besprochen und zum besseren 
Verständnis und um unnütze Wiederholungen zu vermeiden, eine übersicht- 
liche Beschreibung dér von mir in den verschiedenen Krankheitsfällen ange- 
wandten Präparate und Apparate dem klinischen Teil vorausgeschickt werden. 

Mit meinem allzufrüh für die Radiumforschung verstorbenen Freund 
Krönig habe ich in allen Punkten, welche das Radiumproblem betreffen, 
stets ganz und voll übereingestimmt, weshalb mir die Aufforderung an 
dem Gedenkband durch vorliegende Arbeit teilzunehmen eine besondere 
„ende macht. 


Inhaltsverzeichnis. 


Einleitung . . . ee ee ae a eek DBA 
1. Neue Bowersung de adioak tge Präparate. ee ae re 690 
2. Beschreibung der angewandten Präparate und Apparate. . . . 69 
3. Werttabellen der radioaktiven Präparate . . . . . . . . 694—695 


4. Allgemeine Technik. . . . 2: 2 2 a a a a a a a 696 


690 | Sticker, 


A. Normalapparatur . . » 2 2 2 2 2m nn nenn. 66 
B. Filterapparatur . . 2 2 2 2 m nn nenn 0 
C. Sekundärstrahlung . . . te a ee ee ee ZU 
D. Weiche oder harte Strahlung? . eod a a Gr an o OS 
E. Volldosis oder Teildosis? . . . . 2: 2 m nn nenn. TO 
F. Einheitliche Dosierung. . . . 2 2 m nr m nen. TOS 
5. Klinische Erfolge: . . . 2 2 nr nee. T76 
I. bei Hautleiden . . . 2 2 nn rer. 708 
a) Hämangiom . a ar re ee AUS 

b) Fibrom (Fibroepitheliom, Nöuruibrom) ee Aa 

c) Lupus ... e e e a aa a a a O 

d) Melanom (Melanosarkom) E api aa a ee ar O 

e) Karzinom . 718 


II. bei Leiden der Mundhöhle, Oberkieferhöhle and Nasenhöhle . . 723 
A. Besonderheiten, welche die Schleimhaut gegenüber an- 


deren Organgeweben bei der Radiumbestrahlung bietet. 723 
B. Allgemeine Technik re a ie i 124 
C. Krankheitsfälle: 

a) Leukoplakie der Mundhöhle . . . 2. 2 2 22...725 
b) Zungenkrebs (Abb. 1-18). . 2. 2. 2 2 2 nn... 17297 
c) Unterkieferkrebs (Abb. 19-31). . . 2.2 2.202.756 
d) Oberkieferkrebs (Abb, 3832—35) . . 2. 2. 2202... 748 
_ e) Innerer Wangenkrebs (Abb. 36, 87) . . . . . . 746 
#D Krebs der Nasenhöhle (Abb. 8) . . . 2... .79 





l. Nene Bewertung dér radioaktiven Präparate. 


In den meisten bisher erschienenen Arbeiten wird von den Autoren die 
Stärke der von ihnen zur Bestrahlung angewandten Präparate in Gewichts- 
mengen angegeben, welche den Mengen des Radium- oder Mesothorium- 
salzes entsprechen, Angaben, aus denen jedoch weitere Schlüsse auf die 
Menge des Radium- bzw. Mesothorelementes nicht ohne weiteres gezogen 
werden können. Es spielt aber bei der therapeutischen Anwendung der 
Radium- und Mesothoriumpräparate nicht das radioaktive Salz, sondern 
die Menge des Radium- bzw. Mesothorelementes eine Rolle. Seitdem 
nun durch Herstellung von Standardpräparaten eine einheitliche Eichung 
der Radiumpräparate möglich geworden und durch die Messung der Inten- 
sität der durchdringenden Strahlung die vorhandene Menge Radiumelement 
in jedem Präparat, ohne die Einschlußkapsel zu öffnen, angegeben werden 
kann, empfiehlt es sich für die Ärzte, die in ihrem Besitze befindliche: 
Bestrahlungspräparate von der physikalisch-technischen Reichsanstalt. deren 
Leiter Professor Emil Warburg ist, nachmessen zu lassen und die neue 
Wertung bei Angabe der Bestrahlungsdosis zu gebrauchen. 

Die Firmen, die den Verkauf radioaktiver Präparate betreiben, haben 
aus Gründen, die für die Wissenschaft ohne Bedeutung sind, die Einheit 
Radiumbromid gebraucht. Diese hatte ihre Berechtigung, sofern die Prii- 


€ 
Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 691 


parate aus Radiumbromid bestanden, wie dies vor allem in Frankreich der 
Fall war. .Die von Wien gelieferten Präparate waren aber meist Radium- 
Bariumchloride und Radium-Bariumkarbonate; die Aktivität dieser Prä- 
parate wurde nach der äquivalenten Menge RaBr,2H,O bewertet Es 
empfiehlt sich für alle Folge, die Radiumpräparate nach der vor- 
handenen Menge des Radiumelementes und nicht mehr nach 
dem Gehalt an Radiumsalz oder nach der Bewertung mit 
Radiumbromid zu benennen. 

Was die Mesothorpräparate betrifft, so läßt sich das wahre Gewicht 
der vorhandenen Menge von Mesothorelement nicht bestimmen. Man be- 
wertete bisher solche Präparate, indem man ihre Aktivität auf RaBr, bezog. 
So lieh auch die Preußische Akademie der Wissenschaften Mesothorium- 
bromid aus, welches nach Radiumbromid bewertet war. Auch hier muß 
Wandel geschaffen werden. Dem Vorschlag von Warburg (Ztschr. f. 
Instrumentenkunde, März 1914) gemäß wird auch bei Mesothorprä- 
paraten das Radiumelement als Einheit zugrunde gelegt, 
indem man die Aktivität der Mesothorpräparate auf die eines Radiumnor- 


malpräparats bezieht. , 


Ich will das Gesagte noch an zwei Beispielen erläutern: 


Erstes Beispiel. Im Jahre 1913 kaufte ich ein Radiumpräparat, welches nach 
Wiener Attesten 62,452 mg Radium-Bariumchlorid darstellte und einen Gehalt von 
2344mg Radiumelement hatte. Die Firma, welche mir dasselbe verkaufte, stellte 
mir in Rechnung 43,736 mg krystallisierttes Radiumbromid (RaBr,?2H,0). Dem- 
gemäß hatte ich nach allgemeinem Gebrauch meinen Berechnungen die letztere 
Zahl zugrunde gelegt und in meinen Publikationen bei zehnstündiger Bestrahlung 
von 437 Milligrammstunden gesprochen. Nach dem neuen Rechnungsmodous sinkt 
diese Ziffer auf 234 Milligrammstunden. 

Zweites Beispiel. Ich erhielt seinerzeit von der Akademie der Wissenschaften 
zu Berlin leihweise eine Quantität Mesothoriumbromid, welche nach Angabe 
55 mg Radiumbromid äquivalent war. Bei zehnstündiger Anwendung desselben 
sprach ich in meinen Veröffentlichungen von einer Strahlendosis von 550 mg- 
Stunden. Da nun 1 mg wasserfreies Radiumbromid 0,586 mg Radiumelement ent- 
hält, wird die Angabe dahin heute abzuändern sein, daß die zehnstündige Wir- 
. kung dieses Mesothoriumpräparates einer Strahlenintensität von 322 mg-Stunden 
entspricht. 

Die neu einzuführenden Zahlenangaben erscheinen demgemäß bedeutend 
kleiner, fast um die Hälfte als die früheren, und in meiner folgenden Darstellung 
wird die therapeutisch wirksame Strahlenmenge, sowohl die Dosis tolerans als die 
Dosis efficax, bedeutend niedriger erscheinen als in meinen früheren Veröffent- 
lichungen. 


2. Beschreibung der angewandten Präparate und Apparate. 


Die Bestrahlungsapparate, welche ich zur Therapie verwandte, sind 
folgende: 


e 
692 Sticker, 


A. Radiumbestrahlungsapparate. 


Nr. 1 und 2 Dosenapparate: 

1. Dosenapparat. In runder Ebonitkapsel mit Metalldeckel von 2 cm 
Durchmesser und 1!/, cm Höhe befinden sich hinter einem runden Fenster aus 
Glimmer von 1 cm Durchmesser .und 1,57 qcm Flächengröße 5 mg loses Radium- 
salz mit einem Gehalt von 2,6 mg Radiumelement. 

Abdichtung des Glimmers gegen den Messingdeckel mit Paraffin. 

2. Dosenapparat. In einer runden Kapsel aus Messingmetall befinden 
sich hinter Glimmerplättchen 22mg Radiumschlorid (loses Salz) mit einem Gehalt 
von 17 mg Radiumelement. ° 

Die Abdichtung des in Metallrähmchen eingelassenen Glimmerplättchens ist 
mit Paraffin geschehen. 

Nr. 3-8 Plattenapparate: 

8. Plattenapparat. Auf feinstem Drahtgewebe, welches eine quadratische 
Form von 6 œx 6 cm = 86 qcm Flächengröße besitzt, ist das Radiumsalz aufgetragen 
und mit einer Firnisschicht überzogen, Das Drahtgeflecht ist einer Metall- 
platte aufgelötet, welche einen erhöhten Rand besitzt. Eine Paraffinschicht schützt 
den Firnis vor Beschädigungen. Der ganze Apparat ist mit einer Schutzhülle 
von Steril (eine besondere Art Guttaperchapapier) umwickelt, die nach Bedarf er- 
neuert werden kann. Die Menge des Radiumsalzes (Radiumchlorid) beträgt 10 mg 
mit einem Gehalt von 7,6 mg Radiumelement. Es kommen also auf jedes Quadrat- 
zentimeter 0,2 mg Radiumelement. 

4. Plattenapparat. Quadratische Form von 3xX3cm = 9gcm Flächen- 
größe. In gleicher Weise hergestellt wie Apparat Nr. 3. 

Die Menge des Salzes (Radiumchlorid) beträgt 10 mg mit einem Gehalt von 
7,6 mg Radiumelement. 

Es kommen also auf jedes Quadratzentimeter 0,84 mg Radiumelement, also 
viermal mehr als bei Apparat Nr. 1. 

5. Großer Plattenapparat. (uadratische, aus gebranntem Ton her- 
gestellte Platte von 6><6cm = 36qcm Flächengröße. Auf derselben sind 5 mg 
Salz, Radiumchlorid mit einem Gehalt von 3,8 mg Radiumelement, mittels einer 
dünnen Glasemaille!) aufgetragen. Es kommt also auf jedes Quadratzentimeter 
0,1 mg Radiumelement, also nur die Hälfte der in Apparat Nr. 3 angebrachten 
Menge. 

6. Runder Plattenapparat. Kreisrunder Apparat von 6 cm Durch- 
messer und 28,2 qcem Flächengröße. 15,868 mg St. Joachimsthaler Radium-Barium- 
chlorid mit einem Gehalt von 5,86 mg Radiumelement, auf Hanfgewebe aufgetragen, 
befinden sich zwischen zwei am Rande verlöteten Metallscheiben, von denen die 
vordere aus 0,5 mm starkem Silber, die hintere aus 2 mm starkem vernickelten 
Messing hergestellt ist. Auf jedes Quadratzentimeter entfallen 0,2 mg Radium- 
element. 

7. Plattenapparat. Quadratische Metallplatte von 2!/, x 2!/,cm = 6,25 qcm 
Flächengröße. Mittels Firnis 30 mg Radiumsalz mit einem Gehalt von 17,58 mg 








I) Da die Emailleschicht außerordentlich fein ist und nicht wie die Firnis- 
apparate eines Schutzes durch Paraffin und Guttapercha gegen Feuchtigkeit und 
mechanische Insulte bedarf, ist die biologische Wirkung, d. h. die Nutzstrahlung 
dieses Apparates, besonders günstig. | 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 693 


Radiumelement in gleichmäßiger Schicht aufgetragen. Es entfallen auf jedes 
Quadratzentimeter ?,8 mg Radiumelement. 

Zugehörige Filter mit umgebogenem Rande: Messing 0,45 und 0,85, Blei 1,0 
und 2,0, Silber 0,05. 

8. Plattenapparat. Quadratische Metallplatte von 1 qcm Flächengröße. 
Mittels Firnis 20 mg Radiumsalz mit einem Gehalt von 11,7 mg Radiumelement 
aufgetragen. 

Zugehörige Filter mit umgebogenem Rande: Messing 0,83, Blei 1,0 und 2,0, 
Silber 0,07. 


Nr. 9—11 Röhrenapparate: ' 

9. Vier Stickersche Normalsilberröhrchen!), in deren jedem ein 
kleines Glasröhrchen eingeschlossen ist, welches 15,868 mg St. Joachimsthaler 
Radium-Bariumchlorid mit einem Gehalt von 5,86 mg Radiumelement enthält. 

10a. Glasröhrchen mit 29 mg Radiumsalz in losem Zustand, dessen Gehalt 
an Radiummetall 17 mg beträgt. 

10b. Glasröhrchen mit 16 mg Radiumsalz in losem Zustand, dessen Gehalt 
an Radiummetall 9,3 mg beträgt. 

10c. Glasröhrchen mit Il mg Radiumsalz in losem Zustand, dessen Gehalt 
an Radiummetall 6,4 mg beträgt. -. | 

11. Stickersches Normalsilberröhrchen, in welchem ein kleines Glas- 
röhrchen eingeschlossen, das zu zwei Dritteln mit Radiumsalz angefüllt ist, dessen 
Menge 52,253 mg St. Joachimsthaler Radium- Bariumchlorid mit einem Gehalt von 
23,47mg Radiumelement beträgt. 

Die zentrale Lage des Glasröhrchens in dem Silberröhrchen, dessen Durch- 
messer 2,7 mm und dessen Länge 2,5 cm beträgt, ist durch Glaswolle gewähr- 
leistet. 


B. Mesothoriumbestrahlungsapparate. 


Nr. 12—15 Dosenapparate: 

12. Dosenapparat. Runde Metallkapsel von 2 cm Durchmesser und 1!/,cm 
Höhe mit Glimmerfenster von 1 cm Durchmesser und 1,57 qcm Flächengröße, ent- 
hält in loser Form Mesothorbromid, äquivalent 53 mg Radiumbromid bzw. 32,23 mg 
Radiumelement. 

13. Dosenapparat. Runde Metallkapsel von 2,8 cm Durchmesser und 
1!/, cm Höhe mit rundem Glimmerfenster von 2!/, cm Durchmesser und 3,92 gem ` 
Flächengröße, enthält in loser Form Mesothorbromid, äquivalent 80 mg Radium- 
bromid bzw. 17,5 mg Radiumelement. Es kommen auf 1 qcm 4,46 mg Radium- 
element. 

14. Dosena apparat. Runde Metallkapsel von 2 cm Durchmesser und 
1!/, cm Höhe mit rundem Glimmerfenster von 1 cm Durchmesser und 1,57 qcm 
Flächengröße, enthält in loser Form Mesothorbromid, äquivalent 10 mg Radium- 
bromid bzw. 5,8 mg Radiumelement., 

15. Dosenapparat. Runde Metallkapsel von 2 cm Durchmesser und 1!/, cm 
Höhe mit rundem Glimmerfenster von 1 cm Durchmesser und 1,57 gem Flächen- 
größe, enthält in loser Form Mesothorbromid, äquivalent 5 mg Radiumbromid bzw. 
29 mg Badiumolement, 








1) Nähere Beschreibung siehe Strahlentherapie 3, 1913, S. 58/54 und diese 
Arbeit S. 696. 


Strahlentherapie, Bd. X. . 45 


694 Sticker, 


Nr. 16 und 17 Plattenapparate:, 

16. Plattenapparat. Quadratische, aus gebranntem Ton hergestellte Platte 
von 21/,x22/, = 6,25 qem Flächengröße. Auf derselben ist Mesothorbromid (äqui- 
valent 5 mg Radiumbromid bzw. 2,9 mg Radiumelement) mittels einer dünnen 
Glasemailleschicht!) aufgetragen. Es kommen also auf jedes Quadratzentimeter 
0,46 mg Radiumelement. 

17. Plattenapparat. Zwischen zwei O,lmm starken Silberfolien, welche 
an den Rändern verlötet sind und 2 cm im Geviert haben, ein Stückchen Hanf- 
gewebe, auf welchem Mesothorbromid, äquivalent 20 mg Radiumbromid bzw. 
10,7 mg Radiumelement, aufgetragen ist. Es kommen auf jedes Quadratzentimetrr 
2,67 mg Radiumelement. 

Nr. 18—21 Röhrchenapparate: 

18. Röhrchenapparat. Der Apparat hat die Gestalt einer Halbrinne, 
welche durch Aufrollen einer 2>x<1,75 cm im Geviert großen und 2 mm hohen 
flachen Silbertasche hergestellt ist. Die Wanddicke beträgt 0,2 mm. Inhalt: 
Mesothorbromid, äquivalent 33,61 mg Radiumbromid bzw. 19,69 mg Radiumele- 
ment. Auf eine Bestrahlungsfläche von 2cm im Geviert kommen 19,69, also auf 
1 qcm 4,9 mg Radiumelement. | 

19. Röhrchenapparat. Glasröhrchen von 3!/, cm Länge und 1 cm Darch- 
messer, enthält Hanfgewebe, welches mit Mesothorsalz (Menge äquivalent 30 mg 
Radiumbromid bzw. 17,5 mg Radiumelement) imprägniert ist. 

20. Röhrchenapparat. Glasröhrchen von 3!/,cm Länge und 1cm Durch- 
messer, enthält Mesothorbromid, äquivalent 20 mg Radiumbromid bzw. 11,6 mg 
Radiumelement, welches auf Hanfgewebe aufgetragen ist. 

21. Röhrchenapparat. Stickersches Normalsilberröhrchen, in welchem 
ein Glasröhrchen eingeschlossen, das Mesothorsalz enthält, dessen Menge äquivalent 
50 mg Radiumbromid bzw. annähernd 34 mg Radiumelement beträgt. 

Der genaue Gehalt an Radiumelement kann nicht angegeben werden, da das 
Alter des Mesothor nicht bekannt war. 


3. Werttabellen der radioaktiven Substanzen. 


Erste Werttabelle der radioaktiven Substanzen: Gesamtmengen. 





Apparat | Inhalt Gehalt bzw. Wert 





| in mg Ra-Element 
Nr. 1 ' 5 mg Ra-Salz ! 2,6 — 
Nr. 15 MeBr,, äq. 5 mg RaBr, — 29 
Nr. 16 | MeBr, äq. 5 mg RaBr, — 2,9 
Nr. 5 | 5 mg Ra-Salz | 3,8 = 
Nr. 14 | MeBr, äq. 10 mg RaßBr, | — | 588,7? 
. l 


1) Über den Vorzug der Emailleschichten gegenüber den Lackschichten vgl. 
meine Arbeit Strahlentherapie 3, S. 52. 

2) Die Radioaktivität der im Jahre 1911 frisch hergestellten deio komaoa 
stieg bis zum Jahre 1914 und betrug dann das 1!/,fache des Anfangswertes. Von 
da an nahm sie weiter ab und fällt bis 1931 ungefähr auf die Hälfte des An- 
fangswertes. 

Die Herstellungsjahre der übrigen Mesothorpräparate waren unbekannt, aus 
welchem Grunde nur ein einziger Messungswert bei diesen angegeben wurde. 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 695 





| Gehalt bzw. Wert 





Apparat | Inhalt 


| in mg Ra-Element 
Nr. 9a—d 15,86 mg RaBaCl, BE. 
Nr. 6 15,86 mg RaBaCl, 5,8 — 
Nr. 10c 11 mg Ra-Salz 6,4 — 
Nr. 83 10 mg Ra-Salz 7,6 BeA 
Nr. 4 10 mg Ra-Salz 7,6 — 
Nr. 10b 16 mg Ra-Salz l 9,3 — 
Nr. 17 | MeBr, äq. 20 mg RaBr, — 10,7 
Nr. 20 | MeBr, äq. 20 mg RaBı, — 11,6 
Nr. 8 | 20 mg Ra-Salz 11,7 — 
Nr. 2 22,5 mg Ra-Salz 17,0 — 
Nr. 10a 29 mg Ra-Salz 17,0 — 
Nr. 7 30 mg Ra-Salz 17,5 Ä — ` 
Nr. 19 | MeBr, äq. 30 mg RaBr, ! — 17,5 
Nr. 13 MeBr, äq. 30 mg RaBr, | — | 17,5—26,2 1) 
Nr. 18 MeBr, äq. 33,61 mg RaBr, — ~. 19,69 
Nr. 11 52,25 mg RaBaC], 23,47 | — 
Nr. 21 | MeBr, äq. 50 mg RaBr, en 34 


Nr. 12 | MeBr, äg. 55 mg RaBr, | = . 8248,31) 
| | 
Zweite Werttabelle der radioaktiven Substanzen: 
Mengen pro Quadratzentimeter. 





Apparate ! Flächengrößen Gehalt pro qcm 
| 
Nr. 5 36 qem | 01 mg 
Nr. 3 86 qcm | 0,2 mg 
Nr. 6 28 qcm | 02 mg 
Nr. 16 61/; qcm | 0,46 mg 
Nr. 4 | 9 qcm | 0,84 mg 
Nr.17 4 qcm 2,67 mg 
Nr. 7 | 6,25 qcm 2,8 mg 
Nr.13 3,92 qem 4,46 mg 
Nr.18 ` 4 qem 4,9 mg 
Nr. 8 | 1 qcm 11,7 mg 


Anhang: Beschreibung des Rollenapparates. 


Ein Normalsilberröhrchen (vgl. Strahlentherapie 3, S. 59) befindet sich 
in einem siebartig durchlöcherten Aluminiumschutzröhrchen, welches sich mittels 
zweier an den Polen befindlichen Zapfen in einem Halter nach Art einer Walze 
dreht. Durch langsames und gleichmäßiges Hin- und Herrollen über die erkrankte 
Haut wird einer jeden Stelle gleichmäßige Strahlenmenge zugeführt und es fallen 
die nach Felderbestrahlung unvermeidlichen Randeffekte, welche eine bald stärkere, 
bald schwächere deletäre Wirkung gegenüber der Mitte der Felder zeigen, fort. 
Die gesunden, nicht zu bestrahlenden Haatstellen, insbesondere auch die Umgebung, 
werden durch Auftragen von Schutzpaste 2) und übergelegtes Guttaperchapapier 
abgedeckt, so daß man beim Rollen nicht genau die Grenzen innezuhalten braucht, 





1) Siehe Anmerkung 2, S. 694, 
2) Siehe meine Arbeit „Anwendung des Radiums und des Mesothoriums bei 
Geschwülsten“. Berl. kl. Woch. 1912, Nr.. 49/60. 


45* 


696 Sticker, 


was z. B. bei den vielgestaltigen Nävi auch technisch unmöglich wäre. Die 
Zeit der Bestrahlung muß bei Anwendung des Rollenapparates im Verhältnis zur 
Größe der zu bestrahlenden Fläche vervielfacht werden. Würde beispielsweise 
bei Anwendung eines Normalsilberröhrchens die Bestrahlung eines Feldes in einer 
Sitzung zehn Minuten dauern, so wird bei Anwendung der Rolle für einen Nävus 
von etwa Vierfeldergröße die Bestrahlungszeit 40 Minuten dauern. 


4.: Allgemeine Technik. 
A. Normalapparatur (Stickersche Normalsilberröhrchen). 


Anstelle der zurzeit dem Arzte zur Verfügung stehenden zahlreichen 
verschiedenartigen Apparate in Dosen-, Platten- und Röhrchenform — ich 
habe soeben 18 derselben des näheren beschrieben — empfiehlt sich der 
Gebrauch einer einheitlichen Apparatur. Ich habe als eine solche die 
Normalsilberröhrchen (Apparate Nr. 7—11, 21) "empfohlen und verweise 
betreffs der genauen Beschreibung derselben auf meine Arbeit: „Radium- 
und Mesothoriumbestrahlung: ihre theoretischen Grundlagen und ihre prak- 
tische Anwendung in der Heilkunde“ im 3. Bande der Strahlentherapie 
1913, S. 53 u. f. 

Die NormalsiIbertöhrehen (N.-S.) und die zugehörigen Normalfilter- 
röhrchen (N.-F.) bringen eine einheitliche Methodik in die Strahlentherapie. 
Indem stets an denselben Abmessungen der Radiumbehälter festgehalten 
wird, kann die physikalische und biologische Bewertung der von dem ein- 
geschlossenen Radiumpräparat nach: außen gelangenden Strahlen nach den- 
selben Normen vorgenommen und dadurch allein eine wissenschaftliche 
Verständigung erzielt werden. Nicht so, wenn ein jeder Radiumtherapeut 
das Radium in besonderen Behältern zur . Anwendung bringt. Denn die 
Natur der Radiumbestrahlung, die an sich schon keine einfache, homo- 
gene, sondern eine komplexe, aus ganz verschiedenen Strahlen zusammen- 
gesetzte ist, ändert sich bei jedem Metall, das als Umhüllung gewählt wird, 
und mit jedem Bruchteil eines Millimeters, den die Wand des Röhrchens 
zunimmt. 

Die Allg. Radiogen-Akt.-Ges. in Berlin liefert die käuflichen 
und leihweisen Radiumpräparate in Stickerschen Normalsilberröhrchen und 
übernimmt die Umfüllung des Radiums aus anderen, für eine allgemeine 
Anwendung unbrauchbaren Behältern. 

Die Stickerschen N.-S. sind im In- und Auslande schon vielfach 
im Gebrauch; auch zahlreiche Hilfsinstrumentarien für chirurgische und 
gynäkologische Zwecke wurden nach diesen gebaut. Vergleiche die nach- 
stehende Literatur. | 

E. Bumm und H. Voigts, Zur Technik der Karzinombestrahlung. Mün. 


med. Woch. 1913, H. 31. — Braude, Zur Technik der Mesothoriumtherapie aus 
der Frauenklinik von Prof. Straßmann. Zbl. f. Gyn. 1914, H. 2. — Lewin, 


‚Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 697 


Zur Radiumtherapie des Ösophagus und Kardia-Karzinoms. Th. d. G. 1914, H. 3. 
— Sticker, Radium- und Mesothoriumbestrahlung. Strahlentherapie 3, 1913. — 
Voigts, Mesothorium als Röntgenstrahlenersatz in der Gynäkologie (aus der Kgl. 
Universitäts-Frauenklinik Berlin, Direktor Geh.-Rat Bumm). Mün. med. Woch. 
1913, H. 22. 


Für einige besondere Fälle vaden kleinere Abmessungen als die der 
N.-S. erforderlich sein, z. B. zum Einführen in die Harnröhre, in die 
Blase, in den Zervixkanal. Über ihre Größenverhältnisse ist noch keine 
Einigung erzielt worden, so dringend diese auch erscheint. 

Adler- Wien (Behandlung maligner Tumoren in der Gynäkologie, 
Verlag von Urban & Schwarzenberg, Berlin - Wien 1919) verwendet 
kleine Platinröhrchen, welche an die von den Franzosen angewandten 
Dominiciröhrchen erinnern. Dieselben haben eine Länge von 13—20 mm, 
einen Durchmesser von 3,2—4,2 mm und eine Wandstärke von 0,2—0,3 mm. 
Die größeren sind beschickt mit 50 mg, die kleineren mit 28 — 30 mg 
Radiumelement. Adler ließ fünf solcher verschiedenen Röhrchen anfertigen. 
Es müssen also auch Filter in fünf verschiedenen Größen in allen ihren 
Abstufungen vorhanden sein, und ein Hilfsinstrumentarium für solche ver- 
schieden großen Radiumbehälter und Filterröhrchen würde auch eine große 
Mannigfaltigkeit und Abänderungsmöglichkeit aufweisen müssen. Vergleiche 
dagegen das einfache, von der Allg. Radiogen-Akt.-Ges. hergestellte Hilfs- 
instrumentarium. 

Baisch- Stuttgart (Ergebnisse der Radium- und Messıhönumbehand: 
lung der Genitalkarzinome, Zbl. f. Gyn. 1918, Nr. 17) hinwiederum ver- 
wendet vernickelte Messingrührchen von 3 cm Länge und 0,1 mm Wand- 
dicke mit 50 mg Radiumsalz, 

Lebhardt-Basel (Operation oder Bestrahlung des Bee 
Korr. f. Schw. Ä. 47, S. 963), Silberröhrchen von !/, mm Wandstärke mit 
25 mg Radiumbromid in 1 mm dicken Messingfiltern, - - 

Ramsauer-Göttingen (Einleitung zur Frage der Radium- und Me- 
sothoriumtherapie bei Karzinomen der weiblichen Genitale, Mon. f. Geb. 
u. Gyn. 47, S. 153) Platinröhrchen von 2!/, cm Länge und 0,2 mm Wand- 
stärke mit 50 mg Radiumbromid in 15 mm starken Messingfiltern. 

Ein Vergleich der mit so verschiedenen Röhrchen mitgeteilten Erfolge 
ist nicht möglich. Vor allem müßten die Autoren jedesmal die Flächen- 
dichte, d. h. die Anzahl der Milligramnıe pro Quadratzentimeter bei An- 
gabe der Dosen mit in Rechnung stellen. Das ist natürlich sehr um- 
ständlich und fällt bei dem Gebrauch von Einheitsröhrchen vollständig fort. 


B. Filterapparatur. 


Die Beherrschung der Filtertechnik ist unerläßlich bei der Anwendung 
der radioaktiven Präparate. 


695 Sticker, 


Wer mit radioaktiven Präparaten arbeitet, kann bei Anwendung von 
zu schwachen Filtern die größten Schädigungen hervorrufen oder bei An- 
wendung ungeeigneter Filter den gewollten therapeutischen Effekt verfehlen. 
Ich beabsichtige nicht, mich in vorliegender Arbeit über die Schädigungen 
breit auszulassen. Ich habe auf dieselben früher (Strahlentherapie 3, S. 51) 
aufmerksam gemacht. Es muß dem Gewissen eines jeden überlassen 
bleiben, wie weit er sich in der Literatur umsehen will, bevor er eine neue 
Technik bei den ihm anvertrauten Kranken anwendet. Die Warnungen 
in der Literatur vor der schädlichen Wirkung ungefilterter Radiumpräparate 
sind so alt wie die Radiumliteratur selber. Denn schon fast unmittelbar 
nach der Entdeckung des Radiums berichtet P. Curie, daß er ein ver- 
hältnismäßig schwach aktives Präparat — es handelt sich um wenige 
Milligramm — zehn Stunden lang auf seine Haut am -Arm wirken ließ 
und daß das später entstehende Geschwür vier Monate zur Ausheilung 
erforderte. Nach nur halbstündiger Exposition erschien nach Verlauf von 
15 Stunden eine Brandwunde, welche volle 15 Tage zur Abheilung_ ge- 
brauchte, und dasselbe Präparat, nur acht Minuten angewandt. verursachte 
noch ein erst nach zwei Monaten auftretendes Erythem. | 

Diese klassischen Versuche geben uns genügend Auskunft über die 
schwere Heilung anscheinend geringfügiger Verbrennungen schon nach An- 
wendung schwacher Radiumpräparate und über unerwartete Spätreaktionen. 
Wer daraufhin mit fünfzig- und hundertmal stärkeren Präparaten bei ver- 
doppelter und verdreifachter Applikationsdauer arbeitet, der muß die Filter- 
technik beherrschen. Es können mit 100 mg Radium bei zwölfstündiger 
Applikation die tiefsten Brandwunden mit allen üblen Nebenfolgen entstehen. 

Wir dürfen uns nicht auf physikalische Vorstellungen allein verlassen: 
nur biologische Versuche können uns vor schweren Enttäuschungen schützen. 
Die biologische Erfahrung muß jeder, der therapeutisch neue Wege ein- 
schlagen will, sich vorher zu eigen machen (vergl. auch S. 702 u. ff.). 

Ich habe in meiner früheren Arbeit dargelegt, daß wir es in der Hand 
haben, durch Auswahl der Aluminium- und Bleifilter fast reine Gamma- 
strahlen, harte Beta- und Gammastrahlen, mittelharte Beta- und Gamma- 
strahlen in die Gewebe hineinzuschicken. 

Die Stütze für diese meine Anschauung gab mir vor allem eine grund- 
legende Arbeit von M. Curie. Aber auch spätere Forscher — man ver- 
gleiche darüber E. Rutherford (Radioaktive Substanzen und ihre Strah- 
lungen,, im Handbuch der Radiologie von Erich Marx, Akad. Verlags- 
gesellschaft, Leipzig 1913, Bd. 2, Kapitel V und XVII) sowie St. Meyer 
und E. von Schweidler (Radioaktivität, Verlag von Teubner, Leipzig 
1916, Kapitel III, S. 16 und 18) — halten an dieser Komplexität der 
Beta- und der Gammastrahlung fest. 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 699 


Zu wesenthch abweichenden Resultaten sind dann Keetmann und 
Mayer (Strahlentherapie 3, S. 747) gekommen. Nach ihrer Ansicht verhalten 
sich dem Gewebe gegenüber die Betastrahlen, die durch ein Glimmerblatt von 
0,06 mm Dicke hindurchgegangen, abgesehen von einem sehr weichen Be- 
standteil, und ebenso die Gammastrahlen wie eine einheitliche Strablung. 

Sie fußen dabei auf Absorptionsversuchen. Diese können aber nach 
neuerer physikalischer Forschung nicht herangezogen werden. Sagen doch 
St. Meyer und von Schweidler ausdrücklich: „Bei den Betastrahlen 
sind a Absorption und Homogenität nicht miteinander ver- 
knüpft“ (l. c. S. 103). 

Für mich Ber die Frage wie folgt. Sind einmal durch physikalische 
‚Forschung erhebliche Unterschiede der Betastrahlen und erhebliche Unter- 
schiede der Gammastrahlung festgestellt, und auch Keetmann und Mayer 
müssen zugeben, daß solche bei der Untersuchung im magnetischen Felde 
sich erweisen lassen!), so besteht für den Arzt die Aufgabe, ihrer unter- 
schiedlichen Wirkung auf das lebende Gewebe nachzuspüren. Die ver- 
schiedenartige biologische Empfindlichkeit kann meines Erachtens wenigstens 
zum Teil durch diesen Strahlenunterschied erklärt werden, und folgerichtig 
wird man dann therapeutisch davon Nutzen ziehen müssen. 

Auch bezüglich der vollkommenen Absorption der Betastrahlen durch 
Metallfilter setzen sie sich in Widerspruch mit anderen. Sie behaupten, 
daB schon eine Schichtdicke des Bleis von 0,7 mm genüge, um die Beta- 
strahlen des Mesothor praktisch vollkommen zu absorbieren. 

Demgegenüber zitiere ich aus einer Arbeit von H. Mache und Stefan 
Meyer (Handbuch der Radium-Biologie und -Therapie von Paul Lazarus, 
Wiesbaden 1913, S. 66) nachfolgenden Satz: „Um sicher alle primären 
Betastrahlen zu absorbieren, müssen mindestens 3 mm Blei als absorbierende 
Schichtdicke gewählt werden.“ 

= Keetmann und Mayer verwerfen das Bleifilter und empfehlen an- 
stelle desselben Metalle mit niedrigem Atomgewicht, z. B. Nickel oder ver- 
nickeltes Messing von 1—1,5 mm Stärke. 

Sie geben eine Tabelle, aus der hervorgeht, welche geringen Verluste 
an Gammastrahlen das Messing im Vergleich zu anderen Metallen be- 
wirkt. Während 1 mm Messing nur 3 % der gesamten Gammastrahlung 
absorbiert, absorbiert 1 mm Silber 7 %, 1 mm Gold 14%, 1 mm Platin 
17%, 1 mm Blei 12%, 2 mm Blei 21 %, 3 mm Blei 283%, 4 mm Blei 
34%. Sie ziehen daraus den Schluß, es sei zwecklos, 2, 3 und 4 mm Blei 
zu verwenden, denn man vergeude nur unnütz wertvolle Energie. 


1) Dies ist aber nicht der einzige Nachweis; vergl. die oben zitierte Arbeit 
von St. Meyer und E. von Schweidler, S. 110. 


700 Sticker, 


Daß die Energie nicht vergeudet wird, dafür liefern Keetmann und 
Mayer selbst vier Sätze weiter den besten Beleg. Sie schreiben: „Man 
kann also sagen, daß die Energie, die bei der Absorption der Primär- 
strahlen scheinbar vernichtet wird, in Form von Sekundärstrahlen neu in 
Erscheinung tritt.“ Auf diese Sekundärstrahlung komme ich nachher zu 
sprechen. : Ä 

Von ärztlicher Seite haben E. Bumm- Berlin und Adler- Wien die 
bisher in der Radiumtherapie gebräuchlichen Bleifilter fallen gelassen. 
Bumm (Weitere Erfahrungen über Karzinombestrahlung. Berl. kl. Woch. 
1914) wendet an deren Stelle Messingfilter an. Maßgebend für ihn waren 
folgende zwei Gründe: Erstens die Absorption eines starken Prozentsatzes 
der harten Strahlung durch Bleifilter und die dadurch bedingte Ver- 
geudung des teuren Materials; wie ich schon oben hervorgehoben und bei 
der Besprechung der Sekandärstrahlung (S. 701) noch näher ausführen werde. 
kann ‚ich dem nicht zustimmen. 

Der zweite Grund, weshalb das Blei von Bumm verworfen wurde. 
waren örtliche Verbrennungen, welche der weichen Sekundärstrahlung der 
Bleifilter zugeschrieben wurden. Letzterer Grund war auch für Adler 
maßgebend, welcher jetzt ausschließlich 1— 1!/, mm starkes vernickeltes 
Messing verwendet. Die Schädlichkeit, welche Bumm und Adler der 
Bleifilterung zuschreiben, sind auf andere Gründe, an erster Stelle auf 
allzugroße Mengen Radium bzw. Mesothorium zurückzuführen. Die Mehr- 
zahl der Radiumtherapeuten, darunter die angesehensten des In- und Aus- 
landes, haben die Technik der Bleifilterung in vielen Jahren erprobt und 
bei Anwendung der üblichen Vorsichtsmaßregeln keine unbeabsichtigten 
schädigenden Wirkungen durch Blei beobachtet. Ich selbst sehe heute auf 
viele Tausende langfristige Bestrahlungen der verschiedensten Organe des 
menschlichen Körpers zurück, welche unter Anwendung von Bleifiltern 
ausgeführt wurden; ich habe keine schädigenden Wirkungen des Bleies ge- 
sehen. Bezüglich der neueingeführten Messingfilter schließe ich mich voll- 
kommen der von Krönig und Friedrich (Sonderband der Strahlentherapie, 
S. 240) wiedergegebenen Ansicht an, daß dieselben keinen Vorzug vor dem 
Blei- oder Aluminiumfilter verdienen. Ich werde vielmehr im folgenden 
Abschnitt beweisen, daß die durch Blei gefilterte Strahlung stärker biv- 
logisch wirkt als die durch andere Metalle. , 


C. Sekundäre Strahlung. 


Wir haben zweierlei Sekundärstrahlen: die Sekundärstrahlen, welche 
von den Metallfiltern ausgehen und meist nur einige Millimeter weit reichen. 
und die Sekundärstrahlen, welche im Innern der Gewebe auftreten, überall 
da, wo die Gammastrahlung absorbiert wird. Die Sekundärstrahlung der 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 701 


Metallfilter, welche beim Bleifilter die stärkste Ausbildung erreicht, weiß 
jeder erfahrene Radiumtheräpeut, wenn er sie unbenutzt lassen will, durch 
Anbringung einfacher metallfreier Gummi- oder Mullhüllen auszuschließen. 
‘Für gewöhnlich sind sie ihm aber eine willkommene Verstärkung der 
Gammastrahlenwirkung. | 

Ich habe schon in meiner früheren Veröffentlichung (Strahlen- 
therapie 3, S. 55) darauf hingewiesen, daß die Intensität der Sekundär- 
strahlung des Bleies anderen Metallen gegenüber die stärkste ist und daß 
sie, da ihr zum Teil selbst ein großes Durchdringungsvermögen zukommt, 
jedenfalls neben der durchdringenden Primärstrahlung eine therapeutische 
Wirkung entfalte. Das war für mich ein Hauptgrund, statt anderer Me- 
talle das Blei für die Filterung zu bevorzugen. Alltäglich mache ich die 
Beobachtung, daß die von dem Bleifilter ausgehenden sekundären Beta- 
strahlen einen willkommenen Anteil an dem therapeutischen Erfolge nehmen. 
So erweisen sich insbesondere bei dem Rektumkarzinom wie auch beim 
Mundhöhlenkrebs bleigefilterte Bestrahlungsapparate ohne Abschirmung der 
sekundären Betastrahlen besonders wirksam. 

Mit diesen meinen Erfahrungen stimmen auch die Versuche von 
Krönig und Friedrich überein, welche zeigten, daß bei der Bestrahlung 
mit Radium und Mesothorium die von Metallfiltern ausgehenden sekundären 
Betastrahlen einen ausgesprochenen Anteil an der biologischen Wirkung 
haben. Die biologische Wirkung der Mesothoriumstrahlen auf die Haut 
war nach Durchsetzung von verschiedenen Metallfiltern (Aluminium, Messing, 
Blei) am stärksten beim Bleifilter, am schwächsten beim Aluminiumfilter. 
Wird die sekundäre Bestrahlung von 5 mm dickem Zeluloid abgeschirmt, 
so ist die biologische Wirkung bei gleicher Gammaausfallsstrahlung nach ` 
Durchsetzung von Filtern verschiedener Metalle gleich. Das Messing- 
filter verdient keinen Vorzug vor dem Blei- oder Alumi- 
niumfilter. 

Wie schon oben angegeben, hat man der von den Metallfiltern, zumal 
der vom Blei ausgehenden Sekundärstrahlung besonders schädigende 
Wirkungen zugeschrieben. Bumm schreibt: „Die hyaline Entartung, 
welche schließlich zum Gewebszerfall und zur Fistelbildung führt, verdankt 
ihren Ursprung zweifellos in erster Linie der Sekundärstrahlung. Wir 
haben sie in ausgedehnterem und das Gewebe zur Nekrose bringendem 
Maße niemals bei der Röntgenbestrahlung der Karzinome, sondern nur bei 
der Verwendung radioaktiver Substanzen, und zwar immer am stärksten 
da vorgefunden, wo Bleifilter verwendet wurden, welche gegen übermäßige 
Wirkung den besten Schutz zu gewähren schienen und doch durch die 
Erzeugung einer starken Sekundärstrahlung die gefährlichsten aller Filter 
gewesen sind. Obwohl wir die Bleifilterröhrchen stets in Gummi hüllten 


02 Sticker, 


und die zum Schutze gegen die hintere Vaginalwand eingelegte Bleischale 
mit Gaze abdeckten, ist die zerstörende Wirkung auf das Bindegewebe 
duch nicht ausgeblieben. Es sind aber nicht die Sekundärstrahlen allein, 
welche für die schädigenden Nebenwirkungen in Betracht kommen. Mehrere ` 
Zentimeter tief im Gewebe, wo die höchstens !/,—1 cm tief eindringenden 
Sekundärstrahlen nicht mehr hinreichen, treten Schwielenbildung, Sklerose 
und narbige Strikturen auch noch in beträchtlichem Umfang auf. Hier 
kann nur die harte Gammastrahlung gewirkt haben.“ 

Ich argumentiere wie folgt: Waren die Bleifilter genügend mit Gummi- 
und Gaze abgedeckt, so war die Sekundärstrahlung des Metalls außer Wir- 
kung gesetzt. Wurden Schädigungen sogar mehrere Zentimeter tief im 
(rewebe beobachtet, so fallen sie erst recht nicht der Sekundärstrahlung, 
welche von den Metallfiltera, in den vorliegenden Fällen also vom Blei, 
ausgehen, zur Last. ' 

Diese hyalinen und schwieligen Umbildungen werden insgesamt, nicht 
wie Bumm glaubte nur zum Teil, durch die Gammastrahlung und zwar 
durch die Transformation derselben in Betastrahlung hervorgerufen. Daß 
diese transformierte Sekundärstrahlung mit der Sekundärstrahlung des Bleies 
nichts zu tun hat, liegt klar auf der Hand. 


D. Weiche oder harte Strahlung? 


Welche Strahlung sollen wir benutzen, d. h. wann sollen wir die weiche, 
wann die harte Strahlung einwirken lassen? Es liegt auf der Hand, dab 
bei oberflächlichen Prozessen, also z. B. bei Hautleiden, die weniger durch- 
dringende Strahlung Verwendung findet; aber auch bei umfangreichen Ge- 
‘ schwülsten, wenn ihre Oberfläche zu erreichen ist, wird man mit der 
weichen Strahlung beginnen. So habe ich beispielsweise bei umfangreicheren 
Tumoren der Mundhöhle (vgl. den klinischen Teil), sobald die bedeckende 
Schleimhaut fehlte oder in einem Zustande des Zerfalls begriffen war, die 
ersten Bestrahlungen ohne oder mit schwachem Filter ausgeführt und erst 
von Sitzung zu Sitzung stärkere Filter und stärkere Präparate gewählt: 
klinisch konnte festgestellt werden, daß die Wirkung der weichen Strahlen 
viel größer war als die der harten Strahlen. Hängt dies mit der Ab- 
sorbierbarkeit der Strahlen zusammen? Keetmann und Mayer (l. c. 
S. 750/51) rechnen für die Betastrahlen eine hundertmal stärkere Wirkung 
auf die oberflächlichen Schichten aus als für die Gammastrahlen. „Von 
der Gesamtmenge der Betastralilen werden in jedem Zehntel Millimeter 
Gewebe ungefähr 8%, absorbiert, während von der gesamten Gammastrah- 
lung pro Zehntel Millimeter Gewebsschicht nur ungefähr 0,9 %, vernichtet 
werden‘“. Dieser Vorzug der weichen Betastrahlung vor der harten Gamma- 
strahlung bleibt auch noch bestehen, wenn man daran festhält, daß die 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 103 


biologische Wirkung nicht ohne weiteres aus der physikalisch beobachteten 
Absorbierbarkeit oder Durchdringungsfähigkeit der verschiedenen Strahlen- 
sorten abgeleitet werden kann. Richtig ist, daß stets nur derjenige Bruch- 
teil der in Form von Strahlen zur Verfügung stehenden Gesamtenergie 
biologisch-chemisch ausgenutzt wird, der im Gewebe zur Absorption ge- 
langt; aber die biologische Empfindlichkeit der Gewebe spielt beim thera- 
peutischen Erfolg die wichtigste Rolle. 

Die Widerstandsfähigkeit eines lebenden Gewebes steht oft im um- 
gekehrten Verhältnis seiner Dichte und somit seiner Absorbierbarkeit für 
Strahlen. Je zwischensubstanzreicher das Parenchymgewebe, je derber das 
Bindegewebe und das elastische Gewebe, je älter und härter das Knochen- 
und Knorpelgewebe, eine desto größere Absorption der Strahlung zeigt 
dasselbe, und doch eine desto größere Unempfindlichkeit der Strahlung 
gegenüber. 

Das junge und weiche, an kapillären Blut- und Lymphgefäßen reiche 
Gewebe läßt die meisten Strahlen durch und zeigt doch gegenüber der 
verhältnismäßig geringen Anzahl absorbierter Strahlen die größte Empfind- 
lichkeit. Der Grund für dieses Verhalten der Gewebe liegt auf der Hand. 
Die selbständigen, lebenswichtigen Zellen, vor allem also die Keimzellen 
der Gewebe, erliegen leichter der deletären Wirkung der Radiumstrahlung 
als die Dauergewebe. 

Nun liegen aber diese Keimschichten bissle bei der Haut nur 
wenige Millimeter unter der Oberfläche und bei den Tumoren an der 
Peripherie — die Tumoren zeigen meist appositionelles Wachstum —; des- 
halb werden die weichen Strahlen vor den Gammastrahlen bei diesen Leiden 
den Vorzug verdienen, wozu dann noch der Umstand kommt, daß, wie oben 
gesagt, die @esamtenergie der Betastrahlen in Gewebsschichten von 6—8 mm 
Dicke fast vollkommen ausgenutzt wird, während von der Gesamtenergie 
der Gammastrahlung in 10 mm Gewebsschicht erst 10 %, vernichtet werden. 
Bei dieser hervorragenden Wirkung der Betastrahlen wäre es töricht, auf 
diese verzichten und an ihre Stelle die nur durchdringende Gammastrah- 
lung setzen zu wollen. Die Betastrahlenwirkung auf die Haut ist nach 
Versuchen von Krönig (l. c. S. 210) in fast allen Punkten makroskopisch 
der Gammastrahlung gleich, nur setzt die Reaktion etwas früher ein. 

Aber gerade dieses frühe Einsetzen der Reaktion bedingt bei fort- 
gesetzter, mäßig gefilterter Bestrahlung eine sehr lebhafte Reizung, der 
eine schnelle Zerstörung des krankhaften Gewebes folgt, während die reine 
Gammabestrahlung mit spät einsetzender Reaktion und dem Ausbleiben 
Jeder akuten Entzündung und Verbrennung eine langsam fortschreitende 
interstitielle Bindegewebswucherung setzt, welche vielfach zu kallöser, oft 
knorpelharter Umbildung der Gewebe führt. Die Gammastrahlung eignet 


704 Sticker, 


sich also neben ihrer Hauptaufgabe als Tiefenbestrahlung zur Behandlung 
umfangreicher Tumoren. 

Von der Anwendung der Alpha- und ganz weichen Betastrahlung ist 
man mehr und mehr wegen ihrer akut heftigen schmerzhaften Wirkung 
abgekommen. Schon Bayet!), dem wir exakte Beobachtungen verdanken, 
wandte sich bald ab von seiner zuerst gehandhabten Methode, welche darin 
bestand, Leinwandstreifen, welche mit Radium imprägniert, und Metall- 
platten, auf denen Radiumsalze mit Firnis fixiert waren, nur mit Gutta- 
perchapapier bedeckt in einmaliger Sitzung auf die kranken Stellen zu legen. 

Bei oberflächlichen Hautleiden (Exzemen, Lichen, Pruritus) beseitigt 
er die Alphastrahlen durch Zwischenlegung von Kautschukleinwand und 
führt nunmehr die Bestrahlungen in kurzen, nicht über fünf Minuten 
dauernden Sitzungen aus, welche an mehreren Tagen wiederholt werden. 

"Auch bei tieferen Hautleiden hat Bayet die Applicatio in dosi plena 
mit nur in Guttaperchapapier eingewickelten Präparaten verlassen und wendet 
die Applicatio in dosi refracta mit Zwischenlegung von dünnen Platten aus 
Aluminium (0,05 mm) und Blei (%,1--0,2 mn) an. 

Auch ich wende die mittelweiche Strahlung in kurzen einmaligen oder 
an ‚mehreren hintereinander folgenden Tagen wiederholten Sitzungen bei 
weniger umfangreichen Haut- und Schleimhautleiden an. | 


E. Volldosis oder Teildosis? 


Die Applicatio in dosi plena kann selbstverständlich nur bei kleineren 
Krankheitsherden angewandt werden, da der Organismus unter umfang- 
reich zerstörtem pathologischen Gewebe zu sehr leiden würde. Die Voll- 
dosis erreichen wir durch Anwendung von starken Präparaten in einmaliger 
kurzer Sitzung oder durch Anwendung schwacher Präparate in längerer, 
sogen. Dauersitzung. 

Der biologische Endeffekt ist derselbe, da er ja von der zur Verwendung 

gekommenen Strahlenenergiemenge abhängt. 
| Krönig hat (l. c. S. 213/214) experimentell die Gültigkeit obigen Satzes 
bewiesen. Er hat zwei verschiedene Präparate bei derselben Versuchsperson 
auf die Armhaut ausprobiert. Das eine Präparat hatte eine Intensität. die 
nach der Gammastrahlenmessung einer Aktivität von 9 mg Radiummetall 
gleichkam, das andere besaß eine Aktivität von 85,5 mg Radiummetall. 

Zur Erreichung der gleichen Dosis wurde die 35,5 mg-Kapsel 50 Stunden, 
die 9 mg-Kapsel 4 ><50 = 200 Stunden in Anwendung gebracht. 

Es trat an beiden Stellen eine gleich starke und gleichzeitige Reaktion auf: 

10 Tage nach der Bestrahlung diffuse Röte; 


1) Das Radium, seine therapeutischen Wirkungen. Ins Deutsche übertragen 
von Ed. Schiff, Wien 1912. (Verlag von Moritz Perles.) 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestreblung. 705 


13 Tage nach der Bestrahlung deutliche Blasenbildung: 

18 Tage nach der Bestrahlung Platzen der Blase: 

25 Tage nach ‘der Bestrahlung starke Borken; 

46 Tage nach der Bestrahlung deutlicher Heilvorgang: 

57 Tage nach der Bestrahlung deutliche Heilung. 

Die Applicatio in dosi refracta wird bei kleinen und großen Krank- 
heitsherden angewandt. Bei letzteren ist mein Bestrahlungsmodus der, daß 
ich, wo es angängig, d. h. wo vor allem die nötige Hilfsapparatur zur Hand 
ist (vgl. meine näheren Ausführungen hierüber in dem klinischen Teil), 
die zwölfstündigen nächtlichen Bestrahlungen mehrmals hintereinander mit 
zwölfstündigen Pausen anwende. 

Dieser Modus erweist sich besonders vorksithafe bei Leiden der Mund- 
höhle, des Mastdarmes, der Blase, da die besonderen Funktionen dieser 
Organe, Nahrungsaufnahme, Defäkation, Harnentleerung in der Nacht am 
ehesten und am längsten sistieren können. 

Je größer die Dosis tolerans für die Einzelsitzung gewählt werden darf, 
um so besser, denn die Dosis efficax, die therapeutisch wirksame Menge, 
ist dann nicht nur in kurzer Zeit, sondern auch mit geringerer Strahlen- . 
energiemenge erreicht. Man vergleiche auch die Versuche von Krönig 
(l. c. S. 228), der bei verzettelter Bestrahlung geringere biologische Wir- 
kungen als nach Anwendung derselben Energiemenge.in einer Dauer- 
bestrahlung sah. | 

Die Teildosis empfiehlt sich auch bei oberflächlichen Krankheitsherden, 
so insbesondere bei Leiden der äußeren Haut und der Schleimhaut. Hier 
haben sich die Volldosen mit ihrer starken Reaktion schon allein vom 
kosmetischen Standpunkt aus weniger bewährt als die langsame, auf mehrere 
a verteilte schwache Dosierung (vgl. auch Abschnitt 5, S. 707 ff.). 


F. Einheitliche Dosierung 


Die Dosierung der zu Heilzwecken verwendeten Strahlenmengen ge- 
schieht in der Weise am besten, daß man die Energiemengen, welche von 
radioaktiven Präparaten in der Zeiteinheit ausgehen, mit der Anzahl der 
Stunden, während welcher die Bestrahlungen ausgeführt werden, multipliziert. 
Da nun die Energiemengen, welche auch Aktivitäten der Präparate ge- 
nannt werden, nach der neuen Bewertung (S. 690) durch die Gewichts- 
mengen des jeweils vorhandenen Radiummetalls ausgedrückt sind, so können 
diese Milligrammwerte mit der Stundenzahlt multipliziert werden. 

Diese Methode, also die Berechnung der Strahlendosis in Milligramm- 
stunden, genügt ohne weiteres für den praktischen Gebrauch und für die 
wissenschaftliche Verständigung, wenn man sich der von mir vorgeschla- 
genen Normalsilberröhrchen und Normalfilterapparate bedient. 


706 Sticker, 


Die zur Wirkung kommende Strahlenmenge ist natürlich damit nicht 
angegeben; diese ist nur ein Bruchteil der angewandten Dosis. Methoden. 
welche die wirkenden Strahlenmengen angeben wollen, haben sich im großen 
und ganzen mit der Berechnung der in den Geweben zur Absorption ge- 
langenden Strahlung abgegeben, wie man auch bei der Röntgenbestrahlung 
die in einem biologischen Medium absorbierte Röntgenenergie als Röntgen- 
dosis bezeichnet hat. Es wird die auf das Gewebe auffallende Energie 
und die aus den Geweben heraustretende Energie gemessen und aus der 
Differenz beider die Menge der absorbierten Strahlung bestimmt. Als Ein- 
heit der Strahlendosis nimmt man die in einem Quadratzentimeter Gewebe 
absorbierte Strahlenmenge. Unter der applizierten Strahlendosis verstehen 
1 = d. h. das Produkt 
aus der Intensität der Strahlen und der Zeit, dividiert durch die halbe 
Wertschicht der Strahlung. 

Ich habe aber oben auseinandergesetzt, daß in keinem Falle die Absorp- 
tionsmenge als Mal} für die biologische Wirkung in Rechnung gebracht 
. werden darf; die Empfindlichkeit der Gewebe steht mit der Dichtigkeit. 
also auch mit der Absorptionskraft, fast stets im umgekehrten Verhältnis. 
Ich kann mich deshalb nicht entschließen, von der bisher in der medizini- 
schen Wissenschaft üblichen Methode’abzuweichen, welche als Arzneidosis 
die angewandte Menge und nicht die zur schließlichen Wirkung gelangende 
Menge bezeichnet. 

Ich werde also im klinischen Teile als therapeutische Dosis die zur 
Anwendung gekommene Strahlenmenge angeben, d. h. die Strahlenmenge. 
welche dem kranken Teile zugeführt wurde, indem ich dabei außer acht 
lasse, ob und welcher Prozentsatz der Strahlen das kranke Gewebe, ohne 
dieses zu beeinflussen, wieder verlassen hat. 

Bei Anwendung der Normalsilberröhrchen (N.-S.)!) gestaltet sich die 
Angabe der therapeutischen Dosis beispielsweise wie folgt: Dosis therap.: 
10 mg-Stunden N.-S. Al. 0,3, d. h. im gegebenen Falle kam bei Anwendung 
eines Normalsilberröhrchens (N.-S.) und eines Aluminiumfilterröhrchens 
von 0,3 mm Stärke die Strahlung von 10 mg Radiumelement eine Stunde 
lang bzw. von 1 mg 10 Stunden lang zur Wirkung. 





dann Krönig und Friedrich das Produkt 


ö. Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 

Ich bescheide mich in vorliegender Arbeit, über solche Krankheits- 
fälle zu berichten, die mit Bestrahlungsmethoden, ohne Einverleibung 
gelöster und ungelöster radioaktiver Substanzen in die Blutbahn oder in 








1) Bei Anwendung der Glimmerkapseln wurde im klinischen Teile Gl, der 
Emaillesteine Em der Dosis hinzugefügt. 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. TOT 


das Geschwulstgewebe behandelt worden sind. Denn was insbesondere die 
von mir und Falk!) inaugurierte Methode der Behandlung bösartiger Ge- 
schwülste mit radioaktiven Fermenten — ÜCarboradiogenum trypticum und 
Üarboradiogenolum trypticum — betrifft, so mußte dieselbe wegen der 
Unmöglichkeit der Herstellung dieser Präparate während der Kriegszeit 
ganz beiseite gelassen werden, wir hoffen aber, dieselbe baldigst wieder auf- 
nehmen zu können. | . 

Dank eines großen Beobachtungsmaterials und genügend starker Be- 
strahlungspräparate konnte ich im Verlauf der letzten zehn Jahre?) die 
unumstößliche Tatsache feststellen, daß es in zahlreichen Fällen gelingt, bei 
planmäßigem und ausdauerndem Vorgehen maligne Geschwülste zum Rück- 
gang und zum Verschwinden zu bringen. 

Daß hier in erster Linie die flachen Hautkrebse ein günstiges Material 
abgeben, liegt auf der Hand. Diese; auch anderen Methoden zugänglichen 
Neubildungen werden durch die Radiumbestrahlung in schonendster Weise 
und mit dem besten kosmetischen Erfolge beseitigt, wozu in manchen 
Fällen nur eine einzige kurze Bestrahlung genügt, also eine Methode, die 
sicher von keiner anderen übertroffen werden kann. Die einzige sicht- 
bare Wirkung ist ein exsudativer Prozeß, welcher sich nach einer oft bis 
zu drei Wochen erstreckenden Latenzzeit einstellt, und eine sich daran an- 
schließende wochenlange Schorfbildung, unter welcher es zur glatten Aus- 
heilung kommt. In gleicher Weise wie die flachen Hautkrebse lassen sich 
dann auch jahrelang bestehende und allen anderen Mitteln trotzende 
pathologische Zustände der Haut — ich nenne den Lupus erythematodes, 
den Nävus, die Fibroepitheliome, die Neurofibprome an den empfindlichsten 
Stellen, wie z. B. Augenwinkel, Mundwinkel — ohne jegliche Schmerzen 
beseitigen und ohne daß Rezidive eintreten. 

Von den tieferliegenden Geschwulstbildungen erwiesen sich vor allem 
multiple Lymphome — insbesondere die Lymphogranulomatose — einer 
Radiumbehandlung zugänglich. Meist war das Resultat so, daß nach oft 
wiederholten mäßigen Bestrahlungen, welche die überliegende Haut wenig 
alterierten, kaum ein Erfolg wahrzunehmen war, beim Übergang aber zu 
weit stärkeren Bestrahlungsdosen, welche eine leichte Verbrennung der Haut 
setzten, plötzlich innerhalb weniger Tage die Lymphome verschwanden. 
1) Die Behandlung des inoperablen Krebses. Mon. f. Geb. u. Gyn. 33, 1910, 
H. 6. — Über Ferment- und Radiofermenttherapie. Berl. kl. Woch. 1910, Nr. 28. 

2, Vgl. auch meine bereits erfolgten Veröffentlichungen: 15 Fälle von Mund- 
höhlenkrebs mit Radium günstig behandelt. Berl. kl. W. 1915, Nr. 40 und Zahn- 
ärztl. Rundschau, XXIV. Jahrg., 1915. — Weitere Erfahrungen in der Radium- 
behandlung des Mundhöhlenkrebses. Berl. kl. W. 1918, Nr. 30. — Über Radium- 


bestrahlung der Leukoplakie und des Mundhöhlenkrebses. Zahnärztl. Rundschau, 
XXVI. Jahrg., 1918. 





08 Sticker, 


Weit bedeutungsvoller noch erscheint die Radiumtherapie der Narben- 
rezidive — weniger die der Rezidive der regionären Lymphdrüsen — nach 
Krebsoperationen. In Fällen, welche erst wenige Wochen alt waren, konnte 
schon nach wenigen Bestrahlungen, in älteren Fällen nach durch Wochen 
und Monate fortgesetzter Behandlung Wachstumsstillstand und Verschwinden 
derselben beobachtet werden. In allen denjenigen Fällen, wo die Rezidive 
in unmittelbarer Nähe der Blutgefäße, z. B. der Karotis, saßen oder in 
der Nähe eines Kolostoma oder in der Naht des Scheidengewölbes nach 
Amputatio uteri oder in der Naht nach Sectio alta oder an dem Tracheo- 
stoma nach totaler Laryngektomie oder am Ösophagusstumpf nach Exen- 
teratio pharyngis, kurz in zahlreichen Fällen, in welchen sich der Chirurg 
nicht entschließen konnte, eine zweite Operation bald folgen zu lassen, 


`. um nicht die kaum erzielte Wund- und Nahtheilung und den plastischen 


Effekt in Frage zu stellen, erwies sieh die Radiumtherapie als nutz- und 
segenbringend. 

Ich beseitigte sekundäre Krebsgeschwülste bis zur Größe eines 
Hühnereies. 

Nicht ganz so günstig erwies sich im Anfang die Radiumtherapie bei 
inoperablen Schleimhautkarzinomen, also des Magens und des Mastdarms 
insbesondere. Aber auch hier sah ich bei fortgesetzter planmäßiger Be- 
strahlung — die Radiumstrahlung kann ja im Gegensatz zur Röntgen- 
strahlung mit Instrumenten in jeder erdenklichen Form, Röhrchen vom 
minimalsten Durchmesser, Flächenbiegungen in jeder dem erkrankten 
Organ nachgemachten Anpassung ausgeführt werden — die besten Heil- 
erfolge. Die Schleimhautkarzinome haben sich nach meinen Erfahrungen 
der Radiumbestrahlung gegenüber weit hinfälliger erwiesen als manche 
- andere Organkrebse, bei ausgebildeter Technik, insbesondere eines guten 
Instrumentariums, bilden sie ein dankbares Feld für die Radiumtherapie 
Ich habe als besonders günstiges Arbeitsfeld die Schleimhautkarzinome 
der Mundhöhle!) in Strahlenbehandlung genommen und werde über diese 
an zweiter Stelle berichten, nachdem ich die klinischen Erfolge bei ver- 
schiedenen Hautleiden an typischen Fällen geschildert. 


I. Klinische Erfolge bei Hautleiden. 
a. Elf Krankheitsfälle von Hämangiom (Gefäßnävus). 
l. Krankheitsfall. D., ein Jahr alt, 
Vorbericht: Im Alter von drei Monaten beobachtete Mundgeschwulst, 
welche seitdem zunahm. 


1) Andere Forscher, wie z. B. der ausgezeichnete Bayet in Brüssel (l.c. 8. 86), 
haben größere Schwierigkeiten bei der Radiumbehandlung des Zungenkrebses ge- 
funden, die sie nicht bewältigen konnten, und haben es ganz aufgegeben, sie bei 
dieser Art von Erkrankungen anzuwenden. 


re oo 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 709 


Befund (3. Mai 1918): Kirschgroßes Angioma cavernosum an der Backen- 
schleimhaut in der Nähe des rechten Mundwinkels. 

Behandlung: Bestrahlung mit Radium (Apparat Nr. 1 mit 1 mm starkem Alu- 
miniumfilter) am 4. und 11. Mai je 15 Minuten. Am 19. Mai leichte Reaktion, 
Schleimhautepithel weißlich. 29. Mai: Geringe Abnahme der Geschwulst. Erneute 
Bestrahlung mit Radium (Apparat Nr. 11 mit 0,3 mm starkem Aluminiumfilter), polar 
aufgesetzt,-10 Minuten. 8. Juni: Linsengroßer Defekt der Schleimhaut, welcher 
öfter am Tage mit Honig bestrichen wurde. Narbenlose Ausheilung in vier Wochen. 

Erfolg: Unter Anwendung mäßig gefilterter Radiumstrahlen verschwindet 
in acht Wochen ein kirschgroßes Angiom der Mundschleimhaut. 


Gesamtdosis: 5,1 mg-Stunden der Ausfallsstrahlung einer Glimmerkapsel 
mit Aluminiumfilter 1,0 bzw. 0,3. 


2, Krankheitsfall. H., sechs Monate altes Mädchen. 


Vorbericht: Hämangiom der Oberlippe mit Kohlensäureschnee vor einem 
Monat ohne Erfolg behandelt. 

Befund (5. Juli 1912): Rechte Oberlippe bis zum Naseneingang von einem 
3 mm die Haut überragenden Hämangiom bedeckt, welches einige Ausläufer 
nach der Wange schickt. 

Behandlung: 5. Juli Bestrahlung des Angioms von außen mit Mesothor 
(Mesothoriumbromid, äquivalent 20 mg Radiumbromid bzw. 10,7 mg Radiumelement, 
in Apparat Nr. 17) 10 Minuten. Dosis: 1,8 mg-Stunden; pro Quadratzentimeter 
0,47 mg-Stunden. 19. Juli: Bestrahlung 7 Minuten von der Schleimhautseite aus. 
Dosis: 1,24 mg-Stunden; pro Quadratzentimeter 0,32 mg-Stunden. 26. Juli: Die 
feuerrote Narbe ist in eine bläulichweiße übergegangen. 6. August: Das Häman- 
giom ist bedeutend flacher geworden; erneute Bestrahlung 7 Minuten. Dosis: 
1,24 mg-Stunden; pro Quadratzentimeter 0,32 nn 13. November: Häman- 
giom verschwunden. l 

Erfolg: Unter Anwendung von vorzugsweise weichen Mesothorstrahlen — 
Gesamtstrahlendosis: 4,28 mg-Stunden; pro Quadratzentimeter 1,11 mg-Stunden, 
Silberfilter 0,1, verteilt auf drei Sitzangen — verschwindet das mit Kohlensäure- 
schnee versehene behandelte Hämangiom. 


3. Krankheitsfall. -M., sieben Monate altes Mädchen. 

Befund: Fliimarkebiickgrößes flaches Hämangiom mit stark verdiepen, 
Rande an der linken Hinterbacke. 

Behandlung: 30. April Bestrahlung mit Mesothor (Mesothorbromid, äqui- 
valent 30. mg Radiumbromid bzw. 17,5 mg Radiumelement in Apparat Nr. 13) 
6 Minuten. Dosis: 1,75 mg- Stunden; pro Quadratzentimeter 0,44 mg-Stunden. 
Der obere Rand fällt nicht in das Bestrahlungsgebiet. 7. Mai: Zweite Bestrah- 
lung mit Apparat Nr. 4 10 Minuten. Dosis: 1,2 mg-Stunden; pro Quadratzenti- 
meter 0,14 mg Stunden. 14. Mai: Leichte Blasenbildung, Berührung schmerzhaft. 
13. Juni: Bestrahlung des Geschwulstrandes mit Apparat Nr. 13 10 Minuten. 
Dosis: 2,9 mg-Stunden; pro Quadratzentimeter 0,74 mg-Stunden; gesunde Haut 
geschützt mit Wurmscher Salbe. 11. Juli: Geschwulstrand ganz abgeflacht, noch 
leicht gerötet. Am 20. August Bestrahlung des roten Randes 10 Minuten mit 
Mesothor (äquivalent 20 mg Radiumbromid bzw. 10,7 mg Radiumelement, in Apparat 
Nr. 17). Dosis: 1,8 mg-Stunden; pro Quadratzentimeter 0,44 mg-Stunden. Am 
22. November 6 Minuten mit Emailleplatte (Apparat Nr. 16). Dosis: 0,29 mg-Stnnden - 
pro Quadratzentimeter 0,04 mg-Stunden. 


Strahlentherapie, Bd. X. 46 


10 Sticker, 


Erfolg: Am 4. April 1913 Hämangiom ganz abgeflacht; es resitiert eine 
strahlige weiße Narbe. 

Gesamtdosis: 19,45 mg-Stunden einer schwach gefilterten Strahlung, ver- 
teilt auf zwei Felder; auf jedes Quadratzentimeter entfielen 1,8 mg-Stunden. 


4. Krankheitsfall. Frau Dr. L., 40 Jahre alt. 

Befund (9. Dezember 1913): An der rechten Nasenseite kreisförmiger, 6 mın 
im Durchmesser betragender, 2 mm hoher Naevus vasculosus. 

Behandlung: Bestrahlung mit Mesothor (Apparat Nr. 14) 12 Minuten. Am 
siebenten Tage pemplhigusartige Blase, welche zur Kruste eintrocknete. Letztere 
fiel nach 10 Tagen, ohne Narbe zu hinterlassen, ab. 

Erfolg: Das ungiomatöse Gewebe dauernd beseitigt. 

Dosis therap.: 1,18 mg-Stunden der ungefilterten Ausfallsstrahlung einer 
Glimmerkapsel. 

5. Krankheitsfall. C., 15 Jahre altes Mädchen. 

Flacher Nävus der Schläfe und der Wange. Krankengeschichte mitgetei!t 
Berl. kl. W. Nr. 49/50, 1912. 

Dauererfolg nach zweimaliger 10 Minuten langer Bestrahlung mit Apparat 
Nr. 12, ohne besonderes Filter, und einmaliger Anwendung von Apparat Nr. 16. 
so daß jedes Quadratzentimeter eine Strahlendosis von b mg-Stunden erhielt. 


6. Krankheitsfall. Helene W., 22 Jahre alt. 

Vorbericht: Wegen Hämangiom der Wange mit Pockenlymphe geimpft 
und wiederholt anderwärts mit Radium bestrahlt. 

Befund (9. September 1911): Auf der linken Wange, am äußeren Augen- 
winkel beginnend, fünfmarkstückgroßes, flaches Hämangiom. An der Schläfe 
eine fünfzigpfennigstückgroße Blutgeschwulst, in deren Mitte eine strahlige weile 
Narbe. 

Behandlung: Felderweise Bestrahlung mit Mesothor (Mesothorbromid äqui- 
valent 55 mg Radiumbromid bzw. 32,23 mg Radiumelemeut in Bestrahlungsapparat 
Nr. 12), anfangs mit Bleifilterung, später ohne dieselbe, 10—15 Minuten lang. Unter 
starker Krustenbildung, welche wochenlang anhielt und mit Radiolgelatine be- 
handelt wurde, Abheilung. 

Erfolg: Beseitigung eines fünfmarkstückgroßen Hämangioms, welches nur 
einige kleine Venenektasien in Form roter Pünktchen zurückließ nach Anwendung 
einer Strahlendosis, welche pro Quadratzentimeter 5 mg-Stunden betrug. 


7. Krankheitsfall. Friedrich B., 10 Jahre alt. 

Befund (5. Mai 1914): An der rechten Schläfe zwei durch eine gesunde 
Hautbrücke getrennte Naevi vasculosi von länglich viereckiger Form, von je 
2 cm Längen- und lcın Breitendurchmesser, eben ein solcher etwas verzerrt unter 
dem rechten Augenlide. Auf der Oberlippe rechterseits vier isolierte angiomatöse 
Flecke. 

Behandlung: Im Mai 1914 wurden 15, im Juni 12 Bestrahlungen ausze- 
führt. Jedes der gewählten Felder wurde vier- bis fünfmal je 20 Minuten mit 
Mesothor (Apparat Nr. 16) obne Filter bestrahlt. Am 18. Mai, also 13 Tage nach 
der ersten Bestrahlang, machten sich die ersten stärkeren Reaktionen bemerkbar. 
Röte und Exsudation. 

Erfolg: Nach Verlauf einiger Wochen waren die Nävusstellen abgeblaßt 
ohne kosmetische Störungen. 

Strahlendosis: pro (Quadratzentimeter 4,35 mg-Stunden. 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 11 


8. Krankheitsfall. Br., 17jähriges Mädchen, Russin. 

Vorbericht: Von Jugend auf flaches Hämangiom, welches fast die ganze 
linke Gesichtshälfte einnimmt. Seit Juli 1915 zweimal pro Woche mit Kohlen- 
säureschnee behandelt, im ganzen zwanzigmal ohne besonderen Erfolg. 

Befund (20. November 1912): Linke Gesichtsseite, Nase, Oberlippe, Wange, 
unteres Augenlid von einem zusammenhängenden hellroten Hämangiom entstellt; 
einzelne isolierte Flecken an dem oberen Augenlid und an der Schläfe. Gefäß- 
wucherungen setzen sich auf die Schleimhaut der Oberlippe fort. 

Behandlung: Die erkrankte Haut wurde im November felderweise an 16 
aufeinander folgenden Tagen mit Mesothor (äquivalent 20 mg Radiumbromid bzw. 
10,7 mg Radiumelement, in Apparat Nr. 17) je 10 Minuten bestrahlt. Am 5. und 
10. Dezember wurde auch die Oberlippe von innen je 10 Minuten bestrahlt. Nach 
der Bestrahlung wurde jedesmal die ganze erkrankte Haut mit Radiolgelatine 
bedeckt. Im Dezember und Januar folgten noch zehn Sitzungen. 

Erfolg: Das vergebens mit Kohlensäureschnee (vgl. auch 4. Krankheits- 
fall) behandelte Hämangiom verschwand unter einer vorsichtigen Bestrahlung mit 
Nesothor, wobei vorzugsweise die weichen Strahlen in Anwendung kamen. 

Strahlendosis: pro Quadratzentimeter 1,3 mg- Stunden. 


9. Krankheitsfall. Ernst B., 14 Jahre alt. 


Vorbericht: Von Jugend auf großer, verunstaltender Naevus vasculosus 
der linken Wange, Schläfe und Nase. Die untere Hälfte des Nävus wurde mit 
Röntgenlicht bestrahlt. Im Anschluß daran schwere Hautentzündung. Eine 
weitere Behandlung fand nicht statt wegen Ablebens des Röntgenologen. 

Befund (15. Mai 1913): Hämangiom der linken Stirne, Augenlider und der 
oberen Wangengegend, sich scharf abgrenzend gegen die untere Wange, deren 
Haut stark atrophisch, glanz- und farblos war. 

Behandlung: Vom 15. Mai bis 30. Juli fanden 19 Sitzungen, September 
bis Dezember 16 und im ersten Halbjahr 1914 18 Sitzungen statt. Jedesmal 
wurden einzelne Felder 20 Minuten lang mit Radium bestrahlt, anfangs mit 
Plattenpräparat Nr. 4 (!O mg Radiumchlorid mit einem Gehalt von 9,6 mg Radium- 
element auf 9 cm? Hanfgewebe, bedeckt mit Paraffin und mit 0,1 mm starkem 
Aluminiumfilter), später mit einer nach Art der Massageapparate von mir kon- 
struierten Rolle (s. S. 695). Das Hämangiom blaßte ab; das kosmetische Resultat 
war ein sehr zufriedenes. Im Sonmer 1914 traten an der linken Backe inmitten 
des vor zwei Jahren mit Röntgenstrahlen behandelten Feldes zuerst schwarze 
Punkte auf, die später zusammenflossen und ein zehnpfennigstückgroßes Geschwür 
bildeten, welches allmählich stark sezernierte und sich mit Krusten bedeckte. Nur 
unter wochenlangem Alkoholverband gelangte dasselbe zur Ausheilung. 

Strahlendosis: pro Quadratzentimeter 1,9 mg-Stunden. 


10. Krankheitsfall. Elsbeth W., 16 Jahre alt. 


Vorbericht: Von Geburt an Hämangiom der rechten Kopfseite. Im 
Jahre 1912 wurde die untere Hälfte der Geschwulst von demselben Röntgenologen 
wie im Fall 7 behandelt; im Anschluß an die Bestrahlung eine schwere Derma- 
titis, welche zirka vier Wochen anbielt. 

Befund (15. November 1913): Hämangiom der rechten Stirne, des Augen- 
lides und der oberen Wangengegend, hinabreichend auf die rechte Nasenseite bis 
zur Oberlippe. Die untere Hälfte der rechten Wange zeigt eine scharfe Abgrenzung 
gegen das Hämangiom; die Haut atrophisch, besonders auch im Vergleich zur 


46* 


12 Sticker, 


Haut der linken Wange, glanzlos und ohne Farbe (Mangel an Wangenrot), nur 


an vereinzelten Stellen kleine Venenektasien, welche an einer Stelle in der Naso- 
labialfalte durch knötchenförmige Anhäufung eine kleine Geschwulst bilden. 

Behandlung: Im Noveinber und Dezember Felderbestrahlung, in 30 Sitzungen 
je 15 Minuten mit Radium (lO mg Radiumchlorid mit einem Gehalt von 7,6 m; 
Radiumelement, Apparat Nr. 4). Das Angiom in der Nasolabialfalte wurde amı 
6. Dezember 20 Minuten lang mit Mesothor bestrahlt (Apparat Nr. 14); nach 
14 Tagen pemphigusartige Blasen, welche später in Krustenbildung übergingen. 
1914 wurden im Februar. und März in 50 Sitzungen dieselben Felder mit dem 
Rolleapparat (s. S. 695) je eine halbe Stunde bestrahlt. Das Angiom trat mehr 
und mehr zurück, blaßte ab, und es blieb eine gesunde Haut zurück, ohne jede 
Nurbe und anderweitige kosmetische Schädigungen. Ende November 1914 starke 
Geschwürsbildung im Zentrum der nicht mit Radium bestrahlten Wange, ein 
offenbares Spätrezidiv der vor zwei Jahren bestandenen Dermatitis gravis naclı 
Röntgenbestrahlung (vgl. auch Fall 9). Das mit starker Krustenbildung fort- 
schreitende Geschwür gelangte unter Alkoholverband in einigen Wochen zur 
Ausheilung. 

Strahlendosis: pro Quadratzentimeter 1,9 mg-Stunden. 

Epikrise zu Fall 9 und 10: Ein seit Geburt bestehendes Hämangiom wird 
durch weiche Röntgenstrahlung in seiner unteren Hälfte zum Verschwinden ge- 
bracht mit schlechtem kosmetischen Resultat, indem starke Hautatrophie eintrat, 
Verschwinden des Panniculus adiposus, Verödung der Talgdrüsen, infolgedessen 
Glanzlosigkeit der Haut, Verlust des Hautpigmentes, infolgedessen auffallende 
Blässe, und in beiden Fällen lokales Spätrezidiv der vor zwei Jahren nach Rönr- 
genstrahlung entstandenen Dermatitis in Form eines tiefgehenden Geschwürs. 
Die obere von Röntgenstrahlen unbeeinflußte Hälfte des Hämangioms wurde in 
beiden Fällen, ohne daß es zu einer zerstörenden Hautatrophie kam, durch eine 
über Monate sich hinziehende Radiumbestrahlung zum Verschwinden gebracht 


11. Krankheitsfall. K., 33 Jahre alte Frau. Handtellergroßes, erhabenes 
Hämangiom des Unterarmes. Krankengeschichte schon mitgeteilt. 

Dauererfolg nach felderweiser Bestrahlung mit Apparat Nr. 16, ohne be- 
sonderes Filter, in 36 Sitzungen, so daß jedes Quadratzentimeter eine Strahlen- 
dosis von etwa 1,4 mg-Stunden erhielt. | 


Bestrahlungstabelle der Hämangiome. 


Dosis Filter 











Alter 











Ä Bi 
| ag ides Kranken pro Quadratzentimeter Dicke in Millimeter 
| i ! i 
: ‘a Glimmer 0,04 
1. | Mundschleimhaut | LJahr | 5,1 mg-Std. (Ra) i} Alum 10'u 03 
2. } Oberlippe 6 Monate | 111, „ (Me) ij Silber 0,1 
3. | Haut der Hinterbacke . 7 Monate | 18 „ „ (Me) |} gmmer 0,04 
4. | Haut der Nase 40 Jahre- ` 1,18 ,„ „ (Me) | Glimmer 0,04 
5. | Haut d. Schläfe u. Wange! 15 Jahre 5 „ „ (Me | Glimmer 0.04 
6. ! Haut der Wange | 22 Jahre DB „ p Me)| Glimmer 0,04 
T. | Haut der Schiäfe | 10 Jahre , 435, „ (Ra)ı| Emaille 0,1 
8. , Haut d 1. Gesıchtshälfte,, 17 Jahre | 18 „ „ (Me)| Silber O1 
9 | Haut d. l. Gesichtshälfte 14 Jahre | 19 „ „ (Ra)| Alum. 0,1 
10. ! Hant d. l. Gesichtshälfte; 16 Jahre ' 19 „ „ (Ra)| Alum. 0,1 
ll. ; Haut des Unterarmes |, 33 Jahre .14 „ „ (Me)| Emaille 0,1 


Klinische E:folge der Radium- uud Mesothoriumbestrahlung. ‘13 


IN Sieben Fälle von Fibrom (Fibroepitheliom, Neurofibrom ). 
1. Krankheitsfall. Maria H., acht Jahre alt. 
Befund: Multiple Warzenbildung, Fibroepitheliom am Nagelsaum des 
linken Zeigefingers seit dem zweiten Lebensjalır mit verkümmertem Nagelwachstum. 
Behandlung (15. November 1911): Einmalige Bestrahlung mit Mesothor- 
bromid (äquivalent 64 mz Radiumbromid bzw. 35 mg Radiumelement, in Apparat 
Nr. 12) 10 Minuten. Am 16. Tage Erythem, am 20. Tage pemphigusartige Blase, 
mit Abheilung einiger Warzen. Am 16. Dezember (vier Wochen nach der Bestrah- 
lung) Warzen bis auf einen Rest verschwunden. 9. Februar 1912: Erneute Be- 
strahlung des Warzenrestes mit Radium (5 mg Radiumsalz mit 2,6 mg Radium- 
element) 10 Minuten, welche zur Dauerheilung führte. 
Dosis: 6,2 mg-Stunden einer durch Glimmer gefilterten Radiumstrahlung. 


2. Krankheitsfall. Hertha B., sechs Jahre alt. 

.Befund (20. Juni 1912): Am unteren Gelenke des rechten Zeigefingers an 
der Beugeseite pfefferkorngroße Warze, Fibroepitheliom. 

Behandlung: 15 Minuten bestrahlt mit Mesothor (äquivalent 33 mg Radium- 
bromid bzw. 20 mg Radiumelement in Metallkapsel mit Glimmerverschluß, Apparat 
Nr. 13). : 

Dosis: 5mg-Stunden einer durch Glimmer gefilterten Mesothorstrahlung. 


3. Krankheitsfall. Frau A., 36 Jahre alt. 

Befund (28. März 1912): An der unteren Fläche des rechten Daumens linsen- 
große Warze, Fibroepitheliom, seit einigen Jahren 

Behandlung: 15 Minuten bestrahlt mit Mesothor (Menge und Apparat wie 
im zweiten Krankheitsfall). 8. April: Röte. 15. April: Exsudativer Prozeß. Hei- 
lung unter Krustenbildung in zwei Wochen ohne Narbe. i 

Dosis: ca. 9 mg-Stunde einer durch Glimmer gefilterten Mesothorstrahlung. 


4. Krankheitsfall. Frau S., 28 Jahre alt. 


Vorbericht: Seit Geburt an der rechten Gesichtsseite multiple Warzen- 
bildung. 

Befund (10. November 1913): Unterhalb der rechten Schläfe 3cm langer 
und 1!/,cm breiter, aus etwa 15 einzelnen Warzen bestehender brauner Nävus, 
Fibroepithelioma pigment. 

Behandlung: An fünf aufeinanderfolgenden Tagen Bestrahlung der oberen 
Hälfte 10, 10, 15, 22, 28 Minuten lang mit Mesothor (äquivalent 14,25 mg Radium- 
bromid bzw. 8,5 mg Radiumelement, in Apparat Nr. 14). Zwei Tage später (17. No- 
vember) obere Hälfte empfindlich. Bestrahlung der unteren Hälfte 30 Minuten 
mit Mesothor (äquivalent 42,5 mg Radiambromid bzw. 21,7 mg Radiumelement in 
Metallkapsel mit Glimmerverschluß, Apparat Nr.13). 18. November: An der oberen 
Stelle nehmen Empfindlichkeit und Röte zu. 24. November: Leichte Blasenbildung 
an der unteren Hälfte. 1. Dezember: Starke Blasenbildung. 5. März 1914: Der 
warzenförmige Nävus verschwunden. Die Haut an dieser Stelle etwas eingesunken 
ohne deutliche Narbe, an wenigen Stellen rötlich punktiert. 

Erfolg: Nach Anwendung von weichen Mesothorstrahlen verschwindet unter 
entzündlichen Erscheinungen, welche zwei Tage nach der Bestrahlung sich ein- 
stellen und zu Exsudation und Krustenbildung führen, ein seit der Geburt 
bestehender warzenförmiger Nävus. 

Die angewandte Strahlenmenge betrug bei den oberen Teil des Nävus etwa 


114 Sticker, 


12 mg-Stunden (verteilt auf fünf Sitzungen), bei dem unteren Teil 12 mg-Stunden 
(in einer Sitzung) einer durch Glimmer gefilterten Mesothorstrahlung. 


5. Krankheitsfall. Schwester G. D., 33 Jahre alt. 

Vorbericht: Seit vier Jahren zwei Neurofibrome der Wange, welche 
trotz wiederholter Ätzung rezidivierten. 

Befund (14. Mai 1918): Im Bereich des rechten Kiefergelenkes zwei flache 
linsengroße Erhebungen der Haut, welche sich derb anfühlen und bräunlich pig- 
mentiert erscheinen und laut Angabe beständiges nervöses Jucken verursachen. 

Behandlung: Das eine Knötchen wird am 14. Mai 10 Minuten mit Radium 
bestrahlt (d mg Radiumsalz mit 2,6 mg Radiumelement, in Apparat Nr.-1). Nach 
acht Tagen beginnende Reaktion, Hautröte, später Ausschwitzung, nach sechs 
Wochen vollständiger Schwund. 4. Juli: Bestrahlung des zweiten Knötchens 
10 Minuten. 5. August: Vollständiger Schwund. 

Erfolg: April 1919 dauernde Heilung ohne Narbenbildung. 

Dosis: 4,3 mg-Stunden einer durch Glimmer gefilterten Radiumstrahlung. 

6. Krankheitsfall. Frau v. B., 42 Jahre alt. 

Vorbericht: Von Jugend auf kleines Fibrom der rechten Backe. Seit 1911 
traten an Stirn, linker Backe und Kinn neue Fibrome auf. 

Befund (23. Februar 1914): Die an verschiedenen Stellen des Gesichtes sich 
vorfindenden Hauterhebungen, sieben an Zahl, sind von fester Konsistenz und 
bräunlich pigmentiert, Neurofibroma pigment. Ihre Größe schwankt 
zwischen 2—3 mm. 

Behandlung: 15 Minuten lange Bestrahlung jeder Stelle mit Radium 
(5 mg Radiumsalz mit 2,6 mg Radiumelement in Ebonitkapsel mit Glimmer- 
verschluß, Apparat Nr. 1). Primäre Röte am ersten Tage, Blasen- und Krusten- 
bildung in den nächsten Tagen, die nach drei Wochen abfielen. Heilung ohne Narbe. 

Dosis: 6!/, mg-Stunden einer durch Glimmer gefilterten Radiumstrahlung. 

7. Krankheitsfall. Frau L., 48 Jahre alt. 

Vorbericht: Am linken Augenwinkel kleine Warze von Jugend auf, welche 
m Sommer 1911 stärkeres Wachstum zeigt. 

Befund (4. Dezember 1911): Linsengroße gestielte Warze, Neurofibrom. 
nach vorheriger Jodierung abgetragen. Über Gazekompresse und durchlöcherter 
Bleiplatte 10 Minuten bestrahlt mit Mesothor (äquivalent 62 mg Radiumbromil 
bzw. 35,7 mg Radiumelement, in Apparat Nr. 12). 16. Dezember: Minimale rote 
Stelle und leicht gerötete Umgebung. 

Dosis: Ca. 6 mg-Stunden einer durch Glimmer gefilterten Mesothorstrahlung. 


Bestrahlungstabelle der Fibrome. 





Sitz | Alter der | Strahlendosis | Filter, 
| Kranken jin mg-Stunden ' Dicke in Millimeter 


a) Fibroepitheliome 
1.. Nagelsaum 3 Jahre | 62 (Ra) | Glimmer 0,04 

















2. | Volarfläche des Zeigefingers 6 Jahre 5 (Me) 5 0,04 

3.; Volarfläche des Daumens 36 Jahre 9 (Me) 5 0.4 

4.! Multiple Stellen des Gesichts | 28 Jahre | 12 (Me) ` ‘i 0,4 
b) Neurofibrome 

5.! Wangenhaut | 33 Jahre | 4,3 (Ra) ' Glimmer 0,04 

6.; Wangenhaut 42 Jahre | 6,5 (Ra) > 0,04 

7. Augenwinkel | 48 Jahre 6 (Me) : N 0,04 





Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. ‘15 


c) Drei Krankheitsfälle von Lupus. 


l. Krankheitsfall. Frau M., 38 Jahre alt. 

Vorbericht: Seit einem Jahre flechtenartiger Ausschlag im Gesicht, welcher 
als Lupus erythematodes mit Resorzinpaste und Röntgenbestrahlung ohne 
Besserung behandelt wurde. 

Befund: Hinter beiden Ohren und auf beiden Wangen rote, leicht erhabene, 
unregelmäßig geformte Flecken. Auf der linken Nasenseite pfenniggroßer Herd, 
der bis an den Augenwinkel reicht. 

Behandlung: 5. September: a) Bestrahlung der linken Ohrgegenden mit 
Mesothor (äquivalent 59,5 Radiumbromid bzw. 34,6 mg Radiumelement in Ebonit- 
kapsel mit Glimfmerverschluß [Apparat Nr. 12] und 0,5 mm starkem Aluminiumfilter) 
IV Minuten lang. b) Vier Tage später (9. September): Bestrahlung der Nase. 
Au beiden Stellen stellte siclı unmittelbar nach der Bestrahlung Juckgefühl ein, 
das 24 Stunden anhielt. 12. September: c) Bestrahlung der linken Wange 21 Mi- 
nuten. Vier Tage später exsudativer Prozeß. 23. September: Lupus der Nase 
abgeflacht, Hautverdickung verschwunden. d) Lupus der Wange 10 Minuten 
bestrahlt unter Anwendung von Gazefilter. 26. September: Bei a Kruste; bei 
b leichte Abschilferang;; bei c stärkere Röte und Schwellung; bei d heftige Röte, 
Blasenbildung. 7. Oktober: Kruste von a abgefallen, Rand leicht erhaben; bei 
b Röte und Ausdehnung abgenommen; bei c Lupus fast verschwunden; bei 
d gelbe Blase, strahlenförmige Abschilferung. Stelle a unter Gazefilter und 
(suttaperchapapier 10 Minuten bestrahlt. 21. Oktober: a abgeheilt, schreitet nach 
ohen voran; bei b Röte ohne Juckgefühl; c abgeheilt; bei d strahlenförmige Narbe. 

Erfolg: Die Applicatio in dosi plena 5 bzw. 10 mg-Stunden vernichtete 
in einer Sitzung das Lupusgewebe. Eine Überdosierung war nicht erfolgt und 
daher blieb jede heftige ulzero-krustöse Reaktion aus, so daß die abgeheilten 
Stellen sich wenig von der gesunden Haut unterschieden. 

Rezidive traten in den vorher erkrankten Stellen nicht mehr auf, also war 
die Tiefenwirkung eine genüzende Daß der Lupus der linken Ohrgegend am 
Rande rezidivierte und von neuem bestrahlt werden mußte, war bei der unregel- 
mäßigen Ausbreitung des Prozesses nicht zu umgehen und gab den Fingerzeig, 
auf die Randzone in neuen Fällen besonders zu achten und das Bestrahlungsfeld 
genügend auszudehnen. 

Der Gebrauch von 0,5 mm starkem Aluminiumfilter hatte zur Folge, daß die 
Alphastrahlen total, die Betastrahlen zum größten Teil unwirksam blieben. 


2. Krankheitsfall. Frau Pr., 46 Jahre alt. 

Vorbericht: Seit vier Jahren wegen Lupus erythematodes mit Rönt- 
gen- und Radiumstrahlen, erneute Rezidive mit Heißluft behandelt. 

Befund (10. Februar 1914): Auf beiden Wangen an einer fünfmarkstück- 
großen, unregelmäßig konturierten Stelle erscheint die Haut verdickt, bräunlich 
pigmentiert, mit starker Abschilferung, teils von isolierten Knötchen, teils von 
Plaques durchsetzt, in gleicher Weise zeigen sich beide Ohrläppchen erkrankt. 

Behandlung: Felderweise Bestrahlung von fünf Minuten Dauer mit un- 
gefiltertem Mesothor (5b mg Salz. äquivalent 2,9 mg Radiumelement in dünner 
Emailleschicht auf Tonplatte, Apparat Nr. 16) in 24 Sitzungen. 

Nach drei Monaten alle Krankheitserscheinungen verschwunden. Hautintakt, 
nur an einzelnen Stellen kieine weißliche Narben. Die äußersten Randpartien 
bräunlich pigmentiert. 


716 Sticker, 


Erfolg: Im Gegensatz zu Fall 1 wurde hier die Applicatio in dosi refracta 
vorgenommen. In 24 Sitzungen wurden acht Felder bestracht; jedes Feld sechs- 
mal. Die Einzeldosis pro Quadratzentimeter war 0,04 mg-Stunden, die Gesamt- 
dosis pro Quadratzentimeter 0,24 mg-Stunden. Diese Behandlung wurde gewählt. 
weil in vorliegendem Falle durch vorhergegangene erfolglose Radium- und Röntgen- 
bestrahlung die Haut in hohem Grade gelitten hatte. Es kam nicht, wie in Fall l. 
durch Benutzung des Apparates Nr. 12 fast nur die Gammastrahlung, sondern 
durch Benutzung des Apparates Nr. 16, der das Radiumsalz in dünner Emaille- 
schicht enthält, auch der größte Teil der Betastrahlung zur Anwendung. Dadurch 
wurden nur oberflächliche Wirkungen erzielt, welche jedoch von Sitzung zu Sitzung 
nach der Tiefe zunahmen. 

3. Krankheitsfall. Frau D., 41 Jahre alt. 

Vorbericht: Seit zwei Jahren wegen Lupuserythematodes mit Höhen- 
sonne, Arzneien u. a. behandelt. | 

Befund (10. Mai): Fünfmarkstückgroßer Fleck auf der linken Wange. 
welcher sich aus neun rundlichen, linsengroßen Herden zusammensetzt, rechter- 
seits zwei dicht nebeneinander liegende rundliche Herde. 

Behandlung: Vom 10. Mai bis 21. Juni wurden 35 Bestrahlungen ausge- 
führt, die ersten sieben in der Weise, daß jeder Herd der linken Wange mit 
Apparat Nr. 1 (b mg Radiumsalz mit einem Gehalt von 2,5 mg Radiumelement 
hinter Glimmer) 10 Minuten ohne Filter behandelt wurde. Dosis: 0,43 mg- Stunden. 
Vom 20. bis 31. Mai sieben Bestrahlungen wie vorher. Dosis pro Feld 0,43 mg- 
Stunden. Am 19. Mai die linke Wange mit Apparat Nr. 4. Die späteren Be- 
strahlungen wurden mit dem Rollenapparat (s. S. 695) ausgeführt. Im Innern des 
siebartig durchlochten Aluminiumröhrchens war ein Normalsilberröhrchen (Nr. 9 
angebracht. Die ganze erkrankte Haut wurde 10 Minuten lang abgerollt. In 
der Zeit vom 10. bis 13. Juni ging die seit Ende Mai beetartig geschwollene Haut, 
welche stark absonderte, zurück. Nach Verlauf von sechs Wochen war alles ab- 
geheilt, bis auf kleine braune Fleckchen nichts mehr zu sehen. 

Epikrise: Die lupösen Herde wurden der Reihe nach mit weicher Strahlung 
(Glimmer 0,06) zweimal 10 Minuten bestrahlt. Sodann erhielten die erkrankten 
Stellen in toto 18 mg-Stunden NS, so daß auf jedes Quadratzentimeter etwa 1,2 mg- 
Stunden NS entfielen. 


d) Drei Krankheitsfälle von Melanom (Melanosarkom). 

l. Krankheitsfall. Z., 51 Jahre alte Frau. 

Vorbericht: Von Jugend an Leberfleck der linken Schläfe. Nach einem 
Stoß Wucherungen (Melanosarkom) und operative Entfernung vor vier Jahren. 
März 1912 erbsengroßes Rezidiv, welches nach viermaliger Röntgenbestrahlung 
Ende September sich verkleinerte. 

Befund (31. Oktober 1912): An der linken Schläfe strichförniige, 3 cm lange 
Narbe; im vorderen Pol linseugroße, flache Erhöhung. 

Behandlung: Bestrahlung mit Radium (22 mg Radiumsalz mit 17 mg 
Radiumelement in Metallkapsel mit Glimmerverschluß, Apparat Nr. 2, ohne Filter 
10 Minuten lang. Dieselbe Bestrahlung am 1. und 2. November. Ende November 
bestand noch Schorfbildung. welche erst gegen den 5. Dezember sich ablöste. 
9. Dezember: Reaktion abgeklungen. Anstelle der linsengroßen Geschwulst bestand 
noch eine flache Verdiekung. Vierte Bestrahlung 15 Minuten mit Radium (Apparat 
Nr. 2). 2. Januar 1913: Geschwulst verschwunden, anstelle derselben roter, runder 
Fleck mit gelblichem Zentrum. Berührung leicht schmerzhaft. 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung, 17 


Epikrise: Das aus einem Leberfleck, welches von Jugend auf an der linken 
Schläfe bestand, nach einem Stoß im Alter von 47 Jahren sich entwickelnde Me- 
lanosarkom wurde operativ entfernt. Das nach vier Jahren entstandene erbsen- 
große Rezidiv wurde durch Röntgenbestrahlung bis zur Größe einer Linse zurück- 
gebracht. Der Rest verschwand nach Radiumbestrahlung, deren Gesamtintensität 
9 mg-Stunden betrug. 

2. Krankheitsfall. Frau St., 58 Jahre alt. 

Vorbericht: Markstückgroßes Melanosarkom, welches sich in der rechten 
Parotisgegend seit mehreren Jahren entwickelte, wurde Juni 1915 im Hedwigs- 
Krankenhaus Berlin operativ entfernt. Zwei Monate später Rezidiv. 

Befund (22. Februar 1916): Unter dem rechten Ohrläppchen drei schwarze 
linsengroße Knoten. Hinter dem aufsteigenden Ast des Unterkiefers eine Kette 
von Drüsenknötchen fühlbar. In der Submaxillargegend walnußgroße Drüse. 
Unter der linken Brust haselnußgroße Drüse. Auf dem Rücken unter der rechten 
Schulter linsengroßes Melanom. 

Behandlung: In fünf Sitzungen wurde jedes der Felder eine halbe Stunde 
mit Mesothor bestrahlt. (Mesothorbromid äquivalent 35,61 mg Radiumbromid bzw. 
19,7 mg Radiumelement, in Apparat Nr. 18) Die Drüsenkette, die Submaxillar- 
geschwulst und der Brustknoten wurden Anfang.-März zum zweitenmal je eine 
Stunde bestrahlt. Nach einem Vierteljahre zeigten sich sämtliche Knoten um ein 
Bedeutendes zurückgegangen, die am Ohre und am Rücken waren verschwunden. 
Neue Aussaat nicht erfolgt. Juni, Juli wurden in 20 Sitzungen abwechselnd die restie- 
renden Knoten bestrahlt unter gleichzeitiger Anwendung der statischen Elektrizität!). 

3. Krankheitsfall. Charlotte G., 24 Jahre alt. 

Befund (11. Juni 1916): An der linken Wange, im Bereich der Nasolabial- 
falte, linsengroßer pigmentierter Gefäßnävus. 

Behandlung: Einhalbstündige Bestrahlung mit runder Ebonitkapsel (5b mg 
Radiumsalz mit 2,6 mg Radiumelement, Apparat Nr. 1), Am achten Tage kleine 
weiße Stelle inmitten des braunen Feldes. Nach drei Wochen erneute dreiviertel: 
stündige Bestrahlung. Am 14. Tage geringe Ausschwitzung. Nach sechs Wochen 
dritte Bestrahlung von einstündiger Dauer. Nach 18 Tagen stärkere Reaktion, 
Ausschwitzung und Rötung. . 

Erfolg: Narbenlose Heilung. 

Gesamdosis: 5,85 mg-Stunden einer nur durch Glimmer gefilterten Radium- 
strahlung. 

Bestrahlungstabelle der Melanome. 








Sitz Alter | 'Strehlendosis Filter, 
f der Kranken | in mg-Stunden |Dicke in Millimeter 
| | 
l.  Schlüfe | 51 Jahre 9 (Ra) ' Glimmer 0.04 
2.  Ohrgegend 58 Jahre | 9,8 (Me) = 0.04 
Unterkiefer 58 Jahre 29,5 (Me) l ʻi 0,04 
Brust = 58 Jahre | 295 (Me) i 0,04 
' Rücken ı 58 Jahre | 29,5 (Me) i 004 
38. , Wange 24 Jahre | 5,85 (Ra) „0,04 


1) Siehe, meine Arbeiten: „Anwendung des Radiums und des Mesothoriums 
bei Geschwülsten“, Berl. kl. Woch. 1912, Nr. 49/50, und „Steigerung der Radium- 
wirkung durch statische Elektrizität“, Vortrag auf dem 4. Internationalen Kongreß 
für Physiotherapie, Berlin 1918. 


118 Sticker, 


e), Neun Krankheitsfälle von Karzinon. 


1. Krankheitsfall. C. V., 59 Jahre alt. 

Vorbericht: Seit einem halben Jahre kleines Geschwür der Wange mit 
gelber Kruste, welche sich beim Waschen leicht ablöste. Wiederholt gebeizt und 
mit Salben behandelt; Röntgenbestrahlung obne Erfolg. 

Befund: Kankroid der linken Wange, oberhalb der Nasolabialfalte in Form 
eines linsengroßen Geschwürs mit erhabenem, derbem Rande; von letzterem aus 
ziehen radienformig kleine Blutgefäße in die Umgebung. 

Behandlung (12. Juni 1913): Unter Abdeckung der gesunden Haut mit 
Wurmscher Schutzpaste und mit Guttaperchapapier Bestrahlung mit Mesothor 
(Mesothorbromid äquivalent 10 mg Radiumbromid bzw. 7,7 mg Radiumelement, 
in Apparat Nr. 14) 11 Minuten. Nach zehn Tagen stärkere Ausschwitzung und 
Krustenbildung. Nach drei Wochen Abheilung. 1914 Rezidive bestrahlt am 
21. Januar und 14. März und 20. Juni je 10 Minuten mit Radium (2,6 mg Radium- 
element), Apparat Nr. 1. 10. August einhalbstündige Bestrahlung; das Rezidiv 
heilte unter starker Krustenbildung ab und blieb über vier Jahre verschwunden. 
5. Dezember 1918 erneute Bestrahlung 10 Minuten eines erneuten Rezidivs von 
Grießkorngröße. 

Epikrise: Die mit weich-harter Strahlung (Dosis: 1,4 mg-Stunden) ausge- 
führte Behandlung brachte ein linsengroßes Kankroid für ein halbes Jahr zum 
Verschwinden. Erneute schwache Bestrahlungen (Dosis: 0,4 mg-Stunden) mußten 
dreimal nach je einem Vierteljahr wiederholt werden. Die jetzt mit größerer Be- 
strahlungsintensität, welche der der ersten Bestrahlung gleichkam, ausgeführte 
fünfte Bestrahlung brachte für vier Jahre das Kankroid zum Verschwinden. Das 
jetzt auftretende Rezidiv war von nur minimaler Größe und verschwand nach 
kurzer Bestrahlung (Dosis: 0,4 mg-Stunden G!.). 


2. Krankheitsfall. Frau M., 79 Jahre alt. 

Vorbericbt: Eine seit zwei Jahren bestehende kleine Geschwürstelle am 
linken Nasenflügel wird seit vier Wochen täglich größer. 

. Befund: Kankroid, linsengroßes Ulkus, mit gelber Kruste bedeckt. 

Behandlung: Bestrahlung mit Mesothor (Mesotborbromid äquivalent 55 mg 
Radiumbromid bzw. 32 mg Radiumelement, in Apparat Nr. 12) ohne Filterung 
10 Minuten. Am siebenten Tage Ulkus abgeflacht. Nach weiteren sieben Tagen 
Ulkus mit Kruste bedeckt. Umgebung entzündlich gerötet. In der dritten Woche 
Kruste ganz eingetrocknet, In ‘der sechsten Woche restiert am Rande der hell- 
roten, abgeheilten Stelle ein a Knötchen, welches erneut 10 Minuten 
bestrahlt wurde. 

Gesamtdosis: 15,9 mg-Stunden Gl. 


3. Krankheitsfall. Frau K., 50 Jahre alt. | 

Vorbericht: Kankroid der Nase, welches mehrere Jahre bestand und 189 
unter Chloroformnarkose gebrannt wurde. 

Befund (14. September 1911): Pfennigstückgroßes Geschwür am rechten 
Nasenflügel mit wallartigem harten Rande. 

Behandlung: Bestrahlung mit Mesothor (Apparat Nr. 12 wie in Fall ? 
der äußeren und inneren Hälfte je 10 Minuten. Zwölf Tage später zeigt sich das 
Geschwür bedeutend vergrößert mit unregelmäßig verzerrtem Rande,’ auf dem 
Grunde des Geschwürs zahlreiche papilläre Exkreszensen. Um einen größeren 
Bestrahlungskegel und eine geringere Tiefenwirkung zu erzielen, wurde eine dritte 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 19 


Bestrahlung unter Zwischenschaltung einer 8mm dicken Gazekompresse 10 Minuten 
‚lang vorgenommen. Unter stärkerer Krustenbildung, welche nach vier Wochen 
abfiel, heilte das Geschwür. 

Gesamtdosis: 15,9 mg-Stunden Gl. 

Januar 1912 fand sich eine etwas tief liegende kleine strahlige Narbe vor. 
Juli 1915: Pfefferkorogroßes Rezidiv nach drei Jahren. Heilung nach zweimaliger 
Bestrahlung von 20 bzw. 30 Minuten (Apparat Nr. 1). Dosis: 2,3 mg-Stunden Gl. 
November 1917: Rezidiv nach zwei Jahren. Heilung nach sechs Bestrahlungen 
von je 10 Minuten (Apparat Nr. 1). Dosis: 2,6 mg-Stunden Gl. 


4. Krankheitsfall. Frau S., 66 Jahre alt. 


Befund: Auf der Mitte des Nasenrückens tiefgehendes Kankroid von Zehn- 
pfennigstückgröße mit starker Borkenbildung. 

Krankengeschichte nebst Abbildungen mitgeteilt Berl. kl. Woch. 1912, Nr. 49/50. 

Behandlung: Nach einer Bestrahlung (Mesothorbromid äquivalent 55 mg 
Radiumbromid bzw. 32,23 mg Radiumelement in Metallkapsel mit Glimmerver- 
schluß, in Apparat Nr. 12) auf zwei Felder je 15 Minuten verkleinerte sich das 
Geschwür bis auf die Hälfte; eine erneute Bestrahlung von 10 Minuten brachte es 
zur völligen Heilung. 

Dosis therap.: 21,4 mg-Stunden Gl. 


Epikrise zu den Fällen 2, 3 und 4: Die Fälle 2, 3 und 4 wurden gleich 
im Anfang mit einer großen Strahlenintensität von 5,3 mg-Stunden pro Feld be- 
handelt, weil tiefliegende Geschwüre mit starker Zerstörung der Haut vorlagen. 
Fall 3 rezidivierte nach drei Jahren. blieb dann nach Anwendung von 2,3 mg- 
Stunden zwei ‚Jahre rezidivfrei. Erneute Bestrahlung von 2,6 mg-Stunden brachte 
dauernde Heilung. 


5. Krankheitsfall. Frau M, 40 Jahre alt. 


Vorbericht: Seit Jahren bestehendes Kankroid der Nase. 

Befund (17. Juni 1913): Oberhalb der linken Nasenöffnung zehnpfennigstück- 
großes Geschwür, dessen rechter und linker Rand wallartig aufgetrieben. Ein 
zweites bohnengroßes Geschwür in der Nasolabialfalte, welches ringsum von einem 
harten Rande umgeben. 

Behandlung: In sieben Feldern wurde der Rand beider Geschwüre je 10 Mi- 
nuten mit Mesothor bestrahlt (Apparat Nr. 14 wie in Fall 1). Während das obere 
Geschwür unter Krustenbildung abheilte, wurde das untere Geschwür, dessen 
Kruste in der beweglichen Lachfalte öfter abfiel, täglich mit Radiolgelatine be- 
deckt. Am 3. Juli waren beide Geschwüre in gutem trockenen Zustande. Dosis: 
8.36 mg-Stunden. 

Im Oktober drei Bestrahlungen, da noch mehrere kleine Geschwürchen 
restierten. Das eine hanfkorngroße Doppelgeschwür befand sich am oberen Nasen- 
flügel anstelle des abgeheilten zehnpfennigstückgroßen Defektes. Drei andere von 
Hanfkorn- und eins von Linsengröße im Bereich der Nasolabialfalte. Dosis: 
3,834 mg-Stunden. 

Im November erneute Bestrahlung der sechs kleinen Geschwüre von je 
10— 15 Minuten langer Dauer. Dosis: 6,54 mg-Stunden. Darauf starke Aus: 
schwitzung in den nächsten acht Tagen, welche drei Wochen anhbielt. 

Am 10. Dezember glatte Ausheilung aller erkrankten Stellen. 

Gesamtdosis: 1934 mg-Stunden Gl. 


720 Sticker, 


6. Krankheitsfall. Frau P., 77 Jahre alt. 

_ Vorbericht: Seit 14 ‚Jahren linsen- bis bohnengroßes Kankroid des Nasen- 
rückens, das zeitweise nach Brennen und anderer Behandlung bis zur Stecknadel- 
kopfgröße sich zurückbildete. 

Befund (22. April 1911): Kaffeebohnengroßes, scharf ausgestanztes Ulkus 
des Nasenrückens. Das stark eiternde Geschwür zeigte einen von weißfarbenen 
Granulationen bedeckten Grund, zwischen denen sich zahlreiche kleine Pfröpfe 
ausdrücken lassen. Berührung sehr schmerzhaft. Das Nasenbein ist anscheinend 
mitangegriffen. 

- Behandlung: 10 Minuten lange Bestrahlung mit Mesothor (Mesothorbromid 
äquivalent 30 mg Radiumbromid bzw. 17,5 mg Radiumelement, in Apparat Nr. 13). 
Dosis: 2,9 mg Stunden Gl. Es trat eine leichte Rötung der umgebenden Haut 
auf, die schmerzhaft war. Das stark eiternde Geschwür wurde mit Borgelatine- 
pulver behandelt. Da im Juli noch keine vollständige Heilung eingetreten — es 
hatten sich nur einzelne Epithelleisten neugebildet —, wurde am 23. Juli eine 
fünf Minuten lange erneute Bestrahlung mit Mesothor (20 mg Salz mit etwa 
11,5 mg Radiumelement auf Hanfgewebe in dünner Silberfolie eingeschlossen, 
Apparat Nr 17) unter Abdeckung der gesunden Umgebung mit Wurmscher Schutz- 
paste ausgeführt. Dosis: 0,9 mg-Stunden Gl. Nach sieben Tagen war das Ge- 
schwür fast ganz zugeheilt; nach weiteren 14 Tagen fand sich eine linsengroße 
trockene Kruste, die am 27. August abheilte. 

Am 11. Oktober hielt die Heilung noch an. Dagegen fand sich an der Nasen- 
spitze ein hirsekorngroßes neues Knötchen, welches als Implantationsrezidiv auf- 
gefaßt und mit Mesothor 10 Minuten (Dosis: 1,8 mg-Stunden Gl.) bestrahlt wurde 
unter Anwendung eines durchlochten Bleifilters (Apparat Nr. 17 wie oben). Nach 
acht Tagen trocknete das Knötchen ein; nach weiteren zehn Tagen restierte kleiner 
roter Fleck, inmitten desselben ein feuchter Punkt. 30. November Heilung. 


7. Krankheitsfall. Richard K., 60 Jahre alt. 

Vorbericht: Seit 19 Jahren Kankroid an der Nase wiederholt mit Röntgen- 
strahlen, Arzneimitteln, Thermokauter behandelt. 

Befund (14. Mai 1913): An der linken oberen Nasenseite oblonge, 1,5 cm 
lange, 1 cm breite Geschwürstelle, welche nach der inneren Seite einen höckerigen, 
aufgeworfenen Rand zeigte. 

Behandlung: 10 Minuten lange Bestrahlung mit Mesothor (5 mg Salz mit 
etwa 2,9 mg Radiumelement in Emailleschicht, Apparat Nr. 16). Vier Wochen 
später erneute Bestrahlung. Nach 14 Tagen abgeflacht und zugeheilt unter braun 
pigmentierter Narbe. 

Gesamtdosis: 0,96 mg-Stunden Em. 


8. Krankheitsfall. Prof. G., 87 Jahre alt. 

Vorbericht: Kankroid der Stirne seit zehn Jahren. Vergebens mit Rönt- 
genstrahlung und anderen Mitteln behandelt. 

Befund (3. Juni 10913): An der linken Stirne große geschwürige Fläche, 
welche bis auf die Augenbrauen übergreift; Gestalt unregelmäßig, 7 cm größter 
Längendurchmesser, 2,5 cm größter Höhendurchmesser. Der vielfach ausgebuchtete 
Rand wallartig verdickt. 

Behandlung: Bestrahlung mit Mesothor (Mesothorbromid äquivalent 20 mg 
Radiumbromid bzw. 10,7 mg Radiumelement in Silbertasche, Apparat Nr. 17) in 
sechs Feldern von je 10 Minuten Dauer. 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 721 


Gesamtdosis: 10,7 mg-Stunden S. 


Nach einem Monat beginnende Überhäutung nach vorhergegangener Krusten- 
bildung, so daß in der Mitte nur ein schmaler geschwüriger Längsspalt übrig blieb. 
Tägliche Bestreuung mit Borgelatinepulver. Nach Ablauf von weiteren vier Wochen 
war die Augenbrauengegend abgeheilt und es bildete sichevon hier aus eine !/,cm 
breite Epithelbrücke, welche später mit inmitten des Geschwürs sich bildenden 
Epithelinseln zusammenfloß. Zur Verstärkung der schwachen Epitheldecke wurde 
eine Zeitlang Scharlachsalbe angewandt. Ä 


Epikrise: Ein seit zehn Jahren bestehendes Kankroid der Stirne, das dem 
Kranken die Tragung einer Kopfbedeckung unmöglich machte, heilt nach An- 
wendung von weich-harter Mesothorstrahlung (Strahlendosis pro Quadratzentimeter 
0,44 mg-Stunden) ab. 


9. Krankheitsfall. Franz K., 65 Jahre alt. 


Vorbericht: Kankroid der Schläfe 1911 operiert; Rezidiv der Schläfe und 
Kankroid des rechten Nasenflügels (Implantationstumor ?) 1913 operiert; nachdem 
Röntgenbestrahlung ohne Erfolg. 


Befund (9. Oktober 1913): In einer von der Schläfe zum rechten Augen- 
winkel herabziehenden Narbe — ein Teil der Augenbrauen feblt — findet sich im 
unteren Ende ein linsengroßes Knötchen, das einen Fortläufer in die Augenhöble 
sendet. 


Behandlung: Kreuzbestrahlung durch Auflegen einer flachen Mesothor- 
kapsel von oben (Mesothorbromid äquivalent 42,5 mg Radiumbromid bzw. 24,7 mg 
Radiumelement, in Apparat Nr. 13) und mit einem Radiumröhrchen vom äußeren 
Augenwinkel aus (15,8 mg RaBaCl, mit 5,86 mg Radiumelement in Silberröhrchen 
Nr. 9); beide Apparate mit 1 mm starker Bleifilterung. 


Die obere Bestrahlung dauerte am ersten Tage 15 Minuten, die untere 
30 Minuten; zwei Tage später dauerte die Kreuzbestrahllung eine Stunde. Ge- 
samtdosis: 9 mg-Stunden Bl. Ein kleines hartes Knötchen, welches nach vier 
Wochen restierte, wurde operativ entfernt. Acht Tage später wurde eine kleine 
Geschwulst an der rechten Nasenseite (Rezidiv) dreimal mit Mesothor bestrahlt 
(Apparat Nr. 13) je 7 Minuten. (Gesamtdosis: 5,8 mg-Stunden Gl. Unter mäßigen 
Reaktionserscheinungen verschwand das Knötchen in den nächsten Wochen. 


Befund (29. Oktober 1918): Schläfe und rechter Nasenflügel rezidivfrei. Am 
linken Nasenflügel pfefferkorngroßes Tumorknötchen mit leichtem Zerfall der 
Oberfläche. 


Behandlung: Radiumbestrahlung des linken Nasenflügels mit Apparat 
Nr. 1 in fünf Sitzungen von je 10 Minuten Dauer. Dosis: 2,1 mg-Stunden Gl. 


Befund (2. Mai 1919): An der linken 'Schläfe (primär) und am linken 
Nasenflügel (Rezidiv) ein bohnengroßes, mit Kruste besetztes Geschwür. Am rechten 
Augenbogen eine harte, erbsengroße Rezidiv-Geschwulst, diesich amd. Maiam äußeren 
Augenwinkel kraterförmig öffnet und das Epithel in der Längsfalte des oberen 
Augenlides geschwürig zerztört: In acht Sitzungen (2. bis 10. Mai) je 10 Minuten 
lange Bestrahlung der linken Schläfe mit Apparat Nr.1. Dosis: 3,4 mg-Stunden Gl. 
Das Augenlid heilte während der Bestrahlung ab, die Geschwulst der linken 
Schläfe unter Krustenbildung in vier Wochen. Das Geschwür des linken Nasen- 
fügels sowie die infiltrierte Stelle des rechten Augenbogens wurden in sieben 
Sitzangen (14. bis 21. Juni) je 10 Minuten lang einer erneuten Bestrahlung aus- 


122 Sticker, 


gesetzt; Dosis therap. pro Feld 6 mg-Stunden Gl. Die Krustenbildung ging 
während der Bestrahlung zurück, das Geschwür heilte in vier Wochen ab. 


Epikrise zu Fall 9: Ein an der rechten Schläfe und am rechten Nasen- 
flügel operiertes Kankroid rezidiviert nach zwei Jahren. Bestrahlung und. Heilung 
fünf Jahre lang. Am dinken Nasentlügel im siebenten Jahre neuer Tumor, der 
nach der Bestrahlung nicht zur Ausheilung kam und im achten Jahre erneut be- 
strahlt wurde. An der linken Schläfe im achten Jahre neuer Tumor, gleichzeitig 
Rezidiv der rechten Schläfe. Beide heilen nach der Bestrahlung aus. Der Ver- 
lauf zeigt, wie in Fall 1 und Fall 3, daß Heilungen der Kankroide nach Bestrah- 
lung nicht immer von Dauer sind. Die auftretenden Rezidive beginnen aber 
jedesmal an punktförmiger Stelle des narbenlos verheilten Primärgeschwüres und 
können rechtzeitig mit ganz geringen Dosen zum Verschwinden gebracht werden. 


Bestrahlungstabelle der Kankroide., 





Anzahl _ Filter, 























| Alter Gesamtdosis | Apparat 
| Sitz der Kranken Felder Img-Stunden Nr. Dicke in mm 
1.| Wange .| 59 Jahre | 1 1,4 (Me) 14 Glimmer 0,04 
1.—3. Rezidiv 69 „ 1:04 (Ra 1 0,04 
4. Rezidiv 60 , 1 1,3 (Ra). 1 = 0.04 
| 5. Rezidiv 64 „ 1 04 (Ra) 1 „008 
2. 'Nasenflügel 93, 2 159 (Ru) | 12 | „ OQ 
3. ‚Nasenflügel | 50 , 2 j 15,9 (Me) 12; ‘i 0.04 
| 1. Rezidiv Bo „ I 283 (Ra) 1302000 
' 2, Rezidiv 56, 1 ! 26 (Ra) Io o O 
4. 'Nasenrücken 66° „ 2 : 21.4 (Me) 12 = 0,04 
5. 'Nasenflügel 40 y | 7 Ä 19,34 (Me) 14 s 0.04 
6. Nasenrücken c ' 1 ! 38 (Me) 1. „0.04 
Nasenspitze (sek.) 7 20, 1.18 (Me), 17 |Silber 0l 
T. Nasenseite 600. 1 1 (Me: 16 ‚Emaille 
8 ‚Stirn 8T p | 6 | 10,7 (Me) | 17 |Silber Ol 
9 ʻa) r. Schläfe 6 ,„ 1,9 (Me) 13 Blei 1,0 
b) r. Nasenflügel 65. 1 : 58 (Me) 13 Glimmer 0,04 
ic) 1. Nasenflügel 00 „ 1 , 21 (Ra)| l | i 0.04 
id) 1. Schläfe 1 1 | 34 (Ra) 1 ʻi 0,04 
'e) 1. Nasenflügel, Rez.| 71 ,, 1 6 (Ra). ] i 0,04 
f) r. Schläfe, Rezidiv | 71 ,„ 1 6 «Ra): 1 = 2,04 


Übersichtstabelle der angewandten Strahlenmengen 
bei Hautleiden. 


Filter: Glimmer 0.04, Silber 0,1, Aluminium 0,1 | mg-Stunden 


a) bei Hämangiomen (Tab. 8. 712) . . .. ... 1—5 
b) bei Fibromen (Tab. 8. 714) . . . 2.2... 5—12 
c) bei Lupus: 





applicatio in dosi plena (S. 715) . , 5 bzw. 10 
Be i Selor ee. 0,24 
applicatio in dosi refr. S 716. ` 12 NS 
d) bei Melanomen (Tab. S. 717) . . . 2... 9—30 


e, bei Kankroiden (Tab. S. 722) . . . 2.2.2 0,5 —21 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 23 


Il. Klinische Erfolge bei Leiden der Mundhöhle, der Oberkieferhöhle 
und der Nasenhöhle. | 


Ich gehe mit besonderer Vorliebe an die Darstellung dieser Fälle, weil 
ich hier zum ersten Male mich einer einheitlichen Bestrahlungsapparatur 
bedient und diese anstelle der im vorhergehenden bei Behandlung der 
Hautleiden geschilderten 18 verschiedenen Apparate gebracht habe. Zu- 
grunde liegt dieser Apparatur das Stickersche Normalsilberröhrchen. 

Außer dem Vorteil eines einheitlichen Bestrahlungsapparates kam mir 
dann noch die Beihilfe des Zahnarztes zustatten; besonderen Dank schulde 
ich den Professoren des Zahnärztlichen Institutes der Universität Berlin, 
Williger und Schröder und dem Assistenten Ernst. 

Ehe ich zur Darstellung der Krankheitsfälle übergehe, will ich die 
Besonderheiten, welche die Schleimhaut gegenüber anderem Organgewebe 
bei der Radiumbestrahlung zeigt, hervorheben und ferner eine allgemeine 
Technik der Radiumbestrahlung in der Mund-, Nasen- und Oberkieferhöhle 
vorausschicken. 


A. Besonderheiten, welche die Schleimhaut gegenüber anderem 
Organgewebe bei der Radiumbestrahlung bietet. 

Bei der Radiumbestrahlung müssen wir auf die Unterschiede zwischen | 
Haut- und Schleimhaut besondere Rücksicht nehmen und es lassen sich 
nicht ohne weiteres die bei der Behandlung dermatologischer Krankheits- 
fälle gewonnenen Erfahrungen bei Leiden der Mundhöhle verwerten. 

Ich habe schon in meiner früheren Arbeit (Strahlentherapie 3, 1913, 
S. 40) darauf aufmerksam gemacht, daß das Körpergewebe sich verschieden 
gegenüber der Radiumbestrahlung verhält. 

Die Schleimhäute mit ihrem Drüsenreichtum sind viel empfindlicher 
der Radiumbestrahlung gegenüber als die äußere Haut und die Dosierung 
muß eine viel vorsichtigere sein. Die Schleimhäute zeigen ferner einen 
stärkeren Turgor als die äußere Haut, und dieser verhindert manchmal 
die genügende Tiefenwirkung. Es kommt deshalb hier ein Verfahren zur 
Anwendung, das bei der äußeren Haut meist unnötig, nämlich die Anämi- 
sierung der Schleimhäute. Diese wird für gewöhnlich auf zweierlei Wegen 
herbeigeführt. Entweder wird mit der Radiumkapsel bzw. dem Hilfsinstru- 
mentarium gleichzeitig ein Druck auf das unterliegende Gewebe ausgeübt 
oder es werden Arzneimittel benutzt, wie das Adrenalin, Suprarenin, 
Ischämin. 

Die Schleimhäute zeigen auch an manchen Stellen eine stärkere Sen- 
sibilität bei Berührung, was sich in Auslösung von Reflexen zeigt; so er- 
weisen sich in der Mund-, Nasen- und Rachenhöhle Niesen, Husten, 
Schlucken und Würgen einer ruhigen Bestrahlung öfter hinderlich. Gegen 


124 Sticker, 


diese kommen die lokalen Anästhetika, sei es in Form von Aufpinselungen 
oder Aufblasen, seı es in Form von Injektionen, zur Anwendung. Am 
zuverlässigsten erweist sich das Novokain. 

Durch die Anämisierung erzielen wir eine größere Tiefenwirkung: cine 
Anästhesierung ohne Anämisierung, wozu sich besonders das Alypin empfiehlt. 
begünstigt eine Oberflächenwirkung. Durch die Biersche Stauung, welche 
(die Schleimhaut noch blutreicher macht, wird die Wirkung der Radium- 
strahlung mehr auf die Oberfläche beschränkt, was in manchen Fällen von 
Vorteil sein kann. 

Die Schleimhaut zeigt nach kurzer Bestrahlung die niedrigen Grade 
einer Verbrennung, Röte und geringe Schmerzhaftigkeit: nach längerer Be- 
strahlung zeigen sich stärkere Entzündungserscheinungen. Zu der Röte 
treten Schwellung und stärkere Schleimabsonderung. Auf diese beiden 
Punkte muß geachtet werden, da es nicht gleichgültig sein kann, ob bei 
starker Geschwulstbildung im Munde oder in der Nase und bei meist 
schon vorhandener starker Drüsenabsonderung der schon an und für sich 
verengerte Raum noch weitere Einbuße erleidet durch strahlenreaktive 
Schwellung und Schleimabsonderung. 


B. Allgemeine Technik der Radium- und Mesothoriumbestrah- 
lung in Mund-, Nasen- und OÖberkieferhöhle!). 

Das einfachste Hilfsinstrumentarium zur Fixierung des Radiumträgers 
in der Mundhöhle kann man sich aus Stenz herstellen. Es ist dies 
eine bei den Zahnärzten gebräuchliche Abdruckmasse, welche in heißen 
Wasser aufgeweicht und durchgeknetet wird. In noch weichem Zustande 
wird sie zwischen die Zahnreihen oder am Gaumen und durch Schließen 
der Zahnreihen und unter Nachlilfe mit den Fingern in eine gewünschte 
Form gebracht, für gewöhnlich so. daß ein Fortsatz derselben als Grifi 
zum Munde heraussteht. Auf dieser Prothese, welche bei geschlossenem 
Munde einen sicheren Halt hat, kann durch Ankleben mit Heftpflaster 
die Radiumkapsel befestigt werden. Man ist auf diese Weise in der Lage. 
die innere Backenwand, die Zahnreihen, den Mundboden, den harten und 
weichen Gaumen mit der Strahlung zu erreichen und dort stundenlang 
wirken zu lassen. 

Als besonderes Hilfsinstrumentarium für die Behandlung des Mund- 
höhlenkrebses mit Radium wurden mir von fachkundiger Seite für jeden 
Fall besondere Halter (Halteapparate) konstruiert, welche an den Zähnen 
des Unter- oder Oberkiefers zu befestigen waren und das Radiumröhrchen 


1) Vgl. auch die besonderen Angaben von Albanus, „Die Methodik der 
Radiumbestrahlung in der Nasen-, Mund- und Rachenhöhle“. Dt. med. W. 
25. April 1912. 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 125 


an der von mir gewählten Stelle festhielten, ohne dal) eine Gefahr der 
Verlagerung oder gar des Verschluckens bestand. : Die Halter sind stets 
so konstruiert. dal sie verschiedene Stellungen des Radiumröhrchens er- 
möglichen, sei es, daß es sich um horizontale Verschiebungen handelt, die 
parallel oder radiär aufeinander folgen sollen, sei es, daß es sich um 
vertikale Verschiebungen handelt, die eine Auf- und Abwärtsstellung er- 
möglichen. In manchen Fällen mußte von einem Aufbiß, der entweder 
an dem Halter angebracht war und aus Hartgummi oder Guttapercha 
bestand. Gebrauch gemacht werden, oder es wurde ein isolierter Aufbiß, 
welcher zu dem Zweck aus Stenz angefertigt war, benutzt. 

Der Halteapparat besteht vor allem aus einer Rinne (Dreiviertelrinne'). 
welche zur Aufnahme des Radiumröhrchens bestimmt ist. In dieser Rinne 
kann das Radiumröhrchen hin- und hergeschoben werden, um in den auf- 
einander folgenden Bestrahlungsnächten verschiedene Stellungen einzunehmen. 
Die Rinne ist an einem Drahtbügel befestigt und entweder fest mit dem- 
selben verlötet oder auf dem Drahtbügel verschiebbar und ‚durch eine 
Stellschraube fixierbar. Der Drahtbügel hat bald gerade, bald gewundene 
Formen, bald ist er knieförmig gebogen. Er ist entweder an einer Gaumen- 
platte angebracht oder an Metallkappen, welche den Zähnen aufgesetzt 
werden, oder aus besonderem Hartgummi angefertigten Platten, welche an 
den Zähnen mittels Klammern befestigt werden. 

Die Halteapparate sind fernerhin so eingerichtet, daß eine Anbringung 
von kleinen Platten oder Kappen aus Blei möglich ist, um durch diese 
alle dem Krankheitsherd benachbarten gesunden Gewebe gegen die Radium- 
bestrahlung zu schützen. 

In der Nasenhöhle kann die Fixierung der Radiumkapsel vielfach 
mittels Tamponade erreicht. werden. In einigen Fällen half ich mir mit 
einer Schnurrbartbinde, an deren mittlerem Bügel der Bestrahlungsapparat 
befestigt wurde. Meist müssen aber hier schon besondere Hilfsinstrumente 
verwendet werden. 

Die Technik in der chirurgischerseits eröffneten Oberkieferhöhle 
gestaltet sich in folgender Weise. Nach voraufgegangener Anästhesierung 
mit oder ohne Anämikum, je nachdem eine oberflächliche oder tiefere 
Wirkung erzielt werden soll, wird die Höhle mit Wattewieken ausgespart. 
nachdem die Radiumkapsel an der zu bestrahlenden Stelle angebracht wurde. 
Ein Seidenfaden, der an: der Radiumkapsel angebracht wurde, wird nach 
außen geleitet und auf der Haut mit Heftpflaster befestigt. 


C. Krankheitsfälle. 
a) Zwei Krankleitsfälle von Leukoplakie der Mundhöhle. 
1. Krankheitsfall. v. R., 54 Jahre alt. 
Vorbericht: Seit 25 Jahren nach überstandener Lues Leukoplakie. 


Strahlentherapie, Bd. X. 47 


~] 
tw 
or) 


Sticker, 


Befund (9. April 1913): An dem linken Zungenrande drei getrennte Herde. 
jeder von Pfennigstückgröße; Farbe und Härte von der des Elfenbeins. 

Behandlung: Die hintere Stelle am 9. April drei Minuten mit Platten- 
apparat Nr. 17 (Mesothorbromid, äquivalent 20 mg Radiumbromid bzw. 10,7 mg 
Radiumelement zwischen 0,1 mm starken.Silberplättchen), am 10. April die mittlere 
sieben Minuten, der vordere Plaque fünf Minuten bestrahlt. (Dosis: 0,13, 0,31, 
0,22 mg-Stunden.) Die Umgebung wurde jedesmal mit Blei abgedeckt. Am 29. April 
erneute Bestrahlung mit Apparat Nr. 15, je 10 Minuten lang, mit Bleischablone. 
(Einzeldosis: 0,07 mg-Stunden.) Die Plaques lösten sich allmählich ab. Am 
3. September bestanden nur noch weißliche Stellen auf der Schleimhaut, welche 
noch einmal 10 Minuten mit Apparat Nr. 16 bestrahlt wurden. Seitdem narben- 
lose Heilung, welche drei Jahre anbielt. 

Dosis: Pro Feld durchschnittlich 0,37 mg-Stunden in drei Sitzungen, mittel- 
weiche Strahlung (Emaille und Silber 0,1). 


2. Krankheitsfall, L, 54 Jahre alt. 


Vorbericht: Umfangreiche leukoplakische Veränderungen der ganzer. 
Zungenoberfläche. Ausführliche Krankengeschichte mitgeteilt im Berl. kl. W. 1912. 
Nr. 49. . ° 

Behandlung: Prof. Schröder fertigte mir zwei Hilfsapparate an, welche 
nach Art des auf S. 728 beschriebenen gebaut waren und von welchen der eine 
auf die linke und der andere auf die rechte Zahnreihe aufgesetzt werden konnte. 
In der Halbrinne war der Bestrahlungsapparat angebracht, welcher aus einem 
Normalsilberröhrchen und einem 0,38 mm starken Aluminium-Filterröhrchen be- 
stand. Das Silberröhrchen (Apparat Nr. 9) enthielt 15,86 mg Radiumbariumchlorid 
mit 5,86 mg Radiumelement. 

Zuerst wurde in drei Nächten (28., 29. und 30. Juni) jedesmal zwölf Stunde:. 
die rechte vordere Hälfte der Zunge bestrahlt, und zwar so, daß zuerst das äußere. 
dann das mittlere und sodann das innere Feld bestrahlt wurde. Am 2., 4. und 
5. Juli wurde in gleicher Weise die linke Hälfte der Zunge in drei Feldern be- 
strahlt. Vom 6. bis 16. Juli wurden die Bestrahlungen in der Weise wiederholt. 
daß alle sechs Felder noch einmal je acht Stunden der Radiumwirkung ausgesetzt 
wurden. Der Erfolg zeigte sich schon am 22. Juli. Die Schleimhaut der be- 
strahlten vorderen Zungenhälfte war abgeschwollen, schmerzlos — nur die rechte 
Flanke schmerzt noch —, Farbe gleichmäßig graurot mit leichtem Belag, keine 
Verdickungen oder Risse mehr; stellenweise kleine neue leukoplakische Herdchen. 

Vom 22. Juli bis 33. August wurde die hintere Hälfte der Zunge in gleicher 
Weise wie die vordere Hälfte bestrahlt. Jedes der sechs Felder zehn Stunden. 
Somit war für die vordere Hälfte der Zunge eine Gesamtstrahlendosis von 703 mg- 
Stunden angewandt worden unter Anwendung eines Aluminiamfilters von 0,3 mm 
Dicke. Die hintere Hälfte der Zunge bis zu den Papillae circumvallatae erhielt 
eine Gesamtstrahlendosis von 351 mg-Stunden. 

Im Monat September warden beide Flanken der Zunge, welche noch schmerz- 
hafte Stellen aufwiesen, an mehreren Tagen mittels einer Sonde bestrahlt, an der 
oben eine gefensterte Olive angebracht war (Abbildungen siehe Strahlentherapie 3, 
S. 58, Abb. 36). 

Epikrise: Die Leukoplakie, welche seit 30 Jahren bestand und andauernd 
spezialistisch behandeit worden war, bis sie zuletzt zu einer starken Vergrößerung 
der ganzen Zunge mit rissiger, von Papillomen und Borken besetzter Oberfläche 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 127 


führte, heilte nach inwin einer mittelharten Strahlung, ohne Reaktion zu 
verursachen, ab. 

Dosis: 1054 mg-Stunden NS Al 0,8 in 18 nächtlichen Bestrahlungen von je 
zwölfstündiger Dauer. 


Bestrahlungstabelle der Leukoplakie. 

















| Alter | Zahi Dauer 
der der der Einzel- 
Kranken |Felder |bestrahlungen 


Zahl der | Dos. ther. | 
Bestrah- a in | Filter 
| lungen 5 e 








! 


.,54 Jahre | 3 3—10 Min. | 9 u 
.'54 Jahre 12 | 8-12 Std. | 18 | 


267°. 111 Em. bzw. Silb. 0.1 
586 | 1054 Silber 0,1 + Al. 0,3 


b) Zwölf Krankheitsfälle von Zungenkrebs. 


1. Krankheitsfall. M., 66 Jahre alter Privatier. 

Geschwüriges Karzinom der Zunge. Kraterförmige, für das erste 
Glied meines kleinen Fingers passierbare Öffnung an der rechten hinteren Zungen- ` 
seite, mit aufgeworfenem harten Rande. Krankengeschichte mitgeteilt Berl. kl. 
W. 1915, Nr. 40. 

Behandlung: Sieben nächtliche Bestrahlungen mit NS (Apparat Nr. 9) in 
Aluminiumfilterröhrchen von je 12 Stunden Dauer. Dosis therap.: 492 mg- 
Standen NS Al 0,8. 

Technik: Prof. Schröder hatte die Freundlichkeit, mir einen Halter an- 
zufertigen, welcher an den Zähnen des Unterkiefers befestigt wurde, um während 
der sieben Nächte, welche ich zur Bestrahlung wählte, das Radiumröhrchen, welches 
in das kraterförmige Geschwür, also zentral in die Geschwulst hineinragte, ohne 
Gefahr des Verschluckens in Lage zu halten. Abb. 1 zeigt den an einem Modell, 
d. h. einem aus Gips angefertigten Unterkiefergebiß befestigten Radiumträger. 
Dieser besteht aus einem Hartgummistück, welches mittels Metallklammern an 
den Vorderzähnen des Unterkiefers befestigt ist und an welchem rechts seitlich 
mittels Drahtbügel eine Rinne angebracht ist. Letztere nimmt das Radium- 
röhrchen auf. 


2. Krankheitsfall. T., 39 Jahre alter Apotheker. ' 

Papilläres Zunsenkarsi nom nach 20jähriger Leukoplakie, “eich 
die linke Zungenhälfte zum größten Teil durchwuchert. Ausführliche Kranken- 
geschichte mitgeteilt Berl. kl. W. 1915, Nr. 49. 

Behandlung: Neun nächtliche Bestrahlungen mit NS (Apparat Nr. 9) in 
Aluminiumfilterröhrchen von je 12 Stunden Dauer. Dosis therap.: 632 mg- 
Stunden NSAl 0,3. | 

Technik: Für diesen Fall fertigte mir Zahnarzt Ernst einen äußerst ge- 
schickten Halter an. Abb. 2 zeigt diesen Halter, an einem Gipsmodell befestigt, 
welches nach einem Abdruck des Unterkiefergebisses des Kranken angefertigt 
wurde. 

Der Träger besteht aus einer plattenförmigen Metallschiene, welche der 
inneren Seite des linken Unterkiefers anliegt und mittels Klammern au den Backen- 
zähnen befestigt wird. Auf einem vierkantigen Stab, welcher seinen Befestigungs- 
und Drehpunkt am vorderen Ende des Metallstückes hat, kann mittels kleiner 
Stellschraube eine nach unten geöffnete Rinne hin- und hergeschoben werden. 


47* 


128 Sticker, 


Es wurden zwei Rinnen angefertigt, welche in Abb. 3 u. 4 zu sehen sind. Die 
eine Rinne (photogr. Aufnahme von unten) ist kurz gestielt, so daß das Radium- 
röhrchen dicht neben dem Stab liegt; -die zweite isoliert dargestellte Rinne ist 
lang gestielt, so daß das Radiumröhrchen einen halben Zentimeter unter den Stab 
zu liegen kommt. In Abb. 2 ist die Rinne mit kurzem Stiel angebracht; weder 





Abb. 1. Abb. 3. 





Abb. 2. Abb. 4. 


diese noch das Radiumröhrchen sind jedoch zu sehen, weil sie beide zu fertigem 
Gebrauch von einer Gummihülle umgeben sind, die mittels eines Seidenfadens 
zugebunden ist. 

Der Halter mit den beiden auswechselbaren Rinnen ermöglichte es, bald die 
Zunge von oben, bald von der Seite zu bestrahlen und das Radiumröhrchen durch 
Hin- und Herschieben der Rinne auf dem Stabe sowohl in den hinteren als auch 
in den vorderen Bereich der erkrankten Zunge zu bringen. 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. RS 


Durch die plattenförmige Ausbreitung des Metallstückes wird gleichzeitig das 
Zahnfleisch der inneren Seite gegen die Ausstrahlungen des Radiumröhrchens ge- 
schützt. Bei den Bestrahlungen der Zunge in ihren hinteren Partien wurde das 
Ende des Radiumapparates noch mit einer Bleikappe (etekinen) zum Schutz 
des Gaumenbogens versehen. 


3. Krankheitsfall. H., 62 Jahre alter Gutsbesitzer, 
Infiltrierendes Zungenkarzinom. 


Befund: Inmitten des Zungenkörpers eine kirschgroße Verhärtung, welche 
' nach der linken Seite bis dicht unter die Schleimhant größere und kleinere Zapfen 
vorgetrieben. Die Schleimhaut stellenweise durch Scheu- 
ern der stark vergrößerten Zunge an den Zähnen der 
linken Seite geschwürig zerstört. 


f 


Behandlung: Vier nächtliche Bestrahlungen der 
seitlichen Zungenwand und vier nächtliche Bestrahlungen 
der Zungenoberfläche; jede Bestrahlung von zwölfstün- 
diger Dauer mit Normalsilberröhrchen (Apparat Nr. 9). 





Abb. 5. 


Gesamtdosis: 562 mg-Stunden NS Al 0,3. 


Technik: Eine doppelte Bestrahlung mußte auch hier wie im zweiten Falle 
vorgenommen werden, d. h. eine von oben und eine von der Seite wirkende. Den 
hierzu nötigen Halter fertigte mir in dankbarer Weise Zahnarzt Wiese an. 
Derselbe ist in den Abb. 5, 6 (photograph. Aufnahme von unten) und 7 dar- 
gestellt und nach denselben Prinzipien des im zweiten Krankheitsfall ange- 
wendeten Halters konstruiert. Wegen des geringen Raumes, den die geschwollene 
Zunge übrig ließ, mußten die ersten vier nächtlichen Bestrahlungen bei etwas 
geöffnetem Kiefer vorgenommen werden. Zu diesem Zweck fertigte Frau Zahn- 
arzt Wiese einen Aufbiß aus Stenz an, welcher auf der gesunden, also auf der 
rechten Seite, zwischen die Zahnreihen geschoben wurde. 


730 Sticker, 


4. Krankheitsfall. L., 54 Jahre alter Großindustrieller. 

Tiefsitzendes Zungenkarzinom im Anschluß an eine seit 30 Jahren 
bestandene Leukoplakie. 

Technik: Um die erkrankte Zunge in toto und nicht wie in den bisher 
beschriebenen Fällen felderweise der Radiumbestrahlung auszusetzen, wurde ein 
Apparat konstruiert, an dem vier parallel gerichtete Normalsilberröhrchen befestigt 
werden konnten. 

Der Halteapparat (Abb. 8u. 9) besteht aus einer dem harten Gaumen anliegenden 
Goldplatte von 0,4 mm Stärke (18 karätig: 18 Teile Feingold, vier Teile Kupfer, zwei 
Teile Silber). Die Gaumenplatte ist mit einer die oberen Frontzähne überkappen- 
den Schiene verbunden, die ihrerseits 
gegen eine am Unterkiefer befestigte 
Scharnierschiene so abgestützt ist, daß 





Abb. S. Abb. 9. 


der Biß um etwa 1!/, cm erhöht ist. Die Bißerhöhung ist von ganz besonderer 
Bedeutung. Sie ermöglichte erstens, daß die Zähne des Oberkiefers von der stark 
geschwollenen und stark gereizten Zunge entfernt gehalten wurden, und zweitens, 
daß die neue Raumverengerung, die durch Einbringung des Bestrahlungsapparates 
in die Mundhöhle entstand, ausgeglichen wurde. 

Vier Nogmalsilberröhrchen, deren jedes 5,86 mg Radiumelement enthält 
(Röhrchenapparate 9a—d), waren mittels Heftpflaster an der Gaumenplatte be- 
festigt und durch eine quadratische Bleiplatte von Imm Dicke nach unten 
abgedeckt. 

Behandlung: Die Bestrahlungen wurden in vier Nächten, welche aufein- 
anderfolgten und jedesmal von zwölfstündiger Dauer waren, ausgeführt. Die Zunge 
zeigte sich einige Tage nach der Bestrahlung äußerst schmerzhaft und war die 
Nahrungsaufnahme sehr erschwert. Die Gaumenschleimhaut erschien weiß und 
trocken, was wohl weniger eine Folge der Strahlung war als vielmehr eine Aus- 





[U 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 781 


trocknung infolge des vier Nächte lang ungeschlossenen Mundes, In 14 Tagen 
waren die obigen Reaktionserscheinungen vollständig verschwunden. 
Gesamtdosis: 1125 mg-Stunden NS Pb 1,0. 


5. Krankheitsfall. F., 54 Jahre alter Stationsschaffner. 


Papilläres Zungenkarzinom. 

Krankengeschichte 1. 

Technik: Um die markstückgroße, hutpilzförmige Geschwulst am linken 

tande der Zungenspitze, welche eine zentrale, kraterförmige Geschwürsöffnung 
hatte, einer vielstündigen Bestrahlung auszusetzen, wandte ich mich an Professor 
Schröder, Zahnärztliches Institut. Derselbe fertigte mir aus schwarzem Para- 
kautschuk eine Schiene an, die sich lingual der unteren Zahnreihe anlegen und 
durch zwei Metallklammern an den Seitenzähnen befestigen ließ. Diese Kautschuk- 
schiene (Abb. 10) trägt auf der der Zunge zugewandten Seite eine aus Viktoriametall 
(Kupfer, Nickel, Zink) ausgestanztes Bett zur Aufnahme des Radiumträgers. Letzterer 
besteht aus einer außen stark ver- 
nickelten Bleiolive, welche an der 
Seite ein ovales Fenster besitzt. 

Sie beherbergt im Innern das 
Radiumsilberröhrchen. Die Wirkungs- 
sphäre der durch das Fenster der Olive 
austretenden Strahlen ist die eines ab- 
sestumpften Kegels, von der man sich 
im Dunkeln oder durch Einwirkung 
auf eine photographische Platte über- 
zeugen kann. Diese Bestrahlung, also 
die eines abgestumpften Kegels, war 
für vorliegenden Fall nötig. 

Behandlung: Am 23. und 24. 
Juli wurde in zwei Nächten je zwölf 
Stunden der Radiumapparat im Munde 
getragen. Schon zwei Tage später war 
die Zunge beweglich, was sich sowohl Abb. 10. 
beim Sprechen als auch beim Kauen 
bemerkbar machte; das Herausstrecken, welches vorher unmöglich war, erfolgte 
ohne Beschwerden. Die Geschwulst war um ein Drittel zurückgegangen und 
abgeflacht. 

Am 27., 28. und 30. Juli wurden drei weitere nächtliche Bestrahlungen, jede 
zu zwölf Stunden, ausgeführt. Anstatt in eine gefensterte Bleiolive war jetzt das 
Radiumsilberröhrchen in ein ringsum geschlossenes Aluminiumfilterröhrchen ein- 
gebracht. Die Befestigung in der Höhlung des Halteapparates, welche metallisch 
ausgekleidet ist, geschah mit Heftpflaster. Das Aluminiumröhrchen war, um die 
sekundären Metallstarhelen, deren zerstörende Nahwirkung ich jetzt ausschalten 
wollte, unwirksam zu machen, mit einer Gummimembran umgeben. Schon nach 
der vierten Bestrahlung, also am 29. Juli, hatte die Zunge eine ganz normale Form. 
Es traten jetzt stechende Schmerzen auf und anstelle der Geschwulst zeigte sich 
ein tiefer Substanzverlust, dessen Ränder ganz frisch erschienen und dessen Grund 
ohne jeden Belag war. Die Schmerzen nahmen in den nächsten fünf Tagen zu. 
Am 8. August, also 16 Tage nach der ersten und neun Tage nach der letzten Be- 





132 Sticker, 


strahlung, war die Zunge im vorderen Bereich etwas geschwollen, leicht gerötet. 
Das Geschwür zeigte einen leichten weißen Belag. Am 12. August waren die 
Schmerzen ganz verschwunden, am 14. August, also einen Monat nach der von 
mir eingeleiteten Behandlung, war die Zunge ganz normal, beweglich, ohne Schmer- 
zen. Dieser Zustand hat bis heute, volle vier Jahre, ohne Veränderung angehalten. 
Der Beamte ist seiner Familie und seinem Beruf zurückgegeben. 

Gesamtstrahlendosis: 350 mg-Stunden NS, und zwar 140 mg-Stunden 
NS und 210 mg-Stunden NS Al 0,3. 


'6. Krankheitsfall. K, 48 Jahre alter Ingenieur. 


Karzinom der Zunge (umfangreiches Narben- und Drüsenrezidiv nach 
voraufgegangener Resektion der linken Zungenhälfte). 
Behandlung: Vom 5. bis 14. August neun nächtliche Bestrahlungen mit 
Apparat Nr. 9. Gesamtstrahlendosis: 632 mg-Stunden NS Al 0,3. 
Technik: Der Halteapparat (Abb, 11), welcher von dem Assistenten des Zabn- 
ärztlichen Instituts, Zahnarzt Ernst, 
angefertigt wurde, besteht aus einer 
roten Kautschukschiene, die sich lin- 
gual der unteren Zahnreihe anlegt und 
mit zwei Metallklammern die Seiten- 
zähne umgreift. An der linken Seite 
der Schiene ist ein Metallbügel ange- 
bracht, welcher mehrfach gewunden 
ist und am freien Ende eine Halbrinne 
aus Viktoriametall trägt, die zur Auf- 
nahme des in 0,3 mm starkem Alumi- 
niamröhrchen eingeschlossenen Silber- 
röhrchens bestimmt ist. 





1. Krankheitsfall. Cs., 46 Jahre 
alter Oberleutnant. 


Abb. 11. Infiltrierendes Karzinom 
der Zunge. 

Befund (2. November 1915): Rechte Seite der Zunge verhärtet und ge- 
schwollen; inmitten des Zungenrandes geschwürige Öffnung. Die Geschwulst 
greift auf die linke Zungenhälfte über und wölbt die obere Fläche kegelförmig vor. 

Behandlung: 13 nächtliche Bestrahlungen vom 6. bis 29. November. 

Erfolg (2. Dezember): Zunge abgeschwollen; die geschwürige Stelle ge- 
reinigt und mit gesunden Granulationen besetzt. Der drohende Durchbruch linker- 
‘ seits durch Abflachung beseitigt. 

Strahlendosis: 914 mg-Stunden NS Al 0,3. 

Technik: Der Hilfsapparat, welcher mir von Zahnarzt Ernst angefertigt 
wurde, bestand aus einer Kautschukschiene, welche der lingualen Seite der Front- 
zähne anlag und sich dem zahnlosen linken Unterkieferast breit aufsetzte. Zwei 
Metallklammern, wie aus Abb. 12 zu ersehen, umgreifen den rechten Eckzalhn 
und den linken ersten Prämolaren. Von dem rechten Ende der Kautschukschiene 
geht ein Drahtbügel aus, welcher in der Längsrichtung der Zunge verläuft und 
die von vorn nach hinten verschiebbare, zur Aufnahme des Bestrahlungsröhrchens 
bestimmte Halbrinne trägt. 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 133 


Der Apparat erwies sich in dieser Form ungeeignet, weil die breite Kaut- 
schukschiene für die geschwollene Zunge zu wenig Raum gab und der Drahtbügel 
die Zungenspitze dauernd belästigte. 

Zahnarzt Ernst fertigte deshalb eine zweite kurze Schiene aus Metall an, 
welche nur den Frontzähnen anlag und an welcher der Drahtbügel am linken 
Ende befestigt war (Abb. 13). 





Abb. 14. 


8. Krankheitsfall. O.,63 Jahre 
alter Kaufmann, 

Karzinomrezidiv der Zunge 
nach dreimaliger Operation. 

Befund (2. Dezember 1915): Drei 
Geschwüre mit verhärtetem Rande im 
Bereiche der Narben, welche die stark 
atrophische rechte Zungenhälfte durch- 
ziehen. i 

Behandlung: Neun nächtliche 
Bestrahlungen mit NS (Apparat Nr. 9) 
vom 4. bis 15. Dezember mit dem Er- 
folge, daß schon gegen Ende der Be- 
strahlungen die Geschwüre sich gerei- 
nigt zeigten, die Ränder abgeflacht 
erschienen und die Beschwerden ge- 

Abb. 13. ringer wurden. Infolge der eintre- 

tenden Reaktion vom 15. bis 29. De- 

zember neue Schmerzen, welche dann verschwanden. Die Geschwüre erscheinen 
abgeheilt. 

Technik: Um die Zunge zu bestrahlen, war ein besonderer Apparat not- 
wendig, da der Oberkiefer zahnlos und am Unterkiefer nur noch der linke Eckzahn 
vorhanden war. Dieser Apparat (Abb. 14) besteht aus einer aus schwarzem Kautschuk 
hergestellten Schiene, welche sich dem ganzen Zahnfleischrande des Unterkiefers 
anpaßt, die Höhe des betreffenden Eckzahnes besitzt und mit dem künstlichen 
Gebiß des Oberkiefers gut artikuliert. Ein Drahtbügel biegt sich von dem linken 





134 Sticker, 


Teil der Schiene von außen um den Eckzahn herum und trägt, wie in den vor- 
her beschriebenen Fällen, eine Halbrinne zur Aufnahme des Radiumröhrchens, 
dessen Lage durch Biegen des Bügels von rechts nach links und von oben nach 
unten je nach Erfordernis abgeändert werden konnte. Von der zweiten Nacht 
ab wurde — um der Zunge eine gegen den Bestrahlungskörper ruhige und kon- 
stante Lagerung zu geben und um den Druck des letzteren auf die Zunge zu 
mildern — seitlich am Bestrahlungskörper ein wie dieser horizontal gelagertes 
Gazeröllchen mittels Heftpflasterumwicklung angebracht. 

Drei Felder waren zu bestrahlen und erhielt jedes derselben 210 mg-Stunden. 

Gesamtdosis: 630 mg-Stunden NS Al 0,3. 


9. Krankheitsfall. v. R., 54 Jahre alter höherer Beamter. 

Papilläres Zungenkarzinom im Anschluß an eine 25 Jahre lang be- 
standene, vor drei Jahren durch Radium beseitigte Leukoplakie. 

Befund: Pilzförmige Wucherung an der linken Seite der Zungenspitze von 
Fünfpfennigstückgröße. Im Zentrum saß eine linsengroße harte Stelle, welche wie 
ein Klavus tief ins Gewebe hinein- 
ragte. Die mikroskopische Unter- 
suchung eines durch Probeexzision 
entfernten Stückchens ergab Platten- 
epithelkarzinom. 

Behandlung: In vier nächt- 
lichen Bestrahlungen (12., 13., 15., 
16. April) mit NS wurden 280 mg- 
Stunden appliziert mit dem Erfolge, 
daß die pilzförmige Geschwulst sich 
gänzlich abflachte und nur noch die 
zentrale harte Stelle persistierte. Letz- 
tere wurde vom 21. bis 25. Juni er- 
neut bestrahlt. Die zur Verwendung 
gelangte Dosis betrug 310 mg-Stun- 
den. Es trat eine heftige reaktive 

Abb. 15. | -Entzündung an der erkrankten Stelle 

s auf, welche 8—10 Tage anhielt. Die 

harte Stelle war verschwunden. Am 21. Oktober fand sich ein hanfkorngroßes 

Knötchen, das in zwei Nächten zu je 12 Stunden durch ein kleines Bleifenster. 

chen bestrahlt wurde. 

Gesamtdosis: 736 mg-Stunden NS Al 0,1. 

Technik: Prof. Warnekros fertigte aus Kautschuk eine Schiene an, welche 

‚sich auf die untere Zahnreihe kappenförmig aufsetzte und an der lingualen Seite 

im Bereich der Geschwulst eine Metallplatte trug, an welcher eine gefensterte Olive 

angebracht wurde. Im Innern derselben befand sich ein Normalsilberröhrchen 

(Apparat Nr. 9), Das Fenster der Olive war mit 0,1 mm dickem Aluminium ver- 


schlossen. 





10. Krankheitsfall. F., 40 Jahre alter Kaufmann. 

Infiltrierendes Karzinom der Zunge. 

Behandlung: Fünf nächtliche Bestrahlungen mit NS in Aluminiumfilter- 
röhrchen vom 15. bis 20. Mai 1916. Drei nächtliche Bestrahlungen vom 15. bis 
19. Juni. Gesamte Strahlendosis 560 mg-Stunden NS Al 0,3. 


‘ Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 135 


Technik: Schiene aus Viktoriametall (s. Abb. 15), welche an einem Bügel 
die zur Aufnahme des Bestrahlungsapparates dienende Halbrinne trug. Der Bügel 
hatte seinen Anheftungs- und Drehpunkt im Bereich des linken Eckzahnes. Die 
Halbrinne konnte von vorn nach hinten bewegt und mit Hilfe einer Stellschraube 
nixiert werden.- 

Der Apparat verursachte durch die scharfen schneidenden Metallränder 
dauernde Schmerzhaftigkeit. 


11. Krankheitsfall. Sch., 40 Jahre alter‘ Werkdirektor. 


Infiltrierendes Karzinom der Zunge. 

Befund (10. September 1917): Bohnengroße Geschwulst an der rechten Flanke 
der Zunge, damit zusamnmienhängende geschwürige Zerstörung des Mundbodens. 

Behandlung: Vom 19. bis 28. September vier nächtliche Bestrahlungen 
des Mundbodengeschwürs und fünf nächtliche Bestrahlangen der Zungengeschwulst 
mit NS in Alaminiumfilterröhrchen. Nach 10 Tagen mäßige Reaktion, die durch 
weiß-rötlichen Belag und Schmerzhaftigkeit bei der Berührung sich kundgab. Am 
29. Oktober war die Reaktion abgeklungen; am Zungenrande persistierte eine 
fache derbe Geschwulst. Das Geschwür am Mundboden war narbig zusammen- 
gezogen, die Submaxillardrüsen noch deutlich geschwollen. 

Vom 6. bis 11. November wurden sechs weitere nächtliche Bestrahlungen 
ausgeführt, davon betraf die erste das Mundbodengeschwür, die fünf anderen die 
Zungengeschwulst.e. Am 28. mäßige Reaktion. Die derbe Drüsengeschwulst am 
linken Unterkieferrande war bis auf die Größe einer Bohne zurückgegangen. 

Gesamt dosis: 1050 mg-Stunden NS Al 0,3, davon entfielen 350 auf den 
Mundboden und 700 auf die Zunge. 

Technik: Der von Prof. Schröder hergestellte Halteapparat besteht aus 
einer Kautschukschiene, welche dem Unterkiefer aufliegt und an zwei noch vor- 
handenen . Backenzähnen durch Metallklammern ihre Befestigung findet. Die 
Schiene trägt auf der lingualen Seite des rechten Schenkels eine mit Metallblech 
ausgelegte Höhle, in welcher der aus einer gefensterten Bleiolive bestehende Be- 
strahlungsapparat angebracht wird. 

Für die Mundbodenbestrahlung wurde ein zweiter Halteapparat angefertigt. 
Derselbe ist aus Zinnguß hergestellt, liegt dem rechten Kieferrande auf und be- 
sitzt an der unteren Fläche ein rinnenfürmiges, mit Messingblech ausgelegtes 
Bett, in welches ein Aluminiumröhrchen, das im Innern ein Silberröhrchen birgt, 
hineinpaßt. 


12. Krankheitsfall. H., 50 Jahre alter Kaufmann. 


Papilläres Zungenkarzinom. 

Befund (19. März 1918): Zungenspitze verhärtet und geschwollen, so daß 
deutlich Abdrücke der Frontzähne vorhanden. Im Jahre 1917 spezifische Kur 
wegen mutmaßlicher Lues. Ä 

Behandlung: Vom 20. bis 25. März wurde an vier Tagen je 20 Minuten 
die Zungenspitze mit zwei in einem Rahmen (vgl. Strahlentherapie 3 S. 57) einge- 
brachten Silberröhrchen (Apparat 9a und 9b) bestrahlt. Dosis 15,62 mg-Stunden. 
Vom 28. bis 31. März drei nächtliche Bestrahlungen zu je 12 Stunden mit Hilfe 
eines Apparates, der dem im Fall 5 angewendeten glich. 

Gesamtulosis: 226 mg-Stuuden NSA! 0,3. 

Technik: Wie im Fall ». 


~] 
ov 
D> 


Sticker, 


Bestrahlungstabelle der Zungenkarzinome. 


' Alter | Zahl re Zahl der Ra-El Dos. ther. 





| der der strahlungen ' Bestrah- mg | in Filter 
(renken: Felder in Stunden | lungen | mg-Std. | 
| | | 
or Flg 7 5.86 492 SilbO,1-+ A103 
21 .89 „ 4 12 9 5,86 632 0,1 
31 Gë, 4 12. 8 23,44 | 562 A. 
4 DU, 1 12 4 5,86 1125 SilbO1-+Pb1.0 
5. 54, 1 12 5 5,86 350 f A wE ATOS 
6| 48, ] 12 9 5,86 632 Silb 0,11 -+ .„ 0.3 
I. AGa 3 12 13 5.86 914 „01-+ „03 
8) 63 „ 3 | 12 9 5.86 630 „01+ . 03 
9) 54 „ 1 10-12 12 5,86 736  Silb 01+AI10,1 
10.) 40 „ 1 12 8 5.86 560 w OL 03 
11.| 40, 2 12 15 586 1050 Silb 0,1 + Al9.3 
i i 20 3 11,72) ai sa 
T2 50 3 | 1 12 3 5,86 | k 226 . 0,1 4- 4° 0.5 


c) Neun Krankheitsfälle von Krebs des Unterkiefers einschließlich des Mundboden=. 
1. Krankheitsfall. S., 54 Jahre alter Musiklehrer. 


Geschwüriger Krebs des Unterkiefers; Drüsenmetastase. 

Ausführliche Krankengeschichte Berl. kl. W. 1915, Nr. 40. 

Behandlung: Die Bestrahlung der hühnereigroßen Drüse wurde im März 
vorgenommen. Zystische Erweichung des Karzinoms und mehrfache Punktion. 

Das Geschwür des Kiefers, welches 
im Bereiche der linken Backenzahnalveolen 
und vom Größenumfang eines Dattelkerns 
war, wurde Anfang Juni in drei Nächten 
zu je 12 Stunden mit Silberröhrchen 
(Apparat Nr. 9) bestrahlt. 

Gesamtdosis: 210 mg-Stunden 
der Ausfallstrahlung eines mit 0,3 mm 
Aluminium gefilterteu Normalsilberröhr- 
chens (Apparat Nr. 7). 

Technik: Prof. Schröder fertigte 
einen kleinen Apparat an (s. Abb. 16, 
welcher an den Zähnen der rechten Seite 

Abb. 16. befestigt wurde und nach hinten in 

einen Draht auslief. Letzterer trug eine 

Öse, an welcher mittels Seidenfaden der in die geschwürig breit geöffnete Kiefer- 

lade eingelegte Bestrahlungsapparat befestigt wurde. Letzterer bestand aus einem 
einfachen Aluminiumfilterröhrchen mit eingeschlossenem Normalsilberröhrchen. 

Abb. 17 zeigt nach einer Röntgenaufnahme, welche vier Tage vor der Be- 
handlung, am 30. Juni, von Dr. Immelmann gemacht wurde, das Silberröhrchen 
in dem geschwürigen Bett des rechten Unterkiefers; sie veranschaulicht die Lage 
des Radiumapparates während der Bestrahlung. Der Halteapparat wurde bei der 
Röntgenaufnahme fortgelassen. 

Abb. 18 stellt eine zweite Röntgenaufnahme nach drei Wochen (22. Juni 








Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 13T 


dar. Die ziemlich scharfen Konturen des zwar atrophischen, aber nicht mehr 
zerfaserten Kieferastes zeigen die erfolgte Ausheilung. 


2. Krankheitsfall. Sp., 63 Jahre alter pensionierter Schullehrer. 

Karzinomrezidiv des 
Mundbodens, nach operativer 
Entfernung eines Tumors. 

Behandlung: Die Be- 
strahlung der dicht neben dem 
Kieferrande gelegenen, harten 
infiltrierten Stelle des Mundbo- 
dens wurde von Oktober 1914 
bis März 1915 15mal je 20 Mi- 
nuten (Gesamtdosis 29,25 mg- 
Stunden) vorgenommen mit dem 
Erfolge, daß nach jeder Bestrah- 
lang die Infiltration zurückging. 
aber nach längerer Zeit erneute 
Rezidive, welche außerordentlich 
schmerzhaft waren, sich einstell- 
ten. Es wurde deshalb vom 
14. Mai und am 14. bis 16. Juli, 
also in vier Nächten zu je 12 | Abb. 17. 
Stunden, eine längere Be- 
strahlung . ausgeführt. Ge- 
samtdosis: 281 mg-Stunden. 

Gesamtstrahlendo- 
sis: 310 mg-Stunden NS. 

Die Technik war eine 
sehr einfache. Ich fertigte 
mir selbst aus Stenzmasse 
einen kegelförmigen Block 
an, welcher sich dem Unter- 
kiefer anpaßte und von einem 
Kanal durchbohrt war, wel- 
cher die Richtung nach der 
erkrankten Stelle hatte und 
in welchem das Radiumröhr- 
chen eingelassen warde. Die- 
ser Apparat wurde ohne Be- 
schwerden während der Nacht Abb. 18. 

im Munde getragen. Abb. 19 
zeigt den an einem von Zahnarzt Ernst nach einem Kieferabdruck angefertigten 
Modell angebrachten Bestrahlungsapparat. 

Die Stenzmasse liegt dem Unterkiefer der linken Seite dicht an und um- 
greift den linken Eckzahn. In der Mitte öffnet sich der schräg von oben und 
vorn nach hinten und unten verlaufeude Kanal. In diesem befindet sich das in 
ein Silberröhrchen eingeschlossene Radium, welches also mit dem einen Pol das 
Krebsgeschwür des Unterkiefers berührt, dessen anderer oberer Pol mit einer Blei- 
kappe zugedeckt war, um Verbrennung der Backenwand zu verhindern. 








788 Sticker, 


8. Krankheitsfall. K. 
69 Jahre alter Domänenpächter. 


Papilläres Karzinom- 
rezidiv des Unterkiefers, nach 
operativer Entfernung eines Tu- 
mors vor einem Jahr. 

Behandlung: Radiumbe- 
strahlung der kastaniengroßen 
Geschwulst in elf aufeinanderfol- 
genden Nächten, jedesmal 12Stun- 
den. Schon während der Bestrah- 
lung sank die Wucherung zusam- 
men und war nach sechs Wochen 
vollständig geschwunden und eine 
neue Schleimhaut (Abb. 20) an 
Abb. 19. ihre Stelle getreten. Drei Jahre 

nach der Bestrahlung war der 
Kiefer noch rezidivfrei. 

' Gesamtdosis: 775 mg-Stun- 
den der durch 0,3 mm Aluminium 
gefilterten Ausfallstrahlung eines Nor- 
malsilberröhrchens (Apparat Nr. 7). 

Technik: Im dritten Fall von 
Unterkieferkrebs handelte es sich 
wieder um ein Rezidiv, das durch 
seinen Umfang und seinen Sitz grö- 
Bere Schwierigkeiten der Radiumbe- 
strahlung bot. Es war nicht zu er- 
hoffen, in wenigen Sitzungen das 
Abb. 20. “ über zweimarkstückgroße, !/, cm em- 
porgewucherte,vom Lippen- 
rande bis zum Zungenbänd- 
chen reichende Karzinom 
zu beseitigen. Der von Prof. 
Schröder angefertigte 
Apparat (Abb. 21) besteht 
aus einem starken Bügel, 
welcher sich auf die linken 
und rechten Backenzähne 
durch Kappen aufsetzt und 
an einem schlangenartig ge- 
wundenen Draht die Rinne 
zur Aufnahme des Radium- 
röhrchens festhält. Es war 
möglich, das Radiumröhr- 
chen in horizontaler Lage 
aus seiner Stellung so her- 
auszudrehen, daß die von 
Abb. 21. ihm ausgehende Strahlung 











Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 139 


zuerst den rechten Rand der Geschwulst bis ins Gesunde hinein und dann allmäh- 
lich über die Geschwulst hinweg ein Segment der Geschwulst nach dem anderen 
und zum Schluß den linken Rand traf. Dieser Fall, der so glänzend und so 
schnell ausheilte, dient zur 
Illustration, wie nur durch 
das Zusammenarbeiten mit 
hervorragenden Fachspezia- 
listen die Schwierigkeiten 
der Bestrahlungstechnik zu 
lösen sind. 


4. Krankheitsfall. 
U., 60 Jahre alter Juwelier. 


GeschwürigesKar- 
zinom des rechten Unter- 
kiefers; Drüsenmetastase. 

Behandlung: Drei- 
malige nächtliche Bestrah- 
lung der taubeneigroßen, 
fest mit der Umgebung 
verwachsenen Drüsenmeta- . 
stase, welche sich bald ab- 
flachte. Zwölfstündige, in 
sieben Nächten wiederholte, Abb. 22. 
abwechselnde Radiumbestrahlung 
der vorderen und hinteren Hälfte 
der 4 cm langen Gechwürsstelle des 
rechten Unterkieferastes, und zwar 
Ende Dezember (30., 31.), Anfang 
Januar (6., 7.) und Anfang Februar 
(1., 2., 8.). Dosis 492 mg-Stunden. 
In Monat März und April weitere 
sieben nächtliche Bestrahlungen 
mit Halteapparat Nr. 2 (Dosis: 492 
mg-Stunden). 

Gesamtdosis: 984 mg-Stun- 
den NS Al 0,3. 

Technik: Für die Behand- 
lung dieses vierten Falles von Un- 
terkieferkrebs mußten zwei Halter 
angefertigt werden: der erste (Abb. 
22) war mit einem Aufbiß versehen, 
welcher die Kiefer einen halben 
Zentimeter auseinanderhielt, damit 
das Radiumröhrchen in den hinte- 
ren Bereich des Karzinoms am Kie- Abb. 23. 
ferwinkel gebracht werden konnte. 

Der zweite Halter (Abb. 23) wurde ohne Aufbiß gemacht, weil die vordere 
Stelle auch bei geschlossener Zahnreihe bestrahlt werden konnte. Ich verdanke 





= 





40 Sticker, 


beide Halter, welche die Bestrahlung des äußerst schmerzhaften Falles ohne viel 
Belästigung des Kranken in vielen Nächten ermöglichte, Zahnarzt Ernst. 


5. Krankheitsfall. L., 57 Jahre alter Schornsteinfeger. 

Geschwüriges Karzinom des Unterkiefers. 

Behandlung: Fünf nächtliche Bestrahlungen zu je 12 Stunden. 

Dosis: 351 mg-Stunden NS Al 0,3, 

Technik: Im fünften Falle von Unterkieferkrebs war eine Exkochleation 

 vorhergegangen. Der Krankheitsherd war 4 cm lang und 3, cm breit und lag im 

Bereich der fehlenden Backenzähne. Zahnarzt Ernst fertigte mir einen Halter 

an, bestehend aus einer Kautschukplatte mit Klammern, welche einen langen Draht- 

bügel mit angelöteter Rinne trägt. Der Drahtbügel ermöglicht neben kleinen 

seitlichen Verschiebungen des Radiumröhrchens und dem Vorwärts- und Rück- 

wärtsstellen desselben vor allem das Einstellen des AOO NEDA auf dje innere 
und äußere Zahnfleisch- 
seite des zweiten Prämo- 
laren. In diesem Fall 
wurde auch wie in allen 
anderen Fällen auf die Be- 
schaffenheit des Oberkie- 
fers geachtet, damit der 

` Apparat während 12 Stun- 
den ohne Belästigung er- 
tragen wurde. Eine große 
Zahnlücke im Oberkiefer 
erlaubte die in Abb. 24 
gegebene Einstellung des 

Bestrahlungsapparates 

auch bei geschlossenem 
Kiefer. 





6.Krankheitsfall 
Abb. 24. Sp., 63 Jahre alter Kauf- 
mann. 
Papilläres Karzinom des Mundbodens; kleine bewegliche submaxillare 
‘ Lymphdrüse. 
Behandlung: 20. März 1918 nächtliche Radiumbestrahlung von zwölf- 
- stündiger Dauer. 
Befund (2. April): Die hahnenkammartige harte Erhebung links vom 
Zungenbändchen bedeutend abgeflacht mit leichter gelber nekrotischer Decke. 
9. Apıil. Kraterförmiges Geschwür von Stecknadelkopfgröße anstelle der Ge- 
. schwulst. | 
24. Mai. Seit acht Tagen am Zungenbändchen und rechterseits zwei hanf- 
korngroße neue Wucherungen auf verhärteter Unterlage. 
25. Mai und 1. Juni je zwölfstündige Bestrahlung unter Adain von 
Aluminiumfilter. 
5. Juni starke Reaktion, Mundboden entzündet und schmerzhaft bis zum 
10. Juni. 
Gesamtdosis: 210 mg-Stunden der Ausfallstrahlung eines Normalsilber- 
röhrchens (Apparat Nr. 9); davon 140 mg-Stunden mit 0,3 mm Aluminium gefiltert. 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 741 


Technik: Zahnarzt Ernst fertigte aus Zinnguß einen Halteapparat an, 
welcher die Frontzähne überkappt und an der lingualen Seite einen in vier Krallen 
auslaufenden Bügel trägt zum Festhalten der gefensterten Metallolive, welche ein 
Normalsilberröhrchen (Apparat Nr. 9) einschließt (s. Abb. 25). 


T. Krankheitsfall. W., 75 Jahre alter Kaufmann. 


Papilläres Karzinom des Mundbodens; Drüsenmetastase. 

Vorbericht: Seit zwei Jahren bestehend ohne besondere Beschwerden, 
plötzliche starke Blutung. 

Befund (12. April 1918): Zur rechten Seite der Zunge hahnenkammähnliche 
Erhebung der Schleimhaut des Mundbodens von dem Umfang eines Dattelkernes; 
starke Drüse am .Kieferrande. 

Behandlung: 22. bis 27. April fünf nächtliche Bestrahlungen von je 10 bis 
12 Stunden Dauer. 

Befund (4. Mai): Seit einigen Tagen Reaktion. Zahnloser Kieferrand weiß; 
Geschwulst heftig gerötet, leichte Nekrose, Abschwellung schon nach den ersten 
Bestrahlungen. 10. Mai vollständiger 
Schwund. Drüse bedeutend kleiner. 





Abb. 25. Abb. 26, 


Gesamtdosis: 350 mg-Stunden der mit 0,3 mm Aluminium gefilterten Aus- 
fallstrahlung eines Normalsilberröhrchens. 

Technik: Von Zahnarzt Ernst aus Zinnguß hergestellte Prothese, welche 
den rechten zahnlosen Kieferast überkappt und nach der lingualen Seite einen 
Halter trägt, der zur Aufnahme des Bestrahlungsapparates bestimmt ist. Letzterer 
besteht aus einer gefensterten Messingolive mit 0,3-mm-Aluminiumfilter und ein- 
geschlossenem Normalsilberröhrchen (Apparat Nr. 9). 


8. Krankheitsfall. J., 62 Jahre alter Kaufmann. 


Papilläres Karzinom der Wangenschleimhaut an der a u S des 
linken Unterkiefers zur Wange, von Erbsengröße. 

Behandlung: 28. bis 30. März drei nächtliche Bestrahlungen zu je 12 Stunden. 

Gesamtdosis: 210 mg-Stunden NS Al 03 

Technik: Der Hilfsapparat besteht aus einer die unteren Frontzähne über- 
kappenden silbernen Gußschiene, von der ein biegsamer Bügel ausgeht, welcher 


Strahlentherapie, Bd. X. 48 


742 Sticker, 


eine Halbrinne aus Viktoriametall trägt. Der in letztere eingebrachte Bestrahlungs- 
apparat (Aluminiumfilterröhrchen mit Normalsilberröhrchen) kann so in die vor- 
handene Zahnlücke gestellt werden, daß er dicht über der an der Übergangsfalte 
der Schleimhaut des Unterkiefers zur Wange liegenden Geschwulst sich befindet 
(s. Abb. 26). 


9. Krankheitsfall. F., 45 Jahre alter Monteur. 

Sarkomrezidiv des Unterkiefers (nach Resektion des linken Astes). 

Behandlung: Die hühnereigroße, in der seitlichen Wand der Mund- und 
Rachenhöhle gelagerte Geschwulst wurde in 30 Nächten zu 12 Stunden mit 
Radium bestrahlt. Das Zurückweichen des Tumors erfolgte nur ganz langsam 
wegen der derben Beschaffenheit und weil nur die harte Strahlung zum Unter- 
schiede von allen bisher geschilderten Fällen angewandt werden konnte, da die 
Geschwulst nicht frei lag, sondern von Schleimhaut bedeckt war, und diese wegen 
der zahlreichen Operationen auf jede 
Weise geschont werden mußte. 





Abb. 27. g. Abb. 28. 


Die Uvula, früher in die Geschwulst eingeschlossen, flottierte jetzt ganz frei, 
die hinteren Molaren waren ebenfalls zum Vorschein gekommen. 

Gesamtdosis: 3600 mg-Stunden der durch 1 mm Blei gefilterten Ausfall- 
strahlung eines Normalsilberröhrchens (Apparat Nr. 9). 

Technik: Zahnarzt Ernst verfertigte einen Halteapparat, welcher aus einer 
Gaumenplatte von Kautschuk besteht, die mittels Klammern an den Oberkiefer- 
zähnen befestigt wird, und aus einem an dieser Gaumenplatte mittels Schrauben- 
vorrichtung zu befestigendem Drahtbügel, welcher die Rinne zur Aufnahme des 
Radiumröhrchens trägt. Es wurden zwei Bügel angefertigt, ein kürzerer (s. Abb. 27 
— das Radiumröhrchen nebst Halbrinne und kurzem Bügel ist von einer Gummi- 
hülle umgeben, welche mittels Seidenfaden am oberen Ende zugebunden und 
außerdem in der Mitte von einem Seidenfaden umschnürt ist —), um die hinteren 
Partien der bis dicht an die Uvula reichenden Geschwulst zu bestrahlen, und ein 
längerer (s. Abb. 28 — das Radiumröhrchen ist nicht zum Gebrauch fertig ver- 
packt; man sieht seine Lage in der an einem langen Halter angelöteten Drei- 





Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 743 


viertelrinne --), um die Teile der bis zum Mundboden und nach der Backenwand 
vorgedrungenen Geschwulstmassen in den Bereich der Bestrahlung zu ziehen. Der 
Kranke hat in den 30 Nächten, in welchen er den Bestrahlungsapparat trug, diesen 
jedesmal 12 Stunden ohne Beschwerden und ohne daß seine Nachtruhe darunter 
litt, getragen. 

Bestrahlungstabelle der Unterkieferkarzinome. 








Alter Zeil Dauer | Zahl os, ther: 











| 

| der Einzel- der | Ra-El.. 

| der der | Rs in Filter 

Kranken Felder a ee mg | mg-Std 
Eo T DES Eh 12 Bid. 5,86 210 
: | 20 D; | | 
2 63 „ B 12 Std. | u | 586 | 310 E 01 
3. 69 ,, 4 12 „ a 5675 { „ 01-+ A108 
3 BO 2 18,5, | 0 Be BR Ta Oe 
5. Br l 12 „ 5 586. a BE ee y 0S 
6. 63 „ 1 19-, ; 3 586 | 210 er OLE DE 
7. 78. 1 wr 5 5.86 | 850. ı 5. Ort, 08 
a N g 12 o, 3 585 I 210. | x Olta 0B 
a E 586 | 8600 | . 01+Pb10 


d) Vier Fälle von Oberkieferkrebs. 


1. Krankheitsfall. R., 40 Jahre alte Kaufmannsfrau. 

Karzinomrezidiv nach Oberkieferresektion. 

Krankengeschichte (wiederholt aus Berl. kl. W. 1915, Nr. 40): 1909 Ober- 
kieferresektion wegen Karzinom; 1912 wegen ausgedehnten Rezidives der linken 
Nase und des Epipharynx zweite Operation. Seitdem wiederholte kleinere Nach- 
operationen, u. a. Entfernung der unteren Orbitalwand und der Keilbeinwände. 

Befund: Walnußgroßes Rezidiv an der linken Tubenmündung; polypen- 
artiges Vordringen des Tumors in das linke Mittelohr nach der Paukenhöhle; 
Halsdrüsenrezidive. 

Behandlung: März 1913 begann ich mit einstündigen Bestrahlungen, drei 
Wochen, wiederholte diese im Juli und Oktober mit dem jedesmaligen (von Dr. 
Karrer, Spezialarzt für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten in Stralsund kon- 
statierten) Befund eines auffallenden Stillstandes im Wachstum. Gesamtdosis: 
316 mg-Stunden. Die Drüsenmetastasen verschwanden gänzlich. Ein erneutes 
Rezidiv ließ mich an eine langfristige Bestrahlung denken. 

Im Januar 1914 wurde diese in acht Nächten ausgeführt und war der Zu- 
stand in den nächsten Monaten zufriedenstellend. Dr. Karrer konstatierte einen 
außerordentlichen Erfolg, insbesondere fand er die vorher mit Tumormassen an- 
gefüllte Paukenhöhle ganz frei; es hatte sich sogar ein membranöser Abschluß, 
eine Art neues Trommelfell gebildet. Im Mai wurden neun, im September zehn 
nächtliche Bestrahlungen gemacht. 

Im November 1914 zeigte sich die Paukenhöhle noch frei. Im Dezember 
fanden sieben Bestrahlungen statt. Da der Tumor der Rachenwand rezidivierte, 
wurden im Februar erneut zehn Bestrahlungen ausgeführt. 

Gesamtstrahlendosis: 3396 mg-Stunden NS. 

Epikrise: Dieser Fall von Mundhöhlenkrebs war der erste, welchen ich 





!) Sarkom. 


4d5* 


T44 Sticker, 


einer Dauerbestrahlung aussetzte; er wurde nicht dauernd geheilt, aber die Erfolge 
pach der jedesmaligen Bestrahlung waren so außerordentlich, daß sie mir den Mut 
gaben, diese neue Methode der nächtlichen Dauerbestrahlungen auszubauen und 
in anderen Fällen mit mehr Erfolg anzuwenden. 

Technik: Prof. Schröder brachte an der von der Patientin getragenen 
Gaumenprothese (Abb. 29) einen kleinen Halter an, welcher zur Aufnahme des 
Radiumröhrchens (Apparat Nr. 9) bestimmt war. Derselbe besteht aus einer Drei- 
viertelrinne mit untergelegter Bleiplatte zum Schutz der Zunge'gegen die rückwär- 
` tige Strahlung, welche durch 
die Gaumenplatte aus Kaut- 
schuk nicht genügend abge- 
halten: wird. In den ersten 
Sitzungen war der Bestrah- 
lungsapparat in horizontaler 
Lage auf der Gaumenplatte be- 
festigt; in den darauffolgen- 
den Sitzungen war er am hin- 
teren Rande angebracht und 
vertikal gestellt. 


2. Krankheitsfall. S, 
59 Jahre alte Kaufmannsfrau. 


Abb. 29. i Geschwüriges Kar- 
zinom am Alveolarfortsatz des 
rechten Oberkiefers im Bereich 
der fehlenden Molaren von 
Zweimarkstückgröße. 
Behandlung: Vom 30. 
Oktober bis 4. November fünf 
nächtliche Bestrahlungen von 
je 12 Stunden Dauer. 
Gesamtdosis: 350 mg- 
Stunden der durch 0,3 mm 
Aluminium gefilte! ten Ausfall- 
strahlung eines Normalsilber- 
röhrchens (Apparat Nr. 9). 
Technik: Der zweite 
Abb. 30. Fall von Öberkieferkrebs war 
weniger wegen der Ausdeh- 
nung als wegen der Lage schwierig zu behandeln. Ich verdanke Prof. Schröder 
einen neuen leichten Apparat, welcher mit zwei Kappen den beiden Prämolaren 
aufsitzt und nach hinten an einem Bügel eine Metallrinne trägt, welche das 
Radiumröhrchen aufnimmt. Die horizontale Verschiebung des Radiumröhrchens 
ermöglichte es, das zweimarkstückgroße Geschwür am Alveolarfortsatz des rechten 
Öberkiefers mit wechselnden Stellen zu bestrahlen. Abb. 30 zeigt den Bestrah- 
‚lungsapparat, an einem Gipsmodell befestigt, welches nach einem Abdruck des 
hinteren Abschnittes des rechten Oberkiefers gewonnen wurde, und zwar ist der 
Apparat in seiner Lage von der inneren (Gaumen-)Seite zu sehen. Die dunkle 
Partie oberhalb der Halterrinne ist die erkrankte Stelle. 








-1 
Wa 
(S 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 


3. Krankheitsfall. P., 46 Jahre alte Handwerkersfrau. 

Geschwüriges aranom des Oberkiefers von Einmarkstückgröße im 
Bereich des ersten linken Molaren und auf den Gaumen übergreifend. 

Behandlung: Sechs nächtliche Bestrahlungen von je 12 Stunden, vom 
9. bis 14. November. Nach acht Tagen deutliches Brennen’ an der erkrankten 
Gaumenpartie. In den nächsten | 
Tagen scharf umschriebene Ne- 
krose Am 28. November Brand- 
stellein Abheilung begriffen und 
schmerzlos. Am 12. Dezember 
Epithelisierung. Am 17. De- 
zember vollständige Abheilung, 
von der ein Gipsabdruck genom- 
men wurde. 

Gesamtdosis: 660 mg- 
Stunden der durch 0,3 mm Alu- 
minium gefilterten Ausfallstrah- 
lung eines Normalsilberröhr- 
chens. 

Technik: Im dritten Fall 
von Oberkieferkarzinom bedurfte 
es wegen des Sitzes und des 
Umfanges der Ausbreitung nur 
eines kleinen Halters, welcher an zwei 
Backenzähnen befestigt wurde und 
das Radiumröhrchen, Normalsilber- 
röhrchen (Apparat Nr. 9) und Alumi- 
niumfilterröhrchen in fixierter Lage 
hielt. Der zierliche Apparat wurde von 
Zahnarzt Ernst angefertigt, welchem 
ich auch das Modell verdanke. 

Abb. 31 und Abb. 32 zeigen den 
Bestrahlungsapparat in seiner Befesti- 
gung an den Zähnen des Oberkiefers; 
die dunkle Stelle bei Abb. 32 entspricht 
dem Krankheitsherd in der Gegend 
des fehlenden ersten Molaren. 


4. Krankheitsfall. v. B, 
45 Jahre alter Offizier. 
Karzinomrezidiv des Ober- Abb. 32. 
kiefers nach partieller linksseitiger Re- 
sektion; am linken Kieferwinkel haselnußgroße Lymphdrüsenmetastase. 
Behandlung: Vom 13. bis 20. Dezember 1914 acht nächtliche Bestrahlungen 
zu je 12 Stunden der Oberkieferhöhle und der Drüsenmetastase. Unter mehrfacher 
Abstoßung kleinerer Sequester verschwanden die Wucherungen, so daß im Februar 
eine Gaumenersatzplatte von Zahnarzt Ernst angebracht wurde. Die Lymph- 
drüsenmetastase verschwand vollständig. 
Im Oktober 1915 mußte die Bestrahlung wegen neuer Rezidivbildung wieder- 
holt werden. Sieben nächtliche Bestrahlungen zu je 12 Stunden. 





Abb. 31. 





—1 
> 
S> 


Sticker, 


Gesamtdosis: 1054 mg-Stunden NS Pb 1,0. 

Technik: Die Bestrahlung der Oberkieferhöhle im Jahre 1914 wurde in der 
Weise von innen ausgeführt, daß ein im Bleischutzfilter eingeschlossenes Radium- 
röhrchen bei auf die Seite geneigtem Kopfe an die laterale Wand angelegt und 
der übrige Raum der Öberkieferhöhle mit Gaze tamponiert wurde Um beim 
Herausgleiten des Bestrahlungsapparates aus dem Antrum Highmori der Gefahr 
des Abschluckens zu begegnen, wurde ein Seidenfaden, welcher am Radiumröhr- 
chen befestigt war, aus der Mundhöhle herausgeleitet und um den Hals befestigt. 

Bei der im Jahre 1915 vorgenommenen Bestrahlung wurde ein kleiner Halte- 
apparat benutzt, welcher an die Oberkieferprothese seitlich angeschlossen wurde. 
Derselbe trägt einen mehrfach gewundenen Bügel, an dessen Ende eine Halb- 
rinne befestigt ist zur Aufnahme des Bestrahlungsröhrchens. 


Bestrahlungstabelle der Oberkieferkarzinome. 





Dos. ther. 
in | Filter 


| ig. Dauer ` Zahl | 
Atter ber der Einzel-' der | Ra-El. 





Kranken Pe Ice | strane E mg-Std. 
| ungen  Iungen | | 
| | | 
! 
1Std. 541 i 316 
1. 40 a 1 | 
| | 12. 44. | 586 |} 3080 16 j! Silb 0,1 
2. 1 | 12 5 5.86 350 | „01-+Al 0% 
3. 1 | 12, 6 : 586 660 : . 01+ „03 
4 | 1 12 „ 5 | 586 | 1054  „ O1-+Pb 10 


e) Zwei Krankheitsfälle von Wangenkrebs. 


1. Krankheitsfall. F., 55 Jahre alter Veterinär. 

Papilläres Karzinom der Wangenschleimhaut. 

Befund (Januar 1914): Die innere Wangenschleimhaut vom Mundwinkel 
bis zum Gaumen-Rachenbogen mit papillären Wucherungen besetzt. 

Behandlung: Elf nächtliche Bestrahlungen zu je 12 Stunden mit Normal- 
silberröhrchen (Apparat Nr. 9 a und b). 

Technik: Um die kondylomartigen Warzen der Wangenschleimhaut einer 
nächtlichen Dauerbestrahlung unterziehen zu können, wandte ich mich betreffs 
Anfertigung eines Halters an Prof. Schröder. Derselbe ließ mir durch seinen 
Assistenten, Zahnarzt Ernst, den in Abb. 33 veranschaulichten Halter anfertigen. 
Dieser besteht aus einer Kautschukplatte, welche sich von innen der Zahnreihe 
anlegt und durch Metallklammern festgehalten wird. Das hintere rechte Ende 
der Platte trägt einen Drahtbügel, an welchem ein ovaler Ring angebracht ist. 
welcher den Bestrahlungsapparat trägt. 

Dieser besteht aus einem 1 mm starken Bleifilter (Abb. s. Strahlentherapie :). 
S. 57), welcher zwei Normalsilberröhrchen aufnimmt. Durch horizontales Ver- 
schieben kann der Bestrahlungsapparat in den vorderen und hinteren Bereich der 
Geschwulst gebracht werden. 


2. Krankheitsfall. D., 47 Jahre alter Fabrikschlosser. 

Infiltrierendes Karzinom der rechten Wange. 

Befund: Faustgroße derbe Geschwulst mit Perforation nach außen. 

Behandlung: Kreuzbestrahlung; Anleguug eines Bestrahlungsapparates 
von außen und von innen. 


Klinische Erfolge der Radium- und Mesothoriumbestrahlung. 147 


Technik: Nach Angaben von Prof. Schröder wurde im Zahnärztlichen 
Institut der Universität der in Abb. 34 veranschaulichte Halter angefertigt. Der- 
selbe besteht aus einem am ersten Prämolaren festgeschraubten Klammerbande, 
welches bukkalwärts einen zur Aufnahme des Radiumröhrchens (NS Apparat Nr. 9) 
bestimmten Ring trägt. 

Ein nach vorn ragender 
Drahtbügel endet in einer Öse, 
an welcher das Radiumröhrchen 
mittels Draht befestigt wird. 


f) Zwei Krankheitsfälle von Krebs 
der Nasenhöhle. 


1. Krankheitsfall. v.B,, 
45 Jahre alter Offizier. 

Papilläres Karzinom 
der Nasenschleimhaut. 

Befund: Im rechten 
Naseneingang kirschgroße Ge- 
schwulst, welche breitbasig der 
Schleimhaut aufsaß. Entste- 
. hung derselben aus implantier- 
ten Keimen, welche von einem 
linksseitigen Öberkieferkarzi- 
nom abstammten (vgl. auch 
Berl. kl. W. 1918, Nr. 30, und 
diese Arbeit S. 745). 

Behandlung: Opera- 
tive Entfernung der Ge- 
schwulst. An drei aufeinander- 
folgenden Tagen je sechs Stun- 
den Radiumbestrahlung. 

Gesamtdosis: 105 mg- 
Stunden der durch 1 mm Blei 
gefilterten Ausfallstrahlung 
eines Normalsilberröhrchens 
(Apparat Nr. 9). 

Technik: Bestrahlungs- 
apparat besteht aus einem 
1 mm dicken Bleifilterröhrchen 
mit eingeschlossenem Normal- Abb. 34. 
silberröhrchen (Apparat Nr. 9). 

Seitlich ist auf dem Bleiröhrchen eine Wattewieke mit Heftpflaster befestigt. Das 
Ganze eingeschlossen in eine Gummihülse. 

Der Apparat wurde im rechten Naseneingang so angebracht, daß die Wieke 
nach der äußeren Nasenwand lag. Mittels Seidenfaden war derselbe an dem 
Bügel einer Schnurrbartbinde befestigt. 


2. Krankheitsfall. v. M., 58 Jahre alter Generalmajor. 
Karzinomrezidiv der Nasenmuschel und Nasenscheidewand des Ober- 
kiefers nach Resektion. 








748 Sticker, Klinische Erfolge der Radium- u. Mesothoriumbestrahlung. 


Behandlung: Vom 11. bis 21. September 1915 fünf nächtliche Bestrali- 
lungen zu je 14 Stunden. | 

Gesamtdosis: 406 mg-Stunden der durch 0,8 mm Aluminium getilterten 
Ausfallstreblung eines Normalsilberröhrchens. 

Technik: Der Kranke trug anstelle des zu dreiviertel resezierten ÖLer- 
kiefers eine aus Hartgummi angefertigte Prothese. Auf der oberen konvexen 
Fläche war ein biegsamer Drahtbügel angebracht, der an seinem freien Ende eine 
Halbrinne zur Aufnahme des Bestrahlungsapparates trug. Der Drahtbügel wurile 
jedesmal so gebogen, daß der Bestrahlungsapparat, bestehend aus Aluminium- 
filterröhrchen mit eingeschlossenem Normalsilberröhrchen, auf die erkrankteu 
Stellen eingestellt werden konnte. 


Übersichtstabelle der angewandten Strahlenmengen bei Leiden der Mundhölıle. 





Filter: Silber 0,1, Aluminium 0,1—0,3, Blei 1,0 . mg-Stunden 
a) bei Leukoplakien (Tab. S. 727): | 

a) weiche Strahlung. . 2. 22 nn nn ne. 1,11 

ß) weich-harte Strahlung . . ar N de ee ee N 1054 
b) bei Zungenkarzinomen (Tab. S, 736) een. 30011 
c) bei Unterkieferkarzinomen (Tab. S. 743) . . 2. 2.2.2.2. 200—1000 
d) bei Oberkieferkarzinomen (Tab. S. 746) . . 2 2.2.2.2..2....850—- 8000 
e) bei Wangenkarzinom, S. 746. . . . 2. 2 2 2 2 20. 775 


f) bei Karzinom. der Nasenhöhle, S. 747 . . 2. 2 2 20. 105 — 4m 


Über Stand und Ziele der Röntgentiefentherapie der 
Karzinome. 


Von 


Sanitätsrat Dr. Christoph Müller. 


D“ Röntgentiefentherapie hat in den letzten Jahren eine wertvolle Be- 
reicherung von technischen, physikalischen und biologischen Errungen- 
schaften erfahren. Die mannigfache Konstruktion von Apparaten mit be- 
sonderer Eignung für Dauertiefentherapie, die Verwendung der Glüh- 
kathoden- und hochleistungsfähigen Gasröhren zusammen mit ent- 
sprechenden Regulier- und Meßeinrichtungen haben lange angestrebte Ziele 
nahegebracht. 

Früher lieferten die Röntgenröhren ein meist «ualitativ und quanti- 
tativ nicht genügendes Strahlengenienge, das je nach Röhrenart und Appa- 
ratur verschieden, sich nicht nur bei den verschiedenen Bestrahlungen, 
sondern auch während der einzelnen Bestrahlungsdauer veränderte Für 
ein solches Strahlengemenge waren bezüglich seiner Intensität und seines 
Härtegrades alle Meßverfahren mittels X-Einheit, Wehnelt, paralleler 
Funkenstrecke, Milliampöremeter- im sekundären und primären Stromkreis 
so vager Natur, daß eine therapeutisch angewandte Strahlendosis auch 
nicht annähernd identisch mit einer aus der gleichen Apparatur und 
Röhre mit den gleichen Meßresultaten gewonnenen zweiten Strahlendosis 
bezeichnet werden konnte. 

Unsere jetzigen Apparate und Röhren hingegen Ben dauernd die. 
notwendig harte Strahlenmenge, welche in allen Tiefen des Organismus 
ein notwendiges Strahlenquantum zur Absorption kommen läßt, und die, 
wenn sie bei einer Apparatur- und Röhrenanordnung elektrometrisch oder 
mit dem Iontoquantimeter bestimnit ist, jederzeit mit der gleichen An- 
ordnung wieder reproduziert werden kann. Unsere Strahlenmeßmittel dienen 
also nicht mehr direkt zur Messung der Strahlung während der Bestrah- 
lung, sondern zur Eichung der Röhre und Kontrolle der Meßinstrumente 
an der Apparatur. Die so gefundenen Meßwerte gelten dann, nach Zeit- 
einheiten gerechnet, als Maß für die biologischen Effekte. 

Es unterliegt keinem Zweifel mehr, daß mit einwandfreien Appara- 
turen und gewissenhaft geeichten Röhren: die Meßmethodik uns um ein 
gutes Stück vorwärts gebracht hat in der Sicherheit, Schädigungen hintan- 
zuhalten und biologisch zu dosieren. 


150 Müller, 


Die Bestimmung der biologischen Effekte eines Strahlengemenge: 
stößt auf ungleich größere Schwierigkeiten als seine physikalische Bestim- 
mung. Bei letzterer haben wir es mit regelmäßig sich abspielenden Vor- 
gängen zu tun, während all das, was bei biologischen Messungen im Orga- 
nismus berücksichtigt werden muß, nach Individualität, Zeit und Krank- 
“ heitsart, Gewebseigentümlichkeit, Tiefensitz, Blutfüllungsgrad so schwanken- 
der Natur, zum Teil noch so wenig erkannt und der unmittelbaren Be- 
obachtung entzogen ist, daß eine systematische, jederzeit gültige Einord- 
nung kaum erreicht werden kann. Was hier in zahlenmäßigen Werten 
angegeben wird, kann immer nur approximativer Natur sein. Für ein 
wissenschaftliches Weiter- und vor allen Dingen Zusämmenarbeiten war 
und ist es aber unumgänglich notwendig, dab eben, so gut es geht. 
Mittelwerte gefunden werden, die bei mit unseren physikalischen Met- 
möglichkeiten bestimmten Strahlenkomplexen am normalen und patholo- 
gischen Gewebe bestimmte biologische Effekte erwarten lassen. 

Mit den besprochenen Meßprinzipien wurde dieses Ziel angestrebt 
von Krönig und Friedrich und Seitz und Wintz. Krönig 
und Friedrich messen mit dem Iontoquantimeter und bestimmen zu- 
nächst an 40, später an 160 Fällen die Ovarialdosis, d. h. jene Zahl von 
Entladungseinheiten des Quantimeters, welche bei einer gewissen Apparatur- 
und Röhrenanordnung gerade hinreicht, um in einer Sitzung Amenorrhoe 
zu erzielen. Sie kommen auf eine Zahl von zelın Entladungen. Mit dem- 
selben Strahlengemenge unter gleichen Umständen sind, um ein Erythem 
der Haut hervorzurufen, 50 Entladungen erforderlich. Nimmt man diese 
Hautdosis als Einheit, so ist danach der Sensibilitätsquotient der Ovarıen 
50/9 =58. Als Karzinomdosis wird jene Strahlenmenge angenommen. 
welche ceteris paribus bei einmaliger Bestrahlung weitgehendste Rück- 
bildung bis zum vollständigen Verschwinden für Gesichts- und Tastsını 
bedingen. Krönig und Friedrich fanden im Mittel 40 Ent- 
ladungen. Der Sensibilitätsquotient beträgt also für das Mammakarzinom 
WaZ: 

Seitz und Wintz messen ebenfalls mit dem Iontoquantimetėr 
und nelımen als Hauteinheitsdosis, die sie mit 100 % ihren biologischen 
Malen zugrunde legen, jene Strahlenmenge an, die mit der Reiniger-. 
Gebbert- und Schallschen Symmetrieapparatur, selbsthärtender Siederühre. 
in Verlauf von 8 -14 Tagen eine Rötung der Haut bewirkt, der naclı 
vier Wochen eine Bräunung folgt. 

Als Karzinomdosis fand sich 100—110 °% 
„ Ovarialdosis „o p» 35% 
„  Darmdosis a „15% 
„ Muskeldosis 180 9%. 


n” N 





Über Stand und Ziele der Röntgentiefentherapie der Karzinome. 51 


Mit diesen gefundenen biologischen Meßwerten hat die Strahlentherapie 
viel an sicherem Boden gewonnen. Halten wir uns an die meines Wissens 
am umfangreichsten Material gewonnenen und nachgeprüften Seitz- und 
Wintzschen Zahlen, so gestaltet sich bei verlässiger Apparatur- 
und Röhreneichung unser therapeutisches Verhalten unter Berück- 
sichtigung der prozentualen Tiefendosis und Anzahl und Größe der Be- 
strahlungsfelder folgendermaßen. 

In 10 cm Tiefe beträgt die dort mit Einbeziehung der Dispersion zur 
Absorption gelangte Strahlenquantität 20 %, der Hautdosis. Es müssen 
also durch sechs Felder, die mit je 100 %, Hautdosis belastet werden, die 
110%, Karzinomdosis geschickt werden in einen Tumor, der in einer un-' 
sefähren Tiefe von 10 cm sitzt. Diese Verhältnisse sind annähernd ge- 
geben bei allen zentral im Rumpf gelegenen Tumoren. Je näher aber der 
Tumor der Körperoberfläche zu liegt, desto größer ist zwar die prozentuale 
Tiefendosis an Absorption plus Dispersion, desto geringer wird aber gleich- 
zeitig die Möglichkeit einer zweckmäßigen und genügend zahlreichen 
Feldereinteilung. Und tatsächlich ergibt sich so bei einer unerwartet 
großen Anzahl von Tumoren nicht nur an den Extremitäten, sondern auch 
im Rumpfe die Unmöglichkeit, die Karzinomdosis zu applizieren, ohne die 
Hauteinheitsdosis zu überschreiten. Denn es ist dabei wohl it Erwägung 
zu ziehen, dal die Felderbestrahlung von der dem Tumor abgelegenen 
Körperseite her die dem Tumor naheliegenden Hautstellen fast mit der- 
selben Strahlung und derselben Kreuzfeuerwirkung trifft wie den Tumor 
selbst. ® 

Früher galt es als Gesetz, und man hört diese Auffassung auch heute 
noch vielfach, daß mit zunehmendem Tiefensitz die Schwierigkeiten 
der Strahlentherapie sich steigern. Gerade das Gegenteil ist der, Fall. 
und alle Apparatur-, Röhren- und Technikvervollkommnung wird uns nicht 
über den toten Punkt 'hinwegbringen, der damit gegeben ist, daß nahe an 
der Körperoberfläche liegende Tumoren nicht mit sicherer Aussicht auf 
Erfolg bestrahlt werden können, wenn man die Schädigung der gesunden 
dleckenden Schichten vermeiden will. 

Damit sind ohne weiteres die Richtlinien der Indikationsstellung für 
die Strahlentherapie der malignen Tumoren gegeben. Besteht die Mög- 
lichkeit, ohne Überlastung der Haut die Karzinomdosis in alle Partien des 
Tumors und seine gefährdete Umgebung zu bringen, dann ist die Röntgen- 
bestrahlung indiziert, vor allem auch bei den operablen Tumoren. Ergibt 
der Sitz des Tumors die Unmöglichkeit einer notwendigen Feldereinteilung, 
um die Karzinomdosis applizieren zu können, dann ist die Strahlen- 
behandlung abzulehnen. Ein Erfolg ist nicht zu erwarten. Wir können 
es heute als erwiesen annehmen, daß es „hochradiosensible* Karzinome. 


152 | Müller, 


die sich mit wesentlich weniger als einer Volldosis begnügen, nicht gibt. 
Man nützt dem Patienten nicht nur nicht, sondern schadet ihm sehr 
wahrscheinlich mit einer zu geringen Dosis, die leicht als Reizdosi- 
wirken kann. 

Die Inangriffnahme solcher Fälle, ebenso der desolaten Fälle. we 
Tumoren an schwer kachektischen Kranken ohne irgendwelche Restitu- 
tionskraft solaminis causa oder ut aliquid fiat bestrahlt wurden, haben der 
Strahlentherapie viel Mißkredit eingebracht. 

Es kann sich auch der Therapeut im Einverständnis mit dem Pa- 
tienten entschließen, bei nahe unter der Haut gelegenen Tumoren. um di- 
Volldosis in den Tumor zu bringen. eine Röntgenverbrennung zu setzen. 
Für die allgemeine Indikationsstellung kommt dieses Vorgehen nicht u 
Frage. 

Man sieht, daß bei dieser Auffassung der röntgentherapeutischen Mog- 
lichkeiten der Karzinome eine große Gruppe von Tumoren unserer Be- 
handlungsart sich entzieht. Diese Tumoren in ihren Erfolgbereich zu 
bringen, ist die weitere Aufgabe der Strahlentherapie. Hierführ stehen 
verschiedene Wege offen, die, zum Teil wenigstens, früher schon begangen 
wurden, zum Teil, weil aussichtslos, zum Teil sicher auch zu früh wieder 
verlassen wurden. | 

So viel aus der Literatur ersichtlich ist. war allenthalben, ebenso wie 
bei meinen eigenen mehrjährigen Versuchen die Anwendung chemo-tlera- 
peutischer Agentien zur Unterstützung der Strahlung ohne nennenswerte 
Erfolge. Die wertvollen Borschungsergebnisse Werners über die che- 
mische Imitationsmöglichkeit der Strahlung durch Cholin, resp. Borcholm 
hatten zusammen mit der Erkennung der schädigenden Wirkung (er 
Kollodialmetalle, des Elektroselen, Eosinselen, Elektrovanadium u. a. auf 
den Zellkern der Geschwulstzellen neue Perspektiven eröffnet. Mau 
hoffte, mit Injektionen dieser Präparate eine gewisse Schädigung der Tumor- 
zellen zu setzen, die dann zusammen ınit einer Unterdosis der Strahlung 
den Zellzerfall erwirken sollte. Es war damit eine chemotherapeutisch* 
Herabsetzung der Steahlendosis für diz Tumoren angestrebt wurden, d.e 
die Bestrahlung von Tumoren, denen eine Volldosis zu geben unmözlic! 
ist, unterstützt hätte. Leider hat sich aber herausgestellt, dal mit der 
Anwendung solcher therapeutischer Mittel die Empfindlichkeit der Haut 
gegen die Strahlen gesteigert wird. Außerdem ist ihre Giftigkeit noch 
eine so hohe, daß sie, in einer Dosis in die Blutbahn gebracht. die keine 
Vergiftungsgefahr für den Organismus bringt, die Tumorzellen nicht ge- 
nügend schädigen, und in einer Dosis, die hierfür genügen würde. für den 
Organismus zu gefährlich sind. Vielleicht gelingt es noch, diese beiden 
sich diametral gegenüberstehenden Forderungen in vollkommeneren chmi- 


Über Stand und Ziele der Röntgentiefentherapie der Karzinome, 158 


schen Verbindungen zu erfüllen, ähnlich wie es beim Arsen mit dem Sal- 
varsan gelang. 

Eine physikalische Möglichkeit, die Volldosis Heralzneklzen: ist ge- 
geben mit einer artefiziellen Erzeugung einer kräftigen Sekundärstrahlung 
im oder am Tumor. Die Röntgenstrahlen erzeugen an der Stelle ihrer 
Absorption die biologisch wirksame sekundäre Betastrahlung, und zwar ist 
die Sekundärstrahlung, welche von hochatomigen Metallen ausgeht, weicher 
als _ die Primärstrahlung, während die Sekundärstrahlung organischer 
Körper, ferner des Wassers und überhaupt der Körper mit geringem spe- 
ziischen Gewicht hart ist. Wenn man nun in der Lage ist. in oder an 
einen Tumor einen Metallkörper oder eine metallische Lösung zu bringen, 
die die Primärstrahlung aufhält und hier zur Betastrahlungbildung veran- 
laßt, dann erscheint so auf den ersten Blick der Zweck erreicht. 

Dies trifft jedoch nur bedingungsweise zu. Injiziert man in den 
sanzen Bereich eines tiefergelegenen Tumors eine Kollargollösung, was 
übrigens nur selten durchführbar ist, so wird zwar in den obersten 
Schichten desselben eine stärkere Sekundärstrahlenbildung erfolgen, gleich- 
zeitig aber eine größere Absorption von primärer Strahlung, die den Effekt 
in den tieferen Tumorpartien herabsetzt. Füllt man einen ein ausgedehntes 
Karzinom aufweisenden Mayen mit Kupferbrei oder bringt man in ein 
Rektum- oder Uteruskarzinom eine dicke Metallsonde, so wird sich vom 
Metallkörper aus gegen die Bestrahlungsseite zu die kräftigere Sekundär- 
strahlenbildung geltend machen, wiederum jedoch auf der Gegenseite der 
Primärstrahlungsausfull die Folge sein. Man sieht, daß häufig das Plus 
der Sekundärstrahlung ausgeglichen wird durch die Absorption der pri- 
mären Strahlung im Metall. In letzteren Fällen kann man sich damit 
helfen, daß man statt der festen Metallkörper Sonden aus Holz oder 
Hartgummi benutzt, die mit einer dünnen Stanniolschicht versehen sind. 
Diese lösen wohl eine Sekundärstrahlung aus, aber schwächen die Primär- 
strahlung nur wenig. Bei all dem ist nicht zu vergessen, daß die Reich- 
weite der Betastrahlung nur eine geringe ist. 

Größere Aussicht auf Erfolg bietet die mit der Einführung der Dick- 
tiltertiefenbestrahblung in den Hintergrund gerückte Sensibilisierung des 
Gewebes für die Strahlung mittels Diathermie. Nachdem E. v. Berndt 
die Diathermie bei einem Fall von Karzinom mit KRöntgenstrahlen 
kombiniert hatte, habe ich 1912 in der Mün. med. W. meine the- 
rapeutischen Erfahrungen an 100 mit dieser mit Diatlermie kom- 
binierten Behandlungsmethode behandelten bösartigen Neubildungen 
veröffentlicht. Heute liegen die Verhältnisse ungleich günstiger für 
eine diesbezügliche Weiterarbeit. Während früher bei einem Erfolge 
an einem so kombiniert behandelten Tumor immer schwer zu beurteilen 


154 Müller, 


war, wie weit der Eifekt der Sensibilisierung zuzuschreiben war, künnen 
wir heute rechnerische Werte für den Sensibilisierungskoeffizienten be- 
kommen. Einer persönlichen Mitteilung Wintz’ verdanke ich die wich- 
tige Kenntnis, dal) zur Kastration an gonorrhoischen Adnexerkrankungen 
leidender Frauen, deren Ovarien also durch die Entzündungsvorgänge 
hyperämisiert und damit für Strahlung sensibilisiert sind, nur 2/, der 
Castrationsdosis benötigt wird. Hier ist bereits der Sensibilisierungs- 
koeffizient zahlenmäßig gegeben. Und es wird nicht schwer fallen, an 
einem großen Materiale für eine kunstgerechte Sensibilisierungs-Diathermie 
solche Werte zu bekommen. Dieser Sensibilisierungskoeffizient als Funk- 
tion der Temperaturerhöhung wird bestimmt sein durch die jeweilige 
Apparatureinstellung, durch die Widerstände, die der Strom beim Durch- 
fließen der Gewebe findet, und durch die Dauer und Art der Applikation. 
Ich stehe nun auf dem Standpunkte, daß ich nicht nur gleichzeitig mit 
der Röntgenbestrahlung die Diathermie verwende, sondern daß ich auch 
die Diathermie der Röntgenbehandlung unmittelbar vorausgehen lasse, 
selbstredend indem ich die Elektroden nicht im Bereich der zur Bestralı- 
lung kommenden Felder anlege. Außerdem habe ich häufig tagtäglich 
oft mehrere Male zwischen den Bestrahlungsserien die Diathermie allein 
angewendet, um die Blutzufuhr zum Tumor möglichst häufig und an- 
haltend zur Unterstützung der Rückbildungsvorgänge anzuregen. 

Im übrigen stimmen mit diesem praktischen Vorgehen die experi- 
mentellen Untersuchungen von Bering und Meyer am Kaninchen- 
hoden überein. Der histologische Befund am 13.—16. Tage nach ein- 
maliger Bestrahlung ergab, daß die Röntgenreaktion quantitativ am kom- 
biniert behandelten Hoden stets sich verstärkt zeigte. 

Auch die Ausnutzung der hochfrequenten Elektrizität im sensibili- 
sierenden Sinne verdient weitere Beachtung, besonders zum Hyperämi- 
sieren von Tumoren, die von außen her mit der Elektrode erreicht werden 
können, bei Uterus-, Rektumkarzinom u. a. Im Prinzip verdient sie hier 
den Vorzug vor der Diathermie, weil man mit ihr den Tumor oder das 
befallene Organ allein oder im beschränkten Umkreis hyperämisieren kann, 
während die Diathermie auf ihrem ganzen Wege von Elektrode zu Elek- 
trode, also auch im gesunden Gewebe sensibilisiert. 

Eine weitere Möglichkeit, für nahe an der Körperoberfläche gelegene 
Tumoren günstigere Bestrahlungsbedingungen zu schaffen, strebe ich an 
durch folgende Anordnung. Durch Befestigen eines zu einer Dicke von 
2—5 cm prall mit Eiswasser gefüllten Gummikissens in möglichst breiter 
Ausdehnung auf die Haut über den Tumor wird letzterer tiefer gelegt. 
Jetzt können auf dem Kissen dieselben Feldereinteilungen vorgenommen 
werden wie beispielsweise auf der Bauchhaut bei einem Uteruskarzinem. 


Über Stand und Ziele der Röntgentiefentherapie der Karzinome. 155 


und der Tumor kann unter Kreuzfeuer genommen werden. Durch diese 
Kreuzfeuerwirkung kommt so zwar in der Haut über dem Tumor ungefähr 
dieselbe Strahlenquantität und -Qualität zur Absorption wie im Tumor 
selbst, aber durch die Kältewirkung des Kissens wird die Haut anämi- 
siert und damit desensibilisiert und durch eine kollaterale Hyperämie der 
Tumor vielleicht noch hyperämisiert. Der anämisierende Effekt der Kälte 
ist ja allgemein bekannt. Auch in der Bestrahlungs- und Diathermie- 
technik ist seine Anwendung nicht neu Keating Hart hat ihm 
seine besondere Aufmerksamkeit zugewendet, und auch Krönig und 
Gauß benutzten die Kälte zur Desensibilisierung vor Einführung der 
Aluminiumfilter. 

Bei unserer Auffassung, daß wir erst unter Benutzung der ange- 
führten Hilfsmittel nahe der Körperoberfläche gelegene Tumoren mit Aus- 
sicht auf Erfolg bestrahlen können, drängt sich die Frage auf: Wie war 
es schon vor Jahren, als die Apparaturen und Röhren noch so wenig hin- 
reichend waren, daß,.mit den heutigen Meßmethoden gemessen, in den zu 
beeinflussenden Tiefenschichten nur eine geringe Menge gerichteter Strahlung 
zur Absorption hat kommen können, möglich, daß damals schon ohne 
Hautschädigung, wenn auch nur vereinzelt, Karzinome zum Verschwinden 
gebracht werden konnten? Einen Grund hierfür sehe ich darin, daß da- 
mals im allgemeinen mit sehr groben Feldern gearbeitet und damit eine 
Dosismehrung durch Streustrahlung bedingt wurde. Wenn man be- 
denkt, daß diese Dosismehrung leicht mehrere 100 % ausmacht, so kann 
unter günstigen Bedingungen die Gesamtdosis der im Tumor wirksam ge- 
wordenen Strahlung, gerichteter Strahlung plus Streustrahlung eine hin- 
reichend kräftige geworden sein (s. Krönig und Friedrich, S. 102 
bis 106). Tun. 

Diese Erkenntnis weist uns einen neuen therapeutischen Weg: die 
bewußte Ausnutzung der Streustrahlung. Sie wird um so 
leichter in Angriff genommen werden können, als Krönig und Fried- 
rich die theoretischen Grundlagen hierfür geschaffen haben. 

Eine weitere Erklärung der damaligen Erfolge suche ich in der 
Strahlenqualität. Die Frage über den biologischen Wert der ver- 
schiedenen Strahlenqualitäten hat schon von den Anfängen der Röntgeno- 
logie an die Forscher beschäftigt. Während die früheren Untersuchungen 
(H.E. Schmidt, Guilleminot, Barkla, Regaud und Nogier, 
Gauß u.a.) zum Schlusse kamen, daß neben der Menge der absorpier- 
ten Strahlung auch deren Qualität eine große Rolle spiele, neigt man 
heute auf Grund der exakten Arbeiten hauptsächlich von Krönig 
und Friedrich zu der Ansicht, dal die Strahlenqualität bei gleicher 
Dosis keine Berücksichtigung verlange. So wenig an dem wissenschaft- 


56 Müller, 


lichen Wert dieser neueren Forschungsergebnisse gerüttelt werden darf. 
so wichtig ist es, darauf hinzuweisen, daß ihnen ausnahmslos lediglich eine 
Messung der Einfallsdosen zugrunde liegt. 

Es sollte nun untersucht werden, ob ein in der gleichen Gewebsart. 
‘in der gleichen Tiefe und unter sonst gleichen Verhältnissen absorbierte: 
und möglichst einwandfrei an der Ein- und Ausfallsstelle der 
Strahlung nach energetischem Prinzip gemessenes Strahlengemenge A. 
das in seiner Zusammensetzung bezüglich Wellenlänge anders geartet ist 
als ein Strahlengemenge B, eine andere biologische Wirkung entfalten kann 
als das Strahlengemenge B. Oder anders ausgedrückt: Kommt Strahlen 
einer bestimmten Wellenlänge eine bestimmte biologische Wirkung zu? 

Dabei gehe ich von folgenden Erwägungen aus. Der Röntgenstralil 
selbst löst keine physikalische und damit auch keine biochemische Wirkung 
aus. Seine Wirkung beruht auf seiner Sekundärstrahlenbildung, die auf 
seinem Wege durch die Materie seiner Absorption entsprechend erfolgt. 
Die Sekundärstrahlenbildung ist abhängig von der Elementeinreihung resp. 
dem Atomgewicht des Atomes, in dem er die Sekundärstrahlenbildung 
auslöst, und von der Wellenlänge des Röntgenstrahles selbst. Nach 
physiko-chemischer Ansicht kommt beim tierischen Gewebe mit. seinen 
geringen Atomgewichtsunterschieden das Atomgewicht selbst als variierender 
Faktor bei Strahlen gleicher Wellenlänge kaum in Frage. Dagegen kommt 
jeder einzelnen Wellenlänge der Röntgenstrahlung eine besondere Sekundär- 
strahlung zu. Der Grundcharakter dieser verschiedenen Sekundärstrah- 
lungen wird ja wohl ein einheitlicher bezüglich der Art seiner physikalı- 
schen und biochemischen Einwirkung sein, aber die graduelle Abstufung 
dieser Wirkungen kann doch wohl in ihrer Einwirkung auf die vitalen 
Vorgänge des .Zellebens als verschiedenartig gedacht werden. Es fällt 
nicht schwer. für diese Möglichkeit naheliegende Beispiele zu bringen. 
Die hochfreyuente Elektrizität bewirkt je nach Anwendung bestimmter 
Unterbrechungsperioden, Stromstärken oder Stromspannungen Gefüßerwei- 
terung, im andern Falle wieder Gefäßzusammenziehung. Beispiele phar- 
makologischer Art ließen sich in einer Unzahl anführen. So kann die 
biologische Kraft der Sekundärstrahlung mit zunehmender Härte zunehmen. 
sie kann aber auch abnehmen. Eventuell kann sie auch eine Unstetig- 
keit in der Kurve ergeben. Es kann sich außerdem herausstellen, dal 
sich für bestimmte Erkrankungsformen bestimmte Härtegrade als be- 
sonders wirksam erweisen. Ich wiederhole nochmals, um Mißverständnissen 
vorzubeugen, alles gedacht bei gleichbleibenden Absorptionsmengen m 
fraglichen Gewebe. 

Von der Erkenntnis dieser Möglichkeit wird unser therapeutische: 
Vorgehen. die Dosierung und die Auswahl und Konstruktion der Appa- 


Über Stand und Ziele der Röntgentiefentherapie der Karzinome. 157 


rate und Röhren beeinflußt werden.‘ Ergibt sich, daß mit zunehmender 
Härte der Strahlung der biologische Effekt sich steigert, dann muß. die 
Technik den Weg, den sie eingeschlagen hat, Apparaturen und Röhren 
zu konstruieren, die möglichst harte Strahlen liefern, weiter verfolgen; er- 
gibt sich das Gegenteil, dann ist die wahllose Anwendung ausschließlich 
möglichst harter Strahlen sinnwidrig; ergibt sich eine Unstetigkeit der 
Nutzeffektkurve, dann sind für die verschiedenen Zwecke die jeweils 
günstigen Strahlenkomplexe herauszugreifen. 

“ Eine vielseitige und schwierige Arbeit wird die Klärung all dieser 
Fragen fordern. Wenn aber mit dem steten leidenschaftlichen Eifer, der 
auch die Kriegszeit hindurch angehalten hat, an der Strahlentherapie 
' weiter gearbeitet wird, dann wird sich trotz der noch von manchen Seiten 
beobachteten Skepsis das bewahrheiten, was Krönig in seinem Vorworte 
zu Gauß und Lembcke., Röntgentiefentherapie, vorausgesagt hat: Der 
‚Fortschritt wird auf die Dauer nicht zu hemmen ‚sein ; das Bessere ist 
nun einmal der Feind des Guten. 


Literatur. 

Nogier und Rega, Aa Action comparée sur les cellules seminales du fais- 
ceau total des rayons de Roentgen et des rayons durs seul. Compt. rend. 7, 1909. 
— Barkla, The treatment of cancer by X-Rays. The brit. Journal, Nov. 1910. 
—. Bering und Meyer, M. med. W. 1911, Nr. 19. — Gauß und Lembcke, 
Röntgentiefentherapie, 1. Sonderband der Strahlentherapie 1912. — E.v.Berndt, 
Zt. f. phys. u. diät. Thb., 13, S. 452. — Verf. und Janus, Röntgentiefenbestrah- 
lung mit großen Feldern und wandernder Röhre. F. d. Röntg. 21. — Verf., 
Die Krebsbehandlung, J. F. Lehmanns Verlag, 1914. — Werner, Über die che- 
mische Imitation der Strahlenwirkung und ihre Verwendbarkeit zur Unterstützung 
der Radiotherapie, Strahlentherapie 1. — Wintz, Experimentelle Kastration 
durch Cholin, A. f. Gyn. 110, H. 2. — Dessauer, Über Glühkathodenröhren 
und ihre Bedeutung in der Tiefentherapie, M. med. W. 1917, Nr. 30. — War- 
nekros, Der Wert prophylaktischer Bestrahlung nach Karzinomoperation und 
die Erfoıge der Rezidivbehandlung mittels Röntgenlicht und Radium. M. med. 
W. 1917, Nr.27u.28. — Krönig und Friedrich, Die Strahlenbehandlung des 
Brustkrebses in einer einmaligen Sitzung, Festlegung der Karzinomdosis,. M. med. 
W. 1916, 41. — Wintz, Die wirksame Röntgenenergie in der Tiefentherapie 
und ihre Messung. M. med. W. 1917, Nr.28. — Seitz und Wintz, Grundsätze 
der Röntgenbestrahlung des Gebärmutterkrebses. Die Karzinomdosis. M. med. W. 
1918, Nr.4. — Krönig und Friedrich, Physikalische und biologische Grund- 
lagen der Strahlentherapie. 3. Sonderband der Strahlentherapie 1918. 


Strahlentherapie, Bd. X. 49 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 
Von 


Dr. Josef Wetterer, Mannheim. 


nter den verschiedenen Methoden, die ım Laufe der beiden letzten 

Dezennien im Kampfe gegen die bösartigen Geschwülste neben der 
Chirurgie Anwendung fanden, ist die Strahlentherapie schon frühzeitig an 
erste Stelle getreten. Die Strahlentherapie ist unzweifelhaft der wichtigste 
Bundesgenosse der Chirurgie geworden, indem sie ihr den Boden vorbereitet 
oder ihr Werk ergänzt. Vielfach tritt sie aber auch mit ihr in Wett- 
bewerb, zeigt sich ihr mehr und mehr ebenbürtig, ja selbst überlegen, so 
daß aus der Helferin und Bundesgenossin allmählich eine Rivalin geworden 
ist. Angesichts dieser Entwicklung der Dinge erheben sich die Fragen: Kann 
und soll die Röntgentherapie in der Behandlung der bösartigen Geschwülste 
die chirurgische Methode ersetzen? Oder sollen beide Methoden neben- 
und miteinander wirken? Wie und wann soll dies geschehen? Die Be- 
antwortung dieser Fragen wird im nachstehenden Überblick versucht werden. 


Über die Art der Röntgenstrahlenwirkung auf maligne 
Tumoren. 

Die ET der Radiotherapie in der Behandlung der malignen Tu- 
moren besteht in der Zerstörung des pathologischen Gewebes, möglichst 
ohne gleichzeitige Schädigung seiner gesunden Umgebung und des Orga- 
nismus im allgemeinen. Dank der „elektiven“ Wirkung der Röntgenstrahlen 
auf die Tumorzellen wird sie dieser Aufgabe gerecht bei genügender Strah- 
lenempfindlichkeit einer Geschwulst; sie erfüllt sie nur unvollkommen, wo 
die Tumorzellen nicht viel empfindlicher sind als ihre Umgebung; endlich 
kann die Röntgentherapie in der Lösung der Aufgabe versagen, wenn ein 
Tumor weniger röntgenstrahlenempfindlich ist als seine Umgebung oder 
infolge geschützter Lage der Einwirkung der Strahlung nur wenig zugäng- 
lich ist. 

Die Wirkung der Röntgenstrahlen bei Tumoren ist eine doppelte: 

1. eine lokale, 

2. eine allgemeine. 

Lokale Wirkung. 

In günstig verlaufenden Fällen verkleinert sich der Tumor nach der 

Bestrahlung, und zwar tritt die Verkleinerung zuweilen schon nach we- 


Wetterer, Die Strahlenbebandlung der bösartigen Geschwülste. 159 


nigen Stunden (z. B. bei Lymphosarkomen), meist aber erst nach meh- ' 
reren Tagen, vielfach noch später, in Erscheinung. Sie kann unter Um- 
ständen schon nach einmaliger Bestrahlung einen bedeutenden Grad er- 
reichen. Rein oberflächliche dünne Hautkarzinome können sogar schon 
durch eine einzige Bestrahlung geheilt werden. In später ungünstig 
verlaufenden Fällen ist häufig die erstmalige Verkleinerung des Tumors 
das bedeutendste Resultat der ganzen Strahlenbehandlung, das in gleicher 
Weise nicht mehr erreicht wird. In gut beeinflußten Fällen kann der 
strahlenempfindliche Tumor unter wiederholter Bestrahlung weiter zurück- 
gehen und endlich völlig und dauernd schwinden. War das Leiden noch 
ein rein lokales, so tritt in derartigen Glücksfällen vollkommene Heilung 
ein, der Tumor ist spurlos verschwunden!). Diese günstige Wirkung kann 
aber nicht nur bei primären Tumoren, sondern auch bei Rezidiven eintreten. 
Dagegen kann es vorkommen, daß ein Tumor in seinen oberen Schichten 
unter Strahlenbehandlung sich verkleinert, in der Tiefe aber weiterwächst 
(Deckheilung nach Wichmann) oder daß eine rein lokale Heilung eines 
primären Tumors eintritt, der Patient aber trotzdem inneren Metastasen 
erliegt. 

Ferner gibt es auch Fälle, die in bezug auf eine Verkleinerung des 
Tumors nicht wesentlich zu beeinflussen sind, bei denen jedoch das Wachs- 
tum des Tumors lange Zeit hindurch in Schranken gehalten werden kann, 
bis es schließlich zu neuerlichem Umsichgreifen der Geschwulst und zu 
schließlichem letalen Ausgange kommt. Endlich beobachtet man anfäng- 
lich gut reagierende, später röntgenrefraktäre Fälle oder Fälle, bei denen 
man sogar den Eindruck gewinnt, daß sie sich unter Strahlenbehandlung 
verschlechtern. Alle Tumoren— vorausgesetzt, daß es sich über- 
haupt um einen genügend strahlenempfindlichen Typus han- 
delt — erweisen sich als ungleich leichter beinflußbar, so- 
lange noch keine Kachexie besteht. Tumoren bereits kachek- 
tischer Fälle sind nur schwer und nur durch sehr hohe Do- 
sen zu beeinflussen, mitunter reagieren sie überhaupt nicht 
mehr günstig auf die Bestrahlung. In diesem Verhalten liegt mei- 
nes Erachtens zugleich die Erklärung dafür, daß anfänglich gut beeinflußte 
Fälle späterhin röntgenrefraktär werden können. 


Worauf ist dieses Verhalten zurückzuführen? Bei der biologischen 
Strahlenwirkung ist der Vorgang offenbar der, dal das gesunde Gewebe 


1) Krönig teilte aus der Freiburger Frauenklinik zwei Fälle von Uteruskar- 
zinom mit, in denen die längere Zeit nach dem Abschluß der Strahlenbehandlung 
ausgeführte histologische Untersuchung des Gesamtorgans das restlose Verschwin- 
den des Karzinoms ergab. 

49* 


760 Wetterer, 


“der Umgebung an der Auflösung des strahlengeschädigten Tumorgewebes 
mitwirken muß. Beim kachektischen Kranken fehlt es dem Gewebe an 
den erforderlichen Eigenschaften hierzu, der Effekt der Bestrahlung mub 
daher ein ungenügender sein. Der Rückgang von Tumoren unter Röntgen- 
bestrahlung wird durch ein Weicherwerden, vielfach auch durch eine vor- 
übergehende Anschwellung des Tumors (Vorreaktion) eingeleitet. Die Se- 
kretion von geschwürig zerfallenden Neubildungen vermindert sich, ebenso 
die Sekretion innerer Tumoren (Schleim gewisser Magendarmkrebe, galle- 
artige Substanz mancher Leberkrebse, Kolloid der Schilddrüsenkrebse usw.). 
die Ausscheidung der Tumoren bei degenerativen Prozessen an ihren 
Parenchym (sogen. Krebsmilch bei fettiger Degeneration, schleimige Substanz 
bei Gallertkrebsen usw.), sowie die Toxinbildung. Infolge Verkleinerung 
eines Tumors vermindern sich die Druckerscheinungen in seinem 
Gebiete, venöse Stauungen und Ödeme schwinden, verdrängte Organe oder 
dislozierte Teile kehren in ihre normale Lage zurück. 


Allgemeine Wirkung. 


Der direkten Wirkung der Bestrahlung auf maligne Tumoren geht 
eine Wirkung auf den Allgemeinzustand des Patienten parallel, in 
vielen Fällen eilt sie der lokalen Besserung voraus oder tritt selbst da eın. 
wo eine sichtbare Beeinflussung des Grundleidens fehlt. 

Die Besserung des Allgemeinbefindens hängt zum Teil mit der Be- 
eintlussung des Schmerzes zusammen. Es tritt, allerdings meist erst nach 
anfänglicher Steigerung der von dem Tumor ausgehenden Schmerzen, eine 
rasche Verminderung derselben ein; die Schmerzen sistieren und es bleibt 
ein Zustand der Schmerzlosigkeit wochen-, ja monatelang erhalten. In 
anderen Fällen kehren die Schmerzen nach einer mehr oder weniger langen 
Pause wieder. Zuweilen bleibt die analgesierende Wirkung der Bestrahlung 
auch aus. 

Bei tiefreichenden Tumoren empfindet der Patient mitunter heftige 
neuralgische Schmerzen in entfernteren Körperregionen, z. B. bei Blasen- 
oder Uteruskarzinom rheumatischen Schmerzen ähnliches Ziehen in den 
Beinen. Bei Mammakarzinom bestehen vielfach Interkostalneuralgien, heftige 
Schmerzen im Oberarm. Bestrahlung der Schmerzpunkte selbst bringt 
nur dann Erleichterung, wenn die betreffenden Regionen ödematös infiltriert 
sind, die Schmerzhaftigkeit also durch den Druck des Infiltrates hervor- 
gerufen ist. Im anderen Falle nützt dagegen Bestrahlung des Schmerz- 
gebietes nichts. Wenn man jedoch die Tumoren oder die infiltrierten 
Drüsen, die durch Druck auf die sensiblen Nerven Schmerzen verursachen, 
aufsucht und sie energisch beeinflußt, hat man die Freude, meist sehr 
rasch ein Nachlassen der Schmerzen eintreten zu sehen. 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 161 


Die sogen. analgesierende Wirkung der Röntgenstrahlen wird vielfach 
auf direkte Beeinflussung der peripheren Nervenendigungen ‘zurückgeführt. 

Die Ergebnisse der histologischen Untersuchung sprechen jedoch nicht 
für eine spezifische Wirkung der X -Strahlung auf die Nerven selbst; 
wenn die Analgesie durch Beeinflussung der Nervenendigungen zustande 
käme, müßten diese eine weit höhere Empfindlichkeit besitzen als alle 
anderen Elemente der Haut (bekanntlich ist aber das Gegenteil der Fall), 
da ja eine Schmerzverminderung bereits zu einer Zeit eintritt, wo andere 
sichtbare Veränderungen noch fehlen. Wir müssen vielmehr mit Holz- 
knecht annehmen, daß die Verminderung des durch die Bestrahlung be- 
einflußbaren Schmerzes bei Tumoren, der auf Zerrung feinster Nerven- 
stämmchen in der nächsten Umgebung des aggressiven Tumors beruht, 
mit der Abnahme des Wachstumsdruckes des Tumors und der Schnelligkeit 
seines Übergreifens auf das Nachbargewebe zusammenhängt. Die dazu 
notwendige geringfügige Verkleinerung braucht aber nicht objektiv nach- 
weisbar zu sein (ähnlich der Erleichterung nach Bestrahlung der die Trachea 
stenosierenden Strumen, bevor eine nachweisbare Verkleinerung der Struma 
‚erfolgt... Die jucklindernde Wirkung der Bestrahlung läßt sich in ähn- 
licher Weise erklären. | 

Neben der indirekten Wirkung auf das Allgemeinbefinden durch Ver- 
minderung der Schmerzen besteht eine direkte Wirkung, die offenbar ihren 
Grund in der Beschränkung der Sekretion des Tumorgewebes hat. Es 
findet so eine Entlastung des Organismus von den toxischen Produkten des 
Tumors statt, die den Eindruck einer Entgiftung (Holzknecht) macht. 

Wir sehen als Folge dieser schon durch schwächere Bestrahlungen 
erreichbaren Sekretionsverminderung eine überraschende Hebung des All- 
gemeinzustandes: die Anämie bessert sich, die Patienten verlieren ihr 
schlechtes Aussehen, bekommen frischere Gesichtsfarbe, Kopfschmerzen, 
Schwindel, Mattigkeit schwinden, der Appetit nimmt zu, der Schlaf wird 
‚besser, das Körpergewicht steigt, selbst vorgeschrittene Kachexie kann 
schwinden und relatives Wohlbefinden eintreten. Dieser günstige Zustand 
hält mitunter lange an, namentlich dann, wenn es durch eine zweckmäßige 
Verteilung der Applikationen bei Vermeidung einer Hautreaktion gelingt, 
den malignen Prozeß fortdauernd zu beeinflussen und seine Weiterentwick- 
lung zu hemmen. 

Allerdings stehen diesen erfreulichen Bildern auch düstere Kontraste 
gegenüber; einer raschen Besserung folgt mitunter ein ebenso rascher Um- 
schlag. | 

Diese ungünstige Wendung tritt meistens als Begleiterscheinung eines 
Weiterumsichgreifens des Prozesses, einer Metastasenbildung auf. Manch- 
mal kann ein 'befriedigender Zustand wieder herbeigeführt und einige Zeit 


162 Wetterer, 


hindurch erhalten werden; meist aber tritt rascher Kräfteverfall 
ein, so daß endlich der fatale Ausgang nicht mehr abgewendet werden 
kann und der Patient der allgemeinen Kachexie oder inneren Metastasen 
erliegt. | 


Initiale Störung des Allgemeinbefindens. 


Eine vorübergehende unangenehme Nebenwirkung starker Bestrahlungen 
großer Tumoren ist die Störung des Allgemeinbefindens, die 
schon wenige Stunden postea beginnt und einen, ja selbst mehrere Tage 
anhalten kann. Sie besteht in Mattigkeit, Übelkeit, Erbrechen, zuweilen 
Fieber mit Temperaturen. von 38—40 Grad. Diese Erscheinungen treten 
mehr oder weniger stark fast stets nach Bestrahlungen größerer oder mul- 
tipler Tumoren auf, am ausgeprägtesten zu Begimm der Behandlung oder 
im weiteren Verlauf nach erstmaliger Bestrahlung von Rezidiven. Man 
hielt sie früher für toxämische Erscheinungen („Röntgentoxämie“), hervor- 
gerufen durch Zerfall des bestrahlten Tumorgewebes und Übertritt der 
toxischen Zerfallsprodukte in die Blutbahn. Kienböck hat jedoch ge- 
zeigt, daß diese Annahme nicht richtig ist, sondern daß die Störungen 
vielmehr die Folge einer Reizwirkung der Stralilen auf den Tumor dar- 
stellen, es sich um ein initiales, rasch vorübergehendes Exzitationsstadium 
handelt, das von Verkleinerung der Tumoren und Besserung des Allge- 
meinzustandes gefolgt ist. Am heftigsten treten diese Störungen, wie 
Kienböck mit Recht betont, dann auf, wenn das Allgemeinbefinden und 
die Körpertemperatur bereits durch das Leiden an sich, vor der Behand- 
lung, gestört waren; es liegt dann nur eine vorübergehende Steigerung 
bereits bestehender Störungen durch initiale Steigerung des Stoffwechsels. 
der inneren Sekretion und Toxinbildung in den Tumoren vor. 


Eine Gefahr für das Leben des Patienten bedeuten die erwähnten 
Störungen nicht. Man soll sich durch sie nicht davon abhalten lassen. 


intensive und zahlreiche Bestrahlungen vorzunehmen, wo dies der Fall er- 


` fordert. Eine Ausnahme bilden Patienten mit sehr großen, hochempfind- 
lichen Tumoren (Lymphosarkom) und schlechtem Allgemeinzustand oder 
bei denen es sich um Mediastinaltumoren mit Erstickungsanfällen handelt 
(Kienböck), wobei eine starke initiale Anschwellung des Tumors üble 
Folgen haben könnte, ferner bei schwächlichen Kindern. In diesen Fällen 
wird man anfänglich schonender vorgehen und erst später die Wirkung zu 
steigern suchen. In allen anderen Fällen aber ist stärkste Intensiv- 
behandlung zu empfehlen, wobei allein eine durchgreifende Besserung 
des Leidens erwartet werden darf, während ein zaghaftes Verfahren nur 
den Erfolg der Behandlung hinausschiebt oder in Frage stellt. 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 163 


Die Methodik der Strahlentherapie bei malignen Tumoren. 


Bezüglich der radiotherapeutischen Technik bei der Behandlung von 
Tumoren gelten die allgemeinen Grundsätze.der Tiefentherapie. Es bleiben 
mithin nur noch einige spezielle Punkte kurz zu besprechen. 

Die Bestrahlung soll in erster Linie dem primären Tumor gelten, den 
man aus möglichst zahlreichen Röhrenstellungen ausgiebig in Angriff nimmt. 
Die Umgebung des Tumors wird in weitem Umfange mitbestrahlt (es ist 
dies wichtig wegen etwaiger Fortsätze der Geschwulst). Exulzerierten Haut- 
karzinomen kann man nach Gesamtbestrahlung des Gebietes, bei scharfer 
Umgrenzung mit Wismut- oder Bariumbrei bis an den Wall heran und 
darübergelegtem Schutzstoff, eine zweite Dosis sofort nach der ersten geben 
und damit unter Umständen eine besonders rasche Wirkung erzielen. 
Ferner bestrahle man die regionären Lymphdrüsen, auch wenn sie nicht 
vergrößert sind, die entfernteren Lymphdrüsen, die zu dem Versorgungs- 
gebiete des Tumors in Beziehung stehen, und endlich diejenigen Stellen, 
an denen man Metastasen vermutet. 


Dosierung. 
In bezug auf die Dosierung wendet man die von Krönig und Gauß 


'inaugurierte Intensivbehandlung an. Exulzerierten Karzinomen kann man 


sehr hohe Dosen geben. Bei Tumoren, die von gesunder Haut bedeckt 
sind, wird man die Dosis pro Einzelfeld nur so hoch wählen, als sich eben 
noch mit der Wahrung der Integrität der Haut verträgt, und zwar darf 
die Dosis um so höher genommen werden, je härter und homogener die 
Strahlung ist. Röntgeninstrumentarien modernsten Typs mit Coolidge- 
röhren und Kupfer- bzw. Zinkfiltration gestatten eine sehr intensive Do- 
sierung. Bei gewöhnlichen Tiefentherapieapparaten mit nicht übermäßig 
harten Röhren und 3—4-mm-Aluminiumfilter wird man die Dosis von 
10—12 H pro Einzelfeld besser nicht überschreiten. Die Bestrahlung der 
Einzelfelder sowohl des primären Tumors als der metastasischen Tumoren 
soll womöglich in einer Sitzung, mindestens aber in sehr kurzen Zeit- 
abständen erfolgen, da eine zeitliche Auseinanderziehung der Einzelbestrah- 
lungen die Wirkung abschwächt (Erholungsfaktor). 

Die zweite Serie von Bestrahlungen läßt man der ersten, sofern der 
Zustand der Haut es erlaubt, nach Umfluß von 20—24 Tagen folgen. 
Tiefbraune Pigmentierung mahnt zur Vorsicht, wird aber, wo das Leben 
des Patienten auf dem Spiele steht, keine Kontraindikation zur Fortsetzung 
der Bestrahlungskur bilden. Schreitet die Verkleinerung des Tumors nach 
der Bestrahlung fort, so kann man indessen mit der folgenden noch zu- 
warten, bis die Haut etwas abgeblaßt ist. Tritt nach der 3. bis 4. Be- 
strahlüngsserie noch keine Verkleinerung des Tumors ein, so darf man 


1764 Wetterer, 


von einer Fortsetzung der Bestrahlung, als zwecklos, absehen. Allerdings 
wird man unter Umständen gezwungen sein, auf den Patienten Rücksicht 
zu nehmen, dem ein Abbrechen der Strahlenbehandlung vielleicht die letzte 
Hoffnung raubt. Geboten ist der Abbruch der Strahlenbehandlung nur in 
den sehr seltenen Fällen, in denen ein rascheres Wachstum des Tumors 
unter Radiotherapie einzutreten scheint. Es ist dies indessen nicht völlig 
sicher bewiesen, vielmehr wächst in derartigen Fällen der Tumor mög- 
licherweise nicht infolge, sondern trotz der Bestrahlungen (vgl. schädliche 
Wirkungen). In günstig beeiuflußten Fällen setzt man die Strahlenbehand- 
lung auch nach Verschwinden des Tumors und etwaiger Drüsenschwellungen 
noch längere Zeit hindurch fort (s. unter prophylaktischer Bestrahlung!. 


Die Indikationen der Röntgentherapie bei malignen Tumoren 
im allgemeinen. 


Was die Strahlentherapie bei malignen Tumoren bisher geleistet hat 
und zu leisten vermag, ist, wenn man vom Hautkarzinom absieht, viel- 
leicht nicht viel in bezug auf Heilung — diese beträgt schätzungsweise 
S—10% aller Fälle —, dagegen sehr viel, wenn man die zahlreichen Fälle 
lange andauernder, bedeutender Besserung. die günstige Beeinflussung der 
Schmerzen und des Allgemeinzustandes in Betracht zieht. Zweifellos würde 
der Prozentsatz der Heilungen sofort in die Höhe schnellen, wenn mehr 
operable Fälle zur Bestrahlung gelangten. Bisher sind es aber im allze- 
meinen nur die traurigsten und hoffnungslosesten Fälle, die der Radio- 
therapie überlassen Werden ihre a sind also dementsprechend zu 
bewerten. 

Es ist leicht einzusehen, daß die Strahlenbehandlung bei Fällen im 
Anfangsstadium mit gut umgrenzten, nicht zu voluminösen Tumoren. ohne 
lokale, regionäre oder entfernte Metastasen, ohne Anämie oder mehr oder 
weniger vorgeschrittene Kachexie ganz andere Resultate zeitigen muß als 
in fortgeschrittenen Fällen, selbst solchen, die schon kurz vor dem Exitus 
stehen, wie sie ja meist erst zum Radiotherapeuten gelangen. Trotzdem 
drängt sich die Frage auf, ob wir ein Recht haben, operable Fälle. vun 
denen wir auf Grund der reichen Erfahrung, über die die Chirurgie ver- 
fügt, annehmen dürfen, daß eine Operation ein gutes primäres Ergebnis 
haben würde, den noch unsicheren Chancen einer ausschließlichen Strahlen- 
behandlung zu überantworten. 

Diese Frage ist zunächst nicht generell, sondern für die verschiedenen 
Gruppen von malignen Tumoren nur gesondert zu beantworten. 

Was das Karzinom anbetrifft, so war bis vor wenigen Jahren der 
allgemeine Standpunkt der, alle tiefergreifenden oder tiefgelegenen ope- 
rabelen Karzinome zu operieren und nur inoperable Fälle sowie das rein 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwälste. 165 


oberflächliche Epitheliom der ausschließlicher Radiotherapie zuzuweisen. 
Bald aber erhoben sich Stimmen, die für eine Strahlenbehandlung auch 
operabler Krebse eintraten, und diese Stimmen mehrten sich mit den immer 
besseren Erfahrungen, die man im gleichen Schritte mit der Verbesserung 
der technischen Apparatur und der Methodik der Tiefenbestrahlung beim 
Karzinom machte. Und diese Erfahrungen sind derart, daß man an einer 
ausschließlich chirurgischen Behandlung aller operablen Karzinome nicht 
mehr festhalten kann. Man wird also unter gewissen Bedingungen — eine 
der wesentlichsten ist ein Tiefentherapieinstrumentarium modernsten Typs 
und die vollkommene Beherrschung aller Kunstgriffe der Tiefenbestrahlung — 
ein für die Strahlentherapie geeignetes operables Karzinom zumindest ver- 
suchsweise bestrahlen dürfen. Die heute geltende Auffassung dieser Frage 
deckt sich mit den durch. Krönig und Gauß schon vor mehreren Jahren 
auf Grund ihrer Erfahrung aufgestellten Indikationen, die sie in folgenden 
Leitsätzen zusammenfassen: | 

„Wenn das Karzinom noch operabel und der Kontrolle durch Tast- 
und Gesichtssinn zugängig ist, so versuche man es durch Strahlenbehand- 
lung zu heilen. Bleibt der Erfolg aus, so kommt man mit der Operation 
immer noch früh genug. 

Wenn das Karzinom operabel, der Kontrolle durch Tast- und Gesichts- 
sinn aber nicht zugängig ist, so mag man die Radikaloperation dann aus-' 
führen, wenn die für primäre Operationsmortalität und absolute Dauer- 
heilung anzunehmende Zalıl Aussicht auf Erfolg bietet; ist das nicht der 
Fall, so wäre auch da die Strahlenbehandlung am Platze. 

Wenn das Karzinom inoperabel ist, muß auf jeden Fall eine intensive 
Strahlentherapie einsetzen, deren Erfolg man unter allen Umständen durch 
Kombination mit verwandten Behandlungsmethoden unterstützen sollte.“ 

Hinzufügen möchte der Verfasser noch zweierlei: 1. erscheint es 
oft ratsam, die Strahlentherapie mit dem chirurgischen Eingriffe in der 
Weise zu verbinden, daß von der Masse nicht radikal zu entfernender 
großer Karzinome, bei denen nach dem heutigen Stande unseres Wissens 
die Radiotherapie allein wenig Aussichten bietet, vor der Bestrahlung 
so viel als möglich abgetragen wird. 2. empfiehlt es sich zuweilen, 
regionäre Drüsenschwellungen, die erfahrungsgemäß besser reagieren als 
die meisten Tumoren, bei Öperabilität des primären Tumors nicht zu exstir- 
pieren, sondern zu bestrahlen. Es bietet dieses Vorgehen den Vorteil, die 
Drüsen und ihre Schutzwirkung in bezug auf das Vordringen des Tumors 
in andere Organe dem Körper wenigstens teilweise zu erhalten. Für der- 
artige Entschließungen lassen sich jedoch allgemeingültige Leitsätze nicht 
aufstellen, vielmehr müssen diese von Fall zu Fall getroffen werden. 
In bezug auf das Sarkom (s. dieses) gilt, daß alle hochstrahlenem- 


766 Wetterer, 


pfindlichen Tumoren, in erster Linie Iuymphosarkome und verwandte 
Geschwülste, der Strahlentherapie zufallen. Große, nur mittelempfind- 
liche Sarkome, noch mehr aber Sarkome von einem für Radiotherapie 
wenig geeigneten, weil nur gering empfindlichen Typus, wie Fibrosarkome, 
: Myxo-, Chondro- und Osteosarkome, gehören, falls sie operabel sind, 
in das Gebiet der Chirurgie. Auch mehr oberflächliche Sarkome sollen, im 
Gegensatze zum oberflächlichen Epitheliom, nur dann bestrahlt werden, wenn 
sie von strahlenempfindlichem Typus sind. Überhaupt spielen beim Sarkom 
Tiefenlage und Volumen des Tumors in bezug auf die Chancen der Radio- 
therapie eine geringere Rolle als beim Karzinom, dessen Radiosensibilität 
für die verschiedenen Varietäten einheitlicher ist als beim Sarkom. Relativ 
oberflächliche, aber wenig radiosensible Sarkome geben schlechtere radio- 
therapeutische Resultate als tiefgelegene, sehr radiosensible Tumoren. 

Völlig inoperable Tumoren sind natürlich stets intermittierend mit 
Röntgenstrahlen und verwandten Methoden zu behandeln, sofern sie sich 
nicht als absolut röntgenrefraktär erweisen. Auch bei hochgradig anämi- 
schen oder mit Herzfehler, Nierenleiden usw. behafteten Patienten wird 
man meistens die Bestrahlung der Operation vorziehen, wenn auch die 
Aussichten für die Strahlentherapie nicht gerade vielversprechende sind. 

Auch da, wo wir von der Röntgentherapie in bezug auf eine wesent- 
liche Beeinflussung tiefliegender Tumoren nur wenig zu erwarten haben. 
ist ihre Wirkung in anderer Hinsicht doch zu wertvoll, als daß man auf 
ihre Anwendung verzichten möchte. Gemeint ist in -erster Linie die 
analgesierende Wirkung, die von fast allen Autoren (zuerst Despeignes, 
Hahn, Doumer und Lemoine) hervorgehoben wird. Als analgesieren- 
des Mittel sollte in allen Fällen von inoperablen Karzinomen, vor allem 
in Krankenhäusern, wo der Transport des Kranken in das Röntgenzimmer 
sich leicht bewerkstelligen läßt, die Radiotherapie Anwendung finden. Des- 
gleichen wegen ihrer günstigen Wirkung auf das Allgemeinbefinden, die 
zuweilen auch da noch eintritt, wo jede sichtbare Beeinflussung des Grund- 
leidens vermißt wird. 

Durch weitere Bestrahlung kann übrigens auch ein vorher inoperabler 
Tumor operabel werden, indem die Infiltration der Umgebung, tiefere 
Fortsätze der Geschwulst und lokale Metastasen schwinden, der Tumor 
selbst sich verkleinert und dann radikal entfernt werden kann, ein Grund 
mehr, jeden inoperablen Fall ausgiebig zu bestrahlen. Auch bei operablen 
Fällen empfiehlt sich zuweilen eine kräftige Vorbestrahlung, weil 
dadurch infolge Herabsetzung der Zellvitalität offenbar die Gefahr von 
Impfmetastasen verringert wird (Holzknecht). 

Lokale Rezidive nach operativer Entfernung eines Tumors sollen nicht 
operiert, sondern bestrahlt werden, da die Aussichten für eine neuerliche 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 767 


Operation schlechtere sind als für die erste, während die Chancen der 
Röntgenbehandlung für primäre und Rezidivtumoren die gleichen bleiben. 

Was endlich einen Vergleich der Radiotherapie mit dem chirur- 
gischen Verfahren bei malignen Tumoren betrifft, so darf man vor allem 
hervorheben, daß die Strahlenbehandlung sich nach Art der Wirkung, also 
im Prinzip, dem chirurgischen Eingriff überlegen erweist. weil sie un- 
blutig und schmerzlos arbeitet, anatomisch in idealer Weise schonend 
vorgeht, indem sie nur Krankes zerstört, Gesundes schont und auf diese 
Weise vorzügliche Narben (in günstigen Fällen überhaupt keine sichtbaren 
Narben) zurückläßt, während das Messer auch gesundes Gewebe zerstören 
muß und daher mehr oder weniger umfängliche Narben schafft. Auch 
bringt die Durchtrennung gesunden Gewebes mit Eröffnung von Lymph- 
und Blutbahnen in der Umgebung eines Tumors stets die Gefahr einer 
Implantation von Tumorzellen mit sich (sogen. Impfmetastasen), wodurch der 
Erfolg einer sonst gut verlaufenen Operation in Frage gestellt werden und 
trotz der radikalen Entfernung des primären Herdes bald ein Rezidiv in 
loco auftreten kann. Bei der Strahlenbehandlung besteht naturgemäß diese 
Gefahr nicht. Zu ungünstigen Neben- bzw. Nachwirkungen kommt es 
nur in seltenen Fällen (s. unter Schädigungen weiter unten). Dagegen 
fehlt der Strahlenbehandlung die außerordentlich prompte Wirkung einer 
gut verlaufenen Radikaloperation. 


Prophylaktische Bestrahlung nach Operationen. 


Die Frage nach dem Nutzen einer Kombination der radiotherapeuti- 
schen mit der chirurgischen Methode führt uns zu einer weiteren Über- 
legung, und zwar der eines umgekehrten Verfahrens: vorangehende Operation 
eines Tumors mit nachfolgender Bestrahlung. Eine womöglich unmittelbar . 
nach der Operation einsetzende und konsequent lange Zeit hindurch fort- 
geführte Röntgenbestrahlung‘ des Operationsfeldes muß in Hinsicht auf die 
Prophylaxe von Bedeutung werden. Die Strahlung greift die dem Messer 
entgangenen, vielleicht mikroskopisch kleinen Geschwulstkeime an und zer- 
stört diese, sofern sie sie intensiv genug trifft. Gelingt es, durch die überall 
im gefährdeten Bezirk vordringende Strahlung alle kranken Zellen aus- 
reichend zu schädigen, so wird mit großer Wahrscheinlichkeit ein Rezidiv 
nicht eintreten. Diesem Prinzipe folgend, werden wir so früh als möglich 
nach der Operation. mit den Bestrahlungen beginnen. Am günstigsten 
liegen die Verhältnisse, wenn wir in die offene Operationswunde hinein- 
bestrahlen. Allerdings müssen wir dann auf die Prima intentio verzichten 
und die Wunde per granulationem sich allmählich schließen lassen. Der 
Vernarbungsprozeß erfährt durch die X-Strahlenwirkung eine Verzögerung. 
In Fällen, in denen dieses Verfahren mit Rücksicht auf den kosmetischen 


168 Wetterer, 


Effekt nicht angängig erscheint, müssen wir, wenn Nähte angelegt sind, 
einige Tage warten und erst dann bestrahlen, wenn die Verklebung der 
Wundränder sich vollzogen hat. 

Kontraindiziert ist die frühzeitige postoperative Bestrahlung auch in 
jenen Fällen, in denen ein Defekt durch Lappen, insbesondere nach 
Thiersch, gedeckt wurde, da die Lappen durch zu frühe Bestrahlung 
der Nekrose verfallen. 

Die postoperative Bestrahlung kann durch den Verband hindurch vor- 
genommen werden. Gaze, Watte absorbieren die Strahlung nur in ge- 
ringem Maße, ja dienen sogar als Filter. Auszuschließen ist die Anwendung 
spezifisch schwerer Stoffe im Verbande, wie Jodoform, blei- und wismut- 
haltige Substanzen, Quecksilber, Zinkpflaster usw., die viel Strahlung ab- 
sorbieren. 

Auch in solchen Fällen, in denen die Heilung eines Karzinous durch 
die Strahlentherapie bewirkt wurde, ist die prophylaktische Nachbestrah- 
lung unbedingt indiziert. 

Die prophylaktische Bestrahlung. die durch Williams, Sjögren. 
Holzknecht, Kienböck, Be&clere, Belot, Verfasser u. a. schon 
in den ersten Jahren der Röntgenära empfohlen und im Laufe der Jahre 
immer wieder dringend gefordert wurde, leider aber, wie es scheint, nur 
selten zu methodischer Durchführung gelangte, dürfte das aussichtsreichste 
Mittel darstellen, die Rezidivzahl operierter Fälle wesentlich herabzudrücken 
(nach Warnekros, s. unten, von 55 auf 18%). 

Der Verfasser konnte die prophylaktische Bestrahlung nur in einer be- 
sshränkten Zahl von Fällen (42) nach seiner Methode durchführen. Es wurde 
mit den Bestrahlungen in den meisten Fällen unmittelbar, in den übrigen (die von 
Kollegen überwiesen worden waren) einige Wochen nach der Operation begonnen. 
‘ Zur prophylaktischen Bestrahlung gelangten 35 Fälle von tiefreichendem Haut- 
. karzinom mit Beteiligung des Periosts, des Knorpels und des Knochens, vier Fälle 
nach Amputatio mammae, zwei Fälle nach Totalexstirpation des karzinomatüsen 
Uterus, ein Fall von operiertem Plattenepithelkrebs des Urethers. In 39 Fällen 
trat quoad nunc — Beobachtungszeit 1!1/,—6 Jahre — kein Rezidiv auf. In drei 
Fällen — Epitheliom . des oberen Augenlids, zwei tiefe Hautkarzinome mit Be- 
teiligung des Schädeldachs, Narbenrezidiv nach Amputatio mammae — kam es 
zum Rezidiv, das in einem Falle durch Radiotherapie beseitigt werden konnte. 
Zwei Fälle kamen ad exitum. 

Krönig und Gauß haben über bemerkenswerte Erfahrungen bezüglich der 
prophylaktischen Nachbestrahlung berichtet. Von 20 pachbestrahlten' Fällen 
(Carcinoma uteri) blieben rezidivfrei: ein Fall über fünf Jahre, zwei Fälle über 
vier Jahre, ein Fall über drei Jahre, zwei Fälle über zwei Jahre, sieben Fälle über 
1'/ Jahre. „Wenn man bedenkt, daß erfahrungsgemäß gut 60% der bekannt- 
werdenden Rezidive im ersten Jahre nach der Operation auftreten, so haben 


diese Zahlen doch immerhin schon beweisende Kraft“, schließen die beiden Autoren 
mit Recht. 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 769 


Im Verlauf der letzten Jahre hat namentlich auch Warnekros mehrfach 
auf den Wert der prophylaktischen Bestrahlung nach Karzinomoperationen hin- 
gewiesen und aus der Bummschen Klinik Zahlen mitgeteilt, die geeignet sind, 
die Aufmerksamkeit der Radiotherapeuten auf sich zu lenken. 

Es handelt sich in der Mitteilung um 174 Fälle von Uteruskarzinom, and 
zwar um 164 Kollum- und 10 Korpuskarzinome, die in den Jahren 1911 bis Anfang 
1914 in der Universitäts-Frauenklinik in Berlin operiert worden waren. 

Der Wert dieser Statistik liegt, wie Warnekros hervorhebt, vor allem 
darin, daß es sich um ein einheitliches Material handelt. Die Frauen wurden 
nach gleicher Indikationsstellung und gleicher Technik operiert und die prophylak-: 
tische Bestrahlung wurde nicht bei besonders ausgesuchten Fällen durchgeführt, 
sondern 80, wie die Frauen zu der allen gleichmäßig empfohlenen Nachbehandlung 
kamen oder nicht. Dadurch gewinnt die Gegenüberstellung der beiden Gruppen 
hinsichtlich des erzielten Erfolges an Genauigkeit und Beweiskraft; außerdem lag 
das Operationsdatum aller Fälle, die in der Klinik nachuntersucht wurden, schon 
mehrere Jahre, zum Teil schon die geforderten fünf Beobachtungsjahre zurück, 
so daß eine wesentliche Beh des festgestellten Endresultates unwahr- 
scheinlich ist. 

Von den 174 Frauen re 55 aie bestrahlt, 113 kamen trotz Auf- 
forderung nicht. Von diesen 119 nicht prophylaktisch bestrahlten Patientinnen 
sind im Laufe der Jahre 66 am Rezidiv gestorben und zwei verschollen; rezidiv- 
frei sind nur noch 51. Das ergibt eine Rezidivzahl von 55,4 %. Dagegen sind von 
den 55 regelmäßig bestrahlten Frauen nur il am Rezidiv gestorben bzw. erkrankt; 
44 sind noch rezidivfrei, was einer Rezidivierung von nur 18,5 % entspricht. Durch 
die konsequente Bestrahlung ist somit die Rezidivzahl bei den wegen Uterus- 
karzinom operierten Patientinnen um das Dreifache — von 55,4 % auf 18,5% — 
heruntergedrückt worden. z 


In bezug auf das Vorgehen bei prophylaktischer Bestrahlung gilt, 
dal dieses von Anfang an ein planmäßiges sein muß. Zunächst heißt es, 
die Patienten aus ihrer sattsam bekannten Indolenz aufzurütteln und zur 
Einhaltung der Bestrahlungszyklen zu bewegen. Im allgemeinen läßt der 
Verfasser in den ersten sechs Monaten nach der Operation in Abständen 
von vier zu vier Wochen eine Bestrahlungsserie vornehmen. Im zweiten 
Halbjahr kann man, wenn alles gut geht, die Intervalle bis zu zwei Monaten 
verlängern. Nach Umfluß dieser Zeit wird man etwa jedes Vierteljahr 
die Narbe bestrahlen. Ein Schema läßt sich aber nicht aufstellen, viel- 
mehr muß bei der Behandlung eines so wechselreichen Krankheitsbildes 
letzten Endes immer der objektive Befund, der Zustand des Patienten 
und die persönliche Erfahrung für die Festsetzung der weiteren Maßnahmen 
ausschlaggebend sein. | 


Kombination der Röntgentherapie mit anderen Methoden. 


Chirurgische Vorlagerung von Tumoren. Die natürlichste 
und naheliegendste Kombination der Röntgentherapie ist die mit dem 


770 Wetterer, 


chirurgischen Verfahren. Hierüber wurde unter Indikationen bereits ge- 
sprochen. Eine besondere Bedeutung hat ein Kombinationsmodus erlangt. 
der als chirurgische Vorlagerung von Tumoren bezeichnet wird. 
Das Verfahren wurde zuerst durch amerikanische Autoren empfohlen, in 
wirklich brauchbarer Weise wohl aber zuerst durch Czerny, Werner 
und Caan ausgeführt und allmählich immer mehr vervollkommnet. An 
seiner Weiterentwicklung sind außer den genannten Autoren hauptsächlich 
Krönig und Finsterer-Wien beteiligt. 


Radium- und Mesothorbehandlung. Nach den überraschen- 
den Erfolgen der Röntgentherapie bei manchen Tumoren lag es nahe, die 
der Röntgenstrahlung verwandte Strahlung des Radiums und des Meso- 
thoriums hier nutzbar zu machen. Hochwertige Radium-. und Meso- 
thoriumpräparate in Röhrenfilterapparaten werden intratumoral in Krater- 
höhlen oder in künstlich angelegte Kanäle innerhalb gut zugänglicher 
Tumoren, endlich in Hohlorgane des Körpers eingeführt. Die Wirkung 
derartiger Bestrahlungen ist — hochwertige Präparate, starke Filterung, 
Anwendung ausgiebigen Kreuzfeuers vorausgesetzt — qualitativ der Röntgen- 
bestrahlung ungefähr gleichwertig. Quantitativ bleibt sie dagegen, auch 
bei Verwendung beträchtlicher Mengen strahlender Substanz (es stehen 
eben auch unter den günstigsten Verhältnissen nur relativ beschränkte 
Quantitäten zur Verfügung), immer noch weit hinter der Leistung der 
Röntgenröhre zurück. 

Als Ergänzung der Röntgenbehandlung ist die Behandlung mit strahlen- 
den Substanzen bei malignen Tumoren in vielen Fällen außerordentlich wert- 
voll, und zwar: 

1. in Form von perkutaner Anwendung an für die X-Strahlung schwer 
zugänglichen Stellen (z. B. Axillardrüsen in Fällen von Mammakarzinom. 
in denen der Arm nicht genügend abduziert werden kann); 

2. in Form von intratumoraler Anwendung in leicht zu eröffnenden 
Tumoren, die gleichzeitig von außen her mit Röntgenstrahlen behandelt 
werden können; 

3. zur Einführung in Hohlorgane, die ebenfalls gleichzeitig von außen 
her durch Röntgenstrahlen in Angriff genommen werden. 

Neben der soeben beschriebenen Methode gibt es noch eine andere 
Möglichkeit, die Strahlung radioaktiver Substanzen auf maligne Tumoren 
wirken zu lassen. Es ist die Einbringung derartiger Substanzen in den 
Tumor selbst. Intratumorale Injektionen (zuerst Dominici, Faure- 
Beaulieu, Jaboin, Czerny, Werner und Caan, Nahmacher) 
von unlöslichem Radiumsulfat in isotonischer Kochsalzlösung führen nach 
initialer entzündlicher Reaktion zu Verkleinerung und bindegewebiger In- 


Die Strablenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 171 


duration strahlenempfindlicher Geschwülste, doch ist ihre Wirkung im all- 
gemeinen nicht durchgreifend!). 

Bei röntgenrefraktären Tumoren wirkt zuweilen das Thorium X pallia- 
tiv, namentlich auf die Lymphdrüsenschwellungen (intravenöse Injektion), 
und es sollte daher stets ein Versuch in solchen hoffnungslosen Fällen 
damit gemacht werden. 

Hervorzuheben ist die überraschende Linderung der Schmerzen, die 
vielfach durch intratumorale Radium- und Thorium X-Injektionen (nach 
initialer Steigerung) herbeigeführt wird (zuerst Ledcux-Lebord, Petit, 
Rubens Duval, Falta, Kriser und Zehner). Der Verfasser 
hat sie in einer Reihe von Fällen erprobt und durch intermittierende In- 
jektionsbebandlung einen Zustand von mehr oder weniger vollkommener 
Schmerzfreiheit längere Zeit hindurch erhalten können. Zuweilen versagt 
allerdings diese Wirkung auch ohne ersichtlichen Grund. 

Radiumiontophorese Auf elektrolytischem Wege in 
Tumoren einverleibtes Radium akkumuliert sich durch wiederholte Ionto- 
phorese im Gewebe, woselbst es etwa 14 Tage verbleibt (zuerst Haret, 
Bertolotti, Delherm), und führt zu partieller Einschmelzung des Tumors. 
Das gleiche gilt von Thorium X (zuerst Lazarus). 

Enzytol. Durch Einbringung gewisser Substanzen in das Gewebe 
konnte Werner die Wirkung der Röntgen- und Radiumstrahlen auf dieses 
imitieren. Unter den betreffenden Substanzen — Lezithin, Cholin, ozonisiertes 
Terpentinöl, Ölsäure usw. — war es das unter dem Namen Enzytol be- 
kannt gewordene borsaure Cholin, das sich am meisten befähigt zeigte, 
die biologische Strahlenwirkung auf das Gewebe nachzuahmen. Durch 
intra- und paratumorale Injektion von Enzytol haben zuerst Werner und 
seine Mitarbeiter, dann aber auch andere Autoren ein Kleinerwerden bös- 
artiger Geschwälste herbeigeführt. 

Organotherapie. Auch die Organotherapie ist zur Unterstützung 
der Strahlentherapie bei malignen Tumoren, und zwar beim Karzinom, 
herangezogen worden. Es wird angenommen (A. Teilhaber u..a.), dab 
neben der lokalen Disposition für das Karzinom auch eine hämatogene 
bestehe, in dem Sinne, daß eine mangelhafte Funktion der blutbildenden 
Organe bei der Entstehung des Krebses mitwirke. Der Gedankengang 
ist etwa der folgende: | 

Bei gesunden Individuen werden gegen das in das Bindegewebe vor- 
dringende Epithel, das für das Bindegewebe „gewerbsfremd“ ist, Abwehr- 
stoffe er die das weitere Vordringen des Epithels verhindern. Bei 





1) Vielfach kommt es infolge ungenügender Intensität und Tiefenwirksamkeit 
zu Reizwirkung, speziell bei dem stark «-strahlenden Thorium X. 


112 Wetterer, 


der Bildung dieser Antikörper sind außer dem Bindegewebe auch die blut- 
bildenden Organe, vor allem die Milz, die Lymphdrüsen usw. beteiligt, die 
Abwehrkörper sind zum Teil in den Leukozyten, Lymjhozyten usw. ent- 
halten. Im Greisenalter ist die Disposition zum Karzinom zum Teile des- 
halb beträchtlich gesteigert, weil bei alten Leuten die blutbildenden Organe 
mehr oder weniger atrophieren. Die lokale Disposition zum Karzinom wird 
durch den hierdurch verursachten Mangel an Lymphozyten ebenfalls ge- 
steigert, denn der Lymphozytenmangel des Blutes trägt mit bei zu der Ver- 
armung des Bindegewebes an Zellen: Zellarmut des Bindegewebes gilt als 
eine der wichtigsten Ursachen der Entstehung der „lokalen Disposition 
zum Karzinom“. Ein weiterer Faktor, der den Zellgehalt des Bindegewebes 
vermindern hilft, ist die dem Karzinom regelmäßig vorausgehende Anämie 
des Bindegewebes. Die gleichen Ursachen (schlechte Blutversorgung und 
spärlicher Zellgehalt der Gegend, in der das primäre Karzinom saß) sind 
nicht selten auch nach radikaler Exstirpation eines Karzinoms die Ursache 
der Rezidive. 

In den letzten Jahren sind auch einzelne österreichische, italienische 
usw. Ärzte für die Wirkung „humoraler* Ursachen bei der Entstehung 
des Karzinoms und seiner Rezidive eingetreten (Hochenegg, Freund 
und Kaminer, Biach und Weltmann, Fichera u. a,), wenn sie auch 
bezüglich der Einzelheiten der Entstehung dieser hämatogenen Disposition 
zum Teile nicht ganz der gleichen Ansicht sind wie Teilhaber. Auf 
dem in Brüssel im August 1913 abgehaltenen internationalen Kongreß 
für Krebsforschung publizierte eine Anzahl von Ärzten Berichte über die 
Resultate von Tierexperimenten, auf Grund deren sie ebenfalls zu ähn- 
lichen Annahmen gelangten wie die vorerwähnten Autoren. Genannt seien 
hier namentlich die Ausführungen von Fichera (Rom) und Odier (Genf). 
Nach Exstirpation der Milz z. B. wird die Disposition zum Impfkarzinom 
bei Tieren gesteigert; nach Entfernung der Hoden und Ovarien wird letztere 
verringert; bei Tieren, die bösartige Geschwülste haben, tritt nach Ent- 
fernung der Milz ein ungewöhnlich rasches Wachstum ein usw. Bekannt 
"ist übrigens auch, wie selten die Milz von Geschwulstmetastasen befallen 
wird, selbst in Fällen von allgemeiner Karzinomatose, eine Tatsache, die 
nur so erklärt werden kann, daß die in die Milz verschleppten Geschwulst- 
zellen dort zugrunde gehen, weil dieses Organ in hohem Maße die Fähig- 
keit besitzt, die Geschwulstzellen zu vernichten. Auch in bezug auf den 
Kampf gegen Erreger von Infektionskrankheiten, speziell den Tuberkel- 
bazillus, zeigt die Milz ein ähnliches Verhalten. Aus all dem geht hervor. 
daß der Milz bei Immunisierungsvorgängen, bzw. auch in der Geschwulst- 
bildung, eine bedeutende Rolle zufällt. 

Von diesen Stützpunkten ausgehend, empfiehlt Teilhaber, bei der 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 778 


Behandlung des Karzinoms die Funktion der hämatopoietischen Organe!) 
anzuregen. Er verwendet zu diesem Ende Injektionen von Thymusextrakt, 
Uterusextrakt und Milzextrakt, die eine erhebliche Leukozytose hervorrufen 
und zytolytisch auf die Karzinomzelle wirken. Auch Fichera-Rom be- 
fürwortet diesen Behandlungsmodus. Teilhaber macht übrigens darauf 
aufmerksam, daß bei anfänglich gut reagierenden Karzinomen nach einiger 
Zeit eine Gewöhnung an das Mittel infolge Entstehung neuer Anti- 
körper gegen die Organextrakte eintrete, es daher ratsam erscheine, Ab- 
wechslung in den Extrakten eintreten zu lassen. Eigene Erfahrungen auf 
diesem Gebiet besitzt der Verfasser nicht; er muß sich daher darauf be- 
schränken, diese Darlegungen referierend wiederzugeben. 


Die Anschauung von einem karzinomfeindlichen Verhalten der weißen 
Blutzellen findet übrigens eine Stütze in neueren Forschungsresultaten 
Ribberts, der in den Lymphozyten Antagonisten der Epithelien erblickt. 
Welcher Art nun die Wirkung der Lymphozyten ist, läßt sich aus den 
histologischen Befunden Ribberts nicht deutlich entnehmen. Man kann 
sich vorstellen, daß bei einem Zerfall der Rundzellen Stoffe frei werden, 
die für die Epithelien nachteilig sind. Darauf weist die Tatsache hin, 
daß der Epitheluntergang besonders dann lebhaft wird, wenn die innerste 
Schicht eines neugebildeten Granulationsgewebes zu einer körnigen Masse 
zerfällt. Sobald es so weit gekommen ist, schreitet die Vernichtung des 
Epithels nicht mehr schrittweise nach innen fort, sondern nun geht der 
Zellhaufen als Ganzes zugrunde. Er spaltet sich in einzelne Teile, seine 
Epithelien lockern sich, fallen vielfach auseinander, und nur die konzen- 
trisch geschichteten, verhornten Massen bleiben lange als solche erhalten. 
Die Kerne gehen schließlich ganz verloren, und aus dem großen Epithel- 
kolben wird eine schollige, später trübe, körnige Masse. Um sie bildet 
sich dann eine riesenzellenhaltige Zone und weiterhin, während das tote 
Material resorbiert wird, das Narbengewebe. 


Der Untergang des Epithelhaufens entspricht durchaus der Vorstellung, 
daß er durch toxische Einflüsse bedingt ist. Diese aber werden abzuleiten 
sein aus den Stoffen, die aus den zerfallenden Lymphozyten, vielleicht aber 
auch aus den noch lebenden des Granulationsgewebes frei werden. Man 
könnte freilich auch daran denken, daß die Vernichtung des Epithels des- 
halb einträte, weil durch den Zerfall der innersten Schicht des Granulations- 
gewebes der Krebszellenhaufen seiner ernährenden Verbindung mit dem 
umgebenden Gewebe beraubt würde. Aber das ist unwahrscheinlich. Die 
Epithelzellen würden bei der Energie ihres Wachstums die vorübergehende 


1) Einen ähnlichen Gedanken äußerte Manfred Fränkel hinsichtlich der 
Tuberkulose. 


Strahlentherapie. Bd. X. 50 


774 Wetterer, i 


Trennung leicht überwinden und in das Granulationsgewebe, wenn es ihnen 
= nicht nachteilig wäre, eindringen. Unter diesen Verhältnissen drängt sich 
die Frage auf, ob es nicht möglich wäre, den Einfluß der Lymphozyten 
in solchen Karzinomen, in denen er nicht von sich aus zur Geltung kommt, 
künstlich herbeizuführen. Eine Neubildung eines lymphozytenreichen Granu- 
lationsgewebes um die Krebsalveolen zu veranlassen, wird wohl nicht ge- 
lingen. Ribbert schlägt aber dafür vor, in primäre oder auch leicht zu- 
gängliche metastasische Karzinome zerriebenes Lymphdrüsengewebe oder 
aus ihm hergestellte Extrakte so reichlich einzuspritzen, daß man eine 
möglichst weitgehende Durchtränkung erzielt. Sähe man damit einen Er- 
folg, dann könnte man dazu übergehen, die Flüssigkeit auch intravaskulär 
zu injizieren, so daß sie vom Blute aus auf die nicht direkt erreichbaren 
Karzinome einwirkte. 

In einem gewissen Zusammenhange mit diesen Bestrebungen stehen 
die Versuche einer Nachbehandlung der Narben nach Krebsoperation zwecks 
Verhütung von Rezidiven durch Erzeugung aktiver und passiver Hyperämie. 
Als vorzüglichstes Mittel zur Erzeugung der Hyperämie dürfen die Stauung 
und die Diathermie gelten. Die: vermehrte Blutbewegung führt zu einer 
Beschleunigung der Lymphbildung und Lymphabfuhr, die Hyperämie er- 
zeugt also auch eine Hyperlymphie. Nach Ullmann entsteht durch Dia- 
thermie im Erwärmungsbezirke eine lokale Hyperleukozytose. Die hyper- 
ämisierende Behandlung der Operationsnarben wurde hauptsächlich durch 
Kirchberg, Teilhaber, Bier, Bitter und Christoph Müller- 
Immenstadt empfohlen. Christoph Müller und Teilhaber haben 
speziell auf die Veränderung hingewiesen, die vorher anämische Narben 
unter Diathermiebehandlung erfahren. Die Narben erscheinen bald nicht 
mehr blaß, sondern rot, wie in den ersten Monaten nach der Operation. 
sie zeigen häufig eine Hyperplasie der Gewebe, sie bleiben beweglich auf 
ihrer Unterlage und spannen nach keiner Richtung hin. 

Was die praktischen Resultate der Hyperämisierung anbelangt. so 
gibt Teilhaber an, daß unter 19 Fällen radikal operierter Karzinome 
16 rezidivfrei geblieben sind. Müller-Immenstadt hat 20 Fälle von 
Mammakarzinom mit Diathermie nachbehandelt und nicht ein einziges 
Rezidiv darunter gesehen. 

Im Gegensatz zum Karzinom soll bei Sarkomen nicht hyperämisiert 
werden (Nagelschmidt, Teilhaber), weil Sarkome mit Vorliebe aui 
hyperämischem Boden wachsen und deshalb durch Hyperämie therapeutisch 
ungünstig beeinflußt werden, während Karzinome sich vorzugsweise auf 
anämischem Boden entwickeln. 

Allgemeinbehandlung. Neben der lokalen Behandlung von Tumorer. 
werden wir unser Augenmerk auch auf Besserung des Allgemeinzustandes 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 175 


des Patienten lenken, namentlich in solchen Fällen, in denen bereits 
Kachexie besteht. In Betracht kommen alle diejenigen Mittel, die wir 
z. B. aus der Tuberkulosebehandlung als stärkend kennen: Licht, Luft, 
leichte, angemessene Hydrotherapie, mit Ruhe abwechselnde Bewegung, 
geeignete Ernährung, Allgemeinbestrahlungen des Körpers (künstliche 
Höhensonne) sind zu empfehlen. 

Da das Karzinom nicht nur sein eigenes Eiweiß, sondern auch das 
Eiweiß anderer Organe abbaut, ist es Aufgabe der Therapie, dem ge- 
steigerten Eiweißzerfall entgegenzuwirken, bzw. Ersatz für das übermäßig 
abgebaute Eiweiß zu schaffen. 


Schädigende Nebenwirkungen der Röntgenbestrahlung 
bei Tumoren. 


Haut. Die hohe Dosierung, die in der Radiotherapie der Ge- 
schwülste erforderlich ist, bringt es mit sich, daß trotz der großen Tole- 
ranz der Haut für eine rein harte Strahlung zuweilen die Deckschicht 
mehr als wünschenswert in Mitleidenschaft gezogen wird. Erfahrungsgemäß 
heilt zwar die Hartstrahlenreaktion der Haut rascher ab als die Weich- 
strahlenreaktion, indessen ist auch erstere möglichst zu vermeiden, da sie 
einer Fortsetzung der Behandlung hinderlich ist. Unter Anwendung eines 
sehr ausgedehnten Kreuzfeuers- (Vielfelderbestrahlung) kommt man auch 
mit nicht exzessiven Dosen in der Regel aus und wird, bei Einhaltung 
der notwendigen Bestrahlungsintervalle, eine ernstliche Schädigung der 
Haut vermeiden. Tiefbraune Pigmentierung des Bestrahlungs- 
feldes mahnt stets zur Vorsicht. Man soll derartige Felder nicht 
eher wieder bestrahlen, als bis die Braunfärbung abgeblaßt ist, da andern- 
falls eine Dermatitis zu erwarten ist. 

Schleimhaut. Auch die Schleimhäute der Hohlorgane des Körpers 
müssen innerhalb gewisser Grenzen geschont werden. Durch allzu intensive 
Bestrahlungen riskiert man gefährliche Ödeme des Rachens und des Larynx, 
Degeneration und Perforation der Wandungen der Vagina und des Rek- 
tums, Arrosion von Gefäßen. | 

Blut. Bei‘ sehr intensiver Bestrahlung großer Abdominaltumoren 
(Vielfelderbestrahlung) mit überharter Strahlung erleidet das Blut eine 
Schädigung, die in geradezu ungeheuren Leukozytenabstürzen und tief- 
greifenden Veränderungen des gesamten Blutbildes besteht und — wenn 
sie einen gewissen Grad überschritten hat — sich später nicht.mehr aus- 
gleicht (irreversible Blutschädigung nach Krönig, Röntgenkachexie). 
Zur Vermeidung derartiger Schädigungen tut, man gut, bei Abdominal- 
tumoren die Sitzungen auf mehrere Tage zu verteilen und jeweils morgens 
und abends eine Blutzählung vorzunehmen, so daß bei bedrohlichen An- 


50* 


776 Wetterer, . 
zeichen die Bestrahlungen unverzüglich abgebrochen werden können, um 
erst nach Besserung des Blutbildes wieder aufgenommen zu werden. Die 
Röntgenkachexie hat außer ihrem allgemein schädlichen Einfluß den Nach- 
teil, daß die Strahlenbehandlung des Tumors mit ihrem Eintreten keine 
Fortschritte mehr macht (Krönig), vielleicht infolge starker Verminderung 
der durch die Leukozyten produzierten Antikörper oder anderer, den Ab- 
bau des Tumorgewebes fördernder Stoffe. 

Auch an den Tumoren selbst können durch die Bestrahlung 
Schädigungen provoziert werden. Zunächst kann eine Schädigung 
eintreten infolge zu intensiver Bestrahlung oberflächlich sitzender Tumoren, 
z. B. Ulcus rodens, Epitheliome, Hautkarzinome mit Beteiligung des sub- 
kutanen Gewebes, wobei dann das Gewebe, von dem die Geschwulst aus- 
geht, der Degeneration und Nekrose anheimfällt, ohne daß die Geschwulst 
zugleich beseitigt würde. Im Gegenteil, es verschlechtert sich der Zustand 
sogar, ganz besonders auch in bezug auf die Schmerzhaftigkeit. In manchen 
Fällen ist dann das destruierende Wachstum des Tumors ein besonders 
rasches. Der Grund für das Zustandekommen dieser Art von Schädigung 
— Lazarus und-Kienböck bezeichnen sie als „indirekten konträren Effekt * 
— liegt in einer ungenügenden Strahlenempfindlichkeitsldifferenz zwischen 
Tumor und Wirtgewebe, wobei ersterer weniger empfindlich ist als letzteres, 
dieses also früher geschädigt wird als jener. 

Kolliquation. Werner und Caan haben zuerst darauf aufmerk- 
sam gemacht, daß es zuweilen bei Geschwüls!en, die sehr, intensiv be- 
strahlt werden, zu einer eigenartigen Einschmelzung und Verflüssigung des 
Gewebes, besonders in den zentralen Partien, aber auch in ihren Aus- 
läufern kommt, ein Vorgang, den, die beiden Autoren als Kolliquation 
bezeichneten. Die Kolliquation kann unter Umständen zu einem Durch- 
bruch in ein Nachbarorgan oder nach außen führen. Der Durchbruch 
nach außen bringt in manchen Fällen Erleichterung von quälenden Druck- 
erscheinungen und ist dann zu begrüßen. Zu fürchten ist er, wenn er 
nach innen stattfindet, z. B. bei Lymphomen des Mediastinums oder Ab- 
domens, wobei es infolge Durchbruchs des Tumors durch die Serosa zu 
Ergüssen in die Brust- bzw. Bauchhölile kommen kann. 

Der Verfasser hat in eineın Falle die teilweise Kolliquation eines enormen 
Mammakuarzinoms gesehen. Die eine Munıma wur um dus Vier- bis Sechrfache 
ihres normalen Volumens vergrößert, die Haut über dem Tumor prall gespanut 
zyauotisch.. Uuter kombinıerter Röutgen-Radiumbehandlung schmoulz der Tumor 
im Verlaufe von etwa 8 Tagen zeutral eın, ex erfolgte ein Durchbruch nach auben 
und bald bildete sich eine etwa fau-tgr«:ße Höhle, die sıch ınfolge der fortechreiten- 
den wässerigen und schmierigen Kinschmelzung des Gewebes ständig vergroße:te. 


Der Durchbruch hatte eine erhebliche Erleichterung der verber uneıtrag!ichen 
Druckeischeinungen bewirkt. Bald darauf kaın es aber zu einer exsudativren 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. TTT 


Pleuritis nnd es warden Lungenmetastasen manifest. Unter Dyspnoe und rapidem 
Kräfteverfall erlag die Patientin endlich ihrem Leiden. 

Reizwirkung. Schon frühzeitig haben französische Autoren, nament- 
lich Bergoni6 und Tribondeau (1904), die Vermutung geäußert, daß 
schwache Bestrahlungen eine stimulierende Wirkung auf das Wachs- 
tum von Tumoren ausüben. In neuerer Zeit begegnet man dieser An- 
sicht auch immer häufiger. Sie rührt im allgemeinen wohl daher, daß bei 
schonendem Vorgehen mit kleineren Dosen vielfach ein Wachsen der Ge- 
schwulst beobachtet wird. Die Frage, ob die X-Strahlen in diesen Fällen 
tatsächlich Anreiz zum Wachstum der Geschwulst gegeben haben oder nicht, 
ist nicht feicht zu entscheiden, andererseits aber kommt ihr große praktische 
Bedeutung zu. Wenn wir uns vorstellen, daß wir bei tiefgelegenen und 
sehr voluminösen Tumoren vielleicht nur die oberen Schichten dieser Tu- 
moren intensiv genug treffen, um eine günstige Wirkung zu erzielen, so 
müßten wir annehmen, daß wir gleichzeitig in den unteren, schwächer ge- 
troffenen Schichten eine Reizwirkung erzeugen. Wie ist dem nun in Wirk- 
lichkeit? Daß die Röntgenstrahlen im allgemeinen kein Stimulans sind, 
lehren uns zahllose histologische und klinische Beobachtungen; überall 
sehen wir Gewebsschädigung, Rückgang, Zerfall, Schwund. Daß es aber 
möglich ist, mit äußerst schwachen Bestrahlungen tatsächlich eine Reiz- 
wirkung auszuüben, zeigen andererseits experimentelle Versuche (Bergoni6 
und Tribondeau, H.E.Schmidt, Rost und Krüger, Werner, 
Schwarz, Manfred Fränkel u. a.), die z. B. das raschere Wachsen von 
Pflanzen, Granulieren von Wunden usw. dartun. Aber diese Reizwirkung 
wird nur, und das ist das Ausschlaggebende, durch ganz bestimmte mini- 
male Dosen von ganz geringer Schwellenbreite ausgeübt. Bei Bestrahlung 
von Tumoren kann daher höchstens in einer ganz dünnen Gewebsschicht 
eine Stimulation stattfinden. Oberhalb und unterhalb dieser Schicht be- 
steht eine Stimulation nicht mehr, sondern oberhalb findet eine, wenn auch 
geringe Schädigung statt, unterhalb ist die Dosis einfach unwirksam. 

Wächst nun ein Tumor unter der Bestrahlung, so ist es natürlicher, 
anzunehmen, daß er eben trotz der Bestrahlung, als daß er infolge’ der 
Bestrahlung wächst. Der Grund für das Fortschreiten des malignen Pro- 
zesses ist nicht in dem Wesen der Röntgenstrahlenwirkung, sondern in 
der Unwirksamkeit der gewählten Dosis, bzw. der geringen Radiosensibili- . 
tät des betreffenden Tumorgewebes zu suchen. Das Wachstum des Tumors 
liegt in ihm selbst und die angewandte Röntgenstrahlenmenge ist lediglich 
zu schwach, um seine Weiterentwicklung zu hemmen. 

Wie dem aber auch sei, eines ist gewiß: Die Anwendungschwacher 
Dosen, ein schleppender, zögernder Applikationsmodus ist 
in der Behandlung der malignen Tumoren auf jeden Fall zu 


TTS Wetterer, 


verwerfen. Selbst wenn schwache Dosen X-Strahlen eine 
stimulierende Wirkung auf das Wachstum bösartiger Ge- 
schwülste nicht ausüben, können sie das Wachstum des 
Tumors nicht inhibieren, ihr Effekt wird durch die Wachs- 
tumstendenz des progredienten Tumors einfach überholt. 

Zur Frage des Anreizes zur Metastasenbildung durch 
Bestrahlung. Vielfach besteht auch die Ansicht, daß die Bestrahlung 
bei malignen Tumoren eine Metastasenbildung begünstige. Im Anschluß 
an den durch die Bestrahlung bewirkten Auflösungsprozeß des Tumor- 
gewebes soll eine Dissemination von vital unversehrten Geschwulstelementen 
stattfinden, ähnlich den bei der Zertrümmerung von bösartigen Geschwülsten 
oder der Eröffnung von Lymph- und Blutbahnen bei Operationen mög- 
lichen Vorgängen. 

Es ist jedoch nicht glaubhaft, daß die X-Strahlen die Causa movens 
der Metastasierung sind. Wenn unter der X-Strahlenwirkung ein schneller 
Zerfall des Tumorgewebes sich vollzieht, so können die aufgesaugten Ge- 
schwulstteilchen nicht mehr Anlaß zu Metastasierung geben, da die Ge- 
schwulstzellen zuvor so stark geschädigt werden, daß sie ihre Vitalität und 
Proliferationsfähigkeit!) verlieren, ehe sie zur Resorption gelangen. 

Kommt es im Laufe der Röntgenbehandlung zu Metastasenbildung. 
so müssen wir annehmen, daß Metastasen trotz der Behandlung und nicht 
durch die Behandlung entstehen: vermutlich waren in den betreffenden 
Fällen die verabreichten Dosen nicht stark genug, um der Ausbreitun: 
des progredienten Prozesses Einhalt zu tun, oder der Tumor hatte eben 
bereits vor der Behandlung Keime in den Lymph- und Blutstrom ent- 


1) Klärend hat hier die experimentelle Forschung gewirkt. Diese geht von 
den Versuchen Halberstädters aus, der fand, daß mittlere Strahlendosen Try- 
panosomen nicht abtöten, wohl aber sie der Fähigkeit, Affen zu infizieren, be- 
rauben. Der Verlust der Infektionsfähigkeit beruht auf den Verluste der Teilungs- 
fähigkeit. Ehrlich erkannte an einzelligen Lebewesen zwei Grappen von bio- 
logisch verschiedenen Komplexen: eine der Ernährung und Bewegung, also den 
vegetativen Funktionen, und eine der Vermehrung dienende Gruppe. Diese beiden 
Gruppen werden nach v. Wassermann als Nutrizeptoren und Geno- 
zeptoren bezeichnet und sind an jeder lebenden und vermehrungsfähigen 
Zelle zu unterscheiden. v. Wassermann konnte an den Zellen von Mäuse 
tumoren zeigen, daß die Strahlung (Mesothorium) die Karzinomzelle direkt angreift. 
daß ihre Wirkung bei mittleren Dosen aber nicht darin besteht, daß sie die Kar- 
zinomzelle abtötet, sondern nur denjenigen Apparat der Zelle trifft, der die Ver- 
mehrung, die Proliferation, die Teilung besorgt. Infolge Vernichtung ihrer Genc- 
zeptoren wlrd die Karzinomzelle für den Organismus ausgeschaltet, sie muß dore}: 
Abnutzung und durch den Kampf der normalen Bestandteile des Körpers baid 
vernichtet werden und endlich verschwinden, ohne durch Teilung neue Generationen 
zuvor erzeugen zu können. 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 7119 


sandt und diese Keime hatten sich inzwischen in entfernten Organen an- 
gesiedelt und waren dort zur Entwicklung gelangt, ohne von der Bestrah- 
lung, die dem primären Herde galt, irgendwie belästigt zu werden. Es 
ist daher eine der ersten Forderungen der Röntgentherapie, von der wir 
übrigens vorangehend sprachen, bei malignen Tumoren die nähere Um- 
gebung des Tumors. alle regionären Lymphdrüsen sowie solche Partien, 
in denen sich erfahrungsgemäß vorzugsweise Metastasen bilden, in die 
Strahlenbehandlung einzubeziehen. 


Das Karzınom. 


Wie die pathologische Anatomie lehrt, gibt es, je nach dem Ausgangs- 
punkte der Neubildung, nach der Differenzierung ihres Parenchyms und 
der Struktur ihres Stromas, verschiedenartige Karzinome. Man hat sie 
zunächst vom histogenetischen Standpunkte aus mehr generell in zwei 
große Gruppen eingeteilt. und zwar in Deckepithelkrebse, die ihren 
Ursprung von der Haut und der Schleimhaut nehmen, und in Drüsen- 
epithelkrebse, die von den drüsigen Anhängen der Haut und der 
Schleimhäute und von den drüsigen Organen ausgehen. Außerdem unter- 
liegen die Karzinome einer mehr in Einzelheiten eingehenden Einteilung, 
die sich nach der Gestalt ihrer Parenchymzellen und dem Charakter ihres 
Stromas oder ihrem grobatomischen Bau im allgemeinen richtet und folgende 
Gruppen unterscheidet: 

1. Carcinoma simplex oder Cancer. 

2. Plattenepithelkrebs oder Kankroid, dessen Ausgangspunkt 
die Epidermis und die mit Plattenepithel versehenen Schleimhäute sind. 
Diese Form neigt zur Verhornung und bildet Hornperlen. Von ihr abzu- 
zweigen sind das Krompechersche Karzinom, der sogen. Basalzellen- 
krebs, sowie die Perlgeschwülste oder Cholestearin enthaltende Chole- 
steatome. 

3. Zylinderzellenkrebs, das von Drüsen der Schleimhäute sowie 
den großen drüsigen Organen, besonders auch ihren Ausführungsgängen 
ausgehende Karzinom. Von dieser Gruppe der Karzinome besteht. ein 
direkter Übergang zu den 

4. malignen Adenomen und Adenokarzinomen, in die 
wir auch die sogen. branchiogenen Karzineme, die papillären Karzinome 
und die Deckzellenkarzinome der serösen Häute einreihen. 

Zu erwähnen bleiben noch 

5. die karzinoiden Tumoren des Darmes, | 

6. die Grawitzschen Tumoren, besonders der Niere, die sich 
aus versprengten Nebennierenkeimen entwickeln, 

7. die Chorionepitheliome, aus Syneytium und Langhansschen 


180 Wetterer, 


Zellen hervorgehend, besonders im Anschluß an Blasenmole entstehend. 
Endlich | I 

8. das Carcinoma sarcomatodes oder Karzinomsarkom, dessen 
Stroma eine sarkomatöse Umwandlung erfuhr, oder das mit Sarkom ver- 
gesellschaftete Karzinom. 

Das Parenchym der Krebse dieser Gruppen ist entweder dem Mutter- 
gewebe ähnlich (differenzierte bis hochdifferenzierte Formen) oder es zeigt 
mehr atypische Gebilde („entfernte Anklänge an den Mutterboden“ nach 
Borst), ja ganz unreife Anhäufungen und Züge von vielgestaltigen in- 
differenten epithelartigen Zellen innerhalb eines netzartigen Stromas und 
nähert sich morphologisch den Endotheliomen und Alveolärsarkomen. 
Nicht immer ist im Beginn des Wachstums einer Geschwulst zu ent- 
scheiden, ob eine besonders bösartige Form des Karzinoms vorliegt. ein 
Tumor, der durch Entsendung von Fortsätzen in die Tiefe, durch rasches 
Befallen der regionären Drüsen oder durch frühzeitige Bildung von nahen 
oder entfernteren Metastasen sich auszeichnet, oder ob die Neubildung 
relativ gutartigeren Charakters it. Zwar haben wir einige Kenn- 
zeichen hierfür. Es geben die Art des Wachstums, namentlich die Art 
der Entstehung, der Standort der Neubildung einige Anhaltspunkte. 
Wir wissen, daß jene auf dem Boden einer präkarzinomatösen Derma- 
tose, z. B. Seborrhoe, Xeroderma pigmentosum, auf Lupus und Lupus- 
narben, Naevi, Verrucae, Hauthorn usw. sich bildenden Epitheliome!), der 
Pagetdisease, der Skirrhus der Mamma, im allgemeinen verhältnismäbig 
benigner Art sind, was allerdings nieht ausschließt, daß dieser benigne 
Charakter sich zuweilen ändert. Andererseits ist es bekanng, daß Karai- 
nome, die wir nicht allzu selten auf syphilitischen Plaques an Zunge oder 
Unterlippe entstehen sehen, weiche, rasch wachsende Karzinome (Medullar- 
krebs), die von Drüsen und von Schleimhäuten innerer Organe (Ösophagus-. 
Magendarmkrebse, Adenokarzinome der Schilddrüse, der Prostata, der 
mediastinalen Drüsen, der Leber, Gallenblase, der Nieren) ihren Ausgangs- 
punkt nehmen, sich von besonders maligner Art erweisen. | 

‘Nicht immer ist die mehr oder weniger große Malignität eines Kar- 
zinoms im klinisch-chirurgischen Sinne die gleiche in bezug auf das Ver- 
halten des betreffenden Tumors unter Strahlentherapie. So reagieren zu- 
weilen Mammakarzinome mit zahlreichen lentikulären Hautmetastasen oder 
weiche Uteruskarzinome, besonders der sogen. sehr bösartige Markschwamm. 
mit starker Wachstumstendenz überraschend gut, während z.B. ein kleines. 


1) Man will neuerdings das Epitheliom gänzlich von dem eigentlichen Kar- 
zinom trennen, und zwar sowohl wegen seines Verlaufs als auch in bezug auf 
sein Verhalten gegenüber der Strahlenbehandlung. 


Die Strahlenbehandlong der bösartigen Geschwülste. 781 


nur langsam auf seine Umgebung übergreifendes Hautkarzinom des Schädel- 
daches sich sehr ungünstig verhalten kann. 

Diese Verschiedenheit des Verhaltens der Karzinome gegenüber der 
strahlenden Energie hängt wahrscheinlich mit einer Verschiedenheit ihrer 


inneren Verhältnisse — Bau des Kerns und des Protoplasmas, Ablauf 
der Karyokinese, Ernährungs- und Stoffwechselverhältnisse der Karzinom- 
zellen — zusammen. Noch sind wir aber nicht in der Lage, vom patho- 


logisch-anatomischen Standpunkte aus eine allgemeingültige Regel darüber 
aufzustellen, welche Formen des Karzinoms sich für die Radiotherapie 
eignen und welche nicht. 


Der Versuch einer Klassifikation im histopathologischen Sinne wurde aller- 
dings von verschiedenen Autoren gemacht. Darier glaubte an eine Verschieden- 
heit zwischen dem Verhalten der Basalzellenkarzinome und dem der Spinozellalär- 
karzinome gegenüber der Röntgenwirkung. Die erste Kategorie, deren Typ das 
häufig vorkommende Ulcus rodens darstellt, bietet seiner Ansicht nach — für das 
Ulcus rodens trifft das allerdings zu — ein günstiges Feld für die Röntgentherapie, 
ein wesentlich günstigeres als die andere Gruppe, zu der als Hauptvertreter das 
sogen. Kankroid zu zählen ist. 

In seiner wertvollen Publikation über die Behandlung des Hautkrebses mit 
Röntgenstrahlen gibt Kanitz einen Beitrag zu dieser Frage: In einem Falle 
bildete sich ein Karzinom vom Basalzellentypus (und zwar war es ein Curcinoma 
basocellulare adenoides) unter der Röntgenbehandlung zurück. Bei einem zweiten 
Karzinom, diesmal handelte es sich um ein Carcinoma epinobasocellulare (der in 
Frage stehende Tamor zeigte stellenweise den Typus des Basalzellenkrebses, an 
anderen Stellen wies er die Struktur eines spinozellulären Karzinoms auf), wurde 
ein ebenso gutes Resultat erreicht. Weiter war es gelungen, durch die Be- 
strahlungen eine reine Form von spinozellulärem Karzinom der Unterlippe zum 
Schwunde zu bringen. Endlich berichtete Kanitz noch über die Resultate der 
Untersuchung und Behandlung .von zwei Fällen von Zungenkrebs von identischer 
Straktur; es handelte sich bei beiden um typischen Stachelzellenkrebs, aber trotz 
dieser Übereinstimmung in Struktur und Lokalisation waren die Resultate ganz 
‚und gar verschieden: der eine Fall zeigte rasche Rückbildung, im anderen wucherte 
das Karzinom weiter. 

Diese verschiedenen Resultate zeigen deutlich, daß Dariers Hypothese 
wohl geistreich, aber doch zu kühn aufgebaut ist. Es gibt spinozelluläre Karzi- 
nome, die ebenso zur Involution zu bringen sind wie die basozullären Formen. 
Wenn diese letzteren manchmal rascher zam Verschwinden gebracht werden 
können als die vielfach tiefergreifenden spinozellulären Karzinome, so ‚liegt das 
wohl nicht an ihrem Typus, sondern wahrscheinlich an ihrer Lokalisation. 


Alles, was sich auf Grund der praktischen Erfahrung sagen läßt, ist, 
daß die am wenigsten differenzierten, unreifen, embryonalen 
Charakter aufweisenden Formen des Karzinoms (vgl. Gesetz 
Bergoni6-Tribondeau), die im allgemeinen als die bösartigsten gelten, 
strahlenempfindlicher und daher leichter zu beeinflussen sind 
als die hochdifferenzierten. Das gleiche gilt von weichen, 


182 Wetterer, 


rasch wachsenden Krebsen im Gegensatze zu Tumoren von 
festerem Bau und langsamerem Wachstum. 

Am günstigsten verhält sich in dieser Hinsicht der als sehr bösartig 
bekannte Medullarkrebs, bei dem eine reichliche Entwicklung der 
epithelialen Elemente gegenüber dem Stroma besteht, dessen weiche, 
schwammige, stark zum Zerfall neigende Massen unter der Strahlen- 
einwirkung rasch dahinschmelzen. Andererseits neigt gerade diese Form 
‘in besonders hohen Maße zur Metastasierung und zum Rezidiv. Ähnlich, 
doch nicht so günstig wie erstere Form, verhalten sich das Carcinoma 
gelatinosum, dessen Epithelien schleimig degeneriert sind, sowie die 
sogen. Gallertgerüstkrebse (Carcinoma myxomatodes) mit schleimig 
umgewandeltem Stroma. Schwer zu beeinflussen ist im Gegensatze zu diesen 
Formen der langsam wachsende Skirrhus, der sıch durch starke Ent- 
wicklung eines derben, größtenteils aus faserigem Bindegewebe bestehenden 
Stroma mit spärlichen epithelialen Einlagerungen auszeichnet. Das gleiche 
gilt von dem hyalin degenerierten Gewebe des Zylindroma, in nuch 
höherem Maße von den harten verkalkten Massen des Psammoms und 
dem osteoblastischen Karzinom, bei dem das Stroma in Knochen- 
srundsubstanz umgewandelt ist. 


Radiosensibilität der Karziınome. 


Das Karzinomgewebe besitzt eine mittlere Empfindlichkeit gegen 
Röntgen- und Radiumstrahlen, es ist durchschnittlich empfindlicher als die 
Epidermis, das Bindegewebe, als die Wandungen der Gefäße mit Aus- 
nahme der Intima, jedoch weit weniger empfindlich als gewisse Sarkome. 
die leukämischen und pseudoleukämischen Tumoren. Infolge seiner nur 
mittleren Empfindlichkeit!), die derjenigen des tuberkulösen Granulations- 
gewebes nahekommt, sie jedoch nicht erreicht, sind größere Strahlendosen 
erforderlich, um es zur Involution zu bringen. Man kann übrigens an- 
nehmen, daß ein Karzinom in bezug auf seine Strahlenempfind- 
lichkeit in sich durchaus nicht homogen ist. Vielmehr sind 
seine älteren und ruhenden Teile weniger, die jüngeren 
progredienten mehr radiosensibel. Aus diesem Verhalten resul- 


1) Nach Friedrich und Krönig liegt die Karzinomdosis nahe der Erythem- 
dosis, sie ist nur um 25°, kleiner als diese. Der Sensibilitätsquotient zwischen 
Haut und Karzinom beträgt nur 1,25, während er für das Ovarium (Amenorrhoe) 
5 beträgt. Verglichen mit der Ovarialdosis zur Heilung von Myomen und 
hämorrhagischen Metropathien, muß auf das Karzinom an Ort und Stelle eine 
ungefähr viermal grüßere Dosis appliziert werden als auf das Ovarium. Daraus 
erhellt ohne weiteres, wie schwierig es ist, bei tiefliegenden voluminösen Tumoren 
ohne Schädigung der Haut und des Blutes die notwendige Strahlendosis in den 
Tumor hineinzubringen. 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 183 


tiert die ungleichmäßige, durch Rost treffend als „fleckweise* bezeich- 
nete Wirkung. Den Heilungsvorgang bym Karzinom nach Röntgen- 
bestrahlung stellt man sich so vor (Krönig, Ribbert), daß die Karzi- 
nomzellen durch die Bestrahlung in ihrer Lebenskraft nur geschwächt 
werden und daß das umliegende Gewebe unter allet Umständen durch 
seine vitalen Eigenschaften mitwirken muß, um völlige Auflösung des 
Karzinoms herbeizuführen. Daraus ergibt sich, wie wichtig in bezug auf 
die Prognose eines Falles die Art des Bodens ist, auf dem das Karzi- 
nom seinen Sitz hat. Erfährungsgemäß reagieren Fälle mit karzinoma- 
töser Infiltration der Muskulatur, der Faszien, des Periosts und besonders 
des Knochens viel schlechter als Karzinome mit geringer Infiltration ihres 
Wirtgewebes. Auch der Allgemeinzustand des Patienten ist hier von 
Bedeutung. Bei sehr geschwächten, stark anämischen oder gar kachek- 
tischen Patienten verkleinern sich Tumoren weniger rasch und erst auf 
höhere Dosen als bei relativ noch ‚kräftigen Individuen. Es beruht dies 
wahrscheinlich auf der geringeren Fähigkeit des Gewebes in der Umgebung 
des Tumors sowie des Blutes, an der Zerstörung des Tumors aktiv mit- 
zuwirken. 

Von großer Wichtigkeit in bezug auf die Beeinflußbarkeit eines Karzi- 
noms durch Strahlentherapie ist auch seine Dicke und seine Tiefen- 
lage. Dünne Karzinome, z. B. Hautepitheliome, werden im allgemeinen 
leicht beseitigt, zuweilen durch eine einzige Bestrahlung. Tiefergreifende, 
voluminösere Karzinome verhalten sich schon weniger günstig, Je weiter 
der Tumor von der Körperoberfläche entfernt ist, je kompakter die über 
ihm liegenden Massen sind, desto schwerer ist dem Karzinom durch 
strahlende Energie beizukommen. Endlich ist die Wirkung der Strahlung 
auf das Karzinom verschieden, je nach seinem Sitze an den einzelnen 
Organen. Auf diese Verhältnisse werden wir später eingehen. 


Geschichtliches. 


Bevor wir auf die Besprechung der Strahlenbehandlung der einzelnen, nach 
ihrem Sitz zu klassifizierenden Karzinomformen eingehen, wollen wir einen Blick 
auf die Geschichte der Röntgentherapie des Krebses werfen. 

Die erste Mitteilung über einen röntgentherapeutischen Versuch bei Karzinom 
stammt von Despeignes, der bereits im Jahre 1896 bei einem fortgeschrittenen 
Magenkarzinom Röntgenbestrahlung anwandte und dabei eine auffallende Besserung 
des Allgemeinbefindens und Nachlassen der Schmerzen sah. Merkwürdigerweise 
vergingen bis zam nächsten Versuch mehrere Jahre. Die ersten Mitteilungen 
über erfolgreich behandelte Fälle von Epitheliom stammen von Sjögren und 
Steenbeck aus dem Jahre 1899. Es folgen dann die Autoren der Anfangs- 
periode: Bollaan, Jonson und Merril, Clark, Williams, Pfahler, 
Coley, Doumer und Lemoine, ferner Holknecht, Kienböck, Freund 
und Schiff, Hahn, Béclère, Oudin, Belot und andere. 


T84 Wetterer, 


Einen neuen Impuls erfuhr die Methode durch die Entwicklung der Tiefen- 
bestrahlung, speziell die Versuche mit der Dessauerschen Homogenbestrahlung. 
in den Jahren 1904—1905. Der Fortschritt auf dem Gebiete der Karzinom- 
therapie ist innig mit den Namen Albers-Schönberg, Czerny, Werner, 
Krönig und Gauß, Bumm und Döderlein, v. Seuffert verknüpft. Aus 
neuerer Zeit stammen nennenswerte Berichte von Flatau, Fränkel, Hänisch. 
Klein, Teilhaber, Warnekros, Wintz und Seitz. Bekannt sind die Ver- 
suche von Werner und Cahn, Krönig, in neuerer Zeit von Finsterer über 
operative Freilegung (Vorlagerung) von Tumoren mit nachfolgender Röntgenstrah- 
lenbehandlung. 

Aus allen diesen Berichten tritt der in der Strahlenbehandlung des Krebses 
erzielte Fortschritt klar hervor; ein zwar langsamer, durch zähe Arbeit und heißes 
Bemühen stückweise errungener, aber gerade dadurch wertvoller Fortschritt. 
Welch ein Weg von den ersten Versuchen der Strahlenbehandlung oberflächlicher 
Hautkrebse bis zur Heilung inoperabler Uteruskarzinome! Daß neben der Medizin 
die Physik und Röntgentechnik einen großen, ja überwiegenden Anteil an diesen 
Fortschritten hat, dürfte wohl nicht in Frage gestellt werden. 


Das Hautkarzinom. 


Wir unterscheiden zunächst zwei Formen des Hautkarzinoms. das 
primäre und das sekundäre Hautkarzinom, und verstehen unter 
ersterem die von gesunder Haut ausgehenden Krebse, unter letzterem 
einmal diejenige Form, die sich auf dem Boden einer Dermatose. auf 
narbig - entzündlichen Veränderungen der Haut, auf Ulzera oder tre- 
schwülsten entwickelt. Als Beispiele seien angeführt: Karzinom im An- 
schluß an Xeroderma pigmentosum, Karzinom auf dem Boden einer chro- 
nischen Röntgendermatitis oder eines Röntgenulkus, auf Verrucae, Naerı. 
auf Lupus, auf Gummata entstehende Karzinome. Zum anderen rechnen 
wir zu den sekundären Karzinomen jene als Metastasen eines Ursprung-- 
herdes innerer Organe auf der Haut auftretende Karzinome. 

Die Hautkarzinome teilen wir klinisch in vier Gruppen ein: 

1. das langsam sich entwickelnde, tlächenhaft auftretende, melır pnt- 
artige Ulcus rodens (s. Epithelioma), 

2. das sogen. Kankroid (Hornkrebs), das sich als ein stark verhornen- 
der Plattenepithelkrebs darstellt, 

3. die von vornherein tiefsitzende papillomatöse Form des Hautkreb- 
(Papillomatöser Epithelialkrebs), 

4. die knotige, in ihrem späteren Verlaufe ulzeriende, harte, sich nach 
der Tiefe zu ausdehnende, auf Muskulatur und Knochen übergreifende 
bösartige Form, das eigentliche Carcinoma cutis. 

Der flache Hautkrebs ist bekanntlich durch einen überaus langsamen 
Verlauf, bei dem die Lymphdrüsen meist gar nicht oder sehr spät ergriffen 
werden, ausgezeichnet. Es erscheint daher der Ausdruck „Epithelioma 
benignum“ bis zu einem gewissen Grade gerechtfertigt. Im Gegensatz dazu 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 785 


steht die tiefreichende bösartige Form, die durch jauchigen Zerfall, Be- 
fallen der Lymphdrüsen und Überwuchern auf ihre Unterlage zur Kachexie 
und zum endlichen deletären Ausgange führt. 

Ferner kommen, und zwar häufig, auch Mischformen vor, von ae 
in praxi schwer zu sagen ist, ob sie als mehr oberflächliche Krebse auf- 
zufassen und zu behandeln sind oder ob sie bereits auf tiefere Schichten 
übergegriffen haben. Diese Mischformen sind es, die die Indikationsstellung 
in der Therapie des Hautkarzinoms erschweren. 

Verlauf. Nach Applikation einer Dosis von 15—20 H hoch- 
filtrierter Strahlung tritt nach etwa achttägiger Latenz am Herde eine 
Reaktion auf, die sich klinisch durch Schwellung, manchmal stärkere Se- 
kretion dokumentiert. Der Herd flacht sich allmählich ab, wallartige 
Ränder sinken ein, Granulationen schwinden, Infiltrate werden resorbiert, 
Geschwüre reinigen sich und überhäuten ganz oder teilweise. Verwachsungen 
mit der Unterlage können sich ganz oder teilweise lösen. Zuweilen genügt 
eine einzige Bestrahlung zur Herbeiführung der Heilung. Meist bedarf 
es aber mehrerer Sitzungen. 

Regionäre Drüsenschwellungen müssen gleichfalls bestrahlt werden, 
sofern man nicht vorzieht, die befallenen Drüsen zu exstirpieren und die 
Wunde prophylaktisch nachzubestrahlen. 

Durch Radiotherapie werden Dauerheilungen mit kosmetisch vorzüg- 
lichem Resultat erzielt. Die Statistiken der Autoren sind günstig. Sie 
ergeben beim Epitheliom, Kankroid, Ulcus rodens 70—90% vollkommene 
Heilungen, darunter befinden sich zahlreiche, mehrere Jahre hindurch be- 
obachtete Fälle. (Penard, Bisseri& und Mezerette, Perthes, 
Verfasser u. a.) 

In Fällen von oberflächlichem Hautkrebs, die nur wenige 6 Böstrahlingen 
verlangten, ist die Narbe ideal und nur dem geübten Auge überhaupt 
sichtbar. Das schöne Aussehen der Narbe erklärt sich durch die „elek- 
tive“ Zerstörung der Karzinomzellen bei weitgehender Schonung der Grund- 
substanzen. Die Röntgentherapie arbeitet hier weit ökonomischer als die 
Chirurgie, die auch gesundes Gewebe zu zerstören gezwungen ist und da- 
durch ungünstigere Narbenverhältnisse schafft. Ist schon in dieser Be- 
ziehung, eine Überlegenheit der Strahlentherapie über die chirurgische Be- 
handlung unschwer zu erkennen, so tritt diese noch mehr hervor in solchen 
Fällen von Hautkarzinom, in denen die Chirurgie nur mit Hilfe ausge- 
dehnter, in ihrem Enddefekt nicht immer idealen Plastiken zum Ziele 
gelangen kann. 

Die Narben nach Röntgenbehandlung. sind glatt und weich, die Haut 
wird mitunter leicht atrophisch. 

Dies zeigt sich namentlich auch bei der Röntgenbehandlung der Re- 


186 Wetterer, 


zidive. Die chirurgische Beseitigung eines Rezidivs nach Operation ver- 
schlechtert das kosmetische Resultat des ersten Eingriffs erheblich und 
ebenso. die Chancen des Falles, während die Beseitigung eines Rezidivs 
nach Röntgenbehandlung durch erneute Bestrahlung die ohnehin bestehende 
kleine Narbe nicht wesentlich verändert. 

Was die Art des Vorgehens anlangt, so muß. dieses von Anfang an 
ein energisches sein. Kleine Dosen sind, bei der nur mittleren Empfind- 
lichkeit des Krebsgewebes, wirkungslos. Man soll sogleich mit hohen 
Dosen beginnen, niemals aber zunächst mit kleinen. oder mittleren Dosen 
auszukomnıen suchen. Rein empirisch möchte man sagen, daß gerade sehr 
intensive Anfangsbestrahlungen die wirkungsvollsten der. ganzen Strahlen- 
kur sind, daß das Karzinom gewissermaßen vor ihnen erschrickt und sich 
in sich selbst zurückzieht, während es späterhin sich an die Wirkung des 
groben Geschützes eher zu gewöhnen scheint. Es ist das jedoch eine rein 
gefühlsmällige Anschauung, für die sich eine wissenschaftlicha Stütze nicht 
finden läßt. 

Es gibt allerdings auch röntgenrefraktäre Fälle, die selbst auf höchst- 
zulässige Dosen nicht zurückgehen, doch dürften derartige primär röntgen- 
refraktäre Karzinome sehr selten sein. Schon häufiger kommt es vor. 
daß Karzinome, die sich anfänglich beeinflußbar zeigten, in ihrem weiteren 
Verlaufe röntgenrefraktär werden. In solchen Fällen hat es keinen Zweck, 
durch immer intensivere Bestrahlungen einen Erfolg erzwingen zu wollen. 
Man wird lediglich anstelle des Karzinoms ein Röntgenulkus setzen, das 
durch Steigerung der Schmerzhaftigkeit das subjektive und Allgemeinbe- 
finden des Patienten noch mehr verschlechtert und den ungünstigen Ver- 
lauf beschleunigt, während das Karzinom in der Tiefe weiterwuchert. 

Was die Indikationsstellung anbetrifft, so ist die Röntgentherapıie 
am Platze in allen Fällen von obertlächlichem bezüglich seiner Ausdehnung 
und seines Wachstums relativ gutartigem Hautkarzinom (Ulcus rodens. 
Kankroid). Man darf, ohne sich einer Übertreibung schuldig zu machen, 
sagen, daß diese oberflächlichen. in ihrem Wachstum gleichsam nach 
außen tendierenden Prozesse, geradezu spielend durch die Strahlentherapie 
beseitigt werden. Der Verfasser sah Ulcera rodentia, Kankroide, Horn- 
krebse auf Verrucae und Naevi nach einer einzigen intensiven Bestrahlung 
dauernd schwinden. | 

Weiter ist die Röntgentlierapie in allen Fällen von tiefreichendem. 
an und für sich operablem Hautkarzinom am Platze, in denen eine Operation 
aus irgendeinem Grunde entweder gar nicht oder nur schwer ausführbar 
erscheint. Dies gilt natürlich auch in jenen Fällen, in denen die Operation 
verweigert wird. Die Röntgentherapie ist indiziert in allen hinsichtlich 
ihrer Ausdehnung oder Lokalisation inoperablen Fällen. Sie ist hier allen 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 187 


anderen Methoden weitaus überlegen. Im allgemeinen wirkt sie hier zwar 
nur palliativ, jedoch kommen auch Fälle vor, in denen völlige Heilung 
eintritt. 

Im Vordergrunde steht die analgesierende Wirkung der Be- 
strahlung, doch bleibt selten auch eine lokale ‚Besserung des Grundleidens 
aus. Zuweilen wird eine vorherige inoperable Krebsgeschwulst infolge 
dieser Besserung (Verkleinerung, Lösung von Verwachsungen, Schwinden 
von Infiltrationen, ven Fortsätzen in die Umgebung) wieder operabel. Bei 
noch operablen, tiefreichenden Hautkarzinomen ist die Operation mit nach- 
folgender Bestrahlung entschieden der ausschließlichen Strahlenbehandlung 
immer noch vorzuziehen. Wohl lehrt die Erfahrung, dal) tiefe Hautkarzi- 
nome, auch solche, bei denen das Karzinom bereits auf Muskulatur, Faszie, 
Knorpel und Knochen übergegriffen hat (s. Statistik des Verfassers), 
durch Radiotherapie geheilt werden können. Doch zieht es der Ver- 
fasser trotz der unverhältnismäßig besseren Wirkung der mit Tiefen- 
therapieapparaten modernsten Typs ausgeführten Bestrahlungen vor, gut 
exstirpierbare tiefe Hautkarzinome zu operieren. Indessen wird man es 
nicht als einen Fehler bezeichnen dürfen, wenn ein erfahrener Radio- 
therapeut ein operables tiefes Hautkarzinom zunächst nicht operiert, sondern 
gleich von vornherein bestrahlt. Er wird ja aus dem Verhalten des Tumors 
sehr bald erkennen, ob der Fall einen günstigen Verlauf nimmt oder nicht. 
Reagiert das Karzinom nur langsam und unvollständig, so wird man un- 
verzüglich zur Radikaloperation schreiten ; der geringe Zeitverlust hat dann 
nicht viel zu besagen gehabt. Reagiert dagegen das Karzinom gut, so 
setze man die Röntgenbestrahlung unter sorgfältiger Überwachung des 
weiteren Verlaufes fort. 

Kontraindiziert ist die Strahlentherapie in allen röntgenrefrak- 
tären Fällen. Mangelnde Überhäutung, Zunahme des geschwürigen Zer- 
falls mit gleichzeitiger Steigerung der Schmerzhaftigkeit sind sichere Kenn- 
zeichen für das röntgenrefraktäre Verhalten eines Karzinoms. In derartigen 
Fällen bricht man besser die Bestrahlung ab, denn man würde durch 
Steigerung der Dosen auch keinen besseren Effekt, wohl aber eine Nekro- 
tisierung des Karzinomgewebes herbeiführen, wodurch mehr Schaden als 
Nutzen gestiftet würde. Zuweilen wird empfohlen, in röntgenrefraktären 
Fällen eine Sensibilisierung des Karzinoms durch vorangehende CO,-Ver- 
eisung oder durch Diathermie zu versuchen. Von beiden Verfahren hat 
der Verfasser durchgreifende Wirkungen nicht gesehen. 


Karzinome der Mund- und Rachenhöhle, 


Nicht so günstig als der oberflächliche Krebs der Haut verhält sich 
der Krebs der zugänglichen und der inneren Schleimhäute des Körpers. 


188 Wetterer, 


Eine Ausnahme hiervon bildet das Unterlippenkarzinom (und das 
Uteruskarzinom, s. dieses), das in der Mehrzahl der Fälle einen sehr günstigen 
Verlauf unter der Strahlenbehandlung nimmt, wenigstens solange es noch 
nicht durch Lymphdrüsenmetastasen kompliziert ist. Vorzüglich geeignet 
für die Strahlenbehandlung ist die stark verhornende Form. Tiefreichende 
Lippenkarzinome werden am besten exstirpiert, sofern die Exzision radikal 
erfolgen kann, und prophylaktisch sofort nach der Wundheilung nachbestrahlt. 
Bei inoperablen, durch große Ausdehnung und durch Fortsätze in die 
Tiefe gekennzeichneten Lippenkarzinomen ist in allen Fällen eine intensive 
Strahlenbehandlung am Platze. Vielfach werden derartige Karzinome 
dadurch wieder operabel. In einem erheblichen Prozentsatze gelangen sie 
jedoch auch durch ausschließliche Strahlenbehandlung zur Heilung, nament- 
lich dann, wenn der Prozeß noch nicht auf die Gingiva und auf den 
Knochen übergegriffen hat. Dann allerdings sind die Aussichten zweifel- 
haft. Unter 34 Fällen von inoperablem Unterlippenkarzinom sah der 
Verfasser in 25 Fällen völlige Heilung durch ausschließliche Radio- 
therapie, also in etwa 73%. 

In jedem Falle von Lippenkarzinom bedürfen die regionären Lymph- 
drüsen, gleichviel ob sie vergrößert sind oder nicht, einer ausgiebigen Be- 
strahlung. 

In bezug auf das Zungenkarzinom ist der gegenwärtige Stand der 
Frage etwa der folgende: 

Die oberflächliche papilläire Form ist nach des Verfassers Er- 
fahrung nicht ungünstig, wenn sie gleich im Anfangsstadium zur Bestrah- 
lung gelangt. Die andere, von Anfang an tiefgreifende, mehr knotige 
Form ist auch zu Beginn nur wenig durch Strahlentherapie zu beeinflussen. 

Unter den Karzinomen der Schleimhaut der Wangen, de 
Gaumens, der Tonsillen, der Rachenwand und der Speichel- 
drüsen verhalten sich erstere am relativ günstigsten. Bei allen diesen 
Formen sollen operable Krebse operiert und naclıbestrahlt werden, nament- 
lich wenn der chirurgische Eingriff nicht größere Defekte zu schaffen ge- 
zwungen ist. 

Nicht ungünstig scheint sich das allerdings seltene primäre Karzinom 
der Parotis?) zu verhalten. 


Karzinome der oberen Luftwege. 


Karzinome der Nase, besonders der Plattenepithelkrebs des Nasen- 
einganges, sind für Radiotherapie nicht ungünstige Objekte. Hier kommt 





1) Misch'geschwülste der Speicheldrüsen, die meist Schleimgewebe, Knorpel 
und drüsenartige Gebilde enthalten, sind im allgemeinen für die Strahlentherapie 
gänzlich ungeeignet. = 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 189 


vorherrschend die kombinierte Radium-Röntgenbehandlung zur Anwendung, 
indem man Röhrenapparate in das Naseninnere einlegt und die Nase zu- 
gleich von außen her mit hochgefilterter Röntgenstrahlung in Angriff nimmt. 

Der in der Regel von den Stimmbändern ausgehende Plattenepithel- 
krebs des Larynx kommt für die ausschließliche Strahlenbehandlung nur 
imn solchen Fällen in Betracht, in denen das Karzinom nicht mit Sicher- 
heit zu exstirpieren ist. Dann muß allerdings von vornherein ein Versuch 
mit Radiotherapie gemacht werden. Die Bestrahlungen sind länger fort- 
zusetzen. In operablen Fällen ist unbedingt die Operation mit nachfolgen- 
der prophylaktischer Bestrahlung anzuraten. 


Das Mammakarzınom. 


Die radiologische Literatur berichtet über eine große Anzahl von 
Versuchen, das Mammakarzinom durch Radiotherapie zu heilen. Als erster 
wandte Gocht (1897) die Röntgenbestrahlung beim Mammakarzinom an. 
Es lag nahe, die Wirkung der Radiotherapie gerade beim Brustkrebs zu 
versuchen. Wie kaum bei einer anderen Affektion, ist hier ihre Anwen- 
dung in technischer Beziehung einfach. Bei Mammakarzinomen von ge- 
ringem Volumen, die noch keine Fortsätze in tiefere Regionen vorgetrieben 
haben. ist eine Heilung durch ausschließliche Strahlenbehandlung wohl 
möglich. Ja selbst in inoperablen Fällen, bei primären oder Rezidivtnmoren 
kann eine Heilung gelingen, solange noch keine Metastasenaussaat stattge- 
funden hat und keine Kachexie besteht. Indessen sind diese Fälle Glücks- 
fälle und bilden nicht die Regel. Die besten Chancen für die Radio- 
therapie bieten raschwachsende, weiche Karzinome (Medullarkrebse) und 
unter diesen ulzerierende Formen von nicht allzu großer Tiefenausdehnung. 
Relativ günstig ist auch die als Cancer en cuirasse bekannte Form 
des Brustkrebses, bei der die Thoraxhaut von zahllosen flachen, unter 
der Epidermis gelegenen lentikulären Krebsknoten durchsetzt und derb 
Intiltriert ist. 

In die Gruppe der durch Radiotherapie beeinflußbaren Karzinome 
gehört auch die Paget disease (Epitheliomatose exz&matoide de la mamelle 
Besnier), jene eigentümliche Form des Brustkrebses, von der angenommen 
wird, daß sie von den Drüsengängen der Mamma ihren Ausgang nimmt 
und in die Epidermis wuchert, während sie früher nach Besnier und 
und Brocq zu den Hautkarzinomen gerechnet wurde, Im Gegensatz zu 
diesen Formen wird der Skirrhus der Mamma nur wenig beeinflußt. Trotz- 
dem wirkt die Röntgentherapie hier günstig, da diese derbe, harte Ge- 
schwulst an und für sich nur langsam fortschreitet, ihre Entwicklung durch 
Bestrahlung aber weiter verzögert wird, so daß ein guter lokaler und All- 
gemeinzustand sehr lange aufrecht erhalten werden kann. 


Strahlentherapie, Bd. X. 51 


190 Wetterer, 


Wie bei keinen anderen Formen des Karzinoms gehen die Ansichten 
der Autoren bezüglich der Indikationen der Strahlentherapie beim 
Mammakarzinom auseinander; während die einen auf dem Standpunkte 
stehen, alle operablen Fälle zu operieren und nur die gänzlich inoperablen 
und inkurabeln zu bestrahlen, befürworten die anderen in erster Linie die 
Strahlenbehandlung gerade der operablen Fälle. Diese Ansicht hat viel 
für sich. Ziehen wir die große Zahl der Rezidive nach Amputatio mammae 
in Betracht, so müssen wir zugeben, daß die Resultate der Chirurgie keine 
glänzenden sind. Andererseits wissen wir, daß das Mammakarzinom wie 
kaum eine andere Form des Krebses zur Metastasierung geneigt ist. Hier 
gilt es also, rasch zu handeln. Daher bedeutet es doch ein Wagnis, einen 
kleinen, noch gut exstirpierbaren Karzinomherd der Mamma an seiner 
Stelle zu belassen, auf die Gefahr hin, daß er bei ungenügender Wirkung 
der Strahlenbehandlung inzwischen Fortsätze in die Tiefe vorgetrieben oder 
metastasische Keime in die Lymphdrüsen entsandt hat. Der Verfasser 
steht daher immer noch auf dem Standpunkte, trotz der unleugbaren Vor- 
teile der Strahlentherapie gegenüber dem blutigen Verfahren, operable 
Mammakarzinome sofort zu operieren und prophylaktisch längere Zeit hin- 
durch nachzubestrahlen. Ist die Mamma operativ entfernt, so steht der 
Strahlung der Weg zu tieferen Schichten, insbesondere zu Thoraxwand 
und Pleura, die ja bekanntlich häufig genug von Krebsknoten durch- 
wachsen werden, offen. Aus diesem Grunde lohnt sich auch in inoperablen 
Fällen die Mammaamputation. 

In geeigneten Fällen kann man auch versuchen, durch Bestrahlung 
zunächst eine Besserung des Allgemeinzustandes und eine Verkleinerung 
der Herde herbeizuführen, und dann zu operieren. Was von primären 
Mammakarzinomen gesagt wurde, gilt mutatis mutandis auch vom post- 
operativen Rezidiv. Auch hier ist für unser Vorgehen der Grundsatz mal- 
gebend:- Wenn irgend angängig, chirurgische Entfernung der Herde und 
der regionären Lymphdrüsen und postoperative Strahlenbehandluns. 


Das Uteruskarzinom. 


Unter den Krebsen des Uterus bildet wegen seiner Lokalisatıon 
das Karzinom der Portio das dankbarste Objekt der Stralilenbehandlunr. 
Die von der Schleimhaut des Zervikalkanals ausgehenden Karzinone 
(Kollumkrebse), namentlich aber die Karzinome des Uteruskörpers (Fundur- 
krebse), sind der Strahlung nicht so gut zugänglich wie das Portiokarzi- 
nom und daher auch schwerer beeinflußbar. Wenn wir eine Klassifikation 
der größeren oder geringeren Beeinflußbarkeit der Uteruskarzinome nach 
ihrem Charakter vornehmen, so sehen wir, daß es auch hier wieder 
die weichen, den Medullarkrebsen zuzurechnenden Formen sind. die 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. ‘91 


günstigere Verhältnisse bieten, während die härteren, mehr skirrhösen 
Formen langsamer reagieren, allerdings auch langsamer fortschreiten als 
die weichen, bösartigeren, durch rasches destruierendes Wachstum gekenn- 
zeichneten Karzinome. Die zottig-papilläre, blumenkohlartig aussehende 
Geschwulst (cawlitlower tumor) der Portio cervicalis ist meistens günstig. 
Weniger günstig verhalten sich die Zylinderepithelkrebse (meist Krom- 
pecher-Karzinome) des Zervikalkanals. Zwar sind sie ihres rascheren 
Wachstums wegen sehr strahlenempfindlich, zeigen aber die Neigung, nach 
oben zu wachsen und in den Uteruskörper einzudringen, wo sie dann, 
ihrer geschützteren Lage wegen, schwerer durch die Strahlung angreifbar 
sind. Ganz besonders in die Augen fallend ist die Wirkung der Bestrah- 
lung auf den blutenden, mit übelriechenden, jauchigen Zerfallsmassen aus- 
gekleideten Krater. Schon kurze Zeit nach ein bis zwei Intensivbestrah- 
lungen hören Blutung und Jauchung auf, und anstelle des Krebses erblicken 
wir eine feste, flache, beinahe normal erscheinende Portio. Um wieviel 
besser wirkt hier die Strahlentherapie als das Ferrum candens, die Ex- 
kochleation oder die Ätzung, deren Wirkung immer weniger lange anhält, 
je länger die Behandlung bereits dauert. 

Durch Röntgen- und Radiumbestrahlung können Karsinome des Uterus 
so weit zurückgebildet werden, daß sie weder dem Gesichts- noch dem 
Tastsinn wahrnehmbar sind und daß auch der pathologische Anatom keine 
Reste von Karzinomgewebe mehr findet (Krönig). Infolge Schädigung 
ihres Parenchyms werden die Krebsstränge allmählich schmäler, zugleich 
setzt eine lebhafte Bindegewebsproliferation ein, das Bindegewebe gewinnt 
mehr und mehr Raum, es bildet sich ein Bindegewebswall um das Kar- 
zinom, das dieses gegen seine Umgebung abschließt. Auf diese Wallbildung 
beim Uteruskarzinom wurde schon frühzeitig durch Klein und Eltze, 
sowie durch E. v. Seuffert hingewiesen, die in ihr auch bei sonst wenig 
beeinflußten Fällen ein lebenverlängerndes Ergebnis der Bestrahlung er- 
blicken. Das Bindegewebe wird derber, allmählich kommt es zur Sklero- 
sierung des Bindegewebes, zur Degeneration der Fibrillen, die aufquellen 
und Züge von gleichmäßig färbbaren homogenen Streifen bilden. Schließ- 
lich ist das Karzinom in Narbengewebe umgewandelt, resp. durch solches 
ersetzt. 

Die zecile durch keine andere Behandlungsmethode zu er- 
reichenden Veränderungen des Karzinoms unter Strahlenbehandlung be- 
rechtigen uns, prinzipiell von der Heilung des Gebärmutterkrebses durch 
Radiotherapie zu sprechen. Wenn dieses Ergebnis der Behandlung in praxi 
aber nur für einen kleinen Prozentsatz der Fälle zutrifft, so liegt dies 
= zunächst wohl daran, daß unsere therapeutischen Maßnahmen eben viel- 
fach unzureichend sind. Nur eine auf die Spitze getriebene Technik konnte 

51* 


192 Wetterer, 


bisher in geeigneten Fällen zum vollen Erfolge führen. Aber auch bei 
bester Tecknik werden sich genug Versager ergeben, .weil eine geringe oıler 
unvollständige Wirkung der Bestrahlung im Karzinom selbst begründet 
sein kann, wie es ja auch bei bester Technik nicht gelingt, alle operablen 
Fälle von Gebärmutterkrebs operativ zu heilen, wir uns vielmehr mit einem 
sehr bescheidenen Prozentsatz von Heilungen begnügen müssen. 

Aber auch da, wo wir von der Möglichkeit einer Heilung des Uterus- 
karzinoms durch Strahlenbehandlung absehen müssen, und dies wird vor- 
erst noch für die überwiegende Zahl der Fälle zutreffen, bietet die Be- 
strahlung noch Vorteile so bedeutender Art, daß wir ihnen die größte 
Beachtung schulden. Wie oben erwähnt, hören unter der Strahlenbehand- 
Jung Blutung und Jauchung auf. Der Schmerz, der durch Übergreifen des 
Fumors auf die Ligamente bedingt ist, schwindet, sobald die starren in- 
filtrierten Ligamente weicher und zarter geworden sind, ein Effekt, der 
nur selten ausbleibt. Fallen Schmerz, Blutung und Jauchung fort, so er- 
holen sich die Kranken und blühen wieder auf, sie werden kräftiger und 
leistungsfähiger, Appetit und Schlaf kehren wieder, die Stimmung wird 
hoffnungsvoll und heiter, bis schließlich doch ein Umschlag erfolgt, der 
auf innere Metastasen deutet, auf die Patientinnen aber, weil vielfach als 
andersartige Erkrankung angesehen, nicht allzu beunruhigend wirkt. Er- 
folgt schließlich das Ende, so verlöschen die Kranken sanft, anstatt unter 
den Qualen grauenvoller örtlicher Erscheinungen elend zugrunde zu gehen. 

Doch ist die Strahlentherapie nicht in allen Fällen nur ein Palliativum. 
Durch sie können inoperable Uteruskarzinome, speziell solche, die sich nalıe 
der Grenze der Operabilität bewegen, in ein günstigeres Stadium überge- 
führt werden, sei es, dal die Ligamente von Karzinomen frei werden, sei 
es, daß entzündliche phlegmonöse Prozesse im Ligament, die von geschwü- 
rigen Zervixkarzinomen ausgehen und unterhalten werden, nach Reinigung 
des Karzinomgeschwürs ausheilen. 

Trotz der zuweilen glänzenden Wirkungen der Strahlenbehandlung beim 
Uteruskarzinom, die uns die Möglichkeit gibt, diese Form des Krebses 
ohne Operation und vielleicht gründlicher als diese zu heilen, steht der 
Verfasser noch immer auf dem Standpunkt, daß operable Uteruskarzinome, 
speziell die so günstigen Korpuskarzinome, operiert werden sollen. Einer- 
seits ist die Operationsstatistik für frühzeitig operierte Uteruskarzinome in 
bezug auf das priminäre Ergebnis so günstig, die Operationsmortalität im 
Verhältnis zur Schwere des Eingriffs so gering, dal) es vorläufig doch als 
(las Sicherste erscheint, zu dieser bewährten Methode zu greifen. Anderer- 
seits sind allerdings die Dauerresultate nach dem geradezu niederschmettern- 
den statistischen Überblick Krönigs äußerst gering. Hier klafft eine Lücke. 
Diese auszufüllen, ist voraussichtlich die Strahlentherapie berufen. Wir 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 793 


werden daher die chirurgische Behandlung mit nachfolgender prophylak- 
tischer Bestrahlung als Methode der Wahl bezeichnen dürfen. Auch bei 
inoperablen Fällen wird nach dem Vorgange Teilhabers und anderer 
Autoren die chirurgische Behandlung (Amputation der Portio usw.) mit 
nachfolgender Strahlenbehandlung empfohlen. . 

Auch der umgekehrte Modus kommt zuweilen in Frage. Bei ge- 
schwürig zerfallenden Karzinomen der Portio oder des Collums schickt man 
der Operation vorteilhaft eine intensive Bestrahlung voraus (etwa 3—4 Wochen 
vorher). Der Lokalaffekt wird dadurch in günstigem Sinne verändert, in- 
dem sich anstelle des Geschwürs eine trockene Narbe bildet, das Ge- 
webe widerstandsfähiger wird und ein Einreißen und Einbrechen desselben 
“während der Operation weniger zu befürchten ist. Durch eine Vorbe- 
strahlung wird ferner auch die Gefahr der Impf- oder Transplantations- 
metastasen verringert, wahrscheinlich infolge von Herabsetzung der Zell- 
vitalität (Holzknecht). Endlich scheint die Vorbestrahlung, wie Küst- 
ner meint, bei abdomineller Karzinomexstirpation die Gefahr der Operation 
zu verringern, indem sie die Ausheilung geschwüriger Zerfallsherde be- 
wirkt und so eine bedrohliche Infektionsquelle beseitigt. | 

Der Wert der Röntgenbestrahlung beim operablen Uteruskarzinom 
liegt also hauptsächlich in der Vorbehandlung und in der Nachbehandlung. 
Bei inoperabeln Uteruskarzinomen wird die Strahlenbehandlung entweder 
allein oder, wie erwähnt, ebenfalls in Verbindung mit dem chirurgischen Ver- 
fahren angewendet. Letzterer Modus kommt hauptsächlich dann in Be- 
tracht, wenn es sich um große, prominente, leicht blutende Geschwulst- 
massen oder um vorgeschrittenen Zerfall einer umfänglichen Krebsgeschwulst 
handelt. Man nimmt dann mit der Schere weg, was überhaupt wegge- 
nommen werden kann, bzw. kratzt mit dem scharfen Löffel ab, was einem 
mittelstarken Drucke weicht. Ist die Blutung heftig, so verstopft man 
die Wunde mit Gaze, anderenfalls ist ein Schutz der Wunde nicht er- 
forderlich. Sobald als möglich nach dem Eingriff wird per vaginam (auch 
Radium- bzw. Mesothoriumeinlage) und abdominell bestrahlt. Bei diesem 
kombinierten Verfahren ist der Erfolg durchgreifender und anhaltender 
als bei ausschließjlicher Radiotherapie, ja er komınt dem Effekt einer tempo- 
rären Heilung gleich, jedoch ist es nur bei noch gutem Kräftezustand der 
Patientin ausführbar. 

Besonders geeignet für die Strahblenbehandlung sind Rezidive nach 
Radikaloperation. Bei karzinomatösen Knötchen in der Scheidennarbe, 
Rezidiven im Beckenbindegewebe und in zurückgebliebenen Drüsen bietet 
vielfach die Radiotherapie größere Chancen als die Operation, falls diese 
überhaupt in Frage kommt. | | 

Vor übermäßiger Bestrahlung, speziell zu lang ausgedehnter Vaginal- 


T94 Wetterer, 


Radiumeinlage ist zu warnen, da es zu Nekrose der Vaginalschleimhaut. 
zu Gangrän und Fistelbildung, in seltenen Fällen wohl auch zu Arrosion 
von Gefäßen kommen kann. Namentlich reagiert das Rektum empfindlich 
durch Entzündung (Proktitis), die überaus lästige Tenesmen mit blutiger, 
schleimiger Ausscheidung im Gefolge hat. Als Spätfolge sehen wir Binde- 
gewebswucherung, mitunter ringförmige Bindegewebshypertrophie, schwielige 
Entartung des Mastdarmrohrs, die zur Striktur, selbst zu hochgradiger 
Stenose führt (Beobachtungen von Bumm, Döderlein, v. Seuffert. 
Schmidt, Krecke u. a.). 

Diese unliebsamen Nebenwirkungen der Strahlenbehandlung lassen sich 
nicht immer vermeiden, da der Arzt unter Umständen gezwungen sein 
kann, selbst auf die Gefahr hin das Gebot des Nihil nocere zu übertreten! 
die Behandlung zu forcieren. Er muß eben den Versuch, event. durch 
derartige Komplikationen das Leben der Patientin zu erkaufen, auf zut 
(Glück wagen, wenn andere Mittel im Stiche lassen. 


Karzinome des Verdauungs- und Harnapparates. 


Die Strahlenbehandlung der Karzinome des Ösophagus, des Magens, 
des Darms. der Leber, der Gallenblase, der Nieren usw., überhaupt aller 
tiefliegenden Karzinome, bildete bis vor kurzen eines der unerfreulichsten 
Kapitel der Radiotherapie. Die auf diesem Gebiete gesammelten Erfah- 
rungen waren mit verschwindenden Ausnahmen überhaupt so wenig er- 
mutigend, daß man den Eindruck gewinnen mußte, die Bestrahlung sei 
gegen diese Karzinome völlig machtlos. Heute läßt sich diese pessi- 
mistische Anschauung glücklicherweise nicht mehr im vollen Umfange auf- 
recht erhalten, wenn auch leider zugegeben werden muß, daß die Resultate 
hier noch immer sehr bescheiden sind. Bei allen inoperablen sowie auch 
operablen Karzinomen, die in der Tiefe des Thorax lokalisiert. sind und 
bei denen die Chirurgie bisher machtlos ist, soll man unbedingt die 
Strahlenbehandlung noch versuchen. Bei allen übrigen Lokalisationen 
sollen operable Karzinome operiert und dann nachbestrahlt werden. 

Bei Karzinomen der Leber, insbesondere der Gallenblase leistet die 
perkutane Röntgenbestrahlung allerdings sehr wenig; man muß zufrieden 
sein, wenn man eine Verkleinerung der Geschwulst, Hebung des Allge- 
meinbefindens und des Appetits, Gewichtszunahme usw. mit längerer Dauer 
der günstigen Veränderung erreicht. Das gleiche gilt vom inoperablen 
Mägenkarzinom, dem Karzinom des Dickdarms, des Cöcums usw. Etwas 
günstigere Resultate scheint die operative Freilesung!) mit nachfolgender 


t) Wie die interessanten Arbeiten von Aschoff, Krönig und Gaufß zeigen. 
können Magenkarzinome auch ohne Vorlagerung durch perkutane Bestrahlung 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 195 


Bestrahlung bei Magenkarzinom, wie sie Werner und Cahn sowie Fin- 
sterer- Wien angegeben haben zu zeitigen. Karzinome des Pankreas, der 
Nieren und Nebennieren sind ganz undankbare Objekte der Radiotherapie. 
Selten wird mehr als eine vorübergehende Besserung der heftigen Schmer- 
zen erreicht. 

Hochsitzende Rektumkarzinome, die ebenfalls wenig günstig sind, 
werden vorteilhaft in Kombination mit Radiumeinlage bestrahlt. Etwas 
weniger ungünstig verhalten sich die Karzinome der Blase und der Pro- 
stata, doch ist auch hier die Bestrahlung im allgemeinen nur als Palliativum 
anzuschen. Intravesikale Radiumbestrahlung ist zu empfehlen. Füllung 
der Harnblase mit Thorium X-Lösung ist wirkungslos, ja scheint eher 
ungünstig zu wirken. Der Verfasser hat in vier Fällen von Blasen- 
karzinom, darunter zwei Rezidive nach Operation und zwei inoperable 
Tumoren, einmal ein völliges Verschwinden des Tumors, zweimal weit- 
gehende Rückbildung mit erheblicher Besserung des Allgemeinzustandes, 
einmal nur vorübergehende Besserung gesehen. 


Das Sarkom. 


In der Röntgenbehandlung der Sarkome haben wir von vornherein 
mit anderen Verhältnissen zu rechnen als beim Karzinom. Während bei 
diesem die Röntgenstrahlenwirkung eine mehr gleichartige ist, d. h. ober- 
tlächlich gelegene Karzinome sich im allgemeinen gut beeinflußbar zeigen, 
tiefzelegene dagegen aber vielfach nur wenig verändert werden, reagieren 
Sarkome entweder prompt, oft in geradezu eklatanter Weisg auf die Be- 
strahlung‘ oder verhalten sich nahezu vollständig refraktär. - Es sind also 
hier durchaus nicht in erster Linie Lage und Ausdehnung des Tumors 
von Bedeutung, sondern die Verschiedenheiten in der histologischen Be- 
schaffenheit des Tumors, die Art seines Wachstums, die eine Verschieden- 
heit der Radiosensibilität bedingen. 

Unter den verschiedenen Formen von Sarkomen, die die pathologische 
Anatomie unterscheidet, sind es nach den bisherigen Erfahrungen die Tu- 
moren mit ganz unvollkommener Gewebsreife, die die geeignetsten Objekte 
für die Radiotherapie bilden. Unter diesen Sarkomen bilden die Rund- 
zellensarkome, besonders des kleinzelligen Typs, die günstigste Form für die 
Strahlenbehandlung. Ein Typ des kleinzelligen Rundzellensarkoms, das 
Lymphosarkom, nimmt bekanntlich in bezug auf die Beeinflußbarkeit die 
oberste Stufe ein und gleicht darin, wie Kienböck mit Recht hervorhebt, 
in seiner Sensibilität den Tumoren der Mycosis fungoides, den leuk- 
ämischen und pseudoleukämischen Tumoren. 





zar Rückbildung gebracht werden, doch ist die Wirkung der Bestrahlung bei 
direktem Angehen des Tumors selbstverständlich intensiver. 


Wetterer, 


1 
co 
er 


Auch beim Sarkom sehen wir, wie beim Karzinom, daß die weichen. 
bösartigsten, durch rapides, destruierendes Wachstum ausgezeichneten Fur- 
ınen in bezug auf die Strahlenbehandlung die günstigsten sind. Die grob- 
zelligen Rundzellensarkome, die meistens nicht ganz:so weich sind wie die 
kleinzelligen Formen und kräftige Geschwülste mit vielgestaltigen Zeilen 
bilden, zeigen sich in bezug auf die Beeinflußbarkeit den kleinzellis«n 
Rundzellensarkomen nicht ganz gleichwertig. | 

Die nächste Stufe stellen die Spindelzellensarkome dar und unter diesen 
sind wiederum die kleinzelligen etwas günstiger als die großzelligen Formen. 
Ähnlich wie sie verhalten sich die Riesenzellensarkome, die schr häufig 
vom Periost oder Knochenmark ausgehen. Wir finden das Riesenzellen- 
sarkom z. B. am Kiefer in Form der sogenannten Epulis, die jedoch im 
Gegensatze, zu den anderen Knochensarkomen mehr gutartigen Charakter 
zeigt. Dieser Typ ist nicht so strahlenempfindlich wie das Rundzellen- 
sarkom. 

Aus der Gruppe der höherentwickelten Sarkome, von denen jede 
einzelne Art einer entsprechenden homologen Form als heterologe Form 
gegenübersteht, wie z. B. dem Fibrom, dem Myxom das Fibrosarkom. 
Myxosarkom, ist das Fibrosarkom noch das relativ günstigste. Nicht 
günstig sind die lipoblastischen, chondroblastischen und osteoblastischen 
Sarkome. Zwar sind einige wenige günstige Fälle aus der Literatur 
(Levy Dorn, Pfahler) bekannt, doch bilden diese Ausnahmen. 

Mittlere Einpfindlichkeit zeigen Endotheliome, angivblastische Sarkoıne 
und Alveolässarkome. 

Eine besondere Stellung nimmt das Melanosarkom ein, das nicht sel- 
ten überraschende Beeintlußbarkeit, jedoch auch mitunter ein außerordent- 
lich tückisches’ Verhalten zeigt, indem es nach rapidem Rückgang zu neuer- 
lichem, ebenso raschem Wachstum und zu Metastasierung führt. Auch 
in bezug auf die Lokalisation. den Ausgangspunkt eines Sarkums, zeigen 
sich Unterschiede in der Beeinflußbarkeit. Bekannt ist das rasche Schwin- 


den von Hautsarkomen — günstig ist besonders das Melanosarkom 
der Haut und das hämorrhagische Hautsarkom (Kaposi) — sowie von 


Lymphdrüsensarkomen z. B. der Tonsillen, des Halses, der Achsel- und 
Leistendrüsen. Auch voluminöse Mediastinaltunoren werden zuweilen über- 
raschend schnell zur Regression gebracht. 

Neben dem histologischen Charakter der Sarkome und ihrer Lokali- 
sation ist für ihr Verhalten unter Radiotherapie auch das Entwicklungs- 
stadium des Tumors von Bedeutung. Mitunter zeigen sich Sarkome zu 
Anfang gut beeintlußbar, schrumpfen verhältnismäßig rasch, während später 
ein weiterer Rückgang nicht mehr zu erreichen ist, der Tumor trotz ener- 
gischer Bestrahlung wächst und zu Metastasenbildung und Exitus führt. 


Die Strahlenbehandlung der bösartigen Geschwülste. 197 


Auch kann es zum völligen Schwinden eines bzw. multipler Tumoren 
kommen, während der Patient später an inneren Metastasen zugrunde 
geht. Es ist dies sogar ein relativ häufig vorkommender Verlauf. Er- 
freulicherweise ist aber auch eine nicht unbedeutente Anzahl von Sarkom- 
fällen bekannt, in denen nach restlosem Schwinden eines Tumors ein Dauer- 
resultat erzielt wurde. | 

Nach Ansicht der meisten Autoren, speziell Kienböcks, soll zu- 
nächst auch bei operablen Fällen, vorzugsweise bei günstig gelegenen, sich 
durch rasches Wachstum auszeichnenden Sarkomen die Radiotherapie ver- 
sucht werden. Erst dann, wenn sich nach einigen Wochen kein nennens- 
werter Erfolg der Strahlenbehandlung zeigt, soll man zum operativen Ein- 
griff schreiten. Die. geringfügige Verzögerung desselben verschlechtert 
wohl kaum die Chancen des Falles, dagegen wäre die radiotherapeutische 
Beseitigung des Tumors, bei der jedes Trauma wegfällt und das gesunde 
Gewebe geschont wird, selbst einer vollständig gelungenen Exstirpation 
vorzuziehen. Diese Ansicht hat viel für sich. Trotzdem steht der Ver- 
fasser auf dem Standpunkt, daß die radikale Exzision eines Sarkoms, 
wenn sie sich ermöglichen läßt, mit nachfolgender Bestrahlung noch immer 
die Methode der Wahl bedeutet. 


Aus der Röntgenabteilung der Städt. Krankenanstalten Mannlıeim 
(leitender Arzt Dr. W. Dieterich). 


Erfahrungen in der Behandlung des Mammakarzinoms 
mit Röntgenstrahlen. 


Von 
Dr. W. Dieterich. 


m ein Urteil zu bekommen, wie weit tatsächlich die Röntgentherapie 

das Mammakarzinom auf die Dauer zu beeinflussen vermag, wurden 
sämtliche einigermaßen behandelten Fälle verwertet, die seit Bestand der 
Abteilung bis 1917 in Behandlung kamen. 

Die Dauererfolge hängen nach dem heutigen Stand der Frage haupt- 
sächlich von der Strahlenquelle und der Technik ab, weshalb zunächst 
darüber ein Überblick gegeben werden muß. 

Vom Induktor-Idealapparat mit Rhytlimeur, Reform-X-Gammaapparat 

(s. Veröffentlichung F. d. Röntg. 22, H. 2 und Strahlentherapie 6, 1915) 
wurde im April 1918 der Intensivapparat nach Dessauer mit Coolidge- 
röhren aufgestellt. Erst seitdem kann von einer richtigen Tiefentherapıie 
gesprochen werden. Es wird mit 0,5 mm Zink und 3 mm Aluminium 
gefiltert und jedes Feld auf 23 cm Abstand 40—50 Minuten lang be- 
strahlt. Damit ist eine Dosis von 320—350 F, nach Fürstenau ge 
messen, erreicht. Die Messung’ mit dem Elektroskop ergab für dieses 
Filter und die angewandte Sekundärspannung (180000 V.) eine Strahlung 
von 13,5 % Absorption in Wachs. Im allgemeinen wurden 3—4 Felder 
bestrahlt (zwei Brust-, eine Achselhöhlen- und eine supraklavikuläre Ein- 
stellung). Mach 20 Tagen Wiederholung dreimal hintereinander, danı 
Pausen von 6—8 Wochen zweimal hintereinander, darnach wird je nach 
Lage des Falles in halbjährigen Pausen zwei Jahre lang bestrahlt. 

Diese Technik dürfte nach den heutigen Stand der Wissenschaft zu 
empfehlen sein. Doch für die Beurteilung der aufgeworfenen Frage kommt 
sie noch nicht in Betracht, da die Zeit zu kurz ist. Vorher wurde also 
lange nicht so hart bestrahlt, von 1913 ab aber stets schom mit 3-mm- 
Aluminium gefiltert und von Anfang an mit Kienböck gemessen. Je 
nach dem Apparat gab es ein mehr oder minder starkes Gemisch von 
weichen und harten Strahlen. Für die Tuberkulose- und Myombehand- 
lung leidlich ausreichend war die Wirkung auf das Karzinom ungenügend, 


Dieterich, Erfahrungen in der Behandlung des Mammakarzinoms usw. 799 


trotzdem die Apparate bis zur Grenze ihrer Leistungsfähigkeit angestrengt 
wurden, was sehr häufig Durchschläge der Transformatoren verursachte. 
Die Sicherung durch besondere Beanspruchungstransformatoren hat bis 
heute bei dem Intensivapparat jeden Durchschlag verhütet. Durch die 
Coolidgeröhre ist die Bedienung höchst vereinfacht worden. Bei acht- 
stündiger Arbeitszeit an zwei Stellen wurden seit April 1918 drei Röhren 
verwendet, von denen eine mit 700 Brennstunden defekt wurde. Man 
kann also erst jetzt infolge der Fortschritte der Technik von einem ein- 
wandfreien Tiefentherapiebetrieb reden. Alle mit dem gleichen Apparat 
arbeitenden Stellen sind in der Lage, ihre Resultate infolge der Konstanz 
der Technik miteinander zu vergleichen. | 

Betrachten wir jetzt das Material, so handelt es sich um 47 Fälle, 
die für die Beurteiluug der gestellten Aufgabe in Frage kommen. Leider 
konnten infolge des Krieges und des damit verbundenen Personalmangels 
eine Reihe von Patienten nicht genügend behandelt werden, infolgedessen 
sind auch die Zahlen der letzten Jahre nicht entsprechend der Aus- 
dehnung der Abteilung gestiegen. 

Sämtliche operierten Mammakarzinome werden möglichst bald nach 
der Operation prophylaktisch nachbestrahlt in der oben angegebenen Ein- 
teilung. In zweiter Linie kommen die Rezidive zu Behandlung und 
drittens werden nicht operierte Fälle der Bestrahlung unterzogen. Die 
letzte Gruppe setzt sich zusammen aus vollkommen inoperablen Fällen 
oder solchen, die wegen anderer Leiden nicht mehr operiert werden 
können. 

Vor 1914 wurden acht Fälle behandelt und mehr als viermal be- 
strahlt. Von ihnen ist keiner mehr am Leben. Zur Verfügung standen 
ein älterer Induktor-Idealapparat mit Rhythmeur oder Reform. Die Aus- 
breitung des Krebses wurde in einigen Fällen zeitweise zurückgedämmt. 
Andererseits ist nicht zu verhehlen, daß mehrere Fälle trotz der für da- 
malige Zeiten intensiven Bestrahlung viel schneller ad exitum kamen als 
man es ohne Behandlung gesehen hatte. Bei der Sektion stellten sich 
Metastasen in fast allen Organen heraus, wie sie früher selten vorkamen. 
(Reizdosis, Dissemination). Daß trotz der ungünstigen Strahlenqualität 
manche Besserung erzielt wurde, beweist folgender Fall: 


Frau R., 69 Jahre. 1906 radikal operiert (Geh.-Rat Heuck), Rezidiv 1910. 
Lokales handtellergroßes Ulkus, überall Hautmetastasen, supraklavikuläre und 
Achseldrüsenmetastasen. Nach 27 Bestrahlungen und Behandlung des Ulkus mit 
Zellerscher Paste guter Rückgang. Patientin lebte bis 1914. | 


Die Todesfälle zeigen alle Stadien der Ausbreitung, besonders Pleura- 
metastasen, auch noch lokale Rezidive, Cancer en Ouirasse und allgemeine 
Metastasierung. 


800 Dieterich, 


1914 wurden acht Fälle genügend behandelt, sieben waren vperiert, 
einer nicht. Einer lebt und ist gesund. 


Frau B., 62 Jahre alt. Mit Ausräumung der Achselhöhle operiert (tseh.-Rat 
He uck), im ganzen neunmal bestrahlt, 10—30 X, 3-mm-Aluminiumfilter. 1918 
schmerzhafte Einziehung der Narbe nach der Achselhöhle za. Haut inüiltriert, 
derb. Auf Behandlung mit Intensivapparat nach Dessauer unter 0,5 mm Zink 
+ 3mm Aluminium 40 Minuten, pro Feld 320 F, seit einem halben Jahre alle 
Symptome geschwunden. Pat. fühlt sich wohl (April 1919). 

Schw. G., 50 Jahre. Anfang 1914 radikal operiert (Geh.-Rat Heuck), 3] mal 
bestrahlt, trotzdem konnte Cancer en Cuirasse nicht verhindeıt werden. Tod 1418. 

Bei den sieben Todesfällen starb einer nicht an Karzinom. Frau J., 1914 ra- 
dikal operiert (Geh.-Rat Heuck), dreimal bestrahlt, 1916 an interkurrenter Krank- 
heit gestorben. Von den sechs anderen gingen zwei an Pleurametastasen. drei 
an allgemeiner Karzinose zugrunde 


1915 wurden 13 Fälle ausgiebig behandelt, elf waren operiert. zwei 
nicht. Es leben noch vier. 


Frau S., 56 Jahre alt. Radikal operiert (Geh.-Rat Heuck). Fünfmal nach- 
bestrahlt. Kein Rezidiv, vollständig gesund. 

Frl. Sch. N., 47 Jahre alt. 1913 radikal operiert (Dr. Kiefer). 1915 multiple 
Hautmetastasen, 21 mal bestrahlt. Seit einem halben Jahre keine Metastasen mehr. 
vollständig gesund. 

. Frau Sch. M., 35 Jahre. Radikal operiert (Geh.-Rat Heuck). 20 mal bestrahlt. 
Seit einem halben Jahre supraklavikuläre und Achseldrüsenrezidive. Steht noch 
in Röntgen- und Radiumbehandlung. 

Bei supraklavikulären Rezidiven sind im allgemeinen die Erfolge schlecht. 

Frau Tr., 65 Jahre alt. Radikal operiert (Geh.-Rat Heuck). Siebennial be- 
strahlt, kein Rezidiv. 

Bei den zwei nicht operierten Fällen bildeten sich die Geschwülste 
gut zurück. Die 71 jährige Frau H. starb an Herzschwäche, Frau R. H. 
an Pleurametastasen. - 

Von neun Todesfiillen kamen sieben auf -Konto Pleurametastasen. 

1916 wurden zwölf Fälle genügend bestrahlt, fünf leben. EIf openert. 
einer nicht operiert. Von sieben Todesfällen sind fünf an Pleurameta- 
stasen gestorben. 

1. Frl. D., 54 Jahre alt. Lokal operiert. Beginnendes Karzinom (Geh.-Rat 
Heuck). Achtmal nachbestrahlt, kein Rezidiv. 

2. Frau M. F. Radikal operiert. Achtmal nachbestrahlt, kein Rezidiv. 

3. Frau L. L. Radikal operiert (Geh.-Rat Heuck). Zweimal nachbestrahlt 
dann ausgeblieben, kein Rezidiv. 

4. Frau R. K. Radikal operiert (Geh.-Rat Heuck). Viermal nachbestrablt. 
Seit Ende Februar 1919 wegen linksseitigem Pleurarezidiv in erneuter Strahlen- 
behandlung. Pat. war rechtsseitig operiert. 

5. Frau O. L. Radikal operiert, doppelseitig. Achtmal nachbestrahlt, kein 
Rezidiv. 


1917 wurden elf Fälle behandelt, fünf leben noch. Neun operiert. 


Erfahrungen in der Behandl. des Mammakarzinoms mit Röntgenstrahlen. 801 


zwei nicht operiert. Von sechs Toten starben zwei an Pleurametastasen, 
zwei nicht an Karzinom, sondern Herzlähmung. 

Die Aufzählung der Fälle von 1917 wird unterlassen, weil sie noch 
keinen Wert für die Dauerstatistik haben. Jedenfalls sind fünf Fälle 
reziclivfrei. | 

Im ganzen handelt es sich also um 47 Patienten, von denen 15 am 
Leben sind. Davon werden im Laufe der Zeit auf den Jahrgang 16 und 
17 noch einige abgehen. Von den 16 lebenden sind ohne Rezidiv gesund: 
1915 zwei, 1916 vier, 1917 fünf. E 

Rezidive sind vollkommen geheilt: 1914 bei einer, 1915 bei einer Pa- 
tientin, die anderen Rezidive stehen noch in Behandlung. auge anfangs 
günstig beeinflußte Rezidive kamen später ad exitum. 

Welche Schlüsse ziehen wir nun aus den Erfolgen? 

Nach den Rezidiven (meist Pleurametastasen) mul) mindestens die 
Pleura der erkrankten Seite vollständig bestrahlt werden. Wir bestrahlen 
deshalb von jetzt ab auf 23cm Abstand Brust, Rücken, Achselhöhle und 
supraklavikulär, damit alle Lymphbahnen, die mit dem Primärherd im Zu- 
samınenhang stehen können, getroffen werden. Die Gesamtserie muß in 
ein oder zwei Sitzungen appliziert werden. Es wird stets mit 0,5 mm 
Zink + 1—3 mm Aluminium gefiltert und dabei darauf geachtet, daß eine 
13.5 proz. Strahlung zur Wirkung kommt. Die Häufigkeit der Pleura- 
metastasen ist wohl auf ungenügende Härte und nicht genügende Aus- 
dehnung der Bestrahlung zurückzuführen. Das eine Rezidiv der Pleura der 
gesunden Seite am Rücken mahnt dazu, eigentlich auch die gesunde Seite 
zu 'bestrahlen, doch glaube ich, daß man aus technischen Gründen dies 
nicht in allen Fällen durchführen kann. Außerdem stellen sich auf Vier- 
felderbestrahlung in vielen Fällen derartige Folgen ein (Übelkeit, tage- 
lanzes Kopfweh, Erbrechen), daß die Weiterbehandlung dadurch manch- 
mal ın Frage gestellt ist. 

Was wir auf die Dauer mit dieser intensiven Bestrahlungsart für 
Schaden anrichten, wird die Zukunft lehren. Vorläufig sind wir gezwungen, 
zur einigermaßen erfolgreichen Bekämpfung des Mammakarzinoms oben 
angegebene Technik einzuhalten. 

So betrübend diese Statistik auch ist, so gab sie uns doch die Auf- 
deckung einer Reihe von Fehlerquellen und eröffnete den Ausblick, dab 
auf Grund der neuen Technik nach weiteren drei Jahren ein Rückblick 
bessere Aussichten haben wird. 


Aus der I. Universitäts-Frauenklinik in Wien (suppl. Leiter: 
Prof. Adler). 


Untersuchungen über die Verbesserungsfähigkeit der 
Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 


Von 


Dr. Isidor Amreich, Assistent der Klinik. 
(Mit 5 Abbildungen.) 


I. Hauptteil: Die Hindernisse der zervikalen Radiumtherapie. 


ie zervikale Radiumbestrahlung ist die meist angewendete Bestralı- 
lungsart bei der Radiumtherapie des inoperablen Kollumkarzinoms. Zwei 
Haupthindernisse erschweren ihre Erfolge: die übermäßige Mitbestrahlung 
des zwischen Strahlenquelle und Strahlenziel interponierten Gewebes und 
die Inkongruenz zwischen bestrahltem Raum und von Karzinom erfüllten 


Raum. 


I. Abteilung: Die übermäßige Mitbestrahlung des interponierten Gewehes. 

Die übermäßige Mitbestrahlung des interponierten Gewebes hat ihre 
Ursache in der Art der Intensitätsabnahme bei den heutzutage verwende- 
ten Radiumapparaten, in dem in bezug auf die Intensitätsabnahme zu ge- 
ringen Sensibilitätsintervall zwischen Karzinom und normalem Gewebe. 
endlich in den für diese Intensitätsabnahme ungünstigen topographischen 
Verhältnissen. | 


I. Abschnitt: Die Bedingungen der übermäßigen Mitbestrahlung. 

Um ein klares Bild dieser übermäßigen Mitbestrahlung zu erhalten. 
wollen wir zunächst diese einzelnen Faktoren für sich besprechen. ehe wir 
ihr Zusammen- und Wechselwirken erörtern, als deren Konsequenz die 
Mitbestrahlung entsteht. 

Von der topographischen Anatomie des Kollumkarzinoms soll nur das 
zum Verständnis Notwendige gesagt werden. Die Portio liegt in der 
Beckenmitte, gerader und querer Durchmesser sind in dieser Ebene eın- 
ander gleich und betragen ungefähr 12 cm. Beim inoperablen Karzınom 
sind die Parametrien oft bis an die Beckenwand von Karzinom infiltriert. 
Es muß daher prinzipiell bis an die Beckenwand das Karzinom zerstört 
werden, soll Heilung erfolgen. 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. $03 


Kurz können wir uns auch in unseren Ausführungen über die Em- 
pfindlichkeit des Karzinoms und des normalen Körpergewebes fassen. Das 
Karzinom ist doppelt, in manchen Fällen sogar noch mehr als doppelt so 
empfindlich wie normales Epithel. Jene Dosis, die normales Epithel ver- 
nichtet, erregt erst eine Entzündung zweiten Grades des darunterliegenden 
Körpergewebes. Es besteht also ein bedeutendes Sensibilitätsintervall 
zwischen Karzinomzellen und normalem Subkutisgewebe. 

Bezüglich der Intensitätsverhältnisse des bestrahlten Raumes, wie sie 
sich ergeben, wenn man mit den heutzutage gebräuchlichen Radiumträgern 
bestrahlt, ist folgendes wichtig: Die Intensität ist in der nächsten Nach- 
barschaft der Strahlenquelle — hauptsächlich in den ersten 2 cm — be- 
sonders stark, diese Schicht wird um ein Vielfaches gegenüber den folgen- 
den Schichten bestrahlt und in den folgenden Zentimetern ist der 
Unterschied der daselbst herrschenden Strahlenintensität nicht mehr 
sehr groß. 


II. Abschnitt: Ergebnis der Wechselbeziehungen von Intensitätsabnahme im bestrahl- 
ten Raum, Empfiudlichkeit und topugraphischer Anatomie des Kollumkarzinoms. 

Die ‚intensive Mehrbestrahlung der nächsten Umgebung der Strahlen- 
quelle, welche durch die Art der Strahlung bedingt ist, gewinnt bei den 
zervikalen Bestrahlungsbedingungen und der gegebenen Radiosensibilität 
des Karzinoms einen höchst hemmenden Einfluß auf eine erfolgreiche 
Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. Beim inoperablen Kollumkar- 
zinom liegen die entferntesten Karzinommassen an der Beckenwand, also 
6cm vom Zervikalkanal, in den das Radium eingeführt wird, entfernt. 
Diese entfernten Karzinominfiltrate müssen noch Ziel einer wirksamen 
Radiumstrahlenmenge sein. Soll dorthin noch eine das Karzinom zer- 
störende Strahlenmenge gebracht werden, so wird man trotz des großen 
Sensibilitätsintervalls entsprechend dem Gesetz über die Abnahme der 
Intensität mit zunehmender Entfernung von der Strahlenquelle besonders 
in den der Strahlenquelle benachbarten Schichten stark überdosieren 
müssen. Es ist nun wohl theoretisch und praktisch möglich, das Karzi- 
nom an der Beckenwand zu zerstören, ohne das Gewebe in der Nachbar- 
schaft der Strahlenquelle — wir wissen nach unseren obigen Ausführungen, 
daß hierbei etwa eine Tiefe von 2 cm besonders in Betracht kommt — 
vollkommen zu zerstören '), doch gelingt diese Schonung keineswegs 
immer, und die Erreichung dieses Zieles dürfte nach den praktischen Er- 
fahrungen oft an der Grenze der Möglichkeit liegen. Die Nekrotisierung 
der Gewebsschicht um die Strahlenquelle wäre auch bedeutungslos, würde 


1) Vgl. Adler, Die Radiumbehandlung maligner Tumoren. Wien, Urban 
& Schwarzenberg. 


804 Amreich, 


es sich dabei nur um funktionell unwichtiges Bindegewebe handeln. Sie 
wäre in diesem Falle sogar zweckmäßig, weil in demselben die von der 
Portio abführenden und mit Karzinommassen verstopften Lymphbahnen 
sich befinden. Unglücklicherweise befinden sich aber in dieser 2 cm 
dicken Gewebsschicht, in welcher die Strahlenabnahme besonders groß ist. 
in welcher also besonders stark überdosiert wird, am Ende des zweiten 
Zentimeters auch Organe, die unbedingt geschont werden müssen. 


Die kritische parametrane Schicht. 


Stark überbestrahlt werden also die ersten 2 cm von der Strahlenquelle. 
praktische Bedeutung in bezug auf die Überbestrahlung hat aber von dieser 
2 cm dicken Gewebsschicht nur eine schmale Gewebslage, die in 2 cm 
Tiefe liegt und den Ureter enthält. Wir wollen diese Gewebsschicht in 
2 cm Tiefe als kritische Gewebsschicht bezeichnen. Da noch 1 cm vor 
den Uterus die Blase und hinter demselben der Mastdarm bei der zervi- 
kalen Bestrahlung ähnliche kritische Verhältnisse für die Bestrahlung 
bieten, so wollen wir die seitliche kritische Gewebsschicht zum Unter- 
schied von dieser vorderen und hinteren kritischen Schicht als parametrane 
kritische Gewebslage bezeichnen. Diese parametrane kritische ' Gewebs- 
schicht ist noch durch ein besonderes Moment vor den anderen ausge- 
zeichnet. Sie ist nämlich zwischen Strahlenquelle und Strahlenziel, das 
sind die Karzinomzellen an der Beckenwand, interponiert und bildet in- 
folgedessen ein nicht zu umgehendes Durchtrittsgebiet ‘für die das Kar- 
zinom an der Beckenwand angreifenden Strahlen; dies liegt im Wesen 
dieser Bestrahlungsart begründet. 


Größe der Gefährdung der kritischen Schicht. 


Die Größe der Gefahr, welcher bei richtiger zervikaler Bestrahlung 
die kritische Zone ausgesetzt ist, ist aber nicht für alle Fälle von Kollum- 
karzinom gleich, sondern wechselt mit der parametranen Ausbreitung der 
Karzinominfiltration und mit der Entfernung der kritischen Schicht von 
der Strahlenquelle. Den Einfluß der parametranen Ausdehnung des Kar- 
zinoms auf die Gefährdung der seitlichen kritischen Schicht bei Anwen- 
dung der zervikalen Bestrahlungsmethode kann man durch folgende Über- 
legungen sich völlig klar machen. Nehmen wir zunächst den Fall an, 
daß bei 2 cm Distanz von kritischer Schicht und Strahlenquelle die 
‚äußersten Karzinomzellen an der -Beckenwand liegen. Macht man die 
Strahlenmenge an der Beckenwand ein-, zwei-, dreimal so groß, so wird 
natürlich auch die Strahlenmenge in der kritischen Schicht ein-, zwei-. 
dreimal so groß werden, als sie ursprünglich war. Da aber die Strahlen- 
menge am Ende des zweiten Zentimeters, also in der kritischen Schicht. 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 805 


neunmal so groß ist als an der Beckenwand, so wird in der kritischen 
Schicht 9x1, 9x2, 9x3 die ursprüngliche Dosis der Beckenwand 
herrschen, wenn man diese Dosis an der Beckenwand ein-, zwei-, drei- 
mal größer macht. Es wird, wenn man die Dosis der Beckenwand ein-, 
zwei-, dreimal größer macht, in der kritischen Schicht 9-, 18-, 27 mal 
die Dosis der Beckenwand erzeugt. Es steigt also bei Mehrbestrahlung 
die absolute Dosis in der kritischen Schicht sehr rasch an, im 
Strahlenziel aber wenig. Nehmen wir weiter an, daß bei ebenfalls 2 cm 
Distanz von kritischer Schicht und Strahlenquelle die äußersten 
Karzinomzellen in 3 cm Tiefe liegen. Die Strahlenmenge, die am 
Ende des zweiten Zentimeters, also in der kritischen Tiefe herrscht, ist 
la =, =2%/„mal so groß als jene am Strahlenziel. Wenn man da- 
her die Dosis des Strahlenziels ein-, zwei-, dreimal größer macht, so wird ° 
in der , kritischen Schicht 2,25-, 4,5-, 6,75mal die Dosis des Strahlenzieles 
erzeugt. Es steigt also die Dosis in der kritischen Schicht noch immer 
rascher an als am Strahlenziel, man sieht aber doch, daß die Mehrbe- 
strahlung der kritischen parametranen Schicht nicht mehr so bedeutend 
ist wie im ersten Fall. Die Chancen für eine Vernichtung des Karzinom- 
gewebes ohne Verletzung der kritischen Schicht werden also wesent- 
lich besser sein, je näher Strahlenziel und kritische Schicht aneinander 
liegen. | 

Nicht nur die parametrane Ausdehnung der Karzinominfiltration, 
sondern auch die Entfernung der kritischen Schicht von der Strahlen- 
quelle hat wesentlichen Einfluß auf die Größe ihrer Mitbestrahlung. 
Nehmen wir folgenden Fall an: Der Strahlenapparat sei kugelförmig, die 
Kugel habe einen r=1 cm, im Zentrum der Kugel befinde sich das 
Radium: ein solcher Apparat sei in die Vagina bzw. in den Kollum- 
krater eingeführt. Mit der Vagina und Portio bilden die parametranen 
Infiltrate ein starres und fixes Ganzes, der äußerste Teil des Beckengewebes 
ıst nicht so sehr infiltriert, also weicher und kompressibler als die inner- 
sten von Karzinom erfüllten Schichten. Durch die Einführung des kugel- 
förmigen Radiumapparates von r=1 cm wird die starre Masse des Kar- 
zinominfiltrates einfach abgeschoben, so daß die kritische Schicht dann 
3 cm vom Zentrum der Strahlenquelle entfernt wird. Die weichen peri- 
pheren Teile des Parametriums werden etwas komprimiert, denn es muß 
nach Einführung des Radiumapparates das ganze Gewebe, das früher auf 
eine Strecke von 6 cm verteilt war, nunmehr in 5 cm Platz finden, da 
nunmehr 1 cm vom Halbmesser der Beckenmitte vom Radiumapparat be- 
ansprucht wird. Es wird dadurch die Strahlenquelle um 1 cm von der 
Ureterschicht, also der kritischen parametranen Zone, entfernt und kommt 
somit in 3 cm Entfernung von derselben. 


Strahlentherapie, Bd. X. 52 


806 Amreich, 


Da nun in den ersten zwei Zentimetern die Intensitätsunterschiede 
besonders groß, in den folgenden Zentimetern jedoch nicht mehr bedeu- 
tend sind, wird bei dieser Versuchsanordnung die Mitbestrahlung der kri- 
tischen parametranen Schicht nicht mehr so groß sein wie im Falle 1. 
wo die Distanz zwischen Strahlenquelle und kritischer Schicht 2 cm be- 
trug; andererseits werden bei dieser Versuchsanordnung auch kritische 
Schicht und Strahlenziel einander genähert. was wieder einen günstigen 
Einfluß auf die Vermeidung einer übermäßigen Mitbestrahlung der kriti- 
schen Schicht ausübt. Wollen wir jedoch einen näheren Einblick ın 
diese Verhältnisse gewinnen, so brauchen wir nur die puen gemachten 


Überlegungen auch auf Fall 3 anzuwenden. 

Das Strahlenziel sei also 6 cm, die kritische Zone 3 cm von der Strabler- 
quelle entfernt. Wir finden, wievielmal die Strahlenmenge in der kritischen 
Schicht größer ist, als. am Strahlenziel, wean wir die Intensität der kritischen 
Schicht durch die Intensität am Strahlenziel dividieren, also 1/4 :?/s;, = 4. Weon 
wir die Dosis des Strahlenziels ein-, zwei-, dreimal so groß machen, als die ur- 
sprüngliche Dosis, dann wird in der kritischen Schicht vier-, acht , zwölfrnal die 
Dosis des Strahlenziels erzeugt. Vergleichen wir dieses Ergebnis mit dem von 
Fall 1 und 2, so ergibt sich, daß im Fall 3 die Mitbestrahlung der kritischen 
Schicht zwar größer, als im Fall 2, aber kleiner als im ersten Falle ist. 
Die Gefahr einer übermäßigen Mitbestrahlung der kritischen Zone wird also 
um 80 gıößer, je geringer die Distanz zwischen kritischer Zone und Strahlen- 
qnelle ist. 

Es wächst also die Gefahr, welcher bei der zervikalen Bestrahlung 
die kritische Schicht ausgesetzt ist, 1. mit der Entfernung zwischen 
Strahlenziel und kritischer Zone oder mit anderen Worten mit zunehmen- 
der Ausdehnung der parametranen Karzinominfiltration, 2. mit abnehmen- 


der Entfernung der kritischen Schicht von der Strahlenquelle oder ın 
D, — Dk 
Zeichen Jk -f5 m D, 

Je nachdem es gelingt, die äußersten im Parametrium gelegenen Kar- 
zinomzellen ohne oder mit Schädigung der kritischen parametranen Schicht 
zu zerstören, wechseln die Erfolge. Selbst wenn das Karzinom vollkommen 
vernichtet ist, gehen die Patientinnen, bei denen es zur Fistelbildung 
gekommen ist. in der Regel zugrunde. 





Maß der Wahrscheinlichkeit der Mitverletzung der 
kritischen Zone: der prognostische Quotient. 


. Wenn aber auch Patientinnen an Überbestrahlung der kritischen Zone 
zugrunde gehen können, muß man wohl im Auge behalten, daß dies nicht 
dadurch bewirkt wird, daß etwa die Radiumstrahlen gesundes wie Kar- 
zinomgewebe in gleicher Weise verbrennen, sondern dadurch, daß infolg- 
der Divergenz der Strahlen. welche die heute verwendeten Radiumapparätt 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 807 


aussenden, die der Strahlenquelle näheren .Punkte des Raumes sehr viel 
mehr bestrahlt werden als die entfernteren. Liegt zufällig ein Organ, das 
unbedingt zu schonen ist, weil seine Zerstörung das Leben der Patientin 
gefährdet, sehr nahe der Strahlenquelle, so wird es, wenn man weiter ent- 
fernte Karzinomzellen zerstören will, infolge seiner Nähe zur Strahlenquelle 
bis zur Nekrose überdosiert werden und dadurch die Therapie versagen. 
Nicht im Wesen der Radiumstrahlung sind die Mißerfolge begründet — 
die Strahlen wirken dank des großen Sensibilitätsintervalls zwischen nor- 
malem und Karzinomgewebe sehr elektiv —, sondern durch die Art des 
Strahlenverlaufs und die dadurch bedingte Intensitätsabnahme einerseits, 
durch die pathologisch-topographische Anatomie des Karzinoms anderer- 
seits sind die Versager der Radiumtherapie zu erklären, resp. die Grenzen 
ihrer Anwendbarkeit bestimmt. Diese Wechselbeziehungen zwischen Topo- 
graphie des Kollumkarzinoms und Abnahme der Intensität lassen sich 
durch einen Quntienten ausdrücken, in dessen Zähler die Intensität am 
Strahlenziel steht und dessen Nenner die Intensität der kritischen Tiefe 
bildet. | 


Man kann dieses Verhältnis als Indikator für die Aussichten einer 
Strahlentherapie des Kollumkarzinoms gebrauchen und als den prognosti- 
schen Quotienten bezeichnen. Je mehr sich dieser der Zahl 1 nähert, in 
je vollkommenerer Weise also Strahlenziel und kritische Schicht die 
gleiche Dosis erhalten, desto besser sind die Aussichten auf Erfolg der 
Bestrahlung ; je kleiner die Bruchzahl wird, desto schwerer ist ein gün- 
stiges Resultat zu erreichen. Wenn die Strahlen parallel verlaufen würden, 
wäre die Dosis am Strahlenziel und in der kritischen Schicht die gleiche, 
der Quotient daher 1, wenn man bei dieser Berechnung von der geringen 
Absorption der Strahlen im Gewebe vorläufig absieht. Ebenfalls = 1 
wäre der prognostische Quotient, wenn Strahlenziel und kritische Schicht 
zusammenfallen würden, also gleich weit von der Strahlenquelle ent- 
fernt wären. | 


= Wir wollen nun noch kurz anführen, wie unsere obige Überlegung, 
daß mit zunehmender Entfernung zwischen kritischer Schicht und Strahlen- 
ziel einerseits, mit abnehmender Entfernung der kritischen Schicht von 
der Strahlenquelle andererseits die Gefahr der übermäßigen Mitbestrah- 
lung der parametranen kritischen Schicht bei Anwendung der zervikalen 
Bestrahlungsmethode wächst, in den Werten des prognostischen Quotienten 
ihren Ausdruck findet. 
Mit zunehmender Entfernung zwischen Strahlenziel und kritischer Schicht 
verschlechtern sich unter sonst gleichbleibenden Bestrahlungsbedingungen die 
Chancen der zervikalen Strahlenmethode. Wir wollen in der folgenden Tabelle 


den prognostischen Quotienten ausrechnen, wenn das Strahlenziel, d. s. die am 
52* 


S08 Amreich, 


weitesten entfernten Karzinomzelļen, immer weiter von der 2 cm von der Strahlen- 
quelle entfernten kritischen Schicht hinausrückt. - 


Strahlenziel sei: dann ist der kritische Quotient : 
3 cm 1a , 
d y =! 
5 39 i/s 
6 „ Hs =r Ih 


von der Strahlenquelle entfernt. 

Man sieht daraus deutlich, daß der prognostische Quotient um so kleiner wird. 
die zervikale Bestrahlung also um so weniger Aussicht auf Erfolg hat, je weiter 
kritische Tiefe und Strahlenziel sich von einander entfernen. Der prognostische 
Quotient besagt also dasselbe, was wir schon durch unsere anderen Überlegungen 
fanden, daß die Gefahr der übermäßigen Mitbestrahlung der kritischen Schicht 
und dementsprechend die Wahrscheinlichkeit einer Mitverletzung der Ureter- 
gegend mit zunehmender Entfernung zwischen kritischer Tiefe und Strahlen- 
ziel wächst. 

Wir kamen ferner durch unsere Überlegungen zu dem Schluß: Die Gefahr 
der übermäßigen Mitbestrahlung der kritischen Schicht wächst mit abnehmen- 
der Entfernung derselben von der Strahlenquelle. 

Wir wollen nun in einer Tabelle zusammenstellen, wie durch den prognv- 
stischen Quotienten dieser zweite Hauptsatz seinen Ausdruck findet, wobei wir 
voraussetzen, daß das Strahlenziel an der Beckenwand liegt. 


Die kritische Zone sei dann ist der prognostische Quotient 
3 cm fe 
4 99 1/3 
5 1 lg 


von der Strahlenquelle entfernt 

Je weiter die kritische Tiefe sich von der Strahlenguelle entfernt, desto 
größer wird also der prognostische Quotient, dus heißt dıe Aussichten für eine 
erfolgreiche Therapie bessern sich. Auch für diese Versuchsanordnung gibt also 
der prugnostische Quotient vollen Aufschluß über die Größe der Gefahr, welcher 
die kritische Schicht durch Mitbestrahlung ausgesetzt ist. 


Die Mitbestrahlung der parametranen kritischen Schicht ist also bei der 
zervikalen Bestrahlung unvermeidbar, weil sie das Durchtrittsgebiet der Strah- 
len zu ihrem Ziel bildet, sie ist daher im Wesen der zervikalen Bestrahlung 
gelegen. Ihre Stärke bei erfolgreicher, auch das äußerste Karzinom ver- 
nichtender Bestrahlung wird von der nach physikalischen Gesetzen be- 
stimmten Intensitätsabnahme einerseits, von der Distanz zwischen kriti- 
scher Schicht und Strahlenziel und zwischen kritischer Schicht und 
Strahlenquelle andererseits bedingt. Ein Maß für die Stärke der Mit- 
bestrahlung und dadurch auch für die Aussichten der zervikalen Therapit 
gibt der prognostische Quotient. Die Nekrotisierung der kritischen Schielt 
hat meist den Tod der Patientin zur Folge. 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms,. 809 


II. Abteilung: Die Inkongruenz zwischen bestrahltem und Karzinomraum. 

Das zweite Hemmnis einer erfolgreichen Radiumtherapie des Kollum- 
karzinoms bildet die Inkongruenz zwischen der Form des bestrahlten. 
Raumes und der des von Karzinom erfüllten Raumes, welche bei der allge- 
nein geübten Art der Bestrahlung und der Arf der. Strahlenquellen not- 
wendigerweise entsteht. 


I. Abschnitt: Die Form des Karzinomraumes und jene des bestrahlten Raumes. 

Für den Vergleich der.Form des karzinomerfüllten Raumes mit 
jener des bestrahlten Raumes ist die Kenntnis der Gestalt dieser Räume 
Prämisse. 

Die Form des bestrahlten Raumes. | 

Die Form des bestrahlten Raumes ergibt sich dadurch, daß man alle 
Punkte des Raumes, an denen gleiche Intensität herrscht, durch eine 
Ebene verbindet. Für alle Formen der für die Radiumtiefentherapie in 
Verwendung kommenden Strahlenquellen hat dieser Raum schon in ge- 
ringer Entfernung von der Strahlenquelle Kugelgestalt.e. Will man das 
Karzinom an der Beckenwand vernichten, so muß infolgedessen nicht nur 
die seitliche Beckenwand. sondern auch, da in der Beckenmitte der ge- 
rade und quere Durchmesser einander gleich sind, die vordere und 
hintere Beckenwand die gleichgroße Dosis erhalten wie die seitliche 
Beckenwand. 


Die Form des karzinomerfüllten Raumes. 

Entsprechend dem Verlauf der Lymphbahnen findet die Ausbreitung 
des Kollumkarzinoms hauptsächlich nach den Seiten .und nach seitlich 
rückwärts statt. Nach vorn gegen die Blase und nach hinten gegen das 
Rektum wächst das Karzinom nur langsam durch Infiltration. Die Form 
des karzinomerfüllten Raumes hat infolge dieser Ausbreitungsweise eine 
Art Schmetterlingsgestalt. Den Körper des Schmetterlings bildet das 
Stammkarzinom des Kollums, die Vorderflügel werden durch die parame- 
tranen, die Hinterflügel durch die sakrouterinen Lymphgefäßmetastasen 
dargestellt. \ 


II. Abschnitt: Die Inkongruenz zwischen Karzinom- und bestrahltem Raum. 

Das Karzinom breitet sich also hauptsächlich seitlich nach der Becken- 
wand zu aus und der karzinomerfüllte Raum hat Schmetterlingsgestalt, 
während die Radiumstrahlen in gleicher. Dosis an die vordere und hintere 
Beckenwand gelangen, ebenso wie an die seitliche, und der bestrahlte 
Raum Kugelgestalt hat. Aus dieser Inkongruenz zwischen bestrahltem 
Raum und karzinomerfülltem Raum ergeben sich schädliche Konsequenzen 
für die Radiumtiefentherapie bei zervikaler Bestrahlungsmethode. 


810 Amreich, 


Die vordere und hintere kritische Schicht. 

Es gibt nämlich nicht nur seitlich, sondern auch vor und hinter dem 
Uterus eine kritische Gewebszone, die infolge ihrer großen Nähe zur 
Strahlenquelle bei der Intensitätsabnahme der heutzutage verwendeten 
Radiumapparate einer übermäßig starken Mitbestrahlung ausgesetzt: ist. 
andererseits aber wegen Gefahr von Fistelbildungen nicht nekrotisch 
werden darf. Die vordere kritische Zone wird durch die Blase darge- 
gestellt, die in ca. 1 cm Entfernung von der Strahlenquelle zu liegen 
kommt. Die hintere kritische Schicht wird vom Rektum gebildet. Diese 
kritischen Schichten liegen in der Zielachse jenseits des Strahlenziels, sind 
also retroponiert. Die Mitbestrahlung wird demnach hier nicht durch die 
Ausbreitung des Karzinoms verursacht und ist nicht im Wesen der zervi- 
kalen Bestrahlungsart begründet, sondern nur eine akzidentelle und durch 
die Verwendung von Strahlenquellen bedingt, die eine totale Inkongruenz 
zwischen Karzinom- und Bestrahlungsraum erzeugen. 


Größe der Gefährdung der kritischen Schicht. 

Der prognostische Quotient gewährt uns Überblick über die Größe 
der Gefahr dieser kritischen Schicht infolge Mitbestrahlung. Für die 
parametrane kritische Schicht beträgt der prognostische Quotient 1/4, für 
die vordere kritische Schicht beträgt er nur !/,, wenn das Strahlenziel 
an der Beckenwand liegt. Der seitliche kritische Quotient ist also vier- 
mal so groß als der vordere. Die Gefahr einer Nebenverletzung der vor- 
deren kritischen Schicht ist- also viermal größer als diejenige der Ver- 
letzung der seitlichen kritischen Schicht infolge Mitbestrahlung. 


I. Abschnitt: Die Folgen der Inkongruenz zwischen karzinomerfülltem und 
bestrahltem Raum. 


Bei der zervikalen Bestrahlung mit den gewöbnlichen Strahlenguellen mit 
divergenter Radiation ist also nicht so sehr die parametrane kritische Schicht 
als vielmehr die vordere kritische Schicht einer bis zur Nekrose fortgesetzten 
übermäßigen Mitbestrahlung ausgesetzt, wenn auch weit entfernte Karzinon:- 
zellen zerstört werden sollen. Diese starke Mitbestrahlung führt dann in manchen 
Fällen zu Fistelbildungen mit ihren deletären Folgen. Man muß annehmen, dab 
die Fistelbildungen und die ihnen vorangehenden und folgenden rapiden Resorp- 
tionen von toxischen Zerfallsprodukten von den durch das Karzinom geschwäch- 
ten Patientinnen besonders schlecht vertragen werden, so daß in vielen Fällen 
dieselben sterben. Wir sehen aber andererseits auch nach langdauernden Ge- 
burten infolge der Kompression der Gewebe zwischen kindlichem Kopf und Sym- 
physe Fisteln entstehen, die aber selbst von sehr geschwächten Patientinnen gut 
vertragen werden. Die Resorption der toxischen Zerfallsprodukte bei den Fistel- 
bildungen und die Fistelbildung als solche mit ihren schädlichen Konsequenzen 
scheinen daher die oben angeführte Tatsache, daß die Radiumpatientinnen die 
Fistelbildung so schlecht vertragen, nicht vollkommen zu erklären. Wir glauben, 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie der Kollumkarzinome. 811 


daß für die schlechte Prognose der Fistelbildungen außer der Resorption von 
Giften auch noch die hohe Radiumdosis, welche die Patientinnen, bei denen es 
zur Fistelbildung kommt, erhalten; als ein wesentlicher Faktor dieses Verhaltens 
in Betracht kommt. 


Durch die Inkongruenz zwischen Bestrahlungsraum und Karzinom- 
raum wird also bei der zervikalen Bestrahlung mit den üblichen Strahlen- 
quellen erstens die kritische vordere Schicht leicht bis zur Nekrose über- 
dosiert, zweitens eine außerordentliche Mehrresorption von sicher für den 
Körper nicht gleichgültigen Radiumstrahlen veranlaßt. 


II. Hauptteil: Beseitigung der Hindernisse der erfolgreichen Radium- 
tiefentherapie des Kollumkarzinoms. 


Wir haben als die Haupthindernisse einer: erfolgreichen zervikalen 
Radiumtherapie 1. die zwangsmäßige übergroße Mitbestrahlung der para- 
metranen kritischen Schicht, 2. die unnötige übermäßige Mitbestrahlung 
‘der vorderen kritischen Schicht kennen gelernt. | 

Ursachen der starken Mitbestrahlung der interponierten kritischen 
Schicht sind die ungünstige Intensitätsabnahme bei der punktförmigen 
Strahlenquelle, die topographischen Verhältnisse bei der zervikalen Be- 
strahlung, die in bezug auf die beiden vorgenannten Faktoren zu geringe 
Empfindlichkeit der Karzinomzellen. Ursache der unnötigen übermäßigen 
Mitbestrahlung der vorderen kritischen Schicht ist die Inkongruenz zwischen 
karzinomerfülltem und bestrahltem Raum. 

Es muß nun unser Bestreben dahin gehen, durch Beseitigung dieser 
Ursachen die Chancen der Radiumtherapie zu verbessern: 

Die zuerst genannte ‚Ursache der schlechten Resultate der zervikalen 
Radiumtherapie des Kollumkarzinoms war die ungünstige Intensitätsabnahme 
bei den punktförmigen Strahlenquellen. Es wäre daher zu untersuchen, 
ob nicht bei anderen Formen der Strahlenquelle die Intensität in für die 
Radiumbestrahlung günstigerer Weise abnimmt. | 

Die zweite genannte Ursache bilden die topographisch-anatomischen 
Bestrahlungsbedingungen bei der zervikalen Radiumtherapie. Es wäre zu 
überlegen, ob nicht 1. diese Bestrahlungsbedingungen durch Nuancierung 
der zervikalen Bestrahlung verbessert werden können und ob nicht 2. bei 
anderen Bestrahlungsarten bessere anatomische Bestrahlungsbedingungen be- 
stehen. 

Da die Größe der Mitbestrahlung der kritischen Schicht mit ab- 
nehmender Entfernung derselben von der Strahlenquelle wächst und mit 
abnehmender Distanz vom Strahlenziel kleiner wird, so bietet uns die 
Distanzierung der zervikalen Strahlenquelle, die 1. eine Entfernung von 
kritischer Zone und Strahlenquelle, 2. eine Annäherung von kritischer 


812 Amreich, 


Zone und Strahlenziel bewirkt, ein vorzügliches Mittel, die Bestraliluuss- 
bedingungen der zervikalen Radiumtherapie zu verbessern. 


Die dritte Ursache der übermäßigen Mitbestrahlung bildet der absolut 
genommen zwar große, relativ aber doch noch geringe Unterschied der 
Radiumempfindlichkeit der Karzinom- und normalen Körperzellen. Man 
hat zwar versucht, durch allerlei Mittel die Empfindlichkeit der Karzinom- 
zellen zu steigern, die Versuche haben aber bis jetzt zu keinem praktisch 
brauchbaren Resultate geführt. Von diesem Mittel, die Chancen der Radıum- 
therapie des Kollumkarzinoms zu steigern, soll daher in dieser Abhand- 
lung nicht die Rede sein. 


Die vierte Ursache der Mißerfolge der zervikalen Radiumtherapie des 
Kollumkarzinoms endlich bildet die Inkongruenz zwischen karzinomerfüllten 
und bestrahltem Raume. Um diese zu beseitigen, kann man bestimmt 
konstruierte Blendenhüllen für die Radiumträger verwenden, welche die 
Intensität der Strahlung nach bestimmten Richtungen vermindern. nich 
anderen aber wieder voll zur Wirkung kommen lassen. 


Für drei Hindernisse der zervikalen Bestrahlung: die ungünstige 
Intensitätsabnahme der Strahlenquelle, die ungünstigen Bestrahlungsverhält- 
nisse des Parametriums und die unnötige Mitbestrahlung der vorderen 
kritischen Schicht sollen die Methoden zu: ihrer Beseitigung geprüft werden. 
Wir werden daher unsere diesbezügliche Abhandlung logischerweise in drei 
Abteilungen gliedern. | Ä 


In einer ersten werden wir untersuchen, ob und wie durch die Form 
der Strahlenquelle die Intensitätsabnahme für die Radiumtherapie des Kollum- 
karzinoms günstiger gestaltet werden kann. An dieser Stelle wollen wır 
auch den Einfluß, welchen die Absorption der Radiumstrahlen im Gewebe 
auf die Chancen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms ausübt. zu be- 
stimmen trachten. 

In einer zweiten werden wir prüfen, ob und wie durch Distanzierung 
der Strahlenquelle und durch die Wahl des Bestrahlungsmodus die Be- 
strahlungsbedingungen für das Kollumkarzinom gebessert werden können. 

In der dritten Abteilung endlich werden wir uns damit zu befassen 
haben, zu ermitteln, wie die günstigste Form der Blendenhüllen beschaffen 
sein muß, um die Inkongruenz zwischen Karzinom und bestrahltem Raume 
möglichst vollkommen zu beseitigen. 


I. Abteilung: Einfluß der Form der Strahlenquelle auf die Chancen der 
Radiumtiefentherapie. 


Wir wollen zunächst untersuchen, wie die Intensitätsabnahme b-i den 
anderen Formen der Strahlenquellen beschaffen ist. 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie der Kollumkarzinome. 813 


I. Abschnitt: Die kugelförmige Strahlenquelle. 

- Bei Kugelform der Radiumapparate ist die Strahlenquelle kein Punkt, 
sondern eine mit radioaktiver Substanz erfüllte Kugel. Hans Thirring 
Physik. Zt. 13, 1912, S. 266) hat sich mit der Intensitätsabnahme bei 
kugelförmiger Strahlenquelle beschäftigt und nachgewiesen, daß sie in der- 
selben Weise stattfindet, wie wenn die auf der ganzen Kugeloberfläche 
verteilte strahlende Energie durch eine etwas geringere Menge ersetzt und 
in einem Punkt konzentriert, wäre, daß also auch bei kugelförmiger Strahlen- 
quelle die Intensität nach demselben Gesetz abnimmt, welches für die 
punktförmigen Strahlenquellen Geltung hat. Der Hauptunterschied, der 
durch diese Form der Strahlenquelle bedingt ist, ist also der, daß eine 
etwas kleinere Menge Energie, wenn sie in einem Punkt konzentriert ist, 
dieselbe Wirkung hat wie eine etwas größere Menge, die homogen inner- 
halb einer Kugel verteilt ist. Als Korrektionsfaktor v bezeichnet Thirring 
die Zahl, mit der man die Energiemenge A, die innerhalb der Kugel ver- 
teilt ist, multiplizieren muß, um jene Menge B von Energie in Punktform 
zu errechnen, welche dieselbe Wirkung wie die in Kugelform angeordnete 
Energie A hat. 


r = wirklicher Radius v = Korrektionsfaktor 
2 cm 0,9375 
L y 0,9683 
05 „ 0,9840 
OL y , 0,9968 


Für unsere Bestrahlung kommen Kugelträger von höchstens !/, cm Radius 
in Betracht. Suchen wir in der Tabelle den entsprechenden Korrektions- 
faktor, so sehen wir, daß er fast gleich 1 ist, daß man,-wenn man ihn 
vernachlässigt, einen so kleinen Fehler macht, daß er für die Praxis nicht 
in Betracht kommt. Für die Praxis ist es also von hinreichender Genauig- 
keit, wenn man sagt, daß die Energie, welche in einer Kugel von R = !/, cm 
verteilt ist, sich physikalisch genau so verhält wie dieselbe Menge, wenn 
sie auf einen Punkt konzentriert wäre. Es gilt daher dasselbe Gesetz, 
welches wir für die punktförmige strahlende’ Energie kennen, restlos und 
ungeändert auch für die Energie, die im ganzen Volumen der Kugel von 
R = !!, cm verteilt ist. Da demnach die Intensitätsabnahme bei kugel- 
föormiger Strahlenquelle die gleiche sein wird, wie wenn dieselbe Menge 
Energie im Zentrum der Kugel an einem Punkt konzentriert wäre, so 
gelten natürlich alle für die punktförmige Strahlenquelle gemachten obigen 
Untersuchungen auch für die kugelföürmigen Strahlenquellen. 

Da die kugelförmigen Strahlenquellen 0,5 cm r haben, so können alle 
für die punktförmige Strahlenquelle ausgeführten Rechnungen ungeändert 
auf die kugelförmige Strahlenquelle übertragen werden, indem die Intensität 


814 Amreich, 


ı’, cm entfernt von der Strahlenquelle nun die Intensität an der Ober- 
fläche der kugelförmigen Strahlenquelle bedeutet. 


II. Abschnitt: Die dünnzylindrische Strahlenquelle. 

Betrachten wir nun die Intensitätsabnahme bei zylindrischer Strahlen- 
quelle. Unsere Träger sind meist 1—1!/, cm lang. Der Durchmesser des 
Zylinders ist so klein, dal man die zylindrische Strahlenquelle als eine 
strahlende Linie auffassen kann. Diese strahlende Linie kann man sich 
aus lauter strahlenden Punkten zusammengesetzt denken. Für jeden dieser 
Punkte nimmt die Intensität proportional dem Quadrate der Entfernung 
ab. Bei der Radiumtherapie ist die Versuchsanordnung so, daß parallel 
zur Längsachse der strahlenden Linie die zu bestrahlenden Flächen liegen. 
Ein jeder Punkt einer solchen Bestrahlungsfläche wird nicht nur von einem 
Punkt der linienförmigen Strahlenquelle, sondern auch von jedem anderen 
Punkte dieser Linie bestrahlt. 

Wären alle Punkte einer zu bestrahlenden Ebene von allen Punkten 
der strahlenden Linie gleich weit entfernt, so würde die Intensität der 
strahlenden Linie proportional dem Quadrate der Entfernung abnehmen. 
Wir wollen noch weiter annehmen, dal die Höhe der zu bestrahlenden 
Fläche (Zylindermantel) so groß wie die Länge der strahlenden Linie sei 
und nun untersuchen, ob die Entfernungen aller zu bestrahlenden Punkte 
einer Ebene bei dieser Versuchsanordnung einander annähernd gleich sind. 
7, | „> daß man die geringen 

Unterschiede für die Praxis 
vernachlässigen kann. Die 
Ä nebenstehende Zeichnung 

Abb. 1. Abb. 1 soll die Orientierung 

erleichtern. 

Die strahlende Linie ist 1!,, cm lang. Die Höhe der zu bestrahlen- 
den Fläche ist gemäß der obigen Prämisse ebenfalls 1,5 cm lang. Die 
äußerste Entfernung, in der man noch mit den Strahlen wirken will, ist 
nach den obigen Erklärungen 6cm. Wir werden nun den Größenunter: 
schied zwischen dem nominellen Radius r, und dem mittleren größeren 
Radius, der bei dieser Bestrahlungsart in Betracht kommt, berechnen und 
feststellen, welchen Fehler, in Prozent ausgedrückt, wir dabei machen. 





I. ro = 6 cm 
r? = 36 + 0,04 a 
r = 6,05 == r6 = 083 9 


Es beträgt also bei einer Entfernung der zu bestrahlenden Ebene von 
6 cm von der 1!/, cm langen linienförmigen Strahlenquelle der Fehler für 
den Radius bloß 0.83 %, wenn man anstatt der wirklichen mittleren Ent- 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollunıkarzinoms. 815 


fernung r die kleinere Entfernung r, setzt. Die Intensität bei der linien- 
förmigen Strahlenquelle wird zwar in Wirklichkeit etwas rascher abnehmen, 
als es dem Quadrate der Entfernung r, entsprechen würde, für die Praxis 
wird aber der Fehler so gering sein, dal man ihn außer acht lassen kann. 
Wir können also bei einer 1,5 cm langen strahlenden Linie, wenn mit ihr 
eine 6 cm entfernte, 1,5 cm hohe Fläche bestrahlt werden soll, annehmen, 
dab die Intensität der ausgesandten Strahlen proportional dem Quadrate 
der Entfernung abnimmt. 

II. Berechnen wir den Fehlerprozentsatz für r, wenn ry,=5 cm ist, 
wenn also die zur Längsrichtung parallele, 1,5 cm hohe zu bestrahlende 
Ebene 5 cm von der 1t/, cm langen strahlenden Linie entfernt ist und 
wenn man wieder anstatt des wirklichen mittleren Radius den reduzierten 
gleich 5 cm einsetzt: 





To = 5 cm 5:0,06 — 100:x 
r? = 25 4 0,64 x=6:5 = 12% 
r = V2564 = 5,06 


Der Fehler beträgt also 1,2 %, d. h. wenn die zu bestrahlende Fläche 
5 cın von der 1!/, cm langen strahlenden Linie entfernt ist, dann beträgt 
der Fehler, den man in bezug auf r macht, wenn man anstatt der wirk- 
lichen mittleren Entfernung r die reduzierte r, setzt, bloß 1,2%. Es wird 
also auch hier die Intensität der strahlenden Linie rascher (und zwar 
etwas mehr als bei Fall I) abnehmen, als es dem Quadrate der Entfernung 
der zu bestrahlenden Fläche von der Strahlenquelle entspricht. Allein 
auch hier wird der Fehler, den man macht, wenn man annimmt, daß die 
Intensität der strahlenden Linie proportional dem Quadrate der Entfernung 
abnimmt, so klein sein, daß er für die Praxis vernachlässigt werden kann. 

III. r,=4cm. Wieviel Prozent beträgt der Fehler, wenn die zur Längs- 
richtung der Strahlenquelle parallele, 1,5 cm hohe zu bestrahlende Fläche 
4 cm von der 1!/, cm langen strahlenden Linie entfernt ist und wenn statt 
des mittleren r der reduzierte r, gleich 4 cm gesetzt wird? 





ro = 4 cm 4:0,07 = 100:x 
r? = 16 + 0,64 x = 7:4 = 1⁄5 
r = V 16,64 = 4,07 


d. h. der Fehler in bezug auf r, den man macht, wenn man anstatt des 
wirklichen mittleren r den nominellen r, setzt. beträgt bloß 1,75 %; noch 
immer ein minimaler Fehler, den man für die Praxis vernachlässigen kann. 
Wir können also praktisch annehmen, daß, wenn. die zu bestrahlende, zur 
Längsrichtung der Strahlenquelle parallele, 1!/, cm hohe Fläche von der 
11 cm langen strahlenden Linie 4 cm entfernt ist, alle Punkte der zu 
bestrahlenden Fläche von allen Punkten der strahlenden Linie gleich weit 
entfernt sind. Es wird daher auch in diesem Fall die Intensität der 
strahlenden Linie proportional dem Quadrate der Entfernung abnehmen. 


816 Amreich, 


IV. r, == 3 cm 3:0,1 == 100: x 

r? = 9 -- 0,64 x = 100:3 = 383 

r = Vy,64 = 3,1 

Der Fehler beträgt 3,3% - Dies ist schon eine Fehlergröße, die ınan 
bei der Rechnung in Betracht ziehen mul). Man wird also nicht mehr. 
wenn die zu bestrahlende Fläche nur 3 cm von der 1!/ cm langen strah- 
lenden Linie entfernt ist, zu der Annahme berechtigt sein, dal die Inten- 
sität der strahlenden Linie für diesen Fall proportional dern Quadrate der 
Entfernung abnimmt, sondern mul) sich klar sein, dal} für diesen Fall die 
Intensität um einige Prozent rascher abnimmt. als es diesem Gesetze ent- 
sprechen würde. 


V.n=2cm 
r? = 4 - 0,64 2:0,15 = 100:x 
r = V464 = 2,15 x = 15:2 = 75 
Der Fehler beträgt 7,5°/o 
VI. To = ÍI cm 5 
r? = 1 + 0,64 1:0.28 = 100: x 
r = V164 = 1,8 x = 28 


Der Fehler beträgt 28%. Für diese beiden letzten Fälle gilt natürlich 
das für Fall IV Gesagte in erhöhtem Maße. 

Stellen wir einmal den Fehlerprozentsatz samt den entsprechenden 
Entfernungen der zu bestrahlenden Flächen von der 1’, cm langen Strahlen- 
quelle zusammen. 


Entfernung in cm Fehler in °% 
1 28 
> 1,5 
3 3.3 
4 1,75 
5 1,2 
6 0,83 


Je näher die zu bestrahlende Ebene an die linienförmige Strahlenquelle 
herangebracht wird, desto größer wird der Fehler, wenn man einfach an- 
nimmt, daß dic Intensität der strahlenden Linie proportional dem Quadrate 
der Entfernung r, abnimmt, oder, mit anderen Worten, je größer die 
Länge der strahlenden Linie im Verhältnis zur Entfernung der zu be- 
strahlenden 1!/, cm hohen Fläche wird, desto größer wird der Fehler, 
wennn man annimmt, die Intensität nach dem Quadrate der Entfernung 
berechnen zu können. Während also bei der obigen Versuchsanordnung 
bei der strahlenden Linie bis zu einer Entfernung, welche das Doppelte 
der Länge der strahlenden Linie beträgt, die Intensität rascher als pro- 
portional dem Quadrate der Entfernung abnimmt, nimmt die Intensitit bei 
Entfernungen, die itber der doppelten Länge der Strahlenquelle liegen, 
ungefähr proportional dem Quadrate der Entfernung ab; daraus folgt. dab bei 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 817 


der linienförmigen Strahlenquelle der prognostische Quotient noch kleiner als 
bei der kugelförmigen Strahlenquelle sein wird, d. h. es werden die Chancen 
der Bestrahlung mit linienförmiger Strahlenquelle unter sonst gleichen Be- 
strahlungsbedingungen noch ungünstiger als bei der kugelförmigen Strahlen- 
quelle sein. | 

Stellen wir dieselbe Untersuchung für eine zweite Versuchsreihe an. 
die sich von der obigen nur dadurch unterscheidet, daß die strahlende 
Linie nur 1 cm lang und die Höhe der zu bestrahlenden Ebene ebenfalls 
1 cm ist, und rechnen wir den Fehlerprozentsatz aus, wenn man hier statt 
des wirklichen mittleren r den reduzierten nominellen r, setzt. 

I... 6 cm. Der Fehler ist hierbei 0,2 °.. 


II. r, =5cm. Der Fehler ist 0,4 °,. 
lIl. rọ = 4 cm. Der Fehler beträgt 0,75°,.. 


IV. re 3 cm. Der Fehler ist 13°... 
s V. To 2 cm. Der Fehler ist 3 °,. 
VIr l cm. Der Fehler beträgt 12... 


Stellen wir nun in einer Tabelle für die verschiedenen Entfernungen 
dıe Fehlerprozente sowohl bei 1l/;, cm als auch bei 1 cm langer linien- 
förmiger Strahlenquelle zusammen. 





Entfernung | Fehler in o bei L, cm langer | Fehler in 0% bei 1 cm langer 





in cm Strahlenquelle Strahlenquelle 
| 

1 Ä 28 12 

2 | 7.5 3 

3 3,3 1,3 

4 | 1.75 0,75 

5 ; 1.2 | 0,4 

6 | 0,83 0.3 


Aus dieser Zusammenstellung sieht man bei Vergleichung der Fehler- 
prozente bei 1!/;, cm und 1 cm langer linearer Strahlenquelle für dieselbe 
Entfernung, daß, je kürzer die lineare Strahlenquelle wird, je mehr sie 
sich also der punktförmigen Strahlenquelle nähert, desto kleiner der Fehler- 
prozentsatz wird, den man vernachlässigt und durch den man die Inten- 
sititsabnahme zu gering einschätzt, wenn man anstatt des etwas größeren 
wirklichen r den reduzierten r, für die Berechnung der Intensitätsabnahme 
setzt. daB also, je kürzer die Strahlenquelle und mit ihr auch die Höhe 
der zu bestrahlenden Fläche wird, desto genauer die Intensität proportional 
dem Quadrate der Entfernung abnimmt. Das heißt, je kürzer die linien- 
förmige Strahlenquelle, desto größer wird der prognostische Quotient und 
desto besser die Bestrahlungschance. 

Die obigen Ausführungen haben nur Geltung für den Fall, daß die 
zu bestrahlenden Flächen in demselben horizontalen Körpersegment liegen 


818 | Amreich, 


und dieselbe Höhe haben, wie die Länge der strahlenden Linie, zu deren 
Längsachse parallel die Bestrahlungsflächen liegen. Es kann aber für die 
Therapie des Karzinoms notwendig werden, daß nicht nur ein Zylinder- 
mantel, dessen Höhe gleich der Länge der strahlenden Quelle ist, bestrahlt 
wird, sondern ein solcher Zylindermantel, dessen Höhe drei- bis viermal 
so groß ist wie die Länge der Strahlen- 
quelle. Wie gestalten sich dann die oben 
untersuchten Verhältnisse? Die zu bestrah- 
oa | lende Fläche sei viermal so hoch, als die 

Strahlenquelle lang ist. also bei 1,5 cm langer 

Strahlenquelle 6 cm hoch (Abb. 2). Wie 

groß wird hier das Fehlerprozent sein, wenn 


Abb. 2. man anstatt des wirklichen r den reduzierten 
To setzt. 
I. rẹ = 6 cm. Der Fehler beträgt 11,6 °;. 
II. r, = 5cm. Der Fehler beträgt 16,6%. 
1II. r, = 4 cm. Der Fehler beträgt 25 °,. 


IV. r, = 3cm. Der Fehler beträgt 41,3 °,. 
V. To 2 cm. Der Fehler beträgt 80 °;. 
VI. r, l cm. Der Fehler beträgt 233 0%. 

1. Wenn die Bestrahlungsfläche viel höher ist, als die Strahlenquelle 
lang ist, so ist der Fehler, wenn man anstatt des wirklichen r den redu- 
zierten r, setzt, so gro, daß er nicht vernachlässigt werden kann, dab 
man also nicht mehr wie bei der vorigen Anordnung sagen kann, daß auch 
bei der linienförmigen Strahlenquelle wenigstens von einer gewissen Ent- 
 fernung an die Intensität proportional dem Quadrate der Entfernung ab- 
nimmt. Ä . | 

2. sieht man, daß bei dieser Versuchsanordnung der prognostische 
Quotient noch kleiner. also noch ungünstiger ist als bei’ der ersten An- 
ordnnng. ` 

Kann man aber vielleicht den prognostischen Quotienten verbessern, 
indem man, wenn es infolge der Ausbreitung des Karzinoms nötig wird, 


eine Bestrahlungsfläche von größerer Höhe zu wählen, die strahlende Linie 


ebenso lang macht, wie die Bestrahlungsebene hoch ist” Im allgemeinen 
haben wir schon durch die früheren Auseinandersetzungen gesehen, dal 
der prognostische Quotient um so ungünstiger wird. je mehr sich die Forn 
der Strahlenquelle von der Form des Punktes entfernt. Aber es wäre 
immerhin möglich, dal) der Naclıteil der Verlängerung der Strahlenquelle 
nicht so groß ist, wie der Nachteil, der dadurch entsteht, daß die zu 
bestrahlende Ebene um ein Vielfaches höher ist, als die Länge der Strahlen- 
quelle. Wir wollen eine diesbezügliche Untersuchung anstellen. Die zu 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 819 


bestrahlende Ebene sei wieder 6 cm hoch und die Länge der strahlenden 
Linie betrage ebenfalls 6 cm. Die untenstehende Zeichnung möge die 
Orientierung erleichtern. 

Wir werden natürlich auch wieder den mittleren der größeren r durch 
die nominelle Entfernung ersetzen und den Fehlerprozentsatz berechnen, 
und zwar für jeden Zentimeter Entfernung von der Strahlenquelle. Der 
Fehlerprozentsatz bietet uns. ja einen Maßstab 
dafür, um wieviel rascher die Intensität an der 


Oberfläche abnimmt als in den tieferen Schich- . = 
ten, und wir erhalten so einen Anhaltspunkt für 

die Schätzung des Verhältnisses von Oberflächen- 

zur Tiefendosis. Der mittlere der größeren r ist 

nach der Zeichnung und analog unseren früheren u. 


Annahmen gleich r. 


I. rẹ = 6cm. Der Fehler beträgt 11,6 °,. 
II. rọ = 5cm. Der Fehler beträgt 166 %. 
III. rọ = 4 cm. Der Fehler beträgt 25 %. 
IV. r, = 3 cm. Der Fehler beträgt 41,3 2... 
V. rọ = 2cm. Der Fehler beträgt 80 25. 
VI. rọ = icm. Der Fehler beträgt 233 %,. 


Stellen wir nun in einer Tabelle für die verschiedenen Entfernungen 
die Fehlerprozente zusammen, sowohl wenn die Strahlenquelle kürzer ist 
als die zu bestrahlende Ebene hoch ist, als auch wenn die Höhe der zu 
bestrahlenden Ebene und die Länge der strahlenden Linie gleich groß sind. 


Soir Fehler in %. wenn die Länge | Fehler in %,, wenn die Länge 
„atfornung der | der Strahlenquelle kleiner ist |der Strahleuguelle und Höhe 
als die Höhe der Bestrahlungs- |der zu bestrahlenden Ebene 


nem ebene gleich groß sind 
1 233 233 
2 80 80 
3 41,3 41,3 
4 | 25 | 25 
5 166 | 16,6 
6 11.6 E 116 


Aus dieser Zusammenstellung sehen wir, dal es für die Abnahme der 
Intensität gleichgültig ist, ob man mit einer linearen Strahlenquelle be- 
strahlt, deren Länge kleiner ist als die Höhe der zu bestrahlenden Ebene, 
oder mit einer linearen Strahlenquelle, deren Länge ebenso groß ist wie 
die Hölle der zu bestrahlenden Ebene. 

Wir haben bei allen diesen unseren Auseinandersetzungen gesehen, 
daß man bei Anwendung von punkt- oder kugelförmigen Strahlenquellen 
das beste Dosenverhältnis von Strahlenziel und kritischer Tiefe erhält. Bei 


820 Amreich, 


diesen Strahlenquellen stellen die bestrahlten Ebenen Innenflächen einer 
Hohlkugel vor. 
II. Abschnitt: Die zylindrische Strahlenquelle. 

Bei den von uns verwendeten Dominici-Röhrchen mit dem minimalen 
Dickendurchmesser des Zylinders ist es für die Praxis tatsächlich ohne 
Bedeutung, wenn man diese strahlenden Körper als strahlende Linie auf- 
faßt. Hat die zylinderförmige Strahlenquelle aber solche Dimensionen. 
dal} sie praktisch nicht mehr als strahlende Linie betrachtet werden kann. 
sondern als ein mit radioaktiver Substanz erfüllter Zylinder, so läßt sich 
in ähnlicher Weise wie Hans Thirring die kugelförmige Strahlenquelle 
bezüglich der Intensitätsabnahme auf eine punktförmige reduzieren konnte. 
zeigen, dal) die Intensität bei zylindrischer Strahlenquelle in derselben 
Weise, abnimmt, wie wenn die in dem ganzen Zylinder gleichmäßig ver- 
teilte strahlende Energie durch eine etwas geringere Menge ersetzt und in 
der Achse des Zylinders linienförmig konzentriert wäre, daß also auch 
bei zylinderförmiger Strahlenquelle die Intensität nach demselben Gesetze 
abnimmt, das für die linienförmige Strahlenquelle Geltung hat. Der 
Hauptunterschied ist auch in diesem Falle der, daß eine etwas geringere 
Menge Energie, wenn sie in der Zylinderachse linienförmig konzentriert 
ist, dieselbe Wirkung hat wie eine etwas größere Menge, die homogen 
innerhalb des Zylinders verteilt ist. 


IV. Abschnitt : Die ellipsoide Strahlenquelle. 

Als weitere Form der Strahlenquelle, die praktisch bei der Radiun- 
tiefentherapie des Karzinoms verwendet wird, kommt die ellipsoide Gestalt 
der Strahlenquelle in Betracht. Je nachdem nun die Längsachse der 
ellipsoiden Strahlenquelle im Verhältnis zur Querachse selır groß oder 
dieser letzteren beinahe gleich dimensioniert ist, kann die ellipsoide 
Strahlenquelle als strahlender Zylinder oder als strahlende Kugel aufge- 
faßt werden. Je nach dem Verhältnis von Längsachse zur Querachıse 
gilt für das strahlende Ellipsoid bezüglich der Intensitätsabnahme ent- 
weder das Gesetz, welches für die linienförmige Strahlenquelle oder jenes. 
welches für die punktförmige Strahlenquelle Geltung hat. | 


V. Abschnitt: Die Absorption. 

Haben wir bisher untersucht, in welcher Weise der prognostische 
Quotient, also die Aussicht auf Erfolg bei der Radiumtherapie durch die 
Form der Strahlenquelle beeinflußt wird, so wollen wir diese Unter- 
suchungen nun noch dadurch ergänzen. daß wir ermitteln, in welcher 
Weise die Absorption der Gesamtstrahlen in dem Gewebe den prognosti- 
schen Quotienten verändert. 


| 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 82] 


Das Gesetz, nach welchem die Absorption vor sich geht, lautet : 


J=J,-e”#d, wobei e die Basis der natürlichen Logarithmen, p. den 
Absorptionsköffizenten der y-Strahlen in der absorbierenden Substanz und d 
die Dicke der absorbierenden Substanz in Zentimeter ausgedrückt bedeutet. 
ed ist also ein multiplikativer Korrektionsfaktor, der kleiner als 1 ist 
und angibt, der wievielte Teil der ursprünglichen Strahlung durch das Ge- 
webe von einer bestimmten Dichte und Dicke hindurchgeht. 

Die Absorption im tierischen Gewebe ist etwa gleich groß wie im 
Wasser. Der Absorptionskoeffizient beträgt für Wasser u = 0,048 cm 
(Rutherford, Radioactive substances and their radiations. Cambridge 
1913. S. 266. St. Meyer und E. v. Schweidler, Radioaktivität. 
Verl. Teubner, 1916, S. 254). 

Berechnen wir nun, wieviel Prozent der ursprünglichen, das ist der 
Ausgangsstrahlung in jedem der ersten 6 cm absorbiert wird, bzw. wieviel 
Prozent der ursprünglichen Strahlung noch durch jeden einzelnen Zenti- 
meter durchgeht, so findet man folgendes: 


Durchgehende Intensität in °, der ursprüng- 


Schichtdicke in cm lichen Strahlung 


l 95,2 
2 90,9 
3 86,5 
4 82,5 
5 78,7 
6 75,0 


Diese durchgehende Intensität, in Prozent der ursprünglichen Strahlung 
ausgedrückt, ist natürlich nichts anderes als der oben erwähnte multipli- 
kative Korrektionsfaktor. 


Die Abnahme der Intensität hängt 1. vom Quadrate der m 
2. von der Absorption in der durchstrahlten Schicht ab. 
Die Dosis im Strahlenziel verhält sich zur Dosis der kritischen Tiefe 
wie c:C, "d.h. m will man nun noch die Absorption im Ge- 
k 
webe berücksichtigen, so muß man die rechnerisch gefundene Intensitäts- 
größe für die Dosis in der kritischen Tiefe sowohl wie für die Dosis im 


Strahlenziel mit dem multiplikativen Korrektionsfaktor' aus der Formel für 
die Absorption erud multiplizieren. Wir erhalten alsdann m we 
J k C e ud 
es wird also der durch Rechnung nach dem Gesetze für die Abnahme 
(ler Intensität mit der Entfernung gefundene prognostische Quotient mit 
dem Verhältnis der multiplikativen Korrektionsfaktoren für die ent- 
sprechende Tiefe multipliziert. Sehen wir uns in unserer obigen Tabelle 
Strahlentherapie, Bd. X. 53 


822 Amreich, 


das Verhältnis des multiplikativen Korrektionsfaktors für das Strahlenzie. 
also für 6 cm, zu dem multiplikativen Korrektionsfaktor für die kritische 
Tiefe, also für 2 cm an, so sehen wir, daß es durch eine Zahl. die kleiner 


- ud 


in RL re ent 
ist als 1, ausgedrückt wird. — „<{1. d.h. wenn wir dies in unsere obige 
e Ep 


Formel für den prognostischen Quotienten einsetzen, so bekommen wir 

—4D |, eD ; 2 

"=. — — , wobei eo < 1. Durch die Absorption wird also der 
e— H 


prognostische Quotient noch ungünstiger beeinflußt. 


Form der Strahlenquelle und Absorption der Radiumstrahlen im Ge- 
webe beeinflussen also wohl die Chancen der Radiumtherapie. Es sind 
ceteris paribus bei Verwendung kugelförmiger Strahlenquellen die Aus- 
sichten, die äußersten Karzinomzellen ohne Verletzung der kritischen 
Schicht durch die zervikale Bestrahlungsmethode zu zerstören. noch am 
größten. Bei jeder anderen Form der Strahlenyuelle verschlechtern sıcl 
die Chancen der zervikalen Bestrahlungsmethode. Durch die in den 
ersten Überlegungen nicht berücksichtigte Absorption der Radiumstrahlen 
im Gewebe wird der prognostische Quotient noch etwas verkleinert. d. h. 
bei allen Formen der Strahlenquelle sind die Chancen, das Karzinom an 
der Beckenwand ohne Verletzung der kritischen Schicht isoliert durch 
die zervikale Bestrahlung zu vernichten, in Wirklichkeit noch etwas kleiner. 
als sie es bei der Berechnung unter alleiniger Berücksichtigung der durch 
die Form der Strahlenquelle bedingten Intensitätsabnahme zu sein scheinen. 
Wir können also bei der zervikalen Bestrahlungsart die Chancen der 
‘ Radiumtiefentherapie durch die m ahl einer besonderen Form der Strahlen- 
quelle nicht bessern. 


II. Abteilung: Einfluß des Bestrahlungsmodus und der Distanzierung 
auf die Chancen der Radiumtherapie. 

Man kann das Karzinom des Collum uteri entweder vom Abdomen 
oder von der Zervix aus radiotherapeutisch angehen. Durch die verschie- 
dene Lage der Stralilenquelle sind schon differente topographisch-anatı- 
mische Bestrahlungsbedingungen — vollständig verschiedene Distanzen 
zwischen kritischer Schicht und Strahlenziel einerseits, zwischen Stralilen- 
quelle und kritischer Schicht andererseits — implicite gegeben, die natür- 
lich nicht ohne Einfluß auf das Resultat der Bestrahlung sein werden. 
Es wird also schon durch den Bestrahlungstypus eine gewisse Verändern: 
der Chancen der Therapie entstehen. 

Auch die Distanz zwischen Strahlenquelle und bestrahlter Obertläch" 
kann verschieden sein. Theoretisch kann man durch Distanzierung die 


Verbesserungsfühigkeit der Radiumtiefentherepie des Kollumkarzinoms. 3.23 


Strahlen für«eine bestimmte Gewebsdicke sogar parallel machen und da- 
durch — da bei paralleler Strahlung das gesunde Gewebe absolut ge- 
schont werden kann — die Chancen der Bestrahlung aufs höchste 
steigern. Bringt man nämlich die Strahlenquelle in solche Entfernung 
von der zu bestrahlenden Gewebsschicht, daß die Dickendimensionen im 
Verhältnis zur Entfernung der Strahlenquelle ganz unbedeutend werden, 
so kann man die diesen Gewebsabschnitt treffenden Strahlen als pa- 
rallel ansehen. Wenn man also die Strahlenquelle von der kritischen 
Schicht so weit entfernen könnte, daß die Entfernung zwischen kritischer 
Gewebszone und Stralilenziel im Vergleich zur Entfernung der Strahlen- 
quelle ganz unbedeutend wird, dann hätte man das Optimum für die Be- 
strahlung dieser Gewebsschicht — parallele Strahlen — erreicht. Auch 
die Distanzierung kann also, da durch sie eine ‚Verletzung der kritischen 
Schicht verhindert werden kann, großen Einfluß auf das Resultat .der 
Bestrahlung nehmen. 

Die beiden oben genannten Faktoren, welche die Chancen der The- 
rapie zu beeinflussen vermögen, stehen untereinander in innigen Wechsel- 
beziehungen. Die Wahl des Bestrahlungstypus beeinflußt auch die Mög- 
lichkeit der Distanzierung. Infolge ihrer innigen Beziehungen sollen diese 
beiden Faktoren bei der Besprechung der Maßnahmen, welche die Be- 
strahlungschancen beeinflussen können, in einem Abschnitt gemeinsam ab- 
gehandelt werden. 


I. Abschnitt: Die abdominelle Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. 

Die abdominelle Radiumbestrahlung bietet aus mehrfachen Gründen 
keine guten Chancen: 1. Die Entfernung zwischen Strahlenziel und 
Strahlenquelle ist selbst bei direktem Auflegen der letzteren auf die 
Bauchhaut eine große, mithin die Intensität am Strahlenziel gering. 
2. Zwischen Strahlenquelle und Strahlenziel ist nahe der Strahlenquelle 
eine kritische Schicht — Bauchhaut und Darm — interponiert. 3. Eine 
genügende Distanzierung, um den letztgenannten Übelstand auszuschalten. 
kommt’ bei den relativ geringen zur Verfügung stehenden Radiummengen 
nicht in Betracht. 


II. Abschnitt: Die zervikale Radiumtherapie. 

Ist nun bei der zervikalen Bestrahlungsmethode des Kollumkarzinoms 
eine Distanzierung anwendbar und bessert sie die Chancen der Therapie’ 
Die Distanzierung bewerkstelligt man dadurch, daß der Strahlenkörper 
mit einer Emballage umgeben wird, die den eigentlich strahlenden Punkt 
in die gewünschte Entfernung von der bestrahlten Oberfläche und der 
kritischen Schicht bringt. 


53* 


824 Amreick, 


Da in der Beckenmitte die laterale Begrenzung des Beckens durch Kno- 
chen gebildet wird, so sind die beiden seitlichen Grenzen des kleinen Becken: 
fix. Wenn man durch eine Emballage der Radiumkapsel die bestrahlte Ober- 
fläche vom Strahlenkörper abdrängt, so werden die äußersten, an der 
_ knöchernen Beckenwand befindlichen Karzinomzellen nicht weiter von der 
Strahlenquelle entfernt. sondern nur die Weichteile zwischen Beckenwand 
und Strahlenquelle komprimiert. Da weiter die Karzinominfiltration in 
der Nähe des Uterus am größten, also das Gewebe in der Nähe desselben 
am wenigsten kompressibel ist, so werden hauptsächlich die lateralen. 
weniger infiltrierten Gewebspartien zusammengedrückt werden. Durch die 
Distanzierung der Strahlenquelle erreichen wir bei der zervikalen Bestrah- 
lung also drei Vorteile: 1. es werden Strahlenquelle und Strahlenziel da- 
durch. nicht weiter voneinander entfernt, 2. es rückt der medialste und 
starrste Teil der Karzinominfiltration mit der kritischen Schicht von der 
Strahlenquelle ab, 3. es kommt durch die Kompression des lateralen, am 
wenigsten infiltrierten Parametriums kritische Schicht und Strahlenziel 
näher aneinander. 

Der Grad der Distanzierung, der infolge der räumlichen Verhältnisse 
des Karzinomkraters möglich ist, ist allerdings kein sehr hoher. Jeden- 
falls müssen wir auf die Verwendung paralleler Strahlen verzichten, aber 
bessern lassen sich die Bestrahlungsbedingungen sicher bedeutend, wenn 
wir von der durch die räumlichen Verhältnisse ermöglichten Distanzierung 
Gebrauch machen. Wir wissen aus den voranstehenden Überlegungen. 
daß die Intensitätsabnahme bei den von uns verwendeten Strahlenquellen 
hauptsächlich in den beiden ersten Zentimetern sehr voneinander different 
ist und daß die Unterschiede der Intensitätsabnahme in weiterer Ent- 
fernung von der Strahlenquelle nicht mehr sehr groß sind, daß also die 
folgenden Zentimeter Dosen erhalten, die sich in ihrer Größe nicht mehr 
schr voneinander unterscheiden. Wenn wir also die Strahlenquelle 1 bis 
2 cm von der bestrahlten Oberfläche entfernen, so haben wir eine für die 
Praxis genügende Parallelisierung der Strahlen erreicht, und so rückt die 
kritische Tiefe in 3—4 cm, die Distanz zwischen kritischer Tiefe und 
Strahlenziel beträgt nur mehr 3—2 cm. Diese Verhältnisse lassen sich 
bei der zervikalen Bestrahlung realisieren. 

Je nachdem man die Strahlenquelle 1 oder 2 cm von der bestralıl- 
ten Oberfläche entfernt, steigt der prognostische Quotient von !, auf !,. 
bzw. %/, an. Es können also die Chancen der zervikalen Bestrahlungs- 
methode durch die Distanzierung bedeutend verbessert werden. Ermög- 
licht wird diese Distanzierung wie die zervikale Bestrahlung überhaupt 
durch die Kleinheit der Radiumapparate. 


Die Distanzierung kann also aus drei Gründen ausgeführt werden: 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 825 


1. um ein räumlich homogenes Durchstrahlungsfeld herzustellen, 

2. um zu schonende Organe von der Strahlenquelle zu entfernen und sie da- 
durch weniger zu bestrahlen, und ; 

3. um dadurch eine Umlagerung des infiltrierten Beckenbindegewebes und da- 
mit bessere Bestrahlungsbedingungen zu erzielen. 

Von der Distanzierung Zur Schonung normalen Gewebes machen wir Ge- 
brauch, wenn z. B. das eine Parametrium frei und nur das andere karzinomatös 
infiltriert ist. Die Distanzierung bewirken wir in diesem Falle dadurch, daß wir 
zwischen Radiumkapsel und der dem freien Parametrium entsprechenden Vaginal- 
wand Gaze einschieben. Dadurch wird das freie Parametrium einer viel geringe- 
ren Strahlenintensität ausgesetzt und hauptsächlich nur die kranke Seite bestrahlt. 
Man könnte eine solche Bestrahlung „Einseiten“-Bestrahlung nennen. Diese Art 
der Distanzierung ersetzt bis zu einem gewissen Grade die Blendung des Radium- 
apparates und stellt eine Kongruenz zwischen karzinomerfülltem und durch- 
strahltem Raum her. Auch Blase und Mastdarm suchen wir öfters auf diese 
Weise zu schützen. Vollkommen ersetzt aber diese Art der Distanzierung nicht 
die Blendung, weil bei einseitiger Distanzierung die Radiumkapsel der anderen 
Seite und damit der kritischen Schicht dieser Seite genähert wird, die räumliche 
Homogenität auf der Seite, welcher die Radiumkapsel durch die einseitige Distan- 
zierung genähert ist, nicht so gut ausgebildet ist und weil durch die Distanzie- 
rung bei den beschränkten räumlichen Verhältnissen im Karzinomkrater keine 
so bedeutende Intensitätsverminderung auf der zu schonenden Seite herbeigeführt 
werden kann, wie durch die Blendung. 


Das Resümee unserer Überlegungen über die Verbesserung der 
Chancen der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms durch Distanzierung 
der Strahlenquelle ist also: 1. Die abdominelle Bestrahlung ist bei Ver- 
wendung von Radium kontraindiziert, weil einerseits der bei der abdomi- 
nellen Bestrahlung vor allem in Betracht kommende Vorteil der Distan- 
zierung der Strahlenquelle infolge der geringen Ergiebigkeit der Radium- 
apparate nicht ausgenutzt werden kann, andererseits aber die abdominelle 
Bestrahlung topographisch-anatomisch schlechtere Bestrahlungsbedingungen 
gibt als die zervikale.e. 2. Die zervikale Bestrahlung ist bei Anwendung 
von Radiumapparaten indiziert, weil sie trotz der geringen Ergiebigkeit 
dieser Strahlenquellen doch noch eine praktisch brauchbare Distanzierung 
der kritischen Schicht bei den gegebenen topographisch-anatomischen 
Verhältnissen gestattet und andererseits kritische Tiefe und Strahlenziel 
einander nähert, ohne das Strahlenziel von der Strahlenquelle zu, ent- 
fernen. 


III. Abschnitt: Die Bestrahlung von der seitlichen Beckenwand aus als Methode 
zur Verbesserung der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. 

Außer der abdominellen und zervikalen Bestrahlung kann man noch 
eine dritte Art der Bestrahlung mit Vorteil zur Radiumtherapie des Kollum- 
karzinoms verwenden, nämlich die Bestrahlung durch eine an die seitliche 
Beckenwand gegenüber der Cervix uteri gebrachte Radiumkapsel. Wegen 


826 Amreich, 


dieser Lokalisation der Strahlenquelle kann man diese Bestrahlungsart als 
parietale Bestrahlung bezeichnen. Diese. Methode unterscheidet sich so- 
wohl von. der zervikalen als auch von der abdominellen Bestrahlungsart 


durch eine wesentliche und spezifische Eigenschaft. 
i + 


Charakteristikum der parietalen Bestrahlungsart. 


Während bei der abdominellen Bestrahlungsart die Strahlenquelle 
ohne weiteres an der Körperoberfläche plaziert werden kann und bei der 
zervikalen Methode die Radiumkapsel ohne jedweden Vorakt durch die 
Vagina in die Zervix und in den Karzinomkrater eingeführt werden kann. 
bedarf es bei der Bestrahlung von der Innenfläche der seitlichen Becken- 
wand aus einer Voroperation, um die Stelle, an welche die Radiumkapsel 
lokalisiert werden soll, zugänglich zu machen. 

Die Stelle, an welche die Radiumkapsel gebracht werden soll, liegt 
entsprechend dem vorderen Rand des aufsteigenden Sitzbeinastes an der 
Innenfläche des M. obturator internus in der Beckenmitte, in der Höhe 
des Ursprungs des M. levator ani vom Arcus tendineus der Faszie des 
M. obturator internus. 


Verwendungsweisen der parietalen Bestrahlungsart. 


Man kann nun die parietale Bestrahlungsart für sich allein zur The- 
rapie des Kollumkarzinoms verwenden oder sie mit der zervikalen Be- 
strahlung kombinieren. Die Bestrahlungsbedingungen bei der einfachen 
parietalen Methode sind folgende. Die Strahlenquelle liegt 4 cm von der 
kritischen Tiefe entfernt an der seitlichen Beckenwand. Die Distanz der 
kritischen Tiefe vom Strahlenziel beträgt 2 cm. Die Bestrahlungschancen 
sind also bei weitem günstiger als bei der zervikalen Bestrahlungsart, bei 
der die entsprechenden Distanzen 2 und 4 cm betragen. 

Die beiden anderen kritischen Zonen, die zu schonen sind, aber doch 
mitbestrahlt werden, sind Blase und Mastdarm. Diese werden aber, da 
sie viel weiter als die Ureterschicht von der parietalen Strahlenquelle 
entfernt liegen, ja selbst eine größere Distanz von der Strahlenquelle als 
die Cervix uteri haben, sicher viel weniger mitbestrahlt und infolgedessen 
einer Mitbeschädigung in geringerem Maße ausgesetzt als die parametrane 
kritische Schicht. | 

Man kann die Bestrahlung des seitlichen Parametriums aber auch 
vornehmen, daß man jedes Parametrium zuerst von einer parietalen und 
in einem zweiten Akt von einer zervikalen Strahlenquelle aus bestrahlt. 
Macht man hierbei die Dosen an den Strahlenquellen so groß, daß von 
jeder Strahlenquelle nach der Uretergegend noch die halbe, für Karzinom 
eben letale Dosis gelangt, so wird, wie später noch ausführlich erörtert 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 827 


werden soll, im ganzen Parametrium das Karzinom bis zur Vernichtung 
bestrahlt. Die Uretergegend stellt hierbei für jede Strablenquelle die 
äußerste Zone dar, bis zu der man eine Wirkung von beabsichtigter Stärke 
ausüben will, und bildet somit für jede Strahlenquelle das Strahlenziel. Es 
‚wird die Strecke: parietale Strahlenquelle— kritische parametrane Schicht 
der Hauptsache nach und in genau berechneter Weise von der parietalen 
Strahlenquelle, die Strecke: kritische Schicht—Zervikalkanal hauptsäch- 
lich und planmäßig von der zervikalen Kapsel aus bestrahlt. Wohl be- 
lichtet die parietale Strahlenquelle in Wirklichkeit auch die Strecke: Zer- 
vikalkanal— kritische Schicht, also den medialen Anteil der Bestrahlungs- 
strecke, und der zervikale Apparat auch den lateralen Teil derselben mit 
kleinen Dosen, aber diese Intensitäten sind so gering, daß sie für die Be- 
urteilung des Wirkungsprinzipes dieser zweiaktigen Bestrahlungsmethode 
außer acht gelassen werden können. 

Für die Praxis hinlänglich genau, in Wirklichkeit aber doch etwas 
schematisiert, kann man sich den Wirkungsmechanismus dieser zweiaktigen 
Bestrahlung so vorstellen, daß die Strecke zwischen beiden Strahlenquellen 
fraktioniert bestrahlt wird, so zwar, daß in einer Sitzung der laterale Pa- 
rametriumabschnitt bis zur kritischen Schicht von der parietalen und in 
einem zweiten Akt der mediale Teil von der zervikalen Kapsel bestrahlt 
wird. Die gesamte zu bestrahlende Strecke zerfällt demnach in zwei 
Etappen von beabsichtigter Wirkungsweite; zu jeder Etappe gehört eine 
bestimmte Strahlenquelle. Die kritische Schicht der Gesamtbestrahlungs- 
strecke, die Uretergegend, bildet auch die kritische Schicht für jede der 
beiden Bestrahlungsetappen, ist also beiden gemeinsam, und es fällt für 
jeden Bestrahlungsabschnitt Strahlenziel und kritische Schicht zusammen. 

Es folgt bei dieser Bestrahlungsart die zervikale Bestrahlung zeitlich 
auf die parietale Bestrahlung und der Bestrahlungstypus ist eine zerviko- 
parietale Sukzessionsbestrahlung. Die Chancen dieser Bestrahlungsart sind 
natürlich außerordentlich günstig, da hierbei kritische Schicht und Strahlen- 
ziel zusammenfallen. In der kritischen Schicht müssen von beiden 
Strahlenquellen zusammen die letale Dosis für das Karzinom erzeugt 
werden. Von einer Strahlenquelle braucht daher in die kritische Tiefe 
nur die halbe letale Dosis gesandt zu werden. 

Bei der parietalen Bestrahlungsart kommt natürlich die Blase und 
der Mastdarm, weil sie weiter als die parametrane kritische Schicht von 
der parietalen Strahlenquelle entfernt sind, für eine übermäßige Mitbe- 
strahlung nicht in Betracht, wohl aber bei der darauffolgenden zervikalen, 
für die die vordere kritische Schicht näher der Strahlenquelle liegt als 
die parametrane. Wir werden aber im folgenden Abschnitt ein Mittel 
kennen lernen, durch welches es gelingt, eine übermäßige Mitbestrahlung 


828 Amreich, 


der Blase und des Mastdarms bei der zervikalen Bestrahlungsart zu ver- 
hindern. | , 

Man kann auch gleichzeitig von der Zervix und der lateralen Becken- 
wand aus so bestrahlen, daß von beiden Strahlenquellen zusammen in der 
kritischen Schicht eben die für das Karzinom letale Dosis geliefert wird. 
Sowohl die Strecke von der lateralen Strahlenquelle bis zur kritischen 
Schicht als auch jene vom Zervikalkanal bis zur kritischen Schicht wird 
dann, da die erstere der lateralen, die letztere der zervikalen Strahlen- 
quelle näher liegt als die kritische Schicht, in weit höherem Mabe be- 
strahlt werden als diese. Es werden also auch in diesen beiden Ab- 
schnitten des Bestrahlungsraumes die Karzinomzellen vernichtet werden. 
Die Strecke Zervikalkanal—Beckenwand wird also auch hier, schematisch 
vorgestellt, in zwei Etappen bestrahlt. Die Etappe Zervikalkanal—kniti- 
sche parametrane Schicht gehört in den Wirkungsbereich der zervikalen 
Strahlenquelle, die Strecke Beckenwand—kritische parametrane Schicht 
in die Wirkungssphäre der parietalen Strahlenquelle. In jeder der beiden 
Etappen liegt zwischen Strahlenquelle und kritischer Schicht nur be- 
deutungsloses Bindegewebe, das man ohne Schaden für die Patientinnen 
überbestrahllen kann. Man kann daher durch diese zervikoparirtäle 
Kreuzfeuerbestrahlung das Karzinom in einer einzigen Sitzung vernichten. 
Bezüglich der Blasen- und Mastdarmschädigung gilt für die zerviko- 
parietale Kreuzfeuerbestrahlung dasselbe, was’ bereits für die zervikoparie- 
tale Sukzessionsbestrahlung erörtert wurde. 


Bewertung der verschiedenen parietalen Bestrahlungs- 

methoden. 

Welche der parietalen Bestrahlungsmethoden soll man anwenden? 
Jedenfalls eine der beiden zervikoparietalen Methoden, da bei diesen kri- 
tische Schicht und Strahlenziel zusammenfallen, während bei der einfachen 
parietalen Bestrahlung die Bestrahlungsbedingungen zwar viel besser als brı 
der zervikalen Methode sind, aber doch Strahlenziel und kritische Schicht eine 
Distanz von immerhin 2 cm haben. Für die engere Auswahl der Methode 
kommt also nur die zervikoparietale Sukzessionsbestrahlung oder die simul- 
tane zervikoparietale Kreuzfeuerbestrahlung in Betracht. Da bei der zer- 
vikoparietalen Kreuzfeuerbestrahlung die Behandlungsdauer bedeutend ab- 
gekürzt wird, ohne daß für die Patientinnen irgendwelche Nachteile ent- 
stehen, so dürfte der letzteren Methode der Vorzug zu geben sein. 


Größe der Dosis, die zur zervikoparietalen Kreuzfeuer- 
bestrahlung verwendet werden soll. 
Die nächstwichtige Frage ist folgende: Soll man mit der Dosisrefracta 
oder mit der Dosis plena bestrahlen? Da bei dieser Methode in jeder 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 329 


Etappe der Bestrahlungsstrecke zwischen jeder der Strahlenquellen einerseits und 
der gemeinsamen kritischen Schicht andererseits sich nur Bindegewebe findet, 
das ohne Schaden für die Patientinnen überbestrahlt werden kann, so erlaubt diese 
Bestrahlungsanordnung jedenfalls die Bestrahlung mit voller, für die Vernichtung 
des Karzinoms notwendiger Dosis. Die Überbestrahlung- dieses funktionell be- 
deutungslosen Bindegewebes soll jedoch womöglich nur bis zur Entzündung zweiten 
Grades gesteigert werden, da die Nekrotisierung selbst dieses Gewebes doch für 
die schwachen Frauen Nachteile durch den dabei unvermeidbaren Säfteverlust 
und die Resorption von toxischen Zerfallsprodukten nach sich ziehen könnte. Die 
Bestrahlung mit der Dosis plena ist aber nicht nur erlaubt, sondern sogar ge- 
boten. Nach Adlers Untersuchungen ist nämlich der Unterschied der Schädigung, 
welche das Karzinom im Vergleich zum normalen Epithel und normalen Gewebe 
erleidet, um so größer, je mehr sich die Bestrahlungsdosis der Dosis letalis, also 
plena für das Karzinom nähert. 

Wie groß muß also die Bestrahlungsdosis sein, um bei mög- 
lichster Schonung des funktionell bedeutungslosen Gewebes 
zwischen den Strahlenquellen und der parametranen kritischen 
Schicht das Karzinom vollkommen in einer Sitzung zu ver- 
nichten? Durch die Exkochleation des Karzinoms entsteht ein Krater. Die 
Distanz der Oberfläche dieses Kraters von der kritischen Schicht beträgt aber 
nach der Exkochleation nicht mehr 2, sondern höchstens 1!/, cm, da durch die 
Auskratzung von der Schicht zwischen Zervikalkanal und Ureter Zellmassen 
entfernt wurden. Durch die Einführung eines Radiumapparates, der die Strahlen- 
quelle in 1!/, cm Distanz von der bestrahlten Oberfläche bringt, kommt die Ureter- 
schicht dann in eine Entfernung von 3 cm von der Strahlenquelle. Dadurch, 
daß ınan die parietale Strahlenquelle etwa nur 1 cm von der bestrahlten Ober- 
fläche distanziert, kann man infolge der Kompressibilität der weniger infiltrierten 
lateralen Partien des Parametriums erreichen, daß diese Strahlenquelle von der 
kritischen Schicht ebenfalls 3 cm entfernt ist, daß also die kritische Schicht in 
die Mitte zwischen die beiden Strahlenquellen zu liegen kommt. 

Wenn die obigen Maße der Zahlen auch nicht für alle Fälle von exkoch- 
leiertem Kollumkarzinom Geltung haben, so besitzen sie doch den Wert, daß sie 
für eine große Anzahl von Fällen stimmen. Außerdem haben sie didaktische Be- 
deutung insofern, als sie uns zur Durchführung eines Beispiels der Dosenberech- 
nung für einen Fall von zervikoparietaler Bestrahlung die Grundlage bieten und 
es uns auf diese Weise ermöglichen, zu zeigen, wie man sich einen jeden Fall vor 
der Bestrahlung zurecht legen soll. Man soll schon vor der Bestrahlung sowohl 
über die einzuschlagende Methode als auch über die anzuwendenden Dosen wenig- 
stens in groben Zügen orientiert sein, manche zweckmäßige Nuancen der Be- 
strahlung, die den ursprünglichen Bestrahlungsplan etwas verändern, werden sich 
allerdings oft im Laufe der Behandlung bei genauer Beobachtung ‚der Patientin 
notwendig erweisen. Darum halten wir die meisten berechneten Werte unserer 
Arbeit-nicht für fixe Größen, sondern für vororientierende Mittelmaße, deren Kennt- 
nis eine rationelle Bestrahlung wesentlich erleichtert und verhindert, daß jede 
neue Bestrahlung eines Falles ein neues Experiment ist. 

Von den beiden Strahlenquellen zusammen muß die volle 
letale Dosis des Karzinoms auf die kritische Schicht gelangen, 
von jeder einzelnen Strahlenquelle also nur die halbe Letaldosis 
des Karzinoms. 


830 Amreich, 


Wir wollen nun untersuchen, ob das Karzinom wirklich auf der ganzen 
zervikoparietalen Bestrahlungsstrecke vernichtet wird, wenn man die Strahlen- 
dosis jeder Strahlenquelle so groß wählt, daß von jeder in der kritischen Schicht 


noch : vorhanden ist. Untersuchen wir die Verhältnisse zunächst für die zervi- 


2 
kale Bestrahlungsetappe. Wenn von der zervikalen Strahlenquelle in 8 cm Tiefe 


noch a vorhanden sein sollen, so muß die Dosis in 1cm Entfernung von der 


Stralilenquelle > sein. In 2cm Entfernung von der Strahlenquelle müssen 


2 
19 _19 
24 = 8 
gilt für die parietale Bestrahlungsetappe. Selbst für die Annahme, daß die parie- 
tale Bestrahlungsetappe nur von der parietalen Strahlenquelle und die zervikale 
Bestrahlungsetappe nur von der zervikalen Strahlenquelle belichtet wird, zeigt 
also die Rechnung, daß bei der . zervikoparietalen simultanen Bestrahlungs- 
methode das Karzinom auf der ganzen Bestrahlungsfläche (mit Ausnahme einer 
kleinen in der Mitte gelegenen Zone) vernichtet wird, wenn man die Strahlen- 
dosis einer jeden der beiden Strahlenquellen so groß wählt, daß von jeder noch 





also noch die volle I,etaldosis vorhanden sein. Die gleiche Überlegung 


in 3 cm Tiefe > vorhanden sind. Nun bestrahlt aber die parietale Strahlengquelle 


auch noch, allerdings mit geringen Dosen, die zervikale Bestrahlungsetappe und 
umgekehrt, welche kleinen Dosen sich noch zu den Dosen der jeder Bestrahlungs- 
etappe zugehörigen Strahlenquelle, die schon für sich allein eine Vernichtung des 
Karzinoms veranlassen würde, addieren. Es wird also die Vernichtung des Karzi- 
noms auf der ganzen Bestrahlungsetappe nach diesen Überlegungen höchstwahr- 
scheinlich sein, wenn man die Dosis jeder Strahlenquelle so wählt, daß von ihr 


noch in 3cm Entfernung > vorhanden sind. 


Wichtig ist es nach dem schon Gesagten, ob bei dieser Be- 
strahlungsmethode Bindegewebe, wenn es auch funktionell ohne 
Bedeutung ist, in größerem Umfange nekrotisiert wird. Zur Aus- 
führung dieses Themas ist es notwendig, die Auswertung eines Radiumapparates 
zu kennen. Ich füge hier die Auswertung eines unserer Träger, Nr. 31, 50 mg auf 
der Haut, an. Filter: 1 mm Messing, schwarzes Papier, Paragummi. 


; Verbrennung 
BeUo RERNA deN I. Grades II. Grades ILI. Grades 
1 z= 
z f2 € z = 
2Y; ++ + = 
3 ++ ++ — 
4 +++ +r = 
5 +++ ++ — 
T +++ +++ — 
18 +++ +++ — 
24 +++ +++ + 
28 +++ +++ ++ 


Das heißt: zwei Stunden sind die Maximaldosis für normale Haut, 2!/, Stunden 
führen schon eine Verbrennung der Haut II. Grades herbei, sind also die letale 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherap:e des Kollumkarzinoms. 83] 


Dosis =E für gesundes Epithel. 24 Stunden, also die 9,6 fache Dosis für nor- 
males Epithel, führen zur Verbrennung III. Grades auf der Haut, also zur Nekrose. 

Selbstverständlich gelten diese Auswertungen nur für den obigen Träger mit 
der oben angegebenen Filterung und den bei diesem Träger bestandenen Strahlen- 
quellenabstand von '/, cm von der bestrahlten Oberfläche. 

Eine zweite Prämisse zur Beantwortung des obigen Themas ist die Kenntnis 
der Empfindlichkeit der Karzinomzellen im Verhältnis zum normalen Körpergewebe. 
Diese ist in den meisten Fällen doppelt so groß wie bei normalem Epithel. E, 
das ist die letale Dosis für normales Epithel, ist also gleich 2 I, oder in Zeichen: 
E=2l. 

Wir wollen noch einmal kurz in einer Tabelle zusammenstellen, wie stark 
die verschiedenen Zentimeter jeder Bestrahlungsetappe bei der zervikoparietalen 
simultanen Kreuzfeuerbestrahlung belichtet werden, wenn in der kritischen 
Schicht die letale Dosis für das Karzinom herrscht. 


Entfernung "ereikalen Strahlenguelle parietslen: Strablonnuelle 
l cm 9 > . 35i 
72 `z : 95 zie 
Poy 3 2x 9 9 29 
"2x6 ° axi 
ea ? 3x 9% 


Man sieht aus dieser Zusammenstellung, daß für die Bestrahlungsintensität 
der zervikoparietalen Bestrahlungsstrecke hauptsächlich nur jene Dosen in Be- 
tracht kommen, welche für jede Bestrahlungsetappe von der zugehörigen Strahlen- 
quelle geliefert werden. Wir wollen daher auch für die folgenden Betrachtungen 
nur diese berücksichtigen. | 

Anstatt die Bestrahlungsintensität in Letaldosen für das Karzinom auszu- 
drücken, können wir sie auch in Letaldosen für normales Epithel messen. Dies 


wird durch die Gleichung E=2} oder l = = ermöglicht. Setzen wir anstatt l 


i u: 
-y in die Ausdrücke der Bestrahlungsdosen der einzelnen Zentimeter der zer- 


vikoparietalen Bestrahlungsfläche ein und berücksichtigen dabei nur die Be- 
strahlungsintensität, welche in jeder Bestrahlangsetappe von der zugehörigen 
Strahlenqueile geliefert wird, so erhalten wir folgende Ausdrücke für die Be- 
strahlungsintensitäten, welche in den verschiedenen Zentimetern der zerviko- 
IE IE 9E 9E 9E 
unserer Auswertung des 50-mg-Radiumröhrchens erst die %9,6- 
fache letale Dosis für normales Epithel zur Verbrennung IIL Gra- 
des führt, die obigen Quotienten, welche die Bestrahlungsinten- 
sität in den einzelnen Zentimetern der zervikoparietalen Strecke 
ausdrücken, diesen Wert nicht erreichen, so ist man berechtigt, 
anzunehmen, daß bei Bestrahlung mitden obigen Dosen und nach der 


parietalen Strecke herrschen: Da nach 


332 Amreich, 


obigen Methode wenigstens von 1 cm Entfernung von der Strahlen- 
quelle an keine Nekrotisierung des Bindegewebes mehr stattfindet. 
Wenn überhaupt, wird höchstens in der unmittelbaren Umgebung 
der beiden Strahlenquellen Bindegewebe nekrotisiert, währen! 
das Karzinom allenthalben vernichtet wird. Jedenfalls findet also 
bei dieser Bestrahlung keine wesentliche Bindegewebszerstörung statt. 


Bestrahlungszeit, die bei der zervikoparietalen Kreuzfeuer- 
bestrahlung notwendig ist zur Vernichtung des Karzinoms. 


Wir wollen nun die spezielle Bestrahlungszeit entsprechen: 
den obigen allgemeinen Formeln durch Einsetzung der Eichungs- 
werte ermitteln. Freilich können wir die obigen Eichungswerte nicht direkt 
verwenden, weil sie für einen Röhrchenabstand von !/, cm gelten. Für den 50-mg- 
Träger mit Messingfilter und Papier- und Paragummiumhüllung und !/, cm Röhr- 
chenabstand beträgt E 2!/, Stunden. Das heißt: bei 50 mg der angegebenen 
Filterung und !/, cm Röhrchendistanz wird in 2!/, Stunden die Erythemdosis er- 
zeugt und das normale Epithel geschädigt. Bei unserer Bestrahlungsanordnuug 
sind aber die Röhrchen, für welche die obige Eichung bei !/,cm Distanz 2!/, Stun- 
den als Erythemdosis ergab, 1!/, cm, also dreimal so weit von der bestrahlten 
Oberfläche entfernt. Nach dem Gesetz über die Abnahme der Intensität mit der 
Entfernung von der Strahlenquelle werden daher diese 50 mg bei 1!/. cm Distanz 
neunmal so lange Zeit zur Erzeugung der Erythemdosis brauchen als bei !/, cm 
Distanz. Wir müssen daher die obigen Eichungswerte mit dem Korrektionsfaktor 9 
multiplizieren, um die für den Strahlenquellenabstand von 1!/,cm geltenden 
Eichungswerte zu erhalten. Die Erythemzeit ist daher bei 1'/,cm Strahlen- 
quellendistanz für das oben ausgewertete 50-mg-Röhrchen, bei dem die weichen 
Strahlen abgefiltert sind, 9- 2,5 Stunden, das sind 22,5 Stunden. 

Wenn das Karzinom in der gesamten zervikoparietalen Bestrahlunzsstrecke 
vernichtet werden soll, so müssen bei Anwendung der zervikoparietalen Be- 
strahlung von einer Strahlenquelle z in die kritische Schicht gelangen. Da die 
kritische Schicht 1!/ cm von der Oberfläche des Radiumapparates, dessen Radius 


1'/cm beträgt, entfernt liegt, so muß an der Obertläche dieses Apparates die 
1 


Intensität viermal > —=E herrschen, wenn von dieser Strahlenmenge noch — in 


die kritische Schicht gelangen sollen. Diese Dosis E wird aber bei dem ausge- 
werteten Röhrchen mit obiger Filterung und bei einem Strahlenquellenabstan« 
von 1!/, cm von der bestrahlten Oberfläche in 22'/. Stunden erreicht. Für die 
parietale Strahlenquelle beträgt der Korrektionsfaktor nur 4, weil die punktförmige 
Strahlenguelle nur 1 cm von der bestrahlten Oberfläche distanziert ist. E wiri 
in 10 Stunden erreicht. Damit von einer 1 cm entfernten Strahlenquelle in 3 cm 
>= 2 gelangen, muß in 1 cm Entfernung von der Strahlenquelle 3 z herrschen. 
Da ferner E = 10 Stunden ist, so beträgt die Strahlungszeit für das parietale 


Röhrchen — 22,5 Stunden, also ebenso lange wie für den zervikalen Be- 


strahlungsapparat. Die Strahlungszeit für jedes 50-mg-Röhrchen bei 
der zervikoparietalen simultanen Bestrahlungsmethode bei | 
und 1!/, cm Röhrchenabstand beträgt somit 22,5Stunden, wenn 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 933 


in einer einzigen Sitzung auf der gesamten Bestrahlungsstrecke 
das Karzinom ohne wesentliche Schädigung des gesunden Ge- 
webes vernichtet werden soll. 


Vorteile der zervikoparietalen Kreuzfeuerbestrahlung. 

Der Vorteil der zervikoparietalen simultanen Kreuzfeuerbestrahlung 
besteht darin, daß man das Karzinom in einer einzigen Sitzung vernichten 
kann und daß diese Zerstörung des Karzinoms ohne wesentliche Nekro- 
tisierung von normalem Gewebe bewerkstelligt werden kann. Es wird da- 
durch die Behandlungsdauer bedeutend abgekürzt. Dies stellt eine Haupt- 
stütze für die Empfehlung dieser Methode dar. Jeder Arzt, der sich 
längere Zeit mit der Radiumtherapie‘ des Kollumkarzinoms beschäftigt hat, 
weiß, in wie zahlreichen Fällen die Behandlung gerade an der bisherigen 
langen Zeitdauer, während welcher die Patientinnen in Abhängigkeit vom 
Arzt gebracht sind, scheitert. Die Gründe, welche den Frauen eine so 
lange Behandlungsdauer unannehmbar machen, sind ‘zum Teil durch die 
äußeren Verhältnisse bedingt. Für viele entfernt wohnende Patientinnen 
ist der Besuch der Klinik mit einem bedeutenden Aufwand an Zeit, Geld 
und mit noch vielen Unhequemlichkeiten der Reise verbunden. Aber auch 
bei uns in Wien selbst wohnende Patientinnen empfinden den oftmaligen 
Besuch der Klinik, der sie immer wieder zwingt, ihre Beschäftigung für 
einige Zeit aufzugeben, und sie in ihrem Erwerb stört, als eine Last, der 
sie sich leider nur zu gern zu entziehen trachten. Zum anderen Teil 
liegen die Ursachen, welche die Behandlungsdauer zum Hindernis einer 
erfolgreichen Radiumtherapie gestalten, auf rein medizinischem Gebiet. 
Die bedeutende Besserung, welche oft schon nach wenigen Bestrahlungen 
eintritt. erweckt in den Frauen den unrichtigen Glauben, daß sie schon 
ganz von ihrem Leiden geheilt seien, und läßt ihnen die Wiederholung 
der Bestrahlung als überflüssige Vorsichtsmaßregel erscheinen. Überdies 
haben noch die Bestrahlungen als solche mancherlei Beschwerden, wie 
Übelkeit, Erbrechen, Schwächegefühle, unangenehme Sensationen im 
Mastdarm im Gefolge, welche auch geeignet sind, die Patientinnen von 
einer nach ihrer Ansicht überflüssigen Bestrahlung abzuhalten. 

Der größte Vorzug der zervikoparietalen Kreuzfeuerbestrahlung ist 
aber der, daß bei ihr am elektivsten das fortgeschrittene Karzinom ver- 
nichtet wird und normales Körpergewebe fast vollkommen geschont werden 
kann. Dadurch kommen Fistelbildungen infolge übermäßiger Mitbestrah- 
lung und die Resorption der Eiweißkörper aus den zerfallenden Zellen in 
Wegfall. Durch die Ausschaltung dieser beiden Komplikationen, denen 
manche Frauen, bei denen das Karzinom durch die Bestrahlung voll- 
kommen geheilt war, noch nachträglich erliegen, gewinnt die Radium- 
therapie natürlich sehr an Brauchbarkeit. 


834 Amreich, 


Nachteile der zervikoparietalen Kreuzfeuerbestrahlung. 


Den oben geschilderten Vorzügen der zervikoparietalen simultanen 
Kreuzfeuerbestrahlung steht vor allem ein gewichtiger Nachteil entgegen. 
Die Methode verlangt eine Voroperation zur Lokalisierung der Radium- 
kapsel. Viele operationsscheue Patientinnen werden daher eine solche 
Behandlung verweigern. Aber auch die Operation als solche ist bei dem 
herabgekommenen Allgemeinzustand, in dem sich die inoperablen Karzinom- 
kranken häufig befinden, kein gleichgültiger Eingriff. Seine Bedeutung 
wird . noch dadurch. erhöht, daß die Rekonvaleszenz nach ihm durchaus 
nicht immer ungestört verlaufen muß, sondern im Gegenteil verschiedene 
Momente vorhanden sind, die direkt zu einer Störung der Wundheilung 
disponieren. Schon das Operationsgebiet in der Nähe des Anus bedeutet 
eine Infektionsgefahr für die Wunde. Das meist relativ hohe Alter und 
der schlechte Allgemeinzustand der Karzinompatientinnen zwingen ebenfalls, 
die Prognose der untestörten Wundheilung als zweifelhaft zu stellen. Durch 
das in die Operationswunde eingeführte Radium wird auch das ge- 
sunde Gewebe in der unmittelbaren: Nachbarschaft der Strahlenquelle stark 


mitbestrahlt und dadurch in seiner Vitalität geschädigt. Dies hat einer- 


seits eine Verlangsamung der Heilungsdauer, andererseits eine verminderte 
Gewebsresistenz gegen bakterielle Infektion zur Folge. Gibt also einerseits 
die Lokalisation des Operationsgebietes Gelegenheit zur Infektion, so wird 
andererseits durch das Alter der Patientinnen und die Mitbestrahlung die 
Heilungstendenz und die Resistenz der Wunde herabgesetzt. Daß die 
operative Lokalisierung der Radiumkapsel bei Infiltration beider Parametrien 
auf zwei Seiten vorgenommen werden muß, vergrößert natürlich die Be- 
denken, welche man gegen diese Methode hegen kann. Die Schwäche der 
zervikoparietalen Kreuzfeuerbestrahlung bildet daher die Notwendigkeit des 
operativen Voraktes für diese Bestrahlungsart. 

Die Vorteile der zervikoparietalen Methode gegenüber den Nachteilen 
sind aber so bedeutend, daß die letzteren für uns keinen Grund gegen die 
Anwendung dieser Methode bilden, sondern uns nur veranlassen können. 
eine strenge Indikationsstellung für die Ausführung dieser Methode zu 
verlangen. 


IV. Abschnitt: Die rektale und rektozervikale Bestrahlung. 
Anhangsweise möchten wir an dieser Stelle noch die rektozervikale 
Bestrahlungsart erwähnen. Die Bestrahlung vom Rektum aus hat nur 
dann Aussicht, das Karzinom ohne Verletzung der Wandung des Organs 
zu vernichten, wenn das Rektum während der Bestrahlung dilatiert ge- 
halten wird. | 
Das Rektum ist auf einen Radius von 3cm gut dilatierbar. Bei so 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 835 


starker Blähung des Rektums und leerer Blase sind die topographisch- 
anatomischen Verhältnisse des kleinen Beckens folgende: 

Das dilatierte Rektum liegt asymmetrisch der rechten seitlichen Becken- 
wand näher als der linken (Merkel) und nimmt den größten Teil des 
Raumes im kleinen Becken ein, von dessen hinterer, ‚durch das Os sacrum 
- gebildeter Wand es durch eine ca. !/,cm messende lockere Gewebsschicht 
getrennt ist. 

Der restierende Raum des Beckens, den das gefüllte Rektum frei- 
läßt, hat auf einem Horizontalschnitt die Gestalt einer Mondsichel, die 
ihre Konvexität nach vorn wendet und deren Spitzen hinter dem Rektum 
liegen. Die linke Sichelhälfte ist dabei beträchtlich breiter als die rechte. 
In diesem meniskualen Raum liegt vorn median symmetrisch das Quer- 
oval der Blase und nimmt fast den ganzen mittleren Teil des sichelför- 
migen Raumes ein. Nur ein schmaler Streifen am konkaven hinteren 
Rande desselben wird vom rechten Parametrium gebildet. Dieser Streifen 
Parametrium trennt hier Blase und Mastdarm. 

Der Uterus liegt extramedian in der linken Hälfte des meniskuälen 
Raumes und ist dabei etwas eleviert und stark anteponiert. 

Der Douglassche Raum ist bei so geblähtem Rektum nur ein feiner 
Spalt und selbst die Excavatio rectouterina ist in ihrem rechten Ab- 
schnitt in der Höhe des inneren Muttermundes nur ein Spalt und stellt 
einzig in seinem linken Abschnitt eine nennenswerte Mulde dar. 

Das Beckenbindegewebe, das die Karzinominfiltrate enthält und Ziel 
der Bestrahlung darstellt, umgibt das geblähte Rektum rechts und vorn 
in einem 1!/,cm dicken Streifen. Auch links hinten ist die Dicke des 
Parametriums von dieser Ausdehnung. Nur links vorn sind die äußersten 
Teile des zu bestrahlenden Beckenbindegewebes etwa 3cm von der Rek- 
talwand entfernt. Der hintere Abschnitt der Rektumperipherie wird von 
einer !/,cm dicken Schicht von Bindegewebe umgeben. Durch die Ver- 
lagerung des Uterus nach links vorn wird das rechte Parametrium aus- 
gespannt und etwas nach links vorn verzogen. Das linke Parametriun 
wird dagegen komprimiert und stark der sagittalen Richtung genähert. 
Es kommen. dadurch mediane Partien des linken Parametriums nach links 
vorn, während die lateralen Abschnitte nach links und links hinten ge- 
drängt werden. Durch diese Bindegewebsverschiebung und durch das 
Offenbleiben der Excavatio rectouterina in ihrer linken Hälfte kommt die 
große Entfernung des Bindegewebes links vorn zustande. Daß tatsächlich 
die medianen Teile des Beckenbindegewebes es sind, die diese Verlagerung 
nach links vorn erleiden, kann man an Querdurchschnitten durch das 
weibliche Becken dadurch erkennen, daß das Bindegewebe zahlreiche Durch- 
schnitte von Venen zeigt, die nichts anderes sind als der durchschnittene 


836 Amreich, 


Plexus vesicouterinus, der bei leerer Blase und leerem Rektum eben den 
medialsten Teil im Parametrium einnimmt. 


Für die Bestrahlung des inoperablen Kollumkarzinoms ergibt sich hieraus 
folgendes: 


Wollte man bei geblähtem Rektum vom Mastdarm aus bestrahlen, dann wären 
die äußersten Karzinomteile links vorn im Parametrium 3 cm von der vorderen 
Rektalwand entfernt bei einer Blähung des Rektums auf 6cm Durchmesser. 
Wendet man zur Bestrahlung ungeblendete Apparate an, dann müßte so bestrahlt 
werden, daß allenthalben bis in 3cm Entfernung von der Rektalwand das Kar- 
zinom vernichtet wird. Die kritische Schicht wäre bei dieser Bestrahlungsart die 
Rektalwand, welche in der Mitte von Strahlenquelle und Strahlenziel, 3cm von 
der Strahlenquelle entfernt, liegt. Der prognostische Quotient beträgt 1/4. Der 
Nachteil ist aber, daß wegen einer einzigen Partie von Karzinom links vorn, die 
6cm von der Strahlenquelle entfernt ist, so bestrahlt wird, als ob allenthalben 
das Karzinom diese Distanz von der Strahlenquelle hätte. Dies letztere ist jedoch 
nicht der Fall, da, wie wir in unseren anatomischen Auseinandersetzungen zeigten. 
nur links vorn das Karzinom 3cm von der Rektalwand entfernt ist, an der 
übrigen Peripherie des Rektums hingegen der Abstand des Karzinoms nur 1!/,cm 
beträgt. Bei dieser Bestrahlung wird nicht nur eine unnötig große Dosis von 
Radiumstrahlen der Patientin einverleibt, sondern auch das Rektum an dem 
größten Teil seiner Peripherie unnötig stark mitbestrahlt. Die Bestrahlungsdosen 
und die Ausdehnung des Karzinoms sind also hierbei einander nicht adäquat. 

Diese beiden Schwächen der rektalen Bestrahlung kann man vermeiden, wenn 
man Radiumapparate mit Blendenkapseln, wie wir sie später noch besprechen 
werden, anwendet. Die Blendenöffnung des Apparates muß so gerichtet und so 
beschaffen sein, daß die ungeblendeten Strahlen das Feld links vorn treffen können; 
die Dicke der Blende muß so stark sein, daß die Intensität der geblendeten Strah- 
len in 4!/,cm von der Strahlenquelle ebenso groß ist wie die Intensität der un- 
geblendeten Strahlen in 6cm von der Strahlenquelle. Bei dieser Bestrahlungs- 
weise wird das Rektum von unnötiger Bestrahlung befreit, die Patientin vor einer 
unnötig großen Dosis Radiumstrahlen bewahrt. Das Rektum wird in jenem Ab- 
schnitt, der dem nach links vorn gerichteten Strahlensektor entspricht, stärker 
bestrahlt als an den übrigen Teilen seiner Peripherie. Es wird dabei in diesem 
Abschnitt so bestrahlt, wie es sein muß, wenn die kritische Schicht 3cm von der 
Strahlenquelle und das Strahlenziel 83cm von der kritischen Schicht entfernt ist. 
Ausbreitung des Karzinoms und Strahlendosen sind also einander adäquat. Der 
prognostische Quotient für diesen Sektor der Rektumperipherie beträgt ’/,. Die 
übrige Peripherie des Rektums erhält bei diesem Verfahren nur die Strahlendosis, 
die eine interponierte kritische Schicht treffen muß, wenn die kritische Schicht 
3cm von der Strahlenquelle und das Strahlenziel 1!/,—2cm von der kritischen 
Schicht entfernt ist. Der prognostische Quotient für diese übrige Rektalperipherie 


beträgt im schlechtesten Falle °/,, = ist also besser als der prognostische 


l 
277 
Quotient für das Rektum im Bereich des oben erwähnten Sektors. 

Noch bessere Chancen für die Bestrahlung als die beiden obigen Methode: 
gewährt die rektozervikale Bestrahlung. Es ist nicht die simultane rektozervikale 
Bestrahlung, also die rektozervikale Kreuzfeuerbestrahlung, welche die besten Re- 
sultate verspricht, weil sie, wie schon Adler erwähnt, zwar in bezug auf da: 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 837 


Rektum eine Kreuzfeuerbestrahlung, in bezug auf die Blase aber eine Super- 
p»sitionsbestrahlung darstellt. 


Ein Urteil über die Chancen der rektozervikalen Kreuzfeuerbestrahlung läßt 
sich aus dem prognostischen Quotienten, der für diese Bestrahlung in Betracht 
kommt, gewinnen. 


Die vordere Rektalwand stellt bei dieser Bestrahlung die kritische Schicht 
dar. Der prognostische Quotient für das Rektum wird in diesem Falle dargestellt 
durch das Verhältnis der Strahlendosis, welche im Beckenbindegewebe links vorn 
6cm von der Rektumachse herrscht, zu jener, die im entsprechenden Sektor der 
Rektumperipherie vorhanden ist. Wendet man die rektozervikale Kreuzfeuer- 
bestrahlung an, dann sind die Bestrahlungsverhältnisae folgende: Die Karzinom- 
zellen links vorn, welche vom Rektumzentrum 6 cm entfernt, von hier also 
schwer zu bestrahlen sind, liegen der zervikalen Strahlesmange ca. 3cm nahe, 
die vordere Rektalwand ist von der zervikalen Strahlenquelle 2 cm entfernt. Die 
vordere Rektalwand erhält daher von beiden Strahlenquellen /,, + 1/9 = 13/3 an 
Intensität. Die vom Rektum entferntesten Karzinomzellen liegen von der zervi- 
kalen Strahlenguelle 3cm entfernt. Der prognostische Quotient für das Rektum 
an seiner gefährdetsten Stelle, an der sich die Intensität der beiden Strahlenquellen 
summiert, beträgt alsdann !/,-3°/,, = !/3.23- Die Chancen bei der rektozervi- 
kalen Kreuzfeuerbestrahlung sind also besser als bei der bloßen rektalen Bestrah- 
. lang, wenn ungeblendete Apparate angewendet werden. Die Aussichten sind 
aber schlechter als bei der bloßen rektalen Bestrahlung mit geblendeten Radium- 
apparaten, bei welcher der prognostische Quotient !/,., beträgt. 


Besondere Vorteile kann man aber durch die rektozervikale Bestrah- 
lung gewinnen, wenn sie nicht als Simultanmethode, sondern als Sukzessions- 
bestrahlung angewendet wird. Durch die Blähung des Rektums erleidet 
insbesondere das linke Parametrium, wie schon erwähnt, eine Umlagerung 
in dem Sinne, daß seine medialen Anteile nach links und vorn zu liegen 
kommen, an jene Stelle, welche vom Rektumzentrum 68cm entfernt ist und 
deren wirksame Bestrahlung bei der rektalen Lokalisation der Strahlen- 
quelle die Schwierigkeiten bietet. Die lateralen Anteile des linken Para- 
metriums fallen ebenso wie das übrige Beckenbindegewebe in den Binde- 
gewebsring, welcher in einer Breite von 1!/,—--2cm Dicke das geblähte 
Rektum umgibt. Man kann nun bei der Bestrahlung zweckmäßig so vor- 
gehen, daß man vorerst .bei leerem Rektum und leerer Blase die medialen 
Anteile der beiderseitigen Parametrien (der mediale Anteil des linken 
Parametriums stellt bei der bloßen rektalen Bestrahlung die Schwierigkeit 
dar) von der Zervix aus bis in eine Tiefe von 2cm möglichst bis zur Ver- 
nichtung des in diesem Anteil liegenden Karzinoms bestrahlt. Der erste 
Akt dieser Methode ist also eine zervikale Bestrahlung. Man kann dabei 
die Blase mit Sicherheit schonen, weil sie als kritische Schicht vom Strah- 
lenziel nur 1cm Distanz hat. Das leere Rektum aber erhält wegen seiner 
großen Entfernung von der zervikalen Strahlenquelle eine ganz geringe. 
Menge von Strahlen, die praktisch kaum in Betracht kommt. In einer 

Strahlentherapie, Bd. X. 54 


833 Amreich, 


zweiten Sitzung erst wird das Karzinom in den übrigen Anteilen des 
Parametriums, die in dem erwähnten, 1Y,—2cm dicken Bindegewebsrinz 
liegen, bestrahlt. Dieser zweite Akt ist eine rektale Bestrahlung. Die 
Blase erhält bei demselben wegen ihrer großen Entfernung von der Strah- 
lenquelle eine ganz geringe Menge von Radiumstrahlen, so daß selbst die 
Summation der Bestrahlungen vom ersten und zweiten Akt keine Schädi- 
gung der Blase erzeugt. Für die Schonung des Rektums liegen die 
Chancen gut, weil infolge der Blähung bei relativ großer Entfernung von 
Strahlenquelle und Rektumwand diese vom Strahlenziel nur 11,—2 cm 
entfernt ist und die Strahlenintensität, welche das Rektum beim ersten 
Akt dieser rektozervikalen Methode erhält, infolge der dabei eingehaltenen 
großen Entfernung der Rektalwand von der Strahlenquelle ganz gering ist. 
Der prognostische Quotient hat in diesem Falle für die ganze Rektum- 
peripherie dieselbe Größe und beträgt !/,. Bei der bloßen rektalen Be- 
strahlung, selbst mit geblendeten Apparaten, beträgt er für den größten 
Teil der Peripherie !/,.,, für den nach links vorn gerichteten Anteil 
sogar nur !/3. „5. Der Vorteil der zervikorektalen Bestrahlungsart gegen- 
über der rektalen Bestrahlung mit geblendeten Apparaten ist also der. dab - 
bei dieser Methode das Rektum im Verlaufe der ganzen Peripherie deu 
‚denkbar besten prognostischen Quotienten aufweist. 

Die größte Überlegenheit dieser rektozervikalen Methode liegt aber 
darin, daß mit ihr das ganze Beckenbindegewebe, das für die Karzinom- 
metastasen in Betracht kommt, wirksam durchstrahlt werden kann, olın- 
daß es dabei zu irgendwelchen schwereren Verbrennungen kommt. 

Einen Nachteil der Methode bildet hingegen der Umstand, daß man 
wegen der großen Radiosensibilität des Rektums nicht mit der Dosis plena. 
sondern nur in dosi refracta bestrahlen kann. Die Vernichtung des Kar- 
zinoms wird daher micht in zwei aufeinanderfolgenden Sitzungen erreicht 
werden können, sondern es wird 2ur Erreichung dieses Zieles einer inter- 
mittierenden rektozervikalen Sukzessionsbestrahlung bedürfen, die natürlich 
eine längere Behandlungszeit beansprucht. 


V. Abschnitt: Auswahl der Radiumbestrahlungsmethode und Indikationsstellung. 

Es stehen also hauptsächlich drei Methoden zur Radiumtherapie des 
Portiokarzinoms zur Verfügung: die einfache zervikale und zervikoparie- 
tale simultane Kreuzfeuerbestrahlung und die rektozervikale Sukzessions- 
bestrahlung. 

Wir haben die zervikoparietale Kreuzfeuerbestrahlung und die rekto- 
zervikale Sukzessionsbestrahlung noch nicht so weit ausprobiert, daß wir 
über die Grenzen ihrer Anwendbarkeit ein endgültiges Urteil abgeben 
könnten. Wir haben uns bei unseren praktischen Arbeiten an die im 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie. des Kollumkarzinoms. 939 


folgenden gegebene Indikationsstellung gehalten, von der wir glauben, dal’ 
ihre Richtigkeit durch unsere praktische Erfahrung bestätigt werden wird. 
Die einfache zervikale Methode setzt keinen Eingriff in die Kontinuität 
der Gewebe voraus, ist für die Patientinnen am wenigsten unbequem und 
insofern grundsätzlich vorzuziehen. Wenn sie trotzdem nicht als Normal- 
methode hingestellt werden kann, so liegt dies in der Beschränkung ihrer 
Anwendbarkeit. Bei der großen anatomischen Verschiedenheit der Aus- 
breitung des Kollumkarzinoms und der verschiedenen Angriffsart der Me- 
thoden andererseits ist ja schon von vornherein wahrscheinlich, daß sich 
gewisse Beziehungen zwischen Ausbreitung des Karzinoms und der diesen 
Verhältnissen am‘ besten entsprechenden Bestrahlungsmethode herausfinden 
lassen werden. ; 
Die zervikale Bestrahlung benutzt den Karzinomkrater als Lokalisations- 
stelle für die Radiumkapsel. Je weiter das Karzinom nach der Becken- 
wand fortgeschritten ist, desto mehr wird einerseits das äußerste Karzi- 
nom von der Strahlenquelle entfernt sein, andererseits wird auch die 
Distanz zwischen kritischer Schicht und Strahlenziel um so größer werden, 
d.h. je weiter das Karzinom nach der Beckenwand ausgebreitet ist, desto 
ungünstiger wird die Chance für die einfache zervikale Bestrahlung werden. 
Hier sind die Grenzen, die der einfachen zervikalen Methode vor- 
gezeichnet sind, und zugleich aber auch die Indikation für die Anwendung 
der zwei übrigen Bestrahlungsmethoden. | 
Die einfache zervikale Bestrahlung ist demnach nur für Fälle mit 
geringer Infiltration des Beckenbindegewebes geeignet. Natürlich könnte 
für derartige Fälle auch, je nachdem die Infiltrationen mehr vorn oder 
weiter dorsal gelegen sind, die zervikoparietale oder die rektozervikale Me- 
thode angewendet werden. Die zervikoparietale Bestrahlung ist aber in 
solchen noch nicht weit vorgeschrittenen Fällen zu vermeiden, weil die 
zervikale Methode vollkommen ausreicht und die zervikoparietale Bestrah- 
lung den größeren Eingriff darstellt. Bei wenig vorgeschrittenen Fällen von 
Kollumkarzinom mit hinterer Infiltration könnte auch die rektozervikale 
Methode in Frage kommen. Sie wird aber in solchen Fällen besser nicht 
angewendet, weil einerseits die zervikale Methode für sie vollkommen ge- 
nügt, andererseits die rektozervikale Methode den für die Patientin un- 
angenehmeren Eingriff darstellt und das Rektum überdies unnötig mit mehr 
Strahlen belastet. | 
Bei der zervikoparietalen Bestrahlungsart ist die eine Radiumkapsel 
im Zervikalkanal, die andere an der seitlichen Beckenwand in derselben 
Frontalebene lokalisiert. Das ganze zwischen Uterus und seitlicher Becken- 
wand gelegene Beckenbindegewebe, also das Parametrium im engeren Sinne, 
wird auf diese Weise zwischen die beiden Strahlenquellen genommen, und 
548 


840 Amreich, 


dieser Teil des Beckenbindegewebes ist es, der in für das gesunde Gewebe 
schonendster Weise durchstrahlt werden kann, so daß das im seitlichen Para- 
metrium enthaltene Karzinom gerade vernichtet wird. Die hinteren Ab- 
schnitte des Beckenbindegewebes werden aber hierbei, da sie sowohl vor: 
der zervikalen als auch von der parietalen Strahlenquelle weit entfernt sind. 
unterwertig, d.h. nicht bis zur Vernichtung eines etwa in ihnen gelegenen 
Karzinoms bestrahlt. Um auch diese rückwärts liegenden Anteile des 
Beckenbindegewebes in wirksamer Weise zu bestrahlen, müßte man ent- 
weder die Bestrahlungsdosis an beiden Strahlenquellen steigern oder die 
parietale Kapsel nicht seitlich, sondern seitlich hinten an die Beckenwand 
bringen. Beide Behelfe scheinen aber unzweckmäßig. ‘Denn durch die 
Steigerung der Strahlendosen gelänge es wohl, den sakrouterinen Anteil 
des Beckenbindegewebes wirksam zu bestrahlen, aber ganz abgesehen von 
der unnötigen Mehrresorption von Radiumstrahlen ginge vielleicht dabei 
die elektire Wirkung der Bestrahlung in den vorderen Beckenabschnitten 
verloren; es würden die vorderen Abschnitte des Beckens überwertig be- 
strahlt und es könnte hierbei zu Fisteln im Bereich von Blase, Ureter und 
event. vorderer Mastdarmwand kommen. Eine Lokalisierung der pa- 
rietalen Strahlenquelle weiter nach rückwärts gegen die Ligamenta sacro- 
uterina ist aber nicht möglich, weil man dabei dem dort an der Becken- 
wand verlaufenden Ureter zu nahe kommen würde. 

So aussichtsreich also die zervikoparietale Methode für Karzinome mit 
weitgehender seitlicher Infiltration erscheint, für jene Fälle, wo die Intil- 
trate hinten gegen das Kreuzbein liegen, stellt sie eine unzureichende Me- 
thode dar. Für diese Fälle käme die rektozervikale Sukzessionsbestrahlung 
in Betracht, da mit ıhr das ganze Beckenbindegewebe, in dem sich Kar- 
zinommetastasen befinden können, durchstrahlt werden kann, ohne daß 
es dabei zu irgendwelchen schwereren Verbrennungen koınmt. 

Die zervikoparietale Bestrahlung ist demnach für alle Fälle mit weit- 
gehender seitlicher Infiltration geeignet. Für. diese Fälle kommt die ein- 
fache zervikale Bestrahlung. weil sie das normale Gewebe zu wenig schonen 
würde, nicht in Betracht. Die rektozervikale Bestrahlung‘ ist aber für 
solche Fälle nicht passend, weil hierbei die vordere Rektalwand mit einer 
unnötig groben Strahleniztensität beschickt wird. 

Die rektozervikale Methode ist für alle Fälle mit weitgehender hinterer 
Infiltration geeignet. Für diese Fälle kommt die einfache zervikale Be- 
strahlung wegen ungenügender Schonung des normalen Gewebes nicht in 
Fraye und die zervikoparietale Methode ist wenig geeignet, weil bei An- 
wendung solcher Dosen, die das hintere Beckenbindegewebe wirksam be- 
einflussen, die vorderen Beckenabschnitte überwertig bestrahlt werden 


müßten. 


Verbes serungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. S4| 


Man kann die Indikationsstellung für die einzelnen Methoden der 
Radiumtherapie des Kollumkarzinoms in folgendem zusammenfassen : 1. Alle 
leichten Fälle von Kollumkarzinom, bei denen die Infiltration nur bis 3cm 
vom Zervikalkanal' reicht, also operable Fälle, sind für die einfache zervi- 
kale Methode geeignet. 2. Bei mittelschweren Fällen, bei denen die In- 
filtration bis 4 oder 5cm vom Zervikalkanal reicht, kann man die einfache 
zervikale Bestrahlung oder die zervikoparietale simultane Kreuzfeuer- 
bestrahlung anwenden. Weiter ausgedehnte Infiltration oder der Wunsch 
der Frau nach möglichst baldiger Beendigung der Behandlung bei relativ 
gutem Kräftezustand der Frau sprechen für die zervikoparietale Methode. 
3. Infiltrate bis an die Beckenwand, also inoperable Karzinome. werden 
am vorteilhaftesten mit der zervikoparietalen Kreuzfeuerbestrahlung be- 
handelt. Die Kontraindikation bildet großer Schwächezustand der Pa- - 
tientinnen. 4. Hintere Infiltrate bis an die Beckenwand, also ebenfalls 
inoperable Karzinome, sind mittels der rektozervikalen Sukzessionsbestrah- 
lung zu behandeln. 5. Bei mittelschweren Fällen mit hinterer Infiltration, 
bei denen das Karzinom 4—-5cm vom Zervikalkanal nach rückwärts reicht, 
kann man die zervikale oder die rektozervikale Bestrahlung anwenden, 
wobei ausgedehntere hintere Infiltration für die rektozervikale Methode 
sprechen. | 

Wenn man nach dieser Indikationsstellung vorgeht, so werden die 
schweren, in ihrem ganzen Verhalten mehr zu Rezidiven neigenden Fälle 
der zervikoparietalen Kreuzfeuerbestrahlung und der rektozervikalen Suk- 
zessionsbestrallung, die leichten und aussichtsreichen Fälle der zervikalen 
Bestrahlung zugewiesen. Dies darf man bei der Bewertung der Methoden 
durch die Vergleichung ihres Heilungsprozentsatzes und ihrer Dauerresul- 
tate nicht vergessen. 


UI. Abteilung: Die Ausgleichung der Inkongruenz zwischen karzinom- 
erfülltem und bestrahltem Raum als Mittel zur Verbesserung der zervi- 
kalen Radiumtherapie des Kollumkarzinoms. | 
Sämtliche vorgeschilderten Bestrahlungsmethoden beseitigen aber nicht 
die Übelstände, die aus der Inkongruenz zwischen karzinomerfülltem und 
bestrahltem Raum erwachsen. 


I. Abschnitt: Die Inkongruenz zwischen Bestrahlungs- und Karzinomraum bei den 
verschiedenen Methoden der Radiumtherapie. 

Als Paradigma einer solchen Inkongruenz zwischen karzinomerfülltem 
und bestrahltem Raum haben wir schon die einfache zervikale Bestrahlung 
angeführt, wenn dabei die Karzinominfitration bis an die Beckenwand 
reicht. Dieses Mißverhältnis zwischen der schmetterlingsförmigen Aus- 


S4? Amreich, 


breitung des Karzinoms und dem kugelförmigen Bestrahlungsraum führt 
zur überflüssigen Mitbestrahlung von vorderer und hinterer kritischer Schicht. 
die in extremsten Fällen zur Fistelbildung zwischen Blase oder Rektum 
und dem Genitalkanal führen kann. Ferner wird durch sie dem Körper 
der ohnedies nicht sehr widerstandskräftigen Patientinnen eine unnötig 
große Menge des durchaus nicht gleichgültigen Radiummedikamentes ein- 
verleibt. 

Je weniger weit sich aber die Karzinominfiltration gegen die Becken- 
wand erstreckt, desto kongruenter werden der von Karzinom erfüllte und 
der bestrahlte Raum. | 

Auch bei den zervikoparietalen Methoden besteht eine Inkongruenz 
zwischen Bestrahlungs- und Karzinomraum. 

Wir wissen, dal bei der zervikoparietalen Bestrahlungsart fraktioniert 
die Strecke Zervikalkanal—seitliche Beckenwand bestrahlt wird. 

Die Strecke parametrane kritische Schicht—seitliche Beckenwand 
gehört fast nur in die Wirkungssphäre der parietalen Strahlenquelle. Für 
diese Strahlenquelle besteht eine bedeutende Inkongruenz zwischen bestralıl- 
tem und karzinomerfülltem Raum. Von der parietalen Strahlenquell« 
kommen nur die medianwärts gegen die Zervix gehenden Strahlen zur 
Vernichtung des Karzinoms in Verwendung. Der lateralwärts ziehen 
Anteil der Strahlen jedoch durchdringt vollkommen normales Körper- 
gewebe und bildet nur eine unnötige Mehrbelastung des Körpers mit Radıunı- 
strahlen. Diese Mehrbelastung mit einer unnötig großen Menge von Radium- 
strahlen ist aber der einzige Nachteil, der aus der Inkongruenz zwischen 
Karzinom- und Bestrahlungsraum erwächst, da es weder zu einer nennens- 
werten Nekrotisierung der lateral von der parietalen Strahlenquelle ge- 
legenen Gewebe bei richtiger Bestrahlung kommt, noch in diesem lateralen. 
unnötig mitbestrahlten Gewebe Organe liegen, die durch die unnötige Mit- 
bestrahlung Schaden nehmen könnten und deren Verletzung sekundär das 
Allgemeinbefinden der Patientinnen nachteilig beeinflussen könnte. 

Die Strecke parametrane kritische Schicht — Zervikalkanal gehört 
fast nur in den Wirkungsbereich der zervikalen Strahlenquelle. In der 
parametranen kritischen Zone liegen also die entferntesten Karzinomzellen. 
welche noch von der zervikalen Strahlenquelle vernichtet werden müssen. 
Der Bestrahlungsraum der zervikalen Strahlenquelle wird daher eine Kugel 
mit dem Radius = 3 cm und der Intensität J = „an den Grenzen dieser 
Kugel sein. 

Innerhalb dieser Wirkungssphäre der zervikalen Strahlenquelle breitet 
sich das Karzinom folgendermaßen aus: Seitlich ist auch in der para- 
metranen kritischen Schicht bei den inoperablen Fällen Karzinom vor- 


DA TE en - — 


Verbesserungsfühigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 948 


handen, die seitliche Ausdelinung von der Strahlenquelle beträgt also eben- 
falls 3 cm, die Ausdehnung nach vorn reicht bis an die hintere Wand der 
Blase. Diese ist, wenn, die Distanzierung der Strahlenquelle nach vorn 
ebenfalls 1—1!/, cm von der bestrahlten Oberfläche ausmacht, 2—21/, cm 
von der zervikalen Strahlenquelle entfernt. Nach vorn reicht das Karzinom 
also fast ebensoweit von der, Strahlenquelle wie nach ‘der Seite. ‘In ähn- 
liche Entfernung reicht das Karzinom bei den inoperablen Fällen infolge 
der Infiltration der Zervixwand auch nach hinten und nach oben von der 
kugelförnigen zervikalen Strahlenquelle, so daß für die zervikale Strahlen- 
quelle bestrahlter Raum und karzinomerfüllter Raum annähernd gleich 
groß sind und Kugelgestalt haben. Für die zervikale Strahlenquelle be- 
steht also zum mindesten keine bedeutendere Inkongruenz zwischen Kar- 
zinom- und Bestrahlungsraum und daher kommen für sie auch die sich aus 
der Inkongruenz von bestrahltem und Karzinomraum ergebenden Gefahren 
nicht in Betracht. 

Die Schädlichkeit, die bei dieser Bestrahlungsart infolge der Inkon- 
gruenz zwischen Karzinom- und Bestrahlungsraum entsteht, ist also nur 
die unnötig reichliche Einverleibung von Radiumstrahlen in den Körper 
der Patientinnen, während die Gefahr der Fistelbildung infolge überflüssiger 
und übermäßig starker Mitbestrahlung hierbei nicht so sehr in Betracht 
kommt. 


II. Abschnitt: Ein Mittel, um für die zervikale Bestrahlung die Gefahren, welche 
infolge der Inkongruenz von Karzinom- und Bestrahlungsreaum entstehen, zu be- 

, seitigen : die Blende. 

Da die Gefahr, die der zervikalen Methode bei Ausbreitung des Kar- 
zınoms bis an die Beckenwand aus der Inkongruenz zwischen Karzinom- 
und Bestrahlungsraum ersteht; bedeutend größer ist als bei der zervikoparie- 
talen Methode, die zervikale Bestrahlungsmethode aber nicht immer durch 
die weniger gefährliche zervikoparietale Bestrahlungsart zu ersetzen ist, so 
muß es vornehmlich unser Bestreben sein, diese Inkongruenz zwischen 
karzinomerfülltem und bestrahltem Raum bei der zervikalen Methode zu 
beseitigen. | 

Ein Mittel hierzu bildet die lokale Absorption von Radiumstrahlen 
durch Blenden von Schwermetallen. Dadurch, daß die Radiumkapsel in 
Blenden geschlossen wird, wird gleichzeitig die Strahlenquelle von der be- 
strahlten Oberfläche distanziert und kritische Tiefe und parametranes 
Strahlenziel einander genähert und die Chancen der Bestrahlung schon 
durch bloße Entfernung der Strahlenquelle von der bestrahlten Oberfläche 
verbessert. Der andere Nutzen solcher Blenden besteht in der Absorption 
einer bestimmten Menge von Strahlen nach einer bestimmten Richtung 
hin. Die Richtung, in welcher die Absorption hauptsächlich zu wirken 


544 : Amreich, 

hat, ist die sagittale, weil sie die unnötige Mitbestrahlung der vorderen 
und hinteren kritischen Schicht vermeiden soll. Ganz allgemein bestimmt, 
müssen die Blenden so beschaffen sein, daß sie die Bestrahlung nach den 
beiden Parametrien hin begünstigen und jene in der sagittalen Richtung 
in ihrer Intensität herabsetzen. Als Strahlenquelle würde man einen kugel- 
förmigen Radiumträger wählen, weil bei diesem die Intensitätsabnahme den 
günstigsten prognostischen Quotienten liefert. Die Form der Blende mübte 
also die einer Kugel sein, welche je eine Blendenöffnung nach einem 
Parametrium hin trägt. 


III. Abschnitt: Die Konstruktion der Blendenkapsel. 

Welchen Anforderungen muß nun eine solche Blendenkapsel genüzen. 
wenn die  Bestrahlungschancen durch ihre Anwendung gebessert werdn 
sollen ? e 

Erstens muß die Absorption nach vorn und hinten so groß sein. dab 
in der Blasen- und Mastdarmgegend das normale Gewebe nicht nekrotisiert 
wird und eine Intensität herrscht, die der letalen Dosis für das Karzinom 
möglichst gleichkommt. Zweitens: Es muß die Dimension derselben <o 
sein, daß die Einführung des mit Blendenkapsel armierten Radiumträz«rs 
in den Karzinomkrater ermöglicht bleibt. 


Die Dimensionen der absorbierenden Schicht. 


Durch die Exkochleation des Kollumkarzinoms wird eine Höhle ge- 
schaffen, die in den meisten Fällen wohl einen Durchmesser von 3 cm hat. 
In jenen Fällen, wo dieser Durchmesser nicht erreicht wird, legen wir den 
Radiumapparat vor die Zervix ein. Es darf also der ganze Radiumapparat 
samt Blendung und Filterung einen Radius von 1!/,cm haben. Für die 0,2 mm 
dicke Platinkugel, in welche das Radium eingefüllt wird, muß man wenigstens 
einen Durchmesser von 5 mm rechnen. Als Absorptionsmaterial für ~- 
Strablen wird man ein Metall von hohem spezifischen. Gewicht zu wählen 
haben, also Gold oder Platin. Die in diesem Material erzeugten‘ weichen 
Sekundärstrahlen müssen ihrerseits wieder durch ein Filter, das die weichen 
Strahlen einerseits zurückhält, andererseits selbst keine solchen in nennens- 
werter Menge aussendet, absorbiert werden. Am meisten dürfte sich hierzu 
das metallfreie Ebonit eignen. 

Wie dick muß nun diese Ebonitschicht sein, damit praktisch alle. 
selbst die härtesten Sekundärstrahlen, die sich im Gold oder Platin bilden. 
absorbiert werden? Vom Aluminium, das ein spezifisches Gewicht von 
2,6 hat, wissen wir, daß der Absorptionskoeffizient p = 45 cm! be- 
trägt. Ebonit, das ein spezifisches Gewicht von 1,2 hat, wird, da Ab- 
sorptionskoeffizient eines Körpers und dessen spezifisches Gewicht in direkt 


Verbesserungsfühigkeit der Radiamtiefentherapie (les Kollumkarzinoms. S45 


proportionalem Verhältnis zueinander stehen, einen Absorptionskoeffizienten 
von ca. 20 cm~! haben. Da das spezifisch etwas mehr als zweimal so 
schwere Aluminium in einer Schichtdicke von 2 mm sämtliche B-Sekundär- 
strahlen auch härtesten Grades absorbiert, so werden wir schon approxi- 
mativ schließen können, daß von Ebonit zur Erzielung des gleichen Effektes 
eine Schichtdicke von etwa 5 mm nötig sein wird. 


Wir wollen nun genau berechnen, wieviel der härtesten 8-Sekundärstrahlung 
eine 5 mm dicke Ebonitschicht zu absorbieren vermag. Das Absorptionsgesetz 
lautet: (teht eine Strahlung von der Intensität J® durch eine absorbierende Schicht, 
deren Absorptionskoeffizient —= u und deren Dicke = d cm ist, so ist die Inten- 
sität dieser Strahlung nach dem Passieren der absorbierenden Schicht gleich 
einem Produkte, dessen einer Faktor die Anfangsintensität und dessen anderer 
Faktor eine Potenz ist, deren Grundzahl die Basis der natürlichen Logarithmen bildet 
und deren Exponent durch das negative Produkt aus dem Absorptionskoeffizien- 
ten mal der in Zentimeter ausgedrückten Dicke der absorbierenden Schicht ist 
oder in Zeichen J = J’.e”4#d. Diese Formel berücksichtigt nur die Abnahme 
der Intensität infolge der Absorption, aber nicht diejenige, welche durch die Ent- 
fernung von der Strahlenquelle zustande kommt. Wollte man auch die Abnahme 
der Intensität infolge der Entfernung von der Strahlenquelle berücksichtigen, so 


i 2 
müßte das obige Produkt noch mit dem Faktor = 


multipliziert werden, wobei r 
die Entfernung der Strahlenquelle von der derselben zugewendeten Seite der ab- 
sorbierenden Schicht, R die Entfernung der Strahlenquelle von der abgekehrten 
Seite der absorbierenden Schicht bedeutet. 

Um gleich den Prozentsatz der durch das Ebonitfilter durchgehenden Strah- 
lang zu bekommen, nehmen wir an, die Anfangsstrahlung J® sei gleich 100, u = 
20 cm-li, d = 0,5 cm. Die Strahlungsintensität nach Durchgang der Ebonitschicht 
ist dann = 100. e-20.0,5 = 100 - e-10 = 100.4.10-5 = 4.10-3 = 0,004 %. Durch 
eine 5 mm dicke Ebonitschicht gehen also nur mehr 0,004 % der primären 
härtesten sekundären 3-Strahlen durch, d.h. es wird durch eine 5 mm dicke Ebonit- 
schicht praktisch die gesamte, selbst härteste sekundäre £-Strahlung absorbiert. 
Es genügt also, wenn man Ebonit als Filter für die sekundären Strahlen, welche 
in der Gold- oder Platinkapsel entstehen, in Anwendung bringt, eine 5 mm dicke 
Ebonitschicht, um alle, selbst die härtesten in der Blendenkapsel gebildeten 
Sekundärstrahlen zu absorbieren. 


Wenn nun der Radiumbehälter einen Radius von 2,5 mm, das Ebonit- 
filter eine Dicke von 5 mm hat, dann darf, da der gesamte Radiumapparat 
entsprechend den räumlichen Verhältnissen nur 3 cm Durchmesser haben 
darf, die Blendenkapsel aus Gold nur mehr 7,5 mm stark sein. Wieviel 
der Anfangsstrahlung wird durch ein solches Filter absorbiert? 

J = 10. e-09.0,75 = 100.e0,675 = 50. Durch eine 7,5 mm dicke goldene 
Blende gehen also noch die Hälfte der härtesten y-Strahlen von Radium C durch, 
die andere Hälfte der Strahlen wird durch die Goldblende absorbiert. Nach allen 
Richtungen, in denen die Blendenkapsel 7,5 mm stark ist, wird also die Hälfte 


der eintretenden y-Strahlen in der Goldblende absorbiert. Bei der einfachen zer- 
vikalen Bestrahlung liegen die zu schonenden kritischen Schichten vor und hinter 


946 Amreich, 


dem Uterus In dieser Richtung wird man also die Blendenkapsel 7,5 mm dick 
machen. 


Würde man die Strahlenquelle nur 1!/, cm von der bestrahlten Ober- 
flächre distanzieren, ohne die Hälfte der Strahlen durch die Goldblende 
zu absorbieren, dann würde die 2 cm von der Strahlenquelle entfernte 
hintere Blasenwahd eine Dosis von 9 E erhalten. Da aber schon 9,6 E 
normales Gewebe nekrotisiert, würde die hintere Blasenwand ohne Blende 
bei der einfachen zervikalen Bestrahlung und.Infiltration der Parametrien 
bis an die Beckenwand, wenn das Karzinom bis an die Beckenwand in 
einer Sitzung nekrotisiert werden soll, bis hart zur Nekrotisierung über- 
flüssig mitbestrablt werden. Wird aber durch die Blende die Hälfte der 
y-Strahlen absorbiert, so kommen natürlich auch an die vordere kritische 
Schicht nur die Hälfe der Strahlen, es wird also an der hinteren Blasen- 
wand eine Intensität von 4,5 E, also die Hälfte der Dosis herrschen, die 
dort ohne Blendung bestehen würde. Da der biologische Effekt einer 
doppelt so großen Radiumdosis mehr als doppelt so groß ist, so wird bei 
der Anwendung der Blende die hintere Blasenwand weniger als halb 
geschädigt werden, als dies ohne Benutzung der Goldblende der Fall sein 
würde. Der Nutzen des Blendenverfahrens ist also ein ganz eklatanter 
und macht die einfache zervikale Bestrahlung erst tauglich zur Vernich- 
tung des Karzinoms in einer Sitzung. Immerhin ist aber selbst bei An- 
wendung der Blende für die einfache zervikale Bestrahlung die Überdosie- 
rung des gesunden Gewebes doch noch größer als bei der zervikoparie- 
talen Kreuzfeuerbestrahlung ohne Verwendung von Blenden. 


Allgemeine Gesichtspunkte, die für die Wahl der Größe 
und Form der Blendenöffnung in Betracht kommen. 


Damit die Blendung der Strahlen nach vorn und hinten im richtigen 
Maß stattfindet, ist es aber nicht nur notwendig, daß die Blende eine 
bestimmte Dicke hat, sondern auch, damit nicht Blase und Rektrum 
doch noch von ungeblendeten Strahlen getroffen werden, daß die Blende 
eine Öffnung von passender Größe besitzt. Der Raum, welcher mit 
ungeblendeten Strahlen beschickt werden soll, wird nach vorn durch 
eine Vertikalebene abgegrenzt, die tangential die hintere seitliche Blasen- 
wand berührt und gegen die Zervix hin verläuft. Die Grenze dieses 
Feldes nach rückwärts gegen das Rektrum bildet eine zweite Vertikal- 
ebene, die tangential die vordere seitliche Rektalwand berührt und eben- 
falls zur Zervikalachse zieht. Die vordere und hintere Vertikalebene 
treffen sich in der Zervikalachse und bilden einen Winkel, der sich naci 
der Seite gegen die Parametrien öffnet. Sie schließen einen Bindegewebs- 
keil zwischen sich, den man als parametranen Bindegewebskeil bezeichnen 


Si mE ie S e $ 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 847 


kann. Die Hauptmasse des parametranen Bindegewebskeils besteht aus 
funktionslosem Gewebe, das mit- und überbestrahlt werden darf und in dem 
die karzinomerfüllten Lymphbahnen verlaufen ; nur ein einziges Gebilde, 
das zu schonen ist, der Ureter, verläuft in einer Tiefe von 1!/, cm zum 
Zervikallumen. Der spitze Winkel dieses parametranen Bindegewebskeiles, 
welchen die beiden Grenzebenen miteinander einschließen, kann als Grenz- 
winkel bezeichnet werden. Der parametrane Bindegewebskeil darf mit 
ungeblendeten Strahlen beschickt werden. 

Welche Gestalt soll man am vorteilhaftesten der Blendenöffnung 
‘geben? Dünne Blenden haben gewöhnlich eine kreisförmige Blenden- 
öffnung ; durch diese treten kegelförmige Strahlenbündel aus und zwar gilt 
dies sowohl für punktförmige Strahlenquellen als auch für kugelförmige, 
wie aus den Untersuchungen Thirings hervorgeht, so daß die Strahlung bei 
kugelförmiger Strahlenquelle gerade so vor sich geht wie wenn eine etwas 
kleinere Menge strahlender Energie im Zentrum der Kugel angeordnet 
wäre. Wir müssen also für unsere übrigen Überlegungen die Strahlung 
stets als vom Zentrum der kugelförmigen Strahlenquelle ausgehend an- 
nehmen. Die Spitze eines solchen Strahlenkegels liegt im Zentrum, die 
Basis bildet die kreisförmige Blendenöffnung. Den Winkel, welchen gegen- 
überliegende Randstrahlen des 
Strahlenkegels miteinander 
einschließen, kann man als 
Streuungswinkel. bezeichnen, 
den ebenso großen Winkel, 
welchen die beidet Verbin- 
dungslinien des Strahlenzen- 
trums mit zwei gegenüberlie- Abb. 4. 
genden Punkten des Blenden- 
öffnungskreises miteinander einschließen, als Öffnungswinkel der Blende. 
Hat die Blende eine bedeutende Dicke, dann wird man nicht einfach eine 
kreisrunde Lücke, die in diesem Falle einen mehr oder weniger langen 
Hohlzylinder darstellt, in dieselbe bohren, sondern man wird der Blenden- 
öffnung, entsprechend der Kegelform des durchtretenden Strahlenbündels 
eine kegelförmige Gestalt geben. Der Winkel der Kegelspitze stellt den 
Öffnungswinkel der Blende dar. 

Da beide Parametrien bestrahlt werden sollen, wird man an jeder 
Blendenkugel zwei diametral gegenüberliegende, sonst vollkommen gleich 
beschaffene Blendengänge anbringen. Eine Zeichnung mag das Gesagte 
erläutern (Abb. 4). 

Mit k sei der kleine kugelförmige Radiumbehälter vom Radius 
r=(0.25 cm, mit K die kugelförmige Blendenkapsel — Gold- + Ebonit- 


ECA 





848 Amreich, 


filter — mit dem Radius 1,5 cm bezeichnet. Die Linie BC stelle den 
Durchmesser der an der Beckenwand bestrahlten vertikalen kreisförmigen 
Ebene dar. OA ist die Entfernung der Strahlenquelle von dieser Ebene. 
x sei der Öffnungswinkel der Blende. 

Um den Radiumträger in die Blendenkapsel einführen zu können, 
besitzt dieselbe einen zylindrischen Gang, welcher senkrecht in. der Richtung 
der beiden Blendenkanäle verlaufend in die Höhle der Blendenkapsel 
führt. Dieser Zugangskanal hat eine der Größe des Radiumträgers ent- 
sprechende Dimension. Ein passendes Verschlußstück bewirkt die Wieder- 
herstellung der vollen Blendkraft der Hohlkugel an der Stelle des Zu-' 
gangskanals und verhindert das Herausfallen des Radiumträgers. 


Zusammenhang zwischen der Größe des Blenden- 

öffnungswinkels und der Größe der an der Becken- 

wand bestrahlten Ebene und AusnutZungspruzent- 
satz der Strahlenquelle. . 

Welchen Öffnungswinkel soll nun die Blende am besten haben? Die 
Grenze der Größe des’ Öffnungswinkels der Blende nach oben hin wird 
bestimmt durch die Größe des Grenzwinkels; der Öffnungswinkel der 
Blende darf auf keinen Fall größer sein als der Grenzwinkel, weil sonst 
Blase oder Mastdarm oder beide Organe unnötigerweise in den unge- 
blendeten seitlichen Strahlenkegel des Radiumapparates kämen. Im äußer- 
sten Falle darf der Öffnungswinkel die Größe des Grenzwinkels erreichen. 
Die untere Grenze des Öffnungswinkels wird durch die Ausbreitung des 
Karzinoms an der Beckenwand bestimmt. Ist das- Karzinom an der 
Beckenwand weit in kraniokaudaler und in dorsoventraler Richtung 
ausgebreitet, dann muß der Öffnungswinkel der Blende möglichst grol 
sen. 

Verlassen die Radiumstrahlen durch eine Blendenöffnung den Radium- 
apparat, dann ist die Größe der jeweils bestrahlten Ebene eine Funktion 
ler Entfernung dieser Ebene von der Strahlenquelle und des Blenden- 
öffnungswinkels: Der Radius P der bestrahlten Fläche ist gleich der Entfer- 
nung E dieser Fläche von der Strahlenquelle mal Tangente des halben 
Öffnungswinkels x, oder in Zeichen 

P=E-.tg 5 

Bei unseren Karzinomfällen, bei denen der Krebs bis an die Becken- 
wand gewuchert ist und sich dort ausbreitet, soll an der Beckenwand eine 
sagittale Ebene, in der dort sämtliche Karzinomzellen liegen, bestrahlt 
werden. Die Entfernung dieser sagittalen Ebene von der Strahlenquelle 
ist also in unseren Fällen immer dieselbe, «ie Ausbreitung des Karzinoms 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 549 


in kraniokaudaler und dorsoventraler Richtung aber verschieden. Je 
weiter das Karzinom in dieser parietalen Sagittalebene ausgebreitet ist, 
desto größer wird auch die zu bestrahlende parietale Fläche sein. Bei 
gleichbleibender Entfernung der zu bestrahlenden Fläche von der Strahlen- ` 
quelle ist aber. der Radius der zu bestrahlenden Fläche der Größe des 
Öffnungswinkels direkt proportional. 

‚Je nach der verschiedenen Größe des Gitane der Blende 
wird natürlich auch ein verschieden großer Prozentsatz der Intensität des 
Radiumapparates ausgenutzt werden. Im allgemeinen wird der Prozent- 
satz der ausgenutzten Strahlen um so höher sein, je größer der Öffnungs- 
winkel der Blende ist. 

= Auch die. Form des Blendenganges wird eine verschiedene sein, je 
nach der Größe des Öffnungswinkels. Die nachfolgende Zeichnung mag 
vorläufig darübeg orien- | 
tieren (Abb. 5). 

Aus der vorstehenden 
Zeichnung sieht man ohne 
weiteres. daß’ bei gleich- 
bleibender Entfernung der 
zu bestrahlenden Ebene 
von der Strahlenquelle der 
Öffnungswinkel der Blende 
BIN, 29:62 ößer sein muĝ ’ MA Se die Perjpkerie Jer meta enen Blerdenkapsel 
je größer der Radius der Abb. 5. 
zu bestrahlenden Fläche ist. 

Bestimmen wir nun für die verschiedenen Größenverhältnisse der zu 
bestrahlenden Parietalebene die Größe des Öffnungswinkels und den Aus- 
nutzungsprozentsatz der Strahlenquelle. 





I. Der Radius der zu bestrahlenden parietalen Sagittalebene sei gleich 4 cm, 
dann ist 
u OA sei die Entfernung der zu bestrahlenden 
2 6 3 Fläche von der Strahlenguelle = 6 cm. 


lg tg $ = 0,30103 


— 0.47712 

0,82391 — 1 
5 = 38A, S sei gleich dem halben Öffnnngswinkel der 

Blende. 

« = 67° 21'. Dieser Öffnungswinkel kann praktisch angewendet werden, 
weil der Grenzwinkel des parametranen Bindegewebskeils bei leerer Blase und 
leerem Rektum auch annähernd diese Größe hat. 

- B) Wieviel Prozente der Energie des Radiumapparates ausgenutzt werden, 


850 Amreich, 


resp. verloren gehen, kann man ermitteln, wenn man berechnet, wie groß die Ge- 
samtoberfläche der metallenen Blendenkugel ist und wie groß jener Teil der Ober- 
fläche, welchen die Blendenöffnung ausmacht. Der die Blendenöffnung ausmachende 
Teil der Oberfläche der metallenen Blendenkugel ist geometrisch eine Kugelkalotte. 
deren Grundfläche denselben Umfang hat wie die Grundfläche des Hohlkegel- 
stumpfes, welchen. der Blendengang darstellt. 


Zur Berechnung des der Blendenöffnung entsprechenden Teiles der Blenden- 
kugeloberfläche muß man die Höhe der dieser Fläche entsprechenden Kugelkalotte 
kennen, denn die Formel für die Berechnung einer Kugelkalotte lautet o = 2r 7 h, 
wobei h die Höhe der Kalotte bedeutet. Die Höhe der Kugelkalotte läßt sich 
mittels des rechtwinkligen Dreieckes oa'a'' (siehe voranstehende Abbildung) er- 
mitteln. Der Radius r = 1,0 der metallenen Blendenkugel ist gleich der Strecke 
oa" plus der Höhe der Kugelkalotte oder in Zeichen r=a"o+h. oa" ist gleich 


r cos F Daher r = r cos 3 -- h und h = r (l — cos =: Da die Höhe der dem 


Blendengang entsprechenden Kugelkalotte bekannt ist, kann man leicht ihre Ober- 
fläche berechnen. Weiter läßt. sich leicht ermitteln, welchen Prozentsatz der Ge- 
samtoberfläche der metallenen Blendenkugel die beiden Flächen der dem Blenden- 
gang entsprechenden Kalotten ausmachen. Es läßt sich also leicht berechnen, 
wieviel Prozente der Gesamtenergie auf die Oberfläche der den beiden Blenden- 
gängen entsprechenden Kugelkalotten und wieviel auf den übrigen Teil der me- 
tallenen Blendenkugel entfallen. Da ferner nur in dem den Kalottenoberflächen 
entsprechenden Teil der Kugeloberfläche die gesamte Energie durch die Blende- 
kapsel tritt, im übrigen Teil der Oberfläche der metallenen Kugelblende jedoch 
die Hälfte der Energie absorbiert wird, so kann man ohne Schwierigkeiten den 
Prozentsatz des Energieverlustes berechnen. Die Oberfläche der beiden Kugel- 
kalotten ist = 2 o = 2 (2 rz h) = 2. (2. 1 -3,14 - 0,1679) cm?. Die gesamte Ober- 
fläche der Blendenkugel O macht 4 r?n = 4 -3,14 cm? aus. 

Welchen Prozentsatz der Gesamtoberfläche der metallenen Blendenkugel die 
beiden Kalotten ausmachen, findet man durch folgende Gleichung 0:20 == 100: x. 
Setzen wir für O und o die entsprechenden Zahlen ein, so erhalten wir: (4- 3,14): 
(4 - 3,14. 0,1679) = 100: x. Daraus x = 16,79%, d. h. 16,79%, der Gesamtstrahlung 
entfallt auf die den Blendengängen entsprechende Kugelpartie der metallenen 
Blendenkapsel und geht also restlos in das zu bestrahlende Gewebe durch. 83,21°,, 
der gesamten Strahlung entfallen auf die übrigen Teile der metallenen Kugel- 
blende: Von dieser Strahlung wird die Hälfte, also 41,6°, absorbiert. 


Durch die Anwendung der kugelförmigen Blende werden also 41,6°, der 
Gesamtenergie der Strahlenquelle absorbiert und gehen für die Bestrahlung des 
Karzinoms verloren. Das fällt natürlich nicht ins Gewicht, da bei den heute an- 
gewendeten Strahlenguellen infolge der Form des bestrahlten Raumes diese Strahlen- 
menge ohnedies nur Blase und Mastdarm getroffen hätte, von welchen Organen 
sie durch die Blende abgehalten werden. 

II. Soll von der Strahlenquelle an der Beckenwand nur eine Fläche vun 
Radius 3 cm bestrahlt werden, dann sind die Angaben über den Öffnungswinke. 
der Blende und die Ausnutzung der Energie folgende: 

A) Der halbe Öffnungswinkel ıst 26° 33' 54", 


B) von der Gesamtenergie gehen bei dieser Blendenweite 44,735 °, der Strah- 
len verloren. 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 851 


III. Wenn von der Strahlenquelle an der Beckenwand nur eine Fläche von 
Radius 2 cm bestrahlt werden soll, dann ist 

A) der halbe Öffnungswinkel der Blende 18° 26' 6", 

B) von der Gesamtenergie gehen bei dieser Blendenweite 47,43%, verloren. 

IV. Ist der Blendengang einfach zylindrisch mit einem Radius von 0,25 cm, 
dann ist 

A) der halbe Öffnungswinkel der Blende 140 2:10", 

B) es gehen 48,52°,, der Gesamtstrahlung verloren. 


Je nach der verschiedenen Ausbreitung des Karzinoms an der Becken- 
wand wird man also verschiedene Blendenweiten benutzen müssen. Die 
genauen Dimensionen dieser Blendengänge sind durch die obigen Berech- 
nungen festgestellt. | 

Um nicht zu viel Blendenkugeln aus dem teuren Gold herstellen lassen 
zu müssen, wird man praktisch so vorgehen, daß man‘ nur eine Blenden- 
kugel mit dem weitestmöglichen Öffnungswinkel verwendet. Die übrigen 
Blendenöffnungen von verschiedener Größe werden dadurch hergestellt, daß 
man in die weiteste Blendenöffnung genau hineinpassende Einsatzstücke, 
welche die gewünschte kleinere Blendenöffnung tragen, einlegt. Will man 
nur ein Parametrium bestrahlen, so verstopft man den einen Blendengang 
mit einem entsprechenden Positiv aus Gold. Die entsprechende Filterung 
des durch die Blendengänge gehenden Strahlenanteils kann man dadurch 
erhalten, daß man in den Ausgang des Blendenkanals die entsprechend 
dicken und entsprechend geformten Filter aus dem gewünschten Metall 
einlegt. | 

Für die zervikale Radiumbestrahlung können also die aus der Inkon- 
gruenz von Karzinom- und Bestrahlungsraum entstehenden Schädlichkeiten 
durch Anwendung von Blendenkapseln beseitigt, resp. in bedeutendem 
Maße eingeschränkt werden. | 

Wenn man 7,5 mm Gold und 0,5 cm Ebonit als absorbierende 
Schicht verwendet, so bleibt einerseits die praktische Anwendbarkeit dieser 
Radiumapparate entsprechend den meist zur Verfügung stehenden räum- 
lichen Verhältnissen gewahrt, andererseits wird dadurch eine Blendung er- 
reicht, welche die Chancen der Radiumtherapie bedeutend zu verbessern 
imstande ist. Die Blendenöffnungen müssen gegen die Parametrien hin 
gewendet sein. Die Größe und Forn des Blendenganges und die Aus- 
nutzung der vom Strahlenapparat gelieferten Intensität hängen von der 
Größe der zu bestrahlenden parietalen Fläche ab. 


Schluß. 
Für die Radiumtherapie des Kollumkarzinoms stehen also eine Menge 
von Behandlungsmethoden zur Verfügung, noch größer ist die ihrer Kom- 
binatiunsmöglichkeiten. 


I 
an 
IS 


Amreich, 


Alle Bestrebungen, die Chancen der Radiumtherapie des Kollum- 
karzinoms zu verbessern, gehen auf drei Grundprinzipien zurück. Da: 
` eine derselben ist, die Strahlen in solchem Maße parallel zu machen, daß 
'kritische Schicht und Strahlenziel von möglichst gleicher Strahlenintensität 
getroffen werden. Hierher gehören die Versuche, die Chancen der Radium- 
therapie durch die Wahl einer besonderen Form der Strahlenquelle, die 
ein gutes Verhältnis von Dosis des Strahlenzieles und der kritischen Zone 
zueinander ergeben, günstiger zu gestalten. Auch die Bestrebungen, dir 
Chancen der Strahlentherapie durch die Distanzierung der Strahlenquelle 
und die Wahl der Bestrahlungsart zu verbessern, gehören hierher, inso- 
fern sie die Strahlenquelle von der zugehörigen kritischen Gewebsschicht 
entfernen und dadurch bewirken, daß kritische Schicht und Strahlenzie! 
von mehr parallelen Strahlen getroffen werden.. Der Erfolg dieser Be- 
strebungen muß wenigstens heute noch als ein sehr beschränkter bezeich- 
net werden. 

Weit größere praktische Bedeutung kommt dem en Prinzip zur 
Verbesserung der Bestrahlungschancen zu. Es wird durch Blendung der 
Strahlen nichtkarzinomatöses Gewebe, das z. B. bei Blase und Mast- 
darm eine kritische Schicht darstellt, vor unnötiger Mitbestrahlung zu 
schützen versucht. 

Die größte praktische Bedeutung kommt indessen dem dritten Ver- 
besserungsprinzip zu, das Strahlenziel und kritische Schicht möglichst nahe 
aneinander zu bringen und dadurch eine Überbestrahlung gefährlicher 
Schichten zu vermeiden sucht. Es gehört hierher die Distanzierung, in- 
sofern sie durch Gewebskompression das Strahlenziel und die kritische 
Schicht einander nähert, und vor allem die einfache parietale Bestrahlung 
oder die zervikoparietale Kreuzfeuerbestrahlung, die Strahlenziel und kn- 
tische Schicht einander näherbringen. 

Im Grunde genommen sucht also dieses dritte e 
das bei den in der Tiefe des Körpers liegenden Organen in solchem Mabe 
nur für die Radiumtherapie des Uteruskarzinoms in Anwendung gebracht 
werden kann, nichts anderes zu erreichen, als was bei der Oberflächen- 
therapie mit Strahlen schon spontan gegeben ist, eine gleiche Entfernung 
von Strahlenziel und zu schonendem Gewebe von der Strahlenquelle. Wir 
suchen also bei der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms bei Anwendungs 
dieses dritten Verbesserungsprinzips nach Möglichkeit Oberflächentherap:e 
zu treiben. Und weil dies zu erreichen nur die Radiumtherapie des 
Kollumkarzinoms infolge der Kleinheit der Bestrahlungsapparate gestattet. 
so ist vor allem die Verwendung von Radiumstrahlen zur Therapie des 
Uteruskarzinoms angezeigt. Nicht zu vergessen ist hierbei, daß die topo- 
graphisch-pathologisch-anatomischen Raumverhältnisse in ganz besondere! 


Verbesserungsfähigkeit der Radiumtiefentherapie des Kollumkarzinoms. 853 


Weise geeignet sind, den Betrieb einer solchen Öberflächentherapie im 
Körperinnern zu gestatten. Dies mag wohl auch der Grund sein, warum 
die Radiumtherapie des Kollumkarzinoms so viel bessere Erfolge aufweist 
als die Radiumtherapie maligner Tumoren anderer Gegenden des Körper- 
innern. 

Der Radiotherapeut wird sich im konkreten Falle eines zu bestrahlen- 
den Kollumkarzinoms nicht schematisch an eines der oben angeführten 
Verfahren zur Verbesserung des Bestrahlungserfolges binden, sondern jene 
Methoden oder jene Kombination von Methoden wählen, welche den ge- 
vebenen Verhältnissen am angemessensten sind. Adler nannte dieses 
Vorgehen bei der Bestrahlung das individualisierende. Es ist dies aber 
nicht. wie eingewendet wurde, eine methodenlose Behandlung, sondern die 
auf der richtigen Kenntnis der Leistungsfähigkeit der einzelnen Elementar- 
methoden der Bestrahlung aufgebaute Kombination derselben, welche den 
Zweck hat, den gegebenen Verhältnissen und den heute zu Gebote stehen- 
den Bestrahlungsmitteln möglichst vollkommen gerecht zu werden. Jeder 
Fall von Kollumkarzinom stellt somit ein Problem für sich dar. 

Die individualisierende Bestrahlung ist durchaus nicht ohne System, 
gerade sie setzt die gründlichste Kenntnis der Elementarmethoden voraus, 
mittels welcher man die Bestrahlungserfolge verbessern kann. Dies muß 
hervorgehoben werden, da gerade in der letzten Zeit die Hilferufe nach 
der „Methode“ der Radiumtherapie des Kollumkarzinoms besonders häufig 
und dringlich geworden sind. 

Trotz der vielfachen Mittel, die Erfulge der Stralilentherapie beim 
Karzinom der Gebärmutter zu verbessern, besteht aber heute noch immer 
_ eine gewisse. leider nicht geringe Unsicherheit des Erfolges. Wir werden 
daher auch heute noch in der Frühdiagnose und Frühoperation des 
Kollumkarzinoms das beste Mittel zu dessen Heilung sehen müssen und 
die operablen Fälle chirurgisch anzugehen haben, wobei man in der Nach- 
bestrahlung vom Abdomen und dem Genitalkanal aus noch ein Mittel 
besitzt. die Erfalge der operativen Therapie des Kollumkarzinoms zu ver- 
bessern. Erst wenn es gelingen wird, parallele Strahlen in genügender 
Menge zu erhalten. wird die Strahlentherapie in wirksame Konkurrenz 
mit der Operation des Kollumkarzinoms treten können. 


Zum Schlusse ist es mir eine angenehme Pflicht, meinem Chef, Herrn 
Prof. Dr. Adler, und Herrn : Prof. Heß vom Radiuminstitut für die 
vielfache Unterstützung, die sie meiner Arbeit angedeihen ließen, meinen 
besten Dank auszudrücken. 


Strahisntherapie, Bd. X. 99 


Aus der Universitäts-Frauenklinik in Göttingen 
(Direktor: Prof. Dr. Reifferscheid). 


Erfolge der Mesothorium- und Radiumtherapie des Genital- 
karzinoms an der Göttinger Universitäts-Frauenklinik. 
: Von 
Priv.-Doz. Dr. Hans Albert Dietrich, Oberarzt der Klinik. 


chon vor dem Gynäkologenkongreß 1913 in Halle, bei’ dem ersten Auf- 

tauchen dieser neuen Behandlungsart des Krebses, in der man endlich 
das nie versagende Heilmittel gegen den gefürchteten Krebs gefunden zu 
haben glaubte, wußte sich mein verstorbener Lehrer, Philipp Jung, ein 
Mesothoriumpräparat zu verschaffen, um sofort aktiv an der Prüfung des 
neuen Mittels mitarbeiten zu können. Es war ihm nicht vergönnt, die 
Dauererfolge der Behandlung zu erleben. 

Nachdem nun die ersten mit Mesothorium behandelten Fälle fünf 
Jahre zurückliegen — eine Zahl von Jahren, die allgemeinem Überein- 
kommen gemäß als Mindestzahl für eine Dauerheilung betrachtet wird —. 
erscheint es wünschenswert, unsere Resultate zu überblicken, um Rück- 
schlüsse für die Brauchbarkeit der Methode zu ziehen. Meines Erachtens 
muß bei aller Wichtigkeit theoretischer, physikalisch-mathematischer und 
experimentell-biologischer Radiumforschungen doch auch “in erster Linie 
die klinisch-empirische Betrachtungsweise für den Enderfolg oder für even- 
tuelle Technikänderung zu Rate gezogen werden. Denn der praktische 
Erfolg entscheidet doch letzten Endes über die Brauchbarkeit einer Therapie. 

Ich betrachte unsere Fälle von 1913 bis April 1917, deren Heilung 
demnach zwei bis sechs Jahre zurückliegt. Es handelt sich dabei, 
wie aus der Tabelle hervorgeht, um 109 Fälle, die sich.verteilen auf 62 
frische, anderweitig nicht behandelte Fälle, die nur der Strahlentherapie 
zugeführt wurden, um neun Rezidive nach früherer Operation und um 
38 Fälle prophylaktischer Nachbestrahlung nach vorhergegangener Operation 
(Wertheim, Exeisio vulvae und vaginale Exstirpation). 

Da zur Beurteilung der Erfolge die Kenntnis der Methode unerläblich 
ist, sei zur Technik folgendes angeführt:: Von April 1913 an, zunächst 
nur in Vorversuchen, kamen zwei Mesothoriumpräparate vom 50 mg zur 
Verwendung, d. h. die Präparate waren 50 mg Radiumbromid äquivalent. 
Am 1. Juni 1915 wurden der Klinik vom Staate drei Röhrchen Radium 
überwiesen, enthaltend: 


Dietrich, Erfolge der Mesothorium- und Radiumtherapie usw. S55 


1. 49,92 mg wasserhaltiges Radiumbromid von 26,2 mg Radiumelement, 

2. 48,73 mg wasserhaltiges Radiumbromid von 26,1 mg Radiumelement, 

3. 51,16 mg wasserhaltiges Radiumbromid von 27,4 mg Radiumelement. 
Das Radium ist in Glasröhrchen eingeschmolzen und in Dominici- Platin- 
röhrchen von 0,1 mm Wanddicke und 25.mm Länge gefaßt. Nach Ver- 
suchen mit Blei-, Gold- und Silberfiltern wurde seit Juli 1918 ein Messing- 
filter von 1,5 mm Wandstärke eingeführt. Zur Beseitigung der Sekundir- 
strahlung wurde ein Gummiüberzug verwendet. Bei der Applikation legten 
wir von vornherein großen Wert darauf, das Präparat intrazervikal oder 
intratumoral einzulegen, wenn dies irgend zu erreichen war. In den weit- 
aus meisten Fällen wurde, wie aus der Tabelle zu ersehen ist, ein Rölır- 
chen in die Zervix, das andere quer vor die Portio gelegt. Die Fixierung 
wurde durch Gazetamponade der Scheide erreicht. Bei den prophylakti- 
schen Nachbestrahlungen nach Operation (Wertheim) wurde das Präparat 
quer vor die Vaginalnarbe gelegt. Anfangs wurde noch Bei Blumenkohl- 
tumoren eine Exkochleation und Kauterisation vorgenommen, später wurde 
dieses Verfahren aufgegeben. In einer Sitzung wurde das bzw. die Präpa- 
rate meistens 20—24 Stunden liegen gelassen und nach 24 Stunden Pause 
yon neuem appliziert, im ganzen dreimal. Dann wurde eine Pause von 
sechs Wochen eingeschoben und dann eine neue Sitzung von dreimal 
20—24 Stunden angeschlossen. Drei solche Sitzungen bildeten die Be- 
handlung, weitere wurden nach Bedarf angefügt. Die jeweils verwendeten 
Mengen Mesothorium oder Radium sind aus der Tabelle ersichtlich. Eben- 
so die Dosen, die bei den einzelnen Fällen insgesamt erreicht wurden. 
Sie sind bei Mesothorium in Milligrammstunden „mgh“, bei Radium in 
Milligrammelementimpulsstunden „mgeh“ angegeben. Auch die Art der 
Applikation und die Anzahl der Sitzungen gehen aus der Tabelle hervor. 
Bei der Betrachtung der Endresultate wurde nicht berücksichtigt, ob die 
Fälle „ausreichend“ behandelt waren, d. h. die projektierten -drei Sitzungen 
erhalten hatten. Denn bei der Fragestellung: Was hat überhaupt die 
Radiumtherapie erreicht? müssen Fälle, die aus äußeren Gründen sich 
der Durchführung der Behandlung entzogen haben, bedingungslos mit ein- 
gerechnet werden. Sıe belasten natürlich, ebenso wie Wertheimsche 
Operationen, bei denen die projektierte Entfernung des Karzinoms im Gc- 
sunden nicht gelang, die Methode in ungünstiger Richtung. Etwas anderes 
ist es, wenn die Fragestellung lautet: Was kann die Radiumtherapie bei 
völliger Durchführung leisten ? | | 

Wie sind nun die Erfolge der Mesothorium- und Radiunmtherapie mit 
der geschilderten Methode? In der beigefügten Tabelle sind die Resultate 
zusammengestellt. Die Heilung wurde bis auf wenige Ausnahmen klinisch 
durch Nachuntersuehung im Verlaufe des Monats April festgestellt. Von 

55* 


856 Dietrich, 


den wenig übrigbleibenden, die infolge Ungunst der Bahnverbindungen usw. 
nicht kommen konnten, liegen briefliche Berichte in Gestalt von beant- 
worteten Fragebogen vor. 

Von neun operablen Kollumkarzinomen, die nur bestrahlt 
wurden (bei einem Fall nach vorheriger Exkochleation), sind fünf geheilt 
=: 55,5%. umd zwar je 4 Jahre 3 Monate, 3 Jahre 3 Monate, 2 Jahre 
9 Monate, 2 Jahre 5 Monate und 2 Jahre 4 Monate. Gestorben waren 
bei den Nachforschungen im April 1919 vier Fälle, jedoch einer (Nr. 5) 
nach 2 Jahre 7 Monate währender. Heilung nicht an Karzinom, sondern 
an Vitium cordis mit 67 Jahren. Ein weiterer Fall (Nr. 3) nach 7 
Monaten bei sehr gutem Resultat an Ältersschwäche mit 79 Jahren, so 
daß von neun Fällen nur zwei sicher an dem Karzinom zugrunde ge- 
gangen sind. Die Erfolge sind demnach bei operablem Kollum-Karzi- 
nom als ausgezeichnet zu benennen. 
| Demgegenüber sind von acht Füllen, bei denen nur die Wertheimsche 

Totalexstirpation ausgeführt wurde, nach 2 und mehr Jahren nur mehr 
zwei am Leben und geheilt = 25°, und zwar ein Fall 6 Jahre drei 
Monate, der andere 6 Jahre 2 Monate. Vier sind gestorben, zwei 
verschollen. Ungünstig beeinflußt ist die Heilungsziffer bei dem kleinen 
Material durch die zwei Verschollenen, von denen vielleicht doch noch 
eine geheilt sein mag. 

Die kleinen Zahlen bestrahlter operabler Karzinomfälle kommen von 
unserer während der Berichtszeit geltenden Anschauung, operable Karzi- 
nome grundsätzlich zu operieren. Auch die Zahl der durch alleinige Radi- 
kaloperation behandelten Fälle ohne Nachbestrahlung ist eine kleine, weil 
wir bald zur Methode der prophylaktischen Nachbestrahlung übergingen. 

Nach diesem Modus (Wertheim mit Nachbestrahlung) wurden 30 Fälle 
behandelt mit 13 Heilungen = 43,8%. Und zwar sind geheilt: zwei Fälle 
5 Jahre 4 Monate, zwei Fülle 5 Jahre 3 Monate, ein Fall 5 Jahre, zwei 
Fälle 4 Jahre 10 Monate, je ein Fall 4 Jahre 3 Monate, 3 Jahre 9 Mo- 
nate, 3 Jahre 4 Monate, 3 Jahre 3 Monate und zwei Fälle 2 Jahre 
1 Monat. Gestorben sind zwölf, zurzeit rezidiviert zwei und verschollen 
drei Patienten. 

Ziehen wir aus den Resultaten Vergleiche zwischen den Behandlungs- 
arten des operablen Kollumkarzinoms, so fallen diese ohne Zweifel zum 
Vorteil der primären Radiumbehandlung aus. Meines Erachtens kann 
man bei diesem Ergebnis nicht umhin, die operablen Fälle 
alle der Aktinotherapie zuzuführen. Dieses Vorgehen ist auch 
eigentlich das logische, denn von einer Therapie muß man doch erwarten. 
daß sie ihr Bestes bei beginnenden Fällen leistet und die Beschränkun; 
auf aussichtslose Fälle oder die Beurteilung der Leistungsfähigkeit an solchen 


è Erfolge der Mesothorium- und Radiumtherapie des Genitalkarzinoms. 857 


verlorenen Fällen ist meines Erachtens irreführend. Die Erfolge der Wert- 
heimschen Totalexstirpation werden außerdem noch sehr getrübt durch die 
primäre Mortalität, die bei uns innerhalb der ersten acht Tage post ope- 
rationem 20 %, beträgt gegenüber einer primären Mortalität bei Bestrahlung 
von annähernd 0%. Die Wertheimsche Operation wurde hier stets sehr 
radikal mit umfassender Mitnahme des parametranen Bindegewebes und 
Ausräumung der regionären Drüsen ausgeführt, hieraus erklärt sich wohl 
die hohe primäre Sterblichkeit. Fin weiterer Nachteil sind die Neben- 
schädigungen durch Ureternekrose bei derartig ausgedehnten Operationen. 
Demgegenüber treten die Radiumschädigungen zurück (s. u.). 


Die zu dem Erfolge bei den operablen Kollumkarzinomen verwendeten 
Dosen (s. Tabelle) betrugen bei Mesothorium durchschnittlich 12000 mgh, 
bei Radium durchschnittlich 8250 mgeh, die meistens in drei Sitzungen 
verabreicht wurden. In einem Fall (Nr. 34) genügten bei einem be- 
ginnenden Karzinom zu einer bisher 2 Jahre 3 Monate andauernden Hei- 
lung 1500 mgeh Radium! In allen Fällen waren die Parametrien noch 
frei und in den geheilten Fällen offenbar auch noch die regionären Drüsen, 
denn die Reichweite der verwendeten rund 25 mg Radiumelement ist infolge 
Abnahme der Impulsstärke durch Quadratgesetzz + Absorption [nach 
Kehrer!)] vielleicht eine bis 4cm in die Tiefe des Gewebes wirkende. 
Alle Krebskeime, die jenseits dieser Grenze liegen, werden nicht mit einer 
zur Abtötung genügenden Impulsstärke getroffen. Durch Verlängerung 
der Bestrahlungsdauer würde die Oberfläche eine zu große Überdosierung 
erfahren. 


Diesen Schlußfolgerungen entsprechen vollkommen die viel schlech- 
teren Resultate bzw. Mißerfolge bei inoperablen Kollumkarzinomen. 
Es wurden 36 inoperable Fälle bestrahlt; von diesen sind vier geheilt, 
einer 4 Jahre 9 Monate, einer 4 Jahre 8 Monate, die beiden anderen je 
3 Jahre 11 Monate und 2 Jahre 4 Monate. 29 Frauen sind gestorben, 
drei verschollen. Demnach eine Heilung von 11,1%. In Anbetracht der 
Tatsache, daß früher diese Fälle alle verloren waren, ist auch dieser Er- 
folg der Radiumbehandlung hoch anzuschlagen. Die Hälfte der Fälle 
waren fortgeschrittene Karzinome mit Infiltrationen des Beckenbindegewebes 
bis zur Beckenwand; sie sind alle 18 dem Karzinom bald erlegen, teil- 
weise bevor sie ausreichend bestrahlt werden konnten. Bei den übrigen 
konnte die Bestrahlung durchgeführt werden, mit in ca. 50°/, gutem pri- 
mären Erfolg; alsbald trat aber bis auf die vier geheilten Fälle ein rasches 
peripheres Fortschreiten des Krebses ein. Die Ausbreitung auf die Para- 


ı) Kehrer, Die wissenschaftlichen Grundlagen und Richtlinien der Radium- 
behandlung usw. A. f. Gyn. 108, S. 504. 


S5S Dietrich, v 


metrien war bei den geheilten Fällen zweimal eine geringe (Nr. 10 u. 15), 
einmal auf der einen Seite bis zum Becken (Nr. 38), der vierte Fall 
(Nr. 11) wurde wegen seiner Ausdehnung auf die Vagina für inoperabel 
befunden. Wir sehen also auch hier wieder, daß die Erkrankung 4 cm 
Tiefe nicht überschritten haben wird, im Fall 38 handelte es sich vielleicht 
um eine entzündliche Infiltration. Alle Fälle, bei denen die Parametrien 
bis zur Beckenwand erkrankt waren, sind zugrunde gegangen. Doch war 
in fast allen Fällen eine wesentliche augenblickliche Besserung des Leidens 
zu erreichen, wie mit keiner anderen Behandlungsart bisher. Der übel- 
riechende Ausfluß, die Jauchungen, die Blutungen konnten beseitigt und 
hierdurch das Dasein erträglicher gemacht werden, wenn auch eine Ver- 
längerung des Lebens nicht ınöglich war. 

Ich komme nun zu den Erfolgen bei den übrigen Genitalkarzinomen. 

Von Korpuskarzinomen wurden drei operable und ein inoperabler 
Fall bestrahlt mit anfänglich gutem Resultat, der inoperable Fall besserte 
sich so, daß er als operabel bezeichnet wurde. Die Dauerresultate waren 
jedoch sehr schlechte: drei Patienten erlagen dem Karzinom, einer ist ver- 
© schollen. Ich möchte glauben, daß bei der Behandlung des Korpuskar- 
zinoms die verwendete Menge Radiumelement eine zu geringe war und dal) 
das Präparat bei dem Einlegen in die Zervix nicht nahe genug an das 
Karzinom des Korpus herangebracht werden konnte. Es müssen — wie 
das anderen Ortes schon geschehen ist — besondere Träger verwendet 
werden, : die das Präparat bis zum Fundus uteri emporbringen und dort 
fixieren, event. zwei Präparate hintereinander einlegen lassen. Gute 
Erfolge wurden bei den Korpuskarzinomen erzielt durch die prophylaktischr 
Nachbestrahlung nach vaginaler Exstirpation des Uterus. Von drei solchen 
Fällen sind zwei geheilt mit 4 Jahren 7 Monaten und 3 Jahren Dauer. 

Die Behandlung der Vaginalkarzinome ergab sehr schlechte 
Dauerresultate trotz der Verwendung von 100 mg Radiumbromid = 50 mg 
Radiumelenent. Sämtliche fünf Fälle leben nicht mehr nach anfänglicher 
Besserung. | 

Von den sechs Vulvakarzinomen ist eine Patientin mit verhältnis- 
mäßig niedrigen Dosen bereits 4 Jahre 5 Monate geheilt (Nr. 57). Bei 
ihr handelte es sich interessanterweise um ein operables Rezidiv, das 
14 ‚Jahre nach Vulvaexzision aufgetreten war. Auch bei einem weiteren 
vperablen Fall (Nr. 56) war der Erfolg ein sehr guter, die Frau starb 
5 Monate nach der Behandlung an einer Pneumonie. Der dritte operable 
Fall (Nr. 55) ist der unten näher beschriebene Fall von ausgedehnter 
Nekrose infolge Überdosierung. Die drei inoperablen Fälle gingen ohne 
sichtliche Beeintlussung des Karzinoms zugrunde, es waren vorgeschrittene 
Karzinome mit Drüsenmetastasen. Auch bei den Vulvakarzinomen zeitigte 


Erfolge der Mesothorium- und Radiumtherapie des Genitalkarzinoms. 559 


die Exzision der Vulva und Ausräumung der regionären Drüsen mit pro- 
phylaktischer Nachbestrahlung gute Resultate. Von drei solchen Fällen 
sind zwei geheilt, der eine 3 Jahre 9 Monate, der andere 3 Jahre 3 Monate. 

Bei zwei Carcinoma urethrae konnte eine Patientin geheilt werden 
mit einer Heilungsdauer von 4 Jahren 2 Monaten, allerdings unter In- 
continentia urinae. Das andere Karzinom schritt unaufhaltsam weiter bis 
zum Tode. 

Ganz schlecht waren die Resultate bei neun Rezidiven nach vagi- 
naler oder abdominaler Uterusexstirpation und bei Metastasen von Ovarial- 
karzinomen an der Portio. Acht Kranke erlagen dem Rezidiv, eine ist 
verschollen. Auch die Anfangserfolge waren bei diesen Fällen durch- 
schnittlich schlechte. Für die Rezidive gilt das gleiche, wie das oben von 
den inoperablen Kollumkarzinomen Gesagte, die Krebsherde liegen außer- 
halb der Reichweite des verwendeten Radiumpräparates. 

Insgesamt waren die Erfolge bei nur mit Mesothorium oder Radium 
behandelten Karzinomen folgende: 


I. operable Fälle: 


geheilt + verschollen 
® 
Kollumkarzinome . . 9 5 4'5. 0.) 0 
Korpuskarzinome . . 3 0 1 
Carcinoma vaginae. 1 0 0 
a vulvae . 3 1 2 O 
a urethrae 2 1 1 0 
Sa. 18 7 10 í 
= 38,5 js 
lI. inoperable Fälle: 
geheilt F verschollen 
Kollumkarzinome . 36 4 29 3 
Korpuskarzinome . 1 0 1 
Carcinoma vaginae 4 0 4 
is vulvae. 3 0 3 
Rezidive....... 9 0 8 
Sa. 53 4 45 4 


Mit welchen Schädigungen wurden nun die Erfolge erkauft? Eine 
Verbrennung, die zum Tode der Frau führte, wurde nur einmal beobachtet, 
bei dem ersten Fall, der systematisch bestrahlt wurde (Nr. 55). Bei noch 
fehlenden Erfahrungen wurde überdosiert: 27 600 mgh Mesothorium, 100 mg 
mit Bleifilter bei einem Vulvakarzinom. Das Karzinom schmolz allerdings, 
wie sich Döderlein seinerzeit in Halle ausdrückte, wie Schnee an der Sonne, 
aber es entwickelte sich nach Absetzen des Präparates eine nicht aufzu- 
haltende Nekrose, die schließlich die ganze Vulva umfaßte und in eine 


S60 Dietrich, 


über faustgroße Kloake verwandelte. in die Urethra vagina und Rektum 
ohne Sphinkter mündeten. Nach Änderung der Dosis blieb es bei diesen 
einzigen Fall von deletärer Überdosierung. Das Auftreten eines ander- 
wärts öfter beschriebenen parametritischen Abszesses wurde auch nur ein- 
mal beobachtet, der Fall (Nr. 13) endete mit Sepsis, von Karzinom war 
bei der Obduktion nichts mehr zu finden. 

Weitere ernstliche Schädigungen sind die Ulzerationen und Fistel- 
bildungen. Wir hatten bei den 109 Fällen dreimal eine Scheidenblasentistel. 
viermal eine Rektumscheidenfistel, dreimal ein Radiumulkus in der Vagına 
und zweimal ein solches im Rektum, bei einem der letzteren mit Striktur- 
bildung, die für einen Finger durchgängig ist und keine erheblichen Be- 
schwerden verursacht. Das Heimtückische dieser Nekrosen ist, dab sir 
monatelang nach Aussetzen der Therapie eintreten. Bei Fall 98 trat nach 
vier Monaten ein Ulkus im Rektum auf, im 7. Monat eine Rektumscheiden- 
fistel und im 9. Monat eine Blasenscheidenfistel. Andere lokale Schä- 
digungen, wie Entzündungen der Adnexe, Pyosalpinx usw. hatten wir nicht 
zu beobachten, abgesehen von. dem oben erwähnten parametritischen Ab- 
szeß. Dagegen waren in vielen Fällen Erscheinungen von seiten des Rek- 
tums, wener der Blase, vorhanden. Tenesmen, Abgang von Schleim und 
Blut waren des öfteren zu beobachten, meist von recht langer Dauer: so 
klagten zwei Patientinnen noch nach Jahren über Tenesmen. Bei emer 
Frau mit Korpuskarzinom bildete sich nach intrazervikaler Einlage eme 
Pyometra aus, die glatt zur Ausheilung .kam. 

Allgemeinstörungen, wie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durst- 
gefühl, Schwindel, Kopfschmerzen und Schwächezustände, hatten auch wir 
häufig zu beobachten Gelegenheit, doch traten sie nur selten in solcher 
Intensität auf, daß sie zur Unterbrechung der Therapie nötigten. Es war 
dies meist nur der Fall bei fortgeschrittenen Karzinomen mit Kachexe 
Temperatursteigerungen waren eine häufige Erscheinung und es war an- 
scheinend ohne Einfluß, ob das Präparat intrazervikal oder intravaginal 
lag. Allerdings erreichten die Temperatursteigerungen besondere Höhe bho 
intrazervikalem Liegen des Röhrchens, so daß es ab und zu entfernt 
werden mußte, worauf proımpter Temperaturabfall eintrat. Für die Ursache 
aller dieser Nebenerscheinungen sind die Mitteilungen Kehrers ı(l. c.| 
sehr interessant, der sie auf die Wirkung der induzierten Radioaktivität 
der umgebenden Gewebe und Gewebsflüssigkeiten (Blut!) zurückführt. Er 
weist auch auf die Ausscheidung der in den Körper aufgenommenen Radi- 
aktivität durch Darm und Niere hin, wodurch Wege eröffnet werden zur 
Verminderung der unangenehmen Begleitumstände der Radiumtherapie. 

Spätfolgen der Bestrahlung, Ausbildung von Schwielen im parametranen 
Bindegewebe, die zu Kompression der Ureteren führen können, sind nur 


Erfolge der Mesothorium- und Radiumtherapie des Genitalkarzinoms. 861 


einige Male festgestellt worden, dagegen häufig im Strahlenbereich eine 
speckige Verdickung und starre Beschaffenheit der Vagina, deren Wände 
fast immer miteinander verklebt gefunden wurden. Unter leichter Blutung 
konnten die Verklebungen stumpf mit dem untersuchenden Finger gelöst 
werden. 

Diese Schädigungen, die der Therapie mit Mesothorium und Radium 
noch anhaften (bei neun operablen Kollumkarzinomen nur eine Fistel- 
bildung!), verschwinden gegenüber der primären Mortalität und den Ureter- 
schädigungen bei der bisherigen Therapie des operablen Karzinoms, der 
Wertheimschen Operation. Zudem ist mit Sicherheit zu erwarten bzw. ist 
tatsächlich schon erreicht, daß mit der Vervollkommnung der Filterung 
und der Applikation jegliche Nebenschädigung wegfällt. 

Die Schlußfolgerungen, die ich aus unseren bisherigen Erfolgen 
der Radium- und Mesothoriumtherapie ziehe, sind folgende; 

1. Das Genitalkarzinom ist möglichst frühzeitig — was durch die Be- 
zeichnung „operabel“ ausgedrückt wird — der Behandlung mit 
Radium zuzuführen. 

2. Die Verwendung von mindestens 50 ıng Radiumelement 
ist nötig. | 

3. Die notwendige Dosis ist individuell sehr verschieden, jedoch er- 
scheinen bis 8000 mgeh als Mindestmaß. 

4. Die Applikation ist möglichst intrazervikal vorzunehmen. 

5. Bei der beschränkten Tiefenwirkung des Radiums ist Kombi- 
nation mit intensiver Röntgentiefentherapie unerläßlich. 

Die nachstehenden Angaben sind in folgender Reihenfolge zu lesen: 

Name, Alter, Beginn der Beobachtung, Befund, Behandlung: Radium - Rönt- 


gen - Mesothorium - Dosis - verwendete Menge - Ort der Applikation, primärer 
Erfolg, Ausgang. 


I. Kollumkarzinome. 
A. Portiokarzinome: ]. operabel. e 

1. M. M., 40 J., Juli 1914. Parametrium rechts wenig infltriert - Mes. - 
9000 mgh - 100 mg - Zervix u. Vagina, 2 Sitzungen - p. E. Fortschreiten -'Ausgang 
unbekannt (t}). 

2. G. M., 47 J., 4. I. 15. Blumenkohl, Parametrien frei - Mes. - 15 000 mgh - 
100 mg - Zerv. u. Vag. n. Exkochleation, 3 Sitzungen - Fortschr. auf Param. - 
+ 19. V. 16. 

3. B. S., 79 J., 2. XII. 15. Gut operabel, wegen Alters nicht operiert - Ra.- 
9000 mgeh - 50 mg - Zerv., 3 Sitzungen - sehr gut - + 2. VII. 16, Alter! 

4. Z. J., 69 J., 7. I. 16. Auf Vagina übergr., Param. frei - Ra. - 9000 mgeh - 
50 mg - Zerv. u. Vag., 3 Sitzungen - sehr gut - geheilt (Fistel). 

5. St. J., 65 J., 12. IV. 16. Vitium cordis, Param. frei - Ra. - 6250 mgeh - 50. mg - 
Zerv. u. Vag., 3 Sitzungen - sehr gut - + 5. XI. 18 (Alter, Vitium cordis). 

6. Sch. D., 89 J., 19. VIE. 16. Tabes dorsalis, Param. frei - Ra. - 9000 mgeh - 
50 mg - Zerv., 3 Sitzungen - sehr gut - geheilt (Ra.-Ulkus i. Rektum, Striktur). 


562 Dietrich, 


7. R. A., 67 J., 14. XI. 16. Wegen Alters nicht operiert - Ra. - 8000 mgelh - 
50 mg - Zerv.u. Vag., 3 Sitzungen - sehr gut - geheilt. 


2. inoperabel. 


8. K. K., 46 J., 5.V. 13. Param. rechts infiltriert - Mes. - 80 000 mgh - 100 mg- 
Vag. nach Exkochleation, fortlauf. Applik. - Fortschr. unter Behand]. - } 20. III. 14. 

9. G. M., 43 J., 3. III. 14. Param. linke infiltriert - Mes. - 10000 mgh - 50 mg - 
Zerv., 2 Sitzungen - gut - t 15. XII. 14. 

.10. D.B., 47 J., 10. VII. 14. Param. bds. infiltriert - Mes. - 16 000 mgh - 100 mg - 
Zerv. u. Vag., Exkochleation, 3 Sitzungen - gut - geheilt (Fistel). 

11. D. F., 46 J., 17. VIII. 14. Auf Vag. übergr., Param. frei - Mes. - 18000 mg - 
100 mg - Zerv. u. Vag., 3 Sitzungen - gut - geheilt. 

12. D. A. 45 J., 6. X. 14. Auf Scheide übergr., Param. links infiltriert - Mes. - 
18000 mgh - 100 mg - Zerv. u. Vag., Exkochleation, 3 Sitzungen - Fortschr. unter 
Behandlung - + 21. II. 15. 

18. N. F., 28 J., 27. X. 14. Auf Scheide u. Param. bds. übergehend - Mes. - 
12000 mgh - 100 mg - Zerv. u. Vag., Exkochleation, 3 Sitzungen - gut, Abszeß i. 
Parametrium - + 20. VI. 15, Sepsis frei von Karzinom (Sektion). 

14. H. A., 42J., 17. XII. 14. Param. links bis Becken infiltriert - Mes., Ra. - 
6000 mgh, 3000 mgeh - 50 mg - Zerv. nach Exkochleation, 2 Sitzungen - schlecht - 
unbekannt. ' pci 

15. P. H., 61 J., 26. V. 15. Auf Scheide und beide Parametrien übergehend - 
Mes., Ra. - 6000 mgh, 3000 mgeh - 100 mg - Zerv. u. Vag., Exkochleation, 2 Sitzungen - 
gut - geheilt. 

16. S. E., 50 J., 7. IX. 15. Param. links bis Beckenwand - Ra. - 10000 mgeh - 
100 mg - Zerv. u. Vag., 4 Sitzangen - sehr gut (operabel geworden) - unbekannt (Ra.- 
Ulkus i. Vagina), 

17. S. K., 58 J., 19. XI. 15. Auf Scheide und beide Param. bis zur Becken- 
wand - Ra. - 9000 mgeh - 100 mg - Zerv. u. Vag., 3 Sitzungen - schlecht - ł 29. IJI. 16 

18. D. K.,58J., 28. XII.15. Scheide u. Param. bis Beckenwand - Ra. - 9000 mgeh - 
100 mg - Zerv. u. Vag., 3 Sitzungen - gut - f. 

19. M. A., 46 J., 19. IX. 16. Param. infiltriert bis nahe Becken - Ra. - 6000 mgelı - 
30 mg - Vag., 3 Sitzungen - schlecht - unbekannt. 

20. B. M., 49 J., 28. XI. 16. V.Param bis Becken - Ra. - 8000 mgeh - 50 mg - 
Zerv. u. Vag., 4 Sitzungen - schlecht - 7 19. X. 17. 


3. inoperabel, vorgeschritten. 


21. S. A., 47 J., 17. IX. 17. Bds. bis Becken Blasenscheidenfistel - Mes. - 
3000 mgh - 50 mg - Vag., 1 Sitzung - schlecht - f. 

22. H. E., 57 J., 24. X. 13. Bds. bis Becken - Mes. - 10100 mgh - 50 mx - 
Vag., 2 Sitzungen - gut - f. | 

23. St. L., 51 J., 24. XI. 13. Bds. bis Becken - Mes. - 14100 mgh - 50 mg - 
Vag. nach Exkochleation, 2 Sitzungen - schlecht - +. 

24. St. A., 50 J., 16 I.14. Weit auf Vag. übergreifend - Mes. - 6500 mgh - 50 mg- 
Vag., 1 Sitzung - schlecht - f 

25. R. H., 38 J., 20. I. 14. Weit fortgeschritten, Hämoglobin 10 S. - Mes. - 
6800 mgh - 50 mg - Vag. nach Exkochleation, 1 Sitzung - schlecht - } 28. IL 14. 

26. L. M., 66 J., 12. 1V. 15. Param. kleinfaustgroß - Mes., Ra. - 16000 mgt. 
000 mgeh 100 mg - Zerv. u. Vag. nach Exkochleation, 3 Sitzungen - gut - +. 


Erfolge der Mesothorium- und Radiumtherapie des Genitalkarzinoms. 863 


27. H.J., 45. J., 28. VI. 15. Auf Scheide übergreifend - Ra. - 2300 mgeh - 50 mg - 
Zerv., 1 Sitzung - schlecht - f 31. VII. 16. 

28. M. W., 58 J., 16. III. 16. Infiltration bis Becken - Ra. - 6000 mgeh - 50 mg - 
Zerv. u. Vag., 2 Sitzungen schlecht - ł 2. XI. 16. 

29. K. E., 57 J., 6. II. 17. Scheide u. beide Param. - Ra. - 2000 mgeh - 50 mg - 
Zerv. u. Vag., 1 Sitzung = schlecht - ł 16. V. 17. 

30. H. M., 53 J., 6. VIIL. 17. Param. bds. - Ra. - 1800 mgeh - 50 mg - Vag. 
nach Exkochleation, 1 Sitzung - schlecht - + 16. X. 17. 

31. P. L., 57 J., 18. VIII. 17. Param. bds. bis Becken - Ra., Rö. - 1800 mgeh - 
50 mg - Zerv., 1 Sitzung - schlecht - f. 

32. B. A. 50 J., 22. IX. 17. Becken ausgefüllt - Ra. - 1500 mgeh - 50 mg - 
Zerv.,1 Sitzung - schlecht - + 19. I. 18. 


B. Zervixkarzinome: 1. operabel. 


33. B. E., 55 J., 12. I. 15. Param. frei- Mes., Ra. - 12000 mgh, 1500 mgeh - 
100 mg - Zerv. u. Vag., 4 Sitzungen - sehr gut - geheilt. 

34. F. J., 20 J., 19. 1.17. Beginnendes Karzinom - Ra. - 1500 mgeh - 50 mg - 
Zerv., 1 Sitzung - sehr gut - geheilt. 


2. inoperabel. 


35. B. M., 38 J., 10. IIL 15. Param. bds. infiltriert - Mes., Ra. - 12000 mgh, 
3000 mgeh - 100 mg - Zerv. u. Vag. nach Exkochleation, 4 Sitzungen - gut - + 18. IX. 15. 

36. V. E., 51 J., 19. IV. 15. Param. bds. infiltriert - Mes., Ra. - 12000 mgh. 
3000 mgeh - 100 mg, 50 mg - Zerv. u. Vag. nach Exkochleation - gut - +. 

37. F. M., 65 J., 23. V.16. Param. bds. - Ra. - 5000 mgeh - 50 mg - Zerv., 
2 Sitzungen - Fortachr.- + 15. VIII. 16, Okklusionsileus. 

38. H. A., 57 J., 17. XII. 16. Param. links bis Becken - Ra. - 9000 mgeh - 
50 mg - Zerv. u. Vag., 3 Sitzungen - unverändert - geheilt. 

39. K. E., 45 J., 13. I. 17. Param. links hühnereigroß - Ra. - 5400 mgeh - 
100 mg - nach Exkochleation in den Krater, 3 Sitzungen - schlecht - f. 


3. inoperabel, vorgeschritten. 


40. G.L.,41J., 3. VIL.15. Bds. bis Becken, Tumor i. Douglas - Ra. - 6000 mgeelı - 
50 mg - Zerv., 2 Sitzungen - Fortschreiten - }. 

41. L.A,49 J., 17. VII.15. Bds. bis Beckenwand - Ra. - 3000 mgeh - 100. mg - 
Zerv. u. Vag., 1 Sitzung - keiner -+ 17. XII. 16. 

42. S. D., 64 J., 16. XI. 15. Bis fast zur Beckenwand, schlechter Allgemein- 
zustand - Ra. - 3000 mgeh - 100 mg - Zerv. u. Vag., 1 Sitzung - keiner - 7. 

43. B. M., 38 J., 9. 1II. 16. Bds. bis zum Becken - Ra. - 9000 mgeh - 100 mg - 
Zerv. u. Vag., 3 Sitzungen - keiner - + 22. VIII. 17. 

44. T. F., 56 J., 20. VI.17. Bds. bis zum Becken - Ra., Rö. - 4200 mgeh - 50 mg - 
Zerv., 3 Sitzungen - keiner - + 2. XII. 17. 

45. S. M., 67 J., 9. VIII. 17. Kachexie - Ra. - 1800 mgeh - 50 mg - Zerv., 
1 Sitzung - keiner - t. 


I. Korpuskarzinome : 1. operabel. 
46. E. E., 79 J., 5. IV. 18. Adenokarzinom - Mes. - 14000 mgeh - m mg - 
Zerv., 1 Sitzung - keiner - + 1914. 
1. A. Fr., 69 J., 27. IX. > Adenokarzinom - Ra. - 13500 mgeh - 50 mg - 
Tıerv., 9 Sitsdngen anfangs gut - 


364 Dietrich, 


48. B. Fr., 6l J., 2. II. 17. Adenokarzinom - Ra. - 5000 mgh - 50 mg - Zerv., 
3 Sitzungen - sehr gut (Pyometra) - unbekannt. 


2. inoperabel. 
49. S, L., 58 J., 25. V. 14. Param. u. Blase ergriffen - Mes: - 12000 mgh - 
100 mg - Zerv. u. Vag., 2 Sitzungen - gut (operabel geworden) - 7 11. I. 16. 


IM. Carcinoma vaginae. 

50. G. C., 66 J., 6. VIII. 15. Operabel - Ra. - 12000 mgeh - 100 mg - Vag. 
4 Sitzungen - anfangs Besserung - 7. 

5l. B. A., 40 J., 27. VIII. 14. Bis zur Beckenwand Infiltration - Mes. - 
13000 mgh - 100 mg - Vag., 2 Sitzungen - schlecht - 16. II. 15. 
| 52. H. B., 68 J., 27. IX. 15. Lig. sacrouterina infiltriert - Ra. - 9000 mgelh - 
100 mg - Vag., 3 Sitzungen - sehr gut - 7. 

53. T.K., 70J., 9. XI.15. Inguinaldrüsen ergriffen - Ra. - 6500 mgeh - I00 mz- 
Vag. (u. Leistendrüsen), 2 Sitzungen - keiner - 7. 

54. L. A., 50 J., 10. XII. 15. Leistendrüsen - Ra., Rö. - 9500 mgeh - 100 mg - 
Vag., 3 Sitzangen - gut (Fistel) - }. 


IV. Carcinoma vulvae: 1. operabel. 
"55. D. S., 46 J., 13. V. 13. Klitoriskarzinom - Mes. - 27600 mgh ') - 100 mg - 
Vulva - zuerst gut, dann Nekrose -+ 15. X. 13. 
56. R S., 76 J., 8. I. 14. Wegen Alters nicht operabel - Mes. - 7300 melı - 
100 mg - Vulva, 2 Sitzungen - sehr gut - + 18. VI. 14 (Pneumonie). 
| 57. W. A., 63 J., 2. XI. 14. Hühnereigroßer Tumor, l. Labiam, Rezidiv nuch 
14 Jahren! - Mes. - 3000 mgh - 100 mg - Vulva, 1 Sitzung - sehr gut - geheilt. 


2. inoperabel. 
58. Th. A., 66 J., 6. IV. 15. Bds. hühnereigr. nna Mes. - 12C00 mgb - 
50 mg - Vulva u. Leistendrüsen, 2 Sitzungen - keiner (Hautulzera) - + 2. IX. 15. 
69. F.M.,51J.,28.1V. 16. Faustgroße Drüsenmetastasen - Ra. - 3000 mgeh - 
50 mg - Vulva u. Drüsen, ] Sitzung - keiner - + 29. V. 16. 
60. G.A., 19 J., 16. III.17. Ausgedehnte Drüsenmetastasen - Ra. - 3000 mgeh - 
50 mg - Vulva u. Drüsen, 1 Sitzung - keiner - } 3. X. 17. 


V. Carcinoma urethrae. 
61. N. J., 57 J., 9. II. 15. Carc. urethrae - Mes., Ra. - 3000 mgh, 350 mgeh - 
50 mg - in urethra, 3 Sitzungen - sehr gut - geheilt (Inkontinenz). 
62: T. M., 65 J., 19. IV. 16. Carc. urethrae - Ra. - 2000 mgeh - 50 mg -in 
urethra, 4 Sitzungen - Fortschreiten - +. 


VI. Rezidive: 1. nach vaginaler Exstirpation. 

63. H. A., 37 J., 22. X. 14. 1909 vaginale Exstirpation, Tamor bis Becken- 
wand - Mes. - 6400 mgh - 50 mg - Vag., 2 Sitzungen - Fortschreiten - ț 11. IV. 15. 

64. St.J.,61J., 8.1.15. 1911 vaginale Exstirpation, Tumor bis Beckenwand- 
Mes. - 13000 mgh - 50 mg - Vag. nach Exkochlestion, 4 Sitzungen - anfänglich 
Besserung - +. 

65. G. A., 55 J., 17. VI. 15. 1913 vaginal oper., Becken ausgefüllt - Mes. 
Ra. - 3000 mgh, 1500 mgen - 650 mg - Vag., 1 Sitzung - Fortschreiten - t 28. XI. 15. 

66. S. M., 40 J., 18. VII. 16. 1914 vaginal oper. bis zur Beckenwand - Ra.- 
7600 me - 50 mg - Van, , 3 Sitzungen - keiner - + 1917. 


2) 1. Fall d. Mesothor.-Therapie! 


. Erfolge der Mesothorium- und Radiumtherapie der Genitalkarzinome. 865 . 


67. B. M., 47 J., 10. VIT. 17. 1913 vaginal oper., großer Tumor bis Becken- 
Schaufel, Blase ergriffen Ra., Rö. - 1500 mgeh - nz Fortschritt (Fistel) - 


+ 31. VII. 18. 
2. nach Wertheim. 


68. M. J., 41 J., 25. I. 16. 1915 Wertheim, Tumor bis Beckenwand - Ra. - 
3000 mgeh - 100 mg - Vag., 1 Sitzung - Fortschritt - +. 


3. nach Carcinoma ovarii (Portiokarziuom). 

69. G.D., 59 J., 7. IX. 15. April 1915 Carcinoma ovarii, Ovariektomie, Portio- 
karzinom, Parai, frei - Ra. - 3000 mgeh - 50 mg - Vag.. 1 Sitzung - schlecht - un- 
bekannt. 

70. -Fr. M., 48 J., 18. X. 15. 1914 Carcinoma ovarii, Ovariektomie, kindskopf- 
großes Rezidiv - Ra. - 9000 mgeh - 100 mg - intratumoral u. in Zervix, 3 Sitzungen - 
anfangs gut - +.. 

71. J. D., 59 J., 25. X. 15. Febr. 1915 Carcinoma ovarii, Ovariektomie, Portio- 
karzinom - Ra. - 6000 mgeh - 100 mg - Zerv. u.Vag., 2 Sitzungen - sehr gut - f 14. 1. 17. 


VII. Prophylaktische Bestrahlung nach Wertheim. 

72. S. M., 50 J., 7. X. 13. Status post Wertheim - Mes. - 4300 mgh - 50 mg - 
Vag., 3 Sitzungen - 30. 1V. 14 Rezidiv-+ 1. X. 14. 

73. K. W., 52 J., 10. XII. 13. Status post Wertheim - Mes., Ra. - 2000 mgh, 
3C00 mgeh - 50 mg - Vag., 4 Sitzungen - keiner - geheilt. 

14. W. E., 49 J., 18. XII. 13. Status post Wertheimer - Mes. - 4000 mgh - 
50 mg - Vag., 2 Sitzungen - keiner - geheilt. 

75. K. A., 54 J., 6. I. 14. Status post Wertheim - Mes. - 8060 mgh - 50 mg - 
Vag.. 4 Sitzungen - keiner - geheilt. 

16. Z. B., 41 J., 15. I. 14. Status post Wertheim - Mes. - 5600 mgh - 50 mg - 
Vag., 2? Bilanzen. keinor - geheilt. 

© 7. W.W., 51 J., 23. III. 14. Status post Wertheim, Ca. corp. - Mes. - 5750 mgh - 

50 mg - Vag., 3 Sitzungen - keiner - geheilt. 

718. E. L., 51 J., 14. IV. 14. Status post Wertheim - Mes. - 7000 mgh - 50 mg - 
Vag., 3 Sitzungen - keiner - geheilt. 

79. L. W., 59 J., 11.V.14. Status post Wertheim - Mes. - 6000 mgh - 50 mg - 
Var, 2 Sitzungen - keiner - + 26. IX. 25. 

80. M.E., 27J., 11. VI.14. Status post Wertheim - Mes. - 8000 mgh - 50 mg - 
Vag., 3 Sitzungen - keiner - + 30. IV. 15. 

81. M.L.. 37 J., 11. VI.14. Status post Wertheim - Mes. - 6000 mgh - 50 my - 
Vag.. 2 Sitzungen - keiner - + 1915. 

82. B.L., 47 J., 12. VI. 14. Status post Wertheim - Mes. - 3000 mgh - 50 mg - 
Vag., 1 Sitzung - keiner - gebeilt. 

8. K.M., 41J., 18. VI.14. Status post Wertheim - Mes. - 3000 mgh - 50 mg -. 
Vag.. 3 Sitzungen - keiner - geheilt. 

84. E. A., 42 J., 6. VII. 14. Status post Wertheim, Ca. corp. - Mes. - 2000 mgh - 
50 mg - Vag., 1 Sitzung - keiner - geheilt. 

85. W.E., 40J., 5. VIII.14. Status post Wertheim - Mes. - 3000 mgh - 50 mg - 
Vag., 1 Sitzung - Rezidiv 31. XII. 14 - 7. 

86. L. A., 52 J., 26. IX. 14. Status post Wertheim - Mes., Ra. - 9000 mgh, 
1500 mgeh - 50 mg - Vag., 4 Sitzungen - 21. IV. 17 Rezidiv - + 27. X. 17. 

87. E. C., 49 J., 6. X. 14. Status post Wertheim - Mes., Ra. - 9000 mgh, 
3000 mgeh - 50 mg - Var. 4 Sitzungen - 10. IX. 15 Rezidiv - 7 26. XII. 15. 


1 


566 Dietrich, Erfolge der Radium- und Mesothoriumtherapie usw. 


88. K. F., 59 J., 20.1. 15. Status post Wertheim - Mes. - 3000 mgh - 50 mg - 
Vag., 1 Sitzung - keiner - geheilt. 

89. D. M., 51 J., 22. VI. 15. Status post Wertheim - Ra. - 4500 mgeh - 50 mg - 
Vag., 3 Sitzungen - keiner - f 16. X. 17. 

90. O. A., 30 J., 29. VI. 15. Status post Wertheim - Ra. - 4500 mgeh - 50 mg- 
Vag., 3 Sitzungen - keiner - + 24. X. 17. 

91. G. A., 55 J., 16. VII. 15. Status post Wertheim - Ra. - 1500 mgeh - 50 mg - 
Vag., 1 Sitzung - keiner - geheilt. 

92. R. D., 47 J., 28. VII. 15. Status post Wertheim - Ra, - 4500 mgeh - 50 mg - 
Vag., 3 Sitzungen: keinet - unbekannt; 

93. W. 0O, 35J., 1. X. 15. Status post Wertheim - Ra. - 4200 mgeh .- 50 mg- 
Vag., 3 Sitzungen - koiner- - geheilt (Fistel). 

94. K. A., 50 J., 18. I. 16. Status post Wertheim - Ra. - 4500 mgeh - 50 mg - 
Vag., 3 Sikzungen.- keiner“ geheilt (Ra.-Ulkus i. Rektum). 

9%. G. L., 28 J., 2. II. 16. Status post Wertheim - Ra. - 3000 mgeh - 50 ng - 
Vag., 2 Sitzungen- keiner - Rezidiv. 

96. W. A., 32 J., 3.III. 16. Status post Wertheim - Ra. - 4000 mgeh - 50 mg - 
Vag., 8 Sitzungen - keiner - Rezidiv. 

97. M. L, 41 J., 25. IV.16. Status post Wertheim - Ra. - 6500 mgeh - 50 mg - 
Vag., 8 Sitzungen - 8. I. 17 Rezidiv - + 26. V. 17. 

98. B. L., 49 J., 19. IX. 16. Status post Wertheim - Ra., Rö. - 4500 mgeh - 
50 mg - Vag., 3 Sitzungen - 12. V. 17 Rezidiv - + 6. IV. I8 (Fistel). 

99. L. H., 55 J., 15. XI.16. Status post Wertheim - Ra. - 4500 mgeh - 50 mg - 
Vag., 3 Sitzungen - keiner - ł 25. I. 17. 

100. R.L., 44 J., 19. II. 17. Status post Wertheim - Ra. - 3000 mgeh - 50 mg - 
Vag., 2 Sitzangen - keiner - unbekannt. 

101. F. J., 37 J., 27, II. 17. Status post Wertheim - Ra. - 1500 mgeh - 50 mg- 
Vag., 1 Sitzung - keiner - unkekannt. 

102. H. A., 41 J., 23. III. 17. Status post Wertheim - Ra. - 1500 - mgeh - 
50 mg - Vag., 1 Sitzung - keiner - geheilt. 

103. S. A., 36 J., 26. III. 17. Status post Wertheim - Ra. - 3000 mgeh - 50 mg- 
Vag., 2 Sitzungen - keiner - geheilt. 


VIII. Prophylaktische Bestrahlung nach vaginaler Exstirpation. 
-104. D. J., 56 J., 16. IX. 13. Karzinomrezidiv in Episiotomienarbe, Exzision. 
Ca. corp. - Mes. - 10850 mgh - 50 mg - Vag., 4 Sitzungen - keiner - geheilt (Fistel. 
105. B. C., 50 J., 12. IV. 16. Ca. corp. - Ra. - 2550 mgeh - 50 mg - Vag.. 
2 Sitzungen - keiner» gehéilt 
106. St. L., 46 J., 6. X. 16. Ca. corp. - Ra. - 3000 mgeh - 50 mg - Vag. 
2 Sitzungen -8. 117. 17 Rezidiv- + 29. VIII. 17. 


IX. Prophylaktische Bestrahlung nach Excisio dalsse 
(Ausräamung der Leistendrüsen). 

107. G. D., 56 J., 6. IV. 15. Craurosis, Karzinom - Mes., Ra. - 6000 mgb. 
2000 mgeh - 50 mg - Vulva: 4000 Mes., 1000 Ra.; Inguina: 2000 Mes., 1000 Ra. - 
keiner - 7. 

108. S. M., 66 J., 12. VII. 15. Craurosis, Karzinom - Ra. - 7500 mgeh - 50mg- 
Vulva: 4500, Inguina: 3000, 3 Sitzungen - keiner - geheilt. 

109. M. L., 60 J., 31. 1.16. Ca. vulvae - Ra. - 2250 mgeh - 50 mg - Vulva `» 
Inguina r. !/, 1. ?/, - keiner - geheilt. 


—— 


-mene O Genie E re 


Aus der Universitäts-Frauenklinik zu Breslau 
(Direktor: Geheimrat Küstner). 


Strahlentherapie. 
Von 
Prof. Dr. Fritz Heimann. 


D: Errungenschaften der letzten Jahre auf dem Gebiete der Strahlen- 
therapie hätten nicht eine solche Bedeutung gewonnen, wenn nicht 
Krönig mit seinem genialen Forscherblick die Anregung für vieles gegeben 
hätte, was uns gestattete, auf der von ihm angegebenen Bahn weiterzü- 
arbeiten. Erst Krönig hat uns gezeigt, welche wundervollen therapeutischen 
Kräfte wir in den Strahlen besitzen, und wenn wir heute eine ungeheure 
Anzahl von Kranken mit Myomen und metritischen Blutungen ohne Opera- 
tion zur Heilung bringen, wenn wir Karzinome zwar noch nicht heilen 
— vielleicht gelingt dies auch nach mehr oder minder kurzer Zeit —. 
aber doch erheblich bessern und arbeitsfähig machen köhnen, so ist das 
in erster Linie den grundlegenden Untersuchungen Krönigs zu danken. 
Aus diesem Grunde bin ich der Aufforderung der Redaktion sehr gern 
nachgekommen, zum Gedenken dieses leider allzufrüh dahingeschiedenen 
Forschers die Erfahrungen niederzulegen, die wir an der Breslauer Klinik, 
seitdem wir Strahlentherapie treiben, mit dieser Methode bei gutartigen und 
bösartigen Erkrankungen der Genitalorgane zu verzeichnen haben. 

Anfang 1912 begannen wir mit der Strahlentherapie, beschränkten uns 
aber im ersten Jahre auf die Bestrahlung der gutartigen Erkrankungen, 
besonders der Myome und Metropathien. Ich will auf die Technik, die ja 
im Laufe der Jahre eine ungeheure Wandlung durchgemacht hat, nur kurz 
eingehen. | Ä un , 

Während wir in der ersten Zeit außerordentlich vorsichtig dosierten, 
um keine Verbrennungen zu erleben, ist man allmählich nach den Unter- 
suchungen von Krönig und Gauß zu der 3-mm-Alum.-Filterung und der 
Vielfelderbestrahlung übergegangen und konnte dadurch die einmalige Dosis 
auf ein Vielfaches erhöhen. Mit ausgezeichnetem Erfolge haben wir für 
diese Zwecke die Apex-Apparatur der Firma Reiniger, Gebbert & Schall 
verwendet und bestrahlen sechs Felder mit 3-mm- Alum.-Filter in einer Serie. 
Drei, höchstens vier solcher Serien in Abständen von 3 Wochen genügen, 


868 Heimann, | 


um die gewünschte Amenorrhoe herbeizuführen. Obwohl wir unten zahlen- 
mäßig zeigen werden, daß die Resultate nichts zu wünschen übrig lassen. 
sind wir doch jetzt dazu übergegangen, mit dem Wintzschen Symmetrie- 
apparat nicht nur die Karzinome, sondern auch Myome und Metropathien 
zu bestrahlen, und verabreichen die „Kastrationsdosis nach Wintz“ mit 
Zinkfilterung in einer Sitzung. Die Zeit ist noch zu kurz, um Endgültigrs 
zu sagen; das soll einer späteren Publikation vorbehalten bleiben. Je- 
doch auch unsere langsamere Methode hat in allen Fällen, in denen wir 
sie anwandten, zum Ziel geführt. Um diese Behauptung noch mehr zu be- 
weisen, habe ich Anfang 1918 die in den ersten 5 Jahren an der Klinik 
bestralilten Fälle zu einer Nachuntersuchung bestellt. Es handelte sich 
dabei um 96 Myome. Alle wurden laut Krankenjournal geheilt, d. h. dıe 
Periode war mindestens 8 Wochen nach der letzten — der prophylaktischen — 
Serie nicht mehr aufgetreten. Ausfallserscheinungen, das Kriterium dafür, 
daß die Klimax erreicht war, waren vorhanden. Über 76 Patientinnen 
erhielt ich eine Auskunft, und zwar konnte ich 52 persönlich untersuchen. 
24 Patientinnen antworteten entweder selbst oder durch ihren Arzt. Von 
allen hörte ich dasselbe: bestes Wohlergehen bei völligem Wegbleiben der 
Blutungen, 20 Patientinnen, meist Ausländerinnen, waren verschollen. 
Die Nachuntersuchungen nach so langer Zeit konnten vor allen Dingen 
Klarheit über einen Punkt bringen, der natürlich von größtem Interesse 
war: Wie verhält es sich mit der Schrumpfung der Tumoren, kommt über- 
haupt eine Schrumpfung der Myome vor? Diese Frage kann ohne weiteres 
bejaht werden. In der größten Anzahl der Fälle sah ich eine so bedeu- 
tende Schrumpfung, daß wir jetzt, zur Zeit der Nachuntersuchung, oft einen 
völlig normal ‘großen Uterus fanden, wo zur Zeit der Behandlung ein 
Tumor von Faust- und Kindskopfgröße notiert war. Selbstverständlich ist 
das nicht bei allen Patientinnen der Fall gewesen. Mancher Tumor ist 
auch heute noch als solcher zu diagnostizieren, wenn auch bier en 
Kleinerwerden sehr deutlich zutage tritt. Jedenfalls sehen wir, daß bei rich- 
tiger Indikationsstellung die Behandlung der Myome mit den Strahlen eıne 
ausgezeichnete Therapie darstellt, obwohl natürlich nicht verkannt werden 
darf, daß es auch heute noch eine große Anzahl von Tumoren gibt, die 
unbedingt operiert werden müssen. Die Zahl der Indikationen ist recht 
beträchtlich und wird sich, auch wenn die Technik noch so verbessert wer- 
den sollte. nicht einschränken lassen: Ein Tumor, bei dem die Diagnos 
nicht sicher ist, bei dem es sich ebensogut um eine Ovarialgeschwulst han- 
deln könnte, muß operiert werden. Ist es ein Eierstockstumor, nützt die 
Bestrahlung nichts, die Methode wird dadurch diskreditiert. Verjauchte 
und vereiterte Myome dürfen ebenfalls nicht bestrahlt werden. Mpyome. 
die durch eine Erkrankung. besonders von seiten der Ovarien, kompliziert 


Strahlentherapie. | 869 


sind, verfallen gleichfalls dem Messer. So gibt es noch eine Reihe von 


Indikationen, die die Operation notwendig machen, die Bestrahlung kontra- 


indizieren. 

Ganz ähnlich verhält es sich mit den Metropathien, von denen wir in den 
ersten 5 Jahren 67 Fälle zur Bestrahlung gebracht haben. Auch hierbei 
sind nur geheilte, d.h. amenorrhoisch gemachte Fälle mitgerechnet. 43 Pa- 
tientinnen konnte ich selbst untersuchen, 10 gaben mir schriftlich Auskunft. 
14 Frauen. auch: hier wieder Ausländerinnen, antworteten nicht. Sämt- 


liche 53 Patientinnen sind geheilt, d.h. die Blutung ist niemals wieder . 


bei ihnen aufgetreten. Alle sind arbeitsfähig geworden, die Bestrahlung hat 
also stets zum Erfolge geführt. Eine Operation wegen eines Mißerfolges 
brauchte in keinem Falle ausgeführt zu werden. Die Technik schließt sich 
der bei den Myomen geschilderten eng an. Auch hier sind wir im letzter 
Zeit zu der Wintzschen Bestrahlung übergegangen, können jedoch vorläufig 
“ endgültige Resultate nicht mitteilen. Erwähnt soll noch werden, daß stets 
bei der Indikationsstellung auf Bestrahlung ein Korpuskarzinom ausgeschlos- 
sen werden mußte. Inallen Fällen, auch wenn schon anderweitig therapeuti- 
sche Eingriffe gemacht worden sind, wirdeine Auskratzung vor der Bestralilung 
vorgenommen und das Geschabte mikroskopisch untersucht. Erst bei völ- 
liger Unverdächtigkeit wird mit der Therapie begbnnen. Nur bei solchem 
Vorgehen ist ein Diskreditieren der Methode unmöglich. 

Wie aber verhalten sich nun die Strahlen den bösartigen Erkran- 
kungen gegenüber? Hier kann trotz jahrelanger Erfahrung noch keine 
eindeutige Antwort gegeben werden. Die Anwendung der Strahlen hat bis- 
her kein befriedigendes Resultat ergeben. Man steht der „Heilung“ der 
Karzinome durch die Strahlen noch sehr skeptisch gegenüber, obwohl ja 
auch hier die Anwendung der härtesten Strahlen, wie sie Wintz mit seiner 
Apparatur erzeugt, hoffentlich die langersehnten Erfolge herbeiführen wird. 
Leider ist bei uns das Ergebnis, das bisher sowohl mit Röntgenstrahlen 
wie mit Mesothor erreicht worden ist, ein sehr tribes. Wir verfügen über 
303 Fälle, die sich auf 279 Zervixkarzinome, 17 inoperable Rezidive 
nach Totalexstirpation und 7 inoperable Vulvakarzinome verteilen und in 
der Zeit vom 1. II. 1913 bis 1. II. 1917 behandelt wurden. Die Zervixkar- 
zinome sind bis auf zwei, die als operabel angesehen werden konnten, als in- 
operable oder Grenzfälle zu bezeichnen. Alle diese 303 Frauen habe ich 
zu einer Nachuntersuchung im Jahre 1918 in die Klinik bestellt und konnte 
als Ergebnis dieser Nachuntersuchung verzeichnen, daß sämtliche Rezidive 
und Vulvakarzinome gestorben waren; von den 279 Zervixkarzinomen waren 
146 als gestorben gemeldet, 104 als verschollen, also ebenfalls zugrunde 
gegangen, 4 Patientinnen noch in Behandlung und bisher nicht gebessert. 
6 hatten schlechtere Befunde aufzuweisen. 12 Frauen waren gebessert, d.h. 


Strahlentherapie, Bd. X. 56 


s70 Heimann, 


die Symptome waren geschwunden, die Frauen waren wieder arbeitsfälur 
geworden, trotzdem ließ die Vaginaluntersuchung noch die ehemalige Krebs- 
erkrankung erkennen, nur 7 Patientinnen konnten als „gut“ bezeichnet 
werden, d. h. bei ihnen war nichts von dem Karzinom bei der Untersuchung 
zu endecken. Der Uterus war in diesen sieben Fällen völlig frei beweglich, an 
den Parametrien tastete man keine Infiltration. Das Gesamtergebnis ist als 
ein recht trauriges zu bezeichnen, da von 303 Fällen sich nur sieben Patientinnen 
in einem Zustand befinden, wo kein Karzinom mehr mit den klinischen Unter- 
suchungsmethoden zu erkeunen ist. Vielleicht liegt die Ursache dieser 
schlechten Erfahrung darin, daß man bisher nicht genügend harte Röntgen- 
strahlen zur Verfügung hatte, ein Punkt, der ja, wie ich bereits oben erwähnte. 
durch die Anwendung, der neuesten Apparaturen, besonders der Symmetrie-. 
Veifa-, Reform- oder Radiosilex-Apparate, hoffentlich erhebliche Verbesse- 
rungen erfahren wird'). Wir sind, wie gesagt, an der Klinik mit diesen Ver- 
suchen beschäftigt. können aber bisher noch kein endgültiges Urteil abgeben. 
‚Jedenfalls kann man heute sagen, was Bumm vor kurzem hervorgehoben 
hat, daß mit Radium oder Mesothor allein sicherlich keine Heilung eines 
Karzinoms herbeigeführt werden kann. Ich glaube, darin sind sich heute alle 
Autoren einig, Jal5 es das Unvermögen «der Dosierung bei der Mesvther- 
bestrahlung ist, was diese Metliode für die Therapie des Krebses direkt un- 
geeignet macht. Man hat empfohlen, mit größten Dosen Mesothor (bi 
800 mg) an den Krebs heranzugehen, und es gelang wohl, die Krebszell« 
damit zu zerstören..jedoch auch die gesunde Umgebung hat natürlich der 
zerstörenden Wirkung der Strahlen nicht standhalten können, und so war 
die Folge schwerste Schädigung und Verletzung des umgebenden Geweben. 
Die Dosen wurden in der Folgezeit aus diesem Grunde verringert. Ma: 
forderte, nicht weniger als 50 mg, um die Reizdosis auszuschalten, und nicht 
mehr als 100 mg höchstens 20—24 Stunden einzulegen. Ein dreimalige 
derartiges Einlegen soll genügen, um das Karzinom zum Schwinden zu brin- 
gen. Auch hierin muß jeder bei strengster Kritik enttäuscht werden 
Man sieht zwar fast in allen Fällen erhebliche Besserungen, der Austlub 
verschwindet, die Blutungen hören auf, das Geschwür reinigt sich und ver- 
ändert sich in eine epithelbekleidete Fläche, das subjektive Befinden der 
Frauen wird ausgezeichnet, aber von einer Heilung des Krebses ist gar 
keine Rede. In vielen hundert Fällen konnten wir bis zum heutigen Tage 
stets dasselbe schen. Die Besserung hält monate-, ja sogar manchmal jahre- 
lang, bis zwei Jahre, an; leider fangen dann die von den Strahlen in der 
Tiefe nicht getroffenen Zellen zu wuchern an. das neugebildete Gewebe 


1) Nachschrift bei der Korrektur. Vielleicht werden die Resultate durch die 
ausgezeichneten Adlerschen Untersuchungen auch hier gebessert. 


Strahlentherapie. | 871 


wird zerstört, das Karzinom mit all seinen schrecklichen Symptomen tritt 
zutage, die Patientinnen gehen an ihrem Krebs zugrunde. ` Allerdings braucht 
das Ende nicht immer ein so entsetzliches zu sein. Der Krebs kann auch 
nach oben weiterwuchern, die Drüsen können affıziert werden, Metastasen 
stellen sich ein, und diese in lebenswichtigen Organen bilden dann die 
Todesursache. Hier verdanken wir allerdings der Bestrahlung allein, daß den 
armseligen Patientinnen die entsetzlichen Symptome des Üteruskrebses er- 
-spart geblieben sind. Abgesehen von diesen wenig guten Dauerheilungen, 
müssen auch die Nebenerscheinungen Erwähnung finden, die sich gerade 
bei der Mesothorbestrahlung einstellen. Schon die einfachen Tenesmen des 
Mastdarms, diesich häufig bei der Bestrahlung einfinden. sind für die Kran- 
ken recht quälend. Viel unangenehmer allerdings sind die Strikturen, die 
wir doch in einem größeren Prozentsatz der nachuntersuchten Frauen ge- 
funden haben. Kommt es jedoch zu einer Fistel zwischen Mastdarm und 
Scheide dadurch, daß das karzinomatöse Gewebe des Septum recto-vagi- 
nale zerstört worden ist, so wird selbstverständlich dieses Ergebnis von den 
Patientinnen allein der Bestrahlung zugeschrieben. Diese Komplikationen 
sind häufig gar nicht zu vermeiden. Alle Maßnahmen, die angegeben worden 
sind, das umliegende Gewebe zu schützten, haben sich als wirkungslos er- 
wiesen. Die Unmöglichkeit einer genauen Dosierung bei der Mesothor- ’ 
bestrahlung ist es, was diese Methode, wie ich bereits oben erwähnte, bisher 
noch nicht vollkommen geeignet für die Bestrahlung des Krebses erscheinen 
läßt. Trotzdem will ich noch einmal hervorheben, daß die Palliativwirkung 
eine hervorragende ist. Ich habe ja schon gesagt, daß wir die Frauen mo- 
natelang bis zu zwei Jahren völlig beschwerdefrei und arbeitsfähig 
erhalten haben, ein Gewinn, wie er bisher durch kċine andere Methode 
erreicht worden ist. Auch die kombinierte Bestrahlung, Röntgen + Me- 
sothor, die wir ebenfalls in einer großen Reihe von Fällen anwandten, hat 
eigentlich im Stich gelassen oder wenigstens nicht durchgehende Erfolge 
erzielt. Mit der bis dahin üblichen Bestrahlung erreichten wir, wie auch 
die histologischen Präparate gezeigt haben, nur eine Teilwirkung bis höch- 
stens 4cm. Das führt natürlich nicht zu einer Zerstörung sämtlicher Kar- 
 zinomzellen. Ob dies mit der neuen Apparatur möglich sein wird, das muß, 
wie gesagt, abgewartet werden. Und solange es nicht bewiesen ist, stehen 
wir auf dem Standpunkt, die operablen Fälle zu operieren, um so mehr, 
als ja die Technik in der Hand derselben geschulten Operateure allmäh- 
lich so verfeinert ist, daß die Mortalität auf ein Minimum herabsinkt. So 
kann ich über eine Serie von 43 von oben total exstirpierten Uteruskarzi- 
nomen berichten, die von Gelieimrat Küstner und mir hintereinander ohne 
Todesfall operiert wurden. Diese erfreuliche Statistik läßt uns natürlich 
noch stärker unseren Standpunkt, die operablen Karzinome zu operieren, ver- 


56* 


872 Heimann, 
treten. Als Palliativmaßnahme natürlich sollen die Strahlen uns auch noch 
weiterhin die besten Dienste leisten. 

In ausgezeichneter Weise hat sich bisher die sogen. prophylaktisch- 
Bestrahlung bewährt, die sofort nach der Operation angewendet wird, um 
event. bei der Operation zurückgebliebene Krebszellen durch die Strahlen 
zu vernichten und so ein Rezidiv hintanzuhalten. Jedes Karzinom soll aut 
diese Weise bestrahlt werden. Jedoch wir sehen, je radıkaler man operiert. 
desto besser sind die Dauererfolge. Ich betone das ausdrücklich, weil wir 
gerade in letzter Zeit beobachtet haben, daß trotz prophylaktischer Bestrah- 
lung Rezidive auftraten, und zwar meist bei den vaginal operierten Krebsen. 
Auch hierin zeigt sich wieder der ungeheure Vorteil der bei weitem radı- 
kaler vorgehenden abdominalen Totalexstirpation. Auch diese einschlägigeu 
Fälle wurden von mir nachuntersucht. Leider ist ja eine große Anzahl 
der Patientinnen noch immer so indolent und folgt nicht unserer dringen- 
den Aufforderung, auch nach der Operation wieder zur Bestrahlung zu 
kommen. Manche von ihnen sind erst wiedergekommen, nachdem das 
Rezidiv vorhanden war, und derartigen Affekten ist mit der Bestrahlung. 
soweit es unsere Erfahrung lehrt, nicht beizukommen. Wieder andere 
sind ein- oder zweimal pünktlich zur Bestrahlung erschienen; da es ihnen aber 
. ausgezeichnet ergangen ist, verzichten sie auf nunmehrige, nach ihrer An- 
sicht überflüssige Behandlung. Auch von diesen Patientinnen kommt die 
eine oder andere nach Wochen mit einem beginnenden Rezidiv. Alle der- 
artigen Fälle können ja eigentlich für eine Statistik garnicht mitgezählt 
werden, weil eben eine prophylaktische Bestrahlung, die mindestens zwei ‚Jahre 
durchgeführt werden muß, beiilinen gar nicht angewendet werden konnte. 
Trotzdem willich sie mit aufführen. Es handelt sich bei der Nachuntersuchung 
im ganzen um 66 abdominal operierte Zervixkarzinome, von denen nacii 
vier Jahren 12 gestorben, 7 verschollen, 5 rediziviert und 42 = 63,6 % rezi- 
divfrei waren. Sowohl die zwölf verstorbenen wie die fünf redizivierten gehören. 
wie eingehende Ermittlungen ergeben haben, zu der Klasse der Patientinnen. 
die ich bereits oben erwähnt hatten. Auch bei der prophylaktischen Bestrab- 


lung anderer Karzinome sind die gleichen guten Beobachtungen gemacht 


worden. Acht radikal operierte Vulvakarzinome sind zur Zeit der Nach- 
untersuchung völlig rezidivfrei und arbeitsfühig. Eine Patientin hat sogar 
noch einmal spontan geboren. Bei acht Mammakarzinomen wurde siebenmä: 
Rezidivfreiheit konstatiert, eine, die nach der ersten Bestrahlung fortblieb, ist 
am Rezidiv zugrunde gegangen. Die Patientinnen werden zunächst alle 
vier Wochen mit 400—500 X bestrahlt. Mit der Zeit werden die Pausen 
größer, doch halte ich es, wie ich schon andeutete, im allgemeinen für 
notwendig, die prophylaktische Bestrahlung zwei Jahre hindurch fortzu- 
setzen. 


Strahlentherapie. 878 


Von Interesse ist natürlich ein Vergleich mit operierten, aber nicht 
bestrahlten Patientinnen. Auch diese Nachuntersuchung wurde angestellt 
und hierbei ergab sich, daß im gleichen Zeitraum nur 29,1%, als rezidiv- 
_ frei erkannt werden konnten. 

Zusammenfassend können wir mit gutem Recht sagen, daß die Strahlen 
uns außerordentliche Vorteile gebracht haben und besonders im Hinblick 
auf die vornehmlich von Wintz und Dessauer inaugurierten Methoden noch 
bringen werden. Das müssen wir jedoch noch abwarten. Jedenfalls leisten 
die Strahlen bei gutartigen Erkrankungen und bei Anwendung zur Enthal- 
tung des Rezidivs Hervorragendes. Auch palliativ sind die Erfolge recht 
befriedigend. Soweit die bisherigen Methoden Berücksichtigung finden, 
bleiben wir auf dem Standpunkt stehen, daß die operablen Fälle der Ope- 
ration zugeführt werden müssen. 


Aus der Universitäts-Frauenklinik in Hamburg 
(Direktor: Prof. Dr. Heynemann). 


Über den Einfluß der Röntgenstrahlen auf den Uterus der 
weißen Maus. 
Zugleich ein Beitrag zur Histologie der Strahlenwirkung überhaupt. 


Von 


Priv.-Doz. Dr. L. Nürnberger, I. Assistent der Klinik. 


ı Gegensatz zu der ganz außerordentlich hohen Aktinosensibilität der 

Ovarien verhält sich der Uterus den Strahlen gegenüber recht refraktär. 
Dies erscheint nicht verwunderlich, wenn man bedenkt, daß seine Haupt- 
bestandteile, Muskulatur und Bindegewebe, zu den strahlenunempfindlich- 
sten Geweben des Körpers gehören. 

Aber auch sein Epithel, wenigstens das der Zervix, auf das bisher 
am meisten geachtet wurde, ist recht wenig strahlenempfindlich (Döder- 
lein, Haendly, Hueter). 

Freilich bildet auch der Uterus keine Ausnahme von dem aktinobiv- 
logischen Grundgesetz: „Bei der Einwirkung der Röntgenstrahlen und 
(sammastrahlen auf lebendes Gewebe zeigt sich bei genügender Dosis ein 
biologische Reaktion“ (Krönig). 

So sind bei räumlicher oder spezifischer Inhomogenität der Strahlun: 
oder bei Überdosierung wiederholt schon schwere Verbrennungen des Uterus 
beobachtet worden (L. Fraenkel, Haendly u. a.). In diesen Fillen 
handelte es sich aber um die gleichen, wenig charakteristischen Nekrosen. 
wie sie auch nach thermischen (Stoeckel, Baisch, Flatau, Procho»- 
nik). chemischen (Rieländer, Menge, E. Fraenkel, Veit, Rüde:. 
Schäffer) und elektrischen (Schäffer) Schädigungen beschrieben wurdeu. 

Spezitische, ausschließlich und mit Sicherheit auf die Strahlenwirkun: 
zurückzuführende Veränderungen sind am normalen Uterus bis jetzt an- 
scheinend nicht konstatiert worden. 

Wohl wurden von einer Reihe von Autoren (R. Meyer, Haendl). 
R. v. Schröder, Kurihara, Czyborra, Kriwski, Rosenstein. 
Ahlström, Serafini u. a.) histologische Veränderungen an bestrahlten 
Uteri und Myomen festgestellt. Es fand sich Atrophie der Muskelzellen. 
Sklerose des Bindegewebes, hyaline Degeneration der Bindegewebsfibrillen 
und Gefäßwände, „Drüsenarmut“ der Mukosa (Czy borra), zuweilen auc! 
hämorrhagische Nekrose des Myomgewebes. 





Nürnberger, Einflaß der Röntgenstrahlen auf den Uterus usw. 875 


Allein diese Befunde sind wenig charakteristisch. Selbst ein so guter 
Kenner der Strahlenhistologie wie R. Meyer schloß nur aus dem regel- 
mäßigen Auftreten dieser Veränderungen nach vorausgegangener Bestrahlung 
auf ein kausales Abhängigkeitsverhältnis. 

Es dürften deshalb einige Beobachtungen nicht ohne Interesse sein, 
die gelegentlich anderer Untersuchungen an den Uteri von weißen Mäusen 
gemacht wurden. . 

. Zum leichteren Verständnis der morphologischen Einzelheiten sei eine 
kurze Beschreibung der normalen histologischen Verhältnisse vorausgeschickt. 





Abb. 1. 


Querschnitt durch den Uterus der weißen Maus (Mus musculus var. alba). ep Uterus- 

epithel; dr Drüse; str Schleimhautstroma; im innere zirknläre Murkelschicht; 

am äußere Längsmuskelschicht; dd lockeres Bindegewebe zwischen Längs- und 
Hingtauskelasbicht, pe Peritoneum; mes Mesometrium. 


Die mikroskopische Betrachtung von Querschnitten durch den Uterus 
von Mus musculus var. alba läßt (Abb. 1) zunächst die Gliederung 
in Schleimhaut, innere Ring- und äußere Längsmuskelschicht erkennen. 

Die Schleimhaut trägt ein einschichtiges Zylinderepithel (Abb. 2). 
-~ Die längsovalen Kerne füllen die Zelle fast vollständig aus. Sie kommen 
wegen der schmalen schlanken Zelleiber so dicht zu stehen, daß es stellen- 
‚weise aussieht, als ob sie nebeneinander keinen Platz hätten, sondern sich 
gegenseitig verdrängten. Manche Kerne erscheinen nach dem Lumen zu 
verschoben. Dadurch macht das Epithel zuweilen einen zweizeiligen Ein- 
druck. Die Kerne besitzen einen bis zwei deutliche Nukleolen. 


876 Nürnberger, 


Das Epithel der tubulösen. wenig verästelten Schleimhautdrüsen gleicht 
im großen ganzen dem der Oberfläche. 

Das Schleimhautstroma ist ziemlich dick (Abb. 1). Es besteht aus 
polygonalen bis spindligen, mehr oder minder. lose aneinander liegenden 
Zellen (Abb. 2). Die blaßgefärbten Kerne besitzen rundliche bis ovale 
Gestalt. Sie lassen in der Regel ein deutliches Kernkörperchen erkennen. 
Zwischen den Stromazellen finden sich intensiv gefärbte rundliche Kerne 
ohne deutliches Protoplasma (Abb. 2). Diese Elemente dürften wohl 
als Lymphozyten zu deuten sein. 

Unmittelbar an die Mukosa schließt sich de Ringmuskelschicht 
an (Abb. 1 im). Mit 
Ihren  zirkulärgestellten 
Kernen und Fasern hebt 
sie sich deutlich von 
dem Stroma der Schleim- 
haut ab. 

Zwischen sie und 
die äußere Längsmus- 
kelschicht (Abb. 1 am) 
isteine Lage lockeren Bin- 
degewebes mit Lymph- 
und Blutgefäßen einge- 
schaltet (Abb. 1 bd). 

Die äußere Muskel- 





Abb. 2. i ; i 

Normale Uterusschleimhaut der weißen Maus. Starke SChicht zeigt nicht das 

Vergröß. (Zeiß-Ok. 4. Immersion !/,,). ep einreihiges dichte Gefüge wie die 
Zylinderepithel; str Schleimhautstroma; w Wander- . . IR 

zelle in der Schieimhaut. innere zirkuläre Muskel- 


lage. Durch lockere Bin- 
degewebssepten erfährt sie eine Gliederung in einzelne Züge von im großen 
ganzen keilförmigem Querschnitt. 

Der seröse Überzug des Uterus (Abb. 1 pe) besteht aus einer 
einfachen Lage platter Epithelien und einer nur ganz dünnen Binde- 
gewebslage. 2 

Wie bereits erwähnt, konnten wir nun an den Uteri bestrahlter Mäuse 
eine Reihe wohlcharakterisierter Veränderungen auffinden. 

Der erste hierher gehörige Befund wurde bei einer Maus erhoben, die 
zehn Minuten lang sehr hartem Röntgenlicht ausgesetzt gewesen wart). 
Vier Wochen nach der Bestrahlung wurde das Tier getötet. Das ganze 


!) Symmetrieapparat, Müller selbsthärtende Siederöhre. Ampere 21/,—3!, 
Milliampere 21/,, Sklerometer 90—95, Widerstand 4—5, parallele Funkenstrecke 
44 cm, U, mm-Zinkfilter, Foknsabstand 22'/, cm. Filterabstand 7Y/, em. 


Über den Einfluß der Röntgenstrahlen auf den Uterus der weißen Maus. 877 


~- Genitale wurde lebenswarm in Üarnoyscher Flüssigkeit (Eisessig — Al- 


kohol absolutus — Chloroform) fixiert. Es wurden Paraffinschnitte ange- 


"fertigt. Diese wurden mit Methylgrün — Pyronin — Örange gefärbt. 


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Bei der mikroskopischen Betrachtung der Uterusschnitte zeigte sich, 


~ da an der epithelialen Auskleidung des Organs deutliche Veränderungen 
= vor sich gegangen waren. Der erste Eindruck. bei schwacher Vergrößerung, 


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Abb. 3. 


. -i Querschnitt durch den Uterus einer betrahlten Maus. Starke Vergrößerung (wie 


in Abb. 2). 


~- Die linke Seite ist etwas schräg getroffen. ep Epithel; str Stroma; ul Uteruslumen 


(Cavum uteri). Der normale Aufbau des Epithels (vgl. Abb. 2) ist vollkommen 

verloren gegangen. Zellgrenzen sind nicht mehr zu sehen. Nur der Kutikular- 

saum gegen das Uterusiumen zu ist erhalten (die Ablösung der beiden Zellen 

ungefähr in der Mitte der rechten Hälfte ist Kunstprodukt). Gegen das Schleim- 

hautsıroma zu besteht keine deutliche Grenze. Das Epithel ist durchsetzt von 

zahlreichen Hohlräumen. In diesen liegen die in allen Stadien des Zerfalls be- 
griffenen Kerne. 


war der, daß das Epithel überhaupt nicht mehr vorhanden sei (Abb. 3). Das 
Schleimhautbindegewebe schien gegen das Lumen hin freizuliegen. Bei 
näherem Zusehen erwies sich dieser Eindruck jedoch als nicht richtig. Das 
Epithel war wohl noch vorhanden, sein gleichmäßiger Aufbau aus zylindri- 
schen Zellen war aber verloren gegangen. Der Epithelsaum war deutlich 
verbreitert. Die Kerne waren aus ihrem ein- bis höchstens zweireihigen 
Verband herausgetreten und lagen in mehreren Reihen übereinander. Das 
Protoplasma zeigte ein eigentümlich vakuoläres Aussehen. Zellgrenzen 


878 Nürnberger, 


waren nicht mehr sichtbar. In den Spalten und Räumen, die die Proto- 
plasmamasse durchsetzten, fanden sich größere und kleinere, meist rund- 
liche Kerntrümmer. Die so entstandenen Bilder ähnelten denen, die 
A. Hartmann für die Tonsille im Processus vermiformis des Kaninchen- 
darmes beschrieben und abgebildet hat. Natürlich gilt dieser Vergleich 
nur von der rein morphologischen Betrachtung. 

Gegen das Lumen zu ist die Kontinuität des Epithelsaumes im allge- 
meinen erhalten. Im Gegensatz dazu ist die Basalmembran an den 
meisten Stellen vollkommen geschwunden. Das Protoplasma erscheint hier 
zerklüftet und ausgefranst. Nur durch seine stärkere Färbung mit Pyronin 
läßt es sich von dem blassen Schleimhautstroma unterscheiden. 

Die Epithelkerne selbst zeigen den für vorausgegangene Bestrahlungen 
so charakteristischen Zerfall in größere und kleinere Chromatinkugeln, wie 
ibn Heineke zuerst an Iymphatischem Gewebe und Reifferscheid 
dann an den Follikelepithelien des Ovariums gefunden hat. 

Über die feineren histologischen Einzelheiten dieses Prozesses ist heute 
noch recht wenig bekannt. 

Wir haben deshalb an den bestrahlten Ovarien von Mäusen und Meer- 
schweinchen ausgedehnte systematische Untersuchungen angestellt. Durch 
mannigfache Variierung der Experimente gelang es, einen genaueren Ein- 
blick in die verschiedenen Phasen der Kerndegeneration unter dem Ein- 
flusse der Strahlen zu gewinnen?). 

Die ersten morphologisch nachweisbaren Veränderungen der Zelle treten 
am Kernkörperchen auf. Dieses verliert seinen azidophilen Charakter. 
Es färbt sich dann mit den basischen Kernfarbstoffen. Kurze Zeit später 
nimmt auch der, normalerweise farblose, Kernsaft die Chromatinfärbung 
an. Dies dürfte wohl auf den Übertritt chromatischer Substanz zurück- 
zuführen sein. 

Durch immer stärkere Tinktion des Kernsaftes schwindet mehr und 
mehr die feinere Kernstruktur. Zum Schlusse stellt der Kern ein homogen 
gefürbtes, kugliges, gegen die Umgebung aber noch scharf abgegrenztes 
Gebilde dar. | 

Im weiteren Verlaufe zerfällt nun der Kern in größere und kleinere 
Chromatinkugeln. Am besten läßt sich dieser Vorgang mit dem Zerfall 
einer Quecksilberkugel in verschieden große Tropfen vergleichen. Ebenso 
wie das Quecksilber infulge seiner Kohäsion immer wieder sphärische Form 
annimmt, zeigen auch die Kernfragmente im großen ganzen tropfenförmig? 
Gestalt. 


1) Wegen anderer Arbeiten war es bisher nicht möglich. die Versuche za 
veröffentlichen. 


Über den Einfluß der Röntgenstrahlen auf den Uterus der weißen Maus. 879 


Weiterhin verlieren’ die Chromatinkugeln ihre Affinität für Kernfarb- 
stoffe; zum großen Teil scheinen sie auch von Phagozyten aufgenommen 
zu werden. 

Die eben beschriebene, unter dem Einflusse der Strahlen beobachtete 
Forın der Kerndegeneration unterscheidet sich deutlich von dem als Karyor- 
rhexis bezeichneten Kernzerfall, wie er sich in nekrobiotischem Gewebe 
findet. Während in diesem in der Hauptsache unregelmäßige Kerntrümmer 
und -schollen auftreten, zeigen die unter dem Einflusse der Strahlen ent- 
standenen Kernfragmente ausgesprochene Kugelform. 

Diese beiden verschiedenen Arten des Kernzerfalls dürften wohl auf 
einen differenten "physikalischen Zustand der entstandenen Fragmente oder 
des sie umgebenden Mediums zurückzuführen sein. 

Der Kürze halber sei die unter dem Einfluß der Strahlenwirkung auf- 
tretende, morphologisch und physikalisch wohl charakterisierte Form des 
Kernzerfalls als globuläre Kern- oder Uaromatındegenezation 
bezeichnet. 

Die globuläre Kerhdegeneration ist nicht ausschließlich nach Strahlen- 
wirkung zu finden. Auch bei der Karyorrhexis im engeren Sinne können 
einzelne Clromatintrümmer Kugelform annehmen. Müller wies darauf 
hin, daß man auch in normalen Meerschweinchenovarien die gleichen 
Chromatinkugeln finden kann, wie sie nach Bestrahlungen auftreten. 

Auch Sobotta scheint im Ovarium der Maus ähnliche Bilder ge- 
sehen zu haben. 

Wir selbst konnten an den normalen, unbestrahlten Dermtonsille N 
und Lyınphdrüsen des Kaninchens Chromatintropfen und -kugeln nach- 
weisen. | 

Aus allen diesen Befunden ist wohl der Schluß zu ziehen, daß auch 
der physiologische Zelltod, zum Teil wenigstens, unter dem morphologischen 
Bilde des globulären Kernzerfalles vor sich geht. 

Trotzdem ist der globuläre Kernzerfall als strahlenspezifisch anzu- 
sprechen, und zwar in gantitativer Beziehung. Keine andere uns 
bekannte Noxe als eben die Elektronenwirkung führt zu einem so aus- 
gedehnten Zerfall des Chromatins in sphärische Gebilde. Die bestrahlten 
Gewebe — Milz. Lymphdrüsen, Ovarien, Hoden und, wie die vorstehenden 
Ausführungen zeigen, auch «das Uterusepithel!) — bieten ein so charak- 
teristisches Bild, dal man schon aus dem histologischen Befund auf eine 
vorausgegangene Bestrahlung schließen kann. 

Der Einwand, daß es unmöglich sein kann, den physiologischen 
globulären Kernzerfall von dem aktinodynamischen zu unterscheiden, 


!) Andere Organe wurden nicht untersucht. 


8KO Nürnberger, 


ist theoretisch zuzugeben. In der Praxis erledigt er sich dadurch, dal) die 
erwähnten Organe — mit Ausnahme des Uterus — schon auf ganz mini- 
male Strahlenmengen hin durch deutliche Chromatindegeneration ant- 
worten. Aber auch am Uterus macht (vgl. Abb. 3) die Diagnose keine 
Schwierigkeiten. 

Daß es sich bei den am Uterusepithel beschriebenen Veränderungen 
um eine spezifische Strahlenwirkung handelt, geht daraus hervor, daß wir 
die geschilderten Alterationen nur nach Bestrahlungen auftreten sahen. In 
vielen Hunderten von Präparaten aus allen Stadien des östrischen!) Zyklus 
sowie auch an pathologischem Material sahen wir nie auch nur annähernd 
ähnliche Bilder. - ' 

Diese Tatsache spricht übrigens ebenso wie manches andere dafür, 
daß der globuläre Kernzerfall in gewisser Hinsicht auch qualitativ für 
die Strahlenwirkung charakteristisch ist. 

Im Gegensatz zu den deutlichen und ausgedehnten Veränderungen 
am Epithel ließen sich am Schleimhautstroma der bestrahlten Mäuse- 
uteri keine eindeutigen pathologischen Befunde erheben. | 

An der Muscularis konnten wir, entgegen Serafini, der aller- 
dings seine Versuche an Kaninchen anstellte, keine Hypertrophie, sondern 
eine Atrophie der Muskulatur nachweisen. Diese war übrigens auch 
schon bei makroskopischer Betrachtung des Genitales zu sehen. Ob diese 
Atrophie der Muskulatur auf eine direkte Strahlenwirkung oder auf eine 
Schwächung der übergeordneten Ovarialfunktion zurückzuführen ist. ließ 
sich nicht entscheiden. 

In einzelnen Fällen konnten wir feststellen, daß die Atrophie der 
Muskulatur noch nachweisbar war, nachdem das Ovarium sich von der 

Strahlenwirkung erholt und seine germinative Tätigkeit wieder aufgenommen 
_ hatte. Dieser. Umstand spricht, wenn auch nicht zwingend, für eine direkte 
Schädigung der Muskelfasern durch die Strahlen. 

An den Gefäßen des Uterus waren keine einwandfreien Verän- 
derungen nachzuweisen. 

Dagegen machte es den Eindruck, als ob gewisse zelluläre Elemente 
des Uterus durch die Strahlen wesentlich alteriert würden. In der Mus- 
kulatur des normalen Mäuseuterus sahen wir eigentümliche Zellen. über 
die wir in der Literatur nichts finden konnten. Auch von anatomischer 
Seite konnten wir über sie nichts Näheres in Erfahrung bringen. 

Es sind (Abb. 4) außergewöhnlich große, unregelmällig konturierte 

!) Die sexuelle Wellenbewegung im Leben der weiblichen Tiere teilt man 
ein in das Östrum (ö o/oroos 1. die Bremse, 2. ihr Stich und der durch ihn erzeugte 
Schmerz, 3. übertragen: der heftige T,iebestrieb, die Brunst), das Proöstrum und 
‚lag Metöstrum. 


Uber den Einfluß der Röntgenstrahlen auf den Uterus der weißen Maus. 88] 





ee, Abh. 4. 


Schnitt durch den normalen Uterus einer weißen Maus. Grenze zwischen Längs- 
“und Ringmuskelschicht. Vergr. wie Abb. 2. Bei p, p die im Texte beschriebenen 
m pyroninophilen Zellen. 





Abh. 5. 
Schnitt durch den Uterus einer bestrahlten Maus. Man erkennt deutlich die im 
Texte beschriebenen Strahlenveränderungen der pyroninophilen Zellen (p', p‘). 


382 Nürnberger, Einfluß der Röntgenstrablen auf den Uterus usw. 


Elemente, die bei der Methylgrün-Pyronin-Orangefärbung einen bordeaux- 
roten Ton annehmen. Bei Osmiumfixierung werden sie tiefschwarz. Durch 
ihre Größe, sowie durch ihre intensive Tinktion fallen diese Gebilde leicht 
‚in die Augen. Hat man sie einmal gesehen, dann findet man sie leicht 
immer wieder. Bei Hämatoxylin-Eosinfärbung sind sie nicht oder nur 
undeutlich zu erkennen. Wir geben ihnen die nichts präjudizierende Be- 
zeichnung pyroninophile Zellen. 

Diese Zellen liegen ganz unregelmäßig zerstreut in der Muskulatur 
und vor allem auch in dem lockeren Bindegewebe zwischen äußerer Läng-- 
und innerer Ringmuskelschicht. Sie sind aber nicht auf diese beschränkt, 
sondern kommen auch im Bindegewebe des Mesometriums vor. Im 
Schleimhautstroma haben wir sie nicht konstant angetroffen. 

Unter dem Einflusse der Röntgenstrahlen gingen an diesen Zellen 
nun verschiedene Veränderungen vor sich (Abb. 5). 

Die Zellen büßten an Färbbarkeit ein. 

Sie erschienen blasser, wie ausgelaug. Man konnte in ihnen jetzt 
einen deutlichen, rundlichen bis ovalen Kern erkennen. Dies war bei den 
stark gefärbten normalen Elementen nicht mit der gleichen Sicherheit der 
Fall. Die Zellen wurden ferner im ganzen kleiner, dreieckig bis spindlig. 
Zum Teil waren sie dann nur noch bei ganz genauem Durchsuchen des 
Präparates nachzuweisen. Eine Verringerung ihrer Zahl war nicht ein- 
wandfrei festzustellen. 

Die im vorhergehenden beschriebenen Veränderungen des Uterus- 
epithels wären reversibler Natur. Dies ergab sich aus Präparaten von 
Tieren, die gleichstark oder stärker bestrahlt, aber erst nach sechs und 
acht Wochen getötet worden waren. 

Weitere systematische Untersuchungen koien wegen Mangel an 
Tieren nicht angestellt werden. ' 

Beim Menschen sind analoge Veränderungen am Uterus, insbesondere 
an der Schleimhaut, bis jetzt anscheinend nicht beobachtet worden. 

Trotzdem dürften die vorstehenden Untersuchungen auch ein gewisses 
klinisches Interesse besitzen. 

Wiederholt schon wurde beim Tier (v. Seuffert, Trillmich- 
Gauß, Verfasser) und auch beim Menschen (Werner, Verfasser) 
die Beobachtung gemacht, daß Schwangerschaften nach Bestrahlungen mit 
Abort endigten. Für diese Erscheinung hatte man bis jetzt keine so 
recht befriedigende Erklärung. Vielleicht bringt uns hier die Erkenntnis 
weiter, daß am Uterus auch nach mäßigen Bestrahlungen nicht unerheb- 
liche Veränderungen eintreten können. 


Aus der Universitäts-Frauenklinik Tübingen 
(Direktor: Prof. Dr. A. Mayer). 


Über die Erfolge der Röntgenbestrahlung der Uterus- 
Fibromyome in einer Sitzung. 
Von 
Dr. @. L. Moench, Assistenzarzt der Klinik. 


chon seit längerer Zeit berichten viele Gynäkologen über gute Erfolge 

bei der in einer Sitzung ausgeführten Röntgenbestrahlung der Myome. 
Krönig, dem wir so außerordentlich viel auf dem Gebiete der Strahlen- 
therapie verdanken, war auch hier bahnbrechend. Da dieses Heft seinem 
Andenken geweiht ist, möchte ich hier unsere Resultate mit dieser 
Methode der Myombehandlung mitteilen. Wir sind ja erst ziemlich spät 
zu der einzeitigen Bestrahlung der Myome übergegangen, da wir dabei 
immer etwas Angst vor dem Röntgenkater hatten. 

Erst im März 1918 konnten wir uns entschließen, diesen Bestrahlungs- 
modus an geeigneten Fällen zu probieren. 

Unsere Apparatur dazu bestand aus dem Symnoto capparia von 
Reiniger, Gebbert & Schall mit automatischer Regeneriervorrichtung 
nach Dr. Wintz und selbsthärtenden Siederöhren von C. H. F. Müllert). 
Wir bestralilten nach der Erlanger Methode bei einer Funkenstrecke von . 
37 cm und mit 3—4 Ampère im primären und 2,5 Milliampère im sekun- 
dären Stromkreis. Der Fokus-Hautabstand betrug immer 23cm. Gefiltert 
wurde mit 0,5 Zink. Zu den Myomen gebrauchten wir den 5!/,cm tiefen, 
unten geschlossenen anatomischen Tubus aus Holz von ungefähr dreieckiger 
Form, dessen Schenkel etwas über 10cm messen und der rechts und links 
in die Darmbeinschaufeln hineinpaßt. Er wurde bei den Bestrahlungen 
so fest wie möglich auf.die Haut der in Angriff zu nehmenden Körper- 
stelle gesetzt. 

Den ersten Versuch, die Röntgenkastration in einer Sitzung durch- 
zuführen, machten wir mit sieben Patientinnen, die an Üterus-Fibromyom 
oder an Metritis litten. Wir gaben diesen sieben Frauen, wie die Erlanger 
Klinik auch, zwei Bauch- und zwei Rückenfelder reclıts und links von der 





4) Wir besitzen zwar auch einen Veifa-Reformapparat, doch wollten wir 
unsere Fälle soviel wie möglich alle am selben Apparat bestrahlen. 


884 | Moench, 
è 

Mittellinie zu je 40 Minuten bei einer primären Röntgenröhrenhärte von 
ca. 12 Benoist. Der Erfolg dieses Versuches war nicht besonders ermu- 
tigend; denn obwohl keine der Patientinnen eine Hautverbrennung bekam. 
so hatten doch sechs dieser sieben Frauen sehr starke Durchfälle, die zum 
Teil sogar so stark waren, daß die Frauen ins Bett mußten und zum 
nächsten anberaumten Termin, 4 Wochen später, nicht zu uns kommen 
konnten. Nur eine einzige Patientin hatte keine Darmbeschwerden. Aller- 
dings blieb nach dieser Bestrahlung bei drci der sieben Frauen jede wei- 
tere Periode aus, während zwei andere nur noch einmal bald nach der 
Bestrahlung eine ganz schwache Menstruation hatten, diese dann aber auclı 
ohne jede weitere Bestrahlung fernerhin ausblieb. Die letzten zwei Frauen 
hatten jedoch, die eine 3, die andere 4 Monate lang noch geringe Blu- 
tungen, so dal sie nochmals zwei resp. vier Felder zu je 35 Minuten be- 
kamen. wonach dann die Blutungen dauernd aufhörten. 

Da bei einer Bestrahlungsdauer von 40 Minuten auf das Feld die 
Reaktion und speziell die Darmreaktion so stark gewesen war, so gingen 
wir bei den folgenden Bestrahlungen auf 35 Minuten zurück und später 
bei einer Funkenstrecke von 39cm auf 30 Minuten pro Feld. Nach dieser 
Methode haben wir dann unsere sämtlichen Fälle von Uterus- Fibromyomen 
und metritischen Blutungen (seit März d. J.), im ganzen S1. die sieben 
ersten schon genannten Patientinnen ungerechnet, bestrahlt. Wurde die 
Bestrahlung gut vertragen, .so gaben wir gleich alle vier Felder. Bei 
empfindlicheren Patientinnen dagegen dehnten wir die Behandlung über 
2 oder 3 Tage aus. Die Bestrahlungen fanden alle, wenn möglich, am 
Symmetrieapparat statt, einige jedoch auch aus äußeren Umständen 
an unserem Veifa-Reformapparat (mit Siederöhre von C. H. F. 
‘Müller und 0,5 Zinkfilter) nach demselben Prinzip. Hier war dann der 
Hautabstand 20cm, die Zahl der Impulse 50. 

Von diesen 81 bisher behandelten Fällen sind jetzt 42 abgeschlossen. 
die anderen Fälle noch in Behandlung. Wir betrachten einen Fall als 
abgeschlossen, der über 3 Monate lang nach der letzten Bestrahlung keine 
Blutung irgendwelcher Art mehr gehabt hat. Von den 42 abgeschlossenen 
Fällen sind 37 nur ein einziges Mal in der angegebenen Weise bestralilt 
worden. Von diesen 37 Patienten hatten 17 nach der Bestrahlung über- 
haupt keine Periode mehr, 12 hatten noch einmal eine ganz schwache 
Periode, 1 eine schwache Periode und noch 14 Tage lang daran an- 
schließend «einen blutig-wässerigen Ausfluß, 3 zweimal eine schwache 
Blutung, 4 eine starke Blutung von 3—12tägiger Dauert). 


1) Wenn; wie oben angegeben ist, die Patientinnen nur noch eine Periode 
hatten, so ist damit gemeint, daß diese Blutung zu dem Menstruationstermin, der 
der Bestrahlung direkt folgte, eintrat. 


Erfolge der Röntgenbestrahlung der Uterus-Fibromyome in einer Sitzung. 885 


Von den fünf Fällen, die mehr als einmal bestrahlt werden mußten, 
waren drei Fälle am Veifaapparat und nicht am Symmetrie- 
apparat bestrahlt worden. Nach einer nochmaligen Behandlung am 
Symmetrieapparat blieben auch diese Fälle dauernd amenorrhoisch. 
Eine dieser drei Frauen bekam allerdings ‚später nochmals zwei Bauch- 
felder & 30 Minuten, aber nur um ganz sicher zu gehen, da die Patientin 
sehr anämisch war und wir keine nochmalige Blutung riskieren wollten. 
Aus demselben Grunde, nämlich dem der Blutarmut, bekam auch eine 
andere Frau eine zweite Bestrahlung, obwohl sie nach dem ersten Male 
nur noch eine einzige ganz schwache Periode gehabt hatte, so daß der 
Fall eigentlich wohl den ersten 37 zuzuzählen ist. Nur eine einzige Pa- 
tientin der ganzen Serie blutete nach längerer Amenorrhoe (2!/, Monaten) 
wieder. Auf eine nochmalige Bestrahlung von vier Feldern & 35 Minuten 
hin wurde auch dieser Fall dauernd geheilt. Rezidive haben wir über- 
haupt bei unseren einmal als abgeschlossen betrachteten Fällen bis jetzt 
nicht gesehen. | 

Von den 37 nur einmal bestrahlten Uterusblutungen waren zwei am 
Veifaapparat behandelt worden. Bei beiden handelte’es sich um recht 
dünne Frauen. bei denen die Ovarien dementsprechend in keiner großen 
Tiefe lagen. : 

Was die 39 noch in Behandlung stehenden Fälle betrifft, so sind 17 
davon noch zu jungen Datums, um daraus Schlüsse ziehen zu können. 
Von den übrigen 22 haben über die Hälfte nach der ersten Bestrahlung 
überhaupt keine oder nur noch eine ganz schwache Blutung gehabt, so 
daß wir auch hier wohl ebenso gute Resultate als bei den schon abge- 
schlossenen 42 Fällen erwarten „dürfen. 

Man sieht also auch bei unseren Fällen wieder, daß man mit dem 
modernen Röntgeninstrumentarium in einer Sitzung leicht eine genügende 
Menge strahlender Energie auf das Ovarium bringen kann, um es dauernd 
atrophisch zu machen. Dabei möchte ich auch gleich bemerken, daß ich 
ebenso wie Mitscherlich?!) bei jungen Eierstöcken keine größere Wider- 
standsfähigkeit den Strahlen gegenüber gefunden habe als bei älteren. 
Unsere Frauen waren zwar meistens zwischen 40 und 50 Jahren, aber 
selbst zwischen Fällen von 32, 39. 54 und 55 Jahren fanden wır keinen 
Unterschied. Ja, gerade eine der Patientinnen, die zweimal bestrahlt wurde, 
war 583 Jahre al. Man muß ja daran denken, daß trotzdem die jungen 
Ovarien eine stärkere Bestrahlung bekommen haben könnten als die älteren. 
da ja die jungen Frauen meistens dünnere Bauchdecken haben als die 
älteren, dem Klimakterium näherstehenden Patientinnen. Wir haben auch 





1) Mitscherlich, Strahlentherapie 8, S. 118. 
Strahlentherapie, Bd. X. i 57 


886 Moench, 


auf diese Unterschiede bei den jüngeren und älteren Frauen bei der Be- 
strahlung geachtet, doch waren gerade manche der jüngeren Patientinnen 
dieker als die älteren, so daß auch dieses Bedenken nicht gelten kann. 
Wenn nun auch selbstverständlich unsere Serie zu klein ist, um definitive 
Schlüsse daraus ziehen zu können, so ist doch wenigstens daraus ersicht- 
lich, daß man nicht ohne weiteres sagen kann, junge Frauen bedürfen 
stärkerer Bestrahlungen als ältere. 


Was die Ausfallserscheinungen betrifft, so waren im allgemeinen diese 
gegenüber der früheren, langsameren Bestrahlungsmethode nicht verändert. 
soweit ich es beurteilen konnte. Im allgemeinen waren überhaupt die 
_ Ausfallserscheinungen bei unseren Frauen nicht sehr stark, besonders nicht 
bei den Saalpatientinnen. Wallungen und Hitzegefühl waren allerding- 
fast immer vorhanden, doch selten selbst bei den jüngeren Frauen so stark. 
daß die Patientinnen speziell darüber klagten. Nur bei manchen jüngeren 
Privatpatientinnen traten stärkere Beschwerden auf. Jedenfalls kann man 
sagen, daß man aus Angst vor den Ausfallserscheinungen nicht vor der 
Röntgenkastrierung in einer Sitzung zurückzuschrecken braucht. 


Auf die Größe der Uterusgeschwülste, sofern es sich um echte Mvoıne 
handelte, hatten. die Strahlen in unseren Fällen im Gegensatz zu den 
Beobachtungen von Winter"), Steiger?) wa. recht wenig Einflub. 
Manche Tumoren wurden zwar etwas kleiner, doch glaube ich, dieses ge- 
nügend mit dem Wegfall des ovariellen Einflusses erklären zu können, 
ohne an eine direkte Einwirkung der Strahlen auf die Tumorsubstanz 
denken zu müssen. Denn das Binde- und Muskelgewebe ist ja erfabrungs- 
gemäß den Strahlen gegenüber sehr resistent, so daß die Uterusgeschwulst 
selbst von der immerhin kleinen „Ovarialdosis* wohl kaum beeintlubt 
werden wird. Einige nach früherer Bestrahlung exstirpierte Uteri haben 
dies auch bestätigt, da sich histologisch keine Veränderungen vorfanden. 
die man auf die Bestrahlungen hätte zurückführen können. 


Bei metritischen Uteri oder sogen. hämorrhagischen Metropatlien 
waren dagegen die Resultate ganz andere. Hier trat in fast allen 
Fällen nach der Bestrahlung eine starke Schrumpfung der Gebärmutter 
auf. Manche solcher Uteri gingen z. B. von Faustgröße auf Hühnereigrübe 
oder noch mehr zurück. Diesen Vorgang kann man aber auch hier, ohne 
an eine direkte Strahleneinwirkung auf das Uterusgewebe zu glauben, leicht 
erklären. Denn in diesen Fällen beruht die Vergrößerung der Gebärmutter 
nicht sosehr auf eigentlichem Wachstum des Muskel- und Bindegewebes. 
als vielmehr auf chronischer Hyperämie. Durch den Wegfall des ovariellen 


1) Winter, M. med. W. 1917, S. 310. 
2) Steiger, Strahlentherapie 8, H. 2, S. 411. 


Erfolge der Röntgenbestrahlung der Uterus-Fibromyome in einer Sitzung. 887 


Reizes nach der Bestrahlung und der darauffolgenden Ruhigstellung des 
Uterus gehen diese Erscheinungen zurück, so daß dementsprechend auch 
die Gebärmutter kleiner wird. 

Die Vorteile der Bestrahlung der Myome in einer Sitzung sind ohne 
weiteres klar. Außer daß die Patientinnen Zeit und Reisekosten ersparen, 
kommen bei dieser Methode auch gerade jene Fälle, bei welchen wegen 
Anämie usw. die Blutungen sobald wie möglich sistiert werden müssen, 
für die Röntgenbehandlung in Betracht. Früher mußte man ausgerechnet 
in solchen Fällen, trotz des gerade hier großen Risikos, zur Operation 
schreiten. 

Alle diese Vorteile waren uns natürlich auch schon früher klar. und 
wenn wir trotzdem die Röntgenkastrierung der Uterusmyome in einer 
Sitzung nicht anstrebten, so fürchteten wir eben den uns von unseren 
Karzinombestrahlungen her bekannten Röntgenkater. Und in der Tat ist 
dieser auch ein Nachteil dieser 002 der unter Umständen 
schwer ins Gewicht fallen kann. ; 

Fast alle unsere Myompatientinnen, die in de? eben beschriebenen 
Art und Weise bestrahlt wurden, hatten im Gegensatz zu früher, wo wir 
bei Myomen mit kleinen Dosen bestrahlten und fast nie unangenehme 
Wirkungen eintreten sahen, unter einem mehr oder weniger starken Rönt- 
genkater zu leiden. Im allgemeinen waren fast immer starkes Kopfweh, 
belegte Zunge, Übelsein und Erbrechen und oft länger anhaltende Appetit- 
losigkeit vorhanden, zum Teil auch begleitet von Gliederschmerzen oder 
sogar leichten, vorübergehenden Temperatursteigerungen. Doch war über- 
haupt der Röntgenkater bei den einzelnen Patientinnen, die doch alle auf 
dieselbe Weise bestrahlt wurden, graduell sehr verschieden. Einige ganz 
wenige Fälle z. B. entgingen den unangenehmen Nachwirkungen der Be- 
strahlungen sogar fast gänzlich. Worauf nun diese individuellen Unter- 
schiede beruhen, ist zurzeit noch ungeklärt, doch scheint hier rein persön- 
liche Veranlagung den Ausschlag zu geben, geradeso etwa, wie ein Mensch 
mehr zu Kopfweh usw. neigt als ein anderer. Irgendwelche äußeren An- 
haltspunkte oder Symptome, die im voraus auf die wahrscheinliche Inten- 
sität des später auftretenden Katers bei der betreffenden Patientin schließen 
ließen, fanden wir jedenfalls nie. Vom Alter und Pigmentreichtum der 
Haut war in unseren Fällen der Röntgenkater sicher nicht abhängig. Er 
trat unter Umständen gerade so stark bei jungen als bei alten, bei honden 
als bei brünetten Frauen auf. 

Was dagegen aber die Ursache des Röntgenkaters überhaupt betrifft, 
so möchte ich gleich hier betonen, daß ich bestimmt glaube, daß derselbe 
nur zum kleinsten Teil von der so oft angeschuldigten schlechten Luft des 

Röntgenzimmers herrührt. Ich halte eher dafür, daß er Veränderungen 
57* 


888 Moench, 


im Körperchemismus, die durch die Strahlung hervorgebracht werden, seine 
Entstehung verdankt. Diese Auffassung habe ich schon lange, und zwar 
aus folgenden Gründen: Früher, als wir ein kleines, ziemlich schlecht ge- 
lüftetes Röntgenzimmer hatten, dagegen aber mit kleinen Dosen bestrahl- 
ten, bekamen unsere Myompatientinnen sehr selten einen Röntgenkater: 
dagegen haben sie jetzt in einem großen, sehr gut gelüfteten Raume, aber 
bei der beschriebenen intensiven Myombestrahlung, fast regelmäßig stark 
ausgeprägte Erscheinungen nach jeder Bestrahlung. Man wird mir viel- 
leicht einwenden, die intensive Bestrahlung halte die Frauen länger im 
Röntgenzimmer, doch trifft dies auch nicht zu, da 10 oder gar 14 Felder 
à 10 Minuten, wie wir sie früher bei Myomen verabreichten, durch die 
vielen Umstellungen längere Zeit in Anspruch nehmen als 4 Felder à 35 
oder a 30 Minuten. Weiter haben wir auch die Erfahrung gemacht, dab 
der Röntgenkater in unseren Fällen höchstens ungefähr proportional ist 
wohl der verabreichten Röntgenstrahlenmenge, nicht aber der Zeit, welche 
die betreffenden Patientinnen im Röntgenlaboratorium zubrachten. 

Weiter spricht gegen die Entstehung des Röntgenkaters durch die 
schlechte Luft im Röntgenzimmer auch sehr der Umstand, daß weder ich 
noch meine beiden Röntgenlaborantinnen je wirkliche Katererscheinungen 
bekommen haben, obwohl wir doch, besonders die beiden Röntgenassisten- 
tinnen, viele Stunden, und jedenfalls viel längere Zeit als irgendeine 
Pàtientin, im Röntgenzimmer verbringen. Daß selbstverständlich unter 
Umständen die Luft in einem Röntgenzimmer nach langdauernder Be- 
strahlung schlecht werden kann und wird und so auch vielleicht Kopfweh 
und etwas Übelsein in empfindlichen Patientinnen erregen kann, bestreitet 
niemand; doch ist dies noch lange kein eigentlicher Röntgenkater. Viele 
Patientinnen glauben übrigens auch. sie müßten, wenn sie im Röntgen- 
zimmer sind, unbedingt sofort einen Kater mit all seinen Erscheinungen 
bekommen, ebenso wie viele Menschen an Bord eines Schiffes unweigerlich 
seekrank werden, und wenn das Schiff auch noch so ruhig fährt. Wenn 
z. B. eine Frau am Montagmorgen, nachdem seit Sonnabend kein Apparat 
gelaufen ist und der ganze Raum in der Zwischenzeit gut gelüftet wurde. 
gleich beim Eintreten ins Röntgenzimmer anfängt zu erbrechen, so beruht 
dieses wohl sicher weit mehr auf Einbildung als auf irgendeiner physischen 
Grundlage. 

Als sehr wichtigen Beweis für die oben ausgesprochene Ansicht über 
die Ursache der Entstehung des Röntgenkaters halte ich auch noch den 
Umstand, da der Röntgenkater ganz verschieden ist bei Bestrahlungen 
von verschiedenen Körperteilen. Extremitätenbestrahlungen z. B., ja selbst 
solche von Brust und Hals, wie mir auch Herr Dr. Jüngling von der 
chirurgischen Klinik hier mitteilt, verursachen fast gar keinen Röntgen- 


Erfolge der Röntgenbestrahlung der Uterus-Fibromyome in einer Sitzung. 889 


kater. Dagegen tritt derselbe ganz besonders stark auf, sobald der Bauch 
resp. der Darm den Strablen ausgesetzt wird. Woran dies liegt, kann 
ich nicht sagen, doch wird man wohl annehmen dürfen, daß auch der 
Darnchemismus ebenso wie der Magenchemismus von den Röntgenstrahlen 
angegriffen wird. Über den letzteren liegen ja Untersuchungen u. a. auch 
von Bruegel!) vor, welche zeigen, daß durch die Röntgenstrahlen eine 
Sekretionsbeschränkung auftritt. Wahrscheinlich spielen dann aber auch 
noch andere, bis jetzt unbekannte Faktoren eine bedeutende Rolle. Auf 
alle Fälle aber steht fest, daß der Darm den Röntgenstrahlen gegenüber 
recht empfindlich ist. Auf die Bestrahlung hin hatten auch 12 unserer 
42 abgeschlossenen Fälle, wie ja auch schon 6 der ersten 7 Patientinnen, 
sehr starke Durchfälle, die teilweise von Koliken, Meteorismus und ge- 
spannten und etwas empfindlichen Bauchdecken begleitet waren. In 6 der 
12 Fälle waren die Durchfälle wiederum so stark, daß die Frauen zwei 
Wochen lang arbeitsunfähig waren, und das, ohne daß auf der Haut mehr 
als ein leichtes Erythem zu sehen war. Diese Durchfälle scheinen mit 
dem den Bestrahlungen unmittelbar folgenden eigentlichen Röntgenkater 
selbst nicht in direkter Verbindung zu stehen, jedenfalls konnte man nach 
der Stärke des gleich nach der Bestrahlung auftretenden Katers keine 
Schlüsse betreffs der event. zu erwartenden Darmreaktion ziehen. Auf 
alle Fälle aber ist diese Darmreaktion, die bei unseren Karzinombestrah- 
lungen entsprechend der intensiveren Bestrahlung noch schlimmer war, 
eine sehr unerwünschte Beigabe der intensiven Röntgenbestrahlung, die 
man auf irgendeine Weise zu beseitigen suchen muß. Sind doch sogar 
nach Bestrahlungen schon Darmnekrosen, also Verbrennungen dritten Grades, 
beschrieben worden, welche auftraten, ohne daß die Haut eine übermäßige 
Reaktion aufwies. Wenn nun wahrscheinlich auch in diesen Fällen tech- 
nische Fehler unterlaufen sind, so bleibt doch der Umstand, daß der Darm 
durch die Bestrahlung nekrotisch werden kann, ohne daß auf der Haut 
Verbrennungserscheinungen auftreten, sehr beachtenswert und malınt zu 
größter Vorsicht. | 

Ebenso wie beim Röntgenkater selbst waren auch die Darmerscheinungen 
nach den Bestrahlungen bei den einzelnen Frauen sehr verschieden, wie 
schon die oben angeführten Zahlen beweisen. Der Unterschied war jedoch 
insofern leicht zu erklären, als im allgemeinen jene Frauen, diean und für sich 
leicht zu Durchfällen neigten, starke Darmbeschwerden durchmachen mußten, 
während solche, die immer an Obstipation gelitten, weniger über Darm- 
erscheinungen zu klagen hatten. Eine Patientin besonders, die ihr ganzes 
Leben lang immer unter sehr starker Obstipation zu leiden gehabt hatte 


') Bruegel, M. med. W. 1917, S. 379. 


890 Moench, Erfolge der Röntgenbestrahlung der Uterus-Fibromyome usw. 


und dagegen ständig große Mengen Arznei einnehmen mußte, war sogar 
ganz begeistert von der Röntgenbehandlung, da nicht allein die Blutungen 
wegblieben, sondern sie auch keine Abführmittel mehr nötig hatte und 
dabei doch jeden Tag regelmäßig Stuhlgang bekam. Sie war deshalb auch 
sehr enttäuscht, als sie erfuhr," daß dieser glückliche Zustand wahrschein- 
lich nicht von Dauer sein würde. 

Was die Dosierungen bei ‘unseren Bestrahlungen betrifft, so haben 
wir im allgemeinen nur nach der Erythemdosis der Haut gemessen, d. h. 
nach dieser Menge strahlender Energie, die, auf die Haut gebracht, eben 
eine leichte Rötung mit nachfolgender Pigmentierung verursacht. Andere 
irgendwie zuverlässige Meljmethoden standen uns wegen des Kriegas leider 
nicht zu Gebote. Unsere Erythemdosis der Haut lag bei einer Funken- 
strecke von 39 cm unter den schon im ersten Teil dieser Zeilen angegebe- 
nen Bedingungen am Symmetrieapparat bei etwa 35 Minuten!) Nach 
Kienböck gemessen, repräsentiert dieses etwa 40—50 X. Die Messungen 
mit Kienböckstreifen am modernen Tiefentherapieapparat mit seinen harten 
Strahlen sind jedoch nur vergleichende Messungen und dürfen nicht als 
absolute Werte betrachtet werden. Wir haben im allgemeinen die Kien- 
böckstreifen auch nur zu rein vergleichenden Messungen am selben Apparat 
gebraucht. Ich führe nur die Dosis von 40—50 X, nach Kienböckstreifeu 
gemessen, an, weil doch noch vielleicht viele Röntgenologen diese Meb- 
methode gebrauchen, und sie wenigstens einigermaßen einen Anhalt für 
die Höhe unserer Erythemdosis, in einer bekannten Größe ausgedrückt. gibt. 


- 


!) Am Veifa-Reformapparat bei etwa 4ö Minuten. 


Aus der Universitäts-Frauenklinik Gießen (Prof. von Jaschke). 


Röntgenstrahlenbehandlung der Myome und Metropathien 
in einmaliger Sitzung. 
Von 
Priv.-Doz. Dr. P. W. Siegel, Oberarzt der Klinik. 


D“ Nachteile, die der Strahlenbehandlung bei Myomen bis vor kurzem 
noch anhafteten und die die zweifellosen Vorteile derselben beein- 
trächtigten, veranlaßten Krönig, eine Methode auszuarbeiten, durch die 
in einer einzigen Sitzung das gesetzte Ziel der Bestrahlung. die Herbei- 
führung der Amenorrhoe, gelang. Bis dahin besaß die Strahlenbehandlung 
nur den Vorteil der gefahrlosen, von jeder operativen und postoperativen 
Mortalität und Morbidität freien Behandlungsart. Die Nachteile gegenüber 
der Operation bestanden in der relativ umständlichen Behandlung. In 
drei- bis vierwöchentlichen Abständen wurden 4—5—6 Röntgensitzungen not- 
wendig, um das Ziel, die Amenorrhoe, zu erreichen. Außerdem wurde 
bei der dabei gebräuchlichen Vielfelderbestrahlung eine mehr oder weniger 
große Röntgendosis dem Körper der Kranken zwecklos einverleibt. Durch 
diese komplizierte Methode dauerte die Behandlung gewöhnlich etwa 
drei bis sechs Monate. Man kann sich vorstellen, dal diese lange Be- 
handlungsdauer an die Frauen, vor allem der sozial nicht sichergestellten 
Kreise, eine sehr große Anforderung stellt, besonders da sich diese 
Frauen durch die während. der Behandlungszeit immer und immer wieder 
auftretenden starken Blutungen krank fühlen und psychisch stark alteriert 
werden. Von besonderer Bedeutung werden diese fortgesetzten Blutungen 
außerdem dadurch, daß sich durch sie der Allgemeinzustand der Frauen 
durch fortschreitende Kräfteabnahme und zunehmende Anämie noch ver- 
schlechtern kann. Je mehr die Frau darauf angewiesen ist, durch eigene 
Arbeit für ihren Unterhalt zu sorgen, je mehr die ganze Last der Sorge 
für die Familie auf ihr ruht, um so schwerwiegender werden diese Nachteile 
sein. Die Frauen, die nicht auf täglichen Erwerb durch ihrer Hände 
Arbeit angewiesen sind, die sich der Sorgen um ihren Haushalt entledigen 
können, sind darin natürlich bedeutend günstiger gestellt. Dadurch war 
die bisherige Art der Bestrahlung bis vor kurzer Zeit letzten Endes Luxus- 
therapie, die sich eben nur diejenigen Kranken leisten konnten, die ge- 
nügend Zeit und Geld zur Verfügung hatten, sich dieser langdauernden 


892 Siegel, 


Behandlungsmethode zu unterziehen. Der größte Teil der Frauen da- 
gegen zog zweifelsohne aus der operativen Behandlung größere Vorteil-. 
wenn er sich auch einer gewissen Gefahr von operativer und postoperativer 
Morbidität und Mortalität aussetzte. Die Operation bei Myom- und Metro- > 
pathieblutungen blieb also berechtigtes Konkurrenzverfahren der Bestrahlunz. 

Aus den in der konservativen Röntgenbehandlung liegenden Vorteilen 
ergab sich logisch die Notwendigkeit, die Abkürzung der Behandlungsdauer 
anzustreben. Es ist gar keine Frage, daß, wenn es in einer Sitzung ge- 
lingt, die zur Amenorrhoe notwendige Dosis zu applizieren. mit dieser Be- 
handlung eine Zeitersparnis erzielt wird, die gegen die für die operative 
Behandlung notwendige Zeit grundlegend ins Gewicht fällt und mit den 
Vorteilen der Lebenssicherheit eine Umwälzung in unserer Behandlung der 
Metropathien und Myome bewirken mul). 

Es ist das Verdienst Krönigs, unter Mitarbeit von Friedrich. 
dies ermöglicht zu haben. Auf Grund exakt durchgeführter physikalischer 
und biologischer Versuche kamen sie zu der Überzeugung, daß die für die, 
Funktionsaufhebung des Ovariums notwendige Dosis in einer einzigen 
Sitzung appliziert werden kann.: Sie nannten diese Strahlenmenge „Ovanıal- 
dosis“ und bezeichneten mit ihr diejenige Röntgenstrahlenmenge, die, dem 
Ovarium verabreicht, Erlöschen der Ovarialfunktion im Sinne der ein- 
setzenden Amenorrhoe herbeiführt. Diese Dosis maßen Krönig, Frie:!- 
rich und später Mitscherlich möglichst nahe dem Ovarium. Sie legten 
dazu eine mit einen Iontoquantimeter verbundene Ionisationskammer müz- 
lichst hoch im Rektum ein. Näher mit einem Meßinstrument an (ie 
Ovarien heranzukommen, ist bei der Lebenden nicht möglich. Da aber nach 
der Erfahrung von Krönig, Friedrich und Mitscherlich das Ovaritın 
beim nicht vergrößerten metropathischen Uterus beiderseits von der M«ı- 
kammer im Durchschnitt nur etwa 2 cm entfernt liegt, ist der Fehler prak- 
tisch gering. Bei diesen Versuchen stellte sich heraus, dal man immer 
in einer Sitzung in die Gegend des Ovariums diejenige Dosis bringen 
kann, die zur Amenorrhoe führt. Überraschend war, daß dabei für 
die einzelnen Frauen außerordentlich geringe individuelle Schwankungen 
in der Dosis bestanden. Die Untersuchungen ergaben weiter, daß es dureh 
die Anordnung der Bestrahlung, durch dieStärke des Röntgeninstrumentariun:s. 
durch bestimmten Fokushautabstand und bestimmtes Filter möglich war. 
in der Tiefe der Ovarien einen so günstigen Dosenquotienten zu erzielen. 
der es in jedem Falle gestattete, ohne Schädigung der Haut die Dosis 
hineinzuschicken, daß außerdem bei einem annähernd gleichmäßig arb“ı- 
tenden Instrumentarium, gleich harten Röhren und bei Einhaltung derselb«n 
Bestrahlungsvorschriften, wie Mitscherlich eingehend durch Berichte 
belegt hat, in gleicher Zeit fast immer die gleiche Dosis appliziert wurde. 


Röntgenstrahlenbehandlung der Myome und Metropathien. 893 


Dadurch war die Grundlage zu einer rationellen Röntgentiefentherapie bei 
Myomen und Metropathien geschaffen. 


Wir haben uns daher in der Gießener Klinik seit Mai 1918 bei Me- 
tropathien und Myomen prinzipiell zur neuen Krönigschen Bestrahlungs- 
methode bekannt. Wenn wir uns heute nach den abgeschlossenen Unter- 
suchungen Krönigs die Bestrahlung auch noch etwas mehr vereinfacht 
haben und uns der weiteren Vorteile bedienen, die Seitz und Wintz 
durch die 1916 vorgeschlagene Einführung des 0.5-mm-Zinkfilters in die 
Therapie hineingebracht haben, so ist es doch gar keine Frage, daß für uns 
das eigentlich Grundlegende nur auf die Untersuchungen von Krönig 
und Friedrich zurückzuführen ist. Alle .weiteren Änderungen und 
Vereinfachungen sind nur Modifikationen, die wir aus den Erfahrungen 
anderer und aus eigenen Untersuchungen übernommen haben, die aber 
an dem durch Krönig und Friedrich festgelegten Prinzip nichts 
ändern. 


Die Technik für die Bestrahlung der Myome und Metropathien ge- 
staltet sich für unsere Klinik heute folgendermaßen: 


Wir bestrahlen mit dem Symmetrieapparat von Reiniger, Gebbert & Schall 
bei einer parallelen Funkenstrecke von 37 cm. Die Belastung im sekundären 
Stromkreis beträgt 2!/, Milliampere. Ein gleichzeitig eingefügtes Sklerometer von 
Reiniger, Gebbert & Schall gibt uns mit der für dieses Instrumentarium festgelegten 
Spannung 98—100 die zu erzielende Spannung an. Als Röhren verwenden wir 
die Schnellsiederöhre und die selbsthärtende Siederöhre von Müller. Vor der Bestrah- 
lung wird die Röntgenröhre einer Prüfung auf ihre Leistungsfähigkeit unter- 
zogen, die wir teilweise mit dem Iontoquantimeter, teilweise mit dem Intensimeter 
von Fürstenau vornehmen. Wir überzeugen uns, daß die Röhre eine Härte 
von 12—13 Wehnelt, gemessen nach Fürstenau, und von 9—10 Bauer hat. Wir 
überzeugen uns ferner, daß bei einer Verkürzung der parallelen Funkenstrecke 
auf 35 cm der Funken auf dieser Funkenstrecke kontinuierlich überspringt. Wäh- 
rend der Bestrahlung nun wird die Röhre in regelmäßigen Abständen nach diesen 
angegebenen Gesichtspunkten auf ihre gleichbleibende Härte kontrolliert. Arbeitet 
die Röhre ohne wesentliche Schwankungen, zeigt die Stromstärke im sekundären 
Stromkreis dauernd 2!/, Milliampere und das Sklerometer dauernd 98—100 Teil- 
striche, so ist für uns praktisch der Beweis geliefert, daß die Röhre wenigstens 
so weit konstant ist, als wir es für unsere praktischen Zwecke brauchen. 

Nun markieren wir uns bei der Patientin auf dem Abdomen und auf dem 
Rücken je ein Feld. Das abdominale Feld wird von der Symphyse, vom Nabel 
und von beiden Spinae iliacae begrenzt. Wir erhalten dadurch ein Feld, das je 
nach der Dicke der Patientin für die Größe 16/16, 18/18, 20/20 cm oder ähnliche 
Maße aufweist. In genau der gleichen Höhe zeichnen wir uns auf dem Rücken 
der Patientin ein gleichgroßes Feld. auf. 

Bei der jeweiligen Bestrahlumg des Feldes zentrieren wir in die Mitte die 
Röntgenstrahlen und kontrollieren durch den auf das Feld gelegten Platin- 
zyanürschirm, daß die Strahlen in gleichmäßiger Ausbreitung das ganze Feld 
treffen. Als Fokushautdistanz werden 50 cm genommen. Wenn auch durch die 


894 Siegel, 


große Entfernung eine Reihe der Strahlen durch Dispersion verloren geht und 
dadurch die Dosis, die auf der Haut ankommt, geringer wird, so hat doch diese 
auf die Haut gelangende Dosis allein schon durch die Entfernung den Vorteil der 
damit erzielten möglichsten Homogenität der Strahlen. Wir schalten weiter direkt 
unter die Röhre ein 0,5-mm-Zinkfilter und filtern dadurch die Strahlen. 

Die Vorteile, die uns diese Einfeldbestrahlung das eine Mal vom Abdomen, 
das andere Mal vom Rücken aus bietet, bestehen in erster Linie darin, daß im 
Gegensatz zu der von Seitz und Wintz angegebenen Bestrahlungsart durch 
falsches Einstellen niemals eine Überkreuzung der Strahlen in der Tiefe eintreten 
kann. Es unterliegt gar keinen Zweifel, daß, wenn in unseren Fällen die Haut 
nicht geschädigt wird, auch die darunterliegenden Organe keinen Schaden er- 
leiden. Man hat sich in der letzten Zeit viel darüber gestritten, ob durch die 
jetzt übliche Hartfilterbestrahlung eine Schädigung in der Tiefe des Organismus 
eintreten kann, ohne daß dabei die Haut selbst geschädigt wird. Soweit wir die 
Literatur übersehen, beruht diese event. Schädigung aber stets nur auf falscher 
Technik, die sich nach der von Seitz und Wintz angegebenen Bestrahlung 
durch Überkreuzung der Strahlen in der Tiefe leicht einschleichen kann. Wenn 
Seitz und Wintz behaupten, daß diese Schädigung durch richtige Technik ver- 
mieden werden kann, so ist das zweifelsohne richtig. Die Erfahrung lehrt uns 
aber, daß wir infolge der Unzulänglichkeit des Röntgenpersonales immer einmal 
mit einem falschen Einstellen rechnen müssen. Für uns sind diese Möglichkeiten 
und die daraus resultierenden Nachteile so schwerwiegend gewesen, daß wir des- 
wegen die Technik einer Bestrahlung durch mehr als 2 Einfallspforten gar nicht 
üben und uns ganz auf die Weitbestrahlung durch je ein abdominales und ein 
sakrales Einfallsfeld beschränken. Wenn wir dadurch auch bei diesen zwei Feldern 
durch jedes der Felder länger bestrahlen müssen, so wird der erhöhte Zeitaufwand 
durch die Bestrablung von nur zwei Feldern wettgemacht. Während Seitz und 
Wintz von mindestens vier Einfallspforten aus bestrahlen, bestrahlen wir eben nur 
durch zwei Einfallspforten und erreichen in kürzerer, höchstens in gleicher Zeit, wie 
ich zeigen kann, dasselbe wie Seitz und Wintz. Dabei haben wir den sehr 
großen Vorteil, daß mangelhafte Technik nicht zu einem Mißerfolg oder zu einer 
Schädigung der Patientin führen kann. Wir haben weiter den Vorteil, daß tat- 
sächlich die ganze Technik spielend einfach ist und von jedem halbwegs zuver- 
lässigen Personal beherrscht werden kann. 

Durch diese Großfeldbestrahlung ermöglicht sich aber noch die bessere 
Ausnutzung der Sekundärstrahlen. Wie Krönig und Friedrich in den bio- 
logischen Grundlagen der Strahlentherapie zeigten, werden die sekundären Strah- 
len um so besser ausgenutzt, je mehr sich bei einem Fokushautabstand von 50 cm 
die Feldgröße den Maßen 20/20 cm nähert. Mit unserer Technik kommen wir nun 
diesen Forderungen Krönigs und Friedrichs zur Ausnutzang der Sekundär- 
strahlen möglichst nach. 

Zu erwähnen ist noch, daß wir für die Bestrahlung vom Leib aus die Pa- 
tientin in normale Rückenlage legen und ihr einen Dauerkatheter einlegen, um 
eine Füllung der Blase zu vermeiden. Dadurch bleibt die Entfernung zwischen 
Fokus, Haut und Ovarium während der ganzen Bestrahlungszeit konstant. 

Bestrahlen wire vom Rücken aus, dann legen wir die Frau auf den Bauch. 
Natürlich brauchen wir hier für dieses Feld keinen Dauerkatheter mehr, müssen aber 
darauf gesehen haben, daß der Darm durch Abführen und Einläufe vollständig 
entleert ist. Ebenso kann die Patientin dafür auch in Rückenlage von unten bestrahlt 


Röntgenstrahlenbellandlung der Myome und Metropathien. 895 


werden. Dazu muß ein Ausschnitt in den Bestrahlungstisch gemacht und die 
Röhre unter dem erhöhten Bestrahlungstisch angebracht werden. Die Anordnung 
ist ziemlich einfach zu treffen und bietet natürlich durch die angenehme Lage 
und Nichtbehelligung der Patientin durch die Röhren usw. manchen schönen, 
wenn auch nicht prinzipiellen Vorteil. Der übrige Körper wird durch Bleiplatten 
und Müllerschutzstoff abgedeckt. | 


Zur Kontrolle legen wir in das Zentrum des Strahlenkegels unter einen 
10-mm-Alumininmblock einen Kienböckstreifen, den wir alle 10 Minuten wechseln. 
Die Kontrolle durch Kienböck ist freilich durchaus nicht absolut notwendig. 
Sie dient uns heute nur noch dazu, eine annähernde Übersicht über die applizierte 
Hautdosis zu erhalten, die sich aus der Beurteilung der Kienböckstreifen ergibt. 


Wir bestrahlen nun so, daß wir die nach der obigen Kontrolle konstant 
laufende Röhre ununterbrochen 110 Minuten laufen lassen. In dieser Zeit wird 
eine Dosis appliziert, die mit dieser Technik gerade auf der Haut eine minimale 
Oberflächenreaktion hervorzurufen imstande ist, die aber so gering ist, daß sie 
meist garnicht als Oberflächenreaktion imponiert. Tritt eine deutlich sichtbare 
Hautreaktion ein, dann besteht sie höchstens in einer leichten geringfügigen, 
Bräunung der Haut. Ein eigentliches Erythem 1. oder gar 2. Grades, geschweige 
denn ein Erythem 3. Grades, haben wir mit dieser Bestrahlung nie erlebt. Inner- 
halb dieser 110 Minuten applizieren wir nach der ungenauen Kienböckmessung 
im Durchschnitt auf die Haut 50—60 X. Die ganze Sitzung dauert somit 220 Mi- 
nuten. Es wird 110 Minuten vom Abdomen und 110 Minuten vom Rücken aus ` 
bestrahlt. 


Die Bestrahlungen werden durchweg gut vertragen. Eine nennens- 
werte Reaktion im Sinne eines ausgesprochenen Röntgenkaters tritt bei der 
Patientin bis auf gelegentliche leichte Übelkeit. etwas Brechreiz, geringes 
Erbrechen und etwas Schwächegefühl nicht ein. Diese leichten Er- 
scheinungen sind aber in kürzester Zeit verschwunden, so daß es möglich 
ist, schon am Tage nach der Bestralilung, in vereinzelten Fällen sogar am 
Tage der Bestrahlung selbst, die Patientin zu entlassen. Eine sofortige 
Entlassung nach der Bestrahlung ist besonders in den Fällen möglich, in 
denen der Wohnsitz der Patienten nicht allzuweit von uns entfernt ist. 


Entsprechend den geringen Erscheinungen des Röntgenkaters ist die 
Einwirkung auf die Blutformel eine ganz geringfügige. Wir sehen nach 
der Bestrahlung durchweg ein Ansteigen der Leukozytenzahl um wenige 
Tausend, im Maximum um 25%, der Ausgangszahl, d. h. der bei der nüchtern 
gebliebenen Patientin gezählten Leukozyten. Nach diesem geringen An- 
stieg der Leukozyten tritt in den nächsten Tagen eine leichte Leukopenie 
ein, die ebenfalls nicht mehr als 25% unter die Ausgangszahl hinunter 
geht. Auch hier finden wir wiederum die schon von anderer Seite und 
mir beobachtete und besonders betonte relative Lymphozytose, einen Zu- 
stand, bei dem die absoluten Lymphozytenzahlen normal, die prozentualen 
I,ymphozytenzahlen dagegen erhöht sind. Die übrigen weißen Blutelemente 
werden nicht beeinflußt. Es handelt sich also um eine Einwirkung der 


896 . Siegel, 


Röntgenstrahblen auf das Blut, die ich an anderer Stelle als Einwirkun- 
ersten Grades bezeichnet habe und bei der das Blut in der Lage ist. 
sich in kürzester Zeit wieder zur Norm zurückzubilden. 

Betrachten wir die Veränderung der Blutzusammensetzung als Mal: 
für die Größe der allgemeinen körperlichen Beeinträchtigung, dann zeigen 
die vorliegenden Fälle, daß durch diese Art der Röntgenbestrahlung _(:- 
körperliche Beanspruchung tatsächlich sehr gering ist. Die Folge davon 
ist, daß sich die Patientin mit Ausnahme der geschilderten geringen körper- 
lichen Beeinträchtigung tatsächlich kurz nach der Bestrahlung wieder voll- 
kommen wohlfühlt. | 

Bei der Entlassung geben wir der Patientin für ihr weiteres Ver- 
halten folgende Anweisung: Wir gestatten ihr, ihren üblichen Arbeiten 
voll nachzugehen. Eine Beschränkung der Arbeitsfäligkeit tritt nur in 
den Fällen ein, in denen sie schon vor der Bestrahlung bestanden hatte. 
weil durch die Bestrahlung natürlich nicht mit einem Schlage von heute 
auf morgen der ganze Krankheitszustand beseitigt werden kann. Zur Zeit 
der zu erwartenden nächsten Menstruation hat sich die Frau in das Bett 
zu legen und vom Tage der ersten Blutspuren bis zum vollkommenen Auf- 
_ hören der Periode dreimal täglich 25 Tropfen Secacornin zu nehmen. Wieder- 
holt sich die Blutung noch einmal, dann muß dasselbe Verhalten wieder- 
holt werden. 

Außerdem sehen wir auf eine peinliche Schonung der bestrahlt-n 
Haut. Abwaschungen der Haut mit Seife und Frottieren derselben sin 
für die ersten drei Wochen nach der Bestrahlung vollkommen untersagt. 
Dagegen darf nach acht Tagen vorsichtiges Abspülen und nachfolgende» 
Abtupfen der Haut eintreten. 

Mit dieser Art der Behandlung und Bestrahlung haben wir bis heute 
60 Fälle behandelt. Es ist uns in 59 Fällen gelungen, mit dieser einen 
Bestrahlung auszukommen und die gewünschte Amenorrhoe, soweit wir 
heute überblicken können, dauernd zu erzielen. In der Mehrzahl der Fülle 
trat die Amenorrhoe und damit das Erlöschen der Ovarialfunktion zwischen 
ein und zwei Monaten nach der Bestrahlung ein. Danach treten also nach 
der Bestrahlung durchschnittlich noch ein bis zwei Menstruationen auf. 1.as 
die Bestrahlung sehr günstig, d. h. wurde sie direkt im Anschluß an die 
Menstruation ausgeführt, dann trat durchschnittlich nur noch eine Periode 
ein. Lag dagegen die Bestrahlung ungünstig, d. h. kurz vor der zu erwar- 
tenden Menstruation, dann trat gelegentlich auch noch eine dritte, freilich 
nur sehr geringe Periode auf. i 

Für die Ursache dieses Verhaltens möchte ich auf die von Seitz 
und Wintz gegebene Erklärung hinweisen. Sie bringen dies Verhalten 
in Verbindung mit dem bei der Bestrahlung bereits erfolgten oder noch nicht 


Röntgenstrahlenbehandlung der Myome und Metropathien usw. 897 


erfolgten Follikelsprung. Die Röntgenbestraillung braucht eine gewisse Zeit 
bis zur Höhe ihrer Wirkung, die sich bei unserer Art der Bestrahlung 
auf ungefähr sechs Wochen abschätzen läßt. Findet die Bestrahlung nun 
vor einem Follikelsprung, also in der ersten Hälfte des Menstruationsinter- 
valls, statt, dann würde die Wirkung ihren Höhepunkt im Durchschnitt 
nach dem zweiten Follikelsprung, in günstigen Fällen unmittelbar vor dem 
zweiten Follikelsprung, nach der Bestrahlung erreichen. Dann werden in 
der Mehrzahl der Fälle bei einer zu diesem. Zeitpunkte erfolgten Be- 
strahlung zwei, in der geringeren Zahl der Fälle nur eine Menstruation nach 
der Bestrahlung erfolgen. Liegt dagegen die Bestrahlung in der zweiten 
Hälfte des Intervalls, so wird die Höhe der Bestrahlungswirkung sich im. 
Durchschnitt vor dem zweiten der Bestrahlung folgenden Follikelsprung, 
nur in einem geringen Teile erst nach dem zweiten der Bestrahlung folgen- 
den Follikelsprung einstellen. Da nun bei der Bestrahlung in der zweiten 
Hälfte des Menstruationsintervalls der Follikelsprung, der zu der der Be- 
strahlung unmittelbar folgenden Menstruation gehört, schon vor der Be- 
strahlung stattgefunden hat und nach dem eben Gesagten noch ein resp. 
zwei Follikelsprünge folgen, wird in diesen Fällen die Zahl der Men- 
struationsblutungen nach der Bestrahlung im Durchschnitt zwei, in selteneren 
Fällen drei sein. | 

Mehr wie drei Blutungen als Höchstmaß nach der Bestrahlung sollten 
nicht eintreten. Ist das der Fall, dann dürfen wir die Bestrahlung im 
allgemeinen als nicht wirkungsvoll gewesen ansehen. Wir geben daher der 
Patientin die Weisung, daß, wenn mehr als dreimal nach der Bestrahlung 
eine Blutung eintritt, sie sich zu einer erneuten Röntgenbestrahlung ein- 
stellen muß. Wie ich aber schon oben sagte, sind wir zur Wiederholung 
der Bestrahlung nur in einem unserer 60 Fälle gezwungen gewesen. 


Dieser Fall betraf eine 40jährige adipöse Frau, die mit etwas vergrößertem 
metropathischen Uterus seit einem Jahre an verstärkten Menses litt. Der Leib- 
durchmesser betrug: 26 cnı. Es ist wohl möglich, daß bei dieser Adipositas der 
Dosenquotient für das Ovarium zu ungünstig war, um in einer einmaligen Sitzung 
von insgesamt 220 Minuten Bestrahlung (110 Minuten vom Abdomen und 110 Mi- 
nuten vom Rücken aus) die genügend große Dosis an das Ovarium heranzulassen. 
Da die Erfahrung bei der Karzinombestrahlung uns aber gelehrt hat, daß wir un- 
bedenklich bei dieser Bestrahlungstechnik bis zu einer viel höheren Belichtungs- 
dauer hinaufgehen können, so würde es sich vielleicht in Zukunft empfehlen, bei 
fetten Frauen und bei großen Myomen, wo der Leibdurchmesser 22 cm und mehr 
beträgt, bis zu einer Bestrahlungsdauer von je 150 Minuten zu gehen. Diese Fälle 
stellen aber Extreme dar, so daß uns heute darüber noch zu einem festlegenden 
Urteile die Erfahrung fehlt. Jedenfalls wäre das aber. in Zukunft zu versuchen. 


_ Die allmählich eintretende Röntgenwirkung ist für das subjektive Be- 
finden der Patienten von grundlegender Bedeutung, da dadurch die mit 
dem Erlöschen der Ovarialfunktion auftretenden Ausfallserscheinungen nicht 


898 Siegel, 


plötzlich, sondern allmählich, nicht stark, sondern relativ gering einsetzen. 
So haben wir denn auch nur vereinzelt -über starke Ausfallserscheinungen 
klagen hören. Alle Erscheinungen wie Wallungen, Schweißausbrüche. 
Schlaflosigkeit, Herzklopfen und andere physische, nervöse und psychische 
Veränderungen sind durchaus im Bereiche des Normalen und Erträglichen 
geblieben. 

Bei der kurzen Zeit, die zwischen den Bestrahlungen und dem Ab- 
schluß der heutigen Arbeit liegt, können wir über eigentliche Dauerresul- 
tate nicht berichten, besonders weil durch die’ schon lange eingeführte 
Röntgenbestrahlung die Grenzen für Dauererfolge sehr weit gezogen sind. 
Da sich aber unsere Erfolge in Beziehung auf Eintritt und Verlauf der 
Amenorrhoe vollkommen mit den Angaben von Krönig, Friedrich und 
Mitscherlich und ebenso zum Teil auch von Seitz und Wintz decken. 
so dürfen wir mit einem gewissen Recht folgern, da auch bei uns die 
Erfolge konstant und dauernd bleiben werden. 

Die günstigen Erfolge, die wir mit Röntgenbestrahlung bei Blutung 

infolge von Myomen und Metropathien gesehen haben, veranlassen uns, 
diese Blutungen der Strahlenbehandlung im angeführten Sinne zu unter- 
werfen. Die Therapie zeigt bei der absoluten Lebenssicherheit, bei der 
außerordentlich geringen Belästigung für die Patientin und bei der Ver- 
meidung aller Krankheitserscheinungen, die sich an eine Operation an- 
schließen können, so große Vorteile, daß wir uns ihrem Werte tatsächlich 
nicht verschließen können. 

Leider sind aber doch, nicht alle Myome der Therapie zugängig. 
Das ist aber nur ein kleiner Teil. Wir halten für die Therapie neben 
sämtlichen hämorrhagischen Metropathien, deren Diagnose event. erst auf 
Grund einer Abrasio zu stellen ist, alle die Myome geeignet, bei denen 
die Blutungen und deren Folgeerscheinungen im Mittelpunkte der Krank- 
heitssymptome stehen. Alle diejenigen Myome dagegen, bei denen die 
Erscheinungen von seiten des Tumors im Vordergrunde stehen, unter- 
werfen wir noch heute der Operation. Dafür kämen die Myome in Be- 
tracht, die sich durch abnorme Größe auszeichnen und bei denen eın 
Rückgang des Myoms in kurzer Zeit bewirkt werden muß. Mit dem 
Eintritt der Amenorrhoe tritt freilich eine Rückbildung des Myoms in 
der Mehrzahl der Fülle ein. Da aber die Amenorrhoe durchschnittlich 
erst 2—3 Monate nach der Bestrahlung eintritt und da erst dann die all- 
mähliche Rückbildung des Tumors beginnt, so würde bei zu großem Tumer. 
der durch sich Erscheinungen hervorruft, der Erfolg so spät einsetzen. dab 
tatsächlich wenigstens die auf Arbeit angewiesenen Klassen unserer Be- 
völkerung durch die sofortige operative Entfernung des Tumors einen 
Vorteil hätten. Wir werden also bei Myomen. die über Nabelhöhe hinauf- 


Röntgenstrahlenbehandlung der Myome und Metropathien. 899 


ragen, den Patienten die Operation als die Therapie der Wahl neben der 
Bestrahlung vorschlagen. 

Treten dagegen durch den Tumor Einklemmungserscheinungen auf, 
handelt es sich um einen retroflektierten' myomatösen Uterus, der Ischurie 
erzeugt, dann schätzen wir die Operation höher ein als die Strahlen- 
behandlung. e Desgleichen werden wir der Operation jedes Myom unter- 
ziehen, das Verwachsungen, den Verdacht einer Erweichung. einer Infek- 
tion oder einer malignen Degeneration zeigt. Der Strahlenbehandlung 
halten wir weiterhin nicht zugängig die subserösen und submukösen Myome, 
wobei die Abtragung des Myoms mit nachfolgender Bestrahlung als Ver- 
fahren der Wahl in Frage kommt. 

Durch diese Art der Indikationsstellung vermeiden wir Mißerfolge, 
die für die überwiegende Mehrzahl der Myome die großen Vorteile und 
Vorzüge der erfolgreichen Strahlenbehandlung in einer Sitzung nach dem 
von Krönig angegebenen Prinzip unberechtigterweise in Mißkredit bringen 
könnten. 


Aus der Heidelberger Universitäts-Frauenklinik (Direktor: Geheimrat Menge). 


Über die Behandlung gutartiger gynäkologischer 
Blutungen mit radioaktiven Substanzen. 


Von 


Priv.-Doz. Dr. H. Eymer, Oberarzt der Klinik. 


Si vor langer Zeit ist die Behandlung metropathischer (sogen. „metri- 
tischer“‘, präklimakterischer, klimakterischer) und der durch Myomatosis 
uteri verursachten Hämorrhagien mit radioaktiven Substanzen ausprobiert 
und empfohlen worden. Oudin und Verchere haben bereits 1906 Biu- 
tungen der Gebärmutter durch Radium therapeutisch beeinflußt. Sie 
brachten gewöhnlich 27 mg Radiumbromid in einem dünnen Aluminium- 
röhrchen für 10—15 Minuten in die Gebärmutterhöhle. Sie sahen Besse- 
rungen der Blutungen und Abnahme der Geschwülste und erzielten auclı 
„bei chronisch-gonorrhoischen Erkrankungen Wirkungen“. Auch von 
Cheron und Frau Fabre wurde bei verschiedenen Affektivnen des 
weiblichen Genitale mit Radium bestrahlt, und von beiden Autoren wir 
besonders hervorgehoben, daß die Ovarialfunktion dabei nicht leide. Frau 
Fabre meint: „Die ultrapenetrierende Strahlung in therapeutischer Dosis 
sterilisiert die Ovarien nicht.“ Chéron beobachtete nach der Behand- 
lung von 171 Fällen 21 Schwangerschaften. In einer anderen, 1910 er- 
schienenen Publikation berichtet Mme. Fabre über die Behandlung von 
75 Fäflen, bei denen ein symptomatischer Erfolg erreicht war. Sie ist 
wieder erfreut darüber, daß keine .„Menstruationsstörung“ auftrat. Von 
französischen Autoren sei ferner noch genannt Bouchacourt, der gr- 
meinsam mit Chéron öfter über Radium- und KRöntgentherapie der 
Uterusfibrome berichtet. Beide Autoren sprechen besonders der mit 
Röntgenbelichtung kombinierten Radiumbehandlung das Wort. Laquer- 
riere empfiehlt für „Metritis cervicis -und ,periuterine Exsudate“ die 
Radiumelektrolyse nach Haret, bei deren Anwendung er günstige Resul- 
tate gesehen hat. Endlich sei von französischen Autoren noch Fuveau 
de Courmelles erwähnt, der 1913 über Myombehandlung durch vagi- 
nale Einlegung von Radiumpräparaten berichtet. In der Mehrzahl der 
Fälle wurde Amenorrloe erzielt. 

Zwei schwedische Forscher. Essen-Möller und Lars Edling. 
berichteten ebenfalls über gute Erfolge der Radiumbehandlung von Myomen 
und klimakterischen Blutungen des Uterus. Edling konnte von 17 Myomen 


- s — emme —— m nn. 5 


-ae - e O mr Ahr on © 


Eymer, Behandlung gutartiger gynäkologischer Blutungen usw. 901 


neun und von vier Metrorrhagien alle heilen. Die Wirkung trat rasch ein: 
die Tumoren verkleinerten sich. Submuköse Tumoren kontraindizierten das . 
Verfahren. Edling erklärte sich die Wirkung durch Schleimhautver- 
änderung und durch Hyalinwerden der Muskulatur des Uterus. 

Von deutschen Autoren hat wohl zuerst Wilhelm Friedländer 
über die Behandlung uteriner Blutungen durch Mesothorium bei gutartigen 
Affektionen berichtet. Die Stillung resp. Regulierung von Uterusblutungen 
gelingt nach seiner Ansicht mit Mesothorium einfacher und schneller als 
mit Röntgenstrahlen: besonders empfehlenswert sei das Verfahren bei 
älteren Frauen. 

Weiter erschien eine ganze Anzahl einschlägiger Arbeiten aus der 
Freiburger Frauenklinik. Besonders Gauß hat das Verdienst, 
eine geeignete Technik und ein zweckmäßiges Instrumentarium zur Be- 
handlung der gutartigen, mit Blutungen einhergehenden gynäkologischen 
Affektionen angegeben zu haben. Er empfahl die Bestrahlung per vaginam, 
und zwar mit 50 mg Mesothorium. das in Bleifiltern von 2 mm Wand- 
stärke oder in Goldfiltern von 1,2 mm Wandstärke Verwendung fand. 
Die Präparate blieben zwei- bis dreimal 24 Stunden liegen ; die Bestrah- 
lung wurde nach 21/,—3 Wochen wiederholt. Es waren durchschnitt- 
lich zwei bis drei derartige Sitzungen bis zur Erreichung der Amenorrhoe 
notwendig. Die Summe der berichteten Bestrahlungszeiten belief sich bei 
Myomen durchschnittlich auf 176,5, bei Metropathien auf 175,8 Stunden, 
wobei erwähnt werden muß, daß ohne Auswahl alle Arten von Myomen 
und Metropathien mit Mesothorium behandelt wurden. 

Voigts wandte ungefähr 400 mg Mesothorium intrauterin nd vaginal 
bei Myomen und Metropathien an. Als Filter wurden Silber oder Blei 
in einer, Dicke von 0,5—1 mm benutzt; als Sekundärfilter gebrauchte 
er Mattpapier oder Gummifingerlinge. Es wurde jeweils 12 Stunden lang 
bestrahlt, worauf zwei Tage Pause eintrat, bevor eine neue zwölfstündige 
Bestrahlung vorgenommen wurde. Bei Metropathien war der Erfolg viel- 
fach schon nach vier Wochen bemerkbar: bei Myomen zeigte sich nicht 
immer das gewünschte Resultat. Auch adnexielle Blutungen wurden in 
gleicher Weise behandelt. Von Nebenerscheinungen wurden Temperatur- 
steigerungen, Ällgemeinstörungen, einmal ein Kollaps, dreimal vaginale Ver- 
brennungen und einmal ein Douglasexsudat beobachtet. Döderlein be- 
richtete 1913 über günstige Radiumbestrahlungsresultate bei Myomen. Ebenso 
konnte Opitz Uterusblutungen gut beeinflussen. Weiter teilten Kelly 
und Burnam und Allmann günstige Resultate der Radium- resp. Me- 
sothorbehandlung der Metrorrhagien mit, während Bumm die hämorrhagi- 
schen Metropathien und Myome als für die Radiumbestrahlung nicht ge- 
eignet ansieht. Nahmacher ist für „radiotherapeutische Kombinations- 


Strahlentherapie, Bd. X 58 


902 Eymer, 


therapie“. Auch Abbé (New York) erzielte gute Resultate bei Behandlung 
der Uterusftibrome. Er legte 50—100 mg Radium, das sich ungefiltert in 
Zelluloid befand, für 15 Minuten bis zwei Stunden in den Uterus ein. 
Diese Prozedur wurde nach zwei Monaten wiederholt. Er meint, daß die 
Wirkung auf die Betastrahlung zurückzuführen sei. Endlich tritt auch 
van de Velde für die kombinierte Röntgen- und Radiumbehandlung 
der Uterusmyome ein. 

An der Heidelberger Universitäts-Frauenklinik werden schon seit 1913 
gutartige Blutungen des Uterus mit radioaktiven Substanzeen behandelt. 
Doch erst in den letzten Jahren werden metropathische und myomatöse 
Patientinnen systematisch der Bestrahlung durch radioaktive Substanzen 
unterzogen. Gerade jetzt scheint eine erneute Empfehlung des außer- 
ordentlich zweckmäßigen und einfachen therapeutischen Verfahrens an- 
gebracht, da es sich keineswegs allgemeiner Beliebtheit erfreut, die Be- 
schaffung neuer Röntgeninstrumentarien aber zurzeit außerordentlich erschwert 
ist, die Ablieferung neuer Röntgenapparäturen lange dauert und Repara- 
turen endlos auf sich warten lassen, während an einigermaßen grüßeren 
Kliniken Radium oder Mesothorium für die uns hier interessierende Thera- 
pie wohl in genügender Menge vorhanden ist. 

Wir führen in letzter Zeit die Behandlung metropathischer Hämor- 
rhagien in vollkommen typischer Weise durch. Wenn es sich um durchans 
reguläre Blutungen handelt, bei denen keinerlei Verdacht auf Karzinom 
besteht, sehen wir von einer Abrasio probatoria ab, während bei den ge- 
ringsten Anzeichen, die auf eine maligne Entartung des Endometriums 
deuten, natürlich eine Probeausschabung vorausgeschickt wird. Ohne nach- 
teilige Erfahrungen zu machen, haben wir häufig direkt in Anschluß an 
‚die Auskratzung die radioaktiven Substanzen in den Uterus eingelegt. In 
anderen Fällen, besonders in solchen, bei denen die Blutung während der 
Ausschabung stark war, wurde erst nach ein paar Tagen die Bestrallungs- 
einlage vorgenommen. 

Von myomatösen Uteri schalteten wir von der Bestrahlung nur solche 
aus, bei denen eine ausgesprochene submuköse Entwicklung angenommen 
wurde, weil wir die Nekrose der submukösen Geschwulstteile fürchteten. 
Vielleicht ist diese Ausschaltung gar nicht gerechtfertigt, besonders dann 
nicht, wenn man, wie es notwendig ist, die intrauterine Manipulation 
durchaus aseptisch durchführt. 

Die Technik ist folgende: Der intrauterinen Einlegung der Bestrah- 
lungspräparate, auf die von uns der größte Wert gelegt wird, mul) meistens 
eine D.latation des Uterus vorausgehen. Die Filter, welche wir verwenden. 
bestehen aus Hülsen, deren Wandungen aus 1 mm dickem Messing ge- 
fertigt sind, so daß fast die ganze Betastrahlung und nur ein geringer Teil 


Behandlung gutartiger gynäkol. Blutungen mit radioakt. Substanzen. 903 


der Gammastrahlung abgefiltert werden. Die Silberröhrchen, in denen 
. sich jedesmal 50 mg Radium- oder Mesothoriumbromid eingeschlossen be- 
finden, sind derart dünn, daß sie in solche 1 mm Wandstärke besitzende 
Messingfilter gut hineinpassen, deren äußerer Durchmesser nicht mehr als ° 
6:mm beträgt. Dementsprechend braucht keine weitgehende Dilatation 
des Uterus stattzufinden, doch erweitern wir gewöhnlich bis zu einem 
Durchmesser von 7—8 mm (Hegarstift 7 oder 8), damit ein Sekretabfluß 
neben dem Filter stattfinden kann. Sollte die Bakterienfreiheit der Uterus- 
korpushöhle zweifelhaft sein, d. h. sollte im Uteruskavum ein zersetzter, 
jauchiger oder überhaupt infektiöser Inhalt zu erwarten sein, so kommen 
die für diese Zwecke besonders angegebenen Hohldilatatorien in Betracht, 
bei deren Anwendung kein Stempeldruck stattfindet, welcher den verdäch- 
tigen Inhalt der Gebärmutterkörperhöhle durch die Tuben in die Bauch- 
höhle befördern und eine Peritonitis im Gefolge haben könnte. Auch wird 
in solchen Fällen ‘eine vorsichtige Spülung der Uterushöhle mit Jodalkohol 
vorausgeschickt. Alle diese Kautelen werden befolgt, um die bekannten 
peritonitischen Reizungen und Temperatursteigerungen, die jeder bei der 
Einlegung von radioaktiven Substanzen in die Gebärmutterhöhle beobachtet 
hat, zu vermeiden. | 

Unsere Präparate sind so gearbeitet, da wir bei gleichem Durch- 
messer der Röhrchen verschieden konzentrierte Präparate haben, mit anderen 
Worten: längere und kürzere Röhrchen. Vor der Einlegung wird die 
Uterushöhle mit der Sonde gemessen und die Tuben werden derart hinter- 
einandergeschaltet, daß meistens ein konzentriertes Präparat. in den Fundus 
uteri und unter dasselbe, mehr nach dem Os internum resp. externum zu 
ein weniger konzentriertes zu liegen kommt. Die Filterröhrchen sind so 
eingerichtet, daß man durch verschiedene Zusammenschraubungen ver- 
schiedene Kombinationen treffen kann, wodurch man auch die Länge 
variieren kann. Bei Metropathien wurden kaum jemals mehr als 100 mg 
radioaktiver Substanz appliziert. Es wurde dies aber so gemacht,. dab die 
Röhrchen zum mindesten gut in der Gebärmutterkörperhöhle saßen, wobei 
bei nicht sehr langem Uterus sehr häufig auch die Bestrahlung vom Zer- 
vikalkanal aus vorgenommen wurde. Auf diese Weise kann man natürlich 
durch geeignete Filter eine Anzahl von Bestrahlungsröhrchen hineinander- 
schalten. Wir legten keinen Wert darauf, daß die einzelnen Präparate 
direkt über- und aneinander lagen, sondern gaben den Röhrchen einen 
Abstand von ca. !/, cm, da es hauptsächlich darauf ankam, eine Streuung 
nach der Ovarialgegend hin zu erzielen. In den ersten Jahren des hier 
erwähnten therapeutischen Vorgehens wurde meistens noch ein Paragummı- 
filter von 1 mm Dicke in Anwendung gebracht. Seitdem wir durch den 
Gummimangel gezwungen sind, ohne dieses Sekundärstrahlenfilter zu ar- 

h8* 


904 Eymer, 


beiten, sehen wir auch keinerlei üble Einwirkungen. Die Uterusmuskula- 
tur selbst ist anscheinend ein ausgezeichnetes Sekundärstrahlenfilter. Wenn 
auch Ätzwirkungen an der Schleimhaut des Uterus sicher vorkommen 
müssen — man sieht ja an der Portio, wenn das Röhrchen von oben bis 
in den äußeren Muttermund reicht, häufig genug den bekannten weißen. 
glasigen Ätzschorf —, so haben wir doch nie Schleimhautverklebungen ge- 
sehen, die zu einer Retentionsbildung im Uterus geführt hätten. Eine 
ganze Anzahl Sondierungen. die zum Zweck der Prüfung der Korpus- 
mukosaverhältnisse vorgenommen wurden. zeigten, daß Verödungen der 
Uterushöhle im Anschluß an intrauterine Bestrahlung ausblieben. 


Wir ließen die Substanzen bei den verschiedenen Patientinnen ver- 
schieden lange Zeit einwirken, und zwar 6, 12, 24, 35, 48, 54, 60 und 
72 Stunden. In vielen Fällen hatten schon Bestrahlungen von verbältnis- 
mäßig kurzer Dauer eine bleibende Wirkung; doch entschlossen wir uns, 
um ein typisches Verfahren, welches immer zum Ziel führt, zu haben. 
jedesmal eine Belichtung von dreimal 24 Stunden durchzuführen. 


Wir gebrauchen also bei unserem typischen Verfahren, d. h. bei 
72 Stunden langer Anwendung von 10N Milligramm strahlender Substanz, 
berechnet auf wasserhaltiges Radiumbromid, 3888 Milligrammelementstunden. 


Mit dieser Behandlung schießen wir vielleicht in vielen Fällen über das 
Ziel hinaus, doch ergab sich aus unseren Erfahrungen, daß in einer ganzen 
Anzahl von Fällen 48 Stunden nicht genügen, um ein Dauerresultat zu 
erzielen, während die dreitägige Einlage immer tadellos vertragen wurde und 
immer das gewünschte Resultat, die Amenorrhoe, im Gefolge hatte. Nirgends 
sind die Ergebnisse der Autoren, die kürzere Bestrahlungszeiten angeben. 
in allen Fällen zufriedenstellend, wenn auch bei Anwendung großer Mengen 
radioaktiver Substanz und geringer Filterung bei kurzzeitiger Bestrahlung 
vielfach Erfolge erreichbar sein dürften, vielleicht kombiniert mit mancherleı 
Nebenschädigungen der Patientinnen. 

Bei den Krankheiten der 140 Patientinnen, die seit 1913 bei uns 
wegen gutartiger Blutungen mit radioaktiver Substanz bestralilt wurden. 
handelte es sich um folgende Affektionen: 


1. Metropathia haemorrhagica in der vollen Geschlechtsblüte. 

2. Metropathia haemorrhagica praeclimacterica. 

3. Metropathia climacterica. 

4. Myomatosis uteri. 

Die Diagnose „Myomatosis uteri“ wurde gestellt, wenn sich ein ent- 
sprechender Tastbefund mit Menorrhagien kombinierte. Die Diagnose 
„präklimakterische* und „klimakterische Blutungen" gründete sich im 
wesentlichen auf die Anamnese und die klinischen Erscheinungen bel 


m u A nn (a nz u 2a 0 2 Un. nn =, ee 2 dal DE Zn zn Zn ein Se a =, a O r 


mE: 


Eine. > aaan 


Behandlung gutartiger gynäkol, Blutungen mit radioakt. Substanzen. 905 


normaler Morphologie des Genitale. Als präklimakterische Blutungen 
fassen wir solche auf, bei denen die Patientinnen ihren Jahren nach noch 
länger auf die Menopause zu warten hatten und dann, ohne daß die 
Menses schon einmal längere Zeit ausgesetzt hatten, anfingen, irregulär zu 
bluten. Als klimakterische metropathische Hämorrhagien bezeichnen wir 
solche, die in der beginnenden Menopause auftreten, während mit der 
Benennung Metropathia haemorrhagica ‚in der vollen Geschlechtsblüte‘ 
die abnormen Blutungen bei jungen Frauen gemeint sind. Patientinnen 
mit eigentlichen Pubertätsblutungen befinden sich nicht unter unseren 
Fällen. Wie schon erwähnt wurde, ist meistens der Tastbefund un- 
verändert, zum mindesten ist er nicht charakteristisch; höchstens tindet 
man bei klimakterischen Blutungen schon beginnende senile Involution der 
inneren Geschlechtstelee Auch der mikroskopische Befund ist durchaus 
uncharakteristisch. Man findet alle möglichen Phasen des Menstruations- 
zyklus der Schleimhaut vor, öfter ausgesprochen glanduläre Hyperplasien, 
besonders bei älteren Frauen häufig Adenopolymorphie und getäßskleroti- 
sche Veränderungen. Keinerlei diagnostischen Anhalt geben die hämor- 
rhagischen und ödematösen Stellen im Stroma. Nicht eigentlich zu den 
Metropathien dürften zu rechnen sein die sogen. „Druckblutungen“, die mit 
oder ohne Nieren- und Herzstörungen eine bedeutendere Rolle bei den 
Blutungen des Greisinnen- oder Vorgreisinnenalters zu spielen scheinen, 
als für gewöhnlich angenommen wird. Unter Umständen ist die Frage: 
„Druckblutung oder eigentliche metropathische Blutung”. sehr schwer zu 
beantworten, ganz abgesehen davon, daß wir über die blutdruckregulierende 
Wirkung des Ovariums selbst bisher nicht genügend informiert sind. 

Eine Tabelle gibt am raschesten Aufschluß über. die Anzahl der 
Patientinnen, deren Alter und Behandlungsart und über die erzielten 
Resultate. | 






Metropathia Metro- 
; haemorrhagica | pathia | pathia Myomatosis 
Krankheit in der vollenGe-]| praecli- | climac- uteri 
schlechtsblüäte | macteria| teria 






Alter Some. | 31-45 | 45—50 | 50—78 | 31—55 


Gesamtanzahl der Kranken | 2) ” | 33 | 34 22 


20 lis al iha 1 

















Einzelanzahl der Kranken . |1 | 131 a2j13 13 i 71 
| 

a en an 6 f 24/35 T 48| 72 |48/54160|72 2 in“ E vaginal 48172 
| | b6 
| | | Lverstor- Me 
Kein dauerndes Resultat. . Ll 1| o | ' operiert 
| k kardin i werden 

‚2 o ialis: 19 öl 1 | 2 zu 





Amenorrho®. ......... 


906 lvmer, 


Metropathia haemorrhagica in der vollen Geschlechtsblüte. 

Es wurden 48 Frauen behandelt, welche im Alter zwischen 31 und 
45 Jahren standen. Von ihnen wurde eine Frau 6 Stunden, eine 12, 
drei Frauen 24, eine Frau 35, 32 Frauen 48 und 13 Frauen 72 Stunden 
lang bestrahlt. Die beiden Patientinnen, welche nur 6 resp. 12 Stunden 
belichtet wurden, bluteten weiter, ebenso fünf Patientinnen, die je 48 Stunden 
lang bestrahlt worden waren, deren Alter sich zwischen 21 und 41 Jahren 
bewegte, während eine Frau mit 43 Jahren, die 43 Stunden lang bestrahlt 
wurde, zwei Monate nach der Belichtung noch einmal blutete und dann 
amenorrhoisch wurde. Eine 38jährige, die 48 Stunden lang bestrahlt 
wurde, bei der allerdings vorher eine doppelseitige Salpingektomie wegen 
entzündlicher Adnexerkrankung vorgenommen worden war, war ein Jahr 
amenorrhoisch, worauf alle zwei bis drei Wochen eine zwei Tage dauernde 
Blutung auftrat. Bei einer 44jährigen Frau, die 48 Stunden lang irradiiert 
wurde, bestand noch lange Zeit blutiger Sekretabgang, worauf wieder 
Menses auftraten. Von den Patientinnen, die 72 Stunden lang der Wirkung 
der radioaktiven Substanzen ausgesetzt waren, hatte nur eine drei Tage 
nach der Mesothoreinlegung eine drei Tage lange starke Blutung, worauf 
die Amenorrhoe einsetzte. Die Patientin, welche 35 Stunden bestrahlt 
wurde, war 42 Jahre alt und wurde amenorrhoisch. Zwei Patientinnen 
im Alter von 34 und 36 Jahren, die 24 Stunden lang belichtet wurden. 
wurden geheilt, während bei einer 39jährigen die Blutungen weiterbestanden. 


Metropathia praeclimacterica. 

Wegen dieser Erkrankung wurden 33 Patientinnen im Alter von 4 
bis 50 Jahren bestrahlt. Es wurden 13 Frauen 48 Stunden und 20 
Patientinnen 72 Stunden lang behandelt. Eine Patientin mit 48 Stunden 
langer Belichtung im Alter von 46 Jahren hatte noch einmal 14 Tage 
nach der Bestrahlung eine Blutung, worauf Amenorrhoe einsetzte. Weiter 
sind noch drei Patientinnen zu erwähnen, bei denen noch Blutungen nach 
48stündiger Bestrahlung auftraten, die aber auch amenorrhoisch wurden. 
Die eine von diesen hatte noch zweimal eine zweitägige geringe Blutung. 
eine andere 14 Tage nach der Behandlung eine zwei Tage lange schwache 
Blutabsonderung, und eine dritte Patientin blutete vier Tage schwach vier 
Wochen nach der Irradiation. Eine 46jährige Patientin, die 72 Stunden 
lang bestrahlt worden war, hatte nach achtmonatiger Amenorrhoe wieder 
irreguläre Blutungen; es war mittlerweile ein Ovarialkarzinom aufgetreten. 
an dem die Patientin auch verstarb. 


Metropathia climacterica. 
Die 34 hierher gehörigen Patientinnen standen in einem Alter von 
50—78 Jahren. 15 Patientinnen wurden 48, eine Patientin 54, eine andere 


Behandlung gutartiger gynäkol. Blutangen mit radioakt. Substanzen. 907 


‚ 60 und 17 Patientinnen 72 Stunden lang dem Radium- oder Mesothorium- 
licht ausgesetzt. Nur eine 61jährige Patientin, die 72 Stunden lang be- 
handelt worden war, hatte einen Monat und ebenso drei Monate nach der 
Bestrahlung kurze Zeit rötliche Absonderung; es dürfte sich hierbei wohl 
um eine Druckblutung gehandelt haben. 


Myomatosis uteri. 


Es handelt sich um 22 Patientinnen im Alter von 3f—55 Jahren. Nur 
intrauterin wurden belichtet sieben Patientinnen 48 und elf: Patientinnen 
72 Stunden lang, vaginal und intrauterin, und zwar vaginal 56 und intra- 
uterin 72 Stunden lang eine Frau, nur vaginal drei Patientinnen, und zwar 
alle drei außerdem mit Röntgenstrahlen. Die letztgenannten Patientinnen 
stammen aus der frühesten Zeit derartiger therapeutischer Radium- und 
Mesothoriumanwendung, die für die uns hier interessierenden Affektionen 
in Betracht kommt. Zwei davon wurden amenorrhoisch, eine mußte operiert _ 
werden, da ein großes submuköses Myom vereiterte und die Patientin 
durch dauernde Jauchung sehr herunterbrachte. Alle übrigen hierher- 
gehörigen Patientinnen wurden amenorrhoisch. Eine Patientin, die nur 
45 Stunden lang bestrahlt wurde, hatte noch 22 Tage lang nach der Be- 
strahlung ziemlich starken Abgang blutiger Flüssigkeit. Es sei schon hier 
erwähnt, daß bei den vaginal bestrahlten Patientinnen sich ausgesprochene 
Darmtenesmen bemerkbar machten. 


Von Wichtigkeit für die Beurteilung einer der Bestrahlung nachfolgen- 
den Blutung ist die Beobachtung des Zeitpunktes, an dem die Einlegung 
stattfindet. Geht die Einiage zu nahe der nächstfolgenden Periode voraus. 
dann ist der Einfluß der Ovarien auf den Uterus schon derart im Gange 
gewesen, dal die nächste Blutung, wenn auch in schwächerem Malje, noch 
stattfindet. 


Betrachten wir kurz das Gesamtresultat der intrauterinen Bestrahlung 
mit radioaktiven Substanzen bei durch Blutungen charakterisierten benignen 
Genitalaffektionen, so ergibt sich. daß alle Patientinnen, die 72 Stunden 
lang behandelt wurden, amenorrhoisch, d. h. geheilt wurden, während bei 
45stündiger Bestrahlungsdauer die Amenorrhoe wohl meistens, aber doch 
nicht ın allen Fällen erreicht wurde. Kürzere Bestrahlungszeiten führten 
auch häufig zum Ziel, doch bieten sie keine volle Erfolgsicherheit. Den 
Bestrahlungen, die kürzer als ungefähr dreimal 24 Stunden dauern, haftet 
außerdem noch der Nachteil an, daß die Sistierung der zur Zeit der Sub- 
stanzeinlegung etwa vorhandenen Blutung zu langsam vor sich geht, so dab 
noch lange nach der Entfernung der radioaktiven Substanzen blutige Ab: 
sonderung ausgeschieden wird. 


905 Eymer, 


Bemerkenswert ist, daß gelegentlich Blutungen durch radioaktive Sub- 
stanzen günstig beeinflußt wurden, welche sich den Röntgenstrahlen gegen- 
über lange Zeit refraktär verhielten. Doch muß betont werden, daß diese 
Beobachtungen aus einer früheren Röntgenbestrahlungsperiode stammen. 

Die Behandlung läßt sich auf einmal in drei Tagen durchführen. 
Eine einmalige Behandlung ist für die Patientin natürlich von großem 
Vorteil. ? 

Es braucht wohl nicht erwähnt zu werden, daß während des Ein- 
liegens der Präparate und solange nachher nur die geringste Temperatur- 
steigerung besteht, strenge Bettruhe ‘einzuhalten ist. 

Die zur Fixation der Präparate in die Scheide eingelegte Gaze wird 
während der dreitägigen Bestrahlung nicht gewechselt. Die sich in der Gaze 
häufig entwickelnden saprogenen Bakterien sind immer harmloser Natur. 
Wir ziehen weiße, sterile Gaze der Jodoform- und Xeroformgaze vor, weil 
wir bemerkt zu haben glauben, daí) durch die Sekundärstrahlung des Jodo- 
forms Scheidenreizungen vorkommen. 

Von Nebenerscheinungen, die während der Bestrahlung zu beobachten 
sind, seien zuerst die Darmtenesmen erwähnt, die, wie schon oben ange- 
deutet, besonders leicht bei vaginaler Applikation, die von uns sehr bald 
verlassen wurde, auftreten. Das läßt sich leicht verstehen, da die obersten 
Scheidenabschnitte dem äußerst strahlenempfindlichen Darmrohre nahe- 
liegen. Bei der intrauterinen Applikation der radioaktiven Substanzen 
sahen wir stärkere Darmtenesmen nur bei kleinen und dünnwandigen Uterı : 
doch waren sie in keinem Fall bedrohlicher Natur.. Fälle, bei denen die 
Bestrahlung ohne die allergeringsten Darmsensationen vor sich gebt, sind 
selten. Doch sind die Erscheinungen gewöhnlich so gering und kurz- 
dauernd, dal sie die Patienten kaum belästigen. In der Mehrzahl der 
Fälle sind alle Darmstörungen acht Tage nach der Beendigung der Be- 
strahlung völlig abgeklungen. 

Blasentenesmen sind äußerst selten zu beobachten und dann nur ın 
geringem Maße vorhanden. 

Besonders bei Myombestrahlung tritt ein Symptom, welches auch 
häufig bei Metropathien vorhanden ist, in Erscheinung, nämlich eigentüm- 
liche wehenartige Schmerzen, die auf Uteruskontraktionen zurückzuführen 
sind, wie sie fast immer vorkommen, wenn Gaze oder Quellstifte in die 
Uterushöhle eingelegt werden. 

In manchen Fällen wird über metallischen Geschmack, Übelkeit, Ekel- 
gefühl, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Schwere in den Gliedern und depres- 
sive Stimmung geklagt: auch mehr oder weniger starkes Erbrechen ist 
gelegentlich zu beobachten. Alle diese Erscheinungen verschwinden sehr 
bald nach der Bestrahlung. 


Behandlung gutartiger gynäkol. Blutungen mit radioakt. Substanzen. 909 


Auch Temperatursteigerungen traten häufiger auf. Sie haben uns 
kaum einmal veranlaßt, die radioaktiven Substanzen vorzeitig aus der Ute- 
rushöhle zu entfernen, weil wir die Erfahrung gemacht haben, daß sie schon 
während der Bestrahlung wieder abzuklingen pflegen. Nur einige Male 
schienen sie uns auf peritonealer Reizung zu beruhen. 


Schließlich sei noch erwähnt, daß die bekannten Ausfallserscheinungen, 
die sich meist erst einige Wochen nach der Behandlung bemerkbar mach- 
ten, bei einem Teil der Fälle weniger stark aufzutreten schienen als nach 
der Röntgenbehandlung. Vielleicht beruht dies darauf, daß die Amenorrhoe 
nicht allein durch die Einwirkung .auf die Ovarialfunktion, sondern auch 
durch die Einwirkung auf das Endometrium zustande kommt. Im großen 
ganzen ist zwischen, Röntgen- und Radiumstrahlung, was Ausfallserschei- 
nungen anbelangt, kein prinzipieller Unterschied. 


Nach unseren Erfahrungen ist die intrauterine Behandlung gutartiger. 
mit Blutungen einhergehender Frauenkrankheiten mit radioaktiver Sub- 
stanz ein sehr empfehlenswertes Verfahren, welches wir nicht mehr ent- 
behren möchten. | 


Literatur. 


Abbe (New York), Die Anwendung von Radium bei Karzinom und Sarkom. 
Strahlentherapie 4, 1914, H. 1. — Derselbe, Uterusfibrome, Menorrhagien und 
Radium. Med. rec. 87, 1915, Nr. 10. Zbl. f. Gyn. 19165, ‘Nr. 37, S. 661. — 
Allmann, Zur Behandlung der Metrorrhagie mit Mesothorium. Mon. f. Geb. u. 
Gyn. 1914, S. 424. — Bouchacourt u. Cheron, Die Anwendung der Radium- 
therapie und der Röntgentherapie bei einem Fall von Uterusfibrom. Soc. de Radiol. 
med. Paris, 11. II. 1913. A. d’Electr. med. 1918, Nr. 353. — Dieselben, Die 
Kombination der Röntgentherapie und der Radiumtherapie bei der Behandlung 
des Üterusfibroms. Soc. d’Obstetr. et de Gynecol. Paris, 8. VII. 13. A. d’Electr. 
med. 1913, Nr. 363. — Dieselben, Wirkung der Röntgentherapie und der Radium- 
therapie auf das Uterusfibrom. Soc. de Radiol. méd., Mai 1913. Presse med. 1913, 
Nr. 43. — Burnam, Das Radium in der Behandlung der Uterushämorrhagien 
und fibroiden Tumoren. J. of the Am. med. ass. 1914, H.8. — Derselbe, Kurze Be- 
merkungen zur Strahlentherapie in der Gynäkologie. Med. Kl. 1914, Nr. 5, S. 19. 
-— Oheron, Wert der intrauterinen Radiumtherapie in großen Dosen bei der Be- 
handlung der Uterusfibrome. 17. Internat. Kongr. London, 5.—12. VIII. 13. Zbl. 
f. Rö. 1913, S. 481. — Cheron u. Bouchacourt, Radiumtherapie und Röntgen- 
therapie der Fibrome. Soc. d’Obstetr. et de Gynécol. Paris, 8. VII. 1912. Presse 
med. 1912, Nr. 57. — Döderlein, Röntgen- und Mesothoriumbehandlung bei 
Myom und Karzinom des Uterus. 15. Vers. d. deutsch. Ges. f. Gyn. Halle, 14.—17. 
V. 18. — Edling, Lars, Erfahrungen über Radiumtherapie der Myome und 
klim. Blutungen des Uterus. F. d. Röntg. 20, 1913, H. 3. — Essen-Möller, 
Einige Erfahrungen über Radiumbehandlung bei myomatösen u. klim. Blutungen. 
Mon. f. Geb. u. Gyn. 36, 1913, Ergänzungsheft, S. 213. — Fabre, S., Mme., 
Considerations generales sur la Radiumtherapie en gyn£&cologie. A. gen. de med. 
1910, H. 2, S. 81. — Foveau de Courmelles, Die Röntgen- und Radium- 


1 


910 Eymer, Behandlung gutartiger gynäkologischer Blutungen usw. 


therapie in der Gynäkologie. Strahlentherapie 3, 1913, S. 388. — Friedländer. 
Wilhelm, Über Versuche direkter Tiefenbestrahlung in der Gynäkologie mittels 
radioaktiver Substanzen (Mesothorium). Dt. med. W.1912, Nr. 31. — Gauß, C. J. 
Gynäkolologische Tiefentherapie. Strahlentherapie 2, S. 623. — Derselbe, Zur 
Technik der gynäkol. Mesothoriumtherapie. Strahlentherapie 3, H.1. — Gauß u. 
Krinski, Die Resultate bei Mesothoriumbehandlung bei Myomen und hämorrha- 
gischen Metropathien. 15. Vers. d. deutsch. Ges. f. Gyn. Halle, 14.—17. V. 13 — 
Dieselben, Die Mesothoriumbehandlung der Myome u. Metropathien. Strahlen- 
therapie 4, H. 1. — Kelly, H. A., u. Burnam, C. F., Radiumbehandlung von 
Gebärmutterblutungen u. Fibroidtumoren. J. of Am. ass. 1914, H.8. — Krinski, 
Entwicklang und augenblicklicher Stand der Therapie mit strahlenden Substanzen 
in der Gynäkologie. Zbl. f. Geb. u. Gyn. 3, 1913, H. 2. — Krönig, Röntgen- 
und Radiumtherapie in der Gynäkologie. 17. Int. Kongr. f. Med. in London, 
5.—12. VIII. 13. — Derselbe, Die Strahlentherapie in der Gynäkologie. Strah- 
lentherapie 3, 1913, H. 2. — Laquerriere, Erste Ergebnisse der Anwendung 
der Radiumelektrolyse nach Haret in der Gynäkologie. Cpt. r. hebdomadaires des 
séances de l’academie des sciences 1912, Nr. 14. — Nahmacher, Radium und 
Mesothorium in der Heilkunde (bei Geschwülsten und gynäkol. Erkrankungen). 
Strahlentherapie 4, 1914, H. 1. — Opitz, Erfolge der Strahlenbehandlung bei 
- Blutungen und Geschwülsten. Med. Ges. Gießen, 28. VIl.14. Med. Kl 1914, H. 40. 
— Onudin u. Verchere, Acad. des Sciences, Paris. Juli 1906. — van de Velde, 
Strahlenbehandlung in der Gynäkologie. Zbl. £ Gyn. 1915, Nr. 19, S. 813. — 
Voigts, Mesothorium als Röntgenstrahlenersatz in der Gynäkologie. M. med. W. 
1913, Nr. 13. -- Derselbe, Mesothorium als Röntgenstrahlenersatz. 15. Vers. 
d. deutsch. Ges. f. Gyn. Halle, 14—17. V. 13. 


Aus der II. Universitäts-Frauenklinik in Wien 
(Vorstand: Prof. E. Wertheim). 


Die Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und 
Myomblutungen mit Radium. 


Von 
Prof. W. Weibel. 


er (synäkologenkongreß in Halle brachte außer den Berichten von 

Bumm, Doederlein und Krönig über die Heilung von Uterus- 
karzinomen durch Mesothorium und: Radium auch einen Vortrag von 
Pınkus!) über die Mesothoriumbehandlung von hämorrhagischen Metro- 
“pathien und Myomen. Der Autor wies damals darauf hin, daß er schon 
1912 auf dem internationalen Gynäkologenkongreß in Berlin über eigene Ver- 
suche dieser Art Mitteilung gemacht hatte. In Halle berichtete er über 
11 Fälle, worunter 7 Metropathien und 4 Myome, die er mit kleinen 
Dosen. 10—30 mg (auf Radiumbromid berechnet), behandelte. Die applizierte 
gesamte Strahlenmenge betrug kaum 700 mgh, die Erfolge waren sehr be- 
friedigend.. Ein Jahr darauf erschien eine Arbeit von Gauß und 
Krinski?), welche in Anlehnung an einen auf dem 15. internationalen Gynä- 
kologenkongreß gehaltenen Vortrag über die ausgezeichneten Resultate bei 
Mesothoriumbehandlung der Myome und Metropathien Mitteilung machten. 
Nach Gauß und Krinski wurden derartige Versuche schon früher, und 
zwar von Qudin und Verchöre, von Wickham-Degrais und Cheron 
gemacht, dann auch von Friedländer?) und von Essen - Möller?). 
Dieser letztere Autor behandelte 6 Myome und 2 klimakterische Metro- 
pathien mit 30—50 mg Radium und erzielte gute Erfolge. Gauß und 
Krinski brachten größere Mesothoriumdosen zur Anwendung als Pinkus. 
Sie arbeiteten mit 50 mg und lielen das Präparat zwei- bis dreimal 24 Stunden 
liegen. unter Wiederholung dieser Behandlung nach 2!/,—3 Wochen, so 
daß in jeder der beiden Serien 2400—3700 mgh zur Anwendung kamen. 
In dieser Weise behandelten die genannten Autoren 102 Fälle, von denen 
zur Zeit, als ihre Arbeit erschien, noch 50 in Behandlung standen. Von 
den übrigen 52 Fällen wurden 30 nur mit Mesothorium bestrahlt, und 


!, Pinkus, Dt. med. W. 1913, H. 22. 

2) Gauß und Krinski, Strahlentherapie 4, 1914, H. 1. 

3) Diese Arbeiten sind mir im Original nicht zugänglich. 

3) Essen-Möller. Festnummer d. Mon. f. Geb. u. Gyn. 86, Ergänzungsheft. 


912 | Weibel, 


zwar 16 Myome und 14 Metropathien, welche alle vollkommen amenorrhoisch 
gemacht wurden. Das Alter der Frauen bewegte sich zwischen 20 und 
52 Jahren, die gößten Myome gingen bis über den Nabel. Die Mvome 
verkleinerten sich stark, meist wurde ein fast völliger Schwund derselben 
beobachtet. Über Dauerheilungen konnte damals noch nichts ausgesast 
werden. 

Drei Jahre nach seiner ersten Mitteilung berichtete Pinkus!) über 
„Weitere Erfahrungen über die konservative Behandlung der Uterusblutungen 
und Myome mit Mesothorium-Radium“. Sein in dieser Arbeit verwende- 
tes Material umfaßt 78 Fälle. Bei 73 Frauen, welche an allen Arten 
von Blutungen, auch Myomen, litten und unter denen sich auch junge 
Personen befanden, trat Dauerheilung ein, während bei fünf Fällen ein 
Erfolg ausblieb. Die zur Anwendung gekommene Gesamtstrahlenmengr 
bewegte sich zwischen 800 und 3000 mgh, die Trägerstärke zwischen 50 
und 55 mg. 

Außer diesen wenigen Arbeiten gibt es noch Berichte von Bissel. 
Chase, Burnam, Kelly und Burnam, sowie A b bé?) in Zeitschriften, 
welche mir jetzt leider noch unzugänglich sind. Schließlich liegen als Er- 
gebnis einer Ründfrage in der Medizinischen Klinik 1914?) Urteile einer 
Reihe prominenter Gynäkologen (Bumm, Opitz, Pankow u.a.) über 
die Verwendbarkeit des Mesothorium und Radium zur Behandlung von 
Metropathien und Myomen vor. Während Bumm die Methode ablehnte, 
da sie bei Myomen unsicher und gefährlich sei, und Opitz meint, es 
scheine ihm kein Bedürfnis dazu vorzuliegen, rät Pankow bei Metro- 
pathien zur Kombination von Radium- mit Röntgenstrahlen und findet 
dann die Erfolge vorzüglich. „Die Bestrahlungszeit wurde auf diese Weise 
abgekürzt“ und „bei Myomen trat scheinbar eine intensivere Schrumpfung 
ein“. In jüngster Zeit hat Latzko*) in der Wiener gynäkologischen 
Gesellschaft seine Methode der Behandlung von Blutungen mit Radıum 
mitgeteilt. Er wendet in der.-Regel Dosen von 25—38 mg Radiumelement 
in der Weise an, daß er sie in drei- bis vierwöchentlichen Intervallen drei- 
bis viermal auf je 24 Stunden einlegte. In einem Falle applizierte er in 
33 Tagen einen 38-mg-Träger dreimal je 48 Stunden lang, wobei er auf 
eine Gesamtdosis von 5472 mgh kam. Unter 80 Fällen beobachtete er 
viermal Schädigungen am Darm und im Beckenbindegewebe. 

Diese auffallend kleine Zahl von Arbeiten steht in einem starken 
Mißverhältnis zu der enormen Menge von Publikationen, welche sich mit 


1) Pinkus, Dt. med. W. 1916, H. 40. 

2) Zit. im Zbl. f. Röntgenstrahlen usw. 1914 u. 1915. 
3) Med. Kl. 1914, H. 40. 

^ Latzko, Zbl. f. Gyn. 1919, Nr. 14. 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 918 


der Verwendung von radioaktiven Substanzen bei karzinomatösen Er- 
krankungen beschäftigen. Die Gründe dafür sind leicht aufzuzählen und 
durchaus begreiflich. Der ungeheure Aufschwung der Röntgentiefentherapie, 
die große Sicherheit, mit der man Genitalblutungen ohne Nebenschädigungen 
durch die Röntgenstrahlen beseitigen kann, gruben einer Ausbreitung der 
Anwendung von Mesothorium und Radium auf diesem Gebiete von vorn- 
herein den Boden ab. Auch standen einer Popularisierung der letzteren 
die Seltenheit der Radiumpräparate und ihr enorm hoher Preis hirdernd 
im Wege. Dazu kam noch, daß jeder, der über Mesothorium und Radium 
verfügte, diese Präparate möglichst der Behandlung der malignen Tumoren 
zuführte, insbesondere jene Gynäkologen, welche auch die operablen Fälle 
von Üteruskarzinom mit Radium behandelten. Man kam so fast auto- 
matisch zu einer Aufteilung des Materials auf die eine und die andere 
Art der Strahlenbehandlung, ‘wobei die Blutungen auf nichtkarzinomatöser 
Basis meist der Röntgenbehandlung zufielen. 

Schon Pinkus sowie Gauß und Krinski wiesen auf unleugbare 
Vorteile der Mesothorium- und Radiumbestrahlung gegenüber der Röntgen- 
bestrahlung hin. Der Weg, den die Radiumstrahlen bei Applikation des 
Trägers im hinteren Scheidengewölbe zu den Ovarien hin zurückzulegen 
haben. ist effektiv kürzer als die Distanz zwischen den Eierstöcken und 
dem Fokus der Röntgenröhre durch die Bauchwandungen hindurch, und 
die y-Strahlen des Radiums haben nur die Wände des hinteren Scheiden- 
gewölbes, also fast gar kein Zwischengewebe zu durchdringen. Ferner weisen 
die genannten Autoren darauf hin, daß der „Kater“ unmittelbar nach der 
Behandlung viel geringer sei und die Ausfallserscheinungen schwächer auf- 
treten und schwere nervöse Störungen viel seltener vorkommen. Von Gauß 
und Krinski wird weiterhin betont, daß die Kosten einer Röntgen- 
bestrahlung größer seien als die einer Mesothoriumbestrahlung bei gleichem 
Effekt, was sowohl für den Betrieb innerhalb einer Anstalt als auch außer- 
halb einer solchen von Bedeutung ist. 

Außer den genannten Vorteilen mul noch darauf hingewiesen werden, 
dal man bei der Radiumbestrahlung mit ganz genau bekannten Strahlen- 
mengen und Strahlenarten arbeiten kann, wobei es möglich ist, alle weichen 
Strahlen durch die richtige Filterung zurückzuhalten und nur die harten 
Strahlen in Wirksamkeit treten zu lassen. 

Es erschien uns verlockend, die mehrfachen Vorteile des uns in. einer 
Menge von 233 mg Radiumelement zur Verfügung stehenden Radıums auch 
für die Behandlung von Blutungen bei gutartigen Uterusaffektionen nutzbar 
zu machen, was wir um so leichter tun konnten, als die Strahlenbehand- 
lung der Karzinome unsere sieben Radiunträger durchaus nicht immer 
vollauf in Anspruch nalım. Wir verfolgten aber damit auch die Absicht, 


914 Weibel, 


unsere Röntgenapparate, welche in der Tiefentherapie so stark beschäftigt 


waren, daß sie den Anforderungen 'gar nicht mehr nachkommen konnten. 
etwas zu entlasten. Die Möglichkeit, das Radium auch bei Nacht arbeiten 
zu lassen, versetzt den Strahlentherapeuten in die Lage, rascher und 
ökonomischer behandeln zu können. 

Es wurden bis Ende Dezember 191% an unserer Klinik im ganzen 
248 Fälle wegen nichtkarzinomatöser Genitalblutungen mit Radium be- 
handelt, und zwar 15 Fülle vom 15. X. 1915 bis 5. IX. 1916, dann trat 
aus internen Gründen eine Pause in dieser Behandlungsmethode ein, welche 
erst wieder am 16. VII. 1917 aufgenommen wurde. Von den 248 Fällen 
sind 185 als hämorrhagische Metropathien und 54 als myomatöse Uter 
verzeichnet, während sich bei 9 nach der palpatorischen Untersuchung 
nicht sagen ließ, ob die bestehende Vergrößerung des Uterus durch ein 
Myom bedingt war. 

Bei der Auswahl der für diese Behandlung geeigneten Fälle gingen 
wir nach folgenden Gesichtspunkten vor. Von den Myomen wurden 
vor allem nur solche ausgewählt, welche den Bedingungen entsprachen, die 
auch für die Röntgenbehandlung der Myome bei uns gelten. Wir be- 
strahlten nicht, wenn ein Verdacht auf submukösen Sitz oder auf Maligni- 
tät bestand, wenn Zeichen von Druck auf die Nachbarorgane vorhanden 
waren und wenn über starke Schmerzhaftigkeit oder über akute Ent- 
zündungserscheinungen geklagt wurde. Schließlich beschränkten wir uns 
auf solche Myome, welche nicht über den Nabel hinaufreichten. Nur in 
wenigen Fällen bestrahlten wir ungeachtet einer Entzündung in der Um- 
gebung des Uterus, wenn es sich um einen alten Prozeß handelte. 

Die zweite Kategorie von Hämorrhagien betrifft Frauen 
ohne Myome, mit den verschiedensten Arten von Blutungen mit Ausnahme 
der Pubertätsblutungen, da bei diesen die anatomischen Verhältnisse das 
Einlegen einer Radiumkapsel gewöhnlich ausschlossen. In der über- 
wiegenden Mehrzahl waren es Fälle von prüklimakterischen Blutungen. 
also solche Formen, die als ovariogene Blutungen anzusehen waren. Doch 
behandelten wir auch in allen anderen Lebensaltern Hämorrhagien mit 
Radium. Wo es angezeigt war, wurde vorher eine Probeauskratzung ge- 
macht. Auch in dieser Gruppe schieden wir die durch akute Entzündungen 
komplizierten Fälle aus. 

Da keinerlei Erfahrungen darüber vorlagen, welche Dosen von Radium 
Amenorrhoe und welche Oligomenorrhoe herbeiführen, so wiesen 
wir jüngere Personen, die wir womöglich nicht äamenorrhoisch machen 
wollten, lieber der Röntgenbehandlung zu, mit welcher wir, wenn auch 
nicht sicher, so doch mit einiger Wahrscheinlichkeit eine Oligomenorrhoe 
zu erzielen gelernt haben. Auch bei enger und kurzer Scheide unterließen 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 915 


wir die Radiumbehandlung, um den Träger nicht allzu nahe an die Scheiden- 
wand heranzubringen, und auch bei starker Sekretion sahen wir von ihr 
ab, um nicht durch die notwendige Tamponade ‚Sekretstauungen zu bekom- 
men. Bei der Zuteilung der Fälle zur Radium- resp. Röntgenbestrahlung 
ließen wir uns vielfach von den Wünschen der Patientinnen leiten, wenn 
sie mit bestimmten Anweisungen von Ärzten kamen. Erschien die Pa- 
tientin von auswärts und scheute sie die wiederholte Reise, so war es 
wünschenswert, die Behandlung möglichst rasch, also in einer Sitzung zu 
erledigen. Da kam dann nur das Radium in Frage, da unsere Röntgen- 
apparate zu schwach sind, um die Kastrationsdosis in einer einzigen Sitzung 
zu verabreichen. : 


Die Stärke und Filterung unserer Träger ist folgende: 


2 Albanusträger zu je 18,5 mg Ra-Element, 0,3 mm Platin u.0,5mm Messing, 
1 eichelförmiger Träger „ 26 „, 5 03. w ak. : 

1 ” 30 r „ 0,3 ” ” ” 0,5 1) 

1! Dominici- Röhrchen „ 40 , D 0,3 „ a -a 5 

2 zuje 50 „ £ 03 . as = i 


Die Träger wurden zum Schutze der Gewebe gegenüber Sekundär- 
strahlen mit einer zehnfachen Lage von Guttaperchapapier und, als dieses 
nicht mehr erhältlich war, von Paraffinpapier umwickelt, dann kamen 
einige Lagen Gaze und schließlich wurde der Träger mit seiner unteren 
Hälfte in eine Hartgummihülse gesteckt, wodurch Blase und Mastdarm 
gegen Sekundärstrahlen geschützt werden sollten. Tatsächlich hörten 
auch nach Einführung dieser von P. Werner angegebenen Hülse die 
lästigen Tenesmen vollkommen euf. Der so armierte Träger wurde in 
das hintere Scheidengewölbe eingelegt, nachdem dieses mit Gaze ausge- 
polstert worden war, um so das obere Ende des Trägers von der Schei- 
denwand etwas zu distanzieren. . Das Scheidenrohr wurde hierauf mit 
Gaze gründlichst austamponiert, wodurch der Träger einerseits ‚fixiert und 
andererseits nach allen Seiten hin in einer gewissen Entfernung von der 
Vaginalwand gehalten wurde. Als die Not an Gaze sich stark fühlbar 
machte, ersetzten wir diese durch Papierstoff. Die Kapsel wurde immer 
in die Scheide eingelegt und wir vermieden grundsätzlich die intra- 
uterine Applikation derselben. Nur anfänglich, und zwar in den Fällen 
3, 5 und 6 erfolgte die intrazervikale Applikation eines 50-mg-Trägers, 
‚wobei einmal 1562 und zweimal je 2000 mgh Radiumelement zur Anwen- 
dung gelangten. Der Träger lag im Falle 3 viermal ca. acht Stunden, 
im Falle 5 40 Stunden olıne Unterbrechung und im Falle 6 zweimal 16 
und einmal acht Stunden. Es handelte sich jedesmal um eine einfache 
Metropathie mit präklimakterischen Blutungen. Bei zwei Fällen trat 
Amenorrhoe ein, einer ist verschollen. Gegenüber der intravaginalen wäre 


916 | Weibel, 


ein Vorteil von der intrauterinen, Applikation nur dann zu erwarten. 
wenn dadurch die Wirkung der y-Strahlen auf die Ovarien intensiver würde. 
Denn eine Beeinflussung der Blutung durch direkte Einwirkung auf die 
' Uterusmukosa ist nach unseren heutigen Erfahrungen wohl auszuschließen. 
Der Weg vom Uteruskavum zu den Ovarien ist nun wohl etwas kürzer als 
der vom hinteren Scheidengewölbe, doch müssen dafür bei ersterem die 
Strahlen die dicke Uteruswand durchdringen, wodurch sie sicherlich 
nennenswert an Wirkung einbüßen. 

Der intrauterinen Bestrahlung haften aber Nachteile, ja unter 
Umständen ausgesprochene Gefahren an. Das Liegenlassen der Kapsel 
im Cavum uteri durch viele Stunden hat wiederholt schon nach in der 
“Literatur vorliegenden Berichten akute Entzündungen im Uterus und in 
seiner Nachbarschaft zur Folge gehabt, auch wenn vor der Behandlung 
von solchen nichts zu finden war. Um so mehr aber sind Komplikationen 
solcher Art dann zu befürchten, wenn eine alte Adnexentzündung, auch 
geringer Art, schon vor der Behandlung bestand. Dann fammt die Ent- 
zündung leicht wieder auf und man muß bedrohlicher, ja tödlicher Kom- 
plikationen gewärtig sein (Fall 242). 

Die Hauptstärke der Behandlung von’ hämorrhagischen Metro- 
pathien und Myomblutungen mit Radium liegt für den, der nicht über 
eine starke moderne Röntgenapparatur verfügt, darin, daß die Kastrations- 
dosis in einer einzigen Serie, die sich allerdings auf 2—3 Tage verteilt. 
gegeben werden kann. Anfänglich war unsere Behandlungsmethode eine 
mehr versuchende, wobei wir uns ungefähr an die Dosen hielten, welche 
von Pinkus und von Gauß und Krixski angewendet wurden, welche 
Autoren jedoch die Behandlung in zwei Serien durchführten. Wir be- 
gannen mit einer Menge von ca. 2000 mgh, welche wir bald mit schwäche- 
ren (26—30 mg), bald mit stärkeren (40—50 mg) Trägern applizierten. 
Der Träger wurde entweder 5—10 mal je acht Stunden tagsüber oder ent- 
sprechend seltener 12—15 Stunden die Nacht hindurch eingelegt. In 
letzter Zeit gingen wir, um Zeit zu gewinnen, in der Weise vor, daß wir 
einen Träger (selbst 50 mg) 24 Stunden einlegten, dann 12—24 Stunden 
Pause einschalten und dann den Rest in irgendeiner Kombination gaben. 
Wir reduzierten schließlich die Gesamtdosis auf ca. 1600—1800 mgh und 
sahen, daß dieses Quantum in vielen Fällen, besonders bei Frauen nahe 


der Klimax, hinreichte, eine Amenorrhoe zu erzeugen.. Den Träger lassen. 


wir jetzt auch bis 36 Stunden ununterbrochen liegen. Die in letzter Zeit 
übliche Behandlung besteht darin, daß wir uns im allgemeinen 
zwischen 1600 und 1800 mgh halten und nur selten 2000 mgh 
überschreiten. | 

Nach der Behandlung wurde 2—3 Monate, auch länger gewartet. da 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 917 


die Blutung nur selten gleich aufhörte, sondern gewöhnlich noch 1—2 
Menstruationen auftraten, bzw. die unregelmäßigen Blutungen manchmal 
noch 1—2 und 3 Monate fortdauerten. Es kam vor, daß sich die Wirkung 
auch noch später einstellte.e Blieb sie gänzlich aus oder war sie un- 
befriedigend, so gaben wir eine zweite Serie von 800—1000 mgh, 
worauf dann der angestrebte Erfolg fast ausnahmslos 
eintrat: in wenigen Fällen wurde noch eine dritte Serie ver- 
abreicht. Auch bei Wiederholung der Behandlung gab es keinerlei Neben- 
erscheinungen. Der bei der Röntgenbehandlung so unangenehme „Kater“ 
fehlte bei unserer Radiumdosierung gänzlich, Nur sehr selten wurde über 
Kopfschmerzen oder leichte Übelkeiten geklagt. Das ist ja auch begreif- 
lich, da bei der Radiumbestrahlung die Einatmung schädlicher Gase in 
Wegfall kommt. 

Es folgen hier im. Exzerpt die Krankengeschichten von 248 Fällen, 
welche in der beschriebenen Weise mit Radium behandelt wurden: 


1. 49 J. Seit 1 J. unregelm..starke Blutungen. Bef.: Uterus groß, Probe- 
kürettage negativ: Metropathie. 4400 mgh. Danach Mastdarm- und Blasen- 
tenesmen, Mastdarmstriktur, Infiltrat im Sept. rectovag. Seit der Bestrahlung keine 
Blutung mehr. Resultat: Amenorrhoe. 

2. 47 J. Seit 2 Mon. fast ununterbrochene schwache Blutung. Bef.: Uterus 
hart und etwas größer: Metropathie. 3166 mgh. ‘Danach Mastdarmtenesmen, 
Intiltrat im Sept. rectovag. Seit der Aeetrahlung keine Blutung mehr. Resultat: 
Amenorrhoe. 

3. 51 J. Seit 3 J. unregelm. Blutungen: Normaler Tastbefund: Metropathie. 
"1562 mgh, intrazervikal. Nach 6 Wochen leichte Blutung. Seitdem keine Blutung 
mehr. Resultat: Amenorrhoe. 

4. 52 J. Seit 2 J. Periode noch profuser als vorher, dauert 8 Tage. Bef.: 
Uterus kleinfaustgroß, höckerig, Kürettage negativ: Myom. 2000 mgh. Seit der 
Bestrahlung keine Blutung mehr. Nach 20 Monaten Uterus normal groß. Re- 
sultat: Amenorrhoe. 

5. 44 J. Seit 3 Mon. fast ununterbrochene Blutung. Bef.: Uterus etwas un- 
regelmäßig, Kürettage negativ: Metropathie. 2000 mgh, intrazervikal. Keine 
Nachricht. 

6. 52 J. Seit 2 Mon. unregelm. Blutungen. Bef.: Großer plumper Uterus, 
Kürettage negativ: Metropathie. 2000 mgh, intrazervikal. Seit der Bestrahlung 
Amenorrhoe. Resultat: Amenorrhoe. 

7. 58 J. Menopause mit 47 J. Seit 6 Wochen Blutung. Bef.: Senil atrophi- 
sches Genitale, Kürettage negativ: Metropathie. 916 mgh. Danach Exsudat 
im Parametriam. Seit der Bestrahlung keine Blutung. Starb nach 2 Jahren an 
Carcinoma recti. Resultat: Amenorrhoe. 

8. 52 J. Seit 9 Mon. unregelm. Blutungen. Bef,: Uterus etwas größer, fixiert: 
Metropathie. 2170 mgh. Danach Mastdarmtenesmen von kurzer Dauer. Seit 
der Bestrahlung keine Blutung. Resultat: Amenorrhoe. 

9. 47 J. Seit 10 J. unregelm. Blutungen, vor 6 J. Polypabtragung. Seit 
5 Mon. ununterbrochene Blutung. Bef.: Uterus groß, hart: Metropathie, 1720 mgh. 
Danach Blasen- u. Mastdarmtenesmen. Nach der Bestrahlung eine starke Blutung, 


Strahlentherapie, Bd. X. 59 


918 Weibel, 


seither keine.Blutung mehr. Nach 2 Monaten 2. Serie (1220 mgh). Resultat: 


Amenorrhoe. 

10. 43 J. Seit Jahren unregelm. starke Blutungen. Normaler Tastbefund: 
Metropathie. 2000 mgh. Blutung noch in seither keine Blutung mehr. 
Resultat: Amenorrhoe. 


11. 44 J. Seit 2 J. unregelm. starke Perioden. Bef.: Uterus normal grob. 


rechts davon ein zystischer eigroßer Ovarialtumor: Metropathie. 1836 murh. 
Noch eine Blutung nach 4 Wochen, seither keine Blutung mehr. Resultat: 
Amenorrloe. 

12. 38 J. Seit 1 J. starke Blutungen mit kurzen Unterbrechungen. Nr- 
maler Tastbefund: Metropathie. ‘1, Serie (8. VII. 16) 1500 mgh. Nach uer 
Bestrahlung sehr starke Blutung. Deshalb 2. Serie (13. IX. 16), 12560 mgh. Nach 
dieser Amenorrhoe bis Januar 1917. Nun wechseln 10—14tägige Blutungen mit 
2—-3monatlicher Amenorrhoe. Deshalb 3. Serie (6. VIII. 1, 1560 mgh. Danach 
keine Blutung mehr. Resultat: Versager nach der 1. u. 2, Serie. Amenv»r- 
rhoe nach der 3. Serie. 

13. 44 J. Vor 1 J. Polypoperation. Nachher 6 Mon. Amenorrhoe. Dann wie- 
der langanhaltende Blutungen. Normaler Tastbefund: Kürettage negativ: Metro- 
pathie. 2348 mgh. .Seit der Bestrahlung keine Blutung mehr. Resultat: 
Anmenorrhoe. 

14. 37 J. Vor 8 Monaten -12tägige starke Blutung. Deshalb auderwurts 
Kürettage. Nachher regelmäßige starke, langandauernde Periodenblutungen. Bef.: 
Uterus etwas vergrößert, hart: Metropathie. 22333%/, mgh. Seit der Bestrah- 
lung keine Blutung mehr. Resultat: Amenorrhoe. M 

15. 49 J. Seit vielen Monaten unregelmälige starke Blutungen. Normaler 
Tastbefund: Metropathie. 1. Serie (5. IV. 16) 1872 mgh. Nach 6 Monaten 
wieder Blutung. Daher 2. Serie (15. X. 16) 1900 mgh. Dann Amenorrhoe Vom 
12.—18. 1V.17 starke Blutunks, seither keine Blutung mehr. Resultat: Amenorrhoe. 

lb. 52 J. Seit 2 J. unregelm., sehr starke Perioden in Intervallen von 2 bis 
3 Monaten. Bef.: Uterus kleinfaustgroß, hart: Myom. 2097!/, mgh. Neit der Be- 
strahlung keine Blutung mehr. Resultat: Amenorrhoe. 

17. 44 J. Seit einigen Jahren starke Perioden. Bef.: Aus der vorderen 
Üteruswand wächst ein bis zwei Fınger unter den Nabel reichender, mäßig derber. 
kugeliger Myomknoten heraus: Myom. 1. Serie (20. V1. 17) 1787!/; mgh. 4 Tage 
nach der Bestrahlung mäßig starke Blutung von 6 Tagen Dauer. 2. Serie (6. VIII. 17) 
1062 mgh. 1 Monat nachher ganz leichte Blutung. Seither keine Blutung mehr. 
Resultat: Amenorrhoe. , 

18. 48 J. Seit 2 J. unregelm. Blutungen. Bef.: Uterus deutlich vergrößert: 
Metropathie. 2074!/, mgh. Nach 1 Mon. starke Blutung. Keine Nachricht. 

19. 41 J. Seit 2 J. l4tägige, langdauernde Perioden. Bef.: Uterus uormal 
groß: Metropathie. 2030 mgh. Danach Mastdarmschmerzen. 1 Mon. nach der 
Radiumbehandlung starke Blutung, dunn 7 Mon. Amenorrhoe. Hierauf regelm. 
Periuden, Dauer 8 Tage, schwächer als vor der Behandlung. Resultat: Amenür- 
rhoe, dann een 

20. 47 J. Seit 2 Mon. unregelmähige, mäßig starke DBiakangen: Bef.: Uterus 
kleinfaustgroß, höckerig: Myom. 20871’, mgh. Danach Ausfluß, Wallungen. 
Nach der Bestrahlung trat noch zweimal die Periode ein, dann keine Blutung 
mehr. Der Uterus kaum mehr vergrößert. Resultat: Amenorrhoe. 

21. 50 J. Seit 2—3 J. stärkere. bis 6 Tage dauernde Blutungen. Bef.: Faust- 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 919 


großer, vielhöckeriger, myomatöser Uterns: Myom. 2180 mgh.. Nach der Be- 
strahlung noch zwei regelmäßige Perioden. Seither keine Blutung mehr. Re- 
sultat: Amenorrhoe. 

22. 46 J. Letzte Periode sehr stark. Bef.: Uterus unregelm., höckerig, derb, 
faustgroß: Myom(?). 2060 mgh. Keine Nachricht. 

23. 50 J. Zwei Tage nach der letzten regelmäßigen Periode trat eine neuer- 
liche starke Blutung ein. Bef.: Uterus derb, hart. Aus dem r. Uterushorn wächst 
ein nußgroßer Knoten heraus: Myom. 1961 mgh. Seit der Bestrahlung keine 
Blutung mehr. Resultat: Amenorrh.oe. 

24. 38 J. Wegen Blutungen vor 8 J. Kürettage. Auch nachher unregelm., 
starke Blutungen. Bef.: Uterus weit über mannsfaustgroß, hart, etwas unregel- 
mäßig: Myom(?). 1960 mgh. Danach Harndrang u. Mastdarmschmerzen. Nach 
der Radiumbestrahlung traten in zweiwöchentlichen Intervallen fünfmal sehr starke 
Blutungen ein, dann 10 Mon. Amenorrhoe, hierauf kurze Blutungen, dann wieder 
Amenorrhoe Resultat: Amenorrhoe, zeitweilig unterbrochen. 

25. öl J. Seit 5 Mon. starke, unregelm. Perioden in Pausen von 2—3 Wochen. 
Bef.: Uterus vergrößert: Metropathie. 2190 mgh. : Nach der Bestrahlung 
Amenorrhoe, einmal durch starke Blutung unterbrochen. 

26. 33 J. Seit 2 J. unregelm., sehr starke, 12—14 Tage anhaltende Blutungen. 
Bef.: Uterus fast kindskopfgroß, hart, kuglig: Myom. 2120 mgh. Danach 
starke Mastdarmbeschwerden, Schleimabgang, mit Blut gemischt. Nach der Be- 
strahlang noch dreimal dreiwöchentl. mäßig starke, 4—6 Tage dauernde Perioden. 
Dann Amenorrhoe. 

27. 40J. Seit 2 Mon. langdauernde Blutungen mit kurzen Intervallen. Bef.: 
Uterus deutlich vergrößert, unregelm., hart, höckerig: Myom. 2100 mgh. Nach 
der Radiumbestrahlung noch 4 Mon. lang schwache, regelm. Perioden. Uterus 
etwas kleiner geworden. Dann Amenorrhoe. 

28. 52 J. Seit 8 Mon. langandauernde Perioden. Bef.: Uterus normal groß: 
Metropathie. 2033 mgh. Nach der Behandlung noch zweimal Blutung, seither 
Amenorrhoe. 

29. 43 J. Seit jeher unregelm., starke Blutungen. Bef.: Harter, vergrößerter 
Uterus: Metropathie. 1875 mgh. Nach der Behandlung noch 2 Mon. Blutung, 
dann Amenorrhoe. 

30. 46 J. Seit 5 Mon. unregelmäßige, langandauernde Blutungen. Normaler 
Tastbefund: Metropathie. 2046°/), mgh. Nach der Behandlung nur noch eine 
Periodenblutung, dann Amenorrhoe. | 

81. 45 J. Seit 2 Mon. starke Perioden. Bef.: Uterus normal groß: Metro- 
pathie. 2497 mgh. Seit der Bestrahlung Amen orr hoe. | 

32. 43 J. Seit 8 Mon. starke, andauernde Blutungen mit zweimonatl. Pausen. 
Bef.: Normal großer, fixierter Uterus: Metropathie. 2046°/, mgh. Danach 
Mastdarmschmerzen. Einen Monat nach der Behandlung sechstägige mäßige 
Blutung, dann A menorrhoe. 

33. 50 J. Starke Perioden. Bef.: Links und hinter dem Uterus ein para- 
metranes Exsudat: Metropathie. 1887 mgh. Seit der Bestrahlung Amenorrhoe. 

84. 33 J. Seit 1 J. regelm., jedoch starke Perioden. Bef.: Uterus etwas 
vergrößert: Metropathie. 1. Serie (27. VILI? 17) 1846 mgh. Nach der 1. Serie 
verstärkte Perioden, daher 2. Serie (1. I. 18) 1080 mgh. Nach der 2. Serie jeden 
Monat starke Blutung, schwächer als vorher. Juli 1918 sechstägige schwache 
Blutung. Befund 7. VIII. 18: Gravidität von ?!/, Monaten. Uterus im vorderen 


. 59* 


920 Weibel, 


Anteile etwas härter. 20. VIII. 18 Abortus im 4. Mon., dann unregelm. Blutung 
3 Mon. lang. Daher Kürettage 16. IX. 18. Nachher wieder unregelm, Blutung, 
daher 8. Serie (21. III. 18) 950 mgh. Resultat: 1. Serie wirkungslos. Nach 
der 2. Serie VOligomenorrhoe. Gravidität, Abortus. Dann 3. Serie. 

35. 44 J. Regelm., langandauernde Perioden. Bef.: Uterus hart, unregelm., 
überfaustgroß. Rechts und links schmerzhafte Adnexresistenzen. Metropathie. 
1. Serie (27. VIII. 17) 1920 mgh. Danach starke Blutungen. Deshalb 2. Serie (1.X.17.. 
1634 mgh. Nach der 2. Serie noch einmal Blutung (Okt.). Nach dieser nur mehr 
eine Periode. Resultat: Amenorrhoe. 

36. 38 J. Seit 2 J. unregelm., starke Blutungen. Bef.: Normal: Metro- 
pathie. 2163 mgh. 6 Wochen nach der Bestrahlung starke Blutung, nachher 
Amenorrhoe. , 

87. 41 J. Seit 9 Mon. starke, unregelm. Blutungen. Bef.: Normal: Metro- 
pathie. I. Serie (3. IX. 17) 2180 mgh. Nach der 1. Serie starke, dreiwöchent!. 
Blutung. Daher 2. Serie (24. IX. 17) 2017 mgh. Seit der 2. Serie Amenorrhoe. 

38. 44 J. Seit 4 Mon. starke Periodenblutungen. Bef.: Uterus faustgroß, 
rechte Adnexe geschwollen: Metropathie. 1960 mgh. 2 Tage nach der Be- 
strahlung sechstägige, schwache Blutung. Seither Amenorrhoe. 

39. 41 J. Seit 4 Mon. starke, unregelm. Blatungen. Bef.: Uterus eine Spur 
größer: Metropathie. 2202%/, mgb. 3 Wochen nach der Behandlung mäßige, 
fünftägige Blutung. Dann 5 Mon. Amenorrhoe. Dann regelmäßige schwache 
Blutungen. Resultat: Amenorrhoe, dann Oligomenorrhoe. 

40. 42 J. Seit 3 Wochen Blutungen ohne Pausen. Bef.: Kindskopfgroßer 
Uterus: Myom. 21221, mgh. Danach Mastdarmschmerzen. 1 Mon. nach 
der Bestrahlung Blutung von 5 Tagen Dauer. Dann Uterus viel kleiner geworden. 
Resultat: Amenorrhoe. 

41. 42 J. Seit 2 Mon. sehr starke Menorrhagien. Bef.: Uterus deutlich ver- 
größert, hart, höckerig: Myom. 1963 mgh. Danach noch eine schwache Blutung. 
dann Amenorrhoe. 

42. 47 J. Seit 5 Wochen ununterbrochene Blutung. Tamponade erfolglos. 
Bef.: Uterus kleinapfelgroß, bart: Metropathie. 1830 mgh. 14 Tage nach der 
Behandlung schwache Blutung. Seither Amenorrhoe, 

43. 39 J. Seit 2 J. regelm., starke Blutungen, Bef.: Uterus normal groß: 
Metropathie. 2035 mgh. Nach der Behandlung noch zwei ‚Perioden, dann 
3 Mon. Amenorrhoe. Daun regelm. schwache Perioden. Resultat: Amenorrhoe. 
dann Oligomenorhoe. 

44. 40 J. Regelm., sehr starke Periodenblutungen. Bef.: Uterus kleinfaust- 
groß, hart, kuglig: Myom. 1899 mgh. Seit der Bestrahlung regelm. Perioden 
von mäßiger Stärke. Resultat: Oligomenorrhoe. 

45. 45 J. Seit 4 Mon. alle 14 Tage Perioden, die 8 Tage dauern. Bef.: 
Normaler Geuitalbefund: Metropathie. 1. Serie (18. IX. 17) 2070 mgh. 10 Tage 
nach der Radiumbehandlung starke Blutung. Dann 1 Jahr Amenorrhoe, wegen 
stärkerer Blutung 2. Serie (1. 1V. 19) 935 mgh. Resultat: Amenorrhoe, dann 
Rezidiv. 

46. 39 J. Seit 4 Wochen Periodenblutung. Bef.: Uterus etwas vergrößert. 
Metropathie. 1. Serie (19 1X. 17) 2182 mgh. Nach der 1. Serie starke Biutung. 
dann Awmenorrhoe. Die 2. Serie (30«IX. 18) wird auf spez. Wunsch der Patientin 
gegeben. 1360 mgh. Resultat: Amenor:hoe. 

47. 50 J. Seit 13 Mon. langaudauernde, mälige Blutungen. Bef.: Uterus 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 921 


nicht vergrößert. Links ein festsitzender, über nußgroßer Adnextumor:; M etro- 
pathie. 2118 mgh. Danach nufgroßes Infiltrat im Septum rectovaginale, Mast- 
darmtenesmen. Nach der Bestrahlung keine Blutung. Resultat: Keine Nachricht. 

48. 37 J. Seit 3 Wochen ununterbrochene starke Blutung. Bef.: Uterus in 
einen mehr nach rechts entwickelten, fast faustgroßen, glatten, derben Myomtumor 
umgewandelt: Myom. 18921], mgh. 1 Mon. nach der Bestrahlung starke Blutung, 
dann regelm. Perioden von normaler Stärke. Uterus kleiner geworden. Resultat: 
Oligomenorrhoe. | 

49. 46 J. Seit 2 J. regelm., langandauernde Blutungen. Wurde bis vor 
1 Monat in 6 Sitzungen mit 3000 X an der Klinik bestrahlt. Blutungen dauern 
an. Bef.: Uterus klein, leicht unregelmäßig: Metropathie. 2119 mgh. Nach 
der Radiumbehandlung noch siebenmal schwache Periode. Dann seit 1 Jahr 
Amenorrhoe. 

50. 48 J. Seit 1 Jahr unregelm,, starke Blutungen. Bef.: Uterus über kinds- 
kopfgroß, höckerig: Myom. 1942!/, mgh. Nach einer Pause von 2 Mon. mäßig 
starke Blutung, dann Amenorrhoe. 

51. 44 J. Seit 7 Tagen sehr starke Periodenblutung. Bef.: Uterus apfel- 
groß, derb. Myom. 2099/, mgh. Nach der Penandiuig nur 2 Tage währende 
mäßige Blutung, seither Amenorrhoe. 

52. 46 J. Letzte Periode sehr stark. Bef.: Uterus ist in einen vielknolligen 
Tumor umgewandelt, der bis in die Mitte zwischen Nabel und Symphyse reicht: 
Myom. 1. Serie (28: IX. 17) 1950 mgh. Nach der Radiumbehandlung alle zwei 
Monate eine zweitägige starke Blutung, nach 1 Jahr Amenorrhoe, welche 6 Mon. 
dauert; dann zwei starke Periodenblutungen, deshalb 2. Serie (10. VI. 19) 1071 mgh. 
Bef.: Uterus mannsfaustgroß, etwas unregelmäßig. Resultat: AM GROTEACS; 
dann Rezidiv. 

53. 40 J. Im letzten Monat 12 Tage dauernde sehr starke Blutung. Bef.: 
Kollum weit hinten, Uterus vier Finger unter den Nabel reichend: Myom. 
20121/, mgh. Regelm., ziemlich starke Perioden von 3—4 Tagen Dauer. Bef.: 
Uterus im ganzen etwas kleiner geworden. Resultat: Oligomenorrhoe. 

54. 40 J. Seit 6 Mon. regelm., sehr starke Blutungen. Bef.: Uteruskörper 
in einen kugeligen Myomtumor umgewandelt, der bis einen Finger unter den 
Nabel reicht: Myom. 2332 mgh. Nach der Bestrahlung schwächere Perioden. 
Bef.: Fundus uteri in Nabelhöhe. Das Myom eher gewachsen. Resultat: Oligo- 
menorrhoe. : 

55. 48 J. Seit 3 Mon. unregelm. Blutung. Bef.: Etwas vergrößerter, derber 
Uterus, nach rechts ein walnußgroßer Knoten: Myom. 1940'!/, mgh. Nach der 
Bestrahlung keine Blutung mehr. Urethritis gonorrh. (frisch. Wegen Schmerzen 
außerhalb der Klinik operiert (vaginale Uterusexstirpation). Verkalktes subseröses 
Myom. Keine Verwachsungen. Resultat: Amenorrhoe. 

56. 49 J. Am 10, Sept. eine achttägige starke Blutung, Tamponade, 
Kürrettage. Bef.: Uterus kleinfaustgroß, hart. Nichts Malignes: Metropathie. 
2110 mgh. Seit der Radiumbehandlung Amenorrhoe. 

57. 54 J. -Vor 2 Mon. eine 1 Mon. dauernde Periode. Bef.: Uterus leicht 
vergrößert. Metropathie. 2015 mgh. Nach der Radiumbehandlung Amenorrhoe. 

58. 27 J. Seit 16 Tagen Blutung in Stücken. Bef.: Uterus vergrößert, hart: 
Metropathie., 1. Serie (8. IX. 17) 1912 mgh. 3 Wochen nach der 1. Serie starke 
zwölftägige Blutung. Von Dezember an 7 Monate Amenorrhoe Dann starke 
Blutungen. Kürettage negativ. Nach 1 Mon. wieder Blutungen, daher 2. Serie 


922 Weibel, 


(22. VIII. 18) 960 mgh. Danach Blutungen bis zum 15. IX. 18. Jetzt in Buis- 
pest, keine Nachricht. Resultat: Amenorrhoe, dann Rezidiv. 

59. 37 J. Seit einem halben Jahr alle 3 Wochen stärkere Perioden. Bef.: 
Normal großer Uterus: Metropathie. 1960 mgh. 3 Wochen nach der Be- 
strahlung schwache Blutung. Dann Amenorrhoe. 

60. 36 J. Seit 5 Mon. unregelm., wechselnd starke Blutungen. Bef.: Uterus 
unregelm., Fundus zwei Finger unter dem Nabel, mit einer faustgroßen Aus- 
ladung, knapp über dem inneren Muttermund, links vorn: Myom. 2075 mgh. 
Wurde bald nach der Bestrahlung außerhalb der Klinik operiert. Supravaginale 
Amputation des Uterus, angeblich Schwangerschaft(?). Resultat: Operiert. 
Schwangerschaft (?). 

61. 30 J. Blutet mit geringen Unterbrechungen seit 8!/, Monat. Normaler 
Tastbefund: Metropathie. 1885 mgh. Wurde nie kontrolliert. Exitus am 
22. 1X. 18 an Tbc. pulmon. 

62. 37 J. Seit 14 Mon. starke 14 tägige Periodenblutangen. Bef.: Uterus kuge- 
lig, deutlich vergrößert, hart: Metropathie. 1712 mgh. Einen Monat nach der 
Bestrahlung zweitägige Blutung. Seither bedeutend geringere regelmäßige Perioden. 
Uterus noch etwas größer. Seit der Radiumbehandlung Oligomenorrhoe. 

63. 25 J. Seit 8 Mon. starke zehntägige Periodenblutungen. Normaler Tast- 
befund: Metropathie. 1891 mgh. Seit der Radiumbehandlung Amenorrhoe. 

64. 42 J. Seit 6 Mon. regelmäßige starke Blutungen. Bef.: Normal großer 
Uterus: Metr opathie. 1998 mgh. Nach der Behandlung eine starke und eine 
mäßige Blutung. Dann 10 Mon. PRREN ENDE: Resultat: Amenorrhoe (zwei- 
mal Oligomenorr hoe). 

65. 63 J. Periode im 50 J. ausgeblieben. Blutet seit 2 Mon. Bef.: Uterus 
scheint nicht wesentlich vergrößert: Metropathie. 2038 mgh. Nach der Be- 
strahlung Amenorrhoe, in den letzten 2 Monaten Oligomenorrhoe. 

66. 42 J. Starke Blutungen, Kürettage vor 3 Mon. Seither zwei sehr starke 
Menstruationen. Bef : Uterus eine Spur vergrößert: Metropathie. 1990 mgh. 
14 Tage nach der Radiumbehandlung starke achttägige Blutung. Seither Ame- 
norrhoe. 

67. 22J. Seit 7 Mon. alle 14 Tage 10 Tage anhaltende Blutungen. Bef.: 
Sehr kleiner Uterus, Kürettagenegativ: Metropathie. 2109 mgh. Seit der Radium- 
behandlung regelmäßige und schwächere Perioden. Entbindet nach 16 Mon. ein 
normales Kind. Resultat: Oligomenorrhoe, Schwangerschaft. 

68. 45 J. Seit 4 Mon. starke regelm. Blutungen. Bef.: Leicht vergröberter 
Uterus: Metropathie. 2030 mgh. Nach der Radiumbehandlung 3 Mon. lang 
keine Blutung. Jetzt nicht zu erreichen. Resultat: Amenorrhoe 

69. 49 J. Seit 1 J. regelm. starke Perioden. Bef.: Uteruskörper faustgrok. 
unregelm., mit stärkerer Ausladung nach rechts: Myom. 1792 mgh. Noch eine 
Periode von 5 Tagen, dann Amenorrhoe bis jetzt, nur einmal eine mäßige Blutung. 
Resultat: Amenorrhoe. 

70 42 J. Verstärkte Periodenblutungen. Bef.: Uterus vergrößert, dert: 
Metropathie. 1. Serie (2. XI. 17) 1859 mgh. Nach der Radiumbehandlung zwei 
starke Perioden, dann 8 Mon. Amenorrhoe Hierauf zwei starke Blutungen, des- 
halb 2. Serie (5.—6. IX. 18) 950 mgh. Nach dieser noch eine Periode, sodann Ame- 
norrhoe. Resultat: Versagen nach der 1. Serie, Amenorrhoe nach der 2. Serie. 

71. 46J. Seit 2Mon. starke unregelm. Blutungen. Bef.: Uterus normal groß, frei: 
Metropathie. 1878 mgh. Danach noch eine starke Blutung, dann Amenorrhoe. 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 923 


72. 42 J. Seit 11/, J. starke unregelm., langandauernde Blutungen. Bef.: Der 
Uterus leicht vergrößert, derb: Metropathie. 1. Serie (7. XI. 17) 1885 mgh. 
Nach der Radiumbehandlung vier Periodenblutungen, schwach, sodann 6 Monate 
keine Blutungen. Hierauf starke Blutung, deshalb 2. Serie (4. X. 18) 750 mgh. 
Nach dieser noch eine Blutung, dann Amenorrhoe Der Uterus deutlich vergrö- 
Bert. Seit November 1918 amenorrhoisch. Nach der 2. Serie Wohlbefinden, keine 
Blutung mehr. Resultat: Oligo-, dann Amenorrhoe, Rezidive, dann 
Amenorrhoe. 

73. 43 J. Nach 7 Mon. Pause Eintritt einer Blutung, die 7 Mon. mit ge- 
ringen Unterbrechungen anhielt. Bef.: Uterus eine Spur größer: Metropathie. 
1822 mgh. Nach der Bestrahlung Amenorrhoe. 

74. 19J. Seit 4 J. unregelm., sich oft wiederholende Blutungen. Bef.: Sehr 
kleiner Uteras: Metropathie. 1476 mgh. 14 Tage nach der Radiumbehandlung 
nicht starke Blutung, dann Amenorrhoe. 

75. 48J. Seit 4 J. unregelm., sich oft wiederholende, mäßige Blutungen. 
Bef.: Uterus leicht vergrößert, in Retroposition fixiert: Metropathie. 1772 mgh. 
Nach der Behandlung noch zwei starke Perioden, dann Amenorrhoe. 

76. 41 J. Stets starke Periodenblutungen. Bef.: Uterus kugelig, vergrößert, 
nn Myom. 1.Serie (9. XI.17) 1942’mgh. Danach noch eine Periode, dann 

3 Mon. Amenorrhoe. Hierauf wieder starke Blutungen, deshalb 2. Serie (27. VII. 18) 

730 mgh. Dann starke Blutungen mit Amenorrhoe wechselnd, 4 Mon. lang. Ver- 
sager, dann Amenorrhoe. 

77. 42 .J. Seit einigen Jahren regelmäßige, sehr starke Periodenblutungen., 
Bef.: Uterus in einen fast kindskopfgroßen, harten Tumor umgewandelt: Myom. 
1840%/, mgh. Nach der Bestrahlung kein Erfolg, weshalb sich Patientin 7 Mon. 
später außerhalb der Klinik operieren ließ (supravaginale Amputation des Uterus). 
Resultat: Versagen der |. Serie; wurde dann operiert. 

78. 45 J. Regelm. starke Periodenblutungen seit 6 Mon. 1 Mon. Blutung 
ohne Unterbrechung. Bef.: Uterus nicht vergrößert: Metropathie. 1764 mgh. 
Nach der Radiumbehandlung 9 Mon. Amenorrhoe, dann eine starke Blutung, 
sclaun Oligomenorrhoe. 

18. 39 J. Seit 6 J. unregelm., 6—8 Tage dauernde starke Blutungen. Bef.: 
Normal großer Uterus: Metropathie. 1. Serie (14. X1. 17) 1780 mgh. Nach der ` 
Bestrahlung 3 Mon. lang regelm. starke Blutungen. Dann 4 Mon. Amenorrhoe, 
dann wieder unregelmäßige Blutungen, sehr stark. Deshalb 2. Serie (19. III. 19) 
1161!/, mgh. Resultat: Rezidiv nach Oligo- und Amenorrhoe. 

80. 42 J. Seit 2 J. unregelm. Periodenblutungen mit 6 wöchentlichen bis 
3 monatlichen Pausen. Bef.: Uterus kugelig. derb, leicht unregelm., Fundus bis 
zum Nabel reichend: Myom. 1804 mgh. Danach noch eine mäßig starke, 9 Tage 
dauernde Periodenblutung, sodann Amenorrhoe. 

8l. 41 J. Seit 3 Wochen starke Blutung. Bef.: Uterus deutlich vergrößert, 
unregelmäßig: Myom. 1490 mgh. Nach der Behandlung zweimal Periode, dann 
3 Mon. Amenorrhoe, sodann wieder regelmäßige Blutungen, 4 Tage dauernd. Seit 
Dezember 1918 Schwangerschaft von 2!/, Mon. Resultat: Oligomenorrhoe und 
Amenorrhoe, Schwangerschaft. 

' 82. 48). Perioden immer regelm., seit einiger Zeit jedoch stärker als früher. 
Bef.: Uterus hart, kugelig: Metronachie 1562!/, mgh. 16 Tage nach der Be- 
handinng starke Blutung. Seither Amenorrhoe. i 

83. 27 J. Alle 14 Tage 10 Tage dauernde starke Blutungen. Bef.: Portio 


924 Weibel, 


plump, hart. Uterus normal groß, anteflektiert: Metropathie. 1702 mgh. 
Es warde Oligomenorrhoe angestrebt. Seit der Bestrahlung regelın. 3tägige Blu- 
tung, schwächer als vorher. Resultat: Oligomenorrhoe. 

84. 46 J. Seit 9 Mon. unregelm. Blutungen. Nach einer Auskratzung 3 Mon. 
Amenorrhoe, dann wechselnd Amenorrhoe und starke Blutungen. Bef.: Uterus 
klein, antevertiert, beweglich: Metropathie. 1450 mgh. Es wurde Oligomenorrhoe 
angestrebt. Trotz der sehr geringen Strahlenmenge A menorrhoe. 

85. 46. J. Seit 4 Wochen ununterbrochen starke Blutungen. Bef.: Uterus 
kleinfaustgroß, stark unregelm.: Myom (?). 1679), mgh. Nach der Bestrahlung 
noch zwei regelm. sehr starke Perioden. Seither Amenorrhoe. 

86. 42 J. Seit 2 Mon. regelm., jedoch länger anhaltende, starke Periodeu- 
blutungen. Bef.: Kleinfaustgroßer, vielhöckeriger Uterus: Myom. 1650 mgh. 
Danacb eine Blutung (10 Tage), mäßig stark. Uterus etwas kleiner. Resultat: 
Amenorrhoe. _ 

87. 48J. Seit 3 J. regelm., sehr 'starke Blutungen. Bef.: Uterus kugelig, 
derb, etwa faustgroß, sehr hoch liegend und nach links hängend: M yom. 1793 mgh. 
Nach der Behandlung trat nur noch eine, und zwar sehr starke, Blutung ein, 
seither Amenorrh oe. : 

88. 38 J. Alle 14 Tage Perioden, 8—14 Tage dauernd. Bef.: Uterus unregelm : 
Metropathie. 1722 mgh. Nach der Bestrahlung 3 Mon. Amenorrhoe, Jdaun 
5 Mon. regelm. Perioden von 8—10 tägiger Dauer. Nachher wieder Amenorrhoe. 

89. 42 J. Seit 2 J. regelmäßige starke Blutungen. Abgang von Blatstücken. 
Bef.: Uterus faustgroß, derb, kuglig, nicht ganz regelmäßig: Myom. 1. Serie 
(17. XII. 17) 1535 mgh. 1. Serie erfolglos, deshalv 2. Serie (25. IV. 18) 754 mgh. 
Resultat: Versagen nach der 1. Serie, nach der 2. Serie noch keine Nachricht 
(Galizien). 

90. 40 J. Seit 6 Mon. 8—10 tägige, starke regelmäßige Periodenblutuuzen. 
Bef.: Im linken Uterushorn ein kaum hühnereigroßer Myomknollen: Myom. 
1607 mgh. Nach der Bestrahlung zweimal starke Periode, dann 10 Mon. Oligo- 
menorrhoe, jetzt Rezidiv. 

91. 42 J. Seit 1 J. fast ununterbrochene Blutungen, zweimal Kürettage. 
Bef.: Uterus faustgroß, derb: Metropathie. 1755!/ mgh. Verschollen (Ungarn). 

92. 48 J. Seit 2 Mon. starke Blutungen mit geringen Unterbrechungen 
Bef.: Atrophisches Genitale: Metropathie. 1597 mgh. Seit der Bestrahlung 
Amenorrhoe. 

93. 44 J. Seit 2 Mon. regelm., starke, 3—8 tägige Blutungen. Abgang von 
Blutstücken. Bef.: Uteruskörper deutlich vergrößert: Metropathie. 1655 mgh. 
Nach der Bestrahlung 4 Mon. starke Blutungen, dann Oligomenorrhoe (etwas 
unregelmäßig). 

94. 47 J. Wegen Blutsturz Kürettage vor 2 Mon., dann 7 tagige Periode. 
Bef.: Uterus normal groß: M etropathie. 1637 mgh. Danach noch eine starke 
Periode, dann Amenorrhoe. Jetzt keine Nachricht (Galizien). 

95. 39 J. Seit 1 Mon. Blutung, die seit 2 Tagen sehr stark ist. Bef.: Uterus 
normal groß: Metropathie. 1582 mgh. Seit der Bestrahlung Amenorrhoe. 

96. 45J. Blutsturz vor !/, J., Auskratzung. Nachher viermal regelm. Perioden, 
hierauf alle 14 Tage Blutungen. Bef.: Uterus klein: Metropathie. 1527 mgn. 
Zwei Wochen nach der Bestrahlung achttägige, schwache Blutung. Dann Ame- 
norrhoe. 

97. 35 J. Seit 5 Mon. regelm., sehr starke Periodenblutungen. Bef.: Manus- 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 925 


faustgroßes Myom im Üteruskörper: Myom. 1. Serie (16. I. 18) 1749 mgh. Kein 
Erfolg der 1. Radiumserie, deshalb 2. Serie (7. VI. 18) 709:/, mgh. Laut Bericht 
der Angehörigen hörten nach der 2. Radiumserie die Blutungen auf. 3 Mon. später 
Exitus (Vitium cordis). Resultat: Versager nach der 1. Serie, Amenorrhoe 
nach der 2. Serie. 

98. 49 J. Seit 3 Mon. unregelm., starke, bis 10 Tage anhaltende Blutungen. 
Bef.: Kindskopfgroßer, kugeliger Myomtumor, bis 2 Finger unter den Nabel rei- 
chend: Myom. 1637 mgh. Danach noch eine Periode, dann Amenorrhoe, 

99. 45 J. Vor 1 Mon. eine um 10 Tage verfrühte Menstruation, die bis zum 
Aufnahmetag anhält. Bef.: Uterus normal groß: Metropathie. 1814 mgh. Nach 
der Bestrahlung noch eine Periode, dann Amenorrhoe. 

100. 44 J. Vor 6 Wochen trat die Periode ein, die 3 Wochen stark anhielt. 
Nach viertägiger Pause abermals Blutung bis heute. Bef.: Uterus faustgroß, un- 
regelm., hart: Myom. 1. Serie (5. II. 18) 1784 mgh. 2 Mon. nach der Bestrahlung 
Blutungen, daun Amenorrhoe 6 Mon, lang. Hierauf 3 Wochen Blutung, deshalb 
2, Serie (1. X. 18) 1333 mgh. Uterus ist größer geworden. Wegen Verdacht auf 
submuköses Myom oder Malignität 7 Wochen später vaginale Uterusexstirpation 
(submuköses Myom). Resultat: Amenorrhoe. Stirbt nach 4 Mon. an Tbc. 
pulmonum. 

101. 51J. Nach einer vierwöchentl. Pause starke Blutung. Bef.: Uterus 
"kaum vergrößert: Metropathie. 1917 mgh. 2 Wochen nach der Radiumbehand- 
lung starke 6tägige Blutung. Nächste Periode lOtägig, mäßig, dann Amenorrhoe. 

102. 45 J. Seit 3 J. unregelm. kurze Blutungen. Amenorrhoe von Sept. 
bis Dez. 1917. Vom 16. Dez. 1917 bis Febr. 1918 ununterbrochene Blutung. Bef.: 
Uterus deutlich vergrößert, hart: Metropathie. 1664 mgh. Nach der Radium- 
behandlung blutet Patientin weiter. Danach Kürettage (außerhalb der Klinik) 
daraufhin Stillstand der Blutung. Sehr kleiner Uterus. Resultat: Amenorrhoe. 

103. 46 J. Seit !/, J. Periodenblutungen mit 14 tägigen Pausen, mäßig, stark. 
Bef.: Uterus kleinfaustgroß, unregelm., höckerig, ein pfirsichgroßer Knoten links 
vorn, ein ebensogroßer an der rechten Uteruskante: Myom. 1. Serie (8. II. 18) 
1680 mgh. Nach der Behandlung noch eine Periodenblutung, dann 5 Mon. lang 
Amenorrhoe. Hierauf 3 Mon. hindurch starke Periodenblutung, deshalb 2. Serie 
(28. X. 18) 1100%/, mgh. Nach der zweiten Radiumserie noch zwei Perioden, sodann 
keine Blutung mehr. Resultat: Amenorrhoe, wegen Rezidiv 2. Serie, hierauf 
wieder Amenorrhoe. | 

104. 40 J. Seit 1 Mon. fortwährende, starke Blutung. Bef.: Uterus etwas 
größer und derb, links eine walnufgroße, nicht ganz frei bewegliche, druck- 
empfindliche Adnexresistenz: Metropathie. 1713 mgh. Scheidengewölbe unter 
der Portio ringförmig verengt. Uterus kleiner geworden. Resultat: Seit der Be- 
handlang Amenorrhoe. 

105. 32 J. Seit 5 Mon. unregelm., langandauernde Blutungen. Normaler 
Tastbefand: Metropathie. 1. Serie (11. IV. 18) 1670 mgh. 12 Tage nach 
der 1. Serie 5 tägige mäßige Blutung, dann Amenorrhoe 4 Mon. lang. Hierauf 
3 Mon. starke 6 tägige Perioden, daher 2. Serie (13. IX. 18) 1075 mgh. Nach dieser 
3 Wochen lang starke Blutung, hierauf Amenorrhoe bzw. Oligomenorrhoe. 

106. 46 J. Blutung immer unregelmäßig. Seit 14 Tagen ununterbrochen. 
Bef.: Uterus nicht vergrößert: Metropathie. 1746 mgh. Seit der Bestrahlung 
Amenorrbhoe. | 

107. 57 J. Unregelmüßige, langandauernde Perioden seit einem Jahr. Bef.: 


926 Weibel, 


Normal großer Uterus: Metropathie. 1656 mgh. 8 Tage nach der Radium- 
behandlung eine l14tägige schwache Blutung. Seither Amenorrhoe. 

108. 51 J. Seit 2 Mon. viel stärkere und unregelmäßige Periodenblutungen. 
Bef.: Normal großer Uterus: Metropathie. 1780 mgh. Seit der Radiumbehand- 
lang Amenorrhoe. 

109. 40 J. Seit 3 Wochen ununterbrochene starke Blutung. Abgang von 
Blutstücken. Bef.: Uterus etwas vergrößert, nicht ganz regelmäßig. Links vom 
Uterus ein kugeliger, doppelt walnußgroßer, vom Uterus vollkommen getrennter 
Tumor, vielleicht den Adnexen angehörend, oder ein subseröses Myom: Metro- 
pathie. 1706 mgh. Nach der Bestrahlung noch zwei Perioden, dann 10 Mon. 
Amenorrhoe, hierauf starke Blutung. Resultat: Amenorrhoe, dann Re- 
zidiv. 
110. 48 J. Seit einigen Jahren regelm., starke, langandauernde Perioden. 
Normaler Genitalbefund: Metropathie. 1669 mgh. Einen Monat nach der 
Radiumbehandlung starke Btägige Blutung, dann Amenorrhoe. 

111. 41 J. Seit 11/,J. unregelm , starke, oft 3 Wochen andauernde Blutungen. 
- Vor 5 Mon. Kürettage. Nachher regelm. starke Perioden, oft 3 Wochen andauernd. 
Bef.: Uterus normal groß: Metropathie. 1815 mgh. 2 Mon. nach der Radium- 
behandlung A menorrhoe. 

112. 45 J. 14tägige starke Perioden seit 6 Mon. Bef.: Uterus normal groß: 
Metropathie. 1554 mgh. Seit der Radiumbehandlung Amenorrhoe. 

113. 37 J. Unregelm. Perioden seit 9 Mon. Bef.: Uterus vielleicht eine Spur 
größer: Metropathie. 1635 mgh. Nach der Bestrahlang zweimal Periode, danr. 
7 Mon. Amenorrhoe, hierauf Oligomenorrhoe. 

114. 33 J. Seit 1 Mon. starke Blutungen. Bef.: Uterus vielleicht eine Spur 
größer: Metropathie. 1517 mgh. 8 Tage nach der Radiumbehandlung 8 tigige 
Blutung, schwächer wie früher, dann Amenorrhoe. 

115. 40 J. Seit 3 Mon. alle 14 Tage 6—10 Tage dauernde Blutungen. 
Normaler Tastbefuand: Metropathie. 1617 mgh. 8 Tage nach der Radium- 
behandlung 14 tägige stärkere Blutung. 8 Tage Pause, dann Blutung 17 Tage 
lang, dann starke regelm. Perioden. Resultat: Amenorrhoe, dann Oligo- 
menorrhoe, 

116. 35 J. Seit 6 Tagen’ starke Blutung. Bef.: Uterus nicht nennenswert 
vergrößert: Metropathie. 1770 mgh. Nüchste Periode sehr stark, dann regeln. 
schwache Perioden. Resultat: Oligomenorrhoe. 

117. 46 J. Seit 1 J. unregelm , sehr starke Periodenblutungen. Pausen von 
6—8 Wochen. Bef.: Uterus deutlich vergrößert, hart: Metropathie. 1724°/, mgh. 
8 Tage nach der Radiumbehandlung eine viertägige Blutung. Nach 1 Jahr Uterus 
ganz klein geworden. Resultat: Oligomenorrboe. 

118. 45 J. Seit 2 Mon. starke, regelm. Perioden. Bef.: Uterus normal groß: 
Metropathie. 1842 mgh. Seit der Radiumbehandlung Amenorrhoe. 

119. 28 J. Seit 6 Mon. unregelm., 6—10 Tage dauernde Perioden. Bet.: 
Uterus etwas vergrößert, derb: Metropathie: 1600 mgh. Seit der Bestrahlanr 
mittelstarke Perioden. Resultat: Oligomenorrhoe. 

120. 35 J. Seit 1!/, J. starke Blutungen mit kurzen Intervallen: Bef.: 
Uterus eine Spur größer. Nach rechts ein nußgroßer, harter Tumor, der sich vor 
Uterus separieren läßt (subs. My.?): Metropathie (My.?). 1690.mgh. 6 Tarr 
nach der Radiumbehandlung stärkere Blutung, zweite Periode fünftägig, mäübig. 
Sodann 5 Mon. Amenorrhoe, hierauf Oligomenorrhoe. 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 927 


121. 27 J. 3 Mon. lang ununterbrochene, starke Blutung. Bef.: Uterus 
etwas vergrößert: Metropathie. 1732 mgh. Seit der Bestrahlung Amenorrhoe. 

122. 38 J. Vor 5J. Abortus. Seither unregelm., langandauernde Blutungen. 
Normaler Tastbefuand: Metropathie. 1791 mgh. 6 Wochen nach der Radium- 
behandlung eine l4tägige, sehr starke Blutung. Dann 9 Mon. Amenorrhoe, hierauf 
sehr starke Periode. Resultat: Amenorrhoe, dann Rezidiv. 

123. 48 .J. Letzte Periode dauert schon seit 5 Wochen stark an. Kürettage 
negativ. Bef.: Uterus klein: Metropathie. 1830 mgh. Regelmäßige Blutungen 
von normaler Stärke. Resultat: Oligomenorrhoe. 

124. 52 J. Unregelm. Blutungen seit 1 Jahr. Bef.: Uteruskörper faustgroß, 
ziemlich regelm.: Myom(?). 1662 mgh. Noch 2 Perioden, dann Amenorrhoe. 

- 125: 38 J. Die letzten drei Perioden lang und stark. Bef.: Uterus klein- 
faustgroß. nicht ganz regelmäßig. Rechts ihm angeschlossen ein pfirsichgroßer 
Adnextumor: Metropathie. 1611 mgh. Noch zwei Perioden, dann 6 Monate 
Amoenorrhoe, hierauf wechselnd starke Perioden. Resultat: Amenorrhoe, 
dann Oligomenorrhoe. i 

126. 45 J. Blutung seit 1 Monat. Bef.: Uterus klein. Links ein hühnerei- 
grober Adnextnmor: Metropathie. 1956 mgh. Noch zwei starke Perioden, dann 
Amenorrhoe. 

127. 50 J. Seit 7 Mon. alle 14 Tage 5—6tägige Blutungen. Bef.: Uterus 
normal groß: Metropathie. 1638 mgh. 14 Tage”nach der Radiumbehandlung 
starke Blutung. Seither Amenorrhoe. | 

128. 5l J. Seit 1 Jahr unregelm. Perioden, 10 Tage dauernd. Abgang von 
Blutstücken. Bef.: Normal großer Uterus: Metropathie. 1. Serie (22. III. 18) 
1738 mgh. Nach der ersten Bestrahlung Blutungen unverändert, daher 2. Serie 
(7. V. 18) 595 mgh. Danach Amenorrhoe. 

129. 37 J. Seit'1!/, J. alle 14 Tage starke Perioden. Bef.: Normal großer 
Uterus: Metropathie. 1730 mgh. Seit der Behandluug Amenorrhoe. | 

130. 45 J. Seit 2 J. unregelmäbige, 14 Tage dauernde Perioden. Normaler 
Tastbefund: Metropathie. 1723 mgh. 3 Wochen nach der Radiumbehandlang 
normal starke Blatung, dann Amenorrhoe. 

131. 39 J. Vor 5 Mon. wegen unregelm. Blutung Kürettage, ohne Erfolg. 
Normaler Tastbefund: Metropathie. 1627 mgh. Gleich nach der Radiumbe- 
handlung neuntägige starke Blutung, dann 5 Mon. Amenorrhoe, sodann Blutung 
mit Amenorrhoe wechselnd. Resultat: Amenorrhoe, dann Rezidiv. Zur 
2. Serie bestiinmt, aber nicht gekommen. 

132. 41 J. Seit 3 Mon. ununterbrochen starke Blutung. Bef.: Uterus. normal 
groß: Metropathie. 1766 mgh. Wohnt in Bulgarien. Keine Nachricht. 

133. 29 J. Seit 4 Mon. unregelmälige. 14 Tage lang dauernde Blutungen. 
Bef.: Normal großer Uterus. Metropathie. 1. Serie (13. IV. 18) 1680 mgh. 
Nach der Behandlung unregelm. Blutungen, daher 2. Serie. Nach der 2. Serie 
(18. ILI. 19) 650 mgh eine dreitägige starke Blutung. Resultat: Versager nach 
der 1. Serie. 

134. 19!/, J. Sich unregelm. wiederholende starke Blutungen seit einem 
halben Jahre. Normaler Tastbefand: Metropathie. 1732 mgh. Seit der Be- 
strahlung regelmäliige Blutungen. Resulgat: Oligomenorrhoe. 

135. 42 J. Seit 4 Mon. alle 2 Wochen Periodenblatungen von 6 Tagen Dauer, 
mäßig stark. Bef.: Leicht vergrößerter Uterus: Metropathie. 1831 mgh. Drei 
Wochen nach der Radiumbehandlung achttägige starke Blutung, dann Amenorrhoe. 


9285 Weibel, 


136. 44 J. Seit 5 J. zweiwöchentliche Perioden, achttägig, stark. Bef.: Uterus 
leicht vergrößert: Metropathie. 1490 mgh. Nach der Radiumbehandlung noch 
zwei mäßige Blutungen. Seither Amenorrhoe. 

137. 47 J. Starke unregelm. Blutungen seit 2 Jahren. Bef.: Uterus etw as 
vergrößert: Metropathie. 1390 mgh. Seit der Rudiumbehandlung A menorrhoe 

138. 39 J. Seit 4 Mon. sich oft wiederholende, lang andauernde B.utungen. 
Bef.: Uterus normal groß: Metropathie. 1785 mgh. 5 Tage nach der Radium- 
behandlung starke achttägige Blutung, dann Amenorrhoe. l 

139. 39 J. Neit einem Jahr unregelm., starke Blutungen. Bef.: Uterus derb. 
eine Spur größer; rechte Adnexe in einen im Douglas liegenden zystıischen Tumur 
umgewandelt: Metropatlhiie 1795 mgh. Nach der Bestrahlung zwei starke 
Periodenblutungen, dann Amenorrhoe. 

140. 22 J. Alle 14 Tage Periode, stark, von achttägiger Dauer. Normaler 
Tastbefund: Metropathie. 1632 mgh. Nach der Radiumbehandlung vierwüchent- 
liche regelmäßige Blutangen, weniger stark als vorher. Schwangerschaft. 13 Mon. 
nach der Bestrahlung Geburt: Klinik, 13. V. 19. 2880 g — 49 cm. Tibien etwas 
gekrümmt, hat nicht alle Zeichen der Reife, kräftig. Resultat: Oligomenorrhoe, 
dann Schwangerschaft. 

141. 46 J. Seit 6 Mon., in Intervallen von 3—5 Wochen. nicht sehr starke 
Blutungen. Bef.: Uteras normal groß: Metropathie. 1930 mgh. Seit der 
Radiambehandlung Amenorrhoe. 

142. 60 J. Seit 8 Tagen wässrıger, blutiger Ausfluß, Kürettage negauv. 
Bef.: Uterus normal groß: Metropathie. 1737 mgh. Seit der Radiumbehaund- 
lung Amenorrho. 

143. 41 J. Seit 6 J. starke Perioden; dıe zwei letzten Menstruationen dauerten 
je 3 Wochen lang. Bef.: Uterus deutlich vergrößert: Metropathie. 1. Serie 
(30. V. 18) 1579 mgh. Einea Monat nach der Radiumbehandlung sechstägige schwache 
Blutung, dann 8 Mon. Amenorrhoe. Dann Rezidiv, deshalb 2. Serie (28. III. 19. 
980 mgh. Resultat: Amenorrhoe, dann Rezidiv. 

144. 47 J. Vor 1 Mon. eıne auber der Zeit aufgetretene starke Blutung. 
Bef.: Uteruskörper vergrößert: Metropathie. 192 mgh. Noch 2 Perioden, 
dann Amenorrhoe. | 

145. 48 J. Seit 1 J. regelmäßige, länger anhaltende, sehr starke Blutungen. 
Bef.: Enge Vagina, Uterus wenig beweglich, etwas härter; rechts ihm angeschlossen 
ein kleinapfelgroßer, harter, leıcht unregelmäliiger, mit dem Uterus breit zusammen- 
hänpgender Myomtumor: Myom. 1. Serie (30. IV. 18) 1668 mgh. Nächste Periode 
sehr stark, deshalb 2, Serie (21. VI. 18) 627 mgh. Darauf 2 Mon. nachher Perioden 
schwächer. Resultat: Versager nach .der 1. Serie, Amenorrhoe nach der 
2. Serie. 

146. 41 J. Seit 1 J. unregelm., starke Blutungen. Bef.: Uterus kugelig, 
über apfelgroß, hart: Myom. 1619 mgh. Naclı der Behandlung Oligomenorrhove 
(stark). | 
147. 45 J. Seit 2 J. uuregelm. Periodenblutungen in Intervallen vou 2—3 
Monaten. Seit 4 Wochen fortwährende starke Blutung. Bef.: Äußerer Mutter- 
mund klaffend; der UÜteruskörper etwas, nnd zwar ziemlich gleichmäßig, vergrößert: 
Metropathie. 1350 mgh. Vier Wochen nach der Behandlung geringe Blutung. 
Seither Amenorrhoe. 

148. 29 J. Regelmäßige, 10—12 Tage dauernde Periodenblutungen. Normaler 
Bef.: Metropathie. 1710 mgh. Zehn Tage nach der Radiumnbehandlung zehn- 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 929 


tügige starke Blutung. Seither regelmäßige Perieden von 10 Tagen Dauer, stark. 
2. Serie vorgeschlagen. Nicht gekommen. Resultat: Versager. 

149. 41 J. Seit 6 Mon. unregelm., starke, 8-10 Tage dauernde Biutansen. 
Bef.: Uterus kaum vergrößeıt, beweglich, retroflektiert: Metropathie. 1537 mgh. 
14 Tage nach der Radiumbehandlung fünftägige schwache Blutung. Seither 
Amenorrhoe. 

150. 46 J. Seit 4 Jahren unregelmäßige Perioden. Bef.: Uterus leicht ver- 
größert, hart: Metropathie. 1745 mgh. Drei Wochen nach der Radiumbehand- 
lung dreitägige mäßige Blutung. Seither (Cernowitz) keine Nachricht. 

151. 48 J. Seit 2 Mon. starke Blutungen. Seit 1*/, Jahren übelriechender 
Ausfluß, Kürettage negativ. Bef.: Uterus normal groß: Metropathie. 1803 mgh. 
Seit der Radiumbehandlung Amenorrhoe. 

152. 38 J. 2 latzte Perioden stark, von 9—10tägiger Dauer. Bef.: Uterus 
normal groß: Metropathie. 1661 mgh. Nach der Radiumbehandlung 7 Monate 
Amenorrhoe, dann Rezidiv. 

153. 40 J. Seit 3 Mon. starke, achttägige Periodenblutungen. Bef.: Etwas 
atrophisches äußeres und inneres Genitale: Metropathie. 1826 mgh. Nach der 
Radiumbehandlung starke Blutungen. Vaginale Uterusexstirpation im Rudolf- 
spital, am 15. VI, 18, wegen Pyosalpinx und Douglasabszeß (?). 

154. 40 J. Seit 14 Tagen ununterbrochen starke Blutung. Bef.: Uterus 
kugelig, nicht ganz regelmäßig, apfelgroß: Metropathie. 1723 mgh. Nach der 
Radiumbehandlung noch zwei Blutungen, dann Amenorrhoe. 

155. 35 J. Perioden alle 14 Tage, von 6—9 Tagen Dauer. Bef.: Uterus 
apfelgroß: Metropathie. 1734 mgh. Unregelmäßige, starke Blutungen seit der 
Bestrahlung wechseln mit 6-7 wöchentlicher Amenorrhoe. Resultat: Ver- 
Bager. 

156. 50 J. Seit 1 J. starke, unregelmäßige, lang andauernde Blutungen. Bef.: 
Uterus vielleicht etwas größer, derb: Metropathie. 1855 mgh. Einen Monat 
nach der Bestrahlung sechstägige Blutung, dann Amenorrhoe. 

157. 48 J. Seit 1J. 3-8 wöchentliche starke Periodenblutungen. Bef.: In 
der Vorderwand des Uterus ein walnußgroßes Myom: Myom. 1540 mgh. Noch 
eine Periode, dann Amenorrhoe. 

158. 47 J. Vor 4 Mon. Blutsturz- 1 Mon. Periode, 2 Mon. Amenorrhoe. 
Bef.: Uterus kaum vergrößert: Metropathie. 1788 mgh. Drei Wochen nach. 
der Radiumbehandlung eine sechstügige mäßige Blutung, seither keine Nach- 
richt (Russisch-Polen). 

159. 47 J. Seit 3 Mon. tritt die Periode alle 3 Wochen auf, 8 Tage dauernd. 
Bef.: Uterus kaum vergrößert: Metropathie. 1201 mgh (25.—26. VI. 18) Einen 
Monat nach der Bestrahlung fünftägige starke Blutung. Ergäuzungsbestrahlung 
(mit 555 mgh), hernach keine Blutung mehr. Kesultat: Amen orrhoe. 

.160. 49 J. Seit 2 J. unregelm. Perioden von 2—3 monatl. Pausen, Dauer 
8 Tage. Seıt 13 Tagen starke Blutung. Bef.: Uterus etwas vergrößert; dem 
rechten Horn angeschlossen ein kleinapfelgroßer, subseröser Myomknoten: Myom. 
1782!/, mgh. 4 Wochen nach der Behandlung nur noch eiue sehr schwache Blu- 
tung, dann Bef. nach 1 J.: Riugförın.,ge Striktur im oberen Teile der Vagina. 
Uterus normal groß, vom Myom nıchts mehr tastbar. Resultat: Amenorrhoe. 

161. 23 J. Seit 2 J. wechseln 2—3 monati. Amenorrhven mit 8—10 Tage 
dauernden starken Blutungen ab. Normaler Tastbefund: Metropathie. 1596 mgh. 
Gleich nach der Radiumbehandlung starke l4tägige Blatung, dann regelmäßige, 


930 Weibel, 


viertägige starke Blatunger, aber schwächer wie vor der Bestrahlung. Resu'tat: 
Oligomenorrhoe. 

162. 41 J. Seit 2 J. regelm., aber bedeutend stärkere Periodenblutunren. 
Dauer 4—6 Tage. Bef.: Uteruskörper vorn; aus seiner Hinterwand wächst ein 
breit aufsitzender, etwas unregelmäliger, apfelgroßer Myomtumor heraus: Mvom. 
1. Serie (27 V.—1. VI. 18) 50 mg 4 x 61,—9j, St., 26 mg 1 X 8 St. 1770 meh. 
Verlauf: 26. VI.:18: Vom 15—25. VI. 18 mäßig starke Blutung, Krämpfe. 
25. VII. 18: Vom 15.—23. VIl. 18 Blutung, die ersten Tage normal, die letzten 
stärker. Krämpfe. 8 lage Pause, neuerliche Blutung vom 28.—31. VIL In. 
Abgang von Stücken. Der Tumor gut faustgroß. Befund unverändert. Wegen 
Erfolglosigkeit 2. Radiumserie. 21. IX. 18: Vom 12.—21. VIII. 18 Blutung. 4 Tage 
stark, dann schwach. Vom 12.— 15. IN. 18 starke Blutung. Krämpfe. 16. X. 18: Vom 
7.—15. X. 18 4 Tage starke, dann schwache Blutung. Heftige Kopf- und Kreuz- 
schmerzen. 25. X. 18: Vom 16.—20. X. 18 sehr schwache Blutung. 2=. X. 18: 
Vom 23.—25. X. 18 ganz geringe Blutung. Leichte Kreuzschmerzen. 3. XII. 18: 
Vom 21.—25. XI. 18 sehr starke Blutung. Starkes Schwindelgefühl. 2, 1. 19: Vom 
12.—18. XII. 18 Blutung, aufangs stark, dann schwach. Wegen Erfolgiosigkeit 
3..Radiumserie. 22. II. 19: Vom 7.—12. 1. 19 Blutung, 4 Tage sehr stark, mit 
 Krämpfen. Vom 6.—10. Il. 19 wieder sehr starke Blutung, deshalb Röntgenbe- 
strahlung vom 28. II.—29. IV. 19. Vom 29. 1V.—2. V. 19 ununterbrochene Blutung. 
Entschließt sich endlich zur Üterusexstirpation, die ihr schon längst vorgeschlaren 
wurde. 2. Serie (9.—10. VIII. 18) 50 mg 1x 9St.. 40 mg 1x 10 St. = 550 mgh. 
3. Serie (3.—4. I. 19) 50 mg 2x 7 St. = 700 mgh. Nach der 3. Radiumserie Ront- 
genbestrahlung. 28. II. 19 528 X, 24. III 19 248 X, 29. IV. 19 314 X. #.V. 18: 
Operation (an unserer Klinik) Vaginale Exstirpation des Uterus und der Adnexe. 
Der große Uterus enthält mehrere intramurale und einen kirschengroßen snb- 
mukösen Myomknoten. Keine Verwachsungen. Ovarien klein. Resultat: Totaler 
Versager (submucöses Myom). Operiert. 

163. 39 J. Perioden seit jeher unregelmäßig, in Pausen von 14 Tagen, 3- 4 
Wochen, Blutungen immer stark. Bef.: Uterus kugelig vergrößert, hart: Metro- 
pathie. 1740!/, mgh. Nach der Behandlung noch 2 Perioden, dann Amenorrhoe. 

164. 37 J. Seit der letzten Geburt vor einem Jahre Abgang von Blutstücken 
bei den regelmäßig kommenden Perioden, welche 9—10 Tage dauern. Normaler 
Tastbefund: Metropathie. 1772 mgh. Einen Monat nach der Radiumbehand- 
lung fünftägige mäßige Blutung, dann immer regelmäßige Blutungen. Resultat: 
ÖOligomenorrhoe. 

165. 41 J. Ununterbrochene Blutung seit 6 Wochen. Bef.: Uterus deutlich 
vergrößert, derb: Metropathie. 1722 mgh. 10 Tage nach der Radiumbehand- 
lung eine l6tägige starke Blutung. Seither Amenorrhoe. 

166. 35 J. Verstärkte unregelmäßige Periodenblutungen seit 5 Mon., Dauer 
2—3 Wochen. Vor 10 Tagen Kürettage. Bef.: Uterus etwas vergrößert, hart. be- 
weglich: Metropathie. 1746 mgh. Einen Monat nach der Bestrahlung letzte 
Periode, dann Amenorrhoe. 

167. 39 J. Seit 8 Mon. Blutungen unregelmäßig, mit ganz kurzen Pausen. 
Normaler Genitalbefund: Metropathie. 1778 mgh. 11 Tage nach der Radium- 
behandlung eine schwächere Blutung, dann Amenorrhoe. 

168. 51 J. Seit 1 J. unregelı., starke Blutungen. Bef.: Der Uterus klein- 
faustgroß, derb: Metropathie. 1880 mgh. Drei Wochen nach der Radiambe- 
handlung fünftägige, mäßige Blutung. Seither Amenorrhoe. 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 931 


169. 39 J. Seit 3 Mon. alle 3 Wochen starke, fünftägige Blutungen. Bef.: 
Kleiner Uterus: Metropathie. 1755 mgh. Seit der Radiumbehandlung Amenor- 
rhoe. ; , 

170. 39 J. Seit 2 Mon. unregelm. Blutungen. Bef.: Uterus normal groß, 
in Retroversion fixiert. Metropathie. 1. Serie (6. VI. 18) 1782 mgh. Unregelm., 
starke, lang andauernde Blutungen nach der Bestrahlung, deshalb 2, Serie (31. III. 
19) 965 mgh. Resultat: Versager. 

171. 43 J. Seit 6 Mon. unregelmälige, abwechselnd starke und schwache 
Periodenblutungen. Bef.: Uterus etwas vergrößert, stark unregelmäßig, am Körper 
einzelne kleine, subserös entwickelte Myomknoten: Myom. 1727 mgh. Nach 
5 Wochen Blutsturz. An anderer Stelle Uterusexstirpation. i 

172. 34 J. 14tägige, starke Periodenblutung. Abgang von Blutstücken. 
Bef.: Uterus leicht vergrößert, derb; rechts vorn, in der Gegend des inneren Mutter- 
mundes, ein walnußgroßer Myomknoten: Myom. 1649/, mgh. 5 Wochen nach 
der Behandlung ziemlich starke Blutung, dann Amenorrhoe. 

173. 293 J. Seit 1!/, J. starke Periodenblutungen. Vor 3 Tagen Kürettage. 
Bei.: Uterus etwas vergrößert: Metropathie. 1. Serie (18. VI. 18) 1761 mgh. 
18 Tage nach der Radiumbehandlung l4rägige Blutung. Dann 2 Mon. Amenorrhoe. 
Jeden weiteren Monat starke Blutungen, meist 10 Tage dauernd. Daher 2. Serie 
(14. I. 19) 850 mgh. 3 Wochen nach der zweiten Bestrahlung neuntägige Blutung, 
mäßig stark. Märzperiode 11 Tage dauernd, stark, ebenso die Aprilperiode, 11tägig, 
stark. Resustat: Versager, auch nach der 2. Serie. 

174. 45 J. Die drei letzten Perioden unregelmäßig, stark. Abtragung eines 
Polypen und Kürettage vor 8 Tagen. Bef.: Uterus faustgroß. Aus dem äußeren 
Muttermund hängt ein kleiner Polyp: Metropathie, Polypus cervicis. 
1770 mgh. 9 Tage nach der Radiumbehandlung Blutspuren. Seither Amenor- 
rhoe. Ä 

175. 48 J. Seit 3 Mon. starke Periodenblutungen, welche 10 Tage dauern. 
Bef.: Uterus apfelgroß, derb: Metropathie (Myom?). 1875 mgh. Nach der 
Radiumbehandlung drei Perioden, dann 4 Mon. Amenorrhoe, hierauf Rezidiv. 

176. 35 J. Seit 3 J. unregelm. Blutungen. Bef.: Uterus leicht vergrößert, 
derb: Metropathie. 1854 mgh. Nach der Radiumbehandlung noch zwei 
starke Blutungen, dann 8 Mon. Amenorrhoe, hierauf ODligomenorrhoe. 

177. 40 J. Wegen unregelmäßiger Blutungen Kürettage, dann neuerliche 
profuse Periodenblutung. Bef.: Uterus deutlich vergrößert und hart, mit einigen 
nnßzroßen, subserösen Myomknoten links hinten: Myom. 1. Serie (25. VI. 18) 
1922 mgh. Vom 19. VII.—1. VIII. 18 starke Blutung. Abgang von Blutstücken. 
Seit September 1918 Blutungen schwächer, aber noch unregelmäßig, daher 2. Serie. 
Patientin wünscht keine Amenorrhoe, sondern eine regelmäßige Periode. Nach 
der 1. Serie keinerlei Erfolg, deshalb 2. Serie (2. IV. 19) 940 mgh. Resultat: 
Versager. 

178. 62 J. Wegen unregelm. Blutungen Kürettage, negativ. Bef.: Uterus 
von normaler Größe: Metropathie. 1686 mgh. Seitder Bestrahlung Amenorrhoe. 

1%. 44 J. Im Vorjahr starke Blutungen. Besserung, dann wieder ununter- 
brochene Blutung. Bef.: Uterus vergıößert, derb, kuglig: Metropathie. 1735mgh. 
Noch eine Periode, dann Amenorrhoe, 

180. 44 J. Seit 5 Mon. regelmäßige, lang anhaltende starke Blutungen. Bef.: 
Uterus doppeltfaustgroß, mit einer gut apfelgrußen Ausladung links vorn und einer 
etwa pfirsichgroßen Prominenz rechts seitlich: Myom. 1753 mgh. 14 Tage nach 


982 Weibel, 


der Behandlung eine I4tägige, starke Blutung, seither keine Nachricht 
(Galizien). 

181. 44 J. Seit 20 J. unregelm. starke Blutungen. 5 Kürettagen ohne Erfolg 
Bef.: Uterus vergrößert: Myom. 1756 mgh. Kein Erfolg.. Resultat: Versager. 

182. 51 J. Seit 4 Mon. ununterbrochene schwache Blutung. Bef.: Uterus 
klein: Metropathie. 1742 mgh. Noch eine Periode, dann 7 Monate Amenor- 
rhoe, sodann Oligomenorrhoe, 

183. 42J. Seit 8 Mon. starke, lang andauernde Blatungen. Bef.: Uterus 
normal groß: Metropathie. 1598 mgh. Nach 16 Tagen 4tägige Blutung, 
dann Amenorrhoe, 

184. 46 J. Starke, 5—-6tägige Perioden. 1 Mon. ununterbrochene Blutung. 
Bef.: Der ` Uterus normal groß: Metropathie. 1707 mgh. Periode nach der 
Bestrahlung wesentlich schwächer als vorher. Wünscht keine Amenorrhoe Re- 
sultat: Oligomenorrhoe. 

185. 41J. Seit 1 J. unregelmäßige, starke Periodenblutungen in Pausen 
von 2—4 Wochen. Bef.: Der Uterus in einen bis einen Finger unter den Nabel 
reichenden, derben, höckerigen Myomtumor umgewandelt: Myom. 2129 mgh. 
Noch eine Periode, dann Uterus auf ca. Kleinfaustgröße geschrumpft. Resultat: 
Amenorrhoe. 

186. 48 J. Seit 5 J. anhaltende Blutung mit Intervallen von 8—12 Tagen. 
In den Pausen tfleischwasserähnlicher Ausfluß. Bef.: Kleinkindskopfgroßer, 
kugeliger Uterus. Die unregelmäßigen Blutungen sprechen nicbt sebr zugunsten 
einer Strahlenbehandlung, da man entweder an ein subseröses Myom oder an 
etwas Malignes denken muß. Versuch mit Radium, da er gewünscht wird: 
Myom. 2125 mgh. Nach der Bestrahlung noch 2 Perioden, dann Amenorrhoe. 

187. 50J. Seit 2 Mon. starke Blutungen. Kürettage negativ. Bef.: Uterus 
derb, größer: Metropathie. 2001 mgh. Noch 2 Perioden, dann: Amenorrhoe. 

188. 50 .J. Seit der letzten Geburt vor 11 J. starke, regelmäßige Perioden. 
Bef.: Uterus leicht vergrößert: Metropathie. 2219 mgh. Gleich nach der 
Radiumbehandlung mäßige Blutung. Seither Amenorrhoe. 

189. 40 J. Seit 16 Mon. starke Periodenblutungen, 10 Tage dauernd. Bef.: 
Der Uterus vielleicht etwas vergrößert: Metropathie. 2100 mgh. Nach der 
Radiumbehandlung eine eintägige schwache Blutung, dann Amenorrhoe. 

- 1%. 49J. 4 Mon. Amenorrhoe, dann starke Blutung von 5 Wochen. 
Kürettage: negativ. Bef.: Uterus kleinfaustgroß, höckerig, hart: Metropathie. 
1617 mgh. Seit der Radiumbestrahllung Amenorrhoe. Uterus nennenswert 
kleiner geworden. 

191. 48 J. Seit 4 J. verstärkte, lang andauernde Menses. Bef.: Uterus etwas 
größer. Metropathie. 1921 mgh. 9 Tage nach der Radiumbehandlung 4 tägige 
starke Blutung. 3 Wochen nachher staıke, 10 tägige Blutung, dann Amenor- 
rhoe. 

192. 41 J. Seit 3 Mon. starke Periodenblutungen. Bef.: Uterus nicht ver- 
größert: Metropathie. 1820 mgh. 5 Wochen nach der Radiumbehandlung fünf- 
tägige starke Blutung. Dann Amenorrhoe. 

193. 45J. Seit Mai 1918 regelmäßige, lang andauernde Blutungen. Bef.: 
Uterus deutlich vergrößert, hart, uneben: Metropathie. 1838 mgh. Seit der Be- 
handlung Amenorrhoe ` 

194. 60J. Seit 1J. starke, 2—3 Wochen lang anhaltende Blutungen mit 
Pausen bis 2 Mon. Bef.: Uterus umgewandelt in einen doppeltfaustgroßen, höcke- 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblatungen. 933 


rigen Tumor. Aus dem äußeren Muttermund schaut die Kuppe eines apfelgroßen, 
runden Tumors heraus. Enucleation des Myompolypen, sodann Strahlenbehand- 
lung: Myom. 2325 mgh. Seit der Radiumbestrahlung keine Blutung mehr. 
Resultat: Amenorrhoe. 

195. 49 J. Seit 1J. alle 2 Wochen Periode, 3—4 tägig. Seit 2 Mon. un- 
unterbrochene Blutung. Bef.: Uterus über apfelgroß, sehr hart: Metropathie: 
17650 mgh. Seit der Radiumbestrahlung Amenorrhoe. 

196. 49 J. Seit 1 J. unregelmäßige, starke Blutungen. Bef.: Uterus klein: 
Metropathie. 1904 ıngh. 8 Tage nach der Radiumbestrahlung 10 tägige starke 
Blutung, dann Amenorrhoe. 

197. 53 J. Seit der letzten Geburt 1912 verstärkte längere Perioden- 
blutungen. Bef.: Uterus apfelgroß: Metropathie. 1809 mgh. 2 Wochen nach 
der Radiumbehandlung 4 tägige, schwache Blutung, dann Amenorrhoe. 

198. 40J. Seit 14 Tagen sehr starke Blutung. Bef.: Uterus etwas ver- 
größert, hart: Metropathie. 1980 mgh. Uterus sicher nicht größer geworden, 
frei beweglich. Noch 1 Periode, dann Amenorrhoe. 

199. 47J. Seit 2J. unregelmäßige, starke Blutungen in Pausen von 14 Tagen. 
Bef.: Uterus kleinfaustgroß, höckerig, hart: Myom (?). 1844°/, mgh. 4 Wochen 
nach der Behandlung eine 4 tägige, bedeutend schwächere Blutung, dann 
Amenorrhoe. 

200. 43 J. Seit 5 Mon. stärkere und längere Menses. Bef.: Uterus normal 
groß. Die Adnexe beiderseits verdickt, besonders die linken, die im Douglas fixiert 
sind: Metropathie und Adnexitis. 1624 mgh. 4 Tage nach der Radiumbestrah- 
lung eine aclıttägige starke Blutung, dann Amenorrhoe. 

201. 44 J. Starke Periodenblutungen. Normaler Tastbefund: Metropathie. 
1607 mgh. Seit der Radiumbehandlung Amenorrhoe. 

202. 48J. Biutet unregelmäßig. Bef.: Uterus über kindskopfgroß, hart: 
Myom. 1931 mgh. August- Periode ausgeblieben. Noch 1 Periode dann Amenor- 
rhoe. Fotnix geschrumpft und gerötet. Uterus kaum apfelgroß, hart. 

203. 49J. Perioden immer regelmäßig, in letzter Zeit jedoch länger an- 
haltend, 8—10 Tage, sehr stark. Abgang von Blutstücken. Bef.: Uterus kinds- 
kopfgroß, hart: Myom. 2134 mgh, Resultat: Keine Nachricht (Jugoslavien). 

204. 44J. Seit mehreren Monaten 3 wöchentliche Perioden, 8 Tage dauernd, 
stark. Bef.: Uterus apfelgroß, rund, hart: Metropathie. 2325 mgh. Resultat: 
Keine Nachricht (Galizien). 

205. 43 J. Seit 1J. viel stärkere Menses. Im Jahre 1915 Kürettage. Seit- 
her sind die Blutungen noch stärker. Bef.: Uterus kleinfaustgroß, hart: Metro- 
pathie. 2112 mgh. 5 Wochen nach der Bestrahlung 3tägige starke und 6tägige 
mäßige Blutung. Seither Amenorrhoe. 

206. 49 J. Starke, 4tägige, regelmäßige Blutungen. Normaler Tastbefund: 
Metropathie. 2287 mgh. 6 Tage nach der Radiumbestrahlung eine dreitägige 
schwache Blutung. Seither regelmäßige schwache Blutungen. Resultat: Oligo- 
menorrhoe. 

207. 22 J. Blutet seit 2 Mon. ununterbrochen. Abgang von Stücken. Bef.: 
Uterus von normaler Größe: Metropathie. 18lö mgh. Seit der Radiumbehand- 
lung regelmäßige Blutungen, 4 tägig, nicht so stark wie vor der Behandlung. 
Resultat: Oligomenorrh.oe. . 

208. 34 J. Seit 2 Mon. regelmäßige, aber viel stärkere Perioden, 8-10 Tage 
dauernd. Bef.: Uterus normal groß: Metropathie. 1863 mgh. 2 Tage nach der 


Strahlentherapie, Bd. X. 60 


934 Weibel, 


Radiumbestrahlung 6tägige starke Blutung. Nächste Periode 4tägig, schwach. 
dann 2 Mon. Amenorrhoe, dann wechselnd. Schwangerschaft von 2 Mon. Re- 
sultat: Versager., 

209. 53 J. Seit 14 Tagen ununterbrochen starke Blutung. Bef.: Aus den. 
äußeren Muttermund ragt ein birnengroßes, geborenes Myom heraus Uterus ıu 
einen bis zum Nabel reichenden höckerigen Tumor umgewandelt. Abtragung des 
Myoms: Myom. 1710 mgh. Seit der Bestrahlung keine Blutung. Resultat: 
Amenorrhoe. 

210. 46 J. Vor 6 Wochen sehr starke Blutung. In hiesiger Ambulanz wurde 
der Patientin ein Polyp abgedreht und Ergotin verordnet. Nach 5 Wochen neuer- 
liche, mäßig starke Blutung. Dauer 9 Tage. Bef.: Uterus faustgroß: Myom (:. 
1836'/ mgh. Noch 1 schwache Periode. Resultat: Amenorrhoe. 

211. 36 J. Stärkere Periodenblutungen von 14 Tagen Dauer. Vor 8 Tagen 
Abtragung einiger Schleimpolypen. Kürettage. Bef.: Uterus etwas vergrößert: 
Metropathie, Polyp. 1831 mgh. Seit der Radiumbehandlung Amenorrhoe. 

212. 42J. Seit 1J. alle 14 Tage Periodenblutungen, 3—4 Tage dauernü. 
Bef.: Uterus etwas vergrößert, hart: Metropathie. 1950 mgh. 14 Tage nach der 
Radiumbehandlung eine dreitägige mäßiıge Blutung. Seit 29. IX. 1918 Amenorrhoe. 

213. 44 J. Seit 5 J. regelmäßige, 7—10 Tage dauernde, sehr starke Perioden- 
blutungen. Abgang von Blutstücken. Bef.: Der Uterus durchsetzt von mehreren. 
verschieden großen Myomknoten, zum Teil subserös. Die Tumormasse reicht bi: 
zum Nabel. Versuch mit Radiumbestrahlung trotz der wahrscheinlich hochliegen- 
den Ovarien: Myom. 1.Serie (16. IX. 18) 1700 mgh. _ Bestrahlung erfolgl«:. 
daher 2. Serie (12. III. 19) 977 mgh. Nach dieser sehr starke Blutung. Re- 
sultat: Versager. 

214. 48J. Vor 1 Mon. eine 3 wöchentliche, sehr starke Blutung. Bet.: 
Uterus normal groß: Metropathie. 1722 mgh. Seit der Radiumbehandlun: 
Amenorrhoe. 

215. 47 J. Seit 2—3 J. starke Blutungen. Dauer 8 Tage. Bef.: Aus de: 
dünnsäumigen Muttermund ragt die Kuppe eines submukösen Myoms heraus. 
Uteruskörper unregelmäßig, deutlich vergrößert, hart. Nach Abtragung des Myon: 
Radiumbestrahlung: Myom. 1970 mgh. Noch 2 starke Perioden, dann A menor- 
rhoe. . 

216. 40J. Seit 3 Mon. starke, 6 Tage dauernde Periodenblutungen. Bef. 
Uterus eine Spur größer: Metropathie. 1 Serie (23. IX. 18) 1537 mgh. Kein 
Erfolg, deshalb 2. Serie (6. XT. 18) 860 mgh. Nach dieser Amenorrhoe. 
Verschollen. 

217. 41J. Seit 1J. 3 wöchentliche starke Periodenblutungen. Bef.: Uterus 
klein: Metropathie. 1634 mgh. Nach Bestrahlung 4Mon. Amenorrhoe, dann 
Oligomenorrhoe. 

218. 40 J. Seit 1 J. regelmäßige stärkere Perioden. Abgang von Blutstücken. 
Bef.: Uterus leicht vergrößert, etwas härter: Metropathie. 1757 mgh. Kein 
Erfolg, nur zeitweise kurze Amenorrhoe. 

219. 41 J. Seit 3 Mon. unregelmäßise Blutungen. Bef.: Uterus nicht ver- 
größert: Metropathie. 1730 mgh. 8 Tage nach der Radiumbehandluug füuf- 
tägige, schwache Blutung, dann Amenorrhoe. 

2 220. 38 J. Seit 3 Mon. starke Perioden. Bef.: Uterus hart, kleinapfelgrob: 
Metropathie. 1. Serie (1. X. 18) 1750 mgh. Kein Erfolg, deshalb 2. Serie 
(14. IV. 19) 1200 mgh.: Versager. 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 935 


221. 40 J. Seit 4 J. unregelmäßige, starke Blutungen. Bef.: Uterus eine 
Spur größer und härter: Metropathie. 1890 mgh. Seit der Bestrahlung 
Amenorrhoe, 

222. 44J. Nach 2 nonaliger Amenorrhoe 3—4 wöchentliche Menstruationen 
von 6 Tagen Dauer. Normaler Tastbefund: Metropathie. 1849 mgh. 6 Tage 
nach der Bestrahlung Eintritt der Menses, viel schwächer wie vorher, dann 
stärkere Periode, sodann Amenorrhoe. 

223. 32 J. Alle 14—21 Tage sehr starke Blutung. Bef.: Leicht vergrößerter 
Uterus: Metropathie. 1849 mgh. 3 Wochen nach der Radiumbehandlung 
achttägige, starke Blutung, dann Amenorrhoe. | 

224. 46 J. Seit 2J. 8 Tage dauernde Perioden, in Pausen von 3 Wochen. 
Zeitweise Amenorrhoe. Seit April 1918 wieder starke Menorrhagien. Bef.: Uterus 
faustgroß, höckerig: Myom. 1652 mgh. Seit der Bestrahlung Amenorrhoe. 

225. 49 J. Seit 7 Mon. alle 2—-3 Wochen 8—14 Tage dauernde Blutungen. 
Anämie, Bef.: Uterus etwas vergrößert: Metropathie. 1892 mgh. 14 Tage 
nach der Radiumbestrahlung starke Blutung, dann Amenorrh.oe. 

226. 33 J. Seit 1 J. starke, regelmäßige Periodenblutungen von 8—10 Tagen 
Dauer. Ausfluß. Bef.: Uterus leicht vergrößert, hart: Metropathie. 1647 mgh. 
4 Tage nach der Radiumbestrahlung 12 tägige starke Blutung. Nachher 
Amenorrboe. 

227. 40J. Seit 1J. unregelmäßige, S—-10 Tage dauernde Perioden. Bef.: 
Normal großer Uterus: Metropathie. 1629 mgh. Seit der Radiumbestrahlung 
Amenorrhoe. 

228. 35 J. Seit Februar 1918 kontinuierliche starke Blutung mit nur 
5—6 tägigen Unterbrechungen. Bef.: Uterus vergrößert, hart, nach hinten fixiert 
durch eine derbe, mehr diffuse Resistenz: Metropathie, Exsudat. 1790 mgh. 
Regelmäßige, 3—4 Tage danernde; starke Periodenblutungen. Rennltat; Oligo- 
menorrhoe. 

229. 41 J. Wegen Blutungen vor 8 Mon. Kürettage. Nach einer 6 wöchi- 
gen Pause starke Blutungen. Bef.: Uterus normal groß: Metropathie. 
1812 mgh. Noch 2 Perioden, dann Amenorrhoe. 

230. 38 J. Seit einigen Monaten starke Blutungen. Bef.: Uterus normal 
groß: Metropathie. 1920 mgh. 6 Wochen nach der Bestrahlung Blutung, 
seither Amenorrhoe. 

231. 38 J. Seit 1 J. regelmäßige, starke 4 tägige Periodenblutungen. Bef.: 
Uterus etwas härter, kugelig: Metropathie. 1893 mgh erstreckten sich auf 
4 Wochen. Noch 3 Perioden, dann Amenorrhoe. 

232. 45 J. Immer starke, bis 7 Tage währende TEN Abgang 
von Bilutstücken. Bef.: Uterus kleinfaustgroß. An der Oberfläche zahlreiche sub- 
seröse Myomknötchen: Myom. 1877/, mgh. Nach der Behandlung noch eine 
8 tägige starke Blutung, dann Amenorrhoe. 

233. 40J. Seit 1J. sehr starke Blutungen mit nur 8 tägigen Pausen. Bef.: 
Uterus in Retroversion fixiert, normal groß: Metropathie. 1908 mgh. 3 Wochen 
nach der Bestrahlung 14 tägige starke Blutung, dann 3 Mon. Amenorrhoe. 
Dann Rezidive. | 

234. 48J. Stärkere, 14 tägige Perioden. Seit 3 Wochen außerordentlich 
heftige Blutung. Bef.: Uterus etwas vergrößert: Metropathie. 1950 mgh. 
14 Tage nach der Bestrahlung noch leichte Blutung. Seither Amenorrhoe. 

236. 47J. Seit 2 J. unregelmäßige Blutungen. Bef.: Uterus normal groß: 


. | 60* 


936 Weibel, 


Metropathie. 1670 mgh. 1 Mon. nach der Radiumbehandlung 4 tägige schwache 
Blutung. Seither Amenorrhoe, 

286. 42J. Seit 1J. unregelmäßige, sich oft wiederholende Blutungen. Bef.: 
Uterus normal groß: Metropathie. 1900 mgh. 1 Mon. nach der Radiumbebhan!- 
lung starke, fünftägige Blutung, dann Amenorrhoe. 

237. 29 J. Seit 5 Mon. unregelmäßige, sehr starke Blutungen in Intervallen 
von 3—6 Wochen bis 2 Mon. Bef.: Ausgesprochen männlicher Behaarungstypus. 
Fast kindskopfgroßer, unregelmäßiger, höckeriger Uterus myomatosus: Myom. 
1. Serie (26. XI. 18) 1810 mgh. 2. Serie (16. VI. 19) 1300 mgh. Perioden nicht viel 
verändert, doch schwächer. Resultat: Oligomenorrhoe (fast ein Versager). 

238. 39J. Seit 2 Mon. unregelmäßige, starke Blutungen von 5—6 tägiger 
Dauer. Bef.: Uterus normal groß: Metropathie. 1572 mgh. Nach 4 Wochen 
schwächere Blutung, seither keine Nachricht (Südtirol). 

239. 50J. Seit 9 Mon. unregelmäßige Perioden von 8—16 tägiger Dauer. 
stark. Bef.: Leicht vergrößerter, derber Uterus: Metropathie. 1862 mgh. 
14 Tage nach der Radiumbestrahlung eine 4 tägige starke Blutung, dann 
Amenorrhoe. 

240. 38J. Seit 4 J. 3 wöchentliche Periodeu, 3 Tage dauernd, stark. Bef.: 
Uterus kleinapfelgroß, unregelmäßig, mit einer Prominenz vorn: Metropathie 
(Myom?) 1799 mgh. Noch 2 Perioden, dann Amenorrhoe. 

241. 56 J. Letzte Periode sehr stark. Bef.: Uterus faustgroß, nicht ganz 
gleichmäßig vergrößert: Myom (?). 1720'!/, mgh. Seit der Bestrahlung Ame- 
norrhoe. 

242. 48J. Vor 2J. Entfernung eines Uterusfibromes. Wegen unregelmäßiger 
Blutungen und Zervixpolypen Kürettage. Neuerlich Blutung, die 1 Mon. lang 
anhielt. Deshalb abermals Kürettage. Bef.: Uterus von normaler Größe: Metro- 
pathie, Pyosalpinx. 1832 mgh. 2 Wochen nach der Bestrahlung traten Schmer- 
zen und Fieber auf, es kam zu peritonealen Erscheinungen, unter denen der 
Exitus erfolgte. Pyosalpinx, subphren. Abszess. 

243. 48J. Seit 1 Mon. so starke Blutung, daß Tamponade notwendig war. 
Probekürettage: negativer Befund. Bef.: Uterus normal groß: Metropathie. 
2033 mgh. Seit der Radiumbestrahlung Amenorrhoe. 

244. 35 J. Seit 7 Mon. sehr starke Perioden, Dauer 8-10 Tage, Pausen von 
14 Tagen. Abgang von Bilutstücken. Bef.: Uterus vergrößert, grobhöckerix: 
Myom. 1811 mgh. Noch 3 Perioden, dann Amenorrhoe. 

245. 47. J. Seit !/, J. unregelmäßige, bald starke, bald schwache Blutung. 
Bef.: Uterus etwas größer. Rechts wallnußgroßes zystisches Ovarium: Metro- 
pathie. 1662 mgh. 2 Wochen nach der Radiumbestrahlung schwache 3 tägige 
Blutung. Nach 3 wöchiger Pause eine 3 tägige Periodenblutung. Seither 
Amenorrhoe. 

246. 37.J. In den letzten 2 Mon. unregelmäßige Periodenblutungen. Bef.: 
Uterus leicht vergrößert: Metropathie. 1839 mgh. Noch 2 starke Perioden. 
dann 1 Mon. Pause. Dann Amenorrhoe und Oligomenorrhoe. 

247. 42 J. Seit 3J. unregelmäßige, starke Blutungen. Bef.: Uterus etwas 
größer:. Metropathie. 1760 mgh. 1 Mon. nach der Radiumbehandlung starke 
ö tägige Blutung, dann Amenorrhoe. 

248. 26J. Seit 2 Mon. unregelmäßige Perioden, Pausen 12—14 Tage, Dauer 
8—10 Tage. Blutung sehr stark, Abgang von Blutstücken. Normaler Tastbefund: 
Metropathie. 1945 mgh. Erste Blutung nach der Bestrahlung sehr stark, Ab- 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 937 


gang von Stücken, dann noch eine schwache Blutung. Hierauf 5 Mon. Amenor- 
rhoe, dann Oligomenorrhoe. 


Unter diesen 248 Fällen befinden sich 185 hämorrhagische Metro- 
pathien, 54 sichere-Myome und 9 Fälle, bei denen der Uterus zwar 
deutlich vergrößert war, sich die Diagnose „Myom“ aber nicht mit Be- 
stimmtheit stellen ließ. 

Bei 15 Fällen liegt die Behandlung mehr als zwei Jahre, bei einigen 
davon schon mehr als drei Jahre zurück, bei rund 130 Fällen 1—2 Jahre, 
bei etwas über 100 Fällen weniger als ein Jahr, aber mindestens fünf 
Monate zurück. 

Von diesen Fällen haben uns innerhalb der allerletzten Zeit 234 
über ihr Befinden Nachricht gegeben, und zwar zum Teil schriftlich, zum 
größeren Teil aber kamen die Frauen persönlich zur Untersuchung, worauf 
wir natürlich besonders bei den Myomen Wert legten, um eine eventuelle 
Verkleinerung der Tumoren feststellen zu können. Von 14 Fällen haben 
wir überhaupt keine Nachricht?), sie kommen daher für die Beurteilung 
des Bestrahlungseffektes nicht in Betracht. Dasselbe gilt von drei Fällen, 
welche sehr bald nach der Behandlung, da die Blutung nicht sofort auf- 
gehört hatte, außerhalb der Klinik operiert worden waren (60, 153 und 171) 
und von zwei interkurrent ‚Gestorbenen (61 und 242). Es bleiben also 
229 Fälle, welche wir für die Beantwortung der uns hier beschäftigenden 
Fragen verwerten können. Darunter befinden sich 170 sogenannte 
Metropathien, 51 sichere und 8 fragliche Myome. 

Es soll nun aus den Krankengeschichten das hervorgehoben werden, 
was für die Beurteilung des Wertes der von uns angewendeten Methode 
von Wichtigkeit ist, nämlich der Effekt der Bestrahlung, was die ver- 
schiedenen Arten von Blutungen anlangt, ferner die zur Erreichung eines 
Erfolges notwendige Dosierung, besonders in ihrer Abhängigkeit von der 
Applikationstechnik und dem Alter der Patientinnen, und schließ- - 
lich das Auftreten unerwünschter Nebenerscheinungen, welche bei der 
Wahl dieser Methode überhaupt und bei der Abgrenzung derselben gegen- 
über der Röntgenbehandlung ins Kalkül zu ziehen sind. | 

Was den ersten zu besprechenden Punkt betrifft, finden sich die 
Resultate der Radiumbestrahlung in Tabelle I übersichtlich zusammen- 
gestellt. Eine Kritik derselben kann von verschiedenen Gesichtspunkten 
aus geschehen. Da das Ziel der Bestrahlung die Herbeiführung einer 
längerdauernden Amenorrhoe, resp. Oligomenorrhoe ist. so 
läßt sich vor allem eine große Gruppe bilden. welche alle jene Fälle ent- 
hält. bei denen wir durch ein- oder mehrmalige Bestrahlung dieses Ziel 


!) Sie befinden sich in Ländern, nach welchen ein Briefverkehr derzeit un- 
möglich ist. 

















938 Weibel, 
Tabelle 1. 
Resultate der Bestrahlung: 

| ke g ’ © ou a 
88 E 22 ‚© 
Resultat g3 | 25 a E- 
= 23 = |f = 2 N E 
| Er ea T z 
1| Sofortige Amenorrhoe . . ; "a8: geol 6 157 
2| Amenorrhoe erst nach der 2, Serie 8 3 — 11 
3| Amenorrhoe erst nach der 3. Serie . 1 — = | 1 
4 Amenorrhoe, später Oligomenorrhoe . 11 — — | 1 
5| Amenorrhoe mit: Oligomenorrhoe wechselnd a — | 1 | 1 
6| Amenorrhoe, später Rezidiv ala, a Enp, a aa 9 
7| Oligomenorrhoe nach der 1. Serie . . ... | 151 7 I | 2 
8| Oligomenorrhoe erst nach der 2. Serie | — T a 1 
1 REDE Dar Rezidiv 1 | 1 —- : 2 
10| Versager. . | 8 6 _ 14 
Zusammen | 170 | 51 8&8 | 229 
11 | Verschollen . -i 4 I Th: -A © | 
12| Bald nach der Bestrahlung operiert 1 | 2 _ | 3 
13| Interkurrent gestorben . . es 2 | — — 2 
| Gesamtzahl der Fälle 185 | 54 9 | 28 


erreichten. Der Gesamtheit dieser Fälle stehen dann die totalen Ver- 
sager gegenüber. Das dieser Einteilung entsprechende Zahlenverhältnis 
ist 215 (162 Metropathien, 45 sichere und 8 fragliche Myome) : 14 
(8 Metropathien und 6 sichere Myome), also 6,1% Versager. Die Metro- 
pathien allein ergeben 5%, die sicheren Myome 11,8% und die un- 
sicheren Myome 0%, Versager. Unter den 215 Erfolgen befinden sich 
aber 9 Fälle (8 Metropathien 4 1 unsicheres Myom), bei denen es nach 
längerer Amenorrhoe, und 2 Fälle (1 Metropathie +- 1 Myom), bei denen es 
nach längerer Oligomenorrhoe zu: einem Rezidiv kam. Diese 11 Fälle sind 
also dann abzurechnen, wenn wir die Dauererfolge angeben wollen. Das 
- Zahlenverhältnis zwischen Dauererfolgen und Mißerfolgen 
würde dann 204:25 betragen, d. h. wir hätten nur in 89,1% den ge- 
wünschten Dauererfolg durch die Radiumbestrahlung herbeigeführt. 10,9% 
dagegen entfallen auf totale Versager und Rezidive nach vorübergehendem 
Erfolg. Die Metropathien ergaben 10%, die sicheren Myome 13,7%, 
und die unsicheren Myome 12,5% Mißerfahe 


Von den 14 totalen Versagern erhielten nur vier Fälle zweı. 
resp. drei Serien, ohne daß damit die Blutungen beeinflußt werden konnten 
(34, 162, 173 und 213), in den übrigen Fällen wurde entweder nur ein: 
mal bestrahlt und trotz Fortdauer der Blutungen eine zweite Serie ver- 
weigert oder die zweite Serie wurde in allerletzter Zeit appliziert, so dal) 
die Wirkung derselben bis heute noch nicht in Erscheinung treten konnte. 
Ich glaube sagen zu dürfen. dab von diesen zehn Fällen noch einige, wenn 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 939 


man die Bestrahlung wiederholt hätte, geheilt worden wären, bzw. die in 
jüngster Zeit applizierte zweite Serie eine gute Wirkung haben wird. Daß 
diese Hoffnung begründet ist, zeigen Punkt 2, 3 und 8 der Tabelle HI. Bei 
den 13 dort verzeichneten Fällen trat die Amenorrhoe und Oligomenorrhoe 
erst nach der zweiten, resp. dritten Serie auf. 

Was die Rezidive nach bereits erreichter Amenorrhoe resp. 
Uligomenorrhoe anlangt, so traten alle elf .nach nur einer Bestrahlungsserie 
auf: Bei. fünf wurde sodann eine zweite Serie appliziert, über deren Erfolg 
uns nichts bekannt ist. Nach unseren sonstigen Erfahrungen dürfte dieser 
aber wahrscheinlich eingetreten sein. Sechsmal war die Anwendung einer 
zweiten Serie aus äußeren Gründen unmöglich oder sie wurde verweigert. 
Auch in dieser Gruppe wäre also eine Verbesserung der Resultate durch 
Wiederholung der Bestrahlung sicher zu erzielen gewesen. 

Bemerkenswert ist das Zahlenverhältnis zwischen den Amenor- 
rhoen und Oligomenorrhoen. Wir sahen: 


| bei Metro- |bei sicheren |bei unsicheren 











| pathien Myomen Myomen Samme 
Amenorrhoen. . . . 2... 135 | 36 | 7 | 178 
Oligomenorrhoen. . T 16 | 9 — | 25 
Amenorrhoen und Oligomenor- ie | 
rhoen nacheinander oder ab- | 11 | — 1 | 12 
wechselnd P TE | 
| 1&2 | 45 | 8 | 215 


Von den 215 erfolgreich bestrahlten Fällen wurden also rund 
53% amenorrhoisch, rund 11,5% oligomenorrhoisch, während 
bei rund 5,5% ein Wechsel zwischen Amenorrhoe und Oligo- 
menorrhoe beobachtet wurde. Von den 162 erfolgreich bestrahlten 
Metropathien wurden 83%, amenorrhoisch, 10% oligomenorrhoisch 
und bei 7% zeigte sich bald Amenorrhoe, bald Oligomenorrhoe. 
Von den 45 mit Erfolg bestrahlten sicheren Myomen. wurden 80% 
amenorrhoisch und 20% oligomenorrhoisch. Von den 8 erfolgreich 
bestrahlten unsicheren Myomen wurden 87,5% amenorrhoisch und 
12,5% abwechselnd amenorrhoisch' und oligomenorrhoisch. 

Es ergeben sich also bei den erfolgreich bestrahlten Fällen zwischen 
den drei verschiedenen Gruppen: Metropathien, sicheren und unsicheren 
Myomen keine sehr wesentlichen Differenzen. 

Stellen wir jene Fälle, bei denen die 1. Radiumserie von 
Amenorrhoe oder Oligomenorrhoe gefolgt war, den mit nur einer 
Serie erfolglos bestrahlten gegenüber, so haben wir 202 mal, also in 
S8%, einen Erfolg erzielt und 27 mal, also in 12%, einen Mißerfolg 
gehabt. Was die einzelnen Gruppen betrifft, so wurde bei den Metro- 


940 Weibel, 


pathien (170) in 90%, bei den sicheren Myomen (51) in S0”, 
und bei den unsicheren Myomen (S) in 100°% ein Erfolg erreicht. 

Die Erfolge gleich nach der Behandlung erfuhren demsrmil: 
dadurch eine leichte Besserung, daß wir die versagenden Fälle weiter- 
bestrahlten (von 90% auf 93,0%). Die Resultate wären aber nech 
sünstiger geworden, wenn sich alle Patientinnen mit Versagern zu einer 
Fortsetzung der Behandlung entschlossen hätten. Solche Versager hatten 
wir 14 mal (31, 77, 89, 133,148, 155, 162, 170, 173, 177, 1S1, Zus. 
213, 220). Von diesen erhielten fünf (worunter zwei Myome) nur eine 
Serie; eine davon wurde außer der Klinik operiert, eine zweite schwanger. 
den drei anderen wurde eine zweite Serie vorgeschlagen, ohne dalj si 
darauf eingingen. 

Sieben Fälle (darunter drei größere Myome) erhielten je zuw:«: 
Serien. Vier davon gaben nach der zweiten Serie noch keine Nachricht. 
bei zweien sind erst 1—2 Monate, also zu wenig Zeit verstrichen. un 
schon etwas über den Erfolg sagen zu können, und nur bei einem Fai 
(von Metropathie) ist sicher ein vollkommenes Ausbleiben jeden Erfolz- 
zu verzeichnen. | 

Zweimal wurden drei Serien appliziert (34 und 162). Im Fa 
34 kam es nach der zweiten Bestrahlung zu Oligomenorrhoe, Schwanger- 
schaft und Abortus, worauf wieder die starken Menstruationen einsetzten. 
Seit der dritten Bestrahlung sind erst zwei Monate vergangen, doch ver- 
lief die letzte Menstruation bereits schwächer. 

Im Falle 162 handelte es sich um einen überfaustgroßen myomatoseu 
Uterus. Alle drei Serien verliefen ohne jeden Erfolg. Die 41jährıge 
Patientin lehnte die ihr wiederholt vorgeschlagene Operation immer ab. 
Erst als sie sah, daß auch die dritte Serie und eine dreimalige Röntge::- 
bestrahlung erfolglos blieben, entschloß sie sich zur Operation. Es fand sic: 
außer mehreren intramuralen Knoten auclı ein kirschengroßes submukös: 
Myom, welches die Ursache der hartnäckigen Blutung war. Die Dosierung 
war die auch in den anderen Fällen übliche. 

Wenn wir nach den Ursachen des Versagens der Strahlentherap: 
fragen, so handelte es sich bei den Fällen mit nur einer Serie dreimal! 
um jugendliches Alter (29, 35 und 34 Jahre, alle drei Metropathie:::. 
Die Ovarien waren aus diesem Grunde widerstandsfähiger. Die beiden 
anderen Frauen mit nur einer Serie hatten Myome, waren 42 und 44 Jahre 
alt und bekamen 1840, resp. 1756 mgh. Die Ovarien waren hier, wie wi! 
‚las bei Myomen zu sehen gewohnt sind, sehr widerstandsfähig, eine größer: 
Dose hätte höchstwahrscheinlich einen besseren Erfolg gebracht. 

Unter den Fällen mit zwei Serien befindet sich eine 29jührıc- 
Frau (173), der man wegen ihrer Jugend von vornherein eine gröbtr 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 94] 


Tabelle II (Versager). 





ee re FE a A ra Fer K D a ~ ťi l a a o Lo 





















noch kein Erfolg. 


Dt 

u | Verhalten a d |Strahlen- | 

Nr. 2 | Diagnose | der zZ 5 menge in Dekursus 

< | | Blutungen | 32 mgh. 
i D 
34l 33 'Metropathie ` iMenorrhagien | 8 1846 |Nach der 1. Serie unverän- 

| derte Blutungen. 
| | i 1080 | Nach der 2. Serie Oligome- 
| | | | norrhoe und Abortus. 
| . | | 350 | Seit der 3. Serie erst 3 Mon., 


KB 42, Munde Sehr starke | 1 1840 : Unvermindert starke Perio- 
yom! 














181 44 |Myom (ma- |ÜUnregelmäßige 1 


1756 . Unveränderte Blutungen, 
| rillengroßer | Blutungen, 


2. Serie empfohlen. 


Knoten) 5 Kürettagen 
208 | 34 |Metropathie [Starke Menor-| 1 1863 | Kurze Amenorrhoe und starke 
rhagien Blutungen wechseln, jetzt 


| 
| 2 Monate schwanger. 
213 44 





Blutungen. ; 
1200 |Seit der 2. Serie erst 2 Mon. 


großes Menorrhagien, den, anderwärts operiert. 
89:42 'Faustgroßes ‘Starke Menor- | 2 1535 | Unveränderte Blutungen, seit 
Myoın rhagien | 754 der 2.Serie keine Nachricht. 
133° 29 Metropathie ‚Unregelmäßige 2 | 1680 |Nach der 2. Serie noch keine 
| . Blutungen 960 Nachricht. 
| seit vier Mon. 
“ 29 ‚Metropathie |Sehr starke 1 1710 | Unveränderte Blutungen, zur 
= Menorrhagien 2. Serie nicht gekommen. 
155! 35 |Metropathie |Alle 14 Tage | 1 | 1734 | Unregelmäßige starke Blu- 
” starke Menor-| | tungen, abwechselnd mit 
| ' rhagien | 6—7 wöchiger Amenor- 
| | | | rhoe. 2. Serie vorge- 
| | | | | schlagen. 
162 41 Submuköses iSehr starke 3, 1770 Vaginale Uterusexstirpation 
ı Myom . Menorrhagien | en | in der Klinik. 
| : 700 
| | | | 3x Rö. | 
o | | 1120X ` 
170! 39 ‚Metropathie |Unregelmäßige! 2 i 1782 Seit der 2. Bestrahlung keine 
| Blutungen | | 965 Nachricht. 
Ha 29 |Metropathie Menorrhagien | 2 | 1761 Unverändert auch naclı der 
| | | 850 | _ 2 Serie. 
1771 40 |Myom (meh- IUnregelmäßige' 2 | 1922 Seit der 2. Serie erst 2 Mon. 
| rere kleine und profuse : 940 vergangen. 
Knoten) Menstruation 
Bis zum Nabel|Sehr starke ı 2 1700 | Nach der 1. Serie starke Blu- 
reichendes Menorrhagien. tungen mit 2 monatiger 
vielhöckeriges Amenorrhoe. 
| Myom 977!/3| Seit der 2. Serie erst 2 Mon. 
220, 38 |Metropathie [Menorrhagien | 2 1750 | Nachder 1.Serieunveränderte 


| 
| 
o 
Dosis hätte geben sollen: (sie bekam in der ersten Serie 1761, in der 


zweiten 850 mgh). Auch in einigen anderen Fällen wurde zu wenig ge- 
geben, so im Falle 89 (42jährige Frau mit Myom) nur 1535 mgh. In 


Ba. 
apizoy Fam 





























| WoW 17 9% 
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Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 943 


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944 Weibel, 


anderen Fällen war die Dosierung die sonst übliche. Im Falle 51 mi: 
drei Serien (33jährige Metropathie) wurde entschieden unterdosiert, denn 
die Follikelschädigung war so gering, dal die Frau schwanger werden 
konnte. Im Falle 162 mit drei Serien war ein submuköses Myom die 
Schuld am Mißerfolg. Tabelle II gibt eine Übersicht über den Krank- 
heits- und Behandlungsverlauf der „Versager“. 

In Tabelle III findet sich eine Zusammenstellung jener Fälle, bei 
denen wegen Ausbleiben des Erfolges nach der ersten Serie 
weiterbestrahlt wurde. Es wurde 23mal eine zweite und dreimal 
eine dritte Serie verabreicht. Von der ersten Gruppe liegt die zweite 
Serie in sieben Fällen noch zu wenig lang zurück, um die Wirkung der- 
selben richtig beurteilen. zu können. Einmal wurde bald nach der zweiten 
Serie operiert, wobei sich herausstellte, daß ein submuköses Myom vor- 
liege. Fünfmal wurde die zweite Serie unnötig früh gegeben, da man schon 
1—2 Monate nach der ersten Serie die Bestrahlung wiederholte, naclı 
unseren heutigen Erfahrungen aber oft erst im dritten Monate nach der 
Radiumbestrahlung ein Erfolg eintritt. Alle Frauen wurden nach der 
zweiten Serie amenorrhoisch. Von einer Patientin fehlt seit der 
zweiten Serie jede Nachricht. Bei den neun restlichen Fällen kam es 
sechsmal zu Amenorrhoe, einmal zu Oligomenorrhoe, ein- 
mal wechselte Amenorrhoe mit Oligomenorrhoe und einmal 
(173) dauerten die Blutungen fort (Metropathie, 29 Jahre alt). 
Es soll demnächst eine dritte Bestrahlung vorgenommen werden. Die 
Applikation einer zweiten Serie brachte daher fast durchweg den ge- 
wünschten Erfolg. 

In drei Fällen wurden drei Serien angewendet. Einmal ohı:e 
Erfolg (Fall 162 mit submukösem Myom, das dann operiert wurde‘. 
einmal (12) wurde schließlich doch Amenorrhoe und einmal 34) 
Oligomenorrhoe erzielt. 

Es hat uns ferner interessiert, zu wissen, ob‘ die verschiedenr!. 
Blutungsarten — Menorrhagien und unregelmäßige Metror- 
rhagien — sich gegenüber der Radiumbestrahlung verschieden verhalte.. 
Da fällt nur vor allem auf, dal) unter den Myomfällen zwei Fünftel ar. 
unregelmäßigen Blutungen gelitten haben und nur drei Fünftel Menorrhasıen 
zeigten. Eine Erklärung dafür liegt darin, daß es sich bei der ersten 
Kategorie der Fälle vielfach um einen präklimakterischen Zustand handelte 
und die Myome nur einen Nebenbefund darstellten. 

Vom Standpunkte der Beschaffenheit der Blutungen aus b- 
trachtet, ist das ungefähre Zahlenverhältnis der Versager folgendr-: 

Bei Myomen mit Menorrhagien . . . . . . 14% Versager 


5 5 „ unregelmäßigen Blutungen . . 10% 5 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 945 


Bei Metropathien mit Menorrhagien . . . . 12% Versager 
5 unregelmäßigen Biutingen 30, A 

Daß die unregelmäßigen Blutungen besser beeinflußt 
wurden, scheint mir plausibel, weil es sich in dieser Gruppe von Blutungen 
mehr um präklimakterische Zustände, also um ältere Frauen handelte, 
bei denen der Follikelapparat den Radiumstrahlen gegenüber nicht mehr 
so widerstandsfähig ist als in jüngeren Jahren. 

Aus Tabelle II geht hervor, daß die Ovarien bei den Fällen von 
sogen. Metropathia haemorrhagica, welche natürlich keineswegs ein 
einheitliches Krankheitsbild darstellt, für die Radiumbestrahlung empfind- 
licher sind als die Ovarien bei myomatöser Erkrankung des 
Uterus. Ein Grund hierfür dürfte wohl in der besonderen Beschaffen- 
heit der Ovarıien beim Uterusmyom überhaupt liegen, ein zweiter in 
der Dislokation der Eierstöcke, welche beim myomatösen Uterus 
vom hinteren Scheidengewölbe weiter entfernt liegen als beim nicht ver- 
srößerten Uterus. Die Einwirkung der Radiumstrahlen auf die Ovarien. 
welche bekanntlich mit dem Quadrate der Entfernung abnimmt, wird da- 
durch ungünstig beeinflußt, und dies um so mehr, als die Strahlen auf 
dem Wege zum Ovarium manchmal noch Myomgewebe zu passieren haben. 

So erklärt sich die wesentlich günstigere Wirkung der Röntgen- 
strahlen auf die Ovarien bei Uterusmyomen, denn bei der Möglichkeit, von 
vielen Seiten her Röntgenstrahlen an die Ovarien heranzubringen, können 
diese unter allen Umständen von einer genügenden Strahlenmenge getroffen 
werden, so daß bei dieser Behandlung Versager fast überhaupt nicht mehr 
‘vorkommen. 

Neben der Herbeiführung einer Amenorrlioe oder Oligomenorrhoe 
erstrebt und erreicht man durch die Bestrahlung auch häufig eine Ver- 
kleinerung der Myome. Was die Röntgenbehandlung betrifft, ergab 
sich an dem Materiale unserer Klinik nach dem Berichte von P. Werner’) 
in 85% der Fälle eine Verkleinerung bis zum Verschwinden der Myome. 

Von den mit Radium bestrahlten Myomfällen konnte ich 36 darauf- 
hin nachkontrollieren. Von diesen zeigten 22 eine deutliche Ver- 
kleinerung der Myome, die manchmal eine ganz beträchtliche war 
(Fall 98 und 185), während die Myome bei 14 Fällen unverändert 
sroß blieben. In der Gruppe der kleiner gewordenen befinden sich 
17 Amenorrhoen und 3 Oligomenorrhoen schon nach einer Serie, 2 Amenor- 
rhoen erst nach der zweiten Serie, aber gar kein Versager. In der Gruppe 
der Myome, welche keine Verkleinerung zeigten, gab es 7 Amenorrhoen, 
2 Oligomenorrhoen und 5 Versager. Ein gewisser Zusammenhang zwischen 








1) P. Werner, Zbl. f. Gyn. 1918, H. 45. 


946 Weibel, 


dem Grade der Follikelschädigung und dem Kleinerwerden «der Myom- 
ist also unleugbar vorhanden. 

In der Frage der Dosierung ist einerseits die Stärke des ein- 
gelegten Trägers, andererseits die applizierte Gesamtdosis zu berück- 
sichtigen. Von den der Klinik zur Verfügung stehenden Trägern von 
26—50 mg Radiumelement kamen bei der Bestrahlung der Uterusblutungen 
alle zur Anwendung, am wenigsten häufig die 50-mg-Träger. Es i~t 
natürlich von Interesse, festzustellen, ob die verschiedenartigen Erfolc« 
nämlich sofortige Amenorrhoe, Amenorrhoe mit Übergang in Oligomenorrli-. 
sofortige Oligomenorrhoe, Amenorrhoe resp. Oligomenorrhoe auf eine Zeit 
und dann Rezidiv und schließlich Versager, durch Anwendung von Trägern 
bestimmter Stärke bedingt sind.. Das ist nun keineswegs der Fall und 
die Verteilung der Träger verschiedener Stärke auf die einzelnen aufge- 
zählten Gruppen ist eine ziemlich gleichmäßige. Man kann also mit 
schwachen und mit stärkeren Trägern dasselbe Resultat er- 
reichen. 

Die Gesamtdosis der ersten Bestrahlung war in unseren aleren 
Fällen (i und 2) relativ groß (4400 und 3166 mgh), dann reduzierten wir 
sie und arbeiteten längere Zeit mit rund 2000 mgh, womit wir vollkommen 
auslangten. Ausnahmsweise genügte auch eine viel geringere Dosis zur 
Erreichung eines Erfolges (Fall 7, 916 mgh). Es war sodann unser Be- 
streben, unter 2000 mgh herunterzugehen, um womöglich eine vollständige 
Unterdrückung der Follikeltätigkeit zu vermeiden und die Ausfallserschei- 
nungen auf ein Minimum herabzusetzen. Wir erreichten so z. B. mit 
1390 mgh (Fall 137) und mit 1476 mgh (Fall 74) Amenorrhoe, während 
in anderen Fillen viel größere Dosen vollkommen versagten (Fall :7. 
2180 mgh) und eine zweite Serie notwendig wurde. 

Die angestrebte Einstellung der Follikeltätigkeit auf Olig«- 
menorrhoe konnte vielfach erzielt werden, allerdings mit ganz verschieden 
großen Dosen, denn bald genügten dazu 1490 mgh (Fall 81), bald wurd- 
dasselbe Resultat mit weit mehr als 2000 mgh (Fall 54, 2332 mgh) er- 
reicht. Gerade die Herbeiführung der Oligomenorrhoe, welche deu 
idealen Erfolg darstellt, da nur sie die vollständige Restitutio ad integrum 
bedeutet, hat für uns. lebhaftes Interesse und ich vereinige deshalb all 
Fälle von Oligomenorrhoe in der Tabelle IV, welche außer dem 
Alter der Patientinnen die Art der Blutungen verzeichnet und den Ver- 
lauf nach der Bestrahlung genau angibt. Es sei darauf besonders auf- 
merksam gemacht, daß unter diesen Fällen nach erreichter Oligomenor- 
rhoe dreimal eine Schwangerschaft auftrat. 

Die aus der Tabelle IV zu ersehenden Gesamtdosen, deren An- 
wendung in nur einer Sitzung zur Oligomenorrhoe führte, unterscheiden 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 947 


Do- 


Tabelle IV. 


Fälle, in denen Qligomenorrhoe erreicht wurde: 





t 
+ 


Diagnose und 








Is 
Nr. Š sierung Blutungen Resultat 
| 
19| 41 2030  Metropathie ‘erst Amenorrhoe, dann Oligomenorrhoe. 
regelmäßig | | 
24 | 38 | 1960 . Myom (?) Amenorrhoe mit Oligomenorrhoe 
| unregelmäßig wechselnd. 
39! 41 | 2202 ' Metropathie erst Amenorrhoe, dann Oligomenorrhoe. 
ia 5 | unregelmäßig 
2035  Metropathie erst Amenorrhoe, dann Oligomenorrhoe. 
=. : regelmäßig : 
44 | 40 1899 Myom regelmäßig | Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
48 | 37 1892  Metropathie Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
unregelmäßig : 
53| 40 0 | 2012 , Myom Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
SE ` unregelmäßig | 
54| 40, 2332 Myom regelmäßig |Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
62, 37 | 1855 Myom Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
unregelmäßig | 
67 | 22 |} 2109 Metropathie Oligomenorrhoe nach der 1. Serie, 
unregelmäßig Schwangerschaft. 
76 41 | 1942, 730 . Myom regelmäßig |Oligomenorrhoe nach der 2. Serie. 
78 45 1764 | Metropathie erst Amenorrhoe, dann Oligomenorrhoe. 
| | unregelmäßig ' 
719| 39 | "1180 | Metropathie 'Oligomenorrhoe, dann Rezidiv. 
| unregelmäßig 
8141 1490 Myom  Oligomenorrhoe nach der 1. Serie, 
i ' unregelmäßig | Schwangerschaft. 
83| 27 | 1702  Metropathie ' Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
| | ; unregelmäßig 
90 40 | 1607 | Myom regelmäßig Höllgomenerthos; dann Rezidiv. 
93 | 44 ' 1655 | Metropathie _ Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
| | unregelmäßig 
105 | 32 | 1670, 1075 | Metropathie : Oligomenorrhoe nach der 2. Serie. 
unregelmäßig . 
113| 37 | 1635 | Metropathie erst Amenorrhoe, dann Oligomenorrhoe. 
| | unregelmäßig 
115 | 40 | 1617 Meiropathie erst Amenorrhoe, dann Oligomenorrhoe. 
Ä unregelmäßig 
116| 35° 1770 | Metropathie  Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
, | unregelmäßig 
1 28 | 1600 | Metropathie ıOligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
unregelmäßig | 
120 | 35 | 1690 Myom (?) erst Amenorrhoe, dann Oligomenorrhoe. 
i ' | unregelmäßig 
122| 38| 1791 Metropathie 'Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
| | unregelmäßig 
125 | 38 1611 Metropathie erst Amenorrhoe, dann Oligomenorrhoe. 








ı regelmäßig 





948 Weibel, 
| g | Do- Ä Diagnose und | 9 
Nr. | = sierung | Blutungen | Resultat 
| | | 
134 ı 19 | 1732 Metropathie Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
| | unregelmäßig 
140 22 1632 Metropathie Oligomenorrhoe nach der 1. Serie, 
| regelmäßig | Schwangerschaft. 
146 37 1619 Metropathie Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
| | unregelmäßig 
16123 ° 1596 Metropathie Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
unregelmäßig 
164 37' 1772 | Metropathie Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
| regelmäßig 
176 35 | 1854 Metropatbie erst Amenorrhoe, dann Oligomenorrhoe. 
E unregelmäßig 
182 5l: 1742 Metropathie | erst Amenorrhoe, dann Oligomenorrhoe. 
| | | unregelmäßig 
184 46, 1707 | Metropathie Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
| unregelmäßig 
205 43 : 2287 | Metropathie Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
l regelmäßig . 
206 49 1815 | Metropathie Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
regelmäßig 
217; 41 ` 1634 | Metropathie erst Amenorrhoe, dann Oligomenorrhos. 
| | regelmäßig 
228! 35 ; 1790 | Metropathie | Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
| | ` unregelmäßig i 
237 29 1810 , Myom Oligomenorrhoe nach der 1. Serie. 
| | unregelmäßig 





sich von jenen Dosen, welche in anderen Fällen eine Amenorrhoe zur 
Folge hatten, gar nicht. Wir sind daher, bis jetzt wenigstens, bei der 
Radiumbestrahlung nicht in der Lage gewesen, so wie wir es heute 
bei der Röntgenbehandlung doch mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit 
des Erfolges tun können, mit bestimmten Dosierungen nach Wunee: 
Amenorrhoe oder Oligomenorrhoe herbeizuführen. 

Ganz so verhält es sich mit den Versagern. Mit Ausnahme 
weniger Fälle, z. B. 12. 89 und vielleicht noch 133, wurden durchau- 
Dosen angewendet, mit denen sonst ein befriedigender Erfolg aufzuweisen 
ist. So konnte beispielsweise trotz Dosen von 1922 (Fall 177) und 21" 
(Fall 37) mglı mit der ersten Serie gar kein Erfolg erzielt werden. 

Es liegt nahe, bei so verschiedenen Wirkungen gleich großer Dosen 
nach dem Alter der damit bestrahlten Patientinnen zu fragen, da doci 
erfahrungsgemäß in jüngeren Jahren die Ovarien gegenüber der Strahlen- 
behandlung weit widerstandsfähiger sind als in der Zeit nahe dem 
Klimakterium. Die Tabelle V enthält eine Zusammenstellung mit Ein- 
teilung des Alters in vier Gruppen und Gliederung des Erfolges im 


Tabelle V. 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 949 











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Strahlentherapie, Bd. 


A 


Amenorrhoe (Punkt 1—6 der 
Tabelle I), Oligomenorrhoe 
(Punkt 7—9 der Tabelle T) 
und Versager (Punkt 10 der 
Tabelle I). Das Resultat ist 
folgendes: 

Bei den Patientinnen bis 
zu 30 Jahren ergab sich 
nur in 33% Amenorrhoe, 
die Oligomenorrhoe war 
weitaus überwiegend, 
nämlich 54%, Versager 
gab es in 13%. In der 
Gruppe bis zu 40 Jahren 
stieg die Zahl der Amenor- 


rhoen auf 81%, es gab nur 


12% Oligomenorrhoe und 
bloß 7% Versager. Die 
Gruppe bis zu 50 Jahren 
wies eine neuerliche Steige- 
rung der Anienorrhoen bis zu 
91,5% auf, die Oligomenor- 
rhoen fielen auf 3,8% und es 
zeigten sich bloß 4,7%, Ver- 
sager. Bei den Patientinnen 
über 50 Jahren wurde in 
100% Amenorrhoe erreicht. 
Diese Zusammenstellung 
zeigt in instruktiver ` Weise 
den evidenten Einfluß des 
Lebensalters der mit 
Radium bestrahlten Patien- 
tinnen auf den schließlichen 
Erfolg der Behandlung. Da 
es sich bei der Dosierung, wie 
schon früher erwähnt, immer 
nur um geringe Schwankun- 
gen von einigen 100 mgh han- 
delte, darf ich wohl sagen. 
daß nach unseren Erfahrungen 
in bezug auf die y-Strahlen 


61 


950 Weibel, 


des Radiums von einer einheitlichen Kastrationsdosis ohne Rück- 
sicht auf das Alter der bestrahlten Frauen nicht die Rede sein 
kann. | 

Außer dem Alter könnte für den Eintritt des Erfolges auch da: 
zeitliche Verhältnis der Strahlenapplikation zur Menstruation. 
resp. zur Ovulation von Bedeutung sein. Darauf haben vor Kurzem 
Seitz und Wintz!) aufmerksam gemacht und festgestellt, daß bei Ver- 
abreichung der Kastrationsdosis in einer einzigen, nicht verzettelten 
Dosis dann schon die nächste Menstruation ausblieb, wenn die Bestrahlun: 
in der ersten Hälfte des Intermenstruums vorgenommen wurde. Fand 
aber die Bestrahlung in der zweiten Hälfte des Intervalls statt, so tra: 
gewöhnlich noch eine Menstruation ein. “Ähnliche Bedingungen ergebeu 
sich bei unserer Behandlungsmethode, da auch hier in der großen Mehr- 
zahl der Fälle der Erfolg in einer einzigen Serie erreicht wurde. Unser 
Material läßt sich leider nur zum geringen Teil diesbezüglich verwerten. 
da einerseits die anamnestischen Angaben vielfach unvollständig sind. 
andererseits in vielen Fällen der unregelmäßige Charakter der Blutungen 
die Bestimmung des Menstruationstermins unmöglich macht. Nur 59 Fill- 
sind zur Besprechung dieser Frage zu gebrauchen. 23 davon wurden ın 
der ersten Hälfte, 27 ın der zweiten Hälfte des Menstruationsintervali- 
behandelt und neun ungefähr in der Mitte desselben. 


Tabelle VI. 


Wenn die Bestrahlung stattfand | 








Erfolg ‘in der 1l. Hälfte lin der 2. Hälfte| in der Mitte 

| des Intervalls | des Intervalls | des Intervalls 
Keine Menstruation mehr | 9 | 5 | 2 
Noch eine Menstruation : 9 | 14 6 
Oligomenorrhoe | . 2 | 3 | — 
Versager | 3 | 5 | 1 


Wie die Tabelle VI zeigt, ergibt sich bei diesen wenigen Fällen kem 
derart gesetzmäßiges Verhalten, wie es Seitz und Wintz beobachtet 
haben. Eine Erklärung wäre entsprechend der Darstellung der beilen 
Autoren darin "gegeben, daß wir eben mit verzettelten Dosen arbeiteten, di 
die Gesamtdosis auf mehrere Tage (bis zu einer Woche) verteilt wurde. 

Eine besondere Besprechung. verdienen schließlich jene Fälle, be: 
denen die Blutungen (1 Myom und 12 Metropathien) mit Erkrankungen 
der Adnexe oder des Parametriums kombiniert waren (ll. 
33, 35, 46, 104, 109, 121, 125, 126, 139, 200, 228, 212). Es handelt 
sich dabei entweder un entzündliche Erkrankungen der Adnexe oder des 


!) Seitz u. Wintz, M. med. W. 1919, H. 18. 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 951 


Beckenzellgewebes älterer Natur oder um zystische Veränderungen des 
Ovariums (wahrscheinlich Follikelzysten). Die Dosierung war die auch 
sonst übliche. Sie überschritt nur einmal 2000 mgh (Fall 46, 2118 mgh). 
Einmal (Fall 35) war eine zweite Serie notwendig (1920 + 1634). Die 
Resultate waren überraschend gute. Es trat in 12 Fällen der ge- 
wünschte Erfolg ein, und zwar kam es einmal zu Oligomenorrhoe 
und elfmal zu Amenorrhoe, der in einem Falle ein Rezidiv, in einem 
zweiten Oligomenorrhoe folgte. Es nimmt das um so mehr wunder, 
als man im allgemeinen in Fällen von Blutungen bei gleichzeitigen Adnex- 
erkrankungen sehr häufig Mißerfolge erlebt, ja sogar eine Verschlechterung 
der entzündlichen Affektionen, so eine Exazerbation des alten Prozesses, 
beobachten kann, welche durch die Strahlenbehandlung direkt hervorgerufen 
zu sein scheint. Eine Illustration hierzu ist unser Fall 242, der einen 
tragischen Verlauf nahm. 


Fall 242. 48 J. alt. Wegen unregelmäßiger Blutungen und Zervixpolypen 
Kürettage 13. V. 18. 

6. XI. 18 tritt eine neuerliche Blutung auf, die einen ganzen Monat anhält. 
Deshalb 30. XI. 18 neuerliche Kürettage (Uterus leer). | 

5. X11.18. Beginn der Radiambehandlung, 1832 mgh. Befund: Uterus nor- 

mal groß, zurückgesunken, wenig beweglich, die Adnexe verdickt, nicht druck- 
schmerzhaft. Am 22. XIl., zwei Wochen nach der Radiumbehandlung, traten 
Schmerzen im Bauch und Fieber auf, es entwickelte sich eine Peritonitis, welche 
am 5.1.19 zam Exitus führte. Bei der Obduktion fanden sich beiderseitige Pyo- 
salpingen, von denen eine diffuse Peritonitis (mit sabphrenischem Abszeß) ausging. 

Ob die zweite Kürettage das Wiederaufflammen einer alten Adnex- 
entzändung — und um eine solche handelte es sich nach dem anatomischen Be- 
fund ganz sicher — hervorrief oder ob das Radium der unmittelbare Anlaß dazu 
war, läßt sich nicht mit Bestimmtheit sagen, doch spricht der Zeitpunkt des Auf- 
tretens der Peritonitis mehr für die letztere Annahme. 


In sechs mit Radium bestrahlten Fällen trat nach der Behand- 
lung eine Schwangerschaft ein (34, 60, 67, 81, 140 und 208). 


Fall 34. 33 J. Seit neun Monaten starke Menorrhagien. Metropathie. 

Erste Serie 1846 mgh. ohne Erfolg. Nach einer zweiten Serie Oligo- 
menorrhoe. Pat. wird gravid und abortiert im 4. Lunarmonat. Da dann 
neuerliche Blutungen auftreten, dritte Serie (erst vor sechs Wochen). 

Fall 60. 36 J. Seitfünf Monaten unregelmäßige Blutungen. Bis zwei Finger 
unter den Nabel reichendes Myom. 2075 mgh. Wurde angeblich zehn Tage später 
außerhalb der Klinik wegen Myom + Schwangerschaft (?) operiert (supravaginale 
Amputation). 

Fall 67. 22 J. Seit sieben Monaten unregelmäßige Blutungen. Metropathie. 

2109 mgh. Oligomenorrhoe, Schwangerschaft mit Geburt am 
normalen Ende, 1. III. 19. Kind reif, vollkommen normal aussehend. 

Fall81. 41 J. Unregelmäßige Blutungen bei kleinem myomatösen Uterus. 

1490 mgh. Oligomenorrhoe, ganz vorübergehend Amenorrhoe. 

Am 14. IV. Schwangerschaft im dritten Lunarmonat. 


61* 


952 Weibel, 


Fall 140. 22 J. Sehr starke Menorrhagien, Metropathie. 

1632 mgh. Oligomenorrhoe, Schwangerschaft, Geburt am 
normalen Ende (13. IV. 19), 2880 g,,49 cın, reif, aber nicht mit allen Zeichen. 
Tibien gekrümmt. Sonst am Skelett nichts Auffallendes. 

Fall 208. 34 J. Seit drei Monaten starke Menorrhagien, Metropathie. 

1863 mgh. Ganz vorübergehende Amenorrhoe, dann wieder 
Blutung, dann Schwangerschaft. 

1. IV. Schwangerschaft von zwei Monaten. 


Es kam also einmal zum Abortus, einmal wurde die Schwangerschaft 
durch eine Operation unterbrochen, zwei Frauen gebaren am normalen 
Ende. Davon war ein Kind von ganz normalem Aussehen, während das 
zweite verkrümmte Tibien hatte, zwei Fälle befinden sich noch in 
jungen Stadien der Schwangerschaft. Es kann also so wie nach der Rönt- 
- genbestrahlung!) auch nach der Radiumbestrahlung eine Konzeption ein- 
treten. Ob die Wachstumsstörung an den Tibien bei dem einen Kind 
mit der vorausgegangenen Strahlenbehandlung im Zusammenhang steht. 
läßt sich nicht sagen. 


Über den Verlauf von vier Fällen, bei denen die Bestrahlung durch 
eine Operation unterbrochen wurde, geben folgende Kranken- 
geschichten Aufschluß. 


Fall 60. Siehe oben. Uterus myomatosus und Schwangerschaft (?). Supra- 
vaginale Amputation außerhalb der Klinik. 

Fall 153. 40 J. Seit drei Monaten starke Menorrhagien, Metropathie. 

1826 mgh. Da die der Bestrahlung folgenden zwei Perioden wiederum sehr 
stark waren, wurde Pat. in einem anderen Spital operiert. Vaginale Exstirpation 
des Uterus, wobei sich ein Pyosalpinx und ein Douglasabszeß gefunden haben sollen. 

Fall 171. 43 J. Seit fünf Monaten unregelmäßige Blutungen. Kleiner 
Uterus myomatosus. 

1727 mgh. Wegen starker Blutung fünf Wochen nach der Bestrahlung in 
einem anderen Spital operiert (vaginale Üterusexstirpation). 

Fall 162, 41 J. Seit zwei Jahren starke Menorrhagien. Uterus apfel- 
groß, unregelmäßig, in seiner Wand mehrere Myomknoten. Drei Radiumserien 
(s. Tabelle I). Man denkt wegen der absoluten Wirkungslosigkeit der Bestrahlung 
an ein submuköses Myom und empfiehlt der Patientin wiederholt die Operation. 
die sie immer ablehnt. Schließlich noch drei Röntgensitzungen, gleichfalls ohne 
jeden Erfolg. Nun entschließt sie sich doch endlich zur Operation, welche ein Jahr 
nach der ersten Bestrahlung in der Klinik vorgenommen wird. Vaginale Total- 
exstirpation des Uterus. Außer mehreren intramuralen Knoten wird noch ein 
kirschengroßes, submuköses Myom gefunden, welches offenbar die Ursache der 
hartnäckigen Blutungen darstellt. Keine Verwachsungen, kleine Ovarien. 


Neben den erzielten Erfolgen und der Frage der Dosierung mit ihrer 
Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren interessieren uns noch solche 
Nebenerscheinungen, welche als Begleit- und Folgezuständt 


) P. Werner, A. f. Gyn. 110, H. 2. 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 958 


der Radiumbestrahlung auftreten, "also dieser zur Last fallen. Dazu 
gehören vor allem Schädigungen der Scheide und ihrer Nachbar- 
organe. Jene schweren Verbrennungen durch die y-Strahlen, welche bei 
der Behandlung des Uterus- und Scheidenkarzinoms und bei der post- 
operativen prophylaktischen Bestrahlung [Latzko u. Foges?), Weibel?)] 
vorkommen, sahen wir in unseren Fällen nie. Im Falle 37 wurde binnen 
vier Wochen mehr als das Doppelte (nämlich 4197 mgh) der sonst üblichen 
Dosis appliziert und es zeigten sich trotzdem keinerlei Störungen. Durch 
und die Sekundärstrahlen entstehen manchmal oberflächliche Ver- 
brennungen in Form von flachen Geschwüren, welche mit einem 
festhaftenden, weißlich - gelblichen Schorf belegt sind, sie finden sich 
meist im Scheidengewölbe oder an der Hinterwand, dort, wo der Träger 
der Scheidenwand am nächsten liegt. Seltener kommen sie an Stellen vor, 
welche vom Träger weit entfernt sind. Diese Störungen beobachteten wir 
ab und zu, und zwar nur bei einigen der gleich anfangs bestrahlten Fälle. 
Als wir dann die Messingkapsel des Trägers mit einer zwölffachen Lage 
von Papier umgaben und in eine Hartgummihülse steckten, hörten diese 
Geschwürsbildungen. vollkommen auf. Nur ganz ausnahmsweise sehen wir 
noch an der Portio vaginalis oder im hinteren Scheidengewölbe oberfläch- 
liche kleine Geschwüre mit ausgesprochener Tendenz zur raschen Heilung. 
Ebenso wie diese sind auch die Tenesmen in der Blase und vor allem 
im Mastdarm als Reizerscheinung durch Sekundärstrahlen aufzufassen. 
Diese außerordentlich lästigen Beschwerden ereigneten sich wie schon oben 
erwähnt, nicht mehr, seitdem wir den mit Papier und Gaze umwickelten 
Träger in eine Hartgummihülse steckten. 

In einer großen Anzahl von Fällen schrumpfte nach der Radium- 
bestrahlung das Scheidengewölbe mehr oder weniger stark, was unter 
Umständen Störungen beim Geschlechtsverkehr verursachen kann. 

Zu den unangenehmen Folgeerscheinungen der Radiumbehandlung ge- 
hört ferner eine starke, schleimig-seröse bis eitrige Sekretion, die 
‘teils auf eine Vaginitis zurückzuführen ist, welche sich durch diffuse ‚oder 
zirkumskripte fleckige Rötung der Schleimhaut zu erkennen gibt, teils aus 
dem Uterus stammt, wenige Wochen nach der Bestrahlung einsetzt und 
monatelang dauern kann. Diese Hypersekretion der Uterusmukosa finden 
wireübrigens auch sehr häufig bei der Röntgenbestrahlung, auch wenn sie 
nicht per vaginam vorgenommen wird. 

Ein Vorzug der Radiumbehandlung gegenüber der Röntgen- 
bestrahlung liegt, wie schon erwähnt, in dem vollständigen Fehlen 
jener Erscheinungen, welche man unter dem Namen „Röntgenkater“ 


1) Latzko u. Foges, Zbl. f. Gyn. 1919, Nr. 14. 
2, Weibel, Zbl. f. Gyn. 1919, Nr. 14. 


954 Weibel, 


zusammenfaßt. Nur ab und zu kommt es vor, daß eine Patientin über 
leichte Kopfschmerzen oder Übelkeit klagt, die auf das längere Liegen- 
lassen des Radiums bezogen werden können. 

Was die Ausfallserscheinungen anlangt, so werden sie gerades« 
beobachtet wie nach der Röntgenbehandlung. Sie müßten ja bei der 
Applikation der Kastrationsdosis in einer Serie eher in stärkerem Maße 
auftreten als bei der Verteilung derselben auf 2—3 Serien. In dieser 
Hinsicht ergaben sich zwischen Radıum- und Röntgenbestrahlung keine 
Unterschiede. 

Vergleichen wir diese unsere Resultate mit den ausgezeichneten Er- 
folgen, welche man bei Metropathien und Myomen mit der Röntgenbestrah- 
lung erzielt — man kann ja bei richtiger Auswahl der Fälle fast 100 ©; 
Heilung versprechen —, so erhebt sich die Frage, ob es überhaupt zu- 
lässig ist, in gewissen Fällen die Radiumbestrahlung an Stelle der Röntgen- 
behandlung zu setzen. Von dem auffallend häufigen refraktären Verhalten 
der Ovarien bei myomatösem Uterus gegenüber den Radiumstrahlen haben 
wir schon gesprochen und meinen, daß man deshalb Myome im allge- 
meinen, besonders aber größere Myome lieber nicht mit Radium 
bestrahlen soll. Diese Fälle eignen sich entschieden besser für die Rönt- 
genbehandlung, wenn man auch den Prozentsatz der Versager bei der 
Radiumbehandlung der Myome durch Erhöhung der Dosis noch erheblich 
verringern können wird. ý 

Anders steht es mit den hämorrhagischen Metropathien. 
bei denen wir nur wenige Prozent Versager aufzuweisen haben. Aucl: 
in dieser Gruppe können wir die Resultate noch verbessern, wenn wir bei 
jüngeren Personen die Gesamtdosis erhöhen und bei unbefriedigenden 
Ausfall der ersten Serie eine zweite anfügen. Die Enderfolge werden dann 
nicht viel und vielleicht überhaupt nicht schlechter sein als die der Rönt- 
genbestrahlung. Freilich sind wir heute noch immer nicht imstande, die 
Behandlung so zu dosieren, daß wir nicht immer eine vollständige Sup- 


pressio mensium, sondern bei jüngeren Frauen eine Oligomenorrhoe erzielen. 


was wir zwar auch bei der Röntgenbehandlung nicht immer versprechen. 
aber doch nach unserer Erfahrung mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit 
erreichen können. 

Die Fortschritte der Röntgentiefentherapie in der Behandlung 
der Blutungen haben es möglich gemacht, in einer Sitzung, resp. It 
einer Serie die volle Kastrationsdosis!) zu verabreichen, wozu br- 
sonders starke Apparate notwendig sind, deren Anschaffung uns gegen- 
wärtig sehr schwierig, ja fast unmöglich gemacht ist. Auch verlangt dir 


4) Seitz u. Wintz, M. med. W. 1916, Nr. 51, und 1918, Nr. >. 


Behandlung der hämorrhagischen Metropathien und Myomblutungen. 955 


Erreichung der Amenorrhoe in einer Sitzung eine 3—4stündige ununter- 
brochene Bestrahlung, welche vielfach von den Patientinnen als allzu lange 
und in ihren Nebenwirkungen unangenehm empfunden wird. Die Ver- 
abreichung der zur Kastration notwendigen Radiumdosis in einer 
Serie bringt nicht die geringsten Nachteile mit sich. Die Einlegung von 
40-50 mg Radium zweimal 24 Stunden lang mit einer dazwischen ge- 
schalteten Pause von 24 Stunden genügt fast immer, die Menstruation 
vollkommen zu unterdrücken, resp. unregelmäßige Blutungen zum Stehen 
zu bringen. Und wenn diese Behandlung aus irgendwelchen Gründen, wie 
Jugend der Patientinnen, versagt, ‘so wartet man noch 2—3 Monate und 
läßt eine zweite Dosis im Ausmaße von 1000—1500 mgh folgen, worauf 
der Erfolg fast bestimmt eintreten wird. 

Man soll bei der ersten Serie die Dosis nicht zu klein nehmen. 
Ein Plus von einigen hundert Milligrammstunden schadet gar nichts und 
macht oft eine zweite Serie überflüssig. Bei jüngeren Frauen muß 
im allgemeinen eine wesentlich größere Dosis gegeben werden als bei 
älteren. Auch soll man mit einer zweiten und dritten Serie nicht zu 
zurückhaltend sein. | 

Nachdem sich die Radiumbestrahlung bei hämorrhagischen Metrö- 
pathien und schließlich auch bei kleineren Myomen. als eine brauchbare 
und ganz ungefährliche Methode erwiesen hat, wollen wir jetzt ihr An- 
„ wendungsgebiet gegenüber der Röntgenbeha dlung abgrenzen. Die große 
Mehrzahl der hierhergehörigen Erkrankungen kann sowohl mit Röntgen- 
als auch mit Radiumstrahlen erfolgreich behandelt werden. Bei enger 
Scheide empfiehlt es sich, aus den schon genannten Gründen auf die Ein- 
legung eines Radiumträgers zu verzichten. Auch bei jüngeren Frauen 
(vor allem unter 30) ist es besser, mit Röntgenlicht zu behandeln, da es 
mit diesem verläßlicher gelingt, Oligomenorrhoe zu erzielen. In den 
übrigen Fällen hat man bei gleich guten Resultaten die Wahl zwischen 
den beiden Behandlungsmethoden. Bei der Entscheidung werden außer 
den streng medizinischen Indikationen auch solche ökonomischer und so- 
zialer Natur mitsprechen dürfen. Bei großem Krankenmaterial und wenigen 
Röntgenapparaten ist auch unter höchster Ausnutzung der letzteren eine 
expeditive Arbeit vielfach unmöglich. Die Notwendigkeit, fast in jedem 
Falle 2—3 Serien zu geben, nimmt die Apparate außerordentlich in An- 
spruch. Unter solchen Umständen erscheint es rationell, sich der an den 
meisten gynäkologischen Stationen vorhandenen, radioaktiven Substanzen 
(Mesothorium und Radium) auch zur Behandlung der nicht karzinomatösen 
Gebärmutterblutungen zu bedienen. Diese Präparate können Tag und 
Nacht arbeiten und wer sie zum Zwecke der Karzinombestrahlung im Be- 
sitze hat, kann damit ohne jede Regieerhöhung auch die Bestrahlung der 


956 Weibel, Behandlung der hämorrhagischen Metropathien usw. 


Metropathien wenigstens zum Teil durchführen. Aber auch der auber- 
halb der öffentlichen Anstalt tätige Arzt kann sich dieser Behandlungs- 
methode bedienen. Es bestehen vielfach allgemein zugängliche Leihanstalten 
für Radium (in Wien die staatliche Radiumstation), so daß es dem Arzte 
möglich ist, ohne die hohen Kosten eines Ankaufes zu riskieren, die vell- 
ständig ungefährliche, nach ganz bestimmten einfachen Regeln fast sclıe- 
matisch durchführbare Radiumbestrahlung im Hause der Patientin vorzu- 
nehmen, was besonders dann von Bedeutung ist, wenn diese wegen starker 
Blutung schwer transportabel wäre. Ä 

Mit wenigen Worten sei noch von der Beeinflussung der sexuellen 
Empfindungen durch die Radiumstrahlen gesprochen. In der groben 
Mehrheit der Fälle konnte eine solche nicht nachgewiesen werden. Doch 
wurde uns von einigen Patientinnen die ganz präzise Angabe gemacht. dal 
nach der Radiumbestrahlung mit dem Sistieren der Blutungen die Libido 
erloschen sei und jede Lustempfindung beim Koitus aufgehört habe. währen! 
diese Empfindungen vor der Bestrahlung in einer die Frau sehr zufrieden- 
stellenden Weise vorhanden gewesen seien (Fall 143 und 190). Ab und 
zu wurde uns von einer leichten Steigerung der Geschlechtsempfindungen 
nach der Behandlung berichtet. 

Zum Schlusse "habe ich noch die kombinierte gleichzeitize 
Anwendung der Radium- und Röntgenstrahlen bei den hämor- 
rhagischen Metropathien und Myomblutungen zu erwähnen, die für die Be-, 
handlung des Uteruskarzinoms von der Bummschen!) Klinik vorgeschla- 
gen und von Pankow?) schon 1914 für die Metropathien und Myome 
als vorzüglich anerkannt wurde. Es wird wohl bei gleichzeitiger Applikation 
von Radium vom Scheidengewölbe aus und Vielfelder- Röntgenbesträh- 
lung auch mit schwächeren Apparaten in einer Serie gelingen, Amenorrlie 
sicher herbeizuführen, besonders wenn die Behandlung nach dem Vorschlüs® 
von Seitz und Wintz in der ersten Hälfte des Intermenstruums erfolst. 
Da diese beiden Autoren betonen, daß die Bestrahlung in einer einzigen 
Sitzung nur dann von sofortiger Amenorrhoe gefolgt war, wenn die ge- 
samte Strahlenmenge nicht verzettelt, sondern an einem, höchstens an 
zwei Tagen verabreicht wurde, käme es auf eine möglichst intensive kurz- 
dauernde Einwirkung auf die Ovarien an, welche wir bei der gleichzeitigen 
Anwendung von Radium- und Röntgenstrahhlen am sichersten gewährleistet 
finden. Wir haben mit dieser Methode erst vor kurzem begonnen und 
werden über die Resultate berichten. sobald wir über genügendes Beobaclı- 
tungsmaterial verfügen werden. 





1) Warnekros, Zbl. f. Gyn. 1918, Nr. 36. 
2; Pankow, Med. Kl. 1914, H. 40. 


 Aus:der Universitäts-Frauenklinik Greifswald (Dir.: Prof. Dr. Hoehne). 


Zur Röntgenbehandlung der Bauchfell- und Genitaltuber- 
kulose des Weibes'). 
Von 
Priv.-Doz. Dr. Siegfried Stephan, Oberarzt der Klinik. 


D“ Charakter der Peritoneal- und Genitaltuberkulose des Weibes als 
einer Teilerscheinung einer an anderer Stelle im Körper primär 
lokalisierten tuberkulösen Erkrankung hat schon längst die therapeutischen 
Bestrebungen auf eine Allgemeinbehandlung des Organismus gerichtet. 
Wenn wir auch wissen, daß in Ausnahmefällen primäre tuberkulöse Er- 
krankungen der weiblichen Genitalorgane auf anderen Infektionswegen zu- 
stande kommen können — wie die Lumenaszension nach Bennecke und 
Jung, die Lymphwegaszension nach Bauereisen, die Kohabitations- 
. Infektion, die Menge experimentell erzeugte, und endlich die Infektion 
per continuitatem vom Darm und den Mesenteriallymphdrüsen her — so 
ist es doch eine heut allgemein anerkannte Tatsache, ddß die Genital- 
tuberkulose eine auf dem Blutwege propagierte Metastasierung von ur- 
sprünglichen Krankheitsberden in der Lunge oder im Kehlkopf darstellt. 
Die Eigenschaft der Genitaltuberkulose als Sekundärinfektion wird durch 
die häufige Kombination mit der Tuberkulose des Bauchfells in sinnfälliger 
Weise illustriert. Dementsprechend schien der Weg des therapeutischen 
Vorgehens, nachdem die frühere Anschauung von der Unheilbarkeit der 
“ tuberkulösen Allgemeinerkrankung überwunden war und das physikalisch- 
diätetische Heilverfahren sich Bahn gebrochen hatte, klar vorgezeichnet. 
Die für dieses . Verfahren hinlänglich bekannten Maßnahmen und auclı 
klimatische Kuren wurden bei den Kranken angewendet, wodurch bereits 
ın den sechziger Jahren des vorigen Jahrhunderts Bamberger und naclı 
ihm besonders Pribram gute Erfolge zu verzeichnen hatten. Gegen die 
Komponente der Bauchfelltuberkulose wurden zudem äußerlich applizierte 
medikamentöse Mittel herangezogen: so Einreibungen des Abdomens mit 
Schmierseife (Pribram), grauer Salbe (Vierordt), Jodtinktur und Jodo- 
formsalbe (Henoch). Die danach einsetzende Tuberkulinära eröffnete auclı 
für unsere Affektion den Kochschen Präparaten ein weites Feld, doch 


1) Nach einem im Greifswalder med. Verein gehaltenen Vortrage vom 4. Juli 
1919, ref. M. Kl. 1919, Nr. 37, S. 938. 





9553 Stephan, 


folgten den warmen Empfehlungen des Mittels, wie sie z. B. Anderson 
gab, bald einschränkende Mitteilungen, indem Nothnagel, Schroeder 
und Treub nur unzuverlässige oder gar keine Erfolge zu verzeichnen hatten. 

Von den bisher genannten rein konservativen Verfahren bilden kleine 
chirurgische Eingriffe den allmählichen Übergang zum operativen Vorgehen. 
Sie waren zunächst wieder gegen die begleitende tuberkulöse Peritonitis 
gerichtet, und bestanden in der Punktion und dem Ablassen des Aszites. 
ferner im Einblasen aseptischer Luft oder Kohlensäure in das Abdomen 
und im Durchspülen der Bauchhöhle mit sterilem oder destilliertem Wasser: 
endlich wurden medikamentöse Einspritzungen von Bor-, Wasserstoff- und 
Sublimatlösungen, von Naphtbolkampfer, Arsen- und Jodpräparaten vor- 
genommen, alles Maßnahmen, die von französischen und italienischen 
Autoren zuerst lebhaft empfohlen, aber wegen der nicht regelmäßig günstigen 
Resultate und bedrohlichen Nebenerscheinungen bald wieder verlassen wurden. 

Die rein .operative Behandlung der tuberkulösen Peritonitis begann 
mit einem unter der Fehldiagnose eines Ovarialtumors laparotomierten Fall 
von Spencer-Wells. Der glänzende Heilungserfolg veranlaßte ihn und 
andere Autoren, die Eröffnung des Abdomens und die völlige Entleerung 
des Aszites als das Verfahren der Wahl auszuarbeiten. Als Frucht dieser 
Bestrebungen konnte König auf dem Chirurgenkongreß 1890 einen Be- 
richt über 131 durch die Laparotomie großenteils geheilter Fälle geben. 
Zahlreiche Operateure haben sich nicht auf die bloße Eröffnung der Bauch- 
höhle beschränkt, sondern haben Durchspülungen mit verschiedenen, mehr 
oder minder differenten antiseptischen Lösungen vorgenommen, oder auch 
— wie Fritsch — Tuberkulin eingegossen. 

Hatte man somit ein gutes Heilverfahren für die tuberkulöse Bauch- 
fellentzündung an der Hand, so war doch die Frage noch ungeklärt, wie 
bei der so häufig beobachteten Miterkrankung der inneren Genitalien zu . 
handeln sei. Hier finden wir ganz verschiedene Standpunkte vertreten: 
so lehnten Bumm und Krönig die radikale Entfernung der Genitalorganr 
grundsätzlich ab, da große Sektionsstatistiken lehren, daß die Genitaltuber- 
kulose keine vitale Indikation zur Operation abgibt, da ferner schwer- 
wiegende Komplikationen in Gestalt konsekutiver Kotfisteln und miliarer 
Aussaat der Tuberkulose zu befürchten sind und endlich eine primäre 
Operationsmortalität von mindestens 10% nachgewiesen ist. Demgegen- 
über wollten Menge und v. Franqu& jeden irgend operablen Fall durcl 
möglichst ausgiebige Radikaloperation behandelt wissen. Zwischen diesen 
beiden Extremen möchten wir auf Grund unserer Erfahrungen an dem 
Material der Greifswalder Frauenklinik einen Mittelweg beschreiten: wir 
versuchen jetzt nie mehr eine Radikaloperation zu erzwingen, sofern für 
den Zugang zu den Genitalorganen und für deren Abtragung eine Lösung 


Röntgenbehandlung der Bauchfell- und Genitaltuberkulose des Weibes. 959 


von Darmadhäsionen nötig ist, da uns die drohende Gefahr der Kotfistel- 
bildung zu deutlich vor Augen schwebt. Sind dagegen keine störenden 
Darmverwachsungen vorhanden, so exstirpieren wir die tuberkulösen Tuben 
als den Hauptsitz der Erkrankung unter sorgfältiger Exzision der Tuben- 
ecken, wenn nicht die vorausgeschickte vorsichtige Probeabrasio eine Mit- 
beteiligung des Uterus ergibt und somit zu seiner Entfernung auffordert. 

Wie aber sollen die bei der Operation zurückgelassenen erkrankten 
inneren Genitalien einer wirksamen Behandlung zugänglich gemacht werden? 
In der Beantwortung dieser Frage wirkte die Entdeckung der Lichtempfind- 
lichkeit der Hauttuberkulose durch Finsen bahnbrechend und schon 
König führte seine guten Erfolge. die er durch die einfache Eröffnung 
des Abdomens bei der tuberkulösen Peritonitis erzielte, auf die Berührung 
des Bauchfells mit Licht und Luft zurück. Nächst König trat Lauen- 
stein (1890) für die Wirkung des Lichtes — speziell des Sonnenlichtes — 
als des hauptsächlich wirksamen Agens bei der Laparotomie ein und zu 
Anfang des neuen Jahrhunderts (1902) plädierte — meines Wissens als 
erster — der amerikanische Chirurg Porter für die Radiotherapie der 
Abdominaltuberkulose mit Ultraviolett- und Röntgenstrahlen. Vier Jahre 
vor dieser Publikation hatte Bircher am Kantonalen Krankenhaus zu 
Aarau mit zunächst tastenden Versuchen der Röntgenbehandlung be- 
gonnen, die gerade in schweren und hartnäckigen Fällen bereits erınunternde 
Resultate gezeitigt hatten. Über ähnliche günstig verlaufene Versuche be- 
richteten Spaeth (1911), Gerhardt (1913) und Benassi (1914). Wir 
selbst sahen 1912 ohne Kenntnis der genannten Vorarbeiten bei einem 
trotz Operation anscheinend obsoleten Falle von Peritoneal- und Genital- 
tuberkulose der Gießener Frauenklinik einen derart eklatanten Heilerfolg 
der Strahlenbehandlung, daß wir daraufhin seit 1914 sämtliche an der 
hiesigen Klinik zur Beobachtung gekommenen Tuberkulosefälle bestrahlt 
haben. | 

Das uns zur Verfügung stehende Krankenmaterial ist allerdings ein 
sehr kleines, weil gynäkologische Tuberkulosen hier recht selten sind. Es 
umfaßt im ganzen nur 13 Fälle!), von denen noch vier ausscheiden, da 
sie zurzeit nicht mehr zu ermitteln sind (freizügige polnische Schnitterinnen). 
Von den übrigbleibenden 9 Fällen sind drei ad exitum gekommen, die 
jedoch nicht als ein Mißerfolg der Röntgenbehandlung gedeutet werden 
können. 

Bei diesen drei schon weiter zurückliegenden Fällen wurden die er- 


ı) Zwei schon vorher in der Greifswalder Frauenklinik bestrahlte Fälle von 
Peritoneal- und Genitaltuberkulose kommen für unsere Ausführungen nicht in 
Frage, da sie nur die gänzlich irrelevante Dosis von je 2%/, Holzknecht-Einheiten 
erhalten hatten. | 


960 Stephan, 


krankten Organe nur zum Teil exstirpiert, auch wurden Lösungen von 
Darmadhäsionen vorgenommen; die Kranken wurden mit ausgedehnten 
stark eiternden Bauchfisteln, zum Teil Kotfisteln entlassen und starben 
teils unter dem Bilde des Marasmus, teils unter ileusartigen Erscheinungen. 
Die höchste applizierte Röntgendosis betrug damals 720 X nach Kienböck. 


Die anderen 6 Fälle, über die wir durch Nachuntersuchungen au! 
dem Laufenden sind, haben in jeder Beziehung gute Resultate ergebe:ı:. 
die wir einmal einer ausreichenden Strahlendosierung und zweitens einer 
sachgemäßen Indikationsstellung der mittleren Linie zuschreiben möchten : 
d. h. es wurden per laparotomiam nur dann die erkrankten Organe oder 
Organteile entfernt, wenn dies ohne Lösung von verbackenen Darmkonvo- 
luten unter einander oder von Verwachsungen zwischen Darmschlingen u::- 
Genitalien möglich war. Aus diesem Grunde wurde bei der Mehrzahl d«r 
in Frage stehenden Fälle auf eine operative Inangriffnahme der tuberkulüs 
veränderten Genitalorgane verzichtet und lediglich eine Entleerung des 
eventuell vorhandenen Aszites bewirkt. Unsere kleine Serie!) enthält Fäile 
von rein aszitischer und trocken-adhäsiver Form der Peritonealtuberkulose 
und Kombinationen beider in Verbindung mit spezifischer Erkrankung der 
Genitalien; ein Kombinationsfall wurde nicht laparotomiert, sondern nur 
bestrahlt.. Die zu verzeichnenden, durchweg guten Heilerfoise 
glauben wirim Hinblick auf die früheren wesentlich schlechteren 
Ergebnisse nicht bestrahlter Fälle zum großen Teil der Rönt- 
genbehandlung zugute rechnen zu müssen: Gleich nach der ersten. 
oder doch nach der zweiten Bestrahlungsserie verschwand der Aszites; die 
Konglomerattumoren des Darmes verkleinerten sich im Laufe der Serien 
und waren dann nicht mehr nachweisbar, die genitalen Erkrankungsherde 
singen zur Norm zurück und boten in Größe und Beweglichkeit nur noch 
seringe oder gar keine palpablen Veränderungen mehr. 


Besonders hervorstechend waren die Einwirkungen der Behandlung 
auf das Allgemeinbefinden der Patientinnen: Das Aussehen, die Gesichts- 
farbe ließ ein deutliches Aufblühen der Kranken erkennen; bei subjektivem 
Wohlbefinden und Steigerung resp. voller Wiedererlangung der Arbeits- 
fähigkeit trat regelmäßig eine Gewichtszunahme ein, die je nach der durch 
die Erkrankung vorher bedingten Abmagerung zwischen 2 und 26 Pfunl 
schwankte. Nur bei einer Patientin mit schwerer beiderseitiger Adnex- 
und allgemeiner Peritonealtuberkulose trat nach der zweiten Serie eme 
Amenorrhoe auf, die infolge einer die Ovarialgegend möglichst schonenden 
Bestrahlungstechnik sonst vermieden werden konnte. 


1) Auf eine ausführliche Mitteilung der Krankengeschichten soll zweczt 
Raumersparnis im Rahmen dieser Arbeit verzichtet werden. 





Röntgenbehandlung der Bauchfell- und (ienitaltuberkulose des Weibes. 961 


Zu diesem Zwecke wurde bei der Verteilung der Eintrittspforten für 
die Röntgenstrahlen nach dem folgenden Plane vorgegangen, den Hoehne 
in der Diskussion zu meinem Vortrage in der hiesigen medizinischen Ge- 
sellschaft präzisierte: 


Hatte die Laparotomie ergeben, daß bei doppelseitiger Adnexaffektion 
die eine Tube leichter zugänglich war, während die andere in die gefürch- 
teten Adhäsionen gegen den Darm eingebettet war, so wurde die erstere 
unter weitgehender Exzision aus dem Uterus abgetragen, das dazugehörende 
Ovar dagegen und die verwachsenen Adnexe der anderen Seite zurück- 
gelassen. Bei der Bestrahlung: wurde alsdann das Ovar der operierten 
Seite sorgfältig abgedeckt, der belassene Erkrankungsherd aber eingehend 
unter Kreuzfeuer genommen. Findet sich andererseits, wenn beide Adnexe 
gut zugänglich sind, die eine Tube von einem schwereren Prozeß befallen 
als die andere, so erscheint es ratsam, nur die betreffende Pyosalpinx zu 
exstirpieren und die leichter erkrankte Seite in situ zu lassen, um sie 
hernach um so ausgiebiger zu bestrahlen. Hierdurch dürfte es zumeist 
gelingen, die Menstruation zu erhalten und die Patientin vor Ausfalls- 
erscheinungen zu bewahren. Wir sind dementsprechend in unseren Fällen. 
die sämtlich mit Bauchfelltuberkulose kompliziert waren, derart vorgegangen, 
daß wir am Oberbauch und Rücken Feld an Feld zu je 60 X) von 4:6 cm 
Seitenlänge legten, während bei der Becken- und Sakralbestrahlung nach 
den vorstehend angegebenen Prinzipien abgedeckt wurde. Es wurden bis 
zu 4 Vollserien mit einer höchsten Gesamtdosis von 4680 X. verabfolgt. 
Gerade auch bei dieser mit der Höchstdosis bestrahlten Patientin besteht 
die Periode ungestört weiter, ist sogar im Verlauf der Rekonvaleszenz nach 
geringerer Blutabsonderung während der Krankheitszeit wieder ebenso 
kräftig geworden wie früher in gesunden Tagen. 

Nebenbei sei erwähnt, daß .wir uns bemühten, nach den günstigen 
Erfolgen der Twuberkulosebehandlung mit Ultraviolettstrahlen und der 
Solluxlampe, die wir seinerzeit an dem Material der Klinik Jesioneks 
in Gießen zu sehen Gelegenheit hatten, die Wirkung auf den Allgemein- 
zustand der Patientinnen auch durch: diese Strahlenarten zu erhöhen. Wir 
glauben auch hiervon durchaus günstigen gesehen zu haben. 


Auf die Frage, wie man sich die Heilwirkung der. Röntgenstrahlen 
auf tuberkulös erkranktes Gewebe im einzelnen vorzustellen hat, kann 
unseres Erachtens noch keine eindeutige Antwort gegen werden. Es ist 
verständlich, daß man sich in zahlreichen Versuchen über Röntgenstrahlen- 


ı, Zum Zwecke der einheitlichen Beurteilung der älteren und neueren Fälle- 
verbleiben wir bezüglich der dosimetrischen Angaben bei der früher üblichen 
Messung nach Kienböck unter dem 10 mm Aluminiumblock. 


962 Stephan, 


wirkung auf Bakterienkulturen zu ergründen bemühte, ob dem Röntgenlicht 
eine bakterizide Wirkung auf die Mikroorganismen inne wohne. Nachdem 
eine ganze Reihe negativer Resultate publiziert worden waren, stellte 
Rieder eine ausgesprochene Wachstumshemmung und Virulenzschädiguns 
der Tuberkelbazilfen durch Röntgenbelichtung fest; seine Ergebnisse wurden 
u. a. durch Holzknecht und Spieler bestätigt. 

Mit der Strahlenwirkung auf experimentell erzeugte Tuberkulose be: 
Versuchstieren machten uns Fiorentini und Luraschi, Lordet und 
‚Genoud, Mühsam, Rodet und Bertin-Sans und Spaeth bekannt: 
letzterer bestrahlte bei 22 Tieren das tuberkulös infizierte Peritoneum 
während der Laparotomie bei offener Bauchhöhle und konnte nachher eine 
lebhafte Hyperämie und starke Rundzellenansammlung konstatieren. Dieser 
Vorgang scheint uns das ultimum movens. des therapeutischen Eiffektes 
darzustellen, vielleicht in Verbindung mit der oben erwähnten Virulenz- 
beeinflussung der Tuberkelbazillen. Daß die Röntgenstrahlen eine hyper- 
ämisierende Wirkung auf chronisch entzündetes Gewebe auszuüben imstande 
sind, dürften die Bestrahlungsergebnisse M. Fraenkelsbei der Lösung para- 
metritischer und intraperitonealer Adhäsionen dartun; hier handelt es sich 
zweifellos um ganz ähnliche physikalische Heilerfolge durch aktive Hyper- 
ämie, wie wir sie z. B. durch Diathermiebehandlung eintreten sehen. ein 
Umstand, der uns auch die Rückbildung adhäsiver Konglomerattumoren 
des Darmes und das Beweglichwerden der vorher verwachsenen tuberkulösen 
inneren Genitalien unserer eigenen Beobachtungen erklärt. Persönliche 
Erfahrungen über das Zustandekommen des Heilungsprozesses stehen uns 
nicht zur Verfügung, da wir bei keiner von unseren Patientinnen genötigt 
waren, eine Laparotomie nach voraufgegangener Bestrahlung auszuführen. 

Sind wir dementsprechend!über die feineren pathologisch-anatomischen 
Vorgänge des Heilungsverlaufes noch keineswegs abschließend orientiert. sò 
zeigt uns doch die praktische Erfahrung, dal wir in der Röntgentiefen- 
therapie ein zweifellos wertvolles Hilfsmittel zur Bekämpfung der Peri- 
toneal- und Genialtuberkulose des Weibes besitzen. Wir sind weit davon 
entfernt, in diesem Verfahren eine Panacee erblicken zu wollen, sind jedoch 
(der Überzeugung, daß die Röntgenbestrahlung geeignet ist, die operative 
Behandlung des Leidens, insbesondere das radikale Vorgehen einzuschränken 
und auf schonenderem Wege Gutes zu erzielen. Andererseits wollen wir 
die Laparotomie in den dafür geeigneten Fällen keineswegs ausgeschaltet. 
sondern nur in ihrer therapeutischen Wirkung durch die Bestrahlung unter- 
stützt wissen. 

Die Eignung der Fülle für die Operation oder Bestrahlung resp. für 
die Kombination beider muß sorgfältig erwogen werden, da der Heilerfolg 

unseres Erachtens von einer planmäßigen individualisierenden Indikations- 


nn ao 


Röntgenbehandlung der Bauchfell- und Genitaltuberkulose ‚des Weibes. 963 


stellung in hohem Maße abhängig ist, die wir im ZOREREER noch einmal 
kurz zusammenfassen möchten: 


I. Es wird lediglich bestrahlt: 


*1. bei typischer trocken -adhäsiver Form der Bauchfelltuberkulose, 
d. h. bei Konglomerattumoren des Darmes olıne Aszites, da hierbei die 
Operation aussichtslos oder wegen der Fistelgefahr geradezu kontraindiziert ist;; 

2. in allen Fällen, wo die Operation verweigert wird, oder 

3.. wegen schwerer Kachexie nicht mehr ausgeführt werden kann. 

II. Es wird operiert und bestrahlt: 

1. bei der aszitisch-miliaren Form der tuberkulösen Peritonitis, auch 
wenn die Probelaparotomie mit Ablassen des Aszites ein gutes Primär- 
resultat ergeben hat. Hierbei hat sich eine achtwöchentliche Kontrolle und 
event.. Nachbestrahlung bis zu vier Vollserien als zweckmäßig und aus- 
reichend erwiesen; 

2. in allen Fällen, wo wegen Verwachsungen bei der Kombination 
von aszitischer und adhäsiver Peritonealtuberkulose mit Erkrankung der 
Genitalorgane nicht radikal operiert werden konnte; dann ist die Seite der 
zurückgelassenen erkrankten Adnexe besonders ausgiebig zu bestrahlen, 
die Seite eines eventuell erhaltungsfähigen Ovars dagegen abzudecken. Die 
Bestrahlungsserien sind fortzusetzen, bis der Tastbefund die Rückbildung 
der Konglomerat- und Adnextumoren zur Norm erkennen läßt. 

3. Bei schwerster Erkrankung des ganzen Genitalapparates mit Bil- 
dung größerer tuberkulöser Eiterherde werden diese per vaginam eröffnet 
und dann das ganze Becken vom Bauch, vom Rücken und von der Scheide 
aus mit großen Dosen bestrahlt; hierbei spielt die unvermeidliche Röntgen- 
kastration keine besondere Rolle, da die deletäre Wirkung des tuberkulösen 
Prozesses auf das Ovarialgewebe bereits vorher Ovulation und Menstruation 
auszuschalten pflegt (Hoehne I. c.). 

Die seit der Übernahme der Greifswalder Frauen-Klinik durch Prof. 
Hoehne nach diesen Gesichtspunkten behandelten und regelmäßig nach- 
untersuchten Fälle — es sind deren freilich erst sechs — haben eine 
glatte klinische Heilung gezeitigt. 


Literaturverzeichnis. 


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A. f. Gyn. 80, 1906, H. 1, S. 68. — Bircher, Die chronische Bauchfelltuber- 


964 Stephan, Röntgenbeliandlung der Bauchfell- und Genitaltuberkulose. 


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Spieler, W. med. Pr. 191. — König, Die peritoneale Tuberkulose und ihre 
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Gyn., XIV, 1911. — Lauenstein, Bemerkungen zur rätselhaften Heilwirkung 
der ‚Laparotomie bei Peritonealtuberkulose, Zbl. f. Chir. 18%, Nr. 42, S. 793. — 
Lordet et Genoud, Tuberkulose experimentale attenue par les radiations de 
Roentgen. Sem. med. 1896. — Menge, Experimentelles zur Genitaltuberkulose 
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mit Röntgenstrahlen bei experimenteller Tuberkulose. Dt. med. W. 1898, Nr. 45. 
— Pribram, Über die Therapie der Bauchfelltuberkulose mit besonderer Be- 
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Die Wirkung der Röntgenstrahlen auf Bakterien. M. med. W. 1898. — Rodet 
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Compt. rend. et mém. du congr. de la Tbc., Paris 1898. — Spaeth, Arztl. Verein 
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Dt. A. f. kl. Med., 52, 1894. 


—— am r o O a 


Aus der Röntgenabteilung der II. gynäkolog. Universitätsklinik München 
(Vorstand: Prof. Dr. J. A. A mann). 


Über die Behandlung der spitzen Kondylome mit Röntgen- 
strahlen. 
Von 
Dr. Friedrich Winter, Leiter der Röntgenabteilung. 
(Mit 11 Abbildungen.) 


S° einfach die Behandlung der spitzen Kondylome sich darstellt, wenn 
nur wenige Effloreszenzen oder ein traubenförmiger, gut gestielter 
Konglomerattumor vorhanden ist, so schwierig liegen die Verhältnisse, wenn 
die Kondylome zu großen, der Unterlage ganz breit aufsitzenden blumen- 
‚ kohlähnlichen Tumoren zusammengewachsen sind, die oft jeder nichtchirur- 
gischen Therapie trotzen. Die operative Behandlung wiederum ist wegen 
der ausgedehnten breiten Narben, die doch in dieser Gegend häufig nicht 
primär heilen, kosmetisch sehr unbefriedigend. Oft müssen direkt die 
ganzen großen und kleinen Labien abgetragen werden, denn aus ihrer 
ganzen Oberfläche wächst das Konglomerat der spitzen Kondylome heraus. 
Ein solcher Fall veranlaßte mich vor etwa einem Jahre, die Behandlung 
mit Röntgenstrahlen zu versuchen. Ausgangspunkt für diesen Versuch 
bildete die Tatsache, daß die spitzen Kondylome histologisch ganz ähnlich 
gebaut sind wie Papillome, Nävi und harte Warzen, trotzdem sie, wie 
auch die letzteren. nicht zu den echten Tumoren gehören, sondern ent- 
zündliche Bildungen darstellen. - Alle zeigen eine starke Wucherung der 
Papillen, besonders Längenwachstum mit dendritischen Verzweigungen un. 
Hyperplasie der Epidermis. Da nun die vorgenannten Erkrankungen ein 
sehr dankbares Feld für die Behandlung mit Röntgenstrahlen bilden, er- 
schien mir die versuchsweise Behandlung der Condylomata acuminata einige 
Aussicht zu bieten. Weiter sprach für die erhöhte Röntgenempfindlichkeit 
der genannten Gebilde noch der Umstand, daß bei ihnen in manchen Fällen 
auch noch in höheren Epithelschichten zahlreiche Kernteilungen und pluri- 
polare Mitosen vorkommen, was auf lebhafte Proliferation hindeutet. 

Der Versuch fiel damals so ermutigend aus, daß ich mich entschlot. 
(diese Methode in einer größeren Anzahl von Fällen zu versuchen. Da 
bei größerer Wachstumstendenz höhere Röntgenstrahlenempfindlichkeit er- 
wartet werden konnte, wurden zunächst einige Fälle mit großer Ausbreitung 
der Erkrankung der Strahlenbehandlung unterzogen. 


Strahlentherapie, Bd. X. 62 


966 Winter, 


Ich möchte nun kurz an der Hand von Abbildungen über einzelne 
besonders charakteristische Fälle berichten. 


Der erste Fall (Sc. 6 Kr.-Blatt Nr. 25, 1918) betrifft eine 24jährige Patientin. 
bei der im sechsten Schwangerschaftsmonat einzelne spitze Kondylome an der 
Vulva auftraten. Sie nahmen in der Folgezeit an Größe sehr bedeutend zu und 
ereichten vor der Geburt (24. 11I. 18) so bedeutenden Umfang, daß Patientin weder 
gehen noch sitzen konnte. Nach der Geburt bildete sich die Geschwulst nicht 
wie gewöhnlich zurück, sondern behielt die volle Größe dauernd bei. Der an der 
Oberfläche stark ulzerierte Tumor verursachte beim Gehen so große Schmerzen, 
daß Patientin das Bett überhaupt nicht verlassen konnte. Zur Zeit der Aufnahme 
in die Klinik war folgender Befund am äußeren Genitale zu erheben: Vor der 
Vulva ist ein etwa faustgroßer, unregelmäßig geformter, exulzerierter, papillärer 
Tumor sichtbar, der fast von der ganzen Oberfläche der großen und kleinen Labien 
seinen Ausgang nimmt und die ganze Vulva vollkommen bedeckt. Es handelte 
sich um ein riesiges Konglomerat spitzer Kondylome. In beiden Inguinalfalten 
und um den Anus herum fanden sich noch kleine Gruppen von Effloreszenzen. 
Im Sekret konnten keine Gonokokken nachgewiesen werden. Patientin verbreitete 
infolge der oberflächlichen Ulzeration der Kondylome einen entsetzlichen Geruch, so 
daß es ganz unmöglich war, anderen Kranken den Aufenthalt im gleichen Raume 
zuzumuten. Patientin wurde mehrere Wochen hindurch mit mehreren Spülungen 
täglich und mit Umschlägen behandelt, ohne daß sich auch nur der Geruch ver- 
ringert hätte. Von einem Rückgang der Affektion war keine Rede. Die ur- 
sprünglich in Aussicht genommene Operation wurde aufgegeben, da die ganze 
Vulva hätte abgetragen werden müssen. . 


Es wurde nun (10. V.18) eine Röntgenbehandlung mit hochgefilterter Strahlung 
ausgeführt. Bereits nach einer Woche waren die Schmerzen viel leichter und 
Patientin konnte zum erstenmal das Bett verlassen, was bisher wegen der Größe 
des Tumors nicht möglich gewesen war. Elf Tage nach der Bestrahlung war 
die Geschwulst um mehr als die Hälfte zurückgegangen, so daß man sowohl die 
Klitoris als auch den Introitus vaginae sehen konnte, die vorher vollkommen 
vom Tumor verdeckt waren. Der vorher sukkulente, stark sezernierende Tumor 
sah gelappt und trocken aus. Der üble Geruch war verschwunden. Drei Wochen 
nach der ersten Bestrahlung wurde die Behandlung wiederholt, da in den letzten 
lagen kein Rückgang mehr beobachtet werden konnte. Drei Wochen (20. VI.: 
später war der Tumor als solcher verschwunden. Nur am rechten kleinen Labium 
und sonst an mehreren Stellen sind noch einzelne Effloreszenzen vorhanden. Am 
5. VII. fand eine dritte Sitzung statt, worauf Patientin das Krankenhaus verlieb. 
Aın 8. VIII. waren nur vereinzelte kirschkerngroße Knötchen vorhanden und 
Ende August die letzten vollkommen verschwunden. An den bestrahlten Partien 
ist keine Pigmentation aufgetreten. Die Pubes sind inzwischen in normaler Weise 
nuchgewachsen. Am 2. I. 19 stellte sich die Patientin wieder vor. Seit Anfang 
Juli 1918 ist die Menstruation regelmäßig in gewohnter Stärke aufgetreten. Das 
Genitale war vollkommen normal, keine Rötung, keine Pigmentation, Pubes gut 
nachgewachsen. 

lm zweiten Falle handelte es sich um eine 41 jährige Frau (82.7. Kr.-Blatt 
Nr. 129, 1918), die seit drei Jahren an eitrigem Ausfluß litt, der anderwärts ärztlich 
behandelt wurde. Im Sommer 1918 traten in der rechten Inguinalfalte Eftiores- 
zenzen auf, die zu einer 3 cm langen und °’, cm breiten Leiste zusammengewachsen 


Behandlung der spitzen Kondylome mit Röntgenstrahlen. 967 


waren. Am 19. XI. wurde eine Bestrahlung durchgeführt und drei Wochen später 
war das ganze Konglomerat vollständig verschwunden, ohne eine Pigmentation 
oder sonstige Hautveränderungen zu hinterlassen. 

Der dritte Fall betrifft eine 19jährige Patientin (Pr. R.-Kr., Blatt Nr. 141, 1918), 
die sich im September 1918 gonorrhoisch infizierte. Drei Wochen später bemerkte 
sie das Auftreten einzelner Exkreszenzen am Genitale. 14 Tage später hatten sie 
eine bedeutende Ausdehnung erreicht und verursachten heftige Schmerzen, wes- 
halb Patientin ein Krankenhaus aufsuchte, von dem sie schließlich mit einem 
Tumor von enormer Ausdehnung uns zugewiesen wurde. Das Konglomerat spitzer 
Kondylome von gut Mannsfaustgröße soll zur Zeit der Aufnahme bei uns bereits 
seit sechs Wochen in dem Umfange bestanden haben, welches die Abb. 1 zeigt. 
Das ganze Genitale ist von einem an der Klitoris beginnenden, über den ganzen 





Abb. 1. Abb. 2. Abb. 3. 


Damm weit über die Afteröffnung sich erstreckenden, seitlich bis über die Schenkel- 
falten sich ausbreitenden Konglomerattumor bedeckt, der breit der Unterlage auf- 
sitzt und stellenweise eine Dicke von 2 cm erreicht. Die Oberfläche ist ganz un- 
regelmäßig, blumenkohlartig gestaltet, ulzeriert, leicht blutend, mit Borken besetzt, 
sukkulent und feucht. Starker eitriger Ausfluß. Viele gram-negative intrazellu- 
läre Diplokokken im Sekret. Die Affektion verbreitet einen sehr üblen Geruch. 
Der Gang der Patientin ist sehr erschwert, da sie wegen der Ausdehnung der 
Geschwulst nur mit gespreizten Beinen gehen kann. Da seit September die 
Periode sistierte, wurde auch im Hinblick auf das enorme Wachstum der Kondy- 
lome ai eine Gravidität gedacht, wobei bekanntlich spitze Kondylome oft eine 
bedeutende Größe erreichen. | 


Es wurde nun mit der Röntgenbehandlung begonnen. Schon sechs Tage nach 
der Bestrahlung kann Patientin viel leichter gehen, der Tumor ist im ganzen 
kleiner geworden und scheidet sich in einzelne Partien. Die ursprüngliche Be- 
grenzung des Tumors ist deutlich daran zu erkennen, daß dort die Haut stark 
gerötet und depigmentiert erscheint. Drei Wochen nach der ersten Bestrahlung 
wurde die zweite Sitzung vorgenommen und besonders darauf geachtet, daß die 
perianalen Partien genügend Strahlung erhielten. Dadurch fielen allerdings wieder 

62* 


968 Winter, 


die äußersten Partien der rechten Seite außerhalb des Strahlenkegels.. Eine Woche 
später hatten bereits die Kondylome in allen Dimensionen abgenommen und auch 
am Damm und in den hinteren Abschnitten war diesmal deutliche Rückbildung 
' festzustellen. Der Zustand war nach etwa acht Tagen stationär geworden und 
wurde so 14 Tage beobachtet. Dann wurde die dritte Bestrahlung vorgenommen. 
‚Drei Wochen später sind nur noch einzelne kleinere Gruppen von Effloreszenzen 
vorhanden (Abb. 2) und zwei Wochen später wurde weitere Rückbildung be- 
obachtet. Nur in der rechten Inguinalfalte und um den Anus herum sind noch 
deutlich Konglomerate von Effloreszenzen vorhanden. Diese Stellen waren wegen 
der schwierigen Einstellung sicher unterdosiert. Um diese Zeit trat bei der Pa- 
tientin ein universelles luetisches Exanthem auf, welches von. anderer Seite spe- 
zifisch behandelt wurde. Den Erfolg einer isolierten neuerlichen Bestrahlung der 
rechten Inguinalgegend zeigt 14 Tage später die Abb. 3. Nach kurzer Zeit soll 
das Genitale vollkommen normal ge- 
worden sein. 





Abb. 4. Abb. 6. 


Der nächste Fall (R. A., Krankenblatt Nr. 145) betrifft eine 20 jährige Kranke, 
welche seit August 1918 an eitrigem Ausfluß litt. Im Anschluß daran entwickelten 
sich seit der gleichen Zeit Effloreszenzen an der Vulva, welche bald zu der Größe 
angewachsen waren, welche das erste Bild (Abb. 4) zeigt. Die großen und kleinen 
Labien sind in ihrem vorderen Anteil mit Konglomeraten dicht besetzt. Im 
hinteren Drittel der Vulva, über dem Damm und neben der Afteröffnung kon- 
fluieren sie zu einer breiten Platte von den Ausmaben 7!/, x 13cm. Die Dicke 
des ganzen breit auf der Unterlage aufsitzenden Tumors betrug 1!/, cm. Die Ober- 
fläche des ganzen Gebildes war ulzeriert, feucht und verbreitete einen äußerst üblen 
Geruch. Wichtig ist die Tatsache, daß acht sorgfältig untersuchte Sekretabstriche 
nach zweimaliger Provokation keine Gonokokken zeigten. Auf die erste Be- 
strahlung hin zeigte sich in den ersten 14 Tagen eine deutliche, aber mäßige 
Rückbildung. Deshalb wurde dıei Wochen nach der ersten eine zweite Be- 
strahlung durchgeführt, die besonders auf die hinteren Partien eingestellt war. 


en u e 


nr 


Behandlung der spitzen Kondylome mit Röntgenstrahlen. 969 


Schon acht Tage später war überall starke Schrumpfung und Rückbildung sicht- 
bar. Im vorderen Anteil sind die Effloreszenzen bereits einzeln stehend, von ge- 
ringer Höhe. Auch am Damm ist der Prozeß an Breite und Höhe ganz wesent- 
lich reduziert. 14 Tage später war die Besserung noch weiter gediehen (Abb. 5). 
Ohne daß eine weitere Bestrahlung notwendig geworden wäre, ging dann der 
Prozeß weiter zurück und Abb. 6 zeigt den Befund vom 8. II. 19. In dieser Auf- 
nahme sieht man besonders schön, wie die Effloreszenzen flach werden, wie sie ihre 
himbeerartige Oberfläche verlieren, wie sie trocken, blaß und Foaktlonaloe werden. 
Die Aufnahme zeigt uns noch Reste ‚von spitzen Kondviomen. Die Effloreszenzen 
auf dem linken Labium maius und in der rechten Inguinalfalte sind ganz blaß, 
geschrumpft, trocken. Die am Damm befindlichen dagegen sind zwar vereinzelt 
stehend und klein, aber immer noch sukkulent. Daher wird nach vier Wochen 


PA 





Abb. 6. | Ahh, 7, 


eine dritte Bestrahlung durchgeführt, mit spezieller Berücksichtigung dieser Par- 
tien. Knapp vier Wochen später war die ganze Affektion so gut wie ver- 
schwunden (Abb. 7). Nach weiteren acht Tagen ist das Genitale vollkommen nor- 
mal, die Effloreszenzen sind ganz verschwunden, abgesehen von dem deutlichen 
Pigmentverlust und dem Fehlen der Haare. Wir wissen jedoch aus der Erfah- 
rang der früheren Fälle, daß das Hautkolorit wieder vollständig zur Norm zurück- 
kehrt und die Pubes in Kürze nachwachsen. 

Ein anderer sehr charakteristischer Fall betrifft eine 24jährige Kranke 
(A. K., Krankenblatt Nr. 159). Sie war im Juli und August 1918 wegen Gonorrhoe 
in Behandlung der dermatologischen Klinik. Bald nach der Entlassung aus dem 
Krankenhause bemerkte Patientin am Genitale und um den After herum Efflores- 
zenzen, die langsam an Umfang wuchsen und im Dezember zur dargestellten 
Größe sich entwickelt hatten. 

Es bestand eitriger Ausfluß. Gonokokken wurden in mehreren Abstrichen 


970 Winter, 


nicht mehr gefunden. Am 27. XII. 18 wurde die erste Röntgenstrahlenbehandlung ` 
ausgeführt. Schon am sechsten Tage nach der Behandlung war wesentliche 
Rückbildung zu bemerken. Die in Haufen stehenden Kondylome hatten sich ver- 
kleinert und waren weiter auseinandergerückt. Drei Wochen nach Beginn der 
Behandlung war nur noch ein kleiner Bezirk am linken Labium maius mit Kon- 
dylomen besetzt. Dann sahen wir die Patientin erst 14 Tage später wieder. Der 
Befund war nach keiner Richtung hin verändert. Leider kam die Patientin nicht 
mehr wieder, da sie von München verzogen ist. Dieser Fall illustriert deutlich 
die Wirkung einer einzigen Röntgenbestrahlung. 

Ein weiterer Fall betrifft eine 21 jährige Patientin (H. M., Krankenblatt Nr. 164), 
bei der zwei Monate vor der letzten Entbindung einzelne Exkreszenzen am Genitale 
aufgetreten sein sollen, die rasch an Größe zunahmen und schon vor dem Eintritt 


D 
í 
L 





Abb. 8. Abb. 9. 


der Geburt eine bedeutende Ausdehnung hatten. Nach der Entbindung war die 
Zahl und Größe der Exkreszenzen und Konglomerate in langsamer, aber stetige 
Zunahme begriffen. Die Masse des Tumors bedingte direkt Gehstörungen. Da 
erste Bild (Abb. 8) zeigt eine leistenförmige Anordnung der Effloreszenzen beider- 
seits auf den kleinen und großen Labien, in inguine und beiderseits neben der 
Analöffnung. Nach einer Woche hat das Spannungsgefühl in der Genitalgegen! 
nachgelassen, die Effloreszenzen haben im ganzen wesentlich an Größe eingebült 
und erscheinen trocken, ohne Sekretion und Mazeration. Weitere 14 Tage später 
zeigt das nächste Bild (9) die bedeutende Abnahme der Affektion in allen Dimen- 
sionen. Etwa in den Grenzen der ursprünglichen Ausdehnung des Prozesses finde 
sich die schon öfter erwähnte Depigmentation der vorher durch die starke Se 
kretion mazerierten Haut. Auf eine zweite Bestrahlung hin sind Gruppen und 
die einzelnstehenden Effloreszenzen wieder sehr wesentlich kleiner geworden. 


Behandlung der spitzen Kondylome mit Röntgenstrahlen. 971 


Nur um den Anus herum findet sich noch ein größerer Herd. Die Depigmentation 
ist deutlich in der ganzen bestrahlten Partie zu erkennen, ebenso der Haarausfall. 
Interessant ist der weniger veränderte Bogen einzelner Effloreszenzen in der linken 
Inguinalgegend, wohin laut Bestrahlungsprotokoll bei dieser Einstellung keine 
Strahlen gelangen konnten. Abb. 10 zeigt den Befund 14 Tage nach der Be- 
strahlung. Ohne daß nun eine weitere Behandlung notwendig gewesen wäre, 
war die ganze Affektion in weitere vier Wochen vollständig verschwunden (Abb. 11). 

Weitere Fälle, die sich weniger zur Demonstration im Bilde eignen, betreffen 
Patientinnen, bei denen nur einzelne spitze Kondylome vorhanden sind. Zwei 
dieser Fälle verdanke ich der Liebenswürdigkeit der dermatologischen Klinik. 
Diese Fälle verhalten sich oft gegen jede Behandlung refraktär; trotz ausgiebiger 
Ätzung oder operativer Abtragung der Effloreszenzen sieht man sehr oft immer 





Abb. 10. Abb. 11. 


wieder das Auftreten neuer Kondylome. Auch bei diesen Kranken zeigte sich, 
sofern sie nicht vor Abschluß der Behandlung ausblieben, Verschwinden deı 
Affektion. In einem Fall war durch einen Spezialarzt zwei Monate lang ganz 
erfolglos mit verschiedenen Atzmitteln behandelt worden. Auf zwei Bestrahlungen 
hin verschwanden alle Effloreszenzen und zwei Monate nach Abschluß der Be- 
handlung war kein Rezidiv aufgetreten. 

Die Vorgänge der Rückbildung der spitzen Kondylome sind nun die 
folgenden: Schon wenige Tage nach der ersten Strahlenbehandlung bemerken 
die Patienten ein Kleinerwerden der Effloreszenzen oder Tumoren, ein 
Nachlassen der oft vorhandenen Schmerzen und eine Verringerung der 
Sekretion. Die Untersuchung ergibt eine Schrumpfung der einzelnen 


% 


972 Winter, Behandlung der spitzen Kondylome mit Röntgenstrahlen. 


Effloreszenzen, die nicht mehr sukkulent erscheinen, sich abflachen, das 
himbeerartige Aussehen verlieren und an der Oberfläche .eintrocknen. Da 
nun die Zeitdauer vom Beginn der Röntgenbehandlung bis zum vollständigen 
Verschwinden der Affektion bei starker Ausbreitung derselben oft einige 
Wochen in Anspruch nimmt, könnte der Einwand erhoben werden, dal) 
in so langer Zeit auch eine spontane Rückbildung der Kondylome vor- 
kommt. In den beschriebenen Fällen kann aber deshalb eine Spontan- 
heilung ausgeschlossen werden, .. weil mehrere vor Beginn der Behandlung 
längere Zeit in stationärem Zustande beobachtet wurden (Fall 1 und 3 
und weil die Besserung fast regelmäßig schon am 6. bis 8. Tage nach der 
Bestrahlung deutlich erkennbar war (Fälle 1, 3, 4, 5, 6). Ferner war auf 
die erste Strahlenbehandlung hin die Rückbildung der Affektion in der 
Regel nach etwa drei Wochen abgeschlossen, blieb dann eine Zeitlanz 
stationär, um erst auf eine neuerliche Bestrahlung weitere Besserung zu 
zeigen (Fall 3, 4). 

Was nun die Methode der Behandlung anbelangt, so wurde in allen 
Fällen eine hochgefilterte. harte Röntgenstrahlung angewendet. und di- 
Dosis unter der Erythemdosis gehalten. Die genauen Angaben sind: In- 
tensiv-Reformapparat. Maxim.-Spannung 180 K.-V.; Filter 0,75 mm Zink! 
-— 1 mm Aluminium: 2,5 M.-A. sekundäre Belastung; 23 cm Fokushaurt- 
abstand: 25—30 Minuten Bestrahlungszeit. Es wird in der Regel in 
lreiwöchigen Pausen bestrahlt. Drei Sitzungen genügen gewöhnlich. 
Nur in einem Falle waren vier Bestrahlungen notwendig: in Ausnahme- 
fällen genügte eine einzige. Von zehn Fällen sind fünf geheilt, vier new]. 
in Behandlung und der Heilung nalıe, ‚ein einziger verhält sich vorläutiz 
refraktür. In diesem Falle handelt es sich um wenige einzelnstehend« 
Effloreszenzen, die anscheinend immer schwerer zu beeinflussen sind als 
Konglomerate. | 

Die bisherigen Erfahrungen lassen, erkennen, daß wir in den Röntgen- 
strahlen ein Mittel zur Behandlung der spitzen Kondylome gefunden haben. 
das alle bisherigen Methoden übertrifft, das die operative Behandlung der 
(‘ondylomata acuminata sehr bedeutend einschränken wird, was auch in- 
sofern besonderen Wert gewinnt, als die Röntgenbehandlung ohne Schwierig- 
keiten ambulatorisch durchgeführt werden kann. Dadurch erspart die 
Patientin oder die Kasse die Verptlegungskosten im Krankenhause und 
die Kranke bleibt, wenn nicht schon vorher die große Ausbreitung der 
Affektion Erwerbsunfihigkeit bedingt hat, auch während der Behandlung 
arbeitsfähig. 


1) Spätere Versuche ergaben mit 0,25 mm Zink als Filter die gleichen Re- 
sultate. 


(Aus der Universitäts-Frauenklink Freiburg i. Br.) 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger 
| Frauenklinik. 


Von 
Erich Opitz. 


n diesem, dem Andenken Krönigs geweihten Hefte darf ein Bericht über 
die Weiterführung der Arbeiten des allzufrüh verewigten und uner- 
setzlichen, genialen Forschers nicht fehlen. So möge es seinem Nachfolger 
gestattet sein, zunächst zu berichten, welche Erfolge der Strahlenbehand- 
lung des Krebses auch Krönig beschieden gewesen sind. 

Über die Erfolge der Bestrahlung bei Myomen und funktionellen 
Uterusblutungen, sowie über neue, wie wir hoffen, in seinem Geiste an- 
sestrebte und durchgeführte Untersuchungen berichten mehrere der fol- 
senden Einzelarbeiten. Daß Krönig selbst über die endgültigen Erfolge 
seiner Krebsbehandlungen und über die angewandte Methodik nicht aus- 
führlicher berichtet hat, ist ihm gelegentlich zum Vorwurf gemacht worden. 
Ich glaube mit Unrecht, denn Krönig selbst hat nach den ersten, mit 
der Radium- und Röntgenbehandlung angestellten Versuchen und erzielten 
Früherfolgen erst nach einer bestimmten Methodik gesucht und das Ver- 
fahren vielfach. abgeändert. Sein nachgelassenes, mit Friedrich gemein- 
schaftlich verfaßtes Werk über die Grundlagen der Strahlentherapie ist das 
beste Zeugnis dafür, wie dringend er selbst das Bedürfnis empfunden hat. 
anstelle des sumpfigen Bodens zusammenhangloser, empirisch gefundener 
Tatsachen einen festen Grund von gesicherten Naturgesetzen zu legen, auf 
dem sich das Gebäude einer zielbewußten Therapie des gefährlichsten 
Leidens der Frauen und der Menschheit errichten ließe. Ihm selbst ist 
wohl die Grundlegung gelungen. Den Bau selber zu errichten, war ihm 
nicht mehr vergönnt. Diese Aufgabe ist nunmehr der Lösung näher ge- 
rückt. Seine Mitarbeiter im weitesten Sinne des Wortes können getrost 
dort weiter bauen, wo der Hand des Meisters Stein und Kelle entsunken 
sind. | 

So kann es auch nicht befremden, wenn die Erfolge der Strahlen- 
therapie des Karzinoms in Krönigs Hand sich nicht sehr wesentlich von 
den aus anderen Kliniken veröffentlichten unterscheiden. Ein Rückschluß 
auf den Wert der Methode ist ausgeschlossen, weil diese öfters geändert 
worden ist. Die besondere Art der Bestrahlung in jedem einzelnen Falle 


974 Opitz, 


anzuführen, würde keinen wesentlichen Gewinn bedeuten und allzu großen 
Raum erfordern. Zudem wären die Zahlen dann zu klein, als daß sich 
aus ihnen ein Werturteil gewinnen ließe. Ich lasse daher ohne besondere 
Anordnung nach Behandlungsart nur eine kurze Zusammenstellung der 
behandelten Fälle folgen mit Angabe der erzielten Ergebnisse, die bis zun 
Oktober 1919 feststellbar sind. Die Einteilung ist nach dem Jahr der 
Behandlung und nach der Schwere der Erkrankung erfolgt. Sie ist die 
vielfach übliche. Die in Gruppe I zusammengestellten Fälle stellen solche 
dar, bei denen das Karzinom wenig umfänglich war und den Ausgangs- 
punkt nicht überschritten hatte, soweit die Untersuchung ein Urteil zu- 
läßt; kurz, solche Fälle, die man als gut operabel bezeichnen kann. 

Mit „II“ sind umfänglichere Tumoren bezeichnet, die auch schon die 
Nachbarschaft beteiligt haben können und deren Operabilität zweifelhaft 
war; mit „III“ solche Fälle, die als völlig inoperabel zu bezeichnen waren. 
Stets ist, das möchte ich besonders hervorheben, die Diagnose durch mi- 
kroskopische Untersuchung gesichert worden, die meist im pathologischen 
Institut der Universität (Geh. Rat Aschoff) vorgenommen worden ist. 

In allgemeiner Übersicht!) umfassen diese Karzinome zusammen 
236 Fälle und zwar ist die Statistik abgeschlossen am 1. Oktober 1919, so 
daß die am längsten behandelten Fälle eine Beobachtungszeit von über 
fünf, die jüngsten eine Beobachtungszeit von mindestens zwei Jahren (Oktober 
1917) aufweisen. Die Fälle sind im einzelnen folgende: 


Portio- und Zervixkarzinome 87 


Korpuskarzinome . . . . 283 
g Scheidenkarzinome . . . . 6 
Vulvakarzinome . . . . . 7 
Urethralkarzinome .: . . . 1 
Mammakarzinome . . . . 62 
Rektumkarzinome . . . 8 
Magen- und Damıkarzitiöie 7 
Verschiedene Karzinome. . 32 
Rezidive . . . 2. 202. 3 


zusammen 236. 


In den folgenden Aufstellungen sind die Fälle, die uns vor allen 
Dingen interessieren, nämlich die Genitalkarzinome, noch nach Jahren 
geordnet. Nach dem Erfolg der Bestrahlung sind die Behandelten in die 
Rubriken: Geheilt, an Karzinom Verstorbene, Rezidive und an anderen 
Todesursachen Verstorbene ausgesondert.. Die Kranken, welche verschollen 





a 1) Die Zusammenstellung hat Herr Dr. Kräuter, Assistenzarzt der Klinik. 
esorgt. 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 075 


sind oder sich der Behandlung entzogen haben, sind in einer eigenen 
Rubrik angeführt. Diese Einteilung erschien zweckmäßig, weil ein Ver- 
gleich mit anderen Statistiken, hauptsächlich denen der operativen Heil- 
erfolge, dadurch erleichtert wird. 


Tabelle 1. 


Karzinome der Portio und Zervix. 


Zeit der 



































| An Karzinom En Andere Todes- Vers, 
Bestrahlung ar PETERE : gestorben Rezidive ursachen schollen 
| 
1912 | I e = T | Zi = 
Ei e ddal > - 
} III 0 | => — — —_ 
Summa: | 1 l | 
1913! I4 1 u I 01 
= H83 1 1 _ Sirabenbahnuntall | = 
| III 1 — 1 _ _— | — 
Summa 8 | 
1914 I4 2 2 = 5 | Z 
. ' m5) 0 4 — = | 1 
. I1I14 — 4 = == = 
Summa | 13 | 
1915 | 114 12 =: 1 Nephritis 1 
| 1I 8 — T = | 1 Pneumonie = 
III 7 = 6 — 1 
Summa 29 | 
1916 I 14 — 4 | _ | Z 
II 16 2 11 | 2 1 Suizid = 
2i =E 
Summa 29 | | 
| 
1917 IO => — | — — 
II 4 1 3 | = = 
| ms) - | 3 I. = 
Summa: | 7 | | | 


Über die geheilten Fälle einschließlich 1914 mag eine kurze Skizzierung 
des Krankheitsverlaufs zur Erläuterung dienen. 


1. Fall Nr. 18. 55 Jahre alt. 

Befund: Uterus senil, rechts hinten harter, höckeriger Tumor. Erste Be- 
schwerden: anschließend an die letzte Menstruation starke, vier Wochen anhaltende 
Blutung. Bestrahlung: Radium, vag. und zerv., intrauterin. Beginn: 20. I. 13, 
letzte Behandlung 21. I. 13. Schädigung: Nekrosen an der Portio und im Mast- 
darm. Erstere einen Monat, letztere ein halbes Jahr nach der letzten Bestrahlung auf- 
getreten. Spätere Beschwerden: Mastdarmblutungen, Tenesmen, Blasenbeschwerden. 
Erfolg: Januar 13 mikroskopisch kein Karzinom mehr nachweisbar. 17. XI. 16: 
Genitale o. B. 25. V.19 Brief: Wohlbefinden. 


976 Opitz, 





























Tabelle 2. 
m 
Zeit der i : | Andere Io Ver- 
Bestrahlung Grup pe\Geheilt Karzinom | Rezidive Todesursachen | schollen 
Vor 1913| 1 Sl s a“ = Do 
0 — | — _ = a 
Summa: — | | u 
1913| I 1) — | Pr = 1 Apoplexie = 
II 1! — , = — 1 Herzschwäche — 
Summa: 2: 
| 2 Kontrolle 
1914 I 3 ! 1 = — => entzogen 
u o0 — Sa g - — 
Summa: | 3' | | 
1915; I 51 3 2 |o — | — _ 
lI 1 1 — — = = 
Summa : 6 l 
1916 I 6° 4 | 2 | = | = = 
II 2 : 1 | l — — — 
Summa: | 8 | | | 
1917 | I I, 1 | — = 
I 3 — | 2 E ak | ine = 
Summa: | 4: | | | 
1918. 


2. Gruppe I. Fall Nr. 83. 36 jährig. 


Befund: polypenartige Wucherungen, von der linken Muttermundslippe 
ausgehend. Erste Beschwerden: vor zehn Wochen Schmerzen und Blutungen. Be- 
strahlung: Radium, intraut., vag., abdom. Beginn: 2. VII. 13, letzte Behandlung 
23. XI. 13. Schädigungen: keine. Beschwerden sind nicht mehr aufgetreten. 
Erfolg: 18. VIII. 13 normale Portio. 17. VI. 19 rezidivfrei. 


3. Gruppe I. Fall Nr. 226. 56 jährig. 


Befund: Korpus o. B. Portio verstrichen. Erste Beschwerden vor einem 
Jahr. Bestrahlung intraut. Beginn: 16. 12. 13, letzter Tag 23. II. 14. Schädigung: 
Mai 15. Abgang von Eiter und blutigem Schleim. Stenose des Rektums. Erfolg: 
17. IX. 14 mikroskopisch kein Karzinom. 5. IV. 17: rezidivfrei. 10.X.18: re- 
zidivfrei. 


4. Gruppe II. Fall Nr. 33. 68 jährig.- 


Befund: apfelgroßer Tumor der Portio. Beide Parametrien infiltriert. 
Erste Beschwerden: Seit einem halben Jahr unregelmäßige Blutungen. Bestrah- 
lung: Rad., vag., abdom. Beginn: 12. 1I. 13, letzte Bestrahlung 15. X. 13. Schädi- 
gung: Scheidengewölbe verklebt; vom rechten Parametrium zieht ein dünner 
Strang nach vorn. Beschwerden: keine mehr aufgetreten. Erfolg: 20. 1. 19 re- 
zidivfrei. 

5. Unter Gruppe II ist hier noch ein Fall anzuführen, der unter den an 
anderen Todesarsachen Verstorbenen angeführt ist, da er drei Jahre rezidivfrei war. 





~} 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 977 





























Tabelle 3. 
Mammakarzinom. 
| Zeit der Gruppe |Geheilt Rean Rezidive Andere Ver- \ 
Bestrahlung pps gestorben | Todesursachen | schollen 
Vo 193| Lo) — | - | - | = | — 
' 2I. 2 1 | 1 | -E ar C 
III 0; — re e en | m 
Summe: | | | | | 
1913 I. 2! — 2 | — — -- 
Il. 2i == j 2 | — => — 
IIL. 1, — 1 = = a 
Summa 5. 
1914 Ll. -= 1 | se = == 
TIS: = 3 Ä — | — | — 
I. 4 _ a _ | 
Summa 8 
unbek. Tod ch K N 
isol 1.8 2 3 ee ee ee a ToO 
. 8: 2 2 |2 (leben)| 1 Altersaschwäche |1 entzogen 
Ill. 3. ai 3 | en Bun or 
Summa: a | | 
1916 I. 6!) — 3 i2 (leben) | — 
11.16 6 9 I. =~ 1 Pneumonie | _ 
nI. 3 — 2 | 1 (lebt) | i — — 
Summa: i 25 | | | 
1917; I. 0j — — e = | — 
' Il. 1 — 1 | = | gi | pe 
IM. 2 — 2 | zen | ar 
Summa | 3 | 


Fall Nr. 73. 55 jährig. 


Befund: hühnereigroßer Tumor der Portio. Blutet seit drei Wochen. Be- 
strahlung: Rad., abdum., vag., intraut. Beginn: 22. VI. 13, letzte Bestrahlung 
16. VII. 13. Schädigung: keine. Beschwerden: keine mehr aufgetreten. Erfolg: 
17. XII. 13 kein Tumor mehr, Juli 16 rezidivfrei. 24. VIII. 16: durch Straßen- 
bahnunfall gestorben. Bei der Sektion kein Karzinom nachweisbar. 


1914. 
6. Gruppe I. Fall Nr. 824. 52 jährig. 


Befund: Portio aufgetrieben; Muttermund exulzeriert, blutet bei Berührung. 
Erste Beschwerden: seit acht Wochen Blutungen und Schmerzen. Bestrahlung: 
Vielfelderbestrahlung; vom 27. V. 14 bis März 16 öfters bestrahlt. 18. IV. 17: 
’Scheidendamminzision. Totalexstirpation: 15. V.17. Rö., vag. Beschwerden: ge- 
gen die Rippen ausstrahlende Schmerzen. Erfolg: 20. IV. 18 Wohlbefinden, linkes 
Parametrium infiltriert. 10. XI. 18: rezidivfrei (ist in den Dauerresultaten nicht 
ınit eingerechnet, da sie auch operativ behandelt wurde). 

T. Gruppe I. Fall 253. 31 jährig. | 

Befund: kirschgroßer Tumor der Portio. Parametrium o, B. Erste Be- 
schwerden vor einem Jahre. Bestrahlung: 3. 11.14, 29.1. und 27. II. 14. Rö. 


978 Opitz, 


Tabelle 4. 


Vulvakarzinom. 
(ee en 



































Zeit der ‚An Karzinom : Andere Todes- Ver- 
Bestrahlung Grappe Geheilt gestorben Rezidive ursachen scho!len 
sul ro- | - u S oo 
Il — 1 = eu | = 
II O — | — | JŠ = == 
Summa | 1 | | 
1915 I 0 — — u | = PER 
Ii — 1 = = e 
Iri — | 1 Zi a = 
Summa 2 | | 
} i 
1916 Il | 1 z = = 
ı 1912 10% E _ = ur 
| 111 — 1 — u 
Summa: | 4 | 
Vaginalkarzinom. 
1913 | II 1 1 — = eu = 
II 1 — 1 _ == S 
Summa: 2 | | 
1914! mo — _ Ze z 
| mi — = = 
Summa: 1 | 
1916! UI3 — 2 1 (lebt) | = = 


| I 0 — _ —_ = = 
Summa: | 3 


Vielfelderbestrahlung. Schädigung; im vorderen Scheidengewölbe strahlige Narbe 
Beschwerden: keine mehr. Erfolg: 26. III. 15 normaler Befund; 22. V.19 rezidivfrei. 
Soll das’Gesamtergebnis zusammengefaßt werden, so ist es unseres Erachtens 
zweckmälig, die Verschollenen und diejenigen Fälle, die an interkurrenten Krank- 
heiten zugrunde gegangen sind, ohne daß Karzinom bei ihnen gefunden werden 
konnte, auf beiden Seiten abzuziehen, denn es können ja unter den Verschollenen 
geheilte Fälle sich befinden und ebenso ist es möglich, daß die ohne sichtbare 
Zeichen von Karzinom Verstorbenen noch nachträglich an Rezidiv erkrankt wären. 
Es ergibt sich dann für Portio- und Zervixkarzinome zusammen 87 — 8=79, eine 
Heilungszahl von neun Fällen = 11,4%. 
Zählen wir nur die Fälle der I. und II. Gruppe zusammen, so ergibt sich 


63 — (3 + 4) = 56 Fälle, von denen neun dauernd geheilt geblieben sind. Von den | 


schon über fünf Jahre beobachteten Fällen, 22 — (2 +1) = 19, sind fünf geheilt 
== 230/,. 
Das Ergebnis bei den Mammakarzinomen: 
Gruppe I: von 17 — (2 + 1) Karzinomen sind rezidivfrei 2 = 14,28°/, Heilung 
N I: „3-(1+32) a 5 i 9 = 31,11%, = 
39 lIl g 39 13 „ „ „ 0 = 09%, .. 


ur RE. ee 


— HH. || aege — 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 979 



































Tabelle 5. 
Magen- und Darmkarzinom. 
Zeit der ...An Karzinom : | Andere Todes- Ver- 
Bestrahlung Gruppe |Geheilt gestorben Rezidive ursachen schollen 
95! mo — So = a 
| III 5 1 4 to o — —_ 0 
Summa 5| | | 
19316 | II1| — l 0 = l 2: 
| III 1 — — — | = 
Summa: | 2 | | | | 
Rektumkarzinom. 

1913 I0) — =w i m ze = 
az 2 || 2 ji 
ee hre = a 

Summa: 1 | | 
1915! ııl - 1 Ro ze = = 
I2) — 2 a = p 
1110| — — = _ 
"Summa: 3 | 
1916 10| — | — _ = 2 
1112| — ' 2 He - _ 
m — | 1 a = & 
Summa: 3 | 
1917! 10) - u RT _ IL 
Dar za 1 (lebt) | S = 
HI 0O; — — oOo- a ee 
Summa | 1 | y g | | ' 
Für die Gesamtzahl der Mammakarzinome: 62 — (3 + 3) Karzinome 


sind rezidivfrei 11 = 19,64% Heilung. 

Bei den Rezidiven gestaltete sich der Verlauf der Erkrankung folgen- 
dermaßen: 

Etwa ein Drittel dieser Fälle reagierte gar nicht auf die Behandlung. 
Bei dem zweiten Drittel war anfänglich eine geringe Besserung der Kar- 
zinombeschwerden und des Befundes zu verzeichnen. Diese war jedoch 
von kurzer Dauer; das Karzinomwachstum setzte sich bald wieder fort. 
Im letzten Drittel der Fälle war anfänglich eine gute Besserung, bei meh- 
reren sogar eine 3 Monate bis 1 Jahr dauernde Heilung zustande ge- 
kommen. Die Kranken erlagen dann auffallend rasch dem Rezidiv. 

Über die Korpuskarzinome gibt die Tabelle 2 Auskunft. 

Über die im Jahre 1914 geheilten und seitdem rezidivfreien Fälle von 
Korpuskarzinomen ist folgendes zu berichten: 


Fall Nr. 335, 49jähr. Befund: Vor 10 Wochen starke Blutung. Radium- 
behandlung: Juli und September 1914. Letzte Bestrahlung 8. I. 15. Schädigung: 


980 * Opitz, 














Tabelle 6. 
Verschiedene Karzinome. 
7R a e E naaa 
© g a, ; = © 's82%, © Andere Todes- „= 
g z $ Art des Karzinoms | 5 | 3 2 5 Ss & ` ursachen S = 
Na | = a m I: 
| | | | 
1914 'Urethralkarzinom . = Ial 1 | — | — | = == 
1916 |Blasenkarzinom . . .; 111] — 
Summe: 2 | | 

1917 |Prostatakarzinom . 1. | To; 

1915 |Halskarzinom . . . .| III 1; — — klebt) — == 
1916 |Tubenkarzinom . . .| IHI — 1 | — | = er 
1916 |Grawity Tumor . Ill — Lo — — a 
1915 |Hypernephrom des Uterus Il — -- :L (lebt) = P 
1915 |Ovarialkarzinom . . .' UI 1 "e == m 
1916 ml - ıı >- = = 
‘1916 Halskarzinom .....Ulil — 1 = = u 
1916 |Oberkieferkarzinom . . | 1112 — 2 — | — = 
1916 |Kopfhautkarzinom . 1Iı 1 — — — 

1917 |Karzinom der Unterlippe II 1 1 — =, — = 
1915 K.d.Wangenschleimhaut | III 1 — 11 — |! — — 
1916 |Jochbeinkarzinom. . .| II2| 1 — — i(lebt) ja oe 
1916 |Wangenkarzinom. . . HI1l — 1 = & 
1918 |Zungenkarzinom . sio p a a o — Se 
1916 u Il — 1 — — = 
1915 |Oberschenkelkarzinom . IIl; 1 — — — = 
1916 IK.a.d. rechten Halsseite | 1 1 — 1 — _ $= 


keine. Beschwerden : Keine Blutungen mehr, Ausfluß, Kreuzschmerzen, hochgradig 
nervös. Erfolg: 11. IV.18 rezidivfrei, 7. II. 19. rezidivfrei. 


Von fünf Fällen ist demnach ein Fall bis jetzt rezidivfrei. 
Insgesamt sind von 23 — (2 -+ 2) Karzinomen 10 rezidivfrei = 52.63° , 


Von den. übrigen Fällen möchte ich zunächst die Mammakarzinome in 
besonderer Aufstellung anführen. Über sie gibt die Tabelle 3 näheren 


Aufschluß. 


Über die übrigen Fälle möchte ich mich nicht im Einzelnen ver- 
breiten, die folgenden Tabellen geben genügende Auskunft. Für alle zu- 
sammen ergibt sich der Erfolg. daß von 64 — 3 Karzinomen 12 = 18", 
geheilt sind. 


Für die Bewertung dieser Erfolge, die natürlich, obwohl wesentlich 
besser als die Operationserfolge am gleichen Material, in keiner Weise be- 
friedigen können, gegenüber den an der gleichen Klinik mit Operation be- 
handelten und vor längerer Zeit von Erich Müller veröffentlichten Fällen 
wäre es notwendig, auch die Lebensdauer der Behandelten und Un- 
behandelten m gleicher Weise, wie dort geschehen. zusammenzustellen. 
Müller stellt sich auf den Standpunkt, daß zur Bemessung des durch- 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der’ Freiburger Frauenklinik. 99] 


schnittlichen Wertes der Operation die Gesamtlebensdauer der Nichtope- 
rıerten mit derjenigen der Öperierten einschließlich der an den Folgen 
der Operation Gestorbenen verglichen werden müsse. Das läßt sich 
nun leider nicht in der wünschenswerten Weise durchführen, und zwar aus 
dem Grunde, weil die Beobachtung in einem großen Teil der Fälle noch 
nicht zu Ende geführt werden konnte. 

Nach der Aufnahme in die Klinik lebten die Kranken in Gruppe I 
und II noch durchschnittlich 14 Monate. die von Gruppe III noch 12.5 
Monate. 

Die Lebensdauer von der Behandlung an bis zum Tode betrug bei 
(len operierten Fällen nach E. Müller noch 56,3 Wochen und bei den 
nichtoperierten noch 32 Wochen. : 

Die Gesamtdauer der Erkrankung vom Beginn. der ersten Beschwerden 
bis zum Tode ist unter unseren Fällen bei Gruppe I und II zusammen 
21,7 Monate, gegenüber 19.63 Monaten bei Gruppe III, etwa zwei Mo- 
nate länger (vgl. Tabelle 7). 





Tabelle 7 
Dauer der Erkrankung. 

E a 2 Vonder me 

Vom Beginn bis | yon Begian: 
Organ Gruppe | ı Bestrahlung 

o 3 zur Bestrahlung | bis zam Tode i bis zam Tode 
Portio u. Zervix I u. H | 1,64 Monate | 14,08 Monate | 21,72 Monate 

‚ 121 213, 4 | 125 i 19,63 „ 

Corpus uteri Iu. II j 10,36 “ -10,66 i 21,02 $ 

Mammakarzinom Iu U` 11,64 å 28.77 s 31,23 n 

Ii : 1022 , :: 175 e BI p 


| | | 

Bei E. Müller betrug die Gesamtdauer der Erkrankung bei den 
Operierten 35,1 und 84,3 Wochen bei den Nichtoperierten. Die Verkürzung der 
J,ebens- bzw. der Erkrankungsdauer bei unseren Fällen gegenüber den An- 
gaben von E. Müller ist aber eben nur scheinbar, weil die Beobachtungs- 
dauer bei unseren Kranken im ganzen viel zu kurz ist und bei Müller 
mindestens fünf, bei uns nur mindestens zwei Jahre beträgt. Wir dürfen 
trotzdem annehmen, daß unter Berücksichtigung der von Müller an- 
geführten Gesichtspunkte wir mit der Bestrahlung jedenfalls die Lebens- 
dauer der Kranken im großen ganzen nicht verkürzt, sondern selbst da. 
wo ihr ein Erfolg versagt geblieben ist, entweder nicht beeinträchtigt oder 
sogar verlängert haben. 

Bei den zum Zwecke der Feststellung der Lebensdauer angestellten 
Untersuchungen über den Beginn der Erkrankung hat sich aber auch ein 
recht lehrreiches Ergebnis herausgestellt. Es hat sich nämlich gezeigt. 
dab bei den Kranken der Gruppe III. bei denen also das Karzinom so starke 


Strahlentherapie, Bd. N. T) 


982 | Opitz, 


Ausdehnung gewonnen hatte, daß die Fälle als völlig inoperabel zu be- 
trachten waren, die Zeit vom Auftreten der ersten Symptome bis zum 
Erscheinen in der Klinik nicht, wie zu erwarten, länger, sondern 
kürzer gewesen war als bei den Kranken der Gruppen I und II, die 
weniger ausgedehnte Erkrankungen aufwiesen. Fassen wir wieder die 
Kranken der Gruppen I und II zusammen, so haben ihre Beschwerden 
durchschnittlich 7,64 Monate vor der Aufnahme begonnen. Bei den Kran- 
ken der Gruppe III lautet die entsprechende Zahl 7,13 Monate. Das 
würde bedeuten, daß es sich bei den inoperablen Fällen nicht um schon 
länger bestehende, sondern um durchschnittlich bösartigere Erkrankungen 
gehandelt hat, die dementsprechend in kurzer Zeit eine größere Aus- 
dehnung gewonnen hatten. Das gleiche Ergebnis bringt die Zusammen- 
stellung der Gesamtdauer der Erkrankung, die in Gruppe III 149,6 gegen- 
über 21,7 Monaten in Gruppe I und II zusammen beträgt. Auch hier 
erweisen sich die in Gruppe III zusammengefaßten als bösartige Karzinome. 
die in kürzerer Zeit das lieben der Trägerinnen vernichtet haben als die 
in Gruppe I und II zusammengestellten. 

Eine weitere auffällige Tatsache, die kurz erwähnt sei, ist die, dab 
das Verhältnis der Korpus- zu den Zervixkarzinomen eine Verschiebung 
erfahren hat. Während man im Durchschnitt etwa rechnet, daß von 100 
Uteruskarzinomen 89—90 auf den Halsteil und nur’ 10—11 auf den Körper 
entfallen, so ist das Verhältnis bei uns 87 zu 23. Ich kann hinzu- 
fügen, daß sich in der letzten Zeit das Verhältnis noch weiter zugunsten 
der Korpuskarzinome verschoben hat, so daß wir jetzt reichlich ein Dritte! 
Korpuskarzinome unter den Uteruskarzinomen finden. Worauf diese eigın- 
tümliche Änderung zurückzuführen ist, mag dahingestellt bleiben. 

Aus unseren Zusammenstellungen geht weiter hervor, daß das Karzinom- 
material in Freiburg sich gegenüber dem Stande, wie ihn Krönig vor- 
gefunden hat, ganz wesentlich verbessert hat. Die Zahl der völlig aus- 
sichtslosen Fälle, die von vornherein weder für Operation noch für Bestrahlung 
sich eignen, hat gegen früher stark abgenommen. Auch das dürfte als Ver- 
dienst Krönigs zu buchen sein, daß durch seine unermüdliche Tätigkeit 
und die ständige Kontrolle der Kranken sich im Publikum das Verständnis 
für die Wichtigkeit der schnellen ärztlichen Beratung verbreitet hat. 

Wenn wir gar keine Veranlassung haben, die eben zusammengestellten 
Erfolge der Strahlenbehandlung des Karzinoms als zufriedenstellend anzu- 
sehen, so darf man doch darüber nicht vergessen, daß es sich um Ver- 
suche handelt, die bald nach dieser, bald nach jener Richtung hin abgeändert 
wurden, und daß von planmäßiger Durchführung eines bestimmten Ver- 
fahrens noch kaum Rede sein konnte. Bestrahlungen nur mit Röntgen 
und nur mit Radium allein wechseln mit der Kombination beider Verfahren 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 983 


und mit der Anwendung der Radiumkanone, einem Träger, der den ge- 
samten Radium- und Mesothoriumvorrat Krönigs zusammenfaßte und wie 
Röntgenbestrahlung verwandt wurde (vgl. die Arbeit von Rittershaus). 
Daß viele der Versuche gänzlich untauglich für den erstrebten Zweck 
waren, wissen wir jetzt genau. 

Als aber der Krieg kam, zog Krönig ins Feld. Bald nach seiner 
Rückkehr begann seine schwere Erkrankung, die ihn mehrfach monatelang 
der Klinik fernhielt. Und in den Zwischenzeiten mag ihn wohl das Be- 
wußtsein des nahenden Endes dazu veranlaßt haben, mehr die wissen- 
schaftlichen Grundlagen der Bestrahlung als die Krankenbehandlung zu 
pflegen, deren Erfolge zu sehen er nicht mehr hoffen konnte. Auch ver- 
boten sich viel Aufwand an Zeit und Personal erfordernde Studien von 
selbst durch den Ärztemangel während des Krieges. 

Die hier zusammengestellten Zahlen geben also keineswegs ein rich- 
tiges Bild von der Leistungsfähigkeit der Strahlenbehandlung auch unter 
Krönig. 

Um so wertvoller ist die Frucht der Studien, die Krönig mit 
Friedrich bis an sein Lebensende eifrig betrieben hat. 

Es ist selbstverständlich, daß wir bemüht waren, die Ergebnisse dieser 
Forschungen den Kranken nutzbar zu machen und die Lücken, die noch 
zwischen den von Krönig festgestellten Tatsachen klaffen, zu schließen. 

Was den ersten Punkt betrifft, so darf, nachdem die „Ovarialdosis‘‘, 
d. h. diejenige Menge Röntgenenergie’ festgestellt war, die, am Ort der 
Wirkung gemessen, hinreicht, das funktionierende, Menstruation auslösende 
Ovarialparenchym zu zerstören, die Strahlenbehandlung.der Myome und 
funktionellen Uterusblutungen als abgeschlossen gelten. Nur insofern werden 
noch. Verbesserungen möglich sein, als Verkleinerungen des Fokushaut- 
abstandes und Bestrahlung gleichzeitig von Bauch und Rücken mit zwei 
Röhren auf einmal eine erhebliche Verkürzung der Zeit der Bestrahlung 
ermöglichen. Auch andere Verbesserungen der Technik dürften erreichbar 
sein. Jedenfalls ist es heute schon möglich, innerhalb einer Zeit von 
2—3 Stunden nicht allzu fetten Frauen die volle Ovarialdosis zu verab- 
reichen. Dabei erleiden die Frauen nicht die geringsten Schädigungen, 
denn die kleine Unbequemlichkeit, die ihnen aus einem schnell vorüber- 
gehenden Röntgenkater nur in einem Teil der Fälle erwächst, dürfte wohl 
nicht erheblich ins Gewicht fallen. Dieser Tatsache gegenüber müssen 
alle Einwürfe gegen die Methode verstummen. Man kann schlechterdings 
nicht mehr verlangen von einer Methode, als daß sie bei einmaliger Be- 
handlung in der angegebenen kurzen Zeit die Blutungen und andere damit 
zusammenhängende Beschwerden völlig beseitigt, und zwar fast regelmäßig 
auch für die Dauer. Es ist nicht zweifelhaft, welches Verfahren die Frauen 

63* 


954 Opitz, 


vorziehen werden, wenn sie vor die Wahl gestellt werden, sich öfters ın 
verschieden langen Pausen und lange Zeit hindurch bestrahlen zu lassen 
oder nur einmal kurze Zeit, selbst wenn dann wirklich, was nicht ein- 
mal zutrifft, ihnen etwas mehr Röntgenenergie zugeführt würde, als es 
bei dem lange sich hinziehenden älteren Verfahren geschieht. Eine Haut- 
schädigung ist vollkommen ausgeschlossen, es sei denn, daß etwa Fehler 
in den Apparaten oder in der Methodik vorkämen. Wir haben auch ın 
der Tat keine einzige Schädigung der Frauen, nachdem die Anfang- 
schwierigkeiten zu Krönigs Zeiten überwunden waren, bei dieser Be- 
handlung mehr gesehen. Näheres enthält die Arbeit von Gauß!). 

Ganz anders steht es noch mit den Erfolgen der Strahlenbehandlurz 
der Karzinome, bei anderen sowohl wie bei uns. Diese Ergebnisse sind 
nicht gerade übermäßig zufriedenstellend.. Wenn Döderlein z. B. die 
seinigen schließlich doch als verhältnismäßig günstig im Vergleich zu den 
Operationserfolgen ansieht, so ist das doch cum grano salis zu verstehen. 
Besserungen sind jedenfalls höchst wünschenswert. 

Meines Erachtens sind solche nur zu erreichen, wenn man die Grund- 
lagen der Strahlentherapie erweitert, vor allen Dingen sich näheren Eim- 
blick in den Mechanismus der Strahlenwirkung zu verschaffen sucht. 

Dafür ist von vornherein die Beseitigung eines Hindernisses nötig, das 
in der unlogischen Bezeichnungsart der bisher üblichen, biologisch definierten 
„Dosen“ gelegen ist. 

Es ist ein sehr großes Verdienst von Krönig, daß er als erster den 
Begriff einer „Dosis“ für einen bestimmten Zweck, zunächst der Ovarial- 
nnd Karzinomdosis, festgelegt hat, nachdem man bis dahin nur eine Erv- 
them- oder Hautdosis kannte. Unter Karzinomdosis wird nach Kröniz 
diejenige Strahlenintensität verstanden. die am Ort der Wirkung gemessen. 
gerade hinreicht. um ein Karzinom zur Rückbildung zu bringen, wenn ge- 
wisse Vorbedingungen erfüllt sind, auf die später einzugehen sein wird: 
unter Hautdosis aber diejenige Strahlenmenge, die eben hinreicht. die Haut 
in einen leichten Entzündungszustand zu versetzen, der aber nach kurzer 
Zeit, ohne Hinterlassung anderer Spuren als einer leichten Pigmentieruns. 
vollständig verheilt. 

Das eine Mal ist also die Kennzeichnung der Dosis die Abtötuns 
der Karzinomzellen. das andere Mal eine leichte Entzündung der 
Hautzellen, welche ihre Lebensfähigkeit nicht schädigt. Das läßt sic: 
natürlich nicht ohne weiteres vergleichen. Wir müßten dasselbe Kriterium 
für die Haut. d. h. Zerstörung der Epithelien verlangen. Wenn man da: 


!) Referat für die Versammlung der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie 
Pfingsten 1920. | l 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 935 


berücksichtigt, was bisher meist unterblieben ist, so läßt sich leicht fest- 
stellen, daß die Karzinomdosis doch nur einen Teil der Epidermisdosis 
ausmacht. Klar erkannt und zum Ausdruck gebracht hat das Adler, 
der als Vergleichswerte eine Maximaldosis für gesundes Epithel, d. h. die 
höchste Dosis, die einem Gewebe verabreicht werden kann, ohne eine sicht- 
bare Reaktion hervorzubringen, und eine Letaldosis, d. h. eine solche 
Strahlenintensität, die eben hinreicht. das betreffende (xewebe zum Ab- 
sterben zu bringen, benutzt. Wir haben bei uns eine ähnliche Bezeich- 
nungsart eingeführt. Wir nennen diejenige Strahlendosis, die 
eben ausreicht, um ein Gewebe in einen erkennbaren Ent- 
zündungszustand zu versetzen, die Entzündungsdosis, abge- 
kürzt „ED“, und diejenige, die eben hinreicht, um dasselbe 
Gewebe abzu®öten, tödliche Dosis (TD). Wir möchten vor- 
schlagen, sich allgemein dieser. Bezeichnung zu bedienen, nicht nur, um 
sich besser zu verständigen, sondern um die mancherlei Mißverständnisse 
zu beseitigen, welche durch die bisher üblichen Bezeichnungen vielfach 
hervorgerufen worden sind und die richtige Auffassung der biologischen 
Vorgänge erschwert haben. | 

Für die Epidermis beträgt die ED durchschnittlich etwa 170 e, die 
TD etwa 300 e, also annähernd das Doppelte. Doch sind noch genauere 
Untersuchungen zur Kontrolle erforderlich. Wir nehmen dabei an, dab 
eine Blasenbildung mit Zugrundegehen der Epidermis einer Abtötung der 
Epidermiszellen gleich zu setzen ist. Die TD für Karzinomzellen beträgt 
nach unseren bisherigen Messungen etwa 150 e. Eine ED für Karzinom 
haben wir bisher nicht Veranlassung gehabt, festzustellen. Die Dosen für 
das Bindegewebe dürften etwas höher liegen als diejenigen für die Epi- 
dermis, da bei Blasenbildung das Korium nur wenig geschädigt ist und 
Heilung der Haut mit leichter Narbenbildung bewirkt. Die TD für die 
Eizellen und die Follikelepithelien des Ovarıums beträgt nur etwa den 
siebenten Teil der tödlichen Dosis für die Epidermis!). Wahrscheinlich wird 
man neben der ED und TD noch eine dritte Dosis festzulegen haben, die 
„RD“ = Reizdosis, d. h. eine solche Strahlendosis, die imstande ist, leb- 
hafte Wucherungserscheinungen auszulösen, ohne daß an den Zellen sich 
mikroskopisch und bei der Betrachtung mit dem bloßen Auge eine Ent- 
zündung erkennen läßt., Nach Analogie mit vielen Arzneimitteln, z. B. 
Morphium, ist, anzunehmen. da auch die Strahlen. je nach der Stärke 
der verabreichten Gaben, über anregende zu lähmenden und schließlich 
toxischen Wirkungen führen werden. Dementsprechend hat man schon lange 
eine Reizwirkung. besonders bei Karzinomen. feststellen zu können ge- 


) Vgl. Gauß l. c. 


986 Opitz, 


glaubt, die keineswegs mit der entzündungserregenden Wirkung zusammen- 
zufallen braucht, sondern vermutlich unter ihr liegt. Wir werden sie an 
dazu geeigneten Geweben zu ermitteln suchen. 

Vor allem wichtig ist aber die Tatsache, daß die TD für Karzinome 
durchaus nicht eine so feststehende Größe ist, wie es wünschenswert wäre. 
Der wichtigste Grund dafür ist, daß die Karzinome im allgemeinen und 
die Kollumkarzinome im besonderen redht verschieden reagieren. Schou 
bei einer Dosis von 90 —100 e sind manche Krebse zurückgebildet worden, 
während andere auf die doppelte Dosis kaum oder gar nicht ansprechen 
(vgl. darüber die im nächsten Heft folgende Arbeit von Behne und Friedrich. 

Daß zu den refraktären Karzinomen vor allen Dingen solche zu 
rechnen sind, die wir bei kachektischen Frauen finden, ist etwas Besonderes. 
auf das noch zurückzukommen sein wird. Ob es angesichts dieser Sach- 
lage zweckmäßig ist, noch eine Einschmelzungsdosis für das Karzinom 
(Kehrer) einzuführen, ist mir mindestens fraglich. Sind unsere Über- 
legungen richtig, so ist die TD für Karzinome eben die Einschmelzungs- 
dosis und Kehrers Karsinomdosis damit überflüssig. Seine Karzinom- 
dosis würde zwischen unseer ED und TD liegen. 

Die Dosisfrage liegt nun aber wohl noch viel verwickelter, als es nach 
dem Vorangehenden den A ‚schein hat. Ein Vergleich aus der Physik 
wird das erläutern. Der Druck z. B., den ein Gas auf die Wand des e: 
einschließenden Gefäßes ausübt, folgt ganz bestimmten unabänderlichen 
Gesetzen. Die Physik ist aber zu der Anschauung gekommen, daß diese 
Gesetzmäßigkeit nicht etwa darauf beruht, daß sämtliche Gasmoleküle mit 
gleicher Kraft auf die Gefäßwand drücken, sondern daß die unzähligen 
Moleküle mit durchaus verschiedenen Geschwindigkeiten sich bewegen und 
an die Gefäßwand anprallen. Der Gasdruck, den wir messen, ist daher 
nicht das Ergebnis ganz gleichmäßiger Kräfte sämtlicher Gasmoleküle. 
sondern der Mittelwert aus unzähligen, unter sich ganz verschiedent:: 
Einzelwirkungen der Gasmoleküle. Wir erhalten nur deshalb immer die- 
selben Werte, weil es sich um unendlich große Zahlen bei den Mole- 
külen handelt, so daß sich die gewaltigen Unterschiede in der Wirkun: 
der einzelnen Moleküle stets ausgleichen. Vermutlich liegt die Sache nur. 
bei der Vielheit der Zellen, welche ein Karzinom zusammensetzen, nich! 
anders. Wenn wir aber hier e.ne durchschnittliche Dosis für die Abtötun: 
der Karzinomzellen wählen wollen, so würde immer ein Teil der Zelleı.. 
die sicherlich in ihrer Widerstandsfähigkeit unter sich sehr verschiede: 
sind, am Leben bleiben und würde dann seine verderbenbringende Wucherun; 
weiter fortsetzen können. Wenn wir also hier von einer tödlichen Dosi 
sprechen, so muß die Strahlendosis so gewählt werden, daß auch die wider- 
standsfähigsten Zellen mit abgetötet werden. 


Grundsätzliches zar Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 987 


Bei normalen Epithelien oder anderen Geweben dürften die Unter- 
schiede zwischen den gleichartigen Zellen in bezug auf Lebensfähigkeit 
und Strahlenempfindlichkeit wesentlich geringer, wenn nicht überhaupt ganz 
unerheblich sein. | 

` Anders liegt die Sache bei der ED für die Haut. Für diese ist als 
Kriterium ein Reizzustand der Epidermis gewählt worden. Es wird da 
nichts ausmachen, wenn auch ein Teil der Zellen von der angewandten 
Strahlenintensität nicht in Reizung versetzt wird. Die übrigen werden 
dann eben doch in Entzündung geraten. Wir werden ‘also, auch wenn 
nur ein Teil der Zellen von dem Reiz geschädigt würde, die Wirkung 
wahrnehmen können. Vielleicht liegt auch die Sache so, daß bei der 
entzündungserregenden „Hautdosis“ ein kleiner Teil der Epidermiszellen 
bereits abgetötet und der größere, überlebende Teil durch chemische (viel- 
leicht von Zellautolyse herrührende) Stoffe geschädigt und zum Zwecke 
des Ersatzes der ausfallenden Zellen in einen Reizzustand versetzt wird. 
Es wird also die TD immer an der oberen Grenze, die ED an der 
mittleren oder unteren Grenze der verschiedenen Empfind- 
lichkeit gleicher Zellen gelegen sein. - 


Wenn wir so über das Grundsätzliche ı w „Dosen“ im klaren sind, 
so wird es unsere Aufgabe sein, diese im einzelnen für die Gewebsarten 
festzustellen und vielleicht noch 'zu verfeinern. Die ersten Angaben 
stammen von Krönig, es liegen aber bereits, so z. B. von Seitz und 
Wintz sowie von Adler, nachträgliche Angaben vor. 

Vor allen Dingen scheint es nötig, wenn man sich verständigen will, 
eine objektive Meßmethode zu verwenden, die ohne weiteres Vergleiche 
gestattet. Eine solche Meßmethode besitzen wir bereits in dem von Krönig 
und Friedrich modifizierten Iontoquantimeter, sowie in der Festsetzung 
des e als Einheit der Dosis. Mit diesem Instrument und diesem Maße 
Jassen sich mit völlig ausreichender Genauigkeit Messungen in immer 
gleicher Weise, unabhängig von der Härte der Strahlung, von allen Strom- 
schwankungen, Änderung der Röhrenleistung usw. anstellen. Es wird eben 
lediglich die absolute Röntgenenergie gemessen. Ich verweise auf das 
Buch von Krönig und Friedrich und möchte hier nur hervor- 
heben, daß diese Art der Messung sicl, nun tausendfältig in unserem 
klinischen Betrieb bewährt hat. Sie hat den Vorzug, so einfach und sicher 
zu sein, 'daß jede brauchbare Schwester sich ihrer bedienen kann, erst 
recht also jeder Arzt. Bedauerlicherweise stehen der allgemeinen Ein- 
führung noch immer die großen Schwierigkeiten entgegen, die die Industrie 
zurzeit durchmacht. Es ist wohl aber zu hoffen, daß in absehbarer Zeit 
die Graphitiontoquantimeterkammer auf dem Markt erscheint. Bis zur 


988 Opitz, 


hoffentlich nicht mehr fernen allgemeinen Einführung des ce wird man als 
Notbehelf sich z. B. der von Seitz und Wintz eingeführten Methode 
bedienen können, die als Grundlage die Hautdoss = ED für Epi- 
dermis benutzt!). Wird diese = 100 gesetzt, so lassen sich die anderen 
Dosen in entsprechenden Zahlen ausdrücken. Nach den genannten Autoren. 
ist dann die Karzinomdosis 100—110, Dosis für Mastdarmschleimhant 
= 130 usf. Auch diese Zahlen bedürfen aber einer Revision nach Jen 
oben dargelesten Grundsätzen. da einmal ED und ein anderes Mal TD 
als „Dosis“ gesetzt ist. 

Nach unserer Begriffsbestimmung beträgt die ED für die Epidermis 
etwa 170 e, die TD, also jene Dosis, die eben hinreicht, um die Epidermis 
abzutöten, etwa 300 e. Die TD für das Ovarialparenchym beträgt etwa 
50 c. Unsere TD für Ovarialparenchym ist also kleiner als die ven 
Seitz und Wintz, die 35% ihrer Hautdosis dazu brauchen, wir nur etw: 
23%. Die entsprechende ED kennen wir noch nicht. Wir vermuten 
sie bei etwa 15—20 ¢. Der Gedanke, diese Dosis, d. h. eine Entzündung 
des Ovarialparenchyms, oder besser eine darunterliegende RD. Reizdosis. 71 
Behandlungszwecken zu verwenden, liegt nahe, zumal in der Dermatologie 
von entzündungserregenden Dosen vielfach Gebrauch gemacht wird und auch 
neuerdings die Chirurgie sich ihrer zur Beschleunigung der Knochenheilunz 
bedient (Fränkel, Lexeyş). Meines Wissens ist aber dieser Gedanke 
noch nicht in die Tat umgesetzt worden. Wir haben mit Versuchen be- 
gonnen, bei manchen Formen von Amenorrhoe durch Verabreichung einer 
Dosis von höchstens 10 e, die später ja leicht gesteigert werden kann, die 
Menstruation wieder hervorzurufen. Die bisherigen Erfahrungen haben 
uns gezeigt, daß wir auf dem richtigen Wege sind. Bei acht zum Tei 
vorher vergeblich mit anderen Mitteln behandelten Fällen haben wir füni- 
mal mit 10 e regelmäßige Menstruation herbeigeführt. 

Die genaue Messung bezüglich anderer gesunder und kranker Gewrh- 


1) Es scheint, als wenn kleine Unterschiede der Angaben unserer Klinik 
und der Erlanger auf nicht ganz gleicher Begriffsbestimmung der „Hautdosis“ 
beruhten, Wir verlangen eine deutlich wahrnehmbare Entzündung der Haut, Seit: 
und Wintz „im Verlaufe von 8-14 Tagen eine leichte Rötung der Haut. de: 
dann nach etwa 4 Wochen eine deutliche Bräunung folgt“. Augenscheinli«l. i= 
das letztere etwas weniger. Da ferner erst etwa 20 °, Unterschied in der Dosierung 
deutliche Ausschläge in der Wirkung ergeben und Durchschnittsberechnunren 
aus verschiedenen, nicht ganz gleich reagierenden Fällen der Bestimmung zugrunde 
gelegt sind, sind Unterschiede verständlich. Wir glauben daher, daß die Erlanger 
„Hautdosis“ etwas niedriger liegt als unsere ED für Epidermis, etwa bei 150—16v e 
nach unserer Bezeichnung. Damit klären sich manche kleine Differenzen in '-: 
Dosisfrage auf. Man ersieht aber die Ungenauigkeit, die einer biologisch bestimr:- 
ten Dosis anhaftet. 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Erauenklinik. 989 


haben wir noch nicht vornehmen können. Zurzeit besitzen wir nur ge- 
wisse Anhaltspunkte. So dürften die ED und die TD für Bindegewebe 
um etwa 20% höher liegen als für die Epidermis. Seitz und Wintz 
geben an, dal die Mastdarmschleimhaut bei 130% ihrer Hautdosis in 
einen entzündlichen Zustand versetzt werde. Wir haben das noch nicht 
mit Sicherheit nachprüfen können. und zwar deshalb, weil schon bei ge- 
ringen Strahlendosen gelegentlich Entzündungen des Darmes auftreten 
(ähnlich wie bei der Blase), die wir auf eine Allgemeinwirkung der Strahlen 
beziehen. Sie erschweren die Feststellung der Dosis, die als ED für Darm- 
schleimhaut bezeichnet werden kann. Die schweren Mastdarmschädigungen 
nach Radiumbestrahlung haben sicher nur zum Teil ihre Ursache in der 
Schädigung durch die Strahlung. Mechanische Reize spielen da sicher 
eine ebenso große Rolle und können angesichts des infektiösen Mastdarm- 
inhaltes bei verschlechterten Ernährungsbedingungen durch Gefäßverödung 
Geschwüre und Fisteln verursachen. Daß entzündliche Prozesse im Becken- 
bindegewebe weiter kriechen, ist nach den Erfahrungen bei anderen gynäko- 
logischen Erkrankungen leicht verständlich. 

Bei einem Anus praeternaturalis genügten bereits 120%, der ED für 
Epidermis, d. h. 200 e, um eine Entzündung der Schleimhaut zu erzeugen. 
Gleiches gilt für die Blase. Tierversuche sind nur mit allergrößter Vor- 
sicht zu verwerten. Da wir also auf besonders günstig gelagerte Fälle 
warten müssen, dürfte erst nach geraumer Zeit die Möglichkeit zur Fest- 
legung dieser Dosen für Darm und Blase gegeben sein. Bis dahin müssen 
wir uns mit Annäherungswerten begnügen und können z. B. annehmen, 
das 200 e schwerlich eine dauernde Schädigung des Mastdarmes zu ver- 
ursachen vermögen. 

Gelegentliche Beobachtungen über Schädigung von Muskeln, Knorpel, 
Knochen durch Röntgen- und Radiumstrahlung geben uns noch nicht ge- 
nügende Grundlagen für Dosisangaben, besonders wenn ED und TD ge- 
trennt angegeben werden sollen. | 

Einen neuen Aufschwung dürfte die Bestrahlung bei Tuberkulose er- 
fahren, wenn wir erst die genaue Dosierung bei tuberkulösem Granulations- 
gewebe genau kennen. Die anderen pathologischen Produkte, z. B. Schwielen 
und Käseherde, dürften ganz anders. letztere wohl gar nicht reagieren. Wie 
groß die Schwierigkeiten sind. die Röntgentherapie auch bei der Tuber- 
kulose zu verwenden, wenn man nicht ernstlichen Schaden anrichten will, 
zeigt z. B. sehr deutlich die jüngste Veröffentlichung von Bacmeister. 
Welch gewaltiger Fortschritt wäre es. wenn man von vornherein sagen 
könnte: dieser Fall von Tuberkulose bedarf dieser bestimmten Dosis, statt 
wie jetzt in jedem einzelnen Falle mit vorsichtig tastenden Versuchen sich 
vorwärts fühlen zu müssen. Aber die Schwierigkeiten sind hier besonders 


990 Opitz, 


groß, selbst bei den verhältnismäßig einfach liegenden Genitaltuberkulosen. 
Trotz zahlreicher Versuche wage ich daher auch für diese Art der Er- 
krankung noch keine bestimmte Angabe über die geeignete Dosierung zu 
machen. Wir können nur so viel berichten, daß wir bei Bestrahlung von Genital- 
Tuberkulosen, wo wir keine größeren Käseherde annehmen müssen, mit 
20 e gute Erfolge und keine Schädigungen gesehen haben!). — Eine einheit- 
liche Dosierung für Sarkome dürfte sich kaum aufstellen lassen. So leicht 
kleinzellige und besonders Rundzellensarkome auf die Strahlen ansprechen. 
so schwer ist dies bei Spindelzellensarkom zu erreichen. Die histologische 
Natur der einzelnen Fälle wird also jedenfalls bei Angabe der Dosis heran- 
gezogen werden müssen. Nur gleichartige Tumoren dürfen verglichen 
werden. 

Besonders verwickelt ist die Dosisfrage beim Karzinom. Die TD für 
Karzinom ist für besonders ausgewählte Fälle durch Versuche von Krönig 
festgestellt und auf 140 e berechnet worden. Indessen deckt sich doch der 
Begriff von Karzinomdosis in Krönigs Sinne nicht ganz mit der TD für 
Karzinom, die wir brauchen, wenn wir nicht nur eine vorübergehende 
Verkleinerung, sondern eine wirkliche Heilung des Karzinoms erreichen 
wollen. Wie oben ausgeführt, müssen ja auch die widerstandsfähigsten 
Karzinomzellen mit abgetötet werden, wenn wir eine Heilung erzielen wollen. 
Wir müssen daher die durchschnittliche TD für Karzinom etwas höher. 
auf 150—160e ansetzen. Sie deckt sich dann gut mit der von Seitz 
und Wintz festgelegten Karzinomdosis, die annähernd mit der Höhe der 
Hautdosis derselben Autoren zusammenfällt, sie sogar um 10% über- 
schreitet. Es spielen aber da noch sehr verschiedenartige Verhältnisse 
mit, die weiter unten in anderem Zusammenhange eingehend zu erörtern sind. 

Die ED für Karzinom haben wir nicht festzustellen Veranlassung 
gehabt und werden sie auch höchstens im Tierversuch prüfen können. denr: 
es ist nicht unwahrscheinlich, daß mit dieser Dosis eher ein Wachstums- 
reiz als eine Schädigung des Karzinoms verbunden sein könnte Wo der 
Schwellenwert liegen mag, unterhalb dessen eine Strahlendosis überhaupr 
keinen Einfluß ausübt, bei welcher Dosis ferner die vermutete wachstunis- 
fördernde in die wachstumshemmende und schließlich zerstörende Wirkung 
umschlägt, ist uns unbekannt. Es sind ja verschiedentlich Versuche ge- 
macht worden, darüber etwas festzustellen, am eingehendsten wohl von 
Kehrer. Aber auch seine Ausführungen enthalten keine Tatsachen. die 
seine Auffassung zu beweisen vermögen. 


1) Anmerkung bei der Durchsicht. Im ersten Hefte dieses Bandes finden 
sich bereits mehrfache Berichte über Heilung von Bauchfelltuberkulose. Die da- 
bei verwandten Dosen scheinen wesentlich höher zu liegen als die bei uns vorerst 
benutzten. ` 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 99] 


Wie dem auch sei, wir werden uns bemühen müssen, bei einer Be- 
strahlung allen Teilen des Karzinoms die TD für Karzinom zuzu- 
führen, wenn wir nicht unvollkommene Rückbildungen oder gar vermehrtes 
Wachstum. veranlassen wollen. In der Unmöglichkeit, dies zu erreichen, 
liegt auch die Schwierigkeit der Karzinombestrahlung. Auch ist eine Dosis 
im eben erörterten Sinne nur dann festzulegen, wenn wir eine meßbar 
starke, annähernd gleiche Strahlung haben, die das zu bestrahlende Ob- 
jekt in ungefähr gleicher Stärke überall durchdringt. Diese Voraussetzungen 
sind wohl bei der Röntgenbestrahlung, nicht aber bei Anwendung von 
Radium oder Mesothorium vorhanden. Die von manchen Autoren, so z. B. 
von v. Seuffert, Adler, Kehrer, anstelle einer Messung der Radium- 
strahlen vorgenommenen Berechnungen mußten schon aus diesen Gründen 
zu Trugschlüssen führen. Hinzu kommt aber noch, was von den genannten 
Autoren nicht beachtet worden ist, daß ihre Berechnungen zu Fehlresultaten 
führen mußten, weil sie weder die Sekundärstrahlung im Gewebe, die nach 
den Untersuchungen von Krönig und Friedrich bei allen Be- 
strahlungen eine sehr große Rolle spielt, noch auch die Gestalt des 
Strahlenkörpers berücksichtigt haben. Merkwürdigerweise kam Adler, 
der wohl an den möglichen Einfluß der Gestalt des Strahlenkörpers ge- 
dacht hat, auf Grund von Untersuchungen von Amreich zu der Auf- 
fassung, daß bei größerer räumlicher Ausdehnung des Strahlenkörpers die 
Abnahme der Strahlenintensität mit der Entfernung noch stärker ist, als 
es schon nach dem quadratischen Gesetz der Fall ist. Das Umgekehrte 
trifft natürlich zu, nur ist es freilich nicht möglich, durch irgendwelche 
Berechnungen, selbst mit Hilfe der höheren Mathematik, die Veränderung 
der Strahlenabnahme festzustellen. Es kann also nur die direkte Messung 
an der Lebenden oder am Phantom in Frage kommen. Sicher ist nur, 
daß bei einer punktförmigen Strahlenquelle die Abnahme der Strahlen- 
intensität nach dem quadratischen Gesetz erfolgt, bei unendlich großer 
Ausdehnung des Strahlenkörpers dagegen eine Abnahme überhaupt nicht 
stattfinden würde. Was zwischen diesen beiden Endwerten liegt, muß 
durch Untersuchungen ermittelt werden. 

Wenn wir uns also klar werden, daß Berechnungen nicht zum Ziele 
führen konnten, so muß doch, insbesondere nach Vervollkommnung der 
Messung der Röntgenstrahlen, ‚unser Bestreben sein, auch die angewandte 
Radiumenergie so genau wie möglich messen zu können. Dieser Aufgabe 
hat sich auf meine Veranlassung Friedrich gemeinsam mit Glasser 
unterzogen, und die Lösung ist ihm in sehr vollkommener Weise gelungen. 
Er wird darüber im nächsten Heft dieses Bandes ausführlich berichten. 

Die Natur der Meßapparate und die geringe Intensität der Strahlung, 
die von den einzelnen Präparaten geleistet wird, ermöglichen nicht ohne wei- 


992 O pitz, 


teres eine absolute Messung der Strahlenintensitäten, sondern nur eine relative: .. 
Die Isodosen sind ja auch nur in Prozenten der an einer bestimmten Steli- 
beobachteten Strahlenenergie für den ganzen Umkreis der Strahlenkörper 
festgelegt. Indessen gelingt es doch, durch eine einfache Betrachtung ab- 
solute Maße anstelle der relativen einzusetzen. Wenn wir nämlich mit 
einem Radiumröhrchen, das 1!/,cm von der Haut entfernt ist. bestrahlen. 
so daß die Haut 2100 mg-Stunden erhält, so bekommen wir nach einiger 
Zeit an der betreffenden Hautstelle eine Entzündung, bei der sich dire 
Haut in Form von Blasen abhebt. Die gleiche Wirkung erreichen wir. 
wenn wir 300 e (Röntgenstrahlen) auf die Haut anwenden. 300 c ent- 
sprechen also 2100 mg-Elementstunden in 1.5cm Abstand der Mitte des 
Radiumröhrchens von der Haut. Unter diesen Verhältnissen entsprechen 
also 7 mg-Elementstunden einem e. Wir können nun daraus die Be- 
rechnung auch für alle übrigen Abstände in Radium-Milligramm-Element- 
stunden ableiten. Nachstehende Tabelle, von Friedrich berechnet. sibt 

darüber Auskunft. 
300 e = 2100 mg-Elementstunden in 1,5 cm Abstand — Erythem mitt 

Blasenbildung. 
1 e=7 mg-Elementstunden; 1 mg-Elementsunde = in 1 cm Ab- 
stand = 0,367 e. 


Appliziert in der Stunde 


Abstand | °% pro mg Rad.-Element 





1 cm 100 | 0, 367 ec 
19% 39 | 0, 143, 
2 23 0,0845 „ 
25, 15,5 0, 057, 
3 10.5 | 0, 039 „ 
3,0 ” 8 | 0, 029 ” 
4 5,5 | 0, 020 ,, 


Diejenige Dosis in e, die man mit Hilfe der Tabelle für irgendeine 
Entfernung von der Mitte des Präparates gefunden hat, herrscht dann eıit- 
lang der zugehörigen Isodosenlinie in dem ganzen Umkreis des Präparate:. 

Mit dieser exakten Feststellung ist ein großer Fortschritt erzielt 
worden, denn wir haben es nunmehr in der Hand, ziemlich genau anzu- 
geben, welche Bestrahlungsintensitäten in beliebiger Tiefe des Gewebes br: 
Radiumanwendung erreicht werden. Während es bisher niemals möglich 
war, genau anzugeben. in welche Gefahr wir bei der Radiumbestrahlui:g 
benachbartes gesundes Gewebe brachten, was insbesondere bei gynäkolk«n- 
schen Bestrahlungen für Blase und Mastdarm von Wichtigkeit ist, sind wır 
Jetzt in der Lage. Schädigungen, die durch direkte Bestrahlung heri vr- 


!) Versuche, absolute Werte, ausdrückbar in „e*, zu gewinnen. sind bereits 
im Gange. 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 993 


gerufen werden, mit Sicherheit zu vermeiden. Es ist freilich notwendig, 
für jede Form eines Strahlenkörpers und auch für Zusammenstellungen 
mehrerer Röhrchen, wie sie vielfach üblich und notwendig sind, vorher ex- 
perimentell den Verlauf der Isodosen festzustellen. Das erfordert mühe- 
volle und nicht ohne physikalisch geschulte Mitarbeiter mögliche Unter- 
suchungen, ist aber doch eben erreichbar. Da bei uns diese Vorarbeiten 
sroßenteils durchgeführt sind, sind wir jetzt in der Lage, bei Radium- 
anwendung mit fast der gleichen Sicherheit zu dosieren, wie das dank den 
von Krönig und Friedrich ausgearbeiteten Meliverfahren schon seit 
längerer Zeit für die Röntgenstrahlenbehandlung möglich war. Die all- 
gemeine Benutzung solcher Isodosenlinien würde sich aber leicht ermög- 
lichen lassen, wenn Normalien für die Form der Strahlenkörper und die 
Filter eingeführt würden. Die einmal durchgeführte Messung würde dann 
genügen, um überall sofort die Isodosenlinien für Strahlenkörper gleicher 
Abmessungen verwendbar zu machen. Es könnte dann endlich der Zu- 
stand erreicht werden, daß wirklich vergleichbare Angaben aus den ver- 
schiedenen Anstalten gemacht würden, wovon wir jetzt leider nur allzuweit 
entfernt sind. 

Wenn wir Karzinome der Bestrahlung unterwerfen, so treten eigen- 
artige Erscheinungen auf, die zunächst so widerspruchsvoll erscheinen, daß 
sie unbedingt einer Erklärung bedürfen, wenn Sinn und Wesen der 
Strahlenerfolge erkannt und Fortschritte erzielt werden sollen. Ich be- 
zıehe mich bei folgenden Erörterungen fast ausschließlich auf die Karzinome 
der weiblichen Geschlechtsorgane und der Mamma, die wir allein häufiger 
zu bestrahlen Gelegenheit hatten, während uns andere Kaärzinomformen 
nur gelegentlich vorkommen, so daß wir über diese kein auf großer Er- 
fahrung beruhendes Urteil abzugeben vermögen. Tatsachen der erwähnten 
Art sind z. B. die Wirkungslosigkeit höherer Dosen bei Radiumstrahlen, 
das Vorkommen refraktärer Karzinome, Erhaltenbleiben von lebenden und 
offenbar noch wachsenden Karzinomzellen in durch die Bestrahlung nekro- 
tisch gewordenem Bindegewebe, verschiedenes Verhalten von Karzinomen, 
je nachdem, wenn sie mit der gleichen Dosis einmal direkt von der Scheide 
aus und das andere Mal durch die Bauchdecken hindurch bestrahlt werden, 
und einiges andere mehr. Ich möchte in folgendem den Versuch machen, 
diese Tatsachen zueinander in Beziehung zu setzen und sie aufzuklären. 
Ich bin mir dabei freilich bewußt, daß hier ein außerordentlich unsicheres 
(sebiet betreten wird, in dem die Möglichkeiten des Irrtums ganz besonders 
groß sind. Selbst auf die Gefahr. hin, auf Irrwege zu geraten, muß aber 
der Versuch einer einheitlichen Erklärung der erwähnten und mancher 
anderen Erscheinungen gewagt werden. 

Im allgemeinen scheint nach den Literaturangaben die Meinung vor- 


994 Opitz, 


zuherrschen, daß es nur darauf ankäme, genügend große Strahlenmengen 
zu verwenden, um ein Karzinom beseitigen zu können. Man stellt sich 
die Sache so vor, daß, je stärker die Strahlendosis, um so stärker auch 
die Wirkung auf die von den Strahlen getroffenen Zellen sein müßte. Dem 
entsprechen auch die verschiedenen Erklärungsversuche der biologischen 
Strahlenwirkung, von denen ich hier nur den letzten von Adler erwähnen 
möchte. Er nimmt an, daß gewisse, der Ernährung vorstehende Bestand- 
teile der Zellen, vor allen Dingen der Zellkerne, Nutritoren genannt, von 
den Strahlen zerstört werden. Je stärker die Strahlung, um so größer 
die Zahl der zerstörten Nutritoren. Hat die Zahl der zerstörten Nutri- 
toren eine gewisse Höhe erreicht, so ist die Lebensfähigkeit der Zelle auf- 
gehoben, sie muß zugrunde gehen. Ich gebe zu, daß diese einfache und 
mechanische Erklärung mancherlei Bestechendes für sich hat. Sie mag 
auch in gewissen Grenzen zutreffen. Sie läßt sich aber mit manchen Tat- 
sachen nicht vereinigen, vor allen Dingen mit der Tatsache, daß bei 
Steigerung der Bestrahlung über ein gewisses Maß hinaus Karzinomzellen 
am Leben erhalten bleiben können, während das benachbarte Bindegewebe. 
das an und für sich weit weniger empfindlich gegen Strahlen ist — die 
TD beträgt für Bindegewebe mindestens das Doppelte wie für Karzinom —. 
vollständig abgetötet wird. Mir scheint, daß hier die kürzlich von 
Christen ausgesprochene Mahnung, nicht in geraden Linien, sondern in 
Kurven zu denken, ganz besonders beherzigenswert erscheint. Im einzelnen 
dürfte die Sachlage sich nach unserer Auffassung etwa folgendermaßen 
darstellen: 

Wenn ein Gewebe, einerlei welcher Art, von Röntgen- oder Radium- 
strahlen getroffen wird, so werden aller Wahrscheinlichkeit nach vorwiegend. 
wenn nicht ausschließlich, durch die sekundäre Betastrahlung, die sich dabei 
bildet, chemische Veränderungen hervorgerufen. Für die ultravioletten 
Strahlen ist dies von Heusner höchst wahrscheinlich gemacht worden. 
Ähnliches dürfte, wie auch Lilienfeld, Friedrich und. andere an- 
nehmen, für die Röntgenstrahlen zutreffen. Das würde bedeuten, dal» 
durch den Anprall der elektro-magnetischen Schwingungen, als welche die 
Röntgenstrahlen aufgefaßt werden, Elektronen von den Atomen abge- 
schleudert werden, welche die Gewebselemente aufbauen. Dadurch wird 
natürlich die chemische Konstitution verändert, also chemische Umsetzung 
hervorgerufen. Diese chemischen Veränderungen werden, so darf man 
wohl ohne weiteres annehmen, um so lebhafter sein, je lebhafter der Stoff- 
wechsel der betroffenen Zelle ist, d. h. je labiler die in der Zelle anwesenden 
chemischen Stoffe sind. Wir sehen ja auch, daß insbesondere embryonale 
und wenig differenzierte Zellen empfindlicher gegen die Strahlen sind als 
ruhende und hochdifferenzierte Zellen. Diese chemischen Umwandlunsen 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 995 


scheinen aber doch im. allgemeinen nicht so tiefgreifender Art zu sein, 
daß sie an und für sich schon eine Abtötung der Zellen bei den in Frage 
kommenden Dosen zu bewirken vermöchten. Das scheint mir unter an- 
derem daraus hervorzugehen, daß bei Bestrahlung eines ganzen Tieres mit 
so hohen Dosen, daß es nach einiger Zeit zugrunde geht, meist irgend- 
welche histologisch nachweisbaren Veränderungen an den Organen nicht 
erkennbar sind. Mir scheint das so zusammenzuhängen, daß manche 
chemischen Produkte, die durch die Bestrahlung erzeugt werden, durch den 
Saftstrom aus den Zellen hinweggeschafft werden und so eine Vergiftung der 
lebenswichtigen Nervenzentren herbeiführen, ehe eine örtliche Zellerkrankung 
sicht- und erkennbar wird. Manches hat auch die Annahme für sich, 
daß — vielleicht neben der Bildung leicht ausschwemmbarer chemischer 
Stoffe — eine katalysatorähnliche Wirkung durch die Strahlen erzeugt 
wird oder daß Fermente aktiviert werden. Auch an eine Erschütterung 
des ganzen Aufbaues der kolloidal gelösten Stoffe könnte man denken. 
Das Wesentliche ist jedenfalls, daß es sich um eine langanhaltende 
Zustandsänderung in den Zellen handeln muß, die nicht so- 
fort sichtbare Änderungen der Zellstruktur bedingt, sondern nur die 
Möglichkeit solcher Veränderungen bei Hinzutritt anderer 
Umstände nahelegt.. Möglicherweise sind die von Ricker und Dahl- 
mann beschriebenen Gefäßveränderungen nach Radiumwirkung dabei nicht 
ohne Bedeutung. Es ist durch Erfahrung erhärtet — als Beispiel ver- 
weise ich auf die von Haendly veröffentlichten Beobachtungen —, daß 
bei sehr starker Bestrahlung mit Radium: offenbar lebensfähige Karzi- 
nomzellen in völlig nekrotischem Bindegewebe liegen können. Hier ist 
also trotz intensiver Bestrahlung die Karzinomzelle am Leben geblieben, 
das weniger empfindliche Bindegewebe aber vollständig vernichtet worden. 

Eine Erklärung für dieses auffallende Verhalten könnte etwa in 
folgendem gesucht werden: Betrachten wir unter dem Mikroskop ein 
Karzinom an seiner Ausbreitungsgrenze, so sehen wir das Bild eines 
Kampfes zwischen den eindringenden Karzinomzellen und dem Bindegewebe 
bzw. Wanderzellen, die an Ort und Stelle entstanden oder aus dem Blute 
dorthin gewandert sind. Ich fasse demgemäß im gleichen Sinne, wie von 
Teilhaber und Ribbert geschehen, die Vorgänge an der Ausbreitungs- 
grenze eines Karzinoms als einen Kampf der Körperzellen gegen die ein- 
dringenden Krebszellen auf. 

Nach Bestrahlungen sehen wir erst nach längerer Latenzzeit die be- 
kannten Veränderungen in den Krebszellen, die über Quellungs- und Ver- 
schmelzungszustände schließlich zu ihrer Auflösung führen. 

Zugleich mit den Veränderungen in den Karzinomzellen selbst setzen 
Wucherungsvorgänge an den, dem Karzinom benachbarten Geweben ein. 


996 | Opitz, 


Das Bindegewebe selbst schickt Sprossen zwischen die Karzinomzellen hinein. 
es finden sich Wanderzellen verschiedener Art, die, wie es scheint, bei der 
Fortschaffung zerstörter Karzinomzellen beteiligt sind. Dieses Neben- 
einanderlaufen von Vorgängen scheint uns nicht zufällig zu sein. Wenn 
sich die Krebszellen nicht verändern, so sehen wir im Gefolge der Be- 
strahlung auch keine Wucherungsvorgänge im Bindegewebe und geringere Ver- 
mehrung der Rundzellen. Die Reaktion des Bindegewebes scheint als. 
eine notwendige Erscheinung zu sein, wenn ein Erfolg der Bestrahlung an 
den Krebszellen eintreten soll. Ist diese Annahme richtig. so ist etwas 
Grundsätzliches, für die Bestrahlung außerordentlich Wichtiges festgestellt. 
Wir würden dann sagen können, dab durch die Bestrahlung zwar 
eine Schädigung der Karzinomzellen gesetzt wird, die aber an 
sich bedeutungslos bleiben kann, wenn nicht auch eine Reak- 
tion des Bindegewebes einsetzt, die dann in günstigen Fällen die 
völlige Beseitigung des Karzinoms herbeizuführen imstande ist. Erforder- 
lich dürfte dazu sein eine genügend starke Einwirkung auf die Karzinom- 
zellen und keine, oder wenigstens nur geringe Schädigung, besser sogar 
eine Reizwirkung auf das, das Karzinom begrenzende gesunde Gewebe. 

Diese Auffassung würde bedeuten, daß die auch ohne Bestrahlung 
zu beobachtenden Heilungsvorgänge an Karzinomen eine Verstärkung er- 
fahren. Ich habe schon seit 1899 aus meinen zahlreichen histologischen 
Untersuchungen an Karzinomen die Ansicht gewonnen. daß das Binde- 
gewebe im Kampfe mit dem Karzinom liegt, ihm aber meist unterlegen 
bleibt. Sicher scheint es dagegen, was auch von vielen anderen Seiten 
bestätigt wird, daß bei jedem Krebskranken ständig Krebszellen vom 
Körper vernichtet werden und zwar vor allen Dingen in Lymphdrüsen 
und Blutbahn. Deshalb scheint mir auch die Vermehrung der weißen Blut- 
zellen, vor allen Dingen der Lymphozyten, an der Ausbreitungsgrenze de» 
Karzinoms von Wichtigkeit. Ganz ähnliche Anschauungen vertritt Teil- 
haber. E 

Diese Ansicht knüpft wieder an ältere Anschauungen, z. B. Perthes. 
Bumm, Döderlein, von der Bedeutung sklerosierenden Bindęgewebes 
für die Abschnürung und Absonderung von Krebszapfen an, die neuerdings 
auch von Weißhaupt vertreten wurden. Aschoff und Wäthgen 
sehen die primäre Folge der Bestrahlung in den Veränderungen der Kar- 
zinomzellen und erst die sekundäre in der Bindegewebswucherung. Es ist 
wohl aber nicht ausgeschlossen. daß die Erscheinungen im histologischen 
Bilde nur diese Reihenfolge vortäuschen, oder daß die primären Veränderungen 
der Karzinomzellen nicht zur Vernichtung der Krebszellen führen, wenn 
das Bindegewebe nicht hilft. 

Neben den eben kurz erwähnten örtlichen Vorgängen gehen allg»- 





Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 997 


meine Einflüsse auf den Organismus einher. Solche Allgemeinwirkungen 
können zunächst gar nicht erkennbar sein oder sich nur in Form des 
sogen. Röntgenkaters äußern, sie können aber auch ernste Krankheits- 
erscheinungen (Röntgenkachexie), ja sogar den Tod der bestrahlten Men- 
schen, ebenso wie von Versuchstieren, zur Folge haben. Man hat den 
Röntgenkater vielfach auf die Wirkung der sich im Röntgenzimmer an den 
Hochspannungsdrähten und in den Apparaten sich entwickelnden schäd- 
lichen Gasen zurückgeführt, meines Erachtens mit Unrecht. Die schäd- 
lichen Wirkungen der Gase sollen damit nicht bestritten werden, aber sie 
spielen keineswegs irgendeine beträchtliche Rolle. Das wird bewiesen durch 
die Tatsache, dal die Schwestern, die sich mit den bestrahlten Personen 
im gleichen Zimmer aufhalten, deshalb doch niemals Röntgenkater be- 
kommen haben und ‚vor allem dadurch, daß ganz die gleiche Wirkung auch 
bei Bestrahlung mit Radium beobachtet wird, wobei ja gar keine Gase 
entwickelt werden. Mir scheint die Annahme am nächsten zu liegen, dab 
durch die Bestrahlung Gifte im Körper erzeugt werden, die an den lebens- 
wichtigen Zentren schon schädigende Wirkungen ausüben können, bevor 
Veränderungen an den unmittelbar von Strahlen betroffenen Gewebsbestand- 
teilen erkennbar sind. Über den Ort der Entstehung und die Art der 
vermuteten Gifte ist vorläufig wenig Sicheres zu sagen. Wahrscheinlich 
gibt es mehrere Quellen. Das bestrahlte Karzinom gibt, sofern Rückbildung 
erreicht wird, wohl zweifellos Stoffe ab, die giftig wirken können. Sie 
dürften nicht wesentlich verschieden von den bei Karzinomen von selbst 
auftretenden sein, die ja bekanntlich stark schädigend auf das Blut und 
die blutbildenden Organe wirken und die als Ursache der Kachexie anzu- 
sehen sein dürften. Einen geringeren Beitrag liefern vermutlich die durch- 
strahlten normalen Gewebe, die im allgemeinen viel weniger strahlen- 
empfindlich sind, als das Karzinom. Dagegen haben wir gewisse Anhalts- 
punkte, eine starke Schädigung des Blutes anzunehmen, die unmittelbar 
durch die Strahlen hervorgerufen wird. Es ist uns nicht unwahrscheinlich. 
daß diese den Hauptanteil an der primären Allgemeinschädigung durch 
die Bestrahlung besitzt, während wir vorläufig zu der Annahme neigen, 
daß die späteren, länger anhaltenden Störungen mehr durch die Umsetzungen 
in den Geweben bedingt sind. | 

Von der großen Rolle, die Kehrer der „induzierten Radioaktivität“ 
zuweist, haben wir uns nicht überzeugen können. Vergleiche der Knochen- 
markszerstörungen nach intravenöser Injektion von Thorium X und Radium- 
bromid mit der angeblichen oder wirklichen Radioaktivität des Knochen- 
markes nach Bestrahlung mit Radium scheinen uns unzweckmäßig und 
irreführend. Vorversuche machen uns auch zweifelhaft, ob die von Keh- 
rer selbst und Anderen angestellten Versuche mit Schwärzung photo- 

Strahlentherapie, Bd. X. 64 


998 Opitz, 


graphischer Platten durch Haut, Harn usw. wirklich die Deutung erfordern. 
die Kehrer ihnen gibt. Sicher aber scheint uns, daß die Spätnekrosen 
mit der induzierten Radioaktivität nichts zu tun haben können. Wenn es 
richtig ist, daß chemische Umsetzungen durch die Bestrahlung, vor allem 
durch die sekundäre Bestrahlung in den Gewebsbestandteilen und Körper- 
säften hervorgerufen werden, so ist es ja auch leicht verständlich, dab 
sich unter den so erzeugten Stoffen auch solche mit Giftwirkung finden 
können. Wir glauben, daß auch die häufig beobachteten Darm- und 
Blasenreizungen, die auch dann auftreten können, wenn eine Bestrahlung 
an der Brust oder an den Extremitäten vorgenommen worden ist, eben- 
falls als Giftwirkung aufzufassen sind, weil diese Gifte auf der Darm- 
schleimhaut oder mit dem Harn wenigstens teilweise wieder ausgeschieden 
werden können. 

Wir haben systematische Untersuchungen begonnen, diesen hypothe- 
tischen Giften auf die Spur zu kommen. Die ersten Versuche, auf toxi- 
kologischem Wege die Gifte nachzuweisen, sind bisher noch ohne Ergebnis 
geblieben. Unsere systematischen Blutuntersuchungen, über die Wagner 
und Behne später ausführlich berichten werden, scheinen uns aber den 
Beweis zu erbringen, daß Veränderungen im Blute nachweisbar sind. die 
am einfachsten durch Giftwirkung erklärbar sind. Wir sehen, wenigstens 
bei Injektion des bestrahlten Tieren entnommenen Blutes in andere Tiere 
gleicher Art, einen ganz gesetzmäßigen Verlauf der Leukozytenkurve, der 
nicht zu finden ist, wenn die gleiche Menge Blutes von nichtbestrahlten 
Versuchstieren injiziert wird. 

Schon lange bekannt (Heinecke, Krause) ist es ja, daß die blut- 
bildenden Organe durch starke Röntgenbestrahlungen gefährdet werden. 
und zwar nicht etwa nur dann, wenn sie direkt von den Strahlen getroften 
wurden, sondern ganz unabhängig von der Stelle der Bestrahlung am Körper. 
Das läßt sich wohl am einfachsten durch Bildung ebensolcher Stoffe ın 
den Körperzellen oder im Blute erklären, die auf die Blutbildungsstätten 
schädlich einwirken. 

Vorläufig können wir darüber noch nichts Sicheres aussagen. Für uns 
steht jedoch die Tatsache der Allgemeinwirkung der Strahlen fest und diese 
scheint auch für den Erfolg der Strahlenbehandlung von großer Wichtig- 
keit; denn eine starke Allgemeinstrahlenschädigung erschwert die nötıg- 
Reaktion des Gewebes gegen die bestrahlten Karzinomzellen, bei höheren: 
Grade verhindert sie sie sogar vollkommen. Das bedeutet ein Ausbleiben 
des gewünschten Erfolges bei einem Karzinom, gelegentlich sogar ein Um- 
schlagen in die entgegengesetzte Wirkung. Auf diese Weise wird uns 
auch eine zunächst nicht verständliche und merkwürdige Tatsache erklär- 
lich. Wenn wir nämlich ein Uteruskarzinom von der Scheide aus be- 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 999 


strahlen, so wird bei der Dosis von 140—150 e in der Mehrzahl der Fälle 
eine deutliche Rückbildung des Karzinoms sichtbar; bestrahlt man ein 
genau entsprechendes Karzinom mit der gleichen Dosis durch die Bauch- 
decken hindurch, so bleibt diese Wirkung aus. Näheres darüber findet sich in 
der Arbeit von Friedrich und Behne im nächsten Hefte dieses Bandes. Die 
auffallende Beobachtung, daß kachektische Menschen später und schwächer 
oder sogar überhaupt nicht auf die Strahlung reagieren, dürfte ähnlich zu 
erklären sein. Wir nehmen an, daß durch die Kachexie eine allgemeine 
Herabsetzung der Lebenstätigkeit herbeigeführt wurde, die ein Reagieren 
auf Reize nicht mehr zuläßt. Daher verträgt die Haut kachektischer 
Menschen das Doppelte oder gar Vielfache der sonst ein Erythem her- 
vorrufenden Dosis von 170 e. Aber auch ein bestrahltes Karzinom läßt ` 
keine oder nur eine ganz schwache Reaktion nach der Bestrahlung erkennen. 
In dieser Beziehung besteht also eine beachtenswerte Ähnlichkeit zwischen 
der durch die Bestrahlung hervorgerufenen, von Krönig sogen. Röntgen- 
kachexie und der von selbst infolge des Tumorwachstums auftretenden 
Kachexie. Vermutlich geht diese Ähnlichkeit noch weiter, indessen soll 
auf diese Frage hier nicht näher eingegangen werden. 

Die wichtigste Folgerung aus diesen Darlegungen scheint mir die zu 
sein, daß eine günstige Reaktion auf die Bestrahlung nur 
dann zu erwarten ist, wenn nicht oder wenig geschädigte 
‚normale Gewebselemente neben den geschädigten Tumor- 
zellen vorhanden sind und keine zu erhebliche Allgemein- 
schädigung des Organismus sich bereits vorfindetoder durch 
die Bestrahlung erzeugt wird. 

Bei Myomen und funktionellen Uterusblutungen werden diese Ver- 
hältnisse keine augenfällige Rolle spielen, weil der Abstand zwischen der 
Radiosensibilität des Ovarialparenchyms und Stromas so grol ist, daß das 
letztere keine sichtbare Schädigung erfährt und die Allgemeinwirkung der 
Bestrahlung viel zu gering ist bei einer Dosis, die Ei und Follikel völlig 
vernichten. 

Anders liegen die Dinge bei den Karzinomen. Hier liegt die „TD* 
für Karzinome in annähernd der gleichen Höhe, wie die „ED“ für Binde- 
gewebe. Steigern wir, wie bei Radium- und Mesothoriumanwendung not- 
wendig ist, die Dosis so weit, daß entferntere Teile des Karzinoms von 
einer wirksamen Dosis getroffen werden. so müssen bei der ungleichmäßigen 
Verteilung des Karzinoms im Bindegewebe häufig auch gesunde Gewebs- 
elemente sehr hohe Dosen erhalten, sogar über ihre eigene TD hinaus. 
Dann werden diese absterben und sie sind es gerade, die die Beseitigung 
des Karzinoms hätten besorgen sollen. Die Folge ist ein Ausbleiben der 
Strahlenwirkung auf das Karzinom, sogar gelegentlich ein vermehrtes 

64* 


1000 Opitz, 


Wachstum. Wir haben solche Fälle beobachtet, die in ihrer Wieder- 
holung kaum eine andere Deutung zulassen als die einer durch die Be- 
strahlung geradezu angeregten Wucherung. Das scheint uns so verursacht. 
daß am Leben gebliebene Karzinomzellen, wenn sie sich erst von der 
Schädigung durch die Bestrahlung erholt haben zunächst keinen Wider- 
stand mehr finden, und deshalb mit besonderer Schnelligkeit wachsen, bi: 
sie wieder mit noch nicht durch Bestrahlung geschädigtem Bindegewebe 
in Berührung kommen. 

Bei dieser Betrachtung ist bisher das Karzinom als einheitliche Mass 
aufgefaßt worden, ähnlich, wie ein normales Gewebe. Wie oben ausge- 
geführt, dürfte das aber in Wirklichkeit nicht zutreffen. In einem Kar- 
zinom gibt es bestimmt neben Zellen mit dem lebhaftesten Stoffwechse: 
auch solche mit ruhendem oder wenig regem Stoffumsatz. Dafür sprich: 
schon das histologische Bild. Demgemäß werden die einzelnen -Zeilen 
leicht, die anderen schwer auf die Bestrahlung antworten. Es kann dan: 
sein, daß wenig geschädigte Karzinomzellen die Beseitigung schwerer ge- 
schädigter besorgen. Sie werden dabei an Kraft und Wuchecrungsfähigken: 
gewinnen d. h. bösartiger als vorher werden können. 

Aber auch im ganzen dürften die Karzinome sehr verschieden emp- 
 findlich gegen die Bestrahlung sein. Es sind bei uns Karzinome beob- 
achtet worden, die schon bei einer Strahlendosis von 90 e mit deutlicher. 
Rückbildungsvorgängen antworteten, andererseits solche, die auch bei 16 
bis 170 e noch keinerlei Rückbildungserscheinungen erkennen ließen und 
zwar auch dann, wenn ein günstiger Allgemeinzustand -eine Wirkung 
durchaus wahrscheinlich machte. Sicherlich gibt es auch Fälle. bei denen: 
einzelne Zellen ganz besondere Widerstandsfähigkeit haben, etwa solche. 
die nach Analogie der Gra witzschen Schlummerzellen in einem Zustand: 
der Ruhe liegen, bis erst ein äußerer Einfluß sie zu neuem Leben erweckt. 

Voraussetzung für die Festlegung der Dosen war die Möglichkeit, di: 
zur Erreichung des gewünschten Erfolges nötige Strahlenmenge in einer 
Sitzung zu applizieren. Denn wenn auch die Wirkung eine Zeitlang an- 
hält, so schwächt sie sich doch jedenfalls ab. Wir wissen, daß zur Er- 
zielung der gleichen Wirkung höhere Dosen notwendig sind, wenn wir sie 
nicht auf einmal geben, sondern in Abständen. (Gesetz der verzettelter. 
Dosis.) Aber die Gesetze des Absinkens der Wirkung sind uns nicht gena: 
bekannt. Sie müssen erst durch neue Versuche festgelegt werden uni 
schließen es vorläufig aus, bestimmte Dosen festzulegen, wenn wir un: 
einer Bestrahlung in Abständen bedienen. 

Wohl aber ist uns bekannt. daß zuweilen nach einmaligen starker: 
Bestrahlungen, öfters aber häufig wiederholten kurzen Bestrahlungen sich 


chronische Veränderungen in den Geweben einstellen, die eine Gefahr für 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 1001 


den Träger bedeuten. Bekannt genug sind ja die bei Ingenieuren und 
Ärzten so häufig beobachteten Röntgendermatitiden, die zur Entstehung 
von Karzinom nicht selten Veranlassung gegeben haben. Daraus sind 
zwei Folgerungen abzuleiten: 1. Daß auch bei den Röntgenstrahlen das 
allgemeine Gesetz gilt, daß kleine Dosen dasselbe Gewebe zur Wucherung 
reizen, das bei größeren Dosen von ihnen zerstört wird. Wie Phosphor in 
kleineren Mengen den Knochen zum Wachstum anregt, in großen ihn 
nekrotisiert, so regen kleme und wiederholte Röntgendosen die Epidermis 
zu derselben krebsigen Wucherung an, die durch große Röntgendosen ge- 
heilt, d. h. zerstört werden kann. 2. Aber wird man nach dieser Beob- 
achtung häufige Bestrahlungen zu vermeiden und soweit möglich, an ihre 
Stelle eine einmalige kräftige Bestrahlung zu setzen haben, damit das Ge- 
webe sich wieder erholen kann und nicht gerade zu karzinomatöser 
\Wucherung angeregt wird. Worin die durch die chronische Dermatitis 
erzeugte Disposition zur Krebswucherung zu suchen sein mag, ist nicht 
sicher erwiesen. Ich komme später auf diese Frage noch kurz zurück. 
. Hier sei nur kurz festgestellt, daß ich heute geneigt bin, mit Teilhaber 
die Anämie des ÜCoriums, welche bei der Röntgendermatitis im chroni- 
schen Stadium vorhanden ist, als einen wesentlichen Umstand zu beschuldigen. 
Daneben sind aber wohl sicher andere Vorgänge beteiligt. 

Hier aber ist noch die Frage von Wichtigkeit, ob die eigenartige 
Dauerveränderung vieler Zellen durch häufigere oder einmalige Bestrahlung 
nicht noch andere Folgen haben kann. Daß eine stark verdickte leder- 
artig gewordene Haut weniger widerstandsfähig ist gegen Verletzungen und 
Infektionen, dürfte wohl häufiger sich zeigen. Ein kürzlich beobachteter 
Fall von Sarkom in der Portio einer erfolgreich wegen Myomblutungen 
vor längerer Zeit bestrahlten Nullipara gibt mir da um so mehr 
zu denken, als ich ähnliche Fälle schon früher gesehen, nur nicht auf 
den möglichen Zusammenhang geachtet habe. Es kann sich freilich um 
Zufall handeln, jedenfalls aber wird diese Frage von mir nicht mehr aus 
den Augen gelassen werden. Wir werden durch diese Möglichkeit aber 
auch in der Auffassung bestärkt, daß einmalige Behandlung mit Strahlen. 
einer häufiger wiederholten vorzuziehen sei. Denn die letztere Methode 
führt im ganzen den Geweben viel mehr Röntgen- oder Radiumlicht zu und 
ıst also geeignet, die damit verbundenen Gefahren zu erhöhen. 

Die vorstehenden Erörterungen lassen sich vielleicht in ihrem Ergeb- 
nıs folgendermaßen zusammenfassen : 

1. Die wirksame Strahlendosis beim Karzinom hat eine beschränkte 
Breite. Das Zuwenig liegt bei Dosen unter 160 e, das Zuviel bei Dosen 
die das, das Karzinom begrenzende Bindegewebe erheblich schädigen 
können, vermutlich etwa bei 250 e und mehr. Jedenfalls sind Dosen, 


e 


1002 Opitz, 


bei denen das Bindegewebe ernstlich geschädigt wird, sicher dem Erfular 
der Bestrahlung eines Karzinoms schädlich. ' 

2. Bei der Bestrahlung ist ebenso, wie eine örtliche, eine ernstlichr 
Allgemeinschädigung durch die Bestrahlung zu vermeiden. Wo diese Ge- 
fahr beginnt, ist noch nicht mit Sicherheit zu sagen. Wir wissen nur 
aus der Erfahrung, daß von kräftigen, nicht kachektischen Frauen im 
allgemeinen eine Bestrahlung von zwei Feldern einer Größe von 20:20 cm 
von Haut und Rücken aus, bei denen am Karzinom eine Dosis von 15" 
bis 160 e erreicht wird, fast regelmäßig gut vertragen wird). 

3. Wenn irgend möglich, ist die Bestrahlung zusammenzudräng:u 
und dem Körper Ruhe zu lassen, damit erstens dem bestrahlten Gewebe 
Zeit zur Erholung gelassen, zweitens der Körper nicht häufig neuen All- 
gemeinschädigungen durch die Strahlen ausgesetzt wird und drittens eine 
zu neuer Karzinomentwicklung disponierende chronische Veränderung naci. 
Möglichkeit vermieden wird. 

Wir werden nunmehr die praktischen Folgerungen, die für die Kar- 
zinombestrahlung aus diesen Betrachtungen zu ziehen sind, zu erörtern 
haben. Dafür sind noch einige Einzelheiten besonders zu besprechen. 

Im allgemeinen wird die Bestrahlung bei Radium mit Bezug auf den 
örtlichen Erfolg unsicherer sein, als die Röntgenbestrahlung. Wenn wir 
Röntgentiefentherapie treiben, so arbeiten wir mit harten Strahlen, dir 
das Karzinom und seine nächste Nachbarschaft ziemlich gleichmäßig, man 
kann sogar schlechthin sagen, gleichmäßig mit der ganzen Dosis treffen. 
Wenn es richtig ist, daß eine Dosis von 160 e meistens das Karzinon: 
zur Rückbildung bringt, das umliegende Bindegewebe aber nicht ernstlich 
schädigt, so werden wir den gewünschten Erfolg verhältnismäßig leicht er- 
reichen können. Daß das bisher nicht von zahlreichen Seiten erziel: 
worden ist, dürfte an der mangelhaften Technik, vor allen Dingen an der 
ungenügenden Filterung der verwandten Strahlen und an den ursächlicl. 
damit zusammenhängenden, zu großen Schädigungen liegen, wenn wirklic: 
wirksame Dosen dem Karzinom verabreicht worden sein sollten. 

Entsprechend sind auch die Veröffentlichungen über Erfolge der Kar- 
zinombehandlung mit alleiniger Röntgenbestrahlung ausgefallen (Bumm. 
Amann, Eckelt). Aus der Berliner Frauenklinik ist über Erfolge ır. 
einzelnen Fällen berichtet, die mit der alleinigen Röntgenbestrahlung vor 
Uteruskarzinomen erzielt worden sind. Aber Warnekros selbst erwähnt. 
daß er bei einer großen Zahl von Fällen mit der gleichen Behandlung 





1) Wir haben bei keiner einzigen der von uns so bestrahlten Frauen ein® 
dauernde Schädigung des Blutbildes (sogen. irreverrible Leukopenie) feststelle: 
können. Bei allen. kehrte nach freilich verschieden langer Zeit das Blutbild 
wieder zum Stande vor der Bestrahlung zurück. 





Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 1003 


nicht gleich gute Erfolge erzielt hat und daß es nur eine kleine Minder- 
zahl von Fällen ist, die wirklich gute Erfolge aufweisen läßt. Ich persön- 
lich habe in Gießen ans Wunderbare grenzende Erfolge von alleiniger 
Röntgenbestrahlung — freilich neben vielen Mißerfolgen — gesehen, kein 
Wunder bei der damals noch sehr unvollkommenen Technik. Als merk- 
würdiges Beispiel für die erste Art führe ich an, daß ein mannskopfgroßes 
Rezidiv eines Ovarialkarzinoms, das Blase und Mastdarm bis zur Unweg- 
samkeit zusammenpreßte, durch die Bestrahlung fast völlig zum Schwinden 
gebracht wurde. Freilich war dieser Erfolg durch eine Dermatitis II er- 
kauft, aber gewiß nicht zu teuer angesichts des qualvollen Zustandes vor 
der Bestrahlung. Später ist die Frau allerdings doch einem Rezidiv erlegen. 
Die meisten Autoren verhalten sich zum mindesten skeptisch gegen die 
alleinige Röntgenstrahlenbehandlung von Uterus- und anderen tiefliegenden 
Karzinomformen. Eine der neuesten Publikationen, die von Eckelt aus 
der Frankfurter Klinik, stellt sich sogar auf den Standpunkt, daß die 
Röntgenbestrahlung des Uteruskarzinoms aufzugeben sei, weil sie völlig 
versagt hat; ganz im Gegensatz dazu haben Seitz und Wintz aus der 
Erlanger Klinik kürzlich eine Reihe von glänzenden Erfolgen unter dem 
Titel „Röntgen-Wertheim“ veröffentlicht. In 24 von 25 ausschließlich 
durch Röntgenstrahlen behandelten Uteruskarzinomen konnten sie einen 
vollen, wenigstens primären Erfolg erzielen. Die Erklärung scheint mir 
nach dem oben Gesagten nicht fern zu liegen. Die beiden Autoren haben 
es verstanden, den Karzinomen und, wie hinzugefügt werden muß, den 
Parametrien die volle Karzinomdosis zu, verabreichen, ohne eine erhebliche 
Allgemeinschädigung des Körpers herbeizuführen. Um das zu erreichen, 
haben sie kleinere, dafür sechs Felder gewählt und die Röntgenbehandlung - 
außerdem in drei Etappen zerlegt, zwischen denen jedesmal’ dem Körper 
genügende Zeit gelassen war, um sich von der Allgemeinschädigung zu er- 
holen. Wir werden weiter unten noch darauf zurückzukommen haben. 
Anders liegt die Sache bei der Bestrahlung mit Radium. Hier läßt 
sich verhältnismäßig leicht eine große Allgemeinschädigung des Körpers 
vermeiden. Dafür ist es sehr viel schwerer, bei der Dosierung die Schä- 
digung des benachbarten Bindegewebes hintanzuhalten und zwar deshalb, 
‚weil, wenn ein ausgedehnteres Karzinom bestrahlt werden soll, das qua- 
dratische Gesetz sich sehr unliebsam bemerkbar macht. Schon in 4 cm 
Entfernung vom Strahlenkörper hat die am Strahlenkörper austretende 
Lichtmenge eine Abschwächung auf !/,, in 5 cm Entfernung auf !/, = 
4% erlitten. Während also dem Strahlenkörper nahe gelegene Teile un- 
verhältnismäßig hohe Dosen erhalten, werden nur wenig entfernt gelegene 
von zu schwachen Strahlendosen getroffen. Es bedarf nur einer einfachen 
Überlegung, um einzusehen, daß bei der ungleichmäßigen Verteilung eines 


1004 Opitz, 


Karzinoms benachbarte gesunde Gewebsabschnitte ihre „TD“ erhalten 
haben können, ehe noch weitere Ausläufer des Karzinoms von einigermaßen 
wirksamen Dosen getroffen werden können. Wenn trotzdem das aus der 
Literatur sich ergebende Bild von den Erfolgen der alleinigen Radium- 
bestrahlung des Uteruskarzinoms wesentlich günstiger aussieht, als das der 
Röntgenbestrahlung, so dürfte das m. E. darin liegen, dal) man es häufig 
mit dicken Karzinommassen zu tun hat, in deren Zentrum das Radium- 
röhrchen eingelegt wird und daß man hier von den anfänglichen massiven 
Dosen ganz allgemein zu schwächeren übergegangen ist und dabei sich mit 
Vorteil der Verzettelung der Dosis bedient hat. Denn, wie Adler ir 
seinem vortrefflichen Werke über die Radiumbestrahlung an der I. Wiener 
Frauenklinik sehr richtig ausgeführt hat, dürfte die Sache so liegen, dab 
die empfindlichere Karzinomzelle auch längere Zeit zur Erholung nach einer 
Bestrahlung braucht, als die weniger empfindliche Bindegewebs-, Muskel- 
usw. Zelle. Wenn man also mit Dosen, die sicher das Bindegewebe noch 
nicht dauernd schädigen, einmal bestrahlt, die Bestrahlung nach einer 
Pause von 3 bis 4 Tagen wiederholt, so wird man annähernd wieder ge- 
sunde Bindegewebs-, aber noch stark geschwächte Karzinomzellen bei der 
Wiederholung antreffen und kann dann schließlich mit freilich im ganzen 
größeren Dosen, aber doch ohne erhebliche Schädigung die gewünschte 
Wirkung auf die Karzinome erzielen. 

Wir sehen aus den beiden angeführten Umständen eine gewisse 
Gegensätzlichkeit in der Wirkung des Radiums und der Röntgenröhre: 
das eine Mal eine erhebliche Nahwirkung, aber geringe Fernwirkung, dabei 
geringe Allgemeinschädigung, aber starke Gefährdung des Bindegewebes 
. in der Nachbarschaft des Karzinoms, das andere Mal, bei den Röntgen- 
strahlen, ziemlich gleichmäßige Wirkung auf in der Tiefe gelegene Ge- 
bilde, daher geringe Schädigung des einem Karzinom benachbarten Gewebes, 
aber große Allgemeinschädigung bei der Notwendigkeit, dicke Gewebs- 
schichten zu durchstrahlen, ehe das Karzinom von den Strahlen getroffen 
werden kann. Diese, den beiden Verfahren anhaftenden entgegengesetzten 
Übelstände lassen sich bis zu einem gewissen Grade ausgleichen. So ist 
es kein Wunder, daß man schon seit ziemlich langer Zeit die Kombination 
von Röntgen- und Radiumstrahlen zur Bekämpfung des Karzinoms heran- 
gezogen hat. Die ersten waren wohl Krönig, Krömer und G. Klein. 
Auch ich habe schon das Verfahren vor 31/,—4 Jahren in Gießen ange- 
wandt, kann aber über die damals erzielten Erfolge wegen meines Weg- 
ganges aus Gießen nichts. Endgültiges berichten. Ich glaube auch, dab 
das damals angewandte Verfahren viel zu ungenau war, um auf erhebliche 
Dauererfolge rechnen zu können. Seit wir aber in dem Besitz einer ge- 
nauen Dosimetrie, sowohl bei Röntgen- wie bei Radiumstrahlen gekommen 





Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 1005 


sind, hat sich dieser Nachteil beseitigen lassen und wir können nun ziel- 
bewußt die beiden Verfahren miteinander vereinigen. Das bei uns jetzt 
übliche Verfahren ist folgendes: 

Von jedem einzelnen Karzinomfall wird eine, in natürlicher Größe 
gehaltene Skizze nach dem Tastbefund und nach den durch Zystoskopie 
und Rektoskopie gewonnenen Anhaltspunkten mit Hilfe dreier, in natür- 
licher Größe gehaltenen Beckendurchschnitte, eines sagittalen, frontalen 
und horizontalen angelegt. Wir bestrahlen zunächst nur mit einem Felde 
von 20:20 cm Größe vom Rücken und Bauch her, unter genauer Messung 
der erreichten Dosis vermittelst der in das hintere Scheidengewölbe ein- 
geführten Iontoquantimeterkammer. Die dabei zu erreichende Dosis be- 
trägt 150 e, der Fokushautabstand jedesmal 50cm. Aus den von Friedrich 
am Wasserphantoın bei Bestrahlung unter gleichen Verhältnissen festgelegten 
Kurven wissen wir, daß in einem Umkreis von 6 cm um die Stelle der 
Messung herum überall die gleiche Dosis von 150 e geherrscht hat; erst 
in weiterem Abstand macht sich bei einer Feldgröße von 20:20 cm ein Ah- 
sinken der Dosis bemerkbar, d. h. daß der ganze Beckenhohlraum die 
Karzinomdosis von 150 e erhalten hat. Wir wissen aus jetzt recht großen 
Erfahrungen, daß die Frauen diese erhebliche Strahlenmenge ohne dauernde 
Schädigung im allgemeinen gut vertragen. Jedenfalls haben wir noch keine 
dauernde Schädigung des Blutbildes danach erlebt. Aus den oben er- 
wähnten Untersuchungen ist uns aber weiter bekannt, daß trotzdem nur 
ausnahmsweise allein durch diese Bestrahlung die Rückbildung des Kar- 
zinoms herbeigeführt werden kann. Da wir schon wegen der Gefahr 
schwerer Hautverbrennung, denn in allen Fällen wird auf der Haut an- 
nähernd die ED erreicht, vor Ablauf längerer Zeit nicht von neuem be- 
strahlen können, so müssen wir das, was noch an Strahlenenergie fehlt, 
auf andere Weise dem Karzinom zuführen, ohne doch die Allgemein- 
schädigung erheblich zu steigern. Das gelingt nun mit Hilfe des Radiums. 
Wir berechnen mit Hilfe der Isodosenkurven und der Stärke des oder 
der jeweils zu benutzenden Präparate, ebenfalls in e, die Dosen, die das 
benachbarte Bindegewebe und Blasen- und Mastdarmschleimhaut treffen 
dürfen, ohne daß diese Gebilde allzu schwer geschädigt werden, wobei für 
uns als höchste Dosis für das benachbarte Bindegewebe für Röntgen- und 
Radiumwirkung zusammen 250 e gelten. Wenn wir auf diese Weise Rönt- 
sen und Radium vereinen, so sind wir sicher, daß überall im Becken 
jeder Teil des Karzinoms mindestens die Karzinomdosis erhalten hat und 
dab wir weder die Reaktionsfähigkeit des Bindegewebes, noch die allge- 
meine Reaktionsfähigkeit des Körpers zu stark geschädigt haben. Für 
gewöhnlich lassen wir, nachdem die anfänglichen Versuche, Röntgen und 
Radium gleichzeitig einwirken zu lassen, an technischen Gründen gescheitert 


1006 Opitz, 


waren, zwischen die Röntgen- und Radiumbestrahlung eine Pause von 
4—5 Tagen treten, während welcher Zeit die Kranken in der Klinik 
bleiben. Eine weitere Behandlung findet zunächst nicht statt. Die Kranken 
werden nur von Zeit zu Zeit zur Beobachtung wieder bestellt. 

Wir geben durchaus zu, daß mit dem von Seitz und Wintz aus- 
gearbeiteten Verfahren sich das gleiche erreichen läßt, d. h., dal für die 
Mehrzahl der Fälle, die nicht allzu stark durch Kachexie geschädigt sind. 
eine primäre und, soweit Tastbefund und Probeexzision ein Urteil gestatten. 
vollständige Rückbildung des Karzinoms erfolgt. Wir sehen aber bei 
unserem Verfahren darin einen großen Vorteil, daß wir mit einmaliger 
Behandlung auskommen. Wer weiß, wie schwer Frauen zur Wiederauf- 
nahme in die Klinik zu bewegen sind, wenn sie erst einmal entlassen 
waren, wird uns Recht geben, wenn wir auf die Möglichkeit, mit unserem 
kombinierten Verfahren auf einmal alles auszuführen was nötig ist, großen 
Wert legen. Das hindert uns selbstverständlich nicht, die von beiden ge- 
nannten Autoren erreichten Erfolge voll anzuerkennen und die Entscheidunz 
dem endgültigen Ergebnisse zu überlassen. Vorläufig können wir mit unseren 
primären Erfolgen ebenso zufrieden sein, wie Seitz und Wintz. Wır 
sind freilich nicht ganz so optimistisch, wie die genannten Autoren, denn 
die Tatsache, daß sich die Frauen vollständig wohl füblen, beweist, wie 
die Erfahrungen nach den Operationen doch zur Genüge gezeigt haben. 
noch gar nicht, daß nun auch wirklich der Krebs vollständig beseitigt ist. 
und daß nicht Rezidive nach kürzerer und längerer Zeit sich doch noch 
einstellen. 

Ich will an dieser Stelle auf die Einzelheiten der Technik der Radiun:- 
bestrahlung nicht näher eingehen und nur erwähnen, daß wir entweder 
1!/, mm starke Messingfilter oder für die Intrauterinbehandlung 0,8 mm 
starke Goldröhrchen benutzen, die zum Schutze von weicher Sekundärstrah- 
lung einen Überzug von metallfreiem Gummi bzw. Zelluloid erhalten. Für 
unzweckmäßig halten wir Bleifilter, und zwar deshalb, weil augenscheinlich 
im Blei eine weichere Eigenstrahlung in größerer Menge durch die y-Strahlen 
erregt wird, als bei den anderen genannten Metallen, insbesondere bei 
Messing. Blei ist deshalb auch ganz ungeeignet als Schutzmetall bei 
Radiumverwendung, und manche dem Kadium zur Last gelegten Schädi- 
gungen sind sicher den Bleifiltern und Schutzspekulis usw. zuzuschreiben. 
Von einer Erhöhung der Strahlenwirkung jedoch, wie sie von Eymer 
mit zunehmender Dicke der Bleifilterung erzielt worden ist, haben wir uns 
in unseren darauf gerichteten Untersuchungen nicht überzeugen können. 
Wir werden darauf gelegentlich noch ausführlicher zurückzukommen haben. 

Zweckmäßig dürfte es sein. den Vorschlag von Heyman (Stock- 
holm) zu beherzigen, daB man auch bei Zervixkarzinomen Röhrchen in 





Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 1007 


den unteren Teil der Körperhöhle einlegen solle. Jedoch ist der Vorschlag 
nicht ungefährlich, da der Zervikalkanal häufig nicht in den Krater 
mündet, sondern von der Karzinomwucherung zur Seite gedrängt wird. 
Selbst am herausgeschnittenen Uterus ist man dann oft nicht in der Lage, 
von unten her den Zervikalkanal zu finden, geschweige denn an der leben- 
den Frau. Es ist also größte Vorsicht am Platze und trotzdem manchmal 
falsche Wege mit Durchbohrung des Peritoneums nicht sicher vermeidbar. 
Peritonitis ist dann meist die Folge, wie wir selbst es leider auch an 
zwei ‘Fällen erleben mußten. | | 

In der Technik der Bestrahlung werden sich gewiß noch Verbesse- 
rungen einführen lassen, für die es vielerlei Möglichkeiten gibt. Wichtig 
wsrd es vor allen Dingen sein, daß man individualisiert. | 

Eben haben wir z. B. einen Fall von Portiokarzinom bei einer alten 
Frau in Behandlung, bei dem es sich um wenig umfängliche und ganz 
oberflächlich gelegene Karzinomwucherungen handelt. Hier wird eine 
Radiumbehandlung jedenfalls unzweckmäßig sein, denn ähnlich, wie bei den 
flachen, oberflächlich gelegenen Hautkarzinomen wird eine etwas stärkere 
Radiumbestrahlung allzuleicht die dem Strahlenkörper sehr nahe gelegene 
bindegewebige Begrenzung des Karzinoms mit gefährlichen Dosen treffen 
können, womit dann die Heilung gefährdet oder ganz in Frage gestellt 
wird. In einem solchen Falle wird es zweckmäßig sein, der perkutanen 
Röntgenbestrahlung eine solche von der Scheide aus zuzufügen, um die 
örtliche Strahlenschädigung zu vermeiden. 

- Auch andere ähnliche Dinge sind bei der Bestrahlung zu bedenken. 
Viele Berichte zeigen, daß die Röntgenbestrahlung karzinomatöser 
Lympbhdrüsen häufig zu Mißerfolgen führt. Das dürfte leicht verständlich 
sein. Die Lymphzellen sind augenscheinlich besonders empfindlich gegen 
die Röntgenstrahlen, vermutlich empfindlicher als das Karzinomgewebe. 
Bestrahlen wir also Karzinomzellen innerhalb einer Lymphdrüse mit ihrer 
TD, so haben wahrscheinlich die Lymphzellen ebenfalls ihre TD, wenn 
nicht noch mehr erhalten. 

Wir dürfen dann kaum hoffen, daß eine Rückbildung des Karzinoms 
eintritt. Eine solche wird dann zu erwarten sein, wenn das benachbarte 
Bindegewebe nicht nur die Wegschaffung des Karzinoms, sondern auch 
der nekrotisch gewordenen Lymphzellen übernehmen kann; das dürfte nur 
für einen Teil der Fälle zutreffen. 

Anders liegt die Sache selbstverständlich, wenn, wie es ja PN be- 
obachtet wird, das Lymphdrüsengewebe völlig durch Karzinom ersetzt wird. 
Dann kann ausschließlich das umgebende Gewebe als Träger der Reaktion 
in Frage kommen und bei richtiger Dosierung dürfte das in manchen 
Fällen zum gewünschten Erfolge führen. 


1008 Opitz, 


- Alles in allem genommen, zeigen jedenfalls die Literaturberichte und 
unsere eigenen, in der letzten Zeit sich stetig bessernden Erfolge. 
daß wir auf demrichtigen Wege sind. Vor allen Dingen ist sicher fest- 
gestellt, daß sich mit alleiniger Strahlenbehandlung Karzinome 
in genau dem gleichen Sinne dauernd heilen lassen, als das für die 
Operation zutrifft. Manche Berichte zeigen sogar, daß sich bei noch nicht 
allzuweit fortgeschrittenen Karzinomen sogar wesentlich Besseres erreichen 
läßt durch alleinige Bestrahlung als durch die Operation. 

Ganz kurz streifen möchte ich nur noch die Frage, ob es nicht 
zweckmäßig ist, inoperablen Fällen zu operieren und dann nachzubestrablen. 
Viele Berichte, so z. B. aus der Berliner und der Breslauer Frauenklinik, 
geben ein erhebliches Steigen der Heilungsprozente bei Nachbestrahlung an. 

Über die zu einer wirksamen Nachbestrahlung nötigen Dosen ist aber 
überhaupt nichts bekannt. Wir haben vorläufig den Standpunkt ein- 
genommen, in solchen Fällen möglichst bald nach der Operation, d. h. so- 
bald sich die Kranken von den primären Schädigungen durch die Ope- 
ration erholt haben, die volle Karzinomdosis zu verabreichen und dann aus 
denselben Gründen, wie eben angeführt, den Kranken Ruhe zu lassen und 
die Bestrahlung nur im Bedarfsfalle zu wiederholen. Es scheint zwar, als 
ob einzelne nach radikalen Operationen zurückgebliebene Krebszellen kurz 
nach der Operation empfindlicher für Radium- und Röntgenlicht seien als sonst. 
Vermutlich weil der, von der Belastung durch die von einem Tumor ab- 
gegebenen Gifte befreite Körper nun kräftiger die übriggebliebenen Tumor- 
zellen abzuwehren imstande ist und also nur geringer Unterstützung durch 
die Strahlen bedarf. Aber die Größe dieser Sensibilitätszunahme ist unbe- 
kannt und dürfte stark wechseln, wir bleiben also besser bei der bewährten 
TD für Karzinom. Häufig wiederholte, schwächere Bestrahlungen scheinen 
uns, theoretisch wenigstens, verfehlt; sie könnten jedenfalls einen Reiz auf 
die etwa zurückgebliebenen Karzinomzellen ausüben, statt sie zur Rück- 
bildung zu veranlassen. 

Wir sind aber der Meinung, daß im allgemeinen die Bestrahlung 
nach unserer Methode schon heute der Operation überlegen ist und be- 
strahlen deshalb von vornherein. Nur in besonderen Fällen, wo die Be- 
strahlung allein bisher nicht viel geleistet hat, wie bei Ovarialkarzinomen. 
oder wo die mikroskopische Untersuchung eines exstirpierten Ovarialtumors 
Karzinom ergeben hat, schicken wir der Operation eine Bestrahlung 
nach: grundsätzlich verzichten wir auf die Operation und bestrahlen aus- 
schließlich. 

Wenn so ein gewisser Abschluß und eine Klärung nach unserer Auf- 
fassung in bezug auf die Strahlenbehandlung erreicht ist, so bleibt doch 
eine große Reihe von Fällen übrig, bei denen wir von vornherein nicht 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 1009 


mehr helfen können oder bei. denen nach anfänglicher, scheinbar völliger 
Heilung doch Rezidive folgen. Die Grenzen unseres Könnens auszudehnen 
und die Rezidive zu verhüten, wird also unsere weitere Aufgabe sein. 
Ein Weg, der weiter führen könnte, wäre der, die Gewebe gewissermaßen 
zu sensibilisieren oder auf andere Weise die Strahlenwirkung an Ort und 
Stelle zu verstärken. In beiden Richtungen sind Versuche gemacht worden. 
Nach vielen Berichten scheint es festzustehen, daß anämisches Gewebe 
wesentlich weniger strahlenempfindlich ist als blutdurchströmtes. Wenn 
diese Tatsache, woran wohl kaum zu zweifeln, richtig ist, so wird man 
bei Anämisierung der bedeckenden Gewebe leichter große Strahlendosen in 
die Tiefe hineinbringen können und andererseits dürfte es sich empfehlen. 
durch Hyperämisierung des zu bestrahländen Tumors diesen empfindlicher 
gegen die Strahlen zu machen. 

Beide Verfahren sind meines Wissens zuerst von Müller-Immenstadt 
empfohlen und durchgeführt worden, auch augenscheinlich mit recht gutem 
Erfolg. Als Mittel zur Anämisierung kann mechanischer Druck, Adre- 
renalininjektion und ähnliches benutzt werden. Als Mittel zur Hyper- 
ämisierung hat sich die Diatbermie vor der Bestrahlung als geeignet er- 
wiesen. Es dürfte sich empfehlen, von diesen Mitteln weiteren Gebrauclı 
zu machen, als bisher geschehen ist. 

Wie man sich die Wirkung des Blutstromes vorzustellen hat, ist frei- 
lich damit noch nicht gesagt. Nach meiner Auffassung dürfte es am 
nächsten liegen, an eine direkte Wirkung der Strahlen auf das Blut und 
damit indirekt auf die Gewebe zu denken. Sicher scheint es mir, dal) 
es eine primäre Strahlenwirkung auf das Blut gibt und daß diese Wir- 
kung verhältnismäßig schnell eintritt. Es mögen sich dabei im Blute 
Stoffe bilden, die schädigend auf die durchströmten Gewebe und weiter 
auf die blutbildenden Organe einwirken. Es dürfte dann erklärlich sein, 
daß die von reichlichen Blutmengen durchströmten Gewebe schneller ge- 
schädigt werden, als solche, in denen der Blutstrom verlangsamt oder gar 
nicht unterbrochen wird. Auf der anderen Seite allerdings wird man die 
‘Schädigung der blutbildenden Organe nicht außer acht lassen dürfen, die 
natürlich ebenfalls verstärkt wird, wenn an der Stelle der Bestrahlung 
reichlichere Blutmassen vorhanden sind, als unter normalen Verhältnissen. 

Eine andere, nicht zu vernachlässigende Möglichkeit ist die einer un- 
mittelbaren Gefäßschädigung durch die Strahlen, wie sie von Ricker und 
Dahlmann beschrieben worden ist. Man könnte sich vorstellen, daß die 
bei Radiumeinwirkung beobachteten Gefäßschädigungen bei durch starken 
Blutgehalt ausgedehnten Gefäßen höhere Grade erreicht und länger anhält, 
als bei weniger gefüllten Gefäßen. Indessen scheint mir diese Annahme 
weniger wahrscheinlich als die erste, zumal ja nach den bekannten Werner- 


1010 Opitz, 


schen Untersuchungen das Auftreten von Cholin in durchstrahlten Ge- 
weben nachgewiesen ist. 

Sehr viel erörtert wird jetzt die Möglichkeit, durch Einführung von 
Sekundärstrahlen die Wirkung der Röntgenstrahlen zu verstärken. Bei- 
spielsweise erhoffen Stepp und Üzermak von Kollargol und anderen 
Mitteln eine günstige Wirkung und veröffentlichen Fälle, die ihre Hoë- 
nungen zu bestätigen scheinen. Ich habe, ehe ich an von mir aus 
anderen Gründen schon längst geplante Versuche am Menschen herantrat. 
durch physikalische Versuche erst feststellen wollen, wie man sich denn 
überhaupt die Wirkung solcher Sekundärstrahlen vorstellen könne und ob 
sie überhaupt einträte. Ich habe deshalb Friedrich veranlaßt, ent- 
sprechende Versuche anzustellen, ‘über die er in einer der folgenden Ar- 
beiten ausführlich berichtet. Danach ist sicher, daß die Streustrahlung. 
deren Bedeutung für die Tiefendosis ausführlich in dem Buche von Krönig 
und Friedrich behandelt ist, durch fein verteilte Sekundärstrahler nur 
bei ganz geringen Konzentrationen und nur um wenige Prozente erhöht 
werden kann, während sie bei allen stärkeren Konzentrationen nicht nur 
nicht verstärkt, sondern, und manchmal sogar erheblich, herabgesetzt wird. 
Damit ist die Frage freilich noch nicht erledigt. Weitere Versuche soilen 
uns erst Auskunft geben darüber, ob nicht vielleicht die sekundäre Beta- 
strahlung durch solche Sekundärstrahler erhöht werden kann, was freilich ' 
von vornherein nicht sehr viel Wahrscheinlichkeit für sich hat. Das 
müssen aber erst die Versuche entscheiden. Sicher ist vorläufig nur das 
eine, daß die Sache nicht so einfach liegt, wie es sich die meisten vor- 
stellen, die sich mit der Sekundärstrahlung beschäftigen. 

Schon jetzt ist aber nach den Versuchen von Friedrich die Miüg- 
lichkeit nicht von der Hand zu weisen, daß Jod in geringerer Konzentration 
die Sekundärstrahlung im Gewebe jedenfalls nicht stört und vielleicht auf 
indirektem Wege, nämlich durch Beeinflussung der schon durch die Strah- 
lung geschädigten Karzinomzellen die Strahlenwirkung verstärken könnte. 
Wir wissen, nach Untersuchungen von van den Velden u. a., daß Joji 
in manchen Geweben, so auch im Tumorgewebe, gespeichert wird, wobe: 
freilich bei den geringen anwendbaren Gaben stärkere Konzentration, die 
über 1%, hinaus gehen, ausgeschlossen sind. Wenn man z. B. Jodkalı 
oder, wie ich es in einer größeren Reihe von Versuchen getan habe, Jod- 
cholin dem Körper einverleibt, so ist eine günstige Wirkung auf das schon 
unter dem Strahleneinfluß stehende Karzinomgewebe jedenfalls denkbar 
und vielleicht sogar zu erwarten. Wir werden jedenfalls diese Versuche 
wieder aufnehmen. | 

Handelt es sich bei den bisher besprochenen um der Strahlentechnik 
näherstehende Dinge, so wird man aber auch von allgemeineren Gesichts- 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 1011 


punkten aus vorgehen können. Es dürfte dazu zweckmäßig sein, sich mit 
der Biologie des Karzinoms etwas eingehender zu beschäftigen. Dieses 
sehr ausgedehnte Kapitel kann hier freilich nur in kurzen Andeutungen 
berührt werden. Ausführlicheres findet sich in der Abhandlung von 
Teilhaber „über den Krebs und seine Behandlung“, in dem ein großes 
Material zusammengetragen und kritisch gesichtet ist. Daß ich in den 
meisten Ausführungen mit Teilhaber übereinstimmen kann, scheint mir 
bis zu einem gewissen Grade für die Richtigkeit seiner Darlegungen zu 
sprechen, da ich auf anderen Wegen in jahrelangen, eigenen Untersuchungen 
zu in vieler Beziehung ähnlichen Schlußfolgerungen gekommen bin. 

Die Körperstellen, an denen Karzinome entstehen, liegen mit Vorliebe 
an Grenzen zwischen verschiedenen Arten von Epithelien oder an narbigen 
Stellen. Gemeinschaftlich ist diesen Stellen die Häufigkeit der Versprengung 
von einzelnen Zellen aus dem Verbande und die relativ geringe Gefäß- 
versorgung. Von letzterem Umstande habe ich mich erst allmählich über- 
zeugen können, denn auf der anderen Seite ist es offensichtlich, daß ein 
wachsendes Karzinom gewöhnlich sehr starke Blutfülle aufweist und augen- 
scheinlich die Neubildung von Gefäßen veranlaßt. 

Doch glaube ich, daß eben der erste Anfang des Karzinoms gerade 
im Gegenteil dadurch hervorgerufen wird, daß Epithelzellen, besonders 
solche, die aus dem Verbande gesprengt und damit eine gewisse Selb- 
ständigkeit gewonnen haben, in anämisch gewordenes, zellarmes Binde- 
gewebe einzudringen vermögen. Wie schon oben erwähnt, kann man das 
so erklären, daß die Epithelien verhältnismäßig wenig Ernährungsmaterial 
zu ihrem Wachstum brauchen, da alle Epithelien, auch selbst das dicke, 
mehrfach geschichtete Plattenepithel der Epidermis keine eigenen Gefäße 
besitzt. Man kann sich also sehr wohl vorstellen, daß in anämisch ge- 
wordenem Gewebe die Epithelien ein. relatives Übergewicht durch ihre 
Wachstumsenergie gegenüber dem Bindegewebe erhalten. Wenn aber re- 
lative Anämie des Bindegewebes eine Vorbedingung für die Entstehung 
des Karzinoms ist, so wird man gut tun, eine Anämie in Narben nach 
Operation und nach Bestrahlung zu verhüiten, um nicht von neuem Ge- 
legenheit zur Entstehung von Karzinom zu geben. 

Des weiteren ist es wohl richtig, daß Spontanheilungen von Karzinom 
zu den allergrößten Seltenheiten gehören. Das gilt aber doch nur für die 
Ausheilung der ganzen Erkrankung, während die Vernichtung von einzelnen 
Krebszellen im Körper zweifellos ein sehr häufiges, ja man kann wohl 
sagen, bei jedem Karzinom regelmäßig eintreffendes Ereignis ist. Lu- 
barsch hat einmal irgendwo, die Stelle kann ich nicht mehr finden, ge- 
sagt, man müsse sich vorstellen, daß vori vielen Karzinomen, die einiger- 
maßen Ausdehnung gewonnen haben, regelmäßig massenhaft Zellen in die 


1012 Opitz, 


Lymph- und Blutbahn eingeschwemmt werden, ohne dal doch regelmäl)iz 
metastatische Karzinome nachzuweisen wären. Wir müssen also annehmen. 
daß solche, in die Blutbahn eingeschwemmte Karzinomzellen auch regel- 
mäßig wieder vernichtet werden. Daß Lymphdrüsenmetastasen sich zu- 
rückbilden können, ist über allen Zweifel durch vielfache Beobachtungen 
erwiesen. Blut und Lymphzellen müssen also Eigenschaften besitzen. dit 
sie befähigen, der Karzinomzellen Herr zu werden. 


Wenn wir uns nun die Ausbreitungsgrenze eines Karzinoms ansehen. 
so finden wir, ähnlich wie bei dem Vordringen von Infektionserregern in: 
Gewebe, daß sich ein Wall aus weißen Blutzellen, nach meiner Beoh- 
achtung vor allen Dingen Lymphzellen, den eindringenden Karzinomzelleu 
entgegenstellt, was nach meiner Auffassung einen Kampf des Gewebe. 
bzw. des Körpers gegen die vordringenden Karzinomzellen bedeutet. — 


Nach vielen Beobachtungen scheint es neben den örtlichen, eben be- 
sprochenen Bedingungen auch eine allgemeine Disposition für die Erkran- 
kung an Karzinom zu geben. Wir finden gar nicht selten, daß ein Kar- 
zinom sich lange vorher ankündigt, daß Menschen, die vom Karzinom be- 
fallen werden, schon Monate und Jahre vorher durch ihr schlechte: 
Aussehen auffallen und daß sie nicht ausgesprochene Krankheitserschei- 
nungen, aber doch ein Nachlassen des Gesundheitszustandes beweisendt 
Erscheinungen zeigen. 


Vor allen Dingen ist die Tatsache, daß das Karzinom eine ausge- 
sprochene Alterserkrankung ist, von großer Bedeutung. Im Alter zeigt 
sich überall ein relatives Überwiegen der epithelialen Gebilde über die 
mesodermalen. Man denke nur an die Haarbildung, Hautverdickungen usw.. 
die sich im Alter bei vielen Menschen einstellen, während das subkutane 
Fett und der Turgor der Haut und die Blutfülle der Gewebe sowie der 
Zellreichtum des Bindegewebes nachläßt. In diesen Umständen dürfte die 
Ursache der Disposition des Alters zu der Erkrankung an Krebs zu suche: 
sein. Ob man nun noch weiter gehen will und wie Teilhaber die ver- 
schiedenen Dispositionen zu «der eigentlichen Krebskrankheit zusammen- 
fassen und den Krebsherd nur als eine örtliche Kundgebung dieser Krank- 
heit auffassen will, ist eine Sache für sich, die hier nicht erörtert 
werden soll. 


Der Schluß, den wir für die Behandlung des Krebses aus den er- 
wähnten Zusammenhängen ziehen können, ist meines Erachtens, daß man 
die von der Natur selbst gewiesenen Mittel zur Bekämpfung des Krebse: 
heranziehen soll. Alles, was Dispositionen zur Erkrankung an Krebs be- 
deutet, ist zu bekämpfen, was ®&e Disposition herabsetzt, zu unterstützen. 


Freilich, jünger kann man Menschen nicht machen. wohl aber ist es 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 1013 


möglich, auf mit dem Alter verbundenen einzelne Erscheinungen, in denen 
wir das Begünstigende für den Krebs sehen, einzuwirken. 

Schon eine kräftige Ernährung, die sicherlich nebst allgemeiner hy- 
gienisch einwandfreier Lebensweise den Blutumlauf und die Durchblutung 
des Bindegewebes bessert, kann den Körper bei Vernichtung etwa noch 
übrig gebliebener Krebszellen unterstützen und vor neu ausbrechender Er- 
krankung schützen. An dieser Forderung ist man meistenteils vorbei- 
gegangen, mit wenigen Ausnahmen, von denen Krönig und Teilhaber 
genannt seien. | 

Wenn tlie Lymphozyten bei der Beseitigung eines Karzinoms wirklich 
die Rolle spielen, die ihnen nach meiner Auffassung zufällt, so wird man 
möglichst eine Lymphozytose herbeizuführen suchen. Ich habe lange ver- 
geblich nach einem solchen Mittel gesucht und habe deshalb in früheren 
Versuchen, Lymphdrüsen- und Milzextrakte von Tieren, die mit mensch- 
lichem Karzinom vorbehandelt waren, zu Injektionen verwandt; augen- 
scheinlich mit einem gewissen Erfolge. Doch habe ich diese Versuche 
wieder aufgeben müssen, weil ich mehrfach anaphylaktische Erscheinungen 
gesehen habe, die mir ein weiteres Verahreichen dieser Mittel zu gefähr- 
lich erscheinen ließen. Neuerdings aber versuchen wir, eine allgemeine 
Kıäftigung des Körpers durch Protoplasmaaktivierung im Sinne Wei- 
chards herbeizuführen, und zwar zunächst durch Injektion von Kasein 
nach Lindigs Angabe. Das Kasein hat dabei gleichzeitig die Eigen- 
schaft. in einem großen Teile der Fälle eine Lymphozytose herbeizuführen, 
die dann auch in unserem Sinne nützlich zu wirken verspricht. Wir 
geben unseren Kranken regelmäßig dreimal intravenöse Injektionen von 
0.05 Kasein, die anregend wirken und, wie wir hoffen, den Erfolg der 
Bestrahlung sichern und festigen werden. 

Selbstverständlich soll damit nicht behauptet. sein, daß die Kasein- 
einspritzung nur das einzige oder auch nur das beste Mittel für den ge- 
wünschten Zweck sei. Häufige Blutentziehung, wie sie Teilhaber be- 
nutzt oder ein einmaliger großer Aderlaß mit Transfusion von Blut, 
die Warnekros in einem Falle angewandt hat, mögen dasselbe oder 
vielleicht noch Besseres leisten. Darüber kann erst der Erfolg entscheiden. 
‚Jedes Mittel, das die Lebenstätigkeit anregt, auf die Blutbildung reizend 
wirkt und Leuko- noch besser Lymphozytose herbeiführt, ist nach unserer 
Auffassung für den Zweck geeignet. Wir wollen jedenfalls vorläufig bei 
unserem Verfahren bleiben und abwarten, ob sich etwa bestimmte An- 
zeigen für ein anderes Mittel oder eine andere Art der Behandlung bei 
unseren weiteren Arbeiten herausstellen werden. 

Die Behandlung der Narben nach Operationen oder des Ortes, wo 
ein Karzinom durch Bestrahlung primär beseitigt worden ist, scheint eben- 


Strahlentherapie. Bd. X. 65 


1014 Opitz, 


falls von Wichtigkeit. Daß chronische Röntgenschädigungen und auch 
einmalige stärkere Bestrahlungen sehr häufig eigenartige sklerotische Ver- 
-änderungen der Kutis und sonst im Bindegewebe hervorrufen, ist ja bekannt 
genug. Ist es richtig, dal darin eine der Dispositionen zur Erkrankung 
an Karzinom gelegen ist, so wird man bei Krebskranken um so mehr dafür 
zu sorgen haben, daß diese Disposition beseitigt wird, weil ja die erste 
Erkrankung an Krebs uns schon den Beweis für die allgemeine Disposi- 
tion zur Krebserkrankung geliefert hat. Ich halte es deshalb für durch- 
aus angebracht, durch Hitzeanwendung, sei es in Form von Diathermir. 
sei es durch Saugbehandlung, sei es durch heiße Aufschläge an die 
Narben nach Operation bzw. die Stellen, an denen ein Karzinom durch 
Strahlung beseitigt ist, reichliche Blutzufuhr heranzubringen, um die von 
selbst. eintretende Anämie nach Möglichkeit zu verhindern. 

Dann sollte man meines Erachtens nicht vergessen, daB dem Arsen 
bestimmt eine karzinomfeindliche Eigenschaft innewohnt. Lassar hat ja 
noch vor nicht allzu langer Zeit eine Reihe von Fällen veröffentlicht, be! 
denen durch alleinige Arsendarreichung Hautkarzinome zum Verschwinden 
gebracht wurden, und den alten Ärzten sind einzelne Fälle bekannt, wo 
selbst ausgedehnte Karzinome durch Arsendarreichung geheilt worden sind. 
Es scheint mir kein Zufall zu sein, daß das Arsen gleichzeitig ein Mittel 
ist, das auf die Blutbildung günstig wirkt. Jedenfalls ist es angebracht. 
zur Unterstützung unserer sonstigen Maßnahmen auch das Arsenik hinzı- 
zuziehen. 

Ob eine Serumbehandlung, wie ich sie in manchen Fällen früher mit 
augenscheinlichem Erfolge angewandt habe, in verbesserter Form und im 
Verein mit der Strahlenbehandlung wird Besseres leisten können, möge da- 
hingestellt bleiben. Man kann jedenfalls auch solche Mittel zur Unter- 
stützung hinzuziehen. 

Die endgültige Entscheidung muß natürlich erst die Erfahrung bringen. 
Mir scheint es jedenfalls zweifellos, daß alle Mittel, welche die Dispositior. 
zum Karzinom herabmindern und den Körper im allgemeinen kräftigen. 
Aussicht bieten, einmal die Grenzen unserer Leistungen insofern weiter 
hinauszuschieben, als es gelingen dürfte, noch manche heute offensichtlict 
verlorene Fälle von ihrer Kachexie zu befreien und damit für die Behandlun: 
zugänglich zu machen, und weiter die häufigen Rückfälle nach primären 
Erfolgen zu verringern oder gar zum Verschwinden zu bringen. Bei vielen 
der scheinbaren Rezidive dürfte es sich wohl nicht um solche, sondern 
um Neuerkrankungen an derselben Stelle handeln, weil die Disposition 
zur Erkrankung allgemeiner und örtlicher Art bestehen geblieben ist. Dal: 
der Körper mit zurückgebliebenen Krebskeimen gelegentlich fertig zu werden 
vermag, das beweisen die jetzt schon recht zahlreichen Fälle von dauern- 


Grundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik. 1015 


der Heilung nach unvollständiger Operation. Um so mehr wird man hoffen 
dürfen, wo nur ganz vereinzelte Krebszellen zurückgeblieben sind, diese 
vernichten zu können, wenn der Organismus in seinen Heilbestrebungen 
zielbewußt unterstützt wird. | 

Das wäre das Wichtigste, was ich über die Grundzüge zur Behand- 
‚ lung des Karzinoms zu sagen hätte. Daß neben mancherlei tatsächlichen 
Mitteilungen vielerlei T'heoretisches vorgetragen wurde, möge man mit der 
Unmöglichkeit entschuldigen, bei der allgemeinen Behandlung eines so um- 
fänglichen Stoffes die zahllosen Einzelfragen in aller Tiefe und Breite zu 
erörtern. Die von uns in Angriff genommenen Arbeiten werden uns Ge- 
legenheit geben, mit aller Gründlichkeit den Stoff in solchen Einzelheiten 
gesondert zu behandeln. 

Unsere eigenen Beobachtungen dedina uns jedenfalls zu der Hoff- 
nung, dab wir auf dem -richtigen Wege sind. Möglich, daß wir in vielen 
Einzelheiten noch in der Irre gehen. Es scheint uns aber besser, diese 
Gefahr zu laufen, als lediglich durch. Modifikation in der Anwendungsweise, 


ohne ein bestimmtes Ziel vor Augen zu haben, Fortschritte erzielen zu 


wollen. Aber allergrößte Vorsicht ist notwendig, denn wir sehen täg- 
lich, daß noch so schöne Berechnungen häufig in die Irre gehen, wie der 
exakte Versuch nachweist. Selbst scheinbar so einfache Gesetze wie die 
Ausbreitung der Strahlen nach quadratischem Gesetz und Absorption 
haben sich bei der Untersuchung am Phantom als unzuverlässig erwiesen, 
weil bis dahin unbekannte Faktoren störend eingriffen. Auch Physiker 
von Fach sind vor Irrtümern nicht geschützt. Um ein Beispiel zu nennen, 
hat Dessauer in seiner nach Abschluß vorstehender Arbeit erschienenen 
Abhandlung im Archiv für Gynäkologie die Wirkung der Feldgröße auf 
die Tiefendosis nur ganz nebensächlich erwähnt. Seine Tabellen über die 
Tiefendosis bei verschieden harten Strahlen sind deshalb gänzlich irre- 
führend und müssen durch andere ersetzt werden, die in Versuchen unter 
Berücksichtigung der Feldgröße gewonnen werden. Unsere eigenen Be- 
rechnungen über den günstigen Einfluß möglichster räumlicher Homogenität 
auf die Tiefendosis erfahren ähnlich starke Abänderungen durch den Ein- 
Auß der Feldgröße, worüber später eingehend berichtet werden soll. 

Wir sehen also, daß die ständige Prüfung der theoretisch zu er- 
wartenden Erscheinungen unbedingt. notwendig ist und daß nur Theorie 
und Praxis zusammen uns weiterbringen können. Möchte der Geist 
Krönigs an seiner Arbeitsstätte weiterleben und unsere Bemühungen 
im Kampfe gegen den Krebs mit Erfolgen segnen. 


Sind bei Schwangerschaften nach Röntgen-Tiefentherapie 
mit großen Dosen Mißbildungen der Früchte zu erwarten? 


Von 
0. Pankow, Düsseldorf. 


N“: den Gefahren der Verbrennung, die bei sachgemäßer Anwendun: 
der Röntgenstrahlen heute im allgemeinen als überwunden angeschtı 
werden kann, bestand bei der Röntgentherapie Jugendlicher und noch ir. 
zeugungsfähigen Alter stehender Individuen von Anfang an das Bedenken. 
ob die Anwendung großer Strahlenmengen nicht bei einer späteren Gravi- 
dität zu einem Absterben der Frucht oder wohl gar zur Geburt mil- 
bildeter Früchte führen könnte. Folgende eigene Beobachtung gab un: 
Anlaß, der Frage nachzugehen, wieweit wir auf Grund experimenteller und 
klinischer Beobachtungen wohl berechtigt sind, die oben angeführten Be- 
denken von der event. Geburt mißbildeter Früchte als zu Recht besteheni 


anzusehen. 

Frau A. B., 36 Jahre alt, hat 13 Geburten und 4 Fehlgeburten durchgemachı. 
Die Patientin hatte, wenn sie zwischen den Schwangerschaften unwohl war, stet: 
sehr starke und besonders im letzten Jahr jedesmal bei der Periode außerordent- 
lich große Blutverluste. Sie leidet seitdem viel an Schwindel und Angstgefühl 

Befund: Uterus retroflektiert, über gänseeigroß, ziemlich schlaff, Sondenlänge 
7 cm, Adnexe und Parametrien frei. Brust- und Bauchorgane gesund. 

Diagnose: Metropathia haemorrhagica. 

Therapie: Röntgenbestrahlung. 

Nach dem in der Klinik damals noch üblichen Brauch der Bestrahlung ur! 
Messung soll versucht werden, in Serien von darchschnittlich etwa 100 X und 
Mehrfelderbestrahlung die Amenorrhoe herbeizuführen. 

I. Serie 8. I. 13 und 9.1. 18.= 105 X. 24. und 25. I. sehr starke Blutung. 
aber kürzer als sonst, mit Schwindelgefühl. 

II. Serie 28. I. 13 = 54 X. Wegen Betriebsstörung die 2. Hälfte der Seric 
am 8. II. 13=48 X (zusammen 102 X). 20. und 21. II. starke Blutung. 

III. Serie 1. 1II. 13 = 148 X (130—165 X). Nach dieser Bestrahlung bleit: 
die Periode im März aus. | 

Trotzdem IV. Serie am 28. III. 13 = 142 X, 3 Tage danach vom 30. 111. 
bis 2. IV. wiederum eine starke Periode wie früher. 

V, Serie 18. bis 19. IV. = 102 X (94—110 X). Vom 6. bis 8. V. wiederur 
Menses, schwächer als sonst, aber verbunden mit allgemeiner Abgeschlagenbei:. 
Gliederschmerzen und Kopfweh, so daß Patientin liegen mußte. 

VL. Serie 14. und 18. V. =81 X. Patientin fühlt sich wie immer nach de 
Bestrahlung wohl und hat keine Allgemeinerscheinungen. Die Menses sini 
wiederum vom 16. bis 18. VI. mäßig stark aufgetreten. Es wird nun zu grobe 
Dosen übergegangen. 


Pankow, Schwangerschaften nach Röntgen-Tiefentherapie. 1017 

VII. Serie 26. bis 30. VI. = 262 X. 

VIII. Serie 15. bis 16. VII. = 230 X. Nach dieser Bestrahlung setzt die 
Periode aus. Nach ihrem Ausbleiben entzog sich die Patientin den weiteren Nach- 
bestrahlungen. Sie blieb 1 Jahr lang amenorrhoeisch, dann setzte die Periode 
wieder ein, dauerte 4 Tage, war sehr stark und die Patientin litt an diesen 
Tagen viel an Schwindel und Mattigkeit. Nachdem die Periode zweimal erfolgt 
war, trat Schwangerschaft ein. Die Gravidität verlief ohne Beschwerden, Blutungen 
oder sonstige abnorme Erscheinungen. Die Geburt erfolgte spontan zu Hause. 
Das Kind war „etwas schwach“, aber lebensfrisch und gesund. ®/, Jahr nach der 
Geburt stellt sich die Mutter mit dem Kinde vor, sie hat die Periode noch nicht 
wieder gehabt, stillt noch. Das Kind ist durchaus normal entwickelt, etwas blaß, 
kaan sitzen und erscheint geistig rege. Die letzte Nachuntersuchung des Kindes 
erfolgte im Juli 1918. Das 3 Jahre alte Kind läuft seit einem Jahr, zeigt rachitische 
Verkrümmungen der Beine, hat im Herbst 1917 eine Mittelohrentzündang durch- 
gemacht und sieht blaß aus. Es macht zurzeit einen etwas unterernährten Ein- 
druck, ist aber geistig völlig normal entwickelt und spricht. Die Augenunter- 
suchung (Prof. Krauß) ergibt völlig normalen Befund, auch am Augenhinter- 
grande . ` 

Hier sehen wir also, wie nach Verabfolgung großer Dosen : von 
Röntgenstrahlen (rund 1170X innerhalb 6 Monaten) eine vollkommene 
Amenorrhoe bei einer 36jährigen Fřau eintrat, die 1!/, Jahr bestehen 
blieb. Dann setzten die Menses wieder ein und die nun ausreifenden 
Follikel lieferten befruchtungsfähige Eier. Es kam sehr rasch zu einer 
Gravidität, die normal ausgetragen, durch Spontangeburt beendet und bei 
der ein gesundes, lebensfähiges und auch lebend gebliebenes Kind geboren 
wurde. 

In der Frage der Beeinflußbarkeit des Samens liegen ja die Dinge 
am einfachsten bei den Pflanzen. Während man anfangs glaubte, daß die 
Bestrahlung auf den schlummernden Pflanzensamen keine Wirkung aus- 
übte, bewiesen zuerst die Versuche von Körnicke!) und Guilleminot?) 
und in der Fölge von zahlreichen anderen Untersuchern, daß das nicht 
der Fall sei. Es zeigte sich, kurz gesagt, daß der ruhende ungekeimte 
Samen mit Entwicklungshemmungen auf die Bestrahlungen reagierte. 
Anders waren die Ergebnisse bei den Pflanzenbestrahlungen im keimenden 
und Wachstumsstadium. Darüber sind sich alle Untersucher einig, daß 
bei genügend großer Dosis ausgesprochene Entwicklungshemmungen hervor- 
gerufen werden. Gauß und Lembcke°) wiesen bei ihren Versuchen noch 
besonders darauf hin, daß bei sonst gleicher Versuchsanordnung die 
Schädigung der Pflanzen rascher und intensiver bei Anwendung gefilteter 
als bei ungefilteter Bestrahlung erfolgt. Nicht einig dagegen ist man sich 


1) Körnicke, Bericht der deutsch. botan. Gesellschaft 23, 1905, S. 404. 

2) Guillminot, Rayons X et radiations diverses. Actions sur l'organisme. 
Encyclop. scientif. Paris 1910. 

2?) Gauß u. Lembcke: Röntgentiefentherapie, 1912. 


1018 | Pankow, 

in «der Frage der sogen. Reizwirkung, d. h. in der Frage, ob nicht durci. 
Bestrahlungsdosen, die unterhalb der schädigenden Wirkung liegen, um- 
gekehrt eine Wachstumsbeschleunigung hervorgerufen werden könnte. Eine 
groe Anzahl von Untersuchern haben bei der Anwendung derartiger 
Dosen eine ausgesprochene Reizwirkung beobachtet; andere leugnen die Reiz- 
wirkung direkt oder halten sie wenigstens für außerordentlich geringfügie. 
H. E. Schmidt!) weist jedoch bei seinen Versuchen ausdrücklich darau: 
hin, daß nur nach Bestrahlungen mit 'minimalen Strahlenmengen eine 
wachstumsfördernde Wirkung in die Erscheinung trat. Vielleicht liegt da: 
Ausbleiben einer wachstumsfördernden Wirkung bei anderen Untersuchern 
doch darin, daß die verabreichte Dosis immer noch zu groß gewesen ist. 
Aus den vielfachen Beobachtungen, die man jedenfalls gerade bei der Be- 
strahlung bösartiger Neubildungen am Menschen machen kann, darf wol. 
heute nicht mehr bezweifelt werden, daß wenigstens für die Zellen der 
bösartigen Neubildungen beim Menschen eine Reizwirkung bei Bestrahluns 
mit geringen Dosen besteht. 

Viel komplizierter als bei den Pflanzen liegen jedoch die Verhältnisse 
für unsere Frage beim tierischen *Organismus. Schon 1904 konnte 
Perthes?) darauf hinweisen, daß nach Bestrahlungen von Askarideneiern 
Mißbildungen der sich daraus entwickelnden Würmer vielfach beobachtet 
wurden. Er konnte nachweisen, daß sich die Eier, wenn sie vor Beginn 
der Furchung bestrahlt wurden, langsamer entwickelten, verzögerte Teilungs- 
vorgänge zeigten und daß aus solchen bestrahlten Eiern je nach der In- 
tensität der Bestrahlung nur unregelmäßige, nicht lebensfähige Zellklumpen 
oder deutlich, besonders am Schwanzende, mißbildete lebensfähige Würmchen 
sich entwickelten. H. E. Schmidt?) beobachtete an Froscheiern eine aus- 
gesprochene Verlangsamung der Teilungsvorgänge und ein Absterben der 
Eier. Auch bei der Bestrahlung von Forelleneiern sah er, daß di 
Embryonen bestrahlter Eier später ausschlüpften als die unbestrahlter. da: 
sie in der Entwicklung zurückblieben und bald abstarben. 

O. Hertwig‘) bestrahlte Froscheier nach der Befruchtung und erzielte 
die mannigfachsten und von ihm im einzelnen mikroskopisch beschriebener 
Mißbildungen. Weiterhin bestrahlte er Samenfäden von Seeigeln uni 
Fröschen und: benutzte sie zur Befruchtung normaler Eier. Sowohl bein 
Seeigel wie bei den Fröschen traten ausgesprochene Mißbildungen der 
Früchte ein. „Eier, zu deren Befruchtung mit Radium bestrahlte Samen- 
füäden dienten, haben die Fähigkeit zur normalen Entwicklung mehr oder 





1) H. E. Schmidt: A. f. mikr. Anat. u. E. 71, H. 2. 

2) Perthes, Dt. med. W. 1904, Nr. 17 u. 18. 

Hle: 

1) O. Hertwig, A. f. mikr. Anat. 77, 2. Abt., 1. H., S. 1. 


Schwangerschaften nach Röntgen-Tiefentherapie. 1019 


minder vollständig verloren.“ Er führt die Entstehung der Bildupg-- 
veränderungen darauf zurück, daß die Kernsubstanz der Samenfäden durch 
die Bestrahlung Veränderungen erleidet, die dann die Ursache für die 
Entstehung der Mißbildungen abgeben. Der Vergleich der Schädigungen. 
die nach Befruchtung gesunder Eier mit vorbestrahltem Samen erzielt 
werden, mit denen, die durch Bestrahlung bereits befruchteter Eier erfolgten, 
ergab, daß bei letzteren die Schädigungen der späteren EOEIEHInngS 
produkte weit ausgesprochener waren. 

Günther Hertwig!) bestrahlte unbefruchtete Fioscheier, befruchtete 
sie dann mit normalem Samen und erhielt ebenfalls eine Fülle von Ent- 
wicklungsstörungen bei den aus diesen Eiern entstandenen Embryonen. 


Günther Hertwig vergleicht nun die Entwicklungsstörungen, die bei 
Versuchen von O. Hertwig nach Bestrahlung bereits befrachteter Eier und 
nach Befruchtung normaler Eier mit vorbestrahltem Spermatozonen erzeugt werden 
konnten, mit den Mißbildungen, die er durch Befruchtung bestrahlter Eier mit 
normalem Samen erzielte. Er findet dabei eine völlige Gleichheit der Entwick- 
lungsstörungen, wenn entweder ein normales Ei mit vorbestrahltem Samen oder 
ein vorbestrahltes Ei mit normalem Samen befruchtet wurde. Er schließt aus 
dieser Gleichheit der Störungen, daß die von den Radiumstrahlen geschädigte 
Substanz in beiden Geschlechtszellen in einem annähernd gleichem Maße vor- 
handen sein müsse. Er sieht deshalb in seinen Versuchen eine Stütze der An- 
nahme von O. Hertwig, daß hauptsächlich der Kern und vor allem das Chro- 
matin des Kerns durch die Bestrahlung geschädigt werde. Er lehnt die Hypothese 
von Schwarz und Schaper ab, die annehmen, daß die Zellschädigung durch 
Einwirkung der Strahlen auf das Protoplasma, und zwar so zustande kommt, dal: 
das Lezithin der Zelle unter dem Einfluß der Strahlen in Cholin verwandelt und 
dadurch der Tod der Zelle herbeigeführt werde. Er kommt deshalb zu folgen- 
dem Schluß: 

„Durch die Radiumstrahlen wird die Kernsubstanz vorwiegend 
geschädigt. Im Falle, daß Samenfaden oder unbefruchtetes Ei mit Radium 
bestrahlt werden, wird allein durch die Kernsubstanz die Radium- 
schädigung auf das resultierende Entwicklungsprodukt übertragen. Eine 
Mitbeteiligung des Protoplasmas an dieser Übertragung der Radiumschädigung ist 
auszuschließen, höchstens kämen hierfür noch die Chondriosomen in Betracht. 
Das Deutoplasma (Dotter, Lezithin) ist an dieser Übertragung ganz unbeteiligt. 
Wahrscheinlich werden Protoplasma und Deutoplasma durch die Radiumstrahlen 
nicht in nennenswerter Weise verändert, vorausgesetzt, daß die Bestrahlung nicht 
allzu intensiv ist.“ 

Eine Stütze dieser Annahme sieht Günther Jertwig vor allem auch in 
den Beobachtungen O. Hertwigs, daß, wenn man die Eier erst nach der Ver- 
einigung von Ei- und Spermakern bestrahlte, erheblich ausgedehntere Schädigungen 
in den Entwicklungsprodukten hervorgerufen wurden, als wenn nur einer der 
beiden Kerne, Eikern oder Spermakern, der Radiumwirkung ausgesetzt worden waren. 


Weitere Untersucher haben diese Tatsache der Zellbeeinflussung zum 


) Günther Hertwig, A. f. mikr. Anat. 77, 2. Abt. 


1020 Pankow, 


Teil an anderen Objekten vielfach bestätigt, so Bardeen!), Schaper?) und 
Levy?) an Eiern und Larven von Fröschen und Kröten, Hasebrock?) an 
Schmetterlingsraupen und Puppen, Jan Tur°) an Hühner- und Enteneiern. 

War somit schon der Beweis erbracht, dal die tierischen Eizellen in 
gleicher Weise wie die Samenzellen der Pflanzen durch Röntgenstrahlen 
geschädigt werden und daß derartige Schädigungen zur Entwicklung mib- 
bildeter Früchte führen können, so lag es nahe, die gleiche Möglichkeit 
auch für die Fortpflanzungszellen höherorganisierter Tiere und des Men- 
schen anzunehmen. 

. Daß die Schädigung des Eiapparates in den Ovarien von Tieren und 
Menschen leicht zu erzielen ist, haben experimentelle und klinische Be- 
obachtungen hinreichend bewiesen und die Art dieser Schädigungen ist 
bekannt. 

Es war darum auch von vornherein die Möglichkeit nicht von der Hand 
zu weisen, daß aus dem Eiapparat derartiger durch Bestrahlungen be- 
schädigter Ovarien auch beschädigte Früchte hervorgehen könnten. Eine 
Reihe tierexperimenteller Untersuchungen läßt ein Urteil darüber zu. vb 
die Annahme berechtigt ist 

Okintschitz®) bestrahlte vor der Begattung weibliche Mäuse, Meer- 
schweinchen und Kaninchen. Die Meerschweinchen gingen in der dritten 
Woche zugrunde, die Kaninchen wurden überhaupt nicht schwanger. Bei 
den Mäusen trat wiederholt Gravidität ein, die Früchte gingen jeduch 
innerhalb der ersten zwei Wochen zugrunde. Mißbildungen wurden nicht 
beobachtet. Söhbileau?) konstatierte bei seinen Versuchen eine Ver- 
längerung des Ablaufs der Einbettung und der Entwicklung. Bei ein- 
maliger Bestrahlung acht Tage vor der Begattung starben die Jungen zw": 
Monate nach der Geburt. Über irgendwelche Mißbildungen ist nichts b-- 
merkt. Bei einer einmaligen kurzen Bestrahlung am Tage nach der Pe- 
gattung. wo allerdings die Befruchtung schon hätte erfolgt sein können. 
wurde die Tragzeit um 17 Stunden verlängert. Bei einer fast doppelt s+ 
langen Bestrahlung abortierte das Tier am 12. Tage: von Mißbildunger 
der Früchte ist nichts erwähnt. Bei mehrtägigen, aber kürzeren Be- 
strahlungen (achtmal innerhalb acht Tagen vor der Begattung) sah Sé- 


1) Bardeen, The anatomical Record, Vol. 3, April 1909. 

23) Schaper, Anat. Anz. 25, 1904 und Dt. med. W. 1904. 

®) Levy, A. f. Entwicklungsmechan. 21, 1906. 

%) Hasebrock, F. d. Röntg. 12, 1908. 

š$) Tur, A. de Zoologie exper. et generale 5, 1908. 

€) Okintschitz, Referat im Zbl. f. Gyn. 1908, Nr. 10 S. 352. 

3) Sebileau, Actions des rayons X sur la gestation. Cpt. r. de Biol. 4. 
XII. 1906, S. 637 (s. auch Faber: F. d. Röntg. 16). 





‚Schwangerschaften nach Röntgen-Tiefentherapie. 1021 


bileau eine Verlängerung der Tragzeit um drei Tage. Der ganze Wurf 
ging innerhalb 15 Tagen zugrunde. Über Mißbildungen dieser Früchte 
finden sich ebenfalls keine Angaben. Bei Bestrahlungen kurz vor der Be- 
fruchtung trat eine ausgesprochene Verlangsamung der Einbettung und 
Entwicklung ein. Mißbildungen dieser Früchte sind aber in allen diesen 
Fällen nicht beobachtet worden. Gleiche Resultate hatten auch Experi- 
mente, bei denen die Tiere längere Zeit vor der Begattung bestrahlt wurden. 
Entweder trat eine Schwangerschaft überhaupt nicht ein oder es erfolgte 
ein Fehlwurf, oder aber die Früchte gingen bald nach der Geburt zugrunde. 

Besonders interessant sind die Resultate Trillmichst), der folgendes 
anführt: a 

„Während von 13 nicht bestrahlten, je acht Tage lang mit einem 
Bock vereinigten gleichaltrigen Meerschweinchen alle 13 = 100% konzipierten, 
wurden von 18 innerhalb der ersten sieben Wochen nach der Bestrahlung 
belegten Tieren nur vier, das sind 22%, schwanger.“ „Von diesen vier 
Tieren abortierten zwei, zwei trugen zwar aus, brachten aber am Ende 
der Zeit drei, bzw. einen mazerierten Fötus zur Welt, während die nicht 
bestrahlten Kontrolltiere alle austrugen und lebende Junge zur Welt brachten. 

Innerhalb der ersten sieben Wochen nach Bestrahlung also hatte wir 
eine Sterilität von 78%. 

Bis zur 14. Woche nach der Bestrahlung waren noch 13 Tiere am 
Leben, die anderen starben an interkurrenten, nicht auf Röntgenstrahlen 
zurückzuführenden Krankheiten. 

Von diesen konzipierte bis zur 14. Woche kein weiteres, so daß wir 
14 Wochen nach der Bestrahlung noch 69% Sterilität haben. 

Dann aber ändert sich das Verhältnis; in der 


15. Woche konzipierte 1 


16. „ konzipierten 2 
18. „ konzipierte 1 
20. „ u 1 M 


so dal wir am Ende der 21. Woche nach Bestrahlung von 11 Tieren nur 
noch vier sterile besitzen, entsprechend einer Sterilität von ca. 36%. 
Wichtig ist dabei aber, daß von unseren 10 Tieren, die wieder kon- 
zipierten, nur eins lebende Junge zur Welt brachte. Zwei gebaren am 
Ende der Zeit drei bzw. einen mazerierten Fötus und ein lebendes Junges 
und sechs abortierten (eins starb während der Gravidität an Tbec.). Auf- 
fallenderweise ist die Dauer der Bestrahlung von keinem ersichtlichen Ein- 
Auß auf den Eintritt ünd die Dauer der Sterilität und unsere acht nur 
10—15 Minuten bestrahlten Tiere (Nr. 6—13) beweisen, daß schon die 





2) Trillmich, Dissertation Freiburg i. Br. 1910. 


1092 Pankow, 


allergeringsten Dosen schwere, allerdings in relativ kurzer Zeit wieder repa- 
rable Veränderungen hervorzubringen imstande sind.“ 


Von Mißbildungen der Früchte ist auch imdiesen Fälle: 
nichts bekannt geworden. Dasselbe gilt von den Untersuchungen 
v. Seufferts!). Auch er beobachtete bei seinen Tierversuchen nacıı 
der Bestrahlung zunächst Sterilität, sah dann Schwangerschaft eintreten: 
und durch Abort enden und nach noch späterer Zeit gesunde Junge zur 
Welt kommen. Aber auch v. Seuffert hat Mißbildungen der Frücht: 
nicht festgestellt. 


Interessant ist bei allen diesen Versuchen die Häufigkeit der Fehl- 
würfe. Es könnte ja das vielleicht die Andahme zulassen, daß es sich 
in diesen Fällen um die Befruchtung geschädigter Eier gehandelt habe un!! 
daß dadurch die Aborte bedingt waren. Dann hätte also schon das nicht- 
befruchtete Ei bereits geschädigt sein müssen. Nach den Untersuchungen 
von O. Hertwig und von Bergoni& und Tribondeau wissen wir aber. 
daß die ersten Bestrahlungsveränderungen der Eier an der Chromatin- 
substanz des Eikerns vor sich gehen. Vor ihnen hatte bereits Perthe: 
darauf hingewiesen, daß bei den Kernveränderungen Unregelmäßigkeite:: 
an den Chromosomen beobachtet werden könnten. Paula Hertwig?) hat 
genauere Untersuchungen über den Ablauf der Kernveränderungen nach 
Radiumbestrablungen angestellt. Das wichtigste Resultat ihrer Studien. 
zugleich eine Bestätigung der Annahme O. Hertwigs, bestand in den: 
Nachweis, „daß durch die Radiumstrahlen eine direkte Schädigung de- 
Chromatins hervorgerufen wird“. Dagegen waren im Plasma, das dem- 
entsprechend auch die übliche Plasmateilung erkennen ließ, keine Ver- 
änderungen nachzuweisen, und Zentrosom und Spindelfasern, die auch ihre 
normale Stellung in der Zelle behielten, waren gut ausgebildet. Bei ihrer 
Bedeutung für die ganzen Furchungs- und Entwicklungsvorgänge wäre dann 
aber doch wohl mit Sicherheit anzunehmen, daß auch Mißbildungen der 
Früchte entstehen müßten, wenn man wirklich in einer solchen Schädigung 
der Eier die Ursache der Fehlwürfe suchen ‚wollte. Von keinem der 
Untersucher aber ist bisher über Mißbildungen der Jungen solcher Fehi- 
würfe oder über Mißbildungen lebensfähiger Früchte nach verlängerte: 
Tragzeit berichtet worden. Wo es sich um solche Befunde gehandelt hat. 
waren die Bestrahlungen stets während der Schwangerschaft vorgenommen 
worden. Es ist darum doch sehr zweifelhaft, ob wir berechtigt sind. 'r 
solchen Fällen die Fehlwürfe auf die Bestrahlung der Ovarien und die 
Schädigung der Eier zurückzuführen. Es ist ja bekannt, daß bei derart'z 


1) v. Seuffert, Strahlentiefenbehandlung. Urban & Schwarzenberg. 191. 
2 Paula Hertwig, A. f. mikr. Anat. 77, 1911, Abt. 2, 9. 301. 


Schwangerschaften nach Röntgen-Tiefentherapie. 1023 


‘ bestrahlten Versuchstieren auch am Uterus Veränderungen, vor allem 
atrophische, eintreten. Es wäre deshalb sehr wohl möglich, daß als Folge 
solcher Bestrahlungen die Schleimhaut des Uterus kein geeignetes Bett für 
die volle Entwicklung des Eies abgäbe, und daß dadurch die Fehlwürfe 
hervorgerufen würden. .Die mit einer solchen durch Abort endenden 
Schwangerschaft verbundene starke Durchblutung des Organs und die 
Regenerationsvorgänge der Schleimhaut nach dem Fehlwurf ‘könnte dann 
sehr wohl zur Folge ‘haben, daß sich nun im Anschluß an die Fehlgeburt 
wieder eine voll funktionsfähige Schleimhaut entwickelte. Dann könnte 
auch das Ei bei einer späteren Befruchtung ein geeignetes Bett finden 
und wieder in normaler Weise sich entwickeln, und es könnten dann auch 
lebende, ausgetragene Früchte geboren werden. Diese Erklärung hat meines 
Erachtens mehr Wahrscheinlichkeit für sich als die Annahme, daß die 
vorausgegangene Bestrahlung der Ovarien die Ursache der Fehlwürfe sei. 

Allerdings sind mikroskopische Untersuchungen auf nicht ohne weiteres 
walhrnehmbare Mißbildungen, wie z. B. der Augen, bei den Früchten solcher 
Fehlwürfe nicht vorgenommen worden. Man könnte deshalb im Hinblick 
auf die experimentell erzeugten Entwicklungsstörungen, die Günther 
Hertwig nach Befruchtung vorbestrahlter Froscheier erzielt hat, vielleicht 
doch Zweifel hegen, ob bei diesen nicht genauer untersuchten Früchten 
nicht doch leicht Bildungsstörungen vorgelegen haben. Das ist aber nicht 
anzunehmen. Wie erwähnt, treten die ersten Schädigungen der Eizelle in 
der Kernsubstanz auf. Die Kernsubstanz aber wird, worauf. auch Gün- 
ther Hertwig bei der Deutung seiner Befunde mit Recht hinweist, 
bereits bei den ersten Teilungsvorgängen auf die einzelnen Furchungszellen 
annähernd gleichmäßig verteilt. Infolge dieser Verteilung finden sich des- 
halb auch die zahlreichen und mannigfachen Entwicklungsstörungen, die 
Günther Hertwig bei seinen Experimenten an Froscheiern beobachtet 
hat. über den ganzen Körper verstreut. Analog müssen wir annehmen. 
daß, wenn es bei den Experimenten an höherstehenden Tieren zur Be- 
fruchtung geschädigter Eier. gekommen wäre, auch hier ausgedehnte und 
leicht wahrnehmbare Mißbildungen mannigfacher Art hätten entstehen 
müssen, die auch der makroskopischen Betrachtung nicht entgangen wären, 
Das ist aber in allen mitgeteilten Beobachtungen nicht der Fall gewesen. 
Sullte es aber wirklich. einmal vorkommen, daß ein durch Bestrahlung ge- 
schädigtes Ei befruchtet wird, dann ist überdies wohl mit größter Wahrschein- 
lichkeit anzunehmen, daß infolge der durch die Kernsubstanz übertragenen 
Schädigungen, die schon bald nach den ersten Furchungsvorgängen zur 
Ausbildung kommen würden, derartig ausgedehnte Entwicklungsstörungen 
entstehen würden, daß die Früchte bald absterben würden. Jedenfalls ıst 
es nach allen experimentellen Untersuchungen durchaus unwahrscheinlich, 


1024 Pankow, 


daß in einem solchen Falle eine ausgetragene, lebende und lebensfähige, 
aber mißbildete Frucht als Folge der Bestrahlung geboren würde. 

Es zeigen also die bisher vorliegenden tierexperimen- 
tellen Untersuchungen, daß Mißbildungen der Früchte 
nach Bestrahlungen weiblicher Tiere vor Eintritt der Be- 
fruchtung nicht beobachtet wurden. 

Wir dürfen deshalb höchstwahrscheinlich auch für den 
Menschen den Schluß ziehen, daß es zur Geburt lebens- 
fähiger, aber mißbildeter Früchte nicht kommt, wenn nach 
vorausgegangenen, selbst.bis zur Erzielung vorübergehen- 
der Amenorrhoe fortgesetzten Bestrahlungen eine Schwan- 
gerschaft eintritt. | 

Dafür spricht unsere eigene Mitteilung, und darauf deuten auclı an- 
dere Beobachtungen beim Menschen hin. 

So berichtet Zangemeister!) über folgenden Fall: 


Bei einer 44 jährigen Frau, die drei schwere Entbindungen, jedesmal mit 
totem Kind, durchgemacht und deshalb ein fremdes Kind adoptiert hat und bei 
der vor 13 Jahren ein Ovarialkystom entfernt worden war, wird im Herbst 1915 
wegen Menorrhagie bei verdicktem Uterus die Strahlenbehandlung durchgeführt. 
Die Frau erhielt in sechg Sitzungen '47 Erythemdosen und entzog sich dann der 
weiteren Behandlung. Vom März 1916 ab blieb die Periode ganz aus. Im Januar 
1917 erschien die Patientin wieder und war im fünften Monat schwanger. Die 
Gravidität mußte sechs Monate nach Eintreten der Amenorrhoe zustande gekommen 
sein. Die Schwangerschaft verlief ungestört, es traten nur leichte hydropische 
Erscheinungen auf. Wegen hochgradiger Narben an der Zervix, der bei früheren 
Geburten stets vorhandenen Wehenschwäche und da alle drei Kinder bei den 
früheren Geburten abgestorben waren, wird die Frau durch Zervikal- Kaiserschnitt 
entbunden. Das Kind, 55 cm lang und 4180 g schwer, war vollkommen normal 
entwickelt. 

Hierher gehören auch die von Edelberg?) und Imbert?) mitgeteilten 
Beobachtungen. Edelberg berichtet über eine 38jährige Frau, die im April, 
Mai und Juni 1918 wegen eines Uterusmyoms „kräftig röntgenisiert“ wurde. 
Schon am 13. März 1914 gebar die Frau ein kräftiges, fast 7 Pfund schweres 
Kind, Imbert hatte eine Frau wegen eines Tumors lange Zeit hindurch wöchent- 
lich dreimal bestrahlt. Ein Jahr nach der letzten Bestrahlung wurde die Frau 
schwanger. Im zweiten Monat der Gravidität trat Abort ein, den Imbert aber 
nicht auf die Bestrahlung, sondern auf den Tumor zurückführen möchte. In 
jüngster Zeit sind ähnliche Beobachtungen in der geburtshilflich-gynäkologischen 
Gesellschaft in Wien mitgeteilt worden. 

P. Werner“) erwähnt fünf Fälle, „die kürzere oder längere Zeit vor der 


1) Zangemeister, M. med. W. 1917, Nr. 36. 

23) Edelberg, Berl. kl. Woch. 1914, H. 24. 

3) Imbert, s. Faber, F. d. Röntg. 16, S. 440. 

1) P. Werner, Sitzungsbericht der Wiener gynäkologischen Gesellschaft. 
Zbl. £. Gyn. 1918. 


'Schwangerschaften nach Röntgen-Tiefentherapie. 1025 


Schwangerschaft bestrahlt worden waren“. Von diesen haben zwei „lebende, ganz 
gesunde Kinder geboren“, die anderen beiden haben sich offenbar die Schwanger- 
schaft unterbrechen lassen. Zwei dieser Fälle hat Werner an anderer Stelle 
ausführlicher veröffentlicht. 


Frau Z. Th, 31 Jahre alt. Rö.-Pr. 1914, Nr. 248. 

Im Jahre 1910 Frühgeburt im siebenten Monat, 1913 angeblich Spontan- 
abortus. Seit der Frühgebart sind die Menses unregelmäßig und sehr profus, von 
10 —14tägiger Dauer. Am 19. VI. 14 wird ein apfelgroßer Myomknoten in der 
vorderen Wand des Uterus festgestellt. Röntgenbehandlang, und zwar am 10. VII. 14 
abdominal und dorsal zusammen 210 X. Die nachher eintretende Menstruation 
dauerte nur vier Tage und war schwächer als die früheren. Zweite Bestrahlung 
am 29. VII. 270 X. Die nächste Periode tritt am 16. VIII. ein, dauerte vier Tage 
und war schwach. Da Patientin nur Einschränkung ihrer starken Blutungen 
. wünscht und mit dem erreichten Erfolge zufrieden ist, wird die Behandlung ab- 
gebrochen. Am 25. VI.15 brachte sie nach vollständig beschwerdefreier Schwanger- 
schaft einen 3460 g schweren und 5l cm langen Knaben spontan leicht zur Welt. 
Vom Myom war nach der Entbindung nichts mehr zu finden. Plazenta und Ei- 
häute zeigten keine Besonderheiten. Das Kind entwickelte sich sehr gut und soll 
nach Angabe der Eltern kräftig und sehr aufgeweckt sein. 

Frau R. J., 33 Jahre alt. Rö.-Pr. 1915, Nr. 24. 

Vor zwölf Jahren ein normaler Partus. Seit zwei Jahren sind die Perioden- 
blutungen stärker; jetzt dauern sie gewöhnlich 10—12 Tage und sind sehr profus, 
dabei regelmäßig ohne Schmerzen. Befund: Der Uterus trägt zwei etwa hühner- 
eigroße Myomknoten, von denen einer nach vorn, der andere mehr nach links hin 
entwickelt ist Röntgenbehandlung: am 9. II. 15 abdominal und dorsal 200 X, 
am 2. IIJ. 300 X und am 15. IV. abermals 200 X. Die Menses waren schon nach 
der ersten Bestrahlung schwächer. Seit 7. III. Amenorrhoe, Wallungen. Die 
Amenorrhoe dauerte bis Januar 1916 (10 Monate lang); da trat eine zweitägige 
schwache Blutung ein und gleichzeitig hörten die Wallungen auf. Im Februar 
einen Tag lang schwache Blutung, dann wieder Amenorırhoe. Als Patientin im 
Mai zur Untersuchung kam, fand man eine Gravidität von drei Monaten, links 
am Uterus einen nußgroßen, derben Knoten. Patientin hat die Schwangerschaft 
außerhalb der Klinik unterbrechen lassen. 

B. Köhler!) erwähnt ebenfalls zwei Fälle von Schwangerschaft, die längere 
Zeit nach Abschluß der Röntgenbehandlung einsetzten. Ein Fall endete mit 
Abortus, der andere mit der normalen Geburt eines ganz normalen Kindes. 


Aus allen diesen Fällen geht hervor, daß nach Bestrah- 
lungen vor der Gravidität selbst mit hohen Dosen bis zur 
Amenorrhoe mit der Entstehung mißbildeter Früchte bei 
später auftretenden Schwangerschaften nicht gerechnet zu 
werden braucht. Dabei ist es gleichgültig, ob die Schwangerschaft 
schon sehr bald nach dem Aussetzen der Bestrahlung erfolgt (Fall 1 von 
Werner) oder erst nach monatelang vorausgegangener Amenorrhoe. Nahmen 
die Eierstöcke ihre Arbeit überhaupt wieder auf, so lieferten ihre Eier in 
allen Fällen, bei denen die Schwangerschaft ausgetragen wurde, vielmehr 





1) Köhler, Sitzungsbericht der Wiener gynäk. Gesellschaft. Zbl. f. Gyn. 1918. 


1026 Pankow, 


normale, lebende und am Leben gebliebene Früchte. Die mitgeteilten 
Aborte unbedingt auf die vorausgegangene Bestrahlung ‚zurückzuführen, 
liegt bei den vorliegenden Fällen ebenfalls kein Anlaß vor, indessen ist 
eine solche Möglichkeit, wenigstens wenn einmal eine sehr lange 
Amenorrhoe bestanden hat, atrophische Veränderungen am Uterus bereits 
eingesetzt haben können und die Gravidität dann sehr bald nach dem 
Wiedereintreten der Periode erfolgt, nach den. Beobachtungen am Tier 
doch wohl nicht ohne weiteres als ausgeschlossen anzusehen. 

Von. größtem Interesse ist die Frage, wie eigentlich die Wiederauf- 
nahme der Eierstocksarbeit nach vorausgegangener, bis zur vollen und 
lange anhaltenden Amenorrhoe durchgeführter Bestrahlung zu erklären ist. 

Drei Möglichkeiten dafür sind theoretisch wenigstens gegeben. Ein- 
mal könnte die Wiederaufnahme der Funktion durch eine Neubildung ven 
Follikeln bedingt sein. Dann könnte sie darauf beruhen, daß bei voraus- 
gegangenen Bestrahlungen leicht geschädigte Follikel sich wieder erholen. 
. ausreifen und befruchtet werden. Das würde also bedeuten, daß durch 
Strahlenwirkung geschädigte Eier regenerations- und befruchtungsfähig 
bleiben können. Schließlich könnte das Wiedereintreten der Ovarialfunktien 
dadurch hervorgerufen werden, daß trotz der vorausgegangenen und wie 
in unserem Falle häufigen und starken Bestrahlungen dennoch ganz un- 
geschädigte Follikel übrigbleiben, die nur sehr langsam zur Reife kommen, 
erst nach monatelanger Amenorrhoe von neuem die Menstruation auslösen 
und nun auch eine Befruchtung zur Folge haben. 

Es ist heute als feststehend anzusehen, daß die Wiederaufnahme der 
Funktion nicht auf einer Neubildung von Follikeln beruht. Ist die Schädi- 
gung der Ovarien durch die Bestrahlung eine so intensive, daß alle Follikel 
restlos zugrunde gehen, dann ist damit ein- für allemal jede Funktion 
und dann auch jede Gravidität ausgeschlossen. Niemals ist einwandfre: 
beobachtet worden, daß, wie es in der Fötalperiode geschieht, das Keim- 
epithel von neuem in Tätigkeit tritt und daß dadurch eine Neubildung von 
Follikeln erfolgt. Wenn Waldeyer!) ganz allgemein sagt: „jedenfalls findet 
in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle bei neugeborenen Menschen keine 
nennenswerte Neubildung dieser Art mehr statt, sicher nicht mehr in 
späteren Lebensalter, geschweige bei Erwachsenen“, so gilt das erst recht 
für die durch derart wirksame Bestrahlungen geschädigten Ovarien ven 
Frauen in den Wechseljahren oder nahe dem klimakterischen Alter. 

Die zweite Möglichkeit wäre, wie gesagt, die, daß bei den vorauser- 
gangenen Bestrahlungen getroffene und geschädigte Eier regenerationsfähis 
und befruchtungsfähig blieben. Mit der Frage der Regeneration hat sicl: 


1, Waldeyer, Das Becken. Bonn 1899. 


Schwangerschaften nach Röntgen-Tiefentherapie. 1027 


Reifferscheid!) besonders beschäftigt. Er hat in Experimenten an Maus, 
Meerschweinchen, Kaninchen und Hund diese Vorgänge studiert. Auf 
Grund dieser Untersuchungen kommt er zu der Ansicht, daß es bei allen 
diesen Tieren eine Regeneration einmal zerstörter Follikel nicht gibt. Er 
wendet sich gegen Saretzkys Ansicht, daß bei entsprechend geringer 
Dosierung das ovogene Gewebe seine Tätigkeit wieder aufnehmen und daß 
.es dadurch zur Neubildung von Follikeln kommen könne. Etwas Derartiges 
hat Reifferscheid bei allen seinen Untersuchungen niemals beobachten 
können. Er kommt vielmehr zu der Ansicht, daß es sich in allen den 
Fällen, in denen nach Bestrahlungen die Reifungsvorgänge im Eierstock 
weiterhin in normaler Weise ablaufen, stets um die Ausreifung ungeschädig- 
ter Follikel gehandelt habe. Diese Auffassung Reifferscheids hat die 
‘größte Wahrscheinlichkeit für sich. Sie deckt sich auch vollständig mit 
den Vorgängen am Hoden. Sind bei Hodenbestrahlungen einmal alle 
Spermatogonien abgetötet, dann bleibt auch da die Funktion dauernd er- 
loschen. Wenn nach sonst wirksamen Hodenbestrahlungen dennoch Sper- 
matöogonien zur Entwicklung kommen, dann sind auch in solchen Fällen 
— das betont Simmonds?) besonders auf Grund eigener Untersuchungen, 
und darüber sind sich auch alle anderen Autoren einig — trotz der hohen 
Dosen noch Spermatogonien erhalten geblieben, die sich weiterentwickelt 
haben. Es scheint für die Spermatogonien das gleiche zu gelten wie auch 
für die Follikel, nämlich daß ihre Strahlensensibilität keine gleiche ist. 
Diese Tatsacheder durchausungleichenEmpfindlichkeitund 
Zerstörbarkeit verschiedener Follikel eines und desselben 
Ovariums ist vielfach festgestellt und für die Beantwortung 
unserer Frage von höchster Bedeutung. Demnach müssen wir also 
annehmen, daß, wenn nach starken Röntgenbestrahlungen bis zu monatelanger 
und selbst jahrelanger Amenorrhoe die Ovarialfunktion wieder eintritt, dennoch 
ganz ungeschädigte Follikel im Eierstock übriggeblieben sind, die erst ganz 
allmählich heranreifen und deren gesunde Eier in normaler Weise be- 
fruchtet werden können. : Ist das der Fall, und bisher sprechen alle ex- 
perimentellen und klinischen Beobachtungen dafür, dann brauchen wir 
von vornherein nicht mit Mißbildungen der Früchte bei früher bestrahlten 
und nach zeitlicher Amenorrhoe wieder schwanger gewordenen Frauen zu 
rechnen. Ich glaube deshalb auch nicht, daß es nötig ist, sich, wie Gauß 
früher einmal vorgeschlagen hat, Sicherung durch schriftlichen Revers 
geben zu lassen, derzufolge eine innnerhalb zwei Jahren eintretende Gravi- 
dıtät unterbrochen werden müßte. 





- 4) Reifferscheid, Zt. f. Röntg. 12, 1910, u. 13, 1911. 
23 Simmonds, F. d. Röntg. 14, 1909. 


1028 | Pankow, 


Es fragt sich nun, wie die Dinge dann liegen, wenn nicht vor, sondern: 
während der Gravidität bestrahlt wird. Das wird ja heute, wo wir danaclı 
streben, die Amenorrhoe in einer einzigen Sitzung zu erzielen, kaum zu 
befürchten sein, falls nicht etwa eine beginnende Gravidität eines myoma- 
tösen Uterus unerkannt bleibt, kann aber unbeabsichtigt dann geschehen. 
wenn man in wiederholten Serien bestrahlt und wenn nun im Laufe einer 
derartigen, noch nicht abgeschlossenen Serienbehandlung eines Myoms oder 
metropathischen Uterus eine Gravidität eintritt. Da erscheint es von vorn- 
herein durchaus nicht unwahrscheinlich, daß bei den Früchten Schädigungen 
und vielleicht auch Mißbildungen entstehen können. Eine ganze Reihr 
tierexperimenteller Beobachtungen deuten darauf hin. 

Auf die erfolgreiche Bestrahlung befruchteter Froscheier usw. ist bei 
der Frage nach den Zellschädigungen überhaupt eingangs schon hinge- 
wiesen. Wie ist es nun bei höherstehenden Tieren und beim Menschen’ 

Burkhardt!) bestrahlte Mäuse, sobald die Erstarrung des Vaginal- 
pfropfes als Zeichen der Begattung erfolgt war, täglich eine halbe Stunde 
lang bis zu neun halben Stunden. Teilweise blieb darauf die Befruchtung 
überhaupt aus. Die Ursache dafür sieht Burkhardt in der Vernichtung 
der bei der Begattung eingedrungenen Sparmatozoen oder in der Schädi- 
gung der Eier, so daß es dadurch nicht mehr zur Befruchtung kam. Er- 
folgte die Befruchtung dennoch, so verlief der Furchungsprozeß des Eie: 
und der Einbettungsvorgang langsamer als bei nicht bestrahlten Tieren. 
sonst aber normal. Bestrahlte er erst von der zweiten Hälfte der Gravi- 
dität an in der gleichen Weise, dann erfolgte der Wurf zur rechten Zeit. 
die Früchte waren gesund und entwickelten sich normal. Burkhardt 
sah also nur eine Verhütung der Gravidität bei sofortiger Bestrahlung naclı 
der Begattung. Bei wiederbolten Bestrahlungen in graviditate beobachtete 
er eine Verlangsamung der Entwicklung der Früchte, dagegen nichts ver. 
Schädigungen und Mißbildungen. 

Sebileau?) sah ein vollkommen verschiedenes Verhalten der Früchte 
je nach der Häufigkeit der Bestrahlungen bei sonst gleicher Dosierung. 
Bei Anwendung geringer Dosen während der ganzen Tragzeit sah er keineı: 
Einfluß auf den Wurf. Bei größeren Dosen wurde die Tragzeit verlängert 
und die Früchte starben bald nach der Geburt. Sébileau glaubt des- 
halb, dal3 Bestrahlungen von größeren Dosen in graviditate von ungünstigem 
Einfluß auf die Früchte seien, die je nach der Stärke der Behandlun: 
kleiner und schwächer zur Welt kämen. Von Mißbildungen erwähnt er 
nichts. Auch Lengfellner?) u. a. sahen Absterben der Früchte oder 


ı) Burkhardt, Samml. kl. Vorträge. Gyn. 1905, Nr. 150. 
2) Sébilau, 1l. c. E 
3) Lengfellner, M. med. W. 1906, Nr. 44. 


Schwangerschaften nach Röntgen-Tiefentherapie. 1029 


Verkürzung der Lebensdauer je nach der Dauer der Bestrahlung während 
der Schwangerschaft. 

Eine ganze Reihe anderer Autoren (Gauß, Trillmich, H. E. 
Schmidt, Fellner und Neumann, v. Hippel und E 
Fränkel u. a!) konnte im allcemeinen is gleiche Beobachtung machen, 
daß es bei wiederholten Bestrahlungen in der Schwangerschaft besonders 
in den ersten Wochen, zur Resorption oder zum Abort der Früchte kam, 
oder daß lebend geborene Junge bald abstarben. Von besonderem Interesse 
sind die Beobachtungen von Försterling und Cohn. Försterling?) sagt 
darüber: „Es scheint bei genügender Bestrahlung fast stets eine Abtötung 
der Früchte einzutreten. Einmal hat ein 20 Minuten lang bestrahltes 
gravides Kaninchen später neben mehreren toten Früchten drei lebende 
“Tiere geworfen. Eines davon zeigte später eine Wachstumsstörung am 
Ohr und am Hinterbein der gleichen Seite.“ M. Cohn?) bestrahlte 
Kaninchen 3 Stunden lang in verschiedenen Sitzungen nach 10 — 20tägiger 
Grävidität, und zwar so, daß nur der Kopf des Tieres von den Strahlen 
getroffen werden konnte. Die rechtzeitig geborenen Jungen verhielten sich 
in den ersten 14 Tagen nach der Geburt ebenso wie die Jungen eines 
nicht bestrahlten Kontrolltieres. „Von da an setzte bei den Jungen der 
bestrahlten Tiere eine enorme Wachstumshemmung ein, die mit den 
Wochen zunalım.* Das Verhältnis der Jungen nicht bestrahlter zu denen 
ler bestrahlten Tiere verhielt sich wie 1:3. „Dabei sind die Zwergtiere 
von struppigem Fell, müde und matt und leiden zum Teil an Augener- 
krankungen.“ Cohn glaubt annehmen zu können, dal durch die Be- 
strahlungen am Kopf Blutschädigungen entstanden sind, und dal dadurch - 
indirekt die Entwicklungsstörungen der Früchte hervorgerufen seien. Bei 
späteren Untersuchungen konnte er beobachten, daß Kaninchen, die 
während der Schwangerschaft bestrahlt waren und fehlerhafte Junge ge- 
worfen hatten, wieder trächtig wurden. und ohne neue Bestrahlung Früchte 
gebaren, die ebenfalls „nicht recht wuchsen und nur ’/, Jahr alt wurden“. 

Neben diesen Veränderungen allgemeiner Art sind dann auch noch 
Beobachtungen mitgeteilt worden über Schädigungen der Augen bei in der 
Gebärmutter bestralilten und lebend geborenen Früchten, bei denen es 
sich um Starbildung, Iriskolobom usw. gehandelt hat. | 

Aus allen diesen Untersuchungen ergibt sich also, daß in der Tat 
schwere Schädigungen der Früchte bezüglich der Lebensdauer und in 
einzelnen Fällen auch Miljbildungen nach Bestrahlungen in der Schwanger- 
schaft im "Tierexperiment beobachtet werden konnten. - 


1) s. Faber, F. d. Röntg. 1910/11, S. 365 und 435. 
2 Försterling, Verhandlg der deutschen Röntgengesellschaft 1907. 
3) Cohn, Verhandlg der deutschen Röntgengesellschaft 1907. 


Strahlentherapie, Rd. X. 66 


1030 Pankow, 


Gleiche Resultate, Abort und Absterben der Früchte, sind auch beim 
Menschen erzielt worden, besonders in solchen Fällen, in denen mit hohen 
Dosen zum Zweck der künstlichen Unterbrechung der Schwangerschaft in 
' den ersten Monaten der Gravidität wiederholt bestrahlt wurde. Gaub. 
Trillmich, Fraenkel!) u. a. konnten den künstlichen Abort oder 
wenigstens das Absterben der Früchte durch Bestrahlungen erzielen, deren 
Entfernung aus dem Uterus jedoch des öfteren manuell vorgenommen werden 
mußte, da die Spontanausstoßung nicht erfolgte. Gauß?) kam zu der 
Ansicht, daß es sich bei der Bestrahlung schwangerer Frauen ähnlich 
verhielte wie bei den Versuchstieren, daß nämlich bei Bestrahlungen im 
Beginn der Gravidität Abort oder Missed abortion einträte, daß bei Be- 
strahlungen in. späterer Zeit kleine lebende, aber nicht veränderte Früchte 
geboren würden, und daß schließlich bei Bestrahlungen gegen Ende der 
Gravidität ausgetragene und unbeschädigte Früchte zur Welt kämen. 
Anderen Autoren gelang die Unterbrechung der Gravidität durch Röntgen- 
bestrahlungen, auch wenn sie hohe Dosen anwandten, selbst in den ersten 
Monaten der Schwangerschaft nicht. So berichtet H. E. Schmidt?) über 
eine tuberkulöse Frau, bei der er trotz intensiver Bestrahlung und obwohl 
es zu einer nässenden Dermatitis kam, im zweiten Monat der Gravidität 
den Abort nicht herbeiführen konnte. Das gleiche beobachteten P. Krause 
und Friedrich®). Sie versuchten bei einer schwer tuberkulösen 31 jährigen 
Frau im vierten Monat der Schwangerschaft durch wiederholte Bestrah- 
lungen des Uterus, der Ovarien und auch der Schilddrüse den Abort 
herbeizuführen. Nach der 33. Bestrahlung bekam die Kranke eine starke 
Hämoptoe, die nun die Unterbrechung der Schwangerschaft auf dem ge- 
wöhnlichen Wege notwendig machte. Die Untersuchung der hierbei ge- 
wonnenen Frucht ergab nun aber schwere Schädigungen, und zwar haupt- 
sächlich an der Milz. Es wäre also mit dieser Beobachtung der 
Beweis erbracht, daß wiederholte Bestrahlungen in der 
Schwangerschaft auch beim Menschen zu einer Schädigung 
der Frucht führen können. Es scheint aber, daß dazu besonders: 
hohe Dosen nötig sind, die man wohl nur dann anwenden wird, wenn man 
eben als den Zweck der Bestrahlung die Unterbrechung der Schwanger- 
schaft ansieht. Daß aber auch trotz verhältnismäßig hoher Dosierung eine 
Schädigung der Frucht nicht einzutreten braucht, das zeigt der überaus 
interessante Fall von Laquerriere und Labelle°). Diese Autoren be- 
strahlten eine Frau, von der sie nicht wußten, daß sie schwanger war. 

1) Manfred Fraenkel, Die Röntgenstrahlen in der Gynäkologie. Berlin 1914. 

2) Gauß, Verhandlungen der deutschen Röntgengesellschaft 1909. 

3) H. E. Schmidt, Verhandlungen der deutschen Röntgengesellschaft 1X‘. 

t) P. Krause und Friedrich, Verhandlungen der deutscher Röntgen- 


gesellschaft 1908 und 1909. 
6) Laquerrière und Labelle, nach Faber l. c. 


Schwangerschaften nach Röntgen-Tiefentherapie. 1031 


lange Zeit wegen eines inoperablen Kollumkarzinoms. Die Bestrahlungen 
wurden schon im Beginn der Schwangerschaft aufgenommen. Nach 39 Be- 
strahlungen von 6—8 Minuten, die innerhalb 3'/, Monaten durchgeführt 
waren, entstand bei der Frau eine eiternde Dermatitis. Das Karzinom 
hatte trotz der Behandlung Fortschritte gemacht und es wurde deshalb 
nun neben der äußeren Bestrahlung auch noch das Collum uteri selbst be- - 
strahlt, und zwar 7—15 Minuten lang. Während der folgenden drei 
Monate wurde die Kranke im ganzen noch 14 mal von außen und 13 mal 
gegen das Kollum bestrahlt. Es trat eine auffallende Besserung des All- 
gemeinzustandes und des lokalen Befundes ein. Nach sieben Monaten der 
Schwangerschaft erfolgte die Geburt. Das Kind war völlig normal und 
hat sich auch weiter gleichmäßig entwickelt. 

P. Werner erwähnte in der Sitzung der geburtshilflich-gynäkologischen 
Gesellschaft in Wien vom 16. IV. 18 zwei Fälle, in denen eine vor Beginn 
der Schwangerschaft eingeleitete Bestrahlung noch während der Gravidität 
wiederholt wurde. „Das eine Kind war reif, gut entwickelt, lebhaft, das 
andere zwar anscheinend übertragen, aber sehr dürftig entwickelt.“ Werner 
glaubt, daß dieser letzte Fall dafür spreche, daß durch die Bestrahlung 
die Entwicklung der Frucht tatsächlich gestört werden kann. Er glaubt 
aber, daß in seinem Fall eine besonders intensive vaginale Radiumbestrahlung 
die Schuld daran trüge. R. Köhler erwähnt ebenfalls einen Fall, bei dem 
unbemerkt zwei Bestrahlungen im Anfang der Schwangerschaft ausgeführt 
wurden. Das Kind war bei der Geburt, von der nicht angegeben wird, 
ob sie am rechtzeitigen Termin erfolgte, asphyktisch, „wurde zwar wieder 
belebt, starb aber am zweiten Tage an Pneumonie. Die histologisch unter- 
suchten Hoden zeigten vollkommen normales Verhalten.“ R. Köhler glaubt, 
daß dieser Fall nicht für eine Schädigung des Kindes durch die Bestrah- 
lung spreche. 

Soweit also bisher Beobachtungen über größere Dosierung bei Be- 
strahlungen in graviditate bekannt geworden sind, kann man feststellen, 
daß in der Tat Schädigungen der Früchte durch häufige Bestrahlungen 
mit hohen Dosen (Krause und Friedrich) erzielt werden können. 
Wenn auch bisher noch kein Fall beobachtet worden ist, bei dem durch 
unbeabsichtigte Bestrahlungen in graviditate, wie es, wie schon früher ge- 
sagt, bei der Strahlenbehandlung metropathischer Uteri oder von Myomen 
der Fall sein kann, Schädigungen: oder Mißbildungen der Früchte der- 
artiger Fälle bekannt geworden sind, so ist doch nicht von der Hand zu 
weisen, daB hierbei die Möglichkeit solcher Schädigungen besteht. Wir 
dürfen nicht vergessen, daß der größte Teil der bisher vorliegenden Be- 
obachtungen, die im ganzen ja überhaupt nur noch sehr gering sind, 
nicht mit übermäßig großen Dosen bestrahlt worden ist. Die Entwick- 

66* 


1032 Pankow, Schwangerschaften nach Röntgen-Tiefentherapie. 


lung der Röntgentechnik zeigt aber, dal3 wir schon heute imstande sind. 
bei gleich langen Bestrahlungen wesentlich größere Dosen und auch durclı- 
dringungsfähigere Strahlen in den Körper hineinzuschicken. Ist es uns docl. 
ein leichtes. heute die Ovarialdosis in einer einzigen Sitzung zu verab- 
reichen. Dadurch muß natürlich auch mit gesteigerten Gefahren für dir 
Früchte im Uterus gerechnet werden, wenn irrtümlicherweise derartige 
Bestrahlungen noch in graviditate erfolgen. 

Auf Grund der tierexperimentellen Untersuchungen und Beobachtungser 
am Menschen können wir also wohl folgende beiden Schlüsse ziehen: 

1. Wird eine Frau bis zur Amenorrhoe bestrahlt, tritt nun später wieder 
die Periode bei dieser Frau ein und wird sie befruchtet, so handelt es sich 
hierbei um die Befruchtung von gesunden, bei den früheren Bestrahlungen 
unbeschädigt gebliebenen Eiern. Schädigungen der sich aus solchen Eier: 
entwickelnden Früchte oder Mißbildungen sind demgemäß nicht zu erwarten. 

2. Wird unbeabsichtigt eine schwangere Frau, besonders in den ersten 
Monaten der Gravidität, womöglich wiederholt mit größeren Dosen bestrahlt. 
so kann dadurch die Frucht abgetötet werden und es kann zum Abort 
oder zum Missed abortion kommen. Wird jedoch die Schwangerschaft 
ausgetragen, dann besteht die Möglichkeit, daß die Frucht durch die Be- 
strahlungen geschädigt ist und nun mit den Zeichen dieser Schädigung. 
d. h. mit Bildungsstörungen zur Welt kommt. 


Nachtrag: 30. I. 20. 

Wie berechtigt die in dem letzten Satze ausgesprochene Annahme 
war, hat uns inzwischen eine bisher in der Literatur einzig dastehend- 
Beobachtung gezeigt, über die Herr Dozent Dr. Aschenheim, Assistent 
der Kinderklinik der Düsseldorfer Akademie für praktische Medizin. in 
dem Archiv für Kinderheilkunde 1920 eingehend berichten wird, auf dir 
` ich aber bereits heute wegen ihres für jeden Röntgentherapeuten auber- 
ordentlich großen Interesses auch an dieser Stelle hinweisen möchte. I: 
einem Vortrag in der Medizinischen Gesellschaft in Düsseldorf in 
Dezember 1919 berichtete Herr Aschenheim über diesen Fall. Er 
teilte mit, daß anderorts bei der Mutter des vierjährigen Kindes in den erster. 
Monaten der Schwangerschaft auf Grund der Diagnose „Myom“ Röntgen- 
tiefenbestrahlungen mit groen Dosen vorgenommen worden seien. Ihe 
Schwangerschaft wurde ausgetragen. Bei dem Kinde sind jetzt deutliche 
Bildungsstörungen vorhanden (Mikrozephalie, Störungen der geistigen Ent- 
wicklung). Zugleich bestehen ausgesprochene Mißbildungen der Augen. die. 
wie der Leiter der Augenklinik Herr Prof. Krauß ausdrücklich betont: . 
nur als Folge dieser Bestrahlungen in den ersten Monaten der Schwanger- 
schaft aufgefaßt werden könnten. 


Tödlicher Ausgang einer Haut- und Darmverbrennung bei 
: Röntgentiefentherapie mit Schwerfilter. 


Von 


Otto von Franqu6, Bonn a. Rh. 


n einer dem Andenken Bernhard Krönigs gewidmeten Festnummer 
hätte ich lieber über gute und überraschende Erfolge der von ihm so 
glänzend geförderten Röntgentherapie. berichtet als über einen vermeidbar 
gewesenen Mißerfolg. Es fehlt uns auch an ersteren nicht — aber die 
ungünstigen Zeit- und Verkehrsverhältnisse gerade in Bonn haben ebenso 
den Abschluß der meisten Beobachtungen wie die fortschreitende wissen- 
schaftliche Arbeit unmöglich gemacht. Im übrigen mag das rückhaltlose 
Bekenntnis, daß der Mißerfolg nicht der von Krönig inaugurierten Me- 
thode der Schwerfilterung als solcher zuzuschreiben ist, sondern einigen 
— leider erst nachträglich erkannten — Fehlern bei der Anwendung der- 
selben, als ein dem Andenken des verstorbenen Freundes gern und dank- 
bar gezollter Tribut betrachtet werden, um so mehr als von anderer Seite 
— meiner Meinung nach freilich ganz ohne Grund — in der Veröffent- 
lichung der nach Schwerfilterung unglücklich verlaufenen Fälle ein Krönig 
gemachter „Vorwurf“ erblickt worden ist. 
Der Vollständigkeit halber bringe ich auch den schon im Zbl. f. Gyn. 
1918, Nr. 1 veröffentlichten ersten Teil der Krankengeschichte noch ein- 
mal in aller Kürze. 


Eine 43 jährige, bisher ganz gesunde Frau wurde nach zweimaliger vergeb- 
licher Abrasio mucosae (Endometritishyperplastica) wegen unregelmäßiger Blutnngen . 
mit Röntgenstrahlen in drei Serien behandelt, wie folgt: 








Röhre | a Bärte Fokus- 


| Benoist |Hautabst. Ampere 


Serie Datum 


Apparat 














I 16-19. Gamma| Müller | 10-11 | 23cm ! 5 2 je 4oX 
IV. 17| (Veifa) | Siede- | Ä | | 
röhre , Ä f 
II |21. V | Reform Coolidge 10—11 | 25 cm ` 12 ` 25 'je40X 
17 (Veifa) | 
III |14.VIIl Reform Gide. 10—11 | 25 cm 13 25-3 je 50X 


17 | (Veifa) 


Jedesmal wurden je zwei große Felder von Bauch und Rücken aus bestrahlt, 
je 60 Minuten, Filter 1 mm Messing, das auf ein etwa 3 mm dickes Rehleder un- 
wittelbar auf die Haut aufgelegt wurde. Die Strahlung wurde mit dem 


1034 v. Franqué, 


Fürsteauschen Intensimeter gemessen und war nach der Dessauerschen Be- 
rechnung 12,5—15%, also sehr hart (nicht 18%, wie ich im Zbl. angab). 


Nach den ersten Bestrahlungen war die Patientin wohl etwas angegriffen, 
erholte sich aber bald und fühlte sich ganz wohl. Die Periode kehrte nach der 
zweiten Bestrahlung nicht wieder. Die Patientin kam auch nur auf Bestellung 
wieder und erhielt in meiner Abwesenheit leider prophylaktisch die dritte Serie, 
welche ihr trotz der Pause von 3 Monaten außerordentlich schlecht bekam. Un- 
mittelbar nach der Heimkehr fühlte sich die Patientin sehr schwach, bald wurde 
sie bettlägerig, nach etwa 14 Tagen trat eine ausgedehnte Hanutverbrennung 
2.—-8. Grades auf der rechten Bauchseite auf, bald auch Erbrechen, starker 
Meteorismus, endlich profuse, wässrige Diarrhöen, von geradezu qualvollen Koliken 
begleitet. Es kam zu schweren Kollapsen, so daß der behandelnde Arzt, ein sehr 
erfahrener und ruhiger Kollege, zeitweilig den Tod fürchtete und reichlich Exzi- 
tantien anwandte. Behandlung und Pflege waren von Anfang an aufs sorg- 
fältigste geregelt; am 15. September sah ich die Patientin selbst in ihrer Heimat. 
Der Zustand war etwas besser geworden, vor allem waren die schweren Durch- 
fälle zurückgegangen. Aber immer noch bestand ein bedrohlicher Schwächezu- 
stand, doch war die Psyche der Patientin normal und sie sah der von mir ver- 
sprochenen Genesung mit Vertrauen entgegen. Die Verbrennung rechts war noch 
handtellergroß, von schwärzlichen Schorfen belegt. Das Abdomen noch immer 
aufgetrieben, aber nicht mehr druckempfindlich, nirgends eine Dämpfung zu per- 
kutieren. Auch die bimanuelle Untersuchung durch Scheide und Mastdarm ergab 
nichts Krankhaftes; der Uterus hatte sich verkleinert, die Anhänge waren frei. 
Nach alledem bestand kein Zweifel, daß es sich um eine schwere Darmschädigung, 
eine akute Enteritis handelte, die das Leben der Patientin unmittelbar bedroht 
hatte und sicherlich auf die vorausgegangene Bestrahlung zurückzuführen war. 
Bei entsprechender sehr mühsamer Behandlung mit Diät und Darmadstringentien 
genas die Patientin langsam; nachdem sie sich aber allmählich etwas erholt hatte 
und zeitweise schon außer Bett war, trat infolge eines psychischen Traumas eine 
plötzliche Verschlimmerung des allgemeinen Zustandes ein: Erbrechen, Ver- 
weigerung der Nahrungsaufnahme, Unmöglichkeit Wasser zu lassen, so daß der 
Katheter angewandt werden mußte. Zugleich wurde wieder über heftige 
Schmerzen geklagt. Ich fand am 31. Oktober für diese Beschwerden keinerlei 
lokale Ursache; der Urin war klar und eiweißfrei. Diesmal lag ein schwer 
hysterischer Zustand vor, der aber doch ausging von der noch bestehenden Haut- 
verbreunung und dem allgemeinen Schwächbezustand. Ich ließ die Patientin ir 
die Klinik bringen. Hier besserte sich das Allgemeinbefinden rasch, der Uriz 
wurde wieder von selbst gelassen, am fünften Tag verließ Patientin das Bett. 
Die Behandlung bestand in häufigen Bädern und Salbenverbänden, abwechselni 
mit Pellidol und Zinksalbe und Umschlägen mit essigsaurer Tonerde. De: 
schwärzliche Schorf stieß sich allmählich ab und es kam ein gelblicher Grun- 
zum Vorschein, am Rand traten gute Granulationen auf. Die Summung de: 
Patientin war sehr wechselnd, zeitweise war sie ganz beschwerdenfrei, zeitweix 
klagte sie über starke Schmerzanfälle an der Wunde unà im Leib, ohne daß ot- 
jektiv etwas nachzuweisen war, insbesondere wurde nie Darmsteifung beobachtet. 
und die Entleerungen erfolgten ganz regelmäßig spontan. Gegen die Schmerzer 
wurden nach Bedarf Aspirin, Belladonnazäpfchen, Valeriana und Bromural ar- 


gewandt. Die Temperatur stieg nur an 4 Tagen auf 37,6 am Abend, sonst wa 
sie stets unter 37,5. 


Tödlicher Ausgang einer Haut- und Darmverbrennung. 1035 


Die nervösen Erscheinungen nahmen mit der Dauer des Aufenthaltes wieder 
zu, es traten auch ausgesprochen hysterische Anfälle auf. Als ihr die Rückkehr 
nach Hause über Weihnachten in Aussicht gestellt wurde, besserte sich die 
Stimmung wieder und am 18. Dezember wurde sie auf ihren Wunsch „für 
14 Tage“ nach Hause entlassen. Die Wunde hatte sich gereinigt, war aber 
immer noch handtellergroß; unter dem weißlichgrauen Belag schimmerten hier und 
da gute Granulationen durch; die Lederhaut schien sich vollständig abgestoßen 
zu haben. | 

Trotz ihres bestimmten Versprechens, zur weiteren Behandlung des Ge- 
schwürs wieder zu kommen, erschien die Patientin nicht wieder; wir hörten nur 
ab und zu durch Dritte, daß es ihr leidlich gehe und daß sie außer Bett sei. Erst 
im Januar 1919 kam der Mann in die Klinik, um mir mitzuteilen, daß am 
30. XII. 18 — also über 1 Jahr nach der Entlassung, 161/, Monate nach 
der letzten Bestrahlung — eine Kotfistel sich gebildet habe. Den Wunsch der 
Patientin, sie in ihrer Heimat zu besuchen, konnte ich leider nicht erfüllen, da 
sie im unbesetzten Gebiet wohnte und ich die Reiseerlaubnis von der britischen 
Militärbehörde nicht rechtzeitig erhielt. Die Patientin wurde am 11. II. 19 nach 
Elberfeld in die chirurgische Abteilung des Herrn Prof. Nehrkorn verbracht, 
wo sie nach einem Versuch, ihr operativ Hilfe zu bringen, am 4. III. 19 
an Peritonitis starb. Über die Beobachtungen in Elberfeld und den Befund an 
exstirpierten Organen wird Herr Dr. Heck in einer besonderen Arbeit berichten, 
die mir Herr Prof. Nehrkorn ebenso wie die Krankengeschichte in liebene- 
würdigster Weise vor der Drucklegung zugängig machte, so daßich den unglück- 
seligen Fall schon jetzt einer zusammenhängenden Betrachtung unterziehen kann. 

Fragen wir uns, wodurch die unheilvolle Wirkung, welche die Tiefen- 
bestrahlung in diesem Falle unzweifelhaft hervorgebracht hat, verursacht 
wurde, so war es natürlich sinn- und zwecklos, daß, nachdem die Periode 
schon drei Monate ausgeblieben war, überhaupt die dritte Bestrahlung 
vorgenommen wurde. Sie erfolgte nach anfänglicher Ablehnung auf be- 
sonderen Wunsch der Patientin und wäre selbstverständlich unterblieben, 
wenn ich nicht in Ferien abwesend gewesen wäre. Immerhin muß man 
zugeben, daß man auf so schwere Folgen damals nicht ohne weiteres 
gefaßt sein konnte. Denn bis dahin schien es doch der allgemeinen Er- 
fahrung nach gefahrlos zu sein, eine Bestrahlung zu wiederholen, wenn 
nach der vorausgegangenen keinerlei Haut- oder sonstige Reaktion einge- 
treten und inzwischen eine längere Zeit — hier drei Monate — ver- 
flossen war. Bei weitem höhere Dosen (bis zu 120 X in einer Sitzung, 
400 X in einer Serie!) waren in viel kürzerer Gesamtzeit ohne Schaden 
gegeben worden, allerdings nicht mit Schwerfiltern. Aber diese sollten ja 
die Gefahr vermindern und die schweren Fälle von Darmschädigungen 
waren damals eben noch nicht bekannt. Ist doch unser Fall — wenn 
man von dem Franzschen angezweifelten und zur Zeit der Behandlung 
unserer Patientin noch nicht bekannt gewordenen absieht — der erste 
veröffentlichte. Überdies teilt noch in Nr. 7 des Zentralblatts von 1919 
Flatau mit, daß er dieselbe Dose (50 X, mit Fürstenauschem Inten- 


1036 v. Franguk, 


simeter gemessen, in ganz ähnlicher Anordnung in Pausen von 3—4 Wochen 
dreimal hintereinander verabfolgt und auch Seitz und Wintz (M. med. W. 
1918, Nr. 4) wiederholen ihre Intensivbestrahlungen nach. sechs Wochen. 
„wenn Haut- und Blutbild eine neue Bestrahlung verträgt“. Es scheint 
mir daher, wenn auch nicht unmöglich, so doch keineswegs erwiesen. (al). 
wie Opitz (Med. Kl. 19i9, Nr.’ 38/39) meint, die zu rasche Folge der 
Bestrahlung, eine Summation ihrer hautschädigenden Wirkungen die Haupit- 
schuld an dem Unglück trägt. Freilich sah ich selbst (Zt. f. Geb. u. Gyn. 
77, 8. 271) bei einer Patientin, welche etwa 110 X in 13 Tagen auf jedes 
Hautfeld erhalten hatte (Aluminiumfilter) und danaclı nur eine rasch ab- 
heilende Blasenbildung gehabt hatte, neun Monate später ausgesprochen 
sklerotische Bildungen in der Bauchhaut, ohne daß ausgedehntere Uize- 
rationen vorausgegangen wären. In anderen Fällen entwickelten sich Skle- 
rosen der Lederhaut ohne irgendwelche vorausgegangenen Entzündungs- 
erscheinungen. In den rund 50 Fällen, in denen wir bei bösartigen Tu- 
moren unter Aluminium (3—4 mm) die hohen Oberflächendosen von 
100—200 X, vielfach in Pausen von 1—2—3 Monaten gegeben hatten. 
blieben uns zwar, wie allen Kliniken, die so gearbeitet haben. Verbrennungen 
nicht erspart, aber nur einmal — bei einem inoperablen Beckensarkun. 
das in zwei- bis dreimonatigen Pausen fünf Serien erhielt — hatte icl 
den Eindruck, daß die längere Zeit nach der fünften Serie aufgetret-ur 
Verbrennung Folge der Kumulation war; bei einem zweiten Fall trat Jıe 
Verbrennung nach der dritten Serie (dreimonatige Pausen, 120 X unter 
3mm Aluminium) auf. Die Wiederholung der Bestrahlung bei vorher 
unbeschädigt gebliebener Haut schien sonst nie geschadet zu haben: iie 
schwerste Verbrennung aber erlebten wir nach nur einmaliger Bestrahlung 
einer wegen Portiokarzinoms Öperierten’ (je 120 X unter 3 mm Aluminium 
auf 15 Feldern!). 

Bei gutartigen Erkrankungen haben wir auf den Bestrahlungsieldern 
Verbrennungen überhaupt nicht erlebt. Ich bin daher geneigt, die beiden 
zuletzt erwähnten, neben dem heute besprochenen Fall die einzigen ernsteren. 
schließlich aber in Heilung übergegangenen Verbrennungsfälle, auch den 
bei der dritten Serie nach dreimonatiger Pause entstandenen, auf un- 
beachtete Betriebsstörungen zurückzuführen, die selbstverständlich viel 
leichter zu schweren Schaden führen können. wenn man sich mit der Be- 
strahlung bis dicht an die Grenze des für gewöhnlich Erlaubten heıı:- 
wagt oder dieselbe sogar überschreitet. Natürlich sind wir mit unseren 
Dosen inzwischen vorsichtiger geworden. Daß eine äußerlich als norm.l 
anzusehende und sich anfühlende Haut, die bisher nicht die geringsten 
Reizerscheinungen aufgewiesen hatte, in der Tiefe Veränderungen erlitten 
haben kann. die eine erneute Bestrahlung so gefährlich erscheinen lassen. 


Tödlicher Ausgang einer Haut- und Darmverbrennung. 1087 


war bislang einfach unbekannt und nach den von allen Seiten gegebenen 
Berichten über nach Zeit und gemessener Dosis sehr viel intensivere Be- 
strahlungen mit harten Strahlen auch nicht zu erwarten. Jetzt wissen wir 
es und deshalb kann ich Opitz’ Rat, bei derartigen Intensivbestrahlungen 
mit Schwerfiltern die größte Vorsicht walten zu lassen, nur beipflichten. ` 

Was die Technik der einzelnen Bestrahlung anlangt, so war beab- 
sichtigt, dieselbe möglichst genau nach der Angabe von Seitz und Wintz 
einzurichten, deren Aufsatz in Nr. 51 der M. med. W. 1916 zusammen 
mit der kurz vor der Behandlung unserer Patientin erschienenen Mitteilung 
von Winter in derselben Wochenschrift [1917, Nr. 10, S. 310 (6. März)] 
mich zu diesem ersten Versuch mit Schwerfilterintensivbestrahlung bestimmt 
hatte. Da wir aber ein Zinkfilter noch nicht hatten erhalten können, 
wurde statt des 0,5-mm-Zinkfilters das: von Winter empfohlene 1-mm- 
Messingfilter benutzt, der Versicherung der liefernden Firma (Veifawerke) 
(rlauben schenkend, dal) dasselbe dem Zinkfilter vollkommen gleichwertig 
sei. Dies wird in der soeben erschienenen Arbeit von Eckelt!) bestätigt, 
der angibt, daß es sich nach seinen elektroskopischen Messungen für die 
Strahlenwirkung völlig gleichbleibt, ob wir nun eine gleichstarke Zink-, 
Messing- oder Kupferplatte oder eine 18mal so starke Aluminium- oder 
nur den vierten Teil so starke Silberschicht als Filter wählen. Diese 
Messungen waren uns ja nicht bekannt, aber Messungen mit dem 
Dessauerschen Elektroskop und dem Fürstenauschen Intensimeter 
unter 1 cm Aluminium und 1 mm Messing waren auch von uns vor- 
genommen worden, und daß die Erythemdosis bei unserer Anordnung und 
Dosis nicht erreicht war, war ja durch die vorausgegangenen, folgenlosen 
Bestrahlungen erwiesen. Es ist mir freilich zweifelhaft, ob diese Messungen 
mit dem Dessauerschen Elektroskop bzw. ihre Umrechnung in X zuver- 
lässig sind, da ja bei letzterer Kienböckstreifen zu Hilfe genommen werden; 
eine Nachprüfung für den fraglichen Fall ist uns leider nicht mehr mög- 
lich, da wir den Veifa-Refornr-Apparat nicht mehr besitzen, sondern durch 
den Intensiv-Reform-Apparat ersetzt haben, also die gleichen Versuchsbe- 
dingungen nicht mehr herstellen können. Da wir jedoch eine 1-mm- 
Messingplatte benutzten und nach den Eckeltschen Messungen schon 
bei 0.3 mm Messing die Anfangsintensitäf bei sonst gleicher Versuchs- 
anordnung wesentlich geringer ist (Abfall des Elektroskops in 29 Sek.) als 
bei 0,5 mm Zink (Abfall in 20 Sek.), so scheint es doch ausgeschlossen, 
daß die Ersetzung der 0,5-mm-Zink- durch eine 1-mm-Mesingplatte die Schuld 
an dem Unglücksfall trägt, zumal wir das Messingfilter in einer Anzahl anderer 
Fälle ohne Schaden verwendet haben. Es kommt dazu, daß Messing ja 


1) A. f. Gyn. 110, 1919. 


1038 v. Franqué, 


allgemein zur Filterung der noch viel härteren Radiumstrahlen benutzt 
wird und daß dabei seine Sekundärstrahlung durch eine dünne Para- 
gummischicht genügend abgeblendet wird. Es war daher wohl verzeihlich. 
daß wir der Meinung waren, eine 3 mm dicke Rehlederschicht sei für 
den gleichen Zweck bei Röntgenbestrahlung genügend. Nach Eckelt soll 
. diese charakteristische Sekundärstrahlung überhaupt keine Bedeutung 
haben, doch möchte ich dies durch seine Untersuchungen nicht für er- 
wiesen halten. 

Flatau!) hält die Sekundärstrahlung umgekehrt für die Haupt- 
ursache unseres Unglücks. Auch Seitz und Wintz?) halten bei ihren. 
Zinkfilter eine Schädigung der Haut für möglich, wenn dasselbe zu naht: 
der Haut und ohne Zwischenschichten angebracht ist. Aber hiervon ist 
` in ihrer ersten Mitteilung über die Zinkfilterintensivbestrahlung ebenso- 
wenig wie in der Winterschen Arbeit, nach denen wir uns zu richten 
suchten, nichts mitgeteilt, und bis dahin war es jedenfalls ganz allgemein 
üblich, die Filter mit einer dünnen Zwischenschicht auf die Haut selbst 
zu legen; ja Steiger, Bern?), legte das 0,5-mm-Zinkfilter unmittelbar 
auf die Haut auf und wandte eine Oberflächendosis von 60—70 X an in 
60 Minuten, wie es scheint, etwa 1 Jahr lang, ohne besondere Schädi- 
gungen zu sehen, bis er einen Fall erlebte, der dem unsrigen ähnlich ver- 
lief; bei einmaliger Bestrahlung im Sommer 1916, 8 Monate nach Be- 
endigung der Bestrahlung Auftreten einer schweren Hautverbrennung, und 
im Juni 1918, ‘also 2 Jahre nach der Bestrahlung, eine Darmiistel‘ 
Dieser Fall scheint mir im Zusammenhalt mit dem unsrigen doch sehr 
dafür zu sprechen, daß die Anwendung des Filters auf der Haut selbst 
zur Entstehung der Hautverbrennung beigetragen hat. Er unterscheidet sict 
aber von unserem Fall durch die lange Latenzzeit bis zum Ausbruch der 
. Verbrennung und die noch längere bis zum Auftreten der Darmfistel. 
‘In der Kürze der Zeit bis zum Auftreten der Verbrennung in unserem 
Fall sieht Eymer*®) einen Beweis, daß es sich um eine Schädigung durt!. 
Kumulation handelte. „Wäre diese durch die eine Bestrahlung erfolgt. 
so wäre bei der Härte der Strahlung eine längere Latenzzeit nachgefolgt.” 
Doch gibt auch er zu, daß die Fluoreszenzstrahlung des Zinks gelegentlic! 
bei ungenügendem Abstand bedeutungsvoll sein kann. 

Dagegen halte ich es nicht für gut denkbar, daß für die Darm- 
schädigung, wie Eymer meint, eine „unglückliche Überkreuzung“ d- 
Strahlen in Betracht komme. Denn es wurden ja nur zwei große Felder 


1) Zbi. f. Gyn. 1918, Nr. 20. 
2) Zbl. f. Gyn. 1918, Nr. 25. 
3) Zbl. f£. Gyn. 1918, Nr. 35. 
t) Zbl. f. Gyn. 1918, Nr. 49. 


Tödlicher Ausgang einer Haut- und Darmverbrennung. 1039 


von vorn gegeben, natürlich nicht in konvergierender Richtung der Zentral- 
strahlen, sondern mit paralleler Richtung, je einem Ovarıum entsprechend. 
Ebenso wurden die. beiden Rückenfelder mit paralleler Strahlenrichtung 
eingestellt. Eine Überkreuzung konnte also nur von je einem Rücken- 
und Bauchfeld ausgehen für jede Seite, und diese wird für das Ovarium 
ja durch die Anordnung gerade beabsichtigt. Würde auf diese Weise der 
Darm gefährdet, so müßte man wieder ein großes Fragezeichen hinter die 
ganze Tiefentherapie, namentlich bei malignen Erkrankungen setzen, da 
wir doch wohl niemals in der Lage sind, von einem Hautfeld aus die 
nötige Tiefendosis zu erreichen. Diese Schlußfolgerung zieht Eckelt 
auch, indem er direkt ausspricht: „Ganz gleich, ob wir von viel oder wenig 
Feldern aus, bei einem großen oder kleinen Fokusabstand, mit dünnen 
oder dicken Filtern bestrahlen, stets wird unsere Patientin gefährdet.“ 
Auf diese. Gefährdung auch bei Benutzung von nicht absichtlich die Ery- 
themdosis übersteigenden Strahlenmengen aufmerksam zu machen, war die 
ausgesprochene Absicht meiner ersten Mitteilung. Trotzdem vermag ich 
Eckelts Pessimismus vorläufig nicht ganz zu folgen, da wir, wie andere, 
in einigen Fällen maligner Tumoren ausgesprochene Erfolge ohne Darm- 
schädigungen gesehen haben. \Vas die Überkreuzung angeht, so berechnen 
Seitz und Wintz, daß um eine Darmschädigung zu erzielen, von acht 
Hautfeldern aus die Strahlung auf den betreffenden Darmteil (bier also 
Blinddarm — unterster Ileumabschnitt) konzentriert werden müßte — 
allerdings bei Vermeidung einer Hautschädigung durch Verbleiben unter 
der Erythemdosis. Nun müssen wir allerdings, wie gleich gesagt werden 
wird, eine Überdosierung auf dem verbrannten Hautfeld zugeben. Aber 
ich glaube nicht, daß sie so groß war, daß sie für den Darm die nach 
Seitz und Wintz zu einer Darmschädigung erforderlichen, sich über- 
kreuzenden Strahlenbündel aus sechs weiteren Einfallspforten ersetzt hätte 
und durch Überkreuzung von den beiden allein in Frage kommenden Ein- 
fallspforten aus zur Darmschädigung hätte führen können. Ich halte die 
Überkreuzungsfrage trotz Eckelt noch nicht für geklärt; denn in unseren 
allein mit Röntgenstrahlen behandelten Karzinomfällen haben wir, trotz- 
‘dem wir die hohen Dosen unter Aluminium, neuerdings vorsichtiger unter 
0.5 Zink, von 10—16 Feldern rings um den ganzen Leib herum gegeben 
haben, so ernste Darmschädigungen nicht gesehen, auch bei den beiden 
oben erwähnten dabei vorgekommenen schwersten Hautverbrennungen nicht. 

In den von mir 1914 (Zt. f. Geb. 77) veröffentlichten Fällen, in denen 
ich die Bestrahlung der Operation unmittelbar vorausgeschickt hatte, und 
die glücklich verliefen (die eine Patientin ist jetzt fünf Jahre rezidivfrei, 
die andere verloren wir aus den Augen), konnte ich mich einerseits von 
der intensiven Einwirkung der Bestrahlung auf das Karzinom, andererseits 


1040 v. Franque, 


von der Unversehrtheit des Darmes überzeugen, obwohl von 8—9 Haut- 
feldern (unter 3 mm Aluminium) mit je etwa 100 X und außerdem noci: 
sehr energisch vaginal bestrahlt worden war. Natürlich ist bei den sehr 
viel mehr in die Tiefe wirkenden Zink- oder Messingfiltern die Über- 
kreuzungsgefahr eine wesentlich höhere, aber in unserem Falle, in den 
auch auf ein nicht allzu dichtes Aneinandergrenzen der Felder geachtet 
wurde, scheint sie mir ausgeschlossen gewesen zu sein. 

Herr Dr. Martius hat nachträglich nach den später veröffentlichten 
Arbeiten von Dessauer (A. f. Geb. 111, 1919) und Seitz und Wint: 
folgende Berechnung aufgestellt: Bei 12,5 (oder 15) % Strahlung und 25 cm 
Fokushautdistanz, wie sie nach den Protokollen angewandt wurden, be- 
trägt die Intensität der Strahlung in 2 cm Tiefe (Darm!) 65,6 bzw. 62°, 
der Oberflächenintensität, die Streustrahlung nicht mit gerechnet. Um die 
darmschädigende Dosis nach Seitz und Winter, nämlich 135% der 
Hautdosis, in 2 cm Tiefe zu erreichen, müßte also um das Doppelte über- 
dosiert sein: wenn bei der angewandten Betriebsweise die Hauteinheitsdosis 
nach Seitz und Wintz in 60 Minuten erreicht wurde, müßte also das ver- 
brannte Feld 120 statt 60 Minuten bestrahlt, also irrtümlicherweise doppelt 
bestrahlt worden sein. Daß ein so grober Irrtum vorgekommen ist, glaube 
ich nicht; die Bestrahlung wurde, wie alle anderen, von unserer damaligen, 
jahrelang erprobten, sehr erfahrenen und äußerst gewissenhaften Röntgen- 
laborantin ausgeführt. Aber eine Betriebsstörung, die unbeachtet‘ gerade 
bei der Bestrahlung dieses einen Feldes unterlief, möchte ich, wie gleich 
besprochen werden soll, annehmen. 

Auch Seitz und Wintz sehen als Hauptursache unseres Unfalls an, 
daß in der dritten, in meiner Abwesenheit erfolgten Sitzung eine Über- 
dosierung stattgefunden hat. „Es wurden auf ein Hautfeld 50 X gegeben: 
diese Dosis stellt schon die obere Grenze des Erlaubten dar, und wenn 
während des Betriebs irgendeine Störung eintritt, die der Beobachtung ent- 
geht, so ist eine Schädigung der Haut und vielfach auch des Darmes uu- 
vermeidlich.“ Nur bei einer ungewollten Überdosierung ist es in der Tat 
verständlich, warum nur das eine Hautfeld und der darunterliegende 
Darm geschädigt wurden, während doch alle vier Felder in ganz gleicher 
Weise bestrahlt wurden, oder vielmehr bestrahlt werden sollten. All 
hatten dieselben Bestrahlungspausen, dieselben gemessenen Dosen, da 
Messingfilter über Rehleder auf der Haut gehabt und drei derselben blieben 
vollständig unversehrt: alle diese Momente können also nicht ausschlar- 
gebend gewesen sein, wenn sie auch zum Teil (besonders die Sekundar- 
strahlung des Messings) dazu beigetragen haben mögen, dab die auf dem 
vierten, verbrannten Felde hinzugekommene Schädlichkeit, wahrscheinlich 
die unerkannte Überdosierung, so unheilvolle Folgen gehabt hat. Sonst 


Tödlicher Ausgang einer Haut- und Darmverbrennung. 1041 


müßte man annehmen, daß eine besondere Verletzlichkeit gerade der 
rechten Unterbauchgegend vorhanden war, oder daß irgendeine andere 
Schädlichkeit, zum Beispiel ein Trauma, wie in einem von Seitz und 
Winter erwähnten Fall, diese Gegend vor oder nach der Bestrahlung 
betroffen hätte. Aber für die beiden Annahmen haben wir keinerlei An- 
haltspunkte und die erstere wird noch dadurch besonders unwahrscheinlich, 
daß Haut und Darm gleichzeitig erkrankten, also beide in ihrer Wider- 
standsfähigkeit herabgesetzt hätten sein ‚müssen. 

Wir haben aus dieser harten Erfahrung die Lehre gezogen, dab wir 
uns überhaupt nicht mehr so nahe an die „obere Grenze des Erlaubten“ 
heranwagen, sondern immer noch einen gewissen Spielraum für unvorher- 
wesehene und unerwünschte Betriebsstörungen lassen, die ja wohl bei einer 
so komplizierten Apparatur nie ganz vermeidbar sein werden. Was die 
durch Aichung der Röhren festgestellte, beabsichtigte Dosis anlangt, so 
war sie an sich wohl nicht zu hoch. Das beweist ja schon die Unversehrt- 
heit der drei Hautfelder. Die Bestrahlungszeit von 50—60 Minuten für 
das Feld geben Seitz und Wintz in ihrer grundlegenden Arbeit als die 
Norm an, eine Stunde wendet auch Steiger an; der sogar eine Ober- 
tlächendosis von 60-65 X unter 0,5 mm Zink verabfolgt, und diese Dosis 
nach 14 Tagen wiederholt, und zwar ohne seit Juni 1917 bis zu meiner 
Veröffentlichung am 31. VIII. 18 Schädiguugen erlebt zu haben. Flatau 
gibt, als seit einem ‚Jahr erprobt. 50 X als die dreimal wiederholte Haut- 
dosis an, gemessen, wie unserem Fall. mit dem Fürstenauschen Intensi- 
meter. Winter gab in 60-90 Minuten etwa 80 X auf jedes Feld, bei 
anfangs 23, später 30 cm-Fokushautabstand und demselben Instrumentarium 
wie wir es hatten. Die von Opitz getadelte Ungenauigkeit der Angabe nach X 
braucht daher für die Klärung unseres Falles nicht herangezogen zu werden, 
so selbstverständlich natürlich das Bestreben ist, diese ungenaue Angabe 
durch auf genauere Meßmethoden sich stützende zu ersetzen. Aber lange 
Zeit scheinen nur Erlangen und Freiburg im glücklichen Besitze eines 
Iontoquantimeters gewesen zu sein, uns ist es trotz heißen Bemühens erst 
jetzt (Dezember 1919) gelungen, ein solches zu erringen, und so mußten 
wir uns bis dahin noch mit dem Dessauerschen Elektroskop und dem 
Fürstenauschen Intensimeter begnügen, das ja nach Krönigs und 
Friedrichs Feststellung auch als durchaus brauchbares Meßinstrument 
gelten darf, was freilich von anderen wieder bestritten wird. Allerdings 
sind mir Zweifel gekommen, ob die in unserem Röntgenjournal gemachte 
Angabe, dal nach dem Fürstenauschen Intensimeter zweimal 40, einmal 
50 X gegeben worden seien, richtig ist; denn es wurden mit dem Inten- 
simeter unter 1 mm Messing 10 F in der Minute gemessen, in der Stunde 
also 600 F gegeben. Die Volldosis Sabouraud-Noire für die Haut ist aber 


o 


1042 | v. Franque, 


nach Immelmann und Schütz (F. d. Röntg. 22, 1914, S. 540) gleich 
150 F; diese sollen bei mittelweicher Strahlung allerdings gleich 10 X 
nach Kienböck sein, und so berechnet wären in unserem Falle 40—50 X 
gegeben worden. Bei harter Strahlung, um die es sich bei uns handelte. 
sollen aber 150 F nach Immelmann und Schütz gleich 25 X sein, so 
daß danach also 100 X gegeben worden wären. Dies wäre immer noch 
weniger, als von vielen Seiten bei harter Strahlung und starker Filterung 
als in einer Sitzung verabreicht angegeben wurde?) und als wir selbst, wie 
oben angegeben, häufig und mehrmals hintereinander verabfolgten. Nach 
den oben angeführten Angaben wurde und wird von einer ganzen Reihe 
von Autoren in gleicher Weise ohne Schaden gearbeitet. Doch ist hinter 
alle Angaben nach X ja bei harter Strahlung ein großes Fragezeichen zu 
setzen, die ganze Dosimetrie ist wissenschaftlich noch nicht geklärt und 
die gegenseitige Umrechnung der Maßeinheiten der verschiedenen Dosi- 
meter. wird neuerdings wohl mit Recht als ganz in der Luft schwebend 
und daher unzulässig erklärt. Wieviel „X“ also in Wirklichkeit gegeben 
worden sind, wissen wir nicht, doch brauchen wir für unseren besonderen 
Fall auf die/ungeklärte Dosimetriefrage nicht einzugehen: Daß an und für 
sich durch die gewählte Anordnung und die beabsichtigte Dosis die 
Erythemdose nicht überschritten war, zeigte die Reaktionslosigkeit aller 
Felder bei den ersten beiden Bestrahlungen und dreier Felder bei der 
- dritten. 

Zusammenfassend möchte ich sagen: Die Ursache der schweren Ver- 
brennung war in unserem Falle eine durch eine nicht sofort erkannte, vie!- 
leicht auch nicht ohne weiteres erkennbare?) Betriebsstörung bedingte 
Überdosierung auf dem beschädigten Felde, unterstützt vielleicht durch die 
Sekundärstrahlung des Filters. Neuerdings hat Steuernagel (M. med. 
W. 1919, Nr. 50) über mehrere zunächst unerklärliche Verbrennungen 
bei Anwendung der Glühkathodenröhren berichtet, welche schließlich durch 
die außerordentlich starken Netzspannungsschwankungen im Netze des» 
Würzburger städtischen Elektrizitätswerkes ihre Erklärung fanden. Es 
scheint nicht unmöglich, daß solche auch bei unserem Unfall eine Rolle 
spielten. Jedenfalls beweist unsere Beobachtung nichts gegen die Tiefen- 
therapie als solche, zeigt aber immerhin, daß unbeabsichtigte Schädigungen 
bei derselben leicht vorkommen können und vor allem, wie Eymer mit 
Recht bemerkt, „daß die neuen Apparate und Filter einer ganz besonders 
genauen Handhabung bedürfen, da sie uns ein nach Art und Menge vie: 





1) Z.B. Warnekros (Zt. 81, 8. 581), 1. Serie jedes Hautfeld 30 Minuten 
unter 0,5 mm Zink, 2. u. 3. Serie 60 Minuten, 4. Serie 40 Minuten. 

2) Vgl. Wachtel, Über die Inkonstanz der Strahlungen der heutigen Rönt- 
genröhren usw. Strahlentherapie 7, 1916. 


Tödlicher Ausgang einer Haut- und Darmverbrennung. 1048 


differenteres Agens liefern als die schwächeren alten Apparate“. Vor allem 
scheint mir die sich aus unserer Beobachtung ergebende Lehre wichtig, 
daß jede einzelne Apparatur ganz vorsichtig ausprobiert und biologisch 
ausdosiert werden muß, daß wir also den Angaben den betreffenden Firmen 
und Erfindern über ihre Wirksamkeit und Unschädlichkeit nicht obne weiteres 
vertrauen und auch die von anderen Instituten angegebenen Anordnungen 
nicht ohne- eigene Nachprüfung anwenden dürfen, was freilich seither auch 
von Seitz und Wintz hervorgehoben wurde. Heimann!) hat aber ganz 
recht, wenn er sagt, daß man bisher der Meinung sein durfte, daß Publi- 
kationen oder sonstige Mitteilungen für gewöhnlich berechtigen, eine Methode, 
welche als verläßlich und ungefährlich geschildert wird, nachzuahmen. Daß 
dies für die Tiefenbestrahlung nicht gilt, haben erst unsere trüben Er- 
fahrungen gezeigt, und in diesem Sinne glaube ich auch heute noch, daß 
die in meiner ersten Mitteilung ausgesprochene Warnung zur Vorsicht für 
die praktische Röngentherapie berechtigt war und ist. Denn auch heute 
noch sind die von den neuen Apparaten gelieferten Strahlengemische in 
ihrer Zusammensetzung und Wirkung nicht hinreichend bekannt. 


Ich möchte heute noch die Bittean die die neuen Methoden ausprobierenden 
Kollegen hinzufügen, ihre etwaigen üblen Erfahrungen nicht erst nach 
Jahr und Tag, sondern möglichst frühzeitig mitzuteilen, und so nicht nur’ 
zur rascheren Klärung beizutragen, sondern auch andere vor den gleichen 
Unglücksfällen zu bewahren. 


Wenden wir uns nun der klinischen Würdigung unseres Falles zu, 
so liegt seine Bedeutung darin, daß er, nachdem die primäre Darmver- 
brennung im Franzschen Falle angezweifelt worden war, zum ersten Male 
eine solche, und zwar nach einmaliger Bestrahlung mit härtesten Strahlen 
und Schwerfilter nach dreimonatiger Pause bei anscheinend ganz intakter 
Haut sicher erwiesen hat. Denn bei dem ein Jahr vorher (1916) be- 
obachteten, aber leider erst ein Jahr nachher (1918) aus der Bummschen 
Klinik veröffentlichten Fall von Haendly?) war noch schwache Filterung 
angewandt worden; die Einzelheiten der Bestrahlung sind leider nicht genau 
mitgeteilt. Ein weiterer Fall aus der Bummschen Klinik aus dem Jahre 
1916 wurde von Warnekros erst 1918 (im Druck erst 1919) mitgeteilt. 
Hier war es bei „extrem intensiver Bestrahlung‘ wegen Carcinoma cervicis 
zu Erythem mit tiefgehender Nekrose und Dünndarmfistelbildung gekommen. 
Genauere Angaben über die Dosis sind nicht gemacht (Zt. f. Geb. 81, 
S. 580). In den ersten, in allerletzter Zeit nur zusammenfassend mit- 
geteilten Fällen von Eckelt handelt es sich ebenfalls um serienweise, 


1) Zbl. f. Gyn. 1918, Nr. 32. 
-3 A. f. Gyn. u. Geb. 109, 1918. 


1044 v. Franqué, 


längerdauernde Bestrahlungen mit bewußter Überschreitung der Erythen- 
dose bei Karzinom. Ob es sich.um primäre Darmschädigungen handelte. 
das geht aus dem kurzen Bericht nicht mit Sicherheit hervor, welche: 
lautet: „Bei vier von acht bis zum Exitus letalis von Diarrhoen begleiteten: 
Fällen fanden sich bei der Sektion in Darnschlingen, die im Bereich der 
Bestrahlungsfelder mit der Bauchwand verklebt waren, teils narbige, teil- 
ulzeröse Veränderungen.“ Auch ich erlebte einmal, daß ein ursprünglic). 
in erfreulichster Weise gebesserter Kollumkrebs nach der üblichen Serier.- 
bestrahlung schließlich unter eigentümlich peritonitisch-septischen Ersche:- 
nungen zu Grunde ging, ohne daß jemals lokale Hauterscheinungen auf- 
getreten waren. Da es sich hier um eine auswärtige Patientin handel. 
konnte die Obduktion nicht ausgeführt werden. Ich bin jetzt geukict. 
diesen Fall aufzufassen als primäre Darmschädigung, an die sich d. 
schweren zum Tode führenden septischen Erscheinungen anschlossen. Doel. 
war bei der Patientin gleichzeitig auch Radium angewandt worden. 

Flatau ist der Meinung, daß die Darmerkrankungen nicht prim:r 
durch die harte Röntgenstrahlung verursacht werden, sondern Folge «Ir 
ausgedehnten Bauchdeckennekrose sind, welche Haut, Unterhautzellgeweh-. 
Faszie, ja sogar die Muskulatur durchsetze. Unter dem Einfluß des «ir 
ganze Tiefe der Bauchdecke ergreifenden reaktiven Entzündungsprozes-e- 
kommt es zu einer adhäsiven umschriebenen peritonealen Reizung. d+ 
meistens mit einer Adhärenz der Dünndarmschlingen vergesellschafter ist. 
Nun erst traten als Folge der gehinderten Beweglichkeit und des peritoneala: 
Reizes Schmerzen, Koliken und Störungen der Peristaltik auf. Auf dies 
Weise, durch nachträgliche Nekrotisierung der Darmwand von der fert- 
schreitend nekrotisch werdenden, anscheinend etwas vernachlässigten Haut- 
verbrennung aus, ist offenbar tatsächlich die Darmfistel im Falle Steiger: 
entstanden, in dem ursprünglich überhaupt keine Darmerscheinungen l- 
standen, die erste Hautschädigung acht Monate nach der Bestrahlung. üi- 
Fistel, ohne ernste Störung des Allgemeinbefindens erst zwei Jahre naei. 
derselben auftrat. 

Diese sekundäre, späte Entstehung von der nekrotischen Bauchdeci. 
aus möchte ich auch in unserem Falle für die Dickdarmfistel annelıme: 
denn nach dem Abklingen der primären akuten Darmschädigung funk: - 
nierte der Darm über ein Jahr lang ganz normal und es bestanden wälırei.. 
des Klinikaufenthaltes keine peritonitischen und Darmsymptome. Später 
müssen sie wohl vorhanden gewesen sein, denn bei der Operation ui. 
Sektion erwies sich nicht nur die ganze Bauchwand schwer geschäd': 
sondern auch das Peritoneum mit der hinteren Faszie zu einer dicken. 
graugelben Schwarte verbacken und der Diekdarm mit der Bauchwan! 
verwachsen. Leider konnte die Bauchwand wegen der nach der Operati t 


Tödlicher Ausgang einer Haut- und Darmverbrennung. 1045 


eingetretenen Gangrän nicht mehr histologisch untersucht werden. Man 
kann aber wohl als sicher annehmen, daß die. von Heck im Dünndarm 
beschriebenen Gefäßveränderungen auch in der Haut bestanden, und daß 
der zunehmende Gefäßverschluß, zusammen mit sekundären Infektionen, 
die weder an der Haut noch im Darm ausbleiben konnten, die Ursache 
einerseits der fortschreitenden Hautnekrose, andererseits der Darmulzerationen 
war, die also beide nicht sofort durch die Verbrennung, sondern erst ganz 
allmählich entstanden, und damit ist das Auftreten der Darmfistel so lange 
Zeit nach der Verbrennung erklärt. Hätte diese sofort vollständige Nekro- . 
tisierung der ganzen Bauchwand und des Darmes hervorgerufen, so hätten 
Fistelbildung und Ende kaum so lange auf sich warten lassen. 

Aber Operation und anatomische Untersuchung zeigten auch schwerste, 
zum Teil abgeheilte und zu einer Stenose führende Veränderungen an dem 
untersten Ileum, das nicht mit den Bauchdecken verwachsen war; diese 
Veränderungen konnten: aber nicht in dem Sinne Flataus, durch Fort- 
leitung von der Bauchwand aus entstanden sein. Hier haben wir die 
anatomisch nachweisbaren Spuren und Reste der schweren akuten Darm- 
erkrankung vor uns, welche sich klinisch unmittelbar im Anschluß an die 
Hautverbrennnng bemerkbar gemacht hatte und schon damals fast zum _ 
Tode geführt hätte. Es kann für diese Darmteile nicht dem geringsten 
: Zweifel unterliegen, daß sie durch die Bestrahlung unmittelbar schwer ge- 
schädigt worden sind, indem Epithel und Mukosa streckenweise direkt 
nekrotisiert wurde. Den gleichen Prozeß werden wir dann auch für den 
leider nicht selbst untersuchten Blinddarm annehmen müssen. Aber diese 
akute Schädigung ist zum größten Teil wreder abgeheilt, die von Epithel 
entblößten Stellen nachträglich wieder von demselben überzogen worden, 
wie die Partieen des Ileum vermuten lassen, an denen anstelle der Schlgim- 
haut eine einfache Epithelschicht der Submukosa oder sogar Muskularis 
unmittelbar aufsitzt. Auch zu einer narkjgen Stenose war es ja gekommen. 
Es ist wahrscheinlich, daß ohne das Hinzutreten der sekundären, fort- 
schreitenden Nekrose de Bauch- und Darmwand schließlich doch noch 
klinische Heilung eingetreten wäre, wie ich sie zurzeit meiner ersten Mit- 
teilung noch erhoffte. Die nach so langer Zeit erst eingetretene Fistel- 
bildung und der üble Ausgang schien mir ein derartiges Novum und so 
unerklärlich, daß ich an das Hinzutreten neuer Schädlichkeiten, etwa einer 
tuberkulösen Infektion glaubte. Doch hat ja die Untersuchung des Herrn 
Heck die Abwesenheit derartiger Dinge und in den nachgewiesenen Ge- 
fäßveränderungen eine hinreichende Erklärung gebracht. Denkbar ist, daß 
die bei der aus äußeren Gründen leider nur unvollkommen ausführbaren 
Obduktion gefundene Leberzirrhose die Ausbildung der Nekrose begünstigt 
hat. Als Folge der Bestrahlung kann die Leberzirrhose aber nicht auf- 

Strahlentherapie. Bd. X. 67 


1046 v. Franque, Tödlicher Ausgang einer Haut- und Darmverbrennung. 


gefaßt werden, da sich die bestrahlten Felder weit unterhalb der Leber 
befanden und diese unmöglich in einen der Strahlenkegel fallen konnte. 
Ob die andauernde Resorption toxischer Substanzen aus den chronischen 
Haut- und Darmgeschwüren vielleicht dazu führen konnten, mag der Ent- 
scheidung der pathologischen Anatomen und Physiologen überlassen bleiben. 
Doch konnten jedenfalls bei der Patientin, einer Gastwirtsfrau, auch andere 
Ursachen mit im Spiele sein. 

Zum Schlusse möchte ich nochmals betonen, daß es auch mir nicht 
richtig erscheint, die bekannt gewordenen ungünstigen Fälle, namentlich 
die Darmschädigungen, gegen die Röntgentiefentherapie überhaupt auszu- 
spielen; aber zu größter Vorsicht bei der Anwendung neuer Methoden 
müssen sie immer wieder mahnen, namentlich bei gutartigen Erkrankungen: 
für unseren Fall könnte ein Feind der Strahlentherapie, ohne Widerspruch 
befürchten zu müssen, bemerken, daß wir ihn mit großer Sicherheit inner- 
halb 14 Tagen glatt geheilt hätten, wenn wir statt der Bestrahlung die 
vaginale Totalexstirpation der Uterus vorgenommen hätten. Doch haben 
wir inzwischen eine ganze Reihe von uns geeignet erscheinenden Fällen 
durch Röntgenkastration in einer Sitzung nach Seitz und Wintz be- 
. handelt und zwar mit gutem Erfolg und ohne Schädigung. Herr Dr. 
Martius hat über dieselben am 13. Januar 1920 in ‚der niederrhein. Ges. 
für Natur und Heilkunst berichtet. Bezüglich des Karzinoms stehe ich 
noch immer auf dem in meiner Arbeit in der Z. f. Geb. 77, 1914 ein- 
genommenen Standpunkt, daß ich operiere, was ohne allzugroße Gefahr 
operiert werden kann und bei den übrigen Fällen von der kombinierten 
Anwendung von Radium- und Röntgenstrahlen in der Zukunft noch Gutes 
erwarte. Eigene Erfahrungen, so wie die inzwischen erfolgten Veröffent- 
lichungen scheinen mir in dieser Auffassung Recht zu geben. 


Aus der Röntgenabteilung des Hospitals zum heiligen Geist in Frankfurta.M. 
(Vorstand: -Dr. Groedel). 


Beseitigung einer Struma-und Heilung einer Herzinsuffizienz 
durch Röntgenbestrahlung der Ovarien. 


Ein Beitrag zur Fernwirkung der Röntgenstrahlen, 
speziell. auf endokrine Drüsen. 


Von 


Priv.-Doz. Dr. Franz M. Groedel, Frankfurt a. M. und Bad Nauheim. 


ine Fernwirkung der Röntgenstrahlen kann auf zweierlei Weise zustande 

kommen: Einmal, indem an der Einfallsstelle der Röntgenstrahlen 
Stoffe gebildet werden, die über das Zirkulationssystem zu röntgenempfind- 
lichen Organen gelangen und dort, ohne daß diese Organe von den Röntgen- 
strahlen selbst getroffen werden, charakteristische Röntgenwirkungen aus- 
üben; das andere Mal, indem an der Einfallsstelle der Röntgenstrahlen die 
Funktion eines Organs, speziell einer Drüse, verändert und hierdurch se- 
kundär die Funktion anderer — nicht bestrahlter — Organe resp. Drüsen 
beeinflußt wird. Dabei ist es nicht ausgeschlossen, daß auch in dem 
letzten Falle der erstgenannte Faktor mitwirkt. Der erste Modus wäre als 
eigentliche Fernwirkung, der letztere als indirekte Fern- 
wirkung zu bezeichnen. 

Ein klassischer Fall eigentlicher Fernwirkung der Röntgenstrahlen — 
Beseitigung lange bestehenden Bronchialasthmas durch Abdomenbestrahlung 
— wird in der folgenden Abhandlung aus meinem Laboratorium mitgeteilt 
werden. | 

Wichtiger wegen ihrer event. Folgen für den gesamten Körperhaushalt 
ist wohl die indirekte Fernwirkung der Röntgenstrahlen, speziell auf endo- 
krine Drüsen. Ich konnte seither nur einen Fall genauer beobachten. 

Die etwas adipöse, sehr kräftige Patientin kam 1908, damals 40 Jahre 
alt, zum erstenmal in meine Behandlung. Sie gab an, niemals krank ge- 
wesen zu sein, zwei gesunde Kinder zu haben, aus gesunder Familie zu 
stammen und erst seit vier Jahren an Herzbeschwerden zu leiden, die von 
Jahr zu Jahr an Intensität zugenommen hätten. Eine leichte Struma habe 
sich nach dem ersten Wochenbett ausgebildet, sei aber erst ın den letzten 
vier Jahren stärker hervorgetreten. e 

Die Untersuchung ergab unter anderem sehr leise Herztöne. sehr 
erregte und unregelmäßige Herztätigkeit, mittelstarke Vergrößerung des 

67* 


1048 | Groedel, 


Herzens, dessen „schlaffe* Form im Röntgenbild besonders auffiel. Die 
Schilddrüse war diffus schwammig vergrößert. Sie war etwa zwei Fäuste 
groß, erstreckte sich aber nicht hinter das Sternum. 

Ich behandelte Patientin nur kurze Zeit. Nach vier Jahren (1912 
sah ich sie wieder und zwar in einem Konsilium mit dem Hausarzt, einen 
Chirurgen und einem Gynäkologen. Die früher blühend aussehende Fra: 
erschien auf den ersten Blick vollkommen’ ausgeblutet. Sie hatte bereit: 
seit einem Jahr an häufigen Ohnmachten und an unregelmäßigen starken 
Blutungen zu leiden gehabt, die in den letzten Wochen trotz aller Gegen- 
mittel fast kontinuierlich bestanden. Als Ursache war ein Uterus myo- 
matosus (intramurale Form) festgestellt worden. 

Das Konsilium hatte den Zweck, die Frage zu lösen, ob eine Ope- 
ration noch möglich sei. Ich entschied mich ebenso wie der Hausarzt uni 
der Gynäkologe hiergegen und schlug Röntgenbestrahlung vor. 

Es wurde mit breitem Tubus abwechselnd auf drei Bauchdeckenfelder 
unter 3mm Aluminium im Verlaufe einer Woche je die Hautmaximaldosi:- 
appliziert. - Nach der ersten Serie sistierten die profusen Blutungen. Nacl 
14 Tagen trat eine starke Menstruation ein. Hiernach neue Bestrahlung. 
die von kurzer, dreitägiger schwacher Blutung gefolgt war. Nach zwei 
Monaten dritte Serie, die zum dauernden Sistieren des Menses führte. 
Später noch zwei Bestrahlungen in größeren Abständen. 

Schon während der Röntgenbehandlung war Patientin zusehends auf- 
 geblüht. Bereits nach der zweiten Bestrahlung konnte sie allen ihren 
häuslichen Pflichten nachgehen. Auch die Herzbeschwerden verschwanden. 
Die Herztöne wurden kräftig, die Herzaktion regelmäßig und — das Auf- 
fallendste — die Struma verschwand. Die Schilddrüse erscheint hew: 
fast normal und bei Betastung nur minimal vergrößert. Bei größeren Auf- 
regungen schwillt sie noch etwas an. 

Die Deutung des Falles dürfte keine besonderen Schwierigkeiten bieten. 
Fassen wir das Wichtigste nochmals zusammen: 

Bei einer Frau, die jahrelang an einer durch eine Struma verursachten 
Herzinsuffizienz gelitten hatte, traten infolge eines Uterus myomatosu: 
profuse verstärkte Menstruationen auf, die innerhalb kurzer Zeit zu einer 
lebenbedrohenden Erschöpfung des schon seit Jahren durch den Kropf 
geschädigten Herzens führten. Da die operative Bekämpfung nicht melhır 
möglich war, wurde Röntgentherapie vorgeschlagen und wider Erwarten 
. erfolgreich durchgeführt. Aber nicht nur das gynäkologische Leiden wurde 
geheilt. Auch der mächtige Kropf verschwand und das Herz erholte sicl: 
innerhalb weniger Wochen so vollständig, daß die Symptome der Herz- 
insuffizienz, die zuvor in hohem Maße ausgebildet waren, definitiv bese:- 
tigt wurden. 


Beseitigung einer Struma und Heilung einer Herzinsuffizienz. 1049 

Also eine eklatante Fernwirkung der Ovarienbestrah- 
lung auf dieHyperplasie und Hyperfunktion der Schild- 
drüse. 

Daß zwischen der Funktion der Keimdrüsen und der Schilddrüse be- 
stimmte Beziehungen bestehen, ist heute feststehend. 

In der Röntgenliteratur war jedoch hierfür bis vor kurzem noch kein 
Beweismaterial niedergelegt. 

Wetterer!) z.B. erwähnt nur kurz, „daß einige Autoren nach Be- 
strahlung des Gesichtes, besonders aber des Halses, auch der Hände und 
der Füße jüngerer Patientinnen, mehrfach eine Beeinträchtigung der Ova- 
rialfunktion, die in Menstruationsstörungen ihren Ausdruck fand, kon- 
statierten, die sie aùf indirekte Wirkung der X-Strahlen zurückführten. 
Speziell H.E. Schmidt und Fraenkel konnten Veränderungen und 
Verzögerungen der Periode von mehr oder weniger langer Dauer als 
Nebenwirkung der Röntgenbestrahlung konstatieren, letzterer am häufigsten 
nach Bestrahlung der Schilddrüse“. 

Wetterer hat aber in Übereinstimmung mit Ritter Ähnliches nie 
beobachtet und glaubt mit diesem, daß in den Fällen von Schmidt und 
Fraenkel die Abdominalgegend nicht genügend abgedeckt war. 

Andererseits betont er aber, daß an sich denkbar sei, daß eine 
Funktionsverminderung der einen Drüse auf die Funktion der anderen 
zurückwirkt oder daß eine Fernwirkung statthaben könne. 

Über sekundäre Röntgenwirkung der Ovarialbestrahlung auf die Schild- 
drüse berichten weder Wetterer noch, soweit ich sehe, die meisten 
anderen Autoren. 

So sagt kürzlich noch H. Fuchs in seinem Bericht über „Erfolge 
der Röntgentiefenbestrahlung bei gutartigen gynäkologischen Erkrankungen“ 
in Nr. 25 (1919) der Berliner klinischen Wochenschrift: „Die Schilddrüse 
spricht nach meinen Erfahrungen weder auf die Eierstocks- noch auf direkte 
Bestrahlung stark an.“ 

Und doch ist, wie gesagt, die weitgehende gegenseitige funktionelle 
Abhängigkeit der endokrinen Drüsen vielfältig bewiesen, und zwar haupt- 
sächlich diejenige zwischen Ovariehn und Schilddrüse. 

Speziell spricht hierfür die Tatsache, „daß auch das Erlöschen der 
Funktion der Keimdrüsen zu einer erheblichen und dauernden Hemmung 
der Schilddrüsenfunktion, zu Myxödem führen kann“, was neuerdings 
Deutsch?) unter Berufung auf die Befunde anderer Autoren durch charak- 
teristische Beispiele belegt hat. 


1) Wetterer, J., Handbuch der Röntgentherapie. Otto Nemnich, Leipzig. 
1914. 2. Aufl. Bd. 1., S. 253. i 


:) Deutsch, Klimax und Myxödem. M. med. W. 1919, Nr. 22. 


1050 | Groedel, 


Bisher scheint aber in der Literatur die aus dieser Tatsache logischer- 


weise sich ergebende Schlußfolgerung nicht gezogen worden zu sein: dal 
wie die normale Schilddrüsenfunktion durch Kastration zur Unterfunktion. 
so vermutlich auch die Drüsen-Überfunktion zur normalen Funktion ge- 
bracht werden kann. 

Von einer Publikation meines Falles hatte ich seither Abstand ge- 
nommen, da mir wohl zufälligerweise kein Parallelfall zur Beobachtung 
gekommen ist. Ich habe nur wiederholt über meine Erfahrungen bei der 
einen Patientin in meinen Kursen berichtet. 

Eine neuerliche genauere Durchsicht der Literatur zeigte mir nun 
aber, daß doch schon von anderer Seite ähnliche Beobachtungen gemacl:: 
worden sind. 

So berichtete Mannaberg!) schon 1913 „über Versuche, die Bis 
dowsche Krankheit mittels Röntgenbestrahlung der Ovarien zu beeinflussen“. 

Bei zehn Fällen hatte die von Kienböck ausgeführte Bestrahlung 
den Allgemeinzustand günstig beeinflußt. Die Pulsfrequenz war herunter- 
gegangen, das Gewicht hatte zugenommen, der Exophthalmus war vermin- 
dert, das subjektive Befinden gebessert. Nur die Struma selbst wurde 
- wenig beeinflußt. Bei drei Fällen wurde auch die Struma mitbestrahlt. 
zweimal mit ungünstigem Erfolg. 

Auf Grund dieser Erfahrungen nimmt Mannaberg an, daß in den Keiru- 
drüsen ein Stoff gebildet werde, welcher in der Schilddrüse jene funktionellen 
Änderungen ‘auslöst, welche ihrerseits den Symptomenkomplex des Morbus 
Basedowii erzeugen, und empfiehlt daher für die mittelschweren Fälle di. 
Strahlenbehandlung. 

Auf entgegengesetztem Standpunkt steht De v. Graff?). Er sa. 
in einem Falle nach einer Uterusexstirpation, in einem anderen Falle nal. 
röntgenologischer Kastration einen typischen Basedow entstehen un: 
bezeichnet daher „die Basedowsche Krankheit als Kontraindikation geerı. 
gynäkologische Röntgentherapie“. 

Demgegenüber ist wieder auf einen erfolgreich bestrahlten Fall a. 
verweisen, den Salzmann?) erst kürzlich mitgeteilt hat. 

Bei der 45jährigen Frau führte‘ wegen Myomatose vorgenummen: 
fünfmalige Bestrahlung der Ovarien zu rapider Verkleinerung einer se! 
15 Jahren bestehenden zwei Fäuste großen knolligen Struma. Tachykardı 
und Durchfälle verschwanden. das Körpergewicht hob sich in vier Wochen. 
um 6'/, kg. 


13) W. kl}. W. 1913, Nr. 17. 
2, W. kl. W. 1914, Nr. 5, 
3) Zt. f. Fortb. 1919, Nr. 11. 


Beseitigung einer Strama und Heilung einer Herzinsuffizienz. 1051 


Aus den vorstehenden Erörterungen ergibt sich also die Tatsache, 
daß wie das normale oder operativ bewirkte Erlöschen der Keimdrüsen- 
funktion, so auch die Röntgenkastration zu einer Umstellung der Schild- 
drüsenfunktion führen kann. Wie wir sehen, liegen in der Literatur Bei- 
spiele für Hypofunktion und für Hyperfunktion der Schilddrüse als Folge 
der Kastration vor. Allerdings scheint die Hyperfunktion die seltenere 
Folge zu sein Die innere Sekretion, ihre Störungen und ihre Beeinfluß- 
barkeit stellen ja überhaupt noch ein Kapitel mit vielen ungelösten Fragen 
‘dar und so müssen wir also zu diesen auch die Frage rechnen, in welcher 
Weise die Röntgenbestrahlung einer endokrinen Drüse auf die sogen. 
Innersekretion wirkt. 

Immerhin können wir heute bereits einige Leitsätze für unser me 
röntgentherapeutisches Handeln aufstellen: 

1. Nach Kastrationen ist wiederholt Myxödem beobachtet worden. 
Aus der Röntgenliteratur ist zwar nicht ersichtlich, ob gleiches nach 
Röntgenkastration festgestellt worden ist. 

Jedenfalls dürfte es sich aber empfehlen, in Zukunft hierauf zu achten 
und schon jetzt die Bestrahlungstechnik danach einzurichten. Es ist also 
wohl zweckmäßig, durch die erste Vollsitzung (oder die erste Serie). keine 
absolute Amenorrhoe herbeizuführen, vielmehr die Dosis so zu bemessen, 
daß erst die in dreiwöchigen Intervallen vorzunehmende zweite oder dritte 
Sitzung die Behandlung zum Abschluß bringt. 

2. Ob andererseits nach Kastrationen, speziell nach Ovarienbestrahlung, 
Hyperfunktion der Schilddrüse auftreten kann, ist noch nicht erwiesen. 
Der eine von Graff beobachtete Fall kann, solange er nicht durch gleich- 
lautende Mitteilungen ergänzt wird, nicht beweisend sein. Jedoch werden 
wir auch hierauf in Zukunft unser Augenmerk richten müssen. 

3. Dagegen zeigte uns der Zufall, daß bei Hyperfunktion der Schild- 
drüse bisher (zwölf Fälle von Basedow resp. von Struma) die Röntgen- 
kastration in günstigem Sinne regulierend auf die Schilddrüsenfunktion wirkt. 

Wir sind also berechtigt, bei Patientinnen, die bereits das klimakte- 
rische Alter erreicht haben, auch einer Hyperfunktion der Schilddrüse 
wegen die Röntgenkastration vorzuschlagen. 

4. Liegt gleichzeitig eine Myomatose vor, so würde das Bestehen einer 
Schilddrüsen-Hyperfunktion die Indikationen für die Röntgenkastration auch 
jüngerer Frauen wesentlich ergänzen. 

5. Bei operativ nicht zugänglichen, besonders schweren Fällen VOR 
Kropfstörungen (Thyreotoxikose. Kropfkompression der Trachea, Basedow ) 
ist auch ohne das Vorliegen eines Myoms die Ovarialbestrahlung als event. 
lebenserhaltende Maßnahme berechtigt. 





Aus der Röntgenabteilung des Hospitals zum Heiligen Geist in Frankfurt a. M. 
(Vorstand: Priv.-Doz: Dr. Franz M. Groedel, Frankfurt a. M.- 
Ä Bad Nauheim). 


Beseitigung chronischen Bronchialasthmas durch Fern- 

wirkung der Röntgenstrahlen bei Milzbestrahlung, zugleich 

ein Beitrag zur Erklärung der Röntgenstrahlenwirkung bei 
Asthma bronchiale. 


Von’ 
Dr. med. Leo Drey, Assistenzarzt, 
und Dr. med. Heinz Lossen, Volontär der Abteilung. 


urch einen Zufall wurde Schilling auf die Tatsache der röntgen- 

therapeutischen Beeinflußbarkeit des Asthma bronchiale aufmerksam. 
Er berichtete darüber 1906 auf dem 23. Kongreß für innere Medizin zu 
München (1): „Ein Patient, der an Bronchiolitis exsudativa mit so hefti- 
gen asthmatischen Zuständen litt, daß er Harn und Kot während derselben 
nicht halten konnte, wurde aus diagnostischen Gründen durchleuchtet und 
erzählte nachher spontan, daß er am Tage und in der Nacht nach der 
Bestrahlung garnichts expektoriert hatte, was seit drei Jahren nicht mehr 
vorgekommen war. Die Auswurfsmenge, die früher täglich !/, Liter be- 
tragen hatte, ging im Laufe der nächsten Woche so weit herunter, dal 
er kaum den sechsten Teil sammeln konnte. Die Asthmaanfälle blieben 
vollständig aus; Curschmannsche Spiralen waren nicht mehr nachzu- 
weisen. Da der Patient, nachdem allerdings die Besserung schon frappant 
eingesetzt hatte, Arzneimittel bekam, konnte ich den Fall nicht als rein 
betrachten.“ In der Folgezeit konnte Schilling noch 9 Patienten be- 
strahlen, die wenigstens 14 Tage vor der Röntgentherapie keine inneren 
Mittel erhalten hatten. Er sah bei allen Fällen ein fast sofortiges Schwin- 
den der vorher großen Auswurfsmenge, sowie eine ganz auffallende Besserung 
der subjektiven und objektiven Symptome. Über Dauerheilung hat er sich 
nicht ausgesprochen, da die Zeit seit Beginn dieser Behandlungswei= 
damals noch zu kurz war. 

Die Erfahrungen Schillings hat Steffan (2) an Hand eigener 
Fälle in der anschließenden Diskussion bestätigt. Er kontrollierte seine 
Befunde durch Betrachten des mikroskopischen Sputumbildes. Die anfang- 
reichlich vorhandenen Spiralen und Kristalle waren im Laufe der Be- 








Drey, Beseitigung chron. Bronchialasthmas durch Fernwirkung usw. 1053 


strahlung ziemlich verschwunden. Auch im Blute war die anfänglich recht 
ausgesprochene Eosinophilie, wenn auch nicht ganz, so doch zum größten 
Teil zurückgegangen. v. Jaksch (3) bemerkte dagegen, daß er zwei 
Patienten ohne irgendeinen dauernden Erfolg mit Röntgenstrahlen be- 
handelt hätte. | | 

Es.mag hier auch noch angefügt werden, daß Levy-Dorn (4), der 
1896 bei einer 28jährigen Verkäuferin erstmalig einen asthmatischen An- 
fall im Röntgenbild beobachten konnte, späterhin nichts von einer Besserung 
des seit zwei Jahren therapeutisch unbeeinflußt gebliebenen Leidens — 
eine Bronchitis sicca mit konsekutiver Lungenblähung und Asthma — be- 
richtet. | 

Auf dem 28. Balneologenkongreß zu Berlin im Jahre 1907 teilte dann 
auch Immelmann (5) mit, daß er bei der Behandlung der chronischen 
Bronchitis und des Bronchialasthmas mittels Röntgenstrahlen außerordent- 
lich günstige Erfolge erzielt habe, auf die er 1908 in der Berliner medi- 
zinischen Gesellschaft (6) nochmals zu sprechen kam. Oft nach 1—2 Be- 
strahlungen seien die Erscheinungen der asthmatischen Bronchitis und der 
akuten Asthmaanfälle geschwunden. Levy-Dorn (7) bemerkte in der 
Diskussion, daß er ebenfalls gute Erfolge gehabt habe. 

Eingehend berichten 1908 Eckstein (8) im Verein deutscher Ärzte 
in Prag über zwei geheilte Fälle und 1909 Gottschalk (9) im ärztlichen 
Verein Stuttgart über vier bedeutend gebesserte Fälle, denen er im Ver- 
lauf der Zeit weitere hinzugefügt hat, so daß er auf dem 5. Kongreß der 
. Deutschen Röntgengesellschaft (10) von insgesamt 10 Fällen, davon vier 
sehr schweren und sechs leichteren sprach. In der Diskussion bemerkte 
Immelmann (11), daß es seinen Patienten, über die er auf dem Bal- 
neologenkongreß (5) und in der Berliner medizinischen Gesellschaft (6) 
berichtet hatte, andauernd gut ginge. „Es gehört“, so.sagte Immelmann, 
„mit zur größten Freude, die in unserem Laboratorium herrscht, wenn ein 
solcher Kranker zu uns kommt, ihn zu behandeln und ihm die Gewißheit 
mit auf den Weg zu geben: er wird sein. Asthma los.“ E. Müller (12) 
sah 1909 ein sehr gutes Resultat bei Asthma bronchiale, wenn er es auch 
in der Hauptsache nur für subjektiver Natur hielt. 

Nochmals referierte Schilling (13) über dieses Thema auf dem 
26.. Kongreß für innere Medizin 1909 in Wiesbaden: „Etwa die Hälfte 
der bestrahlten Patienten ist im Anschluß an die Behandlung gebessert 
‚worden, indem der Auswurf sich wesentlich verringerte und die asthmati- 
schen Beschwerden auf viele Monate schwanden. Ein gutes Viertel aller 
' Patienten ferner kann ich als direkt geheilt bezeichnen, und zwar seit 
Jahren. Dabei bemerke ich, daß nur vier von den als gebessert bezeich- 
neten Patienten während der Röntgenbehandlung chemische oder physika- 


1054 Drey 


lische Heilmittel bekamen, bei allen anderen war die Beobachtung eine reine. 
Die chronischen Bronchitiden jüngerer Individuen scheinen besonders leicht 
beeinflußt zu werden.“ „Diesen Fällen, die zum Teil geradezu glänzend sind. 
steht ein Viertel der Fälle als Mißerfolge gegenüber. Darunter sind zwei. 
die einer sehr intensiven und häufigen Bestrahlung ausgesetzt wurden. Es 
waren allerdings sehr alte Fälle mit Veränderungen an Herz und Gefäßen. 
Die Mehrzahl der nicht reagierenden Bronchitiker. ist jedoch, wie ich 
heute glaube, von mir nicht oft genug bestrahlt worden; nach meinen ersten 
Erfahrungen glaubte ich, dab meist eine einmalige und starke Bestrahlung 
genüge. Ich bin heute der Ansicht, daß bei jugendlichen Personen un! 
bei subakuten Fällen dies genügen mag, nicht jedoch bei chronischen Zu- 
ständen.*“ Ebensolches trug Schilling (14) auch im Nürnberger ärzt- 
lichen Verein vor. 

Im Riederschen Röntgenlaboratorium des Krankenhauses links der 
Isar zu München sah Bachem (15) in je einem Falle von Asthma und 
Asthma bei Bronchitis chronica Besserung. „Derartige Krankheiten werden 
zwar nur in Ausnahmefällen der Röntgentherapie gebracht werden — nicht 
zum wenigsten, weil sie wohl auch gut auf andere Heilmethoden reagieren —. 
doch scheinen sie ihr ein dankbares Feld zu bieten,“ 

Zum drittenmal berichtete Schilling (16) über mehr als 60 Fälle 
und faßte seine Ergebnisse dahin zusammen, daß man bei chronischer 
Bronchitis und bei Bronchialasthma selbst in jahrelang bestehenden Fäller 
Besserung und Dauerheilung erzielt hat; besonders schlagend seien dir 
Erfolge bei Kindern. 

Trotz dieser ermutigenden Heilresultate ist unseres Wissens seitdem 
nichts Nennenswertes mehr darüber veröffentlicht worden. Eine wirklich 
eingehende Nachprüfung mit unserem doch so weit ausgebauten Therapie- 
instrumentarium hat die Frage also nicht erfahren. In den meisten neueren 
einschlägigen Arbeiten : wird die Röntgentherapie des Asthmas nicht er- 
wähnt [z. B. Treupel (17), Staehelin (18), Bacmeister (19)]. 

Nur noch Wetterer (20) berichtet von 8 Fällen, die ausnahmslos 
chronisch waren, bei denen die üblichen therapeutischen Hilfsmaßnahnev 
sich bereits erfolglos erschöpft hatten. Die Hälfte derselben scheint s- 
nesen zu sein. In 4 Fällen kann Wetterer zwar von keiner Heilung. 
aber von einer erheblichen Besserung sprechen. Schmidt (21) hat wo!. 
eigene Fälle von Bronchialasthma nicht zu behandeln Gelegenheit gehalt. 
‚Jüngst äußerte sich schließlich kurz noch Menzer (22): „Eine Besserun: 
von asthmatischen Erkrankungen durch Röntgentiefenbestrahlungen ist b: 
leichteren Zuständen deutlich erkennbar, in schwereren, veralteten Fäller. 
sind jedoch rasche Erfolge nach meinen Erfahrungen nicht zu erzielen.” 

Auf unserer Abteilung hatten die weniger befriedigenden Erfahrungen. 


Beseitigung chron. Bronchialasthmas d. Fernwirkung d. Röntgenstrahlen. 1055 


die früher gesammelt worden waren, in letzter Zeit zur Einstellung der 
Versuche geführt. Sie sollen ‚aber jetzt mit leistungsfähigerer Apparatur 
wieder aufgenommen werden. 


Durch einen Zufall gelang es uns nämlich kürzlich, bei einem Patienten 
mit Leukämie und Asthma eine günstige Röntgenwirkung zu erzielen, über 
die wir hier auf Anregung unseres Chefs, Herrn Dr. Groedel, berichten 
wollen. - Der Fall scheint uns besonders lehrreich zu sein, einmal für die 
Deutung und den einwandfreien Beweis der günstigen Röntgenstrahlen- 
wirkung auf das Asthma bronchiale, dann aber auch als selten eindeutiges 
Beispiel einer direkten Fernwirkung der Röntgenstrahlen. 


Der 56 Jahre alte Kaufmann L. M. wurde der Abteilung am 7. V. 18 zur 
ambulanten Röntgenstrahlenbehandlung wegen chronischer Iymphatischer Leu- 
kämie von seinem Hausarzt zugeschickt. M. berichtete uns, daß er seit Herbst 
1917 müde sei und sich abgeschlagen fühle, auch habe er vorübergehend an Ge- 
wicht abgenommen. Die äußere Untersuchung ergab eine beträchtliche Vergröße- 
rung von Milz, Achsel- und Leistendrüsen. Blutbefund: 75%, Hb.; 7 Mill. rote, 
30 000 weiße Blutkörperchen; darunter 11%,’Polynukleäre, 1!/,%, eosinophile Leu- 
kozyten, 87%, kleine Lymphozyten und '/,% Übergangsforınen. 

In fünf Sitzungen wurde der Patient nach der bei uns üblichen Technik!) je 
30 Minuten lang von fünf Einfallspforten aus bestrahlt: 

Es wurde je einmal der Reihe nach bestrehlt: Milz (am 7. V. 18), rechte 
Leistengegend (am 10. V.), linke Achselhöhle (am 14. V.), linke Leistengegend (am 
21. V.), rechte Achselhöhle (am 29. V.). 

In der Folgezeit ließ die mehrfach vorgenommene Blutuntersuchung eine 
deutliche Besserung erkennen. Auch die Milz- und Drüsenschwellungen waren 
zurückgegangen. Die Leber überragte noch dreiquerfingerbreit den Rippenbogen. 
In der linken Leistengegend war nur noch eine vergrößerte Drüse fühlbar. 

Ein am 14. IX. 18 aufgenommenes dorsoventrales Thoraxbild — wir unter- 
suchen bei jeder Iymphatischen Leukämie die Hilusdrüsen — zeigt beiderseits die 
Hilusgegend stark beschattet und über dem rechten Zwerchfell einen mit dem 
Hilus im Zusammenhang stehenden Schatten; die Lunge ist stark BuBgegehnk, 
von den Spitzen ist besonders die linke etwas verschleiert. 

Am 23. bzw. 25. IX. 18 wurden dann Leber und lifike Leistengegend nach 
gleicher Methode bestrahlt. Da Patient sich nicht wohlfühlte, unterblieb zunächst 
eine Fortsetzung der Therapie. 

Erst am 14. 1II. 19 sowie am 21. und 28. III. bestrahlten wir Leber, Milz 
und linke Leistengegend. 

Am 29. III. 19 ließ eine Thoraxaufnahme wieder den Hilusschatten hochgradig 
verstärkt erscheinen. Es wurde die Diagnose gestellt, daß mit größter Wahrschein- 


-_- nu u... 


1) Symmetrieapparat von Reiniger, Gebbert & Schall A.-G., Erlangen, paral- 
lele Funkenstrecke 33 cm Schlagweite, selbsthärtende Müller-Siederöhre, verbunden 
mit Regenerierautomat nach Priv.-Doz. Dr. Wintz, 0,5-mm-Zinkfilter, Hautab- 
stand 24 cm, Belastung 2,3 M.-A., Strahlenhärte nach Bauer 9—10, Strahleninten- 
sität nach Fürstenau 4,5 F. pro Min., Strahlenquantität nach Kienböck 30 X 
Oberflächendosis pro Einfallspforte. 


1056 Drey, 


lichkeit ein leukämischer Hilusdrüsentumor vorliege und außerdem eine chronische 
Bronchitis mit Emphysem. 

Inzwischen hatte M. uns am 29. XII. 18 spohtan angegeben, sein seit Jahren 
bestehendes Asthma sei sofort nach der ersten Bestrahlung nicht mehr aufgetreten. 
Wir ergänzten unsere Vorgeschichte dahin, daß der aus gesunder Familie stammende 
Mann früher angeblich nie lungenleidend war. Seit 1902 traten im Anschluß an 
einen hartnäckigen Bronchialkatarrh, zunächst meist nachts, Asthmaanfälle auf, 
verbunden mit kurzem Husten und Schlaflosigkeit. In der Folgezeit stellten sie 
sich auch tagsüber ein. Jod und Apomorphin besserten sie nur vorübergehend. 
1908 soll eine „Herzerweiterung“ und „kardiales Asthma“ bestanden baben. Unter 
höherer Pulsfrequenz habe sich dieser Zustand nach psychischer Erregung ent- 
wickelt. Eine leichte Besserung sei später eingetreten. 1913, 1915, 1917 und 1915 
weilte Patient einige Sommerwochen zur Kur in Bad Reichenhall (Behandlung 
in der pneumatischen Kammer usw.). Dort will er stets anfallsfrei gewesen sein. 

Gleich nach der ersten Röntgenbestrahlung am 7. V. 18 setzten die Asthma- 
anfälle plötzlich aus und sind seitdem bis heute, also nach mehr als 1!/, Jahren, 
nicht wieder aufgetreten. Das bis dahin täglich verabreichte Jod nahm Patient 
nunmehr nur noch Freitags ein, da der Sonnabend größere Anforderungen in gr- 
sellschaftlicher Hinsicht an ihn stellte. Seit Oktober 1918 ließ er auch dieses pro- 
phylaktisch genommene Jod weg, ohne daß ein Anfall wieder aufgetreten wäre. 

Da Patient keinerlei Auswurf mehr hatte, konnte eine Sputumuntersuchung 
bei uns nicht ausgeführt werden. Der klinische Lungenbefund war regelrecht. 


Fassen wir die Krankengeschichte kurz zusammen, so haben wir es 
mit einem 56 Jahre alten Manne zu tun, der 16 ‚Jahre lang schwer unter 
asthmatischen Anfällen litt, die durch nichts anderes als Aufenthalt ım 
Gebirge gebessert werden konnten. Wegen einer ganz anderen Erkrankung 
— chronische lymphatische Leukämie — wurde eine Röntgentherapie ver- 
ordnet. Sogleich nach der ersten Milzbestrahlung hörten die Anfälle auf 
und traten nicht mehr in Erscheinung, selbst dann nicht, als Patient von 
jeglicher inneren Behandlung Abstand genommen hatte. Uns war von dem 
Asthmaleiden nichts bekannt, erst dreiviertel Jahr später, nach dem Ver- 
schwinden desselben, äußerte sich Patient gesprächsweise und spontan über 
die merkwürdige Heilung seiner Krankheit. Wir haben daher auch bis 
heute keine Veranlassung genommen, die Lungenwurzel zu bestrahlen. 

Da bei der ersten Sitzung die Milz bestrahlt worden ist, müssen wir 
also eine Fernwirkung der Milzbestrahlung auf die Lunge respektiv den 
das Asthma auslösenden Faktor annehmen, ein Umstand, auf den wir 
später noch näher einzugehen haben. 


Es ist hier nicht der Ort, sich über die verschiedenen Theorien der 
Entstehung asthmatischer Anfälle ausführlicher zu verbreiten oder gar die 
Frage nach der Rolle der Disposition anzuschneiden. 

Nur der Erklärung Staehelins (23) sei gedacht: „Auf Grund irgeud- 
welcher Atembehinderung oder auf Grund von Erinnerungsbildern entste!:t 
ein Gefühl von Atemnot, das zu einer vertieften, vielleicht auch fehler- 


Beseitigung chron. Bronchialasthmas d. Fernwirkung d. Röntgenstrahlen. 1057 


haften Atmung führt. Diese versetzt das abnorm leicht ansprechende 
Vaguszentrum in Erregung (wenn die Erregung nicht durch das Atemhindernis 
direkt herbeigeführt wird. Die Erregung des Atemzentrums führt zur 
Reizung des Lungenvagus, als deren Ausdruck der Bronchospasmus und 
die abnormen Sekretionen der Bronchialschleimhaut aufzufassen sind. Der 
Bronchospgsmus vermehrt die schon vorhandene Dyspnoe und führt in 
Gemeinschaft mit ihr zur Lungenblähung. Doch ist es wöhl möglich, daß 
auch andere Ursachen den Bronchospasmus auslösen. Wird in dieser 
Wechselwirkung von Erregung des Vaguszentrums, Bronchospasmus, 
Schleimhautschwellung und von subjektiven Empfindungen ein Glied aus- 
geschaltet, so hört der Anfall auf.“ Bauer (24) nennt das Asthma 
bronchiale die heftigste und charakteristischste Manifestation des Neuro- 
arthritismus im Bereiche des Respirationstraktes. 

Wir möchten hier nur die ätiologischen Erklärungsmöglichkeiten der 
Fälle untersuchen, bei denen die Beeinflußbarkeit des Leidens durch 
X-Strahlen erwiesen ist. 

Zunächst müssen wir jedoch die Wirkung der Röntgenbestrahlungen 
auf das Asthma als eventuelle Suggestionswirkung in den Kreis unserer 
Betrachtung stellen. Die große Rolle, die bei Krankheit aller Art und 
ihrer Behandlung die Psyche spielt, ist ja genugsam bekannt und wird 
immer mehr, namentlich im Hinblick auf die Kriegserfahrungen, gewürdigt. 

Daran dachte Schilling (1). Er teilte gleich zu Anfang mit, daß er 
Suggestion ausgeschaltet habe, und nochmals erklärte er auf dem XXVI. Kon- 
greß für innere Medizin (13), Suggestion sei völlig ausgeschlossen. 

Nietzsche (25) schien es nach Immelmanns oben erwähntem 
Bericht auf dem Balneologenkongreß, als ob Suggestion bei den mitgeteilten 
Erfolgen erheblich im Spiele sei. (Ganz besonders aber war es Levy- 
Dorn (26), der glaubte, der Suggestivwirkung einen wesentlichen Anteil 
zuschreiben zu müssen. Er riet daher, solche Kranke zum Schein zu be- 
strahlen, um zu sehen, ob der Erfolg ausbleibe. Wie oben bereits an- 
gedeutet, läßt Müller (12) ein sehr gutes Resultat in der Hauptsache 
nur suggestiver Natur sein. 

Eckstein (8) hält dagegen Suggestion für ausgeschlossen. Energisch 
wandte sich auch Gottschalk (10) gegen die Verdächtigung der Strahlen- 
behandlung als ‚„‚Suggestion“, ein ebenso bequemes wie gefährliches Schlagwort. 

Was nun unsern Fall anbetrifft, so kann hier von einer suggestiven 
Wirkung keine Rede sein. Der sehr intelligente Patient wurde wegen 
eines ganz anderen Leidens behandelt. Während dieser Behandlung besserte 
sich sein Asthmaleiden, aber erst nach Monaten kam er auf den Ge- 
danken, daß zwischen dieser Besserung und der Röntgenbehandlung viel- 
leicht ein Zusammenhang bestehen könnte. Gewiß hätte er uns sonst viel 


1058 Drey, 


eher eine Mitteilung von der Besserung bezw. Heilung seiner asthmatischen 
Beschwerden gemacht. 

Wie ist nun der objektiv nachweisbare Erfolg zu erklären? 

In erster Linie müssen wir des mechanisch entstandenen bzw. 
durch Reiz ausgelösten Asthmas gedenken. Es scheint, dal 
Biermer (27) zuerst an die Möglichkeit einer solchen Entstehungsweise 
gedacht hat. Er nahm für einige Fälle seiner Beobachtung an, daß ge- 
schwollene Tracheo-Bronchialdrüsen zu Anfällen führen könnten. In dieser 
Voraussetzung hätte man sich dann eine direkte Reizung von Vagusästen 
durch die wechselnden Schwellungszustände der vergrößerten Lymphdrüsen 
vorzustellen. Gottschalk (9) macht sich diese Auffassung zu eigen. 
wenn er die Heilwirkung der Röntgenstrahlen beim Asthma bronchiale 
dadurch erklärt, daß er annimmt, die Hilus- und Bronchialdrüsen, die 
einen Reiz auf den Plexus pulmonalis ausüben und dadurch die Anfälle 
erzeugen, würden wahrscheinlich verkleinert. An einer anderen Stelle 
äußerte er (10) sich: „In allen von mir beobachteten Fällen ergab das 
Röntgenogramm hochgradig geschwellte, zahlreiche Hilus- und Bronchial- 
drüsen, namentlich aber Hilusdrüsen ; ich schlielje hieraus, daß es zunächst 
eine ganze Anzahl Fälle nicht spezifischer, d. h. nicht tuberkulöser Hilus- 
erkrankungen gibt, des ferneren, daß die Schwellung namentlich dieser 
Hilusdrüsen in einer großen Anzahl von Asthmafällen das ursächliche 
Moment für die Entstehung der Anfälle abgibt, in der Weise, daß durch 
deren infolge thermischer oder chemischer Reize bedingten wechselnden 
Schwellung eine direkte Reizung von Vagusästen bedingt wird, welche ja 
bekanntlich, wie das physiologische Experiment lehrt, einen Krampf der 
Bronchialmuskeln und damit die Erscheinung des Asthma bronchiale aus- 
löst.“ An Hand 6-8wöchentlicher Kontrollaufnahmen und Durch- 
leuchtungen konnte er sich von der bessernden und heilenden Einwirkung 
der Röntgenstrahlen auf die Hilus- und Bronchialdrüsen überzeugen. Wenn 
Brauer (28) glaubt, hierfür sei der Beweis nicht erbracht, denn er kenne 
einen Fall mit mächtig verkalkten Bronchialdrüsen ohne Bronchialasthma. 
so weist Gottschalk (29) darauf hin, daß er nicht behauptet hätte. 
sämtliche Asthmaanfälle seien durch Bronchialdrüsen bedingt. Wieder- 
holt aber durchaus nicht konstant hat Fr. v. Müller (30) dicke Bronchial- 
drüsenschatten mit rundlicher Begrenzung bei. Patienten mit Bronchial- 
asthma nachweisen können. ,Sie müssen mit dem Bronchialasthma in 
ursächlicher Beziehung stehen können.“ 

Die wertvollste Unterstützung für die mechanische Theorie finden 
wir neben den Bemerkungen Gottschalks (10) über seine Beobachtungen 
vom Schwinden der Drüsen in der Arbeit von Chelmonski (31). Er 
berichtet über 13 Fälle von Asthma bronchiale, für die pathogenctisch 





Beseitigung chron. Bronchialasthmas d. Fernwirkung d. Röntgenstrahlen. 1059 


nur Peribronchialdrüsenvergrößerungen von wechselnder Stärke in Frage 
kommen können. Nach der hier von uns besprochenen Literatur ist es 
allerdings nicht richtig, wenn Chelmonski glaubt, es handle sich dabei 
um ein bisher nicht beschriebenes Symptom der Krankheit. Auf seine 
theoretischen Ausführungen einzugehen, erübrigt sich wohl, es genügt die 
Feststellung, daß die Existenz eines mechanisch entstandenen, oder wie 
wir vorsichtiger uns ausdrücken wollen, „eines mechanisch ausgelösten 
Asthmas* durch ihn wohl bewiesen ist. Denn wir dürfen nicht außer 
acht lassen, daß die Disposition eine große, allerdings rechnerisch nur 
schwer zu erfassende Rolle spielt [| Vagotonie von Eppingerund Hess (32)]. 
Die mechanische Ursache wären hier — Tumoren, Aneurysmen u. dgl. 
können dieselben Erscheinungen durch Vaguskompression hervorrufen — 
Drüsenpakete in den verschiedensten Ausmaßen, deren Beziehungen zum 
Lungenvagus durch ihre Lage bestimmt werden. Klar ist es, daß größere 
Drüsen, die mit ihrer äußersten Peripherie auf Nerven drücken, die 
nämlichen Erscheinungen machen können wie kleinere Drüsen, die dafür 
in unmittelbarer Nähe der Nervenbahn ihren Sitz haben. 

Daß in all diesen Fällen, in welchen also vergrößerte Drüsen das 
auslösende Moment für asthmatische Anfälle sind, die direkte Röntgen- 
bestrahlung dieser Drüsen Heilung bringen kann, ist einleuchtend.. Denn 
die moderne Röntgentechnik feiert ja größte Triumphe bei der Behandlung 
der verschiedensten Drüsenschwellungen und in der Beeinflussung der 
Drüsensekretion. : 

Eine, wenn auch nicht ganz analoge Beobachtung machten unter anderen 
Morgan und Dachtler (33) beim Asthma thymicum der Säuglinge. 
Sie berichten über zwei Fälle von vollständigem Rückgang der Thymus- 
hypertrophie nach Strahlenbehandlung. 

Eines Umstandes wollen wir allerdings nicht vergessen, der dieser 
mechanischen Erklärung etwas unbefriedigendes geben muß: Nicht zu un- 
recht scheint uns nämlich Chelmonski zu bemerken, daß Peribronchial- 
drüsenvergrößerungen eine mehr oder minder beständige Krankheitser- 
scheinung sind. „Es wäre also konstante, nicht anfallsweise auftretende 
Atemnot zu erwarten, jedoch wie bekannt, ist die Periodizität im Auftreten 
der Atemnot ein Kennzeichen des Asthma.“ Wir könnten im gleichen 
Sinne darauf hinweisen, daß eigentlich eine Zunahme des Asthmas auf 
der Basis von Drüsenschwellungen während der Kriegszeit nicht beobachtet 
wurde, während wir doch — vielleicht unter den seit Jahren immer | 
schlechter werdenden Ernährungsverhältnissen — eine gewaltige Zunahme 
aller Drüsenerkrankungen gesehen haben. Hätte da nicht das durch 
Drüsenschwellungen bedingte Asthma häufiger beobachtet werden müssen? 

Nach einer anderen Anschauung über die Pathogenese der in den 


1060. Drey, 


Atmungsorganen hervorgerufenen Behinderung, die, wie wir sahen, zum 
auslösenden Moment des Asthmas werden kann,: sollen entzündliche 
Vorgänge in den Luftwegen eine Rolle spielen. Es ist anzunehmen, dal) 
manche Fälle von Asthma bronchiale auf dieser Basis ausgelöst werden. 
Das Hindernis für die Atmung bildet hier die Schwellung der Schleim- 
häute und ihre reichliche Sekretion [Meyer-Gottlieb (34). Sind die 
Röntgenstrahlen im Stande, Gewebe und Gebilde zu zerstören, so können 
sie auch, wenn auch nur vielleicht durch Vernichtung des anatomischen 
Substrates der Tätigkeit, Funktionen und erst recht Hyperfunktionen er- 
lahmen lassen. So sagt denn Schilling (1) mit Recht: „Es könnte sich 
möglicherweise wieder um eine Wirkung der Strahlen auf Körperzellen 
handeln. Hierbei liegt es nahe, an die in den Bronchialwandungen ge- 
legenen Zellen, seien es die Becherzellen oder jene der kleinen Schleim- 
drüschen, zu denken, die auf die Strahlen reagieren würden. Ob diese 
Einwirkung nur in einer Verminderung der Vakuolenbildung, bzw. Schleim- 
absonderung der Zellen oder in einer leichten Schädigung des Zelleibe: 
besteht, muß nach unserem heutigen Wissen als unentschieden gelten.” 
Mit diesen Ausführungen steht aber Schilling im Gegensatz zu Immel- 
mann (6), der einer sekretionssteigernden Wirkung bei der Behandlung 
von Asthma den Erfolg zuschreibt. Schilling (13) spricht sich auf dem 
XXVI. Kongreß für innere Medizin dahin aus, daß die Strahlen die 
Zellen, nicht wie Immelmann glaubt, ihre Sekrete schneller von sich 
zu geben zwingen, und dieses würde dann durch eine gesteigerte Exsu- 
dation aus den Gefäßen flüssig, so daß es leichter expektoriert werden 
kann, sondern es liegt am nächsten „an die analoge Wirkung der Röntgen- 
strahlen auf andere Zellen zu denken und anzunehmen, daß die Becher- 
zellen und die Zellen der Schleimdrüschen in ihrer pathologisch gesteigerten 
Schleimbildung gehemmt werden“. 

Ähnliche Gedankengänge leiteten wohl wohl auch Menzer (22). wenn 
er eine Heilung der Hyperämisierung der Bronchialschleimhaut zuschreibt. 
die die chronisch entzündliche Schwellung zurückbildet und damit zu einer 
Minderung der spastischen Zustände führt. 

Schließlich sei noch einer dritten Erklärungsmöglichkeit gedacht, die 
aber von besonders problematischer Natur sein dürfte. Es könnten durch 
die Bestrahlung vielleicht Hormone frei werden, die das erregte Nerven- 
system des Vagotonikers (32) günstig, d. h. beruhigend beeinflussen 
würden. Dies sei hier nur angedeutet. Man fahndet schon lange nach 
einer derartigen Erkenntnis. Wie so vieles auf dem Gebiete der endo- 
krinen Drüsen harrt auch diese Hypothese, die bisher für das Astlıma 
keineswegs restlos experimentell gestützt werden konnte. der Beweisführung. 
Auch Chelmonski (31) äußerte hypothetisch, daß man im Asthma eine 


Beseitigung chron. Bronchialasthmas d. Fernwirkung d. Röntgenstrahlen. 1061 


Erkrankung im Sinne der. inneren Sekretion vermuten könne. Ob die 
Veränderungen in der Schilddrüse, in der Hypophyse, in der Nebenniere 
oder in irgendeinem anderen innersekretorischen Organ von Peribronchial- 
drüsenvergrößerungen begleitet werden können, läßt er dahingestellt. Immer- 
hin wäre es, wie gesagt, denkbar, daß diese modernsten Gedankengänge der 
Heilkunde, sei es experimentell oder empirisch auch für die Asthmapatho- 
genese erwiesen werden könnten. Vielleicht würden die Anschauungen 
von den entzündlichen Zuständen in den Lungen von ihnen mit umfaßt‘ 
und als Sekundärerscheinungen gegenüber den primären Störungen inner- 
sekretorischer Vorgänge erklärt. 

Welchem der hier wiedergegebenen Anschauungen würde sich nun der 
von uns berichtete Fail eingliedern? Wir müssen gestehen, daß die Be- 
antwortung dieser Frage keineswegs leicht ist, daß wir sie vollkommen be- 
friedigend nicht lösen können. 

Sprechen wir zuerst von der mechanischen Auffassung resp. der An- 
sicht, daß der Asthmaanfall in manchen Fällen mechanisch ausgelöst 
werden kann. Es muß hier nochmals betont werden, daß zu Beginn der 
Behandlung unseres Patienten eine Thoraxaufnahme nicht gemacht wurde. 
Erst im September 1918, also ein halbes Jahr nach der für das Asthma 
so erfolgreichen Behandlung (Mai 1918), wurde ein Brustkorbbild auf- 
genommen. Es fanden sich Schatten, die den Verdacht an eine den Va- 
gus komprimierende Neubildung aufkommen ließ. Eine Änderung des 
Zustandes im Röntgenbild hat sich zwischen dieser und der nach einem 
weiteren halben Jahr (im März 1919) angefertigten Platte nicht nach- 
weisen lassen. Ob diese beiden Bilder einen gebesserten Zustand gegen 
die Zeit vor der Röntgenbehandlung darstellen, oder ob der Lungenbefund 
überhaupt stationär geblieben ist, können wir nicht sagen; denkbar wäre 
‚das erste im Hinblick auf die Beobachtungen Gottschalks (10). 

Wir würden dann also annehmen müssen, daß durch die intensive 
Bestrahlung des Patienten sich Stoffe gebildet haben, die auf dem Wege 
des Kreislaufs an Organen, welche der Röntgenbestrahlung nicht direkt 
ausgesetzt waren, die gleiche Wirkung hervorriefen wie die Röntgenstrahlen 
selbst — eine direkte Fernwirkung der Röntgenstrahlenbehandlung. 

Auch der zweite Erklärungsmodus — die sekretionssteigernde oder -min- 
dlernde Wirkung der Röntgenstrahlen — könnte als Fernwirkung, allerdings 
dann nur als indirekte Fernwirkung, auf unseren Fall übertragen werden. 
Einen besonders instruktiven einschlägigen Fall von indirekter Fernwirkung 
der Röntgenstrahlen — Verschwinden einer großen nichtbestrahlten Struma 
und Heilung einer Herzinsuffizienz nach erfolgreicher Myombestrahlung — 
wird Herr Dr. Groedel (35) veröffentlichen. Hier jedoch liegt unseres Er- 
achtens kein Grund vor, auf diese fernerliegende Möglichkeit weiter einzugehen. 

Strahlentherapie, Rd. X. 68 


1062 Drey, 


Gleiches gilt auch von der Theorie der Hormonbildung unter der 
Einwirkung von Röntgenstrahlen. 


Zusammenfassend ist zu sagen: Bei einem Patienten, der jahre- 
lang an Asthma bronchiale gelitten und vergebens alle Heilmittel angewandt 
hat, verschwindet nach Röntgenbestrahlung der Milz, die wegen gleichzeitig 
bestehender chronischer lymphatischer Leukämie vorgenommen wurde, das 
Asthma. Während nahezu zwei Jahren wird kein Rückfall beobachtet. 
Eine erst nach dem Verschwinden der Asthmaanfälle vorgenommene Lungen- 
aufnahme Zeigt das Bestehen von leukämischen Lungendrüsenschwellungen. 
Es ist also mit größter Wahrscheinlichkeit anzunehmen, daß das aus- 
‚lösende Moment der asthmatischen Anfälle unseres Patienten ein mecha- 
nisches gewesen ist (Druck der Drüsen auf den Vagus). Durch Bestrahlune 
der Milz haben sich offenbar Stoffe gebildet und sind in den Kreislauf 
gebracht worden, die ein Abschwellen der Hilusdrüsen bedingten und hier- 
mit das auslösende Moment der asthmatischen Aufälle beseitigten (direkte 
Fernwirkung). 

Möglich wäre auch, daß sich Hormone unter der Wirkung der Rönt- 
genstrahlen gebildet und die Erregbarkeit des Vagusapparates herabgesetzt 
hätten. Dieser letzte Erklärungsmodus kommt jedoch dem mechanischen 
Moment gegenüber nur in zweiter Linie in Frage. | 

Ohne Rücksicht zu nehmen auf theoretische Diskussionen, dürfte der 
von uns beobachtete Erfolg der Röntgenbestrahlung bei Asthma bronchiale 
jedenfalls ermutigen, die Frage der Beeinflußbarkeit des Asthma bronchiale 
durch Röntgenbestrahlung einer neuerlichen Prüfung zu unterziehen. Wir 
werden uns selbstverständlich der intensiv wirkenden modernen Technik 
bedienen und unser Augenmerk namentlich auf das Vorhandensein resp. 
Verschwinden von Drüsenschatten im Lungenbild richten. 


Literaturverzeichnis. 


1. Schilling, Dr. Theodor, Günstige Beeinflussung der chronischen Bron- 
chitis durch Röntgenstrahlen. Verhandl. d. Kongresses f. Innere Medizin. 23. 
Kongreß, München, 23.—26. April 1906. Wiesbaden, J. F. Bergmann. S. 463. — 
2. Steffan, Diskussionsbemerkung, cf. 1, 8. 467. — 3. v. Jaksch, Diskussions- 
bemerkung, cf. 1, S. 468. — 4. Levy-Dorn, Dr. Max, Ein asthmatischer An- 
fall im Röntgenbilde. Berl. kl. Woch. 1896, Nr. 47, S. 1047. — 5. Immelmann. 
Über die Behandlung der chronischen Bronchitis und des Bronchialasthmas. 
28. Balneologenkongreß zu Berlin, vom 7.—11. März 1907. M. med. W. 190. 
Nr. 15. Vereins- und Kongreßberichte S. 751. — 6. Derselbe, Die Behandlung 
der chronischen Bronchitis und des Bronchialasthmas mit Röntgenstrahlen. Ber- 
liner mediz. Gesellsch., Sitzung vom 22. I. 1908. F. d. Röntg. 12, H. 4 
Vereine und Kongresse, S. 285. Dt. med. W. 1908, Nr. 6. Vereinsberichte, S. 257. 
— 7, Levy-Dorn, Diskussionsbemerkung, cf. 6 — 8. Eckstein, Dr. G.. 
Röntgenbehandlung bei Asthma bronchiale (Demonstration). Prag. med. W. 15>. 


Beseitigung chron. Bronchialasthmas d. Fernwirkung d. Röntgenstrahlen. 1063 


Nr. 14, S. 173. — 9. Gottschalk, Röntgenbehandlung des Asthma bronchiale. 
Ärztlicher Verein Stuttgart, Sitzung am 4. März 1909. F. d. Röntg. 14, H. 4. 
Vereine und Kongresse, S. 276. — 10. Derselbe, Die Röntgenbehandlung des 
Asthma bronchiale und der chronischen Bronchitis. Verhandlungen der deutschen 
Röntgengesellschaft, Bd. 5. Verhandlungen und Berichte des fünften Kongresses 
am 18. April 1%9 in Berlin. Hamburg, Lucas Gräfe & Sillem. 1909. S. 76. — 
11. Immelmann, Diskussionsbemerkung, cf. 10, S. 79. — 12. Müller, Dr. E., 
Die Röntgenstrahlen im Dienste der Therapie. M. med. W. 1909, Nr. 5, S. 226. 
— 13. Schilling, Dr. Theodor, Die Behandlung der chronischen Bronchitis und 
des Bronchialasthmas mit Röntgenstrahlen. Verhandlungen des Kongresses für 
Innere Medizin. 23. Kongreß, Wiesbaden, 19.—22. April 1909. Wiesbaden, 
J. F. Bergmann. S. 571. — 14. Derselbe, Die Behandlung der chronischen 
Bronchitis und des Bronchialasthmas durch Röntgenstrahlen. Arztl. Verein in 
Nürnberg, Sitzung am 6. Mai 1909. Dt. med. W, 1909, Nr. 42. Vereinsberichte, 
S. 1858. — 15. Bachem, Dr. Max, Die therapeutische Verwendbarkeit der Rönt- 
genstrahlen. F. d. Röntg. Bd. 14, H. 2 und 3, 8. 80 bzw. S. 185 und 199. — 
16. Schilling, Dr. Theodor, Die Röntgentherapi6 bei chronischer Bronchitis und 
Bronchialasthma. M. med. W. 1910, Nr. 18, S. 956. — 17. Treupel, G., Die Be- 
handlung des Asthma bronchiale. Dt. med. W. 1908, Nr. 53, 8. 2297. — 18. Stae- 
helin, R., Die Erkrankungen der Trachea, der Bronchien, der Lungen und der 
Pleura. V. Das Asthma bronchiale im Handbuch der inneren Medizin. Herausgeg. 
von Mohr und Staehelin. 2. Bd. Berlin, J. Springer. 1914. 8. 358. — 19. 
Bacmeister, Dr. Adolf, Lehrbuch der Lungenkrankheiten. Leipzig, Georg 
Thieme. 1916. — 20. Wetterer, Dr. Josef, Handbuch der Röntgentherapie. 
Bd. 2. Leipzig, Otto Nemnich. 1914. Zweite umgearb. u. erweiterte Aufl. S. 701. 
— 21. Schmidt, Dr. H. E., Röntgentherapie (Oberflächen- und Tiefenbestrahlung). 
Vierte n&ubearb. u. erw. Aufl. Berlin 1915. A. Hirschwald. S. 208. — 22. Men- 
zer, Prof. Dr. A., Über Strahlenbehandlung bei inneren Krankheiten. Strahlen- 
therapie 9, 1919, H.1, S. 204. — 23. Derselbe, cf. 18, S. 363. — 24. Bauer, 
J., Die konstitutionelle Disposition innerer Krankheiten. Berlin, Jul. Springer. 
1917. S. 341. — 25. Nitzsche, Diskussionsbemerkung, cf. 5. — 26. Levy-Dorn, 
cf. 7. — 27. Biermer, A., Über Bronchialasthma. R. Volkmanns Sammlung 
klinischer Vorträge Nr. 12 (Innere Mediz. Nr. 3), S. 55. — 28. Brauer, Dis- 
kussionsbemerkung, cf. 10. — 29. Gottschalk, Diskussionsbemerkung, cf. 10. 
— 30. v. Müller, Prof. Dr. Friedrich, Diagnostik der Lungenkrankheiten. Zt. 
f. Fortb. 1912, Nr. 14, S. 417. — 31. Chelmoński, Dr. Adam, Zur Pathogenese 
des Asthma bronchiale. Dt. A. f. klin. Medizin 105, 1912, H. 5 u. 6, S. 522. 
— 32. Eppinger, Dr. Hans, und Heß, Dr. Leo, Die Vagotonie. Eine 
klinische Studie. Sammlung klinischer Abhandlungen über Pathologie und The- 
rapie der Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen. Herausgeg. von Prof. Karl 
v. Noorden. H. 9 u. 10. Berlin 1910, A. Hirschwald. — 33. Morgan, H. J. 
and Dachtler, H. W., Thymic asthma successfully treated by X-Rays. Report 
of two cases. Surgery, gynecology and obstetrics. Vol. 19. July- December 
1914. Nr. 6, S. 781. — 84. Meyer, Dr. Hans, und Gottlieb, Dr. R. H., Die 
experimentelle Pharmakologie. Dritte neubearb. Aufl. Berlin und Wien, Urban & 
Schwarzenberg. 1914. S. 327. — 35. Groedel, Dr. Franz, Beseitigung einer 
Struma und Heilung einer Herzinsuffizienz durch Röntgenbestrahlung der Ovarien. 
Ein Beitrag zur Fernwirkung der Röntgenstrahlen, speziell auf endokrine Drüsen. 
Erscheint in dieser Zeitschrift. 
68* 


Aus der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg i. Br. 
(Direktor: Geheimrat Prof. Dr. de la Camp). 


Die Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der 
Strahlentherapie. 


Von 
L. Küpferle und H. Seemann. 
(Mit 2 Tafeln.) 


T aller Vervollkommnung der Röntgenröhren und Betriebsapparate 
ist es bisher nicht gelungen, ein Meßinstrument für Intensität und 
Härte der Röntgenstrahlen zu konstruieren, das beide Größer in absolutem 
Maß zu messen gestattet, d. h. die Energieteilung im Spektrum der Strah- 
lung zahlenmäßig anzeige. Röntgenologen und Physiker mühen sich seit 
langem vergeblich, auch nur einen Weg zu finden, auf dem dieses erreich- 
bar zu sein scheint, angespornt durch das immer dringlicher werdende Be- 
dürfnis der Röntgen- und Radiumtherapie nach einem Meßverfahren, das 
jede Röntgen- und Radiumstrahlung in physikalischen Maßeinheiten qualı- 
tativ und quantitativ eindeutig zu charakterisieren gestattet, um die bic- 
logische Wirkung einer in dieser Weise wohldefinierten Strahlung syste- 
matisch erforschen, die Resultate mit denen anderer Forscher vergleichen 
und eine einmal benutzte Strahlungszusammensetzung immer wieder her- 
stellen zu können. l 

Angesichts der Aussichtslosigkeit, eine Meßtechnik, die diesen An- 
sprüchen genügte, in absehbarer Zeit bis zur praktischen Brauchbarkaeit 
auszuarbeiten, erhob sich nun sehr bald die Frage, ob es denn überhaupt 
unbedingt notwendig sei, die Strahlung physikalisch auszuwerten und die 
biologischen Effekte auf diese Werte zu beziehen, oder ob man sich nicht 
mit einem [Instrument begnügen könne, das weder die gesamte physikalisch- 
Energie noch ihre Verteilung auf die verschiedenen Härtegrade zahlenmäb.: 
anzeigte, sondern einfach der biologischen Wirkung entsprechend, womi- 
lich proportional reagierte und empirisch geeicht werden könnte. 


1. Das Krönig-Friedrichsche Dosierungsverfahren. 


B. Krönig und W. Friedrich!) waren es, die ein solches Meßver- 
fahren in außerordentlich umfangreichen und sorgfältigen Arbeiten mit der 


1) B. Krönig und W. Friedrich, Physikalische und biologische Gruri- 
lagen der Strahlentherapie. Urban & Schwarzenberg 1918. 


Küpferle u. Seemann, Die Spektralanalyse der Röntgenstrahlen usw. 1065 


seinerzeit vollkommensten technischen Mitteln bis zur hohen Vollendung 
durchbildeten. Sie gewannen dabei im Laufe der Untersuchungen die 
Überzeugung, daß die physikalisch korrekte Charakterisierung der aus der 
Röhre bzw. dem Filter in die freie Luft austretenden Strahlung, selbst wenn 
sie möglich wäre, zunächst so gut wie keinen Anhalt für die Strahlungs- 
wirkung im Innern biologische Objekte bietet. Sie fanden, daß die Größe 
der durchstrahlten Gewebsschichten von ganz unerwartet hohem Einfluß 
auf die Strahlenverteilung und Absorption im Innern der Körper sei. Diese 
Verteilung zu erforschen, betrachteten sie daher mit Recht als die für die 
Tiefentherapie wichtigste und nächstliegende Aufgabe. Als Meßinstrument 
bedienten sie sich dazu einer kleinen Ionisationskammer aus Aluminium 
von etwa Fingerhutgröße, die zwar nicht proportional der biologischen 
Wirkung regiert, sich aber auf rein empirischen Wege biologisch eichen 
läßt. Leider fanden die Forscher erst nach Abschluß eines großen Teiles 
der Untersuchungen, daß eine solche Kammer aus Horn mit Graphitüber- 
zug im Innern weitgehend proportional der biologischen Wirkung anspricht. 
Die mit der Aluminiumkammer gewonnenen Resultate können aber durch 
Umrechnung auf die Graphitkammer dennoch verwertet werden. 

Das Meßverfahren der genannten Forscher besteht nun darin, daß 
die Meßkammer entweder, wenn es möglich ist, unmittelbar neben die zu 
bestrahlende kranke Gewebspartie in den Körper eingeführt wird und die 
dort ausgeübte Strahlungswirkung angibt, oder es wird, wenn die Einführung 
in das biologische Objekt nicht möglich ist, ein erfahrungsgemäß gleich 
absorbierendes und streuendes Phantom, eine Wasserschicht von gleicher 
Tiefe wie das Objekt, mit einem Strahlenkegel von gleichem Querschnitt 
bei gleichem Abstand von der Röhre durchstrahlt und in diesem die Meß- 
kammer an die Stelle gebracht, die der Lage des kranken Gewebekomplexes 
im Körper entspricht. Das Instrument zeigt dann genau die absorbierte 
biologische Dosis an, die auch das kranke Gewebe erhält, wenn Messungen 
und Applikation nacheinander mit genau konstanter oder um einen gut 
definierten Mittelwert schwankender Strahlung ausgeführt werden. 
| Dabei ist es, wie die genannten Verfasser experimentell bewiesen 
haben, für die biologische Wirkung gleichgültig, ob ‚die Dosis mit harter 
oder weicher Strahlung erzielt wird, wenigstens innerhalb des Härtebereiches, 
der überhaupt in die Tiefe gelangt. Weichere Strahlen sind nur deswegen 
durch Filtrieren dem Körper fernzuhalten, um eine überwiegende Beein- 
flussung der Oberflächenschicht des bestrahlten Körpers zu verhindern. Das 
Verhältnis Oberflächenschichtwirkung (Hautwirkung) zur: Tiefenwirkung 
(Dosenquotient) soll dem Werte 1 möglichst nahekommen. Auch dieses 
Verhältnis läßt sich sowohl am Körper als auch am Phantom mit der 
Meßkammer fesstellen. Ist: die Oberflächenwirkung zu stark im Ver- 


1066 Küpferle u. Seemann, 


hältnis zur Tiefenwirkung, so werden einfach die weichen Komponenten 
aus der einfallenden Strahlung mit dickeren Filtern so weit entfernt, bis 
der als zulässig erprobte Grenzwert des Dosenquotienten erreicht ist. 
Das Meßverfahren dient auf diese Weise also auch zur Feststellung des 
biologisch zulässigen Grenzwertes der Härtegrenze nach Weich zu uhld 
macht eine Härtemessung der einfallenden Strahlung überflüssig. 

Zusammenfassend kann man über den Wert des Krönig- Friedrich- 
schen Meßverfahrens sagen, daß es einen gewaltigen Schritt vorwärts dar- 
stellt und eine Zuverlässigkeit erlangt hat, die bisher von keinem anderen 
auch nur annähernd erreicht wurde. Es wäre nur zu wünschen. daß es 
in jedem Röntgeninstitut schleunigst anstelle der alten unzuverlässigen, ja 
völlig unbrauchbaren Dosimeterverfahren eingeführt würde. Die Tatsachr. 
daß es noch nicht geschehen ist, scheint uns nicht nur in den heutigen 
Fabrikationsschwierigkeiten und patentrechtlicher Diplomatie zu liegen. 
sondern auch hauptsächlich in dem durch die Enttäuschungen mit den 
früheren Dosimetern erweckten Mißtrauen gegen Neuheiten auf diesen 
Gebieten. 

Wir möchten ausdrücklich hervorheben, daß die Überlegungen der 
vorliegenden Arbeit in keiner Weise das Vertrauen auf den Wert und 
die für den Praktiker wahrscheinlich immer ausreichende Genauigkeit 
des Krönig-Friedrichschen Verfahrens erschüttern sollen oder können. 
Das Meßverfahren als solches wird auch für den im folgenden 
gekennzeichneten halb rechnerischen Weg immer als experimentelle Kon- 
trolle dienen müssen. Nur die Meßkammer und das eigentliche elektrische 
Meßinstrument dürften im Laufe der Zeit noch Verbesserungen erfahren 
in dem Sinne, daß die Proportionalität zwischen ihrer Reaktion und der 
biologischen vollkommen gemacht wird auch für die härtesten, bisher nur 
spurenweise herstellbaren Röntgenstrahlen. Es ist im Hinblick auf dir 
Messungen von Holthusen!) mit kleinen und großen Meßkammern 
noch nicht völlig sicher, ob die kleine Graphitkammer bei sehr harter 
Strahlung nicht zu kleine Werte ergibt. Es kann sich hierbei aber nur 
um geringfügige Korrekturen handeln, die verschwindend sind gegenüb:: 
den schweren Fehlern der älteren Meßverfahren. 

Für den Praktiker wird das Krönig-Friedrichsche Verfahren as 
zweifelsohne die sicherste Grundlage zu vergleichenden Untersuchungen vor 
hoher Genauigkeit bilden und vorläufig unentbehrlich sein. Die wissen- 
schaftliche Forschung dagegen wird es unseres Erachtens immer als höchste: 
Ziel betrachten. müssen, die Strahlungsenergie nicht auf eine willkürlich- 
physikalische Größe, wie es der Ionisierungsstrom in Meßkammern ist. zu 


') Holthusen, F. d. Röntg. 25, 1919. 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1067 | 


beziehen, sondern ihre physikalischen Eigenschaften selbst zu charakteri- 
sieren, also in Intensität- und Wellenlängen zu messen und die biologischen 
Effekte mit diesen Zahlen in Beziehung zu setzen. Erst wenn dieses noch 
in weitem Felde liegende Ziel erreicht ist, können die zurżeit schwebenden 
Fragen, ob die biologische Wirkung lediglich proportional der gesamten im 
Körper durch Transformation entstandenen oder in ihm absorbierten Kor- 
puskularstrahlungsenergie ist oder ob. sie auch eine Funktion der durch 
die verschiedenen erregenden Wellenlängen (Härtegrade) erzeugten Korpus- 
kularstrahlengeschwindigkeiten ist, einer endgültigen Lösung zugäng- 
lich gemacht werden. Wenn auch zunächst nicht wahrscheinlich ist, daß 
die Zertrimmerung bzw. Veränderung der Zellen ganz oder vorwiegend 
schon durch die Auslösung von Elektronen aus dem Atomverbande von 
eben diesen so veränderten Atomen eingeleitet wird, so müßte doch auch 
diese Frage schließlich einmal eindeutig beantwortet werden. Endlich 
spielen aber ohne Zweifel auch die verschiedenen im biologischen Objekt 
vorhandenen Atomgattungen (H, C, O, N, Na, K, Ca, P) bei der Ab- 
sorption und Strahlungstransformation Sonderrollen, die klargelegt werden 
müssen, bevor wissenschaftlich korrekte Schlüsse gezogen werden können, 
“ besonders im Hinblick auf den Wert von Einführung fremder schweratomi- 
ger Salz- oder kolloidaler Lösungen in das zu bestrahlende Körpergebiet?). 

Bei Beantwortung aller dieser Fragen kann die Krönig-Friedrichsche 
‚Meßkammer wohl als wertvolles Hilfsinstrument dienen. nicht aber in allen 
Fällen quantitativ zuverlässige Werte angeben. Sie zeigt nur ganz summarisch 
die lonisationswirkung an, die die Primärstrahlung in ihrem Luftvolumen 
und an ihren Wänden erzeugt. Krönig und Friedrich haben lediglich 
den Beweis erbracht, daß die biologische Wirkung als Ganzes genommen 
dieser Ionisationswirkung mit vorläufig ausreichender Genauigkeit propor- 
tional geht. Über die Feinheiten des physikalisch-biologischen Mechanismus 
der Zellenbeeinflussung bzw. -zerstörung kann die Meßkammer nicht ohne 
weiteres Aufschluß geben. Sie mißt eben prinzipiell nicht den elektrischen 
bzw. atomischen Vorgang im Gewebe selbst, sondern nur einen räumlich 
eng benachbarten Parallelvorgang, der physikalisch betrachtet dem Vor- 
gang im Gewebe zwar ähnlich, seiner Wirkung nach aber nicht vergleich- 
bar ist, schon weil es sich einerseits um ein Gel, andererseits um einen 
gasförmigen Körper in trockenem festen Gehäuse handelt. Selbst wenn es 
gelänge, eine Meßzelle zu konstruieren, die ihrerseits ein organisches Gel 
enthielte, das durch die Strahlung leitfähig gemacht würde, wäre diese 


1) Nach neuesten Untersuchungen von W. Friedrich und M. Bender 
(Bd. X der Strahlentherapie) bewirken solche unter Umständen allerdings das 
Gegenteil der erwarteten Verstärkung und Konzentration der Strahlungsenergie 
im injizierten Gewebe und bestenfalls nur geringe Erhöhung der Wirkung. 


- 1068 Küpferle u. Seemann, 


Leitfähigkeit ihrem Wesen nach ganz unvergleichbar der Zellenzertrümme- 
rung oder -veränderung. Ein rein biologisches Meßverfahren wäre nur ein 
solches, bei dem ein kleines Lebewesen in ein Phantom oder in das bio- 
logische Objekt eingeführt würde und eine geeignete Dosis durch Eintreten 
einer typischen, leicht und sofort erkennbaren und bei allen Testobjekten 
immer gleichen Reaktion anzeigte. | 

Das Krönig-Friedrichsche Meßverfahren hat vielmehr vor den älteren 
Verfahren der lonisationsmessung einer in freier Luft aufgestellten 
Ionisationskammer nur den, wenn auch außerordentlichen Vorzug, die im 
biologischen Objekt oder im Phantom entstehende zerstreute harte Primär- 
strahlung mitzumessen und so ein zuverlässiges Maß für die gesamt" 
erregende Primärwellenstrahlung zu bilden, die im Objekt auftritt. Es 
wäre indessen verfehlt, mehr als dies von ihm zu erwarten. 


2. Dosierung nach Tabellen. -Glockerscher Änalysator. 


Es liegt nahe, die mit dem Krönig-Friedrichschen Meßverfahr:n 
einmal gewonnenen Dosenzahlen für alle vorkommenden Körperteile. Tiefen- 
lagen, Feldgrößen, Röhrenabstände und Filterdicken in Tabellen festzulegen 
und fortan einfach aus diesen die Bestrahlungszeiten abzulesen. Ja selbst 
die rein rechnerische Ermittlung solcher Tabellen ist von Glocker!ı ın 
Angriff genommen worden. In beiden Fällen ist die genaue qualitative 
und quantitative Klassifikation der vom Filter durchgelassenen Strahlung 
unbedingt erforderlich. Glocker hat sich für diesen Zweck einen Ana- 
lysator konstruiert, der das breite diagnostische Spektrum ausgezeichnet zu 
charakterisieren verspricht, solange er für dasselbe Antikathodenmaterial 
benutzt wird. Er gestattet aber keinen unmittelbaren exakten Vergleich: 
der Intensitätsverteilung von Antikathoden, z. B. aus Pt und W. deren 
Strahlung mit starken Filtern auf ein schmales Restspektrum von etw: 
einer Oktave zusammengedrängt ist, an deren langwelligem Ende die P: 
bzw. W-Spektrallinien (Eigenstrahlung) liegen. Bei der geringen Zahl der 
für diesen engen Härtebereich zur Verfügung stehenden Sekundärstrahle::. 
von denen die notwendigsten radiovaktiv und daher unbrauchbar sind. 
würden zu große Härteverschiedenheiten sich ergeben, wenn einmal die 
Linie des einen Metalls auf die eine Seite der Erregungsgrenze eines der 
drei Sekundärstrahler fällt und bei dem anderen Metall auf die andere Seite. 
zu kleine Unterschiede dagegen, wenn sie beide Male auf dieselbe Seite 
fallen. Durch mehr als drei Sekundärstrahler ließe sich die prinzipiele 
Unstetigkeit der Methode zwar mildern. Dafür würde aber eine Über- 
lagerung der spektralen Anregungsgebiete zustandekommen, die ein hw- 


I) Glocker, F. d. Röntg. 26, 1919, S. 363—-390. 





Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1069 


liches Bild des Spektrums ergäbe wie ein Spektrograph mit enorm breitem 
Spalt oder leichtem Kristall (bei den Spektralmethoden, die die Ein- 
dringungstiefe nicht eliminieren). Die durch den Ausfall der radioaktiven 
Elemente bedingte Lücke ließe sich naturgemäß auf keine Weise ausfüllen. 

Der Grund für die Wichtigkeit der genauen Kenntnis des Restspek- 
trums für die Dosierung nach Tabellen, insbesondere wenn letztere auf 
rechnerischem Wege ermittelt werden sollen, liegt in der außerordentlich 
starken Abhängigkeit der Absorption und der Streuung härtester Strahlungs- 
komponenten im biologischen Objekt von ihrer Wellenlänge (Härtegrad). 
Erstere nimmt fast mit der dritten Potenz der Wellenlänge zu, letztere 
wächst mit zunehmender Härte in hohem Maße und erhöht die Absorption. 

Die Charakterisierung des Restspektrums durch Funkenschlagweite 
oder effektive Spannung, welch letztere bisher nur schätzungsweise be- 
rechenbar ist, und Filterdicke andererseits ist derart roh, daß sie für die 
Tabellenverwendung gar nicht in Erwägung zu ziehen ist. Ja selbst der 
für ein bestimmtes Objekt, Tiefenlage und Feldgröße gemessene Dosen- 
quotient sagt nichts völlig Eindeutiges über das Spektrum aus. Es kann 
eine Strahlung von anderer Breite und anderer Intensitätsverteilung des 
Spektrums erzeugt werden, die zwar für dasselbe durchstrahlte Volumen 
und für dieselbe Tiefenlage genau den gleichen Dosenquotienten ergibt, 
bei einem anderen Volumen aber einen merklich anderen. Dies würde 
z. B. für zwei Spektren denkbar sein, von denen das eine weiter ins 
härteste Gebiet hineinreicht, ‘dafür aber im benachbarten, etwas weicheren 
entsprechend schwächer ist, also eine flachere und weiter ins harte Gebiet 
hineinreichende Intensitätskurve besitzt. Diese Differenz kann so abge- 
stimmt sein, daß der Dosenquotient in bestimmter Tiefe und bei kleiner 
Feldgröße in beiden Fällen gleich groß ist. Bei Vergrößerung des Feldes 
wird dann die Strahlung mit den härteren Komponenten einen kleineren 
Dosenquotienten ' ergeben, da die Streuzusatzdosis der härtesten Kompo- 
nenten bei Vergrößerung des Feldes erheblich mehr zunimmt als die der 
weicheren, aber intensiveren der anderen Strahlung. 

Um eine Strahlung durch den Dosenquotienten biologisch zu charak- 
terisieren, müßte er demnach mindestens an zwei stark verschiedenen 
‘ Volumina eines bestimmten Phantoms gemessen werden. Tabellen, die 
für alle Instrumentarien, Röhrentypen und Belastungen die Dosis abzulesen 
gestatten sollen. würden dadurch wesentlich komplizierter werden, denn die 
Umwertung der. mit irgendeiner Apparatur empirisch gewonnenen Zahlen 
der Tabellen für ein anderes Instrumentarium und andere Betriebsart kann 
nicht durch einfache Multiplikation mit einem konstanten Faktor erfolgen, 

sondern nur mittels weiterer Rubriken von empirisch gewonnenen Zahlen. 
| Wenn nun auch vorläufig die mehrmalige Messung des Dosenquotienten 


1070 Küpferle u. Seemann, 


unter verschiedenen Bedingungen noch einfacher ist als eine Spektral- 
aufnahme, die sicherheitshalber ja auch wiederholt werden muß, so ble:bt 
doch immer die Unsicherheit, was für Strahlen nun wirklich appliziert 
werden, denn er mißt lediglich das Intensitätsverhältnis der weichen Strahlen- 
komponenten, die vorwiegend oder ganz in der Öberflächenschicht de: 
Objekts absorbiert werden, zu den in bestimmter Tiefe absorbierten. Durch 
Zusatz weicherer Strahlen einerseits und härtester andererseits, also durch 
Verbreiterung des Spektrums nach beiden Seiten, oder auch durch die oben 
gekennzeichnete Modifikation des spektralen Intensitätsverlaufes kann dieses 
Verhältnis konstant gehalten werden, obwohl nun ganz andere Härtegrade 
in der Tiefe zur Wirkung kommen. Da die Streuung in die Umgebung 
des primär durchstrahlten Volumens bei Zusatz härterer Komponenten 
außerordentlich zunimmt, so ist die dem Objekt insgesamt zugeführte Dosis 
bei breiterem Spektrum größer als bei schmälerem. Es können demnach 
merklich andere räumliche Intensitätsverteilungen im Objekt bei gleichem 
Dosenquotienten, gemessen für eine bestimmte Tiefenlage und Feldgröße. 
eintreten, die bei starken Dosen kaum vernachlässigt werden dürfen. 

Alle diese Komplikationen machen es unseres Erachtens unumgänglich 
notwendig, den ursächlichen Zusammenhang zwischen ihnen und dem Spek- 
trum zahlenmäßig festzustellen, um festen physikalischen Boden zu ge- 
winnen, auf dem auch die rechnerische Ermittlung der Verhältnisse auf- 
gebaut werden könnte, denn mit einer mittleren Wellenlänge kann bei 
einem Spektralbereich von einer Oktave, wie ihn die modernen Instrumen- 
tarien durch 1 mm Kupfer hindurchbringen, unmöglich gerechnet werden. 
selbst wenn der härteste Rand dieses Spektrums nur geringe relative In- 
tensität besitzt, eben weil diese Strahlung durch ihre Streuung die räum- 
liche Strahlungsverteilung im gesamten Objekt so außerordentlich beeinfluüt. 


3. Homogenität, Härte und Dosenquotient. 

Eine der wichtigsten Aufgaben, die wir uns im Hinblick auf dies 
Zusammenhänge gestellt hatten, war es daher, über die Breite gefilterter 
Strahlungsgemische (Heterogeneität) mittels Röntgenspektrographen wenig- 
stens angenäherten quantitativen Aufschlul zu geben. 

In einer mit Lilienfeld verfaßten Arbeit!) ist der Versuch gemacht. 
die Kenntnis von der Strahlenzusammensetzung und die Definition einer 
für die Praxis brauchbaren Bestrahlung auf die Filteranalyse zu gründer. 
Es hat sich jedoch gezeigt, daß die Filteranalyse für diese Zwecke nich! 
ausreichend genaue Werte liefert und eine homogene Strahlung vortäuscht. 


1) Küpferle und Lilienfeld, Grundlagen therapeutischer Anwendune 
von Röntgenstrahlen. Freiburg i. Br., Speyer & Kaerner, 1917. 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1071 


wo diese eine beträchtliche Heterogeneität besitzt. Es ist deshalb in einer 
späteren Arbeit!) darauf hingewiesen, daß uns die spektrale Zerlegung der 
Strahlung eine klare Vorstellung über deren Zusammensetzung zu geben 
vermag. 

Therapeutische Erfahrungen hatten die Zuverlässigkeit der Filteranalyse 
zur Charakterisierung der Reststrahlung als unzureichend erkennen lassen. 
Sie veranlaßten den einen von uns, die spektroskopische Prüfung der mit 
Filteranalyse gewonnenen Resultate in die Wege zu leiten. 

Das vorliegende Resultat bestätigte unser Mißtrauen gegen die Meß- 
genauigkeit der Filteranalyse vollständig. Die stärkste Filterung, die wir 
anwandten (1 mm Cu), die aber wegen der geringen Leistungsfähigkeit des 
uns zur Verfügung stehenden Instrumentariums für die Praxis kaum noch 
in Frage kommt, ließ im wesentlichen nur die Eigenstrahlung der Pt-Ir- 
Antikathode, die sogen. K-Serien-Spektrallinien, und zu beiden Seiten 
kontinuierliche Spektralreste von etwa 1/, Oktave Intervall übrig, deren 
Schwärzung auf der photographischen Platte etwa 20%, der Linienschwärzung 
betrug. Die so definierten Grenzwellenlängen hatten die Größen 0,23 und 
0,15 Angström-Einheiten (vgl. Tafel III Nr. 11 und 6 [obere Hälfte]). 

Die Absorbierbarkeit beider Wellenlängen in allen Körpern, die 
in diesem Intervall keinen Absorptionssprung besitzen (vgl. unten Teil 4, 
Absatz 12ff.), verhält sich wie 

0,2328 : 0,1528 = 33:1. | 

Die Annahme einer mittleren Härte selbst für dieses äußerst schmale 
Restspektrum, das mit Filteranalyse gemessen, vollkommen homogen er- 
scheint, ist somit für exakte Messungen unzulässig. Wenn man die 
mittlere Härte, das ist die mittlere Wellenlänge 0,16 A des obigen Rest- 
spektrums, in Formeln zur Berechnung der Dosis einsetzen wollte, würden 
sich zweifelsohne schon erhebliche Ungenauigkeiten ergeben, ganz zu 
schweigen von den für die Praxis immer weit weniger homogenisierten 
Strahlengemischen, die eine ganze Oktave und darüber umfassen, also 
kräftige Grenzkomponenten enthalten, deren Absorption sich wie 7:1 
verhält. 

Schon Krönig und Friedrich fanden l. c. mit einem Spektro- 
graphen alter Konstruktion, daß selbst ihre stärkstgefilterten: Strahlungen 
nicht völlig homogen seien. Über die Breite (Intensitätsverteilung) des Rest- 
spektrums vermag die von ihnen gewählte Spektralmethode indessen keine 
befriedigende Auskunft zu geben. Außerdem betrugen die notwendigen ` 
Expositionszeiten etwa das Zehnfache der neueren Methoden (vgl. unten 
Teil 7, Absatz 22) und waren daher für eingehende Untersuchungen der 


!) Küpferleu.Lilienfeld, Die praktische Dosimetrie der Röntgenstrahlen. 
Strahlentherapie 9, H. 1. 


1072 Küpferle u Seemann, 


für die Tiefentherapie in Frage kommenden Reststrahlungen nicht zu ge- 
brauchen. 

Die Frage, ob starke Filterung lediglich zur Unterdrückung weicher 
Strahlungskomponenten dient oder ob auch die dadurch gleichzeitig erzielte 
Einengung des Spektrums, d. h. die Aussonderung einer Gruppe nahe 
gleich harter Komponenten, einen Wert hat, ist dahin zu beantworten. dat 
homogene Strahlungen der verschiedensten Härte in erster Linie für plıyi- 
kalische Messungen in Betracht kommen, schmale Restspektren aus jedeın 
technischen Spektralbereich aber z. B. auch für die eingehende Verfolgung 
der Resultate Krönigs und Friedrichs (l. c.), die besagen, daß die 
biologische Wirkung der Röntgen- und Gammastrahlen, unabhängig vum 
Härtegrad, nur der vom Gewebe absorbierten Strahlungsenergie proportional 
ist, soweit letztere von der Meßkammer (vgl. oben Teil 1, Absatz 3) ge- 
messen wird. 

Da es nach den Untersuchungen Holthusens (l. c.) nicht ausge- 
schlossen erscheint, daß die letztere beschränkende Bedingung nicht zu- 
trifft, sondern dal3 die gemessenen Dosen von einer gewissen Härte an 
aufwärts mehr und mehr hinter den tatsächlich absorbierten zurückbleiben. 
so bedarf diese Frage noch der Klärung. 

Außerdem regulierten die beiden Forscher ihre Strahlungshärte haupt- 
sächlich durch die Veränderung der Filterdicke bei verhältnismäßig wenig 
geänderter Betriebsspannung der Röhre. Ihre sämtlichen Strahlungen ent- 
hielten daher immer die harte Eigenstrahlung des Wolframs der Coolidee- 
Antikathode in großer Intensität und unterschieden sich voneinander in 
der Hauptsache nur durch den Zusatz an weicheren Komponenten. Das 
bedeutet spektralanalytisch, dal die kurzwellige Grenze ihrer Re-t- 
spektren wenig, die langwellige aber sehr stark im gleichen Sinne 
verschoben wurde, sodaß bei der härtesten Einstellung ein relativ 
schmales Restspektrum von etwa einer Oktave, bei weicher (ohne Filter: 
ein sehr breites Spektralgebiet von zwei bis drei Oktaven vorhanden war. 
in dem immer die sehr intensiven und harten Wolfram-Spektrallimien 
lagen. Dadurch sind die Härteunterschiede der verschiedenen untersuchten 
Strahlungen verwischt und die Empfindlichkeit ihres Untersuchungsver- 
fahrens herabgedrückt worden. Zur Erzeugung der weichsten Oktave des 
technischen Spektrums allein hätte statt einer Funkenschlagweite von 30 cnr 
eine solche von etwa 8 cm angewendet werden müssen. 

Die vorliegenden Spektren Nr. 13-17 ohne Verstärkungsschirm sind 
mit etwa 11 cm Schlagweite aufgenommen worden und umfassen noch er- 
heblich über eine Oktave. 

Solange der Praktiker die Krönig-Friedrichschen Resultate «ls 
feststehend betrachtet, hat für ihn die Frage, ob er ein breites oder 


are å o a men 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1073 


schmales Restspektrum übrig behält, nur mittelbaren Wert. Das Wesent- 
liche ist, daß kein zu großer Bruchteil solcher weicher Strahlen vorhanden 
ist, die vorwiegend oder ganz schon in der Überschicht absorbiert werden. 

Der Idealfall ist dann selbstverständlich der, daß alle zu weichen 
Strahlen, die, für sich allein appliziert,einen zugroßen Dosenquotienten ergäben, 
‚vollkommen vom Filter absorbiert würden. Wohl wäre es möglich, aus den 
primären Spektren der heutigen modernen Instrumentarien solche Spek- 
tralreste auszufiltern, die keinerlei Komponenten von zu großem Dosen- 
quotienten mehr enthielten, denn härteste Komponenten sind in beträcht- 
licher Menge vorhanden. Da auch sie jedoch von sehr starken Filtern 
schon sehr erheblich geschwächt werden, würde die Ausbeute zu gering 
sein. Erst wenn es gelungen sein wird, noch etwa eine weitere Oktave 
härtester Strahlenkomponenten großer Intensität zu erzeugen, wird man 
mit der Filterdicke so weit heraufgehen können, dal die zu weichen 
Strahlen ganz unterdrückt werden. 

Der heutige Stand der Technik zwingt noch zu: einem Kompromiß, 
der darin besteht, daß man durch: Wahl dünnerer Filter einen gewissen 
Prozentsatz zu weicher Strahlen zuläßt und dadurch auch einen kleineren 
Gewinn an brauchbaren Strahlen erzielt. Dieser Prozentsatz muß so 
niedrig gehalten werden, daß mittels der unschädlichen härtesten Strahlen 
die gewünschte Tiefendosis erreicht ist, noch bevor die zu weichen 
Strahlen einschließlich der anderen die Erythemdosis überschritten haben. 

Es ist nach den obigen Ausführungen klar, daß dieses Verhältnis 
- zwischen schädlichen und nützlichen Strahlenkomponenten, das für den 
Dosenquotienten maßgebend ist, keineswegs nur durch die Filterdicke, das 
ist durch die prozentuale Schwächung jeder einzelnen Wellenlänge bedingt 
ist, sondern ebensosehr durch den Gehalt der Primärstrahlung an härtester 
Strahlung, also durch die Härte der Röhre. Will man z. B. das Ver- 
hältnis konstant halten, während man die Röhre härter macht, so muß 
man gleichzeitig mit der Filterdicke herabgehen und gewinnt durch dieses 
Verfahren nicht nur härtere Strahlungskomponenten, sondern auch größere 
(Gresamtintensität der übrigen Strahlung. | 

Diese Überlegung bringt auch die Erklärung, wie es kommen kann, 
dal man trotz eines dicken Filters, das bei harter Röhre weit überwiegend 
brauchbare Strahlen durchläßst, dennoch Hautschädigungen erhalten kann, 
wenn man die Röhre so: weich betreibt, daß zu wenig brauchbare Strahlen - 
von vorn herein im primären Bündel vorhanden sind. Bestrahlt man mit 
einem solchen Restspektrum so lange, bis die gewünschte Tiefendosis er- 
reicht ist, was naturgemäß außerordentlich lange dauern würde, so hat die 
Oberschicht mittlerweile durch die vorwiegend schädlichen (zu weichen) 
Komponenten eine viel zu starke Dosis bekommen. 


i 


1074 Küpferle u. Seemann, 


Die Spektrogramme Nr. 17 und 18 (linke Kolonne „mit Verstärkungs- 
schirm‘‘) lassen die beschriebenen Verhältnisse deutlich erkennen. Nr. 1j 
ist halb ohne, halb mit einem 10 mm dicken Aluminiumfilter (= 0,38 mm 
Cu) aufgenommen worden, desgleichen Nr. 17. Das Filter war im Spektro- 
graphen in 10 cm Abstand vor der Platte so aufgestellt, daß es mit seiner 


horizontalen Unterkante bis in die horizontale Mittellinie des sich von links: 


nach rechts erstreckenden Spektrums reichte (vgl. Teil 7, Absatz 2). 

Dürch Ausmessen mit der oben über jede der beiden Kolonnen von 
Sprektren gedruckten Angström-Skala (vgl. Teil 4, Absatz 8) kann man fest- 
stellen, daß das ungefilterte Spektrum von Nr. 17 erst bei 0,25 Ä beginnt. 
das von Nr. 18 schon bei 0,15 Ä. Letzteres enthält demnach etwa 3/, Oktaven 
härtere Strahlen als Nr. 17. Dies sieht man nun auch unmittelbar an 
den an den oberen, beide Male mit 10 mm Al gefilterten Hälften der Auf- 
nahmen, die die Restspektren darstellen. Das von Nr. 17 ist so schmal 
und schwach, daß man seine Lage nur im Vergleich mit dem analogen 
8-mm-Restspektrum der darüber gelegenen Nr: 16 feststellen kann. Auf 
Nr. 18 dagegen ist die zusätzliche harte Quinte in beträchtlicher Intensität 
vom Filter durchgelassen worden. Der rechte Saum dieses im ganzen etwa 
eine Oktave breiten Restspektrums ist spektral enusch mit dem schwachen 
schmalen Restspektrum von Nr. 17. 

Letzteres liegt um etwa 0,3 Ä herum (vgl. Teil4, Absatz 8) und ist für die 
Tiefentherapie zu weich. Es würde einen zu großen Dosenquotienten er- 
geben und die Oberschicht schädigen, wenn man mit ihm eine kräftige 
Tiefendosis applizieren wollte. Das erheblich härtere, breitere und inten- 
sivere Restspektrum von Nr. 18 ist dagegen für die Tiefenbestrahlung 
größtenteils schon recht brauchbar. Da sein rechter Saum, der dem un- 
brauchbaren Restspektrum von Nr. 17 entspricht, nur einen geringen Bruch- 
teil der Gesamtintensität ausmacht (vgl. über die Intensitätsschätzung Teil 4. 
Absatz 33), so ist das gesamte Restspektrum von Nr. 18 auch noch brauch- 
bar. Ganz erheblich verbessert würde es dagegen, wenn es durch härteren 
Betrieb der Röhre noch weitere härteste Zusatzstrahlung, etwa bis 0,1 A 
und darüber hinaus, bekäme, d. h. im Spektrogramm weiter nach links ver- 
breitert würde. Dann würde der rechte schädliche Saum, der von dem 
unverändert gelassenen Filter im gleichen Maße durchgelassen wird wie 
vorher, einen noch geringeren Prozentsatz der Gesamtintensität des Rest- 
‘ spektrums ausmachen und völlig zu vernachlässigen sein. 

Wollte man nach einer solchen, durch härteren Betrieb der Röhre 
erzielten Verbreiterung des Restspektrums nach links das vorige Verhältnis 
zwischen brauchbarer und schädlicher Strahlung, das ist denselben Dosen- 
quotienten, wieder herstellen, so müßte man das Restspektrum gleichzeitig 
auch nach rechts verbreitern, indem man ein dünperes Filter wählt, und 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1075 


würde dadurch einen erheblichen Gewinn an Intensität auch der brauch- 
baren (linken) Seite des Restspektrums erzielen. Die Verbreiterung nach 
rechts, nach Weich zu, durch Anwendung eines dünneren, 5 mm dicken 
Filters ist auf Nr. 19 (mit Verstärkungsschirm) klar erkennbar. 

Die Beispiele dürften ausreichen, um zu zeigen, daß der Dosenquotient 
als solcher nichts Zahlenmäßiges über die absolute Härte und Intensität 
der Strahlenkomponenten, das heißt über die spektrale Lage, Breite und 
Energieverteilung des Restspektrums aussagt, sondern nur ganz summarisch 
über das quantitative Mischungsverhältnis zwischen schädlichen und brauch- 
baren Strahlen berichtet. | 

Die möglichst weite Ausdehnung des Restspektrums (Heterogenisierung) ' 
nach Hart zu hat noch einen besonderen Vorteil, der in der Intensitäts- 
verteilung im ungefilterten Spektrum begründet ist. Das Maximum der 
Intensität des kontinuierlichen Spektrums (kontinuierlich im Gegensatz zum 
Linienspektrum der Eigenstrahlung des Antikathodenmetalls) liegt nämlich 
nahe am kurzwelligen Ende (Härtegrenze). Die Intensität fällt von ihm 
aus nach der Härtegrenze steil, nach der weichen Seite flacher ab. Die 
heute erzeugbaren primären Spektren haben ihr kontinuierliches Maximum 
noch nicht im Tiefentherapiespektrum. Letzteres liegt vielmehr mit seinem 
wertvollsten, das heißt härtesten Teil, noch auf dem steilen Abfall. Gelingt 
es, das Maximum des primären Spektrums so weit über die weiche Grenze 
des T'herapiespektrums ins härteste Gebiet hinein vorzutreiben, daß der 
flache Intensitätsabfall vom Maximum aus noch mit in das Restspektrum 
hineinfällt, so findet das Filter, dessen Zweck es ist, einen möglichst steilen 
Intensitätsabfall nach Weich zu zu schaffen, sozusagen die natürlichen An- 
lagen dazu schon vor und vermag einen wesentlich steileren Abfall zu 
schaffen, als wenn die Vorbedingungen andere, womöglich entgegen- 
gesetzte wären. | 

Solange mit Pt-, Ir- oder W-Antikathoden gearbeitet wird, hat diese 
Überlegung jedoch keine Bedeutung, dæ das Maximum des primären Gesamt- 
spektrums dann vorläufig immer von den Spektrallinien dieser Metalle ge- 
bildet wird. Nur bei Pd-, Rh- und Mo-Antikathoden käme sie vorläufig 
in Frage. 

Im Hinblick auf diesen steilen Intensitätsabfall nach Hart zu, gerade 
im wertvollsten Gebiet des Therapie-Restspektrums, sowie auf die überragende 
Intensität der Spektrallinien, die auf der weichen Seite der heutigen härte- 
sten Therapiespektren liegen, und andererseits unter Berücksichtigung der 
mehrfach geringeren Absorbierbarkeit dieser geringen Intensitätsbruchteile 
könnte nun der Einwand gemacht werden, daß selbst bei den besten 
Therapiespektren nahezu alle biologische Wirkung von der Pt-, Ir- oder 
W-Eigenstrahlung ausgeübt wird. 


1076 Küpferle u. Seemann, 


Das trifft indessen für Filterung mit 1 mm Cu nicht mehr zu. Als 
wichtiger, die Absorptionsunterschiede ausgleichender Faktor kommt hier 
die im biologischen Objekt ganz erhebliche Streuung gerade der härtesten. 
Strahlen hinzu, die eine wesentliche Verstärkung der Absorption bedeutet. 
während das Filter, sofern es nicht aus leichten Stoffen besteht, keine 
Abweichung von der gesetzmäßig sehr schnell abnehmenden Absorptio 
mit zunehmender Strahlenhärte zeigt. 

Aus demselben Grunde gibt auch die Filteranalyse ein falsches Bill 
von der für die Tiefentherapie wirksamen Strahlungszusammensetzunz. 
Sie mißt nicht proportional der Absorption im biologischen Objekt. son- 
-dern der in einem mittelschweren Metallfilter. Tritt aber bei Benutzun« 
von Leichtmetallfiltern Streuung bei ihr auf, so täuscht diese geringer 
Intensität härtester Strahlung vor, wie sie tatsächlich vorhanden ist. Ibr 
Meßfehler für die Absorption im biologischen Objekt wird dadurch als 
noch größer. 

Außer der Absorptionsvergrößerung durch Streuung ist auch noch 
die filtrierende Wirkung der Überschicht zu berücksichtigen, die einen 
weiteren Intensitätsausgleich der Linienstrahlung und der härtesten (Grenz- 
strahlung bewirkt. 

Aus all den behandelten Fragen sieht man unmittelbar, daß es immer 
das Ziel der Röntgentechnik sein muß, das Spektrum der .erzeugten 
Strahlen so weit als irgend möglich ins harte Gebiet auszudehnen, da» 
heißt in dieser einseitigen Richtung inhomogen zu machen. Wenn die Röntgen«- 
logen dann mit dickeren Filtern nachrücken, so tun sie dies nicht, um 
die Reststrahlung wieder zu homogenisieren, sondern um mit möglichst 
harten Strahlen einen möglichst kleinen Dosenquotienten zu erzielen un. 
Hautschädigungen mit un: so größerer Sicherheit auszuschalten. Ledizlır. 
die immer noch zu wenig leistungsfähigen Instrumentarien zwingen sie. 
nahezu das ganze Spektrum abzufiltern und sich mit dem schmalen Rest. 
der irrtümlich für homogen gehalten wurde, zu begnügen. Die Identit: 
von (vermeintlicher) Homogenität und ausreichender Härtung ist also nur 
eine vorläufige und notgedrungene, aber keine notwendige oder unvermeinlicht. 

Weiter zeigen die Spektrogramme, dal eine Härtung der Strahluu:. 
die in physikalisch-technischem Sinne auch nur annähernd homogen zu nennt! 
wäre, praktisch nicht durchführbar ist aus Gründen der Ökonomie. Di 
rationellste im praktischen Betriebe in Frage kommende Härtung wir! 
dadurch erreicht, daß man mit einem Instrumentarium, das gut konstant: 
Spannung an der Röhre aufrecht erhält, die Eigenstrahlung des Ant 
kathodenmetalls (Spektrallinie der K-Serie) so eben kräftig erregt und nur 
mit einem so starken Filter alle immer vorhandenen weichen Strahlen al- 
filtert, daß die der Eigenstrahlung eng benachbarten weicheren Strahl»! 


Süpferle und Seemann, Die Spektralanalyse Strahlentherapie Bd. X, Taf. III. 
der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlen- 
therapie. 








h 
0,78 mm Joni 
Nr. 4 i Cu Filter 
1 0,34, Nr. 9 mit 
i Verst. 
| 0,78 „ ohne 
Nr. 5 Nr. 10 Filter 
0,44 , A ohne 
, Verst. 
M 
Nr.6 FE a. 0,9 mm 
Nr. 11 Cu 
; 0,44 y ohne 
Verst 
Al 
Nr. 7 0,9 mm 
Zn Nr. 12 En 
Verst 
b Al 
r 6 5 
| Ca jo 01 02 03 or} 


Verlag von Urban & Schwarzenberg, Berlin-Wien. 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1077 


so eben bis zur praktischen Unwirksamkeit geschwächt werden. Da die 
Eigenstrahlung, die sich im Spektrum als helle Linien von einem weit 
weniger intensiven Bandenhintergrund (kontinuierliches Spektrum) abhebt, 
viel kräftiger ist als die spektral benachbarte weichere Bandenstrahlung, 
so bleibt von ihr, obwohl sie von dem Filter gleichfalls mit geschwächt wird, 
doch eine praktisch ausreichende Intensität übrig. 

Man gewinnt so als minimalen, für die Tiefentherapie praktisch er- 
reichbaren Spektralbereich — außer wenn es sich etwa für Forschungszwecke 
einmal unter Verzicht auf die härtesten, zurzeit erzeugbaren Strahlen darum 
handeln sollte, ein nahezu homogenes Restspektrum zu erhalten — ein Wellen- 
längenintervall von etwa einer halben Oktave, nämlich die K-Serie des 
Antikathodenmetalls einschließlich des kleinen Intervalls bis zur Erregungs- 
grenzwellenlänge und ein Stück darüber hinaus. 

Eine der beiden K-Liniengruppen, die beide Dubletts sind, aus- 
zublenden, ist zwar möglich, z. B. durch Auslöschen der K-ß-Linie des Pt 
durch ein Wolframfilter, aber die heutigen Röntgenröhren sind noch keiner 
Belastung fähig, die bei einer derartigen Filterung noch genügend Inten- 
sität der ausgefilterten «-Linie für die therapeutische Praxis erzeugte. 


4. Emissions- und Absorptionsgesetze, Verstärkungsschirme. 


Zum Verständnis der: beschriebenen Verhältnisse ist eine Erörterung 
der allgemeinen Emissions- und Absorptionsgesetzmäßigkeiten an Hand 
der Spektrogramme notwendig. Da muß als erstes der in der röntgen- 
therapeutischen Literatur gebrauchte Begriff Homogenität entwirrt werden. 

Es gibt zwei hier in Frage kommende Homogenitätsbegriffe. Erstens 
die räumlich homogene Verteilung einer Strahlung im durchstrahlten 
Körper, wie sie in der Therapie durch den Dosenquotienten 1 ausgedrückt 
würde, wenn dieser für alle Teile des Objekts gleichzeitig bestände. 
Zweitens die spektrale Homogenität oder Reinheit der von den Filtern 
durchgelassenen Strahlung (analog der Reinheit eines Tones). 

Erstere interessiert uns hier nicht unmittelbar. Um Verwechslungen 
zu vermeiden, wäre es aber zu empfehlen, diesen Homogenitätsbegriff der 
räumlichen Intensität nur durch den Dosenquotienten auszudrücken, schon 
weil eine derartige Homogenität nicht erreichbar und auch nicht einmal 
für alle Teile des durchstrahlten Objekts anzustreben ist. 

Auch der zweite spektrale Homogenitätsbegriff besitzt in der Praxis 
keinerlei Realität, wie oben bereits betont wurde, ist dauernd ‚mißbraucht 
worden und hat daher nichts als Mißverständnisse hervorgerufen. Er be- 
deutet physikalisch eine bestimmte Wellenlänge, also eine Spektrallinie, 
zur Not auch noch einen sehr kleinen Spektralbereich, wie z. B. ein sehr 
reines Rot. Ä 

Strahlentherapie, Bd. X. 69 





Küpferle und Seemann, Die Spektralanalyse 


der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlen« 


therapie. 


39 


Ä 
| 
| 


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Au gström-Einheiten. Ängström-Einheiten. 





mit Verstärkungsschirm ohne Verstärkungsschirm 


Verlag von Urban & Schwarzenberg, Berlin-Wien. 


Strahlentherapie Bd. X, Taf. IV. 


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Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1077 


so eben bis zur praktischen Unwirksamkeit geschwächt werden. Da die 
Eigenstrahlung, die sich im Spektrum als helle Linien von einem weit 
weniger intensiven Bandenhintergrund (kontinuierliches Spektrum) abhebt, 
viel kräftiger ist als die spektral benachbarte weichere Bandenstrahlung, 
so bleibt von ihr, obwohl sie von dem Filter gleichfalls mit geschwächt wird, 
doch eine praktisch ausreichende Intensität übrig. 

Man gewinnt so als minimalen, für die Tiefentherapie praktisch er- 
reichbaren Spektralbereich — außer wenn es sich etwa für Forschungszwecke 
einmal unter Verzicht auf die härtesten, zurzeit erzeugbaren Strahlen darum 
handeln sollte, ein nahezu homogenes Restspektrum zu erhalten — ein Wellen- 
längenintervall von etwa einer halben Oktave, nämlich die K-Serie des 
Antikathodenmetalls einschließlich des kleinen Intervalls bis zur Erregungs- 
grenzwellenlänge und ein Stück darüber hinaus. 

Eine der beiden K-Liniengruppen, die beide Dubletts sind, aus- 
zublenden, ist zwar möglich, z.B. durch Auslöschen der K-ß-Linie des Pt 
durch ein Wolframfilter, aber die heutigen Röntgenröhren sind noch keiner 
Belastung fähig, die bei einer derartigen Filterung noch genügend Inten- 
sität der ausgefilterten «-Linie für die therapeutische Praxis erzeugte. 


4. Emissions- und Absorptionsgesetze, Verstärkungsschirme. 


Zum Verständnis der. beschriebenen Verhältnisse ist eine Erörterung 
der allgemeinen Emissions- und Absorptionsgesetzmäßigkeiten an Hand 
der Spektrogramme notwendig, Da muß als erstes der in der röntgen- 
therapeutischen Literatur gebrauchte Begriff Homogenität entwirrt werden. 

Es gibt zwei hier in Frage kommende Homogenitätsbegriffe. Erstens 
die räumlich homogene Verteilung einer Strahlung im durchstrahlten 
Körper, wie sie in der Therapie durch den Dosenquotienten 1 ausgedrückt 
würde, wenn dieser für alle Teile des Objekts gleichzeitig bestände. 
Zweitens die spektrale Homogenität oder Reinheit der von den Filtern 
durchgelassenen Strahlung (analog der Reinheit eines Tones). 

Erstere interessiert uns hier nicht unmittelbar. Um Verwechslungen 
zu vermeiden, wäre es aber zu empfehlen, diesen Homogenitätsbegriff der 
räumlichen Intensität nur durch den Dosenquotienten auszudrücken, schon 
weil eine derartige Homogenität nicht erreichbar und auch nicht einmal 
für alle Teile des durchstrahlten Objekts anzustreben ist. 

Auch der zweite spektrale Homogenitätsbegriff besitzt in der Praxis 
keinerlei Realität, wie oben bereits betont wurde, ist dauernd ‚mißbraucht 
worden und hat daher nichts als Mißverständnisse hervorgerufen. Er be- 
deutet physikalisch eine bestimmte Wellenlänge, also eine Spektrallinie, 
zur Not auch noch einen sehr kleinen Spektralbereich, wie z. B. ein sehr 
reines Rot. 

Strahlentherapie, Bd. X. 69 


1078 Küpferle u. Seemann, 


Es ist demgegenüber völlig unmöglich, einen Spektralbereich von einer 
halben Oktave und darüber als homogen zu bezeichnen. Das ginge nur 
dann, wenn die Absorbierbarkeit eines so großen Intervalls nahezu gleich 
wäre. Tatsächlich werden aber die beiden Grenzwellenlängen solcher bis- 
lang als völlig homogen bezeichneten Härtebereiche im Verhältnis 1:3 
und darüber (von einem bestimmten Material) absorbiert. Mit demselben 
Recht könnte man dann ja eine aus Rot, Gelb und Grün gemischte Farbe. 
die auch eine helle Oktave umfaßte, als rein ansprechen. - 

Es nützt auch nichts, von „praktisch homogen“ zu spgechen. Ab- 
sorbierbarkeitsunterschiede von 300 %, werden durch das Adjektiv „prak- 
tisch“ nicht gemildert. Wir möchten vielmehr vorschlagen, nur von spek- 
tral eng begrenzter Strahlung oder von einem kleinen Spektralintervall. 
kleinen Härtebereich, schmaler Härteskala oder dergl. zu sprechen. Nur 
die oben angedeutete Methode, eine einzelne Spektrallinie auszufiltern. 
führt zu praktisch homogener Strahlung. 

Wie groß ist nun der Härtebereich — das Spektrum — ungefilterter 
Röntgenstrahlen, wie sie aus einer Röhre austreten und welche. Unter- 
schiede sind hier bei verschiedenen Röhrentypen, Betriebsarten und Härte- 
einstellungen etwa vorhanden? Die Antwort lautet: Wenn eine Strom- 
quelle an einer Röntgenröhre eine bestimmte Spannung, gleichgültig bei 
welcher Stromstärke, dauernd oder nur einen Moment aufrecht erhält, so 
ist die Geschwindigkeit der auf die Antikathode aufprallenden Elektronen 
(Kathodenstrahlen) dauernd bzw. einen Moment in allen Röhren dieselbe 
und daher auch das ganze Spektrum der von den Elektronen in den 
Atomen des Antikathodenmetalls erzeugten Röntgenstrahlen dasselbe für 
gleiches (blankes) Antikathodenmetall. 

Dieses Spektrum erstreckt sich von den weichsten, noch eben vom 
Glase der Röhre herausgelassenen Härtegraden bis zu einer durch die 
Spannung an der Röhre bedingten Wellenlänge (Härtegrenze), deren 
Schwingungszahl (Frequenz) proportional der Röhrenspannung ist. Die 
größte Wellenlänge (weichste Strahlungskomponente) ist ungefähr 14 mal 
so groß wie die kürzeste von einer sehr harten Therapieröhre er- 
zeugten, die etwa 0,08 Angströmeinheiten (1 Ä = !/,ooonoom em) lanz 
ist. Die erste Oktave dieses Spektrums reicht also von 0,08—0,16, die 
zweite von 0,16—0,32, die dritte von 0,32—0,64 und die vierte von 
0,64—1,28 Ä. Das Spektrum einer weich eingestellten Röhre für Dia- 
gnostik beginnt erst etwa bei der dritten Oktave dieses härtesten Therapie- 
spektrums, umfaßt also nur rund zwei Oktaven. 

Zum Vergleich sei bemerkt, daß das menschliche Auge auf rund eine 
Oktave von Wellenlängen reagiert, die etwa 10000 mal länger sind als 
die obige dritte Oktave. 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1079 


Zwei Instrumentarien, die imstande sind, an einer Röhre gleichen 
Spannungsverlauf der Entladung zu erzeugen, geben auch genau gleiche 
Spektren!). Im selben Maße wie die Spannung bei jedem Entladungs- 
schlage von einem Minimalwert, bei dem noch Strom durch die Röhre 
geht, bis zu einem Maximalwert zeitlich schwankt, bewegt sich auch. die 
erreichte kurzwellige Wellenlängengrenze des erzeugten Spektrums. Sie 
verschiebt sich mit wachsender Spannung im gleichen Tempo nach der 
harten (kurzwelligen) Seite und weicht bei sinkender Spannung wieder bis 
zu dem Punkte zurück, der der Minimalspannung des Entladungsschlages 
oder der Partialentladung entspricht. 

Das Bestreben der Technik ist es daher Instrumentarien und Röhren: 
zu konstruieren, die während jedes Entladungsschlages möglichst lange die- 
höchste und jedesmal gleich hohe gleiche Spannung aufrecht erhalten, während: 
Anstieg und Abfall so kurz als möglich sein sollen im Verhältnis zur 
Gesamtdauer des Stromstoßes. Dabei ist es für das Spektrum gleichgültig, 
ob der Stromstoß absolut genommen lang oder kurz ist, ob er ein ein- 
maliger Impuls oder eine Teilentladung bei jeder durch den Unterbrecher 
oder die Wechselstromfrequenz bedingten Entladungsperiode ist. 

Die Spektrogramme Nr. 1, 2 und 3 auf Tafel ILI zeigen das Vordringen 
des Spektrums nach hart zu bei wachsender Spannung deutlich. Nr. 1 
ist mit weich eingestellter Lilienfeldröhre aufgenommen, Nr. 2 mit etwas 
härterer und Nr. 3 mit harter. Die weiße Linie auf der linken Seite 
aller Spektren ist der Nullpunkt des Spektrums. Von hier aus sind die 
Wellenlängen im Spektrum zu messen. Für die vorliegenden Spektro- 
gramme gilt mit ausreichender Genauigkeit, daß die Wellenlängen dem 
Abstand von der Nullinie proportional sind. Die Wellenlängenskalen, die 
neben die Spektren gedruckt sind, sind demnach linear. 

Die drei Spektren sind typische Bromsilberaufnahmen. Sie zeigen 
in der Mitte eine scharfe Helligkeitsgrenze. Diese rührt von der eigen- 
artigen Empfindlichkeitscharakteristik der photographischen Platte gegen 
die Röntgenstrahlen her. 

Während nicht farbenempfindliche Platten für sichtbares Licht im 
Blau-Violett ein Empfindlichkeitsmaximum besitzen, das nach beiden Rich- 
tungen im Spektrum (Rot: lange Wellen, Violett: kurze Wellen) langsam 
abklingt, steigt die Empfindlichkeit jeder photographischen Platte für 


1) Die Funkenlänge ist kein zuverlässiges Maß für die auftretende Höchst- 
spannung, noch viel weniger für den Spannungsverlauf. Auch die Frequenz der - 
Entladungen beeinflußt die Schlagweite. Ein Teslatransformator, oder eine mit . 
Löschfunkenstrecke oder Poulsenlampe betriebene Strahlspule gibt auch bei sehr 
boher sukundärer Stromstärke nur ein Sprühen, das erst bei nächster Annäherung 
an eine geerdete Elektrode in einen Lichtbogen ausartet. 

. 69* 


1080 Küpferle u. Seemann, 


Röntgenstrahlen von kürzesten (härtesten) Wellen aus höchstwahrschein- 
lich proportional der Absorption des Silbers, die wie bei nahezu allen 
Stoffen im Mittel mit der 2,8. Potenz der Wellenlänge zunimmt. Da 
die Absorption des Silbers bei der Wellenlänge 0,48 Ä plötzlich um einen 
großen Betrag sprungartig abnimmt, um dann mit weiterwachsender 
Wellenlänge wieder im selben Maße wie vor dem Sprung (mit %°®) zuzu- 
nehmen, so äußert sich dieser Sprung in genau derselben Weise auch bei 
der Empfindlichkeit. | 

Die über ‚den drei Spektren gezeichnete Kurvegibt diesen Absorptions- 
und Empfindlichkeitsverlauf graphisch wieder. Die Abszissen sind die 
Wellenlängen im selben Maßstab wie die der darunterliegenden Spektro- 
gramme!). Als Ordinaten sind die zu jeder Wellenlänge gehörigen Ab- 
sorptions- bzw. Empfindlichkeitswerte in willkürlicher Einheit aufgetragen. 

Die Spektrogramme zeigen zwar keine im Sinne der Kurventeile nach 
rechts steil ansteigende Helligkeitszunahme — sie sind als Positive repro- 
duziert — da die Helligkeit des Spektrums in Wirklichkeit nach links 
ansteigt, also die entgegengesetzt gerichtete Empfindlichkeitszunahme teil- 
weise ausgleicht, aber der Empfindlichkeitssprung bei 0.48 À muß durch 
den Schwärzungssprung des Negativs zahlenmäßig richtig wiedergegeben 
sein, da die Intensitäten der ihm unmittelbar benachbarten Wellenlängen 
nahezu gleich sind. 

Das, was uns an den Spektren Nr. 1—3 zunächst hauptsächlich inter- 
essiert, ist ihre Ausdehnung ins kurzwellige Gebiet hinein. Man sieht 
deutlich, daß Nr. 3 viel weiter reicht als Nr. 2 und dieses weiter als Nr. 1. 
Der Abstand der linken Grenze des Spektrums, die wir seine Härtegrenze 
nennen wollen, ist bei Nr. 1 doppelt so groß als bei Nr. 3. Das bedeutet. 
daß auf Nr. 3 eine volle Oktave kürzerer Wellen mehr vorhanden ist als‘ 
auf Nr. 1. Nr. 3 beginnt mit der Wellenlänge 0,16 Ä, Nr. 1 etwa mit 
0,32. Die Nummern 4—12 zeigen eine noch näher am Nullpunkt liegende 
Grenze. Die erzeugende Strahlung besaß noch härtere Komponenten, etwa 
bis 0,13 A. In einer späteren Arbeit von uns gemeinschaftlich mit Herm 
Dr. Friedrich beabsichtigen wir diese Grenze mittels leistungsfähigerer 
Instrumentarien, die uns zurzeit in der Medizinischen Klinik nicht zur Ver- 
fügung stehen, noch weiter zu verfolgen. 

Nach Messungen Lilienfelds und Seemanns?), die die Härte 
grenze bis 0,073 A verfolgen konnten, ist der Anschluß an die weichen 


1) Die Übereinstimmung der Skalen mit den Spektren ist nicht ganz genau. 
da die Papierkopien der Spektrogramme sich beim Aufkleben etwas ausdelınten 
und wieder zusammenzogen; desgleichen die Skalen. 

2) Lilienfeld und Seemann, Phot. Aufnahme des Pt- u. Ir-K Spektrums. 
Phys. Zt. 19, 1918, S. 269 - 271. 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1081 


Radium-O-y-Strahlen bereits mit Sicherheit überschritten worden. Dessauer 
und Back!) drangen bis 0,05 Ä vor. Erstere arbeiteten mit der spektro- 
graphischen Lochkameramethode von Seemann, letztere mit der Schneiden- 
methode Seemanns bei einer Blendenanordnung, die die Eindringungs- 
tiefe der Strahlen und die dadurch bedingte Verbreiterung der Spektral- 
linien weitgehend vermeidet. Bei der Lochkameramethode ist dieser Fehler 
prinzipiell ausgeschlossen. Sie wurde daher auch bei vorliegender Arbeit 
benutzt. 

Die Spektrogramme sind in natürlicher Größe reproduziert. Der Ab- 
stand der Platten bzw. des Verstärkungsschirmes betrug 316 mm vom 
Spalt des Spektrographen. Als reflektierender Kristall diente wie auch 
bei den eben zitierten Arbeiten Steinsalz. 

Die härtesten y-Strahlen radioaktiver Präparate mit Röntgenröhren 
in großer Intensität zu erzeugen, dürfte bis auf weiteres ausgeschlossen er- 
scheinen. Sie liegen im Spektrum dicht am Nullpunkt. 

Ebenso wie das Silber besitzt auch das Wolfram des Kalziumwolframats, 
des wirksamen Absorbens der Verstärkungsschirme, eine Absorptionsgrenze 
im Spektrum, die sich in derselben Weise äußert, indem die Leucht- 
wirkung des Schirmes nach der harten Spektralrichtung zu (links) sprung- 
artig um einen hohen Betrag steigt, um dann wieder mit derselben Ge- 
setzmäßigkeit kontinuierlich abzunehmen wie auf der anderen Seite dieser 
Kante in der Richtung nach Hart und ebenso wie beim Silber mit der 
2,8. Potenz der Wellenlänge. Doch liegt diese Kante sehr viel weiter 
nach dem Nullpunkt zu, fast an der äußersten Grenze des Spektrums 
Nr. 3. Sie liegt dort zwischen den auf Nr. 3 noch kaum angedeuteten 
Pt-K-Linien, die auf den Nummern 4—6, 9—12 und 19 deutlich zu 
sehen sind. 

Die wesentlich erhöhte Empfindlichkeit des Verstärkungsschirmes von 
hier aus ins härteste Röntgenspektralgebiet kommt also bei Nr. 1—3 noch 
kaum zur Geltung, geschweige denn bei den zur Diagnostik benutzten 
Härtebereichen, die ungefähr durch das Spektrum Nr. 1 umfaßt werden, 
wohl aber auf Spektren, auf denen die Härtegrenze des Spektrums Nr. 3 
nach links überschritten ist. Genau wie die photographische Platte durch 
ihren Empfindlichkeitssprung mitten im Spektrum der Diagnostik und 
gleichfalls durch ihre schnelle kontinuierliche Empfindlichkeitsabnahme nach 
den kurzen Wellen zu ein ganz verzerrtes Bild der wahren Intensitätsver- 
teilung wiedergibt, gilt dies auch vom Verstärkungsschirm, nur mit dem 
Unterschied, daß dieser seine Unstetigkeit außerhalb des diagnostischen 


1) Dessauer und Back, Über Röntgenstrahlenerregung mit sehr hohen 
Spannungen. Verhandl. d. Deutsch. Physikal. Ges. 21, 1919, S. 168—200. 


1082 Küpferle u Seemann, 


Spektrums hat, dafür aber mitten im Spektralbereich der Tiefentherapie. 
das uns hier interessiert. 

Es lohnt, bei dieser Gelegenheit auf die Ursachen der Verstärkung- 
und Kontrastwirkung näher einzugehen. Erstere hat darin ihren Grund. 
daß das Wolfram des Kalziumwolframats in der dicken Schicht des Schirme: 
ganz erheblich mehr von der einfallenden Strahlung absorbiert und die ab- 
sorbierte Energie in äußerst aktinisches blaues Licht umtransformiert. 
Diese Transformation selbst scheint nicht einmal sehr rationell zu sein. 
denn der Verstärkungsfaktor ist nicht annähernd so groß wie die ganz 
außerordentlich viel höhere Absorption des Schirmes gegenüber der miri- 
malen des Bromsilbers.. Er kann etwa auf das 'Drei- bis Vierfache ge- 
schätzt werden. 

Wie die Spektrogramme Nr. 1—3 zeigen, sind die photographischen 
Wirkungen der Härtegrade rechts der Ag-Bandkante im Verhältnis zu 
denen auf der anderen Seite so gering, dab sie höchstens bei Hand-, Finger-. 
Zehen- und Zahnaufnahmen noch etwas mitwirken, bei denen sie noci 
einigermaßen kräftig das Gewebe durchdringen. Bei dicken Körperteilen 
kommt überhaupt nur das harte kurze Spektralgebiet von etwa °/, Oktaven 
auf Nr. 1 links der Ag-Bandkante zur Wirkung auf die ohne Verstärkunss- 
schirm benutzte Platte. 

Ganz anders der Verstärkungsschirm. : Seine Empfindlichkeit steigt 
auch rechts der Ag-Bandkante im selben hohen Maße mit der 2,8. Potenz 
der Wellenlänge weiter, ohne eine sprungartige Abnabme in diesem Be- 
reiche erfahren zu haben. Das ganze Gebiet rechts der Ag-Bandkant: 
wird daher von ihm noch in besonders wirkungsvoller Weise zur Belichtun: 
der photographischen Platte herangezogen, allerdings nur dann, wenn diex 
weichen Strahlen überhaupt noch in merklicher Intensität die Gewebs- 
schichten durchdringen. Dünne Gewebsschichten, besonders aber die fre:- 
liegenden Teile des Verstärkungsschirmes (mit darunterliegender phot- 
graphischer Platte), ergeben deswegen ein außerordentlich stärker geschwürzte- 
Plattenfeld. Die Platte allein läßt diesen so wertvollen Zuwachs an weicher 
durchgelassenen Strahlen größtenteils verloren gehen. 

Die Absorption des Verstärkungsschirmes im diagnostischen Spektrun 
ist die normale, die der Platte infolge der Unstetigkeit ihrer Absorption da» 
Abnormale. Dasselbe gilt von der Kontrastwirkung. Die starke Zunahm: 
der Durchlässigkeit des Objekts mit Abnahme der Dicke und des Atom- 
gewichts (Fleisch und Knochen) gerade für weiche Strahlen begünstis 
hauptsächlich das Passieren weicher und weichster Strahlenkomponenten. 


die ihrerseits den wirksamsten Anteil an der Leuchterregung des Versür- 
kungsschirmes nehmen. Auf diese Weise kommt die der photographischt:t. 


Platte gegenüber wesentlich erhöhte Kontrastwirkung zwischen dünnen und 


— M 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1083 


dickeren, leichten und schweren Teilen des Objekts zustande. Die größere 
Länge des auf den Verstärkungschirm wirkenden Spektrums mit dessen 
größeren Unterschieden in der u ist es also, die den 
größeren Kontrast bedingt. 

Da die‘ Platte ohne Verstärkungsschirm praktisch nur auf den kurzen 
Spektralbereich links der Ag-Bandkante (nach Hart zu) reagiert, kann man 
bei ihr nur dadurch einen größeren Spektralbereich und damit größere 
Durchdringungsunterschiede bekommen, daß man das Spektrum nach Hart 
zu verlängert, wie das tatsächlich in der Praxis auf Grund der Erfahrung 
geschieht. Hier ist aber sehr bald eine Grenze nicht nur infolge der zu 
hohen Durchdringungsfähigkeit der härteren Strahlen gezogen, sondern vor 
allem auch durch deren erheblich zunehmende Streuung. Die Schatten 
werden durch die im Innern des Objekts schief abgelenkten harten Strahlen 
aufgehellt, die Kontraste verschwinden mehr und mehr. 

Nun kommt aber ein Umstand zur Verstärkungswirkung hinzu, der 
die starken Unterschiede der Absorption im Spektrum wieder etwas aus- 
gleicht. Das ist die direkte Einwirkung der durch den Verstärkungsschirm 
hindurch auf die photographische Platte gelangenden Strahlung. Bei den 
meist gebräuchlichen dicken Schirmen wird die weiche Strahlung rechts 
‚ der Ag-Bandkante nahezu vollständig von der Kalziumwolframatemulsion 

absorbiert, die unmittelbar um die Ag-Bandkante liegende dagegen nur un- 
vollkommen und die noch härtere nur zu einem geringen Teil. Letztere 
erregt also die Bromsilberschicht noch kräftig direkt, so daß sie einen 
gewissen Ausgleich schafft für die spezifisch geringere Leuchterregung, die 
sie dank ihrer geringeren Absorbierbarkeit ausübt. 

Vollkommen ausgleichen ließen sich diese Differenzen dadurch, daß 
man so viele Verstärkungsschirme und Filmpaare aufeinanderlegte, daß auch 
die härtesten Strahlungskomponenten des verwendeten Spektrums noch 
praktisch vollkommen absorbiert würden!),. Um die Lichtüberstrahlung 
hierbei zu vermeiden, müßte zwischen je zwei Paare immer ein schwarzes 
Papier gelegt werden. Legte man dann die entwickelten Filme alle passend 
aufeinander, so würde zwar ein außerordentlich stark geschwärztes Diagramm 
entstehen, aber ein für diagnostische Zwecke ganz unbrauchbar kontrast- 
loses. Die zu unterst gelegenen Filme würden diesen Fehler in höchstem 
Maße zeigen, denn sie wären ja nur mit den härtesten Komponenten der 
Primärstrahlung erzeugt, die allein durch die darüberliegenden Folien noch 
hindurchgelassen wird. Sie würden ein Bild zeigen, bei dem Weichteile 
und Knochen in dicken Körperteilen sich überhaupt kaum voneinander 
abheben würden, denn die geringen Kontraste, die ja immer noch vor- 


1) Vgl. R. Biquard, Cpt. r. 168, 1919, S. 851. 


1084 Küpferle u. Seemann, 


handen sein müssen, würden durch die Zerstreuung dieser harten Stralıler 
im Körper noch weiter ausgeglichen, von der Zerstreuung in den Folien 
einmal ganz abgesehen. 

Man sieht aus diesen Überlegungen, daß auch ein einzelner Ver- 
stärkungsschirm nicht zu dick sein soll. Er darf auch das weiche Spek- 
trum rechts der Ag-Bandkante nicht völlig absorbieren, andernfalls gehen 
die durch die Absorptionsunterschiede dieses, Gebietes bedingten Modu- 
lationen verloren. Diesem Umstand ist in der Technik bereits Rechnung 
getragen worden durch Herstellung besonders dünner Verstärkungsschirme. 
Die Anwendung solcher Schirme führt, abgesehen von ihrer feineren Kör- 
nung, die ihnen hauptsächlich nachgerühmt wird, nur dann zu feiner diffe- 
renzierten Bildern von Weichteilen, wenn diese so dünn sind, daß die in 
Frage kommenden weichsten Strahlungskomponenten überhaupt noch merk- 
lich hindurch auf den Verstärkungsschirm dringen, also wohl nur bei Hand-. 
Zehen- und Zahnaufnahmen. 

Für unsere vorliegenden Zwecke der Spektralaufnahmen würde die 
Anordnung vielfacher Lagen von Verstärkungsschirmen und Filmen eine 
besondere Bedeutung gewinnen, um die wahre Energieverteilung im Spek- 
trum wenigstens annähernd richtig zu messen. Der zu hinterst liegende 


Film, dessen Verstärkungsschirm die letzten Reste der härtesten Strahlung 


völlig absorbiert, würde überhaupt nur die kurzwelligste Grenze des Spek- 
trums zeigen, falls diese nicht über die Wolframabsorptionsgrenze hinaus- 
reichte. Andernfalls würde dieses äußerst harte Spektralgebiet schon in 
einem beträchtlich weiter vorn liegenden Schirm stecken bleiben, die etwas 
weichere Strahlung dagegen weit mehr Folienpaare durchdringen, ein höchst 
instruktives Resultat. Durch Photometrieren der einzelnen Filme und 
Addition der Schwärzungskurven nach Abzug des Schleiers würde man 
voraussichtlich ein recht gutes Bild der Intensitätsverteilung des vom 
Kristall reflektierten Spektrums erhalten. Als Kriterium für die richtige 
Wiedergabe der Energieverteilung könnte der Umstand dienen, daß die 
Wolfram-Absorptionsbandkante, die sich in Form eines bajonettartigen 
Knickes in den Kurven äußert, in der Summenkurve völlig verschwinden 
müßte, | 

Zu quantitativ richtigen Werten der Energieverteilung im Spektrum 
der von der Röhre ausgehenden oder vom Filter hindurchgelassenen Strah- 
lung kann indessen auch diese Methode nicht führen, da der Kristall harte 
Strahlen weit kräftiger reflektiert. In welchem Maße, ist bisher unseres 
Wissens noch nicht exakt untersucht worden. Sobald aber einmal die 
Gesetzmäßigkeiten der Streuung aufgedeckt sind, wird auch dieses Problem. 
wenn nicht schon vorher, seine Lösung finden, da die Kristallreflexion 
nichts anderes ist als geordnete Streuung, oder besser umgekehrt, die Streu- 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im . Dienste der Strahlentherapie. 1085 


ung isotoper Körper ist wesensgleich mit diffuser Reflexion bzw. Beugung 
an kleinsten, regellos geordneten Kristallen, Molekülkomplexen, Molekülen 
und Atomen. 

Vorläufig sicher ist nur, daß die abnehmende Empfindlichkeit bzw. 
Absorption eines einzelnen Verstärkungsschirmes oder photographischen 
Platte nach kürzeren Wellen des Spektrums zu entgegengesetzten Sinn hat 
wie die zunehmende Reflexion mit abnehmender Wellenlänge. Beide Ent- 
stellungen der wahren Energieverteilung im Spektrum heben sich bis zu 
einem gewissen Grade auf. Die Spektralaufnahmen mit Verstärkungsschirm, 
wie sie die unteren Hälften der Nrn. 13—19 links darstellen, sind daher 
noch die beste Wiedergabe der wahren Intensitätsverteilung, wenigstens 
bis zur Wolframabsorptionskante, die zwischen den beiden starken Platin- 
linien, die auf Nr. 4—6 und 9—12 deutlich sichtbar sind, liegt. Von 
dort aus nach kürzeren Wellen zu übertreibt der Verstärkungsschirm die 
Intensität erheblich im Vergleich zu der des übrigen Spektrums, ebenso 
wie das Bromsilber die Intensität abwärts der Ag-Bandkante im Vergleich 
zu der auf der anderen Seite stark übertreibt. 

Die Nrn. 9—12 zeigen diese Erscheinung deutlich. Von den zusammen- 
gehörigen Nrn. 9 und 10 ist 9 mit und 10 ohne, von 11 und 12 ist 11 
ohne und 12 mit Verstärkungsschirm aufgenommen. 

Das Ca des CaWO, spielt bei der Absorption gegenüber dem vier- 
mal schwereren W nahezu gar keine Rolle. Das günstigste Material für 
einen Verstärkungsschirm müßte demnach aus Elementen bestehen, deren 
Absorptionsbandkanten außerhalb des untersuchten Spektrums liegen, ent- 
weder auf der harten oder weichen Seite. Das wäre für unseren Fall hier 
z. B. Blei und Wismut einerseits und die Elemente leichter als Zink 
andererseits. Die Durchleuchtungsschirme, die aus einem Zinksilikat be- 
stehen, entsprechen diesen letzteren Bedingungen, absorbieren aber bei der 
geringen Dicke, die sie wegen der Lichtzerstreuung haben müssen, zu wenig. 
Für die Diagnostik kann das Kalziumwolframat als sehr geeignet bezeich- 
net werden. 

Wie diese Beispiele erraten lassen, besteht ein Zusammenhang zwischen 
Atomgewicht und Absorptionsbandkante. Tatsächlich liegen die Ab- 
sorptionsbandkanten sämtlicher bekannten Elemente im Spektrum im 
allgemeinen in derselben Reihenfolge hintereinander wie die Atom- 
gewichte, nicht aber in denselben relativen Abständen wie die Atom- 
gewichtsverhältniszahlen, sondern in weit regelmäßigeren, die durch 
die 'ganzzahligen „Ordnungszahlen‘‘!) oder Atomnummern ausgedrückt 


t) Nicht zu verwechseln mit den Ordnungszahlen der Refiexion bzw. Inter- 
ferenz, die weiter unten behandelt werden. 


1086  Küpferle u. Seemann, 


werden, die sich voneinander nur durch den Wert 1 unterscheiden. Wasser- 
stoff hat die Ordnungszahl 1, Helium 2, Eisen 26, Kupfer 29, Zink 3. 
Molybdän 42, Wolfram 74, Iridium 77, Platin 78, Blei 82, Wismut 53. 
Uran 92. 

Die Entdeckung dieser Gesetzmäßigkeit durch Moseley hat ers: 
Ordnung in das periodische System der Elemente gebracht. Er wurd: 
indessen nicht durch die Absorptionsbandkanten dazu geführt, sondern 
durch die nahezu gleiche Gesetzmäßigkeit der Spektrallinien, die jede: 
Element aussendet, das als Antikathode-oder durch andere Röntgenstrahlen 
erregt wird. | 

Die Linien, diese wirklich homogenen Strahlen von genau definierter 
Wellenlänge, stehen, wie daraus ersichtlich, in einer ‘bestimmten äußerer: 
und inneren Beziehung zu den Absorptionsbandkanten, die näher erörtern 
werden muß. Die Absorptionsbandkanten liegen nämlich im Spektrun 
immer um einen bestimmten kleinen Betrag dicht neben den Linien au! 
der harten Seite. Die Linien werden erst dann von der Antikathode aus- 
gesandt, wenn das kontinuierliche Bandenspektrum, das. bildlich gesproclıcn. 
den Untergrund der Linien bildet (vgl. die Spektren), bis zur Absorptions- 
bandkante des Antikathodenmetalls reicht, also ein Stückchen weiter in: 
harte Gebiet hinein. Diese Beziehungen sind so wichtig für die Tiefer- 
therapie, daß sie eingehend erörtert werden müssen. 

Erzeugt man in einer Röntgenrönre z. B. mit Platinantikathode mit 
langsam wachsender Spannung schneller und schneller werdende Kathoden- 
strahlen, so treten härtere und härtere Röntgenstrahlen zu den vorhandene:: 
hinzu. Das kurzwellige Ende des kontinuierlichen Spektrums rückt weiter 
und weiter auf den Nullpunkt zu, ohne daß das langwellige Spektrum sie: 
qualitativ ändert. Wenn es den Ort der beiden Platinlinien, die auf den Spek- 
tren Nr. 4—6 und 9—12 deutlich sichtbar sind, erreicht hat, erscheinen di: 
zunächst noch nicht. Erst wenn die Spannung so weit gewachsen ist. dü 
das kontinuierliche Hintergrundsspektrum bis zur Absorptionsbandkante des P 
vorgedrungen ist, die um etwa den halben Abstand der beiden Linie: 
näher am Nullpunkt liegt, erscheinen sie in sehr schnell wachsender Inte:- 
sität und werden bei wesentlich weiterem Vordringen des kontinuierliche 
Spektrums nur wenig heller. Die Leichtigkeit der Anregung ist so m. 
daß ihr helles Erscheinen auch dann eintritt, wenn das Bandenspektru:. 
nur mit seinen ersten Vorläufern die Wellenlänge der Absorptionsbandkan!: 
erreicht und überschritten hat. Man nennt diese Grenzwellenlänge dab! 
mit Bezug auf die Emission auch die Erregungsgrenze. 

Dieser Fall liegt beim praktischen Betriebe der Röhren mit Indukt: 
und Transformator immer mehr oder weniger vor, da die Spannung solch"! 
Apparate prinzipiell bei jedem Entladungsschlag oder Teilentladung aulx- 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie, 1087 


ordentlich verschiedene Werte durchläuft. Es genügt, daß die Erregungs- 
spannung der Absorptionsgrenzwellenlänge nur während eines geringen 
Bruchteils der gesamten Entladungszeit etwas überschritten wird, um die 
Linien deutlich erscheinen zu lassen. Das kontinuierliche Hintergrunds- 
spektrum braucht also ‘über die Absorptionsbandkante hinaus, ja sogar 
zwischen ihr und den Linien, auf den Spektrogramınen kaum sichtbar schwach 
zu sein, die Linien erscheinen dennoch schon deutlich. So ist es auf der 
Mehrzahl derjenigen Spektrogramme der Tafeln, auf denen die schwache 
Bandenstrahluug bis zur Platinabsorptionsbandkante und darüber hinaus bei 
der Reproduktion verloren gegangen ist. Auf den Spektrogrammen Nr. 3 
und 18 links sind auch die Linien selbst so schwach erregt, daß die weichere - 
a nur noch als scharfe Begrenzung des Bandenhintergrundes erscheinen. 
Die härtere und schwächere ß ist kaum sichtbar. 

Die Bedeutung dieser Verhältnisse für die Tiefentherapie ist nunmehr 
leicht einzusehen. Die Ökonomie der Strom- und Spannungsausnutzung 
zur Erzeugung möglichst intensiver Strahlung wächst außerordentlich, wenn 
die Spannung ausreicht, um die Eigenstrahlung (K-Serien-Linien) kräftig 
zu erregen, wenn das kontinuierliche Spektrum also ein gutes Stück über 
die Linien und auch über die Absorptionsgrenze des Antikathodenmetalls 
hinausreicht. | 

Da die Belastungsfähigkeit der heutigen Röhren keinen Schritt gehalten 
hat mit der Leistungsfähigkeit der Betriebsapparate, so spielt diese Ökonomie- 
bedingung schon eine Rolle. Die kräftige Erregung der Eigenstrahlung 
bedeutet einen so großen Zuwachs an Intensität im härtesten Spektral- 
' gebiet, das von den Filtern noch übrig gelassen wird, daß es vorteilhafter 
"ist, mit einer Stromstärke von 1:/, Milliampöre die K-Linie des Pt voll 
anzuregen (Schlagweite über 30 cm), als sie mit 5 Milliampöre bei etwa 
25 cm Schlagweite soeben oder noch gar nicht hervorzubringen, selbst bei 
schwachgefilterter Strahlung. | | 

Ist ein Instrumentarium nicht imstande, die ausreichende Spannung 
zur Erregung der Platin- oder der eng benachbarten etwas weicheren 
Iridiumlinien zu erregen, so ist zu empfehlen, Wolframröhren zu wählen, 
deren K-Linien eine um 10%, niedrigere Spannung zur Erregung bedürfen. 
Selbstverständlich ist dies nur ein Kompromiß. Das Bestreben der thera- 
peutischen Röntgentechnik wird und muß es immer sein, möglichst schweres 
Antikathodenmaterial zu benutzen und die Spannung und Strombelastungs- 
fähigkeit der Röhren so hoch zu treiben wie irgend möglich. Die Er- 
regungsgrenze des Platins wird von den modernen großen Induktoren und 
Transformatoren schon so weit überschritten, daß eine merkliche relative 
Intensitätserhöhung der Linien im Verhältnis zum Bandenhintergrund nicht 
mehr eintritt. Die Linien haben ihre maximale relative Helligkeit erreicht. 


1088 Küpferle u. Seemann, 


Die der Antikathode zugeführte Kathodenstrahlenenergie fängt also schon 
wieder an, unökonomischer zu wirken. Als eines der nächsten Ziele für 
die Röntgentechnik wird daher die Einführung von Uran als Antikathoden- 
material zu betrachten sein, dessen Eigenstrahlung zur Erregung eine um 
30%, höhere Spannung bedarf als das Platin. Es scheint aber vorläutis 
allen Versuchen einen ebenso hartnäckigen Widerstand entgegenzusetzen 
wie Wolfram, Tantal und Osmium der Verarbeitung zu Glühlampenfüden 
im Anfang auch. 

Wir wollen die Grundtatsachen der Absorptions- und Emissionsgesetze 
noch einmal kurz zusammenfassen : , 

1. Als Antikathodenmetall verwendet, sendet jedes Element einige streng 
homogene Wellenlängen aus, die sich im Spektrum als helle Linien von 
einem gleichzeitig miterzeugten kontinuierlichen Spektrum abheben. Es 
kommen für die Röntgenpraxis nur zwei solcher Doppellinien, die K-Serie. 
in Frage. Sie liegen nahe am harten Ende im kontinuierlichen Spektrum. 
Letzteres besteht aus allen Wellenlängen, von dem weichsten vom Glase 
der Röhre noch hindurchgelassenen bis zu einer durch die Spannung an 
der Röhre genau definierten Härtegrenze, die sich um so weiter dem spek- 
tralen Nullpunkt nähert, je höher die Spannung wächst. Die Erzeugung 
der Linien, die zwei homogene Strahlungen von großer Intensität im Ver- 
gleich zu den übrigen komplexen Strahlungskomponenten darstellen, erfolgt 
nicht bei derselben Spannung an der Röhre wie die härteste Komponente 
der komplexen Strahlung (kontinuierliches Bandenspektrum), sondern erst 
bei einer etwas höheren als sie der Lage der Linien im Bandenspektrum 
entspricht. Letzteres muß also immer etwas weiter ins harte Gebiet hinein 
getrieben werden, bis die Linien erscheinen. Wenn es nur bis zum spek- 
tralen Ort der Linien reicht, werden diese, das heißt die beiden starken 
homogenen Strahlungen, noch nicht erzeugt. 

Auch die Erregungsgrenze des Bandenspektrums für die Linien ist 
ebenso wohldefiniert wie die Linien selbst. Ihre Wellenlänge steht bei 
allen Elementen in gesetzmäßigem Zusammenhang mit der der beiden 
Linien. Sie ist spektral identisch mit der Absorptionsgrenze des Elemente:. 
wenn dieses als Filter benutzt wird. 

2. Diese Absorptionsgrenzwellenlänge jedes als Filter dienenden Ele- 
mentes ist diejenige, von der aus eine sprungweise starke Vergrößerung 
der Absorptionsfähigkeit für die kurzwelligeren (härteren) Strahlen statt- 
findet. Während im allgemeinen die Absorptionsfähigkeit eines Elemente: 
beim Durchlaufen des Spektrums von langen zu kurzen Wellen stetig und 
schnell abnimmt (fast im Kubik der Wellenlänge), springt sie an der Ab- 
sorptionsgrenzwellenlänge noch einmal wieder auf einen so hohen Betrag. 
wie sie ihn schon einmal bei sehr viel weicheren Strahlen besaß (vgl.Kurve 1". 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1089 


um dann wieder ebenso schnell weiterzusinken bis zu dem geringsten Be- 
trag, den sie vor dem. Sprung besaß, und darüber hinaus. 

3. Die Empfindlichkeit bzw. Leuchtkraft der photographischen Platte, 
der Verstärkungs- und Leuchtschirme für das Spektrum geht der Absorp- 
tionsfähigkeit annähernd proportional. Die Wirkung der spezifischen Ab- 
sorption im Spektrum für die Erzeugung des photographischen oder Leucht- 
bildes ist jedoch umgekehrt wie im Filter. Gerade in den Spektralbereichen, 
in denen ein Element, als Filter benutzt, die durchfallende Strahlung am 
meisten schwächt, entsteht auf der Platte und dem Leuchtschirm die größte 
Wirkung, eben weil sie dort am vollkommensten aufgefangen und in an- 
dere Energieformen umgesetzt wird. Dieses modifizierte Ansprechen der 
Indikatoremulsionen, das man in Analogie zur Lichtempfindlichkeit der 
photographischen Emulsionen Farbenempfindlichkeit nennen könnte, ver- 
schwindet indessen, wenn die Emulsion so dick ist, daß sie alle Strahlungs- 
komponenten vollständig absorbiert. Dann geben die erzeugten Spektral- 
bilder ein annähernd richtiges Bild der Energieverteilung des auffallenden 
Spektrums. | 

Es muß der Vollständigkeit halber noch erwähnt werden, daß die 
Elemente außer der K-Serie und der zugehörigen K-Absorptionsbandkante 
auch noch eine L- und eine M-Serie mit mehreren Absorptionsbandkanten 
besitzen. Sie spielen aber in der Tiefentherapie keine Rolle und in der 
Diagnostik auch nicht, da sie zu weit im langwelligen Gebiet liegen. 
Höchstens könnte die L-Serie des Urans einmal für die Diagnostik geringe 
Bedeutung gewinnen. Ihre Wellenlängen sind etwa 30%, kleiner als die 
des Platins. 


5. Die Wahl des Filtermaterials. 


Wir können nun zur Diskussion der Frage über die Möglichkeit der 
Ausfilterung scharf begrenzter Härtebereiche übergehen. Oben war bereits 
betont worden, daß es bei der Filterung gar nicht darauf ankommt, homo- 
gene oder spektral engbegrenzte Härtebereiche auszusondern, sondern nur 
zu weiche Komponenten zu beseitigen, die in der Oberflächenschicht des 
biologischen Objekts völlig oder vorwiegend absorbiert werden und dort 
eine Schädigung hervorrufen könnten, noch ehe die harten Komponenten 
in der Tiefe‘ wirksam geworden sind. 

Ein ideales Filter für die Tiefentherapie wäre demnach ein solches, 
das imstande wäre die weichen Strahlen bis zu einer vorgegebenen Grenze 
völlig oder praktisch vollkommen zu absorbieren, darüber hinaus aber so 
gut wie gar keine schwächende Wirkung auszuüben. Wie wir oben ge- 
sehen haben, kann man zwar absorbierende Elemente aussuchen, die eine 
scharfe Absorptionsgrenze in jedem bisher. erzeugbaren Röntgenspektral- 


1090 Küpferle u. Seemann, 


gebiet besitzen, leider hat aber der Absorptionsunterschied auf beiden 
Seiten dieser Grenze umgekehrten Sinn, wie er gebraucht würde. Die 
Absorption fällt nicht jenseits der Absortionsbandkante nach kurzen 
Wellen zu, sondern sie steigt sprungweise auf einen vielfach höheren Be- 
trag. Da diese Gesetzmäßigkeit für alle Elemente, gleichgültig ob sie rein 
oder chemisch gebunden sind, in gleicher Weise gilt, so besteht keine 
Hoffnung, etwa irgend eine Kombination von Elementen zu finden, die 
die gewünschte Bedingung besser erfüllte als ein einzelnes. 

Es bleibt vielmehr nichts anderes übrig, als nur die kontinuierliche 
schnelle Zunahme der Absorption für längere Wellen zu verwerten, deren 
Gesetzmäßigkeit so gut wie völlig gleich ist für alle Elemente diesseits oder 
jenseits des Absorptionssprunges, soweit sie als Absorptionsmittel für das 
Spektralgebiet der Diagnostik und Therapie, in Frage kommen. Sie wächst 
mit der 2,8!e® Potenz, also nahe im Kaubik mit der Wellenlänge. Das 
ist so schnell, daß man auch ohne Ausnutzung eines (idealen) Absorptions- 
sprunges eine ausreichend scharfe Begrenzung des harten Spektrums nach 
Weich zu erhält. Allerdings sind die Absorptionsverluste dabei, wie die 
Spektrogramme zeigen, auch für die harten Strahlen, die man aussondern 
will, recht empfindlich, da sie trotz der riesenhaften Maschinenaggregate. 
= die zu ihrer Erzeugung dienen, ein geradezu trauriges Überbleibsel der 
elektrischen Energie sind, die von diesen Maschinen verschluckt wird, be- 
sonders im Hinblick auf die spontane Leistung von ein paar Körnchen 
radioaktiver Substanz. 

Als Filtermaterial muß demnach ein Element genommen werden, das 
in dem zu absorbierenden Spektralgebiet keinen Absorptionssprung. hat. 
höchstens innerhalb seines langwelligsten Gebietsteiles, also am besten Zink 
und Kupfer für die stärkeren Filter der Tiefentherapie. Man könnte wohl 
auch schwerere nehmen, etwa Silber, ohne daß dessen erheblich geringere 
Absorptionsfähigkeit der Strahlungskomponenten weicher als die Ag-Band- 
kante schadete, da diese Komponenten auch in erheblich geringerer Inten- 
sität vorhanden sind als die harten, und da die Tiefenfilter so dick sind. 
daB sie trotz der geringeren Absorption der sehr weichen Kom- 
“ ponenten ausreichen, um diese praktisch vollkommen abzufangen. Aus 
denselben Gründen ist auch eine schädliche Erregung und Ausstrahlung 
der Eigenstrahlung (Ag-K-Linien) des Silbers auf der dem Objekt zuge- 
kehrten Fläche des Filters nicht zu befürchten. Die der Erregungsgrenze 
eng benachbarten härteren Wellenlängen, die die Erregung fast ausschlieb- 
lich bewirken, werden von den dickeren Tiefenfiltern, z. B. 0,5—1,0 nm 
Cu = 18—26 mm Al = 0,013—0,026 mm Ag AÄquivalenzdicke in so ver- 
schwindender Menge durchgelassen, daß es zu einer merklichen Sekundär- 
strahlung auf dieser Seite der Silberfilter nicht kommen kann. 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1091 


Ein stichhaltiger Grund, Silber als Tiefenfiltermaterial nicht zu wählen, 
besteht indessen darin, daß die Filter unbeqgem dünn und leicht verletz- 
lich wirken, außerordentlich genau dimensioniert werden müßten und kein 
Kupfer enthalten dürften. Zink, Kupfer und Eisen sind jedoch in allen 
Dickenabstufungen von !/,o Zu !/ mm überall in genügender Reinheit 
erhältlich, besonders Elektrolyt-Kupferblech, aber auch gewöhnliches Zink, 
Kupfer und Eisenblech ist genügend rein. 


Die Äquivalenzdicken D der genannten Metalle, bezogen auf Alu- 
minium verhalten sich wie 
Daı: De: Don: Dia : Dag = 1:40 59: 98: 105 | 
Die Zahlen gelten nur’ für die hier allein in Frage kommenden Spektral- 
gebiete auf der harten Seite des Absorptionssprunges. Die Äquivalentdicke 
eines Fe-Filters verhält sich demnach z. B. zu der eines Zn-Filters wie 
1 1 
17 '28 
die von Cu:Al= 1:26 
Einem Üu-Filter von 07 mm Dicke a ein Al-Filter von 
26 -0,7 = 18,2 mm Dicke. 
Die Zahlen sind berechnet nach der esse Absorptionsformel 
aus der Beziehung der Äquivalenzdicken des Elementes A zu der von B. 
D Da Sp - ) ‚58 
SZ 
bedeutet die Dichte u Gewicht) von A bzw. B und Z die 
Ordnungszahl (vgl. oben Teil 4, Absatz 36). 


= 23:17 


Die Streuung. 

Nun ist es bekannt, daß bei der Absorption harter Strahlen in leichten 
Metallen die Streuung eine sehr merkliche Rolle spielt. Obwohl sie ihrem 
Wesen nach unvergleichbar der Absorption ist, wirkt sie doch in ähnlichem 
Sinne. Sie ist physikalisch dasselbe wie optische Beugung und diffuse 
Zerstreuung in einem trüben Medium, z. B. einer milchigen Flüssigkeit. 
Für die Röntgenstrahlen sind die Stoffe sämtlich trübe Medien von ver- 
schiedenem Grade der Trübung und verschiedener Farbe. 


Die Streuung eines Filters wirkt dadurch im Sinne der Absorption, 
daß sie einen Teil der primären geradlinigen Strahlen, die das Filter 
passieren, ablenkt und dadurch dem Objekt entzieht. Gleichzeitig bewirkt 
aber diese Ablenkung von der geraden und daher kürzesten Bahn durch 
das Filter eine. Wegverlängerung innerhalb der Filters und somit eine 


1092 Küpferle u. Seemann, 


wirksamere Absorption. Diese Wegverlängerung im Filter spielt für das 
Objekt nur eine untergeordnete Rolle, aber die gleiche Erscheinung trit: 
auch im biologischen Objekt in hohem Maße auf, da sie um so stärker be- 
merkbar ist je härter die Strahlen und je leichter das Objekt ist. Der 
Mangel an Absorptionsfähigkeit wird hier also dadurch in gewissem Sinne 
ersetzt, daß ein erheblicher Teil der primären Strahlung gezwungen wird. 
einen Zickzackweg im Objekt zurückzulegen und dabei naturgemäß mehr 
Absorptionsverlust zu erleiden als auf dem geraden kürzesten \Vege. 

Das biologische Objekt absorbiert also ebenso wie das Filter mehr. als 
` es seiner spezifischen Absorptionsfähigkeit und Dicke entsprechend abssr- 
bieren sollte. Dieses Plus an Absorptionsfähigkeit ist von Dicke uni 
Breite des Filters und Objekts abhängig, da es zu einer völligen Aus- 
löschung selbst eines auf Zickzackwegen sich ausbreitenden 'Strahles nur 
kommen kann, wenn genügend Platz für eine solche Bahn vorhanden ist. 
besonders auch in der Richtung senkrecht zu den Primärstrahlen. Andern- 
falls findet auch der abgelenkte Strahl sehr bald Gelegenheit, aus dem 
Objekt oder Filter auszutreten und sich der weiteren Absorptionsschwächung 
zu entziehen. 

Physikalisch ausgedrückt: Die Wahrscheinlichkeit, daß) ein abgelenkter 
' Strahl seine gesamte Weglänge bis zur völligen Absorption im absorbiereu- 
den Objekt zurücklegt, wächst mit der Ausdehnung des Objekts oder Filters. 
vom ersten Ablenkungspunkte aus gerechnet, solange dieser Weg nicht 
wesentlich kleiner ist als die Dicke und Breite des absorbierenden Objekts. 

Da der Absorptionsvorgang, d. h. die Energietransformation, das ist. 
was biologisch wirksam ist, so kann man die indirekte Hilfe, die die 
Streuung der Absorption leistet, als eine sehr glückliche Eigenschaft der 
biologischen Materie bezeichnen. 

Bei Filtern ist es leider umgekehrt. Streuung und Absorption wirkeu 
hier in gleichem Sinne schwächend auf die durchtretende Strahlung. Sie 
addieren sich in ihrer Filterwirkung, auf die es allein ankommt. Be 
leichtatomigen Filtern und sehr harten Strahlen, wie sie die zu abwr- 
bierende weichere Strahlung an der Grenze des Tiefentherapiespektrun- 
und dieses selbst ist, soll die Streuungsschwächung sogar nahezu gleicl: 
der Absorptionsschwächung sein, bei weichen Strahlen dagegen nur ci: 
verschwindender Bruchteil. Die Streuschwächung leichtatomiger Filt.: 
nimmt demnach nicht fast im Kubik mit der Wellenlänge zu wie die Ab- 
sorptionsschwächung, sondern außerordentlich viel weniger gerade ın der 
kritischen Grenzgebiet des Spektrums, in dem die weicheren Strahlen » 
stark als möglich und die härteren so wenig als möglich geschwächt werde: 
sollten. Da die Schwächungswirkung der Filter eine Kombination au: 
Absorption und Streuung ist, so wirkt die Streuung demnach verflacher.! 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1093 


auf den steilen Anstieg der Absorption, der schon ohnehin nicht so steil 
erfolgt, wie es erwünscht wäre. 

Eine orientierende spektrographische Prüfung hat nun a ergeben. 
daß die Verflachung der Absorptions-Wellenlängenkurven bei Aluminium 
und 0,3 Ä nicht in dem Maße erfolgt, wie es aus den bisherigen nicht 
spektroskopischen Messungen extrapoliert worden ist. Wenigstens scheint 
ein so großer Unterschied, wie er zwischen Aluminium einerseits und 
Kupfer und Zink andererseits angenommen wurde, nicht zu bestehen. 
Kupfer und Zink sollten nämlich eine fast rein absorbierende Schwächung 
zeigen. u 

Nach den von Glocker (l. c.) angeführten Zahlen anderer Autoren 
wäre die Schwächungsäquivalenzdicke von Kupfer und Aluminium 


| dea : dai = 1 :21.5 für 0,3 A, 
für Zink und Aluminium 
s dan: da = 1:19 für 0,3 Ä. 
Die Spektrogramme Nr. 7 und 8 wurden je zur Hälfte mit 0,47 mm Zn 


bzw. 0,48 mm Cu und zur anderen (oberen) Hälfte mit 10 mm Al in 
10 cm Abstand von der Platte abgedeckt. Das ist also ein Dickenverhältnis 
dca : dai = 1:20,8 und dzn : Aaı = 1:21,3. 

Die Spektrogramme zeigen beide eine deutlich stärkere Absorption des Cu 
und Zn bei 0,3 Ä. Dort scheint die Streuwirkung des Al demnach noch 
sehr gering zu sein. Da das für Zink und Aluminium gewählte Dicken- 
verhältnis 1:21 ungefähr der Mittelwert zwischen dem Schwächungsäqui- 
valenzverhältnis 1:19 und dem Absorptionsäquivalenzverhältnis 1:23 (vgl. 
Teil 5, Absatz 6) ist, so zeigt das Spektrogramm Nr. 7, daß letzterer Wert 
jedenfalls besser den Tatsachen entspricht als ersterer. 

Da wir die chemische Reinheit der Filter nicht haben prüfen können, 
geben wir dies Resultat nur mit Vorbehalt wieder. 


7. Nähere Beschreibung der Spektrogramme und der technischen 
Einzelheiten. 


Das Hauptinteresse bieten die beiden Serien Nr. 13—19. Die linke 
Kolonne ist mit, die rechte ohne Verstärkungsschirm aufgenommen. Beide 
geben die zuneliımende Verkürzung des Spektrums vom langwelligen Ende 
aus mit zunehmender Filterdicke wieder. Die Lilienfeldröhre war aus 
einem später zu erörternden Grunde so weich eingestellt, wie es etwa zur 
Diagnostik erforderlich wäre, die linke Kolonne der Nrn. 13—16 etwas 
härter als die rechte. | 

Die Spektren bestehen je aus zwei Teilen. Die unteren Hälften zeigen 
jedesmal das Spektrum ohne Filter, wie es aus der Röhre austritt. Das 


Strahlentherapie, Bd. X. TO 


-> 


1094. Küpferle u. Seemann, 


Filter stand im Spektrographen zwischen Kristall und Platte, etwa in der 
Mitte, derart, daß nur die obere Hälfte des Spektrums hindurchdranz. 
Auf diese Weise erhält man ein unmittelbares anschauliches Bild der 
Filterwirkung. | 

Die Photogramme haben natürliche Größe. Das vom reproduzierten 
Spektralgebiet durchdrungene Filterstück betrug nur etwa 1 qcm, bei den 
dicken Filtern noch weniger, und war etwa 10 cm von der Platte entfernt. 
Wenn Streustrahlung von ihm ausgeht, wird sie sich demnach über die 
ganze Platte verteilen und als Schleier erscheinen, der bei photometrischer 
Schwärzungsmessung außerhalb der beiden Spektralhälften mitsamt den 
übrigen immer vorhandenen Schleier bestimmt und abgezogen werden kanr. 

Es fällt nun an den Spektrogrammen Nr. 17 und 16 auf, daß der 
vom Filter übriggelassene Rest nicht aus den härtesten Strahlen (gan: 
links) zu bestehen scheint, sondern aus merklich weicheren. Das ist eim- 
durch die. Intensitätsverteilung im ungefilterten und weit kräftiger exponier- 
ten Spektrum bedingte Erscheinung, die durch die Reproduktion über- 
trieben wird. Auf den ÖOriginalnegativen reicht die Schwärzung des ab- 
sorbierten Spektrums ebensoweit ins harte Gebiet hinein wie das ungefiltert‘ 
Spektrum, aber in so geringer Intensität, daß nicht nur die kurze Ten- 
skala der: Papierkopie es nicht wiederzugeben vermag, sondern auch das» 
Auge es auf dem Negativ nicht erkennen kann. | 

Für unseren vorliegenden Zweck ist dies sehr instruktiv, denn dort. 
wo die Originalplatte so gut wie keine Intensität mehr registriert, absr- 
biert auch das biologische Objekt nicht mehr merklich, wenn es auch die 
harten Strahlen infolge der inneren Streuung rationeller absorbiert als die 
dünne photographische Platte mit Verstärkungsschirm. Die Lage des Rest- 
spektrums zeigt vor allem, daß die Hauptintensität des unfiltrierten (unteren 
Spektrums ein gutes Stück vor dem kurzwelligen Ende liegt. Um die Lage 
des Helligkeitsmaximums des ungefilterten Spektrums erkennen zu lassen. 
ist dieses noch einmal von einer Papierkopie reproduziert, die 20mal länger 
exponiert war. Sie ist in der spektral richtigen Lage unter Nr. 17 
links angeordnet und hat die Nr. 20. Man sieht nun deutlich, daß da: 
filtrierte Spektrum am Rande des intensivsten Teiles des ungefilterter 
Spektrums liegt. Durch das lange Kopieren ist der relativ gering ge 
schwärzte härteste Spektralsaum ebenso tief geschwärzt worden wie der 
Untergrund. 

Es muß ausdrücklich hervorgehoben werden, daß die photographisch 
Wiedergabe von Schwärzungsverteilungen immer sehr unvollkommen. is 
und sich durch geeignetes Kopieren und Entwickeln, vor allem aber durch 
die Wahl des Papieres ungeheuer beeinflussen läßt. Es ist z. B. ein 
leichtes, die Negative der Nummern 16 und 17, sowie 15 und 16 dur: 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1095 


passende Behandlung und Wahl des Papieres so zu reproduzieren, daß sie 
vertauscht erscheinen.. Reproduktionen, wie sie hier gegeben sind, erfordern 
daher immer ein hohes Maß von Vertrauen in die Objektivität des Autors. 
Da wir beabsichtigen, die Schwärzungskurven der Originale noch an anderer 
Stelle zu veröffentlichen und da es hier nur auf Vorführung der Grund- 
lagen der Spektroskopie für die Tiefentherapie ankam. dürften die Photo- 
gramme aber wohl vorläufig genügen. 

Die scheinbare Verschiebung des filtrierten Spektrums lehrt nun ins- 
besondere, daß die Filter auch von der härtesten Strahlung des Spektrums 
einen empfindlich großen Anteil absorbieren. Sind die härtesten Kom- 
ponenten in geringer Intensität vorhanden, so werden sie von starken 
Filtern unter Umständen praktisch vollkommen absorbiert, die in großer 
Intensität vorhandenen weicheren dagegen bleiben in merklicher Stärke 
übrig. Dieser Fall ist immer gegeben, wenn im harten Ende des Spek- 
trums Spektrallinien vorhanden sind. Sie sind immer sehr viel intensiver 
als der etwas weiter ins harte Gebiet hinausreichende Bandenhintergrund. 
Die Energie, die sie enthalten, ist von derselben Größenordnung wie das 
ganze Bandengebiet auf ihrer harten Seite, falls dieses ihre Erregungs- 
grenze nicht weit überschreitet. Es kann daher durch sehr starke Filterung 
erreicht werden, daß die beiden Liniendubletten in sehr geringer Intensität 
übrigbleiben, während die härtere Bandenstrahlung trotz ihrer geringeren 
Absorbierbarkeit praktisch ausgelöscht wird. Das Spektrum Nr. 11 mit 
0,9 mm Cu ohne Verstärkungsschirm läßt erkennen, daß eine weitere Er- 
höhung der Filterdicke schließlich zu diesem Ziele führen würde. 

Indessen gilt dies nur für die Filteranalyse mit photographischer 
Platte oder gewöhnlicher (asionisationskammer, also für Messungen, bei 
denen nur ein kleiner Teil der Strahlungsenergie zur Wirkung kommt. In 
der Tiefentherapie dagegen wirkt die härteste Strahlung trotz ihrer ge- 
ringen Intensität dennoch merklich mit, da sie dank ihrer größeren Streu- 
ung im Gewebe (Zickzackweg) rationeller absorbiert wird. Die Absorp- 
tionsunterschiede sind hier nicht so groß wie bei der photographischen 
Platte mit und ohne Verstärkungsschirm und der Ionisationskammer. Die 
Streuung gleicht die schnelle Abnahme der Absorption mit,der 2,8. Po- 
tenz aus, falls diese Zahl nicht noch höher zu veranschlagen ist. Das 
gleiche gilt für das vom Kristall entworfene Spektrum, dessen härteste 
Komponenten weit rationeller reflektiert werden als die weicheren, da mebr 
Atome an der Reflexion beteiligt sind infolge der tieferen Eindringung der 
härteren Strahlen in den Kristall. 

Die Spektrogramme Nr. 11 und 17 zeigen eine Aufnahme mit der härtesten 
Röhreneinstellung, die wir verwendeten (ca. 32 cm Schlagweite), und 0,9 mm 
Cu-Filter, das noch nicht ausreicht, um die Linien ganz allein herauszufiltern. 

| 70* 


1096 Küpferle u. Seemann, 


Man sieht auf Nr. 11, die ohne Verstärkungsschirm aufgenommen worden ist. 
deutlich auf beiden Seiten der Linien noch erhebliche Bandenstrahluns 
von nahezu gleicher Intensität. Nr. 12 ist mit Verstärkungsschirm auf- 
genommen und illustriert klar die außerordentliche Zunahme der Empfin- 
lichkeit der Kalziumwolframatemulsion von der zwischen den beiden Linien- 
gruppen gelegenen Absorptionsbandkante des Wolframs nach Hart zu. 
Gleichzeitig zeigt die Aufnahme auch den steilen Intensitätsabfall des 
Bandenspektrums an der Härtegrenze, die bei dieser schwach exponierten 
Aufnahme nicht durch die Kontrastwirkung des Kopierpapieres vorgetäuscht 
wird. Auch die Photometerkurve fällt sehr steil ab, ein Zeichen, daß die 
einzelnen Entladungen des Induktors während eines großen Teils der gesamten 
Entladungszeit sehr gut konstante Spannung an der Röhre aufrecht erhielten 
und daß auch die langsamen Netzschwankungen gering waren. Sie wurden 
durch Widerstandsregülierung während der Exposition ausgeglichen. 

Die Filteranalyse würde diese Reststrahlung völlig homogen erscheinen 
lassen. Wie auch die zuverlässigsten derartigen Messungen anderer Autoren 
zeigen, ist bei 0,9-mm-Uu- = 23,5-mm-Al-Filter der sogen. Homogenitäts- 
punkt längst überschritten, noch dazu bei Strahlungen, die weit härter 
waren als die unsrigen, deren Spektren also schätzungsweise doppelt so 
breit nach Hart zu waren, gerechnet von der weicheren (rechten) K-x- 
Liniengruppe aus. Während unsere Aufnahme mit etwa 32cm Schlag- 
weite gemacht wurde und rund eine halbe Oktave umfaßt, muß sie bei 
jenen, die mit über 40 cm Schlagweite gemacht wurden, sicher eine volle 
Oktave umfaßt haben. Die Absorbierbarkeit ihrer härtesten, kräftig erregten 
Komponente würde sich demnach zu der weichsten, noch kräftig durch das 
Filter hindurchgelassenen Komponente wie 1:7 verhalten. Ein solche» 
heterogenes Gemisch als homogen zu bezeichnen, ist einfach unmöglich. 
Die Filteranalyse, die übrigens „praktische Homogenität“ schon bei viel 
dünneren Filtern anzeigt, d. h. bei viel weiter nach Weich (rechts) aus- 
gedehnten Spektren, ist daher in der Hand des Röntgenpraktikers als 
unbrauchbar zu bezeichnen. Selbst der geübte Physiker wird grobe 
Mühe haben, ihre Resultate richtig zu schätzen. Die Spektralanalıx 
ist zweifelsohne das einzige Meßverfahren, das genauen Aufschluß zu gebeu 
imstande ist. Auch der Glockersche Analysator, der -auf dem Sekun- 
därstrahlungsprinzip beruht, muß auf seine Genauigkeit mit dem Spektru- 
graphen geprüft werden. 

Es möge hier nochmals daran erinnert werden, daß die Homogenität 
als solche für die Praxis der Tiefentherapie nicht eher eine Rolle spielt. 
als bis erwiesen wird, daß Strahlen einer ganz bestimmten Härte, etwa 
die K-«-Liniengruppe oder auch ein Spektralbereich von der Größe beitler 
K-Liniengruppen, die etwa Y, Oktave umfassen, ganz spezifische biv- 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1097 


logische Wirkungen haben. eine Möglichkeit, mit der kaum zu rechnen ist. 
Es kommt vorläufig nur in Frage, das Spektrum der weichen Strahlen bis 
zu einer so harten Grenze praktisch vollkommen zu unterdrücken. 

Wir kommen zurück auf das Spektrogramm Nr. 20. Die allmählich 
abklingende Intensität des unfiltrierten Spektrums nach Hart zu zeigt 
deutlich, daß die Spannung an der Röhre trotz konstant gehaltener Schlag- 
weite bei jedem Entladungsschlag sehr verschiedene Werte durchlaufen hat. 
Dies rührt offenbar von den Partialentladungen her, in die jeder Ent- 
ladungsschlag des Induktors sich bei der weichen Einstellung der Röhre 
aufgelöst hat. 

F. Voltz?) hat diese Erscheinung kürzlich mit seinem Glimmlicht- 
oszillographen sehr schön aufgenommen. Das Photogramm in seiner Arbeit 
das ungefähr zu unserem Spektrogramm paßt, zeigt acht zeitlich weit ge- 
trennte Partialentladungen bei jeder Induktorentladung mit allmählich bis 
Null abnehmender Stromstärke und daher auch ähnlich abnehmender Span- 
nung. Leider hat Herr Voltz keine Aufnahmen des Entladungsvorganges 
bei härtester Einstellung der Lilienfeldröhre beschrieben, sondern für die 
härteste von ihm untersuchte Strahlung die Coolidge- und Siederöhre be- 
nutzt sonst müßte er die sehr gute Spannungskonstanz der sehr hart 
eingestellten Lilienfeldröhre, die wir oben erwähnten, bemerkt haben. Sie 
ist auch bei kleinen normalen Kondensatoren am Unterbrecher vorhanden, 
wie die Spektren Nr. 6, 9 und 12 zeigen. Die zweite und dritte Partial- 
entladung, wenn solche überhaupt auftraten, dürften daher sehr viel 
schwächer gewesen sein als bei weicher Röhre, so daß sie nur noch ganz 
weiche Strahlen erzeugten, die nicht mehr in das Tiefentherapiespektrum 
hineinreichen. 

Eine andere Erklärung ist aber auch die, daß die zweite und die 
folgenden Partialentladungen sehr nahe gleich hohe Spannung haben wie 
die erste, um’ dann plötzlich auf einen wesentlich kleineren Wert herab- 
zusinken oder ganz aufzuhören. * Entladungen von immer gleich hoher 
Spannung kann man dadurch erreichen, daß man die Frequenz der pri- 
mären Stromstöße so hoch macht wie die Frequenz der Partialentladungen 
des sekundären Systems, d. h. Resonanz zwischen Primär- und Sekundär- 
system herstellt, oder indem man die Eigenschwingung des primären 
Systems durch Erhöhung der Kapazität am Unterbrecher so weit wie 
möglich aus dem Resonanzbereich mit dem Sekundärsystem herausbringt. 
Letzteres Prinzip verfolgt Voltz in der erwähnten Arbeit. Auch das 
erstere scheint in jüngster Zeit in der Technik Eingang zu finden. 

Wie dem nun auch sein möge, entscheidend über die Wirkung der 


D) F. Voltz, Physik. Ztschr. 1919, 20, S. 412—416 und diesen Band. 


1098 Küpferle u. Seemann, 


Strahlenerzeugungsmethoden ist immer nur das Spektrum. Zeigt es grobe 
Intensität in der Nähe der Härtegrenze und dort steilen Abfall, so komnit 
es dem Idealfall nahe, der durch den Betrieb der Röhre mit hochge- 
spanntem konstanten oder intermittierenden Gleichstrom gegeben ist. 
Alle anderen Betriebsarten sind nur ein technischer Notbehelf, der die 
‚ Wirkung des hochgespannten Gleichstroms höchstens nahe erreichen, nie- 
mals aber übertreffen kann!). 

Bei der Beurteilung der Unterdrückung der Partialentladungen ist 
noch folgendes zu beachten. Wenn es z. B. gelingt, eine Entladungsfori 
herzustellen, bei der die beiden ersten Partialentladungen nahezu gleich 
sind, die folgenden dagegen so schwach, daß sie nur noch ganz weiche 
Strahlen erzeugen, die nicht mehr in das Tiefentherapiespektrum hinein- 
reichen, so würde der Intensitätsabfall am kurzwelligen Ende des Spek- 
trums zwar sehr günstig sein -- der Abfall auf der langwelligen Seite 
wird ja nur durch das Filter bedingt «— aber die Strombelastung d:r 
Antikathode wäre durch die für die Erzeugung härtester Strahlen unwir..- 
sam schwachen Partialentladungen größer als bei einem Instrumentariunn. 
das schwache Partialentladungen überhaupt nicht aufkommen läßt. Bei 
gleicher durch das Milliamperemeter angezeigter Stromstärke würde ein 
frei von unwirksamen Partialentladungen arbeitendes Instrumentarium ratio- 
neller in bezug auf die Erzeugung des Tiefentherapiespektrums arbeiten. 
da die unwirksame Erhitzung der Antikathode durch die wirkungslosen 
Partialentladungen fortfällt. 

Die Gasröhren scheinen hier im Vorteil zu sein, sofern mit Instru- 
mentarien gearbeitet wird, die überhaupt Partialentladungen von sinkender 
Spannung erzeugen können. Sie hat die prinzipielle Eigenschaft, nur 
sulche Teilentladungen noch durchzulassen, deren Spannung ihre Durch- 
bruchsspannung überschreitet. Sie wählt sich also nur die wirksamen 
Partialentladungen aus und verweigert den unwirksamen aber die Anu- 
katlıode dennoch erhitzenden Teilstößen den Durchgang, während die 
Röhren mit Glühelektronen auch bei noch so geringen Spannungen der Par- 
tialentladungen leitfähig bleiben. So kann es kommen, daß eine Gasrölre 
an einem nicht frei von unwirksamen Spannungsstößen arbeitenden In- 
strumentarium eine bestimmte Dosis harter Strahlen merklich früher liefer 
als eine Glühelektronenröhre bei gleicher Anzahl Milliampere und gleicher 
Maximalspannung der Partialentladungen. 

Neben der Serie Nr. 13—19, mit und ohne Verstärkungsschirm. di: 





!) Vgl. den naclhı Abschluß vorliegender Untersuchungen erschienenen Bericht 
über das kontinuierliche Röntgenspektrum von E. Wagner (Jahrb. d. Radioakt. 
u. Elektron 1919. 16, H. 2, S. 190 -— 230,), in dem auch die Filteranalyse Küpferles 
und Lilienfelds kritisiert wird. 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1099 


(lie zunehmende Auslöschung der langen Wellen mit zunehmender Filter- 
dicke zeigen, sind letztere in Millimetern angegeben. Die Aufnahmen mit 
Verstärkungsschirm sind bei etwas härterer Röhre gemacht worden. Man 
sieht an den Wellenlängen-Skalen, daß die Spektren mit Verstärkungs- 
schirm Nr. 13—17 bis etwa 0,2 A reichen, die entsprechenden ohne Ver- 
stärkungsschirm dagegen nur bis etwa 0,3 A. Daß die Wirkung der Filter 
trotzdem bei beiden Serien gleich erscheint, ist durch entsprechendes Ko- 
pieren hervorgerufen. Dies war notwendig, da sonst der spektrale Rest 
der Aufnahmen 16 und 17 (ohne Verstärkungsschirm) auf der Reproduktion 
nicht mehr sichtbar geworden wäre. 


Auf fast allen Aufnahmen der Tafel 2 sind bei 0,6 A zwei Linien 
sichtbar. die der Erklärung bedürfen. Auf den Nummern 1—3 der Tafel III 
ist soeben zu erkennen, daß ım ganzen vier Linien zwischen 0,5 und 0,7 A 
vorhanden sind. Auf den BEA) sieht man, daß die beiden rechten 
feine Doppellinien sind. ` 


Es handelt sich hier um die K-Linien des Rhodiums und Palladiums, 
die als Verunreinigungen des Platins und Iridiums, aus dem die Anti- 
kathode besteht, auftreten!). Die Verwendung einer solchen Legierung bietet 
keinen Vorteil bezüglich der Ökonomie der Strahlungsausbeute. : Eines der 
beiden Elemente würde praktisch in jeder Beziehung dasselbe leisten, doch 
ist Ir schwerer schmelzbar als Pt und verträgt daher höhere Wattbelastung 
der Kathodenstrahlen. 

Auf die Schärfe der Platin- und Iridium-K-Linien wurde kein Wert 
«elegt, um die Expositionsdauern nicht übermäßig zu verlängern. Bei fein- 
stem Spalt werden die beiden scheinbar einfachen Linien links auf den 
Spektren Nr.4- 12 in je drei aufgelöst °), die teils dem Platin, teils dem,Iri- 
dium angehören. Die Verwendung einer Pt-Ir-Legierung bietet keinen 
Vorteil bezüglich der Energieausnutzung der Kathodenstrahlen. Eines der 
beiden Metalle wird praktisch dasselbe leisten, doch ist Ir schwerer schmelz- 
bar als Pt und kann daher höher belastet werden. 

Es wurde allgemein mit 0,5 mm weitem Spalt des Spektrographen 
weurbeitet, bei dem eine Expositionsdauer von 20 Minuten mit Verstärkungs- 
schirm bei 2,5 Milliampere Röhrenstrom ein kräftiges ungefiltertes Spektrum 
von den zwei kürzesten Oktaven erzeugte. Die stärkstgefilterte Aufnahme 
der ersten (härtesten) Oktave erforderte mit Verstärkungsschirm 90 Minuten. 
Ohne Verstärkungsschirm war etwa die dreifache Belichtungsdauer notwendig. 
Ein Spektrum von vier Oktaven muß entsprechend der linearen Verlängerung 
des Spektralbereiches etwa dreimal so lange exponiert werden. 


!) Die Skaler stimmen nicht genau genug mit den Spektren überein. 
®?) Vgl.Lilienfeld und Seemann l.c. 


1100 Küpferle u. Seemann, 


Letzteres ist dadurch begründet, daß der Spektrograph das ganz« 
Spektrum nicht gleichzeitig entwirft, sondern nur einen schmalen Bereich. 
der durch die Größe des Brennflecks bedingt ist. Will man ein größer- 
Spektralgebiet im Spektrographen entwerfen, so muß der Brennfleck ver 
ihm hin- und herbewegt werden, oder besser umgekehrt: der Spektrograj:lı 
wird hin- und hergeschwenkt, so daß die Winkel, unter denen die Stralılıu 
auf den im Spektrographen festsitzenden Kristall fallen, nacheinander all- 
gewünschten Werte durchlaufen und dabei nacheinander bei kleinen Winkeln 
die harten, bei großen die weichen Strahlen zur Reflexion gelangen. Unt-r 
jedem Winkel wird nur eine Wellenlänge am Kristall reflektiert. 


Bezüglich der speziellen Methoden muß auf die Originalarbeiten ver- 
wiesen werden 1). 


Eine Besonderheit der Kristallreflexion von Röntgenstrahlen, die si- 
mit den optischen Gittern gemeinsam hat, muß indessen näher erörtert 
werden. Jede Wellenlänge (Spektrallinie oder linienförmig schmaler Bereic 
des kontinuierlichen Spektrums) wird nicht nur unter dem ihr zukommenden 
Reflexionswinkel (Glanzwinkel) vom Kristall reflektiert, sondern auch unter 
Winkeln, deren Sinus doppelt, dreifach usw. so groß sind als sin =. 
Da bei so kleinen Winkeln, wie sie bei der Erzeugung der hier vorliegenden 
Spektren vorkommen — die größte reproduzierte Wellenlänge ganz rechıt: 
auf den Nrn. 14—17 ohne Verstärkungsschirm wird ungefähr unter 10" 
reflektiert —, sin und tang annähernd proportional den Winkeln wachsen. 
so wird die zu einem Reflexionswinkel 9 gehörige Wellenlänge, z.B. eine 
der K-Linien, nicht nur dann reflektiert, wenn die von der Antikathude 
aus auf den Kristall fallenden Strahlen den Winkel 9 mit der Oberfläch- 
bilden, sondern auch, wenn der Spektrograph so weit geschwenkt worden ist. 
bis sie den Winkel 2 9, 3 ọ usf. bilden. Die zweite, dritte usw. Reflexion 
nennt man die zweite, dritte usw. Ordnung der Linie im Gegensatz zur 
ersten des Winkels. 


Die Spektren Nr. 4—12 zeigen z.B. die zweite Ordnung der Pt-K- 
Linien noch deutlich, Nr. 18 ohne Verstärkungsschirm auch die dritte der 
dort fast allein erregten weicheren K-«-Linjen noch andeutungswei«. 
Wie man sieht, ist die Intensität dieser höheren Ordnungen erheblich ge- 
ringer als die der ersten, immerhin aber genügend, um zu einer Überlagerun: 
des dort vorhandenen weicheren Spektrums zu führen, das am Ort der 
zweiten Ordnung einer Linie die doppelte Wellenlänge hat wie die der über- 
lagernden Linie. Da nicht nur die hellen Linien, sondern auch dis 


1) H.Seemann, Physik. Ztschr. 18, 1917, S.242—249. Ann. d. Physik 4". 
1916, S. 470—480, und 51, 1917, S.391—412, und 53,1918, S. 464—491. Handb.ce: 
Radioaktivität Bd. 5 von E. Marx. 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1101 


kontinuierliche Spektrum Wellenlänge für Wellenlänge diese vielfache Re- 
tlexion mit abnehmender Intensität zeigt, so ist der Spektralbereich, der 
mehr als doppelt so weit vom Nullpunkt entfernt ist wie die kürzeste vor- 
handene Wellenlänge, die Härtegrenze, eine Mischung von den dort liegenden 
sroßen Wellenlängen erster Ordnung und den erheblich schwächeren der 
zweiten Ordnung des ganzen kürzeren Spektralbereiches der ersten Oktave. 

Dieser Umstand bedeutet eine empfindliche Erschwerung der Spek- 
troskopie gerade des härtesten Spektralbereichs. Nur innerhalb dieser 
ersten Oktave ist aber vorläufig exaktes Photometrieren der Schwärzung 
möglich, da die Gesetzmäßigkeiten der Helligkeitsabnahme der höheren Ord- 
nungen nur annähernd bekannt sind. Sie lassen sich aber durch Abfiltern 
der weichen Strahlen, denen die zweite Ordnung der harten im Spektrum 
überlagert ist, experimentell unschwer feststellen. | 

Wir mußten indessen auf diese Messung zunächst verzichten und be- 
nutzten zur Untersuchung der Filterwirkung bis 10 mm Aluminium das in 
den beiden Serien Nr. 13—17 wiedergegebene weiche Spektrum. Die zweite 
Ordnung beginnt hier bei der linken Serie mit Verstärkungsschirm erst 
merklich bei der Wellanlänge 0,5 Ä rechts der Ag-Bandkante. Der ganze 
härtere Bereich bis dahin enthält also nur Wellenlängen erster Ordnung. 
Die rechte Serie ohne Verstärkungsschirm ist mit noch weicheren Strahlen 
aufgenommen worden. Ihre Härtegrenze liegt bei 0,3 Ä, deren zweite 
Ordnung demnach bei 0,6 Ä. 

Wie schwach die zweite Ordnung im Vergleich zur ersten ist, kann 
man daraus ersehen, daß die zweiten Ordnungen der gefilterten Spektral- 
reste der Nrn. 6 und 15—17, die dieselbe Härte haben wie die ersten Ord- 
nungen, weil es ja dieselben Wellenlängen in Wiederholung sind, nicht 
mehr mit erschienen sind. Auch auf dem Originalnegativ sind sie kaum 
zu erkennen. Nur die sehr hellen Platin-Iridium-K-Linien sind auch in 
zweiter Ordnung noch so kräftig, daß sie deutlich hervortreten, z. B. auf 
Nr. 4—6, 11 und 12. Da jede für sich doppelten Abstand vom Null- 
punkt hat wie ihre erste Ordnung, so haben sie auch in zweiter Ordnung 
doppelten Abstand voneinander. Sie sind doppelt so weit aufgelöst. Ihre 
dreifache Struktur ist in der zweiten Ordnung deutlich erkennbar. Es 
sind im ganzen sechs Linien in zweiter Ordnung, die noch aufgelöst sind. 
Die zweite und fünfte bestehen aus je zwei noch nicht aufgelösten. Um 
zu vermeiden, daß die Feinstruktur der Linien bei der Reproduktion ver- 
loren geht, sind auf Nr. 5 die sechs Linien zweiter Ordnung etwas nach- 
radiert worden, auf den anderen dagegen nicht. 

Eine deutliche Überlagerung der ersten Ordnung längerer Wellen durch 
die zweite Ordnung halb so lange ist auf Nr. 18 rechts und 19, ferner 
auch auf Nr. 4 sichtbar. Nr. 18 und 19 sind mit härterer Röhre aufge- 


1102 Küpferle u. Seemann, 


nommen worden, um auch das Vorrücken gefilterter Spektren mit zu- 
nehmender Röhrenhärte zu zeigen. Sie reichen gerade bis zu den K- 
Linien erster Ordnung, so daß nun auch die zweite Ordnung schwach mit 
erschienen ist und die Beurteilung der Filterwirkung erschwert. 

Nr. 19 ist ebenso wie Nr. 15 mit 5 mm dickem Al-Filter aufgenommen 
worden. Das Spektrum reicht nicht nur bis zu derselben langwelligen 
Grenze von etwa 0,48 A wie die Aufnahme Nr. 15, sondern noch merklich 
darüber hinaus, weil dorthin die zweite Ordnung des intensivsten Spektral- 
gebietes fällt, das erheblich härter ist als das der Aufnahme Nr. 15. Aui 
letzterer würde das gefilterte Spektrum zweiter Ordnung erst etwa bei 
0,7 A und darüber beginnen, das der Aufnahme Nr. 19 fängt schon mitten 
im Restspektrum der Nr. 15 an bei etwa 0,35 A, dort, wo die zweite Or\- 
nung der Pt-Ir-K-Linien liegt. Letztere allein stören schon die Beurteilung 
des Restspektrums erheblich. 

Nur mit Hilfe einer Aufnahme wie Nr. 15 bei so weicher Röhre, dab 
die zweite Ordnung außerhalb des Restspektrums erster Ordnung beginnt. 
ist es demnach vorläufig möglich, die Grenzwellenlänge zu finden, die noch 
praktisch ausreichend vom Filter geschwächt wird. Bei den Aufnahmen 
Nr. 16 und 17 hätte die Primärstrahlung härter sein können, ferner bei 
Nr. 18 mit Verstärkungsschirm, Nr. 6 obere Hälfte und Nr. 11 und 12. 
ohne daß es zu einer Überlagerung ‚gekommen wäre. Umgekehrt ist die 
von Nr. 13 noch zu hart gewesen. Dort reicht das Spektrum zweiter 
Ordnung sicher noch in das der ersten Ordnung hinein, letzteres ist also 
größer als eine Oktave. 

Die Nrn. 9 und 10 sind Spektren bei der härtesten von uns benutzten 
Röhreneinstellung ohne Filter, Nr. 9 mit, Nr. 10 ohne Verstärkungsschirn. 
Die vervielfachte Empfindlichkeit des, Verstärkungsschirmes für die Wellen- 
längen, die kürzer sind als die zwischen den beiden K-Liniengruppe:: 
liegende Absorptionsbandkante des Wolframs, tritt deutlich hervor. Da- 
Gebiet links der langwelligen «-K-Linie, das auf Nr. 10 ohne Verstärkung:- 
schirm kaum merklich hervortritt, erscheint auf Nr. 9 mit Verstärkuns:- 
wirkung ebenso hell wie das übrige kontinuierliche Bandenspektrum. Weder 
die eine noch die andere Wiedergabe entspricht der wahren Enerne- 
verteilung im Spektrum der Röhre, wie oben Teil 4, Absatz 34, ein- 
gehend erörtert wurde. 

Auch auf Nr. 11 und 12 mit 0,9-mm-Ou-Filter ist die Verstärkung-- 
wirkung in die Augen springend. Außerdem zeigt Nr. 11.obne Verstärkun: 
im Gegensatz zu Nr. 10 olıne Verstärkung und olıne Filter eine auf beiden 
Seiten der K-Liniengruppe annähernd gleiche Helligkeit, da das Filt«' 
die weichere Strahlung rechts der Linien erheblich mehr schwächt als di 
härteste auf der anderen Seite. 


Spektralanalyse der Röntgenstrahlen im Dienste der Strahlentherapie. 1103 


8. Zusammenfassung der Resultate. 


1. Das Krönig-Friedrichsche Dosimeterverfahren ist insofern das zur- 
zeit zuverlässigste für die Praxis, als es die Dosis unabhängig von der 
Härte proportional der biologischen Wirkung mißt und gleichzeitig durch 
Bestimmung des Dosenquotienten ein biologisch sicheres Maß für das Ver- 
hältnis weicher hautschädigender Strahlungskomponenten zu den brauch- 
baren harten liefert. Der Dosenquotient gibt indessen keinen zahlenmäßigen 
Aufschluß über die Härtegrade, die im filtrierten Strahlengemisch vor- 
handen sind, d. h. über die spektrale Lage, Breite und Intensitätsverteilung 
des Restspektrums. | | 


Die heutige Forschung sowohl wie auch die Praxis erfordern aber 
auch eine qualitative und quantitative Analyse der härtesten Strahlen- 
komponenten und ihrer Beteiligung an der Tiefenwirkung. Zur physika- 
-` lisch korrekten Definition der Strahlenhärte muß .deshalb die spektrale 
Zerlegung verlangt werden. 


2. Der Glockersche Analysator kann vom Tiefentherapiespektrum 
prinzipiell nur ein verschwommenes und lückenhaftes Bild liefern, da der 
zu analysierende Spektralbereich zu schmal ist und die radioaktiven Ele- 
mente mit umfaßt, die als Sekundärstrahler nicht zu gebrauchen sind. 


3. Die räumlich homogene Intensität der Strahlung im Objekt ist 
praktisch in der Tiefentherapie nicht erreichbar. Die Abweichungen von 
ihr mißt der Dosenquotient. : 


4. Spektrale Homogenität im physikalischen Sinne zu erreichen, ist 
aus ökonomischen Gründen vorläufig in der therapeutischen Praxis unmög- 
lich. Von Homogenität der in der Tiefentherapie heute verwendeten Strah- 
lungen kann keine Rede sein. Das Restspektrum dürfte meistens nahe 
eine Oktave von Wellenlängen umfassen. Das stärkste heute übliche Filter 
von 1 mm Kupfer läßt von einem für die Homogenisierung günstigsten 
(d. h. nicht äußerst harten) primären Spektrum noch !/, Oktave in merk- 
licher relativer Intensität übrig. ; 

5. Solange nicht erwiesen ist, daß Strahlen bestimmter Härtegrade 
(Wellenlängen) ganz spezifische biologische Wirkungen haben, ist die Ho- 
mogenisierung als solche kein erstrebenswertes Ziel, sondern lediglich ein 
notwendiges Übel, das bedingt ist durch die immer noch zu geringe 
Leistungsfähigkeit der modernen Instrumentarien. Lediglich für physika- 
lische Meßzwecke hat sie Wert. 

Es ist vielmehr als wichtigste Aufgabe der Technik zu betrachten, 
die primäre Strahlung nach Hart zu immer komplexer zu machen, wo- . 
möglich gleich, um Oktaven und Uranantikathoden einzuführen. Der 


1104 Küpferle u. Seemann, Spektralanalyse der Röntgenstrahlen usw. 


Dosenquotient würde dann außerordentlich verkleinert werden, ohne dal 
dickere Filter anzuwenden wären. 

6. Da die mit all ihren Fehlerquellen diskutierte moderne Röntgen- 
spektroskopie schon jetzt keine zu hohen Anforderungen selbst an deu 
Praktiker stellt und sichere Aussichten auf erhebliche Vereinfachungen 
bietet, kann sowohl an den Forscher wie auch an den Praktiker die An- 
forderung gestellt werden, daß er statt der unmaßgeblichen Filterdick: 
und Funkenschlagweite, die bisher allein über das Spektrum aussage. 
sollten, eine Photometerkurve seines Restspektrums zeichnerisch oder 
tabellarisch aufweist. Diese Kurven behalten dauernden Wert, auch went. 
sie noch mit den durch die Kristallreflexion und die Empfindlichkeit-- 
bzw. Absorptionskurve der photographischen Platte bedingten systematischsi 
Abweichungen von der wahren Intensitätsfunktion behaftet sind. Sie könne 
nachträglich leicht in wahre Energiekurven umgewandelt werden, sobald 
die physikalische Forschung die nötigen Daten an die Hand gegeben hat. 
Aber auch ohne diese Korrektion geben sie für Vergleichszwecke ein ohne 
jede Rechnung unmittelbar anschauliches Bild der verwendeten Strahlung 
zusammensetzung, dessen Beurteilung ungleich einfacher ist als z. B. de 
einer diagnostischen Röntgenaufnahme. 

Auch die Spektrogramme selbst lassen die Breite der Restspektren 
und die vorhandenen Wellenlängen schon ohne Hilfsmittel recht gut er- 
kennen, wie die reproduzierten 26 Aufnahmen zeigen. 

7. Das zuverlässigste Kriterium für die Leistungsfähigkeit eines Tiefen- 
therapieinstrumentariums ist ein Spektrogramm. Vergleichsaufnahmen an 
zwei Instrumentarien mit demselben oder zwei gleich konstruierten un! 
gleich eingestellten modernen Spektrographen gestattet physykalisch ein- 
deutige Beurteilung. | 


Das Iontogalvanometer. 
| Von 
Friedrich Janus, Oberingenieur, München. 


(Mit 7 Abbildungen.) 


wir sich der Physiker für seine Strahlungsmessungen schon seit 
mehr als 20 Jahren der Ionisationsmethoden mit bestem Erfolge be- 
dient, hat sich leider bis heute diese Meßart, trotzdem sie die einzige ein- 
wandfreie Methode ist, noch nicht allgemein in die Medizin einführen lassen. 
Woran liegt das wohl? 

Es ist eine nicht zu leugnende Tatsache, daß die Ionisationsmessungen 
an die experimentellen Fähigkeiten selbst eines Physikers erhebliche An- 
sprüche stellen. Diese Messungen erfordern sehr viel Wissen, Umsicht, 
Exaktheit und Erfahrung, wenn sie verlässige Zahlen ergeben sollen. Und 
doch hat der Physiker noch den Vorteil für sich, daß er alle Umstände den 
Erfordernissen der Messung anpassen kann, denn bei der rein physikalischen 
Arbeit kommt die Messung in erster Linie, alles andere in zweiter Linie. Da- 
gegen ist in der Medizin die therapeutische Anwendung der Strahlen am Pa- 
tienten die Hauptsache, die Messung kommt dabei erst in zweiter Linie und 
muß ihrerseits sich den gegebenen Verhältnissen anpassen. Das für Ioni- 
sationsmessungen notwendige Maß von physikalischem Fachwissen, von ex- 
perimenteller Umsicht, Exaktheit und besondere Spezialerfahrung kann man 
aber nicht einmal vom Arzt verlangen, geschweige denn vom Hilfspersonal, 
wie den Schwestern, welche die Alltagsbestrahlungen meist ausführen und 
denen deshalb auch die Aufgabe der damit verbundenen Strahlungsmessung 
zufällt. Besonders schwierig gestaltet sich die Messung noch dadurch, daß 
sie am lebenden Menschen, und zwar an den verschiedensten Körperstellen 
in allen möglichen Lagen und auch innerhalb des Körpers, in den natür- 
lichen Körperhöhlen vorgenommen werden soll. Es ist daher ganz selbst- 
verständlich, daß die laboratoriumsmäßige Ionisationsmessung in der medi- 
zinischen Praxis nicht zur Anwendung kommen konnte, bis 1913 das 
Iontoquantimeter von Szilard auf dem Markte erschien. 

Bei seinem Bekanntwerden wurde das Szillardsche Iontoquantimeter 
von allen Röntgenologen mit großer Begeisterung begrüßt. Man freute sich 
sehr, endlich ein Meßgerät in die Hände zu bekommen, mit welchem man 
am Orte der Strahleneinwirkung mit einer ‚kleinen handlichen Ionisations- 
kammer, die sich auch bequem in die Körperhöhlen einführen ließ, direkt die 


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Weiterhin störte der šogen. Dielektrikumfehler des Gummi- 


Das Iontogalvanometer. 1107 


der durch dem Gebrauch des Instrumentes vorhergehendes Aufladen des 
Meßgerätes praktisch ausgeschaltet wurde. In der Freiburger Klinik hand- 
habten die Schwestern diese Methode mit bestem Erfolge. 

Diese immerhin lästige Vorbereitung des Instrumentes ist nun auch 
behoben durch Anwendung einer weit kleineren Ladespannung (100 statt 
500 Volt) und durch die vom Verfasser angegebene Ummantelung des 
Gummikabels mit einem Hilfspotential. Ä 

Der Dielektrikumfehler wurde so auf einen sehr kleinen, praktisch gar 

| nicht in Betracht kommenden Wert 


gebracht. 
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| systeme. Das große schruffierte Feld 
deutet das untere (Austritts-) Strahlen- 
Abb. 8. feld, das kleine schraffierte Feld das 
Schema des Iontogalvanometers. obere (Eintritts-) Strahlenfeld an. 


“leicht erreichen konnte. Entweder lud man zu niedrig, meist aber zu hoch auf. so 
daß man erst warten mußte, bis das Instrument wieder bis auf den Anfangswert 
“ entladen war, oder man mußte nachladen, wobei man aber zumeist wieder üher 
den Anfangswert kam. Auch diese Unbequemlichkeit wurde ausgeschaltet 
_ durch Verwendung einer festen Ladespannung, wozu man bei Gleichstrom- 
anschluß die Netzspannung benutzt. Zur Aufladung genügt ein einziger 
‘ Druck auf einen Knopf, wobei sich der Zeiger stets auf denselben Punkt 
einstellt. 

Das die Ablesung sehr erschwerende und auch die Meßgenauigkeit 
drückende langsame und weite Schwingen des Zeigers über der Skala konnte 


1106 Janus, 


Strahlendosis messen und an einem Zeigerinstrument das Fortschreiten der 
Dosis ständig beobachten konnte, während man sich hinter der Schutzwand oder 
im Schutzhause vor der Strahleneinwirkung sicher dünkte, bis die beabsichtigt-, 
beliebig niedrige oder hohe Dosis erreicht war, um dann die Bestrahlung abzu- 
brechen. Nichts Angenehmeres, Exakteres, Besseres konnten medizinische 
Ansprüche sich wünschen. | 

Doch leider waren auch hier wie überall Kinderkrankheiten zu über- 
winden. Dieselben betrafen jedoch nicht die Methode selbst: diese war un 
ist bis heutigen Tages gesund. Nur die Einzelheiten der Ausführung zeigten 


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Abb. 1. Abb. 2. 
Schema der Strahlenmessung durch Elek- Schema der Strahlenmessung dur:l: 
trometer mittels Aufladung. -  Galvanometer. 


Unzulänglichkeiten, die erst allmählich im praktischen Betriebe erkanrt 
und beseitigt werden mußten. Es ist nun ein großes Verdienst der Kri- 
nigschen Klinik, nicht nur diese Unzulänglichkeiten erkannt und ihre: 
Einfluß auf das Meßergebnis mit großer Genauigkeit festgestellt, sonder: 
auch die Wege angegeben und erprobt zu haben, wie diese Fehler zu 
beseitigen sind. In dem klassischen Werke Krönig-Friedrich sim 
diese Arbeiten zum großen Teil enthalten. 

Da war zunächst die Ionisationskammer selbst insofern unzweckmälti:. 
als sie einen großen Sekundärstrahlenfehler aufwies und eine Gestalt hattr. 
welche das Meßergebnis abhängig von der Lage der Kammer machte. 
Friedrich gab die zylindrisch-halbkugelförmige Horn-Graphitkammer ar.. 
welche den Sekundärstrahlenfehler völlig beseitigt und ganz und gar unabhäng's 
von der Strahlenhärte und Lage richtig mißt. 

Weiterhin störte der &ogen. Dielektrikumfehler des Gummikabel-. 


Das Iontogalvanometer. 1107 


der durch dem Gebrauch des Instrumentes vorhergehendes Aufladen des 
Meßgerätes praktisch ausgeschaltet wurde. In der Freiburger Klinik hand- 
habten die Schwestern diese Methode mit bestem Erfolge. 

Diese immerhin lästige Vorbereitung des Instrumentes ist nun auch 
behoben durch Anwendung einer weit kleineren Ladespannung (100 statt 
500 Volt) und durch die vom Verfasser angegebene Ummantelung des 
Gummikabels mit einem Hilfspotential. | 

Der Dielektrikumfehler wurde so auf einen sehr kleinen, praktisch gar 

nicht in Betracht kommenden Wert 
| gebracht. 


-i Ferner war an dem Szilard- 
A Meßgerät die Aufladung insofern un- 

TE bequem, als man die Anfangszeiger- 
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Batterie Sicherheits-  Salvanometer 

| Widerstand Abb. 4. 

Ineinander geschachtelte Kammer- 
| systeme. Das große schruffierte Feld 

deutet das untere (Austritts-) Strahlen- 
Abb. 8. feld, das kleine schraffierte Feld das 

Schema des Iontogalvanometers. obere (Eintritts-) Strahlenfeld an. 


leicht erreichen konnte. Entweder lud man zu niedrig, meist aber zu hoch auf. so 
daß man erst warten mußte, bis das Instrument wieder bis auf den Anfangswert 
entladen war, oder man mußte nachladen, wobei man aber zumeist wieder über 
den Anfangswert kam. Auch diese Unbequemlichkeit wurde ausgeschaltet 
durch Verwendung einer festen Ladespannung, wozu man bei Gleichstrom- 
anschluß die Netzspannung benutzt. Zur Aufladung genügt ein einziger 
Druck auf einen Knopf, wobei sich der Zeiger stets auf denselben Punkt 
einstellt. 

Das die Ablesung sehr erschwerende und auch die Meßgenauigkeit 
drückende langsame und weite Schwingen des Zeigers über der Skala konnte 


1108 aa, 


mit einem neuen Meßgerätsystem, welches sich völlig aperiodisch einstellt. 
beseitigt werden. 

Nun könnte man meinen, das Iontoquantimeter sei nun vollkommen und 
nichts stände mehr im Wege, es allgemein einzuführen. Doch wirklich 
unüberwindliche Schwierigkeiten macht es nun, das hierfür notwendige hoch- 
isolierte Gummikabel wieder zu beschaffen. Die Absperrung Deutschlands. 
deren Ende auch heute noch nicht abzusehen ist!), hat es uns unmöglich 
gemacht, den reinen Gummi, wie er hier in diesem Falle nötig ist, zu er- 
halten. Vielfach, aber immer vergebens wurde versucht, das Kabel auf an- 
dere Weise herzustellen. Und deshalb müssen wir uns in das unvermeid- 
liche fügen und die Wünsche nach einem untadelhaften Iontoquantimeter 
für die Dosismessung am Ort der Bestrahlung vorläufig solange zurückstellen. 





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Ahb. 5. 


Rechts: Einzelner Rahmen mit graphitiertem Papier bespannt. 
Links: Zusammengesetzte Riesen-Ionisationskammer. 


bis wir wieder in der Lage sind, Gummikabel mit den notwendigen Eigen- 
schaften herstellen zu können. 

Auf die Messung am Ort der Bestrahlung oder gar in Körper- 
höhlen müssen wir deshalb vorläufig notgedrungen verzichten. 

Nun sind aber inzwischen die Röntgenapparate und Röhren ganz wesent- 
lich verbessert worden, hauptsächlich der Symmetrieapparat mit dem Rege- 
nerierautomaten und der Siederöhre, dann aber auch die Lilierfeld- und 
Coolidgeröhre geben lange Zeit ganz gleichmäßige und immer wieder repro- 
duzierbare Strahlung. Damit ist es möglich geworden, unter Umständen 
auf fortlaufende Messung der verabreichten Strahlendosen zu verzichten. 
wenn man über die Leistung der Apparatur in Bezug auf die Strahlung 
und über die Absorptionskurve der Strahlung durch Messung genau unter- 
richtet ist. Nach den Vorschlägen von Wintz ist es für den prak- 
tischen Bestrahlungsbetrieb ausreichend, wenn man seine Apparatur nebst 


1) Im April 1919. 


Das Iontogalvanometer. 1109 


Röhre eicht und bei den Bestrahlungen sich nach der Eichung richtet. 
Änderungen der Strahlung zeigen sich dann an durch Änderungen am 
Milliamperemeter, der parallelen Funkenstrecke, den primär gemessenen 
Strom- und Spannungswerten. Tritt eine Änderung einer dieser Größen 
ein, so ist eine Neueichung natürlich notwendig. | 

Nimmt man die Eichung mit einen Elektrometer vor, so ist die Zeit- 
dauer seines Ablaufes zu beobachten und dieser Ablauf kann eine ganze 
Reihe von Minuten dauern. Noch länger dauert er, wenn man zur Feststel- 
lung der Tiefendosis, eine ganze Reihe von Messungen ausführen muß. 
Eine solche Meßreihe dauert eine ziemlich lange Zeit, welche man nicht 
immer zur Verfügung haben wird. Aus diesem Grunde schon allein ist 
von mir ein Weg gesucht worden, diese Zeit abzukürzen. Dann aber 
wollte ich dem praktischen Betriebe einen Apparat bieten, welcher das 
heikle Elektrometer ausschaltet und wählte deshalb als Meßinstrument 
ein Galvanometer. Die Anwendung eines Galvanometers ist nun durchaus 
nicht neu, in physikalischen Laboratorien hat man schon seit langen Jahren 
sich des Galvanometers zu Strahlenintensitätsmessungen bedient. Doch ist 
bei den sonst üblichen Verhältnissen die Ionenwanderung in der Ionisations- 
kammer so gering, daß nur die allerempfindlichsten Galvanometer mit Dreh- 
spiegel und Fernrohrablesung gerade noch zur Not für die Messung aus- 
reichen. Das Arbeiten mit einem solch hochempfindlichen Galvanometer 
ist aber auch so schwierig und heikel, daß man es niemals in ärztlichen 
Betrieben wird anwenden können. Schon die bloße Aufstellung eines sol- 
chen Galvanometers bereitet dort sehr erhebliche Schwierigkeiten. 

Deshalb stellte ich mir die Aufgabe, die zur Messung notwendige 
Ionisationskammer so auszugestalten, daß der Ionisationsstrom groß ge- 
nug wird, um ein einfaches käufliches Zeigergalvanometer verwenden zu 
können. 

Tatsächlich konnte ich die Aufgabe lösen, indem ich eine Art Riesen- 
lonisationskammer konstruierte. Dieselbe besteht aus einer größeren An- 
zahl von Papierflächen, welche in ca. 10 mm Entfernung voneinander, durch 
Luft voneinander getrennt, angeordnet sind. Dabei sind die 40 x 50 cm 
großen Papierflächen in Holzrahmen gespannt und durch beiderseitige Gra- 
phitierung elektrisch leitend gemacht. Die ungradzahligen Rahmen und die 
sradzahligen Rahmen bilden nun je ein zusammengehöriges und zusammen- 
geschraubtes System. Beide Systeme sind kreuzweise ineinander gesteckt, 
so daß eine Art vielzelligen Kondensators entsteht. Während nun das eine 
System an der Erde liegt, ist das andere nicht nur ohne jede direkte Be- 
rührung von diesem System, sondern sogar mit Bernstein von ihm isoliert. 
Die Schaltung ist nun sehr einfach. Von einer Batterie aus kleinen Trocken- 
elementen von ca. 100 Volt Spannung geht der eine Pol an Erde, hat also 


Strahiontherapie, Bd. X. [2 


1110 Janus, 


mit dem einen Rahmensytem direkte Verbindung, während der andere Pol 
durch das Galvanometer zum isolierten Rahmensystem führt. Ohne Be- 
strahlung dieses Ionisationskondensators sind beide Rahmensysteme durch 
Luft von einander isoliert, das Galvanometer gibt keinen Ausschlag. Wird 
die isolierende Luft zwischen dem Rahmensystem dagegen von Röntgenstrahlen 
getroffen und ionisiert, d. h. leitend gemacht, so.gleicht sich die Spannung 
der Batterie durch die Luft aus und der nun fließende Ausgleichsstrom 


p 





Abb. 6." \ Abb. 7. 
Iontogalvanometer mit abgenommenem Blech- Iontogalvanometer bereit zur 
gehäuse und offener Batterie. Messung. 


bringt im Galvanometer einen Ausschlag hervor, welcher ein direktes Maß 
für die Intensität der angewendeten Strahlung ist. 

Solange also die Intensität der Strahlung konstant ist, solange bleibt 
auch der Zeiger des Galvanometers auf dem gleichen Ausschlag stehen. 
Man braucht also deshalb nur sekundenlang zu warten, bis der Zeiger sich 
eingestellt hat, um die Ablesung machen zu können. "Hierin weicht die 
Art der Messung ab von der iontoquantimetrischen Messung, bei welcher 
die Bewegung des Zeigers über der Skala in Verbindung mit der Zeitdauer 


Das Iontogalvanometer. 1111 


welche zum Ablauf nötig ist, zu beobachten ist. Dafür gibt allerdings das 
Iontoquantimeter direkt die Dosis an, während die galvanometrische Messung 
nur die Intensität der Strahlung angibt. Die Dosis wird erst erhalten 
durch Multiplikation der Intensität mit der Zeit. 

Der Gang der Röntgenstrahlen ist in Ionisationskammern so einzu- 
richten, daß er Körper von nennenswertem Atomgewicht nicht trifft, weil 
sonst in diesen Körpern Fluoreszenzstrahlen ausgelöst werden, welche das 
Meßresultat beeinflussen. Das würde an sich nichts ausmachen, wenn nicht 
das Ausmaß an Fluoreszenzstrahlen abhängig von der Härte der einfallen- 
den Strahlung wäre. Deshalb wird die ganze Meßanordnung von der 
Strahlenhärte abhängig und man müßte, um die Meßdaten gebrauchen zu 
können stets über die Härte und Zusammensetzung der einfallenden Strahlen 
orientiert sein. Friedrich gab mit seiner Horn-Graphitkammer den Weg 
an, sich unabhängig von der Härte und Zusammensetzung der Strahlen 
zu machen. Die Riesenkammer besteht deshalb aus graphitiertem Papier, 
enthält also nur Stoffe von ganz geringen Atomgewichten. (Zellulose = Ce 
H,o Os Kohlenstoff = 12 Wasserstoff = 1 Sauerstoff = 16.) Somit ist 
es möglich geworden, vom sonst in der Physik üblichen Wege der Kammer- 
durchstrahlung abzuweichen und die Strablen senkrecht durch die leitenden 
Flächen zu schicken, wobei die Absorption in dem dünnen Papier und dem 
Graphitbelag kaum nachweisbar ist. Die Angaben des Meßgerätes sind 
daher praktisch völlig unabhängig von der Härte und Zusammensetzung der 
Strahlung: 

Der durchstrahlte Ionisationskammerraum beträgt ca. 30000 ccm (bei 
25 cm Abstand Fokus-Kammeroberfläche) gegenüber 1 oder nur wenigen 
ccm der sonst für Röntgenzwecke verwendeten Ionisationskammern. Deshalb 
kann man wohl mit Recht von einer „Riesenkammer“ sprechen. 

Es fragt sich nun, ist es angebracht, eine so vielteilige Ionisationskammer 
anzuwenden, kann man nicht mit den beiden Endflächen allein bei gleichem 
Kammervolumen auskommen? Das ergäbe aber eine große Entfernung von 
der einen zur anderen Platte und bedingte eine sehr hohe Spannung, bei 
welcher erst Sättigung, d. h. aD von Spannungsschwankungen 
eintreten würde. 

Bei nur zwei Platten von ca. 40 cm Abstand müßte man sicher einige 
zehntausend Voltanwenden, um sich durch Erreichung der Sättigungsspannung 
unabhängig von etwaigen Spannungsschwankungen zu machen und so Pro- 
portionalität zwischen Ionisationsstrom und Strahlungsintensität zu be- 
kommen. Eine solche Stromquelle würde sehr kostspielig und die Anordnung 
sehr heikel werden. Deshalb wurde ein solch kleiner. Abstand (10 mm) der 
leitenden Flächen gewählt, daß schon von ca. 25 Volt ab Sättigung ein- 
tritt. Als Spannungsquelle wurde eine kleine Trockenelementbatterie von 

71* 


1112 Janus, Das Iontogalvanometer. 


ca. 100— 90 Volt angewendet, auch 110 Volt Gleichstrom aus dem Ver- 


teilungsnetz kann benützt werden. 

Als Galvanometer wurde ein von Hartmann und Braun A.-G. Frank- 
furt a. M. listenmäßig bergestelltes Drehspul- Zeigergalvanometer benützt. 
Dasselbe besitzt eine Empfindlichkeit von 0,0045 Milliampere bei vollem 
Zeigerausschlag über 45 Grad der Skala, so daß ein Teilstrich = - 
Mikroampère ist. : 

Sowohl Stromquelle als Zuleitung zum Galvanometer, das Galvanometer 
selbst und auch die Kammer müssen von Metallkästen umgeben sein. 
die untereinander und mit Erde verbunden einen guten sogenannter 
Faraday - Käfig ergeben, der die Meßeinrichtung vor Hochspannung- 
aufladungen schützt, welche das Meßergebnis sonst beeinflussen können. 
Der Metallkasten um die Kammer hat einen Ausschnittt für den Strahlen- 
eintritt, welcher mit graphitiertem Papier wieder verschlossen ist. Bei un- 
gefilterter Strahlung einer harten Siederöhre und 2,5 Milliampere Röhren- 
strom gibt das Galvanometer einen Ausschlag von ca. 30 Teilstrichen an. 

Die Messung wird nun so vorgenommen, daß man die Röhre im Stativ 
über die Riesenkammer bringt, und zwar zweckmäßig im Fokus-Kammerab- 
stand von 25 cm. Selbstverständlich muß die Röhre über die Mitte Jer 
Kammer gebracht werden. Durch Leuchtschirmstückchen auf dem Zwischen- 
boden des Tischgestelles ist die Einstellung der Röhre für besonders ge- 
naue Messungen im Dunkeln bequem auszuführen, im allgemeinen genüzt 
jedoch die Einstellung nach Augenmaß. 





Aus der Universitäts-Frauenklinik zu Marburg (Lahn) 
(Direktor: Prof. Dr. W. Zangemeister). 


Die Gasvergiftung im Röntgenzimmer. 
Von 


Priv.-Doz. Prof. Dr. F. Kirstein. 


D: Erwähnung der Bildung von schädlichen Gasen im Röntgenzimmer 
erscheint in unserer Fachliteratur zum ersten Male in ‘einer. Publi- 
kation von H. E. Schmidt (Gyn. R. 1913, S. 277), der ein Vortrag in 
der Gesellschaft f. Geb. u. Gyn. zu Berlin am 13. XII. 12. voranging (Zt. 
f. Geb. 73, 8. 316f.). H. E. Schmidt beschrieb damals im Gegensatz zu 
dem Gaußschen „Röntgenkater“,den man nur nach Applikation großer Strahlen- 
mengen beobachten könne, den „Röntgenrausch“: Mattigkeit bis zur Benommen- 
heit, dann Kopfschmerz, Appetitlosigkeit, Brechreiz und Übelkeit, und er- 
wähnt im Anschluß daran die Befunde von Regaud, Nogier und La- 
cassague (cf. Wetterer, Dt. med. W. 1912, S. 2312) am Hundedarm. 
Diese Untersucher stellten nach Bauchbestrahlungen bei Hunden fest, daß 
die IJymphoiden Elemente des Darmes stark geschädigt waren, bis zum 
Auftreten von Degenerationserscheinungen, und nach starker Bestrahlung 
sogar bis zum völligen Verschwinden der Lieberkühnschen Drüsen. Offen- 
bar hält Schmidt eine Analogie dieser Veränderungen mit den durch 
die menschlichen Bestrahlungen vielleicht zustande kommenden nicht für 
gänzlich ausgeschlossen. Letzten Endes macht er ein Röntgentoxin, eine 
Röntgentoxämie (Gyn. R. 1913, S. 277) für die beklagten Allgemein- 
erscheinungen verantwortlich, ohne entscheiden zu wollen, wo sich dieses 
Toxin bildet. Möglicherweise kommt als Ursprungsort der Darm in 
Frage, zumal Schmidt bei der Bestrahlung zweier großer, den Darm gut 
deckender Myome sowohl Röntgenrausch wie Röntgenkater ausbleiben sah. 
Dagegen spreche freilich die prophylaktische Bestrahlung einer Brust- und 
Schulterregion, wobei sich eine wenn auch nicht sehr starke Übelkeit ein- 
stellte. Der Darm, sagt H. E. Schmidt, konnte bei dieser Patientin 
von Röntgenstrahlen nicht getroffen werden, da sich die Röhre in einem 
gutschließenden Schutzkasten befand. Er fährt dann fort: „Bemerkens- 
wert erscheint mir übrigens, daß die Patientinnen ausnahmslos die Übel- 
keit auf den Geruch, welchen die bei den harten Röhren unvermeidliche 
starke Ozonentwicklung bedingt, zurückführen.“ Die Richtigkeit dieser 
Ansicht wurde von Schmidt damals offenbar nicht anerkannt, da er 


e 


1114 Kirstein, 


zwei Zeilen später die Störungen des Allgemeinbefindens als Symptoie 
einer Röntgentoxämie auffaßt. Immerhin ist hier zum ersten Male von 
einer Gasentwicklung im Röntgenzimmer die Rede Für schädlich wird 
diese Ozonbildung zuerst von Füth erklärt (Verhdl. des Gyn.-Kongr. 
Halle 1913, S. 445), der damals die Absicht aussprach, das Ozon viel- 
leicht auf katalytischem Wege zersetzen zu wollen. Das ist ihm scheinbar 
nicht gelungen; denn in der Literatur ist später nicht mehr die Rede 
davon. Opitz hat auf dem Kongreß in Halle Füth hinsichtlich der 
Schädlichkeit des Ozons beigestimmt und führt Übelkeit, Kopfschmerzen und 
Brennen in den Augen, worüber vielfach die bestrahlten Frauen zu klagen 
hätten, auf das genannte Gas zurück. Mir selbst fiel gleichfalls schon vor 
sechs Jahren folgende Beobachtung auf, über die ich seinerzeit berichtete 
(F. d. Röntg. 22, S. 62): drei Patientinnen, die im Röntgenzimmer Übel- 
keit und Würgen erlebten, führten diese Belästigungen ausdrücklich auf den 
merkwürdigen Geruch im Röntgenzimmer zurück. Um einen Erklärun:s- 
irrtum auszuschließen, bestrahlte ich diejenige der drei Frauen, die am 
kräftigsten zu reagieren pflegte, gleich im Anschluß an eine andere Krank. 
War inzwischen kräftg gelüftet worden, so blieb das Würgen aus, das ohne 
vorheriges Öffnen des Fensters stets mit Sicherheit sich einstellte.e D.e 
Füthsche Auffassung von der schädlichen Ozonentwicklung leuchtete mir 
daher damals sehr ein. Ich glaube nicht, daß Levy-Dorn auf dem 
Gynäkologenkongreß (Verhdl. S. 320) eine grundsätzlich andere Ansicht 
von der Ursache der Ermüdung nach Röntgenbestrahlungen hat äuber: 
wollen, wenn er sie in Analogie mit der Wirkung der d’Arsonvalisation 
brachte. Denn durch seinen Hinweis auf den hochgespannten Strom, der 
sowohl bei der Röntgenbestrahlung wie bei der d’Arsonvalisation benutzt 
wurde, ist noch nicht gesagt, daß eben die Hochspannung an sich das 
eigentlich Schädliche sei. 

Ein ganz neuer Gedanke in der (asvergiftungsfrage taucht 1917 auf be 
der Beschreibung des Symmetrieapparates durch Wintz und Baumeister 
(M. med W.6, 1917). Sie erwähnen, daß sich an der offenen Funkenstreck- 
der Apparatur salpetrige Säure bildet, welche einen unangenehmen Geruch ini 
Röntgenzimmer verursachen soll. Um selbigen zu beseitigen, wurde unter Ver- 
werfung eines einfachen, den Widerstandswert der Luftfunkenstrecke dauerui 
verändernden Glasgehäuses ein Glaszylinder um die in Frage kommendeu 
Pole herumgebaut, der mit einem trägen Gas gefüllt sowohl einen konstanten 
Widerstand wie auch die Beseitigung der sich bildenden Gase garantiert. 
In Fluß gebracht wurde die Frage der Gasvergiftung im Röntgenzimnmer 
neuerdings recht eigentlich aber erst durch die bekannte Arbeit ver: 
Reusch (M. med. W. 14, 1917), dem die kurzen Angaben von Wint: 
und Baumeister hinsichtlich der Bildung salpetriger Säure entgangen zu 


a, G, 2. = à S S er  — 


Die Gasvergiftung im Röntgenzimmer. 1115 


sein scheinen. Zudem glaube.ich, daß Reusch die ganze Angelegenheit 
auf ein falsches Gleis geschoben hat; denn die Unklarheit in der Auf- 
fassung der Entstehungsursachen für die verschiedenen pathologischen All- 
gemeinerscheinungen 'bei Patienten und Personal im Röntgenzimmer ist 
seitdem groß. Reusch setzt auseinander, daß es außer dem Röntgenrausch 
und Röntgenkater noch Beschwerden von ganz besonderer Heftigkeit, vor- 
nehnlich kaum stillbares Erbrechen, bei bestrahlten Patientinnen gäbe, 
welche durch die Strahlenabsorption allein nicht recht verständlich seien, 
zumal beim Röntgenpersonal wieder andere Erscheinungen sich einstellten: 
Müdigkeit, Kopfdruck, Gedächtnisschwäche, Ohnmachtsanwandlungen. Das 
an verschiedenen Stellen des Instrumentariums sich bildende Ozon, auf 
das auch der eigentümliche Geruch im Röntgenzimmer gewöhnlich bezogen 
werde, könne allein an der. Luftverunreinigung nicht schuld sein. Denn 
erstens sei es kein giftiges Gas und zweitens rieche reines Ozon anders 
wie die Luft im Röntgenzimmer. Vielmehr handele es sich um Stickstoff- 
dioxyd und -tetroxyd, beides sehr giftige Gase, welche sich unter dem 
Einfluß des elektrischen Funkens an der Funkenstrecke dauernd bilden. 
Damit wird den nitrosen Gasen zum ersten Male gründlich das Wort ge- 
redet, ohne daß hinsichtlich ihrer Bedeutung für den Röntgenbetrieb mehr 
gesagt worden wäre als eben dies, daß es sehr giftige Gase sind. Über 
die Mengenverhältnisse bei ihrer Entstehung, über die Möglichkeit des 
unbehinderten Eintritts in die Lungen ohne ihre vorherige Umsetzung und 
über die Eigentümlichkeiten der durch sie bedingten Vergiftungserscheinungen 
macht Reusch keine Angaben. Bley, der eine „Entlüftung der Röntgen- 
abteilung“ beschreibt (Dt. med. W. 1918, Nr. 15), führt mit Reusch die 
Allgemeinstörungen, soweit sie nicht durch die intensive Tiefenbestrahlung 
bedingt seien, auf die Bildung nitroser Gase zurück. Die gleiche Schäd- 
lichkeit macht Rieder (M. med. W. 1917, Nr. 39) verantwortlich für 
den von der spezifischen Strahlenwirkung unabhängigen Symptomenkomplex, 
der hin und wieder beim Personal in die Erscheinung tritt. Das gleich- 
zeitig mit den nitrosen Gasen sich bildende Ozon entstehe in derartig un- 
bedeutender Menge, daß Vergiftungserscheinungen dadurch nicht hervor- 
gerufen werden könnten. Gesundheitsfördernde Wirkungen habe das 
Ozon freilich nun auch nicht gerade, da es sehr flüchtig sei. Zur Be- 
seitigung der angeklagten nitrosen Gase hat Rieder ein gut ventiliertes 
Funkenstreckenhäuschen konstruiert und schlägt außerdem vor, zwecks 
Neutralisierung der erwähnten Gase ein mit Potasche oder Sodalösung be-. 
feuchtetes und wieder getrocknetes Tuch den Patientinnen über das Ge- 
sicht zu legen. Die Büschelentladungen an den Kabelleitungen hält 
Rieder für unwesentlich, ein Standpunkt, welchem der von Kohler 
(M. med. W. 1918, Nr. 21) gerade entgegengesetzt ist. Dieser Autor will 


1116 Kirstein, 


zwecks Vermeidung der einen starken Spannungsverlust bedingenden Büsch«]- 
entladungen das 2 mm starke Kupferdrahtkabel ersetzt wissen durch pv- 
liertes Messingrohr von 11 mm Dicke; die Rohrenden sollen zur Vermeidune 
von Spitzen mit Kugeln versehen werden, die einen Durchmesser vu 
4—5 cm haben. Daß damit gleichzeitig neben der Erhöhung der Strom- 
spannung eine Verminderung der Ozonbildung erreicht wird, betont Kohler 
nicht, obgleich er dem Ozon die Gasvergiftung im Röntgenzimmer in die 
Schuhe schiebt; deshalb müsse es durch Ventilationsanlagen beseitigt werden. 
weil der Vorschlag, ätherische Öle zu verdampfen, wohl nur dann mit 
Nutzen ausführbar sei, wenn die Ozonmengen gering sind, was Kohler 
also offenbar nicht für zutreffend hält. Mit großer Deutlichkeit tritt W intz 
(M. med. W. 1918, Nr. 11) endlich dafür ein, daß die Luftschädlichkeit 
im Röntgenzimmer das Ozon und seine organischen Derivate sei, nachden: 
er sich durch Luftanalysen zur Änderung seines früheren Standpunkte: 
(s. o.) veranlaßt sah. Er teilt mit, daß er in einem Röntgenraum, in dem 
von morgens bis abends gearbeitet worden war, nur 0,08 mg salpetrize 
Säure pro Kubikmeter Luft vorfand, während eine im schlecht gelüfteten 
Versuchslaboratorium ausgeführte Untersuchung 0,15 mg salpetrige Säurr 
im Kubikmeter Luft ergab. „Das sind aber alles Mengen von salpetriger 
Säure, die für Vergiftung gar nicht wesentlich in’ Betracht kommen 
können“, schreibt Wintz, zumal ein derartiger Gehalt bereits im der Feuchtig- 
keit 2 Mundes und Rachen absorbiert werde. 

Wie man sieht, sind die Ansichten über das schädliche Gas im Rünt- 
genzimmer einigermaßen geteilt. Rieder erwähnt die vielleicht segar ze- 
sundheitsfördernde Wirkung des Ozons, von dem Reusch sagt, es «i 
kein giftiges Gas, während es von Wintz als der Übeltäter im Röntgen- 
zımmer angesprochen wird. Darin ist man sich jedoch einig, daß ein- 
gründliche Ventilation des Bestrahlungsraumes nötig ist. v. Seuffert hat 
eine solche Entlüftungsanlage in der Münchener Frauenklinik geschaiteı. 
Warnekros (M. med. W. 1917, Nr. 50) eine ähnliche Einrichtung; 
in der Bummschen Klinik ausführen lassen. Die Bleysche u un N 
über die „Entlüftung der Röntgenabteilung“ erwähnte ich schon (l. c. 
In der Innsbrucker Frauenklinik hat Mathes (M. med. W. 1918, Nr. a 
die hoch oben im Zimmer angebrachte Hochspannungsleitung durch eime 
zweite Decke aus Holz von dem übrigen Raum abgetrennt. Über dın 
Erfolg dieser Anordnung schreibt er, was sehr auffällig ist: „Daß seitdem 
bei den Kranken keine von den Beschwerden zu beobachten ist, die ai 
durch Röntgenstrahlen direkt bewirkt allgemein als unvermeidbar gelten. 
lege die Vermutung nahe, daß nicht die Bestrahlung, sondern nur d:e 
Röntgengase sie hervorrufen.“ Wenn damit gesagt sein soll, daß seit Ex- 
führung der zweiten Holzdecke keinerlei unangenehme Allgemeinersch- ı- 


Die Gasvergiftung im Röntgenzimmer. 1117 


nungen mehr zur Beobachtung kommen, kein „Röntgenkater“ z. B. mehr, 
so würde diese Tatsache ebenso einzig in ihrer Art sein, wie sie unver- 
ständlich ist. Alle anderen Autoren betonen nämlich ausdrücklich, daß 
die durch Strahlenabsorption bewirkten Störungen natürlich nach wie vor 
sich einstellten. — Auch unser Röntgenzimmer, ein recht kleiner Raum, 
ist selbstverständlich schon seit Jahren vertiliert mittels eines 40 cm im 
Durchmesser messenden Ventilators. Etwa gleichzeitig mit der Anlage 
in der Bummschen Klinik versahen die Veifa-Werke ferner unsere Maschine 
mit einem Absaugeapparat, der eine sehr kräftige Entlüftung des Schrank- 
umbaues gewährleistet und dessen Ansatzrohr dicht vor dem Raum der 
Gleichrichternadeln!) sich befindet. Deren Abreißfunken spielen, wie auch 
Warnekros (l. c.) hervorhebt, zweifellos bei den unterbrecherlosen 
Apparaten eine wichtigere Rolle hinsichtlich der Gasbildung als wie eine 
parallele Funkenstrecke und die Hochspannungskabel. Ein dritter Venti- 
lator saugt dauernd frische Luft durch den Hochspannungstransformater, 
besorgt also außer dessen Kühlung eine weitere Lufterneuerung im Ge- 
häuse der ganzen Maschine. 


Aus dem Studium der Literatur über die Gasvergiftung im Röntgen- 
zimmer läßt sich somit folgendes zusammenfassend sagen: Das Vorhanden- 
"sein einer Luftschädlichkeit wird allgemein anerkannt; gründliche Luft- 
erneuerung in den Bestrahlungsräumen wird daher allseitig gefordert 
(Gudzent und Halberstädter, Dt. med. W. 1917, Nr. 13, empfehlen 
in ähnlichem Zusammenhang kurze Arbeitszeit, häufigen Urlaub und Be- 
schäftigungswechsel). Unklar ist noch zweierlei: 1. Welches Gas ist schuld 
an der Gasvergiftung? und 2. Welche Allgemeinerscheinungen sind auf das 
Konto der Gasvergiftung, welche auf die Wirkung der Strahlenabsorption 
zu setzen? Mindestens über Punkt 1 wird sich schon fetzt ein bündiges 
Urteil abgeben lassen durch Erweiterung der Beweisführung von Wintz 
(s. oben). Damit wird auch für Punkt 2 eine größere Klarheit geschaffen, 
wenn ich auch nicht glaube, daß wir hier schon vollständig am Ende 
unserer Untersuchungen angelangt sind. 


Über die Ursachen pathologischer "Allgemeinerscheinungen muß man 
meines Erachtens in einem kleinen Bestrahlungszimmer leichter etwas er- 
fahren können wie in einem großen, erst recht dann, wenn anstatt eines 
Schutzhauses nur eine Schutzwand für das Bestrahlungspersonal vorhanden 
ist. Eine etwa vorhandene Luftschädlichkeit kann sich in einem kleinen 
Raume gleichmäßig verteilen und trifft infolgedessen die Patientin wie die 
Apparatbedienung in demselben Maße. Die Röntgenstralilen andererseits 


t) Für den Veifa-Reformapparat trifft der Ausdruck „Gleichrichter“ bekannt- 
lich nicht das Richtige, ist aber am schnellsten verständlich. 


1118 . Kirstein, 


treffen lediglich die Patientin. Denn für ihre Fernhaltung von dem Per- 
sonal ist auch durch eine Schutzwand genügend gesorgt. Höchstens wir- 
an die Sekundärstrahlung zu denken, die lediglich durch ein Schutzhau- 
sich vollkommen abfangen läßt. Ich glaube jedoch, daB wir ihre Ein- 
wirkung vernachlässigen können, besonders im Hinblick auf unseren Rönt- 
genraum. Zunächst würde es*sich lediglich um die in der Luft und zı 
der Zimmerwand entstehenden Sekundärstrahlen handeln, da die Schut- 
wände, wie es auch bei den beiden, die wir besitzen, der Fall ist, an der 
Innenseite mit einem Holzbelag versehen zu sein pflegen. Ferner sind 
wie zumeist, so auch bei uns die arbeitenden Röhren in einem Schutz- 
gehäuse untergebracht, welches nur an einer schmalen Stelle den primäre: 
Strahlen einen Durchgang zum Elektrometer hin gestattet. Endlich würd: 
man erwarten können, dal ein monatelang neben dem Platz der bestrat:- 
- lenden Person angebrachter Kienböckstreifen wenigstens andeutungswei- 
auf die vermeintlichen Sekundärstrahlen hätte ebenso reagieren müsst. 
wie z. B. die photographische Platte in den Versuchen von Gauß uri 
Lembcke (1. Sonderbd. d. Strahlentherapie, S. 102). Wir haben diesen 
Versuch mit gänzlich negativem Resultat gemacht. Die Luft ist eben ein 
sehr schwach wirkendes Filter (vgl. den Versuch von Guilloz, zit. nach 


Gauß und Lembcke, l. c. S. 105) und eignet sich daher für die Um-- 


setzung der Primärstrahlen in sekundäre schlecht. Um so mehr werden 
wir uns für berechtigt halten dürfen, letztere bei der in Rede stehender. 
Angelegenheit außer acht zu lassen. Die Gegenüberstellung der beiden allcın 
in Frage kommenden leidenden Teile: Patientin und Personal, scheint mir 
aber von größter Bedeutung für die erwünschte Klärung der Gasvergiftunz- 
frage zu sein. Denn Krankheitserscheinungen, die sich beim Arzt oder 
der Röntgenlaborantin erst sehr allmählich als Folgen einer chronische: 
Vergiftung einstellen, können unmöglich gleichzeitig als durch genau d:e- 
selbe Schädlichkeit bedingt bei der verhältnismäßig kurz bestrahlte: 
Patientin in akuter und zudem stark gesteigerter Form zur Beobachtur: 
kommen. Und zweitens: Die gleiche Ursache, welche das Allgemcir- 
befinden der Patientin stört, muß, wenn sie ungemindert auch auf dis 
Personal wirkt, hier die gleichen Folgen auslösen. Was beobachtet mar 
denn an sich selber, wenn man lange im Röntgenzimmer zu arbeiten hatis” 
In der ersten Zeit einer regelmäßigen Tätigkeit gar nichts! Erst na. 
1—2 Wochen fühlt man sich durch die im Röntgenzimmer geleistete Arl.:' 
stärker angegriffen als durch eine andere, die an und für sich eigentli! 
. viel müder machen müßte. Man ist abends zunächst arbeitsunlustig. b«.- 
aber sogar arbeitsunfähig und fühlt sich merkwürdig matt, abgespannt un:. 
wohl gar benommen. Nur selten hatte ich über Kopfschmerzen, häutisrr 
schon über ganz geringe Übelkeit und gestörten Schlaf, nie dagegen üle? 


Die Gasvergiftung im Röntgenzimmer. : 1119 


Erbrechen zu klagen und fühlte mich nach ein oder zwei Tagen ohne Rönt- 
genarbeit wieder vollkommen gesund und frisch. Jede erneute längere 
Bestrahlungszeit ließ den krankhaften Zustand freilich prompt wiederkehren, 
der dann von Mal zu Mal eine langsame Steigerung zu erfahren schien. Die 
gleichen Erscheinungen stellten sich bei unseren Hilfskräften im Röntgenzimmer 
ein. Nur bei einer unserer Laborantinnen steigerten sich die Beschwerden ganz 
offensichtlich im Anschluß an die Einführung der ausgedehnten Bestrahlungen 
mit der Coolidgeröhre zu ernsteren Störungen von seiten des Digestions- 
traktus. Die Dame bekam ausgesprochene Übelkeiten bis zum Erbrechen; 
dabei bestand natürlich Appetitlosigkeit und ferner eine auffallende nervöse 
Reizbarkeit, die schließlich eine längere gänzliche Arbeitseinstellung dringend 
nötig machte. Ich möchte nochmals ausdrücklich betonen, daß wir alle 
gleichmäßig einen langsam einsetzenden Beginn und ein allmähliches Fort- 
schreiten der Beschwerden empfunden haben, mit dem Unterschied allein, 
daß der eine früher, der andere erst später sich beschwert fühlte. Auch 
hinsichtlich der Intensität der Erscheinungen gab es Unterschiede, die 
jedoch, abgesehen von der einen eben erwähnten gröberen Störung, sich in 
engen Grenzen hielten. Eine Laborantin habe ich erlebt, die sich dauernd 
völlig gesund fühlte, so daß man sich gezwungen sehen wird, auch auf 
diesem Gebiete Ausnahmefälle anzuerkennen, welche sich zwanglos durch 
die individuell wechselnde Widerstandskraft des Körpers der ursächlichen 
Schädlichkeit gegenüber erklären lassen werden. | 
Im Vergleich mit dieser „Personalkrankheit“ nimmt sich die „Patien- 
tenkrankheit“, um kurze Ausdrücke zu gebrauchen, wesentlich anders aus. 
Und zwar glaube ich mit Recht den Nachdruck legen zu dürfen auf die 
Gegensätze in den Zeitverhältnissen. Wir erleben bei unseren Frauen, 
worauf ich schon früher einmal hinwies (Die Röntgentheräpie in der Gynä- 
kologie, Berlin, Springer, 1913, S. 98), in der Regel nur „ein Gefühl von 
Unruhe und Abgeschlagensein, hin und wieder auch einmal Kopfschmerzen 
und Beeinträchtigung des Schlafes“. Erst bei intensiverer Bestrahlung 
beobachten wir in der gleichen Weise wie H. E. Schmidt (l. c. S. 280) 
den sog. „Röntgenkater“, „die Röntgenkrankheit“, um einen angemesse- 
neren Ausdruck zu benutzen: heftigere Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, 
Übelkeit, Brechreiz und mehr oder weniger heftiges Erbrechen. Will man 
mit H. E. Schmidt die geringgradigen Störungen des Allgemeinbefindens 
„Röntgenrausch“ nennen, so möchte ich mich über das Verhältnis zwischen 
„Rausch“ und „Kraankheit“ folgendermaßen aussprechen: „Beide Erschei- 
nungen sind die graduell verschiedenen Folgen einer und derselben Ursache 
im Sinne einer Steigerung vom „Rausch“ zur „Krankheit“. H. E. Schmidt 
sagt: „Diesem Rausch folgt dann mitunter, aber keineswegs immer der 
‚Kater‘.“ Für die Auffassung, daß es sich bei den genannten beiden Zu- 


1120 Kirstein, 


ständen lediglich um eine Gradsteigerung handelt, spricht die Tatsaclır. 
daß wir bei unseren einfachen gynäkologischen Serienbestrahlungen zumtist 
nur den „Rausch“ erleben. Erst bei größeren Strahlendosen kommt + 
in unserer Klinik in rund 30% der Fälle zur deutlichen „Röntgenkraiik- 
heit‘, während Krinski (Strahlentherapie 1, S. 477) für den gleichen Zu- 
stand bei den mit mittelgroßen Dosen behandelten Frauen der Freiburger 
Klinik 62% angibt. Wie Krinski sahen auch wir nur gelten Erbreclı.ı 
auftreten, in etwa 10%, der Fälle nämlich. Ich bin nun ebenso wi 
H. E. Schmidt nicht in der Lage, eine bestimmte Strahlendosis angel»: 
zu können, bei welcher der „Rausch“, und eine höhere, bei welcher di: 
„Röntgenkrankheit“ sich einzustellen epflegt. Vielmehr ist meine Be- 
obachtung so zu verstehen: Je häufiger wir größere Strahlengaben veral- 
folgen, um so häufiger erleben wir auch die „Röntgenkrankheit“. Be: 
manchen Frauen wird der „Rausch“ so schnell durchlaufen, dab nur mehr 
die „Krankheit“ in die Erscheinung tritt. So wenigstens verstehe ich die- 
jenigen Fälle, die es schon bei der ersten Bestrahlung mit heftigem Übelsein 
oder gar Brechreiz zu tun bekommen. Damit bin ich bei dem mir wesent- 
lich erscheinenden Punkte angelangt: Während die „Personalkrankheit" 
bei Neulingen im Röntgenzimmer nie eintritt — ich stütze mich lediglic!: 
auf meine persönlichen Erfahrungen an der Göttinger und hiesigen Frauen- 
klinik —, tritt die „Patientenkrankheit“, sei es nur als „Rausch“ oder gleicl 
als „Röntgenkrankheit‘‘, verhältnismäßig recht oft schon bei der ersten oder 
einer der ersten Behandlungssitzungen auf. Also müssen meines Erachtens 
Personal und Patientenkrankheit, so sehr auch die erstere den Anfängen derlketz- 
teren ähnlich sehen mag, verschiedene Ursachen haben. Ich halte es sugar 
für ausgeschlossen, daß die Ursache der Personalkrankheit irgendeine Rıl!: 
spielt beim Zustandekommen der Patientenkrankheite Eine Ausnahme. 
die praktisch aber höchst selten vorkommen wird, könnte ich mir denkt. 
daß nämlich eine Patientin so lange und, was besonders wichtig ist. « 
oft wiederholt sich im Röntgenraum. aufhalten muß, daß sie schließl:cs 
unter denselben Bedingungen eines regelmäßig arbeitenden Personals stelit. 
Letzteres kann nun aber, wenigstens bei uns, lediglich geschädigt werden 
durch eine Veränderung der Luft, da, wie ich oben schon auseinand-r- 
setzte, primäre oder sekundäre Röntgenstrahlen hier nicht in Frage komm“: 
können. | 

Betrachten wir in dieser Richtung zunächst die vornehmlich von Reus: 
angeschuldigten nitrosen Gase. Um sie in unserem Röntgenzimmer nach: u- 
weisen, führte Prof. Strecker vom hiesigen chemischen Institut schon ve 
einem Jahre etwa folgende Versuche aus: Das Ende einer Glasröhre wur! 
dicht vor dem Raum des in Betrieb befindlichen Gleichrichters (vgl. Annı-r- 
kung S. 1117 angebracht. Mit Hilfe einer mit Wasser gefüllten. au~ 


Die Gasvergiftung im Röntgenzimmer. 1121 


laufenden Glasflasche von 101 Inhalt wurde die Luft durch jene Röhre 
in eine zweite gleich große Glasflasche eingesaugt, wobei sie vorher einen 
kleinen, mit konzentrierter Schwefelsäure gefüllten Glaskolben zu durch- 
strömen hatte. Das durch die Abreißfunken der Apparatur etwa ge- 
bildete Stickoxyd (NO) wird durch Oxydation in der Luft sofort zu Stick- 
stoffdioxyd (NO,), welch letzteres mit der konzentrierten Schwefelsäure 
eine nitrose Säure ergeben würde. In unserem Versuch dauerte das Luft- 
einsaugen, währenddessen keiner der Ventilatoren lief, etwa 30 Minuten. 
Hierauf wurde die im Glaskolben gewesene Schwefelsäure mit folgendem 
Reagens: etwas Diphenylamin in konzentrierter Schwefelsäure gelöst, 
auf salpetrige und Salpetersäure untersucht. Die erwartete Blaufärbung 
blieb aus. Die Kontrolle des Reagens war folgende: Einige Tropfen Sal- 
petersäure werden in ein mit Wasser gefülltes Reagenzglas getan. Nun- 
mehr wird die Mischung im Röhrchen fortgeschüttet und durch neues destil- 
liertes Wasser ersetzt. Einige Tropfen von diesem, zu obigem Reagens 
hinzugesetzt, erzeugen in ihm eine starke Blaufärbung, welche somit eine 
große Feinheit der. Reaktion anzeigt. Ein zweiter Versuch,. den Prof. 
Strecker bei uns vornahm, vollzog sich so, daß die Luft aus dem Gleich- 
richterraum direkt in eine 10 l-Flasche eingesaugt wurde, ohne vorher 
den Glaskolben mit Schwefelsäure passieren zu müssen. Die eingesaugte 
Luft wurde sodann mit etwas Wasser kräftig geschüttelt, von dem dann 
wieder einige Tropfen mit dem beschriebenen Reagens zusammengebracht 
wurden. Auch hierbei zeigte das Ausbleiben der Blaufärbung an, daß von 
dem Vorhandensein von salpetriger Säure oder Salpetersäure keine Rede 
sein konnte. Für die beiden eben beschriebenen Versuche wurden pas- 
sende Kontroll- bzw. Kreuzversuche ausgeführt, deren gleichmäßig positiver 
Ausfall die Richtigkeit der erst erzielten negativen Resultate bestätigte. 
Somit ließ sich in der Luft unserer Apparatur, und zwar an derjenigen 
Stelle, wo nitrose Gase in allererster Linie entstehen müßten, nichts von 
ihnen nachweisen. Da Wintz bei seinen Luftanalysen salpetrige Säure 
fand (s. o.), will ich zugunsten der Ansicht von Reusch einmal annehmen, 
daß auch in unserem Röntgenzimmer nitrose Gase sich bilden, wenn auch 
in derartig geringer Menge, daß sie nicht einmal mit der von Prof. Strecker 
verwendeten selır feinen Reaktion nachweisbar waren. Ich will ferner an- 
nehmen, daß eben diese minimalen Gasmengen die unwahrscheinliche 
Fähigkeit besitzen, Vergiftungserscheinungen hervorzurufen. Dann ist zweier- 
lei gänzlich unverständlich: 

1. Warum vergiften die nitrosen Gase außer dem Röntgenpersonal 
nicht in gleicher Form auch die Röntgenpatientin, die (bei uns wenigstens) 
sich ebensoweit von den Ursprungsstellen des Gases (Gleichrichter und 
Hochspannungskabel) entfernt befindet wie die den Schalttisch bedienende 


1122 Kirstein, 


Laborantin? Und 2. Warum ist das klinische Bild der Vergiftung bein, 
Röntgenpersonal ein gänzlich anderes als das, welches bei sicher fest- 
gestellten Vergiftungen mit nitrosen Gasen zur Erscheinung kommt? Zu 
Punkt 1 wäre zu sagen, daß die Inkongruenz der Erscheinungen eire 
Schädigung der Patientin mit den bezeichneten Gasen ausschließt: denn 
wenn überhaupt von einer Gasvergiftung geredet werden kann, so käme 
sie als Ursache der „Personalkrankheit‘' vor allen Dingen in Frage; dant. 
muß aber gefordert werden, daß die Patientenkrankheit der Personalkrani- 
heit gleich ist, was bekanntlich nicht zutrifft. Zu Punkt 2 ist zu erinnern 
an die bisher merkwürdigerweise gar nicht beachtete Art der Vergiftun: 
mit nitrosen Gasen. Sie sieht nämlich gänzlich anders aus als das, wa: 
wir an Krankheitserscheinungen im Röntgenzimmer zu sehen bekommen und 
dürfte in ihrer akuten Form wohl allen im Felde gewesenen Ärzten al: 
Wirkung des bekannten Reizgases („blau Kreuz‘) bekannt sein. Stick- 
stoffdioxyd und -trioxyd, beide ein irrespirables Gas, rufen heftige lokale 
Reizerscheinungen in den Luftwegen und Bindehautsäcken der Augen her- 
vor. Im Kobertschen Lehrbuche der Intoxikationen (1893, S. 386) 
findet sich eine Schilderung dieser Gasvergiftung in genau derselben Weis-. 
wie sie uns aus der militärärztlichen Tätigkeit leider nur zu gut bekannt 
geworden ist. Bei der Einatmung ganz geringer Mengen dieser Gifte 
beobachtet man bekanntlich nichts weiter wie ein Kratzen im Halse, viel- 
leicht mit Trockenheitsgefühl im Munde und Hustenreiz vereint (v.l. 
Döllner, Zt. f. Medizinalbeamte 1914, Nr. 24). Schon ein weniges mehr 
an Gas bewirkt Brennen in den Augen und deutliche Atembelästigunz. 
offenbar infolge Schädigung des Larynx und der oberen Luftröhren- 
abschnitte. So weit dürfen wir den Vergleich mit der Erkrankung im 
Röntgenzimmer also schon gar nicht führen. Aber auch die Folgen der 
Aufnahme geringster Mengen nitroser Gase -— und nur um solche ..ge- 
ringste Mengen‘‘ könnte es sich besten Falles handeln — verursachen gänz- 
lich andere Störungen des Allgemeinbefindens, so daß wir sie keinesfalls al: 
Urheber der „Personal-“* oder „Patientenkrankheit‘‘ anschuldigen können. 
Zudem haben wir sie in unserem Röntgenzimmer ja überhaupt nicht nach- 
weisen können. Und sollten sie in so geringer Menge entstehen, daß sie 
' sich sogar einer sehr feinen Reaktion entziehen, dann ist eine Giftwirkunz 
gänzlich unmöglich. Wintz (l. c.) sagt hierzu, daß äußerst gerinct 
Mengen nitroser Gase schon in der Feuchtigkeit des Mundes und des 
Rachens vollständig absorbiert werden. Nach alledem halte ich mich zu 
dar Behauptung berechtigt, daß es eine Vergiftung mit nitrosen Gasen im 
Röntgenzimmer nicht gibt. Ä 

Anders steht es mit dem Ozongas (O,), dessen Wirksamkeit gleich- 
falls am reinsten, wenn nicht einzig und allein beim Röntgenpersonal er- 


Die Gasvergiftung im Röntgenzimmer. 1123 


- scheint, das gegen Röntgenstrahlen geschützt und doch im gleichen kleinen 
. Raum wie die bestrahlte Patientin untergebracht ist. Auch hier wieder 
= wird uns ein Vergleich mit sicher beim Menschen festgestellter Ozonver- 
. giftung am besten zum Ziele führen. Mit dem in unserem Sinne recht 
' bezeichnenden Titel: ‚Ozonisierte Luft, ein schlafmachendes Gas,“ hat 
Binz eine Reihe von Publikationen eingeleitet (Berl. kl. W. 1882, Nr. 1 ff., 
Nr. 43; 1884, Nr 40. Eulenburgs Realenzyklopädie 15, 8. 134), in 
denen er über Versuche mit ozonisierter Luft an Tieren und Menschen 
berichtet hat. ‚Die gleichen Experimente hat Schulz ausschließlich an 
' Tieren fortgesetzt (A. f. exp. Path. 29, 1892, S. 364). Binz stellte mit 
Hilfe einer Röhre für stille Entladungen nach Werner Simens Ozon 
her, das frei von salpetriger Säure und Salpetersäure war, und ließ einige 
Versuchspersonen Luft, die mit diesem reinen Ozon gemischt war, ein- 
atmen. Bei 18 Personen erlebte er fünfmal Schlaf, neunmal Müdigkeit, 
_ einmal muskulo-motorische Reizungen am Kopf — Erscheinungen, die bei 
Unterbrechung der Gaszufuhr schnell wieder verschwanden — und dreimal 
keinerlei Reaktion von seiten des Gehirns. Dieses letzterwähnte Aus- 
. bleiben der üblichen Ozonwirkung ist nach Binz aber nicht auf eine indi- 
_ viduell verschiedene Beeinflußbarkeit, sondern vielmehr auf eine Ängstlich- 
= keit der Versuchsperson und eine besondere Empfindlichkeit ihrer Luft- 
wege zurückzuführen. Bei stärkerer Ozonzufuhr stellt sich nämlich bis- 
weilen Hustenreiz, häufiger aber Übelkeit und Erbrechen ein. Letzteres 
trat in Uen Versuchen erst dann auf, wenn die Versuchsperson die Glas- 
 röhre, welche das Ozon ausströmen ließ, direkt in den Mund nahm. Es 
= handelt sich also um eine Art von Steigerung der durch das Ozon hervor- 
 gerufenen Erscheinungen: Müdigkeit, Schlaf, Übelkeit, Erbrechen. Dabei 
ist aber zu bedenken, daß Müdigkeit und Schlaf bei Zufuhr gleicher 
Ozonmengen an verschiedenen Personen beobachtet wurden, während 
es bei denselben Personen zu Übelkeit und Erbrechen erst dann kam, 
_ wenn die dargereichten Ozonmengen stark vergrößert wurden. Es stehen 
also Müdigkeit und Schlaf als individuell verschiedene Wirkungen der 
gleichen Ozonmengen nebeneinander, was man sich für die Beurteilung der 
Vorkommnisse im Röntgenzimmer merken muß. Und ferner: Binz ließ 

das reine Ozon in nächster Nähe des Gesichtes der Versuchsperson aus 
einem Glasrohr ausströmen, so daß es bei den mit Schlaf reagierenden 
Menschen schon nach wenigen Minuten (6-16) zum Einschlafen kam. 
Man kann daraus auf eine recht beträchtliche Menge des angewandten 
Ozons schließen, die akut dargereicht wurde und um ein Vielfaches 
“ größerer sein dürfte wie die im Röntgenzimmer zur Wirkung kommende. 
Die Erklärung der durch Ozon bedingten Erscheinungen ist bei 
Binz selber, nicht eindeutig. Am passendsten scheint er folgende anzu- 


1124 Kirstein, 


sehen: Das Ozon wirkt direkt auf die Gehirnzellen. „Die Wirkung a: 
das Gehirn zieht langsam heran; die Zahl der Moleküle, welche unzerlkr 
zum Gehirn hinkommen, oder auch die ihres etwaigen sekundären Pr- 
duktes, mag ja verhältnismäßig sehr klein sein: Sie wird sich in ibr: 
Wirkung summieren, wenn immer wieder neues Ozon der Lunge z.- 
strömt.“ Ä 

Mit diesen aus den Binzschen Arbeiten geschöpften Kenntnis: 
werden wir, denke ich, auskommen, die Gasvergiftung im Röntgenzimm:r 
genügend aufzuklären. Es steht nämlich nichts im Wege, die oben kur 
dargestellte „Personalkrankheit“ als Ozonvergiftung nach Binz amu- 
sprechen. Nur handelt es sich entsprechend den geringeren zur Wirkuü:.: 
kommenden Özonmengen auch um wesentlich geringere Vergiftung:«er- 
scheinungen. Es kommt infolge der sich langsam summierenden Oz:::- 
wirkung erst nach Stunden im Röntgenzimmer zu einer gewissen Müdiz- 
keit. Und wir werden nicht fehl gehen, wenn wir auch hinsichtlich dr 
Tatsache von einer Summation der Ozonwirkung sprechen, daß man nic. 
“gleich am ersten und den nächstfolgenden Arbeitstagen im Bestrahlung- 
raum eine Störung seines Allgemeinbefindens wahrnimmt. Individuel: 
Unterschiede in dem Grade der Ozonvergiftung kommen in den Versuch:. 
von Binz ebenso vor wie beim Röntgenpersonal. Auch die prompte Be- 
seitigung der Arbeitsfolgen am Röntgenapparat durch die Ruhe ein:r 
Nacht entspricht dem Verlaufe der experimentellen Vergiftung, die jede-- 
mal sehr schnell abklang. Wurde die Ozondarreichung bei Bihz setr 
groß, so trat Übelkeit und Erbrechen auf; das Analogon hierzu biet: 
unsere Laborantin dar, die bei plötzlich sehr lange ausgedehnten Bestra'.- 
lungen mit besonders harter Strahlung an heftigen Magenstörungen er- 
krankte. Freilich darf ich nicht den Hinweis darauf unterlassen, dab \.- 
Dame nicht. so schnell wieder gesund wurde, wie es bei dem schnell-:. 
Nachlassen der Ozonvergiftung im Experiment zu erwarten stand. Auc 
sonst decken sich die Versuche von Binz nicht in allen und jeder Pe- 
ziehung mit den Symptomen der Personalkrankheite. Man muß aber tw- 
denken, daß es doch ein wesentlicher Unterschied ist, ob ein Men«.: 
plötzlich für die wenigen Minuten eines ein- oder zweimaligen kurzen \v:- 
suches mit reichlich ozonisierter Luft versorgt wird, oder ob er sic. 
stunden- und tagelang in einer schwach mit Ozon gemischten Luft aui- 
hält. Das wird man aber doch zugestehen, daß in den wesentliche: 
Punkten die Versuche von Binz sich mit den Krankbheitserscheinung !. 
des Röntgenpersonals decken. Ich halte mich daher für berechtigt, u: 
„Personalkrankheit“ für eine sehr allmählich entstehende chronische Oivr- 
vergiftung zu erklären, und zwar für eine reine Ozonvergiftung; denn d: 
nitrosen Gase scheiden nach meinen obigen Überlegungen aus: und dı 


Die Gasvergiftung im Röntgenzimmer. 1125 


Röntgenstrahlen gegenüber brauchen wir uns nicht anders zu verhalten, 
wie sogleich dargetan werden soll. 

Es fragt sich nämlich nun: Sind die Erscheinungen an der bestrahlten 
Patientin, der „Röntgenrausch“ bzw. die „Röntgenkrankheit‘“, nicht viel- 
leicht auch Folgen einer Ozonvergiftung? Sind sie es nicht wenigstens 
zum Teil? Mancherlei scheint ja dafür zusprechen: die Müdigkeit, das Ab- 
geschlagen- und Angegriffensein vieler Frauen nach der Bestrahlung würde 
durchaus zum Wesen dieser Gasvergiftung passen. Übelkeit und Erbrechen 
erleben wir im Röntgenzimmer sowohl wie bei der Ozonvergiftung und be- 
kommen dazu nicht selten die Mitteilung zu hören, daß die Patientin dem 
Ozongeruch die Schuld ihrem Übelbefinden beimißt. Und doch ist es meines 
Erachtens unmöglich, sowohl den geringeren wie den stärkeren Grad 
dieser Vergiftungserscheinungen hinsichtlich der Patientin auf eben dieses Gas 
zurückzuführen. Denn es ist doch gänzlich unmöglich, daß eine und die- 
selbe Luftschädlichkeit, welche bei der stundenlang am Schalttisch arbeitenden 
Person eine ganz langsam sich ausbildende chronische Störung hervorruft, 
in zahlreichen Fällen gleichzeitig und immer wiederkehrend in ganz akuter 
Form eine für verhältnismäßig recht kurze Zeit im Bestrahlungsraum be- 
findliche Patientin angreift, welche 2 bis 3 Meter vom Schalttisch entfernt 
ist. Beide Menschen atmen, wenigstens bei uns, genau die gleiche Luft 
ein. Unsere Myom- und Metropathiebestrahlungen erfordern ausnahmslos 
einen höchstens 1 bis 1!/,stündigen Aufenthalt im Röntgenraum, also 
eine Zeit, die selbst für eine recht empfindliche Laborantin nichts aus- 
macht. Ich kann daraus nur den Schluß ziehen, daß die Ursache der 
Patientenkrankheit eine ganz andere (nämlich Strahlenabsorption) ist wie 
die der Personalkrankheit. Hierfür spricht noch eine Reihe anderer Be- 
obachtungen: 

1. In vielen Fällen stellt sich bei den bestrahlten Frauen das 
charakteristische Übelsein erst einige Stunden nach erledigter Behandlung 
ein, also zu einer Zeit, die für eine Ozonwirkung eben nicht mehr in 
Frage kommt; denn mit dem Aufhören der Ozoneinatmung beginnt sofort 
die schnell sich vollziehende Besserung des Allgemeinbefindens, sowohl im 
Experiment (Binz), wie bei der Personalkrankheit. Der verspätete Ein- 
tritt der „Vergiftungs“-Erscheinungen bei der Patientin mag vielleicht dazu 
beigetragen haben, die nitrosen Gase als Urheber anzuschuldigen, die sich 
bekanntlich erst nach dem Verlauf von einigen Stunden in übelster Weise 
bemerkbar machen (Kobert l. c.). 

2. Bei chirurgischen Bestrahlungen z. B. wegen einer tuberkulösen 
Koiegelenksentzündung werden die Allgemeinstörungen auf seiten der 
Patienten sehr viel seltener als bei unseren gynäkologischen Bestrahlungen, 
ja. man kann sogar sagen, kaum je beobachtet, wogegen die Beeinträchtigung 

Strahlentherapie, Bd. X. 72 


1126 Kirstein, 


des Personals hier wie dort sich in genau derselben Weise einstellt. Dies 
Ungleichmäßigkeit der Wirkung könnte man sich gar nicht erklären, wenn 
man annimmt, daß das Ozon an der Patientenkrankheit die Schuld triigt. 
Aus der eben angedeuteten Tatsache möchte ich sogar weiter den Schlui: 
ziehen, daß die im Röntgenzimmer vorhandene Luftschädlichkeit für den 
bestrahlten Menschen überhaupt keine Rolle spielt. Er erkrankt vielmehr 
erst dann, wenn sein Bauch, in manchen Fällen auch dann, wenn der 
Brustkorb (vgl. H. E. Schmidt, Gyn. R. l. c. S, 281) von einer gewisser: 
Menge von Röntgenstrahlen getroffen wird. Die Extremitätenbestrahlunger. 
scheinen jedenfalls in dieser Beziehung eine deutliche Ausnahme za 
machen. m 

3. Wir haben unseren Röntgenpatientinnen Inhalationsmasken während 
der Bestrahlung aufgesetzt, die in einem Einsatz eingehüllt in feuchte 
Watte, 5,0 pulverisiertes Jod-Kalium ~+- 10,0 Thiosulfat trugen. Durch 
dieses uns von Prof. Strecker angegebene Pulver wird jegliche Ozon- 
beimischung zur Atmungsluft unmöglich gemacht. Eine Änderung in den. 
Auftreten und der Häufigkeit der Patientenkrankheit haben wir jedoct 
auf diese Weise nicht erzielt. 

4. Dieselben Störungen des Allgemeinbefindens der kranken Frau erlek: 
man wie bei und nach der Röntgenbehandlung so auch bei der Anwendung 
von Radiumpräparaten, wenn auch’ bei diesen Erzeugern von lediglich 
sehr harter Strahlung gewöhnlich längst nicht so hochgradig. Von einer 
Gaswirkung des Radiums wird aber kein Mensch sprechen wollen. Zur 
Erreichung eines einwandfreien Urteils habe ich folgenden Versuch an- 
gestellt: Eine im Röntgenzimmer behandelte Karzinompatientin hatte unter 
heftiger Übelkeit mit Erbrechen nach jeder Bestrahlung zu leiden. Die- 
selben Zustände stellten sich in geringerem Grade ein, sobald im Kranken- 
saal mit Radium behandelt wurde. Ich glaubte, es könne sich bei der 
recht. elenden Frau um eine Suggestionswirkung handeln, welche die ein- 
mal im Röntgenzimmer gemachte Erfahrung, daß durch Bestrahlunzeu 
(der Annahme gemäß durch Ozon) Übelkeit hervorgerufen wird, auch auf 
das Radium übertrug. Daher legte ich einige Male die Filterkapsel, jedech 
ohne Radium, in der üblichen Weise auf. Dann blieb jede Allgemein- 
störung aus, so daß die Patientin uns unaufgefordert sagte, wir hätten 
wohl vergessen, das Radiumröhrchen in die Kapsel zu tun. Die Strahlen- 
wirkung durch Absorption genügt eben zur Entstehung der Patientenkrank- 
heit. Ich glaube, daß wir uns ferner einer Täuschung hingeben würden. 
wenn wir auf die Anschuldigung des Özongeruches im Röntgenzimmer 
durch die Patientin als die Ursache ihres Übelbefindens Wert legen. Wohl 
sämtlichen Frauen, die wir bestrahlen, dürfte es unklar sein, wieso dir 
nicht wahrnehmbare Strahlenabsorption für ihr Wohlbefinden eine Rolie 


Die Gasvergiftung im Röntgenzimmer. 1127 


spielen soll. Die Patientinnen sind daher, übrigens nur zum Teil, geneigt, 
eine für ihr Verständnis faßbare Ursache zu suchen, die in dem natürlich 
keineswegs angenehmen Ozongeruch gefunden wird. Hinzu kommt die 
auch dem Laien allbekannte Tatsache, daß jede Übelkeit, jede Brechneigung 
am schnellsten und einfachsten, wenn auch nicht immer am erfolgreichsten 
behandelt wird mit frischer Luft. Ob man sich infolge verdorbenen oder 
überladenen Magens oder durch den Aufenthalt in schlechter Luft „übel“ 
fühlt, stets empfindet man, zunächst wenigstens, eine Erleichterung in der 
freien Luft. Die durch Strahlenabsorption bedingte Brechneigung macht 
hiervon keine Ausnahme. So erklären sich alle diejenigen Beobachtungen, 
zum Teil führte ich sie weiter oben an, nach welchen durch Zufuhr frischer 
Luft eine deutliche Besserung der „Patientenkrankheit* erzielt wurde. 
Auch die von mir seinerzeit bekanntgegebene Beobachtung, daß eine sonst 
im Bestrahlungsraum stark an Übelkeit leidende Frau bei gründlicher vor- 
heriger Lüftung davon frei blieb, fasse ich jetzt anders auf: Die Zufuhr 
frischer Luft bildete für die Brechneigung dieser Kranken eine erfolg- 
reiche Behandlung. Bekräftigt wird diese Ansicht durch folgende Er- 
fahrung: Im Sommer können wir im Röntgenzimmer bei offenen Türen 
und Fenstern arbeiten; das gibt einschließlich der Ventilatoren eine ge- 
hörige Lufterneuerung. Die Patientenkrankheit haben wir damit wohl ein- 
schränken, aber nicht beseitigen können. Es ist darin ein weiterer Beweis 
zu erblicken für die von der Zimmerventilation unabhängige Strahlen- 
absorption als Ursache der Patientenschädigung. — Hinsichtlich der Be- 
einträchtigung des Personals erlebte ich übrigens die gleiche Anschuldigung 
des Ozongeruches wie bei vielen Patientinnen. „Aus dem Apparatschrank 
selber“, sagten mir oft unsere Laborantinnen, „kommt der für uns so un- 
angenehme Geruch.“ Derjenigen oben erwähnten Dame, die eine stärkere 
Ozonvergiftung durchmachte, hielt ich außerhalb des Röntgenzimmers ein- 
mal ein Glas vor das Gesicht, in das ich etwas kalte konzentrierte Schwefel- 
säure und etwa 2 g Kaliumpermanganat getan hatte. „Das ist derselbe 
scheußliche Geruch, wie er aus dem Röntgenapparat hervordringt‘“, war 
die sofortige Meinungsäußerung. Aus jener Mischung steigen nämlich 
Ozondänpfe auf. 

Ungewiß bleibt vorläufig noch die Art und Weise, wie es infolge der 
Strahlenabsorption zu Allgemeinstörungen kommt. Schuld sind vielleicht 
die noch immer unvermeidbaren Mengen mittelharter und weicher Strahlen, 
mit denen wir bei der Verabfolgung großer Dosen harter Strahlen zweifel- 
los rechnen müssen. Ob es sich dabei um eine direkte Darmschädigung 
handelt analog den oben zitierten Tierversuchen französischer Autoren, 
ob eine chemische Veränderung von Körperzellen, also irgendwelche Zer- 
setzungsprodukte als „Röntgentoxine‘‘ wirksam werden (H.E. Schmidtl.c.), 

| 72* 


1128 Kirstein, Die Gasvergiftung im Röntgenzimmer. 


ob ‘die Leukozytenbeeinflussung hier eine Rolle spielt (Gudzent un! 
Halberstädter, Heinecke, Nürnberger, Schweitzer, Arnold 
oder vielleicht auch eine Fermentschädigung im Sinne von Keitler uni 
Lindner (W. kl. W. 1914, Nr. 35), läßt sich heute noch gar nicht ent- 
scheiden. Infolgedessen stehen wir auch, was die Behandlung anlang:. 
der Patientenkrankheit vorläufig noch machtlos gegenüber. Der Ozonver- 
giftung des Röntgenpersonals dagegen kann man durch gründliche Vent- 
lation des Röntgenraumes, noch besser durch gänzliche Entfernung de- 
Apparates aus dem Bestrahlungszimmer wirksam begegnen. Freilich scheint. 
besonders in engen Raumverhältnissen, damit noch nicht genug getan zu 
sein. Die Verwendung der oben erwähnten Inhalationsmaske hat sic! 
unseren Laborantinnen leider als zu unbequem erwiesen: zudem arbeiten 
bei uns gerade zwei Damen, welche merkwürdigerweise so gut wie gar nicht 
vom Ozon beeinflußt werden. Läßt sich der Apparat nirgends anders als im 
Bestrahlungsraum unterbringen, so würde ich es mit Gudzent und 
Halberstädter (l. c.) für das ratsamste halten, das Röntgenpersonal 
häufig zu wechseln durch Teilung der täglichen Arbeitszeit und zeitweise 
Beschäftigung in anderen Zweigen des Laboratoriums- bzw. Krankenhaus- 
betriebes. 


Zusammenfassung. 


Die im Röntgenzimmer zustandekommenden Störungen des Allgemein- 
befindens sind bedingt bei dem Personal ausschließlich durch Ozon, bei 
den Patienten ausschließlich durch Strahlenabsorption. Von einer Gas- 
vergiftung kann somit nur hinsichtlich der „Personalkrankheit“ gesprocher. 
werden. Behandelt wird diese Schädigung prophylaktisch durch gehörig: 
Ventilation des Röntgenraumes, besser noch durch Entfernung des Apps- 
rates aus dem Bestrahlungszimmer. Therapeutisch sind kurze Arbeitszeiten 
und Beschäftigungswechsel anzustreben. 


Aus der Dermatologischen Universitätsklinik in Freiburg ı. Br. 
(Direktor: Prof. G. A. Rost). 


Beitrag zur praktischen Anwendung der Messung ultra- 
violetter Strahlen künstlicher Lichtquellen (Kromayerlampe 
und künstlicher Höhensonne). 


Von 
G. A. Rost. 
(Mit 5 Abbildungen.) 


E` ist das Verdienst von Hans Meyer und Bering, zuerst auf die Not- 
wendigkeit eines einheitlichen Maßes bei der lokalen Anwen- 
duhg ultravioletter Strahlen hingewiesen zu haben. Sie schufen zugleich 
mit der von ihnen ausgearbeiteten Meßmethode, auf die im folgenden 
noch näher eingegangen werden wird, als Maßeinheit „das insen“. 
Auffallend ist, daß ihre Anregung, deren Veröffentlichung nun schon eine 
Reihe von Jahren zurückliegt und deren Wert wohl in Fachkreisen kaum 
bestritten werden wird, verhältnismäßig wenig Nachahmung bzw. Eingang 
in die Praxis gefunden hat. Wenigstens ist uns weder aus der Literatur 
der letzten Jahre noch aus unserer eigenen Kenntnis bekannt, daß dieses 
der Fall gewesen wäre; nur Stümpke!) und Thedering?) schildern 
das Verfahren ohne sich jedoch über die praktische Bedeutung desselben 
zu äußern. Wir selbst wenden es seit über 4 Jahren in der Lichtabteilung 
unserer Klinik regelmäßig zur Eichung der Quarzlampen an und verord- 
nen die anzuwendende Strahlenmenge stets in Finseneinheiten (bzw. 
Bruchteilen derselben, z. B. !/,, 1/3, */s). Dieses Verfahren hat sich uns 
außerordentlich bewährt: seinen Hauptvorzug, der ja schon von seinen 
Schöpfern in den Vordergrund gestellt ist, bildet die Unabhängigkeit 
von der Zeit, die lediglich als Hilfsfaktor bei der einzelnen Strahlen- 
applikation in die Erscheinung tritt. Es gelingt so stets, gleichmäßige 
Reaktionen von der im Einzellfalle erwünschten Intensität am jeweiligen 
Herd zu erzeugen, und zwar dies auch dann, wenn derselbe Kranke nach- 
einander mit verschiedenen Kromayerlampen bestrahlt wird, wie das in 
einer größeren Lichtabteilung der Fall zu sein pflegt. Meyer und Be- 
ring haben ja seinerzeit schon sehr mit Recht darauf hingewiesen, daß 


1) Die med. Quarzlampe. Berlin 1919. 
2 Das Quarzlicht. Oldenburg 1916. 


1130 | Ro 


die einzelnen Quarzlampen zu verschiedenen Zeiten ungleichmäßige Reak- 
tion erzeugen, daß namentlich mit zunehmenden Betriebsstunden die Stärt- 
der ausgesandten Lichtmengen nachläßt. Wir können das nach unserer 
Erfahrungen voll bestätigen. Die biologische Wirkung sowohl wie die exakte 
Messung lassen zwischen einer neuen und einer älteren Lampe meist be- 
deutende Unterschiede erkennen. In kleineren Betrieben, wo die ungefähr 
Wirksamkeit einer Quarzlampe dem verordnenden Arzte bekannt ist und, man 
möchte sagen, gefühlsmäßig oder empirisch meist von selbst eine Korrektur 
angewandt wird, mag der Wunsch nach exakter Messung bei der Durchführu:.: 
der Bestrahlung weniger in Erscheinung treten. Anders an größeren In- 
stituten, wo gleichzeitig mehrere Lampen in Betrieb sind und wo der ver- 
ordnende Arzt über die jeweilige Wirksamkeit der einzelnen Lampen unmöglicl 
orientiert sein kann. Hier ist es’ nur durch Verordnung der absolute: 
Maßeinheit möglich, mit der Lichtabteilung die erwünschte Verständigung 
herbeizuführen, um die jeweils notwendige Reaktion an der Bestrahlun::- 
stelle zu erzielen. 

Zum besseren Verständnis möge ein Beispiel aus der Praxis hier ar- 
geführt werden: Eine Hautstelle soll !/, F Weißlicht (d. h. unfiltrierte: 
Quarzlicht) erhalten. Das erfordert an Lampe I eine Bestrahlung von 8 Mi- 
nuten, an Lampe II von 10 Minuten, an Lampe III von 5 Minuten. Win 
eine Verordnung nach der Zeit — etwa 10 Minuten — gegeben worden. 
also ohne Berücksichtigung der verschiedenen Leistung der Lampen. s 
würde die Stelle erhalten an Lampe I °/, F (also ca. 25% mehr als be- 
absichtigt war), an Lampe III 1: F (also 50% mehr!) und an Lampe II 
1, F (zufällig die gewünschte Dosis). | 

Die praktische Durchführung mittels des oben genannten Verfahren: 
vollzieht sich dann so, daß die Lichtabteilung in Abständen von etwa 
acht Tagen jede Lampe eicht, d. h. feststellt, innerhalb welcher Zeit di 
betreffende Lampe, mittels der Meyer-Beringschen Methode gemesser. 
die Menge von 1 F abgibt, und zwar jeweils mit und ohne Blaufilter. 
Die gefundenen Zeitwerte, auch für die „gangbarsten“ Finsenbruchteil-. 
werden dann in eine aushängende Tabelle eingetragen. An ihrer Haud 
ist es dann ohne weiteres möglich, mit jeder Lampe die gewünschte 
Strahlenmenge dem einzelnen Kranken zu verabreichen. Die Bestrahlungs- 
zeiten an den einzelnen Lampen variieren entsprechend dem Brenn- 
alter“, wie schon oben angeführt, aber die jeweils an der Erkrankungssteli:- 
applizierte Dosis wird dieselbe sein. 

Meyer und Bering haben ferner bereits darauf hingewiesen, dab 
es nnr bei Angabe einer bestimmten Maßeinheit möglich ist, therapeutiscl 
angewandte Dosen einwandfrei so festzulegen, daß sie überall — bei An- 
wendung desselben Meßverfahrens natürlich — in gleicher Weise reproduzier: 


o 


Anwendung der Messung ultravioletter Strahlen künstl. Lichtquellen. 1131 


werden können. Es ist nur auf diese Weise möglich, z. B. zu einer Ver- 
ständigung, Nachprüfung oder Kritik eines bestimmten Behandlungsver- 
fahrens oder zu bestimmten Behandlungserfolgen zu gelangen. Dies bedarf 
wohl kaum der näheren Begründung. 

Allerdings setzt die Anwendung der Methode bzw. die Reproduktion 
angegebener Dosen völlige Vertrautheit mit den Fehlerquellen, die in der 
Konstruktion der Quarzlampe selbst begründet liegen, voraus. In der Lite- 
ratur finden sich nur spärliche Angaben über diese Punkte. Ich habe 
durch Schmölder Untersuchungen nach dieser Richtung anstellen lassen, 
die in einer Dissertation von 1918 niedergelegt sind und die sich auf 
vorausgegangene vielfache Untersuchungen von mir stützen. Die wesent- 
lichen Ergebnisse seien nachstehend mitgeteilt: 

. Hält man ein Stück lichtempfindliches Papier — am besten unter Vorschaltung 
einer Gelbscheibe zur Abschwächung der Gesamtintensität — eine bestimmte Zeit 
vor das Quarzfenster einer Kromayerlampe, so bemerkt man, daß die eintretende 
Verfärbung ganz ungleichmäßig ist. Es findet sich in der oberen Hälfte, 
und zwar in der Mitte derselben, deutlich stärkere Verfärbung als in den Rand- 
partien und in der unteren Hälfte, die peripheren Teile sind weniger stark ver- 
färbt als die zentralen (s. Abb. 1). Mit anderen Worten: die ausgesandte Licht- 
menge ist bezüglich ihrer Intensität sehr ungleichmäßig über das Leuchtfeld verteilt. 

Bei Prüfung an bestrahlter Haut ist der Unterschied allerdings nicht so 
deutlich wahrnehmbar, da die einsetzende Erythembildung dies anscheinend ver- 
deckt, immerhin läßt die bei bestimmter Intensität an der gleichen Stelle wie 
die Verfärbung des Papiers auftretende Blasenbildung vermuten, daß auch die. 
biologische Wirkung auf die Haut entsprechend ungleichmäßig ist. Einschlägige 
mikroskopische Untersuchungen waren wir noch nicht in der Lage auszuführen, 
aber wir zweifeln — auch unter Berücksichtigung gewisser klinischer Beobachtungen 
am bestrahlten Erkrankungsherd — in keiner Weise daran. 

Der Grund hierfür liegt in der Form des in der Wasserkammer eingeschlossenen 
Leuchtkörpers, der ein nach oben gebogenes „U‘-förmiges Rohr darstellt. In den 
absteigenden Schenkeln dieses Rohres befindet sich bekanntlich das Quecksilber, 
während der leuchtende Hg-Dampf darübersteht und am dichtesten wahrscheinlich 
an den höchsten Punkten des Rohres, also in dem Bogen sich ansammelt. 

Diese „Ungleichmäßigkeit des Leuchtfeldes“, wie wir dies 
Verhalten kurz bezeichnen wollen, hat nun erhebliche praktische Bedeutung. 
Sie erklärt uns einmal, warum die therapeutische Wirkung der Lampen 
in gewissen Fällen eine so offensichtlich ungleichmäßige ist. 

Ganz besonders tritt diese ungleichmäßige Wirkung zutage bei Ver- 
wendung der von Strebel und Schüler angegebenen Quarzansätze 
zur Bestrahlung kleinerer Flächen bzw. solcher Stellen, bei denen das 
Quarzfenster der Lampe nicht glatt zum Anliegen an die zu bestrahlende 
Hautstelle gebracht werden kann. Hier ist, wie Schmölder einwandfrei 
nachweisen konnte, der Unterschied der in der Zeiteinheit zur Applikation 
gelangenden Lichtmengen ein ganz erheblicher, er beträgt fast genau 509%. 


1132 Rost, 


Das heißt also, wenn ich eine bestimmte Dosis, z. B. 1 F, auf eme 
Hautstelle applizieren will, so erhalte ich diese Menge nur dann, wenn er 
Quarzansatz so angebracht ist, daß er vor der oberen Hälfte des Quarz- 
fensters der Lampe, und zwar vor der Krümmung des innen befindlich-ı 
Quarzrohres steht. Bei jeder anderen Stellung ist die Intensität erhel !:.i, 
geringer, in der unteren Hälfte würde sie z. B. nur !5 F. betragen. 

Es könnte verwunderlich erscheinen, daß bisher auf diesen Punkt. 
soweit ich wenigstens übersehe, nicht aufmerksam gemacht worden. '+t. 
Es mag wohl daran liegen, daß im allgemeinen bei der Quarzlamjn- 
bestrahlung die gewünschte Reaktion empirisch unter Verwendung der Ze: 
als Maß erzielt zu werden pflegt. Man nimmt dabei, wie gezeigt, event. 
eine doppelt so lange Bestrahlungsdauer oder eine gelegentliche unvil- 
kommene lokale Reaktion am Krankheitsherd mit in Kauf. Ein Verfahren. 
das zwar bequem, aber sicherlich weder ökonomisch noch — aus den ein- 
gangs angeführten Gründen — rationell genannt werden kann. Wer sici: 
eines genauen Maßes bzw. einer Meßmethode bei der Bestrahlung bedie:::. 
wird hingegen nicht anders können, als den geschilderten Umstand ernstl::: 
in Rechnung zu stellen. 

Im Anschluß hieran sei gleich noch auf einige andere Punkte aufmerk- 
sam gemacht, die mit der Verwendung von Ansätzen bei Anwendun: 
einer Meßmethode in Betracht zu ziehen sind. Das betrifft einmal die 
Abnahme der Intensität der Strahlung, die dadurch hervorgerui-ı 
wird, daß mit der Zunahme des Abstandes der bestrahlten 
Hautfläche vom Lichtkörper — nämlich um die Länge des Quarz- 
ansatzes — eine entsprechende Verringerung der Intensität des 
Lichtes eintritt. Nimmt man die Lichtquelle als punktförmig an, =» 
würde diese Abnalıme der Intensität nach bekanntem Gesetz proportional 
dem Quadrat der Entfernung statthaben. 

Nun ist zwar die Lichtquelle im vorliegenden Falle nicht matheu.- 
tisch punktförmig, immerhin dem doch angenähert. Es wird also b- 
Zwischenschaltung eines Ansatzes nur eine erheblich geringere Intensit 
zur Applikation gelangen, als wenn das Quarzfenster unmittelbar der Hau‘ 
anliegt. Genaue Messungen dieser Abnahme sind technisch nicht gan: 
leicht durchzuführen; unsere diesbezüglichen Versuche sind noch nich 
völlig zum Abschluß gelangt und sollen später besonders mitgeteilt werde:.. 
Nach den bisher vorliegenden Resultaten schätzen wir die Abnahme der 
Intensität bei Benutzung gebräuchlicher Quarzansätze von 3—4 cm Länge 
auf %—N), der ursprünglich am Quarzfenster gemessenen , Intensität. 
Also eine nicht unbeträchtliche Verringerung. Vergegenwärtigt man sich nu: 
noch die Summierung, welche eintritt bei Nichtberücksichtigung der 
Ungleichmäßigkeit des Lichtfeldes, so kann leicht ermessen werden. welch 


Anwendung der Messung ultraviolötter Strahlen künstl. Lichtquellen. 1188 


Differenzen in der tatsächlich auf die Haut gelangenden Intensität möglich 
sind. Differenzen, die bei Außerbetrachtlassung der angeführten Punkte 
jeden Vergleich, ja überhaupt jedes exakte Arbeiten mit einer 
Meßmethode, welche sie auch sei, in der Praxis unmöglich machen. 

Übrigens sei nebenher hier auf einen Umstand aufmerksam gemacht, 
‚ler — an sich unbedeutend erscheinend — bei Anwendung einer Meßmethode 
zur Fehlerquelle werden kann: Beim Einspannen des Quarzansatzes in die ` 
metallene Haltescheibe kann es vorkommen, daß zwischen dem zur 
Lampe proximalen Ende des Ansatzes und dem Quarzfenster der- 
selben ein Luftzwischenraum bleibt, der bis zu 1 cm betragen kann. 
Es erhellt ohne weiteres, daß hierdurch nach zwei Richtungen Fehler- 
: quellen bei Anwendung einer Meßmethode entstehen, die bei Summation 
mit anderen Fehlern recht ins Gewicht fallen können. Es wird ein neues 
Medium für den Durchgang des Lichtes eingeschaltet, die Luft, die 
sonst bei der Bestrahlung praktisch ausgeschaltet ist, da die Strahlen nur 
Wasser (in der Kühlkammer‘), und Quarz zu passieren haben. Der Ab- 
sorptionskoeffizient der Luft für Strahlen liegt etwa in der Mitte zwischen 
dem für Glas und dem für Quarz (und Wasser), ist also nicht unbeträcht- 
lich hoch. Strahlen von weniger als 295 un Wellenlänge gehen durch die 
Luft nicht hindurch, es wird somit ein Teil der wirksamen ultravioletten 
Strahlen (von 194—290 up. etwa) unwirksam gemacht. 

Es wird ferner aber auch der Abstand von der zu bestrahlenden 
Haut vergrößert und entsprechend dem oben angeführten Gesetz hier- 
durch eine weitere Verringerung der Intensität am Applikationsort statt- 
finden. 

Es empfiehlt sich also, darauf zu achten, daß der Quarzansatz 
stets am Quarzfenster direkt aufliegt. 

Ein weiterer Punkt, der Beachtung verdient, ist folgender: Wir be- 
nutzen für solche Affektionen, bei denen es auf eine möglichst tiefe Wir- 
kung des Lichtes ankommt wie z. B. beim Lupus, das Quarzlicht nicht 
in seiner ursprünglichen Zusammensetzung, sondern filtrieren es durch 
Vorsetzen einer Blauscheibe von 2—3 mm Dicke, um das Übermaß an 
langwelligen. d. h. a wirkenden Strahlen zu entfernen (s. u. a. 
Heusner!). 

Es hat sich nun gezeigt, daß die für gewöhnlich in die Wasserkühl- 
kammer eingesetzten Scheiben aus -Blau-Uviolglas bei längerer Benutzung 
an ihrer vorderen und hinteren Oberfläche durch die chemische Wirkung 
der Kühlwässer ihre glatte Fläche verlieren und rauh werden. Das be- 
deutet aber physikalisch, daß sie einen Teil des auf sie einfallenden Lichtes 


1) Strahlentherapie 1915, S. 81. 


1134 Rost, 





Abb. 1. 
(Im Originalabzug ist der Verfärbungsunterschied noch besser erkenubi. 





Abb. 2. Abb. 5. 





Abb. 3. Abb. 4. 


Abb. 1 = normale (ungebrauchte) Blauscheibe, 2 mm dick. 
Abb. 2—4 = verschieden hohe Grade der „Oberflächenanfressung“ 





Anwendung der Messung ultravioletter Strahlen künstl. Lichtquellen. 1135 


absorbieren bzw. reflektieren und die Strahlenintensität hierdurch schwächen 
Schon die bloße Besichtigung einer derartig veränderten Scheibe läßt die 
Wahrheit des Gesagten erkennen; besonders deutlich wird dies, wenn man 
ein Stück photographisches Papier durch sie in geeigneter Weise belichtet, 
man erhält dann Bilder wie die nebenstehenden, die nichts an Deutlichkeit 
zu wünschen übrig lassen. Es ist nun ohne weiteres zuzugeben, daß das 
Meßresultat durch den geschilderten Fehler nicht beeinflußt wird (da der 
Fehler sozusagen mit gemessen wird), klar ist aber, daß der Betrieb 
durch Benutzung solcher Scheiben unökonomisch wird, da zum Erzielen 
einer bestimmten Strahlenmenge am Einfallsorte wesentlich länger be- 
strahlt werden muß als es bei intakter Blauscheibe der Fall ist, wie uns 
vielfache Versuche ergeben haben. 

Es ergibt sich aus vorstehendem die Forderung regelmäßiger 
Kontrolle der verwandten Blauscheiben auf die Beschaffenheit ihrer 
Flächen und Auswechslung sobald die Oberfläche ein mattes Aussehen 
zeigt. Zweckmäßig wird diese Maßnahme verbunden mit der regelmäßigen 
Untersuchung des Leuchtkörpers, der bekanntermaßen sich nach einer ge- 
wissen Betriebszeit mit einer aus dem Wasser stammenden Salzkruste über- 
zieht, welche ebenfalls die Lichtabgabe sehr beeinträchtigt. 

Bisher haben wir uns mit Fehlerquellen beschäftigt, die im wesent- 
lichen in Mängeln der Konstruktion der Quarzlampe bestehen und die 
man bei Anwendung eines Meßverfahrens wie z. B. das von Meyer und 
Bering, kennen muß, um zu gleichmäßigen und granc auaTen Bestrahlungs- 
resultaten zu kommen. 

Andeutungsweise sei hier noch angefügt, daß auch das biologische 
Verhalten der Haut bei der Beurteilung eines Bestrahlungsresultates 
nicht unwesentlich in Betracht kommt. Insbesondere spielt die indivi- 
düelle Reaktionsfähigkeit, die eng verknüpft ist mit dem Verhalten 
des Gefäßsystemsder betreffenden Hautstelle (aktive und passive Hyper- 
ämie) und der Pigmentbildung, hierbei eine wesentliche Rolle. Über 
die von uns nach dieser Richtung angestellten Versuche wird später be- 
richtet werden. Einschlägige klinische Beobachtungen finden sich in der 
weiter unten angeführten Arbeit des Verfassers. 

Außer den oben eingehender besprochenen Punkten wurde i im Laufe 
der früheren Untersuchungen bereits klar, daß auch dem Meßverfahren 
von Meyer und Bering Mängel anhaften müßten, die geeignet seien, 
die Anwendung desVerfahrens zu erschweren und seinenWert herabzumindern. 

Neben exaktester Ausführung, die nur durch längere Übung 
gewonnen werden kann, erfordert das Verfahren stets frische Lösungen 
und ist in einem größeren Betriebe, bei Eichung mehrerer Lampen hinter- 
einander, ziemlich zeitraubend, da man ja wohl stets 1-—-2 Kontroll- 


1136 Rost, Anwendung der Messung ultravioletter Strahlen usw. 


messungen vornehmen wird. Aber auch bei regelrechter Ausführung ergal-n 
sich Zweifel über die absolute Zuverlässigkeit des Verfahrens, die entschieden 
eine Nachprüfung und wenn möglich Verbesserung erforderlich scheien 
ließen. Die Ergebnisse der von uns veranlaßten Versuche zur Verbesserur; 
sind in der nachstehenden Arbeit meines Assistenten Dr. Hackradt 
enthalten, auf die hiermit verwiesen sei. Eine kritische Studie über |: 
bei dem Verfahren sich abspielenden chemischen und physikalischen Vr- 
gänge, die erheblich komplizierter sind, als es bei Betrachtung desselb-: 
zunächst erscheinen mag, wird später folgen, da es uns hier auf das prai- 
tisch Wichtige in erster Linie ankommt. 

Es lag nun nahe, das für die Kromayerlampe bestimmte Meßverfalırcı. 
sowohl das ursprüngliche wie die Modifikation nach Hackradt, für die B-- 
strahlung mittels der sogen. künstlichen Höhensonne anzuwenden. W: 
ich an anderer Stelle (D. m. W. 1918, Nr. 27) ausgeführt habe. ix 
die Messung des von dieser Strahlenquelle auf die Haut geworfenen Lichte 
aus den gleichen Gründen, wie dies für die kleine Quarzlampe ausgeführ 
wurde, nicht minder erforderlich. Auch bei dieser Lampe ist mit zv- 
nehmendem Brennalter eine Abnahme der entsandten Lichtintensität fest- 
stellbar. Auch bei Anwendung dieser Bestrahlung, die ja weitaus am 
häufigsten als „Allgemeinbestrahlung“ verabreicht wird, ist, nach meiter 
Ansicht und Erfahrung wenigstens, eine exakte Dosierung notwendig. 
Die Belege für diese Anschauung glaube ich in der angeführten Arbeit er- 
bracht zu haben, es sei darauf Bezug genommen. 

Unsere Versuche, das Verfahren von Meyer und Bering hierk: 
anzuwenden, die bereits längere Zeit zurückliegen. haben nun ergeben. 
daß dies im Prinzip durchaus möglich ist. Der allgemeinen Einführung 
stellen sich aber doch Hindernisse in den Weg, die namentlich auf physi- 
kalischem Gebiete liegen und die, wie unsere Untersuchungen ergeber 
haben, nicht ohne weiteres die Einführung in die Praxis gestatten. De 
diesbezüglichen Arbeiten, die ebenfalls Dr. Hackradt ausgeführt ha. 
sind ihrem Abschlusse nahe und sollen als zweite Mitteilung demnäch® 
veröffentlicht werden. | 


= 9 Ya a a a ee 


Aus der Lichtabteilung der Dermatologischen Universitätsklinik in Frei- 
burg i. Br. (Direktor: Prof. G. A. Rost). 


Kolorimetrische Dosierung ultravioletter Strahlen künst- 
licher Lichtquellen (Kromayersche Quarzlampen und 
Höhensonne) mittels des Autenrieth-Königsbergerschen 
Kolorimeteres. 
1. Mitteilung. 
Von 
Dr. Adolpho Hackradt. 


(Versuche in Gemeinschaft mit Frieda Mink). 


Ve Hans Meyer und Bering wurde die Zerlegung von Jodwasser- 
stoff in Jod und Wasserstoff zur Messung ultravioletter 
Strahlen verwendet. Zu diesem Zwecke ließen sie die ultravioletten 
Strahlen durch ein Jodkali-Schwefelsäure-Gemisch treten urd titrierten 
die ausgeschiedene Jodmenge mit !/,o normaler Natriumthiosulfatlösung. 
Als Einheit der Lichtmenge — „t Finsen“ bezeichneten sie die- 
jenige Strahlenmenge, die aus einem Gemisch von 25 ccm 1 proz. Jod- 
kaliumlösung und 25 ccm 5,3proz. Schwefelsäure soviel Jod freimacht, 
daß zu deren Sättigung 10 ccm 1/4 normale Natriumthiosulfatlösung er- 
forderlich sind. Die Jodmenge, die einem Finsen entspricht, beträgt 
0,32 mg. Jod. 

Es handelt sich also bei der praktischen Finsendosierung nur darum, 
die Zeit zu ermitteln, in der diese Jodmenge ausgeschieden wird. Um der 
Umrechnung über das Natriumthiosulfat und dem lästigen Rechnen mit 
Brüchen zu entgehen, werden wir nun im folgenden nicht die Licht- 
menge, die eine 10 ccm einer !/,, normalen Natriumthiosulfatlösung ent- 
sprechende Jodmenge unter diesen Bedingungen ausscheidet, sondern diese 
Jodmenge von 0,32 mg als Einheit wählen und mit „100 fi“ bezeichnen. 
Eine 5 ccm einer !/,., normalen Thiosulfatlösung entsprechende Jodmenge, 
also 0,16 mg Jod werden demnach 50 fi genannt. Es sei also betont, 
daß Jodmenge und Strahlenlänge nicht parallel laufen. Auch sind wir 
der Meinung, daß das Verfahren nach Meyer und Bering nicht unter 
allen Bedingungen verläßliche Werte liefern kann und werden in späterer 
Mitteilung den Nachweis dafür erbringen. 


1138 Hackradt, 


Bei Ausführung dieses Verfahrens beobachtete man nun folgendes: 


Je nach dem das Gemisch den ultravioletten Strahlen kürzere oe: 
längere Zeit ausgesetzt wird, scheidet sich nun mehr oder weniger Jod 
aus, das mit gelbbrauner Farbe gelöst bleibt. Es lag nun der Gedank: 
nahe, aus der Farbstärke des belichteten Gemisches direkt auf di: 
Jodgehalt und damit auch auf den Finsenwert zu schließen, d. h. d+ 
Jodmenge nicht auf titrimetrischem, sondern auf kolorimetrisch-« 
Wege zu ermitteln. Und wie Herr Dr. Taege in Freiburg uns mit- 
teilte, hat er bereits vor zwei Jahren in dieser Richtung gearbeitet: neuer- 
dings führten die gemeinsam mit Frieda Mink ausgeführten Versuch- 
zu folgendem Ergebnisse: 


Wir benutzten für unsere Versuche das Kolorimeter von Autenriet: 
und Königsberger, das wegen seiner praktischen Handhabung selbst von 
dem Ungeübtesten leicht zu benutzen ist. 


Das Konstruktionsprinzip dieses Kolorimeters ist kurz folgendes: Di- 
zu messende bestrahlte Flüssigkeit wird in einen Glastrog gegossen. Die 
. Vergleichsflüssigkeit befindet sich in einem 12 cm langen, oben 2 cm 
breiten Glaskeil, der auf der verschiebbaren, mit Glasscheibe versehenen 
Hinterwand des Kolorimeters eingespannt ist. Die Vorderwand des Appa- 
rates hat in ?/ Höhe einen Schlitz und hinter demselben eine Helm- 
holzsche Doppelplatte, die es ermöglicht, Trogflüssigkeit und Keilflüssig- 
keit durch den Schlitz unmittelbar nebeneinander zu sehen, so daß die 
beiden kolorimetrisch zu vergleichenden Farblösungen nicht durch einu 
dunklen Zwischenraum getrennt sind, wodurch das „Einstellen auf gleiche 
Farbstärke“ wesentlich erleichtert wird. Diese Einstellung auf gleiche Farb- 
stärke geschieht in der .Weise, daß die Hinterwand so lange verschoben 
wird, bis beide Farbhälften gleich stark gefärbt erscheinen. Ist dieses er- 
reicht, so kann man an der Skala in Millimetern die Höhe ablesen, um die man 
den Keil verschoben hat. Man wiederholt das Einstellen fünf- bis sechsmal unid 
legt dann das arithmetische Mittel der Einstellungen der kolorimetrischei 
Bestimmung zugrunde. Den ermittelten Skalenwert sucht man sich au! 
der beigegebenen Eichungskurve auf, aus der man dann direkt die 
Finsenwerte, die dem betreffenden Skalenteil entsprechen, ablesen kann. 


Lösungen, die einem Jodgehalt von 50 fi und darüber entsprecher. 
sind intensiv genug gefärbt, um sich bequem in dem üblichen 2 cm tiefen 
Trog bestimmen zu lassen. Werte unter 50 fi sind in 2cm Schichtdicke 
nur äußerst schwach gefärbt. Es gab nun zwei Wege, die kleineren Jod- 
wert zu ermitteln. Zunächst hätte man die Keilflüssigkeit verdünnen 
können: dies ist aber nicht zu empfehlen, da die Lösungen sonst zu dünn 
werden und sich nicht mehr scharf genug einstellen lassen. Wir wählten 


Kolorimetrische Dosierung ultravjoletter Strahlen künstl. Lichtquellen. 1139 


die zweite Möglichkeit, mit der wir auch befriedigende Resultate erzielt 
haben, und die darin bestand, statt des kleinen Troges einen solchen von 
5 cm Tiefe zu verwenden. Es gelang auf diese Weise, die schwachen 
gelben Jodlösungen in ihrer Farbenintensität um das 2,5fache zu ver- 
stärken. Zur Bestimmung der Werte unter 20 fi benutzen wir einen 12 cm 
tiefen Trog. Selbstverständlich mußte der Keil für jeden der Tröge be- 
sonders geeicht werden.: Dieses geschah in folgender Weise: 


Der Keil wurde mit einer künstlichen — einer Jodlösung von ca. 
260 fi optisch gleichwertigen — Lösung gefüllt. Wir sahen davon ab, 
als Standardflüssigkeit die Jodlösung selbst zu verwenden, da dieselbe nicht 
längere Zeit unverändert haltbar ist, besonders dann nicht, wenn sie den 
Sonnenstrahlen ausgesetzt wird. Als Eichflüssigkeit verwandten wir eine 
!/jooo mormale Jodlösung. 50 ccm einer ?/,ono normalen Jodlösung ent- 
sprechen 200 fi, dæ sie zur Sättigung 2U cem ?!/4 normale Natriumthio- 
sulfatlösung gebrauchen. Demnach entsprechen also 2,5 ccm !/ioo0 normale 
Jodlösung auf 50 ccm oder 1 ccm derselben auf 20ccm verdünnt, 10 fi. 
Wechselnde Mengen der normalen Jodlösung, nämlich 1,0—1,5—2,0 bis 
2,5—3,0 usw. ccm wurden mit einem frisch hergestellten Gemisch aus 
gleichen Teilen Jodkaliumlösung (1proz.) und Schwefelsäurelösung (5,3proz.) 
auf 20ccm verdünnt und die so erhaltenen Lösungen kolorimetrisch bestimmt. 
Die erhaltenen Skalenteile trägt man auf der Ordinatenachse, die ent- 
sprechenden Finsenwerte auf der Abszissenachse eines Koordinatensystems 
ein. Die Verbindungslinie der einzelnen Punkte ist die Eichungskurve. 
Wir erhielten folgende Werte für unsere Tröge. 


I. Eichungspunkte für 1I. Eichungspunkte für III. Eichungspunkte 





den 12cm tiefen Trog. den 5cm tiefen Trog. für den 2 cm tiefen Trog. 
+ + = 
, œ > + = ‚2 Q + | 3 ul OD = = 
335 | gar D £ giS gom D s gE gom D = 
© © mn e. —~ 
5 885m4 BE, 8 |5 2255+58] 8 |$ 353+ 883] & 
F afat S x ou 9 Fm) © 5 o 2 2 
5 = a | a | “ig D 







| 
| 
= | 
1,5 
2 
2,5 
3 
3,5 
4 | 16 | 0042 | 10 ! 10 1000 | 71,72 
4,5 
5 
5,5 
6 
| 


38 
35 ' 250 | 24 : 15,5 | 45.0 | 32 125 | 7,5 |125,0 | 61/62 
15 | 50,0 | 22/23| 15 5 11500 |32 
14,5 | 550 | 17/18| 175 |. 25 ‚175,0 
14 | 600| 0 20 | 200,0 
Ein a | | | | | 
Skalenteil | | | 
entspricht: | 0,01 | 0,002 | | | | 0,001 | 





1140 Höckraäe, 


Die Jodwerte über 200 fi erhielten wir durch entsprechendes Ver- 
dünnen einer Jodlösung von 400 f. 

Wir kontrollierten unseren Keil in der Weise, daß wir die Kammer: 
mit 50 ccm Jodkali-Schwefelsäure-Gemisch kürzere oder längere Zeit vır 
die Quarzlampe spannten und dann in einem Teil der Lösung das Jad 
titrierten, im anderen Teil aber kolorimetrisch bestimmten. Wir erhielten 
bei diesen vergleichenden Versuchen u.a. folgende Resultate: 









I. 1lI. Weißlicht (unfiltriert) 
RR | Abgeles. | Jod- | Jod | | Abgeles. , Jod- | Jod 
Bestrah- -| Boob: Bestrah- Beob- be 
Skalen- | werte |titriert Skalen- | werte ititrier: 
langezeit |achter| ` teile (fi) (hi) lungszeit |achter| ` teile | (fi) (f) 

























































H 78/79 18 | H 77/78 | 81 
X 77 18 X 77/78 81 es 
2Minut.| P 733.78 | 17 7 jJoMmn $ |8177- | 6 ® 
| 78/79 20 | ME 89 
H ! 67 26 | H KR 101 
= X 68 25 | X 100 u. a 
5 Minut. P 67-70- | 24- | 24 15 Min. | P R a 9b- as 
67 | 26 | 2 ' 109 ' 
H | 31/32 | 45 H 54/55 | 142 | 
X 29/30 | 46 X 54 144 
9Minut.| P | 3835. | 42| 47 |30 Min P | a4 uL £ 
| 28 | a o a | 








Dazu ist zu bemerken, daß P zum ersten Male den ipa hand- 
habte und in kolorimetrischen Bestimmungen gänzlich unbewandert war. 
Ferner ist darauf hinzuweisen, daß sich das exakte Einstellen besonders 
gut am dünnen Ende des Keiles bewerkstelligen läßt; Skalenteile unter 
50 lassen sich schwerer genau einstellen, wie überhaupt unser Auge für 
Helligkeitsunterschiede in Gelb lange nicht die Empfindlichkeit zeigt wi 
für solche in blauer oder roter Farbe. 

Bei gleicher Genauigkeit besitzt also das kolorimetrisch: 
Verfahren vor dem titrimetrischen den für praktischen Ge 
brauch wesentlichen Vorteil der einfacheren und rascherer 
Ausführung. Besteht doch die ungemein einfache Technik allein darın. 
daß man das bestrahlte Gemisch umschüttelt, mit einem kleinen Teil des- 
selben den Trog ausspült, dann etwa zu ?/, füllt, den Keil auf Farben- 
gleichheit einstellt, den Stand der Skala und damit den fi-wert an de 
Richtungskurve abliest. 

Das vorherige Umschütteln der Kammer ist von Wichtigkeit. da die 
Jodausscheidung in derselben keine gleichmäßige ist, denn die Strahlen- 
intensität nimmt in der Kammer selbst mit der Entfernung von der Licht- 
quelle ab. 

Ferner werden durch die kolorimetrischen Bestimmungen noch zwei 
Faktoren ausgeschaltet, die leicht zu Fehlerquellen führen. 


Kolorimetrische Dosierung ultravioletter. Strahlen künstl. Lichtquellen. 1141 
nämlich die. nicht längere Zeit haltbare Stärkelösung und 
die gleichfalls mit der Zeit hinsichtlich ihres Titers veränderliche 
1/00 normale Thiosulfatlösung. Eine weiter zu Fehlern Anlaß 
gebende Quelle ist die Zersetzung des Jodwasserstoffes durch 
die ultravioletten Strahlen des Tageslichtes. Vermeiden läßt sich 
dieselbe, wenn das Schwefelsäure-Jodkalium-Gemisch erst kurz vor Gebrauch 
hergestellt wird und die Kapsel während der Bestrahlung durch Überdecken 
mit einem dunklen Tuche gegen das Tageslicht geschützt wird. Auch ließe 
sich die Titration mit Natriumthiosulfat bei künstlichem, an kurzwelligen 
Strahlen armem Licht (Rotlicht) ausführen; denn bei der Titration mit 
Natriumthiosulfat im Tageslicht ebenso wie bei der kolorimetrischen Be- 
stimmung ist an die Jodausscheidung durch das Tageslicht zu denken. 
Dazu ist zu bemerken, daß einerseits die Zeit für die kolorimetrische Be- 
stimmung um das Vielfache kürzer ist als die Titration erfordert, und 
andererseits, daß bei der Auseichung des Vergleichskeiles, wie oben be- 
schrieben, derselbe Fehler gemacht wird und so, theoretisch genommen, 
diese Fehlerquelle bei dem kolorimetrischen Verfahren zum Teil ausge- 
schaltet wird. Praktisch allerdings spielt dieselbe keine Rolle, denn man 
beobachtet in der Zeit, die eine kolorimetrische Bestimmung für den einiger- 
maßen Geübten erfordert, kein Dunklerwerden der Jodlösung im 
diffusen Tageslicht. 

Zu dieser Zersetzung durch das Tageslicht kommt als weitere Fehler- 
quelle die Jodausscheidung, die beim Ausgießen des Gemisches 
aus der Kammer durch die in den Lichtinstituten stark ozonreiche Luft 
herbeigeführt wird: O2 u. 2HJ = H2O u. J2 u. 02. Diese Fehlerquelle 
besteht selbstverständlich für die titrimetrische wie für die kolorimetrische 
Bestimmung. Es emfiehlt sich deshalb, das Ausfüllen aus der Kammer 
und die Bestimmung entweder bei geöffnetem Fenster oder in einem Neben- 
zımmer auszuführen, in dem die Luft weniger ozonreich ist. | 

Die nachträgliche Ausscheidung von Jod aus dem Jodkali-Schwefel- 
säure-Gemisch läßt sich dadurch verhindern, daß man die saure Lösung 
durch Zusatz von reinstem Natriumbikarbonat neutralisiert, d. h. so 
lange doppeltkohlensaures Natrium zugibt, bis keine Kohlensäureentwicklung 
mehr eintritt. Das Natriumbikarbonat verändert den Jodgehalt praktisch 
nicht, wie folgende Titrationen von je 25 ccm eines bestrahlten Gemisches 
zeigen: 

1. Direkt titriert :65 fi mit NaHCO, titriert : 68 fi 

2. 3 „.:98, „ NaHCO, „ :96,, 
Auch Farbton und Farbstärke der Jodlösung werden durch Natriumbikar bo- 
 natzusatz praktisch nicht verändert. 
Wir sind aber von der vorherigen Neutralisierung mit doppeltkohlen- 


Strahlentherapie, Bd. X. 13 


1142 N Hackradt, 


saurem Natrium abgekommen, weil sie für praktische Zwecke vollkommen 
entbehrlich ist. Selbst wenn man die Kohlensäure durch Schütteln uni 
Rühren vor Einfüllen in den Trog bestmöglichst verjagt hat, so setze. 
sich doch an den Trogwänden noch kleine Gasblasen an. die eine genau: 
Einstellung auf Farbengleichheit stören; andererseits ist sodafreies Natriun- 
bikarbonat schwer erhältlich. Soda hellt aber Jodlösung auf, indem die ir. 
wässriger Lösung durch hydrolytische Spaltung entstehenden Natrium- 
hydroydmoleküle mit Jod in Verbindung treten. 

Neben der gelben wässrigen Jodlösung verlockt die schöne violett- 
Färbung des Jods in Chloroform zur kolorimetrischen Bestimmung. Zı 
dem Zwecke hat man das bestrahlte Jodkali-Schwefelsäure-Gemisch quant:- 
tativ mit Chloroform auszuschütteln. 
~ Für die Auffassung des Reaktionsverlaufes in dem belichteten Jodkaüu- 
Schwefelsäure-Gemisch ist dieser Weg aber sehr instruktiv; wie z.B. 
W.Ostwald in seinem Lehrbuch beschreibt, wird einer violetten Jod- 
lösung in Chloroform durch Schütteln mit viel jodwasserstoffhaltigem Wasser 
Jod entzogen. Das Jod reagiert mit dem Jodwasserstoff und es entstehe:: 
komplexe Jodionen. Dieses ist auch der Grund, weshalb Jod in jodwass-r- 
stoffhaltigem Wasser löslicher ist als in reinem Wasser. Bei der Licht- 
einwirkung auf Jodwasserstoff, wie sie sich in der Kammer abspielt. dürften 
also u. a. folgende zwei Reaktionen in Betracht zu ziehen sein: 1. dır 
Zerlegung des Jodwasserstoffes durch das Lictt (HJ = H+S,) (s3l- 
Hollemann, Lehrbuch der anorganischen Chemie, 12. Auflage, Seite 76) 
und 2. eine Reaktion zwischen dem überschüssigen Jodwasserstoff uni 
dem eben ausgeschiedenen Jod (J + Ja = J3) (vgl. W. Ostwald. 
Grundlinien der anorganischen Chemie, 1900, Seite 242). In dieser Bil- 
dung komplexer Jodionen ist wohl auch der Grund zu suchen für der 
verschiedenen Farbton einer Lösung von Jod in schwefelsäurehaltigem 
Wasser mit oder ohne Jodkali-Zusatz. Jene Lösung ist mehr grünlıch. 
diese bräunlicher gefärbt. 

Für die kolorimetrische Auseichung unseres Farbkeils ergibt si. 
daraus die wichtige Folgerung, daß man annähernd dieselben Bedingungen 
einhält, wie sie sich in der Kammer abspielen. Um dieser Fiorderun: 
bestmöglichst nachzukommen, erwies sich uns das oben angeführte Verfahrer. 
zur Eichung des Vergleichkeils am praktischsten. 


Die violette Chloroformlösung hat vor der gelbbraunen wässrigen Lösture 
den Vorteil, daß sie sich kolorimetrisch besser einstellen läßt. Ferner ist die Far- 
bung intensiver, so daß man mit einem 2 cm tiefen Trog auskommen kann. Zi 
diesem Zweck schüttelt man 25 ccm des bestrahlten Gemisches zweimal mit }? 
2!/,—5 ccm Chloroform aus und füllt einen entsprechenden Teil der in einer 
Meßzylinder gesammelten und mit Chloroform auf 5 respektive 10 ccm ver- 
dünnten Auszüge in einem mit Glasstöpsel verschließbaren Trog und verglei: ht 


Kolorimetrische Dosierung ultravioletter Strahlen künstl. Lichtquellen. 1143 


die Farbstärke mit einem der violetten Jodlösung in Chloroform optisch gleich- 
wertigen Farbkeil. Die Auseichung des Keiles geschieht in analoger Weise, wie 
die oben beschriebene. Wir geben deshalb nur folgende Werte wieder: 25 ccm 
eines Jodkali-Schwefelsäure-Gemisches mit einem Gehalt an freiem Jod der 
10 fi entsprach, wurde drei- bis viermal mit ca. 1 ccm Chloroform in eine Scheide- 
trichter ausgeschüttelt. Ebenso wurde eine 100 fi entsprechende Jodlösung 
behandelt. Die jeweiligen Auszüge wurden nach Verdünnen auf genau 5 ccm 
kolorimetrisch bestimmt und folgende Werte ermittelt: 
10... .. . Skalenteil 92 
100 „ . j 10 
Analog wurden je 25 ccm einer Lösung von 0,2 und 2,0 Finsen Jodgehalt drei- 
bis viermal mit ca. 2 ccm Chloroform wie oben behandelt und auf 10 ccm ver- 
dünnt. 
Die kolorimetrisch& Bestimmung ergab: 
20fi.. . . . Skalenteil 92—91 
DIN 5. a S n 9 
Aus dieser vergleichenden Untersuchung ergibt sich also, daß wir das Jod aus 
unseren Jodlösungen mit 5 ccm respektive 10 ccm Chloroform für praktische 
Zwecke genügend ausschütteln können; denn andernfalls hätten wir beim Aus- 
schütteln der Lösungen von 20 und 200 fi Jodgehalt mit 10 ccm Chloroform 
eine stärkere Färbung zu erwarten, als bei Ausschüttlung einer Flüssigkeitumenge 
von 25 ccm mit einem Jodgehalt von 10 und 100 fi mit nur der halben 
Chloroformmenge. Die von Oswald angeführte Verteilung von Jod zwischen 
Chloroforın und jodwasserstoffhaltigem Wasser erreicht also erst bei höherer 
Konzentration des Jodwasserstoffes Bedeutung. Für unsere Verhältnisse kommt 
sie praktisch nicht in Betracht. 
Demnach ließe sich also der Jodgehalt und damit der Finsenwert auch durch 
Ausschütteln mit Chloroform ermitteln. Wir halten jedoch diese Methode für 
den praktischen Gebrauch als zu zeitraubend und umständlich, wenn auch ein 
feineres und genaueres Einstellen der violetten Chloroformlösung gegenüber der 
gelben wässrigen Lösung möglich ist. 
Wir fassen zum Schluß das praktische Ergebnis unserer kolorime- 
trischen Untersuchungen folgendermaßen zusammen: 


1. Mittels des Autenrieth-Königsbergerschen Kolori- 
meters!) läßt sich der Finsenwert eines nach dem Vorgange von 
Meyer und Bering belichteten Jodkali-Schwefelsäure-Gemisches 
einfach und leicht selbst vom Ungeübtesten ermitteln. 

2. Meyer und Bering bezeichneten diejenige Strahlenmenge, 
die in ihrer Kammer aus einem Gemisch von je 25 ccm 1-proz. 
‚Jodkalilösung und 5,3-proz. Schwefelsäure soviel Jod ausscheidet, als 
10 ccm einer 1:400 normalen Natriumthiosulfatlösung entsprechen 
als „ein Finsen“. Um dem lästigen Umrechnen über das Natrium- 





1) Das Autenrieth-Königsbergsche Kolorimeter sowie gelbe Finsen- 
keile nach Dr. Hackradt mit Eichungskurve sind durch die Firma Hellige 
u. Co. Freiburg zu beziehen. 


13* 


1144 Hackradt, Kolorimetrische Dosierung ultravioletter Strahlen usw. 


thiosulfat zu entgehen und das Rechnen mit Brüchen nach Mögliclik-. 
zu vermeiden, schlägt Rost vor, diese Jodmenge selbst von 0,32 x. 
als „100 fi“ zu bezeichnen. 

3. In der Praxis kommt es zur Hauptsache nur darauf an. d: 
Zeit zu ‘ermitteln, in der von einer Lichtquelle „ein Finsen“ g- 
liefert, also 100 fi Jod ausgeschieden werden. Für die kolorimetrisc:- 
Bestimmung dieser Jodmenge genügt die Anwendung des gewühr- 
lichen 2 cm tiefen Troges, mit dessen Hilfe sich Werte von 50— 21 : 
bestimmen lassen. Zu dem Zwecke schüttelt man das bestrahlte Gr- 
misch um, spült mit einem Teil desselben den Trog aus, füllt ih: 
dann etwa ?/, auf und stellt den Vergleichskeil auf Farbengleichte: 
ein. An der Eichungskurve liest man alsdann den — dem Stau::- 
des Keiles entsprechenden — Jodwert ab. 

4. Außer der einfachen Ausführung bietet diese kolorimetris:: 
Methode noch folgende Vorteile: Nämlich die Ausschaltung der zer- 
setzlichen Stärkelösung und der gleichfalls unbeständigen 1:4: 
normalen Natriumthiosulfatlösung. 

5. Die Fehlergrenze des kolorimetrischen Verfahrens im Ver- 
gleich zum titrimetrischen gibt folgende Gegenüberstellung wicd-r. 
Ein Tropfen 1:400 normale Natriumthiosulfatlösung entspricht eit:r 
Jodmenge von ca. 5 fi und dieser Jodmenge entspricht bei Ver- 
wendung des | 

kleinen Troges . . . 0,5 Skalenteil 
mittleren „, er gO $ 
großen = . . . 50 = 

6. Anstatt der gelben wässrigen Jodlösung läßt sich auch die dur:! 
Ausschütteln von Chloroform gewonnene violette Chloroform-I:'- 
lösung zur kolorimetrischen Dosierung benutzen. Diese violet 
Lösung bietet den Vorteil, daß sie sich schärfer und genauer ez- 
stellen läßt als die gelbe wässrige Lösung. Für die Praxis erscheir. 
uns aber dieses Verfahren als zu zeitraubend und umstähdlich. 


‘Aus der Abteilung für Röntgenuntersuchungen und Lichttherapie des 
Garnisonspitales Nr. 2 in Wien. 


Ein wichtiger Fortschritt für die medizinische Licht- 
forschung‘). | 
Von 
Prof. Dr. Leopold Freund. 


M=: Herren! Wenngleich die Ergebnisse meiner eigenen Unter- 
suchungen, über die ich mir Ihnen. heute zu berichten erlauben werde, 
vielleicht bis zu einem gewissen Grade Ihr Interesse erregen dürften, konnten 
sie doch nicht den anspruchsvollen Titel rechtfertigen, mit dem ich diesen 
Vortrag angekündigt habe. Als wichtiger Fortschritt für die medizinische 
Lichtforschung verdient hingegen tatsächlich ein Instrument bezeichnet zu 
werden, welches ich bei diesen Versuchen ständig verwendete und das 
mir so vortreffliche Dienste leistete, daß es mir jetzt ganz undenkbar er-. 
scheint, daß in Zukunft eine auf wissenschaftliche Genauigkeit Anspruch 
erhebende Arbeit in diesem Gebiete ohne diesen wichtigen Forschungs- 
behelf unternommen werden könnte. Es ist das neue Eder-Hechtsche 
araukeil-Photometer, das ich mir zunächst erlauben möchte Ihnen 
vorzuführen, bevor ich auf meine eigenen Versuche zu sprechen komme. 


I. 


Das Eder-Hechtsche Graukeil-Photometer gehört in die 
Gruppe der chemischen Photometer, welche sich auf. den von Bunsen 
und Roscoe aufgestellten Grundsatz (Reziprozitätsregel) gründen, 
daß innerhalb sehr weiter Grenzen gleichen Produkten aus Lichtintensität 
und Expositionsdauer gleiche Schwärzungen auf Chlorsilberpapier von gleicher 


1) Vortrag in der Wiener Gesellschaft der Ärzte am 12. Dezember 1919. Wegen 
der bekannten drucktechnischen Schwierigkeiten mußte leider auf die Beigabe der 
gelegentlich meines Vortrages demonstrierten Abbildungen zu dieser Abhandlung 
verzichtet werden. Ich muß Interessenten deshalb verweisen: Bezüglich des Grau- 
keil-Photometers auf die Broschüre Hofrat J.M. Eder s „Ein neues Graukeil-Photo- 
meter“, Halle a. S., bei W. Knapp, 1920; bezüglich der Filterdurchlässigkeit auf 
meine Abhandlung in der W. kl. W. 1912 Nr. 5: „Physiologische und therapeuti- 
sche Studien usw.“ und bezüglich der verschiedenen elektrischen Bogenspektren 
auf meine Abhandlung: „Beiträge zur Phototherapie‘, Zt. f. n. physik. Med. 1908 Nr. 2. 


1146 í Freund, 


Empfindlichkeit entsprechen!), Demgemäß mißt es den chemischen Efickt. 
welchen die Lichtstrahlen in einer gewissen Zeiteinheit in einem ent- 
sprechend geeichten Chlorsilberpapier hervorrufen. Man beobachtet entweltr 
den Beginn der Schwärzung des Chlorsilberpapiers (den Schwellenwert. 
oder man läßt die Schwärzung desselben durch das Licht bis zu einen: 
gewissen Grade vorschreiten und notiert die hierfür erforderliche Belıch- 
tungszeit. Bei Benutzung von Chlorsilberpapier von stets gleicher Emptind- 
lichkeit (Bunsen-Roscoeschem Normalpapier) läßt sich je nach der 
Versuchsanordnung ein Rückschluß auf die wirkende Lichtstärke macher.. 
Andererseits kann man auch bei Verwendung konstanter Lichtquelle 
durch Festhalten des innerhalb einer bestimmten Expositionszeit hervor- 
gerufenen Schwärzungsgrades eines photographischen Papieres die relative 
Lichtempfindlichkeit seiner photographischen Schichte ermitteln (Sensitu- 
metrie). Zu derlei Untersuchungen wurden bisher häufig Skalenphot«- 
meter (nach H.W. Vogel) verwendet. Diese bestehen aus einem kleinen 
schmalen Kopierrahmen, der eine aus stufenförmig übereinandergelegten 
Seidenpapierstreifen bestehende Skala enthält. Die erste Stufe bestel: 
aus einem solchen Papier und trägt die Zahl 1 aufgedruckt. In der 
zweiten Stufe liegen zwei Blättchen übereinander mit der Zahl 2, in der 
dritten dreı Blättchen mit der Zahl 3 usw. bis 24. Die Felder sind al% 
für Licht verschieden durchlässig. Am meisten Stufe 1, am wenigsten 
Stufe 24. Das Photometer wird mit einem Streifen Normalpapier beschickt 
und ins Licht ausgelegt. Die höchste gerade noch lesbare, nach einer b- 
stimmten Zeit auskopierte Zahl gibt die wirksame Lichtmenge an. 

Diese Skalenphotometer sind aber nicht genau. Sie sind häufig ur- 
gleichmäßig, werden mit unbestimmtem Skalenwert geliefert und sind wen‘: 
haltbar. | 

Versuche, die Photometerskalen auf photographischem Wege (Burton. 
Abney Sawyer) oder durch Druckverfahren [Wanerke?)] zu erzeugt. 
gaben keine befriedigenden Resultate. Derartige Photometer sind nı.-: 
ungenauer als das Vogelsche Papierskalenphotometer. _ 

Alle diese Skalenphotometer sind von dem „Graukeil* überhul. 
welcher von E. Goldberg?) und A. Hübl‘) in die photographisct- 


— ——— 





1) Allerdings gilt dieses Gesetz für photographische Platten nur in groben 
Umrissen. Viel genauer wird die photographische Schwärzung von Platten dur 
das Produkt JAT angezeigt, wo J die Intensität, T die, Expositionszeit und q ide 
Schwarzschildsche Exponent) eine für jede Trockenplattensorte bestimmt 
Konstante bezeichnet. Bezüglich der Anwendung des Schwarzschildscher 
Exponenten auf die biologische Lichtwirkung s. weiter unten. 

2) Eder, Ausführl. Handb. d. Photogr. 1, 3. Teil, 3. Aufl., S. 158, 159. 

3) Eder, Jahrb. f. Photogr. 25, 1911, S. 149. 

1) Photogr. Korresp. 1918, S. 42. 


Fortschritt für die medizinische Lichtforschung. 1147 


Photometrie eingeführt wurde. Auf J. M. Eders Anregung verwendete 
W. Hecht die Graukeil- Photometrie in seinen Studien über Pflanzen- 
kultur!) und Eder selbst prüfte seine Verwendbarkeit zur Empfindlich- 
keitsmessung lichtempfindlicher Schichten?). Der Graukeil wurde von 
Eder durch Anbringen einer genauen Präzisionsskala, durch genaue Be- 
rechnung aller Konstanten auf photographischem Wege in ein ebenso ge- 
naues wie bequem zu handhabendes Meßinstrument ausgestaltet. 


Die Graukeile werden durch Einfließen von neutral grauschwarzge- 
fürbter Gelatine zwischen zwei schwach gegeneinander geneigte Spiegelglas- 
platten hergestellt, deren eine kollodioniert ist, so daß sie nach dem Er- 
starren der Gelatine abgetrennt werden.kann. Die Färbung der Gelatine 
wird mit flüssiger Tusche erzeugt. Dieser „Graukeil“ ist eine Intensi- 
tätsskala für durchfallendes Licht. Wird er mit lichtempfindlichen 
Schichten (Photometerpapier) unterlegt, so werden dieselben durch Licht- 
intensitäten, die je nach der Keildicke von der Kante zur Basis des Keiles 
in einer geometrischen Reihe regelmäßig abnehmen, geschwärzt. Je nach- 
dem die Keildicke von der Kante bis zur Basis mehr oder weniger rasch 
ansteigt, erhält man verschieden stark abgetönte Skalen. Die Dichtezu- 
nahme pro í cm der Länge nennt man die „Keilkonstante“. Man be- 
stimmt sie optisch mittels des Martensschen Polarisationsphotometers 
oder besser auf photographischem Wege. | 


Der Boden des Keils trägt eine Zweimillimeterskala in schwarzer Farbe 
aufgedruckt, in welcher die Zentimeter durch entsprechende Ziffern ge- 
kennzeichnet sind. Diese Skala läßt das Licht nicht durch und erscheint 
daher in dem sich sonst schwärzenden Normalpapier hell auf dunklem 
Grunde. Öffnet man den kleinen Kopierrahmen, in welchem der Graukeil 
und das Photometerpapier untergebracht sind, bei Lampen- oder elektrischem 
Kohlenfadenlichte, so erkennt man am Photometerpapiere die Stelle, bis 
zu welcher die Lichtwirkung vorgeschritten ist, an dem entsprechenden 
Teilstrich der Skala (Schwellenwert). 


Das Verhältnis des auffallenden zum durchgelassenen Lichte für eine 
gewisse Anzahl der Teilstriche der Skala entspricht dem Skalenwert. Die 
Keilkonstante ist der Logarithmus des Skalenwertes pro 1 cm Keillänge. 
Der Wert der einzelnen Skalenteilstriche in bezug auf die angezeigte photo- 
graphische Empfindlichkeit einer Platte oder die wirkende Lichtmenge 
läßt sich hiermit leicht ziffermäßig bestimmen. Jeder Teilstrich der Skala 
entspricht somit einer bestimmten Anzeige der Lichtempfindlichkeit einer 
Platte oder der wirkenden Li@htmenge (der eingestrahlten Lichtenergie), 


!) Sitz.-Prot. d. Akad. d. Wissensch. in Wien, November 1918. 
?) Ibid., Mathem.-naturw. Kl. Abt. Ila, 128, April 1919. 


1148 Freund, 


so daß man ohne weitere Rechnung diese Anzeigen von der Tabelle, die Eder 
und Hecht über diesen Zusammenhang aufgestellt haben, ablesen kann. 

Durch Einsetzen der entsprechenden mm-Zahl ergibt sich aus der 
zugehörigen Tabelle unmittelbar die zugehörige relative Lichtmenge wie 
die zugehörigen Bunsen-Roscoeschen Einheiten. Das Photometer 
wurde auf diese Einheit, mit der in wissenschaftlichen Versuchen fast all- 
gemein gerechnet wird, geeicht.e. Als Bunsen-Roscoesche Lichtein- 
heit gilt jene Lichtstärke, welche in einer Sekunde auf dem nach Jen 
Rezepte Bunsen-Roscoes hergestellten Normalchlorsilberpapier von b-- 
stimmter Sensibilität die Normalschwärze (das Normalgrau) hervor- 
bringt. Die konstante, unveränderliche Farbennuance der Normalfärbunz 
gibt ein Gemenge von 1000 Teilen reinem Zinkoxyd mit einem Teil 
reinem Lampenruß. 

Für bloß vergleichende Messungen ist jedes Chlorsilber- und Brou:- 
silberpapier brauchbar, sofern bei diesen Messungen Kopierpapier gleicher 
Empfindlichkeit (aus einem Bogen) verwendet wird. Für Messungen in 
‚ Bunsen-Roscoeschen Einheiten wurde früher das nach dem Rezepte 

Bunsen-Roscoes hergestellte Normalchlorsilberpapier benutzt. Diese: 
ist aber nur 24 Stunden haltbar und mußte deshalb täglich frisch her- 
gestellt werden. Deshalb ist es vorteilhafter sich des haltbaren Zelloidin- 
papieres zu bedienen, dessen Lichtempfindlichkeit für unsere Zwecke auf 
BR-Einheiten geeicht wird. Solches Zelloidin-Photometerpapier erzeug: 
die Firma Herlango (Wien III, Hauptstraße 95). Es ist an der D.-ost. 
graphischen Lehr- und Versuchsanstalt von Hofrat Eder geeicht und mit 
einer Empfindlichkeitsrelation auf Bunsen-Chlorsilber-Normalpapier = 1 
versehen. Das photometrische Resultat (Lichteinheiten) muß dann 
durch diese Relationszahl dividiert werden, um die Lichtmenge in abso- 
luten BR-Einheiten auszudrücken. : 

Es kommen durch die photographische Industrie-Gesellschaft Her- 
ango Wien III, Hauptstraße 95, drei Arten vonEder-Hechtschen Graukei:- 
Photometern in den Handel: Einer mit der Keilkonstante 0,305 (welch-r 
zur Messung mittlerer Lichtintensitäten), ein dichterer mit der Ke::- 
konstante 0,401, (welcher zur Messung großer Lichtintensitäten dient. Für 
medizinische Zwecke ist der Keil von K= 0,305 der günstigste). Für di: 
Photometrie ın lichtarmen Wohn- und Arbeitsräumen und zu hygienische: 
Zwecken ist die dritte Sorte von Graukeilen mit der Konstante K = 0.!> 
zu empfehlen!). Für solche Zwecke wird man sich mit Vorteil des vr: 
Eder empfohlenen Bromsilbergelatinepapieres, das in einem wässerigrı. 
Bade von Natriumnitrit und Glyzerin empfindlicher und haltbar gemat! 


nn 1) Nach J. M. Eder, Ein neues Graukeil-Photometer, Halle a. S. Verla: 
v. W. Knapp, 1920. 


Fortschritt für die medizinische Lichtforschung. 1149 


ist, bedienen. Da es zehnmal empfindlicher als das Chlorsilberpapier ist, 
kann die Belichtungszeit entsprechend abgekürzt werden. 

Bei der Verwendung des Bromsilbergelatinepapieres mißt man vor- 
züglich die blauen, violetten und ultravioletten Strahlen, für welche dieses 
Papier besonders empfindlich ist. Will man die gelben und grünen 
Strahlen des Lichtes messen, dann benutzt man die nach Eders Vor- 
schrift hergestellten Erythrosinsilber-Bromsilberpapiere oder die Leukobasen- 
Photometerpapiere, bei welch letzteren das zum betreffenden Farbstoffe 
komplementär gefärbte Licht wirkt, also z. B. beim Leukobrillantgrüng das 
rote Licht, beim Leukorhodamin das grüne Licht. Leider sind die Leu- 
kobasen-Photometerpapiere nur wenig haltbar (ca. 10 Stunden)!]. | 

Walter Hecht benutzte auf Anregung Hofrat Eders den ver- 
längerten Graukeilphotometer zur Helligkeitsmessung für pflanzenphysio- 
logische Zwecke und erhielt bei kontinuierlicher Belichtung desselben 
richtigere Mittelwerte der wirkenden Lichtenergie als nach der Bunsen- 
schen Methode mit dem Normalfarbenphotometer, wo nur in Stich- 
proben, d. h. von Stunde zu Stunde gemessen wird, wobei z. B. die 
wechselnde Bewölkung die Resultate ungenau macht. Bei derartigen 
Messungen, welche für Hygieniker, für Studien über das Lichtklima 
von Höhenkurorten u. dgl. in Betracht kommen, können analog wie in ent- 
sprechenden Untersuchungen von Meteorologen und Botanikern als Zahlen- 
werte (neben der relativen Lichtmenge nach Eder-Hecht) die absoluten 
Bunsen-Roscoeschen Einheiten der Eder-Hechtschen Tabelle ein- 
gesetzt werden. Doch gelten diese für Sonnenlicht ausgerechneten Zahlen 
nicht für das spektral ganz anders zusammengesetzte Quecksilber-Quarz- 
licht, das, relativ sehr viel mehr Ultraviolett als das Sonnenlicht (darunter 
solches von sehr viel kürzerer Wellenlänge und besonders hoher chemischer 
Wirksamkeit) enthält. Um die für Quecksilber-Quarzlicht geltenden ab- 
soluten Bunsen-Roscoe-Einheiten zu finden, muß man nach Eders 
Versuchen die in der Eder-Hechtschen Tabelle für Sonnenlicht an- 
gegebenen Bunsen-Roscoeschen Lichteinheiten mit der Korrektions- 
zahl 1,26 multiplizieren. | 

Das Glas des Graukeil-Photometers absorbiert wohl die große 
aktinische Zone des ultravioletten Quecksilberquarzlichtes, die von etwa 
233—310 reicht, und läßt nur jenen Teil des Ultraviolett durch. der 
größere Wellenlängen als 310 hat. Trotzdem ist es zur Messung der 
Intensität solcher Lichtquellen geeignet, weil es einen praktisch konstanten 
Bruchteil der ultravioletten Quecksilberstrahlung ziffermäßig, und zwar in 
der Zone ihrer, wie wir sehen werden, größten physiologischen Wirksam- 


1) S. Eder, Sitzgsber. d. Akad. d. Wissensch. Wien, April 1919, ferner Eder, 
Bin neues Graukeil-Photometer 1920, Halle a. 8., 8.37. 


1150 i Freund, 


keit anzeigt und weil die Photometeranzeigen eines Graukeiles von genaü 
bekannter Keilkonstante gewissermaßen absolute Maßzahlen der Lichtinten- 
sität angeben (s. Eder I. c.). 

Daß ein so praktisches, leicht zu handhabendes, auf wissenschaftlich 
allgemein anerkannte Einheiten geeichtes und die zahlenmäßigen Licht- 
mengen genau registrierendes Meßinstrument eine wirkliche Lücke in den 
Forschungsbehelfen jener Ärzte auszufüllen berufen ist, die sich mit phy- 
siologischen, therapeutischen, hygienischen und balneologischen Lichtunter- 
suchungen befassen, liegt auf der Hand. Die Untersuchungen Walter 
Hechts geben instruktive Beispiele dafür, wie man etwa das Lichtklim: 
von Kurorten oder Örtlichkeiten, die man auf die Eignung zu solchen 
prüft, untersucht, die mittlere aktinische Sonnenstrahlung, welche daselbst 
herrscht, die Schwankungen derselben je nach der Tages- und Jahreszeit. 
den Einfluß von Schneerefiexion, Dunst und Nebel und andere Fragen 
dieser Art feststellt. Seine experimentellen Vergleiche über den Licht- 
genuß der Pflanzen in Wohnräumen, über die Verhältnisse der Lichtinten- 
sitäten in Zimmern verschiedener Himmelsrichtung, über die Abhängigkeit 
der Lichtstärke von der Entfernung vom Fenster und von der Größe des- 
selben, über die Lichtverhältnisse an verschiedenen Fronten eines Ge- 
wächshauses u. s. w. zeigen, daß auch ähnliche hygienische Fragen nach 
der Intensität der Sonnenbestrahlung von Gebäudekomplexen, nach der 
Versorgung von Wohn-, Arbeits- und Schulräumen mit Tageslicht mit 
Hilfe dieses Instrumentes leicht in befriedigender Weise beantwortet werden 
können. Die Verwendung eines jener für bestimmte Spektralzonen be- 
sonders empfindlichen Normalpapiere, die Eder angegeben hat, ermöglicht 
es mit Hilfe des Graukeilphotometers die Lichtintensität bestimmter Spektral- 
bezirke sowie verschiedener Arten von künstlicher Beleuchtung festzustellen. 

Einige Experimente, die ich selbst mit Hilfe des Eder- H ech tschen 
Graukeil-Photometers machte, mögen dessen Brauchbarkeit bei der Be- 
arbeitung physiologischer und therapeutischer Fragen illustrieren. 


Il. 


Zunächst interessierte es mich, die unterste Grenze jener 
Lichtmenge (den Schwellenwert) festzustellen, die ge 
eignet ist, die erste sichtbare Veränderung in der mensct- 
lichen Haut zu erzeugen. 

In einem Falle, wo mit Quecksilber-Quarzlicht (künstlicher Höhen- 
sonne) nach drei Minuten Belichtung aus einem Lampenabstande von 40 cn: 
eine leichte Pigmentation der Haut?) erzeugt wurde, habe ich am Eder- 





i ©) Diese Pigmentation, die ohne vorausgehende Hyperämie der Haut offen- 
bar durch Reizung der pigmentproduzierenden Zellen im Stratum Malpighii ent- 


Fortschritt für die medizinische Lichtforschung. | 1151 


Hechtschen Graukeilphotometer (K= 0,30) 42 Grade abgelesen, das ist 
9,45 relative Lichtmenge oder umgerechnet (10,32 BR-E.der Tabelle, multi- 
pliziert mit 1,26, der Korrektionszahl für Quecksilber-Quarzlicht, und das 
Produkt durch die Relation des Photometerspapiers = 1,1 dividiert) = 
11,3 Bunsen-Roscoeschen Einheiten. Als Lichtdosis zur Erzeugung 
eines stärkeren Erythems, welches mit Zurücklassung einer tiefen Pigmen- 
tation und Desquamation nach 12 Tagen verschwand, war eine längere 
Belichtung aus der gleichen Distanz bis 64 Grade = 44,26 relative Lichtmenge 
oder laut der dem Photometer beigegebenen Tabelle 61 absolute BR-E. 
(mit Berücksichtigung der 1,1fachen Empfindlichkeit des von mir benutzten 


Zelloidinpapieres = ee 55,3 BR-E.[Bunsen-Roscoeschen Einheiten]) 


1,1 
erforderlich. Bei dem zweiten Falle trat die erste Bräunung erst bei 15,8 
Bunsen-Roscoeschen Einheiten auf. Bei einer dritten Person lag die 
Reizschwelle bei 10 BR-E. Bei einer vierten Person erzeugte die Licht- 
wirkung nächst dem Schwellenwerte = 18 BR-E. keine Pigmentation, 
sondern sofort ein leichtes Erythem. Unter Berücksichtigung des Um- 
standes, daß die photochemische Reaktion der Haut erst nach einer gewissen 
Latenzzeit in Erscheinung tritt, wurde bei dieser wie bei allen folgenden 
Untersuchungen der biologische Effekt der Bestrahlung in der Haut immer 
nach 24 Stunden erhoben. Hierbei bediene ich mich mit Vorteil meiner 
schon bei früherer Gelegenheit!) beschriebenen Rötungsskala der Haut, 
welche in.der Weise hergestellt ist, daß zunächst aus Mischungen von gleichen 
Teilen von schwarzer Farbe und Ruß mit verschiedenen Mengen von Zink- 
weiß eine Grauskala verfertigt, diese photographiert und die mittels dieses 
Negativs hergestellte Tiefdruckplatte mit Karminrot eingewalzt und auf 
hautfarbenes Papier gedruckt wird. Die einzelnen Farbfelder werden nach- 
her noch kolorimetrisch geeicht. Mit einer solchen Skala lassen sich, 
wenigstens in den ersten Tagen nach der Exposition, bevor noch das ent- 
stehende Pigment die Farbennuance ändert, die Reaktionsgrade mit be- 
friedigender Genauigkeit feststellen. Schon aus solchen messenden Unter- 
suchungen geht hervor, daß man die Lichtempfindlichkeit verschiedener 
Personen in absoluten Lichteinheiten angeben kann und daß die Schwellen- 
werte in den von mir angeführten Beispielen gesunder Personen sich un- 
gefähr wie 1:1!/, verhalten. Von dieser Größe der Lichtempfind- 
lichkeit wäre die Tatsache zu unterscheiden, daß die Art 
der Reaktion der Haut auf den Schwellenwert der sie irri- 


stand, ist nicht zu verwechseln mit der starken Pigmentation hämatogenen Ursprungs, 
die als Residuum nach starken Hyperämien und Erythemen oft zurückbleibt. 

1) Sitzgsb. d. Ges. d. Ärzte in Wien vom 9. Juni 1913, s. W. kl. W. 1913, 21 
und A. f. Derm. und Syph. 123, H.2. 


1152 Freund, 


tierenden Lichtintensität bei verschiedenen Individuen 
eine verschiedene ist. Meine oben mitgeteilte Untersuchung ergalı 
in dem einen Falle eine ohne vorausgehende sichtbare Rötung in Erschei- 
nung tretende Bräunung, in dem anderen Falle ein ohne vorausgehend:. 
sichtbare Bräunung auftretendes Erythem. In diese Kategorie der individuell 
verschiedenartigen Reaktionsweisen der Haut auf den einwirkenden Reiz 
gehört meiner Ansicht nach die sogen. Lichtidiosynkrasie. das heißt 
die Eigenschaft verschiedener Individuen, auf Licht in ungewöhnlicher Weise 
zu reagieren. Die Lichtempfindlichkeit solcher Personen kann. 
muß aber nicht erhöht sein. Für derartige Untersuchungen, deren 
Ergebnisse mir nicht nur für die Lichtbiologie, sondern auch für die all- 
gemeine Pathologie Interesse zu bieten scheinen, sowie für die Prüfung 
der die Lichtempfindlichkeit des Organismus steigernden Substanzen — 
Arbeiten, für welche die schönen Experimente des Herrn Dozenten 
Dr. Walter Hausmann ein dankbares und vielversprechendes Gebiet 
eröffnet haben — wird das Graukeilphotometer sicherlich die allerbesten 
Dienste leisten. 
Ill. 

Eine andere interessante lichtbiologische Frage suchten Herr Hofrat 
Eder und ich mit Hilfe des Eder-Hechtschen Graukeilphotometer 
in folgendem Versuche zu lösen: 

Die linke Hälfte eines quadratischen Ausschnittes in einem Bogen 
schwarzen Papiers, den ich auf den entblößten Rücken eines Individuums 
legte, belichtete ich, während die rechte Hälfte des Ausschnittes schwarz 
verdeckt war, mit der Quecksilberquarzlampe aus 30 cm Distanz vier 
Minuten lang. Die am gleichzeitig exponierten Eder-Hechtschen Grau- 
keilphotometer abgelesene Photometerzahl betrug 58°, was 34 absoluten BR- 
Lichteinheiten entspricht. Sodann wurde die belichtete linke Hälfte des 
Ausschnittes dunkel verdeckt und nunmehr die rechte offene Hälfte des 
Ausschnittes aus 150 cm Distanz so lange bestrahlt, bis das jetzt gleich- 
zeitig frisch ausgelegte Graukeilphotometer die gleiche Intensität (34 BR-E. 
wie in der ersten Hälfte des Versuches zeigte. Das war nach 21 Minuten 
der Fall. Dieses Resultat wurde mit der „künstlichen Höhensonne* m:t 
dem üblichen halbkugelförmigen Metallreflektor ausgeführt, welcher da: 
Licht auf nahe Distanz besonders gut reflektiert. Es wurden somit ır. 
beiden Hälften des Ausschnittes gleiche Lichtintensitäten verabfolgt, jedocl: 
mit dem Unterschiede, daß infolge des kürzeren Lampenabstandes dir 
Dosis im ersten Teile des Versuches gedrängt in einer kurzen Zeit, infolge 
der fünfmal größeren Lampendistanz und deshalb stark verringerten Licht- 
intensität im zweiten Teile des Versuches die Verabfolgung der Dosis ır. 
einem mehr als fünfmal so langen Zeitraume erfolgte. Der biologische 


_  ——— —-. 


Fortschritt für die medizinische Lichtforschung. 1153 


Effekt der beiden Bestrahlungen war aber trotz der vom Photometer 
angegebenen gleichen Lichtdosen in beiden Bestrahlungsfeldern durchaus 
nicht gleich, vielmehr war der Grad der Rötung der vier Minuten lang 
sehr intensiv bestrahlten Stelle 2—3mal so stark wie jener an der 
21 Minuten lang, aber wenig intensiv bestrahlten Stelle. Ein ähnliches 
Resultat gab ein analoger zweiter Versuch, bei welchem die eine Stelle, aus 
30cm Distanz vier Minuten lang mit einer absoluten Lichtmenge = 34 
BR-E. belichtet, nach 24 Stunden ein der Stufe III der Rötungsskala 
entsprechendes Erythem zeigte, während die Parallelstelle, die aus 100 cm 
Distanz 10 Minuten lang mit der gleichen Lichtmenge = 34 belichtet 
wurde, bloß ein der Stufe I der Rötungsskala entsprechendes Erythem 
ergab. Äuch in diesem Falle hatte die kürze, sehr intensive Belichtung 
einen viel stärkeren (etwa vierfachen) physiologischen Effekt als die Ver- 
abfolgung derselben Lichtdosis in niedriger Lichtintensität und längerer 
Belichtungszeit. Bei diesen Versuchen hätte ich, um schwache Lichtinten- 
sitäten bei unverhältnismäßig langer Exposition einwirken zu lassen, die 
Haut -Lampendistanz sehr groß genommen. Ein anderes Mittel hierzu 
mit ähnlichen Resultaten bot mir die Verwendung von Filtern, z.B. dünnen 
Nitrosodimethylanilinfiltern, welche, wohl die physiologisch wirksame Zone 
des Lichtes gänzlich oder zum großen Teile durchlassend, sie doch bedeutend 
schwächten, so daß die Belichtungszeit wesentlich verlängert werden mußte, 
um jene photometrischen Lichtintensitätszahlen zu erreichen, die schon 
kurze Belichtungen des vom Filter unbedeckten Photometers ergeben. 

Es ist naheliegend, das Ergebnis dieser Betrachtungen auch auf die 
moderne Röntgen- und Radiumtherapie, in welchen die Fragen über Be- 
handlung mit Voll- oder Teildosen, mit intermittierender Bestrahlung und 
Strahlenfilterung eine so große Bedeutung erlangt haben, anzuwenden und 
fruchtbringend zu verwerten. 

Aus dieser photometrischen Verfolgung der physiologischen Licht- 
reaktionen ergeben sich daher folgende neue Gesichtspunkte: 

Der physiologische Effekt des Lichtes auf die menschliche Haut kommt 
nach denselben Grundregeln zustande wie der photographische Lichteffekt 
bei Bromsilber- oder Uhlorsilbergelatineplatten mit Entwicklungsverfahren. 

Der Effekt entspricht bei größeren Lichtmengen nicht der Bunsen- 
Roscoeschen Reziprozitätsregel, laut welcher man proportional um so kürzer 
belichten muß, je größer die Lichtintensität ist (Effekt = iX(t, d. h. dem 
Produkt von Lichtintensität i mit der Expositionszeit t innerhalb gewisser 
Grenzen, wobei i und t reziproke Werte für denselben Effekt darstellen). 

Es gilt vielmehr die Regel, daß man bei starker Vergrößerung der 
Lichtintensität unverhältnismäßig größere Effekte erzielt als bei schwachem 
Licht. Mit anderen Worten, daß von der einstrahlenden Lichtenergie 


1154 Freund, 


um so weniger für den photographischen Effekt verwendet wird, je langsamer 
die Lichtenergie zuströmt (vgl. Eder, Ein neues Graukeilphotometer für 
Sensitometrie, photographisches Kopierverfahren und wissenschaftliche Licht- 
messungen, Halle 1920, S. 10). Diese Tatsache wird bei photographischen 
Prozessen mit Bromsilbergelatine durch die Formel Effekt = ift ausge- 
drückt, wobei q der „Schwarzschildsche Exponent“ genannt wird, weil 
dieser Astrophysiker ihn einführte (Jahrb. f. Photogr. 1900, S. 161). 

Dieselben photochemischen Regeln fanden wir gültig bei der physis- 
logischen Lichtwirkung auf die menschliche Haut innerhalb der Grenzen 
einer zulässigen Fehlerweite. 

Bei photographischen Platten ist der Wert für den Schwarzschild- 
schen Exponenten ungefähr q= 1° 1—1 8, je nach der Plattensorte: für 
die menschliche Haut scheint sich der Wert der Zahl 2 zu nähern. 

: Die Bedeutung des praktischen Wertes der Formel wird ein Beispiei 
erläutern: es sei in einem Falle i=6 und t=2, in einem anderen Fall: 
ii =2 und t,=6. In beiden Fällen ist it =i t, somit wäre der Licht- 
effekt in roher Berechnung in beiden Fällen gleich der Reziprozitätsregel 
=2x6=12. 

-Die Erfahrung lehrt aber, daß ein dreimal intensiveres Licht unver- 
hältnismäßig stärker wirkt. Führt man den Schwarzschildschen Ex- 
ponenten q mit dem Wert = 2 ein, so würde der Lichteffekt i? t= i?t = 
6 X< 6X2 =72 und andererseits i? t = 2 X 2 X< 6 = 24 sich berechnen. 

Daraus folgt, daß man bei dreimal größerer Lichtintensität mit !, 
der ` Belichtungszeit nicht denselben, sondern einen viel größeren 
Effekt erzielen würde, wenn der Schwarzschildsche Exponent q=2 ist. 

Der. Wert für q=2 ist nur als ein Beispiel zu betrachten, in anderen 
Fällen mag q=1-5 sein, dann werden ähnliche Verhältnisse sich ergeben. 
wenn auch nicht in so großen Unterschieden des Eiffektes. 

Ebenso haben wir eine Analogie des Verhaltens der photographischen 
Platten und der menschlichen Haut bei der sogen. intermittierenden 
Beleuchtung festgestellt, wie ausführlichere spätere Mitteilungen von mir 
und meinem Assistenten Dr. A. Krieser ausführen werden. Hier gilt nach 
Schwarzschild (Photogr. Korrespondenz 1899, S. 176) für Bromsilbergela- 
tineplatten der Satz: „Je länger die Pause im Verhältnis zu den Einzel- 
belichtungen ist, desto geringer ist der photographische Lichteffekt. Der 
Lichteffekt bleibt um so mehr zurück, je länger die Pause ım Verhält- 
nis zu den Einzelbelichtungen ist, je kürzer die einzelnen Belichtungen 
dauern und je geringer die Lichtintensität ist.“ Der biologische Licht- 
effekt wird bei längeren Pausen, kürzeren Belichtungen und geringerer 
Lichtintensität der Einzelbestrahlung nicht nur geringer, sondern er tritt 
auch allmählich, weniger stürmisch auf als nach einer Einzelbelichtuns. 


Fortschritt für die medizinischg Lichtforschung. 1155 


d. h. er erhält einen anderen Charakter. Zu beachten ist hierbei ferner, 
daß gewisse. Lichteffekte überhaupt nicht erzielbar sind, wenn die Inten- 
sität der Einzelbelichtung nicht einen gewissen Schwellenwert erreicht. 

Die physikalisch-chemischen Regeln über den Lichteffekt photo- 
graphischer Schichten finden ihre Analogie in der Physiologie der mensch- 
lichen Haut. Wenn auch im lebenden Organismus die Vorgänge gewiß 
komplizierter sind als in sensiblen Bromsilberplatten, so ist doch der 
Gültigkeitsbereich obiger Regel auf dem Gebiete der Biologie für unsere 
therapeutischen Zwecke ein hinlänglicher und sicherlich nähert sich diese 
Formel mehr der Wirklichkeit als die Berechnungen mit der ungenügenden 
alten Reziprozitätsregel. 

Man. muß also für therapeutische Zwecke die einwirkende Licht- 
intensität, Belichtungszeit und die Pausen feststellen, wenn man über den 
Lichteffekt photometrisch genau Aufschluß finden will, und für diese Zwecke 
ist das Eder-Hechtsche Graukeil-Photometer ein wertvolles ‘Meßinstru- 
ment für den Arzt. 

IV. 

Ein ebenso dankbares Studium bietet die photometrische Vergleishung 
der biologischen Effekte des Sonnenlichtes mit jenen anderer Lichtquellen. 
Das Spektrum des Sonnenlichtes ist von dem des Quecksilberquarzlichtes sehr 
different, reicht ungefähr bis A 300 Hey auf hohen Bergen aber bis à 292 py.. 
Es reicht deshalb nicht so weit wie das Quecksilberquarzlicht, dessen 
äußerste in ihrer Wirkung in Betracht kommende ultraviolette Grenze bei 
230 liegt. Es ist auch nicht so reich an hellen kurzwelligen Linien wie 
das Quecksilberquarzlicht, hingegen ist es so gut wie kontinuierlich, was 
letzteres nicht ist. Auch fehlt dem Spektrum des Quecksilberquarzlichtes 
das Rot und Ultrarot fast gänzlich. Die Energieverteilung im Quecksilber- 
quarzlicht ist derartig, daß etwa 50%, der Gesamtenergie in das Ultra- 
“violett fallen gegenüber etwa 1%, im Sonnenspektrum. Die Erdatmosphäre 
dämpft die Wirkung der stark irritierenden ultravioletten Strahlen sehr 
stark. Daraus ist zu erklären, warum die Hautreaktion nach Sonnen- 
belichtung erst bei viel größeren Lichtmengen auftritt als nach Queck- 
silberquarzlichtbestrahlung. So fand Eder, daß sie bei einem Individuum 
im hellen Sonnenlichte in Gebirgsgegenden bei 110 Graden des Eder- 
Hechtschen Photometers (K = 0,30) erfolgte, was in absolutem Maße 
— 1117 BR-Einheiten, also einem Vielfachen der Reizdosis des Quecksilber- 
quarzlichtes entspricht. 

Ich habe zum Zwecke des Studiums der bei der Quecksilberquarzlampe 
biologisch wirksamen Spektralzone die eine Hautpartie einer Person 3 und 
6 Minuten lang ungefiltert mit 19 und 46 absoluten Lichteinheiten be- 
strahlt und daneben drei Hautstellen, die mit einem Blaufilter gedeckt 


1156 „Freund, 


waren, 15, 30 und 45 Minuten mit derselben Lichtquelle, welcher ungetilter‘ 
in diesen Expositionszeiten die absoluten Lichteinheiten entsprachen = 
142,3, 286,2 und 329,3. Der Effekt war in den ungedeckten Hautstellci. 
Erythem von der Intensität I und III der Rötungsskala; hingegen wa: 
'an den mit dem Blaufilter gedeckten Stellen absolut keine Hautveränderun: 
nachzuweisen. Ä | 

Beim Vergleiche des Lichteffektes, den eine Quecksilberquarzlan- 
auf ein in gewöhnlicher Weise ausgelegtes und ein zweites mit dem er- 
wähnten Blaufilter gedecktes Photometer ausübte, ergab sich, dab eine 
ungefähr dreimal so lange Exposition notwendig ist, um gleiche Schwärzungen 
des Photometerpapiers zu erzielen. 

Das Blaufilter absorbiert bis auf einen schwachen Streifen in R- 
und dem Lichte in der Zone zwischen à 510—330 alles auffallende Lici: 
und läßt, wie aus dem letzten Versuche hervorgeht, von dem auffallende: 
aktinischen Lichte nur etwa ein Drittel durch. Ich habe aber die mv 
dem Blaufilter gedeckte Hautstelle nicht dreimal, sondern 15 mal länger 
belichtet als die ungedeckte Hautstelle (45 Minuten) und trotzdem keine. 
physiologischen Effekt, erzielt. Ganz analoge Resultate erhielt ich le: 
ähnlichen Versuchen mit Hg-Quarzlicht, bei denen die Belichtung daldurc': 
verstärkt ward, daß zur Konzentration der Strahlen eine große Sammel- 
linse aus Quarz verwendet wurde, die sich jetzt zu weiteren Versuche 
und auch praktisch in der Therapie bestens bewährt. 

Hingegen erzielte ich bei entsprechenden Versuchen mit einem Nitres- 
dimethylanilinfilter in Form einer Gelatinefolie (mit etwas Gilyzer:n- 
zusatz), welches für Ultraviolett ungefähr von % 386 bis ca. 7 2S0 x, 
durchlässig ist, deutliche Reizwirkungen in der Haut. Das mit der (uar:- 
linse konzentrierte Hg-Quarzlicht ergab nach 2 Minuten Exposition an 
Graukeilphotometer 106 BR-E. Dieser photometrische Effekt wurde b: 


Zwischenschaltung des Nitrosodimethylanilinfilters unter sonst gleicher Ver- 


suchsanordnung erst nach 7 Minuten Exposition erzielt. Das Filter L-i 
demnach von dem auffallenden aktinischen Lichte nur den 3,5ten Tei. 
hindurch. Nun belichtete ich eine ungedeckte Hautstelle 2 Minuten lar.: 
mit dem durch die Quarzlinse konzentrierten Hg-Quarzlichte, dann eit: 
andere mit dem Nitrosodimethylanilinfilter gedeckte Stelle in sonst analoger 
Weise 14 Minuten lang (das ist siebenmal so lang als jene). Es erga! 
sich in beiden Fällen ein Reizerythem, dessen Intensität an der mit 
tiltriertem Lichte bestrahlten Stelle etwa halb so groß war als an der mi 
unfiltriertem Lichte bestrahlten (siehe den 2. Absatz des III. Abschnitte. 
Daraus ging hervor: 1. daß im Quecksilberquarzlichte die Zone bis zur 
oberen Grenze 7% 386 biologisch wirksam ist: 2. daß den Lichtstralile: 
in der Zone kleiner als % 330 up noch eine intensive Obertläche:.- 


Fortschritt für die medizinische Lichtforschung. ` 1157 


reizwirkung zukommt, trotzdem sie allerdings, wie ich früher nachgewiesen 
habe!), über die Epidermis hinaus nicht tiefer eindringen können. Diese 
Erscheinung kommt ganz besonders deutlich bei der Verwendung von Licht- 
«uellen, die enorm reich an kurzwelligen Strahlen sind (Quecksilberquarzlampe, 
Bangsche Eisenelektrodenlampe) zur Geltung, nicht so sehr aber bei den 
Quecksilberglaslampen oder beim elektrischen Kohlenbogen. Deshalb sind 
meine mit diesen älteren Lichtarten im Jahre 1911?) gefundenen Grenz- 
zonen der physiologischen Wirksamkeit des ultravioletten Spektrums dahin 
richtig zu stellen, daß sich die Grenze gegen das kurzwellige Ultraviolett 
bis in die Gegend von à = 230 up erstreckt, d. i. so weit eben die 
intensiven Ultraviolettlinien der Hg-Quarzlampe reichen. Die von mir 
damals mit Kalziumeffektkohlenbogenlicht gefundene obere Grenze der 
physiologischen Wirksamkeit der ultravioletten Lichtzone mit X = 397 up. 
bezieht sich auf die biologische Wirkung des von mir in jenen Versuchen 
verwendeten, von Kalziumeffektkohlen ausstrahlenden Lichtes, das 
in der Gegend zwischen X 3644 bis % 3968 außerordentlich reich an hellen 
Spektralbanden ist. Das Sonnenlicht, das im Bereiche von A 360 sehr 
helle Strahlen im Spektrum zeigt, erwies sich nach H. v. Schrötter voı: 
2 360 bis % 292 biologisch wirksam. Hingegen stimmt das negative Er- 
gebnis meiner obigen Versuche mit dem die Strahlen von A 510 bis à 330 
durchlassenden Blaufilter gut mit der Tatsache, daß das Spektrum der 
Hg-Quarzlampen in der Gegend von A 3131 bis A 4046 bis auf die 
schwache Linie 3341 und die stärkeren Linien 3650, 3654 und 3663 ganz 
dunkel ist. | 

Der physiologisch und biologisch wirksame Strahlen- 
bezirk ist eben von der spektralen Zusammensetzung der 
Jeweilig benutzten Strahlengattung und Qualität der Licht- 
quelle abhängig. Diese Tatsache muß beim Studium dieser Fragen 
stets sorgfältig berücksichtigt werden. Mit diesen Feststellungen ist aber 
nur jenes Spektralgebiet untersucht, dessen Strahlen sichtbare Reiz- 
erscheinungen in der Oberhaut hervorbringen. Allerdings sind derartige 
Hautirritationen therapeutisch verwertbar entweder insofern, als sich nach 
einer stärkeren Lichtdermatitis die mortifizierte Oberhaut in großen La- 
mellen abschält und dabei Saprophyten, Parasiten, Komedonen und andere 
krankheitserzeugende Ursachen in rascher und einfacher Weise mitnimmt. 
oder vielleicht auch so, daß durch die Insolation der Epidermoidal- 





1) L. Freu nd, Beitrag zur Physiologie der Epidermis usw. A. f. Derm. u. Syph. 
58, H. 1. 1901. 


2) Physiologische und therapeutische Studien über die Lichtwirkung in der 
Haut. W. kl. W. 1912, Nr 5. — Vgl. auch Dr. H. v. Schrötter, Der gegen- 
wärtige Stand der Heliotherapie der Tuberkulose. Berlin-Charlottenburg 1912, S. 64. 


Strahlentherapie, Bd. X. 14 


1158 ` l Freund, 


gebilde in derselben photochemische Umwandlungsprodukte entstehen. 
die gewisse physiologische und therapeutische Wirkungen haben, dat dies 
dann auf dem Wege der Blut- und Saftbahn ins Innere des Körpers s- 
langen und dort nützliche Wirkungen entfalten (L. Freund, Köhler. 
H. v. Schrötter, Grawitz, Meirowski). Auch in dieser Hinsich: 
finden wir in der Röntgen- und Radiumwirkung manche Analogien. Icel: 
habe vor mehreren Jahren aus mit Röntgen und Mesothorium bestrahlter 
Epidermis durch Verreibung derselben mit Glyzerin ein Präparat herze- 
stellt, welches in lebende Haut injiziert heftige Entzündungen verursachte. 
zum Unterschiede von der Wirkung eines ähnlichen Präparates, das au- 
unbestrahlter Haut hergestellt war?). 

Zweifellos reicht aber das Gebiet der therapeutisch wirksamen Strahle:, 
über die Spektralzone X 325, welche die obere Grenze für die von der 
Epidermis absorbierten Strahlen bildet, noch weiter in das Gebiet der 
Strahlen größerer Wellenlänge als diese Linie. Als Beweis dessen führ- 
ich die unzweifelhaften therapeutischen Erfolge der Finsenbehandlung be: 
Lupus an; das sind Beeinflussungen von Krankheitsherden, die unter der 
Epidermis, oft tief in der Kutis liegen. Diese Wirkung wird nicht nur 
mit den modernen Finsenkohlenbogenlampenapparaten, welche mit Quarz- 
linsen montiert sind und fast das ganze Ultraviolett hindurchlassen, erzielt. 
sondern ist auch mit Glaslinsen erreichbar, wie sich aus den ersten Fr- 
fahrungen Finsens mit seinem großen Sonnenstrahlenkondensor und den 
ersten mit Glaslinsen montierten Apparaten entnehmen läßt. Auch ich 
habe mit einer elektrischen Kohlenbogenlampe, deren Strahlen ein mit 
Wasser gefüllter Glaskolben konzentriert, die charakteristische Lichtreaktion 
und therapeutische Effekte bei Lupus erhalten. Da nun Glas die Strahlen 
kleinster Wellenlänge ungefähr in gleicher Ausdehnung wie die Epidermis 
absorbiert, ist es klar, daß die Beeinflussung der Lupusherde in der Tief: 
der Kutis von Strahlen größerer Wellenlänge als X 325 herrührt. Dir» 
Strahlen erleiden ohne Zweifel beim Durchtritte durch die Epidermis uvd 
durch die über dem Lupusherde befindliche Kutisschichte eine nicht un- 
wesentliche Schwächung. Deshalb und wegen des durch den Schwarz- 
schildschen Exponenten ausgedrückten Lichtwirkungsgesetzes erzielt mar 
wohl mit der Behandlung des Lupus im diffusen Tageslichte oder auch 
unkonzentrierten Sonnen- und Bogenlicht und mit Lichtquellen, die relat: 
arm an solchen Strahlen sind, wie z. B. der Quecksilberquarzlampe un: 
Eisenelektrodenlampe, keine befriedigenden Heilwirkungen, wohl aber m’ 
dden konzentrierten Strahlen kräftigster Kohlenbogenlampen, von welclen 
noch ein genügender Rest von Lichtintensität bis zu den Herden gelan:!t. 
Da die Reizzone nicht bei A 325, d. h. der Grenze der Epidermisabsurr- 


8. L. Freund, Versuche mit Radiolymphe. F. d. Röntg. 21, S. 313. 


Fortschritt für die medizinische Lichtforschung. 1159 


tion, aufhört, sondern über diese hinaus in das Gebiet der obigen, tiefer- 
dringenden Strahlen bis X 397 hineinreicht, ist es verständlich, daß auch 
die Bestrahlungen mit den Glachnscnapparaten jene Erytheme und bullöse 
Detmatitiden erzeugen müssen, die wir als Reaktion der Finsentherapie 
kennen. 

In der Phototherapie werfen sich somit ganz ähnliche Probleme auf, 
wie sie uns schon seit langem in der Röntgen- und Radiumtherapie be- 
schäftigen, wo wir Oberflächen- und Tiefentherapie mit entsprechend ge- 
wählten „weichen“ oder „harten“ Strahlen betreiben. Es ist naheliegend, 
so wie dort auch in der Phototherapie geeignete Filter. zu verwenden, 
welche die die Haut irritierenden Strahlen abhalten und eine intensivere 
Bestrahlung mit den tieferdringenden Bestandteilen des einfallenden Strah- 
lungsgemenges gestatten. Solche Versuche sind sehr verlockend, wenn wir 
z. B. an die von Hausmann gefundene Tatsache denken, daß sensibili- 
siertes Blut auch durch Strahlen, die ein Kaninchenohr passierten, 
hämolysiert wird. Allerdings ist es fraglich, ob eine wesentliche photo- 
chemische Wirkung des Lichtes in größeren Tiefen der Gewebe möglich 
ist, da eine solche zufolge meinen früheren Versuchen schon durch 10 mm 
dicke Schichten außerordentlich gedämpft wird. 


: NV. 

Für die rationelle Verwendung der Quecksilberquarzlampen zu thera- 
peutischen Zwecken müssen photometrische Vergleiche der von verschiedenen 
Lampen.in gleichen Zeiträumen ausgestrahlten Lichtmengen, Bestimmungen 
eventueller Intensitätsschwankungen des Lichtes während einer längeren 
Lampenfunktion, sowie die Verteilung der Intensität des von der Lampe 
ausgestrahlten Lichtes im Raume von großer Wichtigkeit sein. Die thera- 
peutische Dosierung in der Fachliteratur beschränkt sich gegenwärtig darauf, 
für Jede Indikation die entsprechende Lampendistanz und Expositionszeit 
anzugeben. Es ist klar, daß diese beiden Daten sehr ungenügende Anhalts- 
punkte für eine allgemein gültige Dosierung geben müßten, wenn die Licht- 
` intensität verschiedener Lampen verschieden groß, wenn bei einer und 
derselben Lampe die Intensität der Strahlung in verschiedenen Abschnitten 
ihrer Funktion verschieden, und wenn gröbere Intensitätsunterschiede in 
den verschiedenen Lichtzonen vorhanden wären. 

In einer Reihe von photometrischen Untersuchungen mit dem Eder- 
Hechtschen Graukeilphotometer habe ich nun tatsächlich ermittelt, daß 
die Lichtemission der vier in meiner Abteilung und in meinem Privat- 
laboratorium zur Verwendung stehenden Quecksilberquarzlampen eine ver- 
schieden starke ist. Dieselbe beträgt für 40 cm Distanz und 6 Minuten 
Exposition ! 

14* 


1160 Freund, 


Skalengrade Absolute BR-Einheiten 


für Lampe I 64 53 

' H 66 61 
II 66 61 

IV 68 70 


Daraus geht hervor, daß die Lampe I eine um 24% geringere Lichtmens- 
ausstrahlt als der Quarzbrenner IV. Die Unterschiede können bedingt 
‘sein durch die verschiedene Abnutzung der Lampen sowie durch die Un- 
gleichmäßigkeit der Fabrikate. 

Nach älteren Bestimmungen (Lux), die durch meine Messungen be- 
stätigt werden, zeigen die Quecksilberquarzlampen unmittelbar nach dem 
Anlassen eine schwankende, verhältnismäßig geringe Aktinität; diese nimu: 
rasch zu, sinkt dann häufig wieder und wird erst nach einiger Zeit (z. B. 
nach einer halben Stunde) stationär. 

Bezüglich der Verteilung des von der Quecksilberquarzlampe „künst- 
liche Höhensonne“ ausgestrahlten Lichtes im Raume ergaben meir- 
Messungen in folgender Versuchsreihe folgendes: 

Bei einem Abstande von 40 cm des Brenners von einer horizontaler 
Fläche ist die Zone der größten Aktinität ihres Lichtes annähernd ein 
Ellipse, deren Mittelpunkt im Fußpunkte des von der Mitte des Quarz- 
brenners gezogenen Lotes liegt. Die kleine (ca. 20 cm lange) Achse dieser 
Ellipse verläuft parallel zu dem Leuchtrohre, die große Achse ist 30 cm 
lang. An den Rändern dieser Ellipse, d. h. 15 cm weit vom Fußpunkt- 
des Lotes in der Richtung der großen Achse, ist bei der von mir geprüfter. 
Lampe der Verlust an Lichtenergie gegenüber dem zentralen Strahlenbünd:: 
14%. Bei einer Entfernung von 30 cm beträgt der Verlust schon 56°.. 

| bei 50 cm Entfernung 71% . 


„ 70 cm „ -88% 
„ 90 cm $ 93% 
„ 110 cm j 97%. 


Bei einem Abstande von 80 cm des Brenners von einer horizontalen 
Fläche ist die Zone der größten Aktinität eine ähnliche Ellipse mit 60 cu 
großer Achsenlänge. Der Lichtenergieverlust am Rande dieser Ellipx 
beträgt 13%. Bei 60 cm Entfernung vom Fußpunkte des Lotes in de: 
Richtung der großen Achse beträgt der Verlust an Lichtenergie aber schon 
63%, bei 90 cm Entfernung 97%. 

Will man eine intensive Wirkung, z. B. eine Schälkur durchführen. 
wird man deshalb die Lampe auf eine kleinere Distanz (z. B. 40 cm) eim- 
stellen, dabei aber im Auge behalten, dal die Flächenausdehnung d 
größten Wirkung die Distanz von 30 cm in der Länge und 20 cm in dr 
Breite nicht übersteigt. 


Fortschritt für die medizinische Lichtforschung. 1161 


Will man jedoch möglichst ausgedehnte Flächen des Körpers be- 
strahlen, z. B. mit der Absicht, möglichst viele photochemische Umsetzungen 
in der Epidermis und im Blute zu erzeugen, dann wird man, wie bisher 
üblich, die Lampe .auf eine größere Distanz, z. B. auf 80 cm einstellen, 
weil man hierdurch die Zone der größten gleichmäßigen Wirkung auf eine 
Elipse mit 60 cm langer Achse vergrößert. Da der Körper eines mittelgroßen 
Menschen ohne Kopf ca. 150 cm mißt, muß) man, wenn nur eine Lampe zur 
Verfügung steht, denselben in zwei Partien bestrahlen, das erstemal mit der 
Einstellung des Lotes auf den Proc. xyphoideus, das zweitemal auf die Ober- 
schenkelmitte. Noch besser ist es, zwei Höhensonnen in dieser Weise einzu- 
stellen und gleichzeitig in Funktion zu setzen. Durch Überstrahlung wird 
hierdurch in den Gebieten geringerer Aktinität jeder der beiden Lampen 
für sich doch eine befriedigende Gleichmäßigkeit in der Lichtverteilung erzielt. 

Selbstverständlich nimmt bei dieser Vergrößerung des Lampenabstandes 
auch die Lichtintensität rasch ab. Diese Abnahme erfolgte bei der bei 
mir in Gebrauch stehenden künstlichen Höhensonne nicht genau nach dem 
Strahlungsentfernungsgesetze, d.h. im quadratischen Verhältnis zur Distanz, 
und zwar deshalb, weil ein Reflektor die Strahlenabgabe modifiziert. Ich notierte 


Skalengrade Absolute BR-Einheiten 


bei 40cm 74 97 
bei 80cm 58 832 
bei 120cm 44 12 


Wenn ich jedoch die Reflexion des Lichtes durch Verdecken des Re- 
flektors mit schwarzem Papier ausschaltete, ergab sich eine befriedigende 
Übereinstimmung mit dem Strahlungsgesetze. 


Ohne Reflektor 
Skalengrade BR-Einheiten 


bei 40 cm 72 85 
bei 80cm 54 24 
bei 120 cm 42 10 


Wenn ich zum Schlusse noch als therapeutische Dosen, die in späteren 
Mitteilungen von mir und Dr. Krieser ergänzt werden sollen, mitteile, 
daß wir durch Verabfolgung von 36 -—44 BR-Einheiten ordentliche Schäl- 
kuren durchzuführen und mit der dreimaligen Verabfolgung von je 238 BR- 
Einheiten Alopecia areata auszuheilen vermochten, glaube ich Ihnen an 
allen diesen Beispielen die hervorragenden Verwendungsmöglichkeiten des 
Eder-Hechtschen Graukeilphotometers und seinen Wert für die medi- 
zinische Lichtforschung in genügender Weise demonstriert und nachgewiesen 
zu haben, daß unsere Wissenschaft von der Einführung einer solchen 
exakten Untersuchungsmethode manchen Fortschritt erwarten kann. 


Aus dem Üniversitätsinstitut für Krebsforschung der Charite. 
(Geheimrat Prof. Ferdinand Blumenthal). 


Die Wirkung des ultravioletten Lichtes auf die inneren 
Organe mit Eosin sensibilisierter Mäuse. 


Von 
R. Gassul, Berlin. 
(Mit 7 Abbildungen.) 


I. 

ie Kriegserfahrungen der letzten Jahre haben gezeigt, dab de: 

ultraviolette Licht in der Tat ein Heilfaktor ersten Ranges ist. Dhe 
Physiker wußten aber schon lange, daß in dem elektromagmetisclhı-.. 
Sonnenspektrum ein außerordentlich weites Strahlengebiet von der Wellen- 
länge 9 - 10-8 bis 3,5 - 10-3 sich ausdehnt;; sie kannten auch den Unter- 
schied zwischen den langwelligen und den kurzwelligen Strahlen, wußte. . 
daß diese chemische, jene thermische Wirkungen hervorrufen. Aber er: 
die Untersuchungen und experimentell-therapeutischen Arbeiten der letzten 
zehn Jahre brachten uns dem Wesen dieser Strahlenenergie etwas näher. 
Damit will ich nicht sagen, daß wir heute schon etwas ganz Zuverlässi:e: 
wissen über die physikalisch-biologische Natur der Radium-, Bönteer-. 
Becquerell-, Kathoden- und ultravioletten Strahlen. Eins aber wissen wu 
ganz genau, daß jede Strahlenwirkung einer Energietransformation ent- 
spricht, die nur da stattfindet, wo die Strahlung absorbiert wird. Br. 
dieser Absorption entsteht eine Reihe neuer Energieformen, die nicht 
anderes sind als transformierte Ätherschwingungen von bestimmter Wellen- 
länge. Diese Ätherwellen lösen verschiedene Wirkungen aus, je nach den 
Widerstand, den sie in den Stoffen an deren Molekülen finden. Je kur:- 
welliger die Strahlen sind, desto intensiver ist ihre Wirkung. So verm 
das kurzwellige ultraviolette Licht organische Stoffe bis auf ihre Element: 
und Radikale zu spalten). 

Die nahe Verwandtschaft verschiedener Strahlenarten führte auch zu 
der empirisch gewonnenen Anschauung, daß gleiche zur Wirkun: 
kommende Energieeinheiten, gleichgültig von welcher 
Strahlenart sie stammen, in gleichen Gewebsabschnitte: 


!) Schanz, Pflügers A. 170. 


Gassul, Wirkung des ultravioletten Lichtes auf die inn. Organe usw. 1163 


gleiche Wirkungen hervorrufen!). Diese Tatsache entspricht 
auch der Theorie, die Goldstein in einer Sitzung der Berliner Akademie 
der Wissenschaften am 21. Februar 1901 veröffentlicht hat. 

„Alle unsichtbaren Strahlengattungen haben trotz ihrer physikalisch 
divergenten Eigenschaften das Gemeinsame, daß sie sich bei der Ab- 
sorption im Gewebe in ein kurzwelliges ultraviolettes Licht um- 
wandeln ?).“ | 

Auch Holzknecht°) nimmt an, daß es bei der biologischen 
Wirkung von verschiedenen unsichtbaren Strahlen sich um die des Ultra- 
vıoletts handelt. Nur, meint er, sei dies nicht etwa eine einfache 
Transformation der Strahlen in das Ultraviolett, sondern vielmehr eine 
Transportation des Ultravioletts durch die primären Strahlen, die je 
nach der Tiefe, in die sie eindringen, die entsprechende biologische Wirkung 
des mittransportierten Ultravioletts entfalten lassen. Nach den neueren 
physikalisch-biologischen Untersuchungen müssen wir alle Strahlen vom 
Ultraviolett bis zu den Röntgenstrahlen als Quellen und Träger des 
Ultravioletts ansehen und alle Strahlentherapie als Ultraviolett- 
therapie auffassen?). Die Tiefenpenetration hängt demnach von der 
primären Strahlung ab, die Wirkung — vom Ultraviolett. 

Im allgemeinen herrscht aber die Meinung, daß das Ultraviolett selbst 
eine minimale Penetrationskraft besitzt. Wenn auch die Versuche von 
Bering), Heusner und Zimmermann ), Levi und mir”) da- 
für sprechen, daß die ultravioletten Strahlen tiefer in das Gewebe einzu- 
dringen vermögen, als allgemein angenommen wird, so muß ich sagen, daß 
diese Tiefenwirkung durch sehr hohe Strahlendosen erreicht wurde. Nun 
ist ja das Bestreben in der modernen Strahlentherapie (wie in jeder 
Therapie) mit möglichst kleinen Dosen große Effekte zu erreichen. Dies 
würde um so sicherer gelingen, wenn man das Gewebe den Strahlen 
gegenüber empfänglicher machen, es sensibilisieren könnte. 

Besitzen wir denn die Möglichkeit, animalisches Gewebe zu sensi- 
bilisieren ? 

Schon lange, bevor diese Frage aufgeworfen wurde, gelang es dem 
Doktorandus O. Raab im Jahre 1899 unter Leitung von Tappeiner 
in München, die Beobachtung zu machen, daß Infusorien wie Paramae- 
cium candatum in Lösungen, denen man fluoreszierende Stoffe zugesetzt 

) Gudzent, Grundriß zum Studium der Radiotherapie. Berlin-Wien 1919. 

?2) Sitzungsbericht d. Ak. d. Wiss. vom 21. Febr. 1901. 

3) Mün. med. W. 1904, Nr. 47. 

4 Holzknecht, Mün. med. W. 1904, Nr. 47. 

5) Strahlentherapie 7. 


^) ibidem. 
7) ibidem 9, H. 1 u. 2. 


1164 Gassul, 


hatte, wie Phosphin, Acridin, Eosin, schnell zugrunde gingen. went 
man sie dem Licht ausgesetzt hatte!). Dabei zeigte es sich, wi 
Tappeiner?) feststellte, daß, je’stärker die Fluoreszenz, desto intensiver 
die Lichtwirkung war. Weitere Untersuchungen in dieser Richtung führ- 
ten zur Klärung mancher bis dahin rätselhafter Erscheinungen, wie der 
Buchweizenkrankheit der hellfarbigen Schweine und Schafe, der Variola ae~ti- 
valis (Hydroa vacciniformis) beim Menschen. Man erklärte sie durch di- 
Wirkung von Sensibilisatoren, die auf noch unbekannte Weise im tien- 
schen Körper auftreten und die Hautorgane lichtempfindlich machen. For- 
gesetzte Forschungen im Münchener pharmatologischen Institut?) ergaben. 
daß von vielen sogen. „Sensibilisatoren“ das Eosin am wirksaınsten und für 
Versuchszwecke am geeignetsten ist. Nach Darreichung von ungiftigen 
Mengen Eosin (0,2—0,4 pro Korperkilo) trat bei Versuchsmäusen und 
Kaninchen in der Sonne schon eine trockene Nekrose der Ohren und der 
tieferen Hautschichten ein (Jodlbauer und Büsck). 


Erst ein Jahr später machte Dreyer der Kopenhagener Akademi- 
die wichtige Mitteilung, daß es ihm gelungen sei, durch sogen. Sensi- 
bilisierung Bakterien, Infusorien und animalisches Gewebe licht- 
empfindlich zu machen +$). Er injizierte Fröschen 0,0075 Erythrosiı 
(Tetrajodfluoreszein) in den Rückenlymphsack und bestrahlte einige Zei: 
danach die Zunge mit der Bogenlampe. An den belichteten Stelieu 
traten kurz darauf Ödem, Gefäßerweiterung und Kapillarthrombosen auf. 
Auch nach Abfiltrieren der ultravioletten Strahlen durch Glas wurde ein: 
ähnliche Wirkung erreicht. Damit war der Beweis erbracht, daß ersten: 
eine Sensibilisation des tierischen Gewebes durch geeignete Stof: 
möglich ist, und zweitens, daß an sich wirkungslose Strahlen im sicht- 
baren Spektrum durch Sensibilisatoren auch biologische Wirkungen au-- 
lösen können. Die Dreyerschen Versuche wurden nachgeprüft un; 
bestätigt °). 

In der Neisserschen Klinik versuchte man diese Ergebnisse prai- 
tisch zu verwerten und durch lokale Eosininjektionen in tuberkuli-- 
Lymphknoten, ja sogar in Hautkarzinome, die Wirkung des Finsen- 
lichtes besser auszunützen®).. Man hat auch durch Eosin sensibi.- 


1) Zt. f. Biol. 1900, Nr. 39. 

2) Mün. med. W. 1900, Nr. 1. 

3) Zt. f. Biol. 44. 1902. 

1) Mitt. a. d. Fins.-Inst. 1904, H. 7. 

°) Tappeiner u. Schüler, Dt. A. f. kl. Med. 80, 1904; 82, 1905. 8 c. 
98, 1906 ; Strahlentherapie 2, 1913; Büsck u. Jodlbauer, A. intern. de phar- 
makol. 15, 1905. 
°) Dt. med. W. 1904, Nr. 8. 


Wirkung des ultravioletten Lichtes auf die inneren Organe der Mäuse. 1165 


sation die Penetrationskyaft der Röntgenstrahlen zu erhöhen ver- 
sucht). 

Die Triumphe der modernen Röntgentiefentherapis mit den sogen. 
harten Strahlen und die befriedigenden Erfolge der neueren Lichttherapie 
haben leider die praktische Bedeutung der Sensibilisierung zurückgedrängt. 
Und so ist man von weiteren Versuchen abgekommen und hat sich nur 
beschränkt auf die theoretischen Fragen, ob die Fluoreszenz die Sensibi- 
lisation herbeiführt oder ob andere Eigenschaften sie bewirken. So meinte 
Büsck?), daß die sogen. Sensibilisatoren Stoffe mit großer Atomzahl 
und unter dem Liichteinfluß leicht veränderlichen Molekülen sind; nicht 
alle Sensibilisatoren fluoreszieren. Dagegen unterscheidet Straub 3) eine 
sichtbare und eine unsichtbare Fluoreszenz ; das seiner Fluoreszenz be- 
raubte Eosin (durch Zusatz von Schwefelsäurelösung) besitzt keine sen- 
sibilisatorische Wirkung. Die Toxizität eines Sensibilisators wird durch 
das Licht aufgehoben $). Tappeiner und seine Schule vertreten die 
Fluoreszenztheorie und halten das Eosin für einen der besten Sensibili- 
satoren 5). Als mir die Aufgabe gestellt wurde, die Sensibilisations- 
vorgänge zu studieren, bediente ich mich ebenfalls des so wertvollen 
Eosins. | 

11. 

Aus den Versuchen, die in der Strahlentherapie 9, H. 1 veröffent- 
licht wurden, habe ich die Überzeugung gewonnen, daß eine direkte 
Tiefenwirkung der ultravioletten Strahlen (künstliche Höhensonne) 
auf tierische Organe bei langdauernder Bestrahlung möglich ist; 
ich fragte mich damals, ob es nicht auch möglich wäre, durch die sogen. 
Sensibilisierung der Versuchstiere dieselben anatomisch-biolo- 
gischen Effekte zu erzielen mit viel kleineren Strahlendosen. Ich 
stellte daher meine Versuche mit denselben Tieren und derselben Technik 
an, wie es in meinen ersten Experimenten ®) der Fall war. Dieselbe . 
Quecksilberquarzlampe diente mir als Lichtquelle; der Abstand vom Ver- 
suchstier betrug ebenfalls 45 cm. 

- Jede Maus wurde 1—2 Stunden vor der Bestrahlung enthaart, sıg- 
niert und bekam ?!/,—!/, Pravazspritze einer sterilen, wässrigen 1 proz. 
Eosinlösung. Die Bestrahlungsdauer betrug !/,— 1 Stunde täglich 
oder tagsüber. Im ganzen wurden 12 Mäuse bestrahlt. Gleichzeitig stellte 


ı) Wichmann, Sitzungsber. d. Hamburger Ärztevereins vom 26. Nov. 1907. 
2) Biochem. Zt. 1, 1906. 

3) Mün. med. W. 1904, Nr. 25. 

3) Straub, Mün. med. W. 1904, Nr. 25. 

’) A. f. kl. Med. 1905. 

.*) Strahlentherapie 9, H. 1, S. 234. 


1166 -  Gassul, 


ich mit einem Mäusepaar eine Eosinkontrolle an: die Mäuse k- 
kamen nur dieselbe Menge Eosin, ohne bestrahlt zu werden, und nach 
Ablauf einer Sitzung mit den anderen zugleich getötet; protokolliert ; Milz 


Abb. 2. 
Leber nach 4'/, Stunden Bestrahlung und vorheriger 
Sensibilisierung 


Abb. 1. 
Leber nach 18 Stunden Bestrahlung. 





Leber, Niere und Lunge in Müller-Formol eingelegt. in Paraffin einge 
bettet: die Schnitte mit Hämatoxylin-Eosin und nach U n na- Papper- 
heim gefärbt und untersucht. Ich lasse die Versuchsprotokolle folgen. 


Wirkung des ultravioletten Lichtes auf die inneren Organe der Mäuse. 1167 


Ill. 
Mäusepaar 1. Drei Stunden bestrahlt (vom 24.— 26. II. 1919 je '/, Pravaz- 
spritze 1proz. Eosinlösung subkutan und eine Stunde Quarzlicht). Hautoberfiäche 


Bestrahlung. 


. 
a 


Abb. 4. 
Niere nach Sensibilisierung und 4'/, Stunden 


Abb. 3. 
Niere nach 18 Stunden Bestrahlung. 





intakt. Leber, Milz-, Nierenoberfläche von braunroter Farbe, beim Durch- 
schneiden blutend. Milz anscheinend vergrößert (etwa 2: 0,5 cm), Lungen von 
karmoisinrötlicher Farbe. Mikroskopisch : Enorme Hyperämie der Leber mit 


1168 Gassul, 


Gefäßerweiterungen und Blutungen in das Parenchym, Rundzellinfiltration um | 


Gefäße und Gallenkapillaren. Die Milz zeigte ebenfalls eine starke Hyperämie 
der Pulpa, massenhafte Plasmazellen (Methylgrün-Pyroninfärbung) und viel 
Megakaryozyten. An der Niere starke Hyperämie und Gefäßerweiterungen 
um die Tubuli contorti und die Glomeruli mit erheblichen Zellinfiltrationen; 
stellenweise fielen an der Grenze zwischen Rinde und Marksubstanz rundliche 
und polygonale Zellen, die sich mit Methylgrün-Pyronin rosarot gefärbt haben 
und im Inneren fein verteilte schwarzblaue Körperchen enthielten. Herr Prof. 
Ceelen aus dem Path. Inst. der Charite, dem ich diese Präparate vorgelegt habe, 
deutete sie als desquamierte Nierenepithelien. An der Lunge waren die Kapillaren 
erweitert und blutreich; die Alveolarwände etwas verdickt und mit lymphoiden 
Zellen belegt. _ 

Mäusepaar 2. Vier Stunden bestrahlt (vom 24.—27. II. je !/, Pravazspritze 
Eosin und eine Stunde Quarzlicht). Haut unverändert. Brann- bis schwarz- 





Abb. 5. 
. Milz nach 18 Stunden Bestrahlung. Immersion. 


rote Verfärbung der Leber, Nieren- und Milzoberfläche. Lungen hellrot. M- 
kroskopisch : Hochgradige Hyperämie des L eber parenchyms, Ektasie der Ge 
fäße, Extravasate, Rundzelleninfiltrate. Milzpulpa sehr stark hyperämisch. 
enorme Vermehrung von Plasmazellen, viel Megakaryozyten, auffallend kleine 
Follikel. Niere ebenfalls stark hyperämisch, Zellinfiltrationen und desquamierte 
Epithelien in der Marksubstanz. Lunge sehr blutreich, Kapillarthrombosen, 
perivaskuläre Infiltrate. 

Mäusepaar 3. 4!/, Stunden .bestrahlt (vom 24.—27. II. je !/, Pravazspritz 
Eosin und eine Stunde Quarzlicht und am 28. II. !/, Pravazspritze und 
!/, Stunde Quarzlicht). 

Das makroskopische wie das mikroskopische Bild bietet dieselben Verände- 
rungen wie im Falle 3, aber in noch stärkerem Maße Die Darmschlingen 





Wirkung des ultravioletten Lichtes anf die inneren Organe der Mäuse. 1169 


zeigten hier ungleichmäßig verteilte blutreiche Bezirke von braunroter Farbe. 
Der Lage nach waren es die dem Lichte zugewandten Partien. Auch hier 
fallen die kleinen Follikel in der Milz auf (Atrophie?) sowie die massenhaften - 
Plasmazellen und Megakaryozyten (Abb. 6). Zellinfiltrate in Leber und 
Niere (Abb. 2 u. 4) mit desquamierten Epithelien in der Marksubstanz. Blut- 
reiche Lunge mit erweiterten Gefäßen (Abb. 7). 

Mäusepaar 4 Eosinkontrolle. Jede Maus bekam vom 24.—28. II. je 
ı/. Pravazspritze Eosin und wurde gleichzeitig mit Mäusepaar 3 getötet und 
untersucht. Makroskopisch fiel außer der rosa verfärbten und grünlich schimmern- 
den Leber- und Nierenoberfläche nichts auf. Mikroskopisch zeigten Leber,“ Milz, 
Niere und Lunge völlig normale Verhältnisse. Keine Hyperämie, keine Infil- 
trationen und sonstige anatomischen Veränderungen. 

Die folgenden Experimente sind etwas modifiziert. 








4 


nat 





Re 


a 


Abb. 6. 
Milz nach Sensibilisierung und 4!/, Stunden Bestrahlung. 


Maus 5. Vier Stunden bestrahlt (vom 2. III. bis 10. III. je !'/, Pravazspritze 
Eosin und !/⁄ Stunde Quarzlicht,,. Makroskopisch ; Braunrote Leber-, Milz- 
und Nierenoberfläche. Mikroskopisch: Hyperämie, Ektasie, Extravasate, Zellinfil- 
trationen in Niere und Leber. Plasma- und Riesenzellenvermehrung in der Milz 
mit blutreicher Pulpa und kleinen Follikeln. Hyperämie und perialveoläve In- 
filtrationen in der Lunge. Nahezu dasselbe Bild wie im Falle 2. 

Maus 6. Vier Stunden bestrahlt (vom 2. III. bis 10. III. je ®/, Pravaz- 
spritze Eosin und !/, Stunde Quarzlicht). 

Makro- und mikroskopisch das gleiche Bild wie im Falle5. Milz an- 
scheinend nicht vergrößert. 

Maus 7. Vier Stunden bestrahlt (vom 2. III. bis zum 7. III. !/, Pravaz- 
spitze Eosin und — von 15 Minuten täglich um 15 Minuten steigend — 
Quarzlicht). 


1170 Gassul, 


Der Effekt war wie im Falle 1. 

Maus 8. Vier Stunden tagsüber bestrahlt (vom 2. III. bis 17. III. je 
ı/, Pravazspritze Eosin und !/, Stunde Quarzlicht). Die Veränderungen waren 
wie im Falle 1 außer der Milz, die dieselbe hochgradige Vermehrung von 
Plasmazellen und Megakaryozyten aufwies wie im Falle 2. 


Zum Schluß versuchte ich einem Mäusepaar per anum einen Ein- 
lauf von einer Pravazspritze der Eosinlösung zu geben. Nach etwa 
1!/, Stunden tötete ich die Mäuse und fand keine Zeichen von stattge- 
fundener Resorption an Leber und Niere. Vielleicht wäre sie vom Dam 
aus nach längerer Zeit noch erfolgt; aber viele Zufälligkeiten, die bei den 





Abb. 7. 
Lunge nach Sensibilisierung und 4!/, Stunden Bestrahlung. 


Mäusen so häufig vorkommen, hätten erstens die genaue Dosierung 
gestört und zweitens technische Schwierigkeiten mit dem Zeitbeginn der 
Bestrahlungen bereitet. Darum hielt ich an den subkutanen Injektionen 
fest. Die Resorption ging dabei sehr schnell vor sich. An Mäusen, die 
ich etwa 1!/, Stunden nach der Eosininjektion tötete, fand ich be 
reits Niere, Leber, Gallenblase und z. T. Darmoberfläche rosa verfärbt 
und grünlich schimmernd. Örganstücke, in Wasser gelegt, färbten ®& 
in derselben Weise. Es fiel mir dabei die verstärkte Fluores- 
zenz auf. 
IV: 

Es unterliegt nun keinem Zweifel, daß wir es hier mit einer allge- 
meinen Sensibilisierung des tierischen Körpers zu tun haben, die 
es ermöglicht hat, daß mit kleinerer Strahlendosis eine auffallend starke 


Wirkung des ultravioletten Lichtes auf die inneren Organe der Mäuse. 1171 


Wirkung erreicht wurde. So habe ich in 4'/), Stunden mit 
Eosin und Quarzlampe dieselben Resultate erzielt wie 
in 16—18 Stunden Bestrahlung ohne Eosin (vergleiche die 
Tafeln). 


Zusammenfassend ergaben meine Untersuchungen folgende Resultate: 

1. Subkutane Eosineinspritzungen und nachfolgende kurzdauernde 
Bestrahlungen mit der „künstlichen Höhensonne* bewirkten an Milz, 
Leber, Niere und ‚Lunge der Maus dieselben Veränderungen wie 
langdauernde Bestrahlungen allein. 

2. Subkutane Eosineinspritzungen allein haben in der angewandten, 
sich als ungiftig erwiesenen Dosis an denselben Organen keine anato- 
mischen Veränderungen hervorgerufen. 

3. Die Strahlenwirkung hing nicht von der Menge der injizierten 
Eosinlösung ab, sondern von der guten Resorption derselben und 
der Dauer jeder einzelnen Bestrahlung: 

4. Täglich wiederholte Bestrahlungen von bestimmter Dauer be- 
wirken stärkere Veränderungen als tagsüber oder länger unterbrochene 
Bestrahlungen von derselben Dauer. | 

Man darf daher eine allgemeine Sensibilisierung des tieri- 
schen Körpers (wenigstens bei der Maus) durch Eosin annehmen und 
die Hoffnung nicht aufgeben, diese praktisch so wichtige Tatsache in ge- 
eigneter Weise für die strahlentherapeutische Maßnahmen (speziell mit 
Ultraviolett) am menschlichen Körper verwerten zu können. Es wäre da- 
mit nicht nur dem Kranken gedient, sondern auch dem Arzt, der Zeit 
und Lichtenergie in hohem Maße sparen kann. 

Mögen meine Versuche zur Anregung in dieser Richtung den 
Strahlentherapeuten dienen. | 


Die Strahlenbehandlung der äußeren, inneren und chirur- 
gischen Tuberkulose. 


Fortbildungsvortrag 
Von 


Dr. Fritz M. Meyer, Berlin. 


JM iine Damen und Herren. Nıls R.Fınsen, BernhardundRolliıer sır. 
die Namen der Persönlichkeiten, Jie als die ersten sich über die Eigenscha:- 
ten der Licht- und Sonnenstrahlen orientiert, ihre Bedeutung für tuberkulös+ Er- 
krankungen erkannt und auf Grund ibrer Erfahrungen eine rationelle Licht- 
therapie ausgearbeitet haben. Finsen arbeitete vornehmlich an der Bekänmpfin 
des Lupus und hat durch sehr geniale Arbeiten und die konsequente Durchiul- 
rung seiner Ideen die ganze Behandlung der Tuberkulose in neue Balınrı. 
gelenkt. Die konservative Therapie brachte er zu einer Ausdehnung, die ti- 
dahir niemand für möglich gehalten hatte. Zwar ist auf Grund praktisch: 
Erfahrungen und tierexperimenteller Versuche die grundlegende Theorie Finsen: 
zum Teil erschüttert worden, als sich herausstellte, daß die baktenzide Wırkın. 
der Sonnenstrahlen, der Finsen den Hauptanteil an den guten Erfolgen bei dev 
mit Licht behandelten Lupusfällen zuschrieb, doch nicht ausreichte, um tat- 
sächlich Lupus zu heilen. Bestrahlte Lupusstückehen wurden experimente? 
auf Meerschweinchen übergeimpft, wobei sich zeigte, daß jn manchen Falien 
diese Impfung erfolgreich war, die Tuberkulose also im geimpften Tier erzeust 
wurde. Immerhin ist die bakterizide Kraft des Lichtes und besonders des Sonnen- 
lichtes ein sehr wesentlicher Faktor unter all den Komponenten, die zusammen- 
wirken müssen, um Lupus zu bessern. bezw. zu heilen. Die günstigen Wiırkur.- 
ven des Sonnenlichtes erstrecken sich darauf, daß ihre Strahlen eine starke 
H yperämie, hervorzurvfen vermögen, austroeknend und reinigend wirken, sehlat: 
Granvlatiohen beheben und auch noch andere Momente zeitigen. Jedeniali- 
ist die Behandlung der Tuberkulose und zeitlich zunächst die des Lupus durt: 
Finsens Entdeckung in vollständig andere Bahnen gerückt, und unsere di~- 
bezügliche Anschauung gänzlich verändert worden. 

Wenn heute noch zahlreiche Lupusfälle in außerordentlich entstellend- 
Art vorkommen, so liegt das nicht etwa an dem Fehlen einer brauchbar. 
Therapie, sondern einmal an der Indolenz der Kranken, zum Teil an der Unkenut- 
nis der Ärzte und nicht zuletzt an der Unmöglichkeit, gerade allen armen Kron 
ken, die leider so zahlreich sind, die richtige Hilfe zuteil werden zu lass! 
Während meiner Assistentenzeit am Lichtinstitut der Charité habe ich m? 
besonders eingehend :mit diesen Fragen beschäftigt und habe gelegentlich i: 
dem damaligen Leiter des Zentralkomitees zur Bekämpfung des Lupus. Herr 
(ieneraloberarzt Dr. Marsch. eine Statistik über diese Frage aufgestellt. = 
war dadurch zustande gekommen, daß das Zentralkomitee an die ganze deutsch: 
Ärzteschaft Rundfragen ergehen ließ, wieviel Lupusfälle in ihren Bezirken vet 
handen wären; auf bestimmten Bilderbogen wurde die Ausdehnung der Fai: 
angegeben. Es war vom äıztlichen Standpunkt aus ungemein trais. ats 
gesichts der in Deutschland in moßer Zahl vorhandenen "Lupusfälle vor dr r 
praktischen Unmöglichkeit zu stehen, selbst denen, die Hilfe wünscht‘: 
zuteil werden zu lassen. Trotzdem Staat wie Gemeinden in wirklich ne 


Meyer, Strahlenbehandlung der Tuberkulose. 1173 


Weise seit Jahren die Lupusbekämpfung betreiben, obgleich sich nicht nur an 
Universitätskliniken Lupusstationen befinden, sondern auch in jeder grüßeren 
Stadt ein Lupusheim ist, konnten wir, um überhaupt erfolgreich zu arbeiten, 
nur die wenig -vorgeschrittenen Fälle berücksichtigen. Alle ausgedehnten oder 
schweren Fälle. trotzdem auch hier die Möglichkeit teilweiser Besserung und 
Linderung der Schmerzen bestand, mußten beiseite gelassen werden. Sie er- 
sehen daraus, welche großen Aufgaben hier noch der Wohltätigkeit und der 
sozialen Fürsorge obliegen. 

Was im. einzelnen die Behandlung des Lupus betrifft, so müssen wir uns 
darüber klar sein, daß in wenigen Fällen der Lupus nur eine lokale und die 
alleinige tuberkulöse Erkrankung ist, daß meistens irgendein anderes Organ, 
gewöhnlich die Lungen, mitbeteiligt ist. An Hand von Röntgenaufnahmen 
kann man feststellen, daß die Zahl der “Vergesellschaftungen des Lupus mit 
der Lungentuberkulose keine geringe ist. Auch nach der Richtung hin ist 
durch das vom Zentralkomitee gesammelte Material wertvolle Aufklärung ge- 
s-lıaffen worden, daß bei Lupus die Infektion auf exogenem Wege selten ist 
im Verhältnis zu der auf endogenem Wege. In der Mehrzahl der Fälle sehen 
wir den Lupus erst beim Erwachsenen, aber er befällt fast ausschließlich scaon 
«den Menschen im Kindesalter. Gerade hier ist soziale Fürsorge so dringend 
nötig, die aufklärend in der Bevölkerung und unter der Ärzteschaft wirken 
müßte. Wenn diese scheinbar harmlosen Erkrankungen der Kinder, die so 
gern als ‚Ausschlag‘ bezeichnet werden, frühzeitig behandelt werden, be- 
kommen wir nicht erst die Form, die schwierig oder gar nicht zu heilen ist. 
Es ist ganz gleichgültig, ob der Lupus auf hämatogenem Wege zustande kommt, 
ob er von der Nasenschleimhaut seinen Ausgang nimmt oder ob er, wie es bei 
. zewissen Lupusarten vorkommt, dadurch entsteht, daß Drüsen aufbrechen und 
die Haut affızieren, alle diese Formen machen sich schon beim Kinde bemerkbar. 


Was die Therapie anbelangt, so müssen wir, wenn wir wirklich den größten 
Segen den armen Kranken zuteil werden lassen wollen, den Fall sofort behan- 
deln und nicht ein Mittel für das einzig Gute ansehen. Gerade hier, wo sich 
angesichts der Fülle der Medikamente ein großes Problem darstellt, müssen 
alle Mittel, die zur Verfügung stehen, benutzt werden. Es muß festgestellt 
werden, welches sich am besten bewährt, und, wenn die Gewöhnung an ein 
Medikament eingetreten ist, kann ein anderes an seine Stelle treten. Ursprüng- 
lich, als die Licehtbehandlung noch nicht genügend erforscht war, beschränkte 
nıan sich auf operative Eingriffe, indem man das durch Lupus erkrankte Stück 
operierte. Der Wiener Arzt Lang erzielte in Fällen von ausgedehntem Lupus 
durch operativen Eingriff Heilung und auch kosmetisch einwandfreie Resul- 
tate. Er hat eine größere Anzahl der so behandelten und durch Jahre hindurch 
beobachteten Fälle vor einigen Jahren noch kurz vor seinem Tode in der Ber- 
liner Dermatologischen Gesellschaft vorgestellt, und man mußte durchaus an- 
erkennen, daß das Messer in der Hand des Geübten außerordentlich leistungs- 
fähig ist. Doch es darf nicht vergessen werden, daß es sehr viele Fälle von Lupus 
gibt, die so ausgedehnt sind, daß die Operation unmöglich wird, bezw. daß ge- 
rade bei den durch Lupus sehr geschwächten Individuen operative Eingriffe 
sich verbieten oder, daß mancher Kranker sich nicht zur Operation entschließen 
kann. Diese Momente zeigen, wie notwendig die Existenz anderer Hilfsmittel ist. 


Hier spielen nun die Strahlen, sowohl die Sonnen-, als auch die Quarzlicht- 
und Röntgenstrahlen eine große, ich möchte sagen, die entscheidende Rolle. 
Zuerst ging Finsen so vor, daß er einfach die Lupuskranken dem Sonnenlicht 
aussetzte. Aber in Kopenhagen scheint die Sonne nicht allzuviel, und er er- 
kannte bald, daß die wenigen Sonnenstunden keine dauernde Besserung oder 
Heilung bewirken konnten. Finsen half sich dadurch, daß er durch bestimmte 
Linsen das Sonnenlicht sammelte und so bei der Bestrahlung eine verstärkte 


Strahlentherapie, Bd. X. 15 


1174 Meyer, 


Hyperämisierung des erkrankten Gewebes hervorrief. Als sich auch dis»: 
Maßnahme als nicht genügend erwies, erfand er den Apparat, der nach ihin 
Finsen-Apparat benannt wurde. Es handelt sich um Kohlenbogenlicht. dis 
durch gekühlte Glasröhren und durch Quarzlinsen, die ebenfalls gekühlt sini, 
die Haut trifft. Er wählte Quarz, weil es eine der wenigen Substanzen ıst. 
die diejenigen Strahlen, auf die es Finsen bei seiner Behandlung am meisten 
ankam, die blauen, violetten und ultravioletten Strahlen, durchzulassen ver- 
mögen. Die Wärmewirkung, die eine intensive Bestrahlung und lang andauernd: 
Einwirkung verhinderte, wurde durch die Wasserkühlung erheblich herıt- 
gesetzt. Aber eine Fülle von Nachteilen hat dieser Apparat. 


Mit den Linsen, die wir zur Verfügung haben, ist eg nur möglich, einen 
etwa Markstück großen Herd in einer Sitzung zu treffen, die sich auf 70 Minute: 
ausdehnen muß. Bei ausgedehntem Lupus, — im Anfangsstadium treffen wır 
ihn ja selten, — sind wir also nicht imstande, ihn ın der praktisch notwendigeu 
Zeit zu heilen. Denn es ist ja klar, daß die einmalige Finsenbeaiahlung zar 
Heilung meist nicht ausreicht. Mit einer. Besserung darf man sich nicht zı- 
frieden geben, weil die Gefahr des Rezidivs eine sehr große ist. Wenn wir al~. 
zu einer erfolgreichen Behandlung 20—30 Sitzungen benötigen und jede ein- 
zelne 70 Minuten dauert, so erhellt daraus, daß der Finsenapparat zu hohe Au- 
sprüche bezüglich Zeit und Kosten an den Patienten stellt. Auch Staat od«: 
Stadt sich können derartige Ausgaben nicht leisten. Nicht nur, daß die Beschaffun: 
des Apparats recht teuer ist, auch sein dauernder Betrieb erfordert einen großen 
Kostenaufwand. Zwar ist die Möglichkeit gegeben, automatische Linsen zu 
verwenden, die fest auf die Haut angesetzt werden und dort eine Kompression 
ausüben; aber sie befriedigen nicht und können den Druck durch Menschen- 
hand nicht ersetzen. Da der Finsenapparat 4 Ansatzrohre hat, wodurch wır. 
um ihn ganz auszunützen, vier Patienten zu gleicher Zeit bestrahlen können. 
müssen wir vier Hilfskräfte dauernd zur Verfügung haben. Was dieser Faktcr 
unter den heutigen Verhältnissen besagen will, wissen Sie alle. Schliebtich 
kommen noch die Kosten für die Reparaturen hinzu. 


Um den Finsenapparat in seiner prinzipiellen Anlage auch in die Prays 
des Privatarztes einzuführen, hat Axel Reyn, Finsens Nachfolger, eine Lampe 
angegeben, die nur für einen Kranken gedacht ist. Ihre Wirkungist schwächer, 
und die Bestrahlungszeit von 70 Minuten ist dieselbe geblieben, wenn sie nicht 
infolge der schwächeren Wirkung noch verlängert werden muß. Bei ausg- 
dehnten Lupusformen ist sie kontraindiziert. Im Hochgebirge sind, besonders 
von Bernhard, seit längerer Zeit Versuche gemacht worden, um die Krankeı 
durch natürliches Sonnenlicht zu heilen. Die Fälle sind gebessert worden. 
aber so wenige wurden geheilt, daß auch diese Methode nicht als vollwertis 
anerkannt werden kann. 


. Erfreulicherweise haben die Versuche, die man mit der Bestrahlung kleiner 
Herde durch die Kromayersche Quarzlampe, von großen Herden durch 
Distanzbestrahlung mit der Quarzlampe oder mit Höhensonne anstellte, er- 
geben, daß das Quarzlicht Lupus nicht nur bessert, sondern auch wirklichr 
Heilung ermöglicht. Zahlreiche Experimente sollten feststellen, ob nun das 
Quarzlicht oder das Finsenlicht die größere Tiefenwirkung hat. Die Resultate 
sind ganz widersprechend, so daß die Frage nicht gelöst ist. Aber lassen wir 
das Experiment beiseite und beschäftigen wir uns mit der durch hundertfache 
Erfahrung gestützten Tatsache, daß das Quarzlicht ausgedehnte Lupusfäll- 
bessert und heilt. Bei Heilung ist bier nur an den glatten Hautlupus zu denken, 
den Lupus vulgaris. Beim Lupus hypertrophicus können wir nicht sofort nut 
Quarzlicht vorgehen, weil die wirksamen Strahlen zum größten Teil gleich ab- 
sorbiert werden. Wollen wir größere Tiefenwirkung erreichen und die Aus- 
schaltung der Tuberkeln und Leukozyten bewirken, so bedienen wir uns Jer 


Strahlenbehandlung der Tuberkulose. 1175 


Röntgenstrahlen. Von vollständiger Heilung ist aber auch dann nicht zu 
sprechen. Beim Lupus hypertrophicus empfiehlt es sich, die harte, hochfiltrierte 
Röntgenbestrahlung als vorbereitende Methode anzusehen, weil wir damit das 
gewünschte Ziel, die Abflachung des Lupus, erreichen; hieran schließt sich dann 
die Anwendung des Quarzlichtes an. 

Bei der Behandlung des Schleimhautlupus ist unbedingt das Röntgen- 
- licht dem Quarzlicht vorzuziehen. Abgesehen von der Schwierigkeit, mit der 
Quarzlampe die Schleimhaut, besonders die des Gaumens, zu treffen, sind die 
- Schmerzen durch die Hyperämie derart, daß man kaum die Patienten zu einer 


- zweiten Sitzung bewegen kann. In den Röntgenstrablen haben wir für diese 


. Fälle ein ganz vorzügliches, ein dominierendes Medikament. Ich möchte darauf 
hinweisen, daß es wesentlich ist, bei jedem Lupusfall, besonders wenn er auf 
; der Haut der Nase auftritt, danach zu fahnden, ob er nicht seinen Ursprung 
: : auf der Nasenschleimhaut nimmt. Fast immer bestätigt sich das. Beim Schleim- 


‘.-bautlupus arbeitet man mit hochfiltrierten harten Strahlen von 12 Wehnelt 


.. und der Einteilung in drei Felder. Einmal müssen die Strahlen las Naseninnere 


.. direkt treffen und dann durch die Haut des rechten und durch die des linken 


' Nasenflügels hindurchgehen. Nach langen zahlreichen Strahlungsserien sieht 
~ man den Lupus der Schleimhaut sich bessern, die Wucherungen werden abge- 
.. stoßen, die Geschwüre reinigen sich. Ich bin nicht dafür, während der Röntgen- 
“ behandlung zu anderen Mitteln, Ätzungen oder kaustischen Mitteln, zu greifen, 
.. um die Gefahr der Radiodermatitis zu vermeiden. 

i Aber bei jeder Form von Lupus ist unbedingt der äußeren Therapie eine 
-. innere anzugliedern. Bei Kindern gibt man Lebertran; in jedem Fall ist Arsen 
` erwünscht oder die von Pfannenstiel angegebene Methode. Sie beruht auf 
` «ler Überlegung, daß Jod in statu nascendi sehr gut tuberkulöses Gewebe an-- 
- greift. Pfannenstiel gab Jod innerlich; auf einen in die beiden Nasenlöcher 


“ . geschobenen Wattebausch träufelte er Wasserstoffsuperoxyd. Bei richtiger 


“ Arbeitsweise resultiert bei dieser Methode Jod in statu nascendi. Dadurch 
"allein gelang oft schon die Heilung. Pfannenstiel ging dann noch weiter 
und schloß die Entstehung des Jods durch Kataphorese an. Die Kombination 
der Pfannenstielschen Methode mit der Röntgenbestrahlung ist wohl am 
>- - meisten zu bevorzugen. 

© Nun noch ein Wort zur Behandlung des Lupus mit Diathermie, wie Sie 
... von Nagelschmidt und dem verstorbenen Freiburger Dermatologen Jacoby 
„angegeben wurde. Durch Diathermie läßt sich das einzelne Lupusknötchen 
; .» zerstören, aber die Methode ist langwierig und kann in Bezug auf Sicherheit 
; „nicht mit den genannten Mitteln konkurrieren. Dazu kommt die Schwierigkeit 
„der Technik; koaguliert man zu tief, so wird leicht ein kosmetisch wenig schönes 
... Resultat erzielt. Behandelt man mit Quarzlicht, so muß man zwar-in Kauf 
nehmen, daß eine erhebliche Hyperämie mit Schmerzen und eventueller Blasen- 
~x bildung auftritt, daß Temperaturenerhöhungen vorkommen, die wohl als Resorp- 
.„.tonsfieber aufzufassen sind, aber die Heilung ist möglich. Streng zu achten 


~ -ist auf nach der Behandlung noch sichtbare feine Lupusknötchen, weil diese 
~- von neuem eine Infektion herbeiführen könnten. Diese einzelnen Knötchen sind 


... micht nochmals mit Quarz- oder Röntgenlicht zu behandeln; damit kommt man 
`. nieht weiter. Hier ist entweder die Diathermie oder eine Kohlensäureschneekur 
“ ‘oder eine Finsensitzung angebracht. In einer Sitzung erreicht man dann die völlige 
'“. Heilung. Auf diese Knötchen können wir auch die Radiumkapsel legen, wäh- 
>" rend man bei der Behandlung des Lupus auf Radium verzichten kann. Es 
“stellt auch einen ausgezeichneten therapeutischen Faktor dar, aber, da wenige 
< es besitzen, ist seine Entbehrlichkeit erfreulich. ° 
e Ich komme zur Besprechung der Skrofuloderma. Es entsteht ' dadurch, 
~: daB Drüsen aufbrechen und die Umgebung infizieren, und wird sonders 
günstig durch Röntgenstrahlen beeinflußt. i z 

: % 





1176 Meyer, 


Der Lichen scrophulosorum, der wohl auch zur Tuberkulose gerechnet wer- 
den muß, kann erfolgreich Höhensonnenbädern ausgesetzt werden. 

Die Leichentuberkulose, die vollständig harmlos ist, ist durch Köntzer- 
strahlen, oft in einer Sitzung, zu beseitigen. 

Bei einer anderen Affektion, dem Lupus erythematodes, ist die Frage. v. 
sie der Tuberkulose angegliedert werden soll, unentschieden. Sie gehört wob 
in das Grenzgebiet der Tuberkulose. In der Therapie dieser Affektion sind \tr- 
suche mit Quarzlicht, Röntgenstrahlen und dem Hochfrequenzstrom gemact: 
worden; sie ergaben ein ziemlich negatives Resultat. Für die beste Behandlur. 
halte ich die mit Kohlensäureschnee; ich habe in vielen Fällen Heilung dam! 
erzielt und hätte keinen Grund, von dieser Methode abzugehen. 

Damit möchte ich das Gebiet der äußeren Tuberkulose verlassen und zır 
inneren übergehen. Ich verstehe darunter vor allem die Lungentuberkulo«. 
Wenn wir die Geschichte der Lichtbehandlung studieren, so finden wir, da 
schon im Altertum und Mittelalter Griechen, Römer und Deutsche instinktir 
die Tuberkulösen der Lichtbehandlung, also der Sonne, aussetzten. Heut: 
behandeln wir die Tuberkulose im allgemeinen konservativ. Zwar werden au: 
chirurgische Eingriffe gemacht; ich erinnere nur an die Herstellung des küns- 
lichen Pneumothorax oder der künstlichen Pleuritis oder an die Freundzt- 
Rippenresektion und die Friedrichsche Thorakoplastik, mit der man dı 
Lungen entlasten oder ruhig stellen will. Alle diese Mittel bedeuten kein: 
Therapie im eigentlichen Sinne des Wortes. 

Kürzlich wollte Heußner in Gießen durch eine Rundfrage feststellr. 
inwiefern Quarz- und Röntgenlicht imstande ist, die Lungentuberkulose günst: 
zu beeinflussen. Die Antworten fielen völlig widersprechend aus. Die Mehraal. 
ist der Ansicht, daß das Licht insofern eine Berücksichtigung verdient, als d- 
Lichtstrahlen eine Kräftigung herbeiführen, den Appetit anregen, eine Ge 
wichtszunahme bewirken. Aber daß die Strahlen, wie vielfach behauptet wre. 
die Lungentuberkulose direkt angreifen oder die Bazillen abtöten, ıst scher 
deshalb nicht möglich, weil das Licht, bevor es in diese Tiefe kommt, in seine. 
wirksamen Bestandteilen längst absorbiert ist. 

Hier möchte ich eine Zwischenbemerkung machen. Was verstehen 
denn unter der wirksamen Eigenschaft des Lichtes? Wir wissen, daß je nat 
seiner Lang- oder Kurzwelligkeit die Eigenschaften des Lichtes verschieden sin‘. 
Wir unterscheiden. ‘Wärmestrahlen und Lichtstrahlen oder sogenannte ks' 
Strahlen. Den letzteren, die mehr am blauen Ende des Spektrums liegen. 19 
die Heilwirkung zugeschrieben worden. Bier kommt in einer kürzlich in ix 
Berl. kl. Woch. veröffentlichten Arbeit auf Grund reicher Erfahrung und wie: 
Experimente zu dem Schluß, daß es nicht angängig sei, den ultraviolette. 
Strahlen den Hauptanteil am Erfolge zuzuschreiben, sondern daß alle Strahl: 
in ihrer Gesamtheit eine wichtige Rolle spielen, daß jede Komponente ihre I 
deutung hat. Aus dieser Erkenntnis heraus ist man dann dazu übergegankt. 
dieses Moment schon bei der Apparatur zu berücksichtigen. So hat Hageman! 
an der Marburger chirurgischen Klinik die ‚Höhensonne‘“‘ mit einem Glut 
lampenring umgeben, um die Wärmestrahlen mitwirken zu lassen. Man hi 
der Höhensonne eine Ergänzungslampe beigegeben, die sogenannte „Sollu 
lampe“. Die „Quarzlampe‘“ und die ‚Solluxlamps‘‘ werden also kombinrt. 
und der Kranke wird in derselben Sitzung von Wärme- und von ultraviolettz 
Strahlen getroffen. Ich möchte hier bemerken, daß unsere gebräuchliche Be 
zeichnung „künstliche Höhensonne“ nicht korrekt ist, da das Spektrum «dr 
„künstlichen Höhensonne“ nicht mit dem der natürlichen Sonne übereinstimn!. 
Bei der natürlichen haben wir ein kontinuierliches Spektrum, bei der kunst 
lichen ein Linienspektrum, bei dem verschiedene Teile des natürlichen Sonnet 
spektrums fehlen. Die von Siemens & Halske gebaute Aureollampe will di 


Strahlenbehandlung der Tuberkulose. 1177 


natürliche Sonne möglichst gut kopieren, ebenso die auf Veranlassung von 
Dr. Kisch, Biers Assistenten, hergestellte Zeißsche Lampe; auch Reiniger, 
(Grebbert & Schall haben nach Christens Angaben ein Modell gebaut. Im 
Handel ist nur die Aureollampe. 

Fest steht, daß die Lichtstrahlen der natürlichen und auch die der künst- 
lichen Höhensonne ein wertvolles Adjuvans und Roborans sind bei der Behand- 
lung der Lungentuberkulose. Es ist sehr erfreulich, daß wir bei solcher chroni- 
schen und gefährlichen Krankheit ein wirksames Mittel mehr haben. Bei der 
Luungentuberkulose müssen noch mehr als beim Lupus alle Mittel kombiniert 
werden. 

Um die Röntgenbehandlung der Tuberkulose zu studieren, sind schon vor 
mehreren Jahren von Küpferle und Bacmeister in Freiburg und hier von 
mir tierexperimentelle Versuche angestellt worden. Es hat sich ergeben, daß 
die Bazillen nicht abzutöten sind. Sollte dies einmal möglich sein, so sind 
sicherlich Strahlenmengen erforderlich, die weit über der Grenze des Zulässigen 
stehen. Also kann die Wirkung nur eine indirekte sein. Die histologischen 
Befunde, — besonders schön die von Küpferle und Bacmeister — haben 
ebenso wie die tierexperimentellen bewiesen, daß der Heilungsprozeß gut an- 
geregt, daß den Tuberkelbazillen der Nährboden entzogen wird, und daß ein 
gesunderes Gewebe sich bildet. Was die Übertragung dieser Ergebnisse auf 
die Therapie anbetrifft, so gelingt es tatsächlich, bei nicht zu sehr vorgeschritte- 
nen Stadien, also etwa beim 1. und 2. Stadium der Tuberkulose, günstige Er- 
folge insofern zu erzielen, als die Beschwerden nachlassen, Husten und Auswurf 
auffallend und regelmäßig abnehmen, Gewichtszunahme und Fieberfreiheit 
eintritt. Von einer Heilung durch Röntgenstrahlen zu sprechen, ist ebenso 
sınnlos, wie die Heilung durch Tuberkulin zu behaupten. Die Röntgenstrahlen 
stellen ein wertvolles Besserungsmittel dar. Wir können sie auch, wie es jetzt 


Basmeister in seinem Sanatorium in St. Blasien tut, mit Quarz- oder mit. 


natürlichem Sonnenlicht kombinieren und erreichen dadurch eine Steigerung 
dies therapeutischen Effekts. Vor zu weitgehenden Hoffnungen muß man sich 
unbedingt hüten; gerade durch die Anpreisung von Medikamenten für die 
Lungentuberkulose ist man so oft enttäuscht worden, daß man sich endlich 
vorsichtig ausdrücken sollte. 

Nun zum Schluß zu einer Erörterung der chirurgischen Tuberkulose. Hier 
sind die Arbeiten von Bernhard und Rollier, bei dem Bernhard seine ersten 
Kenntnisse gesammelt hat, bahnbrechend gewesen und haben Richtlinien ge- 
wiesen, in deren Verfolgung sich Perspektiven ergaben, die noch vor kurzer 
Zeit niemand auch nur ahnen konnte. Früher war die chirurgische Tuberkulose 
das Reservat des Chirurgen. Was war das Resultat? Entweder keine Heilung, 
Siechtum oder Tod, bei sehr günstigem Ausgang Besserung oder Heilung auf 
Kosten dauernder Entstellung. Wer diese armen, operierten Krüppel häufiger 
sah, beeinträchtigt in ihrer Arbeitsfähigkeit, unfrohe, halbwertige Menschen, 
wird begreifen, daß man den lobhaften Wunsch hatte, hier anstelle der chir- 
urgischen Behandlung Besseres zu setzen. Bei der Chirurgie handelt es sich 
um Resektionen, Amputationen, Versteifung der Gelenke und Gliedmaßen 
und Verkürzungen. Das monatelange Einlegen der erkrankten Glieder in feste 
Gipsverbände mußte ja Versteifungen und Verkürzungen zur Folge haben. 

Bernhard und Rollier haben die konservative Methode eingeführt, die 
nach Möglichkeit von chirurgischen Eingriffen absieht. Wohl braucht man 
auch einmal den scharfen Löffel, aber das Hauptgewicht legt die neue Behand- 
lung darauf, daß die Kranken dauernd der Sonne des Hochgebirges ausgesetzt 
werden. Diese Behandlung hat ohne weiteres den Vorzug, daß die Glieder 
nicht immobilisiert werden. Soweit Verbände vorgenommen werden, handelt 
es sich um Entlastung eines Gliedes oder jeweilige Verbesserung der Stellung; 
Gipsverbände sind verpönt, 


1178 | Meyer, 


Bardenheuer, früher ein eifriger Verfechter der chirurgischen Behand- 
lung, war nach dem Besuch in Rolliers Klinik so begeistert und überzeuzt 
von dem Segen der Lichttherapie, daß er sich eifrigst für sie einsetzte. Kur: 
vor seinem Tode noch führte er sie in seinem Krankenhause in Köln ein uni 
versuchte, ob die mit ihr im Hochgebirge erzielten Erfolge sich auch auf da; 
Tiefland übertragen ließen. Eie Ergebnisse waren sehr befriedigende. Dieser 
Erfolg war um so höher zu bewerten, als man ja nicht alle Kranken, besonder: 
die zahlreichen Armen, in das Hochgebirge schicken kann. So richtete auci 
Vulpius bei Heidelberg ein solches Institut ein; Krönig und Hagemann 
haben an der Marburger chirurgischen Klinik Versuche gemacht, Jesionrk 
in Gießen und Bier haben sich dafür eingesetzt. Bier wurden von der Volks- 
heilstätte in Hohenlychen 30 Betten zur Verfügung gestellt, jetzt sind dort 
190 Betten belegt. Die Nachfrage ist sehr groß; die Kranken müssen monate 
lang auf die Aufnahme warten, 6in Zeichen, wie gut auch im Tiefland die Er- 
folge sind. Am Meer sind die Verhältnisse besonders günstig. Eine Arber 
des Ehepaares Felten-Stolzenberg spricht dafür eine beredte Sprache. Da: 
Meer reflektiertein hohem Maße die Lichtstrahlen; die Ausnutzung der Licht- 
wirkung ist viel größer. Bei der Bestrahlung der Tuberkulose ım Tiefland 
beschränkt man sich nicht mehr auf die natürliche Sonne. Wir kombinieren 
mit der künstlichen Höhensonne und den Röntgenstrahlen. Mit’ reichlicher 
Erfahrung wird am besten von Fall zu Fall entschieden, welche Hilfsmitte! 
hier angewendet werden müssen. - 

. Keineswegs sind nun alle diese Mittel gleichwertig. Wenn man die Wahl 
hat, im Hochgebirge bestrahlt zu werden oder auf einem sogenannten Solanuu 
in Berlin N., so ist das Hochgebirge vorzuziehen. Hochgebirge, Tiefland, künst- 
liche Höhensonne, das ist die Reihenfolge der Wertigkeit. Es ist ja ohne Zweifel. 
daß durch stärkeres Absorbiertwerden der Lichtstrahlen auf ihrem Wege in der 
Ebene die Lichtenergie geringer ist; gerade die ultravioletten Strahlen werden 
besonders geschwächt. Bei der Bestrahlung in der Ebene ist das Hauptaug:r- 
merk darauf zu richten, daß die Sonnentage weitgehend ausgenützt werden. Die 
künstliche Bestrahlung hat vor allem einzusetzen, wenn die Sonne nicht schant. 
Sind dieFälle nicht zu sehr vorgescbritten, so sieht man schöneBesserungsresultate. 
Schlaffe Granulation wird durch frische ersetzt; bei Destruktion des Knochen: 
bildet sich wieder normale Knochenstruktur. Fälle von Senkangsabszest 
brauchen nicht geöffnet zu werden und heilen. Auch hier können wir der an- 
deren bewährten Mittel, wie Tuberkulin, Jod, Lebertran usw., nicht enträter. 
Im Vordergrund steht aber die Sonnenbehandlung, die zum Ziel führt, obne dab 
die Kranken entstellt werden oder gar Gliedmaßen opfern müssen. Die Röntjer 
bilder sind so überzeugend, abgesehen von den gründlichen wissenschaftlichei 
Arbeiten auf diesem Gebiet, daß nicht daran zu rütteln ist, daß die chirurgisch: 
Tuberkulose dem Messer entzogen und der konservativen Methode zugeführt 
muß. Nach dieser Richtung bringt uns die Zukunft sicher noch schötr 

rfolge. 

Noch zwei Formen der chirurgischen Tuberkulose außer der oben behand:!- 
ten der Knochen und Gelenke möchte ich besonders bseprechen: die Bauchfel! 
tuberkulose und die Urogenitaltuberkulose, also die Tuberkulose der Nierel 
und Nebenhoden, sind sehr dankbare Objekte für die Bestrahlung. Heut: 
werden wir bei der einseitigen Nebenhodentuberkulose schon im Hinblick au! 
die Leichtigkeit und Sicherheit des Eingriffs zur Kastration schreiten. Pe 
doppelter Nebenhodentuberkulose werden wir unbedingt der Lichtbehandlut: 
den Vorzug geben. Wo eine Niere erkrankt ist, ist immer noch die operatie 
Beseitigung empfehlenswert; sind beide Nieren erkrankt, setzt die Strahlen 
behandlung ein. Bei der.Bauchfelltuberkulose sind außerordentlich günstig 
Resultate zu erzielen. Allerdings ist es noch fraglich, ob es sich nicbt empfiehlt. 


Strahlenbehandlung der Tuberkulose. 1179 


«loch zunächst eine Laparotomie vorzunehmen und die Bestrahlung anzuschließen 
oder ob man von vornherein die Röntgenstrahlen auf das Bauchfell einwirken 
läßt. Ich bin für den ersten Weg. 

Bei der Drüsentuberkulose stehe ich im Gegensatz zu Bernhard und 
R ollier, die aach hier zur natürlichen oder ‚künstlichen Höhensonne‘“ raten. 
ılein Standpunkt ist der, daß die Röntgenbestrahlung vorzügliche Erfolge 
zeitigt, auch in kosmetischer Hinsicht, ob es sich nun um rein hyperplastische, 
eitrige oder verkäste Formen handelt, ob einzelne Drüsen oder ein Drüsen- 
paket vorhanden sind. Besteht Verkäsung oder Eiter oder kommen sie während 
der Behandlung zustande, so wird in vielen Fällen ein kleiner chirurgischer: 
Eingriff gemacht, der aber ganz unbedeutend ist. Wo ein großes Drüsenpaket 
vorhanden ist, sehen wir als erste Wirkung der Röntgenstrahlen. daß die 
Drüsen sich trennen und isolieren. Um die Patienten nicht zu ängstigen, müssen 
wir sie darauf hinweisen, daß im Anschluß an die Bestrahlung häufig eine An- 
schwellung und Vergrößerung der Drüsen und größere Schmerzhaftigkeit ein- 
tritt, Erscheinungen, die aber vorübergehend sind. Sie sind dam Therapeuten 
sogar erwünscht, da sie Anzeichen beginnender Wirkung darstellen. Mit einiger 
Geduld läßt sich so gut wie jeder Fall von Drüsentuberkulose heilen. Da viele 
der Erkrankten, besonders Kinder, sehr geschwächt sind, so wende ich auch 
Vollbäder mit der „künstlichen Höhensonne“ an, aber die hauptsächliche 
Therapie besteht in der Röntgenbestrahlung. 

Meine Ausführungen stellen eine kurze Übersicht des heutigen Standes 
der Strahlenbehandlung der Tuberkulose dar. Weitgehende Erfolge sind bereits 
erzielt worden, aber noch zahlreiche Fragen. harren der Lösung oder der Ver- 
vollkommnurg. Möge es uns beschieden sein, durch fruchtbare emsige Arbeit 


der Tuberkulose den Schrecken zu nehmen, der sie noch heut — leider mit 
Recht — umgibt. | Ba 


Anmerkung zu dem Beitrag „Licht und: Lichtbehandlung“. 
Von 
Sanitätsrat Dr. F. Schanz, Dresden. 
Diese Anmerkung des Verfassers ist bei Abdruck des Original*eitrages .: 

Band IX Heft 2 der Zeitschrift von uns fortgelassen worden. Da jedocı de 

Verfasser auf den Abdruck besteht, geben wir hiermit seine Ausführungen noch 

träglich zum Druck. 

Da ich in meinem Artikel „Höhensonne“, Strahlentherapie Bd. 8, aus;.führ 
habe, daß die Quarzlampe für die Allgemeinbehandlung mit Licht ungeeignet «: 
sah sich die Quarzlampen-Gesellschaft in Hanau veranlaßt, mir einige Briefe 
zu schreiben, die für die Allgemeinheit Interesse haben dürften, da sie zeigen. w'- 
diese Firma wissenschaftliche Urteile zu beeinflussen versucht. Die Quarris:pet.- 
gesellschaft hatte mich um Separatabdrücke meiner Arbeiten gebeten und Ja’e 
mir ihr Bedauern ausgesprochen, daß meine Anschauungen so verschieden wäre: 
von denen anderer Forscher. Ich hatte darauf geschrieben, daß ich mein [rtei. 
nicht ändern könne. Wenn der Absatz ihrer Quarzlampen dadurch litte, so wü:ır 
andererseits durch meine photolytischen Arbeiten für deren Verwendung ein neuer 
Arbeitsgebiet entstehen. Ich erhielt darauf einen Brief, in dem sich folgende: 
Passus befindet: 

„Ist für die Photolyse die Quarzlampe in der jetzigen Form praktisch braı:.- 
bar oder würde nicht event. eine Neukonstruktion für die Sonderzwecke beyneı.e: 
und besser in den Ergebnissen sein können? In diesem Falle stellen wir ci: 
Ihnen.gern beratend und mitarbeitend zur Verfügung und würden auch ger 
durch das Patentbüro der uns nahestehenden Allgemeinen Elektrizitätsgesellschaf. 
Berlin, prüfen lassen, ob sich aus Ihren Arbeiten oder Anregungen Schutzrechte 
herleiten lassen könnten, die eine lohnende Vertriebsübernahme durch uns unter 
Reservierung einer Abgabe an Sie rechtfertigen.“ 

Der Brief blieb unbeantwortet. Etwa ein halbes Jahr später erhielt ich dast 
von Rechtsanwalt Nußbaum in Hanau folgenden eingeschriebenen Brief: 

„Im Auftrag der Quarzlampen-Gesellschaft in Hanau habe ich Ihnen iv 
gendes vorzustellen: \ 

In der Umschau Nr. 9 schrieben Sie: Leider sind wir in der Ebene nur in «€ 
Sommerzeit in der Lage, vom Lichtbad ausgiebig Gebrauch zu machen. In d 
übrigen Zeit müssen wir versuchen, mit künstlichem Licht uns einen Ersatz 7 
schaffen. Ungeeignet ist dazu die Quarzlampe, die man als „künstliche Hüter- 
sonne“ vielfach empfohlen hat. Es gibt kein Licht, das sich von aer Sonne 3 
Hochgebirge mehr unterscheidet als das Quarzlicht. 
| Sie sprechen damit ein Urteil aus, mit dem Sie sich völlig in Widersprut 
setzen zur gesamten bisherigen, seit 10 Jahren vorliegenden Literatur. 

Die Quarzlampen-Gesellschaft vermag zu beweisen, daß durch diese Ihre Pe- 
hauptung der Ruf und der Absatz ihrer Fabrikate eine Schädigung erfahren hit 
für die sie in Betracht zieht, Sie gerichtlich verantwortlich zu machen, und fordr: 
Sie hiermit auf, bekannt zu geben, ob und wie lange Sie überhaupt eine Quarzlanf* 
besitzen bezw. besessen haben, und in wieviel Krankheitsfällen Sie die Quar: 
lampe als künstliches Sonnenlicht bei Tuberkulosebehandlung benutzt haben“ 

Der Brief blieb ebenfalls unbeantwortet, die Schadenersatzklage ist bis je!" 


noch nicht eingetroffen. 
Dr. Fritz Schanz, Dresden. 





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