Strahlentherapie 12.1921

MEDICAL SCHOOL
LIBRARY

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"STRAHLENTHERAPIE

Mitteilungen |
aus dem Gebiete der Behandlung mit
Röntgenstrahlen, Licht und radioaktiven Substanzen

zugleich

Zentralorgan für Krebs- und Lupusbehandlung

In Gemeinschaft mit
Prof. Dr. P, Dessaner, Prof. Dr. W. Friedrich, Prof. Dr. F. Guäzent, Prof. Dr. P, Heimann,
Frankfurt a. M. Freiburg i. B. Berlin Breslau

Prof. Dr. @. Holsknecht, Priv.-Doz. Dr. ©. Jüngling, Prof. Dr. B. Kienböok, Prof. Dr. L. Küpferle,
Wien Tübingen Wien Freiburg

Pıof. Dr. P. Ludewig, Oberarzt Dr. Axel Reyn, Priv.-Doz. Dr. BE. v. Seuffert, Dr. F. Volts,
Freiberg i. Sa. Kopenhagen München München

Prof. Dr. K. Warnekros, ` Dr. J. Wetterer, Prof. Dr. R. Wints,
Berlin Mannheim Erlangen

herausgegeben von

Prof. Dr. W. Falta, . Prof. Dr. €. J. Gaug,

Wien Freiburg i. Br.
Prof. Dr. Hans Meyer, Prof. Dr. R. Werner,
Bremen Heidelberg

Band XII

Urban & Schwarzenberg,

Berlin N. 24 Wien I
Friedrichstr. 105 B Mahlerstr. 4
1921

Rechte vorbehalten.

Alle

Weimar. — Dıuck von R. Wagner Soha

Inhaltsverzeicdinis.

— mM

Originalarbeiten.
Aus der I. Universitäts-Frauenklinik zu Wien.
Prof. z gen Zur SPTO und Pa EE des Gebärmutter-
rebses .

Aus dem Institut für physikalische Grundlagen der Medizin, Praet a. H.
(Leiter: Prof. Dessauer).

Priv.-Doz. Dr. Albert Bachem, Die physikalischen Grundlagen der Uterus-
Da ODE und die kombinierte mu: zur
Abb). . .
Aus dem en für anonimni in St. Blasien.
Prof. Dr. A. Bacmeister, Die a SERENADA der Ben und
Darmtuberkulose. (Mit 2 Abb.) 2

Prof. Dr. Baerwald, Darmstadt, Die E Grundlagen det
Röntgen., Radium- und Lichttherapie. (Mit 8 Tafeln und 13 Abb.).

A. Becker und H. Holthusen, Heidelberg, Über die aere ARTE

a Wellenstrahlung in onee Seen Gasräumen. a it
bb) . . ; : Be

A. Beclere, Paris, Rediotherapie der azaskdosinellen nen testi-
kularen Ursprungs. (Mit 1 Abb.). SE 4

Dr. Beclere, Paris, Bericht über die Strahlentherapie bei Uterusmyomen

Ausder Universitätsfrauenklinik Königsbergi. Pr. (Dir.:Gth.Rat Prof. Dr. Winter).
Prof. Dr. Benthin, ae der BEL IEDROBERANDE bei Em Slogischen
Erkrankungen ;
Aus der Augenklinik ú der Universität Koarbai (Pr.)
Prof. Dr. Birch-Hirschfeld, Zur Frage der nn des nen durch
Röntgenstrahlen. (Mit 5 Abb.) .
Aus der Chirurgischen Klinik Heidelberg (Prof. Diaeta:
Dr.Gerhardt von Bonin und Dr. Karl Bleidorn, Uber die Resistenz
der Erythrozyten nach Bestrahlung und nach Umladung i l
Aus der Universitäts-Hautklinik Breslau
(Direktor: Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Jadassohn).
Dr. Konrad Burchardi, Blutbefunde bei Kohlenbogenlichtbestralhlung
Aus der III. med. en (Vorstand: Prof. Falta) und dem Röntgeninstitute
des Kaiserin-Elisabeth-Spitals in Wien.
Dr. med. et phil, Alois Czepa, Erstickungstod nach ee
eines Mediastinaltumors (Lymphogranuloms). (Mit 2 Abb.) . .
Aus dem Universitätsinstitut für physikalische Grundlagen der Medizin
(Direktor: Prof. Dr. Friedrich Dessauer).

F. Dessauer u. F. Vierheller, Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen.

(Mit 32 Abb.)

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Aus dem Institut für physikalische Grundlagen der Medizin an der Universität
Frankfurt a. M. (Direktor: Prof. Dr. F. Dessauer).

F. Dessauer u. F. Vierheller, Kann durch Erhöhung der Filtration
bei geringerer Spannung die gleiche Tiefer.wirkung erreicht werden
wie bei höherer Spannung? (Mit 2 Abb.)

Aus der III. medizinischen Abteilung des Kaiserin - Elisabeth - Spitals in Wien
(Vorstand: Prof. Dr. W. Falta).

W. Falta und Fr. Högler, Die EO als AOR REE
methode in der inneren Medizin

Aus der Röntgenabteilung des Hospitals zum heiligen Geist in Fr ankfurt a. M.

(Vorstand: Priv.-Doz. Dr. F. Groedel).

Dr. med. Kurt Fränkel, Kombination von Tuberkulose und primärem

oder Rüntgenkarzinom der Mamma . ; Ei

Dr. Manfred Fränkel, Charlottenburg, Röntgenstrahlenversuche an
tierischen Ovarien zum Nachweis der Vererbnng erworbener Eigen-
schaften und ihre Beziehungen zum Krebsproblem

Dr. Manfred Fränkel, Charlottenburg, Die Bedeutung der Röntgen-
Reizstrahlen in der Medizin mit besonderer Einwirkung auf das endo-
krine Systen und seiner Beeinflussung des Karzinoms .

Dr. Manfred Fränkel, Charlottenburg, Die Bedeutung der Röntgen-
Reizstrahlen in der Medizin mit besonderer Einwirkung auf das endo-
krine System und seiner Beeinflussung des Karzinoms. II. Teil .
Aus der Privatfrauenklinik Dr. H. Fuchs, Danzig.
H. Fuchs, Danzig, Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause
Dr. Robert Fürstenau, Berlin, Das Aktinimeter. (Mit 6 Abb.)
Aus dem radiologischen Institut der Universitätsfrauenklinik Freiburg i. B.
(Abteilungsvorsteher: Priv.-Do2. Dr. W. Friedrich).

Dr. phil. Otto Glasser, Freiburg, Über die Bedeutung der Filterung auf
die Dosenverhältnisse bei EROT EUER E Radium- und Mesothorium-
behandlung

Aus der Univer sitats krauniktinik Elanger (Geh „Rat Seitz).

Dr. med. et phil. Heinrich Guthmann, Über den Gehalt der Röntgen-
zimmerluft an Ozon und salpetriger Säure und über die Ursache der
Gasvergiftung (Ozonwirkung). (Mit 2 Abb.)

Aus der Röntgenstation der Poliklinik in Budapest.
Leiter: Oberarzt Dr. Rudolf Holitsch.
Dr. Ludwig Haas, Zur Frage der Abhängigkeit der Strablenwirkung
von Qualität und Quantität der Röntgenstrahlen. (Mit 2 Abb.)
Aus der Universitätshautklinik Freiburg i. Br. (Direklor: Prof. Dr. @. A. Kost).
Dr. Adolpho Hackradt, Über die kolorimetrische Ausdosierung künst-
licher Lichtquellen auf Grund der Zersetzung einer Jodwasserstofft-
lösung ee
Aus der Universitätshautklinik Freiburg i. Br.
(Direktor: Prof. Dr. (r. A. Rost).
Dr. Adolpho Hackradt, Über die Ausbreitung der photochemischen
Strahlenenergie vom Standpunkt der Potentialtheorie (Mit 1 Abb.)
Aus der Universitätshautklinik Freiburg t. Rr.
(Direktor: Prof. Dr. G. A. kost).
Dr. Adolpho Hackradt, Uber die Lagerung des Patienten bei Belich-
tung mit der künstlichen Höhensonne. (Mit 3 Abb.) jo i
Aus der Universitäts- Frauenklinik Berlin (Direktor: Geh. Rat Prof. E. Bumm).

Dr. P. Haendly, Bonn, Patholorisch-anatomische Ergebnisse der Strahlen-
behandlung ,

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Aus der Universitäts- Frauenklinik zu Breslau (Direktor: Geheimrat Küstner).
Fritz Heimann, Zur Biologie des bestrahlten Ovariums x
Aus der Hautabteilung am Marienhospital in Düsseldorf.
Dr. E. Hesse, Die Rolle des Lichtes in der Luestherapie
Aus der Strahlentherapeutischen Abteilung des Altonaer Städtischen ETE PATA
Dr. Henri Hirsch, Meine Erfahrungen mit dem Loosefilter ;
Aus der Kuranstalt Glotterbad, Oberglottertal (Bad. Schwarzwald).
Dr. Karl Hoffner, nn ärztliche EI über Luft- und
Sonnenbäder . .
Aus der chirurgischen Universitätsklinik ek a. m.

Dr. Hans Holfelder, Die nn Dperstan ungeternnik an der Schmieden-
schen Klinik. (Mit 12 Abb) ..

Friedrich Janus, IE, Ein Gedenkblatt für Dr. med. et t phil
Th. Christen ;

Aus der chirurgischen Universitätsklinik Tübingen Voritanā: Prof. 1 Dr. Perthes)

Priv.-Doz. Dr. Otto Jün gling, Zur dorni des Sarkoms mit Rönt-

genstrahlen
Dr. Kurt Klare, Scheidegg, Heltotherapie im Tiefland

Aus der medizin. Universitätsklinik Königsberg i. Pr. (Geh.Rat Prof. Dr. M atthes).

Prof. Dr. Felix Klewitz, Über ee bei inneren Krank-
heiten

FritzKohl, aa Neue anede für Könstitattönelie Strah-
lentherapie mit sonnenähnlichem Licht. (Mit 4 Abb.). .

Dr. Josef Kopp, Wien, Zur Radiumtherapie des Lupus algar

Aus der chirurgischen Univ.-Klinik Rostock (Direktor: Geheimrat Prof.
Dr. W. Müller).
Priv.-Doz. Dr. Lehmann, Bestrahlungsgerät zur EINEN Bestrah-
lung mit zwei Röhren. (Mit 4 Abb.) A i

Aus der Universitäts-Frauenklinik Tübingen (Direktor : Prof. dag: Mayer)
A. Mayer, Über Behandlung der Mammahpypertrophie mit Röntgenstrahlen

Aus dem Institut für Strahlenbehandlung und Hautleiden
von Dr. Fritz M. Meyer, Berlin.

Dr. Fritz M. eye. Die ce der Haut- und Haarkrank-
heiten . .

Aus der Universitäts: Fr auenklinik in Hamburg (Prof. 1 Dr. ee
Eppendorfer Krankenhaus.
Priv.-Doz. Dr. Nürnberger, Über das Verhalten des Blutzuckers nach
Röntgenbestrahlungen. (Mit 11 Abb.) .

Aus der medizinischen Klinik und Nervenklinik der Universität 4 Tübingen
(Vorstand: Prof. Dr. Otf. Müller).
Dr. W. Parrisius, Warnung vor T bei P oRRERINAE von
Fällen von myeloischer Leukämie . . . ee

Aus der Universitäts- Augenklinik München (Direktor: Geh -Rat Prof. Dr.
C. von Heß). .
Dr. A. Passow, Beitrag zur Bewertung und praktischen WON SODE der
Lichtbehandlung bei tuberkulösen Augenerkrankungen ;

Dr. N. Popowski, Odessa, Radiumbehandlung der Leukämie .

Aus der Universitätsklinik für orthopädische Chirurgie Frankfurt a. M.
(Direktor: Prof. Dr. K. Ludloff).
Dr. Gustav Riedel, Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehand-
lung bei Knochenerkrankungen, insbesondere bei chirurgischer Tuber-

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kulose, unter mn des Blutbildes und seiner antenne
(Mit 8 Abb.) .. .

Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Frankfurt a. M.
(Direktor: Prof. Dr. Schmieden).
Dr. W. Rieder, Vermeidung der Allgemeinerscheinungen nach Röntgen-
tiefenbestrahlung. (Der Röntgenkater.) (Mit 1 Abb) . . . ...
Aus dem Institut für Strahlentherapie von Dr. Röver, Bremen.
Dr. Fritz Röver, Die en und Be Be der
Diathermie i

Hofrat Dr. med. Sch Ei Bad Nauheim, Dieravicleitbsstrahluneen a
neue Grundlage der Therapie von Herz- und Gefäßkrankheiten

San.-Rat Dr. Karl Schindler, Hanau, Der Wert der P RE
in der Luestherapie . . . . °
Aus der Universitäts-Frauenklinik Bone (Direktor: Geh. Bat v. Frangu)
Dr. Hans R. Schmidt, Die rose der an OLE IE: an der
Bonner Frauenklinik .
Aus dem Samariterhaus Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. Werner).

Dr. Ernst Albert Schmidt, Experimentelle und histologische Unter-
suchungen über den Einfluß der ie auf die vitale Färb-
‚barkeit der Gewebe. (Mit 3 Abb.) a:

Beinrich Schmieden, Reg.-Baumeister a. D., Berlin, Wie baut man
billig Waldhallen für a der Knochen- und Gelenktuberkulose
durch Sonnenlicht . . .

Dr. Schulte, Eine Modifikation des Hohlfelderschen Felderwählers zur Be-
stimmung der Tiefendosis in der Praxis :

Aus der Frauenklinik der Universität Leipzig
(Direktor: Geh. Rat Prof. Dr. Zweifel).
Prof. Dr. Bernhard Schweitzer, Über Dauererfolge nach PoP EE
des Uteruskollumkarzinoms mit radioaktiver Substanz . ;
Aus der Universitäts-Frauenklinik Gießen (Prof. v. Jaschke).
Priv.-Doz. Dr. P. W. Siegel, Gießen, Die Lebensdauer der an Uterus-
krebs erkrankten Frau. (Mit 4 Abb.) pos s ;
Aus der Universitäts- Frauenklinik Gießen (Prof. v. Jaschke).
Priv.-Doz. Dr. P. W. Siegel, Gießen, Zur Technik der a E
bei gutartigen und bösartigen Blutungen. (Mit 8 Abb) . .

Krankenhaus-Oberarzt Dr. Ernst Stark, Weiden (Oberpfalz), Röntgen-
therapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause

Dr. Ernst Stark, Weiden RE an, Weitere EBnIgSnDTeteDen nee Er-
fahrungen

Aus dem Institut für Biranfentherägie der städtischen a in Errei
(Prof. Dr. Bering).
Dr.JuliusSteinkam m, Essen, Die Strahlenbehandlung der Aktinomykose

Dr. Thedering, Oldenburg, Neuere radiologische Erfahrungen

Aus der Universitäts-Frauenklinik Tübingen (Direktor: Prof. Dr. A. Mayer).

Priv.-Doz. Dr. E. Vogt, Erfahrungen mit der postoperativen Röntgen-
bestrahlung der weiblichen nn an der Dauer-
heilungen . ;

Aus der Heilstätte für ae anke in , Wien (Vorstand: Timani Dozent
Dr. Richard Volk).
D. Richard Volk, Bemerkung zu der in Band 12, Heft 2 erschienenen
en „Zur Radiumtherapie des up wen von Dr. Josef Kopp,
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Aus der Klinik von Prof. L. Fraenkel in Breslau.
Kurt Wachsner, Kann die einzeitige Röntgenkastration zur en
Bestimmung des Ovulationstermines dienen ? we
Aus der medizinischen Klinik (Prof. Dr. Treupel) und der Röntgenabteilung
(Priv.-Doz. Dr. Groedel) am Hospital zum heiligen Geist in Frankfurt a. M.
Dr-Franz Wachter, Frankfurt a. M., Der Einfluß der TODTECNENAR GN
auf die Magensekretion Ye
Aus der Universitätsfrauenklinik Frankfurt a. M.
Prof. Dr. Walthard, Frankfurt a. M., Über R der
Krebse aus Embryonalanlagen er
Aus der Universitätsfrauenklinik Frankfurt a. M. (Direktor: Prof. Dr. Walthard).
Dr. Selma Wertheimer, Die SENDE bestrahlter und nicht be-
strahlter Kollumkarzinome

Dr. Josef Wetterer, Mannheim, Die Röntgenbehandlung einiger Kompli-
kationen der Gonorrhoe s

Aus der Chirurgischen Universitätsklinik zu Jena (Direktor: Prof. Dr. Guleke).

Dr. Ernst Wetzel, TO mit und ohne SAARDE der
Haut. (Mit 4 'Abb.) . .

Aus der Röntgenabteilung der zweiten gun Universitätsklinik München
(Vorstand: Prof. Dr. F. Weber).

Dr. Friedrich Winter, Ergebnisse der a der yone
und menorrhagischen Metropathien . ;

Aus dem Georg-Crocker-Forschungs-Institut der Columbia- Universität.

Francis Carter Wood, M. D. und Frederick Prime jr, M. D,
New York, Die Wirkung d des Radiums auf ee Tiertumoren.
(Mit 3 Abb.) .

Aus der Universitäts-Frauenklinik der Charitt in Berlin
(Direktor: Geh. Med.- Rat Prof. Dr. K. Franz).

Rudolf Zumpe, Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische
Bewertung in der Strahlentherapie des Karzinoms. (Mit 5 Abb.) .

Aus der Universitäts-Frauenklinik in München (Dir. : Geh. Rat Prof. Dr. Döderlein).

Priv.-Doz. Dr. Erwin Zweifel, Die en De le der en: und
Metropathien des Uterus

Einzelreferate.

Strahlenbiologie und Strahlenpathologie. Zusammenfassende Arbeiten
Strahlentherapie in der inneren Medizin und Kinderheilkunde ;
Strahlentherapie in der Chirurgie Eee t
Strahlentherapie in der Gynäkologie .

Strahlentherapie in der Ohrenheilkunde .

Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen .
Verhandlungsberichte . ;

Sach- und Namenregister zu Band XII }

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Aus der Universitäts-Frauenklinik zu Berlin (Direktor: Geh. Rat Prof.
Dr. E. Bumm).

Pathologisch -anatomische Ergebnisse der Strahlen-
behandlung.

Von
Dr. P. Haendly, Bonn. ehemaliger Assistent der Klinik.

FE: sind ungefähr acht bis neun Jahre her, daß über die ersten erfolg-,
reich mit Röntgenstrahlen behandelten Karzinome in der Gynä-
kologie berichtet worden ist. Unsere ersten Fälle, über die ich in der
(rynäkologischen Gesellschaft zu Berlin Mitteilung gemacht habe, liegen
acht Jahre zurück. Der eine noch lebende Fall wurde im Anschluß an
eine kurze Bestrahlung, die den inoperablen Fall ‚operabel‘‘ machte,
total exstirpiert und erfreut sich der Rezidivfreiheit. Seit dieser Zeit
sind zahlreiche Veröffentlichungen über die neue Behandlungsart des
Krebses in der Fachliteratur erschienen. Im Gegensatz zu der Chirurgie,
die sich nach noch weiter zurückliegenden, ungünstigen Dauererfolgen
im allgemeinen skeptisch verhält, sind die Ergebnisse in der Gynä-
kologie so gut beurteilt worden, daß sogar schon im Vergleich mit der
Salvarsanbehandlung das Wort von der Sterilisatio magna gegenüber
der Karzinomzelle gefallen ist. In der Hauptsache handelt es sich in
den Veröffentliehungen um klinische Erfahrungen, die unter der Mit-
arbeit und mikroskopischen Kontrolle des Pathologen erfolgt sind.
Ex hegt aber bisher noch keine Zusammenfassung des gesamten, zur
Untersuchung gekommenen Materials von pathologisch-anatomischer
Seite vor. Für eine histologische Bearbeitung kommen nur Sektions-
fälle oder im Anschluß an eine Strahlenbehandlung operativ gewonnene
Präparate in Betracht. Denn so wichtig für die Kontrolle des Behand-
lungsverlaufes die Stückchendiagnose ist, so kann sie aus naheliegen-
den Gründen nur ein beschränktes, mit Vorsicht aufzunehmendes Urteil
über die Strahlenwirkung geben. Es kann natürlich keinem Zweifel
unterliegen, daß über den Wert oder Unwert einer Methode das letzte
Wort stets die klinische Beobachtung fällen wird. Wenn diese uns den
Beweis bringt, daß von 100 zur Beobachtung und Behandlung kommen-

Strahlentherapie, Bd. XII. 1

2 Haendly,

den Karzinomen so und so viele unter Schwinden aller klinischen Er-
scheinungen am Leben und gesund bleiben, dann ist der Beweis für
die Wirksamkeit der angewandten Heilmethode gegeben. Über die
Art und Weise der Wirkung aber bekommen wir durch die klinische
Beobachtung allein noch kein Bild. Dies kann uns erst durch die patho-
logisch-anatomische Untersuchung gegeben werden. Noch wichtiger
fast als die erfolgreich behandelten Fälle ist für die Erkenntnis der
Wirkung die histologische Durchmusterung der Präparate erfolglos be-
strahlter Karzinome, sei es von Fällen, bei denen die Behandlung über-
haupt versagte und das Karzinom unaufhaltsam weiterwuchs, sei es
von solchen, bei denen es zu irgendwelchen schwer schädigenden oder
gar tödlichen Wirkungen gekommen ist. Denn gerade aus diesen werden
wir Fehler und Lücken unserer Behandlung erkennen und vermeiden
lernen. Wir haben also in jedem Fall ein hohes Interesse an der patho-
logisch-anatomischen Untersuchung aller, auch der erfolglos behandel-
ten Fälle. In ihr liegt nicht und soll auch nicht liegen eine Kritik der
klinischen Erfahrungen und Befunde, sondern sie soll uns die wissen-
schaftliche Grundlage für die rein empirisch gewonnenen Erfahrungen
geben und soll weiterhin möglichst eine Klarheit schaffen, warum in
einer Reihe von Fällen ein Erfolg nicht erreicht werden konnte und
warum es in anderen zu unerwünschter Nebenschädigung kam. Sie
soll uns vor skeptischer Auffassung der Strahlenbehandlung bewahren
und soll uns die Möglichkeit geben, die klinische Behandlungsart so weit.
wie möglich zu vervollkommnen.

Das Material, das an unsere Klinik im Laufe der Jahre zu genauer
pathologisch-anatomischer Durcharbeitung gelangt ist, ist genügend um-
fangreich, um die Veröffentlichung der Untersuchungsergebnisse zu
rechtfertigen. Wenn auch In einzelnen Punkten noch kein abschließen-
des Urteil gewonnen ist, so ist doch die Beantwortung einer ganzen Reihe
von Fragen und die Klärung mancher strittigen Punkte jetzt möglich.
Die im folgenden dargelegten Untersuchungen erstrecken sich:

1. auf die Veränderungen der normalen Gewebe und der Karzinom-
zellen durch die Strahlen; |

2. auf die infolgedessen in ganzen Organen zutage tretenden Ver-
änderungen:

3. auf die daraus auf die Strahlenwirkung im allgemeinen und

4. die „elektive Wirkung‘ im besonderen zu ziehenden Schlüss»;

5. auf die Erklärungsmöglichkeit der .Heilbarkeit des Karzinoms
durch die Strahlen;

6. auf die Tiefenwirkung der Strahlen.

nn #77 mann

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. $

I. Veränderungen normaler Gewebe und der Karzinomzellen durch
die Strahlen.

ł. Die ERA der Strahlen auf die Ovarien, vor allem
den Follikelapparat.

(Vgl. vor allem SS. 415, 461, 582, 38, 48, 110, 116, 117, 127, TT. 15883,
1502, T. 2349 usw.)

Als von Albers-Schönberg die therapeutische Verwendung der
Röntgenstrahlen in die Gynäkologie bei der Behandlung der Myome:
und Metrorrbagien eingeführt und demit die sterilisierende Wirkung
der Strahlen an einer größeren Reihe von Fällen bewiesen wurde, wandte
sich das Interesse den Veränderungen zu, die infolge der Bestrahlung
an den Ovarien vor sich gingen. Genauere histologische Untersuchun-
gen verdanken wir vor allem Halberstädter, Reifferscheid,
Schiffmann, Levant, Regaud, Lacassagne, Hüssy und Wallart,
Rost und Krüger, Edelberg, Verf. u.a. Neben den menschlichen
Ovarien wurden im Experiment Kaninchen- und Meerschweinchen-
eierstöcke verwandt und in verschiedenen Zeiten nach der Bestrah-
lung untersucht.

Aus diesen Untersuchungen geht hervor, daß es unter dem
Einfluß der strahlenden Energie im Ovarium zu einem mehr oder we-
niger ausgedehnten Untergang aller epithelialen Anteile der Follikel
konımt, und daß die Granulosa- und Eizellen unter Quellung und Kern-
zerfall zugrunde gehen. Es resultiert zum Teil eine zystische Umwand-
lung der Follikel, deren Wandungen von einer hyalinen (aus der Mem-
brana pellucida [?] entstandenen) Membran und den zum Teil verän-
derten Theca interna- und externa-Zellen gebildet werden. Am emp-
findlichsten sollen die reifenden und reifen, demnächst erst die Prim-
ordialfollikel sein. Über die Veränderung an der interstitiellen Drüse
sind die Ansichten geteilt. Es scheinen aber die Strahlen nicht völlig
ohne Einfluß zu sein. Ganz unverändert ist das Keimepithel. Über
die Wirkung auf das Corpus luteum ist nichts Sicheres bekannt. Das
bindegewebige Stroma reagiert mit denselben Veränderungen wie an
anderen bestrahlten Stellen.

Unsere eigenen Untersuchungen an menschlichen Ovarien stimmen
im großen und ganzen mit den Befunden der genannten Autoren überein.

Das Oberflächenepithel ist an Stellen, wo es unter Adhäsionen, in Einziehungen
der Oberfläche und in kleinen, von ihm ausgehenden Zystchen vor mechanischen In-
sulten geschützt liegt, erhalten und zeigt keine Veränderungen. Worauf diese Re-
sistenz des Oberflächenepithels gegenüber den Strahlen beruht, ist schwer zu sagen.
Vielleicht ist sie nur eine scheinbare und wird dadurch vorgetäuscht, daß untergehende
und untergegangene Teile infolge der dieser Zellart wohl innewohnenden starken Re- -

1*

4 | ` Haendly,

‚generationsfähigkeit schnell ersetzt werden. Auf die Wichtigkeit der Regenerations-
fähigkeit und Wachstumstendenz der verschiedenen Zellarten für die Auffassung der
Strahlenwirkung wird weiter unten noch ausführlich eingegangen werden. Hier soll
auf ihre Bedeutung nur kurz hingewiesen werden. In der Albuginea und in der Rinden-
schicht finden sich die gleichen Schädigungen, die wir am Bindegewebe als Folge der
Bestrahlung ganz allgemein zu sehen gewohnt sind: Zunahme der Fibrillen, hyaline
Degeneration, Untergang der Bindegewebszellen und -kerne, die genauer in dem
das Bindegewebe betreffenden Abschnitt behandelt werden sollen. Infolge dieser Ver-
änderungen kommt es zu einem mehr oder minder derben, hyalinen Gewebe, das als
veränderte Albuginea das Ovarium umschließt.

Die Rindenschicht ist im allgemeinen in ihrer Breite vermindert. Von reifen oder
reifenden Follikeln findet sich nichts mehr. Die in den einzelnen Fällen verabreichte
Strahlendosis war so groß, die Behandlungszeit so lange, daß diese völlig verschwunden
waren, als die Fälle zur mikroskopischen Untersuchung kamen. Dagegen waren in
einzelnen Fällen (TT. 461, 1533, 2349) noch Primordialfollikel oder Reste von solchen
vorhanden. Bei allen noch vorhandenen Primordialfollikeln fanden sich aber Verände-
rungen, die in einer Schrumpfung und Atrophie des Follikelepithels bestehen. Es
restiert schließlich eine endothelartige Lage von Zellen, die bei weitergehenden Ver-
änderungen an der Eizelle abgestoßen wird und als eine zusammenhängende Lage von
Zellen, mehr oder weniger gefaltet, in dem Follikelhohlraum liegt. Schließlich gehen
diese Zellen vollständig zugrunde und vom Rande her findet ein Einwuchern neuge-
bildeten Gewebes statt, durch das entstandene Defekte ausgefüllt werden. Während
an dem Follikelepithel diese Veränderungen vor sich gehen, vollziehen sich an der
Eizelle regressive Vorgänge, die zum Teil mit den Veränderungen am Follikelepithel
gleichzeitig laufen, zum Teil ihnen aber auch wohl vorausgehen. Es kommt an der
Eizelle zu einer Schrumpfung des Zelleibs und einer körnig aussehenden Trübung des
‚Protoplasmas. Die Zelle zeigt bei diesen Schrumpfungsvorgängen Formveränderungen
und verliert ihre runde Gestalt. Der Rand weist Unregelmäßigkeiten auf und erscheint
wie angefressen. Im Kern sieht man Vakuolen auftreten. Schließlich resultiert eine
amorphe, blaßgefärbte Masse, die einem Primordialfollikel kaum mehr oder wenig
ähnlich sieht. Nur aus den Übergangsbildern ist die Entstehung aus Primordialfollikeln
zu erkennen. Vereinzelt finden sich kleiner Follikelzysten. An dem ihre Innenwand
auskleidenden Epithel sind keine wesentlichen Veränderungen in den untersuchten
Fällen zu beobachten gewesen.

Über den Einfluß der Strahlen auf das Corpus luteum und auf die Luteinzellen
haben keine Untersuchungen angestellt werden können, da in keinem Falle ein frisches
Corpus luteum gefunden worden ist.

Die vorhandenen Corpora albicantia bieten, wie ja mangels jedes reaktionsfähigen
Zellmaterials nicht anders erwartet werden kann, keine Besonderheiten.

An den Gefäßen in der Markschicht, dem Bindegewebe und der Muskulatur finden
sich mehr oder weniger weitgehende Veränderungen, die den gewöhnlichen bei Bestrah-
lung an diesen Gebilden vorkommenden Schädigungen entsprechen.

Einer besonderen Erwähnung bedarf noch die ‚‚interstitielle Drüse‘“.
Specht und Halberstädter fanden eine fast zu gleicher Zeit mit den
Veränderungen an den Follikeln und dem Corpus luteum einsetzende
Schädigung der ‚‚interstitiellen‘ Eierstocksdrüse. Auch Bergonni6 und
Tribondeau,Bonniund Aucel, Levant, Regaud und Lacassagne,
' Rost und Krüger konnten feststellen, daß zunächst zwar die Follikel,

Pathologisch-anstomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 5

dann aber die interstitielle Drüse angegriffen wurde, wenn auch nur,
partienweise. Im Gegensatz dazu stehen scheinbar die Befunde von
Hüssy und Wallart, nach denen die interstitielle Drüse nicht nur gut
erhalten bleibe, sondern sogar hypertrophiere. Erst durch Biedl und
Aschner ist in diese widersprechenden Befunde Klarheit gekommen.
Ersterer fand, daß nach kurzdauernder Bestrahlung von Kaninchen-
ovarien und Exstirpation nach 14—18 Tagen der Follikelapparat
vollkommen degeneriert, die interstitielle Drüse aber relativ wenig ver-
ändert war. Ja, sie verbreitete sich anscheinend sogar auf weitere
Strecken als im nicht bestrahlten Eierstock und wies ein normales Aus-
sehen der Zellen auf. Nach stärkerer Bestrahlung aber und längerem
Zuwarten bis zur Entnahme der Ovarien war, abgesehen von der Zer-
störung der Follikel, die interstitielle Drüse so stark regressiv verändert,
daß sich nur kleine Zellengruppen davon noch fanden. Diese Beobach-
tungen wurden weiterhin durch Aschner bestätigt. Es läßt sich im
Anfang allerdings in gewissem Sinne von einer Vermehrung der inter-
stitiellen Drüse sprechen. Bei stärkeren Bestrahlungen treten aber an
den fettkörnchenhaltigen Zellen Veränderungen auf, die sich mit der
trüben Schwellung parachymatöser Organe und dem degenerativen Zer-
fall des Zwischengewebes vergleichen lassen. Man findet in diesem
Stadium noch auffallend viele fettkörnchenhaltige Zellen. Ihre Kon-
turen sind jedoch verwischt, die Lipoidkörnchen feinkörniger und nicht
mehr so stark lichtbrechend. Die Erklärung für dieses Verhalten liegt
in der Entstehung der interstitiellen Drüse aus den Thekaluteinzellen,
die gerade durch die Untersuchungen Aschners jetzt festgelegt ist.
Im Beginn der Bestrahlung kommt es eben zu einem weitgehenden
Untergang gerade der reifen und reifenden Follikel, infolgedessen zu-
nächst zu einer stärkeren Thekaluteinzellenbildung und damit zu einer
Vermehrung der interstitiellen Drüse, wenn man überhaupt berechtigt
ist, von einer solchen zu sprechen. — Da nach völliger Vernichtung aller
reifenden Follikel der Nachschub an Thekaluteinzellen fehlt, muß
schließlich die interstitielle Drüse vollständig oder fast vollständig ver-
schwinden. Eine Zerstörung des generativen Anteils allein, so daß
die Zwischenzellen übrig bleiben, kann also, wie auch die Untersuchun-
gen von Simmonds am Hoden zeigen, nicht erreicht werden. Mit
der Vernichtung der Follikel endet für die interstitielle Drüse die Mög-
lichkeit der Neubildung. Sie muß wie im normalen Klimakterium ver-
schwinden. |

Damit entfallen alle Hypothesen und Erklärungsversuche, die man
für das angebliche Fehlen der Ausfallserscheinungen bei der durch die
Bestrahlung herbeigeführten Menopause aufgestellt hat. Bekanntlich

6 Haendliy,

nahm man an, daß nur der Follikelapparat zugrunde gehe, die inter-
stitielle Drüse aber weiterbestehe und durch ihre innere Sekretion
das Eintreten der Ausfallserscheinungen ganz verhindere oder jedenfalls
mindere. Wir müssen nach den vorliegenden Untersuchungen nunmehr
annehmen, daß in den wenigen Fällen, in denen die Ausfallserscheinun-
gen fehlen oder auffallend gering sind, einzelne wenige Primordialfollikel
erhalten bleiben, deren innere Sekretion das Auftreten stärkerer klı-
makterischer Beschwerden verhindert. Damit im Einklang stehen auch
die klinischen Erfahrungen. Mit der zunehmenden Erhöhung der Strah-
lendosis und der Verminderung von Blutungsrezidiven bei Myomen und
Metropathien ist die Zahl der Frauen mit beschwerdefreier artefizieller
Klimax geringer geworden. Wir müssen also annehmen, daß im Beginn
der Strahlenbehandlung, infolge der damals noch zu geringen Dosis,
die in einem gewissen Prozentsatz der Fälle ein Rezidivieren der Blu-
tungen nicht verhindern konnte, funktionsfähiges Parenchym erhalten
blieb. Jetzt aber, wo es mit größeren Dosen gelingt, alle generativen
Anteile des Eierstockes zu vernichten und Rezidive sicher zu vermeiden,
bleiben auch die klimakterischen Beschwerden nicht aus. Wo sie doch
einmal fehlen oder sehr gering sind, haben wir es mit Ausnahmefällen
zu tun, wie wir sie auch sonst, bei der normalen Klimax, und nicht ein-
mal so ganz selten, finden.

Fassen wir das Ergebnis dieser Untersuchungen über die Befunde
am bestrahlten Ovarium zusammen: |

Unter der Bestrahlung kommt es zu einem Untergang des ge-
samten Follikelapparates, infolgedessen verschwinden auch nach anfäng-
licher, relativer Zunahme die Theca interna-Zellen. Das Keimepithel
bleibt erhalten, ob infolge seiner größeren Widerstandsfähigkeit gegen-
über den Strahlen oder eines Ersatzes der zugrunde gegangenen Zellen,
sei dahingestellt. Die Keimzellen und das Follikelepithel gehen unter
Aufquellen und Zerfall der Kerne und Trübung des Protoplasmas zu-
grunde und werden resorbiert; an dem Bindegewebe der Albuginea und
der Rindensubstanz, an den Gefäßen der Markschicht finden sich die
gewöhnlichen, diesen Geweben eigenen Strahlenveränderungen.

2. Karzınomzelle (vgl. SS. 39%, 412 usw.).

Die Veränderungen unter dem Einfluß der Bestrahlung sind des
öfteren eingehend beschrieben worden. Über die dabei zutage treten-
den Erscheinungen sind die Ansichten übereinstimmend. Wir selbst
haben über diese Vorgänge bereits früher verschiedentlich berichtet,
und auch die weiteren Untersuchungen haben keine wesentlich neuen
Befunde ergeben.

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 7

Bei der zusammenfassenden Erörterung dieser Veränderungen können wir uns
daher kurz fassen. Wenn wir ein vor der Bestrahlung gewonnenes Präparat einer
Probeexzision mit einem nach zwei- bis dreiwöchiger Behandlungszeit entnommenen
vergleichen, so fällt zunächst auf, daß die Krebsstränge schmäler geworden sind, daß
vice] kleinere, oft nur aus einigen wenigen Zellen zusammengesetzte Häufchen den
massigen, nur von spärlichem Zwischengewebe getrennten Karzinomalveolen gegenüber-
stehen. Während ferner die Karzinomzellen in dem Tumor ursprünglich eng zusammen-
lagen und bei dichtstehenden Kernen von dem Zelleib nur ein schmaler Saum zu er-
kennen war, die Kerne selbst ungefähr von gleicher Größe dem Beobachter ein mehr
einheitliches Bild darboten, sind die Zellen in den Präparaten nach der Bestrahlung
größer, plattenepithelartiger, die ganze Alveole durch das stärkere Hervortreten des
Protoplasmas im ganzen heller, lichter. Bei stärkerer Vergrößerung erscheinen die
Zellen gequollen;; die Kerne sind bläschenförmig und zeigen eine ungleiche Färbbarkeit.
Neben sehr dunkel tingierten, die eine feinere Struktur nicht erkennen lassen, finden
sich hypochromatische, die neben ein oder zwei dunkeltingierten Kernkörperchen ein
feines Netzwerk von Chromatinfäden aufweisen, während die übrige Kernsubstanz
hell, wie mit kleinen Vakuolen durchsetzt ist. Auch das Protoplasma zeigt Variationen
der Färbfähigkeit, ist bald heller, blaß tingiert und weist hier und da Vakuolen auf,
bald ist der Farbton infolge einer feinen Körnung dunkler. Die Zellgrenzen erscheinen
infolge der Quellung des Plasmas schärfer. Vielfach findet sich auch eine Neigung zur
Verhornung. Eine stärkere Perlbildung haben wir aber nur in den Fällen gefunden,
in welchen es sich ursprünglich um Karzinome handelte, die schon an und für sich
zur Verhornung neigten. Hier allerdings nimmt die Vorhornung unter der Behandlung
oft eine s&hr große Ausdehnung an, so daß, wie wir es z. B. bei einem primären Vulva-
karzinom beobachteten, das noch vorhandene Karzinomgewebe fast nur aus verhornten
Massen mit spärlichen, oft flachgedrückten Keınen besteht, die große geschichtete
Perlen oder auch breite homogene, kaum gefärbte, bei Weigert-Hämatoxylin-van-
Gieson-Färbung gelblichbraune Schollen bilden. In anderen Fällen wieder sind die
Grenzen verwischt. Das Protoplasma ist in ausgedehntem Maße zusammengeflossen
und nimmt synzytialen Charakter an. Hier sind dann die Kerne von ungleicher Größe,
Form und Färbbarkeit, regellos verteilt, oft einzeln oder an anderen Stellen in mehr
oder weniger großer Zahl dicht beieinander liegend, so daß Bilder entstehen, die an ein
Chorionepitheliom erinnern. Schon in diesem Stadium sind die Kernteilungsfiguren
verschwunden. Sogar in Karzinomen, die sich ursprünglich durch eine sehr reichliche
Karyokinese auszeichneten, so daB man in jedem Gesichtsfeld eine oder mehrere Mi-
tosen fand, können selbst bei genauer Durchsicht eines Präparates keine mehr gefunden
werden. Dagegen komnit es, ebenfalls ein Zeichen einer abnormen Zellvermehrung,
zu mehr oder minder zahlreichen Bildungen von mehrkernigen oder auch großen ein-
kernigen Riesenzellen. Auch eine starke Verfettung der Zellen haben wir beobachtet.
Bei längerdauernder Behandlung steigern sich die Veränderungen. Die Menge des
Karzinomgewebes ninmt immer mehrab. Zwischen breiterwerdenden Massen von Binde-
gewebe liegen nur noch schmale Züge und kleine Haufen von Karzinomzellen, oft nur
noch in Einzelexemplaren, an denen die Zeichen des Unterganges immer deutlicher
hervortreten. Diese wechseln in ihrem Angriffspunkt und betreffen bald stärker den
Kern, bald mehr das Protoplasma. Während sich schon in dem oben beschriebenen
Stadium ein Kernzerfall bemerkbar machte, so daß das Protoplasma mit kleinen und
kleinsten schwarzen Körnchen wie bestaubt erscheint, tritt die Pyknose jetzt noch
mehr in den Vordergrund. Man findet in den Zellen immer häufiger bald gröbere, bald
feinere unregelmäßig geformte Reste des zerfallenen Kernes. Schließlich verschwindet.

8 Haendly,

er vollständig — Karyolyse — und man hat nur noch eine kernlose Protoplasmamansse
vor sich, die schließlich auch zerfällt. In anderen Fällen wieder ist der Kern mehr oder
minder gut erhalten, während der Zelleib Vakuolen aufweist oder zersprengt ist und
wie angefressen erscheint. Schließlich findet man nur noch schlecht gefärbte, zuweilen
verkalkte, zerfallende Protoplasmaschollen mit einzelnen Kerntrümmern.

Die gleichen Veränderungen können in den operativ oder durch Sektion gewonnenen
Präparaten gefunden werden. Nicht immer aber ist der Befund hier ein so gleichmäßiger
an allen in den betreffenden Schnitten noch vorhandenen Karzinomherden wie in den
fast immer von der Oberfläche, den Strahlev zugänglichsten Partien entnommenen
Probeexisionen. Schon an letzteren können wir häufig neben stark geschädigten und
untergehenden Krebszellen noch Herde mit gut erhaltenen Zellen finden. Dieser Unter-
schied tritt an den auch tiefere Schichten umfassenden Schnitten aus Sektionspräpa-
raten schärfer in die Erscheinung. Wir sehen hier bei der Verwendung des Radiums
und Mesothoriums eine von der Oberfläche nach der Tiefe zu abnehmende Wirkung.
Auch die Ungleichmäßigkeit der Wirkung in einer Ebene zeigt sich an den größeren
Schnitten klarer. Wir finden häufiger neben Stellen, in denen die Veränderungen der
Zellen sehr weit vorgeschritten und oft zu einer vollkommenen Nekrose geführt haben,
noch gut erhaltene Karzinomherde.

Wenn wir die. Veränderungen, die die Karzinomzellen unter der
Bestrahlung durchlaufen, in ihrer Gesamtheit betrachten, so können
wir Schottlaender und Ricker darin zustimmen, daß diese Verän-
derungen etwas für die Strahlenwirkung Charakteristisches nicht be-
sitzen. Wir finden dieselben Vorgänge stellenweise auch an nfcht be-
strahlten Karzinomen. Sie kommen überall da vor. wo Karzinomzellen
aus irgendwelchen Gründen untergehen. Charakteristisch für die Strah-
lenwirkung ist nur der Umfang, den die Veränderungen haben.

3. Bindegewebe und Muskulatur
(vgl. vor allem SS. 20, 48, 196, 572, 583, 46, 52, 246, 257, 278. 520.
3, 44, 97, 98, 104, 110, 113, 115. 124, 128, 136 u. a. m.).

In verschiedener Hinsicht ist das Verhalten des Bindegewebes gegen-
über der Wirkung der strahlenden Energie von großem, ja ausschlag-
gebendem Werte. Es ist daher erklärlich, daß die Untersuchungen sich
schon lange damit beschäftigt haben, festzustellen, ob unter dem Einfluß
der Strahlen das Bindegewebe unverändert bleibt, untergeht oder zur
Neubildung angeregt wird. Von der Beantwortung dieser Frage hängen
schließlich, wie ich noch ausführen werde, die Aussichten für die Strah-
lentherapie des Karzinoms, vor allem bei einer gewissen Ausdehnung
dieser Neubildung ab.

Ursprünglich waren Döderlein, Krönig, Gauß, Lahm u. a.
der Ansicht, daß die Karzinomzellen vernichtet, das Bindegewebe zur
Neubildung angeregt werde. Exner meint sogar, daß an dem erstrebten
Erfolg, der Vernichtung des Karzinoms, das Bindegewebe einen hervor-

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 9

ragenden aktiven Anteil nehme, indem es durch eine rege Neubildung
die Karzinomzelle erdrücke. Die Einwirkung der Strahlen auf die Kar-
zınomzelle hielt er für zweifelhaft. Es ist dieses der extremste Stand-
punkt, der meines Wissens von keinem anderen Untersucher geteilt
worden ist. Die Frage aber, ob die hie und da auch von uns (T. 642,
SS. 46, 20, 415, 583 usw.) beobachtete Bindegewebsneubildung auf
die Strahlenwirkung ursächlich zurückzuführen sei, ist wiederholt Gegen-
stand der Erörterung gewesen. Heidenhain, Aschoff, Wätgen,
Lazarus, Barlow, Theilhaber, Ritter, Lewandowsky u. a. m.
haben auf das Auftreten von Fibroblasten und die Neubildung von Binde-
gewebe als die Folge der Strahlenwirkung hingewiesen und betont, daß
sie von einer Schädigung des Bindegewebes durch die Strahlen, wenig-
stens bei mittleren Dosen (Teilhaber), nichts gesehen haben. Aschoff
hebt allerdings hervor, daß diese Neubildung nur zum Teil als Folge
des Strahlenreizes aufzufassen sei, zum anderen einer toxischen Reizung
durch zugrunde gehende Karzinomzellen zur Last falle, und Theil-
haber gibt den zerstörenden Einfluß großer Dosen auf die Binde-
gewebszelle zu. |

Bis in die neueste Zeit hinein ist in dieser Frage keine Überein-
stimmung erzielt worden. Noch in seinem letzten Werke über die bio-
logischen Grundlagen der Strahlentherapie spricht v. Seuffert von
„der einwandfrei bewiesenen, merkwürdigen Neubildung von Binde-
gewebe unter den Einfluß der Strahlen“ und meint, „daß das Binde-
gewebe unter der Mesothoriumwirkung hypertrophiere, gelte jetzt wohl
als feststehend‘‘. Er gibt allerdings einschränkend zu, daß diese Neu-
bildung den Keim der Hinfälligkeit im Sinne einer hyalinen Degene-
ration in sich trage. v. Seuffert vertritt damit, ın freilich eingeschränk-
terer Form als früher, noch immer den Standpunkt, den die Münchener
Schule neben anderen Autoren in dieser Frage eingenommen hat.

Wir haben seinerzeit in unseren ersten Veröffentlichungen zu der
Strahlenwirkung darauf hingewiesen, daß bei bestrahlten Karzinomen
neben regressiven Veränderungen des Bindegewebes auch eine Neu-
bildung beobachtet werden kann, haben aber damals aus Mangel an
genügend zahlreichen Untersuchungen eine Stellungnahme zu der Frage
nach dem veranlassenden Moment vermieden. - Wir haben in der Folge
auch noch hier und da diese ersten Befunde bestätigt gefunden, sind aber
durch unsere schr zahlreichen, gerade auf diesen Punkt gerichteten Unter-
suchungen zu dem Schluß gekommen, daß diese Neubildung gegenüber
dem schädigenden und vernichtenden Einfluß der Strahlen auf das Binde-
gewebe weit zurücktritt, und daß sie dort, wo sie sich findet, nicht
als die Folge einer wachstumanregenden Wirkung der Strahlen zu denken

10 Haendly,

ist, sondern als ein Bestreben des Bindegewebes, entstandene Substanz-
verluste auszugleichen. Wir haben gefunden, daß sie etwas Sekundäres
ist, und stimmen in dieser Auffassung mit Jung, Oberndorf u.a. m.
überein. Ein vermehrtes Auftreten von Fibroblasten und ein Granu-
‚lationsgewebe ist nur dort zu beobachten, wo es sich darum handelt,
entstandene Gewebsdefekte auszugleichen. Dabei spielt es keine Rolle,
ob diese Defekte an der Oberfläche infolge von Nekrosen oder in tie-
feren Schichten infolge des Unterganges von Karzinomherden zustande
gekommen sind. Bei der Untersuehung dieser Frage muß ferner noch
berücksichtigt werden, daß die Entwicklung des Karzinoms an und
für sich mit einer Reaktion des Bindegewebes im Sinne einer Neubildung
einhergeht. Diese, die mit der Strahlenwirkung natürlich nichts zu
tun hat, mag in einem oder dem anderen Falle zu Täuschungen Ver-
anlassung gegeben haben. 9

Eigentlich hätte schon die unbestrittene und immer wieder, gerade
auch von den Verkündern der bindegewebsbildenden Strahlenwirkung
betonte Tatsache des Schwundes selbst großer Krebstumoren stutzig
machen sollen. Denn bei einer großen Anzahl von Krebsen ist die Vo-
lumenzunahme, die Tumorbildung, nicht so sehr auf das eigentliche
Karzinomgewebe als vielmehr, ich erinnere nur an die Szirrhen der
Mamma, auf eine Zunahme des Bindegewebes zurückzuführen. Beim
Schwinden dieser Knoten unter der Bestrahlung muß also das Binde-
gewebe mit zerstört werden. Vor allem hätte aber auch die Tatsache,
daß es zu unliebsamen Nebenschädigungen selbst in unmittelbarer Nähe
der Karzinome kam, zu einer eingehenderen Prüfung dieser Frage an-
regen sollen, als es vielfach der Fall war. Gegen die Auffassung einer
durch die Strahlen hervorgerufenen Neubildung des Bindegewebes spricht
ferner auch, daß z. B. von Wickham und Degrais die Verwendung
der Strahlen bei Keloiden, von Schüller bei Behandlung von Harn-
röhrenstrikturen empfohlen wurde, daB also gerade bei Zuständen, wo es
auf eine Vernichtung von Bindegewebe ankommt, mit geringeren Dosen
als ın der Karzinomtherapie günstige Erfahrungen gemacht worden sind.

Aus der Jenaer Frauenklinik ist ferner eine Dissertation erschienen,
die nachzuweisen versucht, daß das Schwinden von Myomen und Fi-
bromen im Anschluß an. die Bestrahlung nicht nur auf dem Umwege
über die Ovarien zu verstehen ist, sondern daß sie auf einem direkten
Einfluß der Strahlen auf die Myomzellen beruhe. Wenn wir auch den
Beweis durch diese Arbeit noch nicht als absolut bindend erachten, so
glauben wir nach unseren Untersuchungen (Robert Meyer) doch auch,
daß diese Auffassung richtig ist, und hoffen, demnächst den endgültigen
Beweis dafür zu erbringen.

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 1]

Die überwiegende und praktisch bei weitem wichtigste Reaktion
des Bindegewebes auf die Strahlen ist eine regressive und besteht in
einer Zunahme und hyalinen Degeneration der Fibrillen und einem Unter-
gang der Bindegewebszellen. Daß sich in bestrahlten Fällen Binde-
gewebsneubildungen finden, bestreiten wir nicht, fassen sie aber als
trotz der Bestrahlung vorkommende auf.

Im folgenden sollen noch einmal kurz die Vorgänge am Binde-
gewebe zusammengefaßt werden, wie wir sie bereits in früheren Ar-
beiten niedergelegt haben und wie sie weitere Untersuchungen an einem
größeren Material bestätigt und in einigen Punkten ergänzt haben.

Unter dem Einfluß der Bestrahlung kommt es zu einer Schädigung der Karzinom-
zellen, die, wie wir auseinandergesetzt haben, zu einer Störung der Zellvermehrung
(Fehlen der Mitosen, Riesenzellenbildung, Verhornung usw.) und in fortlaufender Reihe
zu einem völligen Zerfall und Untergang der Zellen führt. Die durch das Zugrundegehen
der Karzinomzellen entstandenen Defekte müssen ersetzt werden, das zerfallene Ge-
webe muß resorbiert werden. Hier setzt das Bindegewebe ein. In die zerfallenden Kar-
zinomherde hinein wandern Leukozyten, Phagozyten und am Rande der Alveolen be-
ginnt eine Proliferation des Bindegewebes, die sich zunächst in einer Vermehrurg der
großen Rundzellen äußert. Diese schieben sich zwischen die untergehenden Karzinom-
zellen und füllen, während Phagozyten die Zellreste fortschaffen, die entstandenen
Lücken aus. Sehr bald findet man zwischen den Rundzellen große spindelförmige
Zellen mit blasigen Kernen. Oft sieht man auch, ohne daß eine Rundzelleninfiltration
vorhanden ist, vom Rande her Keile zwischen die Zellen in die Krebsnester eindrirgen,
die aus großen, dicht aneinanderliegenden Spindelzellen bestehen. Während diese
Vorgänge sich an dem Rand der Krebshaufen abspielen, tritt in dem übrigen Binde-
gewebe eine fortschreitende Sklerosierung ein. Die Fibrillen nehmen zu, quellen immer
mehr auf, verschmelzen miteinander, degenerieren hyalin und bilden breite, homcgen
gefärbte Streifen oder unregelmäßige Mıssen, an denen die Entstehung aus Fibrillen
kaum mehr zu erkennen ist. Die Bindegewebskerne schwinden entsprechend dieser
Zunahme und Veränderung der Fibrillen. Im weiteren Verlauf findet man nur noch
regellos ineinandergeschobene hyaline Massen, die ungleichmäßig gefärbt sind und
in denen nur noch vereinzelte Bindegewebskerne liegen. Damit sind aber dje regressiven
Veränderungen nicht abgeschlossen. Auch das Hyalin geht schließlich zugrunde.
Unter einer immer mehr zunehmenden Unregelmäßigkeit der Färbbarkeit zerfällt das
Hyalin in kleinere und größere Stückchen, Kugeln usw., die schließlich ihre Färbbarkeit,
vollständig einbüßen, eine graugrüne homcgene oder auch feinfaserige Masse bilden
und endlich zu Detritus zerfallen (z. B. SS. 48, 196 usw.).

Diese Sklerose und spätere hyaline Degeneration mit dem fort-
schreitenden Zerfall des Hyalins beherrscht ın mehr oder weniger aus-
gesprochenem Maße das Bild, welches das Bindegewebe unter der Ein-
wirkung der Strahlen zeigt. Die geschilderte Bindegewebsneubildung
haben wir nur da angetroffen, das möge noch einmal betont werden,
wo Karzinomzellen zugrunde gegangen sind oder wo es an der Ober-
fläche zu Ulzerationen unter der Bestrahlung gekommen ist (Haut,
Vagina, Portio usw.). Sie nimmt keinen erheblichen Umfang an, son-

12 Haendly,

dern beschränkt sich höchstens auf den Ersatz der entstandenen De-
fekte. Sehr bald kommt es auch hier zu einer Sklerosierung und nar-
bigen Schrumpfung. : Wir haben nie eine Volumenzunahme der bestrahl-
ten Tumorpartien gesehen, wie es eine stärkere Bindegewebszunahme
zur Folge haben müßte, sondern im Gegenteil eine starke Volumen-
abnahme (z. B. Schrumpfung der Portio). In vielen Fällen fehlt aber
diese Neubildung eines zahlreichen Bindegewebes und die untergehen-
den Karzinomherde werden dann durch ein zartes, aus einem lockeren
Netzwerk zierlicher Fibrillen mit eingelagerten Rund- und Spindel-
zellen bestehendes Granulationsgewebe ersetzt. An wieder anderen Stel-
len finden wir noch eine andere Form des Ausgleiches entstandener
Defekte. Er wird dadurch herbeigeführt, daß die sklerosierenden und
hyalin degenerierenden Fibrillen schrumpfend sich eng um die schwin-
denden Karzinomzellen zusammenziehen und sofort eine feste, derbe
Narbe bilden. Diese Bilder mögen dann wohl zu der Annahme geführt
haben, daß das Bindegewebe durch Druck den Untergang des Karzinom-
gewebes verursache (Exner).

Es mag zugegeben werden, daß eis oder der andere kleinere Herd
inmitten einer hyalinen Schwiele untergeht — nicht wohl infolge des
Druckes als vielmehr infolge der mangelhaften Ernährung. aber einen
für die Lebensfähigkeit des Karzinoms ausschlaggebenden Einfluß hat
das Verhalten des Bindegewebes in größerem Umfange nicht. Wir
würden dann nach Operationen nicht so oft gerade Narbenrezidive er-
leben.

Im Gegensatz zum Bindegewrbe fehlen bei der glatten und quer-
gestreiften Muskulatur Neubildungen vollständig. Hier kommt es nur
zu Tegressiven Veränderungen, und zwar zunächst als eine Folge der
Bestrahlung selbst. Wir haben früher die Frage offen gelassen, ob der
Untergang der Muskulatur auf einen Druck der sklerosierenden Binde-
gewebsfibrillen zurückzuführen sei: unsere weiteren Untersuchungen
haben aber gezeigt. daß Züge glatter Muskulatur schon zu einer Zeit
zugrunde gehen, wo die Sklerosierung des Bindegewebes noch nicht
so weit vorgeschritten ist, daß sie einen Einfluß auf die Muskulatur
ausüben könnte. Es sind zwei Vorgänge, die auf die gleiche Ursache
zurückzuführen sind und im Beginn nebeneinander herlaufen. Es ist
aber die Möglichkeit nicht auszuschließen, daß im weiteren Verlauf in
Fällen, in denen die hyaline Degeneration des Bindegewebes sehr weit
vediehen ist, für einzelne kleinere Muskelbündel die Veränderungen an
dem Bindegewebe den Untergang ursächlich beeinflussen. Es finden
sich wenigstens des öfteren kleine, aus ein paar Muskelzellen zusammen-
gesetzte Muskelzüge mit deutlich ausgesprochenen resressiven Verän-

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 13

derungen inmitten stark hyalın degenerierter hyaliner Massen. Hier
mag ausnahmsweise die Sklerose des Bindegewebes wie-für einzelne
Karzinomherde auch für den Untergang von einzelnen Muskelzellen
eine ursächliche Rolle spielen. Eine große Bedeutung aber kommt
diesem Vorgang nicht zu.

Im allgemeinen ist der Vorgang folgender: Wie beim Bindegewebe kommt es bei
der glatten Muskulatur zu einer vermehrten Ausscheidung von Fibrillen, die hyalin
degenerieren. Zugleich tritt eine Atrophie der Muskelzellen ein. Sie werden schmal
und sind blaß gefärbt. Das Protoplasma ist trübe und die normaliter gut gezeichneten
Konturen schwinden. Die Kerne werden fadenförmig, verlieren zum Teil ihren gestreck-
ten oder leicht gewellten Verlauf, werden unregelmäßig abgeknickt und sehen oft wie
zerknittert aus. Zugleich nimmt die Zunahme und hyaline Degeneration der Fibrillen
ihren Fortgang. Die Muskelbündel und innerhalb von ihnen einzelne Zellgruppen
werden dadurch auseinander gedrängt. Die Zellgrenzen verschwinden immer mehr.
An den Enden sind die Zellen aufgefasert, ihre Färbbarkeit nimmt immer mehr ab.
Schließlich zerfällt die Zelle in eine amorphe, ungefärbte Masse. Zuweilen überdauern
die Kerne den Zerfall des Zelleibs um einige Zeit und man findet sie dann noch ver-
schieden, meist schlecht gefärbt, atrophisch oder aufgequollen, inmitten der zerfallenen
Protoplasmamassen. Die Zellreste werden resorbiert (Phagozytose\, und es bleiben nur
noch die hyalinen Massen übrig, die oft in breiten Bändern angeordnet daliegen. Zu-
weilen findet man auch hier einen Erastz durch Bindegewebsneubildung.

In anderen Fällen atrophieren ohne nennenswerte Ausscheidung von Fi-
brillen die Muskelzellen bei gut erhaltenen Kernen, so daß letztere dichter zusammen-
rücken. Im allgemeinen herrscht aber der erstgeschilderte Verlauf vor.

Die Veränderungen sind am stärksten in der Nähe der Strahlen-
quelle, bei den mit Radium oder Mesothorium behandelten Zervix-
karzinomen also in der Zervix, und breiten sich von hier aus auf das
Korpus in einer oft deutlich mit der Entfernung abnehmenden Stärke
aus. Es resultiert schließlich bei den länger behandelten Fällen, auch
bei jungen Frauen, ein senil geschrumpfter, kleiner, derber Uterus.
| Wie weit für diese Rückbildung der Ausfall der Ovarialfunktion
von Einfluß ist, ist mit absoluter Sicherheit nicht zu sagen. Wir möchten
Jedoch aus der Tatsache, daß die regressiven Veränderungen bei den
mit Mesothorium- oder Radiumeinlagen behandelten Fällen nahe der
Strahlenquelle am stärksten sind, annehmen, daß eine direkte Strahlen-
wirkung jedenfalls den Hauptanteil an den ursächlichen Momenten
trägt. Für diese Annahme spricht auch, daß sich bei den perkutan,
mit Röntgenstrahlen behandelten Fällen die Atrophie, ja der völlige
Schwund der Muskulatur im Uterus gleichmäßig über das ganze Organ
erstreckt.

Auch an den quergestreiften Muskeln finden wir zum Teil sehr
weitgehende regressive Veränderungen. »

Die Muskelzüge (S. 550) werden durch ein stärker hervortretendes, zum Teillockeres,
fibrillenreiches Bindegewebe, zum Teil durch breite Bindegewebszüge mit sklerotischen,

14 Haendly,

hyalin degenerierten Fibrillen auseinandergedrängt. Das Protoplasma quillt auf
und verliert seine feine Querstreifung, die nur hier und da noch zu sehen ist. Besonders
stark fallen diese Vorgänge da ins Auge, wo auch das Bindegewebe stärker geschädigt
und seine Umwandlung in hyaline Massen am weitesten vorgeschritten ist. Hier
gehen die Schädigungen bis zum völligen Untergang der Muskelzellen. Dabei zerfällt
das Protoplasma in kleine unregelmäßig geformte Stücke. Zum Teil geht die Atrophie
immer weiter, bis nur noch eine schmale Zone von Protoplasma um die Kerne herum
liegt. Dabei nimmt die Färbbarkeit ab und wird unregelmäßig. Die Kerne, die sich
noch relativ lange unverändert halten,. rücken infolge der Atrophie der Zellen immer
enger zusammen, so daß dadurch riesenzellenähnliche Gebilde entstehen. Endlich
zeigen sich auch an ihnen stärkere Veränderungen: sie quellen auf, weisen unregel-
mäßige Konturen auf und werden zu strukturlosen, dunkeltingierten Gebilden.
Schließlich zerfällt die Zelle, Protoplasma und Kern: völlige Nekrose.

Am längsten erhalten sich die elastischen Fasern. Noch in Partien,
die schon völlig nekrotisch sind, kann man schon bei der Färbung nach
Weigert-van Gieson ein graues Netz von Fasern finden, das unregel-
mäßig zum Teil dichter, zum Teil lockerer verteilt ist. Bei der Elastika-
färbung erkennt man dann die Natur dieser Fasern. Verschieden gut,
dunkler oder heller, blaugefärbt, findet man sie zumTeil einzeln liegend,
kürzer oder länger, geradlinig oder aufgerollt oder als ein dichtes Maschen-
werk von unregelmäßigen, zarteren oder dichteren, aufgequollenen Fasern,
ein zum Teil unentwirrbares Knäuel darstellend. Schließlich zerfallen auch
sie in unregelmäßige Stücke und gehen zugrunde.

4. Nerven und Ganglienzellen
(vgl. vor ullem SS. 3, 44, 46, 117, 246, 10, 550 usw.).

An den Nerven, speziell an den Gefäßnerven, kommt es, wie die
Rickerschen Untersuchungen zeigen, schon sehr frühzeitig zu funktio-
nellen Störungen, die wir histologisch freilich nicht erkennen, sondern
nur aus den Folgen schließen können. Wir werden darauf weiter unten
noch eingehen.

Die ersten unter dem Mikroskop erkennbaren histologischen Ver-
änderungen treten später auf, spät auch im Vergleich zu den Erschei-
nungen an anderen Geweben.

Zunächst fällt eine Zunahme der nach van Gieson rotgefärbten feinen Fibrillen
auf, die zwischen den Nervenfasern in den einzelnen Bündeln verlaufen. Durch sie
werden die Nervenfasern auseinandergedrängt und ihr Verband in den Nervenbündeln
gelockert. Die Kerne der Nerven werden unregelmäßig in ihrer Form und Umgrenzung.
Ihre Färbbarkeit wird ungleichmäßig und oft so blaß, daß sie sich kaum mehr von ihrer
Umgebung abheben. Zugleich machen sich an dem Protoplasma Erscheinungen re-
gressiven Charakters bemerkbar. Es quillt auf und zerfällt unter Vaküolenbildung
in unregelmäßig geformte Stücke.” Schließlich resultiert ein Flechtwerk von Faser-
resten, in dem ungleichmäßig verteilt schlecht gefärbte Protoplasmamassen liegen,
und das in ungleicher Anordnung von teils dicht zusammenliegenden, teils ausein-

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 5

andergedrängten Kernen und eingewanderte Rundzellen durchsetzt ist.. Nur aus dem
im großen und ganzen geschlängelten Verlaufe der dieses Maschenwerk bildenden
Fibrillen, in ihrer Lage zu anderen noch besser erhaltenen und erkennbaren Nerven-
plexus, sowie aus Übergangsbildern ist in diesem Stadium der Ursprung dieser Ge-
bilde aus einem Nervenbündel erkennbar.

Kurz sollen noch die Veränderungen an den Ganglienzellen erwähnt
werden. Unter dem Auftreten einer Trübung und Körnelung des Proto-
plasmas quellen sie auf. Die Kerne werden groß und blasig. Ihre Form
wird auf diese Weise so verändert, daß ihre Unterscheidung von Epithel-
zellen, z. B. in der Rektumwand von Karzinomzellen, oft unmöglich
wird. Zuletzt zerfallen sie und gehen zugrunde.

5. Gefäße
(vgl. vor allem SS. 48, 97, 113, 128, 543, 583, 550, 44, 46, 71, 115,
520 usw.).

Über die ersten Veränderungen an dem Gefäßsystem bestrahlter
Gewebe haben uns die Arbeiten von Ricker genaueren Aufschluß ge-
geben. Vor ihm hatte allerdings Thieß bereits darauf hingewiesen,
daß an den Hautgefäißen einen Tag nach der Bestrahlung eine stärkere
Füllung zu bemerken ist, die weiterhin zunimmt; aber erst die Serien-
untersuchungen von Ricker haben uns genauen Aufschluß und cine
Erklärung für ihr Zustandekommen und die Bedeutung dieser Erschei-
nung gebracht. Durch seine am Kaninchenohr angestellten Versuche
wurde nachgewiesen, daß das Mesotlorium am Gefäßnervensystem an-
greift und Änderungen der Blutströmung bewirkt. Entsprechend der
leichteren Erregbarkeit der Dilatatoren kommt es auf schwächere Reize
hin zu einer Hyperämie. Bei stärkeren Reizen beginnt dann die Er-
regung der Konstriktoren zu überwiegen und bedingt eine Anämie.
Wird die Reizung in dem Bereiche eines gemischten Gefäßnervensystems
fortgesetzt, so verlieren die Konstriktoren ihre Erregbarkeit schneller
als die Dilatatoren. Die Erregbarkeit der letzteren bleibt bestehen.
Infolgedessen verlangsamt sich die Blutströmung und steht schli« Blich
still. Diese Beeinflussung des Gefäßsystems dokumentiert sich durch
eine entsprechend wechselnde abnoıme Rötung oder Blässe der mehr
oder weniger stark bestrahlten Stellen des Kaninchenohrs. Im weite-
ren Verlauf kommt es dann zu einer Stase und Thrombose in den Ka-
pillaren mit ihrer Folge, dem roten und weißen Infarkt (Kaninchen-
niere). Auf die Folgen dieser Gefäßalteration für die Gewebe und die
allgemeinen Schlußfolgerungen, die daraus für die Strahlenwirkung zu
ziehen sind, werden wir an anderer Stelle eingehen.

Diese früheste, rein funktionelle Alteration der Gefäße bekommen
wir bei dem dem Menschen entnommenen Material nicht zu Gesicht.

16 Haendly,

Die ersten hier beobachteten Veränderungen decken sich mit dem in
'Serienuntersuchungen am Meerschweinchen erhobenen Befunde von
Thieß: der Stase und Thrombosierung der Kapillaren. Wir finden
an der Haut, dem Darm, der Vagina, dem Uterus und der Blase die
Kapillaren extrem dilatiert und strotzend mit roten Blutkörperchen
gefüllt (SS. 48, 97, 113, 124, 127, 543, 583 usw.). Zunächst sind die
roten Blutkörperchen noch scharf konturiert. Allmählich verlieren sie
aber ihre gute Färbbarkeit und Form, blassen ab, ıhre Grenzen ver-
schwimmen. Es resultiert ein mehr oder weniger stark mit weißen
Blutkörperchen vermischter Thrombus. Als ein Zeichen der schweren
Schädigung der Kapillarwand kommt es dann zu Hämorrhagien.
Diese Schädigung der Wand ist an den größeren Gefäßen, vor allem den
Arterien, besonders gut zu verfolgen. Sie ist entsprechend der Zusam-
mensetzung der Wandungen aus Bindegewebe, glatter Muskulatur analog
den an diesen (rewebsarten auch sonst zu verfolgenden Veränderungen.
bietet aber doch, vor allem in ihrem Endprodukt, einige Besonderheiten
(SS. 44, 46, 48, 115, 117, 550 usw.). Ihr Verlauf ist ın den einzelnen
Fällen, je nachdem sie das eine Mal die Intima, das andere Mal die Media
oder Adventitia stärker betreffen, ein verschiedener, aber das End-
resultat ist schließlich inımer dasselbe: ein hyaliner, zerfallender Mantel,
zum Teil mit Kalkablagerungen. der ein thrombosiertes oder oblite-
riertes Gefäßlumen umgibt.

Die Vorgänge an der Intima sind verschieden. Während es in dem einen Falle
zu einer Abstoßung des Endothels kommt, tritt in anderen Fällen eine Wucherung des
Endothels ein, die zu einer mehr oder weniger starken Verengerung des Gefäßlumens
führt. Hand in Hand mit diesen Vorgängen an der Innenwand der Gefäße gehen die
Veränderungen am Gefäßinhalt: dem Blut. Auch bei den mittleren und größeren Ge-
fäßen kommt es zu einer Stauung des Blutstroms, genau wie bei den Kapillaren mit
allen seinen oben beschriebenen Folgen für den Zerfall und Untergang der roten Blut-
körperchen. Aberauch ohne daßeine abnorme Füllung der Gefäßestattfindet, treten in-
folge der Schädigungen «des Endothels randständige oder das Lumen vollständige aus-

füllende Thromben auf. Diese werden im weiteren Verlauf organisiert, so daß es zu
Spangenbildungen und einem völligen Verschluß des Gefäßlumens kommt.

Gleichzeitig mit diesen Veränderungen an der Intima laufen solche der Media.
Hier zeigt sich eine immer stärker werdende Ausscheidung von Fibrillen, die hyalin
degenerieren. Die Muskelzellen gehen zugrunde, die Kerne schwinden. Es resultiert
schließlich ein starrer hyaliner Ring, in dem sich hier und da Kalk abgelagert hat.
Das Hyalin verliert im weiteren Verlauf auch seine Färbbarkeit und zerfällt. In den
nach van Gieson gefärbten Präparaten findet man dann eine graugrüngefärbte
kernlose Masse, die sich bei Elastikafärbung als ein dichtes Geflecht von aufgequollenen
und zerfallenden elastischen Fasern erweist.

Auch die Adventitia macht eine ihrer bindegewebigen Natur entsprechende Ver-
wandlung durch. Es kommt zu einer Zunahme und hyalinen Degeneration der Fi-
brillen, die ringförmig des Gefäß umgeben, zum Teilschon zu einer Zeit, wo die Verände-

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 17

rungen an der Intima und Media noch nicht bis zu dem als Endresultat geschilderten
Zustand vorgeschritten sind. Das Hyalin geht dann ebenfalls durch Zerfall zugrunde.
Am längsten halten sich von der Gefäßwand die elastischen Fasern, die selbst in Be-
zirken noch als ein rundes Knäuel nachgewiesen werden können, in denen die anderen
(iewebselemente ihre Färbbarkeit bereits mehr oder minder verloren haben. Erst
bei der völligen Nekrose des betreffenden Organabschnittes gehen auch sie zugrunde.

6. Veränderungen des Blutes ım allgemeinen.

Wir haben im letzten Abschnitt die Veränderungen des Blutes und
der Blutströmungen als Folge der Strahlenwirkung an den Gefäßen
dargelegt. Im folgenden handelt es sich. um die Erscheinungen am
Blutbild unter dem Einfluß der Strahlen im allgemeinen. Die Frage
des Einflusses der strahlenden Energie auf das Blut trat in den Vorder-
grund, als die Beobachtung gemacht worden war (Senn), daß bei der
Behandlung der Leukämien ein Sinken der Leukozytenzahlen erreicht
werden könne. Von Heinecke wurde dann experimentell die Blut-
veränderung unter dem Einfluß der Röntgenbestrahlung geprüft und
festgestellt. daß die weißen Blutkörperchen stark vermindert wurden.
Ganz besonders stark war die Schädigung der Lymphozyten, die voll-
ständig verschwinden können. Bei Kaninchen trat nach Ablauf einer
gewissen Latenzzeit auch ein Untergang der roten Blutkörperchen ein,
der von einer Verminderung des Hämoglobingehaltes um über 50%, be-
gleitet wurde. Diese ersten grundlegenden Befunde von Heinecke
wurden ın der Folge von allen Nachuntersuchern sowohl im Tierexperi-
ment als anch am Menschen im wesentlichen bestätigt (Linser und
Helber, Aubertin und Beaugard, Jadie. Arnold, (avazzeni
und Minelli. Gudzent, Kolde und Martens, Treber, Schweitzer.
Curschmann. Gaupp, Klieneberger und Zöppritz, Krause und
Ziegler, Franz. London. Bouchard, Curie und Balthazard).
Aus diesen Untersuchungen geht hervor, daß am empfindlichsten die
weißen Blutkörperchen. unter ihnen die Lymphozyten gegenüber der
strahlenden Energie zu sein scheinen. Die roten Blutkörperchen be-
antworten erst größere Strahlenmengen mit einem Zerfall, der zugleich
mit einer mehr oder minder erheblichen Verminderung des Hämoglobin-
gehaltes verbunden ist. Diese Veränderung der roten Blutkörperchen
ist die für uns zunächst wichtigste Schädigung des Blutes. Die Unter-
suchungen von Ja die an Röntienologen und anderen Personen, die lange
Zeit beruflich Röntsenstrahlen ausgesetzt waren, haben gezeigt, daß
die Schädigungen der weißen Blutkörperehen längere Zeit ertragen werden
können. Die Schädigungen der roten Blutkörperchen haben dagegen,
wie Krönig an Karzinomkranken beobachtet hat und wie wir bestä-
tigen können. eine eigene Form der Kachexie zur Folge. die mit der

Strahlentherapie, Bd. XII. 2

18 Haendly,

Karzinomkachexie nichts zu tun hat. Wir haben eine Reihe von Fällen
beobachtet, die das schwerste Bild der Anämie und Kachexie darboten.
Bei ihnen ließen sich aber vom Karzinom keine oder nur noch spärliche
Reste nachweisen, auf die die schwere Prostration und der Tod nicht
zurückgeführt werden konnten (vgl. 88.457, 520, 572, 117, 127, 239, 246,
257, 260). Gavazzeni und Minelli ferner haben das Sektionsproto-
koll eines Röntgenologen, der 15 Jahre lang ohne wesentliche Schutz-
mittel mit harten Strahlen gearbeitet hat, veröffentlicht. Es war hier
unter der Einwirkung der Strahlen zu einer hochgradigen Aplasie der
hämatopoetischen Organe gekommen, die eine Abgrenzung von der
aplastischen Form der perniziösen Anämie nicht gestattet. Durch diese
Untersuchungen sind erneut die Befunde von Heinecke bestätigt wor-
den, daß letzten Endes die Schädigung der blutbildenden Organe die
Ursache für die schweren Veränderungen des Blutbildes ist. Nur der
Weg, auf dem es zur Schädigung des hämatopoetischen Systems kommt,
ist noch nicht einwandfrei klargelegt. Es stehen hier die Ansichten
von Linser und Helber, Curschmann und Gaupp, welche die Ent-
stehung eines Toxins durch den Zerfall der Leukozyten und Schädigung
der Blutdrüsen durch dieses annehmen, der Ansicht von Klieneberger
und Zöppritz, Krause und Ziegler gegenüber, die ein solches
Toxin nicht nachweisen konnten.

Wir möchten annehmen, daB die Zerfallsprodukte der Blutkörper-
chen nicht ganz ohne Einfluß auf das Körperbefinden sind. Schon der
sogen. „Röntgenkater‘‘ nach sehr intensiven Bestrahlungen weist
darauf hin. Ferner legt die Beobachtung unserer schweren Röntgen-
kachexien diesen Gedanken nahe, da die Bestrahlung hier doch rein
lokal auf das Becken beschränkt war, eine sehr weitgehende direkte
Beeinflussung der blutbildenden Organe also kaum angenommen werden
kann. Immerhin bleibt aber die sehr beachtenswerte Möglichkeit offen,
daß bei fortgesetzten Bestrahlungen, und der dadurch bedingten Zer-
störung großer Mengen von Blutkörperchen die Blutdrüsen insuffizient
werden und den Ausfall nicht mehr ersetzen können (Arnold, Er-
schöpfung der Blutbildungsstätten). Diese Frage bedarf noch der Auf-
klärung. Sie verdient auch eine sehr eingehende Beachtung, da sie für
die Aussichten des Kampfes gegen das Karzinom von einer keineswegs
untergeordneter Bedeutung ist. Wenn es sich zeigt, daß bei den hohen
Dosen, die nach allgemeinem Urteil die Zerstörung nur einigermaßen
über das erste Anfangsstadium hinausgehender Krebse erfordert, irre-
parable Schädigungen des Blutes nicht zu vermeiden sind, so würde
damit das Gebiet für eine erfolgreiche Therapie stark eingeschränkt
werden. Für diese Befürchtung sprechen die Krönigschen Beobach-

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 19

tungen. Nürnberger aus der Döderleinschen Klinik hat bei Nach-
untersuchungen von 20 Fällen freilich ein normales Blutbild gefunden.
Es handelte sich aber nur um Fälle mit Störung des Bildes der weißen
Blutkörperchen, die in einer Zunahme. der polinukleären Leukozyten
bestand. An den roten Blutkörperchen fanden sich qualitativ keine
Veränderungen, quantitativ sogar eine Vermehrung, die er auf ein Si-
stieren der Blutungen zurückführt.

Bedarf diese Frage somit also noch einer endgültigen Klärung, so
zeigen uns die neuesten Versuche von Warnekros noch eine Möglich-
keit, in Fällen von schweren Anämien den Kranken Hilfe zu bringen.
Warnekros hat kürzlich in einem derartigen Falle, bei dem die Anämie
allerdings im wesentlichen wohl auf die sehr starken und langdauernden
Blutungen infolge des Karzinoms und auf dieses selbst zurückgeführt
werden muß, mit Erfolg von der Bluttransfusion Gebrauch gemacht.
Es besteht also immerhin die Hoffnung, auch bei den schweren Zu-
ständen der ‚„Röntgenkachexie‘“ Hilfe zu bringen!).

7. Milz und Lymphknoten.

Endlich sollen noch die Veränderungen an der Milz und den Lymph-
knoten erwähnt werden, weil ihr Verhalten unter einer allerdings zum
Teil nur indirekt wirkenden Bestrahlung für uns von besonderem
Interesse ist.

Über die Veränderungen der Milz unter direkter Bestrahlung liegen
sowohl beim Menschen nach Strahlenbehandlung wegen Leukämie einige
Untersuchungen als auch beim Tier experimentell erhobene Befunde
vor. Warthin hat eine Reihe von bestrahlten Leukämien genauer
untersuchen lassen, die nach mehr oder weniger langen, bis zu zwei
Jahre dauernden Bestrahlungen ad exitum gekommen waren. Er
teilt die Veränderungen ein: in sofort eintretende oder degenerative
und in reaktive. Nach einer einzelnen oder nach mehreren kurz auf-
einander folgenden Bestrahlungen finden sich in der Milz — ebenso in
den Lymphknoten undim Knochenmark — Herde von degenerierten Zellen,

!) In letzter Zeit ist aus unserer Klinik noch eine Arbeit hervorgegangen, die sich
mit dem Blutbild während der Bestrahlungen beschäftigt. Hildegard Bormann
kommt zu folgenden Ergebnissen:

1. der schädigende Einfluß der Strahlenbehandlung wird ausgeglichen, wenn die
Strahlenmenge ausreichend war, um das Karzinom zu zerstören;

2. der Ausgleich erhält sich dauernd, wenn neue Schädigungen ausbleiben;

3. ein fortschreitendes Karzinom trübt das Blutbild dauernd;

4. die Blutveränderungen entstehen sowohl unter dem Einfluß kachektischer
Zustände, z. B. einem Karzinom, als auch unter dem Einfluß großer Strahlenmengen
und bilden sich zurück mit dem Fortfall der Schädigung.

2%

20 Haendly,

und zwar zeigt die myelämische Milz größere Zelldegenerationen als die
Iymphatische Milz. Das geht so weit, daß die Milz schließlich ein fibröses
Organ darstellt, das nur noch einige zerstreute Iymphoide Zellen enthält.
Es resultiert daraus eine beträchtliche Verkleinerung der myelämischen
Milz. In seinen Fällen war sie stets größer als bei der Iymphatischen
Form. Die reaktiven Veränderungen zeigen eine Verminderung der de-
generativen und nekrotischen Zellen in den blutbildenden Organen und
eine Veränderung des Typus der die Masse dieser Gewebe formenden
Zellen. Es tritt vor allem bei der Lymphämie und der Hodgkinschen
Krankheit ein neues und atypisches lymphoides Gewebe auf, das cha-
rakterisiert ist durch große atypische Lymphozyten, ähnlich den reifen
Lymphozyten hyperplastischer Keimzentren. Dies ist vor allem in den
prävertebralen Lymphknoten der Fall. In der Milz ist die atypische
Regeneration von leukoplastischem Gewebe niemals so ausgesprochen.
In gewissen Fällen ist die Milz ganz fibrös, mit gar keinen oder wenigen
Zellen, die dann dem myelogenen Typus angchören. In zwei Fällen
beobachtete Warthin große Gebiete käsiger Nekrose, Infarkte, ver-
bunden mit Thrombosen ‘der Milzgefäße. Die Arterien der Milz zeigten
eine obliterierende Endarteriitis, die Mehrzahl der kleineren Gefäße war
thrombosiert. |

Mit diesen Befunden stimmen die beim Tier, wie Thieß uns durch
seine Untersuchungen an Mäusen gezeigt hat, im großen und ganzen
überein. | | |

Unsere Untersuchungen der Milz haben nur bei Fällen stattgefun-
den, die wegen Karzinoms bestrahlt worden sind, bei denen also nur eine
indirekte Beeinflussung der Milz stattgefunden haben kann. Die Unter-
suchungen waren in ihrer Deutung noch dadurch schwer, daß es sich
in vielen Fällen um Kranke handelte, die infolge von Abszessen, aus-
gedehnten Nekrosen u. a. m. unter allgemeinen septischen Erscheinun-
gen starben. Wir müssen uns also hier darauf beschränken, die erho-
benen Befunde mitzuteilen, wollen aber vorläufig keine Schlüsse aus
ihnen ziehen. Diese müssen fortgesetzten Untersuchungen vorbehalten
bleiben. Vielleicht sind die Veränderungen als Zeichen der vollstän-
. digen oder nahezu vollständigen Erschöpfung der blutbildenden Tätig-
keit aufzufassen.

Makroskopisch schwankte die Größe der Milz in weiten Grenzen. Neben ausge-
sprochen septischen, vergrößerten Organen mit vorquellender Pulpa wurden kleine
Formen mit gerunzelter Kapsel und fibrösem Durchschnitt beobachtet. Abgesehen
von einzelnen Fällen mit Metastasen des Primärtumors, fanden sich makroskopisch
keine Besonderheiten.

Mikroskop:sch war die fast regelmäßig gefundene Kleinheit der Milzknötchen
auffallend, in denen fast nie Keimzentren gefunden wurden. Das Bindegewebe sowie

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 21

auch die Wand der größeren Gefäße wiesen fast stets eine, zuweilen sehr weitgehende
Zunahme und hyaline Degeneration der Fibrillen auf.

Vielfach wurde ein ausgedehnter Zerfall der roten Blutkörperchen beobachtet,
auf den dann auch das in einzelnen Fällen in großer Menge vorhandene Pigment, das
diffus abgelagert war, hinwies.

An den Lymphknoten wurden, abgesehen von dem vielfach beobachteten Fehlen
der Keimzentren und einer hyalinen Degeneration der Bindegewebsfibrillen, keineVer-
änderungen gefunden. Das Fehlen der Keimzentren und die hyaline Degeneration
des Bindegewebes war besonders ausgesprochen in Fällen, in denen die Lymphknoten,
wie z. B. beim Vulvakarzinom, der Bestrahlung direkt ausgesetzt worden waren.

II. Organveränderungen unter der Strahlenwirkung.

Wir haben in den vorhergehenden Kapiteln die Veränderungen
behandelt, die wir unter der Strahlenwirkung an den einzelnen Zell-
gruppen — den Follikeln des Ovariums, den Karzinomzellen, dem Binde-
gewebe und der Muskulatur, den Nerven, Gefäßen und dem Blut —
beobachteten. |

Bevor wir nun daran gehen können, aus diesen Untersuchungen
die Schlüsse auf die Strahlenwirkung im allgemeinen und auf die ‚elek-
tive‘ Wirkung im besonderen zu ziehen, ist es noch notwendig, an un-
serem Material die Veränderungen zu studieren, die unter dem Einfluß
der Strahlen an den in Betracht kommenden Organen im ganzen eintreten.
Wir müssen darlegen, wie sich die Veränderungen an einzelnen Zellgruppen
dort darstellen, wo sie sich in ihren normalen Verbindungen unterein-
ander finden, und zu welchen Zuständen und Ergebnissen sie führen.

‚ Bei den Myombestrahlungen wurde klinisch die Beobachtung ge-
macht, daß in einer Reihe von Fällen die Tumoren sich verkleinerten
oder völlig verschwandın. Es erhob sich die Frage, ob das Schwinden der
Tumoren durch den Ausfall der Ovarialtätigkeit bedingt sei, oder ob es
sich um eine unmittelbare Strablenwirkung auf die Tumorzellen handle.

Wir wissen aus dem Verschwinden von Myomen im Klimakterium
und nach der von Hegar angegebenen Kastration, daß das Aufhören
der Ovarientätigkeit für den Wachstumsstillstand und den Rückgang
dieser Tumoren von Einfluß ist. Die Bedeutung der Ovarien für die
Entstehung und das Wachstum des Myoms ist neuerdings noch beson-
ders hell ins Licht gerückt worden durch die Forschungen auf dem Ge-
biete der inneren Sekretion. Zuerst hat Biedl vermutungsweise be-
tont, daß die Entstehung der Myome eine Folge veränderter Ovarial-
funktion sein könne, und neuerdings hat Seitz, dem sich Aschner,
Mayer, Schickele, Schneider auf Grund eigener Beobachtungen
und Untersuchungen anschließen, die Behauptung ausgesprochen, daß
‘ die zur Myombildung führende Proliferation der Muskelzellen genau so

22 Haendly,

vom Ovarium und einem abnormen Ovarialsekret abhänge und ver-
ursacht sei, wie die Entwicklung der Uterusmuskulatur überhaupt aufs
engste mit der Tätigkeit der Ovarien zusammenhänge. Es lag also
nichts näher, als anzunehmen, daß die Ausschaltung der Eierstocks-
funktion durch die Röntgenstrahlen das ursächliche Moment für die
Rückbildung der Myome darstelle, daß die Strahlen durch die Unter-
drückung der abnormen, das Wachstum der Myome auslösenden und
unterhaltenden Follikel- oder, allgemeiner gesagt, Ovarıalhormone wir-
ken. Es ist zweifellos, daB die zerstörende Wirkung auf die Ovarien
genau wie die Kastration von Bedeutung für die Rückbildung der Myome
ıst. Im Verlaufe genauerer klinischer Beobachtungen und histologischer
Untersuchungen ist aber doch eine Reihe von Tatsachen bekannt ge-
worden, die eine direkte Strahlenwirkung auf die Uterusmuskulatur als
sicherlicher anzunehmen zwingt. |

Experimentell ist diese Frage in einer allerdings meiner Ansicht
nach nicht einwandfreien Weise und mit einander widersprechenden
Ergebnissen von v. Schroeder und Kurihara geprüft worden.

Auf Grund unserer eigenen ausgedehnten histologischen Unter-
suchungen an bestrahlten Uteri glauben wir jetzt als feststehend an-
nehmen zu müssen, daß die Rückbildung der Myome zum großen Teil
auf eine direkte Strahlenwirkung zurückzuführen ist, daß aber natür-
lich der Ausfall der Ovarialfunktion als ein, die Rückbildung fördern-
des Moment dazukommt. Zu dieser Annahme veranlassen uns nicht
nur die an Myomen von Rob. Meyer erhobenen Befunde relativ aus-
gedehnter regressiver Veränderungen, sondern vor allem auch die Tat-
sache, daß an der glatten Muskulatur anderer Organe: Bla e, Darm
usw., analoge regressive Veränderungen auftreten, die einzig und allein
auf die Strahlenwirkung zurückgeführt werden können und von dem
Ausfall irgendwelcher Organe mit innerer Sekretion unabhängig sind.

Es spricht ferner dafür das Verschwinden der Uterusmuskulatur
bei bestrahlten Karzinomen der Zervix. Wir haben mit sehr hohen
Dosen bestrahlte Uteri junger Frauen untersucht (SS. 457, 520, 543,
38, 40, 52, 110, 132, 246, 251, 260), bei denen in sehr kurzer Zeit die
Muskelzellen aus dem Uterus in einem so ausgedehnten Maße verschwun-
den sind und cine so hochgradige Atrophie dieses Organes zustande
gekommen ist, daß sie allein als Folge des Ausfalls der Ovarientätigkeit
nicht befriedigend gedeutet werden kann. Bei Fällen, bei denen vor-
nehmlich eine vagınale Bestrahlung mit Radium oder Mesothorium an-
gewandt wurde, kann man außerdem verfolgen, daß der Untergang
der Muskelzellen entsprechend der Entfernung von der Strahlenquelle
abnımmt. Er wird zunächst und am stärksten in der Zervix beob-

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 23

achtet und tritt im Korpus also in den von der Strahlenquelle entfern-
teren Partien in abnehmendem Maße in die Erscheinung.

Wie weit eine Alteration des Blutkreislaufes für die Rückbildung
von Myomen und Atrophie des Uterus, mit einem Wort für die regres-
siven Veränderungen der Muskulatur verantwortlich zu machen ist,
soll hier zunächst unbeachtet bleiben. Wir werden darauf weiter unten
noch eingehen. Es kommt uns hier nur darauf an, nachzuweisen, daß
für die regressiven Vorgänge an der Muskulatur der Myome und des
Uterus .Momente in Betracht kommen, die ohne Umweg über Organe
mit innerer Sekretion angreifen.

Haben wir es bei den Veränderungen des Uterus nur mit solchen
zu tun, die, abgesehen von der Gangrän des ganzen Organes, für das
Leben und die Gesundheit der Kranken von keiner ausschlaggebenden
Bedeutung sind, so sind die regressiven Vorgänge am Darm, beson-
ders am Rektum, und’ an der Blase für die Behandelten von erheblich
größeren und schwerwiegenderen Folgen.

Auch hier wurden wir wieder zuerst klinisch auf die an diesen Or-
ganen sich abspielenden -Vorgänge hingewiesen. Es waren die bereits
zu Anfang der Myombehandlung von Krönig, Gauß, uns und 'anderen
beobachteten Darmbeschwerden. Sie bestanden in Schmerzen und
Durchfällen und deuteten an, daß auch der Darm sich nicht ganz gleich-
gültig gegenüber den Strahlen, vor allem bei Verabreichung höherer
Dosen, verhielt. Es handelte sich in diesen Fällen aber stets um vor-
übergehende, leichtere Störungen, denen klinisch und für die Gesund-
heit der betreffenden Kranken keine größere Bedeutung zukam.

Schwerer wurden die Erscheinungen erst, als man in der Karzinom-
therapie zu größeren Dosen überging und davon dann auch bei der
Myombehandlung Gebrauch machte.

Selbst in den Fällen, in denen es bei spastischen Zuständen und
Durchfällen sein Bewenden hat und nach kürzerer oder längerer, oft
mehrwöchiger Dauer zu einer Genesung kommt, spricht das Verhalten
der Kranken, ihre starke Abmagerung und eine noch längere Zeit vor-
handene Empfindlichkeit des Darmes (eigene Beobachtungen) für eine
keineswegs gleichgültige Schädigung der Darmschleimhaut.

Wie groß die Empfindlichkeit des Magendarmtraktus gegenüber
den Strahlen ist, zeigen übrigens die Beobachtungen von Breugel. Er
‚berichtet, daß es schon nach kurzdauernder (vielleicht durch Sekundär-
strahlung von dem im Magen befindlichen Wismut verstärkter) Bestrah-
lung zu diagnostischen Zwecken zu einer Herabsetzung der Bäurewerte
des Mageninhaltes kommt, und zieht daraus die praktischen Folgerungen.

In anderen Fällen, vor allem bei Verwendung großer Mengen sehr

24 Haendly,

harter Röntgenstrahlen, bleibt es aber nicht bei diesen immerhin vor-
übergehenden Schädigungen des Darmes.

Es kann vielmehr zu mehr oder weniger ausgedehnten Ulzera-
bildungen der Darmschleimhaut und weitgehenden Nekrosen der Darm-
wand kommen. |

Bei der Sektion finden wir in den leichtesten Fällen kleine punktförmige, makro-
skopisch erkennbare Blutungen in der Schleimhaut, die sich mikroskopisch als Hä-
morrhagien bei dilatierten und gestauten Kapillaren erweisen. Die Schleimhaut zeigt
dabei oft eine Atrophie. Bei weitergehender. Schädigung kommt es zum Auftreten mehr
oder weniger großer Ulzera, die multipel an verschiedenen Darmabschnitten auftreten
oder sich über große Strecken des primär betroffenen Darmstückes, offenbar unter-
stützt durch eine sekundäre Infektion, erstrecken können. In einem Falle von Franz.
und Orth wies fast der ganze Dickdarm dysenterieähnliche Ulzera auf. In den schwer-
sten Fällen endlich bleibt die Nekrose nicht auf die Schleimhaut beschränkt, sondern
greift auf die übrigen Wandschichten über. Es kommt dann zu mehr oder weniger
großen Perforationen, die unter Umständen zirkulär die ganze Darmwand umfassen
können und so zu einem Defekt führen, der die Kontinuität des Darmes vollständig
unterbricht. Behält auch der Darm intra vitam noch durch Verklebungen mit der
Umgebung notdürftig seinen Zusammenhang, der nur an einer oder der anderen Stelle
den Durchtritt von Kot in die Bauchhöhle mit seinen Folgen (Abszesse, Peritonitis)
gestattet, so reißt er doch bei der Herausnahme völlig auseinander.

Die mikroskopischen Veränderungen entsprechen der Schwere der makroskopi-
schen Erscheinungen. Dilatation der Kapillaren, Hämorrhagien, Veränderungen des
Drüsenepithels, das zugrunde geht und abgestoßen wird, hyaline Degeneration der
Bindegewebsfibrillen, Zerfall des Hyalins, Untergang der Muskulatur, Stase, Throm-
'bose und Wandveränderungen der Gefäße finden sich in allen Übergängen von der
leichtesten Schädigung bis zu der schwersten, der vollkommenen Nekrose.

Auf alle Fälle einzugehen, erübrigt sich. Ich will hier nur noch ein
Wort zu einigen der schwersten sagen.

Ich habe in einer früheren Arbeit unter anderen Gesichtspunkten
„wei Fälle von schweren Schädigungen: Atrophie des Darmes — Ulzera
—, Nekrose der Darmwand — Perforation — nach Röntgenbestrahlung
beschrieben, denen ich noch sieben Fälle (SS. 127, 132, 222, 254, 260,
24, 28) von mehr oder weniger weitgehenden Schädigungen des Rek-
tums und höherliegender Darmabschnitte anreihen kann. In einigen
dieser Fälle ist zugleich Radium oder Mesothorium zur Bestrahlung
verwendet worden, doch müssen die Schädigungen höherer Darmab-
schnitte auf Rechnung der Röntgenstrahlen gesetzt werden. Die Fäll«
liegen zeitlich nach den bereits veröffentlichten Fällen. Ich glaub«
daher nicht, daß für sie eine mangelhafte Bestrahlungstechnik, vor.
allem die Filterung verantwortlich gemacht werden kann, sondern bin
auf Grund meiner Untersuchungen zu der Ansicht gelangt, daß die Ur-
sachen tiefer in dem Charakter der Strahlenwirkung begründet liegen.
Es wird hierüber weiter unten noch zu sprechen sein.

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 25

Gerade diese Schädigungen des Darmes sind so wichtig, daß wir
an: der Hand der Protokolle etwas näher darauf eingehen müssen.

Zunächst ein Wort zu den bereits veröffentlichten Fällen. Im Fall 1 (S. 110)
saßen die Ulzera und Nekrosen an einer tiefen Ileumschlinge, die im Becken fixiert
war, und an der Flexura sigmoidea — also an Darmschlingen, die regelmäßig (S-Ro-
manum) im kleinen Becken, in der nächsten Umgebung des Uterus zu finden sind.
Da bei der Röntgenbestrahlung eines Zervixkarzinoms, das in diesem Falle vorlag,
die Strahlen in die Tiefe des Beckens zentriert werden und sich hier vielfach überkreuzen,
ro sind gerade diese Darmschlingen zusammen mit dem Uterus dem Strahlenkegel
am intensivsten ausgesetzt. Dieser Überdosierung in der Tiefe des Beckens, nicht —
‘wie Warnekros meint — einer ungleichmäßigen Bestrahlung, einer nur partiellen
Überdosierung, sind diese Darmnekrosen zuzuschreiben. Selbst wenn das verabreichte
Quantum an Strahlen gleichmäßig auf alle Eintrittspforten an der Oberfläche des
Körpers verteilt worden wäre, so hätte es in der Tiefe des kleinen Beckens doch dieselbe
Summe ergeben. Das war ja auch beabsichtigt. Man hat bisher der Haut eine besondere
Empfindlichkeit zugeschrieben, ihre Schädigung, die Hautverbrennungen, am meisten
gefürchtet. Deshalb, um schlecht heilende Hautnekrosen zu vermeiden, wählte man
das Kreuzfeuer. Wie gut es auch hier gewirkt hat, das zeigt der gewünschte Erfolg
der weitgehenden Vernichtung des Karzinoms. Denn dieses ist bis auf ganz wenige
Zellnester tatsächlich verschwunden. Wenn es, bevor die völlige Heilung der Kranken
von ihrem Karzinom erreicht worden war, zum Exitus infolge der Darmperforation-
kam, so liegt das nicht an einer falschen, weil noch nicht genügend ausprobierten Do-
sierung mit einer neuen, in ihrer Wirksamkeit noch unerprobten Röhre, sondern es
liegt in dem zu geringen, vielleicht gar nicht vorhandenen Unterschied in der Strahlen-
empfindlichkeit des Karzinoms und anderer Gewebe. Auf eine ungleichmäßige und
ungeeinget auf die Eintrittspforten der Körperoberfläche verteilte Dosierung könnte
die Schädigung nur zurückgeführt werden, wenn die Nekrosen der Strahlenquelle
wesentlich näher als das Karzinom gelegen hätten, also z. B. in der Haut oder der
Bauchdecke. Hier aber handelt es sich um Stellen, die nahe der Zervix, dem Orte der
beabsichtigten größten Strahlenwirksamkeit, liegen, dem Orte, wo ein Zusammen-
treffen aller Strahlen erfolgen sollte und tatsächlich auch erfolgt ist. Hier kann also
das Strahlenquantum nur absolut zu hoch gewesen sein, nicht relativ, gemessen an
einer oder der anderen Einfallspforte, denn es sind Organe, Gewebe vernichtet, die
geschont werden sollten und im Interesse des Lebens der Kranken geschont werden
mußten. Daß aber etwa eine ungeeignete Filtrierung insofern schuld daran wäre,
als zu weiche Strahlen diese unbeabsichtigten Schädigungen hervorgerufen hätten,
kann meiner Ansicht nach auch nicht behauptet werden, denn von Strahlen, die in
solcher Tiefe so wirksam auf ein Karzinom sind, muß wohl angenommen werden, daß
sie zu den härteren Strahlen gehören, über die wir bei der Röntgenröhre verfügen.
Alle weichen werden vorher im Filter und in den doch ziemlich dicken Weichteilen, die
vom Abdomen her bis zum kleinen Becken zu passieren sind, absorbiert (es handelt,
sich um eine Entfernung von etwa 9—10 cm). Die geschädigten Darmschlingen haben
aber im kleinen Becken, zum mindesten an seiner oberen Grenze (S-Romanum)
gelegen.
In dem ebenfalls bereits veröffentlichten Fall 2 (S. 543) finden wir Darmulzera
und Nekrose wieder an derselben Stelle wie in dem eben erörterten Falle, am Ileum
und an dem S-Romanum, also an Stellen, die durch ihre Lage dem Uterus benachbart
und in ihrer Beweglichkeit relativ beschränkt der Strahlenwirkung dauernd ausgesetzt
sind. Von Warnekros ist gegen die pathologisch-anatomische Deutung der Ulzera

26 Haendly,

und der Nekrose als Folge der Bestrahlung in diesem Falle der Einwand erhoben worden,
daß es sich um luetische Darmgeschwüre handeln könnte, zumal die Frau schon bei
der Aufnahme über Darmbeschwerden geklagt habe — Klagen, die in dem Krank-
heitsbilde sogar im Vordergrund gestanden hätten. Welcher Art die Darmbeschwerden
gewesen sind, ist aus der Krankengeschichte nicht ersichtlich!), lassen sich aber zwanglos
auf das weit vorgeschrittene Karzinom zurückzuführen: Schmerzen im Kreuz und
beiden Beinen, Blasenschmerzen und Urindrang. Nach der angeblich 1907. akqui-
rierten Lues hat Patientin zum mindesten noch einmal, 1910, normal geboren. Keine
Aborte. Wenn damit auch eine tertiäre Lues — und um eine solche könnte es sich bei
den Darmgeschwüren und Nekrose nur handeln — nicht mit absoluter Sicherheit
ausgeschlossen werden kann, so ist sie doch nicht wahrscheinlich. Es muß angenommen
werden, daß der normalen Geburt 1910 eine ausreichende Behandlung der 1907 ak-
quirierten Lues vorausgegangen ist. Pathologisch-anatomisch hat sich ferner nichts
gefunden, was für eine vorhandene tertiäre Lues des Darmes spricht?).

Dagegen läßt sich für meine Auffassung anführen, daß die Darmschädigungen
an Stellen saßen, die auch in anderen Fällen die gleichen Schädigungen aufweisen: an
der Flexura sigmoidea und an einer 50 em oberhalb der Ileokökalklappe gelegenen
Stelle des Ileunıs.

Daß der letztgenannte Darmabschnitt den Strahlen nicht ausgesetzt gewesen
sei, wie Warnekros meint, kann ich nicht zugeben. Es handelt sich vielmehr um eine
Darmschlinge, die, wie ich oben schon für den Fall 1 bemerkt habe und wie wir von
‘Operationen und Sektionen her wissen, meist im kleinen Becken angetroffen wird.
Bei der Herstellung einer künstlichen Vagina, aus Dünndarm z. B., wird gerade eine
dieser Ileumsschlingen benutzt, weil sie sich infolge ihrer Lage am leichtesten ohne
Spannung bis in die Vulva herabziehen läßt.

Endlich kann ich den Einwurf, daß die bei der Sektion gefundenen festen Ver-
wachsungen zwischen den linken Adnexen und dem S-Romanum auf eine ‚‚schon seit
längerer Zeit bestehende Erkrankung des Darmes hindeute‘ (Warnekros), nicht gelten
lassen. Die Kranke ist vom 22. ,IV. bis 10. VII. in Behandlung gewesen. Das elende
Allgemeinbefinden „zwang aber bald zum Abbruch der Röntgenbehandlung“ (Warne-
kros). Es können nun sehr wohl die vorhandenen Verwachsungen zwischen dem @yıer-
kolon, das ja oft sehr tief herabhängt, und der Flexura sigmoidea Folgen einer beginnen-
den Nekrose gewesen sein und so eine Perforation in die freie Bauchhöhle verhindert
haben. Derartige Nekrosen verlaufen im allgemeinen relativ langsam, so daß Zeit
zur Verklebung mit Nachbarorganen gegeben ist. Wie schnell zunächst oberflächliche
Verklebungen zu festen Verwachsungen führen können, weiß jeder, der Gelegenheit

-——_

. 2?) Ich gebe die Krankengeschichte noch einmal hier wieder: Aufnahme 22. IV.
14 und 10. VII. 14. Frau Anna Ei., 29 Jahre alt. Frühere Krankheiten: früher gesund,
1907 angeblich wegen Lucs zweimal Schnierkur. Menstruation mit 16 Jahren.
immer unregelmäßig. Entbindungen: zweimal, letzte 1910, normal, desgl. Wochen-
bett, keine Aborte. Jetzige Beschwerden: seit 20. Il. Schmerzen im Kreuz und
beiden Beinen. Scit Weihnachten Ausfluß, der seit Februar blutig ist. Ebenfalls
starke Blasenschmerzen und schr häufiger Urindrang.

2) Syphilis des Darmes kommt am häufigsten im Rektum vor. „Im Kolon und
Dünndarm sind syphilitische Entzündungen sehr selten“ (Ziegler). Sie kommt hier
in Form von Geschwüren und strabligen Narben vor, die knotenförmige und diffuse,
die ganze Darmwand durchsetzende Infiltration hervorrufen. So ausgedehnte Ne-
krosen wie in diesem Falle am S-Romanum sind meines Wissens nie beobachtet worden.

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 27

gehabt hat, unter den Augen entstandene, langsam verlaufende Peritonitiden und Ab-
kzesse später zu operieren oder zu sezieren.

Wenn wir aber auch annehmen wollen, daß die Verwachsung an dieser Stelle
bereits vor der Bestrahlung bestanden hat, so ist damit noch keineswegs bewiesen, daß
von seiten des Darmes eine länger zurückliegende Erkrankung bestanden hat. Auch
dann kann die Nekrose auf die Bestrahlung zurückgeführt werden, da die durch die
Verwachsung immobilisierte Darmpartie dem Strahlenkegel dauernd ausgesetzt war.
Wenn wir am Darm nicht öfters derartige Nekrosen sehen, so liegt es meines Erachtens
an der leichten Beweglichkeit des Darmes. Diese verhindert, daß dieselben Darmab-
schnitte den Strahlen längere Zeit ausgesetzt sind. Nur die Teile, die in ihrer Bewegung
behindert sind, wie die unteren Abschnitte des Ileums, das Kolon, die Flexur, das
Rektum oder durch Verwachsungen fixierte Schlingen, werden immer wieder bestrahlt
und zeigen dann die schweren Schädigungen, von denen hier die Rede ist.

Ich muß also aus allen diesen Erwägungen heraus auf meiner Deutung dieses
Falles als einer durch die Bestrahlung verursachten Darmschädigung bestehen bleiben.
Die Nekrosen haben an Stellen gesessen, die wir geradezu als Prädilektionsstellen für
Darmschädigungen bei abdominaler Bestrahlung ansprechen müssen. Sie sind, wie
auch das Rektum, Prädilektionsstellen, weil sie infolge ihrer Lage und relativ mangel-
haften Beweglichkeit den Strahlen regelmäßig und stärker ausgesetzt sind als andere
Darmabschnitte. Das folgt aus allen von uns beobachteten derartigen Fällen.

Im 3. Fall (S. 127, + 9. I. 17) fand sich eine Nekrose der hinteren Rektumwand.
Es war zu einem periproktalen Abszeß gekommen, der neben dem Steißbein eröffnet
worden war. Hier bestand eine Kotfistel. Die vordere Rektumwand war ferner so
verdünnt, daß sie beim Herausnehmen in der Höhe des Douglas einriß.

Fall 4 (S. 132, ł 9. TI. 17). Ulcus recti, Stenose, lleus, Anus praeternaturalis.

Fall 5 (S. 222, + 29. I. 18). Rektum, Colon transversum und Ileum in einer Aus-
dehnung von 10 em oberhalb der Ileocöcalklappe, zeigen eine gewulstete und ge-
rötete Schleimhaut.

Fall 6 (S. 245, + 23. IV. 18). In der Flexura sigmoidea und im Colon ascendens
ein fünfmarkstückgroßes flaches Geschwür. Die zahlreichen kleinen Ulzera von Steck-
nadelkopfgröße im Rektum sind in diesem Falle wohl durch die gleichzeitig erfolgte
Radiumbestrahlung verursacht.

Fall 7 (S. 260, + 27. V. 18). Schleimhautnekrose im S-Romanunı; im Cöcum und
im Rektum mehrere einmarkstückgroße Geschwüre. |

Fall 8 (S.24, + 12. I. 19). Mehrere Ulzera im Colon transversum, von denen das
größte dreimarkstückgroß ist, an einer Stelle, die an der vorderen Bauchwand unter
einer großen Bauchwandnekrose adhärent ist.

Fall 9 (S. 28. + 30. I. 19). Rektum-Scheidenfistel. Schleimhaut des Colon trans-
versum gerötet.

Das sind die von uns beobachteten Fälle mehr oder weniger schwerer
Darmschädigungen, die auf die Röntgenstrahlenwirkung zu beziehen
sind. Sie zeigen Übergänge von stärkeren katarrhalischen Reizerschei-
nungen als leichtester Form bis zu ausgedehnten Ulzera und Nekrosen
der Schleimhaut allein oder aller Wandschichten.

Den Röntgenschädigungen der höheren Darmschichten ist, wie
oben schon angedeutet, gemeinsam, daß sie regelmäßig am Rektum,
in den unteren Abschnitten des Colon descendens (der Flexura sigmoidea),

28 Haendly,

im Cöcum und ın den unteren Ileumschlingen bıs etwa 50 cm oberhalb
der Ileocöcalklappe sitzen. Dreimal war ferner das Colon transversum
beteiligt. Wir können also diese Stellen, wie bereits bemerkt, als die
Prädilektionsstellen für derartige bei intensiver Röntgenbestrahlung
entstehende Schädigungen betrachten.

Wie weit zu dem Fortschreiten und der Ausbreitung des Prozesses
sekundäre Infektionen beitragen, ist im einzelnem Falle schwer zu
sagen. Wir müssen aber bei dem wiederholten Auftreten an bestimmten,
der Bestrahlung besonders ausgesetzten Stellen annehmen, daß den
Strahlen als auslösendem Moment des ganzen Prozesses die Haupt-
schuld zufällt. Wir haben jedoch nichts dagegen einzuwenden, wenn für
das Fortschreiten des Prozesses eine gerade in diesen Darmabschnitten
vorkommende Kotstauung und eine hinzutretende Infektion durch
Darmbakterien mit verantwortlich gemacht werden. Wir erblicken darın
gleichfalls ein unterstützendes Moment. Wissen wir doch, daß schwere,
besonders ulzeröse Schleimhauterkrankungen der unteren Darmab-
schnitte oft erst zur Ausheilung gebracht werden können, wenn durch
einen Anus praeternaturalis oberhalb der erkrankten Stellen der dauernde
Reiz der passierenden Kotmassen ausgeschaltet wird. So tragen auch
hier sicherlich die Fäzes und die nicht zu umgehende Infektion mit allen
möglichen verschieden virulenten Bakterien zur Unterhaltung und Aus-
breitung des Prozesses bei. Aber — und darauf möchte ich nochmals
hinweisen — als auslösendes Moment kommen einzig und allein die
Strahlen in Betracht. Ä |

Zahlreicher und in ihren Folgen im allgemeinen noch schwerer sind
die Darmschädigungen bei der vaginalen Applikation von Radium oder
Mesothorium. Sie sitzen bis auf vereinzelte Ausnahmen, in denen im
Douglas adhärente Dünndarm (Tleum-)schlingen betroffen sind, aus-
schließlich im Rektum.

In diesen Fällen treten sehr heftige und lang andauernde Darm-
spasmen und Tenesmen, Durchfälle mit Schleim, Blut und Eiter auf
— kurz Erscheinungen, die klinisch auf schwere und weitgehende Schä-
digungen des betreffenden Darmabschnittes hindeuten.

In einer Reihe von Fällen ist es zu Ulzera (SS. 393, 457, 466), zu Fistelbilduugen
— Rektovaginalfisteln (SS. 393, 466, 472, 479, 577, 48, 94, 96, 104 usw.) —, zu einer
vollständigen Gangrän größerer Abschnitte des Rektums (SS.413, 471, 497, 498, 521)
oder auch zu Strikturen und Stenosen (S. 466, 471, 516, 520, 46) in Höhe der Stelle,
an der das Radium oder Mesothorium in der Vagina gelegen hatte, gekommen. In’
einigen Fällen traten infolge der Stenosen lleuserscheinungen ein (SS. 471, 479, 46).

Für die klinischen Beobachtungen brachten uns histologische Untersuchungen
die Erklärungen durch die dabei gefundenen Veränderungen (SS. 52, 97, 104 usw.).
Diese treten zuerst an der Schleimhaut des Darmes auf, an der es im Beginn zu einer

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 29

Dilatation der Kapillaren mit folgender Stase und Thrombose kommt. Diese Verände-
rungen an den Gefäßen sind begleitet und gefolgt von einer zunehmenden Atrophie
der Mukosa, die schon makroskopisch durch die Glätte und das Verschwinden der Falten
- deutlich erkennbar ist. Die Drüsen verlieren weiterhin ihr Zylinderepithel, daszum Teil
in dem Fundus des Drüsenlumina bis zu kaum erkennbaren Zellresten verklumpt
liegt. Hier und da treten dann Nekrosen der Schleimhaut auf, die auf die Submukosa
übergreifen. Es finden sich mehr oder weniger ausgedehnte bis auf die Muskularis
. übergreifende Nekrosen, die gegen das noch besser erhaltene Gewebe der Darmwand
durch eine meist spärlich ausgebildete Zone kleinzelliger Infiltration abgetrennt sind.
Die Veränderungen an dem Bindegewebe und der Muskulatur der Darmwand entsprechen
denjenigen, die wir im allgemeinen an diesen Zellgruppen zu sehen gewohnt und die
oben genauer beschrieben worden sind: Zunahme der Fibrillen, hyaline Degeneration,
in weiterer Fulge Zerfall des Hyalins und mehr oder weniger ausgedehnter Untergang
der Muskelzellen. In den Fällen, in denen frühzeitig mit der Bestrahlung ausgesetzt
wird, kommt es dann zu einer schon makroskopisch erkennbaren, derben, oft knorpel-
harten Schwielenbildung, die schrumpfend das Lumen des Darmes verengt. Diese
Stellen bestehen aus kernarmen hyalinen Massen, in die das Bindegewebe und die
Muskulatur aufgegangen sind. In den Fällen aber, in denen mit der Bestrahlung fort-
gefahren wird, geht der Zerfall des Gewebes, unterstützt durch hinzutretendelnfektionen,
unaufhaltsam weiter. Diese Infektionen finden in den in ihrer Vitalität geschädigten
Zellen offenbar einen günstigen Nährboden. Die Widerstandsfähigkeit des Gewebes
ist, wie man aus der geringen Granulationsbildung am Übergang des nekrotischen zum
gesunden Gewebe schließen kann, eine mangelhafte. Wie sehr die Widerstandsfähigkeit
gegenüber Infektionen und damit die Heilungstendenz bestrahlten Gewebes leidet,
zeigt auch die Beobachtung von Fällen, die vor der Operation bestrahlt worden waren
(Weinbrenner). h
Es kommt so zu einer Gangrän ausgedehnter Partien des Rektums, die auf die
Hinterwand übergreifen, das periproktale Bindegewebe umfassen und bis auf das Steiß-
bein und Kreuzbein vordringen kann, so daß dieses nur noch mit nekrotischen Fetzen
bedeckt ist (SS. 475, 472, 520, 521, 498 usw.). Wir finden hier bei den Sektionen im
kleinen Becken über faustgroße Höhlen, die mit Kot und gangränösen Massen aus-
gefüllt sind und in die von oben das mit dem Uterus verklebte S-Romanum einmündet.
Nach unten sind die Höhlen begrenzt von dem Beckenboden. Der Anus mit dem -
Sphinkter ist erhalten, desgleichen der Introitus vaginae. Die Hinterwand der Scheide
aber, die Vorder- und unter Umständen auch die Hinterwand des Rektums sind zu-
grunde gegangen. Nach den Seiten zu sind die Parametrien, mehr oder weniger aus-
gedehnt, ebenfalls in die Gangrän mit einbezogen. Kommt es dann, wie in einzelnen
‚Fällen, auch noch zu einer Zerstörung der vorderen Vaginal- und hinteren Blasenwand,
so haben wir eine große Höhle im kleinen Becken, die nach unten durch den Becken-
- boden, nach der Seite und nach hinten durch den Knochen dicht aufsitzende gangrä-
nöse Massen, nach vorn durch die vordere Blasenwand, nach oben durch den Rest
des mit der Flexur verklebten Uterus begrenzt ist und in die die Flexur und ein oder
beide Ureteren frei einmünden. An Sepsis und an den Folgen der aszendierenden In-
fektion der Nierenbecken gehen dann die Kranken zugrunde.
Die mikroskopischen Veränderungen dieser bei Radium- und Mesothorium-
behandlung entstandenen Schädigungen stimmen mit den oben näher beschriebenen
Veränderungen, die durch Röntgenstrahlen verursacht sind, überein.

Ebenso wie an dem Darm ist esauch an der Blase zu Schädigungen
gekomnien, die insofern vielleicht noch gefährlicher sind. als die aufstei-

30 Haendly,

genden Infektionen, das Übergreifen einer Zystitis auf die Nierenbecken
das Leben der Kranken stets in nicht leicht zu nehmender Weise ge-
fährden!).

Hier ist es auch zunächst die Schleimhaut, an der die ersten Erscheinungen der
Strahlenwirkung sich bemerkbar machen. Sie verlaufen klinisch unter dem Bilde
einer mehr oder weniger schweren Zystitis mit den bekannten Erscheinungen der
Tenesmen, des häufigen Urindranges, der Trübung des Urins usw.

Bei der Untersuchung der Blasenwand findet sich auch in den Fällen, in denen es
nicht zu einer Blasenscheidenfistel gekommen ist, eine Abstoßung des Epithels mit
entzündlicher Infiltration der Mukosa. Weiterhin kommt es zur Abstoßung des Epi-
thels und der ganzen Schleimhaut, die durch ein Granulationsgewebe ersetzt wird.
Dabei findet man die Kapillaren dilatiert, gestaut, zum Teilthrombosiert. Inderübrigen
Wand zeigt die Muskulatur eine Zunahme und hyaline Degeneration der Fibrillen und
einen Untergang der Muskelzellen in den verschiedenen Stadien, wie sie oben beschrie-
ben worden sind. Das Bindegewebe weist ebenfalls eine Zunahme der Fibrillen und eine
zum Teil sehr weitgehende hyaline Degeneration mit Zerfall des Hyalins auf. Vor
allem bei den mit Radium und Mesothorium vaginal bestrahlten Fällen, aber auch bei
abdominal mit Röntgenstrahlen behandelten Kranken kann es dann im weiteren
Verlauf zů einer Gangrän der Schleimhaut und der ganzen Wand kommen, die unter
Umständen zu sehr ausgedehnten Blasenscheidenfisteln führt. In diese Nekrose der
Hinterwand sind hin und wieder die Ureteren mit einbezogen, die dann in die mit
gangränösen Fetzen ausgefüllten Höhlen des kleinen Beckens einmünden und durch
die Urinberieselung und Infiltration des Gewebes zu einer immer weiter um sich grei-
fenden Gewebsgangrän führten. Wie weit an der Entstehung der oft sehr großen Defekte
der Blasenwand diese Urininfiltration nach Untergang der schützenden Schleimhaut
ursächlich beteiligt ist, ist natürlich schwer zu sagen. Wir möchten ihren Einfluß nicht
zu gering ansetzen. Es muß aber gerade wie beim Darm daran festgehalten werden,
daß die Schädigung durch die Strahlen den ersten Anstoß gibt und erst den weiteren
Schädlichkeiten der Infektion und Urininfiltration die Wege öffnet.

Bei den Veränderungen der Blase bleiben die Schädigungen des
- uropoetischen Systems nicht stehen; in einem sehr großen Teil der Fälle,
in denen die Blase in Mitleidenschaft geziogen ist, geht die Infektion

1) Man könnte geneigt sein (Warnekros), die Blasenveränderungen auf auf-
steigende Infektionen zurückzuführen. Das mag für einen oder den anderen Fall von
einfacher Zystitis zutreffen oder für Fälle, wo es zu einem Durchbruch des Karzinoms
in die Blase gekommen ist. Für die hier angeführten Fälle muß aber diese Annahme
abgelehnt werden mit Rücksicht auf die Veränderungen des Bindegewebes und der
Muskulatur der tieferen Schichten, die in jeder Beziehung dem entsprechen, was wir
als Folgen der Bestrahlung auch an anderen Organen zu schen gewohnt sind. Wir
können also den Prozeß, vor allem wenn wir das analoge Verhalten des Darmes zum
Vergleich heranziehen, als einen ätiologisch einheitlichen auffassen. Auf die Bedeutung
der Urininfiltration wird weiter unten noch hingewiesen. Sie tritt erst in die Erschei-
nung, wenn infolge der Strahelnschädigung dem Urin der Eintritt in die Gewebe ge-
öffnet ist. Daß primär geschädigte Blasen gegenüber der Bestrahlung empfindlicher
sind als vorher normale, erklärt sich ungezwungen nach den Untersuchungen von
Ricker aus der Summation der schädigenden Momente.

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlun g. 31

weiter und aszendiert. Wir haben es hier natürlich nicht mit einer di-
rekten, sondern erst indirekten Strahlenwirkung zu tun. Durch den vor
allem bei .einer .Fistelbildung bestehenden und nicht zur Ausheilung
kommenden Katarrh der Blase ist die Möglichkeit für die Aufwanderung
der Keime reichlich gegeben und wird dauernd unterhalten. Begünstigt
wird diese Aufwanderung in einer Reihe von Fällen durch die direkte
Wirkung der Strahlen. Infolge dieser kommt es in den Parametrien,
wie überall, wo eine gewisse Strahlenmenge auf Bindegewebe einwirkt, zu
einer hyalinen Degeneration, die mit Schrumpfung und Schwielenbildung
einhergeht. Dadurch wird der Abfluß des Urins aus den Ureteren erschwert.
Es kommt zu Stauungen, die sich schon grob anatomisch durch eine zu-
weilen nicht unbeträchtliche Dilatation der Ureteren und der Nierenbecken
dokumentiert. Damit ist einer Zersetzung des Urins mit seinen Folgen
der Ureteritis, Pyelonephritis (88. 466, 471, 466, 477, 497, 521, 565,
567, 572, 574, 577, 3, 48, 71, 128, 151, 161, 227 usw.) der Weg geebnet.

In den schwereren Fällen, in denen es zu ausgedehnter Zerstörung
des Trigonums kommt und die Ureteren ihren Sphinkter an der Ein-
mündungsstelle in die Blase verlieren, ist die Möglichkeit der aszen-
dierenden Infektion noch erleichtert. ‚Sie bleibt denn auch in keinem
dieser Fälle aus und ihre Folgen tragen zu der ungünstigen Prognose
dieser Nebenschädigungen nicht unwesentlich bei.

Einer besonderen Besprechung bedürfen noch die Schädigungen
der Haut. Über die Folgen monate- und jahrelang dauernder Einwirkung
kleiner und kleinster Röntgenstrahlungen auf die Haut sind wir durch
die Selbstbeobachtungen der Röntgenologen unterrichtet. Es kommt
hier zu einem chronischen Ekzem, das bei einzelnen zu atypischen Epithel-
wucherungen geführt hat, zu Kankroiden, die zum Teil ausgedehnte
operative Eingriffe erfordert haben (Eben, Immelmann, Krause,
Rosenbach, WyB, Albers-Schönberg u. a. m.). Die gleichen
Erscheinungen werden auch an den Händen der mit Radium und Meso-
thorium arbeitenden Herren beobachtet. Sie sind aber, soweit mir be-
kannt, infolge der größeren Vorsicht bisher nicht so schwer wie bei den
Röntgenologen gewesen, denen zunächst jede Erfahrung und Kenntnis
über die schädlichen Folgen fehlte. Auch bei den Radiologen (Adler
und Beobachtungen an unserer Klinik) kommt es zu Erscheinungen,
insbesondere an den Fingerspitzen, die auf Ernährungsstörungen zu-
rückzuführen sind. Die Haut wird trocken, schilfert ab, die Nägel
werden rissig, brechen leicht, es treten Sensibilitätsstörungen in den
Fingerspitzen auf, und infolge der schwindenden Elastizität der Haut
kommt es leicht zu Rhagaden. Nach einigen Wochen, auch erst nach
Monaten, tritt bei Vermeidung der Schädlichkeiten eine Regeneration ein.

82 Haendly,

Elisabeth Weishaupt hat aus unserer Klinik über eine Reihe
von Hautveränderungen (Sklerodermia, Dermatitis, Ulzerationen, Ober-
flächenepithelhypertrophie) berichtet, so daß wir hier nicht mehr darauf
einzugehen brauchen.

Im Gegensatz zu diesem subakuten oder chronischen Verlauf der
Hautschädigungen bei langdauernder Einwirkung kleiner und kleinster
Strahlenmengen stehen die akuten bei einmaliger oder auch wiederholter
Verabreichung größerer Dosen. Hier kommt es zu den bekannten Haut-
verbrennungen ersten, zweiten und dritten Grades. Über die ersten
Veränderungen hierbei sind wir vor allem durch die schon erwähnten
Serienuntersuchungen an Tieren durch Thieß, Grasnik und andere,
vor allem aber Ricker genauer unterrichtet.

Wir haben an einet Reihe von Fällen, ‘die mit hohen Dosen von
Röntgenstrahlen behandelt worden sind, Gelegenheit gehabt, die ent-
standenen Hautulzera mikroskopisch zu untersuchen. Weiterhin haben
wir auch in den Fällen die Haut mikroskopisch untersucht, in denen
starke Bestrahlungen vorhergegangen waren, ohne daß es zu Nekrosen
gekommen ist.

In letzteren, um sie vorwegzunehmen, lag eine hochgradige Atrophie der Haut
vor. Die Epidermis wär ebenso wie die Kutis stark verdünnt, trocken, das subkutane
Fettgewebe erheblich reduziert, zum Teil fast völlig verschwunden. Wenn in einzelnen
Fällen auch sicherlich der allgemeine Zustand, die Anämie und Kachexie infolge des
weiterwachsenden Karzinoms, an dieser auffallenden Abmagerung schuld war, so fand
siesich doch auch da, wo von Karzinom nichts oder nur mehr spärliche Reste vorhanden
waren. Sie war besonders auffällig am Abdomen, dessen braune, der Form des auf-
gesetzten Tubus entsprechende Färbung auf die Röntgenbehandlung hinwies (SS. 117,
216, 239 usw.). Ein direkter Zusammenhang mit der Bestrahlung erscheint somit er-
wiesen. Er ist aber ganz klar in den Fällen, wo es zu mehr oder weniger ausgedehnten
Ulzera der Haut gekommen ist (SS. 251, 471, 543, 578. usw.).

Wir wollen nur die Fälle anführen, in denen sich die Ulzera auf der Bauchhaut
fanden. Wir haben sie auch auf dem Gesäß beobachtet (SS. 222, 110). Es könnte je-
doch hier der Einwand gemacht werden, daß es sich um Dekubitalgeschwüre bei den
zum Teil schon lange bettlägerigen kachektischen Kranken handele. Wir möchten jedoch
betonen, daß diese Ulzera mikroskopisch die gleichen Veränderungen zeigten, die wir
in der Bıuchhuut gefunden haben. Ferner ziehen wir in den Kreis dieser Betrachtung
auch nicht die Fälle (SS. 44, 583, 'T. 1864), in denen sich unter den ulzerierten Haut-
partien, wie z. B. beim mcetastatisch sich ausbreitenden Vulvakarzinom (SS. 44, 583)
Karzinomknoten fanden. Es könnte für diese der Einwand gemacht werden, daß
die Nekrose der Haut durch den Zerfall der Karzinomknoten bedingt und bei diesem
beabsichtigten Vorgange unvermeidlich gewesen sci.

Wir werden nur die Fälle betrachten, in denen Veränderungen an der den Röntgen-
strahlen ausgesetzten Bauchhaut vorgekommen sind und für die eine anderweitige
Schädigung ursächlich nicht in Betracht kommen kann. Wir können drei Grade von
Schädigungen unterscheiden:

1. Atrophie der Epidermis zum Teil mit starker Pigmentation (SS. 117, 216, 239),

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 33

2, Nekruose der Epidermis (SS. 471, 578),
3. mehr oder weniger tiefgreifende Ulzeration (SS. 251, 543, IT. 2128, 2127). die
Faszie und Muskel umfassen kann (S. 582).

Ad 1. In diesen Fällen finden wir die Epidermis auffallend schmal, ohne die nor-
malen in die Tiefe gehenden Papillen. Die Zellen haben ihre normale Struktur mehr
oder weniger verloren, desgleichen ihre charakteristische Differenzierung, zum Teil sind
sie gequollen und haben ihre scharfen Konturen verloren. Die Pigmentation ist ver-
schieden stark. Am Korium finden sich auch in diesen Fällen leichtester makroskopi-
scher Schädigungen schon recht weitgehende Veränderungen. Das Bindegewebe ist
in einzelnen Fällen schwer hyalin degeneriert, die Bindegewebskerne fast vollständig
verschwunden. Knäueldrüsen sind unverändert oder auch an Zahl vermindert. In
diesem Falle (S. 239) finden sich an den noch vorhandenen Drüsen Veränderungen des
Drüsenepithels. Die Zylinderzellen sind abgestoßen und liegen verklumpt in der Mitte
des Drüsenlumens: zum Teil haften sieder Unterlage noch auf; ihre Ansrdnung ist aber
unregelmäßig... Die Gefäße sind hier und da dilatiert und thrombosiert. Das Endothel
ist verloren gegangen. An einzelnen Stellen findet man hier auch schon die Intima
gewuchert und die bekannten Veränderungen der Fibrillenzunahme und hyalinen
Degeneration in Media und Adventitia. Die Muskulatur zeigt im allgemeinen keine
Veränderungen, doch findet sich zuweilen ein Verlust der Querstreifung mit einem
glasigen, wachsartigen Aussehen des Protoplasmas und ungleichmäßiger Färbbarkeit.
Das Fettgewebe ist hochgradig atrophiseh.

Ad 2. In dem von uns bei den Sektionen beobachteten zweiten Grade der Haut-
-chädigung findet sich anstelle der Epidermis nur noch eine homogene Lamelle, die
nur noch an cinzelnen wenigen Stellen eine Struktur erkennen läßt, aus der man ihre
Entstehung nachweisen kann. Im übrigen ist sie strukturlos. In dieser hornartigen
Masse sind unregelmäßig blaBgefärbte. Kerne cingelagert. Zum Teil sind die Epidermis
oder ihre veränderten Teile abgehoben. In den Resten der basalen Zellenschicht ist
reichlich ein braunes Pigment abgelagert. Im Korium sind die Bindegewebsfibrillen
stark hyalin degeneriert, die Kerne kaum oder gar nicht mehr gefärbt. Das Hyalin
zerfällt zum Teil und eine leichte, kleinzellige Infiltration durchsetzt diffus das Gewebe.
Knäueldrüsen finden sich nur noch ganz vereinzelt, sie sind in den tieferen Schichten
besser erhalten. Im allgemeinen aber sind die Zylinderzellen abgestoßen und liegen,
stark kleinzellig infiltriert, als Reste untergehender Zellen im Lumen der Drüse zu-
sammen. Diese sind dort. wo auch die Membrana propria zugrunde gegangen ist, nur
noch an der Lagerung dieser kleinzellig infiltrierten Zellreste identifizierbar. Die Ka-
pillaren zeigen 'Uhromben, die im wesentlichen aus Leukozyten bestehen. Die größeren
Gefäße der tieferen Schichten haben ihr Endothel vielfach verloren. Die Wand geht
zugrunde und das Lumen ist mit amorphen Massen gefüllt. An den Nerven sind ebenfalls
stark regressive Veränderungen vorhanden. Die Kerne sind gequollen und blaßgefärbt.
zum Teil gequollen oder geschrumpft, in ihrer Form unregelmäßig zum Teil zerfallend. Die
Fasern sind aufgequollen und haben ihre scharfen Konturen verloren. Im ganzen deutet
der Befund auf eine beginnende Nekrose hin.

Diese ist nun in den zu 3. gehörenden Fällen ganz ausgesprochen vorhanden.
Sie hat zu mehr oder minder tiefen Gewebsverlusten. die zum Teil Faszie und Muskel
umfassen, gefuhrt. Bei einem Teil der folgenden Fälle handelt es sich um operativ
gewonnene Präparate, bei den anderen um Sektionsmaterial.

In den leichtesten hierher gehörenden Fällen (8. 543) fand sich über ddem unteren
Teil des Abdomens eine fast bis in die Mitte zwischen Nabel und Symphvse reichende.
zum Teilscheinbar frisch epithelisierte, gegen die gesunde Haut dureh eine rote, Yen

T)

Strahienthorapie, Bd. XJI. x

34 Haendly,

breite Demarkationslinie abgesetzte Wundfläche. Mikroskopisch sind die Veränderungen
ähnlich wie in den ad 2 beschriebenen Fällen, nur finden sich hier schon deutliche
Nekrosen im Korium. Die Epidermis ist nekrotisch, die Oberfläche wird durch eine
aus farblosen Schollen (Hyalin)? bestehende Masse, in die amorphe schwarzgefärbte
Körper eingelagert sind, gebildet. Das darunterliegende Gewebe zeigt eine schwere
hyaline Degeneration der Fibrillen, Kernarmut, stark dilatierte und mit Blut gefüllte
Kapillaren (Thrombosen) und zum Teil Nekrosen. Knäueldrüsen mit atrophischen und
zum Teilabgestoßenen, im Lumen liegenden Epithelien sind spärlich vorhanden. Dort, wo
die Epidermis noch am Rand erhalten ist, istsiesehrschmal. Das Stratum germinativum
fehlt. Die Zellen sind blaßgefärbt. Im Stratum papillare liegen die oben schon erwähn-
ten kleinen, schwarzgefärbten Klumpen, unregelmäßig verteilt. Die Veränderungen
am Korium und an den Knäueldrüsen sind die gleichen. Endlich findet sich noch eine
diffuse kleinzellige Infiltration.

In den anderen Fällen handelt es sich um Ulzera von Markstück- (S. 251) bis
Handtellergröße (S. 582). Die Geschwüre waren entweder mit meist schwächlichen
Granulationen bedeckt oder von schmieriger, gelblichgrünlicher, eitersezernierender
Oberfläche. Wo die Ulzera klein waren, waren sie in der Mehrzahl vorhanden, und
neben noch frischen fanden sich solche in Heilung begriffene vor (8. 251).

Diesen schweren makroskopischen Veränderungen entsprechen die mikroskopi-
schen. Die nähere Umgebung der Ulzera besteht aus einem sehr stark kleinzellig in-
filtrierten Detritusgewebe, in dem sich von charakteristischen Granulationszellen
(Bindegewebszellen) mit Sicherheit nichts feststellen läßt. Diese kleinzellige Infil-
tration erstreckt sich in abnehmender Stärke in die entfernteren Partien des umgeben-
den Gewebes hinein. Auffallend ist, daß das Korium im allgemeinen stärkere Verände-
rungen aufweist als die Epidermis (größere Regenerationsfähigkeit der Epidermis?).
Die Epidermis hat nur in der unmittelbaren Nähe des Ulkus ihre Struktur verloren.
Sie besteht hier aus Zellen, die ihre Struktur und charakteristische Differenzierung
nicht mehr erkennen lassen. Dazu tritt eine mehr oder minder starke leukozytäre
Infiltration. Etwas entfernt von dem Ulkus ist aber die Zeichnung des Epithels besser
und wird bald normal. Nur fällt eine gewisse Atrophie und Schmalheit der Epidermis
auf. Auch die kleinzellige Infiltration schwindet bald. Dagegen setzen sich die schweren
Veränderungen im Korium, die hyaline Degeneration der Fibrillen, der Kernschwund.
das Fehlen aller sonst im Korium vorkommenden charakteristischen Gebilde (Knäuel-
drüse, Haare) und kleinere Nekrosen weit in die Umgebung des Ulkus fort bis in die
Teile, die bereits von einem anscheinend normalen oder wenig veränderten Epithel
bedeckt sind. Die Knäueldrüsen sind zu kaum erkennbaren Gebilden verändert. Sie
bestehen zum Teilnurnoch aushhyalinen, kleinzellig infiltrierten Ringen indertypischen
Anordnung. Im übrigen sind die Zylinderzellen und auch die Zellen der Ausführungs-
gänge zugrunde gegangen. Haarbälge finden sich nicht mehr. Nur einzelne, glatte
untergehende Muskelzellen der Mm. erectores pili markieren hier und da die Stellen. wo
Haarpapillen gesessen hatten. Auch die Nerven zeigen schwere regressive Verände-
rungen. Die Kerne sind zum größten Teil untergegangen oder verändert. Züge hyalin
degenerierter Fibrillen durchziehen das Bündel. Die Achsenzylinder sind verschwun-
den. Die Bündel zeigen eine kleinzellige Infiltration. Endlich weisen auch die
Gefäße entsprechende Schädigungen auf. Neugebildete Kapillaren in der Umgebung
des Ulkus sind nicht vorhanden. Die Kapillaren in den oberflächlichen Schichten des
Koriumssind dilatiert, gestaut und zum Teilthrombosiert. Die größeren Gefäße dertiefe-
ren Schichten zeigen außer den bekannten Wandveränderungen ebenfalls eine Stauung
und zum Teil Thrombose.

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 35

Hier und da zerfällt ihre Wand. Schon die geringe Anzahl von Gefäßen, auf
die man bei der Durchmusterung der Schnitte trifft, deutet auf die schweren Schä-
digungen hin, die das Gefäßsystem getroffen haben, und erklärt zugleich auch die
langwierige und schlechte Heilungstendenz dieser Ulzera.

Im Anschluß an diese Darlegung der Strahlenwirkung auf die Haut
wollen wir noch kurz die Veränderungen erwähnen, die sich an dem
Mammagewebe unter dem Einfluß der Bestrahlung entwickeln. Wir
lassen dabei die Veränderungen an der Haut außer Betracht, da sie
nichts wesentlich Neues bieten. Wir wollen uns bei der Untersuchung der
Mamma lediglich auf die Veränderungen des Drüsengewebes beschränken.

Die Veränderungen an dem spezifischen Mammagewebe sind analog denen an den
Knäueldrüsen. Das Drüsenparenchym ist im allgemeinen atrophisch (T. 1867). Diese
Atrophie schreitet allmählich bis zum Untergang der Drüsenläppchen weiter. Eng
umschnürt von einem immer breiter werdenden hyalinen Ring zeigen die Zylinderzellen
eine immer stärker werdende Atrophie des Protoplasmas. Die Kerne rücken näher an-
einander heran. Die Färbung wird blasser, sie zerfallen, so daß ihre Zahl in zunehmendem
Maße reduziert wird. Schließlich liegt nur noch ein Häufchen von dunkelgefärbten
Körnchen inmitten des Hyalinringes, bis auch diese verschwinden und eine homogene
Masse resultiert, an deren Form und Entstehung man allein erkennt, daß an ihrer
Stelle vordem die Drüsenläppchen gelegen haben. Näher der Mamilla finden sich ge-
legentlich parallel zueinander liegende längliche zystische Hohlräume, zum Teil mit aus-
gebuchteter Wand, deren Innenfläche mit einem zweischichtigen, kubischen Epithel
ausgekleidet ist. Der Inhalt dieser Hohlräume besteht aus „bgestoßenen Zellen und
Detritus. Es handelt sich offenbar um zystisch dilatierte Drüsenausführungsgänge. An
einzelnen wenigen Stellen ist auch ein und das andere Drüsenläppchen zystisch erweitert.

Bei weitergehender Zerstörung des Mammagewebes, die bis auf die Rippen führen
kann (S.550, Gangrän der mamma und der Muskulatur), findet sich Drüsenparenchym
überhaupt nicht mehr.

II. Wirkung der Strahlen im allgemeinen.

Wir haben im vorhergehenden gesehen, daß Epithelien, Binde-
gewebe, Muskulatur, Gefäße, Nerven usw. mit leichteren oder schweren
regressiven Veränderungen auf die Bestrahlung je nach ihrer Intensität
und Dauer reagieren, und daß es zu vollständigen Nekrosen ausgedehnter
Partien, ja ganzer Organe oder Teilen von solchen kommen kann. Es
liegt nun die Frage nahe, auf welche Weise diese Veränderungen zustande
kommen, welche Schlüsse wir aus diesen Befunden hinsichtlich der Art,
wie die Strahlen ihre Wirkung auf die Zellen entfalten, ziehen müssen.
Bevor wir aber auf die Form der Strahlenwirkung eingehen, die, bei
einer gewissen Strahlenmenge beginnend, einen Wachstumsstillstand
und im weiteren Verlaufe einen mehr oder weniger umfangreichen Unter-
gang von Zellen zur Folge hat, müssen wir den Erfolg der Verabreichung
kleiner und kleinster Strahlenmengen betrachten. denen eine wachstun-
anregende, reizende Wirkung nachgesagt wird.

3%

36 Haendly,

Von den Autoren, die sich experimentell mit der wachstums-
anregenden Eigenschaft der Strahlen beschäftigt haben, sind vor allem
I‚azarus und seine Mitarbeiter, Stocklasa und seine Schüler, ferner
Gaskel, Molisch, Hastings u. a. m. zu nennen. Die Experimente
wurden zunächst an Pflanzen, ferner an Bakterien, Seidenraupen,
Askarideneiern usw. ausgeführt. Aus diesen Versuchen geht hervor,
daß die Wachstumsenergie der mit geringen Mengen von Radium und
Mesothorium oder Röntgenstrahlen behandelten Pflanzen z. B. so ge-
steigert wird, daß das Gewicht der Trockensubstanz um ca. 60—150 °%
zunimmt, daß der Blütenansatz gefördert wird usw.

In diesem gleichen Sinne, d. ï. der Steigerung der vitalen Energie,
wirken kleine Dosen auch auf die anderen genannten Versuchsobjekte.
Wurde die Grenze überschritten, so traten Wachstumshemmungen und
schließlich der Zelltod ein. So fand Lazarus bei Bestrahlung von Frosch-
und Askarideneiern eine verzögerte Zellteilung und Entstehung von
monströsen Bildungen. Die gleichen Beobachtungen machten Hertwig
und Goeppert. |

Aber nicht nur durch derartige experimentelle Untersuchungen ist
man zu der Annahme einer wachstumreizenden Wirkung der Strahlen
gekommen, sondern auch durch klinische Beobachtungen an bestrahlten
Karzinomkranken glaubt man den Beweis dafür erbracht zu haben.
Als einer der ersten hat Frank-Schulz darauf hingewiesen, daß
Kankroide unter ungenügender Bestrahlung ein schnelleres Wachs-
tum zeigen. Kienböck und B&clöre haben ihm zwar widersprochen,
aber Ritter und Lewandoswky wollen ebenfalls in einem Falle von
Hautkarzinom bei Einverleibung kleiner Mengen unfiltrierter harter
Strahlen (Röntgenstrahlen) eine stärkere Vermehrung der Karzinom-
zellen beobachtet haben. Zu der gleichen Annahme kommen auch
Ranzi, Schüller, Sparmann auf Grund von drei klinisch be-
obachteten Fällen, einem Peniskarzinom, einem Mammakarzinom und
einem Schädelsarkom. Sie glauben, daß die Strahlen an der Peripherie
durch Abschwächung reizend wirken, selbst wenn es im Zentrum der
Neubildungen unter der Strahlenwirkung zu einer Zerstörung kommt.
Endlich weist Lazarus darauf hin, daß bei zu gering bestrahlilten Fällen
von Karzinom beim Menschen eine abnorm große Menge von Fibroblasten
gefunden wird, die im Begriff sind, sich in Bindegewebszellen umzuwan-
deln. Auch Exner, Döderlein usw. haben, wie schon oben erwähnt.
eine starke Bindegewebsneubildung bei ihren bestrahlten Karzinomen
gefunden und sind dadurch zu der Annahme gekommen, daß das Karzi-
nom unter dem Einfluß der Strahlen zugrunde gehe, das Bindegewebe
aber einen Anstoß zu stärkerem Wachstum erhalte.

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 37

Wir selbst haben zwei Fälle beobachtet, die die Annahme einer auf Reizung be-
ruhenden außerordentlich schnellen Ausbreitung des Karzinoms nahelegten, und
von mir in einer früheren Arbeit erwähnt worden sind. Der eine Fall betraf eine
Kranke mit einem Vulvakarzinom, das bei der Aufnahme bereits auf die Bauchdecken
übergegriffen hatte, das dann aber im Verlauf der Behandlung in exzessiver Weise
nach dem Bauch und Rücken zu weiterwuchs. Eine ähnliche Beobachtung machte
Geh.-Rat Bumm an einer Privatpatientin mit Mammakarzinomrezidiv. Zuerst
schwanden die Knoten unter der Strahlenwirkung, um dann aber in der Peripherie
in auffallender Weise zu neuer Eruption und Ausbreitung zu kommen. Als die Pa-
tientin zum Exitus kam, war die Ausbreitung des Karzinoms in der Haut bis zu den
Oberschenkeln herabgegangen.

Bei der jetzt erfolgten Durcharbeitung aller unserer zur Sektion gekommenen
Fälle hat sich nun folgendes ergeben:

Unter 132 Fällen von Uterus-, Vulva-, Vagina-, Ovarialkarzinomen oder Re-
zidiven waren 69 ohne Metastasen. In 24 Fällen fanden sich in einem oder mehreren
Organen mehr oder weniger ausgebreitete Metastasen und zwar:

zehnmal in der Lunge (dreimal bei Ovarialkarzinom, einmal bei Vulvakarzinom,
sechsmal bei Uteruskarzinom);

neunmal in der Leber (zweimal bei Mammakarzinom, viermal bei Ovarialkarzi-
nom, einmal bei Vulvakarzinom, zweimal bei Uteruskarzinom);

“ achtmal auf dem Peritoneum (zweimal bei Ovarialkarzinom, sechsmal bei Uterus-
karzinom); |

sechsmal im Magendarmkanal (zweimal bei Ovarialkarzinom, viermal bei
Uteruskarzinom);

fünfmal in der Niere (einmal bei Ovarialkarzinom, viermal bei Uteruskarzinom);

je dreimal in der Nebenniere (zweimal bei Ovarialkarzinom, einmal bei Uterus-
karzinom), in der Pleura (einmal bei Ovarialkarzinom, einmal bei Vulvakarzinom,
einmal bei Uteriuskarzinom), im Zwerchfell (einmal bei Vulvakarzinom, zweimal .bei
Uteruskarzinom), in der Blase (bei Uteruskarzinom), in der Haut (zweimal bei Ovarial-
karzinom, einmal bei Uteruskarzinom);

je zweimal im Herzen bei Uteruskarzinom; in der Thyreoidea (einmal bei Ovarial-
karzinom, einmal bei Uteruskarzinom);

je einmal in Netz, Pankreas, Milz, Trachea, Dura, Sternum bei Uteruskarzinonı.

Daneben waren in einer Reihe von Fällen natürlich auch die Lymphknoten
karzinomatös infiltriert.

Unter 107 Fällen von Uterus- und Varnalkarsigomen fanden sich in 6 % Tanzen:
und Peritonealmetastasen, i in 3% Blasen-, in 2% Leber-, Zwerchfell-, Herz- und Darm-
metastasen, in Jo 1% Metastasen in Nieren und Nebennieren, Pleura, Haut, Thyreoiden,
Netz, Pankreas, Milz, Trachea, Dura, Sternum. 29 mal bestanden nur karzinomatöse
Infiltrationen des Beckenbindegewebes und in mehr oder weniger ausgedehntem Maße
der Lymphknoten.

Zum Vergleich seien die von Krönig-Döderlein aus den Statistiken von Blau,
Wagner, Dybowsky mitgeteilten Zahlen angeführt. Danach fanden sich in 7 %,
Lungen-, in 8,8 9, Leber-, in 1,6 % Darm-, in 3,5 %, Nieren-, in 1,8 % Thyreoidea-
metastasen.

Die Lymphknoten in der näheren oder weiteren Umgebung des Uterus waren unter
unseren Fällen im ganzen neben noch anderen Metastasen in 40 %, nach Schauta
in 64%, nach 14 von Krönig-Döderlein zusammengestellten Statistiken in 26
bia 61 % karzinomatös infiltriert. Ich mörhte aber hervorheben, daß in unseren Fällen

38 Haendly,

verschiedentlich die karzinomatöse Lymphknoteninfiltration bis herauf zu den prä-
vertebralen Lymphknoten ging, so daß die großen Gefäße, die Bauchaorta, die Vena
cava, inmitten einer großen, breiten karzinomatösen Platte verwachsener Lymphknöten
lagen.

Im ganzen folgt aus diesem Vergleich und unserer Statistik, daß
eine besondere Häufung von Metastasen nicht festgestellt werden kann.
Da wir ferner, wie oben hervorgehoben, eine Bindegewebsneubildung
nur da fanden, wo es sich darum handelte, eingetretene Gewebsverluste
zu ersetzen, so können wir nach unserem Material von einer wachstum-
anregenden Wirkung der Strahlen nicht sprechen, jedenfalls nicht in
einem nennenswerten Umfange. Ob esin der Peripherie der Neubildungen
unter der Bestrahlung zu einem schnelleren Wachstum in einzelnen Fällen
gekommen ist, ist natürlich sehr schwer zu entscheiden. Auffallend
in dieser Hinsicht sind die erwähnten massigen Lymphknotenmetastasen
entlang der Aorta. Die Möglichkeit kann nicht bestritten werden. Es
bleibt der klinischen Beobachtung überlassen, darüber noch Klarheit zu
bringen).

Für die beiden mitgeteilten Fälle und vor allem die experimentell
festgestellte Wachstumszunahme unter schwacher Bestrahlung erhebt
sich nun die Frage, wie sie zu erklären ist. Auf Grund unserer Beobach-
tungen :von Bindegewebsneubidlung zur Ausfüllang von Defekten
möchte ich annehmen, daß es sich da, wo die reizende Wirkung der
Strahlen beim Karzinom von anderer Seite festgestellt worden ist, auch
nur um ein Bestreben handelt, zugrunde gegangene Zellen zu ersetzen,
also um eine allerdings über das ursprüngliche Maß hinausgehende
Regenerationstendenz. Die von der geringen Strahlenmasse nicht ge-
schädigten Zellen werden in dem Bestreben, die zugrunde gegangenen
yu ersetzen, über das Ziel hinausschießen und es wird zu einem schnelle-
ren Wachstum und einer stärkeren Ausbreitung kommen. Das wird da
um so eher der Fall sein, wo es sich um Zellen handelt, die an und für
sich schon eine starke Vermehrungsenergie in sich tragen. Vielleicht spielt
auch die nach geringen Bestrahlungen auftretende Kapillardilatation
und dadurch bedingte stärkere Durchblutung und Nahrungszufuhr
eine Rolle (Ricker). Wir haben dafür in dem besonders schnellen Wachs-
tum von Karzinomen bei jungen Personen und der Uteruskarzinom«
in der Gravidität ein Analogon.

1) Vielleicht spielt bei der Ausbreitung auch die Herabsetzung der vitalen
Energie in den normalen Geweben durch die Strahlenwirkung eine Rolle. Dafür spricht
die Beobachtung von Lubarsch über die Bedeutung von Gewebsschädigungen für

die Ansiedlung von Metastasen (Metastasen in Knochenbruch und künstlich im Tier-
experiment verletzter Leber). Auch Opit.z und Teilhaber sind dieser Ansicht.

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 89

‚Es muß zugegeben werden, daß dieser Erklärungversuch vorläufig
noch hypothetischer Natur ist. Einen sicheren Einblick in diese Ver-
hältnisse werden wir erst gewinnen können, wenn wir genauer über den
Chemismus und die biologischen Funktionen der Zelle unterrichtet sind.

Dasselbe gilt von der Möglichkeit der Erkenntnis der inneren Vor-
gänge, die bei der Schädigung der Zelle unter der Bestrahlung ablaufen.
Wir haben, wie oben dargelegt und beschrieben, einen Einblick in die
histologischen Veränderungen der Zellen, wir sehen die Veränderungen
des Kernes, des Protoplasmas, können die verschiedenen Stadien des
Unterganges verfolgen von den ersten Anfängen der Aufquellung oder
Schrumpfung der Kerne, der Trübung des Protoplasmas bis zu dem End-
stadium, dem Zerfall von Zelleib und Kern, aber in die feineren Verhält-
nisse dieser Vorgänge kann uns das Mikroskop keinen Einblick gewähren.
Wenn demnach alle Erklärungsversuche bisher zu einem großen Teil
Hypothesen sind, die auch nie unwidersprochen geblieben sind, so
wissen wir immerhin einiges, auf das wir eingehen müssen.

Über den primären Angriffspunkt der Strahlen herrscht bis jetzt noch keine
Einigkeit. Während Heinecke, v. Wassermann, v. Hertwig, Levy, Thieß,
Krause, Lazarus-Barlow u.a.m. der Ansicht sind, daß die einzelne, von den Strah-
len getroffene Zelle vernichtet wird, steht Ricker und seine Mitarbeiter auf dem Stand-
punkt, daß bei mehrzelligen Organismen mit einem Gefäßnervensystem unter einer
Bestrahlung eine Alteration des Blutkreislaufes im Bereich des Kapillarnetzes auftritt
und daß alle Gewebsschädigungen sekundär durch die Störung in der Blutversorgung
herbeigeführt werden. Bei dem Versuch einer Klärung dieser Frage ist es nötig, die
verschiedenen Untersuchungen etwas näher darzulegen.

Unter den Vertretern der ersten Ansicht besteht Übereinstimmung darin, daß
die Zellen auf eine Bestrahlung von genügender Stärke zunächst mit einer Lähmung
der Zellteilung, erst in zweiter Linie, nach einer gewissen Latenzzeit, mit Untergang
reagieren. Nur einzelne Zellarten, wie z. B. die Lymphknoten, reagieren „explosions-
artig“, so daß selbst unmittelbar nach kurzer Bestrahlungszeit ein ausgedehnter Unter-
gang dieser Zellen beobachtet werden kann, und zwar nicht nur im Blutbild, sondern
auch in den Lymphfollikeln des Darmes, wenn die Bestrahlung hier stattgefunden hat
(Heinecke). Bei anderen Zellen besteht eine kürzere oder längere Latenzzeit zwischen
der eingetretenen Schädigung und dem Untergang. Es soll zunächst die Teilungs-
fähigkeit der Zelle vernichtet werden und diese selbst erst nach Ablauf der natürlichen
Lebensdauer zugrunde gehen. Durch höhere Dosen kann auch eine direkte Schädigung
der Zellen hervorgerufen werden, so daB ihr Absterben beschleunigt wird (Heinecke).
Bei den „hochempfindlichen‘ Zellen, bei denen die Reaktion innerhalb weniger Stun-
den ohne Latenzzeit abläuft, können die Erscheinungen einer direkten Kernzerstörung
nachgewiesen werden. Zu ähnlichen Ergebnissen kam v. Wassermann. Er bestrahlte
Zellen eines Mäusckarzinoms in vitro und verimpfte sie dann. Es kam nicht zu einer
Tumorbildung. Die Zellen hatten ihre Fortpflanzungsfähigkeit eingebüßt. Sie gaben
aber noch einen Ausschlag der Methylenblaumethode Neissers, die Reduktion des
Farbstoffes. Das läßt nach v. Wassermanns Ansicht den Schluß zu, daß die Zellen
noch nicht abgestorben waren. v. Wassermann folgert aus diesen Versuchen, daß

40 Haendly,

nur die Fortpflanzungsapparate der Zellen-Genuzeptoren — von den Strahlen gc-
schädigt werden, daß die Nutrizeptoren — die Ernährungsapparate der Zellen — aber
erhalten bleiben, und schließt weiter, daß ein Gewebe um so empfindlicher für radio-
a Strahlen ist, je regenerationsfähiger und proliferationsfähiger seine Zellen sind.

r Wassermann fand ferner, und das ist äußerst beachtenswert und interessant.
i es beim Mäusekarzinom schon genügt, die Stücke etwas größer und dicker zu
nehmen, um eine vollständige Abtötung der Zellen auch nach stundenlanger Bestrahlung
nicht zu erreichen.

Die Zelle ist aber anscheinend nicht in jeder Phase ihrer Lebensfähigkeit gleich
empfindlich gegenüber der Strahlenwirkung. Levy hat bei der Bestrahlung von
Rana- und Tritonembryonen und Larven beobachtet, daß während der Furchung
eine Lähmung der Zellteilung ohne Degeneration eintritt. In der zweiten Versuchsreihe
während der Organanlage und ersten Ausbildung derselben kam es zu ausgedehnten
Degenerationserscheinungen, hauptsächlich im Gebiete des Medullarrohres. In der
dritten Versuchsreihe endlich, während der feineren Ausgestaltung des Angelegten,
traten Veränderungen der Blutgefäße und davon abhängig pathologische Zustände auf.

Gerade also im Stadium der stärksten „generativen Selbstassimilation der Zellen“,
in dem diese nach der Teilung zu der ursprünglichen Größe heranwachsen, bewirkt
die Strahlung die mächtigste Veränderung. Ganz besonders sind davon die in diesem
Sinne tätigen Zellen betroffen, denn das Medullarrohr und die Medullarplatte sind
nicht vorwiegend ihres Charakters als Nervenelement wegen bei Embryonen bis etwa
7 mm so empfindlich gegenüber der Bestrahlung, sondern wegen ihres zeitigen Zu-
standes, wegen des Zustandes der stärksten generativen Selbstassimilation, in dem sie
sich in diesem Augenblick befinden.

In Übereinstimmung mit Perthes, Thieß, Zueleer, Bolni und Tor sohlicbi
Levy, daß der Teilungsapparat zwar auch beeinflußt wird, daher Hemmung und Ver-
bildung in der Entwicklung, die schädigende Wirkung aber hauptsächlich in der Phase
der morphologischen Assimilation eintritt, d. h. mit anderen Worten, daß die Er-
nährung der Zellen leidet, die Nutrizeptoren also geschädigt sind. Daraus folge die
Einschmelzung schnell wachsender Gewebe. zu denen auch die Tumoren und vor allem
die maligenen Geschwülste gehören.

Die gleichen Beobachtungen machten Oskar Günther und Paula Hertwig.

Diese Levyschen Befunde stehen in einem Widerspruch mit denen von v. Wasser-
mann und Heinecke, denn ersterer hebt gerade hervor, daß die Nutrizeptoren —-
die Träger der Ernährung — in der Zelle von den Strahlen unbeeinflußt bleiben und
nur die Fortpflanzung aufgehoben wird. Heinecke fand in Übereinstimmung
und Ergänzung zu ihm, daß die Zelle erst am Ablauf ihrer natürlichen Lebenszeit
untergehe. i

Ricker spricht freilich diesen Versuchen überhaupt jede Beweiskraft db; Ihm
sind dic von v. Wassermann beobachteten Vorgänge kein Bewcis für das Leben der
Zelle. Ricker hat, wie schon L. Stern, festgestellt, daß tierische Organe (Kaninchen)
in zerkleinertem Zustande noch vier Stunden nach der Tötung des Tieres Methylen-
blaulösungen entfärben, d. h. Sauerstoff dem Methylenblau entziehen und aufnehmen.
Dieser Vorgang geht noch bei einer Temperatur von 55 Grad vor sich, kann also nur
an ein Ferment gebunden sein. Ricker behauptet nun meiner Ansicht nach wit Recht.
daß die Befunde von v. Wassermann lediglich beweisen, daß dieser auf einem Ferment
beruhende Oxydationsprozeß durch die Bestrahlung nicht aufgehoben wird, daß die
v. Wassermannschen Versuche dagegen nichts über eine Beeinflussung anderer
Vorgänge, deren „Gesamtheit — rein begrifflich — Leben genannt wird”, aussagen.

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 41

v. Wassermann ist daheı nach Rickers Ansicht nicht berechtigt, die der Vermeh-
rungsfähigkeit beraubten, nur noch der Sauerstoffaufnahme fähigen Krebszellen als
lebend, d. h. als im Besitz der anderen Lebensvorgänge hinzustellen, weder in dem
Falle, daß die Sauerstoffaufnahme der Geschwulstzellen wirklich, wie v. Wassermann
angenommen, ein vitaler Prozeß, noch in dem anderen, daß sie ein fermentativer Vor-
gang ist. Insbesondere geben „..... die Versuche keinen Aufschluß darüber, ob, und
wie weit in der verpflanzten Zelle noch .diejenigen'Prozesse möglich waren, die man als
Ernährungsvorgänge bezeichnet, und deren enger eusarımenbang mit der Zellver-
mehrung nicht fraglich sein kann‘.

Auch gegen die Annahme Heineckes, die sich ja auf eine ähnliche Auffassung
gründet wie die v. Wassermanns, wendet sich Ricker, da sich in der Epidermis
trotz der Bestrahlung Mitosen finden, die Fortpflanzungsfähigkeit also nicht aufge-
hoben sei, und es trotzdem zu Nekrosen komme. Ferner träten die Geschwüre nicht nur
nach einer Latenzzeit von einigen Wochen, sondern selbst noch nach Monaten und
später auf, während doch die Lebensdauer der Epithelien, über die freilich nichts bekannt
sei, nicht in so weiten Grenzen schwanken könne.

Ricker ist nun durch seine Untersuchungen an bestrahlten Karzinomen und
bestrahlter Haut, sowie durch experimentelle Untersuchungen an der Kaninchenniere
und am Kaninchenohr zu einer völlig anderen Auffassung der Strahlenwirkung ge-
kommen, die wir schon kurz erwähnt haben.

Ricker hat festgestellt, daß die erste Reaktion auf cine Bestrahlung sich an den
(tefäßnerven bemerkbar macht. Sie besteht zunächst in einer Reizung der Dilatatoren.
wodurch es zu einer Rötung der bestrahlten Hautstelle kommt. Bei stärkerer Reizung
werden die Konstriktoren erregt. Es kommt zu einer Blässe der bestrahlten Stelle.
Bei fortgesetzter Reizung in dem Zustand eines gemischten Gefäßnerven, in dem die
Konstriktoren ihre Erregbarkeit verloren haben und die Dilatatoren, die länger er-
regbar bleiben, erregt sind, verlangsamt sich die Blutströmung und steht schließlich
still. Bei einem gewissen Grade der Verlangsamung der Strömung kommt es zu einer
Extravasation weißer Blutkörperchen, zusammen mit Exsudation, bei einer stärkeren °
unmittelbar vor und beim Stillstande zu einer Extravasation von roten Blutkörperchen
ohne Exsudation. Bei einer dauernden Aufhebung der Blutströmung tritt Gewebs-
zerfall ein. Durch diesen mit andersartigen Reizungen der Gefäßnerven identischen
Vorgang erklärt Ricker in sehr überzeugender Weise die Vorgänge, die wir klinisch
bei der Karzinombestrahlung als beabsichtigte Wirkung und als ungewollte Neben-
wirkung beobachten können.

Unsere Befunde stimmen mit den Anschauungen von Ricker in
vielen Punkten überein, wenn sie uns auch nicht wie im Experiment
Schritt für Schritt die Veränderungen verfolgen lassen.

An Blase und Darm finden wir die ersten Veränderungen da, wo
die Strombahn sich in die Kapillaren auflöst — in der Schleimhaut.
Pankow hat schon einmal auf Grund von Tierexperimenten auf die
Rektumschleimhaut als den Ausgangspunkt bei Entstehung der Darm-
fistel infolge vaginaler Mesothoriumeinwirkung hingewiesen. Er konnte
zeigen, daß hier bereits vor dem Auftreten irgendwelcher makroskopi-
scher Veränderungen an der Vaginalschleimhaut Ulzera entstehen. Dies
glaubte er als einen Beweis für eine besonders hohe Sensibilität der Darm-

42 | Haendly,

schleimhaut gegenüber den Strahlen auffassen zu müssen, da die Gründe
für das Zustandekommen der Geschwüre im Sinne von Ricker damals
noch nicht klar herausgearbeitet waren. Thieß. hatte allerdings schon
die Veränderungen der Strombahn genau wie später Ricker gesehen,
ihr aber eine andere Deutung gegeben. Er hatte die Vorgänge umgekehrt,
die Schädigung des Gewebes als das Primäre erklärt.

Von den leichtesten makroskopischen und ihnen entsprechenden
mikroskopischen Veränderungen an kann an unseren Blasen- und Darm-
präparaten ein Fortschreiten des Prozesses bis zu den Nekrosen verfolgt
werden. Auch an der Haut lassen sich die Veränderungen an den Ka-
pillaren und Hand in Hand damit an den Grewebszellen nachweisen.
Sie decken sich völlig mit den im Experiment von Ricker gewonnenen
Ergebnissen, so daß wir ihm in ihrer Deutung zustimmen müssen.

Wenn wir also den Einfluß einer auf dem Wege über das Gefäß-
nervensystem zustande kommenden Alteration des Blutkreislaufes für
die Gewebsveränderungen keineswegs gering einschätzen und für be-
wiesen halten, so Ichnen wir die Annahme einer direkten Strahlenwirkung
auf die einzelne Zelle doch nicht völlig ab. Diese wird von Ricker nur
für einzellige Organismen ohne Blutkreislauf und Gefäßnervensystem
zugegeben und als eine funktionelle gedeutet, die allerdings bei den
relativ einfachen lLebensvorgängen hier in ihren Folgen für die Zelle
tödlich ist. Wenn aber eine solche direkte Wirkung überhaupt zugegeben
wird, dann muß sie auch für.jede Zelle zugegeben. werden.

Als Beweis, daß diese direkte Einwirkung auch bei mehrzelligen
Organismen noch vorhanden ist, führe ich die Levyschen Untersuchun-
ven an, ferner die Möglichkeit, Blutzellen, Keimzellen der Ovarien, Sper-
matozoen zu zerstören, d. h. Zellen, die sich in einem, wenn auch nur
losen Gewebsverbande hochorganisierter Organismen befinden. Dann
ist es aber nur noch ein Schritt bis zu der Annahme, daß auch andere
Zellen direkt durch die Strahlen zerstört werden können.

Wir ziehen also aus den Untersuchungen von Ricker, v. Wasser-
mann, Heinecke, Thieß usw. und aus unseren eigenen Beobachtungen
den Schluß, daß die Strahlen sowohl direkt auf die Zellen als auch auf
dem Umwege einer Alteration des Blutkreislaufes mit ihren Folgen für
die Ernährung der Zellen wirken.

IV. Wirkung der Strahlen im besonderen. „Elektive Wirkung.“
Für die wirksame und aussichtsreiche Verwendung der Strahlen
in der Behandlung vor allem der bösartigen Neubildungen erhebt sich
nun die Frage. ob die Strahlenwirkung auf einzelne Zellgruppen eine

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 43

„elektive‘ ist, ob es gelingt, ohne Schädigung lebenswichtiger Zellen
und Organe maligne Tumoren durch die Bestrahlung zu vernichten.

Die Theorie der ‚elektiven‘‘ Strahlenwirkung ist zuerst aufgestellt
worden, als es sich zeigte, daß eine Zerstörung der Primärfollikel und
somit eine Sterilisierung der Frau mit ihren therapeutisch angestrebten
Folgen hinsichtlich des Aufhörens der Menorrhagien bei Myomen und
bei der Metropathie möglich ist. Sie wurde dann weiterhin auf das
Karzinom übertragen. |

Bei der Wichtigkeit, die dieses Problem vor allem für die Karzinom-
behandlung hat, müssen wir noch einmal ausführlicher auf diese Frage
eingehen, als es in einer meiner früheren Arbeiten bereits geschehen ist,
zumal meine Auffassung nicht ohne Widerspruch geblieben ist (Seitz.
und Wintz). |

Es handelt sich hier um die Beantwortung folgender Fragen:

1. Ist es möglich, mit der strahlenden Energie bestimmte Zell-
sruppen, Keimzellen, maligne Neubildungen, Karzinomzellen) zu zer-
stören, ohne andere Zellen selbst bei Verwendung beliebig großer Strah-
lenmengen zu schädigen — „absolut elektive Strahlenwirkung‘“ ?

2. Ist es für den Fall der Verneinung von 1. wenigstens möglich, die
Zerstörung bestimmter Zellgruppen (Keimzellen Karzinomzellen) beı,
Verwendung einer bestimmten Strahlenqualität und -quantität zu er-
reichen, ohne andere Zellgruppen überhaupt oder zum mindesten in
einer für das Leben und die Gesundheit des Kranken ungefährlicnen
Weise zu schädigen? Sind, mit anderen Worten, bestimmte Zellgruppen-
(Keimzellen, Karzinomzellen) gegenüber den Strahlen empfindlicher
als andere Zellen, so daß ihre Vernichtung bei der Verwendung einer
gewissen Strahlenqualität und -quantität möglich ist, bevor es zu einer
den Zelltod bedeutenden Schädigung der übrigen, von den Strahlen `
getroffenen Körperzellen kommt — „relativ elektive Wirkung‘?

Die erste Frage nach der ‚absolut elektiven Strahlenwirkung‘“
muß verneint werden. Es besteht auch in dieser Hinsicht kein Zweifel
und kein Widerspruch mehr. Solange wir bei der Behandlung der Myome
und der Metropathien nur mit relativ kleinen Strahlenmengen arbeiteten.
konnte mit einer gewissen Berechtigung von einer „absoluten elektiven
Wirkung“ gesprochen werden, trotzdem die auch damals schon’ be-
kannten Hautschädigungen zu Bedenken hätten Anlaß geben können.

Auch in der ersten Zeit der Karzinombehandlung, die zunächst nach
den Grundsätzen der Myombestrahlungen vorgenommen wurde, konnte
noch der Anschein einer ,„elektiven Strahlenwirkung“ erweckt werden.
Die Erfahrungen waren ja im Anfang tatsächlich erstaunlich. Als es sich
aber sehr bald zeigte, daß die Erfolge doch nicht den ersten Erwartungen

44 | Haendly,

entsprachen, daß sich schon ın geringer Tiefe bei oberflächlich guter
Wirkung noch reichlich lebensfähiges Karzinomgewebe fand, als darauf-
hin die Strahlendosis erhöht wurde und die ersten schweren Neben-
schädigungen zur Beobachtung kamen, da hätte schon eine Revision
der Theorie der ‚‚elektiven Strahlenwirkung‘ eintreten sollen. Trotzdem
wurde vor allem von der Freiburger und Münchener Schule an der Be-
hauptung einer spezifischen Wirkung der Strahlen auf das Karzinom
festgehalten. Als einer der ersten haben dann Bumm und mit ihm andere.
wie v. Eiselsberg, Weinbrenner, Grasnick, v. Hansemann,
Verf., dargelegt, daß von einer „elektiven‘“ Wirkung schlechthin nicht
gesprochen werden könne. Es könne nach den vorliegenden Erfahrungen
höchstens eine ‚relative Elektivität‘‘ angenommen werden. Ob diese
Ansicht auch jetzt noch aufrecht gehalten werden kann, ob nicht vielmehr
die Möglichkeit, Karzinome durch die Strahlenbehandlung zu zerstören,
die unbestritten klinisch sowohl wie pathologisch-anatomisch feststeht, in
anderer Weise als durch eine ‚‚relativ elektive Strahlenwirkung‘“ auf die
Karzinomzelle erklärt werden muß und, wie ich vorausnehmen will, auch
erklärt werden kann, das soll im folgenden an der Hand unseres Materials
untersucht werden. | |

= Bevor wir an die Erörterung der in Betracht kommenden Fälle
sehen, muß das, was unter der ‚relativ elektiven Strahlenwirkung‘
verstanden wird, genauer erklärt werden. Bisher bezeichnete dieser
Begriff die Möglichkeit, bestimmte Zellen mit Hilfe der Strahlen zu zer-
stören, ohne daß andere Zellgruppen eme Veränderung zeigten. Es ıst
behauptet worden, daß es gelänge, eine „homogene Strahlung‘ und eine
„räumliche Homogenität‘ vorausgesetzt. z. B. die. Karzinomzellen zu -
vernichten, bevor überhaupt an anderen Zellen, z. B. an den Binde-
sewebszellen irgendwelche Schädigungen aufträten. Von Krönig und
Friedrich ist dieser Empfindlichkeitsunterschied zwischen den Kar-
zınomzellen des Mammakarzinoms und der Haut. der sogen. Sen-
sıibilitätsquotient, mit 1,25 berechnet worden. Die Karzinomzelle
sollte 1,25 mal empfindlicher für die Strahlen sein als die Zellen der
Haut.

Ich habe an anderer Stelle bereits ausgeführt. daß bei den zu
diesem Ergebnis kommenden Untersuchungen eine Fehlerquelle außer
acht gelassen worden ist. Es wird nänlich erst eine Hautschädi-
gung angenommen, wenn es zu einem Erythem kommt. Alle leichteren
Veränderungen, die makroskopisch oft erst nach Wochen und Monaten
in ihren Folgen erkennbar und in ihren Anfangsstadien nur der mikro-
skopischen Untersuchung zugänglich sind, sind nicht in Betracht ge-
zogen worden (Atrophie, Pigmentation. Teleangiektasien usw.). Auf sıe

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 45

aber kommt es bei der Beantwortung der Frage nach der „relativ elek-
tiven Strahlenwirkung‘‘ gerade an. |

Dasselbe gilt für die Untersuchungen über den Unterschied der
Strahlenempfindlichkeit zwischen Karzinom und Haut von Seitz und
Wintz. Im übrigen stellt sich hier der Quotient als noch geringer her-
aus. Sie fanden die Karzinomzelle nur um 10 % empfindlicher als die
Haut. Diese „Hauteinheitsdosis“, die. alte Erythemdosis, schwankt
aber nach ihren Erfahrungen um 10 % nach unten und oben. Da die
Sensibilität der Karzinomzelle natürlich auch keine feststehende ist,
so kann bei einem entgegengesetzten Ausschlag von Haut und Krebs
der Unterschied leicht ein negativer werden.

Dein entsprechen die Erfahrungen von Warnekros. Er legt, worauf
wir weiter unten noch eingehen werden, Wert darauf, daß der Haut die
Regenerationsfähigkeit erhalten bleibt (‚Die Karzinomdosis schätzen
wir als eben so groß wie die sogen. Erythemdosis‘‘) und stellt sich damit
auf meinen bereits in einer früheren Arbeit (Bummsche Festschrift
im A. f. Gyn.) vertretenen, hier weiter ausgeführten Standpunkt.

Schon bei der Untersuchung von Probeexzisionen hat sich herausgestellt, daß zu-
gleich mit den ersten Zeichen einer Schädigung der Karzinomzellen Veränderungen an
dem Bindegewebe im Sinne einer Zunahme und hyalinen Degeneration der Fibrillen
auftreten. Siesind selbst da vorhanden, wo das Karzinom zum Teilnoch vollständiglebens-
frisch (Mitosen!) gefunden wird. Wenn hier und da einmal schon in den Probeexzi-
sionen vorder Bestrahlung reichlich vorhandene Fibrillen vermerkt sind. so nimmt das
bei dem Sitz der Karzinome in der Zervix, in der sich vor allem von einem gewissen
Alter an schon physiologischerweise Veränderungen des Bindegewebes in dieser
Richtung zeigen, nicht wunder. In diesen Fällen ist dann unter dem Einfluß der Be-
strahlung die-Zunahme und hyaline Degeneration der Fibrillen eine besonders starke.

Worauf es meiner Meinung nach hier besonders ankonmmt, ist, daß sich diese Ver-
änderungen am Bindegewebe, denen sich übrigens auch in der Muskulatur, den Gefäßen
usw. entsprechende Schädigungen an die Seite stellen lassen, frühzeitig nach kurzer
Behandlung zeigen, zu einem Zeitpunkt, das soll noch einmal hervorgehoben werden,
in dem die Veränderungen an dem Karzinom keineswegs einen höheren Grad zeigen.

Ein einwandfreies Urteil können wir in diesen Fragen aber nur an Organen ge-
winnen, die durch Operation oder Sektion zur Untersuchung kommen.

In den letzten Spalten der Tabelle sind noch mikroskopische Befunde an-
gefuhrt, die in den betreffenden Fällen für die Beurteilung der Strahlenwirkung wich-
tig erscheinen. Die zur Beurteilung herangezogenen Befunde an den verschiedenen
Zellgruppen beziehen sich auf einen und denselben Schnitt, zum mindesten Schnitte
vor derselben Stelle. Es ist also nicht etwa das pathologische Verhalten z. B. des
Bindegewebes der Haut mit dem Verhalten der Karzinomzellen an der Zervix verglichen.
Es handelt sich stets um Gewebe. die in der gleichen Entfernung von der Strahlen-
quelle gelegen haben. Unter den 125 Zervixkarzinomfällen sind zunächst einmal
zwei große Gruppen zu unterscheiden:

l. Fälle, in denen keine oder nur schr schwer geschädigte Karzinomzellen am pri-
mären Sitz der Erkrankung gefunden worden sind (20 Fälle);

46 : Haendly,

2. Fälle, in denen am primären Sitz der Neubildung noch Karzinomzellen vorhanden
waren und bei denen außerdem zum Teil mehr oder weniger zahlreiche Metastasen
bestanden (96 Fälle).

Die Fälle der ersten Kategorie sind von besonderem Interesse; sie müssen als geheilt
von ihrem Karzinom angesehen werden. Es ist beiihnen nur die Frage, ob diese Heilung
vom Karzinom ohne Nebenschädigungen, die unter Umständen den Tod zur Folge
hatten, gelungen ist.

Wir verfügen über 29 derartige Fälle.

In 22 Fällen sind genaue Angaben über den Befund an dem übrigen Gewebe vor-
handen. Unter ihnen sind 21 mal sowohl am Bindegewebe wie an der glatten Musku-
latur schwere Veränderungen vorhanden. Es findet sich stets eine Zunahme und hya-
line Degeneration der Bindegewebsfibrillen, die bis zu einem Zerfall des Hyalins geht.
Die Muskelzellen zeigen in den leichter geschädigten Fällen eine Atrophie, in den schwer
geschädigten einen Zerfall der Zellen bis zu völligem Schwund der Muskulatur. Diese
wird ersetzt durch hyaline Massen, diezum Teilauch zerfallen. Auch die Nerven zeigen
regressive Veränderungen. Die Gefäße weisen Wandveränderungen auf, die in Intima-
wucherungen oder Abstoßung des Endothels, Untergang der Muskelzellen der Media
und Ersatz durch hyalin degenerierte Fibrillen bestehen. In den extremsten Fällen
ist es zum fast völligen Untergang aller Elemente der Gefäßwand bis auf die elastischen
Fasern gekommen (8. 257). Vielfach werden Thrombosen gefunden; die Kapillaren
weisen cine Dilatation und Stauung auf. Diesen mikroskopischen Befunden ent-
sprechen die makroskopischen. Blasenscheidenfisteln, Darmgeschwüre und Nekrosen.
Rektumfisteln, Gangrän der Portio und Vagina finden sich einzeln oder in verschiede-
nen Kombinationen.

In sechs Fällen fehlen genauere Angaben über das Verhalten von Bindegewebe
und Muskulatur (SS. 521, 117, 151, 162, 169, 286). In diesen Fällen sind: aber schon

die mikroskopischen Schädigungen an den Organen des kleinen Beckens so schwer
- (s. Tabelle), daß allein daraus auf Veränderungen geschlossen werden darf, die den oben
mitgeteilten Befunden entsprechen.

Nur in einem Falle (S. 179) sind an dem primären Sitz der Erkrankung und in
seiner nächsten Umgebung keine auf die Strahlen direkt zu beziehenden Neben-
schädigungen vorhanden. Hier ist es zu einer aufsteigenden Infektion in die Tuben
und einer von da ausgehenden Sepsis gekommen. Zur Behandlung war Radium ver-
wendet worden. Die mechanischen Insulte bei der Behandlung haben die aufsteigende
Infektion verschuldet.

In 96 Fällen wurde am primären Sitz der Erkrankung bei der Sektion noch
Karzinom gefunden.

85 mal waren die Karzinomzellen noch mehr oder weniger reichlieh erhalten. In
62 Fällen ist das Vorhandensein von Mitosen oder der völlig lebensfrische Zustand der
Karzinomzellen ausdrücklich vermerkt. Von diesen Fällen zeigen 20 trotzdem schon
Veränderungen und Schädigungen der im Becken liegenden Organe: Darm, Blase,
Vagina, Portio. Sie bestehen bei den am leichtesten geschädigten Fällen in Atrophie.
oberflächlichen Entzündungen (Proktitiden, Zystitiden) und Nekrosen der Schleimhaut.
In den anderen Fällenfinden sich Schädigungen verschiedener Grade und verschiedenen
Umfanges, bis zu der vollständigen Gangrän der Vagina, Portio, der Blase und Rektum-
wand, die in dem extrenisten Falle zur Bildung einer großen, mit gangränösen Fetzen
gefüllten Höhle im kleinen Becken geführt haben (S. 497). In den übrigen Fällen han-
. delt essich um mehr oder weniger ausgebildete Ulzera und Nekrosen der Vagina (SS. 543,
132, 160, 216) und des Rektums, sowie anderer Darmabschnitte (Ilcum, Colon des-

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. ‚47

cendens) (SS. 543, 52, 56, 113, 115, 132, 160, 196, 254), um Nekrosen der Blasenschlein:-
haut und schwere Veränderungen der Blasenwand (SS. 582, 583, 56, 110, 128, 210) und
um Blasenscheiden- und Rektumscheidenfisteln (SS. 48, 96, 104). Daneben bestehen
in allen Fällen, wie es nach diesen schweren: makrosköopischen Schädigungen bereits
anzunehmen ist, entsprechende mikroskopische Veränderungen des Bindegewebes,
der Muskulatur, der Gefäße und der Nerven: hyaline Degeneration der Fibrillen bis
zu strukturlosen hyalinen Massen, Zerfall des Hyalins, Untergang der Muskelzellen
usw. Alle diese Veränderungen finden sich, obgleich noch lebensfrisches Karzinom am
primären Sitz der Erkrankung nachgewiesen werden kann.

‘ In neun Fällen zeigt das Karzinom Veränderungen, dieaufeinezum Teil sehr weit-
gehende Strahlenschädigung hinweisen und zum Teil zu einer vollständigen Nekrose
der Karzinomherde geführt haben, z. B. S. 132. Die Herde sind aber noch einwand-
frei nachzuweisen. Auch hier bestehen die gleichen schweren, zum Teil schon makro-
skopisch erkennbaren Veränderungen der übrigen Gewebe. In S. 132, wo nur nekro-
tische Karzinomherde noch nachweisbar sind, ist es zu einer vollständigen Gangrän
der Zervix, zu Veränderungen des Rektums und der Scheide (Ulzera und Striktur)
gekommen, die die Anlegung eines Anus praeternaturalis notwendig gemacht haben.
Im Falle S. 448 war die Rektumschleimhaut zum Teil, in S. 46 fast die ganze Zervix
und das Corpus uteri nekrotisch. E

Mikroskopisch finden sich die entsprechenden regressiven Veränderungen. In den
Fällen SS. 38 und 201 fehlen makroskopische Nebenschädigungen, mikroskopisch aber
sind das Bindegewebe, die Muskulatur, die Gefäße auf das schwerste verändert.

Für den Grad der Schädigung der Bindegewebszellen ist die Zunahme der Fi-
brillen und der Grad ihrer hyalinen Degeneration maßgebend. Das Endstadium wird
gekennzeichnet durch den Zerfall des Hyalins. Eine andere Möglichkeit, die fehlende
oder noch vorhandene Lebensfähigkeit zu erkennen, haben wir nicht, da bei ihm im
Gegensatz zu Epithelzellen im normalen Zustand Mitosen nur sehr selten gefunden
werden.

Dagegen können wir bei den Karzinomzellen eine Lebens- und Vermehrungs-
fähigkeit aus dem Vorhandensein von Mitosen schließen, womit allerdings nicht gesagt
ist, daß ein Fehlen von Mitosen nun mit Sicherheit auf die Unmöglichkeit weiteren
Wachstums hinweist. |

Zur Beurteilung der ‚relativen elektiven Wirkung“ der Strahlen
ist zunächst zu prüfen, in welchem Verhältnis die Schädigung des Binde-
gewebes (und demnächst der Muskulatur, der Nerven und Gefäße),
gekennzeichnet durch das Verhalten der Fibrillen und den Umfang der
hyalinen Degeneration, zu der Schädigung der Karzinomzellen, gemessen
an dem Vorhandensein von Mitosen sowie den sonst bekannten Ver-
änderungen der Zelle, wie sie oben beschrieben worden sind, steht.

Sowohl in den 85 Fällen, in denen der Zustand des Karzinoms als lebensfrisch
bezeichnet ist, als auch in den 23 Fällen, in denen das Vorhandensein von Karzinom
ohne besondere Kennzeichnung seines Zustandes vermerkt ist, ist das Bindegewebe
mehr oder weniger stark verändert. In keinem einzigen Falle ist es als normal be-
zeichnet, sondern es findet sich stets eine Zunahme und zum Teil hochgradige hyaline
Degeneration der Fibrillen. In einer großen Anzahl der Fälle gehen die Veränderungen
bis zu einem Zerfall des Hyalins und einer Nekrose weiter.

In den neun Fällen, in denen eine mehr oder weniger starke Schädigung des Kar-

48 | Haendly,

zinoms gefunden wurde, ist das Bindegewebe ebenfalls schwer verändert, zum Teil ist
es hier zu mehr oder weniger ausgedehnter Nekrose gekommen, der ein Teil der Frauen
erlegen ist (SS. 414, 448, 550, 38, 46, 95, 124, 132, 201).

Den Veränderungen des Bindegewebes entspricht die Schädigung der Muskulatur:
Atrophie der Muskelzellen, Zerfall der Kerne, Zunahme und hyaline Degeneration der
Fibrillen finden sich in den verschiedenen Graden und Kombinationen und führen
schließlich dazu, daß die Muskelzellen bis auf spärliche Reste vollkommen verschwinden,
selbst: in Uteri junger Frauen (z. B. S. 110: 36 Jahre alte Frau), in denen die Musku-
latur sonst doch einen Hauptbestandteil des Uterusgewebes ausmacht.

Die Gefäße zeigen ebenfalls die bekannten, oben genauer beschriebenen Wand-
veränderungen, und auch an den Nerven finden sich regressive Veränderungen.
selbst in Fällen, in denen das Karzinom noch alle Zeichen der Wachstumsfähigkeit
aufweist. Ä

Um das Bild abzuschließen, muß endlich noch darauf hingewiesen
werden, daß es selbst in Fällen, in denen das Karzinom noch lebenstrischı
erhalten ist, in denen sich auch mehr oder weniger reichlich Mitosen
finden, im Verlaufe der durch die Strahlen bewirkten Veränderungen an
Bindegewebe, Muskulatur und Gefäßen zu Gewebsnekrosen gekommen
ist, die zu Ulzerationen in den naheliegenden Hohlorganen — Blase,
Darm — und selbst zu völligen Wandnekrosen mit Fistelbildungen ge-
führt haben (SS. 497, 543. 567, 583, 48, 52, 56, 96, 104, 110 usw.).

Diese Fälle werden stets mit einer Überdosierung oder falschen
Filterung erklärt. Es ist unbestritten, um auf den letztgenannten Ein-
wand zunächst einzugehen, daß im Beginn der Behandlung, vor allem
bei Verwendung von Radium und Mesothorium, infolge zu schwacher
Filterung und zu hoher Dosen die ungewollten Nebenverletzungen zahl-
reicher und ausgedehnter waren, als sie es jetzt bei der stärkeren Fil-
trierung sind. Darauf hat Bumm wiederholt hingewiesen und zu einer
Herabsetzung der Strahlendosis gemahnt. Aber auch diese schützt
nicht vor Nekrosen des Rektums und der Blase, wie unsere aus dem
Jahre 1918 stammenden Fälle zeigen. Es liegt mir vollkommen fern,
„„Sektionsbefunde fehlerhaft bestrahlter Fälle, sobald der Fehler als
solcher festgestellt wurde... . . ‚ einseitig zu überwerten“. Wenn aber
diese ungewollten Nebenverletzungen sich trotz aller Vorsicht und trotz
der fortschreitenden Erfahrungen immer wiederholen, dann liegt doch
der Gedanke nahe, ob nicht die Grundlagen und Erwägungen, auf denen
die Strahlentherapie aufgebaut ist, einer Revision bedürfen, um uns ein
fruchtbringendes Weiterarbeiten zu ermöglichen. Ich glaube aber auch,
daß nur objektive Prüfung und Erörterung der Mißerfolge uns weiter-
bringen können. Es besteht doch kein Gegensatz zwischen dem Arbeits-
zweck des Rlinikers und des Pathologen, sondern beide haben die Ab-
sicht, zur Förderung des Ganzen beizutragen. Wenn der Arbeit des
Pathologen leicht etwas Kritisches anhaftet, so liegt das ın der Natur

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strablenbehandlung. 49

der Sache und soll dem Kliniker die Anregung und die Möglichkeit geben,
Änderungen in seiner Arbeitsmethode eintreten zu lassen, durch die die
unerwünschten Zufälle nach Möglichkeit ausgeschaltet werden. Vieles
wird der Kliniker ja schon auf Grund seiner eigenen Beobachtungen als
abänderungsbedürftig erkennen können. Aber für manche Erscheinungen
kann ihm erst der Pathologe, der die Möglichkeit der genauen Durch-
forsehung der durch die klinische Behandlung gesetzten Veränderung
hat, den Grund für unerwünschte Zufälle sagen und ihm die wissen-
schaftliche Grundlage geben, auf der jener die Verbesserungen seiner
Technik aufzubauen imstande ist. Ich glaube, daß es nötig war, dies
einmal auszusprechen.

Der Einwand der zu schwachen Filterung muß also als widerlegt
gelten. Aber auch den Einwand der Überdosierung kann ich für diese

Fälle nicht gelten lassen.

Von einer Überdosierung könnte nur in den Fällen gesprochen wer-
den. in denen sich bei der Sektion schwere Gewebsveränderungen und
Nebenverletzungen finden und in denen Karzinomzellen nicht mehr
nachweisbar sind. Hier könnte mit einem gewissen Recht angenommen
werden, daß die Bestrahlung über das zur Vernichtung des Karzinoms
notwendige Maß ausgedehnt worden ist, daß die verabreichte Strahlen-
dosis größer war, als es die völlige Vernichtung des vorhandenen Karzi-
noms erforderte, daß es also erst nach der Zerstörung des Krebses zu
den ungewollten Schädigungen gekommen sel. Wo aber die Neben-
schädigungen und die ausgedehnten Zerstörungen lebenswichtiger Or-
gane zustande gekommen sind, ohne daß das Karzinom vollständig ver-
sehwunden ist, da kann von einer Überdosierung nicht gesprochen werden,
denn die Dosis hat hier ja noch nicht einmal ausgereicht, um das Kar-
zinom vollständig zu vernichten. Das gilt für die ungewollten Neben-
schädigungen: Blasenscheidenfisteln, Rektumscheidenfisteln, Darm
ulzera usw., die in der Nähe des primären Sitzes des Karzinoms sich
finden. Kommt es zu schweren Veränderungen an und für sich gesunder
Organe an Stellen, die der Strahlenquelle näder liegen als der Sitz des
Karzinoms, so kann von einer Überdosierung eher gesprochen werden.
Es kann dann eme ungünstige Einstellung der Strahlenquelle stattge-
funden haben, die auf die der Oberfläche näherliegenden Körper-
abschnitte eine zu große Strahlendosis hat einwirken lassen. Das trifft
z. B. für die zum Teil sehr schweren Hautschädigungen bei bestrahlten
/urvixkarzmomen zu. Wir haben sie daher auch nur beiläufig vermerkt,
vm zu zeigen, daß die Haut auch gegenüber den Jetzt verwandten stark
sefilterten. härtesten Strahlen keineswegs unempfindlich ist. Wir haben
sie aber bei der weiteren Frörterung der „elektiven Wirkung‘ außer

Strahlentherapie, Bd. XII. 4

50 Haendly,

Betracht gelassen. Hingegen können die Veränderungen an der Haut
bei bestrahltem Mammakarzinom sehr wohl für die Untersuchung auf
eine „elektive Strahlenwirkung‘‘ herangezogen werden. Hier ist der
Eintfernungsunterschied bei dem dicht unter der Haut liegenden Karzinom-
knoten ein so geringer, daß er nur sehr wenig ins Gewicht fällt, daß
praktisch von einer „räumlichen Homogenität‘“ gesprochen werden kann.
Wenn also hier, wie in den Fällen SS. 550, 569, in der Haut schwere
Veränderungen sich zeigen, trotzdem noch Karzinom vorhanden ist —
selbst wenn es schwere Schädigungen aufweist —, so ist das eben ein
Beweis, daß die Krebszelle nicht empfindlicher gegenüber den Strahlen
ist als andere Gewebszellen. Sonst müßte das Karzinom sicher ver-
schwunden sein, ehe es an der Haut zu einer solchen Reaktion komnit.

Eigentlich ist es ja merkwürdig,- daß der Begriff der sogen.
„elektiven Wirkung“‘ so festen Fuß fassen konnte, denn wir haben, in
der Literatur niedergelegt, eine große Zahl von Berichten über die Wir-
kung der Strahlen auf eine Reihe von Organen und Zellarten, die schon
auf viel geringere Dosen mit regressiven Veränderungen und Untergang
antworten, als wir sie bei der Karzinombehandlung anzuwenden ge-
zwungen sind, um überhaupt Aussicht auf bessere und sichere Ergebnisse
zu haben als mit der Operation. Ich will hier nicht ausführlich auf diese
Veröffentlichungen eingehen. Ich erwähne nur die Mitteilungen über
Strahlenwirkung auf die Thymus von Regaud und Crémieux, die
Hypophyse von Gramegna, Böclöre, auf die Keloide von Wickham
und Degrais, die Nebenniere von Zimmern und Cottenot, die
Prostata von Haret, die Hoden von Simmonds und die Wurzel-
bestrahlungen von Zimmern, Cottenot und Pariaux zur Heilung
von Neuralgien. Endlich soll die oben schon genauer besprochene Wir-
kung der Bestrahlung auf das Blut, speziell auf die weißen aber auch die
roten Blutkörperchen noch einmal in diesem Zusammenhang betont
werden. Krönig macht darauf aufmerksam, daß die schädigende Wirkung
auf das Blut eine so bedeutsame sein kann, daß die Kranken, selbst wenn sie
durch die Bestrahlung von9hrem Karzinom geheilt werden, an einer auf der
Schädigung des Blutes beruhenden „Röntgenkachexie“ zugrunde gehen.

Fassen wir nun das Ergebnis dieser Untersuchungen zusammen.
In 85 von 96 Fällen der zweiten Gruppe, In denen es zu den erwähnten
mehr oder weniger schweren makroskopischen Veränderungen an Va-
gina, Zervix, Darm (vor allem Rektum usw.) kam, kann von einer auch
nur „relativ elektiven Wirkung‘ auf die Karzinomzellen nicht gesprochen
werden. Hier sind schwere und schwerste Schädigungen normaler Zellen
vorhanden, trotzdem noch reichlich lebensfrisches Karzinomgewebe vor-
handen ist. Auch in den neun Fällen der zweiten Gruppe, in denen von
dem Karzinom nur noch schwer geschädigte Reste, die zum Teil aller-

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 51

dings recht umfangreich waren, nachgewiesen werden konnten, war
das umliegende Gewebe der betreffenden Organe makroskopisch oder zum
mindesten mikroskopisch schwer verändert. Das gleiche gilt von den
Befunden an den Probeexzisionen. l

Von den Fällen der ersten Gruppe, das sind diejenigen, in denen ein
Nachweis von Karzinom nicht mehr gelungen ist, müssen wir die von
der Beurteilung ausschließen, in denen es zum Untergang ganzer Teile
von Organen gekommen ist. In diesen Fällen kann, wie oben erwähnt,
mit einem gewissen Recht der Einwand einer Überdosierung gemacht
werden; ob es für alle Fälle zutrifft, sei dahingestellt. Ein einwand-
freier Gegenbeweis ist gegen diesen Einwand aus dem Sektionsmaterial
nicht zu erbringen. So viel ist aber sicher: die Fälle sprechen ebenso-
wenig für eine auch nur „relativ elektive Wirkung“ wie sie als Beweis
dagegen angeführt werden können.

Am interessantesten für die zur Untersuchung stehende Frage sind

die Fälle SS. 179, 207, 228, 291. Bei ihnen sind die vorhandenen Neben-
verletzungen keine so schweren, daß sie direkt den Tod zur Folge
gehabt hätten. Sie führten in SS. 207 und 291 erst auf dem Wege
über eine Thrombophlebitis, deren Entstehung in S. 207 als Folge
einer freilich unerwünschten Strahlenwirkung zweifelhaft ist, zu dem
unglücklichen Ausgang. Im Fall 8. 228 war die Todesursache eine
Sepsis. Der Ausgang für sie war eine Nekrose eines Teiles der Uterus-
wand, für die allerdings die Bestrahlung verantwortlich gemacht werden
muß. Im Fall S. 179 war eine aufsteigende Infektion mit folgender
Peritonitis die Todesursache, die mit der Strahlenwirkung an sich nichts
zu tun hat. Sie ist lediglich eine Folge der Manipulationen beim Einlegen
des Mesothoriumröhrchens, kann aber auch, wie wir es schon gesehen
haben, nach einer einfachen Untersuchung vorkommen. Nur in diesem
Falle fehlen schwere mikroskopische Veränderungen. In den anderen
Fällen SS. 207, 228, 291 sind sie in ausgesprochenem Maße vorhanden.

Von den 125 Fällen bleibt also einer, der als Beweis für eine ‚‚re-
latıv elektive Strahlenwirkung‘ angeführt werden könnte, denn bei
ihm ist das Karzinom vernichtet, ohne daß es zu schweren makro-
skopischen oder mikroskopischen Veränderungen an den anderen Ge-
webszellen gekommen ist.

Aus 124 Fällen — abgesehen von dem Probeexzisionsmaterial — folgt
aber eindeutig, daß es unter der Bestrahlung an den normalen Geweben
zu Veränderungen kommt, die hinter denen der Karzinomzellen weder
an Schwere noch durch den Zeitpunkt ihres Auftretens zurückstehen.

Wir können aus diesen Befunden demnach den Schluß ziehen, daß
auch die Theorie von der „relativ elektiven Wirkung‘ der Strahlen
unhaltbar ıst.

4*

Haendly,

Or
tO

Y. Erklärung der Heilbarkeit des Karzinoms durch Bestrahlung auf
pathologisch-anatomischer Grundlage.

Es erhebt sich nun die Frage, wie die klinisch einwandfrei festge-
stellten und auch über eine längere Reihe von Jahren verfolgten Karaziı-
nomheilungen zu erklären sind.

VonBumm, Brettschneider, Schäfer, Warnekros, Schauta,
Adler, Keil, Menge, Döderlein, Krönig, v. Seuffert, Seitz,
Wintz, Franz u. a. m. sind eine große Zahl von Heilungen bestrahlter
Karzinome veröffentlicht worden. In einer Statistik von Fällen, die
über fünf Jahre zurückliegen, berichtet Bumm über 25 % Heilungen
nach Badium-Mesothoriumbehandlung bei operablen Zervixkarzinomen
und beı Grenzfällen!). Döderlein teilt Heilungen von 20 % über
4—5 Jahre mit und ist der Ansicht, daß das gleiche Material bei opera-
tiver Behandlung nur ca. 10 % Heilungen ergeben hätte.

Es sind hier also alle Forderungen erfüllt, die wir an eine Karzinom-
heilung stellen. Nun sind zwar nach den früheren Behandlungsmethoden
der hohen Portioamputation, der einfachen vaginalen oder abdominalen
Totalexstirpation, ja hier und da einmal auch nach rein palliativen Be-
handlungsarten (Glüheisen, Ätzpasten) Heilungen beobachtet worden.
Ihre Zahl reicht aber nicht entfernt an die Zahlen heran, die durch die
Strahlentherapie erreicht worden sind. Wenn diese auch hinter den
Erwartungen, die man zunächst darauf setzte, zurückgeblieben sind, so
sind sie anscheinend nicht niedriger, vielleicht sogar um einige Prozent
höher als bei den mit der erweiterten Radikaloperation geheilten Fällen.
Wir können also die Strahlenwirkung nicht einfach der Wirkung des
Glüheisens gleichstellen, sondern müssen ihr*eine Wirkung zugestehen,
die weiter in die Tiefe reicht und die nach Vernichtung des Karzinons
dem übrigen Gewebe ein Maß von Regenerationsfähigkeit läßt, das die
Wiederherstellung von annähernd normalen Verhältnissen ermöglicht.

Ich habe damit den Punkt berührt, der meiner Ansicht nach
alleın die karzinomheilende Strahlenwirkung erklären kann.

Wir kennen nur eine Gruppe von Zellen, die mit Sicherheit zerstört
werden kann, ohne daß es bei vorsichtiger Technik zu bemerkbaren
Nebenschädigeungen kommt. Es sind die Keimzellen des ÖOvarıums.
Allerdings treten. wie die mikroskopischen Untersuchungen zelgten, auch
1) Adler zitiert in seinem Werk: „Radiumbehandlung maligner Tumoren“ die
Statistik von Bumm-Schäfer und gibt unter „A—5 Jahre geheilte Fälle“ O0 an.
Diese Angabe ist leicht irreführend, insofern man daraus annehmen kann, daß kein
Fall länger als drei Jahre geheilt geblieben sei. In Wirklichkeit lagen aber zur Zeit
jener Veröffentlichung noch keine Fälle länger als drei Jahre zurück. Die über die
Dauer von fünf Jahren vorliegenden Beobachtungen sind später von Bumm im Zbl.
f. Cyn. 1919, Nr. 1, S. 1 mitgeteilt worden.

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 53

hierbei Veränderungen des Bindegewebes im Ovariıum auf. Sie werden
aber nie so hochgradig, daß sie zu dauernden Störungen des Allgemein-
befindens führen. Dies zu erreichen, gelingt, weil es sich bei den Keim-
zellen um Zellen handelt, denen die Möglichkeit der Regeneration fehlt.
Ihre Zahl ist ferner im Vergleich zu der Zahl der vorhandenen Binde-
sewebszellen eine sehr geringe. So gelingt ihre Zerstörung, während in
dem bindegewebigen Stroma immer noch genügend Zellen übrig bleiben,
um die auch hier zerstörten und infolge der Strahlenwirkung untergehen-
den Zellen durch eine vermehrte Tätigkeit zu ersetzen. Daß die Zahl
der Zellen, deren Vernichtung beabsichtigt ist, von großer Bedeutung
für das Endergebnis ist, wissen wir von den Schwierigkeiten her, denen
die Röntgensterilisation junger Frauen im Gegensatz zu der älterer
Frauen begegnet. Bei ersteren muß eine große Anzahl von Keimzellen
zerstört werden. Wie wir aus dem Auftreten von Blutungsrezidiven.
nach Bestrahlung von Myomen und Metropathien und aus dem Eintritt
von Graviditäten (Nürnberger) wissen, entgehen dabei gelegentlich
leicht Primärfollikel der Strahlenwirkung. Auch aus dem Tierexperi-
ment haben wir gelernt, wie schwer es gelingt, die bei Tieren außer-
ordentlich reichliche Menge won Primärfollikeln ohne schwere Schädi-
sungen des Tieres zu zerstören. |

Für das Mäusekarzinom hat v. Wassermann endlich darauf hingewiesen, daß
eineVernichtung aller Karzinomzellen in vitro nicht gelingt, wenn das Stück, d. h. die

Zahl der Karzinomzellen zu groß gewählt wird. Das verimpfte Stück geht dann trotz
der Bestrahlung an.

Dagegen wird die Erreichung des therapeutisch angestrebten Zieles
dadurch erleichtert, daß es sich bei den Keimzellen um Zellen handelt,
denen die Regenerationsfähigkeit fehlt. Auf der anderen Seite ist uns
die vermehrte Tätigkeit der Bindegewebszellen zum Ersatz entstandener
Defekte von den verschiedensten Gelegenheiten her bekannt. Infolge
dieser großen Differenz der Regenerationsfähigkeit zwischen den Keim-
zellen und den Bindegewebszellen, die bei den ersteren Null, bei den
letzteren sehr groß ist, werden also im Ovarıum die Verluste der letzteren
ausgeglichen, während die der ersteren irreparabel sind. So konnte zu-
nächst die Ansicht von der ‚elektiven Wirkung‘ der Strahlen auf die
Keimzellen entstehen. Sie wurde dann auf das Karzinom übertragen,
ohne den fundamentalen Unterschied zwischen der regenerations-
unfähigen Keimzelle und der mit mehr oder minder hoher Regenera-
tionsfähigkeit ausgestatteten Krebszelle zu beachten.

Von wie großer Bedeutung die Regenerationsfähigkeit für den end-
gültigen Erfolg der Bestrahlung ist, dafür sind auch die Befunde ein
Beweis, die am Blut erhoben worden sind. Hier tritt, trotzdem der

Untereang der Blutzelle hohe Grade erreicht. eine dauernde Schädigung

54 Haendly,

erst ein, wenn die blutbildenden Organe bei langer Bestrahlungsdauer
infolge der immer erneuten Ersatzansprüche erschöpft sind.

Auch bei den Karzinomen ist klinisch die Beobachtung gemacht
worden, daß die Formen, die stets als relativ gutartig angesprochen
worden sind und von denen eine relativ langsame Ausbreitung bekannt
ist, wie z. B. die Kankroide, Korpuskarzinome, am leichtesten auf die
Strahlenbehandlung reagieren. Es mag da freilich auch der Sitz mit-
sprechen. Daß es beim Karzinom gutartigere und bösartigere Formen
gibt, ist klinisch bekannt. Wir können annehmen, daß der Grad der
Malignität, abgesehen von dem vorhandenen mehr oder weniger großen
Widerstand der anderen Gewebe gegenüber dem Karzinom, von der
srößeren oder geringeren Wachstumstendenz und Vermehrungsfähigkeit
der Neubildung abhängt. Von der Regenerationsfähigkeit hängt der
Ersatz der durch eine Bestrahlung vernichteten Krebszellen ab. Ist also
die Vermehrungsfähigkeit eine große, so werden die zerstörten oder ge-
schädigten Zellen schnell wieder von den Zellen aus ersetzt, die unter
der Bestrahlung wenig oder gar nicht gelitten haben. Es werden dann
Strahlenmengen zur vollständigen Vernichtung des Karzinoms nötig
sein, die auch die letzten für den Wiederaufbau des betreffenden Organs
notwendigen Reste der von den Strahlen verschont gebliebenen Binde-
gewebszellen so schädigen, daß es zu den bekannten todbringenden
Nebenverletzungen kommt.

Mit dieser Auffassung stimmen auch die Untersuchungsergebnisse
von Adler überein. Adler hat eine große Menge von Karzinomen (190)
auf ihre verschiedene Empfindlichkeit und Reaktionsfähigkeit gegenüber
den Strahlen genau untersucht. Im ganzen hat sich gezeigt, daß mehr
als der Grad der Differenzierung der Sitz des Karzinoms und die lokalen
Verhältnisse für die mehr oder minder gute Beeinflussung ausschlag-
geberd sind. So haben sich seinen Erfahrungen nach Korpuskarzinome
als leichter beeinflußbar erwiesen. trotzdem sie von den hochdifferen-
zerten Korpusdrüsen ausgingen. Adler erklärt es aber damit, daß hier
das Radium zentral in den Tumor eingelegt werden kann. Ich möchte
annehmen, daß die geringe Tiefenwachstumstendenz dieser Form dabei
auch eine Rolle spielt. Korpuskarzinome haben stets als eine relativ
sutartige Form des Karzinoms gegolten und machen auch relativ spät
erst Metastasen.

Im übrigen kann zusammenfassend aus den Untersuchungen
Adlers geschlossen werden, daß die als besonders maligne anzuspre-
chenden Formen mit großer Wachstumstendenz (niedere Reife, geringe
Bindegewebsentwicklung, gute Gefäßversorgung und die in der Propa-
gation auf dem IL,ymphweg liegende Neigung zu frühzeitiger Metastasen-
bildung) therapeutisch wenig aussichtsreich sind.

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 55

Unsere klinischen Erfahrungen scheinen dem freilich zu wider-
sprechen. Wir haben bei unserem klinischen Material die Beobachtung
semacht, daß sogen. ‚‚weiche‘‘ medulläre Karzinome mit wenig binde-
sewebiger Zwischensubstanz, die klinisch als besonders bösartig gelten,
primär leichter und besser beeinflußt werden können als „harte‘‘ Kar-
zinome, wie zZ. B. die malignen Fibroadenome der Portio (Schäfer).
Ob die Dauererfolge allerdings diese Auffassung bestätigen, ist mir un-
bekannt, ıst aber vielleicht auch noch nicht zu entscheiden.

An unserem Sektionsmaterial konnte ich zu dieser Frage keine ent-
scheidenden histologischen Beobachtungen machen, vielleicht deshalb,
weil wir von den für die Strahlenwirkung günstigen und geeigneten Fällen
keine zur Sektion bekommen. Nur so viel kann ich sagen, daß unter
den Sektionsfällen keine auffallend bindegewebsreichen Formen waren.

Abgesehen von der Wachstumstendenz, hängt die Heilungsmöglich-
keit aber auch von der Größe und Ausbreitung des Karzinoms ab. Ist
sie groß, so wird auch hier die Strahlenmenge so erheblich sein und so
groBe Bezirke umfassen müssen, daß irreparable Schädigungen der
übrigen Gewebe eintreten.

Nun haben Karzinome an dem für uns vor allem in Betracht kom-
menden Organ, dem Uterus, im allgemeinen stets eine gewisse Aus-
dehnung, bevor sie Erscheinungen machen. Diese Ausdehnung ist,
selbst wenn es sich noch um einen klinisch begrenzten, ‚gut operablen
Fall handelt, jedenfalls groß genug, um ein Versagen der Strahlenbehand-
lung herbeizuführen, sobald die Wachstumstendenz eine große ist. Um-
vekehrt wird es auch gelingen können, ein Karzinom, das bei der klini-
schen Untersuchung als inoperabel imponierte, zu heilen, wenn die
Wachstumstendenz eine geringe ist. Der Ersatz der durch die Strahlen
zerstörten Krebszellen geht dann so langsam vor sich, daß die Vernich-
tung aller Krebszellen gelingt, ehe ein neuer Nachschub erfolgt und bevor
die Regenerationsfähigkeit des übrigen Gewebes vernichtet ist. Mit
einer elektiven Wirkung hat das aber nichts zu tun. Es bleiben eben nur
von dem übrigen Gewebe noch genügend Zellen von den Strahlen ver-
schont, um einen Ersatz der getroffenen und geschädigten Zellen zu
ermöglichen. genau wie im Ovarium junger Frauen bei reichlich vor-
handenen Keimzellen eine oder die andere von den Strahlen nicht oder
nicht genügend getroffen wird und beim Ausreifen zu Wiedereintritt
der Blutungen oder zu einer Gravidität führt.

Bei dieser Gelegenheit soll noch erwähnt werden, daß die Infiltra-
tionen eines Karzinoms, die dieses als inoperabel erscheinenen lassen.
oft gar nicht auf einer Ausbreitung des Karzinoms beruhen, sondern
entzündlicher Natur sind. In der Literatur sind Heilungen von inope-
rablen Karzinomen beschrieben worden. nach Maßnahmen, die einen

50 Haendly,

rein örtlichen Charakter trugen: Ausbrennen, Atzungen usw. Hier
wurde das lokal begrenzte Karzinom vernichtet und die ihrem Charakter
nach verkannten Infiltrationen girigen zurück. Unter unseren Sektions-
fällen befinden sich Fälle, die diese Annahme beweisen. -In S$. 216.
218, 237, 543 usw. war. das Karzinom als inoperabel angesprochen worden:
bei der Sektion fanden sich aber keine karzinomatösen Stellen in der
Umgebung des primären Sitzes. Es kann nicht angenommen werden.
daß hier das Karzinom in den Parametrien infolge der Bestrahlung
untergegangen ist, wenn am primären Sitz, der Strahlenquelle also
näher, wie es in SS. 116, 218, 237, 543 der Fall war, noch Karzınomzellen
nachweisbar waren. Auf diese Tatsache bei der Beurteilung von Hei-
lungen bei „‚inoperablen‘‘ Karzinomen macht auch Adler aufmerksam.
In dieser Unzulänglichkeit, klinisch rein entzündliche Infiltrationen
von karzinomatösen Infiltrationen sicher zu unterscheiden, mag auch die
Tatsache ihre Erklärung finden, daß mancher Fall, der infolge an-
genommener karzinomatöser Infiltration der Parametrien für inoperabel
erklärt wurde, nach einer oft nicht einmal sehr inte »nsiven Bestrahlung
operabel geworden ist.
Den Einfluß der Größe des Karzinoms, d. h. der Zahl der Karzi-
nomzellen auf die Möglichkeit ihrer vollständigen Zerstörung, illustriert
folgende Zusammenstellung :
Unter den 29 Fällen, in denen sich kein Karzinom mehr am primären
Sitz der Erkrankung gefunden hat, waren
12 = 48 % operable Zervixkarzinome (SS. 475, 479, 520. 572. 127,
169, 179, 228, 236, 257, 260, 286, 18); |

6 = 24 % Grenzfälle von Karzinom (SS. 157, 209, 222. 246. 288.
291.

7 = 28 % inoperable Karzinome (58.413, 457, 466. 479. 521, 117, 255). .

In den sieben inoperablen Fällen ist dievöllige Vernichtung des Kar-
inoms in SS. 466, 479, 521, 117 nur erreicht worden durch zum Teil
extrem ausgedehnte Nebenschädigungen, denen große Teile der Vagına.
Jervix, der Parametrien usw. zum Opfer fielen.

Unter den Fällen, in denen noch Karzinom gefunden worden Ist, waren

17 = 34 % operable Zervixkarzinome,
14 = 28 % Grenzfälle.
25 = 50 % inoperable Karzinome.

Aus dieser Zusammenstellung ist zu ersehen, daß die Möglichkeit.
eim Karzinom der Zervix durch Strahlen zu vernichten, sich umgekehrt
proportional zu der Ausdehnung des Karzinoms verhält.

Einen Unterschied in der Form des Karzinoms konnte ich unter
den Sektionsfällen nicht feststellen. Von den 25 Zervixkarzinoinen der

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 57

Gruppe I waren vier von medullärem oder drüsigem Bau (zwei unter den
inoperablen, zwei unter den operablen [SS. 413, 457, 475, 2367), von den
55 Fällen der Gruppe II acht von klein-alveolärem, medullärem oder
drüsigem Bau (SS. 465, 543, 557, 71, 110, 164, 128, 211). In allen anderen
Fällen handelte es sich um alveoläre Plattenepithelkarzinome.

Auf die von v. Wassermann gemachten Erfahrungen bei der
Verimpfung bestrahlter Karzinome, die oben bereits erwähnt worden
sind, sei hier nochmals hingewiesen.

Endlich können die guten Erfolge bei der Nachbestrahlung von
operierten Karzinomen, wie sie von Warnekros, v. Maudach ver-
öffentlicht worden sind, durch die hier entwickelte Auffassung erklärt
werden. Bei diesen Fällen handelt es sich nur darum, wenige unter Um-
ständen zurückgebliebene Karzinomzellen zu vernichten, nachdem die
große Masse der Neubildung entfernt worden ist.

Klinisch hat die Regenerationsmöglichkeit des Karzinoms während
der Bestrahlungspausen die notwendige Beachtung in der Forderung
gefunden, die Strahlenmenge nicht zu sehr zu verzetteln (Bumm,
Sellheim, Opitz). Bei zu kleinen Dosen in zu langen Intervallen ist
dem Karzinom eben die Möglichkeit gegeben, seinen Verlust wieder zu
ersetzen. Auf der anderen Seite ist klinisch — und das spricht wieder
für meine Annahme — die Beobachtung gemacht worden, daß zu sehr
gedrängte größere Dosen leicht zu schweren Nebenverletzungen führen
(Bumm). Hier die richtige Mittellinie zu halten, ist die Aufgabe des
Klinikers und erfordert eine genaue Kenntnis der Technik, die nur
durch eine praktische Erfahrung gewonnen werden kann.

Endlich sei in diesem Zusammenhange noch einmal auf die schon
oben besprochenen Versuche hingewiesen, die „Karzinomdosis“, d. h.
‚ die Dosis, die ausreichend sein soll, Karzinomzellen ohne Schädigung
anderer Zellen zu vernichten, empirisch festzustellen.

Der Wandel der Anschauungen über diesen Punkt bestätigt meine
Ansicht der ausschlaggebenden Bedeutung der Regenerationsfähigkeit
der Karzinomzellen für den endgültigen Erfolg.
| Im Gegensatz zu Krönig und Seitz- Wintz, die immerhin
noch einen, wenn auch kleinen Unterschied in der Sensibilität zwischen
den Karzinomzellen und den normalen Zellen gefunden haben, schreibt
Warnekros in seiner neuesten Arbeit: „Die Karzinomdosis schätzen
wir als ebenso groß wie die sogen. ‚Erythemdosis‘.‘“ Er schlägt aber für
die Bezeichnung ‚„Erythemdosis‘‘, die einen schr schwankenden Begriff
darstelle, die Bezeichnung ‚„Hautmaximaldosis‘“ vor. Darunter ver-
steht er die Einwirkung, „welche die normale Haut, wenn auch unter
Erregung einer bestimmten Reaktion, obne dauernde Schädisung ver-
trägt‘. Warnekros legt also damit auch klinisch den Hauptwert

58 Haendly,

darauf, daß der Haut die Regenerationsfähigkeit erhalten
bleibt. Damit nimmt der Kliniker den Standpunkt ein, den ich bereits
In einer früheren Arbeit vertreten und in den vorangehenden Zeilen
ausführlich dargelegt habe. Nicht auf einer größeren Empfind-
lichkeit der Karzinomzelle gegenüber den Strahlen beruht
die Möglichkeit Karzinome strahlentherapeutisch zu heilen.
Karzinomzelle und Haut, d. h. Bindegewebe, Epithelien,
Gefäße, reagieren gleichermaßen auf eine Bestrahlungs-
dosis. Für die normalen Gewebe besteht aber die Möglich-
keit, sich, wie oben auseinandergesetzt, aus verschont ge-
blıiebenen Zellen zu regenerieren, während das vergleichs-
weise viel zellenärmere Karzinom eher Gefahr läuft, die
Regenerationsfähigkeit zu verlieren. Was für die Haut gilt,
gilt auch für. die anderen Organe.

Von pathologisch-anatomischen Gesichtspunkten aus, die ich im
vorhergehenden dargelegt habe, wird also die Strahlenbehandlung eines
Karzinoms mit Aussicht auf Erfolg nur vorgenommen werden können,
wenn das Karzinom keine allzugroße Wachstumstendenz hat, nicht zu
sehr ausgebreitet ist, bei tiefliegenden Karzinomen verschiedene Ein-
fallstore gewählt werden, deren Strahlenkegel sich erst möglichst nahe
dem Sitz der Neubildung decken, und wenn die nicht zu großen Einzel-
dosen sich in Abständen folgen, die dem normalen Gewebe einen Ersatz
seiner verloren gegangenen Zellen gestatten. Ist die Wachstumstendenz
sehr groß, so wird in diesen Pausen freilich auch das Karzinom seine
Verluste zu ersetzen imstande sein. Es wird dann zu seiner vollständigen
Vernichtung eine so große Gesamtdosis der Strahlen notwendig sein,
daB irreparable Nebenschädigungen unvermeidbar sind.

Diese von rein pathologisch-anatomischen Gesichtspunkten aufge-
stellten therapeutischen Forderungen sind bereits von klinischer Seite
rein empirisch erkannt und ihre Erfüllung angestrebt worden. Das
kommt in dem Wechsel zum Ausdruck, den die Indikationsstellung für
die Strahlenbehandlung des Krebses im Laufe der Zeit durchgemacht hat.

Während man im Anfang hoffte, auch weit vorgeschrittene Fälle heilen zu können,
wird die Bestrahlung bei diesen Kranken jetzt nur als eine palliative Maßnahme be-
trachtet, die allerdings infolge ihrer Eigenart berufen ist, wirksamer die Symptome
zu bekämpfen als frühere Mittel. Bumm führt in seiner oben erwähnten Statistik von
inoperablen Fällen nur 4% als geheilt auf. Andere Autoren, wie Franz, haben unter
33 inoperablen Fällen nur zwei Besserungen und stellen die Entscheidung, ob das
Radium andere Behandlungsmethoden ersetzen kann, noch dahin. Kassagledoff.
Labhard, v. Maudach bestrahlten inoperable Fälle ohne große Hoffnung, aber mit
symptomatischem Erfolg. Dobbert rät, vorgeschrittene Fälle zu operieren, soweit
sie überhaupt noch operabel sind. Für gut operable empfichlt er die Bestrahlung. Für
die Bestrahlung aller Karzinome tritt unbedingt nur Flatau ein. Aman und Baisch

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 59.

halten die Bestrahlung operabler Fälle für erlaubt... v. Eiselsberg, Heinemann,
Fehling, Degrais und Bellot, Brooke, M. Anspach, Hofmeier, Füth-Ebeler,
Thaler, Latzko, Werner, v. Maudach u. a. m. treten für die Operation operabler
Fälle, zum Teilmit Nachbestrahlung, ein. Nach Adler hängt der Dauererfolg bei den in-
operablen Fällen sehr davon ab, wie weit das Karzinom fortgeschritten ist. Schlecht
sind die Aussichten bei Rezidiven, vielleicht etwas besser bei Vaginalkarzinomen,
wesentlich besser bei Karzinomen des Korpus und der Zervix und am besten bei den
oberflächlichen Vulva- und Urethralkarzinomen. Wenn von ihm also auch beschränkte,
oberflächlich sitzende Karzinome als aussichtsreich für eine Bestrahlung angesehen
werden, so kann sich Adler doch nicht zu einer unbedingten Strahlenbehandlung
aller operablen Karzinome entschließen. Sie werden, wenn keine besonderen Kontra-
indikationen gegen eine Operation bestehen, operiert.
Bumm endlich ist der Meinung, daß die Aussichten tür eine Heilung durch Be-
strahlung bei operablen Fällen am günstigsten sind. Derselben Ansicht ist Stoeckel.
Aus diesen Angaben folgt, daB die Aussichten auf Heilung durch die Bestrahlung
am günstigsten angesehen werden für die Fälle, in denen es sich um die Vernichtung
nur weniger Karzinomzellen handelt. Gelingt es, das Gros des Karzinoms noch opera-
tiv zu entfernen, so ist die Operation zu empfehlen. Die Nachbestrahlung, die nur die
Aufgabe hat, einzelne zurückgebliebene Krebszellen vollends zu vernichten, ist dann
ein Mittel, die Danererfolge erheblich zu verbessern, wie die Statistik von Warnekros
zeigt.. In dem gleichen Zeitraum sind von den prophylaktisch nachbestrahlten Fällen
nur 18,5 % rezidiv geworden im Vergleich zu 55, 4% der nicht nachbestrahlten.
Ferner zeigen die neuesten Angaben über die Technik von Warnekros und
Seitz- Wintz, Opitz und Friedrich, wie große Strahlenmengen zur sicheren
Vernichtung der Karzinomzellen als notwendig erachtet werden. Daraus erklärt sich
das Bestreben, eine Überkreuzung der Strahlen vor dem Auftreffen auf den Sitz des
-Karzinoms mit allen nur möglichen Mitteln zu verhindern. Es ist also klar erkannt,
daB eine Schädigung gesunder Organe bis zur Aufhebung der Regenerationsfähigkeit
bei der Höhe der Strahlendosis eintreten wird, wenn an einer Stelle zwei Strahlenkegel
sich decken. Anstelle des Bestrebens, mit möglichst wenig Einfallspforten auszukommen,
ist erneut die Forderung getreten, die Hautfelder zu erhöhen, um die der Strahlen-
quelle näherliegenden Körperstellen möglichst weitgehend zu entlasten. In der An-
ordnung der einzelnen Serien wird auf die Regenerationsmöglichkeit des Blutes und der
normalen Zellen und Organe (Darm vorallem) die größte Rücksicht genommen (Seitz-
Wintz). Bei der einzelnen Bestrahlung endlich soll eine Strahlendosis erreicht.
werden, die mit Sicherheit alle Karzinomzellen in dem betreffenden bestrahlten Felde
vernichtet, um ein erneutes Auskeimen zu verhindern (Seitz- Wintz).

Aus diesem kurzen Überblick über die Ansichten der Kliniker
ist zu ersehen, daß ihre, auf klinischen Beobachtungen fußenden
Erfahrungen und Bestrebungen sieh mit dem decken, was die histo-
logische Untersuchung unserer Fälle lehrt. Wenn bisher die Wandlung
ın den ursprünglich theoretischen Voraussetzungen der Strahlenbehand-
lung von klinischer Seite noch nicht so scharf betont worden ist, so
zeigt die Herausarbeitung der Bestrahlungstechnik, die Indikations-
stellung und die Erwartung, mit der an die Heilungs- oder nur Besse-
rungsmöglichkeit an den einzelnen Fall herangetreten wird, doch eine
zum mindesten unbewußte Übereinstimmung mit den in der vorliegen-
den Arbeit vertretenen Ansichten.

60 Haendly,

VI. Tiefenwirkung.

In Zusammenhang mit den vorausgegangenen Ausführungen steht die
Frage nach der Tiefenwirkung der Strahlen, über die wir noch ein Wort
sagen müssen. Anund für sich ist die Tiefenwirkung der Strahlen für unsere
Zwecke und für den menschlichen Körper ausreichend. Es kommt, wie
Krönig schon für die Verwendung des Radiums ausgeführt hat, nur da-
rauf an, genügende Mengen zur Verfügung zu haben, um in jeder für uns
in Betracht kommenden Tiefe eine Karzinomzerstörung zu erzielen.

Für die Röntgenstrahlen liegen die Verhältnisse noch günstiger,
vor allem seitdem wir auch hier die Möglichkeit haben, den Radium-
strahlen entsprechende, härteste Strahlen zu erzeugen.

Praktisch ist es aber die Frage, bis zu welcher Tiefe wir einen aus-
reichenden Erfolg erzielen können, ohne die Regenerationsfähigkeit des
normalen, vor allem des über dem Karzinom liegenden Gewebes schwer
zu schädigen oder völlig zu vernichten. Während wir bisher die Wirkung
der Radium(Mesothorium-)strahlen und der Röntgenstrahlen gemeinsam
abhandeln konnten, da sich in den von ihnen hervorgerufenen Gewebs-
veränderungen keine wesentlichen Unterschiede bemerkbar machen,
müssen wir ihre Tiefenwirkung getrennt betrachten.

Der Unterschied beider Strahlenarten liegt in der verschiedenen
praktisch zur Verfügung stehenden Strahlenmenge und in unterschied-
licher technischer Anwendungsmöglichkeit.. Bei Radium und Meso-
thorium stehen uns im allgemeinen nur so geringe Mengen zur Verfügung,
daß wir mit dem Strahlenträger sehr nahe an den zu bestrahlenden
Tumor herangehen müssen, um eine genügende Wirkung zu erhalten.
Dabei wird das Verhältnis zwischen der Oberflächen- und Tiefendosis
' ein’ sehr ungünstiges. Die geforderte räumliche ‚Homogenität‘ kann
nicht gewährt werden. Bestrahlen wir so intensiv, daß die Tiefe, bis
zu der das Karzinom vorgedrungen ist und in der eventuelle Lymph-
knoten-Metastasen sitzen, genügend Strahlen erhält, so wird die Ober-
flächendosis so groß, daß das Gewebe eine gewisse Anzahl von Zentimeter
tief die Regenerationsfähigkeit vollständig verliert. Es kommt dann zu
den ausgedehnten Nekrosen, wie wir sie in den Protokollen angeführt
haben. Nehmen wir Rücksicht auf die Regenerationsfähigkeit der Ober-
fläche und die ıhr zunächst liegenden Schichten, so lassen wir unter Um-
ständen vorhandenes Karzinom in der Tiefe unberührt. Wir sehen dann
ein unaufhaltsames Weiterwachsen des Karziınoms oder nach vorüber-
gehender Besserung des Befindens ein von der Tiefe ausgehendes Rezidiv.
Bumm hat alles dieses in einem Rückblick auf die Ergebnisse einer sechs-
Jährigen Verwendung des Radiums ausführlich auseinandergesetzt.

Geringe Nekrosen der Oberfläche finden wir in allen mit Radium
und Mesothorium behandelten Fällen. Sie sind aber ohne Belang.

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 61

Nachdem sie sich gereinigt haben, heilen sie schließlich genau wie Ver-
brennungen mit dem Glüheisen, wenn auch langsamer.

Auch tiefergreifende Schädigungen gesunder Gewebe können
noch ausheilen. So sind, wie u. a. Bumm und Adler erwähnen, nach
Ausstoßung selbst größerer Nekrosen einzelne Fälle, unter Umständen
mit Fistelbildungen nach den anliegenden Hohlorganen, zur Heilung
gekommen und rezividfrei geblieben. Nicht immer aber gelingt es, selbst
hei nicht unbeträchtlichen Nekrosen, das Karzinom zu vernichten.

In einer Reihe von Fällen (SS. 452, 497, 48, 97, 115, 136, 168, 196,
210, 211, 216, 242 usw.) fand sich dicht unter der Nekrose noch
lebensfähiges Karzinom. Es ist hier aber nicht leicht zu unterscheiden,
ob es sich um Zellen handelt, die von den Strahlen von vornherein un-
beeinflußt blieben, oder ob es neu nachgewachsene Herde sind, die nach
Aussetzen der Bestrahlung von einzelnen erhalten gebliebenen Karzinom-
zellen ausgegangen sind. Adler berichtet über die gleichen Erfahrungen.
Für die Kranken kommt es natürlich auf dasselbe heraus. Von Bumm-
Schäfer ist bereits mitgeteilt worden, daß nach unseren Untersuchungen
im allgemeinen mit einer Reichweite der Radium-Mesothoriumstrahlen
von 3—31, em praktisch gerechnet werden kann. Ganz eindeutig ist
aber unser Material nicht, wie aus den Fällen folgt, in denen dicht unter,
nicht einmal sehr tiefgehender Nekrose noch Karzinom lebensfrisch
gefunden wordenist. Von Werner sind als höchste Reichweite 4—5 enı
angegeben worden. Er spricht aber zugleich von einer fehlenden Tiefen-
wirkung, so daß wir annehmen können, daß diese Zahlen zu hoch sind. Die
angegebenen Zahlen dürften praktisch das Maximum des Möglichen sein.

Adler hat berechnet, daß, um eine Wirkung in 6em Tiefe zu erhalten,
eine Verbrennung dritten Grades ın den oberflächlichen Schichten und
eine solche zweiten Grades noch in 4—5 cm Tiefe in Kauf genommen
werden muß. Die Empfindlichkeit des normalen Gewebes nimmt er als
halb so groß wie die des Karzinoms an. Das aber entspricht weder unseren
Erfahrungen noch denen von Krönig, Seitz und Wintz. Immerhin
folgt aus seinen Zahlen, daß die Reichweite bei Schonung des darüber-
liegenden Gewebes keine sehr erhebliche ist und praktisch bei weiter
vorgeschrittenen Karzinomen keine sichere Heilung ohne die Gefahr
schwerer Nebenschädigungen garantiert. |

Günstiger liegen die Verhältnisse, was die Tiefenwirkung angeht,
bei der Verwendung der Röntgenstrahlen. Hier ist es zunächst Warne-
kros, dann Seitz und Wintz usw. gelungen, durch rein perkutane Be-
strahlung von den Bauchdecken aus, also auf eine Entfernung von min-
destens 9 em, eine deutliche Beeinflussung der Karzinomzellen, aber
auch der anderen Gewebe herbeizuführen. Trotzdem es leichter als beim
Radium und Mesothorium möglheh ist. mit der Strahlenquelle von dem

62 Haendly,

'bestrahlten Objekt weiter fortzugehen und so eine gewisse räumliche
Homogenität herzustellen, ist die Gefahr schwerer Nebenschädigungen
nicht sicher auszuschließen. Auch die härtesten Röntgenstrahlen führen
in den zwischen Karzinom und Strahlenquelle gelegenen Organen
(Bauchdecke, Blase, Darm) bei nicht sehr exakter, eine Überstrahlung
ausschließender Einstellung, zu schweren Schädigungen und Nekrosen.
Wir haben oben auf diese Verhältnisse hingewiesen. Wenn es auch
durch Wahl verschiedener Eintrittspforten (Warnekros, Seitz und
Wintz), durch Serienbestrahlung gelingen kann, diese Nebenschädi-
gungen bis zu einem gewissen Grade Zu vermeiden, so wird dort, wo eine
Überkreuzung der Strahlen stattfindet und stattfinden soll, wie am Sitz
des Karzinoms, die Gefahr bestehen bleiben, daß mit dem Karzinom auclı
die Regenerationsfähigkeit und -möglichkeit des übrigen Gewebes aufge-
hoben wird. Wenn das auch für die Portio von keiner vitalen Bedeutung
ist, so liegen die Verhältnisse für Rektum und Blase jedenfalls ungünstiger.

Nur mit Röntgenstrahlen sind behandelt worden SS. 543° (1914).
110 (1916), 127 (1917), 28 (1919), in denen sich die Tiefenwirkung histo-
logisch einwandfrei nachweisen ließ. In den anderen Fällen, in denen
nach der neuen Röntgentechnik bestrahlt worden ist, ist Radium oder
Mesothorium gleichzeitig verwendet worden. Die dort erzielten Erfolge
und Nebenschädigungen sind also zugleich auf Rechnung des Radıums
(Mesothoriums) zu setzen, hier nicht voll verwertbar. Das aber geht aus
den Fällen SS. 543, 127,110, 28 hervor, daß eine Röntgenstrahlenwirkung
auf 9—10 em Tiefe mit Sicherheit erreicht werden kann.

Wir sind am Ende unserer Ausführungen angelangt. Viel praktische
und wissenschaftliche Arbeit ist in den letzten Jahren auf dem Gebiete
der Strahlentherapie trotz der Erschwerungen durch den Krieg und die
ihm folgende schwere Zeit geleistet worden. Sie hat uns in der Erkenntnis
der Strahlenwirkung und des praktisch Möglichen weitergebracht und zur
Klärung strittiger Punkte beigetragen. Nicht alles, was wir zu Anfang
erhofften, hat sich freilich als erreichbar erwiesen. Das ist aber bei allen
neuen Methoden so gewesen und wird immer so sein. Viel Arbeit auf
diesem Gebiete ist noch zu leisten, und erst ineinigen Jahren werden wir das
in vollem Umfange übersehen können, was als eine dauernde Bereiche-
rung unseres Heilschatzes im Kampfe wegen den Krebs bleiben wird.

Zusammenfassung.
Das Ergebnis der vorliegenden Arbeit läßt sich ın folgenden Sätzen
zusammenfassen: |
1. Unter der Strahlenwirkung kommt es an allen Kör-
perzellen zu regressiven Veränderungen, die schließlich
zum Untergang der betroffenen Zellen führen.

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 63

2. Infolge der Veränderungen an den einzelnen Zell-
gruppen kommt es zu mehr oder weniger ausgedehnten Or-
ganveränderungen. Diese sind bei sehr langdauernden oder
sehr starken Bestrahlungen von schwerwiegenden Folgen.

3. Die Strahlen schädigen die einzelnen Zellen direkt.
Ihre Wirkung wird aber in dem mit einem Gefäßnerven-
system ausgestatteten Organismus durch eine Alteration
des Blutkreislaufes, besonders in den Kapillaren, die auf
dem Wege über die Gefäßnerven zustande kommt und bis
zur völligen Aufhebung des Blutkreislaufes in dem be-
treffenden Organ führen kann, erheblich verstärkt.

4. Die Möglichkeit, bestimmte Zellgruppen (Keimzellen,
Karzinom) zu zerstören, beruht nicht auf einer elektiven
Wirkung der Strahlen auf diese Zellen. Weder eine abso-
lut noch eine relativ elektive Wirkung auf einzelne Zell-
gruppen konnte nachgewiesen werden. Es treten vielmehr
an allen Zellgruppen unter der Bestrahlung Schädigungen
auf, die in ihrem zeitlichen Auftreten undin der Stärke der
Veränderungen untereinander nicht unterschieden sind.

5. Die Möglichkeit, bestimmte Zellgruppen zu zerstören,
ohne den Gesamtorganismus irreparabel zu schädigen, be-
ruht vielmehr auf der verschiedenen Regenerationsfähigkeit
der verschiedenen Zellgruppen und auf der verschiede-
nen Menge, in der die einzelnen Zellen vertreten sind.

6. Eine wachstumanregende Wirkung der Strahlen für
las Karzinom und das: Bindegewebe konnte an unserem
Material nicht nachgewiesen werden.

7. Die Tiefenwirkung der Radium-, Mesothorium- und
Röntgenstrahlen ist für unsere Zwecke ausreichend, um in
der erforderlichen Tiefe eine genügende Wirkung zu er-
zielen. Es verdienen aber die Röntgenstrahlen den Vorzug,
da bei ihrer Anwendung der Forderung der räumlichen
Homogenität am ehesten Rechnung getragen werden kann.
Letzteres ist bei dem Radium und Mesothorium infolge der
geringen zur Verfügung stehenden Mengen nicht der Fall.
Ihre Wirkung wird daher im allgemeinen nur eine ober-
flächliche sein. Beim Anstreben einer genügenden Wirkung
ın der Tiefe kommt es zu schweren Verbrennungen In den
oberen Schichten. °

In der folgenden Tabelle sind die wichtigsten Angaben aus den’
Protokollen aufgeführt.

64»

Laufende Nr.,

Name, Alter, Jahr

on nz D.,
1,

S. 412. Fr. B.,

5. V. 13

8.413. Fr.Pr.,
7. V. 18

3.414. Fr. Fr.,

6. VI. 13

8.415. Fr. V.,

10. V. 13

3.434. Fr. B.,
13. VII. 13.

S. 436. Fr. W.,

17. VI. 13

5.438. Fr. B.,

21. VII. 13

S. 445. Fr, St.,

8. VIII. 13

S. 448. Fr. H.,
23, VIII. 13

N. 452. Fr. D., 59J.

5. IX. 13

S. 457. Fr. V..

15. X. 13.

5.465. Fr. F.,

15. XI. 13

30 J.

69 J.

6J.

51 J.

37 J.

54 J.

35 J.

39 J.

44).

527.

30 J.

55.

Haendly,
Diagnose: | nn
mn = on | Sektionsbefund | Metastasen
— Radium |

ia == Mosothorium

Ulcus recti, kleine Fisteln |lumbale Lymph-
knoten

Ca. vag., inop.
Rö

Ca. cerv., inop. Gangrän d. Uterus; Blase: | Blase, Rektum re-
Rö Mes bullöses Ödem. Rektum: troperit. Lymph-
Ulkus, Schleimhaut gerötet| knoten, Lunge,

Niere Perikard.
große kloakenähnliche Höhle s

Ca. cerv., inop.
im kleinen Becken

Rö Mes

Ca. cerv., op. kein
Mes
Radikaloperation
Ca. vag., inop. Höhle im r. Parametrium. Di-
Mes Rö latation d. r. Ureters u. r.i
Nierenbeckens. R. Niere |
atrophisch. Rektumwand
verdünnt.

Ca. SD: progr. | Dilatation d. Ureters r., Hy-|im Parametrium
ö

dronephrose r.
Radikaloperation

Ca, cerv., op.
Mes
Radikaloperation
Ca. cerv., progr. | Blasenschleimhaut stark in-

kein

—

Mes Rö | Jiziert. Rektumschleimhaut
auffallend glatt, atrophisch
|
|
Ca. rec. | Striktur des Rektums, Urete- | Blase, Rektum, Pe-
Mes Rö rendilatation ritoneum,Zwerch-
fell, Lunge

Ca.vag.etcerv.,op.| oberflächliche Nekrose der

(inop.) Portio und Vagina.
es
|
|
Ca. vulvae . | Ulceratio permagna d. Bauch-
Mes Rö | haut und der Vulva
Ca. port., inop. Gangrän d.Vaginau.d.Portio.
Mes Rö Ulcus recti z. T. bis unter d.
Serosa gehend. Striktur d.
s Rektums, chron. Ileus
Ca. cerv., inop. Perforation des Uterus u. des.
Mes Parametriums

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 65

Milz
Karzinome Bindegewebe |

Mikroskopischer Befund, betr.

Muskulatur

normal groß. jreichlich Karzinom. | hyalin degeneriert,
Pulpa nicht) . Viel Mitosen, le-| Zerfall d.Hyalins |
abstreifbar bensfrisch

schlaff. Pulpa sehr viel Karzinom
leicht abstreif-
bar

Pulpa leicht |lokal kein Karzin.|schwere hyaline
abstreifbar Nierenmetastasen| Degenerat. Kerne,
| fast völlig ver-
schwunden

Milzumor vgl. T. 462. Karzi- | vgl. T.462. Sklerose
nom vorhanden,| u. hyaline Dege-
fast alles geschä-| neration d. Fibril-
digt len. Neubildung

von Bindegewebe |

o. Bes. nur spärliche, stark | hyaline Degen. u.
| veränderte Reste | Schwundd.Kerne :

p |

!

Karzinom vorhan-
den. Metastasen |
im Parametrium

vgl. T. 461. Karzi- | Sklerose u. hyaline
nom vorhanden, | Degeneration der |
z. T. lebensfrisch | Fibrillen |

Karzinomreichlich;| Sklerose u. hyaline
zum größten Teil! Degeneration der |
verändert, nur| Fibrillen
einige Herde gut
erhalten |

Karzin. sehr reich- '
lich vorhanden |

Karzinom in ver- | hyalin degeneriert

schied. Stadiend. | und zerfallend

Unterganges. In

den Parametrien

noch relativ gut

erhalt. Karzinom
aufs Doppelte Karzin. vorhanden.!| außerordlich starke
vergr. Pulpa| Wenig Mitosen hyaline Degene-
abstreifbar ration

regressiveVerände-
rungen, Zunahme
u. hyaline Degen.
der Fibrillen

schwerste regress.
Veränderungen

hyal. Degeneration.
Atrophie und
Schwund der
Muskelzellen im
Uterus

bis zum Untergang
ehende regress.

| Voranderangen

| der Muskelzellen

nekrotisierend und
zugrunde gehend

derb kein sicheres Kar- schwerehyalineDe- |regressiveVer-| ausgedehnter Zer-

zinommehrnach- | generation, z. T.
weisbar Zerfall

vergrößert, reichlich Karzinom, | Sklerosierung der
weich z. T. gut erhalten | Fibrillen

Strahlentherapie. Bd. XII.

fall

nur noch spärlich
vorhanden

5

66

Haendly,

Laufende Nr.,

Name, Alter, Jahr

S. 466. Fr. N., 50J.
16. XI. 13

S. 471. Fr. J., 37J.
29. XI. 13

S. 472. Fr. M., 39 J.
1. XII. 13

S. 475. Fr. Th., 40J.
12. XII. 13

S. 477. Fr. E., 65J.
16. XII. 13

S. 479. Fr. Tr., 48 J.
19. XII. 18

S. 484. Fr. W., 40 J.
31. XII. 13

S. 485. Fr. J., 50 J.
3. I. 14

8.497. Fr. L., 51J.
21. I. 14

3.498. Fr. A., 60J.
...1. 14

S.501. Fr.Sch., 45J.
30. I. 14

Art der Behandl.
Rö — Röntgen

Ra — Radium
Meos = Mesothorium

Diagnose

Sektionsbefund

Ca. cerv. et vag., | Gangrän der ganzen Blasen-

inop.
es

Ca. vag. rect.
Mes Rö

Ca. cerv., inop.
Mes

Ca. cerv., op.
Mes

Ca. vesicae
Mes Rö

Ca. cerv., inop.
Mes

Ca. cerv., inop.
Mes

Ca. rec.
Mes

Ca. cerv., inop.
Mes

Ca. rec.
Mes Rö

Ca. ovarii
Rö

hinterwand, d. Hinterwand
d. Vagina u.d. Rektumwand
(handtellergroße Blasen-
Scheiden - Mastdarmfistel).
Striktur d. Rektums ober-
halb der Fistel. Gangrän
der Portio

Striktur d. Colon desc. Große
kloakenähnl. Höhle im kl.
Becken. Hydronephrose

totale Gangrän der Vagina.
Blasen - Scheiden - Rektum-
fistel. Striktur d. Rektums
oberhalb der Fistel. Vor-
handene Schleimhaut ge-
rötet, gewulstet

Gangraen d.Scheide, Kloaken-
ähnliche Höhle im kleinen

Becken. (Blasen-Rektum-
| Scheidenfistel)
| kein

Rektum-Scheidenfistel. Bla-
senschleimhaut ödematös

Metastasen

lumbale, iliakale u.
inguinale Lymph-
knoten

außerordentl. um-
fangreiche meta-
statische Tumor-
massen entlang d.
großen Gefäßen b.
zur Femoralis

paraaortaleLymph-
knoten .

Metritis apostematosa. Peri- | Uterusserosa, Para-

tonitis

großer Rezidivtumor in dem
kleinen Becken, z.T.zystisch,
vereitert

totale Nekrose von Teilen des
Uterus (Zervix u. Stück d.
Korpus), der Vagina, der
Vorderwand des Rektums,
der Hinterwand der Blase

Nekrose des Beckenbindege-
webes, der Hinterwand der
Blase, des Rektums bis zur
Flexur

metrien, Lymph-
knoten d. Aorta
iliaca und hypo-
gastrica.

Lymphknoten der
Aorta und I[liaka

Lymphknoten der
Aorta, Niere, Ne-
. benniere, Leber,
Periton., Pleura,
Lunge, Thyreoid.,
Haut, Tube,Magen

Pathologische-anatomisch Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 67

Milz
Karzinome Bindegewebe

kein Karzinom hyal. Degeneration

klein, schlaff, | Karzin. vorhanden, |hyalin degeneriert
Pulpa leicht | zahlreiche Mitosen

abstreifbar

vergrößert, Karzin. sehr reich- |ausgedehnte hyal.
weich lich, vieleMitosen | Degeneration

kein Karzinom ausgedehnte Nekr.,
hyal.Degeneration

Mikroskopischer Befund, betr.

Muskulatur ;

bis auf die äußeren
Schichten d. Ute-
rus zugrunde ge-
gangen
t

kernlose homogene
Reste

|

schwerste regress.
Veränderungen

weich, Pulpa !Karzin. sehr reich- IschwerehyalineDe-|regressiveVer- ausgedehnter Un-

abstreifbar T Mitosen spär- | generation
c

tergang d.Muskel-
zellen, d. stellenw.
völlig verschwun-
den sind

etwas vergröß., | kein Karzinom im jaußerordent!l. starke| regressiveVer-\spärlich und im Un-

mittelweich Uterus

vergößert, sehr | Karzin. sehr reich-
schlaff, Pulpa | lich vorhanden
EL ADE

ar

vgl. T. 524. Karzin.
vorhanden, z. gr.
Teil unbeeinflußt.
ZentraleNekrosen

klein, derb sehr viel Karzinom. jausgedehnte Skle-
Reichlich Mitosen | rose u. hyaline De-
generation der Fi-

brillen

klein, derb Karzin. vorhanden. |schwerehyaline De-
Mitosen generation, ausge-
dehnte Nekrosen

schlaff, mäßig | außerordentl. reich- |mäßige Sklerose der
leicht ab- lich Karzinom. | Fibrillen
streifbar Mitosen

hyal.Degeneration:
|

tergang

schwere degenerat.
Veränderungen bis
zum Zerfall

nur noch schwer re-
gressiv veränderte
Reste

5%

68 Haendly,
Laufende N a Beh: al ee “rn
aufende Nr. Art der Behand].
Name, Alter, J ahr Rö — Röntgen Sektionsbefund Metastasen

Ra — Radium
Mee — Mesothorium

8S. 508. Fr. N., 61 J.] Ca. rect ausgedehnte Meta-
8. II. 14 stasen in d. Para-
metr., Lymphkn.
. d. Beckens, Niere,
Leber, Pankreas,
' Milz, Th idea,
Lunge, Pleura, pa-
raaortal. Lymph-
knoten Mesente-
rium, Sternum,
Dura, Haut
S. 507. Fr.M., 64J.1Ca. cerv. Blase: o. B. Atrophie der | Parametrien (?)
26. II. 14 Mes Rö Rektumschleimhaut |
8.515. Fr.J., 66J.ICa. vulvae Gangrän d. Operationswunde
80. III. 14 Rö nach Exstirpation inguinal.
Lymphknoten. Blase: blutig
suffundiert. Sepsis
S.516. Fr.M., 49J.| Ca. rec. Deus. Dickdarm zahlreiche, | doppeltfaustgr.Tu-
1. IV. 14 Mes Rö z. T. penetrierende Ulzera. | ,moren ind. Para-

8.520. Fr. V., 39),
25. IV. 14

8.621. Fr. 1.
2. V. 14

S. 525. Fr. D.
15. V. 14

S. 543. Fr. Ei., 29J.
10. VII. 14

S. 550. Fr. K., 54J.
19. VIII. 14

8.557. Fr. B., 51J.
19. IX. 14

S. 565. Fr. A., 48J.
18. XI. 14

Ca. cerv., op.
Mes Rö

Ca. De inop.
es

Ca. cerv., inop.
Mes Rö

Ca. cerv., inop.
Rö

Ca. mammae
ö Mes

Ca. cerv., op.
Mes

Ca.
ö Mes

rt. et vag.

Blase: Schleimhaut ge-
rötet. Ulcus vaginae. Rek-
tamstenose (karzinominfil-
triert)
Rektum-Scheidenfistel. Blase:
Wand verdickt, Ödem der
Schleimh. Hydronephrose r.

Gangrän d. Vagina, d. Blasen-
hinterwand u. des Rektums

Nekrose der Portio

Darmulzera und ` Nekrosen.
Blase: makrosk. o. Bes.,
mikroskopisch : Epithel ab-
gestoßen. Hautulkus.

bis auf die Rippen gehende
Mamma- u. Muskelnekrose

metr., paraaortale
Lymphknoten

Leber

Lunge

Bauchhaut pigmentiert. Blase:
zweimarkstückgroße blau-
rote Verfärbung. Ödem. In-
jiziert. Defekt der Zervix.

große Tumoren im

Beckenbindegew.
rechts

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 69

Milz

Mikroskopischer Befund, betr.
Karzinome Bindegewebe Nerven Muskulatur

etwas vergröß., | sehr reichlich gut

Pulpa leicht
abstreifbar

groß, schlaff

klein, zerfließ.

schlaff

vergrößert,
weich

groß, derb

vergrößert

weich, Pulpa
leichtabstreif-
bar

normal groß,
Pulpaabstreif-
bar

erhaltenes Karzi-
nom

Karzin. vorhanden

vgl. T. 802. Lymph- |mäßig starke hyaline
knotenexstirpat. | Degeneration der
Karzinom vorhan-| Fibrillen
den, reichl. Mito-
sen. Daneben auch
Nekrosen

Karzin. sehr reich-
lich

kein Karzinom, nur |hyalin degenerierte| regressiveVer-|stark rarefiziert mit

noch verklumpte, | Fibrillen änderungen | regressiven Ver-
nicht identifizier- änderungen. Zu-
bare Zellreste nahme u. hyaline

Degen.d.Fibrillen

keine lokalen Kar-
zinomreste
Karzin. vorhanden
(makroskopisch) ze |
Karzin. vorhanden. |hochgradige hyaline starke Zunahme u.
Im allgemeinen | Degeneration und hyal. Degeneration
gut erhalten. Mi-| Zerfall d. Hyalins| der Fibrillen
tosen
Karzin. vorhanden, |bis zu strukturlosen| schwere re- |quergestreifte Mus-
schwer geschädigt | hyalinen Massen| gressive Ver-| kulaturschwer ver-
verändert,indenen] änderungen | ändert, Verschwin-

vereinzelt noch den der Qnerstrei-
schwer veränderte, fung, Zerfall
zerfallende Kerne

liegen

Karzin. sehr reich- |hyal. Degeneration
lich. VieleMitosen. | der Fibrillen
Vgl. T. 1002.
Karzin. vorhanden, kein anderes Ge-
lebensfrisch u.gut | webe vorhanden
erhalten

70 , Haendly,
: Diagnose l
Laufende Nr., Art der Behandl.
Name, Alter, Jahr Rö =- Röntgen Sektionsbefund Metastasen
Ra - - Radium
Mes :- Mesothorium
S. 567. Fr.S., 41 J.|Ca.cerv., progr.,op.|Gangrän der Vagina . | Parametr., Lymph-
16. XI. 14 = Rö ' knoten der H
. pogastrica und
Aorta.
S. 569. Fr. H. Ca. mammae ausgedehnte Nekrosen beider | iliakale u. lumbale
21. XI. 14 Mes Mammä Lymphknoten
S. 572. Fr. L., 62 J. | Ca. cerv., op. Gangrän u. Phlegmone d. |iliakale u. lumbale
18. XII. 14 | Rö Mes Bauchdecken. Pyometra, | Lymphknoten
Zeervixstenose
S.574. Fr.Gr., 45 J.| Ca. port., op. Bauchhautulkus. Blase und
15. XII. 14 Mes Rö Rektum: Schleimhaut in-
jiziert. Gangrän d. Vagina
und der Zervix =
S. 577. Fr. E., 37 J.| Ca. rec. Blasen - Scheiden - Rektumfis- | Netz, Peritoneum,
7. 1. 15 Rö tel. Von der Blase nur| entlang d. Aorta,
noch Reste Oberschenkelkn.
S. 578. nn N., 52 J.| Ca. cerv., inop. Bauchhautulkus, handteller- | Lymphkn. d. Iliaca
11. 1. Mes Rö großes Ulkus über dem r.| ext.,Aorta,Uterus-
Gesäß, Haut und Muskel | korpus
umfassend. Blasen-Schei-
den-Rektumfistel. Von d.
Blase nur Reste
S. 582. Fr. K., 41 J. ]|Ca. cerv., inop. Bauchdeckenulkus: Haut, Fas- | Lymphkn. d.Aor ta
1. II. 15 Mes Rö cie u. Muskel umfassend, } Douglas, Blase.
handtellergroß Nebenniere
S. 583. Fr. Br., 61 J. | Ca. vulvae Gangrän der Vulva, Phleg- |große Labie, Mons
17. II. 15 Mes Rö mone veneris, Perineum,
Periton., Lunge.
Pleura, Zwerch-
‘ fell, Leber
8.8. Fr. Z., 63 J.| Ca. vesicae Hautulkus bis auf das Peri-
12. IV. 15 Rö toneum reichend. Endo-
metrium blutig injiziert,
Blasengangrän
S. 24. Fr. S., 36 J.|Ca. cerv., incip. | Tumor adnex. necroticans
19. VL. 15 Mes
S.29. Fr. Sch. Ca. port., inop. hintereMuttermundslippe zer-
19. VILL, 15 es nagt, wulstig; desgl. hin-
teres Scheidengewölbe, das
stark verdünnt,perforiert ist
S. 88. Fr. Sch., 36 J. | Ca. port., op.
11. XI. 15 es

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. {l

Milz

Pulpa leicht
abstreifbar

klein, derb

Karzinome

Mikroskopischer Befund, betr.

Karzin. sehr reichl. schwere, bis zur Ne-

und unbeeinflußt

Karzin. vorhanden,
gut erhalten. Mi-
tosen

kein lokales Karzin.

Metastasen in d.

poni pher. Lymph-
oten

Karzinom in der
Uteruswand vor-
handen

Karzin. sehr reichl. hyaline Degeration
Sehr viele Mitosen

sehr fibrillenreich,

Bindegewebe |

krose gehende Ver-
änderungen

|
|
kernarm, hyalin
degeneriert

regressive Verände-

rungen bis z. völli-
gen Untergang.
Hyaline Degenera-
tion der Fibrillen

Gangrän der Zervix

mit entspr. Ver-
änderungen des
Bindegewebes usw.

er Fibrillen

Pulpanichtab- | Karzin. sehr reichl.|/reich an Fibrillen,

streifbar

Im Zentrum d. gr.| schwere hyal. De-
Knoten Zerfall, am| generation, Zerfall
Randeu.in kleiner.
Herden gut erhalt.,
lebensfrische Mito-

gen

des. Hyalins

groß, Pulpa | Karzin. sehr reichl. schwere, bis z. völli-i
u.sehr guterhalten.| gen Untergang u.
Zahlreiche Mitosen| Zerfall d. Hyalins

leichtabstreif-

bar

|

gehende hyaline|
Degeneration der
Fibrillen

klein, weich. | Karzin. vorhanden,‚|starke Zunahme u.
z. T.im Zerfall,z.T.| hyal. Degeneration
sehr gut erhalten| der Fibrillen

Pulpa leicht

abstreifbar

l
l

Muskulatur

bis auf spärl. Reste
untergegangen;
Zerfall des Proto-
lasma, Untergang
er Kerne

'bisauf Resteschma-
ler Züge unterge-
gangen

|Karzin. vorhanden,|sehr weitgehende| Veränderungen Zugrundegehen der
| relativ guterhalten; hyal.Degeneration;| biszum Unter-| Kerne, Auftreten

Zerfall d. massigen| gang

hyalinen Bänder

groß, zerflie- | viel gut erhaltenes;

Bend

groß, weich,
Pulpaabstreif-

bar

groß, zerflie- Karzin. vorhanden, schwerehyaline De-
schwer verändert

Bend

Karzinom

lokale Karzinom-

Teste

generation der Fi-
brillen

von Vakuolen im
Plasma

Reste untergehen-
der Muskelzellen
|

~]
tv

Haendly,

es Diagnose i
ende Nr., Art der Behandl.
Name, Alter, Jahr Rö — Röntgen Sektionsbefund Metastasen
Ra == Radium
Mes „Mesothorium °

. S. 44. Fr. S., 66J.|Ca. vulvae rec. Hautnekrose. Phlegmone der
2. XII. 15 Ra linken Leistenbeuge

, S. 46. Fr. J., 45J.ļ|Ca. cerv., inop. Gangrän des Uteruskorpus u. Be Lymph-

9. X1I. 15 Mes der Zervix. Rektumstenose. „Lunge,Zwerch-
Cystitis gangraenpse. fell, Herzbeutel

S. 48. Fr. Pf., 40 J.| Ca. cerv., op. Blasenscheidenfistel paraaortal, parave-

22. XII. 15 Mes j sikel, Excavatio

vesico uterina, Pa-
rametrien,Ovarium

U

52. Fr. G., 38J.|Ca. cerv., inop. | Proktitis, Sigmoiditis, Kolitis
15. I. 16 Mes

S. 53. Fr. St., 69J.]Ca. vulvae Metastase im hinteren Schei-
15. I. 16 , Mes dengewölbe. Gangrän der

-© Vagina mit Perforation nach

dem Douglas. Nekrose des

Uterus
S.56. Fr. D. Ca. met. | Ruptura ilei. Schwere Zysti- |Ovarien, Periton.,
18. I. 16 Ra tis paraaortale, iliacale

u. femorale L h-
knoten ii

S.71. Fr. P., 58 J.|Ca. cerv., inop. Uterusgangrän |
8. IV. 16 Ra l

S.91. Fr. R., 47J.|Ca. port. et ut. et| Genitale fehlt. Vgl. T. 1525 |Leber, Zwerchfell,
27. VI. 16 ovar. dupl. Lunge, paraure-
Rö thral, paraaortal,

Blase

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 13

Mikroskopischer Befund, betr.
Karzinome | Bindegewebe | Nerven | Muskulatur

vgl.T. 1257. Karzi- starke hyaline De-|starke regres-
nom vorhanden,an| generation der Fi-| sive Verände-
der Oberfläche ge-! brillen, Zerfall des rungen |
schädigt. In der; Hyalins. Starke |
Tiefe gut erhalten.| kleinzellige Infil- |
Viel Mitosen tration der Kutis

vgl.S.44. Karzinom/schwer hyalin de-istarke regres-
vorhanden, relativ| generiert,2.T.kern-| sive Verände-
gut erhalten. Ver-| los. Zerfall des) rungen
einzelt Mitosen Hyalins.

klein, Pulpa |1. Beckenwand-Ischwere, bis z. voll-
nicht abstreif-| met.: Karzinom| ständigen Zerfall

bar vorhanden, keine) gehende hyaline
auf Bestrahlung| Degeneration
zurückzuführenden
Veränderungen

2. Zervix u.Ute-|nekrotisch bis auflschwere Ver-|2. nekrotisch bis auf
rus: fast vollstän.| Reste besser er-| änderungen, | Reste

dig nekrotisch.| haltener hyal. de-| nur noch Fi-

Karzinomgeschäd.,| generiert. Fibrillen| brillen vor-

aber relativ gut er- ; handen

halten

vergröß., Palpa | Karzinom vorhan-'schwerehyaline De-
kaum abstreif- | den mit Mitosen bis! generation der Fi-
bar dicht unter d. Plica; brillen

vesicouterina, also

in unmittelbarer

Nähe der Blasen-

| fistel
klein, derb Karzinom in derisehr weitgehende sehr weitgehende
Portio vorhanden.| hyal. Degeneration regressiseV erände-
Mitosen der Fibrillen rungen, Zunahme
u. hyaline Degene-
ration der Fibrillen
zerfließend Karzinom in der|Nekrose des Uterus
hinteren Scheiden-| und der Vagina
wand
klein, Pulpa |Karzin. vorhanden,/ausgedehnte Nekro-
leicht abstreif- | lebensfrisch. Ver-| sen. Hyaline De-
bar einzelt Mitosen generation
stark vergröß., | Karzin. sehr reichl.|mäßig fibrillenreich, wie Bindegewebe
zerfließend vorhanden. Keine| sonst ohne Bes.
für Behandlung
typischen Verände-
rungen. Mitosen
spärlich
ziemlich derb, | Karzin. sehr reich-|an einzelnen Stellen spärlich

Pulpaabstreif- | lich vorhanden, gut| sklerosiertu.hyalin
bar erhalten degeneriert

Haendly,

Diagnose
Laufende Nr, | Art der Behandl.
Name, Alter, Jahr NZ Röntgen
Mes -= Mesothorium
S.94. Fr. R., 44 J.|Ca. rec.
18. VII. 16 Mes ay
S. 95. Fr. N., 58J.]Ca. port., op.
19. VII. 16 Grenzfall.
Mes
S. 96. Fr. Kl., 33 J. | Ca. rec.
22. VII. 16 Mes
|
S.97. Fr. L., 40J.|Ca. port. et vag.,,
28. VII. 16

S.98. Fr.M., 54J.
3. VIII. 16

S. 104. Fr. Sch., 46 J.
11. IX. 16

S. 105. Fr. N., 51 J.
22. IX. 16

S. 109. Fr. M., 62 J.
6. XI. 16

S.110. Fr. Br., 86 J.
7. XI. 16

8.113. Fr. K., 47 J.

14. XL 16

mEes

Ca. port., inop.
es

Ca. cerv., op.
Mes

Sektionsbefund

Ileumschlinge im Douglas ad-

härent u. perforiert. Gangrän
der Scheide. Blasenschleim-
haut d. hint. Wand wulstig,
stark gerötet (Cystitis necr.).
Dünndarmscheidenfistel

Gangrän der Uteruswand

Dünndarmfistel 25 cm ober-

halb der Ileokökalklappe.
Rektumfistel. Blasenschei-
denfistel. Gangrän d.Scheide

Salpingitis purulenta, Peri-
tonitis

Blasen - Scheiden - Mastdarm-
fistel

Muskulatur

l. Beckenwand,
Lymphknoten des
. Beckens und des
Abdomens

pararektal, r. u. |.
iliakale Lymph-
knoten

knoten

Rektum, Tube, Ova-

rium, Blasenwand,

aortale u. iliakale
Lymphknoten

Blase, Schleimhaut d. Hinter- Iparaaortale und in-
wand schwarzgrün verfärbt | guinalel,ymphkn.,
(Cystitis necroticans).
krose des Scheidengewölbes,
der Portio. Ureterstauung

Ca. vag., inop.
Mes
Ne- | paravaginal, sub-
eritoneal unter d.
xcavatio vesico-
uterina

paraurethr. Becken-

bindegewebe, re-
troperitoneale, pa-
rametrane Lymph-
knoten

Ca. port. et vag.,

oD:
es

|
paraaortale Lymph-
|

Ca. cerv., op. |
Rö Darmnekrosen(S-rom.Ileum) |
|

Ca. vag. et port., , Bauchhautulkus. Nekrose d. |Blase
inop. Douglas u. des hier verkleb-
Mes ten S-Rom. Nekrose d.Hinter-
| wand d.Blase, die papierdünn |
ist. Schleimhaut nekrotisch

Darmulzera (S-rom. Ileum). ikeine Metastasen
(Cystitis gangraenosa)
|

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 75

| |
e
| Karzinome Bindegewebe |

Mikroskopischer Befund, betr.

Muskulatur

wenig vergröß. | lokales Karzinom in |
Pulpa nicht! der Scheide |
abstreifbar |

vollständige
klein. zerflie- Nekrose d. vorderen
Bend Uteruswand ohne
erkennbare Einzel-
° heiten

etwas vergröß. | Karzin. sehr reich-|z. T. vollständig ne-
Pulpaabstreif- | lich in der Becken-| krotisch. Schwere

bar schwiele. Viele Mi-| hyal.Degeneration
tosen
brüchig Karzin. vorhanden,isehr fibrillenreich,

unverändert. Ziem-| ausgedehnte hyal.
lich reichl. Mitosen| Degeneration

v

Karzin. sehr reichl.hyal. Degeneration
vorhanden.Mitosen| mäßigen Grades,

5 z. T.aber auch sehr
| weitgehend
|
klein, derb Karzinom vorhan-jausgedehnt.Nekrose
den. Mitosen der Zervix mit ent-

sprechenden Ver-
änderungen desi

Bindegewebes
klein, Pulpa| Karzinom reichlich|Nekrosen in der Va-
leicht abstreif-| vorhanden ginalwand |
bar

lokal Karzinom vor-
handen |

|

!

klein, derb einzelne Karzinom-|sehrstarkeZunahme
herde vorhanden.| und hyaline De-
Zellen z. T.geschä-| generation der Fi-
digt, z. T. gut er-| brillen. Zerfall des
halten. Vereinzelt| Hyalins
Mitosen

klein, derb lebensfrisches Kar-|starke hyaline De-
zinom vorhanden.| generation der Fi-
Mitosen brillen

z. T. regressive Ver-
änderungen

Schrumpfung der
Kerne; Zunahme
u.hyalineDegener.
| der Fibrillen

z. T. sehr weit-
gehende regressive
Veränderungen in
| unmittelbarerNähe
' d. Karzinomherde

|

1

bis auf spärliche,
stark regressiv ver-
änderte Reste ver-
schwunden

in gleichem Grade
wie Bindegewebe
verändert

76 Haendly,

Laufende N der Bebandl |
ende Nr., Art der Behandl. X2
Name, Alter, Jahr |. Rö — Röntgen Sektionsbefund | Metastasen
... Ra = Radium
: Mes -- Mesothorium
S.115. Fr.N., 46 J.|Ca. vag. rechte Beckenseite,
22. XI. 16 Mes Ä Lymphknoten des

Beckens

S. 116. Fr., 33 J.|Ca. cerv., inop. Blasenw. verdickt, Schleim-
24. XI. 16 Rö Mes haut gerötet

3.117. Fr. P., 27 J.| Ca. port., inop. Bauchhautan einerfünfmark- |paraaortale Lympb-
23. XI. 16 Mes Rö stückgroßen Stelle gerötet. | knoten, rechts und
Rektumfistel. Cystitis ne- | links Beckenbinde-

croticans geweb. Niere ingui-
| nale Lymphknoten
S. 124. Fr.S., 65 J.ļ|Ca. cerv., op. beginnende Kolonnekrose
12. XII. 16 Rö Mes (Hernia incarcerata). Blase:
o. Bes.
S. 123. Fr. St., 45J.|Ca. rec. nach Ca. | Hantmetastasen der
11. XII. 16 ovarii Bauchhaut. Para-
Mes Rö aortale, iliakale u.
Be ae Lymph-
. | noten
S.127. Fr. Ha., 42J. | Ca. Bo op. Steißbein-Rektumfistel. Ulcus
9.1. 77 Öö recti

S. 128. Fr. H., 48 J. | Ca. cerv., progr. | Darm-Bauchdeckenfistel. ausgedehnt. Becken-

17. 1.17 ® Ra Ureter-Blasenwand ulzeriert | bindegewebs- und
Lymphknotenme-
tastasen
S, 132. Fr. K., 27 J.| Ca. cerv., op. Ulcus vag. et recti. Anus
10. XI. 17 Rö praeternaturalis. Zervix-
gangrän

S. 136. Fr. G.. 54 J. | Ca. Br progr. | Endometritis sept. Scheiden- |[paraaortale Lymph-
24. II. 17 ö Mes gangrän. Zystitis knoten

S.151. Fr. A., 46 J.| Ca. port., Blasen-, | Bauchhaut: handtellergroßes Beckenwand
31. III. 17 Scheidenfistel. Ulkus. Blasengangrän. Ure-
Grenzfall. terstenose

Ra Rö

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. we

Mikroskopischer Befund, betr.
Bindegewebe | Nerven |

Milz

Karzinome Muskulatur

vergröß. Pulpa | sehr viel Karzinom,jschwere hyaline De-iregressive Ver-lin gleichem Grade
leichtabstreif- | z. T. untergehend,| generation auch da,| änderungen | wie das Bindege-

bar i.d.tieferenSchich-| wo Karzinom gut webe verändert
. ten gut erhalten | erhalten
klein, Pulpa i mikroskop. Befund
leichtabstreif- fehlt, nur Bemer-
bar kung, daß in der
Portio und Zervix
kein Karzinom, im
Scheidengewölbe
aber Karzinom vor-
handen war
klein, Pulpa |kein lokales Karzi-|Gangrän d. Scheide
nichtabstreif- | nom mit entsprechend.
bar Veränderungen
nicht vergröß. |sehr viel Karzinomireich an Fibrillen,
-Pulpa nicht| vorhanden. Ausge-| die hyalin degene-
abstreifbar dehnte Nekrosen,| riert sind

vergröß. Pulpa
abstreifbar

leicht vergröß.
Pulpa wenig
abstreifbar

weich, Pulpa
abstreifbar

vergrößert, zer-
fließend

in den tieferen
Schichten besser
erhalten

Bauchhautmetast. [schwere hyalineDe-
Karzin. sehr reich-| generat. d. Binde-
lich, gut erhalten | gewebsfibrillen

kein Karzinom starke Vermehrung
und starke hyaline
Degeneration der

Fibrillen _
sehr reichlich Kar-|hyaline Degenerat.
zinom vorhanden,| der Fibrillen
sarkomähnl!. diffus
wuchernd

nekrotische Karzi-|ödematös, kernarm,|z. T. unter-
nomherde im Ute-| hyalin. degeneriert| gehend

rus

r. Karzinom, gut er-\hyaline Degenera-
halten, mit Mito-| tion,Zerfall bis tief
sen bis dicht unter| in dieVaginalwand
die Nekrose hinein

keine lokalen Kar-
zinomreste, Ulcus
port. Beckenwand-
karzinommetastase
z. größten Teil ne-:
krotisch |

nicht vorhanden

rarifiziert,z.T.unter-
gehend

aufgequollen, un-
regelmäßig gefärbt,
sive bis zum
Zerfall ° gehende
Veränderungen bis
i.d. tieferen Schich-
ten d. Vagina hinein

18

Haendly

Laufende Nr.,
Name, Alter, Jahr

S. 160. Fr. Ni., 42J.
21. IV. 17

S.161. Fr.L., 33J.
22. IV. 17

S. 162. Fr. F., 51J.
23. IV. 17

S.163. Fr. Sch., 65 J.
26. IV. 17

S.164. Fr. B., 46J.
28. IV. 17

S. 165. Fr. W., 54J.
2. V. 17

S. 168. Fr. 8S., 58J.
‘5. V. 17

S. 169. Fr. A., 43J.
8. V. 17

S.179. Fr.K., 48J.
16. VI. 17

S. 185. Fr. N., 87J.
27. VIL 17

S. 189. Fr. H., 37J.
13. VIII. 17

3.190. Fr.K., 45.
13. VIII. 17

S.196. Fr. P., 42J.
15. IX. 17

Diagnose

Art der Behandl.

Rö — Röntgen
Ra — Radium
Mes — Mesothorium

Ca. port., progr.
Grenzfall

Ca. cerv., inop.

Ca. rec. p. op-
Ra Rö

Ca. rec. p. Op.
Ra

Ca. port., op.
es

Ca. port progr.

Ca. port.. inop.
Ra Rö

Ca. Ba op.
Ö

Ca. pot op.
a

Ca. cerv., progr.
Rö

O

Ca. cerv., progr.
Ra

Ca. cerv., op.

vgl. T. 1943. Op.
Ra

Ca. cerv., progr.
Ra

Sektionsbefund Metastasen

Rektumulkus. Blasenschleim- Lymphknotenmeta-
haut hämorrhagisch infil-| stasen im Becken
triertt. Scheidengangrän.

Blasenschleimhaut hämorrha- |l. Beckenwand

gisch infiltriert

Scheidengangrän. Blasen- |Beckenbindegewebs-

wand verdickt, Schleimhaut | metastasen r. u. 1.,

gerötet (Cystitis) paraaortale u. ilia-
kaleLymphknoten,
Rektumserosa,
Netzmetastase

partielle Nekrose der Vagina |Beckenbindegewebe
rechts, paravaginal

Scheidengangrän. Endometri-
tis sept.

Blasenschleimh.grausch wärz-
lich (schwereCystitis). Endo-
metritis gangraenosa

Nekrosen im Scheidengewölbe

paravaginal

Blutungen unter die Serosa
der im Becken liegenden
Deumschlingen u.d. Flexura
sigm. Scheidennekrosen. En-
dometritis nekrotica septica

Deum zwei etwa bohnengroße

Serosanekrosen. Hier Ver-
wachsungen mit Adnex-
tumoren. Endometritis

schwere Cystitis. Gangrän
der Vagina. Endometritis
nekroticans

paraaortaleLymph-
knoten

Scheidennekrose, Endometri-

yaraaortale Lymph-
tis nekroticans, SR

knoten

Scheidenperforation.e Endo-

metrotis nekroticans

— nn re

ee a ER a

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 19

m nn a N:

Mikroskopischer Befund, betr.

Milz
Karzinome Bindegewebe Muskulatur
sehr reichlich gutiz. T. sehr ausge- Veränderungen wie
erhaltenes Karzin.| dehntebis zum Zer- beim Bindegewebe
mit mäßig viel Mi-| fall gehende hyal. |
tosen Degeneration. Im
übrig. starke Atro-
phie
zerfließend Außerordent!. reich-
lich Karzinom _
klein, Pulpa|keine lokalen Kar-
abstreifbar zinomreste. Karzi-

|
nommetastasen in |
Beckenschwiele r. |
u. links |

|

klein, Pulpa |lokale . Karzinom-|z. T. normal, z. T.
a. abstreif- | reste, gut erhalten) hyalin degeneriert
ar

klein, Pulpa | lokale Karzinom-
abstreifbar reste i

klein, Pulpa |lokal Karzin. reich-
abstreifbar lích vorhanden

klein, zerflie- | Karzin. vorhanden, Zunahme u. hyaline

Bend z.T. nekrotisch,z.T.| Degeneration der
gut erhalten. Mi-| Fibrillen mit Zer-
tosen fall des Hyalins

keine lokalen Kar-ı
zinomreste. Keine;

Metastasen '
vergrößert,zer- |kein Karzinom abgesehen von einer
fließend geringen Zunahme
. der Fibrillen keine
Veränderungen
Pulpa abstreif- |sehr viel Karzinom|mäßig starke Zu-
bar vorhanden. Imall-| nahme u. hyaline

gemeinen gut er-| Degeneration der
halten.Mäßigreich-| Fibrillen
lich Mitosen

groß, Pulpa ab- | Karzinom in der

streifbar Zervixwand

klein, Pulpa

abstreifbar

klein, Pulpa | sehr reichlich Kar-|bis zum Zerfall
abstreifbar zinom, wechselnd| gehende Verände-
leichte Verände- | rungen, z.T. schwe-
rungen rer als die der Kar-

zinomzellen

regressive Verände-
rungen der glatten
Muskulatur in der
Beckenschwiele

regressive Verände-
rungen bis zum
Kernschwund und
Untergang d.Zellen

regressive Verän-
derungen

Veränderungen wie
beim Bindegewebe-

80

Haendly,

- Laufende Nr.,
Name, Alter, Jahr

S. 201. Fr. Ha.,52J.
6. XI. 17 .

S. 207. Fr. E., 55 J.
2, XIL 17.

‚S.210. Fr. Ei., 46.

16. XII. 17

S. 211. Fr. R.,45J.

19. XO. 17

S.216. Fr. B., 45J.

4. I. 18

S. 218. Er Fr.,40J.

“I.

S. 220. Eee 59 J.

26. I.

S. 222. Fr. Br., 53J.

29. I. 18

S. 223. Fr. Qua., 69J.

2. II. 18

S.227. Fr.M.51J.

9. II. 18

Ca. EN inop. Blasen-Scheidenfistel

Diagnose |
Art der Behandl. Sektionsbefund

Mes - - Mesothorium

Ca. cerv. et corp. | schwere ` Cystitis, besonders
Ra des Trigonums

Ca. port. et vag.,| Endometritis haemorrhagica
op. Grenzfall
Ra

Ca. cerv., progr. | Scheidennekrose; leichte Trü-
Ra bung des Trigonums

Ca. cerv., op. Scheidengangrän. Endome-
Ra Rö tritis necroticans. Hämor-
rhagien der Blasenschleim-

haut‘

Ca. port., inop. Nekrose d. hinteren Scheiden-
Ra gewölbes. Blasenschleim-
haut stark gerötet

Ca. rec. Ileam im unteren Teile in
Mes Rö Ausdehnung von 40 cm.
Schleimhaut gerötet - mit

grünlichen Belegen. Colon

desc. mehrere Ulzera

Ca. cerv. (op.?), Bauchhaut: Epidermisdefekt.
inop. Schleimhaut des Rektums,
Rö Mes Colon desc. u. transvers. ge-
| wulstet und stark gerötet.
Defekt der Portio, Scheide

endet blind
Ca. port., inop. Blase: Trigonum zehn-
, Ra Rö pfennigstückgroße gan-
ränöse Stelle. Rektum:
ünfpfennigstückgroßes Ul-
Partiellee Grangrän

Metastasen

paraaortale, ingui-

nale Lymphkno-
ten. Leber, Ikte-
rus, Blase

Leber, Niere, Rip-
pen, lumbale, por-

paraaortale.
iliakale Lymph-
knoten

fötale, lumbale, ilia-
xaleLymphknoten.
Perimetrium, Ap-
pendix

r. Beckenschwiele

Lymphknoten der
orta und Iliaka,
Beckenschwiele

toneum, Netz, Mes-

Ra
Ca. rec. nach Ca. | Rektumschleimhaut blutig |Darmserosa, Peri-
ovarii suffundiertt (Strahlenwir-
Rö | kung ?)

<. m e a

enterium, Leber,
Nebenniere

na

FE Ed on

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung.

81

Milz
Karzinome

Mikroskopischer Befund, betr.

Bindegewebe | Nerven Muskulatur

zerfließend außerordentlich

reichlich Karzi-
nom, mehr oder
weniger stark ver-

ändert .

groß, derb kein Karzinom

Pulpa abstreif- |Karzinom wenig ge- |z. T. ziemlich tief-

bar schädigt oder in-
takt. Sehr viele
Mitosen

klein, Pulpa |Karzinom vorhan-

abstreifbar den mit gut er-
haltenen Zellen

klein, Pulpa Karzinom vorhan-

abstreifbar den. Spärliche Mi-

tosen

vergrößert,Pul- |Karzinom gut er- |mäßige in normalen
Mitosen | Grenzen liegende

pa abstreifbar | halten.
reichlich

sehr reichlich, z T. |hyaline D

Karzinom in der
Beckenschwriele,
2. T.gequollen,z.T.
gut erhalten

kein Karzinom

klein, derb Karzinom gut er-
halten (Becken-

schwiele)

normal, Pulpa sehr reichlich Kar-

abstreifbar zinom. Viele Mi-
tosen (Peritoneal-
metastase)

Strahlentherapie, Bd. XII.

|

schwerste hyaline
Degeneration, Ne-
krosen

bis auf Reste ver-
schwunden

sehr starke Zu-
nahme u. hyaline
Degeneration der
Bindegewebsfibril-
len. Untergang d.
Hyalins

Veränderungen wie

greifendeNekrosen beim Bindegewebe

der Portio mit ent-

sprechenden Ver-

änderungen des

Bindegewebes ; |

hyalin degeneriert bis zum Untergang

gehende regressive
| Veränderungen

hyaline Degenera- noch relativ gut er-
tion der Fıbrillen halten

nicht besonders

stark

keine Besonderhei-
ten

hyaline Degenera-
tion der Fibrillen

enera-
tion, partielle Ne-
krosen

keine wesentlichen

starke hyaline De-|kernarm
Veränderungen

generation der Fi-
brillen (Scheide)

zum größten Teil

hyaline Degenera-
Aia 5 gut erhalten

tion der Fibrillen

schwerste hyaline
Degeneration

Laufende Nr.,
Name, Alter, Jahr Rö — Röntgen Metastasen
Ra — Radium |
. Mes -= Merothorium
8.228. Fr. St., 58 J. | Ca. cerv., op. Nekrose im Fundus uteri.
14. II. 18 Mes Blase : Gefäße leicht injiziert.
Rektum: Schleimhaut tiber
dem After leicht gerötet;
desgl. im Colon desc..und
Duodenum. Sepsis >
41J. Blasenschleimhaut gerötet im |Beckenschwiele

S. 231. Fr.B.,
23. II. 18

S. 235. Fr. Pf.,

28. II. 18

S. 236. Fr. N.,

14. II. 18

S. 237. Fr. H.,
II. 18

5. I

S. 239. Fr. W.,

8. IIL 18

S. 242.
12. III. 18

S. 246. a Au
2. IV.

8.248. Fr.S.,

3. IV. 18

S. 251. Fr. R.,
12. IV. 18

S.254. Fr. Sch.,

23. IV. 18

54 J.
59J.

42 J.

59 J.

Fr. H, 45J.

, 36 J.

47 J.

29 J.

49J.

Ca. cerv., inop.
Mes.

"Rö

Ca. corp.
Rö Ra?

Ca. vag., inop.
Ra

Ca. rec.
Rö

Ca.

ort.
ö Mes.

Ca. port., progr.
Rö Ra

Ca. port., progr.
Ra Rö

Ca. port., inop.
Ro Rö k

Ca. port., op.
Ra. Rö

Diagnose
Art der Behandl.

_ Haendly,

| Sektionsbefand

Bereich des Trigonum. Sep-
sis. Dilatation d. Ureteren.
Zervixnekrose.

Thrombose des linken Beines.
Leberabszeß. Becken für
Dr. Warnekros aufgehoben.

Zervix: Endometritis necro-
ticans

Scheidengangrän u. -perfora-
tion. Blasenschleimhaut im
Bereich der hinteren Wand
u. d. Trigonums hämorrha-
gisch infiltriert. Proktitis

Scheidenstumpf nekrotisch.
Blase: hintere Wand zahl-
reiche blaurote flache Flecke.
Stasen. Magen, Colon desc.,
transv. asc., Rektum über-
sät mit punktförmigen blau-
roten Fiecken

Bauchhaut: zwei fünfmark-
stückgroße Hanutdefekte.
Parametraner Abszeß. Gan-
grän u. Perforation d. Vag.

Necrosis colli und der Uterus-
hinterwand. Blasen-Schei-
denfistel

Bauehhauf: handtellergroßes
Ulkus, alleSchichten bis auf
das adhärente Netz durch-
setzend. Stenosis cerv. et vag.

Bauchhaut: mehrere in Hei-
lung begriffene markstück-
große Geschwüre. Scheide
zeigt Ulzera; die Zervix ist
usuriert

Bauchhaut: zeigt vier trocken-
borkige Hautdefekte und
eine Bräunung der Haut
auf. Darm: Ulzera im Rek-
tum, Colon desc. u. transv.
Endometritis

inguinale Lymph-
knoten

Beckenbindegewebs- i

metastasen. Ilia-
kale und
tale Lymp

araaor-
Loten

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 83

Milz

Karzinome Bindegewebe |

Mikroskopischer Befund, betr.

|

Muskulatur

kein Karzinom in ‚Atrophie der Binde-

dem untersuchten | gewebszellen. Zu-

Stück nahme u. hyaline
Degeneration der
Fibrillen an ein-
zelnen Stellen

stark vergrö- Karzinom sehr hochgradig hyalin
Bert, derb,| reichlich und gut| degeneriert _
Palpa nicht| erhalten

abstreifbar

vergrößert,Pul- | Becken für Dr.
paabstreifbar | Warnekros zu-

rückgelegt
nicht vergrö- |kein Karzinom z. T. sehr weit-
Bert, zerflie- gehende hyaline
Bend, Degeneration

kaum vergrö-|Karzinom gut er-|Nekrosen
Bert, weich halten

Pulpaabstreif- kein Karzinom ıMikroskopischerBe-
bar fund des Beckens
fehlt

vergrößert, Pul- Karzinom vorhan- 'hyaline Degenera-
pa abstreifbar | handen. Mitosen | tion der Fibrillen.
dicht neben par- Nekrosen
tiellen Nekrosen

des Uterus
klein, Pulpa (kein Karzinom wechselnd starkeZu-
nichtabstreif- nahme u. hyaline
bar Degeneration der
' Fibrillen

kaum vergrö- Karzinom vorhan- schwere hyaline

Bert, zerflie- | den. Mitosen Degeneration der

Bend Fibrillen. Zerfall
des Hyalins

leicht vergrö- |Karzinom sehr sehr starke hyaline
Bert, Pulpa | reichlich, z. T. zer- | Degeneration der
abstreifbar fallend, z. T. sehr | Fibrillen

gut erhalten und

lebensfrisch

klein, Pulpa |Karzinom z. T. mehr Istarke Zunahme. d,regressive Ver-
oder weniger stark Fibrillen und sehr| änderungen

abstreifbar
geschädigt, z. T.| weitgehende hya-
gut erhalten line Degeneration

>

Atrophie d. Muskel-
zellen. Zunahme
u. hyaline Degene-
ration d. Fibrillen
an einzelnenStellen

regressive bis zum
Untergang gehen-
de Veränderungen

Atrophie der Mus-

| kelzellen

|

regressive bis zum -
Zerfall gehende
Veränderungen

sehr weitgehende
Atrophie der Mus-
| kulatur

‚bis zum Untergang
| gehende regressive
Veränderungen

nur noch spärliche
Reste, die sch were
regressive Verän-
derungen bis zum
Untergang auf-
weisen

6*

84 Haendly,

Diagnose = u

Laufende Nr., Art der Behandl.

Name, Alter. Jahr Rö — Röntgen Sektionsbefund - Metastasen
3 ’

Ra — Radium
Mes -= Mosothorium

8.255. Fr. W.,41J.|Ca. port., inop. Bauchhaut: 4 handtellergroße
29. IV. 18 Rö teils braun verfärbte, teile in
Heilung begriffene Ulzera.

Blase: Balkenblase, sonst o.

Bes. Rektumperforation nach

d. Douglas (Douglasabszeß).

Rektum sonst 0. Bes. Ureter

u. Nierenbecken erweitert.

` Endometr. necr.

S. 257. Fr. W., 46 J. | Ca. port; op. Blase: Trigonum und hintere |Lunge
4.:V. 18 a Wand hämorrhagisch infil-
Paravaginales Rec.| triert

8.258. Fr. N., 35 J. | Ca. rec. Bauchhaut: gerötete feuchte
18. V. 18 Ra Rö Ulzera. Blase: bullöses
Ödem. Stenose d. S-Rom.,
Schleimhaut rötlich bis
schwärzlich verfärbt(schwere
Kolitis. Rektum, u. Colon
desc. Schleimhaut gereizt
S 260. Fr. K., 87 J. | Ca. pri op. Bauchhaut: trockene mit
27. V. 18 Rö | Schorf bedeckte handteller-
| große Stellen. Darm: Kö-
kum mehrere markstück-
große Ulzera, desgl. im Rek-
tum. S-Rom.: Schleimhaut
nekrotisch, partielle totale
Wendnekrose
Bauchhaut: verschiedene
grünlich verfärbte Haut-
stellen (Nekrosen,, Haut
atrophisch
Perforation des Rektums u.
d. Scheide nach dem Douglas.
Dilatation der Uteren

8.285. Fr. M., 57 J. | prophylaktische
16. VIII. 18 Bestr.
Ra Rö

S.286. Fr. P., 35 J.| Ca. port., op.
18. VIII. 18 a Rö

S. 288. Fr. St., 46 J. | Ca. Ber piopi

Bauchhautulkus. Colon asc.: iretroperitoneale
22. IX. 18

Nekrose an einer der vor- | Lymphknoten
deren Bauchwand adhären-

ten Stelle. Rektum: Ne-

krose in Höhe der Portio.

Perforation nach d. Douglas

Ulzera über den Glutäen. Lymphknoten
Bauchhaut braun pigmen-

tiert

S. 291. Fr. Pr., 52 J. | Ca. port., progr.
3. X. 18 Rö Ra

S. 296. Fr. H., 54J.| Ca. cerv.

Ulcus portionis, von da aus-
12. X. 18 Ra Rö

gehend im Schnitt gram-
ositive Kokken tief in die
Zervixwand hinein zu ver-
folgen. Peritonitis

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. 85

Milz
Karzinome | Bindegewebe

Mikroskopischer Befund, betr.

Muskulatur

mittelweich, |kein Karzinom Zunahme u. hyaline
Pupa abstreif- Degeneration der
bar Fibrillen

etwas vergrö- kein lokales Karzi- in ausgedehntem

ert, Pulpa| nom Maße hyalin de-
abstreifbar generiert. Zerfall
1 des Hyalins

Karzinom in der ischwerebis zumUn-
Beckenschwiele,z.| tergang gehende
T. bis zam Unter- | hyaline Degenera-
gang geschädigt, | tion der Fibrillen
z. T. gut erhalten.

regressive bis zum
Untergang gehen-
de Veränderungen

starke Zunahme d.
Fibrillen d. hyalin
degeneriert sind.
Atrophie d.Muskel-
zellen

len. Atrophie der
Muskelzellen

Mitosen
klein,Pulpa ab- |kein Karzinom Zunahme u. hyalineregressive Ver-|Zunahme d. Fibril-
streifbar Degeneration der| änderungen
Fibrillen
derb
normal kein Karzinom ausgedehnte Nekro-

sen d. Portion, Zer-

vix, d. peri- u. para-

metranen Gewebes

klein, Pulpa keine lokalen Kar- sehr starke Zu-

abstreifbar zinomreste. Met.| nahme u. hyaline

in retroperitonee- | Degeneration der
len Lymphknoten | Fibrillen

klein, Palpa jkeine lokalen Kar- |wechselnd starke

abstreifbar zinomreste Zunahme und z. T.

sehr ausgedehnte

-4 hyaline Degenera-

tion der Fibrillen

klein, Pulpa
abstreifbar

siehe Bindegewebe

sehr starke Zu-
nahme u. hyaline
Degeneration der
Fibrillen. Unter-
gang der Muskel-
zellen

fast völliger Schwund

86 Haendly,
Diagnose
ae a > en Sektionsbefund Metastasen
-= Radium

Mes =- Mesothorium

S. 12. Fr. M., 80 J.
24. XI. 18

S. 18. Fr. Sch., 41 J.
16. XII. 18

S. 20. Fr. E., 66 J.
1. I. 19

S. 24. Fr. E., 42 J.

12. I. 19

S. 25. Fr. E., 42J.
12. I. 19

S. 26. Fr. B., 60J.
16. I. 19

S. 28. Fr. B., 54 J.
30. I. 19

S. 29. Fr. K1., 47 J.
7. IL. 19

S. 49. Fr. D., 60 J.
13. IV. 19.

Ca. port., op.
Grenzfall
Ra Rö |
Ca. cerv., op.
Rö

Radikaloperation
12. I. 18

Ca. rec.

Rö Ra

Ca. rec. p. op.
Rö

Ca. port., op.
Ra Rö
Ca. port.

Rö

Ca. rec. p. op.
Rö

Ca. port., progr.
Ra Rö

e
e e a a a m

Cystitis gangraenosa.

Douglasfistel

Hentalkos über d. l. Darm-

beinschaufel, fünfmarkstück-
groß. Blase gerötet, punkt-
förmige Hämorrhagien.
Kachexia gravis.

Blasen-Scheiden-Rektumfistel |

Hautulkus. Blase: Schleim-
haut stark gerötet. Colon
transv. adhärent unter dem
Bauchhautulkus. Hier im
Darm mehrere Ulzera bis
Dreimarkstückgröße

Bauchhaut: r. Leistengegend

fünfmarkstückgroßer trocke-
ner Hautdefekt. Gangrän.d.
Vagina.
fistel. Nekrose der Rektum-
schleimhaut. Schleimhaut
des Kökums und Teilen des
Ileums rot injiziert. Portio-
gangrän

Gangrän d. Endometr. Dünn-

darmschleimhaut gewulstet,
gerötet

Gan-
grän der Vagina. Rektum-

Scheidenfistel

Blase: Trigonum geschwol-

len, gerötet, Hämorrhagien.
Endometritis gangraenose.
Rektumschleimhaut bis her-
auf zur Flexur glasig ge-
schwollen, Hämorrhagien,
z. T. atrophisch, glatt. Blu-
tungen ın der Kutis der
Bauchhaut

Ca. flexurae sig-| Abschuppung der Epidermis

moideae

der Bauchhaut. Nekrose der
Flexur im Bereich des Karzi-
noms

Scheiden-Blasen-, Scheiden- |paraaortale Lymph-

knoten, lL Para-
metrium

Bauchhaut: handtellergroßer Bedtenbinderöwebe:

aortale Lymph-
knoten,Leber,Netz,
Beckenserosa, Mes-

Rektum-Scheiden- |

enterium, Meso-
kolon

Lunge, Uterus-
serosa, Becken-
bindegewebe,para-
aotale uns
ten, r. Vorhof, r.
Herzohr

Pathologisch-anatomische Ergebnisse der Strahlenbehandlung. - 87

—_1-.

Karzinome

Bindegewebe

Mikroskopischer Befund, betr.

Muskulatur

klein, Pulpa [Karzinom sehr reich-
abstreifbar lich vorhanden, gut
erhalten zahlreiche

"Mitosen |

Kein Karzinom.
Vgl. T. 2113

normal groß, kein Karzinom
zerfließend

Karzinom im Becken-
bindegewebe und
Lymphknoten

auffallend
klein, derb

mittelweich, |lokale Karzinom- |Nekrose der Portio

Pulpa nicht! reste

abstreifbar | |
|

klein, Pulpa |Karzinom im Ute-
abstreifbar rus und Becken-
schwiele

Pulpa abstreif- |Karzinom in Becken-

bar schwiele a. Lymph-
| knoten .
klein große Karzinom-

alveolen. Zellen
z. T. geschädigt,
z. T. gut erhalten

vergrößert,Pul- |Karzinom z. T.
pa abstreif-| schwer geschädigt,
bar z. T. erhalten

|
|

`

im Uterus keine
nennenswerten
Veränderungen

ausgedehnte hyaline:

Degeneration der:

Fibrillen

außerordentlich |

starke hyaline De-i
generation der Fi-
brillen (Scheide)

|
|
|
|

Veränderungen wie
beim Bindegewebe

ausgedehnte hyaline

Degeneration der
Fibrillen. Unter-
gang der Muskel-
zellen

schwere bis zam Un-
tergang gehende
regressive Verän-
derungen (Scheide)

starke Zunahmejregressive Ver-'ausgedehnterUnter-

der Fibrillen und| änderungen

hyaline Degenera-
tion: Kernschwund.
Mitosen

gang von Muskel-
zellen. Zunahme
.u.hyaline Degene-
ration d. Fibrillen

Aus der Universitätsfrauenklinik Frankfurt a. M.

Über Strahlenempfindlichkeit der Krebse aus Embryonal-
anlagen.
Von

Prof. Dr. Walthard, Frankfurt a. M.

W" haben Gelegenheit gehabt, eine außergewöhnlich ge-
steigerte Strahlenempfindlichkeit bei zwei Ovarial-
karzinomen zu beobachten. Daß es sich dabei wirklich um Karzinome
und nicht um Sarkome handelte, dafür bürgt der Name unseres Frank-
furter Pathologen B. Fischer, welcher die Freundlichkeit hatte, unsere
Präparate zu begutachten.

Im ersten Falle handelt es sich um eine hohe Strahlenempfindlich-
keit gegenüber Radiumstrahlen, im zweiten Falle um eine hohe Strahlen-
empfindlichkeit gegenüber Röntgenstrahlen.

Mit Radium wurde bestrahlt ein postoperativ entstandener Re-
zidivtumor eines primären Plattenepithelksrzinoms des linken
Ovariums bei einer 62-jährigen Patientin. Durch Untersuchung in
Serienschnitten des operativ gewonnenen primären ÖOvarlalkarzinoms
konnte von mir nachgewiesen werden, daß das Plattenepithelkarzı-
nom von der Haut einer Embryonalanlage im linken Ova-
rium ausging. Neben den übrigen Hautgebilden, wie Haare, Talg
und Schweißdrüsen, konnte ich durch Serienuntersuchung weiter nach-
weisen Schilddrüse, Schleimdrüsen und geschichtetes Flimmerepithel.

Für die Beurteilung des Falles ist folgendes wichtig:

Im Februar 1913 wurde der Ovarıaltumor, welcher sowohl in die
Zervix uteri wie in die Flexura sigmoidea bis unter die Schleimhaut vor-
- gedrungen war durch abdominale Totalexstirpation der inneren Geni-
talien und transversale Resektion der Flexura sigmoidea scheinbar in
gesundem Gewebe abgetragen. Aber schon im Oktober desselben Jahres,
d. h. nach 8 Monaten, trat Pat. mit einem mächtigen Rezidiv im Sub-
serosum wieder in die Klinik ein. Der Rezidivtumor (ein Plattenepithel-
karzinom von gleicher, histologischer Struktur wie der Primärtumor)
reichte von einer Beckenwand zur anderen und ragte mit einem ei-
großen Zapfen zwischen hinterer und vorderer Scheidengewölbewand in '
das Lumen der Scheide hinein.

Walthard, Über Strahlenempfindlichkeit der Krebse usw. . 89

Nach grober Ausräumung des Subserosums wurde Pat. ununter-
brochen 144 Stunden zum Teil mit 50, zum Teil mit 100, zum Teil mit
150 mg: 96-proz. Radiumbromids bestrahlt, dabei erhielt Pat. in toto
eine ununterbrochene Bestrahlung von 8900 Radiumelementstunden.
Gestützt auf unsere heutigen Kenntnisse dürfen wir annehmen, daß der
Rezidivtumor höchstens bis in einen Abstand von 5 cm vom
Bestrahlungskörper eine Hauterythemdosis erhielt. Das Tumor-
gewebe, welches über diesen Abstand hinaus lag, erhielt wesentlich
weniger. Trotzdem ist Pat. heute nach 614 Jahren noch vollkommen
geheilt. Sn |

Mit Röntgenstrahlen wurde bestrahlt am 31. VII. 18 bei einem
23-jährigen Mädchen ein mächtiger Abdominaltumor, welcher das kleine
Becken und die Bauchhöhle weit über den Nabel ausfüllte und in der
Medianlinie die Symphyse um 17 cm überragte. Die Röntgenbestrahlung
erfolgte vom 2. bis 5. VIII. 18 von zwei dorsalen und zwei ventralen
Einfallspforten (Veifa-Intensivapparat, 30 cm Fokushautabstand, Filter:
9 mm Aluminium, 0,2 Messing). Dabei erhielt die Patientin in der Mitte
des Tumors höchstens ?/;, der Hauterythemdosis, an.vielen Stellen
wesentlich weniger. Trotzdem war der Tumor am 24. IX. 18, also schon
nach neun Wochen, auf Kleinfaustgröße zurückgegangen. Zum Zwecke
der histologischen Untersuchung wird der Tumorrest entfernt; Masse
9:8 :4 cm; Pat. ist heute rezidivfrei. Die histologische Untersuchung
dieses Tumors in Serienschnitten ergibt folgendes: |

In derbfaserigem, kleinzelligen, infiltrierten Bindegewebe liegen
zahllose Haufen locker zusammenliegender epithelialer Zellen ohne,
Jede Differenzierung. Neben diesem Karzinomgewebe, in dessen
epithelialen Elementen keine Kernteilungsfiguren zu sehen sind, finden
sich Bilder echten embryonalen Schleimgewebes, ferner vielfach epithe-
lıale Kanäle, ausgekleidet mit einer doppelten bis dreifachen Lage von
Zylinderepithelien mit einem schmalen, mit Detritus gefüllten Lumen.
Diese Bilder erinnern an epitheliale Anordnungen, wie sie im embryo-
nalen Nervensystem häufig vorkommen. Daneben findet sich Knorpel.
B. Fischer bezeichnet den Tumor als ein aus einer embryonalen
Ektodermanlage entstandenes Karzinom. Seine Struktur weist auf
das embryonale Ektoderm (mit Wahrscheinlichkeit auf die Anlage des
Zentralnervensystems) hin.

Die beiden Beobachtungen lehren, daß gewisse Karzinome, nach
unseren Beobachtungen Karzinome aus Embryonalanlagen ım
Ovarium, eine außergewöhnliche hohe biologische Empfindlich-
keit für Radium- wie für Röntgenstrahlen besitzen.

Aus der Universitätsfrauenklinik Frankfurt a. M.
(Direktor: Prof. Dr. Walthard.)

Die Metastasierung bestrahlter und nicht bestrahlter
Kollumkarzinome
o Von
Dr. Selma Wertheimer, Assistenzärztin der Klinik.

l der neueren Literatur wurde mehrfach darauf hingewiesen, daß

die bestrahlten Uteruskarzinome im Vergleich zu den nicht be-
strahlten eine vermehrte Neigung zu . Metastasenbildung und Meta-
stasenentwicklung an atypischen Stellen zeigen. So äußerte Pro-
chownick in einer Sitzung der Hamburger Gynäkologischen Gesell-
schaft: „Ganz besonders aber muß die Häufigkeit von Krebsmetastasen
in anderen Organen, die bei der chirurgischen Behandlung zu den größten
Seltenheiten gehört, auffallen“. Weiterhin findet sich eine Bemerkung
zu dieser Frage in der Monographie Adlers für die Radiumtherapie.
Bei der Seltenheit von regionären Metastasen und dem noch selteneren
Auftreten von Metastasen an den entfernteren Körperteilen bei Kollum-
karzinom erschien ihm das relativ häufige Vorkommen solcher Metastasen
im Verlauf der Radiumbestrahlung doppelt auffällig, und es kann seiner
Ansicht nach wohl keinem Zweifel unterliegen, daB solche Metastasen
direkt durch den Einfluß der Radiumbestrahlung entstehen, und zwar,
wie er meint, dadurch, daß peripher gelegene Tumorpartien von zu ge-
ringen Strahlenmengen getroffen und infolgedessen besonders proli-
ferationsfähig wurden.

Die hier aufgeworfene Frage ist von außerordentlicher Wichtigkeit,
denn selbst die beste Bestrahlungsmethode ist wertlos, wenn wir wohl
imstande sind, durch sie den lokalen Prozeß zu heilen, gleichzeitig aber
dadurch eine Verschleppung des Krebses in entferntere Organe hervor-
rufen. |

Über die biologischen Vorgänge bei der Metastasenbildung herrscht
zur Zeit noch völlige Unkenntnis. Borst ist der Ansicht, daß die Me-
tastasenbildung von der Lebensenergie, Widerstandkraft und Akkomo-
dationsfähigkeit der verschleppten Zellen sowie von Sonderbedingungen
lokaler und allgemeiner Art abhängen. Blumenthal wies in neuerer
Zeit in den Krebszellen ein proteolytisches und peptolytisches Ferment
nach, auf welches er das Haftenbleiben der Krebszellen zurückführt.

,
Wertheimer, Die Metastasierung bestr. u. nicht bestr. Uteruskarzinome. Y]

Ruelf schließlich sieht die Ursache der Metastasenbildung in einer
Degeneration der Krebszellen, indem er annimmt, daß diese, aus ihrer
vegetativen Affinität gelöst, verändert reagieren und als Ausdruck der
veränderten Reaktion ein infiltratives Wachstum und Metastasenbildung
entfalten.

Da auf diesen hypothetischen Grundlagen eine Erforschung der
Beziehungen zwischen Strahlenenergie und Metastasenbildung kaum
möglich sein dürfte, so wird man vor der Hand zu jener durch Pro-
chownick und Adler aufgeworfenen Frage nur auf Grund von sta-
tistischen Untersuchungen Stellung nehmen können. Von diesem Ge-
sichtspunkt aus habe ich das Material der Frankfurter Universitäts-
frauenklinik untersucht. In den Jahren 1909—1920 kamen 104 Kollum-
karzinome zur Sektion. ‚Die Protokolle, welehe ich den nachfolgenden
Ausführungen zugrunde lege, entstammen sämtlich dem hiesigen Patho-
logisch-anatomischen Institut. Ein Teil derselben, der sich auf im Kran-
kenhaus Sandhof verstorbene Fälle bezog, wurde mir durch den Ober-
arzt dieser Anstalt, Herrn Dr. Hirsch in entgegenkommendster Weise
zur Verfügung gestellt.

Von jenen 104 waren 50 ohne vorherige Bestrahlung ad exitum
gekommen, davon 32, nachdem sie teils kürzere, teils längere Zeit vorher
wegen ihres Karzinoms operiert worden waren. Von allen diesen 50
fanden sich bei 23 bei der Sektion keine Metastasen. Metastasenbildung
wurde mithin bei 27 Frauen, also bei 54 % der Fälle, beobachtet. Diese
Zahl deckt sich annähernd mit den aus der Literatur bekannten. Tie-
mann fand bei einem Material von 86 Fällen in 51 %, Biechelmann
unter 86 in 56,9 % und Feilchenfeld unter 45 Karzinomen sogar in
59,5 % Metastasen. Freilich sind im Gegenteil zu meinem hier zugrunde
gelegten Material in den Gesamtzahlen jener drei Autoren auch die
Korpuskarzinome inbegriffen.

Die von den 104 noch übrigen 54 Fälle waren teils mit Radium-
oder Röntgenstrablen allein, teils mit Radium- und Röntgenstrahlen
kombiniert behandelt worden. Von diesen wurden sieben erst bestrahlt,
nachdem sie vorher operativ behandelt und dann rezidiviert waren.
Die anderen 47 wurden ausschließlich mit Strahlen behandelt. Unter
allen diesen 54 fanden sich in 26 Fällen Metastasen, also bei 48,15 %.

Vergleichen wir unmehr das prozentuale Auftreten von Metastasen
bei nicht bestrahlten Fällen mit demjenigen bei bestrahlten Kollum-
karzinomen, so ergibt sich, daß die bestrahlten Fälle nieht nur nicht
häufiger, sondern sogar seltener als die nicht bestrahlten metastasieren.
Diese Tatsache steht nicht im Gegensatz zu der von Prochownick
und Adler vertretenen Auffassung. Beide Autoren nehmen keine

92 Wertheimer,

Stellung ein zur Frage des prozentualen Auftretens von Metastasen nach
Karzinombestrahlung, sondern betonen vielmehr die Metastasierung im
Einzelfall in entfernteren Körperteilen, ja geradezu an atypischen
Stellen. Ich habe daher auch daraufhin unser Material durchgesehen.

Bevor ich auf unsere diesbezüglichen Befunde eingehe, halte ich es
für notwendig, mit einigen Worten auf den Begriff der Metastase einzu-
gehen. Mit diesem Namen bezeichnet Ribbert alle sekundären Tumoren
in entfernteren Organen, die aus Zellen der Muttergeschwulst entstanden
sind. Unter diesen Begriff fallen also nicht die aus infiltrativem Wachs-
tum des Karzinoms hervorgegangenen Nachbartumoren und ebenso-
wenig die sogenannten Implantationsmetastasen, die nicht wie die echten
Metastasen auf dem Blut- oder Lymphwege, sondern durch Kontakt
entstanden sind. Demgemäß habe ich bei der Verarbeitung meines
Materials die auf infiltratives Karzinomwachstum zurückzuführenden
Tumormassen im kleinen Becken nicht berücksichtigt. Unter den echten
Metastasen habe ich unterschieden zwischen solchen in den regionären
Drüsen, d. h. den Drüsen des Parametriums und im Bereich des Gefäß-
dreiecks resp. längs der Linea innominata, weiterhin zwischen Meta-
stasen in den entferniteren Drüsen, wie den prävertebralen, bronchialen,
trachealen usw., und ferner zwischen den eigentlichen Organmetastasen.
Abgetrennt hiervon und zu einer besonderen Gruppe vereinigt habe ıch
die Kontaktmetastasen, zu denen heute nicht nur die peritonealen, son-
dern auch die pleuralen gerechnet werden.

Vergleichen wir die beiden Tabellen (siehe Tabelle I), in denen wir
im obigen Sinne bestrahlte und nicht bestrahlte Kollumkarzinome re-
gistriert haben, so zeigt sich im wesentlichen eine Übereinstimmung
zwischen den beiden Tafeln. So wurden z. B. die regionären Drüsen der
unbestrahlten Patienten in 30 %, die der bestrahlten in 27,2 % ergriffen.
Bezüglich der entfernteren Drüsen beträgt das Verhältnis zwischen un-
bestrahlten und bestrahlten Fällen 38 % :29,6 %. Ebenso wie hier
fällt auch, wie obige Zahlen zeigen, die Berechnung des Auftretens von
Kontaktmetastasen zugunsten der bestrahlten Fälle aus. Was schlieBlich
die Organmetastasen anbetrifft, so bekommen wir, wenn wir die Summe
aller Organmetastasen berücksichtigen, ein Verhältnis, welches dem
für die Drüsen und Kontaktmetastasen erhaltenen Resultat umgekehrt
ist, nämlich 338 % : 44,4 %.

Betrachten wir nunmehr das Verhältnis der einzelnen Organe zur
Metastasenentwicklung bei bestrahlten und nicht bestrahlten Fällen,
so zeigt sich, daß Nebennieren und Knochen in beiden Gruppen gleich
oft befallen sind. Bezüglich der Nieren und Ovarialmetastasen sind die
vorliegenden Befunde nicht eindeutig, da sich aus den Sektionsproto-

Die Metastasierung bestrahlter und nicht bestrahlter Kollumkarzinome. 98
?
Tabelle I.
a) Bestrahlte Fälle b) Unbestrahlte Fälle
+— + - +— +
(54 : 26) (50 : 27)
1. reg. Drüsen

Organe Zahl der Fälle

12 | 272 %
Sa. 27,2 % 80%
2. entferntere Drüsen
Retroperit. Drüsen . . 11 20,8 % 10 . 20%
Inguinal-Drüsen . . . 3 5,55 % 2 4%,
Bronchisle Drüsen . . 1 1,85 7A 4 8%
Tracheale Drüsen . . . 1 1,85% 2 4%,
Supraklavik. Drüsen. . —- — 1 2%
Na. 16 | 296 % 19 | 88%
9 8. Kontaktmetastasen
Peritoneum . . . .. 7 12,96% 7 149
Pleura . . |1. 4 4% 2 4%
Sa. 11 | 20,85% |. 9 | 18%
Organmetastasen
Leber ....... 14 25,9 % 7 14%
Lungen n 6 11 1 % 8 16%
Milz... — 2 4%
— ? Nieren 1 | 1,85% — —
Brenn 1 1,85%, 1 2%
Herz. . 1 1,85% — =
? Ovar. . — — 2 4%
? Omentum — — i E 2 74
? Dünndarm . = TOE 2%
.Peribronchien 1 1,85% —
Knochen . Rne 1 186% er] 2%
Sa. | 24 44% | 19 | 88%
— = mit Metastasen; — = ohne Metastasen; ? = wahrscheinlich durch Infiltration

entstandene Metastasen.

kollen nicht ersehen läßt, ob es sich um echte Metastasen in jenen Or-
ganen handelte oder um Tumoren, die dadurch entstanden waren, daß
von der Umgebung her durch infiltratives Wachstum das Karzinom auf
sie übergegriffen hat, oder gar um jene seltenen Fälle von primärer
Multiplizität der Geschwülste. Auch die Metastasen, die im Omentum
und Dünndarm gefunden wurden, können nicht den Organmetastasen
zugezählt werden, da sie sowohl auf Ilymphogenem Wege als auch durch
Kontakt entstanden sein können. Was die Lungenmetastasen angeht,
so waren, wie obige Tabelle zeigt, diese bei unbestrahlten Fällen häufiger
als bei bestrahlten. Recht auffallend ist das Verhältnis für die Leber-
metastasen. Diese wurden bei bestrahlten Fällen annähernd doppelt
so oft als bei unbestrahlten konstatiert. Milzmetastasen fanden sich
hingegen nur bei unbestrahlten Fällen. Einmal konnte eine Herzmeta-

94 | Wertheimer,

stase bei einem bestrahlten Fall nachgewiesen werden. Die Hirnmeta-
stasen kamen gar nicht zur Beobachtung. Durch unser Material wird
also die Ansicht Prochownicks und Adlers, daß die Strahlenbehand-
lung ein gehäufteres Auftreten von Metastasen in entfernter gelegenen
Organen zur Folge hat, wenigstens insofern wir nur die Gesamtzahl der
Drüsen- und Organmetastasen ins Auge fassen, nicht bestätigt.

Gegen dieses Ergebnis könnte vielleicht der Einwand gemacht
werden, daß unser Material zu klein ist, um daraus verwertbare Prozent-
zahlen zu berechnen, und daß bei größerem Material vielleicht die Ver-
gleichszahlen nicht bestrahlter Fälle anders ausgefallen wären. Aus
diesem Grunde habe ich die von mir für nicht bestrahlte Fälle erhaltenen
Werte mit denen anderer Autoren mit größerem Material verglichen.

Albers-Schönberg fand unter 564 Fällen 78 mal Lebermeta-
stasen = 18,70 %, 42 mal Peritonealmetastasen = 7,44 %, 23 mal
Lungenmetastasen = 4,07 %, 11 mal Pleurametastasen = 1,95 %,
zehnmal Nierenmetastasen = 1,77 %, siebenmal Milzmetastasen =
1,24 %, fünfmal Skelettmetastasen = 0,83 %,, viermal Herzmetastasen
— 0,7 %, zweimal Pankreasmetastasen = 0,35 %, einmal Schilddrüsen-

metastasen = 0,17 %, einmal Magenmetastasen = 0,17 %, einmal
Nebennierenmetastasen = 0,17 %, einmal Schädel- und Durameta-
stasen = 0,17 %, einmal Muskelmetastasen = 0,17 %, einmal Manıma-
metastasen = 0,17 %.

Feilchenfeld gibt für Organmetastasen 28,2 %, für Lungen- und
Lebermetastasen 15,4 % an. Riechelmann bei einem Material von
86 Fällen 49 mal Metastasen, wovon 15,1 % Lebermetastasen und 4,6 %
Lungenmetastasen waren. Für Metastasen in den regionären Drüsen
gibt Wertheim eine Häufigkeit von 35 %, für die tliıakalen Manteufel
eine solche von 26,8 bis 57,5 %, Krömer von 35 % an.

Diese in der Literatur bekannten Zahlen decken sich also sowohl
bei den Drüsenmetastasen als auch bei den Organmectastasen mit den
aus unserem Material errechneten. Nur Feilchenfeld steht mit seiner
Zahl an Lungenmetastasen allein.

Die einzelnen Organe sind mit derselben Häufigkeit befallen, nur
der für die Leber bei den bestrahlten Fällen gefundene Wert läßt sich
nicht einreihen. Es wäre an einem weiteren Material zu erforschen, ob
der Wert einen Zufallswert bedeutet oder sich weiterhin bestätigt.

Man ist heute im allgemeinen der Ansicht, daß Radium- und Rönt-
genstrahlen unter der Voraussetzung eines gleichen Härtegrades bio-
logisch gleichwertig sind. Sichere Beweise dafür stehen noch aus: und
der Einfluß der Radium- und Röntgenstrahlen auf das Kollumkarzinom
ist heute noch ein außerordentlich verschiedener. Aus diesem Grunde

are in

Die Metastasierung bestrahlter und nicht bestrahlter Kollumkarzinome. 95

möchte ich an Hand unseres Materials noch der Frage nachgehen, ob in
der Häufigkeit der Metastasenentwicklung mit Radium bestrahlter
Fälle und derjenigen Patienten, die lediglich Röntgenstrahlen erhielten,
eine wesentliche Differenz besteht. Die Zahlen, die uns für diese Unter-
suchungen zur Verfügung standen, sind außerordentlich klein. Von den
104 obduzierten Kollumkarzinomen waren nur drei Fälle ausschließlich
mit Röntgenstrahlen und nur 34 ausschließlich mit Radium behandelt.
Von den .erstgenannten drei fanden sich in einem Falle Metastasen.
Unter den 34 ausschließlich mit Radium behandelten Fällen, hatten 20,
also mehr als die Hälfte, Metastasen gesetzt. Insoweit überhaupt die
geringe Zahl von reinen Röntgenfällen mit diesen letzteren verglichen
werden darf, konnte man vielleicht daraus den Schluß ziehen, daß die
Radiumstrahlen dort, wo sie keine Heilung bringen, das Übergreifen
des Karzinoms auf entferntere Körpergegenden begünstigen.

Es ist eine Erfahrungstatsache, daß das Kollumkarzinom älterer
Frauen langsamer wächst und erst nach viel längerer Zeit zum Tode
führt, als dasjenige jüngerer Individuen. Ich halte es daher, wenn ich
an der Hand unseres Materials die Frage der Metastasierung bestrahlter
und nicht bestrahlter Fälle zu klären versuche, noch für notwendig,
das Lebensalter, in dem sich unsere bestrahlten und nicht bestrahlten
Fälle befanden, zu berücksichtigen. Denn nach dem Vorhergesagten
ist es selbstverständlich, daß das Zahlenverhältnis sehr viel anders aus-
fallen wird, je nachdem es sich auf vornehmlich jugendliche oder vor-
nehmlich ältere Individuen stützt. Unter den 50 nichtbestrahlten Kollum-
karzinomen befanden sich 13 im Alter bis zu 40 Jahren, die übrigen 37
waren älter. Das Lebensalter der 54 bestrahlten bewegt sich bei elf
Patientinnen zwischen 21 und 40 Jahren, die übrigen 43 waren ältar.

Metastasen wurden beobachtet:

1. a) bei den 13 nicht bestrahlten mit einem Lebensalter von unter
40 Jahren bei neun Fällen = 69,2 %,

b) bei den 37 nicht bestrahlten mit einem Gebeier von über
40 Jahren bei 18 Fällen = 48,6 %.

2. a) bei den elf bestrahlten mit einem Lebensalter von weniger
als 40 Jahren bei 7 Fällen = 63,6 %,

b) bei den 48 bestrahlten mit einem Lebensalter von über 40 Jahren
bei 19 Fällen = 44,1 % (siehe Tabelle II).

Auch diese Zahlen bestätigen einmal aufs neue Jene vorher erwälnte
Erfahrungstatsache, daß das Karzinom bei älteren Individuen weniger
proliferationsfähig als bei jüngeren ist und zeigen weiterhin, daß gleich-
alterige Individuen in gleichem Maße der Gefahr der Metastasenent-
wicklung ausgesetzt sind, ganz gleich, ob sie nun bestrahlt oder nicht
bestrahlt werden.

96 Wertheimer, Die Metastasierung bestr. u. nicht bestr. Kollumkarzinome.

Tabelle II.
Lebensalter und Metastasenbildung.

a) Unbestrahlte Fülle b) Bestrahlte Fälle
Altersklasse | Zahl der Fälle | M + |M — | Altersklasse | Zahl der Fälle | M -+ | M —
21—30 J 1 1 0 21—30 J. | 1 1 0
81—40 ,„ 12 8 4 31—40 , 10 6 4
41—50 16 7 9 41—50 „ 26 8 18
51—60 , 16 8 8 51—60 „ 9 7 2
61-70 „ 4 2 2 61—70 „ 7 .4 | 8
11-80 „ 1 1 0 71—80 ,, 1 0 1
Sa. | 50 | 27 | 23 Sa. | b {2 |8

Zusammenfassung.

1. Die Behandlung der Kollumkarzinome mit strahlender Energie
ruft insgesamt keine vermehrte Metastasenbildung hervor.

2. Ein vermehrtes Auftreten von Metastasen nach Bestrahlung in
Organen, die bekanntermaßen selten oder überhaupt nicht befallen
werden, wird nicht beobachtet.

8. Eine Sonderstellung nimmt in meinem Material die Leber ein,
die bei den bestrahlten Fällen in 25,9 %, bei den unbestrahlten in 14 %
karzinomatös erkrankt, befunden wurde.

4. Über eine Abhängigkeit der Metastasenbildung von der Strahlen-

art und der Strahlenmenge läßt sich wegen der zu kleinen Zahlen etwas
sicheres nicht aussagen. | |

5. Was das Lebensalter anbetrifft, so sehen wir beı bestrahlten und
unbestrahlten in gleicher Weise ein Abnehmen der Metastasenbildung
mit zunehmendem Alter.

Zum Schluß danke ich dem Oberarzt der Universitätsfrauenklinik,
Herrn Dr. Eckelt, für wertvolle Ratschläge.

Literatur.

1. Adler, Die Radiumbehandlung maligner Tumoren in der Gynäkologie.
4. Sonderbd. d. Strahlentherapie 1919. — 2. Albers-Schönberg, Jahrbuch d.
Hamburger Staatskrankenanstalt, Bd. 4, Jahrg. 1893/94. — 3. Blumenthal,
Dt. med. W. 1918, 33. — 4. Borst, Lehre von d. Geschwülsten. Wiesbaden 1902.
— 5. Feilchenfeld, Krebsstatistik. Inaug.-Diss. Leipzig 1901. — 6. Krömer,
Mon. f. Geb. u. Gyn. Bd. 18. — 7. Manteufel, Hegars Beitr. f. Geb. u. Gyn.
Bd. 8, 1901, S. 253. — 8. Offergeld, A. f. Gyn. Bd. 87, S. 286. — 9. Offergeld,
A. f. Gyn. Bd. 87, S. 298. — 10. Prochownick, Zbl. d. Gyn. 1919, 24, S. 482.
Geb. Ges. Hamburg, Januar 1919. — 11. Ribbert, Geschwulstlehre. Bonn 1914.
— 12. Riechelmann, Inaug.-Diss. Rostock 1902. — 13. Ruelf, B. kl. W.
1907, S. 163 (489). — 14. Ruelf, Zt. f. Krebsf. 7 (1909). — 15. Tiemann, Inaug.-
Diss. Kiel 1900. — 16. Wertheim, Zbl. f. Gyn. 1903, H. 4. — 17. Willimski,
Inaug.-Diss. Berlin 1904.

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Aus der Universitäts-Frauenklinik Gießen (Prof. v. Jaschke).

Die Lebensdauer der an Uteruskarzinom erkrankten Frau‘).
Von |
Priv.-Doz. Dr. P. W. Siegel, Oberarzt der Klinik.
l (Mit 4 Abbildungen.)

ie Fortschritte der Röntgen- und Radiumbestrahlung auf dem Gebiete

der Krebsbehandlung drängen uns zu einer Kritik dessen, was mit
der bisherigen Behandlung erzielt worden ist. Praktisch äußert sich das
letzten Endes darin, ob und wie weit wir durch die Operation das Leben
der an Uteruskarzinom erkrankten Frau verlängern können. Natürlich
sprechen auch die Lebensbedingungen mit, in die die Frau durch die Ope-
ration gesetzt wird. Sie müssen aber der Lebensdauer gegenüber insofern
zurückstehen, als man einerseits durch Palliativrmaßnahmen in der Lage ist,
erträgliche, zum Teil sogar ganz gute Zustände für die Frau zu ermöglichen,
und als anderseits das Krankenlager der durch die Operation geretteten Frau
häufig ein sehr schweres ist, und sich die Frau durch operative Neben-
und Nacherscheinungen oft wochen- und monatelang krank fühlen kann.
Trotzdem wird aber der Wunsch, einen Karzinomherd aus.dem Körper
zu entfernen, stets dem natürlichen Empfinden von Arzt und Patientin
entsprechen. Das haben eben die Operationen vor allen anderen Behand-
lungsmethoden voraus. Soll die Operation nun aber ihre Bedeutung be-
halten, dann darf ihre Gefahrchance, d.h. ihre primäre Mortalität, nicht
zu groß sein. Sie wird, selbst wenn Rückfälle nicht oder nur in geringen
Prozentsätzen eintreten, unbrauchbar, sobald ein zu hoher Prozentsatz
der Operierten der Operation als solcher erliegt. Der Aufschwung der
Karzinomoperation schien fast unseren Wunsch nach möglichst radi-
kaler Entfernung des Karzinoms erfüllen zu wollen. Er trübte aber
auch bis vor kurzem die Kritik an der Operation. Operable Karzinome
von der Operation auszuschließen, wurde geradezu als verbrecherisch an-
gesehen. Erst die Möglichkeit, mit einer ganz neuen Behandlungsform.
nämlich der Strahlentherapie, die Karzinome anzugreifen, weckte die Kritik.

In seinem Vortrag über die Grenzverschiebungen zwischen operativer
und nichtoperativer Therapie in der Gynäkologie und Geburtshilfe unter-

1) Nach einem Vortrag auf der XVI. Versammlung der Deutschen Gesellschaft
für Gynäkologie, Berlin 1920.

Strahlentherapie, Bd. XII. 1

98 f Siegel,

zog Krönig 1915, gestärkt durch das Bewußtsein, mit. einer Reihe nam-
hafter Operateure gleich zu gehen, die operativen Dauererfolge beim Uterus-
karzinom einer scharfen Kritik. Er stellte sich die Frage: Wie weit
wird denn überhaupt durch die Operation gegenüber der Nichtoperation
das Leben der an Karzinom erkrankten Frau verlängert? Durch die
Untersuchungen von Müller-Carioba kam er an Hand seines Frei-
burger Materials zu dem niederschmetternden Resultate, daß die Operation
auch des operablen Karzinoms letzten Endes doch so ungünstige Ergeb-
nisse lieferte, daß er sich tatsächlich berechtigt fühlte,. jedes Verfahren zu
versuchen, das durch primär bessere Aussichten einigermaßen Hoffnung
auf bessere Dauerresultate eröffnete.

Da die Frage, die Krönig angeschnitten hat, zweifellos von außer-
ordentlicher Bedeutung ist, habe ich in Anlehnung an Krönig versucht,
in Gießen unter gleichen Untersuchungsbedingungen die Resultate beim
Uteruskarzinom für die Zeitdauer vom Jahre 1905 bis einschließlich 1915
zu kontrollieren. Es handelt sich also ausschließlich um mindestens fünf-
jährige Beobachtungen, die durch Rundfragen bei den Angehörigen und
Standesämtern erlangt worden sind. i |

Bevor ich auf die Untersuchungen im einzelnen eingehe, möchte ich
in den beiden folgenden Tabellen 1 und 2 die Resultate zeigen, die nach der
Literatur einerseits die nichtoperative Therapie des inoperablen Uterus-
karzinoms, andererseits die operative Therapie des operablen Uterus-
karzinoms gezeitigt hat. Die Operationen sind weiter in die hauptsäch-
lichsten Gruppen eingeteilt. Diese Tabellen erheben nicht den Anspruch
auf Vollständigkeit, sondern nur den Anspruch, in großen Zügen einen
Überblick über den heutigen tatsächlichen Stand der Resultate zu geben.

Tabelle 1.
Inoperable Kollumkarzinome.
Es leben noch zwei Jahre nach der Behandlung: s
nach GeßBner (Erlangen) 11 % (Exkochleation)
nach Gebauer (Halle) 12%, (Exkochleation u. Ätzung)
nach Blau (Chrobaksche Klinik) 9,6 % (Exkochleation u. Ätzung)
nach A. Martin, 9,4 25

Lomer (Sammelstatistik): Von 213 mit Glühhitze behandelten Fällen, die min-
destens 2 Jahre rezidivfrei waren, waren 70 °% über 5 Jahre geheilt.
Houzel: Durch palliative Maßnahmen wird das Leben 11 Monate verlängert.

Bemerkenswert ist hier in erster Linie, daß die Behandlung des sogen.
inoperablen Karzinoms mit Auslöffelung, Glühhitze und Ätzung nicht so
absolut schlechte Erfolge aufweist, wie das seit vielen Jahren in unserer
Vorstellung lebt. Durch den Aufschwung der totalen Entfernung des
karzinomatösen Uterus ist eben das Interesse an diesen Resultaten in den

Die Lebensdauer der an Uteruskarzinom erkrankten Frau. 99

Hintergrund gedrängt worden.’ Absolute Heilung hier zu berechnen ist
freilich unmöglich, weil die Zahl aller Karzinomfälle, aus denen die Fälle
ausgewählt sind, nicht bekannt ist und nur inoperable, resp. vermeintlich
inoperable Fälle dieser Behandlung unterzogen wurden. Diese Resultate
der palliativen Behandlung sind aber so auffallend günstig, daß sie auch
noch günstig wären, wenn infolge ungenügender Diagnosenstellung sich
unter diesen Fällen ein großer Teil operabler Kollumkarzinome befände.
Namentlich die Zahlen von Lomer zeigen im Vergleich mit den Dauer-
resultaten nach Operationen für die Heilung Überraschendes.

Tabelle 2. |
Operable Kollumkarzinome. -
Primäre Dauerhei- Operabi- Absolute
=. Mort. lung 5 J. lität Heilung
Supravaginale Amputation d.
Cervix: |
Winter (Berlin) 6,4 25 26,5 29 — =
Seitz (München) 5,5 9, 41,7 29 — —
Einfache vaginale Totalex-
stirpation: |
Sammelstatistik 8,0 % ca. 20,0 23 ca. 50% 10%
Erweiterte vaginale Totalex-
stirpation Schauta:
Schauta-Thaler 7,6% 380% 485-7020, 17,4%
Erweiterte abdominale Total-
exstirpation:
Zweifel-Aulhorn 14,0% 45,2% 51,8% 23,4 5
Döderlein-Mayer 18,3 % 28,0 2% 59,7 % 17,0 %
i Bumm-Sigwart 25,7% 26,3 9, 60,9% 16,0 %
Wertheim 18,6% 42,49, 50,0% 18,3%
Krönig-Busse-Jena 25,4 9, 32,2 95 77,6% 25,3%
Krönig-Müller-Carioba, Frbg.
(nur Wertheim) 45,3% 18,0 25 62,4% 11,2%
Gießen (1905 — 1915) 33,0% 24,0 29 69,0 % 16,6 %

Die operativen Resultate sind freilich besser. Sie genießen außer-
dem den großen Vorteil, daß hier infolge genauerer Zahlen die absolute
Heilungsziffer nach Winter festgelegt werden kann. Man sieht bei der
Statistik der operablen Karzinome, daß durch die erweiterte vaginale
Totalexstirpation einerseits, durch die erweiterte abdominale Totalexstirpa-
tion andererseits Dauerresultate von annähernd gleicher Bedeutung erreicht
wurden. Was aber ganz augenscheinlich wird, ist. daß die besseren Dauer-
resultate nur durch erhöhte primäre Mortalität erkauft werden, daß also
ein gewisser Mut der Patientin dazu gehört, sich mit direkter Lebens-
gefahr durch die Operation dieses Dauerresultat zu verdienen. Das gewinnt
an Bedeutung, wenn man bedenkt, daß sich unter diesen ÖOperierten

gr

100 Siegel,

sicherlich viel mehr Frauen befanden, bei’ denen zur Zeit der Operation
eben erst ein inzipientes Karzinom bestand, als Frauen, bei denen das
Karzinom an der Grenze der Operabilität war, bei denen also, mit anderen
Worten, eine einfachere Operation bei geringerer primärer Gefahrchance
gleiches Dauerresultat erzielt hätte wie die ausgedehnte Operation.
Komme ich nun zu unserem eigenen Gießener Material, so stehen
mir für die Beobachtung hier 179 Fälle von Uteruskarzinom zur Ver-
fügung, von denen |
121 Fälle auf das Kollumkarzinom, _
58 Fälle auf das Korpuskarzinom fallen!).
Betrachten wir zuerst das Kollumkarzinom. Operiert wurden von
den 121 Fällen 84, d.h. die Operabilität betrug 69 ®/,.
Die Operation bestand
55mal in Wertheimscher Totalexstirpation,
3mal in erweiterter vaginaler Totalexstirpation,
14 mal in einfacher abdominaler Totalexstirpation,
12 mal in einfacher vaginaler Totalexstirpation,
37 Fälle waren inoperabel. Ä
Von den 121 Kollumkarzinomen leben nach fünfjähriger Beobachtung
noch sicher 30. 8 Verschollene werden als tot gezählt. Das sind 25%
fünfjähriges Dauerresultat aller Fälle von Kollumkarzinom ohne Rück-
sicht auf Behandlungsart und Behandlungsmöglichkeit.
Teile ich nun in inoperable und operable Fälle, so leben von den
37 inoperablen Fällen 5 Jahre nach Behandlungsbeginn noch 5 = 189],
4 Verschollene werden als tot gezählt. Die Palliativbehandlung bestand
meistens in Exkochleation mit folgender Kauterisation, in der letzten Zeit
auch in Bestrahlung, die aber, weil sie nach heutigen Ansprüchen als un-
zureichend zu betrachten ist und nur wenige Fälle umfaßt, bei der Beur-
teilung außer acht gelassen wurde.

Von den 84 Operierten aller Operationsarten betrug
die primäre Mortalität 28%,
das fünfjährige Dauerresultat 23%,
die absolute Heilungsziffer nach Winter 15,87°/,.

Teile ich die operierten Fälle nun weiter in erweiterte und einfache
Totalexstirpation, dann gestalten sich die Verhältnisse folgendermaßen:
Bei der erweiterten abdominalen Totalexstirpation (Wertheim oder
Wertheim-Freund) betrug
die primäre Mortalität 33°,

.—— —

1) Die Nachforschungen bei den Familien und Standesämtern wurden in der
Hauptsache dureh Lohenner vorgenommen (Inaug.-Diss. Gießen 1920).

.. vvv `

Die Lebensdauer der an Uteruskarzinom erkrankten Frau. 101

das fünfjährige Dauerresultat 24%,
die absolute Heilungsziffer nach Winter 16,6%.

Die einfache abdominale und vaginale Totalexstirpation zeigte

als primäre Mortalität nur 15,4°/,,
dafür als fünfjähriges Dauerresultat 17%,
und als absolute Heilungsziffer nach Winter 11,7%,.

Die einfachen Totalexstirpationen ‘des Uterus sind ‚also in ihren End-
resultaten trotz geringerer primärer Mortalität ungünstiger als die erweiterten.
Trotz 17°/, größerer primärer Mortalität besteht bei der erweiterten .ab-
dominalen Totalexstirpation rund 7°/, besseres Dauerresultat und rund
5°, bessere absolute Heilung. Es besteht also ein sichtbares Mißverhält-
nis zwischen Zunahme der primären Mortalität und Dauerresultat.

Dieses Mißverhältnis drängt zu dem Gedanken, ob die belastenden
Momente in der Wertheimschen Totalexstirpation nicht tatsächlich in
ihrer zu großen primären Mortalität zu suchen sind. Daß dem so ist,
dafür spricht folgendes: |

Tabelle 3.

Lebensdauer nach Wertheimscher Totalexstirpation des karzinomatösen
Uterus (Kollumkarzinom) bei verschieden radikalem Vorgehen (gemessen
an der primären Operationsmortalität).

Operateure 1 2 3 4
Primäre Mortalität l 559%, 23%, 22% 9%
Es leben 2 Monate nach der Operation 40 65 71 91
v» „` 4 3 s 3 as 35 60 68 91
s c 6 Pr Ss 3 i 25 60 68 91
s zs 8 En ua s S 25 60 68 91
7 . 10 F % 5 i 25 56 68 91
12 5 a a is 25 50 68 82
á „14 Š is 7 ER 20 50 68 82
e ge l6 a wo d á 20 50 68 7
„ „18 ʻi = % s 20 50 68 73
E E : 20 50 62 73
a a 22 z w “ 20 48 59 73
Pe 7 | a w x 20 48 5ö 73
. „26 e 5 s$ be 20 44 45 63
u Ae a Do i s 20 44 745 63
» ə 30 s Te u 20 35 45 63
u „~ 32 Ar a = u 20 35 36 r
no s 34 = ae a 20. 35 36 ?
36 = u 3 20 35 36 ?

Das Gießener Material an Kollumkarzinomen wurde von vier ver-
schiedenen Operateuren vier verschiedener Schulen nach Wertheim ope-
riert. Jeder Operateur hat mindestens zehn Fälle operiert. Die primäre
Mortalität dieser vier Operateure war verschieden hoch, ich nehme an, je

102 Siegel,

nach dem konservativeren oder radikaleren Vorgehen des betreffenden Ope-
rateurs. Die Wertheimsche Totalexstirpation ist eben eine individuelle
Operation. Die Resultate der Wertheim schen Totalexstirpation dieser Ope-
rateure wurden nach gleichen Gesichtspunkten über 3 Jahre in monatlichen
Abschnitten kontrolliert und ergaben die obenstehende Tabelle 3 und Kurve 1.
Daraus zeigt sich, daß auch die Resultate desjenigen Operateurs, der

die höchste primäre Mortalität hat, also wahrscheinlich am radikalsten
vorgegangen ist, am Einde des 3. Jahres nicht besser sind wie bei den
übrigen Operateuren. Ich gebe zu, daß beim radikalsten Vorgehen nach
Abzug der primären Mortalität die Kurve etwas langsamer abfällt als sonst.
Aber die Kurve dieses Opera-

90%, a teurs hat am Ende des 3. Jahres
50%, | are mit 20 0 Dauerresultat bereits
N | | einen niedrigeren Stand er-
reicht, als ihn das fünfjährige
Dauerresultat der erweiterten
abdominalen Totalexstirpation
am Gesamtmaterial in Gießen,
das 240/ ist, zeigt. Diese
meines Erachtens sehr wichtige
Aufstellung zeigt also, daß tat-
sächlich die Hoffnung, das
Endresultat der Operation mit
zunehmendem radikalen Aus-
bau der Wertheimschen To-

Kurve 1. talexstirpation zu bessern, sich
Lebensdauer der an Kollumkarzinom erkrank- ch all hei d
ten Frau nach Wertheimscher Totalexstir- Nicht zu erfüllen scheint, un

pation bei verschiedem radikalem Vorgehen daß das weniger radikale Vor-
(gemessen an der primären Operationsmortali- a
tät: 4 Operateure). gehen auch für den Dauerer-
folg Besseres verspricht, da wir
aus allen Statistiken wissen, daß von den Frauen, die das 3. Jahr nach
der Operation erreichen, bis zum 5. Jahre nur noch wenige sterben.

Stelle ich nun der Gesamtzahl der nach Wertheim Operierten, also
der die besseren Dauerresaltate liefernden Operation, als Extrem die Ge-
samtzahl der Nichtoperierten gegenüber, deren Behandlungsbeginn ebenfalls
länger als 5 Jahre zurückliegt, so ergibt sich das in Kurve 2 wiederge-
gebene Bild.

Die ausgezogene Linie gibt die operierten, die gestrichelte Linie die
nichtoperierten Kollumkarzinome wieder. Es ergibt sich, daß 5 Jahre
nach Behandlungsbeginn nur 11°/, der an Kollumkarzinom durch W ert-
heimsche Totalexstirpation operierten Frauen mehr leben als der nicht-

“

Die Lebensdauer der an Uteruskarzinom erkrankten Frau. 108

operierten. Wenn auch unsere absoluten Zahlen günstiger sind als die
bei Krönig, so stimmen sie doch im Prinzip auffallend mit den Unter-
suchungen von Krönig überein, wie das Tabelle 4 zeigt.

Tabelle 4.

Von den Kollumkarzinomen lebten nach Eintritt. in die Klinik:

von 100 Operierten .von 100 Nichtoperierten Zeit:
bei Krönig in Gießen bei Krönig in Gießen nach
50 53 i 67 8l !/, Jahr
44 50° 39 70
35 48 27 5l 1 r
29 46 10 35 1t/, Jahren
24 43 7 19 2 A
17 33 3 16 a,
12 30 3 13 3 i
6,7 26 — 13 4 ne
5,4 24 — 13 5

Auch bei uns kreuzen sich die Kurven zwischen 1—1!/, Jahr nach
Eintritt in die Klinik, und auch wir müssen uns fragen: Ist es berechtigt,
diesen geringen Lebens-
gewinn von 11°/, nach

100%
Be E T

5 Jahren durch eine 9% Kuss EEE unE
primäre Mortalität von y, A AH Tu |

33°) ,zuerkaufen, beson- a8 Ein

ders wenn man berück- 1 LH T
sichtigt, daß 17/, Jahr en a Be

nach Behandlungsbe-

PR HH
ginn gleichviel der Ope- 7

rierten und Nichtope- yo, SSH HE
rierten nochleben (48°/,), ENSEN > Ser
und daß bei sehr vielen ” TECRSERIAE ALS Stans
operablen Karzinomen 2w% BE EENEN = ?
die erfolgreiche Opera- ee 4 43 =: te de 13%

tion auch bei einer kon-
servativer gehaltenen
Operation mit geringe-
rer primärer Mortalität
hätte erreicht werden
können ?

1 14121% 2 242243 J4 JaA t tAth S

Kurve 2.

Lebensdauer der an Kollumkarzinom erkrankten Frau

nach Behandlungsbeginn.
nach Wertheim operierte operable Fälle.

=----- nichtoperierte inoperable Fälle.

Ich gehe nun noch weiter, indem ich versuche, die Gesamtlebens-
dauer der an Kollumkarzinom erkrankten Frau von Krankheitsbeginn

an zu berechnen.

Die Frau mit operablem Kollumkarzinom kam 7 Mo-

S

104 Siegel,

nate, die Frau mit nicht mehr operablem Karzinom 61/, Monate, also
praktisch zur gleichen Zeit, nach den ersten Karzinomerscheinungen in
unsere Behandlung. Die tatsächliche Lebensdauer, soweit wir sie aus den
ersten Karzinomsymptomen berechnen können, stellt sich also für die
operablen und inoperablen Fälle so dar, wie das Kurve 3 zeigt.

Zwei Jahre nach vermutlichem Krankheitsbeginn ist die Hälfte aller
Operierten und Nichtoperierten, also aller operablen und inoperablen Fälle,
tot, wobei die Kurve der Öperierten infolge der primären Mortalität

Ä schneller abfällt. Von
da ab verschieben
sich die Verhältnisse
zugunsten der Ope-
rierten. 51/ Jahre
nach vermutlichem

Krankheitsbeginn le-
ben 12°/, Operierte
mehr als Nichtope-
rierte. Groß ist also
auch hier der Lebens-
gewinn der Operier-
ten nicht, wobei im-
mer nicht vergessen
| A werden darf, daß ja

OHNE EI II INH t 11,9 3894 nur operable Karzi-
nome der Operation.

| Kurve 3.
Lebensdauer der an Kollumkarzinom erkrankten Frau nach zugeführt, inoperable
vermutlichem Krankheitsbeginn. Karzinome der Ope-
nach Wertheim operierte operable Fälle. i
nn nicht operierte inoperable Fälle. Ä ration entzogen wur-

den. Es darf weiter-
hin nicht übersehen werden, dab zu praktisch gleichen mittleren Zeiten
nach scheinbarem Krankheitsbeginn operable und inoperable Karzinome
in unsere Behandlung kamen. Wenn ich auch zugebe, daß die Berech-
nung des Krankheitsbeginns nach den Symptomen ungenau ist, so ist doch
trotzdem der Gedanke nicht von der Hand zu’ weisen, daß die inoperablen
Karzinome in unseren Fällen besonders maligne waren und sich durch
schnelles Wachstum auszeichneten. Und trotzdem zeigen sich nur diese
geringen Unterschiede! In der Tabelle 5 sind die Ergebnisse der Fälle
von Krönig und Gießen einander gegenübergestellt, die sich auch wieder
im Prinzip vollkommen decken. |
Ich komme damit zur durchschnittlichen Lebensdauer der an Kollum-
karzinom erkrankten Frau. Ausder Literatur ergibt sich für die im Anfang

Die Lebensdauer der an Uteruskarzinom erkrankten Frau. 105

Tabelle 5. e
Von den Kollumkarzinomen lebten nach Krankheitsbeginn:
von 100 Operierten von 100 Nichtoperierten . Zeit:
bei Krönig in Gießen ' bei Krönig in Gießen nach
95 89 100 100 !/, Jahr
80 76 100 97 Hs G
67 69 100 94 Ta 55
57 63 67 8l l i
40 54 33 58 1!/, Jahren
30 48 29° 45 2. z
21 48 24 25 A
15 43 19 17 3 5
10 35 14 14 BY p
10 ' 33 9 . l4 4 =
10 30 5 14 4,
6 26 5 14 5 M
4 26 = 14 51/,

genannten inoperablen Kollumkarzinome eine Lebensdauer von durchschnittlich
1—1°%, Jahren nach Behandlungsbeginn, also etwa 2 Jahren nach Krank-
heitsbeginn. Für die operierten Kollumkarzinome ist aus der Literatur
eine durchschnittliche Lebensdauer nicht einwandfrei festzustellen. Dafür
liegen nur die Fälle von Krönig und von uns aus Gießen als einiger-
maßen sichere Resultate vor, die außerdem den inoperablen Fällen des
gleichen Materials jedesmal gegenüber gestellt sind. Danach beträgt die:

Mittlere Lebensdauer der Kollumkarzinome, vom Beginn der
ersten klinischen Symptome an gerechnet:

bei Nichtoperierten bei Operierten
(inoperabel gekommenen) . (operabel gekommenen)
Krönig Gießen | Krönig Gießen
1°2/, Jahre 2!/, Jahre 1!/, Jahre 23/, Jahre

Aus dieser Aufstellung ersieht man, daß Krönig die Lebensdauer
seiner nichtoperierten Kollumkarzinome auf 1°/, Jahre, seiner operierten
auf 1!/, Jahre berechnete. Bei uns in Gießen betragen die Zeiten:
21/, Jahre für die Nichtoperierten, 23/, Jahre für die Operierten. Daraus
ergibt sich letzten Endes, berechnet aus dem Mittel aller
Fälle durch die Operation, bei Krönig kein Lebensgewinn,
bei uns ein Lebensgewinn von !/, Jahr.

Streife ich nun noch mit einem kurzen Wort die Verhältnisse beim
Korpuskarzinom. Hier stehen mir im ganzen 58 Fälle zur Verfügung.
Davon wurden 49 mit einfacher vaginaler oder abdominaler Totalexstirpa-
tion behandelt, 9 Fälle keiner operativen Behandlung mehr unterzogen.

Die Operabilität betrug 86 °/,,

106 Siegel,

die primäre Mortalität 10 °/,.
die fünfjährige Dauerheilung 68 °/,,
die absolute Heilung nach Winter 55,48 /,.

Die Zahlen decken sich mit den sonst in der Literatur veröffentlichten.
Trotz der günstigen Erfolge beim Korpuskarzinom muß aber bedacht
werden, daß das Korpuskarzinom auch der intrauterinen Radiumbestrah-
lung gut zugängig ist. Auch unsere Fälle von Korpuskarzinom, die wir
in den letzten Jahren intrauterin, mit Radium bestrahlt haben, zeigen,
daß durch Ausschaltung der primären Mortalität die Radiumbestrahlung
vielleicht noch Besseres zu leisten vermag als die Operation. Jedenfalls
wurde durch die etz enbebandlung mindestens das gleiche wie durch

| die Operation geleistet
AT TTT 7 ZATE und durch beide Ver-
A — er fahren mehr als die
N TOT Hälfte der Frauen ge-
ER rl ee ee heilt. Nur bei der
See on: Hälfte der Erkrankten
ALLAIL N d Se ,
INT TERE war die Lebensdauer
a Re ee ee frühzeitig begrenzt.
u N as ne
Een | USTUNE GESSI,
TA Betrachtungen müssen

36% wir nach dem Material
von Krönig und eben-
so nach dem Gießener

Br -H 13%: Material zugeben, daß

III 177 7 AT J 343424 1 121%) Jahre die Operation des ope-
| rablen Karzinoms, so-
Kurve 4. " :

Lebensdauer der an Kollumkarzinom erkrankten Frau wohl des Kollum- "iS

nach Abzug der primären Mortalität resp. der innerhalb des Korpuskarzinoms,

des ersten Behandlungsmonats gestorbenen inoperablen, für die Lebenschance
desolaten Fälle.

nach Wertheim operierte operable Fälle. der Frau eigentlich
u nicht operierte inoperable Fälle. weniger Vorteile ge-

bracht hat, als man
hätte erwarten sollen. Richtig ist, daß ein Mensch, der sich operieren
läßt, eine gewisse Chance hat, länger zu leben als derjenige Mensch, der
sich nicht operieren läßt. Es ist zweifelsfrei, daß ein Mensch, der sich
nicht operieren läßt, fast mit Sicherheit am Karzinom zugrunde geht.
Wenn dagegen beim Uteruskarzinom, besonders beim Kollumkarzinom, die
Frau das Glück hat, die Operation zu überstehen — die Wahrscheinlich-
keit beträgt nach dem Material von Krönig und uns aber nur 6—7
Zehntel —, dann ist ihre Lebensaussicht in der Tat wesentlich besser

Bin
RE
SR
2

EEE LEE rn en -

m m iu, m — nn {--

Die Lebensdauer der an Uteruskarzinom erkrankten Frau. 107

gestellt. Das zeigt Kurve 4, die die Lebensdauer der an Kollumkarzinom
Erkrankten von Gießen für die operablen Fälle nach Abzug der durch die
Wertheimsche Operation bedingten primären Mortalität wiedergibt, für
die inoperablen Fälle nach Abzug des ersten Behandlungsmonats (zur Aus-
schaltung der ganz desolaten Fälle).

Die ausgezogene Linie zeigt die Operierten, die gestrichelte Linie die Nicht-
operierten. Darnach schneiden tatsächlich jetzt die Operierten günstig ab.
Die gestrichelte Linie bleibt immer unter der ausgezogenen, und bereits nach
einem Jahr beträgt die Differenz dauernd mindestens 20 °/, Mehrlebende zu
gunsten der Operierten. Freilich erkauft das die Frau durch eine hohe
primäre Mortalität von 30 — 385 %,. Bedenkt man aber weiter, daß die
Frau nach glücklich überstandener Operation frei von Karzinom ist oder
wenigstens weniger darunter leidet — und die vielen Dankesbriefe auf unsere
Rundfragen beweisen das — dann gewinnt dies letzte Resultat noch mehr
an Bedeutung. Es fragt sich aber, und das muß uns die Zukunft lehren,
ob beim strahlenbehandelten Kollumkarzinom die Lebensbedingungen nicht
gleich günstig werden. Sollte das der Fall sein, sollten vielleicht sogar
Heilungen auch nur geringer Prozentsätze eintreten, dann wird die Strahlen-
behandlung auch des operablen Uteruskarzinoms auf Grund der im vor-
hergehenden niedergelegten Untersuchungen einen sichtbaren Lebensgewinn
zur Folge haben. Daß das möglich sein kann, beweist die jüngst ge-
brachte Aufstellung von Opitz, wonach das vierjährige Dauerresultat der
Krönigschen strahlenbehandelten Kollumkarzinome 11,7°/, beträgt. Dieser
Zahl stehen nach der obigen Tabelle (Nr. 4) 0°/, der Nichtoperierten und
Nichtstrahlenbehandelten und 6,7 °/, der Operierten des Krönigschen
Materials gegenüber. Das bedeutet ein wesentliches Plus für die alleinige
Strahlenbehandlung. Freilich steht diese Beobachtung heute noch allein
und bedarf der Stützung durch Resultate anderer Kliniken. Trotzdem scheint
aber danach wie auch nach unserem Material die Forderung, operable Karzinome
versuchsweise von berufener Seite der ausschließlichen Strahlenbehandlung
zuzuführen, berechtigt zu sein. Dafür kämen also Institute in Betracht,
die die applizierten Röntgen- und Radiumdosen am Orte der gewollten
Wirkung exakt durch Iontoquantimeter zu messen in der Lage sind. Alle
anderen Institute schalten dafür heute noch aus. Andererseits ist es aber
sicherlich zu weit gegangen, unter den heutigen Verhältnissen die Opera-
tion beim operablen Uteruskarzinom abzulehnen.

Meines Erachtens müßte in erster Linie operative Be-
seitigung des Karzinomherdes unter möglichster Drückung
der primären Mortalität anzustreben sein. Je nach dem
Befunde des Kollumkarzinoms würden dann supravaginale
Amputation der Portio,einfache Totalexstirpation, konser-

108 Siegel, Die Lebensdauer der an Uteruskarzinom erkrankten Frau.

vativ gehaltene Wertheimsche Totalexstirpation und nur
mäßig erweiterte vaginale Totalexstirpation zu wählen sein.
Der Operation hat eine Strahlenbehandlung bis zur Karzi-
nomdosis zur Rezidivverhütung, am besten mit der Fern -
großfelderbestrahlungbei Verwendungeines 1,0-mm-Kupfer-
filters, zu folgen. Diese Methode wäre heute geeignet, allgemeinere
Verbreitung zu finden, da sie praktisch gut und allgemein durchzuführen ist.
Vielleicht wird es uns dann auf diesem Wege gelingen, die Lebensaus-
sichten der an Uteruskarzinom, besonders der an Kollumkarzinom erkrankten
Frau zu bessern und dabei günstige Lebensbedingungen für die Frauen
zu schaffen. Wie, weit das möglich ist, muß freilich die Zukunft lehren.
Aber es wäre eben ein Weg der Behandlung, auf den sich der größte
Teil der Gynäkologen wegen seiner leichten Durchführbarkeit wohl einigen
könnte. . 2
Literatur.

1. Aulhorn, A. f. Gyn. 92' — 2. Blau, Chrobak-Festschrift I. Wien. —
3. Busse, Mon. f. Geb. u. Gyn. 35, S. 601. — 4. Döderlein-Krönig, Operative
Gynäkologie 1912, S. 611 ff. — 5. Gebauer, Inaug.-Diss. Halle 1896. — 6. Geß -
ner, nach Fromme, Veits Handbuch d. Gym. 3, 2. — 7. Houzel, Gaz. med. 1,
1892, S. 517—519. — 8. Krönig, Mon. f. Geb. u. Gyn. 1916, H. 4. — 9. Lomer,
Mon. f. Geb. u. Gyn. 50, S. 305. — 10. Martin, A., Th. d. G. 1904. — 11. Mayer,
Mon. f. Geb. u. Gyn. 33, H. 6. -— 12. Opitz, Strahlentherapie 10, 1920 (Krönig-
Gedenkband). — 13. Seitz, Hegars Beitrag 14. — 14. Thaler, Zbl. f. Gyn. 1915,
Nr. 42. — 15. Wertheim, Verhdl. d. Deutsch. Gyn.-Ges. f. Gyn. 11. Kiel 1905.
— 16. Winter, Mon. f. Geb. u. Gyn. 22.

Aus der I. Universitäts-Frauenklinik zu Wien.

Zur operativen und Strahlenbehandlung des Gebärmutter-
krebses').

Von
Prof. L. Adler.

E ist eine tragische Fügung des Schicksals, daß an dem Tage, da ` `
hier vielleicht über die Operation des Gebärmutterkrebses ab-
geurteilt werden wird, jene beiden großen Männer nicht mehr unter den
Lebenden weilen, deren Lebensarbeit der Bekämpfung des Uterus-
karzinoms gewidmet war; mein Lehrer Schauta, der seine Klinik in
den Dienst der. vaginalen Operationsmethode stellte, und Wertheim,
der Schöpfer der abdominellen Krebsoperation..

Ich will nun versuchen, gestützt auf das Material der Ersten Uni-
versitätsfrauenklinik in Wien, die unter Schautas, seit seiner schweren
Erkrankung und nach Seinem Tode unter meiner Leitung stand, einen
Beitrag zur Klärung der Frage Operation oder Bestrahlung zu bringen.

1. Ergebnisse der Radiumbestrahlung.

Vom Hallenser Kongreß zurückgekehrt, wendeten wir unter dem
Eindruck des dort Gesehenen und Gehörten, unzufrieden mit den Re- `
sultaten der von uns bis dahin geübten vorsichtigen Dosierung, die Me-
thode der Dauerbestrahlung mit großen Dosen (bis 100 mg Ra-Element)
an. Die Erfolge waren sehr schlecht (9 Todesfälle unter 11 Fällen).
Diese bedauerlichen Mißerfolge vermochten jedoch ebensowenig wie die
ziemlich allgemeine Ablehnung, welche die Radiumbehandlung auf dem
Naturforschertag in Wien 1913 erfuhr, uns von der systematischen Weiter-
arbeit auf diesem Gebiete abzuhalten. Ohne allzugroßen Sanguinismus
war Ich überzeugt, daß nur die mangelhafte Technik und Dosierung
schuld an den schlechten Resultaten waren, und daß sich bei richtiger
Dosierung bessere Resultate erzielen lassen müßten. Unsere heutige,
von mir allmählich ausgebildete Technik ist im großen und ganzen die
in meinem Buch beschriebene. Wir wenden die Methode der inter-
mittierenden Bestrahlung mit mittleren Radiumdosen — gewöhnlich
50 mg Element — an; Fisteln ließen sich, seltene Ausnahmen abgerech-
net, in den letzten Jahren vermeiden.

Das Material, im folgenden tabellarisch wiedergegeben, umfaßt
die Fälle vom Jahre 1918—1920.

—— -omae

ı) Vortrag, gehalten am XVI. Kongreß der deutschen Ges. f.Gyn. Berlin 1920.

110 — | Adler,

Zahl der Fälle . . .. . . . 829
davon Ciau E N
inoperabel Bee de rel. RD

Geheilt . . . . . . . 54 (164%)
Geheilt . | | l i l 118488)
Gebeilt . .. 48 (14.4%)

- Ca. recidive. . . . » . . . . 25 | Gebeilt ....... .2
Ca. vaginae. . . . . . . . . 15 | Geheit ....... 2
Ca. ze eo’ ťa‘ ‘ťa’ o o DB | Geboilt ....... 8
Ca. c ris. . .... . . . 10 f Gebet .. 2 2 2 2.
Ca. Col een ne 266 | Gebeilt . . . . . . . 42 (15.8%)
Im speziellen sind die Resultate folgende:
Ca. recidive, alle inoperabel. Ca vaginae, alle inoperabel.
Beobach- Zahl Ge- |Unge-| Ent- Beobach- Zahl Ge- |Unge-| Ent-
.tungsdauer heilt | heilt |zogen tungsdauer beilt | heilt |zogen
7—5 Jahre 6 — 5 1 1—5 Jahre 5 1 8 |. 1
+ 4 Jahre | 13 1 9 3 + 4 Jahre 4 — 4 —
+ 3 Jabre 4 į 1 3 — + 3 Jahre 4 — 4 —
La Janmo 21 el -, Zum 2 1 le] ı
Ca. vulvae.
E | woo o operabel Gesamtzahl
nl. | g unge- it. near ea ar behan-| ge-
t d $ ge- |unge- ;
Re | Zahl | heilt | heilt |zogen zen heilt | heilt |zogen| delt | heilt

7—5 Jahre 5 2 2 1 — — — — 6 2
+ 4 Jahre 2 — = = "e ga — 2 —
+ 3 Jahre 2 _ 1 1 1 1 — — 3 1
+ 2 Jahre 1 — — 1 2 — — 2 3 —
Ca. corporis.
3 inoperabel 7 operabel Gesamtzahl
Be Ele a lat ae Tage face Fass ann.
t d ge- |unge- - ge- |ung n -| €
uogedauer | Zahl heilt | heilt | zogen Zahl heilt | heilt |zogen|| delt | heilt

7—b Jahre 2 1 — 1 2 1 1 — 4 2
+ 4 Jahre — — — — 5 2 3 — 5 2
+ 3 Jahre 1 1ı — — — — — -— 1 1
ea e a a T E
Die wichtigste Gruppe bildet die Gruppe der Collumkarzinome.
244 inoperabel 22 operabel Gesamtzahl
Beobach- | _ | à = olasi slie
t gd 5 un- = = T lsm
PROPEEN 3 | geheilt geheilt entzogen s F e a 2135 geheilt
7-5 Jahre | 52 |13(25 %) 2423, 1782 7W| 6| 1| 2| 3 | 58 |14124%)
4+ 4 Jahre |91 LELB 4%4)42146 1 %0)/35 (38.5% 131 4! 6] 8 [104 |18(17.3%)
+ 3 Jahre | 56 | 5 (8.9%,) 2442927482] 3| 2! ı | — [59] 7019%
12 Jahre | 40 | 2 6%) 17025%)2162.5% = el 2
+ 1 Jahr 5 lese D 1

Die Resultate bei der Gruppe der Collumkarzinome waren also an-
fänglich recht günstig; von 52 bestrahlten inoperablen Fällen verfüge
ich über 13, deren Heilung 5—7 Jahre zurückliegt, die also als Dauer-

Zur operativen und Strahlenbehandlung des Gebärmutterkrebses. 111

heilungen bezeichnet werden können. Später wurden die Ergebnisse
wesentlich schlechter; diese schlechteren Resultate sind aber nicht eine
Folge schlechterer Technik, sondern hauptsächlich dadurch zu erklären,
daß erstens, großenteils infolge der ungünstigen sozialen und politischen
Verhältnisse und der Schwierigkeiten der Reise, sich eine immer größere
Zahl von Frauen (bis 52%) der Behandlung entzog, zweitens dadurch,
daß infolge des schlechten Ernährungszustandes die schwerkranken
Frauen viel weniger resistent waren.

2. Ergebnisse der Röntgenbestrahlung.

Unsere Erfahrungen auf diesem Gebiete sind sehr gering und frei-
mütig bekennen wir, diesbezüglich den deutschen Kollegen gegenüber
stark im Rückstand zu sein. Meine ersten Versuche stammen aus dem
Jahre 1906, ich gab sie damals in der Erkenntnis der völligen Unzuläng-
lichkeit unserer Apparatur bald auf. Trotz aller Fortschritte in der
Röhrentechnik konnten wir aber — ich befinde mich hiebei in völliger
Übereinstimmung mit Holzknecht — bis in die jüngste Zeit an eine
erfolgreiche Bestrahlung tiefliegender Karzinome eben wegen der Unzu-
länglichkeit unserer Apparate nicht herangehen.

Im Januar 1919 konnte ich endlich einen leistungsfähigen Tiefen-
therapieapparat bestellen, der aber erst im November geliefert wurde.

Die vorläufigen Resultate, die sich also nur auf eine kurze Beobach-
tungsz.it beziehen, sind nicht ungünstig: Von 11 Frauen sind 5 vor-
läufig geheilt, 3 gestorben, 3 noch in Behandlung; ich möchte bemer-
ken, daß wir Jetzt prinzipiell eine kombinierte Radium- Röntgenbestrah-
lung anwenden. Die Technik schließt sich an die Erlanger Technik
an, doch verwenden wir neun Felder, indem wir auch durch das Fora-
men Ischiadicum bestrahlen, was den Vorteil hat, daß die Strahlen von
dieser Einfallspforte aus nicht den Knochen durchschlagen müssen.
Zur Schonung der Haut machen wir ausgiebig von der Methode der
Hautverziehung (Holzknecht) Gebrauch.

3. Ergebnisse der erweiterten vaginalen Karzinomoperation.

Die vaginale Karzinomoperation mit systematischer Präparation
der Ureteren und radikaler Exstirpation der Parametrien wird seit 1901
von Schauta und stinen Schülern an der I. Universitäts-Frauenklinik
in Wien als Operation der Walıl ausgeführt.

Operationsmortalität 1901—1919

operiert Prımäre Mortalität
746 53 6.6%

Operatiousmortalität der letzten 10 Jahre
483 | 7 3.50,

Das Operabilitätsperzent ıst gleich dem der Laparatomie ca. 50 %,
hingegen ist die primäre Mortalität sehr gering. Das Dauerheilungs-

112 Adler,

ergebnis beträgt ca. 22 %, ist also, ein oder zwei Statistiken ausge-
nommen, besser als die Leistung der meisten Kliniken, die den abdo-
minellen Weg bevorzugen. Nebenverletzungen ließen sich in den letzten

10 Jahren fast immer vermeiden.

* *
*

Versuchen wir nun auf Grund dieser Ergebnisse der Frage Be-
strahlung oder Operation näher zu treten. Für inoperable Fälle ist ja
die Bestrahlung das gegebene Verfahren und die ganze Frage dreht sich
eigentlich um die Behandlung der operablen Fälle. Unsere Bestrahlungs-
erfolge in inoperablen Fällen Sind auch anfangs so gut, daß sie die Dauer-
ersultate sowohl der Laparotomie als auch der erweiterten vaginalen
Operation fast erreichen; für die Bestrahlung auch der operablen Fälle
wären also die Aussichten vielleicht noch günstiger. Wenn wir uns nun
trotz unserer günstigen Resultate dem Ausspruch Bumms anschließen:
„Mit Radium allein geht es nicht, wenigstens in der Mehrzahl der Fälle
nicht‘, so sind hiefür folgende Momente maßgebend: 1. Trotz aller ge-
genteiligen Angaben gibt es doch — ganz abgesehen von den schweren
Nekrosen und den vielleicht vermeidbaren Fistelbildungen — eine
primäre Mortalität der Radiumbestrahlung, die z. B. bei unseren ope-
= rablen Fällen, die wir der Bestrahlung zuführten, sogar die Operations-
mortalität der erweiterten vaginalen Operation bei weitem überstieg.

2. Ein weiteres Moment, das uns zur Vorsicht mahnen muß, ist.
wie ich schon an anderer Stelle ausgeführt habe, das nach der Bestrah-
lung von uns auffallend häufig beobachtete Auftreten von Metastasen
in Organen, in denen sonst erfahrungsgemäß Metastasen beim Collum-
karzinom nur äußerst selten vorkommen. Es erklärt sich dies wohl daraus,
daß vom Radiumträger entfernter liegende Tumorpartien von zu geringen
Strahlenmengen getroffen werden, die dann als Reizdosen wirkend, eine
Proliferation und Propagation von Tumorelementen zur Folge haben.

3. Ein die Radiumbehandlung ganz besonders stark belastendes Mo-
ment liegt darin, daß sich eine erschreckend große Anzahl von Patientinnen
vorzeitig der Behandlung entzieht. Die Gründe dafür sind zweierlei Art.
Zunächst bedingt dielange Abhängigkeit vom Arzte ansich, daß die Frauen
unregelmäßig zur Behandlung erscheinen,. wenn sie Beschwerden haben
ungeduldig werden, und schließlich ganz ausbleiben. Ein weiterer, auf
den ersten Blick paradox erscheinender Grund des Ausbleibens, der aber
für viele Fälle zutrifft, liegt in den verblüffenden Anfangserfolgen der
Behandlung. Das rasche Schwinden der Symptome macht, daß die
Frauen sich für genesen halten. Aus diesen Gründen ist die schärfste
Evidenzhaltung, ja auch das von uns angewendete Mittel, daß man die
Patientinnen schonungslos über die Art ihrer Krankheit aufklärt, wenig-
stens bei unseren indolenten Frauen ohne Erfolg. Die Frauen bleiben

Zur operativen und Strahlenbehandlung des Gebärmutterkrebses. 113

ganz aus oder kommen erst wieder, wenn sich neuerlich Beschwerden
einstellen und dann ist es gewöhnlich schon zu spät. Die Erfahrungen an-
derer Kliniken dürften diesbezüglich wohl nicht wesentlich anders sein.

4. Ein anderer, außerordentlich.wichtiger Umstand, der uns zu unserer
Stellungnahme veranlaßt, wurde von mir bereits im Jahre 1914 betont.
Es ist die Schwierigkeit, zu entscheiden, wann wirim speziellen Fall mit der
Bestrahlung aufhören sollen ohne die Gefahr, Karzinom zurückgelassen
zu haben, ohne die zweite Gefahr, zu viel zu bestrahlen. Diesbezüglich
gibt es auch heute noch kein sicheres Kriterium; die Unverläßlichkeit
des klinischen Befundes und der Probeexzision ist bekannt, auch die
Karzinomreaktion (Abderhalden, Meiostagminreaktion usw.) hat sich
unsin einer größeren Anzahl von Fällen als unbrauchbar erwiesen. Alle
experimentellen und rechnerischen Versuche haben für die Radium-
bestrahlung noch nicht eine klinisch brauchbare Karzinomdosis ergeben.
Es ist auch leicht verständlich, daß sich für die Radiumbestrahlung, wo
wir meist von einer Einfallspforte aus bestrahlen, eine allgemein verwend-
bare Karzinomdosis nicht aufstellen läßt, weil wir ja nicht wissen, wo die
feinsten Ausläufer des Karzinoms im einzelnen Fall sitzen und wir uns
daher mit einer schematischen Minimaldosis nicht begnügen dürfen, und
weil andererseits eine homogene Durchstrahlung des ganzen Beckens,
die sicher alles Karzinom vernichtet, selbst mit unserer schonenden
intermittierenden Bestrahlungsmethode durchaus nicht immer ohne Ge-
fahr ausführbar ist. Diesbezüglich hat uns auch die biologische Eichung
im Stich gelassen; diese schützt uns wohl vor einem Zuviel, aber nicht
vor einem Zuwenig; sie ermöglicht es uns zwar, Fisteln mit Sicherheit zu
vermeiden, aber dann können wir nicht immer das ganze Karzinom mit
der nötigen Dosis treffen. Es gibt also mit einem Wort keine Karzi-
nomdosisund ebenso auch kein Schematisieren. Jeder Fall muß genaue-
stens überlegt und individuell behandelt werden. Dieses Individualisieren
aber ist ungemein schwer, wenn es nicht ein zielloses Experimentieren
sein soll, und es stellt die richtige Radiumbehandlung viel größere Anfor-
derungen an den Arzt als eine technisch noch so schwere Operation.

Für die Röntgenbehandlung, wie sie heute ausgeführt wird,
liegen die Verhältnisse wohl etwas günstiger: es entfällt die allzu lange
Abhängigkeit vom Arzt.und es sind auch die Dosierungsmethoden besser
— für jene Anstalten wenigstens, welche ein Iontoquantimeter besitzen
—, allein auch da ist die Dosierung ungemein schwer und auch hier gibt
es noch keine allgemein verwendbare Karzinomdosis. Außerdem ist
auch die Röntgenbehandlung ein schwerer, durchaus nicht gefahrloser
Eingriff; schließlich fehlen, was das allerwichtigste ist, noch die Dauer-
resultate und wir müssen uns hüten, weitgehende Folgerungen aus vor-

Strahlentherapie, Bd. XL. 8

114 Adler,

läufigen Ergebnissen zu ziehen, sonst folgt auf die zu hoch gespannten
Erwartungen eine ebensolehe Enttäuschung, wie sie uns nach den über-
schwenglichen Hoffnungen, die durch den Hallenser Kongreß erweckt
wurden, bei der Radiumbehandlung nicht erspart geblieben ist.

Aber selbst wenn die Dauerresultate der Radium- und Röntgen-
behandlung die Dauerresultate der Operation erreichen, was heute noch
nicht der Fall ıst, so muß man ehrlich genug sein, sich zuzugestehen,
daß damit eigentlich noch kein Fortschritt in der Karzinomtherapie er-
zielt ist, denn eben die schlechten Ergebnisse der Operation waren e3
ja, die Krönig und andere veranlaßten, die Karzinomoperation aufzu-
geben und die operationslose, die Strahlenbehandlung zu versuchen.
Können wir also durch die ausschließliche Strahlenbehandlung die Dauer-
resultate der Operation nicht übertreffen, so stehen wir dort, wo wir
früher gestanden haben, und es ist unsere Pflicht, nach anderen Mitteln
zu suchen, um die Operationsergebnisse zu verbessern.

Mit welchen Mitteln können wir das nun tun? Sicherlich nicht durch
größeren Radikalismus, denn die Erhöhung des Operabilitätsperzents
hat, wie wir wiederholt sahen — unsere Operabilität betrug manches
Jahr bis gegen 70% — und wie jeder Kliniker weiß, ein Ansteigen der
primären Mortalität, eine Vermehrung der Rezidive zur Folge, so daß die
Dauerresultate schließlich auf diese Weise nicht besser werden. Ein aus-
sichtsvollerer Weg wäre wohl die Frühoperation, doch muß gesagt werden,
daß diesbezüglich die ganze Krebspropaganda leider ziemlich erfolglos
geblieben ist, was sich in dem ziemlich gleichbleibenden Operabilitäts-
perzent der verschiedenen Kliniken zeigt. Schließlich ist auch heute noch
fast jedes zweite Karzinom, das wir schen, nicht mehr radikal operabel.

Von allergrößter Wichtigkeit für die Erzielung guter Dauerresul-
tate ist die Herabdrückung der primären Operationsmortalität. Dies-
bezüglich scheint allerdings, wie die Statistiken der verschiedenen Kli-
niken zeigen, die Laparotomie an der Grenze Ihrer Leistungsfähigkeit
angelangt zu sein und es kommt deshalb ıhr Ersatz durch die viel unge-
fährlichere erweiterte vaginale Operation, die sich in bezug auf Dauerresul-
tate als zumindest vollkommen konkurrenzfähig erwiesen hat, in Betracht.

Sehr naheliegend und aussichtsreich erscheint nun der Versuch,
die Dauerresultate der Operation zu bessern durch Heranziehung der
Errungenschaften der Strahlentherapie für die operierten Fälle, durch
die prophylaktische Nachbestrahlung derselben. Dieses Verfahren habe
ich an der Klinik seit Ende 1913 angewendet.

Die folgende Tabelle zeigt die Erfolge der prophylaktischen Nachbe-
strahlung verglichen mit den Ergebnissen der Operation ohne Nachbestrah-
lung und gibt gleichzeitig ein Bild von den Ergebnissen der verschiedenen
Arten der Nachbestrahlung, wie sie an der Klinik durchgeführt wurden.

Zur operativen und Strahlenbehandlung des Gebärmutterkrebses. 115

Erfolge der Operation

mit prophylaktischer Nachbestrahlung ohne prophylakt. Nachbestrahl.
Dauer der Anzahl Dauer der i
Heilung der Fälle Geheilt - Heilung Geheilt
+ 6 Jahre 33 18 (54.5 %) L 6 Jahre 42%,
+ 5 Jahre 29 13 (44.8 %,) 1 5 Jahre /9
+ 4 Jahre 26 11 (42.3 %)! -+ 4 Jahre 4%
+ 8 Jahre | 34 ; 21 (61 3%) + 3 Jahre 52%
+ 2 Jahre | 43 831 (72%)? + 2 Jahre 0%
a 14 19 (928%)® + 1 Jahr 72%

= sehr MN Nachbestrahlungen (frühere Methode).

3 = stärkere Nachbestrahlungen mit Radium und Röntgen jetzige Methode).

Zur Erklärung der Tabelle sei folgendes bemerkt:

Wir gingen zunächst so vor, daß wir, ungefähr vier Wochen nach der
Operation beginnend, große Radiumdosen in den Vaginalblindsack
einlegten (40—50 mg Element für ca. 12 Std., also weniger als die Ulkus-
dosis). Diese Bestrahlung wurde in ca. vierwöchentlichen Intervallen
6 mal wiederholt. Die Resultate waren wohlrecht gut, das Dauerheilungs-
perzent stieg von 42 %, der nicht bestrahlten auf 54,5 % der bestrahlten
Fälle, aber es entstand eine beträchtliche Anzahl von Fisteln, an denen
auch eine oder die andere Patientin, ohne daß Karzinom nachweisbar war,
zugrunde ging. Wir änderten deshalb die Methode in der Weise ab, daß
wir die Radiumdosen verringerten (25—40 mg höchstens 5 Stunden); nun
entstanden wohl keine Fisteln, aber die Resultate wurden schlechter,
betrugen, wie bei nicht nachbestrahlten Fällen 42—44 % (nach fünf- bzw. .
vierjähriger Beobachtung). Die Fistelbildung trotz Anwendung biologisch
geeichter Präparate, wie wir sie nach unserer anfänglichen Methode rela-
tiv häufig erlebten, erklärt sich, wie ich glaube, damit, daß wir nach der
Uterusexstirpation den Radiumträger ziemlich nahe an die hochempfind-
liche Rektal- und Blasenschleimhaut bringen müssen, ohne die schützende
Filterwirkung der Zervix dabei zu haben, daß wir außerdem 4 Wochen
nach der Operation, wo wir mit der Bestrahlung beginnen, ein juveniles
Narbengewebe vor uns haben, das infolge seiner Jugend sehr radium-
empfindlich ist und leicht zerfällt. Die schlechten Erfolge unserer zweiten
Dosierungsmethode sind darin begründet, daß die kleine angewendete
Radiumdosis in der Gegend der Beckenwand, auf die es hauptsächlich
ankommt, nicht karzinomzerstörend, sondern höchstens als Reizdosis zur
Wirkung kommt. Ich habe mich nun bemüht, beiden Mängeln zu be-
gegnen und führte die prophylaktische Nachbestrahlung in den letzten
3 Jahren in der Weise aus, daß ich doch wieder mit größeren Dosen an-
fing, diese aber nicht auf ein Narbengewebe einwirken ließ, sondern sofort
nach der Operation mit der Bestrahlung begann; dies gab mir gleichzeitig

ge

116 Adler, Operative und Strahlenbehandlung des Gebärmutterkrebses.

die Möglichkeit, den Radiumträger in der parametranen Wundhöhle bis
ganz nahe an die Beckenwand zu bringen; dort gibt es kein hochempfind-
liches Gewebe, sondern nur funktionsloses, wenig radiosensibles Binde-
gewebe, das auch eine stärkere Radiumdosis verträgt; man muß nur die
Vorsichtsmaßregel gebrauchen, den Ureter durch Gaze zu schützen, was
sich ganz ohne Schwierigkeiten machen läßt. Die Anbringung des Ra-
diumträgers an die Beckenwand hat außerdem den großen Vorteil, daß
dort etwa zurückgebliebene Karzinomreste in nächster Nähe des Trägers
liegen, also sicherer unschädlich gemacht werden. Der Einwand, daß
sich infolge der Radıumwirkung Fisteln oder Nekrosen bilden, oder
daß die Wundheilung dadurch gestört würde — ein Bedenken, das auch
ich anfänglich hatte — ist durch die mehrjährige Erfahrung widerlegt.

Mit dieser Radiumbestrahlung von der Scheide aus kombiniere ich
in der letzten Zeit eine dorso-abdominelle Intensivröntgenbestrahlung.
Die vorläufigen Resultate, die bisher mit dieser prophylaktischen Nach-
bestrahlung erzielt wurden,.sind gute, 61,8%, Rezidivfreie gegen 52 %
nicht Nachbestrahlte bei dreijähriger Beobachtung, 72 % gegen 66,7 %
nach der früheren Methode Bestrahlter und gegen 60,9% nicht Nach-
bestrahlter bei zweijähriger, 92,8% gegen 72% nicht Nachbestrahlter bei
einjähriger Beobachtungsdauer. |

An der I. Universitäts-Frauenklinik habe ich deshalb prinzipiell
folgende Behandlungsart der operablen Karzinome durchgeführt:

1. Radikale Entfernung des karzinomatösen Uterus, was durch die er-
weiterte vaginale Karzinomoperation mit minimaler Gefahr möglich ist.

2. Sofortige Vernichtung von etwa in den Resten des Parametrium
zurückgebliebenen Karzinomresten durch Radiumeinführung direkt an
die Beckenwand unmittelbar nach der Operation.

3. Homogendurchstrahlung des Beckens mit Röntgenstrahlen, wo-
durch etwa vorhandene Karzinomzellen mit größerer Sicherheit un-
schädlich gemacht werden können als der ganze Tumor.

Wenn auch diese Methode der Karzinombehandlung die Abkehr
von der Laparotomie und ihren prinzipiellen Ersatz durch die erweiterte
vaginale Karzinomoperation bedeutet, muß doch gesagt werden, daß
auch das nicht der allein seligmachende Weg ist und daß meiner Ansicht
nach, in der Frage der Karzinombehandlung im allgemeinen und des
Operationsweges im speziellen, kein starr schematisierendes, sondern
ein eklektisches Vorgehen empfehlenswert ist. Immerhin erscheint mir
für die meisten Fälle die erweiterte vaginale Radikaloperation mit pro-
‘phylaktischer Röntgen-Radiumnachbestrahlung die Methode der Wahl
zu Sein, wenigstens solange die ausschließliche Strahlenbehandlung keine
besseren Dauerresultate ergibt. Dafür sprechen wenigstens die hier
zıffernmäßig niedergelegten Erfahrungen der Klinik.

Aus der Universitäts-Frauenklinik Bonn
(Direktor: Geh. Rat v. Frangquß).

Die Erfolge der Strahlenbehandlung an der Bonner
Frauenklinik.

i Von
Dr. Hans R. Schmidt, Assistent der Klinik.

PR den diesjährigen Gynäkologenkongreß in Berlin sind die Re-
sultate der Strahlenbehandlung von malignen Geschwülsten,
Myomen und Metropathien, die in der Bonner Universitätsfrauenklinik
beobachtet wurden, zusammengestellt worden.

Die malignen Geschwülste, so insbesondere die Karzinom, wurden,
soweit sie operabel waren, stets operiert, die operierten nachbestrahlt;
nur ein operables Körperkarzinoni, welches wegen Lungen- und Herz-
erkrankung nicht operiert werden durfte, wurde lediglich bestrahlt.

Die inoperablen Tumoren wurden mit Radium und Röntgen bestrahlt

oder aber bei zu hochgradiger Schwäche rein symptomatisch behandelt.

Die Metropathien und Myome wurden nur bestrahlt, soweit nicht
eine der üblichen Operationsindikationen vorlag, wozu auch, im Gegen-
satz zu Seitz und Wintz, die Vereiterung der Myome gezählt wird.

Die in der Klinik angewandte Bestrahlungstechnik entsprach der
jeweiligen Leistungsfähigkeit der vorhandenen Apparatur. Es wurde
stets die kombinierte Radium-Röntgenbehandlung vorgenommen mit
Ausnahme bei der prophylaktischen Nachbestrahlung und der Kastration.

Die vorhandene Radiummenge beträgt 80 mg Radiumbromid =
45,04 g Radiumelement. Mit 1Y/, mm Messing und Paragummi gefiltert,
wurde es entweder intrauterin oder in die Scheide eingelegt.

Was die Röntgenapparatur betrifft, so wurde zunächst mit einem
Induktionsapparat der Veifawerke bestrahlt und mit 3 mm, später mit
4 mm Al. gefiltert. Wir wissen jetzt, daß bei dieser Art der Bestrahlung
es schon physikalisch unmöglich war, die nötigen Strahlenmengen ohne
Hautverbrennung an den Tumor zu bringen. Seit etwa zwei Jahren ist
der Intensiv-Reformapparat der Veifawerke im Betrieb. Erst mit einem
solchen modernen Apparat, der mit weit höheren Spannungen arbeitet
als die früheren, und mit stärkerer Filterung war uns die Möglichkeit
einer rationellen Karzinombestrahlungstherapie gegeben.

118 E Schmidt,

Mit ihm sind wir zunächst so vorgegangen, daß wir eine möglichst
große Menge möglichst harter Strahlen von zahlreichen kleinen Feldern
in die Tiefe des kleinen Beckens schickten, ohne dabei systematisch in
dem heutigen Sinne vorzugehen. Wir bestrahlten seit einem Jahr nach
den Angaben von Seitz und Wintz, denen zahlenmäßige Begriffe
zugrunde liegen. Den eigentlichen Röntgen-Wertheim, d. h. die
Möglichkeit, alle Krebszellen bei einmaliger Bestrahlung tödlich zu treffen,
glauben wir erst durch größeren Fokushautabstand und größere Felder
zu erreichen. Unsere jetzige Technik schließt sich eng an die von Warne-
kros angegebene an.

Seit der Übernahme der Klinik durch Herrn Geh. Rat v. Franqué
im April 1912 wurden bis zum 31. Ill. 1920 ım ganzen 234 Karzinome
behandelt:

140 Kollumkarzinome,
31 Korpuskarzinome,
19 Ovarıalkarzinome,
13 Vulvakarzinome,
11 Kollumrezidive nach auswärtigen Oprratignen,
20 anderweitige Karzinome.
Von diesen 284 Fällen erhielten wir Nachricht, resp. konnten wir eine
Nachuntersuchung ausführen bei 215 = 91,8 %.

Von den 140 Kollumkarzinomen, d. 1.60 % aller Fälle, die zur
Behandlung kamen, waren 50 =60 % operabel, 60 = 40 % inoperabel.

Die operablen Fälle wurden alle operiert und zwar wurde 65 mal
— 80 % die erweiterte Wertheimsche abdominelle Totalexstirpation
ausgeführt, 15 mal = 20 % die vaginale.

Die primäre Mortalität beträgt bei der vaginalen Totalexstir-
pation 0 %, beim Wertheim 16 % (11 Fälle), sie beträgt aufs Ganze
gerechnet 14 %.

Die Todesursache ist in den einzelnen Fällen:

4 mal Herzschwäche und Anämie,
3 mal hochgradige Anämie,
2 mal Pneumonie nach Narkose,
1 mal Peritonitis,
1 mal Pyelonephritis.

Über sieben Operierte haben wir keine Nachricht, sie werden als
verschollen gezählt. |

In der ganzen Beobachtungszeit (1—8 Jahre) stehen sich gegenüber
19 operierte Fälle mit neun Heilungen = 47,3 % Dauerheilung und
48 operierte und nachbestrahlte Pale mit 19 Heilungen = 40,0%
Danerheilung; im Durchschnitt 41,8% Dauerheilung. Ä

Die Erfolge der Strahlenbehandlung an der Bonner Frauenklinik. 119

(Nach den gegebenen Zahlen würde sich eine absolute Heilung
auf 21,05 % nach Winter errechnen). |
‚ In der Beobachtungszeit von über fünf (5—8) Jahren kamen im
ganzen 53 Fälle zur Behandlung, davon waren 17 inoperabel. Die
Operabilitätsziffer beträgt demnach 68 %, die primäre Mortalität
(4) =5,7 %; drei sind verschollen. Es fanden sich bei 15 nur Operierten
sieben Heilungen = 47 % Dauerheilung, 14 .Operierten und Nach-
bestrahlten sieben Heilungen = 50 % Dauerheilung, im Durchschnitt
48,9 % Dauerheilungen.
Aus diesen Zahlen ergibt sich die absolute Heilung:
28 %, nach Winter,.26,4 % nach Waldstein.
Es starben an Rezidiv:
von den 15 nur Operierten von den 14 Operierten u. Nachbestr.

ım 1. Jahr 8 2
im 2. Jahr 0 2
im 3. Jahr 2° 8
im 4. Jahr 1 0
im 5. Jahr 1 0

(1 starb an Unfall).

An dem gegebenen Zahlen ist zunächst auffallend, daß die Zahl der
absoluten Heilungen bei fünfjähriger Beobachtungszeit größer ist als
bei der ganzen Zeit. Sie beweisen, wie auch aus den Berichten anderer
Kliniken ersichtlich ist, daß das operative Material außerordentlich
ungleich ist. In den letzten Jahren sind offenbar ungünstigere Fälle
zur Operation gekommen, welche, die Heilungszahl zumal bei ihrer
Kleinheit stark beeinflussen.

Sie sind im übrigen, verglichen mit den sonst veröffentlichten Zahlen,
recht günstig (jüngst teilte A. Mayer (im Zentralblatt 1920, Nr. 24)
eine absolute Heilung von 20 % mit). Eine wesentlich günstige Beein-
flussung des Krankheitsverlaufes und somit eine Verbesserung der Dauer-
resultate durch die Bestrahlung ist an unserem Material von Kollum-
karzinom nicht festzustellen. In der ganzen Beobachtungszeit stehen
die nur operierten um 7 % besser, bei der fünfjährigen die nachbe-
strablten Fälle um 8°,. Die Unterschiede sind also so gering, daß daraus
zum mindesten zu gunsten der Bestrahlung keine Schlüsse gezogen
werden können. |

Von den 60 inoperablen Kollumkarzinomen sind 80 mit Radium
und Röntgen nachbehandelt. 25 starben in den ersten drei Jahren;
von den übrigen leben zwei noch nach vierjähriger Beobachtungszeit
sie sind jedoch laut Bericht bettlägerig, ihr Allgemeinbefinden ist
schlecht. Ein Fall mit einer zweijährigen Beobachtungszeit ist zurzeit

120 Schmidt,

noch beschwerdefrei; die beiden anderen Fälle werden im ersten Jahre
beobachtet.
' Von 21 symptomatisch behandelten Fällen starben innerhalb dreier
Jahre 20; ein Fall, der mit ausgedehnter Exkochleation und Chlorzink-
ätzung behandelt wurde, ist nach drei Jahren It. Eigenbericht noch
beschwerdefrei.

Sichere Dauerheilungen haben wir bei inoperablen Kollumkarzi-
nomen demnach durch Bestrahlung bisher nicht erzielt; dagegen sind
entschiedene Vorteile, wie beträchtliche Lebensverlängerung und jahre-
langes subjektives Wohlbefinden, sicherlich auf sie zurückzuführen.
Die rein symptomatisch behandelten Fälle starben recht bald.

Von den 31 (=15 % aller Fälle) zur Beobachtung gekommenen
Korpuskarzinomen waren 29 = 93% operabel, 2 = 7% inoperabel.
28 Fälle wurden operiert; und zwar wurde 13 mal (in 45 %) die abdo-
minale Totalexstirpation ausgeführt mit O0 % Mortalität. Bei 15 vagi-
nalen Totalexstirpationen kamen drei primäre Todesfälle vor. Die
Todesursache war je eine doppelseitige Pyelonephritis, Peritonitis und
septische Thrombophlebitis. Ein Fall ist verschollen. Ein operabler
Fall wurde nur mit Radium- und Röntgenstrahlen behandelt: er ist
nach zweijähriger Beobachtungszeit gesund und rezidivfrei. Im ganzen
wurden nur operiert 9, davon sind 6 geheilt =66 %, operiert und nach-
bestrahlt 15, davon sind 8 geheilt = 53 %. Im Durchschnitt 583 %
Dauerheilung. (Die absolute Heilung betrüge 54,32% nach Winter.)

Mit fünfjähriger Beobachtungszeit haben wir 10 Fälle mit
0% Mortalität (2 inoperable). Die beiden inoperäblen Fälle, von
denen der eine symptomatisch, der andere mit Bestrahlung behandelt
wurde, starben innerhalb eines Jahres. Es leben und sind rezidivfrei:
von fünf nur Operierten noch 4 = 80 %, von drei Operierten und Nach-
bestrahlten noch 1 = 33 %, im Durchschnitt 63% Dauerheilung.

Die absolute Heilung beträgt demnach 50% nach Winter und
Waldstein.

Die vorliegenden Zahlen von Korpuskarzinom lassen wegen ihrer
Kleinheit in bezug auf die Bestrahlung keine Schlüsse zu. Nach unseren
großen Statistiken sind jedoch die Resultate der rein operativen Behand-
lung so gut, daß, wie auch Mayer schreibt, hier das Verlangen nach einer
anderen Behandlungsmethode deswegen an sich schon kleiner ist; die
Strahlenbehandlung müßte also Außergewöhnliches leisten, um die
jetzt lebenssichere und meist radikal heilende Operation zu verdrängen.

An Ovarialkarzinomen sahen wir 19 =8%, davon waren
acht operabel und elf inoperabel. Von den acht operablen wurden fünf
nachbestrahlt. Der Dauererfolg bei den nur operierten Fällen war ein

Die Erfolge der Strahlenbehandlung an der Bonner Frauenklinik. 121

schlechter; sämtliche starben innerhalb der folgenden zwei Jahre nach
der Operation. Auch von den elf inoperablen bestrahlten Fällen starben
fünf im ersten, vier im zweiten Jahre. Es konnten jedoch in einzelnen
Fällen auffallend gute Bestrahlungserfolge erzielt werden, wobei nicht
nur langdauernde Besserungen, sondern auch weitgehende Einschmelzung
der z. T. bei der Operation zurückgelassenen Geschwülste beobachtet
werden. i
‚ Ein auswärts operierter, bei uns wegen überfaustgroßen Rezidivs
nachbestrahlter Fall starb nach langem Wohlbefinden erst drei Jahre
nach der Operation. Das erste Rezidiv war palpatorisch vollkommen
zurückgegangen. Zwei Jahre nach der letzten Bestrahlung trat bei der
59 jährigen Kranken erneut ein Rezidiv auf, dem sie in kurzer Zeit
erlag (J.-N. 298, 16/17).

Ein zweiter Fall, der allerdings erst %, Jahre in unserer Beobachtung
ist, hat sich wesentlich gebessert (J.-N. 347, 19/20).
| Bei einer 54jährigen Frau war im Juli 1919 wegen doppelseitigen Ovarialkarzi-
noms und Aszites laparatomiert worden. Linkerseits war der Ovarialtumor durchge-
brochen, so daß große Reste wie auch papilläre Metastasen auf dem Mesenterium und
im Douglas zurückgelassen werden mußten. Auf eine energische Röntgenbehandlung
schwanden die Tumoren. Bei Vorstellungim April vorigen Jahres waren die Knoten im
Douglas und in den Parametrien geschwunden, Aszites war nicht vorhanden, die Kranke
sah wohl aus und hatte 10 Pfd. zugenommen. Die Beobachtungszeit ist hier jedoch
zu kurz, um von einem Dauererfolg sprechen zu können.

Ein allein der Bestrahlung zuzusprechender Erfolg, der nunmehr
schon zwei Jahre anhält, ist bei einer 33 jährigen Frau zu verzeichnen.

Bei ihr wurde auswärts 1917 gelegentlich einer Herniotomie ein großer inoperabler
Adnextumor festgestellt mit zahlreichen Metastasen auf dem Peritoneum und durch
eine Probeexzision die Diagnose Adenokarzinom mikroskopisch gestellt. Die Be:
strahlung setzte einen Monat nach der Operation ein, im April 1918 fand sich bei der
Überweisung in die Klinik das ganze Abdomen ausgefüllt mit Tumormassen, welche
bis zum Nabel und beiderseits bis zur Beckenwand reichten. Bei uns wurde dann die
Bestrahlung mit mittelgroßen Feldern rings um den ganzen Leib fortgesetzt. Der
Tumor verkleinerte sich stark, die Frau nahm in kurzer Zeit 30 Pfd. zu. Heute, drei
Jahre nach der ersten Bestrahlung, ist sie blühend und gesund; nur eine kleine Re-
sistenz ist im kleinen Becken noch festzustellen.

Es ist dieser Fall besonders bemerkenswert wegen der außerordent-
lichen Größe des Tumors. Seitz und Wintz schreiben in ihrem Referat,
daß nur bis gänseeigroße Eierstockskarzinome genügend beeinflußt
werden könnten.

Eine wirkliche Dauerheilung bei einer Beobachtungszeit von acht
Jahren haben wir jedoch nur bei einem Fall (12/18, J.-N. 55).

Im April 1912 war bei einem 16 Jahre alten Mädchen ein bis über den Nabel
reichendes Karzinosarkom entfernt worden. Bei der Operation mußte eine faust-

122 Schmidt,

große retroperitoneal gelegene Geschwulstmetastase sowie eine ganze Kette infiltrierter
Lymphdrüsen längs der Wirbelsäule zurückgelassen werden (s. auch v. Franqué,
Zt. f. Röntg. 1913). 1912 und 1913 wurde sie in sieben Serien energisch bestrahlt. Bei
einer Nachuntersuchung im Mai 1920 ist in Bauch und Becken nichts Abnormes nach-
zuweisen. Das Mädchen ist vollkommen gesund.

Es ist dies, wie es scheint, der erste Fall langjähriger und jetzt end-
gültiger Dauerheilung eines tiefliegenden Karzinoms durch Röntgen-
bestrahlung. v. Franqus sieht damit auch für weit fortgeschrittene
Ovarıalkarzinome ‚den Beweis erbracht, daß auf diesem Wege nicht
nur ein Verschwinden für mehrere Jahre, wie sich Seitz und Wintz
in ihrem Referat noch vorsichtig ausdrücken, sondern eine wirkliche
Dauerheilung möglich ist‘‘, und die von ihm 1913 ausgesprochene Hoff-
nung einer Verbesserungsmöglichkeit des sonst so traurigen Schicksals
‚dieser Kranken scheint ihm erfüllt.

Vulvakarzinome kamen 13 zur Beobachtung =5% aller Fälle.
Ein Fall war inoperabel und starb innerhalb eines an

Von den 12 Operierten und Nachbestrahlten leben noch drei; davon
sind zwei nach acht resp. drei Jahren rezidivfrei; cin weiterer Fall
(eine 76 jährige Frau) ist seit elf Jahren in Beobachtung; nach der ersten
Operation 1909 mußte noch zweimal, im Mai 1917 und im Mai 1920,
ein lokales Rezidiv exstirpiert werden, welches sich, wie auch das erste
Karzinom, auf dem Boden einer Leukoplakie entwickelt hatte.

Eine ähnliche, immer wieder erneut auftretende Karzinoment-
wicklung auf leukoplakischer Grundlage wurde auch bei einer weiteren
Kranken beobachtet, welcher durch weitgehende Exstirpation und
Röntgennachbestrahlung neun Jahre das Leben verlängert werden
konnte. Sie starb vor einem halben Jahre an Pneumonie, nachdem ıhr
noch im vergangenen Jahr ein Karzinomrezidiv der rechten großen
Labie entfernt worden war. (Die pathologisch-anatomische Beleuch-
tung dieser Fälle siehe Schmidt, Zt. f. Gyn. Nr. 83.)

Mit einer fünfjährigen Beobachtungszeit kamen im ganzen sieben
Vulvakarzinome in Behandlung, davon leben noch zwei, nur eins ist
rezidivfrei; es ist nicht nachbestrahlt worden.

Bei den Vulvakarzinomen bestätigt sich auch an unserem Material
die schlechte Prognose; durch die bisher übliche Bestrahlung konnte
keine wesentliche Besserung erzielt werden. Der einzige über fünf Jahre
rezidivfreie Fall ist lediglich radikal operiert worden.

Von den sonstigen 20 Karzinomen wurden beobachtet: fünf va-
ginale, neun peritoneale, vier rektale und zwei Blasenkarzinome. Von
diesen waren im ganzen fünf operabel. Bei den übrigen wurde probe-
laparotomiert, event. die Hauptumormassen entfernt und nachbestrahlt.

e e a-

Die Erfolge der Strahlenbehandlung an der Bonner Frauenklinik. 123

Von diesen Fällen leben im ganzen noch drei; mit einer über fünf Jahre
langen Beobachtungszeit nur ein Blasenkarzinom, welches 1914 durch,
Sectio alta entfernt wurde. Die beiden anderen noch lebenden Fälle
sind nur mit Röntgenstrahlen und Radium behandelt — je ein Peri-
toneal- und Vaginalkarzinom. Sie sind erst im ersten Jahre in Beob-
achtung und wesentlich gebessert resp. geheilt und rezidivfrei, soweit
man bei der kurzen Zeit davon sprechen kann. Auf das Vaginalkarzinom
wird unten noch einmal zurückgekommen werden. `

Bei den elf Kollumkarzinomrezidiven nach auswärts ausge-
führten abdominalen (sechs) resp. vaginalen (fünf) Totalexstirpationen
wurde das Rezidiv festgestellt:

im 1. Jahr p.-op. in 6 Fällen (davon 4 vaginale Totalexstirpationen),
ım 2. Jahr p.-op. in 4 Fällen (davon 1 vaginale Totalexstirpation),
im 3. Jahr p.-op. in 1 Fall.

Sämtliche Fälle wurden mit Radium und Röntzenstrählen nach-
behandelt.

Es starben:

im 1. Jahr nach Becken der Behandlung 7 Fälle,
ım 2. Jahr nach Beginn der Behandlung 3 Fälle.

In einem Falle, bei dem das Rezidiv in der Scheidennarbe drei Jahre
p.-op. auftrat und der seit einem Jahr in Beobachtung ist, hat sich
das Rezidiv vollkommen zurückgebildet.

An Sarkomen kamen im ganzen 15 zur Beobachtung:

9 Uterussarkome, darunter drei Schleimhautsarkome,
2 Vaginalsarkome, —
3 Sarkome des Beckenbindegewebes,

1 Ovarialsarkom.

Von den neun Übernssarkomen waren zwei Inoperabel. Von den
sieben operablen Fällen, bei denen dreimal die vaginale, viermal die
abdominelle Totalexstirpation ausgeführt wurde, starb einer unmittelbar
nach der Operation (abd. Totalexst... Die übrigen wurden sämtlich
nachbestrahlt. Vier sind geheilt, davon hat einer eine Beobachtungszeit
von 6 Jahren, die übrigen stehen 4 bis % Jahr in Beobachtung; zwei
sind verschollen. |

Bei den beiden inoperablen Fällen wurde nur probelaparotomiert,
die Operation wegen ausgedehnter Metastasenbildung abgebrochen. Ein
Fall starb 34 Jahr nach der Operation, der zweite (J.-N. 124, 18/19)
hatte faustgroße retroperitoneale Metastasen längs der Wirbelsäule.
Auf eine intensive Röntgenbestrahlung verkleinerten sich die Tumoren
rasch, nach der letzten Bestrahlung, ca. ein Jahr nach der Operation,
starb die Kranke plötzlich. Sektion nicht ausgeführt.

124 Schmidt,

Von den Sarkomen des Beckenbindegewebes starb ein Fall
kurz nach der Operation an Anämie. Es handelte sich um eine lange
Zeit in der Klinik beobachtete Bluterin!). Der zweite war inoperabel
und starb Y, Jahr nach zweimaliger Röntgenbestrahlung an Lungen-
metastasen. Der dritte Fall, welcher ebenfalls inoperabel war, reagierte
sehr gut auf eine energische Röntgenbestrahlung; ein Jahr später war
er sehr wohl und arbeitsfähig, die Tumoren hatten sich verkleinert.
Die Kranke ist seit 1% Jahren verzogen, ihr jetziger Aufenthaltsort ist
nicht mehr zu ermitteln.

Der beste Erfolg mit alleiniger Bestrahlung wurde bei einem Ova-
rialsarkom erzielt.

Es handelt sich um ein 24jähriges Fräulein, bei dem 1918 auswärts ein linksseitiges
Ovarialsarkom entfernt worden war, und welches wegen eines Rezidivs im Februar 1919
probelaparotomiert wurde. Es fand sich damals ein faustgroßer, retroperitonealer
Tumor am oberen Ende der Lumbalwirbelsäule, der sich nach hinten ins Nierenbecken
fortsetzte. Daneben viele kleine Drüsen an der Wirbelsäule und ein haselnußgroßes
Knötchen am Stumpf. |

Nach einer viermaligen Röntgenserienbestrahlung war !/, Jahr später der Tumor

verkleinert, das Allgemeinbefinden gebessert bei Gewichtszunahme. Im Januar 1920
war der Tumor nicht mehr zu fühlen, das rechte Ovarium klein, die Periode regelmäßig.

Im Gegensatz zu diesem guten Erfolg stehen zwei vollkommene
Mißerfolge beitraubigem Sarkom der Scheide bei einem 11, jährigen
‚und einem neunjährigen Mädchen. Das 17 Monate alte Kind starb trotz
Exstirpation der Vagina und hoher Radiumdosen nach 1, Jahr an Re-
zidiv. Der Fall ist auch insofern interessant, als die histologische Dia-
gnose Zunächst auswärts selbst von pathologisch-anatomischer Seite
nicht gestellt wurde. In einer von Welling über diesen Fall zusammen-
gestellten Arbeit (Jahrb. f. Kind. 186, 1917) läßt v. Franquö noch-
mals darauf hinweisen daß jede aus der Vagina eines Kindes stammende
polypöse Wucherung als verdächtig betrachtet und histologisch be-
sonders die ‚„subepitheliale Wucherungszone‘ berücksichtigt werden
muß.

‘Das neunjährige Mädchen wurde wegen Ausflusses, wie auch der Fall Ebeler,
zunächst auswärts wegen Trippers behandelt, bis !/, Jahr später die Diagnose hier
gestellt wurde. Eine etwa kinderfaustgroße polypöse Geschwulst wurde aus der Scheide
entfernt und, zumal die Parametrien bis zur Beckenwand infiltriert waren, hohe Ra-
diumdosen (2—3 X, 8 Std., 80 mg Radium in 1'/,-mm-Messingfilter in zwei bis drei-
monatiger Pause) verabreicht. Zwar waren !/, Jahr später die Parametrien frei be-
funden, nach einem Jahr aber traten Metastasen im Douglas mit Darmblutungen auf,
denen das Kind erlag. À

Herr Geh.-Rat v. Franqué hatte gerade bei diesen, dem embryo-

1) Siehe Lieven, Zbl. f. Gyn. 1919, Nr. 22.

Die Erfolge der Strahlenbehandlung an der Bonner Frauenklinik. 125

nalen Zustand nahestehenden und raschwachsenden Geschwülsten in
der Radiumbestrahlung einen Ersatz für die so gut wie aussichtslose
Operation erhofft. Der Erfolg blieb aus. Einen bemerkenswerten Ein-
fluß hatten selbst hohe Dosen auf diese Tumoren nicht.

Zum Schluß seien als maligne Tumoren noch drei Chorion-
epitheliome ausgezählt.

Ein solches des Uterus und der Scheide bei einer 38jährigen Frau, wo die Ge-
schwulst sich im Anschluß an eine Blasenmole gebildet hatte, wurde, weil inoperabel,
mit Radium und Röntgenstrahlen behandelt, jedoch ohne jeden Erfolg. Es traten bald
Lungenmetastasen auf, denen die Kranke erlag. Bei der Sektion zeigte sich auch im
kleinen Becken keine besondere Strahlenwirkung. Ein zweiter Fall starb drei Wochen
nach der Totalexstirpation des Uterus an einer Hirnmetastase. Der dritte Fall, Total-
exstirpation des Uterus und der Scheide wegen einer kirschgroßen Scheidenmetastase,
wurde intensiv mit Radium und Röntgen nachbestrahlt und ist bis heute (ein Jahr
p.-op.) gesund und rezidivfrei.

Demnach bestätigt auch unser Material zunächst die guten Er-
fahrungen, die bei Sarkomen mit der Bestrahlung gemacht worden sind.
Abgesehen von den Scheidentraubensarkomen wurden durch die Strahlen
entweder die Tumoren eingeschmolzen oder aber das Neuaufkeimen nach
der Exstirpation verhütet.

Über den Einfluß bei Chorionepitheliomen ist bei den wenigen
Fällen schwer etwas zu sagen, im ersten inoperablen Fall hat sie jeden-
falls versagt. j

Bei den Karzinomen haben wir ausgezeichnete Erfolge nur bei
denen des Ovariums, beim Vulvakarzinom ist keine wesentliche Strah-
lenwirkung festzustellen.

Aus den Zahlen des Kollum und Korpuskartinoms ergibt sich,
daß die Nachbestrahlung eine Verbesserung der Dauerresultate nicht
gebracht hat. Die günstigen Zahlen beim Kollumkrebs auf die Bestrah-
lung zurückzuführen, ist nicht angängig, da sich in dem Prozentsatz
der Nachbestrahlten und nicht Nachbestrahlten kein wesentlicher Unter-
schied zeigt. Und doch ist die Nachbestrahlung beizubehalten, zumal
die Technik immer voranschreitet; daß sie erfolgreich sein kann, haben
wir auch an einzelnen Fällen gesehen. v. Franque präzisiert seinen
Standpunkt dahin, daß noch kein Grund vorliegt, die Ope-
ration zugunsten der Bestrahlung aufzugeben. Denn, so
sagt er, bessere Ergebnisse nach fünfjähriger Beobachtung als 50 %
Dauerheilung der Operierten und 28 %, absolute Heilung nach Winter
bei Kollumkarzinom und 80 % Dauerheilung nach Winter wie hier
nach Operation von Korpuskarzinom sind nach Bestralilung bis jetzt
noch nicht mitgeteilt worden, auch nicht auf dem Berliner Kongreß.

126 Schmidt,

Es ist jedoch unumwunden zuzugeben, daß die nicht völlig be-
friedigenden Bestrahlungserfolge rein: technisch erklärt sein können.
Denn nach dem heutigen Stande der röntgenologischen Erkenntnis war
unsere Technik, die den jeweils bestehenden Fortschritten entsprach,
mangelhaft; mit Ausnahme vielleicht des letzten Jahres, wo wir syste-
matisch die Seitz und Wintzsche Technik anwenden. Nach dem vor-
liegenden Material kann man jedoch auch noch nicht sagen, ob nicht
doch in Zukunft die Radiumröntgenbehandlung die gewünschten Er-
folge zeitigen wird. Selbst die Bestrahlungsmethode nach Seitz und
Wintz scheint heute nicht mehr den zu stellenden Anforderungen zu
entsprechen. Über die in neuester Zeit bei uns angewandte Technik
mit großem Fokushautabstand und großen Feldern mit dem Resultat,
daB das ganze kleine Becken mit seinen Drüsengebieten bestrahlt wird,
soll noch berichtet werden. i

An sicheren Radiumröntgenerfolgen bei Karzinom haben wir
vorläufig nur Einzelbeobachtungen aufzuweisen:

l. Nur bestrahlte Karzinome.

a) Ein Korpuskarzinom. 69 jährige Frau mit wenig vergrößertem Uterus und starken
Blutungen, bei der vor 1!,, Jahren durch histologische Untersuchung ausgeschabter
Massen die Diagnose gestellt war. Wegen Herz- und Lungenleidens wurde von einer
Operation Abstand genommen. Siebekamim Oktober 1918 zunächst zweimal im Zwi-
schenraum von acht Tagen 48 Std. 80 mg RaBr intrauterin und einige Tage spätereine
Vielfelderbestrahlung ; im Dezember 1918 und im Mai 1919 wurdc die Bestrahlung wieder-
holt, und zwar wurde das Radium je einmal 24 Std. (60 mg intrauterin und 20 mg in
die Scheide) eingelegt. An Röntgenstrahlen wurden je zwei anatomische Felder vorn
und hinten und eine vaginale Bestrahlung appliziert. Die dritte Bestrahlung war nur
gemacht worden, weil die Blutung, welche schon nach der ersten Bestrahlung ausgesetzt
hatte, sich wieder zeigte. Es fand sich ein Radiumulkus an der Portio, in den aus-
geschabten Massen aber nichts Malignes. Heute ist die Frau gesund und ohne nach-
weisbare Erscheinungen.

b) Ein inoperables Vaginalkarzinom bei einer 50 jährigen Kranken. Es handelte
sich um ein fünfmarkstückgroßes karzinomatöses Ulkus im oberen Drittel der hinteren
Scheidenwand, welches sich bis zum Scheidengewölbe und zur vorderen Scheidenwand
erstreckte; das linke Parametrium war bis auf die Beckenwand infiltriert. Die Rektal-
schleimhaut verschieblich.

Auf eine energische Radium- und Röntgenbehandlung (Rad.: zweimal 80 mg
RaBr in l-mm-Messingfilter in 10 Tagen Zwischenpause), die zwei Monate später
wiederholt wurde, glättete sich das Geschwür, die Infiltration wurde geringer. Bei
einer Nachuntersuchung im April dieses Jahres war das Karzinom geschwunden;
alles Gewebe weich; rektal fühlte man im linken Parametrium nur noch einen
feinen narbigen Strang. Bei der Kürze der Beobachtungszeit ist es allerdings hier ver-
früht, von einer Dauerheilung zu sprechen.

c) Die Ovarialkarzinome wie auch die Sarkome sind schon oben ausführlich ge-
schildert.

Die Erfolge der Strahlenbehandlung an der Bonner Frauenklinik. 127

2. Kombiniertbehandelte Karzinome.

a) Die beiden oben geschilderten Ovarialkarzinome, von denen eines, unvoll-
kommen exstirpiert und nachbestrahlt, nunmehr acht Jahre gesund ist, und ein Ova-
rialsarkom (s. 0.).

b) Ein Kollumkarzinom. Bei der nunmehr 35jährigen Frau wurde im Mai 1916
die Wertheimsche Totalexstirpation ausgeführt. Es fanden sich dabei Metastasen in
den Ovarien, papilläre Metastasen auf dem Peritoneum und dem Mastdarm, sowie
Drüsenpakete die Wirbelsäule entlang. Eine intensive Röntgen- und Radiumnach-
bestrahlung brachte hier einen überraschenden Erfolg. Die Frau blühte wieder auf;
bei einer Nachuntersuchung im Mai dieses Jahres — vier Jahre nach der Operation —
war sie gesund und rezidivfrei.

Wenn im allgemeinen auch die Ergebnisse der Bestrahlung nach
den oben dargelegten Zahlen nicht recht befriedigend sind, so beweist
dieser Fall doch die Berechtigung der Nachbestrahlung. Wir dürfen
hoffen, daß sich die Resultate weiter verbessern, wenn unsere Technik
eine vollkommenere ist. pE

Anschweren Röntgen- und Radiumschäden kamen bei malignen
Tumoren drei. Röntgenverbrennungen dritten Grades und fünfmal
Fistelbildung nach Radiumeinlage vor.

1. Die Röntgenverbrennung ereignete sich einmal bei der Nachbestrahlung
nach vaginaler Totalexstirpation wegen Portiokarzinoms bei einer 32jährigen Frau.
Sie trat auf nach der dritten Serie (dreimonatigen Pausen, 120 X unter 3 mm Al.)
und war nach etwa einem Jahr abgeheilt. Die Frau ist heute rezidivfrei.

2. Bei einem inoperablen Beckensarkom, wo fünf Serien in zwei- bis dreimona-
tigen Pausen (120 X unter 3 mm Al.) gegeben wurden. v. Franque hält diese Ver-
brennungen nach Serienbestrahlungen für die Folge der Kumulation der Strahlen-
wirkungen.

3. Die schwerste Verbrennung trat auf nach nur einmaliger Bestrahlung einer
wegen Portiokarzinoms operierten Frau, wo je 120 X unter 3 mm Al. auf 15 Feldern
gegeben wurden (s. auch v. Franque&, Strahlentherapie 10, 1920).

Radiumverbrennungen.

1. Eine Mastdarmscheiden- und eine Blasenscheidenfistel bei vaginaler Radium-
nachbehandlung nach einem Wertheim, der im August 1915 wegen Kollumkarzinoms
bei einer 4ljährigen Frau ausgeführt worden war. 80 mg RaBr waren in zwei- bis
dreimonatigen Zwischenpausen dreimal 10, dreimal 12, zweimal 16, zweimal 20 Std.
vaginal eingelegt worden. Drei Monate nach der letzten Bestrahlung traten die Fisteln
auf. Die Fisteln bestehen heute noch unverändert, die Frau ist rezidivfrei.

2. Eine Mastdarmscheidenfistel. Hier wurde sechs Monate nach vaginaler Total-
exstirpation eines Portiokarzinoms wegen eines Narbenrezidivs einmal 48 Std. und
drei Wochen später einmal 24 Std. 80 mg RaBr in die Scheide eingelegt. Die Fistel
trat einige Wochen später auf. Mai 1920 Exitus an Rezidiv.

3. Eine Mastdarmscheidenfistel bei einer 45jährigen Frau, bei der anschließend
an einen Wertheim wegen Kollumkarzinoms zwei- resp. dreimal zwölfstündlich unser
Radiumpräparat in zwei- bis dreimonatigen Zwischenpausen in die Scheide eingelegt
wurde. Die letzte Radiumeinlage war im März 1918, im Januar 1919 wurde die Fistel

128 Schmidt,

beobachtet. Ein zweimaliger operativer Penner euch mißlang (Nov. 1019 resp.
Mai 1920). Die Frau ist rezidivfrei.

4. Eine Blasenscheidenfistel bei Radiumnachbehandlung nach Wertheim wegen Kol-
lumkarzinoms (1916 bei einer 39jährigen Frau). Sie bekam im Januar 1917 in 10tägiger
Zwischenpause je einmal 24 Stunden, im April 1917 jedreimal 24 Stunden, im Mai 1918 je
dreimal 8 Stunden 80 mg RaBr. Ende 1918 entstand die Fistel, die noch heute besteht.
Die Frau ist rezidivfrei.

5. Eine Blasenscheidenfistel. Ebenfalls bei Radiumnachbehandlung nach Wert-
heim wegen Portiokarzinoms im Nov. 1915. Hier waren zweimal 80 mg RaBr in zehn-
tägiger Zwischenpause intravaginal eingelegt worden.und drei Monate später einmal
24 Stunden. Die Fistel bildete sich vier Monate später. Mai 1920 hat die Frau ein
schweres Rezidiv. .

Diese Radiumverbrennungen kamen vor, solange wir unser Präparat
länger als 12 Stunden in die Scheide einlegten. Dieselben können und
müssen vermieden werden, wenn wir das Einlegen in die Scheide mög-
lichst vermeiden oder dabei nur kurze Zeiten (8—12 Stunden) nehmen.
Die ideale Applikation ist entweder intrauterin oder das Tumorgewebe
selbst.

Die Kastrationsbestrahlung wurde angewandt in 249 Fällen:

1. Myome: 152 Fälle, davon in Serien 131, in 1 Sitzung 21
2. Metropathien: 87 ,, E a 59, 191l 28
3. b. Lungentuberk. 2 , u a 2 Dreh 36 0
4. b. Osteomalazie 8 „ m ie 0-2 y 2

249 198 51

Die Serienbestrabilung wurde appliziert in 5—8 Sitzungen
innerhalb 6—8 Monaten. Von den so behandelten 131 Myomen wurden:
.116 Fälle dauernd amenorrhoisch,
4 Fälle vorübergehend amenorrhoisch;

in einem Fall mußte nach Y, Jahr, in zweien nach 4, Jahr, in einem
nach zwei Jahren eine neue Serie angeschlossen werden, bis dauernde
Amenorrhoe eintrat.

Ein Fall wurde dauernd oligorrhoisch — ein günseeigroßes intra-
murales Myom, das wegen starker Menorrhagien vom 24. VI. bis 6. VIII.
1913 in drei Serien bestrahlt worden war (jede Serie acht Felder, je36 Min.
— zehn X unter3 mm Al.). 121 Fälle sind also klinisch geheilt.

Zwei Fälle waren nicht beeinflußt; in dem einen der beiden Fälle
handelte es sich um ein submuköses Myom, in dem zweiten um ein intra-
murales Myom bei einer 45 jährigen Frau; da nach drei Serien einmal
mit kleinen, zweimal mit anatomischen Feldern, noch heftige Blutungen
bestanden, würde beidemale der Uterus exstirpiert. Die übrigen Fälle
können in der Statistik nicht berücksichtigt werden, da die Behandlung

Die Erfolge der Strahlenbehandlung an der Bonner Frauenklinik. 129

vorzeitig abgebrochen wurde. Die Heilungsziffer beträgt also 98,4 %
bis 1,6 % Mißerfolge.

Die Kastration in einer Sitzung wurde bei 21 Uroikrahlen
ausgeführt. Sämtliche Fälle wurden dauernd amenorrhoisch.

Die Heilungsziffer beträgt demnach 100 %.

Bei den Metropathien wurden durch die Serienbestrablungen
unter 59 Fällen
51 dauernd amenorrhoisch,

1 dauernd oligorrhoisch,

2 vorübergehend amenorrhoisch und mußten nach sieben Monaten
resp. zwei J ahren noch einmal bestrahlt werden,

2 sind verschollen,

3 Fälle wurden nicht beeinflußt; davon wurde einer mit einer zu ge-
ringen Strahlenmenge behandelt.

Der zweite Fall, eine 41jährige Frau, wurde nach einem Partus im
Januar 1912 wegen profuser Blutungen von April bis Juni in vier Serien
bestrahlt (je acht Felder, von denen jedes 10 X bei 8 mm Al. bekam).
Die Regel setzte nicht aus. Vier Jahre nach der Bestrahlung kam es
sogar zu einer ausgetragenen Schwangerschaft mit lebendem Kind.

Im dritten Fall wurden bei einer 48jährigen Frau durch vier Serien-
bestrahlungen die starken Menorrhagien nicht beeinflußt und deshalb
der Uterus supravaginal amputiert.

Von diesen 57 Fällen sind also 94,7 % geheilt, 5,3 % unbeeinflußt.

‚Von den 28 Kastrationen in einer Sitzung wegen Menorrhagien sind
alle geheilt = 100 %.

Zu diesen Fällen kommen idie zwei Heilungen nach Serienbestrah-
lungen zwecks Sterilisierung bei Lungentuberkulose. Ferner noch
acht Röntgenkastrationen bei Osteomalazie, darunter zwei virginelle.
Davon waren sechs Serienbestrahlungen: vier sind geheilt oder gebessert,
ein virginelle ist nach guter Besserung an Dysenterie gestorben, die andere
Juvenile Osteomalazie betraf ein 16jähriges Mädchen und war schon
weiter fortgeschritten. Mit der Kastration wurde zwar eine größere
Festigkeit und geringere Empfindlichkeit der Knochen erreicht, im
ebenfalls befallenen Muskel und Nervensystem wurde der Krankheits-
prozeß nicht beeinflußt. Wenn nun auch die Bestrahlung keine völlige
Heilung brachte, so ist der Mißerfolg nicht der Bestrahlung zur Last zu
legen, sondern liegt in der Schwere und Ausbreitung des Falles.

Schließlich verfügen wir noch über einen Fall gewollter tempo-
rärer Sterilisation wegen Menorrhagien bei einer 31jährigen Frau.

| Nach einer Bestrahlung in zwei Sitzungen, wo mit Absicht nicht die
volle Ovarialdosis gegeben wurde, blieb die Regel sechs Monate lang aus

Strahlentherapie, Bd. XII. 9

130 Schmidt,

und kehrte dann in regelmäßigem Zyklus in normaler Stärke wieder.
Geringe Ausfallserscheinungen traten in den ersten Monaten nach der
Bestrahlung auf und verschwanden dann allmählich.

Die Resultate sind bei der Kastrationsbestrahlung also
folgende: -

1. in Serien 198 Fälle mit 97,8 % Dauererfolge,

2. in einer Sitzung 51 Fälle mit 100 %.

Was die Hautreaktion anbetrifft, so sind bei den Serienbestrah-
lungen Frühreaktionen nicht notiert; in 82 % der Fälle wird eine Bräu-
nung der Haut mitgeteilt. .Bei den Kastrationsbestrahlungen in- einer
Sitzung zeigte sich durchweg die erwartete Hautrötung, vom zweiten
Tage bis Ende der ersten Woche nach der Bestrahlung in Erscheinung
tretend, sowie nach fünf bis sieben Wochen eine leichte Bräunung der
Haut. |
An Röntgenverbrennungen kamen außer einigen Hautexkor!-
ationen,. die nach kurzer Zeit abheilten, zwei schwere Fälle vor, die beide
auf Fehler in der Technik zurückzuführen sind.

6

Es handelt sich einmal um eine 48jährige Frau, welche wegen Metropathie in
drei Serien bestrahlt wurde. Es ist festgestellt, daß bei der ersten Bestrahlung ein
ventrodorsales Feld an zwei aufeinanderfolgenden Tagen je eine Volldosis infolge Ver-
sehens beim Einstellen bekam. Das Feld sollte 50 X bei 0,5-mm-Zink- und 2-mm-Al.-
Filterung bekommen und erhielt 100 X. Die Folge war eine Verbrennung dritten
Grades, die, nach fünf Monaten zunächst geheilt, nach sieben Monaten in ein schmerz-
haftes Ulkus überging. Nach der Exzision desselben trat Heilung ein.

In dem zweiten Fall kam es zu einer tödlichen Haut und: Darmverbrennung,
vielleicht infolge eines technischen Fehlers, der jedoch nicht hat aufgeklärt werden
können. Dieser Fall ist von v. Franqu é in der Strahlentherapie 10 ausführlich dar-
gelegt.

Im allgemeinen traten seit der Einführung der Zinkfilterung und
der genaueren Dosimetrie Anfang 1918 bei der Kastrationsbestrahlung
keine Verbrennungen mehr auf.

Die Ausfallserscheinungen sind bei der Kastration in einer
Sitzung nicht schwerer als bei Serienbestrahlungen. Im ganzen wurde
von 60 Fällen über mehr oder weniger starke Beschwerden berichtet.
Nur zweimal, je einmal nach einer Serienbestrahlung und einmal nach
der Kastration in einer Sitzung beobachteten wir ernste und schwere
nervöse und psychische Störungen. Beide Kranke waren aber auch schon
vor der Bestrahlung ausgesprochene Psycehopathen.

Die Regel sistierte bei der Serienbestrahlung durchschnittlich nach
der dritten bıs vierten Serie.

Bei der einmaligen Kastrationsbestrahlung wurde bei den 51 Fällen
die Regel noch beobachtet:

Die Erfolge der Strahlenbehandlung an der Ronner Frauenklinik. 131

O mal in 18 Fällen = 86 %

1 u, 19 „ =838%

N u el

I D o E

da 2 ae aa ET

unbestimmt n5 ,„ = 5%
Aus dieser Zusammenstellung geht hervor, daß auch bei einmaliger
Kastrationsbestrahlung die Blutung — zeitweise sogar verstärkt — in

manchen Fällen noch mehrmals wiederkam, um dann ganz zu erlöschen.
Da nun bei der Serienbestrahlung so lange weiter bestrahlt wurde, bis
keine Blutung mehr auftrat, wurden die Ovarien zu einem Zeitpunkt
noch weiter bestrahlt, an dem sie womöglich längst die Kastrations-
dosis bekommen hatten. Je nachdem, in welcher Menstruationsphase
die einseitige Bestrahlung ausgeführt wurde, machten wir über das
Ausbleiben der Regel folgende Feststellung:

Bei 23 in der ersten Phase bestrahlten Fällen traten noch Blu-
tungen auf

O0 mal in 13 Fällrn = 57 %

l 9 ° 7 „ = 57 %
De a a
So a T a S h

Bei 16 in der E R Phase bestrahlten Fällen
0 mal in 8 Fällen = 18 %

1» »9 0 =58%
2 39 39 1 „ = 6 %
3 „ „ 3 „ = 18 06

Wir finden also auch an unserem Material die Beobachtung von
Seitz und Wintz bestätigt, daß bei Bestrahlung in der ersten Menstru-
ationsphase meist die Regel sofort ausbleibt, bei der zweiten Phase die
Blutung noch ein oder mehrere Male auftritt.

Unsere Zusammenstellung der Kastrationsbestrahlungen fällt zu-
gunsten derjenigen in einer Sitzung aus. Bei der Kürze der Beobachtungs-
zeit wissen wir zwar noch nicht, ob die 100 % Heilung von Dauer sein
werden. Für die einmalige Bestrahlung spricht aber, daß

1. die Ausfallserscheinungen bei ihr nicht schwerer sind, als bei der
Serienbestrahlung; es ist also aus diesem Grunde eine prolongierte Be-
strahlung nicht zu rechtfertigen;

2. wird bei ıhr in zwei Stunden das erreicht, was bei der Kerien-
bestrahlung oft erst in 4—6 Stunden erreicht wurde;

8. ist die Gesamtmenge der applizierten Strahlen nicht größer, son-
dern kleiner als bei der Serienbestrahlung.

9#

132 Schmidt, Erfolge der Strahlenbehandlung an der Bonner Frauenklinik.

Die'Entscheidung jedoch, ob die Kastration in einer Sitzung oder
in Serienbestrahlung durchzuführen ist, kann nicht klinisch. gefällt
werden, sondern hängt von der vorhandenen Apparatur ab. Bei kleinen
Apparaten mit relativ geringer Strahlenhärte kann man auch die
Kastrationsbestrahlung ausführen, aber nur in Serien. Für die Kastra-
tion in einer Sitzung ist eine Apparatur nötig, die eine praktisch homogene
Strahlung von nicht über 15 % Abschwächung in 1 cm Gewebstiefe
liefert. Bei Vorhandensein eines modernen Röntgentiefenapparates ist
die Therapie in einer Sitzung der Serienbestrahlung vorzuziehen.

Tabellarisch zusammengestellt sind aus der Zeit vom 1. IV. 1912
bis 31. III. 1920 die Resultate

1. der Unteruskarzinome

u Fi Dauerheilung.
Brass. Primäre 5» %
Zahl bii * Mor- |3 ED 5 operiert und | Absolute Heilung
ilität | Calität |Q 5.8 |nur operiert nach-
7 bestrahlt

| | |

: 1—-8J.119:9= 47,3%, |40 : 19 = 44%.

C lli: j 2/0 /o
060% 11 = 14%

28% Winter

5—8J.|15 : 7 = 47% |l4:7 = 50% 26,4%, Waldstein

Cè oir 1—8 J.| 9:6 = 66% |15:8 = 53%

oris. 81 29 = 93%] 8 = 9,7% Winter

Ba 5—8J.| 5:4 =80%| 3:1 =33%| 50% Waldstein
2. der Kastrationsbestrahlung

bei Myomen, Metropathie, Osteomalazie, Lungentuberkulose:

a) in Serien 198 Fälle mit 97,8 % Dauererfolg,

b) in einer Sitzung 51 Fälle mit 100 % Dauererfolg.

Aus der Universitäts-Frauenklinik Königsberg i. Pr.
(Direktor: Geh. Rat Prof. Dr. Winter.)

Ergebnisse der Strahlenbehandlung bei gynäkologischen
Erkrankungen.
Von

Prof. Dr. Benthin, Oberarzt der Klinik.

nzwischen ist eine insbesondere für die Frage des Erfolges einer

Krebsbehandlung unerläßliche genügend lange Beobachtungszeit
verstrichen. Unbeschadet dessen, daß die Strahlentherapie zweifellos
noch große Entwicklungsmöglichkeiten hat, kann doch heute schon
mit einer gewissen Berechtigung speziell im Hinblick auf die Leistung
der Radiumtherapie die Frage aufgeworfen werden, ob die Strahlen-
behandlung das gehalten hat, was nach den erstaunlichen Ersterfolgen
erhofft werden durfte.

Zugegeben muß werden, daß nach den aean Erfahrungen, die
sich mit den Ergebnissen anderer durchaus decken, bei den gutartigen
Erkrankungen die Resultate fast durchweg ausgezeichnete sind. Das
gilt sowohl für die Myome wie für die Menorrhagien.

Freilich sind wir selbst bei den Myomen nicht immer konservativ
vorgegangen. ln zweifelhaften Fällen haben wir doch die Exstirpation
vorgezogen. Der unbestreitbare Vorteil des operativen Eingriffs mit
seiner geringen Mortalität ist der, daß das Verfahren doch das kürzere
und insofern sichere ist als Unklarheiten vermieden werden. Die Heilung
tritt schlagartig ein. Gerade dieser letzte Punkt ist nicht zu unterschätzen,
denn es zeigt sich, daß in Fällen, wo eine Bestrahlungsserie nicht genügt
hat, die Patienten doch der konservativen Therapie den Rücken kehren.

Ein Verschwinden der Myombeschwerden, in erster Linie der Blu-
tungen, erzielten wir gewöhnlich nach 8—4 Röntgenserien. In einem
Falle mußten allerdings fünf, in zwei weiteren Fällen sogar sechs Serien
gegeben werden, bis die Amenorrhoe eine dauernde war. Unbeeinfluß-
bar blieb nur ein Fall. Wie sich später herausstellte, handelte es sich
um ein submuköses Myom. Bemerkenswert ist vielleicht, daß sich bei
diesem exstirpierten Tumor mikroskopisch, nicht die geringsten Ge-
websveränderungen feststellen ließen.

134 - Benthin,

Bei unserer vorsichtigen Dosierung, der ich bei gutartigen Erkran-
kungen den Vorzug geben möchte, haben wir schwere Ausfallserschei-
nungen vermieden. Wenn wir auch trotz ausgedehnter Beobachtungs-
zeit ein völliges Verschwinden der Myome niemals beobachtet haben, so
konnten wir doch gelegentlich der letzten Generalnachuntersuchung eine
weitgehende Verkleinerung der Geschwülste des öfteren feststellen.
: So erlebte ich bei einer Patientin, die schon nach einer Bestrahlung
blutungsfrei wurde, bereits nach dreivierteljähriger Beobachtung eine
Verkleinerung von gut Faust- auf etwa knapp Walnußgröße. —

Ebenso erfolgreich lassen sich die Menorrhagien beeinflussen.
In 92,7% unserer Fälle genügten drei Röntgenserien, um die Blutungen
zum Verschwinden zu bringen. Die Radiumtherapie haben wir probe-
weise nur fünfmal intrauterin angewandt. Drei Frauen gesundeten nach
Applikation von 5400 mgh (ein Fall) bzw. 7200 mgh (zwei Fälle). Zwei
Frauen entzogen sich der Behandlung angeblich, weil sie sich sehr elend
fühlten nach der ersten Serie bzw. weil sie die Reise nicht aushielten. Der
Erfolg war gewöhnlich ein dauernder. Nur bei jungen Frauen war er
zeitlich begrenzt. Eine Frau wurde sogar und das ist in mehrfacher

Hinsicht interessant, trotzdem sechs Röntgenserien indiziert worden

waren und obwohl die 85 jährige Patientin amenorrhoisch geworden war
und sichere Ausfallserscheinungen gehabt hatte, wieder schwanger.
Sie gebar ein gesundeß Kind. Nach der Geburt traten wie früher wiederum
außerordentlich starke Blutungen auf. (Der Fall ist genau in der Mon.
f. Geb. u. Gyn. mitgeteilt.) | se

Ganz anders und leider viel ungünstiger waren unsere Resultate
bei den malignen Erkrankungen.

Vorausschicken willich, daß wir den Kulaserlölsen: die speziell bei
der Radiumtherapie erzielt wurden, von vornherein skeptisch gegenüber
gestanden haben. Infolgedessen haben wir beim operablen Üteruskar-
zinom doch zunächst zum Messer gegriffen. Der Strahlentherapie haben
wir nur insofern eine Konzession gemacht, als wir die abdominale Uterus-
exstirpation zu gunsten der ungefährlichen vaginalen Totalexstirpation
aufgaben und im Anschluß daran ausgiebig mit Röntgen und Radium
nachbestrahlten. Auch bei den inoperablen Karzinomen haben wir der
Strahlenbehandlung eine ausgiebige Exkochleation und Kauterisation
des krebsigen Gewebes vorausgeschickt. Nur bei Scheidenkarzinomen
haben wir auf Auslöfflung verzichtet. Die Bestrahlung wurde sowohl
bei inoperablen Karzinomen wie bei prophylaktischer Nachbestrahlung
kombiniert mit Röntgen und Radium ausgeführt. Die Röntgentechnik
erfuhr mancherlei Wandlungen. Seit Januar 1917 bestrahlten wir
vorwiegend mit dem Apexspparat und der Müllerschen Siederöhre.

Ergebnisse der Strahlenbehandlung bei gynäkologischen Erkrankungen. 135

Radiumtherapie wurde so ausgeführt, daß in vierwöchentlichem Inter-
vall 8600—5000 mgh pro Serie appliziert wurden.

Die Resultate unserer so behandelten Fälle waren folgende: Von
den regelmäßig bestrahlten Patientinnen mit Kollumkarzinomen
genasen:

soweit sie 1915 operiert ( 9 Fälle) 2 Frauen geheilt 22 %

> „ 1916 „ | (17 „ ) 6 „ ” 85 %
„ 29 1917 23 ( 9 39 ) 1 29 39 J1 Io
%3 29 1918 39 (10 3 ) 8 79 7? 80 %

Die Chancen dauernd geheilt zu werden sind naturgemäß, je nach-
dem es sich um primär günstige, ungünstige oder Grenzfälle handelt,
verschieden und wie die unten stehende Übersicht zeigt, bei den günstig
gelegenen Fällen recht gut.

1915 | geheilt lebend aber Rezidiv tot verschollen
günstige Fälle 3 . 2 — 1 —
ungünstige „ 3 _ —_— 3 —
Grenzfälle 3 — — 3 —
1916
günstige Fälle 18 5 2 5 2
ungünstige „ 5 — — —
Grenzfälle 1 1 — — —
1917
gonenge Fälle 4 1 | 1 1
ungünstige „ 3 = = 3 u
Grenzfälle 2 —- — 1 1
1918
günstige Fälle 5 3 1 1 =
ungünstige „ 3 — — 3 —
Grenzfälle 2 _ = 1 1.

Die meisten Rezidive traten im ersten Halbjahr p. operat. auf
(30,2 %,). Innerhalb des ersten Jahres erkrankten 39 %, im zweiten
Beobachtungsjahr nur noch 9 %. lm 3. und 4. Jahr rezidivierten noch
je 4 %. Als besonders bemerkenswert hebe ich hervor, daß in zwei Fällen
trotz der Bestrahlung später Kollumkarzinome sich entwickelten.

Rechnet man die unregelmäßig bestrahlten-Fälle mit ein, so ver-
schiebt sich naturgemäß das Resultat.

Es waren gesund nach einer Beobachtungszeit

von mehr als 4 Jahren 24,6 %
von mehr als 3 Jahren 40,3 %
on mehr als 2 Jahren 50 %

Günstiger liegen naturgemäß die Dinge bei den operablen und
operierten Korpuskarzinomen. Die Heilung betrug bei Nachbe-
strahlung

186 Benthin,

‚Nach 5 Jahren 50 %
„4 mw 80
» 328%
„2 „ 50%. |
Schlecht sind dagegen unsere Resultate bei den inoperablen
Uteruskarzinomen, von denen wir, wohl durch die Kriegsverhält-

nisse in erster Linie bedingt, leider viele zu Gesicht bekamen. Nur

in sechs Fällen hielt die Besserung länger als 1!/, Jahre bis zu drei Jahren
an. In einer Reihe von Fällen machte das Karzinom trotz sofortiger
intensiver Bestrahlung sogar Fortschritte. Sieben Frauen (10 %)
starben bereits innerhalb des ersten Vierteljahres nach Behandlungs-
beginn. Eine Heilung haben wir niemals beobachtet. |
Gleich schlecht waren die Ergebnisse bei Bestrahlung von Rezi-
diven (14 Fälle). In 68,5 % wurde schon nach einem halben Jahr eine

Verschlechterung konstatiert; 35,5% der Frauen starben innerhalb.

dieses Zeitraums nach Beginn der Strahlenbehandlung.

Auch bei den Vulvakarzinomen (vier Fälle) waren die Resultate
selbst bei Nachbestrahlung keine guten. : Der eine von zwei operierten
Fällen blieb bei allerdings nur unregelmäßiger Bestrahlung 1!/, Jahre
rezidivfrei. Die inoperablen Fälle erfahren nur eine vorübergehende
Besserung. :

` Nicht viel anders war die Beeinflussung der Scheidenkarzinome
(13 Fälle) von denen zwei operabele operiert wurden. Die Mehrzahl der in-
operablen Fälle verschlechterte sich nach kurzer Zeit. Nur bei einer
Patientin, die leider eine Radiumblasenfistel akquirierte, war nach
einem Jahr von Krebs nichts mehr nachweisbar. Späterhin ließ diese
Frau jedoch nichts mehr von sich hören.

Ebenso traurig war es mit den Ovarialkarzinomen (16 Fälle) be-
stellt. 50 % der Frauen starben innerhalb des ersten Jahres. Zwei
Frauen sind 2 Jahre, eine 8 Jahre ohne Rezidiv geblieben.

Wenn man diese Ergebnisse als Ganzes betrachtet, so muß zuge-
standen werden, daß sie der Wirksamkeit der Strahlentherapie kein
allzugutes Zeugnis ausstellen. Auch durch die prophylaktische Nach-
bestrahlung ist nicht das erreicht worden, was man so gern erwartet
hätte. Die absolute Heilungsfrequenz ist immer noch klein, selbst wenn
man nur die Fälle in den engeren Kreis der Diskussion zieht. Wollte
man kritisch verfahren, so mü Bte man eigentlich auch dif Fälle einbeziehen,
die, aus welchen Gründen es auch immer sei, sich unregelmäßig oder bald
gar nicht mehr nachbestrahlen ließen. Wenn unsere Resultate ver-
hältnismäßig wenig gute bei den in erster Linie interessierenden Kollum-
karzinomen sind — , in diesem Zusammenhang kann ich nicht umhin,

Ergebnisse der en bei gynäkologischen Erkrankungen. 137

zu erwähnen, da8 unter den en geheilten, nachbestrahlten
Kollumkarzinomen sich immerhin fünf Frauen mit Rekto- bzw. Blasen-
Scheidenfisteln finden — so sind tatsächlich eine Reihe von Momenten
vorhanden, durch die die Strahlentherapie über Gebühr diskreditiert
wird. Entlastend muß darauf hingewiesen werden, daß durch Ungunst
der Verhältnisse erst in den letzten Jahren die Neuerungen der Röntgen-
technik einwandfrei ausgenutzt und gehandhabt werden konnten.
Tatsächlich ist in unseren Fällen in den ersten Jahren nicht das erreicht,
was heute verlangt werden muß und unter besseren Bedingungen er-
zielt werden kann. ‘Auch die Entstehung der Fisteln ist, zum Teil wenig-
stens, durch mangelnde Erfahrung bedingt und läßt sich zu allermeist
vermeiden. In den letzten Jahren sind wir so gut wie vollständig von
derartig üblen Zufällen verschont geblieben. Die Resultate sind also
auch in dieser Beziehung verbesserungsfähig.

Eine Hauptfrage ist es, ob wir bei E dieser Ver-
hältnisse den von uns geübten Behandlungsmodus, d. h. vaginale Total-
exstirpation und kombinierte Nachbestrahlung bei nn Kollum-
karzinom empfehlen können.

Unseren Zahlenreihen können wir andere, auf gleiche Weise gewon-
nenen, leider nicht zur Seite stellen. Auch Adler, der sonst, soweit mir
bekannt, bisher als einziger gleich uns die vaginale Totalexstirpation
und Nachbestrahlung empfiehlt, gibt keine größeren, länger beobachteten
Zahlenreihen an. So viel geht aus unseren Erfahrungen hervor, daß
trotz unvollständiger Ausnutzung des erreichbaren Bestrahlungsopti-
mums doch durch die Nachbestrahlung eine Besserung der .. Dauerre-
sultate ermöglicht werden kann. Traten bei vaginaler Exstirpation
z. B. nach Oldengott im ersten Halbjahr 49 %, im zweiten 29,6 %
Rezidive auf, so konstatieren wir solche nur in 81 % bzw. 44 % der
Fälle. Andererseits unterliegt es keinem Zweifel, daß die Erfolge, die
bei dem Versuch das Karzinom operationslos, allein durch Strahlen-
therapie zu heilen, erreicht wurden, bis jetzt keine überragenden sind.
Bei alleiniger Radiumapplikation betrug die Heilung operabler Kollum-
karzinome 23,8—42,8 %. Auch hier sinkt die Ziffer der Dauerheilung
mit der Länge der Beobachtungszeit. Spätrezidive sind relativ häufig
beobachtet. Nach Bumm waren nach 8—5 jähriger Beobachtung nur
81,8 %, nach Baisch 28,8 % der Frauen rezidivfrei. Nach Eckelt
betrug die absolute Heilungsdauer nach 5 Jahren nur 14 %, während
nach zweijähriger Beobachtung 40 % gesund waren. Nicht viel besser
sind die Resultate bei gemeinsamer Anwendung von Röntgen und Ra-
dium. Die guten Erfahrungen von Seitz und Wintz mit alleiniger
Röntgenbestrahlung sind vorläufig wegen der Kürze der Beobachtungs-

138 Benthin, Ergebnisse der Strahlenbehandlung bei gynäkol. Erkrankungen.

zeit auch noch keine entgültigen. Jedenfalls scheint aus allem hervorzu-
gehen, daß vorläufig, so Günstiges die Strahlentherapie in Einzelfällen
zu leisten imstande ist, die Resultate im ganzen doch schlchtere sind,
als wenn operiert und nachbestrahlt wird. Vielfach steht der Prozent-
satz an, Dauerheilungen sogar hinter den Resultaten, die allein durch
Operation erreicht wurden und werden! Beträgt doch die absolute
Heilung nach Franz und Bumm 28 %.

Meines Erachtens steht, heute, wo auch die Kostenfrage eine weit
größere Rolle spielt, nur noch zur Diskussion, ob abdominal oder vaginal
operiert werden soll.

Zugegeben muß werden, daß die abdominale Totalexstirpation
entsprechend der Möglichkeit ausgiebiger das parametrane Gewebe und
event. infizierte Drüsen zu exstirpieren, bessere Aussichten auf Dauer-
heilung bietet. Bei dem vaginalen Vorgehen entstehen erfahrungs-
gemäß a priori Rezidive häufiger. Dagegen ist die primäre Operations-
mortalität bei abdominaler Uterusexstirpation mit 11—15 % selbst in
der Hand gewiegter Operateure viel höher. Was bei dem von uns ge-
übten Behandlungsmodus so besticht, ist, daß bei dieser mit höchstens
4—6 % Mortalität gerechnet zu werden braucht.

Selbstverständlich gibt letzten Endes die größere Zahl der Dauer-
resultate den Ausschlag. In dieser Beziehung aber sind bei der abdomi-
nalen Uterusexstirpation die Nachbestrahlungserfolge auch heute noch
nicht so ausschlaggebend bessere. Vorläufig werden wir also weiter
vaginal operieren und nachbestrahlen.

Bezüglich der anzuwendenden Strahlen plädieren wir dafür, kom-
biniert mit Röntgen und Radium zu bestrahlen. Die Röntgenbestrah-
lung mit ihrer universellen Wirkung ist jedenfalls gegenüber der begrenzt
anwendbaren Radiumtherapie bei geringerer Reichweite zu bevorzugen
und in erster Linie anzuwenden. Bei der feststehenden lokalen Wirk-
samkeit des Radiums wird man sich aber dieses Mittels bei der Nach-
bestrahlung nicht entäußern dürfen.

Aus der Universitäts-Frauenklinik Tübingen
(Direktor: Prof. Aug. Mayer).

E)
Über Behandlung der Mammahypertrophie mit Röntgen-
strahlen’).

Von

A. Mayer, Tübingen.

S° selten auch die Mammahypertrophie an sich ist, so stellt sie uns
doch gelegentlich sehr ernste therapeutische Aufgaben. Leider
ließen uns die einfacheren Behandlungsmethoden — Kompression und .
Suspension des Organs, medikamentöse Therapie wie Jodanwendung —
meist im Stich. Auch die auf der Voraussetzung einer Störung der
inneren Sekretion fußende Verabrfeichung von Thyreoidintabletten oder
Mammatabletten konnte nichts erreichen. So blieb meistens nur das
souveräne Mittel der Mammaamputation übrig oder allenfalls der künst-
liche Abort, wenn es sich um eine Graviditätshypertrophie handelte.

Ich glaube daher, daß eine von mir nach Röntgenbestrahlung beob-
achtete Heilung allgemeines Interesse hat.

Es handelte sich um eine 27jährige, sonst sich gesund fühlende Frau, die
zwei gesunde Schwangerschaften mit normalen Geburten durchgemacht hatte. Das
erste Kind wurde acht Monate, das zweite sechs Monate gestıllt.

In der dritten Schwangerschaft setzte dann die Mammahpypertrophie ein. Während
früher die Brüste immer schwach entwickelt waren, zeigtedie linke Brust schon von
Anfang dieser Schwangerschaft an ein monströses Wachstum, erreichte allmählich
doppelte Mannskopfgröße und ‚lag schließlich wie ein zweiter Körper neben der Frau“.
Gegen Ende der Schwangerschaft wurde auch die rechte Brust auffallend größer, aber
lange nicht so wie die linke. |

Am 4. Oktober 1918 kam es dann zu einer rechtzeitigen normalen Sonans
Wegen Grippepneumonie und um das Mammawachstum durch das Stillgeschäft nicht
noch zu begünstigen, wurde nur ein kurzer Stillversuch von ganz wenigen Tagen ge-
macht. Bald post partum setzte ein anfänglich etwas lebhafterer Rückbildungsprozeß
an beiden Brüsten ein, aber schon nach zwei bis drei Wochen verlangsamte sich das
Tempo sehr erheblich und schließlich kam es zum völligen Stillstand, so daß namentlich
die linke Brust noch eine monströse Größe behielt.

“In diesem Stadium kam die Frau Ende Januar 1919, also rund vier Monate nach
der Geburt, zu mir.

1) Nach einem Vortrag auf der Versammlung der Deutschen Gesellschaft für
Gynäkologie zu Berlin 1920.

140 Mayer,

Der Befund ergab: Linke Brust ca. dreimal größer als die rechte, ragt fast bis
zum Nabel herab. Die rechte Brust mittelgroß, aber gegen früher auch noch wesentlich
vergrößert. Aus beiden Brüsten etwas kolostrumartige Flüssigkeit ausdrückbar.

Das Genitale gut zurückgebildet, Uteruskörper knapp hühnereigroß, die Ovarien
klein, glatt. Die Periode seit der Geburt noch nicht wieder aufgetreten.

Als Zeichen einer etwaigen Störung der inneren Sckretion notierte ich noch eine
gana geringe Vergrößerung der Thyreoidea mit Haarausfall, sodann eine. so lange nach
der Geburt besonders auffallende dunkle Pigmentierung der Haut im Gebiet der Mamma
und der Lines alba mit Verdacht auf Störung der Nebennierenfunktion.

Das Wesentliche war also eine hauptsächlich linksseitige Mamma-
hypertrophie während der Gravidität. Dazu kam, daß der nach der
Geburt vorübergehend einsetzende Rückbildungsprozeß bald ganz Ins
Stocken geraten war.

Therapeutisch dachte ich schon sehr an die Mammaamputation,
Jedoch sollte vorher ein Versuch mit Röntgenstralilen gemacht werden:
Symmetrieapparat, selbsthärtende Siederöhre, Funkenstrecke 39 cm,
Fokushautabstand 23 em, Filter: 0,5 mm Zink und 1 mm Aluminium,
Schutz der Ovarien mit Bleidecke. Bestrahlt wurde in drei Sitzungen,
die mindestens vier Wochen auseinander lagen. Die Mamma wurde in
vier Bezirke eingeteilt. In der ersten Sitzung am 7. 1I. 19 wurden drei
Bezirke bestrahlt, in dər zweiten Sitzung am 7. ITI. 19 der vierte Be-
zirk. Bei der dritten Sitzung am 80. V. 19 war die Mamma so klein
geworden, daß man nach Hochstellung derselben je ‘tzt mit einem Be-
strahlungsfeld das ganza Organ traf.

Alsbald nach der ersten Bestrahlung am 7. II. 19 bemerkte die
Patientin zu ihrer großen Freude ein fortschreitendes Kleinerwerden der
linken Brust. Bis Juni 1919 hatte die linke Brust fast normale Größe
erreicht, so daß die Patientin sehr zufrieden war und nur auf besondere
Bitte nochmals zur B.strahlung kam. |

Man könnte nun einwenden, daß die Rückbildung vielleicht such
olıne Röntgenstrahlen eingetreten wäre. Ich glaube aber doch, daß
(las ablehnen kann. Einmal war die gleich post partum N
Rückbildung seit längerer Zeit völlig stationär geblieben, während sie
unmittelbar nach der ersten Bestrahlung wieder bemerkbar wurde.
Sodann hatte die rechte, unbestrahlte Brust ihre Größe beibehalten; ein
unabhängig von der Bestrahlung einsetzender Rückbildungsimpuls
hätte sich wohl auch an ihr gezeigt.

Einer besonderen Erwähnung bedarf in diesem Zusammenhang
auch noch das Verhalten des Eierstockes. Bald nach der ersten Be-
strahlung trat zum ersten Male seit der Geburt die Periode wieder ein.
Nun nehmen wir ja einen gewissen Antagonismus zwischen Ovarium

m —

Über Behandlung der Mammahypertrophie mit Röntgenstrablen. 141

und Mamma an und weisen zur Begründung auf die während der Lak-
tation oft bestehende Amenorrhoe hin. Indes, dieser Antagonismus -
bezieht sich doch wohl nur auf die Funktion der Drüsen. Um eine
Funktionsänderung der Mamma hat es sich hier aber nicht gehandelt,
sondern um eine .Geweberückbildung. Und es spricht nichts dafür,
daß an dieser die zufällige Wiederkehr der Menstruation schuld ge-
wesen sein sollte. |

Ich glaube somit die Rückbildung der Mamma als eine
Röntgenfolge ansprechen zu dürfen.

Daran knüpfen sich nun noch einige theoretische Fragen.

Die Rückbildung ist direkt erzielt, nicht auf dem Umweg über
die Eierstocksbestrahlung wie beim Uterusmyom. Die sehr erhebliche
Geweberückbildung in der Mamma ist um so auffallender, als wir be-
kanntlich beim Uterusmyom eine solche öfter vermissen.

Wie ist dieser Unterschied im Verhalten des Mammatumors im
Gegensatz zum Uterusmyom zu erklären? Vermutlich liegt die Ursache
darin, daß es sich beim Myom um Muskel- oder Bindegewebe handelt,
während der Mammahypertrophie doch wohl zum größten Teil ge-
wucherte Drüsen zugrunde liegen dürften, die ja leichter auf Bestrah-
lung reagieren. Leider konnte ich keine Probeexzision machen und
kann daher diese Frage nicht exakt beantworten.

Interessant ist noch das Verhalten der bestrahlten Mamma in einer
weiteren Schwangerschaft. Seit Oktober 1919 ist-die Patientin wieder
gravid. Seit Mitte Dezember 1919 wurde die linke Brust wieder fort-
schreitend größer. Sie war Mitte Februar d. J. etwa doppelt so groß
wie die rechte. Auf erneute Bestrahlung, etwa am Ende des vierten
Schwangerschaftsmonats, ist dann das Wachstum stationär geblieben.
Das fällt besonders auf, da ja sonst die Brust in der Schwangerschaft
wächst und vor allem, da sie in der vorhergehenden: Schwangerschaft
riesenhaft wuchs.

Nach diesen Erfahrungen dne es also, bene Formen von
Mammahypertrophie durch direkte Bestrahlung im. Wochenbett und
während der Gravidität zum Rückgang zu bringen. Durch Bestrahlung
ım Wochenbett braucht aber die latente Wachstumsenergie des Ge-
webes nicht definitiv zerstört zu werden, wie das mit der weiteren
Schwangerschaft einsetzende neue Wachstum zeigte. Ein trotz früherer
Bestrahlung in einer weiteren Gravidität auftretendes Wachstum kann
durch erneute Bestrahlung wieder gehemmt werden. |

Soweit ich bis jetzt sehe, liegt klinisch ein ähnliches Resultat nicht
vor. Dagegen besitzen wir einige Berichte über experimentelle

142 Mayer,

Untersuchungen, hauptsächlich von französischen und russischen
Forschern. Danach zeigten bestrahlte jugendliche Mammae eine Ver-
spätung der Entwicklung. Morphologisch waren die Drüsenläppchen
kleiner und das Bindegewebe anscheinend vikariierend gewuchert.

Bei Bestrahlung in der Schwangerschaft war die Wirkung in der
ersten Hälfte größer als in der zweiten.

Auch im nichtgraviden Zustand trat eine Schrumpfung der ausge-
reiften Drüse ein, ja, die virginelle Drüse soll sich leichter schädigen
lassen als die multipare. Danach darf man also auch bei Mamma-
hypertrophie außerhalb der Schwangerschaft von der Röntgenbestrah-
lung einen Erfolg erhoffen.

Über etwaige spätere Funktionsstörungen kann ich noch nichts
sagen. Im virginellen Zustand bestrahlte Drüsen sollen bei späteren
Schwangerschaften unentwickelt bleiben. In unserem Falle kam es,
wie ich schon erwähnte, trotz Rückbildung nach der ersten Bestrahlung
in der erneuten Schwangerschaft wieder zu einer Hypertrophie. Man
darf also auch wohl erwarten, daß die Laktationsfähigkeit nicht defint-
tiv zerstört war. Wie weit das durch die erneute Bestrahlung in der
jetzigen Schwangerschaft der Fall ist, muß abgewartet werden. Die
experimentelle Forschung hat über diese Frage zu wiedersprechenden
Resultaten geführt; teils wird über Abnahme der Sekretion berichtet
(Kuschtalow), teils sogar über Zunahme (Nunberg, Fränkel).

Aber auch, wenn mit einem gänzlichen Sekretionsausfall zu rechnen
wäre, eine Kontraindikation gegen die Bestrahlung könnte darin nicht
liegen; bei der Mammaamputation müßte man diesen Ausfall ja erst
recht in den Kauf nehmen. Ich glaube daher, daß die Bestrahlung bei
manchen Formen von Mammahypertrophie Erfolg verspricht und daß
man künftighin zum mindesten vor der verstümmelnden Operation den
Versuch mit Röntgenstrahlen machen soll.

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Über Behandlung der Mammahypertrophie mit Röntgenstrahlen. 143

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d. ges. Gyn. u. Gebh. 4, S. 49. — 15. Nunberg, Experimentelle Untersuchungen über
die Wirkung der Röntgenstrahlen auf die Mamma. Zt. f. Röntgenkunde usw. 12, 1910,
H. 4, S. 113. — 16. Pasquier, Mammahypertrophie. Zbl. f.d. ges. Gyn. u. Gebh. 3,
1913, S. 668. — 17. Pflanz, Pubertätshypertrophie beider Mammae. Zbl. f. Gyn. 1902,
S. 42. — 18. Schickele, Der Einfluß des Ovariums auf das Wachstum der Brust-
drüse. Zt. f. Geb. u. Gyn. 74, S. 332. — 18. Schiffmann u. Vystavel, Versuche zur
Frage einer inneren Sekretion der Mamma. W. kl. W. 26, 1913, S. 261. — 20. Siel-
mann, 100 Fälle von Frauenleiden mit Röntgenstrahlen behandelt. F. d. Röntg. 22,
1914, S. 277. Zit. Zbl. f. d. ges. Gyn. u. Gebh. 5, S. 684.

Aus der Universitäts-Frauenklinik in München
(Direktor: Geh. Rat Prof. Dr. Doederlein).

Die Strahlenbehandlung der Myome und Metropathien
des Uterus.

Von
Priv.-Doz. Dr. Erwin Zweifel.

in Vierteljahrhundert ist vergangen seit der Entdeckung der

X-Strahlen durch Roentgen, durch die die Gynäkologie wie
kaum ein anderes Fach der Medizin, verändert worden ist. Die ersten
Untersuchungen über die sehädigende Wirkung der Röntgenstrahlen
auf das Epithel der männlichen Keimdrüsen bei Tieren stammt von
Albers-Schönberg aus dem Jahre 1908. Schon 1904 begannen die
ersten Versuche von Deutsch und Krönig, durch Schädigung des
Epithels der weiblichen Keimdrüsen Myomkranke und Patientinnen mit
Metropathien des Uterus von ihren Blutungen zu befreien. Also schon
10 Jahre nach Entwicklung der Röntgenstrahlen war ihre therapeutische
Anwendung bekannt, doch damals nur in Form der oberflächlichen
Therapie, so daß es uns heute nicht wundernehmen kann, wenn die
damaligen Versuche von Deutsch und Krönig nicht zum Ziele führten.
Die ersten mikroskopischen Untersuchungen von bestrahlten mensch-
_ lichen Ovarien sind von Wera Roosen und von Reifferscheid ver-
öffentlicht. Sie sind zu bekannt, um hier darauf näher einzugehen; ihr
Ergebnis war, daß wie beim Tier, so auch beim Menschen das Ovarial-
epithel elektiv durch die Bestrahlung geschädigt wurde. |

Wie Gauß und Friedrich bemerken, sind die verschiedenen Be-
standteile des Ovarıums in verschiedenem Grade strahlenempfindlich,
zuerst gehen die größeren Follikel zugrunde und die Primärfollikel
überstehen noch die Behandlung. So verstehen wir es, daß nach einer
zeitigen Amenorrhoe von einigen Monaten die Periode wieder eintreten
kann, wenn inzwischen neue Primordialfollikel herangereift sind.

Die neue Therapie stellt eine Rückkehr zu einer alten Behandlungs-
methode der Myome dar, nämlich zur Kastration, nur mit dem Unter-
schiede, daß diese nicht mehr blutig, sondern unblutig vorgenommen wird.
Nur durch Ausbildung der Tiefenbestrahlung war es möglich, die Ova-
rien durch Bestrablung in ihrer Funktion zu treffen. Die Tiefenbestrah-
lung war nur möglich und durchführbar nach Einführung der Strahlen-
filterung und beruht auf der Kenntnis der Penetrationskraft verschieden

Zweifel, Strahlenbehandlung der Myome u. Metropathien des Uterus. 145

harter Strahlen durch die Gewebe des Organismus. Die Untersuchungen
darüber verdanken wir den Arbeiten von Perthes.

Die erste brauchbare Methode für die Tiefentherapie stammte von
Albers-Schönberg.. Die Verdienste von Werner, Krönig und
Gauß, Seitz und Wintz und anderer um die weitere Ausbildung der
Technik brauche ich hier nicht weiter zu erwähnen. |

Die Ausbildung der Tiefentherapie ist ziemlich rasch vor sich ge-
sangen, so daß Krönig und Gauß 1912 bereits den Satz aussprechen
konnten: „Die operative Therapie hat aufgehört bei der Behandlung der
Myome und der hämorrhagischen Blutungen das Verfahren der Wahl
zu Sein.“ |

An der Universitäts-Frauenklinik in München haben wir nach
den ersten tastenden Versuchen im Jahre 1912 angefangen, die Myome
und Metropathien des Uterus systematisch der Strahlenbehandlung zu-
zuführen. Die Indikationen und Kontraindikationen, nach denen wir
bestrahlt haben, sind im wesentlichen noch dieselben wie sie von Krönig
und Gauß im Jahre 1917 schon aufgeführt worden sind.

Als Kontraindikationen sehen wir an:

1. Sehr große, bis über den Nabel reichende Myome.

Jene Fälle, die die Erhaltung eines oder beider Ovarien und eines

menstruationsfähigen Uterus wünschenswert erscheinen lassen.

. Alle Myome mit maligner Degeneration.

. Vereiternde Myome oder Myome mit Gangränbildung.

. Subperitoneale, gestielte Myome.

. Ganz oder teilweise geborene Myome.

. Myome mit gleichzeitig bestehenden Adnextumoren.

‚ Diejenigen Myome, die Kompressionserscheinungen von seiten
der Blase oder des Mastdarms hervorrufen.

Wir sind uns vollkommen im klaren, daß für diese alle der Begriff
Kontraindikation nicht absolut streng zu nehmen ist. So kann man
selbstverständlich auch einmal ein.großes, bis über den Nabel reichendes
Myom bestrahlen und wird auch die Blutungen zum Sistieren bringen.
Es frägt sich aber, wie weit in einem solchen Fall eine Verkleinerung des
Tumors erzielt wird und ob die Patientin nicht durch die Größe des
Tumors wesentlich in ihrem Wohlbefinden beeinträchtigt bleibt. Weiter-
hin erfordern solche Fälle natürlich eine längere Bestrahlungsdauer, es
spielt bei der Indikationsstellung bis zu einem gewissen Grad auch der
Wunsch der Patfentin mit, rasch von ihren Myombeschwerden befreit
zu werden. |

Inwieweit die Kompressionserscheinungen von Seiten der Blase
oder des Mastdarms sich zur Bestrahlung eignen, bleibt in jedem ein-

DD

2 IR Ta @

Strahlentherapie, Bd. XII. 10

146 Zweifel,

zelnen Falle der Entscheidung überlassen, nachdem wir ja wissen durch
Seitz und Wintz, daß die Verkleinerung des Myoms sehr rasch, oft
schon 2—8 Tage nach der Bestrahlung sich bemerkbar macht.

Es haben schon früher Krönig, Döderlein, v. Seuffert u. a.
die Ansicht vertreten, daß nur dann diese Kontraindikation eine un-
bedingte ist, wenn gleichzeitig Adhäsionen und Verwachsungen des
Tumors bestehen. In den anderen Fällen mag ruhig ein Versuch mit
Bestrahlung unternommen werden und er wird oft zur Heilung führen.
ebenso wie bei der Prostatahypertrophie beim Mann oft die Röntgen-
bestrahlung bei nur ganz geringer Verkleinerung eine Befreiung von
den Beschwerden bringt.

Trotz vorsichtiger Auswahl haben wir immer noch 64 %, unserer
Myome bestrahlt. Ich betone das schon hier, weil im Gegensatz dazu
Schauta 1917 die Anschauung vertreten hat, daß sich nur 20% der
Myome überhaupt für die Strahlenbehandlung eignen.

In den Jahren 1912 bis Ende 1919 haben wir 438 Myome und
320 Fälle von Metropathien und klimakterischen Blutungen der Strahlen-
behandlung unterzogen. Von 1912 bis Ende 1916 haben wir fast nur mit
Apexapparaten, und zwar mit älteren Modellen gearbeitet. In diesen
Zeitraum wurden 216 Myome und 86 Metropathien und klimakterisch«
Blutungen behandelt. In 94% der Fälle wurde Amenorrhoe, bei den
übrigen Oligomenorrhoe erzielt.

Seit 1917 bis 81. Dezember 1919 haben wir mit einem neuen Apex-
apparat und mit einem Symmetrieapparat 222 Myome und 234 sen o-
pathien bestrahlt.

Wenn man die zwei Serien 1912 bis Ende 1916 und 1917—1919
getrennt betrachtet, so zeigt sich, daß die Operationsfrequenz stetig
zurückgegangen ist. In der ersten Zeitperiode stehen 216 Bestrahlt«e
gegen 158 Operierte (195, wenn man die Fälle mit gleichzeitig bestehen-
dem Adnextumor mitrechnet) = 58% : 42%. Für die Zeit von 1917
bis 1919 lauten die entsprechenden. Zahlen 222 Bestrahlte gegen 91
Operierte (124) = 71% :29%, und auch da wäre noch in manchen
Fällen die Operation zu vermeiden gewesen. Also ist mit zunehmender
Erfahrung und Verbesserung der Technik die Operation des Myoms
immer Seltener notwendig geworden.

Die Gegner der Strablenbehandlung führen dagegen ins Feld, daß
man in früherer Zeit doch nur einen gewissen Prozentsatz der Myome
operativ behandelt hat, bei einem großen Teil konnte man auch ohne
Operation die Patientin im wesentlichen von ihren Beschwerden be-
freien. Nach der Tabelle von Olshausen wurden während der operativen
Ära, in der Zeit nach 1895, 94% der Myomkranken operiert. Demgegen-
über bedeutet die Strahlenbehandlung, wie ich dargelegt habe, doch

Die Strahlenbehandlung der Myome und Metropathien des Uterus. 147

einen wesentlichen Fortschritt. Die Zahl der heute noch notwendigen
Operationen ist viel geringer geworden. Seitz und Wintz haben in
einer neueren Arbeit nachgewiesen, daß nur bei ungefähr 10% der
Myome die Operation unbedingt notwendig ist.

Zur Technik der Bestrahlung will ich nur erwähnen, daß wir fast
durchweg mit Therapieapparaten von Reiniger, Gebbert & Schall
gearbeitet haben. Beim Apexapparat haben wir vorwiegend Müller-
Siederöhren, Duraröhren und Pyroröhren benutzt. Beim Symmetrie-
apparat haben wir nur noch selbsthärtende Siederöhren verwendet.

Die Bestrahlungsserie muß, wie die Untersuchungen von Seitz und
Wıntz gelehrt haben, rasch gegeben werden, möglichst an einem Tage.

Bei röntgenempfindlichen Patienten war dies beim Apexapparat oft
kaum möglich,. die Patienten haben oft schon während der Bestrahlung
heftiges Erbrechen gehabt. Wenn man bei solchen Frauen die Bestrah-
lung teilen will, dann muß an einem Tage ein Ovarium und am folgenden
oder übernächsten Tage das andere Ovarium bestrahlt werden.

Die Bestrahlung selbst soll möglichst gleich nach der Periode erfolgen;
dann wird man in einem großen Prozentsatz der Fälle, wie Seitz und
Wintz gezeigt haben, schon mit der ersten Bestrahlung ein Sistieren
der Blutung bekommen. Bestrahlt man hingegen in der zweiten Hälfte
des Intermenstruums, so sind die Hormone des Ovariums, die den Men-
struationszyklus treiben, bereits in den Kreislauf gelangt. Es muß dann
immer die Periode nochmals eintreten, auch wenn inzwischen durch die
Röntgenbestrahlung die Ovarialzellen getötet werden. Die Bestrahlungen
wurden, soweit nötig, in Intervallen von sechs Wochen wiederholt,
während beim Apexapparat Zwischenräume von drei Wochen inne-
gehalten wurden.

Beim Apexapparat haben wir mit einer Röhrenbelastung von 4 bis
5 Milliampere gearbeitet; der Fokushautabstand betrug 19 cm und
wurde nur in einigen Ausnahmefällen, in denen die Bestrahlung schlecht
vertragen wurde, vergrößert. Es wurde jede Serie in 16 Felder &25 qem
eingeteilt und jedes dieser Felder 21/,—8 Minuten bestrahlt. Gefiltert
wurde mit 3 mm Aluminium und einer vierfachen Lage Satrappapıer
oder Wildleder. Nach Kienböck gemessen, wurden in dieser Zeit auf
das einzelne Feld 10—20 X gegeben.

In sieben Fällen haben wir gleichzeitig eine Mesothoriumeinlage
vorgenommen und zwar wurden immer 110 mg für 10—12 Stunden im
Längsballon eingelegt.

Beim Symmetrieapparat haben wir uns ganz an die Erlanger
Methode gehalten. Die Röhrenbelastung war 2—2!/, Milliampere,
hei einem Sklerometerstand von 90—100. Der Fokushautabstand be-

10*

148 Zweifel, :

trug 22!/, cm, unter Einrechnung des Filterkästchens aus Hartholz,
das 7!/, cm hoch ist. Die Größe beträgt 6:8 cm. Gelegentlich benutzen
wir für vorn auch große sogen. anatomische Filterkästchen, die dem
Verlauf des Schambeins entsprechend konstruiert sind. Zur Filteruns
verwenden wir ausschließlich 0,5 mm Zinkblech. Wir bedienen uns zur
Regelung der Röhrenhärte des Wintzschen Automaten.

Die Bestrahlung erfolgt von vier Einfallspforten; auf jedes Ovarium
wird ein Feld von vorn und ein Feld von hinten gegeben. Die einzelnen
Felder werden 35 Minuten lang bestrahlt, in dieser Zeit verabreichen wir
also die HED.

Während bei der Apexbehandlung in ie Regel eine Trostserie
nach Aufhören der Blutung EN wurde, ist dies beim Symmetrie-
apparat nicht nötig.

Aufhören der Blutung.

Die Dauer der Behandlung ist besonders beim Apexapparat.
in einem gewissen Grade abhängig vom Alter der Patientin. Da ich in
einer ausführlicheren Arbeit in der Monatsschrift für Gynäkologie und
Geburtshilfe darüber berichtet habe, will ich ‚mich hier nur ganz kurz
fassen, wie aus der folgenden Tabelle hervorgeht, die einer Doktor-
arbeit von Hahn entnommen ist. Ich gebe die Tabelle hier w ieder, weil
die Arbeit nicht im Druck erscheint.

Tabelle I.
Alter Jahre:
Serienzahl 30—35 86—40 - 41—45 46—50 51-55 61-65
1 = S — 2 1 1
2 1 2 3 8 4 1
3. 1 1 19 16 u
4 — T 7 9 1 =
5 =g 7 3 3 1 —
6 — 1 = 1 — =
7 1 _ — — u =

Von 105 Patientinnen, die mit dem Symmetrieapparat bestrahlt
worden sind, sind 23 nach der ersten Bestrahlung ausgeblieben; drei
Patientinnen haben sich später operieren lassen; eine Frau teilt uns
mit, daß sie die Periode nicht ganz verlieren wolle; die übrigen fühlen
sich wohl und haben keine Klagen mehr. Bei elf Patientinnen sind gleich
nach der ersten Bestrahlung die Blutungen ausgeblieben. 55 Patien-
tinnen wurden mit zwei Serien von ihren Blutungen befreit. In 16 Fällen
mußte eine dritte Serie verabreicht werden. Von den Metropathien, die
mit dem Apexapparat behandelt wurden, haben 14 Patientinnen nur eine
Bestrahlungsserie bekommen, 29 wurden zweimal und 19 dreimal bestrahlt.

62 Frauen mit Metropathien und klimakterischen Blutungen haben
wir mit dem Symmetrieapparat behandelt und alle geheilt. 14 Frauen

Die Strahlenbehandlung der Myome und Metropathien des Uterus. 149

sind nach der ersten Bestrahlung nicht wieder gekommen; 29 mal wurde
eine zweite Serie, 19 wurden dreimal bestrahlt. In zehn Fällen war zu
Beginn der Behandlung eine Mesothoriumeinlage von 110 mg für 24
Stunden dazu gegeben worden. Von den 14 Patienten, die nur einmal
bestrahlt worden sind, haben zwölf geschrieben, daß sie sich vollkommen
wohl fühlen und deswegen nicht wieder zur Bestrahlung kommen woll-
ten. Eine Patientin antwortete, daß sie die Periode nicht ganz verlieren
wolle, eine Patientin ist anderweitig in Behandlung getreten.

Verkleinerung der Myome.

Aus den Jahren 1912 bis Ende 1916 haben wir bei den mit dem
Apexapparat bestrahlten Fällen in 30%, der Fälle das Myom vollkommen
verschwinden sehen; in 64% wurde eine wesentliche Verkleinerung
erzielt; nur in 6% konnte keine Veränderung des Tumors herbeigeführt
werden. Von 53 Myomkranken, die mit dem Symmetrieapparat behan-
delt worden und nach Abschluß der Behandlung zur Untersuchung in
die Klinik gekommen sind, wurde bei 33 eine bedeutende Verkleine-
rung des Tumors, zum Teil bis auf normale Größe festgestellt.

Bestrahlung der Frucht während der Schwangerschaft.

Ich habe jetzt noch eingehend einen Fall zu besprechen, der als
wichtiger Beitrag zur Frage der Keimschädigung dient, auf deren Be-
deutung zuerst Döderlein (1911) hingewiesen hat. Es handelt sich
um eine Patientin, die während der Gravidität bestrahlt wurde.

Frau W., 38 Jahre alt, verheiratet seit vier Monaten; Periode drei Monate aus-
geblieben. Faustgroßes Myom. Wird am 23. IX. 19 bestrahlt mit Symmetrieapparat,
Müller - Siederöhre. 2!/, Milliampere Belastung. Sklerometerstand 90-100 Volt.
Fokushautabstand 22!/, cm, 0,5-mm-Zinkfilterung. Filterabstand 7!/, cm. Vier Felder
auf die Ovarien, zwei abdominal, zwei dorsal je 35 Minuten.

Am 3.1]. 20 Geburt eines reifen Kindes durch Zange. Es ist klein, entwickelt

sich aber gut, nach einem halben Jahre ist das Kind wohl und munter.
Zu dieser Frage liegen bisher nur wenig Beobachtungen an Men-
schen und Tierversuchen vor. Mehrfach ist durch solche Bestrahlungen
der Fruchttod und in einigen Fällen auch der Abort herbeigeführt worden
(Gauß 1909), in anderen Fällen war die Frucht, die operativ entfernt
wurde, normal (Koblanck 1914) oder die Kinder wurden am Ende der
Gravidität ohne nachweisbare Krankheitserscheinungen geboren (Köh-
ler 1918 und Werner 1919). Im Fall Köhler starb zwar das asphyk-
tisch geborene Kind nach einigen Tagen an einer Aspirationspneumonie,
dies war aber natürlich keine Folge der Bestrahlung.

In einem zweiten Fall von Werner wurde das Kind vier Wochen
übertragen und war bei der Geburt 45 cm lang und 1950 g schwer.
Die Hautfarbe war fabl- bhie. die Haut selbst schlaff und £altie.

150 Zweifel,

reichlich von Laungohärchen bedeckt. Später hat sich das Kind gut
entwickelt und ist gesund geblieben. Dieser Fall veranlaßte Werner
zu der Äußerung, daß auch bei Menschen durch Bestrahlung von jungen
Embryonen zunächst Störungen in der Entwicklung der Frucht hervor-
gerufen werden.

In zwei Fällen von Edelberg 1914 und von Eymer (erwähnt beı
Nürnberger, Prakt. Ergebn. 1920, H. 2, S. 234) wurden Früchte, die
während der Schwangerschaft bestrahlt worden waren, reif geboren und
blieben auch späterhin gesund.

In dem Fall von Laquerrißöre und Labelle war eine Karzinonı-
patientin bei gleichzeitig bestehender Gravidität bestrahlt worden.
im 7. Monat wurde das gesunde Kind geboren, das am Leben blieb.

Wir fügen hier unseren Fall hinzu, bei dem nach einer Bestrahlung
ım 4. Monat der Gravidität das Kind 36 Wochen getragen wurde und
ohne Schädigung zur Welt kam. Im Gegensatz dazu erwähne ich den
Fall Aschenheim-Pankow (1920). Vor vier Jahren war die Mutter
dee Kindes wegen Myom bestrahlt worden, das Kind wurde ausgetragen
und ist am Leben geblieben, allerdings ist es geistig zurückgeblieben und
leidet an Mißbildungen der Augen. Es muß die Frage offen gelassen
werden, ob diese Entwicklungsstörungen eine Folge der damaligen Bestral:-
lung sind, jedenfalls ist es anzunehmen. Nürnberger schätzt die Häufig-
keit von Mißbildungen und Difformitäten der bestrahlten Föten auf 3 9%.

Die Frage ist so wichtig, daß ich mit einigen Worten auf die Tier-
versuche eingehen will, die in sehr übersichtlicher Weise von Nürn-
berger zusammengestellt sind. In einer der größten Untersuchungs-
reihen von v. Hippel und Pagenstecher 1907 an 22 Kaninchen
wurden an den stets lebend geborenen Tieren keinerlei pathologische
Veränderungen bemerkt. Von den anderen Autoren erwähnt Cohn
(1907), daß bei seinen Versuchen an Kaninchen die Jungen zwar lebend
geboren wurden, aber nach 14 Tagen setzte eine enorme Wachstums-
hemmung ein. Nürnberger!) hat in mehreren Versuchen an Kaniu-
chen, Meerschweinchen und Mäusen Föten ım intrauterinen Leben be-
strahlt und nie Mißbildungen beobachtet und doch zeigten sich deletäre
Folgen für die Jungen insofern, als von 21 jungen Tieren 13 (= 62%)
tot geboren wurden oder bald nach der Geburt zugrunde gingen. Diese
sehr hohe Sterblichkeitsziffer ist sicherlich zum Teil auf eine intrauterine
Strahlenschädigung zurückzuführen.

Kritisch betrachtet beweist unser Fall jedenfalls, daß eine Bestrah-
lung in den ersten Monaten der Gravidität auch mit den heute üblichen
recht hohen Dosen nicht zu einer Schädigung des Kindes zu führen

1) Prakt. Ergebn. der Geb. u. Gyn. 1920 H. 2, S. 240 ff.

Die Strahlenbehandlung der Myome und Metropathien des Uterus. 151

braucht. Dies mag den Ärzten zur Beruhigung dienen, die infolge fal-
scher Diagnose einmal eine Schwangere bestrahlt haben sollten.

Ausfallserscheinungen.

Ebenso wie im Klimakterium zeigen sich auch bei einer im früheren
Lebensalter eintretenden Amenorrhoe Ausfallserscheinungen. Bei den.
durch Röntgenbestrahlung herbeigeführten Fällen von temporärer Ame-
norrhoe bleiben die Ausfallserscheinungen nur so lange bestehen, als die
Amenorrhoe besteht, tritt die Periode wieder ein, so hören auch die
Ausfallserscheinungen auf. Nach Röntgensterilisation finden wir regel-
mäßig ein Auftreten von Ausfallserscheinungen, und zwar aller Art. Es
sind vor allem vasomotorische und psychisch-nervöse Störungen. Am
meisten klagen die Patientinnen über Wallungen und Blutandrang nach
dem Gesicht und fliegende Hitze; weiter werden noch vielfach Kopf-
schmerzen angegeben. Trophische Störungen haben wir weniger
gesehen, vor allem fehlt Jetzt wohl infolge der mangelhaften Ernährung
fast ganz der abnorme Fettansatz, den man früher so häufig bei künst-
lich herbeigeführtem Klimakterium zu sehen bekam. Fast in jeder
Arbeit werden die Ausfallserscheinungen besprochen; eine genauere
Zusammenstellung über ihre Häufigkeit bei den verschiedenen Methoden
der Behandlung findet sich im Referat von Gauß und Friedrich. Es
spielt bei einer Statistik darüber meines Erachtens doch in sehr hohem
Maße ein subjektives Moment hinein, denn viele Patienten verneinen
doch zunächst alle Beschwerden und geben erst dann auf Befragen
Ausfallserscheinungen an. Ich will deswegen hier lediglich die Fest-
stellung bringen, daß von 99 Patientinnen unserer letzten Bestrahlungs-
serie, die nachuntersucht werden konnten, 65 also 2, über Ausfalls-
erscheinungen geklagt haben, aber nur bei 14 haben wir den Eindruck
gehabt, daß sie wirklich stark unter den Beschwerden zu leiden hatten.
. Nervöse Patientinnen haben natürlich mehr.unter den klimakterischen
Beschwerden zu leiden. Gauß erwähnt, daß besonders Jüdinnen stark
darüber klagen; das ist nicht zu verwundern, da ja die jüdische Rasse
zu nervösen Erkrankungen überhaupt neigt.

Die Bekämpfung der Ausfallserscheinungen Ist zu bekannt, als daß
ich hier nochmals darauf eingehen soll. Man gibt den Patientinnen
Sedativa, vor allem Brom- und Baldrianpräparate, von denen ja eine
ganze Reihe vorhanden sind.

Die Ausfallserscheinungen bei röntgenbestrahlten Patientinnen
sind Jedenfalls nicht so stark als nach operativer Entfernung der Ova-
rien; in dieser Beobachtung stimmen wir vollkommen mit Gauß und
Friedrich überein, die sich dahın äußern, daß die Beschwerden etwa
denen nach Totalexstirpation des Uterus gleichkommen.

_— 0. —

Aus der Universitäts-Frauenklinik Gießen (Prof. v. Jaschke).

Zur Technik der Röntgenbestrahlung bei gutartigen und
bösartigen Blutungen').
Von:
Priv.-Doz. Dr. P. W. Siegel, Oberarzt der Klinik.

(Mit 8 Abbildungen.)

D“: zur Dosierung notwendigen Instrumente arbeiten entweder so un-
genau oder sind in'ihrer Handhabung so empfindlich, daß eigentlich
nur besondere Spezialinstitute sich die Vorteile einer exakten Dosierung
leisten können. Wir sind uns des Wertes der exakten Dosierung wolıl
bewußt, und wir erkennen restlos an, daß nur die exakte Dosierung es der
Röntgentherapie ermöglichte, ihre heutige Höhe zu erreichen. Wir mußten
aber — wohl gemeinsam mit vielen anderen — die Enttäuschung erleben,
daß infolge der Unzulänglichkeiten, die die uns gelieferten Meßinstrumente
in sich bargen, sich praktisch die exakte Dosierung für uns und wohl für
die weitaus überwiegende Mehrzahl aller Gynäkologen kaum durchführen
ließ. Darum haben wir uns, durch die praktische Notwendigkeit gezwun-
gen und von der Überzeugung geleitet, die unleugbaren Vorteile der
Röntgentherapie weiteren Kreisen zugängig zu machen, auf den Unter-
suchungen von Krönig und Friedrich aufbauend, eine Methodik an-
geeignet, die von diesen komplizierten Meßmethoden frei ist, daneben aber
beste Erfolge garantiert und Schädigungen ausschließt. Diese Methodik
der Bestrahlung bezeichnen wir als Ferngroßfelderbestrahlung, über die.
v. Jaschke und ich?) schon an anderer Stelle berichtet haben. Da-
bei bedienen wir uns gleichsam einer biologischen Meßmethodik am be-
strahlten Objekt selbst.

Wenn wir auch zu dieser Ferngroßfelderbestrahlung auf dem Umwege
der physikalischen Messung gekommen sind, so ist doch die Ferngroß-
'felderbestrahlung heute für jeden mit erfreulicher Aussicht auf Erfolg
durchzuführen, auch wenn er nicht im Besitze der üblichen Meßinstrumente
ist. Er braucht sich nur eines der modernen, konstant arbeitenden Appa-

1) Nach einem Vortrag, gehalten auf dem XVI. Kongreß der Deutschen Ge-
sellschaft für Gynäkologie, Mai 1920.
3) Dt. med. W. 1920, H. 21.

Siegel, Röntgenbestrahlung bei gutartigen u. bösartigen Blutungen. 153

rate zu bedienen, die mit einer Spannung von mehr als 150000 Volt arbeiten,
und eine harte Strahlen liefernde Röntgenröhre zu gebrauchen.

Zur Ferngroßfelderbestrahlung benutzen wir den Symmetrieapparat
von Reiniger, Gebbert & Schall oder den Röntgenapparat für Glühkatho-
denröhren von Siemens & Halske. Als Röhren gebrauchen wir die selbst-
härtende Siederöhre von C. H. F. Müller oder die Glühkathodenröhre von
Siemens & Halske. Natürlich ist auch jede andere mindestens gleichwer-
tige Apparatur brauchbar. Die parallele Funkenstrecke beträgt 37 cm,
der Fokushautabstand 50 cm. Ferner verwenden wir ein direkt unter die
Röntgenröhre geschaltetes Schwerfilter von 0,5 mm Zink für die gutartigen
und 1,0 mm Kupfer für die bösartigen Blutungen. Es sei hier nochmals be-

Bestrahlungsanordnung bei der Ferngroßfelderbestrahlung.

Abb. 1.

sonders darauf hingewiesen, daß weniger das Material des Schwerfilters
als die Dicke des Schwerfilters von Bedeutung ist. Wenn wir für die
gutartigen Blutungen das 0,5-mm-Zinkfilter gebrauchen, so geschieht das
nur, weil dieses Filter von Seitz und Wintz eingeführt ist. Wir können
aber ebensogut ein 0,5-mm-Kupferfilter gebrauchen, wie unsere Unter-
suchungen in dieser Hinsicht gelehrt haben. Die abdominale Einfalls-
pforte umfaßt ein Feld, das von Nabel, Symphyse und von den beiden
Spinae iliacae anteriores begrenzt wird. Durch diese Umgrenzung erhalten
wir eine Einfallspforte von 20:20 cm. Im Bedarfsfalle wird entsprechend
der abdominalen noch eine sakrale Einfallspforte auf dem Rücken gewählt.
Wir benutzen also ein, event. zwei Großfelder. Die zu bestrahlende Partie

154 Siegel,

liegt offen, die nicht zu bestrahlende wird durch Bleiplatten abgedeckt.
Die Abb. 1 zeigt unsere Anordnung in der Übersicht, die Abb. 2 das ab-
dominale Feld, dem auf dem Rücken ein sakrales entsprechen würde. Um
den Zutritt der Strahlen an die Ovarien resp. den Karzinomherd zu er-
leichtern und damit einen möglichst günstigen, konstant bleibenden Dosen-
quotienten zu erzielen, sehen wir auf vollständige Entleerung von Darm und
Blase. Letzteres wird durch einen Dauerkatheter erreicht.

Durch diese Ferngroßfelderbestrahlung erreichen wir infolge der durch
die Distanz und die Filtrierung bedingten möglichsten Strahlenhomogenität
und durch die bestmögliche Ausnutzung der Sekundärstrahlung nach unse-
ren Messungen bei Anwendung eines 0,5-mm-Schwerfilters in einer Tiefe

Be

Abb. 2. Abb. 3.
Abdominales Bestrahlungsfeld bei der Sich kreuzende Strahlenkegel bei der
Ferngroßfelderbestrahlung. Ferngroßfelderbestrahlung.

von 10 cm den Dosenquotienten von etwa !/;—!/,, bei Anwendung eines
1,0-mm-Schwerfilters') den Dosenquotienten von besser als !/,. Dabei
müssen wir bis zur Hautdosis mit dem 1,0-mm-Filter etwa zwei- bis drei-
mal so lange wie mit dem 0,5-mm-Filter bestrahlen. Nun hat der Körper
der Frau selten mehr als 18—20 cm Durchmesser. Wenn wir also von
zwei Großfeldern aus, von einem abdominalen und einem entsprechenden
sakralen, gleichlang bestrahlen, dann gelangen in 8—10 cm Tiefe bei der
0,5-mm Filterbestrahlung etwa ?/;, der Oberflächendosis eines Feldes, bei
‘bei der 1,0-mm-Filterbestrahlung die jeweilige Obertlächendosis eines

1) Im weiteren wird nur von 0,5-mm- und 1,0-mm- Filter gesprochen.
Das soll heißen, es wurde ein 0,5-mm- oder ein 1,0-mm-Schwerfilter benutzt, wo-
bei im speziellen Falle für 0,5 mm das Zink-, für 1,0 mm das Kupferfilter gebraucht
wurde. In Zukunft werden wir bei unseren Bestrahlungen der Einheitlichkeit
halber als Filter stets das Kupfer in den beiden angegebenen Stärken gebrauchen.

Technik der Röntgenbestrahlung bei gutartigen u. bösartigen Blutungen. 155

Feldes oder etwas mehr zur Applikation. Die schematische Zeichnung
Abb. 3 zeigt, wie durch die beiden Strahlenkegel die gesamten Unter-
leibsorgane, im speziellen hier Uterus, infiltrierte Parametrien und Ovarien,
gefaßt werden. Ä |
Für unsere Ferngroßfelderbestrahlung hat die vielfache Erfahrung nun
folgendes ergeben: Bei der Verwendung eines 0,5-mm-Filters und bis zu
20 cm Leibdurchmesser erhalten wir in einstündiger abdominaler oder
sakraler Ferngroßfelderbestrahlung regelmäßig nach 6—8 Wochen ein-
tretende Amenorrhoe der Frau. Aber diese Amenorrhoe ist nur temporär,
nach etwa !/,—1 Jahr ist sie erloschen. Wir haben also durch diese
einstündige Ferngroßfelderbestrahlung mit 0,5-mm-Schwerfilter (Zink) an’
die Ovarien die Ovarialdosis gebracht, also die Dosis, die die Ovarialfunk-
tion im Sinne eines Erlöschens der Funktion sichtbar stört. Wollen wir
die Ovarialdosis auf die Kastrationsdosis erhöhen, also dauernde Ame-
norrhoe erhalten, dann müssen wir die Bestrahlungsdauer um eine Stunde
auf insgesamt zwei Stunden verlängern. Die Bestrahlung kann durch ein
Großfeld, nur abdominal oder sakral in Volldosis, oder durch zwei Groß-
felder, abdominal und sakral zu je einer halben Volldosis, geschehen. Unsere
weiteren Untersuchungen haben gezeigt, daß nach einer dreistündigen
0,5 mm-Filterbestrahlung eines Feldes vorübergehende minimale Haut-
rötung mit nachfolgender Pigmentation eintritt. Damit haben wir mit drei
Stunden Ferngroßfelderbestrahlung mit 0,5-mm-Filter die Hautdosis er-
reicht. Durch zwei sich gegenüberliegende Großfelder können wir also
insgesamt 6 Stunden die Tiefe bestrahlen, ohne eine Hautschädigung zu
verursachen. Zur Erzielung dauernder Amenorrhoe reichen 2 Stunden
dieser Bestrahlung aus. Die Ovarien sind dreimal so röntgensensibel wie
die Haut. Das bedeutet: Praktisch ist bei dieser Ferngroßfelderbestrah-
lung mit 0,5-mm-(Zink-)Filter durch diese rein biologische Messung der
Dosenquotient am Orte der Ovarien bei ganz vorsichtiger Schätzung !/;.
Das stimmt mit unseren physikalischen Messungen überein und haben wir
heute mit gleich sicherem Erfolge bei vielen Fällen ausprobiert.
Nun wissen wir durch die Untersuchungen von Seitz und Wintz
und Krönig und Friedrich, daß `
die Sarkomdosis zweimal,
die Karzinomminimal- oder Karzinomschädigungsdosis dreimal
und die volle Karzinomdosis ungefähr viermal

so groß ist wie die Kastrationsdosis.

Applizieren wir also durch die Ferngroßfelderbestrahlung mit 0,5-mm-
(Zink-)Filter in 2 Stunden die Kastrationsdosis, dann werden wir bei
gleicher Anordnung

in 4 Stunden die Sarkomdosis,

e

156 Siegel,

in 6 Stunden die Karzinomminimaldosis,
in 8 Stunden die volle Karzinomdosis erreichen.

Während wir also mit dieser Anordnung die Kastrationsdosis, Sarkom-
dosis und Karzinomminimal- resp. Schädigungsdosis ohne Hautschädigung
in die Tiefe bringen können, würde die Applikation der vollen Karzinom-
dosis Hautschädigung bedingen. Beeinflussungen der Uteruskarzinome sind
also bei uriserer Ferngroßfelderbestrahlung mit 0,5-mm-(Zink-)Filter nur
in geringem Maße erreichbar. Sicherer Erfolg ist nicht möglich.

Reicht uns demnach das 0,5-mm-Schwerfilter zur Beseitigung von
Blutungen infolge Metropathia haemorrhagica, Myom und Üterussar-

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Í (i UVAS Br: 5
F L N PEN 7 i 2
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Abb, 4. Abb. 5.
Chondrosarkom der Brust vor der Be- Chondrosarkom der Brust 14 Tage
strahlung. nach der Bestrahlung.

kom aus, so ist das für das Uteruskarzinom nicht .der Fall. Darum be-
nutzen wir hier das 1,0-mm-Schwerfilter (Kupfer). Das 1,0-mm-Schwer-
filter vervollkommnet die Homogenität der Strahlen eben besser wie das
0,5-mm-Schwerfilter. Wenn wir auch den Hauptwert auf die Dicke des
Schwerfilters legen, so scheint es uns nach unseren Erfahrungen doch, als ob
bei gleicher Dicke das Kupferfilter gegenüber dem Zinkfilter biologisch
wirksamer wäre. Bei der relativ groben Meßmethodik aber, deren wir
uns in der Praxis bedienen müssen, macht dieser Unterschied wahrschein-
lich nicht so viel aus, dab er praktisch von ausschlaggebender Bedeutung
ist. Das 1,0-mm-Filter arbeitet aber unökonomischer wie das 0,5-mm-

Technik der Röntgenbestrahlung bei gutartigen u. bösartigen Blutungen. 157

Filter. Beim 1,0-mm-Filter bedürfen wir nämlich zur Applikation der
Kastrationsdosis 3—4 Stunden gegenüber 2 Stunden bei 0,5-mm-Filter-
anwendung. Darum suchen wir, solange es mit Erfolg geht, mit dem
0,5-mm-Filter auszukommen und greifen eben nur für das Karzinom zum
1,0-mm-Filter. Die Hautdosis erreichen wir dabei erst bei einer Bestrah-
lung von 8—9 Stunden, die Kastrationsdosis dagegen in 3—4 Stunden.

Bei Anwendung von zwei einander gegenüberliegenden Großfeldern
können wir nun in die Tiefe 16—18 Stunden Strahleneinwirkung durch
die Ferngroßfelderbestrahilung mit 1,0-mm-Schwerfilter (Kupfer) durch-
führen und dadurch in der Tiefe von 8—10 cm, also am Uterus, eine
vier- bis fünfmal größere Dosis als die Kastrationsdosis, d. h. die volle
Karzinomdosis, applizieren.

Abb. 6. Abb. 7.
Nasenkarzinom vor der Bestrahlung. Nasenkarzinom 4 Wochen nach der
Bestrahlung.

Daß wir nun tatsächlich in der Lage sind, mit dieser Dosis das Sar-
kom und das Karzinom zu beeinflussen, konnten wir am oberflächlich ge-
legenen Sarkom und Karzinom feststellen. Dafür seien aus einer größeren
Serie zwei Fälle herausgegriffen. Die Abb. 4 zeigt einen Mann, der uns
von der chirurgischen Klinik wegen Chondrosarkom geschickt wurde. Der
Tumor wölbte die linke Brusthälfte durch einen dreifaustgroßen Tumor
vor. Der aussichtslose Fall wurde durch eine Ferngroßfelderbestrahlung
mit 1-mm-(Kupfer-)Filter 5!/, Stunden behandelt. Die Abb. 5 zeigt den
Patienten 14 Tage später. Der Tumor war völlig verschwunden. Da wir
nur einen Teil des Tumors bestrahlen konnten, wucherte der Tumor an
anderer Stelle weiter. Patient kam ad exitum. Die Diagnose Sarkom
wurde bestätigt, wobei an der Stelle, wo sich der bestrahlte Tumor befand,

158 Siegel,

starker Zerfall der Sarkomzellen und ausgesprochene Tumorrückbildung
eingetreten war.

Die Abb. 6 zeigt eine Frau mit Nasenkarzinom — von der Hautklinik
geschickt — das mittels der Ferngroßfelderbestrahlung mit 1,0-mm-(Kupfer-)
Filter 7!/, Stunden behandelt wurde. Der Erfolg war, daß nach 4 Wochen
dieses Hautkarzinom verschwunden war und die Frau den in Abb. 7 nieder-
gelegten Befund wiedergab.

Wir hatten also im ersten Falle in 5%, Stunden mit der Ferngroßfelder-
bestrahlung mit 1,0-mm-(Kupfer-)Filter die Sarkomdosis, im zweiten Falle
in 7!/ Stunden die Karzinomdosis auf der Oberfläche richtig erreicht,
wenn das auch durchaus nicht mit Heilung gleichbedeutend sein soll.
Solche Fälle sichtbarer Sarkom- und Karzinombeeinflussung besitzen wir
heute in größerer Reihe, über die an anderer Stelle berichtet werden wird.

Wenn wir nun bei der Ferngroßfelderbestrahlung mit 1,0-mm-(Kupfer- )
Filter in der Tiefe den Dosenquotienten !/, und besser erhalten, und wenn
wir bei einer 5—6stündigen Bestrahlung eine sichtbare Beeinflussung eines
oberflächlichen Sarkoms, also die Sarkomdosis, erreichen, so können wir
eben tatsächlich mit einer 10—12stündigen Ferngroßfelderbestrahlung mit
1,0°-mm-(Kupfer-)Filter auch in der Tiefe von 8—10 cm die Sarkomdosis
applizieren. Wenn wir mit 7—8stündiger Ferngroßfelderbestrahlung mit
1,0-mm-(Kupfer-)Filter eine Beeinflussung des Oberflächenkarzinoms, also
die Karzinomdosis, erreichen, dann werden wir bei 16—18stündiger Be-
strahlung in 8—10 cm Tiefe ein Karzinom ebenfalls beeinflussen können.
Freilich müssen wir, um die große Dosis schadlos applizieren zu können,
uns als Einfallspforten zweier gegenüberliegender Großfelder bedienen.

Daß nun tatsächlich unser Röntgeninstrumentarium ohne jede subtile
Messung konstant arbeitet, wird durch die immer und immer wieder ein-
tretende Amenorrhoe einerseits, durch die immer und immer wieder sicht-
bare Beeinflussung der oberflächlich gelegenen Sarkome resp. Karzinome
andererseits bewiesen. Die dauernde Wiederholung solcher Bestrahlungs-
ergebnisse bildet die dauernde Selbstkontrolle -unserer Methode. Ich
möchte diese Art der Strahlenmessung als biologische Selbstmeß-
methode bezeichnen.

Wenn wir auch, da wir operable Karzinome operieren, beim operablen
Karzinom mit der Bestrahlung keine Erfahrung besitzen, so ist es doch
interessant und für uns von Wert, daß wir für die zwei Jahre, seit denen
wir diese Ferngroßfelderbestrahlung üben, von den operierten Fällen, die die
Operation überstanden haben und die dann zur Rezidivverhütung mit der
Karzinomdosis bestrahlt wurden, nur 10°, verloren haben. Als wir diese
rezidivverhütende Bestrahlung nicht besaßen, betrug in gleichen Abschnitten
bei gleichen Beobachtungsvoraussetzungen der entsprechende Prozentsatz 25°/,-

Technik der Röntgenbestrahlung bei gutartigen u. bösartigen Blutungen. 159

Daher erscheint uns unsere Ferngroßfelderbestrahlung als eine erfolg-
versprechende Methode der Röntgenbestrahlung, die bei befriedigenden Re-
sultaten außerordentlich einfach zu handhaben ist. Nebenschädigungen
von Haut, Muskel und Darm haben wir nie gesehen und werden sie wohl
auch niemàls sehen, da durch die Verwendung von höchstens zwei Groß-
feldern eine mehr als einfache Überkreuzung der Strahlen vollkommen aus-
geschlossen ist. Gibt es keine Hautschädigung, was wir ja sehen, dann
gibt es auch keine Nebenschädigungen. Die große Einfachheit erlaubt
auch einem unerfahrenen Röntgenpersonal, diese Bestrahlung vorzunehmen,
sofern es nur zuverlässig ist.

Diese Einfachheit ermöglicht eine allgemeine Anwendung der Methode.
Jeder wird sich für seine Röntgenapparatur diese Methodik ohne großes
Lehrgeld aneignen können, sofern er sich einer neueren, konstant arbeiten-
den Röntgenapparatur bedient. Es ist nur notwendig, daß man sich für
seine Bestrahlungsanordnung die Hautdosis und die Kastrationsdosis fest-
leg. Die immer und immer wiederkehrende Amenorrhoe beweist dann
von selbst, daß tatsächlich die gewollte Dosis in der Tiefe appliziert wird.
Natürlich muß die Dosierung vorsichtig begonnen werden.

Für die gutartigen Blutungen beginnt man mit einer Ferngroßfelder-
bestrahlung mit 0,5-mm-Zink - oder besser 0,5-mm -Kupferfilter von je
1 Stunde pro Feld. Man drückt sich dann eben im Anfang den Kranken
gegenüber in dem zu erwartenden Erfolg vorsichtig aus und muß im Nicht-
wirkungsfalle nach drei Monaten die Bestrahlung wiederholen. Reicht die
Dosis aus, was man bei einer Nachkontrolle sehen wird, so ist das gut.
Sonst steigert man die Bestrahlung pro Feld von !/, zu !/, Stunde bis zum
Erfolg, der sicher eintreten wird und muß.

Bevor man zur Karzinombestrahlung übergeht, wird man erst die er-
folgreiche Myombehandlung sicherstellen. Zur Karzinombestrahlung selbst
nimmt man das 1,0-mm-Kupferfilter, beginnt mit. einer Belichtungsdauer
von 4 Stunden pro Feld und steigert allmählich unter ständiger Kontrolle
seiner Patientinnen die Dosis bis zur Hautdosis. Hat man nun noch das
Glück, oberflächlich gelegene Sarkome und Oberflächenkarzinome als Test-
- objekt zur Verfügung zu haben, so wird man sich tatsächlich von der appli-
zierten Sarkom- resp. Karzinomdosis überzeugen können.

Natürlich bedarf dieses Verfahren eines Zeitraumes von etwa 1/, Jahr, bis
es in seiner Wirksamkeit beim Myom, von etwa 1 Jahr, bis es beim Karzinom
ausprobiert ist. Aber dieser Zeitaufwand lohnt sich vielfach, weil diese
Methodik tatsächlich sehr einfach und frei von jeder diffizilen physikalı-
schen Meßmethode ist, außerdem jede Verbrennungsgefahr ausschließt. Wir
wissen genau, daß durch eine subtile physikalische Meßmethodik im Ein-
zelfalle mehr erreicht werden kann und sie, wenn durchführbar, vorzu-

160 Siegel, Röntgenbestrahlung bei gutartigen u. bösartigen Blutungen.

ziehen ist. Aber sie bedarf großer Erfahrung und Schulung und wird
immer nur auf ganz spezielle, in diesen Methoden besonders ausge-
bildete Institute beschränkt bleiben. Die Ferngroßfelderbestrahlung läßt
sich dagegen einfach nach der Zeit für die einzelnen Erkrankungen vor-
nehmen und stellt sich in großen Zügen praktisch So dar, wie das die
folgende Tabelle zeigt:

Ferngroßfelderbestrahlung.

Spannung mindestens 150.000 Volt, parallele Funkenstrecke 37 cm,
Feldgröße 20:20 cm. Fokushautabstand 50 cm.

0,5 mm Zink Zahl der
Filter resp. Kupfer 1,0 mm Kupfer) ` Feld er
Hautdosis 3 Stunden | 8—9 Stunden | 1
Kestrationsdosis = !/, Hautdosis 2 = 3—4 5 | 1 oder 2
Sarkomdosis — ?2/, Hautdosis |
Oberfläche 2—3 ji 5—6 j 1
Tiefe 4—6 j 10—12 „ 2
Karzinomdosis = */, Hautdosis
"Oberfläche — 8—9 3 1
2

Tiefe — | 16—18 „

Hier wäre noch hinzuzufügen, daß wir uns bei der Bestrahlung der Myome
und Metropathien seit einem Jahre nicht mehr mit der Kastrationsdosis
begnügen, sondern die Sarkomdosis prophylaktisch applizieren, um damit
einer event. sarkomatösen Entartung des Uterus, die ja auf etwa 2°), zu
veranschlagen ist, zu begegnen. Da durch unsere Ferngroßfelderbestrahlung
der Uterus stets in die Strahlenkegel einbezogen wird, glauben wir, uns
dieses gegebenen Vorteils bedienen zu sollen. Auch werden all die ge-
schilderten Bestrahlungen in einer Sitzung, die 1—3 Tage in Anspruch
nimmt, vorgenommen. Nach unseren zweijährigen Erfahrungen scheint
uns jedenfalls die Ferngroßfelderbestrahlung einer Nachprüfung wert und
allgemeiner Verbreitung befähigt zu sein.

Aus der chirurgischen Universitätsklinik Frankfurt a. M.

Die Tiefenbestrahlungstechnik an der Schmiedenschen
Klinik‘).

Von
Dr. Hans Holfelder, Assistent der Klinik.
(Mit 12 Abbildungen.)

M Herren! Als man den histologischen Nachweis gebracht hatte,
daß die Röntgenstrahlen eine elektive Wirkung auf Krebszellen
tatsächlich ausüben können und daß diese Wirkung bis zum völligen
Gewebstod des Krebses gesteigert werden kann, hielt man das Problem
der Krebsheilung für nahezu gelöst. In der Begeisterung über die ver-
blüffenden Anfangserfolge des Jahres 1913 verkannte man die große
Bedeutung und die Schwierigkeiten einer exakten Strahlendosisrung
vollkommen; die Anfangsheilungen waren dann bald von örtlichen
Rezidiven und von Metastasen gefolgt, die große Hoffnung auf Dauer-
heilung erfüllte sich nicht! So hat der in weiten Kreisen allzufrüh «e-
weckte übertriebene Optimismus immer mehr einem starken Unglauben
an den Heilwert der Röntgenstrahlen auf das Karzinom weichen müssen.
Die ablehnende Haltung weiter Ärztekreise gegenüber der Strahlen-
therapie Ist verständlich, wenn man die allgemein treibhausartige Ent-
wicklung und Verbreitung der Röntgentherapie betrachtet und dabeı
die betrübliche Feststellung machen muß, daß außer den Röntgenstrahlen
noch kein Arzneimittel so gedankenlos und in völliger Unkenntnis seiner
Dosierungsbedingungen angewendet worden ist und noch angewendet
wird! Und gerade auf der richtigen Dosierung beruht der Erfolg des
Mittels mehr, denn. bei Jedem anderen Arzneimittel.

Zahlreiche Einzelentdeekungen, Erfindungen und Erkenntnisse auf
ärztlichem und auf technischem Gebiet klärten das schwierige Problenı
der Strahlendosierung ıın Lauf der letzten Jahre immer mehr auf. Von
jeder solchen Verbesserung hoffte man nun endlich die ersehnte Lösung
gefunden zu haben und immer wieder zeigten die Mißerfolge dem kri-
tischen Beobachter die tatsächlichen Unzulängliehkeiten unseres thera-
peutischen Handelns. So ist es heute schwer, Glauben zu finden für die

1) Vortrag, gehalten auf der 86. Versammlung Deutscher Naturforscher und
Arzte in Bad Nauheim, September 1120.
“ Strahlentherapie, Bd. XIT. 11

162 Holfelder,

Mitteilung, daß wir jetzt endlich in der Lage sind, durch Zusammen-
fassung all der vielen einzelnen Fortschritte unter einem großen einheit-
lichen Gesichtspunkt unsere ärztliche Bestrahlungstechnik derart zu
gestalten, daB greifbare Erfolge nicht ausbleiben. Rückschauend nach
dem Ausbau unserer Technik erkennen wir mit zwingender Deutlich-
= keit, warum im einzelnen unserem früheren Vorgehen fast jeder Erfolg
versagt sein mußte. Die Vorbedingung eines jeden Erfolges besteht
nämlich darin, daß es gelingt, in jeder einzelnen Krebszelle die Strahlen-
dosis zur Absorption zu bringen, die gerade eben ausreicht, um die
Krebszelle mit Sicherheit abzutöten, ohne einen nachhaltig schädigenden
Einfluß auf die gesunden Körperzellen auszuüben. Mit anderen Worten:
Wir müssen. das gesamte Ausbreitungsgebiet des Krebses topographisch
genau bestimmen und müssen dann unsere Bestrahlung so einrichten,
daß im ganzen Krebsgebiet eine räumlich völlig homogene Strahlendosis
zur Wirkung kommt, welche nicht größer und nicht kleiner sein darf,
als die Vernichtungsdosis für das Karzinom beträgt. Es hat sich nämlich
gezeigt, daß die Dosenzone, innerhalb der die Röntgenstrahlen eine
elektive Wirkung auf die Krebszellen ausüben, außerordentlich schmal
ist. D. h. eine etwas zu kleine Dosis wirkt nicht mehr elektiv als Ver-
nichtungsdosis auf die Krebszelle, sie kann vielmehr unter Umständen
sogar als Wachstumsreizdosis wirken. Eine etwas zu große Strahlen-
dosis ist aber gleichfalls ohne elektive Wirkung, weil sie nicht nur die
Krebszellen, sondern auch die physiologischen Körperzellen schädigt,
und so unter Umständen erst recht dem Krebswachstum den Weg be-
reitet. Außerdem sind die Röntgenstrahlen keineswegs ein indifferentes
Mittel, das man dem Körper in beliebigen Mengen zuführen könnte.
Wir haben vielmehr stets außer der örtlichen gewollten Wirkung noch
eine mehr oder weniger große Allgemeinwirkung, die uns eine unwill-
kommene Schädigung der Eigenheilkräfte des Körpers bedeutet. Wir
müssen deshalb danach trachten, diese Allgemeinwirkung auf ein Min-
destmaß zu beschränken. Die Heilwirkung der Röntgenstrahlen
ist also an die Erreichung einer ganz bestimmten Strahlen-
dosis gebunden und das Dosierungsproblem ist der Schlüs-
sel einer erfolgversprechenden Therapie.

Es ist das Verdienst von Krönig und Friedrich und später von
Seitz und Wintz, den Begriff der Karzinonmdosis aufgestellt und die
Karzinomdosis gemessen zu haben und auf diesem Begriffe fußend, ein
biologisches Dosensystem geschaffen zu haben. Dadurch wurden sehr
segensreiche, vorläufig allerdings noch rohe Schranken errichtet, die das
vordem eingerissene spekulative Dosierungsverfahren wieder In wissen-
schaftliche Bahnen zurückleiteten.

Die Tiefenbestrahlungstechnik an der Schmiedenschen Klinik. 163

Für die Gynäkologie haben Seitz und Wintz das Problem der
Strahlenbehandlung des Krebses durch ihren klassischen Röntgen-
Wertheim bereits gelöst. Wir haben an der Schmiedenschen Klinik
insbesondere auf den Arbeiten der Erlanger Frauenklinik aufgebaut
und so allmählich unsere chirurgische Technik zu der Vollkommenbeit
ausgestaltet, daß uns die räumlich homogene Tiefendosierung auch’ auf
ehirurgischem Gebiet zur Zeit mit einer verhältnismäßig großen Exakt-

O~:

O ô :-DAO-:DAO.-:DAO -0AO.-DAO - DAO
30-DA0-.0A0.-D0A0.-.0A0-.D0A0.-.DAO..
0O0-D0A0O0°:DAO.-:DAO.-:0AO-:DAO.-DAO- MH
:.040°:D0DAO :97 A0°:DAO-:OAODOD.: DAO.- DA
Do4a0° O E DAO-CAO.-DAO
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O.ga 040.00 .0°0
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04240°:0A0°000°:0.0°DA0O .:-DAO -»+D LO
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O+-020°00°D:0°020°-:.0 AO: DAO.+D
: 0430 °:0.:0°0 0°:D.0 .-:-D0 AO: DO: DL
030°0A0 DL 0°:0.A0°:DAO.: DAO.: DAO
0O0°:00°:CG6A0 -D AD - DD AO: O0 AO: D 00»

Abb. 1,

Konturzeichnung zweier Felderwählerschablonen mit dem Figurenmuster. Aus
drucktechnischen Gründen ist das Figurenmuster in natürlicher Größe dargestellt,
während die Darstellung der Farbenschablonen und der folgenden Zeichnungen
auf ?!/, verkleinert werden mußten. — Die rechte Schablone stellt einen Strahlen-
kegel von 23%, prozentualer Tiefendosis, die linke Schablone einen solchen von
26%, dar. Durch das Verschwinden der Punkte wird das Vorhandensein der
Karzinomdosis nachgewiesen. Wo die Vierecke verschwunden sind, ist die Sar-
komdosis, wo die Dreiecke verschwunden sind, die Tuberkulosedosis erreicht. Wo
die Dreiecke noch zu sehen sind, ist die gefährliche Karzinomreizdosis noch nicht
überschritten. Die Ringe sind überall zu sehen als Zeichen, daß nirgends eine
Verbrennungsdosis erreicht wird.

heit gelingt. Dementsprechend erleben wir jetzt klinische Erfolge, die

sich von den Anfangserfolgen der Jahre 1918—1918 wesentlich unter-

scheiden. Die Beobachtungszeit ist allerdings noch völlig unzureichend,

um einen kritischen Rückblick über unser Material zu bieten. Trotzdem

glauben wir mit einem Bericht unsere Technik nicht länger zurückhalten

zu dürfen, weil wir in unserem Verfahren eine grundsätzliche Neuerung
11*

US ibea r ag

164 Holfelder,

sehen, die überhaupt erst eine exakte räumliche Strahlendosierung für
den Chirurgen ermöglicht, und weil wir im einzelnen eine regelrechte
Technik erlernt haben, die sich von den bisherigen empirischen Be-
strahlungsmethoden bemerkenswert unterscheidet.

Ich schicke voraus, daß die direkte Strahlenmessung am Patienten
zur Zeit praktisch absolut undurchführbar ist und für den Chirurgen au:
topographischen Gründen auch immer undurchführbar bleiben wird.
Wir sind Jedoch in der Lage, unsere modernen hochwertigen Tiefen-
therapiemaschinen zu eichen, und können uns daher auf Grund von
Laboratoriumsmessungen die Dosenabnahme in der Gewebstiefe gra-
phisch darstellen. Auf diesem technischen Fortschritt baut das Prinzip
unseres Felderwählers auf, der uns in jedem einzelnen Fall eine gute
räumliche Vorstellung von den im Körperinnern vorhandenen Strahlen-
dosen gibt. Ich kann auf die Einzelheiten des Apparates nicht näher
eingehen und verweise diesbezüglich auf meine Arbeiten in der M. med.
W. 1920 Nr. 32. Ich wiederhole hier nur kurz, daß wir uns nach den
Dosenverhältnissen verschiedener Röntgenstrahlenkegel derartige Far-
benschablonen gemacht haben (Abb. 1). Der Farbton der Schablone
zeigt uns die Strahlenmenge an jeder Stelle eines bestimmten Strahlen-
kegels an. Wenn wir das Figurenmuster des Felderwählers durch die
Farbenschablonen betrachten, so können wir an dem Verschwinden der
einzelnen Figuren den Dosenwert an Jeder Stelle praktisch ausreichend
genau ablesen. Auf einer Glasplatte zeichnen wir uns dann den natur-
getreuen Körperquerschnitt des Kranken auf und umgrenzen darin das
gesamte Ausbreitungsgebiet des Tumors topographisch möglichst exakt.
Auf die exakte topographische Lokalisation des Tumorsitzes legen wir
ganz besonderen Wert und ziehen dazu alle nur möglichen diagnostischen
Hilfsmittel heran. Bei Karzinomen der Bauchhöhle machen wir dieser-
halb eine diagnostische Laparotomie, um über Sitz und Ausbreitung des
Tumors und über etwaige Ausbreitung von Metastasen ein völlig klares
Bild zu erhalten. Wir legen auf die exakte topographische Diagnose so
groBen Wert, weil wir danach streben, die Bestrahlungstechnik so ein-
zurichten. daß außer dem Tumorgebiet kein anderer Raum des Körper
unnötig von nennenswerten Strahlenmengen getroffen wird. Selbst-
verständlich wird der zwischen Tumor und Haut liegende Körperraum
mehr oder weniger stark von Röntgenstrahlen durehdrungen, aber wir
trachten doch danach, diesen Raum, so weitgehend als möglich, einzu-
schränken. Die Röntgenstrahlen stellen zwar ein vorwiegend örtliches
Mittel dar, sie üben aber. doch auf dem Umwege über die Blutschädigung
eine mehr oder weniger schwere Allgemeinschädigung aus. Diese All-
eeimeinschädigung kann zur lebensbedrohlichen Kachexie führen, wenn

Die Tiefenbestrahlungstechnik an der Schmiedenschen Klinik. 165

nıan ganze Körperteile mit der Karzinomdosis überschwemmt. Bumm
und Warnekros erlebten bei ihrer Vierfeldertechnik mehrmals solche
/ufälle, daß sie die Patientinnen nur durch Bluttransfusion am Leben
erhalten konnten. Ich habe durch systematische Blutuntersuchungen
«gemeinsam mit Rieder nachweisen können, daß die Schwere der Blut-
schädigung nicht etwa abhängig ist von der Bestrahlungszeit, sondern
lediglich von der Größe des mit starken Dosen durchstrahlten Körper-
raumes. Wir sehen in dieser Allgemeinschädigung eine unwillkommene

Abb. 2.
Konturzeichnung der Ferngroßfeldermethode nach v. Jaschke und Siegel.

Beeinträchtigung unseres therapeutischen Handelns, und suchen sie
deshalb auf das praktisch mögliche Minimum zu begrenzen.

Aus diesem Grunde verwerfen wir im Prinzip den Gedanken von
v. Jaschke und Siegel, welche glauben, mit zwei Großfernfeldern von
Bauch und Rücken her das gesamte Becken gleichmäßig mit der Kar-
zinomdosis zu durchdringen und sich von dieser Methode Dauererfolge
versprechen. M. H.!- Stellen Sie sich dieses Bild (Abb. 2) in der dritten
Dimension räumlich vor! Und Sie werden begreifen, wieviel größer bei
einem derartigen Verfahren die verabfolgte Gesamtstrahlenmenge ist
und wieviel schwerer daher die Allgemeinvergiftung sein muß, gegenüber
dem Röntgenwertheim, dessen Farbenkarten Sie hier sehen (Abb. 3)!

166 Holfelder,

Aber abgesehen von diesen ärztlichen Erwägungen kann die Fern-
großfeldermethode auch nie zum Ziel führen, weil es dabei aus geome-

ION D +s OTO» OMNO r DEV O2 OV

O
V

Abb. 8a.

Konturzeichnung des Röntgen-Wertheim nach Seitz und Wintz.
Erster Akt: Bestrahlung des Uterus.

trischen Gründen nicht gelingen kann, einen ganzen Körperteil
tatsächlich räumlich homogen zu durchdringen. Die Dosis in der Körper-
mitte wird vielmehr immer kleiner sein, als an der Einfallsstelle der

BR OVP FOL OYDI EI

Abb. 3b.

Konturzeichnung des Röntgen-Wertheim. Zweiter Akt: Bestrahlung des rechten
Parametriums.

Strahlenkegel, wie Sie hier an dem helleren Farbton in der Körpermitte
schon-von weitem erkennen können. Diejenigen Herren, welche hier

Die Tiefenbestrahlungstechnik an der Schmiedenschen Klinik. 167

vorne sitzen, werden noch besonders in der Gegend der Parametrien die
Punkte deutlich durchscheinen sehen, als Zeichen, daß die Karzinom-
dosis hier tatsächlich nicht erreicht wird. Ich kann hier auf die Gründe
dieses Dosenmißverhältnisses nicht näher eingehen und muß diesbezüg-
lich an meine demnächst in der Strahlentherapie erscheinende Arbeit
verweisen. Ich wollte hier nur dartun, daß wir in der Ferngroß-
feldermethode, d. h. in der Durchstrahlung eines ganzen
Körperteiles von zwei entgegengesetzten großen Fernfeldern
aus, nicht die Erfüllung der Forderung sehen, die wir an
eine aussichtsreiche Bestrahlungstechnik stellen müssen.
Wir wollen nicht das Gelände nach dem Karzinom ab-

Jow OVO wv ETO eaa O ET DD
vo

8. VD

Abb. 3c.

_ Konturzeichnung des Röntgen-Wertheim. Dritter Akt: Bestrahlung des linken
Parametriums.

streuen! Sondern wir wollen exakt zielen, um Nebenschä-
digungen zu vermeiden’ i a:
Wir konstruieren uns deshalb von jedem Patienten mit größter
Sorgfalt genaue Körperschnitte in Höhe des Tumors mit Hilfe von
Bleidraht, Tasterzirkel, Röntgenbildern und klinischem Untersuchungs-
befund. In diesen Körperschnitt zeichnen wir alle markanten Punkte,
besonders aber das gesamte Ausbreitungsgebiet des Krebses so getreu,
als irgend möglich hinein. Der so gewonnene Querschnitt wird nun von
der Peripherie her mit Farbenschablonen solange belegt, bis wir einen
Bestrahlungsplan herausgefunden haben, der das gesamte Ausbreitungs-
gebiet des Krebses mit der Karzinomdosis räumlich homogen durch-
dringen läßt. Sind mehrere Bestrahlungspläne möglich — und das ist
sehr oft der Fall! — so wählen wir denjenigen heraus, der den kleinsten

168 Holfelder,

Raum gesunden Körpergewebes mit nennenswerten Strahlenmengen
beschickt. Die Aufstellung des Bestrahlungsplanes am Felderwähler
bietet uns selbst noch jetzt eine Fülle von Problemen und gestaltet
sich außerordentlich abwechslungsreich. Es ist uns nicht möglich,
für die Behandlung spezieller Tumoren ein bestimmtes Schema
aufzustellen, das uns den Erfolg verbürgen könnte, wie es etwa Seitz
und Wintz für das immer topographisch gleiche Problem der Uterus-

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Abb, 4.

Konturzeichnung eines Körperquerschnittes mit eingezeichnetem Krebsgebiet. Die
Punkte sind im ganzen Krebsgebiet durch die Farbdichte der aufgelegten Schab-
lonen zum Verschwinden gebracht.

bestrahlung gekonnt haben. Allenfalls lassen sich für einige besonders
markante Karzinomarten, wie z. B. für das Mastdarmkarzinom oder für
das Mammakarzinom einige bestimmte Bestrahlungstypen anführen,
die für andere Fälle gewisse Fingerzeige bieten können. Die topogra-
phischen Verhältnisse der meisten Karzinome liegen jedoch immer so
verschieden, daß wir in jedem einzelnen Falle vor einer neuen Felderwahl
stehen. Wir sind also gezwungen, unseren Bestrahlungsplan weitgehend
zu individualiseren! Verhältnısmäßig häufig wählen wir dabei einen
Bestrahlungsplan, nach dem der Tumor von drei radiär gestellten Strah-
lenkegeln aus angegriffen wird, wie z. B. hier die Farbenkarte für ein
hochsitzendes Rektumkarzınom (Abb. 5) und hier die Farbenkarte
für ein tiefsitzendes Rektumkarzinom zeigt (Abb. 6). Beidemal ist die

Die Tiefenbestrahlungstechnik an der Schmiedenschen Klinik. 169

Felderanordnung gänzlich verschieden: einmal in der horizontalen und
einmal in der sagittalen Körperebene, und die Wahl von Fokushaut-
abstand, Feldgröße und Einfallsdosis muß in jedem Falle erst am Felder-
wähler ermittelt werden. Wir wollen es aber ausdrücklich ver-
meiden, irgend ein Schlagwort, wie etwa Dreifeldertechnik

-ovyo-oyvyg: ovd: ov] -0VD.O
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Abb. .5.

Beispiel der Bestrahlung eines hochsitzenden Mastdarmkrebses von drei Haut-
feldern aus. Körperquerschnitt in der Mitte des Kreuzbeins. Das vordere Feld
wird mit starker Kompression der Bauchdecken gegeben.

oder ähnliches zu prägen, weil wir uns grundsätzlich nıcht
an ein bestimmtes Schema, auch nicht an eine bestimmte
Zahl von Feldern binden können, sondern von Fall zu
Fall gezwungen sind, einen Bestrahlungsplan aufzustellen,
der den persönlichen Körperformen des Patienten und der
speziellen Topographie des Tumors angepaßt ist.

170 Holfelder,

Haben wir den Bestrahlungsplan am Felderwähler entworfen, so
wird von der Farbenkarte eine Pause genommen, und nun heißt es:
Den Plan in die Tat umzusetzen! Ich erwähnte vorhin schon, daß wir
mit geeichter Apparatur und mit geeichten Röntgenröhren arbeiten,
und daß jede Farbenschablone die Strahlenverhältnisse eines unter ganz
bestimmten Bedingungen erzeugten Röntgenstrahlenkegels darstellt.

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Abb. 6.

Beispiel der Bestrahlung eines tiefsitzenden Mastdarmkrebses von drei Hautfeldern
aus. Sagitialschnitt durch das Becken. Das Feld von vorn wird mit Kompression
der Bauchdecken gegeben.

Diese Bedingungen kann man mit Hilfe von zwei Tabellen in wenigen
Sekunden ablesen. In der technischen Handhabung von Apparatur
und Röhre arbeiten wir in enger Anlehnung an die Erlanger Schule,
ich brauche deshalb hier nicht auf die technischen Einzelheiten ein-
zugehen. Ich möchte nur erwähnen, daß die Einstellung eines Bestrah-
lungsfeldes sehr gelernt sein will und grundsätzlich stets vom Röntgen-
arzt persönlich ausgeführt werden muß.

Die Tiefenbestrahlungstechnik an der Schmiedenschen Klinik. 171

Die Bestrahlungsdauer einer Karzinombestrahlung bestimmen
wir für jedes einzelne Feld nach unserem Felderwählerplan auf die Mi-
nute genau. Sie schwankt beim Karzinom im allgemeinen zwischen
5 und 15 Stunden. Diese langen Bestrahlungssitzungen werden tat-
sächlich auch von sensiblen Patienten der Privatpraxis gut vertragen.
Wir legen allerdings besonderen Wert auf ein weich gepolstertes Lager
und verabfolgen regelmäßig subkutan Laudanon, bei sehr langen Be-
strahlungen in Verbindung mit Skopolamin. — Nach anfänglichen Ver-
suchen mit Morphium, Pantopon, Omnipon und ähnlichen Mitteln
fanden wir schließlich im Laudanon ein Präparat, das sich durch seine
zuverlässige Wirkung ohne Brechreiz und andere Nebenerscheinungen
so vorteilhaft von den übrigen Präparaten unterschied, daß wir jetzt
nur noch Laudanon, bzw. Laudanon Skopolamin anwenden. — Be-
findet sich die Röntgenröhre in einiger Entfernung vom Patienten, was
Ja bei den langdauernden Sitzungen immer der Fall ist, so leiten wir die
elektrische Aufladung des Patienten dadurch ab, daß wir um ein Glied
des Patienten eine aus vernickeltem Kupfernetz gefertigte Metallbinde
fest anwickeln und diese Metallbinde mit der Erdleitung verbinden.
Die Erfahrung von Wintz, daß dann der Röntgenkater kaum aufzu-
treten pflegt, konnten auch wir bestätigen.

Bei oberflächlichen Karzinomen machen wir weitgehenden Gebrauch
vom Fernfeld aus 80—100 cm Abstand und sehen darin die wichtigste
Verbesserung, die in letzter Zeit von Seitz und Wintz in die Technik
eingeführt wurde. Zur Abkürzung der Zeit und zur Steigerung der
Tiefenwirkung arbeiten wir in diesen Fällen häufig mit zwei Röhren
gleichzeitig.

Selbstredend verabfolgen wir die gesamte Dosis hintereinanderweg
in einer Sitzung. Nur, wenn das Ausbreitungsgebiet des Krebses sich
. in zwei topographisch getrennte Bezirke gliedern läßt, wie z. B. manch-
mal der Brustwandbezirk und die Drüsenbezirke beim Brustkrebs,
bestrahlen wir jeden Bezirk in einem besonderen Akt zur Schonung der
Patienten und legen zwischen jeden Akt eine Pause von 1—8 Wochen.

Eine Wiederholung der ersten Sitzung nehmen wir grundsätzlich
nicht vor Ablauf der 8. Woche, oft erst nach der zwölften Woche vor.
Wir haben nach unseren früheren Erfahrungen die Überzeugung ge-
wonnen, daß die so gefürchteten Spätnekrosen nach Röntgenstrahlen-
behandlung, die als oberflächliche oder tiefe Verbrennung nach Ablauf
einer symptomlosen Latenzzeit von %—2 Jahren auftreten können,
meistens ihre Ursache in einer zu schnellen Folge mehrfacher Bestrah-
lungsserien haben.

Im übrigen machen wir den Zeitpunkt der zweiten Bestrahlung von `

172 Holfelder, &

dem klinischen Befund und von der Stärke der Blutbildschädigung nach
der ersten Bestrahlung abhängig. Wir brauchen in der Reg
manchmal 4—5 Sitzungen bis zum vollständigen Verschwinden der
Tumoren. Ein halbes Jahr nach dem Verschwinden des letzten klinisch
sichtbaren Tumorrestes nehmen wir dann immer noch eine prophy-
laktische Nachbestrahlung nach den gleichen Grundsätzen vor und habın
einstweilen die Absicht, damit die Strahlenbehandlung abzuschließen.
Ob das möglich sein wird, muß die Zukunft lehren!

Wir fanden im Gegensatz zu anderen Veröftentliehüngen bei allen
chirurgischen Karzinomen, daß sie auf die Strahlendosis von 110 ®,
der HED., also auf die Karzinomdosis nach Seitz und Wintz, ziemlich
gleichmäßig in dem größten Teil der Fälle anzusprechen pflegten, voraus-
cosetzt, daß die Turmoen nicht durch voraufgegangene Bestrahlungen
im Wachstum gereizt und gegen Röntgenstrahlen relativ immunisiert
waren.

In den Fällen, in denen die Tumoren nicht zum Verschwinden kamen.
war es uns nicht möglich, Fehler in unserer Bestrahlungstechnik, durclı
die die Karzinomdosis vielleicht nicht völlig räumlich homogen erreicht
worden ist, mit Sicherheit als Ursache des Mißerfolges auszuschließen.
Nur bei wirklich senilen Patienten hatten wir regelmäßige Mißerfoler.
Offenbar bringt im hohen Alter der Körper nicht mehr die erforderlichen
inneren Kräfte zum Kampf gegen das Karzinom auf.

Eine regelmäßige Ausnahme des Gesetzes von der Karzinomdosis
besteht nach unseren Erfahrungen nur bei den Karzinomen der Mund-
höhle und der Kiefer und bei einem Teil der Hautkarzinome. Über
diese Karzinome können wir einstweilen nur sagen, daß die Vernichtungs-
dosis offenbar wesentlich höher liegt. In dieser Beobachtung befinden
wir uns in Übereinstimmung mit Werner und Rapp und mit Jüng-
ling, die an ihrem großen Tumorenmaterial auch ähnliches fanden.
Vielleicht wird die weitere Erfahrung auch die Sensibilitätsverhältnisse
dieser Tumoren klären. Es bleibt dahingestellt, ob nicht etwa die un-
sicheren Dosierungsverhältnisse infolge der geringen Streustrahlen-

wirkung allem an den Mißerfolgen schuldig sind.

Es bleiben immer noch eine Anzahl von Karzinomen übrig.
die sich aus uns noch unbekannten Gründen der Strahlenbehandlung
vegenüber refraktär verhalten. Wir stehen deshalban der Sehmie-
denschen Klinik nach wie vor auf dem Standpunkt, wirk-
lich operable Tumoren durch die Operation zu entfernen.
Wir unterwerfen der alleinigen Strahlenbehandlung nur
inoperable Fälle, wir verlangen also von der Strahlenbe-
handlung mehr, als wir der operativen Behandlung zu-

Die Tiefenbestrahlungstechnik an der Schmiedenschen Klinik. 173

muten dürfen, und und können deshalb wohl mit Recht
unsere verhältnismäßig große Zahl von vorläufigen Er-
folgen dahin auswerten, daß wir richtig handeln, wenn wir
auch bei den operierten Fällen eine prophylaktische Strah-
lennachbehandlung nach den gleichen Grundsätzen vor-
nehmen. |

Die Strahlenbehandlung der Sarkome ist im allgemeinen sicherer
im Erfolg wegen der größeren Strahlenempfindlichkeit der Sarkomzelle:
Doch kann auch hier nur eine räumlich homogene Tiefendosierung
Aussicht auf einen Dauererfolg haben. Die erheblich größeren Ausmaße
und die exzentrische Lage dieser Tumoren bieten hier für die richtige
Aufstellung einer zweckmäßigen Felderwahl ganz besondere Schwierig-
keiten., Beim Şarkom läßt sich erst recht kein spezielles Bestrahlungs-
schema aufstellen! Hier ist die Notwendigkeit der individualisierenden
Felderwahl noch sinnfälliger. Die Sarkome reagieren sehr verschieden.
Die von Seitz und Wintz aufgestellte Sarkomdosis kann nur als
mittlere Richtlinie gelten. Die Melanosarkome brauchen bisweilen eine
erheblich höhere Dosis. Doch lassen sich auch bei den Melanosarkomen
bemerkenswerte Erfolge erzielen! |

Auch bei der Strahlenbehandlung der Tuberkulose haben wir
die sonst üblichen verzettelten Dosen in Form der alle 14 Tage bis drei
Wochen zu wiederholenden Siebenminutenbestrahlungen längst ver-
lassen. Wir haben auch hier in dem Streben nach einem wissenschaftlich
einwandfreien Dosierungsmodus die gleichen Grundsätze der räumlich
homogenen Tiefendosierung und der Verabfolgung der Dosis in einer
Sitzung vollständig durchgeführt. Wir haben dadurch die Heilwirkung
der Röntgenstrahlen auch für solche Tuberkuloseformen mit Erfolg
ausnützen können, die vordem als ungeeignet für die Röntgenbehandlung
walten.

Nur die tuberkulösen Lymphome sind so außerordentlich
strahlenempfindlich, daß man dabei fast auch mit jeder Röntgentechnik
und mit den schwächsten Apparaten zum Ziele kommt. Bei den Hals-
Iymphomen ist eine räumlich homogene Tiefendosierung sogar uner-
wünscht wegen des im Bereich des Strahlenkegels liegenden Kehl-
kopfes mit seinen verhältnismäßig strahlenempfindlichen Geweben.
Schleimhaut und Knorpel. Aus diesem Grunde nahmen wir die Be-
strahlung der Halslymphome zwar auch mit zinkgefilterter harter
Strahlung, aber grundsätzlich nur einseitig und aus nahem Fokus-
hautabstand vor. Wir behandeln bei doppelseitigen Halslymphomen erst
die eine Seite bis zur Ausheilung. ehe wir die andere Seite in Angriff
nehmen.

174 Holfelder,

Alle anderen Tuberkulosen werden nach den gleichen Grundsätzen,
wie bei der Tumorentherapie behandelt. Nur ist hier die Erreichung der
räumlich homogenen Tiefendosis wesentlich leichter, weil die Heilungs-
dosis für die Tuberkulose auch nach unseren Erfahrungen 40—60 %
der HED beträgt. Bei der Tuberkulose lassen sich deshalb viel eher
spezielle Bestrahlungsschemata aufstellen, die für die gleichen Er-
krankungsformen als Richtlinien gelten können. Ich will in kurzen Zügen
einige davon schnell herausgreifen:

Die Brustbein- und Rippentuberkulose läßt sich nur durch
Fernfeldbestrahlung mit sicherem Erfolg beeinflussen!

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Abb. 7.

Bestrahlung der Nierentuberkulose. Die räumlich homogene Tiefendosierung von

45%, der HED wird durch das gleichmäßige Verschwinden der Dreiecke ange-

zeigt. Das vordere Feld wird mit starker Kompression der Bauchdecken gegeben.

Die Oberflächendosis jedes einzelnen Hautfeldes, sowie der entsprechende Fokus-

hautabstand richtet sich nach der persönlichen Körperform des Kranken und muß
von Fall zu Fall. am Felderwähler ermittelt werden.

Die tuberkulöse Spondylitis der Lendenwirbel ist ein dank-
bares Feld der räumlich homogenen Tiefendosierung. Man erreicht sie
zweckmäßig durch zwei seitliche Rückenfelder. Das sonst so gefürch-
tete Aufflackern der Entzündung erlebt man bei exakter Dosierung
nicht. Mischinfizierte Fälle muß man allerdings aus diesem Grunde
ausschließen. Dagegen ist die auffallende schnelle Ausheilung des Pro-
zesses bei nicht mischinfizierter Wirbeltuberkulose geradezu über-
raschend! f

. Die Tiefenbestrahlungstechnik an der Schmiedenschen Klinik. 175

Nierentuberkulose faßt man am besten von drei Seiten her in
dieser Weise, wobei die Dosis in jedem Falle genau am Felderwähler
abgelesen werden muß (Abb. 7).

Blasentuberkulose läßt sich leicht nach diesem Plan ebenfalls
mit drei Feldern behandeln (Abb. 8). Sehr zweckmäßig ist dabei die
Kollargolfüllung der Blase nach dem Vorgange von Stepp und Czer-
m&ack zur Ausnützung der Se-
kundärstrahlenwirkung. Man
gibt dann einfach die halbe
Tuberkulosedosis, weil man an-
nehmen kann, daß die Strahlen-
wirkung durch die Sekundär-
strahlen des Kollargols ungefähr
verdoppelt wird.

Die Bauchfelltuberku-
lose ist ihrer diffusen Ausbrei-
tung halber das Schulbeispiel
für die Durchstrahlung. von zwei
entgegengesetzten Großfernfel-
dern aus. Hier kommt es wirk-
lich darauf an, die ganze Bauch-
höhle diffus mit der Tuberkulose-
dosis zu durchdringen. Da die
Tuberkulosedosis nur etwa die
Hälfte der Karzinomdosis be-
trägt, tritt einmal die allgemeine
Röntgenvergiftung nicht so in
Erscheinung, und dann ist auch
der Unterschied zwischen Dosis
in der Mitte und an den Seiten
nicht mehr so groß, daß er kli-

; % F Abb. 8.
. nisch berücksichtigt werden muß. Bestrahlung der Blasentuberkulose von drei
Um für das Bauchhautfeld eine Hautfeldern ans.
gleichmäßig ebene Hautfläche
zu haben, verwenden wir dabei mit Erfolg nach dem Vorschlage von
Langer das in der Röntgendiagnostik gebrauchte Gurtkompressorium
von Albers-Schönberg zum Abflachen des Bauches während der
Bestrahlung. Man erreicht dadurch noch gleichmäßigere Dosenver-
hältnisse. i ie

Hüft- und Kniegelenke bestrahlt man zweokinäßie von drei
Seiten nach dieser Farbenkarte (Abb. 9 und 10). Die Dosis richtet sich

AN

BOT I EEE OR NS

176 | Holfelder,

ganz nach dem Umfang des betreffenden Gelenkes und muß immer am
Felderwähler abgelesen werden.

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Abb. 9.

Bestrahlung der Hüftgelenkstuberkulose von drei Hautfeldern aus. Oberfächen-
dosis und Fokushautabstand werden von Fall zu Fall am Felderwähler ermittelt.

Abb. 10.

Bestrahlung der Kniegelenkstuberkulose von drei Hautfeldern aus. Oberflächen-
dosis und Fokushautabstand werden von Fall zu Fall am Felderwähler ermittelt.

Fuß-, Hand- und Fingergelenke lassen sich sachgemäß nur
mittels Fernfeldbestrahlung räumlich homogen mit der Tuberkulose-
dosis beschicken. Um diese Bestrahlungsweise unter den heutigen Ver-

Die Tiefenbestrahlungstechnik an der Schmiedenschen Klinik. 177

hältnissen rentabel zu gestalten, zentrieren wir zwei Röhren gleichzeitig
auf einen großen Kreis aus einem Meter Abstand und lassen immer
sechs Patienten auf einmal ihre erkrankten Glieder in diesen Kreis
kineinstecken. Auf diese Weise können wir an einem solchen Fernfeld-
tuberkulosetag mit zwei Röhren 18 Patienten behandeln.

Nun noch ein Wort über die Reaktionsformen der Tuberkulose auf
unsere räumlich homogenen Bestrahlungen: Zwischen den einzelnen
Sitzungen pflegen wir bei der Tuberkulose 4—6 Wochen Pause zu machen.
Die geschlossene Tuberkulose der Knochen und Gelenke heilt im all-
gemeinen ohne jede Reaktion nach 2—4 Bestrahlungssitzungen und
gleichzeitiger Ruhigstellung aus. Für die mit Mischinfektion einher-
gehenden Formen ist dagegen eine Reaktion mit starker Temperatur-
steigerung am Tage nach der Bestrahlung karakteristisch. Diese Re-
aktion ist aber keineswegs beunruhigend. Die mischinfizierten Fälle
brauchen meist 4—6 Sitzungen bis zur Ausheilung. Manchmal versagt
allerdings auch die Strahlenbehandlung bei den mischinfizierten Tuber-
kulosefällen.

M. H.! Ich konnte Ihnen hier nur einen ganz kurzen Überblick
über die wesentlichen ärztlichen Richtlinien unseres strahlentherapeuti-
schen Vorgehens geben. Ich möchte meine Ausführungen schließen,
nachdem ich Ihnen gezeigt habe, daß wir für unsere strahlentherapeu-
tische Forschungsarbeit jetzt wieder einen objektiven Grund und Boden
gewonnen haben, auf dem der erfolgreiche Aufbau einer wissenschaft-
lichen Therapie möglich sein wird. Bei der großen Bedeutung,
welche der persönlichen Körperform und den topographi-
schen Verhältnissen der Tumoren für die Durchführung
der Strahlenbehandlung unserer Erfahrung nach zukommt,
ist jetzt aber nicht der Röntgeningenieur, sondern der
Arzt derjenige, der die Hauptarbeit zu leisten hat. Die
chirurgischen Tumoren wird jedenfalls nur der Chirurg
erfolgreich mit Röntgenstrahlen behandeln können, der
den Tumor bei der operativen Autopsie in vivo voll zu
Gesicht bekommen hat! Deshalb ist es der Mühe wert, daß sich
der Chirurg selbst auch möglichst eingehend mit den Grundsätzen der
Röntgendosierung und der Röntgentechnik vertraut macht. Er muß
nicht nur den Bestrahlungsplan mit aller Sorgfalt entwerfen, sondern
er muß auch jedes einzelne Feld persönlich sachgemäß einstellen und
die Technik der Bestrahlung verantwortlich leiten. M. H.! Sie können
es mir aber glauben, die Mühe lohnt sich wirklich außerordentlich!

Strahlentherapie, Bd. XII. 12

Aus der ehirurgischen Universitätsklinik Tübingen
(Vorstand Prof. Dr. Perthes).

Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen ').
‚ | Von |
Priv.-Doz. Dr. Otto Jüngling, Assistenzarzt der Klinik.

Ẹ der Röntgenbehandlung bösartiger Geschwülste haben wir im
Laufe der letzten Jahre das Zurückschauen so gut wie ganz ver-
gessen. Die gewaltige Entwicklung der modernen Technik schien uns
dessen zu entheben. Wie sollte man die heute geübte Technik in der
Behandlung eines tiefliegenden Tumors mit der vor 15 Jahren ver-
gleichen!

Desto mehr scheint es angebracht einen Rückblick auf die damals
erzielten Erfolge zu werfen und diese in Vergleich zu setzen mit dem
was wir heute leisten und zu prüfen, ob die Erfolge gleichen Schritt mit
der Entwicklung der Technik gehalten haben.

Als Chirurg beschränke ich mich auf die Besprechung extragenitaler
Sarkome und bemerke gleich, daß es sich bei dem Rückblick nıcht um
einen Vergleich von Dauererfolgen der Röntgentherapie handeln kann:
solche hat die junge moderne Technik mit Filterung bis zum praktischen
Homogenitätspunkt, Dosenberechnung usw. noch nicht aufzuweisen.
Was wir vergleichen können ist im wesentlichen die primäre Beein-
flußbarkeit eines sarkomatösen Tumors durch Röntgen-
strahlen.

Zum Vergleich steht uns zur Verfügung eine Statistik von Kien-
böck (7) aus den Jahren 1902—1905 über 90 eigene und fremde Fälle.
Dieser Zusammenstellung soll das Material der chirurgischen Klinik
Tübingen aus den Jahren 1917—1920, im ganzen 47 Fälle, sowie das von
Seitz und Wintz mitgeteilte Material gegenübergestellt werden.

Als Grundlage für den Vergleich wähle ich die Einteilung von
Kıienböck, der drei Gruppen unterscheidet:

I. solche Sarkome, die durch die Röntgenbehandlung für die klı-
nische Untersuchung vollständig zum Verschwinden gebracht wurden,

II. solehe Sarkome, die eine wesentliche Schrumpfung erfuhren,

1) Abgekürzt vorgetragen auf der 86. Versammlung deutscher Naturforscher
und Ärzte zu Nauheim, 19. bis 25. September 1920.

Jüngling, Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen. 179

IlI. solche Sarkome, die keine Beeinflussung erkennen ließen.

Diese Einteilung gibt ein objektiveres Bild als die Gruppierung
von Seitz und Wintz (18). Diese Autoren haben die Sarkome ohne
Rücksicht auf Natur und Ausgangspunkt des Tumors nach klinischen
Stadien (I. günstige, noch wenig ausgedehnte. Sarkome, II. fortge-
schrittene Sarkome, II. ganz schlechte Fälle mit Metastasen, IV. be-
reits vorher operativ angegriffene Sarkome, V. Rezidive) zusammen-
gestellt und nach Abschluß einer zweijährigen Arbeitsperiode von jeder
Gruppe die Fälle gezählt, die noch am Leben und subjektiv gesund
waren. Wir bekommen daraus eine teilweise Antwort auf die Frage:
Was vermögen wir gegen inoperable desolate Sarkomfälle? Das Er-
gebnis ist hierin äußerst befriedigend. Wir erhalten aber keine Antwort
auf die Frage, welche uns Chirurgen in erster Linie interessiert: welche
Sarkome sollen wir operieren, wann ist in operabeln Fällen die Strahlen-
therapie erlaubt? Eine vorläufige Antwort auf diese Frage muß uns
sagen, in welchen Fällen mit der Röntgentherapie die klinisch restlose
Beseitigung des Tumors gelingt; denn das tut die Operation bei operabeln
Fällen. Wie wenig häufig damit beim Sarkom getan ist, beweist ebenfalls
die Operationsstatistik. Immerhin müssen wir daran festhalten, daß die
conditio sine qua non einer Dauerheilung eben die restlose Beseitigung
des Primärtumors ist. In allen den Fällen, in denen die Beseitigung durch
die Strahlentherapie nicht geleistet‘wird, während sie durch die Operation
ohne allzu große Gefahr für den Patienten und ohne große Verstümme-
lung möglich ist, haben wir zu operieren. Wir werden also bei unserem
Material — bei einem fremden ist das nicht “möglich — immer auch die
Möglichkeit der chirurgischen Behandlung zum Vergleich heranzuziehen
haben.

Bei der Zusammenstellung gebe ich zunächst die Gesamtergebnisse
ohne Rücksicht auf Natur und Ausgangspunkt der einzelnen Tumoren,
nur nach dem Gesichtspunkt, wieviel Fälle zum völligen klinischen
Sehwund, wie viele nur zur Schrumpfung gebracht werden konnten
und wieviele keine nennenswerte Beeinflussung zeigten.

Das Material von Kienböck.
Kienböck hat in seiner Berechnung insgesamt 90 Fälle verwertet:
37 Fälle von Coley (4), 14 Fälle von Pusey (11), 13 von Varney (16),
l6 von Sjögren (15) und zehn eigene Fälle. Hiervon kamen auf

I. Gruppe Schwund 16 Fälle = 17,8%,
Il. a Schrumpfung 52 „ =. 91,80;
III. . unbeeinflußt DI: 5 =: 24,4 9.

Zur damals üblichen Technik nur einige Worte:

180 Jüngling,

Kienböck verwandte mittelweiches bis hartes Licht, von sehr
weichem rät er ab. Der Abstand betrug bei kleinen Hautsarkomen
10 em, bei größeren Tumoren 15—20 cm. Zur weiteren Charakterı-
sierung der Technik führe ich seine eigenen Worte an: „Wenn Perthes
bei beabsichtigter großer Tiefenwirkung empfiehlt, erstens große Ent-
fernung der Röhre zu wählen und zweitens auf die Haut eine 1 mm dicke
Aluminiumplatte zu legen, so ist dieser Gedanke theoretisch richtig,
doch ist es meines Erachtens höchst unpraktisch, über 20—30 cm Fokus-
distanz hinauszugehen, weil die Tiefenverteilung des Lichtes nur um
weniges günstiger gestaltet, die Expositionszeit aber um vieles ver-
längert wird. Die Härtung des Lichtes durch 1 mm Aluminium ist
ebenfalls nur ganz unbedeutend; bei wittelweichem Licht (BW. 5 Grad)
müßte man die doppelte Expositionszeit nehmen.‘ — Die Oberflächen-
dosis wurde bis zur Reaktion I. Grades gesteigert. Daß mit dieser Tech-
nik bei irgend größeren Tumoren nur ganz geringe Strahlenmengen In
die Tiefe kommen konnten, bedarf keiner weiteren Erörterung.

Das Material der Erlanger Frauenklinik (Seitz und Wiıntz).
Seitz und Wintz haben im Jahre 1918 (14) zum erstenmal über
glänzende Erfolge von Röntgenbestrahlung bei Sarkomen berichtet. Das
in dem jüngst erschienenen Buch zusammengestellte Material umfaßt
90 Fälle von extragenitalem Sarkom. Sollte dieses Material nach den
eben gekennzeichneten Gesichtspunkten gruppiert werden, so konnten
nicht alle Fälle verwertet werden. Im ganzen haben 20 Fälle ausscheiden
müssen; davon gehört etwa die Hälfte der an sich ungünstigeren Gruppe
der Rezidive und prophylaktisch nachbestrahlten an; die übrigen wurden
ausgeschieden, weil die Angaben keinen sicheren Rückschluß auf den
Grad der Beeinflussung des Primärtumors zuließen. Um eine Nach-
kontrolle meiner Einteilung zu ermöglichen, gebe ich im folgenden eine
Tabelle, welche erkennen läßt, wie ich die Fälle gruppiert habe (Tab. ]).
Die Tabelle ergibt für

Gruppe I Schwund 22 Fälle = 31,4 %,
„ II Schrumpfung 14 „ — 48,6 %,
„ HI unbeeinflußt 14 . — 20,0 %.

In der Gruppe IV und V von Seitz und Wintz befinden sich eine
teihe von Fällen, bei denen die Röntgenbestrahlung offenbar keinerlei
Einfluß auf das Leiden gehabt hat (111, 114, 124, 126). Die Fälle wurden
trotzdem ausgeschieden, da in den Krankengeschichten keine Mitteilung
iiber den Lokalbefund nach der Bestrahlung angegeben ist. Die Herein-
nahme dieser Fälle würde die Zahl der trotz Verabreichung der Sarkom-
dosis unbecinflußten Fälle um mehrere Prozent erhöhen.

Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen. 181

| Tabelle 1.
Frauenklinik Erlangen: Seitz und Wintz.

Schwund Schrampfung Unbeeinflußt m Gesamt

Gr. I. 42, 46, 48, 49, | 43, 44, 45, 47, 50, 53
51, 52, 54 (Bericht) (Rezidiv), 56, 57, 58
55

62, 63, 64, 65, 68, 72, 70 (Rezidiv +), 71, 75,

Gr. II. 61 (Kombustio), | 59 (Rezidiv 7), 66, 69,
13, 74 77, 78

Gr. III. 102, 103, 104 (F) | 80( )8 2, 83 (Rezidiv +), | 81 (H), 86 (t), 87 (H, 22
| 84 (Rezidiv +), 8B | 88H), 91H), 92H)
| (Rezidiv +), 89 (}), |
94 (ft, 95 (t), 96, i
| 97 (H, 98, 101 (H),
| 105 (F)
Gr. IV. 0 ı 109 (Kombustio p. 110, | 112 (}, 115 (Kom- | 9
| 120, 122 bustio), 116 (t), |
| 119 (}), 123 |
Gr. V. 12 (Kom- | 0 125 (+), 127 (t), 128 | 5
bustio f). 130 |
22 | 34 | 14 | 70

Material der Tübinger chirurgischen Klinik.

In der folgenden Zusammenstellung sind 47 Fälle verwertet. Aus-
geschieden sind nur diejenigen Fälle von desolater Sarkomatose, bei
denen nur eine einzige ganz ungenügende Trostbestrahlung vorgenommen
wurde und die wir dann nicht mehr zu sehen bekamen, ferner einige
andere Fälle, die nach einec einzigen Bestrahlung nicht wiederkamen and
bei späteren Nachforschungen nicht mehr zu ermitteln waren; es sind
dies im ganzen zehn Fälle.

Im Anhang lasse ich einen kurzen Auszug aus den Krankenge-
schichten folgen. Es ist dort bei jedem Fall angegeben, in welche Gruppe
er eingeordnet ist. Hier beschränke ich mich auf die Zusammenstellung
der Gruppenzahlen. Wir haben demnach in

Gruppe I Schwund 15 Fälle = 31,9 %,
z II Schrumpfung 21 . = 44,7%,
„ HI unbeeinflußt 11 ,, = 23,4 %.

Es erscheint nicht uninteressant, dieser Statistik auch noch eine
von Christoph Müller über seine bis zum Jahre 1912 behandelten Sar-
kome gegenüberzustellen (Ära der Aluminiumfilterung). Müller (9)
behandelte bis zu diesem Zeitpunkt 35 Sarkome; davon entfallen auf

182 Jüngling,

Gruppe I Schwund 11 Fälle = 31,4 %,
lI Schrumpfung 16 „, = 45,1%
5 III unbeeinflußt 8 ,„ =.

Stellen wir die Ergebnisse der vier Statistiken zusammen, so er-
halten wir das Bild von Tabelle 2.

Tabelle 2.

m m UP nn u

| Schwand Schrumpfung Unbeeinflußt | Gesamt

Kienböck 16 = 17,8% | 52= 57,8% | 2 = 44% | 9
(1902—05

Seitz und Wintz 22 = 31,4%, | 34 = 4886% | 14 = 20% TO
(1919) | |

Chir. Klinik Tübingen | 15 = 31,9% |; 21 = 44,7 9%; | 11 = 33,4%, 47
(1917— 20) Ä

Chr. Müller 11 = 81,4% 16 = 45,7% ` 8 = 22,8 2; 35
(1912) |

Schon aus diesen ganz groben Zusammenstellungen lassen sich
einige nicht unwichtige Schlüsse ziehen.

1. Die Statistik unserer primären Erfolge stimmt mit der von
Seitz und Wintz auffallend gut überein. Die aus unserem Material
zu ziehenden Schlüsse dürften also auch auf das Erlanger Material
anzuwenden sein.

2. Die moderne Technik mit Schwermcetallfilterung hat für den
Augenblickserfolg beim Sarkom gegenüber der Filterung mit Aluminiuni
praktisch keinen Fortschritt gebracht. Die Zahlen, welche Christoph
Müller im Jahre 1912 veröffentlicht hat, stimmen genau mit unseren
heutigen Zahlen überein.

3. Auch gegenüber den Leistungen der Jahre 1902—1906 sind durch
die Verbesserung der Technik keine grundlegenden Fortschritte erzielt
worden. Die stärkste Verschiebung hat stattgefunden zwischen den
Fällen der Gruppe 11 und III; während früher nicht ganz jeder fünfte
Patient vorläufig geheilt das Röntgenlaboratorium verließ, tut dies jetzt
annähernd jeder dritte. Die Möglichkeit einer Dauerheilung, deren Vor-
bedingung ja in der restlosen primären Heilung liegt, ist damit theo-
retisch für einen größeren Teil der Fälle gögeben als früher. Daß diese
Möglichkeit im wesentlichen theoretisch besteht, dafür mag der kurze
Hinweis genügen, daß von unseren primär geheilten aus den letzten
rei Jahren schon 46 °, tot sind.

Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen. 183

4, Als weitere wichtige Feststellung möchte ich herausheben, daß
es Sarkome gibt, welche sich den Röntgenstrahlen gegenüber refraktär
verhalten. Damit, daß die Zahl der durch Röntgenstrahlen unbeein-
flußten Fälle prozentualiter heute annähernd gleich groß ist wie zur Zeit
der primitiven Technik dürfte der sichere Beweis erbracht sein,
daß diese mangelnde Beeinflußbarkeit nicht in der Tech-
nik, sondern im Wesen mancher Sarkome begründet sein
muß. Die Zahl der unbeeinflußbaren Fälle ıst gar nicht gering: Jeder
vierte bis fünfte in unsere Behandlung kommende Fall verhält sich
refraktär.

Die Auffassung, daß die Sarkome auf Röntgenstrahlen ganz ver-
schieden ansprechen, hat eigentlich von jeher gegolten. Röntgenologen
mit längster und größter Erfahrung wie Werner (18) und Wetterer (19)
schreiben in ihren neuesten Arbeiten, daß es für die Röntgenbehandlung
des Sarkoms charakteristisch sei, daß den frappantesten Erfolgen auf
der einen Seite völlige Mißerfolge auf der anderen Seite gegenüber-
stehen.

Es scheint notwendig, diesen Punkt heute ganz besonders zu be-
tonen, da in der letzten Zeit ebenso wie in der Karzinomtherapie auch
in der Behandlung der Sarkome die mechanistische Auffassung Platz zu
«reifen beginnt, wonach jedes Sarkom durch Verabreichung einer be-
stimmten Dosis mit Sicherheit zur Rückbildung gebracht werden könne.
In dieser Weise definieren Seitz und Wintz ihre Sarkomdosis, die sie
bei 60—70 % der HED annehmen. Diese Festlegung der Sarkomdosis
erfordert die schärfste Nachprüfung; denn ıst sie richtig, so ist das
Problem der Strahlenbehandlung des Sarkoms gelöst. Es gibt kaum
eine Stelle am Körper, die wir mit unseren heutigen technischen Hilfs-
mitteln nicht mit 60—70 % der HED beschicken könnten.

Die Tatsache, daß auch bei der modernen Technik noch 20—24 9%
aller Sarkomfälle unbeeinflußt bleiben, weist darauf hin, daß es eine
Sarkomsdois in der definierten Form nicht geben kann. |

Für diese Auffassung lassen sich nieht nur tote Zahlen, sondern
recht viele lebendige Beispiele anführen. Zunächst zwei Fälle, die kli-
nisch ganz ähnliche Erscheinungen boten:

Großer Tumor im Nasen-Rachenraum, der die Nasenatmung und beiderseits das
Tubenostium verlegt. Bei dem einen Fall, einer Frau (Fall 14) handelte es sich um ein
Lymphosarkom, im zweiten Fall um ein Fibrosarkom (Fall 26). Die Fälle sind uns
von der Hals-Ohrenklinik überwiesen. Beide Fälle erhielten eine solche Dosis, daß
der ganze Tumor etwa mit einet Dosis von 80—100°%, der HED durchsetzt wurde.
Bei der Frau mit dem Lymphosarkom schwand der Tumor im Lauf von einigen Tagen

vollständig weg, während bei dem Mann eine halbjährige Behandlung mit fünf Sitzun-
gen nur eben eine Verkleinerung auf etwa die Hälfte des Tumors erzielen konnte.

184 Jüngling,.

Ein Mann von 58 Jahren (Fall 17) war vor drei Jahren wegen eines faustgroßen
großzelligen Rundzellensarkoms in der Fossa carotica operiert worden. Die Operation
war ungemein schwer, konnte aber durchgeführt werden. Mehrfache Nachbestrahlung.
Der Mann kommt nach drei Jahren mit einem riesigen Rezidiv, das sich vom Kiefer-
winkel nach innen erstreckt und die Uvula fast bis zur entgegengesetzten Tonsille
verdrängt. Außerdem besteht ein apfelgroßer Tumor hinter und über dem Warzen-
fortsatz derselben Seite. Auf jeden Tumor je eine Epilationsdosis mit Zinkfilterung.
Wegen Apparatedefekts mußte die Bestrahlung abgebrochen werden. Der Erfolg war.
daß im Lauf von drei Wochen beide Tumoren restlos verschwanden. Das Ver-
schwinden geschah hier allmählich, nicht so plötzlich wie bei dem ersterwähnten
Lymphosarkom.

‘Zur selben Zeit hatten wir Gelegenheit, ein großes von den Rippen ausgehendes
Chondrosarkom zu bestrahlen (Fall 27). Trotz mehrfacher Sitzungen mit hoher Dosis
blieb das Sarkom völlig unbeeinflußt und mußte durch ausgiebige Thoraxresektion
entfernt werden. \

Diese Beispiele, welche sich beliebig vermehren ließen, zeigen den
Einfluß der Zelldifferenzierung auf die Radiosensibilität eines Sarkonıs.
Rechnen wir die Dosis aus, welche das großzellige Rundzellensarkom
erhalten hat, so ist die tiefste Stelle des Tumors mindestens 6 enı von der
Oberfläche entfernt. Nach unseren biologischen Messungen beträgt
die biologische Wertigkeit der Strahlung in dieser Tiefe bei einer Feld-
größe von 8—10 cm etwa 35 %. Wir haben nur die Epilationsdosis.
also etwa 80 % der HED gegeben. Die tiefere Stelle mag also von etwa
28 %, getroffen worden sein. Diese Strahlenmenge reichte zur völligen
Beseitigung des Tumors aus.

Ein Fall aus .der ältesten Literatur gestattet ebenfalls eine an-
nähernde Dosenabschätzung; es ist der Fall, den Alı Krogius (?)
ım Jahre 1903 veröffentlicht hat. Es handelt sich um ein rezidivierendes
Sarkom der Schädeldecke und zwar um einen hühnereigroßen und
einen gänseeigroßen Knoten. Jeder Tumor erhielt auf die Oberfläche
offenbar nur die Epilationsdosis von ungefilterter Strahlung; denn die
Tumoren schwanden ım Laufe mehrerer Wochen ohne jede Entzündungs-
erscheinung nur mit Haarausfall. Nach vier Monaten waren die Haare
wieder in alter Üppigkeit vorhanden. Legen wir die Zahlen zugrunde,
welche Perthes (10) ım Jahre 1903 über die Tiefenwirkung der damals
verwandten Strahlung gibt, so finden wir, daß in 3 cm Tiefe von mittel-
weicher Strahlung noch etwa 20—80 %, von harter Strahlung noch
etwa 35 %, der Oberflächendosis wirksam waren. Wir bekommen dann
ein ungefähres Bild, von welch geringer Dosis die Zellen getroffen sein
mögen, welche die Basis des gänseeigroßen Tumors bildeten. Trotzdem
verschwand der Tumor restlos. |

Die Rückbildung nahm allerdings mehrere Wochen in Anspruch.
Vergleichen wir unseren Fall von großzelligem Sarkomrezidiv und den

Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen. 185

ersterwähnten Fall von Lymphosarkom des Nasenrachenraumes, so
finden wir beim großzelligen Sarkom eine viel langsamere Rückbildung
eines offenbar gleichempfindlichen Tumors. Das Lymphosarkom hatte _
eine wesentlich höhere Dosis erhalten. Wir sehen also beim hochempfind-
lichen Sarkom dieselbe Erscheinung, die wir bei der Haut kennen,
nämlich eine Abhängigkeit der Länge der Latenz von der Höhe
der Dosis. Bei der Haut äußert sich nach Verabreichung der Epi-
lationsdosis die Wirkung nach drei bis vier Wochen, bei Verabreichung
der Erythemdosis nach 14 Tagen, die Combustio tritt schon nach sechs
bis acht Tagen, bei ganz hoher Dosierung schon in noch kürzerer Zeit
in die Erscheinung. Ganz ähnlich ist es beim Lymphosarkom oder
einem sich ähnlich verhaltenden hoch sensiblen Sarkom. Der Tumor
braucht etwa 30 %, erhält er mehr, so schwindet er eben rascher.

Die Kenntnis dieser Tatsache ist für die praktische Dosierung
wichtig. Im allgemeinen haben wir Zeit und werden dem Organismus
nicht eine allzu rasche Resorption eines großen Tumors zumuten wollen.
Nur bei lebensbedrohenden Kompressionserscheinungen werden wir
eine sofortige latenzlose Verkleinerung anstreben. Das haben wir bei
geeigneten Tumoren durch die Dosierung in der Hand.

Die angeführten Fälle beweisen, daß es eine Gruppe von Sarkomen
gibt, welche auf eine ungemein niedere Dosis, eine Dosis, die etwa der
Ovarialdosis der Gynäkologen entspricht, restlos verschwinden, daß
es daneben aber andere Sarkomformen gibt, welche auf die dreifache
Dosis nur wenig oder gar nicht ansprechen. Wir haben versuchsweise
manche Sarkome noch höher dosiert, ohne eine Rückbildung zu sehen
(z. B. Fall 24). Diese unwiderlegbare Tatsache, die Jeder Röntgenologe
aus seiner Erfahrung mit vielen Beispielen belegen kann, sollte genügen,
um endgültig die einheitliche Sarkomdosıs fallen zu lassen.
Der ‚„Karzinomdosis‘ ist eine gewisse heuristische Bedeutung nicht
abzusprechen, wenn wir sie als Mindestdosis betrachten, von der ab eine
Beeinflussung des Karzinoms möglich wird. Für das Sarkom im all-
gemeinen ist die „Sarkomdosis‘ ein Durchschnittswert, der jeder prak-
tischen Bedeutung entbehrt.

Wir zerstören damit eine schöne lIllasion. Wieder einmal hat sich
der, Protheus Sarkom der restlosen Erfassung entzogen.

Welche Anhaltspunkte haben wir nun für die Prognosestellung
hinsichtlich der Radiosensibilität? Schon Kienböck hat versucht,
aus dem histologischen Bild Schlüsse auf das Verhalten den Röntgen-
strahlen gegenüber zu ziehen — vergeblich. Nur ganz allgemeine An-
haltspunkte ließen sich gewinnen, daß nämlich Sarkome von wenig
differenziertem Zellbau im allgemeinen empfindlicher sind als die hoch-

186 Jüngling,

differenzierten. Die erfahrungsgemäß geringere Empfindlichkeit der
Osteo- und Chondrosarkome glaubte Kienböck damit zum Teil er-
klären zu können, daß der Knochen einen großen Teil der Strahlung
absorbiere. Dieser Punkt fällt für die heute verwendete Strahlung fort.
Wir können heute ein Knochensarkom ebenso homogen durchstrablen.
wie ein Weichteilsarkom. — Aber auch histologisch gleichartige Sarkome«
können sich ganz verschieden verhalten. So reagieren kleinzellige Rund-
zellensarkome nach den Berichten aus der Literatur keineswegs gleich-
mäßig. Auch für die Angiosarkome und Melanosarkome usw. läßt sich
keine einheitliche Sensibilität aufstellen. Beim Melanosarkom der Haut
ist über recht günstige Erfahrungen berichtet (Albers-Schönberg (]).
Kienböck u. a.). Wir haben mit Melanosarkom sehr wenig Glück
gehabt. Zwei Fälle haben sich ganz refraktär verhalten, der eine, ein
Melanosarkom der Stirn von Fünfmarkstückgröße, obwohl er unter
Abdeckung der Umgebung etwa 150 %, der HED auf die Oberfläche
erhalten hatte. Es fanden sich allerdings mikroskopisch Degenerations-
erscheinungen, klinisch war aber der Tumor unverändert geblieben
(Anhang Nr. 24).

Die Beobachtung von Seitz und Wintz, daß anoperierte Sarkome
oder Rezidive schlechter reagieren, können wir so allgemein nicht be-
stätigen. Eine Reihe unserer klinisch völlig geheilten Fälle waren an-
operiert. Hierher gehört unser bester Fall, ein Osteosarkom des Schädel-
dachs, das weithin die Hirnhäute durchwachsen hatte und nur unvoll-
ständig hatte operiert werden können (Fall 28). Der Patient ist durch die
Bestrahlung vollständig geheilt und seit 21, Jahren voll arbeitsfähig.
Wenn Fälle, die rasch nach der Operation rezidivieren, kein gutes Be-
strahlungsresultat geben, so kann das sehr gut als eine besondere Bös-
artigkeit solcher Tumoren gedeutet werden, die sieh vielleicht auch den
Röntsenstrahlen gegenüber geltend gemacht hätte, wenn nicht operiert
worden wäre. Für Spätrezidive (Fall 17) kann sicher von einer schlechten
Beeinflußbarkeit im allgemeinen nicht gesprochen werden. — Ob eine
Probeexzision den. Verlauf ungünstig beeinflussen kann, möchte ich
aus unserem Material nicht entscheiden.

Kienböcks Beobachtung, daß Sarkome, die durch Röntgenstrahlen
restlos beseitigt sind, im allgemeinen lokal nicht rezidivieren, hat sich
uns im großen und ganzen bestätigt. Leider auch seine Feststellung.
daß auch restlose Beseitigung des örtlichen Tumors in keiner Weise
vor Metastasierung schützt (siehe auch Werner).

Die Metastasen treten oft in geradezu erschreckender Weise auf
und machen den scheinbar sg schönen Erfolg zunichte. Am deutlich-
sten treten sie bei den Lymphosarkomen in die Erscheinung (Fall 2,

r?

Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen. 187
11, 13). Hier sind sie aber noch relativ gutartig, indem sie zunächst
oft in einem benachbarten Lymphdrüsenbezirk auftreten, wo sie wieder
mit Röntgenstrahlen angegriffen werden können und, wie in unseren
Fällen, ebenso prompt wie der Primärtumor verschwinden.

Ob die Metastasierung durch Röntgenstrahlen beschleunigt werden
kann, diese Frage ist ebenso wie die ganze Frage der Reizdosis bei den
bösartigen Geschwülsten noch nicht spruchreff. Ein einigermaßen
sicheres Urteil könnte man nur aus einem sehr großen Beobachtungs-
material gewinnen, wie es dem Einzelnen nie zur Verfügung steht.

Während beim Karzinom die Kachexie von großer Bedeutung für
die örtliche Beeinflußbarkeit des Tumors ist, braucht dies beim Sarkom,
vor allem beim Lymphosarkom nicht der Fall zu sein. Fall 3 zeigte die
Erscheinungen schwerster Kachexie, trotzdem konnte der große lympho-
sarkomatöse Tumor, der den ganzen Gaumen durchsetzt hatte und in
der Jochbeingegend sich vordrängte, durch Röntgenbestrahlung fast
zum völligen Schwund gebracht werden. Diese Tatsache weist darauf
hin, daß eben der Mechanismus der Strahlenwirkung beim Karzinom
und beim Lymphosarkom ein ganz verschiedener ist. Beim letzteren
handelt es sich offenbar im wesentlichen um eine reine Zerstörung der
an sich hochempfindlichen Tumorzellen, wogegen beim Karzinom nur
eine Umstimmung, eine viel weniger tief greifende Schädigung der
Tumorzelle bewirkt wird, während die eigentliche Zerstörung von dem
umliegenden Gewebe besorgt werden muß. Diese Unabhängigkeit
vom Allgemeinzustand des Organismus scheint hauptsächlich für das
I,ymphosarkom zuzutreffen, wenigstens zeigte in unserem Material Fall 46
(Spindelzellensarkom), der früher glänzend angesprochen hatte, im
kachektischen Zustand keine nennenswerte Beeinflussung mehr.

Wie sollen wir bei dieser ungeheuren Mannigfaltigkeit des An-
sprechens der verschiedenen Sarkome zu einer Indikationsstellung
kommen? Jedenfalls nicht durch Schematisieren, sondern dadurch,
daß wir möglichst viele genaue Einzelbeobachtungen sammeln und in
jedem einzelnen Falle die Chancen des Messers, für das ja durch die
Metastasierung auch verhältnismäßig enge Grenzen gezogen sind, zum
Vergleich heranziehen. Es ergibt sich daraus ganz von selbst eine
Gruppierung der Sarkome nach praktisch chirurgischen
Gesichtspunkten.

Selbstverständlich gehören der Röntgentherapie von vornherein
alle inoperablen Fälle. Bei der Neigung des Sarkoms zu metastasieren
scheint es berechtigt, auch bei solchen Fällen von Anfang an einen
Versuch mit Bestrahlung zu machen, bei denen erfahrungsgemäß auch
radikalste Entfernung mit dem Messer zu keiner Dauerheilung führt.

188 Jüngling,

Demnach sind von vornherein zu bestrahlen, alle Fälle, die von
den Lymphdrüsen ausgehen und die gemeinhin als Lymphosarkome
zusammengefaßt werden; ob sie das immer sind, ob sie überhaupt
Sarkome sind, ist hier nicht zu erörtern. Für uns mag die Feststellung
genügen, daß diese Tumoren im allgemeinen ein charakteristisches und
recht gleichmäßiges Verhalten den Röntgenstrahlen gegenüber auf-
weisen. Von den 17 Erlanger Fällen war kein einziger refraktär. Ebenso
von unseren 16 Fällen. Das Verhältnis von Schwund und Schrumpfung
ist überaus günstig. Tabelle III gibt die Zahlen für die Fälle von Er-
langen und Tübingen.

Tabelle III.

Schwund Schrumpfung Gesamt
Erlangen 10 (58,8% 7 (41,2% 17
Tübingen 10 (62,5%) 6 (37,5%) 16

Es ist klar, daß die Gesamtstatistik der Sarkombestrahlung durcli
Hereinnahme der so überaus günstig ansprechenden Lymphosarkome
sanz erheblich verbessert wird. |

Gruppieren wir unsere Lymphosarkome nach der technischen
Operabilität, so stehen fünf operabeln elf inoperable Fälle gegen-
über. Die Aussichten für eine Beseitigung des Primärtumors mit Rönt-
genstrahlen sind auch für die inoperablen Fälle noch recht gut. Unter
elf inoperablen Fällen konnte sechsmal völliger Schwund erzielt werden.
Die beistehende Tabelle Nr. 4 gibt einen Überblick.

Tabelle IV.
Schwund Schrumpfung refraktär Gesamt
operabel 4 (80%) 1 (20% 0 5
inoperabel 6 44,5%) 5 (45,5% 0 11
Summe — 10 (62,5%) 6 (37,5% 0 16

Die Beobachtung daß im allgemeinen durch Röntgenstrahlen be-
seitigte Lymphosarkome örtlich nicht rezidivieren, dagegen gerne im
benachbarten Lymphgebiet metastasieren, läßt die Forderung berechtigt
erscheinen, beim Lymphosarkom immer die Drüsen der benachbarten
(Gegenden mitzubestrahlen. Werner handelt nach diesem Grundsatz.
Vielleicht läßt sich dadurch die so gefürchtete Metastasierung etwas
eindämmen.

Da die Lymplosarkome eine sehr hohe Röntgenempfindlichkeit
aufweisen, sollte bei großen Tumoren die Dosis auf den ganzen Tumor
berechnet nicht allzu groß genommen werden, um den Organismus nicht
zu plötzlich mit Zerfallsprodukten zu überschwemmen. Eine Dosis

Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen. 189

von 50 bis 60 % dürfte das Optimum darstellen. Führt die erste Sitzung
nicht zum völligen Schwund, so hat man es ja in der Hand, in weiteren
Sitzungen die weitere Einschmelzung zu bewirken. Auf diese Weise
eelingt es in der Mehrzahl der Fälle, überaus schonend den Patient
vorübergehend symptomfrei zu machen. Ob wir beim Lympho-
sarkom jemals mit den Röntgenstrahlen weiterkommen werden, ist
heute nicht abzusehen.

Bei Hautsarkomen kann immer erst ein Versuch mit Röntgen-
strahlen gemacht werden. Sie wachsen meist verhältnismäßig langsam.
Erweist sich der Tumor als refraktär, was bei uns bei einem Melano-
sarkom der Stirn in eklatanter Weise der Fall war, so kommt die Exstir-
pation immer noch rechtzeitig genug.

Ebenso klar in der anderen Richtung scheint die Indikationsstellung
bei Oberkiefersarkomen zu sein. Diese bilden in allen Zusammen-
stellungen die schlechtesten Fälle. Stellen wir die Fälle von Kienböck,

von Christoph Müller, sowie unsere eigenen zusammen, so erhalten
wir folgendes Bild.

Tabelle V.
Schwund Schrumpfung refraktär Gesamt
Kienböck l 2 6 I
Müller 0 4 3 7
Tübingen l l i 2 4
2 7 11 20
10% 35%0 55%0 57%

Die Erlanger- Fälle würden das Ergebnis nicht verbessern. Die
tesultate sind durchaus schlecht; nur zweimal wurde unter den zahl-
reichen Fällen Schwund erzielt, dabei handelte es sich einmal um eine
Epulis. Leider sind die Angaben gerade bei den Kiefersarkomen so
knapp (vielfach Ober- und Unterkiefer gar nicht unterschieden), daß
die Fälle zahlenmäßig nicht verwertbar sind.

Warum gerade Kiefersarkome bis heute so wenig ansprechen, ist
nicht zu sagen. Die Annahme, daß wegen der ungünstigen Lage vielfach
unterdosiert wurde, mag für die alten Fälle aus den Jahren 1902/5 zu-
treffen. Für die heutige Technik gilt das nieht. Bei unseren Fällen war
Jedenfalls die Gesamtreaktion so kräftig, daß die Tumoren mindestens
von der sogen. Sarkomdosis durchsetzt worden sein müssen.

Der Chirurg hat sich Jedenfalls mit der Tatsache abzufinden, daß
bei Oberkiefersarkomen bis heute durch Röntsenbehandlung nur in
emem verschwindend kleinen Prozentsatz die Vorbedingung einer Dauer-
heilung, nämlich die restlose Beseitigung erzielt wird. Wie sieh diese
paar Fälle hinsichtlich Dauerheilung stellen werden, weiß ınan noch

190 Jüngling,

nicht. — Demgegenüber weist die Totalresektion des Oberkiefers wegen
Sarkoms nach der Statistik von König-Bergmann (8) eine Dauer-
heilungsziffer von 33 % auf. Operable Oberkiefersarkome sind
daher bis auf weiteres zu operieren. |

Hierfür spricht noch weiter die Tatsache, daß Oberkiefersarkome
im allgemeinen wenig Neigung zu Metastasenbildung zeigen.

Ganz offen ist die Indikationsstellung bei dem Heer der übrigen
Sarkome. Nach unseren guten Erfahrungen bei dem Osteosarkom
des Schädeldachs — dem Fall 28 reiht sich ein anderer ebenfalls
anoperierter noch in Röntgenbehandlung befindlicher Fall an — halten
wir uns für berechtigt, im nächsten Fall von vornherein einen Versuch
mit Röntgenstrahlen zu machen.

Für das Sarkom des Sternums läßt sich keine Indikation auf-
stellen. Unsere beiden Fälle schienen dem Röntgenbild nach myelogen*
Sarkome zu sein. Die Rückbildung war bei beiden sehr gut; allerdings
rezidivierte der zweite Fall nach. Aussetzung der Bestrahlung. Hier
können erst große Beobachtungsreihen aus zahlreichen Kliniken ein
Urteil ermöglichen.

Bei Sarkomen des Schultergürtels gibt die operative Behandlung
im Verhältnis zur Größe des Eingriffs keine befriedigenden Ergebnisse
(Statistiken von Kawamura (6), Schulz (12)). Man wird die Operation
ohne Schaden für den Patienten auf umschriebene myelogene Tumoren
beschränken und die anderen der Röntgenbehandlung zuführen können.

In unserem Fall 31 (Weichteilsarkom der Schultergegend) wäre nur eine Ex-
stirpation des Schultergürtels in Frage gekommen. Wir haben-den Mann durch B:-
strahlung für ein ganzes Jahr die volle Arbeitsfähigkeit wiedergegeben, so daß er sich

der Kontrolle entzog. Es trat ein Rezidiv auf, dessen Prognose jetzt zweifelhaft ist.
Vielleicht kann in solchen Fällen durch geeignete Technik mehr erreicht werden.

Bei Sarkomen des Beckengürtels gibt die Beckenresektion
bei großer Mortalität sehr schlechte Resultate (nach Welck (17) lebten
von 40 Beckenresektionen nur drei sechs Monate bis 115 Jahre). Wir
werden auch hier die Operation sehr zu gunsten der Bestrahlung ein-
schränken dürfen. Nach den Berichten von Seitz und Wintz sind
serade bei Sarkomen der Beckengegend oft verblüffende Erfolge zu
erzielen. Wir haben den Fall 46 (Spindelzellenweichteilsarkom, haupt-
sächlich nach der Gesäßgegend entwickelt), der schon in inoperablen:
Zustand in unsere Behandlung kam, über drei Jahre schmerz- und
symptonifrci gehalten.

Ein grocs Dilemma bringen die Extremitätensarkome. Wi
haben streng zu scheiden zwischen myelogenen und periostalen Xar-
komen. Die Operationsergebnisse, sind bei diesen beiden Typen ganz

f

Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen. 191
verschieden. Nach der Zusammenstellung von Herten (5) aus der
Küttnerschen Klinik wurden in den Jahren 1890—1909 folgende
Ergebnisse mit der operativen Behandlung erzielt:

Gesamtzahl 60 Fälle.
Amputiert bzw. exartikuliert

periostal 20 Dauerheilung 0

myelogen 6 i 4 = 66 %
Reseziert H

periostal 12 „ 1 (Rezid.a. Amp.-Stumpf

myelogen 12 y Toas

Altschul (8) kommt zu ganz ähnlichen Ergebnissen. . Von acht
myelogenen Sarkomen, die reseziert wurden, konnten fünf dauernd
geheilt werden. Von 23 periostalen Sarkomen konnte bei keinem eine
Dauerheilung erzielt werden.

Aus diesen Zusammenstellungen geht hervor, daß die myelogenen
Sarkome relativ gutartig sind. Die Resektionsergebnisse sind so gut,
daß bei resezierbaren Fällen keine Veranlassung besteht von der Ope-
ration abzugehen.

Etwas anderes ist es, wenn die Alternative die Amputation oder
Exartikulation ist. Dann erscheint ein Versuch rnit Strahlenbehandlung
berechtigt. Genaue Untersuchungen über die Strahlenwirkung bei
myelogenen Extremitätensarkomen liegen nicht vor. |

Bei der Deutung von Besserungen, die während der Bestrahlungs-
behandlung auftreten, wird man sehr vorsichtig sein müssen; denn
die myelogenen Sarkome können, sich selbst überlassen, einen Verlauf
nehmen, wie wir ihn sonst bei bösartigen Geschwülsten nicht gewohnt
sind. Ich möchte hierfür zwei lehrreiche Beispiele anführen.

1. Marie G., 57 Jahre alt, aufgenommen 29. VII. 19. Spontanfraktur des linken
Oberschenkels wegen faustgroßen myelogenen Sarkoms. Exarticulatio femoris am
3. X. 19. Histologisch kleinzelliges Rundzellensarkom. Glatte Heilung. — Mehrere
Monate nach der Entlassung Schmerzen und Schwellung am Oberarm. Metastase.
Spontanfraktur. Keine Behandlung. Die Fraktur konsolidierte spontan. Pat. ist
jetzt wieder imstande, leichte Arbeit zu verrichten (Bericht von Dr. Schmolze).
Während die Spontanfraktur in Ausheilung war, bildete sich ein hühnereigroßer Tumor

in der linken Infraklavikulargrube mit Ödem des linken Arms, die sich ebenfalls ohne
Behandlung wieder zurückbildete. (Arztbericht vom 28. X. 20.)

Ein anderer Fall einer Art Selbstheilung eines myelogenen Sarkoms
verdient ebenfalls Erwähnung:

2. Frau M. L., 28 Jahre alt, kommt am 7. VIII. 16 in dieKlinik, weilsich eine Ge-
schwulst am rechten Fibulaköpfchen in den letzten Monaten gebildet hat. Die Röntgen-

aufnahme ergab ein myelogenes Sarkom, das den größten Teil des oberen Fibula-
endes zerstört hatte. Operation wurde abgelehnt. Keine Bestrahlung. Ohne

192 Jüngling,

jede Behandlung trat allmählich eine Besserung ein, es blieb zwar eine gewisse Schwel-
lung bestehen, Pat. wurde aber im Lauf der letzten Jahre praktisch beschwerdefrei. —
Nachuntersuchung September 1920, also nach vier Jahren. Die Gegend des Fibula-
köpfchens ist vorgewölbt; man tastet einen knochenharten Tumor, über dem die Haut
verschieblich ist; keine Druck- oder Klopfempfindlichkeit. Das Röntgenbild zeigt
einen zylindrischen, von fester Knochenschale umgebenen, von der Umgebung offenbar
scharf abgegrenzten Tumor.

Diese beiden Fälle lehren, daß man bei röntgenbestrahlten myelo-
genen Sarkomen im Falle von Besserungen mit dem Urteil post hoc
ergo propter hoc sehr zurückhalten muß. Ich habe daher den folgenden
Fall nicht in der Statistik verwertet, weil die Rolle, welche die Röntgen-
strahlen beim Zustandekommen der Besserung gespielt haben, nach den
Erfahrungen beı den eben angeführten Fällen gar nicht abzuschätzen ist.
Der Fall ist ganz kurz folgender:

Frau H., 41 Jahre alt, Sarcoma femoris dextri inop. Aufnahme 10. XII. 18. Seit
1/2 Jahr Schmerzen im rechten Knie. Einige Wochen vor der Aufnahme Knacksen
in der rechten Hüfte und Schmerzen, seither gehunfähig, starke Schwellung seit einigen
Wochen. |

Befund: Starke Schwellung der rechten Hüfte, Trochanter nicht abzutasten,
6% cm Verkürzung, aktiv keine Bewegung möglich, passiv Wackelbewegungen unter
Schmerzen. Röntgenbefund: myelogenes Sarkom der Trochantergegend von über
Mannsfaustgröße. Es ist nur noch der Schatten einer ganz dünnen Schale vorhanden.
Der Tumor reicht bis unmittelbar an den Femurkopf, nach oben überragt er den oberen
Rand des Azetabulum um zwei Querfinger. — Bestrahlung am 15. XII. 18: Von drei
Seiten je bei Feldgröße 10:10 und 24 cm Abstand 1 HED. konzentrisch. Schwerer
Kater, Entlassung. |

Die Beschwerden am rechten Bein besserten sich im Lauf von Monaten derart,
daß Patientin den ganzen Tag außer Bett sein, ihre Schuhe und Strümpfe selbst anziehen
und an Krücken gehen kann. Es ist also offenbar eine annähernde Konsolidierung
der zur Zeit des Klinikaufenthaltes sicher vorhandenen Spontanfraktur gekommen.
(Bericht vom September 1920, fast zwei Jahre nach Eintritt der Spontanfraktur.)

Ganz anders steht es mit den periostalen Sarkomen der langen
Röhrenknochen. Gegen diese sind wir mit unseren chirurgischen Mitteln
völlig machtlos. Hier scheinen Bestrahlungsversuche durchaus berech-
tigt. Unsere Erfahrungen in zwei Fällen (Nr. 31 und 34) sind allerdings
nicht sehr ermutigend. Nach anfänglichem Stillstand des Wachstums
ohne deutliche Rückbildung — der Stillstand mag bei Fall 31 sieben bis
acht Monate angehalten haben — wuchsen die Sarkome an den Rändern
des Feldes wieder weiter, so daß doch noch amputiert werden mußte.
Dieser Fall hatte vom Januar bis Juni 1919 vier Bestrahlungen von
vier Seiten mit Zinktilterung im Sinne der homogenen Durchstrahlung
mit mindestens 100 % der HED erhalten. Die Hautreaktion, welche
in Rötung, Pıgmentierung und Schuppung bestand, bewies, daß diese
Dosis erreicht war. Der Wachstumsstillstand der Geschwulst und eine

Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen. 193

Gewichtszunahme von 5 Pfund wiesen darauf.hin, daß der Tumor be-
«influßt wurde. Eine praktische Bedeutung erlangte aber diese Beein-
flussung nicht. Es bleibt eine offene Frage, ob der Durchbruch nach
oben and nach unten ins Knie auch dann stattgefunden hätte, wenn die
Einfallspforten größer gewählt worden wären. Das Ausbleiben einer
deutlichen Heilung an den von hoher Dosis getroffenen Stellen beweist
aber sicher, daß man mit noch kleineren Dosen, also beispielsweise
60—70 % der HED auf den Querschnitt („Sarkomdosis‘‘) noch weniger
erreicht hätte.

An diesem Punkt dürfte überhaupt die Grenze der Röntgenbehand-
lung der Extremitätensarkome liegen. Dosen von 60—70 % der HED
reichen zur. Rückbildung nicht aus und höhere Dosen führen mit großer
Sicherheit zur Spätschädigung. Unser Fall 31 ist ein Beweis dafür,
daß man die Dosis von 100 %. der HED auf den Querschnitt ungestraft
nicht mehrere Male geben darf (wir haben inzwischen diese Erfahrung
auch anläßlich der Bestrahlung von Gelenktuberkulose einige Male
machen müssen). Es zeigten sich nämlich typische Spätschädigungen
nach mehreren Monaten, noch während der Serie, in Gestalt des chro-
nisch indurierten Hautödems. Dieses machte einer derben lederartigen
Schrumpfurg Platz, welche allmählich etwa zehn Monate nach der letzten
Bestrahlung in typische Hautatrophie mit Teleangiektasien überging.
Stellenweise zeigte diese Haut Zirkulationsstörungen in Gestalt von
blauroten Flecken, ein Zustand, den wir als das Vorstadium des
Spätulkus kennen. Dem Eintritt des Ulkus kam die Amputation
zuvor. | |

Es müssen weitere Berichte abgewartet werden; wir haben die
Versache noch nicht aufgegeben. Die Heilungsaussichten sind u. E.
nicht groß. Jedenfalls haben aber solche Bestrahlungsversuche nur
einen Sinn, wenn sie unter möglichst genauer Dosierung auf den Quer-
schnitt ausgeführt werden. Unter Dosierung auf den Querschnitt ver-
stehe ich eine derartig homogene Durchstrahlung, daß jeder einzelne,
Teil des Querschnitts annähernd von derselben Dosis getroffen wird.
Mit hinreichender Genauigkeit läßt sich diese homogene Durchstrahlung
mit einer von uns ausgearbeiteten Methode ausführen (vgl. Jüngling,
Die homogene Röntgendurchstrahlung tuberkulöser Gelenke mit Um-
bau und Bolusfüllung. M. med. W. 1920, Nr. 41). |

So wird die Röntgentherapie immer mehr zur exakten ebenbür-
tigen Methode. Auf dieser Basis wird es im Laufe von Jahren der
Zusammenarbeit vieler gelingen, auch für das Sarkom eine den Chirur-
gen befriedigende Indikationsstellung, von der wir heute noch so weit
entfernt sind, herauszuarbeiten.

Strahlentherapie, Bd. XII. 13

194 Jüngling,

' Anhang.

Kurze Auszüge aus den Krankengeschichten. Wenn nichts weiter
angegeben Abstand 23 bzw. 24 cm. Erythemdosis, HED, Epilations-
dosis (= 80 % der HED) bedeuten Oberflächendosen. Zn = 0,5 mm
Zn 1 mm Aluminiumfilter bei Siederöhre; bei Coolidgeröhre bei 190 Kilo-
volt Spannung 0,5 Zn +83 mm Al. — 8 Al. = 3 mm Aluminiumfilter.
(I) = Schwund, (II) = Schrumpfung, (III) = unbeeinflußt.

Lymphosarkome.

| Falll. Gottlieb B., 54 Jahre, Tonsillarsarkomlinks. Hühnereigroßer Tumor.

der die Uvula bis zum Gaumenbogen der entgegengesetzten Seite verdrängt. Diffuses
Hereinwachsen in den vorgewölbten weichen Gaumen. Schlucken sehr erschwert,
Atemnot, keine Drüsen submaxillar. — Nur mit schwerer Verstümmelung operabel,
sehr fraglich, ob überhaupt radikal entfernbar.

Erste Bestr. 2. X. 18. Zn. vier Felder konzentrisch auf die Tonsille, je Epi-
lationsdosis. — Im Lauf einer Woche völlige Rückbildung. Nachuntersuchung nach
vier Wochen: Restitutio ad integrum. — Zweite Bestr. 3. XI. 18. Nochmals die-
selbe Dosis. Nachuntersuchung Juli 1920 seit der Bestrahlung kein Rückfall (1?/,
Jahre). (I.) M

Fall2. Minna L., 58 Jahre. Tonsillarsarkom links. Großer Tumor, der die
Uvula weit verdrängt, starke Schluckbeschwerden, Drüsen links submaxillar, inope-
rabel. =

Erste Bestr. 7. V. 18: 5 Felder, Zn.: Mund, linker und rechter Kieferwinkel,
linke und rechte Submaxillargegend, konzentriert auf rechte Tonsille, je Epilations-
dosis. Tumor verschwindet im Lauf von einigen Tagen spurlos, auch submaxillare
Drüsen. `
13. IX. 18 Hals rezidivfrei, metastatisches Sarkom am rechten Darmbein,
operiert, einmal nachbestrahlt.

15. 11. 18 rezidivfrei.

15. III. 19 gestorben, ohne daß Pat. die Klinik wieder aufgesucht hätte (I.)

Fall 3. Jakob M., 19 Jahre, Sarcoma tonsillae d. inop. Seit sieben Monaten
bestehend — hühnereigroßer Tumor, der den weichen Gaumen stark vorwölbt. Drüsen-
ketten links vom Angulus bis zum Kinn, alle walnußgroß; rechts eine hühnerei- und
eine walnußgroße Drüse, Kieferklemme, völlig inoperabel.

. Erste Bestr. 13. VI. 17. 4 Felder, 3 Al, durch Mund, rechte Wange, rechts sub-

maxillar, links submaxillar, je Erythemdosis. Die Tumoren durchschnittlich von
40—60% getroffen. — 5. VII. 17. Tumor ganz flach, Drüsen ganz verkleinert, keine
Kieferklemme.

Zweite Bestr. 5. VII. 17 dieselbe Dosis. — 1. VIII. 17 Tumor und Drüsen
ganz flach, leichte Ptosis rechts, offenbarTumor nach der Schädelbasis weitergewachsen.

Dritte Bestr. 1. VIII. 17. 3 Al, rechte Schläfe, Erythemdosis. —.25. IX. 17
Tumor wölbt den Gaumen wieder stark vor, beginnt zu ulzerieren, schwere Anämie.

Vierte Bestr. 25. IX. 17 auf Tumor, 3 Al. — 15. XI. 17 anfänglicher Rückgang.
Tumor wieder gewachsen, Vorwölbung des Jochbogens; wegen der Kachexie nicht be-
strahlt. — 25. 1. 18 Tumor wieder weitergewachsen, Gaumen stark vorgewölbt, Zwei-
markstück großes Ulkus, Protrusio bulbi, leichtes Ödem der rechten Gesichtshälfte.
die submaxillaren Drüsen nur eben bohnengroß. Schwerste Kachexie rechts.

t

Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen. 195

Fünfte Bestr. 25. I. 18 3 Felder konvergierend, 3 Al, ein viertes direkt durch
den Mund auf den Tumor.

27. 3. 18 Tumor verschwunden, Gaumenperforation, Drüsen weg, keine Pro-
trusio bulbi mehr. Kachexie hat zugenommen. Nicht mehr bestrahlt.

Pat. ist einige Monate später zu Hause gestorben (II).

Fall4. Frau Sch., 64 Jahre alt, Tonsillarsarkom rechts, Tumor über kasta-
niengroß; Vorwölbung des weichen Gaumens. Tumor reicht in den Nasenrachenraum.

Erste Bestr. 6. V. 19 3 Felder: direkt durch Mund 3 Al, rechts und links sub-
maxillar je Zn. 100%. — 4. VI. 19 Tumor verschwunden.

Zweite Bestr. dieselbe Dosis.

Laut Bericht vom 7. VHI. 19 ist die Pat. ganz plötzlich gestorben (I).

Fall 5. Anton Sch., 58 Jahre alt. Lymphosarcoma d. Ein gänseei- und ein
hühnereigroßer Tumor an der seitlichen Halsgegend, starr.

Bestrahlungen 20. III. 17 und 11. IV. 17 je 3 Al mit etwa 2); Erythemdosis. —
18. 5. 17 völliger Schwund. — Rezidiv August 1917, Bestrahlung 1. VIII. 17 und
17. 9. 17 je 3 Al, je Erythemdosis. — Wieder Schwund.

Januar 1919 laut Berioht ohne Lokalrezidiv gestorben (I).

Fall6. Frau O., 45 Jahre alt, Lympho sarcoma colli. Zu beiden Seiten des
Halses faustgroße, festsitzende Tumoren, die sich in kurzer Zeit entwickelt hatten.
Inoperabel.

Erste Bestr. 18. IV. 18 je 1 Feld, 3 Al, Erythemdosis. — 16. 5. starke Schrump-
fung, noch zwei weitere Bestrahlungen von derselben Dosis bis 18. X. 18; völlige
Rückbildung bis auf erbsgroße derbe Reste. 24 Pfd. Gewichtszunahme.

Laut Bericht ist die Patientin am 27. XI. 18 ohne Rezidiv plötzlich an Grippe
gestorben (I).

Fall 7. Andreas E., 57 Jahre, Lymphosarcoma colli. Große Tumoren an
der linken Halsseite und in der linken Supraklavikulargrube im Lauf von drei Monaten
entstanden.

Bestrahlung 25. III. 18 6 Felder, 3 Al, je 60—70% Oberflächendosis. — Nach
Bericht der Angehörigen Schrumpfung im Anschluß an die Bestrahlung. 19. VII. 18
ist der Pat. plötzlich an einer Blutung gestorben (II).

Fall 8 Frau Fl, Lymphosarcoma colli. Unvollständig operiert.

Erste Bestr. 21. 3. 18 3 Felder, Zn je 60—70% der HED konvergierend. Das-
selbe am’22. 4. 18 und am 28. 5. 18. — Während der Beobachtungszeit symptonifrei. —
Laut Bericht im Januar 1920 (nach 1?/, Jahren) gestorben (I).

Fall 9. Barbara R., 61 Jahre, Lymphosarcoma colli sin. Faustgroß, starr
aufsitzend, inoperabel.

Erste Bestr. 6. IX. 17, zw Site Bestr. 17. IX. 17. 3 Al, je 2 Felder konver-
gierend. Tumor erfährt eine wesentliche Schrumpfung. Nach Bericht am 18. X. 17
ganz plötzlich gestorben (L).

Fall 10. Dorothea Sch., 68 Jahre, Lymphosarcoma colli sin. Apfelgroßer
unverschieblicher Tumor, rasch gewachsen, inoperabel.

Bestrahlungen am 26. V., 25. VIII, und 18. X. 19 je 1 Feld 100% der HED
auf die Oberfläche. Völliger Schwund des Tumors. Nachuntersuchung Juni 1920:
völlig symptomfrei (]).

Fall 11. Jakob M., 69 Jahre, Lymphosarcoma colli et submaxillare sin.
Rasch gewachsen, starrer Tumor, inoperabel. Vier Bestrahlungen vom 5. V. 17
bis 13. IX. 17 je 3 A1. HED. Beträchtliche Schrumpfung des Tumors. Laut Bericht am
20. VIII. 18 gestorben (II).

13*

196 . Jüngling,

Fall 12. Victoria H., 55 Jahre. Lymphosarcoma axillae d. Über faust-
großer starr sitzender Tumor in der Achselhöhle, rasch gewachsen.

Erste Bestr. 14. V. 20 2 Felder Zn konvergierend, je 80% der HED. — Am 2. VII.
20-Drüse noch kirschgroß. Zweite Bestr. dieselbe Dosis. — 29. 7. Achseldrüse ver-
schwunden. Mehrere walnußgroße Metastasen in der rechten Supraklavikular-
grube. Bestr. Zn 100% der HED. 15. X. 20 Die Supraklavikulardrüsen sind sofort
auf die Bestrahlung verschwunden. In den letzten drei Wochen sind neue Meta-
stasen entstanden: hühnereigroße Drüse in der rechten Acnsel und faustgroßer starrer
Tumor in der rechten Infraklavikulargrube! Bestrahlung mit Fernfeld Zn (I).?)

Fall 13. Blasius R., 65 Jahre, Lymphosarcoma axillae sin. Faustg.oßer
starrer Tumor im Lauf eines halben Jahres gewachsen. An der Grenze der Operabilität.

Vier Bestrahlungen vom 6. II. 20 bis 3. V. 20 teils Zn, teils 5 Al, je etwa

Epilationsdosis. Tumor geht bis auf Walnußgröße zurück; gut verschieblich. —

23. VIII. 20 derber unverschieblicher Knoten zwischen Halissumus und Thorax-
wand. Bestrahlung 1 Feld Zn 100% Oberflächendosis.

Patient entzieht sich der Behandlung: wird auswärts mehrfach bestrahlt. Arzt-
bericht vom 14. X. 20: Kachexie, starke Schmerzen, großer Tumor am Rücken (Il.

Fall 14. Walburga S., 46 Jahre, Lymphosarkom des’ Nasenrachenraumes.
Großer inoperabler, völlig obturierender Tumor, Hörstörungen, häufige Blutungen.

Erste Bestr. 7.1I. 20 3 Felder, Zn etwa 100% auf den Tumor. Erleichterung
schon am nächsten Tage, am 3. Tage symptomfrei. — Am 15. IV. 20 am Rachendach
vielleicht noch geringe Wucherungen. Zweite Bestrahlung dieselbe Dosis.

30. 6. 20: Rachentumor völlig verschwunden, beiderseits faustgroße Meta-
stasen am Hals. Je eine Epilationsdosis. Zn. im Lauf von einigen Tagen völliger
Schwund. — 4. VIII. 20 völlig symptomfrei (I).

Fall 15. Soldat H., Lymphosarcoma regionis inguinalis. Rasch ent-
wickelter apfelgroßer Tumor am.rechten Schenkelring. Diffuse derbe Tumoren am
rechten Poupart entlang; faustgroße Infiltrate oberhalb des Poupart erstrecken sich
weit in die Tiefe, wölben die Bauchdecken etwas vor. Gänzlich inoperabel.

Erste Bestr, 2.X.18. 5 Felder, je HED Zn konvergierend. — Im Lauf von vier
Wochen verschwinden die Tumoren zum Teil, teils werden sie ganz klein. Zweite
Bestrahl. 31. X. 18 dieselbe Dosis. — Pat. wird verlegt. Am 20. III. 19 wird von einem
andern Lazarett wegen Bestrahlung angefragt, offenbar waren weitere Sitzungen
nötig (II).

Fall 16. Katharina W., 54 Jahre, Lymphosarcoma inguinalis d. Derber
unverschieblicher Tumor, noch operabel. Erste Bestr. 14. I. 19 2 Felder, Zn, kon-
vergierend. Zweite Bestr. 10. II. 19 1 Feld, Zn. — 17. III. 19 kein Tumor mehr
nachweisbar. Am 6. VII. 20 rezidivfrei (I).

II. Großzellige Sarkome.

Fall 17. Friedrich A., 58 Jahre, großzellige Rundzellensarkomrezidive
an Hinterkopf und Hals. Vor drei Jahren operiert. Seit einigen Wochen rasch wach-
sende Tumoren: ein gänseeigroßer Tumor über dem Warzenfortsatz, unmittelbar
davor ein taubeneigroßer. Hinter rechtem Kieferwinkel wölbt sich ein starrer Tumor
nach außen; der Gaumen ist: vorgetrieben, die Uvula weit über die Mittellinie nach
links verdrängt. Gänzlich inoperabel.

1) Anm. bei der Korr. (14. XJI. 20). Der Tumor in der Infraklavikulargrube
wieder spurlos verschwunden. Dafür neue MERStaeT, welche der 8. Rippe in
der r. hinteren Azinarlinie starr aufsitzt.

f

a -e

Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen. 197

Bestrahlung am 22. IV. 20: Auf die Tumoren am Kopf und auf den Hals-
tumor je eine Epilationsdosis Zn. Wegen Apparatdefekts mußte die Bestrahlung
abgebrochen werden. Pat. entzieht sich der Behandlung. — Am 12. V. 20 sind alle
Tumoren restlos verschwunden. Herbst 1920 rezidivfrei (I).

Fall 18. . Minna H., 20 Jahre, gemischtzelliges, im wesentlichen großzel-
liges Sarkom von der Thyreoidea ausgehend. Rapid gewachsen, als Strumitis
anoperiert. Zentral erweicht. . In einigen Wochen entwickelt sich ein über faustgroßer
Granulationstumor.

Erste Bestr. 12.VII.20: 1 Feld Oberflächendosis = 120—130% der HED Zn.

30 cm Abstand. Der Tumor schmilzt im Lauf einiger Wochen bis auf ein flaches

Ulkus zusammen. Zweite Bestr. 9. VIII. 20 1 Feld 100% der HED. Diese zweite
Bestr. hat keinen sichtlichen Einfluß mehr. Es entwickeln sich beiderseits am Hals
dicke Infiltrate, auch nach außen wachsen die Granulationen wieder vor. Ent-
lassen. Bericht vom 1. X. 20: Pat. ist nicht mehr reisefähig (II).

III. Kleinzelliges Rundzellensarkom.

Fall 19. Frau St., 58 Jahre. Kleinzelliges. Rundzellensarkom ausgehend von
der Stirn,, übergreifend auf den Oberkiefer. Gänzlich inoperabel. Rasch innerhalb
einiger Wochen gewachsen.

Bestrahlung am 9. II. 20. Jedes Feld Oberflächendosis 100% Zn. Nach vier
Wochen: primäre Tumoren ganz flach, Sarkom nach Hals und Brust weitergegangen,
allgemeine Sarkomatose (III).

IV. Myxosarkome.

Fall 20. Gertrud R., 17 Jahre, Myxosarkom am Rücken und.in der Lenden-
gegend. Rasch gewachsen, operiert 12. 8. 17, nicht ganz im Gesunden. Sofort Be-
strahlung: 2 Felder, Zn, je Erythemdosis konvergierend. Erstes Rezidiv am 10.
XII. 17. Zweite Operation 11. XII. 17, zweite Bestr. Zn 2 Felder konvergierend,
je Erythemdosis. Schon nach drei Wochen großes Rezidiv; Tumormassen quellen
aus der Drainöffnung heraus. 19. III. 18 gestorben (III).

Fall 26. Josef F., Subscapulares Myxosarkom rechts. Kugelhaubenförmige
Vorwölbung, derbe Konsistenz, höckerig; starke neuralgische Schmerzen. Röntgen-
bild: Arrosion von zwei Rippen. Von 20. I. 19 bis 20. I. 20 im ganzen sechsmal bestr.
Je 2 Felder konvergierend, Zn, je HED. Tumor für die klinische Untersuchung ver-
schwunden, ebenso die Beschwerden. Das Röntgenbild zeigt immer noch die Arrosion.
Bestrahlung abgebrochen. — Im Juni 1920 ziemlich rasch gestorben (II).

V. Melanosarkome.

Fall 22. Friedrich E., 52 Jahre, Melanosarkomatose. Vor sieben Jahren
Enucleatio bulbi wegen Sarkoms. Nachbestrahlung. Jetzt Hautatrophie in der
Gegend des linken Auges. Sommer 1919 treten verschiedene Tumoren am Bauch,
Rücken und der Sakroileakalgegend, letztere mit ausstrahlenden Schmerzen, auf.
Zwei Bestr. am 28. VIII. 19 und 10. X. 19 bringen die Tumoren soweit zur Rück-
bildung, daß Pat. bis zum Juni 1920 ausbleibt. Wieder neue Metastasen und erneutes
Wachstum des Tumors über der Artikulatio sacro-iliaca. Bestrahlungen am
1. VI. 20 und 9. VII. 20, je Zn, HED auf jeden Tumor. Verkleinerung. Pat. jetzt
nicht mehr zu erreichen, wohl gestorben (II).

Fall 23. Frau W., Multiple Hautmelanosarkomatose. Kirschgroße bis
walnußgroße Tumoren. Je HED mit 3 Al auf die Oberfläche, so daß der Tumor je

ner Een Be a 5

198 Jüngling,

von 60—90% getroffen sein dürfte. Zunächst Schrumpfung, kommt dann nicht
wieder (TI). |

Fall 24. Georg Sch., 79 Jahre, Melanosarkom der Stirn. Kleinhandteller-
großer ulzerierter Tumor, Ränder überragen das Hautniveau um 1 cm. — Bestr.
27. II. 20 unter Abdeckung der Umgebung. Zn. 130—140% Oberflächendosix.
Tumor in seinen tiefsten Teilen sicher von 100% betroffen. 29. III. 20 Hautumgebung
gerötet, Tumor makroskopisch so gut wie unverändert, Ränder eher höher. Mikro-
skopisch finden sich allerdings Zelldegenerationen. Operation. (III.)

Fall 25. Karoline D., 59 Jahre, Melanosarkom der rechten Parotisgegend.
Scheinbar radikal operiert. Bohnengroße submaxillare Drüse nicht operiert. Pro-
phylaktische Nachbestrahlung. Fünf Sitzungen vom 2. VIII. 18 bis 10. III 19, je
2 Felder, je Zn, HED auf die Oberfläche. Die ganz oberflächlich gelegene Drüsv
sowie event. Reste des Primärtumors müssen von mindestens 60% der HED getroffen
worden sein. Sehr starke Hautreaktion. Die Drüse wird unter der Bestrahlung
zunächst etwas kleiner und derber, wächst aber von März an rapid. Im April schon
hühnereigroß. Noch eine Bestrahlung ganz erfolglos. 4. IX. 19 gestorben an
Sarkomatose (III).

VI. Fibrosarkome.

Fall 26. Gottlob N., Fibrosarkom im Nasenrachenraum. Großer, die
Choanen und die Tubenmündung verlegender, leicht blutender Tumor, der die Uvula
vorwölbt in einem Vierteljahr entwickelt. Erste Bestr. 4. VII. 20. Von fünf Feldem
(Zn eine Dosis, daß der Tumor etwa von 100% der HED durchsetzt wird.) Nach vier
. Wochen ganz geringe Verkleinerung. Zweite Bestr. 20. V. 20 etwas kleinere Dosis.
3 Felder. Am 18. VI. Nasenatmung und Gehör frei, dieselbe Dosis. 14. VIII. 20
Tumor etwa auf die Hälfte zurückgegangen, Drüse links submaxillar; aus Gründen
der Hautschonung nur 1 Feld Zn auf die Drüse (II).

V1I. Chondrosarkome.

Fall 27. Adolf R., 43 Jahre, Chondrosarkom von den Rippen ausgehen.
Ausgedehnter Tumor, die Haut darüber verschieblich. Erste Bestr. 6. VI. 19 kon-
zentrisch 5 Felder, Zn, je HED. Schwere Allgemeinreaktion, Anschwellung des Tumor.
Punktion ergibt Blut. 18. X. 19 der Befund entspricht dem vor der Bestrahlung:
nochmals Bestr. dieselbe Dosis. Auch hierdurch keine Beeinflussung des Tumor.
Operation, ausgedehnte Thoraxresektion. Geht bis heute (Oktober 1920) gut (II).

VIII. Osteosarkome.

Fall 28. Johann Sch., 50 Jahre, Endotheliales osteoplastisches Sarkonm
der Dura. lm Lauf eines Jahres entwickelt. Halbkugelige knochenharte höckerig:
Vorwölbung in der linken Scheitelgegend. Röntgenbild zeigt Aufhellung und Ver-
dichtung. Spikula. 5. III. 18 Operation, Prof. Schloeßmann (Entfernung de:
tumorhaltigen Schädelstücks (entstandener Defekt 8,5: 9,5 cm). Man erkennt schwer:
sarkomatöse Veränderungen der Dura, die sich über die Ränder des gesetzten Schädel-
defektes hinaus und auf der dem Gehirn zugewandten Seite weit in die weichen Him-
häute hinein erstreckt. Operation abgebrochen. Röntgenbestrahlung. Im
ganzen fünf Sitzungen vom 18. III. 18 bis 16. X. 18, je HED, 3 Al bzw. Zn. Rasche
Erholung ‚der anfängliche Prolaps bildet sich zurück. August 1920 (21/, Jahre nach
der Operation) völlig arbeitsfähig. Dauernde Alopexie an der bestrahlten Stelle.
Sonst keine Zeichen von Hautatrophie (I).

Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen. 199

Fall 29. Johann B., Sarcoma sterni. Seit !/, Jahr starke Schwellung des
Manubrium sterni. Halbkugelige Vorwölbung, derb, knochenhart, Haut darüber un-
verändert. Fünf Bestr. je 3 Felder, Zn, konzentrisch, vom 6. VIII. 18 bis 8. XI. 18,
je HED. Starke Schrumpfung, Vorwölbung fällt gar nicht mehr auf, dagegen tastet
man vom Jugulum aus noch eine beträchtliche Verdiekung nach hinten. Verlegt,
nicht mehr zu erreichen (II).

Fall. 30. Albert F., 55 Jahre, Sarcoma sterni. Kugelhaubenfömige, harte
Vorwölbung am Manubrium. Am stärksten nach dem linken Sternoklavikulargelenk
‚hin. Umrisse dieses Gelenks nicht mehr abzutasten. Diffuse Beschattung im Röntgen-
bild. Seit’%/, Jahren allmählich entwickelt.

Erste Bestr. 12. V. 19 1 Feld, 3 Al, HED. Tumor wird wesentlich kleiner.
15. VI. 19 zweite Bestr. dieselbe Dosis. — Am 14. IX. 19 ist der Tumor wieder
etwas größer. Dritte Bestr. dieselbe Dosis. Pat. entzieht sich der Behandlung. —
Am 29. VI.20 wieder Vorstellung. Tumor mannsfaustgroß. Über der Mitte desTumors
wird durch eine senkrecht stehende Bleiplatte eine Scheidewand errichtet; von jeder
Seite her schräg je 1 Feld Zn, je HED, 30 cm Abstand. Tumor muß auch in seinen
tieferen Teilen wenigstens 80% erhalten haben. — 29. VII. 20 schr starke Hautreaktion,
Tumor flacher. Die eigentliche Verkleinerung setzt aber ert jetzt ein; nach weiteren
zwei Mona.en ist der Tumor kaum. mehr sichtbar. Das rechte Sternoklavikulargelenk
ist ganz deutlich abzutasten und scheint normal zu sein (II).

Fall 31. Zachäus N., 27 Jahre, Periostales Sarkom des Femur. Aufgenommen
22. I. 19. Sechs Wochen vor Aufnahme erstmals Schmerzen beim Niederknien. Seit
dieser Zeit mäßige Schwellung oberhalb des linken Knies. Handbreit oberhalb des
linken Kniegelenkspaltes eine weich elastische Anschwellung, die sich von der Außenseite
nach der Kniekehle zu erstreckt. Kein Erguß im Gelenk, keine Funktionsbeeinträch-
tigung. Röntgenbefund: Periostales Sarkom der unteren Femurmetaphyse (außen
und hinten) kleinfaustgroß, Struktur des Femur noch ganz intakt. Feine wolkige
Knochenspicula. Erste Bestr. 22. 1. 19 von vıer Seiten je 70%, der HED mit Ab-
blendung der Ränder (auf dem ganzen Querschnitt mindestens 100% der HED).
Zweite Bestr. 19. II. 19. Hautreaktion; dieselbe Dosis. Kein Wachstum des Tumors.
16. IV. 19 Gewichtszunahme 8 Pfd. Umfang l cm geringer, Allgemeinbefinden gut.
Dritte Bestr. ebenso. Die Haut leicht geschwollen: chronisch induriertes Hautödem.
16. VI. 19 Tumor härter. Vierte Bestr. dieselbe Dosis. 15. X. 19 Schmerzen, Appetit-
losigkeit, Abmagerung, Tumor dehnt sich.etwas nach oben aus, kein Erguß im Knie.
Haut derb lederartig. Fünfte Bestr. 15. X. 19.

März 1920 Abmagerung, Erguß im Kniegelenk, Hautatrophie, lederartige Derb-
heit, Schrumpfung der Haut, Teleangiektasien, stellenweise blaurote Flecken, wie er-
froren, kein Ulkus. Vorstadium desselben. 27. V. 20 Tumor nicht wesentlich gewachsen.
Im Röntgenbild starke Knochenspicula.. Andeutung von Schale, drei Querfinger
oberhalb der Mitte des Femur neuer osteoplastischer Tumor von stark Walnußgröße.
Hohe Amputation.

Das Präparat zeigt dicht oberhalb des Kniegelenks glasig gelatinösen Herd von
stark Walnußgröße, darum herum sehr derbes Gewebe mit Spicula. Der Herd macht
.den Eindruck, als befinde er sich in einem Stadium der Rückbildung. Dagegen ist
ein walnußgroßer, frisch durchbluteter Herd in das Kniegelenk durchgebrochen. Weiter
oben findet sich ebenfalls ein frischer Herd in den Weichteilen des Oberschenkels.
der mit dem Periost in Zusammenhang steht. Mikroskopischer Befund: Spindel-
zellensarkom mit Nekrose. | e

200 Jüngling,

Fall 32. Heinrich E., 49 Jahre, Weichteilsarkom des rechten Oberarms.
Seit !/, Jahr starke Schwellung der ganzen oberen Hälfte des rechten Oberarms. Um-
fang 42 cm gegenüber 25 cm links. Sagittaler Durchmesser 14 cm. Röntgenbild zeigt
nur geringe periostitische Auflagerungen auf dem Knochen. Erste Bestr. 18.V1.19
4 Felder je 80% Oberflächendosis, 21. X. 19 Schwellung fast verschwunden. Umfang
32 cm, Durchmesser 11 cm. Medial und nach hinten tastet man deutliche Wucherungen.
Röntgenbefund unverändert. — Zweite Bestr. 21. X. 19 ebenso. 10. VIII. 20. Der
Mann war das ganze Jahr voll arbeitsfähig. Seit einigen Wochen bemerkt er erneute:
Wachstum. Befund: Leichte Hautatrophie mit Teleangiektasien, fast faustgroße
Vorwölbung im Bereich des Deltoideus, Tumor weich, derbe knochenharte Wucherung
am Deltoideusansatz, walnußgroße, längliche Auftreibung direkt unter der Haargrenze
zu tasten. Das Röntgenbild zeigt nur geringe Auflagerungen im Sinne einer Peri-
ostitis. Bestr. 10. VIII. 20 (II).

Fall 33. David B., 80 Jahre, Myelogenes Sarkom des äußeren Tibiakopfes.
Seit mehreren Monaten bemerkt, jetzt Schwellung des Kniegelenks mit Erguß, 5 cm
Umfangsdifferenz. Probeexzision ergibt Sarkom. Erste Bestr. 9. III. 20 mit Umbau
und Bolusfüllung 100% auf dem Querschnitt. — 19. IV. 20 keine Verkleinerung des
Tumors. Dieselbe Dosis. Nach Bericht keine Beeinflussung. Pat. hat sich der Be-
handlung entzogen (III):

Fall 34. Emilie M., 18 Jahre, periostales Femursarkom. Schwellung seit
1/, Jahr bemerkt. Sitz am unteren Femurende. Umfangsdifferenz 5 cm. Das Röntgen-
bild zeigt ein faustgroßes, nach innen und hinten entwickeltes periostales Sarkom der
unteren Femurmetaphyse. Bestrahlung am 30. V. 19, 2 Felder, Zn, je HED auf die
Oberfläche. Der Tumor soll zunächst kleiner geworden sein. Am 28. VI. 20 auswärts
Oberschenkelamputation. 6. IX. 20 nach Arztbericht diffuse Sarkomatose (II).

IX. Angiosarkome.

Fall 35. Hermann B., 12 Jahre, Angiosarkom der linken Orbita. Im Lauf
einiger Wochen entwickelte sich links Protrusio bulbi mit Amaurose. . 10. VII. 18
Operation (Prof Perthes) Aufklappung der Orbita. Entfernung eines dem Knochen
fest aufsitzenden kirschgroßen Tumors, der dabei zerbricht. Operation nicht radikal.
Vier Bestr. vom 25. VII. 18 bis 22. X. 18 je 2 Felder, Zn, je HED. Ausfall der
Zilien, Protrusio bulbi bildet sich vollständig zurück. Augenbewegungen normal.
Vom Tumor nichts mehr nachzuweisen. Bestrahlung abgebrochen. Laut Arztbericht
ist der Knabe am 30. IV. 19 gestorben‘(I).

Fall 36. Marie E., 60 Jahre, Angiosarkom linke Schläfe. 11. XI. 18 kirsch-
große Geschwulst operativ entfernt. Schon nach einigen Wochen Rezidiv.. März
19 kugelhaubenartiger ulzerierter Tumor, Basis 5cm im Durchmesser. Erste Bestr.
26.1II.19 unter Abdeckung der Umgebung 1 Feld, Zn, 150% auf den Tumor. 23. IV. 19
bedeutende Verkleinerung. Zweite Bestr. 120%, Zn. Nach weiteren vier Wochen
Tumor ganz flach und klein. Metastasen am Ohrläppchen und im Sternoklavikular-
gelenk links. Noch zwei weitere Bestrahlungen. Metastasen verkleinern sich nur
ganz wenig. Laut Bericht zu Hause gestorben (Il).

X. Sarkom der Orbita.

Fall 37. Jakob S., 76 Jahre, Sarkom der Orbita mitstarker Pro-
trusio bulbi (Augenklinik). ‘Seit drei Jahren rechtes Auge blind. Bestrahlung
jedesmal konzentrisch von drei Seiten auf die Orbita. je Zn, je HED. Drei Sitzungen
vom 25. VII. 18 bis 19. IX. 18. Schon nach der zweiten Sitzung ist der Tumor für die

Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen. 201

klinische Untersuchung völlig verschwunden. März 1919 kein Rezidiv.
Nach Bericht ist Pat. am’ 22. X. 19 ganz plötzlich gestorben (I).

XI. Sarcoma mammae.

Fall 38. Friederike R., 64 Jahre, Sarcoma mammae. Rasch entwickelt.
Bei der Operation zeigt sich, daß gründliche Entfernung ih den Interkostalräumen
nicht möglich ist. Schon vier Wochen nach der Operation kirschgroßes Rezidiv.
l Feld 3 Al, HED (24. VII. 17). Der Tumor wächst völlig unbehelligt weiter; vier
Wochen später zu Hause gestorben (III).

XII. Kiefersarkome.

Fall 39. Marie Sch., 39 Jahre, Sarcoma maxillae sin. Ausgedehntes
Oberkiefersarkom, das die ganze Gaumenplatte durchwachsen hat. An der Grenze
der Operabilität. Außerdem Drüsen beiderseits submaxillar. Bestrahlung 6. II.
20 konzentrisch von mehreren Feldern, Zn, je HED. Außerdem Drüsen je 1 Feld.
Schwerer Kater, sehr starke Frühreaktion mit mächtiger Schwellung des Gesichts.
Nach fünf Wochen keinerlei Beeinflussung des Tumors. Resektion (III).

Fall 40. Johann G., 70 Jahre, Sarcoma maxillae sin. Seit !/, Jahre
Gaumen vorgewölbt, ulzeriert. Dritte Bestr. 22. V. 19 bis 23. X. 19 von meh-
reren Feldern, Zn. Tumor in keiner Weise beeinflußt, wächst weiter.. Am 29. XII. 19
zu Hause gestorben (II).

Fall 41. Karl K., 32 Jahre, Sarkomrezidiv am Unterkiefer neun Monate
nach Unterkieferresektion. Über faustgroßer Tumor ulzeriert. Konzentrische Be-
strahlung von 4 Feldern je 3 Al, je Erythemdosis. Keine Beeinflussung. Zu
Hause gestorben (III).

Fall 42. Anton E., 41 Jahre, Sarcoma maxillae d. Vortreibung des
rechten Oberkiefers. In Kleinhandtellergröße ist der Tumor mit der Wangenhaut ver-
wachsen. Starke Vorwölbung des Gaumens. Großzelliges Sarkom. Erste Bestr.
2. VIII. 20 konzentrisch, 2 Felder, Zn, je HED, 1 Feld, 3 Al, durch den Mund. Sehr
starke Reaktion mit Rötung und Schwellung. Nach vier Wochen (8. IX. 20) keine.
nennenswerte Beeinflussung des Tumors. Zweite Bestr. 8. IX. 20 dieselbe Dosis.

11. X. 20. Erst in den letzten Wochen ist eine Rückbildung eingetreten, von außen
fast keine Vorwölbung mehr zu sehen, Vorwölbung am Gaumen noch beträchtlich.

Dritte Bestr. 11. X. 20 dieselbe Dosis. Auch die Vorwölbung am Gaumen
hat sich stark zurückgebildet (II).

Fall43. Johann B., 49 Jahre, Siebbeinsarkom. Vom Siebbein ausgehen-
des, den Oberkiefer weithin durchwachsendes Sarkom. In der Ohrenklinik (Prof.
Albrecht) operiert. Am Tubenwulst mußten Tumorreste zurückgelassen werden.
Nachbestrahlung.e Erste Bestr. 5. I. 20 2 Felder Zn, je HED, eines durch den
Mund, das andere durch die Wange. Außerdem für 12 Stunden 47 mg Radium in die
Nase. — Bieselbe Dosis am 5. II. 20 und 5. III. 20, an diesem Tag auch noch zwei
Felder submaxillar, Zn. Völliges Verschwinden der Tumorreste. — September 1920
rezidivfrei (I).

XII. Sonstige Sarkome.

Fall 44. Alfons B., 4 Jahre, Sarkom der rechten Gesäßbacke.
Operiert, erweist sich als inoperabel. Bestr. 3. XII. 18 3 Felder konzentrisch, 3 Al,
je 1 HED. Am 10. I. 19 großes Rezidivund eine Hautmetastase im be-
strahlten Gebiet. Dieselbe Dosis. Auch diese völlig wirkungslos. Ge-
storben (III).

202 Jüngling, Zur Behandlung des Sarkoms mit Röntgenstrahlen.

Fall 45. Marie Sch., 39 Jahre, Ssarkommetastasenam Rücken und
inder Lunge. Vor fünf Jahren Vorderarmamputation wegen Sarkom. Seit einigen
Wochen neue Geschwulst bemerkt: gänseeigroßer Tumor in M. sacrospinalis in Höhe
des achten bis zehnten Brustwirbels. ‚Das Röntgenbild ergibt über faustgroßen, gut
abgegrenzten Tumor im rechten Oberlappen, kein Exsudat. Allgemeinbefinden ver-
hältnismäßig gut. |

Bestrahlungsmodus: Rückentumor von zwei Seiten konzentrisch je
70% Oberflächendosis. Lungenspitze 3 Felder je 8: 10 konzentrisch 30 cm Abstand,
Zn, Oberflächendosis je 70%. Erste Bestr. 28. IV. 20 Keinerlei Beeinflussung
der Tumoren. Zweite Bestr. 27. V. 20. Dieselben Felder, aber je 100% Oberflächen-
dosis, macht für den Rückentumor über 100% in allen Teilen, für den Oberlappen
wird die „Sarkomdosis“ weit überschritten.

25. VI. 20 starke Hautreaktion, keinerlei Beeinflussung, Lungentumor eher ge-
wachsen. Trostbestrahlung. September 1920 Allgemeinbefinden in der letzten Zeit
rapid verschlechtert (Ill).

Fall 46. Friedrich Z., 45 Jahre, Spindelzellensarkom rechte Gesäß-
hälfte. Seit mehreren Monaten entwickelt, starke Vorwölbung der Gesäßbacke.
Gänzlich inoperabel, erhält solaminis causa einige Felder 3 Al je Erythemdosis kon-
zentrisch mit rundem Tubus (April 1917). Tumor spricht glänzend an, noch mehrere
Sitzungen derselben Art, Tumor geht bis auf ganz kleine Reste, die sich narbenartig
derb anfühlen, zurück.

Pat. kommt April 1920 wieder. Die einzelnen Hautfelder zeigen Teleangiek-
tasien. Es besteht jetzt ein ausgedehntes Rezidiv und riesige Metastasen im Becken.
ein großer länglicher Tumor an der Beugeseite des Oberschenkels, starke Stauungs-
. blutungen aus dem Rektum. Versuchsweise Telbestrahlung Zn, 2 Felder,
konzentrisch, Zn, 30 cm Abstand-führt zu keinem Erfolg. Bald darauf E xit u s (II).

Fall 47. Friedrich K., 70 Jahre, Sarcoma cutisidiopathicum Ka-
posi. Multiple Flecken am rechten Knie und linken Fuß, blaurote des Hautniveau
um einige Millimeter überragende Tumoren, bei Kompression mit Glasspatel zeigt
sich Pigment. Am 7. II. 20 wird einer der Tumoren mit 1 HED, 3 Al bestrahlt.
nach vier Wochen ganz flacher Pigmentnävus, vom Tumor nichts mehr zu tasten (]).

Literaturverzeichnis.

1. Albers-Schönberg, Röntgenkongreß 1905. — 2. Ali Krogius.,
A.f. kl. Chir. 71, 1903, S. 97. — 3. Altschul, Bruns Beitr. 67. — 4.Coley,
Am. j. of med. sc. 4 1902, und NY med. j. 1903. — 5. Herten, Breslauer Chi-
rurgen-Gesellschaft 13. XII. 09. Ref. Zbl. f. Chir. 1910, S. 200. — 6. Kawamura,
Dt. Zt. f. Chir. 103, S. 533. — 7. Kienböck: F. d. Röntg. 9, 1906. -
Derselbe, Strahlentherapie 5, H.2, 1915, S.513.—8.König-Bergmann
Zitiert nach P ert h esim Handbuch der prakt. Chirurgie v. Bergmann -Bruns.
— 9.Christoph Müller, M. med. W. Nr. 28, 1912. — 10. Perthes, F.d.
Röntg. 8, 1904. — 11. Pusey, J. of am. ass. 1902. — 12. Schulz, Dt: Zt.
f. Chir. 43, S. 443. — 13. Seitzu. Wintz, 5. Sonderband d. Strahlentherapie:
Unsere Methode der Röntgentiefentherapie und ihre Erfolge. 1920. — 14. Dieselben,
M. med. W. 1918, S. 427. — 15. Sjögren, F. d. Röntg. 8, 1904, S. 264. -
16. Varney, J. of Am. ass. 1902. — 17. Welck, Dissert. Tübingen. 1913.

Aus der medizinischen Universitätsklinik Königsberg ı. Pr.
(Geheimrat Prof. Dr. Matthes).

Über Röntgentiefentherapie bei inneren Krankheiten.
Von
Prof. Dr. Felix Klewitz, Oberarzt der Klinik.

D: Tiefentherapie in der inneren Medizin ist in den letzten Jahren
erheblich ausgebaut worden. Zwar handelt es sich vielfach noch
um tastende Versuche, über die ein abschließendes Urteil noch nicht
möglich ist, aber es scheint sicher, daß der therapeutischen Verwendung
der Röntgenstrahlen bei inneren Krankheiten in Zukunft eine größere
Bedeutung zukommen wird, als es noch vor kurzem der Fall war.

Auch wir waren in den letzten Jahren bestrebt, das Anwendungs-
gebiet der Tiefenbestrahlung bei inneren Krankheiten zu erweitern;
in Kürze ist darüber bereits anderen Ortes berichtet worden?). Seitdem
haben wir weitere Erfahrungen gesammelt, die uns zu dieser und jener
Modifizierung unseres Vorgehens im einzelnen veranlaßt haben, wenn
wir auch im großen und ganzen an den daselbst niedergelegten Richt-
linien festgehalten haben.

Besondere Aufmerksamkeit haben wir von vornherein der Do-
sierungsfrage zugewandt. Eine möglichst exakte Festlegung der für den
Einzelfall zweckmäßigen Dosis halten wir für erforderlich; einmal des-
wegen, weil auf diese’ Weise bei den häufig sich über Wochen hinziehen-
den Bestrahlungen der Patient am sichersten vor unliebsamen Schädi-

gungen bewahrt wird, dann aber wird auch die kritische Verwertung der

in der Literatur niedergelegten Erfahrungen einzelner durch unvoll-
kommene Angaben über Dosierung und. Betriebsbedingungen nicht
unwesentlich erschwert.

Unsere Dosierung erfolgte früher mit Hilfe des Kienböckstreifens,
später mit Hilfe des Fürstenauschen Intensimeters; beide Verfahren
haben wir als viel zu ungenau verlassen. Seit 11, Jahren bedienen wir
uns ausschließlich des biologischen Meßverfahrens, d. h. wir gehen von
der Hauteinheitsdosis (HED) aus. Diese Meßmethode hat sich auch
uns außerordentlich bewährt, und Hautverbrennungen haben wir seit
Ihrer ausschließlichen Anwendung nicht zu verzeichnen gehabt, obwohl

1) M. med. W. 1920, Nr. 10

u E Tsa

R. E A E a O

N TEEN A a S A a a aP ae A 7 ech Fa

204 Klewitz,

wir bei vielen Erkrankungen gezwungen sind, die höchstzulässige Strah-
lenmenge wiederholt in den üblichen zeitlichen Abständen auf dieselbe
Hautstelle zu verabreichen. Bei unserem Instrumentarium wird die
HED bei 2 M.-A. Belastung, 23 em Fokushautdistanz, 0,5-mm-Zink-
filter und einem Spannungshärtemesserstand von 156—160 in 55 bis
60 Minuten erreicht, unter 39-mm-Aluminiumfilter in 85—40 Minuten.

Letzteres wird übrigens nur noch ganz vereinzelt von uns verwandt
_ und wir sind mehr und mehr dazu übergegangen, auch bei weniger tief-
liegenden Prozessen hochgefilterte Strahlen zu verwenden.

Über unser Instrumentarium sei folgendes gesagt: |
Apparat: Apexapparat für Tiefenbestrahlung mit Zweiröhrenhetrieb; Funken-

strecke 32 cm; Gasunterbrecher mit 1200 Umdrehungen in der Minute, Gasfunken-
strecke. Röhren: Müller-Siederöhren mit Ösmoregulierung. Belastung: 2 M.-A.
Bauer 9; Spannungshärtemesser: 156. Fokushautdistanz: 23 cm; Wintzstativ. Feld-
größe: 6:8, bzw. 10:15 cm. ;

= Jedes auch noch so moderne Instrumentarium sollte auf seine
Leistungsfähigkeit geprüft werden; es ıst das aber um so notwendiger.
je weniger das Instrumentarium ganz modernen Anforderungen ent-
spricht. Die Leistungsfähigkeit läßt sich in einfacher Weise ermitteln
durch Feststellung der prozentualen Tiefendosis. Es geschieht dies ın
der üblichen Weise unter Verwendung von Wasserkästen von ent-
sprechendem Durchmesser; als Testobjekt dient der Kienböckstreifen.
der für diese Zwecke durchaus brauchbar ist. Wir haben auf diese Weise
unter Einhaltung der oben skizzierten Betriebsbedingungen für unser
Instrumentarium folgende Werte erhalten:

Feldgröße 6:8 cm:

hinter 10 em Wasser: 14%)
= a 2 ET
a 6 ~ 28—80 0, der HED.
j er a 40—44 %,

Feldgröße 10 :15 em:
hinter 10 em Wasser: 18-9,
Die Bestimmungen wurden zu wiederholten Malen ausgeführt und
haben übereinstimmende Werte ergeben.

+

Wenn ein Instrumentarium wie das unsrige in 10 cm Tiefe eine

1) In der früheren Mitteilung sind etwas niedrigere Werte angegeben; die Bestim-
mungen stammten aus einer Zeit, in der wir unter sehr erheblichen Stadtstromschwan-
kungen zu leiden hatten; ein Spannungshärtemesser stand uns damals nicht zur Ver-
fügung. Wir haben außerdem seitdem unser Hilfsinstrumentarium, z. B. Stativ, zeitge-
mäß verbessert.

Über Röntgentiefentherapie bei inneren Krankheiten. 205

prozentuale Tiefendosis von 14 % liefert, so ist seine Verwendbarkeit
für Tiefenbestrahlung eine immerhin beschränkte. Bedenkt man, daß
die Karzinomdosis 100—110 % der HED beträgt, so müßte beispiels-
weise mit unserem Apparat ein tiefsitzendes Karzinom von mindestens
7—8 Einfallspforten aus je eine Stunde bestrahlt werden, um einiger-
maßen sicher wirksam getroffen zu werden. Es läßt sich das in praxi
aber schwer durchführen. Dabei ist die häufig flächenhafte Ausbreitung
der hier in Betracht kommenden Karzinome und die meist schon vor-
handene Metastasenbildung noch nicht in Rechnung gezogen. Wir
haben denn auch prinzipiell davon abgesehen, Karzinome zu bestrahlen,
sofern es sich nicht um Trostbestrahlungen handelt. Bei Verwendung
des größeren Einfallsfeldes (10 :15 cm) ist allerdings die prozentuale
Tiefendosis nicht unwesentlich höher; seine Verwendung ist aber nur
ın beschränktem Maße möglich und nicht angängig, wenn es darauf
ankommt, durch möglichst zahlreiche Einzelfelder eine hohe Tiefen-
dosis zu erzielen. Auch auf die Anwendung der Fernfeldbestrahlung
mußten wir aus naheliegenden Gründen verzichten; das Opfer an Zeit
steht in keinem Verhältnis zu, dem Gewinn, der durch die Vergrößerung
der prozentualen Tiefendosis erreicht wird.

Für alle anderen in das Gebiet der inneren Medizin fallenden Er-
krankungen, die Sarkome mit eingerechnet, reicht die Leistungsfähigkeit
unseres Instrumentariums dagegen vollkommen aus. Aus den folgenden
Ausführungen wird dies am besten hervorgehen.

Die Werte für die Strahlenmenge, die wir als- zweckmäßig für die
einzelnen Krankheiten im folgenden angeben, sind natürlich rein em-
pirisch gefunden; wir haben festgestellt, daß sie hoch genug sind, um
wirksam zu sein, andererseits keine unzweckmäßige Überdosierung dar-
stellen. Soweit als angängig, wurden natürlich bei der Feststellung der
zweckmäßigen Strahlenmenge alle Hilfsmittel verwandt, die eine ob-
Jektive Beurteilung der Strahlenwirkung ermöglichen; bei vielen Er-
krankungen, beispielsweise denen des Blutes oder bei der Röntgenplatte
zugänglichen Tumoren, gelingt dies ja leicht; in vielen anderen Fällen
freilich ist man häufig genug auf die Angaben und subjektiven Emp-
findungen des Patienten angewiesen. Hier kann nur möglichst lang-
dauernde Fühlungnahme mit den Patienten und kritische Bewertung
der Angaben vor falschen Schlüssen schützen.

I. Erkrankungen des Blutes.
1. Mveloische Leukämien. Die — ja meist erheblich vergrößerte
— Milz wird in Felder von 6—8 em Größe geteilt; jedes Feld erhält

NEF-

206 | : Klewitz,

1, HED?); täglich wird ein Feld bestrahlt. Wieviel Einzelbestrahlungen
erforderlich sind, hängt natürlich von dem Einzelfall ab; es gibt Fälle,
die gleich auf die ersten Bestrahlungen schnell reagieren, bei anderen
wieder müssen die Bestrahlungen einige Zeit fortgesetzt werden, ehe die
Leukozytenzahl sinkt.. Auch vorübergehendes Ansteigen der Leukozyten
kommt vor. Es empfiehlt sich, von Zeit zu Zeit — etwa nach vier Be-
strahlungen — eine Pause von zwei (bis drei) Tagen eintreten zu lassen,
um die volle Strahlenwirkung abzuwarten. Das Blutbild wird fort-
laufend kontrolliert. Meist kommt man mit der Milzbestrahlung aus, da
ja nötigenfalls jedes Feld noch einmal mit 14 HED bestrahlt werden
kann. Ist die Milz durchbestrahlt, ehe die Leukozytenzahl in der ge-
wünschten Weise gesunken ist, so kann die Leber — event. auch die
Knochen, letztere dann mit einer HED — bestrahlt werden; zu letzterem
Vorgehen wird man nur ausnahmsweise gezwungen sein. Eine forcierte
Bestrahlung, die einen möglichst schnellen Leukozytensturz zum Ziele
hat, ist zu vermeiden; auch ist es unzweckmäßig, die Bestrahlung so lange
fortzusetzen, bis die Leukozytenzahl auf einen normalen Wert gesunken
ist, da mit einer oft nicht unerheblichen Nachwirkung der Strahlen zu
rechnen ist.

Ein Patient beispielsweise, der mit 191000 Leukozyten im Kubikzentimeter am
15. VII. aufgenommen wurde, mußte Umstände halber vor zu Ende geführter Bestrah-
lung mit 72000 Leukozyten am 30. VII. entlassen werden. Bei einer Nachuntersuchung
am 16. 1X. betrug die Leukozytenzahl 19700; das subjektive Befinden war ausgezeichnet.

Wir hören im allgemeinen mit der Bestrahlung auf, wenn die Lev-
kozytenzahl auf 20—830000 im Kubikmillimeter gesunken ist. Die erste
Nachuntersuchung erfolgt in 2—3 Monaten, die späteren, falls das Allge-
meinbefinden gut bleibt, in 3—4 Monaten. Meist kommt man dann mit
wenigen Bestrahlungen aus; oft genug kann man bei einer Nachunter-
suchung von einer Bestrahlung überhaupt absehen.

Bei einer Patientin beispielsweise, die seit etwa zwei Jahren in unserer Behandlung
steht, hält sich die Leukozytenzahl bei gutem Allgemeinbefinden seit langem auf
20—24000 in Kubikzentimeter; in diesem Fall haben wir bei den letzten Nachunter-
suchungen von einer Bestrahlung abgesehen, da anscheinend ein stationärer Zustand
eingetreten ist.

Gerade bei Leukämikern siebt man relativ häufig im Anschluß au
die Bestrahlungen heftigen, meist übrigens schnell vorübergehenden
Röntgenkater auftreten; es hängt dies wohl zweifellos mit dem starken
Zerfall der weißen Blutzellen zusammen. Man kann übrigens oft fest-
stellen, daß unter der Bestrahlung auch die Zahl der Erythrozyten ab-
nimmt. Diese unerwünschte, aber meist vorübergehende Nebenwirkung

1) Wenn über die Filterart nichts Besonderes gesagt ist, so ist immer 0,5-mm-
Zinkfilter gemeint.

Über Röntgentiefentherapie bei inneren Krankheiten. 207
der Strahlen läßt sich durch gleichzeitig verabreichte Arseninjektionen
zweckmäßig bekämpfen.

Wie lange es gelingt, Leukämiker durch die Bestrahlung arbeits-
fähig oder auch nur am Leben zu erhalten, können wir zurzeit noch nieht
sagen; sicher ist, daß die Verlaufseigentümlichkeit des Einzelfalles von
groBer Bedeutung ist. |

2. Lymphatische Leukämien. Das Vorgehen ist zunächst das
gleiche wie bei den myeloischen; nur werden außer der Milz die Drüsen-
tumoren bestrahlt, und zwar letztere mit 3-mm-Aluminiumfilter (Dosis:
eine HED pro Feld). Die Erfolge sind weniger günstig als bei den mye-
loisschen Leukämien; bei den akut, unter dem Bilde der Sepsis verlaufenden
Fällen ist die Bestrahlung oft überhaupt wirkungslos.

8. Polyzythämien. Die bereits erwähnte Beobachtung, daß außer
den weißen Blutzellen auch die roten unter der Einwirkung der Röntgen-
strahlen zerfallen, hat .zur therapeutischen Tiefenbestrahlung der Poly-
zythämien geführt. Wir verfügen jetzt über mehrere Beobachtungen,
bei denen ohne Zweifel ein guter Effekt durch die Bestrahlungen erzielt
wurde. Allerdings müssen dieselben oft längere Zeit fortgesetzt werden.
ehe ein deutlicher Rückgang der Erythrozytenzahl feststellbar ist.
Folgende Methode hat sich hier bewährt: Bestrahlung zunächst der
Röhrenknochen, event. auch des Sternums, mit je einer HED pro Feld,
später der Milz mit % HED pro Feld; Milzbestrahlung allein führt
selten zum Ziel. Zwei Beispiele seien angeführt:

Fall G. 19. III. 20. Erythrozyten 8700000, Hämoglobin 120 %,, Leukozyten
8300. ne in oben angegebener Weise. 24. IV. 20. Erythrozyten 5400000,
Hämoglobin 88 %, Leukozyten 5300.

Fall P. 24. VIII. 18. Erythrozyten 8600000, Hämoglobin 128 %, Leuko-
zyten 21000. Bestrahlung in üblicher Weise. 31. VIII. 18. Erthrozyten 5200000, Leu-
kozyten 7600. Die Bestrahlungen wurden später noch öfterin Serien wiederholt; Blut-
bild im April 1920: Erythrozyten 5500000, Hämoglobin 95 %.

Mit dem Rückgang der Erythrozytenzahl bessern sich meist auch die
subjektiven Beschwerden, bisweilen derart, daß von einer klinischen
Heilung gesprochen werden kann. Fortlaufende Kontrolle des Blut-
bildes und, wenn nötig, Nachbestrahlung ist nötig; auf ein nicht zu
tiefes Sinken der Leukozytenzahl ist zu achten. Der Zerfall der roten
Blutkörperehen geht anscheinend sehr allmählich von statten; wenig-
stens gehngt es nicht, während der Dauer der Bestrahlungen Hämoglobin
im Serum oder Urobilinogen im Urin nachzaweisen; auch der Bilirubin-
schalt des Scorums war nach der Bestrahlung nieht höher wie vor der
B.strahlung. Es ist dementsprechend meist auch das Allgemeinbefinden
durch Röntgenkater wenig gestört.

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208 Klewitz, `

4. Milzbestrahlung bei Blutungen. Versuche von Stephan!)
haben ergeben, daß Milzbestrahlung die Gerinnungszeit des Blutes in
vitro beschleunigt. Wir haben in einigen Fällen die Methode nachge-
prüft und glauben mitunter Erfolg gesehen zu haben. In einem Fall
von starker Blasenblutung beispielsweise hörte die Blutung jedenfalls
fast unmittelbar im Anschluß an die Milzbestrahlung auf. Die verab-
reichte Dosis betrug Y, HED pro Feld; es wurde ein Feld bestrahlt.

Erfahrungen auf breiterer Basis stehen noch aus; eine Überdosierung
ist sorgfältig zu vermeiden, da durch große Dosen die Blutgerinnung:-
zeit verlängert wird), anscheinend infolge einer Schädigung der Blut-
plättchen. ' i

Über das Verhalten der Blutplättchen bei Tiefenbestrahlungen fehlen noch zahlen-
mäßige Angaben?); dieVermutung, daß sie durch größere Dosen zerstört werden können.
scheint uns auch aus folgender Beobachtung hervorzugehen: Bei einer Patientin mit
trockener Bauchfelltuberkulose, die mit Tiefenbestrahlung (eine HED pro Feld, s. später)
behandelt wurde, traten im Verlauf der Bestrahlung ausgedehnte petechiale Blu-
tungen besonders an den unteren Extremitäten auf. Die Zählung der Blutplättchen
ergab nur 50000 im Kubikmillimeter. Eine Zählung vor Einsetzen der Bestrahlung
war allerdings nicht vorgenomme worden; es liegt aber keine Veranlassung vor, anzu-
nehmen, daß die Patientin schon vorher an einer Thrcmbopenie litt.

Damit ist-die Anwendung der Tiefenbestrahlung bei Blutkrankheiten
erschöpft. Wir haben uns bemüht, eine Dosis ausfindig zu machen, die
als „‚Reizdosis‘‘ auf das Knochenmark bei der Therapie der perniziösen
Anämie Anwendung finden könnte; unsere Versuche sind bisher aber
fehlgeschlagen. Die verabreichten Dosen bewegten sich zwischen !;
bis !/, HED. |
II. Tuberkulöse Erkrankungen.

Die günstige Wirkung der Röntgenstrahlen auf manche tuberkulös
Erkrankungen ist unverkennbar. Die Schwierigkeit liegt in der Dosie-
rung, die hier besonders sorgfältig zu geschehen hat, da Überdosierungen
unter Umständen mit schnellen Verschlechterungen beantwortet
werden. Die Sehwierigkeit wird erhöht dadurch, daß je nach Sitz und
Art der tuberkulösen Erkrankung auch die Dosierung eine andere sein
muß. Diese Notwendigkeit geht schon daraus hervor, daß in dem einen
Fall das Bestreben dahin geht, Reizdosen zu verabreichen, in anderen
Fällen wieder tuberkulöses Gewebe zu zerstören. Wir halten es deshalb
für verfrüht, schon jetzt von einer „Tuberkulosedosis“ zu sprechen.
Nach manchen Fehlgriffen in der Dosierung sind wir zu folgendem Vor-
gehen bei den verschiedenen Tuberkulosen gelangt:

') M. med. W. 1920, Nr. 11.
2) Seitz und Wintz, Unsere Methode usw., bei Urban & Schwarzenberg, 1920.
3) Untersuchungen hierüber sind im Gange.

Über Röntgentiefentherapie bei inneren Krankheiten. 209

1. Lungentuberkulosen. Die experimentellen Grundlagen zur
höntgentherapie der Lungentuberkulose stammen bekanntlich von
Küpferle und Bacmeister. Die Vorstellung der Autoren geht dahin,
daß bei geeigneter Dosierung Zerstörung des tuberkulösen Proliferations-

gewebes mit nachfolgender Bindegewebsentwicklung zustandekommt.

Aus den Angaben über die Dosierung ist nicht erkennbar, wieviel Pro-
zent der Oberflächenenergie (15—20 X, Fokushautdistanz 22—25 cm,
3-mm-Aluminiumfilter) in die Tiefe gelangt sind. Es war also nötig, nach
modernen Prinzipien die zweckmäßige Tiefendosis festzustellen. Bei
einigen in früheren Jahren vorgenommenen Bestrahlungen hatten wir
Verschlechterung des Allgemeinbefindens, einmal auch das Entstehen
einer Kaverne gesehen; es war ohne Zweifel überdosiert worden. Die
Dosis, die wir jetzt verabreichen, und die, wie gleich hier bemerkt werden
soll, in jedem Falle ohne Schaden vertragen wurde, beträgt 44 HED bei
einer Tubusgröße von 10 :15 cm. Im Bereich der erkrankten Partien
wird mit dieser Dosis von Brust und Rücken aus bestrahlt; da die pro-
zentuale Tiefendosis bei einer Feldgröße von 10 : 15 cm 18 % ın 10 cm
Tiefe beträgt, gelangen an die am tiefsten gelegenen Krankheitsherde
ca.9 % der HED; die Tiefendosis ist also klein und man muß demnach
wohl annehmen, daß es sich im wesentlichen um Reizdosen handelt.
Wir geben pro Tag ein Feld, die Bestrahlungsserie kann nach ca. vier
Wochen wiederholt werden. |

Zur Festlegung dieser Dosis kamen wir auf einem Zufallswege: ein Patient mit
doppelseitiger hämorrhagischer Pleuritis wurde mit großen Dosen bestrahlt, da als

Grundleiden ein Neoplasma angenommen wurde. Die Bestrahlungen wurden schlecht
vertragen und mußten aufgegeben werden. Da aber andererseits der Patient große

Hoffnungen auf die Bestrahlungen legte, wurden neuerdings Bestrahlungen von kurzer

Dauer, 15 Minuten (= !/, HED) solaminis causa vorgenommen. Unter diesen besserte
sich der Zustand; allmählich verschwanden die Exsudate, der Patient konnte zur
ambulanten Behandlung entlassen werden. Viel später fanden sich im spärlichen Aus-
wurf Tuberkelbazillen, so daß an der wahren Natur des Leidens kein Zweifel mehr
bestand. Der Patient, der von Zeit zu Zeit durchbestrahlt wird, ist jetzt fast drei Jahre
in Beobachtung und in einen leidlichen Zustand.

Mit unserem Urteil über den Wert der Röntgenbestrahlung bei
Lungentuberkulosen müssen wir noch sehr zurückhaltend sein; zahlen-
mäßig sind unsere Erfahrungen auch noch zu gering, um Abschließendes
sagen zu können. Dazu kommt, daß wir zunächst absichtlich nur fort-
geschrittene Fälle bestrahlt haben, bei denen von vornherein mit weit-
gehender Besserung nicht zu rechnen war; später haben wir auch
leichtere Fälle der Strahlentherapie unterzogen. Zusammenfassend
können wir etwa folgendes sagen: Die oben angegebene Dosis wird auch
von fortgeschrittenen doppelseitigen Tuberkulosen ohne Störung des

Strahlentherapie, Bd. XII. 1:

210 Klewitz,

Allgemeinbefindens vertragen; Fieber bildet keine Gegenanzeige. Die
Patienten unterzogen sich den Bestrahlungen sämtlich gern und gaben
übereinstimmend an, daß sie sich wohler fühlten als vor den Bestrah-
lungen; es fiel uns auch auf, daß Kranke mit weit vorgeschrittenen
Veränderungen sich auffallend lange bei gutem Allgemeinzustand
hielten. Sicher nachweisbare objektive Besserungen bei den vorge-
schrittenen Fällen ließen sich nicht feststellen. Bei Anfangstuberkulosen
mit katarrhalischen Spitzenaffektionen sahen wir bisweilen die katarrha-
lischen Geräusche auffallend rasch verschwinden. Wir wiederholen
die Bestrahlungen nach vier bis fünf Wochen. Man kann übrigens
auch in geeigneten Fällen die Strahlentherapie mit der Pneumothorax-
therapie kombinieren.

Die Bestrahlung der tuberkulösen Pleuritiden erfolgt unter denselben
Gesichtspunkten; unsere Erfahrung ist noch zu gering, um Definitives
sagen zu können. Mitunter erreicht man anscheinend eine beschleunigte
Resorption des Exsudates.

2. Larynxtuberkulose. Hier sind größere Dosen nötig als bei
der Lungentuberkulose, falls ein Erfolg erzielt werden soll. Wir be-
strahlen auf jeder Halsseite ein Feld, %, HED pro Feld; die in den Krank-
heitsherd gelangende Dosis beträgt ca. 50 % der HED, wenn man die
Entfernung bis zum Innern des Kehlkopfes mit ca. 4 cm berechnet.
Die schmerzstillende und hustenreizvermindernde Wirkung der Strahlen-
therapie ist oft auffallend. Ob es zu Ausheilungen von Geschwüren
durch Tiefenbestrahlungen kommt, vermögen wir nicht zu sagen. Bei
unseren Fällen bestanden gleichzeitig ausgedehnte Prozesse in der Lungt.
die das Krankheitsbild beherrschten.

3. Drüsentuberkulosc. Die guten Erfolge — besonders in kosme-
tischer Hinsicht — bei Drüsentuberkulose sind hinreichend bekannt.
Man muß aber große Dosen geben, um einen Rückgang der Drüsen zu
erzielen. Wir geben eine HED pro Feld’), was bei oberflächlichen Drüsen
einer wirklichen Tiefendosis von ca. 40—50 % entsprechen dürfte. Eine
einmalige Bestrahlung führt selten zum Ziel, zwei- bis dreimalige Durch-
bestrahlung in sechswöchigen Abständen ist meist nötig. Ver-
käste oder vereiterte Drüsen reagieren schlecht oder gar nicht auf die
Bestrahlung und erfordern vorherige chirurgische Behandlung. Wenn
sonst aber überhaupt kein Effekt erzielt wird, muß der Verdacht auf-
steigen, daß es sich nicht um tuberkulöse Drüsen handelt. Auch bel

1) Da die Haut des Halses gegen Röntgenstrahlen am empfindlichsten (Seitz
und Wintz), auch mitunter entzündlich-hyperämisch ist, gibt man zweckmäßig eine
Dosis, die etwa 20 % unter der HED zurückbleibt; wir bestrahlen am Hals 50 Minuten
pro Feld,

Über Röntgentiefentherapie bei inneren Krankheiten. 211

erfolgreicher Bestrahlung bleiben mitunter kleine, linsen- bis erbsen-
große Drüsenreste zurück, die anscheinend nicht mehr aus spezifisch
tuberkulösem Gewebe bestehen und weiterer Strahlenwirkung nicht
mehr.zugänglich sind. An dem kosmetischen Erfolg ändern diese Drüsen-
reste nichts.

4. Bauchfelltuberkulose. Die zur Heilung notwendige Tiefen-
dosis dürfte etwa 50 % der HED betragen!). Gerade bei der Bauchfell-
tuberkulose kann die Fernfeldbestrahlung zweckmäßig Anwendung
finden (Fokushautdistanz 60—70 cm, je ein großes Einfallsfeld vom
Bauch und vom Rücken). Aus den oben auseinandergesetzten Gründen
mußten wir von der Anwendung der Fernbestrahlung Abstand nehmen.
Wir bestrahlten vom Bauch und vom Rücken aus je vier Felder von
10:15 cm mit je einer HED; die damit erzielte Tiefendosis beträgt an-
nähernd 40 %, die nach unserer Erfahrung genügt. Eine zweite, mit-
unter auch dritte Durchbestrahlung nach je sechs Wochen ist bisweilen
nötig, ehe ein dauernder Erfolg erzielt wird. Größere Flüssigkeits-
ansammlungen im Bauch läßt man zweckmäßig vor der Bestrah-
lung ab.

Unser früheres Vorgehen der Vielfelderbestrahlung mit ieie
Einfallspforten haben wir verlassen, da wir die Erfahrung machen
mußten, daß gelegentlich eine schädliche Überdosierung dadurch er-
reicht wird. Bei einer Patientin waren zehn Felder von 6:8 cm mit
je einer HED bestrahlt worden. Unter und unmittelbar nach der Be-
strahlung stieg das Fieber, die schon vorher vorhandenen Durchfälle
nahmen zu, der Schwächezustand steigerte sich. Nach einigen Tagen
Exitus. Direkt im Anschluß an die Bestrahlung waren an den Beinen
petechiale Blutungen aufgetreten, die Zahl der Blutplättchen war auf
50000 (s. o.), die der Leukozyten auf 2600 gesunken.

Die Autopsie ergab adhäsive Bauchfelltuberkulose, zahlreiche tuberkulöse Darm-
geschwüre, nirgends Anhaltspunkte für eine unmittelbare Röntgenschädigung. Trotz-
dem mußte die Verschlechterung mit der Röntgenbestrahlung in Zusammenhang ge-
bracht werden; durch Überkreuzung der Strahlenkegel war anscheinend eine Über-
dosierung erfolgt.

Es ist dies zwar die einzige Beobachtung dieser Art; obwohl] wir aber mit der
bis dahin gehandhabten Vielfelderbestrahlung gute, und zwar anscheinend dauernde
Erfolge erzielt hatten, haben wir doch auf Grund dieser Beobachtung unser Vorgehen
in dem oben angegebenen Sinne umgeändert.

Die Heilungsaussichten bei der trockenen Form der Bauchfelltuberkulose sind nach
unserer Erfahrung schlechter wie bei der exsudativen. Eine primäre Adnextuberkuluse
erfordert ein modifiziertes Vorgehen?).

2) Seitz und Wintz, Unsere Methode usw., S. 416.
2) Vgl. Seitz und Wintz, Unsere Methode usw., S. 420.

14*

212 | Klewitz,

III. Nichttuberkulöse Erkrankungen der Respirationsorganr.

In erster Linie kommt hier das Asthma bronchiale in Betracht.
Von der früher geübten Vielfelderbestrahlung sind wir abgekommen;
wir bestrahlen jetzt im ganzen sieben Felder!), vier vom Rücken; drei
von der Brust aus, mit einem Einfallsfeld von 10 :15 cm, 14 HED pro
Feld. Die dabei in die Tiefe gelangende Dosis genügt für einen guten
therapeutischen Erfolg. Gerade aus Beobachtungen der letzten Zeit
konnten wir das wiederholt feststellen: die Anfälle verschwinden mit-
unter ganz, in weniger günstig beeinflußten Fällen treten sie weniger
heftig auf, die anfallsfreien Intervalle werden länger. Ob der Erfolg vou
Dauer ist, können wir noch nicht sagen, in einem Fall blieben die Anfälle
fast zwei Jahre aus. Eine Wiederholung der Bestrahlungsserie nacl
sechs Wochen ist empfehlenswert.

Auch bei Emphysematikern mit chronischen Bronchitiden und
asthmaähnlichen Anfällen wirken Bestrahlungen in der oben ange-
gebenen Weise mitunter günstig.

IV. Tumoren.

1. Mediastinaltumoren. Wir fassen hier eine Reihe von Tw
moren zusammen, die pathologisch- anatomisch nicht einheitlicher
Natur sind. Aber naturgemäß ist relativ selten — etwa bei vorhandenen
Drüsenmetastasen — die Möglichkeit gegeben, durch Probeexzision die
Natur des Tumors festzustellen. In Betracht kommen im wesentlichen
vom Mediastinum ausgehende Sarkome, tuberkulöse Tumoren, maligne
Granulome. Hinsichtlich der Dosierung handeln wir in jedem Fall so.
als ob die maligne Natur des Tumors sichergestellt wäre. Neuerdin::
verwenden wir auch hier größere Einfallsfelder, 10:15 em, und zwa:
bestrahlen wir zunächst je zwei Felder von vorn und hinten; daran
anschließend von den seitlichen Thoraxpartien auf jeder Seite ein bb
zwei Felder; genaue Zentrierung an der Hand einer Röntgenphoto-
graphie ist natürlich erforderlich. Bei einer prozentualen Tiefendos::
von 18 % in 10 cm Tiefe wird die Sarkomdosis damit sicher erreicht.
auch wohl die unterste Grenze der Karzinomdosis?); bei Karzinomen.
die übrigens meist nicht vom Mediastinum, sondern vom Bronchial-
baum oder der Pleura ausgingen, haben wir aber höchstens vorüber-
gehende Erfolge erzielt. Dagegen waren bei den nicht karzinomatöseı
Mediastinaltumoren unsere Erfolge meist sehr gute; bei früh erkannte:
Fällen kamen sie bisweilen einer Heilung gleich. Zweimalige Nachbr-

1) Die Herzgegend bleibt frei.
2) 90%, der HED (Seitz und Wintz).

Über Röntgentiefentherapie bei inneren Krankheiten. 213

strahlungen in sechswöchigen Intervallen werden regelmäßig vor-
venommen, auch nachher bleiben die Patienten nach Möglichkeit unter
lauernder Kontrolle.

Daß auch bei sehr vorgeschrittenen, fast hoffnungslos aussehenden Fällen sehr
gute Erfolge erzielt werden können, beweisen folgende zwei Fälle:

Fall Z. 35 Jahre alt. Aufnahme in die Klinik Juli 1918 wegen spastischer
Paraplegie der Beine, die seit Pfingsten bestand. Als Ursache der Lähmung fand sich
ein großer Mediastinaltumor, derallem Anschein nach zu einer Rüickenmarkskompression
geführt hatte. Mit der Tiefenbestrahlung konnte erst im Dezember begonnen werden.
Schon im Anschluß an.die erste Durchbestrahlung stellte sich Gehvermögen ein, so
daß Pat. bald mit einem Stock allein gehen konnte, der Mediastinaltumor war wesent-
lich kleiner geworden. Zweite Durchbestrahlung März-April 1919. Das Gehvermögen
besserte sich so, daß Pat. ohne Stock zu gehen vermochte und seinen Beruf als Bahn-
arbeiter wieder aufnehmen konnte. Es ging ihm unverändert gut bis Oktober 1920.
Jetzt suchte er die Klinik wieder auf, da sich wieder ein gewisses Schwächegefühl in
den Beinen bemerkbar machte. Im Laufe der Zeit hatte sich eine deutliche Kyphose
der Brustwirbelsäule ausgebildet. Der Mediastinaltumor ist wieder gewachsen. Pat.

wird wieder bestrahlt. — Eine anatomische Diagnose über die Natur des Tumors

konnte nicht gestellt werden; am nächsten liegt wohl die Annahme eines Sarkoma?).

Fall K. 27 Jahre alt. I. Aufnahme in die Klinik April 1917. Auch hier bestand
spastische Paraplegie der Beine, verursacht durch einen großen Mediastinaltumor.
Starke Dyspnoe infolge doppelseitigen Pleuraexsudats. Eine anscheinend metastatische
Drüse wurde histologisch untersucht, gab aber keinen sicheren Aufschluß über die
Natur des Tumors. Die Behandlung zug sich sehr in die Länge; Pat. mußte öfters
punktiert werden, ehe die Tiefenbestrahlung vorgenommen werden konnte. Pat.
"wurde mehrmals serienweise in der üblichen Weise durchbestrahlt, mit dem Erfolg,
«daß die Gehfähigkeit wiederkehrte, derart, daß Pat. ohne Stock und fremde Hilfe
gehen kann. Die Exsudate sind verschwunden. Pat. ist fortlaufend unter Kontrolle
der Klinik. Die Besserung hat bisher fast zwei Jahre angehalten. Auch hier handelte
es sich wahrscheinlich um ein Sarkom?).

2. Prostatahypertrophien. Die Bestrahlungstherapie ist nur
in den Fällen angezeigt, bei denen es auf schnelle Hilfe nicht ankommt;
denn der Erfolg ist unsicher und zudem tritt er häufig erst nach noch-
maliger Durchbestrahlung ein. Die Unsicherheit des Erfolges hängt wohl
damit zusammen, daß die Prostata schwer zu treffen und die richtige
Einstellung infolgedessen nicht ganz leicht ist. Wir geben drei Felder
(6 :8 cm) vom Bauch aus, dicht oberhalb der Symphyse, mit schräg
nach unten vorn gerichtetem Tubus, und ein Feld vom Damm aus;
jedes Feld erhält eine HED. Bei einigen Fällen war der Erfolg sehr gut,
bei anderen wieder blieb er aus. In, den gut beeinflußten Fällen trat
der Erfolg auch meist erst nach einer nochmaligen Durchbestrah-
lung ein.

1) Der Patient ist inzwischen arbeitsfähig entlassen.
2) Der Patient ist kürzlich ganz plötzlich zu Hause verstorben.

214 Klewitz,

V. Morbus Basedow.

Der Erfolg hängt hier ganz wesentlich von der Auswahl der Fälle
ab. Die Richtlinien, nach denen wir in dieser Beziehung handeln, haben
wir erst kürzlich anderen Ortes niedergelegt!). Kurz gesagt, sind für die
Strahlentherapie in erster Linie geeignet die Basedowide (formes frustes).
die akuten und die subakuten Fälle mit parenchymatöser Struma:
andere Fälle sollten nur dann bestrahlt werden, wenn zwingende Gründe
gegen einen operativen Eingriff sprechen. Eine geeignete Auswahl der
Fälle vorausgesetzt, können durch die Strahlentherapie aber sehr gute
Erfolge erzielt werden, wovon wir uns wiederholt überzeugt haben.

Auch hier haben wir unser Vorgehen vereinfacht, und zwar derart,
daß wir anstatt der.vier Felder nur mehr zwei geben (6 :8 em), je eins
auf jeder Seite; jedes Feld erhält eine HED2), die Filtrierung geschieht
entgegen unserem früheren Vorgehen ausschließlich durch Zinkfilter;
die Dosis in 4 cm Tiefe (was durchschnittlich der Dicke einer Struma
entsprechen dürfte) beträgt hierbei auf jeder Seite ca. 40 % der HED.
Diese Strahlenmenge genügt nach unseren Erfahrungen zur Erzielung
eines guten therapeutischen Effektes. Allerdings sind meist zwei, bis-
weilen auch drei Durchbestrahlungen in sechswöchigen Abständen
nötig, ehe der Zweck erreicht ist. Die Besserung zeigt sich in Abnahme
der nervösen Beschwerden, der Pulsfrequenz, der Durchfälle, des
Schwitzens und in Gewichtszunahme; Struma und Exophthalmus
bleiben dabei oft unbeeinflußt. |

Über die Wirkungsweise der Strahlen bei der Basedowschen Krankheit ist vor-
läufig noch wenig bekannt; man begnügt sich zurzeit noch mit der Erklärung, daß
durch die Strahlen eine funktionelle Schädigung der Schilddrüse zustandekommt, dir
eine Überproduktion des Drüsensekrets verhindert. Vielleicht sprechen Befunde über
den Blutzuckerspiegel, die wir bei einigen Basedowkranken erheben konnten 8), in
diesem Sinne. Beieinigen Basedowkranken, bei denen der Blutzucker erhöht war, kam
es im Anschluß an die Bestrahlung zu einem vorübergehenden Sinken des Blutzucker-
gehaltes; es handelt sich um günstig beeinflußte Fälle. Eine nach einigen Wochen vor-
genommene Nachuntersuchung ergab wieder erhöhten Blutzuckergehalt; jetzt bestander.
auch wieder, wenn auch weniger stark, die alten Beschwerden. Wir verfügen zur Zeit
noch über wenig zahlreiche Erfahrungen in dieser Hinsicht und müssen uns zu der
Frage, ob hier irgendwelche Gesetzmäßigkeiten bestehen, noch sehr reserviert verhalten.
Die Untersuchungen werden fortgesetzt. Versuchsweise haben wir auch bei einigen
Diabetikern die Schilddrüse in der gleichen Weise wie bei Basedowkranken bestrahlt:

1) D. med. W. 1920, Nr. 35.

2) Hier ist zu berücksichtigen, daß die Haut Basedowkranker gegen Röntgen:
strahlen empfindlicher ist als normale Haut; wir bestrahlen jedes Feld 50 Minuten
lang anstatt 60. M

3) Die Untersuchungen wurden -von Dr. Eisenhardt ausgeführt; bisher unser-
öffentlicht. .

Über Röntgentiefentherapie bei inneren Krankheiten. x: 215

in einem Fall blieb der Blutzuckerspiegel unbeeinflußt, in’ einem anderen Fall kam es
zu einer Steigerung des Blutzuckergehaltes. Auch hier fehlen uns noch ausgedehntere
Erfahrungen. |

Auch Strumen nicht Basedowkranker werden unter Umständen
durch die Bestrahlung günstig beeinflußt, vorausgesetzt, daß sie paren-
chymatös und nicht entartet sind. In einem Fall ging der Halsumfang
in wenigen Tagen nach einmaliger Durchbestrahlung um 6 cm zurück.
Die vorher vorhandenen Atembeschwerden waren restlos verschwunden.
Maligne Strumen oder solche, bei denen auch nur der Verdacht auf
maligne Entartung besteht, sollten unverzüglich dem Chirurgen über-
wiesen werden. | |

VI. Neuralgien.

In Betracht kommen in erster Linie Trigeminusneuralgien, Plexus-
neuralgien und schließlich die Ischias. Der Erfolg ist stets unsicher.
bei Trigeminusneuralgien geben wir % HED auf die Austrittsstelle
der Nerven, bei tiefergelegenen Nerven, z. B. dem Ischiadikus, eine
Volldosis pro Feld. Wir sahen nur in einzelnen Fällen wirklichen Erfolg.

Verschiedene Erkrankungen.

1. Maligne Granulome. MHeilungen durch Tiefenbestrahlung
kommen anscheinend nicht vor, aber unter Umständen werden fieber-
freie Remissionen mit Besserung des Allgemeinbefindens erreicht. Die
Milzschwellung und die Drüsen gehen meist auf die Bestrahlung prompt
zurück.. Jedes Milzfeld (6 :8 cm) erhält eine HED, ebenso die Drüsen-
pakete, letztere bei oberflächlicher Lage mit 3-mm-Aluminiumfilter.
Die Zahl der Felder richtet sich nach der Größe der Milz und der Aus-
breitung der Drüsenschwellungen. Kontrolle der meist an sich schon
niedrigen Leukozytenzahl ist hier besonders wichtig. Die Bestrahlungen
der malignen Granulome, die unter dem Bilde eines Mediastinaltumors
auftreten, erfolgen unter den früher dargelegten Gesichtspunkten.

2. Chronischer Gelenkrheumatismus. Wir fassen hier eine
Reihe von chronischen Gelenkrheumatismen zusammen, die in ätio-
logischer Hinsicht nicht einheitlicher Natur sind. Dadurch ist wohl
auch die Ungleichheit der Erfolge zu erklären. Bei verschiedenen Fällen
haben wir ausgezeichnete Erfolge erzielt, bei anderen wieder waren diese
gering, wenn auch die Fälle, bei denen gar kein Erfolg erzielt wird,
relativ selten sind; die schmerzstillende Wirkung der Bestrahlunsen
wird kaum je vermißt, auch wenn die Beweglichkeit nicht nennenswert
gebessert wird. Unsere Dosierung ist folgende: die mittleren Gelenke
(Schulter-, Kniegelenke) werden von zwei Seiten mit je 13 HED, die
großen Gelenke (Hüftselenke) von vier Einfallspforten mit Je einer HED

BETZ IR

216 . Klewitz, Über Röntgentiefentherapie bei inneren Krankheiten.

bestrahlt (Tubus 6 : 8 em); die Handgelenke erhalten nur ein Feld mit
1, HED. Die Tiefendosis beträgt etwa 50 % der HED.

Wir verfügen über folgende Beobachtung aus letzter Zeit: Ein 30 Jahre alter
Patient wurde in die Klinik eingeliefert wegen chronischem Gelenkrheumatirmus.
Sämtliche Gelenke, auch die Halswirbelsäule, waren schmerzhaft, zum Teil geschwollen;
Gehen und Stehen war unmöglich, der Gebrauch der Hände in hohem Grade eirge-
schränkt. Der Patient wurde in oben angegebener Weise bestrahlt. Nach zwei Durch-
bestrahlungen waren die Schwellungen verschwunden, es bestand keine Schmerzhaftig-
keit mehr, Pat. kann ohne Hilfe gehen und die Hände fast uneingeschränkt ge-
brauchen. Der Verlauf ließ keinen Zweifel, daß es sich in diesem Fall um einen tuber-
kulösen Gelenkrheumatismus (Poncet) handelt; möglicherweise reagieren gerade
diese Formen des chronischen Gelenkrheumatismus besonders gut auf Bestrahlungen.

Von 'Stepp!) ist vorgeschlagen worden, die erkrankten Gelenke intensiv mit
Kollargolsalbe einzureiben, so daß die Salbe möglichst tief in das Gewebe eindringt.
die Salbe alsdann sorgfältig von der Hautoberfläche zu entfernen und daran anschlie-
Bend die Bestrahlung vorzunehmen. Die durch die Silberpartikelchen erzeugte N«-
kundärstrahlung soll besonders wirksam sein. Wir erlebten mit diesem Vorgehen ein-
mal eine Hautverbrennung. Jedenfalls ist auf sorgfältigste Entfernung der Sallı«
mittels Äther zu achten.

Überblickt man die mit der Strahlentherapie bei inneren Krankheiten
erzielten Erfolge, so ist ein Fortschritt unverkennbar. Über die Wir-
kungsweise der Strahlen bei den einzelnen Krankheiten ist freilich wenig
bekannt; wir haben uns infolgedessen auch darauf beschränkt, lediglich
unsere Erfahrungen wiederzugeben, ohne auf die mehr oder weniger
hypothetischen Erklärungsversuche über die Wirkungsweise der Strahlen
näher einzugehen. |

Es erscheint fraglich, ob durch eine Steigerung der Leistungsfähisr-

keit der Apparatur die Heilerfolge bei inneren Krankheiten wesentlich
verbessert werden können; wir haben gesehen, daß bei einer ganzen
Anzahl von Krankheiten die Höchstleistung selbst nicht ganz moderner
Instrumentarien nicht ausgenutzt wird 2). Das Bestreben geht denn auch
dahin, auf anderem Wege die Wirkung der Strahlen zu erhöhen: einmal
durch Sensibilisierung des erkrankten Gewebes, ferner durch bewußt«-
Erzeugung von Sekundärstrahlen durch in den Körper eingeführte
Bigenstraller?). Beide Verfahren sind bisher über die ersten Anfänge
nicht hinausgekommen; aber besonders das letztere erscheint aussicht =-
reich und es ist denkbar, daß es weitere Fortschritte in der Strahler-
behandlung innerer Krankheiten bringen wird. |

1) Strahlentherapie 10. 1920.

2) Für die Behandlung der Tumoren gilt dies natürlich nicht; auch sind die öko-
nomischen Gesichtspunkte hierbei nicht berücksichtigt.

3) Vgl. hierzu Stepp, Strahlentherapie 10, 1920; ferner Stepp und Cermak,
M. med. W. 1918, Nr. 40.

Aus der IIJ. medizinischen Abteilung des Kaiserin - Elisabeth - Spitals
in Wien (Vorstand: Prof. Dr. W. Falta).

Die Radiumbestrahlung als Behandlungsmethode in der
inneren Medizin '').

Von

W. Falta und Fr. Högler.

D: Bestrahlung mit hochaktiven Radiumpräparaten ist bisher
fast ausschließlich in der Gynäkologie, Dermatologie, Chirurgie,
bzw. deren Grenzgebieten, Laryngologie, Urologie usw., geübt worden.

In der inneren Medizin sind hochaktive Radiumpräparate bisher
fast gar nicht therapeutisch verwendet worden. Die wenigen Angaben
über die Behandlung hyperplastischer Prozesse (Leukämie, Morbus, Banti,
Lymphome), worunter wir besonders die von H. Schüller nennen wollen,
sind in dem Faltaschen Buche (Behandlung innerer Krankheiten mit
radioaktiven Substanzen) erwähnt; dort ist auch über wenige eigene
Versuche berichtet. Aus neuester Zeit wäre noch die kurze Angabe von
Axmann über die Behandlung tuberkulöser Lymphome zu erwähnen?).
Eine systematische Durcharbeitung der Methode ist bisher noch nicht
versucht worden. ‘Auch fehlen Angaben über den weiteren Verlauf der
wenigen bisher behandelten Fälle. Was nun aber die Gelenk- und
Muskelerkrankungen und die Neuralgien anbelangt, die bisher das be-
sondere Indikationsgebiet für die Behandlung mit Radiumemanation
bildeten, so ist hier die direkte Bestrahlung bisher kaum versucht worden.
Der eine von uns hat sich in seinem Buche über die Aussichten der Me-
thode bei diesen Krankheiten recht skeptisch ausgesprochen, da der
Erfolg in den bis dahin vorliegenden Versuchen recht gering zu sein
schien. Allerdings waren damals nur schwach dosierte Auflegepräparate
verwendet, bzw. Injektionen von sehr geringen Mengen von Radium-

1) Nach einem am 6. Februar 1920 in der Gesellschaft der Arzte gehaltenen
Demonstrationsvortrag. Vergleiche auch unsere Mitteilung in der W. klin. W. 1920,
Nr. 33, welche mit Erlaubnis der Redaktion der W. klin. W. zum Teil hier mit-
benutzt wurde, Mehrere von den hier mitgeteilten Fällen wurden schon früher
in der Gesellschaft der Ärzte im Januar 1919 bzw. in der Gesellschaft für innere
Medizin im Mai 1920 demonstriert. |

2) Unterdessen erschien eine Mitteilung von F. Dautwitz (Grenzgebiete der
Medizin und Chirurgie 32, 1920), welcher ebenfalls über günstige Erfolge berichtet.

218 Falta u. Högler,

ud

salzen in die Umgebung der schmerzhaften Prozesse vorgenommen
worden.

Die Versuche, über die wir heute kurz berichten wollen, begannen
im Sommer 1918. Wir haben uns dabei entweder ausschließlich der
direkten Bestrahlung der erkrankten Organe bedient oder wir haben.
besonders bei den rheumatischen Erkrankungen, die direkte Bestrahlung
mit der inneren Verabreichung von ziemlich hohen Dosen von Radium-
emanation kombiniert.

e

Wir geben zuerst eine kurze Beschreibung der von uns angewendeten
Methode. Wir verwendeten Radiumpräparate, die in Dominici-Röhrchen ein-
geschlossen waren, und zwar von der Stärke 18 bis 100 mg Radiumelement!).
Durch Filterung (Dominiei-Röhrchen!) und Distanzierung wurden die a«-Strahlen
und die allzu weichen #-Strahlen von der Haut abgehalten. Die Distanzierung
erfolgte durch kleine Polsterchen, welche sehr fest mit Watte ausgestopft waren,
wodurch die Präparate je nach Bedarf 8-10—15 mm von der Haut entfernt
gehalten wurden. Diese Polsterchen enthielten auf der der Haut abgewendeten
Seite eine kleine Tasche, in welche das Dominici-Röhrchen gebracht wurde. Be-
festigt wurden sie an der entsprechenden Stelle durch Heftpflasterstreifen oder
durch Mastisol. Darüber wurden dann durch einen Verband dicke Polster befestigt.
damit nicht bei veränderter Lage des Kranken, zum Beispiel im Schlafe, irgendeine
andere Stelle des Körpers mit dem Dominici-Röhrchen in Berührung gebracht
würde. Bei der Bestrahlung in der Achselhöhle oder unterhalb der Mamma oder
in der Vagina verwendeten wir auch häufig zylinderförmige Polster, die in ihrem
Inneren das Dominici-Röhrchen enthielten. Über dem zu bestrahlenden Organ
wurde die Haut in Felder eingeteilt, welche numeriert wurden, gleichzeitig wurde
eine Skizze davon angefertigt und nun wurden die Präparate gewöhnlich so auf-
gelegt, daß zwei benachbarte Felder nicht unmittelbar hintereinander bestrahlt
wurden. Bei manchen Fällen, wo eine intensive Wirkung erzielt werden sollte.
wurden auch oft gleichzeitig zwei bis vier Präparate verwendet. Die Präparate
wurden je nach der Art des Falles 2-20 Stunden an der gleichen Stelle belassen.
In vielen Fällen wurde die Bestrahlung mehrfach wiederholt, doch wurde dieselbe
Stelle meist erst nach 1—3 Wochen wieder bestrahlt. Zu Beginn unserer Versuche
als Filterung und Distanzierung noch nicht genau ausprobiert waren, kam es wieder-
holt zu einer Verbrennung der Haut; diese wurde dann mit 10 proz. Scharlachrot-
salbe behandelt. Als seh» wirksam erwies sich auch eine 5—1 promill. Resorzinlö.
sung. Später haben wir in Fällen, in denen die Präparate lange Zeit belassen
worden waren, schon prophylaktisch nach der Bestrahlung die Scharlachrotsalbe
verwendet und glauben dadurch oft eine oberflächliche Geschwürsbildung ver-
mieden zu haben. *Dort, wo wir die direkte Bestrahlung mit der Darreichung von
Radiumemanation kombinierten, wurden gewöhnlich schon mehrere Tage vor dem
Beginn der Bestrahlung täglich 200 000—500000 Mache-Einheiten verabreicht.

Wir haben auf diese Weise zirka 110 Fälle behandelt. Wir wollen
sie in folgende Gruppen einteilen:

ı) Ein Teil der Präparate wurde uns von dem Radiumwerk (Dr. A, Fischer)
zu Versuchszwecken zur Verfügung gestellt.

Die Radiumbestrahlung als Behandlungsmethode in der inneren Medizin. 219

A. Hyperplastische Prozesse des blutbildenden Apparates.
1. Erythrämien. Bisher wurden vier Fälle behandelt. Von
diesen hatten zwei einen normalen Blutdruck, aber bedeutend vergrö-
Berte Milz und Leber, darunter ein Fall eine enorm vergrößerte Milz.
Zwei Fälle hatten einen mäßigen Milztumor, aber bedeutend erhöhten
Blutdruck. In zwei Fällen betrug die Zahl der Erythrozyten über
8000000, in dem dritten Falle über 9000000, in dem vierten über
12000000. „le Fälle boten das typische blaurote Kolorit. Bei den
ersten drei Fällen wurde sowohl Milz wie Leber wie auch die Knochen
nit Ausnahme der Schädelknochen bestrahlt. Bei dem’ vierten Falle
wurde bisher nur das Knochensystem bestrahlt. Die Milzgegend wurde
in 20 — 36 Felder, je nach der Größe der Milz, die Lebergegend in acht
bis zwölf Felder eingeteilt. Jedes dieser Felder wurde 6—12—18 Stunden `
bestrahlt. Auch die Knochen wurden in Felder geteilt, diese wurden aber
nur 2—6 Stunden bestrahlt. Die Dauer einer Bestrahlungsserie betrug
zırka zwölf Tage. Schon nach der ersten Bestrahlungsserie kehrte die
Erythrozytenzahl bei drei Fällen zur Norm zurück. Bei dem vierten Falle
sank die Zahl der Erythrozyten von 12200000 auf 7000000 herab. Die
Rückkehr zur Normerfolgtebei diesem Falle allmählich innerhalb3 Wochen.
Pas Allgemeinbefinden besserte sich bei allen Fällen wesentlich. Bei den
Patienten ohne Blutdrucksteigerung, die sich sehr krank gefühlt hatten,
dureh Monate hindurch arbeitsunfähig waren, und von denen besonders
der eine durch den Druck des großen Milztumors sehr gelitten hatte,
verschwanden diese Beschwerden. Beide konnten ihrem Berufe wieder
nachgehen. Auch bei’ dem einen Patienten mit Blutdrucksteigerung, der
außerdem an einer schweren Nierensklerose und den Folgen einer Hirn-
apoplexie litt, trat eine wesentliche Besserung des Allgemeinbefindens
ein. Auch der vierte Fall wurde vollkommen beschwerdefrei und berufs-
fähig. Diese Besserung hielt in allen Fällen lange Zeit an: bei den beiden
ersten Fällen ein bzw. anderthalb Jahre, dann trat allmählich wieder
eine Vergrößerung der Milz ein, die eine neuerliche Bestrahlung nötig
machte. Die Erythrozytenzahl war nicht wieder angestiegen.

Die Erythrämie ist bisher nur selten einer Strahlentherapie unter-
zogen worden. Parkinson, Lüdin, Guggenheimer, Klewitz,
Jaksch, Kuttner, Pic, Pirk, Loewy, Watson, Beyg, Monro,
Moevesusw. haben solche Fälle mit Röntgenstrahlen behandelt und be-
strahlen wie wir außer der Milz auch die Knochen. Im Falle Lüdin kam
es zu einer Herabsetzung der Erythrozytenzahl von 7100000 auf
6000000 und ım Falle von Guggenheimer von 8000 )J00 auf 7100000
In ersteren Falle hielt diese Verminderung fünf, im zweiten acht Monate
an. In beiden Fällen wurde das Alleemeinbefinden dureh die Bestrah-

290 ; Falta u. Högler,

lung ziemlich stark beeinträchtigt. Auch im Falle von Klewitz war der
Erfolg sehr gering und hielt nicht lange an. In einer späteren Arbeit hat
Lüdin drei Fälle mitgeteilt, bei welchen er sehr bemerkenswerte lang-
dauernde Erfolge erzielte. Doch handelte es sich hier um verhältnis-
mäßig leichte Fälle. Lüdin hob mit Recht hervor, daß die früheren
Mißerfolge darauf zurückzuführen seien, daß .die Milz allein und nicht
die Knochen bestrahlt wurden. In Fällen mit großem Milztumor ist
aber nach unseren Erfahrungen ausch die Bestrahlung der Milz not-
wendig, da die Beseitigung der durch das vergrößerte Organ erzeugten
Druckes den ‘Kranken sehr erleichtert !).

Bemerken möchten wir noch, daß drei unserer Fälle sowohl ¿nit
Röntgenstrahlen als auch durch Phenylhydrazin, durch Toluilendiamin.
“dureh Benzol, dureh Arsen und Aderlässe vorbehandelt worden waren.
daß aber der Erfulg entweder nur kurzdauernd oder ungenügend war
und daß durch einige der genannten Medikamente das Allgemeinbefinden
durch längere Zeit hindurch regelmäßig sehr beträchtlich gelitten hatte.

2. Leukämie. Als Beispiele führen wir je einen Fall von Iympha-
tischer und von myeloischer Leukämie an. Der erste Fall (eine lympha-
tische Leukämie) war schon durch Jahre mit Röntgenstrahlen vorbe-
handelt worden und hatte sich in der letzten Zeit gegen dieselben re-
fraktär verhalten. Der Patient machte einen ziemlich kachektischen
Eindruck, fühlte sich sehr matt und war in letzter Zeit impotent geworden.
Außerdem hatte er ausstrahlende Schmerzen im linken Femurgebiet.
Die Zahl der weißen Blutkörperchen betrug 60000, es fanden sich am
Halse, in den Achselhöhlen und in der Leistengegend überall Pakete
von harten Lymphdrüsen, Milz und Leber waren stark vergrößert. Es
wurden die Lymphdrüsen, Milz, Leber und die langen Röhrenknochen
bestrahlt. Felderung und Bestrahlungsdauer waren ähnlich wie bei der
Erythrämie. Schon nach den ersten Turnus wurde die Zahl der Leuko-
zyten nahezu norınal; nach einem dreimonatigen Intervall, als die Zahl
der Leukozyten wieder allmählich zu steigen begann, wurde die Bestrahh-
lung wiederholt. Die großen Lymphozyten verschwanden beide Male
schon während der Bestrahlung. Das Allgemeinbefinden besserte sich
wesentlich. Das Körpergewicht nahm zu. Die neuritischen Beschwerden
verschwanden. Es trat wieder normale Potenz auf. Der Patient kann
wieder seinem Berufe nachgehen. Nach einem halben Jahre war der
Zustand noch gleich gut. Nur die Drüsen am Halse waren etwas größer
«eworden und wurden neuerdings mit sehr gutem Erfolge bestrahlt.

1) Auch in der vorhin erwähnten Publikation von Dautwitz sind Fälle von
Erythraemie mitgeteilt, welche durch Radiumbestrahlung der Milz günstig beein-
tlußt werden.

Die Radiumbestrahlung als Behandlungsmethode in der inneren Medizin. 221
In dem Falle von myeloischer Leukämie betrug die Zahl der weißen
Blutkörperchen nur 50000, es war aber ein sehr großer Milz- und Leber-
tumor vorhanden. Auch hier sank schon während der ersten Bestrahlung
(Milz, Leber und lange Röhrenknochen) die Zahl der weißen Blutkörper-
chen zur Norm herab. Die Myeloblasten und basophilen Myelozyten
verschwanden fast vollständig, Leber und Milz bildeten sich rasch zu-
rück und könnten durch einen zweiten Turnus zwei Wochen später noch
weiter verkleinert werden. Das Allgemeinbefinden besserte sich ganz
bedeutend. Die früher hartnäckige Bronchitis verschwand.

3. Lymphogranulomatosen. Bisher wurden vier Fälle be-
handelt. Die Drüsentumoren wurden in möglichst viele Felder eingeteilt,
jedes Feld wurde 12-—18 Stunden bestrahlt. In sämtlichen Fällen
brachten wir die Tumoren zum Rückgang, in zwei Fällen sogar zum
Verschwinden. In allen Fällen wurde das Allgemeinbefinden wesentlich
sebessert. In zwei Fällen konnte durch Bestrahlung des Mediastinums
ein Rückgang der mediastinalen Tumoren erzielt werden, wodurch die
Atemnot schwand und der quälende Reizhusten gebessert wurde. Auch
bei der Röntgendurchleuchtung konnte der Rückgang der mediastinalen
Drüsen konstatiert werden. In einem Falle schwanden die neural-
gischen Schmerzen im Arm, die durch den Druck der Drüsenpakete
bedingt waren. Hier dauert die Besserung bisher ein Jahr an. Bei
allen diesen Fällen wurde die Bestrahlung nach mindestens dreiwöchigem
Intervall zwei- bis dreimal wiederholt. Es kam während der Bestrahlung
meist zu leichten Störungen des Allgemeinbefindens, die aber ein bis
zwei Tage nach Beendigung der Bestrahlung wieder verschwanden.
Ein Patient starb. Bei diesem fand sich außer den Drüsentumoren am Halse
und in den Achselhöhlen die rechte Lungenseite in einen derben, granu-
lomatösen Tumor umgewandelt, der trotz der Bestrahlung immer mehr
um sich gegriffen hatte. Außerdem bestand in diesem Falle eine Lungen-
tuberkulose. |

4. Lymphosarkome. Es wurden bisher drei Fälle bestrahlt.
In einem Falle handelte es sich um ein Lymphosarkom in der rechten
Hüftbeuge, im zweiten Falle um ein Lymphosarkom des Magens und im
dritten Falle um ein Lymphosarkom der Halslymphdrüsen mit durch
Metastasen an der Dura mater spinalis bedingter spastischer Parese
der unteren Extremitäten. In allen drei Fällen waren die Erfolge sehr
befriedigend. Im Falle 1 und 2 bildeten sich die Tumoren zurück. Fall 1
ist bereits drei Vierteljahre, Fall 2 bereits ein Vierteljahr ohne Rezidiv.
Im Falle 8, der bereits mit Röntgenstrahlen ohne Erfolg vorbehandelt
worden war, gingen die Halstumoren vorderhand nur mäßig zurück.
hingegen besserte sich das Allgemeinbefinden und durch die Bestrahlung

ig pn u ME aa TE 77. - vor
ur Ei Be

222 Falta u. Högler,

der entsprechenden Wirbelsäulenpartie besserte sich die Paraparese
der Beine bedeutend, so daß die Beine im Bette wieder bewegt werden
konnten und der Patient kurze Zeit stehen konnte. Nach einer zweiten
Bestrahlung der Wirbelsäule bildete sich die Paraparese (auch das Ba-
binskische Phänomen) völlig zurück.

5. Entzündliche Lymphome und, Granulome. Es wurden
bisher zehn Fälle behandelt, von denen acht sicher tuberkulöser Natur
sind. Von letzteren waren zwei Fälle mit Röntgenstrahlen ohne Erfolg
behandelt worden. In allen Fällen verkleinerten sich die Tumoren be-
trächtlich. In einem Falle bestand schon durch Wochen hindurch täg-
lich Fieber bis gegen 89%. Unter der Radiumbestrahlung gingen nicht
nur die Drüsen zurück, sondern es verschwand auch das Fieber. In drei
Fällen waren die Drüsen faustgroß und außergewöhnlich hart. Die
Untersuchung der probeexzidierten Stücke ergab Tuberkulose. In diesen
Fällen bestanden die Tumoren bereits länger als ein Jahr; durch die
Radiumbestrahlung konnten sie hochgradig verkleinert werden.

B. Erkrankungen der Knochen.

Bisher wurde ein Fall von multiplen Osteosarkomen an der Hinter-
haupts- und Scheitelgegend behandelt. Die Diagnose wurde an einen
probeexzidiertem Stücke histologisch festgestellt. Die Tumoren ver-
schwanden nach zwei Bestrahlungsserien vollständig. In mehreren
später probeexzidierten Stücken konnte kein Sarkomgewebe mehr ge-
funden werden. Allgemeinbefinden vorzüglich. 5 kg Körpergewichts-
zunahme.

C. Erkrankungen der Gelenke.

1. Primär chronische Polyarthritis. Es wurden bisher
22 Fälle behandelt. Die erkrankten Gelenke wurden gefeldert und je
nach der Größe des Gelenkes und der Intensität der Erkrankung drei
bis 15 Stunden bestrahlt. In sämtlichen Fällen wurden die Schmerzen
gemildert. In einigen Fällen bildeten sich auch die Schwellungen zurück
und besserte sich die Bewegungsfreiheit schr. In zwei Fällen trat durch
längere Zeit hindurch kein Rezidiv auf. Die längste Beobachtung dauert
bisher anderthalb Jahre.

2. Gonorrhoische Arthritis. Es kamen bisher ein sıcherer
Fall und zwei fragliche Fälle zur Behandlung. In einem Falle handelte
es sıch um periarthritische Schwellung der rechten Hand mit beträcht-
licher Funktionsstörung. Arthigon war ohne Erfolg verwende‘ worden.
Unter einer energischen Bestrahlung trat innerhalb weniger Tage ein
starker Rückgang der Schwellung auf und im Verlauf von wenigen

Die Radiumbestrahlung als Behandlungsmethode in der inneren Medizin. 223

Wochen war die Patientin nahezu geheilt). Dieses Resultat möchten
wir nicht verallgemeinern, da in den beiden anderen Fällen der Erfolg
wesentlich weniger deutlich war.

8. Osteoarthritis deformans. Es wurden sechs Fälle behandelt,
bei welchen eine bedeutende Besserung der Schmerzen, eine Zunahme
der Beweglichkeit und ein Rückgang der Schwellung beobachtet wurden.
Irgendein Einfluß auf die röntgenologisch festgestellten Knochen-
deformitäten konnte natürlich nicht erzielt werden.

D. Erkrankungen der Sehnenscheiden und
Schleimbeutel.

1. Bursitiden®). Es wurden bisher 13 Fälle von rheumatischer
Bursitis (akut und chronisch) behandelt. In zwölf Fällen war die
Bursa subdeltoidea, bzw. subacromialiıs, in einem Falle die Bursa
semimembranosa erkrankt. In allen diesen Fällen war der Erfolg der
Radiumbestrahlung gut. Bei den meisten Fällen konnten in den erkrank-
ten Bursen Verkalkungsherde röntgenologisch festgestellt werden.
Unmittelbar nach der Bestrahlung setzte bereits die Besserung ein.
In einigen Fällen genügte eine einmalige Bestrahlung, in manchen Fällen
mußte die Bestrahlung wiederholt werden. In allen Fällen wurde die
Beweglichkeit vollständig normal und die Schmerzen schwanden ganz.
Die Verkalkungsherde konnten nicht mehr nachgewiesen werden. Meh-
rere von diesen Fällen sind schon über ein Jahr rezidivfrei geblieben.
In einem Falle kam es zu einem leichten Rezidiv, das wieder auf Radium-
bestrahlung prompt reagierte.

2. Erkrankungen der Sehnenscheiden. Es wurden bisher
sieben Fälle behandelt; in allen.konnte ein beträchtlicher Rückgang
der Schwellung und Besserung der Beweglichkeit und der Schmerzen
erzielt werden; in einem Falle verschwand die Schwellung vollständig
und die Beweglichkeit wurde vollkommen normal. In einzelnen Fällen
mußte aber doch später operlert werden. |

E. Erkrankungen der Nerven.

1. Trigeminusneuralgie. Es wurde bisher ein mittelschwerer
Fall behandelt. Es wurden die Austrittsstellen aller drei Äste und ferner
die entsprechenden Ganglien (Otikum, Sphenopalatinum und Ganglion
Gasseri) bestrahlt. Die Schmerzen schwanden nach der Bestrahlung.

2. Ischias. Es wurden bisher fünf Fälle durch Bestrahlung der
Austrittsstellen des Nervus ischiadieus behandelt. In vier Fällen trat sehr
rasch Schmerzfreiheit ein. In einem Falle war eine Wiederholung der

1) Dieser Fall wurde schon im Januar 1919 in der Gesellschaft der Ärzte
vorgestellt.
2) Vorstellung in der Ges. f. inn. Med., Mai 1920.

224 Falta u. Högler,

Bestrahlung nach drei Wochen notwendig. In einem Falle. war der
Erfolg unbefriedigend.

8. Plexusneuralgie. In einem Falle rechtsseitiser Plexus-brachia-
lis-Neuralgie und gleichzeitiger Ischias wurde durch mehrere Be-
strahlungen die Spontan- und Druckschmerzhaftigkeit zum Schwinden
gebracht.

4. Herpes zoster. Es wurde bisher ein Fall behandelt. Hier
wurde die erkrankte periphere Region, und zwar jedes Feld vier bi:
fünf Stunden, bestrahlt. Die heftigen Schmerzen verschwanden während
der Bestrahlung. Die Eruption bildete sich unter starker Pigmentierung
rasch zurück. |

F. Tuberkulose der serösen Häute.

1. Pleuritis serofibrinosa. Es wurde bisher nur ein Fall be-
handelt. In diesem Falle, der fast drei Monate mit Fieber auf der Ab-
teilung gelegen hatte, trat allmählich Entfieberung und Resorption de:
Exsudates ein. In den anderen Fällen, die weniger gut beeinflußt wurden.
handelte es sieh um Polyserositis (siehe später).

2.-Peritonitis tuberculosa. Neun Fälle wurden bisher behandelt.
Da bekanntlich die tuberkulöse Peritonitis sich oft auch spontan bei
Bettruhe bessert oder ausheilt, so haben wir in allen diesen Fällen die
Radiumbestrahlung erst nach mehrwöchigem oder mehrmonsatigen:
Spitalaufenthalt, währenddessen auch andere Methoden versucht
worden waren, angewendet. Unter diesen neun Fällen waren sechs rein
seröse, nicht Knollen bildende Fälle, die auf die Bestrahlung hin voll-
ständig ausheilten. Jedes der Baüchfelder war durch 12—16 Stun-
den bestrahlt worden; In einem Falle war das erste Mal nur durch acht
Stunden bestrahlt worden, hier kam es zu einem vierzehntägigen hohe:
Fieber; erst nachher trat dann die Besserung ein. Bei der zweiten Be-
strahlung, bei der Jedes Feld durch zwölf Stunden bestrahlt wurde, trat
gar keine Reaktion auf und die restlichen Beschwerden verschwanden.
Bei allen Patienten nalım die Spannung des Abdomens ab und verschwand.
ebenso das Gefühl der Schwere und des Wundseins. Der Leibesumfang
sing zurück, alle Patienten wurden arbeitsfähig. Hingegen machten wir bei
den weit vorgeschrittenen knolligen Formen von Bauchfelltuberkulose
bisher keine guten Erfahrungen. Hier kam es zu starken Reaktionen.
Der Aszites nahm zwar ab, nicht aber die Tumoren und auch im weiteren
Verlaufe trat keine wesentliche Besserung ein.

8. Polyserositis mit serofibrinösen Exsudaten in Pleura,
Perikard und Peritoneum. In zwei Fällen konnte zwar eine Besse-
vung des Grundleidens nicht erzielt werden, hingegen konnte aber in
dem einen Falle das sehr schmerzhafte perihepatitische Reiben und in
dem anderen Falle das perisplenitische Reiben. gebessert werden. In

Die Radiumbestrahlung als Behandlungsmethode in der inneren Medizin. 225

beiden Fällen war allerdings eine starke Dosis hierzu notwendig, die
durch einige Tage leichte Störungen des Allgemeinbefindens hervorrief.

G. Erkrankungen der Blutdrüsen.

Bisher wurden fünf Fälle von Morbus Basedowii behandelt. Die
Beobachtungen sind nocht nicht abgeschlossen. Wir wollen daher nur
erwähnen, daß sich in drei Fällen die Basedowtruma wesentlich
zurückbildete und die Basedowsymptome teilweise verschwanden,
teilweise sich wesentlich besserten. Ineinem Falle (36 jährige Frau)
nahm der Halsumfang innerhalb drei Wochen um 6 cm ab. Die
Pulszahl ging von 180—140 auf 80—90 zurück. Der Tremor ist
nur mehr angedeutet. Die Schweiße verschwanden. Die leicht manischen
Zustände blieben seither aus. Das Allgemeinbefinden und das Körper-
sewicht hoben sich. |

Da die Röntgenbehandlung heute den Kranken fast allgemein zu-
sänglich ist, die Radiumbestrahlung wegen der Seltenheit des Radiums
nur einer verhältnismäßig sehr kleinen Zahl von Kranken zuteil werden
kann, go müssen wir uns fragen, ob die Erfolge der Radiumbehandlung
‘ qualitativ oder quantitativ von denen der Röntgenbehandlung ver-
schieden sind, da sonst unseren Versuchen zwar theoretisches Interesse,
aber kein praktischer Wert zukäme. Bei der Untersuchung dieser Frage
müssen wir folgende Punkte berücksichtigen: 1. Ist die Radiumbestrah-
lung in ihrem Effekte von der Röntgenbestrahlung verschieden ? 2. Haben
beide Verfahren das gleiche Indikationsgebiet? und 3. Sind beide Ver-
führen gleichwertig oder ist eines dem anderen überlegen? Diese Fragen
lassen sich unseres Erachtens heute noch nicht endgültig beantworten.
Dazu ist die Zahl der mit Radium behandelten Fälle noch viel zu gering,
die Dauer der Beobachtung in den einzelnen Fällen zu kurz und vor allen:
werden vielmehr Fälle herangezogen werden müssen, welehe mit Röntgen-
oder mit irgendeiner anderen Strahlentherapie vorbehandelt oder nach-
behandelt worden sind. Gerade zu solchen vergleichenden Untersu-
chungen gehört natürlich jahrelange Beobachtung. Wir möchten uns
daher darauf beschränken, nur einige Eindrücke, die sich uns im Laufe
unserer Untersuchungen aufgedrängt haben, kurz wiederzugeben.‘ Wir
haben dabei zwischen zwei Gruppen von Fällen zu unterscheiden:

1. Fälle, die ganz allgemein in das Indikationsgebiet der Röntgen-
behandlung fallen. Hierher gehört die große Gruppe der hyperplasti-
schen Prozesse des blutbildenden Apparates. Vor allem die Leukämie.
Hier wäre darauf zu sehen, ob auch dann, wenn solche Fälle bereits
gegen die Röntgenbestrahlung refraktär geworden sind, durch die Ra-
diumbestrahlung noch eine Besserung zu erzielen ist, ferner, ob diese

Strahlentherapie, Bd. XII. 15

we Eo ga op

226 Falta u. Högler,

Besserung mit geringeren Störungen des Allgemeinbefindens zu erzielen
ıst, undendlich,,ob die Dauer der Remission des Leidens (denn um eine
solche kann es sich ja auch bei der Radiumbehandlung nur handeln)
eine längere ist. Nach unseren bisherigen Erfahrungen scheint es uns,
als ob man diese Frage zugunsten der Radiumbestrahlung bejahen
könnte. Besonders wichtig erscheint uns diesfalls die Erythrämie.
Denn bei dieser konnte auch in schweren Fällen eine so weitgehende und
dauernde Rückbildung des hyperplastischen Prozesses erzielt werden,
wie er durch die Röntgenbestrahlung nach den Angaben der Literatur
bisher nicht erzielt worden ist. Auch die Beobachtungen bei den Leuk-
ämien, bei den Lymphosarkomen und Lymphogranulomatosen und selbst
bei den tuberknlösen Lymphomen scheinen In diesem Sinne zu sprechen.

2. Krankheiten, bei denen die Röntgenbestrahlung bisher nur wenig
versucht worden ist. Hierher gehören die Erkrankungen der Schleim-
beutel, der Gelenke, der Sehnenscheiden und die Neuralgien. Der Grund,
warum man in der Literatur darüber verhältnismäßig wenig findet,
dürfte wohl in den geringen Erfolgen, die mit der. Röntgenbehandlung
erzielt worden sind, zu sehen sein. Speziell bei den Schleimbeutelerkran-
kungen sind die von uns gesehenen Erfolge so bedeutend, daß sie viel-
leicht geeignet sind, andere Behandlungsmethoden ganz zu verdrängen.

_ Was die Erkrankungen der serösen Häute, speziell der tuberkulösen
Peritonitis anbelangt, so müssen wir außer der Röntgenbehandlunz
auch noch mit anderen Methoden (natürliche und künstliche, Höhen-
sonne) als konkurrierenden Methoden rechnen. Hier ist ein abschließen-
des Urteil noch nicht möglich.

Bei allen Gruppen ist uns aber eines aufgefallen, und dieses Moment
scheint uns sehr bedeutungsvoll, nämlich, daß auch dort, wo wir.
um Rückbildung der krankhaften Prozesse zu erzielen,
schr große Dosen verwenden mußten, entweder gar keine
oder sehr seringe Störungen des Allgemeinbefindens auf-
traten, daß sich vielmehr fast überall schon während der Bestrahlung
das Alleemeinbefinden besserte, der Appetit hob und rasch eine Zu-
nahme des Körpergewichtes einsetzte, daß wir also die Erscheinungen
des sogen. Röntgenkaters nie in irgend beträchtlichem Maße zu Ge-

sicht bekommen haben.

Es fragt sich nun, worauf dieser Unterschied zwischen Röntgen-
und Radiumbestrahlung zurückgeführt werden könnte. Dasist erstens zu
bedenken, daß die Radiumstrahlen größere Penetrationsfähigkeit be-
sitzen als die härtesten bisher erzeugbaren Röngenstrahlen. Eine andere
Ursache liegt aber vielleicht darin, sdaß wir die Radiumbestrahlung
zeitlich viel länger ausdehnen können.

Aus dem Sanatorium für Lungenkranke in St. Blasien.

Die Röntgenbehandlung der Lungen- und Darmtuberkulose!).
. Von |
Prof. Dr. A. Bacmeister.
(Mit 2 Abbildungen.)

ie Anwendung der Röntgenstrahlen im Kampf gegen tuberkulöse Er-

krankungen nimmt von Jahr zu Jahr an Bedeutung zu. Daß die
Röntgenstrahlen im Prinzip geeignet sind, heilend auf geeignete tuberkulöse
Herde einzuwirken, wird wohl jetzt allgemein anerkannt. Drüsen-, Knochen-,
Gelenk-, Weichteil-, Nebenhodentuberkulose, neuerdings auch die weibliche
Adnextuberkulose werden mit immer größerem Erfolge durch Röntgen-
bestrahlungen günstig beeinflußt. Während auf allen diesen Gebieten die
Entwicklung der Röntgentherapie schnell vorwärts schreitet, wird die Rönt-
genbehandlung der Lungentuberkulose nur zögernd und mit großer Reserve
aufgenommen. _ Diese Vorsicht ist sehr zu begrüßen, denn, wie wir unten
ausführen werden, ist die Röntgentherapie der Lungentuberkulose keine
indifferente Behandlungsmethode, und bei unkritischer und falscher An-
wendung kann sehr geschadet werden. Eine sichere Grundlage für die
Röntgenbehandlung der Lungentuberkulose wurde erst: durch die experi-
mentellen Arbeiten von Küpferle und mir geschaffen, welche den Be-
weis lieferten, daß auch bei der Lungentuberkulose das proliferierende
tuberkulöse Granulationsgewebe in Narbengewebe umgewandelt werden
kann, während die Tuberkelbazillen selbst in entscheidender Weise nicht
geschädigt werden.

Das Gesetz, daß das tuberkulöse Granulationsgewebe durch harte
Röntgenstrahlen elektiv getroffen und geschädigt wird, gilt wie bei jedem
tuberkulösen Gewebe, also auch bei der menschlichen Lungentuberkulose.
Aber die Anwendung dieser Therapie ist bei dieser Krankheit eine viel
schwierigere und diffizilere wie bei allen anderen Lokalisationen der Tuber-
kulose im Körper. Während sonst bei allen Formen der sogen. chirurgi-
schen Tuberkulose die Zerstörung des tuberkulösen Herdes, der dann die
Vernarbung folgt, keine schädlichen Folgen zu haben braucht (auch hier
führt aber die Erfahrung zu häufigeren und kleineren Dosen), so bringt

1) Vortrag in der Versammlung Deutscher Naturforscher und Ärzte in Nau-
heim 1920.

15*

anne et De Ten

228 Bacmeister,

eine derartige Schädigung in der Lunge Gefahren mit sich. Durch zu starke
Beeinflussung des tuberkulösen Gewebes kann es unter Umständen zu Ein-
schmelzungen, Zerfallserscheinungen, Blutungen und Kavernenbildung kom-
men, kurz zu all den Erscheinungen, die wir gerade bei.der Lungentuber-
kulose mit allen Mitteln unserer Therapie verhindern wollen.

Wenn wir die Röntgentherapie bei dem jetzigen Stande unserer Tech-
nik auch für die Behandlung der Lungentuberkulose nutzbar machen wollen.
müssen wir uns immer vor Augen halten, was die Röntgenstrahlen bei
richtiger Anwendung zu leisten . vermögen und wie wir diese Wirkung
erreichen können. | |

Die Röntgenstrahlen vermögen auch bei der Lungen-
tuberkulose ein langsam sich entwickelndes, also auch ein
fortschreitendes tuberkulöses Granulationsgewebe in Nar-
bengewebe umzuwandeln. Es kann daher bei langsam progredien-
ten, stationären und bereits zur Heilung neigenden zirrhotischen und knc-

© tigen Formen der Lungentuberkulose die Heilung eingeleitet und beschleu-
nigt werden. Die Röntgentherapie ist aber machtlos, da die
Bazillen selbst in entscheidender Weise nicht angegriffen
werden, bei allen exsudativ-käsigen Formen und Kavernen.
bei denen das zu beeinflussende Granulationsgewebe zurück-
tritt und bei allen akut-fortschreitenden und akut-destru-
ierenden Prozessen, bei denen die Virulenz der Bakterien
jedes Heilungsbestreben des Körpers überwindet.

Aus dieser Erkenntnis der Wirkungsmöglichkeit der Röntgenstrahlen
geht demnach klar hervor, was immer wieder betont werden muß, um
einer Überschätzung oder falschen Beurteilung der Röntgentherapie vorzu-
beugen, daß die Röntgenbehandlung der Lungentuberkulose nach dem
jetzigen Stande unserer Erfahrungen in keiner Weise ein Allheilmittel
gegen diese Krankheit sein kann. Sie kann nur eine Unterstützung
der Naturheilung sein, wenn diese bereits begonnen hat oder nur un-
genügende und unvollkommene Ansätze dazu zeigt. Mit den Röntgen-
strahlen können wir also, darin liegt der große therapeutische Wert, die
Vernarbung einleiten und bei ungenügender Heilungstendenz diese unter-
stützen und beschleunigen.

Die günstige Wirkung der Röntgenstrahlen ist also bisher nur au!
das tuberkulöse Granulationsgewebe in der Lunge, das wir in
Narben umwandeln wollen, zu erzielen. Eine richtige Indikations-
stellung ist daher Grundbedingung, wenn man Erfolg haben und Schaden
vermeiden will. Eine richtige Auswahl der Fälle ist aber nur möglich bei
richtiger Einschätzung der jeweiligen pathologisch-anatomischen Verände-
rungen. Das vielgestaltige anatomische Bild der Lungentuberkulose, das

Die Röntgenbehandlung der Lungen- und Darmtuberkulose. 229

sich aus proliferierenden und exsudativen, aus vernarbenden und zerstören-
den Prozessen zusammensetzt, erschwert die richtige Beurteilung sehr.
Auch bei der Indikationsstellung für die Röntgentherapie. macht sich das

Fehlen einer allgemein anerkannten Qualitätsdiagnose der Lungen-

tuberkulose, die wir aus. vielen anderen Gründen zu erstreben haben,
sehr störend bemerkbar. Eine solche Qualitätsdiagnose muß vor allen
Dingen den klinischen Reaktionszustand und die vorherrschende Form der
anatomischen Veränderungen zu erkennen geben. Wir empfehlen folgende
Einteilung, welche sich an die anatomischen Bezeichnungen von Albrecht
und Aschoff anlehnt und die sich uns sehr bewährt hat:

I. II.
progrediente zirrhotische
stationäre nodöse
zur Latenz neigende -bronchopneumonische Tuberkulose
latente lobär-pneumonische

Die Röntgenstrahlen vermögen nur auf das tuberkulöse Granulations-
gewebe im Sinne der Vernarbung, der Naturheilung einzuwirken. Alle
pneumonischen und exsudativen Formen, alle akut-destruierenden scheiden
für die Röntgenbehandlung aus. Nur die langsam progredienten, die sta-
tionären und die zur Latenz neigenden Formen der zirrhotischen und no-
dösen Tuberkulose dürfen in der Lunge mit Röntgenstrahlen behandelt
werden. Kavernen innerhalb solcher Prozesse brauchen keine Gegenindi-
kation zu bilden. Ohne genaue längere klinische Beobachtung, ohne ein
gutes Röntgenbild soll man niemals zu dieser Therapie greifen. Die Rönt-
genbehandlung ist eine Provozierung und Unterstützung .der Naturheilung.
Es wird: daher keine unserer erprobten allgemeinen Behandlungsmethoden
durch die Röntgenbestrahlung verdrängt oder ausgeschaltet. Wir gehen
jetzt stets so vor, daß wir immer erst versuchen durch die Allgemeinkur
eine völlige Entfieberung zu erreichen, die Progredienz des Leidens einzu-
halten und die Heilung einzuleiten; erst die bereits spontan begonnene,
meist aber ungenügende Heilungstendenz wird dann durch die Röntgen-
behandlung verstärkt und möglichst weit getrieben. Nach diesen Gesichts-
punkten haben wir in den letzten Jahren eine sehr große Zahl von Fällen
behandelt, Fälle, bei denen die Allgemeinkur die Bildung des mehr gut-
artigen tuberkulösen Granulationsgewebes, das durch die Röntgentherapie
im Sinne einer schnelleren Vernarbung beeinflußbar ist, anstelle exsuda-
tiver oder akut-destruierender Prozesse bereits erzielt hatte.

Neben der richtigen Indikationsstellung ist die richtige Technik
Grundbedingung für. einen Erfolg der Röntgentherapie bei der Lungen-

tuberkulose. Es soll und muß Aufgabe der Bestrahlung sein, cine mög-

. 4-
orah ēd beh ā t 4G a f ôr a w

ur a En SE a dn al alaa O M Oe _ DB: Dar 5) ot,

O a a aaa aaa ra T AA irr papae a Ta a S Cr nn R, Be

EN

230 Bacmeister,

lichst schonende Vernarbung ohne Zerstörung und Zerfall von Lungen-
herden zu erreichen. Für die Behandlung der Lungentuberkulose kommt
daher weniger die elektiv-zerstörende Wirkung der Röntgenstrahlen als die
Schädigung des Granulationsgewebes und die Reizwirkung für die Binde-
gewebsentwicklung in Frage. Bei dem heutigen Stand der Technik und
Dosierung ist dies noch die schwierigste Seite der Röntgenbehandlung der
Lungentuberkulose. Das Problem ist, wie die Röntgenbehandlung allkr
Krankheiten überhaupt, noch nicht völlig gelöst. Fortschreitende Technik
und größere Erfahrungen modifizieren immer von neuem die Anwendungs-
weise dieser Therapie. Das ist vor allem auch der Grund, weshalb wir
immer auf das ernsteste warnen vor einer kritiklosen und technisch-falschen
Anwendung dieser Behandlungsmethode. Bei falscher Auswahl der Fälle,
bei falscher Technik kann außerordentlich geschadet werden, da statt scho-
'nender Vernarbung schnellerer Zerfall der tuberkulösen Herde die Folge
der Röntgenbestrahlung sein kann. Es kann gar nicht ernst genug aus-
gesprochen werden, daß bei der Röntgentherapie der Lungentuberkulose
der behandelnde Arzt sich seiner großen Verantwortung bewußt bleiben
muß. Daß nur bei Beherrschung der Technik, bei vorsichtigstem Arbeiten.
bei genauester Indikationsstellung ein Erfolg erreicht wird. Da jeder Fali
individuell eingeschätzt werden muß, jeder Fall seine eigene Technik uni
Dosierung verlangt, so gehören große persönliche Erfahrungen auf diesem
Gebiet zum Erfolge. Wer seiner anatomischen Qualitätsdiagnose nicht
sicher ist, wer die Technik nicht beherrscht, wer sich nicht im klaren
über die zu erstrebende Wirkung und. den möglichen Schaden bei den
tuberkulösen Lungenherden ist, lasse die Finger davon. Es liegt sonst
die große Gefahr vor, daß diese schon jetzt sehr erfolgreiche und zweifel-
los sehr zukunftsreiche Therapie in Mißkredit gerät und Schaden stiftet.
Bei dem jetzigen Stande der Technik lehnen wir die ambu-
lante Röntgentherapie der Lungentuberkulose unbedingt
ab. Während der Bestrahlungszeit "besteht oft ein Reizzustand der be-
strahlten Stellen, der sich in vermehrtem Auswurf und Husten, allgemei-
ner Nervosität und Abgeschlagenheit äußern kann. In dieser Zeit ist die
größte Schonung notwendig. Wir nehmen die Röntgenbestrahlung der
Lungentuberkulose im allgemeinen nur bei den Patienten vor, die direkt
unter unserer täglichen Aufsicht in der Anstaltsbehandlung selbst stehen.
bei denen wir die strengste Durchführung der allgemeinen Kur unter der
günstigsten klimatisch-diätetischen Verhältnissen kontrollieren können. Jede
körperliche Belastung, jede Anstrengung der Lunge wird nach Möglichkeit
ausgeschaltet. Die Liegestunden müssen auf das genaueste eingehalten
werden. Die Röntgentherapie der Lungentuberkulose soll daher zunächst
noch unbedingt der Anstaltsbehandlung vorbehalten bleiben und auch dort

Die Röntgenbehandlung der Lungen- und Darmtuberkulose 231

nur im Rahmen der allgemeinen Kur ausgeführt werden, wenn die tech-
nischen Vorbedingungen und persönlichen Erfahrungen vorhanden sind.
Die Röntgenbehandlung führt bei richtiger Anwendungsweise zu einer
schnelleren Vernarbung. Auf den anfänglichen Reizzustand folgen daher
gegen Ende und nach

der Röntgenbehandlung

ganz charakteristisch 4
Schrumpfungsbeschwer- 11
den mit leichten zie-
henden Schmerzen und

Druckgefühl in den be- jo
strahlten Stellen bei sich
hebendem Allgemein- 3
befinden und schwin-

a)

17

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völlig normaler Tempe- : j
ratur, bei genauester @
rektaler Messung.

Für die Behand- APD A;

lung der Lungentuber-
kulose mit Röntgen-
strahlen bedienen wir
uns der Felderbestrah- ı9
lung. Zurzeit benutzen
wir Siederöhren bei
4-mm-Aluminiumfilter.
Je nach Sitz und Aus-. 10
dehnungderErkrankung
werden die Felder ge-
legt. Mit weiterem Aus-
bau der Röntgentherapie
haben wir auch unsere
Technik gegen früher

modifiziert, Im allge- =
meinen sind wir jetzt Abb. 2.
auf Grund unserer wach-

senden Erfahrungen zu größeren Feldern, kleineren Dosen und
längeren Reaktionspausen übergegangen.

Unser Schema zeigt ein Beispiel unseres jetzigen Vorgehens, bei dem
die rechte Lunge ganz, die linke in ihren Spitzen und Hilusteilen bestrahlt

232 Bacmeister,

wird. Im allgemeinen bestrahlen wir jetzt eine Lunge zunächst von vorn
und hinten nur einmal durch. Je ein Feld in einer Sitzung, 1— 3 Sitzun-
gen in der Woche. Die Zahlen geben die Bestrahlungsfolge der Felder
an (1—6). Ist eine Lunge je einmal erst von vorn und dann von hinten
bestrahlt, wird: eine längere Reaktionspause von mindestens acht Tagen ein-
gelegt oder es wird inzwischen event. die andere Lunge in gleicher Weise
vorgenommen (7—10). Je nach dem gezeitigten Erfolg wird damit die Be-
handlung abgeschlossen oder, wie es meist nötig ist, der ganze Turnus wie-
derholt. \ S

Die Dosierung schwankt zwischen 4—15 X = 8—30% der HED =
1—1! Sab. Die Dosierung hat sich aber auf das genaueste nach dem
pathologisch-anatomischen Charakter der Erkrankung und einer etwaigen
Reaktion zu richten. Wir vermeiden nach Möglichkeit jede stärkere Reak-
tionserscheinung, kleinere Teemperatursteigerungen müssen nach wenigen
Stunden abgeklungen sein und verlangen längere Reaktionspausen. Größere
Dosen sind bei der zur Latenz neigenden und stationären, kleinere bei
der progredienten Lungentuberkulose notwendig. Bronchialdrüsentuber-
kulose, die besonders günstig auf die Röntgentherapie anzusprechen pflegt.
verlangt oft noch größere Dosen als die angegebenen. Es muß aber aus-
drücklich betont werden, daß sich ein bindendes Schema für die Dosierung
und Bestrahlungsfolge nicht aufstellen läßt. Als Regel gilt nur, daß gut-
artige Fälle mit größeren Dosen und in schnellerer Folge, Fälle, bei denen
ein Zerfall zu fürchten ist, mit kleineren Dosen und längeren Reaktions-
pausen bestrahlt werden. - Es muß immer wieder betont werden, daß gerade
die Schwierigkeit und die Kunst darin liegt, daß bei der Röntgentherapie
der Lungentuberkulose nur eine große Erfahrung in der Technik die ge-
naueste Beobachtung und richtige Einschätzung der anatomischen Grund-
lagen der Krankheit den heilungsbefördernden Effekt finden und eine
Schädigung des Kranken vermeiden lassen.

Die Wirksamkeit der Röntgenbestrahlungen auf die tuberkulösen Er-
krankungen des Menschen überhaupt ist im Prinzip erwiesen. Diesen hei-
lenden und vernarbenden Einfluß in optimaler Weise auch für die Lungen-
tuberkulose nutzbar zu machen, ist unserer Ansicht nur noch eine Frage
der Technik. Wir warnen vor überschwenglichen Hoffnungen, da nach
unseren bisherigen Erfahrungen nur ein Teil der anatomischen .Manifesta-
tionen des Tuberkelbazillus in der Lunge günstig beeinflußt wird. Wir
warnen vor allem vor falscher Indikationsstellung und falscher Technik.
In der Hand des erfahrenen Arztes ist aber jetzt schon die Röntgen-
behandlung der Lungentuberkulose ein außerordentlich wertvolles und durch
nichts zu ersetzendes Hilfsmittel der Heilstättenbehandlung geworden, um
die Heilung vieler Fälle von Lungentuberkulose überhaupt einzuleiten, un-

Die Röntgenbehandlung der Lungen- und Darmtuberkulose. 233

genügende und unvollkommene Heilungsvorgänge zu beschleunigen und zu
befestigen. |

Berichten möchte ich an dieser Stelle noch, daß wir in letzter Zeit
‚auch bei der Darmtuberkulose außerordentlich gute Erfolge durch
Röntgenbestrahlungen gehabt haben. Die Darmtuberkulose war bisher nur
symptomatisch zu beeinflussen. Durch die Röntgenbestrahlung haben wir
zum ersten Mal eine Behandlungsmethode gewonnen, mit der wir direkt

den Krankheitsherd angreifen können. In Betracht kommen natürlich

nicht verlorene Fälle mit schlechtem fortschreitenden Lungenbefund und
terminaler Darmtuberkulose, sondern die nicht progredienten chronischen
Phthisen mit relativ günstigem Allgemeinbefinden, bei denen sich die Darm-
tuberkulose entwickelt hat und bei denen deren Symptome im Vordergrund

stehen. Wir bestrahlen, wenn sich die Hauptlokalisation der Geschwüre

nicht durch Resistenz und Schmerzhaftigkeit nachweisen läßt, die Gegend
der Ileocökalklappe und den Verlauf des Dickdarms mit möglichst großen
Feldern (vier Felder, die den größten Teil des Abdomens bedecken). Do-
sierung 15—20 X = 2 Sab. = 20—40 % der HED bei 4-mm-Aluminium-
filter, 2—3 Sitzungen in der Woche. In nicht wenigen Fällen haben wir
die Symptome der Darmtuberkulose, Fieber, Durchfälle und Schmerzen
unter schneller Hebung des Allgemeinbefindens und des Gewichtes völlig
verschwinden gesehen. Die so häufigen Blinddarm- und Appendixreizungen
bei der Lungentuberkulose beruhen meistens auf der Bildung. tuberkulöser
Geschwüre, wenn nicht eine Kotstauung (Liegekuren) der Grund dafür ist.
Bei Auftreten derartiger leichter Beschwerden suchen wir immer erst in
schonender Weise den Darm zu entleeren. Bleiben die Beschwerden be-
stehen, geben vor allem Durchfälle und Stuhluntersuchung Anhaltspunkte
für eine tuberkulöse Dickdarmerkrankung, so bestrahlen wir Cökum und
Appendixgegend. Sehr häufig lassen sich auch bei Übergreifen der Ge-
schwüre auf die Schleimhaut des Appendix nach unseren Erfahrungen die
für tuberkulös Lungenkranke unerwünschten Operationen vermeiden und
schons längere Zeit bestehende Beschwerden zum Fortfall bringen. Unsere
Erfahrungen in der Behandlung der Darmtuberkulose mit Röntgenstrahlen

sind in der letzten Zeit so günstige, daß wir sie für geeignete Fälle auf,

das wärmste empfehlen können.

Tram ei

Aus der medizinischen Klinik und Nervenklinik der Universität Tü-
bingen (Vorstand: Prof. Dr. Otf. Müller).

Warnung vor Überdosierung bei Bestrahlung von Fällen
von myeloischer Leukämie.
Von
Dr. W. Parrisius, Assistenzarzt der Klinik.

E wesentlicher Fortschritt in der Dosierungsfrage war es, als
Seitz und Wintz vorschlugen, die Erythemdosis (HED) als Mab-
stab einzuführen. Diese Art der Dosierung wird in der Gynäkologie
jetzt wohl allgemein durchgeführt und auch in der inneren Medizin
machen sich Bestrebungen geltend, in der gleichen Weise zu verfahren.
In Nr. 10 der M. med. W. 1920 teilt Klewitz die Resultate der
Königsberger Klinik mit unter Zugrundelegung der Ervthemdosis als
Dosierungsmaß. Ihm folgt Schlecht in Nr. 28 der gleichen Zeitschrift
1920. Unsere Resultate stimmen in den meisten Fällen mit denen von
Klewitz und Schlecht überein. Wir möchten jedoch im folgenden
einige Fälle von myeloischer Leukämie schildern. die unseres Erachtens
der Beachtung wert sind, und als Warnung dienen sollten, wodurch:
vielleicht manchem unlicbsame Erfahrungen erspart bleiben. Klewitz
empfiehlt: „Bestrahlung der Milz zunächst möglichst täglich Je Y HED
unter Kontrolle des Dlutbildes. Die Bestrahlungen werden so langi
fortgesetzt, bis das Blutbild annähernd normal ist... .!" Die Auszüge
aus unseren RKrankengeschichten werden zeigen, aus welchen Gründen
wir dem nieht ohne Einschränkung beistimmen können. Unsere Beob-
achtungen sind teilweise schon vor dem Erscheinen der Klewit zgehen
Arbeit gemacht worden.

1. M. M., 54 Jahre alt, Vichhändler. Seit langen Jahren Diabetes mellitus.
4. 12. 1919 Aufnahme in die Klinik wegen Geschwürs an der Uvula, relatives Wohl-

befinden. Milz vorn bis linke Parasternallinie, Palpation schmerzhaft. Blut: Hl».
8026, Rote 4,5 Millionen, Weiße 27600, davon Myeloblasten 2%. Myelozyten 7, Meta-
myelozyten 4, Neutrophile Leukozyten 70, eosinophile Leukozyten 1, Übergangsformeıı
3, Lymphozyten 11. Im Urin 1,5% Zucker. Bestrahlung der Milz (Apex-Instrumen-
tarium, D. M.-Röhre Müller Hamburg, 22 em Fokushautabstand, 3 mm Aluminium-
filter, %/, Erythemdosis). Einige Tage später Milz entschieden kleiner, Leukozytenzahl
8600. 1. 2. 1920 Nachuntersuchung in der Sprechstunde: Wohlbefinden, Blut: Hb.
100°, Rote 4,9 Millionen, Weiße 8600. Zucker 1,8%. 18. 3. 1920 erneute Aufnahme.
nachdem Patient in der Zwischenzeit eine fieberhafte Erkrankung durchgemacht hät

Parrisius, Warnung vor Überdosierung bei Bestrahlung myel. Leukämie. 235

(Grippe ?). Befund: Stark reduzierter Ernährungszustand, graublasse Hautfarbe, Milz
bis zwei Querfinger rechts vom Nabel, handbreit unter dem Nabel. Blut: Hb. 85%.
Rote 4,8 Millionen, Weiße 199200; davon Myelobl. 51/,%, Promyelozyten 5l/,, Neutr.
Myeloz. 34?/,, eos. Myeloz. 1/3, Metamyeloz. 14, Mastmyeloz. 2, Neutr. Leuk. 26?/,.
eos. Leukoz. 5!/,, Mastzellen 1, Übgf. 4, Lymphoz. 1!/,. In der Milzgegend erhebliche
Schmerzen, namentlich in der Axillarlinie (Perisplenitis?). Hauptsächlich aus dieser
Indikation, um die vermutete Perisplenitis zu beeinflussen, Bestrahlung der Milz.
Da unsere eigene Apapratur damals defekt war, wurde die Bestrahlung in der hiesigen
Frauenklinik mit dem Intensivreformapparat (Veifawerke) vorgenommen. : Technik:
An zwei aufeinanderfolgenden Tagen je ein Feld, 6x 8,23 cm Fokushaut, 0,5 Zink
plus 4 mm Aluminium, !/, Erythemdosis. Am Abend des zweiten Tages Milzschmerzen
vermehrt, Temperatur 38,3, Meteorismus, kein Flatus, keine Darmgeräusche. Puls
150, rapid zunehmender Kräfteverfall.e. Nachts 1 Uhr Exitus. Sektion verweigert
(Thrombose der Milzgefäße ?).

2. P. B. 55 ‚Jahre, Landwirt. Seit Mai 1919 Ermüdungsgefühl, Milzvergrößerung
festgestellt. Weinachten, laut. Bericht des behandelnden Arztes, Milz enorm groß.
überragt Mittellinie, stößt auf Beckenschaufel auf; Allgemeinbefinden läßt baldigen
Tod unvermeidlich erscheinen. Arsenmedikation. Hierauf wider Erwarten Besserung,
Reise möglich. 13. April 20 Aufnahme. Gelblich-graue Hautfarbe, teigiges Ödem
der Beine, Milz bis Mittellinie und zwei Querfinger über Symphyse. Blut: Hb. 35°,,
Rote 1,6 Millionen, Weiße 323400, davon Myelobl. 8,6°%,, Promyeloz. 2,0, Neutr.
Myeloz. 29,4, eos. Myeloz. 5,4, Mast-Myeloz. 9,8, Metamyeloz. 5,8, Neutr. Leuk. 24,2;
Eos. Leuk. 3,8; Mastzellen 10,6, Lymph. 0,4. Zahlreiche Normoblasten. Wegen des
sehr schweren Zustandes wird zunächst von Röntgentherapie Abstand genommen.
Unter Arsenmedikamenten geringe Besserung des Allgemeinbefindens, fühlt sich kräfti-
ger, Ödeme verschwunden, Milz um 2%/, em in allen Umfängen kleiner. Blutstatus
jedoch weiterhin verschlechtert: Hb. 30%, Rote 1,3 Millionen, Weiße 342000. Da
Patient genügend gekräftigt erscheint, wird als Ultimum refugium eine, Röntgenbe-
strahlung vorgenommen. Technik: Symmetrie-Instrumentarium (Rejniger, Gebbert
& Schall), S. H.S.-Röhre(Müller-Hamburg) 2 Felder nebeneinander 6 X 8,23 em Fokus-
haut, 0,5 Zink plus 1,0 Aluminium, jedes Feld 5 Minuten, also etwa !/, Erythemdosis.
Zwei Tage später Temperatursturz auf 35,8. Puls 64, schlechtes Allgemeinbefinden,
Unruhe, Atemnot, Blut: Hb. 2025. Weiße 39400 (vor Bestrahlung 342000!). Von
Angehörigen heimgeholt, dort kurz nachher Exitus.

Man mag bei diesen beiden Fällen vielleicht über die Indikations-
stellung zur Röntgentherapie disputieren können. Die oben erwähnten
Überlegungen veranlaßten uns dazu, diesen letzten Auswer zu ver-
suchen. Beide standen wohl’ auch ohne Eingriff ante finem. Trotzdem
darf man sich nicht verhehlen, daß es nahe legt, eine Beschleunigung
des Prozesses dureh die Bestrahlung anzunehmen.

3. K. J., 62 Jahre, Kaufmann. Als Komplikation beginnende Tabes dorsalis.
Schon zweimal innerhalb eines Jahres wegen myeloischer Leukämie in Behandlung
der Klinik. Auf Bestrahlung jedesmal gebessert: Zunahme des Hämoglobins, Leuko-
zytenzahl unverändert vor und nach Bestrahlung etwa um 20000, mit 2°, Myelo-
blasten und 79, Myelozyten, 12. 12. 18 erneute Aufnahme in die Klinik. Milz bis
Nabel und Crista iliaca, Leber mäßig vergrößert. Blut: Hb. 70°), Rote 4,1 Millionen,
Weiße 54400, davon Myelobl. 1%, Myeloz. 4. Neutr. Leukoz. und Metamyeloz. zu-

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236 Parrisius,

sammen 74, eos. Leukoz. 1, Mastzellen 1, Übgf. 10, Lymph. 10, fünfmalige Bestrah-
lungen der Milz am 14., 16., 17., 18 und 19. 12. se Technik: Apex-Instrumentarium.
D. M.-Röhre, 20 cm Fokushaut, kleines Feld, 2 mm Aluminium, je 5 Minuten. Kon-
trolle mit Fürstenau-Intensimeter, alles in Ordnung befunden. Rückschauend möchte
ich die jeweils applizierte Dosis auf !/,—!/, Erythemdosis (2 mm Aluminium) schätzen.
Jedenfalls war die Tiefendosis bei der kurzen Zeitdauer der Bestrahlung gering. Am
21. wegen der gleichzeitig bestehenden Tabes dorsalis 0,3 g Neosalvarsan intravenüx.
Am 28. 12. 0,45 Neos. Es kam in den folgenden Tagen zu einem ganz rapiden Verfall
der Kräfte. Starke flächenhafte subkutane Blutungen an beiden Oberschenkeln.
Schwächezustände, Ödeme im Gesicht und an den Beinen, Soorbildung in Hals und
Kehlkopf. Nach anfänglichem Sinken der Leukozyten auf 35000 Anstieg auf 132700.
Hb. fällt auf 50%, Rote: 3,5 Millionen. Drei Wochen nach letzter Bestrahlung Exitus
letalis. ;

Auch dieser Fall ist natürlich nicht ganz maßgebend und eindeutig,
da Komplikation mit Lues bestand und außer Röntgenbestrahlungen
Salvarsantherapie angewandt worden war. Immerhin bestand anfangs
keine Gegenindikation gegen Bestrahlung. "Die einzelnen Dosen hielten
sich durchaus im Rahmen des auch sonst Üblichen und dessen, was an
unserer Klinik von anderen zahlreichen Patienten anstandslos vertrawen
wurde und bei ihnen Besserung herbeiführte.

4. G. H., 47 Jahre, Eisenbahnsekretär. Seit drei Jahren Magenbeschwerden.
Seit einem Jahr Schwächegefühl, seit einem halben Jahr Spannung im Leib. Befund
bei Aufnahme: Etwas reduzierter Allgemeinzustand, Milz überragt handbreit den
Rippenbogen. Blut Hb. 76%, Rote 5 Millionen, Weiße 347800, davon Myelobl. 0,5°,,
Neutr. Myeloz. 19,5, eos. Myeloz. 1,0, Mast-Myeloz. 3,0. Meta-Myeloz. 7,5, Neutr.
Leukoz. 59,5, eos. Leuk. 2,0, Mastzellen 6,5; Lymph. 0,5. Drei Tage später erste
Bestrahlung. Technik: Apex-Instrumentarium, D.M.-Röhre, 23 cm Fokushaut. Feld-
größe 9X 12, Milz obere Hälfte, 3 mm Aluminiumfilter, !/, Erythemdosis. Drei Tage
später zweite Bestrahlung. Milz untere Hälfte !/, Erythemdosis, im übrigen gleiche
Verhältnisse. Zwei Tage später Milz von hinten 9X 12, !/, Erythemdosis, sonst gleiche
Anordnung. 10 Tage später Milz erheblich kleiner und weicher. Hb. 70%, Rote 3.8
Millionen, Weiße 133500; davon Myelobl. 0,25°/, Promyeloz. 1, Neutr. Myeloz. 16,0,
Mastmyeloz. 0,75, Metamyeloz. 10 XNeutr. Leukoz. 56,0, Eos. 1,2, Mastzellen
9,5, Übgf. 0,5, Lymphoz. 3,8. 10 Tage später erhebliche Verschlechterung des All-
gemeinbefindens. Ödeme an Beinen und Gesicht. Am Herz an allen Ostien systo-
lisches Geräusch. Schwächezustände. Hb. 72%, Weiße 10400!!: (gegen 347800 vor
Bestrahlung!). Vier Wochen nach Bestrahlung Hb. 64°,, Weiße 7420. Außer 4.5°,
Neutr. Myeloz. keine unreifen Formen. 68°, Neutr. Leukoz. 0,2, eus. Leukoz. 0,5,
Übgf. 10 Mastzellen, 10,5 Lymphoz. Milz erheblich kleiner als anfangs. In den letzten
Tagen mehrfach bedrohliche Schwächezustände mit kleinem frequenten Puls. Neun
Wochen später Besserung des Befindens, kein Schwächegefühl mehr. Hb. 110°%,.
Rote 7,4 Millionen, Weiße 15280, keine unreifen Formen, Milz am Rippenbogen; wird
entlassen. ®/, Jahr später erneute Aufnahme, war während der Zwischenzeit immer
dienstfähig, jetzt erneutes Ermüdungsgefühl. Milz überragt Mittellinie um zwei Quer-
finger nach rechts, sitzt auf Darmbeinschaufel auf. Blut Hb. 70°56, Rote 3,5 Millionen,
Weiße 184000, Myelobl. 3,295, Promyeloc. 6,6, Neutr. Myeloc. 16,0, Mastmyelozyten
1,6; eos. Myeloz. 2,4, Pn 9,4; Neutr. Leukoz. 52,8, cos. Leukoz. 1,4, Mast-
zellen 4,4, Übgf. 1,0, Lymph. 1,2.

Warnung vor Überdosierung bei Bestrablung myeloischer Leukämie. 237

Dieses Mal wurde eine andere Technik der Bestrahlung durchgeführt. Patient
wurde innerhalb 2!/, Monaten achtmal bestrahlt, Symmetrie-Instrumentarium S.H.S.-
Röhre. Feldgröße 6X 8, 23 cm Fokushaut, 0,5 Zink plus 1,0 Aluminium, Dauer 6 Mi-
nuten. Erst die letzten Bestrahlungen wurden auf 8 und sogar 10 Minuten ausgedehnt.
Dies entspricht anfangs !/,, später !/,—!/; Erythemdosis. Zwischen den einzelnen Be-
strahlungen lagen Zeiträume von & bis 12 Tagen. Wir untersuchten zunächst alle
zwei Tage das Blut und erst wenn kein weiterer Abfall der Leukozytenzahl zu kon-
statieren war, und der Patient sich wohl befand, wurde erneut bestrahlt. Wir er-
reichten es so, daß diesmal keinerlei bedrohliche Erscheinungen auftraten, keine Ödeme,
kein Unbehagen, Blutstatus am Ende: Hb. 110%, Rote 6,5 Millionen, Weiße 29100,
Myelobl. 0,49%, Promyeloz. 1,6, Neutr. Myeloz. 7,4, Metamyeloz. 6,6, Mastmyeloz. 9,0,
Neutr. Leukoz. 47,4, eos. Leukoz. 2,6, Mastzellen 15,0; Übgf. 5,0, Lymphoz. 5,0. Milz
überragt den Rippenbogen knapp um zwei Querfinger. Patient fühlt sich wohl, hat
um 1,5 kg zugenommen, wird arbeitsfähig entlassen.

Bei allen Fällen sehen wir etwa das gleiche bedrohliche Bild auf-
treten: nach der Bestrahlung rapider Kräftezerfall, Auftreten von
Herzinsuffizienz, schneller Leukozytensturz, Kleinerwerden der Milz.

Der letzte Fall zeigt zur Evidenz, was wir sagen wollen. Ein Patient
mit myeloischer Leukämie in leidlichem Ernährungszustand wird, da
keinerlei Indikation gegen eine Bestrahlung besteht, bestrahlt,
und zwar dreimal mit einer: 1, Erythemdosis unter 8 mm Aluminium.
eine Strahlenmenge, wie sie Klewitz auch angibt. Es treten darauf
Schwächezustände auf, Ödeme an den Beinen, relative’ Insuffizienz
aller Klappen, ein recht bedrohliches Bild. Es gelingt, ihn vor dem Tode
zu bewahren, % Jahr später wird er mit wesentlich kleineren Dosen
ın größeren Abständen bestrahlt, der Heilerfolg ist ein guter, irgend-
welche bedrohliche Erscheinungen traten diesmal nicht auf. Wir
könnten natürlich aus dem Archiv unserer Klinik ebenfalls mehrere
Krankenblätter veröfientlichen von Patienten, die die von Klewitz
angegebenen Dosen anstandslos vertrugen und gebessert wurden. Das,
worauf es uns ankommt zu zeigen, ist dies: es gibt bei der myeloischen
Leukämie keine allgemein gültige Regel für die Bestrahlung. Es dürfen
Dosen eines Therapeuten, mit denen dieser gute Erfolge hatte, nicht
blindlings nachgeahmt werden. Wir raten, vollkommen individuell
vorzugehen mit außerordentlicher Vorsicht, mit ganz kleinen Dosen
anzufangen und abzuwarten, wie Patient darauf reagiert.

Nach dem Klewitzschen Vorgang nutzt auch die tägliche Blut-
kontrolle nichts, denn so starke Leukozytenstürze dürften von einem
zum anderen Tag kaum zu erwarten sein, daß sie uns von einer weiteren
Bestrahlung abhalten, und Klewitz sagt, daß er jeden Tag mit einer
1, Erythemdosis bestrahlt. Unserer Meinung nach ist bei diesem Vor-
sehen die Wirkung der ersten Bestrahlung noch nicht voll zur Geltung
gekommen, und am Blutbild ist noch nicht zu sehen, wie es ausgehen

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338 Parrisius, Warnung vor Überdosierung bei Bestrahlung myel. Leukämie.

wird, wenn bereits die zweite Bestrahlung dazu kommt. Die Gefahr
einer Überdosierung ist hierbei nicht zu umgehen.

Hierzu einige kurze Belege: Frau E. F. Vor Bestrahlung: Weiße 152000, ein Tag nach
Bestrahlung 124000, zweiter Tag 94000, dritter Tag 95000. Dieselbe vor einer weiteren
Bestrahlung 106000, ein Tag nachher 97000, zweiter Tag 94000, 3. Tag 92000; vierter
Tag 92000. So geht es in unkomplizierten Fällen nach meinen bisherigen Erfahrungen
meist, daß nach spätestens vier Tagen die Wirkung zu Ende gekommen ist. Bei den
oben beschriebenen Fall 4,. der ja wohl als sehr röntgensensibel aufgefaßt werden
muß, dauerte der Abfall auch bei der zweiten Bestrahlungsserie länger: Vor Bestrahlung:
Weiße 143000, am zweiten Tag darnach 135000, am dritten Tag 126000; am fünften
Tag 124000, am 9. Tag 118000. _ Oder ein anderes Mal: Vor Bestrahlung 109000,
nach drei Tagen 76000, nach sieben Tagen 46000, nach 14 Tagen wieder 50000. Bei
diesem Patienten würden wir es für falsch halten, vor dem neunten bzw. siebenten Tag
wirder bestrahlt zu haben. Die Dosen waren die oben angegebenen kleinen. Man
sieht, wie individuell verschieden die Anspruchsfähigkeit und Reaktionsdauer ist.

Bei der von uns geschilderten Methode (Fall 4, 2. Klinikaufenthalt|
schleicht man sich allmählich ein und gewinnt ein genaues Bild über die
Röntgenempfindlichkeit des betreffenden Patienten. Wir können hierbei
auch auf ziemlich hohe Dosen heraufkommen, soweit sie notwendig
sind. Als Richtschnur dient uns das Wohlbefinden des Patienten, der
Hämoglobingehalt, Leukozytenzahl und Blutbild. Wir verlangen durch-
aus nicht, daß absolut normale Werte erreicht werden, daß die Milz
ganz zurückgeht, viel wichtiger ist uns das Allgemeinbefinden. Wir
möchten hier recht das unterstreichen, was Schlecht über sein Vor-
schen bei der Bestrahlung Leukämiekranker schreibt und vor jedem
Schematismus aufs Eindringlichste warnen. Wir bestrahlen nicht dir
Milz, nicht die Leukämie, sondern den Leukämiekranken.. Bei der
Bestrahlung der myeloischen Leukämie hat uns die technische Verbesse-
rung der Apparate keine Verbesserung der Erfolge gebracht, abgesehen
von den Verbesserungen, die in der Konstanz des Betriebes und der
besseren Dosierungsmöglichkeit liegen. Wir haben mit den alten Appa-
raten genau so viel erreicht, da Ja kleine Strahlenmengen genügen, das
myeloische Gewebe zu beeinflussen.

Aus der III. med. Abteilung (Vorstand: Prof. Falta) und dem Röntgen-
institute des Kaiserin-Elisabethspitals in Wien.

Erstickungstod nach Röntgenbestrahlung eines Mediastinal-
tumors (Lymphogranuloms).
Ein Wort zugunsten der Probebestrahlung.
| Von
Dr. med. et phil. Alois Czepa.
(Mit 2 Abbildungen.)

S° vielfach über. Hautschädigungen durch Röntgenstrahlen berichtet
worden ist, so verhältnismäßig spärlich ist die Literatur über
Schädigungen anderer Organe, und sehr selten kommt es vor, daß die
Bestrahlung zur mittel- oder unmittelbaren Todesursache wird. In der
Mehrzahl dieser bis jetzt bekanntgewordenen Todesfälle handelte es
sich um schwere Veränderungen des Blutbildes bei akuter Leukämie
oder um Nekrosen des Darmes bei forcierten gynäkologischen Be-
strahlungen, die über kurz oder lang sekundär zum Tode führten. Fälle,
die in unmittelbarem Anschluß an die Röntgenbestrahlung ad exitum
kamen, sind ganz seltene Ausnahmen und als unglückselige Zufälle
zu bezeichnen. Über einen solchen Fall, bei welchem die Bestrahlung
durch Verlegen des Luftweges zum Erstickungstode führte, sei hier
kurz berichtet. | f

Am 30. III. 20 kam die 39 Jahre alte Tagelöhnerin J. W. auf unsere Abteilung.

Anamnese:

Vater und Mutteran Schlagfluß gestorben, vier Geschwister leben und sind gesund.

Patientin gibt an, immer gesund gewesen zu sein. Im Herbste 1918 erkrankte sie an
Grippe und mußte 14 Tage liegen. Seither ist sie nie mehr ganz gesund gewesen. Sie
hatte oft stechende Schmerzen in der Brust und in der Herzgegend, besonders beim
Atmen, und wurde immer rasch müde, so daß sie nicht mehr recht arbeiten konnte.
In beiden Achselhöhlen traten Schwellungen auf, die bald die Größe einer Faust er-
reichten, bei der Bewegung der Arme hinderlich waren und bei stärkeremDruck schmerz-
ten. Alle angewendeten Mittel wie Umschläge, Einreibungen halfen nichts. Sie suchte
deshalb im Juni 1919 das allg. Krankenhaus auf, wo die Schwellungen auf Behandlung
mit Röntgenstrahlen "vollkommen verschwanden.

Vom September bis Dezeinber 1919 war Patientin vollständig beschwerdefrei. Zu
Weihnachten traten die Schmerzen in der Brust in verstärktem Maße auf und Ende
Februar 1920 erbrach sie an drei aufeinander folgenden Tagen eine große Menge schau-
miges Blutes. Sie mußte längere Zeit liegen und erholte sich langsam. Auf der rechten
Halsseite hatte sich eine Geschwulst gebildet.

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Bei der Aufnahmein das Spital klagt die Patientin über stechende Schmerzen in der
linken Brustseite, über Schwere auf der Brust, über Husten, ohne Möglichkeit etwas
auszuhusten, und über Schluckbeschwerden. Patientin sucht das Spital auf, damit
man ihr die Geschwulst der rechten Halsseite und den vorhandenen Kropf bestrahlr.
Partus, kein Abortus, keine venerische Affektion.

Status praesens:

Mittelgroße Patientin von kräftigem Knochenbau in gutem Ernährungszustande,
mit anämischer, gelblicher Hautfarbe. Keine Ödeme. Pupillen sind mittelweit, rund,
auf Licht und Konvergens prompt reagierend, Zähne sind defekt, Zunge ist feucht und
belegt, Rachenorgane ohne Besonderheiten.

In der rechten Fossa retromandibularis ein handtellergroßes Diksenpaket, das
sich bis in die Fossa supraclavicularis erstreckt. Die Geschwulst ist mittelweich und
im unteren Teile deutlich aus einzelnen taubeneigroßen Drüsen zusammengesetzt.
Thyreoidea ist vergrößert, beweglich, in ihr ein walnusgroßer Knoten: Auf der linken
Halsseite vereinzelte kleine Drüsen.

Thorax ist symmetrisch, gut gewölbt. Lungen hinten beiderseits bis zam elften
B.-D. reichend, gut verschieblich. Vom zweiten B.-D. aufwärts beiderseits Dämpfung.
Über beiden Spitzen nahe der Wirbelsäule bronchiales Atmen (Kompression). Sonst
über der ganzen Lunge normales Atmen. Vorn Perkussion und Auskultation der
Lunge normal. Manubrium sterni ist gedämpft.

Herzspitzenstoß jm vierten I.-K.-R. etwas außerhalb der Mamillarlinie. Grenzen:
rechter Sternalrand, oberer Rand der dritten Rippe, etwas außerhalb der linken Ma-
millarlinie. Über allen Ostien zwei Töne.

Leber und Milz in normalen Grenzen. Bauchdeckenreflexe auslösbar. Keine Drü-
sen in inguine. Patellar- und Achillesschnenreflexe vorhanden. Kein Babinski. Urin:
vollkommen normaler Befund. |

Die Blutuntersuchung ergibt: 4000000 rote Blutkörperchen, 14200 weiße. Von
den weißen sind 80 ®, neutrophile, 2°, eosinophile, 14 %, Lymphozyten und 4°,
Monozyten.

Die am 2. IV. vorgenommene Röntgendurchleuchtung zeigte
(Abb. 1): Herzschatten nur im unteren Teile deutlich erkennbar. Der
obere Teilund der Giefäßschatten sind von einem breiten, besonders nach
rechts ausladenden, unscharf begrenzten Schatten überlagert, der die
Konturen des Gefäßschattens schwach durchscheinen läßt. Nach oben
scht der Schatten in den Schatten der Struma über, der zu beiden Seiten
der Wirbelsäule unregelmäßig geformte Kalkeinlagerungen enthält.
In der rechten unteren Lungenfeldhälfte eine interlobäre Schwarte.
Sonst normale Lungenhelligkeit. Gute Beweglichkeit beider Diaphrag
men. Im ersten schrägen Durchmesser Verdunklung des hinteren Me-
diastinums.

Da die früheren und die jetzigen I,ymphdrüsenschwellungen auf
eine generalisierte Erkrankung des Iymphatischen Apparates hinwiesen.
für Leukämie und Tuberkulose kein Anhaltspunkt gegeben war, wurde
in Anbetracht der neutrophilen Leukozytose die Diagnose auf ein Lym-
phogramulom gestellt, obwohl die histologische Untersuehung einer eX

Erstickungstod nach Röntgenbestrahlung eines Mediastinaltumors. 9241

stirpierten Halsdrüse kein eindeutiges Resultat ergab. Die Patientin
wurde zur Röntgenbestrahlung bestimmt. |

Aus äußeren Gründen konnte ich die Bestrahlung nicht sofort
vornehmen. Die Patientin war die ganze Zeit über afebril und klagte
nur über starken Hustenreiz ohne Möglichkeit einer Expektoration.

Expektorantia und Kodein hatten fast gar keine Wirkung. Sputum

wurde in sehr geringen Mengen entleert und war rein schleimig.

Am 9. IV. 1. J. Röntgenbestrahlung. Je ein Feld (10 x 15 cm)
auf Brust und Rücken. Instrumentarium: alter Reiniger-, (Grebbert- &
Schall-Induktor von 35 em Funkenlänge, Müller-Siederöhre, Gasunter-

Abb. 1.

brecher, Tourenzahl 1250, Bauer 10, Milliampere 2—2,5, Alum.-Filter
3 mm, Hautfokusabstand 24 em, je 15 Minuten (ca. 75% der Haut-
einheitsdosis = 8 H).

Die Bestrahlung war um ca. 1 Uhr nachmittags beendet. Um 1/34 Uhr
nachmittags bekam Patientin einen Anfall von schwerster Dyspnoe mit
stridorösem Atmen und starker Zyanose des Gesiehtes. Morphium blieb
ohne Wirkung. Patientin klagte über starke Schmerzen hinter dem
Manubrium sterni und große Atemnot. Der Zustand verschlechterte
sich zusehends. Die Atmung wurde keuchend, mit laut hörbarem In-
und Exspirium. Schwerste Zyanose des Gesichtes, des Halses, der
oberen Thoraxpartien und der oberen Extremitäten. Typischer Stoke-
scher Kragen. Über der Trachea lautes pfeifendes In- und Exspirium,

Strahlentherapie, Bd. XII. 16

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242 Czepa,

über den Lungen nichts hörbar. Volumen pulm. auctum. 0,05 Mor-
phium. Unter ständigem Zunehmen der Zyanose und Schwächerwerden
der Atembewegungen erfolgte zwei Stunden nach Beginn des ersten
Anfalles der Exitus. | | o

Ich war nicht einen Augenblick im Zweifel, daß der Exitus durch di-
Bestrahlung herbeigeführt war. Der Tumor, der sieher die Trachea und
die Vena cava superior umfaßte, war durch die Bestrahlung intumesziert
und mußte die verhängnisvolle Kompression ausgeübt haben, wenn-
gleich wiederum eine so hochgradige Kompression durch einen um-
scheidenden Tumor schwer vorstellbar war.

Bei der Obduktion (Dr. Schwarz) fand sich nun: Lymphogranulo-
matose der submaxillaren, der seitlichen Hals-, der peritrachealen und
bronchialen Lymphdrüsen und der Drüsen im Milzhilus. Kompression
der Vena cava superior und der Trachea an der Bifurkationsstelle. Die
peritrachealen Drüsen ragen hier in das Lumen der Trachea hinein.
Phorphyrmilz, schwielige Myokarditıs.

Im gehärteten Präparat (das Herr Prof. Sternberg untersuchte)
finden sich zu beiden Seiten der Trachea unterhalb der Schilddrüse
beträchtlich vergrößerte Lymphdrüsen, durch welche die Luftröhre
in den unteren Abschnitten von beiden Seiten her säbelscheidenförmi:
komprimiert wird. Die Lymphdrüsen an der linken Seite der Trachra
sind etwa kleinhühnereigroß und zeigen eine gefleckte wie marmorierte
Schnittfläche, in der auf grauweißem Grunde (Formolhärtung) unregel-
mäßige, untereinander konfluierende, gelbweise Herde zu sehen sind.
Das Lymphdrüsenpaket auf der rechten Seite der Trachea ist etwas
kleiner und zeigt die gleiche Schnittfläche wie die Drüsen der linken
Seite. Sowohl rechterseits als auch linkerseits sind die Lymphdrüsen
mit der Trachea innig verbacken. Das Lymphdrüsenpaket an der rechten
Seite wölbt an seiner Kuppe die Trachealwand nach innen vor. An der
eröffneten Trachea zeigt sich, daß dieses Lymphdrüsenpake:t
sich an einer umschriebenen Stelle knapp oberhalb der
Bifurkation der Trachea in das Lumen derselben fortsetzt
und mit einem etwa haselnußgroßen, kugeligen Knoten
mit unregelmäßig höckeriger Oberfläche pilzförmig über
die Wand der Trachea vorragt (Abb.2). Die genaue Besichtigung
zeigt, daß an der Basıs dieses Knotens ein runder, etwa 3⁄4 cm im Durch-
messer haltender, von unregelmäßigen, teils fetzigen Rändern begrenz-
ter Defekt (Geschwür) in der Trachealwand besteht, durch welchen der
Lymphdrüsentumor weitergewachsen ist. Durch diesen Knoten wird
das Tracheallumen an der beschriebenen Stelle hochgradig verengert.
Unterhalb der Bifurkation der Trachea, in dem Winkel der Bronchien

Erstickungstod nach Röntgenbestrahlung eines Mediastinaltumors. 243

große Lymphdrüsenpakete, die die gleiche Schnittfläche, wie früher be-
schrieben, darbieten. i

An der Vorderseite des Präparates finden sich in der Umgebung
der Art. anonyma und Vena cava sup. gleichfalls beträchtlich vergrößerte
Lymphdrüsen, welche mit der Wand der genannten Gefäße innig ver-
backen sind. Namentlich die Vena cava sup. ist an den Lymphdrüsen
fest fixiert und läßt sich von ihnen nicht abheben. Nach Eröffnung der

Kava sieht man, daß ihre Wand an der hinteren Zirkumferenz stärker

gefältelt und an diese Lymphdrüsen heran-
gezogen ist. Ihr Lumen wird in jener
Strecke, wo sie an die Lymphdrüsen fixiert
ist, wesentlich verengert. Weiter unten,
knapp vor dem Eintritt in den rechten Vor-
hof, ist es beträchtlich weiter.

Dieser Befund war unerwartet. Daß
unter solchen Verhältnissen eine Intumes-
zenz des Tumors zu einem fast vollständi-
gen Verschluß der Trachea führen mußte,
ist begreiflich. Merkwürdig ist nur, daß die
Kranke vor der Bestrahlung keine Anfälle
von Atemnot, auch kein Zeichen von er-
schwerter Atmung zeigte. Das einzige Sym-
ptom, das auf einen Prozeß in den Luft-
wegen hindeutete, war der trockene Husten
und die Klagen der Patientin über Schwere
auf der Brust, was wir aber durch die vor-
handene Struma und den Mediastinaltumor
genügend erklärt glaubten und was uns be-
greiflicherweise nicht zur Vornahme einer Abb. 2.
Tracheoskopie veranlaßte. |

In der Literatur findet sich nieht viel über Lymphogranulome der
Trachea, während das Einwachsen der Granulome in Muskeln, Knochen
und Gefäße ziemlich oft beschrieben ist.

In einer Arbeit von Mayer sind die bis jetzt veröffentlichten Fälle zusammen-
gestellt, nichtsdestoweniger sei es mir gestattet, hier auf diese kurz einzugehen. Bei
den Fällen von Ferrari und Cominotti, Neßund Teacher und Weinberg handelt
es sich nur um Iymphogranulomatöse Herde in der Trachealschleimhaut, um flächen-
hafte grauweißliche Einlagerungen, die das Niveau der umgebenden Schleimhaut nur
wenig überragen und wie sie in allen Organen des Körpers auftreten können. In dem
Falle Much und Fraenkels, bei dem erst einige Tage vor dem Exitus die Lungener-
scheinungen mit Giemen, Schnurren und zeitweiser Dyspnoe mehr in den Vordergrund
traten und bei dem während des schweren fieberhaften Verlaufes die Diagnose zwischen

16*

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244 Czepa,

Typhus und Miliartuberkulcse schwankte, ließ. die Obduktion, die an der Teilung:-
stelle der Trachea am Übergang in den rechten Hauptbronchus ein derbes, die Bron-
chialwand durchsetzendes oberflächlich ulzeriertes Infiltrat und mächtige Knollig«
Drüsenpakete im Hilus aufdeckte, die endgültige Diagnose im Hinblick auf ein even-
tuelles Karzinom offen, bis die histologische Untersuchung die Lymphogranulomatcse
einwandfrei feststellte.

Nur bei den Fällen von Frankenberg und Mayer wurde die Stenose in vivo
laryngoskopisch diagnostiziert, da diese Fälle mit schwerster Atemnot, starken: in
spiratorischen Stridor und starker Zyanose der oberen Körperhälfte zur Beobachtung
“kamen. Der Fall Frankenberg wurde 14 Monate beobachtet, behandelt und wieder-
holt der Röntgenbestrahlung zugeführt. Es handelte sich um eine 54jährige Frau,
bei der das Leiden mit Heiserkeit, Atemnot und Auftreten einer hühnereigroßen (e-
schwulst über dem rechten Schlüsselbein begonnen hatte. Die Geschwulst schwand
auf Röntgenbestrahlung. Die laryngoskopische Untersuchung zeigte die Trachea in
der Tiefe dadurch stark verengert, daß die Trachealwand von vorn rechts und link:
geschwulstartig vorgewölbt war. Die Ränder der Verengerung waren höckrig, uneben
und mehr graulich als die übrige blaßrötliche Schleimhaut. Röntgenoskopisch fand
sich ein Schatten im Mediastinum über dem Herzen. Die Kranke wurde öfters mit
Röntgenlicht bestrahlt (leider sind die Dosen nicht angegeben), wurde einige Male dureh
Einführen des Trachealrohres vor der Erstickung bewahrt und starb 14 Monate nach
Beginn der Behandlung, nachdem es ihr während dieser Zeit abwechselnd besser und
schlechter gegangen war. Die Obduktion zeigte das Mediastinum von einer weißen
Masse ausgefüllt, die nach oben bis an den unteren Pol der Schilddrüse reichte. die
Trachea, die Gefäße und nach unten über die Bifurkation hinaus die beiden Haupt-
bronchien umfaßte und in den rechten Bronchus und in das Perikard hineingewachsen
war. 4 em unter dem Stimmband. hatte die Geschwulstmasse die Trachealwand bis
in die Schleimhaut hinein durchwachsen, woselbst sie knotenförmige, teilweise diffuse
Infiltrate bildete, von denen einige oberflächlich ulzeriert waren. Diese Infiltrate zogen
sich in der Trachealschleimhaut bis zur Bifurkation und in beide Hauptbronchien, be-
sonders in den rechten, hinein.

Auch der von Mayer beschriebene Fall wurde wegen eines harten supraklavi-
kularen Lymphdrisenpaketes bestrahlt. Später Auftreten starker Atemnot und Zya-
nose der oberen Körperhälfte. Die Tracheoskopie zeigte, daß das Tracheallume:r:
durch einen von der Hinterwand ausgehenden höckrigen Tumor auf einen schmalen
Spalt verengert war. Der Patient starb kurze Zeit nach der Einlieferung durch Er-
stickung, die auch durch Uie vorgenommene Tracheotomie nicht aufgehalten werder
konnte. Die Obduktion deckte einen großen, die Trachea und die Gefäße umfassenden
Mediastinaltumor auf, der auf die Hinterwand der Trachea übergegriffen hatte und.
4 cm unterhalb der hinteren Kommissur der Stimmbänder beginnend. als 6 em lang.
2 em breite und 1 cm hoch vorspringende, zum Teil oberflächlich leicht ulzerierte gran-
weiße Geschwulst das Lumen hochgradig einengte.

So weit die Literatur über die dem unseren Falle ähnlichen Lym-
phogranulomatoscfälle. Weder Frankenberg noch Mayer erwähnen.
daß die Röntgenbestrahlung irgendwie einmal zu einer Verschlechterung
des Befindens infolge Schwellung der Drüsen geführt hätte. Leider
ist in keinem der beiden Fälle angegeben. welehe Partien und in welcher
Weise bestrahlt worden war.

Erstickungstod nach Röntgenbestrahlung eines Mediastinaltumors. 245

Denn daß in unserem Falle tatsächlich eine plötzlich einsetzende
Schwellung des Tumors den Exitus herbeigeführt hat und daß diese
Schwellung als Reaktion auf die Röntgenbestrahlung aufgefaßt werden
muß, steht meines Erachtens außer jedem Zweifel. Denn eine Schwellung
anzunehmen, die aus irgendwelchen inneren Ursachen ca. drei Stunden
nach der Bestrahlung einsetzt und mit der Bestrahlung in gar keinem
Zusammenhang stehen soll, wäre wohl kaum mehr als eine Ausrede,
um so mehr da man die drei bis vier Stunden nach «iner Bestrahlung
(insetzende Intumeszenz der Drüsen so oft beobachten kann. Aller-
dings sind es vor allem die Speicheldrüsen, die ganz enorm anschwellen
können; aber es gibt auch genug Lymphome, die diese Frühreaktion
zeigen; und daß auch die Lymphogranulome anschwellen, dafür gibt
Hoffmann einen Beleg. Die Schwellung der Iymphogranulomatösen
Tumoren wird auch sicher öfters vorkommen, aber vielleicht unbeachtet
bleiben, weil ihre Schwellung keine sonderlichen Erscheinungen machen
wird. Auch in unserem Falle hätte die Intumeszenz des Tumors gewiß
ktine nennenswerte Störung hervorgerufen, wenn nicht gerade der
Knoten in der Trachea das ohnehin schon stark verengerte Lumen
fast vollständig verlegt hätte.

Hier ist vielleicht der Ort, auf die Frage nach der Ursache der Früh-
reaktion etwas näher einzugehen, weil unser Fall vielleicht etwas zur
Klärung der noch strittigen Frage beitragen kann.

Holzknecht und Köhler haben die Frührraktion von der eigent-
lichen Röntgenreaktion abgegrenzt. Während Köhler noch an eine
Wirkung der von der Antikathode ausgehenden Wärmestrahlung dachte,
Schwarz seinerzeit cine Leukozyteneinwanderung annahm, die infolge
der durch die Bestrahlung im Gewebe entstehenden ehemotaktisch wirk-
samen Stoffe erfolge, naımen Brauer und E. H. Schmidt eme Hv-
perämie bei einem labilen Gefäßsystem an. Auch Kienböck ist der
Ansicht, daß offenbar die Zellen des Parenehyms dureh die Röntgen-
bestrallung primär affiziert und irritiert werden und dann sekundär
ine Hvperämie einsetze. Diese Hyperämie konnte an nach der Be-
Strahlung exstirpierten Stücken von Lymphomen gezeigt werden.

Wenn wir aber berücksichtigen. daß nach der Bestrahlung von
Speicheldrüsen Schwellung, Schmerzen. das Gefühl der Spannung und
auch eine Funktionsstörung einsetzt, die sich in verminderter Sekretion
und desmalb auftretender Troekenhunt im Munde äußert, so können wir
eine reine Hyperämie für alle diese Prsekemungen nieht mehr recht
verantwortlich machen.

Die Untersuchung der Präparate unseres Falles. die ebenfalls Herr
Prof. Sternberg vormalın. erealb neben der absoluten Sicherstellung

_

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- ' ie Tete

246 Czepa,

der Diagnose auf Lymphogranulom noch einen weiteren, für die Natur
der Intumeszenz bei der Frühreaktion sehr wichtigen Befund, der schon
deshalb hier besondere Erwähnung verdient, da er mit den Angaben
anderer Autoren nicht übereinstimmt und geeignet ist, unsere Ansichten
über die Natur der Frühreaktion zu ändern.

Jch lasse hier die genaue Beschreibung der Präparate folgen.

Die histologische Untersuchung des pilzförmig in das Tracheal-
lumen vorragenden Tumors ergibt folgenden Befund: Die Geschwulst
setzt sich aus kleinen und größeren, zum Teil sehr umfangreichen, durch-
weg gut begrenzten, im Querschnitt runden Inseln eines zellreichen
Gewebes zusammen, das durchweg den gleichen Befund darbietet.
Innerhalb der Inseln sieht man ein im allgemeinen engmaschiges Reti-
kulum, in welchem reichlich Lymphozyten und zwischen denselben
allenthalben verstreut große Zellen mit einem oder mehreren plumpen.
ziemlich ehıromatinreichen Kernen und relativ schmalem Protoplası“
liegen. Riesenzellenähnliche Gebilde sind nur ganz vereinzelt zu sehen.
Ab und zu finden sieh hier auch polynukleäre Leukozyten. Mehrere
kleine, einkernige Rundzellen haben ein mit Eosin intensiv rotgefärbtes
Protoplasma und erinnern an eosinophile Zellen (Formolhärtune!).

Zwischen diesen verschieden großen Zellinseln finden sich sehr
breite Züge eines stark aufgelockerten, feinwelligen Bindegewebes, das
überall von einer bei Hämalaun-Eosinfärbung gleichmäßig blaß grau-
rötlichgefärbten Masse durchtränkt erscheint. Die mit ..Eosin inten-
siv rotgefärbten, zarten Bindegewebsfasern heben sich von dieser fein-
körnigen oder mehr homogenen. strukturlosen Masse überall sehr dent-
lich ab. Letztere entspricht zweifellos geronnener, eiweißhaltig-r
Flüssigkeit, welche das Stroma der Geschwulst sowohl in den peripheren
als auch in den zentralen Anteilen gleichmäßig durchsetzt. Dadurei:
wird dieses In seine Fasern und Fäserchen aufgesplittert und werden
die letzteren überaus deutlich sichtbar.

Die Veränderung findet sich in gleicher Weise und in gleichem Grad:
sowohl in dem innerhalb als in dem außerhalb der Trachealwand ge-
legenen Anteil des Lymphdrüsentumors.

Auf dem durch die Vena cava sup. und den mit ihr verlöteten Lymp!.-
drüsen geführten Querschnitte erweist sich die Venenwand durch ei:
zwmlich breites, straffes, kernarmes, kallöses Bindegewebe mit den
I,ymphdrüsen verwachsen. Letztere ergeben im wesentlichen den gl-ı-
chen Befund wie der beschriebene Lymphdrüsentumor an der Trachea.
indem sie sich aus Inseln des gleichen Gewebes zusammensetzen. Zwi-
schen diesen finden sich breite Straßen von Bindegewebe, welches größten-
tals aus braten Fomogenen Balken besteht, stellenweise aber, wie früker

Erstickungstod nach Röntgenbestrahlung eines Mediastinaltumors. 247

beschrieben aufgelockert ist, ind@m auch hier zwischen den einzelnen
Bindegewebsfasern homogene, bei Hämalaun-Eosinfärbung blaß grau-
rötlichgefärbte Flecken sichtbar sind. Diese Veränderung ist, wie be-
schrieben, hier nur stellenweise entwickelt; in dem zwischen Venenwand
und Drüse gelegenen kallösen Bindegewebe fehlt sie vollständig.

Die Blutgefäße und Sinus der Lymphdrüse zeigen nirgends eine
nennenswerte Erweiterung, erstere auch keine abnorme Füllung.

Von einer Hyperämie ist also an den Präparaten unseres Falles
nichts zu erkennen. Nun ist es wohl möglich, daß die Hyperämie in der
Zeit vom Eintritte des Todes bis zur Obduktion und der Konservierung
des Materiales (immerhin 14 Stunden) längst verschwunden war, wenn-
vleich man doch in einzelnen Kapillaren eine Vermehrung der Blut-
menge auch dann noch sehen müßte. Was aber an unseren Präparaten
vor allem auffällt, ist das Ödem, das den ganzen Tumor durchtränkt
und seiner Natur nach ganz frisch ist und nicht vielleicht schon
längere Zeit bei Lebzeiten der Patientin bestanden haben kann. Dieses
Ödem ist allerdings am deutlichsten nur an dem innerhalb der Trachea
gelegenen Knoten zu sehen und an anderen Stellen schwächer aus-
veprägt, aber wahrscheinlich nur deshalb, weil nur gerade der in der
Trachea gelegener Knoten und seine benachbarten Partien genug Raum
zum Ausdehnen gehabt haben, während dem übrigen Tumor diese
Ausdehnungsmöglichkeit im höheren Grade fehlte; aber es ist doch im
sanzen Tumor zu finden und nicht vielleicht auf einzelne Partien be-
schränkt.

Welche Veränderungen die Ursache der Ödembildung waren,
läßt sich nicht sagen, da sich in unserem Falle auch nicht entscheiden
läßt, ob hier eine Hyperämie vorhergegangen ist oder der Austritt von
Flüssigkeit in das Gewebe auf einer primären Gefäßschädigung beruht.
Wesentlich .für die Frage der Frühreaktion ist vor allem
die Tatsache, daß zumindest in diesem Falle die Schwellung
durch einÖdem bedingt war. Hier ein Stauungsödem anzunehmen,
wäre vollkommen ungerechtfertigt, da zu einer Stauung jedweder
Grund und jedweder Befund fehlte.

Ich für meinen Teil möchte annehmen, daß es sich in unserem Falle
und beiderFrühreaktionüberhaupt umeine ausirgendwelchen
Gründen eintretende, bald vorübergehende Gefäßschädigung
handelt, die zu einer Öödematösen Durchtränkung der be-
strahlten Gewebspartien führt. Damit wäre auch die Schwellung
der Speicheldrüsen erklärt und die Frühreaktion der Haut, wie man sie
bei Sykosisbestrahlungen so oft sehen kann.

Zu erörtern wäre, ob und wie weit die Größe der Dosis bei der Ent-

EAS

mr re
A

248 ; Czepa,

stehung der Frühreaktion cine Rolle spielt. Die meisten Autoren sind dar-
über einig, daß die Frühreaktion an die Absorption einer nicht zu geringen
Dosis gebunden ist und erst nach der Verabfolgung von größeren Dosen
auftritt. Und die Erfahrung, die der tägliche Therapi: betrieb mit sici
bringt, muß dieser Ansicht recut geben. Die größte Zail von Frühreak-
tionen bekomme ich bei der Bestrahlung von HalslIympliomen an diesen
s.Ibst und an den Speicheldrüsen zu Gesicht, und zwar naci: Dosen, die
sich etwas unter der Hauteinheitsdosis halten. Da bei diesen Bestralı-
lungen die genannten Organe nicht sonderlich tief hegen, ist die Menge
der sie treffenden Röntgenstrahlen eine ziemlich hohe. In unserem Falle
war sie allerdings wesentlich geringer.

Denn bei einer Thoraxtiefe von ca. 20 em Durchmesser Hegt die
Bifurkation der Trachea von der vorderen Thoraxwand ca. S em,
die Vena cava ca. 5 em entfernt. Der Tumor hatte eine Dicke von ea.
5 em. Unser Induktor liefert bei den in diesem Falle verwendeten Be-
triebsverhältnissen (siehe vorn) hinter dem 5 em tiefen Wasserkasten
ca. 25 % der Oberflächendosis, hinter dem 10-cm-Wasserkasten nur mehr
8% bei einem Einfallsfelde von 6 x8 em. Obwohl ın unserem Falle
nur za. % der Hauteinheitsdosis gegeben wurde, so können wir doch
für die Dosis, die die vordersten Partien des Tumors getroffen hat, dir
Höhe von etwa 25% annehmen. da das vordere Mediastinum nicht so
dicht wie Wasser ist und weil die Dosis durch die infolge der Vergrö-
Berung des Einfallsfeldes von 6x8 auf 10x15 em hinzukommende
Streustrahlung erhöht wurde. Die durch das Rückenfeld erzielte Dosis
hat nur den rückwärtigen Teil des Tumors noch wirksam getroffen und
in den vorderen Partien gewib keine nennenswerte Erhöhung der durch
das Brustfeld eingetretenen Strahlenmenge bewirkt. Wir können daher
für die in den Tumor durchschnittlich eingedrungene Strahlenmenge
20% der Hauteinheitsdosis rechnen, wobei der Betrag zumindest für
die rückwärtisen Tumorpartien noch zu hoch gegriffen ist.

Wenn wir diese Daten mit den Angaben von Seitz und Wıntz
vergleichen, die als Sarkomdosis 60 ®%, und für tuberkulöse Drüsen 50%,
der Hauteinheitsdosis angeben. so werden wir unsere Dosis recht gering
finden. und doch war sie, wie der Erfolg zeigte, für unseren Fall zu hoch.

Es ist interessant, sieh in der Literatur umzusehen, wie die ver-
schiedenen Autoren die Höhe der Dosen für Mediastinaltumören im
allgemeinen festsetzen. Leider sind von den vielen Angaben nur die
wenlesten wirklich verwendbar. da viele keine auch nur annähernde
Bestimmung der Betriebsverl:ältmisse westatten und manche Verfasser
wie Schur, Blick und Haenisch überhaupt keine Bestral.lungsdaten

angeben.

Erstickungstod nach Röntgenbestrahlung eines Mediastinaltumors. 249

In den Arbeiten von Senn, Finch, Pfeiffer, Heinecke, Shoe-

maker, Grob, Clopatt usw. finden wir tägliche Bestrahlungen mit
weicher oder harter Röhre, meist 20 cm Hautfokusabstand in einer Dauer
von 3,5, 10 und melır Minuten ohne Angabe einer Filterung. Aus diesen
Daten die Dosengrößen zahlenmäßig festzustellen, ist natürlich ganz
unmöglich.

Auch die Ansaben von v. Bergmann in Mohr-Stachelins Handbuch
für innere Medizin sind nicht verwendbar, da aus der Nennung der verab-
reichten X-Zahl kein Schluß auf die tatsächlich in die Tiefe gedrungene
Stralillenmenge gezogen werden kann.. Er empfiehlt, bei Aluminiumfilter
3 mm und härtester Strahlung, höchstens 20 em Hautfokusabstand und
s—9 Wehnelt auf 10 Felder von der Größe 5 x10 cm in einer Sitzung
500 X zu verabreichen und diese Bestrahlung in Zwischenpausen von
14—18 Tagen sechsmal zu wiederholen, so daß eine Gesamtbestrahlung von
3000 X resultiert. Da er uns aber über die Art und Weise seiner Mes-
sung nicht aufklärt, so können wir auch über die Höhe der Dosis keine
Entscheidung treffen.

Rostoski bestrahlt Mediastinaltumoren mit einem lnduktor von
50—55 cm Funkenlänge, 28—80 em Hautfokusabstand bei einer Härte
von 7—8 Walter, einer Belastung von 2—2,5 Milliampere : und
unter Verwendung von Schuhsohlen, Aluminium 1 mm oder 3 mm als
Filter 5—6 Minuten lang, was seiner Angabe nach einer Dosis von 2 bis
2,5 Hentspricht, und nimmt diese Bestrahlungen an den ersten 3—4 Tagen
der Woche durch 3—6 Wochen vor. Die einzelnen Dosen sind klein und
werden auch durch die Summierung schon wegen der stark verzettelten
Verabreichung nicht sonderlich hoch. |

Klewitz gibt bei Mediastinaltumoren auf Brust und Rücken Je
vier Felder von der Größe 6x8 em mit der Hauteinheitsdosis unter
Zinkfilter 0,5 mm, und zwar nicht in einer Sitzung, sondern immer Je
zwei Felder an aufeinanderfolgenden Tagen, und wiederholt den Turnus
in5--5 Wochen. Ergibt an, daß erin 10 em Tiefe 10 % der Hauteinheitsdosis
erreicht. Richtet er die Feldereinstellung so ein, daß der Strahlenkegel
jedesmal auf den Tumor zentriert ist, dann sind die Dosen, die er damit
verabreicht, trotz der Verteilung auf mehrere Tage recht hoch. Werden

aber die Felder ohne besondere Einstellung auf den Tumor bestrahlt,
aber die Feld hne besondere Einstellung auf den T bestrahlt

dann richtet er mit den vier Feldern nicht viel mehr aus, als er mit einem
enzicen Felde erreiehte, und eıbt sennen Beurteilungen nur eine unrichtige
Unt: Ylare, l

Schittenhelm und Meyer-Betz kommon zu dem Resultate, daß
(ssehr „wichtig ist nicht nur mit großen Dosen zu arbeiten. sondern diese
auch, wenn irgend mörlieh, in kürzester Zeit zu verabreielen, wenn ekla-

IE ET STE TE a E o o O O U

ne.
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+. —

250 Czepa,

tante Erfolge erzielt werden sollen“. Auch Holding und Brown sind
der Ansicht, daß nur eine intensive Radiotherapie das einzig wirksame
Heilmittel ist, das im Beginne der Krankheit völlige Heilung, später
Besserung erzielen kann.

Im großen und ganzen sind also die Dosen, mit denen man allgemein
Mediastinaltumoren bestrahlt, recht hoch. Auch ich bin kein’ sondtrr-
licher Freund von verzettelten Dosierungen, aber gerade bei Mediastinal-
tumoren muß man mit der Dosierung besonders vorsichtig sein, wie der
traurige Ausgang unseres Falles zur Genüge beweist. Wenn dieser Fall
auch vereinzelt ist und derartige anatomische Verhältnisse in den selten-
sten Fällen vorliegen werden, so hat man doch stets die Pflicht.
dem Grundsatze: „primum non nocere“ zu folgen und ein:
Probebestrahlung vorhergehen zu lassen, wenn man es nicht
überhaupt vorzieht, die Bestrahlung mit kleinen, in kürzeren Zeiträumen
aufeinanderfolgenden Dosen vorzunehmen. Man wird dadurch nicht
nur solchen katastrophalen Zwischenfällen aus dem Wege gehen, sondern
sewinnt auch noch die Möglichkeit, den Tumor in verschiedenen Phasen
der Röntgenempfindlichkeit zu treffen.

Schwarz beschreibt einen Fall, bei dem der Wechsel der Röntgen-
empfindlichkeit eines Individuums zu verschiedenen Zeiten ganz be-
sonders deutlich in die Erscheinung tritt. Es handelte sich um ein 24 Jahre
altes Mädchen mit einem Mediastinaltumor und mit Drüsentumoren in
den Axillen und am Halse, das durch drei Tage mit Volldosen bestralilt
wurde, ohne daß sich nach sechs Wochen ein Erfolg gezeigt hätte. Ein
neue intensive Bestrahlung hatte nach weiteren sechs Wochen abermal:
keinen Effekt; als aber die Patientin einige Monate später zehn Tag
hindurch mit kleinen Dosen bestrahlt wurde, verschwanden die Drüsen-
tumoren vollständig und der Tumor im Mediastinum fast ganz. E»
war also ein bisher refraktärer Tumor aus unbekannten Ursachen plötz-
lich röntgensensibel geworden.

Die Röntgenempfindlichkeit ist gewiß kein konstanter Faktor;
sie schwankt bei den einzelnen Individuen und auch bei einem und dem-
selben Individuum zu verschiedenen Zeiten. Dieses Schwanken der
Empfindlichkeit zwingt dazu, daß man stets mit einem gewissen Grad
von Röntgenüberempfindlichkeit rechnen muß. Wenn auch die Mehr-
zahl der als Röntgenidiosynkrasie beschriebenen Fälle (und es sind meist
Fälle aus den früheren Zeiten) vor allem durch unkontrollierte Über-
dosierungen?!) bedingt ist, so muß doch zumeist das Vorhandensein

1) Veränderungen in der Apparatur, so da sind Änderungen in der Tourenzall
des Unterbrechers, Netzschwankungen, Änderungen im Zustand der Röhren, können

Erstickungstod nach Röntgenbestrahlung eines Mediastinaltumors. 251

einer verschiedenen Röntgenempfindlichkeit zugegeben werden. Das
beweist der oben erwähnte Fall von Schwarz, das zeigen die Fälle von
Krause, E. H. Schmidt und Thedering und.die vor kurzem ver-
öffentlichten Fälle von O. Strauß; und auch Seitz und Wintz,
«die unter ständiger Kontrolle ihrer Apparate und unter stets konstanten
Betriebsverhältnissen arbeiten, geben zu, daß die Empfindlichkeit der
Haut ihren Erfahrungen nach bei den einzelnen Personen um 10—15 %
schwanke, während Krönig und Friedrich behaupten, „daß es auch
bei der Haut vereinzelte Über- und Unterempfindlichkeit geben wird.
und daß diese nicht etwa in Grenzen von wenigen Prozenten, sondern
in Grenzen von 200—300% sich bewegen wird“. |

Wenn es auch nicht sicher ist, ob die persönliche Empfindlichkeit
und die Größe der Radiosensibilität des Tumors gerade zur Zeit der
Bestrahlung bei der Frühreaktion eine Rolle spielt, so haben wir doch
allen Grund, vorsichtig zu bestrahlen.

Und diese vorsichtige Bestrahlung kommt nicht nur für Mediastinal-
tumoren in Betracht, sondern auch für Strumen, wie überhaupt für alle
Bestrahlungen, die Organe in dem engen Thoraxraume treffen sollen,
wo eine Schwellung des Organs zur Stenosierung der Trachea und der
Gefäße führen kann. Auch Bestrahlungen von Strumen können ganz
bedrohliche Erscheinungen machen, so wie auch Bestrahlungen der Thy-
mushyperplasie der Kinder dureh die auftretende Frühreaktion zum
Exitus führen können. Wird die Bestrahlung vorsichtig vorgenommen,
so ist sie auf alle Fälle gefahrlos und braucht wegen der Gefahr der Früh-
reaktion noch lange nicht aus dem Heilmittelschatze gestrichen zu werden,
wie es Klose bei der Thymuslıyperplasie der Kinder gern sähe.
Pie Ansichten Kloses sind etwas stark übertrieben und nicht
unwidersprochen geblieben (Birk, Lenk usw.). Klose ist Chirurg und
spricht sehr pro domo, wenn er bei der Thymushyperplasie die Operation
die Methode der Wahl nennt, die nach.einer Statistik 25 %, nach einer
anderen sogar 33 % Mortalität aufweist, während Birk in einer Statistik
81 röntgenbestrahlte Fälle anführt, von denen die große Mehrzahl
geheilt wurde, wenige sich besserten und nur ein einziger gestorben ist,
und der nur deshalb, weil die Strahlenbehandlung erfolglos war und das
Kind’ während eines Anfalles erstickte. Klose ist überhaupt auf die

töntgenstrahlen schlecht zu sprechen und schreibt ihnen Eigenschaften
zu. die sie ganz gewiß nicht besitzen, wenn er behauptet, daß bereits

bei nicht wirklich genauer konstanter Kontrolle ganz wesentliche Unter- und Über-
dosierungen zustande kommen lassen, ohne daß der Kienböckstreifen (das doch am
häufigsten verwendete Dosenmeßmittel) den Fehler aufdeckt. wenn man noch dazu
seine Schwäche nicht kennt und zu vermeiden bemüht ist.

252 Czepa,

eine einzige Blitzdurchleuchtung der Kinder senüge, um deutliche
und schwere Veränderungen an der kindlichen Thymusdrüse herbei-
zuführen. Seine Angst vor den Röntgenstrahlen und vor der dureh sie
bedingten Schwellung ist zu groß, um so mehr weil diese dureh Anwen-
dung von geringen Strallenmengen leicht vermieden werden kann.
Und wir wollen nur boffen, da die Operation der Thymushyperplaste
bald vollständig durch die Strahlentherapie mit ihren so günstigen
Heilungsergebnissen verdrängt werden wird.

Ob «die nicht bei allen Personen auftretende Tiefenfrühreaktion der
Röntgenempfindlielkeit im Sinne von Rückbildungstendenz parallel
geht, möge hier unerörtert bleiben. Nur etwas möchte ich noch erwähnen.
Es gibt Mediastinaltumoren, die sehr rasch auf Bestrahlung reagieren.
Schwarz beschreibt folgenden Fall. Ein 23 Jahre altır Mann wurde
mit den Zeichen höchster Dvspnoe, geschwollenem Halse und starkem
Stridor, zur Röntgenbestrahlung gebracht. Die Durchleuchtung stellte
einen ca. 17 em breiten zylindrischen Schatten im Mediastinum fest. Der
Mann erhielt von vorn und von der linken Seite her gegen Brust und Hals
eine kleinere Röntgendosis von ca. 4,5 H.-E., im ganzen 35 Minu-
ten. Schon in den letzten Minuten der Bestrahlung merkten Schwarz,
das Personal und der Kranke, daß die Dyspnoe nachließ, und zwei Tage
später ging der Mann ohne die geringste Atemnot und Zyanose umher.
Der Tumor hatte sich um 2,5 em ım Durchmesser verkleinert. Im wel-
teren Verlaufe der Bestrahlung schrumpfte der Tumor in sehr raschem
Tempo ein, so daß nach neun Tagen der Mittelschatten auf 9 em ver-
Kleinert war und die normale Breite um weniges übersehritt.

Die Reaktion des Tumors war hier sehr früh eingetreten, trotzden
darf diese Reaktion nicht mit der eigentlichen Frühreaktion verwechselt
werden. Ich erwähne diese Selbstverständhielikeit deshalb, weil mir
bei der Demonstration des vorliegenden Falles in der Gesellschaft für
innere Medizin in Wien der Rivuwand vemacht wurde, daß solche Re-
aktionen von Mediastinallumoren, wie ich sie beschrieb, bekannt seien
und daß besonders die Lymphosarkome einen oft unerwünscht raschen
\bbau erfahren. Diese Reaktion und die Frühreaktion sind zwei ver-
selgedene Reaktionen. Die eine ist ein Abbau des Tumors. wie er auch
bein Lymphogrannloın nach der Bestrahlung einsetzt und seinen
Grund m der direkten Schädigung der Tumorzellen durch die Röntgen-
strahlen hat. Die Reaktion in unserem Falle ist aber eme Frühreaktion.
die für die Tumorart nicht eharakteristiseh ist, die bald naeh der Be-
strallung einsetzt und kurze Zeit nachher meist spurlos versehwindet,
auch bei gesunden Organen, vor allem bei Drüsen auftritt und wahrscheim-
Deh dureh eine Gefäßläston bedingt ist.

Erstickungstod nach Röntgenbestrahlung eines Mediastinaltumors. 253

Es ist bei dem Falle von Schwarz die klinische Diagnose nicht
angegeben, und es läßt sich nicht entscheiden, ob es sich hier um ein
Lymphosarkom gehandelt hat.

Auch wenn wir die Literatur durchsuchen, so werden wir finden,
daß aus den Beschreibungen der Fälle meist überhaupt keine Entschei-
dung über die Natur des Tumors getroffen werden kann. Die Namen
pseudoleukämische Tumoren, Lymphosarkome, Lymphogranulome wer-
den meist als Synonyma gebraucht. Und Fälle, bei denen klinisch
(iistologisch) oder autoptisch die Diagnose auf Lymphogranulomatos«
gestellt wurde, sind sehr selten. Die Fälle von Mediastinaltumoren,
über die Heinecke, Grob, Kienböck. Steinitz und Jordan und
Haenisch berichten, dürften wahrscheinlich Lymphosarkome sein.
Ebenso dürfte auch der Fall von Clopatt und die drei Fälle von Eli-
scher und Engel hierher gehören. Die als Lymphogranulomatosen
festgestellten Mediastinaltumoren werden als nieht hochgradig röntgen-
empfindlich beschrieben. obwohl Wetterer in seinem Handbuche
(1919) die Lymphogranulome mit den leukämischen Tumoren an erster
Stelle nennt und die Lympiosarkome erst an vierter Stelle einreiht.
Es sind auch gewiß nicht alle Lymphosarkome gleichmäßig empfindlich
und man wird auch Lymphogranulome zn Zeiten in die Hand be-
kommen. wo sie besonders empfindlich sind (siehe den ersten Fall von
Schwarz).

Die wirklich histologisch untersuchten Fälle von röntgenbestrahlten
l.ymplogranulomen sind noch viel zu gering, als daß man heute schon
die Einteilung in eine Empfindlichkeitsskala treffen könnte. Klinisch
ist die Diagnose, ob Lymp:ogranulom oder Lymphosarkom, oft un-
möglich und nur die histologische Untersuchung ist imstande, die
wahre Natur des Tumors aufzudecken. Und solange noch solche histo-
logisch sichergestellten Fälle nicht in genügender Zahl der Röntgen-
bestrahlung zugeführt wurden, ist auch die Entscheidung über die
Empfindlichkeit der verschiedenen Tumorarten unmöglich.

Zusammenfassung.

l. Eine Patientin mit Mediastinaltumor (Lymphogranulom) wird
der Röntgenbestrahlung zugeführt und erstickt einige Stunden nach der
Bestrahlung. Der Tod ist die Folge der Verlegung des Tracheallumens
durch einen in die Trachea durchgebrochenen, infolge der Rönt.genfrüh-
reaktion angeschwollenen Knoten.

2. Die histologische Untersuchung zeigt in dem intumeszierten
Knoten keine Hyperämie, sondern ein Ödem.

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254 Czepa,

3. Es wird angeraten, bei allen Fällen von Mediastinaltumoren,
Strumen, Thymushyperplasien, bei denen die Gefahr besteht, daß eine
Anschwellung der bestrahlten Teile zu einer Kompression der Trachea
und Gefäße führen kann, eine Probebestrahlung mit kleiner Dosis
vorzunehmen oder noch besser überhaupt mit kleinen und oft wieder-
holten Dosen vorzugehen.

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diastinaltumor mit akut bösartigem Verlauf, der auf Röntgenbestrahlung in geringen
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kombinierte Röntgen- und Arsenbehandlung. IV. intern. Kongr. f. Physiotherapie
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Gebesserter maligner Mediastinaltumor. Ges. d. Ärzte Wiens 1912. — Über Früh-
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handlung von Struma und Basedowscher Krankheit. Ibidem. — Klewitz, Röntgen-
dosierung und Röntgenerfolge bei inneren Krankheiten. W. med. W. 1920, H. 10. -
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handlung. Med. Kl. 1919. — Krause, Zur Kenntnis der Schädigung der menschlichen
Haut durch Röntgenstrahlen. Zt. f. Röntg. 1911. — Krönig und Friedrich, Phy.i-
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Mayer, Über tumorförmiges Lymphogranulom der Menschen. A. f. Laryng. 1919. —
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Erstickungstod nach Röntgenbestrahlung eines Mediastinaltumors.. 255

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Die Bestrahlung des in und direkt unter der Haut gelegenen Karzinoms. M. med. W.
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strahlen. M. med. W. 1912. — Weinberg, Lymphogranuloma tuberculosum. Zt.
f. kl. Med. 1917.

az

Aus dem Radiol. Institut der Universitätsfrauenklinik Freiburg ı. Pr.
(Abteilungsvorsteher: Priv.-Doz. Dr. W. Friedrich).

Über die Bedeutung der Filterung auf die Dosenverhältnisse
bei inkorporaler Radium- und Mesothoriumbehandlung.
Von
Dr. phil. nat. Otte Glasser.

L Verwendung von Filtern bei der Radium- und Mesothorium-
tiefentherapie drängte die Notwendigkeit. weiche Strahlen-
komponenten mit ihren unerwünscht starken Oberflächenwirkungen
möglichst: zu beseitigen, um durch ,Härtung“ der Strahlen einen
besseren Dosenquotienten zu erzielen. Dementsprechend werden in
der Literatur eine Reibe von Materialen angegeben, welehe m be-
stimmter Dieke angewandt die weichen Komponenten zu Deseitigen
imstande sein sollen. Zum großen Tal beruhen diese Angaben anf
empirisch gewonnenen Resultaten. bei denen zumeist eine Reihe un-
kontrollierbarer Faktoren eine wesentliche Rolle spielten. So scheint
die Frage der in dem Filtermaterial entstehenden Sekundärstrahlung
und insbesondere deren Einfluß auf die Größe der Tiefendosis noch
nicht genügend geklärt zu sein. Will man diesen Einfluß kennen lernen.
so muß man sich ein Bild machen von den einzelnen Komponenten
dieser Filter-S>kundärstrahlung und überlegen, inwieweit und in w Icher
Stärke diese an dem Zustandekommen der Tiefendosis beteiligt sind.

Wie schon erwähnt, verwendet man Filter, um möglichst die pri-
mären weichen ß-Strahlen mit ihrem geringen Durchdringungsvermögen
und der dadurch schon in den obersten Gewebsschichten verursachten
Absorption abzuhalten. Aus praktischen Gründen wählt man meistens
Metallfilter, und zwar solche von hohem Atomgewicht, um eine möglichst
geringe Wandstärke zu erhalten. Aus einem solchen Filter treten dann
aber bekanntlich neben den primären y-Strahlen noch die einze Inen
Komponenten der Sekundärstrahlung aus. Es sind dies

1. die Streustrahlen.

2. die sekundären ß-Strahlen,

3. die charakteristische Eigenstrahlung.

Die Betrachtung dieser drei Komponenten in Ihrer Abhängigkeit
vom Atomgewicht der Filtersubstanz wird ein Bild von ihrem Einfluß
auf die Tiefendosis liefern.

EEE En o o E —

Glasser, Über die Bedeutung der Filterung auf. die Dosenverhältnisse. 257

Die Streustrahlung entsteht dadurch, daß die einfallenden
Strahlen an den Atomen des Filtermaterials zerstreut werden und nach
allen möglichen Richtungen laufend aus dem Filter austreten. Ihre
Härte ist identisch mit der Härte der einfallenden Strahlung. Ihr Ein-
fluß auf die Größe der Tiefendosis ist abhängig vom Atomgewicht des
Filtermaterials. Je höher das Atomgewicht, desto größer der Streuungs-
koeffizient, desto größer aber andererseits auch wieder die Absorption
ın dem Filtermaterial selbst. Infolgedessen wird der Gesamtbetrag der
aus dem Filter austretenden zerstreuten Strahlung bei Filtersubstanzen
von niedrigem Atomgewicht größer sein als bei solchen von hohem.
Gerade diese Tatsache spielt in der Tiefentherapie eine solch große
Rolle; es sei hier nur erinnert an die so außerordentlich wichtige Ver-
wrößerung der Dosis durch den Einfluß der Streustrahlung des mensch-
lichen Gewebes, wie er für Röntgen- und Radiumstrahlen durch eine
Reihe von Arbeiten..B. Krönig!), W. Friedrich, Seitz und Wintz.
Glocker. O. Glasser2), klargelegt wurde.

Neben der Streustrahlung entsteht im Filter die sekundäre
ß-Strahlung; diese ß-Strahlen haben eine geringe Härte und werden
daher bis auf die am Filterrand entstehenden schon im Filter selbst
wieder absorbiert. ° Die am Filterrand entstehenden treten aus und
üben in einer dünnen Schicht um die Filterwand herum ihre Wirkung
aus. Liegt dieser Filterwand menschliches Gewebe an, so ist die Folge
der in dessen Oberfläche absorbierten sekundären ß-Strahlen eine starke
biologische Wirkung, wie sie von B. Krönig und W. Friedrich ex-
perimentell nachgewiesen wurde. Für die Tiefentherapie ist es deshalb
notwendig, diese f-Strahlen durch ein Zelluloidzusatzfilter auf ein
Minimum zu reduzieren. Für die Größe der Tiefendosis bleiben die se-
kundären ß-Strahlen, ihrer leichten Absorbierbarkeit wegen, ohne Ein-
fluß. Die Stärke der sekundären ß-Strahlen ist ebenfalls vom Atom-

sewicht abhängig, und zwar wächst sie mit zunehmendem Atomgewicht.

Schließlich wäre die im Filter entstehende charakteristisch«
Eigenstrahlung zu erwähnen. Jedes Element, das in einem für
es charakteristischen Härtebereich von einer Strahlung getroffen wird,
Ist fähig, eine Eigenstrahlung auszusenden, wenn die erregende Strahlung
kurzwelliger ist als die angeregte. Auch die Härte der Eigenstrahlung
nımmt im allgemeinen zu mit steigendem Atomgewicht. Ihrer Ein-
wirkung auf die Tiefendosis sind schon eine Reihe von Untersuchungen

1) B. Krönig und W. Friedrich: „Die physikalischen und biologischen Grund-
Jagen der Strahlentherapie. Urban & Schwarzenberg, Berlin 1918.

2) W. Friedrich und O. Glasser: Über die Dosenverhältnisse bei inkorpuraler
tadium- und Mesothoriumtherapie. Strahlentherapie 1920. Bd. 10. S. 20 ff.

Strahlentherapie, BJ. XIL 17

258 Glasser,

(siehe z. B. H. Eymer, „Experimentelles zur Bleifilterstrahlung‘“.
„Strahlentherapie 8, Nr. 2, S. 387) wmd theoretischen Überlegungen
(z. B. A. Glocker, „Über Absorption und Streuung der Röntgenstralı-
len“, F. d. Röntg. 25, S. 421 ff., 470 ff.) gewidmet, doch scheint im
allgemeinen ihr Anteil an der Größe der Tiefendosis erheblich über-

schätzt zu werden. Ausnahmen bilden theoretische Untersuchungen
“von Großmann, sowie biologische von Krönig und Friedrich, so-
wie von R. Lenk?), die auf biologischem Wege zu ähnlichen Resultäten
kommen, wie sie aus den folgenden experimentellen Darlegungen hervor-
schen. Es erscheint ja schon aus rein energetischen Betrachtungen aus-
geschlossen, daß die Eigenstrahlung eine erhebliche Vergrößerung dr
Tiefendosis bedingen soll. Eine andere Frage ist die nach dem Einflu:
des durch die Filtereigenstrahlung erheblich vergrößerten strahlend: ı
Körpervolumens auf die Abnahme der Dosis mit der Tiefe. Friedrich
und Glasser haben in ihrer oben erwähnten Arbeit darauf hingewiesen.
daß bei Verwendung von radioaktiven Substanzen für die Abnahme der
Dosis mit der Entfernung außer Abstand, Absorption und Streustra!:-
lung vor allem auch die Ausdehnung des strahlenden Körpers in Betrac!.t
kommt. Da die Filtereigenstrahlung eine Vergrößerung des strahlend*n
Körpers bedingt, so wird sie die Ursache einer anderen Dosenabnahm::
mit der Tiefe sein als dies bei Verwendung eines in nicht eigenstrahlen:l: =
Filter gehülltes Präperat der Fall ist.

Überblickt man Zweck und Wirkung der Filterung radioaktiver
Strahlen sowie deren Einfluß auf das Zustandekommen der Tiefen-
dosis, so kann man sagen: durch Filterung werden sowohl weiche (Pi
wie harte (y) Strahlenkomponenten geschwächt. Für die Tiefentherapı«
wählt man das Filter der Dicke und dem Atomgewicht nach so, dab
die Schwächung der weichen Strahlen relativ gegen die harten so groß
ist, daß aus dem Filter praktisch nur harte y-Strahlen austreten. Diese
y-Strahlen und die ihnen wesensgleichen Streustrahlen des Filters beein-
flussen die Größe der Tiefendosis; an diesem Einfluß kann auch di-
Bigenstrehlung des Filtermaterials beteiligt sein. Die primären uni
sekundären ß-Strahlen werden zur Vermeidung von Oberflächenschädi-
vung durch das Filter resp. durch ein Zelluloidzusatzfilter auf ein Mini-
mum reduziert; sie bleiben ohne Einfluß auf die Größe der Tiefendosis.

Zur experimentellen Feststellung der Richtigkeit dieser Über-
legungen wurden nun Versuche angestellt, bei denen Filter von extremen
Dieken und extremem Atomgewicht verwandt wurden (Bleifilter von
0,8 und 10 mm, Messingfilter von 1,5 mm und Aluminiumfilter von
10 mm Wandstärke).

!) R. Lenk, Zur Frage der Filtersekundärstrahlen. Strahlentherapie. Krönir-
gedenkband II (Bd. 11, S. 1) 1920.

Über die Bedeutung der Filterung auf die Dosenverhältnisse. 259

Zur Messung wurde genau die gleiche Versuchsanordnung verwen-
det, wie sie zur Feststellung der Dosenverteilung im Gewebe benutzt
und ausführlich beschrieben wurde!). Die Anordnung beruht auf der
lonisationsmethode. Ä

Das Meßverfahren war folgendes: Eın Mesothoriumpräparat
(45,5 mg Radiumelement äquivalent) in einem S$ilberröhrchen von
22,5 mm Länge wurde in eine Messingfilterbüchse von 1,5 mm Dicke
westeckt und so aufgestellt, daß seine Mitte eine Entfernung von 2 cm
voa der Mitte der kleinen Ionisationskammer hatte. Alsdann wurde die
Zeit gemessen, in welcher das Elektrometerblättchen eine Aufladung von
5 Skalenteilen durch die in der Kammer bewirkte Ionisation zeigte. Darauf
wurde die Messingfilterbüchse vertauscht mit einem Aluminiumfilter von
10 mm Wandstärke und einem ebensolchen von 0,8 mm Dicke. Auch diese
Filter mit dem eingeschlossenen Präparat wurden mit ihrer Mitte je-
weils auf 2 cm Entfernung von der Ionisationskammermitte eingestellt
und die Zeit der Aufladung für fünf Skalenteile bestimmt. Die ganzen
Messungen wurden im Wasserphantom ausgeführt, so daß Kammer
und Präparat allseitig von einer Wasserschicht von 12—15 em Dicke
umgeben war. Die Ablesezeiten sind umgekehrt proportional der Dosis,
die ein der Ionisationskammer entsprechendes Volumelement des Ge-
webes in einer bestimmten Zeit erhält.

Der Einfluß der Fehlerquellen (ungewollte Strahlung, Dielektri-
kums- und Isolationsfehler) auf den Gang des Elektrometerblättchens
wurde bestimmt und bei den Resultaten in Rechnung gezogen.

Diese Resultate sind die folgenden: Setzt man die Aufladezeit für
fünf Skalenteile für das mit Messing gefilterte Präparat gleich 1, dann
beträgt die Zeit für die entsprechenden Skalenteile beim 10 mm-Alu-
miniumfilter 9,9 beim 0,8 mm-Bleifilter 1,08 und schließlich beim 10 mm-
Bleifilter 1,75. Diese gewonnenen Werte stehen in bester Übereinstimmung
mit den von W. Friedrich auf biologischem Wege erzielten Resultaten.

Die durch das dicke Beifilter gehende Strahlung erleidet einen
erheblichen Verlust durch Schwächung; hier wie bei dem dünnen Blei-
filter ist von einer Vergrößerung der in 2 cm Abstand gemessenen Dosis
durch den Einfluß einer etwaigen Bleieigenstrahlung nichts zu bemerken.

Ob eine Bleistrahlung überhaupt hier angeregt wird, oder ob nur
ihr Einfluß auf die Tiefendosis aus irgendwelchen Gründen (leichte
Absorbierbarkeit usw.) nicht erkennbar wird, ist aus diesen Resultaten
nicht zu erschen. Um dieser Frage näher, zu treten, wurde nun zur Be-
stimmung der Abnahme der Dosis mit der Entfernung geschritten. Das
in ein Filter gehüllte Präparat wurde auf verschiedene Entfernungen von

1) W. Friedrich und O. Glasser, Strahlentherapie 1920, Bd. 11, S. 20 ff.

17°

E, Aa ae a å 23

rg.

260 | Glasser,

der Ionisationskammer genau eingestellt und dann jeweils wieder dir
Aufladezeit für fünf Skalenteile bestimmt. Die Anordnung der Messung.
Bestimmung der Fehlerquellen u. dgl. war genau die gleiche wie obeu
erwähnt. Benutzt wurde das gleiche Mesothorpräparat wie zur ersten
Messung. Eine Sehwierigkeit ergab sich in der Tatsache, daß die Präpa-.
ratenmitte wegen der Dicke der angewandten Filter nicht bis auf 1 cm
Entfernung an die Ionisationskammer herangebracht werden konnte.
Aus dem Grunde wurde für alle Messungen der 2 em-Wert als Ausgangs-
punkt. genommen und die anderen Werte (3, 4, 5, 6, 8, 10 cm) in Pro-
zenten dieses 2 cm-Wertes ausgedrückt. Zunächst wurden zwei Mes-
sungen mit 1,5 mm Messingfilter und darauf mit dem 10 mm-Bleifilter
ausgeführt. Die gemessenen Resultate sind in Tabelle 1 vereinigt. Dir
1. Spalte enthält den Abstand in Zentimetern zwischen Präparatenmitte
und Ionisationskammer, Spalte 2 zeigt die für die verschiedenen Entfer-
nungen gemessenen Dosenwerte für das mit 10 mm Blei gefilterte Prü-
parat, aufgestellt in Prozenten des in 2 cm Entfernung geltenden Dosen-
wertes. In Spalte 3 sind alsdann die entsprechenden Dosenwerte für
das mit 1,5 mm Messing gefilterte Präparat beigefügt.

Tabelle 1.

1. Entfernung 2. Dosis für das mit 10 mm 3. Dosis für das mit 1,5 mm
in cm Blei gefilterte Präparat Messing gefilterte Präparat

2. 100,0 | 100,0

3. 40,2 44,8

4. 20.0 23,3

5. 12,6 14,2

6. 8.9 9,5

8. 4,8 5.5

10. 2,3 3,0

Aus der Tabelle ersieht man: Setzt man sowohl beim Blei- wie beim
Messingfilter die Dosis in 2 em Entfernung gleich 100 und berechnet die
in den anderen Entfernungen gemessenen Dosen in Prozenten des 2 cm-
Wertes, dann nehmen die Dosenwerte der mit Blei gefilterten Strahlen
rascher ab mit der Entfernung als die der mit: Messing gefilterten. Wenn
überhaupt eine Eigenstrahlung des Bleis hier angeregt wird, so ist die
experimentell gefundene raschere Abnahme der bleigefilterten Strahlen
so zu erklären, daß die Strahlung nach Durchsetzen des Bleifilters einen
größeren Prozentsatz weicher Strahlen aufweist als es beim Messing-
filter der Fall ist; damit würde sich dann die stärkere Absorption im
Gewebe erklären. P

Um nun zu sehen, ob der durch eine eventuelle Eigenstrahlung des
Bleis bei großem strahlenden Volumen verursachte Einfluß auf die
Dosenabnahme mit der Entfernung wirklich vorhanden ist, wurden
die Messungen mit einer ausgedehnten Strahlenquelle von 69 mm Läng:

Über die Bedeutung der Filterung auf die Dosenverhältnisse. 261

(drei Mesothorpräparate von insgesamt 82,6 Radiumelement Aktivität)
ausgeführt, die nacheinander wiederum in ein 10 mm Bleifilter und in
1.5 mm-Messingfilter gesteckt wurde. Es wurde genau die gleiche Messung
‚wie oben beschrieben, ausgeführt. und die gewonnenen Werte analog
‚wie in Tabelle 1 verwertet. Die folgende Tabelle 2 zeigt die gemessenen
Werte für dieses ausgedehnte Präparat.

- Tabelle 2.

l. Entfernung 2. Dosis für das mit 10 mm 3. Dosis für das mit 1,5 mm
in cm Blei gefilterte Präparat Messing gefilterte Präparat

2 100,0 100,0

3. 52,5 48,5

4. 31.0 30,8

5. 19.2 | 16.1

6. 14,5 12,1

8. 8,0 | 6,9

10. 6.5 i 4,3

Hier ist nun wirklich bei den mit 10 mm Blei gefilterten Strahlen
eine allmählichere Abnahme der Dosis mit der Entfernung za konstatieren
als bei den mit 1,5 mm Messing gefilterten. Es scheint also wirklich die
Tigenstrahlung eine starke Volumvergrößerung des strahlenden Filter-
körpers zu bedingen, und diese große Ausdehnung verursacht — genau
wie das bei den theoretischen Dosenberechnungen für ausgedehnte
Strahlenquellen zunı Ausdruck kommt — eine langsamere Abnahme
ler Dosis mit der Entfernung als dies bei einem weniger ausgedehnten
radioaktiven Präparat «der Fall ist. |

Diese langsamere Abnahme der Dosis mit der Entfernung beim
langen 10 mm-Bleifilter steht im Gegensatz zu der Abnahme beim
wleichlangen und -dieken Aluminiumfilter. In letzterem wird durch die
karten Y- Strahlen eine Eigenstrahlung nicht erregt, und die entstehende
Streustrahlung im Filter ist noch geringer als die einer gleichdicken
Wasserschicht, da des höheren Atomgewichtes des Aluminiums wegen
ein größerer Prozentsatz im Filter absorbiert wird. Die Folge wird hier
cine raschere Abnahme der Dosis mit der Entfernung sein als dies ohne
Filter oder mit eigenstrahlendem Bleifilter der Fall ist.

Resultat: In vorliegender Arbeit wurde der Einfluß der Filter-
sekundäfsstrahlung auf die Größe der Tiefendosis gemessen. Wenn
dieser Einfluß, insbesondere der der Filtereigenstrahlung auf die absolute
Größe (er Tiefendosis auch kaum nennenswert ist, so spielt er doch für
die Dusenverteillung im Gewebe eine nicht unerhebliche Rolle, einerseits
durch die leichte Absorbierbarkeit weicher Komponenten des entstehen-
den $8trahlengemisches und andererseits durch die Vergrößerung des
strahlenden Filtervolumens.

"aan 7

"Zac

a a an a ae Sn u Dr aa a a

Aus der Universitäts-Frauenklinik Erlangen (Geh.-Rat Seitz).

_ Über den Gehalt der Röntgenzimmerluft an Ozon und
salpetriger Säure und über die Ursache der Röntgen-
gasvergiftung (Ozonwirkung)').

Von
Dr. med. et phil. Heinrich Guthmann, Assistent der Klinik.
(Mit 2 Abbildungen.)

S: viel ist darüber gestritten worden, was der im Röntgenzimmer
auftretende Geruch eigentlich ist. Da man erkannt hatte, daß ein
‘Teil der bei Bestrahlungen auftretenden Symptome durch die Luftverun-
reinigung bedingt ist, stellte vor allem Reusch Untersuchungen über diese
Frage an und veröffentlichte als Ergebnis, daß die salpetrige Säure das
schädigende Agens sei. Verschiedene Unstimmigkeiten in den nun fol-
genden anderweitigen Veröffentlichungen ließen es uns aber nötig erschei-
nen, quantitative “Bestimmungen der zwei hauptsächlich in Betracht kom-
menden Stoffe, des Ozons und der salpetrigen Säure, auszuführen. Es
wurden von beiden Stoffen sowohl die Bildung im geschlossenen Raum al:
auch die wirklich beim Betrieb auftretenden Mengen quantitativ bestimmt
und aus den Resultaten die praktischen Schlußfolgerungen gezogen.

Es ist eine schon lange festgestellte Tatsache, daß beim Durchschlagen
des elektrischen Funkens durch die Luft der Stickstoff teilweise verbrannt
wird und daß sich NO, NO, und N, O, bildet. Weniger bekannt da-
gegen sind die quantitativen Verhältnisse, weshalb wir zunächst diese
einer genaueren Untersuchung unterzogen.

Wir gingen zuerst an die Bestimmung der Menge der gebildeten Siiu-
ren bei der Einwirkung eines zwischen Platinspitzen übergehenden Funkens
bei bekannter Spannung und Stromstärke auf eine abge-
schlossene gemessene Luftmenge. Dabei mußten wir zunächst
feststellen, daß sich durch den Funkenübergang die Widerstandsverhält-
nisse in der Versuchsröhre weitgehend änderten. So mußte am Anfangs
des Versuches die Spannung dauernd erhöht werden, um einen Funken-

ı) Ausführlich in den Berichten der med.-physik. Sozietät Erlangen, Bd. 5051.
S. 147—244.

T ed

Guthmann, Gehalt der Rüntgenzimmerluft an Ozon u. salpetr. Säure. 263

übergang noch zu erzielen. Wurde jetzt der Versuch abgebrochen, die
Röhre erkalten lassen und dann wieder eingeschaltet, so war eine vielfach
größere Stromspannung zur Erzielung eines leuchtenden Funkens nötig als
zu Beginn des Versuches mit der ursprünglichen Luft: war aber dann die
Röhre ordentlich warm geworden, so sank der Widerstand der Röhre so
stark. daß wieder mit der vorigen Betriebsspannung gearbeitet werden
konnte. Jedenfalls führten die Ergebnisse aller diesbezüglichen Messungen
eindeutig zu dem Resultat, daß eine geschlossene, nitrose Gase enthaltende
Funkenstrecke sehr komplizierte, unübersichtliche und für den praktischen
Betrieb unberechenbare Widerstandswerte zeigt, die von der Temperatur,
von dem Gehalt an nitrosen Gasen, der in der Röhre enthaltenen Feuchtig-
keit und der Betriebsdauer in weitgehendem Maße abhängig sind. Es
ergab sich dann weiterhin in guter Übereinstimmung aus verschiedenen
Versuchen, daß durch einen Funkenschlag von 13 cm Länge eine Ge-
samtsäuremenge von 0,000 0092 g [als HNO, berechnet!)] gebildet wird.
Dies würde, auf den praktischen Betrieb übertragen, bedeuten, daß bei
einem Parallelfunkenstreckenabstand von 39 cm = 140.000 Volt und einem
in einer Minute nur zweimal in der Dauer von !/, Sekunde stattfinden-
den Ansprechen der Funkenstrecke in einer Stunde 0,0264 g Säure pro-
duziert werden können, d. h. es würden sich bei einem Betrieb von zwei
‘Parallelfunkenstrecken in einem Raum von 280 cbm Inhalt nach acht
Stunden 0,00151 g Säure in 1 cbm befinden, absolutes Fehlen eines Luft-
wechsels vorausgesetzt.
Die genauen ermittelten Gesamtsäurewerte sind bei 13 cm Funken-
länge, 2615 ccm Luftraum und 2400 Stromstößen in einer Minute folgende:

cn Ba EEE Leer Ei I N a ERST TE ar

Tabelle I.

Funken- | enni Gef. Ges.-Säure, | Durch einen Funken
einwirkungsdauer : Milliampere als HNO, berechnet | erzeugte HNO,

1 00” 2,3 | 0,02256 g 0,00000940 g

2' 25' | 1,9 Ä 0,04514 „, 0,00000920 ,,

2' 84" | 2,0 0,06018 „, 0,00000864 ,,

3: 00" | 2,1 | 0,06771 „, 0,0000U940 „,

3 30" 2,3 | 0,07899 „, 0,00000940 „,

Wie wir sehen, stimmen die aus der in einer bekannten Zeit produ-
zierten Gesamtsäuremenge errechneten Einzelschlagwerte gut miteinander
überein. Dies wird anders, wenn wir die Einzelschlagswerte aus den bei
längerer Betriebsdauer ermittelten Gesamtsäurewerten berechnen.

1) Die Gesamtsäure war von t/o NaOH absorbiert und dann mit !/, H,SO,
zurücktitriert worden.

264 Gutmann,

Tabelle II).

Funken-

| ; Gef. Ges.-Säure Durch einen Fonken
einwirkungsdauer | Milliampèr e| als HNO, berechnet erzeugte HNO,
30° | 2,0 0,30092 g 0,00000416 g
60' 2,0 0,41376 „ 0,00000206 „,

Dieses Kleinerwerden der Einzelschlagwerte ist ein Zeichen dafür, dal
im geschlossenen Raum mit längerwerdender Durchgangsdauer die pre
Zeiteinheit verbrannten Stickstoffmengen allmählich abnehmen, da

1. infolge des Verbrauchs eines Teiles des Sauerstoffs eine Verarmung
der Luft an noch reaktionsfähigem Sauerstoff eintritt und |

2. wie bei jeder chemischen Reaktion ein Gleichgewichtszustand zu-
stande kommt, bei dem durch den Funken gleichviel Stickoxyde zerstört
als neu gebildet werden.

Hatten wir durch die so gewonnenen Zahlen die Möglichkeit, die von
einem Funken bekannter Spannung und Stromstärke in einer bestimmten
Zeit erzeugte Gesamtsäuremenge zu errechnen, so interessierte es jetzt zu
wissen, wie groß der Anteil der HNO, in der Gesamtsäure ist. Wir
ließen zu diesem Behufe wieder durch eine Röhre bestimmten Inhalts zwischen
Platinspitzen einen Funken bestimmter Spannung und Stromstärke eine
genau gemessene Zeit überschlagen, ließen die gebildeten Säuren von einer,
gemessenen Menge !/ọ NaOH absorbieren und verdünnten auf ein be-
stimmtes Volumen, wobei das Verdünnungswasser zum quantitativen Aus-
spülen der Röhre diente. In einem abgemessenen Teil dieser Lösung be-
stimmten wir in Doppelversuchen |

1. die Gesamtsäure durch Zurücktitration mit !/,, normaler H,SO, und

2. de HNO, durch Titration mit KMnO, nach dem Verfahren
von Lunge.

Inhalt der Röhre 2615 ccm. Milliampereminuten = Zeit x 2 Milli-
ampere (für alle Werte konstant). |

Aus der Tabelle können wir deutlich ersehen, daß der Salpetrigsäure-
prozentgehalt bei längerer Einwirkung des Funkens auf die gleiche Luft-
menge abnimmt. Es findet allem Anschein nach eine Oxydation der sal-
petrigen Säure resp. des Salpetrigsäureanhydrids statt. Dies wird uns ver-
ständlich, wenn wir uns die Vorgänge, die sich beim Funkenübergang ab-
spielen, näher betrachten. Erhöhen wir in einem Hochspannungsstromkreis.
in dem sich eine ‚Funkenstrecke befindet, die Spannung, so kommt ein
Punkt, bei dem eben ein lautes, klatschendes Funkenbündel übergeht. Gehen
wir jetzt mit der Spannung so weit zurück, daß der Funke eben nicht melır

!) In der Publikation in den Berichten der phys.-med. Sozietät in Erlangen,
Bd. 50/51, 1918/19, sind versehentlich in der letzten Rubrik die Zahlen vertauscht.

eh

| k
to

"Abmessung

Gehalt der Röntgenzimmerluft an Ozon und salpetriger Säure. 265

Tabelle III.

Milliampere- |' Gesamtsäure, % Gehalt
minuten berechnet als HNO, | Seundene HNO; an HNO,
5,3 | 0,0536 g | 0,0270 g 50,2 %
5,8 0,0564 „, 0,0282 „ 50,0 ,„
6,0 0,0611 „ 0,0301 „ 49,2 „
6,9 0,0715 „ 0,0353 „ 49,5 ,
8,0 0,0771 „ | 0,0376 „, 48,7 ,
8,1 0,0790 „ | 0,0385 „, ‚488 „
10,0 0,0865 „ 0090414 5, 47,8 „
14,0 0,1119 „ 0,0514 „ 45,8 „
20,0 0,1429 „ 0,0623 „ 43,7 „
40,0 0,2162 „, 0,0874 „, 40,4 „,

übergehen kann, so sehen wir den ganzen Raum zwischen den Elektroden
mit einem blauen Lichte erfüllt, das um so mehr abblaßt, je weiter wir mit
der Spannung heruntergehen. Diesen Vorgang, den wir hier zeitlich so
weit auseinander gezogen haben, finden wir, wenn auch nur ganz kurze
Zeit, bei jedem Stromstoß, da wir ja mit, intermittierenden an- und ab-
schwellenden Hochspannungsströmen arbeiten. Dieses eben erwähnte blaue
Licht ist mit dem bei der dunklen elektrischen Entladung zu beobachten-
den nahezu identisch und findet hier wie dort eine Ozonisierung der Luft
statt. Dieses Ozon nun, das man auch chemisch sicher nachweisen kann,
oxydiert das durch den Lichtbogen gebildete Salpetrigsäureanhydrid, und
deshalb finden wir bei längerer Betriebsdauer eines Funkenlichtbogens im
gleichen Luftquantum ein relativegs Abnehmen des Anteils der salpetrigen
Säure in der Gesamtsäure.

Die folgende Kurve zeigt uns das Verhältnis der gefundenen salpetrigen
Säure zu der aus der Gesamtsäure berechneten.

x gefundene mgr HNO? o- .-. -o aus rsaıntsäure berechnete mgr HNOR

mm:
= lo A a a a J . 2
A ER ES RER if uber ehewe generator
a T a O o ee a a

e e a ao a A
' ' Fi : : i I \ $ l o A` t ; $
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Š g 2 i , . ' i . ' ' x I l 1 ’ t ` '
t L + L L Å L à
30 y I 60 70 80 90 700 170 WM 130 190 150 760 17O 180 190 200 2109 220
| Abb. 1.

$ - n ä-

eure r o a d rey map R g.t 2 P- o o era:

une en.. Dr ern

p a ne e-

266 | | Guthmann,

Wenn wir diese Zahlen sehen, so erscheint es ganz einfach, daraus zu
berechnen, welche Mengen salpetriger Säure in einem Röntgenzimmer ent-
stehen können. Die stete Lufterneuerung im Röntgenzimmer, das durch
die Hochspannungsleitungen gebildete Ozon, die zwischen den einzelnen
A'pparatesystemen bestehenden Unterschiede in den Funkenstrecken, sowie
auch manche andere Faktoren bringen aber doch eine gewisse Unsicherhe::
in die Berechnung. Aus diesem Grunde bestimmten wir auch die iu
Röntgenzimmer entstehenden Salpetrigsäuremengen direkt.

Die Menge der salpetrigen Säure in der normalen Luft, in
Röntgenzimmer und in chemischen Laboratorien.

Die Menge der in der normalen Luft enthaltenen salpetrigen Säure
wurde schon vielfach bestimmt (Chabrier, Goppelsröder, Ilosvay
de Ilosva, Hayhurst und Normann Pring), die in der Röntger-
zimmerluft enthaltene noch nicht quantitativ. Zum Vergleich und um die
der salpetrigen Säure zugeschriebene Röntgengasvergiftung sicher auszu-
schließen, bestimmten wir ferner die Luft in chemischen Laboratorien. Die
Methode war: Die in einer gemessenen Luftmenge, z. B. 6250 ccm, ent-
haltene salpetrige Säure wurde unter peinlichen Vorsichtsmaßregeln von
besonders präparierter !/,, normaler NaOH absorbiert und dann die darn
enthaltene Menge NO, nach dem Grießschen Verfahren quantitativ
bestimmt. Die folgenden Tabellen zeigen die Resultate, wobei wir es um
versagen müssen, auf die darin enthaltenen feineren Unterschiede erklärend
einzugehen, auch wollen wir nur einen Teil unserer Untersuchungen an-
führen:

Tabelle IV.
Gewöhnliche Außenluft.

In 1 cbm gefundene HNO, In 1000000 Teilen Luft

| enthaltene Teile HNO,

0,00213 g E 1,65
0,00247 191
0.00259 > | 2.01

Schon auf den ersten Blick können wir feststellen, daß die Menge
der in der gewöhnlichen Außenluft enthaltenen salpetrigen Säure einen
ziemlich konstanten Wert zeigt, der sich von den in den Bestrahlung:-
räumen gefundenen Werten nur, wenig unterscheidet. Dies sehen wir an:
ausgeprägtesten bei den in Zimmer 5 ermittelten Werten, obwohl man
gerade hier (drei Bestrahlungsstellen in einem Zimmer!) die größte Menge
von HNO, hätte vermuten können. Erklärlich ist uns dies aber sofort.
wenn wir sehen, daß in dem Zimmer 5 sich nur die Röhren, im Zimmer 4
die dazu gehörigen Hochspannungsapparate befinden. Apparateraum und
Bestrahlungsraum 'sind hier durch eine Wand getrennt, die Hochspannungs-

Gehalt der Röntgenzimmerluft an Ozon und salpetriger Säure. 267

Tabelle V.
Röntgenzimmer.
In 1000000

z | | Betriebs- | = | Teilen
8 Apparat Röhre | Raumgröße dauer Luft enthaltene HNO,
N ing | in Teilen
1 2Symm. | 2 SHS 280 5Stdn. 0,00619 4,44
ıl2e2 122 a30 | 8% | os | 416

1 2, 2 4,1
12” 2o 280 8. 0,00440 3,40
ı|2 „ 2, 280 6, 0,00371 2,87

O S E 175 8, 0,00445 8,44

2 |1 , o, 175 Ton 0,00371 2,87

3 l o, E 210 5o 0,00367 2,83
3|ı „ z 210 5b, 0,00318 2,43

5 275 7, 0,00321 2,45

5 Bestrah- 275 5o, 0,00245 1,89

5 lungsraum 275 3 „ 0,00248 1,92

5 3 Coolidge 275 4 „ 0,00245 1,89
m oen | og jo p
4 || Apparate- 202 5. 0,00371 2,87

4 h Veifa 202 6 „ 0,00495 8,83

4 II] Sie 202 T a 0,00489 3,70

4 iemens | 202 0, 0.00247 191

Tabelle VI.

Luft in chemischen Laboratorien.

ne In 1 cbm |In 1 000000 Teilen
Laboratorium enthaltene HNO, | l ANo

Allg. Untersuchungslabor. der Klinik 0,00489 g 3,8
Ebendaselbst ...... 222 22202.. 0,00495 „, 3,83
Labor. im Kellergeschoß der Klinik . 0,00733 ,, 5,66
Ebendaselbst RE TE EEE Er 0,00743 n | 5,74
Kleines chem. Labor. in der Klinik . 0,00611 „, ' 4,73
Ebendaselbst Be ee ee) 0,00619 „ 9 4,82
Chem. Staatslabor. Erlangen vorm. 0,00978 „, ve 1,56
Y ` „ nachm. 0,01733 1 13,40

s v% 3 vorm. 0,00866 ” Ä 5,60

ee s nachm. 0,01824 „ 14,11
` ‚vorm. 0,01114 „ 8,61

, $ nachm. 0,02935 ,, 22,70
nachm. 0,02880 „ 22,27

3 ”

leitung wird durch Glastafeln durchgeführt. Daß die Verunreinigung der
Luft wirklich durch die Hochspannungsapparate hervorgerufen wird, zeigt
uns der letzte Wert der Tabelle 5, der in Zimmer 4 (Apparateraum) naclı
einer 14stündigen Betriebspause ermittelt wurde.

Die geringe Differenz der „‚Außenluft‘‘- und der „Röntgenzimmerluft-
werte“ wäre ja nun, wenn man von den großen Unterschieden zwischen

tra EI FT NETTE TI Ta

Te EEE innen Amen, ö y % wa
= r n a E a a Da ai A n G amaa a a > a a maa a

268 Guthmann,

der Röntgengasvergiftung und der Salpetrigsäurevergiftung absieht, nicht
allein genügend beweisend für die Ablehnung der Salpetrigsäurebeteiligung
an der Röntgengasvergiftung; hier überzeugt uns erst die Betrachtung der
Laboratoriumslufttabelle.e In den Laboratorien fanden wir Mengen von
salpetriger Säure, die natürlich, abhängig von der Art des Laboratoriums
und der Zahl der darin arbeitenden Personen und deren Tätigkeit, bis
zu zehnmal so groß sind als die in der schlechtesten Röntgenzimmerluft
festgestellten. Und trotzdem fanden wir, selbst bei genauer Untersuchung.
bei den in den Laboratorien beschäftigten Personen nie eine Andeutung
des Symptomkomplexes der „Röntgengasvergiftung“, wohl aber im Gegen-
satz zu den Röntgenleuten häufig die bei der Einwirkung der flüchtigen
salpetrigen Säure auftretenden chronisch entzündlichen Veränderungen und
Reizungen des Respirationstraktus. Trotz dieser relativ hohen im Labo-
ratorıium nachgewiesenen Mengen von salpetriger Säure ist diese Menge aber
doch noch zu gering, um eine Schädigung der in dieser Luft arbeitenden
Personen herbeizuführen, und der menschliche Organismus wird auch mit
dieser Schädlichkeit glatt fertig.

Zusammenfassend kommen wir also auf Grund der vorliegenden Er-
gebnisse zu dem Resultat, daß die salpetrige Säure sicher nicht
in solchen Mengen (normalen Betrieb vorausgesetzt) im
Röntgenzimmer auftritt, daß sie schädigend auf die Be-
strahler oder die Bestrahlten einwirken kann.

Was aber ist dann der durchdringende, anhaftende, eigentümliche
Röntgenzimmergeruch? Es kommt nur noch das an den Hochspannungs-
apparaten und Leitungen entstehende Ozon in Frage.

Auch bei der Bestimmung der im Röntgenzimmer vorkommenden
Özonmengen gingen wir so vor, daß wir durch Laboratoriumsversuche und
Rechnungeinen Anhaltspunkt für
die theoretisch mögliche Ozon-
menge zu gewinnen suchten und
dann die wirklich im Röntgen-
zımmer vorhandenen Ozonmengen
feststellten.

. Zur Bestimmung der zwi-
schen parallelen, hochgespannten
Strom führenden Drähten auf-
tretenden Ozonmengen diente
uns ein Rohr von 37 cm Länge, 5 cm lichter Weite und 995 ccm gesamtem
Inhalt bei 18° und 760 mm Druck. Die Länge des strahlenden Drahtes
betrug 5cm, der Abstand der beiden parallelen Drähte voneinander 35,5 cm.
Durch Anlegen der Röhre an die Pole eines Apexinduktors unter Parallel-
schaltung einer Funkenstrecke zur Messung und Konstanthaltung der Spannung

Gehalt der Röntgenzimmerlaft an Ozon und salpetriger Säure. 269

wurde nun ein Feld bestimmter Spannung zwischen den Rohrdrähten herge-
stellt. Nach einer gemessenen Zeit schalteten wir die Röhre ab, gaben 10 ccm
ı/, normaler, absolut neutraler Jodkalilösung in dieselbe und titrierten das
ausgeschiedene Jod mit 1/9 normaler Natriumthiosulfatlösung. Selbstver-
ständlich wurden nur absolut salpetrigsäurefreie Luft und Lösungen zu den
Versuchen verwendet. Nach diesem Verfahren fanden wir:

Tabelle VI.
; ©- Parallel- | Cem 1i | Daraus berechnetes
Min. Betrieb | funkenstrecke | Na, s,0, | insgesamt gebildetes Ozon
10 | 20 cm | 140 0,000336 g
10 | 22 | 1,60 0,000384 ,,
10 25 „ | 2,10 0,000504 „,
10 | 26 „ ! 2,30 0,000552 „,
10 | 30 „ 2,90 0,000696 „,
10 80 2,95 | 0,000708 „,
10 M 36 „ 3,60 | 0,000864 „,

Interessant ist daran auch das Ergebnis, daß bei einer Zunahme der Spannung
von 91 000 Volt (20cm Parallelfunkenstrecke) auf 117000 Volt (30cm Paral®
lelfunkenstrecke), also eine Zunahme von nur 23%, einer Özonmengenzunahme
von fast 50%, entspricht, ein Ergebnis, das mit dem nachgewiesenen gerin-
geren Isolationsvermögen der Luft bei höheren Spannungen übereinstimmt.
Aus den bei 35 cm Parallelfunkenstrecke gewonnenen Ozonwerten
berechnen wir, eine Hochspannungsleitung von 3 m angenommen, daß in
einer Stunde 0,3110 g Ozon produziert werden. Diese Ozonmenge ver-
teilt sich aber, abgesehen von jeder künstlichen oder natürlichen Ventilation,
auf den ganzen Raum (wir wollen dessen Inhalt mit 175 cbm [Zimmer 2]
annehmen) so, daß bei völligem Intaktbleiben des einmal gebildeten Ozons
sich im Kubikmeter nach einer Stunde 0,00172 g Ozon finden müßte.

Die quantitative Bestimmung von Ozonmengen,
wie wir sie im Röntgenzimmer finden, ist sehr schwierig, speziell wenn
man die Trennung von der salpetrigen Säure sicher durchführen will. Wir
haben uns deshalb die Erlwein-Weylsche Reaktion — die Braunrot-
färbung einer alkalischen Metaphenylendiaminchlorhydratlösung bei der
Einwirkung des Ozons — zu einer quantitativen Methode ausgebaut. Zur
Kontrolle der Messungen mit dieser Methode benutzten wir auch die von
Francis Lawry Usher und Basrur Sanjiva Rao. Zur Herstel-
lung der Vergleichsflüssigkeit nehmen wir 25 ccm einer Lösung von 0,05 g
Metaphenylendiaminchlorhydrat in 90 ccm Wasser und 10 ccm öproz.
Natronlauge, gießen sie in unsere oben beschriebene Ozonröhre, die eben
unter gemessener Spannung eine gemessene Zeit lang in Betrieb war, also
eine bekannte Menge Ozon enthält, und verwenden die resultierende braun-
rote Flüssigkeit entweder direkt gleich zur Messung oder aber auch zur

270 Guthmann,

Herstellung einer Standardlösung aus Karmin, Bismarckbraun und Methy-
lenblau. Nach dieser Methode fanden wir z. B. folgende Werte (die Venti-
lation war bei allen Versuchen abgestellt, die Fenster geschlossen):

Tabelle VIII.

a mE En D an aaa Ar A ae a

| | | Gefundene mg Ozo:
: $ g Ozon
Zeit Zimmer Größe | Beuienedauer | im cbm Luft
Februar 18 1 280 cbm 2x6 1) | 3,2 mg
Februar 18 3 210 , 4 16 „
Februar 18 5 275 „ 2X5 1) 21 „
April 18 3 210 ,„ 4 18 „
Juni 18 4 202 a 2x5 1) 1:9 ;,,
Sept. 18 4 202 ,„ 2x5 1 28 „
Sept. 18 2 175 „ 4 | 238 „
Sept. 18 2 175 „ 4 20.
Oktober 18 2 | 175 ,„ 4 | 35 „

Was die Abhängigkeit der Ozonmenge von den Entstehungsbedingun-
gen betrifft, so sind wir im Verlauf der Untersuchungen zu der Über-
zeugung gekommen, daß bei der Ozonbildung sehr komplizierte und mannig-
fache Einflüsse mitwirken. So sind die Größe der Potentialgefälle in der
-= Luft, die Luftfeuchtigkeit, die Ionisation der Luft, teils durch direkte Rönt-
genstrahlen, teils durch die Streustrahlung und die Sekundärstrahlung, und
die damit im Zusammenhang stehenden veränderten Stromleitungs- und
Luftwiderstandsverhältnisse von bestimmendem Einfluß auf die Menge des
gebildeten Ozons. Insgesamt aber ersehen wir, daß die nach dem Labo-
ratoriumsversuch errechnete Ozonmenge (sie müßte z. B. nach den Messungen
der Tabelle VII im Zimmer 1 nach 2x 6 Stunden Betrieb 0,0133 g be-
tragen), nie erreicht wird, eine Folge der spontanen Umwandlung des gebil-
deten Ozons in Sauerstoff. |

Es erhebt sich nun die Frage, ob die von uns in ventilationslosen
Räumen nachgewiesenen Mengen Ozon wirklich schädigend auf Bestrahler
und Bestrahlte einwirken können. Es ist über die medizinischen Wir-
kungen des Ozons leider nicht immer ohne Voreingenommenheit?) geurteilt
worden, auch waren die Ergebnisse häufig widersprechend. Erst Konrich
war es, der die Verhältnisse so klarlegte, daß man sich endlich von allen
Illusionen freimachen konnte. Er konnte nachweisen, daß man bei Ozo-
nisierungen der Luft nicht über eine Dosis von !/, mg pro 1 cbm Luft
hinausgehen dürfe, „wollte man schädliche Wirkungen, wie Hustenreiz,
Abgeschlagenheit, Blutveränderungen usw., vermeiden“. Bringen wir diese
Angaben mit den Ergebnissen unserer Ozonbestimmungen in Vergleich, so
finden wir, daß unter ungünstigen äußeren Verhältnissen im

1) Bei diesem Versuch liefen zwei Apparate gleichzeitig in demselben Zimmer
fünf bzw. sechs Stunden.

2) Von Dewar und Mc. Keudrick, Hill und Martin Flack, Labee
und Ondin, Lamtag, Binz, David und Marck.

Gehalt der Röntgenzimmerluft an Ozon und BEDIENT Säure. 27]

Röntgenzimmer Ozonmengen auftreten, die bis zu sieben-
mal so groß sind als die von Konrich Sekundene „Maximal-
dosis“ des Ozons. In dem Auftreten dieser Ozonmengen ist'
also die Giftwirkung der Röntgenzimmerluft zu suchen.

Diese Ergebnisse der Bestimmung der salpetrigen Säure und des
Ozons sind daher für den praktischen Betrieb sehr wichtig. Sie
zeigen mit aller Deutlichkeit, was wir beim Bau von Röntgenapparaten be-
rücksichtigen müssen. Wir müssen die Hochspannungsleitungen auf eine
möglichst kleine Länge reduzieren, wir müssen an sämtlichen hochspan-
nungsführenden Leitungen Ecken, Kanten und Spitzen vermeiden, ihnen
eine möglichst glatte Oberfläche geben und so die Möglichkeit einer Ozon-
bildung einschränken, speziell wenn, wie es scheint, die Betriebsspannung
immer noch weiter erhöht wird. Erst in zweiter Linie kommt dann der
Ersatz der Parallelfunkenstrecke durch den Spannungsmesser und die Be-
nutzung gasgefüllter Vorschaltfunkenstrecken in Betracht. Die Verwen-
dung dieser letztgenannten Instrumente hat sich bei dem Bau neuerer
Apparate schon durchgesetzt. Dagegen wird in bezug auf die Hochspan-
nungsleitung noch viel unterlassen.

Zusammenfassend stellen wir uns heute auf Grund der vorliegenden
Bestimmungen zu der Frage nach der Mitwirkung des Ozons an den
Schädigungen im Röntgenzimmer so: Das Ozon kann in der Röntgen-
zimmerluft, wenn keine maschinelle Entlüftung vorhanden oder sie nicht in
Betrieb ist, in solcher Menge sich bilden, daß die toxische Dosis erreicht
und sogar überschritten wird. Die an den Bestrahlern so häufig zu fin-
denden Erscheinungen der chronischen Blutveränderungen, der Überreizung,
der Arbeitsunlust haben eine sehr große Ähnlichkeit mit den Beschwerden
nach reinen ÖOzonvergiftungen, lassen sich aber durch richtige Anlage der
Apparate, durch genügende Ventilation, gute hygienische Verhältnisse der
Bestrahler bessern oder ganz vermeiden.

Als Beweise für die Richtigkeit unserer Anschauung können wir also
anführen: die Differenz zwischen den Symptomen der chronischen Salpetrig-
säurevergiftung und der Röntgengasvergiftung, die gute Übereinstimmung
der Symptome der Ozonvergiftung und der Röntgengasvergiftung, das Vor-
kommen mehrfach größerer Salpetrigsäuremengen in Laboratorien ohne
Auftreten der Erscheinungen der „Röntgengasvergiftungssymptome“, Vor-
kommen der Röntgengasvergiftungssymptome beim Arbeiten mit Symme-
trieapparaten ohne Parallelfunkenstrecke und mit gasgefüllter Vorschalt-
funkenstrecke — daher möglichste Vermeidung einer Salpetrigsäurebildung
— , Ausbleiben der Erscheinungen der Röntgengasvergiftung bei genügender
Entfernung des Ozons durch Ventilation, selbst bei künstlicher Zufuhr von
gasförmiger salpetriger Säure. Auf die Verwendung von hochspannungs-
technisch gut ausgeführten Apparaten ist also größtes Gewicht zu legen.

Röntgenstrahlenversuche an tierischen Ovarien zum Nach-
weis der Vererbung erworbener Eigenschaften und ihre
Beziehungen zum Krebsproblem.

i Von j

Dr. Manfred Fraenkel, Charlottenburg.

D: Beschäftigung mit Tierversuchen bei Röntgenbestrahlung hat
— außer eiper Reihe interessanter praktischer Befunde, die ich
an anderer Stele wiedergegeben habet) —, eine Reihe von wichtigen
Momenten und Aufschlüssen über den Binfluß der Röntgenstrahlen auf
Schwangerschaft und Wachstum der Tiere gezeitigt.

Daß die Röntgenbestrahlung der Ovarien auf die Reife und Ent-
wicklung der Ovula einen bedeutenden Einfluß ausübt, ist aus den ver-
schiedenen experimentellen Tierbefunden, wie ich sie in meinen Arbeiten?)
besprochen habe, sowie aus Versuchen und Beobachtungen an Menschen
längst sichergestellt.

Durch die bei Bestrahlung hervorgerufene Verminderung der
Periodenblutung und Herabsetzung der auf zu starker Funktion der
Ovarien beruhenden dysmenorrhoischen Beschwerden, sowie durch
günstige Herabstimmung sexueller Nervosität, wie ich dieses als erster
beobachtet und beschrieben habe, ferner durch die günstige Beeinflussung
der Blutungen bei Myomen mittels Röntgenstrahlen ist der Schluß
notwendigerweise zu ziehen, daß eine Schwächung des weiblichen Eies
in seiner Entwicklungsfähigkeit und eine Störung in seiner vollsten
Reife hervorgerufen werden kann. Schon dort erinnerte ich ferner an
die Entwieklungshemmungen an befruchteten Eiern von Ascaris megalo-
cephala und an Amphibieneiern, die Perthes und Schmidt durch
schon einmalige intensive Röntgenbestrahlung herbeiführten und auf
die ich nochmals zurückgreifen muß. Wir haben es also in der Hand,
eine verminderte Produktion und Produktivität des Eierstockes selbst
herbeizuführen?)

1) Fraenkel, Monographie: „Die Röntgenstrahlen in der Gynäkologie mit einem
Ausblick auf ihren künftigen Wert für soziale und sexuelle Fragen“.

2) M. Fraenkel, Zbl. f. Gyn. 1907, Nr. 31; 1908, Nr. 5; Vortrag auf dem Röntgen-
kongreß 1909, April.

3) Die ersten in F. d. Röntg. Bd. 14, H. 2 u. Th. d. G. Juli 1910. „Die Bedeutung
der Röntgenstrahlen in der Gynäkologie“ abgebildet.

Fraenkel, Röntgenstrahlenversuche an tierischen Ovarien usw. 273

Allen Präparaten, von denen die Halberstädterschen für diese
ganzen Anschauungen grundlegend waren und es heute noch sind,
gemeinsam ist bei einseitiger Abdeckung des Leibes der kolossale Größen-
unterschied bis auf einhalb des Normalen. Ferner ist die Oberfläche
der unbestrahlten. Eierstöcke dentlich mit kleinen Höckern, "den über
die Oberfläche hervortretenden Graafschen Follikeln, versehen, wäh-
rend die bestrahlten Eierstöcke keinerlei Erhabenheit an ihrer Ober-
fläche dem Auge mehr darbieten, bei denen also diese Follikel ganz ge-
schwunden sind. |

Genau analog ist das mikroskopische Bild: Hier noch eine ganze
Reihe Follikel am Rande, Follikel in der Randzone wie eingestreut in
allen Stadien der Reifung. — Dort nichts derartiges, einige Reste der
ehemaligen Corp. lut., einige leere oder mit Detritusmassen angefüllte
Follikelreste, sonst allseitig Degeneration des ganzen stark verkleinerten
Organs. | |

Während wir bislang nur immer von Versuchen an ausgewachse-
nen Tieren sprachen, ändert sich das Bild der Beeinflussung ber jungen
Tieren. l

Und so konnte ich gelegentlich meiner Abhandlung über die Beein-
flussung des Karzinoms durch Röntgenstrahlen!) folgendes beobachten:
Bestrahlte man ein junges, also noch in der Entwicklung begriffenes
unrelfes Meerschweinchen am Bauch mit Dosen von 8 X, die beim
entwickelten Tier nach meinem Versuch mit Sicherheit Schädigungen
derart erzielten, daß Schwangerschaft auf 5—6 Monate mindestens aus-
geschlossen ist, so wird das unentwickelte Tier vielleicht kleiner bleiben,
aber ım Gegensatz dazu wird im Augenblick der Gesamtreife, also nach
6 Wochen die Schwangerschaft prompt und sicher erfolgen; Versuche,
die ich oft und jedesmal mit Erfolg einer herbeigeführten Gravidität
semacht habe. Die Schädigung bestand also lediglich in allgemeinen
Wachstumsstörungen, geringerer Größenentwicklung. die bei sehr be-
deutend gesteigerten Dosen von fast 20 X natürlich besonders kraß
hervortraten. Es blieb also das vor seiner Reifung bestrahlte Tier, was
die Größenverhältnisse anlangt, zurück. Desgleichen mögen seine Fort-
pflanzungsorgane parallel und proportional der allgemeinen Kleinheit
vielleicht auch kleiner geblieben sein, was ich anfangs nicht konstatieren
konnte, in ihrer Tätigkeit waren sie jedoch nicht — im Gegensatz zu
der starken Beeinflussung der Ovarien beim ausgewachsenen Tier trotz
gleicher Dosis — beeinträchtigt worden. Denn es trat, wie gesagt, zur
- absolut normalen Zeit Schwangerschaft mit normalem Verlauf ein, bei

5

—- m nn u

1) Zt. f. Röntg. 13, H. 9, Sept. 1911.

Strahlentherapie, Bd. XII. 13

274 Fraenkel,

drei Versuchstieren wurden die Tiere sogar ausnahmsweise früh, nämlich
schon in der siebenten Woche nach ihrer Geburt gravide, denn sie kamen
in der 17. Woche nieder. Die gleiche Produktivität hinsichtlich ihrer
Fortpflanzungsfähigkeit war auch an zwei Meerschweinchenmännchen
zu beobachten, während die gleiche Dosis beim ausgereiften Tier bıs
sechsmonatliche Sterilität hervorrief. Wie sind nun dieser Gegensätze
zwischen Bestrahlung bei ausgewachsenen und bei unreifen Tieren mit
diesen Folgeerscheinungen zu erklären und zu deuten? Ich möchte
beinahe sagen, hier wurden die Zellen gar nicht beschädigt, sondern nur
schemmt. Es scheint ein bisher noch nicht. bekannter und be-
schriebener, schwerwiegender Unterschied in dem Verhalten von
embryonalen Zellen, die erst zur Ausreifung gelangen sollen, und solchen
Zellen zu bestehen, die im ausgereiften Organ ihrerseits eine so unge-
heure proliferierende Tätigkeit, ausüben, wie es die Ovarlal- und die
Samenzellen tun und die wir auch als cmbryonal bezeichnen. Das gleiche
beziehe ich — das sci bier nur kurz angedeutet — auf die Strahlenbeein-
flussung der Karzinomzellen oder der präkarzinomatösen Zellen.

Von all diesen Betrachtungen und Ergebnissen bis zu verlockenden
Versuchen über das Vererbungsproblem war nur ein kleiner Weg. Ob
ich ihn erfolgreich beschritten habe, ob mir der Nachweis für die Ver-
erbung erworbener Eigenschaften gelungen ist, mögen die folgenden
Betrachtungen lehren, in denen ich meine ersten diesbezüglichen Ver-
suche darlegen will.

Wie gestaltet sich, ganz allgemein, das Bild einer solchen Ver-
suchsreihet) ? |

In einer Generation B wird eine Veränderung künstlich hervor-
gerufen, welche in den Vorfahrengenerationen A und bis zum Versuchs-
beginn auch in B selbst noch nicht vorkanden war. Es werden sodann
von der veränderten Generation B Nachkommengenerationen C g zogen,
und zwar ohne Weiterwirkung dıs künstlichen Fäktors F, also unter.
Rückverletzung in die dem betreffenden Lebewesen normalen Lebens-
bedingungen. Kommt trotzdım in C die Veränderung von B abermals.
zum Vorschein, so hat der Zuchtversuch ihre erbliche Übertragung
bewiesen. i

So dient als Beispiel für die Vererbung eines künstlich veränderten Zeugnis-
instinktes mit morphologischen Felgen der gewöhnliche, grüne Laubfrosch. Dieser
legt normalerweise die beträchtliche Zahl von 800 — 1000 kleinen Eiern, die durch eine

aufquellende Gallertschicht zu Klumpen vereinigt sind, ins Wasser ab. Die Larven
oder Kaulquappen haben, wenn sie aus den Eiern schlüpfen, zunächst gar keine be-

1) Kammerer-Wien, Beweise für die Vererbung erworbener Eigenschaften durch
planmäßige Züchtung. Dt. Gesellsch. f. Züchtungskunde.

Röntgenstrahlenversuche an tierischen Ovarien. 275

sonderen Atmungsorgane; dann bekommen sie äußere, zuletzt innere Kiemen. Kam-
mererentzog nun seinen Laubfröschen das Wasserbecken, wohin sie ihre Laichklumpen
hätten absetzen können; doch waren in ihren Wohnbehältern zahlreiche Blattpflanzen
vorhanden, deren jugendliche Blätter tütenförmig zusammengerollt sind, wie dies
z. B. für den als Zimmerpflanze verbreiteten Korbstengel zutrifft. In diesen Tüten
sammelt sich gerne etwas Feuchtigkeit an, und hier legten die Laubfrösche in Ermange-
lung größerer Wasseransammlungen ihre Eier ab. Die Larven, welche den nur feucht
erhaltenen Tüteneiern ihre Entstehung verdankten, kamen erst auf einer späteren
Entwicklungsstufe aus der Eihülle, nämlich erst dann, wenn sie bereits innere Kiemen
aufwiesen; das normale Ausschlüpfstadium ohne und das Stadium mit äußeren Kiemen
waren noch innerhalb des Eies durchlaufen worden. Die verwandelten Frösche blieben
zeitlebens sehr klein, sie stellen eine neue Rasse von Zwerglaubfröschen dar. Daß sie
geschlechtsreif sind, erkennt man an der mächtigen Schallblase, welche die kleinen
Männchen ganz ebenso tragen, wie sonst erst die großen. Nebenbei bemerkt, bedeutet
dies alles eine Annäherung an die Fortpflanzungsgewohnheiten gewisser tropischer
Baumfrösche, in deren Heimat ziemlich beständige Wasseransammlungen auf Pflanzen
im Gegensatz stehen zur Armut an geeigneten Laichgewässern auf dem Erdboden.
Die Zwergfrösche wurden nun zur Paarung gebracht inmitten einer Umgebung, wo sie
tütenbildende Gewächse wie auch ein Wasserbassin zur Verfügung hatten. Sie legten
ihre Eier in das letztere, gaben also zwar die von ihren ‚Eltern angenommer e Instinkt-
abänderung auf; trotzdem wiederholten diese Wassereier in abgeschwächtem Maße
die Entwicklungseigentümlichkeiten der in Pflanzentüten abgelegten Landeier. Unter
anderem krochen die Larven auf dem Stadium mit äußeren Kiemen aus, also zwar
nicht wieder erst auf demjenigen mit inneren Kiemen, aber auch nicht schon auf dem-
jenigen ohne Kiemen; die ausgewachsenen Frösche hielten in ihrer Größe ungefähr
die Mitte zwischen ihren zwerghaften Eltern und den in Bezug auf ihre Dimensionen
noch normalen Großeltern. ý

Przibram (1910) hat vor der Versammlung deutscher Naturforscher und Ärzte
zu Salzburg folgendes Ergebnis mitgeteilt: Ratten werden einerseits bei normalen
Temperaturen, andererseits bei stark erhöhter Temperatur von 30 bis 35 Grad
Celsius gezogen; die Hitzeratten weisen ein schütteres Fell auf, die Geschlechtsreife
tritt bei geringerer Größe ein als sonst und die Endgröße bleibt überhaupt hinter der-
jenigen kühl gehaltener Tiere zurück. Besonders auffallend ist an den in hoher Tempe-
ratur gehaltenen Männchen die gewaltige Ausbildung der Geschlechtsteile. Diese über-
mäßige Ausbildung kommt schon an der ersten, in die Wärme gebrachten Generation
zum Vorschein und verstärkt sich während der späteren Generationen nur wenig.
Sobald die Ratten in normale Temperatur rückversetzt werden, schwinden die von
der Hitze erzeugten Merkmale noch an denselben Individuen. Läßt man diese Ratten
zweiter oder dritter Generation sich nach dem Verbringen in kühle Temperatur paaren,
aber ehe noch die Hitzemerkmale Zeit fanden, sich ganz zu verlieren, so findet keine
Übertragung jener Merkmale auf die Nachkommen statt. Läßt man hingegen Ratten-
weibchen dritter Generation noch in der Wärme empfangen und versetzt sie erst nach-
her in die Kühle, so tritt an den Jungen frühe Geschlechtsreife, verbunden mit geringer
Größe und etwas schütterer Behaarung, insbesondere an den Söhnen wiederum etwas
abgeschwächte Übernährung der Geschlechtsteile auf. Dies alles, trotzdem die jungen
Ratten einen ansehnlichen Teil ihrer Embryonalentwicklung und die ganze Entwick-
lung nach der Geburt bei kühler Außentemperatur zu verbringen gezwungen waren.

Was nun die Zuchtversuche an Urlebewesen, die sich durch Teilung oder Sporen-
bildung, also auf ungeschlechtlichem Wege fortpflanzen, anbetrifft, so war man bisher

18*

276 = Fraenkel,

gewohnt, denselben eine geringere Beweiskraft zuzuschreiben als jenen, wo die Fort-
pflanzung regelmäßig auf zweigeschlechtlichem Wege, durch Vermischung männlicher
und weiblicher Keimprodukte, stattfindet. Die Vererbung erscheint hier ja als etwas
so Selbstverständliches und von der geschlechtlichen Vermischung Verschiedenes, wenn
ein Lebewesen primitivster Art sich einfach in zwei Hälften teilt, von denen jede das
Fehlende ergänzt, und ungefähr zur ursprünglichen Größe heranwächst, um sich dann
abermals zu teilen. Daß die Teilprodukte des Ganzen, aus dessen Zerfall sie herrühren.
von ihm nicht verschieden sein werden, auch wenn dieses Ganze im Laufe seines indi-
viduellen Bestehens neue, ihm bisher nicht zukommende Eigenschaften erworben hatte.
erscheint viel einleuchtender, als wenn von zwei hochzusammengesetzten Individuen
sich winzige, undifferenzierte Bruchteile loslösen und vermengen müssen, ehe sie einem
Nachkommen die Entwicklung ermöglichen, so sagt Kammerer. Es ist aber noch sehr
die Frage, ob die geschlechtliche Fortpflanzung von der ungeschlechtlichen durch zwei-
oder vielfache Teilung dem Wesen nach so verschieden ist, als es den Anschein hat.
und ob nicht vielmehr nur Unterschiede des Grades vorliegen. Bei der ein-
fachen Teilung eines Urlebewesens nämlich sehen wir auch gewisse Partien der leben-
digen Substanz unter Degenerationserscheinungen zugrunde gehen, während nur die
von diesem Degenerationsprozeß verschonten Partien die Substanz für die aus der
Teilung kebensfähig hervorgehenden Tochterzellen liefern. Es entspricht dies bei den
geschlechtlichen sich fortpflanzenden Tieren dem Absterben der Körperzellen, nach-
dem sie durch Abgaben der Keimzellen für die Erhaltung und Vermehrung der Art
gesorgt haben. Andere sehen im Zellkern das eigentliche Vermehrungsorgan einzelliger
Organismen. Man kann also auch bei den einzelligen ein rein körperliches und ein
eigentliches Keimplasma unterscheiden, und wenn mit dem ersteren Veränderungen
vorgehen, welche sich bei den Nachkommen wiederfinden, so müssen die Veränderungen
ebenso gut vom körperlichen Plasma engeren Sinnes auf das Keimplasma übergeleitet
worden sein, wie bei den vielzelligen, höher organisierten Lebewesen, obgleich nur ein
simpler Zerfall des Ganzen vorzugehen scheint.

In einer kleinen Studie über: „Der Ursprung des Todes“ hatte ich bereits vor
Jahren auch an diesen Punkt angeknüpft.

„Man hat“, so schrieb ich damals, „öfters den Teilungsprozeß der Amöben so
aufgefaßt, als sei das Leben des Individuums mit seiner Teilung beschlossen, als ent-
stünden aus ihm zwei neue Individuen, als falle hier Tod und Fortpflanzung zusammen.
In Wahrheit kann man doch aber hier nicht von Tod reden! Was stirbt denn ab?
Nichts; der Körper des Tieres zerteilt sich in zwei Stücke, von denen jedes dem Mutter-
tier vollkommen ähnlich ist; ja denken wir uns’eine Amöbe mit Selbstbewußtsein b«-
gabt, so ist nicht daran zu zweifeln, daß nach der Teilung jede Hälfte die andere für
die Tochter und sich selbst für das ursprüngliche Individuum ansehen würde!“

Hierher gehören also Züchtungen von Bakterien verschiedener Art, Versuche mit
Milzbrandbazillus, Hefepilzen usw.

An Micrococcus prodigiosus hatte schon Jahre vorher Goebel durch äußere Ein-
flüsse erbliche Anpassungen hervorrufen können; und fernere Beweise für Vererbung
künstlich induzierter Veränderungen bei Bakterien haben Graßberger und Ham-
burger erbracht.

Schübeler benutzte, wie ich aus Kammerer entnahm, den gewöhnlichen
Sommerweizen, der in Deutschland, von der Aussaat an gerechnet, etwas über 100
Tage braucht, bis die Körner reif werden. Von demselben Sommerweizen baute Schü-
beler auch zehn Breitengrade weiter nördlich, und zwar im botanischen Garten zu
Christiania an, wo die Sonne von Mitte Mai bis Ende August viel länger scheint als be:

Röntgenstrahlenversuche an tierischen Ovarien. 277

uns. Infolge dieser ausgiebigeren Bestrahlung brauchte der Weizen in seiner dritten,
nördlich gezogenen Generation nur noch 75 Tage bis zur Reife, vier Wochen weniger
als in Deutschland. Nun wurde ein Teil des Samens nach Deutschland zurückgebracht,
der übrige Teil in Norwegen weiterkultiviert; in Norwegen brauchte er wie im Vorjahre
15, bei Breslau 80 Tage zur Reife. Wohl also ist in Deutschland gleich wieder eine Ver-
längerung der Reifezeit gegenüber der im Norden erworbenen Verkürzung eingetreten;
aber wenn wir die für Deutschland normale Reifezeit von mehr als 100 Tagen in Ver-
gleich ziehen, so erscheint bewiesen, daB die in Norwegen erworbene Eigenschaft des
Frühreifwerdens sich dem Weizen erblich eingeprägt hatte. Nur sehr allmählich be-
wirkt die. überlegene Kraft der äußeren Einflüsse eine Abschwächung der erworbenen
Eigenschaft, ein Zurücksinken in die ursprünglichen Verhältnisse. |

Nun zu den überhaupt ältesten einschlägigen Versuchen auf zoologischem Ge-
biete: sie beschäftigen sich mit Säugetieren und wagten sich an die schwierigste, noch
heute dunkelste Seite des Problems heran, an die Vererbung erworbener Krankheiten.
Es sind dies: Versuche von Brown-Sequard, Westphal und Obersteiner, beim
Meer&chweinchen auf operativem Wege Epilepsie oder Fallsucht hervorzurufen.
Brown-Sequard und Obersteiner durchschnitten ihren Meerschweinchen manche
Stränge des Rückenmarkes oder den Hüftnerv, Westphal klopfte ihnen mit einem
Hammer ein oder mehrere Male auf den Kopf. Die deutlichsten Folgen dieser Opera-
tionen bestehen in epileptischen Krämpfen sowie manchmal in Veränderungen des
Augapfels, namentlich einer weißlichen Trübung der Hornhaut, welche krank-
haften Veränderungen sich an einem Teile der Nachkommen wiederfinden; ja sogar
die zweite Nachkommengeneration bringt mitunter eine Neigung zu epileptischen An-
fällen mit auf die Welt, ohne daß die Operation inzwischen wiederholt worden war.
Eine andere Operation Brown-Sequards bestand darin, den Halsteil des Nervus
sympathicus oder des oberen Nervenknotens des Nackens zu durchschneiden. Die
deutlichsten Folgen’ dieses Eingriffes bestehen in einer Gestaltveränderung des
Ohres und teilweisem Verachluß der Augenlider; beide Veränderungen finden
sich bei nicht operierten Nachkommen wieder. Nach der Verletzung des Streckkörpers
auf der einen Gehirnseite erfulgte Vorquellen des Augapfels der gleichen Körper-
seite; bei den nicht operierten Nachkommen aber war dieses Vortreten an beiden
Augen zu beobachten.

Damit stehen wir mitten in dem vielumstrittenen Thema der Vererbung von
Verstümmelungen.

Sie werden als Gegenbeweis gegen die Anschauung Weismanns angeführt, der
behauptete:

Die Keimzelle bewahrt dadurch so genau die Identität der Rasse, weil sie mehr
oder weniger direkte Abkömmlinge des elterlichen Keimstoffes seien — der sich
schon im jungen Tiere in zwei Teile scheide:

l. In einen Teil, aus dem sich der Körper des neuen Sprößlings aufbaut,

2. in einen Germinalteil, der im Körper desselben aufgespeichert bleibt, sich durch
Teilung vermehrt und die neuen Keimzellen liefert.

Es wäre damit ein ununterbrochener Zusammenhang — eine Kontinuität des
Keimprotoplasmas — gegeben, das sich aus inneren Ursachen verändere und Neubil-
dungen ergebe, um durch natürliche Zuchtwahl in die zweckentsprechenden Wege ge-
leitet zu werden, während die von äußeren Ursachen auf die Zellen des Körpers geübten
Einflüsse keine erbliche Änderung hervorrufen könnten. — Denn obwohl die Soma-
körperzellen aus den Keimzellen hervorgingen, erzeugten sie nie Keimzellen. Es können
daher auch nur im Keime entstandene blastogene Änderungen, Anpassungen usw.

278 Fraenkel,

erblich sein, niemals somatogene, im Körper von außen her erzeugte Veränderungen —
erworbene Eigenschaften — Verstümmelungen.

Wie können sich, so wird man fragen, aber überhaupt Verletzungen dem Keim
mitteilen, damit dessen zufällig unterdrücktes Regenerationsvermögen jene Verletzung
am fertigen Lebewesen zur Erscheinung bringe? Ist es überhaupt denkbar, daß die
Ei- und Samenzellen gerade desjenigen Keimmaterials beraubt werden, welche zur
Entfaltung des dem Elternorganismus verloren gegangenen Organs nötig wäre? Diese
Möglichkeit ist nach Kammerer sehr wohl denkbar: Durch die besondere innere
Ausscheidung jedes Organs, Gewebes und jeder Zelle — Ausscheidungen, welche
zunächst auf die Nachbarteile, aber durch Übertritt in die Blut- und Lymphbahn auch
auf weit entfernte Teile einwirken — stehen alle Körperzellen untereinander in einer
fortwährenden Wechselbeziehung, einem ununterbrochenen Stoffaustausch. Ereignet
sich irgendwo eine Verletzung, so strömen alsbald reichlich Säfte der offenen Stelle zu.
um die an ihrem Rande befindlichen Gewebe stark zu ernähren und dadurch Wund-
verschluß und Wundheilung, die Überwachsung der offenen Stelle mit Hilfe der Nachı-
bargewebe zu beschleunigen. Dieser Säftestrom bringt aber auch die spezifische Aus-
scheidungen der Körperzellen mit, also auch der Keimzellen. Und da die Kein:-
zellen alle Stoffe in sich enthalten, welche zum späteren Aufbau eines ganzen, dem de-
Erzeugers ähnlichen Körpers nötig sind, so liegt die Annahme recht nahe, daß sie nun-
mehr gerade jene Stoffe abscheiden und durch den Säftestrom an die verletzte Stelle
transportieren lassen, welche dort für die Vornahme der Reparatur am meisten in
Betracht kommen: Eben diejenigen Stoffe, welche zur Wiederherstellung der dortigen.
verletzten Gewebe dienen, fehlen also jetzt in der Keimzelle und könnten nur durcli
den jetzt dort wiederum einsetzenden Regenerationsprozeß beschafft werden. Findet
aber ein Zeugungsakt statt, ehe die Keimzelle Zeit hatte, ihren spezifischen Stoff-
eingang neu zu decken, so ist die Wahrscheinlichkeit sogleich wieder erhöht worden.
daß die Verletzungsfolgen an den Nachkommen zum Vorschein kommen. In der Tat
bestätigten uns nicht nur Vererbungen verstümmelter Körperteile, sondern Vererbungen
erworbener Eigenschaften überhaupt, daß es für das Ausmaß dieser Vererbung sehr
wichtig ist, wenn der den Körper des elterlichen Lebewesens veränderte Einfluß mit
dem Augenblicke der Zeugung möglichst zusammenfällt, in der Fortpflanzungsperiode
noch wirksam ist: So zeigten das Hunde, welche die ihnen angewöhnte Vorliebe für
Alkohol auf die Nachkommen übertrugen, nachdem sie den Bierkonsum während der
Paarungszeit und Schwangerschaft fortgesetzt hatten; so soll sich auch die Trunksuchit
des Menschen und ihre Folgeerscheinungen hauptsächlich dann vererben, wenn die
Zeugung im Rausche stattgefunden hatte. Ferner zeigten uns das die Ratten, welche
die ihnen von der Hitze aufgeprägten Merkmale nur unter der Bedingung vererbten.
daß die Empfängnis noch in hoher Temperatur abgewartet wurde.

Doch gerade diese wohl einzigen Säugetierexperimente sind einmal nicht eindeutig.
dann aber sind sie auch nur an einem Geschlecht und auch bei diesem, wie wir hörten.
nur während der Dauer des Aufenthaltes in der heißen Temperatur beobachtet worden.
Die Erscheinungen schwinden oder bilden sich zum niindesten bei derselben Generation
zurück, sobald die Tiere in normale Temperaturen zurückversetzt werden.

Wenn ich von diesem historischen Exkurs zu meinen eigenen Unter-
suchungen übergehe, so benutzte ich zum Nachweis der Vererbung einen
anderen neuen Weg. Ich hatte von einem Wurf cin vier Tage altes
Mecrsehweinchen A eine halbe Stunde = 2 ED. bestrahlt. und zwar
in der Richtung vom Kopf senkrecht dureh den Körper, indem ich das

Hren

79

IS

Röntgenstrahlenversuche an tierischen Ovarien.

kleine Tier in eine Papphülse steckte. Neben Haarausfallam Kopf
fiel in der weiteren Entwicklung ein Zurückbleiben im Wachstum gegen-
über seinem unbestrahlten Zwillingsbruder B auf. So betrug nach
acht Tagen das Gewicht des Weibchens 290 g gegen 325 g des Männ-
chens. Der Unterschied gestaltete sich noch auffälliger nach völlig voll-
endeter Entwicklung; denn diese Schädigung blieb auch nach völliger
Ausreifung bestehen; desgleichen als äußeres Zeichen der Schädigung eine
kahle Stelleam Kopf. Dennoch war keineswegs die Fortpflanzungsfähig-
keit des Tieres gestört: Ein Punkt, auf den ich bei Zitieren meiner Karzi-
nomarbeit bereits oben hingewiesen und den ich in häufigen Parallelver-
suchen bei Weibchen wie bei Männchen — nach Bestrahlung in den ersten
l,ebenswochen — stets bestätigt gefunden habe. Dieses kleine Weibchen A
mit einem in der zennten Woche bestimmten Gewicht von 570 g gegen-
über 725 g des großen Bruders B wurde nun etwa in der elften Woche
nach seiner Geburt von dem Bruder belegt und warf nach genau neun
Wochen neben einem toten ein auffallend kleines Weibchen D und ein
kleines Männchen G. Beide Tiere waren also bei der Geburt ganz erheb-
lich kleiner als sonst normale Meerschweinchenjunge; es betrug ihr Ge-
wicht acht Tage nach der Geburt 125 resp. 100 g. In der Folgezeit
blieben — ohne überhaupt mit Strahlen in Berührung gekom-
men zu Sein — diese zwei Tiere in den weiteren Wochen der Ausreifung
«anz deutlich wieder im allgemeinen Wachstum zurück. Daß auch
diese beiden an ihrer Fortpflanzungsfähigkeit und -tüchtigkeit nicht
gelitten haben, zeigte das kleine Weibchen, das schon in der achten
Woche ihrer Reife von Bock B gravide wurde. Das Gewicht war 580
resp. 600 g des schwangeren kleineren Weibehens in der zehnten Lebens-
woche. Die Größendifferenzen betrugen: der unbestrahlte Bock B
40 em, das bestrahlte Weibehen A 28 em, die daraus resultierende Ge-
neration D und C 20 cm.

Gleich innerhalb der nächsten drei Tage nach seiner Entbindung ist
«las bestrahlte Weibchen sofort nochmals von dem großen unbestralilten
Bock B belegt worden (drei Tage nach der Entbindung habe ich diesen
Bock fortgegeben): es ist ca. neun Wachen nach seiner ersten Entbindung
zum zweiten Male niedergekommen. Was ergaben nun diese in kurzen
/Zwischenräumen erfolgten zwei Würfe der Mutter? |

Das Tier warf, auch das zweite Mal, drei kleine, sehr schwache
Tiere; im Gegensatz zu ihrem vorigen Wurf fiel entschieden die größere
Schwäche auf. In der Tat starb das eine sofort nach der Geburt, das
zweite wenige Stunden darauf, nachdem es bereits von Anfang an wie
Ieblos dagelegen hatte. Das dritte. F, blieb am Leben und wurde mit der
Flasche aufgezogen, da die Mutter nicht säugt, frißt vom dritten Tage

250 Fraenkel,

an Blättehen; Gewicht nach acht Tagen 100 g. Auch hier zeigt sich in
der zweiten unbestrahlten Generation immer deutliches Zurückbleiben
im Wachstum. Das Gewicht nach acht Wochen ist 600 g, Größe 18 em.
Das Tier stirbt — t/a Jahr alt — ganz plötzlich.

Jeder erneute Versuch, mittels gesunder, neuer, großer Böcke
das bestrahlte Muttertier erfolgreich belegen zu lassen, ist gescheitert.
obwohl es einige Male den Anschein hatte, als ob ein vergrößertes Uterus-
horn fühlbar wäre. Das eine Mal ging mit Sicherheit. Fruchtwasser ab.
eine Frucht war jedoch trotz eifrigen Suchens nicht zu entdecken. Ob
nicht hier abgestorbene Früchte noch in dem einen oder dem anderen
Uterushorn lagern, oder ob es zu einer Resorption der abgestorbenen
Früchte gekommen ist, mußte die Sektion lehren.

Es hat sich also, wenn ich so sagen soll, das Keimzentrum in seiner
Vitalität mit diesen zwei Würfen erschöpft, während sich ja gerade
sonst die Meerschweinchengattung gleich ihrem größeren Verwandten,
dem Kaninchen, gerade durch seine reichliche Produktivität rühmliel)
hervortut und in dem Ausdrucke ‚‚die reine Kaninchenzucht‘“ volkstün:-
liche Anerkennung gefunden hat. Unser Tier ist also auch in diesen:
Punkte aus der Art geschlagen. | |

Das gleiche ist der Fall bei dem Tochtertier B. Die Gewichts-
differenz zeigte, wie ich ja oben schon betonte, daß das Tier gravide
war. Es warf in der Tat in der normalen Zeit zwei kleine Tiere. von
denen das eine sehr schwach war und gleich nach der Geburt starb, das
andere, G, nur durch größte Sorgfalt erhalten blieb. Auch hier mußte
Flaschenernährung eintreten. - Das Tier zeigte in seiner weiteren Ent-
wicklung auch seinerseits deutliches. Zurückbleiben im Wachstum.
Das Tier war acht Wochen alt, also am Ende seiner völligen Anus-
reifung. Einen Anhaltspunkt für die Größenverhältnisse und Differenzen
gibt die Messung von 18 em. Wir haben also auch in der dritten un-
bestrahlten Generation eine ganz erhebliche Verkleinerung zu kon-
statieren: |

Jede weitere Erzielung neuer Früchte bei dem Tier E sowohl wie
bei dem nunmehr ausgareiften Tiere G blieben völlig erfolglos. Die Ver-
suche wurden eine ganze Reihe von Malen mit gesunden Böcken immer
wieder vorgenommen. Das Resultat war gleich null. Aber auch hier
waren bei dem Weibehen E Anzeichen einer Anschwellung als Kopula-
tionsfolge mit kesunden Böcken für das Auge sichtbar geworden. Diese
Schwellungen gingen noch vor Ablauf der neunten Woche — die Zeit,
in der man den Wurf erwartete — wieder zurück, das Tier bekam wieder
schlankere Formen, obwohl es nicht mehr ganz seine frühere Gestalt
behielt, und so wird auch hier nur die Sektion das eventuelle Vorhanden-

P
Röntgenstrahlenversuche an tierischen Ovarien. >81

sein abgestorbener Fruchtblasen ergeben können, wie wir weiter unten
sehen werden. |

Daß also die Produktivität gehemmt werden kann, beweisen diese
Versuche, beweist der Jüngste Stamm, der überhaupt trotz aller Kopu-
lationen ohne Nachkommen geblieben ist. Ich ‘habe absichtlich eine
sanze Reihe auch erprobter Böcke mit den Weibchen zusammengebracht,
um von vornherein dem Vorwurf zu begegnen, daß Verwandtschafts-
ehen kinderlos bleiben können. Einmal haben Kontrolluntersuchungen
gelehrt, daß ‚Heiraten‘ untereinander bei sonst normalen Tieren weder
mit einem Mangel an Produktivität noch mit Verkleinerung der Kinder
einhergehen. Selbst ein Kontrollversuch mit zwei ausnehmend kleinen
Tieren ergab kräftige, sogar etwas größere Nachkommen, als das Eltern-
paar es war. Auf der anderen Seite können sich ja sehr gut einmal ge-
wisse Größenunterschiede bemerkbar machen. Solche große Differenzen
aber, wie wir sie in unserem Fall hier erzeugt haben, von 40 em bis herab
zu 18 cm bei dem jüngsten des Stammes, haben erfahrene Laboratori-
umsdiener, die Hunderte von Tieren sahen, noch niemals auf meine An-
“frage hin gesehen. Bei allen war das Erstaunen über diese ungewöhnliche
Kleinheit der Tiere auffallend. Auf meine Frage, ob Inzucht irgendwie
schwächend oder verkleinernd auf die Tiere einwirkt, bekam ich stets
dieselbe verneinende Antwort. |

Man wird nun unwillkürlich fragen: Bis zu welchem Grade wird
diese Verkleinerung führen, wird man sie treiben können? Die Grenze
wird ja einmal dadurch gezogen, daß es praktisch nicht gelingen wird,
schwächere Neugeborene, wie wir schon sahen, für die Dauer zu er-
nalten. — Dann aber unterliegt es keinem Zweifel, daß die Vererbung
einer Eigenschaft einen entsprechenden Zustand des Keimplasmas
voraussetzt, durch Einflüsse hervorgerufen, die nicht nur das Ent-
wieklungsprodukt des Keimplasma, das Soma, sondern auch das Keim- :
plasma selbst verändern können, jedoch mit der Einschränkung, daß
durch ein gewisses Beharrungsvermögen «des Keimplasma enge Grenzen
vezogen sind.

Die Veränderlichkeit des Keimplasma durch besondere Einflüsse
kann also keine unbeschränkte sein.

Es geht wohl sicher nicht mit der jedesmaligen Verkleinerung eine
dementsprechende Veränderung des Keimplasma absolut parallel, sonst
velänge in der Tat theoretisch das Weiterfortführen solcher Versuche
ad infinitum. Auch hier hat die Natur also ein Ziel gesteckt.

II. Einen viel wichtigeren Punkt muß ich aber hervorheben. Der
bei dem Muttertier B durch Röntgenbestrahlung entstandene kahle
Fleck, während vorher keinerlei Haardefekte sich zeigten, war das Zei-

282 Fraenkel,

chen einer Röntgenverbrennung und war Ja nichts Ungewöhnliches.
Auffallend wurde nur, daß bei allen Nachkommen an derselben Stelle
und bei zwei anderen gleich aufgebauten Tierversuchen mit Kopf- und
Rückenbestrahlung bei alle Nachkommen sich an diesen zwei Stellen
die kahlen Flecke zeigten. Ich will hier nur die Tatsache als solche
konstatieren. — Nun zum allgemeinen Befund zurück! Durch Röntgen-
strahlen ist die Keimzelle im Körper in irgendeiner Weise beeinflußt,
geschädigt worden, so daß sie aus nunmehr innerer Ursache sich ver-
änderte, und wir es also dann mit im Keim entstandenen Änderungen
zu tun haben. Daß es sich um das Ei resp. dessen Kern direkt betreffende
Schäden handelt, findet ihre vortreffliche Stütze in mikroskopischen
Befunden von Eizellen bestrahlter Ovarien, bei denen deutliche Degene-
rationserscheinungen, zuerst des Kernes bis zum Untergange der
Keimzelle überhaupt, auftraten. Ich verweise also hier nur auf das
weiter oben schon Gesagte.

Gerade infolge der Beeinflussungsmöglichkeit der Geschlechts-
zellen nehmen vielleicht meine Versuche eine besondere Stellung ein,
als wir es hier nicht mit äußeren Einwirkungen zu tun haben. Die
Röntgenstrahlen beanspruchen diesbezüglich eine Mittelstellung! Durel:
die Röntgenstrahlen wird die Keimzelle resp. der Kern direkt angegriffen,
in ihrem Wachstum in sinnfälliger Weise gestört, ihr Kern als Vertreter
und Besitzer des Idioplasma geschädigt.

In zwei weiteren Versuchsserien habe ich meine ersten Beobachtun-
gen zu stützen gesucht, und die Resultate sprechen infolge der wieder-
holten Zeugung eines verkleinerten Tierstammes für die Richtigkeit
des oben Gesagten. Naturgemäß wäre es wünschenswert, wenn man diese
Versuche an größeren Tierserien noch fortsetzte. Bei der einen Tier-
gruppe änderte ich die Bestrahlung insofern, als ich je eine Erythemdose
- auf den Kopf, je eine auf den Schwanzteil applizierte. Die Verkleinerung
ist auch hier, man darf wohl sagen, einwandfrci, zu konstatieren. Da-
neben fällt aber auf, daß — so wie das 'Muttertier an den beiden be-
strahlten Stellen, Kopf und Hinterteil, Haarausfälle davontrug — sich
an den Parallelstellen bei den Nachkommen die gleichen Flecke zeigten.
und zwar nach der Reifung hin immer größere Ähnlichkeit mit ihrem
Vorbilde annahmen.

Wir haben es also hier wohl zum ersten Male mit dem Versuch eines
experimentellen Nachweises der Vererbung zu tun, die sich in einer
Eigenschaft dokumentiert, die durch einmalige Bestrahlung des Mutter-
tieres in seiner frühesten Jugend erworben, auf die ferneren Generati-
onen bislang übertragen und an diesen bereits erwiesen Ist. — Es wäre
aber sehr interessant, wenn man zum weiteren Nacnweise umgekehrt

Röntgenstrahlenversuche an tierischen Ovarien. 283

z. B. ein junges Männchen bestrahlte, um zu sehen, ob er nach seiner
Ausreifung verkleinert — mit einem unbestrahlten, normal großen
Weibchen auch in der Gesamtentwicklung zurückgebliebene Kleine
produziert, die ihrerseits nach Ausreifung neben der erworbenen Eigen-
schaft der Verkleinerung auf ihre Nachkommen wieder den Haarausfall
weiter zu' übertragen imstande sind.,

Im allgemeinen nimmt man ja an, daß beide Keimzellen, die Be-
deutung für die Vererbung betreffend, gleichwertig sind (Martius.
Orth) und B. Hertwig ist für die Äquivalenz von Samen und Eikern
stets eingetreten, wie wir bald hören werden.

Wir wissen als eine sichere Tatsache, so schreibt O. Hertwig
(‚‚Mesothoriumversuche an tierischen Keimzellen, ein experimenteller
Beweis für die Idioplasmanatur der Kernsubstanzen‘“— Sitzungsbe-
richte der Königlich Preußischen Akademie der Wissenschaften: Sitzung
der physikalisch-mathematischen Klasse vom 19. Oktober, Mitteilung
vom 6. Juli 1911 —), daß für die Entwicklung, Vermehrung und Teilung
des Protoplasma einer Zelle die Anwesenheit eines normalen Kernes
eine absolute Notwendigkeit ist. Denn kernlos gemachte Stücke von
Protoplasma können zwar noch eine Zeitlang lebensfähig bleiben, sind
aber ganz unfähig zur Teilung geworden, wie durch zahlreiche Experi-

mente von verschiedenen Seiten festgestellt worden ist. Und er folgert

aus Seinen Radiumexperimenten, daß der gesunde Samenkern die
Substanz ist, welche in das bestrahlte Ei eingeführt seine Entwicklung
über das Keimblasenstadium hinaus wieder ermöglieht, indem er als
Ersatz für den geschädigten Eikern dient.

Daß hierbei die Organbildung ein pathologisches Gepräge erhält,
obwohl der eingeführte Samenkern ganz gesund ist, muß von Seiner
Vereinigung mit radiumkranker Substanz des Eikerns herrühren. Zu
derselben Annahme führte Hertwig auch die entgegengesetzte Anord-
nung des Experiments, in welchem das Ei gesund, aber der befruchtende
Samenfaden radiumkrank gemacht worden ist. Denn auch hier kann
in den Fällen, in denen die Entwicklung über das Keimblasenstadium
hinaus vor sich geht, der Eikern, obwohl er von Haus aus ganz gesund
ist, seine Aufgabe nur in gestörter Weise ausführen, weil ihm jetzt ra-
diumkranke Substanz des Samenkerns im Befruchtungsprozeß bei-
gemischt ist. 2

Auf Grund dieser Beweisführung erblickte Hertwig in dem Zellen-
kern, der nach seiner weiter ausgebauten Idioplasmathrorie im normalen
Entwicklungsprozeß die führende Rolle spielt, auch in seinen Radium-
experimenten die führende Ursache für alle die zahlreichen Störungen.
welche sich im Gesamtbild der Radiumkrankheit des Eies beobachten

r

gg”.

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en a on a are mn a aa een 0 dub n D aa aT

254 Fraenkel,

ließen. Er ist aus einer Substanz zusammengesetzt, die auf f- und 7-
Strahlen auf das feinste und Jedenfalls viel empfindlicher als das Proto-
plasma reagiert und deren Veränderungen zugleieh bis in späte Perioden
(des Entwicklungsprozesses fortwirken und zur abnormen Bildung zahl-
reicher Organe den Anstoß gaben. Somit entspricht die Kernsubstanz
nicht nur in ihrem morphologischen Verhalten, das in früheren Schriften
von ihm schon öfter gekennzeichnet worden ist, sondern auch in ihren
physiologischen Wirkungen, in welche- uns die Experimente mit Radium
und Mesothorium einen Einblick gewährt haben, in jeder Beziehung den
Vorstellungen, welche Nägeli mit dem Begriff des Idioplasma ver-
bunden hat. | |

Nun hat Hertwig weiter in seiner ausgezeichneten Arbeit vor der
Königlich Preußischen Akademie der Wissenschaften im Juli 1910 über
lie „Wirkung des Radiums auf Ei und Samen“ berichtet und kam zu
folgendem Schluß: |

„Durch die Bestrahlung der Samenfäden und Eizellen vor der Be-
fruchtung und nach ihrer Vereinigung und durch das Studium der hier-
auf folgenden Wirkungen, welche sich ım Verlaufe des Entwicklungs-
prozesses durch zahlreiche Veränderungen bemerkbar machen, glaube
ich in der Biologie ein Forschungsgebiet eröffnet zu haben, welches neue
Einblicke in das Zellenleben gewährt und noch manche Ausbeute zu
versprechen scheint. In der Radiumstrahlung haben wir ein Mittel
kennen gelernt, welches uns ermöglicht, auf die Kernsubstanzen ver-
ändernd einzuwirken, ihnen, wenn wir der Terminologie von Semon
in seiner „Mneme‘ folgen wollen, ein Radiogramm aufzudrücken und
ihre Konstitution zu verändern, ohne ihre Entwicklungsfähigkeit (wenig-
stens für längere Zeit) zu vernichten. Dadurch wurde es mir ermög-
licht, entgegen einer weitverbreiteten Ansicht (Loeb, Godlewski,
Boveri), den experimentellen Beweis zu führen, daß sich der Einfluß
des Samenfadens nach der Befruchtung des Eies in jeder Phase des Ent-
wicklungsprozesses geltend macht, oder in anderen Worten: daß bei der
geschlechtlichen Zeugung die Eigenart der Entwicklung von vornherein
auf einem Kompromiß der durch Amphimixis vereinten mütterlichen
und väterlichen Komponenten beruht. (Verlangsamung des Furchungs-
prozesses bei Befruchtung des Eies durch einen radiumbestrahlten
Samenfaden, Knospenbefruchtung beim Echinodermenei usw., Herab-
setzung der Folgen der Radiumwirkung bei Bestrahlung des Eikerns
durch Befruchtung mit einem normalen Samenfaden usw.)

Wie ich seit Entdeckung des Befruchtungsprozesses bei den Echı-
nodermen den Lehrsatz von «der Äquivalenz des Ei- und Samenkerns
vegenteiligen Auffassungen gegenüber in zahlreichen Schriften auf Grund

Röntgenstrahlenversuche an tierischen: Ovarien. 985

von Beobachtungen immer von neuem zu stützen und zu beweisen be-
müht gewesen bin, so glaube ich, jetzt durch das Studium der Radium-
bestrahlung auch einen experimentellen Beweis für ihre Äquivalenz
in ihren physiologischen Wirkungen geliefert zu haben. Denn. wie mein
Sohn durch die C-Serie der Experimente nachgewiesen hat, hat die
Bestrahlung des Eies bei Befruchtung mit einem normalen Samenfaden
keine größere Radiumwirkung im. Entwicklungsprozeß zur Folge als
die Befruchtung des normalen Eies durch einen bestrahlten Samenfaden
in der B-Serie. Durch Vergleich der in verschiedener Weise kombinierten
Experimente halte ich es für bewiesen, daß die Radiumwirkung im Ent-
wieklungsprozeß des Eies auf die durch Teilung entstehenden Embryo-
nalzellen nicht durch den Dotter, sondern durch die Kernsubstanz
übertragen wird. Hierin sehe ich ein neues wichtiges Argument zu-
gunsten der von mir und Strasburger unabhängig begründeten Hy-
pothese, daß Nägelis Idioplasma in den Kernsubstanzen zu suchen ist,
oder daß diese, wie man auch sagen kann, die Träger der von den Eltern
auf das Zeugungsprodukt vererbbaren Eigenschaften sind. -

Hierdurch gewinnen die Radiumexperimente eine Bedeutung für
einige Probleme in der Lehre von der Vererbung. Wenn hier in einem
Fall experimentell nachgewiesen und Sehritt für Schritt verfolgt worden
ist, daß die Radiumwirkung durch die Kernsubstanz des bestrahlten
Samenfadens auf das Ei durch die Befruchtung übertragen wird, so
wirft dies immerhin einiges Licht auf die Frage nach der Vererbung
erworbener Eigenschaften. Wie durch die vorübergehende Radium-
bestrahlung, können die Samenfäden während Ihrer Entwicklung in
den Samenröhrchen oder die Eier im Ovarıum Veränderungen in Ihrer
Konstitution wohl ebensogut auch durch andere Agenzien, wie chemische
Schädlichkeiten erfahren, durch die veränderte Beschaffenheit der Säfte
z. B. bei chronischem Alkoholmißbrauch, Veränderungen, die sich später
bei der Entwicklung des befruchteten Eies in einer Schädigung besonders
empfindlicher Organe geltend machen. So würde sich bis zu einem ge-
wissen Grade eine Erklärung darbieten für die von Nervenärzten stets
betonte Erscheinung, daß Geisteskrankheiten und Störungen von seiten
des Nervensystems besonders häufig in der Nachkomnienschaft von
Potatoren auftreten.“ |

Vielleicht tragen auch meine Experimente zur Aufklärung man-
cher noch schlummernder Probleme bei und bringen uns dem Ziele
näher, die Vererbung erworbener Eigenschaften als tatsächlich anzu-
erkennen.

Die später vorgenommene Sektion der Tiere meiner drei Serien
haben sehr auffallende Befunde an den Ovarien ergeben.

286 Fraenkel,

Während die reifen Zellen in ihrer Produktivität geschädigt werden,
erleiden die embryonalen Zellen des unreifen Körpers, vielleicht weil
sie noch mit ihrer eigenen Entwicklung zu tun haben, ein einfaches
Sistieren; die ausgereiften Körperzellen dagegen haben eine ganz andere
Aufgabe und In dieser werden sie von den R-Strahlen geschädigt.

Was ergab nun die Sektion von unseren Tieren? Bei keinem der
drei Weibchen fanden sich in den Uterushörnern irgend ein deutlicher
Rest einer abgestorbenen Frucht. — An dem Tochtertier fiel nur eine
eigentümliche Verdickung des rechten Uterushornes, bei dem kleinsten
eine Auftreibung im rechten, unteren Drittel auf. Beim Aufschneiden
zeigten diese beiden Uterushörner im Gegensatz zu der anderen Seite
stärkere Faltungen der Mukosa und Verdickungen, aber von irgend einen:
Rest einer Frucht war nichts zu finden. l

Dagegen fiel bei den Tieren eine exquisite Neigung zur Fettsucht
in Form direkter Fettansammlung auf. Sowohl bei dem Bocke wie
bei den Weibchen jeder Serie war der gesamte Darm mit seinen Zotten.
sowie die Uterushörner bis nach oben, zum Endpunkt, dem Sitz der
Övarien, in dicke Fettklumpen eingehüllt. Besonders die Ovarien und
parallel die beiden Hoden zeigten eine fast vollkommene Einhüllung
in Fettmassen, so daß es direkt eine Fettkapsel wie bei den Nieren vor-
täuschte. Noch niemals habe ich vorher beim Meerschweinchen ein
derartig pathologisches Bild gesehen. Noch deutlicher wurde diese
Fettansammlung, nachdem man vorsichtig den Uterus mit Hörnern und
Eierstöcken entfernt hatte.

Ich kann sagen, das Bild der ganzen Eingeweide war ein so ver-
worrenes mit diesen Fettklumpenansammlungen, daß die Präparation
nur sehr schwierig gelang. Nach dem Befunde stehe ich nicht an, die
oben gemachten Angab«n dahin zu rektifizieren, daß die von mir al:
vventl. Gravidität bezeichneten Schwellungen, die man durch die Bauch-
decke durchpalpieren konnte, und die bald stärker, bald schwächer auf-
traten, in der Hauptsache durch diese kolossalen Fettklumpenansamm-
lungen hervorgerufen worden sind. Die vollkommen in diese Fettmassen
eingebetteten Eierstöcke wurden aus diesen entfernt und zeigten nun
bei den Mutter- und Tochtertieren eine ganz deutlich hervortretende,
bei den Enkceltieren in geringerem Maße erkenntliche zystische
Degeneration beider Ovarien. Entsprechend der längeren Lebensdauer
und, wenn ich so sagen soll, entsprechend der Körpergröße, zeigten die
drei Ovariın abste igende Größenverhältnisse. Das große Ovarium besteht
aus cinem tinzigen mit Flüssigkeit ange füllten Sack, der prall gespannt ist
und an der Oberfläche mit kleinen gleichfalls mit Flüssigkeit angefüllten
Bläschen bi deckt ist; und das gleiche Bild zeigen in geringerer Größe

Röntgenstrahlenversuche an tierischen Ovarien. 287

die Ovarien der beiden anderen Tiere. Schon auf Druck fühlt man deut-
lich, daß das ganze Organ nur eine dünne Hülle hat, daß es sich also
um eine ausgedehnte Zystendegeneration handelt.

Dieser Befund weicht ganz erheblich von den Sonst üblichen bei
Bestrahlung ausgewachsener Tiere ab. In all den Fällen, in denen seit
den Halberstädterschen Untersuchungen die Ovarien ausgereifter Tiere
bestrahlt worden sind, haben sie das einheitliche Bild einer parallel der
Dosis mehr oder minder starken bindegeweblichen Wucherung gezeigt.
Nirgends war eine zystische Degeneration in dieser Ausdehnung beobach-
tet und beschrieben worden, sondern die Schädigung hielt sich immer
in der Form der Zerstörung von Follikeln, des Zerdrückens der Follikel
durch bindegewebliche Umwucherung, des Auseinandertreibens und
Zwischenwachsens von Bindegewebsmassen zwischen die immer mehr
auseimander gepreßten, dem Untergange geweihten Follikel, die schließ-
lich ganz verschwinden.

Hier ist das Bild aber ein ganz anderes, es gestatten die Präparate
vielleicht andererseits den Schluß, daß es sich wahrscheinlich auch in
diesem Sinne um eine Vererbung zur zystischen Degeneration
handelt, die mit dem Lebensalter des betreffenden Tieres parallel sich
abstuft, in den ersten Fällen mit einem schmalen Rand noch reifer
Follikel einen einzigen großen Hohlsack darstellt, der weit über die
Größe eines normalen Meerschweinchen-Ovariums herausragt — die
bei dem letzten Tiere parallel seiner Jugend und Kleinheit in einem
weit unter der Norm zurückgebliebenen aber auch zystisch degenerierten
Ovarium sich dokumentierte, wenn auch hier noch etwas mehr Eier-
stocksgewebe vorhanden ist, mit ausgereiften Folikeln an den Rand-
zonen. Auch die Uterusliörner zeigten abfallende Größen.

Im ersten Falle, bei dem Muttertier, haben die Röntgenstrahlen
also ktine bindegewebliche Wucherung angeregt, sondern eine so tief-
gchende Schädigung der Follikel hervorgerufen, daß es zu einer weit
um sich greifenden zystischen Entartung gekommen ist, bei der in den
ersten Zeiten der Entwicklung einige wenige Follikel überhaupt noch
zur normalen Ausreifung gelangten. Diese waren noch befruchtungs-
fühig; es entstanden Junge.

Aber der Stempel der Erkrankung war auch ihnen bereits auf-
gedrückt.

Und so geben sie die Neigung, die Disposition zur Krankheit — den
Keim derselben — als cin Dauergeschenk den Nachkommen mit auf den
Weg. Die restierenden Follikel im mütterlichen Ovarium waren der
Zystenbildung unrettbar verfallen. Dieselben Erscheinungen stellten
sich nun prompt bei der folgenden unbestrablten Generation ein, die

m. Bi. LT A A RE d a ar P E. |

amo

m

e “p a

VEN wur ve ar rt °

285 Fraenkel,

es auf ihre Nachkommen weiter überträgt, eine Befruchtung dieser
letzten Generation gelingt überhaupt nicht mehr.

Ein Wort noch über den Haarausfall. Seine Vererbung von Mutter
auf Tochter und Enkel in den gesamten Tiergruppen ist einwandfrei
schon deshalb bewiesen, als in der einen Gruppe der bei der Mutter durch
Röntgenstrahlung des Kopfes erzeugte Kopfhaarausfall, bei den anderen
Gruppen — durch Röntgenbestrahlung von Kopf und Rückenpartien
beiderseits — sich einmal nur der kopfhaarlose Fleck, das andere
Mal beide Kopf- und Rückenflecke weitervererbten. Es bestand bei
den bestrahlten Muttertieren aller Gruppen keinerlei Haardefekte, d.h.
lıaarlose Stellen und Flecke, sie entstanden nach der Bestrahlung durch
diese (włe es uns ja als Strahlenwirkung lange bekannt ist), und zwar
genau der Größe der aufgesetzten Bleiglastubus entsprechend und
ihnen gleichen die bei den Tochter- und Enkeltieren sich findenden
Haardefekte ‚‚auf ein Haar“. Die bei den Muttertieren durch X-Strahlen
entstandene Verkleinerung, die gegenüber dem jeweiligen Zwillings-
tier in die Augen fällt, liegt nach meiner Ansicht in der Beeinflussung
der Schädigung der Zirbeldrüse, die bei der Anordnung der Bestrah-
lungsrichtung zuerst getroffen wurde. Ihr Zusammenhang mit der
Wirkung der Ovarien als endokrine Drüsen wird weiter durch den
kolossalen Fettansatz gezeitigt, auf den ich oben bei den’ Sektions-
protokollen hinwies und der vielleicht die erste Etappe der Hypo-
physenschädigung in Form der Hyperfunktion darstellt, der dann zur
Hypofunktion ausartete.

Es gestatten diese Tierexperimente vielleicht umgekehrt weiter-
gchendere Schlüsse auf die Beeinflussung des Körperwachstums und
der Entwicklung jugendlicher Individuen überhaupt — ich denke hier
an Behebung von Knochenwachstumsstörungen, von Rhachitis Jugend-
licher, Beeinflussung der Psyche und etwaigen Störungen des Intellektes
durch Bestrahlung der Zirbeldrüse und zwar mittels der von mir ın
die Therapie eingeführten ‚„Reizstrahlen‘, wie ich es noch anderenorts
ausführlich schildern will.

Andererseits glaube ich aber hier an der Hand der mikroskopischen
Ovarbefunde mit ihren zystischen Degenerationen unter Restieren eines
schmalen Saumes noch proliferierender Follikel darauf hinweisen zu
müssen, daß — wie Strauß in seiner letzten Arbeit: ‚Die Strahlenbehand-
lung der Karzinome in der Berl. Klinik“ es auch schon ausführte: daß
das Gesetz von Bergonie und Tribondeau, welches besagt, Bestrah-
lung wirkt auf alle Zellen mit starken produzierenden Fähigkeiten
besonders und übt einen um so größeren Einfluß aus, je weniger die
Morphologie und die Funktion der Zelle definitiv bestimmt ist, —

Röntgenstrahblenversuche an tierischen Ovarien. 2859

damit umgestoßen wird. Je kurzlebiger die fertig entwickelte Zelle
ist, um so strahlenempfindlicher ist sie. Das mag wohl zu Recht bestehen.
Die embryonale Zelle aber verhält sich ın dieser Hinsicht ganz anders.
In erster Linie ist die embryonale Zelle mit einer solchen Menge von
teservekräften versehen, daß ein Ausfall einer größeren Anzahl von
kolloidalen Eiweißgranula von ihr schadlos ertragen wird, dann aber
liegt es weiter In der Eigenart des embryonalen Gewebes, daß es über-
haupt auf viele Reize langsamer reagiert als ausgereifte Zellen, und es
kommt so zu Erholung des embryonalen Gewebes dann, wenn der gleiche
Reiz auf vollausgebildete Zellen schon im Sinne einer schweren Schädı-
sung wirkt. Diese Unhaltbarkeit des Tribondeauschen Gesetzes findet
Ihre Unterstützung in den Ausführungen von Adler-Wien. Er fand, daß
primär solide Karzinome bessere Bestrahlungsobjekte bilden als primär
drüsige. Als höher ausgereift bezeichnet Adler die Karzinome, bei denen
die einzelnen Krebsnester noch an die regulären Epithelverbände des
Mutterbodens erinnern. Die Zellen bei Krebsen mittlerer Reife weisen eine
ziemliche Regelmäßigkeit auf und keine Ähnlichkeit mit dem Mutter-
boden. Karzinome niederer Art zeigen eine große Zellenpolymorphie.
Ganz meinen Beobachtungen entsprechend ergaben die ersteren Karzi-
nome die besten Resultate bei der Bestrahlung, die der letzteren Gruppe
reagierten nicht. |

Das ist auch durch höchste Dosen und stunden, ja tagelanges Be-
strahlen im Dämmerschlaf nicht erreichbar, weil hier. eben, wie ich an

anderer Stelle ausführlich besprechen. will — wenn ich über die Reiz-
strahlen im Zusammenhang berichten werde — ganz andere bislang

außer acht gelassene Momente eine wichtige Rolle spielen.

Das Resume meiner an drei Tierreihen Jetzt konstatierten Versuche
gestaltet sich also wie folgt:

I. Ein Tier wird am vierten Tage nach seiner Geburt einmal be-
strahlt, bleibt im Wachstum zurück. — Nach seiner Ausreifungszeit
wird es belegt, wirft in normaler Zeit ein bis zwei Junge.

II. Die unbestrahlten Jungen bleiben im Wachstum noch weiter
zurück. Ausgereift werfen auch sie kleiner bleibende Junge usw.

III. Diese letzteren sind und bleiben steril.

IV. Es fällt auf, daß bei den ganzen Tierreihen weitere gehäufte
Belegversuche der Weibehen anfangs gelingen, dann mißglücken, also
zahlreiche Graviditäten. wie sonst bei Meerschweinchen, nicht zu be-
obachten und herbeizuführen sind.

V. Die ausgereiften Tiere sind abgestuft verkleinert.

VI. Ein bei dem ersten Tier durch Bestrahlung erzeugter Haar-
defekt am Kopf tritt bei allen Tieren der folgenden Reihe an gleicher

Strahlentherapie, Bd. XII. 19

290 Fraenkel, Röntgenstrahlenversuche an tierischen Ovarien.

Stelle wieder auf; das Gleiche wiederholt sich in den neuen Versuch;-
reihen: Haardefekte am Kopf und Rücken — durch Bestrahlung bei
dem Muttertier hervorgerufen — treten bei den Tieren der folgenden
Generationen an gleicher Stelle wieder auf, als Zeichen der Vererbung
erworbener Eigenschaften.

VII. Die Sektion ergibt bei allen Tieren: starke nalen

VIII. Weiter zeigte die Sektion als Grund der.im weiteren Verlauf
nach den’ ersten Graviditäten zu beobachtenden auffälligen Sterilität:
zystische Degeneration der Ovarien, die sich in den folgenden unbe-
strahlten Generationen wiederholt.

IX. Die restierenden Follikel sind als genem in der vollen Aus-
relfung zu betrachten.

Diese Einwirkungen der Lähmung oder Hemmung sind er
bar der Beeinflussung auf die Karzinomzelle oder ihre präkarzinomatöse
Vorstufe und erklären so trotz ‚„Karzinomschwund‘“ die Rezidive und
Metastasen. |

X. Die zystöse Daioh der jungen Follikel dieses embryo-
nalen Ovargewebes hat vielleicht seine Parallele in der Vakuolisierung
der Karzinomzelle unter Röntgeneinfluß.

Das Aktinimeter,
ein neues Dosierungsinstrument für die Lichttherapie.
Von
Dr. Robert Fürstenau, Berlin.
(Mit 6 Abbildungen.)

E ist das Verdienst von Hans Meyer und Bering, nicht nur auf die
Notwendigkeit hingewiesen zu haben, auch in der Lichttherapie
eine exakte Dosierung der verabreichten Strahlung einzuführen, sondern
auch die erste praktisch anwendbare Methode zur Verwirklichung dieser
Notwendigkeit angegeben zu haben. Diese Methode, deren Prinzip auf
der Ausscheidung von Jod durch die Lichtstrahlung aus einem Gemisch
von Jodkali und Schwefelsäure und dessen Titrierung mittels Natrium-
thiosulfatlösung beruht, wurde neuerdings von Hackradt durch Ein-
führung einer kolorimetrischen Ablseung weiter entwickelt. Neben
dieser titrimetrischen, resp. kolorimetrischen Methode ist noch kürzlich
ein wohl am besten als photometrisch zu bezeichnendes, von Freund
veröffentlichtes Verfahren bekannt geworden, welches sich zur Messung
der verabreichten Lichtmengen des Eder-Hechtschen Graukeil-
photometers bedient. Keine dieser Methoden hat sich jedoch in der
breiten Praxis einbürgern können, — hauptsächlich wohl wegen ihrer
verhältnismäßig umständlichen Handhabungsweise, — und das: Be-
dürfnis nach einer einfachen, sicheren und von jedem Arzt oder seinem

Hilfspersonal bequem auszuführenden Meßmethode für die künstliche-

Höhensonne, die Kromayer-Lampe usw. blieb bestehen, ja es wurde,
wie ich aus eigener Erfahrung weiß, wohl im Hinblick auf die ständig
zunehmende Ausbreitung der Lichtbehandlung durch Erschließung
immer neuer Anwendungsgebiete gerade in den letzten Jahren besonders
brennend.

Von einer Lichtdosierungsmethode, die das leistet, was die Praxis
von ihr verlangen muß, sind folgende Eigenschaften zu fordern:

1. Ausführbarkeit der Messung ohne besondere Vorkenntnisse
physikalischer oder chemischer Handhabungsweisen.

2. Die Messung muß so einfach sein, daß sie keinen Zeitverlust
mit sich bringt.

3. Das Resultat der Messung muß sofort bei Ausführung der
Messung abgelesen werden können.

19*

292 Fürstenau,

4. Die Ablesung darf keinen subjektiven Einflüssen unterworfen
sein. Sie muß daher am besten an Zeiger und Skala in der bei technischen
Meßinstrumenten üblichen Weise vorgenommen werden.

5. Die Meßresultate müssen innerhalb. der biologisch zulässigen
Fehlergrenzen genau sein.

Um eine Licht dosiernngsmelhode zu schaffen, die vorstehenden
Forderungen genügt, lag es für mich nahe, an die Studien anzuknüpfen.
welche vor ca. sieben Jahren zur Schaffung des Intensimeters in der
Röntgendosimetrie führten, und damit in ihr den Fortschritt von den
damals allein üblichen subjektiven Verfahren der Reagenzverfärbun:
zu der ersten objektiven Dosierungsmethode (Messung der durch die
Strahlung hervorgerufenen Widerstandsänderung des Selens) brachten.
Die prinzipielle Möglichkeit, einen analogen Schritt in der Lichtdosierung
zu tun, wurde nicht nur von mir, sondern von zahlreichen anderen.
insbesondere auch Medizinern, welche sich näher mit dem Intensimeter
und seinen Eigenschaften beschäftigten, erkannt und, je stärker im
Laufe der Jahre die Verbreitung des Intensimeters wuchs, desto häufiger
mehrten sich die an mich gelangenden Anregungen, dem Röntgen-
intensimeter‘ein entsprechendes Lichtaktinimeter an die Seite zu stellen.

Die Schwierigkeit, nach dieser Richtung hin den erfolgreichen
Schritt zu tun, war jedoch größer als es von vornherein den Anschein
hatte; sie lag hauptsächlich in denjenigen Umständen, welche auch die
Schaffung des Intensimeters erst nach jahrelangen sehr sorgfältig durelı-
geführten Studien über die Eigenart des Selens ermöglichten. Auch für
die Zwecke der Lichtmessung bedurfte es der Ausarbeitung besenderer
Herstellungsmethoden zur Schaffung einer für diese Zwecke speziell
geeigneten Selenzelle, die nicht mit jenen für ihre praktische Anwendung
.bedenklichen Fehlerquellen behaftet war, die an den Selenzellen gewöhn-
licher Konstruktion seit Jahrzehnten bekannt sind und ihre praktische
Anwendung, wenn man von einzelnen Ausnahmen, wie die Fernphoto-
graphie usw. absieht, verhindert hatten. In diesen sehr schwierigen
Untersuchungen bin ich besonders von meinem Mitarbeiter Dr. Eppens
auf das Glücklichste unterstützt worden, so daß es gelang, dem Rönteen-
typ der Selenzelle einen ihm ebenbürtigen, sogar in gewisser Hinsicht
etwas überlegenen Typ für die Liehtdosierung an die Seite zu Stellen.
Dieser neue Selenzellentyp ıst der Konstruktion des nachstehend be-
schriebenen Aktinimeters zu grunde gelegt worden.

Die wichtigste Eigenschaft, welche von einer zu Meßzwecken braucl.-
baren Selenzelle verlangt werden muß, ist ihre Konstanz, d. h. sowohl
ihr Dunkelwiderstand, wie auch ihre sogenannte „Empfindlichkeit ‘
muß im Laufe längerer Zeit. gleichgültig. ob sie den zur Messung be-

Das Aktinimeter. 293

stimmten Einwirkungen häufig oder aber gar nicht ausgesetzt wird,
unveränderlich bleiben. Um das tatsächliche Erfülltsein dieser grund-
legenden .Forderung zu kontrollieren, bedarf es über lange Zeiträume
verteilter vergleichender Beobachtungen; erst nachdem diese zu einem
befriedigenden Ergebnis geführt haben, hat es Wert, die sonstigen Eigen-
schaften in den Kreis der Untersuchungen zu ziehen. Zur Illustration:
dessen, wie außerordentlich weitgehend die Konstanz ım Verhalten der
geeigneten Selenzelle ist, sei in Abb. 1 der Typus einer derartigen sich
über Jahre erstreckenden Vergleichsmessung wiedergegeben. Absolute
Konstanz bedeutet in dieser Figur den Zusammenschluß aller einzelnen
Meßpunkte zu einer geraden .Linie; wie man sieht, betragen die Ab-
weichungen im Durch- -

schnitt noch nicht 1%. ”
Sie liegen in der Tat

% © 3 » m » » .e»; >» 493 00 «s 7O » %0 8 %» » è 00 o
e e E E E T

innerhalb der Grenzen HHHH- 2 se

der Versuchsfehler. HHHH HHHH AH u s

Diese Kurven haben „||| |! IT TI TTTT] 4 X

die gleiche Gestalt und * HHH - n

auch ihre quantitative “TTIE T f

Beschaffenheit ist die „I JJI JIiI] = 5
Pl a ae a ee

gleiche wie bei dem
für Röntgenstrahlen
brauchbaren Selen- .
zellentypus. n

Eine weitere Ei-
venschaft des Selens,
welche besondere Be-
achtung verdient, ist
seine sogenannte Er-
müdung. Eine Selen-
zelle ermüdet, wie man
sagt, wenn man folgendes an ihr beobachten kann:

Unter dem Einfluß der photoaktiven Strahlung sinkt ihr Wider-
stand zunächst vom Dunkelwert herab bis zum sogenannten Belichtungs-
widerstand, einem Werte, dessen Betrag von der Stärke der einfallenden
Strahlung abhängt. Dauert nun diese Einstrahlung in unveränderter
Stärke fort, so sollte auch der Belichtungswiderstand seinem Werte nach
ungeändert bestehen bleiben. Bei einer ermüdungsfreien Zelle tut er
dies auch, ermüdet dagegen die Zelle, so nimmt der Zellenwiderstand
trotz unveränderter Einstrahlung einen anderen und zwar höheren
Wert an als vorher. Hat man also an der unermüdeten Zelle cine funk-

Abb. 1.

294 Fürstenau,

tionelle Abhängigkeit zwischen Strahlungsstärke und Zellenwiderstand
ihrem Betrage nach aufgenommen und diese der quantitativen Bestim-
mung der Strahlungsstärke zu Grunde gelegt, so täuscht die ermüdende
Zelle einen zu niedrigen Wert der Strahlungsstärke vor. Im Wesen des
Ermüdungsvorganges liegt es, daß die Ermüdung mit zunehmender
‚Dauer der Bestrahlung immer größere Werte annimmt, die Angaben im
vorstehenden Sinne also immer fehlerhafter werden. Gerade bei der
Liehtmessung, bei der es sich um häufig beträchtliche Strahlungsinten-
sitäten und unter Umständen längere oder häufige, in kurzen Zeiträumen
wiederholte Messungen handelt, ist daher der Frage der Ausschaltung
der Ermüdungswirkung besondere Beachtung zu schenken und eine
erhöhte Sorgfalt der Schaffung eines möglichst. ganz ermüdungsfreien
Selenzellentyps zu widmen. Dauert eine Einzelmessung durchschnitt-
lich 30 Sekunden oder hoch gerechnet 1 Minute, so muß man praktisch
verlangen, daß nach derjenigen Anzahl von Messungen, die man während
der täglichen Bestrahlungszeit im Maximum ausführen wird, keine
merkliche Ermüdung in den Angaben der auf der Selenzelle aufgebauten
Meßanordnung zutage tritt. Setzen wir die Höchstzahl der für einen
Bestrahlungstag in Frage kommenden Messungen auf, reichlich ge-
schätzt, 50, so dürfte mithin nach einer Stunde Bestrahlung mit den
üblichen Lichtintensitäten zum Beispiel bei der künstlichen Höhen-
- sonne keine merkliche Ermüdung konstatiert werden, wobei jedoch
noch nicht berücksichtigt wurde, daß in praxi zwischen den einzelnen
Messungen Erholungszeiten liegen, welche die etwaige Wirkung einer
Ermüdung wieder paralysieren. Die nach dieser Richtung hin angestellten
Versuche bei den für die Aktinimetermessung benutzten Zellen haben
nun folgendes ergeben: Nach einer Stunde ununterbrochener Bestrah-
lung mit den praktisch in Betracht kommenden Strahlungsintensitäten
ist selbst mit verfeinerten Hilfsmitteln der Eintritt einer Ermüdungs-
wirkung nicht nachweisbar. Die ersten mit den allerempfindlichsten
Hilfsmitteln nachweisbaren Anzeichen beginnender Ermüdung zeigen
sich nach ca. zwei Stunden Bestrahlungszeit, nach 21, Stunden Br-
strahlung beträgt die Ermüdung 2—3 %, nach 4 Stunden 5—6 %.
Auf die Wiedergabe der diesbezüglichen Kurven soll hier verzichtet
werden, weil sie ja nichts weiter als den praktisch negativen Aus-
fall der Ermüdungsmessung zeigen. Wenn man bedenkt, was eine
4 Stunden lange ununterbrochen andauernde Bestrahlung mit einer
erheblichen Lichtintensität technisch für eine Selenzelle bedeutet, so
wird man zugeben müssen, daß das Resultat geradezu frappierend ist.
und gerade diese völlige Ermüdungsfreiheit ist auch derjenige Punkt.
in dem wie oben erwähnt dieser für Liehtmessungen bestimmte Selen-

Das Aktinimeter. 245
| zellentyp den für Röntgenstrahlenmessungen geeigneten noch etwas
hinter sich läßt... Freilich kommen derartig lange Einwirkungszeiten
bei den Röntgenstrahlenmessungen kaum jemals in Frage, so daß auch

bei diesen, auch bei etwas größerer Ermüdungsfähigkeit die letztere

praktisch nicht merklich in Erscheinung treten kann. Systematische
Untersuchungen über die Ermüdungsphänomene am Selen durch das
ganze Spektrum vom langwelligen Ende des sichtbaren Teils bis hinab
zu den kürzesten Wellenlängen des Röntgenspektrums sind nahezu
abgeschlossen und werden demnächst besonders veröffentlicht werden.

Eine weitere typische Eigenschaft des Selens ist seine Trägheit,
die darin besteht, daß es in Bezug auf seine Widerstandsänderungen
nicht momentan den sie verursachenden äußeren Einwirkungen folgt,
sondern mit diesen Widerstandsänderungen zeitlich etwas hinter den
Ursachen nachhinkt. Während bei dem für Röntgenstrahlenmessungen
bestimmten Zellentypus die Trägheit außerordentlich gering ist, tritt

sie bei den Lichtmessungen und dem hierfür neu geschaffenen Zellen-.

typus deutlicher in Erscheinung. Sie macht sich dadurch bemerkbar,
daß der der Belichtung entsprechende Widerstandswert (Belichtungs-
widerstand) sich bei den Strahlungsintensitäten normaler Größenordnung
nach etwa 30—45 Sekunden, bei kleineren Intensitäten sogar erst nach
1 Minute und darüber definitiv einstellt. Als Dauer einer Messung hat
man infolgedessen zirka 1 Minute zu setzen, d. h. so lange dauert es,
bis der Zeiger des Meßinstrumentes zur Ruhe kommt und seinen end-
gültigen Stand erreicht; bis dahin kriecht er langsam in die Höhe und
nähert sich asymptotisch seiner Endeinstellung. Man hat also bis zur
Ablesung zu warten, bis der Zeiger still steht, liest man früher ab, so
erhält man zu kleine Werte, wenn auch die Fehler, die man hierdurch
macht, nur sehr gering sind. Im allgemeinen. wird man wohl eine Meß-
dauer von 1 Minute nicht als ungebührlich lang bezeichnen können,
jedoch macht es auch keine Schwierigkeiten, diese Meßdauer auch bei
kleinen Intensitäten weiter auf 10—15 Sekunden abzukürzen, indem
men sich eines kleinen Kunstgriffes bedient; dieser besteht darin, daß
man die Zelle, indem man sie der Lichtquelle stark nälıert, stärker be-
lichtet, als sie bei der eigentlichen Messung belicht£t wird und nachdenı
man dies wenige Sekunden ausgeführt hat, auf’ die eigentliche Meß-
distanz zurückgeht. Durch diese kurze Überlichtung wird die Trägheit
überwunden und die Meßdauer auf wenige Sekunden verkürzt. Praktisch
dürfte es wohl aber unerheblich sein, ob die Messung eine viertel Minute
oder 1 Minute dauert.

Für die Eindeutigkeit und Richtigkeit der Messung ist es in gewisser
Hinsicht von Bedeutung. zu wissen, ob das Selen innerhalb der der

C i nn

296 ' Fürstenau,

Messung unterworfenen Spektralbreite Unstetigkeitspunkte in Bezug
auf seine Empfindlichkeit besitzt, wie ein solcher Punkt z. B. an der
Stelle der selektiven Absorption des Selens im Bereich der allerweichsten
Röntgenstrahlung vorhanden ist. In Bezug auf diese Frage liegen Unter-
suchungen von Nicholson vor, deren Ergebnisse für das uns interessie-
rende Wellenlängengebiet in Abb. 2 dargestellt sind. Als Abszisse ist
in dieser Frage die Wellenlänge des einwirkenden Lichtes aufgetragen.
von 600 pp. beginnend bis herunter zu dem kürzesten Ultraviolett þei
etwa 230 pp, als Ordinate die Empfindlichkeit. Wie man sieht, sind
Unstetigkeitspunkte nicht vorhanden, die Variation der Empfindlichkeit
nimmt einen ganz regelmäßigen Verlauf. Ergänzende Untersuchungen
nach dieser Richtung hin |
sind in meinem Labora-
torium in Angriff ge-
nommen und werden ge-
‚sondert veröffentlicht
werden. Es ist nach vor-
stehenden Ergebnissen
nicht verwunderlich, daß
man bei vergleichenden

200 too 600 44 k4

Abb, 2. Abb. 8.

Untersuchungen nach dieser Richtung hin ganz ausgezeichnete Über-
einstimmung zwischen dem Verlauf der Kurven einerseits bei Licht
gewöhnlicher Zusammensetzung (Abb. 3, Kurven A), wie es etwa von
Glühlampen geliefert‘ wird, und andererseits dem von einer Höhensonne
ausgesandten Spektrum (Abb. 3, Kurven B) erhält. Einige solcher
Kurven sind in Abb. 8 wiedergegeben; wie man sieht, ist der Verlauf
derselben untereinander weitgehend identisch, teilweise verlaufen dir
Kurven der verschiedenen Spektralbezirke parallel zueinander, teilweis-
überdecken sie sich innerhalb der Versuchsfehlergrenzen völlig.

Bei dieser Gelegenheit sei ein Punkt der weiter unten gegebenen
Beschreibung des neuen Aktinimeters vorweg genommen, und zwar die

Das Aktinimeter. 297

Eichung des Instrumentes. Es ist natürlich, daß dieser zunächst eine
empirische Einheit zu Grunde gelegt werden muß. Gewählt wurde hierfür
die Einheit 1 @ (Quarz). Aus dieser zunächst willkürlich gewählten
und durch Lichtenergiemessungen ihrem Werte nach festgelegten Ein-
heit sind dann die Mehrfachen und die Bruchteile der Einheit ohne
Schwierigkeit entwickelbar, so daß eine feste Skala für das Meßinstrument
resultiert, welche die zur Messung benutzte Selenzelle auftreffende
Strahlungsstärke in praktisch verwendbaren Einheiten anzeigt. So reicht
dementsprechend die Skala des Aktinimeters von 0 bis etwa 50 Q
(der Meßbereich läßt sich innerhalb gewisser Grenzen variieren) und der
Zeigerausschlag -in Q hängt mit der ıhn hervorrufenden Strahlungs-
intensität durch eine Funktion zusammen, welche sich zusammensetzt
aus der Abhängigkeit des Zeigerausschlages vom Belichtungswiderstand
der Selenzelle einerseits, und der Abhängigkeit des Belichtungswider-
standes der Selenzelle von der auffallenden Strahlenintensität anderer-
seits. Beide Bestandteile dieser Funktion sind bekannt und der Zeiger-
ausschlag erfolgt infolgedessen direkt im Ausmaße der genannten Ge-
samtfunktion. Die Q-Werte der Skala erhalten aber erst dadurch prak-
tische Bedeutung, daß man ihnen eine biologische Wertigkeit zuordnet,
daß man also zum Beispiel sagt: 40 Q,. appliziert mit der künstlichen
Höhensonne, erzeugen auf der unbestrahlten gesunden menschlichen
Haut ein Erythem leichten Grades. Diese biologische Eichung gibt deın
Messenden erst eine bestimmte Vorstellung darüber, was er unter so
und so vielen Q zu verstehen hat; sie ist Sache des Mediziners und
braucht nur ein für allemal durchgeführt zu werden. Die hierauf be-
züglichen Veröffentlichungen von medizinischer Seite sind im Erscheinen
begriffen. Man darf jedoch nun nicht den Fehler machen, zu glauben,
daß die biologische Eichung, beispielsweise für die künstliche Höhen-
sonne, auch für jede andere Lichtquelle, oder genauer gesagt, für einen
anderen Spektralbereich Gültigkeit hat. 40 Q künstliche Höhensonne
sind also biologisch durchaus etwas anderes als 40 Q Spektrosollampe,
ja sogar bei der künstlichen Höhensonne selbst werden 40 Q biologisch
ganz etwas anderes wie vorher, sobald man zum Beispiel ein Blaufilter
in den Strahlengang einschaltet. Genau. so wenig, wie man In der Lage
ist zu sagen, die Intensität dieser grünen Farbe ist gleich der Intensität
jener violetten Farbe (Intensität losgelöst von der Wellenlänge hat
physikalisch keine Bedeutung), — genau so wenig darf man die Inten-
sität eines bestimmten Spektralbereiches oder, praktisch ausgedrückt,
einer bestimmten Lichtquellenart, gemessen in Q, gleichsetzen der
gleichen Anzahl Q, gemessen an einer anderen Lichtquellenart. Auch
biologisch liegt die Sache Ja so, daß die verschiedenen Spektralbereiche

298 Fürstenau,

eine ganz verschiedene Wirkung auf die Haut ausüben, und daB man
mit einer verhältnismäßig kleinen Menge Licht eines bestimmten Spek-
tralbereiches eine Reaktion hervorrufen kann, die selbst durch die
hundertfache Lichtmenge eines anderen Spektralbereiches nicht hervor-
gerufen wird. Unter der biologischen Eichung eines Lichtdosierungs-
instrumentes im Gegensatz zu der am Instrument selbst angebrachten
Eichung in physikalisch,. resp. technisch definierten Einheiten ist also
folgendes zu verstehen: Bei der Verwendung des Meßinstrumentes zur
Dosierung setzt der Benutzer die gemessenen Werte in Beziehung zu
den ihn interessierenden biologischen Größen, indem er sich einer Ta-
belle bedient, in welcher er die zur Erreichung irgend eines bestimmten
biologischen Fffektes (zum Beispiel Erythem) notwendigen Beträge
in den zar Messung verwendeten Einheiten (Q) für die verschiedenen
von ihm benutzten Lichtquellen, wie Höhensonne, Kromayerlampe.
Solluxlampe, Spektrosollampe, Aureollampe usw. getrennt voneinander
vorfindet. Für jede Lichtquelle, welche einen von den anderen abweichen-
den Spektraltyp besitzt, gilt eine andere biologische Tabelle. Die Messung
selbst vermittelt ein und
dasselbe Instrument, das
Aktinimeter, fürsämtlicht
Spektralbezirke und sämt-
liche Lichtquellen gleich-
zeitig.

Das nach den vorstehenden Prinzipien aufgebaute Aktinimeter
unterscheidet sich rein konstruktiv nicht prinzipiell von dem Bau des
hinreichend bekannten Intensimeters und auch seine ‘Handhabung
weicht nicht sehr stark von der jenes Instrumentes ab. Wesentlich anders
ist lediglich die Auffangedose, welche in den Bereich der zu messenden
Strahlung gebracht wird, konstruiert; ein schematischer Schnitt ist
in Abb. 4 dargestellt. Man sieht darin im Innern einer zylindrisch aus-
gestalteten Meßkammer M die als Strahlenempfänger dienende Selen-
zelle untergebracht, welche nach außen hin durch eine Quarzplatte Q
abgeschlossen ist. Der eigentliche Verschluß der Auffangedose bei
Nichtgebrauch wird bewirkt durch eine Verschlußklappe K, welche
durch den am Griff der Auffangedose befindlichen Knopf V geöffnet
und geschlossen werden kann. Im geöffneten Zustande kann die zu
messende Strahlung in die Meßkammer eintreten und bis zu den kürze-
sten Ultraviolettwellenlängen herab die die Selenzelle bedeckende
Quarzplatte durchdringen.

Die Auffangedose steht mit dem eigentlichen Meßinstrument durch
eine ca. 5 m lange bewegliche Schnur in Verbindung und kann daher.

Das Aktinimeter. 299

während das Meßinstrument fest an der Wand auf einem Konsol auf-
gestellt wird (vgl. Abb. 5), frei im Raume herumgetragen und an jeder
beliebigen Stelle der Strahlung ausgesetzt werden. Sobald man die
Auffangedose innerhalb des Lichtkegels öffnet, so daß die Selenzelle von
der Strahlung getroffen und ihr Widerstand im entsprechenden Ausmaß
herabgesetzt wird, schlägt der Zeiger des Instrumentes aus und zeigt
die vorhandene Strahlungsstärke, in Q ausgedrückt, an. Damit die
Anzeige lediglich durch den Einfluß der Lampenstrahlung zustande
kommt und |
nicht durch
äußere Licht-
einflüsse mit- |
bedingt wird, Be 4

ist es ratsam, e ALL an Hig
das direkte a
Tageslicht, so-

fern solches im
Bestrahlungs -
raum vorhan-
den sein sollte,
teilweise oder
ganz abzu-
blenden, wo-
bei freilich zu Abb. 5.
bemerken ist, daß schwaches diffu-
ses Tageslicht die Messung nicht
merklich beeinträchtigt; will man
eine Abdunklung des Bestrah-
lungsraumes ganz vermeiden, so
schiebt man über die Auffange-
dose eine von Dr. Axmann, Er-
furt, angegebene einfache Blende,
welche alles unerwünschte Neben-
licht von der Auffangedose auto-
matisch fernhält.

Vermittelst der zwischen Auf-
fangedose und Meßinstrument vor-
handenen Verbindungsschnur bil- Abb. 6.
det die erstere in der Weise, wie
es in Abb. 6 schematisch wiedergegeben ist, einen Brückenzweig inner-
halb einer im Innern des Meßinstrumentes vorgesehenen Wheatstone-
schen Brückenanordnung; wie das Schema erkennen läßt, besteht eine

300 Fürstenau, Das Aktinimeter.

solche aus vier in bestimmter Weise untereinander verbundenen soge-
nannten Brückenzweigen, von denen drei aus festen Widerstandsspulen
bestimmter Abmessung bestehen, der vierte wird dargestellt durch den
veränderlichen Widerstand der in der Auffangedose untergebrachten
Selenzelle. Durch die Veränderung, welche dieser Widerstand infolge
der Bestrahlung erleidet, wird das Gleichgewicht, auf welehe die Wider-
standswerte der Brückenanordnung abgestimmt sind, in mehr oder
minder starkem Maße gestört und als Folge davon durchfließt die von
zwei bestimmten Punkten der Brückenanordnung ausgehenden und zum
Meßinstrument Z führenden Leitungen ein Strom, dessen Energie von
der Batterie B geliefert wird. Die Batterie selbst ist eine kleine Trocken-
batterie, welche in derselben Weise, wie beim Intensimeter auch im
Boden des Aktinimeters untergebracht ist. Durch eine einfache soge-
nannte Prüfschaltung ist dafür Sorge getragen, daß dauernd mut kon-
stanter Batteriespannung gearbeitet wird. Die näheren technischen
Einzelheiten interessieren hier nicht. Wesentlich ist nur die erreichte
Gesamtwirkung, die darin besteht, daß unter Ausnutzung der in dieser
speziellen Schaltungsweise liegenden Vorteile die Möglichkeit der so-
fortigen und direkten, dabei objektiven Ablesung jeder auf die Auffangr-
dose fallenden Strahlenmenge erreicht wird. Irgend eine Vertrautheit
mit elektrischen oder anderen Methoden ist zur Ausführung der Messung
nicht nötig, die erforderlichen Handgriffe sind so primitiver Natur, daß
sie auch vom Ungeübten sofort ausgeführt werden können. Überblickt
ınan Prinzip und Handhabung des neuen Instrumentes, so wird man die
am Beginn dieser Arbeit aufgestellten Forderungen, welchen ein Licht-
dosierungsinstrument. wenn es praktisch brauchbar sein soll, genügen
muß, Punkt für Punkt erfüllt finden, so daß ich nicht daran zweifle,
daß das Aktinimeter sich als eine wirklich nutzbringende Bereicherung
des ärztlichen Instrumentariums einbürgern wird.

Zusammenfassung: Es wird ein neues Licht dosierungsinstrument
für künstliche Höhensonne usw., das Aktinimeter, beschrieben, welches
gestattet, durch eine einfache, ohne Zeitverlust auszuführende Messung
die jeweils verabreichte Dosis festzustellen und im Bestrahlungsproto-
koll dokumentarisch niederzulegen; zur Ausführung der Messung be-
darf es keinerlei Vorkenntnisse und die verabfolgte Lichtmenge wird,
unbeeinflußt von subjektiven Fehlermöglichkeiten, durch einen deutlich
sichtbaren Zeigerausschlag angezeigt. Der hiermit erreichte Fortschritt
von der bisher üblichen unzuverlässigen Abschätzung der verabreichteu
Lichtmenge zur zahlenmäßigen Messung schließt für die Medizin die
Möglichkeit in sich, gleichmäßige Heilerfolge genau reproduzierbarer
Art unter Vermeidung ungewollter Reaktionen zu erzielen.

——

_Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinz-
krankenhause').

Ein Beitrag aus der Praxis für. die Praxis.

Von

Krankenhaus-Oberarzt Dr. Ernst Stark, Weiden (Oberpfalz).

I» habe in der Überschrift absichtlich nicht Röntgentiefentherapie ge-
schrieben, denn es ist ganz selbstverständlich, daß das Material, das
einem Provinz-Krankenhaus, wie dem Weidener, zur Tiefenbestrahlung
zur Verfügung steht, nicht groß genug ist, um eine Veröffentlichung
zu rechtfertigen. Andererseits lieferten gerade die oberflächlichen mittels
Röntgenstrahlen angegriffenen Frkrankungsfälle eine ganze Menge in-
teressanter Beobachtungen, so daß ihre Einbeziehung in die Bespre-
chung sich sehr wohl lohnt.

Schon anfangs 1914 wollten wir mit Röntgenbestrahlungen be-
einnen, haben es aber auf Grund der Röntgenliteratur, aus der uns
noch eine zu große Unsicherheit in Dosierung, Applikationsart und Fil-
trierung hervorzugehen schien, unterlassen. Erst als ich 1917—1918
die Arbeiten aus der Freiburger und Erlanger Klinik las, gewann ich
die Überzeugung, daß jetzt auch der Praktiker ein Recht habe, sich
mit Strahlentherapie zu beschäftigen.

Als wir im Dezember 1918 nach langen Monaten des Wartens
endlich den Symmetrieapparat von Reiniger, Gebbert & Schall er-
hielten, hatten wir vorher schon ca. 160 Bestralilungen bei etwa 50 Pa-
tienten mit unserem aus dem Jahre 1912 stammenden Idealapparat
(Reiniger, Gebbert & Schall) und einer Wasserkühlröhre gemacht, deren
günstige Resultate bei tuberkulösen Halsdrüsen, Warzen, Gesichts-
lupus und einem sehr großen Halssarkom mich von unserem neuen In-
strumentarium Außerordentliches erhoffen ließen.

Nach eingehender Beschäftigung mit den physikalischen Grand:
lagen und nach mehrmaliger Anwesenheit in der Frauenklinik in Er-
langen zum Zwecke der praktischen Erlernung der Bestrahlungstechnik
konnten wir im Februar 1919 mit dem Sy mmetrieinstrumentarium zu,
arbeiten anfangen. Bis zum 81. XII. 19 hatten wir damit an 196 Pa-
tienten 455 Einzelbestrahlungen vorgenommen. Für jeden Kranken
wurde ein Röntgenblatt angelegt, in dem die Vorgeschichte, der Befund
beim Beginn der Behandlung und bei den verschiedenen späteren Wie-
dervorstellungen, sowie alles Wissenswerte über die benutzte Röhre,
den Sklerometerausschlag, die Milliamperezahl, die Bestrahlungsdauer,
die Hautfokusdistanz usw. genau verzeichnet wurden. Besonderes Augen-
merk wurde auf alle Schädigungen subjektiver und objektiver Art ge-

!) Die Arbeit wurde erstmals als Beilage zum Jahresbericht des städtischen
Krankenhauses Weiden i./Opf. für das Jahr 1919 gedruckt.

302 Stark,

richtet, um ein einwäandfreies Bild der Wirkungsweise zu bekommen
und die Möglichkeit zu erhalten, Unzweckmäßigkeiten, die jedem An-
fänger unterlaufen, mag er sich vorher noch so gut informiert haben,
zu erkennen und auszuschalten.

Wenn im folgenden nun auch von ungewollten und unangenehmen
Nebenerscheinungen und von Mißerfolgen die Rede sein wird, oft mehr
als von erfolgreich behandelten Fällen, so bitte ich das nicht so auf-
zufassen, als ob ich mit dem Ergebnis unserer Röntgenarbeit nicht zu-
frieden wäre, sondern ganz einfach als eine Folge der Überlegung, daß
den Kollegen, die sich selbst mit Röntgentherapie beschäftigen, weit
mehr damit gedient ist, wenn man ihnen sagt, so dürft ihr es nicht
machen, als wenn man ihnen eine schöne Statistik günstig beeinflußter
Fälle vorlegt. Auch den nicht röntgenologisch arbeitenden Kollegen
wird eine Darstellung, die Unangenehmes nicht verschweigt, wertvoller
erscheinen und ihr Vertrauen zu der neuen Behandlungsart, der viele
noch ablehnend gegenüberstehen, erhöhen.

Endlich war auch für uns selbst die kritische Durcharbeitung des
Materials von Nutzen, erscheint uns doch jetzt mancher Fall bei Be-
trachtung innerhalb des Rahmens der Gesamtarbeit wesentlich anders
als vorher.

. Von Seite der Laien und auch von manchem Arzt wird dem Rönt-
Senolopen oft vorgehalten, die ganze Röntgentherapie ser etwas, was
noch nicht spruchreif sei, was bestenfalls große Kliniken, niemals aber
ein Provinzarzt anwenden dürfe. Wenn damit gesagt sein soll, daß es
noch viele Erscheinungen auf dem Gebiete der Röntgenphysik gibt, die
bislang in grauer Theorie stecken, daß es noch keine wirklich praktische
und allgemein anwendbare Meßmethode gibt und daß das Röntgenen
nicht etwas ist, was jeder beliebige Arzt, der die Mittel aufbringt, sich
einen entsprechenden Apparat zu kaufen, so einfach ohne Bedenken
anfangen darf, so bin ich damit einverstanden. Andererseits aber muß
zugegeben werden, daB die Röntgentherapie sich ihr Existenzrecht auch
außerhalb des Laboratoriums längst erworben hat und daß die Tiefen-
therapie — um diese dreht sich Ja der Streit in erster Linie — heute
kein bloßes Experimentieren mehr ist. Ihr Weg freilich führte über viele
Hindernisse und ging nicht immer geradeaus. Mancher, der ihn wan-
derte oder geführt wurde, ist auf ihm zu Fall gekommen. Aber war
nicht auch der Weg der Chirurgie ein dornenvoller und schmerzens-
reicher und säumten ihn nicht viele Leichen? Trotzdem führte er in
die Höhe und der Mensch erschauert ehrfürchtig vor ihren Leistungen,
und wenn ein Patient im Anschluß an eine Operation stirbt, so findet
man es bedauerlich, aber begreiflich.

Der Röntgentherapie steht dieser Schutz durch Achtung noch nicht
zur Seite. Wehe dem Röntgenarzt, wenn ein Patient eine Verbrennung
oder gar eine Fistel bekommt! Als etwas, was ganz in der Ordnung
ist, nimmt man die Heilung hin, ohne nach dem Geheimnis der Wirkung
zu fragen, unnachsichtlich aber verurteilt man nach einem Mißerfolg
oder einer Schädigung.

Da es bisher kein Lehrbuch gab, aus dem etwas allgemein Gültiges über die Tech-
nik der Bestrahlungen zu entnehmen war (auch das beliebte Buch von Wetterer ist

Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause. 803

aus mehrfachen Gründen erst nach einer gewissen eigenen Erfahrung mit Nutzen ver-
wendbar, weil man es sich sozusagen erst ins Moderne übersetzen muß), habe ich mich
möglichst streng an das in Erlangen bei Seitz und Wintz Gesehene und Gehörte ge-
halten. |

Unseren Symmetrieapparat betreiben wir mit dem von der Stadt
gelieferten Drehstrom von 220 Volt. Der Unterbrecher läuft synchron
mit dem Phasenwechsel (wobei jede 4. Phase benutzt wird), so daß
wir immer genau 1500 Umdrehungen in der Minute haben. |

An der Primärspule haben wir einschließlich der Selbstinduktion
104—106 Volt (angezeigt durch einen Spannungshärtemesser) und 7 bis
71% Ampère nötig, um sekundär 2,2—2,5 Milliampöre bei einer Luft-
funkenstrecke von 40 cm zu erhalten. Der Wintzsche Regenerier-
automat hält das Milliampèremeter auf dem gleichen Stand. Bei dieser
Anordnung erreichen wir mit der Müllerschen selbsthärtenden Siede-
röhre (== 8. H. $.-Röhre) die. Hauteinheitsdosis (= H. E.D.) in 45 Mi-
nuten. Nach Kienböck gemessen, beträgt die Dosis für die H.E.D.
bei uns ca. 45 X.

Erwähnt sei ausdrücklich, daß darauf gesehen wurde, daß über die
Luftfunkenstrecke auch tatsächlich ab und zu ein Funke ging, denn
nur dann ist die Luftfunkenstrecke auch tatsächlich ein relatives Maß
für die sekundäre Spannung. Um aber nicht durch eine größere Leit-
fähigkeit der Luft infolge des beim Betriebe der S. H. 8.-Röhren ver-
dunstenden Wassers getäuscht zu werden und infolge übergehender
Funken die Spannung für höher zu halten als sie war, haben wir neuer-
dings ein Hygrometer aufgehängt.

Im letzten Jahr ist von verschiedenen Seiten (z. B. von Steuernagel in der
M. med. W.) über die Unverwendbarkeit des Regenerierautc maten bei den zurzeit
vorhandenen großen Schwankungen im Stromnetz der Städte geschrieben worden.
Leider haben auch wir in Weiden diese großen Schwankungen. Aber eine Röhre ist
uns deshalb doch nicht zu Verlust gegangen, und ich schreibe das unserer Aufmerk-
samkeit zu. Es wird nicht vorkcmmen (wie Steuernagel schreibt), daß der Regene-
rierautomat bei stark sinkender Spannung die Röhre einfach weiter und weiter regene-
riert, bis sie bei einer viel niedrigeren Spannung wieder ihre 2,2 Milliampere durchläßt
und bei einem plötzlich stärkeren Stromstoß durchschlagen wird, wenn die den Apparat
bedienende Person :ihr Sklerumeter beobachtet und bei dessen Zurückgehen mit der
Regulierkurbel so hoch hinaufgeht, bis das Sklerometer wieder seinen Normalstand
erreicht hat. Es ist ganz selbstverständlich, daß dann auch weiterhin besondere Auf-
merksamkeit notwendig ist, um beim Wiederhinaufgehen der Netzspannung sofort
mit der Kurbel wieder zurückgehen zu können. Einen Apparat ohne Sklerc meter aber
sollte es gar nicht mehr geben. Wer ohne dieses Instrument arbeitet, fährt mit der
Stange im Nebel herum. Man darf auch vom Regenerierautomaten nichts Unmögliches
verlargen.

Einen gewissen Schutz gegen ein automatisches Zuweitherunterregenerieren
bietet beim Wechselstrombetrieb der synchrone Verlauf des Unterbrechers. Erhält
nämlich der Unterbrecheımotor zu wenig Strem, so ist er nicht imstande, den Syn-
chronismus zu garantieren und dann schlägt der Strom um. Eine aufmerksame Röntgen-
schwester hört das schon immer einige Augenblicke vorher und hat Zeit, die Röhre
rechtzeitig auszuschalten und abzuwarten, bis der Synchronismus wieder hergestellt
ist. So lästig das an sich ist und so sehr es bei häufigerem Eintreten und die exakte
Dosierung nach Zeit erschwert, so sicher schützt es vor Zerstörung der Röhre durch
Elektrodenwecheel. Ä

Wie andere Institute, so haben auch wir unter der schlechten Gas-
versorgung gelitten. Trotzdem gelang es uns durch Verstellung des
Brenners und zeitweise auch des Umgehungshahnes, oberhalb des

804 Stark,

Magneten mit den geringen in der Leitung auch bei Absperrung des
Gases noch vorhandenen Gasmengen eine genügende Regenerierung zu
erzielen. Unterbrechen mußten wir trotzdem oftmals und einmal ging
‘uns eine Röhre dadurch zugrunde, daß, als trotz der Öffnung des Um-
gehungshahnes so gut wie gar kein Gas mehr gekommen war, die Röhre
‚ausgeschaltet wurde, der Gashahn aber versehentlich offen blieb. Da
der Mikrobrenner doch noch, wenn auch unsichtbar weiterbrannte, su
konnte, als das Gas wieder unter Druck kam und die Regulierflammır
sich vergrößerte, eine Regenerierung eintreten, die so lange dauerte, bıs
zufällig jemand das Unglück bemerkte und den Hahn schloß. Die
Röhre war inzwischen so weich geworden, daß sie zur Reparatur ein-
gesandt werden mußte (wobei sie auf dem Transport schließlich zer-
brochen wurde).

Das war um so unangenehmer, als es in Jene Zeit fiel, in der S. H. S.-
Röhren überhaupt nicht mehr zu haben waren und die Reparatur Mo-
nate in Anspruch nahm.

Wenn ich hier auch noch kurz die nicht in der Apparatur liegenden
Schwierigkeiten, die sich einer geordneten Röntgentherapie im Jahre
1919 entgegenstellten, <erwähne, so geschieht es deshalb, weil ich über-
zeugt bin, daß durch den Wegfall dieser Störungen sich noch bedeutend
bessere Resultate erzielen lassen. -

Sehr lästig haben wir die Verkehrsschwierigkeiten empfunden, denn
einerseits. war es manchem Patienten nicht möglich, rechtzeitig zur
Weiterbehandlung zu kommen, andererseits konnten viele Patienten
nicht rechtzeitig wieder abreisen; und bei dem chronischen Platzmangel
im Krankenhaus war die Unterbringung der Patienten oft nicht leicht.

Was aber, abgeschen von der zeitweise eigenen Arbeitsüberhäufung am schwersten
zu ertragen war, wa: die Indolenz manches Kranken, der trotz eingehender Belehrung
und häufiger besonderer Aufforderungen nicht zu bewegen war, die angefangene Be-
handlung fortzusetzen. Und daran war sowohl die manchmal recht bald schon ver-
spürte Besserung, die dem Kranken jede Weiterbehandlung als überflüssig erscheinen
ließ, als in anderen Fällen das Auftreten unangenehmer Nebenerscheinungen, die vom
Patienten selbst, von seiner Umgebung. ja sogar vom Hausarzt als Kontraindikatien
für eine erneute Bestrahlung angesehen wurden, schuld.

Gefiltert haben wir fast immer mit 1, mm Zink und nur ganz Selten
mit 8 mm Aluminium, worauf ich im speziellen Teil noch zurückkom-
men werde. Von der von einigen Röntgenologen als gefährlich erwähn-
ten Eigenstrahlung des Zinks haben wir nie einen Nachteil gesehen.
Es scheint, daß diese Sekundärstrahlung schon durch die Holzplatte
des Tubus und, wenn man bei größerer Entfernung etwa ohne Tubus
bestrahlt, durch die Entfernung selbst praktisch unwirksam gemacht
wird, worauf auch Wintz schon hingewiesen hat.

Ich gehe nun zur Besprechung der einzelnen Krankheitsgruppen
selbst über. Dabei möchte ich vorausschicken, daß ich, um die Wir-
kung der Röntgenbestrahlung in möglichst umfangreichem Maße kennen
zu lernen, im vergangenen Jahre vollkommen auf die Operation ge-
wisser Erkrankungen verzichtet habe. Ich konnte das um so eher.
als die zahlreichen Publikationen über erreichte Erfolge das Wagnis
‚auch für den Patienten nicht zu groß erscheinen ließen. So habe ich
kıin Myom, kein Uteruskarzinom, kein Rektumkarzinom. kein Mamma-

Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause. 305

kazınom und keine tuberkulösen Drüsen mehr operiert und ebenso
auch bei einer gewissen Gruppe von Metrorrhagien nicht mehr chirur-
isch eingegriffen. Dazu gehört eine Portion Mut und Entsagungs-
frendigkeit. Mein Vorgehen in dieser Richtung ist mir mehrfach als
überschwengliche Röntgenbegeisterung ausgelegt worden, es entsprang
aber lediglich dem Streben, einen einwandfreien Überblick über die
Leistung der Röntgentherapie gegenüber der chirurgischen Therapie der
vergangenen Jahre zu bekommen.

Tuberkulöse Halsdrüsen (49 Fälle im Alter von 3% Jahren bis 60 Jahren).

Die Drüsen bestanden zum Teil schon seit vielen Jahren. Einige
Patienten wurden gleichzeitig wegen anderer tuberkulöser Erscheinungen
bestrahlt. Í

13mal waren die Drüsen doppelseitig. Auch waren in mehreren
Fällen noch Drüsen unter dem Kinn, in den Schlüsselbeingruben und
m den Achselhöhlen vorhanden.
Bestrahlt wurde 1—8 mal, und zwar immer mit Zinkfilter und fast
nnmer mit der H.E.D. (Hauterythemdosis). Bei Kindern begnügten
wir uns zwar in einzelnen Fällen mit 3, oder sogar mit 23⁄4 der H. E. D.,
haben aber die von verschiedenen Seiten (Christen, Wintz und Voltz,
bracht) exakt nachgewiesene Tatsache, daß verschieden gefilterte Rönt-
«nstrahlen bei gleicher Quantität die gleiche biologische Wirkung her-
vorrufen, bestätigt gefunden und deshalb auch die Kinder immer mit
/inkfilter bestrahlt.

In der Regel genügten drei Bestrahlungen zur Beseitigung der
Drüsen. Wenn nach drei Bestrahlungen eine günstige Be-
"ınflussung der Drüsen nicht erkennbar war, so wurde
auch durch weiter fortgesetzte Bestrahlungen eine Hei-
Inne nieht mehr erzielt. "wohl aber in einzelnen Fällen eine erheb-
liche Besserung. Ein vollständiges Versagen haben wir nur in einem
Fall erlebt. Es handelte sich, wie die später anderweitig vorgenommene
Operation zeigte, um eine in der Tiefe teilweise verkinte. Drüse, die trotz
der Bestrahlung nicht eingeschmolzen war (vielleicht weil keine viru-
lenten Keime mehr in ihr vorhanden waren ?) und bei welcher dieser kleine
Käseherd von außen nicht feststellbar gewesen war. Wäre er feststell-
har gewesen, so hätte ich ihn vor der Bestrahlung natürlich entfernt.

Die alte meines Wissens von Wetterer stammende — Ein-
teilung in nieht erweichte. erweichte und offen eiternde Drüsen haben
wir auch beibehalten. Sie hat einen gewissen praktischen Wert.

Nieht erweichte Drüsen erweichen nach der Bestrahlung nach un-
‘ter Erfahrung dann, wenn sie eben doch schon einen, wenn auch
nicht fühlbaren, kleinen Erweichungsherd ı in sich haben. Sie schmelzen
dann meistens sehr schnell ein. Erweichte Drüsen zu bestrahlen hat
keinen Zweck. Sie müssen vorher inzidiert werden. Es genügt aber
gewöhnlich eine kleine Inzision. Nur Drüsen mit dickem, käsigen Inhalt
müssen mit dem scharfen Löffel ausgeschabt werden.

Ist die Erweichung erst auf die Bestrahlung hin eingetreten, so kann
man unbedenklich inzidieren und weiterbestrahlen, wenn die Haut

Strahlentherapie, Bd. XII. es

306 Stark,

nicht durch ausgedehnte Ekzeme zu sehr geschädigt oder, was von bs-
sonderer Wichtigkeit ist, infolge mehrfacher Bestrahlung entzündlid:
verändert ist. Gewöhnlich braucht man die Ekzeme in der Vige bau,
offener Drüsen nicht zu fürchten.

Die Empfindlichkeit der Drüsen gegen die Bestrahlung ist emr
ganz verschiedene. Man sieht ihnen von vornherein nicht an, ob si
schnell oder träge reagieren werden. Im allgemeinen aber kann man
sagen, daß frisch aufgetretene mittelweiche Drüsen leichter zum Ver-
schwinden zu bringen sind als .solche, die schon sehr lange bestehen.
Das Lebensalter scheint nur einen beschränkten Einfluß zu haben.
Drüsen bei Jugendlichen reagieren meistens etwas schneller, aber schon
bei 20 jährigen haben wir auffallende Resistenz gegen Bestrahlung be-
obachtet, während andererseits bei viel Älteren die Drüsen wieder leicht
zur Verkleinerung gebracht werden konnten.

Eine ideale, vollkommene Heilung, so daß überhaupt keine Drüsen- |

reste, aber auch keine Infiltrationen des Gewebes gefühlt werden konu-
ten, haben wir in unmittelbarem Anschluß an die Bestrahlung nur i
vereinzelten Fällen gesehen. Trotzdem waren die Patienten fast au--
nshmslos mit den Erfolzen zufrieden, mehrmals auch solche, bei dene.
wir selbst uns nient b>friedigt fühlten und die Drüsen erst Monat-
nach der Bestrahlung gar verschwanden.

Über Beschwerden infolge der Bestrahlung wurde fünfmal, also in
10% der Fälle geklagt, während 90% keinerle: Unannehmlichkeiten aı.-
gaben. Fünfmal wurde Heiserkeit angegeben, und zwar dreimal üb:r
mehrere Monate hinaus. Gleichzeitig wurde einmal über Trockenh:!
im Mund geklagt. Ohne daß darüber Klagen vorgebracht wurden, fı-:
uns einigemale eine sehr derbe Infiltration der ganzen Weichteile ar
der Stelle, an der die Drüsen gewesen waren, auf, die wir auf eine stark:
Proliferation von Bindegewebe zurückführten. Solche Infiltration: ı
bestanden lange Zeit (zum Teil jetzt noch) und täuschen das Fort-
bestehen der Drüsen vor, ohne daß solche mehr nachweisbar sind.
Diese Erscheinung ist natürlich auch schon von anderen beobachtet
worden und als „chron'sch induriertes Hautödem“ (Jüngling, Stral:-
lentherapie 10) beschrieben worden. Wir haben es auch bei einige:
anderen bestrahlten Fällen (z. B. einem Mammakarzinom) gesehen und.
wie die anderen Beobachter, den Eindruck gehabt, daß sein Auftreten
eine Kontraindikation für die Weiterbestrahlung abgibt.

Die Bräunung der Haut, welche nach der Bestrahlung zurückbliet.
war in einzelnen Fällen eine sehr intensive. Bei den beiden Patientinne:r..
bei denen bis zu achtmal bestrahlt wo den war, wa' auch eine narbır-
Veränderung, die sich als kleine weißliche Felder innerhalb der gebräun-
ten Partie dokumentiert, aufgetreten. Trotzdem waren gerade bei dieser;
beiden die Erfolge objektiv nicht recht befriedigend.

Geheilt waren am Ende der Bestrahlung 8

Fast geheilt . . ». 22 2 2 2 nenn. 26
(bessert 2.3... 8 See eg A
Unbeeinflußt. . . . . 1

Aus den späteren Berichten der Be strahlten ge ht hervor, daß man-
cher Patient, der naca drei- bis viermaliger Bestrahlung als nur gebesser‘

|

Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause 807

entlassen wurde, nach einigen Monaten ohne weiteres Zutun seine Drüsen-
reste gar verloren hat, was sicher als Nachwirkung der Bestrahlung
aufzufassen ist.

Einzelne Autoren suchen zu unterscheiden zwischen tuberkulösen
und skrofulösen Drüsen. Ich bin der Überzeugung, daß auch die sogen.
skrofulösen Drüsen ein Vorstadium der tuberkulösen Drüsen darstellen
und daß praktisch kein Unterschied zu machen ist. Bleiben die skro-
fulösen Drüsen bestehen, so werden sie tuberkulös, worauf auch The-
dering In seinem Buch über Quarzlicht schon hingewiesen hat. Ganz
anders aber liegen die Dinge, wenn es sich um Drüsen handelt, die z. B.
bei verlausten Kindern oder bei Kindern mit Ekzemen oder Impetigo
aufgetreten sind. Fälschlich hört man auch solche Kinder oft skro-
fulös nennen. Ich weiß nicht, ob diese Art auch auf Bestrahlung re-
agiert, denn ich habe solche Fälle nie bestrahlt, sondern immer nach
Beseitigung der Ursache von selbst verschwinden sehen.

Da man bei tuberkulösen Drüsen in jedem Fall mit einer — freilich
oft nur ganz leichten — Allgemeinerkrankung rechnen muß, so empfehle
ich immer eine allgemein kräftigende Lebensweise und in schwereren
Fällen, auch wenn keine Lungenveränderungen wahrnehmbar sind, eine
längerdauernde Liegekur.

. Abgesehen von den erwähnten kleinen Inzisionen und einigen Aus-
kratzungen haben wir keine Drüsenkranken mehr operiert und ich
glaube, daß dieses erfreuliche Resultat sich anch bei einem viel größeren
Material nicht zu ungunsten der Bestrahlung verschieben wird, was
sich vollkommen mit den Beobachtungen anderer (Rapp, Disson usw.)
deckt.

Im Anschluß an die Besprechungen der tuberkulösen Drüsen möchte
ich einen Fall von Hodgkin erwähnen:

Frau R., seit einem 1, Jahr nicht mehr recht gesund, seit einigen
Monaten zunehmende Drüsenschwellungen.

Befund: Mittelgroß, ordentlich genährt. An beiden Halsseiten halb-
faustgroße Drüsenpakete, ebensolche in beiden Achselhöhlen, kleinere
in beiden Weichen. Leber stark vergrößert, Milz ebenfalls vergrößert
und hart. Mesenterialdrüsen fühlbar. Die Purchleuchtung zeigt mäßige
Verdichtung der Hilusschatten. Rote Blutkörperchen 4500000, weiße
14000. Sechs Wochen nach der Bestrahlung waren sämtliche Drüsen
verschwunden. Der Erfolg war somit ein glänzender. Aber leider nur
vorübergehend! Denn laut Mitteilung ihrer Tochter starb sie nach
3, Jahr, trotzdem die Drüsen nicht wieder aufgetreten waren.

Bauchfelltuberkulose

haben wir 1919 nur zweimal zu schen bekommen. Ein Fall war in
Erlangen bereits sechsmal bestrahlt worden und hatte sich subjektiv
sehr gebessert gefühlt. Als er bei uns erschien, machte er aber schon
einen sehr elenden Eindruck. Er konnte nicht mehr gehen, die Bauch-
haut war dunkelbraun und bretthart, in beiden Weichen bestanden
kleine gelbliche, schmierige Ulzera. Wir bestrahlten ihn ohne viel Aus-
sicht auf Erfolg in sechswöchiger Pause noch zweimal mit einem Fern-
feld aus 50 em Entfernung unter sorgfältiger Abdeckung der Ulzera.

207

308 Stark,

Der Mann starb schließlich, ohne daß irgendwelche Schädigungen des
Darmes trotz der verabreichten hohen Gesamtdosis beobachtet wurde.

Auch der zweite Fall, eine sehr abgemagerte Frau mit mächtigem,
diekmilchigem Aszites und großen tuberkulösen Tumoren im Leibe (Mes-
enterialdrüsen, Darmverwachsungen) starb, ohne daß ein Einfluß der
einmaligen Bestrahlung zu beobachten war.

Beide Fälle beweisen nichts. Rapp berichtet aus dem Reserve-
lazarett Rappenau über sehr günstige Resultate bei der Bauchfelltuber-
kulose, und ich habe mich bei einer kürzlich zur Beobachtung gelangten
Patientin ebenfalls von der prompten Wirkung der Bestrahlung bei
nicht zu weit vorgeschrittener Erkrankung überzeugen können.

Einen Fall von Pleuratuberkulose habe ich im Anschluß an eine
Röntgenbestrahlung, welche mit wenig Vertrauen auf ıhre Wirkung
als ultimum refugium versucht worden war, ausheilen sehen.

Es handelte sich um einen 16jährigen Gymnasiasten, der seit Monaten hoch
fieberte und klinisch und röntgenologisch das Bild einer trocken verlaufenden Pleura-
tuberkulose bot. Auf die Bestrahlung (Fernfeld von vorn auf 55 cm) fiel die Tem-
peratur von 41 Grad auf 36,5 Grad. Dieser Sturz war von großer Mattigkeit, Er-
brechen und Appetitlosigkeit begleitet. Nach 5 Tagen besserte sich das Befinden, es
stellte sich aber auch wieder Fieber ein, das jedoch nie mehr die Höhe erreichte wie
vorher. Nach einigen Wochen wurde er ungeheilt entlassen. Kürzlich aber hörte ich,
daß er genesen sci, das Studium an den Nagel gehängt habe und als Landwirt praktiziere.

Ich bin der Meinung, daß wir diese Heilung als eine Wirkung der
Bestrahlung hinnehmen dürfen. Denn wenn auch der Heilungsverlauf
ein sehr langsamer war, so war doch der Eintritt der Besserung unmittel-
bar nach der Bestrahlung nicht zu verkennen.

Der Bestrahlung von Lungentuberkulose habe ich mich nicht zu-
wenden können. Das ist bei der großen Zahl der Lungenkranken, die
wir hier haben, auffallend, hat aber seinen Grund in dem großen Auf-.
wand an Zeit und Geld, welche solche Lungenbestrahlungen erfordern.
Die einzige Patientin, die ich bestrahlt habe und bei welcher es sich
doppelseitig um das Stadium III nach T. G. handelte, hatte mich drin-
gend um die Bestrahlung ersucht. Eine zweite Bestrahlung nach sechs
Wochen lehnte ich wegen des inzwischen eingetretenen hohen Fiebers
und bestehender Kavernen ab. Die Frau ist inzwischen gestorben.

Bei der ungemein günstigen Wirkung derRöntgenstrahlen auf tuber-
kulös erkranktes Gewebe glaube ich, daß es auch noch gelingen wird,
für die Lungentuberkulose eine Bestrahlungsform zu finden, welche die
Heilung der leichten und mittelschweren Fälle ermöglicht. Daß da-
durch die übrigen, jetzt schon Vorzügliches lästendan Behandlungs-
methoden — Tuberkulinbehandlung, Heilstättenkur, Sonnenbehandlung.
Höhensonne bzw. Kohlenbogenlichtbestrahlungen (Reyn, Kopenhagen)
— nicht überflüssig werden, versteht sieh von selbst. Rignen werden
sich für die Röntgenbestrahlung aber immer nur solche Fälle, bei denen
es sich weder um Verkäsungs-, noch bereits um Erweichungsherde han-
delt. Denn die einen werden, wie uns die Erfahrungen bei der Drüsen-
tuberkulose gelehrt haben, höchstwahrscheinlich nicht beeinflußt, die
andern aber zu einer nicht erwünschten raschen Einschmelzung ver-
anlaßt.

Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause. 309

Mit der Frage der Bestrahlung der Lungentuberkulose beschäftigt sich de la
Camp in Nr. 49 der M. med. W. von 1919. Auch er hofft, daß eine günstige Wirkung
auf gewisse Stadien der Lungentuberkulose durch die Röntgenstrahlen erreichbar ist
und bestrahlt denigemäß ihm geeignet erscheinende Patienten. Nur halte ich seinen
Standpunkt. daß nur Elektronenröhren (d. h. gasfreie) dazu verwendbar sind, für zu
engherzig; ferner glaube ich, daß er allmählich auch, zum Fernfeld und wieder zu
erößeren Einzeldosen als !/,, H. E. D. übergehen wird.

Blasentuberkulose

konnte ich einmal bei einer Patientin bestrahlen. Die sehr geschwächte
Person, welcher ich vor einem Jahr die total zerstörte linke Niere ent-
fernt habe, hat sich trotz zeitweiser Fieberperioden erstaunlich gut er-
holt. Aber von einer Heilung kann keine Rede sein. In Anbetracht
aber des seinerzeitigen elenden Zustandes, der ihr Ende schon in nächster
Zeit befürchten ließ, halte ich das Resultat für mindestens ermunternd
zu weiteren Versuchen.

Gelenktuberkulose
kam siebenmal zur Behandlung.

Dreimal handelte es sich um Fungus des Ellbogengelenkes bei
Jugendlichen (12—17 Jahren). Die Gelenke waren typisch spindel-
föürmig aufgetrieben, die Weichteile teigig, z. T. ödematös verändert,
die Beweglichkeit stark herabgesetzt. Röntgenologisch war an Knochen
und Gelenkfläche noch nichts zu sehen. Das ist weniger verwunder-
lich als es auf den ersten Blick scheint. Wenn man bedenkt, daß Er-
krankungen des Synovialis und des Knorpels nicht sichtbar sein können,
weil Synovialis und Knorpel bei der Strahlenhärte, wie sie zur Gelenk-
photographie bzw. -durchleuchtung nötig ist, gänzlich weggeleuchtet
werden, so versteht man, daß alle Stadien der Erkrankung, bei denen
der Knochen selbst noch nicht angegriffen ist, höchstens dann rönt-
senologisch diagnostizierbar sind, wenn durch Flüssigkeitsfüllung des
Gelenkes die sichtbaren Gelenkflächen weiter auseinander liegen als
sewöhnlich. Später, nach erfolgter Heilung dagegen, sieht man nicht
selten als Folgen der überstandenen Erkrankung auch Veränderung an
den knöchernen Gelenkteilen.

Da ich die drei Patienten ambulant behandeln mußte, habe ıch
leider nicht so verfahren können, wie ich gern getan hätte. Um die
Gelenke vor unzweckmäßigen Bewegungen zu schützen, habe ich sie
reehtwinklig in Gips- bzw. Wasserglasverbänden fixiert, die, mehrmals
vewechselt, drei bis vier Monate liegen blieben. Das Ideale wäre, und
ich werde versuchen, es in zukünftigen Fällen durch Verständigung
mit dem behandelnden Kollegen zu erreichen, wenn die Patienten ohne
Verbände, nur mit einer Mitella versehen, die eine jeden Tag ein- bis
zweimalige ausgiebige, aber doch schonende Bewegung im kranken Ge-
lenke gestattet, einer intensiven Sonnenbestrahlung unter gleichzei-
tiger Bierscher Stauung und Joddarreiehung auseesetzt würden, und
zwar nicht bloß an der kranken Stelle, sondern womöglich am ganzen
Körper. Die Erfolge, die mit dieser Behandlung aus den großen Heil-
stätten in Leysin, Rappenau, Hohenlvechen u. a. gemeldet werden, sind
beseisternd.

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310 Stark,

Trotzdem wir anders verfahren mußten, sind die in unseren drei Fällen
erreichten Resultate durchaus günstig und ich glaube nicht, daß die
Ruhigstellung allein genügt hätte, sie in so kurzer Zeit herbeizuführen.
Wir haben in zwei Fällen viermal und in einem Fall fünfmal bestrahlt,
und zwar mit Fernfeldern von 40 cm und in den üblichen Pausen von
sechs Wochen. Bei weiterer Entfernung der Röhre von der Haut werden
wir wohl immer mit zwei bis drei Bestrahlungen auskommen, aber die
einzelnen Bestrahlungen werden dabei schon sehr zeitraubend und an-
strengend werden.

Unbeeinflußt blieb ein Fall von Fußgelenktuberkulose, der
vorher schon erfolglos operiert war und der auf die Bestrahlung mit
dem Bilde einer Röntgenverbrennung reagierte, welche nach der ver-
abreichten Dosis nur dann eintreten konnte, wenn man eine viel größere
Empfindlichkeit als für anderes tuberkulöses Gewebe annahm. Die Pa-
tientin wurde später amputiert. Sie starb mehrere Monate nach glatt
erfolgter Heilung der Amputationswunde an einem Hirntuberkel.

Die Bestrahlung eines höchstgradig veränderten tuberkulösen Hand-
gelenkes habe ich nur auf dringendes Verlangen des Patienten vorge-
nommen, obwohl sie von vornherein gänzlich aussichtslos war. Erst
dann willigte er in die Amputation, die ihm längst vorher vorgeschlagen
war. `’

Ähnlich lagen die Verhältnisse bei einer Vereiterung des Groß-
zehengrundgelenkes, das auch nur einmal bestrahlt und dann ander-
weitig operiert wurde.

Die letzteren zwei Fälle sind nur der Vollständigkeit wegen erwähnt, sie be-
weisen nichts für, aber auch nichts gegen die Röntgentherapie.

Ein weiterer Fall von Tuberkulose des Großzehengrundgelenkes ist
auf einmalige Bestrahlung in wenigen Wochen ausgeheilt. Auf das
Fernfeld konnte dabei verzichtet werden, nachdem man erwarten: durfte,
daß bei der geringen Gewebsdicke die zur Heilung notwendige Dosis
von ca. 50% auch bei Tubusbenutzung in der Tiefe noch erreicht wurde.

Knochentuberkulose..

Nicht Arnd günstig waren die Erfolge bei Knochentuberkulose.

Eine fistelnde Spina ventosa bei einem 134Jährigen Kinde war
sechs Wochen nach einmaliger Bestrahlung (?/,; der H.E.D.) fast ganz
geheilt.

Eine Frau von 50 Jahren mit Spondylitis, mit Tuberkulose der
Parotis, der Achsel- und Halsdrüsen wurde nach 1—2maliger Bestrah-
lung ihrer verschiedenen Krankheitsherde so weit gebessert, daß sichı
sämtliche Fisteln schlossen mit der einzigen Ausnahme einer Achsel-
drüsenfistel, deren Wundränder sich sofort nach der ersten Bestrahlung
entzündeten und dann mit einem dicken, zähen gelblich-schmierigen
Belag bedeckten und schmerzhaft wurden. Nachdem genau wie bei den
anderen bestrahlten Körperteilen verfahren worden war, ist nicht zu
ersehen, woher hier die größere Empfindlichkeit gekommen ist.

Glänzend haben auch zwei ältere Patienten mit Brustbeintuber-
kulose auf die Bestrablung reagiert. Beide wiesen auch sonst erheb-
liche tuberkulöse Herde (Lungentuberkulose, Drüsenfisteln) auf. Die

Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause 31i

über dem Brustbein vorhandenen Fisteln inmitten stark Ödematöser
Haut heilten nach vier Bestrahlungen aus. Schwellung und Schmerzen
verschwanden völlig. Ein geradezu ideales Resultat, wenn man die
Trostlosigkeit aller anderen Heilungsversuche einschließlich der radikalen
Operationsmethoden bedenkt!

Heilen tuberkulöse Fisteln auf Bestrahlung nicht zu, so sind Sequester vorhanden
{Röntgenphotographie!), die natürlich entfernt werden müssen.

Zwei Patienten mit Kalkaneustuberkulose sind ebenfalls sehr
erheblich gebessert worden. Die Behandlung ist noch nicht ganz ab-
geschlossen. Bei der einen, einer %0Ojährigen Näherin, wurde, um die
ödematöse Ferse, in der sich eine Fistel befand, zu entlasten, ein Geh-
gips angelegt. Beim zweiten Patienten handelt es sich um einen Früh-
fall ohne Fistel. Trotz der entschiedenen Verschlechterung, die der
Allgemeinzustand des Mannes inzwischen erfahren hat, gibt der Patient
selbst an, daß er nach jeder Bestrahlung (bisher vier auf je 45 cm bzw.
50 em Entfernung) eine erhebliche Erleichterung der Schmerzen und
damit eine Besserung der Gehfähigkeit verspüre.

Lupus.

Hauttuberkulose und Lupus vulgaris, die ich hier (trotz gegen-
teiliger Übung in anderen Veröffentlichungen) gemeinsam besprechen
möchte, haben wir in 14 Fällen bestrahlt. Lupus scheint wesentlich
rascher zu reagieren als die anderen Tuberkulosen der Haut. Während
wir bei Lupus schon nach einer Bestrahlung mit der H. E. D. mehrmals
völlige Heilung eintreten sahen, brauchten die anderen Tuberkulosen
der Haut zum Teil erheblich größere Dosen. In einem Fall haben wir
fünfmal bestrahlt, bis die Tuberkulose abgeheilt war. Die Erfolge
waren außerordentlich befriedigend. Sieben Fälle sind ganz geheilt und
die anderen sieben Fälle sind alle erheblich gebessert, so daß eine völlige
Heilung noch erwartet werden darf. Meistens waren zur Heilung zweı
bis drei Bestrahlungen nötig. Versuchsweise hatten wir in einigen Fällen
kleinere Dosen, zum Teil auch unter 3 mm Aluminium gegeben, aber
wir waren mit dem dabei Erreichten nicht zufrieden. Wir werden des-
halb in Zukunft immer bei der H. E. D. unter 5 mm Zink bleiben.

Wie empfindlich mehrfach bestrahltes, scheinbar aber kaum ver-
ändertes Gewebe ist, haben wir bei einem 16jährigen Mädchen zu beoh-
achten Gelegenheit gehabt, deren Krankengeschichte recht lehrreich ıst:

Kleines, aber voll entwickeltes Mädchen. Schleimhäute rot, Pann. ad. gut. Linke
Lungespitze infiltriert. Letzte Regel 1. II. bis 6. II. 19. Seit 2 Jahren Geschwür auf
der Nase. Zuerst für Lues angesprochen, Wassermann aber negativ. Dann mehrmals
in Erlangen mit Röntgen bestrahlt.

Jetzt auf der narbig etwas zusammengezogenen Nase eine doppelt daumennagel-
große Geschwürsfläche, ebenso ein Geschwür am rechten Nasenwinkel und aaf der
rechten Oberlippe, ein weiteres etwas seitlich vom rechten Mundwinkel. Alle Ge-
chwüre mit Ausnahme des letzteren sind in einem gemeinsamen entzündlichen roten
Hof gelegen. Auf der Schulter ein dreimarkstückgroßes Geschwür.

l. Bestrahlung am 6. III. 19.

17. IV. 19. Das Geschwür auf der Nase ist kleiner geworden, das auf der linken
Schulter abgeheilt.

28. IV. 19. Das Geschwür auf dem Nasenrücken ist abgeheilt. Das am rechten
Nasenwinkel und der Oberlippe ist noch etwa fingernagelgioß.

312 | Stark,

2. VII. 19. Befund nicht wesentlich verändert.

12. VII. 19. Ulzerationen völlig abgeheilt. Haut noch etwas derb infiltrert,

16. X. 19. Nach einer Zahnextraktion (rechter Schneidezahn im Oberkicfr'
in Lokalanästhesie ist eine erneute Verschlechterung aufgetreten. Das rechte Nasen-
loch sezerniert stark. Von der Basis des extrahierten Zahnes ausgehend eine kir-ch-
groBe, schmierig belegte Wundhöhle, die gegen die rechte Nasenöffnung einen blinde:
Fortsatz entsendet. Bestrahlung zur Verhütung der Wundvergrößerung.

Am 20. XI. im Krankenhaus aufgenommen wegen Vergrößerung der am 16. \.
beschriebenen Wunde.

Am 13. XII.,aus dem Krankenhaus entlassen. Die Wunde hat sich riesig ver-
größert. Ein Teil der Nase und fast die ganze Oberlippe ist verschwunden, der ober
Wundrand nähert sich dem unteren Augenlid. Die Ränder sind scharf, die Wuri-
fläche schmierig belegt und äußerst schmerzhaft.

28. I. 20. Das Geschwür ist abgeheilt und mit zarter Epidermis bedeck:.
Die Nase fealt vollständig, ebenso die Oberlippe und ein Teil des Zahnfleisches dı:
Öberkiefers. Die Schneidezähne stecken wacklig in seichten Alveolen.

Meine anfängliche Befürchtung, daß wir es mit einer Verbrennun:
zu tun haben könnten, ist dem Verlauf nach gänzlich unbegründet.
Ein Röntgenulkus heilt nicht innerhalb acht Wochen ab. Außerdem
hat ja das rapide Wachstum des Geschwürs sofort nach seiner Ent-
stehung im unmittelbaren Anschluß an die Infiltrationsanästhesie b-
gonnen. Was ich damals als Wiederaufflackern des Lupus auffaßt..
war kein Lupus, sondern eine Nekrose infolge von Ermährungsstörun:
nach Lupus plus Bestrahlung. Die durch diese beiden Ursachen g-
schädigte Gingiva hielt die Spannung bei der Infiltration nicht au
und starb ab. Auch sonst haben wir die Erfahrung gemacht, daß mer
fach bestrahltes Gewebe, besonders wenn es die schon erwähnte infil-
trierte Beschaffenheit des „chronisch infiltrierten Hautödems“ hat, geger
nachfolgende Schädigung sehr empfindlich ist, so daß es höchst mißlei
st, nachträglich in intensiv bestrahltem Gewebe operieren zu Müssen
Auch Stoß oder Schlag auf solches Gewebe kann in gleicher Weise zun
Jerfall und dem Entstehen schlecht heilender Ulzera, die dann fülsei-
lich Röntgenverbrennungen genannt werden, führen.

Bartllechte (19 Fälle).

Die Reaktion der Bartflechte (der Triehophrtien überhaupt) au
Röntgenstrahlen ist eine sehr gute. Anfangs haben wir auch hier imme
unter 0,5 mm Zink mit der ganzen H. B. D. bestrahlt, und zwar ai
eine mir im Februar 1919 von Herrn Professor Dr. Wintz selbst er
teilte Auskunft hin. Nachdem ich aber eine weiter unten genauer 7i
besprechende schwere Schädigung. die freilich nicht auf die von Wint:
angegebene Anordnung, sondern auf andere, mit.ihr verkettete unglück
hehe Umstände zurückzuführen war, erlebt hatte, begnügte ich mici.
mit 8 mm Aluminium zu bestrahlen, und zwar mit 2, der für die H. E. P.
unter 0,5 mm Zink notwendigen Zeit. Die Heilung erfolgte zwar etwa»
langsamer, aber wir haben weniger Sorgen dabei. Während wir au
fangs mehrmals über Heiserkeit und Trockenheit im Munde haben
klagen hören, hören wir bei unserem jetzigen Verfahren kaum mehr
irgendeine Klage. Meistens genügt es, eine Hautstelle einmal zu b-
strahlen. Nur in zwei Fällen waren wir genötigt, die gleiche Haut-
stelle ein zweites Mal bzw. drittes Mal zu bestrallen. Um die Tiefen-
wirkung (auf Rachenschleimhäute, Speieheldrüsen und Kehlkopf) mör-

Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause 313

lichst gering zu gestalten, habe ich beim Sitz der Sykosis auf dem Hals
immer nur eine Seite in einer Sitzung bestrahlt und die andere Seite
frühestens acht Tage später. Außerdem habe ich in der Zwischenzeit
die erkrankten Partien (auch die :bestrahlten) zweimal täglich mit
l-proz. Sublimatspiritus abwaschen lassen. Waren zahlreiche oberfläch-
liche Eiterbläschen vorhanden, so ließ ich sie mehrere Tage lang mit
Kamillenverbänden (die sehr feucht sein müssen und alle zwei Stunden
erneuert wrrden) verbinden, bevor ich die Sublimatbehandlung anfan-
sen ließ. Damit kamen auch die schwersten Fälle zur Heilung. Ein
einziger Patient hat die Behandlung abgebrochen und sich anderswo
(mit Trichophytin ?) spritzen lassen.

Rezidive zeigten sich nur zweimal. Auch sie heilten nach erneuter
Bestrahlung schnell ab. Das Unangenehme der Bestrahlung liegt ın der
fast immer eintretenden Epilation an der bestrahlten Stelle. Merk-
würdigerweise hat sich keiner der Patienten unzufrieden darüber ge-
äußert. Das Aufhören des Juckens fast unmittelbar nach der Bestrah-
lung empfanden die Patienten so dankbar, daß sie über den Haar-
ausfall (auf den sie selbstverständlich vorher aufmerksam gemacht wer-
den) kein Wort verloren.

Trotzdem habe ich mich veranlaßt gesehen, in allen leichteren Fällen und bei den
Patienten, bei denen die Erkrankung auf der Oberlippe saß, nach Kurzschneiden des
Schnurrbartes die Bestrahlung nicht mit Röntgen, sondern mit Quarzlicht vorzunehmen.
Auch habe ich einzelne Patienten, bei denen die Ausdehnung der Erkrankung im Ge-
sicht eine sehr große war, nur an den tief infiltrierten Stellen mit Röntgen bestrahlt,
die übrigen aber mit Höhensonne. Ich weiß wohl, daß von verschiedener Seite vor dieser
Kombination gewarnt worden ist. Ich schütze meine Patienten vor Schädigungen
dadurch, daß ich zwischen Höhensonne- und Röntgenbestrahlung eine Pause von
mindestens 5 Tagen eintreten lasse. Die Pause genügt, um die leichte Dermatitis nach
der Höhensonnebestranlung wieder abklingen zu lassen.

Der bereits erwähnte schwer geschädigte Fallmag hierseine Besprechung finden. Er
ist kürzlich von pathologisch-anatomischem Standpunkt aus bearbeitet worden (Dr.
Schmidt-Erlangen). Es ist gut, auch auf die Schattenseiten einzugehen, um nicht den
Eindruck zu erwecken, als ob dem mit Röntgentherapie arbeitenden Arzt die Erfolge
mühelos und sorgenlos in den Schoß fielen. Ich will vielmehr zeigen, wie man selbst
dann, wenn man glaubt, alle Faktoren in Rechnung gesetzt zu haben, mit seiner The-
rapie Schaden erleben kann, weil irgendeine Überlegung nicht ganz stimmt und gewisse
ungünstige Momente, die im Patienten selbst liegen, verschlimmernd hinzukommen.

Es handelte sich um einen 44 jährigen Oberlokomotivführer A., der seit 3/, Jahren
an außerordentlich ausgedehnter und tiefsitzender doppelseitiger Bartflechte, die
weit am Halse herunterging, litt. Da alles erfolglos war, wurde er uns von seinem
Bahnarzt zugeschickt. Um den Mann, der weit her war, nicht zu oft bestellen zu müssen,
schien es mir zweckmäßig, Fernfelder ohne Tubus anzuwenden, weil auf diese Weise
auf einmal ein bedeutend größeres Feld bestrahlt werden konnte. Die Konzentration
in der Tiefe errechnete ich mir und erhielt dabei einen Wert, der unter der Darmdosis
von 130 9, blieb, welche ich auch für die Mundschleimhaut als zutreffend annahnı.
Ich gab also von jeder Seite ein Fernfeld von 29 cm Entfernung mit 0,5 Zn. und der für
die H. E. D. in dieser Entfernung errechneten und durch zahlreiche vorausgegangene
Bestrahlungen auf ihre Richtigkeit erprobten Zeit.

A. bekam schon einige Stunden nach der Bestrahlung (10. III. 19) eine erhebliche
Schwellung des Gesichtes und Halses, Schluckbeschwerden und Beschwerden beim
Sprechen. Nachdem ich kurz vorher bei einem Fall von ausgedehntem Lupus der
Wangen, der in ganz ähnlicher Anordnung bestrahlt worden war (und seitdem nach
vorübergehender Heiserkeit und Trockenheit im Munde ganz geheilt ist), auch über
erschwertes Schlucken und Sprechen hatte klagen hören, beruhigte ich den Mann
und ließ ihn heimfahren. Nach 14 Tagen, am 22. 11I. 19, kam er in abgemagertem

314 Stark,

Zustande wieder. Der Hals war immer noch geschwollen, im Munde befanden sich
zahlreiche aphtös aussehende Geschwüre. Im Schlund bestand Fremdkörpergefühl.
Auf Behandlung mit Inhalieren (Glyzerin-Adrenalin), Pinseln und äußerlichen Um-
schlägen usw. besserte sich das Befinden allmählich, sv daß A. am. 19. V. 19 mit abge-
heilter Mundschleimhaut, geheilter Bartflechte und gebesserter Sprache wieder ent-
lassen werden konnte. Die Schluckbeschwerden waren allerdings immer noch erheblich,
die Halshaut stark gebräunt und wenig verschieblich, die Schluckbeschwerden waren
zeitweise noch stark, die Stimme etwas heiser. Ab und zu trat Schmerz im Zahnfleisch
uaf, der das Kauen erschwerte. Links bestand unvollkommene Stimmbandparese.
Sonst war im Kehlkopf nichts Pathologisches sichtbar. Die Mund- und Nasenschleim-
haut war trocken und reizte zum Räuspern.

Ich hörte dann lange nichts über ihn und hoffte, daß sich die Schädigung, die ich
einerseits auf die (trotz aller rechnerischen Richtigkeit eben doch) unzweckmäßige
Anordnung der Bestrahlung, andererseits auf eine gewisse Überempfindlichkeit (die
Grenzen schwanken um ca. 10%) des Patienten zurückführte, doch ausgeglichen haben
würde, alsich im Januar des folgenden Jahres von der Frau des Patienten erfuhr, daß er
gestorben sei. Nach der mir von der Ohrenklinik in Erlangen, in der der Patient ge-
storben war, sowie vom pathologischen Institut Erlangen gegebenen ausführlichen
Auskunft hatte A., nachdem sich sein Zustand im Sommer allmählich gebessert hatte,
wieder Dienst getan. Im Dezember aber trat, anscheinend ziemlich akut einsetzend,
eine neue Verschlimmerung ein, die ihn am 2. XII. 19 veranlaßte, sich in die Klinik
für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten in Erlangen aufnehmen zu lassen. Dort wurde
sein Zustand anfangs gar nicht für sehr ernst gehalten. Herr Prof. Scheibe sagte
mir, daß A. bei seiner Ankunft keinen schwerkranken Eindruck machte, so daß er
sich über den unglücklichen Verlauf selbst gewundert habe. Er sei der Meinung, daß
es sich wohl um eine Grippe oder eine andere Infektion (vielleicht von den Tonsillen
ausgehend) gehandelt haben müsse, die den Anstoß zu den akuten, zum Tode führenden
Veränderungen gegeben hat. Der Tod erfolgte an Entkräftung unter dem Bilde der
hypostatischen Pneumonie, nachdem A. unter zunehmender Atemnot längere Zeit
nicht mehr hat schlucken können und deshalb noch tracheotomiert und gastrostomiert
worden war. Pathologisch-anatomisch fand sich als Schädigung, die mit der Röntgen-
bestrahlung in Zusammenhang: gebracht werden konnte, außer einer indurativen.
narbigen Veränderung der Halshaut eine umschriebene Erweichung an der hinteren
Speiseröhrenwand, des Kehldeckels und eines Teiles der oberen Kehlkopfhälfte.

Ich darf wohl annehmen, daß sowohl die Tracheotomie als auch
die Gastrostomie so frühzeitig gemacht wurden, als sie eben angezeigt
waren. Da ihre Notwendigkeit so plötzlich eintrat, geht man wohl nicht
fehl, wenn man sich der Vorstellung des Herrn Prof. Scheibe an-
schließt und eine neue interkurrente Noxe als unmittelbare Todes-
ursache annimmt. Wir haben dann auch hier die im Kapitel Lupus
schon angeführte Erscheinung, daß ein sehr intensiv bestrahltes
Gewebe anfeine neue, sonst vielleicht ganzharmlose Schä-
digung mit ungewöhnlicher Heftigkeit reagiert und der
Auflösu ng verfällt. Die fundamentale Wichtigkeit einer solchen
Beobachtung rechtfertigt längeres Verweilen beim "Falle A., den man
nicht einfach mit dem für den bestrahlenden Arzt vernichtenden Urteil
abtun kann: er wurde eben verbrannt.

Sterilisation.

Die Sterilisation wurde 16 mal ausgeführt, und zwar achtmal wegen
Myvom und siebenmal wegen profuser und unregelmäßiger Menses auf
anderer Grundlage und einmal zur Verhinderung weiterer Graviditäten
bei chronischer Nephritis. Bei 15 Patienten ist Amenorrhoe eingetreten,
bei einer einzigen nicht. Dieser Fall verdient besondere Beachtung.
weil er zeigt, wie ungeheuer wichtig es Ist, nur mit Spezialinstrumen-
tarien Tiefentherapie zu treiben.

i
Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause. 3!5

Wie alle Röntgeninstitute, hatten auch wir zeitweise unter absolutem Mangel
an S. H. S.-Röhren zu leiden, und wir waren gezwungen, entweder den Betrieb ganz
einzustellen oder mit unserem 2. Apparat. einem Idealapparat (mit Transformator
und Hochspannungsgleichrichter) weiterzuarbeiten. Die Behandlung von tiefliegenden,
malignen Tumoren habe ich mit ihm nicht gewagt, aber ich habe einmal den Versuch
gemacht, eine Sterilisation wahrzunehmen. Ich benutzte dazy eine alte wassergekühlte.
schon ziemlich hart gewordene D. M.-Röhre (von etwa 11 Wehnelt). als Filter 0.5 mm
Zink. Um ein Maß für die notwendige Bestrahlungsdauer zu bekommen, bestrahlte
ich vorher mehrere Kienböckstreifen und verglich sie mit anderen Kienböckstreifen,
die bei gleicher Filterung bei S.H.S.-Röhren am Symmetrieinstrumentarium gewonnen
waren. Ich fand, daß ich mit der D.M.-Röhre am Idealapparat 3V/.mal so lang bestrah-
len mußte, wie mit der S.H.S.-Röhre am Symmetrieapparat, um bei 0,5 mm Zink
Filtrierung die gleiche Schwärzung des Streifens zu erhalten. Ich bestrahlte dement-
sprechend bei der zu sterilisierenden Frau jedes der 4 Felder 120 Minuten (und zwar
an einem Feiertag, um möglichst geringen Stromschwankungen ausgesetzt zu sein,
da ich am Idealapparat kein Skleronieter habe).

Der biologische Effekt war, wie man nicht anders erwarten konnte, ein geringer.
Die Haut zeigte nach 8 Tagen keine Rötung. nach 6 Wochen nur eine minimale, eben
erkennbare blasse Bräunung. Auch die Ovarien waren nicht in annähernd genügender
Weise beeinflußt worden. Es trat zwar keine stärkere Blutung auf — die sehr niedrige
Reizdosis war also doch wohl überschritten —, aber sterilisiert war die Frau nicht!

Obwohl ich, wie erwähnt, eine geringere biologische Wirkung erwartet hatte,
als die Versuche mit den Kienböckstreifen zu versprechen schienen, so war ich doch
überrascht, daß der Unterschied so groß war. Die Zusammensetzung des vom Trans-
formatorapparate mit D. M.-Röhre gelieferten Strahlengemisches ist eben auch nach
der Filterung noch außerordentlich viel ärmer an kurzwelligen Strahlen und daran
ist sowohl die geringe Spannung im sekundären Stromkreis und der höhere Gasgehalt
der Röhre als auch die Form der Entladungskurve schuld. Eine gewisse Rolle spielt
dabei nach Voltz und Wintz auch das Fehlen eines Kondensators. Erst wenn eine
möglichst große Homogenität der Strahlung erreicht ist (auf deren Notwendigkeit
Dessauer schon 1905, meines Wissens als erster, hingewiesen hat). ist eine erfolg-
reiche Tiefentherapie denkbar. i

Für den Praktiker geht aus diesem Versuch die Notwendigkeit
hervor, Tiefentherapie .ıur mit geeigneten Apparaten zu betreiben. Hätte
es sich bei der Patientin um ein Ulteruskarzinom gehandelt, so wäre
mit Sicherheit ein enormes Wachstum des Karzinoms die Folge ge-
wesen. denn es wäre wohl die Reizdosis, aber niemals die Dosis, die
das Karzinom zum Schwinden gebracht hätte, erreicht worden.

Sämtliche anderen Frauen sind amenorrhoeisch geworden, und zwar
nenn sofort, vier hatten die Regel noch einmal und zwei hatten sie,
wenn auch nicht mehr stark, noch zweimal.

Ich bin bei den Patientinnen, welche nicht wegen Myom sterili-
vert wurden (den besprochenen Fall H. ausgenommen) so vorgegangen,
we es Seitz und Wintz angegeben haben. Auch habe ich fast immer
de Sterilisation in einer Sitzung durchgeführt, ohne daß die Frauen
über stärkere Unannehmlichkeiten geklagt haben. Nur dreimal habe
ch an einem Tag das eine Ovar und am nächstfolgenden das andere
Ovar bestrahlt, eine Konzession, die man ja ohne Beeinträchtigung der
Wirkung machen kann. Die meisten Patientinnen waren wohl müde
und verschiedene äußerten dem Grade ihrer Anämie entsprechend mehr
oder weniger Klagen über leichte Übelkeit, aber es war keine darunter.
die. wie man sonst zu lesen Gelegenheit hat, mehrere Tage lang erbrach.
Die auswärtigen Patientinnen reisten fast ausnahmslos am gleichen
lage wieder heim. Auf keinen Fall rechtfertigen die von uns beobach-
teten Nebenerscheinungen die wegen Sehnellsterilisierung auch in der

316 Stark,

letzten Zeit noch (Wetterer, Reifferscheid, M. Fränkel, Lorev:
gebrachten Bedenken. Es bleibt eine Übertreibung. wenn Lorev von
einer „Folterung‘‘ spricht. °

Ich habe auch nicht den Eindruck, daB eine kleinere Dosis zur
sicheren Sterilisierung genügt. Wenn es sich auch bei den Frauen, di-
nach der Bestrahlung die Regel nochmals bekamen, um eine Bestrab-
lung in der zweiten Hälfte des Intermenstruums handelte, so ist es doch
recht beachtenswert, daß von unserem kleinen Material zwei Frauen
(39 und 42 Jahre alt, ım letzteren Falle Myom) die Regel noch zweimal
hatten, obwohl wir sie mit der gleichen Dosis bestrahlten wie die anderen
13. Iech kann mir das nur so erklären, daß die kleinen Sehwankungeu.
die trotz guter Beobachtung der Apparatur bei den gegenwärtigen
Stromverhältnissen in der Strahlenerzeugung eintreten, manchmal ei:
gewisses Defizit veranlassen, so daß die Ovarialdosıs eben nur ganz
knapp erreicht worden ist. Wenn Lorey anführt, daß er bei einer 50-
jährigen Frau nach vier Feldern mit 1 mm (!) Al. (Jahr 1912) dauernde
Sterilität erzielte. so ıst das sicher kein Beweis dafür, daß man zur
Sterilisation mit kleineren Dosen auskommt, sondern nur dafür. (al
die betreffende Patientin, die Ja Ihrem Alter nach sowieso schon vor
dem Klimakterium stand. nur mehr der kleinen Nachhilfe bedurfte.
um dauernd die Regel zu verlieren. ;

Bei Myomen habe ich mich, wenn die Tumoren Kindskopfgrobe
überschritten, nicht damit begnügt, vier Felder zu geben, sondern ich
habe zwei weitere Folder auf das Myom selbst gerichtet. Wie ich ge-
legentlich des letzten Röntgenkurses in Erlangen hörte, wird auch dort
in gewissen Fällen in gleicher Weise verfahren.

Über Ausfallserscheinungen schwerer Art haben nach der Sterili-
sation nur zwei Patientinnen geklart. Der Schilderung nach sind ste
aber nur bei der einen, 38 Jahre alten. sehr sensiblen Patientin lästırr.
als wir sie beim spontan eingetretenen Klimakterium zu sehen pflegen.
Ich sehe also auch hierin keinen Grund. die Sterilisierung in einer Sitzuu:
zu verlassen. Ob eine Verkleinerung der Tumoren stattgefunden hat.
kann ich bis jetzt noch nicht sagen, weil die Frauen nicht alle zur Nach-
untersuchung wieder erschienen sind (was wohl einen günstigen Schlub
zuläßt), und weil die seit der Bestrahlung verstrichene Zeit zum Teil
noch recht kurz ist.

Wie sehr ıch persönlich von der guten Wirkung der Röntgenthera-
pie auf die Myome des Uterus überzeugt bin, max daraus erhellen.
daß ich. wie eingangs erwähnt, seit ich die Röntgentiefentherapie auf-
genommen habe, keine Myome mehr operlerte und auch keine mehr
operieren werde, es sei denn, daß es sich num polvpöse, submukose.
verjauchte oder stark inkarzerierte Tumoren handelt.

Karzinome.
An Karzınomen der verschiedensten Art wurden 58 der Behandhing
unterzogen. Sie teilen sich ein in
4 Fälle von Uteruskarzinon,

ur „» Scheidenkarzinom,
4 3 ‚» Mastdarmkarzinom,

—n—

Es

|

Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause 317

8 Fälle von Magenkarzinom,
1 Fall ,, Ösophaguskarzinomı,

s ‚ Leberkarzınom,
11 Fälle ,„, Mammakarzinom.
Ta ‚ Drüsenkarzinom,
1 Fall ,, Zungenkarzinom,
1 „ o» Oberschenkelkarzinom,
l % „ Peniskarzinom,

19 Fälle ,. Hautkarzinomen verschiedener Art.

Die vier Frauen mit Uteruskarzinom standen im Alter von 45 bis
56 Jahren. Eine Patientin war vorher schon in München bestrahlt
W orden, eine in der Universitätsklinik Erlangen. Die Bestrahlung. haben
wir nach dem Erlanger Muster durchgeführt, d. h. wir gaben in der
ersten Sitzung drei Felder auf den Leib und drei auf den Rücken, sämt-
liche mit dem Tubus und Konzentration nach dem Krankheitsherd.
In der zweiten Sitzung bestrahlten wir die rechten und in der dritten
Sitzung die linken Adnexe mit Je drei Feldern von vorn und von hinten.
Das siebente Feld von der Vulva aus habe ich, da ich nicht unter der
Kontrolle eines Iontoquantimeters arbeiten konnte, nicht zu geben gewagt.

Alle vier Frauen waren bereits hochgradig anämisch, und drei
mußten Note IV, eine Note III—IV erhalten. Zwei sind, ohne daß eine
Wirkung der Bestrahlung mehr in Erscheinung trat, gestorben: bei
einer weiteren reinigte sich der große Karzinomkr ater ın auffallender
Weise, es hörte die Blutung auf und die Schmerzen verschwanden.
Aber trotz dieser unverkennbaren lokalen Besserung starb sie an all-
gemeiner Schwäche. Die vierte Patientin mit Note III—IV lebt noch.
Auch sie zeigt eine erhebliche Besserung des lokalen Befundes. Der
jauchige Ausfluß ist weg, die starke Infiltration der Umgebung hat nach-
gelassen. Wenig gebessert aber hat sich das Allgemeinbefinden. Die
Frau reagierte auf die zweimalige Bestrahlung immer mit höherem
Fieber, das einen mehrtägisen Krankenhausaufenthalt nötig machte.
aber nach drei Tagen stets wieder zur Norm abfiel. Die Frau ist zu
einer weiteren Bestrahlung nicht mehr zu bewegen gewesen. Ich ver-
mute, daß ihr eine weitere Bestrahlung auch keinen Nutzen mehr brin-
ven könnte, denn ich habe in jenen Fällen, in denen die Bestrahlten
mit Fieber reagiert haben (es geschah dies bei vorheriger Fieberlosig-
keit nur von vorgeschrittenen Karzinompatienten), nie eine Heilung ge-
sehen. Immer war der Allgemeinzustand so schlecht, daß trotz des er-
staunlichen Zurückgehens des Tumors, das wir am schönsten bei einem
riesigen Unterschenkelkarzinom von Tag zu Tag beobachten konnten,
jedesmal der Exitus eintrat, ehe die Heilung vollendet war. Warne-
kros macht zur Hebung des Allgemeinzustandes Bluttransfusionen, ein
Mittel, das vielleicht tatsächlich viel nützen kann, wenn nicht durch
die blutverändernde Wirkung der Bestrahlung auch die Wirkung
der Transfusion aufgehoben wird. Auch hat man nicht immer
geeignete Blutspender zur Verfügung. Sehr stark heruntergekommene
Frauen leiden naturgemäß unter der langdauernden Bestrahlung
oft außerordentlich stark. Eine große Erleichterung bringt ihnen
die Injektion einer oder auch zweier Spritzen Pantopon (& 0,02). Sie

318 Stark,

schlafen dann ihre Liegezeit mehr oder weniger durch. Wenn man
gleichzeitig für ausgiebigen Luftwechsel sorgt und die Lagerung
möglichst bequem macht, so erweist man den Patientinnen eine
sroße Wohltat und verringert die nachfolgenden Beschwerden sehr.
Denn wenn irgend angängig, sollte man eben doch trachten, die ganze
Dosis an einem Tag zu geben. Eine Verzettelung von einem Tag auf
den anderen bringt in der Regel keine volle Erholung und ein weiteres
Auseinanderziehen macht größere Gesamtdosen notwendig und schafft
Unsicherheit, weil man heute noch keinen zuverlässigen Maßstab für
die Größe der Abnahme der Wirksamkeit infolge der Verzettelung hat.
Ich schätze sie in sechs Wochen auf ca. 90% und glaube, daß sie anfangs
rascher abnimmt wie später (etwa in logarithmischer Kurve?). Ver-
suche, die meine Annahme stützen könnten, habe ich natürlich nicht
machen können, sie sind auch sicher sehr schwierig durchzuführen. Es
ist ein unglücklicher Zufall, daß unser an sich kleines Material an Uterus-
karzinomen aus lauter so schlechten, von vornherein schon aussichts-
losen Fällen bestand. Trotzdem ist in zwei Fällen Besserung eingetreten.
Wenn die eine der beiden Patientinnen später doch gestorben ist, so
ist daran ihr Üteruskarzinom nur mehr mittelbar schuld. Die außer-
ordentlich beachtenswerten Erfolge an anderen Stellen, besonders wie-
derum von Erlangen und Freiburg, lassen den Schluß zu, daß eine zweck-
mäßige Röntgentherapie dem nicht allzuweit vorgeschrittenen Uterus-
karzinom sehr wohl Hait gebieten kann. Die ungünstigen Berichte, dir
Hüssy aus der Baseler Klinik bringt, fallen dagegen kaum ins Gewicht.
Geht doch aus der Arbeit Hüssys (Strahlentherapie 10) hervor,
daß die Baseler Klinik noch nach X rechnet, also auf einem zum min-
desten veralteten Standpunkt steht. Es ist das um so bedauerlicher.
als Basel über ein beachtenswert großes Material an Uteruskarzinomen
verfügt (163 Fälle in vier Jahren). Ich halte die von Hüssy aus seinen
Bestrahlungen mit ihren unzulänglichen Maßmethoden gezogenen Schlüss:
für durchaus unrichtig und gebe für seine einzig dastehenden schlechten
Resultate bei der Röntgenbehandlung des Uteruskarzinoms der Un-
zweckmäßigkeit seiner Dosierung die Schuld. Jedenfallsist man auf
Grund der vorliegenden Literatur heute berechtigt. das
Üteruskarzinom mit Röntgenstrahlen zu behandeln, auch
dann, wenn es noch operabelist. In einzelnen günstig ge-
legenen Fällen (Korpuskarzinom) mag wegen der rascheren
Heilung dıieExstirpationdesÜterusvorzuziehensein,ohnt
daßmanaberihreUnterlassungalseinenFehlerbetrachtendarf.

Scheidenkarzinom.

Von den Scheidenkrebsen war der eine (38 Jahre) in sehr weit vor-
geschrittenem Zustand mit starken Verwachsungen gegen die Blase zu
uns gekommen. Trotz erfolgter Geschwürsreinigung starb die Patientin.
Es gelten eben hier die gle ichen Regeln wie für andere weit vorgeschrit-
tone Karzinome. Auch sie werden wohl lokal günstig beeinflußt. - Der
Gesamtzustand ist aber irreparabel.

Der zweite Fall betraf das Rezidiv eines bei einer alten Frau von
15 Jahren von anderer Seite operierten Karzinomes der Vulva. Ein

— en nu è ë Tu

Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause 319

haselnußgroßes Knötchen mit einem Fortsatz in die Tiefe bestand am
rechten Labium, in der rechten Leiste befand sich eine walnußgroße
Drüse. Nach der ersten Bestrahlung verschwand das Knötchen, wäh-
rend die Drüse unverändert blieb. Die Patientin ist nicht mehr gekom-
men, ich höre aber, daß es ihr gut geht.

Rektumkarzinom.

Rektumkarzinome wurden drei bestrahlt, ferner wurde eine Nach-
bestrahlung nach operiertem Karzinom des Colon sigmoideum gemacht.
In allen drei Fällen von Rektumkarzinom (zwei waren inoperabel) wurde
durch mehrmalige Bestrahlung eine unverkennbare Besserung herbei-
geführt. In dem einen noch operablen Fall war die Besserung nach
zwei Bestrahlungen so erheblich, daß sich der Patient für geheilt hielt
und trotz mehrfacher Aufforderung nicht zur Weiterbehandlung zu be-
wegen war. Als dann nach 3⁄4 Jahren wieder eine Verschlimmerung
auftrat, erschien der Patient wieder. Die Behandlung ist noch nicht
abgeschlossen, aber der Zustand palpatorisch wieder so, wie er vor 1%,
Jahr war. Tatsächlich aber halte ich ihn für viel ungünstiger, weil ich
überzeugt bin, daß Rezidive nach Röntgenbestrahlung einer erneuten
Röntgenbehandlung viel schwerer zugänglich sind als nicht vorbe-
strahlte Tumoren. |

Der eine der nicht operablen Fälle wurde im Laufe von zehn Mo-
naten siebenmal bestrahlt (davon einmal in Erlangen), und zwar mit
vier, fünf und sechs Feldern (Tubus).

Ich bin heute der Meinung, daß die applizierte Dosis größer war
als zweckmäßig. Ich werde in Zukunft ähnlich verfahren wie bei der
ersten Bestrahlung der Uteruskarzinome, d. h. drei Felder von vorn
und, je nach tieferem oder höherem Sitz, ein Feld auf den After und zwei
auf den Rücken oder drei Felder auf den Rücken geben. Und zwar
glaube ich, daß man mit drei oder allerhöchstens vier solchen Bestrah-
lungen zum Ziel gelangen muß, wenn man nicht eine Einschmelzung,
eine Höhenbildung provozieren will. Auch in unserem Fall ist eine Ein-
schmelzung mit Blutung entstanden, die nach Aussage des zugezogenen
Arztes recht beträchtlich gewesen sein muß. Jetzt soll sich der Zu-
stand wieder gebessert haben, so daß ich hoffe, der Patient wird sich
erholen. Eine große Gefahr für ihn besteht freilich noch in der Mög-
lichkeit der Infektion durch den Stuhl. |

Die dritte Patientin (72 Jahre alt) ist trotz eingetretener Besserung,
nachdem sie zweimal bestrahlt war (davon einmal in Erlangen), an all-
vemeiner Schwäche zugrunde gegangen.

Die nach der Operation eines Karzinoms des Colon sigm. vor einem
Jahre zur Verhütung von Rezidiv zweimal bestrahlte, uns von einer
Münchener Klinik zugewiesene Patientin ist bisher nicht wiedergekom-
men. Sie ist, wie ich höre, rezidivfrei geblieben.

Ob es möglich ist, das Rektumkarzinom mit Röntgenstrahlen zu
heilen, weiß ich nicht; aber ich glaube, daß man große, nicht mehr
operable Karzinome durch Bestrahlung so verkleinern kann, daß eine
Operation wieder möglich wird. Freilich wird man die Operation mit
Aussicht auf ungestörte Heilung nur dann vornehmen können, wenn

320 Stark,
man nicht zu oft bestrahlt (nur dreimal die Karzinomdosis in Pausen
von je sechs Wochen); denn durch häufigere Bestrahlungen wird das
Gewebe so verändert, daß es operatives Vorgehen unter Umständen
nicht mehr verträgt. Auf keinen Fall darf ein derartig vorbestrahltes.
dann operiertes Karzinom schon bald nach der Operation wieder be-
strahlt werden, sonst zerfällt mit Bestimmtheit die ganze Umgebung.
Wie lange die Pause ist, die bis zu einer eventuellen späteren Bestrah-
lung einzuschalten ist, möchte ich nicht entscheiden. Ich bin aber
ü berzeugt, daß sie recht lang sein muß, wahrscheinlich viel größer als
ein halbes Jahr.
Magenkárzinom.

Das traurigste Kapitel in der ganzen Röntgentherapie stellen heute
noch die Magenkarzinome dar. Wie die Operation (Querresektion) nur
in dem niedrigsten Prozentsatz von kaum mehr als 2%, Dauerheilung
zu bringen vermag, so versagt bisher leider auch die Röntgenbestrah-
lung dem Carcinoma ventriculi gegenüber fast völlig. Von den acht
Fällen, die ıch 1919 bestrahlen konnte, ıst keiner mehr am Leben. Mit
einer Ausnahme, bei der aber außer dem primären, an sich noch ope-
rablen Magenkarzinom große Metastasen in anderen Körperteilen vor-
handen waren, waren alle unsere Magenkarzinome nicht mehr operabel.
fünf davon In ganz heruntergekommenem Zustand, so daß ich sie gar
nicht in Behandlung genommen hätte, wenn die Patienten nicht selbst
auf die Bestrahlung, an der sie sich als letztem Hoffnungsanker fest-
hielten, gedrungen hätten.

In einem Fall (36jJährige Frau, von mir vor zwei Jahren wegen
Ulcus pylori mit sehr gutem temporären Erfolg gastroenterostomiert)
trat rasch nach der Bestrahlung eine Verkleinerung des handteller-
groBen Tumors auf; der Exitus erfolgte trotzdem bald darauf infolge
von Inanition durch Juwachsen auch des neuen Magenausganges.

In einem anderen Fall (37jJährige Frau) war der vorübergehende
Erfolg auch ein recht guter, aber ebenfalls nur von ganz kurzer Dauer.

Ihre Krankengeschichte ist nicht uninteressant: Im Herbste 1918 von Dr. v. R.
in Nürnberg wegen Magenbeschwerden untersucht und als inoperables Magenkarzinom
mit Metastasen in den Ovarien wieder entlassen. Im Dezember 1918 vom Hausarzt
in das Krankenhaus Weiden eingewiesen, da die Patientin wegen Aszites und der enorm
gewachsenen Ovarialtumoren nicht mehr genug Luft bekam. Es wurde ein fußball-
großes linkseitiges und mannesfaustgroßes rechtsseitiges, sehr weiches Ovarialkarzinom
entfernt und viel ÄAszites dabei abgelassen. Auffallende Besserung des Allgemein-
befindens trotz des großen, sich sehr hart anfühlenden, die ganze vordere Magenwand
einnehmenden Magentumors. Zustand sehr gut bis April 1919. Dann unter allmählichem
m mor Magentumors trotz Bestrahlung zunehmende Verschlechterung. Exitus
im Augus

Die Bestrahlung des Magens haben wir von vorn je nach der
Größe des Tumors entweder von einem Fernfeld (40—50 cm) oder mit
drei Tubusfeldern, von hinten mit vier auf den Tumor konzentrierten
Tubusfeldern vorgenommen. Zu letzterem Zwecke haben wir mehrmals
den sektorenförmigen Ovarialtubus benutzt.

Auf Grund der Mitteilungen in der Literatur, die nur von verschwin-
dend wenigen geheilten sicheren Magenkarzinomen berichtet, und meiner
eigenen Erfahrungen werde ich wie bisher jedes noch operabel erschei-

Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause 92]

nende Magenkarzinom resezieren; schlechter wie die Resultate der allei-
nigen Röntgenbehandlung sind die Erfolge der Resektion auch nicht.
Leider hatte ich keine Gelegenheit, operierte Karzinome nachzubestrah-
len. Man kann sich die Finger krumm schreiben und die Patienten kom-
men doch nicht mehr. In der Regel fühlen sich sich nach gut überstan-
dener Resektion so wohl, daß sie nicht glauben, noch irgendeiner Nach-
behandlüng zu bedürfen. Und doch halte ich die prophylaktische Be-
strahlung des operierten Falles für unvergleichlich viel aussichtsreicher
als die primäre, weil man über den Sitz der mutmaßlichen Rezidiv-
stelle einigermaßen orientiert ist und weil die zu bestrahlende Stelle
eine viel kleinere ist. Aussichtslos bleiben muß die Bestrahlung natür-
lieh bei allen jenen Kranken, bei denen Metastasen vorhanden sind.

Ähnlich wie beim Magenkarzinom war der momentane Erfolg bei
dem einen Fall Ösophaguskarzinom, das wir bestrahlen konnten.
ein sehr guter, aber ebenso wie bei jenem haben wir keine Heilung erzielt.

Die Patientin war 61 Jahre alt, konnte seit mehreren Monaten nicht mehr recht
schlucken. Die Speisen kamen einige Sekunden nach dem Schlucken wieder herauf.
Das Hindernis saß nahe oberhalb der Kardia (Durchleuchtungsergebnis). Die Frau
war hochgradig abgemagert.

l. Bestrahlung am 18.IU.19. Stellt sich erst nach zweimaliger Aufforderung am
21.V. wieder vor, da esihr ja ganz gut gehe! Allgemeinzustand wesentlich besser.
Schluckbeschwerden gering. Patientin ist von dem Erfolg hochbefriedigt.

28. VI. Gewichtszunahme 2 Pfund. Ösophagus aber für mittelstarke Sonde noch
nicht durchgängig. Nur mehr zeitweise Schluckbeschwerden, Patientin ißt nach
eigener Aussage alles.

Nach längerer Zeit hörte ich, daß es der Frau wieder schlechter ginge. Trotz
mehrfacher Anfrage erhielt ich keine Antwort von ihren Angehörigen. Ich nehme
deshalb an, daß sie gestorben ist.

Trotzdem werde ich in jedem Fall von Ösophaguskarzinom wieder
ebenso verfahren. Ich gab von vorn zwei Tubusfelder, von hinten vier,
die möglichst genau auf das Ulkus konzentriert wurden. Vielleicht sind
auch hier gut ausgeblendete Fernfelder besser, aber man hat Ja am
Thorax Platz genug, um auch mit Tubus die Karzinomdosis sicher ap-
plizieren zu können. |

- In einem Fall von Leberkarzinom konnte ich gar keinen Erfolg sehen.

Der Tumor lag, vom Rippenbogen nicht verdeckt, direkt unter der Haut und war
anscheinend nicht groß. Nach 2 maliger Fernfeldbestrahlung (auf 33 em) lehnte der
Patient weitere Bestrahlungen ab. Ich weiß nicht, ob es möglich gewesen wäre, bei
entsprechend größerem Hautfokusabstand und mehrfacher Bestrahlung einen Erfolg
zu erzielen, ich denke mir aber die Verhältnisse ähnlich ungünstig wie beim Magen-
karzinom.

Mammakarzinome.

Mammakarzinome haben wir im ganzen 11 bestrahlt.

Nur drei davon wurden gleich von Anfang an bestrahlt und nicht
operiert. Bei allen dreien war der Effekt ein günstiger, am günstigsten
bei dem sehr harten Zirrhus einer 67jährigen Tagelöhnerin, der seit
fünf Jahren bestand, recht: groß geworden und schließlich ulzeriert war.

“ Ich gebe hier den Befund nach 4 maliger Bestrahlung: Mamma wieder gut ver-
schieblich. Die Papilla mammae in gehöriger Weise hervortretend. Schräg nach außen
oben eine strahlige Narbe in gut verschieblicher Haut. Vom Tumor ist nichts mehr zu
fühlen, ebenso keine Achseldrüsen.

Auch ein faustgroßes. auf dem Thorax nur mehr wenig verschieb-

Strahlentherapie, Bd. XII. 2i

322 Stark,

liches Karzinom einer 35Jährigen Frau reagierte sehr günstig. Doch
blieb die Frau leider drei Monate aus, was den Erfolg trotz energischer
Weiterbestrahlung heute in Frage stellt. Wir sehen immer wieder, wie
außerordentlich gefährlich es ist, die Röntgenbehandlung maligner Tu-
moren mitten drin abzubrechen. Wenn sie einmal angefangen ist, muß
sie durchgeführt werden. Vorzeitiges Aufhören ruft immer neues Wachs-
tum hervor.

Die Frau steht noch in Behandlung und hoffe ich, daß es trotz
allem noch gelingt, sie zu heilen. Gegebenenfalls schrecken wir auch
vor einer Verbrennung dritten Grades nicht zurück, wenn das Allge-
meinbefinden hoffen läßt, daß der mit dem monatelangen Vorhanden-
sein eines Röntgenulkus verbundene Säfteverlust ohne Gefahr ertragen
werden kann. Ich werde weiter unten auf einen derartigen Fall noch
zu sprechen kommen.

Eine Patientin, die in München fünfmal unoperiert bestrahlt worden
war, kam mit großem Röntgenulkus zu uns. Sie wurde von uns noch
dreimal bestrahlt, starb aber an Metastasen.

Wir selbst haben beim Mammakarzinom schon sehr bald, noch
bevor Veröffentlichungen darüber da waren, mit Fernfeldern zu arbeiten
angefangen, sind aber über 45 cm bisher aus finanziellen Gründen nicht
hinausgegangen. Bei der dritten Patientin war die Brustwarze unver-
schieblich mit der Unterlage verwachsen. Nach innen von ihr befand
sich ein kirschgroßer, harter, bläulich verfärbter Knoten, in der Ober-
schlüsselbeingrube eine kleine harte Drüse, eine ebensolche in der Achsel-
höhle. Im Laufe von 10 Monaten wurde die Mamma siebenmal bestrahlt.
Die Drüsen sind weg, die Karzinomknoten ebenfalls, die Warze ist frei
beweglich, der Warzenhof aber derb infiltriert und die Warze selbst von
einem fingernagelgroßen, ganz flachen, Röntgenulkus umgeben. In
Zukunft werde ich über sechs Bestrahlungen nicht hinausgehen, meistens
werden drei genügen, besonders wenn man ausgiebigen Gebrauch vom
Fernfeld macht (Wintz).

Operierte Mammakarzinome haben wir siebenmal bestrahlt. Re-
zıdiv haben wir bisher nicht auftreten sehen, im Gegenteil aber sahen
wir zweimal Drüsen, die wir als Metastasen ansprachen, auf die Bestrah-
lung verschwinden. Eine Patientin mit riesigem Karzinom, die von mir
vor zwei Jahren noch operiert worden war und die mit ebenso großem
Rezidiv noch einmal zur Bestrahlung kam, starb bald an allgemeiner
Karzinose.

Wenn wir uns auch nicht den Optimismus leisten, mit Loose von
einem „Sieg der Röntgenstrahlen über das Mammakarzinom“ zu Spre-
chen, so halten wir doch den erzielten Erfolg für sehr beachtenswert.
Freilich mahnt die interessante und umfangreiche Statistik von Neher-
Perthes zu großer Vorsicht in der Prognose, und die Frage der Zweck-
mäßigkeit der Nachbestrahlung operierter Fälle erfährt durch ihre Arbeit
eine neue Beleuchtung. Doch wird man wohl das Richtige treffen,
wenn man für allenfallsige Nachbestrahlungen operierter Mammakarzi-
nome genau dieselben energischen Dosen (die an die entferntesten Karzi-
nomstellen noch mindestens 90% der H.E.D. bringen müssen) ver-
langt wie für die primäre Bestrahlung.

Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause 323

Drüsenkarzinome

anderer Art wurden fünf bestrahlt; drei, die nach vorausgegangener
Operation rezidiviert waren, und zwei, die nicht operiert waren. Diese
beiden letzteren gingen von der Submaxillaris aus und hatten trotz
ihrer Größe das Allgemeinbefinden nıcht wesentlich beeinträchtigt. Das .
eine (56jähriger Gutsbesitzer, der seit einem Jahr homöopathisch be-
handelt wurde) nahm fast die ganze Wange ein und war in der Mitte
ulzeriert, so daß eine breite, mıt der Mundhöhle kommunizierende Höhle
von Hühnereigröße bestand.

Beide wurden mit Fernfeld bestrahlt, kamen aber nicht wieder,
so daß über den Erfolg nichts gesagt werden kann. Ich halte es für
ausgeschlossen, daB die einmalige Bestrahlung genügt hat.

Von den drei vorher Operierten ist eine 74 Jahre alte Dame vor-
läufig von ihrem Achseldrüsen-Karzinomrezidiv wieder geheilt. Sie
wurde dreimal bestrahlt.

Ein anderer Patient (68 Jahre alt) wurde wegen einer r submentalen
Drüse, die sich nach exzidiertem Unterlippenkarzinom eingestellt hatt«
und auch schon — aber anscheinend nicht radikal — entfernt worden
war, sechsmal bestrahlt. Wegen der Schluckbeschwerden, die die gut
hühnereigroße Geschwulst machte, mußte energisch vorgegangen wer-
den. Es entstand denn auch eine reichlich walnußgroße Höhle, die
sich nach 5 Monaten zu reinigen anfing. Die Stimme war heiser, das
Schlucken immer noch erschwert, die untere Wangenhälfte beständig
stark ödematös geschwollen. Vom Karzinom war nichts mehr zu sehen
und die Höhle gut gereinigt und schön granulierend, als der Exitus an
interkurrenter Krankheit erfolgte.

Einen analogen Fall stellt die letzte Patientin dieser Gruppe vor.
Die Frau (41 Jahre) war am 26. VI. 18 in München wegen eines links-
seitigen Achseldrüsenkarzinoms operiert worden; bereits am 30. VIII. 18
war ein großes Rezidiv nachgewachsen. Außerdem bestand eine große
Metastase oberhalb der linken Klavikula und Drüsen unterhalb von ihr.
Bei der Operation konnten wir zwar die Achselhöhle gut reinigen, aber
von dem Tumor oberhalb der Klavikula, der sich tief hinein erstreckte
und die Subklavis umwachsen hatte, konnten wir nur ‚die Hauptmasse
entfernen.

Wir bestrahlten (ab 14. X. 18) zuerst mit Idealapparat (5 mal in 3 wöchigen
Pausen, 3 mm Al. je 15 Minuten, in jeder Sitzung 10 X nach Kienböck auf der Haut
gemessen), vum 5.1I. 19 an mit Symmetrieapparat, anfangs mit Tubus, später mit
Fernfeld, jede: mal die H. E. D. gebend. Nach 5 Bestrahlungen mit dem Sym-
metrieapparat war am 22. X. 19 folgender Befund vorhanden: ‚Drüse unter der
Klavikula deutlich fühlbar inmitten eines derben Infiltrates. Die Haut ist durch Ver-
bände mit essigsaurer Tonerde stark gereizt und weist kleine stecknadelkopfgroße
Bläschen auf. Bestrahlung erscheint mit Rücksicht auf die ekzematöse Veränderung
der bereits durch mehrfache Bestrahlung hypersensibilisierten Haut bedenklich, wird
aber wegen der wieder erkennbaren Wachstumstendenz der infraklavikularen Drüse
doch vorgenemmen.“

5. XI. Nach Mitteilung der Frau sind auf der bestrahlten Stelle Blasen ent-
standen und Schmerzen aufgetreten.

5. XUI. Auf Wunsch Besuch in Tirschenreuth. Fast handgroßes Ulkus, über

dessen obere Hälfte das Schlüsselbein zieht. Das ganze Ulkus ist mit nekrotischen
zähen Gewebsfetzen bedeckt, seine Ränder sind scharf, steil abfallend, sehr hart, ohne

21*

324 Stark,

eine Spur von Granulationen. Der Allgemeinzustand der Frau ist wenig gut: sie fiebert,
leidet stark unter den Schmerzen. Die linke Hand ist, wie der ganze Arm, ödematöx.

Therapie: Auflegen von dicken, sehr feuchten physiologischen Kochsalzlappen,
die bäufig gewechselt werden. Innerlich Morphium.

25. IV. 20. Die Frau stellte sich in Weiden vor. Befund: Allgemeinzustand
sehr befriedigend. An der Stelle des Ulkus eine große, mit zarter Haut bedeckte Narbe,
in deren oberem Teil ein mehrere Zentimete. langes Stück der Klavikula sichtbar
ist. Vom Karzinom nirgends mehr eine Spur. Keine Ödeme mehr.

Diese Patientin lehrt uns wieder, wie empfindlich ein mehrfach
bestrahltes und dann von einer anderen Schädlichkeit (Bläschenaus-
schlag nach Umschlägen) getroffenes Hautstück gegen eine neue Be-
strahlung ist, sie zeigt uns aber auch, wie außerordentlich günstig ein
energisches Vorgehen wirken kann. Als wir die Frau zum erstenmal
sahen, war sie eine Todeskandidatin: Ein Rezidiv neun Wochen nach
der Operation, eine Metastase, die ein großes Gefäß unlösbar umklam-
mert, Drüsen in der Nachbarschaft. Esgab und gibt keine The-
rapie, die hier auch nur mit einem Funken von Aussicht
aufErfolgangewendetwerden konnte, wennnicht dieRönt-
gentherapie. Es war sicher ein Glück, daß die Einschmelzung er-
folgte. Jedenfalls habe ich mit vollem Bewußtsein und vollem Verant-
wortlichkeitsgefühl die aller Voraussicht nach zur Kombustio führende
H. E. D. wieder auf die geschädigte Haut gegeben. Die Frau hat sehr
Schweres durchgemacht, aber heute, 11, Jahre nach der aussichtslosen
Operation ihres Rezidives, ist vom Karzinom nichts, absolut nichts mehr
an ihr zu finden. Sie hat Aussicht, bei ihren erst 42 Jahren noch
lange Ihren zahlreichen Kindern erhalten zu bleiben. Ein Erfolg, der
sich den schönsten chirurgischen Leistungen würdig an die Seite stellt.

Die Nachbestrahlung eines von mir zweimal wegen Peniskarzinom
(zuletzt Oktober 1918) operierten, damals 64 jährigen Mannes war er-
folgreich. Während zwischen der ersten und zweiten Operation, bei der
ein bereits schon recht stättliches Rezidiv einschließlich Leistendrüsen-
metastasen entfernt werden mußte, nur 11 Monate laren, ist der Patient
seit der zweiten Operation, nach welcher bald mit Bestrahlungen (an-
fangs mit Idealapparat) begonnen wurde, wie er mir vor einigen Tagen
schrieb, bisher ganz gesund geblieben.

Ohne ersichtlichen Einfluß war die viermalige Bestrahlung eines
auch schon vorher zweimal operierten Zungenkarzinoms einer 74jäh-
rigen Frau. Es ist aber möglich, daß die Wirkung bei anderer Anord-
nung eine günstige gewesen wäre. Ich habe sie durch die Wange hin-
durch mit Tubus bestrahlt, wobei wohl die Reizdosis überschritten.
aber die Karzinomdosis bei weitem nicht erreicht werden konnte. Trotz
der Unbequemlichkeit und der Schwierigkeit der Einstellung werde
ich solche Fälle in Zukunft mit dem Bleiglasspekulum vom Mund aus
bestrahlen.

Ein sehr großes, zerfallenes Weichteilkarzinom an der Innenseite
des Oberschenkels, dessen Operation, als es noch klein war, abgelehnt
worden war, reagierte zwar recht gut auf mehrfache Bestrahlung, die
Patientin aber war derart heruntergekommen, daß sie eine Blutung.
die aus dem Zerfallstrichter aufgetreten war, nicht mehr überstand.

Ebenso starb ein Patient mit einem ganz riesigen zirkulären Kar-

Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause 325

zinom der unteren Hälfte des rechten Unterschenkels nach erheblicher
Besserung. Auch bei ihm war der Allgemeinzustand so schlecht, daß
eine Restitutio wegen der Veränderung im Blutbild kaum mehr denk-
bar war, obwohl die Reaktion des Geschwüres auf die Bestrahlung sich
als erstaunlich gut erwies. Das Karzinom schmolz in wenigen Tagen
auf die Hälfte seiner Größe zusammen und das vor der Bestrahlung
hohe Fieber ging in acht Tagen auf 37,0 herunter. Wäre er nicht durch
den seit vielen Monaten fortdauernden $äfteverlust entkräftet gewesen,
so wäre er, davon bin ich fest überzeugt, sicher ‚geheilt worden.

Von den übrigen 16 Patienten von Karzinomen der äußeren Be-
deckungen sind drei nach ein- bis zweimaliger Bestrahlung und ein-
setretener Besserung, ohne völlige Heilung abzuwarten, nieht mehr ge-
kommen. 14 betrafen die Haut des Gesichts, einer die Haut neben
dem After und einer den Handrücken.

Während fast alle flachen Karzinome (Epitheliome) der Gesichts-
haut recht gut reagierten und nach zwei bis drei Bestrahlungen (Tubus)
völlig vergingen, wurden zwei von drei Unterlippenkankroiden nicht
sebessert, obwohl sie fünfmal bestrahlt wurden, z. T. mit Fernfeldern
(bei denen ich wegen der Empfindlichkeit der Kehlkopfschleimhaut den
Larynx besonders gut abdeckte). Beide Patienten (47 und 61 Jahre alt)
wurden schließlich operiert. Das dritte Unterlippenkarzinom bei einer
52jährigen Frau dagegen heilte nach dreimaliger Bestrahlung ab. Woher
diese verschiedene Reaktion kommt, vermag ich nicht zu sagen. Es
ist aber auch von anderen schon die Beobachtung gemacht worden, daß
die Hornkrebse der Unterlippe im allgemeinen kein günstiges Objekt
für die Röntgenbestrahlung darstellen.

Für die weiteren Karzinome dieser "Gruppe reichten in jedem Fall
zwei bis drei Bestrahlungen zur vollkommenen Heilung aus. Das Alter
der Patienten schwankte dabei zwischen 43 und 82 Jahren, die Größe
der Tumoren zwischen Fingernagel- und Kinderfaustgröße. Nach-
träglich operiert wurde zweimal, einmal wegen- Narbenspannung im
inneren Augenwinkel (Exzision der Narbe, freie Transplantation eines
Hautstückes aus dem Arm) und einmal wegen Neuralgie von: V. 2,
welche nach Abheilung eines sehr großen knolligen Tumors an der
rechten Nasenseite aufgetreten war (Entfernung des Nervenastes).

Sarkome (acht Fälle).

Über einen Patienten mit Halsdrüsensarkom war nichts mehr zu
erfahren, bei einer 24jährigen Heßamme ist es wahrscheinlich, daß die
Diagnose falsch war. Sie ist am Leben, versieht ihren Dienst, ist aber,
obwohl sie selbst mit dem Erfolg der Bestrahlung zufrieden ist, nicht
geheilt. Sie hat einen die Thoraxform verändernden, die linke Brust-
seite vortreibenden Tumor innerhalb des Thorax, der, anscheinend vom
Mediastinum ausgehend, im seitlichen Röntgenbild wie eine faustdicke
Schürze vom Manubrium an über das Herz herunterhängt. Von vorn
nach hinten gesehen bleiben nur die obersten Partien der Lunge sicht-
bar, alles andere ist vom Tumor überlagert.

Die schwächlich aussehende Patienfin hat übrigens vor einigen Monaten eine
doppelseitige, krupöse Pneumonie glücklich überstanden.

826 Stark,

‚Die sechs anderen sicheren Sarkomfälle sind alle gestorben. Das.
erscheint bei der niedrigen Dosis, die Sarkome zu ihrer Rückbildung
verlangen, höchst auffallend, erklärt sich aber aus der Lokalisation der
von uns beobachteten Fälle. Drei davon betrafen die Lunge bzw. die
untere Thoraxhälfte. Bei einem dieser Kranken waren am ganzen
Körper zahlreiche Sarkommetastasen aufgetreten, die auf die Bestrah-
lung hin in wenigen Tagen zurückgingen, während die Lungenherde
bzw. die Hilusdrüsen trotz eines Fernfeldes von 60 em sich nicht zurück-
bildeten.

Bei den letzten drei Fällen handelte es sich um sehr große Hals-
tumoren. Sie reagierten alle drei anfangs erstaunlich gut, rezidivierten
aber schnell. und die Patienten gingen nach den uns gewordenen Mit-
teilungen alle drei anscheinend an Metastasen zugrunde. Für die Meta-
stasenbildung die Bestrahlung verantwortlich zu machen, wie es von
einem Kollegen geschehen ist, ist nicht angängig. Man sieht auch bei
nicht bestrahlten Sarkomen so häufig Metastasen, daß mir der Vorwurf
an den Haaren herbeigezogen scheint. Interessant ist, daß die Probe-
exzision in einem der Fälle angeblich ‚‚nichts Malignes““ ergeben hatte.

Blutgefäßerweiterungen (Angiome, Nävı, fünf Fälle). _

Eın 23 Monate altes, kräftiges Kind mit einem Angiokavernom
von mehr als Hühnereigröße, das sich halbweich anfühlte und pulsierte.
wurde viermal aus 30 cm Entfernung mit 0,5 mm Zink bestrahlt, und
zwar dreimal mit je %, der H.E.D. und das letztemal mit %, H.E.D.
Ein Fernfeld wurde gewählt, weil die kleinen Kinder dabei leichter
ruhig zu halten sind; wegen der angenommenen Empfindlichkeit der
Halseingeweide aber blieben wir unter der H.E.D. Die erste Be-
strahlung fand am 31. V. 19 statt, am 19. XI. 19 war der Tumor ver-
schwunden. An seiner Stelle befand sich eine markstückgroße, teigig
infiltrierte Partie mit einzelnen feinen Gefäßchen. Am 16. IV. 20
schrieb die Mutter, daß man noch einen roten Flecken sehe, daß aber
„unserm Kind ihr Hals gut geheilt“ sei.

Bei einem anderen elfjährigen Kind mit einem angeborenen, sehr
großen, schmerzhaften, in München schon zweimal erfolglos operierten
Lymphangiom der rechten Hand, die durch den Tumor gänzlich kon-
trakt und unbrauchbar ist, wurde durch zweimalige Bestrahlung zwar
keine Heilung erzielt, aber „die Schmerzen haben auf die zweite Bestralı-
lung vollständig aufgehöirt‘“ (Mitteilgng vom 21. IV. 20). |

Über cinen Naevus vasculosus bei einer 20jährigen war nichts mehr
zu erfahren, nachdem eine Besserung deutlich sichtbar war. Ein sehr
großes und schmerzhaftes Lymphagioın der rechten Hand einer 43jäh-
rigen Frau und ein ausgedehntes, Unterlippe, Zunge und linke Wange
teilweise umfassendes Angiom eines 18jährigen Mädchens wurden nicht
beeinflußt; doch scheiden sie aus der Betrachtung insofern aus, als die
erstere nur einmal, die zweite nur zweimal Je mit einem Fernfeld bestrahlt
wurden. |

Den zweiten Fall haben wir kürzlich durch mehrfache Unterbindungen und ans-
gedehnte Kauterisierung von der Mundhöhle aus mit gutem Erfolg operiert.

Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Pıovinzkrankenhause. 327

Verschiedenes.

Zahlreiche Warzen auf den Handrücken (zwei Patienten) heilten erst
auf dreimalige Bestrahlung ab, obwohl auch sie mit Zinkfilter bestrahlt
wurden. Es blieben kleine weiße Narben anstelle der Warzen sichtbar.

Ein seit drei Jahren bestehendes Osteofibrom von mehr als
Hühnereigröße unter dem Großzehenballen einer 28jährigen Frau, bei
der ın der chirurgischen Klinik Erlangen eine Probeexzision gemacht
und der dort die Bestrahlung empfohlen worden war, reagierte auf
viermalige Fernbestrahlung (38 em) gar nicht und wurde von uns
schließlich operativ entfernt.

Eine Struma, mittelgroß und parenchymatös, die ich, veranlaßt
durch die günstigen Berichte von anderer Seite, der Bestrahlung unter:
warf (0,5 mm Zink, H. E. D., Tubus 6: 8), verkleinerte sich nach zweı-
malıger Bestrahlung sehr, so daß vorerst von einer Operation abgesehen
werden kann.

Seitdem habe ich noch einige jugendliche Kröpfe mit befriedigen-
dem Effekt bestrahlt.

Eine sehr lange bestehende und das Gesicht einer jungen Dame
stark entstellende Akne vulgatis mit zahlreichen blatternarbig aus-
sehenden Hautvertiefungen dazwischen heilte nach viermaliger Bestrah-
lung unter 3 mm Al. und 2, der (unter Zn. für die H. E. D. nötigen)
Zeit nach bisher gänzlich wirkungsloser Salbenbehandlung, die unter-
stützend weiter durchgeführt wurde, in sehr befriedigender Weise ab.

Ebenso günstig war der Erfolg bei chronischem, schuppendem und
nässendem Ekzem, von dem besonders Handrücken, Daumenballen, aber
auch Vorderarm, Gesicht, Ohren und Schenkel befallen waren. Alle
drei Fälle sind nach je drei Bestrahlungen geheilt. Zwei der Patientin-
nen wurden mit Zn.-Filter bis zur H.E.D. bestrahlt, die dritte mit
3 mm Al. und 2, der Zeit. Die Reaktion der Haut bestand in einer
intensiven Rötung und geringen Schwellung. die bald wieder zurück-
sing. Anscheinend war die Wirkung im letzten Fall ebensogut wie
bei den ersten. Aber das Rezidiv, das bei allen dreien kam, erschien
bei ihr schon nach fünf Monaten, während bei den zwei anderen zehn
Monate vergingen und die Rezidiverscheinungen viel geringer waren.
Ich glaube nicht, daß das Zufall ist und werde derartige Ekzeme auch
weiterhin mit Zn. und der ganzen H.E.D. bestrahlen.

Veranlaßt durch die guten Resultate, die über die Bestrahlung
von Asthmatikern gemeldet sind, habe ich eine 27jährige Bauerntochter,
die seit langem an Asthma leidet, von vier vorderen Einfallsfeldern aus
mit dem großen Tubus (6:8 cm) in einer Sitzung je mit der H. EB. D.
bestrahlt. Die Besserung war nach vier Wochen eine erhebliche, aber
sie hielt nicht an. Ich würde die Anordnung Jetzt anders treffen: ich
würde ein Fernfeld nehmen und ca. viermal in drel- bis vie rwöchig« n
Pausen je ®/, bis 4/5 der H. E. D. geben.

Eine sehr heftige Neuralgie im Gebiet des Plexus cerv jeulis wurde
durch eine Fernfeldbestrahlung (38 cm) des Plexus nicht im geringsten
vebessert, im Gegenteil wurde einige Tage lang über viel stärkere
Schmerzen geklagt. Ich habe mich deshalb nicht entschließen können,
Trigeminusneuralgien und den schmerzhaften Ischiadikus zu bestrah-

398 Stark,

len. Ich kann mir auch gar nieht vorstellen, in welcher Weise hier eine
Besserung erklärbar wäre.
. Sehluß. |

Wenn ıman die Resultate der Röntgentherapie ganz im allgemeinen
_ überbliekt, so sind sie erstaunlich. Es ist kaum ein Gebiet der Heil-
kunde, von dem sie nicht einen Teil für sich erobert hat, in welchem ihre
-Erfolge nicht besser sind als die der bisherigen Methoden. 'Beschräukt
man sich aber nur auf die Betrachtung der Resultate der Tiefentherapıir.
so sind auch hier große Gebiete nahezu Alleingut der Röntgentherapir
geworden. Wer kommt heute noch th die Lage, eine Sterilisation ander:
als durch Röntgen auszuführen? Wer wird noch Myome, es sel denn.
daß sie inkarzeriert, gestielt oder ulzeriert sind, operieren? Ja sogar
das Uteruskarzinom und noch mehr das Uterussarkom sind heute der
operativen Behandlung fast gänzlich entrückt. Und wenn auch dire
Erfolge bei anderen malignen Tumoren z. T. noch wenig erfreulich sind.
wenn auch die Röntgenstrahlen bisher beim Magenkarzinom nur in
höchst seltenen Fällen Heilung bringen konnten. und beim Mamma-
karzinom und Darmkarzinom in vielen Fällen die gehegten Hoffnungen
nicht erfüllten, so ist das Erreichte doch so bedeutend, daß die Röntgen-
therapie sich einen dauernden Platz in der Bekämpfung der malignen
Tumoren errungen hat. Die: nächsten Jahrzehnte werden in viele.
heute noch dunkle Fragen Klarheit bringen. Man wird für manclır
Anwendungsgebiete bessere Anwendungsformen finden, man wird auch
die Grenzen der Anwendungsmöglichkeiten mehr und mehr erkennen.,
aber auch Erfolge auf neuen, bisher weniger bearbeiteten Gebieten er-
ringen. So soll Diabetes durch Bestrahlung der Leber gebessert worden
sein (Salomon-Wien). Aktinomykose hat sich als gutes Objekt er-
wiesen (Perthes) und verschiedene Blutkrankheiten sind günstig be-
einflußt worden. Auch bei Kehlkopftuberkulose sind erfreuliche Er-
folge gemeldet.

Man hat aber doch heute schon den Eindruck, als sei in der Rönt-
gentiefentherapie ein gewisser Abschluß erreicht. Während anfangs
die Jagd nach X, dann die Jagd nach Spannung die Hersteller der
Röntgenapparate beschäftigt hat, so geht heute ein Streben nach Er-
höhung der Frequenz durch die Röntgenindustrie. Trotzdem ist nıcht
zu erwarten, daß durch gesteigerte Leistungsfähigkeit der Instrumen-
tarien vorerst neue Heilungsmöglichkeiten erreichbar werden. Eine Stei-
gerung der Erfolge ist in absehbarer Zeit nur durch Verbesserung der
Anwendungsmethoden zu erhoffen (Wintz). Dabei werden scheinbar:
Rückschläge nicht ausbleiben.

Es geht ein Zug zur möglichst weiten Anwendung physikalischer
Heilmethoden durch die Welt. Das Publikum wünscht es so und vielr
Ärzte machen gern mit. Ja, auch Kurpfuscher haben sich Quarzlampen.
Spektrosollampen und sogar Röntgentherapieapparate angeschafft. Wie-
viel Unheil durch unglückliche Umstände angerichtet werden kann, hat
jeder, auch der gewissenhafteste Röntgenologe zu seinem Schmerz schon
im eigenen Betrieb erfahren müssen. Um wieviel gefährlicher ist aber
das Arbeiten mit so außerordentlich eingreifenden Mitteln, wenn es

Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause. 329

durch Menschen geschieht, denen es nur darauf ankommt, eine Mode
mitzumachen und eine lukrative Behandlungsmethode für sich auszu-
nutzen? Für den, der sich intensiv mit Röntgen befaßt, ist die Rönt-
genarbeit heute kaum mehr lukrativ, weil die Betriebskosten ins Un-
geheuerliche gestiegen sind und weil man enorm viel Zeit dafür auf-
wenden muß. Es ist heute schon kaum mehr möglich, alle wichtigeren
Veröffentlichungen im Original zu lesen. Und dabei harren .noch so
viele Fragen der Lösung, über deren augenblicklichen Stand jeder, der
Anspruch auf den Namen eines Röntgentherapeuten macht, informiert
sein muß. So ist man, um nur ein Beispiel anzuführen, heute noch
nicht imstande, eine nach allen Seiten hin einwandfreie Definition des
Begriffes „Dosis“ zu geben. Und parallel zur Schwierigkeit der De-.
finition in der Theorie läuft die Schwierigkeit der Dosierung in der
Praxis. Im den allerwenigsten Fällen ist man in der Lage, die verab-
reichte Strahlenmenge bzw. Intensivität am Orte der Wirkung (am

„Erfolgsorgan‘) selbst zu messen; man ist immer noch auf mehr oder
weniger genaue Schätzungen angewiesen. Und wenn man durch müh-
same Berechnung und aus Übung und Erfahrung heraus die ‚Dosis‘
am gewollten Wirkungsort festgestellt hat, so ereignet es sich doch hin
und wieder, daß der erwartete Erfolg ausbleibt oder eine Mohacs
auftritt.

Das hat seinen Grund in der am Erfolgsorgan der Messung ge-
wöhnlich nicht zugänglichen Sekundärstrahlung (Streustrahlung, se-
kundären B-Strahlung, Fluoreszenzstrahlung), deren Größe von
verschiedenen Umständen — Strahlenhärte, Gewebsdicke, Einfalls-
feldgröße — abhängig ist.

Die Dosierung der Röntgenstrahlen wird manchmal mit der Do-
sierung von Medikamenten verglichen. Der Vergleich hinkt noch mehr
wie mancher andere; denn die Zahl der Faktoren, von denen die Wir-
kungsweise der Röntgenstrahlen abhängt, ist eine noch größere als in
der Pharmakologie. Aber auch dort kommt es vor, daß z. B. ein
geschädigtes Herz auf die verabreichte Digitalismenge nicht in der er-
warteten Weise reagiert. Um so weniger darf man sich wundern, wenn
in einer jungen und vom Zustand des Patientenkörpers und so vielen
anderen Momenten abhängigen Behandlungsart ab und zu Mißerfolge
vorkommen.

Steinig und dornenvoll ist der Weg, den der Röntgentherapeut
wandelt. Ein ausgebliebener Erfolg verdirbt mehr, wie zehn einge-
tretene nützen, und die größte Sorgfalt schützt nicht vor zeitweisen
Fehlschlägen. Zur Kritik aber glaubt sich jeder berechtigt, auch wenn
er sich noch nie mit der Materie beschäftigt hat. Es ist so einfach,
eine Verbrennung zu konstatieren.

Freud und Leid der Röntgenologen werden am besten illustriert,
wenn ich zum Schluß einige Antworten auf meine Rundfragen wört-
lıch anführe:

H. „Kann Ihnen auf Ihre werte Anfrage mitteilen, daß ich so weit ganz gesund
bin.“ (Karzinom des Penis mit Leistendrüsen.)

Z. „Ich kann Ihnen auf Ihre Anfrage mit Freuden mitteilen, daB ich nach
der dritten Bestrahlung, so ca. drei Wochen nachher mit meiner Nase vollständig

330 Stark, Röntgentherapeut. Erfahrungen in einem Provinzkrankenhause.

geheilt war. Es ist nicht mehr das Geringste zu sehen, wo ich sieben Jahre lang alle
möglichen Mittel ohne Erfolg angewandt habe. Sage Ihnen nochmals meinen besten
Dank.“ (Kankroid.) :

E. „Auf Ihre Anfrage betreffs meines Leidens kann ich Ihnen die Nachricht
geben, däß es mit meinem Drüsenleiden besser geworden ist.“ (Halsdrüsen.)

L. „Ich teile Ihnen mit, daß mein Hals besser ist, aber nicht ganz geheilt.“
(Halsdrüsen.)

„Antwortend auf Ihre Karte teile ich mit, daß die Bestrahling der Drüsc
am Halse' meiner Tochter nichts nützte.

Trotz der viermaligen Bestrahlung vergrößerte sich dieselbe ganz außerordent-
lich und wurde die Haut so verbrannt, daß Herr Prof. Graser in Erlangen kon-
statierte, daß sie diese weiteren Bestrahlungen gar nicht mehr aushalte. Er riet zur
Operation, die er auch vornahm. Dabei zeigte sich, daß die Drüse zum Teil verkäst
und eitrig war und mußte sie stückweise entfernt werden. Meine Tochter hat nun eine
große Narbe am Halse, die bei sofortiger Operation der Drüse vor den Bestrahlungen
auf ein Minimum beschränkt worden wäre, so aber hat sie eine dauernde Entstellung.

Wäre aber die Drüse ohne Bestrahlung sofort auf operativem Wege entfemt
worden, so hätte meine Tochter in 14 Tagen davon befreit sein können, nun aber mußte
sie fast ein Jahr lang in Sorgen leben.“

Auf der einen Seite Anerkennung und Dankbarkeit, auf der an-
deren Vorwürfe. Daß im letzteren Fall die Ursache nicht am Arzte,
nicht in der Methode, sondern im Patienten lag (die Drüsen hatten eben
schon von Anfang an einen kleinen, aber nicht erkennbaren Käseherd)
wird nicht verstanden. (Von einer Verbrennung der Haut konnte keine
Rede sein.) Trotzdem ist im nächsten gleichen Fall wieder ebenso zu
verfahren. Unbeirrt durch laienhafte Urteile und einzelne Mißerfolge,
allein geleitet durch gewissenhafte objektive Beobachtung und Yer-
wertung aller neuesten Erfahrungen, muß die Röntgenarbeit weiter-
geführt werden; dann wird sie mehr und mehr befreit werden von
dem Mißtrauen, das ihr heute noch entgegengebracht wird, und sie
wird sich das Ansehen erringen, das sie tatsächlich verdient, das
Ansehen einer unblutigen, aber gleichwertisen Schwester der längst
hochangesehenen Kunst der Chirurgie.

Über die Trägererzeugung hochfrequenter Wellenstrahlung
in abgeschlossenen Gasräumen. |

Von
A. Becker und H. Holthusen.
(Mit 3 Abbildungen.)

De hochfrequente Wellenstrahlung einen abgeschlossenen Gasraum,
so werden sowohl die getroffenen Wände als die Moleküle des Gases
längs des Strahlwegs infolge lichtelektrischer Wirkung zu Emissionszentren
von Elektronen, die beim Durchgang durch das Gas unter Geschwindig-
keitsverlust Elektrizitätsträger erzeugen!), deren Anzahl durch den sogen.
Sättigungsstrom gemessen wird. Daß dieser Vorgang der Elektronen-
emission im betrachteten Fall die ausschließliche Ursache der (indirekten)
Trägerbildung ist, wird nicht nur durch eine Reihe älterer?) und eigener®)
neuer Versuche, sondern auch durch die auantenthegrelisehe, Beiachtung
der Erscheinung wahrscheinlich gemacht.

Die Trägerbildung ist also nicht an den Weg des Wellenstrahls son-
dern an denjenigen der emittierten Elektronen gebunden.

Ist die Wellenstrahlung homogen, so kann die Zahl der (aus ihrem
Molekülverband) in Freiheit gesetzten Elektronen zweifellos der absorbier-
ten Wellenenergie proportional gesetzt werden. Die Anzahl der von ihnen
erzeugten Elektrizitätsträger hängt einerseits von ihrer Geschwindigkeit, die
Funktion der absorbierten Wellenlänge ist, andererseits von ihrer Aus-
nutzung im Gasraum. die durch die geometrischen Verhältnisse mitbestimmt
wird, ab.

Soll aus der Trägerzahl auf die Wellenenergie oder allgemein auf die
in durchstrahlten Medien ausgelösten Wirkungen ‘geschlossen werden, so
bedarf es hiernach vor allem ausreichender Kenntnis des Umfangs der
Wirkungsausnutzung im Gas und der damit zusammenhängenden quanti-
tatıven Unterscheidung zwischen Wand- und reiner Gaswirkung. Zur Her-

1) Vgl. P. Lenard, Quantitatives über Kathodenstrahlen aller Geschwindig-
keiten; Heidelberg 1918, bei C. Winter.

2) Siehe hierüber z. B. die Zusammenstellung bei E. Marx, Handbuch der
Radiologie, 5, 1919, S. 256, auf die hier im einzelnen einzugehen, nicht erforder-
lich erscheint. Als besonders beweisend ist die Wilsonsche Veranschaulichung
der Trägerbildung (Proc. Roy. Soc. A. 85, 1911, . 285) hervorzuheben.

> H. Holthusen, F. d. Röntg. 26, 1915, S. 219; außerdem im folgenden
unter B. 11.

Strahlentherapie, Bd. XII. 22

332 Becker u. Holthusen,

beiführung besonders einfacher Verhältnisse ist möglichst volle Ausnutzung
der erzeugten Kathodenstrahlung zu erstreben. Diese trifft für alle Emis-
sionszentren zu, deren Wirkungsbereich!) im unbegrenzten Gasraum liest.
Dieser Fall ist, wie der eine von uns?) bereits gezeigt hat, weitgehend zu
erreichen, wenn die Wellenstrahlung als schmales Bündel einen zylindri-
schen Raum axial durchsetzt. dessen Radius den Wirkungsbereich aller
Elektronen übersteigt?). Ein Einfluß seitlicher Wandteile auf die Träger-
erzeugung ist dann ausgeschlossen, und es bleibt nur der Einfluß der bei-
den von der Wellenstrahlung bei ihrem Ein- und Austritt durchsetzten
Wände. Dieser ist im wesentlichen?) zweierlei Art:
| 1. Die Wände beeinträchtigen mehr oder weniger erheblich die Träger-
erzeugung bei allen denjenigen Emissionszentren im Gas, deren Wand-
abstand innerhalb des Wirkungsbereichs ihrer Elektronen liegt (Wir-
kungsausfall).

2. Die Wände tragen ihrerseits zur Trägerbildung bei, indem sie
selbst Elektronen in den Gasraum schicken, die entweder durch die hin-
durchtretende Wellenstrahlung oder durch auftreffende Elektronen aus dem
Gas oder der Gegenplatte (infolge Rückdiffusion oder sekundärer Emis-
sion)ř) ausgelöst werden (Wandwirkungsbeitrag). Auch diese Träger-
bildung kann einen „Wirkungsausfall“ erleiden.

Diese beiden Wandeinflüsse machen sich in entgegengesetztem Sinn
geltend und können sich in geeigneten Fällen auch kompensieren. Für
Zwecke der Strahlintensitätsmessung ist eine solche Kompensation, d. h.
eine praktische Ausschaltung aller Wandwirkungen, von besonderem Wert.
Für die Beantwortung der Fragen nach den mit dem Durchgang der
Wellenstrahlung durch feste Medien allgemein verknüpften Vorgängen ist
der „Wandeinfluß“ dagegen Untersuchungsobjekt.

Die hieraus ersichtliche, für jede Auswertung einer Leitfähigkeits-
messung erhebliche Wichtigkeit einer quantitativen Beherrschung der ge-
nannten Verhältnisse hat uns veranlaßt, dieselben näherer theoretischer

!) Unter dem Wirkungsbereich eines Emissionszentrums bzw. seiner Elek-
tronen verstehen wir denjenigen Raum, innerhalb dessen die Anzahl der letzteren
nfolge Absorption soweit (auf mindestens 1%) herabgesetzt wird, daß mit
einer Strahlwirkung außerhalb dieses Bereichs praktisch nicht mehr gerechnet
werden muß. |

2 H. Holthusen, l. c.

3) Ist die letztere Forderung erfüllt, so richtet sich die Form des Querschnitts
naturgemäß nur nach praktischen Gesichtspunkten.

4) Von Streuung der hindurchtretenden Wellenstrahlung, die bei geeigneter
Wahl von Stoff und Dicke der Wand vernachlässigt werden kann, abgesehen.

š) Eine Eigenstrahlung der benutzten Stoffe, die durch die Wahl der letz-
teren praktisch eliminierbar ist, sei im Gegenwärtigen außer Betracht gelassen.

,

Trägererzeugung hochfrequenter Wellenstrahlung in abgesch]. Gasräumen. 333

und experimenteller Untersuchung!) zu unterwerfen, über deren Ergebnis
wir im folgenden berichten.

A. Theoretisches.

Ein zylindrischer Gasraum großen (Querschnitts mit ebener Endbe-
grenzung werde axial von einer Hochfrequenzstrahlung durchsetzt. Wir
können dann jedes Volumenelement?) auf dem Strahlweg als Emissions-
zentrum einer Kathodenstrahlung auffassen, deren räumliche Dichte- und
Geschwindigkeitsverteilung wir allseitig gleichförmig voraussetzen. Die
letztere Annahme scheint den tatsächlichen Verhältnissen nach den bis-
herigen Untersuchungen nicht streng zu entsprechen. Aber abgesehen
davon, daß eine kritische Auswertung der Mehrzahl der hierhergehörigen
Beobachtungen u. a. erst auf der Grundlage der in der gegenwärtigen
Arbeit entwickelten Kenntnis möglich erscheint, so darf diese Kenntnis
ohnedies von einer wenigstens nicht sehr erheblichen Unsymmetrie der
Emission in einer für die praktischen Bedürfnisse ausreichenden Annähe-
rung als unbeeinträchtigt gelten, da wir in allen Fällen die Emission so-
wohl in Richtung des Wellenstrahls als ihr entgegen verfolgen und
über beide Vorgänge summieren.

Für die Intensität der an jeder Raumstelle erregten Kathodenstrahlung
ist die räumliche Verteilung der Wellenenergie über den gesamten Strahl-
weg maßgebend. Diese wird durch die beiden Erscheinungen der Diffusion
und der Absorption bestimmt, welche im Falle engbegrenzter Parallel-
strahlenbündel voneinander getrennt verfolgbar sind), bei unbegrenzten
breiten Strahlenbündeln dagegen untrennbar zusammenwirken?). Welche
räumliche Energieverteilung beim Durchgang einer Wellenstrahlung durch
ein Medium resultiert, richtet sich dementsprechend außer nach der durch-
strablten Masse des Mediums (Dicke und spez. Gewicht) insbesondere auch
nach den geometrischen Verhältnissen, unter denen der Vorgang abläuft.

In den verschiedenen möglichen Fällen kommen für die quantitative
Energiebestimmung die folgenden Koeffizienten in Betracht:

1. der wahre Absorptionskoeffizient w,, welcher den Bruch-

1) Die erstere wurde von dem einen von uns (Becker) im Radiologischen
Instistat, die letztere von dem anderen (Holthusen) in der Medizinischen Klinik
durchgeführt.

2) Bei der großen Zahl wirksamer Volumenelemente führt diese Auffassung
im Endergebnis natürlich nicht etwa zu einem Widerspruch mit der quanten-
theoretischen Vorstellung des Vorgangs.

3 Vgl. H. Holthusen, Physikal. Zeitschr. 20, 1919, S. 5.

$) Vgl. die analogen Erscheinungen bei Kathodenstrahlen bei P. Lenard,
l. c., wo dieselben zum ersten Mal einer umfassenden strengen Behandlung unter-
worfen sind.

22%

384 Becker u. Holthusen,

teil der Wellenenergie angibt, der auf der Längeneinheit eines Parallel-
strahlenbündels durch reine Absorption ausgeschaltet wird;

2. der Streuungskoeffizient o, welcher den Bruchteil der Wel-
lenenergie bezeichnet, der aus der Längeneinheit eines eng begrenzten Pa-
rallelstrahlenbündels infolge Richtungsänderung heraustritt ;

3..der scheinbare Absorptionskoeffizient y=u,+ 0, der
für die gesamte infolge Absorption und Diffusion in der Richtung eines
schmalen Parallelstrahlenbündels erfolgende Energieabnahme auf der
Längeneinheit maßgebend ist;

4. der praktische Absorptionskoeffizient u, welcher den
Bruchteil der Wellenenergie angibt, der in der Längeneinheit einer von
einem breiten Strahlenbündel bei gleichzeitiger Diffusion durchsetzten
Schicht infolge Absorption in jeder Richtung verschwindet. Die Diffusion
ist hierbei nur insofern beteiligt, als sie durch Verlängerung der Strahl-
wege zu vermehrter Absorption führt. Zunehmende Diffusion führt daher
zu einem allmählichen Anwachsen von u mit Annäherung an einen Grenz-
wert, der bei allseitiger maximaler Diffusion (im Normalfall) zu erwarten
ist’). 4 ist in jedem Fall größer als up, aber kleiner als y.

Die Anzahl der in jedem Volumenelement des Gases erzeugten Elek-
trizitätsträger (beider Vorzeichen)?) setzen wir der Anzahl der das Volumen
durchlaufenden Elektronen proportional voraus, wobei wir die Elektronen-
geschwindigkeit sowohl bezüglich der Trägerbildung als für die Berechnung
der Strahldichte der einfacheren Behandlung wegen zunächst als konstant
annehmen. (Gegenüber dieser Idealisierung der Wirklichkeit ist zu be-
merken, daß unsere Ergebnisse zu einem großen Teil Folge der geometn-
schen und also nur zu einem Teil Folge der physikalischen Verhältnisse
im Gasraum sind (A 2) und daher durch geringe Modifikation der letz-
teren nicht ausschlaggebend beeinflußt werden. Es soll außerdem an spä-
terer Stelle (A 8, 9) direkt gezeigt werden, daß auch eine strengere Be-
handlung?) des Gegenstandes, insbesondere bei Berücksichtigung des tat-
. 2) Diese wird im Falle hochfrequenter Wellenstrahlung im allgemeinen erst
bei kaum realisierbaren großen Dicken erreicht (vgl. O. Treitel, Uber die Ab-
sorption, Diffusion und Rückdiffusion der y-Strahlen von RaC bei Metallen; Diss.
Heidelb. 1920), während bei Kathodenstrahlen meist erheblich geringere Schicht-
dicken zam Normalfall führen (P. Lenard, l. c).

2) Verschiedenheiten hinsichtlich des Vorzeichens, die durch den lichtelek-
trischen Vorgang selbst verursacht werden und darin bestehen, daß positives
Mutteratom und zugehöriges absorbiertes Elektron völlig verschiedene räumliche
Verteilung besitzen können, können bei dem meist erheblichen Überwiegen
von Trägerbildung durch sekundäre Kathodenstrahlung im allgemeinen hier außer
Betracht bleiben.

3) Soweit diese beim gegenwärtigen Stand der hierhergehörigen Kenntnis
möglich ist.

Trägererzeugung hochfrequenter Wellenstrahlung in abgeschl. Gasräumen. 335

sächlich vorhandenen (für die gesamte Trägerbildung verantwortlichen) Ge-
schwindigkeitsverlusts und einer Geschwindigkeitsverteilung!) der lichtelek-
trischen Elektronen in erster Näherung die wesentlichen Ergebnisse der
einfacheren Herleitung nicht verändert.

Um die Trägerbildung im einzelnen zu verfolgen, kann der gesamte
durchstrahlte Gasraum im allgemeinen in drei Teile zerlegt werden, näm-
lich zwei nach außen durch dessen Endflächen begrenzte Abschnitte Z,
und Z, von der Höhe des Radius des Wirkungsbereichs der Elektronen
(R) und den bleibenden Zwischenabschnitt Z, (Abb. 1).

Der letztere ist dadurch ausgezeichnet, daß alle längs des Wegs der
Wellenstrahlung in ihm ausgelösten Elektronen in ihrer Ausbreitung all-
seitig praktisch unbeschränkt sind und zur Trägerbildung also voll ausge-
nutzt werden. Es ist dies
das Gebiet der reinen Gas-
wirkung. |

In den beiden erstge-
nannten Abschnitten da-
gegen tritt einerseits ein
Wirkungsausfall ein für alle
innerhalb derselben liegen-
den Emissionszentren, wäh-
rerfd andrerseits in vollem
Umfang?) ein: Wandwir- Abb. 1.
kungsbeitrag hinzutritt.

Nimmt die Länge des gesamten durchstrahlten Gasraums ab, so kann
der Zwischenabschnitt verschwinden und Wirkungsausfall auch für den
Wandwirkungsbeitrag eintreten um so mehr, je mehr eine gegenseitige An-
näherung der Endflächen erfolgt.

Wir betrachten die einzelnen Fälle im folgenden zunächst getrennt
und schließen daraus auf den jeweiligen Gesamtvorgang. Hierbei setzen
wir Homogenität der Wellenstrahlung voraus und behandeln den Einfluß
einer Veränderung der Wellenlänge darnach (A 8).

1. Reine Gaswirkung.

Es handelt sich hier um die. Trägerbildung in dem oben erwähnten
Zwischenabschnitt Z,. Wird derselbe von einer engbegrenzten paraxialen
Wellenstrahlung durchsetzt, so bleibt der Einfluß der Streuung in nicht
zu schweren Gasen so gering?), daß der Querschnitt des Strahlenbündels

1) Vgl. A. Becker, Ann. d. Phys. 58, 1919, S. 393.
*) Innerhalb des geschlossenen Gasruums natürlich nur einseitig.
3) In der Luft würden beispielsweise für Strahlen mittlerer Impulsbreiten

336 Becker u. Holthusen,

selbst über große Längen als praktisch konstant betrachtet werden kann
und die Energieabnahme auf dem Strahlweg ausschließlich durch den
wahren Absorptionskoeffizienten u, des Gases bestimmt wird.

Ist dJ_ die Energieänderung auf dem Strahlweg dx, so entspricht also
dem ganzen Strahlweg von der Länge L, cm der Zwischenschicht die im
umgebenden Raume (der Gesamtlänge L, + 2 R) erzeugte Trägerzahl

Is nta
[man -1n.(1-e | i

wenn J, die in die Zwischenschicht eintretende Energie und T ein von
der Wellenlänge der Strahlung und der Natur des Gases abhängiger (di-
mensionsloser) Proportionalitätsfaktor ist, der das Maß der Energieaus-
nutzung zur Trägererzeugung bezeichnet. Im Falle sehr geringer Absorp-
tion, wie er meist vorliegt, nimmt der erhaltene Ausdruck den Wert
T-Jo to. L, an; die erzeugte Trägerzahl wird also der Länge des Strahl-
wegs einfach proportional. Für die folgenden relativen Betrachtungen
werde T-J, 4, = 1 gesetzt, die unter festgehaltenen Bedingungen der Län-
geneinheit des Strahlwegs im unbegrenzten Raum zugehörige Trägerzahl
also zur Einheit gewählt.

2. Wirkungsausfall bei einseitiger Begrenzung.

Ist das durchstrahlte Gas einseitig durch eine zum Wellenstrahl nor-
mal stehende ebene Wand begrenzt, so tritt hinsichtlich der Trägererzeu-
gung ein Wirkungsausfall ein für alle Elektronenemissionszentren, welche
im Gas innerhalb eines Wandabstands vom Radius R ihres Wirkungs-
bereichs erzeugt werden. Der Ausfall wächst mit der Annäherung des
Emissionsorts an die Wand und erreicht an dieser selbst die Hälfte der
Vollwirkung.

Um den relativen Durchschnittswert für die Trägerbildung innerhalb
R zu ermitteln, seien auf dem Strahlweg der Länge R im Gas n äquidi-
stante Elementarvolumina als Emissionszentren einer allseitig sich kugel-
förmig ausbreitenden Kathodenstrahlung angenommen. Deren relative Aus-
nutzung zur Trägerbildung kann als Summe von zwei Teilen betrachtet
werden, von denen der eine von rein geometrischen Beziehungen abhängt.
während der andre von der Art des plıysikalischen Vorgangs mitbe-
stimmt wird. |

Der Betrag des ersten Teils läßt sich darstellen durch den Prozent-
satz der Elektronen, der infolge bestimmter Emissionsrichtung überhaupt
keinen Wirkungsausfall erleidet. Er bestimmt sich für jedes Emissions-

(H. Holthusen, l.c.) auf 1 cm 'Strahlweg nur 0,02 ©, der vorhandenen Energie
der Streuung unterliegen.

Trägererzeugung huchfrequenter Wellenstrahlung in abgeschl. Gasräumen. 337

zentrum offenbar durch das Verhältnis der Volumina (bzw. Raumwinkel)!)
des zugehörigen stumpfen Kugelsektors vom halben Öffnungswinkel r—y
(Abb. 1) und der zugehörigen Kugel, beide mit dem Radius R. also durch
den Ausdruck

a(i + cos y):

Durch Mittelwertsbildung über alle Zentren ergibt sich hieraus für
den ganzen Wirkungsbereich der gesuchte Wert zu

19: CaA
n am ån

0
der für n=c> in ?/, übergeht.

Dies Ergebnis besagt, daß ?,, aller in der betrachteten Gasschicht
ausgelösten Elektronen aus rein geometrischen Gründen
überhaupt keinen Wirkungsausfall erleiden sondern unbe-
schränkt ihren vollen Wirkungsbereich besitzen. Es ist von der jeweiligen
(3röße dieses Bereichs ebenso wie vom physikalischen Vorgang innerhalb
desselben, also insbesondere von der räumlichen Verteilung der Träger-
bildung, der Absorption und dem Geschwindigkeitsverlust der Elektronen
völlig unabhängig.

Einen Wirkungsausfall eden nur diejenigen Elektronen des Gases.
deren Bahn innerhalb des zu jedem Emissionszentrum gehörigen spitzen
Kugelsektors vom halben Öffnungswinkel y verläuft. Er ist die Folge
davon, daß das Volumen jedes Kugelsektors durch die ebene Begrenzung
um einen Kugelabschnitt vom Volumen

Sa R?. (1 — cos y) (2+ cos y )

verringert wird, so daß sich die Trägerbildung auf den zugehörigen Kegel
beschränkt. Zu ihrer Ermittelung bedarf es gewisser physikalischer Vor-
aussetzungen, wie solche im Vorhergehenden bereits festgelegt worden sind.

Greifen wir wieder auf dem Strahlweg der Länge R im Gas n äqui-
distante Emissionszentren heraus und bezeichnen die Anzahl der von jedem
Zentrum ausgehenden Elektronen mit ig), so ist bei der angenommenen
allseitig gleichen Ausstrahlung der Beitrag jedes Zentrums zur Elektronen-
dichte im Abstand r von ihm

1) Es ist das Volumen bzw. der Raumwinkel in Betracht zu ziehen, je nach-
dem sich das Bestimmungsverfahren auf die Zahl der Elektrizitätsträger oder der
Elektronen bezieht; das Ergebnis ist in beiden Fällen naturgemäß das Gleiche.

2) Unter Voraussetzung nahe konstanter Wellenstrahlenergie längs des Strahl-
wegs (vgl. A 1); anderenfalls wäre i, mit dem Faktor e- «x zu versehen. wo x
d:n Wandabstand des Emissionsorts bezeichnet.

338 = Becker u. Holthusen,
io 1 —ar
In r? i
wo a den praktischen Absorptionskoeffizienten!) der Kathodenstrahlen
für das (as bezeichnet.
Die innerhalb eines ein Emissionszentrum umgebenden Kugelraumes
von Radius R a Doi ergibt sich hieraus zu .

er Ben
H sT 2.2
To’ a, 5 l he -sin ¢ dr d? dg =T: e(1—e h

wo wir den E T, einer früheren Voraussetzung ent-
sprechend als eine von r unabhängige Konstante ansehen?).

Bezeichnet R den Radius des Wirkungsbereichs der Elektronen. so
kommt e-*R der Definition gemäß praktisch nicht in Betracht, und die

obige Trägerzahl wird also einfach Tos ©

Mit dieser Trägerzahl ist diejenige zu vergleichen, welche in dem
Kegelraum der Höhe h gebildet wird, dessen Grundfläche die begrenzende
Wand ist, und dessen Spitze im betrachteten Emissionszentrum liegt (Abb. 1).
Für diese findet sich der Ausdruck

"h h j Y , h y ,
r he I tgy.e "cosgdh de = 1,5, (1— e7" ousg)sin g dg =
H 0 a ae |
ch
ah 3 se |
=T,3-j1 — cos — (e — COS y eT“ cosy +ehl — dv;
2 \ / Jen YJ. |

Führen wir anstelle der Höhe h. des Kegels die für alle vorkommen-
den Kegel gleiche Mantellinie R ein, so bleibt als (variables) Bestimmungs-
Stuck für diese nur noch der Winkel y. Dividieren wir schließlich durch

1) Es kommt hier der praktische Absorptionskoeffizient in Betracht, da zu
berücksichtigen ist, daß die Diffusion die Strahlwege verlängert, ohne aber Elek-
tronen hier direkt in einem gegebenen Raumelement von der Wirkung auszu-
schalten, da die Zahl der durch Streuung entfernten Elektronen jeweils durch
eine gleichgroße Zahl von durch Streuung aus der Nachbarschaft hingeführten
Elektronen kompensiert wird. Bei Variation des Gases oder der Impulsbreite der
benutzten Wellenstrahlung wäre zu beachten, daß die Masse des Mediums und die
Geschwindigkeit der Kathodenstrahlung den Wert von «a auch insofern beeinflussen.
als sie den Grad der Annäherung des Strahlenlaufs vom Parallel- zum Normalfall
bestimmen.

2) Solange das Medium und die Wellenstrahlung uicht variiert wird. Sie
hat die Dimension einer reziproken 'Länge und bezeichnet diejenige Trägerzalıl.
die von einem Elektron auf der Längeneinheit seines Wegs erzeugt wird (nach
Hrn. Lenard, l. c. S. 141, als „differentiale Sekundärstrahlung“ zu bezeichnen,
die, sofern wir tertiäre und weitere Strahlung mit einbeziehen, als „summarische'
aufzufassen ist).

Trägererzeugung hochfrequenter Wellenstrahlung in abgeschi. Gasräumen. 339

die oben berechnete Vollwirkung, so findet sich für die relative Aus-
nutzung der Kathodenstrahlung eines Emissionszentrums
ınnerhalb des zugehörigen Kegels mit dem halben Öffnungswinkel
$ (den „relativen Kegelbeitrag“) der Wert |

1 | (.-eaReosg eh m: ;
rt -cosg —(e — cosge )-cRoosg |Ei(-aRcosy)—Ei (-aR)]i,
der für verschwindendes e-«R in

zhi — cos gq — e-«Rces@ __uaR cos q -Ei(— « R cos n|

übergeht, wo Ei das Exponentialintegral bezeichnet.
Um nun den arithmetischen Mittelwert des relativen
Kegelbeitrags für alle innerhalb des Wandabstands R angenomme-

Sn | An:
nen n Emissionszentren zu erhalten, beachten wir, daß cos œ = ist,

wo a für die einzelnen Zentren von O bis n—1 variiert. Dann wird der
gesuchte Mittelwert |

Een ; | aR
2 E +7 er 3 15 (n— 1). Bi(—ak)— Bi(-))

2n
Ze aR we
= a = ++ (n—1)Eı (- (n—1) |
Beim Übergang zu wachsenden Werten von n ergibt sich hieraus
ifi 1 e Ran.
zlo ant g AaB

- 2n?
wo auch der Ausdruck der zweiten «Reihe mit wachsendem n einem Grenz-
wert zustrebt.

Wir haben hiermit die beiden Teile festgelegt, deren Summe das
Maß der relativen Ausnutzung aller innerhalb eines Wandabstands von
der Größe R im Gas emittierten Elektronen ist. Der gesamte Wir-
kungsausfall innerhalb des betrachteten Abschnitts von der
Höhe des Wirkungsbereichs der auftretenden Elektronen
beträgt darnach, in Teilen der ohne Begrenzung möglichen
ee streng

1 aR|.,./ aR 1 aR\]
sah R Rn aR) +5 -— aE- a tn Ein
Da hierin der zweite Summand sehr geringfügig wird, sofern aR der Be-
dingung genügt. daß e7 “F praktisch verschwindet. so muß die Integral-

«R ri(— 4P) 2m(— 2 )+ aBa),

n grog

340 Becker u. Holthusen,

reihet), die negatives Vorzeichen erhält, ihrem Absolutbetrag nach kleiner
bleiben als der erste Summand. Mit wachsendem aR nehmen beide ab
und nähern sich gegenseitig, so daß der relative Wirkungsausfall, wie zu
erwarten, sinkt.

Man erkennt, daß dessen Wert nur von dem Produkt «-R bean
wird und daß die Natur des Gases und die Geschwindigkeit der auftre-
tenden Elektronen nur insofern Einfluß gewinnen, als sie den Radius R
des Wirkungsbereichs festlegen, der diesem Produkt zugehört. Bezieht
man die Aussagen auf R als Längeneinheit für den Strahlweg, so bleibt
auch dieser Einfluß außer Betracht.

3. Wirkungsausfall bei zweiseitiger Begrenzung.

Ist die Gasschicht von zwei zum hindurchtretenden Wellenstrahl nor-
malen ebenen Wänden im gegenseitigen Abstand L begrenzt, so sind drei
Fälle zu unterscheiden:

a) L>2R.

Man kann in diesem Fall die Gasschicht in die früher erwähnten
drei Abschnitte zerlegen. Allen im Zwischenabschnitt der Länge L—2R
auftretenden Emissionszentren kommt Vollwirkung zu, während die beiden
Grenzabschnitte einen Wirkungsausfall liefern, der im ganzen durch Ver-
doppelung des oben (A 2) berechneten Wertes erhalten wird. Da die Be-
grenzung durch die eine Wand die rückläufigen, diejenige durch die andere
Wand die rechtläufigen Elektronen betrifft, so wird durch diese Verdoppe-
lung der Einfluß etwaiger Unsymmetrie der Elektronenemission auf dir
Zuverlässigkeit unseres Ergebnisses jedenfalls gemildert.

<2R

i o R:

Es tritt in diesem Fall kein Emissionszentrum mehr im Gase auf.
dem Vollwirkung zukäme. Dagegen i$t der Bruchteil .der zur Trägerbil-
dung voll ausgenutzten Elektronen immer noch erheblich. Man findet für
diesen aus einer der oben erwähnten analogen Betrachtung den Wert

1— s(t- R ), —1—4B.

2\L nL a.“ 2 L`
derselbe geht für L=2R, wie erforderlich, in den früher berechneten
Wert 3/, über, während im anderen Extremfall L=R der Wert 1/, folgt.
Hierzu kommt der relative Kegelbeitrag, der sich für jede Wand ganz

1) Für «R=5 und wachsende Werte von n ist ihr Betrag

n 10 20 50
0,0449 0,0479 0.04907 ;
derselbe nähert sich also 0,05, d. i. die Hälfte von en
u (lt

Trägererzeugung hochfrequenter Wellenstrahlung in abgeschl. Gasräumen. 341

in gleicher Weise wie früher berechnet. Man findet für ihn beim Über-
gang zu wachsenden Werten von n Ha Ausdruck
1R 1
2L aL P: =
«a R?

— “Ei i(-° „ |+2Eil- 2 tn Elm 1) Fl.

der ebenfalls für L=2R mit dem zuvor für eine Wand angegebenen
übereinstimmt. :

Der gesamte Wirkungsausfall beträgt darnach, in Teilen der-
jenigen Trägerzahl, die bei voller Ausnutzung aller im Gase erzeugten
Elektronen zu erwarten wäre, .

1 R? aR R
L -51 - Ei(— u me) -+ (n—1)Ei(— 0-9)

n grob

“ek

n grob

worin der zweite Me im allgemeinen wieder zu vernachlässigen sein
wird:

c) L < R).

Der Bruchteil der zur Trägerbildung noch voll ausgenutzten Elek-
tronen wird jetzt
a (25) op

In œ

ist also dem unter b) mitgeteilten Ergebnis entsprechend !/, für L=R.

Zur Ermittlung des hinzukommenden relativen Kegelbeitrags ist über

Wla aa bung u
R äquidistante Emmissionszentren zweimal zu summieren, wobei sich findet

L 1-e-“l a L
1-55 ee — Ei(— aR) —

— nn ep Ei (5) + 2 Ei(-— 2). l-e + ga-YBil-u n— 1) eN u
Aa gesamte Wirkungsausfall istalso, im oben angegebenen Maß,
1-e! aL.. aR?| aR L
a Ei(-—eR) + ap Fil- P pmi ee R n- Bil — ab).
Sein Wert ist, wie man sieht, im Extremfall L= R mit den hierfür aus
dem unter b) mitgeteilten Ergebnis hervorgehenden identisch.
Um nach Vorstehendem den Wirkungsausfall für einen beliebigen
Wandabstand zu berechnen, ist sowohl der Absorptionskoeffizient a al»
der Radius R des Wirkungsbereichs der auftretenden Elektronen einzu-

setzen. Hinsichtlich der letzten Größe liegt hier zweifellos eine gewisse
Willkür vor, die durch den Spielraum gegeben ist, welchen die Festsetzung

H) Dieser Fall wird namentlich bei y-Stralilen vorliegen.

342 Becker u. Holthusen,

des außer Betracht bleibenden Bruchteils der Kathodenstrahlenintensität
zuläßt. Man überzeugt sich aber leicht, daß hierdurch nicht etwa eine
Unsicherheit in das Rechenverfahren hereinkommt, dessen Ergebnis nach
Einführung der Größe aR nur noch durch das Verhältnis L/R bestimmt
wird und daher bei etwaiger Abänderung von R jeweils dem im gleichen
Verhältnis geänderten L zuzuordnen wäre.

Die folgende Tabelle enthält ein numerisches Beispiel. Sie gibt den
Wirkungsausfall in Teilen der Vollwirkung an für Wandabstände von
1—100 cm und den Absorptionskoeffizienten a=0,5 cm-1!, wie er in
Luft Kathodenstrahlen von etwa 0,5 Lichtgeschwindigkeit zukäme!?).

Tabelle 1.
= 0.5 cm! - aR=5.
L cm ¿14 |2 | 4 |10 | 20 | 50 |100

|
Wirkungsausfall| 0,55 | 0,39 | 0,28 , 0,11 | 0,052 0,021 | 0010

Voliwirkung |

Bei geringen Gasstrecken macht sich der Wirkungsausfall sehr stark
bemerkbar: mit zunehmendem Strahlweg tritt sein Einfluß mehr und mehr
zurück und kann schließlich nahe vernachlässigt werden. Bei welcher
Gasstrecke letzteres zulässig ist, das richtet sich naturgemäß nach dem
Radius des Wirkungsbereichs.

Wir haben im Vorstehenden zunächst nur diejenige Trägerbildung
betrachtet, welche den im Gas selbst in Freiheit gesetzten Elektronen zu-
kommt. Dabei war stillschweigend vorausgesetzt. daß nur das abgeschlossene
Gasvolumen und nicht etwa auch das diesen Raum umgebende Gas als
Elektronenquelle in Betracht kommen sollte. Dies wird tatsächlich immer
dann zutreffend sein, wenn die begrenzenden Wände an der Ein- und
Austristsseite des Wellenstrahls das Eindringen von außerhalb erzeugten
Elektronen in den Meßraum verhindern. Hierauf wäre insbesondere im-
Fall sehr kurzwelliger Strahlung zu achten. Man wird dieser Forderung
im allgemeinen zu entsprechen versuchen, namentlich auch um die Kom-
plikation des Eindringens von quantitativ nicht faßbarer Strahlung unbe-
kannter Herkunft auszuschalten.

4. Wandstrahlung.
Wenn, wie wir annehmen, Eigenstrahlung des Wandmaterials nicht

wesentlich ist, so kommt nur die vom hindurchtretenden Wellenstrahl aus-

!) Siehe P. Lenard, l. c., Tafel III. Für andere Werte von « wären nur
die zu den Angaben der Tabelle gehörigen L-Werte im umgekehrten Verhältnis
der « abzuändern.

Trägererzeugung hochfrequenter Wellenstrahlung in abgeschl. Gasräumen. 343

gelöste lichtelektrische Kathodenstrahlung in Betracht. Wir dürfen bei ihr
voraussetzen, daß ihre. Eigenschaften mit denjenigen der im Gas erregten
Kathodenstrahlen völlig identisch sind, insbesondere, daß beiden der gleiche
Absorptionskoeffizient im gleichen Medium zukommt. Wir setzen auch
jetzt gleichförmige räumliche Verteilung der Elektronen rings um ihr
Emissionszentrum voraus, müssen aber berücksichtigen, daß für die Träger-
erzeugung im abgeschlossenen Gasraum bei der einen Wand die Austritts-
strahlung (die die Wand in Richtung der austretenden Wellenstrahlung
verläßt), bei der anderen die Eintrittsstrahlung (die rückläufig ist) in
Betracht kommt.

Für die quantitative Betrachung des Problems setzen wir so geringe
Diffusion der Kathodenstrahlen im Innern der Wand voraus, daß in erster
Näherung mit geradliniger Ausbreitung derselben gerechnet werden kann.
Sofern wir aber, ebenso wie früher, für die Ausbreitung im Gasraum den
praktischen Absorptionskoeffizien-
ten einführen, tragen wir für die In-
tensitätsvermittlung dem Auftreten
krummer Wege Rechnung. Es ist
außerdem anzunehmen, daß aber auch
die räumliche Verteilung der aus der
Wand austretenden Intensität, die nur
bei der genannten Beschränkung be-
rechenbar ist, im Falle stärkerer
Diffusion im wesentlichen die gleiche
ist, so daß nur der Absolutwert des l
Ergebnisses durch die Beschränkung mehr oder weniger beeinflußt sein
dürfte. |

Alle zur Berechnung erforderlichen auf die Wand bezüglichen Be-
stimmungsstücke seien mit den gleichen, zur Unterscheidung gestrichenen,
Bezeichnungen wie für den Gasraum eingeführt. Es sei also für die Wände
ı«, der wahre Absorptionskoeffizient der Wellenstrahlung, a’ der praktische
Absorptionskoeffizient der Kathodenstrahlen und L’ die Dicke.

a) Austrittsstrahlung. Ein schmales Wellenstrahlenbündel W
(Abb. 2) durchsetze die planparallele Wand in der normalen Richtung.
Ist J, die eintretende Energie, so wird die auf dem Strahlweg dx allseitig
ausgelöste Kathodenstrahlintensität

dixs = k- ug- Jo: E dx,
wo k’ die Elektronenzahl angibt, welche der Einheit der verschwindenden

Wellenenergie zukommt. Von dieser Intensität tritt im Winkelbereich
g: und 9 + dy der Bruchteil

344 Becker u. Holthusen,

1 _U-x
l dix ° 2 sın f . e cos p . do
aus der Platte hinten aus.

Die, Summation über die ganze Dicke liefert für die gesamte unter dem
Winkel 9 aus der Wand austretende Kathodenstrahlintensität den Wert

L’

I us o Tap _ pT
set T ben ‚de. p
ip = 5 k -Jo ai dy.» e e
Ua — CO8 ep
l | TA any
toa un cos p
- _ K.Jsiny-cosgle —e “Y | dg,
2 0; y j. | G.

’

da u, immer wesentlich kleiner als r ist. Die Ausstrahlung der Wani

erfolgt also bei nicht zu geringen Dicken (falls die zweite Exponential-
größe praktisch verschwindet) nach dem C’osinusgesetz. Man muß erwarten.
daß diese Gesetzmäßigkeit durch stärkere Diffusion, wenn insbesondere?
die Breite des eintretenden Wellenstrahls gegenüber der Plattendicke prak-
tisch als unendlich grol} angesehen werden kann (was im allgemeinen immer
ohne weiteres erreichbar ist), nicht aufgehoben wird; denn es wird dann
immer für jedes Elektron, das infolge Diffusion aus seiner Ausgangsrichtung
heraustritt, ein anderes auftreten, das in sie eintritt, so dal im Endergebnis
eine Kompensation der Richtungsstörungen besteht. Der Einfluß der
Diffusion auf die Elektronenbahnen wird auch um so mehr zurücktreten.
je näher der Emissionsort an der Austrittsfläche liegt (unterhalb der
Normalfalldicke), und dies ist gerade bei denjenigen Elektronen der Fall.
welche am meisten zur austretenden Intensität beitragen.

Für die Gesamtintensität der Austrittsstrahlung ergibt sich aus Obigen
nach Integration über alle Winkelbereiche zwischen 0 und = der Wert

’
— u,

A s : -L . r

ka F k'Jo = ae + (@V—1).e + a®L”?. Ei (— dL’)

Derselbe wächst mit der Dicke von Null an bis zu einem Maximum und
fällt dann, nachdem der zweite und dritte Summand unwirksam geworden
ist, mit der Energie der Wellenstrahlung ab. Dies tritt ein, sobald die’
Dicke L’ den Radius des Wirkungsbereichs der Elektronen in der Wand
erreicht oder überschreitet. Ist in diesem Fall uL’ noch so klein, dab
=E PE
sich e “°” nicht merklich von 1 unterscheidet, so ist die Gesamtintensität
der aus der Tiefe des Wirkungsbereichs die Wand verlassenden Kathoden-

strahlen einfach durch den obigen Faktor A kJo = festgelegt.

Trägererzeugung hochfrequenter Wellenstrahlung in abgeschl. Gasräumen. 345

b) Eintrittsstrahlung. Die räumliche Dichte der die Wand unter
dem Winkel % rückläufig verlassenden Elektronen ist

ee” x (us + ie

ca

cos p =

ars 1 -v (n3+
== Art kuodo u’ + a’ ` ae
0 cosp

= nk J ine Wr)
Q

Es liegt auch hier naturgemäß das Cosinusgesetz vor, und alle die Diffusion
betreffenden Betrachtungen des vorhergehenden Abschnitts (a) gelten auch
in diesem Falle.

Für die Gesamtzahl aller rückläufig aus der Wand austretenden Elek-
tronen findet sich

«L

== f k’J, = | 1 $ E, (€ L' — Ne a «212.Ei (== dI) l

. : E uU 5 oe
Für kleine Dicken, bei denen e Fo” noch nicht merklich von der Einheit
verschieden ist, sind ie und ią, praktisch identisch. Ein Unterschied macht
sich erst bei größeren Dicken bemerkbar, indem i, einen konstanten Wert

zustrebt, während ia, wie oben erwähnt, abnimmt.

5. Wirkungsbeitrag der Wandstrahlung.

Wir betrachten hier zunächst die Trägererzeugung der oben unter-
suchten Wandstrahlung. Da wir von großen Wanddicken!) der Ver-
meidung merklicher Diffusion der Wellenstrahlung wegen absehen können,
darf der geringfügige Unterschied des analytischen Ausdrucks für die Ein-
und Austrittsstrahlung mit völlig ausreichender Annäherung an die Wirk-
lichkeit unberücksichtigt bleiben und zwar um so mehr, als in unserem
Fall die für die Erregung dieser beiden Strahlungen maßgebenden Wellen-
_ strahlenenergien sich nur um den auf der Gasstrecke absorbierten, als gering-
fügig anzusehenden Betrag unterscheiden, der überdies im Ergebnis noch
leicht mit berücksichtigt werden kann.

Nach 4a ist die Flächendichte der Austrittsstrahlung unter dem
Winkel $ gegen die Plattennormale im Abstand r von der Austrittsstelle

al. 3: a r

’
1,3 of Tuo mn e
Eai zer — e >Y So re re » en
in k'Jo g) e e 3 COS g

1) An der Durchgangsstelle des Wellenstrahles; in deren Umgebung erweist
sich, wie unter 3 besprochen, eine größere Wanddicke als vorteilhaft.

346 | Becker u. Holthusen,

Dieser entspricht innerhalb eines Sektors mit dem Radius R und dem
halben Öffnungswinkel % die Trägerzahl

, wL’
SaR au ar
Er, To > „(1-e i BEL = sin?y — fe cA sing: cosy de! =
2 J] 2 Ha
—uo DL Sn —_a’lr
— = {KJ T at sing te 97 .cosy (cosy -—al/)+ e -(@1’-1)+
+ aL’. | Fi(— e'I’) — Ei (- s2)
: cos p) |f

wenn R wieder der Radius des Wirkungsbereichs ist.

Hinsichtlich der Ausnutzung der Wandstrahlung im Gas sind nun
zwei Fälle zu unterscheiden:

a) L>R.

Die Ausnutzung der Strahlung. beider Wände ist eine (einseitig) voll-
ständige. Die erzeugte Trägerzahl wird nach Vorstehendem für g = ni?
(für beide Wände zusammen)

n — «lv
an ann + are Ei el;

mit wachsender Wanddicke L’ nimmt der Einfluß der beiden letzten
Summanden rasch ab und verschwindet schließlich.

b) L<R.

Jetzt unterliegt auch die Wandstrahlung dem Wirkungsausfall. Die
erzeugte Trägerzahl setzt sich aus zwei Teilen zusammen, von denen der
eine der Beitrag eines Kegels von der Höhe R - cos ọ ist, der andere der
Beitrag eines den zugehörigen Sektor zur Halbkugel ergänzenden Sektor-
rings mit dem halben Winkelbereich Y bis r/2. Ihr Gesamtwert wird
dementsprechend (für beide Wände zusammen)

liy u, | wor al eh,
kJa To- „ie Jite (aL — 1) + a@L?-Ei(—eL)| +

_-a’Lr — (aL+a’L)

+e (œ L’ — 1) + a®L’? Ei (— a’L’) — e «(aL + LU’ —1)— |
— (aL + @ UL Ei (— «L — d'I’) |
Daraus ergibt sich der relative Wirkungsausfall, d.i. der Wir-

kungsausfall bezogen auf die maximal mögliche Wandstrahlenwirkung
(Fall a) zu

(el, + @'L)

\ —a
le nien e (aL + «'L' — 1) — œl? Ei (— «eL) +
-4- Dee («L+ LU Ei (— aL — €L’) |

Trägererzeugung hochfrequenter Wellenstrahlung in abgeschl. Gasräumen. 347

N «L E ; l
de lee e.
Derselbe ist, wie erforderlich, für L= o gleich 1 und nähert sich mit
wachsendem L der Null. Mit zunehmender Wanddicke erfolgt Annäherung
an den von weiterer Dickensteigerung unabhängigen Wert =

—eL

e „(1—aL)— aL?-Ei(— al).
Der hierdurch gegebene Gang mit dem Wandabstand L ist für den

früher (Tab. 1) betrachteten Fall (a = 0,5cm-!) der folgende:

Tabelle 2.
a = 0,5 cm—!. | Große Wanddicke.

= La: © |5j|ıl2|jajo
PE 0.65 |

nr 0,0007
Vollwirkung

0,44 , 0,22 | 0,06

6. Gas- und Wandstrahlung.

Zur Beurteilung der in unserem abgeschlossenen Gasraum beobacht-
baren Gesamtträgererzeugung bedarf es noch eines Vergleiches der Ab-
solutwerte der Trägerzahl, welche den in Betracht kommenden beiden
verschiedenen Elektronenquellen, dem Gas und den Wänden, zugehören.

Im Gas hat die Anzahl der an der Stelle x auf der Längen-
eıinheit emittierten Elektronen den Wert

dix

—UoX

de = kito’ Joe DA
worin die Exponentialgröße ım allgemeinen praktisch = 1 gesetzt werden
kann. Diesem entspricht bei voller Ausnutzung aller Elektronen im Gas
eine Trägerzahl 2 . kuoJo (nach A 2).
Setzen wir zur Abkürzung
, «L LEL. œR f. R
G=aL—i+e —- 9 Ei(—aR)— a 1Eil-e))+
Io, = 1 x
+, nEi(--aLl) für L<R
R Í k groß
2R2 2R2
bzw. = aL — 1 + ee Ei (— «aR) — ee Ei (- an) e
2 n n
! | u
=l ==
-nEi( an, En für L L 2R

Waite sulit ée ie.

Strahlentherapie, Bd. XIL.

ES
>

348 Becker u. Holthusen,

so ist bei einem Wandabstand von Lcm und großer Wanddicke!) die
von der Gasstrahlung erzeugte Trägerzahl

~ T
> = .k-u0Jo:6,
die von der Wandstrahlung erzeugte Trägerzahl

T To y.y
x% = y K udo W,

ui W
das Ausnutzungsverhältnis der im Gas erzeugten Elektronen
G ;
aL

Setzen wir schließlich a' = prop. a, was jedenfalls mit großer Annäherung
für alle in Betracht kommenden « zulässig sein wird und führen wir noch
die von L unabhängige Konstante

A = 2- prop- pe?
0

ein, so wird der Absolutwert der a ie

I-Ier 3. - amtele+ 29)

und das Verhältnis der ae: von Wand- und Gasstrahlung
WwW
AG
Da G und W nur von aL abhängig sind?), so läßt die Beobachtung
des Ganges von 2 mit aL (bzw. mit L bei festem a) einen Schluß auf
die Materialkonstante A’ zu, deren Teilgrößen aus der Untersuchung des
Einflusses einer Variation des Materials oder der Strahlensorte auf den
soeben erwähnten Gang und auf den Absolutwert von & erkennbar werden
können. Würde die Absorption der Hochfrequenzstrahlen in derselben
Weise von der Masse abhängen wie diejenige der Kathodenstrahlen, so
würde A ein direktes Maß für das Verhältnis geben. Tatsächlich steigt
aber im ersteren Fall die Massenabsorption mit dem Atomgewicht bzw.
der Ordnungszahl erheblich an, wodurch der Wert von A mit beeinflußt
wird (vgl. B 12).
Einen Einblick in die vorliegenden Verhältnisse möge die folgende

Tabelle geben, die eine Ergänzung des früher gewählten Zahlenbeispiels
1) Für welche er praktisch Null ist; diese Voraussetzung bezieht sich
nur auf den angegebenen Wert W. Dieser würde anderenfalls durch einen aus
ba bzw. 5b hervorgehenden etwas komplizierteren Ausdruck zu ersetzen sein.
2) Denn die Größe aR ist konstant; sie kann der Definition von R ent-
sprechend der Einfachheit halber = 5 gesetzt werden.

Trägererzeugung hochfrequenter Wellenstrahlung in abgeschl. Gasräumen. 349
(«= 0,5em-!) darstellt. Sie gibt für verschiedene Wandabstände L bzw.
"verschiedene Werte aL zunächst die entsprechenden Werte von G und W
und dann den Gang der Gesamtträgerzahl X (der Faktor z ek- wot Jo

= {1 gesetzt) für die beiden Werte A= 1 und A = 2, letzterer geringerem,
ersterer größerem Wandeinfluß entsprechend.

Tabelle 3.
a = 0,5cm-!. Große Wanddicke.
Loa |1] 2 |3| |0] 2%

G 0.232 | 0,617 | 1,060 | 2,013 | 4,483 | 9,477
W 0,557 | 0,781 | 0,886 | 0,967 | 1,000 | 1,000

5 | 0,789 1,398 | 1,946 | 2,980 | 5,483 | 10,477
a=1| z

7 | 0,789 | 0,699 | 0,649 | 0,596 | 0,548 | 0,524

& | 0,511 | 1,007 | 1,503 | 2,497 | 4,988 | 9,977
oby
I afz 0,511 | 0,503 | 0,501 | 0,499 | 0,498 | 0,499

Während G naturgemäß dauernd mit L ansteigt, nähert sich W einem

Maximalwert, der bei L=R erreicht wird und dann konstant bleibt.
i x

Die auf die Längeneinheit bezogene Trägerzahl I zeigt im Falle A = 1
einen erheblichen Gang nach abnehmenden Werten, während ein solcher
im Falle A — 2 nahezu völlig beseitigt ist!). In jedem Fall erfolgt An-
näherung von &/L mit wachsendem L an den der Vollwirkung der Gas-
_ Strahlung entsprechenden Wert. i

7. Kompensation des Wirkungsausfalls durch den
Wandwirkungsbeitrag.
Wenn bei dem Wandabstand L der Wirkungsausfall der Gasstrahlung
durch den Wirkungsbeitrag der Wandstrahlung kompensiert werden soll, muĝ

T T T,

= kuJo: L — -y kulo: G = 5 kuo Jo: W sein
oder aL — G = A

. Dann wird (nach 6)

To
> =; kuo: Jo: L,

ı) Für größere Werte von A, also noch geringere Wandstrahlung, würde
&/L mit zunehmendem L ansteigen, da hier die relative Verringerung des Gas-
wirkungsausfalls (Tab. 1) überwiegenden Einfluß gewänne.

23°

A, ae ei a) ein ea ae ae Sr ae A a a nn un LS 3. DE an a a a ie a FE

350 Becker u. Holthusen,

die Gesamtträgerzahl also, der Vollwirkung der Gasstrahlung entsprechend.
der Länge L einfach proportional. Man erkennt auch, daß eine solche
Kompensation, wenn sie für einen bestimmten Wert von L erreicht ist.
gleichzeitig bei allen L-Werten besteht.

Die Herstellung dieser Kompensation durch geeignetes Wandmaterial
hat also den besonderen Wert, daß der Meßraum als nicht von Wänden
begrenzt und daß das Meßergebnis daher als von Wirkungsausfall und
Wandwirkungsbeitrag nicht beeinflußt angesehen werden können.

Zur Ermittelung der für die Kompensation maßgebenden Konstanten
A wählt man mit Vorteil L = R und erhält dann die Bedingungsgleichung
A—(1+5)-@REi(-eR)-1— ©, md SE) +n Bi aR),

n n n gnò
woraus mit großer Annäherung A = 2 wird. (Vgl. diesen Fall in Tab. 3».
Es ist noch von Interesse, mit diesem so gefundenen Wert das Ver-

hältnis der Trägerzahlen von Wand- und Gasstrahlung ni (vgl. 6) für
verschiedene Werte von aL zu berechnen 1). Das Ergebnis zeigt Tab. 4.

Tabelle 4.
Vergleich von Wand- und Gaswirkung.
4i | W/AG
0,5 | 1,155
1 | 0.621
2 | 0,306
3 0,198
4 0,146
5 0.115
10 0,055

W/AG ist aL nahe umgekehrt proportional. Bei konstant bleibendem a
ist also der relative Beitrag der Wandstrahlung zur Trägererzeugung. wie
von vornherein zu erwarten, um so geringer, je größer die durchstrahlte
Gasstrecke wird. In demselben Maß nimmt natürlich im hier betrachteten
Falle der Kompensation der Wirkungsausfall der Gasstrahlung relativ ab.

8. Einfluß der Elektronengeschwindigkeit.

Für die Größe der Elektronengeschwindigkeit sind außer den Ab-
sorptionskoeffizienten @ umd a’ die Konstanten T,. K und k’ charakteristisch.
Da die Ausdrücke für G und W nur Funktionen der Produkte a L, œ L’
bzw. a R sind, so sind sie auf beliebige Elektronengeschwindigkeiten an-
wendbar, sofern nur den durch sie festgelegten verschiedenen «-Werten

1) Man kann sich hierzu auch der direkten Beziehung nn = = — 1 bedienen.

Trägererzeugung hochfrequenter Wellenstrahlung in abgeschl. Gasräumen. 351

entsprechend veränderte L- oder R-Werte zugeordnet werden. Die Ab-
solutwerte der Trägerzahl dagegen müssen verschieden ausfallen.

Besonders wichtig ist die folgende Feststellung: Da im Falle der
oben betrachteten Kompensation die Größe A für alle Werte von a L
(sehr nahe)!) den gleichen Wert behält, so bleibt die etwa für eine
bestimmte Elektronengeschwindigkeit hergestellte Kom-
pensation für jede beliebige andere Geschwindigkeit un-
verändert erhalten, sofern nur die Größe A durch diese unbeein-
flußt bleibt.

Dies ist für das Experiment insofern bedeutungsvoll, als beim licht-
elektrischen Effekt, um den es sich bei dem hier betrachteten Problem
handelt, auch bei Verwendung homogener Wellenstrahlung niemals eine
einheitliche Elektronengeschwindigkeit, sondern immer eine bestimmte Ge-
schwindigkeitsverteilung auftritt?). Es ist also auch in diesem Falle unter
der erwähnten Bedingung eine Kompensation für alle Elektronen erreich-
bar und damit die beobachtbare Trägerbildung als reine Vollwirkung im
(as aufzufassen.

Was die Bedingung der Unabhängigkeit der Größe A von der Elek-
tronengeschwindigkeit betrifft, so ist hierzu folgendes zu bemerken: Han-
delt es sich um eine homogene Wellenstrahlung, so ist der Faktor u,/u',
in A bei festgehaltener Substanz konstant, und es ist dann nur noch zu
fordern, daß das Gesetz der Massenabhängigkeit der Absorption und das
Emissivitätsverhältnis k/k’ wenigstens bei den vorwiegend auftretenden
Elektronengeschwindigkeiten unverändert bleibt. Kommen Wellenstrahlen
verschiedener Durchdringungsfähigkeit zur Verwendung, so ist außerdem
Unabhängigkeit von o/Wo von deren Wellenlänge notwendig, was nach
segenwärtiger Kenntnis auch zuzutreffen scheint. Eine Entscheidung in
allen Punkten vermag der auf unsere Entwicklungen sich stützende Ver-
such zu erbringen.

Da das Verhältnis, in dem die Wand- und Gasstrahlung an der be-
obachteten Trägerbildung beteiligt sind, wie wir zeigten, von a L abhängt,
so muß es bei festgehaltenem Wandabstand L mit der Elektronengeschwin-
digkeit nach Maßgabe ihres Absorptionskoeffizienten œ und daher auch
mit der Wellenlänge «der Hochfrequenzstrahlung sich ändern. Da æ der
zugehörigen Wirkungsweite R umgekehrt proportional ist, so folgt (aus 7)
bei konstaftem A sehr nahe Proportionalität dieses Verhält-

1) Der Grad der Annäherung der unseren Aussagen hier und in entsprechen-
den anderen Fällen zugrunde liegt, hängt von der Strenge in der Durchführung
der vorkommenden Reihenentwicklungen ab.

2 Vgl, C. Ramsauer, Ann. d. Phys. 45, 1914, S. 1121; A. Becker, Ann.
d. Phys. 58, 1919, S. 393. |

352 Becker u. Holthusen,

nisses mit der Wirkungsweite der Elektronen, wie der eine
von uns!) bereits vermutet und durch entsprechende Versuche es belegt hat.

9. Geschwindigkeitsverlust der Elektronen.

Die Gesamtheit der vorstehenden Entwicklungen beruht auf der Vor-
aussetzung, daß die Geschwindigkeit der Elektronen bei ihrem Durchgang
durch die Materie konstant sei. Tatsächlich erfolgt aber ein Geschwindig-
keitsverlust, wodurch einerseits die Absorption, andrerseits die Trägererzeu-
gung jedes einzelnen Elektrons eine Anderung erfahren?). Die bisherigen
Betrachtungen sind daher nur als Annäherungen an die Wirklichkeit auf-
zufassen, und es bedarf einer besonderen Bu des Grades dieser
Annäherung.

Da weder für den Geschwindigkeitsverlust noch für die Geschwindig-
keitsfunktion der Absorption und der Sekundärstrahlung (Trägererzeugung)
theoretisch begründete analytische Ausdrücke bis jetzt bekannt sind und
da andrerseits der Versuch der analytischen Auswertung der bisher ge-
fundenen empirischen Zusammenhänge?) auf große mathematische Schwie-
rigkeiten stößt, so muß sich unsere Untersuchung auf eine Überschlass-
betrachtung beschränken. -

Wir betrachten zunächst den Einfluß des Garnier auf
die Trägererzeugung der Gasstrahlung. Infolge des Geschwindigkeits-
verlustes erfolgt die Abnahme der Strahlenintensität (Elektronenzahl) mit
dem Abstand von der Erzeugungsstelle rascher, als wir oben angesetzt
haben, indem an die Stelle der Exponentialfunktion mit konstantem Ab-
sorptionskoeffizienten eine solche mit wachsendem Absorptionskoeffizien- -
ten tritt. Da aber gleichzeitig mit abnehmender Geschwindigkeit die Se-
kundärstrahlerregung im Gas zunimmt, so vermögen beide Erscheinungen
zusammen ihren Einzeleinfluß bis zu einem gewissen Grade zu kompen-
sieren und damit den Einfluß des Geschwindigkeitsverlustes auf die nach-
weisbare Trägererzeugung der Gasstrahlung wesentlich zu verringern.

Einen Einblick in die quantitativen Verhältnisse gibt Abb. 3. Sie
zeigt den Gang der von der Ausgangsintensität Eins in Luft von Atmo-
sphärendruck erzeugten (tesamtträgerzahl mit dem Strahlweg für die beı-
den Anfangsgeschwindigkeiten 0,8 und 0,45 Lg.?). und zwar stellt die

jeweils ausgezogene Kurve den tatsächlichen Gang dar, wie er sich aus
Ja 9

1) H. Holthusen, F. d. Röntg. 26, 1919, S. 223; die hierbei die „Waud-
strahlung“ betreffenden Aussagen beziehen sich Astargemäß auf die Wand-
strahlenwirkung im Meßraum.

2) Vgl. P. Lenard, Quantitatives.... Spezieller Teil III u. V.

3) Vgl. A. Becker: Heid. Akad d. Wiss. 1917, 4. u. 13. Abh.

1) Gemessen mit der Lichtgeschwindigkeit als Einheit.

Trägererzeugung hochfrequenter Wellenstrahlung in abgeschl. Gasräumen. 353

den von Herrn Lenard gegebenen, den Intensitätsabfall und die Sekundär-
strahlung beschreibenden Tafeln V—VIII herleiten läßt, während die ein-
gezeichneten Punkte dem unsrer theoretischen Entwicklung zugrunde gelegten
Fall konstanter Strahlengeschwindigkeit entsprechen.

Die Abweichungen sind über den größten Teil des Strahlwegs sehr
geringfügig, während sie sich gegen Ende hin bemerkbarer machen in dem
Sinne, daß die tatsächliche Trägerbildung hinter derjenigen unserer Ent-
wicklung mehr und mehr zurückbleibt.. Der Einfluß der gesteigerten Ab-

X

kad F aee

Iri

3000

Ne

Vz4#: ı 2 3 + 5
O 2üm 20 40 60 So 180 um Kapl
Abh. 3.

a) Anfangsgeschwindigkeit 0,8 Lg. b) Anfangsgeschwindigkeit 0,45 Lg.

sorption überwiegt also in diesem Gebiet denjenigen der vermehrten Se-
kundärstrahlung. Dies gilt für alle praktisch in Betracht kommenden
Strahlengeschwindigkeiten, sofern sie nur merklich größer bleiben als die
Optimalgeschwindigkeit der Sekundärstrahlung.

Die Veränderungen, die das Ergebnis unseres Annäherungsverfahrens
durch eine strengere Rechnung erleiden würde, können hiernach jedenfalls
als geringfügig bezeichnet werden, und dies um so mehr, wenn man dem

354 Becker u. Holthusen,

(seschwindigkeitsverlust etwa dadurch in einfachster Weise genügend Rech-
nung trägt, daß man den Absorptionskoeffizient der Kathodenstrahlung mit
einem etwas erhöhten bzw. den Radius des Wirkungsbereichs mit einem
entsprechend verringerten Betrag einsetzt.

In ähnlicher Weise wie für die Gasstrahlung findet auch bei der
Wandstrahlung eine teilweise Kompensation der einander entgegen-
gesetzten Einflüsse der durch den Geschwindigkeitsverlust gesteigerten Ab-
sorption und Sekundärstrahlung statt, die die Berechtigung unserer An-
näherung um so mehr bestehen lassen wird, je geringer die Wandmas«e
bleibt. Man wird das letztere um so mehr anstreben, als dadurch die
weitere Komplikation einer Abhängigkeit der aus der Wand austretenden
Kathodenstrahlgeschwindigkeit von der Austrittsrichtung in ihrem Einflut;
beschränkt werden kann.

Wichtig bleibt, daß das Auftreten von Inhomogenitäten in der Ka-
thodenstrahlgeschwindigkeit, sofern sie in räumlicher Hinsicht unerheblich
sind, die im vorhergehenden Abschnitt betrachtete Kompensation von Wir-
kungsausfall und Wandwirkungsbeitrag unter den mitgeteilten Bedingungen
nicht zu beeinträchtigen vermag.

10. Elektronenrückdiffusion und Sekundärstrahlerregung
an den Wänden.

Wir haben bisher stillschweigend angenommen, daß alle die Winde
treffenden Kathodenstrahlen für die Trägererzeugung nicht mehr in Be-
tracht kommen. Das trifft aus zwei Gründen nicht streng zu. Ersten.
wird ein bestimmter Bruchteil der auftreffenden Strahlen in den Gasraun:
mit verringerter Geschwindigkeit rückdiffundiert!), und zweitens werden
sekundäre Kathodenstrahlen mit relativ erheblich viel kleinerer Geschwin-
digkeit an den Wänden neu erzeugt?). Beide Erscheinungen sind in ihrem
quantitativen Ablauf abhängig von der Geschwindigkeit und Richtung der
primären Strahlung und von- der Natur und Masse der Wand. Sie wir-
ken beide in dem Sinne einer vermehrten Wandstrahlung und kompen-
sieren, wie man erkennt, im gewissen Grade die im vorhergehenden Ab-
schnitt betrachtete, durch den Geschwindigkeitsverlust verursachte, nicht
völlig durch vermehrte Sekundärstrahlung im Gas ausgeglichene, gesteigert-
Absorption der Wandstrahlung. Die Sekundärstrahlung der Wände wird
hierbei meist, soweit ihre Geschwindigkeit in der Nähe der 11-Volt-Grenze
bleibt, für die Trägerbildung nicht erheblich sein. Ihre Wirkung würde
jedenfalls der geringen Wirkungsweite wegen in allen praktischen Fällen
als reine Vollwirkung aufzufassen sein. die vom Wandabstand unbeeintlulit

i) Vgl. P. Lenard, Quantitatives ... S. 194 u. f.
2 Vgl. P. Lenard, l. c., S. 183 u. f.

Träögererzeugung hochfrequenter Welleustraltllung in abgeschl. Gasräumen. 355

bliebe. Wie weit dann noch die Rückdiffusion etwa eine Störung des von
uns berechneten Verlaufs der Trägererzeungung verursachen könnte, wäre
am ehesten durch den Versuch, durch Wandabstandsvariation zu entschei-
den. Hierauf kommen wir im nachfolgenden zurück.

B. Experimentelles.

Die mitzuteilenden Versuche sullen zunächst den älteren Beweisen für
die indirekte Trägerbildung der Hochfrequenzstrahlen einen weiteren hin-
zufügen und dann die Ergebnisse der vorstehenden theoretischen Betrach-
tungen näherer Prüfung unterwerfen. Die benutzte Versuchsanordnung ist
im wesentlichen die früher!) beschriebene. Zur Verwendung kommt ein
durch scharfe Ausblendung erhaltenes schmales Bündel der durch Vor-
tilterung praktisch nahe homogen?) zemachten Hochfrequenzstrahlung einer
(lühkathodenröhre.

11. Nachweis der Erzeugung rascher lichtelektrischer
Kathodenstrahlung in Luft.

Wiihrend der eine von uns diesen Nachweis früher indirekt durch die
Beobachtung erbrachte, daß die Trägererzeugung in einem Zylinderkonden-
sator durch stark durchdringende paraxiale Wellenstrahlung mit dem Durch-
messer des Kondensators wächst, fügen wir jetzt einen direkten Nachweis
der Kathodenstrahlerzeugung hinzu.

Wir benutzten einen Zylinderkondensator aus 0,5 mm dickem Alu-
miniumblech von 8 cm Durchmesser und 12 cm Länge, welcher ın der
Zylinderwand ein axenparalleles rechteckiges Fenster von 10 cm Länge
und 1 cm Breite trug. Diesem parallel lief in 2.2 cm Abstand außer-
halb des Kondensators das Wellenstrahlbündel (von rechteckigem Quer-
schnitt). Wurde das Fenster mit einem 0,3 mm dicken Aluminiumblech
verschlossen, so konnte die vorhandene Luftleitfähigkeit im Kondensator
nur durch zerstreute Wellenstrahlung hervorgerufen sein. Diese war stets
vorhanden und machte sich um so stärker bemerkbar, je härter die Strah-
lung war.

Eine Zunahme der Leitfähigkeit nach Vertauschung des dicken Fen-
sters durch eine Aluminiumfolie von 0,008 mm Dicke konnte entweder
durch eine stark absorbierbare Wellenstrahlung oder durch lichtelektrisch
erzeugte Kathodenstrahlen hervorgerufen sein. Tatsächlich trifft das letz-
tere zu, da in unserem Versuch das Auftreten solcher Wellenstrahlung
ausgeschlossen war. Allenfalls würden die Eigenstrahlungen der Edelgase
Argon und Krypton in Betracht kommen können, die aber bei der gerin-

') H. Holthusen, F. d. Röntg. 26, 1919, S. 211; Physik. Zt. 20, 1919. 8. 5.
2) Zu schließen aus Absorptionsbeobachtungen.

356 Becker u. Holthusen,

gen Konzentratiou dieser Elemente in der Luft auch günstigenfalls nur in
sehr geringer Menge entstehen könnten und von der benutzten harten
Strahlung kaum noch erregbar wären.

Bei einer mit 0,25 mm Kupfer gefilterten Strahlung der mittleren
Wellenlänge 0.28 Å.-E. ergab die Entladung eines mit dem Meßkonden-
sator verbundenen Elektrometers die folgenden Werte:

mit 0,3-mm-Alumiumfenster mit 0,008-mm-Alumiumfenster
4,5 7,7
5,6 | 7,2 :
6,1 79.
4,4 79
Mittel 5,1 Sk./Min. Mittel 7,7 Sk./Min.

Zunahme 2,6 Sk./Min.

Berücksichtigt man, daß bei unserer Anordnung aus rein geometrischen
Gründen nur etwa !/,, aller auf der Strecke von 10 cm in Luft erregten
Kathodenstrahlen das Fenster treffen könnten, berücksichtigt man ferner
die Intensitätsabnahme durch Absorption unter Annahme einer aus der
Einsteinschen Beziehung folgenden mittleren Kathodenstrahlgeschwindig-
keit von 0,43 Lg., so wäre mit der Anordnung ein Elektrometergang von
etwa 2 Sk./Min. zu erwarten, das ist ein Wert, der mit der tatsächlichen
Beobachtung in befriedigender Übereinstimmung steht.

12. Wand- und Gaswirkung.

Nach der mitgeteilten Theorie (A 6) ist das Verhältnis der Anzahl
der von der Wand- und der Gasstrahlung erzeugten Träger bei festgehal-
tenem @L und ausreichender Wanddicke der eingeführten Größe A um-
gekehrt proportional. Führt man den experimentellen Vergleich beispiels-
weise stets für eine Gasstrecke von der Länge der Wirkungsweite der auf-
tretenden Kathodenstrahlung durch, so kann hieraus unmittelbar der Wert
von A gewonnen werden. Dieser hängt von den Verhältnissen der Ar
sorption und der Einissivität der beiden jeweils durchstrahlten Medien ab `
und gibt insofern einen Einblick in die speziellen Materialeigenschaften.
Wird das Wandmaterial unter Einhaltung einer ausreichenden Dicke ver-
ändert. so folgt für das Verhältnis der A-Werte nach deren Definition

Aı_ 5 (Mo ID}

A, ký (uD) `
Wären die a k vom Material unabhängig, so würde
also nach obigem das Verhältnis der beiden Strahlwirkungen den jeweili-
gen Massenabsorptionskoeffizienten u,/D (D = Dichte) proportional sein.

Diese Proportionalität würde auch bei Variation der Kathodenstralhl-

|
|

Trägererzeugung hochfrequenter Wellenstrahlung in abgeschl. Gasräumen. 357

geschwindigkeit bestehen bleiben, falls die Quotienten der Werte k auch
von diesem unabhängig blieben.

Wir machen zunächst diese vereinfachende Annahme versuchsweise
und prüfen sie am Vergleich der experimentellen und theoretischen Er-
gebnisse. Dann finden sich für einige Stoffe mit Hilfe der Glocker-
schen Absorptionsformel!) zunächst die relativen Massenabsorptionswerte
der zweiten Kolonne der Tabelle 5. Benutzen wir nun das Ergebnis einer
früheren Messung des einen von uns?), nach dem die Wandstrahlenwir-
kung von Alumium 0,71 der Wirkung der Luftstrahlung auf der Länge
des Wirkungsbereichs R= 10 cm betrug, so kann hieraus dieses Wirkungs-
verhältnis mit Hilfe der Werte der zweiten Kolonne für alle betrachteten
Stoffe ohne weiteres berechnet werden. Das Resultat zeigt Kolonne 3.

Tabelle 5.

| Relative Wirkungsverhältnis von Wand-
Wandsubstanz , Massenabsorption für | und Luftstrahlung innerhalb des
‚ Wellenstrahlung | Wirkungsbereichs
Aluminium 516 0,71
Papier i 100 0,14
Kohle 65 0,09
Paraffin | 56 0,08

Die Wandwirkung nimmt darnach beim Übergang vom Aluminium
zum Paraffin sehr erheblich ab. Wie weit hiermit ein richtiges Bild der
tatsächlichen Verhältnisse gewonnen ist, vermag “die Untersuchung der
Abhängigkeit der Trägererzeugung von der Länge der Meßkammer bei
variierter Wandsubstanz, insbesondere die Ermittlung der für eine Kom-
pensation von Wandwirkungsbeitrag und Wirkungsausfall erforderlichen
Bedingungen, zu entscheiden.

Nach der Theorie findet nämlich diese Kompensation dann statt, wenn
das Wirkungsverhältnis von Wand- und Luftstrahlung innerhalb des Wir-
kungsbereichs den Wert 0,115 annimmt (vgl. Tab. 4). Trifft also diese
Theorie mit genügender Annäherung zu, und sind außerdem die obigen
Annahmen bezüglich der Emissivität zutreffend, so wäre zu erwarten, dab
der Versuch eine nahe Kompensation mit Papier- oder Kohlewänden er-
gibt, während Aluminiumwände (ausreichender Dicke) deutliches Über-
wiegen der Wandstrahlung zeigen müssen. i

!) Nach freundlicher brieflicher Mitteilung von Herrn Glocker an den
3,72
einen von uns (Holthusen) ist «,/D proportional en wo Z die Ordnungszahl

und A das Atomgewicht des betreffenden Elements ist.
2 H. Holthusen, l. c. S. 223 und Tab. 4.

358 Becker u. Holthusen,

13. Abhängigkeit der Trägerzahl von der Strahllänge beı
variiertem Wandmaterial.

Als Meßkammer benutzten wir den bereits früher!) beschriebenen
Zylinderkondensator mit axial hindurchtretendem Wellenstrahlbündel, dessen
Länge durch einen einschiebbaren Deckel verändert werden konnte, wäh-
rend gleichzeitig die stabförmige Innenelektrode ausgewechselt wurde. . Die
Kammer befand sich in 1,5 m Entfernung von der Antikathode der Er-
zeugungsröhre, ihr Durchmesser betrug 20 cm, und die Länge wurde im
allgemeinen zwischen 2,4 und 10 cm variiert. Variiert wurden außerdem
in getrennten Versuchsreihen die vom Wellenstrahl durchsetzten Wände
und die Strahlhärte. Ein relatives Maß für die erzeugte Trägerzahl ZJ ist
die jeweilige Angabe des mit der Innenelektrode verbundenen Elektrometers.

Das Ergebnis der Beobachtungen enthält die Tabelle 6. `
Tabelle 6.
Wände: Aluminium = Wände: Papier 2) = | Wände: Paraffin 2)
0, _ 91 mı mm dick 1 mm dick 2 mm dick
Rel. a e a a l a l a Sa
Länge L |p L a J >f L = | > 2/ L e | z | LL

1. Strahlfilter 0.5 mm Aluminium, mittlere Wellenlänge = 0,74 A.-E.
mittlere Wirkungsweite in Luft R = 083 cm

2,7 342 | 1,13 24 ` 270 ' 113 28 ! 363 ! 1,30
43 | 550 ; 127 88 |! 983 |; 112 88 ' 11,10 1.27
101 ° 12831 | 121

2, Strahlfilter 0,4 mm Kupfer, A = 0,3 A.-E., R = 3.5 cm
21.10 0.65 2,4 ' 098 ; 040 28° 1,34 0.48
4,3 2,71 0.63 88 | 3,35 0,38 8.8 421 | 048
10,1. 4,44 0,44 | Ä |

3. Strahlfiltter 1 mm Kupfer, 4 = 0,21 A-E., R=9,7 cm
2700212 | 078 | 24 | 118 | 09 | 28 159 057
1,3 3.14 | 0,73 88 i 887 | 0,44 88 — 490 : 0,56
01 | 52 © 052 M |

Bei der weichsten Wellenstrahlung ist die auf die Liingeneinheit des
Strahlwegs bezogene Trägerzahl in allen Fällen von L nahe unabhängig.
Da hier die henutzten Wandabstände alle erheblich größer sind als der
mittlere Radius des Wirkungsbereichs der auftretenden Kathodenstrahlen.

a H.. Holthunsen, L c.

2) Papier und Paraffin wurden zur Beseitigung ihrer Oberflächenisolation.
die die Trägermessung hätte fälschen können, mit einer dünnen Graphitschicht
überzogen, welche für die Strahlemission selbst nicht in Betracht kam.

3) Die hierunter mitgeteilten Zahlenwerte sind nur innerhalb jeder zusam-
menhängenden Versuchsreihe miteinander vergleichbar, da die äußeren Bedingun-
gen der verschiedenen Versuchsreihen nicht immer konstant gehalten waren.

Trägererzeugung hochfrequenter Wellenstrahlung in abgeschl. Gasräumen. 359

so ist dies Ergebnis auch nach unserer Theorie (vgl. A 6 und besonders
Tab. 3) zu erwarten.

: Bei den härteren Wellenstrablen nimmt 3;L für Aluminiumwände
mit wachsendem L erheblich ab, wie es auch unsere Theorie für den Fall
beträchtlicher Wandstrahlung fordert. Daß diese Abnahme allerdings an-
fänglich relativ wenig und dann stärker in die Erscheinung tritt, könnte
vielleicht im Sinne eines späteren Zurücktretens einer anfänglich relativ
wirksameren Rückdiffusion gedeutet werden!).

Bei Papier tritt der Gang von 3/L sehr stark zurück, und bei Paraf-
fin ist er vollständig beseitigt. Hier zeigt sich also die früher betrachtete
Kompensation zwischen Wandwirkungsbeitrag und Gaswirkungsausfall, und
zwar ist diese, wie der Versuch zeigt, von der Härte der Wellenstrahlung,
d. h. auch von der Geschwindigkeit der Kathodenstrahlung, unabhängig,
wie dies auch die Theorie anzeigte für den Fall, daß die Größe A von
der Strahlgeschwindigkeit unabhängig bleibt.

Daß die Kompensation bei Paraffin auftritt, ist ebenfalls in befriedi-
gendem Einklang mit der Theorie, nach welcher sie auf Grund der Ta-
belle 5 von einer bezüglich ihrer Massenabsorption zwischen Papier und
Paraffin liegenden Substanz zu erwarten war. Wenn die Übereinstimmung
hier allerdings keine ganz vollkommene ist, so bleibt zu untersuchen, wie weit
dies eine Andeutung der mangelnden Strenge der Theorie sein könnte oder
auf eine andere Ursache zurückzuführen wäre. Hierzu ist zu bemerken,
daß die Angaben der dritten Kolonne von Tabelle 5 einerseits das Er-
gebnis eines früheren, den gegenwärtigen Gesichtspunkten noch ferner
stehenden Versuchs mit Aluminium zur Grundlage haben, andererseits
durch die relative Massenabsorption festgelegt sind, deren Berechnung eine
ausreichende Kenntnis der Zusammensetzung der wenig homogenen Stoffe
Papier und Paraffın voraussetzt. Die geringe Abweichung zwischen Theorie
und Versuch würde andernfalls auch in der Vernachlässigung der Rück-
diffusion eine Erklärung finden, welche eine in unserer angenäherten Be-
rechnung nicht berücksichtigte Vermehrung der Wandstrahlenwirkung ver-
ursacht.

Die experimentelle Prüfung der theoretischen Entwicklungen zeigt
jedenfalls, daß deren vereinfachende Voraussetzungen zweifellos zu Ergeb-
nissen von weitgehender Annäherung an die Wirklichkeit führen. Von
weitergeführten Versuchen dieser Art wird man eine weitere Auswertung
der theoretischen Beziehungen und damit einen tieferen Einblick in das
behandelte Ite Erscheinungsgebiet erwarten dürfen.

1) Der er Einfluß von Sekundärstrahlung würde, deren kleinem Wirkungsbereich
entsprechend, wohl nur bei allerkleinsten Wandabständen in Erscheinung treten
können. Mit ihm wird deshalb in den wenigsten Fällen zu rechnen sein.

360 Becker u. Holthusen, Trägererzeugung hochfrequent. Wellenstrahlung.

Für eine einwandfreie Auswertung jeder Leitfähigkeitsmessung in
von Wellenstrahlung durchsetzten Gasräumen halten wir jedenfalls die Be-
rücksichtigung der bis jetzt im Vorstehenden erbrachten Kenntnis als un-
erläßlich. |

Zusammenfassung.

Es wird eine Theorie der Strahlungsausnutzung in endlich begrenzten
Gasräumen bei der Absorption von Wellenstrahlen (Röntgenstrahlen) ent-
wickelt. Für den Fall einer großraumigen, axial von einem schmalen
Röntgenstrahlenbündel durchsetzten zylindrischen Meßkammer, mit einem
größeren Radius, als dem Wirkungsbereich der bei der \WVellenstrahlen-
absorption emittierten Elektronenstrahlen entspricht, wird der durch die
Begrenzung in der Längsrichtung bedingte Wirkungsausfall bei der Leit-
fähigkeitsmessung rechnerisch erfaßt. Weiterhin wird die von dem Rönt-
genstrahlenbündel beim Durchgang durch die Kammerwand ausgelöste
Wandstrahlung nach Eintritts- und Austrittsstrahlung gesondert behandelt
und das Verhältnis der Trägerzahlen von Wand- und Gasstrahlung in ihrer
Abhängigkeit von den verschiedenen in Betracht kommenden Größen er-
örtert. Die Durchrechnung ergibt, daß bei einem geeigneten Wandmate-
rial die Kompensation des Wirkungsausfalls. durch den Wandwirkungsbei-
trag, wenn sie für eine bestimmte Länge des Meßraums erreicht ist, gleich-
zeitig bei allen Längenwerten vorhanden ist, so daß in diesem Falle der
Meßraum als nicht von Wänden begrenzt angesehen werden kann. Be-
sonders wichtig ist die Feststellung, daß die für eine bestimmte Elektro-
nengeschwindigkeit hergestellte Kompensation für jede beliebige andere
Geschwindigkeit unverändert erhalten bleibt. Weitere Überlegungen er-
geben, daß die Berücksichtigung des Geschwindigkeitsverlustes der Elek-
tronen, von dessen Einführung in die Rechnung aus Gründen der Verein-
fachung abgesehen war. das Rechnungsergebnis kaum praktisch beeinflussen
würde.

Im experimentellen Teil der Arbeit werden zunächst Beobachtungen
mitgeteilt, welche den direkten Nachweis von Trägererzeugung außerhalb
des Wellenstrahlenbündels erbringen. Die weiteren Untersuchungen dienen
der Entscheidung der Frage, mit welchem Wandmaterial Kompensation
von Wirkungsausfall und Wandstrahlung auftritt. Daß die Kompensation
bei Paraffıin als Wandmaterial eintritt, ist in befriedigendem Einklang mit
der Theorie. Ebenso bestätigt sich die von der Theorie erkannte Unab-
hängigkeit des Kompensationsfalls von der Länge des Meßraums und der
Härte der benutzten Wellenstrahlung.

Heidelberg, 18. September 1920.

— [20m en

Aus der Universitätsklinik für orthopädische Chirurgie Frankfurt a. M.
(Direktor: Prof. Dr. K. Ludloff).

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung bei

Knochenerkrankungen, insbesondere bei chirurgischer

LUBSLEULIDEN, unter Berücksichtigung des Blutbildes und
seiner Änderung.

Von
Dr. Gustav Riedel.
(Mit 8 Abbildungen.)

Allgemeines.

Sehen un Altertum hat man den wohltuenden Einfluß der Sonne
auf den menschlichen Organismus beobachtet und hat auch diese
Eigenschaft in hervorragendem Maße benutzt, mannigfache Krankheiten
zu behandeln. Es gab gewiß Perioden, wo die therapeutische An-
wendung des Sonnenlichtes eine besondere Höhe erreichte. Anderer-
seits wurde zu manchen Zeiten die wohltuende Wirkung der Sonne nicht.
anerkannt, nein, man beschuldigte sogar die intensiven Strahlen des
Sonnenlichtes eines direkt schädlichen Einflusses. Erst im 19. Jahr-
hundert wandten sich französische Ärzte wieder mehr der Sonnenlicht-
behandlung zu. Von ihnen unabhängig, empfahl ım Jahre 1902 der
Schweizer Arzt Bernhard die Heliotherapie im Hochgebirge bei
Wunden aller Art. Angeregt von hier aus, hat ein Jahr später Rollier
diese Behandlungsart auf die chirurgische Tuberkulose ausgedehnt.
Beide haben sich in der Folgezeit um den Ausbau und das Studium der
Heliotherapie bei offener wie geschlossener Tuberkulose außerordentlich
verdient gemacht und haben ihr zu einem glänzenden Siegeszuge ver-
holfen. Seitdem hat sich diese konservative Behandlungsweise durch
keine andere Methode verdrängen lassen. Sie hat die bis dahin übliche
operative Behandlungsart erheblich eingeschränkt, in vielen Fällen
sogar völlig unterbunden. Als Ergänzung kommen in der Jetztzeit
noch die Bestrahlungen mit künstlichen Lichtquellen, wie mit den
Röntgenstrahlen, den ultravioletten Strahlen, dem Kohlenbogenlicht u. a.
m. hinzu. Jedenfalls feiert die Sonnenlichtbehandlung, in Verbindung
mit der Strahlenbehandlung überhaupt, nach wie vor wahre Triumphe

362 Riedel,

in der Behandlung der chirurgischen Tuberkulose der Knochen. Gelenke
und Drüsen.

Um auf die Frage der Wirkung der Strahlen übergehen zu können.
wäre es wünschenswert. wenn auch kurz die physikalische Seite der uns
hier interessierenden Strahlungsquellen zu erörtern, von denen für uns
die Sonne und das Quecksilberdampflieht, die künstliche Höhensonn:.
in Betracht kommen. Ich möcähte das Jedoch als bekannt voraussetzen
und nur erwähnen, daß trotz vielseitigster Untersuchungen über unsere
Hauptlichtquelle, die Sonne, zugegeben werden muß. daB unsere Kennt-
nis der eigentlichen Sonne immer noch sehr gering ist. Neben Licht uni
Wärme werden von ihr dauernd Bündel von Elektronen und Beta-
strahlen ausgesandt. Neuerdings erklärt man sich auch die überaus
hohe Temperatur der Sonne durch ihren Radiumgehalt, denn man weiß.
daß durch die Zersetzung des Radiums viel Wärme frei wird. 1 x
Radium löst bekanntlich in einer Stunde 100 g Kalorien Wärme aus.
Auch das Heliumgas auf der Sonne könnte als Wärmequelle in Betracht
kommen. Dieses Element ist ja als gasförmiger Körper auf unserer Erde
ebenfalls entdeckt und jetzt spielt es sogar eine sehr wichtige Rolle in
der naturwissenschaftlichen Erkenntnis, weil man beobachtet hat, daß
sich aus den radioaktiven Substanzen von selbst Helium bildet, daß das
Heliumatom ein Bestandteil der radioaktiven Atome ist. Dem Helium-
gas scheint auf unserer Erde noch eine viel größere Bedeutung zuzu-
kommen, da es doeh vor kurzem dem englischen Physiker Rutherford
gelungen sein soll, aus dem bisher als reines Element angesehenen Stick-
stoff, einem Hauptbestandteil der uns umgebenden Luft, durch Zer-
lesung drei Heliumatome und vier Wasserstoffatome erhalten zu haben.

Mit dem Studium der’ von der Sonne ausgehenden Strahlung hat
sich besonders Dorno intensiv beschäftigt. Auf seine interessanten und
ausgedehnten Untersuchungen kann ich nicht eingehen.

Bei Betrachtung der verschiedenen Strahlenarten ist von Interesse.
daß uns die Sonne nicht alle Arten von Strahlen zuschiekt. die wir
bisher überhaupt kennen. sondern nur einen Teil. So hat man bis heunte
noch keine Röntgenstrahlen und keine Hertzschen Wellen als von
der Sonne ausgehend gefunden. Ebenso fehlt im Sonnenlicht ein ganzer
Teal der uns bekannten ultraroten und ultravioletten Strahlen, die Ja
für unsere Augen nicht siehtbar sind. Wenn wir einen Vergleich zwischen
der Ultraviolettstrahlung der Sonne und der unseres bekanntesten
Quecksilberdampflichtes, der künstlichen Höhensonne, anstellen, so
muß gesagt werden, daß, spektralanalytisch betrachtet, das Quarzlicht
fast gar kein Rot besitzt, im Ultraviolett dagegen bis zur Wellenläng:
220 pp. reicht, wohingegen das Sonnenspektrum hier schon bei etwa

. Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 3683

290 pp. abschneidet. Die Grenze zwischen äußerem, stark hautreizendem,
und innerem, mild wirkendem Ultraviolett liegt bei etwa 280 pw. Wir
haben also im Lichte der Quarzlampe noch äußerst kurzwellige ultra-
violette Strahlen, die in der Sonne nicht vorhanden sind. Die stark
reizenden Strahlen können bei der Quarzlampe, wenn man will, durch
Benutzung gewisser Lichtfilter, des Uviolfilms oder des Uviolglases,
beseitigt werden. Jedenfalls wird seit dem Bekanntwerden der großen
Erfolge der Heliotherapie eifrig nach einem Ersatz für das nicht vor-
handene natürliche Sonnenlicht gesucht. Von all den Ersatzstrahlungs-
quellen für das Sonnenlicht hat immer noch die künstliche Höhensonne
die weiteste Verbreitung gefunden. Ihr werden durchaus günstige Er-
folge bei den verschiedensten Krankheiten nachgesagt.

Wirkung des Lichtes.

Als feststehende Tatsache gilt, daß dem Lichte ein gewaltiger Ein-
fluß auf die Natur, die belebte und unbelebte, auf die Pflanzen und Tiere,
wie zuletzt auf den Menschen und seine Lebenstätigkeit zugesprochen
werden: muĝ. Die Sonne ist als die große Krafterzeugerin unserer Erde
anzusehen; durch ihre Strahlen hat sie das ganze organische Leben und
damit den Menschen selbst geschaffen. Die vielseitige physiologische
Wirkung des Lichtes im Tier-- und Pflanzenleben, besonders die reiche
Anregung und Steigerung des Stoffwechsels in den Organismen beiderlei
Art, und auch die bakterientötende Kraft der Lichtstrahlen machen es
begreiflich, diesen Tatsachen nachzugehen. Im Vordergrunde des Inter-
esses für die weitere Erforschung des Lichtes und seiner Eigenschaften
steht die Erfahrung, daß bestimmte Erkrankungen des menschlichen Or-
ganismus durch das Licht in günstigem Sinne beeinflußt werden können.

Natürlich hat man versucht, die Wirkung des Lichtes in die Wir-
kungen der einzelnen -Strahlenarten, aus denen der Gesamtbegriff Licht
zusammengesetzt ist, zu analysieren. Das macht bezüglich der Sonne
jedoch große Schwierigkeiten, da hier eben noch andere Faktoren mit-
wirken. Im allgemeinen kann man sagen: Je schneller die Schwingungen,
um so kürzer die Wellenlänge und um so energischer auch die biologische
Wirkung aller dieser Strahlen. . Die langwelligen Strahlen, ebenso die
Wärme des Lichtes, werden in geringem Grade.in den Oberflächenschich-
ten absorbiert und durchdringen sogar die Gewebe; aber das um so
weniger, je mehr die Wellenlänge abnimmt. Die Zellen der Haut werden
überhaupt nur von Strahlen kürzester Wellenlänge beeinflußt.

Noch ifnmer sind wir noch weit von der vollen Lösung der Frage
über ‚die ‚verschiedenen biologischen Wirkungen der einzelnen Strahlen-
arten entfernt. Als feststehende Tatsache gilt, daß die ultravioletten

Strahlentherapie, Bd. XII. 24

364 Riedel,

Strahlen oder chemischen Strahlen, wie schon der Name andeutet, als
mit die wirksamste Strahlenart in bezug auf chemische Veränderungen
anzusehen sind. Es kommen bei der Lichtwirkung immer noch allerhand
Faktoren hinzu, deren Vorhandensein unbedingt nachgewiesen ist und
denen man wohl eine Teilwirkung zugestehen muß, wie z. B. Klima,
Ionisation der Luft, zumal wir deren biologische Wirkungen gar nicht
genau kennen. Immer wieder hat man sich in der letzten Zeit mit den
starken chemischen und biologischen Wirkungen beschäftigt, die das
Licht auszulösen imstande ist.

Auf die mannigfachen Umsetzungen chemischer Körper durch das
Licht will ich hier nicht eingehen, ebenso auch nicht auf die engen Be-
ziehungen, die das Licht zum Pflanzenleben hat. Nur dann ist das Leben
einer Pflanze und damit das Leben des tierischen, sowie des menschlichen
Organismus möglich, wenn Licht vorhanden ist, d. h. die Energie der
Sonne ihre Wirkungen entfaltet. Welchen Einfluß nun im einzelnen die
Lichtstrahlen auf die höher organisierten Tiere, insbesondere auf den
Menschen, ausüben, ist bis heute noch nicht klar. Daru sind die biolo-
gisch-chemischen Umwandlungen im Innern des Organismus zu kompli-
zierter Natur und uns noch viel zu wenig bekannt. Trotzdem sind auch
hier schon einige Fortschritte gezeitigt. Wir haben erkannt, daß die
Haut unter der Einwirkung des Lichtes Veränderungen eingeht,
welche dem Eindringen der Lichtstrahlen unter die Oberfläche des Kör-
pers große Schwierigkeiten entgegenstellen. Trotzdem muß ein posi-
tiver Einfluß auf das Blut angenommen werden, da es bei der Lichtwir-
kung in ständigem Kontakt mit den Strahlen steht, also hier eine Licht-
absorption im peripheren Blutkreislauf in irgendeiner Form statt-
finden muß.

Bevor wir die Frage über die Wirkung des Lichtes auf das Blut
erörtern, gilt es erst, die Anschauungen kennen zu lernen, die man sich
darüber gemacht hat, auf welche Weise eine solche Wirkung vor sich
gehen kann. Da ist zunächst von höchstem Interesse die Frage der
Wirkung dcs Lichtes auf die Haut. Bekanntlich tritt diese Wirkung
jedem offensichtlich zutage durch die bald entstandene Pigmentierung
der Haut. Unter der längeren Einwirkung der Sonnenstrahlen ent-
wickelt sich jene Hautıöte, die man als Erythema solare bezeichnet,
als deren Folge sich dann eine mehr oder weniger hochgradige Pigment-
bildung in der Haut anschließt.

Der Eintritt der Pigmentierung ist eine charakteristische Reaktion der Haut
auf den Licntreiz hin. Sie spielt sowohl im Tierreich wie bei der Hautfärbung der

menschlichen Rassen eine wichtige Rolle. Das Sonnenerythem beruht ebenso wie die
Pigmentbildung einzig und allein auf der Wirkung der ultravioletten Strahlen. Durch

Über kombinierte Sonnen- nnd Quarzlichtbehandlung. 865

die Untersuchungen von Unna u. a. ist schon darauf hingewiesen worden, daß lediglich
die violetten und ultravioletten Strahlen Pigmentierung hervorrufen. Auch die neueren
Forscher auf diesem interessanten Gebiet, wie Finsen, Rollier u. a., betrachten die
ultravioletten Strahlen als die Urheber der Pigmentbildung. Schon die Erkenntnis,
daß diese Hautaffektion sich im Hochgebirge, das durch den reichen Gehalt an ultra-
violetten Strahlen besonders ausgezeichnet ist, auch im Winter bildet, und daß sie
dahingegen bei Leuten, die in der Rotglühhitze arbeiten, ausbleibt, deutet auf die
ultravioletten oder chemischen und nicht auf die Wärmestrahlen als die Urheber hin.

Und doch sind noch gegenteilige Ansichten über diesen Punkt verbreitet. So
stellt sich Kisch auf den Standpunkt, daß vornehmlich die Wärmestrahlen der Sonne
und nicht die ultravioletten als Ursache der Pigmentation anzusehen sind. Er begründet
das zum leil damit, daß bei Fortsetzung der Bestrahlung nur mit der Quarzlampe
allein das Sonnenpigment erfahrungsgemäß verschwindet.

Andere Autoren und auch wir haben wohl gefunden, daß das Sonnenpigment
länger anhält als das durch künstliche Lichtquellen, Bogenlicht oder Quarzlampe,
erzeugte Pigment. Das will jedoch nicht viel besagen, denn wir wissen ja, daß wir in
unseren künstlichen Lichtquellen noch lange nicht gerade die ultravioletten Strahlen
haben, die in der Sonne enthalten sind. Außerdem können ja bei der Sonnenwirkung
noch uns bis jetzt unbekannte Strahlen weitaus kürzerer Wellenlänge beteiligt sein.
Vorerst sehen wir aber die Bildung des Pigments als ein Produkt der ultravioletten
Strahlen an.

Vergleichende Studien über die Wirkung der Sonne und des Quarzlichtes auf die
Haut hat Jüngling angestellt. Aus seinen Versuchen geht hervor, daß die erythem-
erzeugende Strahlenwirkung abhängig ist von der Wellenlänge, daB sie desto inten-
siver ist, je kürzer die Wellenlänge. Für einen künstlichen Lichtersatz der Sonne er-
hebt er im besonderen die Forderung, daß die Haut an die Strahlen der künstlichen
Lichtquelle vollkommen anpassungsfähig sein muß, wie sie es auch für die natürliche
Sonne ist. Nach Jünglings Erfahrungen besitzt die Haut aber für Quarzlicht nur
einen sehr geringen Grad von Anpassungsfähigkeit, da bereits eine Unterbrechung der
Quarzbesonnung von vier Tagen genügt zum völligen Verblassen der erzeugten Pigmen-
tierung, so daß man von vier zu vier Tagen beliebig häufig ein Erythem erzeugen kann.
Mit diesen Ergebnissen kann sich Thedering nicht einverstanden erklären, da er die
Erfahrung gemacht hat, daß die durch Quarzsonne erzeugte Pigmentierung wohl
ziemlich leicht flüchtig ist, doch eine Pause von vier bis acht Tagen belanglos ist in
Hinsicht auf die Wiederangewöhnung der Haut. Diese Erfahrung Thederings können
wir nur bestätigen, denn wir haben bei einzelnen Patienten, die 14 Tage und mehr mit
den täglichen Quarzlichtbestrahlungen ausgesetzt hatten und bei denen wir langsame
Wiederangewöhnung der Haut unterließen, indem wir gleich wieder die volle Bestrahlung
von !/, Stunde gaben, nicht immer ein neues Erythem erzeugen können. Natürlich
ist hier eine individuell verschiedene Reaktionsfähigkeit der Haut bei dem einzelnen
Organismus immer zu beachten.

Jedenfalls ist offensichtlich, daß die Quarzsonne noch weit entfernt ist von dem
erstrebten Ideal, einen der natürlichen Sonne möglichst gleichartigen Ersatz darzu-
stellen. Als ein weiterer Schritt zu diesem Ziele hat sich neben dem Uviolfilm als
Filter, welcher-nach rechts bei 250 ug abschneidet, noch die von Heusner angegebene
Solluxlampe eingebürgert, welche dem linken Ende des Quarzlichtspektrums lang-
wellige Elemente beigesellt.

Der histologischen Untersuchung über das Pigment der menschlichen Haut haben
sich besonders Unna und Meirowski gewidmet. Auf die Frage der Histogenese

7 24*

366 Riedel

des Pigments näher einzugehen, würde zu weit führen. In dieser Frage haben in der
neueren Zeit besonderes Interesse die Arbeiten Blochs über den Nachweis eines
Fermentes in der Haut in Anspruch genommen. Seine Untersuchungen führten zu dem
Ergebnis, daß die Pigmentbildung in der Haut und in den Haaren auf einem enzy-
matischen Oxydations- und Kondensationsprozeß beruht. Sie wird durch die Tätig-
keit eines spezifischen, intrazellulären Oxydatinnsfermentes, der „Dopaoxydase“,
ausgelöst. Die sogen. „Dopareaktion‘ tritt nun in den epithelialen Elementen der
Haut und zwar ausschließlich im Protoplasma (nicht Kern) der Basalzellen (bei starker
Reaktion auch der Stachelzellen) der Epidermis, des Follikeltrichters, der Zellen der
&ußeren Haarwurzelscheide und der Haarmatrix auf, insoweit diesen Zellen die Fähig-
keit, Pigment zu bilden, innewohnt. Die Stärke der Reaktion wird erhöht durch alle
Reize aktinischer Natur, wie Thorium X, chemisch wirksame Lichtstrahlen u. a.
Damit hat sich Blochs Schüler Lutz beschäftigt. Die Versuche führten zu der Folge-
rung, daß alle Formen der Strahlenenergie, welche erfahrungsgemäß zur Dunkel-
färbung der Haut führen, einen sehr deutlichen, oft sogar hochgradigen Einfluß auf
die Stärke der Dopaoxydase zeigen, der parallel geht mit dem Verlauf der natürlichen,
durch diese Strahlen hervorgerufenen Hyperpigmentierung. Der Einfluß ist ein gesetz-
mäßiger und hängt sowohl von der Qualität der Strahlen (Thorium X wirkt z. B. am
stärksten) als auch von ihrer Quantität ab. Die Steigerung der Dopareaktion ist
von verschieden langer Dauer, fast immer aber vorübergehend und macht schließlich
nach längerer oder kürzerer Zeit wieder dem normalen Zustand Platz. Dieses im
Protoplasma der Keimzellen pigmentfähiger Haut vorhandene‘ Oxydationsferment
betrachtet Bloch als das Pigmentbildungsferment.

Neben der Entstehung des Pigments interessiert noch sehr die Frage über die
Bedeutung des Pigmentierungsvorganges. Nach Diesing steht der Farbstoffwechsel
im engsten Zusammenhang mit den wichtigsten und feinsten Lebensvorgängen. Die
organischen Farbstoffe stellen nichts anderes als biochemisch gebundene Lichtenergie
vor. Über die Bedeutung der Pigmentierung stehen sich verschiedene Auffassungen
gegenüber; die einen begrüßen ihre Entstehung begeistert, die anderen bekämpfen sie.

Rollier hat sich mit dieser Frage besonders beschäftigt. Nach ihm und Rosselet
spielt das Pigment die Rolle eines Transformators, indem sie es für befähigt halten, die
ultravioletten Strahlen in Strahlen von größerer Wellenlänge umzuwandeln. Die
langwelligen Strahlen können nun in die Tiefe dringen und heilend auf den Krankheits-
prozeß einwirken. Dem Auftreten des Pigments spricht er eine außerordentlich hohe
Bedeutung zu, indem es der Haut eine ganz besondere Resistenz verleiht, die sich oft
als direkt immun gegen bakterielle Infektion erweist, und indem seine Gegenwart die
Heilung und Vernarbung von Fisteln und Wunden enorm begünstigt. Er sieht gerade
in der Schnelligkeit und dem Grad seines Auftretens einen sicheren Rückschluß auf
die Prognose des jeweiligen Falles, die er dann immer als günstig ansieht. Meirowski
hat sich dieser Auffassung der Transformationslehre von Rollier angeschlossen.
Ebenso nimmt Christen an, daß das Pigment zur Bildung hochwirksamer Sekundär-
strahlen Anlaß ‘gibt. |

Bernhard hat gleichfalls die Erfahrung gemacht, daB diejenigen Patienten
am sichersten und schnellsten durch das Sonnenbad heilen, welche sich am meisten
pigmentieren. Die gleiche Bedeutung schreiben die meisten anderen Autoren dem
Pigment zu.

v. Schrötter erblickt im Ausbleiben der Pigmentierung ein Anzeichen datür, daß
Disposition für Tuberkulose vorliegt. Diese Annahme ist nicht als richtig anzuerkennen.
Auch bei Lungentuberkulose tritt fast immer eine Pigmentierung ein.

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 367

Breiger sieht auch in dem Eintritt der Pigmentierung einen Vorteil für den
Krankheitsprozeß; jedoch schließt das nicht aus, daß auch ohne Pigmentierung Licht-
wirkung stattfindet.

Von der günstigen prognostischen fanar des Pigmentierungsvorganges hat
sich Vulpius nicht in dem Maße überzeugen können, da gelegentlich vorzügliche
Heilung ohne nennenswerte Pigmentierung zustande kommen kann. Er nimmt auch
ein Ausbleiben der Pigmentbildung an bei Patienten, deren Hämoglobingehalt weniger
als 50—60 % beträgt. Diese Auffassung können wir nicht teilen, denn nach unseren
Blutuntersuchungen sahen wir auch bei Patienten mit schr mäßigem Hämoglobingehalt
(bis zu 45%) eine Pigmentierung auftreten, die in einzelnen Fällen sogar Beksenkien
stark ausfiel.

Im Gegensatz zu der Mehrzahl der Autoren, die der stärkeren Pigmentbildung
ein prognostisch günstiges Zeichen zusprechen, sind auch andere Meinungen geäußert
worden. Lenkei sucht sogar eine ausgiebige Pigmentierung zu vermeiden, da er
dadurch die Lichtwirkung beeinträchtigt glaubt. Haberling und Vulpius glauben
nicht recht an den Zusammenhang von Pigmentierung und Heilverlauf. Reyn und
Ernst sind der Ansicht, daß die Pigmentbildung für den Heilungsverlauf vielleicht
schädlich ist, da die Patienten, welche so stark behandelt sind, daß sie nur eine geringe
oder gar keine Pigmentation bekommen, sich schneller zu erholen scheinen also solche,
die stark pigmentiert sind.

Die weitgehendste Annahme macht wohl Jesionek. Nach ihm wird wahrschein-
lich das durch Licht entstandene melanotische Epidermispigment in gelöster und un-
sichtbarer Form zentripetal abtransportiert und kann nun als chemisch wirkendes
Medikament im Sinne einer Arznei Heilwirkungen im Innern des Körpers entfalten.
Er zweifelt sogar nicht, daß das Pigment bei der Heilwirkung des Lichtes auf luber-
kulose eine ausschlaggebende Rolle spielt. Diese Annahmen wurden von ihm gemacht,
weil er bei Lupuskranken beobachten konnte, daß auch immer bedeckt gewesene
lupöse Stellen in Heilung begriffen waren, wenn der übrige Körper der Sonne ausge-
setzt worden war und sich genügend Pigment entwickelt hatte. Ebenso sagt Strauß,
daß z. B. bei chirurgischer Tuberkulose eine mächtige Mitwirkung der Abbauprodukie
des Pigments nicht geleugnet werden kann.

Nach unserer Erfahrung ist der Eintritt der Pigmentierung, was
deren Schnelligkeit und Intensität anbetrifft, wohl als eine ganz indi-
viduell verschiedene Befähigung des einzelnen Organismus anzusehen.
Gewiß zeigen die gut reagierenden Patienten, meist vertreten durch
den brünetten Menschentypus, eine günstige Prognose. Mitunter treten
auch bei blonden Individuen außerordentlich starke Pigmentierungen
bei gleichzeitig guter Heilwirkung auf. Es kommt hier nstürlich ganz
auf die Schwere des einzelnen Falles an. Wir glauben nicht, daß dem
Pıgment eine direkte oder indirekte therapeutische Wirkung zukommt,
sondern sehen mit den meisten Autoren in seinem Auftreten nur eine
Reaktion des Körpers als ECHUVE gegen die zu starke Einwirkung der
Strahlen.

Es kommt demnach dem Pigment eine hohe physiologische Bedeu-
tung zu. Nach Weidenreich stellen die entstandenen Pigmentkörnchen
ın der Haut kleine Wärmezentren dar, welche die von außen zugeführte

368 Riedel,

strahlende Wärme für die Zwecke der Flüssigkeitsverdunstung in der
Haut binden. Das Pigment ist danach als Wärmeregulator für den
menschlichen Organismus aufzufassen. Solger hat die Frage der Schutz-
pigmentierung der Haut gegen Licht näher erörtert und erwähnt mannig-
faltige Erscheinungen im Tierreich, die darauf hindeuten. Ebenso haben
sich die meisten anderen Autoren zu dieser Schutztheorie des Pigments
bekannt.

Wenn wir nun zu der Auffassung gelangt sind, daß das Auftreten
des Farbstoffes in der Haut lediglich als Schutzreaktion anzusehen ist,
so ist noch nicht aufgeklärt, in welcher Weise die Wirkung des Lichtes
auf den Organismus von statten geht. Bevor darauf eingegangen wird,
muß unbedingt die Penetrationsfähigkeit der Haut für die Lichtstrahlen
in den Kreis unserer Betrachtungen gezogen werden. Für die einzelnen
Strahlenarten ergeben sich weitgehende Verschiedenheiten. Bekannt
ist, daß die ultraroten, roten und rotgelben langwelligen Strahlen das
lebende Gewebe durchdringen, also eine gute Tiefenwirkung im Organis-
mus hervorrufen. Andererseits kommt dagegen den ultravioletten
Strahlen keine besondere Tiefenwirkung zu. Sie gelangen größtenteils
schon in den obersten Hautschichten zur Absorption. Die mächtige
Durchdringungsfähigkeit der Sonne erklärt sich nach neueren Anschau-
ungen viel eher, wenn wir annehmen, daß neben den uns bekannten
Strahlen noch andere, z. T. auch unbekannte Strahlenarten, darunter
Beta- und Gammastrahlen von großer Tiefenwirkung, einen Einfluß
ausüben.

Wie der Vorgang der Lichtabsorption, sowie der dadurch be-
dingten Heilwirkung im einzelnen sich abspielt, ist uns nicht bekannt.
So meint Strauß, daß es bei der mannigfaltigen Lichtwirkung bis
heute noch nicht möglich ist, sich darüber eine klare Vorstellung zu bil-
den, was bei der Heilkraft lediglich auf Rechnung der Einwirkung auf
das intrazelluläre Oxydationsferment zu setzen ist, welches wir ja bei
der Pigmentbildung nach Bloch als Dopaoxydase kennen gelernt
haben, oder was örtlichen Einwirkungen in der Tiefe zuzuschreiben ist.

Lichtwirkung und Blut.

In irgendeiner Weise muß die strahlende Energie im absorbierenden
Blut zur Umsetzung und Verwertung gelangen. Viele Untersucher haben
sich die Beantwortung ‚dieser Frage zum Ziel gesetzt. Eine Lösung ist
bisher nicht erfolgt; dazu sind die Lebensvorgänge der einzelnen Zelle
wohl zu kompliziert gehalten.

Die Beziehungen, welche zwischen Licht und Blut bestehen, erfuhren
einen wesentlichen Fortschritt durch die interessanten Untersuchungen

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 869

von Schläpfer. Er hat an Kaninchen nachgewiesen, daß das Blut und
in gleicher Weise gewisse Organe dieses Tieres nach kräftiger Bestrahlung
die Fähigkeit besitzen, im Dunkeln wieder Lichtstrahlen auszusenden,
welche die photographische Platte beeinflussen. Das Blut und die
Organe sind also photoaktiv geworden und imstande, Lichtenergie zu
übertragen.

Die Lichtabsorption kann nach v. Schrötter auch von seiten des Hämoglobins
durch eine Steigerung der Oxydationsvorgänge vor sich gehen. Er vermutet auch,
daß die kurzwelligen Strahlen auf die Dissoziationsgröße des Oxyhämoglobins von Ein-
fluß sein können. Die Lichtwirkung würde die Sauerstoffabgabe an die bedürftigen
Zellen erleichtern.

Hasselbalch hat die Wirkung des Lichtes auf das Hämoglobin in vitro verfolgt,
indem er vom Methämoglobin im Vakuum ausging. In diesem Falle spaltet besonders
das ultraviolette Licht den Sauerstoff ab und es besteht lichtbeständiges reduz’ertes
Hämoglbin. Wenn man nun dem Sauerstoff Zutritt gab und weiterbestrahlte, wurde
wieder Methämoglobin gebildet. Durch seine Versuche fühlt sich Hasselbalch ge-
neigt zu glauben, daß das Licht auf den Blutfarbstoff primär reduzierend, sekundär
(in Gegenwart von Sauerstoff) oxydierend wirkt, so daß die eigentliche Lichtwirkung
darin besteht, daß die Reaktionsfähigkeit des Hämoglobins vermehrt wird. Weitere
Untersuchungen dieses Autors ergaben, daß verschiedene Strablenarten, darunter die
Lichtstrahlen unter 310 „4 Wellenlänge, imstande sind, die lipoide Membran der
Erythrozyten aufzulösen, so daß es mit anderen Worten zur Hämolyse kommt. Nach
Hasselbalch wird die Wasserstoffionenkonzentration des Blutes durch Licht nicht
geändert.

Hertel bestrahlte frisches Blut mit der Magnesiumlampe, die ultraviolette
Strahlen besonders von der Wellenlänge 280 u aussendet, und konnte nachweisen,
daß das Blut die beiden Absorptionsstreifen des Oxyhämoglobins gegen den einen des
reduzierten Hämoglobins eintauscht. Durch die Strahlen wird also der leicht gebundene
Sauerstoff aus dem Blute entfernt.

Ausgedehnte Versuche über die verschiedenartige Wirkung einzelner
Strahlen führte Oerum an Kaninchen durch, die er der Sonne und
dann auch roten und blauen Strahlen aussetzte.. Zugleich wurden
Kontrolltiere im Dunkeln gehalten. 'Dabei fand er, daß das rote Licht
ebenso wie die Dunkelheit den Gesamthämoglobingehalt und die Zahl
der roten Blutkörperchen verminderte. Dagegen erzeugten diffuses
Tageslicht und blaues Licht eine beträchtliche Vermehrung der Blut-
menge und eine solche des Gesamthämoglobins, während hier die Zahl
der roten Blutkörperchen unbeeinflußt blieb.

Bering stellte fest, daß auch im intakten lebenden Gewebe durch
Belichtung eine Steigerung der Oxydationsvorgänge erfolgt und zwar
besonders durch violette und ultraviolette Strahlen. Im Zusammenhang
hiermit weist er ganz richtig auf die hohen Temperaturen hin, denen
Oerums Versuchstiere gleichzeitig mit dem Lichte ausgesetzt waren.
Nach Belichten von weißen Mäusen mit der Kromayerschen Quarz-

370 | Riedel,

quecksilberlampe wurde von Bering eine Vermehrung der Erythrozyten-
zahl und eine Steigerung des Hämoglobingehaltes nach einer Belich-
tungsdauer von 2—83 Stunden gefunden, die Leukozytenzabl blieb da-
gegen unverändert: Durch die Annahme einer Eindickung des Blutes
durch Wasserverlust ist hier die sehr auffallende Vermehrung der roten
Blutkörperchen nicht genügend erklärt.

Dagegen haben Linser und Helber nach Belichten mit ultra-

violettem Licht keine Beeinflussung des Blutes gefunden.
-Bering untersuchte den Einfluß des Lichtes auf die Zelle als Ganzes.
Seine Versuche, die er an den kernhaltigen roten Blutkörperchen der
Gänse ausführte, ergaben, daß die einzelnen Strahlengruppen des Lichtes,
allen voran die langwelligen, einen anregenden Einfluß auf die Zell-
atmung ausüben. Bering und Meyer kommen ebenfalls zu dem
Schluß, daß das Licht je nach der Dosis die Oxydationsfermente in ihrer
Wirkung beschleunigt oder hemmt.

Die Annahme, daß bei Dunkelheit irgendwelche Veränderung in der
Zusammensetzung des Blutes stattfindet, ist noch nicht genügend auf-
geklärt. Oft findet man gerade bei solchen Individuen, die sehr lange
Zeit bei fast völligem Lichtabschluß zugebracht haben und sich durch
außerordentlich anämisches Aussehen auszeichnen, einen verhältnis-
mäßig hohen Hämoglobingehalt. Die Verhältnisse sind unter anderem
geprüft worden durch a an Nordpolfahrern und an
Zechenpferden.

Neuerdings machten wieder Grober und Sempell an solchen Zechenpferden
Untersuchungen, welche ergaben, daß der jahrelange Mangel an Licht bei guter Er-
nährung keine Anämie erzeugt, höchstens einen der Chlorose ähnlichen Zustand in der
Weise, daß die Erythrozyten an Zahl zunehmen und der Hämoglobingehalt etwas
abnimmt. Die Zunahme der roten Blutkörperchen führen sie auf die überreichliche
Ernährung und kräftige Muskulatur zurück. Marcuse hält die Verhältnisse noch nicht
für genügend geklärt; er macht darauf aufmerksam, daß das in Entwicklung begriffene
wachsende Individuum Licht und Sonne bedarf und daß Lichtmangel auf die Entstehung
von Erkrankungen des Blutes und des Stoffwechsels, wie Anämie, Chlorose, Skro-
fulose und Rachitis, wesentlichen Einfluß hat. Ebenso macht Bernhard auf den
schädlichen Einfluß des Lichtmangels aufmerksam und meint, daß bei dem Blutbefund
an den Polarbewohnern und an den Zechenpferden die künstliche Beleuchtung nicht
genügend berücksichtigt ist, man infolgedessen nicht von einem totalen Lichtausschluß
reden kann.

Experimentelle Untersuchungen haben gleichfalls zu der Frage der Wirkung des
Lichtes bei Lichtabschluß Stellung genommen. So beobachteten Tizzoni und Filetti,
daß 23 Tage alte Kaninchen durch Aufenthalt im Dunkeln starben, indem gleich-
zeitig eine Verminderung des Hämoglobins eintrat. Andererseits gediehen Kontroll-
tiere im Lichte gut und zeigten hier Zunahme des Hämoglobins. Dagegen fand Bo-
rissow bei seinen Tierversuchen, daB weder Dunkelheit noch Licht irgendeinen
Einfluß auf die Hämoglobinbildung und auf die Blutkörperchen ausüben können. Bei

Cber kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 371

Ausschaltung der Wirkung des Höhenklimas auf das Blut ergaben ausgedehnte Ver-
suche von Graffenberger, daß beim Lichtabschluß am ersten Tage eine Verminde-
rung der Hämoglobinmenge stattfindet und später durch eine längere Einwirkung der
Dunkelheit eine Verkleinerung der gesamten Blutmenge. Ebenso fand Marti, daß durch
intensive und andauernde Bestrahlung, z. B. mit Sonne und elektrischem Bogenlicht,
eine Vermehrung der roten Blutkörperchen und des Hämoglobins erzielt wurde; anders
verhielten sich Versuchstiere, die in Dunkelheit gehalten wurden, indem sie eine Ver-
minderung der Erythrozyten und des Hämoglobins aufwiesen. Zuntz konnte durch
intensive Lichteinwirkung einen Reiz auf das Blut ausüben und erzeugte ebenfalls
eine Erythrozytenvermehrung. Zu anderen Resultaten gelangte Schoeneberger, bei
dessen Versuchen an Kaninchen das Gesamtblut in der Dunkelheit als auch nach Aus-
schaltung des Augenlichtes eine progressive mäßige Zunahme ergab, was er auf den
zunehmenden Wasserverlust zurückführte. Das Serum zeigte dabei eine ganz beträcht-
liche Eindickung. Die Tatsache, daß im Winter eine Verminderung des Hämoglobin-
prozentsatzes stattfindet, hat Finsen erhoben und dieses Ergebnis mit dem Lichte
in Verbindung gebracht.

Die Blutveränderungen durch die Lichtwirkung, die in der Literatur
‚niedergelegt sind, sind in der Hauptsache im Hochgebirge vorgenommen.
Niemals sind sie als reine Wirkung des Lichtes aufzufassen, da immer
noch mannigfache klimgtische Faktoren mit in Betracht gezogen werden
müssen. Die Frage der Änderung des Blutbildes im Höhenklima hat
viele Autoren beschäftigt. Es war festgestellt, daß der Aufenthalt im
Hochgebirge eine erhebliche Vermehrung der Erythrozyten und des
Hämoglobins zur Folge hat. Auch mittels Zuhilfenahme einer genauen
Untersuchungsmethodik und unter Berücksichtigung der Blutmengen
fand Bürker ebenfalls eine Vermehrung der Erythrozytenzahl und des
Hämoglobingehaltes, und zwar absolut, nicht nur relativ. Das Maß der
Blutveränderung war aber nicht so groß als man bisher angegeben hatte.

Die physiologische Steigerung der Erythrozyten im Höhenklima
ist gleichfalls bei Fällen von chirurgischer Tuberkulose untersucht
worden. Bardenheuer schrieb dies auch mit der Wirkung der Hoch-
gebirgssonne zu. Nach ihm und Rollier tritt die Vermehrung schon in
den ersten Tagen ein und steigt auf 5,5—6 Millionen in einer Höhe
von 1500 m. Zugleich wird eine leichte Steigerung des Hämoglobins
erzielt. Chlorotische Patienten zeigten im Hochgebirge nach den Unter-
suchungen von Widmer rasches Ansteigen der Erythrozytenzahl und
kontinuierliches Anwachsen des Hämoglobinwertes. Im Hochgebirge
vom Allgäu haben die Untersuchungen von Backer ergeben, daß sich
unabhängig von der Besonnung die Zahl der roten Blutkörperchen be-
reits nach wenigen Tagen vermehrt und oft schon nach zwei bis drei
Wochen 5—6 Millionen erreicht, unter gleichzeitiger erheblicher Steige-
rung der Blutfarbstoffgehaltes, in einem seiner Fälle sogar von 68 bis
auf 86 %.

972 Riedel,

Die Ergebnisse der Untersuchungen des Blutes im Hochgebirge
haben uns jedenfalls die Anschauung gebracht, daß die Vermehrung
der Erythrozyten und des Hämoglobins im wesentlichen durch die
Luftdruckverminderung bedingt ist Immerhin muß aber auch dem
Höhenklima im Verein mit den Wirkungen der Höhensonne ein ge-
wisser, wenn auch geringerer Einfluß, als bisher angenommen wurde,
auf die Blutregeneration zugeschrieben werden

Außerdem haben uns die Erfahrungen gelehrt, daß dem Klima an und für sich
wohl auch eine Einwirkung auf das Blut zugestanden werden muß. Ich möchte hier
nur auf Untersuchungen hinweisen, die z. T. in der Wüste gemacht worden sind. So
hat Schieffer die Einwirkung des Trockenklimas auf den Menschen bei Eingeborenen
und bei Europäern in Oberägypten geprüft und eine ziemlich hohe Erythrozyten-
zahl, 5,53 Millionen, bei niedrigem Hämoglobinwert gefunden. In den Tropen wies
Schilling bei feuchtem, heißem Klima ebenfalls einen hohen Erythrozyten- und
Hämoglobinwert nach. Auch Wohlgemuth sah unter dem Einfluß des Klimas in
Heluan und Assuan eine Zunahme der roten Blutkörperchen, wobei die Leukozyten
ebenso eine Steigerung aufwiesen. Der Hämoglobingehalt war entsprechend den höheren
Erythrozytenziffern erhöht. Das Blutbild verhielt sich demnach ähnlich wie im Höhen-
klima. Wohlgemuth nimmt in allen Fällen die starke Belichtung als Ursache der
Blutveränderung an. Neuerdings gab Gro ber an, daß bei den Eingeborenen im Wüsten-
klima von Nordafrika die Erythrozytenzahl und der Hämoglobingehalt entschieden
höher sind als bei uns.

Bisher haben uns in der Hauptsache die in großem Umfange durch-
geführten Blutuntersuchungen im Hochgebirge beschäftigt. Das Ver-
halten der Erythrozyten and des Hämoglobins wurde aber auch vielfach
in der Ebene einer Prüfung unterzogen. Lenkei fand, daß bei Einwir-
kung des Sonnenlichtes eine erhebliche Vermehrung der roten und weißen
Blutkörperchen eintritt. d’Oelsnitz konnte beobachten, daß sich
während der Heliotherapie eine Veränderung des Blutes im Sinne einer
Erythrozytenvermehrung nach seiner Erfahrung erst innerhalb längerer
Zeiträume bemerkbar macht. Auch das Seeklima bringt nach v. Kügel-
chen eine günstige Beeinflussung des Blutes hervor, indem eine Ver-
mehrung der roten Blutkörperchen und des Blutfarbstoffes eintnitt.
Nach einer Solbadkur fand Keller bei seinen Patienten eine mittlere
Vermehrung des Hämoglobingehaltes von 11,6%, außerdem manchmal
eine Erythrozytenzunahme mit gleichzeitig eingetretener Verminderung
der weißen Blutkörperchen. Bei seinen Untersuchungen über den akuten
Einfluß der Sonnenstrahlen auf das Blut erzielte Aschenheim keinen
Anstieg der Erythrozytenzahl, eher eine Verminderung.

Die Bestrahlungen mit künstlichen Lichtquellen haben gleichfalls
oft zu Untersuchungen über das Verhalten der Blutzusammensetzung
angeregt. Bei der Bestrahlung mit der Quarzlampe konnte Wal-
tscheff einige Btunden danach wohl eine Steigerung des Hämoglobins

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 373

und der Erythrozytenzahl feststellen; dagegen ergab sich als Dauer-
wirkung nur eine geringe Erhöhung des Hämoglobins, aber keine wesent-
liche Änderung in der Zahl der roten Blutkörperchen. Mittels ver-
besserter Untersuchungstechnik kam Berner zu dem Ergebnis, daß auf
die Bestrahlungen mit der Quarzlampe keine Änderung der Erythro-
zytenzahlen und der Hämoglobinwerte auftritt. Den an Tieren durch-
geführten Untersuchungen bei Quarzlampenbestrahlungen von Bering,
die ich schon früher erwähnt habe, möchte ich nicht viel Wert beimessen,
da solche von ihm angewandten Dauerbestrahlungen beim Menschen
nicht zur Ausführung kommen. Nach Gutstein werden durch das
ultraviolette Licht das Hämoglobin und die Erythrozyten vermehrt.
Nach längerdauernder Behandlung mit künstlicher Höhensonne konnte
Bochalli eine zum Teil recht erhebliche Besserung des Hämoglobin-
gehaltes beobachten. Im allgemeinen sah er keine Veränderung der
Zahl der roten Blutkörperchen, wenn sich auch in manchen Fällen eine
deutliche Erythrozytenvermehrung feststellen ließ. Ebenso wies Kautz
auffallend rasche Zunahme des Hämoglobingehaltes, der Zalıl der roten
Blutkörperchen und Verbesserung des Färbeindex bei der Anwendung
der künstlichen Höhensonne nach. Neuere Untersuchungen von Löwen-
hardt haben dagegen ergeben, daß Bestrahlungen mit künstlicher
Höhensonne keine Veränderung der roten Blutkörperchen und der
Hämoglobinwerte hervorrufen; von ihr wird jedoch die Möglichkeit
nicht für ausgeschlossen gehalten, daß manchmal doch eine tatsächliche
Vermehrung der Erythrozyten und des Hämoglobins bewirkt wird.

Nach Bestrahlung mit Bogenlicht fand Aage Berntsen bei an chirurgischer
Tuberkulose erkrankten Patienten, die klinisch eine Besserung zeigten, weder eine
Steigerung des Hämoglobinwertes noch eine Veränderung der roten und weißen Blut-
körperchen. Im Gegensatz hierzu wies Hausen nach, daß unter der Behandlung mit
Kohlenbogenlichtbädern die Hämoglobinmenge bei den meisten Patienten nicht un-
bedeutend zunimmt und die Erythrozytenzahl sich ebenfalls steigert, am meisten zu
Beginn der Kur.

Bei allen Blutuntersuchungen unter der Einwirkung von Sonnen-
licht und Quarzlichtbestrahlungen ist dem Verhalten der weißen Blut-
körperchen immer eine geringere Bedeutung beigemessen worden.
Immerhin liegt eine Reihe von Ergebnissen vor, in denen man dieser
Frage näher trat. |

An der Spitze der Beobachtungen stehen wieder die unter der Ein-
wirkung des Sonnenlichtes im Höhenklima gemachten Befunde. In
einer Reihe von Arbeiten legt Stäubli (Wanner und Turban beob-
achteten dasselbe) seine Ergebnisse nieder. Er fand im Hochgebirge
an Gesunden keine neutrophile Leukozytose. Es bestand eher eine
leichte Leukopenie mit Neigung zu einer prozentualen Verminderung

374 Riedel,

der Neutrophilen und einer gleichzeitigen Vermehrung der Lympho-
zyten und der Mononukleären. Manchmal wurden niedere, ja subnormale
Leukozytenwerte gefunden. Bardenheuer, Otto, kam in Leysin
bei chirurgischen Tuberkulosen zu anderen Resultaten. Die Zahl der
weißen Blutkörperchen, die besonders bei fistulöser Tuberkulose ım
Anfang stark vermehrt ist, ca. 12000—13000, steigt in den ersten Tagen,
geht dann aber auf ca. 10000 zurück. Die polynukleären Leukozyten,
die sich anfänglich als stark vermehrt erwiesen, ca. 70%, und die zuerst
stark verminderten Lymphozyten, bis auf ca. 10—20 %, erfahren durch
die Besonnung eine Umwandlung insofern, als die polynuklären Leuko-
zyten abnehmen, oft bis auf ca. 30—40 %, die Lymphozyten dagegen
zunehmen bis auf ca. 60—70 %.

Römisch sah nach längerer Behandlung im Hochgebirge eine Ver-
minderung der Leukozyten eintreten, will aber den Resultaten keinen
großen Wert beigelegt wissen. Witmer wieder stellte unter dem Einfluß
der Sonnenbäder eine Zunahme der Leukozyten an Zahl fest.

Rollier konnte nicht entscheiden, ob das Sonnenbad einen direkten
und sofortigen Einfluß auf die Blutzusammensetzung ausübt. Dagegen
gelang es ihm, einen gewissen Zusammenhang zwischen Blutbild und
Pigmentierfähigkeit der Haut zu ermitteln. Bei Kranken, die während
der Besonnung keine wesentlichen Herd- oder Allgemeinreaktionen
darboten, trat nur wenig Neigung zur Hautpigmentierung auf, dabei
war im Blutbild das Verhältnis der Lymphozyten zu den polynukleären
Leukozyten zu gering, während andererseits die Zunahme der Pigmentier-
fähigkeit der Haut mit einer Steigerung der Zahl der Lymphozyten ver-
bunden war. Besondere Schlußfolgerungen glaubt Rollier jedoch
daraus nicht ziehen zu können.

Nach Backer besteht je nach der Schwere der Tuberkulose eine
ausgesprochene Erhöhung der Gesamtzahl, 8—13000; diese Leukozytose
geht nach dem Abheilen der Tuberkulose langsam zurück. Nach längerer
Insolation hat er jedesmal eine deutliche Verminderung der Leukozyten
gesehen, was auch von Perthes bei Bestrahlung mit der Flachland-
sonne erhoben wurde.

Genauere Untersuchungen stellten Baer und Engelsmann im
Hochgebirge hauptsächlich bei Lungentuberkulösen an. Durch den Ein-
fluß des Höhenklimas ergab sich bei Gesunden der Eintritt einer Lympho-
zytose und Neutropenie, welches Blutbild dem im Tieflande bei in Heilung
begriffenen Fällen von Lungentuberkulose sehr ähnelt. In dieser Blut-
umbildung glauben sie den günstigen Einfluß, der im Höhenklima bei
vielen Formen von Tuberkulose tatsächlich unbestritten ist, begründet
zu sehen. Bei leichten günstigen Formen von Lungentuberkulose sahen

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 875

sie ebenfalls eine Lymphozytose und Neutropenie, in schweren un-
günstigen Fällen dagegen Lymphozytopenie und Neutrophilie. Die
Eosinophilen wiesen bei Besserung des klinischen Befundes häufig eine
Vermehrung auf. Die Übergangsformen zeigten anfangs subnormale,
später übernormale Werte, wohingegen die groBen Mononukleären un-
verändert blieben. Die Vermehrung der Übergangsformen faßten sie
nur als Hochgebirgsreaktion auf, sie war unabhängig von der Schwere
der Erkrankung. |

Sehr selten sind bisher Blutuntersuchungen unter besonderer
Berücksichtigung des Leukozytenbildes in der Ebene gepflegt worden.
Hoffmann konnte einige Male nach Sonnenbestrahlungen eine Eosino-
philie beobachten. Experimentelle Untersuchungen stellte Polito an
Kaninchen an, die unter dem Einfluß der Sonnenstrahlen eine Ver-
mehrung der Leukozyten unter vorwiegender Beteiligung der einkernigen
Formen ergaben. d’Oelsnitz hat ebenfalls die durch die Wirkung der
Sonnenstrahlen hervorgerufene Veränderung der Leukozyten bei Fällen
von Tuberkulose im Kindesalter studiert. Die Gesamtzahl der Leuko-
zyten wechselte im Laufe der Sonnenkur in sehr unregelmäßiger Weise,
je nach dem klinischen Verlauf des Falles. Die polynukleären Neutro-
philen ergaben keine bestimmte Reaktion. Die Zahl der Eosinophilen
stieg dagegen an. Diesen Eintritt der Eosinophilie betrachtet er als
günstiges prognostisches Zeichen bei der Behandlung der Tuberkulose
im Kindesalter. Da er diese Eosinophilie in auffallend übereinstimmen-
dem Maße auch unter dem Einfluß der Seeluftkur beobachtet hat, hält
er diese beiden Behandlungsmethoden bei den tuberkulösen Affektionen
ım Kindesalter für gleichmäßig günstig. Aschenheim hat bei seinen
Blutuntersuchungen, wobei er die akute Einwirkung der Sonnenbestrah-
lung ins Auge faßte, in 80%, der Fälle eine allgemeine Leukozytose im
peripheren Blute gefunden, welche in den meisten Fällen mit einer re-
lativen Verminderung der Neutrophilen, in ca. 60%, und einer relativen
Vermehrung der Lymphozyten, in ca. 67%, einherging. Die großen
Mononukleären waren häufiger vermindert als vermehrt. Die Eosino-
philen wiesen wechselndes Verhalten auf, was er auf den Einfluß indi-
vidueller bzw. konstitutioneller Besonderheiten zurückführen zu müssen
glaubt. |

Außer der Einwirkung des Sonnenlichtes kommt natürlich auch die
Beeinflussung des weißen Blutbildes durch künstliche Lichtquellen hier
in Frage. So tritt nach Zieler nach Bestrahlungen mit Finsenlicht eine
ILymphozytose auf. Bei seinen Untersuchungen über die Wirkung der
Quarzlampenbestrahlungen fand Waltscheff einige Stunden nach der
Bestrahlung eine Vermehrung der Leukozyten mit Steigerung der neutro-

376 Riedel,

philen polynukleären Formen. Diese Leukozytose stieg mit der Dauer
der Bestrahlung und der Größe der bestrahlten Fläche. Sie war Jedoch
nur eine vorübergehende, die gewöhnlich schon am nächsten Tage ver-
schwunden war. Dagegen beobachtete Berner nach Bestrahlungen
mit der Quarzlampe eine konstante geringe Verminderung der sämt-
lichen Leukozytenformen, besonders der polynukleären, welche sich
mit der Dauer der Bestrahlung verstärkte. Dabei blieben die Lympho-
zyten konstant oder steigerten sich etwas; es ging also deren Zahl relatıv
in die Höhe. Demnach entwickelte sich neben der Leukopenie eine ge-
ringe relative Lymphozytose.. Gutstein, der 18 Tuberkulöse nach
Bestrahlungen mit ultraviolettem Licht untersuchte, wies in einem Teil
der Fälle bei den kranken wie auch bei den gesunden Kontrollfällen eine
Verminderung der Gesamtleukozyten nach, während ihre Zahl in den
übrigen Fällen unregelmäßig schwankte. Bei einem größeren Teil der
Gesunden und Kranken sah er ebenfalls eine Lymphozytose auftreten.
Bochalli konnte einen wesentlichen und regelmäßigen Einfluß der
künstlichen Höhensonne auf das Leukozytenbild bei Lungenkranken
nicht nachweisen.

Neuerdings untersuchte Löwenhardt das Blut nach Bestrahlungen
mit der künstlichen Höhensonne; sie fand gleichfalls eine Verminderung
der Gesamtmenge der Leukozyten, speziell der polynukleären Formen,
und bei genügender Bestrahlungsdauer regelmäßig einen Anstieg der
Lymphozyten. Dagegen zeigten ihr die eosinophilen und mononukleären
Leukozyten kein gesetzmäßiges Verhalten. Bei verschiedenen Formen
der Tuberkulose, auch der Knochen, war eine ganz bedeutende Lympho-
~- zytose entstanden, in einem Fall von Mesenterialdrüsentuberkulos
sogar eine hohe Vermehrung der Eosinophilen. Weill kommt bei
Lungentuberkulösen zu dem Resultat, daß die Reaktion der verschiede-
nen Erkrankungsformen der Lunge, leichten und schweren Grades auf
die Behandlung mit ultraviolettem Licht keine einheitliche ist. Man
könne nicht sagen, daß bei den leichteren Fällen eher Lymphozytose ala
neutrophile Leukozytose auftritt oder bei den Schwerkranken die
Reaktion im umgekehrten Sinne erfolgt. Die eosinophilen Zellen ver-
hielten sich ebenfalls ungleichmäßig, so wichtig und interessant ihr
Verhalten im Zusammenhang mit Blutzerfall und Pigmentation auch
gerade ist. Jedenfalls konnte Weill nicht finden, daß die Pigmentierung
im Verhalten des weißen Blutbildes, besonders der Eosinophilen, sich
irgendwie bemerkbar macht.

Wenn wir uns nun die Frage vorlegen, was für Faktoren eigentlich
im besonderen bei der Sonnenlichtwirkung als Ursache für die groß-
artigen Heilerfolge anzusehen sind, so wird diese Frage von den Autoren

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 377

verschieden beantwortet. So ist Heusner der Anschauung, daß es bei
der Heliotherapie auf alle Teile des Spektrums ankommt und daß ebenso
die rotgelben Anteile wie auch die blauviolett-ultravioletten ihre Be-
deutung für den Heilerfolg haben. Und zwar wirkt das langwellige Ende
des Spektrums, d. h. die Wärmewellen, so, daß die Gefäße erweitert
werden und die Blutzirkulation beschleunigt wird, während den kurz-
welligen Strahlen ein physiologischer Reiz zukommt, der die Zelle
aufnahmefähiger für die Nahrungsstoffe macht und den Stoffwechsel,
speziell den Sauerstoffwechsel, anregt. j

Von den meisten Autoren, wie Rollier, Bernhard, Vulpiusu.a,.,
werden die ultravioletten Strahlen als wirksamstes Agens hervorgehoben.
Im Gegensatz zu dieser weitverbreitetsten Anschauung, die besonders
immer wieder von Rollier betont wird, stellt sich Kisch, der sich nicht
von dem besonders großen Einfluß der ultravioletten Strahlen des
Sonnenlichtes überzeugen kann; er hält vielmehr die Wärmestrahlen
für das Entscheidende, zumal die Absorption der Wärmestrahlen durch
die Atmosphäre z. B. in der Ebene eine ganz geringe ist. Wachsner
meint ebenfalls, daß die Wärmestrahlen bei der Heilwirkung des Sonnen-
lichtes eine dominierende Rolle einnehmen. Das glaubt er bekräftigt
durch therapeutische Anwendung von Wärme an 150 Fällen von kind-
licher Knochen- und Gelenktuberkulose in Gestalt von Thermo-
kompressen. Die mittlere Wärmezufuhr von 40—50° hatte die günstigste
Wirkung zur Folge.

Besonders die Ansicht von Kisch hat andere Strahlentherapeuten zur gegenteili-
gen Meinung herausgefordert. So widerspricht Heusner energisch der Schlußfolgerung
von Kisch, daß in erster Linie die Wärmestrahlen für die Erfolge der Heliotherapie
in Betracht kommen, wenn sich auch eine gewisse geringere Bedeutung der kurzwelligen
Strahlen des Sonnenlichtes nicht leugnen ließe. Heusner betont mit Recht, daß die
Sonne als Kombination der verschiedensten Strahlenarten natürlich auch Wärme-
strahlen aussendet, die alle doch schließlich erst in der Gesamtheit in der Natur zur
Erhaltung des Lebens ihre bestimmte Bedeutung haben. Auch Grau kann sich der
Meinung von Kisch nicht anschließen. Er nimmt vielmehr die Entstehung von Ab-
wehrstoffen an, die in der bestrahlten Haut in Wechselwirkung mit dem Krankheits-
herde gebildet werden. Den ultravioletten Strahlen, z. B. bei der Bestrahlung mit
künstlicher Höhensonne, spricht er eine direkte Reizwirkung auf den Herd zu, offenbar
auf dem Wege des Kreislaufes in der Weise, daß dabei Herdreaktionen und Verände-
rungen im Immunitätszustande des Körpers entstehen. Er glaubt eine besondere
Affinität der ultravioletten Strahlen zu dem tuberkulösen Herd erwiesen.

Im Zusammenhang hiermit kann vielleicht erwähnt werden, daß die große Wärme
z. B. in den Tropen das Vorkommen von Tuberkulose nicht wesentlich einschränkt,
welche Annahme eigentlich oft gemacht wird. Nach 20 jähriger Tätigkeit auf Java hat
Steiner unter der gemischten Bevölkerung die Lungentuberkulose fast so häufig wie
in Europa gefunden. Dagegen sind dort andere Formen der Tuberkulose selten, so die
Knochen- und Gelenktuberkulose, gerade die Erkrankungsformen, gegen welche sich

378 Riedel,

das Sonnenlicht als wichtige Heilkraft erwiesen hat. Die Ursache dieser Erscheinung
sieht er in der sehr starken Bestrahlung durch die tropische Sonne begründet. Eine
erschreckende Verbreitung der chirurgischen Tuberkulose hat Heinemann während
des Krieges bei den Arabern gefunden und beobachtet, daB diese Fälle durch die Strah-
len der Sonne nicht wesentlich beeinflußt wurden. Er führte diese mit unseren Erfah-
rungen nicht in Einklang zu bringende Erscheinung darauf zurück, daB hochgradige
Unterernährung. die Ausbreitung der Knochentuberkulose bedingt und das Nicht-
reagieren auf sonst bewährte Heilmethoden veranlaßt hat.

Wir wissen, daß bei der Sonnenbehandlung nicht allein die reine
Lichtwirkung der heilende Faktor ist; daneben kommt auch dem Klima
eine gewisse, nicht unbedeutende Rolle zu, dem als die Gesamtheit der
meteorologischen Erscheinungen an irgendeiner Stelle der Erdober-
fläche wohl ein bestimmter Einfluß auf die Lebensvorgänge im Organis-
mus zugesprochen werden muß. So sehen wir ja, daß der Mensch, je

nachdem er im Süden oder Norden, im Gebirge, in der Ebene oder an
der See lebt, gewisse körperliche und allerdings auch geistige Eigen-
schaften innehat, die sich durch die klimatischen Verhältnisse bei ihm
entwickelt haben. Schon der Wechsel der verschiedenen meteorologischen
Erscheinungen, das Wetter, kann gewisse Schädlichkeiten im Körper
erzeugen oder wenigstens auslösen.

So muß dem Klima, mehr als bisher angenommen wurde, ein be-
sonderer Einfluß auf den Organismus zukommen. Das betont neuer-
dings Christen, der zudem noch hervorhebt, daß bei der Heliotherapie
mehr das diffuse Tageslicht als ein überaus wichtiger Faktor hervor-
gehoben werden muß. Er weist darauf hin, daß der Mensch sicherlich
in seiner Geschichte jahrtausendelang nackt im diffusen Tageslicht
gelebt und daß daher die menschliche Haut auf diesen klimatischen
Faktor schon physiologisch eingestellt ist. Jedenfalls ist es deshalb
auch wohl wahrscheinlich, daß der menschliche Organismus durch den
Licht- und Luftabschluß unter der Kleiderhülle stark leidet. Die Klei-
dung, wie wir sie heute gewohnt sind, ist doch nur als eine traditionelle
und uns sittlich notwendig scheinende kulturelle Angewohnheit zu be-
trachten. Gekünstelte Maßnahmen haben hier über natürliche und
zweckmäßige Lebenseinrichtungen gesiegt. Auf die Nacktheit des
menschlichen Körpers, wobei alle klimatischen -Faktoren ihre Wirkung
entfalten können, ist daher bei der Sonnenbehandlung der größte Wert
zu legen; das haben schon Rollier und Bernhard erkannt, welche
ihre Rekonvaleszenten meistens noch monatelang, nur mit Badehose
bekleidet, zu irgendeiner Betätigung im Freien oder zum Ausüben eines
Sportes, sogar im Winter, anhalten. Dabei ist z. B. bei der chirurgischen
Tuberkulose in der Hauptsache auf eine lange Dauer das größte Gewicht
zu legen; hier verbürgt eine kurze Strahlenbehandlung, vielleicht nur

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 379

für ein paar Monate, noch lange keinen Dauererfolg. Nur eine möglichst
lange Behandlung kann einen wirksamen und kräftigen Einfluß auf den
Körper ausüben. Darauf hat besonders Bier hingewiesen, der eine min-
destens zehn Monate lang dauernde Behandlung für unbedingt nötig
hält. Auf den abhärtenden und prophylaktisch gut bewährten Einfluß
von Luft, Wind und Sonne auf den nackten Körper hat kürzlich erst
wieder Bier hingewiesen. Zugleich richtet er deshalb an die Sportsleute
die nur zu begrüßende Aufforderung, ihre Übungen in möglichster
körperlicher Nacktheit auszuführen.

Trotzdem Reyn und Ernst, durch die Beobachtung sehr günstiger Erfolge bei
der. Behandlung des Lupus und der chirurgischen Tuberkulose veranlaßt, glauben,
daß auch bei den vorzüglichen Resultaten Rolliers die Bedeutung der Höhensonne
die des Höhenklimas wesentlich überwiegt, muß doch betont werden, daß den klima-
tischen Faktoren bei der Besonnung nicht ein solch geringer Wert beigemessen werden
darf. Reyn und Ernst meinen sogar, daß das künstliche, chemische Lichtbad in Form
des Kohlenbogenlichtes fähig ist, Hochgebirgsbestrahlung zu ersetzen.

Es herrscht wohl jetzt die Meinung vor, daß die Sonnenbehandlung im
Hochgebirge in ihren Heilerfolgen bei weitem die in der Ebene überragt. Der Unter-
schied ist zumeist hervorstechend. Dorno hat diesen Unterschied physikalisch er-
örtert. Er hebt besonders die Konstanz der Wärme- und der ultravioletten Licht-
strahlen im Sonnenlicht des Hochgebirges gegenüber denen in der Ebene hervor. Es
besteht zweifellos eine Überlegenheit des Hochgebirgsklimas bezüglich Intensität und
gleichmäßigerem Verlauf der Sonnenstrahlung gegenüber der Ebene. Bernhard
betont, daß die eigentliche Intensität des Sonnenlichtes bedeutend geringer wird, weil
die Strahlen noch die Atmosphäre durchdringen müssen, welche die Erde bis zu einer
Höhe von ca. 320 km umgibt. Dabei werden bekanntlich die Wärmestrahlen am
wenigsten, die ultravioletten dagegen am meisten abgeschwächt. Er sieht nicht in dem
Ultraviolett die einzig heilende Komponente, sondern auch die übrigen Komponenten
des Sonnenlichtes haben ihre therapeutische Bedeutung, namentlich die strahlende
Wärme. An Lichtintensität ist nach seiner Ansicht das Hochgebirge der Alpen, der
See, der Wüste und der Steppe weit überlegen; noch ist die Höhensonne, vereint mit
dem Höhenklima als das beste Mittel gegen die Tuberkulose, sei es Lungen- oder chir-
urgische Tuberkulose, anzusehen.

Die Anwendung der Sonne im Hochgebirge auch im Winter ist überaus günstig,
denn wir wissen, daß physikalische Untersuchungen über Aktinometrie, d. h. über
Messung der Sonnenstrahlung, ergeben haben, daß im Winter noch einmal so viel Sonnen-
strahlung wie im Sommer auftritt. Das ist zum großen Teil abhängig von der größeren
Reinheit der Luft im Winter und der dadurch bedingten vermehrten Absorptionsfähig-
keit für die Strahlung. Gewöhnlich wird als besonders günstig hervorgehoben, daß die
Ultraviolettstrahlung im Hochgebirge bedeutend stärker ist als in der Ebene, zumal
im Winter. Bei seinen vergleichenden Betrachtungen über die Höhen- und Tiefland-
sonne meint dagegen Jüngling, daß der wesentliche Unterschied zwischen Höhen-
und Tieflandsonne zum allerwenigsten in der Verschiedenheit der Ultraviolettstrah-
lung liegt. Ihre Intensität sinkt im Tiefland nur während der Wintermonate, wo die
fehlende Wärmestrahlung eine Ausnutzung sowieso unmöglich machen würde, unter
das Winterniveau der Höhensonne, das als solches als völlig ausreichend zu betrachten

Strahlentherapie, Bd. XII. 25

nn nn nn __ E A EN UL L m. 3 aA a e

380 Riedel,

ist. Im Sommer übertrifft sie dieses um das Vielfache. Ein qualitativer Unterschied
zwischen Höhen- und Tieflandsonne besteht nach ihm nicht.

Angeregt durch die großartigen therapeutischen Erfolge Rolliers
bei der chirurgischen Tuberkulose, hat Bardenheuer die Heliotherapie
auch in der Ebene durchgeführt. Seine ermutigenden Ergebnisse haben
ihm bekanntlich den operativen Standpunkt sehr einschränken gelehrt
und ihn zum überzeugten Anhänger dieser konservativen Behandlungs-
art in den meisten Fällen gemacht. Seitdem hat die Sonnenbehandlung
der chirurgischen Tuberkulose auch in der Ebene ihren Siegeszug fort-
gesetzt und ist heute unbestreitbar als die erfolgreichste Methode in
Anwendung. Alle Autoren sind von den auch hier so günstigen Heil-
erfolgen überzeugt, wenn auch manche das Hochgebirge oder die See
besonders vorziehen. Als Ersatz für das fehlende Sonnenlicht, besonders
im Winter, hat das Quarzlicht bei chirurgischer Tuberkulose ausge-
breitete Anwendung gefunden.

Außer den bekannten klimatischen Erscheinungen müssen nun noch andere,
bisher zu wenig beachtete und teilweise noch unbekannte Faktoren der Luft bei der
Wirkung auf den Organismus beteiligt sein. Durch die Forschungen von Exner ist
uns bekannt, daß die Erdoberfläche mit negativer, die über ihr befindliche Luft aber
bei klarem Wetter mit positiver Elektrizität geladen ist, welche Verhältnisse infolge
der Schwankungen durch Temperatur, Feuchtigkeit der Luft und Gewitter nicht immer
gleich bleiben. Die atmosphärische Luft hat also eine gewisse Leitfähigkeit für die
Elektrizität, bedingt durch den Gehalt an positiven und negativen Ionen. Diese Elek-
trizitätszerstreuung nimmt mit der Erhebung über den Meeresspiegel zu. Namentlich
im Gebirge haben wir einen gesteigerten Gehalt der’ Luft an positiver Elektrizität.
Außerdem ist die Luft auch noch durch die Emanation des Radiums und anderer
radioaktiver Elemente ionisiert. Das haben Elster und Geitel erwiesen, indem sie
aus der Atmosphäre, besonders aber aus der Bodenluft, eine vorläufig nur in ihren
Wirkungen erkennbare radioaktive Substanz gewinnen konnten. Dorno hat einen
hohen Gehalt der Hochgebirgsluft an diesen radioaktiven Stoffen festgestellt; ebenso
hatte Saa ke bei seinen Messungen gefunden, daß die Luft im Hochgebirge etwa dreimal
so viel an radioaktiver Emanation enthielt als die Luft des Flachlandes. Als Quelle
der in der Luft enthaltenen Emanationen dient nach Marckwald der Gehalt des
Erdbodens an Uran und Thorium und deren Zerfallsprodukte. Durch eine besonders
hohe Aktivität ist der Tonboden ausgezeichnet. Die Quellwässer führen die in den
Poren des Erdbodens angesammelte Emaration mit sich und geben sie dann an die
Luft ab. Es ist also die Ionisierung der Atmosphäre, die durch die im Boden vorhande-
nen radioaktiven Stoffe teils direkt, teils indirekt bewirkt wird, im gewissen Sinne ab-
hängig von dem radioaktiven Gehalt der oberflächlichen Gesteinsschicht. Die radio-
aktiven Elemente senden bekanntlich dreierlei Strahlen aus, die als Alpha-, Beta- und
Gammastrahlen unterschieden werden. Von diesen sind wieder die Alphastrahlen nur
wenig durchdringend, die Betastrahlen dagegen, die qualitativ den Kathodenstrahlen
gleichen, weit penetrationsfähiger. Die Gammastrahlen werden als eine Sekundär-
strahlung der Betastrahlen aufgefaßt. Der in der Atmosphäre vorhandenen Emanation
spricht Gockel nur eine ganz minimale direkte Wirkung auf den Körper zu, da sie nur
Alphastrahlen aussenden, die keine tiefpenetrierende Wirkung entfalten und daher

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 881

an den bekleideten Stellen gar keinen Einfluß auf die Haut ausüben. Dagegen geht von
den Zerfallsprodukten der Radium- und Thoriumemanation eine Strahlung aus, die
an Durchdringungsvermögen noch die Röntgenstrahlen übertreffen. Dieser radio-
aktiven Emanation-ist eine größere Wirkung auf den menschlichen Körper zuzuschrei-
ben. Gockel äußert die Vermutung, daß die Bräunung der Haut, die auf den Bergen
auch bei bedecktem Himmel auftritt, vielleicht durch diese radioaktive Strahlung

hervorgerufen wird. Da vom Höhen- und Seeklima Reize ausgehen, die geeignet sind,

eine Reihe körperlicher Funktionen und nicht zum mindesten den Stoffumsatz ener-
gischer zu gestalten, ist dabei auch an einen Einfluß des elektrischen Verhaltens der
Atmosphäre gedacht worden. Loewy und Caspari fanden im Gebirge eine starke
Erhöhung der elektrischen Leitfähigkeit der Luft, dagegen war sie an der See nur
wenig höher als im Binnenlande. Bei beiden Messungen, sowohl an der See als auch
ım Höhenklima, beobachtete Loewy aber eine starke negative Unipolarität; er hält
es allerdings für fraglich, ob dieses Verhalten mit den anregenden Wirkungen etwas
zu tun hat. Nach Tendeloo können sogar Störungen des elektrischen Zustandes der

Atmosphäre mit Verschlimmerung von Neuralgien und anderen krankhaften, besonders.

nervösen Störungen, von Colica mucosa, einhergehen. Er weist auch darauf hin, daß
sowohl bei der Entstehung wie bei dem Verlauf gewisser Krankheiten die Möglichkeit
radioaktiver Wirkungen zu beachten ist. Aus diesen Gesichtspunkten heraus vermutet
auch Brinck, daß Krankheiten auf einer Störung des zur Gesundheit erforderlichen
elektrischen Status beruhen. Daher betrachtet er es als notwendig, mit elektroklima-
tischen Faktoren oder künstlich erzeugten Strömen den Körper günstig zu beeinflussen.
So hat er bei Drüsen- und Kehlkopftuberkulose durch die Einatmung ionisierter Luft
günstige Wirkung gesehen. Es ist sogar von Kionka die Annahme ausgesprochen
worden, daß Radiumemanation Aufnahme im Körper finden kann, da Reagenzglas-
versuche gezeigt haben, daß tatsächlich Radiumemanation im Blut zum größten Teil
in den cholesterinhaltigen roten Blutkörperchen gelöst bzw. von diesen festgehalten
wird. Aus all den angeführten ‚Überlegungen heraus ist wohl anzunehmen, daß der
Ionisation der Luft eine gewisse Rolle in der Wirkung auf den Organismus zukommt.

Neben der bekanntlich eintretenden starken Steigerung des Stoffwechsels nach
der Sonnenlichtbehandlung muß eine Beeinflussung des Immunitätszustandes im
Organismus durch das Licht angenommen werden, wenn auch noch nicht Klarheit
darüber herrscht, wie diese immunisierenden Eigenschaften der Strahlen im einzelnen
wirken.

Bei der Wirkung des Lichtes auf den Organismus will ich der Vollständigkeit
halber nur noch kurz auf die Erscheinungen der Sensibilisierung hinweisen, das sind
Einflüsse, welche gewisse chemische Verbindungen in gleichzeitiger Verbindung mit
der Strablenwirkung hervorzubringen imstande sind; die chemischen Substanzen
werden gewöhnlich mit Katalysatoren bezeichnet.

Die Frage will ich nur streifen und erwähnen, daß man auch dem Tuberkulin
bei der Tuberkulose eine katalytische Wirkung zugeschrieben hat. So nimmt Holl-
mann, da die Erfahrung besteht, daß die Tuberkulinreaktion nach Injektionen am
Morgen früher eintritt als nach Injektionen am Abend, an, daß beim Auftreten der
Tuberkulinreaktion das Licht einen beschleunigenden Einfluß ausübt, also als kata-
lytischer Faktor auftritt. Diesen Einfluß des Lichtes haben auch Koranyi und Kar-
czag beobachtet. Bei Bestrahlung mit ultraviolettem Licht hat Kovacs die Erfahrung
gemacht, daß die bestrahlten Tuberkulösen tuberkulinempfindlicher wurden, weshalb
er gern Licht- und Tuberkulinbehandlung kombiniert. d’Oelsnitz hat, um die Pro-
gnose der Sonnenlichtbehandlung zu beurteilen, periodische Tuberkulinreaktionen

958

382 Riedel,

gemacht und bemerkt, daß schon ganz leichte Reaktionen bei Kranken in schlechtem
Zustande sich in ganz ungewöhnlicher Weise unter dem Einfluß einer sonst gut ver-
tragenen und günstig wirkenden Sonnenlichtkur verstärkten.

Aus dem bisher Erwähnten ist ohne weiteres ersichtlich, daß dem Sonnenlichte
und auch in geringerem Maße den ultravioletten Strahlen belebende Wirkungen mannjg-
facher Art zugesprochen werden müssen. Von dem Lichte im allgemeinen kann man nun
mit Bernhard sagen: starke Dosen wirken schädigend auf den gesunden Organismus,
geringe heilend auf den kranken. Die schädigenden Einflüsse will ich nur kurz streifen.
Uns allen ist der nach übermäßig ausgenutztem Sonnenbad aufgetretene Sonnenbrand,
das Erythema solare, bekannt. Bekannt ist auch die verschiedene Wirkung gleicher
Intensitäten bei den einzelnen Individuen. Man unterscheidet immer eine ganz indi-
viduelle Licntempfindlichkeit der Haut. Nun gibt es Krankheiten, die eine ausge-
prägte Überempfindlichkeit der Haut gegen Licht besitzen und bei denen Sensibili-
sationserscheinungen in den Vordergrund treten. Eine interessante derartige Erkran-
kungsform ist die Hämatoporphyrie, mit der sich Günther näher befaßt hat, eine
Krankheit, bei der eine extreme Lichtüberempfindlichkeit der Haut und Hämate-
porphyrinurie, d. h. die Ausscheidung von Hämatoporphyrin und ihm ähnlicher Stoffe
im Harn, besteht.

Untersuchungen haben zu dem Ergebnis geführt, daß das Licht
nach den verschiedensten Richtungen hin chemische Reaktionen becin-
flussen kann. Es bewirkt Oxydation, wechselseitige Oxydation und
Reduktion, Synthesen usw. -Diese mannigfachen Wirkungsmöglich-
keiten sprechen jedenfalls sehr dafür, daß das Licht auch im Chemismus
der Lebewesen des Pflanzen- und Tierreiches eine wichtige Rolle spielt.
Wir haben gesehen, daß neben der Intensität der Strahlen für die biolo-
gischen Wirkungen hauptsächlich ihre Wellenlänge von Bedeutung ist,
und zwar sind die kurzwelligen hier den langwelligen weit überlegen.
Dagegen ist das Verhältnis umgekehrt bei Betrachtung der Penetrations-
fähigkeit durch das Gewebe, indem diese von den langwelligen zu den
kurzwelligen abnimmt. Die Penetrationsfähigkeit für ultraviolette
Strahlen hat man bisher als sehr gering angenommen. Doch müssen wir
auch von ihnen glauben, daß sie eine gewisse biologische Tiefenwirkung
besitzen. Auf die Keime von Pflanzen und auf die Entwicklung der
Jungen Pflanzen in der ersten Zeit der Auskeimung konnte Carl einen
schädigenden Einfluß nach Bestrahlungen mit der Quarzlampe feststellen.
Rhode gelang es, die experimentelle Tuberkulose bei Meerschweinchen
durch Bestrahlungen mit der künstlichen Höhensonne in günstigem
Sinne zu beeinflussen. Was die Frage der biologischen Tiefenwirkung
der ultravioletten Strahlen angeht, so konnte Levy bei längere Zeit.
etwa 14—56 Stunden Gesamtbestrahlungsdauer, mit der künstlichen
Höhensonne bestrahlten Mäusen makroskopisch eine Vergrößerung der
Milz um das Zwei- bis Dreifache feststellen. Mikroskopisch zeigten sich
eine enorme Hyperämie der Pulpa und extravasale Blutungen, eine

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 383

Umlagerung der Follikel mit mächtigen Massen eines kernarmen hya-
linen Gewebes, eine mitunter sehr beträchtliche Vermehrung der sonst
nur vereinzelt vorkommenden Riesenzellen. Gassul fand bei ähnlichen
Versuchen an Tieren, daß Organe wie die Milz und Leber anatomisch
wie histologisch starke Hyperämie aufwiesen. Anlehnend an ihre früheren
Versuche, beobachtete Levy neuerdings, daß kurz- wie langdauernde
Bestrahlungen mit dem ultravioletten Licht bei der Maus eine verschieden
starke Hyperämie der inneren Organe, besonders von Milz, Leber und
Lunge, weniger der Niere, hervorrufen. Nach ihren Befunden lehnt sie
entschieden ab, daß das Pigment im Sinne von Rollier als Transfor-
mator eine Rolle spielt, vielmehr glaubt Levy an eine direkte Beein-
flussung innerer Organe durch ultraviolette Strahlen, wenigstens beim
Tier. Auf den menschlichen Organismus will sie diese Ergebnisse nicht
ohne weiteres übertragen. Immerhin ist aus diesen Untersuchungen
wohl zu entnehmen, daß den ultravioletten Strahlen eine gewisse biolo-
gische Tiefenwirkung zukommt. Natürlich kann es sich bei den er-
zielten Veränderungen auch um indirekte, auf dem Wege der Blutbahn
zustande kommende Wirkungen handeln.

Wegen der außerordentlichen Tiefenwirkung sind auch die Röntgen-
strahlen in der Behandlung der chirurgischen Tuberkulose eingeführt,
und zwar nach Ansicht der Forscher mit günstigem Erfolge. Auf die
ausgedehnte Literatur darüber gehe ıch nicht ein. Zum Teil sind gegen-
teilige Ansichten laut geworden. Unter anderem steht Strauß auf denı
Standpunkt, daß z. B. bei der gleichzeitigen Röntgen- und Sonnen-
behandlung das reine Sonnenlicht für das eigentlich Wirksame zu halten .
ist und die Röntgenstrahlen nur als Ersatz für fehlendes Sonnenlicht,
sowie als Ergänzung zu gelten haben. Andererseits geht Fränkel so
weit, zu sagen, daß die Röntgentherapie in ihrer heutigen Gestaltung bei
der chirurgischen Tuberkulose nicht nur mit der Heliotherapie zu kon-
kurrieren vermag, sondern ihr gegenüber sogar gewisse Vorzüge hat,
da sie absolut unabhängig von Witterungsverhältnissen jederzeit zur
Verfügung steht. Außerdem könnten die Strahlungen genau dosiert
werden, während das Sonnenlicht eine wechselnde Intensität und sehr
schwankenden Ultraviolettgehalt besitze.

Wir sympathisieren aus verschiedenen Gründen nicht sehr für die
Röntgentherapie bei der chirurgischen Tuberkulose und haben daher
auch weniger Erfahrung, was deren Heilerfolge angeht, denn uns ge-
nügt im Sommer die systematische Sonnenkur mit kombinierter Quarz-
lıchtbestrahlung und im Winter die reine Bestrahlung mit der künstlichen
Höhensonne. Außerdem können die Röntgenstrahlen nicht für so ganz
harmlos gelten. Sie kommen immer nur in geeigneten Fällen in Betracht,

384 Riedel,

und zwar dann nur lokal. Dabei sind sie im Kindesalter nicht verwendbar,
da sie schließlich zu Wachstumshemmungen Anlaß geben können. Wenn
auch eine vereinzelte Röntgenbestrahlung nicht von erheblichem Ein-
fluß auf die Zusammensetzung des Blutes ist, schon wegen der lokalen
Anwendung und weil man sie immer nur nach längerem Intervall folgen
läßt, so möchten wir doch mehr der systematischen Sonnen- und Quarz-
lichtkur den Vorzug geben, die darauf hinausgeht, in der Hauptsache
der Allgemeinbehandlung des Körpers zu dienen. Dieses Moment muB
immer hervorgehoben werden, denn wir wissen, daß die Auffassung, die
chirurgische Tuberkulose als eine Erkrankung, welche nur einer lokalen
Behandlung bedarf, anzusehen, nicht mehr zu Recht besteht. Wir
stehen also heute auf dem Standpunkt, die Allgemeinbehandlung bei
chirurgischer Tuberkulose in energischster Weise zu fördern, was wir
ja bekanntlich durch die systematische Sonnenkur, insbesondere im
Höhenklima, in ausgezeichneter Weise erreichen. Die günstigen Er-
folge der Röntgentherapie sind nicht zu bezweifeln. So tritt Wilms
warm für sie ein, wobei er betont, daß gerade in den bei uns außerordent-
lich häufigen Fällen von Koxitis, Spondylitis und auch Gonitis diese
Behandlung nicht durchgeführt werden kann, ohne schwerwiegende
Schädigungen hervorzurufen. Doch will er in den sonstigen Fällen die
Röntgenstrahlen nicht missen, da sie nach ihm ähnlich wie die Sonnen-
strahlen eine Umstimmung des Organismus im günstigen Sinne zur Folge
haben. Mit einer extremen oder gar einseitigen Röntgenbehandlung bei
diesen tuberkulösen Erkrankungsformen können wir uns nicht einver-
standen erklären. Andererseits meinen auch wir, daß in manchen
schweren Fällen die Röntgentiefentherapie unbedingt hinzugezogen
werden muß. Es muß aber dabei berücksichtigt werden, daß eine starke
Röntgenbestralilung eine wesentliche Verschlechterung des Blutes im
Sinne einer eintretenden Hypoleukozytose mit beträchtlicher Lympho-
penie verursacht. Dabei erwähne ich Fall 49, der nach zweimaliger
Röntgenbestrahlung deutlich eine absolute wie relative Verminderung
der Lymphozyten zeigt. Daraus Schlüsse ziehen zu wollen, liegt mir
natürlich fern. Bekanntlich kann die Lymphopenie nach Röntgen-
bestrahlungen so hochgradig werden, daß überhaupt keine Lymphozyten
mehr im Blute kursieren. Aber auch auf das rote Blutbild wirken die
Röntgenstrahlen schädigend ein; so hat Bormann neuerdings fest-
gestellt, daß eine intensive Röntgenbestrahlung eine Verminderung der
Zahl der roten Blutkörperchen und eine Abnahme des Hämoglobin-
gehaltes zur Folge hat.

Besonders in der eintretenden Lymphopenie durch die Anwendung
der Röntgentherapie sehen wir ein weiteres Moment, diese Behandlungs-

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 885

art möglichst einzuschränken, denn nach der heutigen Auffassung sehen
wir doch gerade in einer bestehenden Lymphozytose eine prognostisch
günstige Bewertung eines tuberkulösen Prozesses. Auf diese interessante
Frage lohnt es sich näher einzugehen. Bekanntlich wird unter Lympho-
zytose die relative und absolute Vermehrung normaler Lymphozyten-
formen im Blute verstanden. Dabei sind zwei Formen von Lympho-
zytose zu unterscheiden, eine akute Form, welche vorübergehend bis
wochen- und monatelang in Erscheinung tritt und durch bestimmte
Einflüsse bedingt sein kann, und eine chronische Form, welche als Dauer-
zustand für Jahre oder fürs ganze Leben hindurch zu betrachten ist.
Nach Nägeli tritt eine Vermehrung der Lymphozyten durchweg nach
den meisten Infektionen auf; meist ist anfänglich eine starke Reduktion,
später häufig eine Erholung und zuletzt eine absolute Zunahme fest-
zustellen. Das Auftreten einer Lymphozytose ist daher als ein Zeichen
der Erholung nicht nur der lymphatischen Organe, sondern auch des
gesamten Organismus anzusehen; sie hat also eine gewisse prognostische
Bedeutung bei Infektionskrankheiten. So hat Steffen bei der Lungen-
tuberkulose gefunden, daß bei prognostisch günstigen Erkrankungen
mit schneller Entfieberung und bei chronisch Afebrilen eine Lympho-
zytose vorhanden ist, während sie ın schweren Fällen vermißt wurde.
Während Becker bei skrofulösen Erkrankungen annimmt, daß die
Lymphozytose parallel mit dem Grad der Erkrankung geht und das
Nichtvorhandensein einer Lymphozytose für ein Nichtfloridesein der
Skrofulose spricht, sagt Huguenin, daß bei der Bronchialdrüsentuber-
kulose eine Menge Iymphozytenbildender Organe zerstört ist und sich
aus diesem Grunde eine Lymphozytenverminderung bildet; die pro-
gnostisch günstigen Fälle zeigten dann wieder eine Steigerung dieser
Zellart. Ebenso hält Simon ein Überwiegen der Lymphozyten für ein
prognostisch günstiges Zeichen. In einer neueren Arbeit hat Steffen
wiederum hervorgehoben, daß eine einseitige Lymphozytenvermehrung
als prögnostisch günstig anzusehen, dagegen eine einseitige Leukozyten-
vermehrung als prognostisch ungünstig anzusehen ist. Ebenso haben
Baer und Engelsmann der Lymphozytose bei der Lungentuberkulose
eine große Bedeutung in der Abwehr der Tuberkelbazillen beigemessen,
denn in den günstig verlaufenden Fällen sahen sie unter Einwirkung
des Höhenklimas eine deutliche Lymphozytose.. Fulpius hat bei
Lungentuberkulösen ebenfalls den Leukozytenbefund eingehend unter-
sucht. Die schweren Fälle zeigen nach ihm eine polynukleäre Leuko-
zytose, dabei sind die Lymphozyten vermindert und die großen Mono-
nukleären vermehrt. Er glaubt, wie auch d’Oelsnitz, eine vorhandene
Eosinophilie als prognostisch günstiges Zeichen auffassen zu können.

386 Riedel,

Jedenfalls vertreten heute sehr viele Autoren, u. a. neuerdings Bergel,
Aschenheim, den Standpunkt, daß das Auftreten einer Lymphozytos»
als prognostisch günstig für den Verlauf der tuberkulösen Erkrankung
anzusehen ist. Diese Annahme ist besonders gefestigt worden, seitdem
Untersuchungen von Bartel und Neumann, Bergel, Webb u. a.
ergeben haben, daß die Virulenz der Tuberkelbazillen durch Lymph-
drüsen- bzw. Milzextrakt stark abgeschwächt wird. Bergel und Webb
vertreten dabei die Anschauung, daß die günstige Wirkung der Lympho-
zyten in der Fähigkeit beruht, die Fetthülle der Tuberkelbazillen 'auf-
zulösen. Bergel konnte experimentell diese Fähigkeit nachweisen,
wonach Lymphozyten und Lymphdrüsen die Wachs- und sonstigen
Fettbestandteile der Tuberkelbazillen aufzulösen und zu verdauen
imstande sind. Neuderings hat Bergelin Lymphozyten, die er tuber-
kulösem Eiter entnahm, ein wachsauflösendes Ferment nachgewiesen.
Das ist besonders deshalb sehr wichtig, da wir wissen, daß der Tuberkel-
bazillus von einer wachsähnlichen Hülle umgeben ist, welche sehr wider-
standsfähig gegen chemische Einflüsse ist. Die Inangriffnahme dieser
Hülle bezweckt ja auch das neue Mittel, Tebelon, welches von Stoeltz-
ner gegen die kindliche Skrofutuberkulose empfohlen wird. Aus den
Untersuchungen von Bergel ist wohl zu entnehmen, daß den Lympho-
zyten eine außerordentliche Bedeutung im Kampfe gegen die Tuberkel-
bazillen zukommt. In den Lymphozyten und in den Bildungsstätten
derselben, vor allem den Lymphdrüsen, hat der menschliche Körper
bei dem Vorgange der Selbstheilung gegenüber der Tuberkulose einen
hervorragenden Schutz.

Bekannt ist, daß bei auf den Körper einwirkenden Reizen, wie Infektionen.
Intoxikationen, thermischen Reizen, Anstrengungen usw., sehr oft eine Hyperleuko-
zytose auftritt, an der die Neutrophilen in besonderem Maße beteiligt sind. Dagegen
ist nach Ehrlich eine Vermehrung der Lymphozyten auf chemische Reize hin äußerst
selten. Von den Reizen sagt Nägeli allgemein: mäßige Toxinmengen erzeugen eine
mittelstarke Reaktion (Leukozytose), groBe Mengen eine sehr starke und allzu große
keine Leukozytose mehr. Im Anschluß hieran muß deshalb die Frage angeschnitten
werden, ob sich nicht der Einfluß einer Tuberkulinkur auf das Blut in irgendeiner Weise
geltend macht. Dazu haben schon berufene Autoren Stellung genommen. Vielfach
ist gerade die Frage erörtert worden, ob nicht das Tuberkulin eine Vermehrung der
Lymphozyten veranlaßt. Grawitz fand während der Reaktionszeit nach Kochschen
Tuberkulininjektionen bei Lungenerkrankungen eine Vermehrung der Leukozyten,
und zwar eine mäßige der polynukleären Neutrophilen. Sahli und Grawitz er-
wähnen, daß nach Tuberkulininjektionen eine vorübergehende Lymphozytose eintreten
kann. Grawitz konnte gelegentlich nach Tuberkulin eine Eosinophilie beobachten.
Ausgedehnte Untersuchungen ergaben dagegen, daß wohl im Tierexperiment nach
lange fortgesetzten Injektionen eine Lymphozytose eintreten kann, während sie in
seinen kleinischen Fällen nicht zustande kam. Eher war eino leichte Lymphozyten -
verminderung festzustellen. Schulz hat bei tuberkulösen Fällen, die mit Lympho-

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 387

zytose ausgezeichnet waren, nach Tuberkulininjektionen die Lymphozytenzahl noch
mehr erhöht gefunden, und zwar durchschnittlich:
vor Tuberkulininjektionen: Neutrophile = 54 %, Lymphozyten 37 %,
nach „ „ = 42 255 „ 50 Ye

Durch Tuberkulin hat auch Wolff-Eisner eine Lymphozytose beobachtet. Ebenso
konnte Schenitzky bei leichten Tuberkulosen mit Lymphozytose unmittelbar nach
Injektionen von Tuberkulin eine deutliche Zunahme der Lymphozyten feststellen,
die allerdings nur vorübergehend und nicht als Dauerbefund vorhanden war. Dagegen
schreibt Ziegler, daß Tuberkulininjektionen bei positiven Ausschlägen stets zu leichten
neutrophilen Hyperleukozytosen, gelegentlich anscheinend auch zu Eosinophilien führen.
Brösamlen und Zeeb haben sich eingehend mit dieser Frage der Tuberkulinwirkung
auf das Blutbild beschäftigt. Bei ihren systematisch durchgeführten Blutuntersuchun-
gen nach Tuberkulininjektionen kommen sie zu dem Schluß, daß bei den mittelschweren,
leicht fiebernden Tuberkulosen die Leukozytenzahl durch die Injektionen nur dann
beeinflußt wird, wenn Temperatursteigerung danach auftritt. Wenn die Temperatur
in diesen leichteren Fällen nicht wesentlich steigt, ist die event. post injectionem auf-
tretende Leukozytose nur flüchtiger Natur. Dagegen werden die Lymphozyten in
keiner Weise beeinflußt. Ein bemerkenswertes Verhalten zeigen jedoch die eosinophilen
Leukozyten, insofern sie jedesmal unmittelbar an die Tuberkulininjektion eine erheb-
liche Steigerung erfuhren, und zwar bei den Kranken, die die Tuberkulinkur gut ver-
trugen. Die Eosinophilie schloß sich unmittelbar auf die Injektion an, mitunter sogar
vor den auftretenden Reaktionserscheinungen, und hielt mehrere Stunden bis einen
Tag an. Bei auftretenden Störungen im Befinden des Patienten bleibt die Evsino-
philie aus. Wenn das dauernd der Fall ist, so ist der Kranke ungeeignet für die Tuber-
kulinkur. Die im Verlaufe einer Tuberkulinkur auftretende Eosinophilie ist nach
Brösamlen mit einer klinisch bedeutenden Besserung verbunden. Das Ausbleiben
der Eosinophilie sagt dagegen ein Schlechterwerden des Krankheitsbefundes voraus.
Daher hält Brösamlen die Kontrolle des Blutbildes, insbesondere das charakteristische
Verhalten der Eosinophilen, für ein wirksames Hilfsmittel bei der Durchführung einer
Tuberkulinkur. Er nimmt als wahrscheinlich an, daß die hier auftretende Eosinophilie
für uns ein Zeichen des Auftretens gewisser Schutzkräfte im Körper ist. Auch Sche-
nitzky betrachtet die nach Tuberkulininjektion auftretende Eosinophilie als ein
Zeichen der Besserung, hält aber das Ausbleiben einer Vermehrung, bzw. das gänzliche
Fehlen der Eosinophilie nicht für ein Zeichen schlechter Prognose. Neuerdings bat
Weill gefunden, daß die Tuberkulinwirkung auf das weiße Blutbild gar nicht stark
hervortritt und bei den gleichzeitig mit Tuberkulin behandelten Fällen ein besonderer
Einfluß auf die Leukozytenwerte nicht in Betracht kommt; die nach Bestrahlung
event. auftretende Lymphozytose sieht er als Lichtwirkung an. Bei dieser Gelegenneit
will ich nur kurz erwähnen, daß die Frage der Lymphozytose besonders während des
vergangenen Krieges oftmals Gegenstand mannigfacher Betrachtungen gewesen ist.

Eigene Untersuchungen.

Die Frage über die Beeinflussung des Blutbildes durch die Strahlen-
behandlung ist noch nicht genügend geklärt. Wenn auch gewöhnlich
die Einwirkung in der Tiefe des Organismus durch die Strahlen nicht
direkt anzunehmen ist, so zeigt doch die Untersuchung des Blutbildes,
daß auf indirektem Wege die Wirkung nicht zu unterschätzen ist, auch

388 Riedel,

wenn wir hierbei insbesondere das Sonnenlicht und die ultravioletten
Strahlen ins Auge fassen. Da wir nun in der chirurgischen Tuberkulose
und in manchen anderen Knochenaffektionen ein Krankheitsbild haben,
das bei Anwendung der Sonnenbehandlung, kombiniert mit Quarz-
lichtbestrahlungen an den sonnenfreien Tagen, überaus günstige Heilungs-
tendenz zeigt wie keine andere konservative Methode, so habe ich es
unternommen, in diesen Fällen während des vergangenen Sommers den
bleibenden Einfluß dieser‘ Behandlungsmethode auf das Blutbild zu
studieren. Natürlich wäre es von größerem Wert gewesen, den Einfluß
des Sonnenlichtes und den der künstlichen Höhensonne getrennt zu
untersuchen. Das mußte jedoch unterbleiben, da wir unsere überhaupt
so seltene Sonne im Tieflande möglichst ausnützen müssen und anderer-
seits an den sonnenfreien Tagen, die gerade in diesem Sommer ziemlich
zahlreich waren, die Kranken nicht einfach wochenlang ohne die be-
‘ währte künstliche Bestrahlung liegen lassen durften. Es finden sich
unter meinen Fällen allerdings einige, die nur rein mit Sonnenlicht
behandelt worden sind. Unter diesen sind aber keine Fälle von chirur-
gischer Tuberkulose, die eben alle unbedingt ihre künstliche Belichtung
dazu haben mußten. Andererseits sind mehrere Fälle nur mit Quarz-
licht bestrahlt, wo die Ergebnisse als reine Ultraviolettwirkung: ver-
wertet werden können.

Mit meinen Blutuntersuchungen habe ich feststellen wollen, welche
Zellkomponenten des Blutes beeinflußt werden und ob mit dieser idealen
Bestrahlungsmethode insbesondere bei der chirurgischen Tuberkulose
eine günstige Umstimmung des Blutes im Sinne einer eintretenden
Lymphozytose zustande kommt, die, wie erwähnt, von den meisten Au-
toren als prognostisch günstig bei tuberkulösen Affektionen angesehen
wird. Bei den Untersuchungsergebnissen stellte sich durch das thera-
peutische Hinzuziehen des Sonnenlichtes eine deutliche Änderung des
Blutbildes heraus, wenngleich auch in einzelnen Fällen eine langdauernde
Bestrahlung mit Quarzlicht vorausgegangen war. Die Änderung in der
Zusammensetzung des Blutbildes konnten wir demnach auf die Rechnung
des natürlichen Sonnenlichtes im Tieflande setzen. Untersuchungen über
den Einfluß der Sonne auf das Blutbild in der Ebene sind wenig bekannt.
Die Blutuntersuchungen von Aschenheim sind allerdings im Tieflande
gemacht worden; ihr Ergebnis kann hier zum Vergleich nicht heran-
gezogen werden. Erstens sind die Untersuchungen an Säuglingen durch-
geführt, die bekanntlich ein eigenes Blutbild haben und überhaupt
sehr empfindliche Reaktionen zeigen. Dazu war die Technik eine andere,
und zwar war sie so, daß das Blut der Säuglinge, die etwa eine Stunde
lang dem Sonnenlicht ausgesetzt waren, vor und nach der Besonnung

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 889

differenziert wurde. Es wurde also dadurch wohl der akute Einfluß der
Sonnenbestrahlung festgestellt, nicht aber, ob das Blutbild für eine
längere Zeitdauer. eine gewisse Veränderung in der Zusammensetzung
erleidet.

Was die Technik der Behandlungsmethode anbelangt, so haben wir,
da bei uns die sonnenlose Witterung ziemlich lange anhielt,. ungefähr
Mitte Juni bei unseren Kranken mit der systematischen Sonnenkur
begonnen. Die Besonnung wurde auf nach Süden gerichteten breiten
Veranden durchgeführt; die Kranken lagen auf mit weißen Leinen be-
deckten Betten. Die Augen wurden mit einer Schutzbrille verdeckt.
Der Kopf war beschattet infolge einer in einer gewissen Höhe ausge- .
spannten Leinwand, so daß der gesamte übrige nackte Körper den
Sonnenstrahlen ausgesetzt war. Auf abwechselnde Bauch- und Rücken-
lage wurde geachtet. Bei der Gewöhnung der Kranken an das Sonnen-
licht brauchten wir nicht die Vorsicht walten zu lassen, wie sie Rollier
durchführt. Wir begannen sogleich am ersten Tage mit 10 Minuten
Allgemeinbesonnung. Am zweiten Tage ließen wir wiederum 10 Minuten
mehr folgen und dann täglich je Y, Stunde mehr. Vom 5. bis 6. Tage an
konnten wir schon dazu je % Stunde geben, welche Zeit wir immer
etwa zwei Tage beibehielten. Diese Steigerung setzten wir fort und
kamen so in kurzer Zeit auf drei- bis vierstündige Besonnungsdauer.
Meistens haben sich die Kranken sogar einer fünfstündigen Sonnen-
bestrahlung ausgesetzt; einige wenige sind sogar auf sechs Stunden ge-
kommen. Der Beginn der Kur war gewöhnlich kurz nach 8 Uhr morgens
und währte ununterbrochen bis 12 Uhr mittags, nachmittags meistens
von 2—4 Uhr. Von 12—2 Uhr wurde wegen der ungewöhnlichen Glut
Pause eingehalten. Mit dieser Methode ging die Angewöhnung der
Kranken gut von statten, in einzelnen Fällen haben wir uns natürlich
nicht streng an das genannte Schema gehalten, sondern haben bei der
Anwendung individualisiert.

Schädigende Wirkungen auf den Organismus konnten wir in unserem
Fällen bei der systematisch durchgeführten Sonnenkur niemals beob-
achten. Grawitz hat auf schädliche Wirkungen der Sonne hinge-
wiesen, indem er besonders bei Bestrahlungsdauer bis zu fünf Stunden
gelegentlich Unregelmäßigkeit und Beschleunigung der Herzaktion,
systolisches Geräusch an verschiedenen ÖOstien, Verbreiterung des
Herzens nach rechts, weniger nach links, stark gespannten Puls, ver-
stärkte zweite Töne, in einigen Fällen sogar Kollaps infolge von Herz-
insuffizienz beobachtet hat. Dazu traten gewöhnlich Kopfschmerzen
und allgemeine Abgeschlagenheit. Wir haben diese Beobachtungen nicht
gemacht und erreichten eben durch die methodische Technik, daß die

390 Riedel,

stundenlange Besonnung ohne Schaden für die Kranken durchgeführt
werden konnte. Nur zweimal sahen wir eine plötzlich eintretende abend-
liche Temperatursteigerung bis 890° mit ausgeprägtem brennenden
Hauterythem bei Kranken, die sich ganz ohne Angewöhnung aus freien
Stücken einer etwa dreistündigen Allgemeinbestrahlung durch dir
Sonne ausgesetzt hatten. Dabei traten mittelstarke Kopfschmerzen
hinzu. Am anderen Tage waren die subjektiven Beschwerden wieder
geschwunden, die Temperatur wieder zur Norm abgefallen. Diese oder
ähnliche in der Literatur niedergelegten unangenehmen Zwischenfälle,
die wir, wie erwähnt, während unserer systematischen Kur nie beob-
achtet haben, sind als einfache Verbrennungserscheinungen aufzufassen
und nicht mit der manchmal vorkommenden krankhaften Überempfind-
lichkeit der Haut in Zusammenhang zu bringen. Auch an den heißesten
Tagen haben die Kranken die Besonnung ohne Schaden vertragen.
Leider litt der diesjährige Sommer bei uns sehr unter der Mißgunst
sonnenarmen Wetters. In den Monaten Juni, Juli und September
konnten wir nicht sehr viele Tage für die Heliotherapie ausnutzen, da-
gegen waren wir im August sehr von Sonne begünstigt. Zwei Drittel
dieses Monats waren Sonnentage. Die intensivste Wärmestrahlung
hatten wir im Juni und Juli.

An den sonnenlosen Tagen wurden die Kranken einer Allgemein-
bestrahlung mit der bekannten künstlichen Höhensonne, kombiniert
mit der Solluxlampe, unterworfen. Dabei wurde die übliche Vorschrift
beachtet. Durch langsame Ausdehnung der Belichtungszeit von Tag
zu Tag, angefangen mit 8 Minuten und weiter mit jedesmaliger Zugabe
von 8 Minuten bis zu einer 1⁄4 Stunde Dauer, und durch allmähliche
Abkürzung des Bestrahlungsabstandes von etwa 80 cm auf ca. 50 bis
60 cm erreichten wir eine gute Angewöhnung der Haut an die künst-
liche Lichtquelle. Diese kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung
habe ich hier gewöhnlich kurz mit systematischer Sonnenkur bezeichnet.

Zur Technik der Blutuntersuchungen ist zu bemerken, daß ich sie in fast allen
Fällen zu gleicher Zeit vornahm, um den physiologischen Tagesschwankungen einiger-
maßen Rechnung zu tragen, auf die kürzlich Weill wieder hingewiesen hat und dessen
Untersuchungen für die physiologische Tagesschwankung keinerlei Gesetzmäßigkeit,
weder für den Verlauf der Gesamtzahl noch für das Verhalten der einzelnen Arten von
Leukozyten, ergaben. Ebenso muß auf die sogen. Verdauungsleukozytose Rück-
sicht genommen werden, worunter die in der Verdauungsperiode in der Regel auf-
tretende deutliche Vermehrung der weißen Blutkörperchen zu verstehen ist. Im all-
gemeinen habe ich deshalb die Untersuchungen vormittags vorgenommen, wo eine
größere Mahlzeit nicht genossen wurde. In den nachmittags untersuchten Fällen habe
ich gewöhnlich bis vier Stunden nach der Hauptmittagsmahlzeit gewartet. Außerdem
wurde darauf geachtet, daß die Untersuchungen bei relativer Ruhe des Kranken statt-
fanden, so daß eine myogene Leukozytose, auf die Becher kürzlich wieder hingewiesen

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 391

hat, die nach Muskelanstrengungen und der mit ihr verbundenen tieferen und stärkeren
Atmung meist ziemlich schnell eintritt und ebensoschnell wieder verschwindet, eben-
falls ausgeschlossen werden kann. Die Blutentnahme geschah stets mindestens 24 Stun-
den nach der letzten Bestrahlung, um eine akute Wirkung der Strahlen auf das Blut
ausschalten zu können. Sie erfolgte mittels des Schnäppers stets im Ohrläppchen.
Zur Blutkörperchenzählung benutzte ich die Thoma-Zeißsche Zählkammer, indem ich
bei der Leukozytenzählung die Pipette jedesmal voll, bei der Erythrozytenzählung
nur bis zur Hälfte aufzog. Die bekannten Vorschriften wurden genau beachtet. Zur
Hämoglobinbestimmung diente mir das Hämometer von Sahli. Zur Differenzierung
der Leukozyten wurde das Blut mit Deckglas auf zwei Objektträger ausgestrichen, die
Färbung mit May-Grünwald- und Giemsalösung nach Pappenheim durchgeführt;
es wurden gewöhnlich 3—400 Zellen durchgezählt.

Die Blutuntersuchungen führte ich in 48 Fällen durch, die einer
Strahlenbehandlung unterzogen wurden. Die kombinierte Sonnen- und
Quarzlichtbehandlung wurde in 32 Fällen angewendet, von denen mehrere
allerdings schon mit Quarzlicht vorbehandelt waren, die aber alle nach.
der Einführung der systematischen kombinierten Sonnen- und Quarz-
liehtbehandlung eine wesentliche Änderung in der Blutzusammensetzung
erkennen ließen. Der Unterschied war also dem Einfluß der Sonne zu
verdanken. Gewöhnlich wurden nach Abschluß der systematischen
Sonnenkur, wo» meistens die reine Quarzlichtbehandlung fortgeführt
wurde, noch Kontrollprüfungen vorgenommen, die wieder der Wirkung
. der künstlichen Strahlenquelle nachgingen. Die reine Quarzlichtein-
wirkung auf das Blut wurde in neun Fällen Gopra die reine Sonnen-
wirkung in sieben Fällen.

Die untersuchten Fälle habe ich nach der Erkrankungsform ein-
geteilt in 84 Fälle von chirurgischer Tuberkulose, die sich mit Sicherheit
klinisch and röntgenologisch als solche auswiesen, in zwei Fälle von
florider Rachitis, in sieben Fälle von Rachitis tarda und osteomalazische
Formen, die von Simon auch als Hungerosteopathie bezeichnet werden.
Außerdem erwähne ich nur als Hinweis zehn Kontrollfälle, von denen
fünf der reinen Sonnenbestrahlung ausgesetzt waren, einer einer Röntgen-
bestrahlung; je zwei Fälle dienten dazu, den Einfluß des Tuberkulins
und den des Adrenalins auf das Blut zu untersuchen. Das sollte den
Zweck haben, unter gleichzeitiger Einbeziehung der diesbezüglichen
Erfahrungen aus der Literatur eine event. eintretende Veränderung in
der Blutzusammensetzung nicht schließlich den Einflüssen dieser Arznei-
mittel zuzuschreiben, sondern allein der Wirkung der Strahlenbe-
handlung.

Bevor ich zur Besprechung der Blutuntersuchungen übergehe,
wobei ich bei Angabe der einzelnen weißen Zellarten zum besseren Über-
blick gleich die relativen und absoluten Zahlen nebeneinander gestellt
habe, will ich kurz erst einmal auf die event. Beeinflussung des Blut-

892 Riedel,

bildes darch die in unseren Fällen bisweilen angewendeten Arzneimittel

wie Tuberkulin und Adrenalin eingehen. Den Einfluß des Tuberkulins
auf das Blut habe ich schon erörtert. Nach den neuesten Untersuchungen
ist eine Dauerwirkung bei fieberloser Reaktion des Kranken vollkommen
auszuschließen. Dazu habe ich, wenn eine Tuberkulinkur im Gange war,
stets zwei bis drei Tage nach der letzten subkutanen Injektion das Blut
untersucht. Die Tuberkulinkur kann demnach für die Änderung des
Blutbildes nicht in Betracht kommen. Auch in meinen beiden die
Tuberkulinwirkung prüfenden Fällen 50 und 51 konnte ich keine
wesentliche und einheitliche Beeinflussung des Blutbildes feststellen.
Das eine Mal entwickelte sich eine beträchtliche absolute und relative
Eosinophilie. Wenn wir näher auf die Wirkung des Adrenalins eingehen,
so wissen wir, daß es nach den Untersuchungen von Hatiegan während
der ersten Stunde einestarke Steigerung der Lymphozytenzahl, während
der dritten Stunde eine starke Verminderung der Lymphozytenzahl
und eine gleichzeitige aneosinophile Neutrophilie hervorbringt, dagegen
keinen dauernden Einfluß auf das Blutbild ausübt, da sich schon nach
sechs Stunden das normale Blutbild wieder herstellt. Meine beiden die
Adrenalinwirkung prüfenden Fälle, 52 und 53, hatten kein einheitliches
Ergebnis. Die sich im ersten Falle entwickelnde neutrophile Leuko-
zytose, wodurch sich ein ziemlich normales Blutbild entwickelte, ist
wohl nicht auf die Wirkung des Adrenalins zu beziehen, sondern wahr-
scheinlich auf die Rekonvaleszenz nach der vor etwa 10 Tagen erfolgten
schrägen Osteotomie beider Unterschenkel. Wenn wir auch die wenigen
Kontrollfälle absolut nicht für beweisend halten, so muß auch nach den
in der Literatur niedergelgeten Erfahrungen eine Dauerwirkung auf die
Zusammensetzung des Blutes durch das Tuberkulin und das Adrenalin
abgelehnt werden. Wir halten uns daher für berechtigt, die Verände-
rungen des Blutbildes für eine Strahlenwirkung anzusehen.

Die Blutbefunde habe ich bei den einzelnen Krankheitsfällen am
Schluß zugefügt, wo ich auch auf den jeweiligen groben Pigmentgehalt
der Haut hingewiesen habe und besonders die Art der Bestrahlung er-
wähnt habe. Den klinischen Befund der angeführten Fälle und seine
Beeinflussung durch unsere Behandlungsmethode will ich nun zunächst.
in groben Umrissen folgen lassen.

Krankheitsfälle.

A. Chirurgische Tuberkulose.
Fallı. G.2,27 Jahrealt.e Gonitis tuberculosa. Seit Sommer 1915
erkrankt. Aufnahme am 27. I. 19. Starke fungöse Schwellung am rechten Knie-
gelenk mit nachweisbarem Erguß. Flexionskontraktur bis 160°, Bewegungseinschrän-

EEE O S — u A E- e ET. u. -

Über kombinierte Sonnen- und Qonarzlichtbehandlung. 393

kung. Röntgenologisch: Atrophie der Knochen. Unter der Eminentia intercondylica
eine herdförmige Aufhellung, die man bei der seitlichen Aufnahme am vorderen Rand
‚ der Tibia wiederfindet. An der Patellarrückseite eine osteophytartige Zacke. Pirquet:
konz. +. Zunächst Tuberkulinkur. Tägliche lokale Bestrahlungen mit Quarzlicht _
am rechten Bein. Die Kontrakturstellung im rechten Knie hat eher noch zugenommen.
Bis zum 1. IV. ist keine wesentliche Änderung eingetreten. Der Erguß erscheint hoch-
gradiger. Punktion ergibt gelblich seröse Flüssigkeit, die sich bakteriologisch als steril
erweist. Vuzininjektion und Durchspülung. Öftere Wiederholung der Punktionen
mit nachfolgender Vuzininjektion. Vom Mai ab zeitweise lokale Sonnenbestrahlung
am rechten Kniegelenk. Vom 16. VI. ab systematische Sonnenkur, kombiniert mit
künstlicher Höhensonne. Zweite Tuberkulinkur. 24. VI. Pirquet: konz..+. Zur
Beseitigung der Kontrakturstellung allmähliche Sandsackbelastung. 3. IX. Das rechte
Kniegelenk ist gegen früher erheblich abgeschwollen, die Konturen sind schärfer ge-
worden. Nirgends ein Erguß mehr nachweisbar. Die Flexionskontraktur ist fast
nicht mehr vorhanden. Die Bewegungen im Gelenk sind freier geworden. Pat. steht
noch in Behandlung. Röntgenkontrolle: Atrophie des Knochens etwas gebessert.
Der Herd vorn nicht mehr so deutlich sichtbar.

Blutbefunde: Am 18. VI. 19 nachm. 7 Uhr: Erythrozyten 5 300 000; Hgb.
85%; Färbeindex 0,8; Leukozyten-Gesamtmenge 6000; eosinophile Leukozyten 1%
(60); neutrophile Leukozyten 56% (3360); Übergangsformen 2% (120); große mono-
nukleäre Zellen 7% {420); Lymphozyten 34% (2040). Pigmentstärke: schwach,
Bestrahlungsart: zuerst nur Ultraviolett seit 1. II. 19; vom 16. VI. ab bis 20. IX.
kombiniert, dann wieder nur Ultraviolett.

Am 8. VIII. nachm. 6 Uhr: Er. 4 520 000; Hgb. 82; F.-I. 0,9; L.-Ges. 11200;
Eos. 2,5 (280); Neutr. 60,5 (6776); Übgf. 0,5 (56); Mon. 1 (112); Lymph. 35,5 (3976).
Pigm.: mittelstark.

Am 23. VIII. nachm. 6 Uhr: Er. 4 650 000; Hgb. 91; F.-I. 0,98; L.-Ges. 7400;
Eos. 0; Neutr. 70 (5180); Übgf. 2 (148); Mon. 2 (148); Lymph. 26 (1924). Pigm.: stark.

Am 4. IX. nachm. 5°/, Uhr: Er. 5 0% 000; Hgb. 99; F.-I. 0,98; L.-Ges. 5900;
Eos. 4 (236); Neutr. 65 (3835); Übgf. 3 (177); Mon. 2 (118); Lymph. 26 (1534). Pigm.:
sehr stark.

Am 13. XI. nachm. 4 Uhr: Er. 4 990 000; Hgb. 95; F.-I. 0,96; L.-Ges. 7600;
Eos. 5 (380); Neutr. 62 (4712); Übgf. 1 (76); Mon. 3 (228); Lymph. 29 (2204). Pigm.:
schwach.

Fall2. G. A., 19 Jahre alt. Gonitis+ Tibiatbc. Beginn im achten
Lebensjahr. Aufgenommen am 30. VI. 19. Rechtes Bein steht im Knie in Kontraktur-
stellung vom Winkel 130° und kann hier nur bis zu diesem gestreckt und etwa bis zum
Winkel von 120° gebeugt werden. Totale Atrophie der rechten Wadenmuskulatur.
In der Kniekehle und am ganzen rechten Unterschenkel, besonders an der Tibiavorder-
fläche zehn schmierig belegte Wunden, die zum Teil fistulös sind und bis Fünfmarkstück-
größe erreichen (s. Abb. 1). Die Knochen sind auf Druck und Beklopfen nicht sonder-
lich schmerzhaft. Pirquet: konz. +. Röntgen: Kniegelenk äußerst atrophisch. Un-
scharfe Konturen. In der oberen Tibiametapkhyse eine kirschkerngroße Höhlung.
Tibiadiaphyse zwischen oberem und mittlerem Drittel verdickt. Markhöhle zum Teil
unscharf. Sogleich systematische Sonnenkur. Am 8. VII. Beginn mit 'Tuberkulin-
kur. Daneben allmähliche Sandsackbelastung des rechten Knies zwecks Beseitigung
der Kontrakturstellung. Es besteht bei der Entlassung am 11. X. 19 nur noch eine
erbsengroße, gut granulierende Hautnarbe in der Kniekehle. Das Kniegelenk hat ziem-
lich gute Beweglichkeit wiederbekommen, kann fast ganz extendiert und aktiv bis

394 Riedel,

zum Winkel von 90° flektiert werden. Am rechten Unterschenkel hat sich eine kräf-
tige Wadenmuskulatur entwickelt. Der Gang ist daher völlig aufrecht, während Pat.
früher stark hinken mußte. Pat. hat sich sehr gut erholt (s. Abb. 2). Röntgenk.:
Besserung der Knochenatrophie. Sklerosierung der Knochenstruktur. Die Gelenk-
konturen sind schärfer geworden.

Blutbefunde: Am 2. VII. vorm. 8 Uhr: Er. 4 720000; Hgb. 65; F.-I. 0,69;
L.-Ges. 7100; Eos. 1 (71); Neutr. 66 (4686); Übgf. 0,5 (35,5); Mon. 5,5 (390,5); Lymph.

> 26,5 (1881,5); Mastzellen 0,5
(35,5). Pigm.: nicht vor-
handen. Vom 2. VII. ab-
kombiniert bis 20. IX.; dann
nur Ultraviolett.

Am 14. VIII. vorm.
10 Uhr: Er. 5 200 000; Hgb.
95; F.-I. 0.91; L.-Ges. 7300;
Eos.2(146); Neutr.65 (4745);
Übgf. 1 (73); Mon. 1 (73);
Lymph. 30 (2190); Mast-
zellen 1 (73). Pigm.: mittel-
stark.

Am 3. IX. vorm. 8!,,
Uhr: Er. 4 730000; Hgb. 92;
F.-I. 0,97: L.-Ges. 5800;
Eos.3 (183) ; Neutr. 65 (3965);
Übgf. 2 (122); Mon. 0:
Lymph. 30 (1830). Pigm.:
stark.

Am 5. XI. vorm. 11 Uhr:
Er. 4590000; Hgb. 90; F.-
I. 0,98; L.-Ges. 6100; Eos. 4
(244); Neutr. 63 (3843); Übgr.
1,5 (91,5); Mon. 0,5 (30,5);
Lymph. 31,0 (1891). Pigm.:
schwach.

Abb. 1.

Fall 2 vor der Behandlung, linkes Kniegelenk Fall 3. E. F. 8 Jahre
in dieser Stellung nahezu fixiert. Multiple Fisteln. alt. Gonitis tuberculosa.
Beginn vor zwei Jahren

mit langsamer Anschwellung und Beugung im Knie. Im Sommer 1918 mit Extension
und Gipsverband behandelt; seit Ostern 1918 Fistelöffnung am Knie. Vor drei Mo-
naten Schienenhülsenapparat bekommen. Aufgenommen 29. I. 19. Rechtes Bein
stark atrophisch. Leichte Beugekontraktur im rechten Hüft- und Kniegelenk. Deut-
liches X-Bein. Starke fungöse Anschwellung des rechten Kniegelenkes. Zweifinger-
breit oberhalb des inneren Femurkondylus eine Fistelöffnung. die reichlich absondert.
Klopfschmerz am äußeren Femurkondylus. Pirquet: konz. +. 8. II Röntgenk.: Linkes
Kniegelenk ist hochgradig atrophisch, die Gelenkfläche ist rauh und aufgefasert. Sub-
luxation nach hinten. 30. II. Fistel sezerniert weniger stark. 4. III. Gehgipsverband
mit Sitzring und offenem Fenster am Knie. 1. IV. Oberhalb der Patella rechts, etwas
lateral ein kleinhandtellergroßer kalter Abszeß. Punktion ergibt 5 ccm dicken gelben
Eiter. 16. IV. An der Punktionsstelle hat sich gleichfalls eine Fistel gebildet. Hier

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 395

Schwellung und Rötung der Umgebung. Injektion und Umspritzen mit Vuzin, was
öfters wiederholt wird. Neben der Ultraviolettbestrahlung lokale Sonnenbestrahlung
für das rechte Knie. Vom 19. VI. ab systematische Sonnenkur. Ende Juni beide
Fisteln geschlossen. 1. X. Kniegelenk erheblich abgeschwollen. 30. X. Röntgenk.:
Die Knochenatrophie ist noch immer stark. Die Gelenkflächen stärker aufgefasert
als früher. Sonst klinisch gutes Allgemeinbefinden.

Blutbefunde: Am 19. V1.1® nachm. 8 Uhr: Er. 4370000; Hgb. 68; F.-I. 0.78;
L.-Ges. 12 600; Eos. 2 (252); Neutr. 60 (7560); Übgf. 0,5 (63), Mon. 5.5 (693); Lymph.
32 (4032). Pigm.: schwach. Von Anfang Februar nur Ultraviolett; vom 19. VI. ab
kombiniert bis 20. IX; dann nur Ultraviolett.

Am 6. VIII. nachm. 5 Uhr: Er. 4210000; Hgb. 88; F.-I. 1,05; L.-Ges. 13 200;
Eos. 3 (396); Neutr. 60 (7920); Übgf. 2 (264); Mon. 2 (264); Lymph. 33 (4356\. Pigm.:
über mittelstark.

Am 27. VIII. nachın. 6 Uhr: Er. 4 150 000; Hgh. 87: F.-Il. 105; L.-Ges. 8900;
Eos. 1 (89); Neutr. 65 (5785); Übgf. 2 (178); M»n. 2 (178); Lymph. 30 (2670). Pigm.:
stark.

Am 17. XI. nachm. 4 Uhr: Er. 4 140 000; -
Hgb. 70; F.-I. 0,84; L.-Ges. 10 800; Eos. 6 (648);
Neutr. 71 (7668); Übgf. 3 (324); Mon. 1 (108);
Lymph. 19 (2052). Pigm.: mittelstark.

Am 2. XI. vorm. 8!/ Uhr: Er. 4 900 000;
Hgb. 84; F.-I. 0,86; L.-Ges. 5800; Eos. 4 (232);
Neutr. 66 (3828); Übgf. 2 (116); Mon. 1 (58);
Lymph. 27 (1566). Pigm.: mittelstark.

Fall 5 A. K., 16 Jahre alt, Spondy-
litis tbe. Aufgenommen am 21. XII. 18. Sehr
starke Rundkyphose im unteren Teil der Brust- í
wirbelsäule. Röntgenk.: Zerstörung des 10.
Brust- bis 1. Lendenwirbels. Um diese herum
liegt ein Weichteilschatten von etwa Hand-

tellergröße. Subjektiv ziehende Schmerzen vom Abb. 2.

Buckel nach abwärts. Eine Sehnenscheiden- Fall 2 nach der Behandlung. Ak-
geschwulst am rechten Handrücken wird am tive Beugemöglichkeit bis nahe-
6. I. 19 exzidiert und ergibt histologisch ein zu 90°. Fisteln verheilt.

sehr zellreiches Granulationsgewebe mit sehr

zahlreichen typischen Tuberkeln, zum Teil mit Verkäsung. Vereinzelte Lang-
hanssche Riesenzellen. Die Operationswunde heilt reaktionslos nach täglichen Quarz-
lichtbestrahlungen, die auch das Allgemeinbefinden günstig beeinflussen. 30. IL.
Pirquet: konz. +. 19. VI. systematische Sonnenkur. 9. VIII. entlassen. Allgemein-
befinden sehr gut. Schmerzen an der Wirbelsäule nicht mehr vorhanden. Pat. kommt
noch ambulant weiter zur Fortführung der Strahlenbehandlung.

Blutbefunde: Am 19. VI. 19 vorm. 7!/, Uhr: Er. 3 920 000; Hgb. 75; F.-l.
0,96; L.-Ges. 7000; Eos. 3,5 (245); Neutr. 54,5 (3815); Übgf. 2,5 (175); Mon. 4,5
(315,; Lymph. 35 (2450). Pigm.: schwach. Seit Januar 1919 nur Ultraviolett kombi-
niert vom 19. VI. b's 28. VIII., dann nur Ultraviolett.

Am 28. 7. vorm. 8 Uhr: Er. 5 010 000; Hgb. 92; F.-I. 0,92; L.-Ges. 6500; Eos.
3,5 (227,5); Neutr. 62,5 (4062,5); Übgf. 1,5 (97,5); Mon. 2 (130); Lymph. 30 (1950);
Mastz. 0,5 (32,5). Pigm.: mittelstark.

Strahlentherapie, Bd. XII. 26

396 Riedel,

Am 27. VIII. vorm. 8!/, Uhr: Er. 5010 000; Hgb. 99; F.-I. 0,99; L.-Ges. 5300 ;
Eos. 0; Neutr. 74 (3922); Übgf. 1 (53); Mon. 2 (106); Lymph. 22 (1166); Mastz. 1 (53).
Pigm.: mittelstark. |

Am 19. XI. vorm. 9 Uhr: Er. 4 130 000; Hgb. 87; F.-I. 1,05; L.-Ges. 4900; Eo».
1 (49); Neutr. 73 (3577); Übgf. 1 (49); Mon. 0; Lymph. 25 (1225). Pigm.: schwach.

Fall 6. E. KL, 11 Jahre alt. Gonitis tbc. Mutter an Tuberkulose ge-
storben. Mit drei Jahren Masern, danach Schwellung des rechten Knies. Aufgenom-
men am 28. I. 19. Flexionskontraktur im rechten Knie, um etwa 45° gegen die Gerade.
Starke fungöse Schwellung, geringer Klopfschmerz am äußeren Femurkondylus, stär-
kerer an der Innenseite des Tibiakopfes. 24. I. Pirquet: konz. +. Tuberkulinkur.
25. I. Röntgenk: Starke Knochenatrophie. Die Gelenkfläche hochgradig zerstört und
miteinander, sowie auch teilweise mit der Patella knöchern verwachsen. Sesambein
ist zerstört. 17. III. Anlegen eines im Knie gefensterten Gehgipsverbandes. Am 19. VI.
systematische Sonnenkur. 15. VIII. Am rechten Knie ist kein Fungus mehr fühlbar.
Die Konturen des Gelenkes sind ziemlich deutlich. Nirgends mehr ein Klopfschmerz.
Röntgenk: Die Knochenatrophie ist nicht mehr ganz so hochgradig wie früher. Die
Gelenkkonturen sind schärfer ausgeprägt. "

Blutbefunde: Am 19. VI. vorm. 8!1/, Uhr: Er. 3 630 000; Hgb. 70; F.-I.

0,96; L.-Ges. 6300; Eos. 2 (126); Neutr. 60 (3780); Übgf. 1 (63); Mon. 3 (198); Lymph. ,

34 (2142). Pigm.: schwach. Seit Anfang Februar 1919 nur Ultraviolett; vom 19. VI.
ab kombiniert bis 20. IX; dann nur Ultraviolett.

Am 11. VIII. vorm. 8'/, Uhr: Er. 4 760 000; Hgb. 81; F.-I. 0,85; L.-Ges. 9300;
Eos. 0; Neutr. 70 (6510); Übgf. 3 (279); Mon. 2 (186); Lymph. 25 (23256). Pigm.:
mittelstark. k

Am 3. IX. vorm. 7!/, Uhr: Er. 4 880 000; Hgb. 89; F.-I. 0,91; L.-Ges. 5%:
Eos. 3 (177); Neutr. 67 (3953); Übgf. 0; Mon. 2 (118); Lymph. 28 (1652). Pigm.:
mittelstark.

Fall4. J.H., 26 Jahre alt. Spondylitis + Jochbein- + Rippentuberkulose.
Beginn im Januar 1917 mit Schmerzen an der linken Rückenhälfte. Abszeßbildung. Im
August hier und am rechten Jochbein Operation mit nachfolgender Röntgenbestrah-
lung. An der Operationsstelle nach !/, Jahr Fistelbildung. Pat. konnte aber seinem
Beruf nachgehen. Vor acht Wochen Zustand verschlechtert. Pat. konnte sich wegen
der Schmerzen im Rücken nicht mehr bücken. Der Gang wurde unsicher, zuletz:
unmöglich. Aufgenommen am 28. 1I. 19. Stark eitrig sezernierende Fistel am rechten
Jochbein. Etwas unterhalb und vor dem rechten Ohr eine Narbe mit einer Fistel in
der Mitte und blauroter Verfärbung der umgebenden Haut. Darunter ein haselnuB-
großer Abszeß. Wirbelsäule mit Rundkyphose im Brustteil wird sehr steif gehalten.
Am 11. Brustwirbeldornfortsatz Klopfschmerz. Geringer Stauchungsschmerz. Links
vom 11. Dornfortsatz Fistel, die stark absondert. In der hinteren Axillarlinie links
in Höhe des unteren Schulterblattwinkels kastaniengroßer kalter Abszeß. Pat. kann
sich aus der liegenden Stellung nur mühsam und schwer aufrichten. Die Beine nahe-
zu parctisch; wenn die Beine in leichte Flexionsstellung gebracht werden, gelingt
nur eine weitere geringe Flexion. Reflexe: obere Bauchdecken—+ ; untere Bauch-
decken- —; Kremaster- —, Patellar- und Achilles- verstärkt. Babinski und
Oppenheim stark +, Sensibilität von handbreit oberhalb des Nabels nach unten
herabgesetzt. Schweres Urinieren. Röntgenk.: 10. und 11. Rippe zeigen in der Näh«
des vertebralen Endes starke Zerstörung; an der 10. Rippe ein kleiner Sequester.
Der 10. Brustwirbel rechts teilweise zerstört. Punktion der Abszesse. Einige Maie
Krysolgan intravenös. 15. III. Die Lähmung beider Beine ist nicht gebessert. Pirquei:

TEE mar BEE RER Eau FE et CHA EEE EEE TE FE EEE FE EEE TEE FREENET: „erg een rn. EEE EEE — DE EEE EEE rn Er EEE EEE gern

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 897

conc. ++; 1:100 +. In ständiger Bauchlage.. Beginn mit täglichen allgemeinen
Sonnenbestrahlungen am Rücken. 26. IV. Fisteln an Rücken und Hals sondern nur
noch wenig ab. Am 25. V. beide Fisteln geschlossen. Jochbeinfistel sezerniert noch
stark. 16. VI. systematische Sonnenkur. Die Zehen können aktiv wieder etwas
bewegt werden. 13. VI. Röntgenk. Zerstörung des Jochbeins, besonders am oberen
Rande. 24. VI. Bewegung im Fußgelenk wieder möglich. 11. VII. Tuberkulinkur.
13. VIII. Exkochleation am Jochbein. Am 28. VIII. kann Pat. die Beine gut bewegen,
allerdings noch Spasmen vorhanden. Gang deutlich gering spastisch-paretisch. 26. IX.
Da die Wunde am Jochbein noch immer stark eitrig sezerniert, wird in Äthernarkose
radikale Spaltung des Fistelganges am Jochbein vorgenommen. Ein markstückgroßer
Sequester am Übergang zur Orbita wird entfernt. 20. X. Gehfähigkeit weiter gebessert.
Jochbeinoperationswunde völlig vernarbt. Keine Fistelbildung mehr. Da die Spas-
men noch nicht völlig geschwunden sind, Babinski weiter + ist, wird ständige Bauch-
lage angeordnet.

Blutbefunde: Am 18. VI. 19 vorm. 8%/, Uhr: Er. 5 169200; Hgb. 85;
F.-I. 0,82; L.-Ges. 5600; Eos. 6!/, (353); Neutr. 621/, (3489); Übgf. ®/, (33); Mon. 2!/,
(129); Lymph. 28 (1568). Pigm.: schwach. Vom März 1919 ab Ultraviolett; kom-
biniert vom 16. VI. bis 20. IX; dann nur noch Ultraviolett.

Am 1. VIII. vorm. 8 Uhr: Er. 5 470 000; Hgb. 100; F.-I. 0,91; L.-Ges. 7500;
Eos. 4 (300); Neutr. 58,5 (4387,5); Übgf. I (75); Mon. 1 (75); Lymph. 35,5 (2662,5).
Pigm.: sehr stark.

Am 23. VIII. vorm. 8 Uhr: Er. 5 770 000; Hgb. 102; F.-I. 0,9; L.-Ges. 7100;
Eos. 1 (71); Neutr. 64 (4544); Übgf. 3 (213); Mon. 2 (142); Lymph. 30 (2130); Pigm.:
sehr stark. `

Am 5. IX. vorm. 8!/, Uhr: Er. 5 180 000; Hgb. 98; F.-I. 0,95; L.-Ges. 6900,
Eos. 5 (345); Neutr. 60 (4140); Übgf. 0; Mon. 2 (138); Lymph. 32,5 (2242,5); Mastz.
0,5 (34,5). Pigm.: sehr stark.

Am 30.X. vorm. 9!/, Uhr: Er. 4830000; Hgb. 88; F.-I. 0,91; L.-Ges. 4800;
Eos. 3,5 (168); Neutr 63 (3024); Übgsf. 1,5 (72); Mon. 2 (96); Lymph 30 (1440).
Pigm.: schwach.

Fall 7. E. M., 10 Jahre alt. Verlängertes Wachstum bei Hüft- und
Kniegelenkstuberkulose. Aufgenommen am 18. III. 19. Einseitige Verlängerung
des Oberschenkels links um 4 cm. Leichte Flexionskontraktur im linken Knie und
linker Hüfte. Starke skrofulöse Drüsenschwellung am Unterkieferwinkel. Röntgenk:
Linker Femurkopf flacher als der rechte. Beiderseits Coxa valga, Spina bifida occulta.
Am Kniegelenk ist die linke untere Femurepiphyse auffallend vergrößert gegen die
rechte; auch die obere Tibiaepiphyse ist größer und breiter. Epiphysenlinie links
ist nicht. so deutlich erkennbar wie rechts. Das ganze Gelenk links etwas getrübt.
Die Knieaufnahme von der Seite läßt deutliche Atrophie des Knochens erkennen. An
der Tibiaepiphyse eine kleine Auszackung, die wie ein ausgeheilter kleiner Herd aus-
sieht. 27. III. Subkutane Alttuberkulinimpfung zeigt Allgemeinreaktion und Schwel-
lung und Rötung der Impfstelle.. 15. IV. Halsdrüsen geschwunden. 15. VI. syste-
matische Sonnenkur. 23. VIII. 19 entlassen. Allgemeinbefinden erheblich gehoben.
Der Gang ist freier geworden. ;

Blutbefunde: Am 14. VI. nachm. 3 Uhr: Er. 4 340 000; Hgb. 70; F.-I. 0,79;
L.-Ges. 9800; Eos. 11,5 (1127); Neutr. 56,5 (5447); Übgf. 1 (98); Mon. 4,5 (441); Lymph.
26 (2548); Mastz. 0,5 (49). Kein Pigment. Vom 12. VI. ab kombiniert bis 23. VIII.

Am 14. VIII. nachm. 4!/, Uhr: Er. 3 910 000; Hgb. 63; F.-I. 0,8; L.-Ges. 11800;

26*

398 Riedel,

Eos. 3 (354); Neutr. 74 (8732); Übgf. 2 (236); Mon. 0; Lymph. 20 (2360); Mastz. 1 (118).
Pigm.: mittelstark.

Am 23. VIII. nachm. 5 Uhr: Er. 4150000; Hgb. 74; F.-I. 0,89; L.-Ges. 10900:
Eos. 5 (545); Neutr. 58 (6322); Übgf. 0; Mon. 1 (109); Lymph. 35,5 (3869,5); Mastz.
0,5 (54,5). Pigm. mittelstark.

Fall8 O. Sch., 36 Jahre alt. Spondylitis tbe. Beginn im Januar
1915 nach Fall auf Wirbelsäule. Aufgenommen am 21. VI. 19. Am 12. Brust- bis
l. Lendenwirbel kleiner Gibbus, der wenig klopf- oder druckempfindlich ist. Subjektiv
starke ausstrahlende Schmerzen nach den Beinen. Gürtelschmerzen. Pirquet: konz.
+ ; systematische Sonnenkur. 4. VII. Albeesche Operation. 30. 7. weiterhin Sonnen-
kur. 20. VIII. Gang leichter; die anfangs bestehenden Schmerzen sind jetzt ge
schwunden. 14. XI. Röntgenk.: Zwischen dem 11. Brustwirbel und dem unregelmäßig
geformten, wie eingedrücktem 12. Brustwirbel ein kleiner Spalt sichtbar. Trans-
plantat liegt gut.

Blutbefunde: Am 28. VI. nachm. 4!/, Uhr: Er. 4 330 000; Hgb. 90; F.-l.
1,04; L.-Ges. 8400; Eos. 3 (252); Neutr. 67,5 (5670); Übgf. 1 (84); Mon. 1 (84); Lymph.
26,5 (2226); Mastz. 1 (84). Kein Pigment. Bis 4. VII. kombiniert. Pause. Vom 1. IX.
Wieder kombiniert bis 20. IX.; dann nur Ultraviclett.

Am 1. VIII. vorm. 9 Uhr: Er. 4 460 000; Hgb. 88; F.-I. 0,987; L.-Ges. 6400;
Eos. 2,5 (160); Neutr. 62,5 (4000); Übgf. 4 (256); Mon. 9,5 (608); Lymph. 20,5 (1312):
Mastz. 1 (64). Pigm.: schwach.

Am 23. VIII. vorm. 81/, Uhr: Er. 4 590 000; Hgb. 91; F.-I. 0,99; L.-Ges. 7700;
Eos. 1 (77); Neutr. 70 (5390); Übgf. 1,5 (115,5); Mon. 0; Lymph. 27,5 (2117,5). Pigm.:
mittelstark.

Am 5. IX. vorm. 8 Uhr: Er. 4 670 000; Hgb. 94; F.-I. 1,0; L.-Ges. 7400; Ess.
1 (74); Neutr. 70 (5180); Übgf. ] (74); Mon. 3 (222); Lymph. 25 (1850). Pigm.: mittel-
stark.

Am 8. XI. vorm. 8!/, Uhr: Er. 4 880 000; Hgb. 86; F.-I. 0,88; L.-Ges. 4400;
Eos. 2 (88); Neutr. 70 (3080); Übgf. 2 (88); Mon. 3 (132); Lymph. 23 (1012). Pigm.:
sehr schwach.

Fall9. M. Sch., 53 Jahre alt. Coxitis tbe. mit Abzeßbildung. Auf
genonimen am 13. 111. 19. Gut kindskopfgroßer AbszeßB an der rechten Hüfte. Rechtes
Bein um 4 cm verkürzt. Geringe Beweglichkeit im rechten Hüftgelenk vorhanden.
Röntgenk.: Rechter Femurkopf fehlt. Pfanne stark nach oben erweitert (Pfannen-
wanderung). Halsrest nach vorn keilförmig, stützt sich an den oberen Rand der Pfanne.
In den umgebenden Teilen ein großer Schatten. Punktion des Abszesses ergibt !/, Liter
grünlichen, dicken Eiter, der, bakteriologisch untersucht, keine Tuberkelbazillen enthält;
nachfolgende Vuzininjektion und Durchspülung. Tägliche Ultraviolettbestrahlungen.
Pirquet: konz. +; 1:100-+. Öftere Wiederholung der Punktion und Vuzindurch.
spülung. 3. V. letzte Punktion, es entleert sich nichts mehr. 20. V. lokale Sonnen-
bestrahlung der rechten Hüfte. 5. VI. Röntgenk.: Starke Atrophie des Knochens-
Eine Ankylose am rechten Hüftgelenk ist nicht zu sehen. Die Gelenkkonturen sind
ziemlich scharf. 19. VI. lokale Sonnenbestrahlung der ganzen unteren Extremitäten.
9. VII. Pirquet: konz. +. 24. VII. entlassen. Die Schwellung an der rechten Hüfte
ist nur noch unbedeutend. Bei Druck und Klopfen hier nirgends mehr Schmerzen
auslösbar. Der Gang ist ganz wesentlich gebessert. Pat. kann wieder ohne Stock
gehen, was ihr lange Zeit nicht mehr möglich war.

Blutbefunde: Am 19. VI. vorm. 11 Uhr: Er. 3 680 000; Hgb. 75; F.-I. 1,02;
L.-Ges. 4900; Eos. 1 (49); Neutr. 61 (2989); Übgf. 2,5 (122,5); Mon. 3,5 (171,5); Lymph-

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 399

32 (1568).- Kein Pigment. Seit 15. 3. nur Ultraviolett. Vom 19. VI. ab kombiniert
(Sonne nur lokal vom Abdomen nach abwärts).

Am 24. VII. vorm. 11 Uhr: Er. 4590000; Hgb. 85; F.-I. 0,92; L.-Ges. 6400; Eos.
2 (128); Neutr. 70 (4480); Übgf. 2 (128); Mon. 0; Lymph. 26 (1664). Pigm.: mittelstark.

Am 2. IX. vorm. 11 Uhr: Er. 3 940 000; Hgb. 82; F.-I. 1,04; L.-Ges. 6800; Eos.
3 (204); Neutr. 71 (4828); Übgf. 5 (340); Mən. 0; Lymph. 20 (1360); Mastz. 1 (68).
Pigm.: schwach.

Fall 10. O. S., 5 Jahre alt. Coxitistbe mit Abszeßbildung.
(roßmutter mütterlicherseits leidet an Lungentuberkulose. Seit fünf Wochen krank.
Beginn mit Hinken, später Schwellung der rechten Hüfte. Rapider Fortschritt. Aufge-
nommen am6.V.19. Sehr elender und blaß aussehender Knabe. Rechtes Bein in der
Hüfte im Winkel von 90° gebeugt, Kontraktur. Die ganze Hüfte wird von einer
stark fluktuierenden, prall gefüllten Schwellung eingenommen. Beim geringsten
Bewegungsversuch äußerst heftige Schmerzen. Temp. 38,5%. 6. V. Röntgenk.: Die
Weichteile der rechten Hüfte stark verdickt und röntgendurchlässig. Pfanne eben
noch undeutlich zu sehen, aber leer. Von Schenkelkopf und Hals nichts sichtbar.
Der Schenkelschaft verliert sich in den starken Schatten der Weichteile; anscheinend
steht der große Trochanter, der durch die Innenrotation des Beines direkt vorm zu
sehen ist, in Höhe der Gelenkpfanne, aber gut vier Querfinger seitlich derselben, und
verdeckt den stark nach hinten liegenden Schenkelhals und -kopf. 7. V. Probepunktion
des Abszesses ergibt braun-seröse Flüssigkeit mit eitrigen Bröckeln, die, bakteriologisch
untersucht, nur Lymphozyten und Leukozyten enthält. 8. V. in Narkose Punktion
und nachfolgende Ausspülung mit Vuzin Beckengipsverband in Streckstellung und
mittlerer Abduktion. Fenster über der rechten Hüfte. 12. V. Pirquet: konz. schwach +.
Öftere Vuzinspülung. 1. VI. lokale Sonnenbestrahlung. 14. VI. Röntgenk.: Schenkel-
kopf rechts ist verkleinert, äußerst atrophisch, unscharf ausgefranst, eine normale
scharfe Gelenkkontur nicht vorhanden. Ebenso die Pfanne unscharf und aufgefasert.
Der Kopf nimmt nur den äußeren Teil der Pfanne ein. 18. VI. systematische Sonnen-
kur. 20. VI. Die Temperatur, die bisher dauernd zwischen 36,0° und 38,5° schwankte,
wird jetzt normal. 25. VI. Pirquet: konz.+. 27. VI. Tuberkulinkur. Vuzin bleibt
weg. 19. VII. Schwellung der Hüfte nicht mehr stark, keine Fluktuation mehr. 20. IX.
Röntgenk.: Der Kopf ist stark atrophisch, von unregelmäßiger Begrenzung, steht noch
oberhalb der Pfanne. 22. IX. Lokale Schwellung am rechten Trochanter ergibt nach
Punktion 20 cem Eiter; hier am 8. X. wiederum 10 ccm Eiter. Frühzeitige Abnahme
des Beckengipsverbandes am 7. XII. 19 veranlaßt ein Neuaufflackern des Prozesses;
an der Punktionsstelle hat sich eine Fistel gebildet, aus der viel Eiter sezerniert wird.
Die Temperatur steigt bis 39,0°. 10. XII. 19 Röntgenk.: Die Stellung ist unver-
ändert geblieben. Die Konturen des Oberschenkelhals:es und -kopfes sind bedeutend
schärfer geworden. Die Abszeßschatten haben sich bedeutend zurückgebildet. Nach
Neuanlegen eines gefensterten Beckengipsverbandes und Vuzindurchspülung des
rechten Hüftgelenkes füllt die Temperatur langsam wieder ab. Die Absonderung
aus der Fistel wird wieder geringer. Pat. steht noch in Behandlung.

Blu:befunde: Am 18. Vl. vorm. 8 Uhr: Er. 3 770 000: Hgb. 55; F.-I. 0,73;
L.-Ges. 6200; Eos. 0,5 (31); Neutr. 62 (3844); Übgf. 1,5 (93); Mon. 1 (62); Lymph. 35
(2170). Kein Pigment. Seit 18. VI. kombiniert bis 20. IX.; dann nur Ultraviolett.

Am 10. VIII. vorm. 8!/, Uhr: Er. 4 180 000; Hgb. 78; F.-I. 0,93; L.-Ges. 7800;

Eos. 0; Neutr. 61 (4758); Übgf. 3 (234); Mon. 1 (78): Lymph. 35 (2730). Pigm.: sehr
stark.

400 Riedel,

Am 29. VIII. vorm. 8 Uhr: Er. 5 400 000; Hbg. 76; F.-I. 0,7; L.-Ges. 5400 ; Eos.
1 (54); Neutr. 65 (3510); Übgf. 2 (108); Mon. 0; Lymph. 32 (1728). Pigm.: sehr stark.

Am 30. X. vorm. 9 Uhr: Er. 4 050 000; Hgb. 79; F.-I. 0,97; L.-Ges. 11 100; Eos.
4 (444); Neutr. 70 (7770); Übgf. 2 (222); Mon. 3 (333); Lymph. 21 (2331). Pigm.:
mittelstark.

Am 21. XII. 19 vorm. 8 Uhr: Er. 4 100 000; Hgb. 80; F.-I. 0,97; L.-Ges. 18 500;
Eos. 0,5 (92.5); Neutr. 82,5 (15262,5): Übgf. 0; Mon. 2 (370); Lymph. 15 (2775). Pigm.:
schwach.

Am 11. I. 20 vorm. 101/, Uhr: — — —; L.-Ges. 8900; Eos. 1 (89); Neutr. 62,5
(5562,5); Übgf. 4 (356); Mon. 2 (178); Lymph. 30 (2670); Mastz. 0,5 (44,5). Pigm.:
schwach.

Fallıl. W. St., 7 Jahre alt. Spondylitis tbe. Angeblich erst vor
drei Wochen erkrankt. Aufgenommen am 2. VI. 19. Schwächlicher anämischer
Knabe. Gibbus im oberen Teil der Brustwirbelsäule mit spitzwinkligem Vorsprung
des 5:, 6.und 7. Brutswirbels. Geringer Klopfschmerz. Kein Druck- oder Stauchungs-
schmerz. Reflexe: Patellar- und Achillessehnen- beiderseits stark gesteigert; Kre-
master- links > rechts; Bauchdecken-. Fußklonus: links +, Babinski und Oppenheim:
beiderseits stark --. Spastischer Widerstand bei Bewegungen in beiden Fußgelenken.
Gang deutlich spastisch-paretisch; gelegentlich Haftenbleiben der Fußsohlen am Boden.
Röntgenk.: Zerstörung des 5., 6. und 7. Brustwirbels. Abszeßschatten. 4. VI. Pirquet:
—, Bauchlage. Systematische Sonnenkur. Tuberkulinkur. 9. VII. Albeesche Ope-
ration. 6. VIII. Babinski noch beiderseits +. Fußklonus auch rechts. Weitere
Sonnenkur und neue Tuberkulinkur. 23. VIII. Allgemeinzustand gehoben. Beider-
seits noch Fußklonus, aber schwerer auslösbar, sonst alle Reflexe wie früher. 30. IX.
Patellarreflexe noch beiderseits leicht gesteigert, sonst keine pathologischen Reflexe
mehr nachweisbar. Nirgends Spasmen. 10. X. Röntgenk.: Der eingepflanzte Tibiaspan
ist anscheinend gut eingeheilt. AbszeBschatten ist stark verkleinert. Der Gang des
Pat. ist jetzt völlig frei. Ende Dezember geheilt entlassen.

Blutbefunde: Am 16. VI. vorm. 7'!/, Uhr: Er. 4 212 800; Hgb. 75; F.-1.
0,89; L.-Ges. 8900; Eos. 2 (178); Neutr. 601/, (5369); Übgf. %/, (59); Mon. 3 (267):
Lymph. 34 (3026). Kein Pigment. Vom 16. VI. ab kombiniert bis 8. VII.; Pause.
Vom 2. VIII. ab kombiniert bis 20. IX.; dann nur Ultraviolett.

Am 11. VIII. vorm. 8 Uhr: Er. 4 010 000; Hgb. 78; F.-I. 0,97; L.-Ges. 12 900;
Eos. 3,5 (451,5); Neutr. 50,0 (6514,5); Übgf. 1,5 (193,5); Mon. 2 (258); Lymph. 42,5
(5482,5). Pigm.: mittelstark.

Am 29. VIII. vorm. 8'/, Uhr: Er. 4 450 000; Hgb. 80; F.-I. 0,9; L.-Ges. 11 100;
Eos. 0,5 (55,5); Neutr. 54 (5994); Übgf. 2 (222); Mon. 0,5 (55,5); Lymph. 42,5 (4717,5):
Mastz. 0,5 (55,5). Pigm.: gut mittelstark.

Am 2. XI. vorm. 9!/, Uhr: Er. 3 880 000; Hgb. 79; F.-I. 1,02; L.-Ges. 8200:
Eos. 1 (82); Neutr. 60 (4920); Übgf. 1 (82); Mon. 0; Lymph. 38 (3116). Pigm.: schwach.

Am 21. XII. vorm. 8!/, Uhr: Er. 4 110 000; Hgb. 80; F.-I. 0,97; L.-Ges. 9800;
Eos. 3 (294); Neutr. 49,5 (4851); Übgf. 2 (196); Mon. 2,5 (245); Lymph. 43 (4214).
Pigm.: schwach. :

Fallı2 H.W.7Jahrealt. Spondylitis tbe. Erkrankt seit Sommer
1917. Im Februar 1918 in Heidelberg mit Gipsbett behandelt. Aufgenommen am 11. II.
19. Schwächlicher, schr anämischer Junge. Scharf geknickter Gibbus am 7. und 8.
Dornfortsatz der Brustwirbelsäule. Lordose der Lendenwirbelsäule. Wenig Klopf-
schmerz. Kein Druck- oder Stauchungsschmerz. Zu beiden Seiten des Gibbus finger-
breite Dämpfung. Reflexe: o. B. Pirquet: konz. +. 14. II. Röntgenk.: Zerstörung

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 401

im Bereich des 8. bis 10. Brustwirbels. Besonders der 9. Brustwirbel scheint stark
zerstört und eingedrückt zu sein. Abszeßschatten in der Umgebung. Ultraviolett-
bestrahlungen, Tuberkulinkur, Bauchlage. 10. III. Der Gibbus hat noch etwas zuge-
nommen. 10. IV. Beim Springen im Bett Bruch des rechten Oberschenkels, der sich
röntgenologisch als eine nicht dislozierte Torsionsfraktur erweist. Mastisolstreck-
verband. 24. V. Fraktur gut geheilt. 19. VI. systematische Sonnenkur. 11. VII. Albee-
sche Operation. 10. VIII. weitere Sonnenkur. 15. IX. Allgemeinzustand gut. Gang
ist bedeutend freier geworden. 3. XI. Der Transplantationsspan ist nicht deutlich mehr
sichtbar. Der Abszeßschatten ist noch nicht verkleinert. Weitere Behandlung.

Blutbefunde: Am 19. VI. nachm. 7!/, Uhr: Er. 4 430 000; Hgb. 70; F.-I.
0.79; L.-Ges. 11.000; Ece. 6,5 (715); Neutr. 62 (6820); Übgf. 3,5 (385); Mon. 0,5 (55);
Lymph. 27,5 (3025). Kein Pigment. Vom 19. VI. ab kombiniert bis 11. VII.; Pause.
Vom 10. VIII. ab wieder kombiniert bis 20. IX.; dann nur Ultraviolett.

Am 7. VIII. nachm. 4!/, Uhr: Er. 4 130 000; Hgb. 72; F.-I. 0,87; L.-Ges. 11700;
Eos. 0,5 (58,5); Neutr. 58,5 (6844,5); Übgf.1 (117); Mon. 0; Lymph. 40 (4680). Pigm.:
mittelstark.

Am 27. VIII. nachm. 5!/, Uhr: Er. 4 180 000; Hgb. 73; F.-I. 0,87; L.-Ges. 11000;
Eos. 1 (110); Neutr. 66 (7260); Übgf. 1 (110); Mon. 2 (220); Lymph. 30 (3300). Pigm.:
gut mittelstark. .

Am 3. XI. nachm. 4 Uhr: Er. 4510 000; Hgb. 79; F.-I. 0,87; L.-Ges. 15 100;
Eos. 11 (1661); Neutr. 52 (7852); Übgf. 0; Mon. 1 (151); Lymph. 35 (5285); Mastz. 1
(151). Pigm.: schwach.

Fall 13. E. N.,8 Jahrealt. Spondylitistbc. Aufgenommen am 17.1.
19. Mäßig ernährter blasser Junge. Spitzwinklige Kyphose im unteren Teil der
Brustwirbelsäule. Beim Gehen muß sich Pat. mit der Hand am Oberschenkel stützen.
Röntgenk.: Zerstörung des 6. bis 9., sowie auch des 10. Brustwirbels. Vom 7. bis 11.
Brustwirbel ein eiförmiger Abszeßschatten sichtbar. Quarzlicht und Tuberkulinkur.
Danach wird das Allgemeinbefinden gebessert. 11. IV. Albeesche Operation. 19. VI.
Beginn mit systematischer Sonnenkur. Röntgenk.: Der Tibiaspan liegt etwas schief.
26. VII. auf Verlangen entlassen. Der Gang geschieht jetzt in aufrechter Haltung,
ist ziemlich sicher; ohne Unterstützung der Hände. Allgemeinzustand sehr gut.
Wiederaufnahme am 5. X1I. Spastisch-paretischer Gang. Babinski: +, Röntgenk.:
Keine Änderung gegen früher. Tägliche Bestrahlungen mit künstlicher Höhensonne
und Bauchlage. 20. I. Der Gang hat sich etwas gebessert. Babinski noch +. Wei-
tere Besserung steht zu erwarten.

Blutbefunde: Am 19. VI. nachm. 2!/, Uhr: Er. 4 360 000; Hgb. 78; F.-1.
0.89; L.-Ges. 6300; Eos. 4,5 (283,5); Neutr. 46 (2898); Übgf. 0,5 (31,5); Mon. 4 (252);
Lymph. 45 (2835). Kein Pigment. Seit 19. VI. kombiniert bis 26. VII., dann un-
bestrahlt bis 7. XII. Seither wieder nur Ultraviolett.

Am 26. VII. vorm. 9’/, Uhr: Er. 4 190 000; Hgb. 86; F.-I. 1,03; L.-Ges. 10 800;
Eon. 2 (216); Neutr. 61 (4588); Übgf. 3,5 (378); Mon. 6 (648); Lymph. 26 (2808). Pigm.:
mittelstark.

Am 21. VIII. vorm. 11’/, Uhr: Er. 4750000; Hgb. 84; F.-I. 0,88; L.-Ges. 8000;
Eos. 0; Neutr. 70 (5600); Übgf. 2 (160); Mon. 2 (160); Lymph. 26 (2080). Pigm.:
schwach. .

Am 7. XII. vorm. 9!/ Uhr: Er. 4 780 000; Hgb. 87; F.-I. 0,91; L.-Ges. 10 100;
Eoe. 2,5 (252,5); Neutr. 65 (6565); Übgf. 1,5 (151,5); Mon. 2,5 (252,5); Lymph. 28
(2828); Mastz. 0,5 (50,5). Pigm.: nicht mehr entwickelt.

402 1 Riedel,

Am 11. I. vorm. 11 Uhr: — — — ; L.-Ges. 8100; Eos. 3 (243); Neutr. 77 16233):
Übgf. 3,5 (283,5); Mon. 4 (324); Lymph. 12,5 (1012,5). Pigm.: sehr schwach.

Fallı4 H. W., 14 Jahre alt. Coxitistbc. Aufgenommen am 26. III. 19
Blasses Mädchen. Verkürzung des rechten Beines um 9 cm und hochgradige Adduk-
tionsstellung in der Hüfte. Totale Versteifung im Hüftgelenk. Röntgenk.: Der Schen-
kelkopf und der größte Teil des Schenkelhalses rechts fehlen vollkommen. Pfanne
ist hochgradig zerstört und nach oben ausgezogen. Feste Verknöcherung zwischen
Oberschenkelhals und Pfanne. 2. IV, Schräge Osteotomie des rechten Oberschenkt!s
unterhalb des Trochanter zwecks Beseitigung der Adduktionsstellung. Normale He:-
lung. 15. VI. systematische Sonnenkur. 26. VII. entlassen. Gewichtszunahme.
Allgemeinbefinden erheblich gebessert.

Blutbefunde: Am 15. VI. vorm. 8 Uhr: Er. 4 875 000; Hgb. 75; F.-I. 0.7:;
L.-Ges. 7400; Eos. 1 (74); Neutr. 71 (5254); Übgf. 0,5 (37); Mon. 2,5 (185); Lymph.
25 (1850). Kein Pigment. Vom 15. VI. ab kombiniert bis 26. VIL.; dann unbestrahlt.

Am 26. VII. vorm. 94/, Uhr: Er. 5 710 000; Hgb. 80; F.-I. 0,7; L.-Ges. 43(w:
Eos. 2 (86); Neutr. 56 (2408); Übgf. 2 (86); Mon. 3 (129); Lymph. 36 (1548). Pium.:
mittelstark.

Am 29. V11I. vorm. 10°%/, Uhr: Er. 4 670 000; Hgb. 80; F.-I. 0,85: L.-Les. 5509;
Eos. 0; Neutr. 66 (3630); Übgf. 2 (110); Mon. 2 (110); Lymph. 30 (1650). Piem.:
mäßig stark.

Fall 15. J. Sch., 23 Jahre alt. Coxitistbe. und Nebenhv.den-
tuberkulose. Erkrankt im März 1915 an Hüftgelenksentzündung; mit Streck-
verband behandelt. Am 21. IX. 17 Exstirpation des linken Hodens und Nebenhodenx
wegen tuberkulöser Entzündung. Seit Dezember 1918 nun auch Schwellung anı
rechten Hoden. Aufgenommen am 7. I1I. 19. Hühnereigroßer AbszeB am rechten
Hoden. Fast völlige Versteifung des linken Hüftgelenkes. Röntgenk.: Kopf stark
deformiert. Pfanne stark deformiert, nach oben erweitert (Pfannenwanderung'.
31. III. Nach dre’maliger Punktion des Abszesses hat sich an der Punktionsstell-
eine Fistel gebildet. Vuzindurchspülung der AbszeBhöhle öfters. An. 16. 1V. Abschwel-
lung der umgebenden Weichteile des rechten Hodens. Die Fistel sezerniert nach
wenig. 4. V. systematische Sonnenkur. 25. VI. Urin plötzlich hellrot. Im Zentri-
fugat mikroskopisch zahlreiche Erythrozyten. 26. VI. wieder Blut im Urin. Die
zystosköpische Untersuchung ergibt ein linsengroßes Ulkus unterhalb der rechten
Uretereinmündung. 29 VII. zwecks event. operativer Behandlung in die chirurgische
Klinik verlegt. Die Fistel am rechten Hoden sondert nur noch wenig ab. Allgemein-
zustand sehr gut.

Blutbefunde: Am 17. VI nachm. 6 Uhr: Er. 5 688 000; Hgb. 90- F.-I.
0,8; L.-Ges. 3900; Eos. 2 (78); Neutr. 64 (2496); Übgf. 1 (59); Mon. 3,5 (136,5); Lymph.
29,5 (1150.5). Mäßig pigmentiert. Seit März Ultraviolett. Seit Mai kombiniert
bis 29. VII.

Am 29. VII. vorm. 9 Uhr: Er. 6 140 000; Hgb. 110; F.-I. 0,9; L.-Ges. 8000; Eus.
1 (80); Neutr. 65 (5200); Übgf. 1 (80); Mon. 1 (80): Lymph. 32 (2560). Pigm.: sehr
stark.

Fall 16. K. Sch., 33 Jahre alt. Tb..mani. Vater an Lungenschwindsucht
gestorben. Pat. selbst 1916 an Rippenfellentzündung erkrankt. Im Dezember 1918
Beginn des jetzigen Leidens. Aufgenommen am 11. VI. 19. Schwächlich gebauter
Mann. Starke Schwellung des linken Handrückens bis über das Handgelenk hinaus.
Beweglichkeitsbeschränkung im Gelenk. Über der Mitte des Handrückens deutliche
Abszeßbildung. Röntgenk.: An der linken Hand besteht eine starke Knochenatrophie.

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 408

die besonders auch an den Gelenkenden der Phalangen deutlich ist und hier um- so
stärker hervortritt, als dieDiaphysen der Phalangen kalkreicher sind als normal. An
den Mittelhandknochen, besonders am 3. und 4. Metakarpus, unscharfe periostitische
Wucherungen. Oftmalige Punktion und Vuzinausspülung. Systematische Sonnenkur.
I. VIII. An der Punktionsstelle hat sich eine Fistel gebildet. 10. VIII. Anlegen einer
abnehmbaren Gipsschiene für linken Vorderarm und Hand. 1.X. Die Hand ist bedeu-
tend abgeschwollen. Die Fistel sezerniert nur noch sehr wenig. Die Beweglichkeit
im Gelenk ist besser geworden. Weitere ambulante Bestrahlungen mit Quarzlicht.

Blutbefunde: Am 14. VI. nachm. 2 Uhr: Er. 5 470 000; Hgb. 80: F.-I.
0,73; L.-Ges. 7500; — — —. Kein Pigment. Seit 5. VII. kombiniert bis 20. IX., dann
nur Ultraviclett.

Am 5. VII. vorm. 10!/, Uhr: Er. 5 130 000; Hgb. 88; F.-I. 0,86; L.-(res. 4700;
Ess. 0; Neutr. 66,5 (3125,5); Übgf. 1,5 (70,5); Mon. 4 (188); Lymph. 27,5 (1292,5);
Mastz. 0,5 (23,5). Pigm.: sehr schwach.

Am 15. VIII. vorm. 10 Uhr: Er. 4 960 000; Hgb. 94; F.-I. 0,95; L.-Ges. 5900;
Eos. 0; Neutr. 70 (4130); Übgf. 1 (59); Mon. 0; Lymph. 29 (1711). Pigm.: schwach.

Am 6. IX. vorm. 10 Uhr: Er. 4 900 000; Hgb. 101; F.-I. 1,03; L.-Ges. 3900;
Eos. 2 (78); Neutr. 70 (2730); Übgf. 0; Mon. 2 (78); Lymph. 26 (1014). Pigm.: schwach.

Am 3. XI. vorm. 10 Uhr: Er. 4 760 000; Hgb. 87; F.-1. 0,91; L.-Ges. 8800; Eos.
1 (88); Neutr. 72 (6336); Übgf. 1 (88); Mon. 2 (176); Lympbh. 24 (2112). Pigm.: sehr
schwach.

Fall 17. P. L., 10 Jahre alt. Kreuzbeintuberkulose. Seit einem
Jahr leichtes Hinken mit dem rechten Bein. Aufgenommen am 20. XII. 18. Äußerst
elender, schwächlicher Knabe. Im Bereich des rechten Hüftgelenkes und des Tro-
chanter major starke fluktuierende Anschwellung. Geringe Flexionskontraktur des
rechten Beines in der Hüfte. Hüftgelenk fast nicht beweglich, dabei starke Schmerzen
Röntgenk.: Rechtes Hüftgelenk verwachsen, unscharfe Konturen. Am unteren Teil
des Kopfes und der gegenüberliegenden Pfanne eine etwas verdächtige Aufhellung.
Knochenatrophie. 21. XII. Punktion von 160 ccm gelblichem Eiter. 26. X11. öftere
Punktionen und Vuzindurchspülung. 14. I. 19 gefensterter Beckengipsverband.
3. IH. an der Punktionsstelle Fistel gebildet, aus der Eiter entleert wird. 14. 111. All-
gemeinzustand sehr schlecht. Stark anämisches Aussehen. Beweglichkeit im Hüft-
gelenk fast frei. 21. III. Gehgipsverband mit Fenster. Tägliche Quarzlichtbestrah-
lungen. 25. IV. Abnahme des Gipsverbandes. Beginn mit Sonnenbestrahlungen.
10. VI. systematische Sonnenkur. 20. VI. Allgemeinzustand bedeutend gebessert.
Fistel entleert noch immer reichlich dünnflüssiges, grünes Sekret. 18. VII. Exzision
des Fistelganges. Entfernung der Granulationen. Irgendein Knochenherd am Tro-
chanter oder sonstwo wird nicht gefunden. Naht der Haut. 5. VIII. Die Operations-
wunde klafft und sezerniert reichlich Eiter, ist etwa 4cm lang und 1!/, cm breit. Weitere
Sonnenkur. 27. VIII. Die Fistelwunde ist nur noch 1!/; cm lang und 1 cm breit, starke
Sekretion. 25. 9. Da wieder Neigung zur Kontraktur im Hüftgelenk besteht, Anlegen
eines gefensterten Beckengipsverbandes. Seit Mitte August mehrere Tage lang Tem-
peraturerhöhungen bis 38,0° und zuweilen 39,0%. Kopfschmerzen. 14. XI. Operation
(Prof. Ludloff). Exstirpation eines walnußgroßen tuberkulösen Sequesters von
der Innenseite des Kreuzbeins. Exkochleation, teilweise Naht. Drainage. Bei jedem
Verbandwechsel Durchspülen mit Vuzin. 22. XI. Temperatur völlig normal. 30. XI.
plötzlich starke Blutung aus der hinteren Operatiorswunde, die von selbst steht.
Tamponade mit Vioformgaze, Kampfer und viel Flüssigkeiten per os. 16. XII. Dreimal

404 Riedel,

wöchentlich Salzbäder. Sekretion ist noch stark. Allgemeinbefinden bessert sich
langsam wieder. |

Blutbefunde: Am 18. VI. nachm. 5 Uhr: Er. 4 450 000; Hgb. 48; F.-I.
0,54; L.-Ges. 6300; Eos. 3 (189); Neutr. 43 (2709); Übgf. 2%/, (168)); Mon. 4 (252):
Lymph. 46 (2898); Mastz. 1!/, (83). Pigm.: sehr wenig. Seit Februar 1919 Ultra-
violett. Vom 18. VI. ab kombiniert bis 18. VJI., Pause und wieder kombiniert vom
5. VIII. bis Ende August.

Am 12. VIII. nachm. 5 Uhr: Er. 5 060 1000; Hgb. 82; F.-I. 0,81; L.-Ges. 8500;
Eos. 1 (85); Neutr. 62 (5270); Übgf. 1 (85); Mon. 3 (255); Lymph. 32 (2720); Mastz.
1 (85). Pigm.: stark.

Am 5. 1X. nachm. 5°/, Uhr: Er. 3 680 000; Hgb. 70; F.-I. 0,95; L.-Ges. 11 400:
Eos. 1 (114); Neutr. 67 (7638); Übgf. 1 (114); Mon. 0; Lymph. 31 (3534). Pigm.:
mittelstark.

Am 12. XI. nachm. 4 Uhr: Er. 3 930 000; Hgb. 57; F.-I. 0,72; L.-Ges. 19 700;
Eos. 2 (394); Neutr. 74 (14578); Übgf. 0; Mon. 0; Lymph. 24 (4728). Leichte Aniso-
zytose. Pigm.: schwach.

Am 21. XII. vorm. 9 Uhr: Er. 3 250 000; Hgb. 39; F.-I. 0,6; L.-Ges. 13600;
Eos. 1,5 (204); Neutr. 80,5 (10948); Übgf. 1,5 (204); Mon. 2 (272); Lymph. 14,5 (1972).
Pigm.: sehr mäßig.

Am 11.1. vorm. 10%/, Uhr: — — —; L. Ges. 10500; Eos. 4 (420); Neutr. 63.5
(6667,58); Übgf. 3 (315); Mon. 2 (210); Lymph. 27 (2835); Mastz. 0,5 (52,5).

Fall 18. E. R., 15 Jahre alt. Spondylitis tbc., Becken-
undKreuzbeintuberkulose. Beginn im August 1917 mit Senkungsabszeß
in der Leistengegend. Im Oktober 1917 hier Inzision. Fistelbildung an dieser Stelle.
Seit März 1918 ans Bett gefesselt. Im April 1918 zwei Punktionen am Rücken in der
Lendengegend, worauf prompt wieder Fisteln zurückblieben. Seitdem dauernd starke
eitrige Absonderung. Allmählich zunehmende Verkrümmung beider Beine. Aufge-
nommen am 30. VI. 19. Sehr schlechter Ernährungszustand. Äußerst anämisches
Aussehen. Zweimarkstückgroße Fisteln über beiden Beckenschaufeln und eine in
der linken Leistengegend. Starke eitrige Sckretion der Eiter enthält bakteriologisch
Streptokokken und Staphylokokken. Hochgradige Flexionskontraktur in beiden
Knien und beiden Hüftgelenken; dabei diese Gelenke frei beweglich, außer der voll-
kommenen Extension. Pirquet: konz.+. Röntgenk.: Das rechte Seitengelenk zwischen
5. Lendenwirbel und 1. Kreuzbeinwirbel ist zerstört. An dieser Stelle besteht ein
Zusammenbruch; an der linken Beckenschaufel ein herdförmiger Flecken. Dawuernd
Temperaturschwankungen zwischen 36° und 38°. Systematische Sonnenkur. 29. VII.
in Narkose Streckung der Beine, die noch nicht ganz gelingt. Beckengipsverband.
Fenster über den Fistelstellen. 6. VIII. Temperatur steigt nur noch abends bis 37,2*®.
Tuberkulinkur. Dauernde Bestrahlungen in Bauchlage. 31. VIII. Allgemeinzustand
hat sich ganz wesentlich gebessert. ®. IX. in Narkose jetzt vollkommene Extension
der Beine möglich. Neuer gefensterter Beckengipsverband. 20. IX. Exkochleatiun
derhinteren Beckenherde. 26. IX.in Narkose Exkochleation einer mit kleinen Sequestern
gefüllten kleinapfelgroßen Höhle links neben dem letzten Lendenwirbel. Wazinaus-
spülungen. Tägliche Bestrahlungen mit Quarzlicht. 17. XI. Die Operationswunde
und die übrigen Fisteln sondern noch immer sehr reichlich ab. Röntgenk.: 5. Lenden-
wirbel zeigt mehrfache Zerstörungen, besonders auf der rechten Seite. Hier sind
ebenso wie am 1. Kreuzbeinwirbel einige kleine runde Herde mit kleinen runden Se-
questern zu sehen. Oberhalb der Epiphysenlinie der Darmbeinschaufel einige kleine
runde Knochenschatten. In der linken Beckenschaufel ein haselnußgroßer Sequeeter.

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 405

18. XI. morgens 9 Uhr Radikaloperation: Entfernung von verschiedenen Sequestern
an der linken Beckenschaufel, am Kreuzbein und neben dem 4. Lendenwirbel, wobei
zum Teil Abmeißelungen von mehreren Qucrfortsäzen der Wirbel vorgenommen
werden müssen. Erheblich blutiger und langer Eingriff. Ausspülen mit Vuzin. Drai-
nage. Nach Beendigung der Operation bekommt Pat. einen bedrohlichen Kollaps.
Durch intravenöse Injektion von etwa 1000 ccm physiologischer Kochsalzlösung +
Adrenalin und Vornahme künstlicher Atmung gelingt es, ihn zu beseitigen. Bis nach-
mittags 5 Uhr geht es der Pat. verhältnismäßig gut. Trotz Kampfer und Koffein
abends 9!/, Exitus unter den Erscheinungen ‚der Herzschwäche. Sektion wird ver-
weigert.

Blutbefunde: Am 3. VII. vorm. 7 Uhr: Er. 3 020 000; Hgb. 45; F.-I. 0,74;
L.-Ges. 14900; Eos. 1 (149); Neutr. 69,5 (10355,5); Übgf. 3,5 (521,5); Mon. 6 (894);
Lymph. 20 (2980). Völlig pigmentlos, stark anämisch. Seit 3. VII. kombiniert bis
9. IX. Vom 30. IX. bis 17. XI. nur Ultraviolett.

Am 17. VIII. vorm. 7!/, Uhr: Er. 4 750 000; Hgb. 74; F.-I. 0,78; L.-Ges. 12400;
Eos. 0; Neutr. 76 (9424); Übgf. 0; Mon. 0; Lymph. 24 (2976). Pigm.: mittelstark.

Am 4.1X. vorm. 9 Uhr: Er. 4 080 000; Hgb. 72; F.-I. 0,88; L.-Ges. 12500; Eos.
1 (125); Neutr. 65 (8125); Übgf. 0; Mon. 2 (250); Lymph. 32 (4000). Pigm.: gut mittel-
stark.

Am 17. XI. vorm. 8%/, Uhr: Er. 3 560 000; Hgb. 59; F.-I. 0,83; L.-Ges. 15600;
Eos. 1 (156); Neutr. 82,5 (12910); Übgf. 2 (312); Mon. 5 (780); Lymph. 9,5 (1482).
Pigm.: schwach.

Fall 19. M. K., 22 Jahrealt. Coxitis tbc. Beginn im fünften Tebönsjchr;
mit Gips- und Extensionsverbänden behandelt. Seit einiger Zeit stärkere Schmerzen
in der linken Hüfte. Aufgenommen am 4. VII. 19. Versteifung im linken Hüftgelenk
und Verkürzung des linken Beires um 10 cm. Klopfschmerz am großen Trochanter
links. Pirquet: konz.+. Röntgenk.: Linke Beckenhälfte starkatrophisch, desgleichen
der linke Oberschenkel. Rudimentäre Hüftpfanne. Schenkelhals und -kopf fehlen
vollkommen. Feste Ankylose in leichter Adduktion zwischen Oberschenkel und Becken.
Der kleine Trochanter steht in Höhe der Gelenkpfanne. 12. VII. systematische Sonnen-
kur. Tuberkulinkur. 17. X. entlassen. Allgemeinbefinden sehr gut. Keine Schmerzen
in der linken Hüfte mehr, weder objektiv noch subjektiv.

Blutbefunde: Am 12. VII. nachm. 6 Uhr: Er. 3 900 000; Hgb. 85; F.-I.
1.08; L.-Ges. 11000; Eos. 9 (990); Neutr. 68 (7480); Übgf. 2 (220); Mon. 1,5 (165);
Lymph. 19,5 (2145). Kein Pigment. Seit 12. VII. kombiniert bis 15. IX. `

Am 14. VIII. nachm. 6 Uhr: Er. 3 780 000; Hgb. 78; F.-I. 1,03; L.-Ges. 12300;
Eor. 1 (123); Neutr. 85 (10455); Übgf. 1 (123); Mon. 0; Lymph. 13 (1599). Pigm.:
sehr wenig. -

Am 5. IX. nachm. 6 Uhr: Er. 4 340 000; Hgb. 88; F.-I. 1,01; L.-Ges. 7400; Eos.
8 (592); Neutr. 70,5 (5217); Übgf. 1,5 (111); Mon. 0,5 (37); Gaii 19 (1406). Pigm.:
>chr wenig.

Fall20. L.L., 4/, Jahre alt. Spondylitis tbc. Aufgenommen 15. VII.
39. Schwächliches, blasses Mädchen. Flacher Gibbus im Bereich der oberen Brust-
bis unteren Lendenwirbelsäule. Röntgenk.: 2. und 3. Lendenwirbel sind ineinander
gesunken und bilden eine einzige M-usse. Der untere Teil des 1. Lendenwirbels erscheint
zerstört. Systematische Sonnenkur. 1. VIII. Tuberkulinkur. Allgemeinbefinden
besaert sich zusehends. 27. IX. Albeesche Operaticn.

Blutbefunde: Am 19. VII. vorm. 9 Uhr: Er. 4 810 000; Hgb. 68; F.-1. 0,7;

406 | ® Riedel,

L.-Ges. 10000; Eos. 4 (400); Neutr. 61,5 (6150); Übgf. 0; Mon. 2 (200); Lymph. 325
(3250). Kein Pigment. Seit 19. VII. kombiniert bis 15. IX.
Am 15. VIII. vorm. 9!/, Uhr: Er. 4 170 000; Hgb. 75; F.-I. 0,9; L.-Ges. 10%:
Eos. 0; Neutr. 77 (8393); Übgf. 0; Mon. 0; Lymph. 23 (2507). Pigm.: schwach.
Am 3. IX. vorm. 9 Uhr: Er. 4 710 000; Hgb. 81; F.-I. 0,86; L.-Ges. 11200; Ea.
6 (672); Neutr. 62 (6944); Übgf. 2 (224); Mon. 4 (448) ; Lymph. 26 (2912). Pigm.: schwach.

Fall21l. K.Ch., vier Jahre alt. Spondylitistbc. Beginn des Leidens
vor ca. !/, Jahr. Aufgenommen am 7. XI. 18. Sehr blasser und sehr schmächtiger
Knabe mit Drüsen am Hals und Lungenspitzenkatarrh rechts. Spitzwinkliger Gibbu-
etwa am 7. Brustwirbel. Röntgenk.: Unklare Zeichnung des 8. und 9. Brustwirbel».
Durch Bestrahlungen mit Quarzlicht und Tuberkulinkur bessert sich der schlechte
Allgemeinzustand sehr. Allerdings stets geringe schwankende Temperaturen zwischen
37° und 37,9%; an der Lunge bald keine akuten Erscheinungen mehr. 15. IV. 1%
Albeesche Operation. 28. IV. reaktionslose Einheilung des Tibiaspans, jedoch immer
leichte Temperaturschwankungen zwischen 37° und 38°. Seit dem 16. V. Temperatur
normal. 16. VI. systematische Sonnenkur. Gewichtszunahme. 7. VII. plötzlich
eintretende Temperatursteigerung auf 38,2%. Klagen über Kopf- und Leibschmerzen.
Obj. o. B. 9. VII. In der Nacht große Unruhe, mehrere Male Erbrechen. 14. VI.
Pulsverlangsamung, 80 pro Minute, öfteres Erbrechen. Pat. liegt ziemlich apathi-ch
da. Pupillen o. BB Abdomen weich. Temperatur 37,4%. 16. VII. Wegen der Kopf-
schmerzen, Apathie, des häufigen Erbrechens und der leichten Temperatursteige rung
Verdacht auf Meningitis. 19. VII. Pat. wird benommen; abends Parese der rechten
Körperhälfte. 20. VII. Nervenbefund: keine Augenmuskellähmung, keine Pupillen-
differenz. Keine ausgesprochene Nackensteifigkeit. Kein Kernig; rechts besteht
Fazialisparese. Lähmung des rechten Armes und rechten Beines. Motorische Reiz-
erscheinung in der Streckmuskulatur der linken Hand. Reflexe: Bauchdecken- —.
Patellar- rechts > links. Fußsohlen- beiderseits aufgehoben. Rechts Fußklonus.
Babinski und Oppenheim rechts positiv. 24. VII. Temperatur zwischen 38° und 39°.
Der Zustand verschlechtert sich mehr und mehr. (Größere Benommenheit. Puls
verhältnismäßig gut, 80, aber schwach, er setzt einige Male aus. Auf Kampfer wieder
Besserung. 26. VII. mittags Exitus. Sektion verweigert. Als Todesursache muB
eine tuberkulöse Meningitis angenommen werden, deren Entstehung aber mit der
Bestiahlurg nichts zu tun hat.

Fall21: Am 19. VI. nachm. 3%/, Uhr: Er. 4 080 000; Hgb. 68; F.-1. 0,83: L. -Ge=.
9200; Eos. 7 (644); Neutr. 43,5 (4002); Übgf. 1,5 (138); Mon. 4.5 (414); Lymph. 43.5
(4002). Kein Pigment. Seit 16. VI. kombiniert bis 7. VII.

Am 25. VII. vorm. 11!/, Uhr: Er. 4 490 000; Hgb. 87; F.-I. 0,97; L.-Ges. 18700:
Eos. 0; Neutr. 79,5 (14866,5); Übgf. 2 (374); Mon. 2.5 (467.5); Lymph. 16 (2092),
Pigm.: mittelstark.

Fall22. L. H., 2’, Jahre alt. Fungusgenu. Freiwilliges Hinken sert
Juni 1918. Aufgenommen am 19. VI. 19. Linkes Bein zeigt im Kniegelenk Flexions-
kontraktur im Winkel von 90°. Fungöse Anschwellung des Kniegelenkes. Geringe
Klopf- und Druckempfindlichkeit. Bewegungen im Gelenk nur unter starken Schmer-
zen In geringem Grade passiv möglich. Röntgenk.: Leichte Knochenatrophie. Dic
Gelenkkonturen der unteren Oberschenkelepiphyse aufgefasert. 24. VI. Beckengips-
verband in Streckstellung des linken Kniegelenkes. Wegen Varizellen einige Tage
nach Hause. 7. VII. Wiederaufnahme. Sonnen- und Quarzlichtbestrahlungen. Au--
schneiden eines Fensters über dem linken Knie. 5. VIIH. Tuberkulinkur. 3. X. AN-

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 407

gemeinbefinden gebessert. Linkes Knie etwas weniger geschwollen. Auf Wunsch ent-
lassen.

Blutbefunde: Am 10. VIII. vorm. 9 Uhr: Er. 4 830 000; Hgb. 65; F.-l.
0.67; L.-Ges. 9200; Eos. 1 (92); Neutr. 65 (5796); Übgf. 4 (368); Mon. 2 (184); Lymph.
30 (2760). Kein Pigment. Vom 10. VIII. kombiniert bis 15. 1X.

Am 1. IX. vorm. 8!/, Uhr: Er. 4 700 000; Hgb. 73; F.-I. 0,78; L.-Ges. 15800;
Eos. 3 (474); Neutr. 65 (10 270); Übgf. 2 (316); Mon. 5 (790); Lymph. 25 (3950). Pigm.:
mäßig.

Fall23. L. J.,20 Jahre alt. Tbce. mani. August 1917 Rippenfellentzün-
dung. Seit !/, Jahr leichte Schmerzen im linken Handrücken, welcher seit zwei Wochen
angeschwollen ist. In Behandlung gekommen am 8. VIII. 19. Blasses Aussehen.
Linke Handgelenksgegend und ganzer Handrücken erheblich geschwollen, weich, dabei
nicht fluktuierend. Die Hand wird fast in Streckstellung gehalten und kann nicht
bewegt werden. Druckschmerzen an einer Stelle der Handwurzel. Röntgenk.: Die
distale Reihe der Handwurzelknochen ist stark verwachsen. Hochgradige Atrophie
aller Knochen. Pirquet: +. Systematische Sonnenkur. Ruhigstellung der linken
Hand in Gipshanfschiene. Tuberkulinkur. 25. X. ausgezeichnetes Aussehen. Die
Hand ist völlig abgeschwollen. Die Gelenkbewegung ist wieder frei. Absolut keine
Schmerzen mehr. Weitere Bestrahlungen mit Quarzlicht und möglichste Schonung
der linken Hand angeordnet.

Blutbefunde: Am 14. VIII. vorm. 11 Uhr: Er. 4 870 000; Hgb. 95; F.-1.
0.97; L.-Ges. 7900; Eos. 2 (158); Neutr. 61 (4819); Übgf. 2 (158); Mon. 2 (158); Lymph.
33 (2607). Kein Pigment. Seit 14. VIII. kombiniert bis 20. IX. dann nur Ultraviolett.

Am 29. VIII. vorm. 10 Uhr: Er. 5 130-000; Hgb. 99; F.-I. 0,93; L.-Ges. 6300;
En. 1,5 (94,5); Neutr. 62,5 (3937,5); Übgf. 2 (126); Mon. 2 (126); Lymph. 31,5 (1984,5);
Muxtz. 0,5 (31,5). Pigm.: mäßig mittelstark.

Am 25. X. vorm. 11 Uhr: Er. 4 860 000; Hgb. 94; F.-I. 0,97; L.-Ges. 9400; Eos.
I (84); Neutr. 71 (6674); Übgf. 1 (94); Mon. 0; Lymph. 27 (2538). Pigm.: mittelstark.

Fall 24. K. A., 63 Jahre alt. Tuberculosis genu. Aufgenommen
am 6. VIII. 19. Fungöse Schwellung des rechten Kniegelenkes. Patella klopfschmerz-
haft. Rechtes Knie steht in Beugekontraktur von ca. 150° und kann nur bis etwa
75° weiter gebeugt werden. Pirquet: negativ. Röntgenk.: Leichte Knochenatrophie.
Die Patella zeigt am oberen Rande etwas unregelmäßige Konturen. Am unteren Ende
eine erbsengroße herdförmige Aufhellung und Unebenheiten. In derlinken Kniegelenks-
kapsel deutliche Schattenbildung. Tägliche Sonnenbäder. Tuberkulinkur. 3. IX.
fruhzeitig entlassen. Subjektive Besserung.

Blutbefunde: Am 9. VIII. vorm 10 Uhr: Er. 3 820 000; Hgb. 85; F.-l.
1,11; L.-Ges. 6700; Eos. 0; Neutr. 68 (4556); Übgf. 0; Mon. 2 (134); Lymph. 30 (2010).
K«in Pigment. Vom 9. VIII. ab kombiniert.

Am 1. IX. vorm. 10!/, Uhr: Er. 3 990 000; Hgb. 89; F.-I. 1,1; L.-Ges. 9000;
Eos. 3 (270); Neutr. 66 (5940); Übgf. 2 (180); Mon. 3 (270); Lymph. 26 (2340). Pigm.:
mäßig.

Fall 25. M. B., 22 Jahre alt. Weichteiltuberkulose. Mit fünf
Jahren nach Fall Eiterung am rechten Oberschenkel. Seit 1?/, Jahren wieder Schmerzen
in der rechten Hüftgegend. Aufgenommen am 11. VI. 19. Rechtes Hüftgelenk frei.
Im oberen Drittel des rechten Oberschenkels deutliche Schwellung und Fluktuation.
Probepunktion ergibt gelblichen dicken Eiter, der bakteriologisch Staphylo- und
Streptokokken enthält. Röntgenk.: 0.B. 25. VI. Pirquet: +. Systematische Sonnen-
kur. Da zunächst an Osteomyelitis gedacht wird, am 9. VII. breite Inzision über dem

408 Riedel,

Abszeß. Kein Knochenherd zu finden. Die pathologisch-anatomische Untersuchung
des Fettmuskelgewebes ergibt mikroskopisch ein stark entzündliches infiltriertes Gewebe
mit zahlreichen Epitheloidzellen-Tuberkeln und Verkäsungen. 18. VII. Tuberkulin-
kur. Weitere Sonnenbestrahlungen, die aber stets nur kurze Zeit, höchstens 1!/, Stunden
vertragen werden. 30. VII. Die Sekretion hat nachgelassen. 19. VIII. 19 in ambulante
Behandlung entlassen. Es besteht noch eine kleine Wunde, die wenig absondert.
Sonstiger Allgemeinzustand gebessert.

Blutbefunde: Am 15. VI. vorm. 9 Uhr: Er. 3 637 600; Hgb. 50; F.-I. 0.69;
L.-Ges. 6400; Eos. 0,5 (32); Neutr. 74,5 (4768); Übgf. 0,5 (32); Mon. 3,5 (224); Lymph.
20,5 (1312); Mastz. 0,5 (32). Kein Pigment. Vom 15. VI. ab kombiniert bis 10. VIII.:
dann nur Ultraviolett.

Am 9. VIII. vorm. 9%/, Uhr: Er. 4 420 000; Hgb. 68; F.-I. 0,77; L.-Ges. 65H:

“os. 3 (195); Neutr. 65 (4225); Übgf. 2 (130); Mon. 2 (130); Lymph. 28 (1820). Pigm.:
mäßig.

Am 23. VIII. vorm. 11 Uhr: Er. 4 420 000; Hgb. 67; F.-I. 0,76; L.-Ges. 6000:
Eor. 1 (60); Neutr. 67 (4020); Übgf. 2 (120); Mon. 0; Lymph. 30 (1800). Pigm.: mäßig.

Fall 26. W. G., 23 Jahrealt. Rippentuberkulose,kalterAbszeß.
Anfang November 1918 Sturz vom Wagen. In Beobachtung seit dem 17. I. 19. Hinten
über der 9. bis 10. Rippe in der hinteren Axillarlinie links halbkuglige Vorwölbung,
prall fluktuierend. Röntgenk.: 12. Rippe etwas verdickt. Probepunktion des Abszessea
ergibt weiße Blutkörperchen, überwiegend Lymphozyten, und keine Bakterien. Pirquet:
+. Tägliche Bestrahlungen mit Quarzlicht. Öftere Punktionen mit nachfolgenden
Jodoformglyzerin-Injektionen. 15. IV. Die Abszeßhöhle ist nicht mehr nachzuweisen.
Prophylaktisch nimmt Pat. noch lange Zeit bis Ende Oktober wöchentlich dreimal
Ultraviolettbestrahlungen weiter. Prozeß vollkommen ausgeheilt.

Blutbefunde: Am 2. VIII. nachm. 2!/, Uhr: Er. 5 070 000; Hgb. 103; F.-1.
1,0; L.-Ges. 9200; Eos. 1 (92); Neutr. 70 (6440); Übgf. 2 (184); Mon. 1 (92); Lymph.
26 (2392). Pigm.: mittelstark. Von Ende Januar 1919 nur mit Ultraviolett bestrahlt
bis zum August, die ersten vier Monate jeden zweiten Tag, dann jeden dritten Tag.

Am 30. VIII. nachm. 2!/, Uhr: Er. 5 030 000; Hgb. 97; F.-I. 0,96; L.-Ges. 7800:
Eos. 2 (156); Neutr. 70 (5460); Übgf. 1 (78); Mon. 0; Lymph. 27 (2106). Pigm.: mittel-
stark.

Am 8. XI. nachm. 2'/, Uhr: Er. 5 190 000; Hgb. 97; F.-I. 0,93; L.-Ges. 6900:
Eos. 3 (207); Neutr. 66 (4554); Übgf. 0; Mon. 1 (69); Lymph. 30 (2070). Pigm.: mittel-
stark.

Fall 27. A. Pf, 13 Jahre alt. Spondylitis tbe. Mit Il}
Jahren Rippenfellentzündung. Mit 3!/, Jahren Buckelbildung am Rücken. Operation
eines Senkungsabszesses in der Leiste. Aufgenommen am 19. II. 19. Starke spitz-
winklige Kyphose im Lumbalteil der Wirbelsäule. Hochgradig anämisches Aus-
sehen. Röntgenk.: Starke Zerstörung der Lendenwirbel. In den Weichteilen daneben
ein erbsengroßer Knochenschatten. Tägliche Bestrahlungen mit Quarzlicht in Bauch-
lage. Pirquet:—+. 5. V. 19 entlassen. Erhebliche Besserung des Allgemeinbefindens.
Besserer Gang. Weitere ambulante Bestrahlungen mit Quarzlicht. ,

Blutbefunde: Am 8. VIII. nachm. 3!/ Uhr: Er. 3 740 000; Hgb. 72; F.-1.
0,96; L.-Ges. 8400; Eos. 1 (84); Neutr. 49 (4116); Übgf. 2,5 (210); Mon. 0,5 (42); Lymph.
47 (3948). Kein Pigment. Seit März nur Ultraviolett.

Am 30. VIII. nachm. 3 Uhr: Er. 4 090 000; Hgb. 72; F.-I. 0,88; L.-Ges. 10 700;
Eos. 0; Neutr. 47 (5028); Übgf. 3 (321); Mon. 0; Lymph. 50 (5350). Pigm.: schwach.

r

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 409

Am 12. XI. vorm. 10 Uhr: Er. 4 150 000; Hgb. 75; F.-I. 0,9; L.-Ges. 6900; Eos.
1 (69); Neutr. 50 (3450); Übgf. 2 (138); Mon. 1 (69); Lymph. 46 (3174). Pigm.:
schwach.

Fall 28. E. G., 31 Jahre alt. Tbc. mani? 1912 Lungenspitzenkatarrh,
danach Schmerzen in der linken Hand. In Beobachtung seit dem 11. VI. 19. Linker
Handrücken geschwollen. Die Haut darüber bläulichrot verfärbt. Bewegungen im
Gelenk wenig behindert. Röntgenk.: Am 2. und 3. Metakarpus ist die Markhöhle
etwas verwaschen und getrübt. Der 3. Metakarpus ist dazu etwas verdickt. Pirquet:
konz. +. Tägliche Ultraviolettbestrahlungen. 1. VII. Anlegen eiiner Gipsschiene
am linken Vorderarm zwecks Ruhigstellung. 15. VIII. Die Schwellung am Handrücken
hat nachgelassen. 4. XII. Krankenhausbeobachtungen vom 26. XI. bis jetzt
lassen den Verdacht aufkommen auf artefiziell hervorgerufene Entzündung des Hand-
rückens. Weitere Beobachtung und Ruhigstellung der linken Hand.

Blutbefunde: Am 11. VIII. nachm. 2 Uhr: Er. 5 030 000; Hgb. 79; F.-I.
0,79; L.-Ges. 7500; Eos. 1 (75); Neutr. 72 (5400); Übgf. 0; Mon. 1 (75); Lymph. 26
(1950). Kein Pigment. Seit Juni nur mit Ultraviolett jeden zweiten bis dritten Tag.

Am 3. IX. nachm. 3 Uhr: Er. 4 660 000; Hgb. 92; F.-I. 0,99; L.-Ges. 9900; Eos.
1 (99); Neutr. 65 (6435); Übgf. 2 (198); Mon. 2 (198); Lymph. 30 (2970). Pigm.:
schwach.

Am 5. XI. nachm. 1 Uhr: Er. 4 350 000; Hgb. 84; F.-I. 0,97: L.-Ges. 11900;
Eos. 1,5 (178,5); Neutr. 62 (7378); Übgf. 2 (238) ; Mon. 2,5 (297,5); Lymph. 31, 5 (3748,5);
Mastz. 0,5 (59,5). Pigm.: sehr schwach.

Fall 29. F. L., 19 Jahre alt. Tbc. calcaneiettali. Seit 1!/, Jahren
Schmerzen am linken Fuß. März 1918 Anschwellung. Mai 1918 Inzision und Aus-
kratzung. Seitdem hat sich die Wunde nicht wieder geschlossen. Aufgenommen
am 9. IX. 19. An der Innenseite des linken Fußes unter dem Knöchel von oben nach
unten verlaufende, 4 cm lange und 1!/, cm breite schmierig-eitrige Wunde, in deren
Mitte eine sezernierende Fistel besteht. Talokruralgelenk 0. B. Röntgenk.: Atrophie
des rechten Talus, Kalkaneus und der übrigen Fußwurzelknochen. Der Innenrand
des Talus scheint unscharf begrenzt, aufgefasert. Am Kalkaneus nahe dem Processus
post. und der hinteren Gelenkfläche eine ovale bohnengroße Aufhellung. Herd?
Pirquet: konz. +, 1: 100 +, 1: 1000+. Tägliche Ultraviolettbestrahlungen. Tuber-
kulinkur. 25. IX. Die Wunde verkleinert sich; die Sekretion läßt erheblich nach.
27. XI. Fistel geschlossen. Wunde völlig vernarbt. Nirgends mehr Schmerzen.
Röntgenk.: Knochenatrophie ganz wenig gebessert. Der früher sichtbare Herd
ist verschwunden.

Blutbefunde: Am 2. IX. vorm. 11?/, Uhr: Er. 4 470 000; Hgb. 92; F.-l.
1,03; L.-Ges. 7500; Eos. 2 (150); Neutr. 65 (4875); Übgf. 0; Mon. 2 (150); Lymph.
30 (2250); Mastz. 1 (75). Kein Pigment. Seit Anfang Oktober erst täglich nur mit
Ultraviolett. -

Am 27. XI. vorm. 11!/, Uhr: Er. 4 790 000; Hgb. 98; F.-I. 1,02; L.-Ges. 7800;
Eos. 2 (156); Neutr. 68 (5304); Übgf. 1 (78); Mon. 1 (78); Lymph. 28 (2184). Pigm.:
sehr schwach.

Am 21. XII. vorm. 11!/} Uhr: Er. 5 130 000; Hgb. 98; F.-I. 0,95; L.-Ges. 7400;
Eos. 5 (370); Neutr. 49 (3626); Übgf. 2 (148); Mon. 4 (296); Lymph. 39 (2886); Mastz.
1 (74).

Fall 30. F. B., 2?/⁄, Jahre alt. Coxitis tbc. Aufgenommen am 2. IX. 19.
Alte, in Ausheilung begriffene, linksseitige Hüftgelenksentzündung mit teilweiser Ver-
steifung im Gelenk und Beinverkürzung. Röntgenk.: Die Pfanne ist hochgradig zer-

410 Riedel,

stört und nach oben ausgeweitet. Starke Atrophie des Kopfes und des Schenkel-
halses; von letzterem ist nichts zu sehen. Der Kopf steht in Höhe der Gelenkfuge,
aber weiter entfernt als normal. Etwas blasses Aussehen. Pirquet:—+. Tägliche Be-
strahlungen mit Quarzlicht. 6. X. Tuberkulinkur. 22. XII. Allgemeinbefinden gut.
Pat. steht sehr oft im Bett auf, was er im Anfang nicht getan hat.

Blutbefunde: Am 3. IX. vorm. 11 Uhr: Er. 4 710000; Hgb. 60; F.-I.
0,64; L.-Ges. 12000; Eos. 3 (360); Neutr. 55 (6600); Übgf. 0; Mon. 2 (240); Lymph.
40 (4800). Kein Pigment. Seit 3. IX. nur täglich Ultraviolett.

Am 2. XI. vorm. 10!/, Uhr: Er. 4 220 000; Hgb. 64; F.-I. 0,76; L.-Ges. 108;
Eos. 2 (216); Neutr. 70 (7560); Übgf. 1 (108); Mon. 2 (216); Lymph. 25 (2700). Pigm.:
schwach.

Am 21. XII. voim. 11 Uhr: Er. 4 320 000; Hgb. 74; F.-I. 0,86; L.-Ges. 9700;
Eos. 4 (388); Neutr. 55 (5335); Übgf. 0; Mon. 5 (485); Lymph. 36 (3492). Pign..:
schwach.

Am 11. I. 20 vorm. 11!/, Uhr: Er. 4 240 000; Hgb. 71; F.-I. 0,84; L.-Gea. 11000
Eos. 2,5 (275); Neutr. 59 (6490); Übgf. 2,5 (275); Mon. 3 (330); Lymph. 32,5 (35 75):
Mastz. 0,5 (55).

Am 1. ll. 20 vorm. 11 Uhr: Er. 4 260 000; Hgb. 73; F.-l. 0,86; L.-Ges. 8900;
Eos. 6 (534); Neutr. 50,5 (4494.5); Übgf. 3 (267); Mon. 2 (178); Lymph. 38 (3382);
Mastz. 0,5 (44,5).

Fall31. G.R., sechs Jahre alt. Spondylitistbe. mitAbszeßbil-
dung. Aufgenommen am 24. XI. 19. Kleiner spitzwinkliger Gibbus am 1. bıs
2. Brustwirbel. Kein Druck-, Klopf- und Stauchungsschmerz. Pirquet: konz. 4+:
1:10-+. Röntgenk.: Der 2. Brustwirbel erscheint gespalten. Zwischenraum zwischen
3. und 4. Brustwirbel ist schief und zeigt links Zerstörung.. Ein haselnußgroßer Herd
am Rippenansatz des 3. Brustwirbels links. Größerer Abszeßschatten in der Umgebung.
Bestrahlungen mit Quarzlicht. 4. XII. plötzlich anfallsweise Trachealstenoseerschei-
nungen. Dabei hochgradige Atemnot. Pat. wird ganz blau. Anamnestisch wird
erfahren, daß ähnliche Anfälle seit etwa vier Wochen bestehen. 6. XI. häufigere
Stenoseanfälle. Röntgenk.: Keine wesentliche Änderung des Abszeßschattens. Zer-
störung des 3. und 4. Wirbels, jetzt deutlich erkennbar; sie sind vollkommen inein-
ander gesunken. Spezialärztliche Kehlkopfuntersuchung ergibt nirgends eine Vor-
wölbung. 7. XH. Da die Anfälle gefahrdrohend für das Leben des Pat. sich ver-
stärkt haben und ein Druck des Absze-ses auf die Trachea angenommen werden
muß, Operation: In Lokalanästhesie Freilegen der 3. bis 4. Rippe in der Gegend de~
Rippenansatzes links. Punktion zwischen 4. und 5. Rippe dicht an der Wirbel-äule
ergibt 50 cem bröckligen Eiters. Resektion eines Teiles der 5. Rippe. Teilweise Nalıt
mit Drainage in die Abszeßhöhle. Röntgenk.: 8. XII. Der Abszeßschatten ist durch-
lässiger geworden für die Röntgenstrahlen. Gleich nach der Operation war die Atmung
freier. Seitdem sind nie wieder Stenoseerscheinungen aufgetreten. 11. XII. Drain-
entfernung, da sich kein weiterer Eiter entleert. Wieder tägliche Ultraviolettbestrah-
lungen. 5. I. Die Inzisionswunde heilt rapid, gut granulierende Wundfläche. 29. 1.
Wunde völlig vernarbt. Keinen Anfall von Atemnot oder -behinderung wieder beob-
achtet.

Blutbefunde: Am 28. XI. vorm. 81/, Uhr: Er. 4 880 000; Hgb. 70; F.-I.
0,71; L.-Ges. 9200; Eos. 1 (92); Neutr. 63 (5796); Übgf. 3 (276); Mon. 1 (92); Lymph.
32 (2944). Kein Pigment. Seit 28. XI. bis 4. XII. Ultraviolett, Pause; dann wieder
vom 25. XII. ab Ultraviolett.

Am 21. XII. vorm. 10 Uhr: Er. 4 640 000; Hgb. 68; F.-I. 0,73; L.-Ges. 8800;

l

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 411

Eos. 4 (352); Neutr. 53 (4664); Übgf. 2,5 (220); Mon. 2 (176); Lymph. 38,5 (3388).
Pigm.: sehr schwach.

Am 11. I. 20 vorm. 9!/, Uhr: Er. 4 380 000; Hgb. 76; F.-I. 0,87; L.-Ges. 9900;
Eos. 2,5 (247,5); Neutr.58 (5742); Übgf. 3,5 (346,5); Mon. 3297); Lymph. 3217,5 (32,5);
Mastz. 0,5 (49,5). Pigm.: sehr schwach.

Am 1. II. 20 vorm. 9!/, Uhr: Er. 4 540 000; Hgb. 79; F.-I. 0,86; L.-Ges. 8500;
Eos. 14 (1190); Neutr. 46,5 (3952,5); Übgf. 1,5 (127,5); Mon. 2 (170); Lymph. 35
(2975); Mastz. 1,0 (85). Pigm.: schwach.

Fall 32. A. G., 10 Jahre alt. Spondylitis tbc. mit Abszeß-
bildung. Aufgenommen am 27. XI. 19. Starke Rundkyphose im mittleren
Teil der Brustwirbelsäule. Abszeßbildung unterhalb der rechten Skapula mit -
Fistelöffnung, aus der sich reichlich Eiter entleert, besonders auf Druck. Pirquet:
konz. +; .1:10 +. Röntgenk.: Hochgradige Zerstörung etwa vom ll. Brustwirbel
bis 1. Lendenwirbel. Bei dem letzteren ist noch die obere Fläche zerstört. Enorm
starker, fast rechtwinkliger Gibbus. Temperatur 37,8%. Schlechtes Allgemeinbefinden.
Täglich zweimal Allgemeinbestrahlung mit Quarzlicht. Bauchlage. 20. XII. Se-
kretion nur noch sehr gering. Der Abszeß ist klinisch jetzt nicht mehr nachweisbar.
Gewichtszunahme und besseres Allgemeinbefinden. Temperatur völlig normal.
25. I. Fistel total vernarbt. Nirgends mehr Druckschmerz.

Blutbefunde: Am 28 XI. 19 vorm. 8°/, Uhr: 4 660 000; Hgb. 74; F.-l.
0,79; L.-Ges. 9100; Eos. 1 (91); Neutr. 75 (6825); Übgf. 2 (182); Mon. 0; Lymph. 22
(2002). Kein Pigment. Seit 28. XI. nur Ultraviolett täglich zweimal.

Am 26. XII. vorm. 9!/, Uhr: Er. 4 850 000; Hgb. 85; F.-I. 0,88; L.-Ges. 8900;
Eos. 7 (623); Neutr. 59 (5251); Übgf. 2,5 (222,5); Mon. 1,5 (133,5); Lymph. 30 (2670).
Pigm.: mittelstark.

Am 11. I. 20 vorm. 9 Uhr: Er. 4 640 000; Hgb. 88; F.-I. 0,95; L.-Ges. 9400; Eos.
4 (376); Neutr. 60 (5640); Übgf. 2 (188); Mon. 2 (188); Lymph. 31,5 (2961); Mastz. 0,5
(47). Pigm.: mittelstark.

Am 1. II. 20 vorm. 9 Uhr: Er. 5 230 000; Hgb. 89; F.-I. 0,85; L.-Ges. 8800; Eos.
8,5 (748); Neutr. 58,5 (5148); Übgf. 2,5 (220); Mon. 2,5 (220); L yip, 28 (2464).
Pigm.: gut mittelstark.

Fall 33. K. M., sechs Jahre alt. Gonitis tbc. incipiens. Vor
14 Tagen Fall auf das linke Knie. Aufgenommen am 24. X. 19. Kontraktur-
stellung im linken Knie im Winkel von 90°. Starke Schwellung des Gelenkes. Um-
fang links 4 cm stärker als rechts. Deutlicher Erguß. Bewegungsversuche wegen
sehr heftiger Schmerzen unmöglich. Temperatur 39,20. Röntgenk.: Linkes Kniegelenk
verwaschen. Unscharfe Konturen der Femurepiphyse; in der Mitte ein oberfläch-
licher kleiner Herd. Leichte Knochenatrophie. Pirquet: konz. +; 1:10 +. 1. XI.
Täglich zweimal Allgemeinbestrahlungen mit Quarzlicht. 4. XI. Beginn mit Tuber-
kulinkur. Die Kontraktur ist jetzt geschwunden; das Bein wird gestreckt gehalten.
Die Schmerzen sind nicht mehr so stark. 17. XI. Die Temperatur, die zuletzt immer
noch bis 37,59 abends stieg, ist jetzt wieder völlig normal. 5. XII. auch die Schwellung
am linken Knie bedeutend geringer, nur noch !/, cm Unterschied gegen rechts. Be-
wegungen im Knie normal und ohne Schmerzen. 17. XII. Röntgenk.: Die Kon-
turen des Gelenkes sind scharf. Der oberflächlichs Herd ist nicht mehr sichtbar.
Das Allgemeinbefinden hat sich sehr gebessert. Bedeutende Gewichtszunahme.

Blutbefunde: Am 26. X. 19 vorm. 10 Uhr: Er. 4 110 000; Hgb. 75; F.-I.
0,91; L.-Ges. 10700; Eos. 6 (642); Neutr. 60 (6420); Übgf. 2 (214); Mon. 0; Lymph. 31
(3317); Mastz. 1 (107). Kein Pigment. Seit 26. X. nur Ultraviolett täglich zweimal.

Strahlentherapie, Bd. XII. | 27

412 Riedel,

Am 21. XII. vorm. 10!/, Uhr: Er. 4 470 000; Hgb. 81; F.-I. 0,9; L.-Ges. 8600;
Eos. 3 (258); Neutr. 42,5 (3655); Übgf. 0,5 (43); Mon. 2,5 (215); Lymph. 51,5 (4429).

Pigm.: mittelstark.

Am 11. I. 20 vorm. 10 Uhr: Er. 4 670 000; Hgb. 91; F.-I. 0,97; L.-Ges. 9100;
zos. 3,5 (318,5); Neutr. 46,5 (4231,5); Übgf. 1,5 (136,5); Mon. 2 (182); Lymph. 45,5

(4140,5); Mastz. 1 (91). Pigm.: mittelstark.

Am 1. II. 20 vorm. 10 Uhr: Er. 4 510 000; Hgb. 85; F.-I. 0,94; L.-Ges. 8400;
Eos. 3,5 (294); Neutr. 58,5 (4914); Übgf. 2 (168); Mon. 3,5 (294); Lymph. 32 (2688);

Abb. 3.
Fall 35 vor der Behandlung.

Mastz. 0,5 (42). Pigm.:
mittelstark.

Fall 34. M. C.
sechs Jahre alt. Spon- >`
dylitis tbe. Aufge-
nommen am 17. X. 19.
Kleiner Gibbus der unte-
ren Brustwirbelsäule. Kein
Druck- oder Stauchungs-
schmerz. Röntgenk.: Zer-
störung des 12. Brustwir-
bels und zum Teil des 1.
Lendenwirbels. Pirquet:
schwach +. Keine Be-
strahlung. 6. XI. Albee-
sche Operation. 10. XII
Ständig leichte Tempera-
turerhöhungen. Sehr blıs-
ses Aussehen. 12. II. Der
eingepflanzte Knochenspan
hat sich teilweise gelöst
und ist unter der Haut
fühlbar. 14. I. in Narkose
Abtragung der vorragen- `
den Knochenteile. Glāt-
tung. Dann allmähliche
Besserung.

Blutbefund e: Am
27. X. 19 vorm. 9 Uhr: Fr.
5110000; Hgb. 84; F.-I.
0,82; L.-Ges. 10800; Eos.
1 (108); Neutr. 60 (6480);

Übgf. 0; Mon. 2 (216); Lymph. 37 (3996). Dauernd unbestrahlt geblieben.
Am 21. XII. vorm. 9!/, Uhr: Er. 4 130 000; Hgb. 70; F.-I. 0,84; L.-Ges. 10300;
Eos. 0; Neutr. 59,5 (6128,5); Übgf. 2 (206); Mon. 4,5 (463,5); Lymph. 33,5 (3450.5);

Mastz. 0.5 (51,5).

Am 11. I. 20 vorm. 11!/, Uhr: — — —; L.-Ges. 9100; Eos. 3,5 (318,5); Neutr.
58 (5278); Übgf. 4 (364); Mon. 2,5 (227,5); Lymph. 31,5 (2866,5); Mastz. 0,5 (45,5).

B. Floride Rachitis.

Fall35. E.M., fünf Jahrealt. FloridesteRachitis. Aufgenommen
am 28. V. 19. Negermischling. Säbelförmige Unterschenkel. O-Form der. Ober-

`

Über kombinierte Sonnen- ga Quarzlichtbehandlung. 413

schenkel mit gleichzeitiger X-Beinbildung. Coxa vara. Epiphysenlinie enorm ver-
diekt. Rosenkranz. Zunächst innerliche Behandlung mit Kalziumchlorat. 10. VI.
Röntgenk.: Starke Atrophie der Knochen. Epiphysen im höchsten Maße unscharf
verbreitert (Abb. 3). Starke X-Beine, Valguskurvaturen der Unterschenkel. Hoch-
gradige Coxa vara. 10. VII. Die Rıchitis zeigt keine Heilungstendenz; deshalb syste-
matische Sonnenkur. 1. IX. Das Kind ist bedeutend lebhafter geworden. Allgemein-
befinden sehr gut. 5. IX. Röntgenk.: Die Epiphysenfugen sind scharf begrenzt,
nur am Handgelenk an der Ulna mäßige Fransung; an den Kniegelenken besonders
scharfe Zeichnung der Epi-
physenlinien, es sind nur
noch Spuren von Auffran-
sung vorhanden (s. Abb. 4).
6. IX. quere Osteotomie im
unteren Drittel beider Ober-
schenkel. 16.X.19Röntgenk.:
Zustand nach schräger Osteo-
tomie. Gute Kallusbildung.
Blutbefunde: Am
12. VII. vorm. 81/, Uhr:
Er. 3680 000; Hgb. 80; F.-I.
1,09; L.-Ges. 9600; Eos. 7
(672); Neutr. 69,5 (6672);
Übgf. 1 (96); Mon. 3,5 (336);
Lymph. 19 (1824). Mulıt-
tenfarbige Haut. Seit 14.
VII. kombiniert bis 3. IX. 19.
Am 17. VIII. vorm.
9 Uhr: Er. 4 570000; Hgb.
90; F.-1. 0,98; L.-Ges. 7600;
Eos. 7 (532); Neutr. 46
(3496); Übgf. 1 (76); Mon.
1 (76); Lymph. 45 (3420).
Haut: tiefschwarzbraun.
Am 3. IX. vorm. 9%),
Uhr: Er. 4 180000; Hgb.
95; F.-I. 1,14; L.-Ges. 11 200;
Eos. 6 (672); Neutr. 45

(5040); Übgf. 2 (224); Mon. \ Abb. 4.
2 (224); Lymph. 45 (5040). Fall 35 ein paar Monate nach der Behandlung.

Haut: tiefschwarzbraun.

Fall 36. E. S., acht Jahre alt. Floride Rachitis. Aufgenommen
am 9. VII. 19. Hochgradige rachitische Verkrümmungen am ganzen Körper. De-
formierung des Thorax. Rosenkranz. Starke linkskonvexe Brust- und Lendenwirbel-
säulenskoliose mit starkem linksseitigen Rippenbuckel. Beide Arme im Ober- und
Unterarm säbelscheidenförmig, ebenso wie die unteren Gliedmaßen. Epiphysen sehr
stark aufgetrieben. Schwächlicher Allgemeinzustand. Röntgenk.: Hochgradige Atrophie
aller, ganz besonders der Extremitätenknochen. Die Atrophie ist derartig schwer,
daß alle Knochen wabenförmig fleckig aussehen. Alte Fraktur der Klavikula. Rechte
Epiphysenfuge des Oberarms hochgradig verbreitert, unscharf. Becken kartenherz-

277

tn A er

414 Riedel,

förmig zusammengedrückt. Oberschenkel hochgradig o-förmig verbogen. Coxa vara
beiderseits. Unterschenkel besonders im unteren Drittel stark verkrümmt. In der
Mitte der rechten Tibia und im unteren Drittel der linken Tibia ein Frakturspalt.
18. VII. systematische Sonnenkur. 1. X. Das Allgemeinbefinden hat sich bedeutend
gehoben. Das Kind stellt sich sehr oft auf und ist viel beweglicher geworden. 27. X.
Röntgenk.: Die Epiphysenfugen sind deutlich schärfer geworden, auch diefleckige
Atrophie hat sich etwas gebessert.

Blutbefunde: Am 18. VII. vorm. 8 Uhr: Er. 4 440 000; Hgb. 70; F.-I.
0,79; L.-Ges. 5300; Eos. 8 (424); Neutr. 50,5 (2676); Übgf. 0,5 (26,5); Mon. & (212);
Lymph. 37 (1961). Kein Pigment. Seit 18. VII. kombiniert bis 10. IX., dann nur
Ultraviolett. ‘

Am 15. VIII. vorm. 9?/, Uhr: Er. 4 170 000; Hgb. 80; F.-I. 0,96; L.-Ges. 6400;
Eos. 4,5 (288); Neutr. 56 (3584); Übgf. 2,5 (160); Mon. 2 (128); Lymph. 35 (2240).
Pigm.: mittelstark.

Am 3. IX. vorm. !/39 Uhr: Er. 4 340 000; Hgb. 88; F.-I. 1,01; L.-Ges. 8700;
Eos. 2 (174); Neutr. 65 (5655); Übgf. 2 (174); Mon. 1 (87); Lymph. 30 (2610). Pigm.:
mittelstark.

Abb. by Abb. 6.

Fall 37 vor der Behandlung Full 37 nach der Behandlung
(Röntgenplattenpause). (Röntgenplattenplause).

Am 27. X. vorm. 91/, Uhr: Er. 4 200 000; Hgb. 79; F.-I. 0,94; L.-Ges. 5000; Eos.
1 (50); Neutr. 68 (3400); Übgf. 3 (150); Mon. 3 (150); Lymph. 25 (1250). Pigm.:

schwach.

C. Rachitistarda und osteomalazische Formen.

Fall37. E.R.,17 Jahrealt.e Rachitis tarda. Aufgenommen am 1. IV.
19. Leichtes Ermüdungsgefühl. Schmerzen in beiden Knien, besonders rechts.
Geringe X-Beinbildung. Sehr blasses Aussehen. Röntgenk.: Die Epiphysenlinien des
Oberschenkels sind beträchtlich verbreitert, starke Knochenatrophie (s. Abb. 5).
Zunächst Suprareninkur. Bestrahlungen mit Quarzlicht. Keine Besserung. 19. VI.
systematische Sonnenkur. 15. VIII. Allgemeinzustand glänzend. Keine Beschwerden
mehr. Röntgenk.: Die Epiphysenlinien sind normal geworden. An den Hand-
gelenken nur noch schmale, kaum erkennbare Aufhellungsspuren + proximal von den

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlang. 415

Epiphysen. Die Knochenatrophie ist nur noch ganz wenig vorhanden (s. Abb. 6).
15. IX. geheilt entlassen.

Blutbefunde: Am 19. VI. vorm. 9 Uhr: Er. 4 668 800; Hgb. 75; F.-I. 0,8;
L.-Ges. 6800; Eos. 1,5 (102); Neutr. 68 (4624); Übgf. 2 (136); Mon. 2,5 (170); Lymph. 25
(1700); Mastz. 1 (68). Kein Pigment. Seit Anfang April nur Ultraviolett. Vom
19. VI. ab kombiniert bis 30. VIII.

Am 28. VII. vorm. 9 Uhr:.Er. 5 890 000; Hgb. 85; F.-I. 0,72; L.-Ges. 9000; Eos.
1,5 (135); Neutr. 77,5 (6975); Übgf. 0; Mon. 2 (180); Lymph. 19 (1710). _Pigm.: mittel-
stark.

Am 22. VIII. vorm. 10 Uhr:

Er. 5 020 000; Hgb. 94; F.-I. 0,94; !
L.-Ges. 9000; Eos. 3 (270); Neutr. 65
(5850); Übgf. 3 (270); Mon. 1 (90);
Lymph. 27 (2430); Mastz. 1 (90).
Pigm.: gut mittelstark. Ber. s

Am 29. VII. vorm. 9%/, Uhr: \ wre
Er. 5 050 000; Hgb. 93; F.-I. 0,92; RT
L.-Ges. 6600; Eos. 2 (132); Neutr. 74
(4884); Übgf. 1 (66); Mon. 0; Lymph.

23 (1518)). Pigm.: stark.

Am 9. XI. vorm. 10!/, Uhr:

Er. 4 760 000; Hgb. 88; F.-I. 0,92;
L.-Ges. 6300 ; Eos. 7,5 (472,5); Neutr. ir
61 (3843); Übgf. 0; Mon. 4 (252);
Lymph. 27,5 (1732,5). Pigm.: nur l Abb. 7.

schwach. ° Fall 38 vor der Behandlung,

Fall38. L. St., 20 Jahre
alt. Rachitistarda. Auf-
genommen am 5. V. 19. Bei
Druck gegen Thorax und Becken
Schmerzhaftigkeit. Schwäche in
beiden Knien. Beiderseits mitt-
lere X-Beinbildung. Röntgenk.:
Die Epiphysenlinien, sowohl am
Hand- als auch am Kniegelenk,
sind enorm verbreitert und un-
scharf (s. Abb. 7). Adrenalinkur.
Massage. Kalziumchlorat. Keine
Besserung. 15. VI. systematische
Sonnenkur. Das Allgemeinbefin-
den hat sich bedeutend gehoben. Abb. 8.

15. VII. 19 Röntgenk.: Die Epi- Fall 38 nach der Behandlung.
physenfugen sind ganz bedeutend

schmäler geworden. Kalkablıgerung überall proximalwärts der Fugen (s. Abb. 8).
16. VII. schräge Osteotomieam linken Oberschenkel. 25. X. entlassen.

Blutbefunde: Am 28. V. vorm. 10 Uhr: Er. 4410000; Hgb. 75; F.-I. 0,83;
L.-Ges. 5700; Eos. 0,5 (23,5); Neutr. 66,5 (3790,5); Übgf. 1,5 (85,5); Mon. 3 (171);
Lymph. 28 (1596); Mastz. 0,5 (23,5). Nicht pigmentiert. Seit 5. VI. kombiniert
bis 16. VII.

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416 Riedel,

Am 16. VII. voim. 8/, Uhr: Er. 4 800 000; Hgb. 85; F.-I. 0,89; L.-Ges. 6600;
Eor. 2,5 (165); Neutr. 60 (3960); Ühgf. 3 (198); Mon. 6.5 (429); Lymph. 28 (1848).
Pigm.: mittelstark. :

Am 1. IX. vorm. 8 Uhr: Er. 3 970 000; Hgb. 85; F.-I. 1,07; L.-Ges. 8900; Eos.
1,5 (133,5); Neutr. 67 (5963); Übgf. 2,5 (222,5); Mon. 2 (178); Lymph. 26,5 (2358,5);
Mastz. 0,5 (44,5). Pigm.: schwach..

Am 23. X. vorm. 8'/, Uhr: Er. 4560 000; Hgb. 86; F.-I. 0,94; L.-Gres. 5900;
Eos. 1 (59); Neutr. 68 (4012); Übgf. 2 (118); Mon. 1 (58); Lymph. 28 (1652). Pigın.:
schwach.

Fall39 A.D.18Jahrealt. Rachitis tarda. In Beobachtung seit dem
11. VII. 19. Schmerzen in beiden Knien. Sehr anämisches Aussehen. Röntgenk.:
Die Epiphysenlinien ganz geringgradig wi:scharf. Einige Male Afenil intravenös.
11. VIII. Allgemeinsonnenbäder täglich. 29. VIIT. keine Beschwerden mehr. Gutes
Aussehen. Pat. geht wieder zur Arbeit.

Blutbefunde: Am-ll. VIIl. vorm. 10 Uhr: Er. 4590000; Hgb. 81; F.-1.
0,88; L.-Ger. 6700; Eos. 1 (67); Neutr. 63 (4221); Übgf. 2 (134); Mon. 2 (134); Lymph.
31 (2077); Mastz. 1 (67). Nicht pigmentiert. Vom 11. VIII. ab nur Sonne.

- Am 29. VIIl. vorm 10!/, Uhr: Er. 4670000; Hgb. 84; F.-I. 0,89; L.-Ges. 6300;
Eos. 1 (63); Neutr. 70 (4410); Übgf. 2 (126): Mon. 3 (189); Lymph. 24 (1512). Pigın.:
schwach.

Fall 40. G.E., 16-Jahrec alt. OsteopathieundRachitistarda.
lm Januar 1919 drei Wochen wegen Grippe zu Bett gelegen. Seitdem Schmerzen in
den Knochen, besonders an den Hüften. Aufgenommen am 9. IV. 19. Leichte Zyanose
an den Händen und Füßen. Alle Bewegungen in den Hüft- und Kniegelenken werden
äußerst steif ausgeführt, als ob dabei starke Schmerzen empfunden würden. In diesen
Gelenken ist die Beweglichkeit sehr eingeschränkt. Vollkommen steifer Gang. Die
Rippenbogen, das Sternum sind sehr druckempfindlich. Röntgenk.: Breite metaphy-
wäre Streifen an den Handgelenks-, sowie an den Kniegelenksepiphysen. Starke
Knochenatrophie. Zunächst Adrenalinkur, Massage, Heißluft und innerlich Kalzium-
chlorat. 4. VI. Adrenalinkur beendet. Röntgenk.: Keine Änderung im Befunde. Syste-
matische Sonnenkur. 30. VI. dazu neue Adrenalinkur, die aber nur halb durchgeführt
wird. 30. VIII. glänzendes Allgemeinbefinden. Keinen Druckschmerz am Knochen-
system mehr. Zyanose völlig geschwunden. Stark gebräunte Haut. Beweglicher,
flotter Gang. Röntgenk.: Besserung der Knochenatrophie. Die Aufhellungeränder
in den Epiphysen sind kalkhaltiger geworden. Deutliche parallele feine Kalkstreifen.

Blutbefunde: Am 28. V. nachm. 5 Uhr: Er. 5050000; Hgb. 95; F.-I. 0,94;
L.-Ges. 8250; Eos. 3 (247,5); Neutr. 70,5 (5846,3); Übgf. 1 (82,5); Mon. 1,5 (123,7):
Lymph. 24 (1980). Nicht pigmentiert. Seit 5. VI. kombiniert bis 20. IX., dann nur
täglich Ultraviolett.

Am 7. VIII. nachm. 4 Uhr: Er. 5010000; Hgb. 104; F.-I. 1,04; L.-Ges. 7300;
Eos. 0,5 (36,5); Neutr. 70 (5110); Übgf. 2,5 (182,5); Mon. 0,5 (36,5); Lymph. 26 (1898);
Maustz. 0,5 (36,5). Pigm.: stark.

Am 1. IX. nachm. 5!/, Uhr: Er. 5090000; Hgb. 101; F.-I. 0,99; L.-Ges. 7000;
Ecs. 1 (70); Neutr. 70 (4900); Übgf. 1 (70); Mon. 2 (140); Lymph. 26 (1820). Pigm.:
sehr stark.

Am 3. XI. nachm. 4!/, Uhr: Er. 5050000; Hgb. 93; F.-I. 0,92; L.-Ges. 6700;
Eos. 2 (134); Neutr. 70 (4690); Übgf. 0; Mon. 1 (67); Lymph. 27 (1809). Pigm.: schwach.

Fall4l. L.M. 21 Jahrealt.e. OsteopathiemitSpontanfraktur.
Ar fgenommen am 25. IV. 19. Stark anämisch aussehendes Mädchen. An der Herz-

er ep — EEG» — SEEESEEEEEEEEEEEEREETEEESEEEETEGGEn- E e o

_

. -Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 417

spitze leichtes systolisches Geräusch. Sternum und Becken auf Druck schmerzhaft.
An beiden Unterschenkeln deutliche Ödembildung, links stärker; hier besondere in der
Mitte des Schienbeins, wo bei Druck deutliche Schmerzempfindung geäußert wird. Gang
stark hinkend links. Wassermann negativ. Röntgenk.: In derMitte der linken Tibia
eine etwa 1!/, cm breite, vollkommen querverlaufende Frakturlinie, die jedoch nur
»/, der Zirkumferenz des Knochens durchsetzt. Leichte Knochenatrophie. Zunächst
Adrenalin- und Arsenkur. Bestrahlungen mit Quarzlicht. 1. VI. lokale Sonnenbäder
der unteren Extremitäten. Entlassen am 5. VII. 19. Allgemeinbefinden sehr gut.
Ödeme geschwunden, ebenso die Schmerzen. Normaler Gang. Röntgenk.: Keine Kno-
chenatrophie mehr. Frakturspalt geschlossen. Gute Kallusbildung.

Blutbefunde: Am 26. V. vorm. 10!/, Uhr: Er. 4510000; Hgb. 75; F.-l.
0,83; L.-Ges. 8700; Eos. 3 (251); Neutr. 54 (4698); Übgf. 1?/; (144,4); Mon. 6 (522);
Lymph. 34 (2958); Mastz. 1!/, (115,6). Nicht pigmentiert. Vom 1. VI. kombiniert
bis 10. VIII.

Am 5. VII. vorm. 11!/, Uhr: Er. 4240000; Hgb. 78; F.-I. 0,92; L.-Ges. 5500;
Eos. 0,5 (27,5); Neutr. 64 (3520); Übgf. 0,5 (27,5); Mon. 1,5 (82,5); Lymph. 33,5 (1842,5).
Pigm.: schwach.

Am 8. VIIl. nachm. 3 Uhr: Er. 4370000; Hgb. 85; F.-1. 0,97; L.-Ges. 5400;
Eos. 2 (108); Neutr. 74 (3996); Übgf. 3 (162); Mon. 2 (108); Lymph. 19 (1026). Pigm.:
mittelstark.

Fa1142. J. M., 16 Jahre alt. Osteopathie. In Beobachtung seit dem
5. VII. 19. Chlorotisches Mädchen. Am Sternum Knochendruckschmerz. Röntgenk.:
Kalkarme Knochen, Epiphysenfugen an den Kniegelenken ganz wenig verbreitert.
11. VIII. Tägliche Allgemein-Sonnenbäder. Zweimal Afenil intravenös. 28. VII.
Besserung. Keine Beschwerden mehr. Pat. geht wieder zur Arbeit. .

Blutbefunde: Am 11. VIII. vorm. 10!/, Uhr: Er. 4510000; Hgb. 80; F.-1.
0,89; L.-Ges. 10400; Eos. 7 (728); Neutr. 64 (6656); Übgf. 4 (416); Mon. 4 (416):
Lymph. 20 (2080); Mastz. 1 (104). Nicht pigmentiert. Vem 11:VIll. ab nur Sonne.

Am 3, IX. vorm. 10!/, Uhr: Er. 4530000; Hgb. 82; F.-I. 0,9; L.-Ges. 7500; Eos.
3 (225); Neutr. 66 (4950); Übgf. 0; Mon. 1 (75); Lymph. 30 (2250). Pigm.: sehr schwach.

Fall43. L. Sch.,30 Jahrealt. Osteomalaziemitdoppelseitiger
Schenkelhalsfraktur. Beginn Herbst 1916 mit Schmerzen in beiden Hüften.
Während der letzten, achten Schwangerschaft Verschlimmerung dieser Beschwerden.
Die Beine wurden schwächer, der Gang beschwerlicher, so daß sie das letzte Viertel-
jahr vor der Geburt dauernd im Bett bleiben mußte. Geburt am 6. 11. 18. Danach
die Beschwerden nicht besser geworden. Am 16. IV. Fall auf das Becken. Im Kranken-
haus zunächst auf Gelenkrheumatismus behandelt, aber bald als Osteomalazie mit
dtoppelseitiger Schenkelhalsfraktur erkannt und nun mit Extensionsverbänden, Phos-
phorlebertran, Hypophysin und mit Röntgenstrahlen behandelt. Da sich gar keine
Neigung zur Kallusbildung am Schenkelhals zeigte, wird Pat. am 31. III. 19 zu uns
verlegt. Stark anämisches Aussehen. Pat. kann sich nur unter Zuhilfenahme der Arme
aufrichten. Im Hüftgelenk ist die Beugung aktiv rechts bis 45° möglich, links gar nicht,
Piseiv beiderseits bis etwa 80%. Im Kniegelenk ist die Beugurg aktiv rechts bis zum
Winket von 120°, links bis 170° möglich, passiv beiderseits ner um ca. 5° mehr. Außen-
rotation beider Beine. Rörtgenk.: Äußerst starke Knochenatrophie. Beiderseits besteht
eine Fraktur des Scher.kelhalses (Fractura intertrochanterica). Vım Hals ist fast
nichts zu schen. Breiter Frakturspalt. Täglich Kalkan und Bestrahluı gen mit Quarz-
licht. Massage. 1. VI. Beweglichkeit in Hüft- und Kniegelenken gebersert. 20. VI.
systematische Sonnenkur. Beginn mit Aufstehen. Üben im Gehstuhl, 20. VII. Rönt-

418 Riedel,

genk.: Der Frakturspalt rechts ist verschwunden; an seiner Stelle zahlreiche:
Knochengewebe. Der linke Spalt ist verschmälert. 2. X. Röntgenk.: Auch der
linke Spalt zeigt Neigung zur Heilung; er wird von einigen Knochenspangen über-
brückt. 23. X. entlassen. Allgemeinzustand gut. Gang ist mit zwei Stöcken ganz gut.
ohne Stöcke ist das Gehen auch möglich, dabei hinkt Pat. noch etwas mit dem linken
Bein, das sie auch wenig belastet.

Blutbefunde: Am 20. VI. nachm. 5?/, Uhr: Er. 2 720 000; Hgb. 70; F.-1.
1,3; L.-Ges. 6900; Eos. 1 (69); Neutr. 70,5 (4864,5); Übgf. 0,5 (34,5); Mon. I (69):
Lymph. 27 (1863). Wenig pigmentiert. Von Anfang April 1919 an nur Ultraviolett,
vom 20. VI. ab kombiniert und vom 20. IX. ab wieder nur Ultraviolett.

‘Am 12. VIII. nachm. 5'/, Uhr: Er. 3810000; Hgb. 90; F.-I. 1,2; L.-Ges. 630%:
Eos. 1 (63); Neutr. 68 (4284); Übgf. 0; Mon. 2 (126); Lymph. 29 (1827). Pigm.: mittel-
stark.

Am 4. IX. nachm. 5!/, Uhr: Er. 3850000; Hgb. 90; F.-I. 1,17; L.-Ges. 6800:
Eos. 1 (68); Neutr. 65 (4420); Übgf. 0; Mon. 0; Lymph. 34 (2312). Pigm.: mittelstark.

Am 23. X. vorm. 11 Uhr: Er. 3870000; Hgb. 86; F.-I. 1,11; L.-Ges. 4700; F ».
1 (47); Neutr. 74 (3478); Übgf. 1 (47); Mon. 0; Lymph. 24 (1128). Pigm.: schwach.

D. Kuntrollfälle.

2 Fall 44. J. W., 14!/, Jahre alt. Skoliose. Knickfüße. 20. VI. An
Sonnentagen Allgemeinbestrahlungen, die aber später nur bis zwei Stunden ausge-
dehnt werden. 4. IX. entlassen. Hebung des Allgemeinbefindens.

Blutbefunde: Am 19. VI. nachm. 5!/, Uhr: Er. 3850400; Hgb. 65: F.-1.
0,84; L.-Ges. 8800; Eos. 1,5 (132); Neutr. 49 (4312); Übgf. 0; Mon. 3 (264); Lymph. 45
(4048); Mastz. 0,5 (44). Nicht pigmentiert. Vom 19. VI. ab nur Sonne bis zum 2. IN..
dann wieder unbestrahlt.
Am 11. VIII. nachm. 6 Uhr: Er. 3790000; Hgb. 80; F.-I. 1,06; L.-Ges. 10500:
Eos. 1 (105); Neutr. 62 (6510); Übgf. 2 (210); Mon. 1 (105); Lymph. 34 (3570). Pigm.:
mittelstark.

Am 1. IX. nachm. 5 Uhr: Er. 3980000; Hgb. 81; F.-I. 1,02; L.-Ges. 10100; FE ».
3 (303); Neutr. 77 (7777); Übgf. 0,5 (50,5); Mon. 3 (303); Lymph. 16 (1616): Mıxtz.
0,5 (50,5). Pigm.: mittelstark.

Am 22. X. nachm. 5!/, Uhr: Er. 3960000; Hegb. 72; F.-I. 0,91; L.-Ges. 7800:
Eos. 9 (702); Neutr. 45 (3510); Übgf. 1 (78); Mon. 1 (78); Lymph. 44 (3432). Pigm.:
schwach. `
Fall 45. K. J., 16 Jahre alt. Ohnekrankhaften Befund. 29. VL
An Sonnentagen Allgemeinbestrahlungen. 10. VIII. entlassen.

Blutbefunde: Am 28. VI. nachm. 5 Uhr: Er. 4480000; Hgb. 78; F.-I. 0.»7:
L.-Ges. 4900; Eos. 0,5 (24,5); Neutr. 70 (3430); Übgf. 0,5 (24,5); Mon. 0; Lymph. 29
(1421). Nicht pigmentiert. Nur Sonne.

Am 8. VIII. nachm. 6 Uhr: Er. 4830000; Hgb. 93; F.-I. 0,96; L.-Ges. 5600;
Eos. 1 (56); Neutr. 60 (3360); Übgf. 2 (112): Mon. 1 (56); Lymph. 36 (2016). Pigm.:
schwach.

Fall46. H. H., 6%/, Jahre alt. Amputationsstumpf. 20. Vi. An
Sonnentagen Allgemeinbestrahlungen. 10. VIII. entlassen.

Blutbefunde: Am 20. VI. vorm. 9 Uhr: Er. 4413600; Hgb. 70; F.-1. 0.8:
L.-Ges. 4900; Eos. 1,5 (73,5); Neutr. 44 (2156); Übgf. 0,5 (24,5); Mon. 2 (98); Lymph.
52 (2548). Nicht pigmentiert. Nur Sonne.

Am 9. VIII. vorm. 9 Uhr: Er. 4180000; Hgb. 82; F.-I. 0,98; L.-Cies. 6100: Bun.

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 419

4,5 (274,5); Neutr. 41,5 (2531,5); Übgf. 3,5 (213,5); Mon. 2 (122); Lymph. 48 (2928);
Mastz. 0,5 (30,5). Pigm.: schwach.

Fall47. L. A, 26 Jahre alt. Operierte Pseudarthrose des
Wadenbeins. An Sonnentagen Allgemeinbestrahlungen. Über der Operations-
stelle im Gipsverband ein Fenster.

Blutbefunde: Am 7. VIII. vorm. 10 Uhr: Er. 4750000; Hgb. 85; F.-1..
0,89; L.-Ges. 10500; Eos. 2 (210); Neutr. 52 (5460); Übgf. 2 (210); Mon. 1 (105); Lymph.
42 (4410); Mastz. 1 (105). Nicht pigmentiert. Nur Sonne.

f Am 31. VIII. vorm. 9!/, Uhr: Er. 5540000; Hgb. 92; F.-I. 0,83; L.-Ges. 7700;
Eos. 3 (231); Neutr. 50 (3850); Übgf. 1,5 (115,5); Mon. 2 (154); Lymph. 43,5 (3349.5).
Pigm.: mittelstark.

Fall 48. W.B., 23 Jahrealt. Osteotomieanschlechtgeheiltem
Oberschenkelschußbruch. Schlechte Kallusbildung. 7. VIII. An Sonnen-
tagen Allgemeinbestrahlungen. Das osteotomierte Bein liegt offen in einer Gipsschale.

Blutbefunde: Am 7. VIII. vorm. 11 Uhr: Er: 4610000; Hgb. 85; F.-I.
0,92; L.-Ges. 8800; Eos. 2 (176); Neutr. 68 (5984); Übgf. 0; Mon. 0; Lymph. 29 (2552);
Mastz. 1 (88). Nicht pigmentiert. Nur Sonne.

Am 31. VIII: vorm. 10'/, Uhr: Er. 4270000; Hgb. 84; F.-I. 0,98; L.-Ges. 5900;
Eos. 2 (118); Neutr. 72 (4248); Ügbf. 2,5 (147,5); Mon. 1,5 (88,5); Lymph. 20 (1180);
Mastz. 2 (118). Pigm.: schwach.

Fall 49. O. B., neun Jahre al. Oberschenkelosteomyelitis,
Zweimal mit Röntgenstrahlen behandelt.

Blutbefunde: Am 12. VIII. vorm. 9!/, Uhr: Er. 4190000; Hgb. 65; F.-l.
0,77; L.-Ges. 12600; Eos. 1 (126); Neutr. 65 (8190); Übgf. 1 (126); Mon. 2 (252); Lymph.
31 (3906). Zweimal Röntgenbestrahlung.

Am 4. IX. vorm. 11 Uhr: Er. 4220000; Hgb. 66; F.-I. 0,78; L.-Ges. 13200;
Eos. 0; Neutr. 69 (9108); Übgf. 1 (132); Mon. 3 (396); Lymph. 25 (3300); Mastz. 2 (264).

Fall50. F. Bl, 5l Jahre alt. Pesplunussinistra. Alter tuber-
kulöser Prozeßam rechten Oberlappender Lunge. Mit subku-
tanen Tuberkulininjektionen behandelt: 21. VIII. = 0,01; 22. VIII. = 0,05; 24. VIII.
= 0,1; 26. VIII. = 0,1; 28. VIII. = 0,2; 30. VIII. = 0,2; 1. IX. = 0,3; 3. IX. =
0,3 ccm. Nie lokale oder allgemeine Reaktionen.

Blutbefunde: Am 21. VIII. vorm. 11 Uhr: Er. 4410000; Hgb. 82; F.-1.
0,93; L.-Ges. 8900; Eos. 1,5 (133,5); Neutr. 76 (6764); Übgf. 0,5 (44,5); Mon. 2 (178);
Lymph. 20 (1780).

Am 29. VIII. vorm. 11’/, Uhr: Er. 4470000; Hgb. 80; F.-I. 0,89; L.-Ges. 7300;

s. 6 (438); Neutr. 60 (4380); Übgf. 2 (146); Mon. 2 (146); Lymph.; 30 (2190).

Am 5. IX. vorm. 9 Uhr: Er. 4390000; Hgb. 82; F.-I. 0,93; L.-Ges. 8500; Eos:
2 (170); Neutr. 70 (5950); Übgf. 1 (85); Mon. 2 (255); Lymph. 24 (2040).

Fall 51. L. H., neun Jahre alt. Säbelbeine, Skrofulose. Mit sub-
kutanen Tuberkulininjektionen behandelt: 20. VIII. = 0,01; 22. VIII. = 0,05; 24.
VID. = 0,1; 26. VIII. = 0,1; 28. VIII. = 0,2; 30. 8. = 0,2; 1. IX. = 0,3; 3. IX.
= 0,3 ccm. Niemals Reaktionen gehabt.

Blutbefunde: Am 20. VIII. vorm. 7°/, Uhr: Er. 4 500000; Hgb. 85; F.-1.
0,94; L.-Ges. 9100; Eos. 1 (91); Neutr. 53 (4823); Ügbf. 2 (182); Mon. 3 (273); Lymph.
40 (3640); Mıstz. 1 (91).

Am 27. VIII. vorm. 9!/, Uhr: Er. 4600000; Hgb. 86; F.-I. 0,93; L.-Ges. 9000; Eor.
8,5 (765); Neutr. 41 (3690); Übgf. 1,5 (135); Mon. 1,5 (135); Lymph. 47,5 (4275).

420 Riedel,

Am 4. IX. vorm. 10!/, Uhr: Er. 4410000; Hgb. 87; F.-I. 0,99; L.-Ges. 7200;
Eos. 10 (720); Neutr. 50 (3600); Übgf. 1,5 (108); Mon. 2 (144); Lymph. 36,5 (2628).

Fall 52. S. P., 17 Jahre alt. Osteopathie und O-Beine. Starke
o-förmige Verbiegung beider Oberschenkel. Spontanfraktur am Metatarsus beiderseits.
Mit subkutanen Tuberkulininjektionen behandelt: 20. VIII. = 0,1; 22. VIII. =
0,1; 25. VIII. = 0,2; 27. VIII. = 0,2; 28. VIII. = 0,3 ccm.

Blutbefunde: Am 20. VIII. vorm. 9 Uhr: Er. 4570000; Hgb. 90; F.-l.
0,98; L.-Ges. 4700; Eos. 1,5 (70,5); Neutr. 51,5 (2420,5); Übgf. 3,5 (164,5); Mon. 3,5
(164,5); Lymph. 40 (1880).

Am 28. VIII. vorm. 10!/, Uhr: Er. 4450000; Hgb. 91; F.-I. 1,02; L.-Ges. 10100;
Eos. 1 (101); Neutr. 60 (6060); Übgf. 2 (202); Mon. 0; Lymph. 37 (3737).

Am 5. 1X. vorm. 10 Uhr: Er. 4550000; Hgb. 91; F.-I. 1,0; L.-Ges. 7000; Eos. 0:
Neutr. 76 (5320); Übgf. 1 (70); Mon. 1 (70); Lymph. 22 (1540).

Fall 53. O. M., 37 Jahre alt. Chronische Osteomalazie. X-Bein-
bildung, besonders stark rechts. Mit subkutanen Adrenalininjektionen behandelt:
20. VIII. = 0,1; 22. VIII. = 0,2; 24. VIIl. = 0,2; 26. VIII. = 0,3; 28. VIII. = 0.3;
30. VIII. = 0,4; 1. IX. = 0,4; 3. IX. = 0,5 cem. Keine Reaktion.

Blutbefunde: Am 20. VII. vorm. 8'/, Uhr: Er. 3 660000; Hgb. 80; F.-I.
1,09; L.-Ges. 4900; Eos. 2 (98); Neutr. 69 (3381); Übgf. 0; Mon. 0; Lymph. 29 (1421).

Am 27. VIII. vorm. 11 Uhr: Er. 3630000; Hgb. 81; F.-I. 1,12; L.-Ges. 4800;
Eos. 0; Neutr. 65 (3120); Übgf. 2 (96); Mon. 3 (144); Lymph. 30 (1440).

Am 4. IX. vorm. 9%), Uhr: Er. 3530000; Hgb. 83; F.-I. 1,17; L.-Ges. 4806; Eos.
1 (48); Neutr. 69 (3312); Übgf. 2 (96); Mon. 2 (96); Lymph. 25 (1200), Mastz. 1 (48).

Hämoglobin.

Die Befunde über den Farbstoffgehalt des Blutes, das Hämoglobın.
ergaben ganz einheitliche Resultate im Sinne einer ganz sicher
durch die Wirkung des Sonnenlichtes hervorgerufenen starken Zu-
nahme. Bei schr anämisch aussehenden, mit chirurgischer Tuberkulose
behafteten Kranken, die zuweilen anfangs einen äußerst geringen Farb-
stoffgehalt aufwiesen, wurden sogar bis zu 34 % Zunahme beobachtet.
Wir befinden uns hier im Gegensatz zu Peters, der nach Untersuchung
an anämischen Kindern ım Höhenklima zu dem Schluß kommt, daß der
Besonnung ein irgendwie ins Gewicht fallender Einfluß auf eine stärkere
Erhöhung des Hämoglobingehaltes, als sie der bloße Aufenthalt im Hoch-
vebirge hervorruft, nicht eingeräumt werden kann. Nach unserer An-
sicht ist die Hämoglobinzunahme doch zum großen Teile auf die Rech-
nung der Sonnenstrahlen zu setzen. Eine wesentliche Änderung dis
Hämoglobingehaltes wurde dagegen durch die ultravioletten Licht-
strahlen der künstlichen Höhensonne nicht hervorgerufen, meisten stellte
sich eine geringe Steigerung des Hämoglobingehaltes ein. In den Fällen,
wo nach Beendigung der systematischen Sonnenkur die Quarzlicht-
behandlung allein gepflegt wurde oder überhaupt keine Strahlen-
behandlung mehr stattfand, verminderte sich der Blutfarbstoffgehalt

Uber kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 491

zum Teil ganz erheblich wieder. Gewöhnlich blieb aber eine Besserung
gegenüber dem anfänglichen Hämoglobingehalt bestehen.

Rote Blutkörperchen.

Fast ebenso einheitlich und instruktiv verhielten sich die Erythro-
zyten. In fast allen Fällen trat, durch die Einführung der Sonnenkur
veranlaßt, cin manchmal beträchtlicher Anstieg der Erythrozytenzahl
auf, was wir nicht nur allein auf die Besserung des Allgemeinbefindens
zurückführen können. Beinahe 70 % der Kranken zeigten eine wesent-
liche Vermehrung der Zahl der roten Blutkörperchen, die übrigen blieben
mit wenigen Ausnahmen auf ihrer anfänglichen Zahl stehen. Die ein-
getretene Verminderung der Zahl der roten Blutkörperchen ließ gewöhn-
lich klinisch gleichzeitig eine Verschlechterung des Krankheitszustandes
erkennen. Die nach beendeter Sonnenkur weitergeführte Quarzlicht-
bestrahlung hatte im allgemeinen wieder eine Verminderung der Erythro-
zytenzahl zur Folge, die aber unerheblich war und sich schon aus dem
Wegfall der Sonnenstrahlung erklärt. Die reine Quarzlichtbehandlung
bewirkte zuweilen eine geringe Zunahme der Zahl der roten Blutkörper-
chen, die sich aber wahrscheinlich nur aus der Hebung des Allgemein-
befindens erklärt. Wir haben jedenfalls beobachtet, daß auch bei uns
m der Ebene durch die Wirkung der Sonnenstrahlen unter gleichzeitiger
Beteiligung der klimatischen Faktoren, auf die ich nochmals hinzu-
weisen nicht vergessen möchte, meistens eine deutliche Vermehrung
der Zabl der roten Blutkörp:rehen eintritt. Wir fühlen uns daher nicht
berechtigt, mit vielen Autoren zu sagen, daß die im Hölienklima ge-
fundene Verm:hrung der Erythrozyten und des Hämoglobins allein auf
der Luftdrucksenkung beruht, sondern glauben, daß auch im Hochge-
birge zum Teil jedenfalls die regenerative Verbesserung dieser beiden
Blutbestandteile auf die Rechnung der Sonnenstrahlung im Verdin mit
den bestehenden klimatischen Einflüssen zu setzen ist.

Färbeindex.

Bei Betrachtung des Färbeindex, der uns bekanntlich den durelı-
schnittlichen Hämoglobingehalt des einzelnen roten Blutkörperchens
angibt, kommen wir gleichfalls zu dem Ergebnis, daß während der
Sonnenkur «ine deutliche Verbesserung desselben eintritt. In allen
Fällen beobachteten wir cine ırhebliche Steigerung. Bei Fortsetzung
der Behandlung mit der künstlichen Höhensonne und Wegfall der Sonnen-
b«strahlung bleibt der Färbeindex meistens auf der Erhöhung stehen
oder erfährt höchstens einen geringen Abfall. Bei der reinen Quarzlicht-
wirkung haben wir keine Änd rung des Index.

422 Riedel,

Weißes Blutbild.

Um einen leichteren Überblick zu haben, hatte ich außer einer
tabellarischen Übersicht der Blutbefunde noch eine Tabelle!) zusammen-
gestellt, in der jeweils a) der Einfluß der kombinierten Sonnenbestrah-
lung, b) der Einfluß der ultravioletten Strahlen allein auf das weibe
Blutbild beachtet wurde. _ Für jede einzelne weiße Zellart wurden so-
wohl die relativen als absoluten Zahlen in der Weise zum Vergleich
herangezogen, daß ich die Annahme machte, bei der Gesamtzahl der
Leukozyten, mit 7000 angenommen, eine Differenz von 350 Zellen als
Veränderung anzusehen, bei den Eosinophilen eine Differenz von 1%
= 70 Zellen, bei den Neutrophilen 2% = 140, bei den großen Mono-
nukleären und Übergangsformen 1% = 70, bei den Lymphozyten
2% = 140 und bei den Mastzellen eine Differenz von 0,5 % = 35 Zellen.

Einfluß des Sonnenlichtes.

Wenn wir zunächst die Gesamtzahl der Leukozyten be-
trachten, so kommen wir zu dem Ergebnis, daß sie in allen Erkrankungs-
formen kein besonderes typisches Verhalten zeigt; vielleicht läßt sıch
sagen, daß eher Neigung Zu einer geringen Erhöhung der Leukozyten-
gesamtzahl besteht als eine Verminderung.

Die eosinophilen Zellen zeigten ebenfalls kein konstantes Ver-
halten. In den Fällen von chirurgischer Tuberkulose traten sie durchaus
wechselnd an relativen und absoluten Zahlen auf. Dagegen entwickelte
sich in den Fällen der Gruppe C mehr eine relative und absolute Ver-
mehrung der Eosinophilen.

Einheitlicher waren die Ergebnisse bei den polymorphkernigen.
neutrophilen Leukozyten. Hier beobachteten wir mehr eine relative
und absolute Vermehrung dieser Zellen. In den Fällen von chirurgischer
Tuberkulose ergaben 60 % sogar neben der relativen eine absolute Ver-
mehrung der Neutrophilen.

Die großen Mononukleären und Übergangsformen ließen
eher eine Verminderung erkennen, in den Fällen von cehirurgischer
Tuberkulose ın 50 %, während dabei eine Vermehrung dieser Zellart
nur in 20 % nachgewiesen werden konnte. M

Auch bei den Lymphozyten war der Befund ein wechselnder.
Wir können nur sagen, daß sich mehr die Neigung zu einer relativen,
gewöhnlich auch zu einer absoluten Verminderung zeigte, in den Fällen
von chirurgischer Tuberkulose in 52 %, wobei eine Vermehrung um 20 %
eintrat, was die relativen Zahlen, und eine Verminderung in 44 %,

1) Tabelle mußte äußerer Umstände halber wegbleiben.

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 423

wobei eine Vermehrung um 28 % eintrat, :was die-absoluten Zahlen
anbelangt. Die Verminderung der Lymphozyten war verhältnismäßig
gering. Es bestand fast in allen Fällen immer noch eine Vermehrung
der Lymphozyten, wenn man normale Vergleichswerte heranzieht.
Jedenfalls können wir sagen, daß, trotzdem die Sonnenbestrahlungen
klinisch wirklich gute Heilerfolge in den meisten Fällen verursachten,
die schon bestehende Lymphozytose. durchaus nicht weiter in die Höhe
steigt, sondern eher eine geringe Verminderung dieser Zellen zur Folge
hat, was aber gar nicht eine ungünstige Einwirkung auf den Krank-
heitsprozeß hervorbrachte.
Die Mastzellen verhielten sich durchaus wechselnd.

Einfluß der ultravioletten Strahlen.
Die Wirkung der ultravioletten Strahlen auf das Blut haben wir

ın 25 Fällen untersucht, und zwar in 20 Fällen der Gruppe A und in

fünf Fällen der Gruppe C. Allerdings sind auch die Fälle mit einge-
schlossen, die vorher im Sommer dem Einfluß der Sonnenbestrahlung
ausgesetzt waren, also als nicht ganz rein anzusehen sind. Am Schluß
habe ich deshalb die acht nur mit künstlicher Höhensonne bestrahlten
Fälle noch einmal gesondert betrachtet. u

Was die Gesamtzahl der Leukozyten anbelangt, so sehen wir
keine direkt typische Einwirkung, meist aber eine deutliche Verminde-
rung und zwar in 55 %, dagegen eine Vermehrung nur in 80 % der Fälle
bei der chirurgischen Tuberkulose, in den Fällen der Gruppe C dagegen
fast immer oder ein Stehenbleiben auf der alten Zahl. `

Die eosinophilen Leukozyten zeigten eine ziemlich einheitliche
Änderung. Die relativen Zahlen wiesen eine Vermehrung in 40 % der
Fälle auf gegen eine Verminderung nur in 10 %. Die Hälfte blieb un-
verändert. Die absoluten Zahlen boten das gleiche Bild.

Anders verhielten sich die neutrophilen Leukozyten, die in
50 % eine Verminderung darboten, in 380 % gleich blieben und nur in
20 % eine Vermehrung ergaben, was die relativen Zahlen anbetrifft.
Die absoluten Zahlen zeigten nur den Unterschied, daß sie in 80 % eine
Vermehrung zeigten, sonst aber die gleiche Veränderung wie die rela-
tiven Zahlen aufwiesen.

Die Mononukleären und Übergangsformen ergaben meist
eine erhebliche Vermehrung und zwar in 45 % für die relativen und ab-
soluten Zahlen, oder blieben meist unverändert. Eine Verminderung
trat nur in 15 % für die relativen Zahlen und nur in 5 % für die ab-
soluten ein.

Was die Lymphozyten anbelangt, so entwickelte sich mehr eine

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424 "Riedel,

geringe Vermehrung der relativen Zahlen oder ein Stehenbleiben auf
der alten Zalıl. Die absoluten Zahlen verhielten sich dagegen durchaus
‚ wechselnd.

Bei den einzelnen Zellarten habe ich nur die Fälle der Gruppe A
in Betracht gezogen, denn die fünf Fälle der Gruppe C lassen keine
hindenden Schlüsse zu; sie verhielten sich jedoch ähnlich wie die A-Fälle.

Betrachten wir dagegen getrennt die nur mit künstlicher Höhen-
sonnen bestrahlten Fälle von chirurgischer Tuberkulose, so treten dir
schon gemachten Ergebnisse viel klarer hervor. Fast immer tritt eine
allmählich sich entwickelnde Verminderung der Gesamtzahl der Leu-
kozyten auf; eine Vermehrung wird nur bei einer Verschlechterung des
(resamtzustandes beobachtet. Die Eosinophilen zeigen eine relative
wie absolute Vermehrung; das gleiche Bild, jedoch in geringerem Maß»,
bieten die «roßen Mononukleären und Übergangsformen. Die Neutro-
philen dagegen weisen eine relative wie absolute Verminderung auf.
Die Lymphozyten zeigen dagegen immer eine relative Vermehrunz.
während hinsichtlich der absoluten Zahlen keine typische Veränderung
auftritt.

Hinsichtlich der Knochen- und Gelenktuberkulos> haben wir also
auch fast den gleichen Einfluß der ultravioletten Strahlen auf das weıß«
Blutbild beobachtet, wie er uns von Berner und Löwenhardt mıit-
geteilt worden ist. Bei uns zeigte sich nur insofern ein Unterschied, daß
wir außerdem eine deutliche relative und absolute Vermehrung der
Kosinophilen und der Mononukleären und Übergangsformen gefund-u
kaben. © Diesen Befund machten wir allerdings in Fällen, die einen
günstigen Ausgang nahmen. Wenn eine Verschlechterung des Krank-
heitsbildes eintreten würde. so haben wir dann auch ein anderes Fr-
gebnis hinsichtheh dieser Zellarten zu erwarten.

Pigmentierung und Blutbild.

Die Pigmentstärke ist uns nicht immer das Anzeichen eines gün-
stigen Krankheitsverlaufes gewesen. Unsere Ansichten darüber haben
wir schon klargelegt; ich möchte deshalb nicht wiederholen. Viel mehkr
interessiert uns die Frage, ob mit dem Eintritt der Pigmentierung eine
typische Änderung d«s Blutbildes Hand in Hand ging. Diesen Versuch
haben schon verschiedene Autoren gemacht. Allerdings habe ich keinen
meßbaren Grad der Pigmentstärke dabei zugrunde gelegt, sondern hab»
den Pigmentgehalt der Haut nach der Erfahrung grob abgeschätzt.

Rollier will ja gefunden haben, daß sich mit der Zunahme der
Pigmentbildungsfähigkeit der Haut eine Steigerung der Zahl der Lympho-
zyten einstellt. Das konnten wir dagegen nicht feststellen. Es ist mir

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 425

Jedenfalls nicht gelungen, aus dem jeweiligen Grad der Pigmentstärke ein
besonderes Verhalten des weißen Blutbildes, besonders auch der Eosino-
philen, herauszukonstruieren, ebenso wie es ja auch Weill nicht beı
Fällen von Lungentuberkulose gelang.

Dagegen war absolut einheitlich, daß sich mit der Zunahme der
Pıgmentbildung eine Erhöhung des Hämoglobingehaltes ergab. Bei
höchster Pigmentstärke fanden sich auch dementsprechend sehr hohe
Hümoglobinwerte. Der Hämoglobingehalt fiel wieder mit dem Schwin-
den des Pigments. Betonen möchte ich nochmals, daß auch iu den mit
kochgradiger Anämie verbundenen Fällen, wo niedrige Hämoglobin-
werte, manchmal bis zu 45 °/, bestehen, eine Pigmentierung nicht, wie
Vulpius annimmt, ausbleibt, sondern sich sogar in beträchtlicher
Stärke entwickeln kann. Gk ichzeitig steigt dabei auch der Hämoglobin-
gehalt.

Erwähnen möchte ich nur noch kurz, daß der Beobachtung von
Berner, daß die pigmenterzeugende Wirkung des Quarzlichtes erheb-
lich schwächer sei als die durch natürliche Besonnung, da bei den durch
Sonnenlicht pigmentierten Kranken die starke Bräunung der Haut im
Winter trotz intensivster Quarzlichtwirkung gänzlich verblaßte, von
Thedering widersprochen wurde, der behauptet, daß man durelı
Quarzlicht wohl jeden gewünschten Grad von Pigmentierung hervor-
rufen kann. Nach unseren Erfahrungen sahen wir bei den Kranken,
die im Sommer eine stark schwarzbraune Bräunung der Haut davon-
tragen, beim Übergang zur reinen Ultraviolettbestrahlung eine all-
mählich sich entwickelnde Abschwächung der Pigmentstärke. Freilich
haben wir ein gänzliches Abblassen der Haut nie beobachten können,
sondern cs blieb immer noch cin gewisser Grad von Pigmentierung
zurück, die anstelle des schwarzbraunen im Sommer mehr einen
gelbbraunen Farbenton nach der Ultraviolettbestrahlung annahm.

Klinischer Verlauf.

Bei der systematisch durchgeführten Sonnen- und Quarzlicht-
behandlung sahen wir in den schon eingangs angeführten Fällen
von chirurgischer Tuberkulose, Rachitis und anderen osteomalazischen
Frkrankungsformen des Knochensystems klinisch gute Erfolge. Wir
stützten uns natürlich nicht allein nur auf die Strahlenbehandlung,
sondern haben gleichzeitig andere unterstützende therapeutische Fak-
toren mit angewendet.

Bei der chirurgischen Tuberkulose-haben wir fast immer gleich-
zeitig eine Tuberkulinkur vorgenommen. Gewöhnlich begannen wir
damit, wenn etwa bestehendes Fieber abgefallen war oder die Temperatur

426 Riedel,

nur wenig über 370 betrug. Wir benutzten stets das Tuberkulin Rosen-
bach, dem schon von anderen Autoren günstige Erfolge bei der Behand-
lung der chirurgischen Tuberkulose nachgesagt werden. Ich erwähne nur
Lichtenstein, der seine Erfahrungen über das Tuberkulin Rosenbach
dahin zusammenfaßt, daß es mit anderen bewährten Methoden zusammen
ein wertvolles Heilmittel in der Bekämpfung insbesondere der chirur-
gischen Tuberkulose darstellt. Als erste subkutane Injektion nahmen
wir 0,01 Tuberkulin, als zweite Injektion 0,05, dann 0,1 und setzten
diese Behandlungsart fort, bis wir 1,0 ccm erreichten, welches wir noch
fünfmal gaben. Dann wurde die Kur für beendet erklärt. Meistens
haben wir, bei Kindern stets, von 0,1 Tuberkulin ab diese Injektions-
stärke wiederholt, so daß dann die Kur etwas länger andauerte. Zwischen
den einzelnen Injektionen pausieren wir immer zwei bis drei Tage,
manchmal auch länger, wenn Allgemeinreaktionen, bestehend in Fieber,
aufgetreten waren. War das Fieber dann abgeklungen, wurde die Be-
handlung weiter fortgesetzt. Eine Wiederholung der Tuberkulinkur
nahmen wir erst wieder nach mindestens einem Monat vor. Schädigende
Nebenwirkungen haben wir bei der Behandlung mit dem Tuberkulin
Rosenbach nie beobachtet.

Wenn auch die Kur mit dem Tuberkulin Rosenbach nicht das
Wesentlichste bei unserer Behandlung der chirurgischen Tuberkulose
ausmachte, so konnten wir uns nicht des Eindrucks erwehren, daß die
zugleich vorgenommene Tuberkulinkur einen günstigen Einfluß auf den
Krankheitsprozeß auszuüben imstande ist. Dabei glauben wir, annehmen
zu dürfen, daß das Tuberkulin, gewissermaßen durch die Bestrahlung
veranlaßt, sensibilisierend auf den Körper einwirkt. |

Als ausgezeichnetes und höchst erfolgreiches Heilmittel bei der
Durchführung der zuweilen notwendigen kleinen chirurgischen Ein-
griffe dienten uns Durchspülungen mit verdünnter Vuzinlösung.
Diese Behandlungsart ist auf Anregung meines hochverehrten Chefs
Prof. Ludloff in der Klinik vor ca. 1%, Jahren eingeführt worden und
hat sich nach unseren Erfahrungen außerordentlich bewährt. In allen
Fällen, kalten Abszessen, Gelenkentzündungen und -eiterungen, Fungus
usw., wo früher Jodoforminjektionen die übliche Behandlung ausmachten,
wurde die neue Therapie eingeleitet. Anfangs begannen wir mit Ver-
dünnungen des Vuzins, 1 : 5000, wandten uns aber bald der Verdünnung
1 : 1000 zu, der wir bisher wegen der außerordentlich guten Erfolge
auch treu geblieben sind. Die Durchspülung wurde so vorgenommen, daß
wir nach Punktion der Abszeßhöhle oder des Gelenkes genügend Flüssig-
keit injizierten, diese dann auslaufen ließen, was wir mehrere Male
wiederholten; zum Schluß blieb immer so viel Vuzin zurück, daß die

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 427

Spannung im Gelenk usw. vom Kranken gerade schmerzlos ertragen
wurde. Auf diese Weise haben wir auch beginnende Kniegelenkstuber-
kulosen: mit rein serösem Erguß mit sehr gutem Erfolge behandelt. Bei
fungösen Gelenkschwellungen haben wir das Vuzin außer in das Gelenk
noch in die Fungusmassen selbst oder deren unmittelbare Umgebung
gespritzt. Allerdings muß dabei darauf geachtet werden, daß das Vuzin `
immer etwas tief in das Gewebe injiziert wird und nicht einfach ober-
flächlich unter die Haut, was schließlich zu lokalen Nekrosen Anlaß
geben kann, wie wir es in einem Falle zu beobachten Gelegenheit hatten.
Die Hautnekrose heilte jedoch infolge der Strahlenbehandlung sehr
schnell ab.

Nach den Durchspülungen und der Injektion mit Vuzin empfindet
der Kranke gewöhnlich nach einigen Stunden Schmerzen im Gelenk,
die aber meist ohne Zuhilfenahme eines Narkotikums ertragen werden.
Am selben Abend und am nächsten Tage tritt eine leichte Temperatur-
steigerung hinzu; wir haben sie bis höchstens 88,50 beobachtet. Die
Behandlungsweise mit Vuzin wird alle fünf Tage oder nach längeren
Pausen wiederholt.

Die Erfolge sind sehr gute. Die Abszesse gehen sehr bald zurück,
die Eiterbildung wird schon nach ein paar Injektionen kupiert. Die
entzündlichen Gewebe organisieren sich, die fungösen Massen schwellen
Sehr bald erheblich ab und die mit Gelenkerguß einhergehenden Ent-
zündungen werden in ihrem floriden Städium gehemmt und treten in
das Stadium der Heilung über. Jedenfalls sind wir mit den Erfolgen
der Vuzintherapie so zufrieden, daß wir das Vuzin bei der Behandlung
der chirurgischen Tuberkulose nicht mehr missen wollen. Seit seiner
Einführung haben wir Injektionen mit Jodoformglyzerin, wie sie früher
bei uns üblich waren, nicht mehr vorgenommen.

Bekanntlich ist schon von den verschiedensten Autoren nach einem
Ersatz des Jodoformglyzerins gesucht worden. Neuerdings hat Loeffler
an seiner Stelle bei der- Knochen- und Gelenktuberkulose gute Resultate
mit 5- oder 10 proz. Jodoform-Humanolinjektionen erzielt, und zwar kam
er darauf, das jetzt zumeist unreine Glyzerin durch das aus mensch-
lichem Fett hergestellte Humanol zu ersetzen, weil die Glyzerininjek-
tionen stets hohes Fieber bei den Kranken veranlaßten. Kurz nach Ab-
schluß dieser Arbeit lese ich, daß Schöne mit Vuzin 1 : 500 erhebliche
kalte Abszesse durch wiederholte. Spülung zur vorläufigen Ausheilung
gebracht hat. Seine Erfahrungen sind allerdings noch sehr kurz, denn
er übt die Behandlung erst seit ein paar Monaten aus. Beim Ausspülen
eines großen spondylitischen Senkungsabszesses mit Vuzin 1 :500 hat
er unliebsame Allgemeinerscheinungen beobachtet (Temperatur 89,69,

Strahlentherapie, Bd. XII. 28

428 Riedel,

schlechtes Allgemeinbefinden, kleiner Puls, weite Pupille), die aber bald
wieder verschwanden. Wir haben in unseren Fällen derartige Beob-
achtungen nie gemacht, trotzdem wir manchmal ganz beträchtlich
weite Abszeßhöhlen durchspülten. Nach unseren Erfahrungen ist die
Verdünnung 1 : 500 zu stark; es genügt jedenfalls durchaus die Ver-
dünnung 1 :1000, mit der wir auch die besten Resultate bei der Be-
handlung erzielten. Wir möchten jedenfalls anregen, anstatt des Jodo-
formglyzerins die Vuzinlösung 1 : 1000 zu verwenden.

Wenn wir nun den klinischen Verlauf unserer Fälle in ihrer Gesamt-
heit beurteilen, so kommen wir zu dem Schluß, daß die kombinierte
Sonnen- und :Quarzlichtbehandlung im Sommer und die reine Quarz-
lichtbehandlung im Winter uns günstige Resultate erfahren lassen.
natürlich verbunden mit Tuberkulinkur und event. notwendigen Vuzin-
injektionen, freilich auch mit einer einigermaßen vorteilhaften Ernährung.
Ich will nicht näher auf die einzelnen Fälle eingehen, sondern nur einiges
hervorheben. \

Wenn wir auch meistens nicht direkt von Abheilung reden können, wir
wissen ja, daß z. B. die chirurgische Tuberkulose gewöhnlich dazu eine
geraume Zeit braucht, so konnten doch sicherlich erhebliche Besserungen
erzielt werden. Die Gelenkschwellungen nahmen ab, der Erguß wurd.
_ erheblich kleiner, die fungösen Massen schwollen ab, was man alles
durch Kleinerwerden der Umfangmaße einwandfrei feststellen konnte.
Die Konturen des Gelenkes traten äußerlich wieder deutlicher hervor.
Die Schmerzen in den beteiligten Gebieten ließen nach, schwanden bald
ganz. Eiternde Wunden und tuberkulöse Fisteln heilten meistens sehr
schnell aus. Speziell die günstige Einwirkung der Sonnenstrahlen auf
tuberkulöse Fisteln hat Kisch besonders studiert, worauf ich kurz
hinweisen möchte.

Es bleiben gerade hierbei immer noch Fälle übrig, wo auch eine
intensivste und langdauernde Strahlenbehandlung die Fisteln nicht zur
Heilung bringt. Wir beobachteten sogar, daß in diesen Fällen die
Sekretion aus den Fisteln nicht etwa nachläßt, eher an Stärke zunimmt.
Dabci ist fast ohne Ausnahme ein Sequester die eigentliche Ursache der
Eiterung, der sich manchmal, besonders wenn er sehr in der Tiefe und
an ciner ganz anderen Stelle wie vermutet gelegen ist, schwer auf der
Röntgenplatte feststellen läßt. Es ist gewiß nicht zu leugnen, daß sich
durch intensive Sonnenbehandlung, wie es besonders die Schweizer
Heliotherapeuten betonen, u.a. Franzoni, oberflächlich liegende
Knochensequcster von selbst abstoßen, doch können wir das bei den
sehr tief liegenden nicht annehmen. In diesen Fällen soll man die Zeit
nicht unnütz versäumen und möglichst bald zur Operation schreiten,

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 429

d. h. zur radikalen Entfernung des Sequesters und der tuberkulös er-
krankten Umgebung. Allerdings möchten wir trotzdem bei Kranken,

die durch jahrelange Eiterung sehr anämisch und stark herunterge-

kommen sind, vorerst eine kurze Strahlenbehandlung nicht gemißt
haben wollen, da wir dadurch doch eine erhebliche Kräftigung des All-
gemeinzustandes erzielen.

Im Falle 4 z. B. wurde eine alte Fistel am Jochbein trotz intensivster
Bestrahlung und zweimaliger Exkochleation am Knochen nicht zur
Ausheilung gebracht. Erst als ein Sequester mittels des Röntgenbildes
festgestellt werden konnte und nun zur radikalen Entfernung desselben
geschritten wurde, kam der Prozeß hier sehr bald völlig zur Abheilung.
Der Fall 18 dagegen war besonders schwer. Die Patientin war schon
vor zwei Jahren erkrankt und befand sich in einem äußerst anämischen
und heruntergekommenen Zustand. Zunächst mußten durch Redresse-
ments die hochgradigen Flexionskontrakturen in beiden Hüft- und
Kniegelenken beseitigt werden, was schließlich auch nach kurzer Zeit
gelungen war. Es bestanden vier Fisteln, drei am Rücken hinten über
beiden Beckenschaufeln und die eine in der linken Leistengegend, die
durch Einschneiden von Fenstern in dem jedesmal angelegten Becken-
gipsverband zum Verbinden und Bestrahlen freigelegt werden konnten.
Die Röntgenplatte wies dazu eine ausgedehnte Becken- und Wirbel-
körpertuberkulose mit verschiedenen Sequestern nach. Die zunächst
eingeleitete Strahlenbehandlung brachte das bestehende Fieber zum
Schwinden und hatte sehr guten Einfluß auf das Allgemeinbefinden.
Da die Sekretion nicht nachließ und eine zweimalige Exkochleation
nichts nützte, wurde zur radikalen Operation geschritten. Dabei stellten
sich besonders tiefe und schwer erreichbare Sequester am Wirbelkörper
und am Becken heraus. Dem sehr schweren Eingriff erlag die Patientin
zwölf Stunden näch der Operation. Ihr Allgemeinzustand, besonders
ihr Herz, hatte jedenfalls durch die jahrelange Eiterung doch sehr ge-
litten. Im Falle 17 erhofften wir gleichfalls nach der Entfernung des Se-
questers eine Heilung. Hier war der Sequester schwer auffindbar ge-
wesen. Lange Zeit bot der Junge nur die Anzeichen einer Koxitis. Die
nicht nachlassende Eiterung deutete auf einen Sequester hin, der bei
der zweiten Operation endlich hinten am Kreuzbein gelegen entdeckt
wurde und nur unter großen Schwierigkeiten entfernt werden konnte.
Wie wir also nochmals betonen, muß bei trotz intensivster Bestrahlung
nicht ausheilender Fisteln gewöhnlich an einen Sequester als Ursache
der Eiterung gedacht werden. Dann muß unser Streben sein, diesen
Herd durch operative Entfernung baldigst unschädlich zu machen,
worauf wohl eine klinische Ausheilung erwartet werden darf.

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430 Riedel,

Durch die Strahlenbehandlung erzielen wir oft eine erhebliche
Besserung der Gelenkbeweglichkeit. Ist dagegen im Gelenk der Knochen
selbst stark affiziert und beide Gelenkenden stark miteinander ver-
wachsen, so halten wir zur Beseitigung einer sich einstellenden Flexions-
kontraktur den Gipsverband für angebracht. Leichtere Erkrankungs-
formen mit Beteiligung der Synovia hauptsächlich im Beginn heilen
meistens restlos aus. Auch eine reine Ultraviolettbestrahlung wirkt
manchmal in solchen Fällen Wunder; ich möchte nur auf Fall 33 hın-
weisen.

Natürlich muß auch gesagt sein, daß die Strahlenbehandlung un:
nicht das Allheilmittel der chirurgischen Tuberkulose darstellt. Auch
andere bewährte Heilmethoden, wie operative Maßnahmen, Röntgen-
behandlung, Bäder usw., können event. von Nutzen sein. Im Fall 31
konnten wir die lebenbedrohenden Druckerscheinungen von seiten der
Trachea nur durch Vornahme der Punktion des als Ursache in Betracht
kommenden paravertebralen Abszesses beseitigen. Zur Nachbehandlung
waren uns dann wieder die Quarzlichtbestrahlungen von großem Nutzen.

In florıden Fällen von Gelenktuberkulose legen wir Wert darauf,
das Gelenk im Gipsverband ruhigzustellen. Ein Fenster läßt die Be-
strahlung zu. Dagegen sorgen ‚wir dafür, daß die Kranken z. B. bei
Kniegelenktuberkulose im subakuten Stadium aus, dem Bett gebracht
werden, indem wir hier den Gehgipsverband mit Sitzbügel anwenden.
Die körperliche Bewegung halten wir für sehr wichtig, da sie auf den
Appetit und die Nahrungsaufnahme außerordentlich anregend wirkt.
Bei Spondplititiden halten wir die strikte Dürchführung der korrigierten
Bauchlage für durchaus genügend. Allerdings ist dazu eine ständige
Beaufsichtigung nötig. In dieser Lage müssen die Kranken auch zum
Bestrahlen gefahren werden. Durch diese Behandlungsweise hatten wir
sehr günstige Erfolge zu verzeichnen. Im Falle 4 trat eine erheblich:
Besserung der totalen Lähmung der unteren Extremitäten ein, im Falle 11
eine vollständige Beseitigung der spastischen Lähmungserscheinungen
an den Beinen. Allerdings muß stets darauf geachtet werden, daß die
Behandlung wirklich längere Zeit im Krankenhaus statthaben kann.
denn erfahrungsgemäß beachten die Eltern zu Hause nicht streng die
Ihnen aufgetragenen Maßregeln.

Die beiden Rachitisfälle zeigten klinisch ebenfalls ganz bedeu-
tende Besserung. Im die Augen springend war die bald eingetretene
auffallende Hebung des Allgemeinbefindens, wenn wir natürlich auch die
Verkrümmungen durch die Bestrahlungen nicht beseitigen konnten.
Uns war es ja auch nur darum zu tun, das floride Stadium der Rachitis
zu beseitigen, um zur operativen Behandlung schreiten zu können.

Uber kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 431

Daneben wurden nur kleine Gaben von Kalziumchlorat innerlich ge-
geben. `

Die gleichen günstigen Resultate waren in den Fällen von Rachitis
tarda, bei den osteopathischen Erkrankungsformen und bei
der Osteomalazie zu beobachten. Hierbei haben wir gewöhnlich gleich-
zeitig mit der Strahlenbehandlung eine Adrenalinkur vorgenommen,
indem wir, mit 0,1 ccm Suprarenin subkutan beginnend, jeden zweiten
bis dritten Tag gegeben, allmählich bis auf 1 cem stiegen, welche Dosis
wir dann noch mehrere Male gaben und dann die Kur für beendet er-
klärten. Schädigende Wirkungen beobachteten wir im allgemeinen
nicht, da wir nach den Injektionen sogleich für den Tag unbedingte
Bettruhe anordneten; nur in einem Falle mußten wir die Kur frühzeitig
beendigen, da sich bei den höheren Dosen von seiten des Organismus
unangenehme Reaktionen, bestehend in Kopfschmerzen, Herzklopfen
und Ohnmachtsanfällen, bald nach den Injektionen einstellten. Kürz-
lich haben erst wieder Arnstein und Schlesinger darauf hingewiesen,
daß meistens im höheren Lebensalter oftmals stenokardische Anfälle
in unmittelbarem Anschluß an Adrenalininjektionen und noch andere
bedrohliche Erscheinungen von seiten des Pulses und des Herzens auf-
treten. Durch die Anwendung der Adrenalinkur und gleichzeitige Gabe
geringer Mengen von Kalziumchlorat hatten wir den Eindruck, daß die
Strahlenbehandlung sehr beschleunigend auf den Kalkstoffwechsel in
günstigem Sinne einwirkt. '

Röntgenologische Kontrolle.

Um uns über den Verlauf der Erkrankung ein klares Bild machen
ru können, haben wir natürlich zu wiederholten Zeiten Röntgenauf-
nahmen gemacht. Einige Röntgenbilder, die den Wert der Strahlen-
behandlung erkennen lassen sollen, sind beigefügt. Was die Knochen-
und Gelenktuberkulose anbetrifft, so hat sich Rollier durch Röntgen-
kontrolle hier einen besonderen Einblick verschafft. Als Merkmal für
ausgeheilte Knochentuberkulose faßt er zusammen: verschwundene
Atrophie, kräftigen Kalkgehalt, wiederkehrende, dann grobzügig
rarefizierte Struktur, scharfe Begrenzung restierender Defekte, eigent-
liche produktive und auch Resorptionsvorgänge. Im allgemeinen läßt
sich bei diesen Erkrankungsformen doch immer erst nach einem längeren
Zeitraum eine erhebliche Änderung im Röntgenbild finden.

Aus unseren Kontrollbildern der Gruppe A, die wir vor und nach
der kombinierten Behandlung anfertigten, ersahen wir, daß die Atrophie
des Knochens gewöhnlich wegen der Anwendung der Gipsverbände
meistens etwas zugenommen hatte. In einigen Fällen trat auch eine

432 Riedel,

geringe Besserung der Knochenatrophie ein. Manchmal nahm die Skle-
rosierung der Knochen zu. Durch Einschmelzung der Fungusmassn
und Schwund von Abszessen oder Ergüssen im Gelenk stellten sich nach
der Strahlenbehandlung die verschwommenen Umrisse des Gelenk-
spaltes wieder scharf dar. Kleine Herdehen kamen bald zur Ausheilunz
und wurden durch Knochenneubildung ersetzt.

Bei den Rachitisfällen, bei den osteopathischen Formen und b»ı
der Osteomalazie, die sich ja besonders durch ihre Kalkarmut aus-
zeichnen, beobachteten wir durch die Strahlenbehandlung bedingt, eine
(deutliche Anregung zur Verkalkung der Knochen im Röntgenbild. BP-i
den Rachitiden werden die vorher breiten unscharfen Epiphysenlini-u
wieder einigermaßen scharf. Auch bei der typischen Osteomalazic bıob-
achteten wir deutlich Besserung im Röntgenkontrollbild. Der eine Fall
mit doppelseitiger Schenkelhalsfraktur bei Osteomalazie, 43, ist eben-
falls erfolgreich verlaufen. Nachdem die Kranke 1% Jahre im Bett
gelegen, mit Extension, Röntgenstrahlen und vielen innerlichen Mittrin
behandelt wurde, kam sie zu uns, da die Brüche keine Tendenz zur
Kalkbildung zeigten. Durch die kombinierte Behandlung kam nack
verhältnismßig kurzer Zeit noch eine einigermaßen gute Verknöchrrung
zwischen den Frakturenden zustande, so daß die Kranke bald wieder
auf die Beine kam. Auch naclı einer Pseudarthrosen- und einer Ostro-
tomieoperation sahen wir durch die Strahlenbehandlung eine Anregung
zur Kallusbildune.

Prognose aus Blutbild und klinischem Verlauf.

Die Frage der Bewertung des Blutbildes für die Prognose des «in-
zelnen Krankheitsfalles aus den Blutuntersuchungen hat zu bestimmten
Folgerungen geführt. Da ich die Fälle in ihrem klinischen Verlauf genan
kenne, war es nicht schwer, aus dem Vergleich des Krankheitsverlauf:s
und d:m jeweiligen Blutbefund einige Schlüsse zu ziehen. Ich habe hier
nur die Fälle von ehirurgischer Tuberkulose herangezogen, denn dir
wenigen Fälle der anderen Rrankheitsgruppen lassen bindende SchlnB-
foleerungen nicht zu.

Es ist ohne weiteres verständlich daß in den prognostisch cün-
stigen Fällen der Hämoglobingehalt und die Anzahl der Erythro-
zyten keine stärkere Herabsıtzung oder Verminderung zeigten und
von der Norm nicht viel abwichen. Dahingegen war es wertvoller, da:
Verhalten der einzelnen Zellarten des weißen Blutbildes daranfiun näher
zu untersuchen.

Was die Eosinophilen anbetrifft, so haben viele Autoren daranf
hingewiesen, daß ihre Vermehrung eine günstige Prognose bei Lungen-

Über kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 433-

tuberkulösen darbietet. Auch in unseren Fällen von Knochem und
Gelenktuberkulose machten wir die Beobachtung, daß die Besserung
des Krankheitsprozesses fast ohne Ausnahme mit einer Vermehrung

der Eosinophilen bedingt war. Verschlechterte sich der Krankheits- `

zustand, so sank die Zahl der Eosinophilen wieder. Manchmal ging die
Abnahme sogar so weit, besonders bei sehr schwerem Krankheitsverlauf,
daß überhaupt keine Eosinophilen mehr gefunden wurden.

Die Neutrophilen hingegen zeigten kein durchaus gleichmäßiges
Verhalten. In günstigen Fällen ergab sich nicht immer, wie z. B. bei
l,ungentuberkulose beobachtet wurde, eine Neutropenie, sondern die
Neutrophilen verhielten sich durchaus wechselnd. Zur Hälfte trat eine
Vermehrung, zur anderen Hälfte eine Verminderung ein. Dagegen war
deutlich erkennbar, daß bei besonders schweren Fällen, wo der Krank-
heitsprozeß eine ungünstige Wendung nahm, besonders auch in den
Fällen, die dem Exitus entgegensteuerten, eine ausgiebige relative wie
absolute neutrophile Leukozytose auf Kosten der Lymphozyten eintrat.

Aus dem Verhalten der großen Mononukleären, der Über-
eangsformen und auch der Mastzellen konnten wir nichts Besonderes
herauslesen. "

Erheblich wertvoller war die Beobachtung der Lymphozyten.
Von den meisten Autoren wird ja schon immer bei Lungen- und Lymph-
drüsentuberkulose eine bestehende Lymphozytose als günstig für den
Krankheitsfall angesehen. In unseren Fällen ergab sich nun, daß die
mit günstigem Verlauf entweder die anfangs gehabten hohen Lympho-
zytenwerte beibehiclten oder aber eine erhebliche Zunahme dieser Zell-
art an relativen wie an absoluten Zahlen aufwiesen. Immer wenn der
Fall eine ungünstige Wendung nahm, konnte man an dem Blutbefund
schon erkennen, daß damit verbunden fast einheitlich eine erhebliche
relative wie absolute Verminderung der Lymphozyten entstanden war.

Aus den gemachten Beobachtungen komme ich zu dem Schluß,
daß in Fällen von Knochen- und Gelenktuberkulose eine relative und
absolute Lymphozytose, verbunden mit einer Verminderung der Neu-
trophilen und einer geringeren Eosinophilie, eine günstige Prognose des
Krankheitsprozesses darbietet und daß schwere ungünstige Fälle fast
immer eine neutrophile Leukozytose mit Lymphopenie und Eosinopenie
zeigen.

Schlußbetrachtungen.

Es sei mir gestattet, noch einige allgemeine Betrachtungen anzu-
gliedern. Gerade in dieser Zeit ist die Frage wieder aktuell geworden,

434 Riedel,

ob wir die Strahlenbehandlung der chirurgischen Tuberkulose verlassen
sollen, um zu dem Friedmannschen Mittel zu greifen.

Neuerdings sind über diese Frage in ihrem Werturteil widerspre-
chende Mitteilungen in der Literatur erschienen. Die Geschwister
Bossert haben bei Kindern mit chirurgischer Tuberkulose bei Behand-
lung mit dem Friedmannschen Tuberkuloseheilmittel oftmals einen
unerwünschten Krankheitsverlauf, ja sogar Schädigungen gesehen. Sie
haben den Eindruck gewonnen, daß diese Behandlungsart der Licht-
und Sonnenbestrahlung den wohlverdienten Vorrang nicht streitig zu
machen vermag. Auch Strauß ist dieser Ansicht und hält vor allem
die überschwenglichen Belobigungen des Friedmannschen Mittels
durch Elsner nicht für beweiskräftig. Aus dessen Mitteilungen können
auch wir nicht herauslesen, daß seine Fälle von Knochen- und Gelenk-
tuberkulose mit einer besonderen Schnelligkeit und-gutem Heilerfolge
verliefen. Vielmehr sind wir der Ansicht, daß diese einen Vergleich mit
den durch unsere Behandlungsmethode erzielten Erfolgen nicht aus-
halten. Zu verwundern ist die Ansicht Elsners, daß die gleichen Er-
folge, wie er sie mit dem Friedmannschen Mittel erzielte, nicht durch
andere Behandlungsmethoden, nicht einmal durch die Heliotherapie
im Hochgebirge erreicht werden könnten.

Nach den allgemeinen Erfahrungen kommen wir zu einem anderen
Urteil. Es geht auch nicht an, einfach zu sagen: Wir können keine Sonnen-
behandlung anwenden, da die Mehrzahl der Kranken aus finanziellen
Gründen nicht ins Hochgebirge gebracht werden kann. Davon kann
keine Rede mehr sein, seitdem wir wissen, daß wir durch die Sonnen-
belichtungen in der Ebene, kombiniert mit der Quarzlichtbestrahlung an
den sonnenfreien Tagen und im Winter durch intensive Bestrahlungen
mit dem ultravioletten Licht, hinreichend gute Heilerfolge bei der chir-
urgischen Tuberkulose erzielen, wenn sie auch nicht an die im Höhen-
klima heranreichen. Nur die Strahlenbehandlung allein wollen wir
nicht angewendet wissen, sondern immer im Verein mit den anderen
bisher bewährten Heilmethoden. Vielleicht ist das Friedmannsch«e
Mittel dazu dienlich, in Kombination mit der Strahlenbehandlung die
bisherigen Ergebnisse noch zu verbessern. Doch kann vorläufig über
das Mittel überhaupt noch kein Endurteil gefällt werden. Ich glaube
nicht, daß es, allein angewendet, je so günstige Erfolge, auch in bezug
auf die Beeinflussung des Blutes, hervorbringen kann, wie die von
uns geübte Strahlenbehandlung.

Da die Durchführung der Strahlenbehandlung keine besonderen
Schwierigkeiten bietet, könnte vielfach die Annahme gehegt werden,
auch die noch nicht abgeheilten Fälle ambulant in der Praxis zu be-

Uber kombinierte Sonnen- und Quarzlichtbehandlung. 435

handeln, zumal in der heutigen Zeit die künstliche Höhensonne weiteste
Verbreitung gefunden hat. Davor muß jedoch dringend gewarnt werden,
denn die Behandlung darf nur unter ständiger ärztlicher Überwachung
geschehen, da Zwischenfälle nie ausgeschlossen werden können. Außerdem
weiß man erfahrungsgemäß, daß die Kranken, auch wenn sie noch so
sehr den guten Willen dazu haben, die Kur zu Hause oder in einem
Sonnenbade vorschriftsgemäß auszuführen, z. B. die Sonnenbehandlung
nicht strikt und lange genug durchführen. Wenn die Strahlenbehand-
lung wirklich von dauerndem Wert für den Kranken sein soll, so muß
die Behandlung der akuten und der noch nicht ganz geheilten Erkran-
kungsformen unter genauester ärztlicher Kontrolle im Sonnensanatorium
vorgenommen werden. Vielfach sind schon Veranden zu diesem Zwecke
in manchen Kliniken und Krankenhäusern eingerichtet, doch wird
noch viel zu wenig von dem Nutzen der allgemeinen Insolationskur
Gebrauch gemacht. Überhaupt muß künftighin die Behandlung der
chirurgischen Tuberkulose, die im Kindesalter eine so ausgedehnte
Rolle spielt, vom Staate aus mehr Berücksichtigung finden. Gerade im
kindlichen Alter sollte man die mehr lokale und wenig ausgebreitete
Tuberkulose einer intensiven Bestrahlungskur unterwerfen zum Zwecke
der Beschränkung auf den Herd und auf dessen restlose Ausheilung.
Dieses erstrebenswerte Ziel erreichen wir vielfach durch die kombinierte
Sonnen- und Quarzlichtbehandlung, vorausgesetzt, daß sie genügend
lange und konsequent durchgeführt wird.

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Aus der Universitäts-Augenklinik München (Direktor: Geh. Rat Prof.
Dr. C. von Hess).

Beitrag zur Bewertung und praktischen Anwendung der
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Von
Dr. A. Passow, Assistent der Klinik.

I. Teil.
Bewertung von Augenbestrahlungen.

D: Strahlentherapie in der Augenheilkunde ist heute noch eine viel
umstrittene Behandlungsmethode. Die zahlreichen experimentellen
Untersuchungen über die Wirkung der Lichtstrahlen auf das Auge sowie
die lichttherapeutischen Erfahrungen der einzelnen Autoren haben nicht
zu einem einheitlichen Resultat geführt, auf Grund dessen wir die Strah-
lenbehandlung des Auges rein objektiv aufbauen könnten. Ein Fehler
liegt darin, daß zahlreiche Autoren ihre Versuche und Beobachtungen
unter Anwendung einer nur nach der Bestrahlungszeit bestimmten
Lichtmenge angestellt haben, ohne die Entfernung der Lichtquelle vom
Auge und damit die Intensität an der betreffenden Stelle genau fest-
zulegen. Wie wichtig aber für die Bewertung eines Bestrahlungsver-
suches gerade die genaue Angabe des Abstandes ist, geht daraus hervor,
daß die Lichtmenge, von der die Strahlenwirkung abhängt, nach der
Zeit gemessen linear, nach der Entfernung gemessen bei punktförmiger
Lichtquelle quadratisch, bei kleinflächenhafter Lichtquelle immerhin
annähernd quadratisch abnimmt.

Auch der Abnützungsgrad der Lampe blieb bei Augenbestrahlungen
meist unberücksichtigt. Nach den messenden Untersuchungen Berings
und Meyers kann aber die Intensität einar neuen Quarzlampe dreimal
so groß sein als die einer schon längere Zeit in Gebrauch befindlichen.

Nach eigener Beobachtung können außerdem die Lichtspannungen
zu verschiedenen Tageszeiten beträchtlich schwanken. Gilt dies im all-
gemeinen mehr für das Netz kleiner Lichtzentralen, so sind doch auch
&. B. im Betrieb der Münchener Augenklinik Tagesschwankungen von
100—120 Volt häufig.

Aus dem Einfluß, den diese Faktoren auf die Intensität einer Licht-
quelle ausüben müssen, folgt, daß deren Effekt auch durch Angabe der

449 Passow,

Belichtungszeit und Entfernung nicht genau bestimmt werden kann,
gondern nur durch eine Meßmethode, der eine Maßeinheit zugrunde liegt.

Eine solche Meßmethode ist die von Bering und Meyer angegebene che-
mische Methode der Jodabspaltung durch die Strahlenenergie. Rost, der dieses
Verfahren jahrelang in der Dermatologischen Universisätsklinik in Freiburg i B.
praktisch ausprobiert hat, spricht sich einerseits für die gute Verwendbarkeit der
Methode in größeren Betrieben zur Eichung der Quarzlampe aus, betont anderer-
seits, daß „sich der allgemeinen Einführung aber doch Hindernisse in den Weg
stellen, die namentlich auf physikalischem Gebiet liegen und die, wie unsere
Untersuchungen ergeben haben, nicht ohne weiteres die Einführung in die Praxis
gestatten“.

Neuerdings versucht, wie uns die Quarzlampengesellschaft Hanau mitteilt,
Köppe in Gießen auf biologischer Grundlage, Wehrmaker in Magdeburg auf
Grund feiner Farbstoffreaktionen und Bordier in Lyon neue Lichtdosimeter zu
konstruieren. Man hat auch vorgeschlagen, eine dünne Silberhaut, die gewisses
Ultraviolett durchläßt, als Filter für ein Dosimeter zu verwenden. Kolloidale
Silberlösungen zwischen Quarzplatten sind zu Meßzwecken der Lichtenergie bereits
in Gebrauch. Außerdem kam soeben das sogen. „Fürstenau-Aktinimeter“
der Firma Radiologie Fürstenau, Eppens & Cie. in den Handel, welches
bisher das zweckmäßigste Dosimeter für Quarzlicht zu sein scheint (s. u.).

In der Augenheilkunde ist es zuerst Hertel gewesen, der Seinen
vergleichenden Versuchen verschiedener Lichtquellen exakte Messungen
auf spektrographisch-photographischem, seinen lichttherapeutischen Ver-
suchen solche auf thermoelektrischem Wege je nach Wellenlänge und
Intensität der Strahlung zugrunde gelegt hat.

Ich selbst benützte für meine Lichtmessungen eine einfache Zelloidin-
papierprobe, die mir praktisch und hinreichend genau zu Sein schien.
Wie mir später bekannt wurde, erwähnt Jüngling in Tübingen auf
Grund seiner Untersuchungen, daß diese subjektive Methode der ob-
jektiven Berings und Meyers an Genauigkeit fast gleichkommt.

Die Erkenntnis der Wichtigkeit solcher Messungen, die sich daraus
ergibt, daß die Lichtwirkung auf das Auge von der Intensität der ein-
zelnen Strahlen des Spektrums und von der Absorptionsfähigkeit der
Augenmedien abhängig ist, hat sich jedoch nicht allgemein durchsetzen
können; über die Absorptionsverhältnisse der Augenmedien sind wir
genau unterrichtet, aber über die Wirkung der bei gleicher Belichtungs-
zeit an gegebenen Orten jeweils vorhandenen Intensität einer Licht-
quelle und ihrer Spektralanteile auf normale Augengewebe einerseits,
auf pathologisch veränderte andererseits, sowie auf Bakterien, Toxine
und Fermente wissen wir in Ermangelung exakter Messungen noch eben-
sowenig, wie über den Einfluß der Fluoreszenz und der Sensibilisation
bei der Strahlenwirkung auf die einzelnen Augenmedien.

Wie schwierig es ist, bei Augenbestrahlungen die richtige Dosierung

Anwendung der Lichtbehandlung bei tuberkulösen Augenerkrankungen. 443

der Lichtmenge zu finden, ergibt sich schon aus dem verschiedenen
Absorptionsvermögen der Hornhaut, der Linse und der Netzhaut. Auf
Jedes dieser Gewebe können auf Grund ihrer eigenen Absorptionsfähig-
keit und der etwa davor liegenden Gewebe von der Gesamtstrahlung
einer Lichtquelle nur ganz bestimmte Spektralanteile einwirken, die
untereinander wieder ganz verschiedene Intensitäten haben können.
Die Intensitäten derselben Strahlengruppe sind wiederum bei Licht-
quellen mit verschiedener physikalischer Zusammensetzung verschieden
groß. Soviel über die für Augenbestrahlungen im allgemeinen wichtigen
Gesichtspunkte bezüglich der Dosierung.

Im besonderen ist zu bemerken, daß sich gesundes (Gewebe ab-
sorptiv: anders verhält als krankes. was bei Hornhautveränderungen
praktisch wichtig sein dürfte. |

Bei Iris-Ziliarkörperbestrahlungen ist zu beachten, daß der von der
Hornhaut absorbierte kurzwellige Anteil einer an solchen Strahlen
reichen Lampe überhaupt nicht zur Geltung kommt, wobei wichtig ist,
daß durch eine richtig gewählte Intensität und Belichtungszeit die ab-
sorbierten Strahlen die Hornhaut eben nicht mehr schädigen, die durch-
wlassenien jedoch die gewünschte Wirkung auf die Iris ausüben können.
In diesem Falle ist es, wie wir später sehen werden, ratsam, die äußeren
ultravioletten Strahlen durch eine Glasplatte oder Schutzbrille mit
«leichem Absorptionsvermögen wie die Hornhaut abzufangen.

Am schwierigsten ist die Dosierung der Lichtmenge bei Bestral-
lungen des Augenhintergrundes. Auch hier werden wir die Strahlen,
die an und für sich durch die vorderen Augenmedien absorbiert werden,
um diese nicht unnötig zu reizen, in ähnlicher Weise wie bei Iris- und
Ahħarkörperbestrahlungen unschädlich machen.

Von Bedeutung — mehr noch für Bestrahlungen des inneren wie
des äußeren Auges — ist die Fluoreszenz und die Sensibilisation. Nach
Hertel können alle Strahlen des Spektrums, die von einem Gewebe ab-
sorbiert werden, unter Umständen auf dieses die gleiche Wirkung ausüben.
Für gewöhnlich können die bei weitem intensivsten kurzwelligen Strahlen
wegen der Absorption in der Hornhaut bzw. der Linse auf das Augen-
Innere nur In geringem Grade einwirken. Es kommen also für die Wir-
kung auf das innere Auge nur die weniger intensiven langwelligeren
Strahlen in Frage. Um trotzdem einen genügend starken Effekt auch
auf das Augeninnere zu erzielen, kann man entweder durch Anwendung
flnoreszierender Stoffe die einfallenden kurzwelligen In langwelligere,
durch Hornhaut und Linse durchgängige Strahlen verwandeln oder
durch Anwendung sensibilisierender Stoffe erreichen, daß beispielsweise
langwellige Strahlen ebensogut aufgenommen werden können wie kurz-

Strahlentherapie, Bd. XII. 29

Ta a

444 Passow,

wellige. In beiden Fällen wird man also durch die Summation dvs
Effektes der langwelligen Strahlen, die besonders wirksam auf den
Augenhintergrund sein sollen, eine verstärkte Wirkung auf das Augen-
innere erwarten können.

Man ersieht hieraus, mit wie mannigfachen Faktoren man bei Auger-
bestrahlungen zu rechnen hat, und wie schwierig sich demzufolge ihre
richtige Bewertung gestaltet. Es sind aus diesem Grunde zunächst
genaue objektive Messungen vorzunehmen.

Auf Grund solcher Lichtmessungen mit Hilfe tierexperimenteller.
mikroskopischer und bakterieller Untersuchungen würde sich für ein:
gegebene Lichtquelle

1. bei Anwendung der Gesamtstrahlung a) auf gesunde, b) auf
kranke, c) auf gesunde bzw. kranke Gewebe der einzelnen Augenmedien
unter Zuhilfenahme der Fluoreszenz und der Sensibilisation;

2. bei Anwendung der einzelnen Spektralanteile auf ebenso absory-
tionsdifferente Gewebe ermitteln lassen, bei welcher geringsten Licht-
menge jeweils ein Zellreiz und bei welcher größten eine Zellschädigun
zustande kommt;

3. bei Anwendung der Gesamtstrahlung einerseits, ihrer einzelnen
Spektralanteile andererseits auf Bakterien und Toxine, bei welcher ge-
ringsten Lichtmenge diese abgetötet bzw. unschädlich gemacht werden.

Aus dem (Gesamtergebnis dieser Schwellenwerte des Lichtreizes.
die zu berechnen mir zunächst wichtig erscheint, kann wohl schon di-
richtige und beste Dosierung der Lichtmenge für eine Anzahl von Augrn-
erkrankungen annähernd genau bestimmt werden.

Hat man die Wahl zwischen mehreren Lichtquellen, so kann
man ebenso messend berechnen, welche von diesen sich zur Bestrahlunz
eines Augenleidens am besten eignet.

Dies sind die Wege, auf welchen wir der endgültigen Lösung der
Frage über die Wirkung der Lichtstrahlen auf das Auge und über ihr:
beste therapeutische Verwertung näher kommen können. Untersuchun-
sen, die auf die Erforschung solcher grundlegenden Fragen abziklen.
sind im Gange; die Resultate werden später zusammenfassend auch an
dieser Stelle veröffentlicht.

In welcher Weise das äußere Auge auf verschiedene Intensitätsgrade reagiert.
habe ich bereits durch experimentelle Unters@chungen über die Wirkung der ultra-
violetten Strahlen auf die Hornhaut von Kaninchen gezeigt. Es ließ sich hierbei
eine systematische Steigerung der Entzündungsvorgänge mit Abnahme der Ent-
fernung der Bachschen Quarzlampe vom Auge bei gleicher Belichtungszeit ein-
wandfrei feststellen. Jeder Lichtmenge entspricht also ein ganz bestimmter Effekt.

Zur Lösung der Frage, ob eine messende Bestimmung des Lichteffektes auf
das Auge überhaupt möglich sei, mußte ich ermitteln, ob das für die chemische

Anwendung der Lichtbehandlung bei tuberkulösen Augenerkrankungen. 445

Wirkung gültige Gesetz M =i.t (Lichtmenge = Intensität - Zeit) auch für die
Lichtwirkung auf das Auge gilt. Hierzu war es zunächst nötig, den Intensitäts-
verlauf der Lichtquelle mit Abnahme der Entfernung zu berechnen. Ich konnte
sodann experimentell nachweisen, daß das Produkt aus Intensität und Belichtungs-
zeit zur Erzeugung ein und derselben Hornhautveränderungen konstant ist. Die
für die chemische Wirkung geltenden Gesetze sind somit auch für die Lichtwir-
kung auf das Auge anwendbar.

Diese Vorarbeiten für die Vornahme systematischer Lichtmessungen und für
ihre weitere Verwertung in der Augenheilkunde finden sich in den Berichten der
Ophthalmologischen Gesellschaft, Heidelberg 1920.

Nach diesen Ausführungen werden wir uns bei der Verschiedenheit
der von den einzelnen Autoren benützten Lichtmenge, durch die der ver-
schiedenartigste Effekt auf das Auge zustande kommen muß, kaum mehr
über die geteilten Ansichten hinsichtlich der Wirkung der Lichtstrahlen
auf das Auge wundern können. Aus demselben Grunde werden sämt-
liche zwischen tierexperimentellen oder lichttherapeutischen Versuchen
am Auge angestellten Vergleiche gegenstandslos, wenn nicht jedesmal
dieselbe Liehtmenge verwendet wurde; durch dieselbe Lichtquelle kann
in dem einen Fall eine therapeutische Wirkung im Sinne einer Gewebs-
reizung, in einem anderen eine Schädigung im Sinne einer Gewebsnekrose
erzielt werden.

Hiernach ist es auch falsch, eine Strahlengruppe ohne weiteres als
schädigend von therapeutischen Versuchen überhaupt ausschließen zu
wollen. Bei Anwendung aller Lichtquellen mit intensiver Strahlung
sıbt es ebensogut Intensitäten, die bei unzweckmäßiger Belichtungs-
dauer schädigend wirken können, wie solche, die keine Schädigung des
Auges mehr verursachen. Es kommt also weniger auf die Art der Lampe
an, sofern sie nur Strahlen besitzt, die von dem zu beeinflussenden
Gewebe absorbiert werden können, als auf die verwendete Lichtmenge.

Es hat sich des weiteren nicht nur im Tierexperiment, sondern auch
bei der Lokalbestrahlung des menschlichen Auges mit Quarzlicht gezeigt,
daß man an normalen und pathologisch veränderten Geweben des äuße-
ren Auges eine außerordentlich fein differenzierte Reaktion auf verschie-
dene Lichtdosis nachweisen kann. Besonders schwierig ist die Frage
nach der Dosierung der Liehtmenge, wenn bereits ein Reizzustand des
Auges besteht, weil durch den Lichtreiz eine Summation der Reizwirkung
eintritt. |
Die Wichtigkeit einer messenden Bestimmung der Lichtmenge bei
Bestrahlung eines auf Licht so fein reagierenden Organes wie das Auge
steht also außer Frage: nur durch genaue und systematische Messungen
kann die zur Erzielung eines bestimmten Effektes je nach Lokalisation
am oder im Auge richtige Lichtmenge ermittelt werden. Zur praktischen

29%

446 Passow,

Verständigung über die Jeweils zu wählende Lichtdosis brauchen wir
sodann ein einfaches, aber hinreichend genaues Maßsystem.

Aus dieser kurzen Übersicht über die grundlegenden Fragen zur
Kenntnis der Lichtwirkung auf das Auge folgt als praktisch wichtig
zur Beurteilung der Strahlentherapie des Auges,

1. daß wir Angaben aus der Literatur über Technik, Do-
sierung und Erfolg bei Augenbestrahlungen nur dann prak-
tisch verwerten können, wenn für jede Lampe die verwen-
dete Lichtmenge einwandfrei, d.h. unter Beobachtung aller
Faktoren feststeht (solange kein Einheitsmaß besteht, Aon-
gabe über Art und Abnützungsgrad der Lampe, Leitung:-
spannung, Stromstärke, Belichtungszeit und Abstand);

2. daß wegen der Summation der Reizwirkung der Reiz-
zustand des Auges berücksichtigt werden muß;

8. daß, da jeweils die beste Lichtdosis zur Erzielung
eines Erfolges bei den einzelnen Augenerkrankungen noch
nicht messend bestimmt ist, wir kein abschließendes Urteil
über die Wirkung der Lichtstrahlen auf das erkrankte Aug:
abgeben können. —

Il. Teil.

Lichtbehandlung bei tuberkalösen Augenerkrankungen.

Überblickt man die aus der ophthalmologischen Literatur ersicht-
lichen Resultate der Lichtbehandlung bei tuberkulösen Augenerkran-
kungen, so ergibt sich, daß die im I. Teil aufgestellten Forderungen
meist nicht erfüllt sind. Die lichttherapeutischen Versuche sind mit
verschiedenen Lichtquellen größtenteils unter verschiedenen Bedingun-
gen ausgeführt, ohne daß der Leser erfährt, welche absolute Licht menge
jeweils verwendet wurde. Zwar sind solche Versuche deshalb wichtig.
weil die zahlreichen, günstig lautenden Resultate der Lichtbehandlung
tuberkuföser Augenerkrankungen durchaus für die Brauchbarkeit einer
solchen Therapie an sich sprechen, die Mißerfolge hingegen können in
vielen Fällen als die Folge ciner unrichtigen Dosierung der Liehtmen«:
gedeutet werden. |

Setze ich meine eigenen Erfahrungen, die auf photometrische In-
tensitätsmessungen und Tierexperimente aufgebaut sind, mit der Ab-
sicht sie praktisch verwertbar zu machen, in den Vordergrund des
Interesses, so geschieht es nicht in Mißachtung der Erfahrungen anderer
Autoren, sondern deshalb, weil in der großen Mehrzahl der Fälle deren
Methoden teils aus technischen Gründen nicht ohne weiteres nachgemach!
werden können, teils ohne Gefahr für das Auge nicht nachgemacht: wer-

Anwendung der Lichtbehandlung bei tuberkulösen Augenerkrankungen. 447

den dürfen, weil die verwendete Lichtdosis nicht einwandfrei feststeht.
Ich stelle mich bei meinen Ausführungen also lediglich auf den Stand-
punkt des Arztes, der im Besitz der heute wohl gebräuchlichsten Licht-
quelle „künstliche Höhensonne‘“ diese für Augenbestrahlungen benützen
will, wobei ich mich von dem Gefühl der Verantwortlichkeit leiten lasse,
das nötig ist, wenn man eine so wichtige Therapie in die Allgemeinheit
zu tragen beabsichtigt. i

Die folgenden Angaben beziehen sich sämtlich auf den Gebrauch
der für 110 Volt Gleichstrom eingerichteten Bachschen Quarzlampe,
die bereits 100—200 Brennstunden in Benützung war. Für Bestrah-
lungen mit einer neuen Quarzlampe müßte man, um mit gleicher Licht-
menge zu arbeiten, anfangs die Entfernung der Lichtquelle vom Auge
etwas größer oder die Bestrahlungszeit etwas kürzer, für Bestrahlungen
mit einer alten Quarzlampe den Abstand entsprechend kleiner oder die
Belichtungsdauer länger wählen. Die Leitungsspannung zeigte am Volt-
meter unerhebliche Schwankungen, im Durchschnitt 110 Volt. Die
Ampèrezahl der Quarzlampe nach Bach ist bei gleicher Voltzahl stets
dieselbe.

A. Allgemeinbestrahlung.

Indikation: Alle Formen der Augenskrofulose jeglichen Alters:
die Prognose ist besser bei Kindern.

Technik und Dosierung: Bestrahlung des ganzen Körpers des
Patienten liegend jeden zweiten Tag. Entfernung 60 em. Dauer der
ersten Bestrahlung je fünf, der zweiten Bestrahlung je zehn, der dritten
und jeden weiteren Bestrahlung je 15 Minuten Vorder- und Rücken-
seite. Die Augen sind ungeschützt und bleiben leicht geschlossen.

Heilverlauf: beobachtet an über 100 Kindern innerhalb von zwei
Jahren. In einem Drittel aller Fälle machte sich schon: nach der ersten,
in den übrigen mit wenig Ausnahmen nach der zweiten oder dritten
Bestrahlung eine wesentliche Besserung des Reizzustandes geltend: die
bis dahin meist krampfhaft geschlossenen Augen wurden spontan ge-
öffnet, der Trüänenstrom versiegte und die Bindehaut blaßte ab. Weiter-
hin ließ sich von Tag zu Tag verfolgen, wie die Knötchen verschwanden,
die Infiltrate sich langsam resorbierten und die Ulcera heilten. Beson-
ders auffallend war die rasche Abschwellung und Abheilung der Schwel-
lungskatarrhe. Auch die Gesichtsekzeme wurde denkbar günstig be-
vınflußt. Nur in vereinzelten Fällen verzögerte sich der Heilungsprozeß,
so daß bei diesen erst nach vier bis fünf Sitzungen eine Besserung er-
kenntlich war. Bei fast der Hälfte aller Kinder genügten eine bis drei,
bei den übrigen mit wenie Ausnahmen vier bis sechs Bestrahlungen:

448 Passow,

bei diesen letzteren waren sieben bis zehn Sitzungen bis zur Reizlosigkeit
der Augen erforderlich. Rezidive wurden nur selten beobachtet.

= Neben der Bestrahlungstherapie erübrigt sich meist jegliche Lokalbehand-
lung der Augen. Bei Lidkramph mit Lidschwellung und Rhagaden halte ich die
Augen für ein „noli me tangere“. Ausgiebiges Ätzen auch der kleinsten Rhagader
mit dem Höllensteinstift, indifferente Salbenbehandlung und Fuchssches Gitter ist
m. E. anfangs neben der Strahlenbehandlung die beste Therapie. Touchieren mit
1-proz. Argentumlösung erübrigte sich in der größten Mehrzahl der Fälle. Nach-
behandlung durch Massage mit einer Augensalbe oder die unten beschriebene
Lokalbestrahlung zur Aufhellung von Hornhauttrübungen.

Fast in allen Fällen war das Resultat ein gutes. Meist war der
Erfolg schon nach der ersten oder zweiten Bestrahlung so offensichtlich.
daß er nur durch die Lichttherapie erklärt werden kann. Hierfür spricht
auch, daß die stationäre Beliandlung der skrofulösen Kinder im Duret-
schnitt im Gegensatz zu früheren Jahren wesentlich kürzer war. Der
Erfolg scheint um so besser, je jünger die Kinder sind und je kürzer dir
Erkrankung besteht. Ein weiterer Nutzen der Allgemeinbestrahluns
lag in der Hebung des Allgemeinbefindens und einer Besserung d:
Körpergewichts.

Art der Wirkung. Wegen der geringen Tiefenwirkung der Strah-
lung ist eine direkte Lichtwirkung auf das Auge unwahrscheinlich:
auf die Lider im Sinne einer nervösen Beeinflussung des Lidkrampfe:
und Tränenträufelns möglich, im gleichen Sinne wie auf andere Haut-
teile (Ekzeme, Rhagaden) wahrscheinlich. Hierdurch unmittelbar gün-
stige Heilwirkung auf das erkrankte Auge. Eine indirekte hämate-
gene Wirkung der Allgemeinbestrahlung des Körpers auf das Auge ıst
wahrscheinlich. Der Heilverlauf am Auge war von der: Hautpigment-
bildung nicht abhängig. Immerhin ist eine spezifisch Iimmunisierend:
oder eine indirekte transformatorische Wirkung des durch den Hicht-
reiz gebildeten Pigments denkbar, letztere dadurch, daß die nur ober-
flächlich wirkenden kurzwelligen Strahlen in tiefer wirkende langw ellige
(Wärmestrahlen?) umgewandelt werden.

Außer der Pigmentbildung bewirken die ultravioletten Strabklen
eine bedeutende Hyperämie und Erweiterung des kutanen Gefäßsystem:
und eine Herabsetzung des arteriellen Blutdrucks. Hierdurch ist da-
Blut, dessen Farbstoff die Eigenschaft hat, sämtliche kurzwellige Strat-
len aufzusaygen, imstande, eine große Energiemenge in sich aufzunehmen.
Dies äußert sich 1. in einer günstigen Wirkung auf die Haut als sezer-
nierendes, exzernierendes und wärmeregulierendes Organ, 2. In einer
direkten Beeinflussung dis Blutes durch Vermehrung der roten Blat-
körperchen und des Hämoglobins. 8. in einer Steigerung der allgemeinen
Oxydationsvorgänge. Außerdem sei die Theorie Schläpfers über dı-

Anwendung der Lichtbehandlung bei tuberkulösen Augenerkrankungen. 449

Photoaktivität des Blutes und Wagners über die Antitoxinbildung in-
folge der erhöhten Reaktionsfähigkeit des Körpers an dieser Stelle
erwähnt. ZEinleuchtender jedoch ist es, entsprechend der Neigung der
exsudativen Diathese zu Oberflächenerkrankungen, Blutarmut und Stoff-
wechselstörungen eine allgemein hautbelebende, blutbildende und oxy-
«lationsfördernde Wirkung der ultravioletten Strahlen als Erklärung für
ihre Heilkraft auf die Skrofulose und die damit verbundene Kerato-
conjunctivitis eczematosa anzunehmen.

Literatur. Über günstige Resultate der gleichen Methode be-
richtet Seefelder, ähnlicher Methoden Köppe, Augstein, Axmann.

B. Lokalbestrahlung.

Indikationen: 1. Lupus der Lider; 2. Keratitis, Episeleritis tuber-
enlosa, Maculae corneae: 3. Iritis, Iridoeyelitis tuberculosa; 4. Chorio-
retinitis, Periphlebitis tuberculosa.

1. Dielupösen Erkrankungen der Lidhaut und Lidbinde-
haut (bei umgestülptem Lid; Hornhaut nicht mitbestrahlen!) können
gefahrlos ohne Augenschutz bei geschlossenen Lidern unter Beobachtung
derselben Dosierung wie bei der Allgemeinbestzahlung mit der Bach-
schen Quarzlampe günstig beeinflußt werden. Nach Angaben anderer
Autoren werden ebenfalls Besserungen des Lupus der Lider durch Quarz-
licht erzielt. Nach Lundsgaard, Kromayer und Birch-Hirsch-
f«ld sind aber die Erfolge mit den tiefer wirkenden Finsenstrahlen
sicherer. Quarzlichtbestrahlungen können demnach nur empfohlen wer-
den, wenn eine Finsenlampe niclt zur Verfügung steht. Da die in un-
serer Klinik zur Behandlung kommenden Lupuskranken meist schon
mit Finsenstrahlen behandelt wurden, fehlt mir bei Lupus der Dider
eme größere Erfahrung mit Quarzlicht.

2. Bei frischen und alten tuberkulösen Prozessen am
außeren Auge wie Effloreszenzen, Infiltraten, Ulcera und
Maculae corneae gestaltet sich die Teehnik und Dosierung fol-
sendermaßen:

Die Patienten werden liegend täglich oder jeden zweiten Tag lokal
b» strahlt; bei reizlosem Auge Entfernung von der Liehtquelle 60—70 em:
bj geringem Reizzustand des Auges 80 em, bei mittlerem Reizzustand
100 em. Dauer der ersten Bestrahlung in jedem Fall fünf Minuten.
Die weitere Dosis muß je nach der Reaktion des erkrankten Gewebes
auf den Lichtreiz entschieden werden. In allen Fällen kann man unter
Beibehaltung des Abstandes die Belichtungsdauer auf zehn Minuten
erhöhen. Je größer aber der Reizzustand des Auges, desto mehr muß

450 Passow,

man die Summation der Reizwirkung durch den Licltreiz berücksie.:-
tigen. Aus diesem Grunde Ist bei heftiger Injektion der konjunktivalen
oder ziliaren Gefäße die Bestrahlung überhaupt nicht ratsam. Im atl-
gemeinen hat sich — mit Ausnahme solcher Fälle — cine Belichtung
von fünf Minuten bei einem Abstand von SO em nieht schädieend ul
therapeutisch wirksam erwiesen.

Nimmt man eine größere Entfernung, so müßte man auch die B -
lichtungszeit entsprechend verlängern, um denselben Erfolg zutrziel.n.
Praktischer für Arzt und Patient ist die Wahl einer geringen Entfernung
und kurzen Zeit.

Über die Teehnik während der Bestrahlungen folgendes: Mit der
linken Hand spreizt man die Lider, mit der rechten hält man eine nut
verschieden großen runden und spaltförmigen Öffnungen versehene Haud-
blende, die man sich leicht selbst herstellen kann. Während man mit
der Blende das gesunde Gewebe vor der Strahlung schützt, läßt man
das Quarzlicht durch die Öffnungen möglichst nur auf die erkrankt.
Stelle direkt einwirken. Diese Art der Bestrahlung wird im Gegensatz
zu der totalen Bestrahlung des Lidspaltenbezirks fast durchweg wut ver-
tragen. Auch nach den Bestrahlungen werden, wenn kein allzugroßer
Reizzustand bestand, keinerlei Schmerzen angegeben. Objektiv ist ein
vermehrte Tränenabsonderung ‘während der Jichtemwirkung zu ver-
zeichnen.

Irgendwelche Gefahren für das äußere Auge bestehen boi d.i
angegebenen Wahl der Dosierung nicht. Tierexperimente habın er-
geben, daß durch eine Bachsche Quarzlampe bel einer Spannung von
ca. 110 Volt, die ebenfalls bereits 100—200 Brennstunden m Detrirb
war, mit Lidsperrer geöffnete Kaninchenaugen bis zu einer Entitrmmun
von 40 cm der Hornhaut von der Lichtquelle und einer Belielitung--
dauer von fünf Minuten durch Ulzeration der Kornea in schwerster
Weise geschädigt werden. Bei einer Entfernung von 50 em und Pe-
liehtungszeiten von fünf bis zehn Minuten traten nur leichte, oberfläc:..-
liche Epithelveränderungen der Hornhaut auf, die bald wieder verschwan-
den; von 60 cm ab zeigten sich bei gleicher Einwirkungsdauer keinerl-ı
schädliche Wirkungen am Tierauge. Die Nutzanwendung dieser Ver-
suche bei der Lichtbehandlung zahlreicher Patienten rechtfertigt ebenso
die Angabe obenerwähnter Dosierung für die Lokalbestrahlung des
äußeren Auges.

Was die Schädigungen des inneren Auges anlangt. so könuen
wir diese bei unserer Methode zunächst bezüslieh der Linse aussehlie b: n.
da die chemisch wirksamsten ultravioletten Strahlen unter 300 pu von
der Hornhaut absorbiert werden und nach den Untersuchungen von

Anwendung der Lichtbehandlung bei tuberkulösen Augenerkrankungen. 45]

v. Hess, Hertel, Birch-Hirschfeld, Widmark, Ogneff und
Strebel Schädigungen der Linse nur bei großen Intensitäten oder schr
langer Dauer der Belichtung zu erwarten sind. Auch Gefahren für den
Augenhintergrund bestehen bei der von uns verwendeten Liehtmenge
durch Bestrahlung linsenhaltiger Augen dank der Angaben Birch-
Hirschfelds nicht, da nur bei der Entstehung einer ausgesprochenen
elektrischen Ophthalmie Linsen- oder Netzhautschädigungen zu erwar-
ten sind. Handelt es sich um den seltenen Fall der Bestrahlung eines
aphakischen Auges, so wird man in Rücksicht auf den Augenhinter-
grund mit der Dosierung der Lichtmenge vorsichtiger sein müssen.

Über den Heilverlauf sei kurz berichtet. Bestrahlt wurden haupt-
sächlich Patienten, die eine Zeitlang mit der üblichen Therapie erfolglos
vorbehandelt waren. Hartnäckige Fälle von Effloreszenzen, Hornhaut-
ulcera und Infiltrationen mit einer auf Tuberkulose verdächtigen Ätio-
logie konnte ich mit der angegebenen Methode meist schnell zur Heilung
bringen. Es kommt in der Regel nach zwei bis drei Sitzungen zu einer
vermehrten Hyperämie im Bezirk des bestrahlten Erkrankungsherdes,
während auf die durch die Blende geschützte nicht erkrankte Bindehaut
der Lichtreiz nur im Sinne einer geringfügigen Injektion fortgeleitet
wird. Bei der Bestrahlung eines Hornhautherdes kann man vom Limbus
her nicht nur eine lebhafte Injektion bestehender Hornhautgefäße beob-
achten, sondern, wenn solche fehlen, auch eine Neubildung oberfläch-
licher Vaskularisation, die durch Varlation der Lichtmenge je nach
Gutdünken gehemmt oder gesteigert werden kann. Erscheint eine nach
einer gewissen Zahl von Bestrahlungen eingetretene Injektion oder Neu-
bildung von Hornhautgefüßen zur Reinigung von Ulzera, Resorption
von Effloreszenzen und Infiltraten, sowie zur Aufhellung älterer Horn-
hauttrübungen ausreichend, so bestrahlt man erst wieder, wenn die
Injektion nachzulassen beginnt, sofern der beabsichtigte Effekt noch
nicht erreicht ist.

Die Heilwirkung durch den Lichtreiz ist auch insofern eine günstige,
als meist eine Restitutio ad integrum oder doch eine schöne und durch-
sichtige Narbenbildung verzeichnet werden kann, worüber auch Hertel,
und Birch-Hirschfeld berichtet haben. Auf die Wichtigkeit dieser
Beobachtung für die Sehschärfe bei zentral liegenden Hornhauterkran-
kungen sei kurz hingewiesen; so konnte festgestellt werden, daß bei Pa-
tienten mit alten Hornhauttrübungen der Visus nach der Bestrablun«
meist bedeutend besser war als vorher. Ts scheint also, daß die Methode
der Hornhautaufhellung durch die Strahlenenergie besonders infolge der
Möglichkeit der Variation des Zellreizes (s. o.) ın vielen Fällen der
Dionin- und Jequiritoltherapie vorzuziehen ist. Bei völlig zugrunde

452 = Passow,
segangenem, also nicht mehr reizungsfähigem Hornhautgewebe kanu
man natürlich keine Besserung mehr erwarten. Erwähnt sei noch, daß

die Bestrahlungserfolge bei Kindern — vielleicht wegen der besseren
Proliferationsfähigkeit der kindlichen Hornhaut — besser zu sein
scheinen. |

Bei nur einem mit Quarzlicht behandelten Fall von Episkleritis
kann ich mir ein Urteil über den Einfluß der Lichtenergie auf den Hei-
lungsprozeß nicht erlauben. In der Literatur werden ebenfalls nur ver-
einzelte Fälle erwähnt.

Hinsichtlich der Art der Wirkung bei Bestrahlung der Hornhaut
sind wir lediglich auf Hypothesen angewiesen. Da bei allen Erkrankun-
gen der Bindehaut und Hornhaut Sekundärinfektionen eine Rolle spielen.
kommt ein Krankheitsbild am äußeren Auge meist durch verschiedene
Noxen zustande. Deshalb läßt sich die Lösung über die Art der Wirkung
auf jede einzelne solcher Noxen nur auf dem im I. Teil angegebenen
Wege finden.

Hertel unterscheidet zwischen direkter und indirekter Strablen-
wirkung auf das Hornhautgewebe. Direkte Wirkung besonders durcli
chemisch wirksame Strahlen im Sinne einer gesteigerten Funktion, brı
stärkerem Reiz Funktionshemmung und Zelltod; die für Jede dieser
Funktionen nötige Energie ist bei verschiedenen Zellen verschieden grob.
Durch den Lichtreiz können ferner Toxine und Fermente so beeinflußt
werden, daß ihre Wirkung aufgehoben wird, und Bakterien gehen dab
schneller zugrunde, als das Hornhautgewebe höherer Wirbeltiere. In-
direkte Strahlenwirkung durch Hyperämie, Ödem und zellige Infil-
tration; ferner durch Steigerung der bakteriziden Kraft des Kammer-
wassers infolge seiner chemischen Veränderung oder durch Vermehrung
der antitoxischen Stoffe durch Hyperämie; schließlich durch Anregung
zur Proliferation des Gewebes, wahrscheinlich ebenfalls infolge von Hypir-
ämie. Dies scheint wichtig für Vernarbungsprozesse, die, wie wir ge-
schen haben, in der Tat durch Lichtbehandlung günstig beeinflußt wer-
den können.

3. und 4. Weit schwieriger als die Beurteilung des Strahleneffektes
auf das äußere Auge ist die Lösung der Frage nach Technik, Dosie-
rung und Wirkung der Bestrahlung des inneren Auges.

Bei Iritis und Iridozyklitis handelt es sich zunächst darum.
ob die Hornhaut miterkrankt ist. Ist dies der Fall, so wird man bei An-
wendung der Bachschen Quarzlampe ebenso verfahren wie bci der
Lokalbestrahlung des äußeren Auges. Es werden dann die Strahlen
von etwa 800 pg an abwärts. die von der Hornhaut absorbiert werden.
am äußeren Auge wirksam sein. die Strahlen von ea. 300 pg an auf-

Anwendung der Lichtbehandlung bei tuberkulösen Augenerkrankungen. 453

wärts, die durch die Hornhaut hindurchgehen, auf Iris und Ziliarkörper
einwirken können. Ob aber die Intensitäten dieser Spektralanteile bei
Anwendung der gegebenen Lichtmenge zur günstigen Beeinflussung einer
Irıs- und Ziliarkörper-Tuberkulose ausreichen, ist fraglich. Sollte sich
herausstellen, daß erwähnte Intensitäten zu diesem Zwecke nicht ge-
nügen, so könnte man zur Ausschaltung der intensivsten Ultraviolett-
wirkung auf die Hornhaut vor das zu bestrahlende Auge ein Uviolglas
oder Film oder auch eine einfache Fensterglasplatte setzen, die ebenfalls |
Strahlen von ca. 300 pp an abwärts abfangen, und nunmehr die Licht-
menge steigern; inwieweit aber ohne Schaden für das innere Auge, ist
wiederum fraglich. |

Besondere Vorsicht ist bei Bestrahlungen des inneren Auges ge-
boten, wenn die Hornhaut unverändert ist, da sie unter allen Umständen
in erwähnter Weise vor unnötiger Einwirkung der äußeren ultravio-
letten Strahlen geschützt werden muß. Es ıst nämlich zu bedenken,
daß unsere Erfahrung über die therapeutische Lichtwirkung auf das
äußere Auge (8. 0.) sich nur auf erkranktes Gewebe erstreckt, aber nicht
auf gesundes. wobei zu bedenken ist, daß die Absorptionsverhältnisst
des einen sich sicherlich von denen des anderen unterscheiden.

Was die Dosierung der Lichtmenge zur Bestrahlung der Iris und
des Ziliarkörpers bei unveränderter, also geschützter Hornisaut anlangt,
so kann ich auch hier nur betonen, daß die von uns zu Hornhautbestrah-
lungen verwendete Lichtmenge nicht schadet; ob sie aber ausreichend
ist. und ob man sie steigern darf, ist zweifelhaft.

Die Technik der Bestrahlung gestaltete sich im übrigen bei einer
Reihe von Fällen tuberkulöser Irıtis und Iridozyklitis mit und ohne
Hournhauterkrankungen genau wie bei der Lokalbestralhlung des äußeren
Auges.

Bei einigen Patienten konnte eine rasche Besserung, besonders durch
Verkleinerung und Verschwinden von Irisknötchen beobachtet werden;
es kam aber zuweilen zu Rezidiven an anderer Stelle; in Fällen diffuser
Iridozyklitis war in der Regel keine Besserung festzustellen. Gleich-
zeitig bestehende Hornhautinfiltrationen wurden besser, jedoch auch
nicht so günstig beeinflußt, wie primäre Hornhauterkrankungen. Es
ergibt sich also, zumal es sich bei dem schnellen Wegsehmelzen kleiner
Irisknötehen unter der Wirkung der Bestrahlung auch um spontan
mit gleicher Schnelligkeit wieder verschwindenden Bildungen handeln
kann, wie Gilbert hervorhebt, daß unsere Methode der Bestrahlung
von Iris und Ziliarkörper keinen sieheren Erfolg verspricht.

Was die Bestrahlungen des Augenhintergrundes mit der Bach-
schen Qnarzlampe betrifft, so fehlen hier Experimente und lichtthera-

454 | Passow,

peutische Erfahrungen vollständig. Die Gesichtspunkte hinsichtlich der
Technik und Dosierung, wie sie für die Iris-Ziliarkörperbestrahlung zu
beobachten sind, gelten hier wie dort. Außerdem sei erwähnt, daß dir
Linse von ca. 375 pp bis 330 pp und von 310 pp an abwärts die kurz-
welligen Strahlen absorbiert. Da der Glaskörper absorptiv keine Roll-
spielt, ergibt sich aus diesen Zahlenangaben, welche Strahlen auf di.
Netzhaut einwirken können. Ob aber bei Verwendung unserer für die
l,okalbestrahlungen gültigen Dosierung die Liehtmenge der für den
Augenhintergrund noch ın Betracht kommenden Strahlengruppen zur
Beeinflussung tuberkulöser Prozesse möglich bzw. ausreichend ist, oder
ob eine größere Lichtdosis in den einzelnen Fällen angewendet werden
darf, vermag ich in Ermangelung jeglicher Versuche nieht zu ent-
scheiden.

Daß man — ganz allgemein — tuberkulöse Prozesse Im Inneren
Auge durch Lichtbehandlung zur Heilung bringen kann, geht aus den
Angaben zahlreicher Autoren hervor. An Hand eines großen Materials
betont Köppe in seinen letzten Jahres erschienenen Buch „Die Dia-
thermie'und Lichtbehandlung des Auges‘‘, daß er mit seinem ,Universal-
bestrahlungsapparat‘ die verschiedenartigsten tuberkulösen Gewebsver-
änderungen der Iris und des Ziliarkörpers sowie cehorioiditische und per-
phlebitische, besonders frische und nicht peripher gelegene Herde tuber-
kulöser Art, mit wenig Ausnahmen wesentlich bessern oder heilen
konnte.

Sicherlich wird es sich auf Grund der Erforschung einer rationellen
Technik und Dosierung vielleicht unter Zuhilfenahme der Fluoreszenz
und der Sensibilisation durch geeignete Lösungen ermöglichen lassen.
auch die „künstliche Höhensonne“ zur Bestrahlung des inneren
Auges mit Erfolg zu verwenden.

C Kombinierte Bestrahlung.

Will man bei der Allgemeinbestrahlung mit der Bachschen Quarz-
lampe gleichzeitig einen Erkrankungsherd am Auge lokal bestrahlen.
oder umgekehrt bei der Lokalbestrahlung gleichzeitig den ganzen Körper
der Strahlung aussetzen, so muß man aus der angegebenen Dosis für
Allgemein- und Lokalbestrahlung die geringere Liehtmenge wählen.

Es ergibt sich aus dem I. Teil meiner Ausführungen dir
Wichtigkeit einer Meßmethode zur objektiven Bestimmung
der Liehtmenge für wissenschaftliche Untersuchungen. Zu diesem
Zweck war ich mit der Verwertung der Selenzelle beschäftigt, deren
Widerstand sieh bekanntlich unter dem Einfluß der Lichtenergie ändert.

Anwendung der Lichtbehandlung bei tuberkulösen Augenerkrankungen. 455

Inzwischen kam ein neues Dosierungsinstrument für Quarzlampen, das
„Fürstenau-Aktinimeter‘“, in den Handel, das bereits auf demselben
Prinzip beruht. Diese objektive, chemische Meßmethode scheint
theoretisch auch für Augenbestrahlungen geeignet, da ich schon früher
nachgewiesen habe, daß der chemische Effekt der Quarzlampe gleich
ist ihrer biologischen Wirkung auf das Auge von Kaninchen. Ob sich
das neue Aktinimeter auch praktisch für Augenbestrahlungen ver-
werten läßt, steht noch dahin.

Aus dem II. Teil dieser Arbeit ıst ersichtlich, daß die
Bachsche Quarzlampe zur Allgemeinbestrahlung bei Augen-
skrofulose und zur Lokalbestrahlung bei tuberkulösen Ver-
änderungen des äußeren Auges mit bestem Erfolg — zum
mindesten als Hilfstherapie bei hartnäckigen Fällen — be-
nützt werden kann, während die Verwendungsmöglichkeit
bei der Tuberkulose des Augeninnern noch fraglich Ist.

Zum Schluß sei erwähnt, daß Röntgen- und Radiumstrahlen wegen
ihrer schädlichen Wirkung auf das Auge (Birch-Hirschfeld) bei tuber-
kulösen Augenerkrankungen nicht verwendet werden dürfen.

Ultraviolettbestrahlungen als neue Grundlage der Therapie
von Herz- und Gefäßkrankheiten.

À Von

Hofrat Dr. med. Schäcker, Arzt in Bad Nauheim.

Woo viele therapeutische Neuerscheinungen der letzten Jalır-
längst wieder der Vergessenheit anheimgefallen sind. hat dir
Quarzlampentherapie bis heute siegreich das Feld behauptet, ja sie
ist heute noch für den in ihr arbeitenden Therapeuten eine Fundgruh-
neuer, längst nicht völlig gehobener Schätze. Ersteres ist ein Beweis
für die bis heute erzielten therapeutischen Erfolge, letzteres möge zur
Weiterarbeit auf dieser für den Therapeuten so außerordentlich dank-
baren Gebiete anregen. Unter den Ärzten stehen auf der einen Seite
begeisterte Anhänger, dann wieder laue, die unberechtigterweise div
Quarzlampe als das „ut aliquid fiat“ betrachten, auf der anderen Seit:
aber solche, die heute noch skeptisch der Quarzlampentherapie gegen-
überstehen, ja ihre Wirkung für Autosuggestion halten, weil sie ihnen
als Panazee aller möglichen Leiden undenkbar scheint. während sır
tatsächlich heute das Fundament jeder Therapie jenes großen Heeres
chronischer Leiden bildet, für die cine spezifische Therapie nicht vor-
handen ist. Jeder aufmerksam beobachtende Therapeut wird staunen.
wie ungeahnt segensreich und unendlich dankbar auf dem Fundament
einer wissenschaftlich geleiteten Quarzlampentherapie sich seine weit--
ren therapeutischen Maßnahmen für den Patienten gestalten.

Die Literatur der Quarzlampentherapie ist sehr umfangreich.
strotzt von vielen gelehrten Hypothesen, ohne die Wünsche des Prak-
tikers zu erfüllen. Ich stelle mich in dem nachfolgenden Bericht ganz

auf den Boden der Tatsachen, wie sie sich auf Grund meiner Beobacl:- .

tungen in zahlreichen Fällen zu Nutz und Frommen meiner Patienten
ergeben haben.

Über die Tiefenwirkung der ultravioletten Strahlen, d. i. Lichtes,
dessen Wellenlänge kürzer ist als etwa 0,0004 mm, bestehen heute nur
Vermutungen. Für mich ist das Bestehen einer Tiefenwirkung auf Grund
meiner Erfahrungen eine feststehende Tatsache. Gerade den kurzwellig-
sten, im Spektrum unsichtbaren Strahlen unter 0,0002 mm des äußersten
Ultravioletts, die am meisten reizen und die ich für nahe Verwandte der
Röntgenstrahlen halte, schreibe ich diese Wirkung zu, wir nennen sie
die biologische, während die chemische, pigmentbildende Wirkung von

Schäcker, Ultraviolettbestrahlungen als Therapie usw. 457

Strahlen größerer Wellenlänge (über 0,0002 mm) ausgeübt wird. Des-
halb bin ich wie Wagner-Graz kein besonderer Freund der sogen.
Filtrierung des Quarzlampenlichtes und möchte sie nur auf das Gebiet
der Hautkrankheiten beschränkt wissen. Wagner schreibt mit Recht:
„Die sogen. schädliche Wirkung des äußersten Ultravioletts verwandelt
sich bei richtiger. Dosierung in Segen.“ Wer gesehen hat, wie große
Strumen verschwanden, wie Prostatiker Erleichterung und Schwinden
Ihrer Beschwerden fühlten, die allein auf eine Verkleinerung dieser
tiefliegenden Drüse zurückzuführen sind, wie Gichtknoten an Gelenken
durch Allgemeinbestrahlung vollkommen verschwanden, der wird
nicht an der Tiefenwirkung des äußersten Ultraviolettlichtes zweifeln.
Das therapeutische Optimum der ın den Körper eindringenden, allein
biologisch wirksamen Ultraviolettstrahlen kürzester Wellenlängen liegt
in 1,25—1,50 m Entfernung von der Lichtquelle; darüber hinaus über-
wiegt die Wirkung der längerwelligen, uns therapeutisch äußerst uner-
wünschten chemischen Strahlen, die eine rasche Pigmentbildung hervor-
rufen. Diese bildet gewissermaßen einen Schutzwall gegen das Ein-
dringen der kurzwelligsten, biologischen, für uns therapeutisch so
wichtigen Strahlen, der aber in kürzeren Abständen nicht zur Geltung
gelangen kann. Ich habe deshalb trotz hoher Bestrahlungszeiten bei
erst 6000, dann 12000 Kerzen Leuchtkraft nie eine nennenswerte Pig-
mentierung beobachtet, wohl aber wurde die Haut turgeszenter, durch-
bluteter rosig und frisch.

Es wurden, abgesehen von Wunden, Kropfbildungen und Haar-
erkrankungen, fast durchweg nur Allgemeinbestrahlungen, diese unter
Umständen’ kombiniert mit Lokalbestrahlungen, vorgenommen, bei
denen ich mich fast ausschließlich der Hanauer Jesionek-Höhensonne
bediente, deren Brenner besonders reich an biologischen Strahlen des
äußersten Ultravioletts ist. Die handlichere Bach-Lampe ist durch
ihre Verstellbarkeit für Lokalbestrahlungen nicht zu entbehren. Ich
babe sie mir durch Einsetzen eines Jesionek-Widerstandes für einen
Brenner von 8000 Kerzen und damit für meine Zwecke geeignet ge-
macht. Der unangenehmen Eigenschaft des äußersten Ultravioletts,
stark reizend auf die Haut zu wirken, kann man durch vorsichtiges Vor-
sehen bereits nach drei Bestrahlüngen, bei denen sich die Toleranz des
Patienten ergibt, Herr werden, und dann ist es gewöhnlich ein leichtes,
den Körper daran zu gewöhnen, Bi strahlung mit zwei Jesionek-Lampen
= 6000 Kerzen 20—80 Minuten ohne irgendwelche Reizerscheinungen
auszuhalten, um alsdann auf vier Jesionek-Lampen mit 12000 Kerzen
überzusehen. Man lasse sich nicht durch die Angaben verschiedener
Autoren, brünette Personen seien weniger empfindlich gegen Ultra-

vw rer e toe n: a

my...

458 Schäcker,

violettlicht, zu brüskem Vorgehen bei der Bestrahlung verleiten, denn
nach meinen Erfahrungen trifft dies nicht zu, manchmal eher das Gegen-
teil. Jedenfalls sind brünette und hellhäutige Typen gleich empfindliel:
für das kurzwelligste, biologische äußerste Ultraviolett.

Um einen biologischen therapeutischen Effekt zu erzielen, muß
ınan die Strahlendosis steigern können, was durch die Gewöhnung des
Körpers leicht zu erreichen ist. Ferner muß man diesen Effekt ein bıs
zwei Tage auswirken lassen, bevor eine neue Bestrahlung erfolgt. Es
ist natürlich nicht gleichgültig, ob man den Patienten einer gleich-
zeitigen Bestrahlung von zwei Lampen mit insgesamt 6000 Kerzen
aussetzt oder nacheinander dessen Vorder- und Rückseite mit einer
lampe von 1500 oder 3000 Kerzen bestrahlt. Meiner Erfahrung
nach ist die gleichzeitige Bestrahlung von Vorder- und Rückseite des
Patienten mit zwei Lampen von hoher Kerzenzahl (insgesamt 6000.
später 12000 Kerzen) von therapeutisch viel günstigerer Wirkung und
scheint es, als ob der Körper hierdurch ganz besonders intensiv der
biologiseh-therapeutischen und entgiftenden Wirkung der kurzwellig-
sten Strahlen des äußersten Ultravioletts ausgesetzt wäre.

Die hervorragende blutdruckerniedrigende Wirkung der Ultraviolett-
strahlen ist schon lange bekannt. Es kann deshalb nicht wundernehmen.
«daß die Erfolge bei Herz- und Gefäßerkrankungen ganz auffallende sind,
die natürlich durch die Bad Nauheimer Bäder- und Brunnenkur noclı
wesentlich unterstützt wurden. Aber an keinem Patienten wurde nach
früheren Kuren das erreicht, was durch die Kombination der Bäder
mit Quarzlichtbestrahlungen tatsächlich diesmal erreicht wurde. Irre-
eularitäten, Intermittenzen, sowie das ganze Heer nervöser Ersche'-
nungen schwanden sehr rasch, der Puls wurde weicher, regelmäßiger.
weniger frequent. Der Blutdruck wurde wesentlich herabgesetzt und
auch dauernd auf einer günstigen Höhe erhalten. Sämtliche Herz-
kranke lebten auf, sahen frischer aus, waren leistungsfähiger, besonders:
(lie nervösen Symptome traten in den Hintergrund; ein gesunder Schlaf.
den sie sonst nicht kannten, trat cin; die Diurese wurde reichlicher:
etwa vorhandenes Durstgefühl verschwand vollkommen. Gerade für
(en Herzkranken ist die biologische entgiftende Wirkung der tiefdringen-
den Strahlen des äußersten Ultravioletts von hervorragender Bedeutung.
Die Entgiftung des Blutes von Bakterien, die meist durch die Ton-
sillen in die Blutbahn gelangen und die Quelle der meisten Herzleiden
‚sind, ferner die harnsäurelösende!) Wirkung der Ultraviolettstrahlen
und nicht zuletzt die durch die eintretende Turgeszenz der Haut mit

1) Ich sah nach Allgemeinbestrahlung Gichtknoten an den Gelenken voll-
kommen verschwinden.

Ultraviolettbestrahlungen als Therapie von Herz- und Gefäßkrankheiten. 459

inniger, anhaltender Durchblutung derselben bewirken eine enorme
Entlastung der überfüllten inneren Organe; das Herz ist in der Lage,
weniger Arbeit leisten zu müssen und kann wieder Reservekräfte sam-
meln. Dies alles mit der glücklichen Kombination einer hiesigen Bade-
und Brunnenkur vermag eimem Herz- oder Gefäßkranken die besten
Aassichten für eine längere Lebensdauer und relatives Wohlergehen zu
eröffnen. Verschiedene Fälle von chronischer Ischias, Lumbago und Ge-
lenkrheumatismus, die durch die Badekur keine wesentliche Besserung
ihres Leidens erfuhren, konnten durch das Ultraviolettlicht der Heilung
zugeführt werden. Auch hierbei wurden durchweg Allgemeinbestrah-
lungen vorgenommen, die betreffenden Schmerzpunkte aber besonders
intensiv bestrahlt. Verschiedene Fälle von Verwachsungen der Unter-
leıbsorgane bei Frauen nach vorhergegangenen entzündlichen Prozessen
konnten erfolgreich beseitigt werden, ebenso Dysmenorrhoe. Paren-
«hymatöse Kröpfe konnten weggestrahlt werden, selbst kolloide erfuhren
eine wesentliche Abnahme ihres Umfangs. Nach diesen Erfahrungen
Jaube ich auch annehmen zu dürfen, daß der Morbus Basedowü ein
ddankbares Feld für die Quarzlichtbehandlung abgeben wird. Verschie-
(dene Fälle frischer Gicht wurden geheilt, ferner die unangenehme lang-
wierige Gürtelrose schon nach zwei Bestrahlungen. Bei Prostatikern
sehwanden deren Beschwerdeır auffallend rasch; sie bekamen ein blühen-
des Aussehen und nahmen an Körpergewicht zu. Lungenleiden wurden
günstig beeinflußt, ebenso Bronchialasthma. Chlorose und Rhachitis.

Die günstigen Erfolge. wie sie selten bei derart chronischen Leiden
einem Therapeuten beschieden sind, verdanke ich allein der folgerichtigen
Anwendung des Ultraviolettlichtes der Hanauer künstlichen Höhen-
sonne, die das Fundament meines therapeutischen Vorgehens bildete.

Zum Schlusse möchte ich noch darauf hinweisen, daß nach meinen
Erfahrungen zu therapeutischen Erfolgen zum mindesten zwei bis vier
hochkerzige (Jesionek-) Quarzlampen gehören, durch die man in der
Lage ist. die kurzwelligsten biologisch-therapeutisch wirkenden Strahlen
des äußersten Ultravioletts zu dosieren, daß nahezu stets Ganzbestrah-
lungen, event. in Kombination mit Lokalbestrahlungen, vorgenommen
werden und daß man auf diesem Fundament die anderen gegebenen
therapeutischen Maßnahmen aufbaut. Denn schließlich besteht bei
allen ehronischen Leiden. für die spezifische Mittel nicht vorhanden
sind, unsere Therapie aus Bausteinen, die wir zusammentragen, um das
Gebäude der Gesundheit herzustellen. Das Fundament hierzu sollte
für die Zukunft eine zielbewußte. wissenschaftlich geleitete Ultraviolett-
therapie bilden.

Strahlentherapie, BJ. XII. 30

Aus der Hautabteilung am Marienhospital in Düsseldorf.

Die Rolle des Lichtes in der Luestherapie').
| Von
Dr. E. Hesse, leitender Arzt, Düsseldorf.

D: Luestherapie stand im letzten Jahrzehnt im Zeichen des Sal-
varsans. Die Erwartungen von dieser Behandlung haben sico
nur für die Lues I im beginnenden Stadium erfüllt, wenn auch hier de:
neueste Bericht von Meirowsky und Leven (M. med. W. 1920, Nr. 36)
zur Vorsicht mahnt. Ich möchte daher die Lues I von meiner Betracıt:-
tung ausschließen. Was wir von der Lues II und deren Behandlun;
wissen, und zwar sicher wissen, ist, wie Felix Pınkus sich ausdrückt.
daß dieselbe durch eine Kur nicht ausheilt. Was wir weiter sicher wissen.
so darf ich wohl hinzufügen, ist, daß auch nach zwei und mehr Kurve:
Rezidive nicht fehlen und Tabes und Paralyse folgen können. In einen:
Teil der Fälle ist es zweifellos der schlechte Allgemeinzustani
der Patienten, das vielfach durch langdauernde Unterernährungr und
andere hinter uns liegende Ercignisse geschädigte körperliche und pəs-
chische Befinden der Patienten, das die Behandlung der sypbilitisen
kranken Menschen erschwert und die Prognose verdüstert. Hier ist.
wie wir aus der Kriegszeit wissen, eine Quecksilberbehandlung, wenir-
stens in Form der unlöslichen Injektionen .kaum durchzuführen, hıer
erleben wir nach kurzem Aufblühen durch die ersten Salvarsaneın-
spritzungen recht häufig schwere Rezidive. Hier versagt der theo-
retische Mediziner mit seiner pro Kilo Körpergewicht berechneten
Salvarsan- und Quecksilbermenge, hier muß das, was Julius Müller
in seinem vorzüglichen Buche „Die hygienisch-diätetische Behandlun:;
der Sypluliskranken‘“ die Hilfsmittel der Luesbehandlung nennt, zun
Hauptmittel werden. Nur haben wir (das wichtigste dieser Hilfsmittel.
das Licht in Gestalt des Sonnenlichtes bisher vergessen und dessen An-
wendung meist den Kurpfuschern überlassen, die dann im blinden
Fanatismus und durch bisweilen falsche Anwendung allein damit di“
Lues heilen wollten, was ihnen freilich bei den mit Quecksilber und Sal-
varsan übersättigten Patienten nicht selten auch gelang.

1) Nach einem auf der Versammlung deutscher Naturforscher und Ärzte in

5 Nauheim gehaltenen Vortrage.

Hesse, Die Rolle des Lichtes in der Luestherapie. 461

Was mich vor 14 Jahren auf den Gedanken brachte, das Licht für
lie Behandlung der Lues auszunützen, waren die auf einer Kamerun-
reise gewonnenen Eindrücke über den Verlauf der Lues bei den nackt
lebenden Negern Afrikas. Wie auch die mannigfächen in der Lite-
ratur niedergelegten Berichte beweisen, läßt sich nicht bezweifeln, daß
die Syphilis in den heißen Ländern trotz außerordentlich weiter Ver-
breitung meist gutartiger verläuft als bei uns, und daß Tabes und Para-
lyse viel seltener sind, wenn nicht überhaupt fehlen. Ich verkenne
keineswegs, daß bei der letzten Frage eine Reihe anderer Faktoren
ausschlaggebend sind, möchte aber. den Faktor des Nacktlebens nicht
zu gering schätzen. Wenn Tarnowski bei manchen Fällen von schwerer
Syphilis im asiatischen Rußland eine Heilung nur durch ein wärmeres
Klima für möglich hält, so ist diese Tatsache zu beachten.

Der zweite Gesichtspunkt, der mich zu diesem Zwecke die Sonne
und die künstlichen Lichtquellen empfehlen ließ (D. med. W. 1909,
5. 133), waren die im Jahre 1906 von mir angestellten Untersuchungen
über die klinischen und histologischen Veränderungen an
uviolbestrahlter Haut (M. med. W. 1907, Nr. 7), sowie die ebenfalls
gemeinschaftlich mit Stern veröffentlichten experimentellen Studien
über die Tiefenwirkung des Quarzlampenlichtes im Vergleich zu der des
Finsenlichtes (Derm. Zt. 14, 1907, Nr. 8.)

Heute interessieren uns weniger die nach Bestrahlungen auftreten-
den histologischen Veränderungen; die klinische Beobachtung und die
biologischen Vorgänge, die sieh unter dem Einfluß des Sonnen-
liehtes vollziehen, stehen im Vordergrunde. Jesionek unterscheidet
fünf verschiedene Wirkungen. Die sinnfälligste Wirkung des Lichtes
ist die Pigmentbildung, das Auftreten von Melaninkörnchen, die
sich ın den Basilarzellen als Produkt einer chemischen Reaktion unter
dem Einfluß des Lichtes bilden. Das Pigment stellt gewissermaßen
umgewandelte Strahlenenergie dar, die allmählich wieder verschwindet
und in den Kreislauf aufgenommen wird.

Außerdem tritt in den Basalzellen unter der Lichteinwirkung eine
Zellvermehrung ein, die zu einer besseren Ausbildung der einzelnen
Epidermisschichten führt und auch eine Beschleunigung und Verstär-
kung des Verhornungsprozesses zur Folge hat. Hinzu kommt noch
der belebende Einfluß auf die Anhangsgebilde der Haut, die sich in
einem besseren Wachstum der Haare, einer Steigerung der Schweiß-
und Talgdrüsenfunktion zeigt. Eine Wirkung, die meiner Auffassung
nach zu wenig betont wird, ist die Beeinflussung der in der Haut liegen-
den Nervenendigungen. Wenn wir bedenken, daß die in der Nerven-
heilkunde gebräuchlichen Mittel zur Beeinflussung des Nervensystems,

30*

ann Ban =, Ast dr, a a S aa a

462 Hesse,

besonders die hydrotherapeutischen Maßnahmen, fast ausnahmslos von
der Haut aus einwirken und diese Hautoberfläche 1,5 qm einnimmt.
so dürfte sich daraus die große Bedeutung des Lichtreizes ergeben. Die
letzte und vielleicht wichtigste Wirkung ist die Beeinflussung de:
Gefäßnetzes, die aktive Hyperämie, das Lichterythem, das al;
cine Folge der primären Alteration der Retezellen anzusehen ist.

Wir sehen, die Haut bekommt unter der Einwirkung des Lichtes
eine Reihe von Eigenschaften, die wir als gesundes Aussehen be-
zeichnen. Pigment und Hyperämie ergeben einen braunroten, warmen
Farbton, unter dem Einfluß der Zellvermehrung nimmt der Turgor zu.
die Haut wird kräftiger entwickelt, fest, elastisch und infolge der besser
entwickelten Drüsen gewinnt sie einen matten, leichtfeuchten Glanz.
Eine solche Haut gewährt einen Schutz gegen mechanische, chemische
thermische und bakterielle Reize. Sie kann auch ihre mannigfachen
Aufgaben als Atmungsorgane, als Ausscheidungsorgan und als Wärme-
regulator besser erfüllen als die dem Einflusse des Lichtes entzogene.
bekleidete Haut des Menschen; denn diese ist blaß und blutlos, gleicht
der welken Pflanze, die ohne Licht kein Chlorophyll bilden kann. D»
Haut der meisten Menschen ist also — das müssen wir festhalten —
anormal, sie hat ihre natürliche Beschaffenheit eingebüßt, weil sie ihres
physiologischen Reizes entbehrt. Daß aber eine unnatürliche, schlecht
genährte, blasse, blutarme, empfindliche Haut nicht das leisten kann
wie eine gesunde, versteht sich von selbst. Das ist um so bedeutunes-
voller als die Haut außer der genannten Schutzwirkung nach außen
auch eine Schutzwirkung nach innen entfaltet. Wir verdanken diese
Auffassung den Forschungen Blochs und verlegen diese Sekretion i.
die pigmentbildenden Basalzellen. E. Hoffmann hat für diese inner-
sekritorische Schutzfunktion der Haut das Wort Esophylaxie geprägt
und damit dürfte diese Vorstellung, die bisher nur dunkel im Yolks-
glauben steckte, allmählich auch Eingang in die wissenschaftlich- The-
rapie finden. Es ist nun anzunehmen, daß diese innersekretorischen.
durch Licht angeregten Vorgänge nieht nur bei Gesunden eine Schutz-
impfung entfalten, sondern auch bei kranken Menschen eine Art spe-
zifischer Becinflussung der Krankheitsherde anregen.

Jedenfalls machen die vorzüglichen Erfolge der Sonnenbehandlune
bei der chirurgischen Tuberkulose das wahrscheinlich. Die Heilung
selbst schwerer Formen dieser Erkrankungen läßt sich eben nicht mehr
allein auf gute Ernährung und Höhenluft zurückführen. Heite haben
wir, unbeschadet einiger Zwceifler erkannt. daß es die Sonne ist. die dieses
Wunder vollbringt, nieht etwa durch direkte Einwirkung auf die tuber-
kulösen Herde wie Finsen meinte, sondern. wie uns Jesionek lehrte

Die Rolle des Lichtes in der Luestherapie. 463

auf dem Umwege über die Haut und den Organismus. Die Haut selbst
wird kräftiger, zellreicher, gesunder, besser durchblutet, kann besser
atmen, ausscheiden, Wärme regulieren und ihre hypothetische Schutz-
funktion entfalten. Und weiter, der ganze Organismus wird beein-
flußt, die inneren Organe werden durch die Hyperämisierung der Haut
entlastet, die Hämoglobinbildung vermehrt, die Oxydationsprozesse
beschleunigt, der ganze Stoffwechsel beeinflußt.

Und nun frage ich: Sind alle diese Wirkungen des Lichtes, die bei
den Tuberkulösen zur Heilung führen, nur bei diesen gültig? Ist nicht
auch die Lues eine chronische Infektionskrankheit? Es wäre absurd,
wollte man die Wirkungen des Lichtes als spezifisch gegen den Tuberkel-
bazillus gerichtet auffassen. Der Körper wehrt sich gegen jede Infektion
und das Licht kann ihm dabei ein mächtiger Gehilfe sein. Die Syphilis
aber hat sowohl in ihrem Verlaufe wie in den Einzelerscheinungen außer-
ordentlich große Ähnlichkeit mit der Tuberkulose. Sie befällt, wie diese,
die Haut, die Subkutis, die Drüsen, die inneren Organe, das Nerven-
system und sieht in manchen Fällen der Tuberkulose zum Verwechseln
ähnlich.

Die Haut, auf der sich die Lues II meist austobt und die deshalb
als Spirochätengrab bezeichnet wurde, erleidet ähnlich wie bei der Tuber-
kulose, Veränderungen, die sich analog der v. Pirquetschen Reaktion
durch die Luetinreaktion nachweisen lassen. Außerdem treten bis-
weilen klinisch wahrnehmbare, diffuse Veränderungen der gesamten
Hautdecke auf. Wolf-Metz beschreibt (Derm. W. 1917) einen eigen-
tümlichen stumpfen Terrakottaton der Haut, der besonders bei lange
unbehandelter Syphilis und bei kongenitaler Syphilis ausgesprochen ist.
Ich nehme an, daß er damit das leicht gedunsene, gelbliche Aussehen
der Patienten meint, das vielfach die Diagnose auf den ersten Blick
ermöglicht. Es handelt sich hier um eine sypbilitisch kranke Haut. um
entzündliche Veränderungen in der Nähe des Gefäßnetzes. Hier kann das
Licht Wichtiges leisten, indem es durch die langdauernde aktive Hyper-
ämie die syphilitischen Entzündungsprodukte leichter zur Resorption
bringt. Wir haben eben kein Mittel, das einen so nachhaltigen Einfluß auf
das Kapillarnetz der Haut ausübt als das Licht. Gewiß sind heiße Bäder,
Schwefel und Kochsalzbäder, geeignet, die Haut zu hyperämisieren und
speziell ist auch die Massage ein Mittel zur Beförderung der Resorption
solcher kutaner Entzündungsprodukte, aber keines wirkt so nachhaltig,
sq gründlich wie das Licht bei den meisten Menschen. Dazu hat es den
Vorzug, daß eine Haut, deren Gefäße einmal durch Licht in einen ent-
zündlichen Zustand versetzt wurden, auf lange Zeit hinaus auf alle
möglichen anderen meehanisel.en. thermischen und Tachtreize sieh wieder

464 | Hesse,

leichter mit Blut füllt. Ähnlich gestaltet sich die resorbierende Wirkung
auf die Drüsen. Von der Tuberkulose ist uns bekannt, daß die Drüsen-
schwellungen ausgezeichnet auf Licht reagieren, auch bei der Lues, bei
der wir die allgemeinen Drüsenschwellungen als das Zeichen des Kampfes
gegen die eingedrungenen Spirochäten auffassen, kann diese unter-
stützende Wirkung des Lichtes ausgenützt werden.

Von Allgemeinstörungen sehen wir bei der Lues nicht selten
schwerere, durch den stärkeren Eiweißzerfall bedingte Formen von syphı-
litischer Anämie. Hier kann das Licht durch die anerkannte Ver-
mehrung des Hämoglobins und die günstige Wirkung aufs Allgemein-
befinden Gutes leisten.

Was den Stoffwechsel angeht, so ist bekannt, daß die Fettleibigen
im Sonnenbade erheblich abnehmen, während die Mageren sogar zu-
nehmen; ein anormaler Stoffwechsel wird also in Ordnung gebracht.
die Oxydationskraft der Gewebe gesteigert, Schlacken beseitigt und su
die loci minoris resistentiae, wo die Lues gern Fuß faßt, vermindert.
Diese vorbeugende Wirkung des Lichtes, die die Syphilis der inneren
Organe verhütet, dürfte vielleicht als eine der wichtigsten anzusehen
sein. Sie ist zunächst bei der dermatologischen Lues am wenigsten in
die Augen springend, höchstens in dem Sinne, daß sie das Allgeınem-
befinden der Patienten sehr günstig beeinflußt.

Die letzte und wichtigste Frage ist: was leistet das Licht für dir
Verhütung der Tabes und Paralyse? 1. Wir wissen, daß zu diesen
schweren Krankheiten meist schon im Sekundärstadium der Grund
gelegt wird, und daß wir kein Mittel haben. den Ausbruch sicher zu
verhüten.

2. Wir können in den weitaus meisten Fällen entweder langdauernde
Überbelastungen oder kurze akute Schädigungen des Nervensystems
nachweisen. oder eme erbliche schwache Veranlagung desselben konsta-
tieren.

Hier muß unsere prophylaktische Therapie einsetzen. deh
erwähnte eingangs die Wirkung des Lichtes auf die im der Haut ge-

legenen Nervenendigungen: teils handelt es sich dabei um eine Folge
-der Hyperämie und des erhöhten Zellstoffwechsels, teils wohl um eine
direkte Beeinflussung der Nervenendigungen durch die tief dringenden
Wärmestrahlen, jedenfalls ist das Licht, richtig angewandt, ein wohl-
tuender zum Zentralnervensystem fortgeleiteter Reiz, der besonders in
Verbindung mit den Kältereizen der Luft (Wind) seine tonisierende.
kräftigende Wirkung entfaltet. Wer hier Zweifel hat. versuche es einmal
am eigenen Leibe, er wird den Einfluß besser studieren können. als an
bestrahlten Meerschweinchen oder weißen Mänsen. Luft und Sonne

Die Rolle des Lichtes in der Luestherapie. 465

sind außerordentlich geeignet, die genannten Überanstrengungen des
Nervensystems, die der Kampf ums Dasein mit sich bringt, wieder aus-
zugleichen. Wenn erst das Licht- und Luftbad Allgemeingut der Men-
schen geworden ist, ist viel gewonnen für die Verhütung von Krank-
heiten. Es ist das beste Mittel, sich gut zu erholen und hat für den
Sypilitiker sicher prophylaktischen Wert.

3. Die dritte Beobachtung. die wir bei Tabikern und Paralytikern
wachen, ist, das Fehlen von stärkeren Hauterscheinungen im Verlaufe
der Infektion. Und umgekehrt sehen wir nach schweren luetischen
Hauterscheinungen fast nie Tabes oder Paralyse. Das läßt sich’ nur so
erklären, daß durch den Ablauf langdauernder Hautprozesse immuni-
sierende Stoffe reichlicher in den Körper gelangen und die inneren Or-
gane schützen. Ähnlich wie die Krankheitsprozesse in der Haut bewirkt
auch das Licht eine Steigerung der Antikörperbildung, die ja nàch den
Untersuchungen von B. Block in der Haut ihren Hauptsitz hat. Außer-
dem regt das Licht die unabgestimmten Abwehrkräfte des Organismus,
die bei der Überwindung der Syphilis, wie überhaupt bei jeder Infektions-
kranklieit, eine große Rolle spielen, mächtig an.

Es ist interessant, wie manche, in ähnlicher Weise wirkende Pro-
zeduren rein empirisch mit Erfolg angewandt wurden; heiße Senfbäder,
Einreibungen mit Schmierseife und anderen hautreizenden Mitteln,
wie Crotonöl, Tartarus stibiatus-Salbe, sowie das Haarseil spielten beı
den chronischen Infektionskrankheiten. auch bei der Lues zeitweise
(ine große Rolle und erscheinen uns im Lichte der neueren Forschung
nicht gar so töricht.. Heute sehen wir eine derartige Behandlung ge-
legentlich noch von Kurpfuschern ausgeübt. Mir ist ein Patient in Er-
innerung, der als ein wahrer Lazarus mich aufsuchte, den ganzen
Körper mit eitrigen 'Krusten bedeckt, die Folge einer Salbeneinreibung.
die Crotonöl entl:iielt. Seine Lues verlief ohne spezifische Behandlung
in jahrelanger Beobachtung recht gut. Auch bei unserer spezifischen
Therapie können wir bei den wirksamsten Anwendungsformen einen
Teil des Erfolges auf diese Anregung der Haut zurückführen. Seit
alters erfreuen sich die Schmierkuren bei der Therapie der Lues des
besten Rufes und es Ist nicht zu leugnen, daß derartige von geübten
Masseuren ausgeführte Kuren in Verbindung mit heißen Bädern (auch
Schweftlbädern) in Aachen, Neundorf, Tölz und Wiesbaden mehr leisten,
als einfaches Einstreiehen der grauen Salbe oder Injektionen. Die er-
falırenen Sypuillidologen unserer Bade orte haben sich auch trotz Neißers
eindringlicher Empfehlung der Injektionsbehandlung nicht dazu ent-
schlossen. In neuerer Zeit hat sich die Hoffmannsche Klinik wieder
zur Sehmierkur bekannt, um gleichzeitig mit der spezifischen Behand-

466 Hesse,

lung die anregende Wirkung auf die innere Sekretion auszuüben. Es
wäre konsequent, nun auch das beste Mittel zur Anregung dieser Funktion
das Licht mehr heranzuziehen.

Man kann sogar einen Teil der Salvarsanwirkung auf die mäch-
tige Anregung des Zellstoffwechsels der Haut, die dem Arsen vigen
ist, zurückführen und so die rapide Heilung der syphilitischen Hanut-
veschwüre erklären. Es ist auch nicht unwahrscheinlich, daß durch diese
Arsenwirkung auf die Haut indirekt eine allgemeine Beeinflussung der
Lues zustandekommt.

Der Zusammenhang zwischen Hauthflese und Gesundheit ist auch
in der Viehzucht wohl bekannt. Erfahrene Landwirte wissen den hohen
Wert einer gründlichen Hautpflege durch Striegeln und Bürsten bei den:
Milchvieh sehr zu schätzen und erzielen dadurch eine größere Ausbentr
an Milch. ‚Gut geputzt ist halb gefüttert‘ heißt es hier.

Es bleibt die Frage zu erörtern; wie haben wir nun die Lues-
behandlung zu gestalten und wie dabei das Licht anzuwenden.
Denn, daß wir das Licht nur neben der Quecksilber- und Salvarsanbehanı-
lung anwenden, ist für jeden klar, der die Geschichte der Luesbehandlun;
kennt. nur müssen wir seiner Anwendung mehr Gleichberechtigun:
verschaffen neben der medikamentösen Behandlung. Einige Bemerkungen
über die verschiedenen Lichtquellen. Es ist ein Irrtum, wenn wir den
Wert einer Lichtquelle nur nach dem Reichtum an Ultraviolett bemessen
wollen, das ideale Licht ist das Sonnenlicht, es muß nicht das des Hocl.-
gebirges, es muß nicht das des Meeres sein, auch unsere Tieflandscine
enthält in der warmen Jahreszeit genügend chemisch wirksame Strahlen.
um Sonnentherapie treiben zu können. Neben dem wichtigen inneren
Ultraviolett sind es auch die tiefer dringenden blauen, grünen und roten
Strahlen, die ihre Bedeutung haben. Man braucht den Wärmestrahlen
nicht die größte Heilwirkung zuzuschreiben, wie Kisch es zu tun se-
neigt ist, aber wenn er nach einstündiger Sonnenbestrahlung die normalr
Blutmenge auf das siebenfache gesteigert sieht, so dürfen wir diese
Tatsache sicher nicht zu gering einschätzen. Von den künstlichen Licht-
quellen kommt das offene Kohlenbogenlicht der Sonne am nächsten.
die neuen Spektroösollampen, gasgefüllte Glühlampen verdienen Beach-
tung, da ihre Handhabung einfach und ihr Spektrum dem der Sonne
sehr ähnlich ist. Die Quecksilberquarzlampen haben als reiche Ultra-
violettspender große praktische Bedeutung, aber alle diese Lichtquellen
ersetzen nicht das Sonnenbad mit den übrige n wertvollen Angabe n, der
frischen Luft, dem Wind usw.

Wie sollen wir nun die Behandlung bei der Dues IT gestalten? Aue:
wer kein Anhänger der alleinigen Salvarsankuren ist, wird bei der Lues I!

Die Rolle des Lichtes in der Luestherapie. 467

mit ansteckenden Erscheinungen zunächst diese mit Salvarsan beseitigen.
Ich pflege gleichzeitig durch natürliche oder künstliche Sonnenbäder
die Haut in einen gesunden Zustand zu versetzen. Heftige Reaktionen
wurden meist vermieden, schaden aber nach meinen Erfahrungen auch
nicht, wenn man Überhitzung verhütet und den Kopf schützt. Als
Quecksilberkur wurde im Krankenhaus stets die Schmierkur bevor-
zugt mit wenigstens zwei Bädern pro Woche. Die Bäder sollen recht
heiß genommen, der Körper energisch gebürstet werden, um auch auf
diese Weise die Hauttätigkeit anzuregen. Wenn ich statt der Schmier-
kur Quecksilberinjektionen machte, etwa zweimal wöchentlich, so wurde
gleichzeitig damit die Bestrahlung verbunden, so daß am Ende der Kur
bei den meisten Menschen eine gute Pigmentierung und Gesundung der
Halt zu konstatieren war. Auch mit der Schmierkur läßt sich die Licht-
bestrahlung verbinden, jedoch erscheint es mir besser, dieselbe nach
beendeter Schmierkur anzuwenden. Überhaupt empfiehlt es sich be-
sonders in der warmen Jahreszeit, die Patienten die Zeit zwischen zwei
Kuren durch reichliche Luft- und Sonnenbäder ausfüllen zu lassen.
Wir wissen ja, daß schon in dieser Zeit der Grund zu Tabes und Para-
lyse gelegt wird und ein hygienisches Verhalten besonders angebracht ist.
Abgesehen davon steigern wir das Wohlbefinden, erleichtern wir dem
Körper die Ausscheidung der einverleibten Medikamente. Dies erscheint
mir besonders wichtig, wenn wir gleichzeitig Salvarsan und Queck-.
silber geben. Durch die schnellere Ausscheidung wird der Körper
für eine neue Kur, die wir bei der frischen Lues II zweckmäßigerweis«
schon nach vier, spätestens sechs Wochen beginnen, vorbereitet. Brei-
ger, von.dem die einzige Veröffentlichung. über dieses Gebiet stammt
(M. med. W. 1920, Nr. 385) und worin er über seine 20-jährigen Erfah-
rungen berichtet, macht auch lokale Bestrahlungen an den erkrankten
Stellen. Wer Salvarsan anwendet, kann davon absehen, außer bei
hartnäckigen Drüsenschwellungen oder bei Knochenlues.

Erwarten Sie nicht, daß ich Ihnen mit einer Statistik diene, die
den Wert der von mir vielfach geübten Behandlung zahlenmäßig beweist.
Die während genügend langer Zeit beobachteten und gut behandelten
Fälle sind auch zu gering, um dieselben zu einer beweisenden Statistik
zu formen. Es genüge, daß die Patienten, die einsichtig und energiselı
genug waren, die Sonne znr Heilung ihrer Krankheit auszunutzen, von
schweren Rezidiven, auch von Tabes und Paralyse verschont blieben.
Es dürfte auch kein Zufall sein, daß unter den sonnenbehandelten Pa-
tienten drei waren, von denen einer acht Jahre, die anderen fünf Jahre
nach durchgemachter sekundärer Lues sich reinfizierten.

Fassen wir noch einmal zusammen: Die Haut der meisten Menschen

468 Hesse, Die Rolle des Lichtes in der Luestherapie.

ist anormal, unnatürlich. Der Biochemismus der Haut des Sy-
philitikers ist verändert.. Die Haut ıst die Hauptbildungsstätte
der Antikörper, Gründe genug, diesem Entgiftungsorgan mehr al:
bisher unser Interesse zuzuwenden. Mögen die durch das Licht bewirk-
ten Vorgänge auch nicht ganz erforscht sein (Jesionek hat schon viel
Licht hineingebracht), mögen Meinungsverschiedenheiten herrschen über
das „Wie“ der Heilung. Die Tatsache der durch das Licht be-
wirkten Heilungsvorgänge bei den verschiedensten akuten
und chronischen Prozessen läßt sich nicht leugnen, die Tat-
sache, daß auch der syphilitisch erkrankte Mensch großen
Nutzen davon ziehen wird in Verbindung mit bewährten
Mitteln des Arzneischatzes besteht jedenfalls. Da es mit der
bisherigen Therapie nicht gelungen ist, Tabes und Paralyse zu vermin-
dern — manche Forscher nehmen sogar eine Vermehrung derselben an —.
müssen wir unser Interesse mehr den Immunisierungsvorgängeu
zuwenden. Hier dürfte das Licht eine große Rolle spielen, denn es i:t
der adäquate Reiz für das Hautorgan.

Es ist schwer, gegen bestehende Richtungen m der Medizin auf-
zutreten. Es herrscht bei uns noch der Gedanke der Luesbekämpfuu:
als chemotherapeutisches Problem vor, trotzdeın dieselbe mit den
vorhandenen Mitteln auch inkl. des Silbersalvarsans meiner Erfarung
nach allein nicht zum Ziele führt. — Es ist ein verhängnisvoller Irrtum.
die Erfolge des Salvarsans beim luesgzeimpften Kaninchen einfach auf
den Menschen zu übertragen; hier liegt eine andere Syphilis vor. weil
das Tier auf die Impfung anders, wenn auch ähnlich reagiert. Di
behaarte Haut des Tieres läßt sich nicht mit der des Menschen ver-
gleichen. Die Heilung der Syphilis ist ein Problem, das sicher nicht
dureh eipe abwechselnde Salvarsan- und Quecksilbertoxikation gelöst
wird. fassen wir es einmal von der andern Seite, die bei der äußeren Tube-
kulose zu so großem Erfolge geführt hat. Dann wird auch das nicht
mehr zutreffen. was Goldscheider gelegentlich der Besetzung des
Brieserschen Lehrstuhles über das Verhältnis des Arztes zu den phy-
sikalischen Heilmethoden sagte: „Die fundamentale Bedeutung der vis
inedicatrix naturae ist trotz aller Beschwörungen des seligen Hippo-
krates durchaus nicht in genügender Tiefe in Klinik und Praxis ge-
rungen. Die Behandlung des Gesamtorganismus tritt gegenüber den
auf örtliche und spezifische Behandlung gerichteten Bestrebungen noeli
immer viel zu wenig in den Vordergrund.“

Die Röntgenbehandlung einiger Komplikationen der
| Gonorrhöe.
Erste Versuche bei Gonorrhoea acuta und chronica.
A R = Von
Dr. Josef Wetterer, Mannheim.

D: Strahlenbehandlung der goħorrhoischen Erkrankungen hat einen
nicht: gewöhnlichen Gang eingeschlagen. Mit der Inangriffnahme einer
der entfernteren Komplikationen der Gonorrhöe, der Arthritis blennorrhagica
beginnend, wandte ich mich der blennorrhagischen Adenitis zu und. ging
dann zur Prostatitis und Spermatozystitis über. Von da ab führte mich der
nächste Schritt zur Ursprungsform, d. h. zur unkonfplizierten primären
-Gonorrhöe. Es ist also eine rückläufige Bewegung, die wir hier sehen.

Durch die unverkennbar günstige Einwirkung der Röntgenstrahlen
auf gonorrhoische Prozesse in der Umgebung der Harnröhre, die Prosta-
titis gonorrhoica und insbesondere die Paraurethritis, die ich seit Jahren
in zahlreichen Fällen beobachten konnte, kam ich auf den Gedanken, die
Durchstrahlung des Penis sowie der weiblichen Urethra, Vagina und Cervix
in Fällen von akutem und chroniscHhem Tripper zu unternehmen. Bei
diesen beiden Formen handelt es sich allerdings vorerst nur um Versuche,
mit denen ich vor einigen Monaten vorsichtig tastend begonnen habe.
Fehlschläge blieben dabei nicht aus und die Resultate waren schwankend.
In einer Anzahl von Fällen aber trat die Einwirkung der harten hoch-
gefilterten X-Strahlen auf den gonorrhoischen Prozeß in so überraschender
Weise zutage, daß ich mit der Mitteilung dieser Fälle nicht zurückhalten
möchte, zumal sie zu weiteren Versuchen geradezu auffordern.

Zunächst aber möchte ich einen raschen Überblick über die Leistungen
der Röntgentiefentherapie auf dem Gebiete der blennorrhagischen Kom-
plikationen geben, die noch sehr wenig bekannt sind, obgleich sie vielleicht
für die Urologie eine nicht viel geringere Bedeutung besitzen als gewisse
Indikationen der Röntgentiefentherapie für die Gynäkologie. Bei diesem
Überblick möge es gestattet sein von der üblichen Einteilung abzusehen
und die Reihenfolge der Krankheitsbilder gewissermaßen chronologisch.
d. h. entsprechend dem Entwicklungsgange, den die Röntgentherapie dabei
genommen hat, zu ordnen.

470 Wetterer,

A. Die blennorrhagischen Komplikationen.

1. Arthritis gonorrhoica. Bei dieser Komplikation der Gonorrlie.
die sich gegen sonstige Behandlungsmethoden, auch die neuerdings wieder
empfohlene Bewegungstherapie im körperwarmen Bade, vielfach refraktär
verhält, ist die Röntgentherapie von großer Bedeutung:

Nach initialem Anstieg bessern sich die Schmerzen schon innerhalb
der ersten Tage nach der Bestrahlung. Bald darauf gehen Entzündung
und Schwellung deutlich zurück, die Beweglichkeit des Gelenkes nimmt zu
und wenn dann rechtzeitig die Behandlung des Grundleidens!) einsetzt und
damit die Gefahr eines Nachschubs an infektiösem Material geringer wird.
dürfen wir in rezenteren Fällen nach zwei bis drei Sitzungen. eine völlige
Wiederherstellung der Gelenkfunktion "erwarten.

Die Anwendung der Röntgenstrahlen soll möglichst frühzeitig erfolgen.
Die beste Prognose geben die akuten und subakuten Fälle Doch ist auch
in chronischen, ja selbst inveterierten Fällen, in denen es schon zu einem
gewissen (Grade von Ankylosierung gekommen ist, die Motilität des Ge-
lenks noch verbesserungsfähig, zuweilen sogar wieder völlig herstellbar.

In der Regel handelt es sich beim Tripperrheumatismus um eine Go-
nitis, ist doch das Kniegelenk vorzugsweise Sitz der Erkrankung (fast in
etwa 50% aller. Fälle); doch findet man nicht selten auch das Tibio-
Tarsalgelenk ergriffen. Geringeren Anteil an der Erkrankung nehmen
Handgelenk, Fingergelenk, Ellbogen und Schulter. In bezug auf die Be-
einflußbarkeit durch Röntgenbestrahlung stehen die verschiedenen Gebiete
gleich. Auch sind die monartikuläre und die polyartikuläre Form pro-
gnostisch gleich günstig. Fälle von Hydarthros, in denen es durch Be-
strahlung zur Resorption der Flüssigkeit gekommen ist, müssen auch nach
Aufsaugung des Exsudates noch einige Male prophylaktisch nachbestrabilt
werden (zwei- bis dreimal in Abständen von vier bis sechs Wochen), da
oft Reste persistieren oder neue Ergüsse erfolgen, wodurch es immer noch
zu späteren Deformationen des Gelenks mit Krepitation und Knarren
kommen kann.

Günstig ist auch die Periostitis blennorrhagica, namentlich so lange
der Herd sich noch teigig anfühlt. Ist die Schwellung des Periost erst
derb und hart geworden, so reagiert sie nur sehr unvollkommen auf die
Bestrahlung. Besonders dankbar erweisen sich Fälle von Achillodynie.
dlenen sonst schwer beizukommen ist, namentlich so lange sich noch keine
Ostitis des Calcaneus entwickelt hat.

!) das nicht immer eine Urethritis gon. bzw. eine Zervixgonorrhöe zu seiu
braucht. So kann auch im Anschluß an Vulvovaginitis blennorrhagica, ja selbst
an Ophthalmoblennorrhöe ein Tripperrheumatismus entstehen.

Die Röntgenbehandlung einiger Komplikationen der Gonorrhöe. 471

Unter 75 Fällen von gonorrhoischer Erkrankung der Be-
wegungsorgane, die im Laufe der Jahre bei mir zur Röntgenbehand-
lung gelangten, sah ich keinen einzigen Versager. In den meisten
Fällen war der Erfolg geradezu verblüffend. Er trat so prompt
ein und war so vollständig, daß ich nicht anstehe, diese Gruppe von go-
norrhoischen Komplikationen als eine der besten Anzeigen der Röntgen-
therapie zu bezeichnen.

2. Adenitis blennorrhagica. Bei der einfachen Form der gonorrhoi-
schen Lymphdrüsenschwellung ist in der Regel eine besondere Behandlung
nicht erforderlich, da sie zugleich mit dem akuten Stadium der Urethritis
schwindet. WVerzögert sich jedoch der Rückgang der Drüsenschwellung
oder ist es bereits zur Ausbildung der chronisch-hyperplastischen Form
gekommen, so wendet man mit Vorteil die Röntgentiefentherapie an. Die
Behandlung des Trippers muß selbstverständlich parallel gehen.
| Schon nach einer einzigen intensiven Bestrahlung kann sich die Rück-
bildung der Lymphdrüsenschwellung vollziehen durch Zerfall und Re-
sorption der vermehrten Leukozyten und Lymphozyten, Rückgang der
Hyperämie, Resorption des Exsudates und Schrumpfung der bindegewebigen
Hyperplasie. Wo Schmerzen infolge von Druck der vergrößerten Lymph-
drüse auf die sensiblen Nerven ihrer Umgebung bestanden, sistieren diese
schon wenige Tage nach der Bestrahlung. Selten sind mehr als zwei
Sitzungen zur Herbeiführung des gewünschten Resultates erforderlich.

3. Prostatitis gonorrhoica. Die Prostatitis gonorrhoica gehört zu den
besten Indikationen der Röntgentherapie. Meist genügt ein Zyklus von
wenigen Bestrahlungen zur Herbeiführung.der Heilung. Ungemein günstig
ist namentlich die akute Form und zwar fast mehr noch als der akute
Katarrh der Glandulae prostaticae, die akute Follikulitis. _ Bei ersterer
Form, der Prostatitis glandularis acuta, besteht die Reaktion des er-
krankten Organs auf die Bestrahlung zunächst in vermehrtem Auftreten
von Eiterzellen und Gonokokken in dem durch Expression der Prostata
gewonnenen Sekrete, worauf die Menge des Sekretes rasch abnimmt. Der
Behandlung der Urethritis posterior geht die übliche Massage der Prostata
parallel. Das nur leicht geschwellte Organ nimmt rasch an Umfang ab
und die Entzündungserscheinungen schwinden.

Deutlicher noch tritt die günstige Wirkung der Bestrahlung bei der
allerdings weniger häufigen follikulären Form, der akuten Follikulitis.
zutage. Wenn sich aus einem protrahierten Katarrh der Prostata die folli-
kuläre Form entwickelt hat und es zur Ausbildung eines Abszesses der
Prostatadivertikel — Jadassohn hat derartige Abszesse als Pseudo-
abszesse bezeichnet — gekommen ist, der bei Rektaluntersuchung deutlich
fühlbar wird, wendet man mit Erfolg’ sofortige Bestrahlung des Organs vom

472 Wetterer,

Damm und von der Symphyse aus an. Schon wenige Tage später ist das
Knötchen durch Resorption beseitigt; der Schmerz sistiert schon früher.
Auch ein rascher Durchbruch des Abszesses kann erfolgen. Im Urin finden
sich dann größere Mengen von Eiterbrocken, Flocken und Fäden. Daß di:
Spülbehandlung der Urethra, insbesondere der posterior, jetzt erhöhte Auf-
merksamkeit verdient, bedarf keiner besonderen Erwähnung.

Wichtiger als bei den vorhergehenden leichteren Formen ist die Ein-
wirkung der Röntgenstrahlen auf die sogen. parenchymatöse Prosta-
titis. Solange nur diffuse Schwellung und Druckempfindlichkeit des Or-
gans (das Gefühl der schmerzenden „Nuß‘) besteht, genügt in der Regel
eine intensive Bestrahlung von Damm und Symphyse aus, um alle lästigen
Erscheinungen als reißende. bohrende Schmerzen am Damme. in Urethra.
Mastdarm, Kreuz und Öberschenkeln, Harndrang verbunden mit schwie-
riger Miktion, Stuhlzwang, zu beseitigen. Ist es aber unter Temperatur-
anstieg, Schüttelfrösten und heftigen Schmerzen schon zur Bildung von
Eiter gekommen, so ist der Verlauf nicht mehr ganz so einfach. Nach
einer wie oben durchgeführten Bestrahlung kann im Anfangsstadium der
Eiter noch resorbiert werden, meist aber schreitet die eitrige Einschm@-
zung des Gewebes noch durch einige Tage hindurch fort, worauf es zum
Durchbruch des Eiters in die Urethra kommt (Spülung). Nach etwa drei
Wochen nochmalige Bestrahlung zwecks Beseitigung etwaiger Reste der
Schwellung des Organs.

Die glücklicherweise. sehr seltenen Fälle mit Durchbruch des Eiters ın
das lockere Zellgewebe und zwischen die Faszien des kleinen Beckens (ich
sah nur einen einzigen Fall dieser Art) und Ausfluß durch den Mastdarm
oder Durchbruch durch den Damm sind ungünstig und verlangen Be-
handlung nach chirurgischen Grundsätzen.

Die chronische Prostatitis gonorrhoica wird naturgemäß we-
niger rasch beeinflußt als die akute Form. Sie bedarf daher einer längeren
intermittierenden Röntgenbehandlung. Aber auch in diesem chronisch-
latenten Stadium der Gonorrhöe, das sich durch die bekannten Tripper-
fäden im Harn, durch Eiterzellen im Sekrete der Prostata, durch Prosta-
torrhöe und Spermatorrhöe anzeigt und dessen charakteristische Begleit-
erscheinung die sexuelle Neurasthenie ist, wirkt die Röntgenbehandlunz
noch günstig ein. Die Schmerzen in der Harnröhre. im Gebiete des
Plexus sexualis, im Anus, die ausstrahlenden Neuralgien und Paralgien ım
Plexus lumbosacralis, lassen nach und können sogar unter Umständen ganz
schwinden. Auch die Potentia coeundi kann wieder normal werden. Was
die Potentia generandi anbetrifft, so hängt diese zum größten Teil vom
Stande der Urethritis posterior, einer etwa bestehenden oder vernarbten
Epididymitis und Spermatozystitis ab. Empfehlenswert ist neben der

Die Röntgenbehandlung einiger Komplikationen der Gonorrhöe. 478

Strahlenbehandlung die Beibehaltung der üblichen Prostatamassage in Fällen
von Eiter- und Sekretretention.

4. Spermatoeystitis gonorrhoica. Die einfache gonorrhoisch-katarrh-
alische Entzündung der Samenbläschen erfährt durch Röntgenbestrahlung
eine erhebliche Abkürzung ihres Verlaufes. Während sich unbestrahlte
Fälle meist monatelang hinziehen, kommt es nach ein- bis zweimaliger
Röntgentiefentherapie zur vollständigen Resolution. Die Bestrahlung schadet
dem Organ offenbar weniger als eine lange Dauer der Erkrankung, bei der
Schleimhaut und Drüsen des Samenbläschens veröden und eine Binde-
gewebsneubildung zustande kommt, die eine Schrumpfung des Samenbläs-
chens bedingt. Fälle mit akuter Vereiterung eignen sich besonders für
die Radiotherapie. Nach der Bestrahlung unterstützt eine etwa zweimal
wöchentlich vorgenommene Massage die Entfernung der Gonokokken und
Zerfallsprodukte aus dem Organ.

5. Epididymitis gonorrhoica. Bei dieser Affektion wage ich es nicht,
ein Urteil über den Wert der Röntgenbestrahlung abzugeben. Bestrahlt
habe ich erst vier Fälle. Ausgehend von dem Gedanken, daß die Rönt-
genstrahlen vielleicht die Abszeßbildung im’ Anfangsstadium noch zu ver-
'hindern, bei bereits bestehender Vereiterung Zerfall und Resorption der
Eiterzellen und Entzündungsprodukte zu bewirken und der Produktion
zirrhosierenden Bindegewebes in chronisch gewordenen Fällen entgegenzu-
wirken vermöge, indem sie die Resolution der Infiltrate fördert, versuchte
ich durch vorsichtige Bestrahlung des Nebenhodens die Beeinflussung dieser
Affektion. In drei Fällen blieb ein Erfolg aus (vielleicht z. T. infolge zu
schwacher Strahlendosen).. In einem Falle war das Resultat vorzüglich.
Die Entzündungserscheinungen klangen rasch ab, die Infiltrate wurden re-
sorbiert und die Schwellung schwand völlig. Im Grunde war die vorsich-
tige Dosierung unnötig, weil eine Schädigung des Hodens und Neben-
hodens hier keine Rolle spielt, da der Prozeß auch ohne Bestrahlung
mit gänzlicher oder teilweiser Zerstörung des befallenen Organs zu endi-
gen pflegt. Außerdem scheint die Regenerationskraft der Keimdrüsen
nach Strahlenschädigung doch eine größere zu sein als gewöhnlich ange-
nommen wird.

6. Paraurethrale Abszesse. Vortrefflich geeignet für die Röntgen-
behandlung sind follikuläre und kavernöse Infiltrate und Abszesse.
Am raschesten werden naturgemäß diejenigen Fälle beeinflußt, in denen
die Entzündung sich noch im Anfangsstadium befindet und auf den Follikel
sowie das perifollikuläre Bindegewebe beschränkt ist. Aber auch größere
kavernöse Infiltrate und Knoten können zur Resolution gelangen, ohne daß
Erweichung der Knoten und Durchbruch des Abszesses in die Harnröhre
oder nach außen erfolgte. Ist die Abszedierung schon zu weit fortgeschrit-

474 Wetterer,

ten, so wird der Aufbruch des Abszesses und die Entleerung des Eiters
beschleunigt. Bereits bestehende Fisteln, auch Urinfisteln, können sich
reinigen und durch Granulation schließen. Bemerkenswert ist die Er-
leichterung der Urinentleerung bei den sehr schmerzhaften kavernösen In-
filtraten am Bulbus, die leicht zu Stagnation. des Urins Veranlassung geben
und für die Harninfiltration günstige Bedingungen schaffen. Nicht ver-
gessen sei die schmerzlindernde Wirkung der Bestrahlung.

Unter den Komplikationen der Gonorrhöe des Weibes befinden sich
einige Formen, bei denen die Röntgentiefentherapie von Bedeutung werden
kann. Mit diesem Gebiete, das der Gynäkologie angehört, wollen wir uns
nur in rascher Übersicht beschäftigen, zumal die übliche: gynäkologische
Therapie hier stets im Vordergrunde steht. Im Anschlusse an diese aber
kann nach meiner Erfahrung die Röntgentherapie versucht - werden bei
Metritis, Salpingitis und Oophoritis blennorrhagica.

1. Metritis blennorrhagica. Bei Trippererkrankung der Zervix wird
diese vielfach zum Bindegliede für die Fortleitung der Infektion nach dem
' Os internum und durch dieses hindurch nach dem Korpusinnern. Es ent-
steht dann zunächst unter Temperaturanstieg eine akute Metro-Enndometritis
mit heftigen Schmerzen in Leib und Kreuz sowie Schwellung des sehr
empfindlichen Uterus, die nach Ablauf der akuten Erscheinungen in eine
chronische Form übergeht. Sowohl die akute Form als: Exazerbationen der
chronischen interstitiellen Endometritis werden, insbesondere in bezug auf
Schwellung und Schmerzhaftigkeit, durch Bestrahlung mitunter überraschend
beeinflußt. Ä

2. Das durch Wertheim als aszendierende Form der Gonorrhöe be-
zeichnete Übergreifen des Infektionsprozesses auf Tuben und Ovarien
— Salpingitis und Oophoritis blennorrhagica — schafft einen Komplex von
Krankheitszuständen, die nicht nur durch schwere örtliche und allgemeine
Erscheinungen, sondern auch durch Vernichtung der Fortpflanzungsfähig-
keit verhängnisvoll werden.

Ich habe in mehreren Fällen von gonorrhoischer Erkrankung der
Tuben und Ovarien, die durch immerwährende Schmerzen, Eiterung,
Störungen der Darm- und Blasenfunktion, z. T. anhaltende Blutungen, ein
wahres Siechtum für die betreffenden Patientinnen bedingten, unverkenn-
bare, in einem Falle (Pyosalpinx) sogar auffallende Besserung des Krank-
heitszustandes durch Bestrahlung herbeiführen können. Die Schmerzen
ließen nach, bzw. verschwanden völlig, das Allgemeinbefinden hob sich ın
überraschender Weise. Die kombinierte Untersuchung ergab eine deutliche
Verkleinerung der erkrankten Organe. Ob die Besserung nur eine vor-
übergehende sein wird (die Fälle liegen erst um wenige Wochen bzw. Mo-
nate zurück) oder ob tatsächlich eine Ausheilung der gonorrhoischen Adnex-

Die Röntgenbehandlung einiger Komplikationen der Gonorrhöe. 475

erkrankungen durch Röntgentiefenbestrahlung möglich ist, wage ich nicht
zu entscheiden. | !

3. Nicht unerwähnt lassen möchte ich einen Fall von ausgebreiteter
gonorrhoischer Peritonitis mit sehr alarmierenden Symptomen, der unge-
mein rasch und günstig verlief, nachdem er bestrahlt worden war. Aller-
dings ist dieser Verlauf auch bei der üblichen konservativen Behandlung
nicht ungewöhnlich.

Man könnte fragen, ob denn die Röntgenbehandlung der Gonorrhöe
des Weibes, insbesondere der blennorrhagischen Zervizitis, auf die wir
im folgenden kommen werden,- wegen der Gefahr einer eventuellen Be-
günstigung der Aszendenz des Prozesses am Platze sei? Man könnte
ferner fragen, ob nicht bei der Tubenentzündung, wenigstens im akuten
Stadium oder bei Exazerbationen, die Bestrahlung als gewagt besser zu
unterlassen sei, mit der Begründung, daß ja jede lokale Behandlung dieser
Affektion allergrößte Vorsicht erfordere? Bis jetzt habe ich bei meinen
allerdings noch spärlichen Versuchsfällen jedoch nicht den Eindruck ge-
wonnen. daß die Bestrahlung irgendwelche Nachteile gehabt hätte. Das
entscheidende Wort in dieser Frage wird allerdings von gynäkologischer
Seite kommen müssen.

B. Die akute und die chronische Urethritis gonorrhoica. Die akute
und chronische Zervixgonorrhöe des Weibes.

Von den Komplikationen der Gonorrhöe kommen wir nun endlich zu
ihrer einfachen Form, zum Harnröhrentripper des Mannes und der Zervix-
gonorrhöe des Weibes. Versuche, den akuten und chronischen Harn-
röhrentripper mit Röntgenstrahlen anzugreifen, sind meines Wissens von
anderer Seite aus noch nicht gemacht worden. Meine eingangs erwähnten
Versuche, die ich an 16 Fällen, .wozu noch 8 Fälle weiblicher akuter und
chronischer Gonorrhöe kommen, unternommen habe, führten zu Resultaten,
die ich zusammen mit den mehr allgemeinen Schlußfulgerungen, die man
aus ihrem Verlaufe vielleicht ziehen darf, kurz besprechen möchte.

Nach Bestrahlung des Penis, bzw. des weiblichen Uro-Genitaltraktes
bis zur Zervix einschließlich mit einer harten hochgefilterten Strahlung,
wird zuweilen der Verlauf einer akuten Urethritis blennorrhagica bzw.
Zervixgonorrhöe in günstiger Weise beeinflußt. Je frischer ein Fall
ist, desto mehr scheint er aus der Bestrahlung Nutzen zu
ziehen. Namentlich sind es die Fälle, die schon beim Auftreten der
ersten charakteristischen Symptome zur Bestrahlung gelangen, die sich be-
einflußbar erweisen. Der Verlauf in rezenten Fällen erweckt den Ein-
druck, daß die Bestrahlung unter Umständen eine Abkürzung des Prozesses
bewirkt, so daß dieser nicht seine volle Ausbreitung gewinnt, vielmehr

Strahlentherapie, Bd. XII. 3l

416 | Wetterer,

ohne auf seine ganze Entwicklungshöhe zu gelangen, rascher als gewöhn-
lich seinem Endstadium zueilt.

Urethritis gonorrhoica acuta. Besonders deutlich tritt diese Er-
scheinung beim Manne zutage, bei dem die Symptome der gonorrhoischen
Erkrankung der Harnröhre stärker ausgeprägt sind und lästiger empfunden
werden als die Zervixerkrankung bei der Frau. Schwellung, Druckempfind-
lichkeit des Penis, Schmerzhaftigkeit, sowie die die Akuität der Entzündung
unliebsam steigernden sexuellen Reizerscheinungen als Erektionen und
Pollutionen, scheinen in manchen Fällen geringer zu sein als ohne Be-
strahlung. Die Akme des Prozesses tritt früher ein als gewöhnlich und
erweckt den Eindruck einer Strahlenreaktion. Die schleimig-eitrige Se-
kretion nimmt' nämlich rasch zu, die Eiterzellen sind enorm vermehrt, des-
gleichen die Gonokokken, die bei einer normalen Akme eher hinter den
Eiterzellen zurücktreten, es finden sich reichliche Epithelien und früher
als sonst massenhafter Zelldetritus. Nach Abklingen der Reaktion wird
.die Sekretion bald spärlicher, indem sie wie gewöhnlich von schleimig-
eitrigem Charakter zu mehr milchigem übergeht, um im Endstadium serös-
fadig zu werden (Übergangsepithel, meist keine Gonokokken mehr, massen-
hafter Detritus) und endlich zu versiegen. In einigen Fällen war das
Absinken des Prozesses weniter gleichmäßig, einige Versager fehlten nicht.

Wenn wir die aus den günstig beeinflußten Fällen gewonnenen Er-
fahrungen überblicken, fallen als charakteristische Wirkungen der Röntgen-
bestrahlung folgende Momente auf: Initiale Steigerung der entzündlichen
Erscheinungen; .Milderung der Schmerzhaftigkeit; Rückgang der Schwellung
des Penis (mit Ausnahme eines Falles, in dem die Schwellung zunalım);
wo die Littreschen Drüsen geschwellt waren, Rückgang und Schwund der-
selben, während sie vorher als deutlich fühlbare Knötchen imponierten;
Milderung der sexuellen Reizbarkeit; Erleichterung der Miktion ın Fällen
von Urethritis posterior; Verminderung der Sekretion. Auffallend war
mir, daß in keinem der Fälle, die im Frühstadium zur Bestrahlung ge-
langten, ein. Übergreifen des Krankheitsprozesses auf die Urethra posterior
und Prostata erfolgte. Mikroskopisch fand sich die erwähnte rasche Ver-
minderung der Gonokokken und das vorzeitige Auftreten massenhaften
Zelldetritus'.

Bei der chronischen Urethritis gonorrhoica sehen wir im Gegensatze
zur akut entzündlichen und katarrhalischen Form im Vordergrunde eine
Wucherung der Bindegewebszellen stehen, eine chronische Bindegewebs-
hyperplasie. Im ersten Stadium dieses chronischen Entzündungsprozesses
haben wir eine herdweise Schwellung und Verdie:ung der Mukosa und
Submukosa, die aus vielkernigen plasmareichen Bindegewebszellen besteht,
im zweiten einen Übergang dieser Zellen in fibrilläres Bindegewebe vor

Die Röntgenbehandlung einiger Komplikationen der Gonorrhöe. 477

uns. Je älter der Prozeß ist, desto mehr treten die früheren katarrhalischen
Erscheinungen zurück. Kommt aber eine äußere Noxe hinzu, so flackern
diese wieder auf. Im allgemeinen ist das Sekret gering; es besteht aus
Epithelien, Eiterzellen und Tripperfäden. Der Befund an Gonokokken ist
inkonstant, vielfach fehlen diese ganz.

Das endoskopische Bild kann sehr mannigfaltig sein. Im Blasenhals
kommen Infiltrate, livid-rote Verfärbung der Schleimhaut, leicht blutende
Erosionen vor. In der Pars prostatica finden wir unter Umständen An-
schwellungen des Caput gallinaginis, Auflockerung der Schleimhaut, in der
Pars membranacea Rötung, Schwellung, kleine Erosionen. Am Bulbus
sind. Granulationen häufig, während in der Pars pendula hauptsächlich
Plaques verdickter Epithelien und Erosionen vorkommen.

In welcher Weise werden nun diese Verhältnisse durch die Röntgen-
bestrahlung beeinflußt? Nach einer intensiven Durchstrahlung des Penis
tritt 3—5 Tage später eine Exazerbation, sozusagen ein Rezidiv des akuten
Prozesses ein. Wir sehen plötzlich katarrhalische Erscheinungen, die Se-
kretion nımmt zu und es werden neben Epithelien und Detritus Gono-
kokken sichtbar. Dann klingen die entzündlichen Erscheinungen rasch
wieder ab und das äußere Bild ist das gleiche wie zuvor.

‚Etwa 14 Tage nach der Bestrahlung findet man das endoskopische
Bild verändert. Wo vorher Infiltrate bestanden, zeigt sich die Schleimhaut
elastisch und leicht faltbar (der „Trichter“ am Endoskop ist weniger hoch).
Die livid-rote Verfärbung hat einem frischeren Rot Platz gemacht, Ero-
sionen sind verheilt und Granulationen teilweise oder ganz geschwunden.
In einem Falle war der Rückgang der Schwellung des Caput gallinaginis
auffallend. Nicht immer erreicht man aber diese Wirkung schon durch
eine Bestrahlung, ja sie ist überhaupt nicht in jedem Falle sicher zu er-
warten. Ob dies an der Dosierung oder an den speziellen Verhältnissen
des Falles liegt, vermag ich nicht zu sagen. Jedoch sind gerade diejenigen
Fälle chronischer Urethritis dankbare Objekte für einen Versuch mit
Röntgenstrahlen, die markante Veränderungen der Schleimhaut aufweisen,
insbesondere reiche Infiltrate und Granulationen. Ein großer Vorteil ist
die Kontrolle der Wirkung mittels des Endoskops.

Die akute und chronische Zervizitis,. Im Gegensatze zu der früheren
Anschauung, die die Scheide als typische Lokalisation der weiblichen Go-
norrhöe betrachtete, wird heute allgemein die Zervix als der- eigentliche
Krankheitsherd angesehen. Nach direkter Infektion der Zervix durch
gonokokkenführendes Sperma, siedeln sich die Parasiten in und zwischen
den Epithelien des äußeren Muttermundes an und verursachen hier eine
Entzündung, die sich in Rötung, Erosionen der Vaginalportion und einer
Charakteristischen Sekretion dokumentiert. Spekularbestrahlung und Be-

3l*

478 Wetterer,

strahlung vom Abdomen aus können Abblassung der Portio, Schrumpfuns
und Heilung der granulösen Erosionen und Verminderung der schleimig-
eitrigen Sekretion bewirken. Ich sah mehrere günstige Fälle neben völligen
Versagern.

“Auch die Urethritis nor des Weibes und die bei Erwach-
senen seltene Vulvo-Vaginitis können Vorteil aus der Bestrahlung ziehen.
Ich habe allerdings nur zwei resp. einen Fall mit Röntgenstrahlen be-
handelt, die alle drei günstig verliefen.

€. Provokatorische Wirkung der Röntgenbestrahlung.

Wie oben bemerkt, kommt es nach starker Bestrahlung des Penis.
bzw. des Vaginalschlauches und der Zervix bei chronischer Gonorrhöe zu
einer Exazerbation des Prozesses mit Wiederauftreten akut-katarrhalischer
Erscheinungen und event. Auftreten von Gonokokken im Sekret. Dies
Strahlenreaktion kann zur Provokation methodisch verwertet werden.
Ich habe in Fällen, in denen die übliche provokatorische Behandlung wie
Bougieren, Dehnungen, Arthigon, im Stiche ließ, noch durch Röntgen-
bestrahlung drei bis vier Tage postea Gonokokken nachweisen können.
Der Vorgang spielt sich wahrscheinlich so ab, daß infolge der durch die
Bestrahlung erzeugten reaktiven Entzündung der Mukösa Epithelschichten
abgestoßen werden, die noch gonokokkenführend sind. Möglicherweise
halten sich Gonokokken auch noch auf dem Papillarkörper und in den
Drüsen auf und, dringen durch die Spalten der Epithelien an die Ober-
fläche vor oder werden vielmehr durch den Entzündungsprozeß an die

Oberfläche befördert.
Kasuistik.

Ich lasse nun eine einfache Übersicht über die mikroskopischen Kon-
trollen bei den bestrahlten Fällen von akuter und chronischer Urethritis
gonorrhoica bzw. akuter und chronischer Zervixgonorrhöe folgen.

1. R. E. Urethritis anterior acuta.
Beginn der Behandlung am 4. XII. 1920. GC +++.
Röntgenbestrahlung des Penis von oben am 17. XII. 1920.
Röntgenbestrahlung des Penis von unten am 18. XII. 1920.
Dosis je 15 H.
Röntgenbestrahlung am 17. I. 1921 Penis von oben.
Röntgenbestrahlung am 17. I. 1921 Penis von unten.
Je 15 H.
GC war positiv bis 7. I. 1921; ab 19. XII. 1920, also einen Tag nach der
Bestrahlung schon massenhafter Zelldetritus.
Vom 7. I. 21 ab GG negativ, Detritus +, resp. ++.
Ab 7. I. 21 Provokation mit Arthigon. GC —.
Endoskopie: keine Infiltrate, Schleimhaut glatt und weich.
Auffallend ab 19. XIL 20 die Detritusmassen.
Schlußfolgerungen: Ganz günstiger Fall.

Die Röntgenbehandlung einiger Komplikationen der Gonorrhöe. 479

2. Phil G. Urethritis chron. posterior und Prostatitis.
20.: XI. 20. GC —, Leukozyten +++.
Endoskopie: Zahlreiche weiche Infiltrate, Erosionen.
Röntgenbestrahlung 21. XI. 20 von Damm und Symphyse aus (Prostata).
Röntgenbestrahlung 7. I. 21. Penis von zwei Seiten, Dosis je 20 H.
Röntgenbestrahlung 7. I. 21. Leakozyten ++.

Urin reich an Filamenten.

9. I. 21. Leukozyten +, Detritus ++.

13. I. 21. ʻ ++, j ++.

14. I. 21. a +, 7 ++.

16. I. 21. j —, j +++.

20. I. 21. —, is ++.

21. L 21. Epithelien ++, » +.

19. I. 21. Endoskopie: alle Infiltrate verschwunden, Erosionen abge-

heilt, Schleimhaut glatt und weich, frisch rot.
26. I. 21. Arthigon. GC —, Detritus +
28. I. 21. 5 GC —, no t

8. Fr. H.
16. I. 21.
17. I. 21.

Urethritis chron. posterior und Prostatitis.
GC —, Leukozyten ++, Epithelien + (Plattenepithel).
GC —, Leukozyten ++, Epithelien +.

17. I. 21. Endoskopie: Zahlreiche weiche Infiltrate in allen drei Qua-
dranten der Urethr. anterior.

17. I. 21. Röntgenbestrahlung vom Damm aus (Prostata), Dosis 20 H.
17. L 21.. Röntgenbestrahlung des Penis von oben und unten, je 15 H.
19. I. 21. GC —, Leukozyten +, Detritus ++.

24. I. 21. GC —, Leukozyten —, Detritus +++.

28. I. 21. GC —, Leukozyten —, Detritus +.

2. IL 21. GC —, Leukozyten —. Detritus gering.

2. II. 21. Endoscopia anterior und posterior: Fast alle Infiltrate

geschwunden. Zurückgeblieben sind zwei kleine Infiltrate im ersten Quadranten.
Schlußfolgerungen: Rascher Zerfall der Infiltrate, sehr große Massen
von Zelldetritus.

4. Alb. H. Urethritis gon. acuta.

6. XII. 20. GC +++.

7. XII. 20. Röntgenbestrahlung des Penis von zwei Seiten.

28. XII. 20. Röntgenbestrahlung des Penis von zwei Seiten.
Ab 6. XII. bis 31. XII. 20 GC ++, Leukozyten +.

Ab 1. I. 21 GC vereinzelt, aber noch immer positiv, Detritus ++.
Schlußfolgerungen: Ungünstiger Fall, Versager.

5. Jos. K. Urethritis gonorrh. chr. posterior + Prostatitis.

21. XI. 20. GC —, Leukozyten +, Epith. ++.

21. XII. 20. Endbscopia anterior und posterior: Große weiche Infiltrate im
zweiten und dritten Quadranten, Granulationen, eine kleine 2rosion in der Pars
pendula.

22. XI. 20. Röntgenbestrahlung von Damm und Symphyse aus (Prostata).

7. XII. 20. Röntgenbestrahlung vom Damm aus.

23. XII. 20. Röntgenbestrahlung des Penis.

12. I. 21. Röntgenbestrahlung von Damm und Penis.

480

Wetterer,

15. I. 21. GC +, Leukozyten +, Epithelien +, Detritus +.
18. 1. 21. GC +, Epithelien +, Detritus ++.

20.1. 21. GC —, Epithelien +, Detritus ++.

24. I. 21. GC —, Epithelien +, Detritus +.

31. I. 21. GC —, Epithelien +, Detritus +.

Endoskopie: Infiltrate und Granulationen verschwunden, Erosion abgeheilt.

Ein kleines Infiltrat im zweiten Quadranten übrig.

Schlußfolgerung: Provokation gelungen. Nachdem Aıthigon versac

hatte, traten nach der zweiten Penisbestrahlung Gonokokken auf, die 8 Tage nach
der Beobachtung wieder verschwunden waren und bis jetzt nicht wiedergekehrt sind.

6. K. K. Urethritis gonorrh. posterior und Prostatitis.

7. XI. bis 14. XI. 20. GC +, Leukozyten ++, Epithelien +.
Endoskopie: Zahlreiche Infiltrate, Schleimhaut zum Teil livid verfärbt.
18. XI. 20. Röntgenbestrahlung von Damm und Penis.

28. XIL 20. Röntgenbestrahlung des Penis von zwei Seiten.

30. XII. 20. GC —, Epithelien +, Detritus ++.

4. I. 21. GC —, Epithelien +, Detritus ++.

10. I. 21. GC —, Epithelien —, Detritus +++.

25. 1. 21. GC —, Epithelien —, Detritus +++.

31. I. 21. GC —, Epithelien —, Detritus +.

Endoskopie: Keine Infiltrate, Schleimhaut frisch rot, glatt und weich.
Schlußfolgerungen: Günstiger Fall, rasches Verschwinden aller Infiltrate.

desgleichen der Gonokokken.

7. E. K. Urethritis acuta.

12. I. 21. GC +++. a

12. I. 21. Röntgenbestrahlung des Penis von zwei Seiten.

Vom 12. I. bis 25. I. 21 stets GC ++, später GC +:

Ab 25. I. 21 GC —, Detritus +++.

30. I. 21. GC —, Epithelien +, Detritus ++.

2. II. 21. GC —, Epithelien +, Detritus ++, Arthigon.

3. II. 21. GC —, Epithelien ++, Detritus +, Arthigon.

5. II. 21. GC —, Epithelien +, Detritus +, Arthigon.

Endoskopie: Schleimhaut erscheint normal bis auf zwei kleine Infiltrate

im vorderen Quadranten.

Schlußfolgerungen: Günstiger Fall, zwei Tage nach der Bestrahlung

des Penis GC negativ und trotz Arthigon negativ gebieben.

8. Phil. L. Urethritis gonorrh. acuta.

18. XI. 20. GC +++.

18. XI. 20. Röntgenbestrahlung des Penis von zwei Seiten.
19. XI. 20. GC ++, Epithelien +, Detritus +.

24. XI. 20. GC +, Epithelien' +, Detritus ++.

26. XL. 20. GC +, Epithelien +, Detritus ++.

30. XI. 20. GC +, Epithelien +, Detritus ++.

8. XII. 20. GC +, Epithelien +, Detritus +.

8. XII. 20. Röntgenbestrahlung des Penis von zwei Seiten.
9. XII. 20. GC +, Epithelien ++, Detritus +.

10 XII. 20. GC +, Epithelien +, Detritus +.

12. XIT. 20. GC ?, Epithelien +, Detritus +.

Sin

Die Röntgenbehandlung einiger Komplikationen der Gonorrhöe. 481

13. XII. 20. .GC —, Epithelien +, Detritus ++.

15. XII. 20. GC —, Epithelien +, Detritus ++, Arthigon.

17. XII. 20. GC --, Epithelien +, Detritus ++ (Gram negativ).

18. XII. 20. GC —, Epithelien +, Detritus + (Gram negativ).

Endoskopie: Keine Entzündungserscheinungen, keine Infiltrate. Schleim-
haut glatt und weich.

Schlußfolgerungen: Günstiger Verlauf.

9. H. M. Urethritis gonorrh. acuta.

14. XII. 20. GC +++.

14. X11. 20. Röntgenbestrahlung des Penis.

20. XII. 20. GC +, Epithelien +. Detritus ++.

22. XII. 20. GC +, Epithelien ++, Detritus +.

4. I. 21. GC +, Epithelien ++, Detritus +.

5. I. 21. Röntgenbestrahlung des Penis von oben und unten.
8. I. 21. GC —, Arthigon. :

10. I. 21. GC +.

Schlußfolgerungen: Versager.

10. Gustav N. Urethritis chron. anterior und post., Prostatitis.

18. XI. 20. GC —, Leukozyten ++, Arthigon.

Endoskopie: Zahlreiche weiche Infiltrate im hintern Abschnitte der Harn-
rühre, leicht blutende Erosionen, Granulationen am Bulbus, stärkere Rötung in
der Pars pendula.

20. XI. 20. GC +. |

21. XI. 20. Röntgenbestrahlung der Prostata.

Penis von zwei Seiten.
25. XI. 20. Massenhafte Tripperfäden im Harn.
GC —, Detritus +++.

27. XI. 20. GC —, Detritus +++.

29. XI. 20. GC —, Epithelien +, Detritus ++.

1. II. 21. GC —, Epitkelien +, Detritus ++.

Endoskopie: Rötung, Erosionen, Granulationen verschwunden, keine In-
ültrate mehr nachweisbar. Günstiger Fall.

11. E. R. Urethritis gonorrh. subacuta.
Infektion am 15. XI. 20.
Beginn der Behandlung am 5. XII. 20. GC +++.
10. XII. 20. GC +++.
13. XII. 20. GC +++.
Prostataschwellung, starke Schmerzhaftigkeit.
20. XII. 20. Röntgenbestrahlung des Penis von zwei Seiten.
m der Prostata vom Damm aus.
22. XII. 20. GC +, Leukozyten +, Detritus ++.
26. XII. 20. GC +, Epithelien +, Detritus ++.
30. XII. 20. GC —, Epithelien +, Detritus +++, Arthigon.
3. I. 21. GC —, Epithelien +, Detritus ++, Arthigon.
25. I. 21. GC —, Epithelien +, Detritus +.
Endoskopie am 25. I. 21: Schleimhaut glatt und weich, frischrot. Ein
kleines weiches Infiltrat in der Anterior im ersten Quadranten.
. Schlußfolgerungen: Guter Verlauf, GC noch negativ.

4) Woetterer,

12. L. Sch. Urethritis gon. chron. post. und Prostatitis.

Beginn der Behandlung 20. XI. 20. GC —, Leukozyten ++, Epithelien -,
Arthigon.

22. XI. 20. GC —, Leukozyten ++, Epithelien +, Arthigon.

22. XI. 20. GC —, Leukozyten ++, Epithelien +.

22. XI. 20. Röntgenbestrahlung der Prostata.

25. XI. 20. GC —, Epithelien +, Arthigon.

26. XI. 20. GC —, Epithelien +, Arthigon.

12. I. 21. Röntgenbestrablang des Penis von zwei Seiten.

14. 1. 21. GC vereinzelt, Leukozyten +, Detritus ++.

16. I. 21. GC vereinzelt, Leukozyten +, Detritus ++.

20. I. 21. GC vereinzelt, Leukozyten +, Detritus ++.

25. I. 21. GC (Gram +), Leukozyten +, Epithelien +, Detritus +.

25. I. 21. Endoskopie: Schleimhaut teilweise etwas aufgelockert, besonders
in der Posterior, leichte katarrh. Schwellung in der Pars pendula. Sonst keiue
Besonderheiten.

Schlußfolgerungen: Provokatorische Wirkung der Bestrahlung auffallen i
in einem Falle, in dem das Arthigon unwirksam war.

13. K. Sch. Urethritis gon. acuta.

20. XII. 20. GC ++. i

24. XII. 20. Röntgenbestrahlung des Penis in zwei Stellungen.
28. XII. 20. GC +, Epithelien +, Detritus ++.

31. XII. 20. GC +, Epithelien +, Detritus ++.

4.1. 21. GC — (Gram), Epithelien +, Detritus ++, Arthigon.
6. I. 21. GC — (Gram), Epithelien +, Detritus ++, Arthigon.
15. I. 21. GC — (Gram), Epithelien ++, Detritus +.
Endoskopie: Keine Besonderheiten, zwei kleine weiche Infiltrate inı ersteu

Quadranten der Ur. anterior.
Schlußfolgerungen: Rascher Verlauf.

14. O. S.. Urethritis gon. chron. und Prostatitis.

29. XI. 20. GC —, Leukozyten ++, Epithelien +.

Endoscopia anterior und posterior: Zahlreiche weiche Infiltrate,
Schwellung und Rötung der Pars membrangcea, Granulationen am Bulbus, ein-
zelne kleine Erosionen im vorderen Harnröhrenabschnitt, darunter eine größere,
leicht blutende Erosion. |

Röntgenbestrahlung am 30. XI. 20. Prostata vom Damm aus, Penis von
zwei Seiten.

Röntgenbestrahlung am 21. X11. 20. Prostata vom Damm aus.

Röntgenbestrahlung am 21. XII. 20. Penis von zwei Seiten.

4. XII. 20. GC —, Epithelien +, Detritus ++,

10. XII. 20. GC —, Epithelien +, Detritus ++.

16. XII. 20. GC +, Epithelien +, Detritus +.

20. XII. 20. GC —, Epithelien +, Detritus +.

27. XII. 20. GC —, Epithelien +, Detritus ++.

27. XII. 20. Endoskopie: Alle Infiltrate verschwunden, Erosionen abge-
heilt. Geringe Reste von Granulationen am Bulbus. Schwellung und Rötunr
verschwunden.

Schlußfolgerungen: Rasches Verschwinden der Veränderungen der Mucos.

N

Die Röntgenbehandlung einiger Komplikationen der Gonorrhöe. 483

15. G. St. Urethritis chron. post. und Prostatitis.

20. XII. 20. GC +, Leukozyten ++, Epithelien +.

20. XII. 20. Endoskopie: Drei größere Infiltrate im ersten und zweiten
Quadranten, Caput gallinaginis bedeutend geschwellt.

21. XII. 20. Röntgenbestrahlung der Prostata.

23. XII. 20. Röntgenbestrahlung in zwei Stellungen.

26. XII. 20. GC +, Epithelien +, Detritus ++.

28. X1I. 20. GC +, Epithelien +, Detritus ++.

31. XII. 20. GC —, Epithelien +, Detritus ++.

4. I. 21. GC —, Epithelien +, Detritus ++.

24. I. 21. Endosko pie: Schwellung des Caput galinagini fast ge-
schwunden, keine Infiltrate mehr.

24. I. 21. GC — (Gram), Epithelien ++, Detritus +.

Schlußfolgerungen: Bei einer alten Gonorrhöe verhältnismäßig rasches
Verschwinden der GWonokokken, Schwellung und Infiltrate.

16. S. W. Urethritis chr. post. und Prostatitis.

5. I. 21. GC — (Gram), Epithelien +, Leukozyten ++.

Endoscopia anterior und post.: Zahlreiche Infiltrate in der ganzen
Harnröhre. Schleimhaut teilweise tief livid-rot, aufgerauht, Schwellung des Caput
gallinaginis, dieses auf Druck sehr schmerzhaft.

5. I. 21. Röntgenbestrahlung der Prostata.

5. I. 21. Röntgenbestrahlung des Penis von zwei Seiten.

8. I. 21. GC —, Leukozyten +, Epithelien +, Detritus +, Arthigon.

12. 1. 21. GC --, Leukozyten —, Epithelien +, Detritus ++, Arthigon.

20. L 21. GC —, Leukozyten —, Epithelien +, Detritus ++, Arthigon.

26. I. 21. GC —, Leukozyten —, Epithelien +, Detritus ++, Arthigon.

80. I. 21. GC —, Leukozyten? Epithelien +, Detritus ++.

Endoskopie: Keine Infiltrate mehr. Caput gallinaginis abgeschwollen,
kaum mehr empfindlich, Schleimhaut blasseres, mehr frisches Rot.

Schlußfolgerungen: Starke Beeinflussung der chronisch-entzündlichen
Veränderungen, insbesondere der Infiltrate.

17. Frau L. B. Gon. acuta, Urethritis.

Infektion am 10. XII. 20.

Beginn der Behandlang 14. XIÎ. 20. GC +++.

20. XTI. 20. Röntgenbestrahlung vom Abdomen und der Vulva aus, sowie
mittels des Vaginalspekulums.

21. XII. 20. GC +, Epithelien +, Detritus ++.

22. XII. 20. GC +, Fpithelien +, Detritus ++.

23. XII. 20. GC +, Epithelien ?, Detritus +++.

24. XII. 20. GC +, Epithelien ?, Detritus ++.

25. XII. 20. GC —, Epithelien +, Detritus ++.

26. XII. 20. GC —, Epithelien +, Detritus ++.

27. XII. 20. GC +, Epithelien +, Detritus ++, Arthigon.
28. XII. 20. GC +, Epithelien +, Detritus ++.

29. XII. 20. GC —, Epithelien ++, Detritus +

30. XII. 20. GC —, Epithelien ++, Detritus +.

31. XII. 20 bis 1. I. 21..GC — (Gram —).
Am 20. I. 21 Röntgenbestrahlung wie oben.

454 Wetterer,

1. II. 21. GC —, Arthigon.
4. II. 21. GC +.
Schlußfolgerungen: Schlechter Verlauf, Versager.

18. Frau W. B. Gon. acuta.

Beginn der Bebandlung 4. I. 21. GC +++.

Röntgenbestrahlung 5. I. 21 von Abdomen und mittels des Vaginalspekulums,
26. I. 2L desgleichen.

Am 1. 1I. 21 GC noch vereinzelt (Gramfärbung), Detritusmassen erheblich.
Schlußfolgerungen: Kein günstiger Verlanf.

19. Frau S. K. Gon. chron.

Beginn der Bebandlung 15. XI. 20. GC ++, Leukozyten +, Epithelien +.
Die GC +- Befande dauern an.

28. XIl. 20. Röntgenbestrahlang von Abdomen und Vagina aus.

19. I. 21. Röntgenbestrahlung von Abdomen und Vagina aus.

Stand am 1. II. 21: GC + (auch in Gramfärbung).
Schlußfolgerungen: Kein günstiger Verlauf.

20. Frau R. M. Gon. acuta.

Beginn der Behandlung 14. XII. 20. GC +++.

Röntgenbestrahlung am 20. XII. 20 vom Abdomen und der Vagina aus.
Präparate am 2. I. 21. GC —, Leuk. +, Detritus ++.

11. I. 21. Röntgenbestrahlung von oben.

Am 15. I. 21 auf Arthigon GC +.

Schlußfolgerungen: Kein günstiger Fall.

21. Frau R. Sch. Gon. subacuta (Zervizitis, Urethritis gon.).

Beginn der Behandlung 20. XII. 20. GC +, Leuk. +. Epith. ++.

23. XII. 20. Röntgenbestrahlung vom Abdomen und der Vagina aus.

Ab 12. I. GC —, Epith. +, Detritus ++.

Bis 1. II. 21 tägliche Präparate. Auch in Gramfärbung keine Gonokokken
ınehr, trotz Arthigon ab 12, I. bis 25. I. 21. |

Schlußfolgerungen: Voller Erfolg. Spekularuntersuchung zeigt die Zer-
vix frei von Entzündungserscheinungen.

22. Frau A. Sch. Gon. chron. `
Tag des Behandlungsbeginns: 2. I. 21. GC — Leuk. ++
3. I. 21. GC — (Gram), Leuk. ++.

Bestrahlung am 5.1.21 vom Abdomen und der Vagina aus. Patientin hatte
rüher anderwärts Arthigon bekommen, doch war GC stets negativ geblieben.

Schon am 6. I. 21, also am Tage nach der Bestrahlung, starke Vermehrung
des Fluor, GC vereinzelt +, Detritus ++.

10. I. 21. GC vereinzelt +, Detritus ++.

Am 18. I. 21 Bestrahlung wie oben.

Am 1.1]. 21 GC —, Epith. ++, Detritus +, reichlich Bakterienflora. Arthigon.

Bis 5. 1I. GC stolk —, Epith. ++, Detritus +, Bakterien.

Schiaßkolgerungen: Provokatorische Wirkung par excellence. Nach der
zweiten Bestrahlang keine Gonokokken mehr, Bakterien. Ob die Gonokokken bier
allein auf die Bestrahlung hin verschwunden sind, ist ungewiß, da auch andere
Behandlung erfolgte.

—— ii 00 os

Die Röntgenbehandlung einiger Komplikationen der Gonorrhöe. 485

23. Frau O. S. Gon. chron. (Zervizitis, Urethritis gon).

Beginn der Behandlung am 15. XII. 20. GC +, Leuk. ++.
Röntgenbestrahlung am 24. XII. 20 vom Abdomen und der Vagina aus.
28. XII. 20. GC —, Epith. +, Detritus ++.

14. L 21. Bestrahlung wie oben.

18. I. GC —, Epith. +, Detritus ++.

22. I. GC —, Epith. +, Detritus ++.

Von jetzt ab auch auf Vakzinebehandlung keine Gonokokken mehr.
Schlußfolgerungen: Ausgezeichneter Verlauf.

24. Frau L. Sp. Gon. chron. und Gonitis blennorrh.!).
Beginn der Behandlung 20. XII. 20. GC —, Leuk. ++, Epith. +.
Vom 20. bis 27. I. auf Arthigon zunächst GC vereinzelt, dann GC ++.
17. I. 21. -Röntgenbehandlung, Bestrahlung von der Vulva und der Sym-
physe aus.
.22. I. bis 26. I. 21. GC ++, Epith. +, Detritus ++.
26. I. 21. GC ?, Epith. +, Detritus ++.
31. I. 21. GC —, Epith. +, Detritus ++.
Bis 5. II. 21 täglich mikroskopische Untersuchungen. GC — (Gram).
Schlußfolgerungen: Guter Verlauf. `

D. Wirkungsweise.

Die Wirkung der Röntgenstrahlen auf den blennorrhagischen Krank-
' heitsprozeß besteht selbstverständlich nicht in einer Wirkung auf die Gono-
kokken selbst — besitzen diese doch, wie experimentell?) gezeigt wurde,
eine große Widerstandskraft gegen X-Strahlen — sondern ähnlich wie bei
der Tuberkulose, dem Rhinosklerom und anderen bazillären Erkrankurgen
in einer mechanischen Elimination der Krankheitserreger ( Ausschwemmung,
Abstoßung) und Schädigung bzw. Veränderung ihres Nährbodens. Viel-
leicht spielt hier auch die Wirkung der Röntgenstrahlen auf die Fermente
eine Rolle. Erinnert sei an die schönen Untersuchungen von Behring
und Hans Meyer, die zeigten, daß die Röntgenstrahlen die Molekular-
verkleinerung der Organbestandteile befördern, also gewissermaßen die Fer-
mentarbeit unterstützen, wodurch die Autolyse, die im wesentlichen auf
Spaltungen 'beruht, rascher verläuft.

E. Strahlenqualität, Dosierung und Technik.

Hier kommt ausschließlich die selır harte, hochgefilterte X-Strahlung

in Betracht. Wir wählen eine Strahlung von 4 cm Halbwertschicht in
Er ®

1) Über den Verlauf der Gonitis blennorrh. wurde an anderer Stelle berichtet.
Die Wirkung war eklatant.

») Eymer konnte durch sehr starke Röntgenbestrahlung Kulturen von
Strepto-, Staphylo- und Gonokokken abtöten. Die Dosen überstiegen aber die
therapeutischen Höchstdosen um ein Vielfaches.

486 Wetterer, Die Röntgenbehandlung einiger Komplikationen d. Gonorrhöe.

Wasser. Filter ca. 1 mm Kupfer, mit 1 mm Aluminium und Zelluloid-
scheibe unterlegt, letzteres zwecks Absorption der charakteristischen Cu-
Strahlung und der langsamen Elektronen. Was die Dosierung anbetrifft,
so sind die Dosen nicht ganz so hoch wie in der Gynäkologie. Wir
geben ca. 15—20 H pro Hautfeld, etwa 350 F. Diese Dosis bleibt unter
der Erythemgrenze.

Die Technik ist ungefähr die gleiche wie wir sie in der Gynäkologie
anwenden. Großfeldbestrahlung für Uterus und Adnexe, ein kleineres Feld
für Zervix und Prostata. Fernbestrahlung und Überlagerung des sogen.
toten Körpers nach Dessauer, letztere speziell für den Penis. Bei Be-
strahlung von Damm und Vagina Querbettlagerung mit Beinhaltern. Bei
Prostatabestrahlungen schlägt man das Skrotum in Verbandmull, wie ın
einen Beutel, ein, zieht es nach oben und befestigt es auf dem Unter-
bauch, worauf es sorgfältig mit Schutzblende abgedeckt wird. Schutz der
Oberschenkel ist erforderlich.

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Zur Radiumtherapie des Lupus vulgaris.
Von d
Dr. Joset Kopp, Wien.

er Danlos unter jenen Affektionen, die das erste Mal der Ein-
wirkung der damals neu entdeckten Radiumstrahlen zu thera-
peutischen Zwecken ausgesetzt wurden, auch tuberkulöse Erkrankungen
der Haut mit Radiumverbindungen bestrahlte, hat diese Behandlungs-
art ihren bleibenden Platz unter den anderen erfolgreichen Methoden
der Lupusbekämpfung nicht nur behauptet, sondern ständig an neuen
Auwendungsmöglichkeiten und: Indikationen sowohl für den Lupus
vulgarıs als auch den erytliematosus noch gewonnen. Für einen großen
Tel aller Lupusfälle ist sie noch heute die hauptsächlich in Betracht
kommende Methode, nämlich für alle jene Fälle, die isoliert oder mit
Erkrankungen der äußeren Haut auch noch Herde an der Schleimhaut
ler Nase oder des Rachens aufweisen, wie sie auch die erste Methode
wär, die nach den unsicheren, relativ wenig befriedigenden Resultaten
der bis dahin verwendeten chemischen oder chirurgischen Behandlangs-
arten (Pfannenstiel, Auskratzung, Atzung, Elektrokoagulation) tat-
sächlich mit genügend großer Sicherheit Heilung brachte. Diese führende
Stellung in der Behandlung des Schleimhautlupus hat sie sich auch bis
zum heutigen Tage erhalten. nachdem ihr nur für einen Teil der Mund-
höhlen resp. Rachenfälle in den Kolhlenbogenlichtbädern (Spitzer.
Reyn) erst in jüngster Zeit ein gleichwertiger Ersatz erstanden ist.
Da aber die Behandlung dieser tuberkulösen Scehleimhantaffektionen
den Gegenstand einer spezialistischen Bearb.itung bilden muß, kann
ich mich im folgenden auf die Radiumbehandlung der Hauterscheinungen
beschränken und von den Scehleimhauterkrankungen nur die der Kon-
Junktiven hier kurz erwähnen.

Es ist von mehr als bloß historischem Interesse, die Entwicklung
der Bestrahlungstechnik der lupösen Affektionen in den zwei Jahr-
zehnten zu verfolgen, die verflossen sind, seit Danlos zum ersten Male
Lupuskranke mit Radiumstrahlen behandelt hat. Die ursprüngliche
Absicht war naturgemäß auf eine möglichst vollständige Ausnutzung
der Gesamtstrahlungsintensität des Radiumpräparates gerichtet; wir
schen also die Radiumträger, allerdings in primitiver Form, möglichst
nahe und möglichst ohne absorbierende Umhüllung zur Verwendung

458 Kopp,

kommen. Mit der fortschreitenden Erkenntnis der Aufteilung der Ra-
diumstrahlen auf korpuskuläre Strahlung einerseits (a: positive Elek-
tronen, gebunden an Heliumatome = Alphastrahlung, b: freie negative
Elektronen-Betastrahlung), andererseits Ätherschwingungen von gleichem
Charakter wie die sichtbaren Lichtstrahlen und die Röntgenstrahlen,
nur inder Wellenlänge um ein Beträchtliches kürzer (ce = Gammastrah-
lung)!) ging Hand in Hand die Erkenntnis von der biologischen Wichtig-
keit und Wirksamkeit dieser einzelnen Strahlenarten. Infolge der ganz
oberflächlich bleibenden, aber um so mehr reizenden und entzündungs-
erregenden Wirkung der Alpha- und weichen Betastrahlen kam man
immer mehr dahin, diese in der Gesamtaktivität bedeutend überwie-
senden Strahlengruppen (rund 90 % Alpha- zu 9% Beta- zu 1 %
Gammastrahlen) vollkommen abzufiltern, stellte sich also Immer melir
in Gegensatz zu den ursprünglichen Bestrebungen, die eine Schwächung
(ler Gesamtintensität möglichst vermieden hatten. Auf die ursprüng-
lichen, ganz einfachen Träger folgten die Lackpräparate, bei denen
die Radiumverbindungen in ganz dünner Lage mittels einer Lack-
schicht auf der Oberfläche einer Metall- oder Porzellanplatte auf-
getragen wurden. Solange man noch ganz weiche Strahlen im großen
Ausmaße verwendete, benutzte man auch statt der festen Platten
Leinwand als Trägermaterial, die ja vermöge ihrer Schmiegsamkeit
und guten Adaptationsfähigkeit für verschiedene Lokalisationen äußerst
geeignet erschien (Wiekham und Degrais); erst mit dem Fortschritte
der Filtertechnik wurde diese Methode auch für dermatologische Zwecke
aufgegeben. Dagegen blieben die Lackträger auf Metall und Porzellan
bis heute für den Dermatologen die häuptsächlich in Betracht kommenden
Trägertypen. Zum Schutze der Präparate einerseits, zur Abfiltrierung
der zu weichen und reizenden Strahlen andererseits wurden diese Träger
wewöhnlich in dünne Metallkapseln, meistens aus Silber oder Neusüber,
event. aus Platin, eingeschlossen, vor welche dann leicht die verschie-
denen noch notwendigen Filter vorgeschaltet werden können.

Die Erkenntnis von dem Entstehen neuer weicher Sekundärstrahlen

1) Wellenlänge des sichtbaren Spektrums 80—40 X 10-5 mm,

Wellenlänge der Röntgenstrahlen 0.03- 0.005 X 10-5 mm,

Wellenlänge der Radiumgammastrahlen 0 005— 0.0001 X 10-5 mm.
Allerdings besteht zwischen Röntgen- und Radiumgammastrahlen ein fließender
Übergang in der Art, daß uns die spektrographischen Untersuchungen der neueren
Zeit im Spektrum harter Röntgenröhren Strahlen gezeigt haben, die sich von der
Wellenlänge selbst der härtesten Radiumstrahlen nicht mehr um ein Wesentliches
unterscheiden, doch sind diese Strahlen im Verhältnis zu den therapeutisch wirk-
samen, viel langwelligeren in einem viel zu geringen Mengenverhältnis,.

Zur Radiumtherapie des Lupus vulgaris. 489

beim Auftreffen von Gammastrablen auf Metall führte dann dazu, die
Filter selbst gegen die Haut wieder durch Abdecken derselben mit
Pergament, Watte usw. zu isolieren. Im betonten Gegensatz zu der ur-
sprünglichen Verwendung filterloser Gesamtstrahlung folgte aber als
Reaktion, gestützt vor allem auf die in vielen Punkten für die Radium-
therapie des Lupus grundlegenden Arbeiten Wiehmanns, eine Periode
der Überfilterung, indem Anteile der harten Betastrahlung, die für die
Jupösen Hautaffektionen noch mit Erfolg verwendbar gewesen wären,
durch die Verwendung zu dichter und dicker Filter zugleich mit den
schädlichen weichen Strahlen absorbiert wurden, was ja klinisch keinen
so großen Nachteil bedeutete, da wir, immer genügende Ticefenwirkung
vorausgesetzt, unter bestimmten Bedingungen die gleiche Wirkung mit
harten Betastrablen wie mit Gammastrahlen erzielen können, für die
Ökonomie des Verfahrens aber ein großer Verlust ist. Es ist ein Verdienst
Keetmanns, darauf hingewiesen zu haben, daß Filterdieken von 1 mm
Messing schon genügen, um praktisch die gesamte Betastrahlung auszu-
schalten, größere’ Filterdicken also überflüssig sind. Zu dem gleichen
Resultat kommt dann auch Fernau, der ebenfalls durch 1,2 mm Messing
die härteste Betastrahlung bis auf 1% absorbiert findet. Erst die ge-
nauen physikalischen Untersuchungen des letzteren über die Reich-
weite der einzelnen Strahlengruppen in der Haut, resp. ihre Absorption
in derselben nach Vorschaltung der verschiedensten Filtermaterialien
und Filterdicken lieferten die Grundlagen für eine nicht nur klinisch
einwandfreie, sondern auch ökonomisch rationelle Radiumbehandlung.

Allerdings müssen wir hier kurz erwähnen, daß für das Blei
etwas andere Verhältnisse vorliegen, da die Verluste die die Primär-
strahlung durch Bleifilterung erleidet, teilweise durch die sehr günstig
Sekundärstrahlung des Bleies selber wieder kompensiert werden (H.
Eymer); immerhin aber erfordert cs, selbst wenn wir diesen Faktor
mit in Rechnung ziehen, noch immer bedeutend höhere Bestrahlungs-
zeiten, als wir sie mit unserer schwachen Filterung bei der mehr oder
weniger oberflächlichen Therapie des Lupus benötigen. Zweifcllos er-
scheint es als durchaus möglich, daß auch für die Oberflächentherapie
ein weiterer Ausbau auf Grundlage der Ausnutzung der elektiven Filter-
Straklungen bedeutende Fortschritte bringen könnte.

Wenden wir uns nach diesen theoretischen Voraussetzungen dem
Lupus sılbst wieder zu, so finden wir unter den für die Radiumtherapie
dn Betracht kommenden Fällen vor allem flache, in oder wenig unter dem
Niveau der Haut liegende Herde, deren Tiefenausdehnung tatsächlich
nur nach Millimetern resp. Bruchteilen von solchen mißt, neben den
tieferen, in. dichtes Narbengewebe eingebetteten Knötchen, meistens

490 Kopp,

Rezidiven nach Operation resp. den leider noch immer zu viel geübt: n
Auskratzungen. Es ist besonders bei den oberflächlichen Formen von
vornherein einleuchtend, daß es vollkommen ünrationell wäre, auf de
härteren Anteile der Betastrahlung verziehten zu wollen, da wir mit
ihrer Anwendung bsi ihrem relativ großen Anteil an der Gesamtstrah-
lung eine bedeutende Zeitersparnis erzielen. Außerdem ließe sich kein
rechter theoretischer Einwand gegen die Anwendung genügend durch-
dringungsfähiger Betastrahlen erheben, um so mehr, wenn wir die
Gültigkeit des Wilsonschen Gesetzes anerkennen, nach welchem jede
Röntgen- resp. Radium-Gammastrahlenwirkung auf der Auslösung Se-
kundärer Elektronenstrahlen beruht. Den praktischen Beweis für die
Gleichartigkeit der Wirkungsweise der Beta- und Gammastrahluns
speziell an der Haut brachte vor allem Krönig.

In der Praxis arbeiten wir infolgedessen so, daß unsere Präparate
in Neusilberkapseln von 0,2 mm Wanddicke sich befinden, die an und
für sich bereits ca. 67 % der Betastrahlung absorbieren. Für den Lupus
verwenden wir dann noch Messingfilter, je nach der Tiefenausdehnang
des Herdes von 0,2—0,8 mm Dicke. Für die Nasenschleimhaut, aber
auch für einzelne Hohlräume (Gehörgang, Fistelöffnungen usw.) bedienen
wir uns auch der Dominici-Röhrchen aus Platin von 0,3 mm Wand-
dicke, die dann allerdings die primäre Betastrahlung vollkommen aus-
schalten.

Zum Schutz gegen die unerwünschte weiche Sekundärstcahlunz
diente eine mehrfache Umhüllung des Apparates samt den vorgelegten
Filtern mit Pergament und Papierlagen. Die gesunde Haut wurde mit
mehreren Lagen Bleifulie abgedeckt, die ihrerseits wieder mit Gummi
resp. mehrfachen Papierschiehten unterlegt waren. Fixiert wurden die
Apparate durch Heftypflaster und darüber einigen Bindentouren. Be-
sonderes Augenmerk ist dabei gerade beim Lupus auf cinen genügenden
Druck der Bindentouren zu legen, der bis zu einer gewissen Anämisle-
rung des Gewebes führen soll, da infolge der GefäBlosigkeit des spezı-
fischen Infiltrates einerseits, der durch die Arbeiten von Gottwald.
Schwarz, Freund u. a. bekannten großen Absorptionsfähigkeit des
Blutes und damit auch der durchbluteten Gewebe andererseits nur br
entsprechender Blutleere der gesunden Umgebung das günstige Verhält-
nis annähernd erreicht werden kann, das Wichmann für die Absorp-
tionsverhältnisse tuberkulöser Herde gegenüber gesunder Haut gefunden
hat. Auf gewisse Details der Applikation müssen wir noch anläßlich der
Besprechung bestimmter Indikationen später zurückkommen.

Haben wir uns bisher mit der qualitativen Seite des Problems der
Radiumanwendung beschäftigt, so müssen wir uns im folgenden der

Zur Radiumtherapie des Lupus vulgaris. 491

quantitativen Seite zuwenden, der Frage der Dosierung. Selbstver-
ständlich wäre es das weitaus angenehmste, wenn es gelänge, Strahlen
so zu dosieren, wie man Intern dem Organismus einverleibte Medika-
ınente dosiert, abgeschen davon, ob sie per 08, perkutan oder intravenös
verabreicht werden, beispielsweise Digitalis, Morphium,’ Salvarsan,
unter Zugrundelegung einer Dosis therapeutica, Dosis toxica, Dosis
letalis. In einer sehr interessanten Arbeit der letzten Zeit versuchen
Küpferle und Lilienfeld diese Art der Dosierung für die Röntgen-
strahlen unter Zugrundelegung der primären, den Apparat nach der
Filterung verlassenden Strahlung, d. h. unter vollkommener Vernach-
lässigung jeder im Körper entstehenden Sekundärstrahlung, wobei sie
als Analogie die pharmakologische Dosierung annehmen:

Menge des Pharmakons (Röntgenstrahlenenergie)

Intensität der Wirkung der Einheit des Pharmakons (Ennergieeinheit)
ohne Rücksicht auf die Art der Wirkung, etwa durch im Organismus
selbst entstehende Sekundärprodukte. Daraus folgt für sie bei der
Tiefentherapie die Ablehnung der im Organismus am Erfolgsorgan selbst
ermittelten Dosimeterangaben im Vergleich zur Hautdosis als thera- .
peutischer Einheit. Sie berücksichtigen die Hautdosis nur insoweit.
als sie für das einzelne Bestrahlungsfeld die obere Grenze darstellt, die
ohne konsekutive Schädigung nicht überschritten werden darf.

So bemerkenswert diese Ausführungen für die Tiefentherapie sein
mögen, ist ihnen gerade in unserem Fall doch nur eine beschränkte
Gültigkeit beizumessen. Für den Dermatotherapeuten ist es Ja klar,
daß die an der Haut durch die Erythemdosen markierten Vorgänge auch
vleichzeitig als biologisches und noch dazu Individuelles Maß- und Ver-
«leichsobjekt für die im pathologischen Infiltrat in der Haut sich ab-
spielenden Prozesse angenommen werden können, wenn wir auch hier
auf die seltenen Fälle Rücksicht nehmen müssen, bel denen Parallelität
in der Röntgenempfindlichkeit der Haut einerseits, des pathologischen
Infiltrates andererseits nicht vorhanden ist, das sind jene Fälle, bei
denen entweder die Haut überempfindlich und das pathologische In-
filtrat unempfindlich erscheint, oder umgekehrt bei normaler oder
sogar verminderter Hautsensibilität das pathologische Infiltrat weit
über die gewöhnlichen Grenzen strahlenempfindlich erscheint. Doch
sehören gerade die letzteren Fälle zu den ganz außergewöhnlich seltenen
Erscheinungen. Außerdem hat die Festsetzung der Erythemdosis als
Einheit gleichzeitig den Vorteil, als Warner gegen weitgehende Über-
dosierungen und Verbrennungen der Haut zu dienen. Gerade beim
Lupus geht nun seit Wichmann das Bestreben mehr oder weniger dahin,

Strahlentherapie, Bd. XII. 32

492 Kopp,

womöglich in einer einzigen Sitzung das spezifische Infiltrat zu zer-
stören, allerdings um den Preis der Destruktion auch des anliegenden
gesunden Gewebes mit der Setzung einer Ulzeration und Hinterlassuuz
einer dementsprechenden, mehr oder weniger pigmentierten Narh.
nicht nur im Bereich des Infiltrates, sondern im ganzen von den Strahl:n
durchsetzten Gebiete, also vor allem in den darunter- und darüb:r-
liegenden Hautpartien, auch wenn man durch exakte Abdeckung das
seitlich gelegene Gewebe geschützt hat. Allerdings wird der so entstan-
denen Narbe besondere Zartheit und Weichheit nachgerühmt. docı
besteht immerhin der Nachteil, daß Rezidive in loco ja nie mit voll-
kommener Sicherheit zu verhindern sind, diese dann aber jedenfalls
nicht mehr für eine Strahlentherapie in Betracht kommen, da Narb n
nach Röntgen- resp. Radiumulzerationen nicht nur für neuerlich.
X-Strahlen, sondern auch für Licht, also Finsen- resp. Kromayer-Ver-
fahren höchst überempfindlich sind. In diesen Fällen beträgt die v-r-
abfolgte Strahlenmenge natürlich ein beträchtliches Vielfaches der
FErythemdosis. Begreiflich wird diese bisher fast allgemein geübte M---
thode der hohen-Überdosierung erst dann, wenn wir an einer Reihe von
Fällen die enormen Schwankungen in der Radiumsensibilität des lx-
pösen Infiltrates gesehen haben, die in der Praxis bestehen. Die Th---
rapie und Prognose der Radiumbehandlung des Lupus geht hier fast
genau den gleichen Weg, den auch die X-Strahlentherapie bei der Be-
handlung des Krebses gegangen ist. Auf eine erste Periode einzelner
glänzender Erfolge folgte naturgemäß ein bedeutender Optimismus;
der Sieg der Röntgenstrahlen über den Krebs galt bereits als feststehend.-
Tatsache, Mißerfolge wurden der mangelhaften Technik oder Apparatur
zur Last gelegt. Erst als mit fortgeschrittener Technik und aufs voll-
kommenste verbesserten Apparaten die Mißerfolge in einer Reihe von
Fällen immer wiederkehrten, wurde man langsam nachdenklicher, bis
endlich die Arbeiten von Jüngling, Lobenhoffer, Heidenhain usw.
uns die allerdings etwas deprimierende Klarheit darüber verschafften.
daß eine einheitliche Karzinomdosis, d. ı1. eine Dosis, die mit Sicherheit
jedes karzinomatöse Gewebe zum Schwinden bringt, überhaupt niciıt
bestehe. |

B.im Lupus hatte man für die Röntgenstrahlen ja ebenfalls erkannt.
daß nicht jeder Fall für die X-Strahlenbehandlung geeignet sei und auch
von den primär geeignet erscheinenden Fällen (Lupus hypertrophicus.
exulcerans, tumidus usw.) die Mehrzahl nur zu bedeutender Besserung
gelangte, meistens In ein planes Stadium, in dem dann Röntgenstrahlen
weiter erfolglos bleiben, in dm aber andere Behandlungsarten (Finsen.
Quarzlampe) mit Aussicht auf vollkommene Heilung angewendet werden

Zur Radiumtherapie des Lupus vulgaris. 493

können. Das gleiche gilt aber auch für die Radiumbehandlung des
Lupus, daß nämlich nicht alle primär geeignet erscheinenden Fälle auch
tatsächlich durch das Radium, in nicht auch für normale Haut destruk-
tiven Dosen angewendet, ausgeheilt werden können. Unter den klinisch
für die Radiumtherapie erfolgversprechend erscheinenden Fällen können
wir vielmehr ım Laufe der Behandlung einzelne Empfindlichkeitstypen
unterscheiden, in einer gewissen Analogie zu der vor kurzem von Jüng-
ling für das Karzinom publizierten Gruppeneinteilung.

In erster Linie interessieren uns natürlich jene Fälle, die durch
Radium in für das Gesunde nicht destruktive Dosen zur Abheilung ge-
bracht werden. Dabei ist die Beobachtung von hohem Interesse, daß
unter unseren radikal durch Radium gceheilten Fällen sich eine größere
Anzahl von Patienten befindet, besonders aus der frühesten Zeit unserer
Radiumanwendung, die durch unserem heutigen Empfinden nach ganz
minimale!) Dosen fast ungefilterter Radiumstrahlung (Watte- oder
Papierfilter) ebenfalls zu vollkommener, bleibender Ausheilung gebracht
wurden, analog wie Jüngling zu dem Resultate kam, daß bei den
primär röntgenheilbaren Karzinomen die Filterung eine sekundäre
Rolle spiele. Jedenfalls fügen sich diese Tatsachen vollkommen in den
Rahmen der immer mehr zur Geltung kommenden Anschauung von der
weitgehenden Schwankung der Radiosensibilität bei äußerlich voll-
kommen gleichen Objekten. Leider stellen diese Fälle eine relative
Minderheit dar, doch müssen wir jedenfalls daran festhalten, daß auch
ohne jede Destruktion der Umgebung Ausheilung von Lupus durch die
elektive Wirkung der Radiumstrahlung als durchaus möglich immer in
erster Linie anzustreben ist.

In einer zweiten Gruppe könnte man jene Fälle zusammenfassen,
die durch die Radiumtherapie zwar ständig weitgehend gebessert werden,
ohne aber ganz zur Ausheilung zu kommen. Zur dritten Gruppe gehören
dann jene, die unter Radiumtherapie zwar anfänglich sich ziemlich gut
zurückbilden, sehr rasch aber auf einen Standpunkt gelangen, in dem sie
gegen eine weitere Radiumeinwirkung vollständig refraktär bleiben. Die
vierte Gruppe umfaßt dann jene, glücklicherweise selteneren Fälle, die, von
vornherein strahlenunempfindlich, unter der Radiumtherapie entweder
ohne jede elektive Beeinflussung unaufhaltsam sich ausbreiten oder
aber als strahlenüberempfindlich schon auf Dosen, die weit unter den
therapeutischen bleiben, mit schwersten Ulzerationen reagieren.

1) Speziell in der kasuistischen Literatur der früheren Zeit finden sich eben-
falls eine Reihe ähnlicher Beobachtungen (Abbe Robert, zitiert bei Marg. Cléa ve.
Mme. Faber Congr. Dijon 1910 und A. D’electr. med. 1910 und andere.)

32*

494 | Kopp,

Selbstverständlich stellt diese Einteilung keine vollkommen starren.
unverschieblichen Grenzen dar, im Gegenteil besteht ein vollkommen
fließender Übergang zwischen den in ganz kurzer Zeit mit ganz geringen
Strahlenmengen ausheilbaren Fällen über die langsamer heilbaren und
die nur zu bessernden Fälle bis zu jenen, bei denen mit Schonung der
anliegenden Gewebsteile eine Beeinflussung des pathologischen Infiltrats
überhaupt nicht zu erreichen ist. Daher lag ja der Gedanke ziemlich
nahe, bei den Fällen der Gruppe II, III und teilweise IV (soweit es sich
bei diesen nicht um Überempfindlichkeit handelt) die relativ benigne
Verbrennungswirkung der Radiumstrahlung auszunutzen, da ja in
diesem Falle die immerhin kleinen, gut umschriebenen Bezirke die hierfür
in Frage kommen nicht zu unangenehmen Folgen führten, wie es etwa
bei gleich starker Röntgenbehandlung eines Krebses der Fall wäre.
Solange man daher keine ultrapenetrierende Strahlung verwendete
und exakte Abdeckung der Umgebung vornahm, blieb das Ulkus und die
darauffolgende Narbe im kleinen Ausmaße auf die Haut beschränkt
und gab relativ gute kosmetische und klinische Resultate. Diese Tat-
sachen erklären die Abneigung gegen ultrapenetrierende Strahlung.
die bei dieser Form der Anwendung natürlich viel zu tief reichende
Ulzerationen setzen würde, obzwar sie, elektiv verwendet, kliniselı
auch einer wcicheren Strahlung nicht unterlegen wäre, nur unökono-
mischer, bedingt durch längere Anwendungsdauer bis zur Erzielung
eines Resultates. Zweifellos ist diese Methode für gewisse Fälle, z. B.
in dichtes Narbengewebe eingesprengte Knötchen, soweit sie nicht in
die Gruppe I und II fallen, anwendbar, doch müssen wir uns im all-
gemeinen bei unserem Therapiebetrieb infolge der geringen uns zur
Verfügung stehenden Radiummenge auf die elektiv beeinflußbaren
Fälle beschränken, schon allein von der Überlegung ausgehend, dab
Radiumdosierungen in so hohem Ausmaß das Präparat auf unverhältnis-
mäßig lange Dauer beanspruchen (bis 48 Stunden in continuo) und damit
den event. besser geeigneten Fällen entziehen, ganz abgesehen davon.
daß diese langen Anwendungen die Aufnahme der Patienten in eine
geschlossene Anstalt nötig machen, was ja event. in der Privatpraxiıs
möglich wäre, im klinischen Betriebe bei ambulatorischen Patienten
aber, die auf ihre Arbeit angewiesen sind, um leben zu können, meistens
absolut nicht durchführbar ist.

Unsere Dosierung gestaltete sich im allgemeinen so, daß man in
Intervallen von je vier zu vier Wochen 75—112 % der Hautdosis appli-
zierte. Es standen mir ungefähr 135 mg Radiumbromid zur Verfügung,
verteilt auf elf Träger, deren größter mit cinım Gehalt von 35 mg
Radium auf 9 em? Bodenfläche die Erythemdosis beispielsweise mit

Zur Radiumtherapie des Lupus vulgaris. -495

0,2-mm-Messingfilter in 80 Minuten zu erreichen gestattete. Die Ery-
themdosen waren selbstverständlich für jeden Träger einzeln zu be-
stimmen unter Vorschaltung der gebräuchlichen Filterdicken. Die
Durchschnittsschwankungen betrugen ungefähr 10—20 % nach oben
und unten je nach den Individuum einerseits, der Lokalisation und der
augenblicklichen Beschaffenheit des Herdes andererseits. Doch kommen
ın selteneren Fällen Schwankungen weit über und unter diesen Grenzen
vor, ganz im Sinne der Krönigschen Anschauungen von der Ungleich-
heit des biologischen Objektes. Im ganzen genommen erscheinen aber
die Schwankungen in der Hautsensibilität, markiert durch das beschleu-
nigte oder verzögerte "Auftreten des Erythems ganz unvergleichlich
geringer als die Schwankungen in der Empfindlichkeit des lupösen
Infiltrates.

Zu heftige Reaktionen in Form von oberflächlichen Ulzerationen
waren Immer ein Zeichen zu erhöhter Vorsicht, entweder die Intervalle
zwischen den einzelnen Applikationen zu vergrößern oder die Einzel-
losen zu verringern.

‘Im allgemeinen läßt sich, entsprechend den oben geschilderten
großen Schwankungen in der Sensibilität, eine einheitliche Strahlendosis,
die zur Abheilung des lupösen Infiltrates führen sollte, nicht angeben.
Doch können wir von Herden, die mehr als fünf bis sechs Einzeldosen
(80—100% der Erythemdosis) gebraucht haben, ohne geheilt worden
zu sein, annehmen, daß sie nicht mehr zur Gruppe I gehören, also nicht
allein durch Radium zur Abheilung zu bringen sein werden.

Neben der Dosierung gebührt bei der Radiumtlierapie das Haupt-
augenmerk einer exakten Indikationsstellung. Bei der Vielgestaltigkeit
der tuberkulösen Erkrankungen der Haut sehen wir, wie bei kaum einer
anderen Krankheit, daß jeder der zahlreichen für den Lupus verwendeten
Behandlungsmethoden ein vollkommen genau abgegrenztes Anwendung-
gebiet zukommt. So sind im allgemeinen die ausgedehnten planen For-
men Domäne der Finsentherapie und der Quarzlampe, die hypertrophi-
schen exulzerierten gehören in den Bereich des Röntgenverfahrens;
ebenso präzise Indikationen bestehen für die operativen, chemischen
Verfahren, für Galvanokaustik, Iontophorese, den Kohlenbogen usw.

Einen ebenso genau umschriebenen Platz nehmen nun seit Wich-
mann, Barcat u. a. die klinischen Indikationen für das Radiumver-
fahren ein. Besonders geeignet erscheint das Verfahren für tieferliegende
einzelne Knötchen, gut umschriebene Plaques, vor allem Rezidive ım
dichten Narbengewebe, das für andere Therapiearten unzugänglich er-
scheint. Daneben eignet es sieh vermöge seiner leichten Anwendungs-

496 Kopp,

möglichkeit in Dominieiröhrchen: besonders für den äußeren Gehörgang.
Außer diesen Formen ist Radium noch in zwei Fällen ganz hervorrageud
primär indiziert, nämlich bei der Tbe. verrucosa cutis und den Affek-
tioner der Konjunktiva. Die Beeinflußbarkeit der ersteren durch Ra-
. dium ist ja schon lange Zeit bekannt, Barcat empfiehlt dafür noci.
sechs bis acht Stunden „rayonnement globale“, also ebenfalls eine bereits
verbrennende Dosis. Uns erscheint heute als die Methode der Wahl
die Vorbehandlung mit zwei bis vier Röntgenbestrahlungen von jr
5—6 H mit 2-mm-Aluminiumfilter, entsprechend einer Härte vou
1,8 cm Halbwertschicht (Christen). Daran anschließend geben wir
noch zwei bis drei Radiumsitzungen zu je 09—1800 % der Erythemdosis.
Das kosmetische Resultat ist ein durchaus befriedigendes, die Haut
bleibt weich und glatt, nur in einer kleinen Anzahl früherer Fälle, als
wir noch die Neusilberkapsel ohne weitere Filterung als mit Watt»
und Pergament oder höchstens mit bis 0,1 mm Messing verwendeten.
zeigten sich nach längerer Zeit einzelne Teleangiektasien und Hyper-
keratosen. |

Für die Affektionen der Konjunktiva bildet das Radium heute neben
der allerdings überlegenen Methode Finsens die einzige Möglichkeit
der Ausheilung. Außer diesen beiden Behandlungsarten haben nur noch
Rollier und Rosselet auf die Möglichkeit der Beeinflussung der Tuber-
kulose der Konjunktiva durch die Heliotherapie im Hochgebirge hin-
gewiesen.

Für den Wert der Radiumbehandlung gerade an dieser Lokalisation
sprechen sich bereits Wickham und Degrais in ihrem Lehrbuch aus:
sie verfügen auch über eine Anzahl durch Radium geheilter Fälle an dr
Konjunktiva. Auch wir haben einige Fälle, bei denen durch im Durel,-
schnitt vier bis fünf Sitzungen von je 50—60 % der Hautdosis mit
0,1—0,2-mnı-Messingfilter Ausheilung erzielt wurde. Die relativ geringe
Zahl radiumgeheilter Konjunktivalfälle erklärt sich dadurch, daß di-
Mehrzahl unserer Konjunktivalfälle dem Finsenverfahren zugeführt
wurde, da dieses, wie oben angedeutet, eigentlich das überlegenere ıst.
sowohl was die Sicherheit als die Schnelligkeit der Ausheilung anbv-
langt. Nur in jenen Fällen, in denen aus äußeren Gründen Finsen nicht
angewendet werden kann, greifen wir hier zum Radium. Hiermit kom-
ınen wir noch zu einer weiteren Indikationsart des Radiums. Außer jenen
Fällen, in denen rein klinisch die Radiumtherapie indiziert erscheint.
können wir noch eine ganze Reihe von Fällen aufzählen, in denen das
Radium neben anderen, vielleicht rein klinisch vorzuziehenden Behiand-
lungsarten ebenfalls möglich erscheint, in denen es aber aus äußeren
Gründen den kostspieligeren und zeitraubenderen anderen Methoden

Zur Radiumtherapie des Lupus vulgaris. 497

vorgezogen werden muß. Es ist das sozusagen die soziale Indikation
zur Radiumtherapie, die bei unseren trostlosen ökonomischen und sozia-
len Verhältnissen heute mehr denn je eine Rolle in der Lupustherapie
spielt. Aus sozialer Indikation geben wir Radium in allen jenen Fällen,
wu wir es mit flachen in oder unter dem Niveau der Haut liegenden
inzelnen Knötchen und Knötchengruppen zu tun haben, gegen welche
ılas Röntgenverfahren machtlos ist, selbst unterstützt durch Quarz-
lampenvorbehandlung, Pyrogallus, Kohlensäureschnee usw. Solange
wir nicht imstande sind, jenen Patienten, die auf ihre tägliche Arbeit
für ihren Unterhalt oder womöglich gar für den Unterhalt ihrer Familie
angewiesen sind, auf irgendeine Art und Weise die materielle Möglich-
keit zu bieten, sich für Monate dem zeitraubenden Finsenverfahren zu
unterziehen, solange unsere zerrütteten Verkehrs- und Grenzverhält-
unisse den nicht in Wien ansässigen Patienten es vollkommen unmöglich
machen, zeitgerecht zum Finsen zu erscheinen, so lange werden wir eben
statt des klinisch indizierten Finsen resp. Kromayerverfahren für alle
diese oben erwähnten planen Formen uns mit Radium begnügen müssen,
wenn wir nicht wollen, daß alle Früchte jahrelanger mühevoller Arbeit
weten Unmöglichkeit einer Weiterbehandlung aus rein äußeren Gründen
wieder vollkommen zunichte werden. Sicherlich kämen wir In allen
diesen Fällen mit Finsen bedeutend rascher und sicherer zu einem de-
finittiven Resultat; geht das aber aus den geschilderten Gründen nicht,
so müssen wir anstelle des größerenÜbels desÜberhaupt-nicht-Behandelns
den kleineren Vorteil der Radiumbehandlung wählen, auch wenn diese
ınsicherer und langwieriger ist, als das Finsenverfalren wäre. Immerhin
ist es noch die einzige Methode, die bei diesen planen Formen mit Aus-
sicht auf Erfolg angewendet werden kann.

Gegenüber dem großen Gebiet der Indikationen der Radiumtherapie
bestehen allerdings auch einige ebenso genau umgrenzte Kontraindi-
kationen, vor allem die angeborene Überempfindlichkeit gegen Radium-
strahlung, die, wenn sie in stark ausgesprochenem Maße vorhanden ist,
das Verfahren vollkommen unmöglich macht. in schwächerem Maße
uns zu großer Vorsicht in der Dosierung nötigt. Über das Bestehen einer
angeborenen Überempfindlichkeit gegen Röntgen- resp. Radiumstralilung,
die ja lange Zeit eine vielumstrittene Frage in der Radiologie bildete.
ind wir ja jetzt, hauptsächlich seit den experimentellen Untersuchungen
Krönigs, kaum mehr im Zweifel. Neben dieser angeborenen besteht
auch noch eine erworbene Überempfindlichkeit, und zwar eine vorüber-
gehende, bedingt durch aktive Hyperämie (in erster Linie akut entzünd-
liche Prozesse), dann aber auch bleibende. bedingt vor allem durch eine
u Starke Vorbehandlung mit Radium- oder Röntgenstrahlen. Die Tat-

498 Kopp;

sache, daß Narben nach Röntgenulzerationen, Ja selbst teleangiektatisch-
und pigmentierte Hautstellen nach intensiver Vorbehandlung ein Pune-
tum minoris resistentiae für eine etwaige Strahlennachbehandlung dar-
stellen, ist ja seit langem bekannt. Neben diesen Kontraindikationen
könnte man hier event. noch die allgemeine Kachexie etwa infolg-
florider innerer Tuberkulose erwähnen, nicht so sehr als Kontraindi-
kation in dem Sinne, daß eine Radiumbehandlung in diesem Stadium
zu schweren Schädigungen führen würde, als wegen der vollkommenen
Nutzlosigkeit infolge mangelnder Heilungstendenz. Hierher gehören
anch die von vornherein ohne erkennbaren Grund radiumrefraktären
Fälle der Gruppe IV.

Gegenüber den unleughar großen Vorzügen des Radiumverfahren»
bestehen zwei Nachteile: die manchmal ungenügende Sensibilität des
Objekts und die lange Dauer der Anwendung. die beide dazu führten.
eine Steigerung der Radiumwirkung durch Sensibilierung zu versuchen.
um so mehr, als es für das sichtbare Licht Tappeiner. Jodlbauer.
Hausmann usw. gelungen war, in den fluoreszierenden Substanzen
Stoffe aufzufinden, die diese Bedingungen erfüllten und auch von
Tappeiner, Pıck und Asahy u. a. in die Therapie sogar des Lupus
vulgaris eingeführt wurden. Zuerst versuchte man natürlich, die Licht-
sensibilisatoren als solche für Radium und Röntgen zu verwenden und
eine Reihe von Autoren glaubte auch bessere Wirkung von der Kombi-
nation Radium-Eosin, Röntgen-Eosin, Äskulin usw. gesehen zu haben. bis
sich die Überzeugung Bahn brach. daß diese Sensibilisatoren für den ganz
kurzweiligen Teil des elektromagnetischen Spektrums, den die Röntgen-
resp. Radiumstrahlen repräsentieren, nicht die geringste Wirkung haben.
Im allgemeinen kann man die Versuche, durch chemische Substanzen m
Sinne einer Sensibilisierung die Radiumwirkung verstärken zu wollen.
heute als aussichtslos betrachten, da uns hier Jede theoretische Grunld-
lage bisher mangelt.

Erfolglos waren auch die Versuche Schrameks, der durch interne
Verabreichung von Jod eine bessere Einwirkung der Radiunıstrablen
erzielen wollte. Übrigens wurde die Jodwirkung in neuerer Zeit, aller-
dings in Kombination mit Röntgenstrahlen, auf Grund theoretisch selır
bemerkenswerter Voraussetzungen von Bessunger neuerlich erprobt.
doch scheinen seine praktischen Resultate keineswegs besonders br
friedigend. Auch die Versuche von Hacker und Lebedinsky, duren
Ätherwirkung zu sensibilisieren, haben Eingang in die Praxis bisher nicht
finden können.

Auf etwas anderer Grundlage ruhten die Versuche. dureh aktive
Hyperämie im Sinne von Gottwald Schwarz Steigerung der Radınn-

Zur Radiumtherapie des Lupus vulgaris. 499

wirkung hervorzurufen, sei es, daß man diese Hyperämie durch Vorbe-
handlung mit Wärme, Lichtstrahlen oder Anwendung von Kohlensäure-
schnee, Pyrogallus usw. zu erzielen trachtet. Doch konnten wir bei
keinem dieser Verfahren nennenswerte Erfolge gegenüber den Radium-
strahlen allein erkennen. Das einzige Verfahren, dem wir allem Anschein
nach eine gewisse unterstützende Wirkung zusprechen müssen, bleibt
derzeit die Kombination der Radiumbehandlung mit Tuberkulin. Es
ist dabei relativ gleichgültig, welches Präparat wir zur Anwendung
bringen, Alttuberkulin, Tuberkulomuzin usw.; auch von den Partial-
antigenen konnten wir keine besondere Wirkung gegenüber anderen
Tuberkulinen erkennen, immerhin hat es aber den Anschein, als ob
tatsächlich die Ansicht Doutreleponts zu "Recht bestände, daß in
diesem Fall eine Steigerung und Beschleunigung der Wirkung eintrete,
eine Ansicht, der auch neuerlich auf dem Kongreß für innere Medizin
ın Dresden vielfach Ausdruck gegeben wurde.

Einen wirklichen auffallenden Erfolg in bezug auf Behandlungs-
dauer und günstige Heilwirkung erzielten wir eigentlich nur bei Kom-
bination der Radiumbehandlung mit methodischen, rationell durchge-
führten Allgemeinbestrahlungen, In erster Linie durch natürliche Sonne,
dann Kohlenlampen und in letzter Linie mit der Höhensonne, ein Ver-
fahren, das ın neuerer Zeit Rost u. a. zur verdienten Würdigung ge-
bracht haben.

Überblicken wir das weite Gebiet, das der Radiumstrahlung bei der
Bekämpfung des Lupus vulgaris zukommt, so sehen wir im großen und
ganzen genommen eine Methode, die im endgültigen klinischen Re-
sultate zur definitiven Ausheilung führen kann wie Finsen oder die
Exzision, im kosmetischen Resultate etwas hinter der ganz überragend
schönen Finsennarbe steht, aber, gleich mit der Röntgennarbe (in jenen
seltenen Fällen, in denen eine definitive Ausheilung mit Röntgenstrahlen
gelingt), noch fmmer besser als die Mehrzahl der Exzisionsnarben ist.
Was das zahlenmäßige Verhältnis der vollkommenen Ausheilung an-
betrifft, steht die Methode weit hinter Finsen und Exzision zurück,
immer die gleichen klinischen Eignungen für das jeweilige Verfahren
angenommen und hier abgesehen von den Schleimhautaffektionen, die
eine bedeutend günstigere Heilungsziffer geben als die Erkrankungen der
äußeren Haut. | | ;

Trennen wir die theoretischen Komponenten der Strahlenwirkung,
clektive destruierende Wirkung auf das pathologische Infiltrat und
Anreiz für das gesunde Binderewebe, zur Proliferation einerseits, zur
histogenen Produktion spezifischer Antikörper andererseits, so schtint
uns der erste Faktor, die zerstörende Wirkung, nicht besonders elektiv,

500 Kopp, Zur Radiumtherapie des Lupus vulgaris.

das heißt, wie wir bereits im früheren auseinandergesetzt haben, es ge-
lingt nur in einer geringen Minderzahl von Fällen, ohne Beeinflussung
des umliegenden Gewebes den Lupus zum Verschwinden zu bringen.
Besser wird das Resultat, wenn wir die Umgebung in leichte Entzündung
versetzen, also die Erythemdosis etwas überschreiten und damit wahr-
scheinlich die histogene Antikörperbildung fördern, deren Rolle in der
Genese der Ausheilung zweifellos eine bedeutende, wenn nicht die wich-
tigste überhaupt ist. Doch steht der Ausnutzung der Entzündung Im
Gegensatz zum Finsenverfahren der Umstand etwas im Wege, daß v.ir
bei einer Radiumentzündung wegen der Gefahren etwaiger Spätfolgen
äußerste Vorsicht beobachten müssen.

Alles in allem haben,wir in der Radiumtherapie eine Methode, die
in einer Anzahl von Fällen zug Ausheilung führt, aber auch in jenen
Fällen, in denen es nicht gelingt, zu einem definitiven Resultate zu
kommen. Hervorragendes als Unterstützung und Vorbereitung leistet.

Aus der Frauenklinik der Universität Leipzig
(Direktor: Geh. Rat Prof. Dr. Zweifel).

Über Dauererfolge nach Bestrahlung des Uteruskollum-
karzinoms mit radioaktiver Substanz. |

/

Von

Prof. Dr. Bernhard Schweitzer.

sef ber die ersten Erfahrungen, die wir an der Leipziger Klinik mit Meso-

thoriumbestrahlung der Uteruskarzinome machen konnten, habe .

ich 1914 berichtet!). Wie die Dauerresultate der heute über fünf Jahre

zurückliegenden Fälle sich gestaltet haben, will ich an dieser Stelle
mitteilen.

Über unsere Anwendungsweise der radioaktiven Substanz kann ich
wich kurz fassen. Zur Verfügung standen damals eine Patrone mit
73,8731 mg Mesothorium, eine mit 71,6928 und eine mit 42,5676. An-
fangs wurde mit 2—8 mm Blei gefiltert, bald gingen wir zu 1—1,5 mm
Messing über. Seit einigen Jahren besitzen wir Radium.

Es wurde die Serienbestrahlung durchgeführt, wobei aber das
Hauptgewicht auf die erste Serie gelegt wurde, um von vornherein
möglichst nur karzinomvernichtende Dosen unter möglichst großer Ein-
schränkung der Reizdosen zu geben.

Die radioaktive Substanz (cine bis zwei Patronen) wurde jeweils
18—24 Stunden lang mit 24stündigen Pausen in wechselnder Höhe
des Uterovaginalkanals eingelest. Damit war ein ähnlicher Effekt
denkbar, wie er mit einem schr langen und dünnen Präparat (nach
Mensxe. Kehrer) in einer Dauersitzung erreicht wird, jedoch ohne
die Nachteile der Sekretretention und erhöhten Infektionsgefahr.

Zuerst kam das Präparat möglichst hoch hinauf über oder wenig-
stens in das Karzinom zu liegen mit Ausnützen der Sekundärstrahlung,
um die frischesten und entferntesten Karzinomnester gleich anfangs
wirksam zu treffen; erst zuletzt kam es ın die Scheide. Denn nach Ein-
setzen der bekannten Schrumpfungsvorgänge im Bestrahlungsbereiclı
gibt es späterhin keine Zugängigkeit der höhergelegenen Partien mehr,
die von der Scheide aus nachträglich nur noch ungenügend getroffen
werden.

1) Zbl. f. Gyn. 1914, Nr. 32 und M. med. W. 1914, Nr. 28 und 30.

502 Schweitzer,

Der Schutz des Rektums und der Blase geschah dureh Blei-Z.llu-
loıd-Abdeckungen, die individuell geformt vaginal gelegt wurden.

Im Anfang erreichten wir eine Gesamtdosis von über 13000 mg-
Elementstunden auf drei bis vier Serien verteilt, später gingen wir her-
unter auf durchschnittlich 8000.

Das Bestrahlungsmateral setzte sich aus 41 moperablen Fällen
zusammen und nur aus acht operabeln.

Die 41 inoperabeln Fälle repräsentierten Karzinome, welelr
z. T. weit in die Nachbarschaft der Genitalien vorgeschritten waren.
24mal ging die Neubildung auf die Scheide über, 20mal waren beide

Parametrien, Ilmal ein Parametrium infiltriert, achtmal war das Rek-
tum, zweimal die Blase ergriffen, jedoch so, daß noch unversehrtr
Schleimhaut das Karzinom vom Organlumen trennte.

Primäre Erfolge.

Nicht in allen Fällen war ein planmäßiges Durchführen der Behand-
lung möglich.

Von den 41 Frauen mit inoperablem Kollumkarzinom entzogen
sich zehn der Weiterbehandlung, weil sie sich nach dem schnellen Auf-
hören der Symptome als geheilt betrachteten oder weil sie sich durch
die Bestrahlung zu schr angegriffen fühlten.

Über diese Erfahrung wird allgemein geklagt. Durch den Umstand.
daß die planmäßige Behandlung durch Ausbleiben oder Unpünktlich-
keit der Kranken durchkreuzt wird. werden die Resultate der Strahlen-
therapie Immer getrübt sein.

In 14 Fällen haben wir die Behandlung abgebrochen, weil länger
anhaltendes Fieber auftrat, oder weil die Besserung ausblieb, oder
das Karzinom schnell fortschritt. In solchen Fällen hatte man un-
gezwungen den Eindruck, daß zumal in den Metastasen durch die
unvermeidlichen Reizdosen die Verbreitung des Karzinoms und die
Wendung zum schlechten Ausgang wesentlich beschleunigt wurde.

Ein Fall kam an Lungengangrän ad exitum, wobpi ein Zusammen-
hang mit dem jauchenden, eiternden Tumor nicht unwahrscheinlich war.
Man wird eine primäre Mortalität der Bestrahlung nicht mehr in Abrede
stellen können, wenn auch der Exitus nicht so akut der Bestrahlung
folgt und durch sein schleichendes Auftreten den Zusammenhang mit
der Bestrahlung nicht so augenfällig macht. Schäfer berechnete am
3erliner Material cine primäre Mortalität von 2,77%.

Vier Fälle blieben trotz drei Serien unbeecinflußt. Hier lag der
Mißerfolg offenbar an dem refraktären Verhalten d«s Karzinoms.

Bestrahlung des Uteruskollumkarzinoms mit radioaktiver Substanz. 503

Nur 13 Fälle wurden primär vollkommen symptomfrei, so daß sie

als primär geheilt bezeichnet werden konnten = 32% primäre Hei-
lung. j

Von unangenehmen Begleiterscheinungen der Bestrahlung ist von
mir das Fieber bereits kurz erwähnt, das in 3895 der Fälle auftrat.
Es ist nicht nur cin Ausdruck der Wirkung des Radiotoxins oder der
Resorption zerfallender Karzinommassen, sondern auch gelegentlich bak-
teriologisch begründet durch Aufflammen der im Karzinom schlummern-
den Infektion mit para- oder perimetrischer Verbreitung oder Phlebo-
thrombose.

Die Blutveränderungen. welche der Bestrahlung folgen, habe ich
1916 bereits mitgeteilt!). Ich will hier nur betonen, daß in Fällen von
bereits primär schwer geschädigtem Blutbefund die Beeinflussung des
hämatopoetischen Systems keineswegs bedeutungslos ist.

Die Transfusion gesunden Blutes, die von Warnekros empfohlen
wird, erscheint in vielen Fällen sehr wohl angebracht, nicht nur zur Blut-
verbesserung. sondern auch zur Protoplasmaaktivierung. Die Hebung
des Allgemeinzustandes erscheint oft als wichtigste Vorbedingnung des
Heilerfolges.

Blasenstörungen haben wir nennenswerte nie gesehen.

Darmschädigungen, welche sich in Form von Ten smen, Abgang
von Schleim und Blut zeigten haben wir nur in den ersten Fällen kennen
gelernt. Aus dieser Zeit stammt auch ein Fall, bei welehem eine Rektum-
scheidenfistel im zweiten Jahre wenige Monate vor dem Exitus auftrat.
Hier hatte allerdings das Karzinom bereits die hintere Scheidenwand
und das Septum reetovaginale ergriffen. Zurzeit der Behandlung waren
keine Darmerscheinungen beobachtet. Seit der vorwiegend intrauterinen
Bestrahlung und der Anwendung der Abdeckungen kamen keine Schä-
dieungen mehr vor. |

Von operabeln Fällen wurden nur acht der Aktinotherapie unter-
worfen wegen verschiedener Kontraindikationen gegen die Operation
wie Diabetes, schwere Arteriosklerose, Herzfehler. Zwei von diesen ent-
zogen sich der planmäßigen Behandlung. Sechs konnten durchbehandelt
und als primär gcheilt angesehen werden = 75% primäre Heilung.

Dauererfolege.
Vorausschicken will ich, daß die Beurteilung der Rezidivfreiheit
bestralilter Fälle im Vergleich mit operierten infolge der Schrumpfungs-
vorgange, Obliteration und Schwielenbildung weit größeren Schwierig-

1) M. med. W. 1916, Nr. 10 u. 16.

. 504 Schweitzer,

keiten begegnet. Gelegentlich wird man einfach mit dem Feststelln
der Symptomfreiheit sich begnügen müssen. | l

Die Nachforschungen und Nachuntersuchungen haben folgendes
Ergebnis über die wichtige Frage der Dauerheilung gehabt.

Von den 18 primär geheilten inoperabeln Fällen sind sechs im ersten
Jahr, einer im zweiten, zwel im dritten und zwei im vierten Jahr nael:
vollendeter Bestrahlung gestorben. Nur zwei leben im sechsten bzw.
siebenten Jahr und sind heute symptomfrei und als dauernd geheilt
anzusehen = 4,9% relative Heilung aller inoperabeln Fäll:.

Dieser erfreuliche Erfolg bei den 41 sonst aufgegebenen Fällen zeist.
wie die Verantwortung bei der Diagnose ‚„inoperabel‘ seit dem Hinzu-
nehmen der Aktinotherapie leichter geworden ist. In der rein opera-
tiven-Ära wären diese nur symptomatisch behandelten Fälle innerhalb
ungefähr zwei Jahren ad exitum gekommen.

So haben zwei das Glück, bis heute geheilt zu sein; vier ander
haben wenigstens eine Lebensverlängerung genießen können ohn- di
lästigen Zeichen eines äußeren Karzinoms. |

Wir haben zwar immer schon den Grundsatz gehabt, einen Fall
erst dann als inoperabel anzusehen, wenn auch der Versuch der Ope-
ration bzw. das Prüfen des Befundes bei offener Bauchhöhle die Un-
durchführbarkeit der Operation erwies. Man war sich dabei immer
schon bewußt, daß der anatomische Befund oft genug im Gegensatz
zum klinischen steht, daß insbesondere entzündliche Infiltrate uns irre-
führen können.. Wie sich auf der einen Seite klinisch inoperable Fäll-
noch als operabel erwiesen, so entpuppten sich auch klinisch operable
als tatsächlich inoperabel.

Nach der bisherigen Kenntnis über die Reichweite der Radium-
strahlen muß man annehmen, daß in den zwei heute noch geheilten ın-
vperabeln Fällen karzinomatöse Drüsen wohl nicht vorhanden waren,
da diese kaum von dem im Uterovaginalkanal liegenden Präparat mit
abtötender Kraft erreicht worden wären.

Die beiden nach unvollkommener Operation nachbe-
strahlten Fälle sind beide heute noch symptomfrei. Sr
wären ohne die Bestrahlung verloren gewesen, denn es blieben sicher
karzinomatöse Reste des Kollums bzw. des paravaginalen Gewebes
zurück.

Es ist auffallend, daß in diesen Fällen die Dauerheilung gelungen
ist, während sie, wie nachher noch zu sagen ist, bei primär günstigen
operabeln Fällen nieht glückte. Ob gerade nach der Operation durch
die Unterbrechung des Lymphstroms durch eine Narbenbarriöre die
schnelle Metastasierung hintangehalten wird? Man kann es vermuten.

Bestrahlung des Uteruskollumkarzinoms mit radioaktiver Substanz. 505

Jedenfalls ist dieser Erfolg der nachträglichen Dauerheilung durch
Mesothorium nach unvollendeter Exstirpation höchst bemerkenswert
und läßt diese „ergänzende Nachbestrahlung versuchsweise
ımmer empfehlen. Ob man allerdings richtig fahren wird, wenn man
auf solche Erfahrungen baut und jeden auch noch so aussichtslos er-
scheinenden Fall mit dem Messer angeht, um soviel als möglich zu ent-
fernen und dann den Rest den Strahlen zur Vernichtung zu überlassen,
möchte ich doch nicht grundsätzlich befürworten. Die primären Todes-
fälle solch gewagter Operationen werden bald ernüchternd wirken.

Bei den operabeln Fällen sind wir etwas enttäuscht worden.
Von den acht operabeln leben heute im sechsten bzw. siebenten Jahre
nach Abschluß der Behandlung noch zwei Frauen rezidivfrei = 25%
relative Dauerheilung. Von den vier primär geheilten starben zwei
ım zweiten Jahre, eine im dritten und eine im fünften Jahre, also beı
zwei Kranken doch wenigstens eine wesentliche Lebensverlängerung.

Wenn ich nun im folgenden zum Vergleich die Erfolge durch Ope-
ration diesen durch Bestrahlung erreichten gegenüberstelle, tue ich das

mit einer Einschränkung; denn ich bin mir sehr wohl bewußt, daß die
Bestrahlung damals noch in den Anfangsstadien sich befand und somit
vielleieht nicht das Höchstmaß des Erreichbaren hergab. Jedoch hat
es sich auch späterhin nicht nur bei uns, sondern auch an anderen
Kliniken gezeigt, daß wir mit der Bestrahlung durch radioaktive Sub-
stanz nicht viel über die ersten Leistungen hinauskamen, da die Wir-
kungsweise dieser Substanzen gegenüber dem Röntgenlicht, das eine
größere Zukunft hat, wesentlich beschränkter ist. M

In dem Zeitraum, dem die mitgeteilten Strahlenfälle entstammen,
haben wir 58 operable Fälle operiert und von diesen 28 dauernd
veheilt = 53% relative Heilung.

Wenn wir uns die Strahlenerfolge vergegenwärtigen, so kommen wir
zu folgender vergl-ichender Bewertung. |

Dis Bestrahlung mit radioaktiven Substanzen allein ist bei ope-
rabeln Fällen des Uteruskarzinoms aussiehtsärmer als die Operation.
Sie vermag aber unvollkommen operierte Fälle noch zu heilen und sogar
vollkommen inoperable in einzelnen Fällen noch zu retten.

Der Standpunkt der gemischten Therapie, der alle Operab:In
der Radikalopvration, alle übrigen einschli: Blich der unvollkommen Ope-
rierten der Strahlenbehandlung zuweist, hat sich uns durchaus bewährt.
Denn wir haben ohne „prophylaktische‘‘ Nachbestrahlung radikal-
operierter Fälle eine absolute Totalheilung des ganzen Materlals
1914 von rund 31% (34 Dauerheilungen auf 111 Fälle) durch die ge-

506 Schweitzer,

mischte Therapie erzielt. Dabei war das Material durchaus nicht be-
sonders günstig, denn es enthielt nur 55% operable Fälle.

Nur der Überblick über das gesamte Material eines Zeitraumes
gibt ein einwandfreies Bild von der Leistungsfähigkeit der gepflegten
Therapie.

Wenn wir aus den Veröffentlichungen anderer Kliniken ebenfalls
nur die echten Dauerheilungen.nach Radiumbestrahlung mit einer Beob-
achtung von mehr als fünf Jahren herausnehmen, so sehen wir, dab
mit Radium allein im besten Falle sine absolute Heilung von 22°,
(Kehrer) erreicht worden ist, hinter welcher andere Kliniken zurück-
bleiben (Döderlein-v. Seuffert 19,5%, Bumm-Schäfer 14,0 und
17,7%, Walthard-Eckelt 7,0% u. a.).

Von einer prinzipiellen „vorbeugenden“ Nachbestrahlun:
nach Radikaloperation werden wir uns eine Verbesserung der gesamten
Heilerfolge versprechen dürfen. Das zeigen vor allem die Resultate
der Klinik Bumm, die von Schäfer mitgeteilt sind. Das lokal gut
wirkende Radium wird aber durch das Röntgenlicht unterstützt werden
müssen, wenn es gilt, Metastasen zu ersticken. Daß die Röntgenstrahlen
viel größere Aussichten geben für eine wirksame Bekämpfung des
Kollumkarzinoms mit allen seinen Ausläufern als die radioaktiven Sub-
stanzen ist wohl nicht zu bestreiten. Wenn das Radium auch in der
nächsten Umgebung nicht zu übertreffen ist, so ist doch seine Reichweite
zu gering. Ob dieser Mangel durch langes Liegenlassen langer Prä-
parate ohne Erhöhung der Gefahr der Nebenschädigung ausgeglichen
werden kann, muß noch abgewartet werden.

Die weitere Frage, ob es bei der Karzinomzerstörung hauptsächlich
auf eine Anregung des Nachbargewebes (Opitz) zur Überproduktion
ankommt, ist noch nicht entschieden.

Zusammenfassung.

Einstweilen erscheint uns die Operation, die in bezug auf Lebens-
sicherheit und Gründlichkeit in der Modifikation von Wertheim und
Zweifel das Höchstmaß erreicht hat, mit nachfolgender kombinierter
Radıum- und Röntgenbehandlung noch das sicherste Mittel bei ope-
rabeln Fällen zu sein.

Bei nicht radikalopericrten Fällen kann man von einer ergänzenden
Nachbestrahlung sogar noeh Dauerhcilungen erhoffen.

Bei primär inoperabeln Fällen hat heute schon die Strahlenbehand-
lung ihre vollkommene Berechtigung und alle anderen Mittel über-
ragende Kraft erwiesen, indem sie nicht nur symptomatisch wirkt und
eine Lebensverlängerung verspricht, sondern auch, wenngleich vereinzelt.

Bestrahlung des Uteruskollumkarzinoms mit radioaktiver Substanz. 507

Dauerheilungen bewirkt. Doch gibt es genug Fälle, die auch für die
Bestrahlung von vornherein bereits aussichtslos sind.

Die „vorbereitende‘ Bestrahlung eines Karzinoms vor der Ra-
dikaloperation- will uns nicht geeignet erscheinen, die Operation zu
fördern. Die Reinigung des Karzinoms mag erreicht werden, doch wird
die Operation durch die Gewebsveränderungen, welche die Bestrahlung
hinterläßt, nur erschwert und durch Herabsetzen der Heilungstendenz
fragwürdig im Erfolg.

Wenn wir bisher an der gemischten Therapie festgehalten haben,
so berechtigen uns daza die mitgeteilten guten Dauerresultate.

Die Frage ‚‚Operieren oder Bestrahlen‘ ist auch heute noch nicht
zu entscheiden, weil das letztere der beiden Verfahren noch weiter
entwicklungsfähig ist.

Zur Bekämpfung des Gebärmutterkrebses wird dann für die All-
gemeinheit das Beste gewonnen, wenn jeder die Behandlung wählt, die
ilm die größte Heilungsziffer gibt. Der eine wird mit der Operation,
der andere mit der Bestrahlung seinen Teil beitragen können.

Kliniken werden selbstverständlich die Aufgabe haben, die Strah-
lenbehandlung noch weiter zu erproben und auszubauen, solange be»
rechtigte Hoffnung besteht, durch Neuerungen, sei es in physikalischer,
sei es in biologischer Hinsicht Fortschritte zu erzielen.

Strahlentherapie, Bd. XII. 33

Aus der Klinik von Prof. L. Fraenkel in Breslau.

Kann die einzeitige Röntgenkastration
zur genauen Bestimmung des Ovulationstermines dienen?

Von

Kurt Wachsner, Medizinalpraktikant.

ef ber den Zeitpunkt der Ovulation waren noch bis vor kurzem die
Ansichten geteilt. Viele glaubten, daß Menstruation und Ovu-
lation zusammenfallen, andere auf Grund von Leichenuntersuchungen,
daß sie in regelloser, von einander unabhängiger Weie verliefen. L.
Fraenkel!) hatte gefunden, daß die prämenstruellen Veränderungen
des Uterus, besonders die Hyperämie, Auflockerung und Deziduabildung
der Schleimhaut durch die innere Sekretion des Corpus luteum bedingt
werde, ohne dessen Vorhandensein kein befruchtetes Ei zur Nistung
und Entwicklung gelangen kann. Ferner hatte er durch Beobachtung
der Ovarien bei Hunderten von Laparotomien festgestellt, daß der Ovu-
lationstermin gie in die Menstruation, sondern gesetzmäßig in das Inter-
menstruum falle, schwankend zwischen dem 11. und 26. Tage nach
Eintritt der Menstruation, am häufigsten auf den 18. bis 19. Tag?)
Diese Tatsache ist durch Untersuchungen vieler anderer Autoren und
erst neuerdings durch Tschirdewahn?) bestätigt worden. Seitz und
Wintz®) setzen (wie schon vorher Ruge und Schröder) auf Grund
ihrer mikroskopischen Untersuchungen den Follikelsprung rund um die
Mitte des Intermenstruums fest, glauben jedoch, gerade durch die von
ihnen ausgearbeitete, exakte Röntgenkastration den Ovulationstermin
genau bestimmen zu können. Sie teilten zu diesem Zwecke ihr Ma-
terial in zwei Gruppen. Gruppe 1 umfaßt alle Bestrahlungen bis zum
14. Tage (wobei dieser noch zur ersten Hälfte des Intermenstruums ge-
rechnet wird), Gruppe 2 alle jene vom 15. Tage bis zum Einsetzen der
nächsten Menses. Ihre Beobachtung ergab nun, daß bei Bestrahlung
bis zum 14. Tage 95% der Fälle sofort amennorrhoisch wurden, für

1) Arch. f. Gyn. Bd. 68 u. 91.

2) Zentralbl. f. Gyn. Nr. 46, und Handbuch der normalen und pathologischen
Sexualphysiologie des Weibes. Leipzig 1914.

8) Zeitschrift f. Geb. Bd. 83.

©) M. med. W. 1919, Nr. 18 und Mon. f. Geb. u. Gym. Nr. 49.

Wachsner, Kann Röntgenkastration zur Bestimmung usw. 509

Seitz und Wintz ein Beweis dafür, daß in diesem Zeitraume die Strah-
len auf noch reifende Follikel träfen und durch deren Abtötung eine
Wiederkehr der Menstruation unmöglich machten. Wenn aber trotz-
dem bei den restierenden 5% Blutungen nochmals aufgetreten sind, so
habe das darin seinen Grund, daß bei diesen Patientinnen die Röntgen-
kastration gegen Ende des ersten Intermenstruums stattfand, wo die
Möglichkeit des bereits vorher eingetretenen - Follikelsprunges vorlag.
Anders liegen die Verhältnisse bei einer Bestrahlung vom 15. Tage ab.
Hier sind bei 79,7% der Patientinnen die Menses noch einmal wieder-
gekehrt, und zwar deshalb, weil zu dieser Zeit die ovariellen Hormone
schon ins Blut übergetreten seien und folgerichtig noch eine Menstruation
auslösen mußten. Eine Erklärung für die zwei-, ja sogar dreimalige
Wiederkehr der Menses in dieser Gruppe geben die Autoren nicht. Es
erhebt sich nun die Frage, ob mit der einzeitigen Röntgenkastration
eine bis auf den Tag genaue Bestimmung des Ovulationstermins mög-
lich ist. |

Ich habe in meiner Inaugural-Dissertation eine Nachprüfung dieser
Frage vorgenommen und die Fälle aus der Klinik von Prof. L. Fraenkel
in drei Gruppen eingeteilt. Die erste umfaßt die Bestrahlungen bis
zum 14. Tage nach Einsetzen der Menstruation. die zweite behandelt
diejenigen vom 15. Tage bis zu den nächsten Menses oder während
dersclben. Eine dritte Gruppe stellt die Fälle dar, bei denen infolge
dauernder, klimakterischer Blutungen der Menstruationszyklus verwischt,
eine zeitliche Bestimmung der vorgenommenen Bestrahlung also un-
möglich war. Diese dritte Gruppe fand aber nur dann Berücksichtigung,
wenn die Menses nach der Bestrahlung mehr als einmal auftraten,
das sind Fälle, die Seitz und Wintz bei ihrer ÜSLIBUIBEBER Zusammen-
fassung nicht berücksichtigt haben.

Die Bestrahlung wurde mit dem Symmetrieapparat von Reiniger,
Gebbert & Schall und Müllers Heißsiederöhre vorgenommen, deren
Einführung in die Röntgentiefentherapie das große Verdienst von Seitz
u. Wintz ist. Seit wir diese Apparatur benutzen (über zwei Jahre)
haben wir keinen Mißerfolg gesehen, sämtliche Fälle wurden amenor-
rhoisch, ohne daß eine Wiederholung der Bestrahlung nötig war. Wegen
de: zurzeit bestehenden Gassperrstunden mußten wir uns, was wahr-
scheinlich jetzt in Erlangen auch nötig sein dürfte, häufig in einer Sitzung
mit der funktionellen Abtötung eines Ovars begnügen, während die des
zweiten innerhalb der nächsten 24 Stunden folgte. Die Felder, den
Fokalabstand, den Filter, die Bestrahlungszeit und Dosis nahmen wir
genau nach Erlanger Vorschrift. Das Iontoquantimeter benutzten wir
wegen seiner Unhandlichkeit für die Privatpraxis nicht, auch weil die

83*

510 Wachsner,

Physiker anderer Schulen bezweifeln, daß die so gemessene Dosis zu-
verlässig ist!). Wir messen mit den Kienböckstreifen. Die Wirkung
auf die Haut war die allbekannte, das Erythem und die bleibende,
dunkle Pigmentierung ohne sonstige Schädigung. Unser Material ıst
naturgemäß klein, jedoch reden die Ergebnisse eine eindeutige Sprache.
Zur Bestrahlung gelangten 50 Fälle. Von diesen scheiden für meine
Betrachtung aus: Die zuerst bestrahlten fünf Fälle, bei denen wir noch
keine vorschriftsmäßige Röhre hatten, eine Kastration nach Seitz u.
Wintz also unmöglich war. Ferner drei Fälle, bei denen der Bestrah-
lungszeitpunkt infolge dauernder Blutungen unbestimmt war, die Menses
jedoch höchstens einmal wiederkehrten, ferner ein Fall einer halb-
seitigen Bestrahlung, außerdem drei Fälle, bei dem infolge zu jungen
Datums ein abschließendes Urteil noch nicht möglich ist, schließBliel:
ein Fall, von dem trotz brieflicher Anfrage keine Antwort eingelaufen
ist. Die restierenden 37 Fälle verteilen sich folgendermaßen:

1. Bestrahlungen bis zum 14. Tage.

Sie wurden bei 25 Patienten ausgeführt. Von diesen waren elf
sofort amenorrhoisch, neun hatten noch einmal, fünf sogar noch zweimal
die Menses.

Es zeigt sich also schon hier, daß aus dem Zeitpunkt
der Bestrahlung auf das Ausbleiben bzw. die Wiederkehr
der Menses kaum geschlossen werden kann. Ich erwähne, daß
unsere Fälle in der Mehrzahl etwa keineswegs gegen Ende des ersten
Intermenstruums lagen, also in der Übergangszeit, "wo die Resultate be-
züglich der Wiederkehr der Menses schwanken könnten.

2. Bestrahlungen vom 15. Tage bis zum Auftreten der
nächsten Menses oder während derselben.

Sie wurden bei 11 Patientinnen ausgeführt und hatten folgendes
Ergebnis: Es gelangte ein Fall zur Beobachtung, bei dem die Menses
überhaupt nicht mehr auftraten. Bei acht Patientinnen konnte eine
einmalige, bei zwei sogar eine zweimalige Wiederkehr der Menstruation
festgestellt werden.

8. Bestrahlungen mit unbestimmbarem Bestrahlungs-
zeitpunkt.

Hier hatten wir nur einen Fall mit andauernden, klımakterischen
Blutungen. Es stellten sich nachher sogar dreimal noch die Menses ein.

Gruppe 2und3 lehren uns also, daß auch hier eine be-
stimmte Gesetzmäßigkeit zwischen Bestrahlung und Men-
struation nicht besteht.

1) Friedrich, Gyn. Kongr. B:rlin, 1920.

2) Lenk, Dt. med. W. 1920, Nr. 44.

Kann Röntgenkastration zur Bestimmung des Ovulationstermines dienen? 511

Ich glaube aus diesen Untersuchungen schließen zu dürfen, daß bei
der Intensivbestrahlung mit der neuen Erlanger Apparatur infolge der
großen Variabilität des Ovulationstermines nicht in allen Fällen mit
Sicherheit gesagt werden kann, daß nur eine oder gar keine Menstruation
eintreten werde. Noch viel weniger aber erscheint die Röntgenkastration
als exakte Untersuchungsmethode zur genauen, also gleichsam experi-
mentellen Bestimmung des Ovulationstermines geeignet.

Zu gleichen Resultaten kommt auch Siegel!) an dem Material der
Gießener Universitäts-Frauenklinik, der zwar nicht nach Seitzu. Wintz,
aber auch mit einem Intensivapparat in einzeitiger Sitzung kastriert,
ebenso Heimann?) mit der Erlanger Apparatur an der Breslauer Uni-
versitäts-Frauenklinik und Döderlein an der Münchener Universitäts-
Frauenklinik ®). Auch aus mehreren anderen Instituten wird uns münd-
lich das Gleiche berichtet.

Die Erklärung für die zwei-, ja dreimalige Wiederkehr der Menstru-
ation in den refraktären Fällen mag die sein, daß nicht immer zur
gleichen Zeit alle primordialen und reifenden Follikel absterben, sondern
erst sukzessive, so daß gelegentlich sich noch ausnahmsweise ein Corpus
luteum oder äquivalentes Produkt bilden kann. Darüber sind weitere
Untersuchungen an unserer Klinik im Gange.

1) Dt. med. W. Nr. 39.
2) Sitzung d. Röntgenvereinigung am 30. XI. 20.
3) Zweifel, M. med W. 1920, Nr. 49.

Aus dem Institut für Strahlentherapie der städtischen Krankenanstalten
in Essen (Prof. Dr. Bering).

Die Strahlenbehandlung der Aktinomykose'),
zugleich einige Bemerkungen über die Strahlenbehandlung der Trich. prof.

Von

Dr. Jul. Steinkamm, Essen.

n den Jahren 1914 und 1916 berichtet Heyendahl über Behandlung
l von Aktinomykose mit Radium. Kaarsberg berichtet 1916 über
einen Fall ausgedehnter Aktinomykose im Unterleib, welcher durch Rönt-
genbestrahlung und Jodkali zur Ausheilung kam. Auch Sardemann sah
neben günstiger Beeinflussung durch Röntgenbestrahlung auch Mißerfolge.
Nordentoft beobachtete von der Röntgenbehandlung keinen Einfluß.
Jüngling dagegen konnte 1919 über 12 Fälle (darunter mehrere recht
schwere) aus der Tübinger chirurgischen Klinik berichten, welche unter
Röntgenbestrahlung zur Heilung kamen.

Im Jahre 1916 kam hier der erste Fall von Aktinomykose zur Be-
handlung, der, wie aus der nachfolgenden Krankengeschichte ersichtlich ist,
recht verzweifelt war. Zur Röntgenbestrahlung dieses Falles diente uns
die Behandlung der tiefen Trichophytie als Vorbild.

Als sich während des Krieges die Zahl der Bartflechten in bis dahin
ungeahnter Zahl steigerte, mußte in Anbetracht der schlechten Erfahrun-
gen mit jeglicher Behandlungsmethode der Bartflechte, ob es sich dabei um
eine oberflächliche oder eine tiefe Bartflechte handelte war gleichgültig:
nach einer neuen Methode gesucht werden. Die heißen Umschläge mit
essigsaurer Tonerde und mit Sublimat und andere Methoden führten schließ-
lich zur Heilung, aber die Behandlung erforderte solch geraume Zeit, daß
die Soldaten oft auf Monate hinaus ihrem Dienst entzogen wurden. Die
ersten Versuche mit Oberflächenbestrahlungen auch in Fällen von Trich.
superficialis blieben erfolglos. Die Herde heilten zwar ab, genau wie auf
Jod, Salizyl und andere Medikamente, aber inzwischen bildeten sich in der
Tiefe Infiltrate, und nach Verlauf von Wochen waren nicht selten Wangen
und Kinn mit den derben, eitrigen, schmerzhaften Knoten bedeckt. Des-

t) Nach meiner Doktordissertation. Universität Cöln 1920.

m

ru

Steinkamm, Die Strahlenbehandlung der Aktinomykose. 613

halb wurde die Oberflächentherapie aufgegeben und zur Tiefentherapie über-
gegangen. Durch 4 mm Aluminium wurde die Epilationsdosis von 20 X
oder durch 3 mm Aluminium 18 X appliziert in drei Einstellungen, je
eine auf die Wangen und eine auf das Kinn; bei den seltenen Fällen von
Oberlippenbeteiligung wurde eine vierte Einstellung hinzugefügt. Nun sitzen
bei der Trichophytie nicht selten die Herde nur auf einer Wange oder
einer anderen Stelle, die übrigen Partien bleiben anscheinend verschont.
Anfangs wurde nur die erkrankte Stelle bestrahlt mit dem Erfolge, daß
der Trichophytieknoten hier verschwand, aber an anderen Stellen neue
Herde aufschossen, die dann der Behandlung zugeführt werden mußten.
Aus diesem Grunde wurde zum Prinzip, stets Wangen und Kinn zu be-
strahlen ohne Rücksicht auf die Ausdehnung des Herdes. Auch die Be-
handlung der oberflächlichen Trichophytie wurde in derselben Weise durch-
geführt. Nebenher wurde zur Entfernung der Schüppchen Salizyl-Vaseline
verordnet. |

Nach der Bestrahlung tritt häufig für einige Tage eine unbequeme
Schwellung der Schleimhaut des Mundes auf, auch wohl eine erhöhte
Speichelsekretion und durch die Schwellung des Zahnfleisches eine Stumpf-
heit des Geschmacks. Aber schon nach &—10 Tagen sind diese Unbe-
quemlichkeiten verschwunden. Es sei betont, daß hier eine länger anhal-
tende Schädigung der Schleimhaut kein einziges Mal beobachtet wurde.

Eine derartige Methodik, bej welcher man stets, auch bei anscheinend
gesunder Haut, eine Erythemdosis appliziert, bei welcher schon die geringste
Steigerung der Dosis eine Schädigung der Haut zur Folge haben muß,
kann man nur dann anwenden, wenn die applizierte Strahlenqualität und
-quantität exakt gemessen werden kann. Hier bietet olıne allen Zweifel
die Meßmethode nach Hans Meyer die größte Sicherheit. Wir dürfen
sagen, daß sie bisher in keinem Fall versagt hat. Bei genügender Schu-
lung und der notwendigen Zuverlässigkeit des Röntgenpersonals können nur
geringste, völlig ungefährliche Verschiebungen in der Strahlendosis vor-
kommen. Nach dieser Methode wird bei uns seit sechs Jahren gear-
beitet. Bei der Trichophytie hat sie sich als so zuverlässig erwiesen, daß
wir den Patienten innerhalb von fünf Wochen eine Heilung versprechen
konnten. Nur ganz vereinzelt bildeten sich nachher noch Knoten aus,
welche auf Lokalbehandlung mit heißen Kompressen und Myrtenöl bald
verschwanden.

Nach dieser Methode bestrahlten wir nun die Aktinomykose.

Ich lasse die Krankengeschichten folgen:

1. L. W. 10. Juni 1916. Erkrankte vor mehreren Monaten an einer lang-
sam zunehmenden Schwellung der ganzen linken Gesichtshälfte, welche die Auf-
nahme in ein hiesiges Krankenhaus notwendig machte. Hier wurde er mit großen

614 ns: Steinkamm,

Dosen Jodkali, Jodipininjektionen, einer Anzahl Salvarsaninfusionen, vor allem
aber Inzisionen behandelt. Die Behandlung war nicht imstande, das Fortschreiten
des Prozesses zu verhindern, trotzdem immer wieder inzidiert wurde. Es kam
schließlich zu einem fast völligen Verschluß des Mundes, so daß flüssige Nahrung
nur mit Hilfe eines Glasrohres genossen werden konnte.

Befund: Mittelgroßer Mann in schlechtem Ernährangszustande. Organe ohne
Befund. |

Sehr starke Schwellung der ganzen linken Gesichtshälfte, fast steinharte In-
filtrationen über dem linken Jochbein, dem Unterkiefer, dem Unterkiefergelenk
bis daumenbreit über eine Verbindungslinie, welche von den Augenbrauen bis zum
oberen Ohrrand gezogen wird. Die Schwellung reicht unten bis etwa über die
Mittellinie des Halses und des Unterkiefers hinaus. In der Nähe des linken äußeren
Augenwinkels befindet sich eine erbsengroße 2 cm tiefe Öffnung, aus welcher sich
dickflüssiger Eiter entleert. An verschiedenen Stellen kleinere Inzisionen.

Mikroskopisch im Eiter Aktinomyzesdrusen.

Behandlung: 10. Juni 1916. Bestrahlung der linken Wange, des Kinns, des
Halses von vorn: 3-mm-Aluminiumfilter, je 18 X, drei Einstellungen.

11. Juni. Sehr starke Lokalreaktion, besonders in der Halspartie, so daß
das Schlucken von Flüssigkeit sogar Schwierigkeiten macht. Das linke Auge ist
fast völlig zugeschwollen. Die Reaktion schwillt im Verlaufe von acht Tagen
wieder ab. l

8. Juli. Röntgenbestrahlung: 3-mm-Aluminiumfilter, 9 X in derselben Ein-
stellung.

22. Juli. Desgleichen.

5. August. Das Allgemeinbefinden bessert sich, in letzter Woche Gewichts-
zunahme von 3 Pfund, die Mattigkeit verschwindet, der Mund kann bis zu Daumen-
breite geöffnet werden, die brettharte Schwellung der ganzen Gesichtshäfte er-
weicht, nur über dem Unterkiefer und in der Halsmittellinie bleibt die Härte
ziemlich unverändert bestehen. Die Inzisionsnarben entleeren noch wenig Sekret,
während bis vor 14 Tagen die Sekretion eine sehr lebhafte war. Bestrahlung:
9 X, 3-mm-Aluminiumfilter.

2. September. Bestrahlung: 9 X, 3-mm-Aluminiumfilter. Die Schwellung
am Unterkieferrand und über der Mittellinie am Hals ist jetzt zurückgegangen.
Der Tumor fällt im ganzen ein. Die Fistel ist geschlossen.

10. Oktober. Nur noch über dem Jochbein eine geriuge Verdickung des
Knochens, Fisteln völlig geschlossen, keine Härte, Muskulatur weich, Mund kann
wieder normal geöffnet werden.

Wird geheilt entlassen.

Bei einer Nachuntersuchung Anfang 1920 ist außer den kleinen Inzisions-
narben von der früheren Erkrankung nichts mehr zu merken.

2. Nikolaus S. 26. Oktober 1917. Patient bekam Anfang September dieses
‘ Jahres im Schützengraben aus unbekannter Ursache Beschwerden beim Mund-
öffnen, konnte ihn nicht mehr weit aufmachen, so daß das Beißen von Brot schwierig
wurde. Zugleich bemerkte er eine Anschwellung der linken Backe bis zur Schläfe.
Da die Schwellung immer mehr zunahm, wurde er in mehreren Lazaretten be
handelt, wo eine gleichzeitige Untersuchung und Behandlung seiner Zähne vor-
genommen wurde, jedoch ohne Erfolg. Er wurde dann auf die Kieferstation der
städtischen Krankenanstalten (Steinkamm) verlegt.

Die Strahlenbehandlung der Aktinomykose. 515

Befund: Sehr starke Schwellung der ganzen linken Gesichtshälfte; Obere
Grenze das Gebiet des Musculus temporalis, nach hinten begrenzt mit dem Rand
des Sternokleidomastoideus, an diesem herunterziehend bis zur Mitte des Halses,
das Kinn mit einbegriffen. Pber- und Unterlippe sind stark geschwollen, der
Mund kann nur wenige Millimeter weit geöffnet werden. Die Lider des linken
Auges sind geschwollen, lassen nur einen schmalen Spalt zurück. Aus mehreren
Fisteln unterhalb des Jochbeins (worunter sich mebrere Operationswunden befinden)
wird reichlich gelblicher Eiter entleert, welcher mit grünlichen Körnchen ver-
mischt ist. Mikroskopisch zahlreiche Myzelfäden.

26. Oktober. Bestrahlung: linke Wange, fünf Einstellungen, 4-mm-Aluminium-
filter, je 20 X. Starke Lokalreaktion, welche einige Tage anhält.

27. November. Bestrahlung wie ppan; die Schwellung nimmt in den Unter-
kieferpartien ab.

28. Dezember. Bestrahlung wie Er Die brettbarte Schwellung der ganzen
linken Wange geht in eine weichere Konsistenz über.

17. Januar 1918. In der Gegend des linken Auges’ nimmt aus unbekannter
Ursache die Schwellung wieder zu.

11. Februar. Die brettharte Schwellung, welche in der unteren Partie noch
längere Zeit bestanden hatte, geht zurück.

Ende April. Patient wird geheilt aus der Behandlung entlassen, es besteht
nur noch über dem Jochbein eine geringe Schwellung.

8. Christine St. Seit November 1919 zunehmende Schwellung der linken
Wange; darauf Extraktion des dritten Molarzahnes; geringe vorübergehende
Besserung. Dann aber nimmt die Schwellung immer mehr zu. Es werden größere
Dosen Jodkali ohne jede Einwirkung gegeben. Diagnose: Aktinomykose.

Anfang Februar 1920. Operation; bringt keine Besserung; Wunde heilt
schlecht; Mundöffnung wird bedrohlich kleiner.

Befund: Die ganze linke Wange sehr stark geschwollen, vom Auge bis zum
Ohr sich hinziehend, nach unten bis fast eine Hand breit unter den Unterkiefer-
winkel. Die Schwellung ist bretthart, gegen die Unterlage unbeweglich. Eine
tiefe und breite Operationswunde zieht sich zwei Querfinger breit unterhalb des
linken Ohres ansetzend bis zum Kieferwinkel. Aus der Wunde reichliches Sekret,
welches Aktinomyzes enthält. Die Öffnung des Mundes ist knapp 1 cm möglich.

14. Februar. Bestrahlung: 20 X, 4-mm-Aluminiumfilter. Linke Gesichts-
hälfte, eine Einstellung.

16. Februar. Sehr starke Schwellung der ganzen verhärteten Teile, es be-
stehen Heiserkeit und Druckempfindlichkeit.

26. Februar. Wiederholung der Bestrahlung in derselben Weise.

20. Mai. Die linke Wange ist noch unwesentlich geschwollen gegen rechts.
Auf dem linken Unterkieferwinkel ist die Haut noch etwas diffus geschwollen.
Die Narbe, welche schon acht Tage nach der ersten Bestrahlung deutliche Hei-
lungstendenz zeigte, ist geschlossen, glatt und nicht auf der Unterlage verwachsen.

Zusammenfassung: Die vor der Bestrahlung eingeleitete Behand-
lung hat in allen drei Fällen versagt; trotz Jodkali, Salvarsan und opera-
tiven Eingriffen war ein Fortschreiten des Prozesses nicht zu verhindern.
Nach der ersten Röntgenbestrahlung kam es zu einer typischen Lokal-
reaktion und nach wiederholter Bestrahlung trat restlose Heilung ein. Die

516 Steinkamm, Die Strahlenbehandlung der Aktinomykose.

brettharte Schwellung nahm ab, die Wunden und Fisteln schlossen sich
und unter Hinterlassung einer ganz geringen Verdickung kam die Aktino-
mykose zur Ausheilung.
Zur Röntgentherapie eignet sich eine Strahlenqualität von B.-W. 6.
Die Dosen können fraktioniert oder als Volldosen gegeben werden.

Literatur.

Heyendahl, Ein Fall von Aktinomykose, behandelt mit Radium 1914;
einige Fälle von Aktinomykose, geheilt mit Radium 1916. Nordisk Tidskrift for
Terapi. — Kaarsberg, Diskussionsbeitrag über Aktinomykosenbehandlung, 1916.
— Sardemann, Über die Behandlung der Aktinomykose mit Röntgenstrahlen,
1914. v. Bruns’. B. z. klin. Chir. — Nordentoft, Kasuistische Mitteilung einiger
Fälle von Aktinomykose und versuchter Röntgenbehandlung, 1915. Nordisk Tid-
skrift for Terapi. — Jüngling, Röntgenbehandlung der Aktinomykose der Kopf-
und Halsgegend — die Methode der Wahl. M. med. W. 1919, v. Brune’ B. z. klin.
Chir. 1919.

Aus dem Samariterhaus Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. Werner).

Experimentelle und histologische Untersuchungen über
den Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale
Färbbarkeit der Gewebe.

Von
Dr. Ernst Albert Schmidt, Assistent des Samariterhauses.
(Mit 3 Abbildungen.)

eef ber die Wirkung der Röntgenstrahlen sind schon bald nach ihrer

Entdeckung umfangreiche histologische Untersuchungen am
fıxierten Objekte vorgenommen worden, und es blieb hierbei wohl kein
Organ des menschlichen und tierischen Organismus unberücksichtigt.
Die in den letzten Jahrzehnten mit Hilfe der Vitalfärbung erzielten Er-
gebnisse legten nun den Gedanken nahe, diese Methode auch zur Er-
forschung der Strahlenwirkung heranzuziehen.

Zum besseren Verständnis der folgenden Ausführungen erscheint
ein kurzer Überblick über das Wesen und den heutigen Stand der Vital-
färbung notwendig).

Unter „Vitalfärbung‘“ verstehen wir jede Färbung am lebenden
Tier, die das Weiterleben der gefärbten Gewebe nicht wesentlich beein-
trächtigt. Die einst vielumstrittene Frage, ob überhaupt lebende Zellen
sich färben, ist inzwischen wohl längst zugunsten der Vitalfärbung ent-
schieden. Hierfür spricht, wie Ernst (17) betont, eine ganze Reihe von Tat-
sachen: Boistesz.B. beirichtiger Technik ein Leichtes, monatelang inten-
sive Vitalfärbung ohne Schädigung der Lebensfunktionen zu erzeugen; die
Zellteilung, Regenerationsvorgänge, Eibildung und Schwangerschaften
verlaufen dabei völligungestört. Auch das Vorhandensein gewisser vital-
gefärbter Granula mit elektivem Färbevermögen, bestimmter Anordnung
und typischem Bau, wie man solche Verhältnisse nur bei integrieren-
den Bestandteilen des lebenden Protoplasma voraussetzen kann, sowie
das Mißlingen der Färbung bei pathologischen Prozessen und die völlige
Umkehr des Bildes bei der postmortalen Färbung abgestorbener Zellen
beweisen die wirkliche Existenz einer „Lebensfärbung“.

1) Bezüglich der Einzelheiten sei auf Ernst, „Pathologie der Zelle“ (17), Fischel
in „Handbuch der mikroskopischen Technik‘ (23), sowie die im Literaturverzeichnis
erwähnte einschlägige Literatur verwiesen.

518 Schmidt,

Für die Beurteilung aller gewonnenen Resultate ist die Natur der
vitalgefärbten Elemente von der größten Wichtigkeit. Vital färben sich
nach Fischel (23): Granula, Pigmentkörner, von Flüssigkeit gefüllte
Vakuolen, Nervenkörnchen, die verschiedensten körnehen- und schollen-
artigen Gebilde in Muskel-, Knorpel- und Bindegewebe, sowie die mannig-
faltigsten Zelleinschlüsse (Farbstoffkristalle usw... Nirenstein (46)
unterscheidet in seiner Arbeit über „Das Wesen der. Vitalfärbuag‘ an
Hand ausgedehnter Versuche an Paramarcium caudatum folgende drei
Typen von Vitalfärbung:

1. Vitale Diffusfärbung,

2. Granulafärbung

a) schon ungefärbt morphologisch wohl charakterisierter Granula
(z. B. Sekret-, Tigroid-, Pigment- usw. Granula),

b) nur durch Vitalfärbung sichtbarer Granula,

c) Granulafärbung durch elektiv vitalfärbende Säurefarbstoffe.

3. Färbung phagozytär aufgenommener Einschlüsse.

Eine ähnliche Einteilung hat auch Heidenhain (82) gegeben. Diese
Zusammenstellung zeigt, daß die Vitalfärbung sich stets auf den Zell-
leib beschränkt, in dem sich allerdings sowohl integrierende Zellbestand-
teile als auch atypische Befunde tingieren können. Die Vitalfärbung be-
trifft also fast immer völlig andere Elemente als die postmortale Färbunr.
Nie findet sich (nach Prowazek (52) von einigen Protozoen abgesehen)
in lebenden Zellen eine Färbung des Kerns, während derselbe sich doch
an fixierten Objekten durch große Färbbarkeit auszeichnet. Sofort
nach Eintritt des Zelltodes ändert sich das Bild: der Kern tingiert sich.
[Przesmycki (58)]. Dagegen nehmen die fixierten Zellgranula (mit Aus-
nahme der Tigroidschollen) die vitalen Anilinfarben nicht an, während
ie sich doch vital sebr gierig dsemit färben. Diese Unterschiede im
Färbeverhalten zwischen lebenden und fixierten Geweben sind so aus-
gesprochen, daß Michaelis (16, 43) unter Hinweis auf diese Tatsachen
die vitalen Farbstoffe geradezu als „Reagentien für da® Leben der Zille‘‘
bezeichnet hat. Die Zelle, in der sich die Vitalfärbung mit besonderer
Vorliebe lokalisiert, ist die sogen. „Pyrrholzelle“ Goldmanns (27).
Sie ist eine mit Wandervermögen ausgestattete Bindegewebszelle und
nach Schnaudigel (62) identisch mit dem Ranvierschen ‚Kia 'ma-
tozyten‘, Maximows „ruhender Wanderzelle‘‘, den ‚Cellules rhagıo-
erines‘“ Renauts und Marchands ‚„Adventitiazellen.‘

Über das Wesen der Vitalfärbung selbst gehen die Ansichten der
Autoren noch weit auseinander. Physikalisch spielen beim Eindringen
des Farbstoffs in den Zelleib wohl Diffusionsvorgänge die Hauptrolle.
Für den Färbeprozeß selbst wurden eine Lipoidtheorie [Overton (17)].

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 519

eine chemische [Heidenhain (83)] und eine Adsorptionstheorie [Evans,
Schulemann u. a. (19, 20)] zur Erklärung herangezogen. Die von
Ehrlich (12, 13) seinerzeit vermutete rein physikalische Lösung der .
Farbe im Plasma ist wohl von untergeordneter Bedeutung. Hinsichtlich
der Zellfärbung hat Schnaudigel (62) weiterhin mikroskopisch vier
verschiedene Färbereaktionen festgelegt,- die aber hauptsächlich nur
quantitative (graduelle), nicht qualitative Differenzen ausdrücken.

Die Ausscheidung der Farbe aus der Zelle erfolgt nach Ernst (17)
und Goldmann (27) mit Hilfe der Granula und Vakuolen.

. Was die Vitalfarbstoffe angeht, so sind die physikalisch-chemischen
Bedingungen wohl auch nicht bei allen Farbstoffen die gleichen. Eine
Aufzählung sämtlicher je mit mehr oder minder Erfolg zur Lebendfär-
bung angewandter Stoffe dürfte zuweit führen und ist jeder Zeit in der
Fachliteratur (s. Literaturverzeichnis) nachzusehen. Bei den Vitalfarb-
stoffen handelt es sich fast durchweg um basische Anilinfarben. Die
bekanntesten und bewährtesten sind Methylenblau, Pyrrholblau, Nil-
blau, Diazingrün, Neutralrot, Neutralviolett, Trypanrot, Bismarckbraun,
Alizarin, Trypanblau (= Toluidinblau) und Isaminblau. Im Gegensatz zu
allen anderen vitalen. Farbstoffen reagieren die beiden letztgenannten
sauer. Wie Schulemann (19, 20, 63) darlegte, ist bei einem Farbstoff
sowohl der chemische Zustand als auch der physikalische von Bedeutung,
und zwar spielen vor allem Löslichkeit, Bereitung, Alter,-Konzentration,
Elektrolytgehalt und besonders auch das Diffusionsvermögen eine
wichtige Rolle. Die.Wahl der einzelnen Farbstoffe richtet sich stets
nach der besten Eignung für die speziellen Zwecke des Untersuchers.
Was die in unseren Versuchen verwandten Farbstoffe — bei den Vor-
versuchen: Neutralrot, Kongorot, Pyrrholblau, Nilblau, Trypanblau;
bei den Hauptversuchen: Trypanblau — und ..ihre Anwendungsweise
anbetrifft, so wird später noch davon die Rede sein.

Es drängte sich nun von vornberein die Frage auf, ob die bisher mit
Hilfe der Vitalfärbung bei den verschiedensten Untersuchungen gewonne-
nen Resultate auch einen Versuch zur Erforschung der Strahlenwirkun-
gen rechtfertigen. Rein theoretisch betrachtet besteht der Hauptvorteil
der vitalen Färbung gegenüber den Methoden am fixierten Objekt darin,
daß sie während der Funktion der Gewebe angewandt werden kann und
so befähigt ist, eventuelle funktionelle Änderungen anzuzeigen, ohne
in den Mechanismus des Lebens irgendwie hemmend einzugreifen.
Dies kommt auch in den Worten Ehrlichs in seiner Arbeit ‚Über die
Methylenblaureaktion der lebenden Nervensubstanz‘‘ (18) zam Ausdruck,
wo er schreibt: „Will man diese Funktionen (d. h. die den Biologen am
meisten interessierenden Eigenschaften der lebenden Zellen) kennen ler-

620 Schmidt,

nen, so muß man die lebenden Gewebe mitten auf der Höhe ihrer Funk-
tion tingieren, d. h. den Färbungsakt in den Organismus selbst verlegen.
Es ergibt sich hieraus die Notwendigkeit der vitalen Farbzuführung,
und ich glaube, gestützt auf langjährige Erfahrungen es aussprechen zu
müssen, daß die schwierigen, bedeutungsvollen Fragen des Zellebens,
die jeder anderen Untersuchungsweise trotzen, nur auf diese Weise einer
befriedigenden Lösung entgegensehen‘,

Die Geschichte der Vitalfärbung scheint diese Ansicht zu bestätigen. Es sollen
alle älteren Daten übergangen werden, da sie wohl mehr Spielerei waren als wissen-
schaftlicher Forschung dienten, und nur die wichtigsten Untersuchungen Erwähnung
finden, soweit sie systematisch'zur Erforschung physiologischer oder morphologischer
Fragen der Medizin angestellt wurden. Bereits um die Mitte des 18. Jahrhunderts
benutzten Rutherford, Gibson und Belchier (56) die intravitale Krappfärbung
zum Studium des Knochenwachstums. Etwa 100 Jahre später gaben dann Versuche
mit Lebendfärbung, die vor allem durch S.G. Osborne unternommen wurden, den
Anstoß zu Gerlachs Färbungen fixierter Gewebe mit Karmin (26) und bildeten »
den Anfang zu den heutzutage so hochentwickelten Färbemethoden am fixierten Ob-
jekt. In den Jahren 1864 —1875 benutzten Chrzonszczewski (10, 11), Heidenhain
und Wittich (17) Injektionen mit indigschwefelsaurem Natrium zur Erforschung
der Nieren- bzw. Lebertätigkeit. Mit dem gleichen Farbstoff gewann Arnold (17)
wichtige Aufschlüsse über Emigration und Diapedese, sowie eine ganze Reihe anderer
wichtiger teils physiologischer, teils morphologischer Fragen. Einen neuen Aufschwung
erlebte nach 1880 die Vitalfärbung durch Ehrlich (14, 15), der durch Einführung
neuer, chemisch genau bestimmter, reaktionsfähiger Farbstoffe von hochmolckularer
Zusammensetzung und durch Betonung chemisch-therapeutischer Gesichtspunkte das
ganze Problem der Vitalfärbung auf eine vollständig neue Basis stellte. Es sei hier
nur an seine Untersuchungen über „Das Sauerstoffbedürfnis des Organismus“ (12)
und „Die Beziehungen von chemischer Konstitution, Verteilung und pharmakologischer
Wirkung“ (14) erinnert, die Resultate der Vitalfärbung darstellten. Ehrlich wies
darin auf die engen Beziehungen zwischen Vitalfärbung, Chemotherapie und Narkose
hin und schuf die eigentliche Chemotherapie nach den Erfahrungen eirer als Vorläuferin
dienenden Farbentherapie (Methylenblau, Neutralrot und den „Trypanfarben‘“ bei
Trypanosomenerkrankungen usw.). Noch in allerneuester Zeit berichten Neufeld,
Schiemann und Baumgarten (45) über chemotherapeutische Versuche mit den
verschiedensten Farbstoffen bei bakteriellen Infektionen (Pneumokokkenerkrankun-
gen, Hühnercholera usw.).

Eine andere Seite des Problems der Lebendfärbung fand durch die Arbeiten
Arnolds zur Granulalehre einen starken Impuls (2—8); noch manche wertvolle ana-
tomischen Resultate folgten: Vitalfärbung der marklosen Nervenfasern mit Methylen-
blau durch Ehrlich (13), Granulareaktionen von Schultze (65), Mitochondrienfär-
bung durch Laguesse und Debeyre mit Janusgrün (17), Darstellung des Neuro-
keratingitters mit Lithiumkarmin durch Gorowitz (17) u. a. m.

Um die Theorie der Vitalfärbung haben sich neben den bereits genannten Autoren
auch Bouffard (9), Galeotti (26), Kiyono (39), Pelet-Jolivet (49), Pfeffer (60),
Plato (51), Hoeber (37), Steckelmacher (66), sowie die im folgenden erwähnten
Forscher verdient gemacht.

Die Hauptverwendung fand jedoch die Vitalfärbung stets für Fragen der nor-

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 521

malen und pathologischen Physiologie. Ribbert (54), Hoeber-Koenigsberger (38)
und Schlecht (58) verwandten die Methode erneut für Fragen der Anatomie, Physio-
logie und Pathologie der Nieren, ebenso Groß und unter seiner Leitung von Wies-
zeniewski, Pari und Turk. Groß (29) verglich funktionelle Störungen der Niere
mit morphologischen Veränderungen, v. Wieszeniewski und Turk beobachteten
an Hand von Unterbindungen die Wirkung von Zirkulationsstörungen auf vitalgefärbte
Bilder. Pari (48) wies durch vitale Färbung unbekannte Wechselwirkungen zwischen
einzelnen Organen nach (z. B. krankhafte Befunde in Nebenniere und Myokard bei
Ikterus, in der Leber bei Urämie usw.) und prüfte die Bilder der Vitalfärbung bei den
verschiedensten experimentell erzeugten pathologischen Zuständen (Erfrierungen, Stau-
ungsikterus, Phloridzindiabetes. Phosphorvergiftung, Hydronephrose u. a.). Gold-
mann (27, 28) verwandte die Methode zur Erforschung von Problemen der „äußeren
und inneren Sekretion des gesunden und kranken Organismus“, sowie für Fragen
der Ovulation, des Plazentarkreislaufs, der Geschwulstbildung usw., Schnaudigel (62)
für anatomische und physiologische Fragen der Ophthalmologie. Woolsey (75)
machte die vitale Färbung Problemen der Salvarsanapplikation dienstbar; Ernst (18)
dehnte die Methode auf Bakterien aus und verspricht sich von ihr noch eine reiche
Ausbeute für die Zukunft.

Ein großer Teil der Resultate der genannten Forscher war nur mit Hilfe der
Vitalfärbung möglich, und in mehr als einer Hinsicht hat die „Lebendfärbung‘“ ihre
Überlegenheit über die Methoden am fixierten’ Objekt bewiesen.

Die in folgender Arbeit. gestellte Aufgabe, mit Hilfe der vitalen Färbung Strahlen-
wirkungen nachzuweiser, wurde u. W. bis jetzt noch nicht erörtert. .

Technik der Versuche und Untersuchungen.

Die Versuche erstreckten sich auf die Zeit von Oktober 1919 bis August 1920
und lassen sich in die Vorversuche und die eigentlichen Hauptversuche einteilen.

Das Ziel der Vorversuche, von denen hier nicht weiter die Rede sein soll, war
rein technischer Art und bestand darin, den für unsere Zwecke brauchbarsten Farb-
stoff und dessen geeignetste Applikationsweise zu ermitteln, relativ unschädliche und
doch wirksame Strahlendosen festzustellen, sowie sich mit den von der Behandlungsart
fixierter Objekte oft abweichenden Fixations- und Kontrastfärbemethoden vitalge-
färbter Präparate vertraut zu machen.

Als Versuchstiere gelangten für die Vorversuche Meerschweinchen und weiße
Mäuse zur Verwendung; für die Hauptversuche standen wegen Tiermangels nur noch
weiße Mäuse zur Verfügung.

Für die Wahl des Farbstoffes waren folgende Gesichtspunkte maßgebend: der
Farbstoff mußte möglichst ungiftig sein, lange ım Tierkörper zurückgehalten werden
und doch in verhältnismäßig kurzer Zeit distinkt färben; die gewonnenen Bilder sollten
möglichst klar und eindeutig sein und in befriedigender Weise (d. h. ohn« nennenswerte
Veränderungen) die Fixation und event. nötige Kontrastfärbung vertragen können.
Aus einer größeren Reihe von Farbstoffen traten folgende vier in den engeren Wett-
bewerb: Trypanrot und Trypanblau (= Toluidinblau), Nilblau und Pyrrholblau.
Da es vorteilhaft erschien, im Hinblick auf eine möglichst eindeutige Bestimmung der
gewonnenen Resultate für alle Versuche die gleichen Vorbedingungen zu schaffen,
wurde für alle Untersuchungen ein Farbstoff beibehalten, und zwar Trypanblau.
Während nämlich Trypanrot histol:gisch unscharfe Bilder lieferte, Nilblau sich als
relativ giftig erwies und Pyrrholblau den Nachteil zeigte, daß Monate vergingen,

522 Schmidt,

bis eine durchgreifende Färbung der inneren Organe zustande kam, war Trypanblau
frei von allen diesen Nachteilen und erfülite alle oben dargelegten Bedingungen:
rasches Färbevermögen, klare Pilder, relative Ungiftigkeit.e. Für sämtliche Haupt-
versuche gelangte deshalb Trypanblau zur Verwendung.

Trypanblau selbst ist ein Benzidinfarbstoff von der Konstitutionsformel:

NH, OH OH NH,

FIN Se we DV u Rn n NN

a A Aa e a a AD,
"Na CH, cH, nu ®

(nach Nietzki, Chemie der organischen Farbstoffe. D.R.P. 74593, mitgeteilt in
Groß, Zieglers Beiträge zur pathologischen Anatomie 51, 1911 (29.)

Trypanblau wurde s. Zt. von Ehrlich näher untersucht ( 14, 16), reagiert ausge-
sprochen sauer und löst sich sehr gut in Wasser.

Hinsichtlich der Anwendung und Einverleibung des Trypanblau wurde folgender-
maßen vorgegangen:

Zunächst wurden 1l-proz. Lösungen des Farbstoffes in Wasser, später auch in
physiologischer Kochsalz- bzw. Ringerlösung hergestellt und den Tieren frühestens 4,
spätestens 14 Tage nach der erfolgten Röntgenbestrahlung subkutan in genau auf das
Körpergewicht berechneter Menge injiziert. (Wir übergehen die Fälle bei den Vor-
versuchen, wo zur Feststellung etwaiger chemischer Reaktionen des Farbstoffs die
Röntgenbestrahlung nach deı Farbstoffeinverleibung erfolgte.) Der subkutane Weg
wurde deshalb vorgezogen, weil er bei so kleinen und empfindlichen Versuchstieren,
wie es weiße Mäuse sind, der ungefährlichste war. Bei anderer Applikation des Farb-
stoffs (intravenös, intraperitoneal) trat auch bei Beobachtung größter Vorsicht häufig
Exitus der Tiere, meist in direktem Anschluß an die Injektionen, ein. Was nun die
injizierte Farbstoffmenge betraf, so wurde sie gewöhnlich in drei gleich großen Dosen
an drei aufeinanderfolgenden Tagen appliziert, und zwar so, daß die injizierte Gesamt-
menge der l-proz. Farbstofflösung pro Gramm Körpergewicht ?/,, ccm (= 0,001 Trypan-
blau in Substanz) betrug. Eine Maus von 21 g Körpergewicht erhielt also im ganzen
2,1 ccm Trypanblaulösung (= 0,021 g Trypanblau in Substanz) und zwar an jedem
von drei aufeinandertolgenden Tagen 0,7 cem. Die unbestrahlten Kontrolltiere er-
hielten die genau gleich proportionierten Mengen wie die bestrahlten Versuchstiere.
Diese Farbstoffmengen wurden anscheinend anstandslos vertragen und genügten völlig,
um die Tiere dunkelblau zu färben. Das Nähere über die ersten Färbeerscheinungen
ist in einem späteren Abschnitt erwähnt.

Bemerkenswert ist noch, daß die körperliche Widerstandskraft der bestrahlten
Tiere im Hinblick auf die Farbstoffinjektionen in auffallendem Maße herabgesetzt
war. Es zeigte sich dies deutlich bei einer Erhöhung deı üblichen Dosen der Trypan-
blaulösung. Während nämlich unbestrahlte Tiere ncch bis 3 ccm Farbstofflösung
pro injectione vertrugen, traten bei bestrahlten schon bei wenig mehr als 2 ccm Zeichen
körperlichen Übelbefindens auf, die sich in starker Salivation und motorischer Unruhe
des Tieres äußerten. Bei weiterer Steigerung der Dosen treten bald Krämpfe und rasch
Exitus (innerhalb weniger Minuten bis zu vier Stunden) ein. Der Untergang des Tieres
schien hierbei weniger durch die Mehrzufuhr von Farbstoff als durch übermäßige
Flüssigkeitszufuhr, also durch Überlastung von Herz und Nieren, verursacht zu werden.
Es zeigte sich nämlich, daß !/, ccm einer 5-proz. Trypanblaulösurg (= 0,025 Trbl.
in Substanz) subkutan injiziert nicht zum Exitus führte, während dagegen 3 ccm

æ 0-0 —o.n 0 mmol | "EEE nn

EEE Tr N o E r Er ni o E o

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 523

einer 1/,-proz. Lösung (= 0,015 Trbl. in Substanz), also weniger Trypanblau, dem
Organismus schon verderblich wurden. Es soll allerdings nicht in Abrede gestellt
werden, daß stärkere Lösungen von Anilinfarbstoffen nicht indifferent sind. Nach
den Untersuchungen von Teichmann (17), Heidenhain (32, 33) u. a. wirken sie
in stärkerer Konzentration sämtlich als Protoplasmagifte. Wasnun auch das am meisten
schädigende Agens sein mochte, die Tatsache bestand, daß bei röntgenbestrahlten Tieren
die Maxinaldosen für Farbstoffinjektionen bedeutend niedriger lagen als bei unbe-
strahlten. Sowohl die festgesteilten Röntgendosen als auch die ermittelten Fa: bstoff-
mengen mußten mit Rücksicht darauf korrigiert werden.

Auf die von verschiedenen Autoren erhobene Forderung, vitale Färbungen mög-
lichst bei gedämpftem Licht vorzunehmen, wurde ebenfalls Rücksicht genommen,
indem die Tiere im Dunkeln gehalten wurden.

Hinsichtlich der Bestrahlung selbst ist von vornherein auf eine unerklärliche
Differenz in der Strahlenempfindlichkeit einzelner Tiere, die doch in Gewicht, Alter,
Geschlecht, Fütterungsbedingungen usw. keine größeren Unterschiede aufwiesen. auf-
merksam za machen. Bei der Menrzahl dieser Fälle gab auch die nachfolgende Autopsie

und mikroskopische Untersuchung keinen Aufschluß.

Sehr schlecht wurde von vier, bei den Vorversuchen zur Verwendung gelangten
Mäusen Radium vertragen, das in der Dosis von 13 mg Radiumelement mit Hilfe von
Heitptlaster in einer Kapsel über der Glutäalgegend befestigt wurde. Während sich
die Tiere in einem Glastopf bewegen konnten, blieb die Kapsel 15 —24 Stunden liegen.
Irotzdem keine edleren Organe durch diese Applikation in Mitleidenschaft gezogen
wurden, gingen sämtliche Tiere im Verlaufe der nächsten ein bis drei Tage ein. Eine
nachweisbare lokale oder allgemeine Schädigung war nicht. vorhanden. Nicht einmal
Ervthem oder Haarausfall hatte sich am Applikationsort eingestellt. Wahrscheinlich
war es die Fixation oder doch länger dauernde Einengurg, welche die Tiere schlecht
vertiugen. Die gieiche Erscheinung zeigte sich auch beim Versuche, Mäuse lokal
unter Abdeekung bestimmter Körperteile mit Röntgenstrahlen zu behandeln. Diese
Versuche scheiterten ebenfalls an der Unmöglichkeit, die Tiere zu fixieren, ohne ihnen
schwer zu schaden.

Bei sämtlichen Hauptversuchen erstreckte sich deshalb die Röntgenbestrahlung
— Radium wurde aus den oben angeführten Gründen nicht mehr verwandt — auf
den ganzen Organismus. Die Tiere bewegten sich währenddem, wenn auch einge-
schränkt, in einem (ilastopf. Es gelangten zwei Röntgenapparate zur Verwendung,
ein Coolidge-Apparat (Siemens & Halske) und ein Symmetrie-Apparat mit S. H. S.-
Röhre. Die unter Anwendung eines Zinkfilters (0,5 mm Zn) bzw. Zinkaluminiumfilters
(0,5 mm Zn, 3 mm Al) verabreichten Dosen schwankten bei den Vorversuchen zwischen
20 und 150 X, bei den Hauptversuchen zwischen 40 X und 80 X. Diese Dosen wurden
mit Hilfe von Kienbocckstreifen festgestellt und den einzelnen Tieren jeweils in einer
Sitzung appliziert.

Zwei Tage nach der letzten Farbstoffinjektion wurle dann das bestranlte Tier
zusammen mit einem unbestrahlten Kontroll’ier, das die entsprechenden Mengen
Vitalfarbstoff einverleibt erhalten hatte, mit Äther getötet und die Organe zur Unter-
suchung entnommen Hierzu kamen in Frage: Haut, Niere, Leber, Milz, Hoden bzw.
Ovar, Schleimhaut, Lunge, Herz, Gehirn. Knochenmark und Blut. Nach Erhebung
des makroskopischen Betundes wurden die Präparate anfangs mit 10-proz. Formol-
lösung, später nach den Angaben von Groß (29) mit Formoldämpfen fixiert. Im An-
schluß an die Fixation wurden dann entweder sofort Gefrierschnitte von 15 u Dicke

Strahlentherapie, Bd. XII. 34

24 Schmidt,

on

oder (für feinere Untersuchungen) Paraffinschnitte von ö u bis 15 u Dicke angefertigt.
Es zeigte sich hierbei stets, daß die Paraffinschnitte trotz der Behandlung in der Al-
koholreihe usw. den frischen Gefrierschnitten in allen Details und insbesondere auch
hinsichtlich der Vitalfärbung vollkunımen entsprachen.

. Die Blut- und Knochenmarkausstrichpräparate wurden teils sofort ohne weiter:
Behandlung, teils nach Kuntrastfärbung mit Eosin mikroskopisch untersucht.

Zum eingehenderen Studium der vitalgefärbten Organpräparate erwies sich häufig
eine Kontrastfärbung unumgänglich nötig, die zur Darstellung der Kerne, Zellgrenzen
usw. und zur genauen Lokalisation der vitalen Farbstoffgranula herangezogen werden
konnte. Es mußte hierzu eine Farbe angewandt werden, die, wie schon der Name
sagt, einen Kontrast zur Vitalfarbe bildete und die Vitalfärbung in jeder Weise deutlich
hervortreten ließ, ohne ihr irgendwie Abbruch zu tun. Während nun bei den roten
Farbstoffen der Vorversuche (Trypanrot, Neutralrot, Kongorot) blaue Farbstoffe (Ha-
matoxylin, Hämalaun, Methylenblau u. a.) benutzt werden, kamen als Gegensatz
zu Trypanblau die Karmine und Safranrot (in der von Groß beschriebenen Zusammen-
setzung) zur Verwendung. Von den Karminen bewährte sich Lithiumkarmin und
Beales Karmin weniger, dagegen erwies sich Alaunkarmin als schr brauchbar.

Die gefärbten Schnittpräparate wurden sofort mikroskopisch untersucht; eine
zweite Untersuchung der gleichen Präparate folgte nach Ablauf mehrerer Wochen. uni
etwaige Änderungen der beobachteten Färbung festzustellen. Eine eigentliche Meta-
chromasie, wie sie Ernst für Methylenblau (27), Andreew für Sulforhodamin (]).
Groß für Toluidinblau (37), Hocber für Neutralrot (38) und in neuester Zeit Schule-
mann für Kongorot (64) beschrieben haben, konnte nirgends registriert werden. Es
bestand allerdings der Eindruck, als ob trotz sorgfältiger Fixation und Einbettung
die vitale Granulafärbung mit der Zeit leide und etwas abblasse. Ob es sich hierbei
um einen Übergang in farblose Leukoverbindungen handelte. bleibe dahingestellt.
ebenso, wie es sich mit der Bemerkung Fischels (23) verhält, daß eine dauernde
Fixation der Vitalfärbung überhaupt unmöglich sei.

Von verschiedenen Präparaten wurden auch Mikrophotographien hergestellt. vum
denen einige der Arbeit beigefügt sind.

Untersuchungsergebnisse).
Für die Hauptversuche verwandt wurden insgesamt 30 Mäusr
(15 bestrahlt vitalgefärbte, 15 unbestrahlt vitalgefärbte,. Neben dein
makroskopischen Befund wurde der mikroskopische erhoben von:

Haut (Ohrmuschel mit Knorpelleiste),

Schleimhaut, seröse Häute (Blasenwand, Darmtraktus, Pleura.
Peritoneum),

Niere (bzw. Nebenniere),

Leber,

Milz,

Hoden bzw. Ovar (Nebenhoden),

1) Auf die Veröffentlichung der ausführlichen Versuchsprotokolle mußte wegen
Raummangels verzichtet werden.

-

Einfluß der Röntgenstrabler auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 525

Herz und Muskeln,
Lunge,
Gehirn und Nervensystem,
Knochenmark,
Blut;-
daneben wurden Farbstoffproben ausgedehnt auf:
Harn, |
Galle,

Fäzes.

Makroskopische Beobachtungen.

Die äußerlich sichtbare Färbung der Tiere mit Trypanblau trat sehr
bald nach der ersten Injektion ein. Es zeigte sich jedoch bier sofort
ein unverkennbarer Unterschied im Verhalten bestrahlter und unbe-
strahlter Tiere, und zwar sowohl im Hinblick auf das zeitliche Eintreten
der Färbung als auch auf den Grad derselben. Während nämlich bei
unbestrahlten Mäusen die ersten Spuren einer Blaufärbung nicht vor
Ablauf einer halben Stunde auftraten, war dies bei geröntgten Tieren
meist schon innerhalb 15—20 Minuten der Fall. Die Reihenfolge des
Auftretens der äußerlich wahrnehmbaren Färbung war dagegen bei be-
handelten und unbehandelten Tieren dieselbe und nahm folgenden Ver-
lauf: Haut über der Injektionsstelle, Ohrmuschel (Randpartien zuletzt),
Augenschleimhäute, Schnauze, Schwanz und Extremitäten. Auch die In-
tensität der Färbung bestrahlter und unbestrahlter Tiere war deutlich ver-
schieden: stets waren die bestrahlten Tiere dunkler gefärbt (Abb. 1). Be-
sonders stark war dieser Unterschied in den der ersten Injektion nächst-
folgenden Stunden ausgesprochen; ım Laufe der nächsten Tage und
besonders nach mehrfach wiederholten Einspritzungen glich sich die
anfangs krasse Färbedifferenz der Haut wieder. etwas aus, ohne jedoch
ganz zu verschwinden. Diese Tatsache erscheint um so bemerkens-
werter, als es sich doch bekanntlich stets um Anwendung genau dem
Körpergewicht der Tiere entsprechender Farbstoffdosen handelte.
Der differente zeitliche und graduelle Verteilungsmodus der Farbe
schien seinerseits auch bei bestrahlten Tieren wieder abhängig von den
applizierten Röntgenmengen, und zwar in dem Sinne, daß das frühere
Eintreten und die stärkere Intensität der Färbung der Höhe der Strahlen-
dosen direkt proportional war.

Bei einigen bestrahlten Tieren ließ sich ebenfalls schon makroskopisch
leichte Lockerung der Haare und Erweiterung der sichtbaren Ohrvenen
feststellen, ohne daß jedoch das Bild des ersten Grades der Holzknecht-
schen bzw. Kienboeckschen Strahlenreaktionen (75) erreicht wurde.

34*

526 Schmidt,

Bei der Autopsie der Tiere fiel von vornherein die Verschiedenheit
in der Färbung einzelner Organe auf. Am dunkelsten erschien stets die
Niere tingiert, in zweiter Linie die Leber. Auf dem Durchschaitt der Niere
hob sich scharf die tiefblaue Rinde von dem kaum gefärbten Mark ab.
Die Leber selbst zeigte makroskopisch sowohl auf ihrer Oberfläche als
auch auf Durchschnitten punktförmige, dunkeltingierte Inseln zwischen
helleren Partien. Tiefdunkelblau waren auch die serösen Häute gefärbt:
das Bauchfell war etwas
heller, wohl infolge Fettein-
lagerung, wie überhaupt das

per schlecht gefärbt war.
Weniger gut als dıe Niere
war die Nebenniere gefärbt.
Die Milz verhielt sich dem
Trypanblau- gegenüber sehr
verschieden, wie Ja auch ihre
Größe bei Mäusen in hohem
Grade differiert. Im allge-
meinen erschien sie bei be-
strahlteńí Tieren stärker g-
färbt. Auf den Durchschnit-
ten sah man, wie sich die
Kapsel durch fast blau-
schwarze Färbung vor den

Abb. 1. helleren Follikeln und dem
Maus A unbestrahlt, ungefärbt. mattblauen Pulpagewebe

Maus B unbestrahlt, vitalgefärbt. VEET ue Pas a
Maas’ bestrahlt, vitslgefärbt. auszeichnete. Was de n Ver
Maus B und C ein Tag nach der dritten Farb- dauungstraktus anbetrifft,

stoffinjektion. Deutlicher Unterschied in der x, zeigten sie - yy
äußerlich sichtbaren Färbung (vgl. Ohrmuschel SPASS ven: sich die unteren
und rasierte Bauchhaut.) Darmpartien besser gefärbt

(Maus B — Maus XXX der Versuche.) ls Mage Anfangstei
(Maus C = Maus XXIX der Versuche.) = as‘ n und Anfang teile
des Dünndarms. Es hängt

dies wohl mit der Ausscheidung des Farbstoffs durch die Galle zusammen.
Stets zeigte sich nämlich die Galle, wie durch Proben auf weißem Fil-
trierpapier nachgewiesen wurde, tiefblau gefärbt; auch die Fäzes wiesen
diese Farbe auf. Außer Galle und Fäzes diente der Harn als Ausschei-
dungsvehikel des im Blutserum kreisenden Trypanblau. Das Blutserum
selbst zeigte stets einen bläulichen Schimmer. Die Blasensehleimhaut
zeigte ebenso wie die übrigen Schleimhäute des Körpers tiefblaue
Färbung. Hoden und Ovarien waren heller tingiert. hoben sieh jedoch

Fettgewebe ım ganzen Kör-

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 527

deutlich von dem umgebenden kaum gefärbten Fettgewebe ab. Öfters
schien makroskopisch der bestrahlte Hoden schlechter gefärbt als der
unbestrahlte; es soll hierauf später noch zurückgekommen werden.
Leider gelangten weder bei den Vor- noch bei den Hauptversuchen
gravide Tiere oder Embryonen zur Beobachtung. Auffallend dunkel
erschien bei bestrahlten Präparaten di® Färbung der oberhalb des Becken-
eingangs liegenden Lymphdrüsenketten, die auch schon bei unbestrahlten
Tieren eine satte Blaufärbung aufwiesen, wenn auch nicht in solch hohem
Maße. >

Die Ausscheidung des Farbstoffes durch den Harn setzte schon
wenige Stunden nach der ersten Injektion ein und dauerte auch nach
Einverleibung geringer Trypanblaumengen wochenlang an. Sie hörte
erst auf, nachdem die äußerlich sichtbare Färbung schon lange ver-
schwunden war.

Ein Erguß ließ sich in der freien Bauchhöhle nie nachweisen.

Von den Brustorganen gelangten Herz und Lungen zur Unter-
suchung. Das Herz selbst war wenig gefärbt, allerdings bedeutend
besser als die übrige Körpermuskulatur. Noch heller gefärbt erschienen
die Lungen, wenngleich an zwei Präparaten eine ausnahmsweise dunkle
Färbung frappierte. Dabei zeigte sich die seltsame, bereits von Gold-
mann (27) erörterte Tatsache, daß die entsprechende Leber abnorm
schlecht tingiert war. Diese Erscheinung als Röntgeneffekt anzusehen,
verbot die Tatsache, daß sie sich sowohl bei einem bestrahlten als beı
einem unbestrahlten Tiere zeigte. Eine Erklärung für diese einwand-
frei beobachtete Korrelation zwischen Lungen- und Leberfärbung steht
noch aus. Aus dem Alter, Kräfte- und Ernährungszustand, Geschlecht
und Verhalten der Tiere, sowie auch dem mikroskopischen Befunde ließ
sich jedenfalls keine Erklärung geben.

Das Nervengewebe erschien makroskopisch sowohl zentral wie
peripher völlig ungefärbt. Eine Färbung des Liquor cerebrospinalis
konnte nicht festgestellt werden.

Die schon äußerlich an der Haut beobachtete Differenz in der
Färbeintensität zeigte sich auch durchweg makroskopisch bei den inneren
Organen zwischen bestrahlten und unbestrahlten Tieren. Einige Hoden
_ machten, wie schon erwähnt, hiervon eine Ausnahme. Die Ursache
~ dieses veränderten Verhaltens vermochte erst durch die a CHE
Untersuchung (s. u.) geklärt werden.

Mikroskopische Untersuchungen.

Da bereits oben eine Beschreibung der allgemeinen Tatsachen der
Vitalfärbung sowie der Natur der gefärbten Zellelemente gegeben wurde,

528 Schmidt,

ist hier nur nötig, eine Darstellung der einzelnen an Schnittpräparaten
gewonnenen Örganbilder zu geben und die mikroskopischen Resultatr
zu sichten und zusammenzufassen. |

Beginnen wir mit der Haut, und zwar mit den unbestrahlten O)-
jekten. Untersucht wurde die Ohrmuschel, die stets gut gefärbt war
und auf Durchschnitten zweimal das Hautpräparat bot. Außerdem
hatten diese Schnitte noch den Vorteil, daß der das Stützgerüst des
Ohres bildende Knorpel mit beobachtet werden konnte. Allerdings
entsprach das mikroskopische Bild der Haut nicht völlig den Erwar-
tungen, zu denen der starke makroskopische Eindruck berechtigt hatte.
Die Kutis war relativ wenig gefärbt und zeigte nur in der retikulären
Schicht zahlreiche Schollen grober und feiner Trypanblaugranula. Sehr
ent war dagegen das Unterhautzellgewebe gefärbt und zwar, wie aus dem
Vergleich mit anderen Hautschnitten zu ersehen war, desto besser. je
ärmer esan Fett war. Auch die großen blasıgen Knorpelzellen waren
schön tingiert und zeigten neben der Diffus- auch Granulafärbung. Bı
einzelnen Präparaten trat jedoch die Granulafärbung so hinter der
diffusen zurück. daß nach der Kontrastfärbung kaum noch etwas von
den Trypanblaukörnchen zu sehen war. Bei der bestrahlten Haut war
die mikroskopisch nachweisbare Farbstoffspeicherung analog der makro-
skopischen Differenz viel mehr ausgesprochen. Die Färbung selbst
war viel intensiver, die Zahl der Granula war bedeutend vermehrt, und
auch die an das Epithel grenzende Papillarschicht der Kutis zeigte zahl-
reiche Granula. Im Unterhautzellgewebe erschienen die Granula viel
gröber und häufig zu Klumpen zusammengeballt, ebenso in der Knorp:--
schicht. Abgesehen von diesen Färbeunterschieden und öfters beob-
achtetem Haarausfall waren keine Röntgenveränderungen — weder
Entzündungs- noch Degenerationserscheinungen -—— an der Haut der
bestrahlten Objekte oder ihren Anhangsgebilden nachzuweisen.

Von mehreren Präparaten gelangte auch Schleimhaut, besonders
von der Blasenwand, zur Untersuchung. Während die eigentlichen
Epithelzellen den Farbstoff nirgends aufgenommen hatten, zeigten dir
zwischen Epithel und Muskularis liegenden Schichten allenthalben
schöne Vitalfärbung, wobei die Diffusfärbung die Granulafärbung etwas
überwog. Ähnlich verhielten sich die gut tingierten serösen Häut«
und der gastro-intestinale Traktus. Über die (wahrscheinlich dureh
die Galle bedingte) nicht einheitliche Färbung des Darmrohres war be-
reits oben die Rede. Im Darme selbst erwiesen sich bei der histologischen
Untersuchung die Epithelzellen stets als ungefärbt. Dagegen fanden sich
zahlreiche Farbgranula der verschiedensten Größe in der Serosa und vor
allem in der Submukosa. Nie wurden jedoch Granula in den Drüsenzellen

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 529

angetroffen, wie sie Goldmann (allerdings nur sehr vereinzelt) gesehen
haben will (27). Dagegen fand sich des öfteren bei bestrahlten Tieren
stärkere Epitheldesquamation der Blasen- und Darmwand mit deutlicher
Blaufärbung der abgestoßenen Zellen. Da in diesen Zellen auch Kern-
färbung nachzuweisen war, konnte es sich nur um supravitale bzw.
post mortale Färbung handeln. Diese Befunde kamen deshalb nieht mehr

a b

Abb. 2.

a) Schnitt durch die Nierenrinde. (Zeiss- Objektiv- Apochr 16 mm, Okular 4,
Balgauszug 32 cm, Vergrößerung ca. 60). Maus 11I, unbestrahlt. Trypan-
blau-Vitalfärbung.

g) Glomerulus, ungefärbt. t) Tubuli contorti, vitalgefärbt.

b) Schnitt durch die Nierenrinde. (Zeiss- Objektiv - Apochr. 16 mm, Okular 4,
Balgauszug 32 cm, Vergrößerung ca. 60. Maus 1V, bestrahlt, Trypanblau-
Vitalfärbung.

g) Glomerulus mit diffuser Färbung. tı) Tubuli contorti mit groben Granulis.
ta) Tubuli contorti mit feinen Granulis.

Bedeutend stärkere Farbstoffspeicherung als in Abb. 2a.

als Resultate einer rein „vitalen“ Tinktion in Frage. Abgesehen davon
war an den Blasen- und Darmpräparaten kein deutlicher Unterschied
zwischen bestrahltem und unbestrahltem Material zu erkennen.

Von den inneren Organen zeigte die Niere bei weitem die eindrucks-.
vollste Färbung (Abb. 2). Besonders waren es die Rindenpartien und das

530 Schmidt,

eigentliche Parenchym, die sich elektiv stark tingierten, während das
Mark und das interstitielle Bindegewebe kaum Spuren einer Vitalfärbun:
aufwiesen. Die vorzüglichen Bilder, die die vitale Nierenfärbung liefert.
machen es: verständlich, daß die Vitalfärbung, wie bereits erwälint.
für Fragen der Nierenanatomie und -physiologie so stark in Anspruch
genommen wurde.

Doch so schön die durch Vitalfärbung gewonnenen histologischen
Bilder der Niere sind, so schwierig und kompliziert ist ihre Deutung. uni
es ist wohl hier am Platze, einige Worte über die bereits hierüber anu-
stellten Forschungen und Ansichten zu verlieren. Die Erörterung soil
sich hierbei auf rein normale Verhältnisse beschränken. ;

Vor allem fiel bei der vitalen Nierenfärbung die ganz verschi d-n-
artige Beteiligung der einzelnen Abschnitte der Harnkanälchen auf.
Während nämlich bestimmte Partien den Farbstoff in zahllosen Gra-
nulis beherbergten, wiesen andere Stellen auf dem gleichen Schnitt un-
mittelbar daneben kaum eine Spuc von Färbung auf. An Hand dies-r
Tatsachen hat Suzuki (69) drei verschiedene Abschnitte der Nieren-
kanälchen mit ebenso vielen entsprechend verschiedenen funktionellen
Eigenheiten unterschieden. Suzuki unterscheidet:

l. den glomerulären, nur der Filtration dienenden Apparat.

2. die farbstoffspeichernden Hauptstücke mit weiterer Unter-
einteilung in proximale, mediale und distale Teile und

3. die übrigen nicht farbstoffspeichernden Kanalsysteme, welche
in die absteigenden (dünnen), die aufsteigenden (dicken) Schleifen-
schenkel, die Zwischenstücke, Schaltstücke, initialen Sammelröhren
und eigentlichen Sammelröhren zerfallen. Von dieser Einteilung aus-
gehend, zieht dann der Autor mehrere Schlußfolgerungen hinsichtlich
der Funktion der Nierenkanälchen, wobei vor allem die Erklärung in
Bezug auf die Trypanblaufärbung in diesem Zusammenhange inter-
essieren dürfte. Nach Suzuki wird nämlich das Trypanblau (und auch
das Karmin) durch das Epithel der Hauptstücke in gelöster Form aus-
geschieden, in weitgehender Verdünnung auch durch die Glomeruli.
und diese. Sekretion verliefe schneller als die Tinktion der Granula: die
Intensität der Färbung selbst bewiese also nichts für eine besondere
funktionelle Tätigkeit der Epithelien und die Speicherung zeige nur.
daß farbstoffhaltige Flüssigkeit die Zellen passiert habe. Ernst (17)
erhebt gegen diese Schlußfolgerungen verschiedene Einwände und bv-
tont, daß die angewandten Farbstoffe nieht immer (besonders Karmin)
als indifferent anzusehen seien und sehr wohl Schädigungen der Glomeruli
hervorrufen könnten, daß der Farbstoff andererseits in so starker Ver-
dünnung Zelle und Granula passieren könne, daß er mikroskopisch dem

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 531

Nachweis entginge und daß außerdem die Granula schließlich den auf-
«nommenen Farbstoff wieder abgeben könnte.

Nach Groß (29), dessen Arbeiten bereits an anderer Stelle Er-
wähnung fanden, sind es vor allem die Epithelien des zweiten Abschnittes,
in die lipoidunlösliche Farbstoffe (woza auch Trypanblau gehört) bei
vitaler Färbung eindringen und zwar in „granulären Strukturen und
Stäbchen von regelmäßigem Abstand angeordnet‘, während dagegen
h poidlösliche Stoffe angeblich sämtliche Abschnitte der Harnkanäl-
chen färben.

Wir selbst fanden stets das Bild, wie es bereits Goldmann (27) für
seine Versuche mit Pyrrhol- und Trypanblau beschrieben hat, bestätigt:
In einer Reihe von Harnkanälchen fanden sich zahllose feinste Farb-
stoffgranula, die basal begannen und bis zum Bürstensaum sich hin-
zogen, während daneben andere Harnkanälchen lagen, in denen der
Farbstoff in Form grober, anscheinend zusammengebackener Körner
sichtbar war. Die letztere Anordnung erweckte den Eindcuck, als ob
es sich hierbei um eine Einlagerung in Vakuolen verschiedener Größe
handelte. Seltsamerweise waren keine Übergänge zwischen diesen beiden
}xtremen der Farbstoffspeicherung zu finden. Goldmann nahm deshalb
an, wit hätten es hier mit Tubuli contorti 1. und 2. Ordnung zu tun,
die den Farbstoff eben in völlig verschiedener Weise zur Speicherung
bzw. zur Ausscheidung brächten. Wie dem auch sei, diese Tatsache -
fand sich auch bei unseren sämtlichen Präparaten, sowohl bestralhlten
wie unbestrahlten, bestätigt. Dagegen differierten unsere Ergebnisse
in einem anderen Punkte von den Resultaten Goldmanns: trotz sorg-
fültiger Beobachtung zeigte sich nie die von ıhm registrierte Tatsache,
daß (‚allerdings nur ausnahmsweise‘, wie Goldmann selbst einschränkt)
sich außerhalb der Sammelkanälchen am Marke, und zwac angeblich
in den perivaskulären Lymphscheiden, Granula finden sollten. Was
die Markfärbung anbetrifft, so war sie oft kaum nachzuweisen; auclı
bei den bestgefärbten, bestrahlten Präparaten bestand sie nur in einem
leichten, diffusen bläulichen Schimmer. Ein interessanter Befund zeigte
sich an einem Teil der bestrahlten Nieren. Es handelte sich um ausge-
sprochene Blaufärbung von Glomeruluszellen, und zwar diffusen Cha-
rakters. Daß diese Färbung wirklich als vitale und nicht als supravitale
oder postmortale anzusprechen war, bewies die Tatsache, daß die Fär-
bung auf den Zelleib beschränkt war und keine Kernfärbung stattge-
funden hatte, wie sich mit Hilfe der nachfolgenden Kontrastkernfärbung
demonstrieren ließ. Da dieser Befund bei mehreren mit Röntgenstrahlen
behandelten Tieren erhoben wurde, und zwar gerade bei denen, die am
längsten bestrahlt worden waren, so war es naheliegend, diese Glome-

390 Schmidt

rulusfärbung als Röntgenschädigung aufzufassen. Zum Beweise dies r
Annahme sei auf analoge Fälle vitaler Glomerulusfärbung hingewiesen.
wie sie Schlecht (58) durch Karminschädigung der Nieren erzielte.
Sonst fand sich Jedoch mikroskopisch auch in diesen Fällen keine nach-
weisbare Veränderung an den Glomeruli.

Nebenbei seı auch noch erwähnt, daß sich auch bei unseren Vor-
versuchen die von Goldmann und anderen Autoren angeführte Tat-
sache einmal bestätigte, daß nämlich bei einer sonst sehr gut mit Pyrrhiol-
blau tingierten Maus die Niere kaum irgendwelche Färbung aufwies.

Die Resultate der Vitalfärbung bei bestrahlten und unbestrahlten
Nieren überbliekend, fällt vor allem die eben beschriebene Glomerulus-
färbung an mehreren bestrahlten Präparaten auf. In Anbetracht de>
vollkommenen Fehlens anderer mikroskopisch nachweisbarer Verände-
rungen (Entzündung. Degeneration usw.) hätte sich also hier die Vital-
färbung hinsichtlich des Erkennenlassens von geringen Gewebsaltera-
tionen den anderen Methoden überl wen gezeist. Einwandfrei war auch
die Verschiedenheit in der Intensität der Färbung zwischen bestrahlten
und unbestrahlten Objekten: die geröntgten Präparate hatten mehr
Farbstoff aufgenommen. Die Lokalisation der Granula deekte sieh mit
der der unbehandelten Objekte.

Was jedoch die ganze Beurteilung der funktionellen Nierenver-
-inderung anlangt, so soll immerhin die Bemerkung Gurwitschs (31)
nicht unerwähnt bleiben, daß ‚ein nieht kontrollierbarer und unber-n-
flußter Faktor dargestellt wird durch di» jeweilige Beschaffenheit uud
die Disposition der Nierenepithelien zur Aufnahme der ihnen zu«--
führten Stoffe‘.

Auf einigen Nierenschwitten war auch die Nebenniere mit ge-
troffen. Ähnlich der Niere zeigte auch sie cine krasse Differenz zwischen
der tiefblau gefärbten Rinde und dem kaum sichtbar gefärbten Mark.
Bei der histologischen Untersuchung fanden sich zahlreiche Granula
in der fibrösen Kapsel und der peripheren Rindenschicht, der Zona
glomerulosa. Die Zona fascicularis sowie die Zona reticularis waren nicht
so stark gefärbt, und das Mark selbst wies nur ganz vereinzelt Trypan-
blaukörnchen auf. Hinsichtlich der Vitalfärbung bestrahlter und un-
bestrahlter Nebennieren bestand kein deutlicher Unterschied.

Fin ganz anderes mikroskopisches Bild als die Niere bot die ebenfalls
gut gefärbte Leber (Abb. 3). Während bei der Niere das eigentliche
Parenchym den Farbstoff aufgenommen hatte und das interstitielle
Bindegewebe frei geblieben war, zeigte sich bei der Leber, daß es hier
ausschließlich die zwischen’ den einzelnen Leberzellenbalken liegenden
Kupfferschen Sternzellen waren, die sich in elektiver Weise mit Try-

i

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 533

panblau gefärbt hatten. Das eigentliche Leberparenchym, Leberzellen
sowohl wie Gallengangepithelien, wiesen weder diffuse noch Granula-
färbung auf. Die mehr oder minder dichte Färbung der Kupfferschen
Sternzellen bestand in feineren und gröberen Granulis, die häufig den
Kernen wie Polkappen auflagen, um sich von hier aus strangförmig
ıns Innere der Zelle zu erstrecken. Im Lumen der Gallengänge war

a b

Abb. 3.

a) Schnitt durch die Leber. (Zeiss Objektiv-Apochr. 8 mm, Okular 4, Balgauszug
32 cm, Vergrößerung ca. 250.) Trypanblau-Vitalfärbung. Maus XXVIII, unbe-
strahlt.

s) Kupffersche Sternzellen ınit zahlreichen Granulis. p) Leberparenchym ungefärbt.

b) Schnitt durch die Leber. (Zeiss-Objektiv-Apochr. 8 mm, Okular 4, Balgauszug
32 cm, Vergrößerung ca. 250.) Maus XXVII, bestrahlt.
s) Kupffersche Sternzellen mit zahlreichen Granulis. p) Leberparenchym ohne
Vitalfärbung und Röntgenveränderungen.
Bedeutend stärkere Granulation in den Kupfferschen Sternzellen als bei Abb. 3a.

häufig blaues Sekret sichtbar. Da ja außerdem, wie bereits erwähnt,
die Galle stets Trypanblau aufwies, so muß wohl eine Sekretion darch
die Leber angenommen werden und zwar nicht durch die Leberzellen,
die nie eine Spur vitaler Färbung aufwiesen, sondern, wie auch Gold-
mann betont, direkt aus dem (stets blau gefärbten) Blutserum.

Was nun die Unterschiede zwischen bestrahltem und anbestrahltem

534 Schmidt,

Material angeht, so waren die Differenzen sehr prägnant. Die Kupffer-
schen Sternzellen der bestrahlten Präparate waren mit Granulis geradezu
überladen; die unbestrahlten Präparate hatten bedeutend weniger
Farbstoff retiniert. Außer dieser Verschiedenheit in der Intensität der
Färbung waren keine Röntgenveränderungen wahrzunehmen.

Die beiden Fälle schlechter Leberfärbung bei abnorm guter Lungen-
färbung wurden bereits oben bei der Beschreibung der makroskopischen
Befunde erörtert und kamen auch mikroskopisch zum Ausdruck.

Sehr gute Unterschiede traten auch bei der Milz zutage. Sämtliche
bestralilten Präparate zeigten mikroskopisch, abhängig von den appl-
zierten Röntgendosen und der Latenzzeit, mehr oder minder auss-
sprochene Strahlenveränderungen: beginnende Zerstörung bzw. Atrophie
der Milzfollikel (verschiedene Grade der Affektion), Pigmentvermehrung
und Lockerung des Pulpagewebes, also im großen und ganzen die siner-
zeit von Heinecke beschriebenen Milzveränderungen nach Strahlenappli-
kation (34, 36). Bei jungen Tieren zeigten sich auch mehrfach di-
für Mäuse physiologischen polynukleären Riesenzellen vom Bau der
Knochenmarksriesenzellen, sowie Makrophagen mit Pigmentsehollen
(von zerstörten roten Blutkörperchen herrührend) neben zahlreichen
Mastzellen. Die vitale Färbung selbst bevorzugte sowohl bei bestrahlten
wie unbestrahlten Präparaten die Kapsel und das Trabekelsvstem. Dir
Färbung war teils diffusen Charakters, teils heß sie auch zahlreich“
Granula erkennen. Auch die Gefäßwände zeigten Blaufärbung, und zwar
vorwiegend diffuser Art. Klar trat auf allen Schnitten ein Unterschied
in der Farbeintensität zwischen behandelten und unbehandelten Tieren
hervor. Noch deutlicher war diese Differenz in der Farbstoffspeicherung
der Pulpa zu erkennen. Gegenüber einer nur matten Färbung bei an-
bestrahlten Präparaten wies sie bei bestrahlten Objekten ein tiefes
Blau auf, das sie zahlreichen ungleich großen Granulis verdankte. Be-
merkenswert war auch das Verhalten des Follikelapparates. Nie wurde
an unbestrahlten Tieren eine Färbung der Milzfollikel mit Trypanblau
beobachtet, während sie an bestrahlten Präparaten nicht selten nach-
gewiesen werden konnte. Interessant erscheint an dieser Stelle eine
Bemerkung Goldmanns über die vitale Milzfärbung. worin er sagt:
„Während die blauen Farbstoffe in der Milz die Pulpa bevorzugen. er-
scheint das Neutralrot vorwiegend im den Follikeln und zwar sowohl
intra-, als auch interzellulär in Gestalt von groben Granulis. .... Mit
größter Wahrscheinlichkeit handelt es sich auch hier um Mastzellen. die
ganz besonders unter pathologischen Verhältnissen in ungeheuer großer
Menge sich in der Milz anhäufen können. Ich habe den Eindruck. dab
vornehmlich bei bösartigen Geschwülsten, wie auch bei Prozessen. die

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 535

mit starkem Gewebszerfall, parenchymatösen Blutungen einhergehen,
diese durch Neutralrot zu färbenden Zellen in ungewöhnlich reicher Zahl
m der Milz anzutreffen sind‘ (27). Diese Beobachtung einer Anhäufung
von Farbzellen in den Follikeln, die Goldmann bei bösartigen Ge-
schwülsten usw. mit Neutralrot machte, zeigte sich also auch bei unseren
strahlenbehandelten Präparaten für die Trypanblaufärbung. Leider
ıst in Goldmanns Bericht nirgends davon die Rede, ob eine Follikel-
färbung auch mit blauen Farbstoffen, die sich doch häufig dem Neutral-
rot entgegengesetzt verhalten, erreicht wurde. Goldmann beschreibt
vor allem zwei Zellarten der Milz als Träger des Vitalfarbstoffs: die
(auch an den Lymphdrüsen vorhandenen) Retikulumzellen und (be-
sonders in der Pulpa) die Pigmentzellen. An unseren Präparaten er-
weckte die Färbung den Eindruck, als ob sie sieh in den Follikeln, ab-
esehen von den bereits oben erwähnten Mastzellen, besonders in den
Kapillarendothelien lokalisierte. Die Färbung selbst war ausgesprochen
diffus. Kernfärbung wurde nicht einwandfrei festgestellt.

Vitalgefärbte Leukozyten wurden in der Milz nur selten beobachtet,
und zwar nur In einigen bestrahlten Präparaten.

Von den 30 Tieren der Hauptversuche gelangten 22 Hoden (elf be-
stralilte, elf unbestralilte) neben acht Ovarien (vier bestrahlten, vier
unbestralilten) zur mikroskopischen Untersuchung.

Beim Hoden hat schon vor längerer Zeit Bouffard (9) auf die
elektive Speicherung des Trypanblau durch die Hodenzwischenzellen
hingewiesen, die sich allerdings auch ihrerseits Je nach dem morpholo-
«ischen und funktionellen Zustand des Hodens (Alter, Ernährungszustand
usw. des Tieres) in ihrer Avidität zum Farbstoff zu verschiedenen Zeiten
und bei verschiedenen Tieren verschieden zu verhalten pflegen. Gold-
mann (27) empfahl ebenfalls die vitalen Färbemethoden zum näheren
Studium der Pathologie und Physiologie des Hodens und vor allem
zur Erforschung des sogen. ‚„Hodenzwischenkörpers“. Das histologische
Bild unbestrahlter Schnitte zeigte starke Färbung der Zwischenzellen,
der Sertolischen Stützsuabstanz und etwas mattere Tinktion der Albu-
sinea. Während die Färbung der Albuginea hauptsächlich diffuser Art
war, ließen sich in den Sertolischen Zellen, sowie den Zwischenzellen
zahlreiche polymorphe Granula nachweisen. Auch in den Gefäßwand-
z.llen zwischen den Hodenkanälcbhen war, allerdings weniger häufig,
dunkelblaue Granulierung sichtbar. Die Tubuli contorti hatten den
Farbstoff nicht aufgenommen; die Spermatogenese hatte keine Störung
erfahren.

Anders war das Bild der bestrahlten Präparate. Die Epithelien der
Tubuli eontorti wiesen bereits Zeichen von Atrophie auf; die Wandungen

536 Schmidt,

der Hodenkanälchen schienen verdünnt. Die Spermatogenese wac teil-
weise gestört, teilweise ganz erloschen. Eine Vermehrung des Stütz-
gewebes war dagegen nur Selten zu beobachten. Die vitale Färbung
selbst betraf die gleichen Zellarten wie bei dem unbestrahlten Organ.
doch schien sie bei einigen Präparaten schwächer. Bei der genaueren
Untersuchung zeigte sich bei diesen Fällen, daß sie viel mehr diffuser
Art war und die Zahl der Granula stark zurücktrat. Eine Epithelfär-
bung in den Harnkanälchen oder eine Tinktion der noch teilweise vor-
handenen Samenelemente war jedoch auch hier nur bei den schwerst-
geschädigten Objekten zu beachten. Es hatte den Anschein, als ob die
schwächere Granulafärbung und stärkere Diffusfärbung Schritt belt»
mit der an den Hodenkanälchen sichtbaren Veränderung und so indirekt
auch mit den applizierten Röntgendosen. Bei anderen bestrahlten Prä-
paraten, die noch keine deutlichen Schädigungen aufwiesen, sel es. daB
die Strahlenmengen kleiner waren oder erst kurze Zeit seit der Behand-
lung verstrichen war, war die Färbung eher stärker als bei den unbe-
strahlten Tieren und die Granula bildeten wieder das Hauptkontingent
der Tinktion.

lm Nebenhoden, der nur vereinzelt zur Untersuchung gelanute.
zeigte sich sehr gute Granulafärbung der Bindegewebsfibrillen. Ein
deutlicher Unterschied zwischen bestrahltem und unbestrahltem Ma-
terial wurde nicht wahrgenommen.

Ausgesprochene Röntgeneffekte ließen sich auch an den bestrablten
Ovarıen feststellen. Es handelte sich hierbei um beginnende Schädi-
gungen des eireifenden wie auch des sekretorischen Ovarialparenchyms
im Sinne der bereits früher von Halberstatlt, Specht u. a. (73) he-
schriebenen Degenerationen. Am Follikelapparat waren bereits nach
niederen Strahlendosen und kurzer Latenzzeit Andeutungen einer
Veränderung nachweisbar, während das interstitielle Gewebe und dir
Gefäße noch keine Abweichung von der Norm erkennen ließen. Auch
mit Hilfe der Vitalfärbung ließ sieh auf das veränderte Verhalten der
bestrahlten Bierstöcke schließen. In der sowohl diffusen als auch granu-
lären Färbung des bindegewebigen Stroma ließ sich selbst kein großer
Unterschied zwischen behandelten und unbehandelten Objekten er-
kennen. Wohl aber zeigte sich eine auffallende Differenz in der Färbung
(des Follikalapparats, nicht nur, was die Zahl der gefärbten Follikel an-
betrifft, sondern auch hinsichtlich der Intensität der Färbung. Voraus-
geschickt werden muß, daß stets nur ein Teil der Follikel den vitaln
Farbstoff aufnimmt. An Hand seiner Pyrrholpräparate hat so Gold-
mann unterschieden zwischen den sieh nicht vitalfärbenden Primordial-
follike In und den färbbaren wachsenden oder sprangreifen Follhkeln, wobei

Een E E ae S S E EE E E

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 537

er für die letzteren vor allem eine Färbung der Membrana granulosa und
oft aach des Antrum folliculi vorfand. Auch an unseren Trypanblau-
objekten zeigte sich stets die elektive Färbung einzelner Follikel. Starke-
Granulafärbung fand sich nur in den mehr zentral gelegenen Schich-
ten der Follikel, während sie gegen die Theka zu mehr und mehr
abnahm. Die Theka selbst wie auch das Keimepithel waren sowohl bei
bestrahlten wie auch unbestrahlten Präparaten frei von Granulis.
Die Zahl der gefärbten Follikel war bei behandelten Tieren inımer un-
gleich größer als bei unbehandelten; die Färbung erstreckte sich über
einen größeren Zellkomplex und die Diffusfärbung überwog bei weitem
die Granulafärbung. Hinsichtlich der Deutung der gefärbten Follikel-
zellen gehen die Meinungen auseinander. Ribbert (54), der von vitalen
Karmininjektionen ausging, spricht sie für eingewanderte Leukozyten
bei atretischen Vorgängen am Follikel an und sieht in der Färbung ein
Frühsymptom für den Untergang des Follikels; er hält also das Ganze
für eine pathologische Erscheinung. Nagel (27) dagegen plädiert für
einen rein physiologischen Vorgang; nach ihm würde die Farbstoff-
ablagerung nur in Zellen stattfinden, die mit Flüssigkeit gefüllte Vakuolen
beherbergen und später durch Konfluenz die Follikelhöhle bilden. Diese
Ansicht haben in etwas modifizierter Form auch Sobotta und Gold-
mann (27) angenommen. Unsere histologischen Präparate erweckten
häufig den Eindruck, als ob es sich bei diesen vitalgefärbten Follikel-
partien um die Eizelle handelte. Die Färbung befand sich dabei an Stellen,
die dem Dotter entsprachen; Kern und Kernkörperchen waren stets frei
von Vitalfärbung. Den Zellen anliegend wurden im bestrahlten Gewebe
öfters Leukozyten mit diffuser bläulicher Tinktion beobachtet. Auch
unsere Befunde ließen, wie später noch ausgeführt, die Annahme Rib-
berts als wahrscheinlich erscheinen, daß es sich bei der Follikelfärbung
keineswegs mehr um völlig normale Verhältnisse handelte.

Nie ließen sich tingierte Corpora lutea nachweisen; die mitunter
auf Schnitten mitgetroffene Tube zeigte starke diffuse und granuläre
Blaufärbung des interstitiellen Bindegewebes ohne Beteiligung der
Epithelien und ohne nachweisbare Unterschiede zwischen bestrahlten
und unbestrahlten Präparaten.

Wenig eindrucksvoll waren die Bilder, die die Muskelpräparate
boten. Am besten zeigte sich bei der mikroskopischen Untersuchung
noch die quergestreifte Muskulatur des Herzens gefärbt; allerdings blieb
hier die Trypanblaufärbung weit hinter der Tinktion bei den entsprechen-
den Pyrrholblauobjekten der Vorversuche zurück. : Während die Muskel-
fibrillen, Sarkolemm und Sarkoplasma nie eine Spur von vitaler Färbung
aufwiesen, ließen sich zahlreiche dunkelblaue Granula im intermusku-

538 | Schmidt,

lären Bindegewebe, besonders in der Umgebung der kleineren Gefäb+
(in den den Kupfferschen Sternzellen entsprechenden Retikuloendo-
thelzellen ?) feststellen. Die bevorzugte Farbstoffspeicherung des Herz-
muskels gegenüber der Skelettmuskulatur erklärt Goldmann als Foln:-
stärkerer funktioneller Inanspruchnahme; ähnliches wurde auch von
Steckelmacher (66) für die Froschzunge beschrieben. In Bezur auf
die Färbung bestrahlter und unbestrahlter Tiere boten die Herz- unil
Muskelapparte keine deutliche Differenz.

Außer dem Herzen gelangte von den Brustorganen noch die Lunge
zur Untersuchung. Mikroskopisch ließ sich feststellen, daß die Lungen-
epithelien, sowie das Zylinderepithel der Trachea nie den Farbstoff
aufgenommen hatten. Dagegen fand sich starke, vorwiegend diffuse
Färbung in den Gefäßwänden und mehr oder minder dichte Granulation
in den peribronelualen Lymphräumen. Die peribronchialen Lympl-
follikel selbst waren nie tingiert. Der Unterschied in der Vitalfärbunz
zwischen bestrahltem und unbestrahltem Material war in der Lunge nur
rein quantitativer Art: das behandelte Gewebe hatte das Trypanblau
etwas stärker gespeichert. Die eigentümliche Korrelation zwischen
. Lungen- und Leberfärbung fand bereits oben Erwähnung.

Was das zentrale und periphere Nervensystem angeht, so zeit
sich an zahlreichen Schnitten weder diffuse noch granuläre Färbung.
Auch das von Goldmann erwähnte einschiehtige kubische Epithei des
Plexus chorioideus, das mit Pyrrholblau ‚im wechselnden Maße“ (Gold-
mann) gefärbt war, zeigte sich bei der Trypanblaufärbung stets unge-
färbt. Röntgenveränderungen waren nirgends nachzuweisen.

Hinsichtlich des Befundes an Blut und Knochenmark können
wir uns kurz fassen. Angeführt wurde bereits, daß das Blutserum schon
nach sehr kurzer Zeit einen bläulichen Farbton annahm. Bei der Unter-
suchung der Formelemente des Blutes zeigte sich, daß sowohl bei be-
strahlten wie unbestrahlten Präparaten die Erythrozyten keinerlei
Färbung annahmen. In einem einzigen bestrahlten. Falle zeigte sich
stellenweise dunkelblaue Allgemeinfärbung der Erythrozyten: doch
darf dieser Fall nicht za irgendwelchen Schlüssen verwertet werden.
da es sich dabei wahrscheinlich um einen technischen Fehler bei der An-
fertigung des Präparates und postmortale Nachfärbung der abgestorbt-
nen roten Blutkörperchen durch Diffusion des Farbstoffes aus dem
umgebenden Serum handelte. Deutliche Unterschiede traten jedoch
bei den weißen Blutkörperchen auf. Stets wurde hierbei, soweit unbe-
strahlte Tiere in Frage kamen, im strömenden Blute eine Vitalfärbuns
vermißt. Auch Goldmann, der ganz vereinzelt Granula beherbergende
große mononukleäre Lymphozyten und polymorphkernige Leukozyten

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 539

registriert, hält das Auftreten dieser Färbung für eine durchaus patho-
logische Erscheinung. Dies führt zu den durch Röntgenbehandlung
am Blute der Versuchstiere ausgelösten Veränderungen. Bei den wenigen
vor Ablauf einer Woche nach der Bestrahlung zur Untersuchung ge-
langten Tieren der Vorversuche deckte sich das allgemeine Blutbild mit
den Verhältnissen, wie sie seinerzeit von Heinecke (34—86) beschrieben
wurden: Leukozytose mit Lymphopenie bis etwa 12 Stunden nach der
Bestrahlung, dann Leukopenie mit prozentualer Zunahme der Lympho-
zytenzahl und Ausgleich der Störungen nach 6—7 Tagen. Bei der Mehr-
zahl unserer Versuche wurde nun die Färbung erst eine Woche nach der
Bestrahlung ausgeführt und so war auch zumeist das Gleichgewicht
im Blutbild, vor allem hinsichtlich der Blutzusammensetzung, wieder
hergestellt. Häufig jedoch wiesen weiße Blutkörperchen eine Blaufär-
bung diffuser Art auf. "Wahrscheinlich handelte es sich hierbei um ge-
schädigte Elemente. Dagegen konnte nie eine Granulafärbung der
weißen Blutkörperchen im kreisenden Blut der bestrahlten Objekte
festgestellt werden, wohl aber bisweilen bei sessilen Zellen des bestrahlten
Knochenmarks. Schlecht (58) vertritt die Ansicht, daß eine Granula-
fürbung funktionstüchtiger, im Blute kreisender Leukozyten nur ein-
treten könne, wenn der Farbstoff in Körnerform sich im Blute befinde, da
er dann phagozytär aufgenommen würde.

In diesem Zusammenhang mögen auch noch die Blutgefäße Er-
wähnung finden. Einwandfrei zeigten sich bei ihnen Differenzen zwı-
schen der Färbung bestrahlter Tiere und solcher unbestrahlter. Bei
sämtlichen Präparaten färbte sich die Elastica bestrahlt viel intensiver
als unbestrahlt. Auch trat die Granulafärbung weit mehr hervor. Sor-
stige durch Röntgenbestrahlung ausgelöste Veränderungen gelangten
nicht zum Nachweis. Die bessere Elasticafärbung beruht wohl auf einer
Änderung der Permeabilität der Endothelien, die jedoch ihrerseits
selbst nie Färbung irgendwelcher Art erkennen ließen.

Zusammenfassung.

Wenn wir die makro- und mikroskopischen Befunde überblicken
und die Bilder der bestrahlten und unbestrahlten Präparate miteinander
vergleichen, so müssen wir, um einen Schluß auf den Wert der Vital-
färbung als diagnostisches Hilfsmittel ziehen zu können, von vornherein
alle Fälle ausscheiden, bei denen weder mit Hilfe der Vitalfärbung noch
durch andere Methoden Röntgenveränderungen nachgewiesen werden
konnten. eoi

Es war dies vor allem bei dem' zentralen und peripheren Nerven-
system der Fall, wo die Vitalfärbung überhaupt vollständig versagte, so-

Strahlentherapie, Bd. XII. 35

540 Schmidt,

wie bei der Reihe jener Organe, die sich wohl lebend färbten, ohur
aber deutliche Differenzen zwischen bestrahltem und unbestrahlt«“m
Material erkennen zu lassen. Dazu gehören: Herz- und Skeleti muskulatur,
Schleimhaut, seröse Häute, Gastrointestinaltrakt. In allen anderen
Fällen verhielten sich die bestrahlten Organe verschieden von den unbe-
strahlten. Hier muß nun wieder unterschieden werden zwischen den
Präparaten, in denen bereits schon durch andere Methoden Zellverände-
rungen sichtbar wurden, und solchen, in denen die vitale Färbung sou-
verän Unterschiede anzeigte.

Zur ersten Gruppe gehören die Bilder einer Veränderung an der Milz
und den Ovarien, an der Haut (Haarausfall) und an den Hoden (Stö-
rungen der Spermatogenese und Degenerationen), sowie die Verändr-
rungen an Blut und Knochenmark, die auch ohne Vitalfärbung hi:to-
logisch ihren Ausdruck fanden und so an und für sich schon auf ein:
Strahlenwirkung hinzuweisen imstande waren.

Sämtliche übrigen Organe — Niere, Leber, Lungen und Gefäße —
wiesen mikroskopisch-anatomisch keine Spur von Veränderungen auf;
dagegen zeigten die vitalgefärbten Präparate ein verändertes Verhalten
zwischen bestrahlten und unbestrahlten Objekten, das sich in Färbe-
unterschieden äußerte.

Zur Vereinfachung der Betrachtung und zur rascheren Orientierung
soll hier von allen eingangs erwähnten, ins einzelne gehenden Differen-
zierungen der gefärbten Elemente und Färbegrade abgesehen werden
und sollen nur folgende Färbeunterschiede berücksichtigt werden:

1. Unterschiede in der Intensität der Färbung (= Menge des
gespeicherten Farbstoffes),

2. Unterschiede in der intrazellulären Verteilung (Diffus- oder
Granulafärbung ?),

3. Unterschiede in der Verteilung der Farbe auf die verschiedenen
Zellarten.

Inwieweit diese Einteilung zurecht besteht und die einzelnen Sta-
dien nicht miteinander zusammenhängen (vielleicht bloß quantitative
— Intensitätsdifferenzen bedeuten), bleibe dahingestellt. Die Übersicht
selbst wird durch diese Einteilung wesentlich erleichtert.

Die Hauptunterschiede zwischen bestrahlten und unbestrahlten
Präparaten bestanden in Differenzen der Färbeintensität und be-
trafen sämtliche Organe, an denen überhäupt Tinktionsunterschiede
nachzuweisen waren. Im Leben war diese Tatsache schon an der Haut
der Tiere zu ersehen und ließ sich bei der makro- und mikroskopischen
Untersuchung an den inneren Organen weiter verfolgen.

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Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 541

Was die Unterschiede der intrazellulären Farbverteilung an-
betrifft, d. h. die Beobachtung von Granulis, wo sich unbestrahlt nur
Diffusfärbung zeigte, so sei hier vor allem auf die Papillarschicht der
Kutis und die Elastika der Gefäßwand hingewiesen, die öfters diese
Erscheinung zeigten. Das entgegengesetzte Bild boten einige Hoden,
die normalerweise Granulafärbung und bestrahlt nur Diffusfärbung
erkennen ließen.

Diese Befunde leiten über zu den Präparaten, die Unterschiede in
der Verteilung der Färbung auf die verschiedenen Zellarten darboten,
insofern gewisse Zellen unbestrahlt überhaupt keine Färbung annahmen,
dagegen nach der Einwirkung der Röntgenstrahlen einer Diffusfärbung
zugänglich wurden. Hierzu gehören die Follikel der Milz und bis zu einem
gewissen Grade auch des Ovars, vereinzelte Nierenglomeruli und weiße
Blutkörperchen des strömenden Blutes. Auch die postmortale Färbung
abgestoßener Epithelzellen sowie abgestorbener roter Blutkörperchen
könnte eventuell hierher gerechnet werden.

Bei dem Versuche, diese einzelnen Färbeunterschiede zu erklären
und im Sinne einer Strahlenwirkung zu verwerten, ergibt sich bald,
daß diese unter sich verschiedenen, sich sogar teilweise widersprechen-
den Befunde nicht auf eine einheitiiche Strahlenwirkung zurückgeführt
werden können.

Halten wir uns an die Tatsachen: In einer ganzen Reihe von Ver-
suchen wurde nach Anwendung von Röntgenstrahlen ein verschiedenes
Verhalten der behandelten Tiere dem Vitalfarbstoff gegenüber fest-
gestellt, ohne daß anatomisch-histologisch eine Abweichung von der
Norm nachweisbar war. Dieses veränderte Verhalten kann nur als Alte-
ration der Zellfunktion gedeutet werden, die in diesem Falle in der
Speicherung des Farbstoffes zum Ausdruck käme.

Die Zellfunktionen können nun durch die Röntgenstrahlen eine
Steigerung oder eine Herabminderung erfahren, und es dürfte am Platze
sein, vor der Erklärung der gewonnenen Resultate die bisher bekannten
allgemeinen biologischen Wirkungen einer Bestrahlung kurz zu erörtern.

Während man bis vor verhältnismäßig kurzer Zeit nur entzündungs-
erregende bzw. zellschädigende Strahlenwirkungen gelten ließ, machten
im Laufe der letzten Jahre zahlreiche Untersuchungen auch auf die
stimulierenden, wachstumsfördernden Effekte kleiner Röntgendosen
aufmerksam. Es sei nur an die Versuche Werners (72), Grauds (An-
reiz der Haarneubildung [55)], von Molich und Cattley (Wachıs-
tumsbeschleunigung an Knospen und Wurzelenden), an Rosts Unter-
suchungen an Erbsenkeimlingen und an die Ergebnisse von Stoklasa
(68), sowie von Schmidt (59—61) erinnert. Bei allen diesen Unter-

35*

542 Schmidt,

suchungen schien zutage zu treten, daß das pharmakodynamische Grund-
gesetz — kleine Dosen wirken stimulierend, größere schädlich — auclı
auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen Geltung habe. Auf eine erst
während der Niederschrift vorliegender Arbeit erschienene Veröffentlichung
von Stephan über „Steigerung der Zellfunktion durch Röntgenenergı+-“
(67) wird noch später zurückgekommen werden.

Es ist nun sehr naheliegend, auch die meisten der bei unseren Unter-
suchungen gewonnenen Resultate als Folgen einer stimulierenden Wir-
kung der Röntgenstrahlen zu erklären. Diese Interpretation träfe zu
für alle bestrahlten Präparate, die sich vor den unbestrahlten durciı
intensivere Färbung auszeichneten. Wir halten diese stärkere Farb-
stoffspeicherung für den Ausdruck erhöhter Zelltätigkeit. Ernst (17)
vertritt dieselbe Ansicht, wenn er schreibt:

„Offenbar wird die Färbung der Gewebe durch biochemische Fak-
toren der Funktion bestimmt. Wo Gewebe unter pathologisch gesteiger-
ter Erregung stehen, durch Verletzung, Entzündung, Wundheilung der
Haut, der Niere, der Leber, Geschwülste oder im Zustand physiole-
gisch erhöhter Lebensbetätigung sind, wie bei Gravidität und
Laktation, da wird der Farbstoff mächtig angezogen, selbst auf Kosten
schon gefärbter Zellen. Goldmann hat dies für pathologische Prozess:
an Geschwulstzellen, für physiologische Vorgänge an säugenden Tieren
bestätigt gefunden: elektiv und im direkten Gegensatz zu nicht funk-
tionierender Mamma färbte sich das Brustdrüsengewebe während der
Laktation auffallend dunkel.“

Die bessere Färbung bei bestrahlten Präparaten würde also auf eine
stärkere Zellfunktion hinweisen. Die farbstoffspeichernde Zelle ist nun
vor allem die oben genannte Goldmannsche ‚„Pyrrholzelle“ (oder wir
man sie sonst auch Immer nennen mag), eine Bindegewebszelle. Hinsicht-
lich der vitalen Färbung und mit Hilfe dieser erschlossen auch hinsicht-
lich wichtiger Röntgenwirkungen wäre also das funktionierende Organ
das Bindegewebe. Dieses Resultat deutet darauf hin, daß dem Binde-
gewebe bei der Strahlenbehandlung eine nicht zu unterschätzende Be-
deutung zukommt. Es sei in diesem Zusammenhange darauf hingewiesen.
daß schon seit längerer Zeit Krehl (40) und in neuerer Zeit auch Abder-
haldenund Schnaudigel (68) dem Bindegewebe eine wichtige Funktion
zusprachen und In ıhm eine Drüse mit vorerst noch unbekannter innerer
Sekretion sahen. Worin nun die eigentliche Funktion des Bindegr-
webes besteht, läßt sich auch nach den vorliegenden Untersuchungen
nicht ersehen: es genügt, vorerst auf seine Rolle bei den Röntgenwirkungen
hingewiesen zu haben, wie es auch Stephan (67) in jüngster Zeit getan
hat. Stephan geht sogar so weit, die Strahlenerfolge, z. B. bei malignen

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 543

Tumoren, in erster Linie auf eine erhöhte, durch sogen. „Reizdosen‘
hervorgerufene Abwehrfähigkeit des Bindegewebes im Kampfe mit den
Karzinomgewebe zurückzuführen. Ob diese von den bisherigen Theorien
der Röntgentherapie abweichende Idee auf Tatsachen beruht, wird und
muß erst die Zukunft lehren; sie sei nur erwähnt, um zu zeigen, wie
hoch allmählich die Bedeutung des Bindegewebes eingeschätzt wird.
Das Eine wird jedenfalls auch durch unsere Untersuchungen bestätigt:
das Bindegewebe spielt sicherlich eine Rolle bei den Strahlenwirkungen,
und, wenn es in seiner Bedeutung im gegenwärtigen Augenblick vielleicht
auch überschätzt werden mag, so darf andererseits diese Bedeutung doch
nicht unterschätzt werden.

Auf eine Funktionssteigerung deutete bei unseren Versuchen auch
das schon im Leben wahrnehmbare frühere Auftreten der Färbung bei
bestrahlten Tieren hin. Die Unterschiede in der intrazellulären Ver-
teilung des Farbstoffes möchten wir, soweit es sich um einen Übergang
von Diffusfärbung in Granulafärbung handelt, ebenfalls in diesem Sinne
verwerten. Zellen, die ohne funktionssteigernden Impuls nicht befähigt
waren, die vielleicht nur in geringer Konzentration sie passierenden
F'arbstofflösungen in Granulis zur Ablagerung zu bringen und sich mit
einer Diffusfärbung begnügen mußten, gewannen diese Fähigkeit durch
Steigerung ihrer Funktion nach Röntgenapplikation. Daß die Diffus-
färbung bier nichts Pathologisches ıst und auch nicht als Zeichen
schlechter Technik aufgefaßt werden kann, sondern bei Trypanblau (!)
bei schwächer gefärbten Zellen zur Norm gehört, haben bereits die Ver-
suche von Goldmann und Steckelmacher ergeben, die bei Geweben
von geringerer Affieität zum vitalen Farbstoff ebenfalls häufig nur
Diffusfärbung erhielten. Auch Schnaudigel beschreibt die leichte
Diffusfärbung als das erste Anzeichen einer schwachen normalen Vital-
färbung und betont, daß erst dann, wenn ein Tier „höher getrieben“
sel (d. h. mehr Farbstoff zugeführt erhalten habe) die diffuse Färbung
in eine satte, klumpige Granulafärbung übergehe. Gegen eine patholo-
vische Deutung dieser diffusen Färbung spricht auch das so häufige
Vorkommen bei unbehandelten Präparaten und andererseits das Fehlen.
von sonstwie mikroskopisch nachweisbaren krankhaften Prozessen (Ent-
zündung usw.), sowie das Ausbleiben einer Kernfärbung bei den entspre-
chenden bestrahlten Präparaten. Da wir in der Niere selbst normaler-
weise, d. h. bei unbestrahlten Objekten nie Diffusfärbung vorfanden, so
deeken sich diese Beobachtungen auch mit den Resultaten von Groß,
Turk und von Wieszeniewski.

Allerdings wurden auch an unseren Präparaten Färbebilder vorge-
funden, die als Folgen einer Zellschädigung anzusehen sind. Es handelt

544 Schmidt,

sich hier um die Hodenbilder mit vorwiegend diffuser Färbung. sowir
die Zellen, die unbestrahlt überhaupt keine Färbung zeigten, nach der
Bestrahlung aber diffuse Färbung annahmen. Es gehören hierzu ferner
die Fälle der Färbung der oben beschriebenen Glomeruli, der Milz-
follikel und, besonders bei Berücksichtigung der Zahl der gefärbten
Follikel, auch der Ovarialfollikel. Wenn auch, abgesehen von dem Be-
funde bei abgestoßenen Darmepithalien und abgestorbenen Erythro-
zyten (s.oben), nie einwandfrei Kernfärbung als Zeichen des völligen
Zellunterganges nachgewiesen werden konnte, noch die für verschiedene
basische (nicht saure!) Farbstoffe beschriebenen Metachromasien b-ı
schweren Zellschädigungen zur Beobachtung gelangten, so stellen doch
die nebenbei erhobenen histologischen Bilder für Hoden, Milz, Ovar und
Blut und die analogen Befunde einer pathologischen Glomerulusfärbung
der Nieren nach Karminschädigung durch Schlecht (s. oben) die
Diagnose auf pathologische Prozesse fest. Die im strömenden Blute bsı
weißen Blutkörperchen, in der Milz bei den Follikeln und in der XNi:rr
bei den Glomeruli registrierte Färbung würde so die erste Stufe einer
Schädigung bedeuten, indem sie Zellen beträfe, die normalerweise sıch
dem Farbstoff gegenüber refraktär verhalten. Um keinen Irrtum auf-
kommen zu lassen, muß hier nochmals betont werden, daß hier ein
grundlegender Unterschied vorliegt gegenüber den oben erwähnten
Fällen, wo bestrahlte Gewebe eine Granulafärbung anstelle einer Diffus-
färbung annahmen. Während es sich dort nur um Verstärkung der phr-
siologischen Potenzen der Zelle, Farbstoffe aufzunehmen, also um eine
echte Funktionssteigerung sich schon narmaliter färbender Gewebe
handelte, mußte bei den zuletzt beschriebenen Fällen eine völlige Än-
derung bzw. Umkehr des Verhaltens der Zellen dem Farbstoff gegenüber
eintreten. Da aber, wie Stephan und auch andere Autoren betonen.
normalerweise nur eine Steigerung schon vorhandener Zellfanktion:n.
aber nie eine Änderung derselben bewirkt werden kann, so würde hier
unzweifelhaft eine pathologische Erscheinung vorliegen. Schwerer gr-
schädigt erwiesen sich auch die Hodenpräparate, die die Fähigkeit zur
Granulafärbung eingebüßt hatten und sich nur noch diffus tingierten.
Die schlechtere Färbbarkeit ist ein typisches Bild der schwereren, mit
Degenerationen einhergehenden Zellschädigung, wie sie ja auch schon
mikroskopisch-anatomisch an diesen Hodenschnitten zum Ausdruck
kam. Zu gleichen Resultaten gelangte Pari (48) bei Anwen-
dung von Lithiumkarmin, das leichte Schädigungen durch Mangel an
Körnchen und Diffusfärbung, völlige Nekrose durch Versagen der Fär-
bung anzeigte. Als letzte Stufe dieser dureh Schädigung veränderten
Färbung könnte das Versagen der Vitalfärbung und das Auftreten aus-

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die vitale Färbbarkeit der Gewebe. 545

gesprochener postmortaler Färbung (Kernfärbung ohne Granulafärbung),
wie es sich an den des öfteren erwähnten abgestoßenen Epithelien und
abgestorbenen roten Blutkörperchen (nach einem technischen Fehler)
fand, an dieser Stelle noch Erwähnung finden.

Zur Erklärung der so verschiedenen Wirkungsweise der Röntgen-
strahlen muß angenommen werden, daß die gleichen Strahlenmengen
bei den gleichen Tieren und den gleichen Versuchsbedingungen auf be-
stimmte Zellen des Organismus funktionsfördernde, auf andere dagegen
schädigende Wirkungen entfalten können. (Vorbedingung für diese
Doppelwirkung ist natürlich eine geeignete Dosierung, da übermäßig
große Mengen von KRöntgenenergie selbstverständlich alle Gewebe
schädigen.) Die Röntgenwirkung wird nun durch zwei Komponenten
bedingt: 1. durch die Strahlendosis (Menge der absorbierten Strahlung)
und 2. durch die Radiosensibilität (Strahlenempfindlichkeit) der Zelle.
Ja die Strahlendosis für alle Organe des einzelnen Tieres annähernd die
gleiche war, mëssen diese Unterschiede der Strahlenwirkung in der
Radiosensibilität der Zellen begründet sein. Es decken sich nun unsere
Beobachtungen auch in dieser Hinsicht sehr wohl mit allen bisherigen
Resultaten über die Strahlenempfindlichkeit verschiedener Zellen.
Hochempfindliches Gewebe, z. B. des Hodens und des Ovars, wurde
bereits durch Strahlendosen geschädigt, die beim Bindegewebe noch in
stimulierendem, funktionssteigerndem Sinne wirkten. Die Unterschiede
in der vitalen Färbung bestrahlter Gewebe erklärten sich so ungezwungen
durch die verschiedene Radiosensibilität der Zellen. Die Vitalfärbung
selbst erwies sich stets bei vorliegenden Versuchen als wertvolles und
brauchbares Hilfsmittel zur Diagnose von Veränderungen, und zwar
varade in solchen Fällen, wo sie mit anderen Methoden häufig nicht
hätten nachgewiesen werden können.

Fassen wir also die Ergebnisse vorliegender Arbeit zusammen, so
ergibt sich folgendes:

1. Durch Röntgenbestrahlung gelingt es, eine solche
Modifikation der Gewebe hervorzurufen, daß ihre Zellen
das Verhalten der vitalen Färbung gegenüber wesentlich
ändern.

2. Diese Änderung der Zellbeschaffenheit kommt in
Unterschieden der Intensität und intrazellulären Vertei-
lung der Färbung, sowie der Beteiligung verschiedener
Zellarten an der Färbung zum Ausdruck und kann so je
nach ihrer Eigenart und je nach den Umständen auf einer
Funktionssteigerung oder einer Schädigung beruhen.

546 Schmidt,

8. Eine ungezwungene Erklärung sämtlicher gewonnener
vital gefärbter Bilder ist möglich bei der Annahme, daß
die Funktionssteigerungen der Zellen sich in einer Mehr-
speicherung des Farbstoffes, die leichteren Schädigungen
sich in schlechterer Färbung (Diffusfärbung), schwere Ver-
änderungen (Nekrose usw.) sich in einem Versagen der
Vitalfärbung und Auftreten von postmortaler Färbung
(Kernfärbung usw.) äußern.

4. Die starken Färbedifferenzen bestrahlter und unbe-
strahlter Bindegewebszellen weisen auf eine wichtige Roll»
des Bindegewebes bei den Strahlenwirkungen hin.

5. Die Vitalfärbung ist hinsichtlich der Darstellung
geringfügiger Zellveränderungen, besonders solchen funk-
tioneller Art, die sonstwie mikroskopisch-anatomisch nicht
zur Darstellung gelangen, den Methoden am fixierten Ob-
jekt überlegen. .

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- —- = u u. Jr

Aus der Chirurgischen Klinik Heidelberg (Prof. Enderlen).

Über die Resistenz der Erythrozyten nach Bestrahlung
und nach Umladung.
Von

Dr. Gerhardt von Bonin, Assistent der Klinik,
und Dr. Karl Bleidorn, s. /t. Volontärarzt an der Klinik.

S° wenig wir imstande sind, die Einzelheiten des Prozesses der Bin
wirkung der Röntgenstrahlen auf die lebende Zelle zu erkennen,
so ist doch soviel klar, daß der Hauptangriffspunkt im Zellkern zu suchen
ist. Aber das erhöht nur die Schwierigkeiten; denn unser Wissen über
die Einzelheiten, die Beziehungen zwischen Kern und Zelleib, ist noch
außerordentlich gering. Besser wären wir daran, wenn sich etwa an
den Zellmembranen Veränderungen durch Röntgenstrahlen feststellen
ließen; denn hier hätten wir in der physikalischen Chemie der Zelle ein
Fundament, das wohl imstande zu sein scheint, als Untergrund spezi-
eller Studien zu dienen. Über Voruntersuchungen nach dieser Richtung
bin soll hier kurz berichtet werden.

Als Objekt dieser Untersuchungen erwiesen sich die Erythrozyten
aus zwei Gründen als besonders geeignet; einerseits haben Erythro-
zyten keinen Kern, sind also so einfach wie möglich gebaut, andererseits
‘besitzen sie normaler Weise eine bestimmte elektrische Ladung, und
da eine der verbreitetsten Vorstellungen die ist, daß Röntgenstrahlen
durch Veränderung der elektrischen Ladung wirken, so ließ sich hoffen,
auch über die Berechtigung dieser Anschauung experimentelles Ma-
terial beizubringen.

Wie Höber zeigte, haben normale Erythrozyten eine bestimmte,
bis Jetzt allerdings, soweit zu sehen, quantitativ nicht gemessene elek-
trische Ladung. Sie wandern im elektrischen Potentialgefälle zur Anode.
Diese Ladung ist bedingt durch die Ladung der den Zelleib konsti-
tuierenden Kolloidpartikel; sowohl bei Erythrozyten wie bei Kolloiden
läßt sie sich, indem man bestimmte Ionen wie Ht, Latt, AIHE usw.
adsorbieren läßt, verändern. aufleben oder sogar umkehren. Es war
ferner durch Kozawa gezeigt worden, daß irgendwie die osmotische
Resistenz mit der Ladung der Erythrozyten zusammenhängen müsse,
denn aus seinen Versuchen ergab sich, daß sich das in eine bestimmte

550 v. Bonin u. Bleidorn,

Kochsalzlösung ausgetretene Hämoglobin mit der Ladung der Erythro-
zyten in seiner Menge verändere. Die Ladung der Erythrozyten wurde
durch Einbringen der Zellen in Lösungen von wechselndem H-lonen-
gehalt verändert. Untersuchungen über die Saponinresistenz der Ery-
throzyten lagen bisher nicht vor.

Nachdem Vorversuche ergeben hatten, daß die Resistenz von Ery-
throzyten auch unter dem Einfluß von Röntgenstrahlen sich veränderte,
war der Plan für unsere Untersuchungen gegeben: Es sollte zunächst das
genauere Verhalten von bestrahlten Erythrozyten gegen osmotisch«
Schädigung und gegen Saponin untersucht werden, dann sollte durclı
Vergleich dieser Ergebnisse mit umgeladenen Erythrozyten ein Anhalts-
punkt dafür gewonnen werden, ob die eingangs erwähnte Hypothese
der Kolloidumladung sich damit in Einklang bringen ließe Denn da
die Ladung der Erythrozyten, wie erwähnt, durch die Ladung der Kol-
loide bedingt ist, so mußte, die Richtigkeit der Theorie vorausgesetzt.
eine Umladung, ob durch Röntgenstrahlen oder absorbierte Ionen, jeden-
falls den gleichen Effekt auf die Resistenz der Erythrozyten haben.

Vor der Besprechung unserer Experimente seien noch einige Worte
über die Resistenz der Erythrozyten eingefügt. Die Resistenz gegen
hypotonische Lösungen läßt sich aus rein osmotischen Vorgängen nicht
erklären. Bringt man die Zelle in Flüssigkeiten, deren osmotischer
Druck geringer als der in ihr herrschende ist, so wird sich ein Stoff-
austausch zwischen Zelle und Außenflüssigkeit einstellen. Es ist nun
vor allem durch die Analysen von Abderhalden und seinen Mitarbeı-
tern nachgewiesen worden, daß bei roten Blutkörperchen die Zusammen-
setzung der „Binnensalze‘‘ wesentlich von der in der Außenflüssigkeit,
also im Serum, abweicht. Das beweist, daß die Zellmembran für dıe
Salze im allgemeinen nicht durchgängig, also eine semipermeable Men-
bran ist. Zum Ausgleich der osmotischen Drucke kann also nur Wasser
in die Zelle hineindiffundieren, nicht aber können Salze in die Außen-
flüssigkeit austreten. Es ist klar, daß um so mehr Wasser von der Zelle
aufgenommen werden muß, um den osmotischen Gleichgewichtszustand
wieder herzustellen, je verdünnter die Außenlösung ist, genau wie beim
Osmometer das Wasser im Rohr um so höher steigt, je größer das os-
motische Druckgefälle ist. Der Druck im Innern der Erythrozyten
wächst also proportional der Verdünnung der Außenflüssigkeit. Das
Verhalten von Blutkörperchen in abgestuften hypotonischen Lösungen
zeigt nun, daß das Gefüge der Zelle diesem vermehrten Druck von innen
bis zu einem gewissen Grade Widerstand zu leisten vermag und erst
dann so weit gelockert wird, ‚daß Hämoglobin austreten kann, wenn er
ziemlich hohe Werte erreicht hat, etwa bei 0,45 proz. NaCl. Es zeigt sieh

Resistenz der Erythrozyten nach Bestrahlung und nach Umladung. 551

weiter, daß nicht alle Zellen den gleichen Grad von Resistenz haben.
Einige widerstehen einem geringeren, andere einem höheren Innendruck.
Es ist gebräuchlich, dieses Verhalten durch den Begriff der maximalen
und minimalen Resistenz oder auch durch partielle Hämolyse zu be-
zeichnen. Eine Stütze der geäußerten Ansicht, daß es sich bei der
osmotischen Resistenz um eine Frage der Festigkeit des Zellgefüges
handelt, ist in den schon erwähnten Befunden von Kozawa, der unter
Höber arbeitete, zu erblicken.

Daß Saponin- und osmotische Resistenz nicht auf den gleichen
Faktoren beruhen, war schon durch die längere Zeit zurückliegen-
den Experimente von Ransom bekannt, der zeigen konnte, daß der
Angriffspunkt des Saponins vor allem ın den Lipoidsubstanzen der Zelle
zu suchen ist. Es ergab sich nämlich, daß die Saponinhämolyse durch
Zusatz von Cholesterin zu der Saponinlösung verhindert werden kann.
Das Saponin wurde so an das Cholesterin gebunden und konnte auf
die Blutkörperchen nicht mehr einwirken. Weitere Untersuchungen er-
gaben aber, daß auch die Saponinresistenz mit dem Quellungszustand
der Zellkolloide zusammenhängt. Nachdem Rywosch gezeigt hatte,
daß bei den einzelnen Tierarten Saponin- und osmotische Resistenz
sich gerade entgegengesetzt verhielten, brachte Port das mit dem Gehalt
der Binnensalze an Phosphorsäure in Verbindung: Je wenjger Phosphor-
säure sie enthalten, um so resistenter sind die Blutkörperchen gegen
Saponin, je mehr, um so resistenter gegen Hypotonie. Schließlich
untersuchten Höber und Nast die Wirkung verschiedener Alkaliionen
auf die Saponinresistenz; es fanden sich hier wieder dieselben Gruppen
von Tieren beieinander wie bei den eben erwähnten Untersuchungen
über die Binnensalze. Wenn man also den Unterschied von Hypotonie
und Saponin so ausdrücken würde, daß hypotonische Lösungen die
Zelle sprengen, Saponinlösung sie anätzen, so ist das cum grano salis
zu verstehen; der Zustand der Zellkolloide spielt auch bei der Saponin-
resistenz eine Rolle.

= Wir beginnen mit der Schilderung unserer Untersuchungen mit der
künstlichen Umladung, um`aus ihnen als ,„Nebenbefund“‘ zu entnehmen,
ob die entwickelten Anschauungen über die Natur der osmotischen und
Saponinresistenz mit ihnen vereinbar sind.

Die Möglichkeit, die Erythrozyten umzuladen, beruht auf ihrer
Fähigkeit, Ionen zu adsorbieren. Über die Kräfte, die hierbei wirksam
sind, läßt sich Abschließendes wohl nicht sagen; jedenfalls aber spielen
Goulombsche Kräfte hier eine große Rolle. Das zeigt schon die Tat-
sache, daß vor allem solche Ionen adsorbiert werden, bei denen das Ver-
hältnis von elektrischer Ladung zur Masse groß ist, wie bei den dreifach

552 v. Bonin u. Bleidorn,

geladenen Ionen der seltenen Erden und wie andererseits auch bei deu
besonders leichten H-Ionen. Die Umladung wird im Experiment so
vorgenommen, daß die Blutkörperchen in Lösungen von bekannten
Gehalt des betreffenden Ion gebracht werden. Wir benutzten Lanthan-
ionen, indem wir nach dem Beispiel der Höberschen Schule die Erytliro-
zyten in abgestufte Gemische von La(NO,),, daß in 0,9-proz. Kochsalz-
lösung gelöst war, brachten. Nach den Vorschriften Linsenmeiers
haben wir Zitratblut verwandt. Nach diesem wurde das Serum abzen-
trifugiert, die Blutkörperchen mehrmals mit isotonischer Kochsalzlösung
gewaschen und in die Lanthanlösungen eingebracht. Auf 10 ccm Lanthan-
lösung wurden 2 ccm Blut gegeben. Der Erfolg der Umladung ließ
sich leicht aus der gesetzmäßig mit der Konzentration der verwandten
Lösung sich ändernden Senkungsgeschwindigkeit erkennen.

Als Maß der osmotischen Resistenz wurde diejenige NaCl-Konzen-
tration bestimmt, bei der sich die erste Spur von Rotfärbung der Flüssi:r-
keit nachweisen ließ. Die Resistenzbreite nahm bei Vorbehandlung der
Erythrozyten regelmäßig zu, jedoch ließen sich klare Gesetzmäßigkeiten
hier nicht erkennen. Abgestufte NaCl-Lösungen wurden in folgender
Weise hergestellt: Als Ausgangslösung dienten 0,6-, 0,5-, 04- und 0,8-pro7.
Kochsalzlösungen. In Voruntersuchungen wurde bestimmt, zwischen
welchen dieser Konzentrationen die erste Spur von Hämolyse bei den
einzelnen Erythrozytenproben eintrat. Von diesen wurden dann Je um
0,01% verschiedene Lösungen durch Mischen beider nach folgendem
Schema hergestellt:

Glas Nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lösung 1: 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3,2, 1
Lösung 2: 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,8, 9

Die Konzentration der einzelnen Lösungen unterschied sich demnach
jeweils um 0,01%. Trotz dieser geringen Unterschiede ließ sich die
Grenze der Hämolyse in jedem Falle durchaus scharf feststellen. Bei
seitlicher Durchsicht ist ein Urteil darüber, ob die Lösung weiß oder
zart rosa gefärbt ist, durchaus sicher möglich. Diese Lösungen wurden
dann auf so viel Reihen von Reagenzgläsern verteilt, als Lanthanlösun-
gen angesetzt waren. (Die Resistenzen der einzelnen Proben unterschieden
sich nicht sehr stark voneinander.) Nachdem die Erythrozyten etwa
vier Stunden bei Zimmertemperatur in den Lanthanlösungen verweilt
hatten, wurden sie zentrifugiert und die klaren Lösungen über ihnen
abgesaugt. Die Erythrozyten wurden dann in der beschriebenen Weise
auf ibre osmotische Resistenz untersucht. Die Prüfung auf Saponin-
resistenz erfolgte in gleicher Weise durch Einbringen in abgestufte
Gemische. Wir gingen aus von einer Saponinlösung in 0,9-proz. Koch-

er — e RE. erlöst. „ Güln . SEEN A G a a E EE = Tempe Gase En EEE o,

Resistenz der Erythrozyten nach Bestrahlung und nach Umladung. 553

salz von einem Gehalt von 1:10000; diese wurde in folgenden Abstu-
fungen mit reiner Kochsalzlösung verdünnt:

Saponin: 20, 18,16, 14, 12, 10, 8 6 4,
Kochsalz: 70, 72, 74, 76, 78, 80, 82, 84, 86,
Gehalt in 100000stel: 22,2, 20, 18,8, 15,5, 13,3, 11,1, 8,9, 6.6, 4.6.

Die Versuche ergaben nun, daß sowohl osmotische, wie Saponin-
resistenz durch Umladung in etwa gleicher Weise, jedenfalls im gleichen
Sinne verändert werden. Die beifolgenden Protokolle erläutern dies
Verhalten.

Saponin-
La(NO,), Osmotische Resistenz:
\ mol. pro Liter Resistenz X
100 000
1/250 0,48/0,50 _
1/200 0,50/0,52 20/18,8
1/150 0,60/0,62 13,3/11,1
1/100 0,66/0,68 11,2/8,9
1/50 _ 6,6/4,5

Die Bedeutung dieses Teils unserer Untersuchungen sehen wir darin,
daß sie die Folgerungen von Höber und Nast bestätigen. Auch die
Saponinresistenz hängt von dem Quellungszustand der
Zellkolloide ab. Von der osmotischen Resistenz war das ja durch
Kozawas Untersuchungen bereits bekannt.

Der zweite Teil unserer Versuche war dem Studium der Resistenz
bestrahlter Erythrozyten gewidmet. Auch hierzu wurden gewaschene
Blutkörperchen vom Menschen, die teils aus defibriniertem Blut, teils
aus Zitratblut gewonnen waren, verwendet. Ein Unterschied beider
Methoden der Gerinnungshemmung schien in bezug auf den Einfluß
auf die hier vorliegenden Verhältnisse nicht vorhanden zu sein; Kon-
trollversuche ergaben jedenfalls in beiden Fällen prinzipiell das gleiche
Verhalten. Zuverlässiger erschien uns allerdings defibriniertes Blut.
Nach der Waschung kamen etwa 10—15 cem der Aufschwemmung in
kleine, mit einem Korkstopfen verschlossene und in Zellstoff eingepackte
Glasgefäße; diese Vorsichtsmaßregel wurde zum Schutz gegen uner-
wünschte Erwärmung angewandt. Kontrollen mit einem gewöhnlichen
Quecksilberthermometer, das gleichfalls in Zellstoff eingepackt war,
ergaben, daß die Temperaturerhöhung unter der Röntgenröhre nie mehr
als höchstens 5—6° über Zimmertemperatur betrug. Die Erythrozyten
wurden wechselnde Zeiten der Wirkung der Röntgenstrahlen ausgesetzt.
Ihre Resistenz wurde vorher und nachher bestimmt und mit einer
zweiten, von demselben Blut stammenden Probe, die teils bei Zimmer-
temperatur, teils im Brutofen bei 28° stehen gelassen war, verglichen.
Es zeigte sich, daß die Temperatur allein keinen Einfluß auf die Re-

554 v. Bonin u. Bleidorn,

sistenz hatte. Die Herstellung der Prüfungsgemische war dieselbe wie
beim vorigen Versuch.

Die Bestrahlungen wurden teils unter einer am Apexapparat be-
triebenen DM-Röhre von Müller, teils unter einer am Symmetrieapparat
betriebenen SHS-Röhre vorgenommen. Als Filter lag 0,5 Zink + 1,0 Al
vor. Die Erythemdosis wurde bei einem Abstand von 23 cm im ersten
Falle in 60, im zweiten Falle je nach der Betriebsspannung der Röhre
in 85—45 Minuten erreicht. Die Halbwertschicht, gemessen an einem
Bündel von 2 em Durchmesser, betrug 2,8 bzw. ca. 4,2 cm Wasser.
Der Abstand des Fokus von der Oberfläche des Blutes betrug 20—22 em,
die Dicke der Blutschicht 2—8 cm. In Prozenten der Oberflächen-
intensität ausgedrückt, würde die in der Tiefe noch vorhandene Inten-
sität mindestens 50% der Oberflächenintensität betragen.

Aus den Versuchen ergab sich nun ein Verhalten der Resistenz,
das deutlich von dem bei Umladung gefundenen abwich. Bei Dosen
von der Größenordnung einer Erythemdosis wurde eine Erhöhung der
Resistenz um 0,01%, beobachtet, bei höheren Dosen von etwa drei Ery-
themdosen fand sich eine ebensogroße Herabsetzung der Resistenz
gegenüber dem Ausgangswert. Kontrollen mit unbestrahltem Blut
ergaben regelmäßig keine Veränderungen, so daß wir uns berechtigt
glauben, die gefundenen, wenn auch geringen Veränderungen als eine
Folge der Bestrahlungen anzusehen. Es wurden verschiedentlich auch
noch wesentlich längere Bestrahlungen vorgenommen, bis zu acht Ery-
themdosen, aber die osmotische Resistenz zeigte nie eine stärkere Ver-
änderung als die schon nach drei Erythemdosen erzielte. Ohne irgend-
etwas über die Natur der bei diesem Phänomen sich abspielenden Vor-
gänge aussagen zu wollen, sei doch hier auf die Zähigkeit hingewiesen,
mit der z. B. Eiweißlösungen ihre Reaktion bei Anwesenheit auch großer
Mengen von schwachen Säuren oder Basen festhalten und wie sie be-
sonders von Friedenthal und Lawrence Henderson studiert wurde.
Die Saponinresistenz veränderte sich durch Bestrahlung gar nicht, zeigte
also auch ein Verhalten, das von dem der umgeladenen Erythrozyten
deutlich abwich.

osmotische Saponin
Dosis: Resistenz Kontrolle
1 ED 0,43/0,42 0,44/0,48
» 0,44/0,43 0,44/0,43
g 0.45/0,44 20/18,8 0,44/0,48
8, 0,45/0,44 0,44/0,48

Anhangsweise seien noch Befunde am Lebenden berichtet, die s. Zt.
den Anfang unserer Untersuchungen bildeten. Es wurden Patienten,
vor und nach längeren Bestrahlungen, auf die osmotische Resistenz

-TŘ a U -x ami O a- E a.

MRR " eieo Ea E EEE rT AETS EEE E o m

Resistenz der Erythrozyten nach Bestrahlung und nach Umladung. 555

ihrer Erythrozyten ın der gleichen Weise wie oben geschildert untersucht;
die insgesamt auf die verschiedenen Hautfelder verabreichten Dosen
schwankten zwischen 1—9 Erythemdosen. Die Härte der Strahlen
hatte den oben für den Apexapparat angegebenen Wert. Es fand sich
in etwa der Hälfte der untersuchten Fälle eine Verminderung der os-
motischen Resistenz um 0,01—0,02%, und zwar fand sıch das nur dann,
wenn entweder das Mark größerer Knochen, wie bei Tuberkulose des
Knie- und Hüftgelenkes, oder sonst größere Blutmengen, wie z. B. bei
einem Sarkom des unteren Teiles des Sternums, durchstrahlt waren.
In den übrigen Fällen ließ sich eine Resistenzveränderung nicht finden.
Diese Befunde deuten auf den Angriffspunkt der Strahlen hin. Es sind
gerade in der letzten Zeit, u. a. von Behne, Versuche gemacht worden,
um die Existenz eines Röntgentoxins zu beweisen. Die Hypothese der
Existenz eines Toxins war aus den Veränderungen des weißen Blutbildes
erwachsen, die sich ohne diese Annahme zunächst nicht erklären ließen.
Ohne die Gültigkeit der zitierten Untersuchung anzweifeln zu wollen,
darf wohl doch darauf hingewiesen werden, daß die Tatsache, daß die
Resistenz der Erythrozyten sich im Reagenzglas und lebenden Körper
in gleicher Weise verändert, für diesen Vorgang die Annahme eines
Toxins überflüssig erscheinen läßt.

Die wichtigste Folgerung aus unseren Versuchen Ist zohi die, daß
die Resistenz der menschlichen Erythrozyten durch Bestrahlung einer-
seits und durch künstliche Umladung mit La*** andererseits in durch-
aus verschiedener Weise beeinflußt wird. Das ist mit der Hypothese,
daß die Röntgenstrahlen infolge Veränderung der elektrischen Ladung
der Zellkolloide auf das Protoplasma wirken, kaum vereinbar. Wei»
terhin dürfen wir wohl den Schluß ziehen, daß neben dem Zellkern,
wenn auch in geringerer Weise, auch die Zeilmembran durch Röntgen-
strahlen beeinflußt wird. So erscheint es möglich, die physikalische
Chemie der Zelle und die biologischen Wirkungen der Röntgenstrahlen
miteinander durch weitere Untersuchungen in Beziehung zu setzen.

Literatur.

Abderhalden, Lehrb. d. physiol. Chemie. — Behne, Dt. med. W. 1920. —
Höber, Pflügers A. 101, 1904, S. 627. — Höber u. Nast, Biochem. Zt. 60, 1914,
S. 131. — Kozawa, Biochem. Zt. 60, 1914, S. 231. — Linzenmeier, Pflügers
A. 181, 1920, 8.169. — Port, Dt. A. d. klin. Med. 99, 1910, 8.259. — Ransom,
Dt. med. W. 1901, 194. — Rywosch, Pflügers A. 116, 1907, S. 229.

Strahlentherapie, Bd. XU. 36

Aus der medizinischen Klinik (Prof. Dr. Treupel) und der Röntgen-
abteilung a -Doz. Dr. Groedel) am Hospital zum heiligen Geist in
Frankfurt a. M.

Der Einfluß der Röntgenstrahlen auf die Magensekretion ').

Von

Dr. Franz Wachter, Frankfurt a. M.

n mehreren Arbeiten aus den Jahren 1916 und 1917 über „Die Beein-

flussung des Magenchemismus durch Röntgenstrahlen“ schneidet Bruegel
die Frage an: „Wie reagieren die Magendrüsen auf Tiefenbestrahlung‘“
und geht in seinem Gedankengang von der Erfahrung aus, daß Röntgen-
strahlen auf Drüsen namentlich im Sinne einer Sekretionsbeschränkung
einwirken. Die Beantwortung der gestellten Frage in einem bestimmten
Sinne hat — abgesehen vom wissenschaftlichen Interesse — Bedeutung für
die Vorbeugung und Behandlung gewisser Magenkrankbeiten, die mit Se-
kretionsanomalien und krankhaftem Magenchemismus einhergehen. Bruegtel
kommt auf Grund zahlreicher vor und nach der Bestrahlung untersuchter
Fälle zu dem Ergebnis, daß im allgemeinen die Säurewerte, sowohl der
(resamtazidität als auch der freien Salzsäure, herabgemindert werd.r.
wenn auch nicht immer im gleichen Verhältnis.

Den raschesten Effekt im Sinne einer Herabminderung der Säurewerte er-
zielte Bruegel bei den Fällen von Hyperchlorhydrie. wo weder röntgenologisch
noch klinisch Ulzera nachweisbar weren. Waren chronische Ulzera vorhanden,
so trat die Verringerung der Säurewerte wesentlich langsamer ein: normale Säure-
werte gingen vorübergehend zurück. Bei Sub- und Anazidität wurde bei ge-
ringen Strahlenmengen mit einigen Ausnahmen nichts erreicht.

Bemerken muß ich, daß Bruegel seine Bestrahlungen mit Diathermiebe-
handlung kombinierte, wodurch vielleicht seine Resultate in einem oder anderem
Sinn beeinflußt worden sein können.

In gemeinsamer Arbeit mit Dr. F. M. Groedel versuchte ich an
einer größeren Reihe, aus der nach entsprechender Sichtung 21 Fälle
herausgegriffen wurden, nochmals die Frage zu überprüfen, ob durch die
Röntgenstrahlen die Säurewerte des Magensaftes zu beeinflussen sind.

Der Gang der Untersuchung resp. der Bestrahlung war folgender:
Am ersten Tag wurde ein Probefrühstück ausgehebert, an den beiden

1) Vortrag, gehalten auf der Versammlung deutscher Naturforscher und Arzte,
Bad Nauheim, September 1920.

Wachter, Einfluß der Röntgenstrahlen auf die Magensekretion. 557

folgenden Tagen in je einer Sitzung von 10 Minuten Dauer eine Viertel-
hauteinheitsdosis unter 4 mm Aluminium verabreicht, am vierten Tage
wieder ein Probefrühstück gegeben, die beiden folgenden Tage wieder mit
der gleichen Dosis bestrahlt wie vorher, und am siebenten Tage wurde
wieder das ausgeheberte Probefrühstück untersucht. Nur in einigen wenigen
Fällen wurden nach dreiwöchigem Intervall nochmals zwei Sitzungen vor-
genommen. Zweimal wurde auch die volle Hauteinheitsdosis unter Schwer-
filter in einer Sitzung direkt gegeben, und zwar mit demselben Effekt wie
bei den verteilten Dosen.

Bei der Titration des Magensaftes wurde als Indikator für freie Salzsäure
Dimethylamidoazobenzol und für die Gesamtazidität Phenolphthalein genommen.

Wir teilten das .Material ohne Rücksicht auf die sonstige klinische
Diagnose in Fälle mit normalen Säurewerten, in Fälle mit Hyper-
azidität und in solche mit Anazidität ein. Unsere Untersuchungen
ergaben nun folgendes:

Unter 3 Fällen mit normalen Säurewerten sahen wir sechsmal eine
ausgesprochene Herabminderung der Werte, besonders stark für die freie
‘Salzsäure, darunter in einem Falle nach der sechsten Sitzung sogar ein
Salzsäuredefizit von 19, bei einer Gesamtazidität von 25, gegenüber den
Anfangswerten von 33 freier Salzsäure und 50 Gesamtazidität. In 2 Fällen
von Magenneurosen mit normalen Säurewerten stiegen die Werte dagegen
nach zwei Sitzungen: in einem Falle von 14 freier Salzsäure: (und 32 Ge-
samtazidität) auf 35 freier Salzsäure (und 50 Gesamtazidität) im anderen
Falle von 19 freier Salzsäure (und 35 Gesamtazidität) auf 55 freier Salz-
säure (und 75 (zesamtazidität) also eine Umkehr der aufgestellten Regel.

Die 4 Fälle von Hyperazidität reagierten ausnahmslos mit Herab-
setzung der Säurewerte, und zwar wurden freie Salzsäure und Gesamt-
azidität in gleichem Verhältnis herabgesetzt. In einem Fall von altem
Ulcus ventriculi mit hohen Säurewerten blieb nach den ersten vier Sitzungen
zunächst der Effekt aus.. Erst nach dreiwöchigem Intervall und zwei
weiteren Sitzungen trat eine 6. dentliche Herabminderung der Säurewerte ein.
Dieser letztere Befund stimmt auch mit den Beobachtungen Bruegels
überein, nämlich daß die Verminderung der Säurewerte wesentlich lang-
samer eintritt, wenn chronische Ulzera vorhanden sind. Bei den Fällen
mit fehlender freier Salzsäure und geringen oder mittleren Gesamtsäure-
mengen wurde die Gresamtazidität durch die Bestrahlung nur einmal etwas
vermindert und das Salzsäuredefizit von 16 auf 48 vermehrt. Einige Fälle
blieben unbeeinflußt.

In 4 Fällen dagegen, und zwar bei Meer haben die Be-
strahlungen offenbar als Reizdosis gewirkt. Denn bei zwei von diesen trat
schon nach zwei Sitzungen, bei den beiden anderen nach vier Sitzungen

36*

558 Wachter,

freie Salzsäure auf, während die Gesamtaziditätswerte zweimal stiegen und
zweimal fielen. Bei einem dieser letzten Fälle waren die Säurewerte nach
zwei Sitzungen von 0:24 auf 45:68 gestiegen, nach zwei weiteren aber
wieder auf 0:30 herabgedrückt. Die anfängliche Reizdosis war in diesem
Falle durch die dritte und vierte Sitzung offenbar überschritten und führte
wieder zu einer Verminderung der Säurewerte.

Interessant sind die Beobachtungen an zwei weiteren Fällen mit An-
azidität, die lange Zeit vorher und auch versehentlich während der e&n-
zelnen Sitzungen täglich dreimal 10 Tropfen Salzsäure erhielten und bei
denen am Tage vor der ersten Sitzung trotzdem keine freie Salzsäure nach-
weisbar war. Hier stiegen nach zwei resp. vier Sitzungen bei gleichzeitiger
Salzsäuredarreichung die Werte für freie Salzsäure und Gesamtazidität
ungleich rascher als bei den anderen. Diese zufällige Beobachtung wäre
vielleicht der Nachprüfung an einem größeren Material wert.

Um Nebenerscheinungen, besonders Brechreiz und Erbrechen,
möglichst vorzubeugen, wurde, wie es auch Bruegel tat, bei leerem Magen
bestrahlt und die Patienten bekamen aus dem gleichen Grunde frühestens
nach zwei Stunden Nahrung. Trotzdem traten in 8 Fällen, also in 38%,
Nebenerscheinungen auf, und zwar niemals nach der ersten, sondern
meistens nach der zweiten Sitzung, selten erst nach der vierten und fünften.
Die einen Patienten klagten dabei über reißende Leibschmerzen, über ein
wühlendes Gefühl, über Stechen im Magen, über krampfartige Magen-
und Kreuzschmerzen, bei anderen stellte sich Brechreiz, selten Erbrechen
ein. Einmal traten am Tage nach der zweiten Sitzung Temperaturen ein,
die unter reißenden Leibschmerzen allmählich anstiegen, dann 5 Wochen
in Form einer Kontinua bis zu 40° anhielten, um Iytisch wieder zur Norm
abzufallen. Gleichzeitig Gewichtsabnahme. Anamnestisch war das 16jährige
Mädchen erblich mit Tuberkulose belastet, bot aber klinisch keinen Lungen-
befund und röntgenologisch nur etwas verstärkte Hilusschatten, Spitzen
frei.. Offenbar wirkten hier die Strahlen aktivierend auf retroperitoneale
Drüsen und lösten die sonst unerklärlichen Temperaturen aus.

In einem anderen Falle mit Verdacht auf Ulcus duodeni resp,
pylori wurde im Mageninhalt nach der zweiten Sitzung reichlich Blut
gefunden, das nach zwei weiteren Sitzungen, die am dritten und vierten
Tage nachher appliziert wurden, nur noch in Spuren nachgewiesen werden
konnte. In einem Falle von Magenneurose traten einige Stunden
nach der vierten Sitzung Durchfälle ein, die zwei Tage anhielten.

Diese unangenehmen Nebenerscheinungen stellten sich zum Teil schon einige
Standen nach der Bestrahlung, zum Teil erst am folgenden Tage ein und ver-
schwanden mit Ausnahme der drei letztgenannten Fälle rasch wieder. In dem
kurz skizzierten Falle, der mit Temperaturanstieg für mehrere Wochen reagierte,

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die Magensekretion. 559

haben wir natürlich von weiterer Bestrahlung Abstand genommen. Sonst aber
konnten in allen Fällen die Sitzungen ohne weitere Belästigungen der Patienten
durchgeführt werden.

In mehreren Fällen, und zwar wieder besonders nach der en
Sitzung, trat eine subjektive Besserung ein: Gefühl der Erleichterung
und Nachlassen des Druckes im Magen und der Kreuzschmerzen, ohne
daß immer gleichzeitig auch objektiv in den Säureverhältnissen eine Besserung
fegtzustellen gewesen wäre.

Als Resultat unserer bisherigen Beobachtungen möchte ich zusammen-
fassend sagen: Die Säurewerte des Magensaftes scheinen durch Röntgen-
strahlen beeinflußbar zu sein. In Anbetracht der vielen, die Magen-
sekretion beeinflussenden Momente ist von vornherein zu erwarten, daß
eine stets gültige Regel nicht aufgestellt werden kann. In vielen Fällen
dürfte aber zutreffen, dal normale Säurewerte des Magens durch Röntgen-
bestrahlung vermindert werden, daß hyperazider Magensaft — allerdings
erst nach längerer Bestrahlung — auf normale Werte gebracht und daß
Anazidität gelegentlich beseitigt werden kann — vermutlich aber nur, wenn
die Reizdosis nicht überschritten wird. Besonders interessant und thera-
peutisch wichtig dürfte schließlich unsere Beobachtung sein, daß eine zuvor
ergebnislose Salzsäuretherapie unter der Wirkung der Röntgenstrahlen
eine chronische Anazidität zu beseitigen vermag.

Aus der Strahlentherapeutischen Abteilung des Altonaer Städtischen
Ä Krankenhauses.

Meine Erfahrungen mit dem Loosefilter. :
Von
Dr. Henri Hirsch, Leiter der Abteilung.

D“ letzten Veröffentlichungen aus der Tübinger und Marburger
chirurgischen Klinik (Perthes und Tichy) über die schlechten
Erfahrungen, die dort gemacht worden sind mit den prophylaktischeu
Bestrahlungen des Brustkrebses stehen im direkten Gegensatz zu den
enthusiastischen Äußerungen, die Loose in seinen 1917 und 1918 ge-
tätigten Veröffentlichungen ,Der Sieg der Röntgenstrahlen über den
Brustkrebs“ niedergelegt hat. Wenn nun auch die einzelnen Röntgen-
therapeuten mit Rücksicht auf ihr Material, ihre Technik und ibre
Apparatur verschiedene Erfolge aufweisen werden, so gibt doch ein so
krasser Widerspruch, wie er sich in den oben zitierten Veröffentlichung:u
kund gibt, zu denken. Diese Empfindung wird auch Loose beseelt
haben, als er ım letzten Dezemberheft der ‚Fortschritte auf dem Gebiete
der Röntgenstrahlen‘ sich zu einer kurzen Äußerung ‚, Für und wider
die Röntgenbehandlung des Brustkrebses‘“ veranlaßt fühlte. Man muß
Loose unbedingt recht geben, wenn er den Satz ausspricht, daß es beı
der Röntgentherapie nicht darauf ankommt, daß sie gemacht wird.
sondern wie sie gemacht wird. Ohne weiteres jedoch ist anzunehmen, daß
ein erfahrener Chirurg wie Perthes, der von Beginn der Röntgenthera-
peutischen Ära an sich mit allen Fragen der Technik, insbesondere auclı
den Filterfragen, intensiv beschäftigt hat, ganz genau weiß und aus d'n
Erfahrungen gelernt hat, wie er seine Fälle bestrahlen muß. Es soll
nicht meine Aufgabe sein, zu untersuchen, wodurch die Erfahrungen der
Tübinger und Marburger Kliniken, man möchte fast sagen, zu der gegen-
teiligen Überzeugung der Looseschen Auffassung gekommen sind, son-
dern mir liegt vielmehr daran, zu untersuchen, ob es tatsächlich die von
Loose geübte Technik ist, die seinen Optimismus zum Enthusiasmus
steigern durfte.

In den verschie denen Veröffentlichungen 1917 und 1918 weıst
Loose auf seinen auf dem Röntgenkongreß im April 1920 zu erwarten-
(len Vortrag hin, in dem er seine Technik bekannt geben würde. Auf

Hirsch, Meine Erfahrungen mit dem Loosefilter. 561

di.ser Tagung sprach er jedoch lediglich über das von ihm erdachte
und von ihm konstruierte Krystallfilter, welches in Verbindung mit
einer modernen Apparatur imstande sei, die erforderlichen Wellen-
längen zu erzeugen, um Reizdosen mit Sicherheit zu vermeiden und nur
mit Vernichtungsdosen zu arbeiten.

Schon Benoist hatte ausgedehnte Unlessnehungen vorgenommen
über die Wirkung, die verschiedene Filterqualitäten, in die Strahlenbahn
sebracht, auf die Beschaffenheit der Primärstrahlung haben. Dabei
gelangte er zu folgenden Feststellungen:

I. Die spezifische Durchlässigkeit einer Substanz ist unabhängig
von Ihrem Aggregatzustand, d. h. für eine bestimmte Substanz ist sie
nur abhängig von deren Masse, nicht aber von dem festen, flüssigen oder
wasförmigen Zustand. | ;

II. Die spezifische Durchlässigkeit ist unabhängig von der Anord-
nung der Moleküle (krystallinisch, amorph usw.) oder deren Atome.

II. Sie ist unabhängig davon, ob das Atom frei oder gebunden ist,
und die Durchlässigkeit einer Mischung oder einer Verbindung läßt sich
berechnen aus der Durchlässigkeit der einzelnen, dieselben zusammen-
setzenden Elemente.

IV. Die spezifische Durchlässigkeit der Elemente ist eine Funktion
ihrer Atomgewichte; je höher das Atomgewicht, um so geringer durch-
lässıg ist das Element für Röntgenstrahlen.

Auf diesen grundlegenden Gesetzen bauen sich fast alle Untersu-
chungen, die sich auf die Filterqualität beziehen, auf, und man rang sich
allmählich zu der Erkenntnis durch, daß man für die Tiefentherapie
eine primär möglichst harte Strahlung erzeugen müßte, um filtriert
immer noch eine möglichst große Quantität härtester Strahlung an den
Ort der Erkrankung zu bringen. Es gibt nun aber kein Filter, welches erst
die Strahlung härtet oder die Primärstrahlung durch das Hinzukommen
der Eigenstrahlung in ausgedehntem Maße spezifisch verändert. Ein
Jedes Filter härtet die Primärstrahlung nur dadurch, daß es je nach seiner
Beschaffenheit die weichen Komponenten der komplexen Primärstrah-
lung mehr oder weniger ausschaltet. Es steht einwandfrei fest, daß
das Stockessche Gesetz gilt, d. h. daß fast jede Eigenstrahlung des
Filtermaterials langwelliger ist, als die Primärstrahlung. Es ist
also 'schlechterdings unmöglich, daß eine bestimmte Strahlung beim
Hindurehtritt durch Filter beliebiger Art härter wird; denn die Wir-
kungen aller Filter beziehen sich nur auf Strahlengemische. Die Filter-
stoffe wirken, indem sie die Intensität einer jeden Strahlung verringern
und alle Strahlenarten je nach dem Filtermetall mehr oder weniger
schwächen. Diese Erfahrungen bestätigen fernerhin die eingehenden

562 Hirsch,

Untersuchungen von Schatz. Er zeigte, daß bei geringerem Härtegrad
der Primärstrahlung der Härtegrad der gefilterten Strahlung durch
Zwischenschalten stärkerer Filterschichten nicht oder nur unwesentlich
über ein gewisses Maß hinaus gesteigert werden kann, und daß eine prı-
märe Hartstrahlung bis zur ungefähren Homogenisierung gefiltert,
nicht durch weitere Filter noch erheblich mehr gehärtet werden kann.
Auf Grund dieser feststehenden physikalischen Untersuchungen war es
mir von vornherein unwahrscheinlich, daß die Loosefilter einerseits eine
spezifische Technik bedeuten, andererseits eine so spezifische Wirkung
der Strahlung auf den Brustkrebs hervorrufen könnten, daß eine 100-
proz. Heilung resp. Rezidivfreiheit erzielt wird.

Durch das Entgegenkommen des Herrn Loose war ich im Anfanı
des Jahres 1920 in den Besitz des von ihm konstruierten Filters gelanıı
und konnte mit diesem ausgedehnte Bestrahlungsversuche in Ver-
bindung mit der ganz modernen Koch-Lilienfeldschen Radio-Silex-
Apparatur, die eine äußerst konstante, harte und intensive Primär-
strahlung gewährleistet, vornehmen. Im Gegensatz zu den üblichen
Techniken verwirft l,oose bekanntlich die Metallfilterung und läßt seine-
Strahlung durch eine Schicht von Metallsalzkrystallen passieren. Trotzdem
die physikalischen Untersuchungen, wie er selbst glaubt, grundlegende
Unterschiede bis jetzt nicht ergeben haben, so ist er doch der Meinune.
daß die so geschaffene Strahlung einen anderen Charakter hat als die
durch Metallfilter gesandte. Bei automatisch sicheren Erfolgen kennt
er irgendwelche Hautreaktion oder Nebenschädigung nicht mehr, uni
den meisten so bestrahlten Patienten wird es niemand ansehen können,
daß sie jemals mit Röntgenstrahlen behandelt worden sind. Im Gegen-
satz za dieser optimistischen Auffassung stehen meine mit dem Loos«-
filter gemachten Erfahrungen. Ich habe im ganzen von Januar bis
März 1920 14 Fälle mit dem Loosefilter und dem durch die Radiv-
'Sılex-Apparatur erzeugten Strahlengemisch bestrahlt. Die Radio-Silex-
Apparatur erzeugt bei der von mir geübten Schaltung, über die ıch an
anderer Stelle veröffentliche, eine Intensität von 8 Milliamp£re härtester
Primärstrahlung. Die Messungen habe ich, da ich bis jetzt noch nicht
in den Besitz eines Iontoquantimeters gelangen konnte, lediglich mit
der Selenzelle und dem Wasserphantom vorgenommen und habe beı
einem Fokushautabstand von 30 cm, bei einem Einfallsfelde von 25 x 25cm
auf der Oberfläche Werte festgestellt, die, an verschiedenen Intensi-
_ metern gemessen, zwischen 15 bis 17 F schwankten. Diese Werte ent-
sprachen im wesentlichen denselben Werten, die ich unter einem Alun-
niumfilter von ca. 5—6 mm Dicke ablesen konnte. Die prozentuale Tiefen-
ausbeute an der Selenzelle gemessen mit dieser Apparatur und dem

Meine Erfahrungen mit dem Loosefilter. 563

Loosefilter varlierte in 10 cm Wassertiefe zwischen 18 und 20 %,
Werte, welche fast identisch waren mit den unter den gleichen Bedin-
gungen vorgenommenen Messungen mit entsprechenden Aluminium-
filtern. Auch bei Fernfeldbestrahlungen unter den üblichen Bedingungen
ergab das Loosefilter genau dieselben Werte wie das entsprechende
Aluminiumfilter, so in 40 cm Entfernung 10 F, in 50 cm 7,5 F und in
80 cm 3,5 F. Es bestand also zwischen dem mir überlassenen Krystall-
filter Looses und dem entsprechenden Aluminiumfilter bei allen Meß-
resultaten so gut wie kein Unterschied. Die biologischen Wirkungen
auf der Haut der Patienten waren dieselben wie bei den entsprechenden
Aluminiumfiltern. Bei jedem meiner Patienten, der mit der Erythem-
dosis belegt wurde, trat unter denselben Bedingungen das gewollte
Erythem auf. Bei einer leichten Überdosierung kam es genau wie bei
den üblichen Filtern zu einer leichten exsudativen Dermatitis, die unter
den gleichen Bedingungen, wie bei den Metallfiltern, abheilte. Auch das
zeitliche Auftreten des Erythems und die spätere Pigmentierung ent-
sprach den üblichen Filtererfahrungen; allen Patienten konnte man
ansehen, daß sie strahlentherapeutisch behandelt waren. Unter den von
mir bestrahlten Fällen befanden sich zwei Fälle von Brustkrebs (Frau E.
und Frau B.), von denen wurde das eine Karzinom (Frau B.), welches
radikal im Altonaer Städtischen Krankenhaus operiert war, am 2. März
1920 der Intensivbestrahlung unterzogen. Diese Patientin ist bis jetzt
beigutem Allgemeinbefinden rezidivfrei geblieben; dieselben Erfahrungen,
die wir mit dem Kupferfilter und dem Zinkfilter unter der Symmetrie-
apparatur wiederholt gemacht haben. Frau E., die wegen eines ausge-
dehnten lokalen Rezidivtumors anı 25. II. bestrahlt wurde, zeigte trotz
der Behandlung unter dem Loosefilter eine ausgedehnte Metastasierung
an der Lendenwirbelsäule und im Becken und konnte bei ıhr trotz des
Loosefilters keine Heilung erzielt werden. Bei drei Myomen (Frau T.,
Fräulein F. und Frau W.) erzielten wir bei einmaliger Intensivbestrah-
lung nach den Prinzipien der Erlanger Klinik das Aufhören der vorher
auftretenden profusen Blutungen. Bei Frau W. trat an den Rücken-
feldern die vorher erwähnte Dermatitis auf, die spontan zur Abheilung
kam. Bei einer ausgedehnten Sarkomatose (Frau H.), deren primärer
Herd im Becken lokalisiert unter der Symmetrieapparatur und Zink-
filterung im Jahre 1919 sehr günstig beeinflußt war, und deren
Lungenmetastasen ebenso behandelt völlig verschwanden, wurde eine
Metastase an der Skapula unter dem Loosefilter behandelt. Diese
Metastase verschwand unter denselben Bedingungen und genau den-
selben Folgeerscheinungen (Pigmentierung usw.), wie die anderen Meta-
stasen. Ein faustgroßes Halslymphom (Herr B.), das am 8. IIl. mit der

564 Hirsch, Meine Erfahrungen mit dem Loosefilter.

üblichen Dosis bestrahlt wurde, verhielt sich unter Loosefilter genau
so refraktär wie unter den Bestrahlungen mit anderen Filtern. Auch bei
der Bestrahlung einer Aktinomykose (Herr T.), einem Kehlkopfkarzi-
nom (Herr E.), einem Scheidenkrebs (Frau W.), einem Gaumenkarzi-
nom (Herr H.) und einer Gelenktuberkulose (Herr R.) unterschied sich
die biologische Wirkung auf der Haut wie in der Tiefe in keiner Weise
von den Wirkungen unter: den Metallfiltern, und so entschloß ich mich.
zumal ich eine genaue Definition und Zusammensetzung des Loose-
filters nicht erfahren konnte, mit dem Filter nicht weiter zu arbeiten.
Erwähnt sei noch, daß der Röntgenkater und das sonstige Befinden der
Patienten nach der Bestrahlung sich in nichts von der Wirkung anderer
Filtertechniken abhob.

Ich stelle also fest, daß nach meinen Ergebnissen die Erfolge der
Looseschen Technik, die nach seinen bisherigen Angaben nur in der
Anwendung des von ihm konstruierten Filters bestehen, meinen Er-
fahrungen mit den entsprechenden Metallfiltern vollkommen gleich sind.
und daß es daher nicht angängig ist, wenn Loose im Vertrauen auf
seine Filtertechnik ohne nähere Angaben den Sieg der Röntgenstrablen
über den Brustkrebs proklamiert. Als erfahrener Röntgenologe darf
er, ohne einen eindeutigen Beweis für die Überlegenheit seines Filter:
erbracht zu haben, nicht weiter fortfahren, für sein Filter eine spezifi-
sche Wirkung auf den Brustkrebs in Anspruch zu nehmen.

Die Wirkungen der Röntgentiefentherapie als solche sind sicher in
keinem Falle abhängig von einem Filter, sondern das Filter ist bei allen
Therapiemaßnahmen nur ein Teil der Gesamttechnik, und zwar der
Teil, der in Zusammensetzung mit der übrigen Apparatur den Forderun-
gen und Bedingungen entsprechen muß, die wir an eine Röntgentherapie
des Karzinoms zu stellen verpflichtet sind. Keineswegs aber dürfen
Erfolge oder Mißerfolge irgend einem spezifischen Filter zugeschrieben
werden; solche einseitigen Behauptungen, die durch keinerlei Nach-
prüfung bis jetzt erhärtet worden sind, sind nur dazu angetan, deu
Kredit der Röntgentherapie aufs empfindlichste zu schädigen.

Aus der Augenklinik der Universität Königsberg (Pr.)

Zur Frage der Schädigung des Auges durch Röntgenstrahlen.
| | Von
Direktor Prof. Dr. Birch-Hirschfeld.
(Mit 5 Abbildungen.)

D“ Frage: ob und welche Veränderungen können am Auge nach
Einwirkung von Röntgen- und Radiumstrahlen entstehen ?
kommt nicht nur eine wissenschaftliche, sondern zweifellos auch eine
praktische Bedeutung zu. Es ist deshalb wohl gerechtfertigt, wenn ich
hierüber Bericht erstatte. um so mehr, da ich sowohl durch frühere
Untersuchungen als durch nenere Befunde mir ein eigenes Urteil bilden
konnte.

Als ich vor 16 Jahren die Wirkung der strahlenden Energie auf das
Auge experimentell zu erforschen versuchte, war über eine Schädigung
des Auges durch Röntgen- und Radiumstrahlen recht wenig bekannt.

Manche Autoren schlossen aus der geringen Sichtbarkeit der Röntgen-
strahlen und dem Umstande, daß der Zustand der Netzhaut nach
längerer Bestrahlung demjenigen der Dunkeladaptation entsprach
(keine Bleiehung des Sehpurpurs — Fuchs, Kreidl, Gatti, keine
morphologischen Veränderungen der Nervenzellen — Pergens), daß
die Netzhaut für diese Strahlen unverletzbar sei, während man zugab,
daB gutartige entzündliche Erscheinungen am vorderen Augenabschnitte
vorkommen könnten, was von Chalupecky anatomisch bestätigt
wurde. Daß diese Schlußfolgerung aus der geringen Sichtbarkeit auf die
geringe Schädigung nicht ganz logisch und sicher nicht beweiskräftig
ist bedarf kaum eines Hinweises.

Es wäre vielmehr recht sonderbar, wenn die Gewebe des Auges auf
Strahlen nicht reagieren sollten, die an anderen Körperteilen, an der
Haut, dem lymphatischen Apparat, an Geschwülsten und Gefäßen
hochgradige Veränderungen hervorrufen. Natürlich kommt es dabei
sehr auf die Intensität der Bestrahlung und die Qualität der verwende-
teu Röhre an. |

Zu meinen experimentellen Untersuchungen verwendete ich vor
16 Jahren mittelweiche Röhren, wie sie damals auch zu therapeutischen
Bestrahlungen allgemein benutzt wurden, bestrahlte aber meine Ver-

566 Birch-Hirschfeld,

suchstiere absichtlich sehr stark, da es mir in erster Linie darauf ankaın,
über die Pathogenese der Störung unterrichtet zu werden. Zur anatomi-
schen Prüfung benutzte ich die feinsten Methoden zur Darstellung der
Struktur des Nervengewebes (Nißl, Dogiel, Marchi).

Dabei zeigte es sich, daß viererlei Veränderungen nach Röntgen-
bestrahlung am Auge auftreten können: 1. Veränderungen an epithelialen
Organen (Hornhaut, Linse), 2. Veränderungen an den Gefäßwandungen,
3. entzündliche Infiltration, 4. Degeneration der Nervenzellen der Netz-
haut und der Sehnervenfasern. Alle diese Veränderungen traten erst
nach einer Latenzzeit von mehreren Wochen auf; sie waren nicht immer
sämtlich und im gleichen Grade. anzutreffen. Am vorderen Augenab-
schnitte konnte ich Blepharitis mit Wimperverlust, Konjunktivitıs,
Keratitis vom klinischen und anatomischen Aussehen der interstitiellen
Keratitis, Iritis, anatomisch neben entzündlichen Veränderungen eigen-
artige Störungen am Epithel der Bindehaut und Hornhaut sowie Ge-
fäßwandveränderungen an Bindehaut, Lidern’ und Iris beobachten.
Die Linse zeigte keine Veränderung, während die Netzhaut und der
Sehnerv in einigen Fällen deutliche Zerfallserscheinungen darboten.
Ganz analoge Befunde konnte ich nach mehrstündiger Einwirkung
von 30 mg Radiumbromid auf das Auge des Versuchstieres feststellen.

Meine experimentellen Befunde, die später von Rauch, Küpferle«
und Wiedersheim bestätigt wurden, konnte ich durch anatomisch«
Untersuchungen einiger menschlicher Bulbi und dureh klinische Beob-
achtungen ergänzen.

So konnte ich in einem Falle nach intensiver Röntgenbestrahluns
eine eigenartige Veränderung an Gefäßen der Augapfelbindehaut ın
vivo mit der Zeißschen Lupe feststellen, bestehend in Einschnürungen
und sackförmigen Erweiterungen des Gefäßrohres.

Als anatomische Grundlage dieser Störung ist die sogen. vakuolı-
sierende Degeneration der Gefäßintima anzusehen, die von Halkın.
Gaßmann und Freund an der Haut beschrieben worden ist und tie
ich auch am menschlichen Auge an den Gefäßen der Bindehaut. Irıs
und Netzhaut nachweisen konnte.

Zum Teil wohl infolge meiner Mitteilungen, die eine Anwendung
der Röntgen- und Radiumstrahlen am menschlichen Auge als nicht
unbedenklich erscheinen ließen, wurden die therapeutischen Bestrah-
lungen auf ophthalmologischem Gebiete nur mit Vorsicht unter An-
wendung geeigneter Schutzvorrichtungen in der Nachbarschaft des
Auges ausgeführt, und es ist wohl diesem Umstande zu danken, daß von
Strahlenschädigung des Auges in den letzten Jahren so gut wie nichts
berichtet wurde.

ET E — EEE n egnsen euer.
EEE EEE men mm. eu ĠĠ ,

Zur Frage der Schädigung des Auges durch Röntgenstrahlen. 567

Die Frage der Bestrahlung des Auges trat aber vor kurzem in ein
neues Stadium dadurch, daß von maßgebender Seite, so von Axenfeld,
Uhthoff, Siegrist u. a. die Röntgentherapie bei malignen Tumoren
des Augeninnern, besonders bei Gliom der Netzhaut, aber auch bei
Aderhautsarkom angewendet und empfohlen wurde. Es handelt sich
hier in erster Linie um solche Fälle, bei denen eine Entfernung des Auges,
weil ein doppelseitiges Gliom vorliegt oder ein einziges noch sehfähiges
Auge vorhanden ist, nicht in Frage kommt.

Selbstverständlich wird man in solchen Fällen, wo es sich um Ab-
wendung einer Lebensgefahr handelt, eine Schädigung der Funktion
des Auges oder seiner Gewebe in Kauf nehmen. Aber auffällig ist, daß
von manchen Autoren die Meinung geäußert wurde, daß selbst eine
intensive therapeutische Bestrahlung des Auges keine schädigende
Wirkung ausgeübt habe oder erwarten lasse. |

Diese Ansicht würde mit meinen früheren Befunden in direktem
Widerspruch stehen, wenn man nicht annehmen wollte, daß die moderne
Röntgentechnik durch Verwendung härterer gefilterter Strahlen Schä-
dıgungen vermeiden lernte, die durch die früher verwendeten weicheren
Strahlen hervorgerufen wurden. Man könnte hieraus den weiteren
Schluß ziehen, daß es nun erlaubt sei, auch andere Augenerkrankungen,
z. B. Hornhautentzündungen, Pannus, Ulzera, mit Röntgenstrahlen
zu behandeln.

Indessen, daß dies nicht zutrifft, davon konnte ich mich neuer-
dings durch zwei Beobachtungen und eine anatomische Untersuchung
überzeugen, von denen ich kurz berichten möchte, um so mehr, da sie
meine früheren Befunde in mancher Hinsicht ergänzen.

Der erste Fall betraf einen 28jährigen Mann, der vor Jahren sein linkes Auge
verloren hatte. Am rechten Auge wurde Anfang Januar 1920 in unserer Klinik ein
Sarkom im Schläfenteil der Aderhaut nachgewiesen bei einer Sehschärfe von !/, der
Norm. Begreiflicherweise konnte sich der Patient nicht entschließen, sein einziges
Auge entfernen zu lassen. Es wurde deshalb eine methodische Bestrahlung durch
Herm Kollegen Telemann vorgenommen mit Coolidge-Röhre, Aluminiumfilter
von 3 mm in der Weise, daß von zehn Bestrahlungsfeldern das Strahlenbündel kon-
zentrisch auf den Bulbus gerichtet wurde, und zwar so, daß dieser in zehn Tagen 600
Fürstenau-Einheiten erhielt. Das gleiche Verfahren wurde später mehrfach wiederholt.
14 Tage nach Beendigung der ersten Bestrahlungsfolge traten kleinste oberflächliche
Hornhauttrübungen auf, die sich nach einer Woche zurückbildeten, um neun Tage
nach der zweiten Serie in stärkerem (Grade wiederzukehren. Nun trat auch starke
Entzündung der Lider und Bindehaut ein mit Tränenträufeln, Lichtseheu und Schmer-
zen und Zilienverlust.e An der Nernstspaltlampe zeigte sich nicht nur die
Hornhautoberfläche getrübt, sondern auch die Substanz der Hornhaut von feinsten
grauen Infiltraten bis in die tiefsten Schichten durchsetzt. Die Hornhaut sah aus
‘wie ein mit feinstem Sand bestreutes Milchglas. Nun ließen sich auch an den kleinen

568 Birch-Hirschfeld,

und mittleren Gefäßen des episkleralen Gewebes mit der Zeißschen Lupe zahlreichr
Einschnürungen des Gefäßrohres, zwischen diesen sack- und wurstförmige Erweite-
rungen beobachten (vgl. Abb. 1). Das Zwischengewebe war deutlich ödematös. An
Iris und Linse ließ sich keine Veränderung feststellen. Der Visus sank auf Finger-
zählen in 2,5 m, hob sich aber nach drei Wochen, d.h. nach Abklingen der Reizung.
auf !/iọ Bedurfte es noch eines Beweises, daß die beschriebenen Veränderungen auf
die Bestrahlung zurückzuführen sind, so bot diesen die dritte und vierte vor einigen
Monaten ausgeführte Bestrahlungsfolge.. Nach dieser trat eine besonders heftige
Entzündung auf und es kam sogar zur Entstehung eines kleinen Ulkus, das mit Hinter-
lassung einer zarteg Narbe heilte. |

Durch die Freundlichkeit des Herrn Kollegen Rosinsky konnten wir den
Patienten auch einer intensiven Bestrahlung mit 120 mg Radiumbromid 4!/, Stunden
unterwerfen, nach welcher gleichfalls ein
vorübergehender Reizzustand und eine
Rhagade am äußeren Lidwinkel des Auges
auftrat.

Der intraokulare Tumor hat sich wäh-
rend der Behandlung, die sich nun auf fast
elf Monate erstreckt, sicher nicht vergrößert
und in seinem Aussehen etwas verändert.
Seine Oberfläche ist jetzt weniger höckerig
und zeigt grauweiße Streifen, die ich für
neugebildetes Bindegewebe oder Glia hal-
ten möchte, das vielleicht einer Art Ab-
kapselung der Geschwulst entspricht. Der
Visus und das Gesichtsfeld sind heute fast
genau so wie vor Beginn der Behandlung:
wir dürfen also wohl annehmen. daß
die Bestrahlung, wenn nicht eine heilende, so doch eine hemmende Wirkung auf das
Wachstum des Tumors ausgeübt hat.

So viel aber zeigt dieser Fall mit Sicherheit, daß auch gefilterte
Strahlen an der ungeschützten Hornhaut des menschlichen Auges bei
einer Bestrahlungsdosis, wie sie bei bösartigen Geschwülsten erforder-
lich ıst, deutliche Veränderungen ım Epithel und in der Substanz hervor-
rufen können, außerdem auch eigenartige Gefäßwandstörungen. die
intra vitam am besten an den Bulbusgefäßen nachzuweisen sind. —
Vielleicht sind solche Störungen häufiger als es bisher nach der einschlä-
gigen Literatur der Fall zu sein scheint und sicherlich empfiehlt es sich,
ihnen künftighin mehr Beachtung zu schenken, da sie gleichsam die
Vorboten ernsterer Störungen an den .Geweben des Augeninnern, wie
ich sie früher experimentell erzeugen konnte, darstellen können.

Durch einen glücklichen Zufall bin ich nun in letzter Zeit
in den Besitz eines Auges gekommen, das mit seinem anatomischen
Befund unsere Kenntnisse von der Wirkung der Röntgenstrahlen auf
das Auge wesentlich bereichert. Der Fall ist ein Unikum, da es min-
ddestens recht selten vorkommen dürfte, daß ein gesundes menschliches

Zur Frage der Schädigung des Auges durch Röntgenstrahlen. 569

Auge ungeschützt wegen eines Lidkankroids mehrfach so intensiv be-
strahlt wird, daß es unter Schmerzen erblindet. Die Daten des Falles
sind kurz folgende: |

Ein 61 jähriger Landwirt bemerkte vor 20 Jahren ein Wärzchen in der Mitte des
rechten Oberlides, das im April 1914 von einem Arzte entfernt wurde. Einige Woche
später trat eine neue Wucherung auf, die langsam an Größe zunahm. Fünf Jahre
später erklärte ein Arzt die Geschwulst als bösartig und schickte den Kranken zu
einem Radiotherapeuten, der ihn im Laufe eines Jahres in Intervallen fünfmal je 45
Minuten lang aus kurzem Abstand mit Röntgenstrahlen bestrahlte, ohne das Auge
abzudecken. Dieses hatte bei Beginn der Behandlung volle Sehkraft und war frei
von Entzündung. Näheres über den Härtegrad der Strahlen, den Fokusabstand und

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Abb. 2.

die ersten Störungen konnte ich leider trotz mehrfacher Anfragen bei dem betreffen-
den Kollegen nicht erfahren. ; |

Zwei Wochen nach der ersten Bestrahlung stellten sich Fieber, Kopfschmerzen
und Rötung des Auges ein. Die Erscheinungen gingen bald zurück, um sich nach jeder
neuen Bestrahlung, und zwar stets nach einem Intervall von etwa zwei Wochen, mit
steigender Heftigkeit zu wiederholen. Dabei ging die Sehkraft langsam verloren.
Vor der letzten Bestrahlung im Februar dieses Jahres konnten noch große Gegenstände
erkannt werden. Nach dieser erblindete das Auge, das nun beständig schmerzte und .
entzündet war. Als der Patient sich am 27. V. 1920 zuerst in unserer Klinik vorstellte,
bot das rechte Oberlid im mittleren Drittel einen flachen, glatt epithelisierten Defekt.
Die Lidbindehaut war leicht verdickt und geschwellt. Sehr eigenartig war das Aus-
sehen der Bindehaut des Augapfels und der Hornhaut. Die Conjunctiva bulbi war
im inneren und oberen Sektor glasig geschwellt und von zahlreichen, strotzend gefüllten,
korkzieherartig geschlängelten und ap vielen Stellen eingeschnürten Gefäßen durchzogen.
Auch der Limbus nahm an dieser Schwellung und Gefäßneubildung teil. Von oben

570 Birch-Hirschfeld,

her schob sich ein sulzig durchscheinendes Gewebe mit stark gefüllten und eingeschnür-
ten Venen zungenförmig auf die Hornhaut vor (Abb. 2). Diese war in toto in ihren ober-
flächlichen und tiefen Schichten getrübt, die Oberfläche matt und uneben. Die Iris, nur
im inneren unteren Sektor undeutlich sichtbar, war atrophisch, die Kammer seicht,
die Pupille weit. Die Tension betrug 40 mm Hg. Das Auge war erblindet. Das andere
Auge war in jeder Hinsicht normal und bot besonders kein Zeichen von Glaukom.
Wegen der andauernden Schmerzen, die sich auf Miotika nicht besserten, wurde das
rechte Auge entfernt. Nach Formolfixierung eröffnet und an der Nernstspaltlampe
untersucht, zeigten sich eine tiefe Exkavation der Papille und einzelne feine streifige
Netzhautblutungen.

Abb. 3.

Die mikroskopische Untersuchung bot als sichere Folgen der Bestrahlung aus-
gesprochene Veränderungen An den epi- und intrabulbären Gefäßen und an der Hom-
haut, außerdem die Zeichen eines absoluten Glaukoms.

Sehr eigenartig ist das Verhalten des Hornhautepithels. Die Zellschichten sind
reduziert, die Schicht der sonst zylindrischen Basalzellen ist auf große Strecken in
ein Plattenepithel verwandelt (Abb. 3). Auf diese Schicht folgt nach außen stellenweise
eine Schicht geblähter, unregelmäßig geformter Zellen, die oft Zerfallserscheinungen
bieten, während die Deckschicht wieder von platten Zellen gebildet wird. An anderen
Stellen ist das mehrschichtige Epithel auf eine einfache Lage platter Zellen vermindert.
Die Hornhautsubstanz zeigt das Bild der interstitiellen Keratitis, d. h. sie ist durchsetzt
von Infiltrationsherden.

Die sulzige pannusartige Auflagerung der Hornhaut läßt unregelmäßige zapfen-
artige Epithelwucherungen und ein ödematös aufgelockertes, subepitheliales Gewebe,
das reichliche Plasmazellen enthält, und Gefäße mit teilweise deutlich ausgebildeter
vakuolisierender Degeneration, d. h. Aufsplitterung und Ablösung der Intima erkennen

Zur Frage der Schädigung des Auges durch Röntgenstrahlen. 571

(Abb. 4). Wir haben damit die anatomische Grundlage der klinisch festgestellten
Veränderung. Ähnliche Veränderungen konnte ich nun auch an den Gefäßen der Netz-
haut feststellen, während die Gefäße der Iris und des Ziliarkörpers größtenteils völlig
obliteriert sind. Die Wand der Netzhautgefäße ist vielfach aufgesplittert, das Endo-
thel abgehoben, die Adventitia verdickt, der perivaskuläre Raum oft stark erweitert.
Die Fasern des benachbarten Gliamantels sind auseinandergedrängt, nicht selten ein-
gerissen (Abb. 5). Vereinzelt finden sich in den perivaskulären Maschen Blutungen,
meist sind sie offenbar durch seröses Transsudat erweitert. Ob diese Zirkulationsstörun-
zen, wie als wahrscheinlich angenommen werden kann, degenerative Veränderungen
«der Nervenzellen der Netzhaut und damit Funktionsstörungen zur Folge hatten,

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Abb. 4.

konnte ich nicht feststellen, da die nachgewiesene Sehnervenatrophie und der Schwund
der Ganglienzellen auf das Glaukom zurückgeführt werden können.

Ich bin aber der Meinung, daß sowohl nach den klinischen als nach
den anatomischen Feststellungen das Glaukom mit Wahrscheinlichkeit
als Folge der Bestrahlung aufgefaßt werden kann. Dafür spricht, daß
das andere Auge des Patienten völlig frei von glaukomatösen Verände-
rungen ist, daß sich die Erscheinungen des Glaukoms ım Anschluß an
die Bestrahlungen, und zwar nach jeder weiteren Bestrahlung in er-
höhtem Grade eingestellt haben. Wenn wir auch über die Genese des
Glaukoms noch keineswegs völlig im klaren sind, wie sich besonders
in letzter Zeit deutlich gezeigt hat, daran kann kein Zweifel bestehen,

Strahlentherapie, Bd. XII. 37

572 Birch-Hirschfeld, Zur Frage der Schädigung des Auges usw.

daß Zirkulationsstörungen im Augeninnern beim Zustandekommen des
Glaukoms eine wichtige Rolle spielen und daß die in meinem Falle ang+-
troffenen Gefäßstörungen hierzu völlig ausreichten. Damit ist ja nicht
gesagt, daß jede intensive und lange genug fortgesetzte Bestrahlung
mit Röntgenstrahlen zum Glaukom führen müsse, denn es werden sicher-
lich noch andere Faktoren dazu beitragen müssen, bei deren Fehlen
die Drucksteigerung ausbleiben kann. Ich bin mir wohl bewußt, daß ein
einzelner Fall in dieser Hinsicht nicht allzuviel beweist, glaube aber
doch, daß die von mir erhobenen Befunde wichtig genug sind, um die
Aufmerksamkeit darauf zu lenken.

Neuerdings hat Heßberg an hämorrhagischem Glaukom erblindete
schmerzhafte Bulbi mit Röntgenstrahlen bestrahlt und Nachlaß der
Schmerzen und Rückgang der Blutungen beobachtet, was er auf Ein-
wirkung der Strahlen auf den Gefäßapparat zurückführt.

Ich halte die Anwendung von Röntgenstrahlen in solchen Fällen
für durchaus berechtigt, möchte aber davor warnen, das Verfahren aucl
bei anderen Glaukomformen und bei noch sehfähigem Auge anzuwenden.

So vieles auch in unserer Kenntnis von der Wirkung der Röntgen-
und Radiumstrahlen auf die Gewebe des Auges noch lückenhaft ist.
so viel glaube ich gezeigt zu haben, daß es notwendig ist, sie mit Vor-
sicht am Auge und in seiner Nachbarschaft anzuwenden, um den Haupt-
grundsatz in der Medizin, das Nil nocere, nicht zu verletzen.

Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Frankfurt a. M.
(Direktor: Prof. Dr. Schmieden).

Vermeidung der Allgemeinerscheinungen nach Röntgen-
tiefenbestrahlung. (Der Röntgenkater.)
Von
Dr. W. Rieder.
(Mit 1 Abbildung.)

D: Behandlung der bösartigen Geschwülste verlangt nach den heu-
tigen Kenntnissen über das Wesen derselben sehr ausgedehnte
Bestrahlungen mit erheblichen Röntgenstrahlenmengen. Natürlich ist
eine derartige Bestrahlung keineswegs gleichgültig für den Organismus.
Wir müssen deshalb bestrebt sein, alle direkten und indirekten schäd-
lichen Einwirkungen der Röntgenbestrahlung in ihren Ursachen -ein-
gehend zu erforschen und dann, soweit als möglich, auszuschalten.

Holfelder und ich haben an dem Material der Schmieden-
schen Klinik die Ursache dieser Nebenschädigung im einzelnen zu er-
gründen gesucht und dementsprechend auch in dieser Beziehung unsere
Bestrahlungstechnik so ausgebaut, daß im allgemeinen Nebenschädi-
gungen für den Patienten kaum nennenswert ins Gewicht fallen.

Ich will hier keineswegs eingehen auf Schädigungen, die dureh
Röntgenverbrennungen oder Über- und Unterdosierungen herbeigeführt
werden können. Friedrich und Krönig, Seitz und Wintz haben uns
gezeigt, wie wir Röntgenstrahlen exakt messen und einwandfrei dosieren
können. So kann in einem modern eingerichteten Röntgeninstitut
unter Berücksichtigung aller Hilfsmittel und sorgfältiger Ausschaltung
aller Fehlerquellen die Gefahr einer falschen Dosierung wohl auf ein
Minimum herabgedrückt werden.

Außer dieser heute vermeidbaren. örtlichen Schädigung haben wir
noch eine Allgemeinschädigung, über deren Ursachen wir erst in der
letzten Zeit klarer zu schen in der Lage sind.

Stets muß man bestrebt sein, den Patienten möglichst weich auf
einer gut gepolsterten Roßhaarmatratze zu lagern. Jede Abkühlung muß
durch warme Decken peinlichst vermieden werden. Aber selbst auf dem
bequemsten Lager ist es selbst für einen gesunden Menschen nahezu
unmöglich, wachend ununterbrochen still zu liegen. Schon nach ein bis

37*

574 Rieder, -

zwei Stunden überkommt ihn eine-gewisse motorische Unruhe, die mit
der Zeit immer größer wird und bei sensiblen Patienten sich schließlich:
bis zur Unerträglichkeit steigert. Dazu kommt in vielen Fällen noch die
Notwendigkeit einer gewissen Zwangshaltung, die während der oft
sechs und mehr Stunden langen Bestrahlungsdauer beibehalten werden
muß. Erst riehtig klar wird uns das, wenn wir einige praktische Bei-
spiele uns vor Augen führen. Wenn z. B. eine Patientin mit Mamma-
karzinom mit seitwärts erhobenen Armen und flach liegendem Kopf
oder eine Patientin mit Rektumkarzinom mit stark durchgestrecktem
Gesäß und angezogenen Beinen während der ganzen Bestrahlungszeit
still liegen soll, so ist das nur möglich, wenn man die Patientin durch
ein zuverlässig und sicher wirksemes Narkotikum über die lange Bestrah-
lungszeit hinwegtäuscht. Dieses Mittel fanden wir, wie ich bereits früher
nachweisen konntet), im Laudanon-Skopolamin. Gerade durch diese
Kombination vermindern wir nämlich eine Reizung des Brechzentrum:s.
ohne daß die narkotische Wirkung irgendwie beeinträchtigt worden
wäre. Die lähmende Wirkung des Morphiums auf das Atemzentrum
wird dabei durch die erregende Wirkung gewisser Alkaloide, vor allem
des Thebains aufgehoben. Gleichzeitig wird der Reiz, den das Morphin
auf das Brechzentrum ausübt, durch die übrigen, im Laudanon enthalte-
nen Alkaloide beseitigt. Diese das Brechzentrum beruhigende Wirkung
des Laudanons trat uns besonders bei einigen Magenbestrahlungen in
Erscheinung, bei denen es uns gelang, durch sehr hohe Laudanon-
Skopolamingaben, das Erbrechen während der Bestrahlung und den
Kater nach der Bestrahlung vollkommen zu kupieren, während wir
sonst bei Magenbestrahlungen, wie unten weiter ausgeführt, regelmäßi.
ziemlich heftiges Erbrechen und starken Röntgenkater erlebten. Nicht
besonders geeignet scheint uns Laudanon-Skopolamin bei schweren
Asthmatikern, die in sitzender Stellung bestrahlt werden müssen.

Außer der motorischen Unruhe erlebten wir früher bei längerer
Bestrahlungsdauer regelmäßig starke Kopfschmerzen, Schwindel, Übel-
keit, Erbrechen, Mattigkeit, Benommenheit, ja sogar Obnmachtsanfälle.
Oft halten diese Beschwerden mehrere Wochen an und die Patienten
erholen sich nur schwer von solchen Bestrahlungen, wenn sonst keine
Vorsiehtsmaßregeln angewandt werden.

Worauf sind diese Erscheinungen zurückzuführen ?

Einen Teil dieser Fragen beantworten uns am besten die Patienten
selbst. Oft gaben sie uns an, daß die Übelkeit auf den Geruch im Bestrah-

—

1, W. Rieder, Vermeidung der Unsicherheit in der Wirkung des Skopola-
mins durch Kombination mit Laudanon, (Th. Halbmon. 1921.)

Vermeidung der Allgemeinerscheinungen nach Röntgentiefenbestrahlung. 575

lungsraum zurückzuführen sei. „Schädliche Gase müßten in der Luft
sein“, die diese Symptome verursachten.

Den Begriff der schädlichen Gase finden wir zum erstenmal in einem
Vortrag, den H. E. Schmidt in der Gesellschaft für Geburtshilfe und
Gynäkologie zu Berlin hielt. Er spricht bereits von „Ozonentwicklung‘‘,
scheint ihr aber keinen Wert beizumessen, sondern macht letzten Endes
für die gesamten Erscheinungen eine Röntgentoxämie verantwortlich.

Wintz und Baumeister machten 1917 darauf aufmerksam, daß
die offenen Funkenstrecken neben einer starken Ozonentwicklung größere
Mengen von salpetriger Säure entwickelten.

Andererseits entwickelt sich aber auch Ozon bei den dunklen elek-
trischen Ausstrahlungen, die von den dünnen Hochspannungsleitungen
ausgehen.

Auch Rieder, München, machte für die Vergiftungserscheinungen
beim Patienten die nitrosen Gase verantwortlich, während andere wieder
für das Ozon eintraten Lange waren so die Ansichten geteilt, bis endlich
Wintz und Guttmann auf Grund ausgedehnter Luftanalysen den
Nachweis erbrachten, daß die Luftschädlichkeiten im Röntgenzimmer
durch das Ozon und seine organischen Derivate verursacht würde. Sie
stellten fest, daß in einem Röntgenraum, in dem von morgens bis abends
gearbeitet worden war, nur 0,08 mg salpetrige Säure pro Kubikmeter
Luft sich befänden, während eine im schlecht gelüfteten Versuchslabo-
ratorium ausgeführte Untersuchung 9,15 mg salpetrige Säure pro Kubik-
meter Luft ergab. Das sind aber alles Mengen von salpetriger Säure,
die für die Vergiftung praktisch nicht in Betracht kommen können,
zumal ein derartiger Gehalt ‚bereits in der Feuchtigkeit des Mundes oder
Rachens‘‘ absorbiert wird. Ganz abgesehen davon würde die Vergiftung
mit nitrosen Gasen ein gänzlich anderes Krankheitsbild hervorrufen,
als wir es vom Röntgenzimmer her kennen. Denn letzten Endes ist eine
Vergiftung mit nitrosen Gasen nichts anderes als die uns aus dem Felde
bekannte Vergiftung mit „blau Kreuz‘, jenem irrespirablen Gas, das
Trockenheit im Munde, Hustenreiz, Brennen in den Augen und Atemnot
hervorruft. Davon kann in vorliegendem Falle aber gar keine Rede sein.

Anders verhält es sich mit dem Ozon. Auch hier führt uns am ehe-
sten ein Vergleich mit sicher beim Menschen festgestellter Ozonvergif-
tung zum Ziele. Vor allem verfügt Binz über eine Reihe von Experi-
menten, die er mit reinem Ozon am Menschen vornahm. Bei geringer
Ozonzufuhr bemerkte er Schlaf und Müdigkeit, während sich bei stär-
kerer Ozonzufuhr, Übelkeit und Erbrechen einstellt. Eine solche größere
Ozonzufuhr kommt aber bei unseren Bestrahlungspatienten infolge

576 Rieder,

Summation während einer sechs- bis achtstündlichen Bestrahlungs-
dauer in Frage.

Nachdem die T'atsache einer Ozonvergiftung im Röntgenzimmer klar
erwiesen war, war es ein einfaches, die Hauptmasse dieser Ozongase von
dem Patienten fern zu halten. Die Ozonent wicklung bei offener Funken-
strecke verschwindet dadurch aus der Luft des Bestrahlungszimmers,
daß man entweder, wie z. B. beim Symmetrieapparat die Ventilfunken-
strecke mit einer geschlossenen Glasröhre umgibt, (Gasfunkenstrecke
von Wintz und Baumeister) oder wenn man Transformatorenbet rı«b
mit rotierenden Funkenstrecken anwendet, dadurch, daB man die ganzen
Röntgenmaschinen in einem vom Bestrahlungszimmer getrennten Raume
aufstellt (Intensiv-Reformapparat, Multivoltapparat!.

Die dunklen Entladungen an den Hochspannungsleitungen kann
man einigermaßen einschränken, wenn man für die Hochspannungs-
leitung glänzend polierte Rohre verwendet und an ihnen scharfe Ecken
und Kanten vermeidet. Trotzdem auf diese Weise die bekannte Spitzen-
wirkung vermieden wird, findet man doch noch bei den sehr hohen
Spannungen oder besonders bei hoher Frequenz (Radiosilex), mit denen
die moderne Röntgentiefentherapie arbeitet, immer noch eine sehr be-
trächtliche Ausstrahlung von Elektrizität in den Bestrahlungsraum
statt. Bei dieser Ausstrahlung bilden sich auf die Dauer Ozonmengen,
die immer noch eine sehr ausgiebige Lüftung des Röntgenzimmers er-
forderlich machen.

Alle diese hygienischen Maßnahmen werden heute in jedem modernen
Röntgeninstitut befolgt. Zwar empfinden die Patienten dies als ange-
nehmen Fortschritt, doch ıst der Röntgenkater keineswegs behoben.
Es bleiben noch ausgesprochene Übelkeitserscheinungen zurück. Und
daraus geht hervor, daß es noch andere Ursachen geben muß.

Auch in einem absolut hygienisch eingerichteten Röntgenzimmer ıst
man nicht in der Lage, ohne weitere Hilfsmittel, eine Bestrahlung mehrere
Stunden fortzusetzen. Nach drei bis vier Stunden tritt im größten Teil
der Fälle Übelkeit auf, die sich mit weiterer Ausdehnung der Bestrah-
lungszeit dauernd steigert.

Während der langen Bestrahlungsdauer kommt eine elektrische
Aufladung des Patienten zustande, und zwar dadurch, daß die von
Röntgenstrahlen getroffene Luft, ionisiert, d. h. elektrisch leitend wird.
Tufolgedessen ist der Patient durch den auf ihn gerichteten Röntgen-
strahlenkegel selbst mit der auf hoher Spannung befindlichen Röntgen
röhre elektrisch verbunden. Liegt der Patient auf einem Bestrahlungs-
tisch, so kommt das praktisch fast einem Isolierstuhl gleich, da ja die
Rissen und Tischbeine denkbar schlechte Leiter sind. Man kann aus

Vermeidung der Allgemeinerscheinungen nach Röntgentiefenbestrahlung. 577

einem Patienten, der auf solchem Bestrahlungstisch liegt, während der
}estrahlungsdauer oder auch kurz nach dem Ausschalten der Röntgen-
rölhre bei Berührung desselben, bis zu 5 cm lange Funken ziehen. Das
beweist, daß der Patient selbst sich in einem Zustand erheblich hoher
elektrischer Spannung befindet (hohes elektrisches Potential). Dadurch,
daß sieh der Patient auf einem solch hohen elektrischen Potential be-
findet und die ihm von der Röntgenröhre übermittelte elektrische Span-
nung darch die Kissen und die Tischbeine nur zum geringsten Teile zur
Erde abfließen kann, ist die Differenz zwischen der an der Röhre liegen-
den Spannung und der elektrischen Aufladung des Patienten verhältnis-
mäßig klein. Es ist also keine nennenswerte Gefahr vorhanden, daß die
Spannung der Röhre einen Ausgleich zu der Spannung des Patienten
durch einen elektrischen Funken finden kann. >

Nun hatte Wintz den Gedanken, daß die elektrischen Aufladungen
Umstimmungen hervorrufen könnten und hat deshalb Versuche mit
Erdungen des Patienten gemacht. Dieser Gedanke wurde von uns hier
aufgenommen und nachgeprüft. Wir nahmen Erdungen vor und hatten
von Anfang an den Eindruck, daß die Bestrahlungen bei Erdungen
wesentlich leichter vertragen wurden.

Um die Erdung eines Patienten richtig anzuwenden, muß man sich
über die elektrischen Vorgänge, die dabei statthaben, genaue Rechen-
schaft ablegen. Der Patient empfängt, wie oben ausgeführt, von der
Röntgenröhre eine hohe elektrische Spannung und lädt sich ohne Er-
dung so lange in steigendem Maße auf, bis die elektrische Spannung
eine bestimmte, recht beträchtliche Höhe erreicht hat und nur um eine
verhältnismäßig geringe Differenz hinter der Spannung des Röhren-
#lases zurückbleibt. Stellt man nun eine lockere Verbindung des Pa-
tienten mit dem elektrischen O-Potential der Erde, also z. B. mit der
Wasserleitung oder dem Blitzableitersystem her, so wird die Eigen-
spannung des Patienten einen Ausgleich mit der Erdspannung suchen
und da die Verbindung nur locker ist, kann die Spannung nicht reibungs-
lus abfließen, es wird alzo zu einer sprungweisen Entladung, d. h. zu
einer Entladung durch Funkenbildung, also durch elektrische Schläge,
kommen. Eine derartige Komplikation ist für Patient und Arzt uner-
wünscht und muß unbedingt vermieden werden. Es ist deshalb von
großer Wichtigkeit, den Kontakt zwischen Patient und Erdleitung, in
möglichst großer Fläche und mit möglichst sicherer Berührung herzu-
stellen. Nach mehrfachen Versuchen sind wir schließlich zu der Kon-
struktion der nebenstehend abgebildeten Erdungsbinde gekommen,
die an ein beliebiges Glied des Patienten direkt an die Haut angelegt
wird und vermöge ihres elastischen Zuges sich in allen Teilen selbst-

578 Rieder,

tätig den Körperformen anpaßt. Wir haben dadurch die Unannelmlicl:-
keiten einer unsicheren Erdleitung vollkommen ausgeschaltet. Es mnb
noch erwähnt werden, daß die Verbindung unserer Erdleitungsbinde mıt
dem Wasserleitungssystem durch ein zuverlässiges Kabel erfolgen mub
und daß die Kontaktstellen dieses Kabels ganz besondere Beachtun:
verdienen. Wenn wir nun einen Patienten auf die oben beschrieben.
Weise zweckmäßig mit der Erdleitung verbunden haben, so wird di-
dem Patienten von der Röntgenröhre aus mitgeteilte hohe Spannun:
durch die Erdleitungsbinde sofort zur Erde abfließen. Die menschlich
Haut ist zwar ein schlechter elektrischer Leiter, so daß auch bei ange-
legter Erdungsbinde nicht der ganze Patient dauernd auf dem O-Poten-
tial bleiben wird, es wird vielmehr ein langsames Absinken der Spannung
an der Körperoberfläche von der Bestrahlungsstelle bis zum Sitz der Erd-
leitungsbinde statthaben. Immerhin handelt es sich aber dabei um
kleine Spannungsunterschiede, daß diesen ein biologischer Einfluß nicht
eingeräumt werden kann. Wir können also praktisch damit rechnen.
daß bei gut sitzender Erdleitungsbinde der Patient keine nennenswertr
Aufladung erleidet. Dagegen wird nun die Spannungsdifferenz zwischen
der stark aufgeladenen Röntgenröhre und dem entladenden Patienten
recht beträchtlich. Kommen Teile der Röntgenröhre zu nahe an den Va-
tienten heran, so ist die Möglichkeit eines Spannungsausgleichs von dh:
Röhre zum Patienten durch einen elektrischen Funken und damit (!-
Gefahr eines elektrischen Schlages keineswegs ausgeschlossen. Wir
haben es uns deshalb zur Regel gemacht, daß wir als kleinste Entfernun:
der Röntgenröhre vom Patienten, bei der wir eine Erdung des Patienten
für zulässig halten, einen Fokushautabstand von 40 em ansagen. Außer-
dem trafen wir Vorkehrungen, um den Patienten vor einer zu großen
Annäherung der Hochspannungsleitung zu schützen. Es wäre immerhin:
denkbar, daß während des Betriebes durch einen Bruch der Röntgen-
röhre mit der Hochspannung verbundene Metallteile auf den Patienten
fallen könnten. Da die enorm hohen Spannungen der heutigen Röntgen-
tiefentherapie durchaus lebensgefährlich sind, so muß man auch für
diesen unwahrscheinlichen Fall genügende Vorsichtsmaßregeln treffen.
Ein ausreichender Schutz ist durch eine 3 mm dicke Bleigummischicht
gegeben. Wir müssen den Patienten also nicht nur nach dem Gesichts-
punkte, ihn vor unerwünschten Röntgenstrahlen zu schützen. mit
Bleigummi abdecken, sondern wir verwenden zweckmäßig die Bl-ı-
gummiabdeckung mit gleichzeitig zum Schutze gegen Hochspannnnı--
gefahr.

Eine weitere Gefahr erwächst dem Patienten dann, wenn man di-
Röntgenröhre mit der Kathodenachse parallel zur Körperachse einstellt.

Vermeidung der Allgemeinerscheinungen nach Röntgentiefenbestrahlung. 579

Es wäre in diesen Fällen denkbar, daß der Spannungsunterschied zwi-
schen Anode und Kathode einmal einen Ausgleich auf dem Wege durch
den Körper finden könnte. Man soll sich deshalb zur Regel machen, die
Röntgenröhre tunlichst so einzustellen, daß die Kathodenachse senkrecht
zur Körperachse liegt. Muß man in besonderen Fällen die Röntgenröhre
doch längs zur Körperachse einstellen, so verwende man ganz besondere
Sorgfalt bei der Bleigummideckung des Patienten. Man stelle deshalb
bei niederen Fokushautabständen nie die Röhre parallel zur Körperachse.

Wir halten die parallel zur Körperachse eingestellte Röntgenröhre
erst von einem Fokushautabstand von -60 em an für unbedenklich und
gefahrlos. i

Des weiteren ist es von Wichtigkeit, das Erdleitungskabel stets so
zu legen, daß es mindestens 70 cm von jeder Hochspannungsleitung
fernbleibt. Denn, wenn ein Übergang von einer Hochspannungsleitung
zum Erdkabel stattfindet, so bekommt der Patient nahezu die halbe

j

Hochspannungsladung auf dem Wege über die Erdungsbinde und dürfte
das zum mindesten als einen sehr unangenehmen Schlag empfinden.

Wir wenden diese Vorsichtsmaßregeln bei allen Bestrahlungen an
und haben noch niemals Unannehmlichkeiten, geschweige denn einen
Unglücksfall erlebt. Dagegen hatten wir den deutlichen Eindruck, daß
durch dıe Erdung die Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens während
der Röntgenbestrahlung ganz erheblich herabgesetzt wird, so daß wir die
die Anwendung der Erdung nach den oben angegebenen Vorschriften
allgemein empfehlen können. Wir versuchten durch Tierexperimente
die Frage zu beantworten, ob sich eine biologische Wirkung auf den Or-
ganismus durch die Aufladung eines Tieres auf eine hohe elektrische
Spannung nachweisen ließe. Unsere an Mäusen vorgenommenen Tier-
versuche führten zu keinem Ergebnistrotz der recht erheblichen Spannung,
auf die wir die Tiere brachten. Auch einige an gesunden Menschen vor-
genommene Versuche und Selbstversuche, ließen keine Beeinträchti-

580 Rieder,

gung des Allgemeinbefindens erkennen. Wir können danach also nicht
glauben, daß die elektrische Aufladung allein imstande ist, die Symptome
des Röntgenkaters hervorzurufen. Trotzdem müssen wir sie auf Grund
unserer klinischen Erfahrungen im Verein mit den übrigen angeführten
und anzuführenden Noxen, doch zu einem beachtenswerten Teile für
das Zustandekommen des Röntgenkaters verantwortlich machen. Denn
wir sehen immer wieder, daß die Erscheinungen des Röntgenkaters btı
nicht geerdeten Patienten in stärkerer Weise hervortreten, als bei g«-
erdeten Patienten.

Wenn man alle diese Schädigungen des Organismus durch Vorsichts-
maßregeln beseitigt, so kann man die Bestrahlungen endlos lange aus-
dehnen, ohne Röntgenkater zu erleben, sofern man nur kleinere Körper-
bezirke den Röntgenstrahlen aussetzt. Je größer aber der von Röntgen-
strahlen getroffene Körperabschnitt ist, um so früher werden die SchäJi-
gungen des Allgemeinbefindens sich einstellen. Dabei erweist sich,
daß die Schädigung des Allgemeinbefindens nicht mehr abhängig ist
von der Dauer der Bestrahlung, sondern von der Größe des durchstrahlten
Körperraumes. Die Vergiftung kommt dabei zustande durch eine aktive
chemische Wirkung der Röntgenstrahlen auf die vom Strahlenkegel
getroffenen Körperzellen und wird durch den Bluttransport mittelbar
und durch die Schädigung der getroffenen Blutzellen unmittelbar zur
Allgemeinvergiftung. Gleichzeitig wäre natürlich auch bei der elektiven
Schädigung an chemische Veränderungen im Sinne einer Toxinbildung
oder Fermentschädigung zu denken. Wie dem auch sein mag, auf jeden
Fall ist die Schwere der direkten Strahlenvergiftung abhängig von der
Größe des mit nennenswerten Strahlendosen durchstrahlten Körper-
raumes. Besonders schwer ist sie bei der Ferngroßfeldermethode, wir
sie In letzter Zeit besonders von Jaschke, Siegel, Bumm, Opitz
und Warnekros empfohlen wird.

Wir haben bei unseren Patienten vor un nach der Bestrahlung stets
eingelende Blutuntersuchungen gemacht und fanden in den Fällen.
in denen große Körperteile mit nennenswerten Röntgenstrahlen durch-
strahlt wurden, daß nicht nur das ällgemeiibefinden stärker als bei
anderen Patienten beeinträchtigt war, sondern, daß sich auch Verände-
rungen des Blutbildes deutlich nachweisen ließen. Die genauen Ergeb-
nisse unserer Untersuchungen werden an anderer Stelle besprochen
werden.

In den wenigen Fällen, in denen wir große Körperteile mit nennens-
werten Strahlenmengen durchfluteten, fanden wir bedeutende Verändt-
rungen des Blutbildes, während wir bei den nach unseren Grundsätzen
ler möglichst sparsamen Gesamtdosierung vorgenommenen Bestral:-

Vermeidung der Allgemeinerscheinungen nach Röntgentiefenbestrahlung. 581

lungen nur relativ geringe und unregelmäßige Schwankungen im Blut-
bıld nachweisen konnten. Die Dauer der Bestrahlung zeigte keinerlei
EinfluB auf die Blutbildveränderung.

Da nun die direkte Strahlenvergiftung durch eine elektive Wirkung
«ler Röntgenstrahlen auf die von ihnen getroffenen Körperzellen entsteht,
und. wie wir eben sahen, abhängig ist von der Größe des durchstrahlten
Körperraumes, mußten wir darauf bedacht sein, einen möglichst. kleinen
Körperraum dem Strahlenkegel auszusetzen; d. h. außer dem Tumor
nur möglichst wenig- gesunde Gewebe mit nennenswerten Röntgenstrah-
lenmengen zu durchdringen. Andererseits aber muß man von jeder
modernen, exakten Röntgentiefentherapie eine räumlich homogene
Durchstrahlung des gesamten Tumorgebildes mit der für diesen Tumor
erprobten Vernichtungsdosis verlangen.

Zu diesem Zwecke stellten wir an der Schmiedenschen Klinik beı
jedem Bestrahlungspatienten einen genauen Bestrahlungsplan auf unter
ganz besonderer Berücksichtigung der jeweiligen anatomischen Ver-
hältnisse, deren exakte Kenntnisse z. B. bei einem Magenkarzinom, nur
durch eine Probelaparotomie ermöglicht wird.

Wir machen uns also in jedem Falle einen genauen Körperaufriß
von dem zu bestrahlenden Patienten und stellen uns mit Hilfe von Blei-
draht und Tasterzirkel mehrere Körperquerschnitte in verschiedenen
Höhen des vermuteten Tumors her. In diese Skizzen tragen wir dann
die bei der Laparotomie gewonnenen Entfernungen des oberen und
unteren Tumorpoles, sowie die seitlichen Begrenzungen ein. Nur so haben
wir die Möglichkeit unter besonderer Rücksicht auf die in Frage kommen-
den Drüsengebiete einmal einen möglichst geringen Körperraum zweck-
mäßige unter Strahlen zu setzen, andererseits an Hand des Holfelder-
schen Felderwählers mit praktisch ausreichender Genauigkeit zu be-
stimmen, welche Tiefendosis auf jeden Raumzentimeter des Tumor-
vebietes kommt.

Es kommt also darauf an, den durchstrahlten Körperraum so weit
als möglich einzuengen, d. h. so weit einzuengen, als es praktisch anwend-
bar erscheint. Der Einengung des Bestrahlungsraumes steht nämlich
das Interesse entgegen, die Bestrahlungszeit nicht unnütz lange auszu-
dehnen, da bei Verkleinerung des Bestrahlungsfeides infolge der Ver-
ringerung durch Streustrahlung die prozentuale Tiefendosis erheblich
abnimmt, ist es notwendig, diesen Verlust durch die Wahl eines größeren
Fokushautabstandes — das ist gleichbedeutend mit einer längeren Be-
strablungszeit — auszugleichen. Max kann daher die Forderung der Ein-
engyung des Bestrahlungsfeldes nicht bis zum äußersten durchführen,
sondern muß sich in der Praxis damit begnügen, durch die Wahl von

582 Rieder,

mittelgroßen Feldern immerhin bedeutende gesunde Gewebsteile zu
schonen. Es lassen sich darüber keine speziellen Vorschriften gebei.
Wer sich aber zur Pflicht macht, in jedem Krankheitsfall den Bestrah-
lungsplan vorher am Felderwähler zu entwerfen, der wird stets ın we-
nigen Minuten das Richtige finden.

Seitdem wir so vorgehen und diese Vorsichtsmaßregeln anwenden.
ist es uns tatsächlich gelungen, alle Röntgenbestrablungen in einer Sit-
zung durchzuführen, ohne daß wir durch Ermattung oder Übelkeit
des Patienten an der Durchführung gehindert werden. Wir erleben nur
in den allerseltensten Fällen bei sehr sensiblen Patienten, noch Erbrechen
und haben sonst kaum eine Störung des Allgemeinbefindens. Eine Aus-
nahme bilden in dieser Hinsicht nur die Patienten, bei denen elne Be-
strahlung des Magens, Pankreas, lieber, kuarzum eine Bestrahlung des
Splanchnikusgebietes vorgenommen wird.

Es ist ja bekannt, daß die Röntgenstrahlen einen Einfluß auf div
Magensekretion auszuüben, imstande sind. Auf welche Weise dieser
Einfluß statthat, ist zurzeit noch wenig geklärt. Sicher ist nach unserer
Beobachtung, daß eine direkte Röntgenbestrahlung des Splanchnikus-
gebietes ein außerordentliches Erbrechen hervorruft. Da das übrig-
Nervensystem gegenüber den Röntgenstrahlen außerordentlich uneup-
findlich ist, erscheint zwar eine direkte Beeinflussung des Splanchnikus
nicht sehr wahrscheinlich, erklärlicher wäre eine indirekte Wirkung durch
sekretorische Beeinflussung des Magens. Immerhin ist mit der Möglich-
keit zu rechnen, daß das Sympathikussystem sich Röntgenstrahlen gegeu-
über anders verhält, wie das Zentralnervensystem. Untersuchungen
hierüber liegen noch nicht vor. Wir müssen uns also einstweilen mit der
klinischen Feststellung begnügen, daß Röntgenbestrahlung des Splanch-
. nikusgebietes bei hoher Dosierung regelmäßig heftiges Erbrechen hervor-
ruft. DaB die Magengegend besonders strahlenempfindlich ist, in dem
Sinne, daß eine solche Bestrahlung einen Röntgenkater auszulösen ver-
mag, geht auch aus einer Arbeit von Miescher hervor, der selbst bei
den ganz geringen Strahlendosen, wie sie in der Dermatologie zur Au-
wendung kommen, stets deutliche Erscheinungen von Röntgenkater
feststellen konnte, sobald die Magengegend irgendwie durch die Bestrali-
lung getroffen wurde. Die Versuche von Miescher lassen sieh jeduel:
auf das Gebiet der Tiefentherapie gar nicht übertragen, da dabei Strahlen-
dosen, die nicht nur quantitativ, sondern auch qualitativ andersartız
sind, in Betracht kommen. Wir fanden, daß alle Patienten, bei denen wir
intensive Bestrahlung des Splanchnikusgebietes vornahmen, eine ganz
besonders starke Neigung zu Brechreiz und Röntgenkater zeigten.

Es gelang uns, durch die oben angeführten MaßBnahmen immer nur,

Vermeidung der Allgemeinerscheinungen nach Röntgentiefenbestrahlung. 583

die Übelkeit wenigstens auf ein so erträgliches Maß einzuschränken,
daß die Durchführung der Behandlung stets ermöglicht wurde. Erst
ın letzter Zeit konnten wir durch sehr hohe Laudanon-Skopolamingaben
(2 cem subkutan) zu unserer Überraschung auch bei Magenbestrahlungen
‚las Erbrechen und den Röntgenkater kupieren.

Der Röntgenkater pflegt in wenigen Stunden zu verschwinden.
Man beschleunigt das dadurch, daß man die Fenster im Krankenzimmer
welt aufmacht und somit eine ausgiebige Durchlüftung des Patienten
herbeiführt. Andere Maßnahmen sind nicht erforderlich. Speisen und
(retränke lassen wir erst nach dem Verschwinden der Übelkeit verab-
folgen, legen aber dann den Kranken keinerlei Diätbeschränkung auf.

Es kommt bei Karzinom- und Sarkomkranken vor, daß die Übelkeit
mehrere Tage anhält. Hat man die Bestrahlung nach den oben ange-
führten Grundsätzen so eingerichtet, daß außer dem Tumor nur verhält-
nısmäßig kleine Körperbezirke von nennenswerten Röntgenstrahlen
durehdrungen wurden, so ist es kaum möglich, daß die direkte Wirkung
«ler Röntgenstrahlen einen so nachhaltigen Einfluß auf das Allgemein-
befinden ausübt. Dieser Nachkater beruht vielmehr in den meisten Fällen
auf einer Überschwemmung des Körpers mit den Giftstoffen zugrunde
gegangener Karzinom- bzw. Sarkomzellen. Ein solcher Nachkater kann
auch nach längerer Zeit des Wohlbefindens, etwa 14 Tage bis drei Wochen
nach der Bestrahlung, plötzlich auftreten und pflegt dann meist mehrere
Tage anzuhalten. In solchen Fällen handelt es sich wohl immer um einen
Spätzerfall von Tumormassen. Eine Behandlung des Naclhıkaters ist
deshalb kaum möglich. Eine Prophylaxe ist auch zurzeit noch völlig
ausgeschlossen. Unsere Dosierungskenntnisse sind zurzeit noch nicht so
weit, daß wir jedes Karzinom mit voller Wahrscheinlichkeit zur Zurück-
bildung bringen können. Noch viel weniger können wir das Tempo der
Rückbildung willkürlich bestimmen.

Zusammenfassung. Der Röntgenkater ist eine unwillkommene
Begleiterscheinung, die sich während und unmittelbar nach einer inten-
ziven Bestrahlung einstellt. Er äußert sich in: Kopfschmerz, Übelkeit,
Erbrechen, Mattigkeit, Benommenheit, Ohnmachtsanfällen und bei
sensiblen Patienten zuweilen sogar in Temperaturerhöhungen.

Die Ursachen des Röntgenkaters liegen nach unseren Untersuchun-
sen mM:

1. Gasvergiftung im Röntgenzıimmer,

2. Alteration der gesamten Körperzellen infolge elektrischer Auf-
ladungen,

8. direkter Vergiftung des Organismus durch zu große Gesamt-
strahlendosis,

584 Rieder, Vermeidung der Allgemeinerscheinungen usw.

4. Bestrahlung des Splanchnikusgebietes.

Dementsprechend müssen wir zu seiner Vermeidung bzw. Ein-
schräönkung dafür Sorge tragen,

1. daß die Ozonentwicklung auf ein Mindestmaß beschränkt wird:
Keine offenen Funkenstrecken im Bestrahlungsraum! Hochpoli:rt--
Hochspannungsleitung! Große, hohe, gut gelüftete Bestrahlungszimm-r;

2. daß bei längeren Bestrahlungen die Aufladung vom Patienten
glatt zur Erde abfließen kaun: guter Kontakt! Vorsicht mit der Hoci-
spannung! (Siehe oben die genauen Einzelvorschriften); |

3. daß außer dem Krankheitsherd kein anderer Raum sesunden
Körpergewebes unnötig von nennenswerten Strahlen getroffen wird:
Aufstellung des Bestrahlungsplanes am Holfelderschen Felderwäll:r!

4. Bei Bestrahlung des Hypochondriums wird das Splanchnikus-
gebiet stets mit getroffen. In diesen Fällen müssen die Vorschriften
unter 1, 2, 3 besonders sorgfältig beachtet werden, um jede Vermehrun:
des Röntgenkaters fernzuhalten. Durch Verabreichung von sehr hoben
lLaudanon-Skopolamindosen kann man auch in diesen Fällen Erbrechen
und Röntgenkater vermeiden.

Gute Lüftung des Krankenzimmers vertreibt den Röntgenkater in
wenigen Stunden nach der Bestrahlung.

Bisweilen tritt nach einigen Tagen ein Nachkater auf, der in seinen
Erscheinungen dem Röntgenkater durchaus ähnlich ist. Er beruht
offenbar auf einer Überschwemmung des Körpers mit seinen Abbau-
produkten zerfallenener Tumormassen und ist im allgemeinen unbw-
denklich. Wir haben auf das Zustandekommen des Nachkaters keinen
Einfluß und können für diesen keine besondere Therapie empfehlen.

Literatur-Verzeichnis.

1. Binz. Berl. kl. W. 1882, Nr. 1 u. 43. — 2, Derselbe. Berl. kl. W. 1534
Nr. 40. — 3. Fueth. Verhandl.d. Gyn.-Kongr. zu Halle 1913. — 4. Guttmann.H.
Inauguraldissertation Erlangen. — 5. Holfelder. Strahlentherapie 12, H. 1. —
6. Kirstein. Strahlentherapie 10, H.2. — 7. Kohler. M. med. W. 1910, Nr. 21.
— 8. Kobert, Lehrbuch der Intoxikationen. 1893. — 9. Miescher. Strahlen-
therapie 11, H. 3. — 10. Renoch. M. med. W. 1917, Nr. 14. — 11. Rieder.
M. med. W. 1917, Nr. 39. — 12. Rieder, W. Th. Halbmon. 1921. — 13. Schmidt,
H. E. Zt. f. Geb. 73, 1913. — 14. Schulz. A. f. exp. Path. 29, 18%. —
15. Warnekros. M. med. W. 1917, Nr. 50. — 16. Wetterer. Dt. med. W.
1912. — 17. Wintz. M. med. W. 1918, Nr. 11. — 18. Wintz u. Baumeister.
M. med. W. 1917, Nr. 6.

= um m __ Ë M a o D a o EEE B G nn a ad

Aus der Chirurgischen Universitätsklinik zu Jena (Direktor: Prof.
Dr. Guleke).

Röntgenschädigungen mit und ohne Beteiligung der Haut.
Von
Dr. Ernst Wetzel, Assistent der Klinik.
(Mit 4 Abbildungen.)

D“ Bestreben des Röntgentiefentherapie treibenden Arztes muß
es bleiben, ernstliche Schädigungen von dem Kranken fernzu-
halten. In den meisten Fällen wird dies bei exakter Dosierung und regel-
rechtem Betrieb der Apparatur auch erreichbar sein. Aber trotz größter
Vorsicht kann es sich gelegentlich doch ereignen, daß eine solche Schä-
digung auftritt. Mehr wie die Erfolge verdienen dann diese unange-
nehmen Zwischenfälle unsere Beachtung, da sie manchen bis dahin
vielleicht verborgen gebliebenen Fehler aufdeeken und zu beseitigen
helfen.

Röntgenschädigungen können auf die verschiedenste Weise zustande
kommen: 1. Durch Verabreichung einer Dosis, die größer ist als die
Erythemdosis. Früher ist dies häufiger der Fall gewesen. Seitdem wir
mit konstanteren Röhren arbeiten, die Erythemdosis zuvor genau fest-
legen und außerdem die Mehrfeldermethiode benutzen, die es verhindern
soll, daß die Haut an einer Stelle zuviel Röntgenlicht empfängt, scheidet
diese Ursache der Schädigung mehr und mehr aus. Bei Festsetzung der
Erythemdosis ist im Auge zu behalten, daß die Empfindlichkeit der Haut
bei den verschiedenen Individuen bis za 10—15 % schwankt. Infolge-
dessen wird man jene zweckmäßiger etwas niedriger ansetzen. Eine
zu hohe Festsetzung der Erythemdosis begünstigt vor allen Dingen die
oberflächliche Hautschädigung. 2. Durch Defektwerden der MeßBinstru-
mente, des Voltmeters für die Hochspannung, insbesondere aber des
Milliamperemeters für die sekundäre Stromstärke. Wenn ersteres nie-
driger anzeigt, als die tatsächliche Spannung beträgt, so wird mit zu
hoher Spannung gearbeitet, wenn letzteres weniger angibt, als die wirk-
liche Stromstärke ausmacht, wird überdosiert. Beim Reinigen von
Hochspannungsleitung und Meßinstrumenten durch einen des Betriebes
unkundigen Wärter ist es bei uns z. B. vorgekommen, daß einmal der

586 Wetzel,

Anschlagstift am Milliamperemeter festgedrückt, das andere Mal der
Nebenschlußhebel für den zehnfachen Meßbereich eingeschaltet wurd:,
so daß ım ersten Falle ein Mehrfaches an Strom, im zweiten d-r
zehnfache Betrag durch die Röhre ging. Beide Male wurde der Fehler
sofort bemerkt und irgend ein Nachteil verhütet. 8. Durch (wohl der
häufigste Fehler) Vergessen des Einlegens von Filtern. Vor jeder Be-
strahlung soll man sich daher vergewissern, ob das Filter eingesetzt ist.
auch ob das richtige gewählt ist und nicht ein zu schwaches. Bei den ge-
bräuchlichsten Schwermetallfiltern (Cu, Me, Zn) ist zu beachten, daß
zuweilen eine charakteristische Sekundärstrahlung von ihnen entsteht.
die sehr weich ist, ebenso eine von ihrer Oberfläche ausgehende korpus-
kuläre Strahlung. Man begegnet einer Gefahr von dieser Seite am besten
durch Zwischenlagerung eines 1 mm dünnen Al.-Filters, das diese Strah-
lung vollkommen absorbiert. Sofern die Filter nicht direkt auf die
Haut aufgelegt werden, sondern zwischen Fokus und Tubus, erübrigt
sich diese Maßnahme. 4. Durch Doppelbestrahlung, wenn ein Feld das
andere zum Teil überdeckt, wie es geschehen kann, wenn der Kranke
nicht ruhig liegen bleibt, oder der Tubus seitliche Verschiebungen zu-
läßt. 5. Durch zu dicht nebeneinander gesetzte Einfallspforten, insbe-
sondere, wenn sie mit seitlicher Neigung zueinander gewählt sind. In
diesem Falle kann eine Überschneidung der Strahlenkegel unmittelbar
unter der Haut erfolgen und infolgedessen eine höhere Strahlenmen.r-
in der Tiefe zur Wirkung kommen als an der Oberfläche. Dasselbe kann
der Fall sein, wenn zuviele Einfallspforten gewählt werden. Auf dies
Art werden vornehmlich die inneren Organe geschädigt 6. Durch größer
genommenen Tubus; hierbei wird nicht nur die Zentralstrahlung, son-
dern auch die Streubelichtung erheblich vermehrt. 7. Durch geringeren
Fokushautabstand, womit die Intensität der Strahlung im ganzen zu-
nımmt. 8. Durch ein vorausgegangenes Trauma, wie das von Seitz
und Wintz beobachtet worden ist.

Die ersten bekannt gewordenen Röntgenschädigungen im Anschluß
an Überdosierung betrafen die Haut. Sie treten gewöhnlich einige Tage
nach der Bestrahlung zunächst in Gestalt einer Rötung auf. Diese zieht
Blasenbildung nach sich und im Verlauf von einigen Wochen mehr oder
weniger tief greifende Ulzera, die durch große Schmerzhaftigkeit und
eine sehr langsame Heilungstendenz charakterisiert sind. Schädigungen.
die erst nach längerer Zeit (1,—11%, Jahre) einsetzten, haben Iselin
und Dieterich beschrieben. In den letzten Jahren haben sich zugleich
mit der Ausbildung der Röntgentiefentherapie die Berichte über Schä-
digungen nicht allein der Haut, sondern auch tiefer gelegener Organe,
hauptsächlich des Darmes (Franz, v. Franque u. a.) gemehrt.

pur

- = a= meee mm m M I ou
en a ee

Röntgenschädigungen mit und ohne Beteiligung der Haut. 587

Bei dem von Franz mitgeteilten Falle wurde die betreffende Pa-
tientin wegen eines Uteruskarzinoms mit dem Gammaapparat der
Veifawerke und der Coolidgeröhre unter Anwendung von 0,2 Me und
2 mm Al bzw. 0,7 Me und 3 mm Al bestrahlt. Nach der ersten Bestrah-
lungsreihe trat eine leichte Hautschädigung auf, die jedoch bald wieder
Abheilte. Nach der dritten stellten sich profuse Durchfälle ein, an denen
«lie Kranke zu grunde- ging. Während Franz die schweren mit Nekrose
einhergehenden Veränderungen des Darmes auf die Bestrahlung direkt
zurückführt, läßt Orth auf Grund des Sektionsbefundes die Frage, ob
nicht eine schwere Ruhr die Schuld an dem tödlichen Ausgange trägt,
offen.

von Franqu& bestrahlte eine Patientin wegen unregelmäßiger
Blutungen nach wiederholter vergeblicher Abrasio wegen Endometritis
hıyperplastica mit dem Reformapparat der Veifawerke und der Coolidge-
röhre unter 1 mm Me, das über einem etwa 3 mm dicken Rehleder un-
mittelbar der Haut aufgelegt wurde. Während die beiden ersten Bestrah-
lungsserien verhältnismäßig gut ‘verliefen und auch keine Rerzung der
Haut bewirkten, wurde durch die 8., in Abwesenheit von vonFranque
verabfolgte, eine schwere Hautverbrennung hervorgerufen, welche die
Bildung einer Kotfistel nach sich zog. Nach dem Versuch, die Kranke
hiervon operativ zu befreien, ist sie an Peritonitis gestorben. Von
von Franqu&6 werden für diesen sowie noch zwei später beobachtete
Fälle, welche unter 8 und 4 mm Al mit 120—200 X bestrahlt wurden,
nicht nur eine Überdosierung, sondern auch unbeachtete Betriebsstö-
rungen angeschuldigt.

Seitz und Wintz haben in einem eigenen Artikel zu diesen Fällen
Stellung genommen. Zu dem von von Franqu& bemerken sie, daß die
Dosis, die verabreicht wurde, (50 X auf ein Hautfeld) bereits die obere
Grenze des Erlaubten darstelle. Wenn nun während des Betriebes irgend
eine Störung hinzuträte, die der Beobachtung entginge, so sei eine Schä-
digung der Haut und vielfach auch des Darmes unvermeidbar. Hinsicht-
lich der Deutung des Falles von Franz möchten sie an eine Überkreuzung
der einfallenden Strahlenbündel in der Höhe des betreffenden Darn-

‚abschnittes glauben, die dann zu einer Summation der Strahlung an
dieser Stelle geführt hätte, am ehesten aber an eine Dysenterie, nach
dem auch sie einen ähnlichen Fall verzeichnen konnten.

Flatau meint, daß die Darmschädigung nicht primär durch die
harte Röntgenstrahlung verursacht werde, sondern Folge der ausge-
dehnten Bauchdeckennekrose sei. Diese tühre zu einer Reizung des
Peritoneums und der anliegenden Darmschlingen.

Weitere Schädigungen nach gynäkologischen Be strahlunge in meldet

Strahlentherapie, Bd. XII. 38

588 Wetzel,

Eckelt. Er hatte bewußt die Erythemdosis überschritten und bei der
Autopsie in vier Fällen Dünndarmschlingen im Bereiche der Bestrail:-
lungsfelder mit der Bauchwand verklebt, teils narbig, teils ulzerös ver-
ändert gesehen.

Steiger (Bern) legte bei seinen Bestrahlungen das Zn-Filter direkt
auf die Haut auf, anfangs ohne Nachteil, bis schließlich bei einer Patientin
nach einmaliger Bestrahlung (&C—70 X) acht Monate nach der letzten
Sitzung eine schwere Hautverbrennung hervorgerufen wurde, die nach
weiteren zwei Jahren zur Bildung einer Darmfistel führte. Das Gleich-
erlebte Warnekros nach extrem intensiver Bestrahlung.

Die beiden nachstehend mitgeteilten Fälle von Röntgenschäcdirun:
sind in mehrfacher Hinsicht bemerkenswert. Der erste betrifft das =
wichtige Gebiet der Bestrahlung tuberkulöser Halslymphdrüsen. Als
unangenehme Nebenwirkungen haben wir nach weniger starken Bestrah-
lungen hierbei nur eine mäßige Schwellung der entsprechenden Hal-
‘region, geringe Schmerzempfindung sowie Trockenheit im Halse mmi:
Schluckbeschwerden infolge verminderter Speichelsekretion, mituntrr
auch leichte Heiserkeit beobachtet, nach intensiveren Bestrahlung
ausgedehntere Anschwellung bis zu Erstickungsgefühl, heftige Kopf-
schmerzen bei leichter Benommenheit, Erscheinungen, die sieh sämtlıic!.
nach einigen Tagen oder Wochen vollständig wieder zurückbildeten.
Die Erythemdosis wurde allerdings nie von uns überschritten: wie ver-
hängnisvoll dies werden kann, ist erSichtlich aus dem nunmehr zu I --
schreibenden

Fall 1: Ursprünglich handelte es sich um einen wallnußeruß.
tuberkulösen Drüsenabszeß in der Mittellinie des Halses oberhalb de~
Schildknorpels und weiter oben um elne borkig belegte Fistel: anBerdearn
bestanden rechts zwischen Kopfnickermuskel und Kieferwinkel en:
kleineres Drüsenpaket, links vor dem gleichnamigen Muskel ein etwas
srößeres teilweise erweichtes. Vier Jahre zuvor Operation wegen recht s-
seltiger tuberkulöser Halslymphdrüsen. Ein Jahr vov Beginn der Rönt-
senbehandlung erneutes Auftreten von Drüsen. Der Patient wurde
auswärts bestrahlt und zwar jedesmal 1—2—3 Felder reehts. links und
Mitte. Fokushautabstand: 25 cm; keine Kompression: Filter 3 nom Al.
Schutz der Haut durch Schafleder. Die Dosis wurde nach der Zeit unel
nach dem bei früher behandelten Patienten aufgetretenen Erythein b--
rechnet, wobei der Apparat zwischendurch von einem Vertreter der Firma
nach der Zeit einigermaßen geeicht wurde. Wenn die Erythendoesis
— einer Volldosis = 150 Fürstenaueinheiten war. so erhielten die ein-
zelnen Felder:

10. V. 18. Mitte und rechts je 14 VD.

Röntgenschädigungen mit und ohne Beteiligung der Haut. 589

24. V. 18. Mitte und links je Y

XD,

28. VIII. 18. . Mitte, rechts und links Y, VD.
30. V. 18. Mitte, rechts und links YY\ VD.

14 Wochen Pause.
10. IX. 18. Links je 4 VD.

X

22. X. 18. Mitte und rechts je

29. XI. 18. Links je %u VD.
11 Wochen Pause.

. 18. ‚Mitte und rechts je 1⁄4

VD.
YD.

18. - Il. 19. Mitte und rechts je 2 VD.

26, +11-419: Binka3eT VD,

Die Dosierang an den beiden letzten Bestrahlungstagen beruhte
auf einem Versehen. Es sollte nur 1% der verabreichten Dosis appliziert

werden. Infolge anderer Schaltung ergab
sich aber der doppelte Effekt. Die Folge
war eine starke Hautverbrennung; wäh-
renll diese mit derber Narbe abheilte,
Drüsen, Abszeß und Fistel verschwanden,
stellte sich eine zunehmende Heiserkeit
ein. Wiederholte Untersuchungen des
Kehlkopfes, auch mikroskopische, ergaben
nichts Abnormes. Wegen zunehmender
Atmungsbehinderung mußte dann eine
Tracheotomie ausgeführt werden, später
gesellte sich eine Bronchopneumonie hin-
zu, der Patient ım Juni 1919 erlag. Die
Sektion zeigte (s. Abb. 1)!) ım Innern des
Kehlkopfes dicht unterhalb der Epiglottis
ein fast markstückgroßes Geschwür, das
gelblich schmierig belegt war. Von den
Taschen- und Stimmbändern -bemerkte
man nichts mehr; sie waren in dem Ge-
schwür vollständig aufgegangen. Unter-
halb des Ulkus war noch die Tracheotomie-
wunde sichtbar. Wenngleich an den frü-
heren Bestrahlungstagen die Mitte des
Halses, also der Kehlkopfbezirk, vor den
Seiten bevorzugt war, so wurde doch

Abb. 1.
Kehlkopf aufgeschnitten, Rönt-
genulkus an der Vorderwand,
unter demselben Tracheotomie-
wunde.

1) Das Präparat, von dem obiges Bild stammt, wurde mir in dankenswerter
Weise seinerzeit von Herrn Prof. Löhlein, Direktor des pathologischen Institutes

zu Marburg a. L., zur Verfügung gestellt.

38*

590 Wetzel,

immer eine Dosis verabfolgt, die nur Y„—1 der VD. betrug. Die eigent-
liche Kehlkopfverbrennung ist somit auf die zwei VD. zurückzuführen.
In diesem Falle haben wir es demnach mit einer Schädigung infolge irr-
tümlicher Überdosierung zu tun. Wie unangenehm eine solche für den
Arzt in juristischer Beziehung werden kann, braucht nicht näher ausge-
führt zu werden. i

Weniger klar und schwieriger zu deuten ist Fall 2, der in hiesiger
Klinik behandelt wurde:

K. L., 68 Jahre alt. Kachektische Frau mit ausgedehntem Magenkarzinom.
Dasselbe ist in der Mitte des Epigastrium deutlich sicht- und fühlbar, von ungefähr
Hühnereigröße, mäßig verschieblich. Die Operation wird abgelehnt, deswegen
13. I. 20 erste Bestrahlung.

Intensivreformapparat der Veifawerke mit Coolidgeröhre Nr. 670; Filter
3 mm Al; Kilovolt 160; Fokushautabstand 23 cm; 2 M.-A. Belastung; Belichtungs-
zeit 20 Minuten; Strahlung 12,5%.

Der runde Tubus (9 x 9) wurde zu beiden Seiten der Linea alba senkrecht
auf den Tumor mit leichter Kompression aufgesetzt. Patientin hatte die Bestrahlung,
die für jedes Feld die volle HED betrug und bei anderen Patienten zu einer
Rötung mit späterer Pigmentierung zu führen pflegte, gut überstanden. Der
Tumor erschien nach 4 Wochen mäßig verkleinert, die Haut war vollständig
reaktionslos.

Am 18. II. 20 zweite Bestrahlung: Der runde Tubus (9 x 9) wnrde unter-
halb des Schwertfortsatzes und der Tubus 6 x 8 rechts und links von der Mittel-
linie aufgesetzt, sämtlich etwas schräg nach dem Tumor zu geneigt, Im übrigen
die gleichen Bedingungen wie oben. Diesmal wurden außerdem vom Rücken her
zwei Felder in Höhe des Tumors unter Zn 0,5 und Al 3 mm bei 50 Minuten Be-
lichtungszeit gegeben. Diese Bestrahlung vertrug Patientin schlechter, zunehmende
Kachexie mit leichtem Ikterus und peritonitischen Erscheinungen. Am 8. III. 20
tödlicher Ausgang. Sektionsprotokoll des hiesigen pathologischen Institutes (Prof.
Dr Rößle): „Eitrig fibrinöse Peritonitis aus großem Defekt der vorderen Magenwand,
entstanden nach zweimaliger Tiefenbestrahlung eines jetzt fast beseitigten Krebses
der kleinen Kurvatur und der Pylorusgegend. Krebsige Schrumpfung des Netzes.
Fast perforierende Nekrose des linken Leberlappens, Metastasen in epigastrischen,
mesenterialen (?) und portalen Lymphknoten sowie im Bauchfell und in der Leber.
Allgemeine Anämie und Kachexie“ usw. usw. (Nebenbefunde).

Die Haut hatte an den bestrahlten Stellen auch nach der zweiten
Bestrahlung, die 14 Tage zurücklag, keinerlei Reizung gezeigt.

Makroskopisch war sie nach dem Sektionsprotokoll „derb und dünn“; mikro-
skopisch bestand die Epidermis fast überall nur aus zwei Schichten; das Stratum
lucidum war ziemlich breit; in der Keimschicht keine Veränderungen, ebenfalls
nicht im Korium oder tiefer, nur lag das Bindegewebe eng; kein Pigment!

Hieraus erkennt man wiederum, daß der Mangel einer Hautreaktion
bei kachektischen Individuen durchaus keinen Gradmesser dafür ab-
zugeben braucht, was sich in der Tiefe abspielt. Im vorliegenden Falle
hatte jedes Feld die HED. erhalten, rechts wie links von der Mittel-

Röntgenschädigungen mit und ohne Beteiligung der Haut. 591

linie waren gleiche Strahlenmengen in die Tiefe geschickt worden.
Setzen wir die Dosis, welche die Haut bekommt, mit 100 % an und be-
trachten wir die Hauptwirkungsstätte der Strahlen, die in der Tiefe
von 3—4 cm lag (lem Haut und 2—3 em Leberdurchmesser), so ergibt
sich unter Berücksichtigung der Absorption und der hinzugetretenen
Streustrahlenintensität eine Menge von 40—560 % pro Feld. Durch die
leicht konzentrische Einstellung war beabsichtigt gewesen, diese für das
Karzinom zu geringe Dosis derart zu erhöhen, daß sie die Karzinom dosis
erreichte. Unterstützend sollten hierzu die beiden Rückenfelder beitragen,
wenngleich diesen bei einem dorsoventralen Körperdurchmesser von
15 cm keine ausschlaggebende Bedeutung zukommen konnte. Das Ziel,

Abb. 2.
Nekrose des linken Leberlappens nach Röntgenbestrahlung.

die Vernichtung des Krebses, war z. T. erreicht worden, allerdings unter
Bildung eines großen Defektes der vorderen Magenwand. Diese hatte
also in der Hauptsache die Strahlenmenge absorbiert. Die hintere Magen-
wand war nur sulzig infiltriert. (Die Bestrahlung war bei relativ leerem
Magen vorgenommen worden. Erst nachträglich wurde mir mitgeteilt,
daß der ersten Bestrahlung zwei Tage vorher eine Durchleuchtung des
Magens vorangegangen war. Die Möglichkeit, daß durch zurückgehaltene
Wismutreste — eine starke Retention war festgestellt — eine erhöhte
Strahlenwirkung infolge Fluoreszenzstrahlung stattgefunden hatte, ist
mitzuberücksichtigen.) Von dem Defekt der vorderen Magenwand aus
setzte sich an der Unterfläche des linken Leberlappens, dessen Dicke
2—3 em nicht überstieg, eine nach der Oberfläche desselben abnehmende
trichterförmige Nekrose fort. (Siehe Abb. 2).

592 Wetzel,

Das hierzu gehörige mikroskopische Bild (Abb. 3) zeigt auf dem Schnitt
„eine scharf einsetzende Nekrose, die durch demarkierende, teilweise eitrige Ent-
zündung abgegrenzt wird. Nach dem Gesunden zu findet sich eine Zone, in der
Kern- und Protoplasmafärbung weniger gut angeht, und degenerative und nekro-
tische Prozesse in nach außen abnehmender Intensität zu erkennen sind. Die
Kapillaren sind außerordentlich stark gefüllt, an vielen Stellen ist Blut ausge-
treten, das ganze Lebergewebe bis zur Kapsel ist durchsetzt mit einzelnen Ent-
zündungsherden und Blutungen, die vorwiegend zentral sitzen.‘ (Prof. Rößle)

Diese Leberschädigung ist wohl nieht durch die erste, sondern dureh
die zweite Bestrahlung hervorgerufen worden. Es erhebt sich dab

“

Abb. 3.

nur die Frage, wie es kommt, daß, während beiden Leberlappen dir
oleiche Dosis appliziert wurde, der rechte intakt blieb und nur am
linken sich die Nekrose einstellte. Nun ist ja bekannt, daß der linke
Leberlappen In der Blutversorgung schlechter gestellt ist als der rechte,
die Annahme daher, daß er sich Insulten dieser Art gegenüber auch
weniger reparationsfähig erweist, gerechtfertigt. Es steht dieses im
Gegensatz zu den Erfahrungen an der Haut, wo wir grade dureh
Anämisierung (Kompression, Injektion usw.) eine größere Widerstand
fähigkeit künstlich hervorrufen.

Krause und Ziegler konnten in Tierexperimenten nie Verände-

Röntgenschädigungen mit und ohne Beteiligung der Haut. 598
.

rungen an der Leber beobachten; eıne besondere Spezifität für die Leber-
zellen ist auch hier nicht anzunehmen, denn dann müßten ja die des
rechten Leberlappens den gleichen Prozeß aufweisen.

Einen Schnitt durch den bestrahlten Krebs gibt Abb. 4 wieder.

„Der Krebs wächst als ein bindegewebsreicher Szirrhus mit hyaliner De-
generation des Bindegewebes. Der Schnitt ist so gut wie frei von Krebs, man
sieht nur ganz vereinzelte Krebszellen in den Lymphräumen. Nach dem Pylorus
zu ist die Magenwand insgesamt erhalten und alle Schichten mit Entzündung
durchsetzt. Nach der Perforationsstelle zu findet sich eine massige Nekrose, die,
von der Außenseite der Magenwand kommend, nach der Perforationsstelle zu all-

Abb. 4.

mählich immer näher nach der Schleimhaut zu tiefergreilt und schließlich auch
diese durchschmilzt. Die Nekrose ist überall abgegrenzt durch frische, teilweise
stark eitrige Entzündung, setzt schlagartig ein, so daß sie beispielsweise durch
eine Muskelfibrille hindurchgeht und nach dem Gesunden zu nur eine ganz schmale
Zone mit nekrobiotischen Vorgängen an den Kernen erkennen läßt.“ (Prof. Rößle.)

Nach dem Sektionsbefund und der histologischen Untersuchung

handelt es sich \

„um eine Durchschmelzung der Magenwand von außen nach innen und des
linken Leberlappens von innen nach außen infolge der Wirkung der summierten
Röntgenstrahlen. Der Mittelpunkt der Strahlenwirkung liegt zwischen Magen
und Leber, von da aus greift die Nekrose um sich. Was das Verhältnis dieser

594 Wetzel, Röntgenschädigungen mit und ohne Beteiligung der Haut.

zum Krebs anbetrifft, so ist die Einschmelzung offensichtlich unabhängig von der
Anwesenheit des Krebses erfolgt, denn die Nekrose verläuft völlig gleichartig im
krebsig durchwachsenen wie im davon völlig freien Gewebe. Eine ‚elektive‘ zer-
störende Wirkung der Röntgenstrahlen auf die Krebszellen läßt sich nicht feststellen,
denn dann müßten ja am Rande der Nekrose vorzugsweise Krebszellen zugrunde
gegangen sein. Das ist keineswegs der Fall.“ (Prof. Rößle.)

Die oben erwähnte Ungleichheit der Blutversorgung vom rechten
und linken Leberlappen möchte ich aber nicht allein, auch nicht in der
Hauptsache für die Lebernekrose anschuldigen. Aufgefallen ist mir
in der Folgezeit, daß die eine der beiden Röhren, mit der die Patientin
bestrahlt worden war, stärker von. Netzschwankungen beeinflußt
wurde als die andere. Obgleich diese Unregelmäßigkeiten von der b+-
treffenden Röntgenassistentin sofort zum Ausgleich gebracht wurden.
ist es doch sehr gut denkbar, daß gerade das linke Feld, unter deim sici
die Lebernekrose entwickelte, infolge der Netzschwankungen stärker
belastet wurde und durch das Mehr an beabsichtigter Strahlung die
Leberschädigung eingetreten ist. Es wird also in der Folgezeit auf di-
Unregelmäßigkeiten, die sich durch solche Netzschwankungen ergeben
und über welche auch von anderer Seite berichtet wurde, mehr wie bisher
zu achten sein.

i Literatur.

Dieterich, W., Ein Fall von Spätschädigung bei Röntgentiefentherapie.
F. d. Röntg. 20, 2. — Eckelt, K., Die Qualität der Radium- und Röntgenstrah-
len und ihre Bedeutung für die Behandlung des Kollumkarzinoms. A. f. Gyn.
1919, Nr. 110 — Flatau, W. S., Bemerkung zur Technik der Bestrahlung unter
Zinkfilter. Zbl. £. Gyn. 1918, Nr. 20. — von Franqué, O., Tödlicher Ausgang einer
Haut- und Darmverbrennung bei Röntgentiefentherapie mit Schwerfilter. Strahlen-
therapie 10, 1920, H. 2, und Zbl. f. Gyn. 1918, Nr. 1. — Franz, K., Fall einer
Röntgenschädigung. Berliner med. Gesellschaft, Sitzung vom 6. VI. 17. — Heck, W.,
Schwere Darm- und Hautschädigung bei Röntgentiefentherapie mit Schwerfilter.
Strahlentherapie 11, 1920. — Heimann, F., ‚Schwere Hautschädigung bei Zink -
filterbestrahlung. Zbl. f. Gyn. 1918, Nr. 13. — Iselin, R., Schädigungen der Haut
durch Röntgenlicht nach Tiefenbestrahlung (Aluminium). Kumulierende Wirkung.
M. med. W. 1912, Nr. 49/60. — Seitz, L., und Wintz, H., Sind Röntgenhaut-
verbrennungen und Darmschädigungen unter Zink- und anderen Schwermetall-
filtern vermeidbar? Zbl. f. Gyn. 1918, Nr. 25. — Dieselben, Unsere Methode der
Röntgentiefentherapie und ihre Erfolge. 5. Sonderband zu „Strahlentherapie“.
Verlag von Urban & Schwarzenberg, 1920. — Warnekros, K., 4—bjährige
Heilung fortgeschrittener Karzinome durch Bestrahlung. Verhandl. der Ges. für
Geburtsb. u. Gyn. zu Berlin vom 15, III. 18.

Aus der Röntgenabteilung des Hospitals zum heiligen Geist
in Frankfurt a. M. (Vorstand: Priv.-Doz. Dr. F. Groede!).

Kombination von Tuberkulose und primärem oder Röntgen-
karzinom der Mamma‘).

Von
Dr. med. Kurt Fränkel, Assistent der Abteilung.

Ma Herren! Ich will Ihnen heute an Hand eines mehrere Jahre
in unserer Abteilung behandelten und bestrahlten Falles einiges
über das Thema Mammatuberkulose und Mammakarzinom berichten.

Nur ganz kurz die wesentlichsten Daten.

Es handelt sich um eine damals 64 jährige Patientin, die vor nunmelır
fünf Jahren wegen einer großen Geschwulst in der linken Mamma von
Herrn Geh. Rat Pinner operiert wurde, die den behandelnden Ärzten
allgemein als Karzinom imponierte. Um so überraschender war damals
das histologische Ergebnis, das eine einwandfreie Tuberkulose fest-
stellte. Durch die Liebenswürdigkeit des Herrn Prof. Fischer war iclı
in der Lage, sowohl die damaligen Präparate wie die späteren zu unter-
suchen. Man sieht im histologischen Bilde einen typischen Tuberkel
eingestellt mit. Langhansschen Riesenzellen und dem typischen tuber-
kulösen Granulationsgewebe; derartige Tuberkel sind in sehr großer
Anzahl im Präparat zu sehen. An der Diagnose Tuberkulose kann
absolut kein Zweifel sein, trotzdem Baumgarten, Ribbert und
andere öfters darauf hinwiesen, daß um Krebsepithelien herum Lang-
hanssche Riesenzellen im Sinne von Fremdkörperriesenzellen vor-
kommen. Die fistelnde Operationswunde schloß sich unter dreimaliger,
mit 1 mm Aluminium gefilterter Bestrahlung innerhalb eines Monats.
Gleichzeitig wurde auch die rechte Halsseite wegen mehrerer, teils
fistelnder Drüsen bestrahlt. Nach zwei Monaten trat in der rechten
Mamma eine hühnereigroße Geschwulst auf, die aber nach sechs, unter
2 mm Aluminium gefilterten Bestrahlungen restlos verschwand.

Erst nach über zwei Jahren, 1916, erschien Patientin wieder mit
einer über faustgroßen Geschwulst in der rechten Brustdrüse, die nun
in den folgenden Jahren ganz entsprechend der sich entwickelnden Be-

ı) Vortrag, gehalten in der Sitzung der Frankfurter freien Chirurgenvereinigung
am 21. X. 1920.

596 Fränkel,

strahlungstechnik behandelt wurde; diese Geschwulst reagierte immer
gut auf die Bestrahlungen und wurde regelmäßig kleiner. Daß die Gv-
schwulst nie ganz verschwand, wurde dem Umstand zugeschrieben.
daß die Patientin, sobald die Geschwulst zurückging, zu regelmäßigen
Bestrahlungen nicht zu bewegen war. Aus diesem Grunde schickten wir
im Januar 1920, also nach im ganzen sechs Jahren, die Patientin dem
Chirurgen zur Operation, trotzdem für die behandelnden Ärzte die
Diagnose Tuberkulose eigentlich feststand, um so mehr, als in der
Zwischenzeit zahlreiche tuberkulöse Drüsen am Hals, am Kinn, auf der
Brust bestrahlt und ohne oder mit Abszedierung zur Ausheilung g+-
bracht worden waren.

Die im Januar 1920 wieder von Herrn Geh.-Rat Pınner operativ
euitfernte Geschwulst war etwa pflaumengroß und sah durchsehnitten
wie ein Chorionepitheliom aus infolge zahlreicher durchbluteter Stellen.
Das histologische Resultat war nun diesmal genau so überraschend wie
vor sechs Jahren; damals erwartete man ein Karzinom und fand eine
Tuberkulose, diesmal dachte man eigentlich nur an eine Tuberkulose
— der Chirurg ließ den Pektoralis und die Achseldrüsen zurück — und
fand ein typisches Drüsenzellenkarzinom, allerdings schwer verändert.
Man sieht im histologischen Bilde Teile der Haut, die unverändert
erscheint, und Karzinomnester und Stränge inmitten narbig schwer ver-
ändertem Bindegewebe. Ich will mich nicht mit der Histologie auf-
halten, da leider trotz sehr genauer Untersuchungen nichts absolut
Sicheres dabei herauskam.

Dieser Fall gab uns Gelegenheit, uns einmal näher mit den beiden
Hauptfragen, erstens Mammatuberkulose und Mammakarzinom, zwei-
tens Röntgenkarzinom, zu beschäftigen.

Das gleichzeitige Vorkommen von Tuberkulose und Karzinom in
einem Organ ist sehon seit beinahe 100 Jahren bekannt. Cruveilhier
beschrieb zum erstenmal eine derartige Kombination in einem Hoden.
Rokitansky hat diese Möglichkeit anfangs abgelehnt, später aber
zugegeben. Gleichzeitiges Vorkommen von Karzinom und Tuberkuios«
in einer Mamma wurde erst viel später bekannt, sicher aus dem einen
Umstand, weil eben die Tuberkulose der Brustdrüse schon an und für
sich eine Seltenheit ist (Kaufmann). 1899 waren nach Kallenberger
erst 80 Fälle von Mammatuberkulose bekannt. Infolge dieser Seltenheit
ist es kein Wunder, daß trotz der Häufigkeit der Mammakarzinome
Kompbinationsformen mit Tuberkulose nur die wenigsten Chirurgen zu
sehen bekommen; so konnte Klose 1910 erst den zehnten überhaupt
bekannten Kombinationsfall beschreiben.

Kombination von Tuberkulose und primärem oder Röntgenkarzinom. 597

Im selben Augenblick, in dem das gleichzeitige Vorkommen von
Karzinom und Tuberkulose in einem Organ bekannt wurde, entspann
sich naturgemäß auch der Streit: Was ist das Primäre, was das Sekundäre,
oder stehen die beiden Krankhi ten ätiologisch in keinem Zusammenhang.
besteht nur ein zufälliges Nebeneinander? Wie bei allen dunklen Fragen
in der medizinischen Wissenschaft gibt es auch hier für alle drei Theo-
rien namhafte Verfechter. So glaubte Virchow, daß die Tuberkulose
sich erst infolge der Krebsabmagerung entwickle, also an einem Orte
minoris resistentiae. Ribbert glaubt dagegen entsprechend seiner
Krebstheorie, daß durch die Tuberkulose, durch die chronisch entzünd-
lichen Vorgänge ein günstiger Boden für ein Karzinom bereitet würde.
Wir kommen hierauf noch später zurück. Ähnlicher Anschauung ist
auch Lubarsch, auch er hält die Tuberkulose für das Primäre und
laubt, daß durch die Tuberkulose ein embryonaler Keim im Sinne
Cohnheims .‚erweckt‘ würde. Und da wir schon einmal an Krebs-
theorien sind, auch die unter anderen vom hiesigen Pathologen B.
Fischer vertretene Theorie spricht eher für die primäre Tuberkulose,
durch die immer wiederkehrenden Regenerationserscheinungen wird
das Epithel zu atypischer Regeneration, zu schrankenloser Regeneration,
zur RKarzinomentwicklung veranlaßt.

Gerade diese beiden letzten Theorien sprechen deswegen für die
priinäre Tuberkulose, weil die Kombinationsfälle so selten sind; das
erscheint Im ersten Augenblick merkwürdig, ist es aber bei näherer
Betrachtung absolut nicht. Denn bei der Häufigkeit der Mamma-
karzinome müßten Kombinationsfälle mit Tuberkulose viel häufiger
sein, wenn das Karzinom das Primäre wäre, den Boden für eline Tuber-
kulose vorbereitete; umgekehrt aber ist die Mammatuberkulose be-
kanntermaßen sehr selten, ich erinnere an die 80 im Jahre 1899 bekannten
Fälle, und trotzdem sind einige Jahre später schon 17 Kombinations-
fälle mit Karzinom bekannt.

Trotz Virchow hat man wohl den Eindruck, daß die Mehrzahl
der Pathologen die Tuberkulose für das Primäre, das Karzinom für das
Sekundäre bei den Kombinationsformen hält. Ich weise darauf ganz
besonders in Rücksicht auf unseren Fall hin, in Rücksicht auf den zweiten
Punkt meines Vortrages: Tuberkulose, Röntgenbestrahlung, Röntgen-
karzinom. Bevor wir jedoch den letzten Punkt behandeln, müssen wir
zum besseren Verständnis einige der hauptsächlichsten Krebstheorien
streifen. `

1. die immanente Anlage Cohnheims.

.2. die Ribbertsche Theorie, die ich am besten mit seinen eigenen
Worten über Tuberkulose und Krebs wiedergeben kann: ‚Die Tuber-

598 Fränkel

kulose ist in einem Teil der Fälle das Agens, welches die von mir be-
schriebene und als grundlegend für die Entstehung des Krebses bezeiclı-
nete subepitheliale Bindegewebswucherung erzeugt. In anderen Fälln
kommen andere entzündungserregende Ursachen in Betracht.“ Durch
` diese entzündlichen Vorgänge wird eben die von ihm verlangte Aus-
schaltung von Zellen aus dem physiologischen Verband hervorgerni-n.

3. die Theorie der zellulären Abartung, der übertriebenen, scurun-
kenlosen Regeneration, ausgelöst durch immer wiederkehrende Schätl-
lichkeiten. |

Die parasitäre Theorie habe ich absichtlich nicht erwähnt, weil
ich sie für überlebt halte; selbst wenn wir es für bewiesen erachten. daß
sich auf dem Boden einer Tuberkulose, eines Lupus, als Folge von
Bilharzia ein Karzinom entwickelt, so sprechen eben die verschiedenen
Erreger gegen die parasıtär& Theorie, sondern nur für eine allen gemein-
same Eigenschaft, und das ist entweder der entzündliche Reiz im Sinne
Ribberts oder die dauernde Schädigung verbunden mit der Anregung
zu Regenerationen im Sinne Fischers. Auch die bekannten Fischer-
schen Versuche an Kaninchenohren mit Scharlachöl, der Lippenkrebs
der Pfeifenraucher, der Blasenkrebs der Anilinarbeiter oder schließlich
die von Motecki aus Japan beschriebenen 27 Fälle primärer Penis-
karzıinome, hervorgerufen durch Smegma bei bestehender Phimose.
sind in diesem Sinne zu verwenden, desgleichen präkarzinomatöse Er-
krankungen wie Psorlasis, Brand- oder Ulkusnarben; ich erinnere nur
an den Fall von Verse, der ein 50 Jahre altes Ulkus am Fuß kar-
zinomatös entarten, an den Fall von Orth, der ein Mammakarzinom
sich um eine Nadel herum entwickeln sah, die 20 Jahre vorher eìn-
gedrungen war.

Ein sicher experimentell erzeugtes Karzinom habe ich bis jetzt
absichtlich übergangen, das Röntgenkarzinom. 1902, also knapp sieben
Jahre nach der Entdeckung der Röntgenstrahlen wurden zum erstenmal
durch Unna Röntgenkarzinome beschrieben; die verschiedenen histo-
logischen Theorien, wieso es zur Bildung von Röntgenkarzinomen kommt,
will ich übergehen, 1907 hat Schühmann schon elf Fälle gesamm.-It,
in denen es bei radiotherapeutisch behandelten Fällen auftrat, davon
siebenmal — in 64 % — in bestrahlten Lupusfällen, 1911 sind rund
100 Röntgenkarzinome bekannt, darunter über 50 % auf gesunder Haut
entstanden. Die Dauer von der Strahleneinwirkung bis zum Erkennen
des Karzinoms schwankt nach Hesse zwischen vier und 14 Jahren,
zwischen Dermatitis und Karzinom zwischen ein und elf Jahren. Die-
bis Jetzt beschriebenen Röntgenkarzinome sind ihrer Struktur nach
alle Kankroide, nur ein sicheres Röntgensarkom ist bekannt.

Kombination von Tuberkulose und primärem oder Röntgenkarzinom. 599

Betrachten wir nun zum Schluß nochmals unseren Fall: In der
linken Mamma 1914 eine sichere Tuberkulose, außerdem tuberkulöse
Drüsen beiderseits am Hals, am Kinn, auf der Brust; sechs Jahre später,
nachdem die rechte Mamma insgesamt 258 Minuten unter 1—8 mm
Aluminium, außerdem 573 Minuten unter 4, mm Zink bestrahlt worden
ıst, ein sicheres Drüsenzellenkarzinom, keine Hautschädigung, kein
Hautkankroid. Drei Variationen sind möglich:

1. links Tuberkulose rechts Karzinom;

2. links Tuberkulose rechts durch Röntgenstrahlen geheilte
Tuberkulose, wenig beeinflußtes Kar-
zinom;

3. links Tuberkulose rechts durch Röntgenstrahlen geheilte

Tuberkulose, Röntgenkarzinom.

Wenn wir uns erinnern, daß die Knoten in der rechten Brust auf die
Bestrahlungen hin immer wieder verschwanden oder kleiner wurden,
daß die Entstehungszeit von sechs Jahren für ein Röntgenkarzinom
eine mittlere ist, daß in über 20% der Mammatuberkulosefällen ein
Mammakarzinom vorkommt, möchte ich diese dritte Annahme als
zwar wenig wahrscheinlich halten, doch nicht absolut ausschalten. Ich
möchte sie schon deshalb der Erwägung anheimstellen, weil sie frucht-
bar wirken könnte auf die Karzinomentstehungsforschung, wenn der
Beweis gelänge, daß man experimentell nicht nur Hautkankroide,
sondern auch ın der Tiefe Karzinome erzielen könnte, die in dem betr.
Organ vorkommenden Karzinomen entsprechend gebaut wären. Die
Hautkrebse sind in einer Zeit entstanden, in der Diagnostik oder Ober-
flächentherapie getrieben wurde, nicht die Tiefentherapie von heute
mit dem konzentrischen Feuer — In unseren Falle sind konzentrische
Felder gegeben worden —. In der heutigen Zeit der gesteigerten Lel-
stungsfähigkeit der Apparatur, der härtesten gefilterten Strahlung —
ich erinnere Sie an über 20%, Tiefenwirkung in 10 cm Tiefe —, den
konzentrischen Feldern müßte es theoretisch möglich sein, ohne Haut-
schädigung ein tiefgelegenes Röntgenkarzinom, z. B. ein Drüsenzellen-
karzınom zu erzeugen. Ich gehe noch einen Schritt weiter, vielleicht
schießt eben aus diesem Grunde die Dessauer-Warnekrossche Me-
thode, die den „Wendepunkt in der Tiefentherapie‘“ bezeichnen sollte,
über das Ziel hinaus, weil eben die räumlich homogene Bestrahlung,
z. B. des Beckens, mit der Karzinomdosis wohl das eine Karzinom ver-
schwinden läßt, aber vielleicht ein Röntgenkarzinom erzeugen kann;
ich erinnere nur an die bekannten Fälle von WyBß, Lassar, Perthes.
wo Hauterkrankungen wie Lupus oder Hautkankrotde bestrahlt wurden,

600 Fränkel, Kombination von Tuberkulose usw.

um ohne sichtbare Hautschädigung Röntgenkankroiden Platz zu machırn.
wo der Teufel mit Beelzebub vertrieben wurde.

Literaturverzeichnis.

l. Bauer, Über Kombination von Karzinom und Tuberkulose der Mamma.
(öttingen 1912. — 2. Biehler, Zur Kasuistik des Röntgenkarzinoms. W. kl. W.
1914, Nr. 26. — 3. Blumenthal, Zt. f. Krebsf. — 4. Bundschuh, Über Kar-
zinom und Tuberkulose derselben Mamma. Zieglers Beitr. z. path. Anat. u. allg. Patlı.
—5.W.Fischer, Tuberkulose und Krebs. Arb. ausd. path. Inst. v. Baumgarten. —
6.Franc ı, Über gemeinsames Vorkommen von Tuberkulose und Karzinom an dem-
selben Organ. Virchows A. 1908. — 7. Fricke, Ein Fall von Karzinom und Tubsr-
kulose der Mamma. Beitr. z. Kl. d. Tub. Bd. 8, Brauer. — 8. Ganu, Ergebnisse der
Krebsforschung in Japan 1913. Zt. f. Krebsf. 1914. — 9. Ingier, Virchows A. 1909.
S. 338. — 10.Kallenberger, Tuberkulose und Karzinom. Arb. ausd. path. Inst.
v. Baumgarten Bd. 4, 1902. — 11.Kaufmann, Lehrb. d. spez. path. Anatomie. —
12. Klose, Tuberkulose und Adenokarzinom. B. z. Chir. Bd. 66. — 13. Körb+.
A. f. kl. Chir. Bd. 97. — 14. Ledermann, Die Bedeutung der Lucs für die Ent-
stehung des Karzinoms. W. kl. W. 1913. — 15. Ribbert, Das Karzinom des Men-
schen, sein Bau, sein Wachstum, seine Entstehung. Bonn 1911. — 16. Ribbert.
Die Histogenese des Röntgenkarzinoms. Fortschr. d. Röntg. Bd. 25. — 17. Rib-
bert, M. med. W. 94. — 18. Schulte, Strahlentherapie — 19. Theilhaber.
A. u. F., Zur Lehre vom Zusammenhang von Entzündung und Krebs. Frkf. Zt. f. Path.
Bd. 7. — 20. Tilling, Kasuist. Beitrag zur Frage des Röntgenkarzinoms. Inaug.-
Diss. Heidelberg 1915. Weitere Literatur siehe dort. — 21. Warthin, Tuberkulo--
und Karzinom der Mamma. — 22. Wickham, Berl. kl. W. 1913.

Heliotherapie im Tiefland.
(Entgegnung auf die Arbeit von Dr. Weiser in Band 11 [1920] dieser Zeitschrift.)
Von

Dr. Kurt Klare, Prinzregent-Luitpold-Kinderheilstätte in Scheidegg.

hne auf die Frage einzugehen, ob sich Weisers Forderung, in der

Nähe jeder Großstadt eine Sonnenheilstätte zu errichten, in einem so
verarmten Lande, wie es Deutschland doch nun einmal nach dem verlorenen
Kriege und bei den sadistischen Forderungen unserer Feinde ist, in ab-
sehbarer Zeit durchführen läßt, möchte ich mich nur kurz vom Stand-
punkt des Tuberkulosearztes zu Weisers Vorschlägen über die Klassifi-
zierung der einzelnen Krankheitsformen der Tuberkulose und die daraus
nach seiner Anschauung sich ergebende Trennung der Behandlung äußern.
Weiser formuliert:

für die Lungentuberkulose — die Lungenheilstätte,
» p» Gelenktuberkulose — die Sonnenklinik,
» „ Weichteiltuberkulose — die Sonnenheilstätte.

Diese Einteilung mag in gewisser Hinsicht, und namentlich unter
Berücksichtigung der heutigen Spezialisierung, seine Berechtigung haben,
und ich gebe zu, daß die Lungenheilstätten, in der Form, wie sie jetzt -
bestehen, zur Aufnahme chirurgischer Tuberkulosen wenig geeignet sind —
es fehlt eben an der Einrichtung, die für die Behandlung chirurgischer
Kranker ganz besondere Ansprüche stellt. Und so lange wir Lungen-
spezialisten und nicht Tuberkuloseärzte heranbilden, die das
ganze weite Gebiet der Tuberkulose sich als Betätigungsfeld auswählen,
solange können wir nicht von Tuberkuloseheilstätten sprechen.

Anders als bei der Behandlung Erwachsener liegt die Frage der
Unterbringung aller Formen der Tuberkulose in einer Klinik — den Be-
griff Heilstätte möchte ich ganz fallen lassen, da er für ein Haus, das
sämtliche Formen der Tuberkulose behandelt schlecht paßt — bei Kindern.
Es liegt mir fern, pro domo zu reden, aber der Kollege Weiser, mit
dem ich oft und eingehend über diese Frage gesprochen habe, wird mir
zugeben, daß bei Einteilung nach Stationen, wie sie bei uns z. B. durch-
geführt ist, der Betrieb sich glatt abwickelt, auch wenn er in einer Hand
ist, und daß sich Erfolge erzielen lassen, die denen der Schweiz in keiner
Weise nachstehen und die auch vom Vollchirurgen bei der chirurgischen
Tuberkulose nicht besser erreicht werden. Voraussetzung allerdings ist,
daß man seine ganze Kraft, seine ganze Person für die Sache einsetzt
und die Tuberkulose als Allgemeinerkrankung auffaßt! Darin komme

602 Klare, Heliotherapie im Tiefland.

ich mit Weiser völlig überein — eine Sonnenklinik steht und fällt mit
der Persönlichkeit des Arztes.

Was nun die Begründung der Weiserschen Vorschläge hinsichtlich
der getrennten Behandlung der einzelnen Formen der Tuberkulose betrifft,
so kann ich mich damit nicht ganz einverstanden erklären. Weiser sagt.
die Lungentuberkulose darf nicht mit der Gelenk- und Weichteiltuberkulose
zusammengenommen werden, weil die Auswertung des Sonnenlichtes bei
ihr nicht im gleichen Maße angängig sei. Wir haben seit fünf Jahren
bei allen nicht fiebernden Lungentuberkulosen die Heliotherapie in An-
wendung gebracht und in keinem Falle eine Schädigung durch die In-
solation beobachtet, wohl aber ganz überraschende Besserungen erzielt.
Vorbedingung jeder Heliotherapie der Lungentuberkulose ist allerdings, dab
man den Kranken langsam d. h. in derselben Weise wie bei der chirurgi-
schen Tuberkulose an das allgemeine Sonnenbad gewöhnt. Und eine
weitere Forderung ist, daß die Dosierung der Insolation unter strengster
Kontrolle von Puls und Temperatur erfolgt. Beobachtet man alle diese
Kautelen, so dürfen wir mit Bestimmtheit von der Sonnenbehandluug der
Lungentuberkulose namentlich bei den fibrösen Formen in allen Fällen
gute Erfolge erwarten.

Die Gelenktuberkulosen will Weiser in der Sonnenklinik,
d. h. in der Hand der Vollchirurgen oder Orthopäden wissen. Über den
Standpunkt läßt sich streiten, und es ist eine alte Tatsache, daß in der
Medizin — niemand und zuletzt der Chirurg — gern von seinem Spezial-
gebiet etwas abgibt. Aber — mit dem Moment, wo wir Tuberkulose-
ärzte heranbilden, die sich auf allen Gebieten der Tuberkulose (intern,
chirurgisch, dermatologisch) die nötigen Fachkenntnisse aneignen, dürfte der
Streit geschlichtet sein und wir könnten uns bedingungslos der Weiser-
schen Forderung anschließen: „Derjenige, der ausreichende Fachkenntnisse
besitzt, der von der Überlegenheit der Heliotherapie überzeugt ist und der
sich berufen fühlt, das neue Verfahren weiter auszubauen, der soll die
Leitung des Sonnenklinik übernehmen!“ Ich möchte nur an die Stelle
der Sonnenklinik Tuberkuloseklinik setzen und damit wiederholen,
daß die Behandlung aller Formen der Tuberkulose sich in einer Klinik
— in einer Hand — vereinigen läßt.

Damit wird für mich Weisers letzte Forderung, die Weichteiltuber-
kulose — der Sonnenheilstätte — also der Behandlung des Nicht-Voll-
chirurgen zuzuführen, hinfällig, denn richten wir Tuberkulosekliniken
ein — ein großer Teil unserer modernen Heilstätten ließe sich sicher ohne
allzu große Kosten dazu umbauen — dann erfassen wir die ganze Tuber-
kulose. Und das Ziel verfolgen wir letzten Endes alle, wenn wir auch
in der Form manchmal vielleicht geteilter Meinung sind!

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin
mit besonderer Einwirkung auf das endokrine System
und seiner Beeinflussung des Karzinoms').

Von
Dr. Manfred Fränkel, Charlottenburg.

I. Teil.

D: Reizwirkungen der Röntgenstrahlen traten zum erstenmal als thera-
peutische Maßnahme bei den Hautleiden in Anwendung, die ja wohl
überhaupt das erste therapeutische Ziel der Röntgenstrahlen darstellten.
Diese Reizwirkungen kamen in Vergessenheit gegenüber den bahnbrechenden,
zerstörenden Wirkungen. Dabei übersah man aber, dal die nachfolgende,
als Resultat der Strahlung angesehene Heilung in der Mehrzahl aller
Fälle auf Bindegewebsentfaltung zurückzuführen ist, und diese ist ja be-
kanntlich in erster Linie durch den Reiz hervorgerufen. Aus dem End-
effekt einer Ausheilung ist natürlich nicht zu ersehen, welche der beiden
Wirkungen, Zerstörungs- oder Reizwirkung, überwogen hat. Gleichviel
kann man nach den heutigen Erfahrungen aus dem Beispiel des für die
Strahlenbehandlung so bequem liegenden Brustkrebses, auf den die Strahlen-
einwirkung doch leider nicht günstig ist und bei dem sich die Karzinom-
zellen nur äuberst refraktär verhalten, urteilen, daß bei der Krebsheilung
gerade die Bindegewebswucherung durch Reizstrahlung ein wichtiger, viel-
leicht der wichtigste Faktor ist, und daß das Hineinwuchern von Binde-
ewebe die Krebszellen einmal rein mechanisch schädigt, mehr vielleicht
noch als die direkte Schädigung der Krebszellen überhaupt durch die
Strahlen. Die schon normalerweise geringere Anwesenheit von Binde-
sewebe in der Brustdrüse läßt vielleicht auf eine geringere Möglichkeit
des Anreizes und der Wucherung didses Bindegewebes und den zur Neu-
bildung von Bindegewebe bestimmten Zellen schließen und erklärt viel-
leicht rückläufig die mangelhafte Heilungsmöglichkeit.. Es ist in der
Mamma wenig Bindegewebe vorhanden; dies wenige Bindegewebe genügt
nicht, um in ausreichendem Maße in das Karzinom hineinzuwuchern und
so kommt es zu keinem günstigen Endresultat. Sehen wir doch, daß z. B.
bei der Umwandlung des (Granulationsgewebes in Narbengewebe das
wuchernde Bindegewebe die Gefäße mechanisch zum Schwund bringt.
Vielleicht liegt die schlechte Wirkung der Strahlen auf das Mammakarzinom
in zweiter Linie auch darin, daß die Blutgefäße durch das Karzinom ge-
schädigt sind und es ist zu überlegen, ob nicht darin die Erklärung liegt
dafür, daß die Bindegewebswucherung geringer ist. Alles das würde be-
weisen, daß der Bindegewebsanreiz doch eine maßgebendere Rolle spielt.
Im Gegensatz dazu denke man an einen Krebs der Beckenorgane mit
seinem verhältnismäßig guten Heilerfolg trotz seiner tiefen Lage, bei dem
der enorme Reichtum an Blutgefäßen und das massenhaft vorhandene

-.——{—

t) Der Abdruck des im August 1920 eingereichten Manuskriptes beginnt
aus äußeren Gründen erst April 1921.

Strahlentherapie, Bd. XII. 39

604 Ä | Fränkel,

Bindegewebe ja bekannt ist. Wissen wir doch, daß die übermäßige Binde-
gewebsentfaltung, die hier auf Grund der Bestrahlung eintritt, zu oft: be-
klagter Stenosierung von Hohlräumen und ausgedehnten Verwachsungen
führt — wobei wir nach dem von mir aufgestellten Gesetz auch beim
Bindegewebe der Karzinomnachbarschaft einen über das normale gehenden
Reizzustand annehmen können, der dasselbe radiosensibel und radio-
sensibler als vielleicht die Karzinomzelle macht.

Wenn das Brustdrüsenkarzinom nun mit sehr hohen Dosen beschickt
wird, so wird neben der Schädigung der Karzinomzellen auch eine Scha-
digung dieses an sich schon geringen Bindegewebsdepots herbeigeführt
und dieses in seiner Abwehrarbeit in Form von Wucherung und Ab-
schnürung gehemmt. Im Uteruskarzinom dagegen findet sich eine große
Menge von Bindegewebssträngen, die durch die das Karzinom schädigenden
Strahlenmengen, wenn dieselben nicht übertrieben hoch sind, zur An-
regung und Wucherung angereizt werden. Darin liegt vielleicht die Er-
klärung für die an sich günstigere Beeinflussung der Karzınome dieser
Gegenden. Das Lippenkarzinom fällt nur scheinbar aus dem Rahmen
dieser Erklärung heraus. Auch hier ist verhältnismäßig wenig Binde-
gewebe vorhanden. Aber das Lippenkarzinom ist eigentlich nur ein ma-
lign umgebildetes Epitheliom. Seine Entstehung ist eine artifizielle oder
mechanische und basiert nicht auf Karzinomkeimen. stellt also kein kon-
stitutionelles Karzinom dar.

Wickham und Degrais beobachten bei Epitheliomen zunächst eine Hyper-
tropbie der Zellen und eine Beschleunigung der Zellteilung, eine Erscheinung,
die den von Hertwig experimentell gewonnenen Ergebnissen entsprechen würde.
Demnach wirkt die Strahlung in erster Linie auf den Zellkern ein, den es zu-
. nächst zu einer intensiven Entfaltung seiner Funktion reizt; indes erfolgt diese

berstürzung nicht in normalen Bahnen, sondern führt zu Mißbildungen der neu
entstehenden Kerne, so daß von vornherein eine normale Entwicklung der neu
gebildeten Zellen ausgeschlossen ist. Bei entsprechender Intensität und Dauer
der Bestrahlung zerfallen die Kerne und verschwinden mit samt den Schein-
gebilden lebensunfähiger Zellen. Gleichzeitig findet eine entzündliche W uche-
rung des Bindegewebes statt, sowie eine Agglomeration von Leukozyten und
eye die im wesentlichen die Funktion der Phagozytose zu übernehmen
&

In Präparaten, die von einem vor zwei Wochen bestrahlten Krebsknoten
stammten, bestanden, so schreibt Exner, die einzelnen ziemlich spärlichen Zell-
nester aus zwei bis sechs teilweise vakuolisierten Karzinomzellen welche von reich-
lichem, neugebildetem, kernreichem Bindegewebe umgeben waren. Am Rande
der nekrotischen Epidermis begann die Neubildung der Epithelzellen. Fünf
Wochen nach der Bestrahlung war die Neubildung des obertiächlichen Epithe!s
bedeutend vorgeschritten, in den tieferen Schichten der Kutis lagen, umgeben
von ziemlich kernreichem Bindegewebe, einzelne verstreute große Zellen, die als
Karzinomzellen kaum noch zu erkennen waren. Ihre Kerne waren gequollen
und nicht scharf konturiert. Das Protoplasma war spärlich fein granuliert und
unscharf begrenzt Nach sieben Wochen war die Epidermisierung so weit vor-
geschritten, daß nur eine kleine epitbellose Hautstelle zu sehen war. Karzinom-
zellen ließen sich in dem bestrahlten Gebiete nicht erkennen. Wohl waren noch
sehr wenige, einzellige Zellen zu sehen, die eventuell als Reste von Karzinom-
zellen gedeutet werden konnten, doch waren die Kerne stark gequollen und das
Protoplasma war äußerst spärlich. Eine Charakterisierung dieser wenigen Zellen
war unmöglich. Das kernreiche Bindegewebe enthielt sehr zahlreiche, neugebildete
Kupillaren, deren Endothel in lebhafter Proliferation war. Bemerkenswert war,
daß das neugebildete Bindegewebe bereits derber wurde und so den Eindruck
einer jungen Narbe machte.

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. L5

Es steht also die Vermehrung des Bindegewebes im Vordergrunde; diese
tritt bereits ein zu einer Zeit, wo die Geschwulstzellen noch intakt erscheinen.
Das wuchernde Bindegewebe drängt sich zwischen die Zellen ein und zerlegt den
Tumor in Zeilgruppen, die immer von neuem durch neugebildetes Bindegewebe
auseinandergesprengt werden. Im zweiten Stadium erst lassen sich die degene-
rativen Veränderungen der Geschwulatzellen erkennen.

Betreffs der Karzinome der Verdauungsorgane betont O. Strauß in
-einer seiner so vortrefflichen referierenden Arbeiten, daß diese für die
Strahlentherapie eine undankbare Aufgabe bilden und wir mehr und mehr
eingesehen haben, daß es nicht die histologisch bestimmte Neubildung ist,
die die Verschiedenartigkeit der Wirkung bedingt, sondern vielmehr die
meist gleichzeitig dabei vorhandene Kachexie. Die Karzinome der Ver-
dauungsorgane verhalten sich im allgemeinen auch ganz anders wie z. B.
das Genitalkarzinom. Wir wissen, daß die einzelnen Organe die Fähigkeit
besitzen, ihr Eiweiß abzubauen, daß aber im Gegensatz zu dieser physio-
logischen Autolyse dem Krebs die Eigenschaft zukommt, auch das Ei-
weiß fremder Organe abzubauen. Diese durch Fermente vermittelte patho-
logische Heterolyse hat Blumenthal als fermentative Abartung bezeichnet.
Diese ist beim Karzinom der Verdauungsorgane sehr stark entwickelt und
wir sehen insbesondere die Leber unter dem Einfluß von proteolytischen
und peptolytischen Krebsfermenten stehen. Wir wissen ferner durch die
ausgezeichneten Untersuchungen von Brahn, daß die Katalase in der
Leber beim Karzinomkranken vermindert ist. Die normale Leber zersetzt
z. B. eine Wasserstoffsuperoxydlösung mit stürmischem Aufbrausen, während
eine Krebsleber nur mäßige Gasentwicklung zeigt. Wir sehen also eine
vermehrte Autolyse auf der einen, eine verminderte Katalase auf der anderen
Seite in der Leber beim Krebskranken. Bemerkenswerterweise ist aber
diese vermehrte Autolyse und verminderte Katalase nicht bei allen Karzinomen
gleichmäßig in der Leber feststellbar. Sie ist vielmehr eine besondere
Eigentümlichkeit der Karzinome des Magens, Darmes, Rektums, Pankreas
und Gallenblase, nicht dagegen des Uteruskrebses, des Kiefers, der Zunge
und der Speiseröhre. Wir ersehen also hieraus, das die fermentative Ab-
artung beim Karzinom der Verdauungsorgane eine viel weiter fortgeschrittene
ist als bei anderen Krebsformen, und daß der Gesamtorganismus, z. B. beim
Magenkrebs, schon an sich eine starke Einbuße jener natürlichen Abwehr-
mittel aufweist, die ihm beim Uteruskrebs noch gegeben sind. Für die
Strahlentherapie ergibt sich hieraus die bedeutungsvolle Tatsache, daß ihre
Wirksamkeit vielmehr beeinflußt wird durch allgemein-konstitutionelle_ Ver-
hältnisse, als man bisher angenommen hat, und daß von einem gewissen
Kachexiegrad ab eine Heilwirkung von ihr überhaupt nicht mehr zu er-
warten ist. Da diese Kachexie beim Magenkarzinom viel früher eintritt
als beim Uteruskrebs, da desgleichen die fermentative Abartung beim
Karzinom der Verdauungsorgane eine ungleich schwerere ist, so erklären
sich unschwer die ungünstigen Bestrahlungsresultate beim Magenkarzinom.
Gelingt es, den Krebs der Verdauungsorgane so frühzeitig der richtigen
Strahlentherapie zuzuführen, daß sich die fermentative Abartung noch nicht
so exzessiv entwickelt hat, so ist auch eine verminderte Radiosensibilität
dabei nicht feststellbar. Daß eine Kachexie klinisch noch nicht feststell-
bar, tatsächlich aber doch schon vorhanden ist, müssen wir nach den Er-
fahrungen der Serologen annehmen.

39%

606 Fränkel,

Wir haben gesehen, daß das Serum Krebskranker Karzinomeiweiß, sowie das
Organ, welches vom Karzinom befallen ist, abbaut. Das Serum kachektischer
Karzinomkranker aber baut gleichzeitig Lebereiweiß ab (deCainisund Mahnert:
und wir müssen eben — ohne Rücksicht auf die klinische Feststellung — ein kar-
zinomkrankes Individuum von dem Moment ab als kachektisch ansehen, von
welchem ab sein Serum Lebereiweiß abbaut. Dies geschieht nun beim Magen-
karzinom einerseits schon sehr früh, andererseits liegt es in der Eigenheit dieser
Krebsform, daß sie sich sehr langsam entwickelt und geraume Zeit schon besteken
kann, ohne sich zu manifestieren. So kommt es, daß das Magenkarzinom nur in
15%, der Fälle überhaupt noch in einigermaßen aussichtsreicher Verfassung in
ärztiiche Behandlung gelangt. Ob es zutrifft, daß tatsächlich in 25°, der Magen-
karzinome alte Magenleiden (Ulzera, Gastritiden, Achylien) vorangegangen sind.
ob es fernerhin richtig ist, daß ein großer Teil der kallösen Ulzera schon Karzinome
sind, wie Küttner behauptet, lasse ich unentschieden. Für die Strahlentherapie
ersehen wir nur aus allen diesen Angaben, daß die Magenkarzinome in der üler-
wältigenden Mehrzahl der Fälle erst dann in Behandlung gelangen, wenn es für
einen Erfolg zu spät ist. Zwar tauchen immer wieder Mitteilungen über eine
günstige Wirkung der Strahlentherapie beim Magenkrebs auf, aber diese Nacn-
richten bleiben vereinzelt. So hat Tugendreich bei einem Magenkarzinom mit
der Bestrahlung einen Erfolg erzielt, auch Finsterer berichtet über einen er-
folgreich behandelten Fall von Magenkrebs. Derselbe war 1912 inoperabel, erhielt
dann 33 H. Der Tumor verschwand hierauf völlig. 1914 bildete sich der Tumor
neu, konnte nun aber durch 12 H operabel genacht und dann erfolgreich chirur-
gisch behandelt werden, doch all diese Mitteilungen ändern am ungünstigen Ge-
samtergebnis nichts. Auch die alleinige Chemotherapie erwies sich nun als Ver-
sager. Zusammenfassend über sie sagt Blumenthal: „Wir können in keinem
einzigen Falle, wo diese Chemotherapie angewendet wurde, sagen, daß sie zu einem
sichtbaren Rückgang der Geschwülste geführt hat.‘ Nach Tugendreich haben
die kolloidalen Metalle, Selen, Kupfer, Platin, Vanadium, Silber, Quecksil!:er,
kolloidaler Schwefel sich nicht als wirkungsvoll auf den Tumor erwiesen.

Immer wieder wird auf die Hebung des Allgemeinbefindens durch
Arseninjektion hingewiesen, um die allgemeine Kachexie zu beheben. und
um dann dadurch das bis dahin strahlenrefraktäre Gewebe der radiologischen
T'herapie zugänglicher zu machen. Wenn nun jetzt, wie wir bald hören
werden, bei "der Behandlung des Magen- und Darmulkus, das man im
allgemeinen für die Entstehung des späteren Karzinonıs anklagt, im Sinne
der Röntgenreizdosenstrahlung erfolgreiche Versuche gemacht werden, das-
selbe schnell zur völligen Ausheilung zu bringen, so ist vielleicht hier zum
erstenmal der Weg geebnet, die hohe Zahl später an Karzinomen Er-
krankter herabzusetzen. Selr bemerkenswerte Mitteilungen über die Strahlen-
behandlung innerer Krankheiten macht Menzer. Er hat bei Magenge-
schwüren durch Bestrahlung Besserungen erzielt, ja sogar nach den vor-
gelegten Abbildungen einen Sanduhrmagen zur Abheilung gebracht. Die
Mitteilungen über “günstige Becinflussung stomachaler Beschwerden durch
Bestrahlung sind nicht neu. Ähnliche Angaben machten Kodon, Brügel.
Wilms, Grunnach, Strauß. Indessen sind Heilungen organischer
Magenerkrankungen in dieser Form, wie sie hier Menzer mitteilt, meines
Wissens bis jetzt noch nicht beobachtet. Die Menzersche Mitteilung
erfordert weitgehende Nachprüfung, um so mehr, als Menzer den Ein-
druck gewonnen hat, dal die von ilım erzielten Erfolge dauernde sind.

Immer aber wird auch hier wieder die Idee die Therapie beherrschen
müssen, daD wir es trotz aller neuesten Apparaturen nicht in der alleinigen
Bekämpfung des Karzinoms bewenden lassen dürfen. Es gibt keine
Strahlenwirkung, die nur die Karzinomzelle beeinflußt, das übrige Gewebe
aber unversehrt läßt. Auch gegen die Auffassung einer Elektivwirkung

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 607

der Strahlen ist entschieden Stellung zu nehmen. Sehr richtig schreibt
Strauß: „Krönig und Friedrich definierten den Begriff der Elek-
tıvıtät der Strahlenwirkung dahin, dal) eine solche dann anzunehmen ist,
wenn bei gleicher applizierter Dosis in dem einen Organ schon eine deut-
liche Funktionsveränderung hervorgerufen wird, während das andere Organ
noch keine Abweichung von der physiologischen Funktion zeigt. Damit
treten jedoch die beiden Freiburger Autoren in der Begrifisbestimmung
der Elektivität einen ausgesprochenen Rückzug an. Was sie hier als
Elektivität bezeichnen ist weiter nichts als Radiosensibilität. Die Kenntnis
dieser Eigenschaft ist aber schon eine sehr lange vorhandene, während die
Auffassung einer Elektivwirkung auf die Krebszelle tatsächlich zu einer
erundsitzlichen Annahme wurde. auf der sich die’ ganze Strahlentherapie
des Karzinoms aufbaute,. einer Annahme aber, die sich nicht im Haupt-
punkt als richtig erwies. Man kann ganz unmöglich davon sprechen, dal
dem Karzinom eine besondere Radiosensibilität zukomme. Verglichen mit
anderem pathologischen Gewebe kommt das Karzinom hinsichtlich seiner
Radiosensibilität erst an zwölfter Stelle, desgleichen ist es nicht entfernt
so strahlenempfindlich als eine Reihe normaler Gewebe. Man kann daher
nur sagen. dal das Karzinom ein höheres Maß von Strahlenempfindlich-
keit besitzt und dab man diese Eigenschaft für eine Therapie mit Vorteil
zu verwenden vermag.“

Gegen die enthusiastische Auffassung der Karzinomheilung durch
lokale Strahlung spricht auch neuerdings Bumm im Zbl. f. Gyn. Er
weht nämlich von der unbedingten Karzinombestrahlung wieder ab, weil
die Ergebnisse der Bestrahlungstherapie bei fünfjähriger Beobachtungszeit
ein Drittel ungünstiger sind. als bei der operativen Behandlung Am
günstigsten liegen die Bestrahlungsresultate nach dreijähriger Beobachtung:
von da ab werden sie aber im Vergleich zu den chirurgischen Ergebnissen
nach der Bumm sehen Erfahrung ungünStiger. Das gleiche hat schon
Baisch 1918 angegeben: auch er fand im ersten Jahr nach der Bestra-
lung blendende Anfangserfolze, 93°, Heilung, im zweiten ‚Jahr dagegen
einen kolossalen Abfall auf 37,5%, und im vierten Jahr gar nur noch
15.5°/, sogen. Heilungen. Wir sehen also auch hier, daß ein richtiger
Dauererfolg der Bestrahlung bislang nicht beschieden zu sein scheint, dab
sie gegenüber der chirurgischen Behandlung einen Fortschritt jedenfalls
zurzeit nicht in weitem Mafe bedeutet und dal es gewissenlos wäre, im
Publikum die Ansicht weiter zu züchten, daß die Strahlentherapie zurzeit
allein ein Karzinom heilen kann und dazu noch ein völlig gefalrloses Ver-
fahren darstelle. Ebenso unbegreiflich vom ärztlichen Standpunkt aus muß
man es andererseits erklären, wenn auf dem diesjährigen Röntgenkongreb,
allerdings ganz vereinzelt, die Ansicht vertreten wurde, daß man inoperable
Karzinome der Aussichtslosigkeit des Erfolges wegen, d. h. um die Strah-
lentherapie nicht zu diskreditieren, d. h. die Statistik nicht zu verschlech-
tern, von der Bestrahlung fernhalten solle. Wer einmal solche jauchigen,
zerfallenen inoperablen Karzinome in ihren traurigsten desolatesten Zu-
stäuden für sich und die Umgebung gesehen und behandelt hat und die
geradezu erstaunenswerten Erfolge beobachten konnte, die im Sistieren des
jauchigen Ausflusses und in Verbesserung der allgemeinen Lebensbedingungen
b standen, und die den armen Kranken in die Möglichkeit versetzten, sich

608 Fränkel,

wieder unter Menschen zu bewegen, der kann es wohl nicht begreifen, dab
man diesen Fällen die ärztliche Hilfe versagen will, lediglich um günstige
Ziffern zu erzielen. Vielleicht ändert sich aber das ganze Bild der Kar-
zinombehandlung und des Karzinomerfolges, wenn wir zu den lokalen Be-
strahlungen die hier angeführte allgemeine Bestrahlung spezieller Drüsen-
organe hinzufügen werden.

Man vergißt ganz, dal zwar die Karzinomoperation für den schon
geschwächten Körper einen schweren Ohock bedeutet, daß aber auch die
Bestrahlung mehr noch als diesen und außer diesen — z. B. durch lange:
Bestrahltwerden (8 - 10 Stunden) — aber auch die Form der Fortschaffung
der Zerfallsprodukte eine schwere Mehrarbeit auferlegt, indem diese Gift-
stoffe in die Zirkulation gelangen und Fieber usw. erzeugen können. So
wird der Patient von seinem lokalen Karzinom befreit und geht an dieser
Heilung zugrunde.

„Sehr herabmindern muß aber unsere Erwartungen über den Wert
selbst der postoperativen Bestrahlung, was in letzter Zeit Perthes und
Lobenhofer hierüber mitgeteilt haben. Perthes hat geradezu durch
die postoperative Bestrahlung eine Verschlechterung seines Heilergebnisses
erhalten. Bei unbestrahlten Fällen hatte er nach einem Jahr 28°, Re-
zıdive, bei einmaliger Bestrahlung 38,5%, bei mehrmaliger 57,5°, und bei
Intensivbestrahlung 41%. Rezidive durch Metastase ohne Lokalrezidive
beobachtete Perthes bei unbestrahlten Fällen in 11%, bei einmal Be-
strahlten in gleichfalls 11°%,, bei mehrmals Bestrahlten in 14°, und keı
intensiv Bestrahlten in 18%. Die Perthesschen Mitteilungen zeigen eine
konstant wahrnehmbare progressive Verschlechterung je nach der Steigerung
der Strahlenmenge. Vorläufig sind diese Beobachtungen noch auf einen
einzelnen Kreis beschränkt, dennoch muß man offen aussprechen, daß dieses
Ergebnis tief erschütternd ist,“ — (aber mich nach meinen bisherigen Äußerun-
gen und Warnungen nicht in Erstaunen setzen kann) — so schreibt Strauß
in seiner Arbeit (Th. Mon., Juni 1920). „Das Schlußergebnis ist für die
Strahlentherapie geradezu katastrophal. Auch die Beobachtungen von
Lobenhofer haben ein sehr schlechtes Resultat ergeben. Hier haben
sogar sämtliche nachbestrahlten Fälle ein Rezidiv aufgewiesen. Auch hier
könnte man ja einwenden, daß es sich nur um ein relativ kleines Be-
obachtungsmaterial handelt, das an sich noch nichts beweist. Aber so-
wohl Perthes wie Lobenhofer haben ja auch nicht etwa als Gegner
der postoperativen Bestrahlung das Wort genommen, sie haben nur ihre
auf jeden Fall höchst wertvollen Erfahrungen mitgeteilt.“

Hinsichtlich der Widerstände, die gegen Röntgenbeeinflussung im Charakter
eines Karzinomgewebes liegen müssen, ist ein wichtiger Gesichtspunkt zu erwähnen.

Haben wir es mit einem expansiv wachsenden Tumor zu tun, so absorbiereu
die konzentrisch ihn umgebenden Randgewebszellen go viel Strahlen, daß also
ungenügende Strahlendosen den Tumor treffen und so die erschwerte Beeinflussung
erklären. Haben wir eine zweite Art des Karzinoms, ein infi'trierendes Wachstum
vor uns, oder doch einen Tumor, dessen ältere zentrale Zellen schon in Dexene-
ration sich befinden infolge endarteriitischer Prozesse der sie ernährenden Gefäße,
so können wieder die Strahlen die Wurzelausläuferzel'en. die als junge, noch nicht
veränderte Zellen, wie die feinen Würzelchen einer Pflanze, sich vorschieben, bei
ungenügenden Dosen gerade zu erhöhtem Wachstum anregen. Dies erklärt viel-
leicht, weshalb die Strablen die Metastasierung oder doch Propagierung in anderen
Fällen wieder begünstigen.

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 609

Ebensowenig wie ein an chirurgischer Tuberkulose erkrankter Patient als
an der Tuberkulose geheilt gelten kann, selbst wenn sein tuberkuloser Knochen-
herd restlos operativ entfernt ist, ebensowenig ist ein Karzinomkranker, selbst
mach Entfernung des lokalen Karzinoms — sei es durch X-Strahlen, Radium oder
Operation — nunmehr von seiner allgemeinen Neigung zum Karzinom befreit.

Die Beobachtungen haben andererseits gelehrt, daß man bei Drüsenmetasta-
sen mit verhältnismäßig geringen Dosen Erfolge erzielte. Den daraus sich er-
&ebenden Unterschied im Verhalten des Karzinoms und der Drüsenmetastase wollte
Frank-Schultz mit seiner spezifischen Gewichtstheorie erklären. So konnte
er, bei der Drüsenmetastase eines Sarkoms von spezifischem Gewicht 1,0494 das
(rewicht der Metastase mit 1,0091 feststellen. Solche Differenzen im spezifischen
(Fewicht machen es nach ihm eben erklärlich, weshalb mitunter der wsprüngliche
Tumor sich trotz gleicher subkutaner Lage gegen die Bestrahlung anders verhält
als die Drüsenmetastase, obwohl doch eine gleiche Radiosensibilität dieser beiden
Herde biologisch äußerst wahrscheinlich ist. — Dieselbe ist übrigens für das
Karzinom keine sehr hohe.

So bestätigt sich heute diese meine schon 1910 fixierte, damals umstrittene
Ansicht, daß wir es beim Karzinom mit keinem spezifisch hochradiosensiblen Ge-
webe zu tun haben, wie man es noch bis vor kurzem annahm, und worauf sich
eine Reihe theoretischer Erklärungen für die Karzinombeeinflußbarkeit stützte,

Das gleiche führt jetzt Bumm an. Er sagt darüber folgendes: '

„Man hat bis vor kurzem, besonders auf Grund der mikroskopischen Bilder
am bestrahlten Krebsgewebe, vielfach angenommen, daß den Strahlen eine spezi-
fische, elektive Einwirkung auf die Karzinomzelle zukomme. Diese Meinung kann
nach allen klinischen Erfahrungen nicht mehr aufrecht erhalten werden. Die
Strahlung der radioaktiven Substanzen wirkt nicht qualitativ, sondern nur quanti-
tativ verschieden auf Karzinom, Bindegewebs- und Muskelzellen. Die zarten,
jungen Zellen des rasch wachsenden Krebsgewebes und anderer Neubildungen
werden stärker und früher geschädigt als die bärteren Bindegewebszellen, aber
die Schädigung bleibt bei diesen doch nicht ganz aus, wenn sie auch viel lang-
samer und später in Erscheinung tritt. Während am Epithel der Krebsnester der
Zerfall schon nach 14 Tagen deutlich und oft weit fortgeschritten ist, entwickeln
sich die Folgen der Bestrahlung am Binde- und Muskelgewebe schleichend. Zuerst
zeigt sich unter dem Mikroskop eine fibröse, schwielige Umwandlung, das Gewebe
wird zellarm, narbig. Hieran schließt sich die Verglasung oder hyaline Degene-
ration, ein Zustand der Nekrobiose, von dem es nur ein kleiner Schritt zum völligen
Absterben des Gewebes ist. Beim Kollum- und Scheidenkrebs, wo uns die meisten
Erfahrungen zu Gebote stehen, geht es so, daß die anfänglich nach Zerstörung
des Krebsgewebes vorhandene dünne Schwielenplatte wächst, sich verdickt und
nach allen Seiten Ausläufer treibt. Dies geschieht ganz allmählich, und es können
Monate und ein halbes Jahr vergehen, bis die Veränderung in Erscheinung tritt.
Man glaubt zuerst, es handle sich um rezidivierende Karzinomwucherung, aus-
geschnittene Stückchen zeigen aber leicht, daß von Krebsnestern keine Spur vor-
handen ist und überall nur eine hyaline Degeneration des Bindegewebes vorliegt.
Muskelfasern, Gefäße, Faszien, alles wird in die Schwielen mit hineingezogen.

Man könnte diese schwielige Veränderung, die ich als Folge der Bestrahlung
schon vor einem Jahr beschrieben habe, als ein günstiges Ereignis ansehen,
welches den späteren Ausbruch der eingeschlossenen Krebszellnester verhindert.
Da wir es aber beim Kollum- und Scheidenkrebs mit benachbarten Hohlräumen
zu tun haben, welche nur durch dünne Septa getrennt sind, können die schwie-
ligen Umwandlungen des Gewebes zu Strikturen, und da, wo eine hyaline Degene-
ration hinzutritt, auch zu Perforation und Fistelbildungen führen. Besonders ge-
fährdet sind jene Fälle, in welchen die karzinomatöse Infiltration des Gewebes
schon auf die Blasenwand oder das Rektum übergegriffen hat. Gelingt es auch
zuweilen, das Karzinom zu zerstören, ohne daß die Wand mit einschmilzt, so läßt
sich die Zerstörung der Wand doch nicht ganz vermeiden. Wir sind deshalb mit
der Bestrahlung solcher fortgeschrittenen Karzinome, die uns in reichlicher Zahl
zugehen, wieder zurückhaltender geworden und scheiden solche aus, wo das
Zystoskop oder die Untersuchung des Rektums einen bereits vollzogenen oder
nahe bevorstehenden Durchbruch des Karzinoms dartut.“ Weiter sagt er:

610 Fränkel,

„Mehrere Zentimeter tief im Gewebe, wo die höchstens '/,—1 cın tief ein-
dringenden Sekundärstrahlen nicht mehr hinreichen, treten Schwielenbildung.
Sklerose und narbige Strikturen auch noch in beträchtlichem Umfang auf. Hier
kann nur die harte Strahlung gewirkt haben. Während kleine Dosen, selbst
wenn sie durch längere Zeit hindurch angewendet werden, unschädlich bieiben.
steigert sich die Neigung za sekundären Bindegewebsveränderungen bei der Ver-
wendung größerer radioaktiver Substanzen. 200-300 mg zweimal auf 10 Stunden
eingelegt, können schon deutliche und ausgedehnte hyaline Schwielen bewirken.

Wenn man in fortgeschrittenen Fäilen von Krebs, um gründlich auch in die
Tiefe zu wirken, längere Zeit hindurch größere Mengen radioaktiver Substanzen
hat einwirken lassen, bleibt es nicht bei dem obertlächlichen Schorf, mit dem c:e
Kranken die Klinik nach der Behandlung verlassen, sondern es kommt ganz a.i-
mählich, meist erst nach 1—2 Monaten, zuweilen aber erst nach einem Vierte:-
oder halben Jahr zu Veränderungen der gesamten bestrahlten Gewebspartien, die
aus unbekannten Gründen noch lange nach Aussetzung der Bestrahlung fort-
schreiten und schließlich den ganzen Erfolg in Frage stellen können. Wir fanden
über 4 cm hinaus im Parametrium trotz Verabreichung exzessiv großer Strahlen-
mengen noch lebensfrisches Karzinomgewebe in Herden von Erbsen- bis Kirschen-
größe.

Den Rat, möglichst große Dosen zu verwenden, kann man noch bis in die
jüngste Zeit in Abhandlungen lesen, die den gegenwärtigen Stand der Radiuru-
therapie bei bösartigen Geschwülsten besprechen, was manchen, der mit der Be-
strahlungstherapie beginnt, verleiten könnte, schlimme Erfahrungen zu machen.
die nicht zum zweiten Male gemacht zu werden brauchen.“

Gilt nicht vielleicht das Gleiche für die zu hohen Röntgendosen. wenn
man sich an Iselins Bericht erinnert, der noch nach Monaten Spätschäden
zur Warnung beschrieben hat, wenn man an die eben besprochene Stati-
stik denkt, die eine Dauer des Latenzstadiums von 2— 3 Jahren vielleicht
anzunehmen gestattet? — Wie groß die Latenzzeit sein kann, zeigt u. a.
ein Fall von Brandter, Wien, bei dem 1!/, Jahre nach der Bestrahlun:
ein Infiltrat der Bauchwand auftrat mit Fettgewebs- und Hautnekru-e
ohne jede Neigung zur Granulation und Epithelisierung.

Und schließlich vergißt man eins: Das vorhandene Bindegewebe der
Nachbarschaft ist gerade dieser Nachbarschaft wegen in einem über das
Physiologische hinaus gereizten Zustand, der ihm eine höhere Radio-
sensibilität verschafft, als sie sonst dem Bindegewebe gewöhnlich zuerkannt
ist. Daher ist es auch leichter und schneller durch hohe Dosen zu schä-
digen, und wird in seiner Aufgabe, den Kampf gegen das Karzinom mit
Erfolg aufzunchmen, gegen dasselbe zu wuchern, Zerfallsstoffe fortzuschaffen.
einen festen Wall gegen das Karzinom zu bilden, gestört.

Zu den neuesten Berichten gehört die Arbeit von E. Opitz-Freibur::
(zrundsätzliches zur Strahlentherapie der Freiburger Frauenklinik iStrahlen-
therapie 10, H. 2). Im Anschluß an die Methodik von Krönig und
Friedrich sucht Verf. an der Hand von mehreren bestrahlten Krebs.
füllen seine Ergebnisse dahin zusammenzufassen, daß man keine allzu hohen
Dosen verabreichen darf, daß man öfters und nicht zu kurz nach den ein-
zelnen Bestrahlungen pausieren soll, um dem Körper Erholung zu gewähren.
Lokale Erfolge erzielt man am sichersten mit Röntgenstrahlen, doch ist die
Allgemeinstörung oft erheblicher als nach Radiumbehandlung.

Wir sehen also auch hier ein Zurückgehen von den allzu holen Dosen
und schnellste Einwirkungen mit stundenlanger Bestrahlung.

Zusammenfassend ist eben eins zu bedenken: Nicht die Karzınomizelle

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 611

z. B. in der Mamma ist etwa anders differenziert als die Karzinomzelle
des Uterus; die Struktur des Nachbargewebes ist differenziert und auf
sein Verhalten kommt es bei der schließlichen Heilung an, deren Ursache
ich nicht in der zerstörenden, sondern gerade von Anbeginn in der an-
reizenden Wirkung der Strahlen erblickte. So hat sich jetzt, um ein anderes
Beispiel zu wählen, das als richtig herausgestellt, was ich bei der Bestrah-
lung tuberkulös geschwullener Lymphdrüsen stets betont habe, man solle
die hohen Schädigungsdosen vermeiden; durch diese wird nämlich das lang-
same Wachstum des Bindegewebes verhindert. es bildet sich eine äußerst
starke und dicke bindegewebige Masse, im Zentrum der Drüse bleibt je-
doch der Tuberkelherd erhalten und so kommt es zu keiner, gerade die
vorsichtige Röntgenbestrahlung so wertvoll gestaltenden Verkleinerung der
gesamten Drüse. All das übersalı man, als höhere und höchste Dosen zur
Anwendung kamen, die das als erste Etappe anzusehende Reizstadiun
schnell überwinden lehrten und gar nicht erst zur Entfaltung gelangen
ließen. Damit beraubte man sich nach meiner Überzeugung eines der
wichtigsten Faktoren in der Krebsbekämpfung durch Bestrahlung. Selbst
die höchsten Dosen haben ja Metastasen und Rezidive nicht verhindern
können, letztere vielleicht gerade wegen der durch die höheren Dosen her-
vorgerufenen hemmenden, schädigenden statt befördernden Bindegewebs-
entfaltung als Schutzwall und infolge der Allgemeinschädigung. Der Sieges-
lauf, den die X-Strahlen ın der Gynäkologie er lebten. die Anwendung
bei chirurgischer und Lungentuberkulose, hat leider dazu geführt. dab
auch hier das sich Überbieten der einzelnen Kliniken Hand in Hand mit
der Industrie zu immer höheren und höchsten Dosen geführt hat, die
allein die Benutzung nur der zerstörenden Wirkung gestatten, und zwar,
wie ich glaube, gestatten nicht zum Nutzen der weiteren Ausdehnung der
Röntgenstrahlentherapie, sondern zu ihrem Schaden. Es ist auffallend und
muß zu denken geben, dal diese ins Unermeßjliche gesteigerten Dosen
gegen die Zustimmung aller Spezialröntgenologen erfolgten, die immer
wieder davor warnten, auf diesem Wege fortzuschreiten, wobei das oberste
Gesetz der Medizin: das Nihil nocere, wie die große Reihe von Schädigungs-
fällen, ja sogar einzelne Todesfälle aus der Literatur lehren, außer Acht
gelassen wurden. Der Schaden, der dabei angerichtet wurde, erstreckt
sich nicht nur auf die Patienten, sondern auch auf die Forschung. Wie
überall im Leben die goldene Mittelstraße die beste ist. wie wir seit Jahr-
tausenden, leider ohne zuzulernen, in fast allen Dingen des Lebens, so auch
im medizinischen Handeln von einem Extrem ins andere verfallen, bis wir
schließlich das arithmetische Mittel als das allein richtige erkennen müssen,
so auch hier. Ich sagte oben, zum Schaden der Forschung, denn die Be-
richte mehren sich bereits wieder, die einer Heilung des Karzinoms äußerst
skeptisch gegenüber stehen, und die den einseitigen Standpunkt, auch ein
operables Karzinom nicht zu operieren, sondern zu bestrahlen, verwerfen.
Meiner Warnung zum Trotz, bei der Lungentuberkulose mittlere und nicht
höchste Schädigungsdosen anzuwenden, die sich auf die Warnung Iselins
bei der Anwendung chirurgischer Tuberkulosebestrahlung stützten, ließen
sich einige Forscher der Lungentuberkulosebestrahlung zu höheren Dosen
verführen, bis jetzt gewisse Mißerfolge die Richtigkeit meiner Behauptung
erwiesen und man allgemein zu mittleren Dosen zurückkehrte.

612 Fränkel,

1914ff. führte ich zum ersten Mal!) neben der Verwendung höherer
Strahlendosen als Kampfmittel gegen die lokalen Herde die Anwendung
der Reizdosen in die Therapie ein, und zwar wählte ich als Angriffspunkt
der Reizstrahlen die Milz, Lymphdrüsen und Knochenmark, und konnte
auch in verschiedenartigen Blutbildern bei Anämie, Chlorose, perniziüser
Anämie die Abwehr- und Heilungsprozesse zeigen. Genau das gleiche gilt
von der Karzinombehandlung. Auch hier wird und muß neben der Lokal-
bestrahlung eine allgemeine Reizbestrahlung einsetzen mit besonderer An-
reizung der Haut, sowie einer Reihe von bestimmten endokrinen Drüsen
zur Hebung der allgemeinen Kachexie und zum Freimachen elektiver Stoffe
als Abwehr gegen die vorhandenen präkarzinomatösen Embryonalkeiıne
zwecks ihrer Schädigung und endlichen Vernichtung durch erhöhte Arbeit
dieser Drüsen. |

Immer wieder betont man, daß der schnelle Übergang von Reiz- zu
schädigenden Dosen, ja das Übergehen der Reizdosen überhaupt, also die
alleinige Anwendung der Abtötungsdosis das einzig richtige therapeutische
Mittel darstellt. Blendende Momenteffekte. z. B. bei Myombestrahlung.
Sistierung der’ Blutungen schon nach ein bis zwei Sitzungen, werden auch
heute noch als Glanzleistungen betont. Ihren therapeutischen Wert habe
ich immer angezweifelt, und die sich ın der Literatur mehrenden Berichte
über Spätschäden, Psychosen?) durch zu schnell herbeigeführte Amenorrhoe
mit schweren Klimaxbeschwerden usw. geben mir wohl auch recht.
Welchen Fehlschlag die Anwendung höchster Dosen härtester Strahlung
bei Karzinom darstellt, hat Strauß in seiner vortrefflichen Arbeit
„Strahlentherapie und Krebsheilung“ ausgeführt, und in der Tat beginnen
die Kliniker jetzt auf Grund ihrer Erfahrungen die hochgespannten For-
derungen auf Schädigung des Karzinoms und seine Dauerheilung bedeutend
herabzumindern.

Von der Applikatıon des Radiums hört man übrigens nach dem großen
Sturm der Begeisterung nicht mehr sehr viel.

Mehr als bisher müssen wir, und damit komme ich auf den eigent-
lichen Zweck meiner Ausführungen, den Reizdosen, der Reizstrahlung Be-
achtung schenken, und zwar allein schon aus der logischen Überlegung.
dab in der Stärkung des durch den Krankheitsherd physiologisch gereizten
Nachbargewebes eine Heilwirkung durch jene Reizdosen zu erzielen ist.
Wissen wir doch, daß die natürliche Abwehrbewegung des Körpers grgen
Krankheitsstoffe und -herde in einem Reiz, in der Erhöhung seines phy-
siologischen Normalzustandes besteht. Auch hier kommt uns die Natur
entgegen, denn an zahlreichen Beispielen habe ich in anderen Arbeiten
zeigen können — und ich werde darauf weiter unten noch einmal zu
sprechen kommen — daß selbst Organe, die sich sonst refraktär gegen

1) Stephan irrt, wenn er Strahlentherapie 11, H. 2 außer an anderen Stellen,
S 522 behauptet: „gelegentlich seien Ideen der Reizeffekte kleinster Reizdosen
aufgetaucht, haben sich aber nie zu einer praktischen Bedeutung verdichtet“. Ihm
sind dann sowohl die Reizdosenanwendung bei Knochenbrüchen wie die der Milz-
reizbestrahlung bei Tuberkulose wie die Bindegewebsanreizung bei Karzinom (und
die der endokrinen Drüsen), deren praktische Bedeutung ich schon seit Jahren
beschreibe, entgangen. Außerdem sprach ich auch auf dem Röntgenkongreß 1914
darüber. Meine Ansichten waren also mithin weitesten Kreisen bekannt.

%, siehe B. klin. W. Nr. 37, 1920.

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 613

X-Strahlen verhalten, so lange sie in einem physiologischen Normalzustande
sind, in physiologisch anormalen gesteigerten oder geschwächten Zuständen
(z. B. durch Krankheitsherde in ihrer Nähe) durch X-Strahlen doch be-
einflußbar sind, radiosensibel werden. Die andere logische Überlegung führt
uns hinsichtlich der Anwendung der Reizdosen zu der Erkenntnis der All-
gemeinwirkung auf den gesamten Körperzustand, wie wir es ja bei der
Totalbestrablung durch die Sonne als Heilmittel kennen gelernt haben.
Während bei dieser die Haut allein eine bedeutende Rolle spielt, dürften
dort vorzüglich die Bestrahlung der endokrinen Drüsen mittels Reizdosen
für die Folge ausschlaggebend sein. (Zu der ich auch Haut und Binde-
gewebe rechne.)

Die Bedeutung der Haut übrigens tritt neuerdings in ein anderes Licht
durch die Arbeiten von E. Hoffmann-Bonn, über eine nach innen ge-
richtete Schutzfunktion der Haut.

Es besteht ein Anteil der Haut an den Erscheinungen der allergischen Im-
munität und Überem; findlichkeit bei Trichophytie, Tuberkulose, Syphilis im Gegen-
suız zar Seramimmunität bei Tetanus, Dıphtherie, bei der das Blut Träger der
Abwehrkraft ist. Als Beweis dafür dient die Jennersche Schutzpockenimpfung,
der fundamentale Versach Kochs über die Impftuberkulose der Haut des Meer-
schweinchens, die bei bereits kranken Tieren viel schneller und stürmischer ver-
läuft als beim gesunden; endlich die Untersuchung von Pirquet über Vakzina-
tionsallergie von Tuberkulose, Syphilis, Pilzerkrankungen, event. auch Scharlach,
Masernexantheme. All diese Punkte deuten auf die Schutzfunktion der Haut hin,
ebenso auf die durch Anpassung allmählich onto- und phylogenetisch erworbene
Fähigkeit der allerlei Infektionen am meisten ausgesetzten Haut, gegen diese
Gifte kräftig zu reagieren. Daß die Haut eine bedeutende Schutzfunktion auch
auf die inneren Organe besitzt, kann man schließen aus dem verhältnismäßig
hiufigen Fernbleiben innerer Organe bei ausgedehnter Hautsyphilis oder Tuber-
kulose, ferner aus der Rolle, die die Haut bei der Überwindung mancher exanthe-
matösen Infektionskrankheiten spielt, und endlich aus der Lehre der Hautallergie
und Immunität und die unleugbare Heilwirkung allgemeiner Lichtbäder, die bei
der geringen Durchdringungstähigkeit der wirksamen kurzwelligen Strahlen nur
durch eine besondere Produktion von immunisierenden und heilungsfördernden
Stoffen seitens der Haut erklärt werden können. Wenn man bedenkt, daß der
Tod bei größeren Verbrennungen oder Firnissung größerer Hautpartien eintritt, so
spielt doch wohl dabei als Ursache eine innere Sekretion der Haut eine Rolle,
welche im Gesamtstoffwechsel als spezieller Hautstoffwechsel eben in diesen Fällen
fehlt, was bei der gewaltigen Masse vollsaftiger Epithelien nicht verwundert.

Ferner beanspruchen die Beziehungen des Hautorganes und der Nebenniere
hohes Interesse, wie die von Meirowski entwickelten Gesichtspunkte beweisen.
Die in den Basalzellen der Haut gebildeten Propigmente, Tyrosin, Tryptophan,
wie sie durch den Saftstrom in den Kreislauf gelangen, werden de norma von der
Nebenniere verarbeitet, vielleicht sogar zu Adrenalin umgebaut. Steigt, wie unter
dem Eintlusse der Strahlung die Menge dieser Zerfallsprodukte, werden diese nicht
rasch genug abgeführt, oder ist die Funktion der Nebenniere geschädigt, wie u. a.
bei Tuberkulose derselben, so verbleiben die Propigmente in der Haut und werden
hier im Wege weiterer Oxydation durch die Tätigkeit der oxydativen Fermente
daselbst in Farbstoff umgesetzt. Damit wird auch das Auftreten der Hautpig-
mentierung bei Morbus Addisoni verständlicher. Wir gehen nicht fehl, wenn wir
die Haut (von der Bedeutung ihrer Drüsen abgesehen) heute schon mit Rücksicht
auf die daselbst ständig ablaufenden autolytischen Vorgänge, die durch strahlende
Energie einer geradezu elektiven Steigerung fähig sind, den Organen mit innerer
Sekretion anreihen. Bei Besonnung tritt eine aktive Hyperämie der Haut mit
Erweiterung ihres Gefüßapparates ein, wodurch innere Organe entlastet werden.
Als Ausdruck dessen wird Abnahme des Blutdruckes, meist mit Zunahme der
Pulsfrequenz beobachtet. Mit der Erhöhung der peripheren Zirkulation muß auch
die durch das Hämoglobin der roten Blutkörperchen mögliche Absorption von

614 | Fränkel,

Lichtenergie eine Steigerung erfahren. Daß das Blut durch Lipoidoxydation eine
gesteigerte Photoaktivität gewinnt, ist von Schläpfer gezeigt worden. Denktar
wäre, daß aus der belichteten Haut stammende Stoffwechselprodukte einen nutri-
tiven Reiz auf die Bildungsstätten der Blutkörperchen ausiben.

Im epidermoidalem Teil der Haut werden Schutzstolfe gebildet, die in den
Blutkreislauf übergehen und auch die inneren Organe beeinflussen, sowie ent-
fernte Krankheitsherde und den gesamten Organismus. In negativen Sinn gilt
als Beweis dieser Behauptung einmal, daß das Zusammentreffen zwischen Para-
lyse oder Tabes mit tertiären Hautsyphiliden uugemein selten ist, und umsrekebrt
ausgedehnte tertiäre luetische Hauterkrankungen innere Organe freihalten, daß
die maligne oder galoppierende Lues mit schweren ulzerösen Hauterscheinurgen
innere Organe verschont.

Es findet eben in den Hautherden eine reichliche Produktion von
Immun- oder Schutzstoffen statt. und diese Eigenschaft der Haut. die
einer endokrinen Wirkung gleichkommt. legt uns entschieden die Prlicht
auf, die Haut vor allen Schädigungen zu bew: ihren. um diese so wichtige
Schutzwirkung nicht künstlich zu vernichten -— ja umgekehrt dieselbe
durch Reizung zu heben. anstatt wie bisher ohne Rücksicht auf die Haut
sie durch immense Dosen zu schädigen.

Die Pigmentverstärkung, zunehmende Br: wunfärbung der Haut nach
Bestrahlung. fällt sicherlich unter dieselben gesteigerten Funktionen dieses
wichtigen Organs als Ausdruck einer auch innersekretorisch erhöhten
Tätigkeit. Bei Bestrahlung hat die allgemeine Beobachtung oft gezeigt,
dab “die Pigmentierung bei "schon piementreicher. also phv siologisch schen
stärker gebriunter Haut im Verhältnis wieder noch stärker wird. Darin
sehe ich erneut einen Beweis mehr für die Richtigkeit des von mir auf-
gestellten Strahlengesetzes, der vermehrten Radiosensibilität,. eines Organs
oder Gewebes, parallel der über das Physiologische hinaus schon vorher
gesteigerten oder veränderten Zelltätigkeit. Sicher spielt ber den Strahlen-
erfolgen auch die Anregung dieser innensekretorischen Drüse. die die Haut
darstellt. eine wichtige Rolle und eine gleiche Rolle spreche ich dem
Bindegewebe zu.

Fraglos ist man bei der Karzinombekämpfung bisher auf falschem
Wege gewesen, wenn man allein das Heil in den höchsten Vernichtungs-
dosen immer wieder erblickte, worauf ich in einer ganzen Reihe von Ar-
beiten schon seit langem hinwies. Aber diese ganze Erkenntnis führt
weiter zu der Frage nach der Bedeutung und Stellung des Bindegewebes
und seiner Zellen überhaupt im Körperhaushalt. Schon die entwicklungs-
geschichtlich begründeten engsten Beziehungen zwischen Bindegewebe, Blut-
vefißen und Blut geben zu denken und erheben die Stellung des Binde-
gewebes weit über die eines einfachen Stützgewebes. Die ge waltige Kraft
der Bindegewebszellen bei der Bildung von Narben, Kallus. in Form des
Granulationsgewebes usw. tragen weiter dazu bei. diesen Zellen eine grole
Bedeutung im Kör perhaushalt zuzugestehen und ihre nahe Ver wandtschaft
mit dem "Blnt und die Ähnlichkeit ihrer Bedeutung auch in immuni-
satorischer Hinsicht mit der des Blutes auber Frage zu stellen. Bedenkt
man schließlich. daß das Bindegewebe für jedes Organ. jedes Gewebe.
jede Zelle den Ernährungsträger quasi eine Bodenständigkeit darstellt, so
müssen sicher engste Relationen zwischen all diesen Zellen und denen
des Bindegewebes bestehen, die bei Veränderung der einen Gruppe auch
auf die andere bedeutende Einwirkungen hervorrufen werden.

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 615

Im Verlaufe kardiovaskulärer oder renaler Erkrankungen finden sich,
wie Heß und Kerl hinweisen, ödematöse Hautschwellungen, die mit
Blässe oder Zyanose einhergehen. Ähnlich wie die pastöse Hautbeschaffen-
heit bei der Chlorose, die Turgeszenz der Haut, wie sie bei Menstruierenden
oft in Erscheinung tritt. nur im Gegensatz zu dieser als flüchtige Er-
scheinung. Sie besteht in lokalen Gefälwandalterationen und Textur der
bindegewebigen Hautschicht. Parallel dem klinischen Befund zeigen sich
anatomische Veränderungen sowohl des Epithels als auch besonders und
wohl primär der bindegewebigen Schichten der Haut in Form von Ver-
uellung der Bindezewebsfaserzüge in den oberen Schichten. Das Proto-
plasma der Bindegewebszellen zeigt Vakuolisierung, daneben bestehen auf-
fallend weite, blutleere Gefäßlumina. Alles ohne Entzündungserscheinung.

In einer Arbeit: Beziehungen der inneren Sekretion zur Schuppen-
tlechte und deren Behandlung mit Thymusreizbestrahlung weist Brock
darauf hin. dab ähnlich den anderen vasomotorischen und trophischen
Hauterkrankungen, die vermutlich auf eine gestörte innersekretorische
Drüsenfunktion zurückzuführen sind, die Psoriasis ebenfalls eine durch
innere Umstimmmung bedingte Hauterkrankung darstellt. Eingehende Unter-
suchungen an mehreren Psoriasiskranken führten zu dem Ergebnis, daß
Itöntgenreizdosen auf die Thymusdrüse die klinischen Erscheinungen zum
Schwinden brachten, Röntgenlähmungsdosen dagegen zur Verschlimmerung
führten. Diese Haut-Thymuskorrelation fügt sich in das von mir entworfene
Bild endokriner Drüsenbeeintlussung als neues Beweismittel ein.

Verschiedene konstitutionelle Erkrankungen zeigen auch Änderungen
im Bindegewebe. Alterserscheinungen spielen sich an diesen parallel denen
der Zellen ab und so ließen sich die Beispiele beliebig vermehren, in denen
die bedeutende Stellung und die innigste Anteilnahme des Bindegewebes
an allen Zellenverinderungen klar ersichtlich wird. Wie ist es auch an-
ders möglich bei einem Gewebe: welches Träger des gesamten Stoffwechsels
und Blutstromes ist, das alles umgibt und mit feinsten Netzen quasi als
Filter und Schutz umspannt, und das bei den feineren und intimsten Vor-
güngen der Lebensäulerungen von Zellfunktionen aller Organe engstens
beteiligt ist. Ich denke an das retieulo-endotheliale Milzgewebe, an die
Zona reticularis der Nebenniere, an den Hinterlappen der Hypophyse, an
Thymus, Thyreoidea, an die Addisonsche Krankheit und Pigmentierung,
an die Hodenzwischenzellen mit ihrer, ihnen von Steinach zugeschriebenen
eminenten Bedeutung des Sexualcharakters, die, wie Benda und Wal-
deyer auch betonen, aus dem Mesenchym stammen, die Hansemann
bei winterschlafenden Tieren während des Schlafes vermindert, nach Ab-
lauf desselben vermehrt fand, die nach Dürk bei perniziöser Anämie wie
bei allgemeiner Hämokromatose vermehrt und mit Pigmentkörnchen dicht
beladen sind — und schlieblich an die Haut als sicherlich wichtiges, dem
endokrinen System mindestens sehr nahe stehendes selbständiges Organ,
auf dessen Bedeutung kürzlich erst E. Hoffmann hingewiesen hat. Ich
denke ferner an die enge Mitbeteiligung des Bindegewebes bei den lym-
phatischen Prozessen. Hier muß auch das Bindegewebe aufgequollen sein,
parallel den ganzen Status, während das höhere Alter in einem Aus-
getrocknetsein des Bindegewebes sich dokumentiert. Warum sollten nicht
— nur bislang unerkannt und daher unbekannt — parallel den bereits

616 Fränkel,

als immunisatorischen, als die inneren Organe entlastend anerkannten Vor-
gänge in der Haut (Exantheme nach Hoffmann, Braunpigmentierung
der Haut bei Addison) sich gleiche Prozesse auch im Bindegewebe ' ab-
spielen, z. B. bei der Tuberkulose, wo das Bindegewebe nicht nur einen
Wall als Abwehr bildet, sondern wo die natürlichen Heilungswege in
feineren aktiv-immunisatorischen Zellfunktionsvorgängen ihren Ausdruck
finden und nur leider in denjenigen Fällen versagen, bei denen eine schwache
.bindegewebliche Konstitution besteht. Aber die Schlußfolgerungen lassen
sich noch weiter fortführen. Wenn ich heute auch noch nicht so weit
gehen will, weil Beweise dafür zurzeit nicht erbracht werden können, das
Bindegewebe völlig der Haut in Parallele zu stellen und auch das Binde-
gewebe als dem endokrinen System zugehörig zu bezeichnen — was es
vielleicht doch ist — so will mir doch eines als sicher erscheinen :
die Abhängigkeit des Bindegewebes in seiner ganzen ausgedehntesten Zell-
funktionsäußerung und -Betätigung von dem endokrinen System, speziell
von Thymus und Thyreoidea, Nebenniere und Hypophyse. Hier lassen
sich so viele engste Relationen, so viele in die Augen fallende Ab-
hängigkeiten aufzählen, daß ein solcher Zusammenhang mir als gewiß er-
scheint. Man denke z. B. nur an die durch Schilddrüseusaft bedingte
Myxödembeeinflussungsmöglichkeit, auf die Sehrt (M. med. W. 9/21)
hinweist, bei der auch die geschwollene aufgedunsene Haut und das mit-
erkrankte Bindegewebe sich zum Normalen wieder zurückfindet.

1913 Heft 2 Radiumtherapie beschrieb ich die Wirkung auf Wunden,
‚die unbestrahlt und andere die bestrahlt zur Ausheilung gelangen, wie es
Schwarz vorher schon mitgeteilt hatte. Hier sowohl, wie bei Transplan-
tationsversuchen zwecks schnellerer Anheilung mittels Bestrahlung war mir
aufgefallen, daß Thymus- und Thyreoidea-Reizstrahlung bei abgedeckten
- Wunden und Transplantationsfällen gleichfalls und zwar erhebliche Heilungs-
beschleunigung erzielte.

Die Verschiedenheit der jugendlichen Bindegewebszellen im Gegensatz
zu voll entwickelten einerseits, die Differenzierung des Bindegewebes bei
Jugendlichen und dem höheren Alter andererseits, zeigen, daß große Um-
wandlungen vor sich gegangen sein müssen, die sich eng an die Vorgänge
des Organsystems überhaupt anpassen, wofür ja die Veränderungen im
Granulationsgewebe vom Anbeginn bis zur Narbenbildung quasi das beste
Muster darstellen. Setzen wir einmal als richtig voraus, daß die Thymus
mit der ihr eigenen regressiven Altersmetamorphose als Regulationsapparat
des Bindegewebes in Frage kommt, dann werden sofort alle die Vorgänge
klar, die sich im Körper an der Thymus und am Bindegewebe in den ver-
schiedenen Phasen abspielen müssen. Kommen z. B. zu der Thymus-Rückbil-
dungen, im Alter, noch eine Schilddrüsenhypofunktion hinzu, so läßt sich die
Karzinomneigung auf Grund der hohen Statistik der Karzinomfälle bei Strumen
endgültig aus der weiteren Schwächung des dem Epithelwuchern sonst die
Parallele haltenden Bindegewebe erklären, zumal die Thymushypofunktion
auch den durch den Geschwulstreiz bedingten Antrieb der Bindegewebs-
entfaltung zum Stillstand bringen kann. Thymusanreiz andererseits durch
Reizstrahlung selbst bei schon in dem regressiven Stadium sich befindlicheu
Drüsen wirkt anreizend auf die Bindegewebsentfaltung zum Schutz gegen
maßloses Epithelwuchern. Vielleicht fällt auch unter diese Rubrik der

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 617

Übergang des Ulkus in das Karzinom ventrikuli. Prof. Strauß hat kürzlich
wieder seine Ansicht der Ulkusentstehung als Diathese betont. Vielleicht
ıst diese Diathese eine Thymusschwäche und damit eine schlechte Binde-
gewebsregulierung. Die mangelhaft entwickelte Thymus kann nicht auf die
Bindegewebswucherung als Heilungsvorgang vermehrten Einfluß üben, das
sonst von der Submukosa bei dem für Magen spezifischen Ulkus rodens zum
Verschluß aufwachsende Bindegewebe hält nicht Schritt mit der Epithel-
wucherung der Mukosa, wird von dieser überflügelt und so kommt es selbst -
und gerade bei Jugendlichen zur Karzinomentfaltung mit seinem foudroyanten
Verlauf. (Bei den nicht gar so seltenen Fällen jugendlicher Magenkarzi-
nome unter 30 Jahren findet sich leider in der Literatur keine Mitteilung
über Anhaltspunkte hinsichtlich mangelhafter Thymusentwicklung.)

Und das gleiche gilt ceteris paribus für die Karzinomentwicklung über-
haupt.

P Schon die beobachtete Rückbildung der Tumormassen durch Strahlen
muß auf den Gedanken bringen, daß sich hier mehr abspielt als eine
hloße Vernichtung von Tumorzellen, denn selbst nekrotische Tumorpartien
bilden sich doch nicht stets zurück. Es müssen hier also große vitale
Anreizvorgänge im Spiele sein, die natürlich bei der erstmaligen Bestrah-
lung der Tumormassen bei getöteten Tumortieren, wie es Keysser vor-
genommen hat, nicht zur Geltung kommen können. Die Schlußfolgerung
seiner wichtigen Versuchsreihen führt ihn aber zu der Erkenntnis, daß ‚den
indirekt auf die Krebszelle wirksamen biologischen Faktoren, vielleicht
nur den normalen Abwehr- und Schutzvorrichtungen des Organismus eine
überragende Rolle zukommen, da die Strahlenwirkung nicht in einer di-
rekten Geschwulstzellschädigung zu sehen ist. Die Folge daraus müßte
aber voraussichtlich die Notwendigkeit ergeben, die Strahlenbehandlung
der Geschwülste auf eine ganz andere Basis zu stellen.“ Er bestätigt so
meine schon lange und immer wieder betonte durch Beobachtungen belegte
Ansicht über den neuen Weg der Karzinombekämpfung durch endokrine
Drüsenreizstrahlung und Bindegewebszellenreizung.

Geradezu den experimentellen Nachweis für die Richtigkeit meiner
Behauptung, daß wir uns hinsichtlich der Karzinombekämpfung bislang auf
falschem Wege befinden, bringt diese Arbeit von Keysser ‚Über Strahlen-
wirkung bei Impftumoren: daß nämlich gerade bis anscheinend zur Ver-
nichtung, sogar mitdoppelten Karzinomdosen bestrahlte Karzinomknoten leicht
auf weitere Tiergruppen sich überimpfen lassen, ja, daß sich ihre Fortpflan-
zungskraft ‘nicht nur erhalten, sondern sogar gesteigert hat: als ein Zeichen,
daß der Karzinomkeim trotz intensivster Bestrahlung lebensfähig geblieben
ist.“ Wenn also ein Karzinomschwund beobachtet wird, so muß er andere,
bisher unbekannte Ursachen haben, die ich einmal in der endokrinen
Drüsenbeeinflussung, das andere Mal in der erhöhten Bindegewebsfunktion
sehe (siehe Strahlentherapie 1918, Bd. 9, 1919 Bd. 9, Fortschritte 1918,
Bd. 26, Dt. med. W. 1920, Nr. 47, 1921 Nr. 9, Zbl. f.Gyn. 1920, Nr. 45).

Die Bestrahlung endokriner Organe, die ich hiermit anrege, und zu
denen ich zur Zeit indirekt auch das Bindegewebe zähle, darf sich selbst
redend nicht topisch beschränken. In der lokalen Bestrahlung ist diese
Aufgabe nicht erschöpft. Die Bestrahlung endokriner Drüsen muß eine
systematische sein. Neben der örtlichen Karzinombestrahlung mit ihrer

615 Fränkel,-

Tumorschädigung mub eine zielbewulte Bestrahlung sämtlicher endokriner
Drüsen einhergehen.

Über meine Erfolge gerade unter diesem neuen Gesichtspunkt bei
Bekämpfung des Karzinoms will ich hier, da einmal mein bisheriges Ma-
terial mir zahlenmäßig zn klein erscheint, ebensosehr in der Zeit der Be-
obachtung, die erst drei verflossene Jahre umfalt, andererseits noch manche
nicht ganz eindeutige Lösung und Erklärung vorliegt, nur eines hente
schon sagen: Um das Karzinom restlos zu bekämpfen, d. h. seine Allge-
meinwirkung aufzuheben und zu beseitigen, gibt dieser neue Weg über die
Beeinflussung endokriner Drüsen, den ich — ich wiederhole es — bereits
erfolgreich beschritten habe, die einzigen Aussichten auf Erfolg. Gerade
weil ich hier schneller zum Ziel kommen will und muß, gerade weil ich
anderweitige baldıge ausgedehnte Versuche herbeiführen will, habe ich mich
schon heute zur Veröffentlichung entschlossen. Ich muß jedoch betonen.
da nur ein Forschungsinstitut, das sich ganz in den Dienst dieser Fragen
stellt, von denen eine ganze Reihe noch weiterer Unterfragen der experi-
mentellen Klärung bedarf, daß nur ein zur Zeit noch leider fehlendes
Forschungsinstitut mir zur Ausarbeitung geeignet erscheint, um all die
kommenden Beobachtungen aus den verschiedenen Kliniken zu vereinigen
und weiter zu verarbeiten; nur wenn hier in einer vom Ministerium noch
zu schaffenden Zentralstelle wirklich alle Fäden zusammenlaufen, wird es
schnell möglich sein, so wie es dem Interesse der Krebskranken entspricht.
Klärung dieses neuen Weges zu bringen.

Was mich veranlaßte, bei der Lungentuberkulosebekämpfung auf Reiz-
strahlung der Milz, Lymphdrüsen und Knochenmark zurückzugreifen und
weiter, auf die Karzinombekämpfung auszudehnen, lag in folgender Über-
legungt):

Die Veränderungen als Folgen der Bestrahlung, die wir im Tierexperiment
an der Milz finden, betreffen in erster Linie und bei nicht letalen Strahlendosen
fast ausschließlich das Iymphatische Gewebe, d. h. die Milzfollikel. Die Kerne
der Lymphozyten zerfallen dort nach der Bestrahlung und verschwinden durch
Phagozytose. Dieser Vorgang verläuft in der Hauptsache in den ersten 24 Stunden
und ist nach längstens 48 Stunden abgeschlossen. Nach Ablauf dieser Zeit sind
die Follikel je nach der Strahlendosis ganz oder teilweise verschwunden, aber der
charakteristische Kernzerfall ist dann nicht mehr sichtbar. Am Pulpagewebe gehen
in den ersten Tagen überhaupt keine deutlichen Veränderungen vor sich. Bei
größeren Tieren sind die Milzveränderungen mit Zerstörung des lymphatischen
(rewebes und der Follikel so ziemlich erschöpft.

Die Zerstörung des Iymphatischen Gewebes ist aber nur eine vorübergehende
und das wird, wie Heinecke betont meistens übersehen. Das zerstörte lym-
phatische Gewebe regeneriert sich außerordentlich schnell. Schon nach
wenigen Tagen sind beim Tiere die Erscheinungen der Regeneration deutlich er-
kennbar; und nach einigen Wochen, im Mittel etwa nach vier Wochen, ist die
Regeneration der Lympbfollikel bereits vollendet. Heinecke macht noch be-
s>nders darauf aufmerksam, dal die Regeneration des Iymphatischen Gewebes
selbst dann stattfindet, wenn die Tiere unter der Wirkung einer tödlichen Strahlen-
dosis stehen, an der sie kurze Zeit später zugrunde gehen.

Am Pulpagewebe speziell sind charakteristische Veränderungen nach Strahler-
dosen, wie sie hier zur Anwendung kamen, überhaupt kaum zu erwarten abge-

1) Siehe ausführlich:1. Strahlentherapie: X-Strahlen bei Kriegsverletzten 191.
2. F. Gebiet d. Röntg.: Die X-Strahlen bei der Lungentuberkulosebekämpfung.
Die X-Strahlen bei der speziellen Milzbestrahlung. 3. Strahlentberapie: dito 1915.
4. Strahlentherapie: Chirurgische Tuberkulose und Strahlenwirkung 1916/17.

x

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. G19

sehen von einer stärkeren Pigmentierung. Ob diese Folge eines toxischen Blut-
zerfalls ist, oder Folge der durch die Röntgenbehandlung hervorgerufenen Zer-
störung von roten Blutkörperchen, das läßt sich natürlich nicht entscheiden. Es
sei hier aber an die häufigen gleichmäßigen Befunde in den Ovarien erinnert,
als deren Ursache Blutaustritt und Zerfall bezeichnet wird.

Ähnliche Befunde an der Milz und den Lymphdrüsen fanden sich auch beim
Menschen. Desgleichen reagieren Knochenmark und die in ihm entstehenden
weißen Blutzellen sicher bei Meuschen prinzipiell ganz ebenso auf die Bestrahlung
wie beim Tier. Wir sehen das ja aus dem Herabgehen der Leukozytenzahl des
zirkulierenden Blutes nach stärkerer Strahleneinwirkung, die beim Menschen schon
oft genug festgestellt worden ist.

Alle Mittel, die das Knochenmark reizen, und damit die Blutbildung an-
regen, vermehren nach Lippmann neben der Erythro- und Leukopoese auch den
Bestand an Antikörpern. forium X steigert die im Absinken begriffene Agglu-
tininbildung sehr erheblich, ohne die Zufuhr neuer Angriffsstoffe. Thorium X,
Salvarsan vermögen in der „Reizdosis“‘ Mäuse von einer vielfach tödlichen Pneumo-
kokkeninfektion zu retten. Aber nicht alle Schutzkörper werden vermehrt; einen
Einfluß auf’ Ambozeptorenprodukte haben die Knochenmarkreize nicht, so daß für
diese Antikörper eine anderweitige Entstehung in Frage gezogen werden kann.

Aus diesen Versuchen geht etwas recht wichtiges hervor: „Neben den spe-
zifischen Schutzstoffen vermag auch die — aktive wie passive — Steigerung der
unspezifischen Schutzstoffe Infektionen wirksam zu bekämpfen.“

Weiter ist die Leukozytose der Ausdruck chemotaktischer Funktionen, her-
vorgerufen im Knochenmark durch Fernwirkung gelöster Substanzen. Lympho-
zytose ist der Charakter lokaler Reizung bestimmter Drüsengebiete, z. B. bei der
Verdauungs-Leukozytose, bei Darmerkrankungen ist die Lymphozytenvermehrung
durch Erregung der Iymphatischen Apparate, desgleichen bei Tuberkulin-Lymphämie
als Reaktion erkrankter Lymphdrüsen aufzufassen, und so entsteht die Lympho-
. zytose, wenn in mehr oder minder ausgedehntem Lymphdrüsenbezirk eine erhöhte
Lymphzirkulation stattfindet und infolge gesteigerter Durchströmung mehr Elemente
mechanisch aus den Lymphdrüsen ausgeschwemmt werden. Die Leukozytose ist
eine selbstständige chemotaktische Reaktion der polynukleären Elemente, die eine
lebhafte amöboide Beweglickeit besitzen — im Gegensatz zu den unbeweglichen
Lymplozyten --, die daher bei entzündlichen Vorgängen nicht die Gefüäßwände
verlassen können. Es finden sich daher in entzündlichem Gewebe eben gerade
nur die polynukleären Elemente. ,

Die körnchenfreien Elemente stammen aus den Lymphdrüsen, Körnchen-
zellen (Granula) und Riesenzellen aus dem Knochenmark. Die Leukozyten sind
also eine Funktion des Knochenmark, und zwar ist dassselbe als Bildungsstätte
und Depot aufzufassen. Hier werden die Zellen vom Stadium der neutrophilen,
granulierten, mononukleären Zellen bis zam Stadium der „granulierten, neutro-
philen, polynukleären‘ ausgereift und als solche ausgereiften, kontraktilen Elemente
aufbewahrt, als welche sie ins Blut dann übergehen. Dieses fertige Vorhanden-
sein, diese Aufspeicherung ausgereifter Zellen erklärt das schnelle Einsetzen der
Leukozyten im Blut, ihr schnelles Auswandern auf jeden Reiz in einer so kurzen
Zeit, daß eine Neubildung als Antwort auf den Reiz nicht möglich ist. Das
Knochenmark ist also ein Schutzorgan, das auf irgend einen chemotaktischen Reiz
sofort seine Mannschaften zur Bekämpfung abschickt.

Wenn durch Lahmlegung der Knochenmarkfugktion, z. B. durch Tumor oder
bei akuter Iymphatischer Leukämie, diese Arbeit ausgeschaltet wird, dann findet
vikarierend ein Ersatz aus den Lymphdrüsen statt, aber es findet sich im Blute
ein auffallend schneller Schwund oder Verringerung der neutrophilen polynukleären
Leukozytenelemente, und sie werden ersetzt durch Lymphozytenzellen aus den
stellvertretenden Lymphdrüsen.

Heinicke fährt weiter fort: „Meine genauere Untersuchung der Knochen-
markreaktion ebenso wie beim lymphatischen Gewebe hat ergeben, daß auch die
weißen Markzellen schon auf eine viel geringere Strahlendosis ansprechen, als wir
bisher angenommen haben. Dafür spricht ja auch der Umstand, daß schon ge-
ringe Strahlendosen Blutveränderungen zur Folge haben (Wöhler), die nicht
allein durch eine Strahlenwirkung auf die zirkulierenden Blutzellen erklärt werden

Strahlentherapie, Bd. XII. 40

620 Fränkel,

können, sondern (wie z. B. die polynukleäre Hyperleukozytose) nur durch Ver-
mittlung einer Knochenmarkwirkung zustande kommen können.

Wir können die Biutzellen bisher durch keine Filtertechnik vor den Strahlen
schützen, da sie anscheinend gerade von den härtesten durch Metallfilter passie-
renden Strahlen, die wir für die Behandlung brauchen, angegriffen werden. Diese
Beobachtungen über Schäden lassen zugleich den Weg der Strahlenbeein flussung
des Blutes erkennen, der therapeutisch nutzbar gemacht werden kann. Es ist aber
klar, daß der Organismus mit der Erzeugung von sogen. Antikörpern nicht nur

egen die Produkte der lebenden Erreger, sondern auch gegen die abgebauten
Taste der Bazillenleiber und Zellen antwortet und all diese ihm schädlichen Ele-
mente zu eliminieren sucht. — Daß dieser Kampf bei der Tuberkulose besonders
kompliziert ist, ergibt sich von selbst aus der Natur des Erregers und der Mannig-
faltigkeit seiner pathologischen Produkte. Nach unserer jetzigen Erkennt-
nis en sich dieAbwehrvorgängeam stärksten imnoch gesun-
den Randgewebe um die tuberkulösen Herde und weiter in den
blutbildenden Organen ab, vor allem in den Lymphdrüsen undin
der Milz. Daher darf die Bestrahlung niemals schädigend wirken. Reaktive
Entzündung, Neubildung von Lymphozyten sind die charakteristischen Merkmale
dieses Streites. Es steht nun fest, daß wir imstande sind, durch Einverleibung
kleiner Dosen eines spezifischen Tuberkuloseantigens nicht nur die Entzündung
um die tuberkulösen Herde zu steigern und hier eine lokale Hyperämie hervor-
zurufen, sondern auch eine vermehrte Tätigkeit der Ilymphatischen Organe anzuregen.

Letzteres nimmt vor allem auch Neumann an. Er bezieht sich auf seine
und Bartels Untersuchungen über die Bedeutung der Lymphdrüsen und der
Milz im Kampf gegen die Tuberkulose.

Eine deutliche Lymphozytose nach kleinsten Tuberkulingaben fand auch
Schulz. Das gleiche Resultat zeigen richtige Reizdosen. — Sahli spricht von
„entzündlichen Antikörpern“, die lokal im Herde entstehen und durch ihre Be-
ziehungen zum „Antigen“ den reaktiven Reizustand hervorrufen,

Diese Bezeichnungen sind übrigens nur ein Spiel mit Worten und, es ist das
große Verdienst Muchs, uns endlich aus aller dieser analytischen Kleinarbeit
wieder einen zusammenfassenden Gedanken gegeben zu haben. Das Antigen
ist der Reiz körperfremder biologischer Energien auf die Körper-
zellen, mit denen dieselben auf diesen Reiz antworten und sich
vor demselben zu schützen trachten.

Wir können die Wirkung der Lichtstrahlen ebenso gut unspezifische Anti-
gene nennen, als unsere Tuberkulinpräparate spezifische Antigenreize setzen. Und
damit fallen alle künstlich errichteten Scheidewände für die Strahlentherapie und
spezifische Therapie der Tuberkulose fort.

Durch zu häufige und zu große Dosen Tuberkulin wie Strahlung kann die
Nekrose und der Zerfall tuberkulöser Herde in unerwünschter Weise gesteigert
und beschleunigt werden. Solange der Herd noch nicht in den Bronchialbaum
durcbgebrochen ist, köunen durch Wegschaffung der erweichten Tuberkelmasse
lymphogene und hämatogene Metastasen entstehen. Ist er durchgebrochen, droht
die Gefahr der Hämoptoe und Aspiration. Daß zu häufige und zu starke Reizungen
auch für die Iymphatischen Organe nicht gleichgültig sind, ergibt sich wohl von
selbst. Wir sehen das ja auch bei anderen Mitteln, die auf diese Organe wirken,
z. B. vom Arsen. — Es muß also unser Streben sein, durch seltenere kleine Dosen
nicht nur die immunisatorisch wichtige Überempfindlichkeit zu erhalten, sondern
auch entzündliche Hyperämis und Leukozytose in den Grenzen zu halten, daß die
bindegewebige Umwandlung der Herde gefördert wird.

Im günstigen Sinne ist die menschliche Tuberkulose also „durch Röntgen-
strahlen zu beeinflussen, und zwar in allen Stadien. Eine ausgesprochene Heilung
konnte bisber bei fast allen Lungenfällen des ersten und zweiten Stadiums er-
reicht werden. Der E:folg ist abhängig von der im Einzelfall nach Verlaufsform
nnd Reaktionsmodus einzurichtenden Bestrahlungstechnrik. Gerade das letzte
Moment der absoluten Differenzierung in der Technik ist von äußerstem Wert.

Die Be trahlung — so lassen s'ch die Resultate präzisieren — stellt einen
wichtigen Faktor zur Bekämpfung der Lungentuberkulose dar, und in dieser
therapeutischen Maßnahme ist in drei Richtnngen bin für viele — keineswegs natür-
lich für alle — Fälle auch der Weg zur Heilung dieser Erkrankung zu erblicken:

Die Bedeutung der Röntgen- Reizstrablen in der Medizin. 621

1. in Form bindegewebiger Umwachsung, Abkapselung von Herden und der
indirekten Vernichtung dort liegender Tuberkelkeime, festere Abkapselung
kleiner Kavernen,

2. in Form der Degeneration, Abkapselung tuberkulöser Drüsenpartien und

3. in allgemeiner Entgiftung des tuberkulösen Herdes und des Körpers
durch Milz-, Knochenmark-, Bindegewebs-, innersekretorische Funktion
und Drüsenbestrahlung (Reizdosen).

Es spielt demnach in jedem einzelnen Falle je nach der beabsichtigten
Wirkung die Kombination von Schädigungs- und Reizdosen die wichtigste Rolle
in der erfolgreichen Bekämpfung, wie ich darüber genauer in der Fortsetzung der
Arbeit „Die Röntgenstrahlen im Kampfe gegen die Tuberkulose, speziell der Lungen“,
II. Teil (F. d. Röntg.) berichtet habe.

Die Radiosensibilität der einzelnen Organe und Organgewebe beruht
zum Teil in deren Gehalt an höheratomigen Bestandteilen. Mit aus diesem
Grunde sind nuklein- und lezithinreiche Organe, z. B. Leber, Milz, Lymph-
drüsen, Thymus, Geschlechtsdrüsen, alles chemisch stark arbeitende, zum
Teil labile Zellen, strahlenempfindlicher als das zellarme und blutärmere
Bindegewebe. Ein starker Strahlenreiz wird daher erstere bereits zerstören,
während er letztere nur erregen wird, vorausgesetzt, daß dieser letztere
nicht infolge des Reizzustandes, in dem es sich durch die Tuberkulose oder
den Tumor befindet, radiosensibler geworden ist.

Der Strahleneffekt hängt jedoch nicht nur von der Strahlenabsorption
und der .Strahlenart, sondern auch von der Zellresistenz selbst ab. Trotz
quantitativ ähnlicher Zusammensetzung der Zellsubstanz kann die intra-
molekulare Bindung der Atome eine festere oder lockere sein, so daß der
gleiche Strahlenreiz die erstere unberührt läßt, während er die letztere sprengt.

So erklärt sich die differente Wirkung der Strahlentherapie, welche die
kranke Zelle töten, die gesunden Elemente schonen und das Bindegewebe
. zu reaktiv-entzündlichen Heilvorgängen anregen soll. Freilich ist dies nur

bei richtiger Dosierung möglich. Eine zu schwache Dosierung wird die
pathologischen Gewebe noch mehr zum Wuchern anreizen, ja ein geradezu
galoppierendes Wachstum provozieren können.

Eine zu starke Dosierung wird neben dem pathologischen auch das
normale (ewebe zerstören und die reaktiven Heilvorgänge übermäßig
steigern oder völlig unterdrücken. Auf diese Gefahren der Überdosierung
hinzuweisen, ist gerade deshalb immer wieder wichtig, als dieselbe eine
größere Verbreitung jetzt gewonnen hat. Denn die Maximalbestrahlung
kann einen allzu rapiden Zerfall des bestrahlten erkrankten Organs, z. B.
einer leukämischen Milz oder von Lymphdrüsentumoren herbeiführen.
Durch Bestrahlungsserien in längeren Intervallen kann man die Resorption
der Tumormassen verlangsamen und dadurch gewissermaßen eine kurative
Autovakzination nachmachen und die innensekretorische Bindegewebs-
funktion erhöhen. Eine zu rasche Resorption der Zerfallsmassen überladet
den Stoffwechsel mit toxischen Eiweißprodukten; es treten Temperatur-
steigerungen, lebhafte Reaktionen, Kollaps, Unruhe, Mattigkeit, Brechreiz,
Durchfall, Tenesmus, Leukozytensturz auf; regelmäßige Leukozytenzählungen
geben einen annähernden Maßstab, wann man wieder bestrahlen oder pau-
sieren soll. Entspricht doch, wie Lazarus sehr richtig ausführt, die Ein-
schmelzung der Leukozyten nur um 1000 pro Kubikmillimeter, einer Ab-
nahme von etwa 5 Milliarden, also über ein Siebentel der normalen Gesamt-
menge aller farblosen Blutzellen, eine Schädigung, die man auch an der

40*

622 Fränkel,

Abnahme der Lymphdrüsen und der Milz, sowie histologisch an Pigment-
trümmern in inneren Organen, z. B. den Kupferschen Zellen in der Leber.
nachweisen kann; ferner am übermäßig vermehrten Auftreten der eosınc-
philen Zellen. `

Sämtliche Erkrankungen der Atmungsorgane, die mit einer Erschwerung und
Behinderung der Respiration und des Gasaustausches einhergehen, haben akuten
oder chronischen Sauerstoffhunger und Asphyxie zur Folge, welche einerseits zı
einer Verarmung des Blutes an roten Blutkörperchen und andererseits zu einem
Ansteigen des Gehaltes an Eosinophilen führen.

Bei der Lungentnberkulose tritt noch ein dritter Faktor hinzu, der ebenfa:ils
eine globulzide Einwirkung auf das Blut entfaltet und außerdem Schwankungen
der Eosinophilie verursacht: schreitet nämlich der Prozeß fort oder geselit sict
eine Strepto- oder Staphylokokkeninfektion hinzu, so nimmt die Anzahl der Eosinr-
philen im Blute und im Sputum ab oder sie verschwinden völlig, und dieser Um-
stand ist ein schlechtes prognostisches Zeichen; bessert sich jedoch der lokale Prc-
zeß und schwinden die Eitererreger, so treten die Eosinophilen von neuem im
Blute und im Auswurf auf, und dies ist von günstiger prognostischer Bedeutung.
Eine Hypoleukozytose bei der Lungenschwindsucht ist durch Leuküölyse
der vielkernigen weißen Blutzellen bedingt, und die Zerfallsprodukte der letzteren
stellen eben die Gifte dar, welche die Veränderungen der Kapillarwandungen in
der Leber und den Nieren hervorrufen, an denen die chronischen Phthisiker :s
häufig zugrunde gehen. Eine mehr oder minder ausgeprägte Leukozytose hin-
gegen vom Charakter der Mononukleose mit einer Hypereosinophilie im Blut und
Sputum weist darauf hin, daß der Kampf des Organismus gegen die Infektion er-
folgreich ist und daß die Blutregeneration einen völlig befriedigenden Verlauf nimmt.

Welche Bedeutung kommt dem Auftreten dieser Eosinophilie zu ?

Wir wissen, so führt Brösamlen aus, daß bei einer ganzen Reihe vor
Krankheitszuständen die eosinophilen Leukozyten eine Beeinflussung erfahren. Sv
ist es bekannt, daß bei vielen Infektionskrankheiten (Pneumonie, Typhus abdon:...
Polyarthritis, Sepsis) auf der Höhe der Erkrankung die eosinophilen Zellen eir.e
hochgradige Verminderung aufweisen oder gar völlig aus dem Blut verschwinden
und daß mit dem Eintritt der Rekonvaleszenz eine Hypereosinophilie verbunden

ist. Diesem Wiedererscheinen der eosinophilen Leukozyten wird eine prognustisch `

günstige Bedeutung zuerkannt und die klinische Erfahrung gibt dieser Auffassurg
echt.

Nun gibt es noch eine Reihe anderer Affektionen, die mit einer oft erhet-
lichen Eosinophilie einhergehen. In erster Linie ist hier das Asthma bronchiale
zu nennen, das zu Beginn des Anfulles recht erhebliche eosinophile Werte auf-
weist. Weiterhin kennen wir eine Vermehrung der eosinophilen Leukozyten im:
Blut bei allen parasitären Erkrankungen und bei verschiedenen Hautafiektione::
(Pemphigus, Urtikaria und Arzneiexanthem).

Bei den Asthmafällen konnte man das Schwinden der Curschmannschei
Spiralen und eosinophilen Zellen beobachten, so daß die Einwirkung der Bestrah-
lung als sekıetorische und exsudative Störung der Bronchialschleimbaut aufzu-
fassen ist. Das gleiche gilt von der Bestrahlung des Keuchhustens. Hier haben
2—3 Bestrahlungen Wuuder gewirkt und die Anfälle glatt koupiert. Ebenso bei
Heuschnupfen.

Schilling selbst glaubt in den meisten Fällen, daß die in der Bronchia:-
wandung gelegenen Becherzellen oder jene Zellen der kleinen Schleimdrüsen auf
die Strahlen reagieren, sei es in Form der Verminderung der Vakuolenbildung, sei
es in vorübergehender Schädigung des Zelleibes — als naheliegende Analogie
mit der auch sonst bekannten größeren Vulnerabilität höher organisierter Zelleu
durch Röntgenstrahlen.

Nun fielen Eckstein bei der Durchleuchtung seines dreijährigen Patienten
ınehrere haselnußgroße rundliche Schatten rechts neben dem Herzen auf, die er
als Schatten vergrößerter peribronchialer Lymphdrüsen deutete. Auch Gottschalk
hat in allen seinen Fällen ausgedehnte Hilus- und Bronchialdrüsenschwellunger
gefunden. die er als ursächliches Moment für die Entstehung der Anfälle auspricht.
_ Ein Zurückgehen dieser Schwellung bedingt auch Sistieren des Anfalles. So wäre
die äußerst prompte Reaktion der Kinder besonders ausreichend erklärt. Die
günstige Beeinflussung dieser Drüsenschwellungen ist ja bekannt, und so fände

j

|

u u .

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 623

die vor 40 Jahren von Biermer ausgesprochene Vermutang, daß zuweilen das
Bronchialasthma seinen Grund in .geschwollenen Tracheobronchialdrüsen habe,
durch diese Therapie eine Unterlage.

Nach der Theorie von Ehrlich werden die eosinophilen Zellen auf chemische
Reize hin aus dem Knochenmark in vermehrter Menge in die Blutbahn ausge-
schwemmt. Ihre Bedeutung wird von ihm darin gesehen, daß sie als selbständige
Zellen und Träger einer bestimmten, eigenen biologischen Funktion ein Verteidi-
guangsmittel des Organismus darstellen und als Gegengifte gegenüber bakteriellen
und anderen Tl'oxinen aufzufassen sind.

In allerletzter Zeit ist Schlecht der Frage der Bedeutung der eosinophilen
Zellen nähergetreten. Er hat nach Seruminjektionen gleichzeitig mit dem. Auf-
treten eines Exanthems eine Eosinophilie im Blute feststellen können und hat auf
die Möglichkeit des Zusammenbangs dieser Erscheinung mit der Anaphylaxie hin-
gewiesen. Diese Vermutung konnte er im Tierversuch bestätigen, indem er bei
Meerschweinchen, die den anaphylaktischen Schock überstanden, eine erhebliche
Eosinophilie im Blute auftreten sah.

Die nach Tuberkulininpjektionen auftretenden Reaktionen beruhen nach einer
jetzt fast allgemein gebilligten Annahme auf einer Unempfindlichkeit der Tuber-
kulösen gegenüber dem Gift der Tuberkelbazillen. Man darf also wohl annehmen,
daß die unmittelbar an die Tuberkulininjektionen sich anschließende Eosinophilie
als Folge eines anaphylaktischen Zustandes anzusehen ist und daß die vermehrte
Ausschwemmung dieser Zellformen aus dem Knochenmark eine Schutzreaktion
des Organismus darstellt.

Seine Beobachtungen machen die Annahme wahrscheinlich, daß man in dem
Auftreten der Eosinophilie nach Tuberkulininjektionen einen Indikator für das
Auftreten gewisser Schutzkräfte erblicken kaun. Und das gleiche gilt von
dem Einfluß der X-Strahlen.

Keagieren die Kranken auf die Tuberkulininjektionen oder Röntgenstrahlung
mit einer Vermehrung der eosinophilen Leukozyten, so darf man annehmen, daß
man auf dem richtigen Weg ist. Bleibt die Vermehrung aus, nachdem sie bei
früheren Injektionen immer vorhanden gewesen war, dann ist Gefahr im Verzug
und Vorsicht am Platze. Man wird nun zunächst die Tuberkulindosis verringern
und die Pause zwischen zwei Injektionen verlängern. Tritt auch jetzt keine
Eosinophilie auf, so müssen die Injektionen bis auf weiteres sistiert werden.
Kranke, die von vornherein nicht nur keine Vermehrung, sondern im Gegenteil
eine Verminderung der eosinophilen Zellen aufweisen, dürfen als ungeeignet für
die spezifische Therapie angesehen werden.

Nun glaubte zwar Wassermann, dal mittels der Komplementverbindungs-
methode nachgewiesene Antikörper einen Maßstab für die Wirksamkeit des Tuber-
kulins abgeben. Aber — und dies ist für unseren Röntgentherapeutischen Ein-
fluß wichtig — es hat sich gezeigt, daß das sogen. Antituberkulin von Tuberkulösen
auch ohne Tuberkulinbehandlung gebildet werden kann und zwar gleichfalls
durch Röntgenreizstrahlen.

Von großer Bedeutung erscheint für die Strahlenwirkung der Nach-
weis Iselins, der bei 80% aller wegen Drüsentuberkulose bestrahlter
Patienten eine Gewichtszunahme, konstatieren konnte. Auch bei den
Patienten mit Knochen- und Gelenktuberkulose zeigten 72% eine nicht
unbeträchtliche Gewichtszunahme. Iselin erklärt diesen Befund damit,
daß er annimmt, im tuberkulösen Herd würde durch die Röntgenbestrah-
lung Tuberkulin frei, eine Annahme, die gestützt wird durch Beobachtungen
folgender Art.

Bei lokaler Herdbestrahlung ist die Beobachtung mehrfach gemacht
worden (Iselin, Saathoff), daß entfernte tuberkulöse Herde aufflacker-
ten. Einen zweiten wirksamen Faktor sieht Iselin in einer Entgiftung
des Herdes selbst durch die Wirkung der Röntgenstrahlung, in dem die
Toxine durch Lockerung und Änderung ihres chemischen Verbandes un-
schädlich gemacht werden. indem durch die Bestrahlung eine Zuführung.
hakterienfeindlicher Stoffe erfolgt, die Virulenz der Tuberkelbazillen ab-

624 Fränkel,

geschwächt wird und diese in einzelnen Fällen abgetötet werden. Iselin
betrachtet die Röntgentherapie direkt als eine Autotuberkulinisierung. Eine
Erhöhung und Steigerung der Opsoninwerte nimmt Culloch an, indem
er nach Strahleneinwirkung eine ähnliche Autovakzination unter Bevobach-
tung leichtester Fiebererscheinungen beobachtete, wie er sie bei der B«-
handlung tuberkulöser Affektionen mit sterilem, käsigem Material tuber-
kulöser Lymphdrüsen sah. Über eine Bildung von Opsoninen durch d.e
Bestrahlungen berichtet Hall-Edwards. Nach. ihm werden hierdurch
die Mikroorganismen geschädigt und eine leichtere Beute für die Phago-
zyten. Als einen wichtigen Beweis führt er an, daß bei einem Fall, be:
dem er lange Zeit erfolglos die Röntgentherapie angewendet hatte. nach
vorsichtigem Gebrauch von Tuberkulin, durch das, wie bekannt, eine
Opsoninbildung angeregt wird, erfolgreiche Bestrahlungen erzielt wurden.
Nach Iselin wird das entgiftete Gewebe dar Resorption besser zuging-
lich gemacht, während auf der anderen Seite durch die Bestrahlung das
tuberkulöse Gewebe zum Zerfall kommt, Gefäßschädigungen in dem be-
treffenden Herde und seiner Umgebung sich zeigen und schließlich eine
Schrumpfung des Granulationsgewebes mit Narbenbildung resultiert. Hier-
durch kann es zu einer Abkapslung und Ausschaltung des tuberkuli'sen
Herdes kommen. |

Neben diesen Möglichkeiten treten wohl auch noch andere Vorgänge
bei der Röntgenbestrahlung in Kraft, speziell solche, die auf Beschleuni-
gung fermentativer Vorgänge hindeuten und mit innersekretorischer Tätig-
keit im Zusammenhang stehen. Ob hier Aktivierung der Zellarbeit oder
ein Einfluß auf das durch Röntgenstrahlen getroffene Blut mit seinen gr-
schädigten Lymphozyten eine Rolle spielt, läßt sich bis dato nicht ent-
scheiden. Hier harren noch manche Fragen der Lösung, doch ist auch
heute schon die Tatsache feststehend — so betont Wilms —, daß ähn-
lich wie die Sonnentherapie auch die Röntgentherapie eine Umstimmunz
des Organismus im günstigsten Sinne in relativ kurzer Zeit erzielen kann.

Aus der weiteren fortlaufenden ständigen Gewichtszunahme wie aus
dem immer weiter fortgehenden Heilungsprozeß unter der Bestrahlung
ist man berechtigt, nicht nur ein Symptom einer vorübergehenden Wirkung.
sondern den Ausdruck der Heilkraft der Röntgenstrahlen zu erblicken.

Setzt die Belichtung jeweils nur vorübergehend den Giftgehalt des
Herdes etwas herab, so öffnet der Körper seine Barriere, die ihn ver
Giftüberschwemmung schützt, d. h. der Säftekreislauf stellt sich mit seiner
aufsaugenden Funktion wieder her. Schafft der Herd wieder neue Gifte.
so werden von selbst die Schutzeinrichtungen gegen die Giftzufuhr arbeiten.
nur dürfen sie nicht etwa durch die Bestrahlung Schaden gelitten haben.

Zwei wichtige Punkte muß man hier strikte trennen: Dem tuber-
kulösen Gewebe fehlt zwar, wie wir oben sagten, die Fähigkeit erhöhter
Absorption, aber es besitzt die Eigenschaft gesteigerter Radiosensibilität.
Als Folge davon ist der Zerfall der Lymphozyten nach verhältnismäßig
geringen Röntgendosen aufzufassen.

Aus gleichem Grunde erfolgt rasch unter Einfluß der Bestrahlung die
Zertrümmerung und Vernichtung des aus epitheloiden Bindegewebszellen
und Lymphozyten bestehenden Tuberkels. Das tuberkulöse Granulations-
gewebe, dessen Radiosensibilität der des wachsenden jugendlichen Binde-
gewebes vergleichbar ist, und dem innensekretorische Funktion inne

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 625

wohnt, wird unter der Strahlung in narbiges Bindegewebe umgewandelt.
Freund spricht von massenhaftem Auftreten von Fibroblasten, die von
allen Seiten in das Knötchen hineinwachsen und dasselbe zum Schrumpfen
bringen. Das stellt die lokale Einwirkung dar. Sie wirkt durch die hier
angewandten mittelstarken Dosen vernichtend auf das tuberkulöse Gewebe,
auf die nicht so radiosensible Nachbarschaft anregend zur Bindegewebsbildung.

Auf der anderen Seite muß die „allgemeine Strahlenbeein-
flussung“ ihr Augenmerk auf die Erzielung einer Lymphozytose richten.
Denn gerade diesen Zellen muß eine wichtige Bedeutung in der Tuber-
kulosebekämpfung zugeschrieben werden. Hierzu ist eine Anwendung nur
von Reizdosen auf Bindegewebszellen Knochenmark, Milz, lymphatische
Apparate usw. am Platze.

Noch eine zweite Beobachtung Iselins führt zu dem zwingenden Schluß,
daß ein Tuberkulinherd durch Bestrahlung gebildet wird. Für den Abbau. nicht
verkäster Drüsen genügen die Kräfte Autolyse und Hyperämie, aber nicht für
die Resorption von käsigen Drüsen. Diese erstaunliche Leistung, die toten käsigen
Massen aufzusaugen, ein Vorgang, der allerdings nach Blos und Virchow schon
als natürliche Heilvorrichtung angesehen worden ist, hat Iselin mit Sicherheit,
die er durch Autopsie in vivo gewinnen konnte, mehrmals beobachtet. Von an-
deren Autoren wird die Resorption der käsigen Drüsen bezweifelt. In einer Arbeit
über die konservative Behandlung der Drüsentuberkulose hat Iselin zur Er-
klärung dieser Leistung Tuberkulinbildung im Herd zu Hilfe genommen.

Das Zurückbilden der käsigen Drüse ist nicht leicht zu erklären, es kann
sich bei diesem Vorgang nicht nur um Nekrobiose handeln, wie Wetter und
andere meinen, da die Käsemassen bereits aus toten Zellen bestehen und diese
toten Massen trotz Nekrobiose ohne Bestrahlung jahrelang liegen bleiben. Auch
die anderen Vorgänge, Autolyse und Vernarbung, genügen nicht. Vielleicht be-
wirkt die Schädigung der wuchernden Elemente, die mit der Abkapselung des
Küäseherdes oder der ganz verkästen Drüsen beschäftigt sind, einen kräftigeren
Fremdkörperreiz, der wiederum kräftiger beantwortet wird, mit stärkerer Neu-
bildang, mit starker Wucherung und Einwanderung von Leukozyten. Der Zer-
fall dieser Zellen durch neue Bestrahlung kann durch Freimachen von Enzymen
die toten Massen lösen helfen. Ferner wäre auch denkbar, daß zuerst Drüsen-
gewebe mit jungen Tuberkeln durch die Strahlen zerstört werden und daß frei-
werdende Endotoxine, tuberkulinartige Stoffe eine Herdreaktion hervorrufen,
welche nach Belichtung den Abtransport und die Resorption der bereits toten
käsigen Massen besorgt. -

Gerade die Unschädlichkeit der Resorption des tuberkulösen Krankheitsherdes
so, wie wir eg unter der Röntgenbehandlung sehen, ließ sich auch weiter dadurch
beweisen, daß entgegen des sonstigen gewohnten Verlustes gerade während dieser
Zeit keine Gewichtsabnahme, wie man eigentlich schließen müßte, sondern mit
absoluter Regelmüßigkeit ein Anstieg des Körpergewichts beobachtet wird. Diese
Gewichtszunahme beweist — wie wir aber bereits sagten — daß die vermehrte
Aufsaugung aus dem bestrahlten tuberkulösen Herd und selbst die Resorption
eines ganzen Herdes dem Körper nicht nur nicht schadet, sondern ihm nützlich
ist, ferner daß die Herdbestrahlung bei Tuberkulose durch Entgiftung einen
günstigen Einfluß auf das Allgemeinbefinden und vielleicht auch auf den Kräfte-
haushalt des Körpers hat.

Die Übereinstimmung dieser Wahrnehmung der Gewichtszunahme durch
bloße Bestrahlung mit der gleichen Gewichtszunahme bei Tuberkulineinspritzung,
wie sie von Saathoff beobachtet und beschrieben worden ist, spricht dafür, daß
beiden gleichartigen Erscheinungen eine gleiche Ursache zugrunde liegt und kann
als letztes Glied der Beweiskette gelten, daß schon durch die Bestrahlung allein
das Tuberkulin im Körper frei wird. Daß aber in der Bewertung dieser beiden
Methoden der Röntgenbehandlung eine bedeutendere Rolle zusteht, läßt sich einmal
daraus schließen, daß Saathoff nur in ausgewählten gutartigen Fällen diese Ge-
wichtszunahme bei seinen Einspritzungen beobachtet hat, während bei Iselin es
in allen Fällen eintraf und daß weiter nicht wie bei Saathoff nur in der An-
fangsreaktion diese Gewichtszunahme auftrat, sondern daß auf jede weitere Be-

626 Fränkel,

strahlung der Körper mit neuer Gewichtsreaktion antwortete. Die hier feststehenden
Prozentsätze von (6%, aller bestrahlten Drüsentuberkulosen und 60 %, der Knochen-
und Gelenktuberkulosen mit Gewichtszunahme spricht eine deutliche Sprache.

Patersons Verfahren, sterile menschliche käsige Drüsenmassen tuberkulösen
Menschen einzuspritzen, um diese Patienten durch Impfung mit Heilstoff zu heilen,
schafft, wie es scheint, ähnliche Bedingungen wie die Resorption käsiger. oder
teilweise verkäster Drüsen unter Röntgenlichteinwirkung.

Wenn eine zum Teil verkäste oder vereiterte Drüse unter Röntgenbelichtung
verschwindet, werden dem Körper nicht nur die bakterienfeindlichen Stoffe,
sondern unter dem Einfluß der zerfallenen Zellen, vielleicht durch die Fermente
die Tuberkelbazillen abgeschwächt, verdaulich gemacht und schließlich wirklich
abgetötet. Beim Zugrundegehen der Bazillenleiber müssen Endotoxine, Tuber-
kuline frei werden, und diese können, wie schon oben ausgeführt, wieder auf den
Körper zurückwirken. Durch die Reaktion im tuberkulösen Herd, die die Rönt-
genstrahlen hervorrufen, durch den Zerfall der Abszeßwand nach einigen Be-
strahlungen gelangen diese von Paterson verwendet immunisierenden Stoffe
direkt in den Körper, ohne den Umweg der Einspritzung machen zu müssen.
Diese Drüsenbehandlung könnte also vielleicht dem Körper die von ihm selbst
bereitete immunisierende Vakzine zugute kommen lassen.

Das lokale Verhalten des Lungengewebes selbst spielt gewiß auch eine
Rolle. Nach Wohlauer ergaben sich bei der Bestrahlung der Lungen als der
fast allen Fällen gemeinsame Befund eine starke Hyperämje der Lungen. In den
meisten Fällen finden sich ferner frische und alte Blutungen, die zum Teil als
Hämosiderin sich in den Alveolarepithelien nachweisen lassen und die wir von
den Präparaten der bestrahlten Eierstöcke her kennen.

Diese Befunde sind wohl mit den an der Haut auftretenden zu vergleichen
und als Reaktion auf die Röntgenstrahleu aufzufassen. Hiermit stimmt eine
Beobachtung Levy-Dorns überein. Es gelang ihm, beim Menschen durch
Bestrahlung des Halses Hyperämie im Kehlkopf und der Trachea zu erzeugen.
ohne daß eine Hautreaktion eintrat.

Ferner zeigten die Präparate eine Erweiterung der perivaskulären und peri-
bronchislen Lymphräume als Ausdruck starker Staunng.

In keinem der normalen Fälle fand sich eine Beeinflussung der Alveolar-
epithelien — und da sich dieses Verhalten auch bei den Tieren, die abnorm grote

osen erhalten haben, zeigt, so müssen wir in den Alveolarepithelien eine Zell-
form sehen, die sich äußerst refraktär gegenüber den Röntgenstrahlen verhält —
solange es in „nicht physiologisch erhöhtem Reizzustand“ sich befindet. Hier
spielt also wieder die bekannte Tatsache eine Rolle, daß es Gewebe gibt, die in
ee Zustand refraktär sind, im „entzündlich gereizten

ustand‘ gegen Strahlen sensibel werden. Das wissen wir aus Experimenten
und therapeutischen Ergebnissen bei der Bestrahlung der Schilddrüse, der Mamma,
des Knochens u. a., die alle im „normalen“ Zustand nur wenig oder gar nicht —.
im „gereizten‘“ Zustand radiosensibel, für Röntgenstrahlen sehr empfindlich sind.

Als drittes wichtiges Moment ist die beobachtete Entfieberung au-
zusprechen: |

Als das augenscheinlichste Ergebnis von 30 Bestrahlungskurven, die
Berns an den Krankengeschichten in den Fortschritten näher beleuchtet; er-
scheint ihm eine in 18 Fällen beobachtete Herabminderung der Körper-
temperatur, eine spezifische Entfieberung, die manchmal allmäh-
lich, manchmal aber auch sofort eingetreten war.

Vielleicht vermögen diese Verhältnisse Wesen und Ursache des Fiebers
bei Lungentuberkulose etwas zu klären. Strümpell hält es für wahr-
scheinlich, daß dieses Fieber in vielen Fällen durch den tuberkulösen Prozeb
an sich, durch Toxinbildung bedingt sei; doch frage es sich noch, ob es
schließlich erst durch sekundäre entzündliche Prozesse, sowie durch Resorp-
tion septischer und toxischer Substanzen aus dem sich zersetzenden Bronchial-
und Kavernensekret entstehe. Nimmt man ganz allgemein an, es würde
durch die Giftwirkung des tuberkulös erkrankten Gewebes verursacht,

m-

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 627

so würden die Fälle, bei welchen die spezifische Entfieberung eintrat, den
Beweis liefern, daß es möglich ist, durch Bestrahlung den tuberkulösen
Herd zu entgiften, ein Ergebnis, das für Drüsen- und Gelenktuberkulose
von [selin schon festgestellt worden ist.

Vor Erörterung der Ätiologie dieser „Entgiftung“ möchte ich die
anatomisch mikroskopischen Bilder bestrahlter Lungen, wie sie Küpferle
beschrieben hat, hier anführen: „Es zeigte sich in den an den verschie-
densten Stellen der Lungen entnommenen Teilen eine auffallende Ent-
wicklung des hyalinen Bindegewebes, das an Stelle des tuber-
kulösen Granulationsgewebes getreten war. Besonders deutlich sind diese
Unterschiede an der Grenze zwischen krankem und gesundem Gewebe er-
kennbar. Hier sieht man an den Lungenschnitten der bestrahlten Tiere
eine intensive Bindegewebsentwicklung, die einerseits in die tuberkulös er-
krankten Teile hinein sich erstreckt, die Zerfallsherde umwuchert und ab-
kapselt, auf der andern Seite auch gegen das gesunde Gewebe hin vor-
dringt.“

Die biologische Wirksamkeit der Röntgenstrahlen beruht in einer
Schädigung von Zellen mit sehr lebhaftem Stoffwechsel, von Geweben, in
denen unablässig lebhafte Zellregeneration stattfindet. Die üppig wuchernden
Zellen des tuberkulösen Granulationsgewebes werden also durch richtig
dosierte Strahlen vernichtet, und so die physiologische Neigung des er-
krankten Lungengewebes zur Bindegewebsentwicklung nicht mehr beein-
trächtigt. Ob die Bindegewebszellen mit ihrem im Vergleich zu den
Granulationsgewebszellen sehr trägen Stoffwechsel durch die Röntgenstrahlen
zu intensiverem Stoffwechsel angeregt werden, ob die Röntgenstrahilen
vielleicht auch einen anregenden Einfluß auf die in jedem Entzündungs-
herd vorhandenen phagozytären Zellen ausüben, das sei dahingestellt.
Jedenfalls ist der Hinweis von Berns wichtig, weil er unsere Beobach-
tungen hinsichtlich der Reizdosenanwendung unterstützt und mit zur Er-
klärung der vorgeschlagenen kombinierten Lungenbehandlung mit höheren
schädigenden und geringen anreizenden Dosen beiträgt, wobei noch darauf
hingewiesen werden muß, da das Bindegewebe vielleicht — weil im ge-
ringsten Zustande — radiosensibler ist, als sonst gewöhnlich.

Berns fährt weiter fort: „Die Ursache der Entgiftung scheint darın
zu liegen, daß die Gifte des Zerfallsherdes, rings umschlossen von dem
Bindegewebswall, nicht wieder die Möglichkeit haben, dem Organismus
zur Bildung von Granulationsgewebe zu veranlassen, dal ferner vielleicht
gleichzeitig die Phagozyten lebhafter und erfolgreicher den Kampf gegen
die Tuberkelbazillen aufnehmen. Infolgedessen sinkt das Fieber, Beam so,
wie ich diese Entfieberung seinerzeit erklärt hatte.

Ein nennenswerter Einfluß der Röntgenstrahlen auf Tuberkelbazillen
konnte bisher trotz großer Versuche nicht festgestellt werden. Es er-
scheint demnach wohl ausgeschlossen, daß durch die Strahlen die im Er-
krankungsherd vorhandenen Tuberkelbazillen abgetötet werden. Sie liefern
weiter ihre Toxine und diese müßten weiter Fieber erzeugen, wenn das
Fieber bei Lungentuberkulose wirklich ein reines Toxinfieber wäre. Es
scheint also, als ob das Granulationsgewebe mittels seiner innensekretorischen
Funktion in erster Linie Ursache des Fiebers sei. als ob es sich hier aus-
schließlich um ein Resorptionsfieber handele.

Viele Forscher haben es sich in den letzten Jahren zur Aufgabe ge-

628 Fränkel,

macht, Ursache und Wesen des Fiebers tief zu ergründen. Auf dem
Wiesbadener Kongreß 1913 kam das so recht zum Ausdruck. Krebl
hat damals die denkwürdigen Worte ausgesprochen: „Eine kühne Phan-
tasie könnte sogar eine Brücke zu schlagen geneigt sein zwischen der
automatischen Unterhaltung der Normaltemperatur durch nicht fertig ab-
gebaute Produkte des normalen Stoffwechsels und der Temperatursteigerung
durch krankhaft veränderte.“ Durch diese Ansicht, die heutzutage immer
mehr Anerkennung zu gewinnen scheint, würden die komplizierten und
viel umstrittenen Erscheinungsbilder des Fiebers auf eine einfache Formel
gebracht werden. Und in der Tat, es scheint recht natürlich und selbst-
verständlich zu sein, Normal- und Fiebertemperatur für wesens-
gleich zu halten. Die optimale Temperatur für die jeweilige Intensität
des Stoffwechsels, sei er nun normal oder krankhaft gesteigert, würde also
im Organismus durch die regulatorische Tätigkeit des Temperaturzentrums
eingestellt. Der physiologische Reiz für letzteres ist unvollkommen ab-
gebautes, artfremdes oder nicht organisiertes Eiweiß, oder dessen Pro-
dukt, das Anaphylatoxin, und solches Eiweiß liefert ja sowohl normaler
als auch krankhafter Stoffwechsel.

Unsere durch Strahlentherapie bei Lungentuberkulose erzielten Re-
sultate, scheinen diese Fiebertheorie weitgehend zu stützen. Die so oft
beobachteten Entfieberungen können, nach dem anatomisch-mikroskopischen
Bilde zu urteilen, nur durch Vernichtung des tuberkulösen Granulations-
gewebes und die daran anschließende stärkere Bindegewebsentwicklung
verursacht worden sein. Durch die Bestrahlungen werden die Erkrankungs-
herde allmählich abgekapselt und langsam entgiftet — den Tuberkel-
bazillen wird der Nährboden genommen. Es gelangen immer weniger
Herdgifte und Zerfallsprodukte durch das hyperämische Granulations-
gewebe in die Blut- und Lymphbahnen — vielleicht üben die nun von
Bindegewebe immer stärker umkapselten Zerfallsprodukte einen stärkeren
Fremdkörperreiz aus und werden ausgehustet, wodurch sich die bei. den
Bestralilungen beobachtete, anfängliche Vermehrung des Auswurfes er-
klären ließe. Schließlich wird durch die Entlastung des Stoffwechsels von
Fieberstoffen der fieberfreie Zustand erreicht.

Manchmal zeigten sich diese Erfolge schon nach einer oder nach
einigen Bestrahlungen, manchmal erst im Verlaufe der Bestrahlungskur.
Dal} aber dauernde Entfieberung in verhältnismäßig viel kürzerer Zeit
eintrat als bei anderen Behandlungsmethoden, daß ferner überaus häufig
nach einzelnen Bestrahlungen ein typischer Temperatursturz beobachtet
wurde, das sind die Beweise für eine spezifische Entfieberung der
Lungentuberkulose durch Röntgenstrahlen.

Hierbei ist zu betonen, daß gerade eine sehr große und wichtige Rolle die
farblosen Blutkörperchen bei der Entzündung spielen. Sie verlassen hierbei den
geschlossenen Kanal des Kreislaufes und wandern durch die Gefäßwände hindurch
in das benachbarte Gewebe aus.

Nach Maximow findet man im lockeren Bindegewebe folgende Zellarten
schon normalerweise vor: I. Fibroblasten, die seit alterher bekannten Bindegewebs-
zellen, durch deren Tätigkeit die Bindegewebsfasern entstehen. 2. Plasmatoryten,
Zellen, die in ihrem ganzen Habitus schon mehr den farbigen Blutzellen gleichen,
aber seßhafte Elemente geworden sind. 3. Wanderzellen, Zellen mit durchaus
leukozytenartigem Habitus, die am meisten den großen mononnkleären Zellen und

Lymphozyten gleichen, und wie ihr Name sagt. die Eigenschaft haben, im Binde-
xewebe herumzukriechen und unter gewissen Umständen auch phagozytäre Tätig-

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 629

keit ausüben. 4. Findet ııan mitunter, aber äußerst spärlich, polymorphkernige,
neutrophile, eosinophile und Mastzellen. Bei der Entzündung findet nun, wie
Maximow gefunden hat, nicht nur eine Auswanderung der polymorphkernigen
Leukozyten statt, sondern auch die Lymphozyten wandern in beträchtlicher Menge
durch die Gefäßwände hindurch. Während nun die polymorphkernigen Leuko-
zyten allmählich zugrunde gehen, machen die Lymphozyten, welche Maximow,
nachdem sie ausgewandert sind, als Polyblasten bezeichnet hat, wichtige Wand-
lungen durch. Sie haben die Aufgabe, Zerfallsprodukte fortzuschaffen, werden
aber später sessil und bilden dann Bestandteile des jungen Narbengewebes und
nehmen einen Habitus an, der völlig den der Plasmatozyten gleicht. Insbesondere
häufen sie sich in der Umgebung der jungen Gefäße an, wo sie zu Adventitia-
zellen werden. Manche von ihnen werden direkt zu Fibroblasten, und ihnen spreche
ich innensekretorische Tätigkeit zu.

Es bestehen also, wie auch Hirschfeld sehr richtig sagt, sehr nahe verwandt-
schaftliche Beziehungen zwischen den Elementen des Blutes und des Bindegewebes,
die aber durch die Entwicklungsgeschichte verständlich sind; Blut wie Binde-
gewebe entwickeln sich bekanntlich-im embryonalen Leben aus dem Mesenchym,
welches sich einmal zu fixen Bindegewebszellen, zweitens aber zu einem Stamme
wandernder Zellen differenziert. zu dem auch die Leukozyten des Blutes gehören.

Während man früher annahm, daß die Regeneration des Biutes ausschießlich
iin Knochenmark stattfände, haben neuere Forschungen gezeigt, daß auch die Milz,
bisweilen sogar die Lymphdrüsen und die Leber, Organe, die normalerweise nichts
mit der Neubildung der roten Blutkörperchen zu tun haben, sich an der Re-
generation der Erythrozyten beteiligen können, wenn besonders hohe Anforderungen
an die Regeneration des Blutes gestellt werden. Jedenfalls beruht zum Teil die
Schwellung der Milz und Leber, wie man sie bei manchen schweren Anämien
beobachtet, auf dieser extramedullären Blutbildung. Es wäre daher unzweckmälig,
Ste derartige Organe wegen ihrer Größenzunahme therapeutisch beeinflussen zu
wollen.

Es entwickelt sich bekanntlich eine Anämie eigentlich bei allen Krankheiten,
die den Organismus einigermaßen angreifen, insbesondere bei allen Infektions-
krankheiten. Es findet also bei denselben ein vermehrter Verbrauch von Erythro-
zythen statt, den der Körper nicht immer sogleich zu decken vermag. Die schwersten
Grade von Anämie findet man bei Karzinomen.

Verweilen wir einen Augenblick bei der Anämie und der Chlorose:

Um die Zeit der Pubertät haben nach den Beobachtungen selbst ganz
gesunde Mädchen hämoglobinärıneres Blut. In dieser Zeit erfolgt Eisen-
aufspeicherung in Leber und Milz. Daneben werden krankhafte Erregungen
der Vasomotoren reflektorisch vom Genitalapparat ausgelöst. Aber dadurch
erfolgt der Übertritt des Blutes mit veränderter Geschwindigkeit und ab-
weichender chemischer Zusammensetzung in die Venen. Die veränderte
Geschwindigkeit ruft gesteigerten Zerfall von roten Elementen hervor. So
bedingt nach Charrin: Autointoxikation von abnormen Vorgängen in Ovarien
oder funktionelle Schwäche und Störung der blutbildenden Organe, be-
sonders in der Entwicklungsperiode.e Die Anregung zur Blutneubildung
geht von den Sexualorganen aus und zwar nicht reflektorisch, sondern durch
Erzeugung chemischer Stoffe, die ins Blut und an die Stelle der Blut-
bildung gelangen, um die blutbildenden Organe anzuregen. Diese Organe
sind zwar nicht ausschließlich auf diese von den Genitalien kerkommenden
Erregungen angewiesen, aber ihr Ausfall gefährdet doch immer den normalen
Fortgang der Blutneubildung bei solchen Jugendlichen. bei denen von
Hause aus diese Organe mangelhaft veranlagt oder geschwächt sind und
bei denen eine Insuffizienz der Blutneubildung durch spezifische Vorgänge
im Genitalapparat entstanden ist. Diese bedingen eine Art Intoxikation,
haben ihre Ursache in darniederliegend — innensekretorischen Genital-
vorgängen. Die bei Chlorose im Blut sich abspielenden lebhaften Re-

+

l

630 Fränkel,

generationsprozesse führen zu oft beobachteten Milzschwellungen. Stieda
fand dieselbe in 738,9 % Fällen von Entwicklungsstörungen. Bei mangel-
hafter Menstruation werden Gifte im Körper zurückgehalten, die schädlich
für Blut und Blutbildung sind. Pathologische Stoffwechselvorgänge in den
Genitalien speziell in den Ovarien, geknüpit an Eireifung oder Abschwächung
normaler Stoffwechselvorgänge, sinddie Ursache. Es ist einleuchtend, dal
die die physiologische Grenze nicht überschreitenden Anreize in Övarien und
blutbildenden Organen, wie sie nur durch die X-Strahlen hervorgerufen
werden können., heilsame Einwirkung haben müssen.

Bei Chlorose besteht in fast allen Fällen nur eine solche Anomalie
innerhalb der Keimdrüsen, die zum Ausfall oder zur Abschwächung einer
bestimmten Funktion (Innensekretion) führt (Dysfunktion). Diese Ancmahe
ist bedingt durch mangelhafte Veranlagung, dazu kommt Funktionsschwiiche
der blutbildenden Organe. Bei Anämie ist diese vorherrschend.

Das Hämoglobin entsteht durch Eisenzufuhr. ` Die Chlorotische be-
kommt zwar genug Eisen, aber verarbeitet dasselbe nicht richtig. zur Er-
gänzung des verbrauchten Hämoglobins — weil die Blutbildung darmeder-
liegt. Diese mangelhafte Funktion. und zwar als Herabsetzung der Wachs-
tumsenergie in den hämatopoetischen Organen trägt zur Unbenutzbarkeit
der mit dem Blut zwar reichlich zuströmenden eisenhaltigen Nuklev-
albuminen bei, ähnlich wie bei Rachitis — bei der zwar genügend ver-
handene Kalksalze, im knochenarmen Knorpel sich nicht richtig nieder-
schlagen. Das Eisen als Medikament bewirkt vielleicht einen Anstol) der
krankhaft darniederliegenden Keimvorgänge in blutbildenden Organen, ob
es aber einen Reiz auch in den Keimdrüsen auszulösen imstande ist. darf
mit Recht angezweifelt werden. Es gibt noch andere Medikamente, die
den gleichen Reiz auszuüben imstande sind, so reizt z. B. ähnlich wie Eisen,
auch das Arsen die Knochenmarkzellen. Einwirkung auf die Keim-
drüsen wie auf das Knochenmark und Milz ist aber direkt erst mög-
lich geworden durch Röntgenstrahlenreizdosen, die damit einen direkten
Einfluß auf die Besserung des Allgemeinbefindens und so der Anämie bei
Karzinom und Tuberkulose gewinnen (s. meine Arbeit. Zbl. f. Gyn. 1914,
Nr. 26, „Reizwirkung der X-Strahlen auf Chlorose —).

Dabei ist zu bemerken, daß der Fluor bei Chlorose nicht Entzündung.
sondern gesteigerten Sekretionsvorgang darstellt. Er schwindet unter X-
Strahlenreizbehandlung — ohne Sensibilisierung durch Eosin — und ohne
Intensivbestrahlung, im Gegensatz zum ge. Fluor, der nur solcher Behand-
lung weicht.

Das Höhenklima bedingt Zunahme der Blutkörperchen und des Hämoglobins.
Als Kompensationserscheinung der im Höhenklima verringerten O, Spannung tei
Kranken mit pathologisch herabgesetztem Hämoglobingehalt bedeutet die O,-
Spannungsabnahme einen Anreiz. Durch diesen wird die Herz- und Lungenarbeit,
aber auch blutbildende Organe zur Neubildung angeregt. Es entsteht also so eine
Aufrüttelung aus der Erschlaffung. Ähnliche Wirkung haben ÖOrganpräparate.
Wir wissen nun andererseits, daß der respiratorische Gaswechsel bei Chlorose cer-
höht ist und zwar weil anämische Blutbeschaffenheit erhöhten Anspruch an Herz-
und Atemarbeit stellt, wie man annimmt. Andererseits sind bei Chlorose rudi-
mentäre basedowartige Erscheinungen mit vergrößerter Schilddrüse oft zu beob-
achten. Beim künstlichen Thyreoidismus oder bei Basedow ist der Oxydations-
prozeß gesteigert. Die basedoiden Erscheinungen bei Chlorose sind also als Hilfe
der Natur, event. als zweite Erklärung für den gesteigerten Oxydationsprozeß auf-
zufassen und es ist die Frage, ob auf Oxydationsprozeßerhöhung die Schilddrüse
überhaupt nicht Einfluß besitzt.

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 631

Mit viel Geschick hat Rüdiger in seiner Arbeit über den „Einfluß der Röntgen-
‚strahlen auf den Eiweißumsatz bei Basedow“ nachgewiesen, daß — sowie durch
Köntgenstrahlen die Assimilationsgrenze für Zucker erhöht wird — auch eine
Herabsetzung der krankháft gesteigerten Gesamtzersetzung in der Stickstoffaus-
scheidung durch Bestrahlung zum Ausdruck kommt. Er schließt sehr richtig, daß
diese Herabsetznng der Zersetzung stickstoffhaltigen Materials — da dieses dem
Organismus zugute kommt — gerade so eiweißsparend wirkt, wie von der direkten
Zufuhr stickstoffreien Materials bekannt ist. Ks sinkt jedesmal in direktem An-
schluß an die Röntgensitzung die Stickstoffausscheidung, es entsteht die Retention,
so wie ein unverkennbarer Einfluß der Röntgenstrahlen sich nach Abschluß der
Behandlung im Sinne eines wirklichen Ansatzes von Körpersubstanz äußerte —,
ein Zustand, der ganz auffallend übereinstimmt mit den Ergebnissen der Schild-
drüsenentfernung bei Basedow. Es wurde hier wie dort eine übermäßige oder
veränderte Funktion des Organs eingedämmt, und es wurden damit jene Schäd-
lichkeiten ausgeschaltet, die beim M. Basedowii zum Eiweißzerfall führen.

Bei dieser Besprechung der Chlorose hatte ich auf die Verwendung
der Reizdosen zur Hebung der Hypofunktion des Ovars hingewiesen, ein
Zusammenhang, der von Schmidt mit Hilfe des Abderhaldenschen Dia-
lysatverfahrens bestätigt. wurde. Er fand als Resultat seiner Untersuchungen,
daß bei fast allen Fällen von Chlorose eine Dysfunktion von Uterus und
Ovarium nachweisbar war, die zur Mobilisierung entsprechender Abwehr-
momente im Blut geführt hatte. Auch die Möglichkeit der’ Beeinflussung
der Hysterie und Psychoneurose, deren Ursache in den Ovarien zu suchen
ist, habe ich an anderen Stellen schon betont. Mittels Reizdosen sind wir
aber auch in der Lage, bestehende Amenorrhöe, deren Ursache in einer
mangelhaften Ovarialwirkung, in einer Hypoplasie zu sehen ist, günstig zu
beeinflussen, wie ich es an einer großen Zahl von Fällen amenorrhoischer
junger Mädchen und Frauen nachweisen konnte. Hier waren es besonders
auch die sogen. Kriegs-Amenorrhöen, die unter der Strahlenreizwirkung
sich zusehends besserten.

Andere. Ursachen — schwere Erkrankung des Knochenmarks und
der Milz — liegen für die perniziöse Anämie vor.

Nach Weidenreich nehmen die Milzarterien im Milzgewebe einen dop-
pelten Weg. Der größere Teil von ihnen löst sich nach dem Austritt aus dem
Trabekel in die sogen. Sch weiger-Seidelschen Kapillaren auf, die mit
den Milzsinus, den weiten Maschenräumen der Pulpa in Verbindung stehen und
von dort sich wieder zu venösen Gefüßen sammeln. Ein anderer Teil der Zentral-
arterien zweigt sich dagegen direkt in die Pulpa in Form feinster Follikelkapillaren
ab, die sich im Bereich der roten Pulpaschließlich wandungslos verlieren. Eppinger
konnte nun in wegen perniziöser Anämie exstirpierten Milzen eigenartige hya-
line Verdickungen der Media in den feinsten Zentralarterien nachweisen, die den
(sedanken aufkommen lassen, daß das arterielle Milzblut auf dem gewöhnlichen
Wege durch die Milzsinus Schwierigkeiten vorfindet und lieber den direkten Weg
durch die wandungslosen Pulpakapillaren wählt. Diese direkte Berührung mit
der Pulpa, d. h. mit Bindegewebe, verurteilt das Blut zum Zerfall, zur Hämolyse.
Die Ursache der perniziösen Anämie wäre nach dieser Auffassung in einer pri-
ınären Gefüßerkrankung der Milz zu suchen, auf deren Basis zu viel Erytrozyten
„auf den Abweg der Pulpa geraten, weil die physiologischen Bahnen zu dem Milz-
sinus verlegt erscheinen. Der einwandfrei festgestellte Nutzen der Splenektomie
bei perniziöser Anämie würde dann darauf beruhen, daß man das Blut vor einer
gesteigerten Hämolyse bewahrt.

Ein viel wirkungsvollerer und einfacherer mit viel mehr Erfolg be-
schrittener Weg ist aber die Röntgenstrahlenreizverwendung auf Knochen-
mark und Milz — wie ich sie zuerst beschrieben habe.

Auf dem Röntgenkongreß 1920 berichtete Guggenheimer bestätigend
iiber seine Versuche bei gewissen Erkrankungen des hämatopoetischen

Mr ah ee © es Duni Ach 0 un

632 Fränkel,

Systems durch Anwendung von Röntgenstrahlen in refrakta dosi, die
regeneratorische Fähigkeit des Knochenmarks zu erhöhen, und
zwar durch Applikation sogenannter Reizdosen = !/, Volldosis, vorwiegend
direkt auf die platten Knochen des Schädels, Sternums, der Schulterblätter
und des Beckens, teilweise auch auf die Röhrenknochen. Dabei demon-
strierte er eine Kurve einer nunmehr drei Jahre beobachteten 44-jährigen
Patientin mit perniziöser Anämie, bei der mit Röntgenreizdosen
anhaltender Erfolg zu erzielen war, im Gegensatz von Thorium-X, intra-
venöse Anwendung, die ebensowenig wie Arsenkuren Erfolg zeitigten.

Im Verlauf mehrerer Serien von Röntgenbestrahlungen zeigt das Blut-
bild bis Mai 1919 72°/, Hämoglobin bei 38,91 Millionen Erythrozyten und
0,92 Färbeindex. Im Februar 1920 zeigt sich noch ohne weitere Behandlung
gute Nachwirkung und Wohlbefinden: 72°/, Hämoglobin bei 2,25 Millionen
Erythrozyten und 0,16 Färbeindex. Der Fall ist um so bemerkenswerter.
als reaktive Anspruchsfähigkeit bei perniziöser Anämie mit längerer Dauer
gewöhnlich abzunehmen pflegt. Die hierdurch erhaltene Reaktionsfähigkeit
des Knochenmarks ist die natürliche Voraussetzung einer derartigen thera-
peutischen Beeinflussung. Deshalb sind auch nur bestimmte Fälle dafür
geeignet, sonst ergeben sich Versager. Immerhin verspricht die Methode
ein wertvolles Rüstzeug für die Behandlung schwerer Anämien zu werden.

Bei einer zusammenfassenden Beschreibung der Krankheitsbilder der
Hämophilie und der Purpura betont Guggenheimer als differenzial-
diagnostisch wichtig für Purpura das Fehlen oder die Herabsetzung der
Blutblättchen, die nach Hayen und Bizocero ein selbständiges Blut-
element darstellen, das für die Blutgerinnung von großer Bedeutung ist,
indem diese Blutplättchen infolge ihrer Klebrigkeit an den Unebenheiten
der Gefäßwand in großer Zahl haften bleiben und die Grundlage geben
für den sich bildenden weißen Thrombus: daher haben wir bei dieser Er-
krankung stets eine verlängerte Blutungszeit. Im Gegensatz dazu zeigt die
Hämophilie andere Störungen im Gerinnungsvorgang, weil hier die Gewebs-
säfte arm sind an Thrombokinase und das Fibrinferment zu langsam und
ungenügend gebildet wird, das wiederum von den Blutplättchen bei ihren:
Zerfall frei wird. Da -es also in diesem Fall darauf ankam, die Blut-
bildungsfunktion des Knochenmarks zu steigern, da der bei dieser Erkran-
kung vorhandene Blutplättchenmangel auf einer Insuffizienz des Knochen-
marks beruht, so hat Guggenheimer hier die Strahlenanwendung mit
sogen. Reizdosen in Erwägung gezogen und zwar durch Applikation
der Reizdosen auf die platten Knochen. auf Kopf, Schulterblatt, Hals,
Becken, und erzielte so den Anstieg der Blutplättchenzahl zur Norm oder
fast zur Norm: und nicht nur dies, sondern auch die Blutungszeit wurde
danach norınal gefunden. Diese neue Therapie empfiehlt Guggenheimer
auch zur Vorbehandlung zwecks Verhütung einer eventuellen Nachblutung
und zwar nicht nur bei den beiden genannten Erkrankungen, sondern auch
bei Skorbut und der Barlowschen Krankheit; ja schließlich wird man
daran denken müssen, bei allen Operationen, die eine schwere Blutung mit
sich bringen, eine Vorbestrahlung vorzunehmen mittels Reizdosen auf das
Knochenmark.

Die gleiche wichtige Wirkung durch Strahlenbeeinflussung der
Milz konnte Stefan, Frankfurt a./M., nachweisen, bei unstillbarer Blutung.
Hämaturie, gelang es ihm in mehreren Fällen von parenchynıatösen und

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 633

venösen Blutungen, diese zum Stehen zu bringen, so daß er dieses Ver-
fahren auch als prophylaktisch vor Operationen zur Vermeidung von starken
Blutungen empfiehlt, besonders bei schweren Hämoptoen und in einem
Fall von erblicher Hämophilie. Da es sich in all diesen Fällen nur um
Je eine Röntgentiefenbestrahlung der Milz handelt, die diese Blutgerinnung
hervorrief, handelt es sich um eine Reizwirkung der Milz.

Diese Wirkung kam — mir unbekannt — schon in der 1918 beschrie-
benen schnellen Sistierung der Hämoptoe unter der Bestrahlung zur Geltung.

Perniziöse Anämie und Polyzythämie sind vielleicht gar nicht so diffe-
rente Krankheitsbilder wie man bislang annahm, sondern haben vielleicht
rein antagonistische Entstehung im gleichen Organsystem.

Zur Röntgentherapie der Polyzythämie schreibt Böttner: „Die thera-
peutische Beeinflussung der primären Polyzythämie mit Röntgenstrahlen
wird schon seit einer Reihe von Jahren ausgeübt. Es haben sich im Ver-
laufe der Zeit in der Hauptsache zweierlei .Bestrahlungsmodi herausgebildet,
einmal die Milzbestrahlung und dann die Bestrahlung des Knochensystems.
Dieses Vorgehen hat in der verschiedenen Auffassung der Ätiologie der
Polyzythämie seine Begründung. Diejenigen Autoren, die das Wesen der
Polyzythämie in einer gestörten Milzfunktion suchten, haben naturgemäß
die Milz der Röntgenbestrahlung unterworfen, diejenigen, die den Sitz der
Erkrankung in einer durch eine unbekannte Noxe gesteigerten Knochen-
marksfunktion erblickten haben die Bildungsstätte der roten Blutkörper-
chen, das Knochensystem, röntgentherapeutisch angegriffen.“

Wie viele Autoren berichten, hatte die Bestrahlung der Milz allein
keinen befriedigenden Erfolg. Lüdin, dann auch Guggenheimer und
Forschbach beschrieben erfreuliche. Heilresultate bei je einem Fall von
primärer Polyzythämie durch Knochenmarkbeeinflussung. Im Anschluß an
diese Fälle berichtet Böttner über einen Fall von Heilung bei einem
Patienten, der tiefdunkelrote, blutunterlaufene Augen zeigt, Nasenspitze,
Finger und Füße sind besonders zyanotisch; Milz vergrößert, überragt zwei
Querfinger den Rippenbogen, Leber palpabel. Die Tibiae, besonders die
linke, sind druck- und klopfempfindlich. Blutdruck 175 mm Hg. Die
Milzschwellung dürfte als sekundär anzusehen sein; das primäre liegt in der
Funktionssteigerung der Knochenmarkelemente.

Böttner bestrahlte, wie auch Forschbach, hauptsächlich die Röhren-
knochen und richtete sich in der Dosierung nach dem Leukozytenbefund.
Die Knochenschmerzen verschwanden schon nach den ersten Sitzungen, wie
ja die analgetische Wirkung der Röntgenstrahlen schon seit längerer Zeit
bekannt ist. Einige Wochen nach der letzten Bestrahlung war das
Blut normal.

Die Kenntnis dieser Tatsache, die auch in den Fällen Lüdins,
Guggenheimers und Forschbachs zutraf, ist zur Vermeidung von
Überdosierung von größter Wichtigkeit. Es ist die Bewegung der Leuko-
zytenwerte zur Vermeidung hochgradiger Leukopenien zu verfolgen und beim
Einsetzen einer Leukopenie eine Pause bis zur Erholung der Leukozyten-
werte einzuschalten.

Für das in Hyperaktivität befindliche Knochensystem sind hohe Dosen
harter Bestrahlung anzuwenden, um ja nicht eine Reizung auszulösen.

Böttner hat ferner auch, und das ist von außerordentlichem Wert
für uns, die Milz einer Bestrahlung unterzogen, indem er die regulatori-

634 Fränkel,

schen Beziehungen zwischen Knochenmark und Milz in Betracht zog. Aller-
dings dürfen wir dabei nicht Milz und Knochenmark gleichzeitig mit groben
Dosen bestrahlen, sondern wir müssen die Milz mit Reizdosen beschicken,
um eine Funktionssteigerung zu erzielen.

Das gleiche hat Tancr6 beschrieben, dem eine Herabsetzung der
Erythrozytenzahl von 14000000 auf 600000 und des Hämvglobingehaltes
von 178°, auf 163°, gelang. |

Auch Strauß berichtet über glänzende Erfolge, wobei gleich beim
Einsetzen der Bestrahlung hochgradige Tibiaschmerzen und Erythromylagıen
verschwanden. Die Milzreizdose ist, wie Strauß sehr richtig an der Hand
des von mir zuerst wohl in dig Therapie eingeführten Begrifies der Reiz-
strahlung betont, keineswegs etwa eine kleine Strablenmenge. Was viele _
für Reizstrahlendosis ansehen, ist oft eine effektlose Bestrahlung mit kleinen
Dosen. Ich habe die Reizdosis der Milz auf 3—4 S. N.-Dose mittels
drei Einfallsstellen unter Platinstaniolfilter schon bei der Milzbestrahlung
bei Lungentuberkulose festgestellt.

‘ Eine ganze Reihe von Autoren, ich nenne Schweizer, Helber.
Nürnberger u. a. stimmen darin überein, daß die Erythroblasten auf
Bestrahlung nicht reagieren, daß sie sich im Gegensatz zu den weißen Blut-
körperchen gegenüber der Bestrahlung unbeeinflußbar verhalten. Das ist
nur insofern richtig, als neuere Beobachtungen von Bormann, Schaute.
Aubertin u. a. Schädigungen der roten Blutkörperchen wohl sahen, aber
nach intensivster Bestrahlung mit Dosen, die man im allgemeinen nicht
mehr als therapeutische bezeichnen konnte, zumal solche Dosen die Haut
nicht mehr verträgt. Aber auch hier haben wir wieder einmal den strikten
Beweis für die Richtigkeit des Gesetzes, daß zwar spezielle gesunde Ge-
webe nur sehr wenig durch Bestrahlung zu beeinflussen sind, daß aber die-
selbe Gewebsart im Augenblick einer pathologischen Veränderung eine höhere
Radiosensibilität aufweist. Genau entsprechend dem Auftreten kernhaltiger
rotar Blutkörperchen bei Intensivbestrahlung zeigt nun das Bild der Poly-
zythämie kernhaltige Zellen und Zellen mit Kernresten, was eine Minder-
wertigkeit der Erythrozyten bei dieser Erkrankung beweist, durch die sie
der Strahlenwirkung leichter verfallen. Es liegt auch die Möglichkeit vor.
daß überhaupt kernhaltige Erythrozyten radiosensibler sind als normale
und das gleiche gilt natürlich von der Bildungsstätte selbst, von dem Knochen-
mark, wie wir es ja schon gehört haben.

Die Beobachtungen, welche man bei der Behandinng der Blutkrank-
heiten und ganz im speziellen bei der perniziösen Anämie mit den sogen.
Reizdosen gemacht hat wie ich sie zuerst anführte, können uns, wie Strauß
schreibt, Veranlassung geben, diese Erfahrungen auch auf die Tuberkulose-
therapie zu übertragen, und es lag die Frage nahe: Ist die Wirkung der
sogen. Reizdosen lediglich im Sinne einer vermehrten Anregung von Binde-
gewebe zu erklären, oder spielen dabei die hämatopoetischen Organe durch
Anbildung Iymphozytärer Elemente eine unterstützende Wirkung? Die
Stralilentherapie der Lungentuberkulose betrachtet es als das anzuerstrebende
Ziel, das tuberkulöse Gewebe durch Bindegewebe zu substituieren. Alles.
was wir heute als Reizdosen verabreichen, wäre ein Anreiz des Körpers
zur Bindegewebsbildung. Neben dieser örtlichen Beeinflussung des tuber-
kulösen Herdes kommt noch eine Allgemeinwirkung in Betracht, die in
einer Entgiftung der Erkrankungsstelle und einer event. dadurch entstehen-

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 635

den Tuberkulinbildung besteht, sowie in einer Erzielung einer Lympho-
Leukozytose.

Wir wissen, daß die Lymphozyten eine Sonderstellung im Kampfe
gegen den tuberkulösen Virus einnehmen. Nicht nur, daß es zu einer
Hyperplasie der Iymphatischen Organe kommt, daß weiterhin die Lympho-
zyten den Tuberkel gegen das gesunde Gewebe hin abgrenzen, nein, es
nehmen nach den Arbeiten von Bergel die Lymphozyten überhaupt den
Kampf gegen den Tuberkelbazillus als solchen auf. In den Lymphozyten -
ıst ein fettzerspaltendes Ferment vorhanden und dieses Ferment ist be-
fähigt, die aus fettartigen Substanzen bestehende Hülle der Tuberkelbazillen
aufzulösen. Daher zeigt auch der Körper im Beginne seines Kampfes mit
einer beginnenden Tuberkulose eine Lymphozytose. Die fetthaltigen Tuberkel-
bazillen reagieren eben chemotaktisch auf Zellen mit lipolytischem Ferment,
und das sind eben die Lymphozyten.
Die reaktive Ansammlung von Lymphozyten um den Krankheitsherd
herum zur Erzeugung von Granulations- und Bindegewebsneubildung er-
klärt Bergel als eine Folge der chemischen Verwandtschaft zwischen
Tuberkelbazillus und Lymphozyten, als Resultat der chemotaktischen Reiz-
wirkung zwischen den fetthaltigen Tuberkuloseerregern und den fettspal-
tenden einkernigen weißen Blutkörperchen. Die Geburtsstätte der Lympho-
zyten liegt in der Milz und den Lymphdrüsen. Diese, wie ich zeigen
konnte durch Reizstrahlungen in ihrem Bestreben zu unterstützen, Lympho-
zyten im Kampf gegen Tuberkulose reichlicher abzugeben, ist nach den
Angaben von Bergel über den Bau der Tuberkelbazillen, ihren Abbau
im Organismus und über das fettspaltende Ferment in den Lymphozyten
eine wichtige und einschneidende Aufgabe.

Unterstützt werde ich in dieser Annahme durch die Bergelsche
Beobachtung, daß eine zweite interterritoriale Injektion der gleichen Tuberkel-
bazillenart eine noch schnellere, in kürzerer Zeit vor sich gehende Entfettung
der Tuberkelbazillen auslöst, als ob die Lymphozytenlipase sich besser und
prompter gegen das Fett der Bazillen eingestellt habe und zweitens, daß
diese Lipase nunmehr nicht bloß im Innern der Zellen wirksam ist, sondern
auch extrazellulär in der Umgebung ihre fettspaltende Wirkung auf die
Tuberkelbazillen entfalten kann, die sich bei wiederholten Injektionen
immer deutlicher aussprechen.

Das ist einmal vielleicht die Erklärung der Tatsache, daß ein tuber-
kulös infiziertes Tier gegen eine nochmalige Injektion stärkere Resistenz
erweist, weil eben die Abwehrapparate des Organismus sich besonders dar-
auf eingestellt haben. Wenn der Körper trotzalledem die Krankheitsstoffe
nicht voll überwinden kann, so liegt das. allgemein gesprochen, in einer
Schwäche und einer unzureichenden Reaktion des Organismus, genügende
Mengen von Lymphozyten an die gefahrdrohenden Stellen abzugeben. Den
Körper in dieser Arbeit zu unterstützen, wird durch die Reizstrahlung der
Milz als der Hauptbildungsstätte der Lymphozyten am einfachsten und —
wie meine Krankheitsfälle bewiesen haben — am besten bewirkt.

Es ist daher seitens einiger Autoren den Lymphozyten eine außer-
ordentliche Bedeutung für die Prognose der Lungentuberkulose zuge-
sprochen worden. So hat Weil die Beobachtung gemacht, dal alle Tuber-
kulosen, die mit einer Steigerung der Lymphozyten von 25—40% einher-

Strahlentherapie, Bd. XII. 41

636 Fränkel,

gehen, einen relativ günstigen Verlauf nehmen, daß hingegen niedere
Lmphozytenwerte von prognostisch übler Bedeutung sind. Mit de
Weißschen Ausführungen stimmen ältere Beobachtungen von Steffen.
aber auch neuere Arbeiten, so die sich auf ein Beweismaterial von 348
Kranken stützenden Blutuntersuchungen Schwermanns überein.

Es ist daher die Aufgabe der Strahlentherapie bei der Lungentuber-
kulose darin zu sehen, daß wir bestrebt sein müssen, die Lymphozgten-
zahl zu steigern. Jede Bestrahlung muß an Hand einer genauen Kontrolle
des Blutbildes ausgeführt werden. Als Bestrahlungsdosen sind kleine Dosen
zu verwenden. Auch meine Erfolge bei der Bestrahlung der Milz und
des Iymphatischen Apparates sind auf diese Weise zu erklären. Die klein
Dosis erweist sich durch ihre Einwirkung auf die Lymphozyten eben als
Reizdosis.

Es bestand mit meiner Empfehlung der kleinen Dosis ein gewisser

Gegensatz zu Küpferle, der die großen Dosen harter Strahlen auf Grund

seiner Untersuchungen anfangs befürwortete.e Eine Verwendung jener
großen Strahlenmassen, wie wir sie bei der Bestrahlung des Karzinuns
verabreichen, ist, wie auch Iselin betont, schädlich, wenn er sagt: „das
Optimum für die Röntgenstrahlen als Mittel, das die natürliche Heilung
unterstützt, ist sicher ein niedriger Wert“, desgleichen Broca und Mahar.
die im Ubersteigen der nützlichen Dosis das Haupthindernis der Röntgen-
therapie der Tuberkulose erblicken.

Abgesehen davon, daß zu hohe Dosen das Nachbargewebe statt es an-
zureizen, schädigen können und so zu einer Hämoptoe führen, kann eme
weitere Schädigung auch in einem zu schnellen Verfall des tuberkulösen
Herdes bestehen, dessen Resorption der schon geschwächte Körper nicht
in vollem Maße verarbeiten kann. Die oft dadurch entstandenen sehr
hohen Fieberattacken lassen sich vielleicht auf diese Weise erklären, und
wenn Käppler und Erkes bei der Mesenterialdrüsentuberkulose, die im
Verlauf und als Folge des Krieges gehäuft auftritt, einen ungünstigen Ein-
fluß durch Röntgenstrahlen beobachten, so liegt auch hier wieder der
Grund in einer zu hohen Dosenanwendung. Es kam nämlich nach ihren
Mitteilungen zur Einschmelzung der tuberkulösen Drüse mit nachfolgender
Peritonitis. Entschieden hat hier die Wahl zu hoher Dosen zu solch un-
günstigen Resultaten geführt; es war zu einer Schädigung statt zu einer
Anreizung des Bindegewebes gekommen, das einen Abschluß und Schutz-
wall nach meinen Beobachtungen gerade in vorzüglichem Maße ausübt.
und es war weiter eben durch dieselbe Schädigung auch die Aufsaugung
zerfallener Massen nicht mehr möglich geworden. f

Das Gleiche gilt von den tuberkulösen Lymphomen. Hier konnte
Mühlmann an zahlreichen Fällen nachweisen, daß sich allzu große Dosen
überharter Strahlen nicht bewähren.

Sehr interessant ist es nun, an den neusten Arbeiteu von Küpferle
und Backmeister konstatieren zu können, daß sie statt der in jeder
Sitzung zu verabreichenden Dosen von 10—15 X nunmehr nur noch 4 Ä
verabreichen. Backmeister betont ausdrücklich, daß er jetzt im Gregen-
satz zu früher lieber kleinere Dosen gebe und diese häufiger verabreicht.
um Zerfallserscheinungen und Reaktion zu vermeiden. Nach jeder Be
strahlung ist dem Herde eine genügende Reaktionszeit zu lassen zur Beub-
achtung der Wirkung. Erhöhte Temperaturen, die nicht nach einigen

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 637

Stunden für die Dauer abfallen, sind stets Zeichen einer Überdosierung.
Er will also eine Vernarbung erzielen, ohne daß es zu deutlichen Zerfalls-
erscheinungen kommt. Er ist also genau zu dem zurückgekehrt, was ich
von Anbeginn an als allein richtig empfohlen habe.

Wahllose und zu intensive Röntgenbestrahlung kann bei der Lungen-
tuberkulose zur schwersten lokalen Schädigung führen und gerade die Zer-
störungen verursachen, die wir vermeiden wollen. Sie kann und muß aber
auch schädigend auf die endokrinen Drüsen, auf die Milz und Lymph-
drüsen einwirken und so die gerade so wichtige Allgemeinbeeinflussung ver-
hindern und stören.

Über die Immunisierungskraft der Milz habe ich bei der Besprechung
der Lungentuberkulosebekämpfung mittels Röntgenstrahlen schon ausführ-
lich berichtet und auf die günstige Beeinflussung der Milzreizbestrahlung
und die des Knochenmarks hingewiesen. Ich konnte über die theoreti-
schen Erwägungen hinaus schon über praktische Erfolge mit dieser Methode
berichten, wie ich sie bislang zu erzielen Gelegenheit hatte (allgemeine Ent-
fieberung, Vermehrung der Leukozyten als Erklärung ihrer Wirkung).

Schon die lokalisierte T'uberkulosebestrahlung an sich hat aber, wie
Wilms und Iselin nachweisen konnten, eine immunisatorische Wirkung.
Wurde doch auch bei der Drüsentuberkulose besser als operative Entfer-
nung der Drüse die Bestrahlung derselben als immunisatorisch äußerst
wirksam von lselin bezeichnet.

Damit ist schon der Beginn eines Weges der Allgemeinimmunisierung
bewiesen. Er wird nun weiter ausgebaut und vervollkommnet durch die
Milz- und Knochenmarkbestrahlung, speziell bei der Lungentuberkulose,
deren Lokalbestrahlung im Gegensatz zur Knochentuberkulose nicht so
ausgiebig immunisatorische Stoffe freimacht und die also noch ein Plus an
Immunisatorischer Kraft benötigt zur weiteren Beseitigung der den Körper
gefährdenden Erkrankung.

Hier spielt die größere Kachexie als Begleiterscheinung der Lungen-
tuberkulose eine gewiß ausschlaggebende Rolle, zumal bei der Kachexie,
wie wir bereits oben sahen, die Strahlenwirksamkeit auf den Körper durch
herabgesetzte Strahlenempfindlichkeit vermindert ist. Diese Strahlen-
empfindlichkeit indirekt zu heben und damit die Strahlenwirkung zu ver-
bessern, darin liegt der Wert der Milzbestrahlung, die den geschwächten
Körper in seinem unzulänglichen Bestreben, in seinem nicht völlig ge-
nügenden Versuche, das Tuberkulosegift zu verwinden, günstig unterstützt
und Abwehrkraft in reichlichem Maße freimacht. Diese Milzbestrahlung
macht also spezifische, vielleicht aber auch unabgestimmte Immunitäts-
kräfte frei. -

Das gleiche gilt bei der Karzinombekämpfung. Von dem Augenblick
an, von dem wir aufhören werden, das Karzinom nur als eine Lokal-
erkrankung zu betrachten, sondern in ihm eine Allgemeinerkrankung er-
kennen, wird uns dieser neue Weg verständlich werden, und bei der
Schwere der Allgemeinerkrankung, die man bislang vernachlässigte, bei der
späten Erkenntnis der Erkrankung, bei der, nicht so wie bei der Tuber-
kulose, schon im Anfangsstadium Zeichen für die Existenz bestehen, die
die Krankheit erkennen lassen, bei der im Verborgenen schlummernden,
unerkannten Ursache, die erst spät — nach Jahren vielleicht — manifest

41*

6038 Fränkel, Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin.

wird, wenn sie sich schon lokalisiert hat, und wenn so der Körper schon
im Stadium einer gewissen Kachexie sich bei Beginn der Behandlung be-
findet, müssen schon aus diesem Grunde bedeutende Abwehrkräfte in An-
wendung treten, wenn wir den Kampf mit Aussicht auf einen Erfolg
überhaupt aufnehmen wollen. Bei der Erkenntnis ist nun ausschlaggebend
das obenbezeichnete Zusammenwirken der verschiedensten endokrinen
Drüsen, deren zusammenhängender und unterstützender Einfluß zu- und
untereinander von Jacoby in seiner Ausführung über Hypophyse usw.
als wichtigster Punkt betont wird. „Was Bedeutung hat“, so sagt er.
„muß sich mit den Einwirkungen der Umwelt, die etwas darstellen, aus-
einandersetzen.* Die empfindliche Abhängigkeit der endokrinen Drüsen
voneinander ist durch ihre Bedeutung bedingt. So kommt es z. B., dab
die Geschlechtsorgane, die sonst so entscheidend auf die übrigen Organe
einwirken, so außerordentlich von dem normalen Verhalten der übrigen
Körperorgane abhängig sind, da wohl fast alle Organe nicht nur Einzel-
funktion ausüben, sondern zugleich die Funktionen der übrigen Organe regeln.

Vielleicht liegt das letzte Ziel all dieser meiner Bestrahlungs- Bestre-
bungen bezüglich der endokrinen Drüsen zum Teil in der Bekämpfung
einer, für das Karzinom spezifischen Kachexie, die nur bislang als sulche
noch nicht erforscht und deren frühzeitiges Erkennen vielleicht erst durch
das Abderhaldensche Verfahren ermöglicht wird.

Wichtig ist für uns noch der Nachweis der Photoaktivität und ihrer
Dauer im Körper therapeutisch Bestrahlter. Nach der ja bekannten, im
Gewebe entstehenden sekundären Strahlung wird das bestrahlte Organ zu
einer aktiven Emissionsquelle für strahlende Energie und zwar über di«
ursprünglich passive Bestrahlungszeit hinaus. Das aber auch das Blut
der Bestrahlten photoaktive Eigenschaften durch Röntgenbehandlung erbält.
konnte Wermel noch drei Wochen nach der letzten Bestrahlung nach-
weisen. Daraus erklärt sich die große Affinität der radioaktiven Stofie
und der Röntgenstrahlen zum hämatopoetischen System und dies tatsäch-
lich konnte Schweizer an mit Mesothorium bestrahlten Krebskranken ın
den dort veröffentlichten Blutuntersuchungen beweisen. Besonders auf-
fallend war die Erscheinung, daß wir auch mit Spätveränderungen im
Blute in besonders nachhaltbarer Weise im myeloischen System rechnen
können. Bei gleichzeitigem Tiefstand der Leukozytenzahl war neben einer
Lymphozytose eine starke Verminderung der polynukleären Leukozyten
für Wochen und Monate festzustellen, als Ausdruck der gestörten Funktion
des Knochenmarks. Drei bis vier Wochen noch nach der letzten Bestrah-
lung konnte er bei seinen Experimenten die Photoaktivität fern vom prı-
mären Bestrahlungsbereich erweisen. Daraus dürfen wir den Schluß ziehen.
daß wir es bei der Bestrahlung mit einer weiteren Verbreitung wochen-
lang anhaltender, nicht geringer Energiemenge im Körper und einer Ladung
gewisser Organteile zu tun haben. Bei Wiederholung der Bestrahlung wird
eine Summation der Wirkung zu erwarten sein. Wir werden uns also beı
beiden Dosen auch aus diesem Grunde auf das unbedingt notwendige
Minimum beschränken müssen, zumal wir wissen, daß gerade das Knochen-
mark besonders leichte Aufnahmefähigkeit für Strahlung besitzt, die bei
schädigendem Einfluß zu schweren Allgemeinerscheinungen führen kann.
und die bei Karzinom schon genug vorhandene Kachexie noch vergrübert.

Aus dem Institut für Strahlentherapie von Dr. Röver, Bremen.

Die physikalischen und biologischen Grundlagen
der Diathermie.

‘Vortrag, gehalten im Ärzteverein Bremen, am 31. Januar 1921.

Von
Dr. Fritz Röver.

N :eemis entsteht immer wieder bei der Einführung einer neuen Be-
handlungsmethode in unser ärztliches Handeln anfangs eine Meinungs-
verschiedenheit über den Wert oder Unwert und somit über die Berechti-
gung des Neuen. Oft wird dieser Methode die Daseinsberechtigung abge-
sprochen. Die Methode der Diathermiebehandlung brauchte diese Schwierig-
keiten nicht zu überstehen. Durch ihre Bedeutung allein war ihr Bestand
von vornherein gesichert. Jeder, der sich mit der Diathermiebehandlung
eingehend beschäftigt hat, ist überzeugt von ihrem heilenden Einfluß bei
den verschiedensten Krankheiten. Soll aber die Behandlungsart eine An-
wendung im großen finden, ist es nötig, daß auch diejenigen, denen ein
immerhin kompliziertes Instrumentarium nicht zur Verfügung steht, von
dem Wesen dieser Methode unterrichtet sind. Um die Diathermie schluß-
folgerichtig bei den verschiedensten Krankheiten anwenden zu können, ist
es nötig, sich mit denn Wesen dieser Behandlungsart eingehend vertraut
zu machen. Es sei deshalb, bevor die Anwendung selbst erörtert wird,
auf die Physik der Diathermie näher eingegangen. Das Instrumentarium
und die Technik der Diathermie resultiert dann schließlich aus diesen Aus-
führungen von selbst. Wenn wir uns dann zweitens mit den biologischen
Wirkungen der Diathermie beschäftigen, ergeben sich hieraus gleichfalls von
selbst die Indikationen für die Behandlung bei den einzelnen Krankheiten.

Das Prinzip der Diathermie beruht darauf, daß ein elektrischer Strom
in einem Leiter, der ihm einen Widerstand entgegensetzt, sich in Wärme
umsetzt. Es ist diese, die uns allen hekannte Widerstandswärme, die wir
als Joulesche Wärme zu bezeichnen gewohnt sind. Es ist dieselbe Wärme,
die wir in elektrischen Apparaten, Koch- und Heizapparaten, in der elek-
trischen Glühlampe, in der Platinschlinge unseres Galvanokauters in der
verschiedensten Weise uns nutzbar machen. Bei den angeführten Beispielen
handelt es sich allerdings nur um die Anwendung eines Gleichstromes oder
niederfrequenten Wechselstromes. Wollen wir im menschlichen Körper
Wärme erzeugen, so sind diese Stromarten nicht anwendbar, da sie auf
sensible und motorische Nerven des Menschen zu starke Reizwirkungen aus-
üben. Hier brauchen wir eine Stromart, der diese Reizwirkung feblt, es
ist dieses der hochfrequente Wechselstrom, oder kurz gesagt, der Hoch-
frequenzstrom. Schon früher, am Ende des vorigen Jahrhunderts, war die
Erzeugung eines Hochfrequenzstromes von dem tschechisch-amerjkanischen
Ingenieur Nicola Tesla angegeben und zu den verschiedensten Experi-

640 Röver,

menten benutzt. Dieser sogen. Teslastrom wurde auch von d’Arsonval
für Heilzwecke empfohlen, eine größere Verbreitung jedoch als ein tägliche
Behandlungsmittel hat er in der ärztlichen Praxis nicht gefunden. Es lag
daran, daß die Teslaströme eine zu hohe Spannung hatten, weswegen man
sie nicht ohne weiteres durch den menschlichen Körper hindurchleiten
konnte. Im Jahre 1898 gelang es von Zeineck im Laboratorium von
Prof. Nernst, bei der Applikation am Menschen unter bestimmter Ver-
suchsanordnung eine Wärmewirkung im menschlichen Körper zu erzicler.
welche er richtig als Joulesche Wärme erkannte. Es folgten Jahre der
Forschung und vorsichtigen Experimentierens, bis Apparate geschaffen waren.
die einen Hochfrequenzstrom uns lieferten, der auf motorische und sensib.e
Nerven keinen Einfluß hatte und der somit nicht nur in geringen Quant-
täten von !/,oo Ampere appliziert werden mußte, wie das bei galvanischen
und faradischen Strömen notwendig war, sondern der nun auch in grober
Mengen durch den menschlichen Körper hindurchgeleitet werden konnte
und bei dem schlechten Leitvermögen des menschlichen Körpers nun seine
ganze elektrische Energie in Wärme umsetzen konnte. Diathermiebehand-
lung ist somit nichts anderes, als das Hindurchleiten eines Hochfrequenz-
stromes durch den menschlichen Körper, unter Bildung von Joulescher
Wärme. Seit 1907, wo auch Nagelschmidt auf einer Versammlung
deutscher Naturforscher und Ärzte in Dresden, unabhängig von v. Zeineck
einen solchen Strom zur Behandlung empfahl, datiert die allmählich sich
immer mehr eingangverschaffende Behandlungsmethode der Diathermie.
Diese stellt nun etwas ganz anderes dar, als die bisher bekannten Applı-
kationsmethoden, bei welchen Wärme von außen mittels heißer Umschläge.
heißer Bäder oder heißer Luft dem Körper zuerteilt wurde. Der Diathermic-
strom läßt im Gegensatz zu ihnen, die Wärme in der Tiefe des mensch-
lichen Körpers entstehen. Was ist nun der Diathermiestrom? Er mub
ein Hochfrequenzstrom sein, der nicht die Reizwirkung des galvanıschen
und faradischen Stromes besitzen darf, er muß also nicht hochgespannt
sein. er muß eine so hohe Wechselzahl haben, daß auf seine einzelner
Impulse eine Reaktion des sensiblen Apparates nicht erfolgen kann. Unser
gewöhnlicher Wechselstrom, wie er von den Elektrizitätswerken geliefert
wird, hat im Durchschnitt 100 Wechsel pro Sekunde. Man erhöht dir
Wechselzalil oder seine. Frequenz. indem man Maschinen konstruierte. die
30000, ja sogar 60000 Wechsel in der Sekunde ermöglichten. Auch bei
dieser Frequenz hat man eine viel zu große Reizwirkung auf den Organismus.
Erst als es gelang, die Frequenz zu 1 Million oder noch höher hinauf zu
treiben, konnte man die störenden Nebenwirkungen mit Sicherheit ver-
meiden. Durch Bauen noch größerer Maschinen konnte dieses Ziel nicht
erreicht werden. Es mußte ein ganz anderer Weg eingeschlagen werden
und dieser wurde gewiesen durch die Ausnutzung des elektrischen Funkens.

Wenn zwischen den Belegen eines Kondensators, sagen wir einer Lev-
dienerflasche, die Elektrizitäten sich ausgleichen sollen, so geschieht das
entweder durch plötzliche Überleitung, indem die beiden Kondensatorkugeln
auf so nahe Entfernung gestellt werden, daß ein Funke überpringt. oder.
indem durch einen schlechten Leiter die Elektrizität von dem positiven
u dem negativen Pol übergeleitet wird. Letzteres geschieht durch einen
kurzdauernden Gleichstrom. ersteres nämlich mittels Funkenbildung. durch

Die physikalischen und biologischen Grundlagen der Diathermie. 641

einen hochfrequenten Wechselstrom. Wir wissen, daß der überspringende
Funke nicht ein einmaliger Elektrizitätsausgleich ist, sondern daß in diesem
Funken die Elektrizität zwischen dem positiven und negativen Pol hin und
her pendelt. Auf dem vorher negativen Pol entsteht ein Überschuß von
Elektrizität, welche zum andern Pol zurückwogt, somit ist die Polarität für
den Augenblick vertauscht. Die elektrische Energie strömt wieder zum
ersten Pol zurück, schafft hier wieder ein Übermaß elektrischer Energie,
welche abermals zum ursprünglich negativen Pol zurückwogt und so schwankt
die Elektrizitätsmenge zwischen den beiden sich gegenüberstehenden Polen
15—20 ınal hin und her, bis die Energie durch die Reibung oder durch
den Widerstand der Luftstrecke und durch Strahlung sich aufgebraucht
hat. Dieses Hin- und Herpendeln der Elektrizitätsmengen dauert nur
1:50000 Sekunde. Die bei diesem Vorgang zerstäubenden und glühenden
Elektrodenteilchen, welche durch die Luftstrecke des Funkens mitgerissen
werden, und die ins Glühen geratene Luft, wirken auf unsere Sinne unter
der Wahrnehmung eines Funkens. Wir haben hier also einen hochfrequenten
Wechselstrom, der nur !/,so00o Sekunde andauert, aber eine Frequenz von
1 Million Schwingungen pro Sekunde hätte, wenn der Vorgang der Funken-
bildung eine volle Sekunde anhalten würde. Es kommt also darauf an,
den Elektrizitätsaustausch mittels Funkenbildung zu einem dauernden Vor-
gang zu machen, wollen wir diesen Wechselstrom für unsere Zwecke nutz-
bar machen. Im Jahre 1900 machte der Engländer Dudell die inter-
essante Beobachtung, daß in einem Stromkreise, in welchem ein Konden-
sator und eine gewisse Selbstinduktion vorhanden ist und der einem anderen
Stromkreise mit einer brennenden Bogenlampe angeschlossen ist, ein hoch-
frequenter Wechselstrom entsteht. Eine brennende Bogenlampe stellt im
Grunde ja nichts anderes dar als den dauernden Ausgleich der Elektrizi-
täten. Zwischen den Kohlenenden pendelt die elektrische Energie hin und
her. Wir haben hier oszillierende Entladungen, wir haben hier elektrische
Schwingungen, welche sich in dem angeschlossenen Stromkreise als hoch-
frequenten Wechselstrom bemerkbar machen. Es schien anfangs als wenn
diese elektrischen Schwingungen einen genügend gleichmäßigen hochfrequenten
Strom, wie wir ihn für die Diathermie brauchen, liefern würde. Die Fre-
quenz aus dem Flammenbogen hatte noch nicht genügend Wechsel. Die
Luftstrecke, in der der Energieausgleich bei dem Bogenlicht stattfindet, ist
durch das Glühen der Luftstrecke ionisiert. Elektrische Oszillationen
kommen aber am besten durch immer neu entstehende Kondensatorent-
ladungen zustande, deren Luftstrecke nicht dauernd ionisiert ist. Der dänische
Ingenieur Poulsen brachte eine wesentliche Verbesserung der Schwingungs-
zahl der elektrischen Oszillationen zustande, indem er den Lichtbogen nicht
in der gewöhnlichen Luft, sondern in einer mit Wasserstoff gefüllten Kammer
brennen ließ. Der Wasserstoff leitet die Wärme besser ab und wirkt der
Ionisation der kurzen Luftstrecke zwischen den Polen entgegen. Auf diese
Weise erhielt er eine Schwingungszahl von 200000—300000 pro Sekunde.
Da der Lichtbogen uns einen dauernden Vorgang vor Augen führt, bei
dem die hochfrequenten Wechselströme erzeugt werden, so haben wir es
auch mit elektrischen Schwingungen zu tun, welche dauernd anhalten. Wir
haben bei den einzelnen Funken auch hochfrequente elektrische Schwin-
gungen, die aber nicht von Dauer sind. Da man nun mit dem Poulschen

642 Röver,

Lichtbogen imstande war, andauernde elektrische Schwingungen und somit
einen fortdauernden Wechselstrom von sehr hoher Frequenz zu erzeugen,
gelang es, einen Apparat alsbald zu konstruieren, welcher uns eine Wechsel-
stromart lieferte, die auf Menschen keine Reizwirkungen mehr ausübte.
= Der Enthusiasmus war aber nur von kurzer Dauer, denn auch dieser Me-
tbode hafteten Mängel an, die bei der Durchleitung des Stromes durch den
menschlichen Organismus sich in sehr störender Weise bemerkbar machten.
Unregelmäßiges Brennen der Lampen infolge Inhomogenität der Kohlen-
spitzen und unregelmäßige Schwingungen im primären Stromkreise, lassen
in dem System der elektrischen Schwingungen Ungleichmäßigkeiten ent-
stehen, welche bei der Anwendung zu Heilzwecken das Gefühl eines fara-
dischen Stromes entstehen lassen. Da es nicht gelang, diese Mängel zu
beseitigen, kehrte man zu den Schwingungen zurück, welche durch den
einzelnen Funken erregt wurden. Max Wien konnte zeigen, daß unter
gewissen Bedingungen ein schwingungsfähiges System durch Funkenentla-
dungen zu ungedämpften Schwingungen angeregt werden kann. Was ist
nun ein schwingungsfähiges System? Aus den anderen Gebieten der Phy-
sik sind uns schwingungsfähige Systeme wohl bekannt. Bringen wir eine
Stimmgabel, von einer bestimmten Tonhöhe zum Klingen, so werden deren
Schwingungen dem umgebenden Äther mitgeteilt und auf andere Körper
übertragen, welche dieselben Schwingungen mitmachen können, die die
Stimmgabel ausführt. Eine Stimmgabel von derselben Tonhöhe in der Nähe
der erstklingenden Stimmgabel, wird zum Mitklingen angeregt. Wir haben
hiermit ein schwingungsfähiges System vor uns. Diese Vorstellung läßt
sich auf elektrische Vorgänge ohne weiteres übertragen. Die elektrischen
Schwingungen, die in einem Leiter bei Kondensatorentladungen entstehen,
müssen wir uns in der Weise vorstellen, daß die Elektronen, die Träger
der Elektrizität, auf dem elektrischen Leiter hin und her oszillieren, je nach
Art der Bewegung der Elektrizität auf dem Leiter. Hochfrequente Wechsel-
ströme bringen ein Hin- und Herschwingen der Elektronen zustande, welche
ihrerseits in ihren Bewegungen dadurch behindert werden, daß sie die Energie
dem umgebenden Äther mitteilen und sie gewissermaßen in den Äther aus-
strahlen lassen. Befindet sich nun in der Nähe eines solchen Leiters ein
anderer Leiter von der gleichen Kapazität und der gleichen Selbstinduktion,
so entstehen in diesem zweiten Leiter dieselben Elektronenbewegungen, an-
geregt durch die in den Äther ausgestrahlten Schwingungen des ersten
Leiters. Dieses nennt man ein elektrisches, schwingungsfähiges System.
Bringen wir eine Stimmgabel zum Tönen, lassen eine gleiche Stimmgabel
als ein schwingungsfähiges System mittönen und bringen die erste Gabel
zum Schweigen, so klingt die zweite Stimmgabel lange Zeit weiter, bis deren
Schwingungen durch den Widerstand der Luft und durch die eigene, innere
Reibung aufgebraucht werden. Bringen wir durch Kondensatorentladungen
elektrische Schwingungen in einem Leiter zustande und erzeugen durch
Induktion in einem zweiten Leiter dieselben elektrischen Schwingungen, so
können wir nachweisen, daß in diesem zweiten Leiter diese Schwingungen
lange noch anhalten, nachdem die des ersten Leiters erstorben sind. Die
des ersten Leiters sind gedämpfte Schwingungen. die des zweiten Leiters
sind ungedämpfte Schwingungen. Man erzeugt diese wie man sagt durch
Stoßerregung. Will man in diesem Leiter nun dauernd elektrische unge-

Die physikalischen und biologischen Grundlagen der Disthermie. 643

dämpfte Schwingungen erhalten, so haben wir nur nötig, durch häufige
Stoßerregung durch den ersten Leiter, immer wieder Schwingungen in-dem
zweiten Leiter anzuregen. Die Aufgabe, permanente Schwingungen von
einer Frequenzzahl von 1—3 Millionen in der Sekunde zu erzeugen, ist
‘damit gelöst. Die Stoßerregung bringt man zustande durch die Löschfunken-
strecke von Max Wien, der zwischen zwei Kupferscheiben, die durch einen
sehr engen, mit Alkohol oder Wasserstoffdämpfe gefüllten Raum voneinander
getrennt sind, etwa 200000 kleinste Fünkchen überspringen läßt. Auf
diese Weise entstehen pro Sekunde eine Zahl primärer hochfrequenter
Wechselströme in dem "Leiter, welche durch Induktion auf einem gleich-
abgestimmten Leiter die Entstehung hochfrequenter elektrischer Schwingun-
gen erzeugen. Es würde zu weit führen, auf nähere Details einzugehen.

Auch die drahtlose Telegraphie braucht für ihre Zwecke diesen hoch-
frequenten Wechselstrom. In der Art der Ausnutzung dieses Hochfrequenz-
stromes verfolgt sie jedoch andere Ziele. Die drahtlose Telegraphie schließt
an das schwingungsfähige System einen guten Metalleiter, in welchem die
elektrischen Schwingungen, ohne großen Widerstand zu finden, lange Zeit
sich auspendeln können. Das sind die uns wohlbekannten Antennen, die
dem Schwingen der Elektronen keinen großen Widerstand entgegensetzen,
die es vermöge ihrer Form ermöglichen, die elektrischen Schwingungen
durch Strahlung dem Äther mitzuteilen, der seinerseits die elektrischen
Wellen über weite Strecken, über Länder und Meere hinweg gehen läßt.
Hier setzt sich die Energie der Schwingungen in Strahlung um. Ein
anderes Ziel ist das der Heilkunde. Auch hier braucht man den hoch-
frequenten Strom mit seinen 1—3 Millionen Schwingungen pro Sekunde.
Diese Schwingungen werden jetzt aber nicht durch die Strahlung, oder
durch die Erregung weithingehender Wellen verbraucht, sondern hier werden
die Schwingungen in Wärme transformiert. Wir schalten in den Strom-
kreis des schwingungsfähigen Systems den menschlichen Körper ein, der
im Gegensatz zu der aus Metall bestehenden Antenne, dem Schwingen
einen enormen Widerstand entgegensetzt, so daß die Elektronenbewegungen
in diesem Stromkreise sehr schnell vernichtet werden. Wo aber eine
Energie vernichtet wird, muß eine andere entstehen, denn wir sind nicht
imstande, eine Kraft in der Natur null und nichtig zu machen. Wo eine
elektrische Energie verbraucht wird, indem sie Widerstand überwindet,
wird Wärme erzeugt. Wir leiten durch den menschlichen Körper einen
niedergespannten Wechselstrom von einer Frequenz, so daß eine Reiz-
wirkung auf den Organismus nicht ausgeübt wird, und deshalb in einer
Strommenge angewandt werden kann, daß nun die Transformation seiner
Energie in Wärme zur Geltung kommt. Während wir beim Galvanisieren
und Faradisieren nur einige Milliampere durch den Körper hindurch leiten,
leiten wir jetzt von dem hochfrequenten Strom mehrere Ampere durch
den Körper. Diese Energiemenge wird auf der ganzen Strecke der Strom-
bahn, soweit sie in dem Körper vorhanden ist, wegen des hohen Wider-
standes des Körpers in Wärme transformiert.

Es entsteht demnach Joulesche Wärme in der Tiefe des Körpers
selbst, nicht nur an den Applikationsstellen. Da von dem Strom, den wir
mittels eines Hitzdrahts-Amperemeters messen, keine andere Arbeit ge-
leistet wird, als nur die, den Widerstand des Körpers zu überwinden, so

644 Röver,

muß nach dem Grundgesetz der Energetik diese Wärme gleich der Strom-
arbeit sein. Die Stromarbeit messen wir nach Watt und verstehen dar-
unter das Produkt der Stromstärke, mal Spannung, mal Zeit. Ein Ampere
mal ein Volt, mal eine Sekunde gleich 1 Watt. Auf der anderen Seite
haben wir als Wärmeeinheit die Grammkalorie, das ist diejenige Wärme.
die erforderlich ist um ein Gramm reinen Wassers um 1 Grad Celsius
zu erwärmen. Die Grammkalorie pro Sekunde ist = +,19 Watt, 1 Watt
— 0,239 Grammkalorie. Wie haben wir nun diese Transformation elektn-
scher Energie in Wärme uns vorzustellen? Berücksichtigen wir einen Leiter
1. Klasse, d. h. die Metalle, so denken wir uns die auf ihm liegenden
Elektronen, d. h. die kleinsten Träger negativer Elektrizität, unter der
Einwirkung eines elektrischen Feldes wandern. Wird dieses elektrische
Feld durch einen Gleichstrom hervorgebracht, so wandern die Elektronen
nach einer Richtung. Ihre Menge hängt ab von der angewandten Strom-
stärke. Bei dieser Bewegung, die äußerst rasch erfolgt, gibt es ein Stoben
und Drängen der Elektronen mit den Metallatomen, an denen sie vorbei-
schlüpfen. Sie sind ja 2000 mal kleiner als ein Wasserstoffatoın und er-
zeugen hierbei Reibung auf dem Leiter. Ist die Stromstärke groß genug.
oder wandern die Elektronen in genügend großer Menge und in genügen!
großer Geschwindigkeit, die von der Spannung des Stromes abhängig ist,
so kann durch die Reibung der Leiter in Glut geraten. Bei einem Wechsel-
strom ändert sich die Polarität, die Elektronen wandern somit hin und her.
und bei dem hochfrequenten Strom kommt es somit zu einem Öszillieren
der Elektronen auf dem Leiter. Ist der Leiter ein flüssiger Körper. ein
Elektrolyt, zu welchem wir die Lösung von Salzen, Säuren und Basen
rechnen, so haben wir ähnliche Verhältnisse wie auf dem Metalleiter, nur
schwingen hier nicht die freien Elektronen, sondern die Ionen, welche
eine Verbindung der Atome mit den Elektronen sind. Die Anionen haben
einen Zuwachs an Elektronen und wandern zum positiven Pol, die Kationen
einen Verlust an Elektronen und wandern zum negativen Pol. Diese
Ionen geraten unter der Einwirkung eines elektrischen Kraftfeldes ın Be-
wegung, oder wenn essich um Frequenz handelt, in oszillierende Schwingungen.
Sie stoßen und drängen sich untereinander und an den unveränderten
Atomen des Elcktrolyten und erzeugen somit Wärme.

Das Joulesche Gesetz besagt: die gebildete Wärmemenge ist direkt
proportional dem Quadrat der Stromstärke und proportional dem Wider-
stande des Leiters. Sie ist abhängig von der Dauer der Strömung. Leiten
wir also einen doppelt so starken Strom durch den Körper, so erhalten
wir einen viermal so starken Wärmeeffekt. Auf dem Hitzedraht- Ampère-
meter des Diathermieapparates sind deshalb unter den Ampörezahlen der
Stromstärke die Quadratzahlen als Wärmeeffekt angegeben. Dieser Wärme-
effekt ist nun nicht so aufzufassen, daß er unter allen Bedingungen, d.h.
unter den verschiedenen Verhältnissen, die der Strom an Widerstand, an
Breite des Strombettes usw. vorfindet, gleichbleibt, sondern er richtet sich
eben ganz speziell nach den gerade vorliegenden Verhältnissen. Wenn
wir einen Körper durchwärmen, so fließt der Strom nicht in einem homo-
genen Strombette. Wir wissen, daß verschiedene Substanzen des Körpers
verschiedenartig leiten, die Haut leitet schlechter als der mit Saft durch-
tränkte Muskel, dieser wieder anders wie der kalkhaltige Knochen. Je

Die physikalischen und biologischen Grundlagen der Diathermie, 645

nachdem die Widerstände dem Strom entgegentreten, wählt dieser seinen
:Weg und stellt graduell je nach dem Widerstande seine partiellen Strom-
mengen, oder, ich kann auch sagen, die Dichtigkeit seiner verschiedenen
Stromfäden ein. Nehmen wir einzelne Beispiele: Bei der Querdurchleitung
eines Armes oder Beines sind die Widerstände des Körpers für den Strom
hintereinander geschaltet, er durchdringt die Haut schwer, die Muskeln
leichter, anders wieder den Knochen, dann wieder Muskel und Haut. Da
die Strommenge an allen Teilen seiner Bahn immer die gleiche ist, sind
die einzelnen Teile, welche durchflossen werden, verschieden erwärmt, je
nach ihrem Widerstande. Nehmen wir dagegen eine Längsdurchwärmung
der Extremitäten vor, so trifft der Strom die Widerstände nicht hinter-
einander geschaltet. sondern nebeneinander gelegt. Er hat nun die Wahl,
seine gesamte Strommenge auf die verschiedenen Widerstände zu verteilen.
Er vermeidet es, in einem schlechten Leiter, z. B. der Haut, lange Strecken
zu durchfließen, er wählt vielmehr den besseren Leiter, das saftreiche
Muskelgewebe, oder das (zefäßsystem. Hier leiten wir also in den Teilen
“ verschiedener Widerstände auch verschiedene Stromstärken, und so kommt
es, daß die besser leitenden Gewebe jetzt vermöge der größeren Strom-
stärke, auch eine größere Erhitzung erfahren Nun kommt noch ein drittes
Moment in Frage, nämlich, daß ein breites Strombett sich natürlich weniger
stark erwärmt als ein schmales. In letzterem müssen natürlich die ein-
zelnen Stromschleifen näher aneinander liegen, die Dichte des Stromes ist
hier eine größere. Ein einfacher Versuch belehrt uns über die Wirkung
dieser so entstehenden Stromdichte. Durchströmen wir eine Extremität
längs, so empfinden wir die größte Erwärmung in den engsten Teilen der
Extremität, also am Handgelenk oder am Sprunggelenk.

Ein anderes Beispiel zeigt es noch deutlicher: Halten wir in eine
Salzlösung, in die der eine Pol hineingelegt ist, die fünf Finger einer Hand
und legen den anderen Pol an den Unterarm, durchströmen hiermit Hand
und Unterarm, so empfinden wir bei einer gewissen Stromstärke in den
Fingern keine erhebliche Erwärmung. Nehmen wir nun der Reihe nach
den Daumen und den Zeigefinger aus dem Wasser heraus, so ist der
Strom auf die drei übrigen Finger eingeengt, wir haben in diesen dann
ein erhebliches Wärmegefühl. Nehmen wir auch den Mittelfinger noch
aus dem Wasser heraus, so ist die Hitze in den beiden übrigen Fingern
unerträglich, trotzdem die Amp£rezahl vom Anfang bis zum Schluß des
Versuchs dieselbe geblieben ist. Zur Beurteilung der im Körper ent-
wickelten Wärme genügt also nicht nur das Ablesen des Ampöremeters,
sondern man muß sich darüber klar sein, in welcher Breite ein am Am-
peremeter gemessener Strom den Körper durchfließt. Wir erinnern daran,
daß der Widerstand eines Leiters wächst mit zunehmender Länge und
abnimmt mit zunehmendem Querschnitt. Wir haben demnach bei der
Diathermie des Rumpfes oder seiner Extremitäten zur Dosierung des Stromes
zu berücksichtigen:

1. Strommenge, ”

2. Länge des Widerstandes.

3. Breite der Strombahn.

4. die Schaltung der Widerstände, parallel oder hintereinander ge-
schaltet.

646 Röver,

5. seine spezifische Wärme.

Ich füge noch hinzu, daß man unter spezifischer Wärme eines Körpers
diejenige Wärmemenge versteht, welche nötig ist, die Temperatur des
Körpers um 1 Grad Celsius zu erhöhen. Bekanntlich erwärmen sich nicht
alle Stoffe in gleichem Grade. Es kommen zur Beurteilung des Wärme-
effektes am Körper so verschiedene Faktoren in Frage, daß von einer
genauen Bestimmung des Wärmeeffektes an einer bestimmten Stelle. wohl
schwerlich die Rede sein kann. Die Temperatur an der Haut mit einem
Thermometer unter der Elektrode zu messen, ist eine sehr ungenaue Me-
thode und kann nur zu Irrtümern führen. Wir haben aber an dem sub-
jektiven Wärmegefühl des Patienten einen zuverlässigen Grradmesser, nach
welchem wir den Strom in genügender Weise dosieren können. Die
Elektroden müssen nur richtig angelegt sein, dann kann man sich auf
die Angaben des Patienten verlassen, ohne zu riskieren, daß man sie
Verbrennungen der Haut aussetzt. Freilich muß der Patient in der Lage
sein können, Temperatur an der Haut zu empfinden. Die Elektrode darf
also nicht gerade einer empfindungslosen Hautpartie angelegt sein. Be-
rücksichtigt man daneben noch die Amperezahl, die wir am Amperemeter
ablesen, und setzt diese in ein Verhältnis zu der Elektrodengröße, d. h.
also zur Strombreite, so hat man auch schon daran einen gewissen Anhalt.

Die Strombreite richtet sich nun nicht allein nach der Größe der
Elektroden, sondern auch nach ihrer Stellung zueinander. Sie entspricht
vollkommen der Elektrodengröße, wenn diese parallel einander gegenüber
stehen. Sie wird enger, sowie die Elektroden winklig zueinander gestellt
sind. Die Strombahn wird auf ein geringstes Maß eingeengt, wenn die
Elektroden beide in einer Ebene liegen. Im letzteren Falle geht nämlich
die Hauptenergie zwischen den beiden zunächstliegenden Kanten der
Elektroden über und die weiter abliegenden Teile entsenden nur eine ganz
geringe Menge Stromschleifen.

Nach dem Jouleschen Gesetz ist die gebildete Wärmemenge ab-
hängig von der Dauer der Strömung. Die Temperatur nimmt mit der Zeit
der Durchströmung zu, wenn die gebildete Wärmemenge in dem durch-
strömten Gebiet verbleibt. Würden wir eine Abgabe der Wärme des
durchströmten Gebietes verhindern können., so müßte die Zeit der Er-
wärmung eine sehr bemessene sein, um das Körpergewebe nicht über die
Schädigungsgrenze hinaus zu erwärmen. bei der eine Zerstörung der Ge-
webszellen oder eine Koagulation des Eiweißes eintreten würde. Die
Wärme wird von dem Orte ihrer Bildung weiter geleitet auf die an-
grenzenden Körperteile durch direkte Leitung, ferner wird sie durch das
fließende Blut abtransportiert, das somit gewissermaßen eine Kühlvorrichtung
darstellt; andere Teile des Körpers, somit auch die gesamte Haut, er-
wärmen sich auf diese Weise indirekt. Die Haut gibt die Wärme durch
Strahlung ab. Alle diese Umstände machen eine direkte Wärmebestimmung
in der Tiefe illusorisch. Wir begnügen uns damit, dem Patienten einen
Strom zu applizieren, der ihm ein angenehmes Wärmegefühl auf der Haut
verschafft, und dieses ist vollkommen ausreichend, wenn man nur den
Patienten vor der Behandlung richtig belehrt.

Auf die Durchkonstruierung des Diathermieapparates selbst, auf die
Beschaffenheit der Elektroden und die Technik der Behandlung will ich

Die physikalischen und biologischen Grundlagen der Diathermie. 647

nicht näher eingehen. Man unterscheidet bei der Diathermie eine lokale
Behandlung und eine Allgemeinbehandlung. Die lokale Behandlung be-
schränkt sich auf die Erwärmung kleinerer Körperpartien, einzelner Ge-
lenke, oder einzelner innerer Organe. Die Allgemeinbehandlung befaßt
sich mit der Einwirkung des Diathermiestromes im ganzen Körper. Streng
genommen, wird ja auch der ganze Körper bei der Lokalbehandlung mit
beeinflußt, da ja das fließende Blut für die Verbreitung der Wärme im
ganzen Körper sorgt. Jedoch hat es eine Berechtigung von Lokalbehandlung
zu sprechen, da ja der gewollte Effekt in hervorragendem Maße nur an
der behandelten Stelle erzielt wird. Legen wir jedoch drei oder sogar
vier Stromkreise dem Körper an, wie das bei den Apparaten möglich ist,
diathermieren wir zugleich, z. B.: den Schultergürtel, den Beckengürtel
und beide Knie, so kommt diese Behandlung schon der Allgemeinbehand-
lung nahe, indem man schon intensiver die Temperatur des ganzen Körpers
erhöht. Einzelne Gelenke, oder kleinere Partien sind natürlich leicht zu
erwärmen. Ich habe erst in den letzten Tagen bei einem Selbstversuch
meine rechte Hand in der Weise diathermiert, indem ich die Finger in
eine stromdurchleitete Salzlösung tauchte und am Unterarm die zweite
Elektrode anlegte. Ich habe den Strom auf 1,1 Ampère eingestellt und
nach 20 Minuten Stromdauer durch Auflegen eines Thermometers auf die
Haut des Handgelenks eine Temperatur von 40,9 Uelsius konstatiert. Da-
bei zeigten sich auf der Stirn die ersten Schweißperlen, nach 25 Minuten
verspürte ich eine Schweißbildung am ganzen Körper. Nach !/, Stunde
konnte ich durch Messen in der linken Achselhöhle konstatieren, daß die
Temperatur des Körpers von 36,1 auf 37,1 gestiegen war. Trotz der Er-
wärmung einer so kleinen Partie, war also die gesamte Körpertemperatur
um einen ganzen Grad gestiegen. Nicht in allen Fällen sehen wir bei
dem Patienten eine solche Wirkung, da man bei diesen wohl aus Vorsicht
etwas weniger stark diathermiert. Hat man aber drei oder vier Strom-
kreise angelegt, so ist es natürlich ohne weiteres leicht, eine erhebliche
Steigerung der Körpertemperatur zustande zu bringen. Den größten Wärme-
effekt habe ich früher einmal bei einer Diakonissenschwester erlebt, der
ich wegen einer chronischen Arthritis drei Stromkreise angelegt hatte, die
nach !/, Stunde in hochgradiges Schwitzen geriet und bei der ich nach
20 Minuten durch Messung in der Achselhöhle, nachdem die Elektroden
bereits abgenommen waren, konstatieren konnte, daß die Temperatur des
Körpers von 36,6 auf 40,4 gestiegen war. Zu der Allgemeinbehandlung
des Körpers mittels Diathermiestrom, hat man eine besondere Methode
ersonnen. Hierzu dient das von „Apostoli* eingeführte Hochfrequenz-
Kondensatorbett. Dieses ist eine Art Chaiselongue, deren Liegefläche aus
einer Hartgummiplatte besteht. Unter der Gummiplatte befinden sich
kleinere Platten aus Zink- oder Aluminiumblech, die mit dem ersten Pol des
Apparates verbunden sind. Auf der Hartgummiplatte liegt angekleidet
der Patient, hält eine Metallstange in den Händen, welche mit dem anderen
Pol des Apparates verbunden ist. Der Diathermiestrom hat die Eigen-
schaft, durch die Hartgummiplatte hindurch, den Patienten zu durchströmen.
Eine besondere Wärme wird hierbei im Rücken, in der Gegend der Schulter-
blätter zustande kommen. Ich benutze seit 1912 das Kondensatorbett
nach „Schittenhelm“, welches als Liegefläche gleichfalls eine große Hart-

648 Röver,

gummiplatte hat. Unter dieser sind vier Zinkbleche von ziemlicher Grübe
angebracht, die durch eine besondere Sehalteinrichtung, einzeln oder auch
zu zweit mit den Polen des Apparates verbunden werden können. Der
Hochfrequenzstrom wirkt bei dem Übergange seiner Energie, zwischen den
getrennt angebrachten Zinkblechen durch die Hartgummiplatte, auf den
Patienten ein. Hier kommen, genau wie in dem Eisenkern der Primär-
spule eines Induktors, Foucaultsche Wirbelströme zustande. Natürlich ist
die Erwärmung auf diese Weise nicht so hochgradig wie bei der lokalen
Diathermie. Aber daß eine ziemlich starke Wirkung vorhanden ist, kann
man leicht dadurch demonstrieren, indem man in geringer Entfernung
über der Hartgummiplatte eine Kohlenfadenlampe in freier Luft hält, deren
Leitungsenden in zwei, etwa oktavheftgroße Bleche enden, die dann gleich-
falls parallel zur Hartgummiplatte in der freien Luft gehalten werden. Die
Lampe glüht beim Betriebe des Kondensatorbettes stark oder weniger stark,
je nachdem man sie der Hartgummiplatte nähert oder entfernt.

Eine andere Art besteht in der Benutzung eines Solenoides, ın
welchem der Patient steht. Auch hier wirkt das Kraftfeld auf den
Patienten in gewisser Weise, jedoch schwächer wie am Kondensatorbette,
ein. Die Einwirkung muß ja schwächer sein, da die Entfernung der
Drahtspiralen.vom Körper eine größere ist und die Kraftlinien des Hoch-
frequenzstromes den Körper weniger treffen. Eine intensivere Ausnutzung
des Kraftfeldes erzielt man dadurch, daß man dem Patienten ein schmales
Solenoid in Form eines Gürtels umhängt. Dieses wende ich bisweilen an.
wenn es mir auf eine Einwirkung auf den Leib ankommt, nur muß man
dann alle Metallteile wie z. B.: Taschenmesser, die Uhr usw. vorher ab-
legen lassen, da diese sich tatsächlich sehr intensiv erhitzen.

Wie aus den bisherigen Ausführungen hervorgeht, stebt es aubier
Frage, daß eine Erwärmung des menschlichen Körpers unter der Wirkung
des Hochfrequenzstromes entsteht. Eine weitere Frage ist nun die, wie
haben wir uns das Fellen der Reizerscheinungen im Körper zu denken!
Die Theorie von Nernst gibt uns auch hierüber den besten Aufschlub.
Leitet man durch eine Flüssigkeit einen elektrischen Strom, so werden
die Atome oder Atomgruppen mit den negativen Elektronen beladen, oder
derselben beraubt. Es entstehen die Ionen, welche positiv geladen, zur
Kathode als Kationen, negativ geladen, zur Anode als Anionen wandern.
Je stärker die elektromotorische Kraft ist, um so intensiver ist die Ionen-
wanderung. An den Elektronen angelangt, geben die Ionen ihre elek-
trische Ladung ab und werden freie Atome. Diesen Vorgang nennt man
elektrolytische Zersetzung. Wandern nun die Ionen nicht mit derselben
Geschwindigkeit zur Anode und Kathode, wandern z. B. die Kationen
schneller zur Kathode als die Anionen hier fort wandern, so kommt cs
an den Elektroden zu Konzentrationsverschiebungen der Ionen, d.h.
Änderung der Konzentration der Flüssigkeit. Leitet man den Strom durch
zwei verschiedene Salzlösungen, die sich nicht so schnell mischen, so haben
wir an der Grenzfläche beider Lösungen, gleichfalls eine Konzentrations-
änderung. Der menschliche Körper ist ja nun bei weitem kein homogener
Elektrolyt, sondern ein ganz kompliziertes System verschiedener Elektro-
lyten. Nernst sagt nun: „In einem organisierten Gewebe haben wir es
außer mit den wässerigen Lösungen, noch mit Protoplasma zu tun, das wir

—

Die physikalischen und biologischen Grundlagen der Diathermie. 649

als zweites Lösungsmittel ansehen können. Da der Strom im wesentlichen
keine anderen Änderungen hervorruft. als daß an der Grenze von Proto
plasma und der dasselbe berührenden wässerigen Lösungen eine Konzen-
trationsänderung eintritt, so haben wir hierin offenbar das erregende
Moment zu erblicken.* Diese Erklärung von Nernst gibt uns über die
Reizwirkung im organischen Gewebe Aufschluß. Die Konzentrations-
änderung muß abhängig sein von der Stromstärke und der Stromdauer.
Findet die Ionenwanderung in einem gewissen Grade und eine gewisse
Zeit lang statt, so ergibt sich aus ihr eine gewisse Konzentrationsänderung
an den Grenzschichten der organischen Lösungen. Bei Gleichstrom
werden wir demnach eine starke Elektrolyse erzielen. Beim Wechselstrom
ist die Richtung der ersten Halbwelle der Periode entgegengesetzt der
~ Richtung der zweiten Halbwelle. Bei jedem Stromwechsel wird also an
den Stellen der Grenzschichten entgegengesetzte Elektrolyse entstehen, und
so wirken die Halbwellen einander entgegen. Wenn bci einem Wechsel-
strom ein physiologischer Effekt im Organismus auftreten soll, so muß die
Wirkung einer Halbwelle eine genügende Konzentrationsänderung im Ge-
webe schaffen, um einen Reiz zu setzen. Die Reizwirkung im Gewebe
entspricht der Stärke der Konzentrationsänderung. Bei dem gewöhnlichen
Wechselstrom haben wir ja ohne weiteres diese Reizwirkungen. Wir
empfinden bei Anwendung eines solchen Stromes im Körper das bekannte
faradische Gefühl. Die Reizwirkung würde ja auch erst verschwinden
können, wenn die Konzentrationsänderung, welche durch eine Halbwelle
hervorgebracht wird, so klein ist, daß sie auf den Organismus keine Reiz-
wirkung mehr hat. Die Größe der Konzentrationsänderung ist nun aber
abhängig von der Intensität des Stromes und von der Zeitdauer des Gleich- .
stromes oder von der Frequenz des Wechselstromes. Setzen wir die In-
tensität = ein Ampere, so beträgt die Elektrizitätsmenge, welche sich
durch den Querschnitt des Leiters verschiebt, in einer Sekunde ein coulomb.
Diese sekundliche Elektrizitätsmenge verteilt sich bei einem gewöhnlichen
Wechselstrom auf 100 Wechsel, ein jeder Stromwechsel hat demnach (die
Elektrizitätsmenge eines !/i¢ọ coulomb, bei 1000 Wechsel die Menge eines
1/ioon Coulomb. Es ist eine von d'Arsonval festgestellte Tatsache, daß
ein Wechselstrom von größerer Frequenz kleinere Reizwirkungen auf die
Nervenzelle ausübt. Bei dem Hochfrequenzstrom haben wir nun so viel
Wechsel in der Sekunde, daß nur 1/ioooono oder ”/ioooooo coulomb auf den
einzelnen Wechsel entfällt. Diese Elektrizitätsmengen schaffen in der so
kurzen Zeit eines Wechsels keine Konzentrationsänderungen im Gewebe,
welche eine Reizwirkung auslösen. Dazu kommt, dal3 die Wirkung der
einen Halbwelle, der der anderen Halbwelle entgegengesetzt ist. So findet
das Fehlen der Reizwirkung im Gewebe, bei Anwendung des hochfrequenten
Stromes, seine völlige Erklärung.

Wie leiten nun die verschiedenen Gewebsarten den Strom? Es ist
dieses von Wichtigkeit, da ja von der Leitungsfähigkeit der Stoffe der spe-
zifische Widerstand abhängt. Je größer der Widerstand ist, desto größer
ist auch die Wärmebildung in dem Gewebe. Interessante Untersuchungen
hat Wildermut an der Leiche gemacht. Wenn er den spezifischen Wider-
stand einer 0,5-proz. reinen Kochsalzlösung = í setzt, so betrug der spezi-
fische Widerstand von

650 Röver,

Fettgewebe . . . 19,4

Gehin . . . . 56 bis 5,8
Lunge. . . . . 835 bis 4,0
Leber. . . . . 2,8 bis 8,3
Haut . . . . . 25 bis 3,0

Muskel . . . . 1,2 bis 1,5. |

Der Widerstand von der Aszitesflüssigkeit und Serum war unter 1.
Daß Fettgewebe so schlecht leitet, steht in Übereinstimmung mit der Er-
fahrung, daß reines Fett, Öl, ein guter Isolator ist; brauchen wir doch als
Isoliermasse für unsere Transformatoren eine schwere Ölmasse. Die Ge-
webe verändern ihre Leitfähigkeit, wenn der Strom eine zu große Erhitzung
in ihnen erzeugt und er es zur Koagulation bringt. In diesem Falle geht
die Leitfähigkeit schnell zurück. Eine gut durchfeuchtete Haut leitet den
Strom besser hindurch als eine trockene Haut. Steigt die Temperatur
höher als 45,0 Grad an der Haut, so ist man hier an der Schädigungs-
grenze angelangt. Schleimhäute vertragen, vermöge ihrer Schleimsekretion
die Wärme besser als die übrige Haut. Das Blut selbst darf nicht über
50,0 Grad erhitzt werden, da bei dieser Temperatur die Leukozyten ihre
Bewegungsfähigkeit verlieren und ihr Plasına unter Vakuolenbildung gerinnt.
Die Blutgefäße erweitern sich unter der Einwirkung der Wärme, indem
ihr Tonus nachläßt. Das von ihnen versorgte Körpergewebe wird somit
blutreicher.

Die Erwärmung und der Blutreichtum zusammengenommen sind die
wesentlichsten Ursachen für die heilende Wirkung des Diathermiestromes.
Dal die Organe tatsächlich blutreicher werden, kann man mit dem Zysto-
skop an den Gefäßen der Blase oder auch mit dem Spekulum an der Zer-
vix sehr gut beobachten. Wird die Erwärmung eine zu große, 30 kann es
zu Rupturen der Gefäße kommen, somit zu punktförmigen Blutungen im
(Gewebe. Parallel mit der Hyperämie wird auch die Lymphzirkulation und
der Lymphreichtum in den durchströmten Geweben größer. Auch dieses
ist für die Heilwirkung von großer Bedeutung.

Man hat: gehofft, durch größere Wärmeentwicklung im Gewebe Bak-
terien abtöten zu können. Dieses ist nur in beschränktem Maße möglich
und auch nur bei thermosensiblen Bakterien, so z. B. bei den Gono-
kokken, bei den Choleravibrionen und bei den Pneumokokken festgestellt,
indem man einem Kaninchen in beide Kniegelenke Bakterien einspritzte.
dann das Gelenk der einen Seite diathermierte und nach einiger Zeit aus
beiden Gelenken Proben zur Kultur entnahm. Von dem behandelten Ge-
lenk konnte auf den verschiedenen Nährböden nur spärliches Wachstum
oder gar kein Wachstum erzielt werden, während die Proben aus dem un-
behandelten Gelenk reichliches Wachstum zur Folge hatten. Bei den Strepto-
kokken und Staphylokokken konnte man leider ein positives Ergebnis nicht
erzielen. Diese Bakterien sind gegen die Wärme resistenter.

Eine auffallende Erscheinung ist die schmerzstillende Wirkung der
Diathermieströme. Diese macht sich manchmal bereits schon während der
Diathermie geltend. Goldscheider schreibt dieses lediglich der Wärme
zu, da man ja auch mit Anwendung anderer Wärme eine erhebliche Schmerz-
stillung erzielen kann. Bier hält für das wirksamste die Hyperämie, wie
sie durch Stauung hervorgebracht, die ja gleichfalls schmerzstillend wirkt.

Die physikalischen und biologischen Grundlagen der Diathermie. 651

Eine andere Anschauung geht dahin, daß durch die kleinen Oszillationen
im Gewebe eine gewisse Vibrationsmassage der Atome zustande kommt.
Es ist möglich, daß auch dieser Umstand bei der Schmerzstillung mit in
Frage kommt.

Was die Wirkung auf den lokalen und allgemeinen Stoffwechsel an-
belangt, so ist es ohne weiteres einleuchtend, daß auch der Stoffwechsel
durch den Diathermiestrom stark beeinflußt werden muß. Wir wissen,
daß in der Wärme die Oxydationen schneller von statten gehen als bei
geringer Temperatur. So ist es also der Wärmefaktor, welcher an sich die
Oxydation, d. h. die Grundbedingung für einen Stoffwechsel, beschleunigt.
Der andere Faktor, die Hyperämie, dient gleichfalls, wie bekannt, der Be-
schleunigung der chemischen Vorgänge in Blut und Gewebe. Die Wirkung
der Diathermieströme auf die Gewebe ist somit eine den Stoffwechsel an-
regende. Wenn wir nun die Indikationen für die Behandlung durchgehen
wollen, so halten wir uns streng an die biologischen Wirkungen, wie wir
sie soeben besprochen haben. Wir erzeugen Wärme, Blutreichtum mit
Stoffwechselanregung und Schmerzstillung. In erster Linie behandelt man
die rheumatischen Erkrankungen, die Arthritis rheumatica. Es eignen sich
besonders die chronischen und subakuten Fälle der Gelenksentzündungen.
Wir werden wohl niemals einen akuten Gelenkrheumatismus mit Diather-
mierung der befallenen Gelenke behandeln. Einmal wäre das nurim Kranken- `
haus möglich, zum andern erreicht man hier mit der Salizylbehandlung
ebensoviel, wenn nicht mehr. Die akute Form der Gelenksentzündung eignet
sich auch deshalb nicht weil bei der Hyperämisierung der Gelenke eine
Schwellung derselben nicht zu vermeiden ist, welche wiederum dem Pa-
tienten größere Schmerzen bereiten kann. Man warte daher das akute
Stadium ab. Bleibt aber nach einiger Zeit ein Rest der Gelenksbeschwerden
zurück, so kann man dann mit der Diathermie diesen Rest meist verhältnis-
mäßig schnell beseitigen. Ein unbestrittenes Gebiet für die Diathermie
sind dagegen die chronischen Arthritiden mit ihren hartnäckigen Exsudaten
und mit ihren entzündlich veränderten Gelenkkapseln. Alle diese Erkran-
kungen, wenn sie auch jahrelang bestehen, können in verhältnismäßig kurzer
Zeit gebessert, bisweilen geheilt werden. Sind Versteifungen und Knochen-
veränderungen bereits eingetreten, so läßt sich hier in der Regel natürlich
nichts mehr ändern, wenn man auch bei Versteifungen ohne Knochen-
veränderungen manchmal gute Erfolge sieht. Den Gelenkserkrankungen
sind die entzündlichen Zustände der Sehnenscheiden anzureihen. Die go-
norrhoische Arthritis ist sehr gut zu bessern und zu heilen. Man sieht
hier sowohl subjektive wie objektive Erfolge. Ich habe einen Patienten
behandelt, der an vielen Gelenken, besonders den Fußgelenken befallen war,
und mühsam nur seinen Weg zur Behandlung machte und der nach der
Diathermie ohne jegliche Beschwerden nach Hause zurückging. Bei län-
gerer Behandlung ist der Erfolg ein dauernder.

Bei der Gichtbehandlung mittels Diathermie benutzen wir vorwiegend
die schmerzstillende Wirkung. Hier muß natürlich eine anderweitige Be-
handlung der Gicht mit Diätkuren, Radiumemanation usw. nebenher gehen.
Bei dieser Gelegenheit sei erwähnt, daß die Diathermiebehandlung auch
bei anderen Krankheiten häufig mit anderen Methoden kombiniert werden
muß, so z. B. ist auch die Behandlung der traumatischen Arthritis am

Strahlentherapie, Bd. XII. 42

652 Rüver,

and

besten eine Kombination von Diathermie, Massage und Gymnastik. Bei
dieser ist besonders wertvoll die schmerzstillende Wirkung, indem Patienten
die Massage und Bewegungsübungen besser vertragen, wenn kurz vorher
diathermiert ist.

Leider ist bei der tuberkulösen Arthritis die Diathermie so gut wie
kontraindiziert; wenn auch einige Autoren bei dieser Krankheit Erfolge
gesehen haben wollen, erlebt man im allgemeinen doch Versager.

Bei der tabischen Arthritis wird häufig wegen des auffallenden Nach-
lassens der Schmerzen mit Erfolg diathermiert. Bei den Erkrankungen
der Knochen kommt nur die Periostitis nach Kontusion usw. in Frage.
Die meisten Knochenerkrankungen beruhen auf Tuberkulose und sind kein
Feld für die Diathermiebehandlung. Die Schmerzen nach Schenkelhals
frakturen können durch die Diathermie sehr gelindert werden.

Von den Erkrankungen der Muskeln sind es die rheumatischen chro-
nischen Zustände,. welche am meisten zur Diathermiebehandlung überwiesen
werden. Noch dankbarer ist der akute Lumbago. Ich habe hierbei ge-
radezu glänzende Erfolge gesehen. Ich denke an eine Sängerin, die einen
akuten Hexenschuð bekommen katte und kein Aspirin vertragen konnte
wegen starken Herzklopfens, das sie schon auf geringe Salizyldosen bekam.
Sie kam ganz hilflos zu mir, weil sie in vier Tagen die Rolle einer Rhein-
tochter in Wagners Oper spielen mußte und nicht vertreten werden konnte.
Nach vier Tagen hat sie fröhlich auf der Bühne herumgeschwommen.
Wenden wir uns den Nervenerkrankungen zu, so ist es hier das große
Heer der Neuralgien und Neuritiden, welche oft jahrelang quälend für
die Patienten sind. Dankbar ist die Behandlung der Ischias. Wohl kaum
hat ein Patient die Diathermiebehandlung ohne Besserung verlassen. Es
ist nicht immer leicht, den Ischiadicus so zu durchwärmen, daß alle Teile
genügend getroffen werden. Man muß dabei manchmal mehrere Strom-
kreise an den Beinen anlegen. In den Fällen, wo bindegewebige Ver-
änderungen um den Nerv herum eingetreten sind, wird man wohl keine
völlige Heilung erzielen, doch ist die Diathermie hierbei durchaus indiziert.
da die Schmerzen meist gelindert, oder auf lange Zeit beseitigt werden.
Solche Ischiadiker müssen eben in gewissen Zeitabständen immer wieder
diathermiert werden. Die Nervenschmerzen in den Armen und Fingern
schwinden meist schnell unter der Behandlung. Viel Geduld erfordert die
Behandlung der Finger- und Handneuritiden der Musiker. Einem jeden
ist vielleicht dieser oder jener unglückliche Geigenvirtuose bekannt, der
seine Fingernerven durchgespielt hat und seine Geige nur mit einem Leder-
hütchen auf dem Finger spielen kann. Bei einem dieser Musiker ist mir
ein voller Erfolg gelungen, ein anderer hatte leider nicht die nötige Geduld
bei der Behandlung. Ich glaube, auch bei diesem wäre bei längerer Be-
handlung ein besserer Erfolg erzielt.

Ehe ich das Gebiet dieser entzündlichen Zustände verlasse, möchte
ich noch die Mastitis erwähnen, welche auch nach Abklingen des akuten.
eitrigen Prozesses unbedingt zur Diathermiebehandlung empfohlen werden
muß, um möglichst die Bildung der dicken narbigen Knoten und Stränge
in der Brustdrüse zu vermeiden. Denken wir doch daran, daß das Kar-
zinom der Brust mit Vorliebe auf dem Boden solch alter innerer Narben
entsteht. Anhangsweise erwähne ich auch hier die diathermische Behand-

Die physikalischen und biologischen Grundlagen der Diathermie. 653

lung bei stillenden Frauen, die zum Stillen wohl den besten Willen, nur
keine Milch haben. Bei einer solchen Frau habe ich durch 14tägige Be-
handlung eine solche Milchflut erzielen können, daß sie reichlich und
übergenug Milch produzierte. Die Milchsekretion hat weiterhin angehalten.
Ich wende mich jetzt zu den Erkrankungen innerer Organe und beginne
mit den Lungenkrankheiten. Die trockene Pleuritis, mag sie auch tuber-
kulöser Natur sein, ist unbedingt ein dankbares Objekt der Behandlung.
Sehr schönen Erfolg sah ich bei der feuchten Rippenfellentzündung.
Bei einem kleinen Kinde habe ich ein ziemlich hochstehendes Exsudat
glatt beseitigt, ohne daß sich Verklebungen der Pleuren gebildet haben.
Ich glaube, daß die Diathermie das souveräne Mittel ist zur Behandlung
der Pleuritisexsudate und zur Verhütung der Schwarten. Es ist erstaun-
lich, wie die Aufsaugung der Exsudate unter dieser Behandlung zustande
kommt. Im Vereinskrankenhause habe ich früher einmal einen jungen
Menschen, mit hohem Exsudat, diathermiert, leider war seine Lunge auch
in einem sehr vorgeschrittenen Krankheitsstadium. Bei der Sektion fand
ich eine hochgradig veränderte Lunge, aber kein Exsudat mehr. Von
den Lungenerkrankungen reagieren die chronischen Bronchitiden sehr gut
auf die Brustdurchwärmung. Der quälende Husten und der Auswurf lassen
meist in kurzer Zeit bedeutend nach. Auch das Asthma bronchiale. das
auf Spasmus der Bronchialmuskulatur beruht, wird durch Dämpfung des
Bronchialmuskeltonus gut beeinflußt. Der festsitzende Schleim löst sich
unter der Erwärmung und die Patienten haben bei dieser Behandlung von
2—3 Wochen Dauer einen langdauernden Nutzen. Auch das Herz im
Stadium des inkompensierten Klappenfehlers arbeitet nach Diathermie-
behandlung besser. Man hat das Verschwinden von Ödemen an den Beinen
beobachtet. Zu empfehlen ist die Behandlung des arteriosklerotischen Her-
zens mit seinen anginösen Zuständen. Die Angina pectoris wird entschieden
gelindert und der ganze Zustand des Patienten gebessert. Hat man doch
auch nicht selten eine Blutdruckerniedrigung durch die Diathermiebehand-
lung beobachtet.

Von den inneren Organen erwähne ich noch die Niere als der Dia-
thermie zugängig. Man darf nicht erwarten, dal hohe Eiweißmengen in
kurzer Zeit verschwinden, aber eine Besserung ist durchaus möglich, sobald
es sich um entzündliche Vorgänge an den Nieren handelt. Daß die Nieren
durch die Behandlung hyperämisch werden, ergeben die Sektionsbefunde
von Hirschberg, welcher bei einem Kaninchen eine Diathermie des
Rumpfes durchführte.e Von der Diathermie der Verwachsungen in der
Bauchhöhle nach Operationen, nach Magenulkus und Entzündungen kann
man nicht eine Lösung der Verwachsungen erwarten, wohl aber sieht man
die Schmerzen geringer werden. Ich habe bisweilen Gelegenheit gehabt.
ein Ulcus duodeni zu diathermieren und glaube, daß die Behandlung nicht
vergeblich ist. Bei den entzündlichen Reizungen und Folgezuständen bei
Erkrankung der weiblichen Adnexe sieht man sehr erfreuliche Resultate.
indem die Schmerzen schon nach wenigen Behandlungen nachlassen und
die Patientinnen selbst das Gefühl der Heilung haben. Ich glaube auch
hier hat man kein mächtigeres Mittel in der Hand als Diathermie. Bei
den Geschlechtserkrankungen infolge Gonorrhoe hat man im Hinblick auf
die große Wärmesensibilität der Gonokokken anfangs zu viel von der Dia-

42*

654 Röver, Die physikalischen u. biologischen Grundlagen der Diathermie.

thermie erwartet. Die eigentliche Urethritis kann wohl mit Diathermie-
wärme günstig behandelt werden, erfordert aber ein so kompliziertes Ver-
fahren bei Anlegen oder Einführen der Elektroden, so dal sie keine grolje
Verbreitung gefunden hat. Sehr erfolgreich dagegen sind die Folgeerkran-
kungen der Gonorrhoe zu behandeln, die Epididymitis und die Prostatitis.
Diese sind unbedingt für die Diathermiebehandlung zu empfehlen. Ich sagte
schon oben, daß die Diathermie in manchen Fällen mit andern Behand-
lungsmethoden kombiniert. werden müßte. Als großes Anwendungsgebiet
tut sie sich uns als Nebenbehandlung der Röntgenbestrahlung auf. Man
hat nachgewiesen, daß die zu bestrahlenden Organe durch die Diathermie
für Röntgenstrahlen sensibilisiert werden. Es gewinnt die Frage, ob der
Krebs durch die Diathermie geschädigt oder in seinem Wachstum aufge-
halten werden kann, durch die Versuche Teilhabers eine große Bedeu-
tung. Teilhaber sagt etwa folgendes: Der Krebs wächst auf anämischem
Gebiet; wird dieses hyperämisch gemacht, şo wird hierdurch das Wachs-
tum des Karzinoms gehindert. Er will auch Verkleinerungen von Karzinom-
knoten gesehen haben. Ich möchte nur darauf hinweisen. daß in dieser
Richtung event. die Diathermie für die Krebsbehandlung eine sehr grole
Bedeutung gewinnen wird.

Aus meinen Ausführungen geht, glaube ich, genügend hervor, welch
mächtiges Heilmittel uns mit der Diathermie zu Gebote steht.

Aus dem Universitätsinstitut für physikalische Grundlagen der Medizin
(Direktor: Prof. Dr. Friedrich Dessauer).

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen.

Von
F. Dessauer und F. Vierheller.
(Mit 32 Abbildungen.)

T;

D“ Weg, welchen die Tiefentherapie mit Röntgenstrahlen macht, führt

zu ihren Anfängen zurück. Die Prinzipien, welche in den grund-
legenden Arbeiten des Jahres 1904/05!) und der folgenden Jahre dar-
gelegt worden sind, gelten auch heute. Der Unterschied gegenüber der
Vergangenheit besteht hauptsächlich darin, daß sie sich gegenwärtig, dank
der fortgeschrittenen Technik, besser verwirklichen lassen, wie ehedem.

In der Tat hat die Zwischenzeit folgende Möglichkeiten gebracht:

Erstens und hauptsächlich die Erzeugung sehr harter Strah-
lung. Die beste praktisch auf längere Dauer erzielbare Strahlung ent-
sprach damals etwa einer Abschwächung von 19%, der eindringenden In-
tensität pro 1 cm Wasserschicht, während heute als normale Leistung der
besten Apparate der Dauerbetrieb mit einer Strahlung gelten kann, welche
nur ca. 13%, Abschwächung in 1 cm Wasserschicht erleidet. Das be-
‘deutet eine Vervielfältigung der Tiefenwirkung gemessen an der Bean-
spruchung der Oberfläche. Daß diese Verbesserung sehr bedeutend ist,
weit größer als sie bei oberflächlicher Betrachtung der beiden Zahlen er-
scheint, kommt von der Eigenart der Absorptions- und Streugesetze.

1) Perthes: Versuche einer Bestimmung der Durchlässigkeit usw. F.d. Röntg.
1904, H. 1. — Dessauer, Beiträge zur Bestrahlung tiefliegender Prozesse. Med.
Kl. 1905, Nr. 21. — Derselbe, Eine neue Anwendung der Röntgenstrahlen.
Verhandl. d. Deutschen physik. Gesellschaft, 9. Jahrg., Nr. 3. — Derselbe, Die
physik. u. techn. Grundlagen der Tiefenbestrahlung. Strahlentherapie 1, 1912,
H. 3. — Dorn, Zur Tiefenbestrahlung mit Röntgenstrahlen. M. med. W. 1909,
Nr. 14. — Veit, Zusatz zur Arbeit Prof. Dr. Dorns, über: Zur Tiefenbestrahlung
mit Röntgenstrahlen. — Dessauer u. Krüger, Nachbehandlung operierter Kar-
zinome mit homogener Bestrahlung. Berl. kl. W. 1908, Nr. 11. — Dessauer,
Eine neue Anwendung der Röntgenstrahlen. M. med. W. 1908, H. 24/32. Vgl.
auch die verschiedenen Auflagen von Wetterer, Handbuch der Röntgentherapie
und zahlreiche andere Arbeiten.

Strahlentherapie. Bd. XII. 43

656 Dessauer u. Vierheller,

Neuerdings!) ist in unserem Laboratorium eine Röntgenstrahlung von nur
etwa 10% Abschwächung pro Zentimeter Gewebsschicht, die sich im
Dauerbetrieb gewinnen läßt, gemessen worden, und es ist keine Frage.
daß man über diese Strahlung in absehbarer Zeit in den Betrieben ver-
fügen wird.

Die zweite Errungenschaft der Technik in der Zwischenzeit ist die
erhöhte Strahlenausbeute. Man kann von dieser harten Strahlu::s
immerhin Intensitäten erzeugen, die in erträglichen Zeiten die Behandlunz
eines Falles zulassen. In dieser Beziehung bleibt freilich noch manche:
zu wünschen ‘übrig, und die Zukunft wird große Fortschritte bringen.
d. h. sie wird die notwendige Bestrahlungszeit auf einen Bruchteil der jetzt
notwendigen abkürzen.

Der dritte große Fortschritt der Technik besteht darin, daß man Jlıe
Versuchsbedingungen konstant halten kann. Durch die Er-
findung von Röhren und Apparaten, die bei kontrollierbaren gleichen Be-
triebsbedingungen dieselbe Strahlenart geben, und durch die spektro-
graphische Ausmessung der verwendeten Strahlen nähert man sich einem
einigermaßen bekannten Medikamente. Freilich sind dabei die vielen Dosi-
meter der Vergangenheit gefallen und auch die Frage nach dem Wesen iler
biologischen Wirkung und der Abhängigkeit dieser Wirkungen von Hätte.
Intensität und Absorption ist noch weit von der Klärung entfernt. Aber
trotzdem kann man praktisch viel besser dosieren, als ehedem, weil sich
zu der biologischen Erfahrung jetzt die Konstanz der Versuchsbedingun::..n
bei dem modernen Instrumentarium gesellt.

Noch aber harrt das größte, das für die Zukunft der
Tiefentherapie entscheidende Problem seiner Lösung, die durch
einige Versuche zwar vorbereitet, aber nicht gegeben ist. Das, was man
wissen muß, um tiefliegende Krankheitsherde in dem gewollten Maße zu
beeinflussen und normale Gewebe dabei zu verschonen, ist eine quanti-
tative Kenntnis der Verteilung der Röntgenstrahlenenergie
im menschlichen Körper. Wenn Röntgenstrahlen aus einer gegebenen
Fokushautentfernung mit einer gegebenen Kegelöffnung oder. Feldgröße
durch die Hautoberfläche in den menschlichen Körper eintreten, und wenn
dann außerdem noch durch die Kenntnis der Spannung, durch die Be-
seitigung des störenden Gasinhaltes der Röhre, durch Anwendung bestinm-
ter Filter, am besten durch eine spektrographische Kontrolle die Strahlen-
qualität bekannt ist, und wenn endlich die Intensität der Einstrahlung auf
der Hautoberfläche in irgendeinem Maße gegeben ist — und dazu genüzt

1) Dessauer u. Back, Über Röntgenstrahlenerregungen mit sehr hohen
Spannungen. Verhandl. d. Deutschen phys. Gesellschaft 21, 1919, 1 u. 10.

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 657

in der Praxis bei konstanten Apparaten die gleiche Milliamp£rezahl in der
Röhre — so weiß der Arzt doch noch nicht, was er eigentlich und
hauptsächlich wissen muß: wieviel von der auf die Haut aufstrahlenden
Intensität kommt in jeder beliebigen Erstreckung des Kegels im Körper-
innern zur Geltung. Das bedeutet nicht nur die Kenntnis der Inten-
sitätsabnahme im zentralen Strahl, sondern in jeder beliebigen tiefen und
seitlichen Erstreckung und auch die Kenntnis der Strahlung, die aus dem!
Kegel in die Umgebung herausgestreut wird.

Diese Kenntnis ist um so mehr Veraussetzung der richtigen Anwendung
der Strahlen, je weniger sensibel auf Strahleneinwirkung die pathologische
Ziellenform ist, welche man bekämpft. Wenn es sich um die sensiblen
Zellen der Fortpflanzungsorgane handelt, wo selbst eine 100proz. Über-
schreitung der notwendigen Einwirkung vielleicht noch keinen schweren
Schaden bringt, kann man sich mit rohen Annäherungen begnügen. Wenn
es sich aber darum handelt, Zellenformen, wie Karzinom, entscheidend zu
schädigen, deren Empfindlichkeit nach den Feststellungen verschiedener
Autoren (wenn auch vielleicht mit Schwankungen) doch nicht allzufern
von der Empfindlichkeit lebenswichtiger Organe entfernt liegt, dann ist es
überaus schwer, und gegenwärtig mit einiger Sicherheit überhaupt nicht
möglich, zwischen der Scylla einer. unzureichenden Bestrahlung und der
Charybdis einer schweren Schädigung normaler Gewebe hindurchzusteuern,
d. h. in der vollen Ausdehnung eines pathologischen Gebietes in der
Tiefe mit seinen Drüsen überall das hinreichende Maß von Strahlenein-
wirkung herzustellen und doch nirgends in der Tiefe oder Oberfläche
jenes nur um wenige Prozent höhere Maß, welches schon zur schweren
Schädigung der normalen Gewebe führt, zu erreichen. Solange kein
Mensch weiß, wie sich die Röntgenenergie in der Tiefe ausbreitet und
verteilt, und wie sie das in verschiedener Weise tut in Abhängigkeit von
der Zusammensetzung und der Härte des eindringenden Strahlengemisches,
der Form des Strahlenkegels und den Eigenschaften des Mediums, so lange
ist die physikalische Grundlage der Tiefentherapie für ihre wichtigsten
uud schwersten Probleme nicht entscheidend geklärt.

Deswegen haben seit nunmehr zwei Jahren dauernd Meinen bei
uns dazu gedient, zur Klärung dieser Frage beizutragen. Bei diesen Ver-
suchen, die gemeinschaftlich mit Herrn Warnekros begonnen wurden,
und an denen anfangs auch Herr Back beteiligt war, ist eine Meßmethode
durchgebildet worden und systematisch an tausenden von Messungen zur
Verwendung gelangt, welche physikalisch am wenigsten Einwendungen be-
gegnet. Dadurch wurde ein Teil des Problems soweit geklärt, daß wir
diese Teilresultate nunmehr der Öffentlichkeit übergeben können. Weitere
Resultate werden folgen. Es sei aber an dieser Stelle ausdrücklich her-

439

658 Dessauer u. Vierheller,

vorgehoben, daß auch andere Autoren einzelne Messungen über die Tiefen-
verteilung bereits gemacht und veröffentlicht haben. So z. B. hat Her
Wintz!) mit einer Ionenkammer hinter einem Wassergefäß die im zentralen
Strahlengang von ihm vermessenen Intensitäten mitgeteilt. Insbesondere
aber hat Herr Friedrich?) Meßreihen veröffentlicht, welche bereits einer.
Überblick über die eigenartige Gresetzmäßigkeit der Intensitätsverteilun:
gaben.
DO.
Folgende Gesetze bestimmen die Verteilung der Röntgenstrahlenenergie
in der Tiefe eines Mediums.

a) Gesetze, welche von den Eigenschaften der Strahlen stammer..

‚Mit zunehmender Frequenz (Härte) der Röntgenstrahlen nimmt der
Absorptionskoeffizient als Maß der Absorption etwa in der dritten Potenz
ab. Der Streukoeffizient nimmt weit weniger ab, bleibt vielleicht sogar
ungefähr konstant. Das hat zur Folge, daß mit wachsender Härte der
Einfluß' der Zerstreuung der Strahlung gegenüber dem Einfluß der Ab-
sorption der Strahlung die Oberhand gewinnt und immer mehr die Ver-
teilung der Energie beherrscht. Zu berücksichtigen bleibt, daß die Praxis
immer mit Strahlengemischen arbeitet, daß jede Komponente dieses Ge-
misches eine andere Frequenz hat und damit nach einem anderen Mab
der Absorption und der Zerstreuung sich verteilt. Deswegen muß man
seine Untersuchung auf möglichst genau bekannte Strahlengemische be-
ziehen. Das ist heutzutage möglich, wenn man Röhren benutzt, welch:
von Störungen durch den Gasgehalt frei sind, und wenn man dieselben
Antikathoden nimmt (Wolfram oder Platin), wenn man die Spannung be-
stimmt, wenn man geeignete Filter benutzt und diese dann beibehält:
werden die Strahlen dann noch spektrographisch auf ihre Zusammen-
setzung kontrolliert, wie dies bei den vorliegenden Messungen stets geschah.
dann kann man von einem hinreichend bekannt und immer wieder her-
stellbaren Strahlenbündel, d. h. Strahlengemisch ausgehen.

b) Gesetze des Mediums:

Die Absorption irgend einer bestimmten Strahlenhärte (gekennzeichnet
durch die Frequenz der Wellen) in verschiedenen Medien wächst etwa mit
der vierten Potenz der Ordnungszahl (oder des Atom-Gewichtes) des
Mediums, während die Streuung nur etwa linear mit der Ordnungszahl

!) Seitz u. Wintz, Unsere Methoden der Röntgen-Tiefentherapie und ihre
Erfolge. 1920. |

3) Friedrich: Krönig u. Friedrich, physik. u. biolog. Grundlagen der
Strahlentherapie 1919. — Friedrich u. Körner, Exp. Untersuchungen über
den Einfluß des Röhrenabstandes und der Feldgröße mit dem Dosenguotienten.
Strahlentherapie 3, 1920: vgl. 8. B.

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 659

wächst. Aus diesem Grunde überwiegt bei einer gegebenenen sehr harten
Röntgenstrahlung der Einfluß der Zerstreuung gegenüber dem Einfluß der
Absorption umsomehr, je geringer die Ordnungszahl der elementaren Be-
standteile des Mediums sind. Nun hat Friedrich!) in seinen dankens-
werten Untersuchungen bewiesen, dal die menschlichen Gewebe in ihrem
physikalischen Verhalten gegenüber harten Röntgenstrahlen dem Wasser
sehr nahe stehen?). Infolgedessen konnte für die ersten quantitativen
A usmessungen die Vereinfachung gemacht werden, die Verteilung der
Einergie im menschlichen Körper derjenigen Verteilung gleichzusetzen, die
unter gleichen Bedingungen in einem etwa gleichen Wasser-Volumen
stattfindet. Späterer Ausbau dieser Untersuchungen wird diese Verein-
fachung beseitigen und darauf Rücksicht nehmen, welche Veränderung statt-
finden, insbesondere durch eingeschlossene Luftmengen. Vorläufig ist dieser
Einfluß vernachlässigt. |

c) Gesetze der räumlichen Anordnung.

Die Enefgieverteilung der Röntgenstrahlen hängt ab von dem Abstand
des Röhrenfokus von der Haut oder genauer gesagt von dem Verhältnis
der Tiefenerstreckung zu diesem Abstand. Es ist das vielfach genannte
quadratische Abstandsgesetz, was hier wirkt. Aber dieses Gesetz ist nicht
das einzige, sondern in ganz eminentem Maße hängt die Verteilung der
Röntgenstrahlenenergie der Tiefe ab von der Form und insbesondere’ von
der Größe des Strahlenkegels oder der Strahlenpyramide, deren Stumpf
im Körperinnern verläuft.

Diese verschiedenen Abhängigkeiten gestatten nicht, die Intensität der
Strahlung in irgend einem Punkte in der Tiefe auf einfache Weise voraus-
.zuberechnen. Berechnungen solcher Art waren zulässig, solange man in
der Vergangenheit mit Strahlen arbeitete, die gegenüber den jetzt ange-
wendeten weich zu nennen waren und solange man dabei mit sehr kleinen
Strahlungskegeln arbeitete. In solchen Fällen überwog die Absorption
gegenüber der Zerstreuung der Strahlen und man konnte einigermaßen

— e M S- ~

1) Friedrich, Krönig und Friedrich, 1l. c., Friedrich und Opitz,
die Freiburger Strahlenbehandlung des Uteruskrebses, M. med. W. 1910, Nr. 1.

2) In letzter Zeit haben Pankow und Borell an frischen Leichen gefunden,
daß unsere Versuche mit Wasser auch für die Verhältnisse im Körper gelten. Die
von Wintz und von Hohlfelder geltend gemachten Bedenken, die Ergebnisse
mit Wasserversuchen ließen keinen Schluß auf den Körper zu, führten vielmehr
zur Überschätzung der seitlichen Intensität, treffen demnach nicht zu. Jeden-
falls gilt folgendes: Arbeitet man auf Grund der hier veröffentlichten genauen Tiefen-
messungen in Wasser, so weiß man wenigstens annähernd die Verteilung der Energie
im Körper. Vernachlässigt man die Ergebnisse, so weiß man so gut wie gar nichts,
also sicher sehr viel weniger über die Verteilung der Strahlenenergie im mensch-
lichen Körper und tappt ganz im Dunkeln.

660 Dessauer u. Vierheller,

rechnen. Da man aber auf solche Weise niemals hinreichend Energie iu
die Tiefe bekommen kann, sondern dazu notgedrungen harte Strahlen und
große Strahlungskegel braucht, so überwiegen jetzt die Einflüsse der Zer-
streuung, und diese sind nicht übersichtlich genug, um einfache Rechnunge:
zuzulassen. Deswegen blieb keine andere Wahl, als in zahlreichen Serien
mit möglichst genau bekannten Bedingungen die Verteilung der Enera:
messend zu bestätigen.
Ill.

Folgende Messungen der Energieverteilung in der Tiefe sind ausge-
führt worden:

1. Für fünf verschiedene Spannungen an den Röhren und mit diesen
Spannungen zugeordneten Filtern. Die Spannungen lassen sich mit se-
eigneten Apparaten reproduzieren. Die höchste an der Röhre liegende
Spannung begrenzt die Härte der Strahlung nach oben und die Anwen-
dung eines richtigen Filters begrenzt sie praktisch nach unten. Das übrig-
bleibende Gemisch wurde jedesmal spektrographisch geprüft. Im Zusammen-
hange mit Punkt 2 ergibt sich dann ein. bekanntes und mit geeigneten
Apparaten und Röhren ińnmer wieder herstellbares Gemisch.

2. Mit gasfreien Röntgenröhren, mit Wolfram-Antikathode und Platin-
Antikathode.

«Gasfreie Röntgenröhren wurden deswegen benutzt, weil nur bei prak-
tischer Freiheit von Gas konstante Bedingungen erzielbar sind. Wolfram
und Platin sind die üblichen Antikathodenmetalle. Im Strahlengemisch
einer schweren Kathode, welche mit hoher Spannung erregt wird, spielt
die Eigenstrahlung der Antikathode selbst eine erhebliche Rolle. Man er-
wartet, daß die Strahlung des Wolframs mit der Ordnungszabl 74, auch
bei Erregung mit der gleichen Spannung wegen der verschiedenen Lase
-der Linien merkbar weicher wäre als die Strahlung des Platins mit der
Grundzahl 78. Die Intensitätsverteilungen im Wasser zeigen sich
aber bei den hohen Spannungen als nicht wesentlich verschieden.

3. Mit vier verschiedenen Pyramidengrößen, von denen drei für den
praktischen Betrieb in Frage kommen, während die vierte, kleinste eine
mehr physikalische Bedeutung hatte. Die Begrenzung der Strahlung wurde
rechteckig gewählt, weil sich das in der Tiefentherapie in den meisten
Fällen besser bewährt als die kreisförmige oder quadratische Begrenzung.
Die Einfallspforten, an der Oberfläche gemessen, hatten die rechteckige
Begrenzung der Tabelle 1.

Gemessen wurde die ganze Intensitätsverteilung, von der Oberfläche
ausgehend, nach der Tiefe hin im Wasser, also nicht etwa nur der zentrale
Strahl, sondern das gesamte durchstrahlte Volumen und über dessen Rand
hinaus, wo noch merkbare zerstreute Strahlung nachweisbar ist.

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 661

4. Endlich mußten diese sämtlichen Ausmessungen gemacht werden
für verschiedene Fokushautabstände, also für 30, 40, 50, 60 und 70 cm.
Doch wurden bei diesen veränderten Abständen die Einfallspforten so ab-
geändert, daß die durchstrahlten Volumina im Körper gleich-
blieben. Die rechteckigen Begrenzungen der Einfallsfelder an der
Wasseroberfläche sind bei den verschiedenen Fokusoberflächenabständen
aus foigender Tabelle 1 ersichtlich.

Tabelle 1.

1. Größte Py Pyramide (\ (Vol. = aD 2. MittlerePyramide(Vol. —1/,) B. Kleine Pyramide (Vol. 1/10) .
Fokus- rechteckige Fokus- rechteckige Fokus- rechteckige
Oberfl.- | Begrenzunga.d.| Oberfl.- | Begrenzunga.d.| Obertl.- | Begrenzung.a.d.
abstand Oberfläche abstand Oberfläche |e abstand Oberfläche

30 cm 18x24 cm? 30 cm 9x12 cm? 30 cm 5,7x 7,6 cm?

40 cm 19,3x 25,7 cm? 40 cm 9,7x12,9cm? | 40 cm 6,1x8,1 cm?
50 cm 20,1x 26,8 cm? 60 cm 10,1x13,4cm? | 50 cm 6,3x 8,5 cm?
60 cm 20,7x 27,6 cm? 60 cm 10,4x13,8cm? | 60 cm 6,5xX 8,7 cm?
TO cm | 21,1x28,2 cm? 70 cm 10,6x14,1cm? | 70 cm 6,7x8,9 cm?

Demgemäß waren im ganzen folgende Variationen zu untersuchen:
Wegen Punkt 1 (Spannungen) fünf, wegen Punkt 2 (Antikathodenmaterial)
zwei, wegen Punkt 3 (Feldgröße) drei, wegen Punkt 4 (Fokusabstand)
fünf, das sind aber im ganzen 150 Kombinationen, wobei fast jedesmal
eine sehr große Anzahl von Messungen notwendig war.

Es hat sich aber herausgestellt, daß für die Abhängigkeit zwei und
die Abhängigkeit vier einfache Gesetzmäßigkeiten gelten, so daß diese Mel)-
reihen aus den anderen hervorgehen und nur durch Stichproben zu kon-
trollieren waren.

IV.

Die Methode dieser Messungen unterlag mancher Wandlung. Sie ist
in physikalischen Zeitschriften!) eingehend besprochen worden, mag aber
auch hier noch einmal kurz dargelegt werden. Es ist gemessen worden
erstens mit Ionenkammern, zweitens mit Selen und drittens mit der Ver-
iinderung der photographischen Emulsion unter dem Einfluß von Strahlen.
Die Selenmessungen waren für quantitative Ausmessungen ungenügend,
Inkonstanz der Zelle, Temperatureinflüsse, auch Unsicherheiten in der Ver-
bindung der Zelle mit dem Meßraum gestatten nie genügende Sicherheit.
Auch die Ionenmessung mußten wir verwerfen. Bringt man nämlich
eine lonenkammer ins Wasser und leitet im Innern eines sorgfältig mit
Blei umhüllten Schlauches die gut isolierte Verbindung der Elektrode der

1) Die Verfasser: Phys. Zt. 21, 1920, S. 171—512, „Versuche über Zerstreuung
von Röntgenstrahlen“. Zt. f. Phys. 1921, H. 1, „Über die Araire Rung von Röntgen-
strahlen im Wasser“.

662 Dessauer u. Vierheller,

Kammer nach dem Elektrometer oder Galvanometer, so gibt es Fehler-
quellen, die auf die Dauer unvermeidlich sind, und die jedenfalls die Vor-
nahme von vielen hundert Messungen, die untereinander in enger Beziehung
stehen, physikalisch einwandfrei nicht zulassen. Eine Ionenkammer hät
eine nicht zu vernachlässigende Erstreckung, einen Luftraum, umgrenzt vn
irgend einem Festkörper. Die Größe des Luftraumes kann nicht ver-
nachlässigt werden, denn in der Luft sind die Absorptionsverhältnisse und
die Zerstreuungsverhältnisse sehr verschieden gegenüber der Umgebung und
beeinflussen die Verteilung der Röntgenenergie in der Umgebung stark.
Außerdem gehen alle Schwankungen der Erregung der Röntgenröhre, also
die Schwankungen der Zentrale und zwar sowohl die Spannungs- wie die
Stromstärkeänderung in der Röntgenröhre als Meßfehler ein. Der metallisch
geschützte Schlauch ändert gleichfalls die Versuchsbedingungen. Der
Schlauch kann sowohl scheinbar intensitätsvermehrend als auch abschwächend
' wirken, was bei den geringen Intensitäten, bei seitlichen tiefen Lagen, oder
Lagen außerhalb der direkten Bestrahlungszonen von Einfluß ist. Aber
beseitigt man alle Bedenken nach den vorzüglichen Anleitungen, die Fried-
rich!) gegeben hat, so bleibt doch das Bedenken gegen Messungen durch
eine nicht zu vernachlässigende Luftkammer im Wasservolumen und die
praktische Unmöglichkeit hunderte und aberhunderte Messungen unter
ganz konstanten Bedingungen hinreichend genau vorzunehmen.

Wir benutzten deswegen eine eigene Meßmethode, die auf der Ver-
änderung der photographischen Emulsion beruht. Es ist ganz selbstver-
ständlich, daß die selektive Absorption des Broms und Silbers bei dieser
Messung keine Rolle spielt, da alle Films gefilterte Strahlungen von selhır
großer Härte und von der gleichen spektralen Zusammensetzung gleich-
zeitig unter ganz gleichen Mebbedingungen erhalten. Man kann nämlich
gegen photographische Methoden sehr viele Einwände erheben. Einfluß
der Temperatur, der Konzentration und Zusammensetzung des Entwicklers,
die Entwicklungsdauer, fie Gleichmäßigkeit der photographischen Emulsion
selbst und den Gang der Schwärzung mit der Intensität. Alle diese Ein-
wände müssen durch die Meßanordnung beseitigt werden und dies geschah
in folgender Weise: Für die Ausbreitungsbeobachtungen diente ein Glas-
gefäß, in welchem eine Wasserschicht enthalten war von 64 cm Länge,
43 cm Breite und 20 cm Höhe, wie Abb. 1 es zeigt. Zur Sicherheit
wurden vergleichende Messungen gemacht mit und ohne Umhüllung des
Glases durch eine dicke Bleischicht, um etwa den Einfluß der im Außen-
raum stets vorhandenen zerstreuten Strahlung zu bestimmen. Es wurden

u A m —

ı) Friedrich und Glasser, Über die Dosenverhältnisse bei inkorporaler
Radium- und Mesothorientherapie, Strahlentherapie, XI, 1, 1920.

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. € 663

auch Vergleichsversuche mit tieferen Wasserschichten gemacht. Die Dicke
20 cm wurde für die Hauptversuche!) gewählt, weil sie der durchschnitt-
lichen Tiefenausdehnung des menschlichen Rumpfes entspricht. Gemessen
wurde immer die Intensität an irgendeinem Punkte in der Tiefe, relativ
zu der Intensität an der Oberfläche der Wasserschicht im zentralen Strahl.
Zu diesem Zwecke wurden Films in dem Wasserbade an ein metallfreies
Traggerüst aus Holz und Schnüren befestigt, in den durchstrahlten Pyra-
miden und jenseits von ihnen verteilt, so daß diese Filmstücke an jeder
Stelle senkrecht von der eingestrahlten Röntgenenergie een wurden.
Die dünne Gelatineschicht verändert die Ver-
hältnisse der Absorption und Zerstreuung nicht,
denn Gelatine besteht aus Stoffen niederer
Ordnungszahlen ebenso. wie das Wasser und
der menschliche Körper. Ebensowenig kommt

ein Einfluß der sehr dünnen Fimulsion in Frage,
denn es gelingt, mehrere aufeinander liegende
Films gleichzeitig zu belichten, die an Inten-
sität der Schwärzung nicht oder kaum vonein- . .
ander zu unterscheiden sind. Es ist aber not-
wendig, daß der Meßkörper von praktisch zu
vernachlässigender Dicke ist und daß die Stoffe,
aus denen er besteht, nahezu übereinstimmen
mit dem Medium, dessen Gesetzmäßigkeit stu-
diert werden soll. Um nun alle fremden Ein-
flüsse auszuschließen — Temperatur, Strah-
lungsdauer, Entwicklungsdauer — wurden die
Versuche in dunklem Raume ausgeführt, dem
Wasser ein schwacher Entwicklerzusatz gege- ` Abb. 1.
ben, die Flüssigkeit gut gemischt und bewegt.
Alle Meßstreifen wurden auf diese Weise bei demselben auffallenden Strahlen-
bündel gleichzeitig belichtet und entwickelt. So konnte jedesmal mit einem
Versuch ein ganzer Kegel ausgemessen werden. Es blieb übrig, die Er-
gebnisse auszuwerten und bei dieser Auswertung unabhängig zu werden
von den Eigentümlichkeiten der photographischen Schwärzung in ihrer Ab-
hängigkeit von der auffallenden Intensität.

Das letzte Ziel jeder Messung für medizinische Zwecke ist das bio-

logische Maß oder die applizierte Dosis. Aber kein Mensch weiß heute,

1) Es wurden auch Versuche bei 30 und 40 cm Woasserdicke vorgenommen,
um den weiteren Verlauf der Intensitätskurven zu kontrollieren. Es ergab sich,
daß die Intensitäten in größeren Tiefen sich innerhalb der zulässigen Fehler-
grenzen von ca. 2—8 % an die bei 20 cm Schichtdicke gewonnenen gut anschließen.

664 Dessauer u. Vierheller,

wie sich die biologische Reaktion vollzieht. Die Frage, ob die absorbierte
Energie allein wirksam ist, und wenn ja, ob dieselben Faktoren der
Energie (etwa die Strahlenhärte oder der der Zahl der entstehenden se-
kundären Kathodenstrahlen proportionale Faktor) dabei eine Rolle spielen,

| u | FIIR PITEIIEFITIDIDDSEIZ
II ET

Winkslgrade am Photometer

HH n FH
Igi H HHE — y
Zeit in Minuten

Abb, 2.

ist ungeklärt. Dennoch kann man ein jedem Einwand gewachsenes Maß
festlegen, wie es schon vor langen Jahren von einem der Verfasser!) ge-
schehen ist. Wenn nämlich die bekannte Strahlung in dem durchwanderten

HHE

I TH IT HHHH

Winkelgrade am Photometer

H H Bi + HEHHEHE
PEE EEE

Zeit in ae

Abb. 3.

ı) Vergleiche neben den bereits genannten Arbeiten insbesondere noch:
Dessauer, Zur Frage der Homogenbestrahlung, Diskussion mitFrank-Schultz,
D. med. W. Nr. 40, 1908,

ferner die Auseinandersetzung mit Christen in den F. d. Röntg., Bd. XXI,
in der Strahlentherapie und a. a. O. Homogenität und Absorption.

ferner Grundlagen und Meßmethoden der Tiefentherapie mit Röntgenstrahlen
(A. f. Gyn., Bd. 111, Heft 2).

Weitere Untersuchungen über das Gebiet der sehr harten Röntgenstrahlen
und ihre Anwendung in der Tiefentherapie. (M. med. W. Nr. 37, 1918.)

Über Glühkathodenröhren und ihre Bedeutung in der Tiefentherapie. (M. med.
W. Nr. 30, 1917.)

Dessauer und Warnekros, Wendepunkt in der Technik der Tiefen-
therapie. (Strahlentherapie, Bd. XI.)

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. | 665

Gebiet keine erhebliche Veränderung ihrer Zusammensetzung erleidet, dann
muß die Dosis an einem Orte in erster Linie abhängig sein von der ein-
strahlenden Intensität an diesem Orte. Die einstrahlende Intensität können
wir aber einwandfrei (z. B. durch die Zeit) variieren und durch sie auf
einem photographischen Film Schwärzung hervorrufen. Dann handelt es
sich nur darum, die erhaltenen Schwärzungen auszuwerten, denn wir haben
ja irgend eine Schwärzung auf jedem Film, müssen aber nun herausbringen,
was diese Schwärzung bedeutet. Das kann ebenfalls einwandfrei geschehen,
z. B. dadurch, daß von demselben Filmguß ein Streifen derselben Strahlung
eine Zeit lang der Strahlung ausgesetzt wird unter Wahrung aller Bedin-
gungen, ein zweiter Streifen unter ganz gleichen Bedingungen die doppelte
Zeit, ein dritter die dreifache Zeit usw. Solange die Einstrahlungsintensität die
gleiche Struktur hat, ist die Schwärzung in bestimmten Grenzen der Zeit
proportional. Ähnliche Versuche kann man mit Hilfe des quadratischen Ab-
standsgesetzes machen. Auf solche Weise wurde für jede Versuchsreihe eine
empirische Schwärzungsskala hergestellt und durch Ausphotometrieren der
Meößstreifen ist es dann möglich,-die am beliebigen Orte wirksame wirkliche
Intensität zu bestimmen, die in der Mitte an der Oberfläche vorhanden ist.

In den Abb. 2 und 3 sind zwei solche empirische Eichkurven wieder-
gegeben. Sie enthalten als Abszissen die der Intensität proportionale Zeit,
als Ordinate die Winkel des Polarisationsphotometers. Gemessen wurde in
cdlem annähernd geradlinigen Teil der Kurve.

Weitere Kontrollen sind gemacht worden über die Schwankungen in
der Qualität der Emulsion eines und desselben Films über die Einwirkung
der Zerstreuung, wenn der Film an der Oberfläche genetzt und nicht genetzt
wird, über den Einfluß des Entwicklers, den Einfluß der begrenzenden
Wände. Unter Berücksichtigung aller dieser Kontrollen folgen nun die
Ergebnisse.

V.
Allgemeine Ergebnisse!).

Die allgemeinen Ergebnisse haben überwiegend physikalisches Interesse.
und es sei darum auch auf die Arbeiten der Verfasser in der Physika-
lischen Zeitschrift?) und der Zeitschrift für Physik?) verwiesen. Doch
seien in den Abb. 4—8 die folgenden Gesetzmäßigkeiten festgestellt:

1. Bei harten Strahlen undgroßen Kegeln empfangen tiefliegende zentral-
liegende Punkte ein vielfaches der Röntgenstrahlenenergie durch zerstreute
Strahlung gegenüber dem, was sie von geradliniger Strahlung empfangen.

1) Die Untersuchungen über die Abhängigkeit der Energieverteilung vom
Abstand sind im Institut unter Beteiligung von Herrn Dr. Mukai und Herrn
Dr. Karp gemacht worden.

2) Dessauer und Vierheller, l.c.

3) Dessauer und Vierheller, l. c. S. 138.

l

Dessauer u. Vierheller,

666

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Prozenten der theor. Intensitä

4 Srrauzusatz in

HEEFFEEFFEEFEEE
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Abb, 4.

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WasserTiefe in em

Abb. 5.

2. Während die
geradlinige Intensi-
tät nach den bekann-
ten Exponentialge-
setzen mit der Tiefe
abnimmt. ändert sich
die Streuintensität
nach viel komplizier-
terem Gesetz mit der
Tiefe. Die relative
Streuintensität, d. h.
die Streustrahlung.
ausgedrückt in Pro-
zenten der geradlinig
eingestrahlten vom
Fokus komınenden
Strahlung wächst

a) mitder Härte
der Strahlung,

b) mit zuneh-
mender Tiefe im
durchstrahlten Me-
dium mit Annähe-
rung an eine Grenze,

c) mit seitlicher
Annäherung an den
Zentralstrahl,

d) mit der Größe
des durchstrahlten
Volumens (Kegel-
größe oder Pyrami-
dengröße)!). Doch
ist auch dieser Zu-
wachs nicht unbe-
grenzt, sondern er
nähert: sich einem
Maximum. Bei einer
gegebenen Strahlen-
härte wird in einer
gewissen Tiefe unter

9 Die durchstrahlten Volumina haben die Gestalt abgestumpfter Pyramiden.

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 667

der Oberfläche in der Umgebung des Zentralstrahles ein praktisches Maxi-
mum der relativen Streuintensität erreicht. Diese Tiefe ist um so größer,
je härter die Strahlung und je größer der Kegel ist.

3. Auch seitlich von dem direkt durchstrahlten Volumen sind noch
erhebliche nur auf Streustrahlung beruhende Intensitäten vorhanden.

Da bei allen Versuchen mit einer praktisch homogenen Strahlung
gearbeitet wurde, d. h. mit einer Strahlung, deren einzelne Komponenten
im Wasser nicht der-

art verschieden ab- EEHTFTEITEFFFFFFFRH
sorbiark. werden. daß HHHH A f I

i Hi
die Zusammenset- i
zung des Gemisches HHE dndi Et

sich erheblich ändert, HEEE ah amt Estalin, o
HHH ataa }

diese sogen. praktisch at BELLE HHY
homogene Strahlung -- ErHrrerT OLE as

aber immerhin physi- E E

kalisch noch kom- HEHE ef

plexer Natur ist, so s HEH FERE
HHH TEE

wollten wir durch
eine spektrographi- 4
sche Aufnahme uns
Gewißheit darüber
verschaffen, ob die
Strahlungwirklichals
praktisch homogen
angesehen werden
könnte. Zu diesem
Zwecke wurdenSpek-
tralaufnahmen ge-

B: Streuzusatz m Prozenten der Iheor. Intensität

ht it . S e e s 4 2 3 + 5 % 7 è $ iii sr m 15 15 v 1] aa
mac miıteinem t Wasser - Tiefe ia cm
mannschen Schei- Abh. 6.

den-Spektrographen.

Die eine Hälfte des entstehenden Spektrums wurde so gefiltert wie es Homo-
genitätsuntersuchungen vorschreiben, also bei 180 Kilovolt Transformator-
scheitelspannung (TS Sp.)!) mit 0,5 mm Kupfer + 1 mm Aluminium, bei
200 Kilovolt TS Sp. mit 0,8 mm Kupfer + 1 mm Aluminium, bei 220
Kilovolt TS Sp. mit 1,3 mm Kupfer + 1 mm Aluminium.

Da sich das Wort ‚„Strahlenpyramide“ in der Literatur nicht eingebürgert hat,
so ist in der vorliegenden Arbeit das Wort Strahlenkegel gebraucht. Es sind aber
immer die durch Tabelle 1 bestimmten Pyramiden gemeint.

1) Wir führen diese Abkürzung ein, weil der Ausdruck ‚„Transformator-
Scheitelspannung‘' des öfteren in dieser Arbeit vorkommt.

”

668

~

£

è

3 Intensität in © ©

Dessauer u. Vierheller,

Die in den Abb. 8—12 dargestellten Spektrogramme zeigen, daĝ zu-
nächst die Strablenzusammensetzung für 180 Kilovolt T S Sp. in dem ge-
filterten Teil, praktisch nur noch sehr wenig Wellenlängen oberhalb der
ersten Ordnung der K.-Serie des Wolframs enthält.
im kurzwelligen Teile des Bremsspektrums, sowohl auf der Originalauf-
nahme als in der obigen Figur zu gering. Das entspricht nicht der Wirk-

EEEE
PEFR HE e a E
SenanznanE E 2 O
SEE als schlafe eg IE AAH,
EEE Hans re EEE HZ UAEH
EEE aha EEE EP HR
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Fe me EEN nis E HA, FAAEE
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AE AA a TRH
HERAA TACIT SER

LEE Reese T L
BFH ETER

9 ` 12
wasser - Tiefe in cm

Abb. 7.

u [2] à “ 1 L e

Bi Streuzusetz in Prozenten der Ihser. Intensität

Die Intensität erscheint

lichkeit und liegt
daran, daß von der
Silberbandkanteab,.
wo die stärkste
Empfindlichkeit der
photographischen
Platte liegt, die Em-

pfindlichkeit immer

mehr und mehr ab-
nimmt. Die zweite
Aufnahme bei 200
Kilovolt T S Sp.
zeigt wesentlich nur

.noch die K.-Serie

und das Brems-
spektrum nach dem
kurzen Ende zu.
Die Aufnahme bei
228 Kilovolt TSSp.
gibt ungefähr das-
selbe Bild, nur ist
das Bremsspektrum
weiterhin nach kur-
zen Wellen verlän-
gert. Der Wellen-
längenbereich bei

allen drei Strahlungsqualitäten erstreckt sich knapp über eine Oktave, so
daß wir also wirklich von einer praktisch homogenen Strahlung reden kön-
nen. In nennenswerter Intensität erstreckt sich die filtrierte Strahlung ca.

von À =

Strahlenqualitäten von praktischer Homogenität zu reproduzieren.

0,07 ÅE. bis A = 0,230 AE.

Man ist in der Lage, durch Verwendung eines Fürstenau-Coolidge-
Rohres, bei bestimmten Sekundärspannungen und Filterungen dieselben

Spek-

trale Untersuchungen an verschiedenen Apparatexemplaren bestätigen dies.
Voraussetzung ist natürlich, daß man das gleiche Apparatesystem benutzt.

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 669

Wir verwendeten den Intensivreformapparat der Veifa-Werke. Weitere
Versuche wurden auch gemacht mit einer wassergekühlten Röhre mit Platin-
Iridium-Antikathoden. Die Abb. 11 und 12 zeigen die Spektrogramme der
ungefilterten Strahlungen von Platinantikathoden bei 180 Kilovolt TS Sp.
und Antrieb der Röhren mit und ohne Nadelschalter, sodaß beim Betrieb
ohne Nadelschalter tatsächlich 180 Kilovolt maximaler Spannung an der
Röhre lagen. Die Aufnahmen mit gefilterter Strahlung ergaben dieselben
Erscheinungen wie die Abb. 8—10, nur ist die

K-Serie selbst weiter nach den kurzen Enden des Selen Spekrobre) un
Spektrums verschoben.

. Fig. 8
VI. A B € D
Mit fünf verschiedenen Strahlungsqualitäten § H fa
wurden Untersuchungen, zunächst bei 30 cm Fo- „it. | l.
kushautabstand vorgenommen. Die Resultate eu
gehen aus den folgenden Tabellen 2—21 und den , B 4 n
Abb. 4, 5, 6, 7 und 8 hervor. poar po
Diese Abbildungen zeigen die Abhängigkeit i gaji.
der Intensität von der Tiefe. Wir unterscheiden E
dabei zwei Kurvengruppen: A und B. Die un- . Fig.10

terste Kurve der A-Schar stellt die Abhängigkeit ^ r 2»
der Intensitätsverteilung von der Tiefe dar, wenn | 4 a

das gesamte Abschwächungsgesetz und das Ge- A i
setz von dem Quadrat der Entfernung zugrunde ` Fig
gelegt werden nach der Gleichung: A È CDF G
? TUR- a
ud r.? j Ea ;
L=h.e fr. —t—. s
xX 0.6 (ro Eu dx)? i. i á
A O-Punkt ` Fig.12

B K-Serie Wolfram 1. Ordn. B' K-Serie Platin 1. Ordn. A BC Dr G

C K-Serie Wolfram 2. Ordn. C' K-Serie Platin 2. Ordn. po oorgee TO
D K-Serie Wolfram 3. Ordn. D' K-Serie Platin 3. Ordn. | 5 Be

E Silberbandkante | | L LH; ui o
F Brombandkante E

Die über den einzelnen Kurven angegebenen Abschwächungskoeffizienten')
sind bestimmt mit Hilfe eines Winawerschen, durch Back verbessertes.
Elektroskop, das eine ganz enge Einfallspforte hatte und so die Streustrahlung,
die in der Luft entsteht, auf ein zu vernachlässigendes Minimum herab-
drückt. Bei jeder Angabe des Abschwächungskoeffizienten befindet sich

1) Diese Koeffizienten sind seit unserer Arbeit in der Zt. f. Phys. 1921, H. 1
nochmals mit besonderen Vorsichtsmaßregeln genauer bestimmt worden. Daher
weichen die prozentualen Ergebnisse etwas ab.

670 Dessauer u. Vierheller,

die Angabe derjenigen Spannung, die an der Röhre und am Transformator
liegen muß!), damit bei der gleichzeitig angegebenen Filterung eine Strah-
lung von praktischer Homogenität entsteht, deren Charakteristikum der
Abschwächungskoeffizient ist.

Die auf die unterste A-Kurve folgenden Kurven zeigen die Intensitäts-
verteilung im Zentralstrahl wiederum in Abhängigkeit von der durchstrahlten
Tiefe für verschieden groß durchstrahlte Volumina. Diese Volumina sind
so gewählt, daß sie in dem Verhältnis 1/0: 1/a:'!/ı stehen (vgl. Tabelle 1.
Einfallsfelder). Die unmittelbar auf die unterste Kurve folgende ist er-
halten bei einem durchstrahlten Volumen, das nur !/,., von dem grüßt-
durchstrahlten (!/,) beträgt. Grund für Versuche mit diesem engen Kegel.
der für die praktische Medizin nicht in Frage kommt, war, die Annähe-
rung der Intensitätsverteilung an die Abschwächungskurve festzustellen.
Auch hier ist noch ein wesentlicher Einfluß der Streuintensität als posi-
tiver Komponente gegenüber den die Intensität vermindernden Komponenten.

Tabelle 2. | Tabelle 3.

1/4 Vol. TSSp.?) = 220 kV. Spannung 1/, Vol. TSSp. = 220 kV. Spannung
an den Röhrenklemmen: ca. 200 kV. an den Röhrenklemmen: ca. 200 KV.
u — 0,140. u = 0,140.

A3) B?) C3) D?) A B C D
. 0 100 100 100 0 100 100 100
1 81,6 94 115 1 81,6 90 110
2 66,5 87,5 131 2 66,5 82,5 124
3 54,3 81,5 150 3 54,3 75,0 138
4 44,5 76,0 171 4 44.5 : 69,5 156
5 86,5 70,2 192 5 36,5 63,5 174
6 30,0 66,0 220 6 30,0 59,0 195
7 247 61,0 247 7 24,7 55,0 222
8 20,4 570 280 8 20,4 51,0 250
9 16,8 53,0 315 9 16,8 47,0 2380
10 13,9 47,5 342 10 13,9 43,5 312
11 11,5 44,0 382 11 11,5 39,8 347
12 9,5 39,0 410 12 9,5 36,3 332
13 7,9 36,0 455 18 7,9 33,0 416
14 6,6 32,5 493 14 6,6 29,7 450
15 5,5 29,0 525 15 5,5 26,6 483
16 4,5 25,5 567 16 4,5 23,0 510
17 38 22,0 580 17 3,8 20,1 528
18 3,2 19,0 593 18 3,2 17,3 540
19 2,6 15,6 600 19 26 14,2 546

-

—

1) Die Spannungsangaben an den Röhrenklemmen sind exakt. Die Angaben
der Transformatorspannungen sind nur angenähert richtig, weil bei diesen letz-
teren Schwankungen durch die Nadelschalter und durch die Kapazität der Hoch-
spannungsleitung eintreten.

2) TSSp. = Transformatorscheitelspannung.

°) A enthält die Tiefe in cm. B die errechneten Intensitäten nach der Glei-
chung Abschnitt VI. C die gemessenen Intensitäten. D die gemessenen in Pro-
zenten der errechneten.

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. Ä 671

Alle auf die unterste Kurve folgenden sind. erhalten auf Grund von Meß-
resultaten nach der oben beschriebenen Versuchsanordnung, und es ist er-
sichtlich, daß beim größten durchstrahlten Volumen in einer Tiefe von

Tabelle 4. Tabelle 5
1/0 Vol. TSSp. = 220 kV. Dunn Yo Vol. TSSp. = 220 kV. Spannung
an den Röhrenklemmen : ca. 200 kV. an den Röhrenklemmen: ca. 200 kV.
u = 0,140. | u = 0,140.

A B C D A B C D
0 100 100 100 0 100 100 100
1 81,6 87,2 107 1 81,6 85 104
2 66,5 79,0 119 2 66,5 72,5 109
3 54,3 71,3 131 3 54,8 62,5 115
4 44,5 . 65,0 146 4 44,5 54,8 122
5 36,5 59,5 163 5 36,5 47,0 129
6 80,0 54,0 180 6 30,0 40,8 186
7 24,7 49,4 200 7 24,7 35,6 144
8 20,4 45,8 225 8 20,4 31,6 155
9 16,8 42,0 250 9 16,8 27,5 164
10 13,9 39,0 280 10 13,9 23,9 172
11 11,5 86,0 312 11 11,5 20,6 179
12 9,5 32,6 344 12 9,5 17,6 185
13 19 30,0 380 13 7,9 15,0 190
14 6,6 27,4 414 14 6,6 12,8 194
15 5,5 24,4 444 15 5,5 10,9 198
16 4,5 21,2 470 16 4,5 9,1 201
17 3,8 18,5 486 17 3.8 7,8 204
18 3,2 16,0 500 18 3,2 6,6 205
19 2,6 13,1 506 19 2,6 5,4 206
Tabelle 6. Tabelle 7.

ı/, Vol. TSSp. = 200 kV. Spannung ı/, Vol. TSSp. = 200 kV. Spannung
an den Röhrenklemmen: ca. 181,5 kV. an den Röhrenklemmen: ca. 1815 kV.
u = 0,149. u = n
A B C D A B D
0 100 100 100 0 100 100 100
l 80,7 90,5 112 1 80,7 86,2 107
2 65.3 81,5 124 2 65,3 76,0 116
3 52,9 74,8 142 3 529 _ 68,8 130
4 42,9 66,5 155 4 42,9 61,5 143
5 34,9 60,0 172 5 34,9 54,8 157
6 28,4 55,0 194 6 28.4 50,0 176
7 23,2 51,0 220 7 23,2 46,0 198
8 19,3 47,5 245 8 19,3 43,2 224
9 15,5 45,0 250 9 15,5 39,3 254
10 12,7 43,0 339 10 12,7 36,5 288
11 10,4 40,0 385 11 10,4 33,5 322
12 8.5 36,6 430 12 8,5 30,9 364
13 7,0 33,0 470 13 7,0 28,2 402
14 5,8 30,0 5 M4 5,8 25,5 440
15 4,8 26,0 540 15 4,8 22,5 470
16 3,9 21,6 555 16 3,9 19,1 490
17 3,2 18,2 570 17 3.2 16,2 - 504
18 2,7 15,5 575 18 27 13,9 514
19 22 12,8 580 19 22 11,4 520

Strahlentherapie, Bd. XII. - 44

672 | Dessauer u. Vierheller,

ungefähr 20 cm bis zu 600% (s. Tab. 2) der errechneten Intensität vor-
handen sind. '

Tabelle 8. Tabelle 9.

1/,, Vol. TSSp. = 200 kV. Spannung 1/wæo Vol. TSSp. = 200kV. Spannung
an den Röhrenklemmen: ca. 181,5 kV. an den Röhrenklemmen: ca. 181,5 kV.
Filter: 0,8 Cu. + 1 A). Filter: 0,8 Cu. + 1 AL
u = 0,149. u = 0,149.

A B C D A B C D
0 100 100 100 0 100 100 100
1 80,7 84 104 1 80,7 82,2 102
2 65,8 73,4 112 b 65,8 69,2 106
3 52,9 63,5 120 3 52,9 ‚6 111
4 42,9 57,0 133 4 42,9 50,2 117
5 34,9 50,2 144 5 34,9. 43,0 123
6 28,4 45,4 160 6 28,4 36,4 125
7 23,2 41,8 180 7 23,2 31,6 136
8 19,3 39,3 204 8 19,3 28,0 145
9 15,5 35.1 226 9 15,5 23,8 154
10 12,7 33,0 260 10 12,7 20,8 164
11 10,4 30,2 290 11 10,4 17,6 170
12 8,5 27,8 326 12 8,5 150 . 17%
13 7,0 25,5 364 13 7,0 12,8 183
14 5,8 232 400 14 6,8 10,8 186
15 4,8 20,8 482 15 4,8 9,2 192
16 3,9 17,8 450 16 8,9 ‚7 197
17 3,2 14,9 466 17 8,2 6,3 197
18 2,7 12,8 474 18 2,7 5,2 193
19 2,2 10,6 480 19 2,2 4,3 196
Tabelle 10. Tabelle 11.

1/ Vol. TSSp. = 180kV. Spannung 1/, Vol. TSSp. = 180 kV. Spannung
an den Röhrenklemmen: ca. 162,5 kV. an den Röhrenklemmen: ca. 162,5 kV.
Filter: 0,5 Cu. 4+- 1 Al. Filter: 0,5 Cu. + 1 AL
u = 0,166. f u = 0,166.

A B C D A B C D
0 100 100 100 0 100 100 100
1 79,8 85 107,4 1 79,3 83 109
2 63,1 78 116,0 2 63,1 70 112
3 50,3 61 121,2 3 50,3 58 115
4 40,1 52 130,0 4 40,1: 49 122
5 32,1 45,4 140,2 5 32,1 42 131
6 25,7 40,8 159,0 6 25,7 37,2 145
7 20,6 87,5 182,4 7 20,6 33,0 160
8 16,5 34,5 209,0 8 16,5 30,3 184
9 13,3 32,3 243,0 9 13,3 26,9 202
10 10,7 300 280,0 10 10,7 24,8 232
11 8,7 27,9 821,0 11 8,7 22,4 246
12 7,0 25,8 362,0 12 7,0 20,4 2932
13 5,6 22,5 410,0 13 5,6 17,4 310
14 4,6 20,7 448,0 14 4,6 15,9 346
15 3,7 17,3 469,0 15 3,7 14,1 380
16 3,0 14,5 482.0 16 3,0 12,4 414
17 2,4 11,8 490,0 17 2,4 10,3 430
18 2,0 9,9 495,0 18 2,0 8.8 440
19 1,6 8,0 500,0 19 1,6 7,2 450

n

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 673

Tabelle 12. Tabelle 13.

1/0 Vol. TSSp. = 180 kV. Spannung 1/0 Vol. TSSp. = 180 kV. Spannun
an den Röhrenklemmen : ca. 162,5 kV. an den Röhrenklemmen ca. 162,5 kV.
Filter: 0,5 Cu + 1 Al. Filter: 0,5 Cu. 4+ 1 Al.

u = 0,166. u = 0,166.
A B C D A B C D
0 100 100 100 0 100 100 100
1 79,8 82 108 1 79,8 80 101
2 63,1 69 109 2 63,1 64 101,5
3 50,3 57 113 3 50,8 51,3 102,0
4 40,1 47,5 118 4 40,1 41,7 104,0
5 32,1 40,8 126 5 32,1 2 106,5
6 25,7 85,5 138 6 25,7 28,0 109
7 20,6 31,4 153 sT 20,6 23,3 118
8 16,5 28,4 172 8 16,5 19,2 116,5
9 18,3 24,6 185 9 13883 16,4 12;
10 10,7 22,4 209 10 10,7 13,8 129
11 8,7 18,7 215 11 8,7 11,8 186
12 7,0 18,0 257 12 7,0 10,1 144
13 5,6 15,6 280 13 5,6 8,8 157
14 4,6 14,3 310- 14 4,6 7,6 165
15 3,7 12,6 340 15 8,7 6,8 170
16 3,0 11,4 378 16 8,0 5,2 178,5
17 2,4 9,6 400 17 2,4 4,7 174
18 2,0 8,2 410 18 2,0 3,5 175
19 1,6 6,65 415 19 1,6 2,8 175
Tabelle 14. Tabelle 15.
ı/, Vol. TSSp. = 180 kV. Spannung !/, Vol. TSSp. = 180 kV. Spannung
an den Röhrenklemmen: ca. 150 kV. an den Röhrenklemmen: ca. 150 kV.
Filter: 05 Cu + 1 Al. Filter: 0,5 Cu. + 1 Al.
u = 0,180. u = 0,180.
A B C D A B C D
0 100 100 100 0 100 100 100
1 78,3 82,5 105 1 78,3 81,5 104
2 61,4 68,0 111 2 61,4 65,0 106
3 78,2 55,0 114 3 78,2 53,8 110
4 37,9 : 45,0 119 4 37,9 43,0 114
5 29,9 87,0 124 5 29,9 35,5 119
6 23,6 82,0 136 6 23,6 30,3 128
7 18,7 28,0 150 7 18,7 26,5 142
8 14,8 26,0 176 8 14,8 22,0 148
9 11,8 24,0 204 9 11,8 20,6 174
10 9,3 23,0 247 10 9,3 20,0 215
11 7,4 21,5 290 11 7,4 17,0 230
12 5,9 20,0 339 12 5,9 15,5 263
15 4,7 17,9 380 13 4,7 13,5 287
14 3,8 15,6 410 14 3,8 11,9 313
15 3,0 12,8 426 15 3,0 11,0 866
16 2,4 10,5 439 16 2,4 9,2 380
17 1,9 8,6 448 17 1,9 7,3 381
18 1,5 6,8 454 18 1,5 5,9 894
19 1,2 5,5 458 19 1,2 4,8 396

<

674 Dessauer u. Vierheller,

Tabelle 16. Tabelle 17.
1/0 Vol TSSp. = 180 kV. Spannung 1/0 Vol. TSSp. = 180 kV. Spann
an den Röhrenklemmen: ca. 150 kV. en den Röhrenklemmen: ca. 150 kt

Filter: 0,5 Ca. + 1 Al. Filter: 05 Cu. +1 Al
u = 0,180. u = 0,180.
B C D B

100 100 100 100
78,8 81 103 78,3
61.4 64,5 105 61,4
48,2 68,0 110 482

42,7 113 87.9

29,9

23,6

18,7

14,8

11,8

15,6 210 11 74

14,2 240 12 5,9
12,6 268 13 4,7

101
1%
10
106
108
112
118
122
132
134
140
148
3,8 148
15 9,6 3.0 150
16 8,0 334 16 2,4 153
17 6,7 352 17 1,9 154
18 5,4 358 18 1,5
19 4,3 859 19 1,2 158
Tabelle 18.
Abhängigkeit der Intensität im Zentralstrahl von dem Fokus-Oberflächenabstand
l

ur
TENEREERES N
N OO Sp GO CO O H we t Ot CO t t O3 ON

GONDO AUNO b>
žo
SOUND a O >

11,8 18,9° 160

pmd pah Du

m NO. DO O ea On O O0 20 O O 00

o
bad

-

n
Ha
p= pab ped DO CO UO P OT aJ LO
DD Ot O a O UO N OAU
n
-
IV
DD
on
oa
ei
fa

-

0
<

~e
<

-<
~-

own
poat.
$

~e

~o
~-

bei 220 kV TSSp. und einem Abschwächungskoeffizienten u = 0,140, 1/, Vol. (vgi.
Tab. 2 und Abb. 21) Wasser

Fokus-Oberflächenabstand | 80 cm | 40 cm | 50 cm |

% % % | % | %
| |
|

O cm Tiefe . . . ... 100 100 100 100 100
5 cm Tiefe . . . ... 70,2 75,1 78,6 81,5 83,0
10 cm Tiefe . . . .... 47,5 54,2 59,0 62,3 64,6

15 cm Tiefe . . . 2... 29,0 34,8 39,2

Tabelle 19.

Abhängigkeit der Intensität im Zentralstrahl von dem Fokus-Oberflächenabstand
bei 200 kV TSSp. und einem Abschwächungskoeffizienten u = 0,149, !/, Vol. (vgl.
Tab. 6 und Abb. 21). Wasser

Fokus-Oberflächenabstand | 30 c | 40 cm | 50 cm | 60 cm | 70 cm

% % % % °o
O cm Tiefe . . . 2... 100 100 100 100 100
5 cm Tiefe . . . 2... 60,0 64,3 67,2 69,7 71,0

10 cm Tiefe . . . ... 43,0 49,0 53,3 56,5 58,5
15 cm Tiefe . . . ... 26,0 31,2 35,1 37,2 40,3

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 675

Tabelle 20. .

Ten der Intensität im Zentralstrahl von dem Fokus-Oberflächenabstand
bei 180 kv TSSp. und einem Abschwächungskoeffizienten u = 0,166, /, Vol.
(vgl. Tab. 10 und Abb. 21). Wasser

Fokus-Oberflächenabstand | 30 cm | 40 cm | 50 cm | 60 cm | 70 cm

% % % % %
O cm Tiefe . . . ... 100 „100 100 100 100
5 cm Tiefe . . . . . .| 454 48,6 50,8 52,7 53,7
10 cm Tiefe . . . . . .{ 300 34,2 87,2 39,3 40,7
15 cm Tiefe . . . . .| 178 20,8 234 | 248 26,8
Tabelle 21.

Abhängigkeit der Intensität im Zentralstrahl von dem Fokus-Oberflächenabstand
bei 150 kv Klemmenspannung an der Röhre und einem Abschwächungskoeffizienten
# = 0,180, !/, Vol. (vgl. Tab. 14 und Abb. 21).

Wasser

Fokus-Oberflächenabstand | 30 cm | 40 cm | 50 cm | 60 cm | 70 cm

0/ 7 0/ % 0/
/0 o /0 o /oO
O cm Tiefe . . . 2... 100 100 | 100 100 | 100
5 cm Tiefe . . .... 37,0 89,5 41,4 42,9 43,6
10 cem Tiefe . . .... 23,0 26,2 | 28,5 30,1 31,3
15 cm Tiefe . . .... 12,8 15,3 17.2 18,3 19,8

Diese Kurven der A-Schar enthalten nur die Intensitäten im Zentral-
strahl. Nun besteht aber eine starke Abhängigkeit der Intensitätsverteilung
von der Seitenerstreckung der Pyramide. Da bei den Versuchen recht-
eckige Blenden verwandt wurden, so ist die Intensitätsabnahme wegen der
um einen zentralen Punkt in einer gewissen Tiefe verschieden stark ent-
stehenden Streustrahlung nicht rotationssymmetrisch, vielmehr nimmt von
dem Zentralstrahl aus die Intensität in der Längsrichtung der Pyramiden
weniger rasch ab als nach der Querrichtung. Diese Abhängigkeit ändert
sich mit verschiedenen Tiefen. Die stärkste seitliche Intensitätsabnahme
ist an der Oberfläche, bei einer Tiefe von ca. 15 cm an nähert sich dieser
Gang einem Minimum. Die Abb. 13—16 stellen diese Abhängigkeit wieder
für verschiedene Strahlenqualitäten dar. Es sei zu diesen Abbildungen
noch bemerkt, daß hierbei im Gegensatz zu den Untersuchungen von Fried-
rich sich mit Hilfe unserer photographischen Methode mehrfach kein kon-
tinuierlicher Übergang von dem direkt durchstrahlten Volumen zu dem nur
Streustrahlen empfangenden ergab. Es mag dies daran liegen, daß es bei
den Versuchen von Friedrich nicht möglich war, einzelne Punkte mit Hilfe
der Ionisationskammer zu erfassen, und wenn dann an dem Rand der Pyra-
mide gemessen wird, so hat er eben nicht nur den Rand allein, sondern auch
noch dessen nächste Umgebung, die sowohl von direkten Strahlen und Streu-
strahlen von der einen Seite als auch von gestreuter Strahlung von der an-

676 Dessauer u. Vierheller,

deren Seite getroffen wird. Dieser Intensitätssprung am Rande des durch-
strahlten Volumens vermindert sich mit zunehmender Tiefe und verschwindet
von ungefähr 15 cm Tiefe an. Auf Grund dieser verschiedenen Resultate
kann man sich einzelne Schnitte in verschiedenen Tiefen durch das durch-
strahlte Volumen senkrecht zum Zentralstrahl gelegt denken (Grundrisse).
von denen sclche in 10 cm Tiefe bei den verschiedenen Strahlenqualitäten
und einigen der verwandten Kegelgrößen dargestellt sind (vgl. Abb. 17—20).

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Re SS m 34 Sertt. Abstand vom Zentralstre?] in (a
2 1 % 14 12 10 8 6 4 2 .
seitlicher Abstand vom Zentralstrabl in em , Abb. 14.
Abb. 18. Abnahme der Intensitäten von der
Abnahme der Intensitäten von der Mitte nach Mitte nach dem Rande (Längs-
dem Rande (Längserstreckung) der Pyramide, erstreckung) der Pyramide !/, Vol.
1/, Vol. bei drei verschiedenen Spannungen bei drei verschiedenen Spannungen
und in drei verschiedenen Tiefen. und in drei verschiedenen Tiefen.

Das direkt in 10 cm Tiefe getroffene Gebiet ist mit den Buchstaben
A, B, C, D bezeichnet, innerhalb dessen die Intensitäten nach den erhaltenen
Meßergebnissen eingetragen sind. Verbindet man dann Punkte gleicher
Intensität miteinander, so erhält man ellipsenähnliche Gebilde, die innerhalb
des durchstrahlten Gebietes zu den Achsen symmetrisch verlaufen. In der
Mitte sind die so entstehenden Kurven deswegen annähernd kreisförmig.
weil die um den Zentralpunkt herumliegenden Punkte von allen Seiten

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 677

viel Streustrahlung erhalten. Je weiter man sich aber von dem Zentral-
punkt entfernt, um so größer werden die Unterschiede in der hinzu-
kommenden Streustrahlung, denn Punkte die in der Längserstreckung der
Pyramide liegen — die also von einem verhältnismäßig größeren durch-
strahlten Wasservolumen umgeben sind als Punkte in der Quererstreckung
— erhalten mehr gestreute Intensität als solche in der Quererstreckung

I I |

EEE

ArH pi

PAET

Ser Et
Ar ann en
RARESA

Seitlicher Abstand vom
Zentralstrahl in om
Abb. 15.

Abnahme der Inten- |
sitäten von der Mitte Seitticher and vom Zenfralsfrall 1N CM
nach dem Rande
(Längserstreckung) Abb. 16.
der Pyramide!/, „Vol. Abnahme der Intensitäten von Mitte
bei drei verschiede- nach dem Rande (Quererstreckung) der
nen Spannungen und Pyramide !/, Vol. bei drei verschiedenen
in drei verschiedenen Spannungen und in vier verschiedenen

Tiefen. Tiefen.

dem Rande der Pyramide naheliegende Punkte. Am Rande der durch-
strahlten Pyramide zeigen die Figuren den Intensitätssprung, der zu er-
warten ist, weil hier direkte Strahlung überhaupt nicht mehr eintrifft. In
dem Gebiet, das nur von Streustrahlung getroffen wird, verlaufen die
Linien geringerer Intensität außerhalb des durchstrahlten Gebietes eben-
falls symmetrisch.

678 Dessauer u. Vierheller,

Um für den Zentralstrahl eine übersichtliche Darstellung der Ver-
mehrung der berechneten Intensität durch die Streukomponente zu er-
halten, sind in den Abb. 4, 5, 6, 7 in der B-Schar die wirklichen ge-
messenen Intensitäten in Prozenten der errechneten Intensitäten aufgetragen.
Aus diesen Kurven ist ersichtlich, daß die Streuintensität mit der Tiefe
zunächst langsam zunimmt, dann aber in einer Tiefe von ca. 5cm ab
ziemlich rasch ansteigt, um sich dann in einer Tiefe von ca. 15cm einer
Gleichgewichtslage zu nähern.

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Abb. 17.

Querschnitt in 10 cm Tiefe durch
große Pyramide: 30 cm Fokus-
aut; Einfallsfeld 18 x 24cm; Querschnitt in 10 cm Tiefe durch große Pyra-
Spannung an der Röhre 150 kV, mide; 30 cm Fokus-Haut; Einfallsfeld 18 x 24cm;
u = 0,180; Filter: 0,5 Cu. + Spannung am Transformator 180 kV, an der
Wasser Röhre 162,5 kV, u=0,166; Filter: 05 Cu + 1 Al;
1,0 Al; Wolfram- oder Platin-

Wasser
Antikathode. Wolfram- oder Platin-Antikathode.

Abb. 18.

Die zu den verschiedenen Abschwächungskoeffizienten gehörigen In-
tensitätsverteilungen ergeben also: zunächst innerhalb jeder Figur (durch
die A-Schar) eine deutliche Zunahme der Gesamtintensitäten mit Ver-
größerung des durchstrahlten Volumens, ferner (in der B-Schar) eine Zu-
nahme der Streuintensität mit der durchstrahlten Tiefe des Mediums.
Beide Zunahmen nähern sich einer Grenze. Schließlich geben die Abb.
4, 5, 6, 7 und 38, miteinander verglichen, einen deutlichen Gang mit der
Strahlenqualität, das heißt mit abnehmendem Abschwächungskoeffizienten
steigt die Streuintensität.

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 679

VI.
Die Ahhängigkeit der Intensitätsverteilung bei gleicher Strahlenqualität
und verschiedenen Fokusoberflächenabstand zeigen die Tabellen 18—21.
Man sieht, wie zu erwarten war, daß mit Vergrößerung des Fokus-
hautabstandes die Intensität in jeder Tiefe bei sonst gleichen Bedin-
gungen (gleicher Spannung, Filterung und gleichem durchstrahlten Volu-
men) regelmäßig vergrößert wird. Es lag nun nahe, die Intensitäten,
die sich auf Grund der Vergrößerung des Fokushautabstandes ergaben,
mit Hilfe des quadratischen Abstandsgesetzes zu errechnen. Die Ab-

Abb. 19. Abb. 20.

Querschnitt in 10 cm Tiefe durch große Querschnitt in 10 cm Tiefe durch große

Pyramide; 30 cm Fokus-Haut; Einfalls- Pyramide; 30 cm Fokus-Haut; Einfalls-

feld 18 x 24 cm; Spannung am Trans- feld 18 x 24cm; Spannung am Trans-

formator 200 kV, an der Röhre 151,5kV; formator 220 kV, an der Röhre 200 kV;

u = 0,149; Filter: 08 Cu + 1 Al; u = 0,140; Filter: 13 Cu + 10 Al;
assor

Wasser
Wolfram- oder Platin-Antikathode. Wolfram- oder Platin-Antikathode.

hängigkeit von dem Quadratgesetz zeigte sich bei den verschiedenen
Autoren!) nicht so klar, wie angenommen werden müßte. So meinten
Opitz und Friedrich, daß bei Vergrößerung des Fokushautabstandes
und kleineren Kegeln zunächst das Quadratgesetz nicht mehr gelte, wohl

1) Opitz und Friedrich, l. c. — Seitz und Wintz, |. c.

680 Dessauer u. Vierheller,

aber wieder bei großen Fokushautabständen und bei großen Kegeln.
Opitz und Friedrich deuten richtig an, daß die Größe des Brennflecks
der Antikathode von Wichtigkeit ist. Es ist klar, daß das Quadratgesetz
nur streng giltig ist für eine Strahlenquelle, deren Größe im Verhältnis
zum Abstand verschwindet.

Ein bedeutend mehr ins Gewicht fallender Grund scheint uns aber
darin zu liegen, daß diese Autoren bei Vergrößerung des Fokushaut-
abstandes die Größe der Einfallsfelder beibehielten und so das durch-
strahlte Volumen nicht konstant hielten. Darauf weist Friedrich in
seiner letzten Arbeit!) ausdrücklich hin. Bei Vergrößerung des Fokus-
hautabstandes unter Beibehaltung der Einfallspforte verkleinert sich das
durchstrablte Volumen, und es ist ohne weiteres einzusehen, daß zentral
gelegene Punkte nicht mehr so viel Streuintensität erhalten. Unsere Ver-
suche weichen daher von den genannten auch darin ab, daß wir die An-
derung mit steigendem Abstande bei konstant gehaltenem Volumen prüften,
d. h., wir haben für jeden Fokushautabstand dasjenige Einfallsfeld gewählt.
welches das durchstrahlte Volumen konstant ließ. Die Größen der Ein-
fallspforten sind auf Tabelle 1 angegeben. Dabei kommt das quadratische
Abstandsgesetz wieder zur Erscheinung, weil nur der Fehler durch ver-
änderte Streueinflüsse seine Ungültigkeit vorgetäuscht hat.

Die für die Berechnung der Intensitäten bei verschiedenen Fokushautabständen
notwendige Theorie möge hier kurz entwickelt werden. Es sei Sr die Intensität
an einem zu messenden Punkt in der Tiefe. Diese Intensität setzt sich zusammen
aus primär eingestrahlter Intensität und hereingestreuter Intensität. Wird die
Intensität Sx in Xx cm Tiefe bei rcm Fokus-Oberflächen-Abstand genannt, so
besteht die Gleichung
rg

Zi: (ro + x)? ee)
wobei A die Intensität ist, die auf Grund der gesamten Abschwächung an die
Stelle X gelangt und B ein Glied ist, das sich als eine Funktion des Volumens
(V) der Schichtdicke (X) und des Seitenabstandes (N) darstellt. Solange nun das
durchstrahlte Volumen konstant bleibt, ändert sich das Glied A nicht und B nicht
wesentlich. Es kann sich nur das Glied ändern, das durch das quadratische Ab-
standsgesetz in die Gleichung eingeht, also das Glied:
ro.
(rs + x)”

Wird der Fokushautabstand um /r vergrößert, dann vergrößert sich der
Abstand des Punktes, an dem die Intensität Sx gemessen wird, ebenfalls um 4r.
Es gilt nun die für die Veränderung e einfache Beziehung:

(ro + fr}
(ro + 4r +x)?
e= ee

(ro + x)?

S

1) Friedrich und Körner, l. c.

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 681

Für den Zentralstrahl gilt diese Formel ohne weiteres, und wie die
Versuchsergebnisse zeigten, auch noch für die nächste Umgebung um den
Zentralstrahll. Die Faktoren o, mit denen die Intensitäten S, zu multi-
plizieren sind und die sich einfach aus obiger Gleichung errechnen lassen,
sind in der Tabelle 22 angegeben. Ausgegangen sind wir von den Mes-
sungen bei einem Fokushautabstand r=30 cm. 4r bedeutet die Ver-
größerung des Fokushautabstandes, ist also der Reihe nach 10, 20, 30,
40 cm. Die Punkte der Intensität S, wurden in 5, 10, 15 und 20cm
Tiefe angenommen. Da es natürlich auch wünschenswert ist, zwischen-
liegende Werte zu erhalten, haben wir in der folgenden Kurve (Abb. 21)
‚die Resultate veranschaulicht und es ist leicht, für jeden beliebigen Punkt
bis 20 cm Tiefe den Umrechnungsfaktor, mit dem also die Intensität bei
30 cm Fokushautabstand zu multiplizieren ist, zu ersehen.

Tabelle 22.
(Zur Bezeichnung der Umrechnungsfaktoren go.)

r+4Ar-+x (r+4r)?
in cm (+-4r-+x)?

a

r?

(r+ 4r)? apa”

=8

(r+/r+x)!

(+x)

40 | 1600 1
1,07
1,14
1,20
1,27
50 1
1,12
1,24
1,35
1,45
60 | 3600
70 | 4900 1
75 5625 0,87 1225 | 0735 | 1,18
80 6400 0,765 1600 | 0,562 | 1,86
8 7225 0,68 2025 | 0,438 | 1,55
9 8100 0,605 2500 | 0,85 | 1,3

In der Praxis werden nun nicht immer Einfallskegel von der von uns
verwendeten Größe benutzt. Man kann aber auch leicht die Intensitäten .
für jedes durchstrahlte Volumen aus den Resultaten ableiten. Es zeigt
sich nämlich, daß für verschieden groß durchstrahlte Volumina die Streu-
zusatzdosis mit der Vergrößerung des durchstrahlten Volumens wächst.
Unsere Pyramidengrößen stehen in einem bestimmten Verhältnis, nämlich

BI. der gemass und errechn. Intensität

682 Dessauer u. Vierheller,

in dem Verhältnis 1/æo : Yıo : Ya : !ı. Die Streuzusatzdosis ergibt sich
sehr einfach als die Differenz der gemessenen Gesamtintensität und der

Fokus-Haut-Distanz

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Š F.H.D.
&
$ F.H.D.
D
3 a
X F.H.D.
È
A
Š

F.H.D.

Tiefe n cm

Abb. 21.

theoretisch berechneten Intensität. Trägt man in ein Koordinations-
system die Streuzusätze als Funktion der Kegelgrößen auf, so sieht
man die in den Abb. 22—-25 dargestellten Gesetzmäßigkeiten. Wird
nun eine abweichende Einfallspforte

“m

von 7. B 6x8 cm und damit rt || om
set

en

des

Jilteren: der gemessenen und errechneten Intensität.

W % Volumen YA ho “Volumen h

Abb. 22. Abb. 23.
Zuwachs der Streuung in Abhängigkeit Zuwachs der Streuung in Abhängigkeit
von der Größe der Strahlenpyramide von der Größe der Strahlenpyramide ca.

ca. 150 kV an der Röhre. u-Wasser = 1625 kV an der Röhre u-Wasser =
0,180

I

ein abweichendes Volumen bei einem bestimmten Fokushautabstand ver-
wendet, so läßt sich dieses durchstrahlte Volumen ohne weiteres errechnen.
Den so erhaltenen Wert dividiert man in das von uns angegebene größte
durchstrahlte Volumen (Vol. = !/,) und sucht sich den so erhaltenen
Quotienten auf der Abszisse der Abb. 22-25. Eine Parallele durch diesen
Punkt zur Ordinatenachse schneidet dann die für verschieden tief gelegene

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 683

Punkte angegebenen Kurven und die Schnittpunkte bzw. die zugehörigen
Ordinaten geben sofort den Streuzusatz. Ein Beispiel möge dies erläutern:

Wenn die Einfallspforte auf der Oberfläche 6x8 cm? beträgt, so ist das durch-
strahlte Volumen bei einem Fokusoberflächenabstand von 30 cm, 1741,6 cm. Das
unseren Messungen zu Grunde gelegte größtdurchstrahlte Volumen ist 15680 cm®.
Demnach ist das fragliche Volumen ca. t| des größten von uns verwendeten.
Nehmen wir an, wir arbeiteten unter den oft genannten Bedingungen bei einer
Spannung von 180 Kilovolt an der Röhre (u =: 19), so nehmen wir diejenige

Verteilungskurve zur Hand, die sich auf diese Spannung bezieht. In der Abb. 24

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Differenz der gemessenen und errechneten Intensität

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Volumen

SEFEEEFEL FF FLTFFFN
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H

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3: 253

Velumen

Abb. 24. Abb. 25.

Zuwachs der Streuung in Ab- Zuwachs der Streuung in Ab-
hängigkeit von der Größe der hängigkeit von der Größe der
Strahlenpyramide ca. 181,5 kV an Strahlenpyramide ca. 200 kV an
der Röhre. u Wasser = 0,149 der Röhre. u-Wasser = 0,140.

haben wir Parallelen zur Ordinate gezogen, die diese Werte für die bei fünf ver-
schiedenen Spannungen sich ergebenden Streuzusätze in den Schnitepunkten der
einzelnen Kurven ergeben.

VII.

Wir haben bis jetzt folgende Zusammenhänge aus den Kurven und
Tabellen quantitativ erkannt.
. Den Einfluß der Tiefe auf die Intensität an einem Punkte (Abb.4—7).
. Den Einfluß des durchstrahlten Volums (Abb. 4—7 und 22—25).
. Den Einfluß der Strahlenhärte (Abb. 4—7).
. Die Abhängigkeit von dem Fokusoberflächenabstand (Tabelle 18—21).
. Die Abhängigkeit von der Seitenlage (Abb. 17—20 und 13—16).
. Die Energieverteilung außerhalb des durchstrahlten Volumens (wie 5).

ΠT A uye

684 Dessauer u. Vierheller,

Außerdem haben wir gelernt, wie aus den gewonnenen Resultaten für
alle möglichen Strahlenkegel und alle möglichen Fokusoberflächenabständ:
die Intensitätsverteilung vermittelt werden kann. Bevor wir zur graphischen
Darstellung für den medizinischen Gebrauch übergehen, bleibt noch die
Abhängigkeit vom Antikathodenmaterial zu besprechen. Vergleichsver-
suche haben ergeben, daß Röhren mit Platinantikathoden in den von uns

- 0,180

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Abb. 26.

Intensitätsverteilung bei folgenden Bedingungen: Fürstenau-Coolidge-Röhre mit
Wolfram- oder Platin-Antikathode; Klemmenspannung an der Röhre (wegen der
Nadelschalterverluste) 150 kV; Belastung bis zu 2,5 MA; Filter: 0,5 Cu + 1,0 Al;
Fokus-Haut-Abstand: 30 cm; Einfallsfeld auf der Haut 18 x 24 cm. Entladungs-
form: Hochspannungstransformator mit Nadelschalter (gemessen mit Intensiv-
Reform-Apparat).

geprüften Bedingungen eine um ca. 10% größere Intensität als solche mit
Wolframantikathode liefern. Dagegen ist die Verteilung der Röntgenenergie

in der Tiefe relativ, so wie bei derjenigen, die durch Wolframantikathode

erzeugt ist.
Zusammenfassung der Resultate.

Es wurde für fünf verschiedene Strahlenqualitäten die Intensitäts-
verteilung der Röntgenstrahlen für verschiedene Kegelgrößen gemessen.

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 685

Die Untersuchungen ergeben Aufschluß über das Verhältnis der gestreuten
Strahlung zur direkt eingestrahlten und zur Gesamtintensität. Es ist mög-
lich, auf Grund unserer Untersuchungen festzustellen, wie groß der Streu-
zusatz für eine beliebige Kegelgröße ist, wenn eine der von uns benützten
Strahlenqualitäten zur Anwendung gelangt. Die Intensitäten inkl. der
Streustrahlung übertreffen die nach dem Abschwächungsgesetz errechneten

u-Wasser = 0,180
' Querschnitt 18 cm

JJJ NN DRN Hue TT a
Bam

TTD AA EETA NNA CACEN
) EFT Fr u In 1° Nu J

Abb. 27.

Kombination von zwei gleichgroßen Kegeln von vorn und hinten. Intensitäts-

verteilung bei folgenden Bedingungen: Fürstenau-Coolidge-Röhre mit Wolfram-

oder Platin-Antikathode; Klemmenspannung an der Röhre (wegen der Nadel-

schalterverluste) 150 kV; Belastung bis zu 2,5 MA; Filter: 0,5 Cu + 1,0 Al;

Fokus-Haut-Abstand: 30 cm; Einfallsfeld auf der Haut: 18 x 24 cm; Entladungs-

form: Hochspannungstransformator mit Nadelschalter (gemessen mit Intensiv-
Reform- Apparat).

Intensitäten (die mit verhältnismäßig weichen Strahlen und kleinen Kegeln
annähernd der Wirklichkeit entsprechen) weitaus. Die Intensitätsabfälle
nach dem Rande des Kegels sind recht beträchtlich, und es ist verkehrt,
wenn auf Grund von in der Mitte des durchstrahlten Volumens gemachten

686 Dessauer u. Vierheller,

Messungen auf die Intensität an der Seite geschlossen wird. Das ist in
der Praxis öfter geschehen und es ist zu verwerfen.

Auf Grund dieser Versuchsergebnisse gewinnt das technische Problen
(das medizinische Problem ist eine Sache für sich und muß von mediz-
nischer Seite gelöst werden) eine andere Gestalt. Die Bestrahlung irgend-
eines gegebenen Krankheitsherdes ist technisch etwa folgendermaßen an-
zufassen:

u-Wasser = 0,116
Querschnitt 18 cm

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Abb. 28,

Intensitätsverteilung bei folgenden Bedingungen: Fürstenau-Coolidge-Röhre mit

Wolfram- oder Platin-Antikathode; Transformatorscheitelspannung ca. 180 kV;

Klemmenspannung an der Röhre (wegen der Nadelschalterverluste) 162,5 KV;

Belastung bis zu 2,0 MA; Filter: 0,5 Cu + 1,0 Al; Fokus-Haut-Abstand: 30 cm;

Einfallsfeld auf der Haut 18 x 24 cm; Entladungsform: Hochspannungstransformator
mit Nadelschalter (gemessen mit Intensiv-Reform-Apparat).

Der Arzt hat aus der Untersuchung eines Kranken eine möglichst
präzise Kenntnis nicht nur der Art, sondern der gesamten Ausdehnung
in Tiefe, Breite und Höhe des Krankheitsherdes erlangt. Eine maßstäb-
liche Aufzeichnung, zweckmäßigerweise z. B. auf Pauspapier, gibt ein Bild
der räumlichen Ausdehnung und der Lage zu den Oberflächen des mensch-
lichen Körpers.

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 687

Auf diese Weise wird aus dem Krankheitsgebiet ein den physikalischen
Methoden zugängliches geometrisches Gebilde, welchem ein medizinischer-
seits vorgeschriebenes Maß von Strahlenenergie unter den Verteilungs-
grundsätzen der Homogenstrahlungslehre zuzuführen ist. Die Kenntnis der

u-Wasser —= 0,166
Keine 18 cm

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Abb. 29.

Kombination von zwei gleichgroßen Kegeln von vorn und hinten. Intensitäts-

verteilung bei folgenden Bedingangen: Fürstenau-Coolidge-Röhre mit Wolfram-

oder Platin-Antikathode; Transformatorscheitelspannung ca. 180 kV; Klemmen-

spannung an der Röhre (wegen der Nadelschalterverluste) 162,5 kV; Belastung

bis zu 2,0 MA; Filter: 0,5 Cu + 1,0 Al; Fokus-Haut-Abstand 30 cm; Einfallsfeld auf

der Haut: 18 X 24 cm; Entladungsform: Hochspannungstransformator mit Nadel-
schalter (gemessen mit Intensiv-Reform-Apparat).

Intensität, die bei Verwendung einer bestimmten Strahlenqualität an irgend-
einen Ort in der Tiefe gelangt, geben die Abb. 26 u. ff. (auch 17 u. f.)
Man überträgt sie, indem man die Pause auf das Schema der Abbildungen!)

ı) Das Sekretariat des Institutes sendet gegen Erstattung des Unkosten-
preises die von uns hergestellten Intensitätsverteilungen für verschiedene Strahlen-
qualitäten, verschieden durchstrahlter Volumen und verschiedene Fokusoberflächen-
abstände.

Strahlentherapie, Bd. XII. 45

688 | Dessauer u. Vierheller,

legt und man kann nunmehr ablesen, wieviel Prozent der Oberflächen-
intensität an jeden Punkt des Krankheitsherdes kommen. Durch Kombi-
nieren mit anderen Kegeln läßt sich die Intensität erhöhen und man muß
versuchen, jeden Punkt des Krankheitsherdes mit genügender Intensität zu
versehen. Es genügt dazu in vielen Fällen mit einer Strahlenqualität zu
arbeiten, deren Abschwächungskoeffizient 0,166 ist; dann reichen manch-
mal schon vier Felder aus, um 100%, der Oberflächenbeanspruchung in die

/ u-Wasser = 0,149

112 5 NE =

18 im
IANNIS
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TRAR ENH
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URS y m N a

Abb. 30-31.

Kombination von vier Kegeln. Zwei große von vorn und hinten, zwei kleine von
links und rechts, Einfallsfeld 18x 24 u.9x 24 cm.

Tiefe von 10 cm zu bekommen. Es sei aber gleich gesagt, daß die Sache
nicht so einfach ist, wie sie aussieht, und es ist daher der Zweck weiterer
Arbeiten, eine genaue Bestrählungstechnik auf der Grundlage dieser Ergeb-
nisse aufzubauen.

Schemata, welche die Verteilung der Strahlen in der Tiefe veranschau-
lichen, sind schon seit fast 10 Jahren von verschiedenen Autoren angewendet
worden. Prinzipielle Bedeutung hat dieser Schritt nicht, vielmehr nur der-

Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen. 689

jenige Schritt, der die genaue Kenntnis der Intensitätsverteilung verleiht.
Solange diese fehlte, waren alle Schemata falsch. Nachdem man sie kennt,
kann man irgend ein praktisches Schema wählen, um die Handhabung
der Kenntnis in der Praxis zu erreichen. Am besten kamen wir in den
Fällen, wo man von medizinischer Seite unsere Mitarbeit wünschte, mit
diesen Kegelzeichnungen und mit der Aufzeichnung des Krankheitsherdes
und seiner Umgebung auf gutem Pauspapier zurecht.

Die größten Schwierigkeiten entstehen nicht bloß bei dem Uterus-
karzinom, wo ein sehr ausgedehnter Wirkungsbereich in der Tiefe sich
erstreckt, sondern vielmehr bei kleinen Gebilden, bei Zungen-, Kiefer-
karzinom u. dergl. Hier müssen noch besondere Hilfsmittel angewendet
werden, die zwar auch schon seit langer Zeit angewendet worden sind,

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Abb. 32.

Kombination von vier Kegeln. Zwei große von vorn und hinten, zwei kleine von
links und rechts; mit Paraffingürtel; Einfallsfeld 18 x 24 und 9 x 24 cm.

deren quantitative Bedeutung aber erst jetzt zur Geltung kommt. Es ist
die Überdeckung, Umhüllung eines Körperteiles, z. B. des Halses oder
Kiefers, durch einen anderen Körper von ähnlichen Absorptions- und Zer-
streuungseigenschaften. Wasser, Paraffin und Wachs u. dergl. eignen sich
dazu. Die Abb. 32 zeigt schematisch die Wirkung. Die Körperoberfläche
ist durch eine schraffierte Schicht von beispielsweise 3 cm Paraffin
überdeckt. Wendet man nun die Verteilungsgesetze anhand der oben
beschriebenen schematischen Darstellungen an, so bekommt z. B. bei
180000 Volt bei dem kleinsten der drei in Frage kommenden Kegel nun
die erkrankte Stelle eine ganz andere relative Dosis als ohne die Paraffin-
überdeckung. Statt der Oberfläche des Körpers wird die Oberfläche der
Überdeckung den stärksten Intensitätsabfall, der in den ersten Zentimeter
stattfindet, aufnehmen. Die quantitative Veränderung der Strahlungsbedin-
45*

t

690 Dessauer u. Vierheller, Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen.

gungen oder mit einem Wort, die bessere Homogenisierung des Wirkungs-
feldes durch Kenntnis der Strahlungsverteilung gibt diesem Hilfsmittel eine
große Bedeutung. Dieses Hilfsmittel ist systematisch, wie wir glauben
zuerst von Chaul in München und von v. Vieser in Wien angewendet
worden.

Diese und andere Hilfsmittel, die uns zur Verfügung stehen, lassen
für die Zukunft erhebliche Verbesserung der Resultate erhoffen.

Denn es ist sicher, daß (was von Warnekros und Dessauer
in der mehrfach zitierten Arbeit ausgeführt ist) in der Vergangenheit
und auch in der Gegenwart bei der weitaus größten Zahl der tiefen-
therapeutisch behandelten Fälle mit Sicherheit gesagt werden kann, dal
schon die physikalischen Voraussetzungen der Bestrahlungen nicht erfüllt
waren, daß nicht in allen Teilen des Krankheitsherdes genug und nirgends
zu viel der Strahleneinwirkung vorhanden war. Aber es entstehen gleich-
zeitig neue und große Aufgaben. Jeder einzelne Typus von Fällen, die
der Tiefentherapie zugewiesen werden, muß nun auf Grund der gewonnenen
Kenntnisse medizinisch und physikalisch durchgedacht werden. Es werden
sich mit Hilfe der gewonnenen Kenntnisse und verschiedenen Mittel be-
sondere Methoden für die Bestrahlung des Brustkarzinoms, des Unterleibs-
karzinoms und anderen Fällen herausbilden lassen. Diese Methoden haben
den Sinn, die Bedingungen zu erfüllen, die im Beginn der Tiefentherapie
aufgestellt worden sind und sich bewahrheitet haben, nämlich die der so-
genannten Homogenitäts-Strahlungslehre. Diese waren!) einmal die Benut-
zung einer sehr harten qualitativ homogenen Strahlung, d. h. einer solchen
Strahlung, die nicht mehr aus allzu viel Komponenten besteht und deren
Absorptionskoeffizienten so beschaffen sind, daß die Zusammensetzung der
Strahlung in spezifisch leichten Körpergeweben sich nicht mehr merklich
ändert. Das läßt sich heute verwirklichen. Das zweite Prinzip aber, das
der quantitativen Homogenität, welche fordert, daß der ganze Krankheits-
herd in seiner vollen Ausdehnung möglichst gleichmäßig viel der Strahlung
bekommt, unter Vermeidung eines Übermaßes, insbesondere an gesunden
Stellen, rückt seiner Erfüllung durch die Kenntnis der Energieverteilung
entscheidend näher.

1) An den zitierten Stellen.

Aus dem Institut für physikalische Grundlagen der Medizin an der Uni-
versität Frankfurt a. M. (Direktor: Prof. Dr. F. Dessauer).

Kann durch Erhöhung der Filtration bei geringerer Span-
nung die gleiche Tiefenwirkung erreicht werden wie bei
höherer Spannung?

Von
F. Dessauer und F. Vierheller.
(Mit 2 Abbildungen.)

Poo Die Physik lehrt, daß die Qualität, d. h. die Härte der
Strahlung mit steigender Spannung besser werde, daß die äußerste
und die mittlere Härte mit der Spannung wachse. Damit stellt sie der
Technik die schwere Aufgabe, Röntgenapparate sehr hoher Spannung zu
bauen, Isolationen herzustellen, die 200000 Volt und mehr im Dauerbetriebe
jahrelang aushalten, und die zweite, ebenso schwere Aufgabe, Röhren her-
zustellen, die solche Spannung vertragen und dabei nicht durchschlagen.

Weil diese Aufgaben so schwer sind, hat man an manchen Stellen
— zuerst hauptsächlich in den Vereinigten Staaten, neuerdings aber auch
bei uns — folgende Überlegungen angestellt und aus diesen Überlegungen
auch Apparatekonstruktionen entwickelt: „Wir beschränken uns mit der
Spannung vielleicht auf 140 oder 160 kV. Dadurch sind die Apparate
leichter zu bauen und die Herstellung der Röhren und Gleichrichter ver-
einfacht. Dafür geben wir den Röntgenröhren größere Strombelastung, so-
daß ihre gesamte Strahlenleistung größer wird. Natürlich ist die Strahlung
dann weicher. Da wir aber viel mehr Strahlenintensität zur Verfügung
haben, so können wir uns den Luxus leisten, diese Strahlung nun beson-
ders stark zu filtrieren und dann könnte man, das ist der Sinn der Über-
legung, hoffen, dennoch zu der gleichen Tiefenwirkung und vielleicht noch
zu einer größeren Intensität zu gelangen.“

Physikalische Überlegung: Vom Standpunkte der Physik ist
es nicht wahrscheinlich, daß man auf diese Weise zum Ziele kommt. Re-
duzierung der Spannung bringt unter allen Umständen bei Glühkathoden-
röhren oder sehr harten Röhren Reduzierung der maximalen Härte. Auch
das dickste Filter kann aus einer weichen Strahlung keine härtere machen,
sondern das Filter kann nur aus einem Strahlengemisch die weichen Strahlen-
komponenten wegnehmen. Dann bleibt noch ein Rest der härteren Strahlen
übrig. Diese kann ein Filter nicht härter machen. Dieser physikalische

692 Dessauer u. Vierheller,

Zusammenhang ist auch nie bestritten worden, sondern man glaubt nur.
praktisch käme man vielleicht doch zum Resultat. Das könnte wirklich
der Fall sein, wenn in der mit höherer Spannung erregten Röhre der An-
teil an härterer Strahlung nur ganz gering wäre und praktisch keine Ro.ie
spielte. Entscheiden kann darüber nur der Versuch.

Versuchsanordnung: Um diese Frage systematisch und einwand-
frei zu klären, wählten wir Bedingungen, welche die Chance der mit ge-
ringerer Spannung erzeugten Strahlung möglichst groß machen. Wir erregten
ein- und dieselbe Röhrentype (Glühkathodenröhre mit Wolframantikathode:
einmal mit 175 kV Maximalspannung an den Klemmen der Röhre, beı
dem zweiten Versuch mit 181,5 kV an den Klemmen der Röhre, also be:
einer Differenz von nur 6500 V. Die maximale Spannung wurde durch
Ausmessung der Spektrogramme genau bestimmt. Das ist die genaueste
Methode, die zur Spannungsmessung zur Verfügung steht.

Wir filtrierten die Strahlung der geringeren Maximalspannung mit
1,3 mm Kupfer + 1 mm Aluminium, die der höheren Spannung mit 0,8 mm
Kupfer + 1 mm Aluminium. Während also das Kupferfilter bei der weiche-
ren Strahlung um 62%, dicker war, war die Spannung nur um etwa 3.5%,
geringer. Es mußte sich also herausstellen, ob eine so beträchtliche Filter-
erhöhung die geringe Reduzierung der Spannung ausgleichen kann.

Tabelle 1. Tabelle 2.

1/ Vol. TSSp. = 200 kV. Spannung !/, Vol. TSSp. = 220 kV. Spannung
an den Röhrenklemmen ca. 181,5 kV. an den Röhrenklemmen ca. 175 kV.
Filter: 08 Cu + 1 mm Al. Filter: 1,8 mm Cu 4- 1 Al.
u = 0,149 ; u = 0,160

Wasser Wasser

0 100 0 100
1 90,5 1 87,7
2 81,5 2 75
3 74,8 3 65
4 66,5 4 58
5 60,0 5 2
6 55,0 6 47
7 51,0 7 44
8 47,5 8 42
8 45,0 9 40
10 43,0 10 39
11 40,0 11 87
12 36,6 12 34,5
13 83,0 13 80,5
14 80,0 14 26,3
15 26,0 15 21,6
16 21,6 16 18,1
17 18,2 17 15,0
18 15,5 18 12,3
19 12,8 19 10,1

Gemessen wurde nach den schon mehrfach beschriebenen Verfahren
(Phys. Zt. 21/2, 1920, Zt. f. Phys. 1921, H. 1, S. 131ff., Strahlentherapie

Erhöhung der Filtration bei geringerer und höherer Spannung. 693

Bd. 12) die Verteilung der Intensität in der Tiefe der Wasserschicht unter
sonst gleichen Verhältnissen, insbesondere am gleichen Apparat. Demnach
mußte sich herausstellen, ob die stärker filtrierte, aber mit etwas geringerer
Spannung erregte Strahlung in ihrer Tiefenwirksamkeit ebenso gut sei wie
die mit nur wenig höherer Spannung erregte und schwächer filtrierte Strahlung.

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Abb, 1.
Intensitätsverteilung bei folgenden Bedingungen:

Fürstenau-Coolidge-Röhre mit Wolfram- oder Platinantikathode. Transformator-

scheitelspannung ca. 200 kV. Klemmenspannung an der Röhre (wegen der Nadel-

schalterverluste) ca. 181,5 kV. Belastung bis zu 2 M.-A. Filter: 08 Cu +1Al.

Fokus-Haut-Abstand: 30 cm. Einfallsfeld auf der Haut: 18 x 24 cm?. Entladungs-

form: Hochspannungstransformator mit Nadelschalter (gemessen mit Intensiv-
Reform-Apparat).

694 | Dessauer u. Vierheller,

Resultate: Die Resultate sind in den Tabellen 1 und 2 und in den
beiden Kegelschnitten Abb. 1 und 2 aufgetragen. In den Tabellen be-
deutet die erste Kolonne die Tiefe unter der Oberfläche von 0—19 cm.
Die zweite Kolonne enthält die relative Intensität in jeder Tiefe im Zentral-
strahl, wie sie aus der Messung hervorgeht, bezogen auf die Intensität an
der Oberfläche, die gleich 100 gesetzt wurde (prozentuale Tiefendosis).

/ Jiwassee + 0,160 '
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Abb. 2.
Intensitätsverteilung bei folgenden Bedingungen:

Fürstenau - Coolidge -Röhre mit Wolfram - oder Platin- Antikathode. Klemmen-

spannung an der Röhre (wegen der Nadelschalterverluste) ca. 175 kV. Belastung

bis zu 1,5 M.-A. Filter: 1,3 Cu + 1,0 Al. Fokus-Haut-Abstand: 30 cm. Einfalls-

feld auf der Haut: 18 x 24 cm?. Entladungsform: Hochspannungstransformator
mit Nadelschalter (gemessen mit Intensiv-Reform- Apparat).

Die Abbildungen ergeben die Intensitätsverteilung im Längsschnitt der
ganzen Kegel, also auch seitlich.

Erhöhung der Filtration bei geringerer und höherer Spannung. 695

Das Ergebnis zeigt unzweideutig eine systematische Überlegenheit der
höheren Röhrenspannung. Trotzdem die Spannung nur um etwa 3,5% ge-
steigert wurde und das Filter 1,3 Kupfer auf 0,8 Kupfer reduziert wurde,
ist in allen Tiefenschichten die Intensität um 2—3% der Oberflächen-
intensität größer bei der höheren Spannung und dem schwachen Filter.
Die verstärkte Filtration ist also nicht einmal imstande, eine kleine Span-
nungssteigerung praktisch auszugleichen. Auch aus dem Vergleich der
Kegelzeichnungen geht das deutlich hervor.

Schlüsse: Es ist nicht zu erwarten, daß die einfache Naturgesetz-
mäßigkeit, wonach die Wirkung der Strahlung in der Tiefe mit steigender
Spannung zunimmt, durch andere Hilfsmittel verdrängt werden könnte.
Man wird vielmehr alles daran setzen müssen, die Spannung weiter zu
steigern und die Röhren zur Aufnahme höherer Spannung immer geeig-
neter zu machen. Es ist auch wohl zu bedenken, daß neben der Härte
die Ausbeute von Röntgenstrahlen, also die von einer Röntgenröhre aus-
gehende Intensität, mit steigender Spannung wächst, so daß also nicht
nur die Härte, sondern auch die Intensität bei gleicher Milliamperezahl
mit wachsender Spannung zunimmt. Neben dieser ersten Aufgabe der
Technik steht als zweite: die Strombelastbarkeit der Röntgenröhren bei
hoher Spannung außerdem noch zu steigern und die Bestrahlungszeiten
abzukürzen. Der Versuch, dieses zweite Problem aber unter Aufgabe des
ersten zu lösen, scheint ein Irrweg zu sein.

Aus der Universitäts-Frauenklinik der Charite in Berlin
(Direktor: Geh. Med.-Rat Prof. Dr. K. Franz).

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische
Bewertung in der Strahlentherapie des Karzinoms.
Vo
Rudolf Zumpe.
(Mit 5 Abbildungen.)

[I letzter Zeit begegnete man in der Literatur der Anregung, aus ge-
wissen Blutbildveränderungen in der Strahlenbehandlung des Karzinoms
(Lymphopenie-Lymphozytose) Kriterien für die Prognosestellung zu ge-
winnen. Ich habe daraufhin bestrahlte Karzinomfälle aus der Universitäts-
Frauenklinik und dem Institut für Krebsforschung der Universität Berlın
und noch zum Vergleich bestrahlte „Gesunde“ und Myomkranke fort-
laufend untersucht; es schien mir nämlich ein Mißstand zu sein, daß ın
der bisher erschienenen Literatur so wenig berücksichtigt war, daß die
Krankheit oder Art und Ort der Bestrahlung an sich schon das Blutbild
verändert hatten bzw. verändern.

Zur kritischen Betrachtung der Blutbefunde wählte ich ein Verfahren, zu
dem ich die Anregung Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Victor Schilling.
von der I. med. Universitätsklinik in Berlin verdanke. Näheres darüber
bringt die Abhandlung. — Die Blutplättchenschwankungen habe ich beı
meinen Untersuchungen außer acht gelassen, da sie nach den bisherigen
Theorien Wrights und Schillings auf so umstrittener Basis fundiert
sind, daß aus ihnen zurzeit keine sicheren klinischen Schlüsse, auf die
es mir in meiner Arbeit in erster Linie ankommt, erlaubt sind.

Geschichtlicher Überblick.

Somatische Erscheinungen, Hautschädigungen und Organveränderungen
waren bei Versuchen mit den neuentdeckten Röntgenstrahlen in den
letzten Jahren des vorigen Jahrhunderts aufgetreten. Manche technische
Unvollkommenheit und die Vielgestaltigkeit der Beobachtungen machten
es lange Zeit unmöglich, eine physiologische Erklärung zu finden. Anderer-
seits erweckte jene gerade die Hoffnung, in den Strahlen vielleicht auch
ein neues therapeutisches Hilfsmittel gefunden zu haben.

Auf dem langen und dornenvollen Wege zu dem heutigen weiten
Anwendungsgebiete der Strahlenbehandlung hat es jahrelang nicht an ab-

Zumpe, Die Veränderung des Blutbildes und ihre progn. Bewertung. 697

soluten Mißerfolgen und bis heute nicht an unerwünschten Begleiterschei-
nungen gefehlt. Vielseitiger und anstrengender Arbeit gelang es erst in
den Jahren 1904 und 1905 etwas Licht in die Erscheinungen zu bringen,
die der tierische und menschliche Organismus unter der Bestrahlung darbietet.

London hatte als erster durch Tierversuche festgestellt, daß Strahlen
töten konnten. Diese Tatsache war ein großer Fortschritt und führte
Heineke zu systematischen Tierexperimenten, deren Ergebnisse ihm das
Verdienst sichern, als erster die Wirkungen der strahlenden Energie grund-
legend und umfassend bearbeitet zu haben. Nach seinen ersten Versuchen
konnte er bereits die Aufmerksamkeit auf eine Milzatrophie mit überaus
starker Pigmentablagerung lenken, er mußte aber unentschieden sein lassen,
ob diese Veränderungen des hämatopoetischen Systems oder ob die Schädi-
gungen des Zentralnervensystems die Todesursache darstellten.

1904 leiteten die empirisch-klinischen Resultate Senns bei der Be-
strahlung von Leukämien Aubertin und Beaujard zu klinischen Blut-
untersuchungen, durch die sie erkannten, daß auf eine Bestrahlung eine
Lieukozytose und nach dieser eine Leukopenie folgt. Dasselbe stellten
Bozzolo, Guerra, Holzknecht und Herz fest.

Das Jahr 1904 brachte noch ausführlichere Veröffentlichungen von
Milchner und Mosse, die die elektiv schädigende Kraft der Strahlen
auf Blutzellen hervorhoben und 1905 publizierten Heineke, Linser und
Helber ihre grundlegenden experimentellen und pathologisch-anatomischen
Befunde an zu Tode bestrahlten Mäusen, Meerschweinchen und Kaninchen.
Die Sektion ergab stets kleine, braunschwarze Milzen mit hochgradigem
Zellschwund und Ersetzung der Follikel durch Bindegewebszellen. Der
Zahl nach waren am meisten vermindert: 1. Lymphozyten, 2. Neutrophile
Leukozyten, 3. Eosinophile Leukozyten. Das Knochenmark zeigte Zell-
untergang, doch blieb das Gewebe regenerationsfähig, es gingen also nur
die Blutzellen unter. Die Resistenz der einzelnen Blutzellen war sehr
verschieden: 1. Neutrophile Leukozyten, 2. Mast- und Riesenzellen, 3. Eosino-
phile Leukozyten, 4. Ungranulierte Myelozyten, 5. Lymphozyten.

Trotz der gleichen pathologisch-anatomischen Befunde stellten Linser
und Helber Heinekes These von der Blutzerstörung innerhalb der
hämatopoetischen Organe die Ansicht entgegen, daß auf Grund von Ver-
suchen in vitro die Leukozyten im peripheren Blute zugrunde gingen.
Die zerfallenden Kerne der Leukozyten sollten ein Leukotoxin liefern,
das andere Leukozyten auflösen könne (von Curschmann und Gaupp
bestätigt). Auch sie bekunden, ebenso wie Lefmann, die besondere
Empfindlichkeit der Lymphozyten.

Während auch Aubertin und Beaujard u. a. dieselben Befunde
bei ihren Experimenten hatten, stellte da Silva Mello — allerdings bei

698 Zumpe,

|
Thorium X-Versuchen — fest, daß tödliche Dosen das Mark zu mäch-
tigster Hyperplasie bei vollständiger Leukopenie bringen können. Der
Unterschied der Radium- und der Röntgenschädigung soll nur ein gradu-
eller sein; Thorium X schädigt in erster Linie myeloische, Röntgenstrahlen
in erster Linie lymphoide Gewebe.

Klinisch waren die Autoren darin einig, daß eine Leukozytose mit
folgender Leukopenie eintritt. Das wird von Heineke, Gudzent.
Treber, Grawitz, von Jagic, Schwarz, von Siebenrock, Wal-
terhöfer, Kienböck, und Borrmann bestätigt, nur Gassul will sıe
nie, dagegen sogar Ausgleich unternormaler Leukozytenwerte, gefunden
haben. Nach der Schweizer Röntgengesellschaft trat bei Bestrahlung ir-
differenter Stellen Leukopenie, bei der von lymphoiden Organen Leukc-
zytose (Neutrophile und große Mononukleäre) auf.

Die Ansichten über die Veränderungen des erythrozytären Systems
gehen sehr weit auseinander. Helber, Linser, Milchner, und Mosse
konnten bei ihren therapeutischen Dosen keinen wesentlichen Einfluß auf
Hämoglobin oder Erythrozyten feststellen. Heineke fand ein Sinken
beider Werte und glaubte seine Ansicht durch die bei der Sektion ge-
fundenen Pigmentablagerungen in der Milz erklären zu können. Auber-
tin und Beaujard sehen Poikilozytose, Anisozytose, Polychromasie und
Erythroblasten auftreten, also eine Knochenmarksreizung Gassul fand
gelegentlich Hyperglobulie.e Treber sah bald Steigen bald Fallen der
Werte; immer aber ein Parallelgehen der Zahlen. Walterhöfer be-
obachtete bei Leukämie anfänglich Verminderung, später Anstieg der
Erythrozyten. Da Silva-Mello weist auch experimentell bei Tieren auf
individuelle Verschiedenheiten hin.

Im allgemeinen war man sich nur darin einig, daß diese Verände-
rungen ungleich leichter sind, als die der Leukozyten, daß nur zu hohe
und letale Dosen eine ernstliche Schädigung der Erythrozyten bewirken
können.

In dieser Richtung bewegen sich auch die zuletzt erschienenen Ar-
beiten von Frank, Grünberg und Gorke, die die myelotoxischen
Wirkungen der Röntgenstrablen sich durch jene Leukotoxine Linsers
und Helbers entstanden denken und sie in Vergleich setzen mit der
Benzol- und Salvarsantoxikose, die dieselben Erscheinungen der „aplasti-
schen Anämie“ und ‚Aleucia haemorrhagica“ (Frank) gemacht haben.
Gavazzani und Minelli haben diese Krankheitsform bei dem im Be-
rufe zugrunde gegangenen Röntgenologen Tiraboschi ebenso beschrieben.

Um klinisch bei therapeutischen Dosen einen tieferen Einblick in die
Wirkung der Strahlen auf die blutbildenden Organe zu bekommen, kann
die einfache Feststellung der Erythro- oder Leukozyten-Werte nicht ge-

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 699

nügen. Es ist vielmehr der Frage näher zu treten, wie sich die Ver-
hältnisse der einzelnen Leukozytenarten gegeneinander verhalten. Wenn
man in Betracht zieht, welche große Rolle die Verschiebung im Leuko-
zytenbilde heute in der klinischen Medizin spielt, muß es für den Radio-
logen von Interesse sein, diese Verschiebung zu beobachten, und sie für
seine Zwecke zu verwerten.

Darin liegt unendlich viel Schwieriges; denn die Einflüsse, die den
Körperzustand und das Blutbild formen, sind so zahlreich und in ihrem
Nebeneinander so verschieden intensiv angreifend, daß ein Urteil um so
schwerer ist, je weniger wir ihre wahre Natur kennen. Schließlich ist
auch der Wert der Blutkörperzählungen und Blutbilderdifferenzierungen
ein bedingter, solange bei ihnen ein unerfreuliches Maß von Subjektivität
unvermeidlich ist und die physikalisch-chemischen und rein chemischen
Blutuntersuchungen in ihrer Unvollkommenheit und Kompliziertheit jene
Methoden praktisch nicht genügend ergänzen.

Untersuchungstechnik.

Dem ursächlichen Zusammenhang zwischen den Vorgängen in den
blutbereitenden Organen und dem klinisch erhältlichen Blutbild näher zu
kommen, war ein Grund für mich, eine Technik zu wählen, die ich im
folgenden auseinandersetzen will, da sie einerseits nicht Allgemeingut und
nicht überall anerkannt ist, andererseits die hämatologische Kritik leider
noch überall sehr divergiert:

Hämoglobin wurde nach Sahli, Erythro- und Leukozytenzahl mit
Hilfe der Thoma-Zeißschen Zählkammer bestimmt. Das Hauptgewicht
wurde auf die Auswertung des leukozytären Differentialbildes im Verein
mit jenen anderen Werten gelegt. Das geschah nach der von Victor
Schilling modifizierten Methode Arneths, der der Kernverschiebung im
Neutrophilenbilde einen besonderen diagnostischen und prognostischen Wert
beimißt. Ahnliche Methoden hatten von Bonsdorff, Sonnenburg
und Kothe. Pappenheim, Weidenreich und Schilling erkannten
von einander unabhängig ihren Wert, Letzterer vereinfachte sie, indem
er die neutrophilen Leukozyten einteilte in M = Myelozyten, J = Jugend-
liche, St = Stabkernige, S= Segmentkernige. Damit werden die für die
pathognostische Bewertung einer Blutbildveränderung so entscheidenden
Myelozyten als Mutterzellen der Neutrophilen und die jugendlichen und
die stabkernigen Zellen als Zwischenstufen in unmittelbare Nebeneinander-
stellung mit den normalen Neutrophilen gebracht und zur Auswertung als
einheitliches Ganzes behandelt. Die im Blut normalerweise auftretenden
Neutrophilen sind die segmentierten mit einem ein- oder mehrfach ge-
teilten Kern, zwischen dessen einzelnen Stücken immer noch fadenförmige

700 | Zumpe,

Kernbrücken bestehen. Ihre Zahl beträgt 55—66%. Neben ihnen be-
teiligen sich noch die stabkernigen mit 3—5%, an dem Aufbau des nor-
malen neutrophilen Blutbildes, reife, schmale, dunkle, oft eigenartig «-
-bogene Kernstäbe, bei denen die Anlage zur Segmentierung bereits in Ver-
schmälerungen einzelner Teile angedeutet ist, die aber noch keine Ken-
fäden zeigen dürfen. — Die Vorstufen dieser beiden Formen sind die
Jugendlichen und die Myelozyten. Erstere zeigen den jüngeren, hellerer.
aber doch schon gut strukturierten Kern, der sich in seiner breiten, wurst-
förmigen Form ohne jede Andeutung von Segmentierung dem Myelozyten-
kern nähert. Ihr Auftreten beweist eine wirkliche Regeneration durch
nicht normale Zellformen, also zum mindesten einen myeloiden Reizzustand.
Die schwerste „Verschiebung“ im Neutrophilenbilde wird durch das Auf-
treten von Myelozyten charakterisiert. . Sie kommt nach Victor Schilling
immerhin seltener als beschrieben vor, da leicht Verwechselungen durch
Lymphozyten mit Plasmosomen und große mononukleären Zelle möglich sind.
Der Typ des normalen Blutbildes wäre demnach:

Neutrophile | |
Hb. | F.I. R. basoph.| eos. | M. | J. | St. | S. | Ly. Gr. M.
80—100|0,8 —1| 4 500 000— | 0—1 | 2—4 |- | 0-1 | 3—5 !58—66/21—25| 4—8
0009000 6— 8000 Leukozyten
Zwei Veränderungstypen mögen sein:
Sepsis . . . .| — 1 | 1 | 15 | 2 | 4 l4 | 4
15 000 Leukozyten |

40 | ð
|
Diese Beispiele zeigen zwar die deutliche schwere „Linksverschiebung“
in dem Sepsisfalle, beleuchten aber nicht so kraß die praktische Wichtig-
keit der Methode wie etwa zwei Fälle verwandter Krankheiten, z. B. Sepsis
und postoperatives Resorptionsfieber. Hier können oft die summarischen
Leukozytenzahlen gleich sein, also die Differentialdiagnose Sepsis oder
Resorptionsfieber offen lassen, eine schwere Linksverschiebung dagegen wird
sofort die Diagnose nach der einen Seite festlegen. Im Falle eines ein-
fachen Resorptionsfiebers haben wir es mit einem einfachen lokal-entzünd-
lichen Prozeß zu tun, der Vermehrung der segmentierten Neutrophilen auf
Kosten der anderen Zellformen (Lymphozyten, große Mononukleäre) zur
Folge hat. Ist dagegen im Sepsisfalle das schädigende Agens in die Blut-
bahn übergetreten, so tritt als Zeichen der Toxikose eine Markreizung aul,
die Ausschwemmung unreifer Blutzellen nach sich zieht.

Typhus. .. .| — - | - | - |) 8
4500 Leukozyten

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 701

Hämatologische Gesichtspunkte.

Für die Beurteilung der Blutbefunde waren eu Gesichtspunkte
maßgebend:

1. Abnorm niedrige Erythrozytenwerte kommen vor:
a) nach Blutverlusten,
b) bei ungenügender Neubildung durch Schädigung des roten
Knochenmarks durch Karzinomtoxine,
c) bei Karzinom des Knochenmarks.
2. Niedrige Hämoglobinwerte:
a) regenerativ bei sekundären Anämien,
b) bei Erythrozytenbildung mit anormalem Hämoglobinwert.
3. Färbeindex normal = 1:
kleiner als 1 bei Chlorose, Karzinom, Anämie,
größer als 1 bei embryonalem Blut, z. B. perniziöse Anämie.
4. Zeichen leichter bis mittelschwerer Anämie sind:
Herabsetzung der Hb.- und R.-Werte bis 70, und 3500 000.
5. Zeichen schwerer Anämie sind:
Herabsetzung der Hb.-Werte unter 70,
Herabsetzung der F. I.-Werte unter 0,75,
Herabsetzung der R.-Werte unter 3 500 000,
Auftreten von Anisozytose, Polychromasie und Poikilozytose, event.
Erythroblasten.

6. Mikrozyten beweisen Knochenmarksinsuffizienz.

7. Die Prozentzahl der eosinophilen Leukozyten ist inkonstant bei
malignen Tumoren. Zur Technik der Eosinophilendiagnostik mag bemerkt
werden, daß sie sich nach der diffizilen Giemsafärbung nicht immer mit
schöner leuchtend roter Granula färben, das ist nur in einer geringen Zahl
der Fälle der Fall. Zur Sicherung der Diagnose kommt in den anderen
Fällen, wo Plasma und Granula bald rot-bräunlich bis grau-blau, bald zu
wenig intensiv gefärbt sind, die Kernform als entscheidendes Symptom in
Betracht. Der Kern ist heller als der der anderen Leukozyten, meist
zwei-, öfter auch dreigeteilt, oft in geradezu typischer Weise so, daß der
eine Kernteil wie das Spiegelbild des anderen erscheint. Feine Kern-
brücken verbinden die einzelnen Kernteile. Das Plasma zeigt oft unfärb-
bare Einschlüsse — bei Myelotoxikosen können natürlich auch unreife
Formen der Eosinophilen auftreten.

8. Myelozyten treten auf:

a) bei myeloider Hyperfunktion = leukozytären Reizzuständen, wenn
das Mark auf erhöhten Leukozytenbedarf mit Ausschwemmung
unreifer Formen antwortet,

702 Zumpe,

b) wenn eine primäre Schädigung des Marks durch einen daselbst
befindlichen krankhaften Prozeß stattfindet.

9. Myeloblasten treten als Vorstufe der Myelozyten bei schwerster
Markschädigung auf.

10. Jugendformen der neutrophilen Leukozyten kommen normalerweise
nicht im strömenden Blute vor. Sie sind die Übergangsstadien zwische:
Myelozyten und Stabkernigen. Der annähernd runde Kern der Myelozrten
hat sich bei ihnen etwas in die Länge gezogen und ist breit und wurstföriz.

11. Die Lymphozyten treten in großen und kleinen Formen auf. Di
einen oder anderen sind nicht, wie man in einzelnen Angaben findet.
beweisend für das Zellalter (Naegeli). Einen Anhalt dafür gibt uns:
nur die hellere Kernstruktur. Die Lymphozytenzahl ist starken Schwan-
kungen unterworfen. Ernährung, Krankheitseinflüsse spielen eine grulx
Rolle. Multiple Lymphdrüsenmetasiasen eines Karzinoms beeinträchtigen
natürlich das Lymphozytenbild schwer. Solche Einflüsse prägen sich manch-
mal am deutlichsten in der Veränderung der Kernform aus. Der Ken
kann radspeichenartig verändert werden und das Plasma stark basophil
werden: Plasmazelle.

12. Die Monozyten oder großen Mononukleären verhalten sich biolo
gisch wie Leukozyten, sind also myeloischer Abstammung. Normal: 6—$°,,

13. Zur Differentialdiagnose der einzelnen neutrophilen Arten sei auf
die Arbeit Hammerschlags aufmerksam gemacht, der den bandförmigen
Bau der N.-Kerne betont. Wenn sich zwei Teile eines solchen Bandes
im Gesichtsfeld übereinander legen, kann leicht die Kernform einer früheren
Entwicklungsstufe vorgetäuscht werden. Darauf ist bei der mikroskopischen
Durchsicht zu achten.

Überleitung zum Thema und Disposition desselben.

Die Arbeiten, die bisher den Einfluß der Strahlen auf das klinische
Blutbild behandeln, lassen meist verschiedene Gesichtspunkte vermissen.
die zweifellos zur Formung des Blutbildes mit beitragen und daher nicht
einfach übergangen werden können.

Z. B. kann m. E. unmöglich ein Blutbild eines progredienten Karzinom-
falles als normal betrachtet werden, das vor Einsetzen der Behandlung
13260 Leukozyten aufweist. Der Verfasser nimmt dort eine Verdauungs-
leukozytose als Ursache der Leukozytose an; das scheint mir zu weit ge
gangen. Nach Pankows Untersuchungen müssen Leukozytenwerte von
mehr als 10000 bei einem Karzinom den Verdacht auf Jauchung lenken
und Naegeli setzt die obere physiologische Grenze der Leukozytenwerte
auf 10000 fest — in ähnlicher Weise werden bisweilen die Einflüsse der

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 703

zahlreichen Erkrankungen, die sekundär das Blutbild schädigen, ver-
nachlässigt.

Der Umstand, daß nicht nur das Blut verschiedener Kranker, son-
dern auch das verschiedener „Gesunder“ auf die Bestrahlung verschieden
reagierte, legte die Vermutung nahe, daß außer den Einflüssen der Krank-
heiten auch die Konstitution das Blutbild entscheidend gestaltet. Wir
unterschieden zwischen 1. Fällen mit normaler Konstitution, ‘2. solchen mit
exsudativer Diathese, 3. Iymphatisch-konstitutionell Erkrankten, 4. solchen
mit Störungen der inneren Sekretion, harnsaurer Diathese und Diabetes.

Was die Einflüsse der Krankheit oder sogar der Krankheiten, mit
denen die Patienten in die Bestrahlungbehandlung kommen, betrifft, so ist
wohl allerorts bekannt, daß Infektionskrankheiten, Wurmkrankheiten,
Asthma bronchiale, Blutkrankheiten usw. mehr minder deutliche Blut-
veränderungen setzen. Wenig ist aber in der Literatur berücksichtigt, daß
auch das Karzinom immer Veränderung der Blutzusammensetzung bewirkt.

Von verschiedener Wirkung werden Bestrahlungen ferner dann sein,
wenn sie an verschiedenen Körperstellen angreifen und je verschiedener
Quantität und Qualität der Strahlen sind.

‚Von vorstehenden Gesichtspunkten aus wollen wir nun einzelne Fälle
betrachten und zwar nach folgender Anordnung:

1. Einfluß der Konstitution auf das Blutbild,

2. Einfluß der speziellen Krankheit auf das Blutbild,

3. Einfluß der bestrahlten Stelle und der Röntgendosis auf das Blutbild.

Einfluß der Konstitution auf das Blutbild.

Das normale Blutbild ist oben angegeben. Die einzelnen Zahlenwerte
schwanken innerhalb ziemlich weiter Grenzen und in praxi wird man oft
bei subjektiv Gesunden noch weitere Abweichung der Werte von der Norm
antreffen. Da spielen schon Einflüsse der Ernährung, der Temperatur, des
körperlichen und vielleicht auch seelischen Befindens eine Rolle; wie weit
diese gehen, ist noch wenig sicher. Jedenfalls bestehen die Folgen in
Tagesschwankungen, die man zwar an sich als physiologisch ansprechen
darf, die doch aber bei Bestrahlungseinflüssen das Blutbild sehr verwischen
können, so daß sie der Beachtung wert sind.

Personen mit exsudativer Diathese und Iymphatisch konstitutionell
Erkrankte zeigen manchmal einen erhöhten Lymphozytengehalt des Blutes,
solange die natürlichen Abwehrkräfte gegen Tuberkulose intakt sind.
Philippi, Schulz, Baer, Engelmann, Fain und Webb haben
das auch nach Naogeli für prognostisch günstige, gutartige Tuberkulose
nachgewiesen. Wird ein solcher Körper bestrahlt, so werden die an sich
sehr radiolabilen lymphoiden Organe eine deutliche Reizwirkung in Form

| Strahlentherapie, Bd. XII. 46

704 Zumpe,

einer ausgeprägten Lymphozytose nach der anfangs üblichen Lymphopenie
zeigen. Das ist grundsätzlich wichtig, da Autoren wie Borrmann nur
bei prognostisch günstigen Karzinomfällen diese Lymphozytose gefunden
haben wollen, bei ungünstigen Fällen nicht. Ich glaube, daß diese Be-
bauptung nur begrenzten Wert hat. Ich habe eine Lymphozytose auch
bei sehr dubiöser Prognose eines Karzinoms gesehen und glaube nach den
Beispielen jene Behauptung so weit einschränken zu müssen, daß sie auch
bei der heutigen Verbreitung der exsudativen Diathese usw. und damit
der erhöhten Reizbarkeit lymphoider Organe mit diesen Konstitutions-
anomalien in Einklang gebracht werden kann. — Immerhin werden gewib
bei Karzinomfällen Lymphopenien dann auftreten und nicht regeneriert
werden können, wenn schon durch Metastasierung bereits sehr weite Ge-
biete der Lymphorgane befallen und funktionsunfähig sind (Karzinomatose‘.
Solche Störungen werden sich in unveränderlichem Lymphozytenmangel
dokumentieren — das werden die prognostisch infausten Fälle sein.

Über Bestrahlung von Kranken mit Störungen der inneren Sekretion
habe ich leider keine Erfahrung. Ich kann hier nur theoretisch auf die
Arbeit. von Naegeli hinweisen, der eben dem Einfluß der endokrinen
Drüsen auf das Blutbild eine hohe Bedeutung beimißt. Werden sich
pathologische Veränderungen der inneren Sekretion zeigen, so wird auch
die Beeinflussung der Verhältniszahlen einzelner Leukozytenarten in Bahnen
vor sich gehen, die zu berücksichtigen sind.

Ebenso verhält es sich bei Gichtischen und Diabetikern. Bei diesen
sollen ebenso wie bei Störungen der inneren Sekretion die Lymphozyten
besonders vermehrt sein.

Einfluß der speziellen Krankheit auf das Blutbild.

Wie die einzelnen Krankheiten, deretwegen die Patienten sich be-
handeln ließen, das Blutbild beeinflussen, will ich hier nur von den Fällen,
die hier bestrahlt wurden, sagen. Wir hatten

1. klimakterische und myomatöse Blutungen,

2. Sarkome,

3. Karzinome.

Das Charakteristische der Kranken der 1. Gruppe ist die sekundäre
Anämie. Von acht Kranken waren drei ein bis vier Monate, bevor sie
in ärztliche Behandlung gingen, erkrankt. Zwei von ihnen fühlten sich
trotz der Blutungen relativ wohl, während das subjektive Befinden bei der
dritten schwer gestört war. Sie klagte über große Schwäche und Atemnot
bei geringsten körperlichen Bewegungen. Die erste hatte bei 4500000 Roten
70% Hämoglobin und 5400 Leukozyten. Im Blutbild zeigt das Auftreten
von 1% Jugendformen und 9%, Stabkernigen, daß das Mark durch den

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 705

vermehrten Verbrauch leicht gereizt ist. Die zweite Patientin hat bei
4570000 Roten und 88°, Hämoglobin 10660 Leukozyten (Verdauungs-
leukozytose),. Auch hier zeigen 2°, Jugendformen und 9°), Stabkernige
die Markreizung. Die dritte schwerkranke Patientin zeigt die Symptome
schwerer Anämie. Hämoglobin 58%, Rote 3400000, Aniso-Poikilozytose,
Polychromasie, Leukozyten 5200. Das leukozytäre Blutbild entspricht
dem (Gesamtleukozytengehalt: 2% Jugendformen, 9%, Stabkernige, sonst
normale Werte. — Die anderen vier Kranken dieser Gruppe hatten ihre Blu-
tungen schon seit ein bis vier Jahren. Ein besonders schwerer Fall, bei
dem die Blutungen trotz mehrfacher Eingriffe schon drei Jahre regelmäßig
ohne Unterbrechung gedauert hatten, zeigte auch äußerlich schwere Anämie.
Bei 3225000 Roten waren 60% Hämoglobin mit Aniso- und Poikilozytose,
Polychromasie und erythrozytären Kernbröckelchen und 6000 Leukozyten
vorhanden. Das Blutbild zeigt eine leichte Linksverschiebung, ähnlich wie
in obigen Fällen. Die anderen Kranken hatten folgende Blutbilder:

Neutrophile
Fall | Hb. R. W. | bas. i P Ly. \Gr. M.
: | | as. | eos | Mj J. | St. | 8S. | e
11 80 | 4500000| 5500 | — 6 | — | — | 9/64] 13 8
40 80 | 4000000 | 6500 | — 5 | —]—]| 9/58] 2% 7
28 84 | 4700000| 5900 | — 4 | — 1) 5/67] 22 2
85 70 | 3525000 | 7400 | 1 3|ı-I|ıl6 93|5|11

Sie hatten bis auf die letzte nur unregelmäßig und an geringfügigen
Blutungen gelitten und dementsprechend ist auch das Blutbild bei den
Fällen 11, 40 und 23 etwa als normal zu betrachten.

Sarkom- und Karzinomkranke sind uns klinisch durch mehr
oder minder ausgeprägte Kachexie bekannt. Bei der Blutuntersuchung
finden wir Abweichungen von der Norm, die sich in drei Richtungen be-
wegen:

1. Toxikose,

2. Leukozytose,

3. Anämie.

Naegeli betrachtet die Schädigungen, die das Blut im Verlaufe beider
Erkrankungen erleidet, als Wirkung der Toxine der malignen Tumoren
auf die blutbildenden, besonders die myeloiden Organe. Demnach müßte
sich der Einfluß hauptsächlich auf. erythrozytärem oder leukozytärem Ge-
biete geltend machen, weniger auf lymphozytärem. Das entspricht auch
der hämatologischen Erfahrung. Die lymphoiden Organe sind erst in ihrer
Funktion beeinträchtigt, wenn weitere Gebiete durch Metastasenbildung
ihre spezifische Lebensfähigkeit eingebüßt haben. Die Wirkung der Toxine
auf das Mark wird sich zeigen

46*

706 Zumpe,

A. 1. ın einer Reizung des erythrozytären Systems:
a) niedrige Hb.-Werte, |
b) F. I. kleiner als 1,
c) Anisozytose, Polychromasie, Poikilozytose,
d) event. Erythroblasten.
2. in einer Reizung des leukozytären Systems:
a) Ausschwemmung unreifer Neutrophiler (Jugendformen, Myelo-
zyten),
b) event. Myeloblasten.
B. in Form einer Knochenmarksinsuffizienz:

1. sehr niedrige Hb.- und R.-Werte,
2. Mikrozytose,
3. Erythroblasten,
4. Myelozyten und Myeloblasten.
Der Grad der Myelotoxikose wird von der Progredienz des Karzinoms
abhängen. Das zeigen auch die Beispiele.

. Neutrophile |
Fall | Hb. | R. | W. | bas. M | J. | St. | S. | Ly.

25 85 | 4800000| 7400 | — | 4 |—]—-]2|61| 3 | 2
Ca. portionis seit 3 Monaten zeigt fast normales Blutbild, Lymphozytenwert ist
hoch, wahrscheinlich auf dem Boden der Skrofulose.

Gr. M.

eos.

1 | 87 |] 5800000| 600 | 1 | 4 | — | 1 | 10 | 5 | 2 | 4
Ca. port. op. hat leichte Linksverschiebung als Zeichen einer myeloiden Reizung.
13 | 76 | 4000000|7100| — | 1 |— | 1 | 6|; &8| 19 ];
Ca. mammae recid. post. op. Herabgesetzte Hb.- und R.-Werte, leichte Linksver-
schiebung.

10 | 92 | 4850000| 5300| — | 10 | — | 1 | 8| 5| 20 | 5

Ca. mammae recid. Außer der Linksverschiebung keine auffallenden Zahlen werte:
dagegen im Bilde Anisozytose bei Knochenmarksreizung.
Andersartig wird sich das leukozytäre Blutbild ändern, wenn die
malignen Tumoren zur Ulzeration und Jauchung kommen. Dann haben
wir Gesamtleukozytenwerte von über 10000 (Pankow), z. B.:
Fall 15:
80 | 5000000 |12100; — | 8 | — | 11 |? |52| 25 | 12
Ca. cervic. inop. Die hohe Leukozytenzahl weist auf Jauchung hin. Linksver-
| schiebung auf myeloiden Reiz.

Ferner wird für Genital- und andere Karzinome, die zu Blutungen
neigen, in vorgeschrittenen Stadien die sekundäre Anämie nach Blutver-
lusten charakteristisch sein. Z. B.:

Fall 27.
62 | 3460000 3900| -— | 3) —-—|2 | 8/4 | 8 | 7

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 707

Einfluß der bestrahlten Stelle und der Röntgendosis

auf das Blutbild.

Auf das erythrozytäre System üben die Strahlen einen Reiz aus, der
sich im Auftreten von Anisozytose und kernhaltigen roten Blutkörperchen
usw. äußert (Aubertin-Beaujard).

Diese Beobachtung der Markreizung haben auch wir bei unseren Be-
strahlungen gemacht. Andere Ansichten erwähnte ich oben.

Der Einfluß der Strahlen auf das rote Mark wird sich am reinsten
verfolgen lassen, wenn man solche Fälle beobachtet, bei denen andere Ein-
flüsse auf die myeloiden Organe möglichst ausgeschlossen werden können.
Karzinomfälle, die immer mehr oder minder zur Mpyelotoxikose neigen,
werden also für eine solche Betrachtung nicht geeignet sein. — Leukämien
werden ebenso zur klinischen Beleuchtung der Erythrozytenbeeinflussung
ungeeignet sein, da bei ihnen, wie auch Walterhöfer betont, das rote
Mark durch Hyperplasie des weißen verdrängt ist und sich erst wieder
regenerieren kann, wenn durch die Bestrahlung das weiße Mark in seiner
Tätigkeit und seinem Umfange beschränkt wird. Der bei Leukämien ge-
wohnten Anämie wird also nach der Bestrahlung ein Ansteigen der Erythro-
zytenwerte folgen.

Wenn man den Neubildungsreiz nach Blutverlusten gering anschlägt,
werden die klimakterischen und myomatösen Blutungen ein geeignetes Be-
obachtungsmaterial abgeben. Bei diesen Fällen habe ich festgestellt, daß
Hämoglobingehalt und R.-Zahl bei und in den ersten Wochen nach der Be-
strahlung ständig sinken oder sich mindestens Anisozytose und Poly-
chromasie zum Zeichen der Knochenmarksreizung einstellen. Ist der Reiz-
zustand überwunden, dann fällt bei steigender R.-Zahl der Hb.-Gehalt
weiter ab: ein Zeichen der vorhandenen Regeneration zugrunde gegangener
roter Blutkörperchen. Der radiotoxische Vorgang ist derselbe, wie ich
ihn mir bei den Leukozyten denke und bei diesen auseinandersetze Es
besteht nur ein wesentlicher Unterschied in dem Umfange der Schädigung.
Ob es sich dabei um Strahlentoxine im Sinne Linsers, Helbers und
Franks handelt oder nicht, spielt bei der klinischen Beurteilung keine
Rolle. Jedenfalls gehen Erythrozyten durch die Bestrahlung zugrunde, ob
nur in peripherem Blute oder ob die Schädigung nur das Mark betrifft,
kann ich nach meinen Beobachtungen nicht sagen, da ich von jenen An-
ämischen nur solche untersucht habe, bei denen die Bestrahlung Mark
wie peripheres Blut traf, bei den unter „bestrahlte Sarkome“ aufgeführten
peripheren Bestrahlungen aber der toxische Einfluß der Krankheit nicht
abgeschätzt werden kann.

Intensiver und daher für eine klinische Bewertung vielsagender sind
die Reaktionen des leukozytären Systems.

708 Zumpe,

Jene oben erwähnten Tierversuche und zum Teil auch die klinischen
Beobachtungen haben eine Fülle wichtigen Materials zum Studium dieser
Veränderungen gegeben. Immerhin sind sie aber m. E. mit vorsichtigster
Kritik zu verwerten. Es ist eine für jede Beurteilung grundlegende Tat-
sache, daß die Strahlenwirkung umgekehrt proportional der Körperober-
fläche ist. Jene Versuchstiere Heinekes, Helbers und Linsers u.
sind, wenn wir daran denken, daß ihre Oberfläche im Verhältnis zu der
des Menschen winzig ist und daß bei diesem auch nur immer ein kleine:
Teil bestrahlt wird, in einer Weise überbestrahlt worden, daß es schwer
ist, vergleichsweise Übereinstimmungen herauszufinden. Es ist doch sicher
nicht gleichgültig, ob die elektiv empfindlichen hämatopoetischen Organe
von Anfang an mit einer geringen Dosis oder ob sie sofort so unendlich
viel mehr überbestrahlt wurden. Die Resultate, die dabei intra vitam vor-
genommene Blutuntersuchungen ergeben, können daher nur sehr bedingen
Wert haben. Ist es doch selbst von „therapeutischen Dosen“ (Franks
„Aleucia haemorrhagica‘) bekannt, daß zu starke Bestrahlungen sofort eine
andere Blutbildveränderung nach sich ziehen als geringere. Die Tier-
versuche werden also nur insofern mit Sicherheit klinisch verwertet werden
können, als wir aus ihnen sehen, daß der Endeffekt zu starker Be:trah-
lung Tod durch Zugrundegehen der Blutzellen ist.

Welche Vorgänge sich zwischendurch bei unseren heutigen thera-
peutischen Dosen beim Menschen abspielen, muß mindestens ebenso au:
klinischer Blutbildbeurteilung wie aus jenen Experimenten gefolgen
werden. Ich schließe mich rückhaltlos Naegelis Ansicht an, dab eine
Leukozytose oder eine Leukopenie nicht als ein vorübergehender und
symptomatischer Zustand aufgefaßt werden dürfen, sondern der Ausdruck
der funktionellen Fähigkeiten des Knochenmarkorgans sind, d. h. jede
Veränderung in den Zahlenwerten der Blutzellen muß mit zwingender
Notwendigkeit auf funktionelle Verschiedenheiten in der Tätigkeit dt:
Knochenmarks zurückgeführt werden. Alle lokalen Leukozytosen im pen-
pheren Blute allein, wie sie Buchner, Römer, Rieder und Schulz
angenommen haben, sind auszuschließen. Finden wir bei rein peripheren
Bestrahlungen, wo keine hämatopoetischen Organe 'von den Strahlen ge-
troffen wurden, Leukozytose und Leukopenie, so muß daraus auf veränderte
Tätigkeit der myeloiden und lymphoiden Organe geschlossen werden.
Schwierig ist dabei, aus klinischen Befunden auf die Art dieser Verände-
rungen zu schließen. Das günstigste Ergebnis kann natürlich nur sein.
für all die verschiedenartigen Erscheinungen, die das klinische Blutbild
bietet, zwanglose Erklärungen zu finden. Gesetze werden sich ohne anato-
misch-histologischen Einblick nicht ableiten lassen.

Man muß m. E. unterscheiden zwischen direkter und indirekter Reizung.

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 709

Wird z. B. an den Extremitäten nur peripheres Blut bestrahlt und ist
trotzdem die Leukozytose mit folgender Leukopenie vorhanden, so könnte
allenfalls nur eine periphere Schädigung angenommen werden. Die Blut-
zellen gehen dort unter der Bestrahlung zugrunde, und zwar nach Walter-
höfer:

1. Je schneller der Stoffwechsel der Zellen, desto gefährdeter sind sie.

2. Je schneller die Teilung der Blutzellen, desto empfindlicher sind sie.

3. Das Entwicklungsstadium der Blutzellen ist für die Empfänglich-
keit der Strahlenschädigung maßgebend. Junge Zellen sind am empfind-
lichsten.

Der Zelltod bildet aber, ähnlich wie nach peripheren Blutverlusten
Regeneration durch Ausschwemmung roter Blutkörperchen stattfindet, einen
Anreiz auf das weiße Mark, den Verlust durch Abgabe neuer Zellen aus-
zugleichen. Wenn man nun unmittelbar nach der Bestrahlung untersucht,
so werden wir neben den im Sterben begriffenen, von den Strahlen ge-
troffenen peripheren Leukozyten jüngere frisch ausgeschwemmte Zellen an-
treffen, die vielleicht noch — in den einzelnen Fällen verschieden — den
Stempel der Jugend (erhöhte Prozentzahl Stabkerniger, Jugendformen,
Myelozyten) an sich tragen. Die Gesamtzahl der Leukozyten wird sich
erhöhen = Leukozytose. Viele dieser jungen Zellen haben eine begrenzte
Lebensfähigkeit mitgebracht und gehen bald zugrunde; dann sterben also
einige Zeit nach der Bestrahlung nicht nur die betroffenen peripheren
Leukozyten, sondern auch die jugendlichen Blutzellen, es resultiert die
Leukopenie!

Direkte und indirekte Reizung des Markes finden wir bei Bestrah-
lungen des Kopfes, Halses und Rumpfes. In den von mir untersuchten
Fällen sind an diesen drei Körperteilen lymphoide und myeloide Organe
in annähernd gleich starker Weise bestrahlt worden, denn bei jedem
Patienten wurde der Krankheitsherd in mehreren Sitzungen von mehreren
Seiten angegangen. Es ist also sicher anzunehmen, daß stets Knochen-
mark wie regionäre Lymphdrüsen mitgetroffen wurden, ob einmal mehr,
das zweite Mal weniger, ist schwer zu sagen. Das erscheint mir auch
weniger wichtig als die Frage, inwieweit bei den zahlreichen Karzinom-
fällen die betroffenen hämatopoetischen Organe funktionsfähig waren.

Wenn, wie die Schweizer Röntgengesellschaft, da Silva Mello u.a.
berichten, die Lymphorgane besonders strahlenempfindlich sind, dann müßte
dort auch die Reaktion auf die Bestrahlung besonders ausgeprägt sein,
starke Lymphozytenzahlschwankungen nach der Bestrahlung müßten für
Funktionsfähigkeit der in der Krankheitszone bestrahlten Drüsen sprechen —
also gegen Metastasenbildung. Ändert sich die Lymphozytenzahl unerheb-
lich, dann müßte man daraus schließen können, daß die zum Krankheits-

Zumpe,
Verwischt wird aber in praxi dieses theoretisch

Er wird sich in Ausschwemmung junger Lymphozyten durch nicht

klare Bild durch den indirekten Neubildungsreiz auf die lymphoiden Organe.
der ganz analog wie beim myeloiden System nach jeder Bestrahlung statt-

findet.

710
herd gehörigen und mitbestrahlten Drüsen nicht mehr funktionsfähig

waren — Metastasen!

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Die Veränderung des Biutbildes und ihre prognostische Bewertung. 711

betroffene Drüsen äußern. Ein Rückschluß auf die Funktion der bestrahlten
Drüsen wird also nicht möglich sein. Wir werden nur annehmen können,
daß eine dauernde Lymphopenie prognostisch ungünstig zu bewerten ist,
da sie auf Schädigung des gesamten Lymphsystems hinweist. Auf der
anderen Seite ist eine Lymphozytose nicht unbedingt gut zu bewerten.
Sie kann regenerativ nach der Vernichtung der Lymphozyten durch die

Bestrahlung infolge vermehrter Ausschwemmung entstehen — das wäre

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Leukozytenzahl Abb. 8.
Kopf- und Halsbestrahlungen.

prognostisch günstig. Sie kann aber auch reaktiv bei Tuberkulösen, Lym-
phatischen usw. entstehen. Diesem Umstand kommt, glaube ich, bei der

heutigen Verbreitung der Tuberkulose und exsudativen Diathese erhöhte
Bedeutung zu.

Die allgemein beobachtete Lymphopenie kann m. E. sulstchen:
1. durch Vernichtung der Lymphzellen bei der Bestrahlung, Ba
gültig, ob in lymphoiden Organen oder im peripheren Blute,

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Leukozytenzahl Ahb. 4.

Brustbestrahlungen (Carcinoma mammae, oesophagi p. p.).

2. — darauf ist stets zu achten! — sekundär bei prozentueller Über-
handnahme der Neutrophilen oder Eosinophilen, bei Asthma bronchiale,
Helminthiasis, Entzündungsprozessen und bei myeloider Markreizung!

Bei Karzinomfällen wird das, wie die Beispiele zeigen, sehr oft der
Fall sein, wenn die Tumoren zu Ulzeration neigen oder selbst ulzerieren,
oder wenn das Karzinom bereits stärkere myelotoxische Wirkungen ausübt.

712 Zumpe,

Nach meinen Voraussetzungen sollen also in jedem Fall myeloide wie
lymphoide Organe ungefähr gleich stark bestrahlt worden sein. Trotzdem
ist in den einzelnen Fällen die Stärke der Leukopenie verschieden. Ich
kann aber annähernde Übereinstimmungen feststellen, wenn ich Fälle mit
gleicher Bestrahlungsgegend zusammenstelle.

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Leukozytenzahl . Abb. 5.
Periphere Bestrahlungen (Sarcoma femoris).

Aus den Kurven geht hervor:

1. daß die Leukopenie bei Beckenbestrahlungen am stärksten aus
geprägt ist. Dabei kommt es nicht auf absolute Zahlenwerte, sondern auf
relative an. Es ist gleichbedeutend, ob die Werte von 7000 auf 3500
oder von 10600 auf 6500 sinken. Der eine Ausnahmefall zeigt geringere

Leukopenie. Dieser Umstand ist vielleicht symptomatisch dafür, daß die
Patientin nicht die genügende Dosis erhielt. Klinisch hatte die Bestrab-
lung auch keinen bessernden Einfluß. Es handelte sich um ein tiefsitzendes
Beckenwandsarkom, das ebenso intensiver Bestrahlung wie die tiefen Uterus-
karzinome bedurft hätte.

2. daß die Leukopenie geringer bei Brust-, am wenigsten aber bei
Kopf-, Hals- und Extremitätenbestrahlungen ausgeprägt ist. Das bestätigt
Walterhöfers Ansicht von der Empfindlichkeit jugendlicher usw. (s. 0.)
Blutzellen; denn da dort anfangs nur fertige Formen bestrahlt werden.
gehen auch weniger zugrunde. Leukozytose und Leukopenie sind also geringer.

Bei oberflächlichen Tumoren (Mamma, Ösophagus, Zunge, Halsdrüsen
usw.) wurde eine geringere Röntgendosis verwendet als bei den Becken-
tumoren und ÖOberschenkelsarkomen, wo einerseits mehr in die Tiefe ge-
drungen werden mußte, andererseits dies ohne Gefährdung edlerer Organe
geschehen konnte. Daraus ergeben sich zwei Möglichkeiten:

I. Die weicheren Strahlen drangen weder als Reiz- noch als Schädi-
gungsdosen in die Tiefe. Das ist kaum anzunehmen, denn es waren doch
noch genug harte dabei, um die immerhin aufgetretene Leukozytose und
Leukopenie hervorzurufen.

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 713

II. Bei den Beckenbestrahlungen ist ungleich mehr zirkulierendes
Blut getroffen und geschädigt worden als in allen anderen Fällen. Denn
von den harten Strahlen wurden alle die blutreichen uterinen, Blasen- und
Mastdarmplexus getroffen, während jene weicheren Strahlen. nicht bis zu
den großen Gefäßen des Thorax usw. vordringen konnten. Immerhin
ist beachtenswert, dab auch bei Beckenbestrahlungen die Leukopenie
nicht immer gleich stark ist. Sie ist. wie ich feststellte, bei geringerer
Strahlendosis geringer als bei stärkerer.

Die Stärke der Leukopenie ist also abhängig:

a) von dem Gefäßreichtum der bestrahlten Stelle,

b) von dem Reichtum der bestrahlten Stelle an jungen Blutzellen =

hämatopoetischen Organen,

c) von der Strahlendosis.

3. daß die übliche Leukozytose und Leukopenie nicht immer zu einem
bestimmten Termin, sondern einmal früher, einmal später eintreten. Das
verspätete Auftreten beweist, daß sowohl die bestrahlten wie die regene-
ratorisch neu gebildeten Blutzellen eine größere Lebensfähigkeit hatten,
um sich noch längere Zeit zu erhalten. Sie waren nicht, wie es sonst
meist geschieht, in einem Stadium unvollendeter Reife aus dem Mark
ausgeschwemmt worden und haben daher von Hause aus eine größere
Resistenzfähigkeit mitgebracht.

Es fragt sich nun, warum eine Leukopenie manchmal ausgeglichen
wird, manchmal auch nicht. Sie ist entstanden durch Zugrundegehen be-
strahlter Leukozyten und ausgeschwemmter unreifer Zellen, die keine ge-
nügende Lebenskraft mitbrachten. Vielleicht spielen auch leukotoxische
Einflüsse im Sinne Helbers und Linsers bei Zellbildung und Zell-
untergang eine Rolle. Das läuft letzten Endes nur auf teleologische oder
materialistische Auffassung hinaus. War die Bestrahlung so intensiv, dab
der größte Teil der myeloiden Zellen zerstört wurde, dann wird die Leuko-
penie schwerlich ausgeglichen werden können. Das wird aber bei den
therapeutischen Dosen heutzutage nur selten der Fall sein. Ich habe es
nicht beobachtet und will darum nur von solchen Leukopenien sprechen,
bei denen die Regeneration ausblieb, weil erstens neue Strahlenschäden
eintraten, zweitens die Krankheitstoxine die Neubildung störten. Der erste
Faktor stellt für uns durch die verabfolgte Dosis an bekannter Stelle eine
meßbare Größe dar, den zweiten können wir dann aus dem Umfang der
Markreizung, die sich in mehr minder schwerer Linksverschiebung doku-
mentiert, errechnen. Wenn zwei Patientinnen die gleiche Dosis an gleicher
Körperstelle bekommen, die Leukopenie bei der einen nach einer bestimmten
Zeit noch immer vorhanden, bei der anderen aber schon ausgeglichen ist,
dann müssen wir annehmen, daß bei jener die Krankheitstoxine nach wie

714 Zumpe,

vor so schädigend sind, daß die Reparation nicht stattfinden kann, — alw
ein hämatologisches Kriterium für die Prognose des Falles.

Hämatopoetisch indifferente Stellen, wie sie die Schweizer Röntgen-
gesellschaft annimmt, deren Bestrahlung nur eine Leukopenie zur Folg
haben soll, gibt es meines Erachtens weder theoretisch noch praktisch.
Das geht aus obigen Erwägungen hervor, wonach die rein periphere Blut-
bestrahlung in Extremitäten eine indirekte Markreizung bedeutet, die in
ihren ersten Stadien durch Bestand der alten Leukozyten + dem der
ausgeschwemmten = Leukozytose charakterisiert ist. Später folgt dann
nach dem Zugrundegehen der bestrahlten Zellen und der mehr minder
lebensfähigen Jugendlichen die Leukopenie. Als Beispiel habe ich leider
nur einen Fall. | |

Frau S. Sarcoma femoris:

Leukozytenzahl vor Bestrahlung 6900
nach 4. s 6700

3 Tage nach 5 9200

9 5 6700

Hier tritt die Reiainesleukozy Ws ei nach Beendigung der Bestral-
lung auf. In einem anderen Fall von Sa. femor. konnte nach der zweiten
Untersuchung am fünften Tage nur noch eine Leukopenie festgestellt werden.
Das kommt vielleicht daher, daß hier die Leukozyten schneller zugrunde
gegangen waren und der geeignete Zeitpunkt zur Blutuntersuchung verpaßt
war. Ich glaube jedenfalls nicht, daß hier im Verlaufe der Bestrahlung
die Leukozytose gefehlt hat.

Die prognostische Bewertung des Blutbildes.

Im folgenden will ich nun die hier untersuchten Fälle schildern, um
zu zeigen, wie sich bei ihnen unter der Bestrahlung das Blutbild geändert
hat, und um aus der Blutbildveränderung an sich im Rahmen der bisher
auseinandergesetzten Vorbedingungen Schlüsse zu ziehen, die für die Pro-
gnose wesentlich sein können. Über den Begriff „Prognose“ ist gewiß zu
streiten, besonders wenn es sich um Karzinomfälle handelt. Ein einfaches
Lidkankroid wird natürlich günstiger zu beurteilen sein als ein Ösophagus-
karzinom. Ebensowenig wie aber noch ein innerer Kliniker aus einem Blut-
bild allein eine Diagnose oder Prognose gestellt hat, will ich etwa die
Differentialleukozytenzählung als allein ausschlaggebend hinstellen. Ebenso
wie Naegeli in seinem Werke „Blutkrankheiten und Blutdiagnostik“
ausdrücklich betont, daß die Hämatologie kein selbständiges Fach, sondern
nur ein wertvolles Hilfsmittel der internen Medizin sein soll, will ich auch
nur der Blutuntersuchung bei Bestrahlungen das Wort reden, da sie uns
frühzeitig über Regenerationsfähigkeit des Organismus und somit über die

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 715

Aussichten der Heilung, die doch letzten Endes lediglich von der persön-
lichen Widerstandskraft abhängen, Aufschluß gibt. Ich rede in meinen
folgenden Ausführungen mit Ausnahme der Bestrahlungen von gesunden
und klimakterischen Blutungen nur von solchen Sarkomen und Karzinomen,
die, sich selbst überlassen, in einem bis fünfzehn Monaten mit größter Wahr-
scheinlichkeit zum Tode führen würden. Wenn die Bestrahlung deren
Zustand ändern soll, dann kann natürlich nach dem Stande der heutigen
Therapie nur erwartet werden, daß eine wesentliche Verzögerung in der
Ausbreitung der malignen Tumoren erfolgt. Auf glatte Heilung könnte
allenfalls nur dann gehofft werden, wenn es gelingt, einen Sarkom- oder
Karzinomherd total zu exstirpieren ünd die Bestrahlung eine rein prophy-
laktische ist.

Die Prognose könnte ich hier also definieren als die Summe der im
Organismus liegenden Widerstände, die befähigt sind, die Sarkom- oder
Karzinomzellen oder -toxine zu schädigen, sie in ihrem Weiterbringen zu
hindern und sie bestenfalls zu zerstören. |

Die Möglichkeit, die einzelnen Blutbildveränderungen in verschiedene
gleiche Gruppen teilen zu können und ihr Vergleich mit der klinischen
Untersuchung fiel mir auf. Stets hörte ich erst die klinischen Befunde
nach mehreren Blutuntersuchungen. Sie entsprachen immer den rein
hämatologischen Erwartungen. Am wesentlichsten scheint mir zu sein,
daß die Bewertung eines Blutbildes nicht rein schematisch zahlenmäßig,
sondern im Vergleich aller Erscheinungen zusammen auf ursächlicher Basis
erfolgt. Es ist meines Erachtens wichtiger, die auftretenden Symptome
seitens der blutbildenden Organe, der speziellen Krankheit und der Kon-
stitution als komplexen Vorgang zur betrachten, als schon immer jedes
Symptom an sich entscheiden lassen zu wollen. Von diesem Gesichtspunkt
aus habe ich nicht auf das Auftreten einer Leukozytose oder Lymphopenie
usw. getrennt geachtet, sondern habe versucht, alle klinischen und hämato-
logischen Symptome gegeneinander auszuwerten und aus dem Gesamt-
bild einen Rückschluß auf Regenerationsfähigkeit und Widerstandskraft
des Organismus zu ziehen. — Ausdrücklich möchte ich betonen, daß ich
alle meine untersuchten Fälle der Vollständigkeit halber hier aufführe, die
wenigen atypischen Fälle sollen das Bild nicht stören.

I. Bestrahlung von Gesunden.

Ich hatte Gelegenheit, sieben Gesunde zu untersuchen, die durch ihren
Beruf schon kürzere oder längere Zeit den Strahlen ausgesetzt waren.
Strahlenquantität und -Qualität sind natürlich in diesen Fällen unmeßbar.
Als Angriffspunkt muß der ganze Körper angenommen werden, die event.
Markreizung muß also direkt und indirekt sein. — Die konstitutionellen

716 Zumpe,

Vorbedingungen lagen hier so, daß es sich in vier Fällen (A) um schein-
bar völlig gesunde, in drei anderen Fällen (B) um anämische weibliche
Personen handelte.

Fd

A. Fall 38. Der Ingenieur einer großen Röntgenfabrik, der schon 415 Jahre
völlig schutzlos den Strahlen mindestens mehrere Minuten täglich ausgesetzt ist, zrizt«
folgendes Blutbild:

Neutrophile

M. | J. | St. | S.
96 | 4800000 | 6700 | = | ı |=- | -|4168 |25| 3
Also ein ganz auffallendes Ergebnis!

Trotz der relativ sehr starken Bestrahlung keine Abweichung von der Nerw.
Allerdings zeigen trotz der normalen Zahlenwerte die Erythrozyten eine Anisozytose:
vielleicht besagt diese, daß Verbrauch und Regeneration schneller als gewöhnlich ven-
statten gehen. Dieser Fall zeigt, daß die Konstitution widerstandsfähig genug sein karn.
alle leichten Schäden auszugleichen.

Hb. | R. | W. | bas. e08. Ly. Gr. M

Fall 39. Gesunde kräftige Röntgenlaborantin, zuletzt 2 Monate therapeutisch.
also meist hinter Bleiglasschutz, im ganzen 6 Jahre berufstätig.

Neutrophile
M. | J. | St. | 8.
80 | 4100000 | 5100 | ı | ı | =- |- 17 |5|2 | 8

Es besteht eine leichte Leukopenie mit Regeneration durch unfertige Zellformen.
Die Gesamtwerte der einzelnen Leukozytenarten sind normal. Also: leukozytäre
Schädigung bei normaler Regeneration ohne Beteiligung der Leukozytensysteme.
Endgültige Reparation würde sicher nach Ausbleiben der Strahlenschädigung eintreten.

Hb. | R. eos.

W. | bas.

Ly. | Gr. M.

Fall 40. Etwas weitergehend, aber auch noch reparabel ist die Schädigung bei
einer 914 Jahre tätigen Laborantin, davon zuerst 7 Jahre diagnostisch, also “lıne
Schutz tätig.

a Neutrophile art
Hb. | R. | W. | bas. | eos. M. | J. | St. | $. y. er M.
70 | 8620000 | 5200 | — | 2 | — | ı | 10 | 5 | 2Æ | 10

Die Zahl der Roten ist relativ stärker herabgesetzt als die der Weißen. Dabei
Anisozytose, also Reizung des roten Marks. Die Regeneration erfolgt unter leichten
Linksverschiebung ohne Schädigung der einzelnen Leukozytensysteme.

Fall 41. Einen Einfluß der Strahlen im Sinne von v. Jagic, Schwarz und vor
Siebenrock, wie ich ‘ihn sonst nicht beobachtet habe, sieht man an dem Blutbild
von Oberarzt Dr. B., 2%, Jahre röntgenologisch tätig.

Neutrophile Gr. M.

M. | St. | J. | S. |
2 | 5200000 | 5400 | — | 5 | - |) - J2 I ! 832 | 4
Leichte Leukopenie, Neutropenie mit Lymphozytose.

Hb. | R. | W. | bas. eos.

i

B. Fall 42 und 43. Zwei Röntgenlaborantinnen, Y, Jahr berufstätig, haben von
Haus aus ausgeprägte anämische Erscheinungen.

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 717

-

Neutrophile

Hob. R. W. | bas. i p Ly. |Gr. M.

| | | das eg | Ir [er
71 3650000 | 4700 | — 4 = BE 4 58 23 11
64 8390000 | 6300 | — 4 ie 5 3 58 30 5

Der Erythrozytenmangel ist nicht auf Kosten der Bestrahlung zu setzen. Die
Leukozytenzahl ist dort herabgesetzt, hier fast normal. Wahrscheinlich ist die an sich
geringe Bestrahlung ohne wesentlichen Einfluß auf das Blut gewesen.

Fall44. Eine Röntgengehilfin, die 61, Jahre tätig und dabei 2 Jahre lang ohne
jeden Schutz gearbeitet hat, zeigte symptomatisch und hämatologisch die schwersten
Veränderungen: Müdigkeit und äußerstes Schwächegefühl, so daß sie nicht die ge-
ringsten Lasten z. B. Wassereimer heben kann usw., die sich wesentlich seit Einführung
des Bleischutzes und Arbeitsentlastung gebessert haben.

Neutrophile | M.
Hb. R. | W. | bas. | eos. M. J J. | Se j | Ly. Gr. M.
61 | 83200000 | 3500 | — | 2 | — | 3 | 13 | 50 | 19 | 18

Das erythrozytäre System ist im Sinne einer Anämie bei Regeneration durch
unreife Formen geschädigt. Auch das weiße Mark ist gereizt. Bei erheblicher Herab-
setzung der Leukozytenzahl erfolgt die Regeneration durch prozentuell recht viele
unreife Zellen. Leukozytäre Systemschädigung liegt nicht vor. Dieser Umstand und

das klinische Verhalten (Besserung bei Strahlenabstinenz) lassen auf endgültige Re-
paration hoffen.

II. Bestrahlung klimakterischer und myomatöser Blutungen.

Die Kranken dieser Gruppe haben praktisch alle die gleichen Strahlen-
mengen an denselben Stellen bekommen. Der Grad der sekundären Anämie
war in den einzelnen Fällen verschieden, er geht aus dem Blutbefund der
Untersuchung vor der ersten Bestrahlung hervor.

Fall 3 Hb. R. Woi bas tési: Neutrophile ee
M.|J.|st|s.|A|)o5
Vor 1. Bestr. . . .| 60 : 3225000| 6000| — | ı |—|—-| 8/6126) 4
Nach 2. Bestr. . . | 40 | 3200000 7600| 2 | -- | 2| 2 19|53118| 4
Nach 3. Best. . . | 38 | 3200000 120001 — ı !- | 8,12[61/16| 7
4 Tage nach Bestr. | 41 | 3337000: 3300| — ı |2 415 5415| 9
39 Tage nach Bestr. | 45 3500000 | 4200| — 2 |—| 1| 8|64|16| 9
Fall 17
Vor 1. Bestr. . . . | 70 Į 4500000] 5400| — | — |I-—| 1! 9'61|22| 7
4 Tage nach 2. Bestr.| 64 | 4300000 | 3200| — — '`—}) 2| 7 58|26| 7
Nach 4. Bestr.. . . | 48 | 3600000 | 3200| — 1 j| 18 N 33| 7
40 Tage nach Bestr. | 60 | 4200000 | 6100| — 2 E 1| 6|59|26| 6

Die sekundäre Anämie ist im ersten Fall schwerer. Die Leukozytenkurve macht
hier den üblichen Weg über Leukozytose, die erst relativ spät eintritt, zur Leukopenie.
Im Fall 17 sehen wir nur diese. Sie wird auszugleichen versucht durch Linksverschic-
bung der Neutrcphilen. Interessant ist dabei, daß sie am stärksten ist

l. je kürzer man nach der Bestrahlung untersucht, wenn der Reiz also am inten-
givsten ist,

718 Zumpe,

2. je mehr — quantitativ — an Leukozyten neu zu bilden ist. Auffallend sind di-
Lymphozytenschwankungen bei Fall 17, einer offensichtlich Iymphatischen Patientin.
— Klinisch haben sich die Erscheinungen bei beiden Patientinnen langsam gebessr.
Damit ist das schädliche Sinken des Hüv.-Gehalts nicht zu vereinbaren. Es muß a:
Strahlenschädigung aufzufassen sein. Die Hebung aller Zahlenwerte einige Wech-t
nach der Bestrahlung zeigt die gesunde Regenerationsfähigkeit.

Die folgenden fünf Patientinnen sind in ihrem Leben nie ernstlich
krank gewesen, wissen auch nichts von einer Diathese.

i Z
Fall 4 i R. W. | bas. | eos.. ‚Neutrophile | Sur
M.|J.|SLIS.| A =
Vor 1. Bestr. . . .| 80 | 4000000| esool — | 5 |—=|—| 9153|28; 7
Vor 4. Bestr. . . . | 77 | 3920000 | 4300| — — |—| 2[10|61 19 5
7 Tage nach Bestr. 76 | 3800000 | 45001 — 2 |—| 3) 9j)54|23| %
39 Tage nach Bestr. 64 | 4037000 | 5300| — 1 |—|—]|10 | 56; 233,10
Fall
Vor 1. Bestr. . . .| 58 | 3400000! 5200| — | 2 |—| 1! 9! 30 4
Vor 4. Bestr. . . .| 48 | 3219000) 4400| — 2 = 3| 12| T2 T 4
. 7 Tage nach Bestr. | 42 | 3080000| 5200| — 2 |—| 2| 8,63 10 15
39 Tage nach Bestr. | 50 | 3187000| 5600| — 2 |— | —| 4/60:!23 11
Fall6
Vor 1. Bestr. . . . | 88 | 457000011060 | — 6 |—| 11-9161 121: 3
Vor 4. Bestr. . . .| 87 | 4500000| 7200| — 6 |—| 3/12:52,24, 3
24 Tage nach Bestr. 72 | 4326000 | 6500| — 3 | 2| 2/10 A, 12! 7
42 Tage nach Bestr. | 78 | 4025000 | 5600| — 6 |—|—|12|48 25; 9
Fall 11
Vor 1. Bestr. . . .] 88 | 4500000| 5500| — 6 I—|— 9,64'13| 8
Vor 8. Bestr. . . . | 75 | 3810000) 5200) — 1 |I—| 1| 8;60'14,16
22 Tage nach Bestr. | ‘75 | 3850000 | 3700| — 2 |—| 2| 7/60|20. 9%
44 Tage nach Bestr. 72 | 4700000 | 4200| — 3 |—-|— 2 |67 |381| 7
Fall 23
Vor 1. Bestr. . . „.] 91 | 4700000 | 5900| — 4 |—| 1| 5!67|21! 2
Nach 3, Bestr.. . . | 90 | 4575000| 5600| — — |-| 1/6 9 | 10, 4
7 Tage nach Bestr. 82 | 4460000 | 8500 1 — |—| 3| 6161.14; 15
29 Tage nach Bestr. | 60 | 8387000 2800| — 8 |—| 4| 9|54|33] 7

Auch hier sieht man, wie Hb.-Gehalt und R.-Zahl stetig sinken, bis sie sich erst
nach Beendigung der Bestrahlung wieder erholen. Über ll tritt die beschriebene Leu-
kopenie auf und bedingt dieselben Regenerationserscheinungen, wie ich sie eben in den
Fällen 3 und 17 beschrieben habe. Auffallend ist dabei, daß im Falle 5 die Neutro-
philenzahl bis 87 %, emporschnellt, ebenso im Falle 23 auf 86 %. Dort war das sub-
jektive Befinden immer schwer gestört, hier weniger. Es bleibt unklar, in welche Be-
ziehungen diese Schwankungen zu setzen sind, um so mehr, als objektiv kein .nder-
weitiger lokaler Befund nachweisbar war. Bei den Fällen 6 und 23 erholen sich die Hb.-
und R.-Werte nicht nach der Bestrahlung. Während dort wenigstens das weiße Bluttıld
wieder normal wird, bleibt es hier schwer gestört. Es ist fast dasselbe Bild, wie es von
Frank bei schweren Röntgenschädigungen beschrieben ist, und es muß auch hier in-
folge Fehlens anderer objektiver Erscheinungen so aufgefaßt werden. Immerhin lassen
das Ausbleiben neuer Strahlenschäden wie das relativ recht gute subjektive Befinden
der Patientin auf Regeneration hoffen.

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 719

Überhaupt ist bei den Kranken dieser Gruppe de ' äußerst große Unterschied in
der Beeinflussung des erythrozytären Systems auffallend. Die Hb.-Werte zeigen meist
so erhebliche Schwankungen, wie wir sie später bei den Karzinomfällen nicht antreffen.

Vielleicht liegt das daran, daß bei den durch Blutverluste Anämischen das rote Mark
besonders empfindlich ist.

III. Bestrahlte Sarkome.

Zur Verfügung standen mir vier Fälle. Es ist besonders schwer, von
einer Prognose zu sprechen, da die Strahlentherapie des Sarkoms in einem
Stadium ist, wo man lediglich hoffen kann, einige Formen einer Heilung
entgegenzuführen. Viele Sarkome, besonders die Osteosarkome, verhalten
sich noch sehr refraktär gegen die Bestrahlung. An sich wird also klinisch

wie hämatologisch jede Besserung mit größter Zurückhaltung zu beurtei-.
len sein.

Fall 2. Frau S.,47 Jahre, leidet an Lungentuberkulose, klagt über reißende und
stechende Schmerzen und eine Schwellung des Oberschenkels dicht über dem Knie.
Die Untersuchung ergibt ein Weichteilsarkom des Oberschenkels, das mit der Haut
fest, mit dem Knochen nicht verwachsen ist. Das Blutbild ist vor der Bestrahlung:
86. 4400000. 6900. —. —. —. —. 7. 72. 2l. —. Nach viermaliger Bestrah-
lung zeigt das Blut eine Veränderung im Sinne einer raten und weißen Markreizung,
die sich bei normalen R.- und Hb.-Werten in einer Anisozytose und in leichter Links-
verschiebung bei normalen W.-Werten äußert:

80. 4300000. 670. —. 1. —. 1. 10. 70. 14. 4.
Die Gesamtzahl der Neutrophilen hat sich auf Kosten der Lymphozyten vermehrt.
Die Veränderung ist insgesamt als typischer Röntgeneinfluß zu betrachten. Fast ebenso
ist das Bild 4 Tage nach der Bestrahlung:

68. 3620000. 9200. —. —. —. 1. 9. 68. 15. 7.
9 Tage nach der Bestrahlung ist der Schaden am erythrozytären System immerhin
noch im Wachsen. Die Leukozytenzahl ist merkwürdigerweise sehr wenig gefallen.
In großem Mißverhältnis zu ihr steht die Linksverschiebung der Neutrophilen bei nor-
malem Lymphozytengehalt. Sie kann nur als toxische Markreizung gedeutet werden:

63. 3500000. 670. —. —. 1. 3. 15. 50. 23. 8.
15 Tage nach der Bestrahlung bestätigt sich klinisch der progrediente Verlauf. Die
Inguinaldrüsen sind kirschgroß geschwollen, das Allgemeinbefinden ist schwer gestört.
Das Blutbild zeigt trotz regenerierter Leukozytenzahl eine schwere toxische Links-
verschiebung der Neutrophilen bei Lymphopenie:

50. 3537000. 7400. 1. —. 1. 3. 19. 61. 12. 3.

Fall 22. Frau W., 36 Jahre alt, hat seit 3 Monaten Schmerzen bei Druck auf die
rechte Hüfte. Die Durchleuchtung ergibt apfelgroße Geschwulst der rechten Becken-
wand: Sarkom. Blut vor der Bestrahlung:

76. 3800000. 8100. —. 1. —. 1. 9. 66. 15. 8.
Also Anämie bei normalem Leukozytenwert, dabei leichte toxische Markreizung und
niedriger Lymphozytengehalt. Nach zwei Bestrahlungen treten heftige reißende
Schmerzen in Wade und Fuß auf (Druck auf Beckenplexus). Unmittelbar nach 3. Be-
strahlung ist das Blutbild:

76. 3750000. 7100. —. 3. —. 1. 8 58 21. 9.

Strahlentherapie, Bd. XII. 4

120 Zumpe,

7 Tage nach Bestrahlung:

60. 3950000. 6200. —. 3. —. 3. 11. 61. 14. 8.
Auffallend ist das Sinken des Hämoglobins bei vermehrten Erythrozyten. Es beweist
Regeneration zugrunde gegangener Erythrozyten. Auffallend ferner die späte Link--
verschiebung bei Abnehmen der Lymphozyten. Sie wird näher beleuchtet durch dis
Blutbild am 23. Tage nach Bestrahlung:

68. 4542000. 7100. —. —. —. 1. 13. 71. 8 7
und ergänzt den klinischen Befund: dauernd seit 28 Tagen heftigste Schmerzen üer
Wade und des Fußes und seit einigen Tagen jauchiger Ausfluß. Der hohe Neutrophiien-
gehalt spricht für entzündlichen Prozeß.

Es fehlt die bei tiefen Beckenbestrahlungen gewchnte stärkere Leukopen'«;
vielleicht ist sie durch eine entzündliche Leukozytose verwischt, vielleicht beweist ih:
Fehlen aber auch, daß die Strahlenmenge nicht genügte, um in die Tiefe zu dringen usx!
dort event. sogar als Reizdosis auf tiefer gelegene Sarkomzellen gewirkt hat.

Das Allgemeinbefinden hat im Gegensatz zu früher sehr gelitten. Klinisch ist die
Prognose ungünstig. Die gute R.-Regeneration beweist zwar Widerstandskraft; kı
normaler Leukozytenzahl und ohne neue Bestrahlung spricht die Linksverschiebung
aber für Sarkomtoxikose, dabei besteht Lymphopenie. Also auch hämatologisch ist
die Prognose schlecht.

Fall 20. Frau B., 49 Jahre alt, klagt seit November 19 über eine Oberschenkel-
geschwulst. Diagnose: Sarkom des Oberschenkelknochens. Blutbild vor Bestrahlung:
85. 4320000. 7100. —. 2. —. —. 9. 65. 21. 3
zeigt durchaus normale Werte. Nach 4. Bestrahlung:
84. 4250000. 6200. —. 1. —. 1. 5. 72. 19. 2,
also typische Strahlenreizung des Marks. 7 Tage nach Bestrahlung:

82. 4100000. 5500. —. —. . —. 3. 6. 26. 7.
14 Tage nach Bestrahlung:

80. 4325000. 4400. 1. 1. —. —. 5 71. 14. 8.
17 Tage nach Bestrahlung:

80. 4650000. 510. —. 1. —. 2. 4 65. 22. 6.

Klinisch: bis zum 8. Tage nach Bestrahlung ausgezeichnetes Befinden, seitdem
stärkere Schmerzen im Bein mit Schwellung und Rötung, die bis über den 17. Tag an-
halten. Das Blutbild besagt, daß es sich bei Vermehrung der Neutrophilen und Abnahme
der Lymphozyten um einen lokal entzündlichen Prozeß handelt. Die Regeneration
der Erythrozyten ist sehr gut, doch-zeigt das letzte Blutbild zu starke in keinem Ver-
hältnis zu dem Gesamtleukozytenwert stehende Linksverschiebung. Das empfindliche
weiße Mark scheint also durch Sarkomtoxine so geschädigt, daß die Prognose infaust
erscheint. 27 Tage nach der Bestrahlung sind Hb.-Werte und R.-Werte stark gesunken!
Bei regenerierter Leukozytenzahl besteht die toxische Linksverschiebung fort. Die
Lymphopenie ist immerhin vielleicht sekundär, da in der Tiefe Abszedierungen sich
vorzubereiten scheinen.

66. 3375000. 7200. —. 1. —. 2. 5. 72. 10. 10.

Fall 16. Herr B., 20 Jahre alt, Februar 1916 Femorexartikulation bei Sarcoma
femoris. Seit 8 Monaten reißende Schmerzen in der linken Schulter: Mediastinal-
sarkom. Blutbild vor der Bestrahlung:

70. 3700000. 5100. —. 5 —. —. 3. 34. 37. 21.
Also Anämie, normaler Leukozytenwert bei ganz eigenartiger prozentualer Zusammıen-
setzung. Annähernd normal wird das Blutbild nach zweimaliger Bestrahlung:

68. 3540000. 5500. —. 8. —. —. 5. 61. 21. 5.

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 721

30 Tage nach der Bestrahlung sind die erythrozytären Werte vollkommen normal.

Das leukozytäre Bild zeigt Lymphopenie bei Vermehrung der großen Mononukleären,
der baso- und eosinophilen Leukozyten:

83. 5050000. 5200. 2.6. —. —. 2. 68. 12. 10.

Alle diese Bilder sind atypisch, und wenn auch das subjektive und objektive Befinden

relativ ausgezeichnet ist, schwer zu deuten oder mit dem klinischen Befund in Ein-
klang zu bringen.

IV. Bestrahlung von Karzinomen.

Es wurden 23 Fälle behandelt, deren Blut ich regelmäßig untersuchte.
Es kommt mir darauf an, an den Beispielen zu zeigen, wie Blutbild und
klinischer Befund immer Hand in Hand gingen, oft sogar eine früher rein
hämatologische Vermutung durch den klinischen Befund später bestätigt
wird. Da mir die Länge der Beobachtungszeit fehlt, um mir ein sicheres
Urteil über die Prognose erlauben zu können, will ich bei jedem Fall die
klinisch-empirische Prognosenstellung des erfahrenen Spezialisten nicht nur
erwähnen, sondern sie zur Einteilung aller meiner Beispiele heranziehen.
Die Sicherheit des hämatologischen Urteils kann in dieser Beziehung erst
die Zeit bringen.

Fall 8. Frau L., 56 Jahre. Ca. uteri inoperabile.

Neutropbile | . =
M. | J. | St. S. |A] &
2! 5|28140!23| 8

4

— 4i 916/36/28) 6
2 1) 4|14|53:10/16
1

| Hb. | R. W.

bas. 608.

1

Vor 1. Bestr. . . .| 82 , 4460000, 6000| —
Nach 2, Bestr.. . . 82 4400000 4900: 1
7 Tage nach 2. Bestr.| 82 | 4250000 8600: —
Nach 4. Bestr.. . . 85 4530000 | 350 ' —

1 21121551812
31 Tage nach Bestr. | 68 | 3600000 6700 |

1; 1j; 9/50|28|10

Das Blut zeigt vor der Bestrahlung eine sehr schwere karzinomtoxische Markreizung,
die sich hier im Auftreten von Anisozytose, Polychromasie, dort im Auftreten von
Myelozyten und Jugendformen äußert. Nach der 2. Bestrahlung ist zu der toxischen
noch die Strahlenreizung gekommen. Die Linksverschiebung der Neutrophilen geht
noch weiter. 7 Tage nach der 2. Bestrahlung ist eine stärkere Leuko- und Lympho-
penie vorhanden, die Markreizung ist geringer als vor der Bestrahlung, vielleicht wird
dadurch bewiesen, daß vieleder Karzinomtoxine unschädlich gemacht sind. 38 Tage nach
der Bestrahlung ist Hb.- und H.-Gehalt weiter gesunken. Die Leukozytenzahl ist zur
Norm regeneriert. Dabei besteht dennoch schwere Linksverschiebung = karzinom-
toxische Markreizung, die zwar nach der Bestrahlung geringer geworden, aber immer
noch so stark ist, daß auf eine Restitution nicht gehofft werden kann. Die Lympho-
zytenzahlregeneration hat hier wenig zu sagen, da sie m. E. auf cine begleitende gut-
artige Tuberkulose zurückzuführen ist.

Fall 34. Herr H., 43 Jahre, wurde vor 4 Monaten wegen Zungenkarzinoms

operiert. Jetziger Befund: in den stehengebliebenen Zungenresten und im Mundboden
dichte Infiltrate.

47*

722 | Zumpe,

Neutrophile | . | =
M.[J.|Sse[s.|Q £
Vor 1. Bestr. . . .| 78 | 5037000| 4700| — | — I-|-| 2|70|18 10
Nach 2. Bestr.. . . | 80 | 4825000 | 6500| — — |-—|—| 1/7115 &
3 Tage nach Bestr. | #0 | 4825000) 8400| — _ |— 79,\13' 6

16 Tage nach Bestr. | 80 | 4575000 | 8200 —| 1: 5|79]j12. 3
Das Blutbild vor der Bestrahlung zeigt geringe Anämie und prozentuelle Neutr-
philie, die hier durch entzündliche Prozesse bedingt ist. Pat. hat geringe Sekretion aus
einigen kleinen Öffnungen der Operationsnarbe. — Nach zweimaliger Bestrahlung ist
das Blutbild wenig verändert, ebenso 3 Tage nach Bestrahlung. Vielleicht war die
Strahlendosis an dieser Stelle zu gering, um die Blutzellen usw. beeinflussen zu können.
16 Tage nach der Bestrahlung ist das Neutrophilenbild nach links verschoben und ent-
spricht dem klinischen Eindruck bezüglich des progredienten Verlaufs.

Fall 14. Herr H., 56 Jahre, hat seit 6 Wochen Schluckbeschwerden. Befund:
Ca. oesophagi.

t

$ i 3 | .
Hb. R. W. bas. | eos. a Eu re

=r m S. z

Vor 1. Bestr. . . . 80 | 4080000 | 16200| — 12 | 58 | 10 16
Nach 3. Bestr.. . . 75 | 3800000 | 1350| — —_ e 311s lep. 10 1

Das Blutbild zeigt vor der Bestrahlung schwere Linksverschiebung als Zeichen
der Myelotoxikose, nach drei Röntgensitzungen typische Leukozytose bei geringerer
Markreizung als vorher. Als Ursache nehme ich an, daß 1. die Strahlen einen Teil der
Karzinomtoxine vernichtet haben, 2. die bereits erhöhte Leukozytenzahl den Neubil-
dungsreiz vermindert hat. Interessant zu beobachten sind die gleichbleibenden nie-
drigen Lymphozytenwerte. Pat. kam dann wegen zu großer Schwäche nicht mehr
zur Behandlung und ist wahrscheinlich bald ad exitum gekommen.

Fall 24. Herr R., 57 Jahre. Ca. oesophagi.

Das Blutbild zeigt vor 1. Bestrahlung Anisozytose und Linksverschiebung = kar-
zinomatöse Myelotoxikose. Die Hb.-Werte sinken relativ stark bei Verminderung der
Erythrozytenzahl = Schädigung des erythrozytären Systems ohne Regeneration.
Die Leukozytenwerte zeigen leichte Leukozytose, darauf undeutliche Leukopenie =
sehr wenig Strahlen.

Hb. | R. | W. | bas. | eos. en > =

| M.I J.I st s. |2] E

Vor 1. Bestr. . . .| 78 | 4600000| 5600 | — 8 |—] 2| 9165 20 1
Nach 4. Bestr.. . | | 78 | 4100000 | 2600 | — 1 |—| 1|11|72| 9| 6
9 Tage nach Bestr. | 80 | 4060000 | 5200 | — 1 |—| 2| 7170|10 10
19 Tage nach Bestr. | 70 |3925000| 600| 1 | — |-|3| slaı| elu

Im Mißverhältnis zu der geringen Leukopenie steht die Linksverschiebung. Sie
muß durch Karzinomtoxine bedingt sein; sie ist immerhin geringerals in analogen Fällen.
Das mag nicht zuletzt damit zusammenhängen, daß der Krankheitsverlauf zu Re-
missionen neigt. Die Prognose bleibt trotzdem infaust. — Es sinken ständig die an
sich schon niedrigen Lymphozytenwerte.

Fall 18. Frau K., 65 Jahre alt, seit 9 Monaten Halsdrüsenschwellung links,
nach deren Exstirpation seit 6 Monaten ulzerierende Rezidive.

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 723

Befund: Ca. ovarii, Infiltration der parametranen Gewebe und der retroperito-
nealen Lymphdrüsen, Karzinommetastasen am Halse und hinter dem Ohr.

| W. bas. | eos. Neutrophile | ai

M. | J. | St.| S.A | c
Vor 1. Bestr. . 85 | 3920000 | 4300 _ 2 (|—| 3/11!60|19| 5
Nach 7. Bestr. . 80 | 3600000 | 4000 | — 2 |— | —| 8/73)13| 4

Das Blutbild ist insofern sehr bemerkenswert, als es z. T. die Symptome der
perniziösen Anämie darbietet. F. I. größer als 1. bei Leukopenie Mikrozytose und
Pulychromasie, aber keine kernhaltigen Erythrozyten. Auf die Karzinomtoxikose
weist die Linksverschiebung hin, die allerdings nach der 7. Bestrahlung kaum noch
vorhanden ist. Später kam die Pat. nicht mehr zur Behandlung.

Fall 15. Frau D., 54 Jahre alt, seit 8 Wochen Blutungen, Schwäche.
Befund: Ca. cervicis inoperabile.

7

Hb. R. | W. | bas. | eos. Neutrophile > A

M.J. St 8.3 8
Vor 1. Bestr. . . .| 80 | 5000000 12100) — : 3 '—' 1| 7/52/2812
Nach 3. Bestr.. . .| 80 |4510000 8000| — ` — '-/ 109687
Nach 4. Bestr.. . .| 78 | 4430000; 4300| — 1 — 1] 9/8210) 7
8 Tage nach Bestr. | 80 | 45372000 4900| 1 | 1 '- 1.7.6:12| 9
18 Tage nach Bestr. | 75 | 4825000| 7800| 1 | I u 1| 7 68 12 9

Die Leukozytose vor der Bestrahlung weist auf Jauchung. Die Linksverschiebung
spricht für Toxikose. Hb.- und R.-Werte sinken dauernd. Die Leukopenie ist typisch.
Die geringe Linksverschiebung beweist vielleicht mangelnde Regeneration. 18 Tage
nach Beendigung der Bestrahlung sind die Hb.- und R.-Werte weiter gesunken, während
die Leukozytenzahl regeneriert ist. Dabei besteht dieselbe Linksverschiebung wie
vorher fort. Sie ist also auf Karzinomtoxine zurückzuführen. Der Kräftezustand ist
immerhin so gut, daß mit einem längeren Verlauf gerechnet werden muß. Die Lympho-
zytenzahl ist erniedrigt. Der Fall bildet mit der geringeren, aber doch ausgesproche-
nen Linksverschiebung bei der Neigung zu Remissionen ein Analogon zu Fall 24.

Fall 37. Frau C., 62 Jahre alt, Ca. portionis inop.

|
Hb. W. | bas. | es : Neatrophile | p
| == |St|s. A| S
Vor 1. Bestr. . 22 | 3750000 u - | 2 |- 6 |76 |13| 1
Nach 3. Bestr.. . . | 1 2 2| 3172 11
2 Tage nach Bestr. . "0 3757000 ; 3400 1 | — 8,66 8|14

Das Blut zeigt vor der Bestrahlung Anämie und eine Neutrophilie mit Lympho-
penie, die durch entzündliche Vorgänge bedingt sind. Die Bestrahlung hat auf das
Erythrozytäre wenig, aufdas Leukozytäre den typischen Einfluß: Leukopenie mit Links-
verschiebung. — Der Tastbefund stellt den Fall als aussichtslos dar, doch läßt die
kräftige Konstitution der Pat. auf einen längeren Verlauf hoffen. In prognostischem
Sinne steht das Blutbild 2 Tage nach der Bestrahlung noch zu sehr unter dem Röntgen-
einfluß und kann daher wenig sagen. Die Pat. kam wegen einer interkurrenten Er-
krankung nicht mehr zur Untersuchung.

724 Zumpe,

Fall 32. Frau K., 50 Jahre alt, seit % Jahren Kreuzschmerzen. Vor 8 Monaten
Ca. uteri, Operation außerhalb. Vor 5 Monaten 10 Bestrahlungen, jetzt kein Appetit,
wenig Stuhl, schlechtes Befinden.

m.| R. | W. | bas. | on. | Neutrophile |, =

| M.| J. |St1S. R] 8

Vor 1. Bestr. . . .| 71 | 4260000! 7000 | — | 3 |—| 2| 7/5629" 3
2 Tage nach Bestr. 70 | 3717000 | 5600 3 2 1| 2;10 66 12, 4
17 Tage nach Bestr. | 58 | 3837000| 630 | 2 | 2 I-| a)1z eolıo| 7

Das Blutbild zeigt vor der Bestrahlung trotz der früheren Bestrahlung keine
Leukopenie mehr. Es besteht eine Anämie, im leukozytären Blutbild eine geringe
Linksverschiebung bei normalen Ly.-Werten. Sie beruht wahrscheinlich auf tosi-
schen Wirkungen des Karzinoms. Hb.-Werte sinken nach der Bestrahlung ziemlich
stark, weniger die Erythrozyten- und Leukozytenzahlen. Die Linksverschiebung isi
stärker, nachdem die Leukozytenzahl wieder zur Norm zurückgekehrt ist. Die Lym-
phozytenwerte sind gesunken. Das Allgemeinbefinden ist schlecht. — Auffallend ist
hier wieder die geringe Leukopenie, sie läßt wieder zu geringe Dosis vermuten.

Fall 27. Frau W., 48 Jahre alt. Ca. uteri. Operation vor 6 Wochen. Jetzt:
Vaginarest durch dichte Infiltrationen stenosiert.

m a LI L— UP —

=
Hb. R. | W. | bas. | eos. an. hile en

M.|J. Fir AG

Vor 1. Best. . . .| 62 | 3460000| 9900 | — 3 |-| 2 8|54|26| 7
Nach 3. Bestr. . 58 3337000 | 5200 a — ii 53 14 19
8 Tage nach Bestr. . | 60 | 3725000 | 6700 p ij 1 67, 10/11

Das Blutbild zeigt ziemlich schwere Anämie und karzinomtoxische Linksverschie-
bung. Nach der Bestrahlung findet sich die radiotoxische Linksverschiebung, die,
nachdem sich die Leukozytenzahl wieder regeneriert hat, zurückgeht bis auf eine leich-
teren Grades; diese imponiert als toxische Karzinomwirkung; die Lymphozytenzahl
erholt sich nicht. Pat. klagt über Appetitmangel, Stuhlbeschwerden und Unterleibs-
schmerzen und kommt deshalb sehr unregelmäßig zur Behandlung. Prognose: kli-
nisch und hämatologisch infaust.

Fall 33. Frau Sch., 64 Jahre alt. Seit 2 Jahren Ca. mammae, seit 4 Monaten
Ulzeration, Kachexie, offene Lungentuberkulose.

Hb. W. | bas. | eos. er | > a

= =s Ais

Vor 1. Bestr. . 62 | 3380000| s900] — iie 6511| 7
Nach 3. Bestr. . 60 | 3100000 |11500| — 1 17 62| 9| 7

Anämie, karzinomtcxische Linksverschiebung, Lymphopenie. Nach 3. Be-
strahlung weitere schwere Linksverschiebung. Pat. kommt nicht mehr zur Unter-
suchung. Prognose: klinisch und hämatologisch infaust.

Fall 13. Frau A., 31 Jahre alt. Vor 114 Jahren Mammaamputation. “eit
3 Monaten wieder hühnereigroße Knoten in der rechten Achselhöhle.

1
to
or

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung.

Hb. | R W. | bas. | eos. | Neutrophile 2

ıM.|J. |St.|S. | A| 5

Vor 1. Bestr. . . . | 76 | 4000000 | 7100 | — 1 1—| 1| 6/68|19| 5
Nach 3. Bestr.. . . | 75 | 3800000 | 570 | — 4 |—| 1[ 6/65|20| 4
Nach 5. Bestr.. . . | 72 | 4000000 | 5300 | — 4 |—| 1[ 6|65|21| 3
7 Tage nach Bestr. 72 | 3740000 | 5400 | — 1 | —| 1| 5/72/16| 5
18 Tage nach Bestr. 70 1 3630000 | 6100 2 — |—| 2| 9|74| 6| 7
28 Tage nach Bestr. | 64 | 3287000 | 5500 2 1 |—| 2! 6|67'10|12
35 Tage nach Bestr, | 60 |3187000| 8100| ı | — |—]| 2| 6|77| 7| 7

Das Blutbild zeigt vor der Bestrahlung geringe Anämie und leichteste Links-
verschiebung. Der Bestrahlungseinfluß ist hier sehr undeutlich. Er zeigt sich am aus-
geprägtesten im Sinken der Hb.-Werte und im — allerdings inkonstanten — Sinken
der Erythrozytenwerte. Das Zugrundegehen bestrahlter weißer Zellen zieht keine
Linksverschiebung nach sich. Eine Insuffizienz des Markes kann vorerst nach dem
klinischen Befund nicht angenommen werden — erst der weitere Verlauf bringt Auf-
klärung. Die Hb.- und R.-Werte zeigen gar keine Erholungstendenz. 18 Tage nach der
Bestrahlung tritt eine stärkere Linksverschiebung auf, trotzdem die W.-Werte fast.
regeneriert sind. Klinisch sind mehrere neue pflaumengroße Knötchen in der Opera-
tionsnarbengegend fühlbar. Danach besteht also doch der Verdacht, daß es sich um
ein progredientes Karzinom mit Markinsuffizienz, die jene regenerative Untätigkeit
erklärt, handelt. — Die Lymphopenie ist hier nicht verwertbar, da sie sekundär
durch ıokal entzündliche Vorgänge (Röntgendermatitis) erklärt ist.

Fall 29. Frl. H., 54 Jahre alt. Vor 2 Jahren Mammaamputation, seit einem
halben Jahre Schmerzen in der ganzen linken Seite. Narbe reizlos. In der Axillar-
linie bohnengroße Infiltration.

Neutrophile
M.| J. | St.| S.

E08.
e

Hb. R. | W. | bas.

Vor 1. Bestr. . . . | 83 | 4280000| 4800 | — 1 —|1| 8|59|26| 5
2 Tage nach Bestr. | 82 | 4110000 | 4500 | — — |—]| 1| 8|71|12| 8
15 Tage nach Bestr. 75 | 3900000 | 4300 1 83 |—| 1| 6|/67|11/11
23 Tage nach Bestr. 71 | 4230000 | 6400 | — 2 i—| 1| 6|66|15/10

Das Blutbild zeigt vor Bestrahlung leichte Leukopenie mit karzinomtoxischer Links-
verschiebung. Nach der Bestrahlung Neutrophilie mit Lymphopenie, die durch aus-
gedehntes Röntgenekzem erklärt werden, denn bei Rückgang des Ekzems beginnen sie
sich auch zurückzubilden. 23 Tage nach der Bestrahlung haben sich Hb.-, R.- und W.-
Werte zur Norm erhoben. Es besteht noch eine leichte Linksverschiebung. Der Tast-
befund ist wie oben, keine neuen Knötchen. Die Pat. fühlt sich vollkommen gesund.
Prognose zweifelhaft.

Fall 28. Frau 8S., 43 Jahre alt. Rechte Mamma ist amputiert, reizlose Narbe.
In der rechten Achselhöhle eine bohnengroße Drüse, sonst vo. B. 5. und 6. Rippe sehr
empfindlich.

Hb | R W. | bas. | eos. Neutrophile I

M.|J. |St.| S. 1 D

Vor 1. Bestr. . . .| 80 | 4460000| 7500| — | 1 |—| ı| 5/58|29| 6
Nach 4. Bestr.. . . | 75 | 3820000| 7900| — |, 1 |-| 1) 4 72|19| 3
4 Tage nach Bestr. 75 | 4400000 | 5300 | — — |—| 1| 7)79|11| 2
20 Tage nach Bestr. | 78 | 4000000 | 300| — | 1 |—| ı| 4i84| 4| 6

726 Zumpe,

Bei normalen Gesanitwerten leichte Linksverschiebung. Nach der Bestrahlur. g
sinken Hb.-, R.- und W.-Werte langsam; es besteht eine Neutrophilie mit Benachteili-
gung der Lymphozytenzahl, die klinisch durch lokal entzündlichen Prozeß an 5. und
6. Rippe erklärt wird. Klinisch und hämatologisch ist noch keine sichere Prognese-
stellung möglich.

Fall12. Herr H., 65 Jahre alt. Im Jahre 1919 Operation eines Lippenkarzınun:s.
‚Jetzt seit sechs Wochen unter dem horizontalen Mandibulaast beiderseits apfelgroße,
mit der Umgebung fest verwachsene, undeutlich abgrenzbare Tumoren. Die Lippen-
narbe ist hart und infiltriert.

Neutrophile

; R. | W. bas. | oos
M. | J. | St | S.

si
SE

Vor 1. Bestr. . . . | 83 | 4200000| 7s00! — ı |-| 410/55 '18lıu
Nach 2. Bestr.. . . | 82 | 4150000| 7500| — u 2 7172| 9 7
Nach 4. Bestr.. . . 75 3800000: 7200, -- 2 —| 3:10)61:14 10
7 Tage nach Bestr. 72 | 3900000 | 8100 3 2 |—| 1| 7/67|14| 6
13 Tage nach Bestr. 75 | 4050000, 9900 1 — |—]|—]| 4 90/1411
21 Tage nach Bestr. 78 | 4125000 | 10200 8 — |—|—- | 2|72|13|10
27 Tage nach Bestr. 78 | 4000000 | 8800| — 1 i— | —| 2!7]10)10

Die Hb.- und R.-Werte sinken stetig. Anisozytose beweist die rote Markreizung.
Die leukozytären Werte sind hier schwer zu deuten, da sich sekundär eine schorfige
Röntgendermatitis und eine pilzige, später ulzeröse Stomatitis entwickelt hat. Auf den
lokalen Entzündungsprozeß weisen cie vermehrten Neutrophilenwerte unter besonderer
Beteiligung der Segmentierten hin, ebenso die dauernd erhöhten Gesamtwerte der
Leukozyten. Klinisch auffallend war ein Zurückgehen der Geschwulst und Besserung
des Allgemeinzustandes seit dem 4. Bestrahlungstage. Hämatologisch ist die Neutro-
philie durch die Entzündungserscheinungen bedingt. Das Fehlen einer Linksverschie-
bung wäre ebenfalls ein günstiges Zeichen, ob dagegen die Lymphopenie prognostisch
übel oder sekundär durch die Entzündung bedingt ist, ist noch unsicher. Klinisch und
hämatologisch ist die Prognose zweifelhaft.

Fall 30. Frau H., 62 Jahre alt. Seit cinem Jahre nach: früherer Mammaam pu-
tation wieder starke Schmerzen. Ausgedehnte Lymphnctastasen.

Hb. R. W. | bas. | eos. Neutrophile > =

M. |J. [St S. |

Vor 1. Bestr. . . .| 86 | 4350000| 5800 | — | — =: 8|64!23| 5
Nach 3. Bestr.. . .} 85 | 4400000 | 570 | — — |—| 1| 7/68|17| 7
2 Tage nach Bestr. 75 | 3900000 | 5000 | — 2 |—| 1| 7/74|10| 6
12 Tage nach Bestr. 72 | 4550000 | 3800 | — 8 |{—i—| 6|76|7 8

Erster Blutbefund normal. Nach der Bestrahlung übliches Sinken der Hb.-, R.-
und W.-Werte. Die radiotoxische Linksverschiebung ist 12 Tage nach der Bestrahlung
verschwunden. Die Lymphozytenzahl ist dauernd herabgesetzt. Das Bild ist schwer
zu deuten, da auf der einen Seite Regeneration der Eyrthrozyten und normales Neutro-
pholenbild für gute Prognose sprechen, andererseits die für eine Brustbestrahlung sehr
starke, nicht ausgeglichene Leukopenie und die dauernde Lymphopenie ungünstig zu
bewerten sind. Klinisch ist mit längerem, event. jahrelangem Verlauf zu rechnen.

Fall 10. Frau W., 38 Jahre alt. Vor 9 Monaten Mammaamputation, seit 3 Mo-
naten wieder haselnußgroße Knoten in der linken Achsel. Lungentuberkulose. Das
Blutbild zeigt vor der Bestrahlung eine karzinomtoxische Linksvershiebung.

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 727

Hb. R. | W. | bas. | eos. ee D a

M.| J. | St. S. 5

Vor 1. Bestr. . . .| 92 ! 4850000 | 5500| — | 10 |—| ı| 8'56/20| 5
Nach 8. Bestr.. . .} 81 | 490000! 58500 ' — | 10 | 1| 2! 8|56!13|10
Nach 7. Bestr.. . . | 84 | 7800000 | 5100 | 3 6 |— 2| 7511912
8 Tage nach Bestr. | 76 | 4290000 | 3000 | — 4 | 1| 2| 8/50 26| 9
15 Tage nach Bestr. | 78 | 4180000| 470 | 1 3 |—]| 1| 7|61|22| &
33 Tage nach Bestr. TO | 4487000 | 7800 1 1 |—|—| 3)68)22|5

Nach der Bestrahlung entspricht die Linksverschiebung zeitlich 1. der unmittel-
baren Wirkung der Strahlen, 2. der Höhe der Leukopenie = dem Leukozytenbedarf.
33 Tage nach der Bestrahlung ist R.- und W.-Zahl regeneriert. Auch das Neutrophilen-
und Lymphozytenbild ist vollkommen normal (an sich besagt hier die Lymphozytenzahl
bei der Tuberkulose nichts). Der gute Blutbefund stimmt mit dem klinischen so weit
überein, daß mit längerem Verlauf gerechnet werden kann.

Fall 31. Frau F., 60% Jahre alt. Seit 6 Jahren Ca. mammae, im letzten Jahre
besonders gewachsen und ulzeriert. Ungewöhnlich krättige Konstitution.

Hb. R |w. | bas. | eos. | Neutrophile | „| =

MIT Shs A|

Vor 1. Bestr, . . .| s2 |4170000 6300| — | 7 — 2j|8|21| 7
Nach 7. Bestr.. . . | 82 . 4200000 5100 | — 3 '— 1| 9/7310: 4
3 Tage nach Bestr. | 80 4860000 5000 | — 56 — — 87% 12 3
10 Tage nach Bestr. 2 4462000 , 4400 | — 1 -/9 7% 6
15 Tage nach Bestr. 86 | 4825000 | 5500 2 i — - 1 m 9 7

Vor Bestrahlung, bei sonstigen normalen Werten, k barno sde Linksverschie-
bung. Trotz Ulzeration keine Neutrophilie. Nach Bestrahlung bleiben die Hb.-Werte
auf gleicher Höhe. Die Erythrozytenzahl steigt. Leichte Leukopenie, (sekundäre ?) Lym-
phopenie. 14 Tage nach Bestrahlung normaler Blutbefund bis auf Aneosinophilie und
Lymphopenie. Das Befinden ist dauernd schr gut. Pat. „merkt nichts von ihrer Krank-
heit“, doch sind, obwohl der Tumor sehr verkleinert ist, in der Achsel neue Metastasen
fühlbar. Eine neuerdings aufgetretene Linksverschiebung zeigt auch den schädlichen
Einfluß der Karzinomtoxine, mit einer Heilung wird also keineswegs zu rechnen sein,
doch sprechen der sehr gute Allgemeinbefund wie das Blutbild für gesunde Restitutions-
kraft und lassen auf langen Verlauf hoffen.

Fall 19. Frau S., 66 Jahre alt. Vor 7 Jahren Mammaamputation, seit einem

halben Jahre Knoten in der linken Brust, darauf nochmals Operation, rechts glatte
Narben, keine Metastzsen.

Hb. | R. W. bas. | eos. Neutrophile N
| Sa M.|T. = s.a] 5

Vor 1. Bestr. . . 80 | 4120000! 5600| — I no er a
Nach 5. Bestr. . 80 | 4600000 | 6000 | — 7 = 20 11
23 Tage nach Bestr. 60 | 8287000 | 6200 | — 4 a 3 9 29| 11

Blutbefund vor Bestrahlung zeigt hohen ARET T Nach der 5. Be-
strahlung ist die R.-Zahl gestiegen, der Lymphozytenwert gesunken. Das erythro-
zytäre System erscheint hier besonders empfindlich, das leukozytäre weniger. Links-
verschiebung tritt nie auf. Klinisch und hämatologisch ist die Prognose gut.

728 | Zumpe,

Fall 21. Frau M., 72 Jahre alt. Seit 6 Monaten faustgroße karzinomatöse
Mammageschwulst. Die Haut darüber ist entzündet, Axillardrüsen kirschgroß, Ab-
magerung. |

Trotz des schweren klinischen Befundes zeigt das Blutbild vor der Bestrahlung
etwa normale Werte. Nach der Bestrahlung sinken Hb.-, R.- und W.-Werte: es zeigt
sich die radiotoxische Linksverschiebung.

Hb. | R. wW. | bas. | eos | Neutrophile rn =

| IM. |J. St. S.H Š

Vor 1. Bestr. . . .| 72 | 4160000 | 7000 | — 1 I1- —, 269,%0 8
Nach 3. Bestr.. . . | 60 | 3680000 | 6200 | — |. 1 . 2| 7172:13 5
3 Tage nach Bestr. 64 | 3480000 | 4800 | — 1 |— — 4 72 17 6
12 Tage nach Bestr. | 66 | 3850000| 7700 | — 1 /-i1,97%01727
20 Tage nach Bestr. | 64 | 3800000 | 5400 | — 1 |— = 5 61 2 11

ì j

20 Tage nach der Bestrahlung ist der Mammatumor sehr zurückgegangen. Die
Hautentzündung schwindet. Diesen klinischen Befunden gehė die Veränderung des
Blutbildes nach der guten Seite vorher: Hb.- und R.-Werte fallen zwar, aber die Links-
verschiebung bildet sich ebenso wie die Lymphczytenzahl zurück. Klinisch und häma-
tologisch ist mit längerem Verlauf zu rechnen. $

Fall 26. Frau N., 58 Jahre. Vor 4 Jahren Mammaamputation, jetzt supra-
klavikular noch einige nicht sehr derbe, gut verschiebliche Drüsen.

Hb. W. bas. | eos. Neutrophile Q a

M.I J. 5 sl

Vor 1. Bestr. . 73 | 4010000 | 6600 | — 2 E 64 |21. 8
4 Wochen nach Bestr. 75 4225000 | 6400 2 = e

Vor der Bestrahlung ist das Blutbild normal, S 4 Wochen = 2 a
laktischen Bestrahlungen. Prognose: klinisch und hämatologisch gut.

Fall 36. Frau B., 39 Jahre alt. Vor einem Jahre Wertheim wegen Ca. portionis,
jetzt vielleicht an der hinteren Beckenwand eine kleine flächenhafte Resistenz. Keine
Beschwerden.

H.| R. We l baT eos. rae as a

M.| J. => 5

Vor 1. Bestr. . . .| 79 | 4750000| 8500| — |1 = solsı| 3
Nach 3. Bestr.. . . 12 3762000 | 7200 — — — 13 8 5
3 Tage nach Bestr. 72 |! 3725000 | 4700 | — —! 5/7813, 4

12 Tage nach Bestr. | 72 | 3987000 | 3200 = ir 1| 7|72| 9'11

Beim Eintritt in die Behandlung normales B bis auf Lymphozytose. Nach
Bestrahlung Sinken der R.-Werte um 10%; deren Regeneration deutet sich bereits
12 Tage nach Beendigung der Bestrahlung an. Die W -Werte sinken langsam. Der
Grad der Linksverschiebung entspricht der Zahl der neu zu bildenden Leukozyten.
Die Regenerationen erscheinen also ungestört und passen in den Rahmen des gutartigen
klinischen Bildes. — Wegen Erkältungskrankheiten, die vielleicht schon die beiden
letzten Blutbilder beeinflussen, kam die Pat. nicht mehr zur Untersuchung.

Fall 9. 56 Jahre alt. Vor 9 Monaten Ovarialkarzinom mit Uterus und Adnexen
exstirpiert. Vor 3 Monaten Kurettagen: nichts Malignes. Vor Bestrahlung normales
Blutbild.

Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 729

| Hb. R. W. | bas. | eog. | Neutrophile $ a

M.|J. ists.) 5
Vor 1. Bestr. . . . I 85 | 4537000\ 500 | — 1 '—|—-| 9j55!22l13
Vor 3. Bestr. . . . | 82 | 4240000 | 4200 | — 2 I—| 2lıa 812] 2
13 Tage nach Bestr. 80 | 4150000 | 3800 | — 2 i—| 2| 5152 32) 7?
36 Tage nach Bestr. 76 | 4446000 | 7100 | — 7 |—|— | 7|51|23|12

Nach Bestrahlung radiotoxische Linksverschiebung. Hb.-, R.- und W.-Werte fallen
stetig und stark. 36 Tage nach der Bestrahlung sind die Erythrozytenwerte wieder
gestiegen, während der Hb.-Gehalt regenerativ weiter erniedrigt ist. Im weißen Blut-
bild vollständige Restitutio ad integrum. _ Prognose: klinisch und hämatologisch gut.

Fall 7. Herr P., 66 Jahre alt. Vor 4 Monaten Blasenkarzinom-Operation.
113 Monate darauf neue Blutungen.

|E] R |w. | bas. | eos. | Nentrophile a

| | M. | J. | St.| S.F | Æ

Vor 1. Bestr. . . . | 80 | 4800000| 5100| — — |—| 2/13)55125|5
Nach 2. Bestr.. . . | 80 | 4800000 | 10500) — — 2| 4| 7|55'30| 2
Nach 3. Bestr.. . . | 75 | 4000000| 6400| — 1 !—| 2/13/70,10| 4
7 Tage nach Bestr. 85 | 4300000 | 5100) — 2 |—| 1) 5154 34| 4
30 Tage nach Bestr. 75 | 5128000) 5300| — 2 1—|—| 4|67|20| 7

Vor Bestrahlung karzinomtoxische Linksverschiebung — Markreizung. Nach Be-
strahlung typische Leukozytose, dann Leukopenie. Dieser entspricht in ihrer Stärke
stets die Linksverschiebung. 30 Tage nach Bestrahlung vollständige Restitutio. Das
Befinden hat sich dabei dauernd gebessert. Jetzt wieder normaler Harndrang (nicht
mehr so häufig, nachts überhaupt nicht mehr). Urin frei von Blut. Prognose: klinisch
und hämatologisch gut.

Schlußsätze.

1. Die Blutveränderung unter der Bestrahlung gestattet ganz allgemein
Ergänzung der klinischen Diagnose und Prognose unter der Voraussetzung,
daß berücksichtigt sind: s

a) der Einfluß von Konstitutionsanomalien,

b) der Einfluß von begleitenden Krankheiten, wie Tuberkulose,
c) der Einfluß der Krankheit selbst,

d) Art und Ort der Bestrahlung.

Bei malignen Tumoren, insbesondere beim Karzinom, geht die Blut-
bildveränderung der Schwere der Erkrankung parallel. Die Schilling-
sche „Linksverschiebung“ der Neutrophilenkerne ist an sich nicht an das
Vorhandensein eines Karzinoms spezifisch gebunden. Sie tritt in vor-
geschrittenen Fällen fast immer auf, in typischer Weise aber nur:

1. in unmittelbarem Anschluß an die Bestrahlung als Reizwirkung
auf die blutbildenden Organe,

2. bei der durch jede Bestrahlung hervorgerufenen Leukopenie als
reparatorischer Vorgang.

130 Zumpe,

Die hämatologische Prognosestellung ist abhängig von der Restitutio
des Blutbildes ad integrum.

2. Die Wirkung therapeutischer Bestrahlungsdosen auf das Blut und
die hämatopoietischen Organe besteht bei peripheren Bestrahlungen, durch
die kein Blutmark getroffen wurde, in einer indirekten Reizung, bei Kopf-,
Hals- und Rumpfbestrahlungen in einer direkten und indirekten Reizung
der Iymphoiden und myeloiden Organe.

3. Eine Lymphozytose nach der bei Bestrahlungen gewohnten Lym-
phopenie (Borrmann) ist nicht unbedingt günstig zu verwerten. Dagegen
ist dauernde Lymphopenie in bezug auf Prognose eines malignen Tumors
stets-ungünstig, wenn sie nicht gerade durch Neutrophilie sekundär bedingt
und also nur eine relative ist.

4. Die Stärke einer Leukopenie nach Bestrahlung ist abhängig:

a) von dem Gefäßreichtum der bestrahlten Stelle,

b) von dem Reichtum der bestrahlten Stelle an jungen Blutzellen.
i. e. hämatopoetischen Organen,

c) von der Strahlendosis.

Dadurch, daß a) und b) stets bekannt sind, gibt uns der empirisch
festgestellte Grad der Leukopenie ein Kriterium dafür, ob die Bestrah-
lungsdosis genügend war oder nicht. Das Blutbild ergänzt also auch die
Indikationsstellung.

Wenn wir z. B. bei Bestrahlungen maligner Tumoren einer bestimmten
Körperstelle (und Tiefe!) eine Leukopenie von 3000—4000 Leukozyten
anzutreffen gewohnt sind, so können wir gemeinhin dann auf ein Ausbleiben
des Erfolges auf Grund von Unterdosierung rechnen, wenn diese Herab-
minderung der Leeukozytenwerte nicht erreicht wird.

Eine genaue Blutbildkontrolle wäre besonders in solchen Betrieben
wünschenswert, wo infolge zu starken Krankenandrangs mehr minder
schematisiert werden muß. Die Wirkung der Strahlen ist, wie auch aus
meinen Beispielen hervorgeht, so verschiedenartig, daß weitgehendste klini-
sche Überwachung der Kranken unbedingt erforderlich ist. Nur dann
können individualisierte Dosen verabfolgt werden, wenn ein Maßstab für

die individuelle Reaktion auf eine Bestrahlung vorhanden ist: das Blutbild!
` \
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Die Veränderung des Blutbildes und ihre prognostische Bewertung. 731

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Naegeli. — 59. Wetterer, Handbuch der Röntgentieientherapie 3, S. 571.

Aus der Universitäts-Frauenklinik in Hamburg (Prof. Dr. Heynemann).
Eppendorfer Krankenhaus.

Über das Verhalten des Blutzuckers nach Röntgen-
bestrahlungen.
Von
Priv.-Doz. Dr. Nürnberger, Sekundärarzt der Klinik:
(Mit 11 Abbildungen.)

D“ bisher vorliegenden Untersuchungen über die Wirkung der Röntgen-
strahlen auf den Kohlehydratstoffwechsel beziehen sich fast ausschließ-
lich auf die Zuckerausscheidung beim Diabetes mellitus. Ja nach der Bedeu-
tung, die man den einzelnen Organen in der Pathogenese des Diabetes
beilegte, suchte man die Leber, das Pankreas oder die Nebennieren
aktinodynamisch zu beeinflussen. Die Leber ist bekanntlich das Zentral-
organ des gesamten Stoffwechsels. Ihre Bestrahlung führte sowohl in
leichten (Aubertin und Bordet) (1), als auch in schweren (Menetrier,
Touraine und Mallet) (14) Diabetesfällen zu einer Vermehrung der
Zuckerausscheidung. Pankreas und Nebennieren besorgen die Zucker-
steuerung des Körpers. Hypo- oder Dysfunktion des Pankreas führt zu
einer Steigerung der Glykogenproduktion in der Leber und damit zum
Diabetes; Hyperfunktion der Nebennieren bewirkt durch gesteigerte
Adrenalinproduktion eine vermehrte Ausschüttung des Zuckers aus der
Leber und damit Hyperglykämie und Glykosurie. Stephan (18) suchte
nun durch Reizdosen die Pankreasfunktion zu steigern und dadurch die
Zuckerproduktion zu vermindern. In seinen beiden Fällen trat ein deut-
liches — allerdings nur vorübergehendes — Absinken der Harnzucker-
werte und eine allmähliche Zunahme der Kohlehydrattoleranz ein. Ganz
ähnliche Beobachtungen wurden auch von Leschke (10) gemacht. Um-
gekehrt suchte Dresel (4) durch hohe Röntgendosen die Adrenalinbildung
den Nebennieren einzuschränken, um auf diese Weise den Zuckerstof-
wechsel der Diabetiker günstig zu beeinflussen. Da es sich beim Diabetes
mellitus um eine exquisit chronische Erkrankung handelt, so nahm Dresel
— ohne Kenntnis der Stephanschen Beobachtungen — an, daß man
durch eine Reizung des Pankreas zwar vielleicht vorübergehend eine
Besserung erzielen kann, daß die Verschiebung des Gleichgewichts zu-
gunsten der Pankreasfunktion aber nur kurze Zeit andauern wird. Nach

Nürnberger, Das Verhalten des Blutzuckers nach Röntgenbestrahlungen. 733

seinen an drei Diabetikern gemachten Erfahrungen hält Dresel es für
wahrscheinlich, daß man durch Nebennierenbestrahlung beim Diabetiker
den Blutzucker zeitweise herabzusetzen vermag und daß es in einigen
Fällen auch gelingt den Harnzucker zu vermindern, ja sogar vorübergehend
zum Verschwinden zu bringen.

In allen diesen Fällen handelte es sich um Untersuchungen, die bei
Diabetikern von rein praktisch-therapeutischen Gesichtspunkten aus an-
gestellt wurden. Irgendwelche Beobachtungen über die Beeinflussung des
normalen Kohlehydratstoffwechsels durch Röntgenstrahlen konnten wir
bei Beginn dieser Arbeit nicht auffinden.

Nach Abschluß unserer Untersuchungen erschien dann die Veröffent-
lichung von Kaznelson und Lorant (8) über „allgemeine Leistungs-
steigerung als Fernwirkung therapeutischer Röntgenbestrahlungen“. Neben
anderen interessanten Veränderungen des strömenden Blutes konstatierten
die beiden Autoren auch eine Erhöhung des Zuckerspiegels.

Wir selbst sind bei der nachfolgenden Arbeit von rein theoretischen
Erwägungen ausgegangen. Bekanntlich schädigen die Röntgenstrahlen in
erster Linie das hochmolekulare Eiweiß der Kerne. Diese Schädigung
äußert sich morphologisch in dem von Heineke (7) gefundenen Kern-
zerfall. Diese „globuläre Chromatindegeneration“ (Nürnberger) (15) ist
aber nicht nur der Ausdruck einer rein physikalischen Zertrümmerung des
Kernes, sondern es spielen weiterhin auch chemische Vorgänge eine
Rolle. Dies ergibt sich aus der Tatsache, daß es nach Röntgenbestrah-
lungen zu einer vermehrten Ausscheidung von Harnsäure (Schwarz (17),
Bloch (3), Heile (6), Morawitz und Lossen (12), Linser und
Sick (11), Purinbasen (Bloch) (3) und Phosphorsäure (Bloch) (3),
Benjamin, v. Reuß, Sluka und Schwarz (2), Königer (9), Qua-
drone) (16) kommt. Emil Fischer hat nun gezeigt, daß das Nuklein-
säuremolekül außer Purinbasen, Pyrimidinderivaten und Phosphorsäure
auch eine Kohlehydratgruppe enthält. Ferner hat sich gezeigt, daß der
Organismus auch die Fähigkeit besitzt stickstoffhaltige Eiweißprodukte
(Glutaminsäure Lusk (13), Alanin Embden und Salomon) (5) zu
desamidieren und in Kohlehydrate umzuwandeln. Bei diesen engen Be-
ziehungen zwischen Eiweiß- und Kohlehydratstoffwechsel erschien uns der
Gedanke naheliegend, daß vielleicht auch der Blutzuckerspiegel unter dem
Einflusse der Röntgenstrahlen Veränderungen erfahren könnte.
$ Wir haben deshalb bei einer Reihe von Patientinnen, die bestrahlt
wurden, Untersuchungen über das Verhalten des Blutzuckers angestellt.
Mit wenigen Ausnahmen handelte es sich um Frauen, die wegen ovarieller
Blutungen in die Klinik kamẹn. Selbstverständlich wurde bei allen durch
sorgfältige Erhebung des Allgemeinstatus sowie durch die Untersuchung

734 Nürnberger,

des Urins und des Blutzuckers vor der Bestrahlung eine nachweisbare
Alteration des Stoffwechsels ausgeschlossen. Die Bestrahlungen wurden
auf der Röntgenabteilung des Eppendorfer Krankenhauses (Dr. Lorey)
ausgeführt. Zur Bestimmung des Blutzuckers wurde das Blut nach Rona
und Michaelis enteiweißt; in dem klaren Filtrat wurde dann der Blut-
zucker nach der Methode von Lehmann-Maquenne bestimmt?!). Die
Verwendung einer Makromethode hatte allerdings den Nachteil, daß das
Blut nicht beliebig oft untersucht werden konnte. Wir beschränkten uns
deshalb darauf, den Blutzucker unmittelbar vor der Bestrahlung und in
den ersten 3—4 Tagen nach der Bestrahlung zu bestimmen. Die Blut-
entnahmen wurden stets morgens vor dem Frühstück der Kranken ge-
macht. Gleichzeitig wurde stets auch das weiße Blutbild quantitativ und
qualitativ bestimmt. Zur Feststellung der Gesamtleukozytenzahl wurde
das Mittel aus vier Zählungen in der Neubauerschen Kammer genommen.
Für die differentielle Auszählung der weißen Elemente wurden die Blut-
trockenpräparate nach Pappenheim mit May - Grünwald- Giemsalösung
gefärbt; gezählt wurden stets mindestens 300 Leukozyten.

Um irgendwelche Veränderungen des Blutzuckerspiegels nach Röntgen-
bestrahlungen beurteilen zu können, ist zunächst die Kenntnis der normalen
Blutzuckerverhältnisse notwendig. Der normale Gehalt des Blutes an Zucker
beträgt 0,07 —0,12°),. Natürlich sind Schwankungen innerhalb dieser
Grenzen möglich. Dafür kommen sowohl exogene Momente (Nahrungs-
zufuhr) als auch endogene Ursachen, wie Spannungsänderungen im endo-
krinen System in Betracht. Im allgemeinen ist der Blutzuckergehalt aber
bei dem einzelnen Individuum ziemlich konstant und es besteht ein
feiner Regulierungsmechanismus, um den Zuckerspiegel stets wieder auf
das individuelle Niveau einzustellen.

Den Verlauf einer normalen Blutzuckerkurve zeigt Abb. 1. Die Kurve
stammt von einer gesunden 37 Jahre alten Frau, der an vier aufeinander
folgenden Tagen stets morgens vor dem Früh-
~ stück Blut entnommen wurde. Man sieht,

daß sich an den ersten zwei Beobachtungs-

tagen genau der gleiche Zuckerwert fand, am

B- - Blutzucker, L= Gesamtleukozyten. dritten Tage folgte eine leichte Senkung und

Abb. 1. am vierten Tage eine leichte Erhöhung. Aber

auch diese Ausschläge sind nur gering. Auch

die gleichzeitig festgestellten Gesamtleukozytenwerte zeigen nur geringe
Schwankungen, die innerhalb der normalen Fehlergrenze liegen.

1) Die Untersuchungen wurden zum Teil im physiologisch-chemischen Institut
(Prof. Dr. Schumm) ausgeführt.

Das Verhalten des Blutzuckers nach Röntgenbestrahlungen. 135

Über das Verhalten der Blutzuckerwerte nach Röntgenbestrah-
lungen geben die folgenden Tabellen und Kurven Aufschluß.

1. @., Frieda, 38 Jahre alt (A. N. 1198E/1920/21).

Diagnose: Ovarielle Blutungen.

Bestrahlt am 26. X. 20: Induktorium Seifert. Selbsthärtende Siederöhre.
6 Ampere, 2 Milliampere. 5 mm Aluminium. 23 cm Fokusabstand. 7,5 cm Filter-
abstand. 5 Felder & 40 Min. ?/, HED?) pro Feld.

4, A| Neutro- Lympho- Mono- Eosino- Mast-

Zeit ag a g È| phile zyten | nukleäre ! phile zellen
352 bso- bs bs bso- | o, | abso-

> or % "Int % ae % Mor % "Int %| lut

vor der Be- i |
strahlung | 0,081 | 9000 |51,2| 3686,4| 25,8] 1857,6| 7,2 | 518,4 | 15,8/1187,6| —| —

lung | 0.146| 6400 |€8,0| 4917 |17,8| 1227,6| 5,7 | 412,4| 8,7) 621,4! 0,3| 21,6
2. Tag | 0,081| 7500 | 60,0 4500 |23,3| 1747,5| 5,0 | 8756 [117] 8751 —| —
8. Tag | 0,105) 6800 |61,0|4158 |18,7|1251,6| 7,0| 486 |12,0| 884 |0,3| 20,4

A

Zur D
i 4
j =
0 AN
MR

i

CEL
Der
uw

[2
ns

B — Blutzucker, L = Gesamtleukozyten. B == Blutzucker, L = Gesamtleukozyten.
Abb. 2 (Fall 1). Abb. 8 (Fall 2).

2. Sch., Frieda, 84 Jahre alt (A. N. 9609/1920).

Blut- | g Neutro- | Lympho- | Mono- Eosino- | Mast-
Zeit zucker E 3 phile zyten nukleäre phile zellen
® | ., |abso- | „, |abso- | „, |abso- | „, | abso- | ,, |abso-
re | % [rae | % ("Tae | % | "Tae |9| iae
vor der Be- ;
strahlung | 0,099 | 11 700| 67,6| 7909,2| 25,4| 2971,8; 6,0 | 702 | 1,0] 117 |—]| —
1. Tag nach
der Bestrah-

lung 0,129 | 10 200| 76,41 8444,8! 17,0| 1904,0| 6,7| 750,4 | 0,6| 67.2103] 33,6 -
2. Tag | 0,159| 9200| 76,5! 7038 |17,4| 1600,8| 4,4| 404,8 | 1,7| 15641 — | —
3. Tag | 0,121| 9800| 73,7| 7222,6| 19,8) 1891,4| 5,7 | 558,6 | 1,0| 98,0 |0,3| 29,4

1) HED = Hauterythemdosis nach Seitz und Wintz.

Strahlentherapie, Bd. XII. 48

736 Nürnberger,

Diagnose: Verwachsungen beider Adnexe. Ovarielle Blutungen.

Bestrahlt am 18. X. 20: Apex. SHS. 14 Ampere; 2—2,2 Milliampere;
ı,,mm Zink + 1 mm Aluminium. 5 Felder am Abdomen (jedes 60 Min.). Parallele
Funkenstrecke 32 cm. Fokusabstand 23 cm. Filterabstend 7,5 cm. 1 HED.

3. H. Olga, 39 Jahre alt (A. N. 9248/1920).

Diagnose: Ovarielle Blutungen.

Bestrahlt: Apex. SHS. 6 Ampere; 2 Milliampere; !/, mm Zink + 2 mm
Aluminium. 3 Felder am Abdomen und 2 am Rücken; jedes 60 Min. */, HED.

Blut- |€ a3 Neutro- | Lympho- | Mono- Eosino- | Mast-
Zeit zucker E S|__ phile zyten nukleäre philė zellen
o% |2 28| o |abso- | o jabso- | „, |abso- | „, ‚ abso- | ,, |abso-
in % |2 2 % % 7 Z|
OT Èj | lut o| laot | | lut | ©: lnt | j| lut

vor der Be-

strahlung | 0,070| 9600 |76 | 7296 |16 |1536

1. Tag nach

der Bestrah-
lung 0,076 | 8200 |75 | 6150 |15,4| 1262,8! 3,0 | 246,0 | 6,8 | 516,6 | 0,3| 24,6
2. Tag | 0,114 | 5100 |82,5| 4207 |16,0| 816 ' 1,0) 51 |05| 3851 —| —
3. Tag | 0,094 | 8200 |82 | 6724 |13 |1066 | 20| 164 |30|246 |—| —

4. H., Adele, 32 Jahre alt (A. N. 12738/1920).

Diagnose: Ovarielle Blutungen bei hühnereigroßem Adnextumor rechts.

Bestrahlt am 15. X. 20: Apex. SHS. 6 Ampere; 2 Milliampere; 5 mm
Aluminium. 4 Felder (2 am Rücken und 2 am Abdomen) & 30 Min. Parallele
Funkenstrecke 34 cm. Fokusabstand 23 cm; Filterabstand 7,5 cm. */, HED.

5,4| 518,4 | 2,3 | 220,8 | 0,83; 28,8

Blut- |2 g Neutro- | Lympho- Mono- Eosino- Mast-

Zeit zucker Tr x phile zyten nukleäre | phile zellen
2 bso- bso- b bso- abso-

in % SER] % |e | % [ine | % | int | % | int |% i rat

vor der Be- | f | | |
strahlung | 0,099 | 5100 |59,613039,6 24,011224 | 901 459 | 7,4 3774 — | —
1. Tag nach
der Bestrah-
lung | 0,186 | 4600 | 60,7] 2792,2| 23,3! 1071,8 10,0) 60 | 60| 276 I—| —
2. Tag |008 | 4000 '604|2416' |306| 1224 | 43 172 | 47| 188 = =
3. Tag | 0,111 | 5600 |63,0| 3528 |27,7)1551,2| 53| 296,8| 40| 224 =

5. G., Anna, 72 Jahre alt (A. N. 13535/1920-21).

Diagnose: Ulcus vulvae chronicum.

Bestrahlt am 26. X. 20: Apex. SHS. 6 Ampere; 2 Milliampere; !/, mm
Zink + 1 mm Aluminium. 4 Felder (Vulva) a 60 Min. lang. Fokusabstand 23 cm,
Filterabstand 7,5 cm. °/, HED pro Feld.

4 =| Neutro- | Lympho- | Mono- Eosino- | Mast-

Zeit a Bg S phile zyten nukleäre phile zellen
01258 abso- abso- abso- abso- |o, | abso-

in OSER] % | lut |% | lut | % | iat | % | iat |%] Tat

vor der Be-

strahlung | 0,101 | 14800 | 77,8 11522,4| 13,8| 1968,4) 8,8| 1220,4| 0,6 | 88| —| —

1. Tag nach

der Bestrah-
lung 0,093 | 16000 | 68,0110880 |25,0| 4000 | 6,511040 | 0,5| 80 |—| —
2. Tag 0,105 | 12000 | 66 | 7920 |23 |2760 | 7,7| 924 | 2,7| 324 |0,6| 72,0
3. Tag 0,114 | 7100 | 63,31 4494,3| 24,3) 1725,31 10,0) 710 | 2,4| 1704| —| —
4. Tag 0,097 | 11200 | 61,5) 6888 | 26,51 2968 | 8,5) 962 | 8,0| 336 1|0,5| 56

Das Verhalten des Blutzuckers nach Röntgenbestrahlungen. 7137

land N f
ala I NL
j Aann

het 4 | 2. [T

B — Blutzucker, L — Gesamtleukozyten.
Abb. 4 (Fall 3).

B = Blutzucker, L— Gesamtleukozyten.
Abb. 5 (Fall 4).

B = Blutzucker, L — Gesamtleukozyten. B- Blutzucker, L— Gosamtleukozyten.
Abb. 6 (Fall 5). Abb. 7 (Fall 6).

6. W., Elisabeth, 22 Jahre alt (A. N. 7996/1920).

Diagnose: Ovarielle Blutungen.

Bestrahlt am 16. VIII. 20. Apex. SHS. 6 Ampere; 2 Milliampere; 5 mm
Aluminium. 2 Felder auf dem Abdomen je 30 Min. Fokusabstand 30 cm. Filter-
abstand 15 cm. */, HED.

s ‚| Neutro- | Lympho- | Mono- Eosino- | Mast-
Zeit See g $ S phile zyten nukleäre phile zellen
o 22 absu- abso- abso- abso- abso-
in % S7 %| lat | %| lat |% | lat |% | Iut |%] lat
vor der Be-
strahlung | 0,07 |12600 | 55,7| 7018,2| 82,7|4120,2| 6,6| 831,61 4 | 504,4 | 1,0| 126
1. Tag nach
der Bestrah-
lung | 0,065| 8200 |47,7| 8911,4| 35,7! 2927 4| 14,8] 1172,6 23| ıs86 | — | —
2. Tag 0,121 | 10800 | 65,5| 7074 246 2656,8! 7,6! 820,8| 2,0| 216 |0,3| 32,4
3. Tag | 0,087 | 12800 | 64 |8192 |257| 32896| 73| 9344| 2,3 | 294,4 | 0,7| 89,6

48*

738 Nürnberger,

7. H., Sophie, 20 Jahre alt (A. N. 8861/1920).

Diagnose: Salpingitis duplex. Ovarielle Blutungen.

Bestrablt am 19. XI. 20: Intensiv-Apex. SHS. 8 Ampère; 1,5—2,5 Mili-
ampère; 5 mm Aluminium. 2 Felder Bauch; 2 Felder Rücken; 2 Felder Milz.
Jedes Feld 30 Min. Funkenstrecke 32 cm. Fokusabstand 23 cm. Filterabstand
7,6 cm. HED.

| Blut- |? ; | Neutro- | Lympho- | Mono- Eosino- | Mast-

Zeit zuc ket g as phile zyten nukleäre phile zellen
18358 abso- abso- abso- abso- abso-

in % cia Pa % | lut | % | lat | % | lut |% | lut |20] lut

vor der Be- | |
strahlung | 0,95 | 7400 |67,3| 4980 | 21,0) 1554 | 8,7) 644 | 2,3) 170 10,7] öl

1. Tag nach

der Bestrah-
lung 0,121 | 6500 | 67,0| 4355 |24,4| 1586 | 6,4| 416 | 1,6| 104 |0,6| 39
2. Tag 0,11 | 6200 | 68,41 4240 |21,3| 1320 | 6,6| 409,2| 3,0 | 186,0 |0,7| 43,4
3. Tag 0,10 | 5600 | 69,7| 3903 |17,0| 952,0] 9,6 | 537,6 | 3,0| 168,0 |0,7| 39,2
4. Tag | 0,084 | 7000 | 73,0] 5110,0| 19,4| 1358,0| 4,3 | 301,0 | 8,0 | 210 !0,3| 21,0

8. F., Emilie, 46 Jahre alt (A. N. 13841/1920).

Diagnose: Klimakterische Blutungen.

Bestrahlt: Apex. SHS. 6 Ampère; 2 Milliamp£re; ’/, mm Zink + 1 mm
Aluminium. 30 cm Fokusabstand. 15 cm Filterabstand. & Felder a 100 Min.
2/, HED.

Blut |2 s3 Neutro- | Lympho- | Mono- Eosino- | Mast-

Zeit Zucker g FE phile zyten nukleäre phile - zellen
© abso- bso- bso- bso- | o, abso-

in % 5ER % ut 1% m. o a o% ne 2

vor der Be-
strahlung | 0,105 | 7200 | 75,6] 5443,2| 20,31 1461,6| 3,01 216 | 1,0] 72 |01 72

1. Tsg nach
der Bestrah-
lung 0,147 | 4700 | 67,0| 3149 |17,7| 881,9| 13,8; 625,1 | 2,0] 94
2. Tag 0,087 | 5600 | 78,6] 4401,6| 16,4| 918,4| 3,0| 168 | 14! 78,4 0,6 33.6
8. Tag 0,099 | 6300 | 80,0] 5520 |11,6| 800,4| 8,3| 572,7| 0,1 6, =
4. Tag 0,112 | 7800 | 84,7| 6606,6| 8,5] 663 | 6,0; 468 | 0,7 54.6 9 7,8

9. T., Anna, 44 Jahre alt (A. N. 13208/1920-21).

Diagnose: Klimakterische Blutungen.

Bestrahlt am 19. XII. 20. Veifa-Intensiv- Reformapparat. Coolidgeröhre.
14 Ampere; 2!/, Milliamp£re; !/), mm Zink +4 mm Aluminium. 2 Felder a 45 Min
80 cm Fokusabstand. 15 cm Filterabstand. HED pro Feld.

Blut- | g Neutro- | Lympho- | Mono- Eosino- | Mast-
Zeit zucker E a _ Phile _ zyten nukleäre phile zellen

in% oog abso- abso- abso- abso- | 2, | abso-

TATR O| w || mt |%]| at |% | lat |%]| int

vor der Be- | |
strahlung | 0,087 | 6700 | 62,0) 3484 | 22,51 1507,5| 15,0, 1005 |10,0| 670 |0,5! 83,5
J. Tag 0,087 | 4800 | 45,5] 2184 |49,0| 2352 | 5,0) 240 05 24 | —
2. Tag 0,087 | 5200 | 41,0| 2132 | 50,5| 2626 | 6,5] 338 1,5 78 10,5: 26

Das Verhalten des Blutzuckers nach Röntgenbestrahlungen. 789

B = Blutzucker,
L = Gesamtleukozyten.

Abb. 10 (Fall 9).

B == Blutzucker, L -= Gesamtleukozyten.
Abb. 8 (Fall 7).

.
B.
G FO E
4 G moal AT TI
j DOG

EN EZ nn
O a A | Abb. 11 (Fall i0, =

B — Blutzucker, L-- Gesamtleukozyten. 10. J., Emma, 39 Jahre alt (A.
Abb. 9 (Fall 8). N. 19881/1921).
Diagnose: Myomata uteri.
Bestrahlt am 2. II. 21: Veifa-Intensiv-Reformapparat. Coolidgeröhre. 12—14
Ampere; 2 Milliampere; !/, mm Zink + 3 mm Aluminium. 198000 Volt. 3 Felder
vorne (Fokusabstand 23 cm; Filterabstand 7,5 cm). ‘2 Felder hinten (Fokusab-
stand 30 cm; Filterabstand 15 cm). HED.

| & ‚| Neutro- | Lympho- | Mono- | Eosino- | Mast-
Zeit go S phile zyten nukleäre phile zellen
o|852% abso- abso- abso- abso- abso-
in % 5°» % lut 7% lut % lut % lut % lut
vor der Be- | |
strahlung | 0,086 | 7300 | 69,5) 5073,5| 20;5| 1496,5| 6,0 438,0 | 8,0 | 219,0 1,0) 73
1. Tag nach
der Bestrah-

lung 0,141 | 5400 |68,5
2. Tag | 0,074! 5700 | 66.0
3. Tag | 0,086 | 7100 | 78:0

3699 |20,511107 | 7,0| 378 | 8,0! 162 |1,0) 54
3762 |20,6|1179 ! 66! 381 !56|319 |10! 57
5538 |12 | 852 |6 |4268 |¢ |284 |-| —

740 Nürnberger,

Die Blutzuckerwerte zeigten also in nahezu allen Fällen (aus-
genommen ist nur Fall 9) im Anschluß an die Bestrahlung einen deut-
lichen Anstieg. Dieser überschritt in der Hälfte der Fälle die obere
Grenze der normalen Variationsbreite, so daß man von einer Strahlen-
hyperglykämie sprechen kann. Aber auch in den anderen Fällen
waren deutliche Ausschläge vorhanden. Der Schwellenwert von O,2°/, der
im allgemeinen zur Glykosurie führt, wurde nie erreicht. Es wurde auch
nie das Auftreten von Zucker im Urin beobachtet. Der Gipfel der Blut-
zuckerkurve wurde teils am ersten, teils am zweiten und nur einmal (Fall 5)
am dritten Tage erreicht. Dann sank der Blutzuckerspiegel wieder auf
sein früheres Niveau oder unter dieses ab. In einigen Fällen setzte am
folgenden Tage. wieder eine leichte Aufwärtsbewegung ein, doch konnte
diese aus den eingangs erwähnten Gründen nicht weiter verfolgt werden.

Vergleicht man die Blutzuckerkurven mit den Gesamtleukozyten-
kurven, dann zeigt sich, daß in den meisten Fällen die höchsten Blut-
zuckerwerte mit den niedrigsten Gesamtleukozytenzahlen zusammenfielen.
In anderen Fällen ging die Zacke der Blutzuckerkurve dem Tiefstand der
Gesamtleukozyten um 1—2 Tage voraus, oder sie folgte ihm erst nach.
Eine ausgesprochene Gesetzmäßigkeit läßt sich also nicht erkennen. Ver-
gleicht man dagegen (in den Tabellen) die Blutzuckerwerte mit den ab-
soluten Lymphozytenzahlen, dann erkennt man, daß auffallend
häufig der Gipfel der Blutzuckerkurve mit den niedrigsten Lymphozyten-
werten zusammenfiel. In den Fällen, in denen späterhin ein weiterer Ab-
fall der Lymphozyten eintrat, erfolgte wieder ein Anstieg der Blutzucker-
werte. Von einer gewissen Bedeutung erscheint uns auch die Tatsache,
daß in Fall 9, in dem die Blutzuckerkurve trotz der Bestrahlung voll-
kommen horizontal verlief, kein Abfall, sondern ein Anstieg der Lympho-
zyten erfolgte.

Die auffallende Koinzidenz von Hyperglykämie und Lymphopenie nach
Bestrahlungen legt den Gedanken nahe, daß tatsächlich ein Zusammen-
hang zwischen Kernzerfall und Blutzucker besteht. Ob diese Vermutung
richtig ist, läßt sich auf Grund unserer Ergebnisse allerdings nicht ent-
scheiden. Von großer Bedeutung wäre der Nachweis, daß den erhöhten
Blutzuckerwerten nach der Bestrahlung auch erhöhte Harnsäure- oder
Reststickstoffwerte entsprechen. Weiter müßte auch durch Restkohlenstof-
bestimmungen nach Stepp festgestellt werden, inwieweit neben dem Zucker
noch andere aldehydartige Körper an der erhöhten Reduktionsfähigkeit des
Blutes beteiligt sind. Leider mußten wir wegen äußerer Schwierigkeiten
auf eine Untersuchung der beiden interessanten Fragen verzichten.

Wir müssen uns deshalb mit der Feststellung begnügen, daß in nahezu
allen unseren Fällen im Anschluß an die Röntgenbestrahlungen ein deut-

Das Verhältnis des Blutzuckers nach Röntgenbestrahlungen. 41

licher, aber vorübergehender Anstieg der Blutzuckerwerte eintrat, der teil-
weise die obere Grenze der Norm überschritt. Diese Strahlenhyperglykämie
fiel auffallend häufig mit dem nach der Bestrahlung eintretenden Abfall
der absoluten Lymphozytenzahlen zusammen. Es erscheint deshalb nicht
ausgeschlossen, daß die erhöhten Blutzuckerwerte in einem gewissen
Zusammenhang mit der globulären Chromatindegeneration stehen.

Literatur.

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Paris 1913, S. 206. — 2. Benjamin, v. Reuß, Sluka u. Schwarz. W. kl.
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D. med. W. 1920, Nr. 45, S. 1240. — 5. Embden u. Salomon. Hofmeisters
Beitr., Bd. 5, S. 507 u. Bd. 6, S. 63. — 6. Heile. Zt. f. kl. Med., Bd. 55, S. 508. —
7. Heineke. Mitt. a. d. Gr., Bd. 14, H. 1. — 8. Kaznelson u. Lorant. M.
med. W. 1921, Nr. 5, S. 132. — 9. Königer, Kongreß f. inn. Med. 1905, S. 185. —
10. Leschke, zit. nach Dresel, l.c. — 11. Linser u. Sick, zit. nach
Wetterer, Handb. d. Röntgen- u. Radiumtherapie, 3. Aufl., Bd. 1, S. 337. —
12. Lossen u. Morawitz, D. A. f. kl. Med., Bd. 83, S. 288. — 13. Lusk.
Erg. d. Phys., Bd. 12, S. 8315. — 14. Ménétrier, Touraine u. Mallet, zit.
nach Oudin et. Zimmern. Radiothérapie. Paris 1913, S. 206. — 15. Nürn-
berger, Strahlentherapie, Bd. 10, S. 879. — 16. Quadrone. Zbl. f. i. Med. 1905,
S. 522. — 17. Schwarz, zit. nach Wetterer, Handb. d. Röntgen- u. Radium-
therapie, 3. Aufl., Bd. 1, S. 337. — 18. Stephan, Strahlentherapie, Bd. 11, H. 2,
S. 534. — 19. Stepp, M. med. W. 1919, S. 771.

I

Aus der Privatfrauenklinik Dr. H. Fuchs, Danzig.

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause.
Von

H. Fuchs, Danzig.

E ist eine paradoxe Erscheinung, daß in einem Zeitalter höchster Be-
wertung der endokrinen Drüsen täglich durch die Röntgenstrahlen
Hekatomben von Eierstöcken zur Erzielung der Amenorrhoe bei gutartigen
Genitalerkrankungen geopfert werden. Auf diesem Wege einmal innezu-
halten und neben den unstreitbar glänzenden Heilerfolgen auch ihr Negativ
in Gestalt der Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause zu be-
trachten, ist ein Gebot der Stunde. Bisher sind nun die meisten röntgen-
therapeutischen Arbeiten über eine summarische Behandlung des Themas
nicht hinausgegangen. Sonderuntersuchungen wurden nur von Pankow und
Gauß!) angestellt. Namentlich letzterer widmet in seinem dem X VI. Gynä-
kologenkongreß (Berlin 1920) vorgelegten Referat den Ausfallserschei-
nungen ein besonderes, auf reichen Erfahrungen aufgebautes Kapitel.
Gauß verschließt sich jedoch selber nicht der Erkenntnis, daß unser
Wissen auf diesem Gebiet noch Stückwerk ist und noch viele Widersprüche
der Lösung harren. Zu dieser beizutragen, ist der Zweck der folgenden
Untersuchungen.

Unter meinen 262 gynäkologischen Bestrahlungsfällen der Jahre 1914
bis 1920 konnte ich 69 zur Prüfung der aufgeworfenen Frage verwerten.
Der Fehler der kleinen Zahl wird dadurch einigermaßen aufgewogen, dab
. der engere Konnex der Privatklientel mit ihrem einzig und allein bei der
Anamnese, bei der Anfangs- und Schlußuntersuchung, sowie bei der Be-
handlung und laufenden Beobachtung tätigen Arzte eine zuverlässigere
Bewertung der subjektiven Angaben gestattet, als es bei einem noch so
umfangreichen großklinischen Material der Fall sein kann. Für die Er-
mittlung von Ausfallsphänomenen, die vielfach psychoanalytische Anforde-
rungen stellt, ist aber ferner neben der Einheit des Untersuchers ein ge-
wisser Intelligenzgrad der Explorandin nicht zu entbehren. Auch hierfür
liefert die Privatpraxis bessere Vorbedingungen.

Das zu Grunde gelegte Krankenmaterial umfaßt ausschließlich solche
Fälle, bei denen die Menopause sicher erreicht war. Fälle, die weniger

1) Verhdlg d. D. Ges. f. Gyn. 1920. Verlag Joh. Ambros. Barth, Leipzig.

Fuchs, Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause. 143

als ein Jahr amenorrhoisch waren, wurden nicht berücksichtigt, da ein
Wiederaufleben der Menstruation, als Ausdruck voll wiedererwachter
Follikeltätigkeit hin und wieder zur Beobachtung kommt. Einen noch
späteren Termin für die Schlußuntersuchung anzusetzen, schien mir des-
halb nicht erforderlich, weil die Mehrzahl der Patientinnen das präklimak-
terische Alter erreicht hatte. Die wenigen (4) Jugendlichen sind min-
destens zwei Jahre beobachtet.

Die Lebensalter verteilen sich wie folgt:

Altersklasse I (unter 35 J.) 4 Fälle,
19 II ( „ 36—45 ») 33 „
” 1001 ( „ 46—50 ») 25 „
j IV (über 50 ,) 7 ,

Bei der Verarbeitung meines Materials habe ich die meist geübte
Einteilung der Ausfallserscheinungen in funktionelle und organische bei-
behalten. Es schien mir aber geboten, bei der ersten Gruppe auch das
sexuelle Verhalten und bei der zweiten auch die Veränderungen des Ge-
samtorganismus durch Anamnese und Katamnese bzw. durch vergleichende
objektive Untersuchung festzustellen. Nur so durfte ich hoffen, ein in
den wesentlichsten Punkten vollständiges Bild von der durch die künstliche
Menopause geschaffenen Zustandsänderung zu gewinnen.

Neben den theoretisch interessanten Einblicken in die der Röntgen-
einwirkung folgenden biologischen Wandlungen ergab sich als die prak-
tisch wichtigste Aufgabe, zu ermitteln, ob die Röntgenmenopause in ihrer
Beeinflussung der Funktionen wie der Organzustände mit der operativen
Eierstocksentfernung oder vielmehr mit der die Ovarien schonenden reinen
Hysterektomie auf gleiche Stufe zu stellen ist.

I. Funktionelle Veränderungen.

A. Vasomotorische. Unter den Folgen des natürlichen oder
künstlich geschaffenen Ausfalls der Eierstocksfunktion sind die als Hitze-
wallungen bekannten Störungen des Gefäßnervensystems die markantesten,
zumal sie nicht nur von den Patientinnen am stärksten empfunden werden,
sondern auch dem Auge des Untersuchers zugänglich sind.

Von 69 Frauen, die ich auf vasomotorische Störungen prüfen konnte,
gaben zunächst 20 an, daß bei ihnen bereits vor der Röntgenbehandlung
Wallungen bestanden hatten. Von diesen war bei 17 = 85% eine deut-
liche Steigerung nach beendeter Bestrahlung zu bemerken. Nur bei drei
Frauen war die Intensität trotz inzwischen eingetretener Röntgenamenorrhoe
die gleiche geblieben.

Von der Gesamtzahl (69) hatten:

T44 Fuchs,

I. Keine Wallungen nach der Bestrahlung (bzw. keine

Steigerung früherer Wallungen). . ... . . . 6= 81%
II. Rein zyklisch auftretende Wallungen . . . . . 4= 57%%
III. Dauernde azyklische Wallungen (bzw. Steigerungen
“ früherer Wallungen). . . . . . . 59 = 85,59%.

Typische vasomotorische Aisallserochoinünget zeigten sich also in
91,2%. Zuverlässige Vergleichszahlen mit der Häufigkeit der Wallungen
in der natürlichen Klimax genitalgesunder Frauen stehen uns nicht zu
Gebote. Man darf aber nach unseren täglichen Beobachtungen wohl an-
nehmen, daß jene Zahl über das physiologische Maß hinausgeht. Selbst
wenn man die bekannte Tatsache zugrunde legt, daß Frauen mit gestörtem
Menstruationszyklus (Metropathien, Myome), die das Hauptkontingent der
Bestrahlten stellen, stärker als Genitalgesunde zu vasomotorischen Stö-
rungen neigen, muß man die für die Röntgenmenopause errechnete Ziffer
von 91,2% Hitzewallungen als sehr hoch ansprechen.

Der Vergleich unserer Zahl mit der Häufigkeit der Wallungen nach
Uterusexstirpation mit Erhaltung der Eierstöcke fällt deutlich zugunsten
der letzteren aus, indem hiernach nur in 50% [Werth!)], 56% [Gnau-
Gauß2)], 69% [Cemach-Gauß?)], 67 7%, [Mandl-Bürger®°)] funk-
tionelle Gefäßschädigungen beobachtet werden.

Weitgehende Übereinstimmung dagegen zeigt sich mit den Zahlen, die
für Wallungen nach ovarieller Kastration ermittelt worden sind. Glaevecke?)
fand sie in 89%, Werth in 87%, Burckhardt?) in 82—89,5 °).
Mainzer®) in 81%, Mandl-Bürger?) in 79,3%, ausgesprochen.

Ich komme daher zu dem Schlusse, daß die der Röntgenamenorrloe
folgenden gefäßneurotischen Erscheinungen in ihrer Häufigkeit dem Effekt
der operativen Kastration durchaus entsprechen. Zu der durch die Strah-
lung gesetzten Hypofunktion der Ovarien addiert sich hier der atrophisie-
rende Einfluß auf den Uterus, der später noch gewürdigt werden soll.
Beide zeitigen an dem labilen Vasomotorenapparat der Kastration analoge
Erscheinungen.

Qualitativ bestehen insofern zunächst deutliche Unterschiede gegen-

1) Werth, Untersuchungen über den Einfluß der Erhaltung des Eierstocks
usw. KI. Jahrb. 9, 1902.

2) loc. cit.

3) Mandl-Bürger, Biolog. Bedeutung d. ‚Eierstöcke nach Entfernung d.
Gebärmutter. Verlag Franz Deuticke, 1904.

t) Glaevecke, Körperl. u. geist. Veränd. im weibl. Körper nach künstl.
Verlust der Ovarien einerseits und d. Uterus andrerseits. A. f. Gyn. 35.

6) Burckhardt, Über die Dauererfolge d. Myomoperationen. Zt. f. Geb. 43.

*) Mainzer, 200 vag. Totalexst. wegen chron. eitr. Entzdg. d. Adnexe.
A. f. Gyn. 54 (zit. nach Werth).

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause. T45

über dem Befinden nach reiner Hysterektomie, als nach der Röntgen-
menopause periodische Wallungen nur ganz selten auftreten, dagegen aty-
pische Wallungen in mehr weniger gehäufter Wiederkehr weit überwiegen.
Unter 63 von Wallungen Befallenen waren, wie oben angegeben, nur
4 = 6% vertreten, die rein zyklische, nach dem Typus der früheren Men-
struation auftretende Hitzeanfälle angaben. Bei Werths vaginal Hyster-
ektomierten (mit Belassung eines oder beider Ovarien) waren es unter
87 Fällen 9 = 24% die intervallär wallungsfrei waren und nur periodisch
unter Hitzewellen zu leiden hatten. Es sind also die uteriprivierten Frauen
viermal so häufig als die röntgenklimakterischen an ausschließlich zykli-
schen Wallungen beteiligt.

Bei der Prüfung der Intensität der Wallungen wurden drei Grade
unterschieden :

I. Grad: Leichte Anfälle, von den Patientinnen nicht besonders hoch
bewertet, nur drei- bis viermal täglich, bzw. nur auf psychische Erregungen
einsetzend.

II. Grad: Mittelschwere Anfälle, mit gehäuftem Auftreten am Tage.

III. Grad: Schwere Anfälle, wie II. Grad, nur mit dem Unterschied,
daß die Anfälle mit erheblicher Störung des Allgemeinbefindens einher-
gehen und auch Nachts sich einstellen.

Die 63 von Hitzewallungen Befallenen verteilen sich auf diese drei
Grade wie folgt:

I. Leichte Form: 19 = 30,1%
II. Mittelschwere Form: 29=46,0%| _ 69,8%
III. Schwere Form: 15 = 23,8% | 77°

Es kommen also die höheren Intensitätsgrade bei diesem Ausfallssymptom
mehr als doppelt so oft als die leichten Formen zur Beobachtung. Ver-
gleichsmaterial mit dem qualitativen Verhalten der Wallungen Hyster-
ektomierter steht zahlenmäßig nicht zu Gebote. Die Erfahrung lehrt aber
zur Genüge, daß diese Kategorie Operierter nicht gerade häufig aus An-
laß schwerer Hitzesymptome die ärztlichen Sprechstunden aufsucht. Wohl
aber ist das bei Röntgenklimakterischen nach meinen Beobachtungen der
Fall. Als Beweis dafür möge die Tatsache dienen, daß von meinen 69
Nachuntersuchten 26 unaufgefordert ärztlichen Rat wegen der sie be-
lästigenden Gefäßneurose bei mir einholten.

Von Interesse war ferner, das zeitliche Verhalten in Bezug auf Ein-
tritt und Schwinden der vasomotorischen Erscheinungen festzustellen, um
event. hieraus Rückschlüsse auf die Intensität der Eierstocksbeeinflussung
ziehen zu können. Dabei zeigte sich, daß die ersten Anzeichen von Wal-
lungen bei der Mehrzahl der Frauen erst nach erreichter Amenorrhoe
sich einstellten. Von 63 Wallungskranken gaben 51 an, daß erst einige

T46 i Fuchs,

Wochen nach beendeter Röntgenkur (Serienbehandlung) die ersten Hitze-
wellen einsetzten. Meist war der Beginn ein plötzlicher, die Intensität
von vornherein relativ stark.

Unter der Minderzahl von 42 Fällen, die schon zwischen I. und II.
bzw. II. und III. Serie unter Wallungen zu leiden hatten, befanden sich
7 Frauen, die schon vor der Behandlung daran erkrankt waren, nun-
mehr aber und zwar meist spontan angaben, eine merkliche Steigerung
ihrer alten Beschwerden zu spüren. Ferner waren unter dieser Gruppe
3 Patientinnen vertreten, die früher halbseitig ovarektomiert worden
waren. Bei diesen waren die vasomotorischen Symptome durchweg stark
ausgeprägt (zwei Gruppe III, schwere Form; eine Gruppe II, mittelschwere
Form). Soweit die kleinen Zahlen eine Deutung erlauben, muß sie dahin
lauten, daß bei bereits bestehender Hormonverarmung ein weiterer Hormon-
ausfall in seinen Folgen für das Gefäßnervensystem schneller manifest
wird. Was die einseitig Ovariotomierten betrifft, so scheint es, als ob
das zurückgebliebene Ovar keine genügende kompensatorische Leistung
mehr für die Innensekretion aufzubringen vermag. Zu dieser Auffassung
trägt auch der Umstand bei, daß unter den drei Einovarigen sich zwei
Frauen im produktiven Alter befanden, bei denen man eine vikariierende
Funktion des restierenden Eierstocks wohl hätte erwarten können.

Die Zeitspanne bis zum Verschwinden der Wallungen schwankte
zwischen sechs Monaten und fünf Jahren. Genaue Zahlen für den Ab-
lauf der Angioneurose anzugeben, bin ich außerstande, da bei der großen
Anzahl von Patientinnen, die erst ein Jahr nach der Röntgenmenopause
hinter sich haben, der Zeitpunkt des Aufhörens der vasomotorischen Stö-
rungen nicht zu ermitteln ist. Soviel unterliegt aber nach meinen zahl-
reichen Nachprüfungen des Wallungsphänomens keinem Zweifel, daß auch
die schwersten Formen äußerst selten länger als ein Jahr in der ur-
sprünglichen Stärke andauern. Auch von jüngeren Frauen ( Altersklasse ]),
die dem Röntgenklimakterium zugeführt werden mußten, wurde mir mit
großer Regelmäßigkeit angegeben, daß nach Jahresfrist dje Hitzewellen
sich nur noch selten und meist nur bei stärkerer körperlicher oder seelischer
Inanspruchnahme, bei Temperaturwechsel, nach den Mahlzeiten, gelegent-
lich auch bei sexuellen Erregungen bemerkbar machten. Sie verlieren
somit durchschnittlich nach einem Jahr den sharakter des die Menopausen-
erscheinungen beherrschenden Symptoms.

Über die wichtige Frage, ob ein Einfluß des Alters auf Häufigkeit
und Intensität der Ausfallserscheinungen und insbesondere der Wallungen
zu erkennen ist, geben die bisher erschienenen Arbeiten nur in Form
allgemeiner Eindrücke wenig befriedigende Auskunft. Nur Goldberg-
Gauß (loc. cit.) haben diese Zusammenhänge zahlenmäßig zu ermitteln

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause. 147

unternommen. Ihre Zahlen nähern sich in den Hauptwerten stark den
von mir ermittelten.

Goldberg-Gauß Fuchs
Altersklasse I (unter 35 J.) 86 7 ©... 100%
3 II (36—45 J) 95%. .. . . . 98%
Re II (46—50 J.) 9 o; sa aa oaa Ba
i IV (über 50 J.) 92%. ©.. . 1009

Die weiter von mir angestellte Prüfung ie Intensität des Wallungs-
phänomens in seiner Beziehung zum Lebensalter hatte folgendes Ergebnis :

leichte W. ee schwere W.
Altersklasse I O0 2 2 = 100% mittelschwere u. schwere
. II 10 14 2 =.:67,1% 5 ae
„ II 7 11 3= 70 % „ „ ’.
„ IV 2 2 8= 71 420 „ „ 39

Aus diesen Zahlen darf man wohl ohne Überschätzung statistischer
Werte folgern, daß jenseits der Altersgrenze von 35 Jahren der Ausschlag
der Vasomotoren keine wesentlichen Differenzen aufweist. Um für Jugend-
liche dieselben Schlußfolgerungen zu ziehen, wie Gauß das will, reicht
das bisherige Material nicht aus; die Präklimakterischen bilden darin die
erdrückende Mehrheit. Ich will daher auch nicht meine 100% Wallungs-
kranker unter den Jugendlichen in die Wagschale werfen. Nur soviel sei
gesagt, daß neuere Erfahrungen an Jugendlichen mit schweren Ausfalls-
erscheinungen mich in meiner therapeutischen Zurückhaltung bestärken —
mindestens solange die Frage der Behandlung cum dosi refracta (Erzielung
von Oligomenorrhoe) noch nicht sicher gelöst ist. Denn was an der Grenze
des vierten und fünften und im fünften Jahrzehnt als, wenn auch gesteigerte
und etwas antezipierte, so doch im Grunde physiologische Erscheinung von
den Frauen bewertet wird, imponiert ihnen in jungen Jahren als unzeit-
gemäßer und unnatürlicher Eingriff in den Körperhaushalt. Dieses psy-
chische Moment darf bei der Abgrenzung der Anzeigen nicht vernach-
lässigt werden.

Der Einfluß der Rasse auf die (vasomotorischen) Ausfallserscheinungen
ist oft behauptet, aber bisher noch nicht bewiesen worden. Auch mein
Material gibt hierfür keine genügenden Unterlagen. Erwähnt zu werden
verdient es aber, daß die vier darin enthaltenen Jüdinnen sämtlich angio-
neurotische Beschweden (eine leicht; eine mittelschwer; zwei sehr schwer)
im BRöntgenklimakterium angaben.

Gesetzmäßige Beziehungen zwischen Größe der verabfolgten Strahlen-
dosis und Häufigkeit bzw. Stärke des Wallungsphänomens waren nicht zu
ermitteln. Auch Gauß kommt zu demselben Schluß, wie nicht anders

r

148 Fuchs,

zu erwarten. Die für den Funktionsausfall der Keimdrüsen benötigte Licht-
menge ist kaum als Ausdruck der Röntgensensibilität der Eierstöcke an-
zusprechen, da hierbei zuviel Imponderabilien mitsprechen (Weichteilpolster,
Lage und Größe des Ovars, Stromschwankungen usw.), geschweige daß
man aus dem errechneten Wert Schlüsse für die- Ausfallserscheinungen
ableiten dürfte. Ich will daher die Nutzlosigkeit dieses Rechenexempels
nicht noch durch seine Veröffentlichung unterstreichen. Auch die Prüfung
der Frage, ob ein gesetzmäßiger Zusammenhang zwischen Stärke der pri-
mären Röntgen-Allgemeinreaktion (Röntgenkater) und Spätfolgen am Ge-
fäßnervenapparat bestand, hatte ein vollkommen negatives Ergebnis.

Im engsten genetischen Zusammenhang mit den vasomotorischen Er-
scheinungen und in entsprechender Gebundenheit an ihr Vorkommen steht
die Beeinflussung der Schweißsekretion. Sie tritt, selten allein, meist
vergesellschaftet mit den Hitzeanfällen, in Gestalt der Hyperhidrosis uni-
versalis zu Tage. Von einer Minderzahl wird diese Teilerscheinung weit
belästigender als die fliegende Röte empfunden. Meist erfährt sie vergleichs-
weise in den Angaben der Befragten keine besondere Betonung. Die weit-
gehende Koinzidenz der Erscheinungen geht aus folgenden Zahlen hervor.

Wallungen Schweißausbrüche
I. Leichte 19 Fälle. Fehlend bei 7, Vorhanden bei 12 = 63%.
II. Mittelschwere 29 Fälle. Fehlend bei 7, Vorhanden bei 22 = 75°.
III. Schwere 15 Fälle. Fehlend bei 0, Vorhanden bei 15 = 100%;.

Schwer belästigende Formen, sich äußernd in häufigen Anfällen bzw.
in intensiven Nachtschweißen waren in Gruppe I und II je zwei zu ver-
zeichnen, während die Fälle der Gruppe III mit nur zwei Ausnahmen
sämtlich die Hyperhidrosis verstärkt aufwiesen. Was, nebenbei bemerkt,
die örtliche Beeinflussung der Schweißdrüsen anlangt, so sei registriert, dab
einzelne Frauen, die sich genau beobachtet hatten, angaben, daß bei den
Schweißen die bestrahlten Bauch- und Rückenfelder frei blieben. Nach
den Untersuchungen von Hell?) ist die Mindestdosis für die Schweiß-
drüsenverödung bei günstig ansprechenden Fällen auf 90— 100 X (Sabou-
raud — Prof. Hans Meyer, vier bis sechs mm Aluminium Filter) anzusetzen.
Da bei meinen Fällen mit fast gleicher Dosierungsmethode (3mm Aluminium-
Filter) im Durchschnitt nicht mehr als in Summa 60 X pro Feld verab-
folgt wurde, muß hier eine besondere Strahlenempfindlichkeit der Schweiß-
drüsen vorgelegen haben.

Durch die Einrichtung einer besonderen Rubrik „Herzbeschwerden“
in meinen Untersuchungstabellen suchte ich Aufschluß darüber zu be-

1) Hell, Über die Heilung der Hyperhidrosis localis. Strahlentherapie 8.

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause, 1749

kommen, wie oft und in welcher Form Herzfunktionsstörungen als Fern-
und Nebenwirkungen der Gefäßneurose im Röntgenklimakterium auftreten.
Diese auf den ersten Blick unnatürlich scheinende Aufteilung des vasomo-
torischen Symptomenkomplexes rechtfertigt sich dadurch, daß ich von vorn-
‚ herein Herzstörungen flüchtigster Art, wie sie auch die leichteren Formen
von Wallungen fast regelmäßig begleiten, ausschaltete und nur gröbere
Empfindungen berücksichtigte, die entweder zusammen mit den Hitzeanfällen
oder auch isoliert von diesen auftraten. Alle ernstlich belästigenden An-
fille von Tachykardie und präkordialer Oppression mit oder ohne Dys-
pnoe wurden als positiv gebucht. Dabei ergab sich folgendes:

Von 69 Frauen waren: -

Frei von Herzbeschwerden: .... 2... 22200. 53 Fälle. ,
Mit Herzbeschwerden: a) neu aufgetretene ....... 9 al)” 13 Fälle
b) vorherbestandene, gesteigerte 4 Fälle
c) Š nicht gesteig. 3 Fälle

Es muß auffallen, daß das Herz sich in so geringem Ausmaße an den
Zirkulationsstörungen der Röntgenklimakterischen beteiligt. Während, wie
ich oben zeigen konnte, 91,2% der Frauen unter peripheren Gefäßstörun-
gen (darunter mehr als zwei Drittel mittelstarke und intensive Wallungen)
zu leiden hatten, wiesen nur 18,8% markante Herzstörungen auf.

Die Ursache dieses Verhaltens erblicke ich darin, daß die Mehrzahl
der Patientinnen durch den röntgentherapeutisch erzielten Fortfall der
Blutungen eine so weitgehende Kräftigung erfuhren, daß die hormonalen
Einflüsse des Eierstocksausfalles für das Herz nur unterschwellige Reize
bedeuteten, während sie an dem labileren peripheren Gefäßsystem stärkere
Ausschläge hervorriefen. In der Richtigkeit dieser Deutung bestärken mich
die Angaben vieler Frauen, bei denen vorherige offensichtlich anämische
Herzbeschwerden nach Erzielung der Röntgenmenopause schwanden,
während periphere vasomotorische Störungen (Wallungen, Schweißausbrüche)
nicht ausblieben.

Die Fälle mit positiver Herzreaktion sind, wie v. Jaschket) mit
Recht hervorhebt, nur dann als klimakterisch bedingt aufzufassen, „wenn
sie entweder erstmalig in den Wechseljahren auftreten oder wenn schon
vorhandene Beschwerden in dieser Zeit eine ganz auffallende Verschlimme-
rung erfahren“.

Ich führe die Fälle beider Gruppen in kurzen, ihre Epikrise vermitteln-
den Stichworten hier an:

1) v. Jaschke, Der klimakterische Symptomenkomplex in seinen Beziehun-
gen zar Gesamtmedizin. Franz-Veit, Erg. d. Gyn. 5.

750 Fuchs,

Gruppe I (erstmalig aufgetretene Herzbeschwerden).

1. Fr. E. K., 48 J., Nr. 62/XXIV. Leichter Basedow. Tachykardische Be-
schwerden erst seit der Menopause, noch gesteigert seit Überstehen einer Grippe.

2. Fr. N. M., 45 J., Nr. 158/XVIII. Allgemeine Fettleibigkeit. Nach
der Menopause 10 kg Gewichtszunahme. Präkordialangst. Leichte dyspnoische
Anfälle, auch nachts.

8. Fr. K. Sch., 40 J., Nr. 190/XVII. Schwere Hämoglobinverarmung.
Hglb. 30%. Familiäre, gichtische Disposition. Psychoneurose mit Nei-
gung zu weinerlichen Verstimmungen. Tiziantyp, vasomotorisch sehr erregbar.
Dermographismus. Nach der Amenorrhoe neben tiefgreifenden Stoffwechselstö-
rungen (s. das betr. Kapitel) ausgeprägte klimakterische Neurose. Von seiten de:
Herzens: Anginapektorisähnliche Zustände.

4. Fr. L., 49 J., Nr. 206/X1V. Psychisch sehr labil. 1911 von mirein-
seitig ovariotomiert (in der Gravidität). Nach der Röntgenmenopause: Häu-
fige präkordiale Oppression. Objektiv: Extrasystolische Arhythmie, die früher
sicher nicht bestand.

5. Fr. H. Schw., 37 J., Nr. 300/XXXVIL Neurasthenie, gesteigert durch
vorausgegangene erfolglose operative Behandlung wegen anhaltender Metror-
rhagien. Menopause: Synchron mit sehr intensiven Wallungen und Schweißaus-
brüchen, Stiche und Oppressionsgefühl in der Herzgegend. Nach nur einmaligem
Auftreten der Menses geschwunden.

6. Fr. G. K., 44 J., Nr. 290/XXXVI. Keine nervöse oder sonstige konsti-
tutionelle Prädisposition zu ermitteln. Starker Ausschlag der Röntgenmenopaus
auf psychischem Gebiet. Kardiale Erscheinungen vielleicht rein klimakterisch zu
deuten.

?. Fr. Dr. G., 25 J., Nr. 34/XVIII. Jugendliche, mit 20 Jahren von mir
wegen schwerer ovarieller Blutungen laparotomiert. Cystom. seros. spl.l. Ovario-
tom. 1. Ignipunct. ov. r. Kein Dauererfolg. Anfänglich starke Hämoglobin-
verminderung (Hg. 50%). Herzbeschwerden von zweijährigem Bestand. Seit
der Verheiratung restlos geschwunden. Angioneurose desgleichen.

8. Fr. V.S., 31 J., Nr. 9/XXUI. Jugendliche mit Dystrophia adiposo-
genitalis. 1914 von mir wegen Cystoma seros. spl. einseitig ovariotomiert.
Zunahme des Fettpolsters.. Schwere kardio-vaskuläre Neurose.

9. Fr. E. W., 41 J., Nr. 19/XIX. Vor sechs Jahren von mir vaginal laparo-
tomiert: Tiefe Ignipunkturdesr.Ovars wegen Ovarialneuralgie, die in Form
des Mittelschmerzes auftrat. Seit ca. drei Jahren linksseitig lokalisiert. Psy-
chische Komponente sehr wahrscheinlich. Nach Röntgenmenopause, die zur
Heilung führt, mittelstarke Wallungen mit Beteiligung des Herzens (präkordialer
Druck, Tachykardie).

Sämtliche Fälle mit Ausnahme des Falles 4 waren frei von objektiv

nachweisbaren Veränderungen am Herzen.

Gruppe II (vorherbestandene Herzbeschwerden, gesteigert).

1. Fr. Sch., 53 J., Nr. 78/XXIII. Arteriosklerose mit deutlicher Steige
rung der Erscheinungen nach der Menopause. Daneben Psychoneurose mit
häufigen depressiven Verstimmungen.

2. Fr. J., 89 J., Nr. 118/XXV. Stets vasomotorisch sehr labil Nach
früheren Blutverlusten (postpartale, Aborte) lange anhaltende Pulsbeschleunigungen.

an

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause. 51

Jetzt im Röntgenklimakterium ausgesprochene Anfälle von Tachykardie. Herz
objektiv o. B.

3. Fr. D., 40 J., Nr. 154/XXXIlI. Sehr fettleibige Person. Im ersten
Jahr nach der Röntgenmenopause 5 kg Gewichtsplus, Schon früher leicht dys-
pnoisch. Jetzt anginoide Zustände verbunden mit den sehr starken Wallungen
und Schweißausbrüchen. Keine objektiven Veränderungen am Herzen.

4. Fr. K., 43 J., Nr. 107/XXXIll. Mitralinsuffizienz. Hämorrhagische
Diathese. (Haut-Zahnfleisch-Nasenblutungen.) Bald nach der Menopause Kom-
pensationsstörungen (Bradykardie, gesteigerte präkordiale Oppression). Nach einem
Jahr Rückkehr zum Status quo. Wesentliche Besserung der Diathese nach Milz
bestrahlung.

Die kritische Durchsicht beider Gruppen ergibt, daß prädisponierende
Momente für die Auslösung bezw. Steigerung von Störungen der Herz-
funktion fast nirgends vermißt werden. Der Hormonausfall kann also als
allein bestimmender Faktor nicht anerkannt werden. Eine beherrschende
Rolle scheint dieser einzig bei solchen Frauen zu spielen, die früher eines
Eierstocks beraubt wurden oder durch Resektion bzw. tiefe Ignipunktur
eine Schwächung ihres Bestandes an Eierstocksubstanz erfuhren. Es waren
dies unter neun Fällen der Gruppe I nicht weniger als vier. Ich kann
das nicht für einen Zufall halten, da auch auf anderen Gebieten gerade
die Einovariıgen die meisten Ausfallssymptome in starker und selten voll-
ständiger Ausprägung darboten.

Unter den Hilfsfaktoren verdienen, wenn ich von den noch besonders
zu würdigenden psychisch-nervösen Einflüssen absehe, Beachtung die Fett-
leibigkeit (drei Fälle), schwere Dysfunktion des hämatopoetischen Appa-
rates (zwei Fälle), vielleicht auch Arteriosklerose und thyreogene Einflüsse.
Es hat den Anschein, als ob sie den Boden für die Aufpfropfung inner-
sekretorischer Schädlichkeiten vorbereiten und so in einzelnen Fällen ernstere
Formen der Herzbeschwerden zur Entwicklung bringen.

Machen wir aber die Gegenrechnung mit einer III. Gruppe, nämlich
derjenigen mit vorherbestandenen, aber durch die Röntgenklimax nicht ge-
steigerten Herzbeschwerden, so finden wir auch hier unter drei Fällen:
ein Kropfherz, eine Hypoplasia cordis bei asthenischem Habitus und Kypho-
skoliose und eine ausgesprochene Fettsucht. Alles Zustände, denen wir
eine präparatorische Wirkung für die endokrine Störung der Herzfunktion
glaubten zuerkennen zu müssen.

Ähnlich kritisch stimmt die Untersuchung der von Herzbeschwerden
ganz verschont Gebliebenen. Auch hier fehlt es keineswegs an Frauen mit
den erwähnten Störungen des Stoffwechsels, der Blutbereitung, der Herz-
tätigkeit auf funktioneller oder gar organischer Grundlage, wenn sie auch
ganz im Gegensatz zur Gruppe I und II zu den Ausnahmen gehören.

Soviel geht jedenfalls aus der Betrachtung des Gesamtbildes hervor,

Strahlentherapie, Bd. XII. 49

152 Fuchs,

daß ein direkter Zusammenhang zwischen Ausfall der Ovarialfunktion und
Alteration der Herztätigkeit nicht besteht. Das ist nachdrücklich hervor-
zuheben gegenüber dem Bestreben mancher Autoren (Clement, Kisch,
Börner), eine typische Kardiopathie des Klimakteriums aufzustellen. Gäbe
es eine solche, als selbständige, der klimakterischen Phase eigentümliche
Herzneurose, so müßte sie mit besonderer Prägnanz in der künstlichen und
mehr weniger unvermittelt herbeigeführten Klimax der Röntgenbestrahlten in
die Erscheinung treten. Nach meinen Beobachtungen ist aber eher das
Gegenteil der Fall. Auch da, wo Störungen im Vasomotorengleichgewicht
auf das Zentralorgan übergreifen, erfolgt an diesem ganz gewöhnlich eine
schnellere Wiederherstellung als am peripheren Kreislaufapparat.

Über die Bedeutung des psychisch-nervösen Habitus für die funktio-
nellen Störungen auf vasomotorischem Gebiete gehen die Ansichten noch
weit auseinander. Von der Anerkennung der Gefäßneurose als des charak-
teristischsten ovariellen Ausfallphänomens bis zur völligen Ablehnung dieses
Standpunktes und der Annahme einer rein neurogenen Ätiologie sind die
mannigfachsten Schattierungen vertreten. Den extremsten Standpunkt ver-
tritt die Walthardsche Schule. So haben Mosbacher-Meyer!) durch
pharmakodynamische und Blutdruckbestimmungen den Nachweis zu er-
bringen versucht, daß der Ovarialausfall nicht von den typischen biologi-
schen Erscheinungen (im Sinne der Sympathikustonussteigerung) gefolgt ist,
bzw. daß keinerlei gesetzmäßiges Verhalten hier vorliegt. Sie folgern aus
dem negativen Ausfall ihrer Experimente, daß der vorhandenen Disposition
zu psychisch-nervösen Erkrankungen eine ausschlaggebende Rolle für die
Auslösung der gefäßneurotischen Erscheinungen zukomnit.

Wer diese Frage vom rein klinischen Standpunkte aus zu prüfen unter-
nimmt, muß sich dabei auf ein neurologisch von ihm gut gekanntes Ma-
terial stützen. Ich darf behaupten, daß dies bei meiner Klientel zutrifit.

Unter meinen 69 Patientinnen war ein ausgesprochen psychisch-ner-
vöser Habitus vor der Röntgenbehandlung festzustellen:

nur bei 16 Fällen = 23,1%.

Wallungen traten aber, wie oben gezeigt werden konnte, bei 91,2%,
der Frauen auf. Daraus darf also gefolgert werden, daß das Wallungs-
phänomen, als das hervorstechendste des Klimakteriums, eine relativ selb-
ständige, nicht unbedingt an das Nervensystem gebundene Stellung ein-
nimmt. Es stellt sich vielmehr nach der Röntgenmenopause mit der Sicher-
heit eines biologischen Experimentes als das Ausfallssymptom kat exochen ein.

Betrachten wir demgegenüber, welches Kontingent die 16 Nervösen

a

1) Mosbacher u. Meyer, Klinische und experimentelle Beiträge zur Frage:
der sogen. Ausfallserscheinungen. Mon. f. Geb. 37, H. 8.

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopanse. 153

zu den Wallungskranken stellen, so zeigt sich freilich, daß von ihnen nur
zwei (12%) frei von diesem Symptom waren, 14 (87%) dasselbe und zwar
vorwiegend in stärkerer Ausprägung (zwei leichte, sechs mittelschwere,
sechs schwere Form) darboten.

Unter voller Wahrung des gewonnenen Standpunktes, daß die Hitze-
wallungen als typisches ovarielles Ausfallssymptom anzusprechen sind, muß
anerkannt werden, daß die Psychisch-Labilen eine besonders hohe Emp-
findlichkeit gegen den mit der Köntgenmenopause einhergehenden Hormon-
ausfall an den Tag legen.

Ganz konform verhalten sich die Schweißausbrüche, so daß wir auf
Erörterung ihrer zahlenmäßigen Beziehungen zum psychisch-neurasthenischen
Habitus verzichten können.

Die Kardiopathien nehmen auch in diesem Zusammenhang eine Sonder-
stellung ein. Ich finde unter den 16 Neuropathien nur sieben Fälle (48%)
mit ausgesprochenen subjektiven Herzerscheinungen. Es scheint demnach,
als ob die nervöse Disposition periphere Gefäßstörungen leichter vermittelt,
als funktionelle Störungen der Herztätigkeit.e Für die Entstehung der
letzteren sind, wie oben ausgeführt, neben innersekretorischen Einflüssen
zahlreiche konstitutionelle Momente ätiologisch mitwirkend.

Psychisch-nervöse Veränderungen.

Von ungleich größerer klinischer Bedeutung ist nun die Frage nach
der reinen psychisch-nervösen Reaktion auf die durch Bestrahlung herbei-
geführte Klimax. Unter 69 Nachuntersuchten, die überwiegend der groß-
städtischen, nervös relativ labilen Klientel angehörten, boten nur 7 = 10,1%
eine Veränderung ihrer Stimmungslage dar. Diese war durchweg depressiv
gerichtet, aber in allen Fällen von Psychose weit entfernt.

Betrachten wir diese sieben Deprimierten genauer, so ergibt sich, daß
sie sämtlich der Gruppe der nervös Prädisponierten angehörten, die ins-
gesamt 16 Fälle meines Materials umfaßte.

Die genaue Analyse der Einzelfälle läßt nun erkennen, daß wieder-
holt (dreimal) besondere seelische Anlässe für die Störung des psychischen
Gleichgewichtes vorlagen. In den restierenden vier Fällen trat allerdings
die ungünstige Wendung ohne ein derartiges Bindeglied und so schroff
ein, daß an einer rein klimakterisch bedingten Zustandsänderung nicht zu
zweifeln war. i

Von dieser Schlußfolgerung bis zur Annahme einer rein ovariell-hor-
monalen Verstimmung ist nun aber ein großer und, wie ich glaube, sehr
gewagter Schritt. Allein schon die Tatsache, daß von den 16 psycho-
neurotisch Veranlagten neun, also mehr als die Hälfte, unbeeinflußt blieben
bzw. sogar gebessert (drei Fälle) wurden, ist geeignet, vor einer Über-

49*

154 Fuchs,

schätzung endokriner Einflüsse auf die Psyche zu warnen. Was für das
Zentralorgan des Kreislaufs gesagt wurde, trifft auch für das Zentral-
nervensystems zu: Der Hormonausfall wird kompensiert, bzw. in den ge-
besserten Fällen überkompensiert durch den körperlich und seelisch günstig
einwirkenden Fortfall der Blutungen, bzw. die Beseitigung von Geschwulst-
symptomen. Bei den seelisch Gehobenen überwog der Eindruck, als ob
der psychische Aufschwung nur Teilerscheinung einer allgemeinen Leistungs-
steigerung war, die in Besserung der Blutbeschaffenheit, Erhöhung der
Muskelkraft und des allgemeinen Gewebsturgors ihren sichtbaren Aus-
druck fand. ` i

Es fragt sich nun: Sind aus dem Vergleich der Bestrahlten mit den
Ovaripriven und Uteropriven sichere Stützen für den ovariellen Einfluß
bei psychischen Alterationen zu gewinnen ?

I. Ovarielle Kastration.
Pfister: Unter 110 ovariell. Kastr. 50 = 45,5%
Mandl-Bürger: ~ 309 ovariell. Kastr. } 11,6%, Psychisch

bzw. Radikalop. ungünstig
Glävecke: „83 ovariell. Kastr. 13= 45,4% | Veränderte
Alterthum: „ 10 , z 15 = 13,6%
II. Hysterektomie.
Werth: Unter 51 rein Hysterektom. 16 = 31,37% P sychisch
Mandl-Bürger: „ 9% „ s 34,2 % | ungünstig
Veränderte
III. Röntgenklimakterium.
Stammen-Gauß: im Röntgenklimakterium 14 % | Psychisch
Brohl-Gauß: a z 13,6% X ungünstig
Verfasser: Unter 69 Röntgenklim. 7=10,1% | Veränderte

Das Röntgenklimakterium schneidet also gegenüber den Operierten
beider Gruppen mit einem auffallend günstigeren psychischem Endergebnis
ab. Die Schonung der Psyche beträgt das drei- bis vierfache gegenüber
dem Kastrations-- und Hysterektomie-Material Pfisters!), Mandl-
Bürgers, Gläveckes und Werths. Einzig die Zahlen Alterthums’)
fallen, wie auf anderen Gebieten, so auch hier ganz aus dem Rahmen
heraus. Vielleicht ist der Widerspruch so zu erklären, daß er es entweder
mit einer seelisch besonders robusten Landbevölkerung zu tun hatte oder
daß er bei Feststellung der Gemütsveränderungen den strengen Maßstab

1) Pfister, Die Wirkungen der Kastration auf den weiblichen Organismus.
A. f. Gyn., Bd. 56.
2) Alterthum, Die Folgezustände nach Kastration usw. Hegars Beitr. Bd. 2.

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause, 155

rein psychotischer Zustände anlegte und leichte depressive oder erregte
Verstimmungen unberücksichtigt ließ.

Die meisten Röntgentherapeuten haben ihre Erfahrungen über die.
psychische Reaktion nach der Tiefenbestrahlung nicht zahlenmäßig belegt.
Der allgemeine Eindruck aber, den zählreiche Arbeiten wiedergeben, ist
zweifellos der, dab der seelische Rückschlag ganz ohne Vergleich geringer
ist als nach ovariell kastrierenden Eingriffen. Eine so radikale Ausschaltung
der Keimdrüsenfunktion wie bei der operativen Entfernung der Eierstöcke
greift sicher im Röntgenklimakterium nicht Platz. Das geröntgte Ovar
bleibt in seinen normalen Gefäß- und Nervenverbindungen. Es kann also
mindestens noch rein nervöse Impulse liefern, wahrscheinlich aber, wie
noch zu erörtern, einen Rest endokriner Funktion wahren.

Gegenüber der Parallele Hysterektomie: Röntgenklimax versagt jedoch
Jede rein ovariell-hormonale Deutung. Wir sehen hier die Reaktion sehr
zuungunsten der Uteropriven-Ovarialgeschonten ausfallen. Wenn wir nun
auch glauben, dem geröntgten Ovarium noch einen hormonalen Restbestand
zuschreiben zu müssen, so bleibt doch fraglos das Ovar nach der Uterus-
exstirpation in einem trophisch und funktionell überlegenen Zustande
zurück. Mit rein ovariellen Ausfallserscheinungen haben wir es also bei
den Hpysterektomierten nicht zu tun.

Pankow!) hat versucht diese Lücke in der Beweisführung zu schließen,
indem er eine spezifische Innensekretion des Uterus annimmt und ihren
Fortfall als Ursache der Ausfallserscheinungen bei den Uteropriven an-
spricht. Man könnte also vice versa annehmen, daß von dem den Röntgen-
behandelten verbliebenen Uterus gewisse endokrine Schutzwirkungen aus-
gehen oder — mit anderen Worten — daß die uteroprive Komponente der
Ausfallserscheinungen bei ihnen nicht zur Entwicklung gelang. Auch
diese Erklärung wird hinfällig angesichts der noch weiter unten nach-
zuweisenden Tatsache, daß der Uterus nach der Röntgenmenopause sehr
regelmäßig einen deutlichen trophischen Rückgang erleidet. Man wäre also
gezwungen, einem sichtlich derart entwerteten Organ noch maßgebende
hormonale Wirkungen zuzuschreiben.

Werth, der den Begriff der „Ausfallserscheinungen‘‘ prägte und diese
sicher nicht zu niedrig einschätzte, meinte selber, daß die psychischen
Nachwirkungen der Hysterektomie nicht auf diese einfache Formel zu
bringen seien.

Das psychische Trauma der Operation, der plötzliche Fortfall der
Menstruation, der Verlust eines Organs, das als Träger spezifisch weib-

ı) Pankow, Der Einfluß der Kastration und Hysterektomie auf das spätere
Befinden der operierten Frauen. M. med. W. 1909, S. 265.

156 Fuchs,

licher Funktionen im Bewußtsein verankert ist, erzeugen an sich schon
bei feiner Organisierten das niederdrückende Gefühl einer gewissen Unter-
wertigkeit. Als weiteres Moment kommen nicht selten postoperative Be-
schwerden hinzu, die die Bahnen für seelische Verstimmungen einzufahren
geeignet sind. Endlich ist nicht zu vergessen, daß mit der operativen Ent-
fernung des Uterus eine endgültige Unterbrechung von Genitalnervenbahnen
gesetzt wird. Ob dies für die biologische Fernwirkung des Eierstocks
ganz ohne Bedeutung bleibt, ist zum mindesten fraglich (vgl. die Versuche
Aschnerst), S. 41.

Per exclusionem ist danach wohl der Schluß gerechtfertigt, daß der
Fortfall der genannten psychogen und neurogen bedingten Schädigungen
die Hauptrolle für die weitgehende Erhaltung des seelischen Gleichgewichtes
bei den Strahlenklimakterischen spielt, daß aber den Keimdrüsen zufolge
der ihnen verbliebenen biologischen Reserven eine Mitwirkung nicht abzu-
sprechen ist.

Als Anhang zu den das Zentralnervensystem betreffenden Veränderungen
sei noch kurz die Gedächtnisschwächung erörtert, die von vielen
Autoren als typisches Ausfallssymptom angesprochen wird. Unter 63
Fällen, die ich darauf prüfte, fand ich

bei 24: Gedächtnis herabgesetzt = 35,2%
bei 38: > unverändert = 55,8%
bei 6: 2 gebessertt = 85%

Es ergibt sich also, daß die Röntgenklimakterischen im Vergleich zur
psychischen Alteration (10,1%) eine beträchtlich höhere Quote für die
Herabsetzung des Gedächtnisses (35,2 %) stellen. Darin eine spezifisch
klimakterische Erscheinung zu erblicken, hieße sich mit den einfachsten
Tatsachen der Psychologie in Widerspruch setzen. Alle rein intellektuellen
Hirnfunktionen zeigen eine weitgehende Unabhängigkeit von allen Phasen
des Geschlechtslebens.. Wie sich in der Menarche cerebrale Fähigkeiten
entwickeln, die weder theoretisch noch praktisch mit der Keimdrüsen-
funktion in Zusammenhang gebracht werden können, so müssen wir auch
die im Menopausenalter auftretenden rückläufigen Veränderungen als auto-
nom anerkennen. Ein Blick auf das männliche Geschlecht bestärkt uns
in der Richtigkeit dieser Auffassung. Ist es doch etwas ganz Gewöhn-
liches, daß beim Manne etwa im fünften Jahrzehnt das Gedächtnis merk-
liche Einbuße erleidet, ohne daß hierfür innersekretorische Vorgänge im
Sinne eines Rückganges der Keimdrüsenfunktion ursächlich in Betracht
kommen. Denn für das Bestehen eines Klimakteriums virile ist bisher
auch nicht der Schatten eines Beweises erbracht worden.

1) Aschner, Die Blutdrüsenerkrankungen des Weibes. Verlag I. F. Berg-
mann, Wiesbaden. 1918.

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause. 157
Wir haben daher die Schwächung der Gedächtniskraft lediglich als
eine relativ früh einsetzende Teilerscheinung des menschlichen Senilismus
zu betrachten, soweit nicht etwa besondere schädigende Wirkungen in Be-
tracht kommen. |
Auch der Vergleich mit den radikal und konservativ Operierten liefert
keine gesetzmäßigen Beziehungen zum Ovarialeinfluß.

Ovarielle Kastration:

Pfister: Unter 108 Frauen : 68,5% Abnahme des Gedächtnisses

Mandl-Bürger: „ 309 „ :30,8% er 5 =

Altherthum: ER 97°, .:2883% j =
Hysterektomie:

Werth: Unter 70 Frauen : 44,3%, Abnahme des Gedächtnisses

Mandl-Bürger: , 69 „ .:835,4% 5 ® x
Röntgenklimakterium:
Verfasser: Unter 68 Frauen : 35,2% Abnahme des Gedächtnisses.

Leider sind aus den genannten Arbeiten die Lebensalter nicht lücken-
los festzustellen. Damit aber fehlt ein wichtiges Tertium comparationis.
Solange wir den Einfluß der natürlichen Altersminderung des Gedächt-
nisses nicht feststellen können, ist auch die etwaige Einwirkung der einge-
schlagenen Therapie nicht sicher zu bewerten. Erwähnung aber verdient der
Umstand, daß unter meinen 68 Nachuntersuchten nur vier Frauen unter
35 Jahren alt waren, die Mehrzahl sich im präklimakterischen Alter be-
fand und daß trotzdem das Gedächtnis in so großer Häufigkeit unbeein-
trächtigt blieb.

Wenn ein allgemeiner Eindruck hier wiedergegeben werden darf, so lautet
er dahin, daß Genitaloperierte, selbst solche jüngeren Alters, im allgemeinen
eine erheblichere Schwächung des Gedächtnisses erleiden als Bestrahlte.
Das ursächlich bestimmende Moment ist aber auch hier — in Analogie
mit den Stimmungsveränderungen — in dem körperlich-seelischen Trauma
der Operation zu erblicken. Eine reine Ausfallswirkung ist für das Ge-
dächtnis noch entschiedener als für das seelische Verhalten abzulehnen.

Sexuelles Verhalten.

Der klinisch so überaus wichtige Einfluß der Röntgenklimax auf das
Geschlechtsleben ist bisher noch nicht zum Gegenstand von Untersuchungen
gemacht worden. Erklärlich genug, da von der Krankenklientel öffent-
licher Kliniken und Ambulanzen sichere Aufschlüsse über diese heiklen
Fragen meist nicht zu gewinnen sind. Sie haben zur Voraussetzung neben

1>8 Fuchs,

einem gewissen Grade von Einsicht seitens der zu prüfenden Kranken.
die Einheit des Therapeuten und Nachuntersuchers, der mit der Psyche
seiner Kranken durch längere Beobachtung bekannt sein und ihr Ver-
trauen in hohem Maße besitzen muß.

Auf dieser Basis gelingt es mit geschickter und taktvoller Frage-
stellung, von der Mehrzahl der Frauen Auskünfte zu bekommen, die dem
tatsächlichen Verhalten der vita sexualis entsprechen. Daß dem so ist.
davon konnte ich mich bei einer ganzen Anzahl von Patientinnen dadurch
überzeugen, daß ich auch den Ehemann vernahm. Die Angaben lauteten
stets konform. Ich kann also Stekel!) durchaus nicht beipflichten, wenn
er die Schwierigkeiten einer verläßlichen Statistik damit begründet, dab
„in sexualibus alle Frauen lügen“. Es ist dies einer der nicht seltenen
sexualpsychologischen Trugschlüsse, wie sie durch Verwertung einer rein
neuropathischen Klientel gezeitigt werden.

Wenn ich also meinen Ergebnissen, da sie sich auf ein mit Psychisch-
Nervösen wenig belastetes Material stützen, einen relativ großen objek-
tiven Wert beimessen darf, so muß ich andererseits die Einschränkung
machen, daß ich nicht allzu tief in die Sexualpsyche eingedrungen bin.
Ich habe bei meinen Analysen vorwiegend die Fragen nach der Voluptas
erörtert, die der Libido aber, wo mir nicht spontane Angaben gemacht
wurden, meist außer Acht gelassen. Erstens, weil ich die Überzeugung
gewann, daß eine allzu weite Ausdehnung derartiger Krankenexamina „die
Lust zum Fabulieren‘‘ anregt, dann aber auch aus dem Gesichtspunkte.
daß die etwaige Beeinflussung der eigentlichen Sexualempfindung in aktu
praktisch beim Weibe von überwiegender Bedeutung ist.

Es liegt in der Natur der Sache, daß mir zur Sexualanalyse kein so
vollständiges Material wie bei den bisher erörterten Gegenständen zur Ver-
fügung stand. Immerhin sind es 56 Frauen, von denen ich Aufschlüsse
erhalten konnte. Sie verteilen sich auf die einzelnen Altersklassen wie folgt:

Altersklasse I (unter 35 J.): 2= 3,5%,
5 II (36—45 J.) :28= 50%,
5 III (46—50 J.) :21 =37,3%,
i IV (über 50 J) : 5= 9,1%.
Bei der Feststellung der primären sexuellen Konstitution habe ich drei
Gruppen unterschieden:

Gruppe I: Normale Geschlechtsempfindung : 39 Frauen = 69,6%,
a II: Herabgesetzte si : 11 „= 19,6%,
„ II: Völlige Anaesthesia sexual. : 6 „n = 10,7%

-———_ —

I) Stekel, Die Geschlechtskälte der Frau. Urban & Schwarzenberg,
Berlin. 1920.

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause. 159

e

Unter der Gesamtzahl von 56 Nachuntersuchten fand sich eine verschieden-
gradige Herabsetzung der Sexualempfindung (bis zum Nullpunkt) nach der
Röntgenmenopause bei 12 = 21,4%. Sie verteilen sich auf die einzelnen
Gruppen folgendermaßen: |
Von Gruppe I (39 Fr.):5 vermindert+ 2 erloschen =7 Fälle = 17,9%,
3 » H (411 Fr.):2 = +3 u. Ebel:
Unverändert (bzw. gebessert) in der Sexualempfindung gingen aus der
Röntgenmenopause hervor: 44 =78,5%. Und zwar:
Von Gruppe I (29 Frauen) : 32 Fälle,
39 39 II (11 3) ) : 6 23
si „ M(6 ,„):6 , (5 unverändert, 1 gebessert).
Auch für die Frage der sexuellen Umstimmung werden die gefundenen
Zahlen erst richtig beleuchtet durch die Werte, die für die ovarielle
Kastration und die Hysterektomie ermittelt wurden:

“T Ovarielle Kastration

t. Pfister: Voluptas vermindert bzw. erloschen : bei 76,4%,
5 erhalten : bei 22,6%.
2. Glävecke: Voluptas vermindert bzw. erloschen : bei 69%,
S erhalten : bei 31%.
3. Liesau: Voluptas vermindert bzw. erloschen : bei 60%,
j erhalten : bei 40%.
4. Alterthum: Voluptas vermindert bzw. erloschen : bei 68,6%,
5 erhalten A: bei 31,4%.
9. Mandl-Bürger: Voluptas vermindert bzw. erloschen : bei 41,7%,
j erhalten : bei 51,3%.
II. Hysterektomierte M
Werth: Voluptas vermindert bzw. erloschen : bei 22,0%,
> erhalten : bei 77,7%.
Mandl-Bürger: Voluptas vermindert bzw. erloschen : bei 13,9%,
r erhalten : bei 74,4%.
III. Röntgenmenopause
Verfasser: Voluptas vermindert bzw. erloschen : bei 21,4%,
z erhalten : bei 78,5%.

Wir sehen also, daß die Folgen für die vita sexualis der Bestrahlten
sehr wesentlich von denen der operativ Kastrierten abweichen, ja, daß sie
fast ins Gegenteil umschlagen. Andererseits ergibt der Vergleich zwischen
Bestrahlten und Hyperektomierten nahezu übereinstimmende Werte für
die Sexualstimmung.

760 Fuchs,

Das sehr günstige Ergebnis für die Schonung des sexuellen Trieblebens
in der Röntgenmenopause fällt noch dadurch besonders ins Gewicht, daß
bei den Bestrahlten (z. B. ganz im Gegensatz zu Gläveckes Kastrierten)
das präklimakterische und klimakterische Alter vorherrscht (87,3%5), in
dem bei Frauen der Geschlechtstrieb physiologischerweise merklich zu
sinken pflegt.

Weiter verdient der Umstand Beachtung, daß die primär sexuell
Unterwertigen (Gruppe II) einen wesentlich höheren Prozentsatz 11:5 =
45,4%) zu den geschlechtlich Herabgestimmten stellen, als die von Hause
mit normaler geschlechtlicher Empfindung Begabten (39:7 = 17,9%).

Aus der Analyse einzelner Fälle sei noch folgendes erwähnt. Eine
Patientin mit primärer Anaesthesia sexualis completa gab an, nach der
Röntgenbestrahlung eine merkliche und dauernde Neubelebung ihres Sexual-
triebes erfahren zu haben. Drei Frauen mit primär normaler Empfindung,
die nach der Röntgenmenopause zunächst eine Herabsetzung (zwei Fälle)
bzw. völligen Schwund (ein Fall) der Voluptas erlitten, berichteten !/,, 1.
bzw. 2 Jahre nach der Röntgenbehandlung wieder regelrechten Orgasmus
zu empfinden. Bei einer dieser Patientinnen hatte die Wiederherstellung
von Libido und Voluptas mit dem Zeitpunkt eingesetzt, wo die Menstruation
einmalig wieder aufgetreten war.

Es wäre verfrüht, für die auffallend häufige Erhaltung der Sexual-
stimmung einerseits, für die Fälle von sexuellem Aufschwung andererseits
Steinachs!) Hypothese von der Erotisierung durch Röntgenbestrahlung
heranzuziehen. Steinach erblickt bekanntlich in der interstitiellen Drüse
(Pubertätsdrüse) das hormon- und speziell auch sexualhormonliefernde Ge-
webe. Seine Tierversuche?) erzielten aber histologische Erfolge im Sinne
einer Wucherung der Pubertätsdrüsenzellen und entsprechende klinische
Erfolge in der Richtung der Erotisierung nur in,40 %, der Fälle. Ist somit
diese Frage noch nicht einmal für den Tierversuch spruchreif, so fehlen
vollends für den Menschen noch alle röntgologisch anatomischen Unter-
lagen. „Die Reaktivierung der alternden weiblichen Pubertätsdrüse‘ durch
Röntgenstrahlen ist bisher nichts als Hypothese. Bei den von mir bisher
untersuchten geröntgten Ovarien, unter denen sich auch mit Unterdosierung
bestrahlte befanden, habe ich nirgends auch nur Andeutung von Wucherung
interstitieller Elemente gesehen (s. unten). Auch kompetente Untersucher
(Robert Meyer, H. Stahr) bestätigten dieses negative Ergebnis meiner
Präparate.

1) Steinach, Verjüngung durch exp. Neubelebung der alternden Pubertäts-
drüse. Berlin 1920. J. Springer.
2) Steinach-Holzknecht, A. f. Entwicklungsmechanik 42.

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause. T61

Damit soll nun keineswegs dem Ovarium jede ursächliche Bedeutung
für die Erhaltung des sexuellen Gleichgewichtes abgesprochen werden. Wir
wissen zwar aus zahlreichen klinischen Erfahrungen, daß die Anwesenheit
des Eierstocks keine Conditio sine qua non für die Erhaltung des Ge-
schlechtstriebes ist, daß vielmehr die psycho-sexuelle Komponente für den
Ausfall der ovariellen voll eintreten kann. Erwägen wir aber, daß die
Kastrierten und Röntgenklimakterischen in Bezug auf die Leistung des
psycho-sexuellen Zentrums gleichzustellen sind, so fällt der fundamentale
und dem statistischen Zufall entrückte Unterschied in der sexuellen Re-
aktion der Bestrahlten sehr zugunsten des Eierstockseinflusses ins Gewicht.
Wir haben in dem — wenn auch im Zustand nachweislicher Unterfunk-
tion zurückgebliebenen — Röntgen-Ovar höchstwahrscheinlich noch eine
wichtige Hilfsquelle für die sexuelle Erregung zu erblicken.

Dabei mag dahingestellt bleiben, ob die von dem radioamenorrhoischen
Ovar ausgehenden geschlechtlichen Impulse rein nervös-mechanischer Natur
im Sinne der Erhaltung des Geschlechtstriebsreflexbogens sind, oder ob
wir einen, den Keimdrüsen verbliebenen Rest sexual-hormonaler Leistung
annehmen dürfen. Für die letztere Annahme spricht mit nicht geringer
Beweiskraft die noch zu erörternde Erhaltung von Teilen des Follikel-
apparates im geröntgten Ovar (s. Abschnitt Somatisches Verhalten).

Als eine weitere Möglichkeit kommt in Betracht, daß im Sinne der
interessanten Bondischen Versuche!) der Geschlechtsverkehr ein einfluß-
reicher Hilfsfaktor ist, um durch häufige Zufuhr starker Fluxionsreize dem
völligen Funktionstode der Eierstöcke entgegenzuwirken. Diese Deutung
dürfte namentlich für solche Fälle zutreffen, in denen nach vorübergehender
Minderung der Sexualempfindung diese allmählich wieder eine Erhöhung,
ja eine Steigerung über das frühere Maß hinaus erfuhr. In drei Fällen
konnte ich das sicher feststellen.

Einwandfreie Beobachtungen über die Wirkungen sehr früher Kastrati-
onen, die den ovariellen Einfluß auf die Geschlechtsempfindung besonders
“ beleuchten könnten, liegen leider bisher nicht vor. Auch für die ante-
zipierte Röntgenklimax bei jugendlichen Virgines fehlt es an Belegen. Ich
führe daher folgenden hinsichtlich des Ovarialeinflusses aufschlußreichen
Fall an:

Frl. H. G., 20 J. J.-Nr. 34/XVILI. Schwere Pubertätsblutuugen infolge Dys-
funktion der cyst. entarteten Eierstöcke. Hglb. 50%. |

3. 8. 12. Laparotomie. Entfernung des ]. Ovars, das in ein kleinhühnerei-
großes Cystom. seros. spl. umgewandelt ist. Ignipunktur des r. kleincystisch-
entarteten Ovars. Fundus-Vaporisation. Heilung mit Oligomenorrhoe bis 1917. Seit-

ı) I. Bondi, Der Einfluß des Geschlechtsverkehrs auf den Eierstock. Zbl. f.
Gyn. 1919. Nr. 14.

162 Fuchs,

dem wieder Metrorrhagien, bis zu drei Monaten anhaltend. Röntgenbehandlung. Drei
Serien. 360 X (Sabouraud-Prof. H. Meyer). Endgültige Menopause. 3!/, Jahre
beobachtet. 2 Jahre starke Hitzewallungen und Schweißausbrüche. Präkordiale
Oppressionen auch außerhalb der Wallungen. Keine Stimmungsveränderung.
Zehn Pfd. Gewichtsplus. 30% Hglb-Zunahme. Uterus 2 cm geschrumpft. Vagi-
nalfalten leicht abgeflacht, sonst keinerlei atrophische Erscheinungen. Vulva und
Pubes gut erhalten. 1919 mit Arzt verheiratet. Seitder Ehe Rückgangaller
Ausfallserscheinungen. Völlig regelrechte Entfaltung des Ge-
schlechtslebens. Libido und Voluptas stark ausgeprägt.

' Bei dieser körperlich und seelisch als Virgo intakta in die Ehe ge-
tretenen Jugendlichen konnten zentrale psycho-sexuelle Einwirkungen, wie
sie bei länger Verheirateten im Sinne der Erhaltung eingefahrener Nerven-
bahnen wesentlich mitspielen, ursächlich nicht in Betracht kommen. Die
Annahme scheint also durchaus begründet, daß die ihr verbliebene und
durch den Sexualverkehr neubelebte Keimdrüse die Hauptantriebe für die
ungestörte Entwicklung der Sexualfunktion lieferte. Dafür spricht auch mit
hoher Wahrscheinlichkeit der die Erweckung der Sexualfunktion begleitende
deutliche Rückgang der Ausfallserscheinungen. Die tierexperimentellen
Beobachtungen Bondis über die gewebliche Steigerung der Keimdrüse
durch den Geschlechtsverkehr erfahren durch diesen Fall eine interessante
klinische Bestätigung.

Eine zuverlässige Stütze aber dafür, daß die ovarielle Komponente
des Geschlechtstriebes im Röntgenklimakterium in der Regel erhalten
bleibt, ist darin zu erblicken, daß die erogenen Zonen keine oder sehr ge-
ringe trophische Einbuße erleiden, wie ich weiter unten noch zu zeigen
haben werde. Der gute Erhaltungszustand der Vulvovaginalgebilde ist der
sicherste Ausdruck dafür, daß das ihnen trophisch übergeordnete Ovar
keine restlose Aufhebung seiner Funktion erlitten hat. Wenn, wie noch
zu erörtern sein wird, die Hysterektomierten in bezug auf Erhaltung der
erogenen Zonen ungünstiger abschneiden und dennoch in sexueller Hinsicht
etwa gleichwertig bleiben, so bleibt hier allerdings ein Widerspruch. Er
ist nur so zu lösen, daß das den Uteropriven verbliebene Plus an sexuell-
hormonaler Ovarialleistung das Minus an den erogenen Zonen, das sie er-
litten, ausgleicht.

II. Somatische Veränderungen.

Wir verlassen hiermit den schwanken Boden subjektiver Veränderungen
und wenden uns den somatischen Befunden zu, die nach Eintritt der
Röntgenamenorrhoe am Genitale, wie am Gesamtorganismus festzustellen sind.

Die Involution, des durch Myome vergrößerten Uterus durch die
Strahlentherapie ist längst erwiesen, wenn auch die Angaben über Häufig-
keit und Ausmaß des trophischen Rückganges noch in weiten Grenzen
schwanken. Ich konnte an meinem Myommaterial in 85% Schrumpfung

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause. 763

feststellen. Daß diese als reine Folge der Funktionsminderung der Keim-
drüsen aufzufassen ist, dürfte heute kaum noch auf Widerspruch stoßen,
nachdem Beweise für eine elektive Beeinflussung der Myomzelle nicht er-
bracht werden konnten. $

Was nun den geschwulstfreien Uterus betrifft, so ist seine Atrophi-
sierung nach der operativen Kastration eine durch Experiment und klinische
Erfahrung sicher beglaubigte Tatsache. Für die Rückbildung der Gebär-
mutter nach Röntgenheilung der hämorrhagischen Metropathie fehlte es
bisher an zahlenmäßig verwertbaren Unterlagen. Durch methodische Nach-
untersuchung meines Materials suchte ich diese zu gewinnen. Da die Mehr-
zahl meiner Fälle der probatorischen Schabung unterzogen wurden, ergab
die hierbei geübte obligate Sondenmessung des Uteruscavums einen sicheren
Anhalt für spätere Untersuchungen.

Unter 55 Fällen war nur 6mal die Größe des Uterus nach der Röntgen-
menopause unverändert; 49mal = 89% konnte eine mehr oder weniger starke
Verkleinerung objektiv nachgewiesen werden: Und zwar fand dies in 39 Fällen
durch Sondenmessung, in 10 Fällen durch palpatorische Schätzung statt. Der
Rückgang der Kavumlänge betrug in 15 Fällen 3 cm und mehr (in drei Fällen
völlige Obliteration), in 24 Fällen weniger als 3 cm. Differenzen unter 1,5 cm
wurden nicht berücksichtigt. Die Beobachtungsdauer schwankte zwischen ein
und sechs Jahren. Mehrfach konnte durch wiederholte Untersuchungen die schritt-
weise Reduktion des Uteras nachgewiesen werden. Die Schnelligkeit der letzteren

variiert in weiten Grenzen. In einzelnen Fällen fand ich schon nach 3—4 Monaten
eine 2—3 cm betragende Involution.

Besonders bemerkt zu werden verdient, daß die Portio vaginalis mit
den regressiven Vorgängen am Uteruskörper keineswegs Schritt hielt. Aus-
gesprochener Gewebsschwund wurde an diesem Organteil selbst bei den
Fällen vermißt, wo das Korpus bereits einer vorgeschrittenen Atrophie ver-
fallen war.

Über die Parametrien habe ich in 68 Fällen Aufzeichnungen gemacht.
In 15 Fällen fanden sich regressive Veränderungen; sie waren jedoch in
ö Fällen nur andeutungsweise vorhanden, in 3 Fällen rein auf das hintere
Parametrium beschränkt. Nur 7mal war eine allseitig gleichmäßig atro-
phierende Parametritis mit stärkerer Schrumpfung festzustellen, ohne daß
diese übrigens immer zu einer bemerkenswerten Einengung der Fornix vaginae
geführt hätte. Gegenüber der mit 89%, anzusetzenden Uterus-Involution
betrug die Röntgen-Atrophie der Parametrien also nur 10,2 %.

Ähnliche, wenn auch nicht ganz so günstige Bilder, ergab die Nach-
untersuchung des Vaginalrohres auf seinen Ernährungszustand.. Um auch
geringe trophische Veränderungen nicht unberücksichtigt zu lassen, legte

1) Zbl. f£. Gyn. 1919, Nr. 18.

164 Fuchs,

ich bei Aufnahme des Vaginalbefundes einen strengen Maßstab an. Es
wurden drei Grade unterschieden:
I. Grad: Faltenabflachung und geringe Abnahme der Wandstärke.
II. Grad: Atrophisch-hämorrhagisches Stadium. Trockenheit der Wände.
III. Grad: Atrophisch-anämisches Stadium, mit Schrumpfung des Schei-
denrohres.

Bei Zugrundelegung dieser Kriterien zeigte sich nun, daß unter 69
Nachuntersuchten 27 mal= 39,1% überhaupt keine rückläufigen Erschei-
nungen eingetreten waren. 29 Fälle wiesen den I. Grad (fünfmal mit Annä-
herung an den zweiten) auf =42%, zehn Fälle den II. Grad= 14,4%. Eine
ausgesprochene senile Involution der Scheide (III. Grad) bestand nur in
drei Fällen =4,3%. | |

Entsprechend diesem günstigen anatomischen Ergebnis war auch das
funktionelle Verhalten, indem nur drei Frauen die Frage nach Schmerzen
bei der Kohabitation mit Ja beantworteten. [4,3% gegenüber 21,9% bei
den ovariell Kastrierten Mandl-Bürgers!] Es befanden sich darunter
eine 60jährige und eine Patientin mit narbigen Scheidenveränderungen nach
Kolporrhaphie.

Was endlich die Gebilde der Vulva anlangt, auf die aufmerksam ge-
achtet wurde, so muß mit besonderem Nachdruck hervorgehoben werden,
daß atrophische Veränderungen fast durchweg vermißt wurden. Sie fanden
sich in Gestalt von Abflachungen der großen und kleinen Labien und der
Klitorisgegend nur bei den wenigen Frauen, die das 50. Lebensjahr weit
überschritten hatten. Die typische klimakterische Atrophie der Vulva kam
bei den Röntgenklimakterischen überhaupt nicht zu Gesicht.

Die Schonung des trophischen Gleichgewichtes an den parametranen
und unteren Genitalwegen fällt nun besonders dadurch ins Gewicht, dab
die nachuntersuchte Klientel sich mit wenigen Ausnahmen unweit der
Menopausengrenze befand, also normaliter schon zu regressiven Verände-
rungen geneigt war. Waren doch von 69 Nachuntersuchten nur drei Frauen
Jünger als 40 Jahre.

Ins rechte Licht gesetzt wird aber der geringe trophische Rückschlag, den
die Parametrien (10,2%) wie die Vulva (0%) und Vagina (4,3%, III. Grad,
14,4%, II. Grad) im Röntgenklimakterium erfahren, erst durch den Ver-
gleich mit der operativen Kastration. Mandl und Bürger fanden hier-
nach 36,6 %, Atrophie der äußeren Geschlechtsteile, 20,7%, Vaginalatro-
phie höherer Grade. In 21,9% (Mandlund Bürger: Gruppe IV) wurde
über Schmerzen beim Koitus geklagt. Gnau (Gauß) fand nach Radikal-
operationen senile Atrophie der Vagina sogar in 77%, (bei Frauen über
40 Jahre). Das gesundheitliche Minus, mit dem die operative Kastration
abschneidet, liegt also klar zu Tage.

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause. i65

Aber auch gegenüber den mit Eierstocksschonung Hysterektomierten
sind die Bestrahlten merklich im Vorteil. Bei Mandl-Bürger betrugen
die Rückgangswerte für die Vulva 25,9%, für die Vagina 11,1%. Werth
bucht bei Uteropriven 16,9% Scheidenatrophie. Gnau (Gauß) ermittelt
für Totalexstirpationen 27%, senile Atrophie der Scheide, während Brett-
schneider!), sowie Brohl — Schulte — Stammen — (Gauß) die
Röntgenbestrahlten nur mit 4,7 — 6,6 — 1,0 — 8,6% Vaginalatrophie
belasten. Also auch hier wieder, in voller Übereinstimmung mit meinen
Zahlen, gewaltige Differenzen zugunsten der Röntgenpatientinnen. _

Über die Ursachen dafür, daß die Bestrahlten eine so auffallend ge-
ringere trophische Einbuße an der unteren Genitalregion erleiden als die
ovarialgeschonten Uteropriven, lassen sich nur Vermutungen aufstellen.
Wahrscheinlich spielt das operative Trauma wesentlich mit als nutritiv ver-
mindernder Faktor, der sowohl via Ovarıum als direkt auf die unteren
Genitalwege einwirkt.

Die Tatsache der höheren geweblichen Schonung von Scheide und
Vulva Bestrahlter haben wir jedenfalls als einen röntgentherapeutisch be-
deutsamen Aktivposten zu buchen.

Für die Beurteilung der geweblichen Konservierung der Eierstöcke
steht uns zunächst die Tastung zu Gebote. Ihr Wert ist nicht hoch zu
veranschlagen. Fällt die Palpation positiv aus, d. h. ist der Eierstock
bimanuell nachweisbar, so bleibt der Einwand, daß zystische Follikel-
entartung das Organ der Tastung zugänglich gemacht hat. Andrerseits
besagt das negative Ergebnis, das Nichtmehrfühlbarsein, nichts gegen einen
guten Erhaltungszustand der inneren Struktur.

Wir sind also, um zu weiteren Schlüssen über das Schicksal geröntgter
Keimdrüsen zu gelangen, auf die seltenen autoptischen Befunde angewiesen.

Es fragt sich nun: Berechtigen uns die bisher bekannt gewordenen
anatomischen Untersuchungsresultate an bestrahlten menschlichen Ovarien
zu dem Schlusse, daß eine volle Funktionsausschaltung unausbleiblich oder
doch mit großer Regelmäßigkeit eintritt?

Unsere Kenntnisse über die Strahlenbeeinflussung menschlicher Ovarien
verdanken wir bekanntlich in erster Linie Reifferscheid?). An sieben
z. T. in Serienschnitten durchforschten menschlichen Eierstöcken fand er,
„dab sämtliche Primordialfollikel degeneriert waren. Das Follikelepithel
war teils noch gut erhalten, teils nur mehr blaß gefärbt, teils völlig zu-

1) A. f. Gyn. 109.

2) Reifferscheid, Die Einwirkung der Röntgenstrahlen auf tierische und
menschliche Eierstöcke. Strahlentherapie 5, 1.

Derselbe, Die Röntgentherapie in der Gyn. Berlin 1911. Verl. J. A. Barth.

766 Fuchs,

grunde gegangen, die Eizellen geschrumpft mit zuweilen noch erkennbaren
Keimbläschen, meist ist aber von den Keimbläschen nichts mehr zu ent-
decken. In den größeren Follikeln findet man das Follikelepithel in allen
Stadien der Degeneration, teilweise blasig aufgetrieben mit geschrumpftem
Kern, teilweise den Kern nur noch schwach gefärbt, schließlich den Kern
ganz geschwunden und anstelle der Zellen hyaline Schollen. In den
selten sich findenden Graafschen Follikeln ist das Epithel oft noch leid-
lich erhalten, aber anstelle der Eizelle findet man nur noch eine hyaline
Scholle oder man findet die Eizelle frei im Follikel schwimmend, noch
von einzelnen Follikelepithelien umgeben, die Eizelle meist auch in Degene-
ration und nur selten mit noch erkennbaren Keimbläschen und Keimifleck“.

Schwere und ausgedehnte Schädigungen des Follikelapparates bildeten
also die sinnfälligsten und regelmäßigsten Befunde. Sie wurden in der
Folge von vielen Nachuntersuchern bestätigt, von denen ich nur Simon,
Eymer, Haendly und Runge nenne.

Schon Reifferscheid hob aber hervor, daß die tiefgreifenden
regressiven Veränderungen zwar die Szene beherrschen, daß aber hier und
da wichtige Teile des Follikelapparates ungeschädigt erhalten bleiben. Er
traf, wenn auch nur ausnahmsweise, noch gut erhaltene reifende Follikel
an und stellte ferner fest, daß die Zellen des Corpus luteum sich auffallend
widerstandsfähig gegen die Strahlenwirkung verhalten.

Auch Robert Meyer!) konnte eine gewisse Resistenz der spezi-
fischen Eierstockselemente gegen den Strahleneinfluß konstatieren. Unter
sechs Fällen fand er zwar vorwiegend degenerierte Eizellen und wenig
Follikel. In zwei Fällen aber gut erhaltene Thekaluteinzellen und Follikel-
epithelräume, ja in einem Falle ein ziemlich frisches allerdings etwas
zystisches Corpus luteum bestehen geblieben In einem Falle endlich trotz
ausgiebiger Röntgenbehandlung recht viele Follikel und einzelne, wie es
schien, gut erhaltene Eizellen.

Manfred Fränkel?) ferner fand nach halbseitiger Röntgenbestrah-
lung das geschonte Ovar im Vollbesitze seines Follikelapparates, am be-
strahlten zwar vorwiegend ein stark obliteriertes und bindegewebig degene-
riertes Gewebe, ohne Follikel, daneben aber immerhin noch einige in der
Randzone nachweisbare Follikel.

Weiter untersuchte Schumann?) Hessen ein zurückgebliebenes

1) R. Meyer, Beiträge z. Kenntnis d. Röntgenstrahlenwirkung auf die ana-
tomische Struktur des menschlichen Uterus und der Ovarien. Zbl. f. Gyn. 1912,
S. 529. ’

2) Zit. nach Reifferscheid.

3 Schumann, Über einen Fall von Schwangerschaft nach Röntgenkastration.
Strahlentherapie 9, S. 195.

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause. TOT

Ovar bei einer 45 jährigen (!) Frau, die nach „Röntgenkastration“ schwanger
geworden war. Entsprechend der klinisch bewiesenen Erhaltung der Ovu-
lation wurden auch hier — trotz ausgiebiger Menostase — noch Primordial-
follikel, sechs bis acht in einem Schnitte, nachgewiesen. Man darf wohl
annehmen, daß die Serienuntersuchung dieses Eierstocks, das den Beweis
voller produktiver Leistung erbracht hatte, eine viel weitergehende Er-
haltung des follikulären Apparates, zum mindesten aber das Corpus luteum
graviditatis zu Tage gefördert hätte.

Sehr beachtenswert ist auch ein Fall von Wallart?!), in dem wegen
Osteomalazie die Röntgenkastration angestrebt worden war. Die Amenor-
rhoe trat nach zwei Serien ein, und war als endgültige anzusehen, da sie
nach zwei Jahren noch fortbestand. Anhaltende osteomalazische Be-
schwerden führten aber zur bilateralen Ovariotomie. Das rechte Ovar
war in eine gänseeigroße Follikelzyste umgewandelt. In ihrer Wand fanden
sich Graafsche Follikel mit beginnender Corpus luteum-Bildung. Die
Follikel hatten also nicht nur dem Zystendruck standgehalten, sondern
auch der bis zur Amenorrhoe fortgesetzten Röntgenbestrahlung. Im linken
Ovar waren zwar nur äußerst seltene Primärfollikel vorhanden. Einige
fanden sich aber gut erhalten mit schöner intakter Eizelle. Am medialen
Pol des Eierstocks ein Graafscher Follikel mit z. T. gewucherten und
hypertrophierten Granulosazellen und mit luteinzellenähnlicher Vergıöße-
rung der epitheloid gestalteten Theka interna-Zellen. Ferner fanden sich
produktive Veränderungen um die Corpus fibrosa herum, die Verfasser als
interstitielle Drüse anspricht.

In Gemeinschaft mit Hüssy konnte Wallart?) ferner die Ovarien
einer Myomkranken untersuchen, die sieben Monate nach eingetretener
Amenorrhoe und Schrumpfung der Geschwulst wieder heftige Blutungen
bekommen hatte. Die Eierstöcke wurden größtenteils in Serienschnitten
durchforscht. Dabei fanden sich neben den bekannten rückläufigen Ver-
änderungen „noch einige Prämordialfollikel vorhanden“ und namentlich
das Follikelepithel an einigen Stellen noch gut erhalten“. In dem einen
Ovarium sogar ein gut angelegtes Corpus luteum. Das interstitielle Gewebe
erwies sich als hypertrophiert.

Auch die Fälle von Vera Rosen’) und Faber’) verdienen Er-
wähnung. Eirstere fand nach halbseitiger Bestrahlung in dem bestrahlten
Ovar gegenüber dem nichtbestrahlten zwar Verminderung der Primärfollikel,
vermißt aber an diesen Strukturveränderungen. Faber sah neben Re-

en.

1) 1. Wallart, Osteomalazie und Röntgenkastration. Zt. f. Geb. 80, S. 41.
2) Mon. f. Geb. u. Gyn. 77, S. 177.
3) Zit. nach Reifferscheid.

Strahlentherapie, Bd. XII. 50

768 Fuchs,

duktion und überwiegendem Untergang der Follikel noch solche, die sich

völlig intakt erhalten hatten.
Endlich ist noch Czyborra!) zu nennen, der auf Grund eines von

ihm untersuchten Falles betont, daß man von einem absoluten Verlust
aller Organcharakteristika nicht sprechen könne. Aus neuester Zeit liegt
eine Arbeit von Haendly?) vor. Er stellt in Bestätigung der Reiffer-
scheidschen Befunde eine meist restlose Zerstörung des generativen An-
teils der Keimdrüse fest, und lehnt jede Erklärung verminderter Ausfalls-
erscheinungen durch etwa erhalten gebliebene spezifische Parenchymele-
mente ab. Bei Erörterung der Reparationsfrage des bestrahlten Eierstocks
weist aber auch Haendly (S. 53) darauf hin, daß gelegentlich leicht
Primärfollikel der Strahlenwirkung entgehen können und betont die
Schwierigkeit, im Tierexperiment den reichen Follikelbestand voll zum

Schwinden zu bringen. |
In den folgenden sechs Fällen hatte ich selbst Gelegenheit, Ovarien

nach Röntgenbestrahlungen verschiedener Intensität zu untersuchen?).

| 1. J.-Nr. 213/XXX VIII. Rö. Buch 84/V. Fr.G.H. 48 J. Metropath. hämorrh.

zwei R.-Serien. Sechs Felder 420 X (Sabouraud-H. Meyer) drei mm AL-Filter.
Letzte Serie 24. bis 26. III. 20. Wegen anhaltender schwerer Blutungen: 26. IV.
20. Uterusexstirpation. Entfernung des linken Ovars.

Eierstocksbefund: Makroskopisch : Ovarium mittelgroß, hart, wenig gefurcht an
der Oberfläche, ohne Follikelzeichnung. Albuginea derb. Mikroskopisch: In der
Markzone zahlreiche Corp. albic. und cand. Keine Graafschen Follikel.e Keine
Corp. lut. Primordialfollikel zahlreich vorhanden, meist eilos oder mit geschrumpften
Eizellen. Follikelepithel aber meist noch gut erhalten. Keine Stromablutungen
Keine hyalinen Gefäßwandveränderungen. Stellenweise Gefäßsklerose.

2. J.-N. 249/XXXI1V. Rö. Buch. 4/VI. Frl: Sch. 38 J. Myomata ut. Vier R-Serien.
540 X. Danach M. geringer und postponierend. Wegen starker Blasenbeschwer-
den: fünf Wochen nach letzter R.-Serie Uterusexstirpation mit Rerektion aus
beiden Ovarien. Diese oberflächlich, rein seitlich in Höhe der Sp. il. a. s. gelegen,
kleinhühnereigroß.

Eierstocksbefund: Makrosk.: Bd. Ov. stark vergrößert, derb. linkes Ovarium
mit mehreren Corpora albic., einem rückgebildeten Corp. lut. mit gelbem Saum, blu-
tigem Kern. Oberfl. mäßig gekerbt, mit kl. Einziehungen. Das r. Ovarium etwa
kastaniengroß, etwas flach, äußerlich dem ersten ähnlich, an der Oberfl. ein Fol-
likel durchschimmernd, der erbsengroß ist und helle Flüssigkeit enthält, vereinzelte
Corpora alb. Ein zweiter größerer Follikel ähnlich, 'mit etwas dickerer Innenwand,
ferner ein mit Blutkoagulum gefüllter Hohlraum, etwa erbsengroß von außen ein-
geschnitten, mit zarter stellenweise gelber Wandung, die im übrigen hyalin erscheint.

1) Czyborra. M. f. Gyn. 38, N. 354.

2 Haendly, Pathol.-anat. S der Strahlenbehandl. Strahlenther. 12, 1.

3) Die Befunde zu 2 und 4 stammen von Prof. Robert Meyer, bei den
Fällen 1, 3, 5, 6 stand mir die sachverständige Begutachtung des Prosektors d.
Städt. Krankenhauses- Danzig Herrn Prof. Stahr zur Seite. Beiden Herren sel für
ihre gütige Mitarbeit hiermit bestens gedankt.

y

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause. 169

Mikroskopisch: 1. Ovarium (links). Eine schmale Rindenschicht von 1 mm
Durchmesser, reich an faserigem Bindegewebe, ziemlich derb, Fasern z. T. hyalin
degeneriert. Die Tunica alb. scheint abgesetzt durch stärkeren Faserreichtum, kein
auffallender Gefäßreichtum der Rindenschicht, keine Pıimärfollikel. Unter der -
Rindenschicht eine breite, gefäßreiche Zone mit geschlängelten Gefäßen ohne nen-
nenswerte Sklerose. In den tieferen Lagen der Markschicht sind die Gefäße von
größerem Kaliber, ebenfalls ohne besondere Sklerose. Einzelne Stellen fallen da-
durch auf, daß stark geschlängelte kleine Gefäße von zelldichterem Bindegewebe
umgeben sind, während im allgemeinen das Bindegewebe der Markschicht faser-
reich ist. Außer einigen Corpora alb. ist ein stark degeneriertes Corp. lut. kenntlich
an großen blasten polygonalen, epitheloid angeordneten Zellen. Ein großer Fol-
likel, etwa kirschkerngroß, hat eine geschichtete Granulosa von etwa acht Zellen
übereinander, die nicht vergrößert sind. Auffallend ist, daß man fast nirgends
deutliche Thekazellen erkennen kann. In einem anderen Schnitte sieht man
mehrere größere Follikel; in einem, sechs Granulosazellen übereinander, auch hier
eine sehr undeutliche Theka interna. An einem kleineren Follikel, der etwas
flachere Form hat, ist eine breitere Theka mit regulären großen Thekazellen vor-
handen, während von der Granulosa nur stellenweise noch ein bis zwei Zellreihen
übrig sind. Die Thekazellen sind zu kleinen Ballen angeordnet. Eine Rindenepi-
thelzyste von ca. 1 mm Durchmesser dicht unter der Oberfläche; ein altes Corp.
lut. mit großem im Zentrum noch nicht organisierten Kern, mit deutlich erkenn-
baren ausgelaugten Luteinzellen und einzelnen Gruppen von Thekazellen. Ein
Hohlraum mit blutig gefärbtem Inhalt hat am Rande eine breite Zone frisch or-
ganisierten Bindegewebes, darin Blutpigmente führende Zellen. Der Hohlraum
hat eine hyaline Außenwand. Ein flach gedrückter Follikel hat nur Tbeka, z. T.
in Ballenform, keine Granulosa. Die Rindenschicht im übrigen faserreich, läßt
einen Primärfollikel erkennen mit degenerierter Eizelle und deutlichem Granu-
losakranz.

2. Ovarium (rechts). Sehr derbe Tunica alb. Dichtes ziemlich zellreiches
Stroma der Rinde. Das Stroma geflochten. Narbige Reste atretischer Follikel
und einzelne lockere Reste von Corp. lut. erkenntlich, z. T. mit Blutpigment
führenden großen Zellen. Kein frisches Ovarialparenchym enthalten.

3. J.-Nr. 284/XXXIX. Rö. Buch 136/V. J. Fr. K. Follikelzysten beider
Ovarien. März 1920. Ovariotomia dextr. Gänseeigroßes unilokuläres Ovarialzystom
entfernt (Heb.-Institut Dzg.). Menorrhagien halten an. Juli 1920: Zitronengroßer
zystischer Tumor des linken Ovars festgestellt. Versuchsweise vier R-Serien;
schwache. halbseitige Dosierung zwecks Hypomenorrhoe 170 X. Zwei Monate
Erfolg. Dann wieder starke Menorrhagien. Drei Monate nach letzter Serie Ovario-
tomia sinistra.

Eierstocksbefund: Makrosk.: Kleinapfelgroße Eierstockszyste, glattwandig,
dünnflüssig pseudo-muzinöser Inhalt. In der Zystenwand ein schmaler Rest von
Eierstocksgewebe. Mikrosk.: Rinden- und Markschicht fibrös entartet. Gefüße
vielfach hyalin entartet bzw. sklerosiert. Zwei Primärfollikel ohne Eizellen bzw.
mit Trümmern von solchen. Follikelepithel in dem einen frei im Lumen, im an-
deren noch an der Wand haftend, mit tiefer Kernfärbung. Keine Graafschen
Follikel, kein Corp. lut. Mehrere Corp. fibrosa.

4. J.-Nr. 27/XXXIX. Rö. Bauch 10/VI. Fr. B., 39 J. Metrop. haem. Zwei

R Serien. 240 X. Da Metrorrhagien anhalten und aus äußeren Gründen Radikal-
operation.

50°

170 Fuchs,

Eierstocksbefund: Makrosk.: Beide Ovarien klein, das ıechte weich, mit
anscheinend frischem Corp. lut. Das linke sehr derb. Mikrosk.: Rechtes Ovar
enthält normales Corp. lut. in Blütezeit. Zwei Follikel, mehrere Graaf-Follikel,
und eine beschränkte Anzahl von Primordialfollikeln. 'Linkes Ovar: kleine Fol-
likel und einzelne Eier, erheblich weniger als das rechte. Es ist viel stärker ge-
schrumpft. Nirgends eine Andeutung von Wucherung der Thekazellen.

6. J.-Nr. 231/XL. Rö. Buch 48/VI. Frl. B., 22 J. Schwere Dysmenorrhoe.
Retrofl. ut. mob. Desc. ov. utriusque. Zwei R-Serien. 240 X. M-Intervall ver-
längert, Blutung geringer. Dysmenorrhoe unbeeinflußt. Sechs Wochen nach der
letzten R-Serie: Laparotomie. Antefixat. uteri. Resekt. aus beiden knapp mittel-
großen makroskopisch nicht veränderteu Eierstöcken.

Eierstocksbefund: Mikrosk.: Rechtes Ovar enthält zahlreiche Primordial-
follikel mit größtenteils intakten Eizellen und gut gefärbten Eikernen. Follikel-
epithel fast durchweg wohl erhalten. Ein großer Follikel stecknadelkopfgroß mit
mehrschichtigem Granulosazellsaum. Thekazellen nicht sicher differenzierbar. Im
linken Ovar sind die Primordialfollikel spärlich, die Mehrzahl eilos, z. T. aber
noch mit gut erhaltenen Epithelien. In größeren Follikeln vereinzelt noch gut
erhaltene Eizellen, Follikelepithelien aber allenthalben in vorgeschrittener Degene-
ration. An einem größeren Follikel Granulosa nur auf einer kurzen Wandstrecke
erhalten, hier mehrreihig. Keine deutlichen Theka interna-Elemente. Keine Ge-
fäßsklerose.

6. J.-Nr. L. Rö. Buch 80/V. Fr. W. Adnexitis chron. dupl. Ca. mammae
dupl. 22. XL. 1919. Probelap. (San.-Rat. Haack) abgebrochen, da Tumoren für
Ca.-Metastasen gehalten werden. Vier R-Serien. 250 X. Verkleinerung der Tu-
moren. Hypomenorrhoe. Vier Monate nach der letzten Serie Radikaloperation
4.1.1921 (San.-Rat. Haack). Linkes Ovar in schlaffen Br Sack verwandelt.
Rechtes Ovar derb, hart, klein.

Eierstocksbefund: Mikrosk.: Rechtes Ovar in der Rinde spärliche Follikel,
z. T. mit noch gut erhaltenem Epithel, einer auch mit intakter Eizelle. Zahlreiche
Corp. cand. Keine Corp. lut. Stroma fibrös entartet. Diffuse Blutung in den
tieferen Markabschnitten. Gefäße sklerosiert.

Unter dem hiermit aus der Literatur und eigener Beobachtung vor-
gelegten Material anatomischer Befunde an bestrahlten Eierstöcken sind
zu unterscheiden solche Fälle, die mit dem Erfolg lang anhaltender bzw.
endgültiger Amenorrhoe bestrahlt wurden und solche, bei denen dieser
Effekt ausblieb: -

Die erste Gruppe ist erheblich in der Minderzahl. Sie umfaßt nur
die Fälle von Schumann, Wallart und Hüssy-Wallart. Diese
aber enthalten den einwandfreien Beweis dafür, daß trotz Ausschaltung
der Menstruation, also der bedeutendsten Funktionsäußerung der Keim-
drüsen, dennoch wichtige Anteile des Follikelapparates erhalten bleiben
können, ja, daß nicht einmal die Produktion befruchtungsfähiger Eier
unbedingt aufgehoben wird (Fall Schumann).

Aus den Beobachtungen der zweiten Gruppe geht hervor, daß die
Strukturveränderungen, die die Follikel erleiden, nach Intensität und Aus-
dehnung innerhalb eines und desselben Ovars in weiten Grenzen schwanken,

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause. 171

Ja, daß sie trotz gleicher Bestrahlungsmethodik in beiden Eierstöcken ganz
verschieden ausfallen können (Fall 5). Sahen wir doch in einer ganzen
Anzahl von Fällen neben verschieden weit gediehener Degeneration der
Follikel noch völlig intakte Ovozyten. Solche waren in den Fällen 4, 5
und 6 festzustellen, im letzteren sogar trotz schwerer chronisch entzündlicher
Einflüsse. In den Fällen 1—3 ließen sich intakte eihaltige Follikel nicht
mehr finden, was allerdings beim Verzicht auf Serienuntersuchung nicht
viel beweist. Außerdem konkurieren um den Follikeluntergang im Falle 1
das vorgeschrittene Alter, im Falle 2 der Zystendruck, während im Falle 3
vielleicht der häufig beobachtete Einfluß der Myomerkrankung für den
frühzeitigen Untergang der Ureier in Betracht kommt.

Beachtenswert ist in den Fällen 2 und 5 der gute Erhaltungszustand
der Granulosaschicht in größeren Follikeln, im Falle 4 ein intaktes Corpus
luteum in Blütezeit.

In keinem. der untersuchten Fälle fanden sich Wucherungen von
Thekaluteinzellen, ja es waren diese meist nicht mit Sicherheit von den
Granulosazellen zu differenzieren. Für dieses negative Ergebnis darf ich
„nich wenigstens in den Fällen 2 und 4 auf die unbestrittene Autorität
eines Robert Meyer berufen. Es fehlen also, wie ich schon oben er-
wähnte, vorläufig am Menschen alle histologischen Unterlagen, um die
sogenannte interstitielle Drüse für endokrine Leistungen heranzuziehen.
Selbst bei — sit venia verbo — angeröntgten Keimdrüsen werden alle
Wucherungen der Steinachschen „Pubertätsdrüse* beim Weibe vermißt.

Wir sind also für den Kausalzusammenhang zwischen spezifischen
Bestandteilen des Eierstockes und Innensekretion einstweilen ganz auf
den Follikelapparat und seine Abkömmlinge angewiesen. Im Vordergrunde
des Interesses steht hier neben der theoretischen Frage der Reparations-
fähigkeit leicht geschädigter Follikel die Reifungsfähigkeit ungeschädigter
Follikel im röntgenbestrahlten Ovar.

In der Erkenntnis von der großen Bedeutung der ungleichen Emp-
findlichkeit des ovogenen Gewebes hat schon Reifferscheid die Frage
der Regeneration durch Tierversuche in Angriff genommen. Aus den
letzteren muß man schließen, daß es zu einem Wiederaufbau einmal zer-
störter Follikel nicht kommt. Dagegen besteht die größte Wahrscheinlich-
keit dafür, daß anatomisch ungeschädigte Follikel im geröntgten Ovar der
späteren Heranreifung in verschiedenen Graden fähig sind. In seiner
höchsten Potenz führt die wieder hergestellte Follikelreifung zur Ovulation
mit Menstruationseffekt, event. sogar zur Produktion befruchtungsfähiger
Eier. Es folgt als zweite Etappe die Ovulation ohne das sichtbare Zeichen
der Menstruation (Fall Wallart). Endlich ist ein drittes, ein Halbreife-
stadium denkbar, in dem die Follikel zwar nicht zur Ovulation und

112 Fuchs,

Menstruationsauslösung gelangen, aber dank ihrer erhaltenen epithelialen
Elemente doch hinreichen, um noch eine einflußreiche innersekretorische
Tätigkeit zu entfalten. Zwingende Beweise für diese letztere Annahme
stehen freilich noch aus, da Ovarien von Fällen, die bis zur sicheren
Menopause bestrahlt wurden, bisher — abgesehen vom Falle Wallart —
nicht zur histologischen Untersuchung gelangt sind. In diesem Fall waren
aber trotz zweijähriger Menopause noch soviel integrierende Bestandteile
des Eierstocksparenchyms erhalten, daß Wallart mit Recht folgerte, es
sei trotz Aufhörens der Menstruation und Ovulation noch eine rege inner-
sekretorische Tätigkeit der Keimdrüsen erhalten geblieben. Er erblickt
deren anatomisches Substrat allerdings vorwiegend in interstitiellen Gewebs-
anteilen, ohne indes epitheliale Elemente mit Sicherheit auszuschließen.

Soviel steht alsp heute schon fest, daß es durchaus nicht immer ge-
lingt, den ganzen Vorrat beider Eierstöcken an Follikeln zu vernichten.
Eine Auffassung, die übrigens auch von Krönig!) und Pankow?) ge-
teilt wird.

Für ihre Richtigkeit haben die letzten Jahre nun auch klinische Be-
weismittel in steigendem Maße gebracht. Dahin gehören in erster Linie
die nach angestrebter Röntgen- Kastration“ beobachteten Schwangerschaften.
Es sind bis jetzt, wie ich einer Zusammenstellung von Nürnberger?) ent-
nehme, nicht weniger als zwölf derartige Fälle zu unserer Kenntnis gelangt.
Dazu kommt aus neuerer Zeit je ein Fall von Heimann*) und Ben-
thin®). Im letzteren kam es trotz sechs verabfolgter hochwertiger Röntgen-
serien, trotz danach eingetretener Amenorrhoe mit ganz deutlichen Aus-
fallserscheinungen dennoch zu Schwangerschaft und Geburt und danach zu
voller Wiederherstellung der Menstrualfunktion. In einem zweiten Falle
Benthins®) betrug bei einer 38jährigen®) Myomkranken die temperäre
Amenorrhoe sogar zwei Jahre, worauf wieder starke Menorrhagien einsetzten.

Die Resistenz, bzw. Reparationskraft der jugendlichen Keimdrüse er-
hellt am besten aus den Beobachtungen Werners’). Er stellte fest, dab
bei Jugendlichen unter 30 ‚Jahren die Menostase in mehr als der Hälfte
der Fälle nicht länger als ein Jahr anhält.

1) Zit. nach Hüssy-Wallart. Zt. f. Geb. 77.

23) Pankow, Schwangerschaften nach Röntgentherapie. Strahlentherapie 10,
S. 1016.

3) Nürnberger, Experimentelle Untersuchungen über die Gefahren der
Bestrahlung für die Fortpflanzung. Prakt. Ergeb. d. Geb. u. Gyn. 8, H. 2.

t) Heimann. Strahlentherapie 11, S. 737.

5 Benthin, Die Altersangabe der Patientin verdanke ich einer freund-
lichen brieflichen Mitteilung von Prof. Benthin.

*) Mon. f. Gyn. 1921, H. 1.

7) A. f. Gyn. 110, H. 2.

m yY
iin

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause.

Klinische und morphologische Erfahrungen sprechen also gleicher-
maßen dafür, daß die bestrahlte Keimdrüse zwar tiefgreifende, aber nicht
durchweg irreparable Veränderungen ihrer geweblichen Struktur erleidet
und somit weder funktionell noch anatomisch als wertloses Anhängsel im
Körper zurückbleibt.

Damit aber entfällt die Berechtigung, den weit verbreiteten Begriff
der „Röntgenkastration“ fernerhin beizubehalten. Weder ist der röntgogene
Endeffekt regelmäßig dem ovaripriven analog, noch auch der Hergang. Wo
wirklich eine volle funktionelle Ausschaltung der Keimdrüse resultiert, voll-
zieht sich diese nicht plötzlich wie bei der operativen Kastration, sondern
unter allmählichem Versiegen der von ihr ausgehenden neuromechanischen
und neurochemischen Einflüsse, oder, wenn ich einen von v. Jaschke der
Hypothyreose nachgebildeten Ausdruck gebrauchen darf, unter dem Bilde
der „Hypoophorose“. Der Vorgang ist also dem der natürlichen Klimax
so verwandt, daß die Bezeichnungen „Röntgenmenopause* bzw. „Röntgen-
klimakterium“ seinem Wesen besser entsprechen als die vielgenannte „Röntgen-
kastration“. |

Unter den am Gesamtorganismus manifest werdenden Kastrations-
folgen steht bekanntlich der ovarıprive Fettansatz obenan. -Es war daher
von größtem Interesse, Häufigkeit und Grad dieser Stoffwechselstörung
auch für die Strahlenmenopause festzustellen. Von 67 Frauen, die ich
daraufhin prüfen konnte war der

Ernährungszustand unverändert bei 23=34,3%
herabgesetzt „ 8=19%
vermehrt (bis 5 kg |
Zunahme) „ 19 = 28,83 % er
sehr vermehrt (5 kg = 55,7%.
` und mehr) „17=353%

Bei rein zahlenmäßiger Betrachtung finden wir keine auffallenden
Unterschiede mit den Folgen der operativen Kastration und der Uterus-
exstirpation. Die Werte für erstere betragen unter der Angabe „Vermehrt“
bei Pfister 52%, bei Mandl und Bürger 58,8%. Dazu kommen
unter der Angabe „Sehr vermehrt“ bei Glaevecke 57,5 %, bei Alter-
thum 29,5%. Einzig bei Glaevecke findet sich also ein erhebliches Plus
für die Kastrationsfolgen (57,5% gegen 25,3% bei Bestrahlten).

Nach der reinen Uterusentfernung geben Werth und Mandl-Bürger
unter „Vermehrt“ 53,7% bzw. 66 %, Werth unter „Sehr vermehrt“ 19,6%,
an. Also auch hier keine bedeutenden Differenzen zwischen Operierten
und Strahlenbehandelten.

Die Frage, ob wirklich ein bemerkenswert häufiger Fettansatz im

Til Fuchs,

Röntgenklimakterium einsetzt, wird aber wesentlich geklärt, wenn wir uns
die 17 Fälle mit stärkerem Gewichtsplus genauer ansehen. Vier von ihnen
erreichten lediglich ihre normale, durch schwere Blutungen beeinträchtigte
Körperfülle wieder, ohne daß hier eine abnorme Steigerung des Panniculus
adiposus eintrat. Wo aber diese letztere sich einfand, waren es vielfach
Frauen, die schon vorher zu endogener Fettsucht geneigt hatten. Es ist
vielleicht kein Zufall, daß sich darunter drei Jüdinnen befanden, deren
Neigung zur Adipositas in der klimakterischen Epoche bekannt ist. -

Es sind damit die Fälle von Fettsucht, die als ovariprive Stoffwechsel-
störungen aufzufassen wären, sehr in der Minderzahl. Die Angaben von Bret-
schneider?!) der unter 43 Fällen nur zweimal stärkere Adipositas regi-
striert, sowie die Zahlen von Schulte, Stamm und Brohl?) aus der
Freiburger Klinik (0,5, 1,8, 4,5 %) stimmen damit gut überein. Wir haben
mithin auch auf diesem Gebiete keinen nennenswerten Kastrationseffekt zu
buchen. |

Unter der Fülle der sonstigen Erscheinungen, die mit den Wechsel-
jahren in ursächlichen Zusammenhang gebracht werden, will ich zum Schluß
nur noch zwei Punkte erwähnen. Der erste betrifft den Haarausfall.
Beobachtungen an meinen sämtlichen Röntgenassistentinnen hatten mir ge-
zeigt, daß diese namentlich im Anfang ihrer Tätigkeit neben Hypomenorrhoe
stets mehr oder minder starken Haarausfall erlitten. Daß ursächliche Be-
ziehungen zwischen Ovarialtätigkeit und Haarwuchs bestehen, lehrt die jedem
Gynäkologen geläufige Tatsache, daß Schwangerschaften, namentlich aber
Laktationen, fast regelmäßig zu vorübergehendem oder andauerndem Kopf-
haarschwund führen. Man muß also annehmen, dab die aufgehobene oder
herabgesetzte Ovulation eine gewisse, wenn auch nur tlüchtige Fernwirkung
an dem sekundären Geschlechtsmerkmal des weiblichen Haarschmuckes
ausübt. Ich fahndete daher bei den Bestrahlten auf diesen Effekt. Von
68 Frauen gaben 56 an, daß seit der Menopause der Kopfhaarbestand un-
verändert, 6 Frauen, daß er deutlich vermehrt und ebenfalls 6, daß er
vermindert sei. Unter den letzteren waren jedoch 2, bei denen erst nach
einer Grippe der Haarschwund eingesetzt hatte und 3, bei denen nach
vorübergehendem, zum Teil allerdings auffallendem Haarverlust der frühere
Bestand wieder erreicht worden war. Nur bei einer Patientin, die gleich-
zeitig schwere Stoffwechselstörungen auf anderen Gebieten erlitten hatte
(Fall Schm. s. unter Gelenkveränderungen), glich sich der Verlust nicht
wieder aus. Von dieser Ausnahme abgesehen ist also ein dauernder atro-
phisierender Einfluß der sogen. Röntgenkastration auf den Haarwuchs nicht

1) A. f. Gyn. 109, S. 575.

2; Zit. nach Gauß.

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause. 775

festzustellen. Vergleichserfahrungen mit der operativen Kastration stehen
leider nicht zu Gebote.

Der zweite Punkt, der ein gewisses Interesse beansprucht, ist das
Auftreten von rheumatischen bzw. gichtischen Erscheinungen,
für die durch den klimakterischen Zustand eine gewisse Disposition ge-
schaffen wird. Ich fand unter 69 Fällen nur 14mal positive Reaktion,
meist in milder Form. Zweimal konstatierte ich die sogen. Heberdenschen
Knötchen an den Fingerendphalangen. Bemerkenswert ist, daß diese auf
Oophorininjektionen zurückgingen. Ein Beweis für ihren klimakterischen
Ursprung.

Bei bereits vorhandener gichtisch-rheumatischer Veranlagung kann aber
der Ovarialausfall im Klimakterium schwer provozierend wirken. Als Bei-
spiel dafür gebe ich die folgende Krankengeschichte kurz wieder, zumal

sie noch in mancher anderen Beziehung röntgenbiologisch von Bedeutung ist.

J.-Nr. 190/XVO. Fr. K. Sch., 85 J. II para. Vater Gichtiker. Patientin
litt früher wiederholt an Anfällen von Polyarthritis. Nach zweimaliger Badekur
seit zwei Jahren frei. Stets sehr anämisch; oft Neuralgien und Myalgien. Links-
seitige Migränekopfschmerzen. Ausgesprochen vasomotorische Erregbarkeit. Starke
Neigung zu weinerlichen Verstimmungen. Nach dem II. Partus Thrombophle-
bitis links und metastatische Pleuritis. 1917 wegen Deszensvag. u. Retrofl. ut.:
Kolporrh. u. Alex-Adams. 1917 Hämorrhoidenoperation. Seit 1916 profuse vier-
wöchige, acht Tage dauernde Menorrhagien. Abgang großer Koagula.

Befund: 27. IV. 1917: Hochgradig anämisch. Hglb. (Sahli) 30%. Ausge-
sprochener Tiziantyp. Anäm. Herzgeräusche und Herzdilatation. Ut. myomatos.,
von Faustgröße.

Röntgentiefenbestrahlung: Mai und Juni 1917. Nach drei Serien’ (360 X)
Menopause. Einen Monat danach schwerste Hitzewallungen und Schweißausbrüche,
auch Nachts. Mehrmals Nachts Wäschewechsel erforderlich. Tachykardie, prä-
kordiale Oppression und Dyspnoe während und außerhalb der Wallungen. Tiefe
seelische Verstimmung bis zum Taedium vitae Völlige Anaphrodisie, nachdem
Sexualempfindung schon mit den Menorrhagien herabgesetzt war. Starke Ver-
minderung des Gedächtnisses. 15 Pfund Gewichtsverlust. Zwei Monate nach
der Menopause Lockerung sämtlicher unteren Schneidezähne und einiger Back-
zähne durch Schmelzverluste am Zahnhalse. Lockerung mehrerer Fingernägel
unter paronychieartigen Erscheinungen. Sehr starker Haarausfall, lange anhaltend.
Gleichzeitig beginnen Knie-, Fuß- und Handgelenke schmerzhaft anzuschwellen.
Dabei kein Fieber. Deformierende Arthritis. Patientin ist wochenlang ans Bett,
monatelang ans Haus gefesselt, dabei fast ganz arbeitsunfähig. Zähne, Finger-
nägel festigen sich nach Monaten wieder. Hglb. zwei Monate nach der Meno-
pause 60%. Gelenkschwellungen bleiben trotz aller Kuren drei Jahre lang, unter
schwerer Bewegungsbeschränkung bestehen, bessern sich erst nach Ameisensäure-
einspritzungen. Ganz allmählich Wiederherstellung leidlicher seelischer Verfassung.

Genitale: Vulvagebilde fettarm. Vaginalatrophie II’. Ut. auf Billardkugel-
größe geschrumpft. Parametrien nicht merklich ıetrahiert.

Die künstliche Menopause hatte hier also nicht nur zu schwersten

vasomotorischen und kardialen, zu psychischen und sexuellen, sondern

TTO | Fuchs,

auch zu somatischen Folgen geführt, die sich besonders in tiefgreifenden
Störungen des Mineralstoffwechsels äußerten (deformierende Gelenkver-
änderungen, Haarausfall, Lockerung der Zähne und Fingernägel). Was
‚vor allem auffiel, war das explosionsartige Einsetzen des Symptomenkon-
plexes nach der Amenorrhoe. Anstelle des in der Röntgenmenopause
‚meistens dem physiologischen angenäherten langsamen Ablaufes der regres-
siven Erscheinungen hatte hier eine stürmische Entladung eingesetzt, als
zweifelloser Ausdruck plötzlicher und restloser Aufhebung der vom Ovarium
bisher geleisteten Schutzwirkungen. Was schließlich resultierte, war,
wenigstens auf somatischem Gebiete, nicht anders zu bezeichnen, denn als
vorzeitiger, allerdings reparabler Senilismus.

Die Ursachen dieser hier beobachteten wahrhaft klimakterischen Krise
sind in drei Momenten zu erblicken: Erstens.in der hereditär gichtischen
Belastung und gichtisch-rheumatischen Vorerkrankung, zweitens in dem aus-
gesprochen psychasthenischen Habitus, drittens in der bestehenden starken
Anämisierung der Gewebe. Von letzterer muß ich — im Gegensatz zu
den Tierexperimenten Behrings und Meyers — nach meinen auch an
anderen Fällen gemachten klinischen Erfahrungen annehmen, daß sie die
Röntgenlichtempfindlichkeit ausgesprochen steigert.

Bei derart vielseitig prädisponierten Individuen zeitigen wir mit der
ovariellen Tiefenbestrahlung das, was wir sonst auf Grund unserer Er-
gebnisse als größte Ausnahme bezeichnen durften: die Röntgenkastration.

Wenn ich hiermit meine Untersuchungen zum Abschluß bringe, so
verhehle ich mir nicht, daß damit für unsere Erkenntnis dieser kompli-
zierten Vorgänge erst ein bescheidener Anfang gemacht ist. Das feinere
biologische Geschehen im Klimakterium ist uns noch ein Buch mit sieben
Siegeln. Es bleibt aber zu hoffen, daß gerade das Studium der durch
Bestrahlung induzierten Menopause, da sie gewissermaßen ein experimentun)
in viva ist, manches Dunkel aufhellen wird. Für den mit allen Hilfsmitteln
der modernen biochemischen und physikalischen Methodik ausgerüsteten
Forscher harrt hier noch dankbare Aufklärungsarbeit. Hierher gehören,
um nur Einiges zu nennen: die systematische Prüfung des Sympathiko-
tonus, der Kohlehydrat- und Zuckertoleranz, des Fett- und Mineralstof-
wechsels, des latenten Scheidenmikrobismus und vaginalen Säuretiters im
Röntgenklimakterium, sowie auf physikalischem Gebiete die Nachprüfung
der von Schickele behaupteten Hypertonie, die Veränderungen des Blut-
bildes und von neueren Problemen die Senkungsgeschwindigkeit der roten
Blutkörperchen und Kapillarbeobachtungen am klimakterischen Gefib-
apparat.

Untersuchungen in den genannten Richtungen werden die Beweis-
kraft unserer klinischen Erfahrungen verstärken, die, wenigstens auf einem

Die Ausfallserscheinungen nach der Röntgenmenopause, TTT

Teilgebiet der Ausfallserscheinungen, von einem gewissen Subjektivismus
nicht freizusprechen sind.

Die von mir gefundenen Tatsachen seien zum Schluß in folgenden
Leeitsätzen zusammengestellt:

1. Die vasomotorischen Erscheinungen (Hitzewallungen, Schweißaus-
brüche) werden nach der Röntgenmenopause in gleicher Häufigkeit (91,2%
wie nach der operativen Eierstocksentfernung beobachtet.

2. Rein cyklisch-vasomotorische Molimina treten nur bei 6% der
Wallungsfälle auf.

3. Die Gefäßneurose ist das häufigste ië selbständigste ovarielle Aus-
fallssymptom.

4. Psychasthenie und Neurasthenie erhöhen die Disposition nament-
lich für die schweren Formen der vasomotorischen Störungen.

5. Eine typisch-klimakterische Kardiopathie gibt es nicht. Für ihre
Entstehung sind stets Prädispositionen örtlicher und konstitutioneller Art
neben innersekretorischen Einflüssen feststellbar. Letztere sind also nur
Hilfsfaktoren.

6. Im Röntgenklimakterium ist eine gegenüber der Kastration und
Hysterektomie auffallende Schonung des psychischen Gleichgewichtes fest-
zustellen. Ursächlich spielt der Fortfall psychogener und neurogener an
die Operation gebundener Schädlichkeiten die Hauptrolle. Ein den Keim-
drüsen verbliebener Funktionsrest wirkt mit.

7. Die Sexualempfindung bleibt in weit größerer Häufigkeit (73,5%)
als nach der bilateralen Ovariotomie erhalten, wahrscheinlich infolge =
Konservierung einer Restfunktion der Keimdrüsen, die namentlich in Er-
haltung der erogenen Zonen ihren Ausdruck findet. Schmerzhafter Koitus
nur in 4,3%.

S. Am Genitale steht die Atrophisierung des Uterus im Vordergrunde
(89 %), es folgen die Parametrien mit 10,2 %, die Vagina mit 4,3% (senile
Atrophie). Gewebsschwund an der Vulva wird nur nach dem 50. Lebens-
jahr beobachtet.

9. Die Eierstöcke werden durch die Bestrahlung keineswegs regel-
mäßig ihres ganzen Vorrats an Follikeln beraubt. Histologische Befunde
und klinische Erfahrungen sprechen deutlich für die Erhaltung eines Restes
von innersekretorischer Leistung: dazu kommt die Konservierung des Ge-
fäß-Nervenapparates. Der Begriff der Röntgenkastration besteht sicher nicht
zu Recht.

10. Fälle von rein ovarieller Fettsucht sind in der Röntgenmeno-
pause nur ausnahmsweise festzustellen.

11. Ernstere Störungen des Mineralstoffwechsels kommen nur bei
Prädisponierten zur Beobachtung.

Aus der Röntgenabteilung der zweiten gynäkol. Universitätsklinik München
(Vorstand: Prof. Dr. F. Weber).

Ergebnisse der Röntgenbehandlung der Myome und menor-
rhagischen Metropathien.
Von
Dr. Friedrich Winter, Oberarzt der Abteilung.

$ lange haben wir auf Grund der Arbeiten von Albers-Schönberg
und Gau ß ausgezeichnete Methoden zur Behandlung der Myome und
der ovariellen Blutungen. Nach anfänglichen Irrtümern und Übertreibungen
hatte man gelernt durch Filterung mit 3 mm Aluminium, durch höhere
Dosen und Kreuzfeuerbestrahlung von 3—5 Feldern aus in wenig Serien
mit fast absoluter Sicherheit die angestrebte Amenorrhoe zu erreichen. Man
hatte den Eindruck gewonnen, daß weitere Verbesserungen der Methodik
weder nötig noch möglich wären. Da veröffentlichte Krönig und Fried-
rich (1) 1915 auf Grund genauer Messungen auf iontoquantimetrischem
Wege eine Methode zur einzeitigen Behandlung der genannten Erkrankungen.
In der Frage, ob die einzeitige oder die mehrzeitige Behandlung den Vor-
zug verdient, sind auch heute noch die Ansichten der Gynäkologen nicht
einheitlich. Die meisten scheinen allerdings die einzeitige Methode durch-
zuführen. Ihnen steht immer noch eine Anzahl Autoren gegenüber, die
sich nicht entschließen können die alte Behandlungsform zu verlassen, da
sie Gutes leistete. Alle, die die einzeitige Methode anwenden, haben wohl
vorher die Serienbehandlung ausgeführt. Sie kennen demnach die Vor-
züge und Nachteile der beiden Arten am besten und erscheinen deshalb
meines Erachtens in erster Linie berufen die Frage zu entscheiden, wäh-
rend die Gegner die einzeitige Methode wohl aus eigener Erfahrung gar
nicht kennen, sondern sie allein aus theoretischen Erwägungen ablehnen.
Kein Autor, der die einzeitige Behandlung versucht hat ist meines Wissens
wieder von ihr abgekommen.

Wir haben nun zuerst mehr als zwei Jahre die melırzeitige (Hamburger)
Methode angewendet und sind dann gleich nach dem Erscheinen der
Friedrich-Krönigschen Arbeit zur einzeitigen Behandlung übergegangen.
Wir können daher heute auf eine recht umfangreiche Erfahrung zurück-
blicken. Bevor wir nun näher auf unsere speziellen Methoden und Er-
fahrungen eingehen, wollen wir die gegen die neue Methode vorgebrachten
Argumente einer kritischen Würdigung unterziehen:

Winter, Röntgenbehandlung der Myome u. menorrhag. Metropathien. 779

1. Ausgehend von der auch von uns geteilten Ansicht, daß der Follikel-
apparat verschiedener Frauen, abhängig vom Alter usw., den Strahlen gegen-
über verschieden empfindlich ist, glauben die Gegner mit der Serienbehand-
lung individualisierender vorzugehen, d. h. auf das sensiblere Ovar durch
eine geringere Serienzahl eine geringere Strahlenenergie zu verabfolgen. Nun
wissen wir aber, daß es auch bei mäßiger Überdosierung selten gelingt, die
Eierstocktätigkeit gleich zum Stillstand zu bringen. Es treten in der Regel,
auch wenn eine ausreichende Dosis verabreicht wurde, noch 1—2 Men-
struationen auf. Die dritte bleibt dann aus, ohne daß eine weitere Be-
handlung erfolgt wäre. Ich kann mich nicht entsinnen gelesen zu haben,
daß die Serienbehandlung jetzt irgendwo so durchgeführt wird, daß nach
Jeder Serie drei Menstruationen abgewartet werden. Nur so könnte meines
Erachtens in dieser Richtung überhaupt eine Überlegenheit dieser Methode
zur Geltung kommen. Wenn aber, wie üblich, nach 3—4 Wochen, also
zu einem Zeitpunkt, wo man die Wirkung der ersten Bestrahlung noch
gar nicht beurteilen kann, schon die zweite bzw. die dritte Serie appliziert
wird, dann fehlt doch jede Berechtigung dieser Methode eine bessere In-
dividualisierungsmöglichkeit zuzuschreiben. Wenn man anderseits nach jeder
Serie tatsächlich zwei Perioden abwarten würde, dann wäre der Erholungs-
faktor zu groß und man wäre genötigt ganz wesentlich höhere Strahlen-
mengen zu verabfolgen. Lorey (2) bestrahlt alle 3—4 Wochen mit einer
1% Erythemdosis und gibt nach eingetretener Amenorrhoe noch drei Serien
zur Sicherung! Damit wird die zur Kastration in einer Sitzung genügende
Dosis sicher weit überschritten. Eine andere Frage ist es, welche Dosis
mit Sicherheit Rezidive zu verhüten imstande ist. Man sah im sogen.
„Rezidiv“ einen Nachteil und war dementsprechend bemüht, durch Steige-
rung der Dosis oder durch Sicherheitsserien, das Auftreten eines solchen
zu vermeiden. Ich kann diese Anschauung nicht teilen und glaube im
Gegenteil, daß das Wiedereintreten der Periode nach mehreren Monaten
in vielen Fällen als ein Vorteil zu betrachten ist. Wir können so eine
vorübergehende Amenorrhoe erreichen und behalten die Möglichkeit, daß
die Periode wieder eintritt, was in einzelnen Fällen (schwere Ausfalls-
erscheinungen, Wunsch nach einem Kinde usw.) sehr erwünscht ist. Mit
der einzeitigen Behandlung kann man nun, besonders von ein oder zwei
Feldern aus, viel genauer die zur Kastration notwendige Maximaldosis fest-
stellen und einhalten.

2. Aus dem Gesagten geht auch schon hervor, daß der zweite Ein-
wand gegen diese Methode, die brüske Ausschaltung der Ovarialtätigkeit,
nicht zu Recht besteht. Die Methode wird öfter als „Schnellsterilisierung“
oder „Intensivbestrahlung“ (3) bezeichnet. Diese Namen beruhen auf einer
mißverständlichen Auffassung. Es handelt sich keineswegs um eine Schnell-

780. Winter,

sterilisierung. Die Periode tritt bei unserer Behandlungsart in der Regel
noch zweimal auf. Der Körper hat also volle zwei Monate Zeit, sich dem
neuen Zustand anzupassen. Auch die Serienbehandlung erreicht in ihrer
neueren Form bereits in zwei Monaten Amenorrhoe (Heimann, Lorey).
Eine Intensivbestrahlung ist zur einzeitigen Röntgenkastration ebenfalls nicht
nötig. İm Gegenteil erreicht man, wie von mehreren Seiten richtig betont
wird, mit dieser Methode mit einer absolut kleineren Strahlenmenge die
gewünschte Wirkung. Nur bei besonderer Indikation ist eine Intensir-
methode am Platze, wenn nämlich ganz besonders starke Blutungen die
Erzwingung einer möglichst sofort einsetzenden Menopause verlangen. Daß
dies ohne irgendeine Hautschädigung möglich ist, habe ich in früheren
Arbeiten ausgeführt (4)!). Es erhellt dies übrigens schon aus der Tat-
sache, daß man nach der bei der Karzinombehandlung notwendigen Do-
sierung so gut wie nie mehr das Auftreten einer Periode beobachtet.

3. Weiterhin wird von mancher Seite die lange Bestrahlungsdauer be-
mängelt, und Lorey sagt direkt: „Ich kann es mir nicht anders vorstellen,
als daß dieses rigorose Vorgehen für die Frauen eine große Qual bedeutet“.
An einer anderen Stelle: „Ich glaube auch nicht, daß allzuviele Privat-
patienten sich eine solche Folterung gefallen lassen werden“. Nun muB
zugegeben werden, daß anfangs zur Ausführung der Methode verhältnis-
mäßig lange Bestrahlungszeiten notwendig waren. In der Freiburger Klinik
wurde zur Erreichung der Ovarialdosis etwa drei Stunden lang bestrahlt
(1). In Erlangen war anfangs eine Behandlungsdauer von 4—5 Stunden
notwendig (5).

1) v. Franqué hat, Zbl. f. Gyn. 1918, Nr. 1, bei der Röntgenbestrahlung
eines Myoms unter Anwendung eines Schwerfilters eine tiefe Verbrennung erlebt.
Neuerdings (Strahlentherapie 10, 2) teilte er mit, daß seine Methode nach der Ver-
öffentlichung von Seitz und Wintz und meiner Arbeit festgelegt wurde. Wir
selbst haben mit unserer Methode weder eine Haut- noch eine tiefergreifende
Schädigung erlebt. Ein Vergleich der von v. Franque mitgeteilten Angaben mit
der von uns veröffentlichten Methode ergibt nun weitgehende Differenzen:

v. Franqu& arbeitete mit dem Wir mit dem später „Klimax‘ ge-
Reformapparst. nannten Apparat, der eine ganz andere
Stromkurve hatte und höhere Span-

nungen lieferte.

2, 2,5, 2,5—3,0 M.-A. 2 M.-A.
25 cm Fokushautabstand. 30 cm Fokushautabstand.
Jedes Hautfeld wurde dreimal einmal bestrahlt.

Die Angaben der Strahlendosis wurden ausdrücklich als nur approximative
Werte bezeichnet. Die Tatsache, daß die Verbrennung nur auf dem rechten vor-
deren Feld auftrat, zeigt meines Erachtens klar, daß ein der Beobachtung ent
gangener technischer Fehler bei der dritten Bestrahlung dieses Hautfeldes unter-
laufen sein muß.

Röntgenbehandlung der Myome und menorrhagischen Metropathien. 781 -

Wir selbst haben, allerdings bei besonderer Indikation in der Absicht
höhere Dosen zu geben, anfangs 4-5 Stunden (30 cm Abstand,
1-mm-Messingfilter) bestrahlt.

Heimann (6), der nach der Erlanger Methode arbeitet, berichtet
über Behandlungszeiten von 2 Stunden 40 Minuten.

Bald sahen wir ein, daß diese lange Bestrahlungsdauer ein Nachteil
der Methode war und ihrer Einbürgerung im Wege stand.

Die gleich anfangs bei uns benutzten großen Felder (l. c.) (12x 14 cm)
erlaubten uns auf drei bald auf zwei Einfallspforten herabzugehen, da dabei
leicht beide Ovarien in einen Strahlenkegel gebracht werden konnten. Die
Dosen konnten zur Erzielung der Amenorrhoe verkleinert, die Filterung
auf 0,8 mm Cu, der Abstand auf 25 cm herabgesetzt werden. Durch
diese Modifikationen konnte die Bestrahlungszeit ganz wesentlich herab-
gesetzt werden. Seit über zwei Jahren erreiche ich Amenorrhoe in einer
Bestrahlungsdauer von 50—60 Minuten, in den letzten Monaten in 40 bis
50 Minuten. In einem einzigen Falle, bei einem größeren Myom, wurde
das Auftreten einer vierten Periode beobachtet.

Seitz-Wintz teilen in ihrem Buche mit, daß sie die Kastrations-
dosis in einer Sitzung von 1%, —21, Stunden, öfter schon in 11, Stunden
zu applizieren vermögen. Dagegen braucht z. B. Lorey (I. c.) vier Felder
à 10 Minuten = 40 Minuten pro Serie. In drei- bis vierwöchentlichen
Pausen sind mehrere solche Serien bis zur Erzielung der Amenorrhoe not-
wendig. Nach ihrem Eintritt werden noch drei weitere Serien verabfolgt.
Kirstein (3), der sich besonders scharf gegen die einzeitige Methode aus-
spricht, braucht mit „Trostdosis“ 2 Stunden 18 Minuten. Auch er spricht
von Schnellsterilisierung und übersieht, daß nur die Behandluug ein-
zeitig geschieht, daß dagegen die Amenorrhoe erst in 1—2 Monaten
auftritt. Daraus ist klar zu ersehen, welche Methode die kürzere Behand-
lungszeit erfordert. Dal, besonders bei auswärtigen Patienten, die einzeitige
Bestrahlung als ein großer Vorteil empfunden wird, glaube ich nicht weiter
ausführen zu müssen. Natürlich sind bei der kurzen Behandlungsdauer
auch die Kosten für die Kranken erheblich geringer.

Die Technik der Behandlung gestaltet sich bei uns folgendermaßen:
Je ein Feld von 15:20 cm Größe vom Baüch und Rücken her mit geringer
Kompression durch ein Bandkompressorium, Fokushautabstand 25 cm, 0,8 mm
Cu + 1 mm Aluminiumfilter (10 cm von der Haut entfernt) Intensiv-
Reformapparat (Veifa) bei 190000 Volt Transformatorenscheitelspannung,
Fürstenau-Coolidgeröhren (AEG) oder Elektronenröhren (Müller) bei
2), M.-A. sekundärer Belastung. Früher haben wir beide Felder an einem
Tage verabfolgt. Darnach traten Mattigkeit, Übelsein, mit einem Wort,
deutliche Katererscheinungen auf. Deshalb habe ich mich entschlossen,

T52 Winter,

die Dosis auf zwei aufeinanderfolgende Tage zu verteilen und verfahre seit
etwa einem Jahre fast ohne Ausnahme in dieser Weise. Die Bestrah-
lungsdauer beträgt je nach Dicke der Patientin, wie schon erwähnt,
40—50 Minuten für beide Felder zusammen, so daß die Behand-
lung an jedem Tage nur 20 —25 Minuten dauert?).

Die Bestrahlung wird in der Regel ambulant durchgeführt. Dabei
treten, abgesehen von vereinzelten, besonders sensiblen Patientinnen, so gut
wie keine Katererscheinungen mehr auf. An der Haut kommt nur selten
eine eben sichtbare Bräunung zustande. Es ist selbstverständlich, dal
irgend stärkere Schädigungen, wie Tenesmen, nie zur Beobachtung kamen,
solche würden die Methode mit vollem Recht in Mißkredit bringen. Die
morphologischen Blutveränderungen sind ganz gering, vorübergehender Natur,
sicher nicht stärker als nach der Serienbehandlung. Die Applikation einer
„Irostserie* kommt keinesfalls in Frage. Wir haben es in der Hand,
durch eine größere oder kleinere Dosis in den meisten Fällen nach Wunsch
temporäre oder dauernde Amenorrhoe zu erreichen.

Wir haben nun bis Ende 1920 im ganzen 216 Fälle von Myomen
und hämorrhagischen Metropathien mit der einzeitigen Methode behandelt.
Von acht Fällen war nach der Bestrahlung keine Nachricht zu erhalten;
sie scheiden daher für eine weitere Betrachtung aus. Zur Besprechung
können also 112 Myome und 96 Metropathien herangezogen werden. An-
fangs haben wir nach der Freiburger Methode bestrahlt und in der Regel
nach zwei Monaten Amenorrloe erreicht. Durch Erhöhung der applizierten
Dosis suchten wir dann in Fällen besonders starker, lebensbedrohlicher
Menstruationsblutungen einen sofortigen Eintritt der Menopause zu errei-
chen, was uns auch gelang. Dann gingen wir dazu über, die Methode der

1) Hier muß ich kurz die Frage streifen, wie weit unter Einhaltung der oben-
genannten Bedingungen eine Dosierung nach Zeit verläßlich ist. Unter Einhal-
tung einer bestimmten Scheitelspannung des Transformators unseres Apparates
(mit bekannter Entladungskurve) und bei Verwendung gasfreier Röhren kommt
bei Begrenzung des von der Röhre ausgesendeten Spektrums nach der langwelligen
Seite durch ein Filter bestimmter Art und Dicke eine nach Härte, Intensi-
tät, und Homogenität praktisch gleichwertige Strahlung zur Ver-
wendung, wenn grobe Netzschwankungen ferngehalten werden. |Die Netzspannung
muß mit einem Voltmeter immer wieder nachgeprüft werden. Die Messung der
Strahlen muß bei der Normalspannung des Stadtnetzes (in München z. B.
220 Volt) vorgenommen werden. Die durch Netzüberlastung auftretenden Schwan-
kungen können zu einer Herabsetzung, aber niemals zu einer Erhöhung der Dosis
führen. Eine Verbrennung kann durch diese Störungen nicht vorkommen.) Ich
(7) konnte das mit dem Elektroskop von Winawer-Glocker-Back und später
mit einem einwandfieien Iontoquantimeter feststellen. Wir sind also berechtigt,
unter den genannten Voraussetzungen nach der Zeit allein zu dosieren. Zum
gleichen Schluß gelangte dann auch Chaoul (8).

Röntgenbehandlung der Myome und menorrhagischen Metropathien. 753

einzeitigen Bestrahlung in der Richtung zu modifizieren, daß wir versuchten
die bisher notwendigen langen Bestrahlungszeiten herabzusetzen. Das nähere
darüber haben wir bereits in vorangehendem besprochen. Ich habe bereits
erwähnt. daß ich die notwendige Dosis an zwei aufeinanderfolgenden Tagen
verabfolge. Es ist möglich, daß dadurch öfters als ohne diese Teilung die
Periode noch ein zweites Mal auftritt, wie das von Seitz und Wintz (9)
berichtet wurde. Meine daraufhin an unserem Material angestellten Unter-
suchungen ergaben der Richtung nach die Richtigkeit der Beobachtung,
führten aber nicht zu so einheitlichen Resultaten. Ich glaube mit Bestimmt-
heit behaupten zu können, da neben dem Zeitpunkt der Bestrahlung inner-
halb des Menstruationszyklus und der Verteilung der Bestrahlung auf zwei
Tage die Höhe der applizierten Dosis eine Rolle spielt. Wir bemühen uns
immer die niedrigste noch Kastration erzeugende Dosis zu verabfolgen und
lehnen es ab diese Dosis um einen „Sicherheitskoeffizienten“ zu erhöhen.
Zu dieser Untersuchung waren 162 Fälle verwendbar. Sie verteilen sich
folgendermaßen :

Bestrahlung in der ersten Hälfte des Intermenstruums:

Zahl der nach der Bestrahlung eine Sitzung Teilsitzungen (2)
aufgetretenen Menstruationen

0 8 20%, 6 10 %

1 | -16 40%, 32 510,

2 14 35°, 22 355%

in der zweiten Hälfte

0 0 0

1 12 50% 10 27°,

2 12 50%, 18 51%

3 8 220,

Die Zahlen erscheinen zu klein, um eine statistische Erfassung der
Frage zu ermöglichen. (Die Prozentzahlen wurden nur zur Erleichterung
eines Vergleiches mit ähnlichen Angaben beigefügt.) Trotzdem glaube ich,
daß die folgenden Schlüsse berechtigt sind:

1. Eine Bestrahlung in der ersten Hälfte des Intermenstruums be-
wirkt, daß die Periode früher ausbleibt, als wenn in der zweiten Hälfte
bestrahlt worden wäre.

2. Die Verteilung der notwendigen Dosis auf zwei Tage ist schon als
Verzettelung anzusehen; sie hat eine geringere biologische Wirkung.

Mit dem Ausbau der Methoden ist die Zahl der anerkannten Gegen-
indikationen gegen die Strahlenbehandlung immer kleiner geworden. Es
entspricht nicht unseren Erfahrungen, daß nur 20%, der Myome zur Strahlen-
behandlung geeignet sind (Schauta). v. Jaschkes (10) Angabe, daß
er bei 50%, der Myome die Operation für notwendig halte, erscheint uns

Strahlentherapie, Bd. XL. al

TRÅ Winter,

noch zu hoch gegriffen. Auch Zweifel (11) betont diese Ansicht und
teilt mit, daß Döderlein 64% der Myome bestrahlt.

Wir sehen nur folgende Fälle als Gegenindikationen an:

1. Die klinische Möglichkeit einer Kombination mit Korpuskarzinom,
wenn eine Probeabrasio unverläßlich erscheint, also bei einer durch mul-
tiple Myome verzweigten Uterusliöhle. |

2. Besondere Größe der Myome und subseröser Sitz. (Über Nabel-
höhe reichend, vor allem wenn sie mechanische Störungen verursachen.)

3. Vorhandensein von Komplikationen, die nur auf operativem Wege
beseitigt werden können, wie Kystome usw. |

4. Myomerweichungen nur dann, wenn sie das Allgemeinbefinden deut-
lich stören, z. B. wenn sie peritonitische Reizerscheinungen machen.

5. Alter unter 40 Jahren. Diese Forderung wird aus später zu be-
sprechenden Gründen nicht mehr vollständig aufrecht erhalten.

Durch den Tastbefund feststellbare Polypen werden natürlich abge-
tragen. Ungestielte submuköse Myome ergeben keine Gegenindikation gegen
die Strahlenbehandlung.

Während durch den Eintritt der Amenorrhoe bei Metropathien, be-
sonders bei klimakterischen ohne Zweifel klinische Heilung erreicht ist,
muß bei Myomen die Frage aufgeworfen werden, in welchem Umfang ein
Rückgang der Tumoren zu beobachten ist. Daß Myome auf Röntgen-
kastration hin in der Regel Rückbildung zeigen, ist heute für Niemanden,
der sich mit dieser Frage praktisch befaßt hat, zweifelhaft. Es erscheint
ganz unverständlich, daß z. B. Nagel (12) diese Tatsache bestreiten will.
Ebenso erscheint sein Vorwurf, daß dieser Therapie bisher jede wissen-
schaftliche Grundlage fehlt, mit Rücksicht auf die Arbeiten von Albers-
Schönberg, Reifferscheid u. a., sowie, wie auch Seitz und Wintz
betonen, schon durch den Hinweis auf die alte Erfahrung von der Rück-
bildung von Myomen im Klimakterium ganz und gar unzutreffend. Wir
haben nun in 65 Fällen die Verkleinerung der Myome auf Röntgenbestrahlung
hin genau durch längere Zeit verfolgen können und wollen das Resultat
in Form der folgenden Tabelle zusammenstellen !).

Zahl der Fälle verkleinert weg unverändert
Insgesamt 65 55 == B50 24 = 36 °% 10 = 15°,
eroße 31 24 = 77°, 6— 19°, — 230,

Myome kleine 34 31 = 91°% 18 = 53 8= 9%

Zur Erklärung der Tafel muß hinzugefügt werden, daß wir als kleine Myome
einen oder multiple Knoten verstehen, falls das Ganze samt Uterus nicht über

1) Die Prozentberechnung ist infolge der kleinen Zahlen sicher sehr ungenau,
sie wurde nur angefügt, um Vergleiche mit anderen Angaben zu ermöglichen, in
denen gewöhnlich Prozentzahlen genannt werden.

Röntgenbehandlung der Myome und menorrhagischen Metropathien. 785

mannsfaustgroß ist. Unter den großen Myomen sind, von wenigen Ausnahmen
abgesehen, nur solche, die die Nabelhöhle nicht überschritten haben. Größere
Myome werden in der Regel operiert. Nur bei weichen ödematösen Tumoren er-
scheint trotz großer Ausdehnung die Bestrahlung aussichtsreich. Eine Verkleine-
rang wurde nur angenommen, wenn der Tumor mindestens um ein Drittel kleiner
geworden ist. Es zeigt sich ferner, daß kleine Myome besser zurückgehen als
größere Von einem vollständigen Verschwinden für das Tastgefühl wurde nur
dann gesprochen, wenn der Uterus wieder ganz normale Größe erreicht hatte. Alle
Fälle, bei denen zwar kein Tumor mehr zu fühlen war, aber noch ein vergrößerter
Uterus, wurden als Verkleinerung gerechnet.

Die Verkleinerung der Myome setzt in der Regel erst 1—2 Monate
nach dem Sistieren der Periode ein. In einzelnen Fällen geht nun die
Rückbildung außerordentlich schnell, gewöhnlich aber ist nur ein langsamer
Rückgang festzustellen, der sich allerdings, wie auch Albers-Schönberg
betont, über ein Jahr und länger erstreckt. Die verwerteten Fälle sind
alle mindestens ein Jahr, die meisten mindestens 114, Jahre beobachtet.
Aus der Tafel ergibt sich demnach, daß Myome in ausgezeichneter Weise
auf die Bestrahlung mit deutlicher Verkleinerung reagieren. Besonderes
Interesse bieten nun diejenigen Fälle, bei denen nach längerer Pause Ovu-
lation und Menstruation wieder in Gang gekommen ist. In unserem Ma-
terial finden sich sechs Patientinnen, bei denen zur Zeit des Wiedereintrittes
der Periode die Myome nicht mehr fühlbar waren. Trotz erhaltener Men-
struation konnte eine neuerliche Entwicklung bei der über ein Jahr fort-
gesetzten Beobachtung nicht festgestellt werden. Sowohl bei jüngeren als
auch bei älteren Patientinnen zeigte sich ein solches Verhalten. Fünf kleine
und ein großes Myom konnten nach dieser Richtung hin beobachtet werden.

Einen wesentlichen Einfluß des Alters der Patientinnen auf den Er-
folg der Bestrahlung konnte ich bei gleicher Dosierung!) insofern feststellen,
als sich bei jüngeren Frauen viel seltener Daueramenorrhoe eimstellte.

Alter Myome Metropathien Summe an =
31—40 20 20 40 12=30%
41—50 72. 60 132 13 = 10%
51— 60 19 8 27 —

Ich möchte daraus den vorsichtigen Schluß ziehen, daß der Reife nahe
Follikel unabhängig vom Alter etwa gleiche Strahlenempfindlichkeit auf-
weisen, während Follikel, die von der Reife noch weit entfernt sind, die
sich sozusagen noch im Ruhestadium befinden, bei jüngeren Frauen eine
größere Strahlenresistenz besitzen. Demnach können wir eine vom Lebens-
alter unabhängige Ovarialdosis nicht anerkennen. Der Eintluß des Alters
geht auch deutlich aus einer Tabelle von Werner (13) hervor.

Bisher war man bei der Ausführung der Röntgenkastration in der

1) Soweit dies, ohne an Ort und Stelle selbst zu messen, möglich ist.
51*

TS6 Winter,

Regel bemüht, eine Dosis zu verabfolgen, welche Daueramenorrhoe zur Folge
hatte. Bei der Serienbehandlung wurde und wird auch jetzt noch an den
meisten Stellen die Applikation von 1—2 Sicherheitsserien nach eingetre-
tener Amenorrhoe gefordert, um ein Wiederauftreten der Menstruation mit
größerer Sicherheit zu verhindern. Man glaubte früher, beim Wiedereintritt
der Blutungen eine maligne Degeneration annehmen zu müssen. Auch bei
uns wurden vier solche Fälle operiert. Die mikroskopische Untersuchung
hat in keinem einzigen Falle einen Anhaltspunkt für eine maligne Degene-
ration ergeben. Im Ovar konnten vereinzelte normale Follikel nachgewiesen
werden.

Ich versuchte nun in der Folgezeit nicht diese Follikelrezidive durch
Steigerung der Dosen zu unterdrücken, sondern bemühte mich im Gegen-
teil durch Herabsetzung der verabfolgten Strahlenenergie solche recht häufig
auftreten zu lassen. Wenn die Menstruation nach ihrem Wiedereinsetzen
abgeschwächt ist und regelmäßig auftritt, so ist das ohne Zweifel ein besserer
Erfolg als eine Daueramenorrhoe mit ihren immerhin lästigen Ausfalls-
erscheinungen. Durch schrittweise Herabsetzung der Dosen konnten wir
immer häufige temporäre Amenorrhoe erreichen, die Dauer des Pausierens
der Menstruation wurde immer kürzer und in der letzten Zeit gelang es
bei 20 Patientinnen, in der Regel ohne vorangehende Amenorrhoe oder
höchstens nach einer solchen von 1—2 Monaten, eine wesentliche Ab-
schwächung der früher starken und langdauernden Menstruation zu erzielen.
Nur in zwei Fällen hält die Amenorrhoe schon ein halbes Jahr an. Auf
die Möglichkeit einer solchen Abstufung der Strahlenwirkung auf das Ovar
hat Gauß in seinem Referat am Gynäkologenkongreß 1920, dann Seitz
und Wintz hingewiesen. Eine therapeutische Anwendung dieser Möglich-
keit ist bisher nur von Werner!) versucht worden.

Bei einzelnen Patientinnen gelang es mehrmals durch Bestrahlung
immer wieder teınporäre Amenorrhoe zu erreichen.

Ein schwer zu beurteilendes Kapitel bilden die als Folge der Rönt-
genkastration auftretenden Ausfallserscheinungen. Über die Häufigkeit und
Stärke ihres Vorkommens, sowie über ihre Abhängigkeit vom Alter der
Kranken und der Höhe der verabfolgten Dosis sind die Meinungen noch
sehr geteilt. Es ist dies ja leicht verständlich, wenn man daran denkt,
wie verschieden in dieser Beziehung das Verhalten verschiedener Frauen
schon in der spontanen Klimax ist. Ich selbst habe den Eindruck ge-
wonnen, als ob nach Röntgenkastration häufiger als im unbeeinflußt auf-
getretenen Wechsel starke Ausfallserscheinungen zu beobachten sind.
Bei unserem Material erlauben genaue Aufzeichnungen in 121 Fällen ein
näheres Eingehen auf diese Frage. 28mal traten starke, 26mal mittlere

Hie,

Röntgenbehandlung der Myome und menorrhagischen Metropathien, 787

Ausfallserscheinungen auf. Also waren in 54 Fällen die Patientinnen durch
das Auftreten der Wallungen, Schweiße usw. deutlich belästigt. 67 mal
waren sie nur schwach oder gar nicht vorhanden. In diesen Fällen wurden
von den Kranken bei den Nachuntersuchungen diese Symptome gar nicht
erwähnt. Sie konnten erst auf ausdrückliches Befragen in Erfahrung ge-
bracht werden. wurden als ganz nebensächlich und die Patientin gar nicht
alterierend bezeichnet. Pankow hat darauf hingewiesen, daß nicht selten
schon vor Eintritt der Menopause besonders von nervösen Frauen über
die bekannten Ausfallserscheinungen geklagt wird. In einzelnen unserer Fälle
ergaben dementsprechend genaue Nachforschungen, daß schon vor der Be-
strahlung, etwa vom 45. Jahre ab, trotz regelmäßiger Menstruation deut-
liche Ausfallserscheinungen empfunden wurden. Bei einigen davon trat
durch die nachfolgende Strahlenbehandlung subjektiv keinerlei Verstärkung
dieser Symptome ein. Bei jüngeren Patientinnen seheinen eigentümlicher-
weise diese Ausfallserscheinungen in geringerem Maße aufzutreten. Fünf
Kranke unter 40 Jahren blieben vollkommen von Hitzen usw. verschont.
Dagegen konnten ebensoviele Patientinnen über 50 Jahre beobachtet werden,
die alle an deutlichen derartigen Beschwerden litten. Interessant sind
auch einzelne Fälle, bei denen nach Auftreten der Röntgenamenorrhoe
einige, bis fünf Monate keine Ausfallserscheinungen bemerkt wurden. Oft
setzten sie dann ohne sonst ersichtliche Ursache plötzlich ein und zeigten
nicht selten längere Zeit keine Abschwächung. Wir konnten sogar zwei
über 50 Jahre alte Kranke beobachten, bei denen nach anfänglichen Be-
schwerden diese viele Monate lang vollkommen zurücktraten, um sich dann
wieder und zwar einmal im Winter, einmal im Sommer längere Zeit zu großer
Heftigkeit zu steigern. Die verabfolgte Strahlendosis hat meines Erachtens kei-
nen Einfluß darauf, denn auch bei den mit absichtlich klein gewählter Dosis
behandelten Fällen waren so gut wie immer in der Zeit der Amenorrhoe
Wallungen stärkerer Art vorhanden, während bei den zur Karzinombehand-
lung notwendigen, sehr hohen Dosen keinesfalls öfter oder stärkere Aus-
fallserscheinungen zur Beobachtung kamen. Noch auf einen Punkt möchte
ich zu sprechen kommen. Bekanntlich wurde von mancher Seite befürchtet,
daß durch die Röntgenkastration eine Steigerung vorhandener Basedow-
symptome eintreten könnte und deshalb bei der Behandlung solcher Fälle
zur besonderen Vorsicht ermahnt. Unter den hier besprochenen Fällen
waren zwölf durch Basedowsche Krankheit kompliziert. In keinem konnte
eine Verschlechterung beobachtet werden. In einzelnen war sogar eine
langsame Besserung unverkennbar, ohne daß es mir erlaubt erscheint, der
Bestrahlung diesen Erfolg zuzuschreiben. Auch sonst sind in der Literatur,
abgesehen von der ersten Mitteilung von Graff, keine weiteren derartigen
Beobachtungen veröffentlicht worden.

7858 Winter, Röntgenbehandlung der Myome u. menorrhag. Metropathien.

Zusammenfassung.

1. Zur Behandlung der Myoma und hämorrhagischen Metropathien
ist die einzeitige Methode mit Anwendung der geringsten Amenorrhoe er-
zeugenden Dosis der mehrzeitigen Behandlung vorzuziehen.

Eine Erhöhung der Dosis (Sicherheitskoeffizient) zur sicheren Erreichung
einer Daueramenorrhoe ist erst bei Patientinnen von über ca. 48 Jahren
zweckmäßig.

2. Bei jüngeren Patientinnen kann durch Applikation einer unterbalb
der unter 1. genannten Dosis in der Mehrzahl der Fälle eine Oligomenorrhoe
bzw. kurze temporäre Kastration mit folgender abgeschwächter Menstruation
erreicht werden.

3. Die Röntgenstrahlensensibilität der Eifollikel, die von der Reife
noch weit entfernt sind, ist bei jüngeren Patientinnen geringer als bei älteren.

4. Die einzeitige Behandlungsmethode stellt keine „Intensivmethode*
dar, sondern erreicht das Ziel mit einer absolut geringeren Strahlenenergie
als die Serienbehandlung. Sie ist auch keine „Schnellsterilisierung“. Der
Körper hat immer 1—2 Monate Zeit, sich dem neuen Zustande anzupassen.

Die zur, Erreichung der Kastration notwendige Behandlungsdauer be-
trägt 40—50 Minuten.

Literaturverzeichnis.

1. Krönig-Friedrich, M. med. W. 1915, Nr. 49. — Lorey, Strahlen-
therapie 10, H. 1, 8. 75. — 3. Kirstein, Zbl. f. Gyn. 1918, Nr. 20. — 4. Winter,
M. med. W. 1917, Nr. 10. — 5. Seitz-Wintz, M. med. W. 1916, Nr. 51. —
6. Heinemann, Strahlentherapie 11, H. 2. — 7. Winter, M. m. W. 1918, Nr. 37,
S. 1036—37. — 8. Chauol, M. med. W. 1919, Nr. 51. — 9. Seitz-Wintz, M.
med. W. 1919, Nr. 18. — 10. v.Jasch ke, Strahlentherapie 11, H. 3. — 11. Zweifel,
Strahlentherapie 12, H. 1. — 12. Nagel, Dt. med. W. 1917, Nr. 46. — 13. Werner,
A. f. Gyn. 110. -

Aus der Universitäts-Frauenklinik Tübingen (Direktor: Prof. Dr. A. Mayer).

Erfahrungen mit der postoperativen Röntgenbestrahlung
der weiblichen Genitaltuberkulose hinsichtlich der Dauer-
heilungen')).

Von
Priv.-Doz. Dr. E. Vogt, Oberarzt der Klinik.

nter postoperativer Röntgenbestrahlung verstehen wir Bestrahlungen im
Anschluß an solche operative Eingriffe, bei denen das tuberkulöse
Gewebe zum Teil oder ganz zurückgelassen werden mußte. Meine Aus-
führungen stützen sich auf die Erfahrungen von 33 Fällen, welche von
1913—1921 nach der Operation bestrahlt wurden. In 25 Fällen von Genital-
und Peritonealtuberkulose war der Aszites durch einfache Probelaparotomie
abgelassen worden. Je viermal waren konservative Adnexoperationen und
die Radikaloperation ausgeführt worden.

Alle Fälle sind auch histologisch durch die Abrasio mucosa uteri oder
durch die Probeexzision bei der Laparotomie oder durch beides klargestellt.

Sowie die Patienten das Bett verlassen konnten, setzte die Nachbestrah-
lung ein. Im großen und ganzen wurde zu der Kastrationsdosis noch eine
mehr diffuse Bestrahlung des ganzen Abdomens angestrebt. Von 8—10
Bauchfeldern gingen wir allmählich auf 4—5 Bauchfelder und 2—4 Rücken-
felder zurück. Die Nachbestrahlung zog sich monatelang hin, da wir zwi-
schen den # —10 Sitzungen jeweils eine Pause von 4—6 Wochen einschoben.
Auf ein Feld verabfolgten wir früher 10—20 X. Anfangs filterten wır
mit 3 mm Aluminium und dann mit 0,5 mm Zink und seit 1918 mit 1 mm
Aluminium und 0,5 mm Zink.

Von den 33 nachbestrahlten Frauen starben neun an Tuberkulose vor
Abschluß der Bestrahlung. Die Heilwirkung konnten wir an 24 Patien-
tinnen beobachten, welche alle nachuntersucht sind. Von diesen Über-
lebenden sind 21 arbeitsfähig, zwei nur zum Teil, eine Patientin ist invalid.

Den Wert der postoperativen Bestrahlung werden Sie erst erkennen,
wenn ich Ihnen zum Vergleich die Erfolge der operativen Behandlung der

m m

!) Nach einem Vortrag, gehalten auf dem 12. Deutschen Röntgenkongıeß zu
Berlin, 3. April 1921.

190 Vogt,

Genitaltuberkulose mitteile. Bei 40 Fällen der Jahre 1907—1911 bestand
in 19 Fällen eine Genital- und Peritonealtuberkulose. In 21 Fällen standen
die tuberkulösen Adnextumoren im Vordergrund. Davon wurden 17 Fille
radikal operiert. In 11 Fällen beschränkte man sich auf konservative Ad-
nexoperationen und 14mal wurde nur eine Incisio probatoria mit Ablassen
des Aszites vorgenommen (zwei Frauen sind zweimal laparotomiert).

Sekundär starben zehn Frauen. 28 konnten nachuntersucht werden.
20 Frauen waren arbeitsfähig, drei nur beschränkt erwerbsfähig und bei
fünf Frauen war die Erwerbsfähigkeit vollkommen aufgehoben.

Letzten Endes entscheidet aber erst der Dauererfolg den Wert einer
jeden Therapie. Bei der chirurgischen und gynäkologischen Tuberkulose
sprechen wir dann von einer Dauerheilung, wenn nach Ablauf von minde-
stens 3 Jahren kein Rezidiv eingetreten ist.

Die chirurgische Behandlung der exsudativen und adhäsiven Peritoneal-
tuberkulose zusammen ergibt eine primäre Heilung von 20-65 °,. König.
welcher zuerst die Laparotomie empfohlen hat, konnte von 131 Fällen 107
geheilt entlassen. Davon zeigten aber schon 38 nach einem Jalıre ein Re-
zidiv, im zweiten Jahre kamen noch 17 weitere hinzu. i

Bei internistischer Behandlung beträgt nach einer Beobachtung von
52 Fällen aus der Klinik von Naunyn die Dauerheilungsziffer 38 %.

Nach den Erfahrungen der Gynäkologen erreicht man mit der Ope-
ration der Genital- und Peritonealtuberkulose im günstigsten Falle eine
Dauerheilung von 28—33 %.

Aus all diesen Statistiken bekommt man ungefähr eine mittlere Dauer-
heilung von 33 %.

Im Gegensatz dazu haben wir bei 16 Fällen von Genitaltuberkulose,
welche durch Aszites und Peritonealtuberkulose kompliziert waren, durch
die postoperative Bestrahlung 13 dauernd geheilt, was eine Dauerheilung
von 80 % ergibt. Eine Fistel trat in keinem einzigen Fall auf. Das ist
immerhin ein Gewinn, wenn man sich vor Augen hält, daß so erfahrene
Operateure wie Krönig 8%, Kotfisteln zu verzeichnen hatten.

Wenn Sie mir einwenden, diese Zahlen seien zu klein und beweisen
zu wenig, so weise ich Sie noch auf die Menstruationsverhältnisse hin, einen
Faktor, welcher neben der Statistik vom biologischen Standpunkt aus die
Vorteile der Methode beleuchtet. Die Röntgenamenorrhoe, welche durch
die Bestrahlung eintrat, blieb nur in 41 % der Fälle dauernd bestehen.
in über 58%, der Fülle kam es aber nach Ablauf einiger Zeit wieder zum
Auftreten der Periode, wodurch die Patientin nur günstig psychisch beein-
flußt wird. Die Genitaltuberkulose befällt ja die Frauen fast ausnahms-
los während der Geschlechtsreife. Durch das Wiedererlangen der Periode
wächst ihr Selbstvertrauen. Der Allgemeinbehandlung wird dadurch ein

oo,

Postoperative Röntgenbestrahlung der weiblichen Genitaltuberkulose. 791

viel günstigerer Boden bereitet. Gerade die Tatsache des Wiedereintretens
der Menstruation spricht sehr dafür, daß die Peritoneal- und Genitaltuber-
kulose durch die Operation und die postoperative Röntgenbestrahlung in
diesen Fällen zum Stillstand oder zur Ausheilung gekommen sein dürfte,
weil bei Erfolglosigkeit dieser Therapie mit fortschreitender Tuberkulose
auch wohl Amenorrhoe vergesellschaftet gewesen wäre.

Bei der Gegenüberstellung dieser verschiedenen Erfolge hinsichtlich
der Dauerheilung ist man doch wohl zu dem Schluß berechtigt, daß die
postoperative Röntgenbestrahlung imstande ist, die Erfolge der operativen
Behandlung in all den Fällen entschieden zu bessern, bei welchen tuber-
kulös erkranktes oder makroskopisch verdächtiges Gewebe nicht restlos
entfernt werden konnte.

Über Neben- oder Nachwirkungen dieser Nachbestrahlung ist nichts
Besonderes zu vermerken, nur daß die Ausfallserscheinungen nicht so heftig
wie sonst aufzutreten pflegen.

Indiziert ist die postoperative Röntgenbestrahlung in folgenden Fällen:
Nach jeder Operation einer Genital- und Peritonealtuberkulose, wenn kranke
Teile zurückgelassen werden mußten. In erster Linie sind das die Explorativ-
bauchschnitte mit Ablassen des Aszites. Dann kommen diejenigen Radikal-
operationen, bei welchen die Operation noch eine Aussaat der Tuberkulose
auf dem Peritoneum festgestellt hat. Schließlich fallen die Adnexopera-
tionen unter besonderen Bedingungen darunter, wenn z. B. wegen schwerer
Verwachsungen die Operation nicht planmäßig durchführbar war, oder wenn
nach Adnexoperationen, Menorrhagien oder Metrorrhagien, welche bei Tuber-
kulose besonders zu fürchten sind, später auftreten. :

Kontraindiziert wäre die postoperative Bestrahlung nur dann, wenn
sich jemand von einer konservierenden Adnexoperation die Beseitigung
einer Sterilität versprechen würde.

Auf den ersten Blick scheint der Wert der postoperativen Bestrahlung
nur in der lokalen Einwirkung zu liegen. Man kann sich leicht vorstellen,
daß mikroskopische Reste der Tuberkulose, welche dem Messer entgangen
sind, unter der Einwirkung der X-Strahlen abgetötet werden. Ein Rezi-
div, das aus zurückgelassenem kranken Gewebe rein örtlich somit entstehen
könnte, wird durch die Bestrahlung wirksam bekämpft.

Als eine lokale Wirkung ist dann noch mit dem Wegfall der Men-
struation die Ruhigstellung der Beckenorgane aufzufassen, womit einem
Hauptgrundsatz der modernen Tuberkulosebehandlung nach A. Bier Rech-
nung getragen wird.

Nicht minder wichtig als diese lokale Wirkung der Röntgenstrahlen
erscheint ihre Allgemeinwirkung. Nach der operativen Entfernung tuber-
kulöser Genitalorgane bleibt im Körper selbst nach Ausheilung der geni-

792 Vogt, Postop. Röntgenbestrahlung der weiblichen Genitaltuberkulose.

talen Affektion doch zumeist der primäre Herd unbeeinflußt zurück. Ein
Dauererfolg hängt ganz davon ab, ob der_Körper genügend Kräfte auf-
bringt, die primäre Infektionsquelle und die Reste des genitalen Krank-
heitsprozesses zu inaktivieren. In diesem Kampfe wird der Organismus
durch die Wirkung der X-Strahlen sehr unterstützt, sie immunisieren den
Körper und schützen ihn so vor Rezidiven und vor Neuinfektion, eine Tat-
sache, die man früher nach Wilms als eine spezifische Wirkung der X-
Strahlen aufgefaßt hat, die man aber in neuerer Zeit mehr als Reizleistungs-
steigerung durch Protoplasmaaktivierung deutet.

Unsere Erfahrungen mit der postoperativen Röntgenbestrahlung der
Peritoneal- und Genitaltuberkulose stellen wohl einen erfolgreichen Ver-
such dar, die Reizwirkung der Röntgenstrahlen therapeutisch zu verwerten
und berechtigen dazu, diese Methode, welche uns die meisten Dauerheilungen
brachte, als eine wertvolle Waffe im Kampf gegen die Genitaltuberkulose
zu empfehlen.

Aus der Universitäts-Frauenklinik zu Breslau
(Direktor: Geheimrat Küstner).

Zur Biologie des bestrahlten Ovariums').
Von
` Fritz Heimann.

m Gegensatz zum Tier, wo mit der Kastration sowohl Libido wie Brunst
völlig zum Verschwinden gebracht wird, sehen wir, daß es sich beim
Menschen bei der Sexualfunktion um einen hochdifferenzierten zerebralen
Vorgang handelt, bei dem also die Keimdrüsen allein keinesfalls verant-
wortlich gemacht werden dürfen. Mit dieser Frage haben sich, ohne auf
die Literatur näher einzugehen, besonders Bucura, Löwenfeld, Hoch-
stetter, Manfred Fränkel u. a. beschäftigt. Sehen wir doch recht
häufig, daß gerade bei der klimakterischen Frau die Libido noch einmal
zum mächtigen Aufflammen kommt zu der Zeit, wo die Keimdrüsen-
hormone, die als libidogene Stoffe den Reiz im Gehirn auslösen, bereits
versiegt sein sollen. Hier nahm man bisher ein vikariierendes Eintreten
der anderen endokrinen Drüsen an. Ist dies aber der Fall, dann lassen
sich eigentlich die Fälle nicht erklären, wo durch die Kastration, durch
das Erlöschen der Keimdrüsenfunktion der Geschlechtstrieb wesentlich oder
völlig eingedämmt wird. Derartige Heilerfolge operativer Kastration bei
sexueller Übererregbarkeit sind aber von Schroda, Keen, Schiller, Sury
(zitiert nach Albrecht), berichtet worden. Lassen wir heute meist an-
stelle der operativen Kastration die Röntgenkastration treten, so müßte es
danach möglich sein, durch die Bestrahlung der Ovarien dieselben Erfolge
zu erzielen. Albrecht hat in letzter Zeit über einen Fall berichtet, wo
die Röntgenkastration bei krankhaft gesteigertem und entartetem Geschlechts-
trieb einen recht guten Erfolg aufzuweisen hatte. Die Fälle von exzessiv
gesteigerter Erregbarkeit sind ja so selten, daß eine Mitteilung, besonders
= Hinblick auf das therapeutische Vorgehen, meiner Ansicht, nach sich
Ohnt.
Es handelt sich in meinem Fall um eine 42jährige unverheiratete
Person, die schon seit einer Reihe von Jahren über unangenehme Empfin-
dungen in den Genitalien klagt. Beim näheren Eingehen auf die Be-

ik <

‘) Vortrag, gehalten auf dem Röntgenkongreß Berlin 1921.

194 Heimann,

schwerden erfährt man, daß die Empfindungen derart sind, daß die Pa-
tientin zur Masturbation direkt gezwungen wird. Besonders stark treten
die Störungen zur Zeit der Periode auf, so daß sie alsdann völlig arbeits-
unfähig ist. Da eine Retroflexio konstatiert wird, wird dieselbe mit Hilfe
der Alexander-Adamsschen Operation beseitigt. Der Erfolg ist negativ.
Brom, Adalin, Ovarialpräparate versagen. Patientin klagt besonders zur
Zeit der Periode und so entschließe ich mich nach eingehender Beratung
mit dem Internisten zur Röntgenkastration. Dieselbe hat insofern prompten
Erfolg, als die Periode sofort aufhört. Drei Monate lassen auch die Sexual-
empfindungen nach, dann treten sie, obwohl die Blutungen nicht wieder-
gekommen sind, mit um so größerer Heftigkeit auf, so daß Patientin trost-
los mich wieder aufsucht. Jetzt werden neben anderen Medikationen die
besonders von Hochstetter empfohlenen Pinealdarreichungen in der Form
des Epiglandols versucht, leider ohne jeden Erfolg. Ein Jahr hindurch
bemühe ich mich, der Patientin durch Darreichung der verschiedensten
Mittel aus endokrinen Drüsen Linderung zu verschaffen, es ist völlig ver-
gebens. Patientin drängt darauf, daß man ihr durch eine Operation helfe,
da sie es nicht mehr aushalten könne. Die Operation, die ja nur in einer
Entfernung von Uterus und Ovarien bestehen kann, führe ich schließlich
aus; sie hat einen vollen Erfolg. Vor wenigen Tagen habe ich die Patientin
wiedergesehen, und sie berichtet mir, daß sie fast völlig von ihren Sensa-
tionen befreit und absolut arbeitsfähig sei.

Handelt es sich nicht um einen rein psychogenen Erfolg, an den man
bei der hystero-neurasthenischen Patientin denken könnte, der aber anderer-
seits nicht in Betracht kommt, weil sonst die anderen recht eingreifenden
Maßnahmen, wie Bestrahlung usw. schon gewirkt hätten, so gibt dieses
Resultat für die Biologie des Ovariums interessante Ergebnisse. Wie ich
bereits oben ausführte, sind es bei der Frau die Keimdrüsenhormone, die
zerebral bezüglich der sexuellen Erregbarkeit einen Reiz auslösen. Diese
Hormone werden durch die Bestrahlung nicht vernichtet, üben also trotz
der Röntgenkastration ihre Funktion weiter aus. Durch die Strahlen werden
nur die Follikel, vielleicht des Corp. lut. oder die interstitielle Drüse zer-
stört, ein Vorgang, der die Blutung zum Sistieren bringt. Erst die Weg-
nahme der Ovarien, das Fehlen der libidogenen Stoffe, hat der Patientin
den Reiz auf die zerebralen Zentren genommen und sie auf diese Weise
von ihren Beschwerden befreit. Der Uterus wurde tief supravaginal ent-
fernt, da der Eingriff kaum ein größerer und die Sorge besteht, daß auch
seine Schleimhaut noch gewisse Hormone sezerniert. Mikroskopisch boten
Uterus und Ovarien die Befunde, die man nach erfolgreicher Bestrahlung
stets antrifft — reichliche Bindegewebsvermehrung im Uterus (Nürnberger).
an den Ovarien neben Atrophie Zerstörung des Follikelapparates.

Zur Biologie des bestralilten Ovariums. 95

Auch der zweite Fall, den ich Ihnen kurz zu schildern mir erlaube,
gibt einen interessanten Einblick in die Biologie des bestrahlten Ovariums.
Es handelte sich zur Zeit des Eintritts in die Behandlung im Mai 1918
um eine 41jährige Frau mit einem ca. kindskopfgroßen Myom; starke
Blutungen, sonst keine Beschwerden. Nach drei Serien (Apexapparatur,
3 mm Aluminium, 6 Felder, 30 X auf jedes Feld) Wegbleiben der Men-
struation. Die Patientin erholt sich ausgezeichnet. Nach 2%, Jahren,
September 1920, stellt sich die Patientin wieder vor mit Schmerzen im
Leib. Die Blutungen sind nicht mehr wiedergekommen. Es handelt sich
jetzt um einen fast bis an den Rippenbogen reichenden, prall elastischen
Tumor, wohl vom Ovarıum ausgehend. Die Operation bestätigt die Diagnose:
Linksseitiger zystischer Ovarialtumor. Die rechten Adnexe sind normal.
Der Uterus zeigt normale Größe, läßt allerdings noch auf der rechten Seite
ein ca. nußgroßes Myom erkennen. Die Rekonvaleszenz verläuft glatt.

Wir haben hier also den sehr interessanten Fall, daß nach einer er-
folgreichen Myombestrahlung, wo wir die Amenorrhoe glatt erreichten, einige
Jahre später das linke Ovar proliferiert und einen mannskopfgroßen Tumor
bildet. Durch die Untersuchungen von Halberstädter, Rosen, Faber,
Reifferscheid und einige andere wissen wir ja, daß die Strahlenwirkung
makroskopisch in einer Verkleinerung der Ovarien und histologisch in einer
mehr oder weniger weitgehenden Zerstörung des Follikelapparates besteht.
Ich will hier vor Ihnen auf Einzelheiten nicht eingehen. Jedenfalls sind
sich alle Autoren darüber einig, daß die Strahlen imstande sind Menstruation
und Konzeption zum Schwinden zu bringen, etwas, was ja auch im obigen
Fall glatt gelungen ist. Wir wissen nun ferner aus Untersuchungen von
Eymer, Reifferscheid und eigenen Studien, daß das Keimepithel der
Ovarien, wenn überhaupt als letztes in der Reihe der Övarialbestandteile
geschädigt wird, meist aber, auch bei sonst völlig zerstörtem Ovar, intakt
bleibt. Dieses Epithel hat also in unserem Falle, wie die mikroskopische
Untersuchung des Tumors zeigte, noch 2! Jahre nach der Bestrahlung die
Tendenz zur Proliferation gezeigt und einen derartigen Tumor gebildet. Es
handelt sich keineswegs — das mul besonders hervorgehoben werden —
um eine Gewebsreaktion im Sinne einer Wachstumsförderung wie man es
besonders beim Karzinom beobachtet, wo infolge zu geringer Dosierung der
Krebs zum Wachsen angeregt wird. Daß es sich um solche Reizdosis
nicht gehandelt hat sehen wir aus der dauernd erhalten gebliebenen A menor-
rhoe. Der Fall bietet, und daher glaubte ich ihn mitteilen zu dürfen, grobes
Interesse, weil er zeigt. dab die Strahlen die Ovarien quoad Menstruation
und Konzeption funktionsuntüchtig machen können, dal die Eierstücke
aber keineswegs, wie man es auch heute noch häufig liest, durch die Be-
strahlung zu völlig wertlosen Organen herabsinken.

Neuere radiologische Erfahrungen.
Von
Dr. Thedering in Oldenburg.

Lidkrebs und Lippenkrebs.

nbeschadet des Grundsatzes, daß man ein Karzinom, welches sich mit

Aussicht auf Dauerheilung durch einen operativen Eingriff restlos aus-
rotten läßt, nicht dem immerhin ungewissen Schicksal einer langwierigen
Röntgenbehandlung unterwerfen soll, wird man bei Lid- und Lippenkrebs
immer in erster Linie die Bestrahlung für angezeigt halten. Eine lang-
jährige Erfahrung lehrt, daß die Dauererfolge bei richtiger Technik
ohne Zweifel sehr befriedigend sind. Die völlige Wiederherstellung des
Lid- und Lippenschlusses aber, welche die Radiologie fast immer erzielt,
kann die Chirurgie trotz aller plastischen Kunstfertigkeit nur ausnahms-
weise erreichen.

Die Bestrahlung des Lidkrebses wird dem Röntgenarzt immer ein
peinliches Gefühl der Unsicherheit erregen, wenn das Auge selbst irgend-
wie karzinomatös miterkrankt ist. Die Frage, wie weit das Auge ohne
Gefahr einer Schädigung der Sehkraft mitbestrahlt werden darf, hat wohl
schon jedem Arzt quälende Zweifel erweckt, der in der Lage war, in einem
solchen Falle das Für und Wider zu Nutz und Frommen seines Kranken
gewissenhaft abzuwägen. Selbst wenn ein augenblicklicher Erfolg erzielt
wurde, lauert nicht im Hintergrunde das Gespenst einer Spätschädigung
des Auges? Auf der anderen Seite: wird bei unvollständiger Bestrahlung
die krebsige Wucherung nicht unaufhaltsam vom Lid auf das Auge über-
greifen und es zerstören? Ist es nicht besser, die immerhin sehr zweifel-
hafte Schädigung des Auges durch Röntgenstrahlen der sicheren Zerstörung
desselben durch den Krebs vorzuziehen ?

Namentlich zwei traurige Erfahrungen haben diese Frage dem Verfasser
immer wieder aufgedrängt und eine klar entschlossene Stellungnahme ge-
fordert. Der erste Fall liegt ein Jahrzehnt zurück. Es handelte sich um
geschwürigen Unterlidkrebs des linken Auges. Die Bindehaut befand sich
im Zustand chronischer Entzündung, die Hornhaut war getrübt. Handelte
es sich nur um einen fortgeleiteten Katarrh? Oder war das Auge selbst
bereits krebsig ergriffen? Immerhin, ich konnte mich nicht zu dem Wagnis
entschließen, das Auge selbst einer starken Dosis weicher Oberflächenstrablen
auszusetzen, welche sicher nicht ohne tiefgreifende Schädigung der vorderen

N

Thedering, Neuere radiologische Erfahrungen. 197

Ausgenabschnitte geblieben wäre. Die Tiefenbestrahlung mit Filterung be-
fand sich damals noch in den ersten Anfängen. So ging das Auge ver-
loren und mußte endlich operativ entfernt werden.

Der zweite ähnliche Fall stammt aus den letzten Jahren. Unterlid-
krebs des rechten Auges mit chronischer Entzündung der Übergangsfalten.
Jahrelang ward das Lid bestrahlt unter sorgfältigem Bleischutz des Auges.
Nur die Bindehaut wurde im Bereiche der stärksten Rötung mitbestrahlt.
Der Erfolg war unvollständig. Nach vorübergehender Besserung und äußer-
licher Abheilung brach der Lidrand immer wieder geschwürig auf. So blieb-
endlich nur die Ausräumung des Auges übrig, um das Leben zu retten.

Eine dritte Beobachtung liegt gleichfalls etwa ein halbes Jahrzehnt
zurück. Geschwüriger Unterlidkrebs mit Beteiligung des unteren knöchernen
Orbitalrandes. Da das Auge dringend gefährdet erschien, ward die untere
Hälfte mitbestrahlt, indem die Hornhaut durch starkes Aufwärtssehen dem
Bereich der Röntgenröhre unter einem Bleischutz entzogen wurde. Ver-
wendet wurden harte, durch 3 mm Aluminium gefilterte Strahlen, Dosis
35—40 X, Bestrahlungsabstand 3—4 Wochen. Der Krebs heilte völlig.
und dauernd aus ohne Schädigung des mitbestrahlten Auges.

Diese Erfahrungen ermutigten den Verfasser, seine Technik der Lid-
bestrahlung bei Krebs von Grund auf zu ändern. Zuvor jedoch die Frage:
Welche Schädigungen des Auges durch Röntgenstrahlen hat uns die Praxis
und der Tierversuch kennen gelehrt? Unter welchen Umständen treten
sie auf.

Hören wir zunächst Chalupecky, Strahlentherapie 3, S. 150—151.

„In der Tat konnte ich konstatieren, daß eine Röntgenbestrahlung in der
Dauer von 30 Stunden (binnen mehreren Tagen) eine Hautentzündung mit Haar-
ausfall und Nässen verursachte; gleichzeitig oder später trat reichlicher Ausfluß.
aus dem bestrahlten Auge auf, die Bindehaut entzündete sich, dann bildeten sich
Pseudomembranen, die Hornhaut trübte sich in den tieferen Schichten und ihre
Oberfläche wurde uneben und sah wie gestichelt aus. Mikroskopisch fand ich
daß die Bindehaut in eine mächtige strukturlose, sich schlecht färbende Masse
mit reichlichem Detritus verwandelt war; das Hornhautepithel war stellenweise
desquamiert, stellenweise unregelmäßig angeordnet, die Bowmannsche Membran
gebogen; in der eigentlichen Hornhautsubstanz fand sich eine reichliche klein-
zellige Infiltration, die von der Peripherie gegen das Zentrum zunahm und stellen-
weise von tiefliegenden Gefüßen begleitet war. Die Lamellen der Hornhaut waren
an der Peripherie unregelmäßig, im Zentrum regelmäßig angeordnet. Die Kerne
der Hornhautzellen färbten sich gut und waren stellenweise verlängert und in
ihrer Mitte wie eingeschnürt. Die Descemetsche Membran und das Endothel
waren unverändert. In der Regenbogenhaut erweiterte Gefäße, die Linse und die
inneren Augenmembranen normal. Besonders fiel mir die Intaktheit der Linse auf.“

„Birch-Hirschfeld ist es gelungen, beim Gebrauche eines vervollkomm-
neten Instrumentariums auch Beschädigungen in der Netzhaut zu erzeugen. Die
Linse jedoch blieb immer unverändert.“

798 Thedering,

In der Zt. f. Aug. 44, H. 3/4 teilt E. Fischoeder aus der Uni-
versitäts- Augenklinik Königsberg i. Pr. (Direktor: Prof. Dr. Birch-Hirsch-
feld) Beobachtungen mit „Über Schädigungen am vorderen Augenabschnitt
durch Röntgenstrahllen an einem wegen Aderhautsarkoms bestrahlten
Bulbus“.

„Vom 5.I. bis 15. I. wurden zehn Bestrahlungen von verschiedenen Feldern
am Schädel und der linken Wange und vorne direkt auf den Bulbus vorgenommen.
Das Strahlenbündel wurde jedesmal konzentrisch auf das Auge gerichtet. Ver-
wendet wurde eine Coolidgeröhre mit Rundtubus von 4.5 cm Durchmesser bei 25 cm
Fokushautabstand. Die durch 3 mm Aluminium gefilterten Strahlen waren von
einer Härte, daß in 10 cm Tiefe noch 20—25%, der ÖOberflächendosis wirksam
waren. Die Oberflächendosis betrug bei jeder Sitzung 300 Fürstenau-Einheiten in
der ganzen Serie also 3000 F.“

„Vom 16.11. bis 16. ILI. folgte eine zweite Bestrahlungsserie gleicher Inten-
sität.“

„Von Bedeutung waren die Veränderungen, die am bestrahlten Auge fest-
gestellt wurden. Zunächst entwickelte sich acht Tage nach Beendigung der
zweiten Bestrahlungsserie eine Konjunktivitis. Weiter traten punktförmige, in
allen Schichten der Kornea liegende Trübungen auf, die sich langsam von unten
nach oben zu ausbreiteten. Sie entsprachen dem Bilde einer Keratitis parenchyma-
tosa, die Oberfläche war gestippt und leicht uneben. Am 21. Tage sah man neben
diesen Veränderungen der Hornhaut kleine, mehr weiße, körnige Trübungen, die
offenbar im Epithel lagen und die Oberfläche vorbuckelten. Die Hornhaut sah
daher wie ein mit feinem Sande bestreutes Milchglas aus. Während diese kör-
nigen Trübungen schon nach wenigen Tagen verschwanden, blieben die tiefen
punktförmigen Herde bestehen, kontluierten in den nächsten Wochen zum Teil
zu kleinen Wölkchen, wurden zarter, um allmählig zurückzugehen.“

„Außer den Erscheinungen an der Kornea fund man bei unserm Kranken
am 21. Tage nach Beendigung der zweiten Bestrahlungsserie an der Conjunctiva
Bulbi Gefaßveränderungen in Form von streckenweisen Einschnürungen und da-
zwischenliegenden sack- und wurstförmigen Erweiterungen des Gefüßrohrs “

Beide Beobachter schildern also an der Hand der ärztlichen Erfah-
rungen und des Tierversuches tielgreifende Schädigungen des vorderen
Augenabschnittes, welche nach Röntgenbestrahlung des Auges aufgetreten
sind. Für unseren Fall aber, Lidkrebs, ist die Feststellung von grober
Wichtigkeit, dal zur Heilung desselben die Röntgenstrahlen nicht entfernt
in gleicher Stärke und Häufigkeit angewendet werden brauchen, wie die
Behandlung eines tiefliegenden Aderhautsarkoms sie erfordert! Chalu-
pecky delinte im Tierversuch die Bestrahlung sogar bis auf 20 Stunden
aus! Die erfolgreiche Röntgenbehandlung des Lidkrebses untersteht nicht
annähernd den gleichen Bedingungen.

Die von mir befulgte Technik der Karzinombestrahlung legt das Schwer-
gewicht auf die sorgfältige Mitbehandlung der Drüsen, einerlei
ob dieselben bereits erkrankt oder noch nicht nachweislich verändert sind.
Aus der Literatur gewinnt man den Eindruck, daß noch ganz überwiegend

Neuere radiologische Erfahrungen. 799

nach dem Zentrifugalprinzip bestrahlt wird, d. h. zuerst der Krebs-
herd, später die Drüsen, falls dieselben geschwollen sind. Wohl jeder
Röntgenarzt von längerer Erfahrung hat gelegentlich die traurige Beobach-
tung gemacht, daß nach der Bestrahlung des Krebsherdes die nicht mit-
bestrahlten zugehörigen Drüsen zu schwellen beginnen und die furchtbare
Krankheit unaufhaltsam ihren Weg verfolgt bis zum tödlichen Ausgang.
Die Auffassung liegt nahe, daß in der bestrahlten Krebsgeschwulst vom
Strahlenreiz getroffene Zellen sich lösen, in die nächstgelegenen Lymph-
drüsen abwandern und hier, der Röntgenwirkung entzogen, in Wucherung
geraten. Oder sind es chemische Umsatzprodukte, welche aus dem Krebs-
herd in die Drüsen abfließen und als Reiz wirken auf Krebszellen, die hier
als Tochterherde ein verborgenes Dasein führten ?

Die theoretische Deutung ist praktisch nicht erheblich. Wichtig ist
die Erfahrung, daß man auf dem Wege der Zentrifugalbestrahlung den
Krebs gewissermaßen mit der Peitsche vor sich her treibt und seine Aus-
breitung auf dem Lymphwege begünstigt. Verfasser bevorzugt daher seit
einer Reihe von Jahren mit bestem Erfolg die Zentripetalbestrahlung.

Krebs und zugehörige Drüsen gelten als pathologische Einheit, und
immer werden zuerst die Drüsen, erst dann der Herd selbst bestrahlt.
Durch diese rückläufige Bestrahluug wird gewissermaßen ein Schutzwall
aufgerichtet, ein Deich, welcher den Körper vor der Überschwemmung mit
dem tödlichen Krebsgift schützen soll. Sind die nächstgelegenen Drüsen
bereits ergriffen, so z. B. bei Brustkrebs die der Achselhöhle, so müssen
in rückläufiger Folge zunächst die über und unter dem Schlüsselbein ge-
legenen, dann die Achseldrüsen, Parasternallinie usw. bestrahlt, kurz der
Ring des Röntgensperrfeuers muß geschlossen werden. Bei Krebs
der Unterlippe sind immer zuerst die Unterkieferdrüsen beiderseits,
namentlich auch die am Kieferwinkel gelegenen Drüsen zu bestrahlen, als-
dann erst der in der Lippe gelegene Herd. Bei Lidkrebs genügt in der
Regel die Mitbestrahlung der gleichseitig (rechts oder links) gelegenen Drüsen.

Die Frage ist von Wichtigkeit, ob unter allen Umständen die Drüsen
mitbestrahlt werden müssen. Um nicht einem gedankenlosen Schema zu
verfallen, wird man diejenigen Krebsformen der Haut von dieser Regel
ausscheiden, welche erfahrungsgemäß fast nie die Drüsen fortschreitend er-
greifen, z. B. der flache Lidkrebs, das Ulcus rodens, das in der Mehrzahl
auf dem Boden einer Seborrhoea oleosa auftretende Gesichtskankroid. Immer
aber ist dem Verhalten der Drüsen die sorgfältigste Aufmerksamkeit zu-
zuwenden. |

Die praktisch überaus wichtige Frage, ob man sich bei Lidkrebs auf
die Bestrahlung des Krebsherdes und seiner nächsten Umgebung beschränken
oder von vornherein das ganze Auge mitbestrahlen soll, muß nach meiner

Strahlentherapie, Bd. XII 52

800 Thedering,

Erfahrung und gewissenhaften Erwägung nach folgenden Richtlinien ent-
schieden werden:

Handelt es sich um einen umgrenzten, flachen, verhältnismäßig gut-
artigen Papillarkrebs des Lidrandes, der sichtlich noch keinerlei Verände-
rungen an den Übergangsfalten hervorgerufen hat, so mag man sich mit
der örtlichen Bestrahlung begnügen. Man wird zu diesem Zwecke das
Auge abdecken, entweder durch passende Schälchen aus Bleiglas oder durch
Bleiplättchen, die man für jeden Fall aus 1 mm starkem Bleiblech zurecht-
schneidet. Die Ränder sind mit der Schere schabend zu glätten, das Plätt-
chen selbst muß mit Gaze umhüllt werden. So wird es unter dem Ober-
und Unterlid befestigt. Eine größere Bleiplatte mit kleinem Ausschnitt
vollendet die Abdeckung. Das gesunde Auge wird mit besonderer Vorsicht
abgedeckt.

Sind aber die Übergangsfalten der Bindehaut im geringsten entzünd-
lich verändert, wie dies namentlich bei den gefährlichen in den Augen-
winkeln auftretenden Krebsen sehr frühzeitig der Fall zu sein pflegt, so
fordert die Erhaltung des Auges ungesäumt seine ganze Bestrahlung. Viel-
fache Erfahrung und jahrelange Beobachtung haben die Überzeugung in
mir befestigt, daß die zur Heilung dieser äußeren Lidkrebse erforderlichen
Strahlenmengen für das Auge ganz ungefährlich sind. Im Gegenteil habe
-ich fast regelmäßig beobachtet, daß die bereits herabgesetzte Sehkraft
schon in den ersten Wochen nach der Bestrahlung durch Beseitigung
der entzündlichen Ergüsse in Binde- und Hornhaut ganz erheblich ge-
hoben wird.

Die von mir befolgte Bestrahlungstechnik ist sehr einfach. Apparat:
Apex, Reiniger, Gebbert & Schall. Siederohr Müller, Härte 9—10° Bauer
= 25 cm Funkenweite. Belastung 2 M.-A. So werden am ersten Tage die
gleichseitigen rechten oder linken Unterkieferdrüsen vom Kinnwinkel bis zur
Mitte 15 Minuten unter 3 mm Filter bestrahlt. Abstand: Filter — Drüsen
— Auge 20 cm. Möglichst am folgenden Tage wird das Auge selbst be-
strahlt. In einem runden Ausschnitt liegt das ganze Auge frei. Das gesunde
Auge und die Umgebung des kranken werden in weitem Umkreise durch
2 mm starken Bleischutz sorgfältig abgedeckt. Nun wird das ganze erkrankte
Auge in dem offenen Ausschnitt 12—15 Minuten lang unter 4-mm-Alu-
miniumfilter mit obiger Röhrenbelastung bestrahlt. Nach 8—10 Tagen
werden Drüsen und Auge noch einmal in der gleichen Reihenfolge belichtet,
diesmal unter --mm-Aluminiumfilter je 10 Minuten lang. Von größter
Wichtigkeit ist namentlich bei der Bestrahlung der Drüsen die richtige
Umgrenzung und sorgfältigste Abdeckung des Bestrahlungsfeldes, damit nicht
etwa durch schwächere Streustrahlen entferntere Krebsherde zur Wuche-
rung gereizt werden.

Neuere radiologische Erfahrungen. 801

Durch eine solche Bestrahlung ist das Ziel der Behandlung, den Krebs-
herd möglichst durch eine Höchstdosis abzutöten, in der Regel erreicht.
Man beobachtet in der Folge eine leichte Rötung des bestrahlten Gebietes
(Reaktion ersten Grades), welche ohne schädliche Folgen in den nächsten
Wochen abläuft. Die Geschwüre reinigen sich und beginnen zu verheilen.
Handelt es sich nicht um allzutiefreichende Krebswucherungen, so ist die
äußere Abheilung im allgemeinen nach 5—6 Wochen vollendet. Jetzt
werden Drüsen und Krebsherd noch einmal in umgekehrter Folge 10 Mi-
nuten lang unter 4-mm - Aluminiumfilter belichtet und dann die Behand-
lung abgeschlossen. Dies mein Bestrahlungsschema des Lid- und Lippen-
krebses, von dem es im einzelnen Falle ja Abweichungen geben kann.
Tiefgreifende Krebsformen können in Abständen von 4—6 Wochen noch
weitere Bestrahlungen in gleicher Stärke erfordern. Aber die Feststellung
mag nicht unwichtig sein, daß von zahlreichen, seit mehreren Jahren so
behandelten, zum Teil sehr schweren Lid- und Lippenkrebsen, mit Aus-
nahme eines einzigen ungünstig verlaufenden Falles, sämtliche übrigen ge-
heilt zu sein scheinen mit vollständiger Wiederherstellung des Lid- und
Lippenschlusses, ohne die geringste Schädigung der bestrahlten, zum Teil
schon erheblich krebsig erkrankten Augen. Das eine Rezidiv betraf einen
70jährigen starken Raucher, der sich an der Druckstelle des Pfeifenrohrs
ein flaches Krebsgeschwür der Unterlippe zugezogen hatte. Nach anfäng-
licher Heilung trat wohl unter erneuter Nikotinwirkung (trotz Warnung!)
ein neues Geschwür in der Krebsnarbe auf, das sich sehr schnell auf die
Drüsen ausbreitete und nun unaufhaltsam seinen Fortgang nimmt.

Vergleicht man die hier in Betracht kommenden Strahlenmengen, welclıe
die Ausheilung eines äußeren Lidkrebses erfordert, mit der Dosis, unter
welchen Chalupecky und Fischoeder eine Schädigung der vorderen
Augenabschnitte beobachteten, so liegt der gewaltige Unterschied klar zu-
tage. Ersterer bestrahlte in wenigen Tagen 20 Stunden; letzterer setzte
das Auge in einem Zeitraum von etwa 5—6 Wochen einem Bombardement
von zwanzig starken Bestrahlungen aus! Meine Bestrahlungstechnik des
Lidkrebses erfordert in den ersten 14 Tagen eine Strahlenmenge von etwa
60—70 X unter 3—4 mm Aluminium, in den ferneren Monaten in Ab-
ständen von 4—6 Wochen unter 4 mm Aluminium einige weitere Belich-
tungen mit je 35—40 X. Unter diesen Umständen wird man kaum je
eine Veränderung der äußeren Haut erzielen, wieviel weniger des Auges,
dessen einzelne Gewebe — Konjunktiva, Sklera, Kornea, Linse, Retina —
weit weniger strahlenempfänglich sind. Ich stehe daher nicht an, meiner
Überzeugung Ausdruck zu geben, daß man in der von mir an dieser Stelle
beschriebenen Art die Grenzen für die Ganzbestrahlung des Auges bei
Krebserkrankung recht weit ziehen darf und sie jedesmal unbedenklich vor-

52%

802 Thedering,

nehmen soll, ja muß, wo nur im geringsten die Gefahr der Ausbreitung
des Lidkrebses auf das Auge selbst am entferntesten Horizont der Mög-
lichkeit auftaucht. Das Schicksal der von einer Enukleation Betroffenen
war in den von mir beobachteten Fällen so entsetzlich traurig, daß die
theoretische Gefahr einer leichteren Röntgenschädigung dagegen ganz un-
erheblich erscheint. Noch steht der eine Fall in meiner Behandlung: Der
Krebs hat die ganze Augenhöhle bis auf den Knochen ausgefressen, die
Nebenhöhlen der Stirn, des Kiefers, der Nase liegen offen und verwehren
dem Krebs den Eintritt nicht; durch heftige neuralgieartige Anfälle macht
er seine Gegenwart in der Stirn, den Schläfen usw. bemerklich. Am unteren
Augenhöhlenrand ist die Wange bereits ergriffen, die Drüsen verhalten sich
zweifelhaft, so daß ein furchtbares Geschick unabwendbar zu sein scheint.
Eine rechtzeitige Totalbestrahlung dürfte wie in anderen Fällen den Lid-
krebs zur Ausheilung gebracht und Auge und Leben gerettet haben. Nach
meiner Überzeugung müssen wir die Scheu, in gefahrdrohenden Fällen das
Auge selbst einer vorbeugenden Bestrahlung zu unterwerfen, ablegen. Selbst-
verständlich trägt jeder Arzt in jedem einzelnen Falle die Verantwortung
seines Handelns; noch selbstverständlicher ist es, daß ein Verfahren von
so weittragenden Folgen nur in die Hand eines gründlich ausgebildeten
Facharztes gehört.

Zur Erläuterung des Vorstehenden einige Krankengeschichten ausälterer
und jüngerer Zeit. Da die Bestrahlung sich im oben entworfenen Schema
bewegt, mag die genauere Datierung unterbleiben.

1. Febr. 1920. 60jähriger Mann; talergroßes Krebsgeschwür der rechten
Wange. Drüsen zweifelhaft. Rückläufige Bestrahlung. Bis heute geheilt. Drüsen
o. B.

2. März 1920. 70jähriger Mann. Markgroßes oberflächliches Krebsgesch wür
der linken Schläfe. Drüsen o. B. Durch eine Bestrahlung von 40 X unter 3 mm
Filter bis heute geheilt.

8. April 1920. 45jähriger Mann. Schwerer geschwüriger Krebs der Unter-
lippe mit Verhärtung fast der ganzen Lippe. Drüsen unter dem Kinn geschwollen.
Rückläufige Bestrahlung. Bis heute geheilt. Drüsen o. B. Unterlippe nur leicht
narbig eingezogen. Mundschluß ohne Störung.

4. Aus derselben Zeit ein gleicher Fall, gleich behandelt, bis heute mit glei-
chem Erfolg geheilt.

5. Juni 1920. 45jähriger Mann. Epibulbäres Sarkom. Drüsen o. B. Be-
reits sechsmal operiert und rückfällig geworden. Totalbestrahlung des Auges.
Rückläufig. Nach Aussage des Augenarztes bis heute restlos ausgeheilt. Sehkraft
ganz normal, keinerlei Schädigung des Auges. Drüsen o.B.

6. Januar 1921. 7Ojährige Frau. Schwerer geschwüriger Krebs des rechten
Unterlides. Schleimhaut deutlich mit erkrankt. Drüsen o. B.

10. I. Drüsen r, 50 X, 4 mm Filter.

13. I. Ganzbestrahlung des Auges und Lides, gleiche Dosis.

25. I. Ganzbestrahlung des Auges 50 X, 4-mm-Aluminiumfilter.

Neuere radiologische Erfahrungen. 803

1. II. Drüsen 50 X, 4-mm-Aluminiumfilter.

22. II. Auge 50 X, 4-mm-Aluminiumfilter.

30. III. Krebs an Lid und Bindehaut ganz abgeheilt. Die schon getrübte
Sehkraft wieder aufgehellt. Augenschluß vollständig. Keinerlei nachweisbare
Schädigung des Auges.

Schließlich will ich noch bemerken, daß die Schädigung des Auges
bei Chalupecky und Fischoeder schon in den nächsten der Bestrah-
lung folgenden Wochen in Erscheinung trat. In den von mir bestrahlten
Fällen, die hier beschrieben sind, und anderen nicht beschriebenen, ist im
Laufe von Monaten eine Schädigung nicht hervorgetreten. Sie ist auch
wegen Menge und Art der verwendeten Strahlen von vornherein nach allen
Erfahrungen der Röntgenpraxis nicht wahrscheinlich. i

Lupus erythematosus.

Die Natur des Lupus erythematosus erscheint trotz zahlreicher
Forschungen auch heute noch nicht aufgehellt. Übereinstimmung der wissen-
schaftlichen Ansichen besteht in dem Punkte, daß diese hartnäckige Haut-
krankheit mit dem Lupus vulgaris nur den Namen gemein hat. Der histo-
logische Bau schon widerspricht dem echten Lupuscharakter. Zahlreiche
Anzeichen aber deuten auf enge Verwandtschaft der Schmetterlingsflechte
mit Tuberkulose hin. So die öftere Beobachtung des gleichzeitigen Auf-
tretens von Lupus erythematosus und irgendwelcher tuberkulöser Haut-
erkrankungen. Auch Verfasser beobachtete das Zusammentreffen eines
Skrofuloderma mit einem unzweifelhaften Herde von Lupus erythematosus
in der Wangenhaut eines jungen Mädchens.

Eine Unzahl von Heilmitteln wird gegen diese hartnäckigste aller
Hautkrankheiten in den Lehrbüchern angepriesen. Jodtinktur, Gefrier-
mittel wie Chloräthyl und Kohlensäureschnee, Ätzmittel, Finsen, Quarz-
licht, Röntgen usw. Das Ziel der Behandlung muß sein, die flache weiße
Vernarbung anzustreben, mit welcher der Lupus erythematosus stets aus-
heilt. Schon hieraus erhellt, daß sich die Krankheit im bindegewebigen,
gefäßführenden Teil der Haut abspielt und wahrscheinlich mit einer Er-
krankung der ernährenden Hautgefäße zusammenhängt.

Aber nur selten gelingt die Ausheilung der area mit
rein örtlichen Heilmitteln. Die Krankheit erinnert gar sehr an die
sogen. refraktären Fälle von echtem Lupus, welche wir trotz Finsen, Quarz-
licht, Röntgen erst heilen lernten, nachdem wir die unterstützende Allge-
meinbehandlungmit künstlicher und natürlicher Sonne zu Hilfe riefen.

Es ist eigentlich erstaunlich, daß bislang niemand auf den Gedanken
verfallen ist, den Lupus erythematosus als vermutete Tuberkulose in erster
Linie allgemein zu behandeln, wie es doch bei den andern Formen der

804 Thedering,

Hauttuberkulose schon längst zum allgemein anerkannten ersten Grundsatz

der Behandlung geworden ist. Wenigstens ist Verfasser nirgends in der
Literatur dieser Idee begegnet. |

Seit etwa fünf Jahren habe ich mit bestem Erfolge diesen Weg be-
schritten. Ohne Übertreibung ist Verfasser zu dem Satze berechtigt, daß
die Heilung dieser früher so widerspenstigen Hautkrankheit ihm keine
ernstlichen Hindernisse mehr in den Weg setzt, sofern die Kranken in der

Lage sind, die Behandlung mit natürlicher und künstlicher Sonne zuzu-
gestehen.

Der erste Fall mag fünf Jahre zurückliegen. Er betraf eine junge Frau, die
am rechten Ohr und auf dem Kopf im ganzen drei markgroße Herde von Lupus
erythematosus verrucosus besaß. Die ganz besondere Hartnäckigkeit gerade dieser
Form ist bekannt. Die Behandlung bestand von vornherein in Quarzsonnenbädern
wöchentlich dreimal eine halbe Stunde lang. Örtlich wurde jeder Herd zweimal
im Monat mit je 15 X Röntgen unter 2-mm-Aluminiumfilter bestrahlt. Innerhalb
eine3 Vierteljahres erfolgte die restlose glatte Vernarbung, bis heute ohne Rückfall.

Ein Schwesternpaar, aus tuberkulöser Umgebung stammend, litt an Lupus
erythematosus der Nase und Wangen. Jahrelange Behandlung mit Röntgen,
Jodtinktur, Quarzlicht ganz erfolglos. Vor 1!/, Jahren erteilte ich beiden den Rat,
in ihrem Kreisstädtchen, wo sich eine Quarzsonne befand, ein Vierteljahr lang
Sonnenbäder zu nehmen. Nach drei Monaten stellten beide sich wieder vor. Der
eine Fall war ganz abgeheilt, der andere unbeeinflußt, Auf Befragen ergab sich,
daß die ungeheilte Kranke aus „Mangel an Zeit‘‘ noch keine Sonnenbäder genommen
habe, während die andere meinem Rat gewissenhaft gefolgt war. Auf erneute
Mahnung entschloß sich erstere nun auch zur Sonnenbehandlung mit dem Erfolge,
daß die Schmetterlingsflechte in etwa drei Monaten ganz vernarbte. Monatlich
einmal warde nebenbei eine Röntgenbestrahlung vorgenommen.

Ein dritter Fall, Lupus erythematosus der linken Wange, verheilte durch
Sonne und Röntgen in wenigen Monaten mit flacher glatter Narbe spurlos. Nach
der Ausheilung trat in nächster Nachbarschaft der Narbe ein Skrophuloderma auf.

Gegenwärtig sind zwei weitere Fälle von schwerstem Lupus erythematosus
der Hände und des Gesichts in meiner Behandlung. Unter der vereinten Wir-
kung von Quarzsonne und Röntgen ist der eine Fall nach etwa sechswöchiger
Behandlung mit ungemein zarter, kaum sichtbarer Narbe fast schon abgeheilt,
der andere nach vier Wochen in bester Verheilung begriffen.

Die Behandlung des Lupus erythematosus nach meinem Verfahren
besteht also darin, daß die Kranken dreimal wöchentlich ein Quarzlicht-
bad von Y,—%, stündiger Dauer erhalten neben einer örtlichen Röntgen-
dosis von 20—25 X unter 2-mm-Aluminiumfilter in Abständen von 2—3
Wochen. Neben der künstlichen wird die natürliche Sonne nach Möglich-
keit in erster Linie ausgenutzt. So vereinfacht sich der umständliche
Apparat von Heilmitteln auf zwei simple Anwendungen, die in keiner

Ausrüstung eines modernen Hautarztes fehlen, fehlen dürfen: Sonne und
Röntgen!

Neuere radiologische Erfahrungen. 305

Lichtbad oder Lichtdusche ?

In der neuesten (vierten) Auflage seiner Schriften „Das Quarzlicht“
und „Sonne als Heilmittel“ (Verlag G. Stalling in Oldenburg) hat Verfasser
die Frage aufgeworfen: ist das künstliche Quarzsonnenbad ein Lichtbad
oder eine Lichtdusche? Seit Jahren ist er gleich Rost in Freiburg zu
der Ansicht gelangt, daß die Behandlung mit langausgedehnten Quarzlicht-
bädern (1,—1 Stunde) sehr rasch auf einen toten Punkt kommt.

Die Überfülle von äußerem Ultraviolett, welche vom Flammenbogen
des Quarzleuchtrohres auf die Haut einstürzt, bewirkt, daß letztere sich
gegen diesen Sturmangriff ultravioletter Strahlen mit einem undurchdring-
lichen Pigmentschutzpanzer zur Wehr setzt. Daher nach Rost die Not-
wendigkeit einer Entbräunungs- (auf deutsch : Depigmentierungs-)Pause nach
sechswöchiger Besonnung. Verfasser verfährt seit Jahren in der Art, daß
er von vornherein nur kurzdauernde, aber häufige, möglichst tägliche Be-
lichtungen von viermal 2—-3 Minuten (alle vier Seiten des Körpers) vor-
nimmt und dadurch erzielt, daß die Haut sich nicht oder nur wenig bräunt,
‚ der tote Pnnkt vermieden wird, der Erfolg sich hebt. Die stundenlangen
Besonnungen sind daher nach meiner Ansicht zwecklose Licht- und Material-
vergeudung, in heutiger Zeit keine Kleinigkeit! Das Quarzsonnenbad dürfte
nicht als Lichtbad, sondern als Lichtdusche zu bewerten sein! Es gleicht
dem Sturzbad unter der Brause. Daher muß es wie dieses kurz sein.

Nachtrag.‘

Nach Abschluß der Korrektur gelangte der Aufsatz von Birch-
Hirschfeld „Zur Frage der Schädigung des Auges durch Röntgen-
strahlen“ in Bd. 12, H. 2 der „Strahlentherapie‘‘ zu meiner Kenntnis.
Derselbe nötigt mich zu einer kurzen kritischen Äußerung. Der Aufsatz
schließt mit den Worten: ‚Es ist notwendig, Röntgenstrahlen mit Vor-
sicht am Auge und seiner Nachbarschaft anzuwenden, um den Haupt-
grundsatz in der Medizin, das Nil nocere nicht zu verletzen“.

Selbstverständlich muß ich mich dieser Auffassung anschließen. Ohne
Zweifel hat Birch-Hirschfeld durch seine grundlegenden Untersuchungen
am Tier und Beobachtungen am Menschen den Nachweis geliefert, daß
eine Schädigung des Auges in allen seinen Teilen und Geweben durch
Röntgenstrahlen mözlich ist.

Die von mir zu prüfende Frage aber lautete:

Sind die zur Heilung eines Lidkrebses erforderlichen
Strahlenmengen für das Auge gefährlich? und diese Frage glaube
ich auf Grund ausreichender Erfahrung mit ‚‚Nein‘‘ beantworten zu müssen!

Nach eigener Angabe benutzte Birch-Hirschfeld vor 16 Jahren
mittelweiche Röhren (ohne Filter) und bestrahlte seine Versuchstiere ab-

806 Thedering,

sichtlich sehr stark (?), da es ihm in erster Linie darauf ankam, über die
Pathogenese der Störung unterrichtet zu werden.

Das Aderhautsarkom eines 28jährigen jungen Mannes wurde von
zehn Bestrahlungsfeldern aus unter Kreuzfeuer genommen und zwar so,
daß dieser in zehn Tagen 600 Fürstenau-Einheiten erhielt. Das gleiche
Verfahren wurde später mehrfach wiederholt. Dann 120 mg Radiumbromid
4!/, Stunden lang!

Ein 61 jähriger Landwirt wurde wegen eines Lidkankroids im Laufe
eines Jahres fünfmal je 45 Minuten lang am offenen Auge bestrahlt!
Über Härtegrad, Fokusabstand, Filterung war freilich nichts in Erfahrung
zu bringen, aber zwei Wochen nach jeder Bestrahlung stellten sich Fieber,
Kopfschmerzen und Rötung des Auges ein, und zwar in steigendem Maße.

Diese Beobachtungen beweisen nach meiner Ansicht nichts weiter, als
daß eine Schädigung des Auges bei genügend starker Einwirkung der
Röntgenstrahlen möglich ist, die Schlußfolgerung aber, daß es unstatthaft
‘sei, Hornhautentzündungen, Pannus, Ulzera mit Röntgenstrahlen zu be-
handeln, ergibt sich nach meiner Ansicht erst dann, wenn zur Heilung
dieser Augenkrankheiten einschließlich des Lidkrebses die hier geschilderte
Strahlendosis erforderlich ist.

Da dies keineswegs der Fall, so entfällt diese Schlußfolgerung!

Ich verweise noch einmal auf meine oben geschilderte Technik. Der
Röntgenarzt muß das Recht für sich in Anspruch nehmen, ein durch Krebs
bedrohtes Auge radikal in vorbeugendem Sinne zu bestrahlen, so wie der
Augenarzt sich berechtigt hält, ein krebsig erkranktes Auge operativ zu
entfernen. Auch für den Lidkrebs ergibt sich durchaus die Forderung
der Radikalbestrahlung, eine Teilbestrahlung ist sehr ge-
fährlich wie bei jedem Krebs. Zum Erweis, daß meine Technik der
Lidkrebsbestrahlung für das Auge in der Tat ungefährlich ist, mögen noch
einige neuere Fälle mitgeteilt werden.

1. 65jähriger Landwirt. An der r. Schläfe ein bohnengroßer geschwüriger
Krebs, der auf den r. äußeren Augenwinkel und die Bindehaut des r. Auges
übergreift. Auge stark getrübt. Sehkraft herabgesetzt. Im August 1920 zwei-
malige Bestrahlung des Krebsherdes mit je 40 X unter 93mm Aluminium-Filter.
Bis auf den Augenwinkel warddas Augemit 1 mm Blei abgedeckt.
Vorläufige Abheilung. — Am 20. IV. 21 stellte Kranker sich mit einem schweren
Rezidiv vor. Das ganze Auge stark getrübt, die Sehkraft vermindert. Der ganze
äußere Lidwinkel von Krebs zerfressen. Jetzt wurdedasganze Augeoffen
bestrahlt, indem die Röhre auf den Lidwinkel eingestellt wurde, so daß auch

der Schläfenkrebs mit ins Strahlenzentrum fiel. Drüsen o. B., daher nicht m't-
bestrahlt.

Augenbestrahlung am: 20. IV. 21. Röntgen: 40 X 3mm Al.-Filter
27. IV. 21. 5 40 X 4mm 5
19. V. 21. a; 20 X 3 mm ý

Neuere radiologische Erfahrungen. 307

Befund am 29. 6. 21. Auge ganz klar. Sehkraft normal. Krebs in ganzer
Ausdehnung mit blasser, zarter Narbe völlig abgeheilt. Drüsen o. B. Keinerlei
Schädigung des Auges. Normaler Lidschluß.

2. 45jähriger Landwirt. Erbsengroßes Krebsgeschwür am linken inneren
Augenwinkel, vom Unterlid ausgehend. Bindehaut deutlich getrübt. Drüsen o. B.
Offene Bestrahlung des l. Auges:

26. V. 21. 4mm Al.-Filter 40 X
4. VI. 2. 4mm „ 3X
6. VI. 21. Drüsen links. 40 X 4 mm Al. Filter.

17. VI. 21. Auge reaktionslos und klar; Krebs fast verheilt; Drüsen o. B.,
Sehkraft wieder normal. Dritte Bestrahlung des Auges nach 6 Wochen.

Ich würde es für einen schweren Fehler halten, in solchen Fällen,
wo der Krebs das Auge sichtlich zu ergreifen droht, eine Teilbestrahlung
unter Abdeckung des schon erkrankten Auges vorzunehmen. Der Radio-
loge muß radikal, d. h. weit im Gesunden bestrahlen, wie der Chirurg bei
Krebs weit im Gesunden operieren soll. Außerdem bestrahlte ich auf
Veranlassung eines hiesigen Augenarztes noch eine schwere geschwürige
Akne der Hornhaut beider Augen, welche durch wolkige subepitheliale
Trübungen der Hornhaut die Sehkraft bereits stark herabgesetzt hatte.
Die Kranke erhielt unter 2 mm Al.-Filter je 12 X am 14. und 21. IV.,
sowie am 10. und 26. V. 21 mit dem Erfolge, daß beide Augen am
30. VI. 21 ganz geheilt erschienen. Die Hornhaut war beiderseits klar,
die Sehkraft bedeutend gebessert, von einer Schädigung der Augen keine
Rede trotz — offener Bestrahlung! Ich will noch bemerken, daß
ich alle meine Fälle in Gemeinschaft mit einem Augenarzt und von vorn-
herein nur solche Fälle bestrahlt habe, die dem ‘Krebs rettungslos. verfallen
waren. Erst nach und nach bin ich zur vorbeugenden Totalbestrah-
lung bei Lidkrebs übergegangen. Es liegt mir fern, für irgendein Auge
die Verantwortung zu übernehmen; jeder Arzt handelt auf eigene Gefahr;
aber nach allen Erfahrungen glaube ich mich berechtigt, den Satz öffent-
lich auszusprechen:

Die zur Heilung des Lidkrebses erforderliche Röntgenstrahlen-
menge ist unter genügender Filterung (4 mm) für das Auge selbst

im allgemeinen ungefährlich. Die Forderung einer Radikalbestrahlung

muß daher auch auf den Lidkrebs ausgedehnt werden, indem ich

darunter verstehe die vorbeugende offene Bestrahlung des ganzen er-
krankten oder bedrohten Auges!

Aus der Universitäts-Hautklinik Breslau
(Direktor: Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Jadassohn).

Blutbefunde bei Kohlenbogenlichtbestrahlung.
Von
Dr. Konrad Burchardi.

s ist wohl unbestritten, daß die Prüfung des Blutbildes für die Klärung

der Frage der Lichtwirkung auf Haut und Organismus unerläßlich
ist. Deshalb und da die bisherigen Untersuchungen größtenteils Bestrah-
lungen mit natürlicher und künstlicher Höhensonne betreffen, über die
Einwirkung des Kohlenbogenlichtes auf das Blut aber, so weit ich sehe,
nur die Beobachtungen aus Kopenhagen vorliegen, erschien es der Mühe
wert, eine Reihe von Blutuntersuchungen nach einem ganz bestimmten
Schema anzustellen. Dabei mußten 1. alle Fehlerquellen möglichst ver-
mieden, 2. durch eine große Zahl von Untersuchungen möglichst beweisende
Durchschnittswerte erzielt, und 3. möglichst viele verschiedene Möglich-
keiten unmittelbarer und mittelbarer Lichtwirkung auf das Blutbild an
denselben Kranken berücksichtigt werden.

Zu diesem Zwecke habe ich 12 erwachsene männliche Patienten, bis
auf absichtliche örtliche Abdeckungen völlig entkleidet, 2—3 Monate lang
fast täglich der Kohlenbogenlichtbestrahlung ausgesetzt, indem ich anfangend
mit 1/, Stunde, von Tag zu Tag um !/, Stunde steigend, sie schließlich
täglich zwei Stunden morgens von 9—11 Uhr an der Lampe in 50 cm
Lichtbogenhautdistanz sitzen ließ. Aus äußeren Gründen war es unmög-
lich, die Patienten in liegender Stellung zu bestrahlen, was natürlich vor-
zuziehen gewesen wäre. Die Blutentnahmen habe ich vormittags zwischen
8—12 Uhr, ohne daß die Patienten außer dem ersten Frühstück eine
Mahlzeit genossen hätten, mit einer Stichlanzette vorgenommen.

1. Vor Beginn der Strahlenbehandlung: .

2. in ihrem Verlauf und zwar

a) während der Sitzung im Lichtbad etwa eine Stunde nach Beginn
derselben und 3—5 Tage nach Beginn der Strahlenbehandlung,

b) während der Sitzung im Lichtbad etwa eine Stunde nach Beginn
derselben und 4—6 Wochen nach Beginn der Strahlenbehandlung,

c) vor Beginn der Sitzung im Lichtbad etwa 4—6 Wochen nach
Beginn der Strahlenbehandlung, :

Burchardi, Blatbefande bei Kohlenbogenlichtbestrahlung. 809
d) vor Beginn der Sitzung im Lichtbad etwa 8—10 Wochen nach
Beginn der Strahlenbehandlung;

3. 4—8 Wochen nach Abschluß der Strahlenbehandlung.

Jede einzelne dieser Untersuchungen wurde an jedem Patienten gleich-
zeitig an beiden Ohrläppchen, beiden Mittelfingerbeeren, beiden Großzehen-
beeren und an zwei verschiedenen — soweit durch Inspektion feststellbar —
gesunden Randpartien erkrankter Haut vorgenommen. Es wurde in dieser
Form doppelt untersucht, um festzustellen, ob insonderheit während der
Sitzung im Lichtbad, ein Unterschied im Hautblutbefund besteht zwischen
bestrahlter und unbestrahlter Haut, weshalb denn auch während der ganzen
Dauer der Behandlung ein Ohrläppchen, eine Mittelfingerbeere usw. bei
jedem Patienten täglich im Lichtbad sorgfältig abgedeckt war. Im ein-
zelnen darzulegen, welche Erwägungen gerade diese Versuchsanordnung
zweckmäßig erscheinen ließen, würde eine vermeidbare Ausdehnung dieser
Arbeit bedeuten; außerdem wird in der nachfolgenden Besprechung der
Untersuchungsergebnisse diese Frage natürlich nicht unerörtert bleiben.

Das Hämoglobin wurde gemessen nach Sahli; gezählt wurde unter
Benutzung der Thoma-Zeißschen Kammer, gefärbt nach May-Grün-
wald, wobei jedesmal an je drei Präparaten je 100 Zellen gezählt wurden.
Die bekannten Fehlerquellen, wie sie in der Traugottschen Arbeit!)
zum Teil aufgezählt sind, wurden peinlichst vermieden; besonders erwähnens-
wert ist, daß bei den Blutentnahmen, welche während der Sitzung im
Lichtbad vorgenommen wurden, die von Hausmann?) neuerdings be-
sprochene Strahlenhämolyse mehr oder weniger umfangreich stets eintrat
und natürlich das Blutbild unverwertbar machte, wenn die gefüllten Pipetten
oder überhaupt das entnommene Blut auch nur eine oder wenige Sekunden
intensiver, d. h. in diesem Falle naher (50 cm und näher) Kohlenbogen-
belichtung ausgesetzt waren.

Die Wiedergabe der Untersuchungsergebnisse in einer ausführlichen
tabellarischen Statistik verbietet sich mit Rücksicht auf die Zeitverhältnisse.

Bei den 12 erwähnten Patienten, die alle an einer Hauttuberkulose
(3 kolliquative Prozesse und 9 Luupusfälle) in durchweg erheblicher Aus-
dehnung erkrankt waren, wurden entsprechend der mitgeteilten Versuchs-
ordnung je 44, also im ganzen 528 Blutuntersuchungen vorgenommen;
außerdem wurde zur Kontrolle der dabei sich ergebenden Befunde bei
weiteren 83 Patienten mit Hauttuberkulose das Blut untersucht und zwar
im ganzen 367 mal und so, daß nach Zeit und Art die jeweilige Unter-
suchung zu einer der vorgenannten Versuchsreihen paßte. Diese Kontroll-

1) M. med W. 1920, Ne. 12.
2) Strahlentherapie 1919, S. 46.

S10 Burchardi,

untersuchungen fielen bis auf verschwindende und deshalb nicht beachtens-
werte Ausnahmen gleichsinnig aus wie die korrespondierenden Untersuch-
ungen der 12 Patienten. Damit ist schon gesagt, daß auch in den
Untersuchungsergebnissen der 12 Patienten eine Gleichsinnigkeit bestand,
die ebenfalls nur durch ganz wenige das Durchschnittsergebnis nicht be-
einträchtigende Ausnahmen unterbrochen wurde.

Die vierfache Lokalisation der 11 Versuchsreihen — bei 1) fiel natür-
lich die Untersuchung der abgedeckten Stelle aus — auf Ohrläppchen.
Fingerbeere usw. hat gezeigt, daß die durch die Strahlung bəwirkten Ver-
änderungen des Hautblutbildes an den verschiedenen Körperstellen im
wesentlichen gleichgerichtet waren; auffallend, aber mit den sonstigen Er-
fahrungen übereinstimmend (vgl. Naegeli, Blutkrankheiten, S. 117/118)
war jedoch der regelmäßig erhobene Befund, daß die Extremitäten durch-
gehends höhere Werte zeigten als Kopf und Stamm. Besonders bemerkens-
wert erscheint ferner, daß die Ergebnisse der Untersuchungen während
der Sitzungen im Lichtbad variierten nach der Dicke der das Kapillarnetz
überlagernden Epidermis; es war z. B., wie das ja auch nicht anders zu
erwarten war, die unmittelbare Beeinflussung des Blutbildes durch die auf-
fallende Strahlung am Ohrläppchen eine größere als an der Großzehen-
beere (die Dicke der Epidermis mußte natürlich bei der Tiefe des Ein-
stichs berücksichtigt werden).

Aus diesen Feststellungen ergibt sich nochmals mit besonderer Deut-
lichkeit, daß es nur angängig ist, solche Blutbefunde ohne Einschränkung
zu vergleichen, die von korrespondierenden Körperstellen stammen.

Die Entnahmen des Blutes am gesunden Rand erkrankter Haut
wurden !|;—2 cm außerhalb der makroskopisch als krank anzusprechenden
Hautgebiete vorgenommen und hatten neben der beabsichtigten zahlen-
mäßigen Vermehrung der Untersuchungen den Zweck, festzustellen, ob
von dem Krankheitsherde aus das Blut seiner Umgebung irgendwie be-
einflußt wird und ob gegebenenfalls auf dieses Blut die Strahlen eine be-
sondere Einwirkung haben. In 209 Einzeluntersuchungen konnte ich bier
eine vor der Bestrahlung bestehende Leukozytose feststellen, die im Ver-
lauf der Bestrahlungsbehandlung regelmäßig vermindert wurde, aber nicht
verschwand. Ihr Vorhandensein blieb auch die einzige nennenswerte Ab-
weichung von den Befunden, die an Ohrläppchen, Fingerbeere usw. erhoben
wurden; ihre Beeinflussung durch die Strahlen zeigte im allgemeinen
lediglich relativ höhere Werte. Die Tatsache, daß die großen Monozyten
in fast allen Versuchsreihen am Rande erkrankter Haut auch absolut
etwas zahlreicher waren als an den übrigen Entnahmestellen, war zahlen-
mäßig zu wenig hervortretend, als daß sie mehr als einen geringen Ver-
dacht auf eine phagozytäre Tätigkeit dieser Zellen bedeuten könnte. Die

Blutbefunde bei Kohlenbogenlichtbestrahlung. S11

Abnahme der Leukozyten, die unter der Bestrahlung an den genannten
Hautpartien eintrat, war konstant und deutlich und übertraf die Abnahme
an den übrigen Entnahmestellen; es ist natürlich nur hypothetisch, wenn
man diese Beobachtung so deutet, daß die Hilfe, die die Bestrahlungs-
behandlung dem Organismus in seinem Kampf mit den Krankheitserregern
gewährt, die Mitarbeit der Lokozyten mehr und mehr entbehrlich macht
bzw. in andere Formen bringt.

Weitere nach Zahl und Art beachtenswerte Verschiedenheiten des
Blutbildes bei verschiedener Lokalisation der-Entnahmen habe ich nicht
feststellen können. Deshalb kann ich es mir, in Anbetracht der über-
wiegenden Gleichsinnigkeit ersparen, weiter auf die einzelnen Untsuchungs-
ergebnisse an verschiedenen Lokalisationsstellen einzugehen. Es wird also
im folgenden nur noch von den Durchschnittsergebnissen meiner Unter-
suchungen die Rede sein, die gemäß der gewählten Versuchsanordnung 11
nach Zeit und Art verschiedene Befunde ergeben haben, wobei von den
letzten 10 je 2 (1 aus bestrahlter, 1 aus unbestrahlter Haut) zeitlich zu-
sammenfallen (in der Tabelle Ila, b, c, d, III die eingeklammerten und
uneingeklammerten Zahlen!). Die erste Entnahme wurde, wie aus der
mitgeteilten Versuchsanordnung hervorgeht, natürlich nur einmal und zwar
aus unbestrahlter Haut gemacht.

Untersuchungsreihe (U.-R.).

EE Ia IIb | IIc | Ild | III
Hämoglobin (H) . | =. 80.1 83.2 83.1 83.4 82.5
| (83.0) | (86.9) | (83.4) | (83.5) | (82.5)
Rote Blutk. in a | 5343 6307 5796 5967 5978 5746
(5721) | (6333) | (6957) | (6926) | (6810)
Weiße Blutk. E . | 8048 7995 6998 7000 6798 6777
(7118) | (6180) | (6620) | (6598) | (6750)
g Lymphozyten 21.9 21.7 21.1 21.8 18.6 20.2
Sn (Ly) (23.7) | (21.6) | (20.8) | (19.0) | (21.6)
a Polynukleäre 70.3 70.6 69.4 64.8 69.1 70.7
Sp (P) (65.1) | (63.4) | (66.5) |- (67.8) | (69.4)
8 Mononukleäre 3.5 2.9 8.5 4.9 5.4 5.5
w 0) (4.9) (6.3) (4.7) (6.0) (5.5)
5p Eosinophile 2.0 2.6 2.9 5.4 5.6 2.1
53 (Eo (4.2) (5.4) (4.0) (6.2) (1.9)
5 E° Mastzellen 0.8 0.5 0.8 0.9 0.6 0.5
p3 (M2) (0.8) (1.1) (1.5) (08) (0.4)
= en 1.3 1.9 2.3 2.2 0.7 1.0
5 men (0) (1.9) (2.2) (2.5) (0.7) (1.2)

Jede einzelne Zahl der vorstehenden, wesentlich verkürzten Tabelle,
die in ihren Querreihen vorgenannte 11 Befunde veranschaulicht, gibt den
Durchschnitt von 48 Blutuntersuchungsergebnissen (4 Entnahmelokalisationen

812 Burchardi,

mal 12 Patienten) an; die erwähnten 367 Kontrolluntersuchungen sind
hier, weil gleichsinnig, nicht mitverrechnet. Für eine richtige Bewertung
der Tabelle muß ich ferner noch sagen, daß die hier erscheinenden Durch-
schnittszahlen zwar von gleichsinnigen Befunden stammen, daß aber die
einzelnen Zahlenwerte, aus denen sich der Durchschnitt zusammensetzt,
ganz erheblich variieren. Die für die im Lichtbad unabgedeckte Haut
geltenden Zahlen sind eingeklammert.

Das stärkste Erythem fällt zeitlich etwa mit der Untersuchungsreihe IIa,
diejenige Pigmentierung, die im weiteren Verlauf der Bestrahlungsbehand-
lung eine für das unbewaffnete Auge erkennbare Steigerung nicht mehr
erfährt, mit den Untersuchungsreihen IIb und c zusammen. Zur Zeit der
U.-R. IId war die Haut gegen IIb und c nicht wesentlich verändert.
während die U.-R. III in die Zeit eines deutlich erkennbaren, zum Teil
recht erheblichen Schwundes des Pigments fällt.

Die Zunahme des Hb und der Er (= Erythrozyten), die Traugott!)
für die künstliche Höhensonne nicht, wohl aber Axel Hansen?) für die
Kohlenbogenlampe beobachtet hat, ist in meinen Versuchen im Durch-
schnitt sehr gering; sie ist bei den einzelnen Patienten verschieden groß,
immer aber im gleichen Sinne. Hb und Er zeigen eine besondere Stei-
gerung zu Beginn der Lichtbadbehandlung und gehen schließlich in eine
langsame gleichmäßige Steigerung über, um dann bei starker Pigmentierung
einen Höhepunkt zu erreichen, über den hinavs eine Zunahme nicht mehr
stattfindet. Ganz besonders hervortretend ist eine vorübergehende Steige-
rung während der Sitzung im Lichtbad etwa in den ersten vier
Wochen der Behandlung und in diesem Maße nur an der den Strahlen
ausgesetzten, nicht an der abgedeckten Haut (vgl. die eingeklammerten und
nichteingeklammerten Zahlen bei IIa und IIb). Überhaupt ist unverkenn-
bar, daß die größten Veränderungen des Blutbildes im Anfange der Be-
handlung und vorzugsweise unter unmittelbarer Strahlenwirkung auftreten;
denn der Abfall der Leukozyten ebenso wie die auffallendsten Veränderungen
in dem prozentualen Verhältnis der einzelnen Formen gehen Hand in Hand
mit dem Anstieg von Hb. und Er. Der Abfall der Le. (= Leukozyten)
scheint im wesentlichen auf eine Verminderung der Neutrophilen zurück-
zuführen zu sein; denn während die Mononukleären und Eosinophilen eine
deutliche Vermehrung zeigten, mit deren relativ niedrigen Werten sie
natürlich nicht imstande waren, die Zahlen der Le. überhaupt ausschlag-
gebend zu ändern, blieben die Lymphozyten, Mastzellen, Übergangszellen
im großen und ganzen gleich. In der U.-R. III war ein Schritthalten

1) M. med. W. 1920, Nr. 12.
2) Strahlentherapie 7, S. 105.

Blutbefunde bei Kohlenbogenlichtbestrahlung. 813

der Rückkehr des Blutbildes zu dem Status quo ante mit dem Schwinden
des Pigments nicht zu konstatieren; die U.-R. III zeigt jedenfalls, daß
die- durch die ‘Strahlen erzeugte Blutbildveränderung eine geraume Zeit
anhält. Vor allem fällt auf, wie regelmäßig sich die Monozyten noch
lange nach Beendigung der Strahlenbehandlung vermehrt erhalten. Weitere
Erläuterungen zu der Tabelle erübrigen sich wohl.

Im folgenden möchte ich die von mir erhobenen Befunde, die, so
unbedeutend sie auch zahlenmäßig zu sein scheinen, doch wegen der Kon-
stanz der Resultate bei den verschiedenen Patienten eine Bedeutung haben
müssen, noch, wenn auch keineswegs vollständig, epikritisch besprechen.

Die Zunahme von Er. und Hb. zu erklären, ist ohne Hypothese wohl
noch nicht möglich. Die von Gordon!) angegebene Zunahme der Er.
durch Wärme, die fortgesetzt täglich appliziert wird, kann bei meinen Be-
funden sehr wohl auch eine Rolle spielen; jedoch hört bei mir nach der
Ausbildung der stärksten Pigmentierung die Zunahme des Hb. und der Er.
auf. Diesen, wenn auch vielleicht nur scheinbaren Widerspruch kann
man sich nicht wohl so erklären, daß eben das Pigment, selbst wenn es
Wärmestrahlen absorbierte, dies so vollständig tut, daß dann jegliche Er-
hitzung der dem Pigment unterlagerten Hautschicht aufhörte. Die Zu-
nahme von Hb. und Er. geht parallel; es liegt also .eine Erhöhung des
Färbeindex nicht vor.

Die Abnahme der Leukozyten könnte vorläufig nur durch ähnliche
unbeweisbare Hypothesen erklärt werden, wie die sind, die Naegeli?)
für die Abnahme der Leukozyten bei Röntgenbestrahlungen zusammen-
stell. Die von Tappeiner konstatierte Fluoreszenz des Stratum germi-
nativum unter der Einwirkung ultravioletter Strahlen und das damit ver-
bundene Auftreten von Betastrahlen in der Haut?) legen sogar den Ge-
danken nahe, daß tatsächlich die Leukozytenabnabme nach K.-B.-Licht-
bädern der gleiche biologische Vorgang ist wie nach Röntgenbestrahlungen.
Traugott®*) fand Leukozytenzunahme nach Lichtbädern mit der künst-
lichen Höhensonne; dies steht im Widerspruch zu der im letzten Satze
ausgesprochenen Vermutung. Es bliebe danach nur noch die Erklärung
für meine Befunde. daß die sehr hohen thermischen Reize der K.-B.-Lampe
(über 50° Celsius auf der Haut) im Gegensatz zur künstlichen Höhen-
sonne die Leukozyten reduzierten, wie dies von Naegeli°) als das Er-
gebnis der Arbeiten anderer Autoren zitiert wird; allerdings begegnet diese

1) Berl. kl. W. 1920, S. 924.

2) Naegeli, Blutkrankheiten, S. 274.
3) Strahlentherapie 9, S. 590.

4) M. med W. 1920, Nr. 12.

5) Naegeli, Blutkrankheiten, S. 269.

814 | Burchardi,

Erklärung dem gleichen Einwand wie der Zusammenhang, den ich zwischen
Gordons und meinen Befunden zu konstruieren versuchte.

Wenn man dem Blutbild und seinen Veränderungen’ für die Heil-
wirkung des Lichtes überhaupt eine besondere Bedeutung, einerlei, ob als
Heilsymptom, Heilursache oder als Gradmesser zuerkennen will, liegt es
nahe, anzunehmen, daß die besten Heilerfolge erwartet werden dürfen bei
den größten Veränderungen des Blutbildes. Man muß freilich bedenken,
daß der Hautblutbefund nur ein kleiner Teil dessen ist, was wir mit unseren
verfügbaren Untersuchungsmethoden an lichtbewirkten Veränderungen im
Organismus feststellen können, und ein noch viel kleinerer Teil dessen ist,
was wir festzustellen noch nicht gelernt haben. Dennoch könnten meine
Beobachtungen zu der Folgerung führen, daß man möglichst immer wieder
das Pigment zum Verschwinden kommen lassen müßte, um dann von
neuem zu bestrahlen; denn es wäre zu hoffen, daß der Blutbefund alsdann
von neuem gebessert werden könnte. Dies wäre zu erreichen durch die
von Rost!) empfohlene Methode der Lichtbehandlung, bei der immer
wieder Depigmentierungspausen eingeschoben werden.

Nun fragt es sich, ob es wertvoller ist für den Heilerfolg, die in
wenigen Stunden vergängliche Höchstveränderung des Hautblutbildes (vgl.
vor allem die eingeklammerten Zahlen der Versuchsreihen IIa und bı
möglichst oft zu setzen und dabei die notwendigen Depigmentierungspausen
mit ihren niedrigeren Blutbildwerten in Kauf zu nehmen, oder eine weniger
starke Veränderung des Blutbildes dauernd auf derselben Höhe zu halten,
d. h. die Höchst- und Mindestschwankungen des Blutbildes im Lichtbad
einerseits, außerhalb des Lichtbades andererseits, wie wir sie in den Ver-
suchsreihen IIa und b sehen, zu ersetzen durch den gleichmäßig mittel-
hohen Blutbildwert, wie die Tabelle ihn teilweise schon in der Unter-
suchungsreihe IIc, deutlicher noch in der U.-R. IId für abgedeckte und
unabgedeckte Haut zeigt, allerdings erst nach 4— 6 Wochen langer Be-
handlung, d. h. nach starker Pigmentierung. Dazu kommt, daß nach etwa
achtwöchiger Behandlung, also im Stadium stärksten Pigments, die Strah-
lung offenbar nicht mehr imstande ist, während der Sitzung im Lichtbad
das Blutbild an bestrahlter Haut wesentlich zu ändern gegen den Stand
außerhalb des Lichtbades; dies ist aus der Tabelle zwar nicht ersichtlich,
aber durch eine sehr große Zahl von Untersuchungen (103) hat sich mir
diese Vermutung bestätigt, auf die ich bei meinen Befunden zur U.-R. IIb
hingewiesen wurde. Demnach hat man also zwischen zwei Behandlungs-
methoden die Wahl, die nach theoretischer Überlegung gleichwertig er-
scheinen; die eine schlägt, wie erwähnt, Rost vor, weil er von ihr eine
bestmögliche Förderung immunisatorischer Vorgänge erwartet, die andere

1) D. W. 1920, Nr. 9, S. 129.

Blutbefunde bei Kohlenbogenlichtbestrahlung. 815

empfiehlt von deutschen Autoren besonders Jesionek!) weil er dem
Pigment, seinem Abbau und Nebenprodukten eine besondere Heilkraft zu-
schreibt. Endgiltig zu entscheiden, welcher von den beiden Methoden der
Vorzug zu geben ist, wird im wesentlichen dem therapeutischen Erfolge
vorbehalten bleiben. Soviel ist sicher: Das Erythem stellt noch nicht den
Höhepunkt der Lichtwirkung auf das Blutbild dar; dieser liegt vielmehr
zeitlich bedeutend später. In welcher Weise das Erythem oder das Pig-
ment den Heilungsprozeß begünstigt (Protoplasmaaktivierung, serologische
Vorgänge, Änderung der event. innersekretorischen Funktion der Haut usw.?),
wissen wir noch nicht.

Alle Patienten, die in der vorliegenden Mitteilung erwähnt sind, er-
hielten Lichtbäder, die eine fortgesetzte Verstärkung des Pigments, bzw.
Erhaltung des Pigments auf dem höchstmöglichen Stande bezweckten. Es
sollte an der Hand klinischer Erfahrungen festgestellt werden, inwieweit
die Theorien von der Tätigkeit des Pigments als eines „Kollektors für
strahlende Energie“ und von der biochemischen Heilwirkung des Pigments
in tatsächlichen Heilerfolgen ihre Bestätigung finden. Dabei ergab sich
zunächst in bezug auf das Blutbild, daß nach etwa achtwöchiger Behand-
lung die Strahlung nicht mehr imstande war, das Blutbild wesentlich zu
beeinflussen. Man wird für diese Tatsache schwerlich eine andere Er-
klärung finden können als die, daß das Pigment von nun an imstande
war, von den tiefer gelegenen Schichten die Strahlung abzuhalten. Es ist
natürlich damit nicht gesagt, dal nicht event. durch Fortsetzung der Be-
strahlung nach der maximalen Pigmentierung — sei es durch Einwirkung
des Lichtes auf das Pigment, sei es auf das noch oberhalb des Pigments
liegende Epithel, sei es auch (wie bei der Kohlenbogenlampe) durch die
Hitzewirkung — noch andere Einflüsse auf den Organismus ausgeübt
werden, als sich in den Veränderungen des Blutbildes zeigen.

Jedenfalls haben wir an unserem sehr zahlreichen Material so gün-
stige Heilerfolge nicht zu verzeichnen gehabt, wie sie z. B. von der
(Gießener Klinik, vom Finseninstitut, von der Wiener Lupusheilstätte
und einigen anderen für die unkombinierte künstliche Lichtbadbehand-
lung mitgeteilt worden sind. In mehreren Fällen habe ich den Ein-
druck gehabt, daß die lokale Lupusbehandlung durch die Lichtbäder
vorteilhaft unterstützt wurde, wenngleich eine hinreichend langdauernde
Behandlung aus sozialen Gründen und eine Bestrahlung der Patienten in
` legender Stellung aus äußeren Gründen meistenteils nicht möglich war.
Jedenfalls ist uns in keinem Falle die völlige Heilung eines Lupus ge-
lungen. Trotz der äußeren Schwierigkeiten, die darin naturgemäß be-
stehen, in einer Klinik, in der die Patienten an lokale Röntgenbehandlung,

1) Strahlentherapie 11, 1920.
Strahlentherapie, Bd. XII. . 53

816 Burchardi,

Finsen- und Quarzbestrahlung sowie lokale Pyrogallusverbände usw. gewöhnt
sind, nur mit Allgemeinbestrahlung zu behandeln, war es, besonders bei
Patienten mit mehreren Lupusherden, dennoch möglich, im ganzen 39 Lupus-
erkrankungen in ihrem Verhalten nur bei Allgemeinbestrahlung zu be-
obachten. Eklatante Erfolge haben wir aber nur bei Lymphomen und
kolliquativen Prozessen bei Kindern beobachtet. Vielleicht sind diese
etwas günstigeren Ergebnisse bei Kindern, die, wie gesagt, nicht für irgend-
eine Form des Lupus gelten, sondern für die genannten Prozesse, lediglich
darauf zurückzuführen, daß die Bedingungen für eine Gesamtbestrahlung
aus naheliegenden physikalischen Gründen bei ihnen vorteilhafter sind als
bei Erwachsenen. Auffallende Besonderheiten des Blutbildes, die von der
Norm der Tabelle abwichen, wurden bei diesen Kindern nicht bemerkt,
so daß also die Möglichkeit, einen ursächlichen Zusammenhang der Blut-
bildveränderungen mit den Heilerfolgen zu erkennen, nicht gegeben er-
scheint. Damit stimmt auch überein, worauf ich aber besonderen Wert °
nicht legen möchte, daß an der Grenze erkrankter Hautgebiete zellige Blut-
bestandteile nicht in anderen Zahlenverhältnissen nachzuweisen waren als
bei jedem beliebigen Entzündungsvorgang. Ich kann also nicht finden,
daß eine .speziellere Veränderung des Blutbildes, wie man sie z. B. bezüg-
lich der Eosinophilen zu finden geglaubt hat, eine besondere Bedeutung
für die Heilwirkung hat. Damit ist natürlich nicht die oben ausgesprochene
Vermutung widerlegt, daß mit der höchsten Steigerung der Blutbildver-
änderung auch die größte therapeutische Wirkung verbunden sein könnte.
Man wird sich also mit den zwar konstanten, aber zum Heilverlauf nicht
in bestimmte Beziehungen zu bringenden Blutbildveränderungen als einem
Mittel zur Beurteilung der Strahlenwirkung überhaupt begnügen müssen;
zu diesem Zwecke muß man an symmetrischen Stellen der Haut innerhalb
und außerhalb des Lichtbades Entnahmen machen und feststellen, ob trotz
des Pigments die Entnahme im Lichtbad noch höhere Werte zeigt als
außerhalb des Lichtbades.

Darüber, ob auch anderes als lichterzeugtes Pigment die Fähigkeit
besitzt, die Veränderung des Blutbildes zu verhindern, sind Untersuchungen
zurzeit im Gange. Man hat jedenfalls auf diese Weise gewissermaßen ein
Meßverfahren, wenn es auch etwas mühselig ist, für die Wirkung der Strahlung.

Man könnte den Einwand erheben, daß das Blut an und für sich
— ganz unabhängig von der durch das Pigment bedingten Abhaltung der
Strahlen — über einen gewissen Punkt hinaus nicht mehr verändert werden
könnte; das ist aber leicht zu widerlegen; denn durch intensive, etwa in
der neunten Behandlungswoche vorgenommene Bestrahlungen von bis dahin
abgedeckter Haut können noch Blutveränderungen bedingt werden (natür-
lich bei Entnahme während der Sitzungen), welche die Werte im Blut-

Blutbefunde bei Kohlenbogenlichtbehandlung. S17

bild aus zu gleicher Zeit bestrahlter pigmentierter Haut bei weitem über-
treffen.

Ebensowenig wie wir für stärkste Blutbildveränderungen beste Heil-
erfolge beobachtet haben, ist es uns möglich gewesen, einen Zusammen-
hang zwischen dem Grade der Pigmentierung und den Heilergebnissen
festzustellen. Wir haben alle möglichen Kombinationen gesehen: schlechte .
Pigmentierung und gute Heilerfolge und umgekehrt usw., ohne mit dieser
Mitteilung „die kurative Wirkung der photokatalytischen Abbauprodukte
des Pigments“ und ferner in Abrede stellen zu wollen, daß der Grad der
Pigmentierung ein Anhaltspunkt ist für die Beurteilung der Reaktions-
fähigkeit des Organismus auf strahlende Energie.

Nach den Ergebnissen der Blutuntersuchungen für die Bestrahlungs-
methode mit der fortgesetzten Pigmenterzeugung und möglichster Steigerung,
nach unseren zwar vorhandenen, aber keineswegs sehr befriedigenden Heil-
erfolgen mit dieser Methode — es ist nur von tuberkulösen Hauterkrankungen
die Rede — und nach unseren Erfahrungen bezüglich des Verhältnisses
zwischen Pigment und Heilerfolg glaube ich nicht, daß diese Art der
Strahlenbehandlung uns wirklich die größtmögliche Strahlenwirkung ge-
währleistet und daß man nicht mit anderen Methoden bzw. durch Kom-
bination der K.-B.-Bäder mit anderen Methoden mehr erreichen kann.
Wir versuchen jedenfalls jetzt auch noch Totalbestrahlungen im Liegen.
Wir sind aber nicht im Zweifel darüber, daß es bei unserem Material
sehr schwer ist, wirkliche Kuren nur mit der allgemeinen Bestrahlung
durchzuführen. Dazu kommt, daß die lange Behandlungsdauer, auf die
wir in Ermangelung eines Besseren und mit Rücksicht auf den zu er-
hotfenden Nutzen der Lichtbäder natürlich nicht verzichten können, diese
Angelegenheit zur Hauptsache auch zu einer schwer zu lösenden sozialen
Frage macht. Ob allerdings gerade in diesem letzten Punkt die von Rost!)
empfohlene Methode eine Besserung bringt, erscheint im Hinblick auf die
zeitraubenden Depigmentierungspausen sehr zweifelhaft: denn in den wenig-
sten Fällen wird die Depigmentierungspause sich so lange ausdehnen lassen,
daß es Zweck hätte, den Patienten in dieser Zeit seinem Berufe nach-
gehen zu lassen, ohne daß gleichzeitig ein unerwünschter Verlust an Strah-
lenwirkung einträte. Außerdem ist zu bedenken, daß. das Erzeugen eines
Erythems bei den meistenteils geschwächten, zuweilen auch lungenaffizierten
Patienten nicht immer einen gleichgültigen Eingriff bedeutet. Immerhin
muß der Rostsche Vorschlag an einem reichlichen Material ausgiebig
überprüft werden; denn es ist nach den erhobenen Befunden unbedingt
wahrscheinlich, daß die Strahlenwirkung durch unpigmentierte Haut eine
intensivere ist als durch pigmentierte Haut.

1), D. W. 1920, Nr. 9, S. 124.

818 Burchardi, Blutbefunde bei Kohlenbogenlichtbehandlung.

Nach allem Gesagten aber scheint es vom Standpunkt des Therapeuten
unbedingt geboten. nur solche Fälle der unkombinierten Strahlenbehand-
lung zuzuführen, bei denen eine gleichzeitige lokale Behandlung nicht
wichtig ist (wie z. B. bei multipler Ausbreitung von hämatogenem Lupus)
oder wo aus besonderen Gründen ein Zeitverlust nicht zu sehr ins Gewicht
fällt. Es wird wohl auch dann noch genügend Material übrig bleiben, an
dem man die Metlıodeu der Ganzbestrahlung vervollkommnen kann. Die
Arbeit von H. v. Schrötter!) bietet hierzu reichliche Anregung.

Zusammenfassung.

1. Hämoglobin und Erythrozyten nehmen unter der K.-B.-Lichtbad-
behandlung bis zur Zeit der starken Pigmentierung zuerst schneller, dann
langsamer, zum Schluß nach stärkster Pigmentierung nicht mehr zu.

2. Die Gesamtzahl der Leukozyten nimmt im gleichen Tempo at.
Diese Abnahme wird durch die Verminderung der Polynukleären bedingt,
der eine Zunahme der Mononukleären und Eosinophilen gegenübersteht.

3. Die Blutbildbeeinflussung zu 1. und 2. ist am stärksten, aber vor-
übergehend an bestrahlter Haut während der Sitzung im Lichtbad und
zwar zu einer Zeit, zu welcher das Pigment seinen Höchstgrad noch nicht
erreicht hat, d. h. etwa nach fünfwöchiger Behandlung. An die hier be-
obachteten Blutbildwerte reichen die unter gleichen Bedingungen an un-
bestrahlter Haut und die in einem späteren Stadium der Behandlung
innerhalb und außerhalb des Lichtbades beobachteten Werte in keinem
Falle heran.

4. Nachdem das Pigment einen bestimmten Höchstgrad erreicht hat,
d. h. etwa nach acht Wochen, ist die Strahlung nicht mehr imstande, das
Blutbild zu beeinflussen.

a) Das Pigment verhindert also den Effekt der Strahlen auf das Blut:
ob auf Kosten der Heilwirkung, muß vorläufig dahingestellt bleiben.

b) Es ist die Möglichkeit gegeben, durch Vergleiche des Blutbildes
innerhalb und außerhalb des Lichtbades zu prüfen, ob die Strahlung
noch bis in die Kapillarschicht unmittelbar wirkt.

5. Durch die Prüfung des Blutbildes ist die Heilwirkung nicht kon-
trollierbar. |

6. Durch die von mir angewendete Methode der Bestrahlung bis zur
größtmöglichen Pigmentierung sind so befriedigende Resultate, speziell bei
Lupus, wie sie von Rost bei seiner intermittierenden, immer wieder
erythemerzeugenden Methode, von Jesionek, aus Kopenhagen, Wien u. a.
mitgeteilt werden, in unkombinierter Behandlung keineswegs erzielt worden.

!) Strahlentherapie 11, S. 605.

Aus der Kuranstalt Glotterbad, Oberglottertal (Bad Schwarzwald).

Zwanzigjährige ärztliche Erfahrung über Luft- und Sonnen-
. bäder.
Von
Dr. Karl Hoffner, ärztl. Direktor des Glotterbades.

| Das Luftbad.

achdem das Bedürfnis nach Luft- und Sonnenbad als modernem Heil-

faktor allmählich großen Umfang angenommen hat, habe ich mich
entschlossen, meine, sich jetzt über 20 Jahre hinstreckende, umfangreiche
Erfahrung auf diesem Gebiet in folgenden Zeilen niederzulegen.

Was zunächst das Luftbad anbelangt, so fragt es sich, welche An-
forderungen an die Anlage desselben zu stellen sind.

Natürlich hängt das in erster Linie von dem zur Verfügung stehenden
Gelände ab. Vorbildlich wäre ein größerer Waldkomplex mit parkähnlicher
Anlage, so daß Gelegenheit gegeben ist bei heißem, sonnigem Wetter dichten
Waldesschatten aufzusuchen, hingegen muß bei kühlem Wetter eine freie,
der Besonnung zugängliche Fläche vorhanden sein.

Die Wege im Luftbad müssen teilweise eben, teilweise leicht ansteigend
angelegt sein, damit sich event. eine Geländekur mit dem Luftbad ver-
binden läßt, und auch Herzkranke davon Nutzen ziehen können.

Was versteht man nun eigentlich unter „Luftbad nehmen“?

Das ist das Umhergehen im Freien, am besten unbekleidet oder aber nur
mit einem durchsichtigen Lufthemd oder Badehose angetan, event. auch
Sandalen. Aber es mag erwähnt sein, daß das Barfußlaufen gegebenen-
falls von großem Nutzen ist. Selbst eine zarte Haut der Fußsohle gewöhnt
sich allmählich daran, und es bildet sich eine Verdickung derselben, so
daß größere Strecken ohne Beschwerden zurückgelegt werden können. Bei
Zirkulationsstörungen und kalten Füßen, die sehr verbreitet sind, ist das
Barfußlaufen ein einfaches und sehr wirksames Mittel.

Die wichtigste Vorfrage bei dem Luftbad läuft darauf hinaus, bei
welcher Temperatur und sonstigen klimatischen Verhältnissen ein solches
genommen werden darf. Es ist keine Norm hierbei aufzustellen. Wie bei
vielen therapeutischen Prozeduren tritt eine Gewöhnung ein, so daß ein
ans Luftbad gewöhnter Körper selbst niedrige Temperaturen zu ertragen
vermag.

820 | Hoffner,

Bei Anfängern empfiehlt es sich nicht unter 15° Celsius ein Luftbad
zu nehmen. Bei dieser Temperatur wird man vielleicht zu Anfang ein
unbehagliches Gefühl empfinden; es tritt unter Umständen die sogen. Gänse-
haut auf; diese weicht aber allmählich einem Gefühl großer Behaglichkeit.
das sich besonders auch nach beendigtem Luftbad, nach dem Wieder-
ankleiden geltend macht, und sich sogar bis zu leichten Schweißausbrüchen
steigern kann.

Eine weitere physiologische Wirkung des Luftbades besteht darin, dab
sich schon häufig bald nach dem Auskleiden Urindrang einstellt. Derselbe
ist leicht erklärlich durch die Blutwelle, die von den Bezirken der Haut-
zirkulationen nach den inneren Organen gedrängt wird, und so die Niere
besonders starken Zufluß erhält.

Die Tatsache, daß bei unvorsichtig genommenen Luftbädern bei nie-
driger Außentemperatur vorübergehend Eiweißausscheidungen stattfinden
können, beweist obige Annahme, indem durch zu starken Blutandrang das
Nierenfilter durchbrochen wird.

Neben Außentemperatur spielt selbstverständlich Feuchtigkeit der Luft
und Regen eine Rolle. Die Verdunstungskälte kann leicht Erkältungs-
erscheinungen zur Folge haben, deshalb empfiehlt es sich, vor dem Luftbad
schweißbedeckte Haut abzureiben. Bei Regen ist das Luftbad am besten
gänzlich zu vermeiden.

Im Gegensatz zu Dr. van Oordt, der in seinem 1906 bei Urban &
Schwarzenberg, Berlin und Wien erschienenen „Leitfaden über Handhabung
des Wasserheilverfahrens“, der einen kurzen Abschnitt über das atmosphä-
rische Luftbad enthält, die Ansicht ausspricht, daß leichte Gymnastik oder
Sportspiele ausgeübt werden sollen, bin ich zu der Überzeugung gekommen.
daß während des Luftbades körperliche Anstrengungen, d. h. Turnen, Holz-
spalten usw. zu unterlassen sind, da bei jeder äußeren Kraftaufwendung
die Hauttemperatur ansteigt und so ein zu .großes Wärmegefälle zwischen
Körperhaut und Außentemperatur entsteht. Ein solcher Mißstand kann
dann leicht zu Erkältungserscheinungen führen. Hingegen können unmittelbar
vor dem Ankleiden Körperübungen gut unternommen werden, da durch
die Bekleidung allzugroße Wärmeabgabe verhindert wird.

Ferner sind kalte Duschen nach dem Luftbad unbedingt zu unter-
lassen, da nach der bereits stattgehabten Wärmeabgabe noch die viel schroffere
durch das Wasser hinzuträte, die unbedingt schädlich wirkt. Ich erinnere
mich eines Falles, wobei sich Patient durch kalte Duschen unmittelbar
nach dem Luftbad eine Ischias zuzog. Gegen eine kurze Fulwaschung
nach dem Luftbad ist nichts einzuwenden.

Nicht ohne Einwirkung auf die Körpertemperatur ist die Außentem-
peratur auf den entkleideten Körper. Bei Messungen in der Mundhöhle,

Zwanzigjährige ärztliche Erfahrung über Luft- und Sonnenbäder. S21

die ich schon vor vielen Jahren vorgenommen habe, habe ich gefunden,
daß bei Beginn des Luftbades, namentlich bei differenten Temperaturen,
` die Körpertemperatur in den ersten 8—10 Minuten bis auf fünf Teilstriche
gestiegen ist, um dann wieder auf die vor dem Entkleiden gemessene Tempe-
ratur zu fallen. |

Diese Erscheinung steht in offenbarem Zusammenhang mit der ersten
Reaktion, die das Luftbad auf das betreffende Individuum ausübt — der
Gänsehaut — und der zweiten Reaktion — dem behaglichen Wärmegefühl,
das man jedem vorschriftsmäßig genommenen Luftbad zu verdanken hat.

Was nun die Einwirkung des Luftbades auf den Stoffwechsel im all-
gemeinen anbelangt, so liegt die Annahme nahe, daß derselbe bei der un-
gewohnten Wärmeabgabe gesteigert werden muß. Einen Ausdruck hier-
für findet man in dem häufig auftretenden Hungergefühl im Anschluß an
das Luftbad. |

Eine sehr wesentliche Frage ist die Dauer des Luftbades, d. h. wie
lange ein solches zu nehmen ist. Eine Regel läßt sich dafür nicht auf-
stellen. Bei warmem Wetter über 20° Celsius und körperlichem Wohl-
behagen ist die Zeitdauer unbegrenzt. Im allgemeinen kann die Frage nur
dahin beantwortet werden, daß für das betreffende Individuum keine allzu-
große Wärmeabgabe stattfinden darf.

In dem Luftbad habe ich im Laufe der Jahre das beste Mittel zur .
körperlichen Abhärtung gefunden; in seiner Wirkung ist es einem kühlen
Bad gleicbzustellen, mit dem Unterschied, daß bei diesem die Wärmeabgabe
viel schroffer ist.

Aus dem bisher Gesagten ergeben sich die Indikationen und Kontra-
ındikationen für das Luftbad ganz von selbst.

Schwächliche und anämische Personen werden dasselbe nur bei ganz
warmen Temperaturen nehmen können. Leute mit akuten Katarrhen der
Luftwege und des Magen- und Darmkanals überhaupt nicht, ebensowenig
Nephritiker; kurz gesagt: wo eine unnötige Wärmeabgabe vermieden werden
‚muß, hat daß Luftbad zu unterbleiben.

Hingegen eignet es sich vorzüglich zur Abhärtung für jeden gesunden
Menschen. Nervöse werden auch meistens sehr günstig durch das Luft-
bad beeinflußt und haben sich oft schon nach einmaligem Versuch dahin
geäußert, daß eine innere Befreiung über sie käme.

Auch für Zuckerkranke ist das Luftbad geeignet. Bei Entfettungs-
kuren ist es sehr zu empfehlen, da man sich ja leicht vorstellen kann, dal
die reichsten Depots im Stoffwechsel am ersten angegriffen werden.

Gegen Schlaflosigkeit habe ich im Luftbad ein gutes Mittel gefunden,
besonders wenn es in den Abendstunden genommen wird, und da dieses

522 i Hoffner,

dann im Freien häufig ment mehr mogchi ist, muß das Zimmerluftbad
als Ersatz dienen.

Damit komme ich zu dem Thema Zimmerluftbad, dem ich hier einige
Worte widmen möchte.

Obwohl das Luftbad im allgemeinen bereits in den weitesten Kreisen
bekannt und beliebt ist, können äußere Umstände, Zeitmangel oder Fehlen
einer geeigneten Anlage, dasselbe unmöglich machen. Hier kann das Ver-
weilen auf geschütztem Balkon oder das unbekleidete Umhergehen im Zimmer
als Ersatz dienen. In Verkennung der physiologischen Tatsachen werden
fälschlicherweise Luftbäder oft liegend auf dem Balkon genommen. Dabei
ist man aber ebenso sehr Erkältungen ausgesetzt wie halbbekleidet: denn
sehr häufig begegnet man auch der Ansicht, daß ein Luftbad darin be-
steht, den Körper nur halb zu entkleiden. Das ist ein gründlicher Irrtum.
Erkältungen kommen gerade dann zustande, wenn nur einzelnen Körper-
teilen, z. B. dem Oberkörper, das sogen. Privatklima, d. h. die Luftschicht
zwischen Haut und Kleidung, entzogen wird.

Ich möchte schließlich nochmals wiederholen, daß unbedingt jedem,
dem ein anderes Luftbad nicht zugänglich ist, das Zimmerluftbad anzu-
raten ist. Selbst für den Beschäftigtsten kann es ohne Zeitverlust ge-
nommen werden. Es braucht ja nur darin zu bestehen, daß das Aufstehen
morgens oder das Zubettgehen am Abend bei weit geöffneten Fenstern vor-
genommen wird, und daß die verschiedenen Verrichtungen, wie Waschen,
Frisieren, Aufräumen des Zimmers u. a. m. in unbekleidetem Zustand ge-
schehen.

Das Sonnenbad.

Als unvergleichlich wichtigeren Faktor als das Luftbad habe ich ım
Laufe der Jahre das Sonnenbad erkannt.

Die physiologischen Erscheinungen seitens der Haut, des Gefäßapparates
und des Nervensystems sind beim Sonnenbad ganz andere als beim Luft-
bad. So müssen auch Indikationen und Kontraindikationen weit schärfer
gestellt werden; es empfielilt sich überhaupt, das Sonnenbad in unmittel-
barer Nähe eines Krankenhauses oder Sanatoriums anzulegen, wo die Pa-
tienten einer ärzlichen Überwachung unterworfen sind und die physiologischen
Erscheinungen genau beobachtet und studiert werden können.

Niemals soll ein Sonnenbad ohne ärztliche Genehmigung genommen
werden, denn die Wirkung desselben ist vom Luftbad unter Umständen
gänzlich verschieden. Während dieses meist beruhigend wirkt, können beim
Sonnenbad Erregungszustände, Nervosität und Schlaflosigkeit die Folge sein.

So hat also eine ärztliche Untersuchung dem Sonnenbad vorauszugehen.
Die Vorsicht soll sogar so weit gehen, daß ein Patient sich niemals allein
und unbeobachtet im Sonnenbad aufhalten darf. Ein geschulter Wärter

Zwanzigjährige ärztliche Erfahrung über Luft- und Sonnenbäder. 823

oder eine geübte Pflegerin sollen immer zur Hand sein, um unter Um-
ständen kalte Kompressen auf die Herzgegend und auf die Stirn zu ver-
abreichen. Nur so kann den später zu beschreibenden Unfällen im Sonnen-
bad vorgebeugt werden.

Was nun das Sonnenbad selbst oder die Anlage desselben anbelangt,
so muß diese in einem einigermaßen großen Raum bestehen, der an allen
vier Seiten von einem Bretterzaun eingeschlossen ist, der einerseits vor
direktem Wind schützt, andererseits das um die Mittagszeit einfallende
Sonnenlicht unbehindert hereinläßt.

In diesem Sonnenbadraum stehen Ruhebetten oder Liegestühle, die
mit einer geeigneten Vorrichtung versehen sein müssen, um die Augen der
Sonnenbad nehmenden Personen, bzw. das ganze Gebiet des Trigeminus
vor dem grellen Licht zu schützen.

Die Badenden liegen gänzlich unbekleidet in der Sonne; es wird mit
einer vorsichtigen Dosierung, die überhaupt ein wesentlicher Faktor beim
Sonnenbad ist, von etwa acht Minuten angefangen und diese täglich nur
auf 2—4 weitere Minuten gesteigert, dabei ein häufiger Lagewechsel vor-
genommen, um alle Körperteile gleichmäßig der Sonne auszusetzen.

Nach dem Sonnenbad kann eine kurze kalte Dusche verabreicht oder
eine lauwarm bis kalte Abwaschung vorgenommen werden, die das Gefühl
des Behagens, das das Sonnenbad hinterläßt, noch erhöht.

Diese therapeutischen Prozeduren werden in einem mit den dazu be-
nötigten Vorrichtungen versehenen Raum, der unmittelbar dem Sonnenbad
angegliedert ist, vorgenommen.

Es ist einleuchtend, daß bei der gewaltigen Einwirkung, die das
Sonnenlicht auf den menschlichen Körper ausübt, es sich empfiehlt, nach
dem Sonnenbad Y,—Y, Stunde auszuruhen. Daher wird man auch gut
daran tun, an das Sonnenbad, das doch gewissermaßen eine körperliche
Anstrengung bedeutet, keinen Spaziergang oder gar das Luftbad anzu-
schließen. Vielmehr empfiehlt es sich schon aus praktischen Gründen das
Luftbad vor dem Sonnenbad zu nehmen.

Ganz intensiv ist die Einwirkung des Sonnenbades auf das Gefäß-
system.

Die Sonnenwärme bringt eine über den bestrahlten Hautbezirk sich
erstreckende Hyperämie zustande, und damit einher geht ein Sinken des
Blutdrucks. Daraus allein schon ist ersichtlich, daß Patienten, deren Blut-
gefäßapparat dieses nicht erträgt, kein Sonnenbad nehmen dürfen.

Gleichzeitig mit der Hyperämie tritt ein über den ganzen Körper sich
erstreckender Schweißausbruch auf, und öfter habe ich erlebt, daß Indi-
viduen, die angeblich niemals eine derartige Hauttätigkeit aufzuweisen hatten,
im Sonnenbad das Schwitzen gelernt haben. |

824 Hoffner,

Über das Verhalten des Blutdrucks beim Sonnenbad sind von meinem
verstorbenen Mitarbeiter Apelt eingehende Untersuchungen angestellt
worden. Er hat nachgewiesen, daß der Blutdruck bis zu zehn Teilstrichen
im Quecksilbermanometer gesunken ist, was sich aus der Erweiterung der
Gefäße über dem Hautbezirk leicht erklärt. Abgesehen davon wird wohl
auch der Herzmuskel insofern daran beteiligt sein, als er unter dem Ein-
fluß der Wärme schlaffer wird. Diesem Übelstand wird, wie schon vorher
erwähnt, durch eine kalte Kompresse vorgebeugt.

Es ıst klar, daß eine länger andauernde Hauthyperämie subjektiv un-
angenehm empfunden wird und objektiv dem Herzgefäßsystem schaden muÜ.

Eine kurze oben schon näher beschriebene therapeutische Prozedur
stellt die ursprüngliche Spannung des Gefäßsystems wieder her.

Von großem Einfluß sind die Sonnenbäder auf das Verhalten der
Schleimhäute.

So macht man häufig die Erfahrung, daß Entzündungen der oberen
Luftwege (Bronchitiden) sehr gut auf Sonnenbäder reagieren; ebenso werden
Asthmakranke sehr günstig beeinflußt. Überhaupt bei Krankheitsprozessen.
die eine Wärmeapplikation erfordern, hat die länger andauernde Sonnen-
wärme eine heilende Wirkung, insbesondere auch bei Ischias, Rheumatismus,
Gicht und gichtischer Diathese.

Bei einer ganzen Reihe von Magenerkrankungen leisten die Sonnen-
bäder gleichfalls gute Dienste. Bei mangelhafter wie auch überschüssiger
Säureabsonderung lassen sich günstige Resultate erzielen; jedenfalls ist hier.
wie auch bei chronischen Magen- und Dünndarmgeschwüren jedes Sonnen-
bad die idealste Wärmeapplikation, die man sich nur denken kann.

Inwieweit die Lichtwirkung hierbei eine Rolle spielt ist meines Wissens
noch nicht erforscht, sicher ist sie nicht von der Hand zu weisen.

Krampfzustände des Magens, besonders des Dickdarms, erleiden durch
die Sonnenbäder Milderung und in vielen Fällen sicher auch Heilung. Ver-
stopfungszustände, die auf diese Schädlichkeit zurückzuführen sind, werden
sehr günstig durch die Sonne beeintlußt. Hingegen habe ich mich von
einer wesentlichen Einwirkung bei schlaffer Darmtätigkeit kaum überzeugen
können.

Nicht in Frage zu stellen ist die besonders gute Einwirkung des
Sonnenbades bei chronischer Nephritis.

Nun sei noch die Einwirkung der Sonnenstrahlen auf verschiedene
Hautkrankheiten erwähnt.

Bei nässenden Ekzemen z. B. sind besonders gute Erfolge zu verzeichnen.
Diese Ekzeme heilen unter der Insolation prompt ab und ihre häufigen
Begleiterscheinungen, insbesondere asthmatische Beschwerden, die ja wiederum
eine Folge der allgemeinen Diathese sind, verschwinden damit.

/

Zwanzigjährige ärztliche Erfahrung über Luft- und Sonnenbäder. 825

Ich erinnere mich eines eklatanten Falles: Ein 17 jähriger Junge wurde mir
im Jahre 1%4 von Prof. Arning zugeschickt. Er hatte seit seinem zehnten
Lebensjahr ein nässendes, über viele Hautbezirke sich erstreckendes Ekzem mit
heftigen Asthmabeschwerden. Diese Hautkrankheit hatte allen therapeutischen
Versuchen bis dahin getrotzt. Patient hatte die verschiedensten Luftkurorte,
Schwefelbäder usw. versucht, jedoch ohne Heilung zu finden. Eine dreimonatige
Kur, bei welcher das Sonnenbad die Hauptrolle spielte, brachte vollständige

Heilung.

Ich habe noch viele Ekzemfälle mit gleichem Erfolg abheilen gesehen.
Natürlich spielt außer der Sonnenbestrahlung auch diätetische Behand-
lung eine Rolle. |

Die Wirkung der Sonne auf Schuppenflechte (Psoriasis) ist ähnlich
wie bei Chrysarobinbehandlung, die Sonnenbestrahlung wird natürlich nur
viel angenehmer empfunden. Nach eingehender Besonnung, die sich aller-
dings über viele Wochen erstrecken muß, schwinden die erkrankten Haut-
stellen. Die Dauer des Erfolges ist verschieden; meistenteils treten jedoch
nach ein bis zwei oder auch mehreren Jahren wieder Rückfälle auf.

Über die Erfolge mit Höhensonne bei Psoriasis stehen mir keine be-
sonderen Erfahrungen zur Seite; nach dem, was ich bis jetzt gesehen habe,
scheint mir aber die Höhensonne die Konkurrenz mit natürlicher Sonnen-
behandlung aushalten zu können.

. Die Heilerfolge der Sonne bei Wunden im allgemeinen, besonders aber
Flachwunden, sind während des Krieges genügend erwiesen worden. Meine
eigenen diesbezüglichen Erfahrungen erstrecken sich bereits auf das Jahr
1903. |

Es lag nahe, eine der wichtigsten Krankheiten, die Lungentuberku-
lose, auch dem Heilfaktor der Sonne zugänglich zu machen. Die Erfah-
rungen aller Beobachtungen gehen aber dahin, daß die Wirkung nur schäd-
lich ist. Bestehende, latente Prozesse werden aktiviert.

Während also unter allen Umständen bei Lungentuberkulose das Sonnen-
bad auszuschalten ist, zeigt die Sonnenbehandlung bei der sogen. chirurgi-
schen Tuberkulose (Haut, Knochen, Peritoneum) sehr günstige Resultate.

Phthise der Gelenke, wie auch der Röhrenknochen, ist der Heilung
der Sonne zugänglich. Die Behandlung muß sich aber über einen oder
mehrere Sommer hinaus erstrecken. Dieses Kapitel ist genügend von Rollier
behandelt worden. |

Auf Fistelbildung wirkt die Sonne günstig.

Ich habe von Krönig einen Fall gesehen : derselbe wurde wegen Peritonitis
operiert. Es blieben drei Bauchfisteln zurück, die jeder Behandlung trotzten. Nach
sechswöchiger, allerdings sehr intensiver, täglicher Sonnenbestrahlung in dem
heißen Sommer 1911 gingen die Fisteln erheblich zurück. Bei dem Fall wurde als
ganz besonderer Erfolg von Krönig die Tatsache hingestellt, daß die vorher ver-
backenen Eingeweide gänzlich mobilisiert wurden.

826 Hof£fner, Zwanzigjährige ärztl. Erfahrung über Luft- u. Sonnenbäder.

Erfreulicherweise bin ich nicht in der Lage, über viele unangenehme
Zwischenfälle im Sonnenbad zu berichten.

Wie schon erwähnt, muß jeder Patient vor dem Sonnenbad körperlich
genau untersucht sein, und wenn der Arzt sich an die einfache Tatsache
hält, Sonnenbäder bei Patienten, die eine Herabsetzung des Blutdrucks
nicht ertragen, nicht zu geben, so.ist schon eine Reihe von Unfällen aus-
geschaltet. |

Eine Norm für nervöse Erregungszustände kann nicht festgestellt

.werden. Gründe für dieselben können überhaupt nicht eruiert werden.

Auch mir sind solche Zufälle nicht gänzlich erspart geblieben, nament-
lich in der ersten Zeit meiner diesbezüglichen Tätigkeit, als man mit der
Dosierung noch nicht so vorsichtig war wie heute.

Das Wesentliche ist eben immer wieder die genaue Kenntnis der in-
dividuellen, körperlichen Verfassung der Patienten. |

Während des Sonnenbades habe ich noch nie eine Ohnmacht beobachtet,
hingegen erinnere ich mich an zwei Fälle, wo 4—5 Stunden nach dem
Sonnenbad Ohnmachtsgefühl, Zyanose, Schweißausbruch usw. auftrat. Kalte
Kompressen und Kampher stellten alsbald das Gleichgewicht im Kreislauf
wieder her.

Eine andere Unannehmlichkeit, die das Sonnenbad leicht mit sich
bringen kann, namentlich für Individuen mit hellem Kolorit, ist eine Rö-
tung der Haut, die unter Umständen in Verbindung mit starkem Haut-
jucken auftritt. Dieser Zustand kann übergehen in.eine regelrechte Derma-
titis mit Schwellung und Fieber. Auch Blasenbildung kann bei intensiver
Insolation auftreten, namentlich in großer Höhe und tropischem Klima.
Bekannt ist ja auch die Schälung der Haut bei Bergsteigern.

In vorliegenden Ausführungen über das Sonnenbad habe ich über
Sonnenstrahlen im allgemeinen gesprochen. Welche Strahlenqualitäten im
Einzelfall, nehmen wir an bei Hautkrankheiten oder Knochentuberkulose,
das wirksamste Prinzip darstellen, bleibt noch zu untersuchen.

Wie baut man billig Waldhallen für Heilung der Knochen-
und Gelenktuberkulose durch Sonnenlicht?
Von

Heinrich Schmieden, Reg.-Baumeister a. D.,
Architekt B. D. A., Berlin.

(Mit 4 Abbildungen.)

ie Frage der billigen Herstellung von Anstalten für ambulante und

Heimbehandlung Tuberkulosekranker hat namentlich durch die über-
aus große Verbreitung der Knochen- und Gelenktuberkulose im Kindes-
alter seit dem Kriege außerordentliche Bedeutung gewonnen. Damit werden
bei der gegenwärtigen Lage unseres Volkes die Techniker an die Front
gebracht, um neben der umgestaltenden Ausnutzung vorhandener Anlagen
mit größter Schnelligkeit alleuthalben neue Anstalten ins Leben zu rufen,
die dem großen und dringlichen Problem unserer Zeit mit knappsten Mitteln
gerecht werden.

Unter Beachtung der allgemeinen Baugrundsätze und der hygienisch-
technischen Sondererfahrungen sind folgende Leitsätze dabei zu berück-
sichtigen:

Leitsätze:

Es gilt Bauwerke zu gestalten, die in der für Heilung der Tuber-
kulose günstigsten örtlichen Lage errichtet werden müssen, in Waldesluft
und Waldesschutz. Ihre bauliche Anlage und Durchbildung muß mehr
als die jeder anderen Krankenanstalt den klimatischen Verhältnissen an-
gepaßt werden. Die unmittelbare Einwirkung des Sonnenlichts als des
entscheidenden Heilfaktors muß durch engste Verbindung mit der freien
Umgebung weitgehend gesichert sein. Dies muß im Interesse baulicher
Verbilligung dahin führen, daß hinsichtlich des Luftraumes für das Kranken-
bett im eigentlichen Obdachraume die Vorschriften für Anlage, Bau und
Einrichtung von Krankenanstalten außer Betracht bleiben können.

Die Bauanlagen sind in der Hauptsache in einem einheitlichen Zuge
anzuordnen mit Rücksicht auf Sparsamkeit, Wärmewirtschaftlichkeit und
Schutz der Ärzte und des Pflegepersonals.

Die typische Plangestaltung soll leicht verschiedenen Bauprogrammen
und den unterschiedlichsten Lagen angepaßt werden können und einfachste
Erweiterungsfähigkeit zeigen. Sie muß für selbständige wie für angeglie-
derte Betriebe anwendbar sein.

828° Schmieden,

Selbständige Anlagen sind mit allen Einrichtungen der ärztlichen Für-
sorge zu versehen, jedoch in knappstem Zuschnitt. Von Dienstwohnungen
kann Abstand genommen werden.

Auch die allereinfachsten Bautypen können unter Umständen das Be-
dürfnis voll befriedigen, sofern alle Räumlichkeiten geschickt angeordnet
sind. Dabei müssen aus Gründen der Verbilligung die Anzahl und das
Ausmaß der Räume eine auf praktischer Erfahrung beruhende äußerste
Beschränkung erfahren.

Durch Gewinnung gewisser Hauptbaustoffe an Ort und Stelle wird
eine einschneidende Verbilligung der Bauausführung erreicht. Durch Typi-
sierung des Baukörpers und der zur fabrikmäßigen Herstellung geeigneten
Bauteile, sowie durch Heranziehung der Methoden der Großfabrikation
können die Kosten wesentlich herabgesetzt werden.

Aus Zweckmäßigkeitsgründen empfiehlt sich eine Verbindung typi-
sierter Gebäuteteile mit solchen freier Gestaltung, die es den örtlich vor-
handenen gewerblichen Kräften gestattet, unter erfahrener Oberleitung ihre
Mitwirkung bei der Bauausführung auszuüben.

Es ist anzustreben, die durch die Fabrikation herzustellenden Bau-
teile so durchzubilden, daß sie durch ortseingesessene Handwerker leicht
zusammengesetzt werden können.

Entwicklung von Typen.

Will man nach diesen Richtlinien Waldhallen erbauen, so bietet sich
am allernächsten dafür die barackenmäßige Bauweise an, nicht im Sinne
einer transportablen Anlage, aber iım Gegensatze zum eigentlichen Massiv-
bau. Kommen doch dadurch ganz besonders die wirtschaftlichen Vorteile
schneller Bauvorbereitung, leichter Anpassungs- und Erweiterungsfähigkeit,
schließlich doch auch diejenigen einer anderweiten Wiederverwendbarkeit
nach Abbruch zum Ausdruck.

Daneben vermag die Baracke als Erdgeschoßbau in einziger Art die
leichteste Verbindung des Innenraumes mit der Umgebung herzustellen.

Nach den genannten technischen Gesichtspunkten ist schon seit langer
Zeit konstruiert worden, insbesondere für Zwecke der Krankenpflege ist
die Anwendung einer barackenmäßigen Bauweise nicht neu. Anknüpfend
an die Urtypen menschlicher Wohnungen kann sie ihre Wurzeln weiter
zurückführen als der Massivbau. Über die einfache Grundaufgabe hinaus,
gegen die Unbilden der Witterung ein schützendes Dach zu bieten, führt
die Baracke hinaus durch Anforderungen der Beweglichkeit, und hat dabei
unter der Mitwirkung einer verfeinerten Bautechnik, soweit nicht Bauten
provisorischen Charakters vorliegen, ihre Aufgabe fast so vollkommen erfüllt
wie der Massivbau. Im Zusammenhang aber mit den hygienischen und

Wie baut man, Waldhallen f. Heilung d. Knochen- u. Gelenktuberkulose? 829
therapeutischen Anforderungen kann dem Barackenbau nachgerühmt wer-
den, daß er durch Abhärtung ein besonderes. Heilmoment in sich trägt.
Ich erinnere an die Verwendung der Döckerschen und Brümmerschen
Baracken für die Zwecke der Feldlazarette, zur Errichtung von Heilstätten,
Krankenhauserweiterungen und zur Unterbringung breiterer Schichten
einer wohnungslosen Bevölkerung zu Zeiten der Teuerung.

Zu diesen älteren Erfahrungen gesellen sich noch die Errungenschaften
der durch die Bestrebungen der sparsamsten Bauweise geschaffenen Tech-
niken. Wir dürfen uns also für wohl gerüstet halten, unter Vermeidung
eigentlicher massiver Bauanlagen sehr brauchbare Baulichkeiten im Wege
des Barackenbaues zu schaffen, die auf längere Zeiten hinaus über die
Not unseres Volkes auch auf dem Gebiete einzelner Zweige des Kranken-
hausbaues hinwegzuhelfen geeignet sind.

Nach den von mir oben gekennzeichneten Gedanken ae ich

A. Offene Waldhallen.

Der durch das Obdach geschaffene Raum wird in weitestem Maße mit
der Außenluft in Verbindung gesetzt. Durch Falltüren ist die Möglichkeit
eines Abschlusses gegeben. ‘Für die kalten Monate kann Ofenheizung vor-
gesehen werden.

Bei der Aneinanderreihung mehrerer Hallenelemente zu einer größeren
Halle sollen die Querwände erhalten bleiben, um statistischen Zwecken zu
genügen und Raumgemeinschaften von 12—16 Betten abzusondern. Diese
Einrichtung hat auch unter Umständen den Wert eines guten Schutzes
gegen ungünstige Wetterwirkungen.

Jede Waldhalle kann mit geschlossenen Nebenräumlichkeiten für Ver-
binde- und Dienstzwecke sowie für Abseiten verbunden werden.

Die offenen Waldhallen kommen in erster Linie als Ergänzung be-
stehender Krankenanstalten in Betracht und eignen sich zur Aufstellung
in mildem Klima, in Mittelgebirgen und in südlichen oder klimatisch aus-
geglichenen Gegenden, aber auch dort, wo im Hochgebirge eine besonders
starke Einwirkung der Sonne besteht.

Die offene Waldhallenkonstruktion erfordert ganz besondere Maß-
nahmen gegen die Einwirkung des Winddruckes. Sie bietet sich für am-
bulante Betriebe vorzugsweise an. Doch ist auch Heimbehandlung darin
denkbar. |

Für die allermeisten Lagen unserer norddeutschen Tiefebene, insbe-
sondere da, wo die Feuchtigkeit der Luft das Bedürfnis nach Heizungs-
einrichtungen mehr hervortreten läßt, wird aber diejenige Bauweise die
gegebene sein, die sich auf dem Baugedanken des fester umschlossenen
Raumes aufbaut. Ich unterscheide danach:

830 Schmieden,

B. Geschlossene Waldhallen.

Wie bei den offenen Waldhallen, wird auch hier durch Anein-
anderfügung einzelner zellenartiger Elemente, deren Zwischenwände erhalten
bleiben, ein vorzüglicher Schutz gegen die Einflüsse von Wind und Wetter
erreicht und eine zweckmäßige Wärmewirtschaft angebahnt.

Der Einzelbestandteil der Raumreihe, das Hallenelement, bildet den
Gegenstand typenmäßiger Durchbildung in äußerem Aufbau und innerer
Einrichtung und nach zweierlei Richtungen, um eine leichte Anpassung
an das jeweilige Bauprogramm zu gewährleisten.

Es sind danach bei der geschlossenen Waldhalle hier zwei Typen aus-

gebildet worden:
1. Typ I für leichte Bauweise. (Hierzu Abb. 1.)

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Abb. 1 (Grundtyp ]).

Die zu einem größeren Zusammenhang vereinigten Hallenräume zeigen
die Grundform einer Baracke mit flachem, etwa 7 m spannendem Satteldach,
das in einer gegen Wärmeverlust und Feuchtigkeit sichernden Bauweise
den unmittelbaren oberen Abschluß des Raumes darstellt und je nach
örtlichen Verhältnissen mit Firstlüftung versehen werden kann. Auf den
, Längsseiten der Hallen sitzen die Lichtquellen: breite Ausgangstüren zu
den Liegehöfen einerseits; auf den anderen Langseiten eine in den regel-
mäßigen Wechsel von Wandfläche und Öffnung eingefügte Fensterreihe.
In den schmalseitigen Trennungswänden zu Nachbarräumen Verbindungs-
türen von 2—3 m Breite. An den Außen- und den Trennungswänden ist
reichhaltiger Schrankausbau in Form fester typisierter Einbauten vorge-
sehen, der die Wärmehaltung wesentlich unterstützt.

Wie baut man Waldlallen f. Heilung d. Knochen- u. Gelenktuberkulose? 831

Die Außenwände haben etwa 13 cm Stärke und sind je nach den
örtlichen Verhältnissen aus ausgemauertem Fachwerk mit Luftschicht.
äußerer Holzverschalung und innerem Verputz auf gerohrter Holzfläche ber-
gestellt oder innen gleichfalls verschalt, unter Umständen außen mit einer
Mauerschale versehen und geputzt. In beiden Fällen läßt sich durch Öl-
farbenanstrich und hygienische Profilierung eine einwandfreie Ausgestaltung
erzielen.

Der einzelne Hallenraum (Grundtyp I) ist für eine Wohngemeinschaft
von 12 Betten bemessen.

2. Typ II für festere Bauweise. (Hierzu Abb. 2.)

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sRuphsm y

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Piegehof

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Abb. 2 (Grundtyp II).

Zum Unterschiede von Typ I wurde durch Aneinanderfügung der
einzelnen Hallenräume mit deren Langseiten ein Bauzusammenhang ge-
wonnen, der im Vergleich zu Typ I eine breitere Entfaltung in sich schließt
und in der Raumverbindung eine großzügigere Gesamtanordnung anbahnt,
also auf einen umfangreicheren Betrieb hinzielt. Der einzelne Hallenraum
(Grundtyp II) ist für eine Wohngemeinschaft von 16 Betten bemessen.
Es liegen bei diesem praktischen Beispiel wirtschaftliche Verhältnisse zu-
grunde, die für eine gediegenere Durchbildung tragfähig erscheinen. Daher
ist dieser Typ auf größere Stärken des Baugefüges zugeschnitten worden.
Insbesondere kann die Dach- und Deckenkonstruktion eine doppelte sein.

Das etwa 10 m spannende Satteldach zeigt nach Art von Dachhäus-
chen angeordnete Querdächer (vgl. Abb. 3), unter denen, hoch herauf-
Strahlentherapie, Bd. XII. 54

832 Schmieden,

gezogen, breite Fenster Platz finden, die beiderseits von der Schmalsite
Licht und Luft in die Räume führen. Nach der einen Seite sind in
diese Fensterbreiten die Ausgangstüren nach den Liegehöfen eingefügt. Die
Umfassungswände können in jeder zweckentsprechenden Bauweise als Erd-
und Lehmstampfbau, als doppelwandiger Hohlsteinbau oder als Fachwerk,
unter reichlicher Ausnutzung der entstehenden Zwischenräume und Nischen
für Schrankausbauten konstruiert werden. Insbesondere sind auch die
Teilungswände in breiterem Umfange für Schrankausbau verfügbar.
Die Beheizung findet in beiden Typen durch Warmwasserheizung ver-
mittelst in den Fensterbrüstungen angeordneter Strahlkörper statt.

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12 Sun nein I

Abb. 3.
Innenschaubild eine Hallenraumes einer geschlossenen Waldhalle (B) nach Typ.

Liegehöfe.

Durch reihenförmige Anordnung der Hallenelemente bilden sich Ge-
bäudeschenkel, die die eigentlichen Waldhallen darstellen, und die, in gleich-
laufender Stellung errichtet, einseitig durch Verbindungsbauten zu eınem
einheitlichen (sebäudezuge geschlossen werden. Im Zuge des Verbindungs-
baues liegen die Allgemeinanlagen des Waldhallenbetriebes.

Solcherart bilden sich einseitig offene Höfe, die den Kern der ganzen
Anlage mit Bezug auf die Behandlung darstellen: Hier wird die Besonnung-
kur gemacht; hier bleiben unter Umständen die Patienten sogar Tag und

Wie baut man Waldhalien f. Heilung d. Knochen- u. Gelenktuberkulose? 833

Nacht unter dem abhärtenden Einfluß der Luft im Freien. Kommt es
doch bei diesem Heilverfahren entscheidend darauf an, jeden einzelnen
Sonnenblick nutzbar zu machen. Auch an Tagen mit wechselnder Stim-
mung und leichtem zeitweiligen Regenfall bleiben die Kranken dauernd
exponiert und bedürfen daher der dauernden Abhärtung.

Wetterschutz.
Unabweisbar notwendig sind daher schützende Dächer oder Zelte, unter
die die Betten mit möglichst geringem Kraftaufwand jederzeit rasch ge-
borgen werden können.

Abb. 4,
Schaubild eines Liegehofes einer geschlossenen Waldhalle (B) nach Typ I.

Bei denjenigen, namentlich älteren Fällen, wo die Unterbringung der
Kranken lediglich auf übereinander gesetzten Geschossen, in massiven Hoch-
bauten stattfindet, ist einerseits die Auslage Aller in das Sonnenlicht durch
Platzmangel erschwert gegenüber dem Flachbau, der ja überall unmittel-
baren Austritt ins Freie erlaubt. Andererseits erleichtern beim Hochbau
die treppenförmig angelegten Liegehallen das schnelle Unterziehen der Betten
unter Dach.

Niemand aber wird verkennen wollen, welche außerordentlichen Vor-
züge für den gegenwärtigen Zweck der flache Barackenbau vor dem teu-

54*

334 Schmieden,

reren, in seiner Vorbereitung wesentlich unständlicheren und zeitrauben-
deren massiven Hochbau besitzt. Wir müssen uns darin auf das durch
unsere Verarmung gezogene Maß entschlossen umstellen, den Ansprüchen
der Gegenwart dienen, und erkennen, daß eine zugegebenermaßen geringere
Lebensdauer der Baracke den Vorteil bringt, späteren Zeiten die. Arme
frei zu machen für zeitgemäße Neuschöpfungen.

Für den neuen Bautyp muß aber auch der Wetterschutz sinngemäß
umgedacht werden. Dazu bietet sich an der Hand der obigen Typen ein-
fache Gelegenheit, da die beiderseits belichteten Räume die Anwendung
von Vordächern, die man gegebenenfalls oben verglasen könnte, zulassen. Be-
sonders die hohen Fensteranlagen laden zu derartigen Vordachanordnungen
in Höhe des Fensterlosholzes ein. Andrerseits kommen Spannstoffgestelle
an den Betten selbst in Betracht. Schließlich aber wird die Fläche der
Liegehöfe Gelegenheit geben, um entsprechend bemessene hölzerne Dachgestelle
mit fester hölzerner oder beweglicher Spannstofidecke zu errichten. Er-
fahrungen liegen zurzeit noch nicht vor, werden aber zu einer dem Bau-
typ angemessenen Lösung führen.

Beispiele. |

Aus den oben geschilderten Bestandteilen» lassen sich durch Kombi-
nation sehr mannigfache, z. B. U-förmige oder derart mehrfach gereihte
Grundrißbilder, ja auch T- und doppelt-I-förmige Gebäudezüge zusammen-
setzen. Beim Typ I wird sich die Grundform des Hallenelementes auch
für die Allgemeinanlage wiederholen lassen, wobei durch innere Teilungen
Räume von individueller Gestalt, gegebenenfalls an einem einseitigen Korri-
dor entstehen. In dem aus der Praxis eines Bauvorhabens gegriffenen
Beispiel nach Typ II, das nach doppelt-I-förmigem Schema anglegt wird,
ist ein Unterschied zwischen typisierten Waldhallenschenkeln und völlig
frei gebildetem Mittelbau durchgeführt worden, der seinerseits die Allge-
meinanlagen enthält. Hier ist eine Mittelfluranlage mit Laternenoberlicht
geplant worden.

Die Raumprogramme sehen 100—200 Kinderbetten vor und fordern
bei den nach Geschlechtern geschiedenen Stationen je einen Tagesraum,
die erforderlichen Wasch- und Bade- sowie Abort- und Spülräume nebst
Abseiten für gebrauchte Wäsche und für Reinigungsgerät, an Allgemein-
anlagen das Sprechzimmer des Arztes mit Warteraum, Verwaltungs- und
Dienstzimmer, Schwesternzimmer, Absonderungszimmer und unter Umstän-
den auch Unterrichtsräume. Teeküchen sind für mehrere Stationen in der
Regel gemeinsam.

Operationszimmer im eigentlichen Sinne sind seltener erforderlich, doch
neben dem Verbindezimmer zwei Nebenräume für Material und für Gyps-

\

Wie baut man Waldhallen f. Heilung d. Knochen- u. Gelenktuberkulose? 835

arbeiten, für Sterilisation und Verbandstoffvorbereitung. Ein geräumiges
Röntgenzimmer liegt beim Verbindezimmer und hat je eine Dunkelkammer
und einen Magazinraum nötig.

Heizung.

Eine entscheidende Frage ist die, ob selbständiger oder angegliederter
Betrieb in Aussicht zu nehmen ist. Bezüglich der Kosten wird hiervon
noch zu sprechen sein. Bestimmend sind meist die örtlichen Verhältnisse.
‚In technischer Hinsicht verdient dabei die Heizungsfrage besonders erwähnt
zu werden. Oft lassen die Abmessungen es zu, sich mit einer einfachen
Unterkellerung für die Heizapparate zu begnügen. Alsdann findet auch
der Apparat für Warmwasserbereitung dort zweckmäßig Aufstellung. In
anderen Fällen muß mit einem besonderen Gebäude gearbeitet werden, das
sich z. B. aus dem Hallentyp I entwickeln läßt.

In Fällen der Angliederung wird es nicht immer möglich sein, den
vorhandenen Heizraum mit nutzbar zu machen, nicht immer zweckmäßig
erscheinen, das Heizmedium über eine längere Strecke zu verschicken. In
dem der unten folgenden Kostenangabe zugrunde liegenden Falle des Bau-
vorhabens eines angegliederten Hallenheims nach Typ II ist ins Auge ge-
faßt, die Waldhalle durch Warmwasserpumpenheizung vom Hauptgebäude
aus zu erwärmen, da die dabei eintretenden Aufwendungen und Verluste
die Wirtschaftlichkeit nicht in Frage stellen.

Auch die sonstige Bewirtschaftung wird in dem angezogenen Falle
vom Hauptgebäude aus möglich sein.

In Fällen der Angliederung sind je ein Koch- und Waschküchen-
gebäude nach typischen Mustern erforderlich. Mit dem Waschhause emp- .
fiehlt es sich, die Desinfektionsanstalt und eine kleine pathologisch-ana-
tomische Abteilung zu verbinden.

Richtung zur Sonnenbahn.

Eine Frontentwicklung der Hallen gegen die Südsonne hat ihre Vor-
züge; auch ist die Stellung nicht von der Hand zu weisen, in der die
Hallenräume ost-westliches Licht erhalten. Damit tritt zweimalig eine woh-
nungshygienisch sehr erwünschte tiefe Durchsonnung der Bettenräume ein.

In allen Fällen aber wird die Stellung zu den Hauptrichtungen der
Bussole mit bestimmt durch Grundstücks- und klimatische Verhältnisse,
und unter deren Mitwirkung kommen für die Anpassung des Grundrib-
gedankens an die Besonnungsbedingungen auch Mittelstellungen in Be-
tracht.

Rein vom Standpunkt des Lichteinfalls betrachtet, sind die Liegehöfe
am unabhängisten. Dafür wird die Windrichtung zu beachten sein.

836 Schmieden,

Bau- und Betriebskosten.

Die Baukosten hängen von den besonderen örtlichen Verhältnissen, nicht
aber allgemein von der Wahl der Typen ab. Lage und Beschaffenheit der
Baustelle, Beschaffungsbedingungen der Baustoffe, Lohnverhältnisse und
die Umstände der jeweiligen Konjunktur sind geeignet, ein Anschlags-
ergebnis für den Zweck der Anwendung auf gleichartige Fälle wesentlich
zu verändern; nicht minder die Frage der Wasserbeschaffung und Ab-
wasserbeseitigung. Demgegenüber werden stets die örtlichen Bedingungen
und die besonderen Grundlagen des Bauprogramms die Entscheidung dar-
über herbeiführen, welchem Bautyp der Vorzug zu geben sei. Keinesfalls
darf von vornherein mit niedrigeren Herstellungskosten des einen Typs
gegenüber dem anderen allgemein gerechnet werden. |

Im Betriebe stellt sich ein angegliedertes Waldhallenheim gegenüber
dem selbständigen als das wirtschaftlichere dar, weil die Betriebskosten
einer größeren, zentralen Wirtschaftslage, die an und für sich auf die
Einheit niedriger als diejenigen von Kleinanlagen sind, den angegliederten
Betrieb.anteilig niedriger belasten. Für die Baukosten sind die gleichen
Gesichtspunkte wirksam. Es darf dabei nicht vergessen werden, bei später
angegliederten Waldhallen einen Teil der Allgemeinanlagen, die dem Be-
triebe zugute kommen, als Anlagekosten auf die Einheit mit zu verrechnen;
es würde sonst ein täuschendes Bild bei Bau- und Betriebskostenvergleichen
entstehen.

Um für die Baukostenfrage eine Grundlage zu gewinnen, sind hier
alle Titel des vollständigen Kostenanschlages eines Bauvorhabens einer
angegliederten Waldhalle zu 200 Kinderbetten nach den gegenwärtigen
Preisen genau bewertet und alle dabei in Betracht kommenden Neben-
kosten, und zwar für die Umgegend von Berlin berücksichtigt worden.
Die Grundlage bilden dabei bautechnische Voraussetzungen, die den Ge-
sichtspunkten der Dauerhaftigkeit, Wärmewirtschaftlichkeit und Hygiene
voll Rechnung tragen.

Hier stellt sich das Krankenbett an reinen Baukosten auf rund 12000 Mk.

Zuzüglich eines Anteils von rund . . . . . . . . 3000 Mk.
für Allgemeinanlagen beläuft sich demnach der Einheitspreis
für eine angegliederte Waldhalle auf rund . . . . . . . 15000 Mk.
Für eine entsprechende selbständige Anlage ergibt sich
aus einem weiteren Zuschlag von rund . . . . . . . . 3000 Mk.
für die Allgemeinanlagen der Einheitspreis für das Kranken-
bett von rund . ... . . . . 18000 Mk.

Das bedeutet ein Sechs- bis Siebenfaches der Vorkriegskosten, wäh-
rend gleichzeitig die Baukonjunktur sich über das 12 fache hinaus bewegt.
Man dürfte mit einem derartigen Ergebnis zufrieden sein.

Wie baut man Waldhallen f. Heilung d. Knochen- u. Gelenktuberkulose? S37

Schlußwort.

Das außerordentlich günstige Baukostenergebnis ist auf das Konto
der vorliegenden Plangestaltung zurückzuführen, in der nicht nur das Be-
streben gewaltet hat, alle Räume auf das mindeste Grundflächenmaß ab-
zustimmen, sondern auch überflüssige Flurflächen zu vermeiden; ferner ist
durch Annahme von Mindesthöhen der Baukörper auf das irgend Erforder-
liche eingeschränkt worden. Dabei hält sich der für das Kinderbett im
Obdach zur Verfügung gestellte Raum mit mehr als 16 cbm oberhalb der
Grenze der ministeriellen Vorschriften. Eine Überbelegung kommt daher
ohne weiteres in Frage. Die Grundfläche konnte mit Rücksicht darauf,
daß die Räume in der Hauptsache dem Nachtaufenthalt dienen, auf rund
4,5 qm beschränkt werden.

Zwei wichtige Momente dürfen zum Schluß betrachtet werden:

1. Die Ausbildung kleinerer Sonderräume bis je 16 Betten erzeugt
engere Raumgemeinschaften, die für den Charakter der hier zumeist in
Frage kommenden Kranken ein seelisches Bedürfnis, vom ärztlichen und
pädagogischen Standpunkt aus aber ein Erfordernis bedeuten.

2. Das größte Gewicht möchte darauf liegen, daß bei der Zusammen-
setzbarkeit der Grundrißbilder aus Elementen dem vielfach nur allmäh-
lichen Anwachsen der Baulichkeit nach Maßgabe allmählich fließender
Baumittel gebührend Rechnung getragen würde.

Mitteilung aus der Röntgenstation der Poliklinik in Budapest.
Leiter: Oberarzt Dr. Rudolf Holitsch.

Zur Frage der Abhängigkeit der Strahlenwirkung von
Qualität und Quantität der Röntgenstrahlen.
Von
Dr. Ludwig Haas, Assistent der Poliklinik.
(Mit 2 Abbildungen.)

eber die physikalischen Grundlagen der Strahlentherapie besitzen wir
noch keine befriedigenden objektiven Kenntnisse. Die Erfolge der
wissenschaftlichen Nachforschungen Friedrich und Krönigs schienen
einem Teil der grundlegenden Probleme eine endgültige Lösung gebracht
zu haben, sie wurden jedoch nicht allgemein anerkannt. Namentlich der
von Kienböck zuerst verfaßte und früher allgemein anerkannte Grund-
satz, der durch die Untersuchungen Krönig-Friedrichs bekräftigt wurde,
wurde in Zweifel gezogen, laut welchem: die biologische Wirkung der Rönt-
genstrahlen- von der absorbierten Strahlenmenge abhängig und von der
Strahlenhärte unabhängig ist. Eine Reihe von Autoren stehen auf dem
Standpunkt, daß die Strahlenwirkung von der Strahlungshärte abhängig ist.

Als Untersuchungsobjekte zur Klärung dieser Frage schienen mir nun
am geeignetsten psoriatische Veränderungen, da bei einem und demselben
Patienten an verschiedenen, gleich radiosensiblen Körperteilen mehrere
parallel durchgeführte vergleichende Bestrahlungen vorgenommen werden
können. Die Bedingungen der Vergleichbarkeit sind die gleichmäßige Aus-
breitung der Veränderungen an beiden Körperhälften, die zeitliche und
graduelle Gleichartigkeit der Effloreszenzen; es soll schon auf eine Be-
strahlung eine augenfällige Veränderung eintreten, auch die event. verhält-
nismäßig geringgrädigen Wirkungsunterschiede der parallel vorgenommenen
Bestrahlungen sollen einwandfrei beurteilbar und eklatant sein. Die dem-
gemäß ausgewählten Psoriasisfälle entsprechen in jeder Beziehung diesen
Anforderungen. Die Untersuchungen von Meyer-Ritter, welche zur
Klärung derselben Frage gleichfalls bei Psoriasisfällen durchgeführt worden
sind, kamen mir erst nachträglich zur Kenntnis.

Die vergleichenden Bestrahlungen wurden an mehreren Psoriatikern
vorgenommen. Das lehrreichste Bild unter ihnen bot aber der im folgenden
genauer beschriebene Fall, bei dem die psoriatischen Veränderungen ziem-
lich gleichmäßig am ganzen Körper verbreitet waren.

Haas, Zur Frage der Abhängigkeit der Strahlenwirkung. s39

Die Lumbalgegend und die angrenzende Hautpartie des Rückens, die zur
Bestrahlung sich geeignet zeigten, wurden in zwei Teile geteilt, so daß die scharfe
Grenzlinie sich über einige größere Psoriasisherde ziehend, dieselben teilte. Damit
konnte erreicht werden, daß aúch schon verhältnismäßig sehr kleine Wirkungs-
differenzen auffallend erscheinen. Die obere Partie wurde mit 60 Fürstenauein-
heiten (F) unter 1-mm-Aluminiumfilter bestrahlt, die untere Partie gleiehfalls mit
6S F, jedoch ohne Filter, bei 10 Wehnelt Strahlenhärte. (Bekanntlich entspricht
einer S. D. 130 F mit 1-mm-Aluminiumfilter, ohne Filter bei einer Strahlenhärte
von 10 Wehnelt: 110 F). Die obere Partie bekam also umgerechnet ®/,, S. D., die
untere jedoch etwas mehr, °/,, S. D. Demzufolge erbielt eigentlich die obere, mit
harten Strahlen bestrahlte Hautpartie eine kleinere Stranlenmenge als die ohne
Filter mit weicheren Strahlen behandelte, trotzdem schon selbst bei gleicher
Oberflächenstrahlendosis die den harten Strahlen ausgesetzte Haut weniger ab-
sorbiert hätte als die den unfiltrierten Strahlen ausgesetzte Hautpatıtie.

. Schon 14 Tage nach der Bestrahlung zeigte der Krankheitsprozeß im ganzen
bestrahlten Gebiete eine deutliche Änderung, welche in den beiden durch eine
scharfe Grenzlinie getrennten Teilen eine auffallend abweichende war (Abb. 1).
Die Schuppen verschwanden auf der ganzen Fläche; aber während die untere mit
unfiltrierten Strahlen behandelte Fläche noch deutlich elevierte, entzündlich-hyper-
ämische Herde zeigte (Abb. 1b), war die obere, mit harten Strahlen behandelte
Partie normal glatt und an der Stelle der alten Psoriasisherde zeigte sich nur
mehr minimale Rötung mit beginnender Pigmentation (Abb. 1c). Die harten
Strahlen haben also größere Wirkung erreicht als die weicheren, trotz der kleineren
Oberflächenstrahlenmenge. Ähnliche experimentelle Resultate wurden auch durch
die Untersuchungen von Schultz und Meyer-Ritter verzeichnet. Zugunsten
der harten Strahlen war in meinem Versuche weiterhin noch zu erwähnen, daß,
während sich in dem den unfiltrierten Strahlen ausgesetzten Gebiete schon am
Ende der dritten Woche ein ausgiebiges Rezidiv einsetzte, sich dasselbe in der
mit harten Strahlen behandelten Partie erst später zeigte nach mehreren Wochen
und in bedeutend geringerem Maße.

Das Resultat war deshalb auffallend, weil — laut neueren Mitteilungen
— einerseits Schmidt in der Therapie der Psoriasis keinen Unterschied
zwischen der Wirkung der filtrierten und unfiltrierten Strahlen sah; anderer-
seits Wetterer, der sonst in der Röntgentherapie der Hautkrankheiten
Anhänger der harten Strahlen ist, gerade bei Psoriasis den weicheren Strahlen
den Vorzug gibt.

Die Ursache dieser abweichenden Strahlenwirkung findet am nächst-
liegenden ihre Erklärung in den Schlußfolgerungen, zu denen auch Meyer-
Ritter gelangt sind; nämlich, daß die Strahlenwirkung nicht nur von der
absorbierten Strahlenmenge, sondern auch von der Strahlenhärte abhängig ist.

Wenn wir den härteren Strahlen aber auch eine bessere Wirkung zu-
muten als weicheren, bleibt die eklatant große Differenz zwischen ihrer
Wirkung 'noch immer auffallend, da die bessere Wirkung der härteren
Strahlen doch durch ihre geringere Quantität — zum Teil wenigstens —
ausgeglichen werden sollte. Dieser Umstand legte eine andere Möglichkeit
der Erklärung dieser Tatsache nahe.

840 Haas,

Wenn harte Strahlen in gleicher Quantität, oder sogar noch in ge-
ringerer Menge als weichere, eine bessere Wirkung auslösen und in Anbe-
tracht, daß von den harten Strahlen in jedem Falle in der Haut weniger
absorbiert wird als von weicheren, dann sind die harten Strahlen entweder
— im Sinne des Vorhergesagten — biologisch mehrwertig oder — schein
bar paradox erklärt — hat gerade das geringere Quantum der absor-
bierten Strahlen die günstigere Wirkung hervorgerufen, unabhängig von
dem Unterschiede der Härte.

Diese letztere Annahme wurde durch eine vergleichende Bestrahlung be-
kräftigt, bei der auf das eine Feld harte (durch 1mm Aluminium gefilterte), und

Abh. 1. ‚ Abb. 2%.
Der Rücken des Patienten 14 Tage nach Vorderfläche des linken Oberschenkels
der Bestrahlung. 10 Tage nach der Bestrahlung.
a unbestrahblt. a unbestrahlt.
d bestrahlt mit 60 F, 10 We, ohne Filter. b bestrahlt mit 70 F, 10 We, ohne Filter.
c bestrahlt mit 60 F, 1-mm-Al.-Filter. c bestrahlt mit 40 F, 40 We, ohne Filter.

auf das andere, weichere (ungefilterte) Strahlen in gleicher Oberflächendosis ge-
geben wurden, also wo die harte Strahlenenergie eine größere war, als in der
vorhergegangenen Untersuchung. Wenn die Wirkung in gleichem Verhältnisse
stände zur Quantität der Strahlen, hätte der Unterschied in diesem Falle noch
eklatanter sein müssen als früher; aber nicht dies traf zu, sondern nachdem hier
der Unterschied zwischen der absorbierten Strahlenquantität harter und weicher
Strahlen eine kleinere war, so war — entsprechend der zweiten Erklärungs-
möglichkeit — auch der Unterschied in der Wirkung wesentlich geringer, als im
vorigen Versuche.

Am überzeugendsten war der folgende Versuch. Derselbe psoriatische Patient
hatte an den vorderen Flächen der Oberschenkel einige größere, ziemlich sym-

Zur Frage der Ablıängigkeit der Strahlenwirkung. S41

metrisch gelagerte Psoriasisherde. Beide Oberschenkelflächen wurden derart in
zwei Teile geteilt, daß die scharfe Scheidelinie in der Mitte beider Oberschenkel
je einen größeren Psoriasisherd durchschneide. Der obere Teil des linken Ober-
schenkels bekam (umgerechnet) 7/11 S.-D. (= 70 F), der untere Teil weniger,
4/11 S.-D. (= 40 F), beide mit einer Härte von 10 Wehnelt obne Filter. Die rechte
Oberschenkelvorderfläche wurde in der gleichen Weise bestrahlt, jedoch wurden
die gleichen S.-D.-Strahlenmengen durch 1-mm-Aluminiumfilter filtriert (90, bzw,
52 F), also die unteren Partien wurden mit einer geringeren Strahlenmenge behandelt.

Nach zehn Tagen war der Heilungsprozeß am rechten, mit den harten
Strahlen bestrahlten Oberschenkel ein entschieden günstigerer, wenn auch nicht
in so augenfälligem Maße, als beim ersten Versuche. Wenn wir nun die oberen
unteren bestrahlten Felder miteinander vergleichen, so hat sowohl auf dem rechten,
wie auf dem linken Oberschenkel (Abb. 2) der von der Scheidelinie distal gelegene
Teil sich mehr gebessert (Abb. 2 b), also jene Partie, welche sowohl von weichen
als auch von harten Strahlen die geringere Quantität erhielt. Also im Falle der-
selben Strahlenhärte war tatsächlich die kleinere Strahlenmenge — die geringer
absorbierte Strahlenenergie — die wirksamere.

Die aus den vorgenommenen Bestrahlungen der Psoriasis genommenen
Erfahrungen haben es daher nicht bestätigt, dab die bessere Wirkungen
der harten Strahlen an die Qualität (an die Härte der Strahlen) gebunden
wäre. Die durch die harten Strahlen erreichten günstigeren Resultate
stehen fest, die Folgerungen jedoch, welche Meyer-Ritter und andere
davon ableiten, nicht. Das günstigere Ergebnis wird eben durch die ge-
ringere Absorption der harten Strahlen erzielt und nicht durch die biolo-
gisch größere Wirksamkeit der harten Strahlen. Ob hierbei, resp. in der
Erreichung eines günstigeren Resultates nicht auch die Strahlenhärte eine
Rolle spielt, bleibt weiter eine offene Frage.

Das Ergebnis (kleineres Strahlenquantum — größere Wirkung) scheint
auf den ersten Blick ein Paradoxon zu sein, aber die auf Erfahrung be-
ruhenden Tatsachen rechtfertigen diese Erklärung. Es war nämlich bei
Anwendung der gleichen Härte mit einem geringeren Strahlen-
quantum ein günstigeres Ergebnis erreichbar, wo also der qualitative
Einfluß der verschiedenen Strahlenhärten die abweichende Wirkung nicht
verursachen konnte. Die ersten epochalen überraschendsten Erfolge der
Röntgentherapie wurden gerade mit kleinen Strahlendosen erreicht. Rieder
hat schon im Jahre 1907, wenngleich nicht mittels wissenschaftlichen Be-

® weisen, sondern auf Grund von Eindrücken, darauf hingewiesen, dal) in
vielen Fällen die Ursache der unbefriedigenden Wirkung der Bestrahlung
auf die Verabreichung von zu großen Dosen zurückzuführen war. Auch
in der Pharmakologie gibt es Mittel, von welchen kleine Dosen zum ge-
wünschten Erfolge führen, große Dosen nicht. Die empirische Wahrheit
ist auch auf theoretischem Wege zu erklären. Es ist jedoch nicht zweck-
mäßig, sich hier auf theoretische Auseinandersetzungen einzulassen, weil
ich der Ansicht bin, daß empirische Wahrheiten von den oftmals ver-

S42 Haas, Zur Frage der Abhängigkeit der Strahlenwirkung.

meintlich richtigen, rein spekulativen Überlegungen scharf zu trennen sind.
Dennoch werden von vielen nach einer Schablone, ohne Wahl des Falles,
die größten, gerade noch erträglichen Strahlendosen geboten, in der An-
sicht, diese seien die wirksamsten.

Natürlich kann man die Strahlendosen nicht ad infinitum verringern.
Zur Erreichung eines gewissen Grades biologischer Wirkung ist eine ge-
wisse Größe der Strahlenmenge — die optimale — notwendig. Eine
kleinere Strahlendosis als diese hat ebenso eine geringere Wirkung zur
Folge, als wenn wir eine größere Strahlenmenge applizieren würden {wie
dies unsere vergleichenden Bestrahlungen zeigten). Ich will jedoch es
hier erwähnen, daß ich Psoriasisfälle hatte, bei denen eine größere Strah-
lendosis der kleineren Dosis in der Wirkung gleich war; es handelte sich
hier also nicht um eine Minderwirkung oder Schädigung der größeren
Strahlenmenge, jedenfalls aber wurde ein Strahlenüberfluß angewendet. Bei
anderen Fällen hingegen hatte eine größere Strahlenmenge eine bessere
Wirkung zur Folge, offenbar war das Optimum hier höher gelegen. Im
allgemeinen fand ich, daß die optimale Dosis mehr oder minder eine
schwankende war, vielleicht vom Stadium und von der Schwere der Er-
krankung abhängend.. Das Optimum (bei Psoriasis) zeigte sich
jedoch durchschnittlich unter 1-mm-Aluminiumfilter hei
50—60 FE. :

Zusammenfassung: Es war bei der Psoriasis bei gleicher Strah-
lenhärte mit einer kleineren Strahlenmenge eine bessere Wirkung zu
erzielen. Daraus folgt, daß sich mit harten Strahlen eine bessere Ober-
flächenwirkung deswegen erzeugen läßt, als mit der gleichen Menge un-
tiltrierter Strahlen, weil bei den härteren Strahlen die Hautabsorption
geringer ist.

Folgerung: Es muß getrachtet werden optimale Dosen zu verab-
reichen und nicht Maximaldosen, da die Optimaldosis kleiner und wirk-
samer sein kann; in vielen Fällen ist allerdings die maximale Dosis zu-
gleich die optimale. Die Optimaldosis ist empirisch festzustellen.

Literatur.

Frank Schultz, Die Röntgentherapie in der Dermatologie 1910. — H.,
Meyer-Ritter, Verhandl. d. D. Röntgengesellschaft 1912. Strahlentherapie 1.
— F. Meyer. Dt. med. W. 1917, 33. — Krönig-Friedrich, Physik. und
biologische Grundlagen der Strahlentherapie 1918. — Brauer, Strahlentherapie
8, 1918, H. 2. — Altschul, Verein deutscher Ärzte in Prag 19. XII. 1919.
(Ref. W. kl. W. 18, 1920. — Warnekros, XVI. Deutsche gyn. Kongreß. (Ref.
Dt. med. W. 26, 1929). — Schmidt. Berl. kl. W. 1916, 8. — Wetterer.
Strahlentherapie 8, 1918, H. 1. — Rieder. M. med. W. 1907, 36. — Theil-
haber. Med. Kl. 1917, 41 sz.

Aus der Universitätshautklinik Freiburg i. Br.
(Direktor: Prof. Dr. G. A. Rost).

Über die kolorimetrische Ausdosierung künstlicher Licht-
quellen auf Grund der Zersetzung einer Jodwasserstoff-
lösung.

Vierte Mitteilung.

Von

Dr. Adolpho Hackradt.

BR: und Meyer führten die Zersetzung eines Jodkali - Schwefel-
säure-Gemisches zur Ausdosierung künstlicher Lichtquellen in die
Therapie ein. Sie machten zur Ausdosierung der Kromayer - Quarzlampe
den Vorschlag, als Einheit der Lichtmenge diejenige Strahlenmenge
zu bezeichnen, die in der von ihnen angegebenen zylindrischen Prüfzelle
aus einem Gemisch von 25-ccm 5,3proz. Schwefelsäure und 25 ccm 1 proz.
Jodkalilösung so viel ‚Jod ausscheidet wie 10 ccm einer !/,., normalen
Natriumthiosulfatlösung entsprechen.

10 ccm einer !/,,, normalen Natriumthiosulfatlösung entsprechen 3,2 mg
Jod. In der Beschreibung der Bestimmung des Jods auf kolorimetrischem
Wege (Strahlentherapie 10, S. 1137; 11, S. 803) ist fälschlicherweise der
Wert 0,32 mg angegeben, worauf Rettich (D. med. W. 1921) hin-
weist. Die Bedeutung dieser Angabe ist mit der eines Druckfehlers zu
vergleichen. Die in den Mitteilungen gegebene Beschreibung der kolori-
metrischen Methode zur Ermittlung der Jodwerte, die Auseichung des
Keiles und alle sonstigen Daten werden dadurch nicht beeinflußt.

Diese Lichtmenge bezeichneten Meyer und Bering als „ein
Finsen“. Rost schlägt vor, um dem lästigen Rechnen mit Brüchen
zu entgehen, die Jodmenge, welche 10 ccm einer !/,. normalen Na-
trıumthiosulfatlösung entspricht, als „100 fi“ zu bezeichnen. Die Jod-
menge „ein fi“ entspricht 0,1 ccm einer !/,,, normalen Natriumthiosul-
fatlösung.

Statt die ausgeschiedene Jodmenge titrimetrisch zu messen, kann
man dieselbe auch kolorimetrisch, z. B. mittels des Kolorimeters nach

S44 Hackradt, Kolorimetrische Ausdosierung künstlicher Lichtquellen.

Prof. Autenrieth-Königsberger bestimmen!). Der kolorimetrische
Vergleich erspart die für die Praxis oft umständliche Titration, er umgeht
die Fehler, welche die schlechte Haltbarkeit der Stärkelösung und die all-
mähliche Zersetzung einer so schwachen Natriumthiosulfatlösung mit sich
bringen. Das Arbeiten mit dem Kolorimeter hat sich insbesondere auf
medizinischem Gebiet eingebürgert, denn es gelingt auf diesem Wege noch
Substanzmengen (z. B. Bruchteile von Milligramm Quecksilber) zu ermitteln,
die mit der gewöhnlichen analytischen Wage nicht mehr wägbar sind. Da
das kolorimetrische Meßverfahren also neben seiner leichten Hand-
habung hinsichtlich mancher Bestimmungen mehr leistet als die gewöhn-
lichen praktischen Meßvorrichtungen, läßt es sich schlechthin nicht als Be-
helfsmethode abtun (vgl. Strauß (D. med. W. 1921, Nr. 10). Zudem
handelt es sich bei der kolorimetrischen Meßmethode um Einstellung zweier
gleichgefärbter Felder auf gleiche Lichtintensität auf Grund des Empfin-
dungsvermögens des menschlichen Auges. Auf diese Meßmethode be-
gründet sich aber die gesamte klassische Photometrie.

Indem wir das Ergebnis verschiedener kolorimetrischer Bestimmungen
mit den Werten verglichen, die eine Titration mit !/,,, normaler Natrium-
thiosulfatlösung ergaben, konnten wir wiederholt feststellen, daß selbst der
in der kolorimetrischen Bestimmung gänzlich Ungeübte mit Hilfe des
Autenrieth-Königsbergerschen Kolorimeters den Jodgehalt mit
praktisch hinlänglicher Genauigkeit abliet. Eine Zusammen-
stellung dieser Versuchsergebnisse in Tabellenform ist in der ersten
Abhandlung angegeben.

Bei dem 12 cm langen Trog empfiehlt es sich allerdings, die Auseichung
selbst vorzunehmen, da bei diesen starken Verdünnungen persönliche Differenzen
im Empfindungsvermögen für Helligkeitsunterschiede in gelb eine größere Rolle
spielen. Allerdings entsprechen bei der Anwendung dieses Troges etwa fünf
Skalenteile nur einem Tropfen !/,. normaler Natriumthiosulfatlösung. Die Aus-
wertung von Jodmengen, die weniger als 1,5 ccm einer !/,., normalen Natrium-
thiosulfatlösung entsprechen, spielt aber in der praktischen Finsendosierung
keine Rolle.

Bezüglich der kolorischen Veränderung des Jodkali-Schwefelsäure-
Gemisches bei Belichtung sei im Hinblick auf die therapeutische Ausdosie-
rung noch auf folgendes hingewiesen.

Führt man die Lichtmessungen in Hinblick auf die durch einen Licht-
strom in der menschlichen Haut hervorgerufene Reaktion aus, so liegt von
vorneherein der Gedanke nahe, einen photosensiblen Körper zu wählen,

1) Näheres Hackradt, Kolorimetrische Dosierung ultravioletter Strahlen
künstlicher Lichtquellen. Strahlentherapie 10, 8. 1137.

Kolorimetrische Ausdosierung künstlicher Lichtquellen. S45

der analog der Haut im diffusen Zimmerlicht an einer Stelle, die kein
direktes Himmelslicht empfängt, kaum oder nur außerordentlich langsam
reagiert, der bei diffusem Tageslicht im Freien dagegen merklich und bei
direkter Sonnenbestrahlung stark reagiert, dessen Reaktionsvermögen aber
schon wesentlich abnimmt, wenn die Sonnenstrahlen zuvor durch eine ge-
wöhnliche Fensterglasscheibe durchdringen müssen. In großen Zügen zeigt
aber das von Meyer und Bering zur Ausdosierung empfohlene Jodkali-
Schwefelsäure-Gemisch diese gewünschte Lichtempfindlichkeit. Über den
näheren Zusammenhang zwischen Hauterythem und kolorischer Verände-
rung der Meyer-Beringschen Mischung soll in einer späteren Mittei-
lung berichtet werden.

Aus der chirurgischen Univ.-Klinik Rostock (Direktor: Geheimrat Prof.
Dr. W. Müller).

Bestrahlungsgerät zur gleichzeitigen Bestrahlung mit zwei
Röhren.
Von
Priv.-Doz. Dr. Lehmann.
(Mit 4 Abbildungen)

er Gedanke, Röntgenbestrahlungen zugleich mit zwei Röhren (Über- und
Untertischröhre) auszuführen, ist nicht neu. Die heutige Technik der

von Warnekros empfohlenen homogenen Durchstrahlung ganzer Körper-
abschnitte mit vier Großfeldern und die Verwendung der modernen Groß-
röntgenmaschinen (Intensiv-Reform der Veifa-Werke, Siemens Multivolt-
apparat), die den gleichmäßigen Betrieb zweier Röhren ermöglichen, gibt
der Anwendung der Doppelbestrahlung neue Nahrung. Die Vorteile liegen
auf der Hand:

1. nur einmalige Einstellung für beide Röhren;

2. Vermeiden der vielen Patienten unangenehmen, stundenlangen
Bauchlage:

3. Gleichmäßige und rationelle Ausnutzung der Zweiröhrenmaschine.
ohne daß zwei gleichmäßig zu bestrahlende Patienten ausgesucht
und gleichzeitig eingestellt zu werden brauchen;

4. Damit Zeitersparnis absolut für den Arzt und relativ für den
Patienten. |

Für die Warnekrossche Technik bedarf es nur zweimaliger Ein-
stellung des Patienten, einmal in Rücken- und einmal in Seitenlagerung.
Bedenken gegen die Untertischröhren boten nur die Hochspannungszuführung
bei den modernen, sehr hohen Spannungen und die Befürchtung, daß die
gleichzeitige Einwirkung zweier Großfelder zu schweren Nebenerscheinungen
bei den Patienten führen könnten.

Die erste Schwierigkeit ließ sich durch relativ einfache technische
Maßnahmen beheben.

Die Befürchtung stärkerer Nebenerscheinungen ist durch die Erfah-
rungen in der Praxis widerlegt; die Erscheinungen sind nicht schwerer als
sie auch beim einfachen Großfeld sind und werden dadurch, daß der
ganze unangenehme Eingriff sich in der halben Zeit abspielt, dem Patienten
eher noch erleichtert.

Ar:

r
a a

A

+

Lehmann, Bestrahlungsgerät zur gleichz. Bestrahlung mit zwei Röhren. 847

Der von mir konstruierte Therapietisch ist seit einem halben Jahr
auf unserer Röntgenabteilung erprobt und hat sich bewährt. Er gestattet
die Verwendung von trockenen und wassergekülilten Glühkathodenröhren.
Wir haben auch über Tisch mit Siederöhren gearbeitet, auch der Ver-
wendung von Untertischsiederöhren dürfte nichts im Wege stehen, so dab
auch der Betrieb mit zwei Symmetrieapparaten durchaus möglich sein würde.

Abb, 1. Abb. 2.

Zwei Röhren nebeneinander für 1 m Fernfeldbestrahlung (ein Müller- Elektronen-
und ein Coolidgerohr).

Nachstehend sei das ganze Bestrahlungsgerät kurz beschrieben. `

Der Lagerungstisch trägt eine in der Längs- und Quervorrichtung
verschiebliche Tischplatte aus mehrfach geleimtem Fournierholz, das den
Strahlen kein Hindernis bietet (Siemens & Halske). Ferner ist auf dem
Tisch, in der Längsrichtung verschiebbar, das Röhrengestell angebracht.
Auf einem auf Kugellagerrollen auf Schienen laufenden Rahmen sind zwei
hohle Holzsäulen angebracht, die die in der Höhe verstellbaren Röhren-

Strahlentherapie, Bd. XII. 65

848 Lehmann,

bretter tragen.

TAR ENE TIA, EONI ENEE DEN
Kai z a å è $

Abb. 3.

e-

A bh, 4 .

Der Tisch mit zwei Coolidgeröhren für Über- und
Untertischbestrahlung. Die Hochspannungszufüh-
rung für die Untertischröhre ist auf beiden Ab-

bildungen sichtbar.

Das Untertischbrett hat nur einige feste Einstellmöglich-

keiten für 30, 40, 50 cm Abstand
von der Tischplatte. Das obere
Röhrenbrett ist mit in den Holz-
säulen laufenden Gegengewichten
ausbalanziertt in der Höhe ver-
schiebbar, um entsprechend dem
Durchmesser des Patienten einge-
stellt werden zu können. Die Röh-
renbretter tragen quadratische Aus-
schnitte für Filter und Bleiblenden
für verschiedene Feldgrößen und

"sind im übrigen mit 4 mm Blei

ausgelegt. Die Röhren selbst liegen
außerdem in Bleiglashauben wie
bei den normalen Stativen.

Ferner gestatten Marken an
den Röhrenbrettern eine Zentrie-
rung der beiden Röhren, so daß
bei Einstellung der oberen
Röhre die Untertischröhre
ihr stets genau gegenüber-
steht. Die Einstellung des
Patienten geschieht da-
durch in der denkbar ein-
fachsten Weise. Nachdem
am Patienten die Lage der
Felder bestimmt ist, wird
nur mit einem Lot von der
Mitte desÜbertischblenden-
ausschnittes der Mittel-
punkt desFeldeseingestellt:
damit steht auch die Un-
tertischröhre am richtigen
Platz. Verschieblichkeit
der Tischplatte und des

2 Röhrenstativs gestatten die

ganze Einstellung mit ein
paar Handgriffen. Zwei
verstellbare Backen an den
Holzsäulen fixieren den

Bestrahlungsgerät zur gleichzeitigen Bestrahlung mit zwei Röhren. 849

Patienten unverrückbar in seiner Lage, wie das schon Warnekros be-
schrieben hat.

Die Hochspannungszuführung zur Untertischröhre geschieht durch
weitausladende, gebogene Aluminium- oder Messingröhren, in deren einem
zugleich die Heizleitung für die Glühkathode verläuft. Diese Rohre werden .
mit Doppelhaken auf die aus gleichem Material gefertigte Hochspannungs-
leitung aufgehakt. Es sind dadurch unnötige Stützen usw., die gegen Hoch-
spannung isoliert sein müßten, vermieden und gleichzeitig jede Möglichkeit,
daß der Patient die Hochspannung berühren könnte, ausgeschlossen.

Die beigefügten Bilder erläutern besser als die Beschreibung das Be-
strahlungsgerät. i

Wir haben von diesem Doppelröhrenbetrieb nicht nur bei der Tu-
morenbestrahlung der Bauch- und Brusthöhle einschließlich Mammakarzi-
nom, sonderu neuerdings auch bei der Bestrahlung von Extremitätentumoren
und Gelenktuberkulosen Gebrauch gemacht, bei letzteren unter entsprechen-
der Verwendung des von Jüngling empfohlenen Bolusumbaues.

Schließlich sei noch erwähnt, daß in letzter Zeit der Tisch mit einer
Vorrichtung zur Bestrahlung mit beiden Röhren von einer Richtung aus
versehen wurde, so daß es gelingt, die Fernfelderbestrahlungszeit von 12
auf 6 Stunden herabzudrücken. Die Abbildung zeigt, daß beide Röhren
nebeneinander und zueinander etwas geneigt auf einer Art „Giebelaufbau“
gelagert werden. Der Neigungswinkel ist so gewählt, daß die apa
der Röhren bei í m F. H. A. zusammentrefien.

v

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin
- mit besonderer Einwirkung auf das endokrine System
und seiner Beeinflussung des Karzinoms').

e Von

Dr. Manfred Fränkel, Charlottenburg.

II. Teil.

D: Tatsache, wie ungemein selten die Milz von Geschwulstmetastasen
befallen wird, sogar in Fällen von allgemeiner Karzinomatose, kann nur
so erklärt werden, daß die in die Milz verschleppten Krebszellen zugrunde
gehen, weil die Milz in viel höherem Maße als andere Organe die Fähig-
keit besitzt, Geschwulstzellen abzutöten bzw. aufzulösen. Auch experimen-
telle Untersuchungen liegen uns vor, die zeigen, daß in die Milz trans-
plantiertes, arteigenes, embryonales Gewebe fast immer dort zugrunde geht.
während es in allen übrigen Organen zum weiteren Wachstum und nicht
selten sogar zur teratoiden Neubildung führt. Das gleiche Verhalten zeigt
die Milz auch im Kampf gegen den Tuberkelbazillus; daher das verhält-
nismäßig sehr seltene Vorkommen von tuberkulösen Milzaffektionen.

Es bleibt auch experimentell kein Zweifel, daß die Immunisierungs-
kraft des Milzgewebes im Vergleich mit allen anderen Organgeweben eine
besonders hohe ist. Daraus allein geht schon hervor, daß die Milz eine
bedeutende Rolle in der Geschwulstbildung bzw. Immunität spielen muß.

Und daß hier die Röntgenreizdosen zur Hebung und Vermehrung der
Milztätigkeit einen wichtigen Faktor ergeben, ist bereits bewiesen. Auch
hier kommt wieder die prinzipielle Anschauung zur Geltung, daß die Ein-
wirkung der Röntgenstrahlen um so weitgehender ist, je größer der durch
die Erkrankung resp. die Abwehranstrengung herbeigeführte Reizzustand
des Organs a priori ist, und meine Beobachtungen haben die Richtigkeit
dieser Anschauungen erwiesen.

Des weiteren hat Aschner in seiner eingehenden Betrachtung auf
das wichtige Kompensationsverhältnis zwischen Milz und Thymus hin-
gewiesen. Er zeigte, daß nach Milzexstirpation es zu größerer Thymus-
wirkung kommt, was sich in den Symptomen eines gesteigerten Vago-
tonus ausspricht.

Welche Bedeutung die Thymusdrüse hat, zeigte die schon oben
betonte Relation der Thymusreizung bei Psoriasis, hat weiter Pasch in
seiner ausgezeichneten kritischen Arbeit klargelegt. Er zeigt, daß ein
Zusammenhang zwischen Thymus und Knochensystem besteht, der sich
darin äußert, daß nach Ausscheidung dieses Organs einerseits Störungen
ım Wachstum und in der Entwicklung der langen Röhrenknochen, anderer-
seits Störungen im Ablauf künstlich gesetzter Frakturen eintreten. Es

1) Der Abdruck des im August 1920 eingereichten Manuskriptes wird in
diesem ll. Teil fortgesetzt.

Fränkel, Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 851

besteht demnach die Vermutung, daß auch das Zurückbleiben im Wachs-
tum in der ersten Lebenszeit, solange die Thymus noch in progressiver
Entwicklung begriffen ist, auf einer Tätigkeitsstörung dieses Organs beruht.

Ich habe schon an anderer Stelle einmal die Möglichkeit angegeben,
daß ein Zusammenhang zwischen einer solchen Störung und der Osteo-
malazie besteht, andererseits die Ursache der Rachitis vielleicht darin zu
suchen ist. Genau so, wie wir in solchen Fällen die Schilddrüsenentwick-
lung berücksichtigen, ist auch der Entwicklung der Thymus!) größere Be-
achtung zu schenken.

Bei Hunden, die vor der Geschlechtsreife thymektomiert wurden,
wurden die Hoden hypertrophisch. Die Hypophyse war leichter, die Schild-
drüse ebenfalls hypertrophisch, die Nebenniere meistens vergrößert gefun-
den; umgekehrt bekamen kastrierte Tiere eine große Thymus. Bei Ein-
spritzung von Thymusextrakt erfolgt Blutdrucksenkung ‘und vermehrte
Leukozytose; Thymusausfallserscheinungen wurden durch Thymusinjektionen
gesteigert. Bei Schilddrüsenfütterung erfolgt Thymusvergrößerung.

Schwarz und Lederer fanden, daß die den Blutdruck erniedrigen-
den Substanzen in der Thymus mit dem Cholin identisch sind, dem Anta-
gonisten des Adrenalin, und wir wissen und haben es ja an anderer Stelle
schon ausgesprochen, dal die Cholinwirkung der der Röntgenstrahlen ent-
spricht. In solchen, den Blutdruck herabsetzenden Thymusprodukten ver-
muten die meisten Forscher die chemische Ursache des Thymustodes.

Nun kommt noch ein wichtiger Punkt hinzu. Was dieser epithelialen
Drüse ein besonderes Gepräge anderen echten Drüsen gegenüber verleiht,
das ist vor allem der Umstand, dal zwischen den Drüsenelementen nor-
malerweise Lymphozyten in größerer Menge vorhanden sind und sich hier
vermehren. Unter gewissen Umständen können sie massenhaft vorhanden
sein, es entsteht so die Thymushypertrophie oder die Thymushyperplasie.
Unter anderen Umständen, durch gestörte Ausfuhr bei herabgesetzter oder
ganz ausgebliebener Vermehrung, kann die Zahl der Lymphozyten mehr
oder weniger verringert werden, Änderungen, die Hammar unter dem
Namen akzidentelle Involution zusammenfaßt und die in einer oft hoch-
gradigen Größenreduktion des Organs zum Ausdruck kommen. Es besteht
eine ungemeine Empfindlichkeit der Thymusdrüse allgemeinen Ernährungs-
erscheinungen gegenüber, und wenn wir das im Auge behalten, wird uns
vielleicht ein Zusammenhang zwischen Thymus und der Hungerosteoporose
klarer.

Es ist nun ganz falsch, anzunehmen, daß das Organ, das bis in die
Pubertätsperiode weiterwächst und hier wahrscheinlich sogar seinen Höhe-
punkt erst erreicht, etwa damit auch seine Funktion im späteren Alter
völlig verliere. Mikroskopische Untersuchungen zeigen, daß es immer

1) Schon vor mehreren Jahren habe ich auf Grund eines Eklampsie-
falles mit auffallend vergrößerter Schilddrüse und Verkümmerung des Thymus
beim Foetus auf den event. Zusammenhang von Eklampsie und Funktionsstörung
innensekretorischer Drüsen des Kindes hingewiesen.

Zweifellos ist dem kindlichen Thymus in wachstumsfördernder Wirkung die
höchste Bedeutung gerade schon im intrauterinen Zustand beizumessen. Die
foetale Eklampsietheorie gewinnt so in verändertem Sinne eine Neubewertung. Aber
auch für den ganzen Schwangerschaftsverlauf ist die normale Drüsenfunktion von
Mutter und Kind bedeutungsvoll.

852 Fränkel,

noch, auch beim Erwachsenen, trotz Gewichtsverlust weiterfunktioniert.
Erst mit dem beginnenden Alter von 40 bis 50 Jahren — den Jahren
der Karzinomneigung — scheint ein Erlöschen seiner Funktion mit durch-
gehender Verödung des Parenchyms einzutreten. Eine Verzögerung dieser
Altersinvolution kann z. B., wie Calzolari gezeigt hat, die Kastration sein.

Über die Relationen von Thymus und Ovarien im Blutbild hat Hei-
mann- Breslau eine sehr wichtige Beobachtung niedergelegt. Nach den
Experimenten von Klose, Lampé, Liesegang, die bei ihren experi-
mentellen Untersuchungen über den Basedow auf die Beziehungen von
Thymus .und Ovarien zum Blutbild aufmerksam machten und nach Ent-
fernung beider Ovarien bei einer Hündin eine typische Lymphozytose sich
entwickeln sahen, andererseits bei einem Kinde nach Entfernung der
hyperplastischen Thymus ein Fallen der Lymphozytenwerte beobachteten
und endlich bei Injektion von Thymuspreßsaft ein Emporschwellen der
Lymphozyten konstatierten, kann man mit Recht schließen, daß die Sekrete
der Thymus und der Ovarien antagonistisch auf das Blutbild bzw. auf
die Zahl der Lymphozyten einwirken. Auch Hammar meint, daß die
Thymus an dem Ersatz der Blutlymphozyten wesentlich beteiligt ist. Die
Ursache erklären die Forscher dahin, daß entweder ein direkter Reiz auf
das Iymphatische System ausgeübt oder der Vagotonus vermehrt und der
Einfluß auf diesem Wege hervorgerufen wird. Diese Angabe konnte Hei-
mann völlig dahin bestätigen, daß es sich um ein tatsächliches Einströmen
von Lymphozyten in die Blutbahn handelt, wenn Thymusstoffe einverleibt
werden. Das gleiche Resultat: Vermehrung der Lymphozyten, -entsteht.
wenn die Ovarien operativ entfernt werden. Umgekehrt brachte der Aus-
fall der Thymussekrete ein Fallen der I,ymphozytenwerte, das sicherlich
erzeugt wird, wenn man Övarialpreßsaft injiziert. Damit ist der Anta-
gonismus der beiden Drüsen unzweifelhaft bewiesen und festgelegt.

Die Ovarien scheinen nun unter gewissen Umständen einen das Kar-
zinom anregenden Einfluß ausüben zu können. In diesem Sinne zu ver-
werten sind die Mitteilungen von Joannovics, nach denen beim Versuchhs-
tiere das Wachstum des Impfkarzinoms um etwa ein Fünftel zurückbleibt.
wenn die Tiere kastriert waren. Sie geben Hans Meyer mit Recht
Veranlassung, der schon von Beatson 1896 und Kahen 1909 vor-
geschlagenen und empfohlenen Ovarienausschaltung bei der Behandlung de;
Mammakarzinoms das Wort zu reden. |

Daß das Ovarium einen Wachstumsanreiz auf das Blutdrüsenepithel
ausübt, ist ja anzunehmen, ebenso daß eine Zunahme der ÖOvarialtätigkeit
eine Vermehrung des Wuchstriebes in der Brustdrüse bedeutet. ‘Daß man
viel mehr Mammakarzinome bei Verheirateten sieht als bei Ledigen. liegt
allerdings vor allem daran, wie Strauß ausführt, daß das Verhältnis der
Frauen zu den Unverheirateten 5:1 ist. Es scheint indessen ein Einflub
insofern tatsächlich vorhanden zu sein, als der Brustdrüsenkrebs bei Ver-
heirateten in der Geschlechtsreife häufiger ist. während nach abgelaufener
Geschlechtsreife das Vorkommen des Mammakarzinoms bei Ledigen relativ
häufiger beobachtet wird. Es ist somit ein Einfluß der Ovarien auf dıe
Entwicklung des Karzinoms ‚nicht unwahrscheinlich. Bei der außerordent-
lichen Bedeutung, welche die Frage für die Strahlentherapie besitzt. ist es
bedauerlich, daß man hierüber noch so wenig Positives weiß.

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 853

Unter dem Einfluß der Bestrahlung hypertrophiert die Geschwulst-
zelle, wie Simon beschreibt. Der Zellkern ist von dieser Hypertrophie
am meisten betroffen. Es kommt zur Bildung von Riesenkernen, ja sogar
das Auftreten mehrerer Kerne wird beobachtet. Das Chromatin wird zer-
streut, in manchen Fällen sogar in das Zellprotoplasma verlagert. Im
Zellprotoplasma treten nun Vakuolen auf. Diese Vakuolen können so stark
sein, daß die ganze Zelle nur noch ein Vakuolennetz darstellt. Der parallele
Vorgang wie bei meinen Övarialtierexperimenten (Band XII, „Strahlen-
therapie“). Schließlich geht die Zelle zugrunde. Die zerfallenen Gewebe
werden nun im bindegewebigen Stützgerüst des Tumors von den weißen
Blutkörperchen aufgenommen. Das Bindegewebe selbst wird reich an Ge-
fäßen und Fibroblasten und zeigt die Eigenart eines jungen Gewebes. Es
sendet seine Sprossen zwischen die Geschwulstzellen, zerlegt diese in immer
kleinere Inseln und zersetzt zum Schluß die Geschwulstzellen völlig. An
die Stelle des ursprünglichen Tumors tritt Narbengewebe Die Simon-
schen Untersuchungen sind bis dahin sehr wertvolle und interessante Nach-
prüfungen bereits bekannter Dinge. Neu aber ist die Mitteilung, wie
Strauß betont, daß die Geschwulstzelle unter dem Einfluß der Bestrah-
lung eine Veränderung ihrer Eigenschaft aufweisen kann, wenn sie nicht
in der eben erwähnten Weise durch die Bestrahlung vernichtet wird. So
sollen nicht zur Verhornung neigende Krebsformen durch Bestrahlung
Verhornung aufweisen, Umwandlungen von Adenokarzinomen in Schleim-
krebs vorkommen. Ja, es wird sogar mitgeteilt, daß die Sarkomzellen
unter dem Einfluß der Bestrahlung sich in normale Körperzellen um-
gewandelt haben. Es würde also danach die Heilung des Sarkoms durch
Strahlentherapie sich nicht im Wege der Vernichtung der Sarkomzellen,
sondern auf Grundlage einer Zellmetamorphose erklären. Die Beurteilung
dieses Vorganges gehört in das Gebiet des pathologischen Anatomen. Sollte
die soeben erwähnte Zellmetamorphose tatsächlich vorhanden sein, so würde
sich damit die außerordentlich günstige Wirkung der Strahlentherapie auf
das Sarkom ohne weiteres erklären. Vielleicht liegt die künftige Aufgabe
bei der erfolgreichen Karzinombehandlung auch in der Herbeiführung einer
solchen Zellmetamorphose. Wenn, so betont sehr richtig Strauß, dessen
vortrefflichem Referat ich diese Mitteilungen entnehme, es wirklich eine
Zellmetamorphose durch Einfluß der Bestrahlung gibt, so ist man berech-
tigt, zu sagen, die Strahlentherapie stellt eine Heilung des Sarkoms dar.
Über die glänzenden Resultate der Sarkombehandlung durch Bestrahlung
herrscht nur eine einzige Auffassung. Indessen ist auch beim Sarkom eine
Verschiedenheit der Radiosensibilität beobachtet.

Vielleicht liegt die künftige Möglichkeit der erfolgreichen Karzinom-
beseitigung weiter auch in der Herbeiführung einer solchen Karzinomzellen-
metamorphose, einer Rückbildung der präkarzinomatösen Zelle durch die
erhöhte Arbeitsleistung endokriner Drüsen, zu denen ich auch das Binde-
gewebe zähle.

Alle Einwände gegen die Verwendung exzessiv hoher Strahlenmengen
erscheinen so mit einem Male in einem ganz anderen Lichte, wenn wir
von der Voraussetzung ausgehen, daß wir mit einer Strahlentherapie Schaden
bringen können und sogar das Karzinom anzuregen vermögen, wenn ein

S54 Fränkel,

endokrines Organ, das eine karzinomhemmende Eigenschaft entwickelt,
radiosensibel ist und durch zu hohe Dosen geschädigt wird.

„Sollte“, wie Strauß meint, „eine versprengte Keimanlage ursäch-
lich in Betracht kommen, so wäre es ohne weiteres verständlich, daß es
sich nur frägt, ob diese versprengte Keimanlage einem ursprünglich radıo-
sensiblen oder nicht radiosensiblen Gewebe ihre Entstehung verdankt. Im
letzteren Falle dürfte an eine günstige Wirkung der Strahlentherapie nicht
gedacht werden. Inwieweit die Strahlentherapie nicht direkt als krebs-
vernichtend, sondern im Sinne einer Verstärkung der Abwehrvorrichtungen
des Körpers wirken kann, ist ja eine Sache für sich“. Was ganz im
speziellen die Bedeutung der Iymphozyten für die Krebsheilung betrifit,
so liegen hier neuere Beobachtungen von Ribbert vor, die bei der be-
kannten starken Beeinflußbarkeit der Lymphozyten durch aktinotherapeuti-
sche Maßnahmen von größter Bedeutung für die vorliegende Frage sind.
Ribbert hat einen spontanen Untergang von Krebsepithelien einwandfrei
festgestellt. Dieser Untergang nimmt aber nur in einzelnen Fällen größeren
Umfang an. Als die Ursache dieser Vernichtung von Krebsepithelien
kommt nach Ribbert der Einfluß der Lymphozyten in Frage. Es kann
sich um das Karzinom herum eine große Schicht von mit Rundzellen in-
filtriertem Granulationsgewebe bilden. Die in diesem Granulationsgewebe
vorhandenen Lymphozyten geraten in Zerfall und ihre Zerfallsprodukte
sind für den Krebs nachteilig. Ribbert regt nun an, diese Lymphozyten
in ihren Zerfallsprodukten dem Krebs künstlich zuzuführen und gründet
hierauf den Vorschlag eines chemotherapeutischen Heilverfahrens. Mit
vollem Recht sagt Hans Meyer in Anlehnung an die Ribbertschen
Ausführungen, dal) diese Art der Chemotherapie sehr gut in Verbindung
oder zur Unterstützung der Strahlentherapie herangezogen werden könne,
weil die Strahlen bekanntlich den Zerfall der Lymphozyten und damit die
Auslösung der wirksamen Toxine außerordentlich beschleunigen. Schon bei
der Lungentuberkulosestrahlenwirkung habe ich auf diesen Weg hingewiesen
und weiter die Knochenmark- und Milzreizbestrahlung aufgeführt.

Es verhalten sich die beiden Hauptgruppen der Leukozyten, die poly-
morphkernigen und die Lymphoryten, gegen den Einfluß der Bestrahlung
verschieden. Zuerst Vermehrung der Polymorphkernigen und Verminde-
rung der Lymphozyten, dann umgekehrt Verminderung der Polymorph-
kernigen und Vermehrung der Lymphozyten. Daß man diesen anfäng-
lichen Lymphozytenzerfall und nachfolgende Lymphozytose zur Krebsheilung
im Sinne Ribberts verwenden könnte, ist ja theoretisch unschwer zu
verstehen Man gewinnt aus den wertvollen Ausführungen Ribberts
fast den Eindruck, dal) z. B. der Plattenepithelkrebs hierin viel günstigere
Vorbedingungen liefert als andere Krebsformen. Inwieweit ja das Blut
selbst in die Lage kommt, Karzinomzellen zu zerstören, ist wohl eine der
ältesten Fragen der ganzen Krebsforschung. Die Frage nach dem un-
bekannten Körper, der den karzinomfreien Menschen vor dem Krebs
bewahrt und dem Krebskranken fehlt, ist nie verstummt. In dieser
Richtung bewegen sich hochinteressante Untersuchungen von Kaminer,
über die ich nach dem Referat von Strauß berichte. Danach ist im
normalen Serum eine ätherlösliche Substanz vorhanden, die das Karzinom
zerstört. Diese Substanz fehlt im Krebsserum. Das Serum des Säuglings

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 855

besitzt sie in unvergleichlich höherem Maße als das Serum des Erwachsenen.
Noch im Lebensalter bis zu 14 Jahren ist diese Substanz sehr stark ent-
wickelt, während sie im Greisenalter beträchtlich herabsinkt. Diese
Kaminerschen Ausführungen regen erneut zu Betrachtungen an, inwie-
weit die Strahlentherapie geeignet ist, das menschliche Serum an sich zu
beeinflussen.

Inwieweit eine Hypofunktion der Drüsen mit innerer Sekretion für
die Entstehung des Krebses in Frage kommt, bzw. inwieweit die innere
Sekretion fördernd oder hemmend auf das Karzinom einwirkt, ist die Haupt-
frage, die uns seit langem schon beschäftigt. „Das Zerstörungsvermögen
des Blutserums beim jungen Hunde sinkt, sobald die Thymus entfernt ist.
Beim Kaninchen ließ sich das ursprünglich geringe Zerstörungsvermögen
des Blutserums gegen Karzinomzellen durch subkutane Injektionen von
Kalbsthymus stark erhöhen. Bei Individuen mit Thymuspersistenz besitzt
das Blutserum ein größeres Zerstörungsvermögen gegen Karzinomzellen
als das Blutserum normaler gleichaltriger. In 90°, jener Fälle, in welchen
das Blutserum ein Zerstörungsvermögen gegen Karzinomzellen besitzt,
übertrifft das Zerstörungsvermögen des Thymus das der übrigen Organe.
Umgekehrt ist aber beim karzinomatösen Individuum ein Krebszerstörungs-
vermögen auch in der Thymus nicht nachweisbar. Soweit die Aus-
führungen von Kaminer und Morgenstern. Wenn wirklich die Thymus
dem Körper Schutzstoffe zuführt, die gegen das Karzinom wirksam sind,
bzw. das Entstehen derselben verhüten, so ist es selbstverständlich, daß eine
Unversehrtheit der Thymusdrüse die Vorbedingung aller therapeutischen
Maßnahmen sein muß. Angewendet auf unsere Erfahrungen mit der
Strahlentherapie mul) man aber aussprechen, daß dies gar nicht ohne weiteres
bei der Verwendung strahlender Energie der Fall ist. Bekanntlich ist
die Thymus radiosensibel. Strauß hatte früher schon auf Tierexperimente
von Lange, Rundberg, Aubertin und Bordet hingewiesen, die
den Beweis erbracht haben, daß die Thymus leicht unter der Bestrahlung
zum Schrumpfen zu bringen ist. Hierauf gründet sich ja sogar die Bestralı-
lungstherapie bei Thymushyperplasie im Sinne Weils und Cremieus.

Da wir keine genaue Vorstellung davon haben, welche Organe im
späteren Lebensalter die Thymusfunktionen übernehmen, wir aber in der
Annahme nicht fehlgehen, daß es sich gleichfalls um ein radiosensibles
Organ handeln werde, so zwingt uns diese Erkenntnis sehr zum Nachdenken.

Da nach den Darstellungen von Eggers der Rückbildung der Drüse
ziemlich rasch eine Neubildung von Drüsengewebe folgt, so ist vor allem
die Frage der Reizdosen im Zusammenhange mit der Thymusdrüse erneut
zu prüfen.

K. Freund fand nun im Serum normaler Menschen eine gesättigte
Fettsäure („Normalsäure“), welche auf normales Gewebe nicht einwirkt,
Karzinomzellen jedoch zerstört. Dagegen findet sich im Serum von kar-
zinomatösen Menschen eine ungesättigte Fettsäure („Karzinomsäure“), welche
die Karzinomzellen vor Zerstörung durch die Normalsäure schützt. Die
letztere hat jedoch eine zehnmal stärkere Wirkung, da 1 ccm Karzinom-
säure die Wirkung von 10 ccm Normalsäure zu neutralisieren vermag. Es
handelt sich demnach beim Karzinom um den Kampf zweier Substanzen
von entgegengesetzter Wirkung. Da die Normalsäure sehr schwer dar-

850 Fränkel,

zustellen ist, ergab auch die Elementaranalyse keine scharfe Formel. Die
Säure ist sehr labil und in 5 ] Serum ist etwa nur 0,1 Säure enthalten.
welches sich beim Reinigen auf 0,01 reduziert. Aus der Reihe von
Dikarbonsäuren, zu welchen sowohl die Normalsäure als auch die Karzinom-
säure sicherlich gehören, ergab sich, daß die Dekamethylendikarbonsäure
in einer 1 promill., durch Natrium bicarbonicum neutralisierten Lösung dieser
Säure eine prompte lösende Wirkung auf Karzinomzellen zeigt; noch
stärker aber wirksam ist Thhymusextrakt.

Weitere Experimente von Schwarz und Lederer zeigten, daß die
den Blutdruck erniedrigenden Substanzen in der Thymus mit dem Cholin
identisch sind, dem Antagonisten des Adrenalin.

Da wir nun hörten, welche Bedeutung die Thymusdrüse als Krebs-
abwehrorgan hat, kann man aus den oben angeführten Experimenten viel-
leicht schließen, daß die karzinolytische Wirkung der Thymusdrüse auch
zum Teil auf das Cholin zurückzuführen ist.

Wenn wir annehmen, daß das Serum der Thymus stark karzinolytisch
wirkt, wäre es interessant, bei jugendlichen Karzinomen besonders das Ver-
halten der Thymus zu untersuchen. Es müßte bei Thymusaplasie früh-
zeitiges Karzinom entstehen können, und auch umgekehrt müßte bei jugend-
lichen Karzinomen eine Thymusaplasie vorliegen. Parallel dem Thymus-
schwund, resp. dem Ausfall der Thymusfunktion, wie es das Alter mit
sich bringt, beginnt die Karzinomdisposition. Es muß also durch Thymus-
schwund ein Etwas dem Körper geraubt werden, das karzinolytisch wirkt
— hatten wir doch oben bereits kurz betont, daß der umgekehrte Zustand,
der Status thymico-Jymphaticus, stärkste Karzinolyse aufweist — oder
karzinolytische Abwehrstoffe des Körpers indirekt zum Schwund bringt.

Die Bösartigkeit des Karzinoms bei Jugendlichen wäre also restlos zu
erklären durch das Fehlen dieser karzinolytischen Wirkung der Thymus.

Das Ergebnis der Fütterungsversuche mit endokrinem Drüsengewebe.
das Hart, Zum Wesen und Wirken endokriner Drüsen (Berl. kl. W. 1920.
Nr. 5), vornahm, ergab: Thymusfütterung regt Wachstum und Regeneration
an und hemmt die Metamorphose, Schilddrüsenfütterung hingegen be-
schleunigt, ja überstürzt die Metamorphose und führt bei gleichzeitiger
Hemmung des Wachstums zur Bildung von kleinen Tieren. Aus den
Untersuchungen Adlers ging hervor, daß man auf die mannigfachste
Weise Veränderungen, Bildungshemmungen und Hirnbildungen durch all-
gemeine Wirkungen auf den Organismus erzeugen kann.

Die innersekretorischen Drüsen antworten in bestimmter Weise nicht
nur auf unmittelbar sie treffende Wirkungen, sondern auch auf allgemeine,
den ganzen Organismus treffende Einflüsse, wie sie sich in ihrer Gesamt-
heit als solche des Milieus bezeichnen lassen. Es steht nicht nur die
Ontogenese unter dem Einfluß des innersekretorischen Systems, sondern
auch die Phylogenese. Jeder Neuerwerb einer Eigenschaft kommt wahr-
scheinlich zustande und wird erblich fixiert durch Vermittlung des endo-
krinen Systems. Was die besondere onto- und phylogenetische Bedeutung
einzelner endokriner Organe anlangt, so muß die Thymusdrüse als ein
reines Wachstumsorgan gelten.

Hart, wie auch andere Experimentatoren, z. B. Abderhalden.
stellte durch weitere Versuche fest, daß es bei Kaulquappen unter

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. S57

Thymusfütterung zu einer Atrophie der Schilddrüse kommt, die zweifellos
ihre Leistung für den Organismus in hohem Maße herabsetzt oder in
manchen Fällen ganz aufhebt. Wir müssen also die früher gewonnenen
Ergebnisse über Thymus- und Schilddrüsenwirkung dahin erweitern, daß
die erhöhte Thymuswirkung zu einer ausgesprochenen morphologischen und
funktionellen Schädigung der Schilddrüse führt, die in erster Linie für
das Ausbleiben der Metamorphose verantwortlich zu machen ist.

Eine also über das physiologische Maß hinausgehende krankhafte
Wirkung der Thymus führt zu einer krankhaften Umstellung im endo-
krinen System überhaupt, in welchem Wechselbeziehungen die der Harmonie
der gesamten Wirkung, bestehen. So wissen wir auch, daß bei der
Basedowkrankheit wir nicht mehr in der Schilddrüse allein das stets
primär und ausschließlich erkrankte Organ zu erblicken haben, sondern
das endokrine System als Ganzes, und so wird es verständlich, daß man
neuerdings bei Basedow zur Thymusexstirpation übergegangen ist. Ja
Nordmann empfiehlt, in sehr schweren desolat erscheinenden Fällen,
besonders in einem Status thymicus, bei schlecht entwickelten Achsel- und
Schamhaaren und einer Hypoplasie, zunächst die Thymusdrüse in Angriff
zu nehmen und zwar durch Bestrahlung. Wie groß die Relation dieser
beiden Drüsen ist, zeigt, daß auch beim Fehlen aller Basedowsymptome
die Thymus nach einer Strumaoperation verhängnisvoll werden kann. So
hatte Nordmann in zwei Fällen, die nach der Operation rapid zugrunde
gingen, jedesmal bei der Sektion eine über 60 g schwere persistente
Thymusdrüse gefunden. Ähnliche Persistenz hat Nordmann, wie andere
auch, in den letal verlaufenen Basedowfällen konstatieren können.

Die Inangriffnahme der Thymusdrüse durch Bestrahlung verbessert
demnach die Resultate der Basedowoperation. Es hat den Anschein, als
ob die Thymus als Wachstumsblutdrüse den übrigen Hypoplasien über-
geordnet ist und nur den Ausdruck einer allgemeinen abnormen hypo-
plastischen Degeneration darstellt. Durch Entfernung pathologischer
Thymus oder durch Bestrahlung gelingt es vielleicht, eine Umstimmung
des konstitutionellen Bodens zu erzielen. Auch nach Garré wurde durch
teilweise Exstirpation der Thymus ein eklatanter Erfolg erreicht. Es
scheint nach ihm Fälle zu geben, bei denen der Basedow weniger durch
Strumektomie als durch Thymusreduktion günstig beeinflußt wurde.

Es ist vielleicht nicht unmöglich, daß die bisherigen Erfolge bei Base-
dow durch Bestrahlung gerade durch das Mittreffen der Thymus günstige
Resultate auslösten.

Betrachten wir einmal die Wirkung der Schilddrüse, so wissen
wir, daß bei jeder Periode eine Anschwellung derselben stattfindet; wir
kennen die Wechselbeziehungen zwischen Eierstock und Schilddrüse, wir
wissen, daß die Gravidität eine Schilddrüsenschwellung mit sich bringt.
ja daß die Eugenik des Partus von einer gut funktionierenden Schilddrüse
abhängig ist. Soweit ich die Literatur durchgesehen habe, besteht noch
keine Beobachtung darüber, ob nicht schon mit der Entwicklung der
Pubertät eine Thyreoideaschwellung entsteht. Wenn Myxödem Trägheit.
Anteillosigkeit, Intelligenzmangel und Ausfall der geschlechtlichen Funk-
tionen zeitigt, so äußert sich umgekehrt eine vermehrte Thyreoidea in
schneller Auffassungsgabe, lebhafterem Empfinden, Anteilnahme. also er-

858 Fränkel,

höhter Intelligenz mit sexuellem Einschlag. Die Struma stellt eine Dys-
funktion der Drüse dar. Wir wissen, dal bei Karzinom und Tuberkulose
die Struma eine häufige gleichzeitige Begleiterscheinung ist. Loeb und
Michow, sowie van der Velden brachten den Nachweis, dal tuber-
kulöses wie Karzinomgewebe von zugeführtem Jod viel größere Mengen
aufzunehmen imstande ist als gesundes Gewebe, daß also eine grobe
Affinität für Jod bei Karzinom und Tuberkulose besteht. Diese größere
Aufnahmefähigkeit bedingt auch anfangs eine stärkere Arbeitsleistung für
die Schilddrüse bis zur Form der Hyperfunktion (Basedow); überarbeitet,
streikt schließlich dieselbe, der Gewebshunger nach Jod kann nicht mehr
gestillt werden — er stellt vielleicht gleichzeitig ein Abwehrmoment
dar — und so fällt dann unter dem Zeichen der Hypofunktion die bei
Karzinom und Tuberkulose oft beobachtete Struma auf, die eine schlechte
Prognose gibt. Wenn wir imstande sind, eine Reizung durch Strahlung
auf die Schilddrüse derart auszuüben, daß sie zu größerer Jodbereitung
angeregt wird, so würde vielleicht ein doppeltes Resultat erzielt werden:
einmal würde eine Abwehrmöglichkeit entstehen, dann aber ist auch das
Jod gerade ein sogen. Eigenstrahler bezüglich der Sekundärstrahlung.
Wissen wir doch, daß die in der Röntgenpraxis benutzten Strahlen nur
bei Elementen mit einem ganz bestimmten Atomgewicht eine kräftige
Sekundärstrahlung erzeugen. Nach den Salzmannschen Untersuchungen
ergeben die Elemente mit Atomgewichten zwischen 107 und 120 die beste
Ausbeute an Eigenstrahlen, und hier liegen wieder besonders günstig die
Verhältnisse beim Silber mit einem Atomgewicht von 107,93 und bei Jod
mit einem solchen von 126,97.

Wir wissen nun, daß da, wo Röntgenstrahlen geeigneter Härte auf-
treffen, die sogen. Eigenstrahlen des betreffenden Atoms entstehen, das
sind Röntgenstrahlen ganz bestimmter Härte, die von großer Intensität
sein können; sie sind um so härter, je höher das Atomgewicht des ab-
sorbierenden Körpers ist. Im allgemeinen vermag die Röntgenstrahlung an
den Atomen des tierischen Gewebes wegen des geringen Gewichtes seiner
Atome keine Eigenstrahlung auszulösen, mit einer einzigen Ausnahme des
Gewebes der Schilddrüse — und so weisen Stepp und Cermak (Gießen)
ausdrücklich darauf hin, daß das Jodthyreoglobulin in dem Jod ein Ele-
ment mit sehr hohem Atomgewicht enthält und daß man bei der Be-
strahlung der Schilddrüse zweifellos unbewußt eine sehr kräftige Eigen-
strahlung erzeugt, was zur Vorsicht bei der Dosierung mahnt. Gibt uns
doch z. B. bei Tuberkulose gerade die Natur schon den Weg an, den sie
zur Abwehr — wenn auch leider oft im Endresultat erfolglos — beschreitet,
nämlich Schilddrüsenschwellung.

Ich erinnere an die Untersuchungen von Sellei über den Einfluß
des Jods bei der Tuberkulose. Nach Jodgaben vermehrte sich der Lympho-
zytengehalt und diesen Lymphozyten legt Sellei das Vermögen bei, die
Fetthülle der Tuberkulosebazillen aufzulösen und so diese zu schädigen.

Eine physiologische Einwirkung auf die Schilddrüse läßt sich aber
auch direkt beobachten und dem parallel durch Reizstrahlen erzielen.

Wir wissen, daß eine geradezu frappierende Übereinstimmung in den
Frühsymptomen besteht, die sowohl die Thyreose als die Tuberkulose auf-
weisen kann. Hier wie dort finden wir Herzstörungen, vasomotorische

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 859

Erscheinungen, Neigung zu Schweißen, Fiebererscheinungen, Schwindel-
anfälle, Zittern, leichtes Ermüden, Schlafstörungen, Magendarmerscheinun-
gen und Abmagerung, um nur die hauptsächlichsten zu nennen. Alle
diese Erscheinungen wurden bisher zwanglos einer der beiden Krankheiten
untergeordnet, je nachdem man suspekte Erscheinungen auf den Lungen
oder eine vergrößerte Schilddrüse fand.

Ein weiterer Hinweis auf den ätiologischen Zusammenhang zwischen
beiden Krankheiten liegt darin, daß von verschiedenen Seiten das Ent-
stehen eines ausgesprochenen Basedow im Verlaufe einer Tuberkulose
gemeldet wird.

Bei seinen anatomischen Untersuchungen an Schilddrüsen von Phthisikern,
ging Kehl von den klinischen Untersuchungen v. Brandensteins aus, durch
die das häufige Auftreten von Basedowsymptomen 'in den Anfangsstadien von
Lungentuberkulose festgestellt wurde. Er konnte an 50 Schilddrüsen von an
ausgedehnter Lungentuberkulose gestorbenen Krankenhauspatienten in keinem
Fall das Bild der Basedowstruma feststellen. Fast regelmäßig fanden sich ver-
mehrte, interfollikuläre Bindegewebseinlagerungen und diese in den einzelnen
Lappen derselben Drüse oft erheblich verschieden stark entwickelt. Unter Be-
rücksichtigung der klinischen Befunde v. Brandensteins nimmt er die Mög-
lichkeit an, daß die leichten Formen der Lungentuberkulose durch Tuberkelbazillen -
toxinwirkung eine Hyperfunktion in der Schilddrüse hervorrufen. Die Schild-
drüsenvergrößerung verschwindet wieder bei der Heilung uud bei Verschlimmerung
des Leidens. Sie verschwindet bei der Heilung, weil die Organe des Körpers keine
Toxinschädigung mehr erfahren, bei der Verschlimmerung des Leidens überwinden
die Toxine die Gegenwehr der Drüse und es kommt zu Sklerusieruug des Organes.

Wenn ich bei der Basedowbestrahlung oft darauf hingewiesen habe,
daß man mit der Wall der Dosen unter allen Umständen vorsichtig sein
muß, so geschah es weiter einmal, weil die Zerstörung des gesamten Schild-
drüsenepithels mitsamt der Parathyreoidea zu schweren Folgeerscheinungen
führen könnte, selbst auf die Gefahr hin, daß man durch diese Bestrah-
lung die Tätigkeit der Schilddrüsenzellen nur vorübergehend unterdrückt
und einschränkt, andererseits, weil man zu bedenken hat, dal) es sich beim
Badesow nicht nur um eine vermehrte Schilddrüsensekretion handelt, son-
dern auch um ein erhöhtes Bindungsvermögen der Zelle für Jodthyreo-
globulin als wirksamen Bestandteil des Kolloids; ein Zustand, den Ba-
yard als Thyreophilie bezeichnet, wie sie normalerweise bei jugendlichen
Zellen besteht und wie sie beim Basedow als Verzögerung normaler Rück-
bildung sich dokumentiert. Parallel mit dieser Rückbildungshemmung der
Schilddrüse geht auch die der Thymus. Vielleicht liegt als Urgrund für
die spätere Entwicklung des ` Basedow ein infantiler Zustand überhaupt
vor und die Richtigkeit dieser Annalıme wird vielleicht dadurch bestätigt,
daß im Basedowbilde Erscheinungen auftreten, die man physiologischer-
weise beim Kinde findet. Das sahen wir bereits beim Verhalten der Thy-
mus, das erkennen wir an der Erhöhung der Oxydationsvorgänge hier wie
dort und das erkennen wir im Blutbild. Bei schweren Fällen zeigt die
Zusammensetzung der weißen Blutkörperchen infantilen Charakter: Ver-
minderung der polymorplikernigen, neutrophilen, Vermehrung der eosino-
philen, der mononukleären, großen,-ungranulierten Zellen und der Lympho-
zyten. Bei Brustkindern ist im Vergleich zu Erwachsenen die Blut-
gerinnung verzögert.

Das gleiche sehen wir bei den Basedowkranken. So sagt schon

860 Fränkel,

Möbius über das Verhalten des Kolloids: das im Innern der Läppchen
vorhandene Kolloid ist verändert, färbt sich nicht durch Eosin, ist dem
fötalen Kolloid ähnlich geworden. Das Umgekehrte: die Herabsetzung
der Thyreophilie bei der Hypothyreose wird der ganzen Zelle ihren Alters-
stempel aufdrücken, weil sie im Sinne der normalen Evolution der Zelle
wirkt und dieselbe einfach beschleunigt, wie Bayard ausführt, und so
zur Disposition zum Karzinom führt.

Es ist nun auffallend, wie außerordentlich selten, um nicht zu sagen
gar nicht, ein gemeinsames Vorkommen von Basedow und Karzinom ge-
funden wird. Mir selbst ist nicht ein einziger Fall gemeinsamen Vorkom-
mens bekannt und fragt man Prosektoren größerer Krankenhäuser, so
können sie einem aus der Erinnerung auch nicht sagen, daß sie solches
Vorkommnis gesehen haben. Man ist also zur Annahme berechtigt, dab
Basedow und Karzinom gemeinsam nur außerordentlich selten vorkommen
müssen, selbst wenn man annimmt, daß hochgradige Basedowkranke erst
gar nicht ins Karzinomalter kommen. Denn das gleiche kann doch wohl
nicht’ für alle Basedowerkrankte gelten und tut es ja auch nicht nach der
Statistik der Sterbefälle.

Wenn also nach den eingezogenen Erkundigungen es mehr wie wahr-
scheinlich sein dürfte, daß Krebs mit Basedow sich nicht vergesellschaftet.
findet, wenn wir die Bedeutung der Thymus bei der Verhütung des Karzi-
noms als richtig supponieren, die beim Basedow bekanntlich lange Zeit
auf einer erhöhten Arbeitsleistung bestehen bleibt und so den Grund dafür
abgibt, so war es umgekehrt interessant, zu erforschen, ob Struma mit
Karzinom sich vergesellschaftet findet. In kropfreichen Gegenden, so
konnte man schließen, müsse demnach das Karzinom seinen höchsten Pro-
zentsatz finden. Anfragen in Schweizer Gegenden haben das nun tatsäch-
lich bestätigt. Nach statistischen Angaben weist die Schweiz unter allen
Ländern die größte Krebsmortalität auf und zugleich stellt sie das höchste
Kontingent in Kropfbildung. Die Schilddrüse eines Kropfigen gerät, wie
Bayard ausführt, frühzeitig in einen Alterszustand, während die Hyper-
plasie der Schilddrüse in den Schweizer Gegenden den Organismus in den
Jugendjahren vor den Zuständen der Hypothyreose bewahrt. Im Alter
verfällt der Kropf einer hochgradigen Atrophie; „Je führt dem Organismus
nicht mehr die nötige Thyreoid-Jodmenge zu und die dadurch bedingte
Seneszenz disponiert die Epithelzelle zum Karzinom, die Arterie zur Sklerose.
So sieht auch Bayard den Hauptschaden der Hypothyreose in der Dis-
position zum Karzinom.

Noch ein Punkt spricht umgekehrt für T spezifischen Einfluß der Schild-
drüse auf das Karzinom:

Das Verhalten der malignen Gesch wülsteder Schilddrüse. Diese
sind in erfreulicher Weise der Bestrahlung zugängig, und zwar in so hohem Male,
daß man die Erfolge nicht nur durch die verhältnismäßig günstige oberflächliche
Lage der Geschwülste zu, erklären vermag, sondern man muß den besonderen
Charakter der Geschwaulstzellen zur Erklärung heranziehen.

Die Struma maligna ist keine einheitliche Geschwulstart, vielmehr zeigt sie
einen sehr verschiedenen histologischen Charakter. Es gibt Karzinome verschie-
dener Art, Sarkome verschiedener Art und Mischgeschwülste (Sarko-Karzinome).
Ob ein Unterschied in den einzelnen Geschwulstarten in bezug auf die Reaktion
auf die Röntgenstrahlen besteht und welcher, das kann erst durch ausgedehnte
Erfahrungen festgestellt werden. Es scheint Sudeck aber, daß sie alle ein be-

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 861

sonders dankbares Objekt für die Strahlenbehandlung sind. Von sechs Fällen,
die er behandelt hat, ist ein Fall von Sarko-Karzinom dauernd geheilt, drei Fälle
von Karzinom mit alveolarem Charakter sind lokal geheilt, wie Sudeck berichtet.

Umgekehrt ist für die Chirurgie die Strama maligna ein höchst unerfreuliches
Kapitel. Nur selten kommen diese Geschwülste zur Operation, bevor sfe die Kapsel
der Schilddrüse durchbrochen und die Umgebung infiltriert haben. Sie pflegen
ungemein fest mit der Umgebung verwachsen zu sein. Sudeck ist es noch nie
gelungen, die Operation radikal mit Hoffnung auf Erfolg durchzuführen, und selbst
wenn es gelingen könne, den Tumor total zu exstirpieren, so könnte es nicht ohne
Totalexstirpation der Schilddrüse geschehen. Außerdem würden die Epithelkörper-
chen gefährdet werden. Sudeck hat einen solchen Fall erlebt, der an Tetanie
zugrande ging.

So kommen also von beiden Seiten, von der einen das anatomisch ungün-
stige der Verhältnisse, von der anderen die erfreuliche Reaktion auf die Röntgen-
strahlen zusammen, um bei der Indikationsstellung der Behandlung ohne weiteres
zugunsten der RKöntgenbestrahlung zu entscheiden. Sudeck zählt diese Ge-
schwulstart zu den wenigen, die er in jedem Falle, ohne den Versuch der chirur-
gischen Heilung zu. machen, von vornherein der Röntgentherapie zuzuweisen für
das einzig richtige hält.

Nach Sehrt sind schwere Blutungen bei Frauen mit normalem
Uterus ein Zeichen typischer Schilddrüsenhypofunktionen, die durch Schild-
drüsengaben — ähnlich wie ich es für die Röntgenreizdosen angab — bis
zur Amenorrhoe behoben werden können. Desgleichen schwinden Be-
schwerden in der Form des Myxödem fruste unter solchen Dosen, ebenso
wie sich die als Ursache der Hypofunktion bestehende Beschleunigung der
Blutgerinnungszeit und Ablauf zum Normalen wandelt. Auch diese Wir-
kung erzielt man, wie ich nachweisen konnte, nicht nur durch Milz-, son-
-dern auch durch Schilddrüsenreizstrahlen bei allerdings bisher in der Funk-
tion herabgesetzter Schilddrüse (Struma). Nun ist es natürlich bei der
Einwirkung auf die Gerinnung durch Milzbestrahlung in den angewandten
Fällen möglich, ja sogar wahrscheinlich, daß es sich hierbei um eine nur
nach außen hin nicht so sichtbare und erkennbare bestehende Hypofunk-
tion der Milz handelt. Ein Plus an Dosen (das gleiche gilt wieder auch
von den Röntgenmengen) kann, wie Sehrt nachwies, den Zustand ins
Umgekehrte bis zu Basedowerscheinungen umwandeln. Für die Röntgen-
bestrahlung war mir dies immer schon bekannt und deshalb habe ich
immer schon betont, daß bei bestehendem Basedow im Hinblick auf die
engen Relationen mit den Ovarien die heute angewandten hohen Dosen
bei Leibbestrahlungen, z. B. beim Myom, auf die Basedowbeschwerden
verstärkend wirken können und so zur Vorsicht mahnen. Ebenso
wie ich an vielen Fällen von Strumen in Verbindung mit Myom oder
starken Blutungen auf die beiden Wege der Bekämpfung der Blutung und
der Geschwulst, Schädigungsovar- oder Reizschilddrüsenbestrahlung, hinwies.
Es gelingt einem zweifellos, und ich habe diese Fälle schon 1909 und 1910
veröffentlicht, bei Strumen und starken Blutungen, allein durch Schild-
drüsenreizbestrahlung die Blutungsstärke herabzusetzen. Nur habe ich
weiterhin, da sich mir zeigte, daß die Hypofunktion des Strumas auch
auf dem umgekehrten Wege der alleinigen Schädigungsovarbestrahlung sich
heben läßt, auf diesen Weg der Beeinflussung als den empfehlenswerteren
hingewiesen wegen der Gefahr der Strumakapselverwachsung durch Röntgen-
reizstrahlen, wie sie ja von verschiedener chirurgischer Seite auch tatsäch-
lich als entstanden beschrieben wurde. Nach meinen Ausführungen über

02 Fränkel,

die Reizstrahlenwirkung auf das Bindegewebe, zumal w@nn dasselbe sichı
nach dem von mir aufgestellten Gesetz (sonst nicht radiosensible Organe
und Gewebe werden in einem über das physiologisch Normale hinaus ge-
reizten Zustand radiosensibel) in einem hier durch die Drüsenschwelluug
bedingten Reizzustand befindet, waren diese Verwachsungen auch nichts
Unerwartetes, und sie werden jetzt von v. d. Hutten-Gießen einwand-
frei durch Bestrahlung einer Halsseite mit Abdeckung der anderen und
anschließender operativer Entfernung durch die reichlich vorhandenen Ver-
wachsungen der mit ?/, der Seitz- Wintzschen Dosen bestrahlten Seite
bewiesen.

Die Blockadeschäden haben nun nach Sehrt eine weitere Änderung
dieser Befunde (Hypofunktion) derart herbeigeführt, daß einmal eine ver-
mehrt vorhandene Hypofunktion der Schilddrüse konstatiert wurde gegen
früher, daß weiter aber neben der verfrüht eintretenden Gerinnungszeit
der Gerinnungsablauf noch erheblicher als sonst dilatiert ist, und daß dem-
entsprechend größere Schilddrüsengaben zur Hebung dieser Zustände er-
forderlich werden. Das kann nur in einer durch die Blockade herbei-
geführten Verstärkung der Hypofunktion!) beruhen und findet seinen Beweis
durch die auf Erkundigung in chemischen Fabriken festgestellte Tatsache.
daß auch die zur Verarbeitung gelangten Hammelschilddrüsen in diesen
Zeiten im Gegensatz zu früher in der Zusammensetzung der jodhaltigen
Eiweißkörper ein geringeres und unterwertiges Sekret liefern.

Schließen wir aus diesen wichtigen Ergebnissen auf die gleiche Zu-
sammensetzung des menschlichen Schilddrüsensekrets, so ist im Zusammen-
hang mit dem weiter oben Ausgeführten die heute erhöhte Karzinom-
erkrankungsziffer dadurch mit erklärt.

Zweifellos führt die Herabsetzung der Lebensvorgänge in der Epithel-
zelle zur Disposition für die karzinomatöse Entartung. Dazu gehört vor
allem das Altern selbst, der Alkoholismus, die Unterernährung der Epithel-
zellen, sei es primär dadurch, daß Epithelbezirke, in denen sich ein Kar-
zinom entwickelt, vorher sehr oft unter einer ungenügenden Blutzufuhr
standen, z. B. durch Lokalisierung arteriosklerotischer Prozesse, sei es
sekundär durch vorausgegangene Arbeitssteigerung, vorausgegangene Steige-
rung der Zellteilung. So wissen wir, daß die Überhäutung eines Epithel-
defektes bei jugendlichen Individuen rascher erfolgt als bei Greisen, dal)
sich die Herabsetzung der Lebensvorgänge bei der älteren Epithelzelle als
Proliferationsvermögen äußert. Bayard sieht darin den Grund dafür,
dab die alternde Schilddrüse, besonders wenn sie kropfig ist, nicht mehr
zu hyperplasieren vermag, wenn die Hypothyreose droht.

Des weiteren sieht man täglich an einem flächenhaften Epitheldefekt
die Epithelisierung anfangs kräftig vorwärtsschreiten; die Zellteilung er-
folgt also sehr rasch als Eigenschaft der jugendlichen Epithelzelle; dab
der endgültige Verschluß sich aber zunehmend verzögert, als Grund eines
Erschöpfungszustandes der Zelle.

Sehr richtig führt Bayard aus, daß sich eine ganze Reihe von
Prädilektionsstellen für das Karzinom aufzählen läßt, wo vermehrte Zell-
teilung stattfindet. So wird im Verdauungskanal die Epitheldecke beson-

1) Desgleichen fand Peiser (M. med. W. Nr. 17) für die Nebenniere.

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 863

ders an engen Stellen durch Insulte: usw. Defekte erleiden, die ständig
durch neugebildete Epithelien ersetzt werden müssen. So haben wir als
Lieblingssitz für das Karzinom im Ösophagus und Magen die engsten
Stellen, im Uterus und in der Brustdrüse kommt es öfters zu Epithelneubil-
dungen, sowohl im Puerperium und bei der Menstruation, in der Brustdrüse
während der Laktation. Auch hier haben wir wieder die Prädilektions-
stellen des Karzinoms.

Das gleiche gilt von dem Reizkarzinom, von dem Narbenkarzinom usw.

Die Normalepithelzelle verfügt über ein ganz bedeutendes Prolifera-
tionsvermögen, das sich für gewöhnlich nicht voll entfaltet, sondern nur
in ihr schlummert. Erst wenn — wie ich es an anderen Stellen be-
sprochen habe — sich ein über das physiologisch Normale hinaus sich
entwickelnder Zustand einstellt, der einen Reiz ausübt, also z. B. eine
Schnittwunde, die zu überhänuten ist, dann tritt diese Fähigkeit stärker in
Funktion. Im physiologisch normalen Zustand halten sich Wachstums-
tendenz und Regulation die Wage. Die jugendliche Zelle mit ihrem er-
höhten Proliferationsvermögen würde auch stärkerer Regulation bedürfen;
im Alter nehmen umgekehrt beide ab. Halten sich diese beiden Vorgänge
nicht das Gegengewicht, überwiegt die Wachstumstendenz. dann entsteht
das, was wir als präkarzinomatösen Zustand der Zellen bezeichnen.

Danach ist es klar, je wachstumsfähiger die Epithelzelle noch ist, desto
bösartiger ist das Karzinom, und so zeigt ja auch Cancer bei jugend-
lichen Personen die böseste Prognose. Die in anormaler Weise beschleu-
nigte Abnahme der Lebensvorgänge in der Epithelzelle trägt also in sich
den Kern einer Entartung, die auf dem Mißverhältnis zwischen Wachstums-
vermögen und Wachstumsregulation beruht.

So läßt sich denn daraus für die Krebsprophylaxe der Schluß ziehen,
die Lebensvorgänge der Epithelzelle zu heben. Klötha schreibt dem
Arsen die Fähigkeit zu, einen chemisch etwas indifferent gewordenen
Organismus auf ein höheres Niveau zu heben, also eine Steigerung des
Zellchemismus hervorzurufen, und so wird ja auch das Arsen heute wieder
in erhöhtem Maße nach dem Vorschlag von Blumenthal in der Krebs-
therapie verwandt.

Wie wichtig die Steigerung der Körperkräfte bei der Karzinombehand-
lung ist, wie ausschlaggebend für die Strahlenbehandlung der Körper-
zustand des Betreffenden im Hinblick auf die Radiosenbilität ist, das be-
weist die heute infolge der allgemeinen Unterernährung leider so oft ge-
machte Beobachtung einer ungewöhnlich schlechteren Beeinflussung der
Strahlen bei Kachektischen. Das gilt beim Karzinom ebenso wie bei der
Tuberkulose, bei der besonders Strauß in seinen Arbeiten auf diesen
Umstand hingewiesen hat.

Es besteht jedenfalls kein Zweifel, daß eine Veränderung in der
Konstitution die Ursache für die verminderte Wirksamkeit der Strahlen
bildet. Der unterernährte Mensch ist eben ein schlechtes Objekt für die
Bestrahlung.

„Für uns sind diese Erfahrungen auf den ersten Blick eine böse Lehre.
Die bedenklichen Zeichen von Unterernährung geben scheinbar einen trüben
Ausblick für die Wirksamkeit der Strahlentherapie. Infolge der ver-
änderten Ernährungsweise haben wir eine andere Zusammensetzung des

Strahlentherapie, Bd. XII. 56

304 Fränkel,

Blutes und diese wiederum bedingt die Verminderung der Heilkraft der
Lichtwirkung. Vermehrung der großen mononukleären Zellform und Lympho-
zytenvermehrung infolge der Kriegsernährung mittels Kohlehydraten gibt
ein ähnliches Blutbild wie bei kachektischen Karzinomkranken.“ Hat uns
doch auch die Strahlentherapie des Karzinoms gelehrt, daß der kachektische
Mensch viel schwerer auf Bestrahlung anspricht als der nichtkachektische:;
der erstere spricht auf die strahlentherapeutische Maßnahme nicht mehr
richtig an. Jedenfalls ist hierin der Beweis zu erblicken, daß keineswegs,
wie man in mancher Schule fälschlich annahm, die Strahlenwirkung auf
die Karzinomzelle eine spezifische ist; man ist ja auch jetzt von dieser
Ansicht, die ich von Anfang an bekämpft habe, wieder abgekommen.

Hier muß also durch Erhöhung bestimmter Drüsenfunktionen, z. B.
Thymus, Milz, Pankreas, Knochenmark, Schilddrüse, wieder ein Ausgleich
: geschaffen werden durch die Reizstrahlen.

Während bei der Knochentuberkulose sonst die Heliotherapie Wunder
wirkt, ist bei dem total in der Ernährung herabgekommenen Individuum
ihre Wirksamkeit eine unendlich verminderte. Daß gerade die Knochen-
tuberkulose eine solche Verbreitung bei unterernährten Menschen zeigt, wie
sie Heinemänn aus der Türkei berichtet und Strauß sie in Polen fest-
stellen konnte, wird uns heute an den infolge Unterernährung auch bei uns
häufig beobachteten außerordentlich schweren Veränderungen am Knochen-
skelett klar. An der Hand der Arbeiten von Frommel, Bittorf, Hoch-
stätter, Eisler, Alvens u. a. läßt sich zusammenfassen, daß. sich am
Skelett zahlreicher Kranker Hungererscheinungen spezifischer Art dokumen-
tieren, die sich als Osteopathien, als Spätrachitis, als Osteoporosen oder
Osteomalazie bezeichnen lassen. Bei jüngeren Individuen zeigen die Röntgen-
bilder eine außerordentliche Verbreiterung der Epiphysenlinien, fleckige
und streifige Aufhellungen, unscharfe Spongiosazeichnungen. Es kann sich
bei diesen Erscheinungen nicht nur um eine direkte Schädigung des Knochens
infolge mangelnder Kalkzufuhr handeln, sondern hier müssen komplizierte,
für das normale Knochenwachstum unentbehrliche Funktionen des inneren
Stoffwechsels durch langdauernde Nährschäden gestört sein.

Hier wie auch bei der Rachitis ist noch viel zu wenig an Einflüsse
gedacht worden, die die endokrinen Organe darauf besitzen: Thymus,
Schilddrüse. Hypophyse, Nebenniere, deren Anregung sich durch Reiz-
strahlen ermöglichen läßt. |

Im Alter steigt der Blutdruck auf Grund arteriosklerotischer Ver-
änderungen allgemeiner Art, durch Steigerung der Adrenalinbildung, als
Alterserscheinung und durch Abbau der Thymus, die ja Blutdrucksenkung
erzeugt. Wissen wir doch, daß der Status thymico-lymphaticus niedrigen
Blutdruck zeigt. Es spricht dafür, daß im Alter die Pigmentation fort-
fällt — denn man beobachtet ja im Alter bekanntlich keine so starke
Reaktion gegen Sonnenstrahlen — und daß ein Plus von Propigmenten
der Nebenniere zufällt und sie zu vermelhrter Adrenalinbereitung anreizt.

Kottmeier-Mainz hat nun bei der jetzt häufiger beschriebenen
Rachitis tarda, Osteomalazie oder ähnlichem durch Unterernährung auf
einen wichtigen Punkt ayfmerksam gemacht, der den Ausdruck der Störung
der Drüsen mit innerer Sekretion darstellt. Es zeigte sich eine Reihe von
Patienten mit sich rasch vergrößernden weißen Flecken der Haut als

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. S65

Depigmentation. Wenn ihre Insuffizienz zur Anregung von Pigmentation
führt, so erklärt Kottmeier diesen Fall von Leukoplakie dadurch, daß
. die erhöhte Tätigkeit der Nebenniere bei der Abwehr von Infektionen zum
stellenweisen Aufbruch des Hautfarbstoffes, der Vorstufe des spezifischen
Nebennierensekretes, führt. Bei all diesen Patienten fand sich ein aus-
gesprochen subnormaler Blutdruck: |

Sicher bestehen Korrelationen der inneren Drüsen zum Knochen-
stoffwechsel. So beruht, um ein Beispiel anzuführen, nach v. Eisels-
berg die Hemmung des Knochenwachstums und der ÖOssifikation beim
angeborenen oder infantilen Myxödem, Kretinismus, Kachexia strumipriva
auf Insuffizienz der Schilddrüse, infolge primären Fehlens oder sekundären
Verlustes des Kolloids. Den Einfluß des Hyperthyreoidismus auf den
Knochenstoffwechsel erweist das vermehrte Längenwachstum bei Basedow
in den Wachstumsjahren, sowie die zuerst von Recklinghausen be-
richtete Kombination der jugendlichen Osteomalazie mit Basedow. Des-
gleichen besitzt die Thymusdrüse wichtige Beziehungen zum Wachstum
der Knochen. Endlich hängt die Akromegalie mit Erkrankung der Hypo-
physe zusammen.

Wir wissen nun, daß überall da, wo Unterernährung eintritt, .eine
Thymushypoplasie entsteht. Auch bei.der neuen, auf alimentärer Ursache
beruhenden Östeomalazie dürfte eine Hypoplasie der Thymus entstehen.
Hier würde also ein Thymüsanreiz richtig sein, der einmal direkt durch
Röntgenreizdosen erfolgen kann, dann aber auch indirekt, weil die durch
die Strahlen erzeugte Lymphozytose auf indirektem Wege thymusanregend
wirkt. |

Es sind Fälle von Rachitis beobachtet, die nach beigefügten Röntgen-
bildern völlig kalkarme Knochen mit verwaschenen Epiphysen aufwiesen.
Diese Fälle zeigten nach Reizbestrahlung von Knochenmark, Thymus und
Hypophyse eine an Heilung grenzende Bildung mit scharf abgegrenzten
normalen Knochengrenzen und deutlichem Knochenkern. Erinnern möchte
ich hier nur an den von mir als ersten seinerzeit bestrahlten Fall von
Östeomalazie, den bei längere Zeit beobachteter erheblicher Besserung
durch Bestrahlung ich seinerzeit ausführlich beschrieb. Es hat dann eine
ganze Reihe von Forschern in derselben Hinsicht berichtet und in letzter
Zeit hat Penzer Adrenalininjektion und Röntgenbestrahlung wieder als.
wirksam betont. Wichtig ist dabei, daß nach den Untersuchungen von
Lüdin Röntgenbestrahlung und Adrenalingaben synergetisch zu wirken
vermögen. Ob nun bei den in letzter Zeit beobachteten sogen. Hunger-
osteomalaziefällen der Strahlenenergie nur eine allgemeine, den Stoff-
wechsel anregende Einwirkung zukommt oder ob eine spezielle Bestrah-
lung der Thymus und der anderen Drüsen Heilung bringen kann, bedarf
noch weiterer Prüfung. Mir erscheint letzteres wahrscheinlicher aus all
meinen bisherigen Beobachtungen.

So berichtet Ferdinand Winkler (Wien), Über die Strahlentherapie der
Rachitis (Mon. f. Kind. 15. Nr. 9/10): Die Röntgenbestrahlung wurde gegen
das starke Schwitzen der Rachitiker mit gutem Erfolge angewandt. Technik:
Mittelschwache Röhre, 20 cm Fokusdistanz, jeden 2. Tag eine Sitzung von höch-
stens 9 Sekunden, (esamtbestrahlung 8—10 Minuten. Die Besserung trat nach

5—6 Sitzungen auf. Mit dem Schwinden des starken Schwitzens schwand die
Neigung zu Stimmritzenkrämpfen und allgemeinen Krämpfen, eine bestehende

56*

566 Fränkel,

Kraniotabes heilte, die Rachitis des Thorax und der Extremitäten besserte sich.

Der Zahndurchbruch wurde beschleunigt.
Nach Stetter beruht die Spätrachitis durch Hungererkrankung bei Jugend-

lichen teilweise auf primärem Kalkmangel in der Ernährung, zum anderen Teil

aber ist sie die Folge einer Störung des inneren Sekretionssystems, wobei der
neugebildete Knochen nicht imstande ist, sich in gehöriger Weise mit Kalksalzen
zu imprägnieren. Es besteht bei diesen Jugendlichen ein auffallendes Mißver-
hältnis zwischen Entwicklung der Genitalsphäre und ihrem Alter, und diese
Schädigung der endokrinen Drüsen trifft wahrscheinlich auch den Stoffwechsel,
der sich im Knochenmark abspielt.

Welche praktische Bedeutung diese daraus entstandene Anregung schon
gehabt hat, zeigt die Arbeit von Stettner (Kinderklinik Erlangen). Es gelang
ihm anläßlich von Studien über „Beziehungen des Längenwachstums und der
Ossifiikation des Handgelenks zum Lebensalter“, mit Hilfe von Röntgenbestrahlung
die Ossifikation selbst bei hochgradig Zurückgebliebenen anzuregen und den Wachs-
tumsrückstand von Jahren innerhalb weniger Monate auszugleichen, und zwar
führte er die häufig vorkommenden Verzögerungen neben allen anderen Ursachen
auf Störung innersekretorischer Drüsen zurück.

In seinen Fällen gelang es durch Röntgenbestrahlung des Körpers, bei der
die Hypophyse mit Reizstrahlen getroffen wurde, eine Anregung des Wachstums
zu erzielen, die Längenwachstumstendenz wurde gesteigert, ein mächtiger An-
reiz jedoch wurde besonders ausgeübt zum Auftreten von Knochenkernen,
so daß also hier die Reizwirkung der X-Strahlen auf die endokrinen Drüsen Wachs-
tumsimpulse zu erzielen vermochte.

Wie einschneidend diese Einwirkung sein kann und in wie weiten Grenzen
wir sie beeinflussen können, zeigen neuerdings wieder die Befunde von Brunner
und Schwarz; sie bestätigen vollauf meine Beobachtungen im „Archiv für Ent-
wicklungsgeschichte“ 1912 und 1914, daß Kopfbestrahlungen nuch in der Ent-
wicklung begriffener unreifer weiblicher Meerschweinchen mit Dosen, die beim
entwickelten Tier eine Sterilität von fünf bis sechs Monaten verursachten, eine
sterilisierende Wirkung zwar nicht ausübten, aber die unreifen Meerschweinchen
blieben nach der Bestrahlung im Wachstum zurück, als Hypophysenschädigung.
konzipierten jedoch der Norm entsprechend in der siebenten Woche nach der
Geburt und kamen unter Vererbung der Kleinheit in der 17. Woche nieder. Ähn-
liche Feststellungen hinsichtlich der Beeinflussung der Zeugungsfähigkeit durch
Bestrahlung ließer sich beim männlichen Meerschweinchen machen.

Gerade bei der Überlegung der Frage der Vererbungsmöglichkeit erworbener
Eigenschaften, die Hart als sicher bestehend betont, kommt er zu folgendem
Schluß: „Vererbt werden können nur solche erworbenen Veränderungen des
Körpers, mit denen zugleich eine Beeinflussung der die Entwicklung des Ganzen
wie des Teiles treibenden und richtenden Kräfte verbunden ist. Maßgebend ist
also nicht die einzelne mehr oder weniger scharf umgrenzte Veräuderung des
Somas, die neu erworbene Eigenschaft, sondern die sie wie den ganzen Organis-
-mus samt den Keimzellen beherrschende innere Kraft, die unter äußerer Bewirkung
steht und schafft. Und ferner gilt es, weniger die einzelne Abweichung selbst
ins Auge zu fassen als vielmehr die allgemeine Höhe und Richtung der Ent-
wicklung, aus der sich die Einzelheit als Teilerscheinung ergibt. Bei einer der-
artigen Betrachtung ergibt sich dann fast ohne weiteres, daß nicht die Ver-
erbung einer erworbenen Eigenschaft, sondern einer bestimmten Reaktionsweise
den Kern des Problems bildet.

Aber welche inneren Kräfte kommen nun in Frage und wie sollen wir uns
ihre Beeinflussung und Wirkung vorstellen? Um hierauf Antwort geben zu
können, muß ich auf meine früheren Arbeiten zurückgreifen. In ihnen habe ich
zu zeigen versucht, daß allgemeine äußere Faktoren das endokrine System beein-
flussen, zu einer mit mannigfacher morphologischer und funktioneller Abänderung
seiner einzelnen Teilorgane verbundenen Um- und Neueinstellung führen und
durch sie erst auf Wachstum, Gestaltung und Entwicklung des Organismus be-
stimmend wirken. Es findet also eine Umwandlung äußerer Kräfte in innere
statt und wir dürfen annehmen, daß diese Transformation eine ganz gesetzmäßige
ist. Nur muß die Allgemeinwirkung lange genug und intensiv genug angedauert
haben. Man darf kaum daran zweifeln, daß bei allen den Tieren, die ein endo-

—

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. S67

krines System oder Organe ähnlicher Bedeutung, worüber wir noch kaum etwas
wissen, besitzen, in der Phylogenese die endokrinen Organe eine nicht minder
hohe Bedeutung wie in der Ontogenese besitzen.“

Die Bedeutung jener Umwandlung äußerer Kräfte in innere, in dem funk-
tionellen Zusammenspiel der endokrinen Organe sich verwirklichende, liegt in der
Verfeinerung und Spezialisierung der Wirkung einerseits, in der alle 'leile des
Organismus bis zu seinen Elementarbestandteilen treffenden Wirkung andererseits,
Das Blut als Träger der Hormone tritt an alle Elemente heran, also auch an die
Keimzellen, die damit unter den Einfluß des endokrinen Systems gegeben sind.
So können letzten Endes also auch äußere Faktoren mittelbar auf die Keimzellen
wirkea, deren unmittelbare Beeinflussung sonst schwer verständlich wäre. —
Nur hat Hart hier gerade die Einwirkung der X-Strahlen vergessen, wie ich sie
in den „Tierversuchen zum Nachweis der Vererbung erworbener Eigenschaften“
nachweisen konnte. -- Die Zelle eines jeden Organismus hat eine ganz bestimmte
Konstitution, durch die sie sich als Artzelle kennzeichnet. Sie findet ihren wesent-
lichsten Ausdruck in der Zahl der Chromosomen, die in ganz gesetzmäßiger Weise
für jedes Individuum einer Art oder, Familie bestimmt ist. Die Keimzelle ist der
Urtypus der Artzelle und alle Zellen des Körpers, ‚mögen sie noch so hoch und
eigenartig differenziert sein, sind ihr dem Charakter nach gleich, wie Hart betont.

Nun wissen wir, daß unter dem Einfluß präkanzeröser Zustände, unter
chemischen, thermischen, mechanischen Wirkungen, unter der Wirkung von Stoff-
wechselprodukten gewisser Helminthen eine oder mehrere Zellen des menschlichen
Körpers ihr Wesen so sehr ändern können, daß sie wie Parasiten wirken. Sie
stehen ihrem Mutterkörper völlig fremd gegenüber, haben ihren spezifischen Art-
charakter verloren. Daß bei der Bildung von Geschwülsten aus solchen entarteten
Zellen die Vererbung erworbener Eigenschaft bei jeder Zellteilung uns entgegen-
tritt, hat unlängst Orth betont und zugleich die Möglichkeit zugegeben, daß
vielleicht für die bösartige Geschwulstbildung bestimmend sei eine Änderung des
Chromosomenbestandes, wie sie v. Hansemann und neuerdings Boveri an-
nehmen.

Jedenfalls spielen auch hier die endokrinen Drüsen und ihre Beeinflussung
— im Hinblick auf ihre weitere Einwirkung auf die Keimdrüse rückläufig — eine
wichtige Rolle.

Wir sehen aber andererseits weiter hieraus, daß reife und unreife
Tiere sich der Bestrahlung gegenüber ganz verschieden verhalten und
eigentlich das Umgekehrte von dem eintritt, was man a priori erwartete.
Es scheint ein bisher noch nicht bekannter und beschriebener schwerwiegender
Unterschied zu bestehen in dem Verhalten von embryonalen Zellen, die erst
zur Ausreifung gelangen sollen, und solchen Zellen. die im ausgereiften
Organ ihrerseits eine so ungeheure proliferierende Tätigkeit ausüben, wie
es die Ovarial- und die Samenzellen tun, und die wir auch als embryonal
bezeichnen. Diese Feststellungen sind vielleicht für die ganze Beurteilung
der Strahlenwirkung, auch auf Karzinome, von außerordentlicher Bedeu-
tung. Sie liefern uns den Beweis, daß ein fundamentaler Unterschied in
der Beeinflussung durch Bestrahlung zwischen embryonalen und proli-
ferierenden Zellformen besteht, was wir nach dem Gesetz von Bergoni6
und Tribondeau eigentlich nicht erwartet hatten. Das Gesetz von diesen
beiden Autoren galt bis jetzt als unumstößlich. Man hatte stets ange-
nommen, dal Radiosensibilität und Lebensdauer einer Zelle zueinander
im umgekehrten Verhältnis steht: je kürzer die Lebensdauer der Zelle, desto
stärker die Strahlenempfindlichkeit. Indessen sehen wir aus diesen Tier-
versuchen, daß dies nur für die ausgewachsene Zelle gilt. Je kurzlebiger
die fertig entwickelte Zelle ist, um so strahlenempfindlicher ist sie, während
die embryonale Zelle sich in dieser Hinsicht ganz anders verhält. In erster
Linie ist die embryonale Zelle mit einer solchen Menge von Reservekräften

868 Fränkel,

versehen, daß ein Ausfall einer größeren Anzahl von kolloidalen Eiweiß-
granula von ihr schadlos ertragen wird, ferner liegt es in der Eigenart des
embryonalen Gewebes, daß es überhaupt auf viele Reize langsamer reagiert
als ausgereifte Zellen. Es kommt daher dann noch zur Erholung des
embryonalen Gewebes, wenn derselbe Reiz auf die voll ausgebildete Zelle
schon im Sinne einer schweren Schädigung wirkt. Da aber bei embryo-
nalem Gewebe auch überall noch unentwickelte Frühformen vorhanden
sind, so ist es zu verstehen, daß auf diese Frühformen kleine Strahlen-
mengen als Reizdosen wirken können und die Veranlassung zu einem
schnelleren Wachstum geben. Auch das Karzinom hat ein sogen. prä-
karzinomatöses Vorstadium. Wir sehen in ıhm, wie Strauß ausführt,
zunächst chemische Veränderungen der Zellen, die Albumine vermehren
sich auf Kosten der Globuline, Alanin und Glutaminsäure treten auf, das
Karzinom entwickelt sich. Die weiter& Vermehrung des ausgebildeten
Karzinoms erfolgt dann durch Mitosen. Das Verhältnis der ausgebildeten
Krebszelle zu der werdenden präkarzinomatösen Zellform ist dasselbe wıe das
der Embryonalzelle zu der definitiv bestimmten. Ist die definitiv bestimmte
Zelle kurzlebig — und das ist die Karzinomzelle —, so ist sie radio-
sensibel, daher die Wirkung der Bestrahlung. Nicht jedoch gilt das-
selbe von der präkarzinomatösen Zelle. Sie erholt sich wieder von dem
Einfluß der Bestrahlung, wenn die verabreichten Dosen nicht kräftig genug
‚waren, theoretisch gesprochen, ohne Rücksicht auf die Haut die Zellver-
nichtung herbeizuführen; diese ungenügend bestrahlten Zellformen werden
sogar in ihrem Wachstumstrieb bestärkt. Während es sonst noch möglich
ist, daß diese präkarzinomatösen Zellformen durch die Abwehrmaßnahmen des
Körpers nicht zur Entwicklung gelangen, gehen jetzt die in ihrem Wachs-
tum gekräftigten Zellen in das Stadium des Karzinoms über. Wie lange
dies dauert, wie lange die Zelle braucht, um sich aus ihrer präkarzinoma-
tösen Vorstufe zur eigentlichen Krebszelle zu entwickeln, dafür existieren
nur Vermutungen. Sicherlich vollzieht sich dieser Prozeß, der streng zu
scheiden ist von dem Wachstum des Krebses durch Mitosen, sehr langsam.

und die Zeit, welche zwischen erfolgter „Heilung‘‘ und Rezidiv liegt, gibt -

uns einen Anhaltspunkt für die Beurteilung der Dauer, die nötig ist, um
diese Umwandlung zu vollziehen.

Es wird uns auch durch diese Untersuchungen das Verständnis dar-
über ermöglicht, warum eine Bestrahlung wohl ein Karzinom örtlich be-
seitigen kann, jedoch es nicht verhütet, daß an derselben Stelle später ein
Rezidiv zustande kommt, indem die Bestrahlung nur wirksam ist gegen
die ausgebildeten Zellformen, jedoch die präkarzinomatöse Zelle — also in
gewissem Sinne die Embryonalform des Karzinoms -- unbeeinflußt läßt,
oder sie nur lähmt, und gerade die Dauer dieses Latenzstadiuns hatte ich
weiter oben bereits bis auf 1—2 Jahre berechnet.

Die Ansicht, daß vielleicht auch die histologische Eigenart der einzelnen
Krebsformen für die Strahlenempfindlichkeit von Bedeutung ist, wird besonders
von Ludwig Adler-Wien vertreten. Adler hat die Beobachtung gemacht, daß
die primär soliden Karzinome ein besseres Bestrablungsobjekt bilden els die primär
drüsigen Krebse. Letztere können sich der Radiunibehandlung gegenüber geradezu
refraktär erweisen. Aber auch die primär soliden Karzinome besitzen nicht eine
gleichmäßige Radiosensibilität, sondern es lassen sich an ihnen je nach dem Reife-
grad ihrer Elemente drei Gruppen unterscheiden. Als höher ausgereift bezeichnet

rn. se. en ee 4

Die Beleutung der Röntzen-Reizstrahlen in der Medizin. 869

Adler die Karzinome, bei welchen die einzelnen Krebsnester noch an die regu-
lären Epithelverbände des Mutterbodens erinnern. Bei den Krebsen mittlerer
Reife besteht keine Ähnlichkeit mit dem Mutterboden, ihre Zellen weisen eine
ziemliche Regelmäßigkeit auf. Bei den -Karzinomen niederer Art ist das nicht
mehr der Fall, man sieht eine große Zellpolymorphie. Bei der Bestrahlung hat
nun Adler die Beobachtung gemacht, daß die primar soliden Karzinome, welche
aus höchst ausgereiften Tumoren bestehen, die besten Resultate gaben, während
die Karzinome niederer Reife auf Bestrahlung gar nicht reagierten. Dieses Be-
strahlungsergebnis ist überraschend. Nach allen biologischen Erfahrungen mußte
man eigentlich das Umgekehrte erwarten. Je differenzierter (d.h. im Adlerschen
Sprachgebrauch: je ausgereifter) eine Zelle ist, um so weniger reagiert sie auf
Bestrahlung, je weniger differenziert, d. h. je unreifer sie ist, um so radiosensibler
verhält sie sich. Die Adlerschen Untersuchungen ergeben aber ein entgegen-
gesetztes Verhalten; die höchst ausgereiften Zellen ergeben das gute, die minder
ausgereiften dasschlechte Resultat. Das Gesetz von Bergonie und Tribondeau
ist damit auch auf Grund dieser Beobachtungen erneut durchbrochen. Adler
sucht dieses überraschende Ergebnis auch zu erklären. Er weist darauf hin, daß
die Karzinome niederer Reife schon an sich bösartiger sind. Er vertritt ferner
die Auffassung, daß die intensivere Wachstumstendenz der Karzinome niederer
Reife die Erklärung gebe. Die Zerstörung der Karzinomzellen durch strahlende
Energie hält nicht gleichen Schritt mit der Proliferation. Zwischeif zwei Bestrah-
lungen erfolgt ein Fortwuchern der Tumoren, was bei den Karzinomen mit besser
ausgereiften Elementen wegen der geringen Proliferationskraft nicht der Fall ist,

Adler hat das außerordentliche Verdienst, wie Strauß betont, dar-
auf aufmerksam gemacht zu haben, daß die stärker und die weniger differen-
zierten Karzinomformen sich nicht in einer nach den Erfahrungen des
Gesetzes von Bergonié und Tribondeau zu erwartenden Weise ver-
halten. Nach all diesen Ergebnissen müssen wir uns auch ganz allgemein
in der Beurteilung der Strahleneinwirkung auf die weiblichen Keimdrüsen
viel größerer Vorsicht befleißigen, um nicht die innersekretorische Arbeit
zu schädigen. Alles, was wir mit der Bestrahlung beeinflussen können,
bezieht sich nur auf die ausgebildeten Formen. Wir wissen, dal) die
Graafschen Follikel sehr radiosensibel sind, und diese werden durch die
Bestrahlung auch sehr stark beeinflußt. Nun steht es aber fest, daß wir
die Graafschen Follikel im Eierstock der geschlechtsreifen Frau in allen
Entwicklungsstadien finden. Es finden sich eben auch Zellformen im
Embryonalstadium vor und diese sind es. welche durch die Bestrahlung
nicht beeinflußt werden. Ihrer späteren Entwicklung zu normalen Graaf-
schen Follikeln steht nichts im Wege, und so erklären sich zwanglos die
Vorgänge des Wiedereintritts der Ovulation, Menstruation und Gravidität
nach vorangegangener, durch Bestrahlung verursachter Cessatio mensium,
auf die ich schon in meinen ersten Arbeiten hinwies und deren Richtig-
keit erst heute volle Anerkennung gefunden haben.

Denn nur auf Grund dieser Erkenntnis ist die Bestrahlung auch
Jüngerer Frauen ohne die befürchtete Gefahr der Dauersterilisation gestattet.

Gerade diese Befürchtung war aber der Grund, weshalb man bis vor
kurzer Zeit trotz meiner Hinweise doch bei jüngeren Frauen fälschlich von
einer Bestrahlung bei Blutungen Abstand nehmen zu müssen glaubte und
die Grenze auf 40 Jalıre festsetzte.

Immer wieder ist zu betonen, dal es bei der normalen Bestrahlung des
Ovars nicht zu einer Abtötung aller Follikel in toto kommt, sondern nur
einzelner hochentwickelter Follikel. Darauf begründet sich ja auch die
heute bereits bewiesene Tatsache, daß Bestrahlungen -auch jugendlicher

S70 Fränkel,

. Frauen ohne dauernde Amenorrhoe und ohne dauernden Schaden ausge-
führt werden, weil eben neben abgetöteten Follikeln eine ganze Reihe
anderer, vielleicht im Wachstum gehemmte, in einem gewissen latenten
Stadium verbleiben, die sich dann aber wieder erholen, sich regenerieren
und weiterwachsen. Ein solches natürliches Latenzstadium besteht viel-
leicht bei der während des Krieges häufiger beobachteten Amenorrhoe.
Die Beobachtungen mehren sich, daß man auch diesen Zustand durch
Reizstrahlenwirkung günstig beeinflussen kann.

Unter diese Rubrik gehört auch die von Pototzki als Pubertäts-
basedowoid beschrierene Pubertätsneurose (ohne Tachykardie), bei der
Arsen-Eisen wirkungslos sind, Ovarpräparate Besserung geben.

Auch in diesen Fällen sind Ovarreizbestrahlungen am Platze.

Daß diese latent gebliebenen Follikel sich aber erholen und zu voller
Reifung gelangen können, habe ich durch die Tatsache begründet, daß in
einer großen Zahl von Fällen spätere Schwangerschaft mit vollkommen
normalen Kindern sich abwickelte.e Auch diese Beobachtung wird von
vielen Seiten "bestätigt. Wichtig ist nur noch ein Punkt: daß der endo-
krine Anteil des Ovars niemals völlig in Wegfall kommt; er kann wohl
hypofungieren, aber niemals vollkommen sistieren.

Gerade diese wertvolle Erkenntnis auch der Wiederkehr der Periode
durch „Erholen des Organs“ nach gewisser Zeit gab mir Veranlassung,
diese Bestrahlungsform unter der Bezeichnung: „prophylaktische Bestrah-
lung“ in die Therapie zur zeitweiligen fakultativen Sterilisation, z. B. bei
sehr schwachen, herz- und nierenkranken, tuberkulösen und syphilitisclhı
erkrankten Frauen, einzuführen, bei denen eine Beobachtungszeit über den
günstigen oder ungünstigen Krankheitsverlauf die Sterilisationsfrage erst
endgültig entscheiden kann. Das gleiche gilt für die sexuellen Störungen.
Auch hier kann mittels dieser zeitweiligen Sterilisation schon viel geholfen
werden, wie ich in mehreren Arbeiten 1911, 1912 und zuletzt 1914 in
einer Monographie „Unfruchtbarmachung von Verbrechern und Geistes-
kranken durch X-Strahlen“ zeigte.

Andererseits habe ich erst kürzlich auf die üblen Folgen zu schneller
Herbeiführung der Amenorrhoe, quasi auf einen Schlag, mittels höchster
Dosen in Berl. kl. W. Nr. 37 hingewiesen, die sich in gesteigerten Alters-
erscheinungen, in hochgradiger Nervosität, gewissem Verfall bis zur Me-
lancholie und Psychose bemerkbar machten, weil hier die innersekretorische
Ovarialfunktion mit geschädigt wird, während gerade bei langsamer Strahlen-
behandlung in allen Fällen subjektiv wie objektiv auffallendes Wohlbefinden,
Sich-frischer-und-kräftiger-fühlen, quasi Verjüngung, gehobene Leistungs-
fähigkeit, besseres Aussehen, blühende Farben, bei früher Anämischen
Gewichtszunahme in die Augen fällt.

Fassen wir das Ergebnis bis dahin zusammen, so müssen wir für die
wirksame Karzinombekämpfung die Erhöhung der Arbeits- und Funktions-
leistung, vorzüglich von Thymus, Milz, Knochenmark, Schilddrüse, sowie
Ovar, Hoden, Hypophyse, Nebenniere — also der endokrinen Drüsen, zu
denen ich auch die Bindegewebszelle rechne — zu erreichen suchen. Durch
diese gelingt es, den präkarzinomatösen Zustand der Zellen umzuändern,
die jugendlichen Zellformen zur Metamorphose zu bringen, sie zu normalen
Körperzellen mit richtiger Balance zwischen Wachstumsanreiz und Regu-

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. Sl

lation, mit richtiger Parallele zwischen Epithel- und Bindegewebszelle zu-
rückzuführen unter Behebung der damit zusammenhängenden Kachexie.

Gerade die bislang übersehene Rolle des Bindegewebes im innersekre-
torischen Sinne wird durch den Hinweis geklärt, daß diese Zellen einen
integrierenden Bestandteil aller Organe und Gewebe darstellen, auch dieser
endokrinen Drüsen, ja es ist auffallend und gibt zu denken, daß im Ovar
und Hoden, den Drüsen mit mächtigsten innersekretorischen Leistungen,
gerade den aus Bindegewebszellen entspringenden umgewandelten inter-
stitiellen Hoden und Ovar wie den Thekaluteinzellen eine wichtige, ja viel-
leicht die Rolle der hauptsächlichen endokrinen Fähigkeit zukommt. Zweifel-
los besitzen die Bindegewebszellen auch ohne Umwandlung schon inner-
sekretorische Fähigkeit, die wie die der oben erwähnten umgewandelten
direkt durch „Reizstrahlen‘‘ zu heben sind, nicht zu vergessen die indirekte
Funktionserhöhung durch Strahlenreizung der den Bindegewebszellen über-
geordneten Thymus.

Ein Analogon sehen wir dazu in der Haut, der wir jetzt ja auch endo-
krine Bedeutung zuerkennen, als deren wesentlicher Bestandteil wiederum
die Bindegewebszelle gilt. Diese Wirkungen sind vergleichbar der Proto-
plasmaaktivierung; fraglos werden durch die Reizstrahlen so im Körper
sekundär leistungssteigernde Spaltprodukte entstehen, denen neben den in-
direkt auf die Krebszelle wirksamen biologischen Faktoren, den normalen.
Abwehr- und Schutzvorrichtungen des Organismus, eine überragende Rolle
zukommt. Diese zu stärken, auch im Ribbertschen Sinne der Lympho-
zytenvermehrung (durch Reizbestrahlung von Milz und Knochenmark), ist
die Aufgabe der Strahlenreiztherapie. Ihre Definition ist lediglich: Zell-
funktionserhöhung. Nur von diesem Effekt hängt ihre Höhe ab. Die
Reizdosis hat mit einer solchen von absoluter Kleinheit nichts zu tun.
(Ihre Größe hat eine große Spannweite von 3-4 X über 30—40 X bis
70% der HED nach Seitz-Wintz.)

Man wird nun die Frage aufwerfen: Haben die Reizstrahlen, außer bei
der Knochen- und Lungentuberkulose — mit Milz- usw. -Bestrahlung —,
bei den verschiedenen Blutkrankheiten — mit Milz- und Knochenmark-
reizstrahlungen —, bei Hungerosteomalazie und Rachitis — durch Thymus-,
Hypophysis- und Knochenmarkbestrahlung —, bei. Amenorrhoe und An-
ämie — durch Ovar- usw. Anreiz — schon weitere gesicherte Erfolge in
der Medizin aufzuweisen?

Die Beobachtungen der Fernwirkung der Röntgenstrahlen, speziell auf
endokrine Drüsen, die ich bereits!) u. a. in einem Aufsatz „Struma und
Myom“, Gyn. R. 1910, Nr. 20, sowie in meinem Buch beschrieb und in
dem ich guf die unzweifelhaften Beziehungen zwischen Schilddrüse und
Ovarien hinwies, die sich einmal bei alleiniger Kropfbestrahlung in verspä-
teter Periodenbeeinflussung bemerkbar machte, die sich aber weiter beson-
ders in mehreren Myomfällen mit nebenbei bestehender Schilddrüsenschwellung
durch Herabgehen der Strumaschwellung sowie der Herzbeschwerden in-
direkt durch auf die Eierstöcke lokalisierte Leibbestrahlung bemerkbar
machten, sind jetzt von Grödel, Frankfurt a. M. in einem Fall von Be-
seitigung einer Struma und Heilung einer Herzinsuffizienz durch Röntgen-

1) Zbl. f. Gyn. Nr. 31/1907, Nr. 5/1908.

872 Fränkel,

bestrahlung der Ovarien erneut bestätigt worden. Auch hier gelang es ihm, -
die Struma lediglich durch Bestrahlen der Ovarien zum Schwinden zu
bringen und damit die hauptsächlichen Beschwerden der Struma in bezug
auf das Herz erheblich zu bessern. Sehr richtig betont Grödel weiter,
daß gerade solche Wechselbeziehung uns zur größten Vorsicht bei der Ver-
wendung der heute so empfohlenen übermäßig großen Dosen mahnen müssen,
weil wir gar nicht übersehen können, wie weit bei diesen Wechselwirkungen
andere endokrine Drüsen in Mitleidenschaft gezogen werden.

Wie aus der Besprechung des Basedow also hervorging, ist gerade als
Zeichen der Schwere des Falles das langsame Abklingen der Perioden-
stärke bis zum völligen Ausbleiben auffallend, so daß die Hypofunktion
der Ovarien als prädisponierend für das Einsetzen eines Basedow aufzufassen
ist, ähnlich wie z. B. die physiologische Klimax als prädisponierend für die
Entstehung des Basedow gelten kann. Ein weiterer Grund für den drin-
genden Rat, nicht übermäßig hohe Röntgendosen kritiklos zur Anwendung
zu bringen. Als Schlußfolgerung ergibt sich die Forderung, bei Basedow
. die Hebung der darniederliegenden Ovarialfunktionen zu erreichen, und zwar
in Form der fraktionierten Reizdosen, was besonders bei Vergesellschaftung
des Basedow mit Myom streng zu beachten ist.

Wir haben es hier mit der Ausnutzung der verschiedenen Strahlen-
wirkungsarten zu tun: der vernichtenden und der zurzeit noch wenig aus-
genutzten, dem Schilddrüsentabletteneffekt parallelen Reizwirkung.

Bei den Relationen zwischen Tuberkulose und Thyreose ist ferner die
Frage nach der Ursache des Fiebers wichtig. und hier stimmen alle Autoren
dahin überein, daß es ein reines Basedowtieber nicht gibt, daß also „Base-
dow“ mit Fieber einen Hinweis auf tuberkulöse Erkrankung bedeutet. Diese
ganze Überlegung ist nun auch für die Therapie wichtig. denn die Be-
kämpfung der Tuberkulose hat mit der der Thyreose Hand in Hand zu
gehen, und auch hier sind es einzig die X-Strahlen, mit denen wir einen
direkten Einfluß auf die Schilddrüse wie auf die Bronchialdrüsen herbei-
zuführen imstande sind.

Beim echten M. Basedowii zeigt die Schilddrüse statt der kubischen
Epithelblase des normalen Organs, die Kolloidsubstanz einschließt, stark
gewucherte Zylinderepithelien. Die Schilddrüse sieht im Mikroskop aus
wie ein papilläres Adenom und enthält statt des kolloidalen Inhaltes nur
ein flüssiges Sekret, dem offenbar giftige Eigenschaften innewohnen. —
(Dysthyreoidismus.)

Nun handelt es sich zwar hierbei nicht um eine tumorartige, rasche
Neubildung junger Zellen, die den Röntgenstrahlen eine so günstige An-
griffisfläche bieten, aber sicherlich doch um ein Drüsengewebe, das sich in
abnorm lebhafter Funktion befindet und man sollte von vornherein, da auch
die anatomische Lage der Schilddrüse günstig ist, annehmen, daß dieses
Gewebe durch Röntgenstrahlen zu beeinflussen sei. Diese Erwartung wird
in der Tat durch die Erfahrung im ganzen bestätigt.

Nur darf die Bestrahlung nicht zu weit getrieben werden, weil die
Zerstörung des gesamten Schilddrüsenepithels mitsamt der Glandula para-
thyreoidea die Folge sein könnte.

Kocher fand nun, daß bei der Hyperfunktion sich eine Verzögerung
der Blutgerinnung, bei Hypofunktion eine Beschleunigung derselben findet,

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 873

während bei beiden Gruppen das mikroskopische Blutbild relative neutro-
phile Leukopenie und relative oder absolute Lymphozytose zeigt. Die
Normalisierung des Blutverhaltens bei den Hypothyreosen gelingt durch
Jodothyrindarreichung. Die experimentellen Beobachtungen von Sehrt
haben ergeben, daß diese Jodothyrinbeeinflussung eine richtige Reiztherapie
der Thyreoidea, ähnlich der Reizstrahlung, darstellt, nicht etwa nur einen
einfachen Ersatz fehlenden Thyreoidalsekrets.

So können wir denn die pathologische Uterusblutung, die Metropathie,
bei der in fast allen Fällen, wo weder gynäkologische noch interne Ursache
für die Blutung vorhanden war, zunächst eine Schilddrüsenunterfunktion
sich zeigte, aus zwei Dingen erklären: einmal aus der direkten Beein-
flussung des Ovariums durch thyreoidalsekretarmes Blut oder durch An-
reiz des Ovariums beim Wegfall der regulatorischen Wirkung des Schild-
drüsensekretes, andererseits handelt es sich vielleicht um die Folge einer
infolge mangelnder Entgiftung durch die insuffiziente Schilddrüse zustande
gekommene Autointoxikation des Körpers durch ungenügend abgebaute
Eiweißprodukte der Körper- und Nahrungsstoffe, auf deren Grund sich die
nervösen Beschwerden aufbauen.

Wenn wir das zur Grundlage nehmen, dann erkennen wir auch, dab
die seinerzeit gegebene Erklärung der Periodenbeeinflussung durch Reiz-
strahlung der Schilddrüse zu Recht besteht, und daß die Sexualsphäre
überhaupt in Verbindung und als Teil des endokrinen Systems eine weit
größere Bedeutung für den Körper hat, als wir bislang vielleicht annahmen.

Daß die sexuelle Sphäre von bestimmten endokrinen Drüsen beein-
flußt und wiederum in seinem Wachsen bestimmt wird, ist sicher anzu-
nehmen. Von einem Zusammenhang des Intellekts und der Sexualsphäre
bis zur übergeordneten Leitung der endokrinen Drüsen nicht nur auf den
Körperhaushalt, sondern auch auf die Entwicklung des Körpers und Geistes,
wie auf die Unterhaltung seiner Kräfte ist nur ein kleiner Schritt.

Nun bemüht sich die Chemotherapie, die wirksamsten Extrakte aus den endo-
krinen Drüsen herzustellen und prüft diese Stoffe auf ihre spezifische Wirkung an
Tieren und Kranken.

Wir können nun aber nicht wissen, ob nicht gerade diese verfeinerte Tren-
nung und Analysierung der betreffenden Stoffe und Säfte zwar eine ganz spezi-
‚fische Wirkung auslöst, aber keine solche, die der wirklichen, natürlichen Beein-
flussuang des Körpers durch den Saft der endokrinen Drüsen entspricht, zumal
zwischen den verschiedensten endokrinen Drüsen tief in ihrer Natur begründete
Wechselwirkungen miteinander bestehen, deren Auslösung gegen- und durchein-
ander vielleicht nicht bloß durch die Stoffe an sich, sondern event. auch durch die
gesamte Drüsenfunktion überhaupt reguliert wird, die man nicht mit einspritzen
und auch nicht ersetzen kaun.

Hier treten die X -Strahlen erneut auf den Plan, vielleicht als Retter und
Helfer. Sie stellen die einzige Möglichkeit dar, durch den unverletzten Körper
hindurch auf die Drüsen des Innern mächtige Wirkung auszulösen, Wirkungen,
deren Größe und Bedeutung zu ermessen wir vielleicht heute noch gar nicht im-
stande find, die in Anregang und Abschwächung der Drüsenfunktion bestehen,
die Vermehrung oder Verminderung der so wichtigen Stoffe darstellen, ja die eine
Regulierung der einzelnen Drüsen in bezug auf ihre Wechselwirkung zueinander
durchführen lassen. Welche Neugestaltung hier in Zukunft für die Medizin sich
uoch daraus ergeben wird, das kann man nicht in knrzen Worten austühren, das
kann hier nur andeutungsweise an einzelnen Beispielen belegt werden. Vielleicht
aber liegt hier eine ganz neue Möglichkeit vor, Einfluß zu gewinuen auf Drüsen-
organe, deren Wichtigkeit sich erst allmählich Bahn zu brechen beginnt und zwar
vorzüglich durch die Verwendung von Röntgenreizstrahlen.

S74 Fränkel,

Gibt einem doch z. B. die Wechselbeziehung zwischen Intellekt und
Geschlechtsdrüse sehr viel Rätsel auf; ja es hat den Anschein und es läljt
sich, je länger man darüber nachdenkt, desto weniger der (sedanke unter-
drücken, daß nicht Sexualsphäre von Intellekt, sondern umgekehrt Intellekt
von Sexualsphäre abhängig ist. So wie all unsere Empfindungen momentan
beeinflußt werden durch in unserem Unterbewußtsein schlummernde Ströme,
die auf- und abschwellen und in periodischem Rlıythmus sich bewegen, so
treten vor allem und insbesondere als der Ausfluß sexueller Ströme in un-
serem Innern periodenweise. Schwankungen in unserem Geistesleben, in der
Geistestätigkeit und Tatkraft in die Erscheinung, so reift das Kind durch
die Ströme der Pubertät geistig, so ist vielleicht das Primäre, die Entfal-
tung der Geschlechtssphäre und der Geschlechtsreifung, die den Anstob
gibt zum Wachsen des Intellekts; kühne Gedankengänge, Intelligenzreifungen
sind ursächlich beeinflußt und erst hervorgerufen durch sexuelle Entfaltung.
Mit all unseren Gedanken, unseren geistigen Funktionen unterstehen wir
— mehr vielleicht als wir selber fühlen — der Direktive der Sexualsphäre,
ohne Reifung dieser keine Reifung des Geistes. Das Leben selber bietet
mit seinen tausendfältigen Variationen wohl Beispiele genug dafür.

Lippmann verlangt auf Grund seiner Beobachtungen über den Ein-
fluß der Strahlen auf die weibliche Psyche eine genaue Berücksichtigung
derselben bei der Strahlenbehandlung, weil hier der ganze Sexualismus als
Angriffspunkt dient und größte sexualistische Erschütterungen zur Folge
hat. Zeigt doch die Strahlenbehandlung eine Veränderung des Blutbildes
und der Vulnerabilität als dritte Kombinente der Synthese der weiblichen
Psyche, während die Operation mit Entfernung nur z. B. des myomatösen
Uterus eine besondere Attacke auf das Ovar, die Psyche nicht besonders
trifft. Das ist natürlich für unsere ganze Stellung zur Wahl höchster
Dosen von eminenter Bedeutung. Die Gefahr auch dieser Allgemeinschädi-
gung durch zu hohe Dosen, ganz abgesehen von den Schäden schnell her-
beigeführter Amenorrhoe an sich, ist keineswegs zu unterschätzen.

Wir müssen bei der Beantwortung der Frage, woher der Antrieb zu
der plötzlichen Umänderung des Körpers kommt, von der bedeutungsvollen
Stellung ausgehen, die die Keimdrüsen im Körper einnehmen. Wie Münzer
ausführt, muß einerseits das Zusammenfallen der Pubertätserscheinungen
mit der Reifung der Keimdrüsen und der hierdurch bedingten Zeugungs- `
fühigkeit hervorgehoben werden. Anderseits erweisen die Ergebnisse der
experimentellen und klinischen Kastration, daß nach Ausschaltung der
Keimdrüsen die endgültige Reife von Körper und Seele unterbunden wird.
Hierdurch wird die Zentralstellung der Keimdrüsen in der Pubertätsfrage
in helles Licht gerückt.

Wie können wir uns nun die Einwirkung der Keimdrüsen auf den
Organismus vorstellen? Die Forschungen der letzten Jahre haben die inner-
sekretorischen Funktionen der Keimdrüsen zur Evidenz erwiesen und haben
deren dominierenden Einfluß in der Umformung des Körpers und der Seele
klar vor Augen geführt. In einer Reihe von anatomischen Untersuchungen
wurde der innersekretorische Anteil im Hoden und Eierstock genau studiert.
Von physiologischen Untersuchungen haben insbesondere die Experimente
Steinachs die überragende Stellung der Pubertätsdrüse scharf umgrenzt.
Wir müssen annehmen, daß die Hormone der Keimdrüsen an das Gehirn

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 875

herangeführt werden und dort an bestimmten Hirnterritorien (wahrschein-
lich Zwischenhirn) angreifen. Von den Keimdrüsen aus geht der Weg zur
Ausbildung der typisch männlichen und weiblichen Eigenschaften. Ihre
Sekrete lösen die im Zentralorgan schlummernden Kräfte und geben der
Hirnentwicklung freie Bahn. Das Gehirn wird also erst unter der befruch-
tenden Einwirkung der Keimdrüsenhormone zu seiner physiologischen
Leistung befähigt, die bei Mann und Frau sich ganz verschieden differen-
ziert, sowohl im Seelenleben wie in Äußerungen anatomischen Ursprungs.
Mit dieser Erkenntnis wird das Gehirn seiner Zentralstellung entkleidet.
Es ist nicht mehr das allbeherrschende Organ, als das es uns vorschwebte,
sondern erweist sich in seinen Funktionen abhängig von anderen Körper-
organen, von der Peripherie. Ist die innere Sekretion der Keimdrüsen
gestört — Hyper-, Hypo- oder Dyssekretion — dann muß selbstverständ-
lich die Arbeitsleistung des Erfolgsorgans wesentlich beeinträchtigt werden.

M ünzer hebt hervor, daß wir für die Erkenntnis mancher Psychosen von
dem Zentrum abkommen und daß wir dezentralisieren müssen. Wir haben gehört,
daß die Keimdrüsenhormone das Gehirn in der Reifezeit aktivieren, wir wissen,
daß das Kastratengehirn in der Entwicklung zurückbleibt und kommen zu dem
Schluß, daß die Grundlage für die Entwicklung einer Dementia praecox nicht im
Zentralorgan, sondern in der Peripherie, wahrscheinlich in den Keimdrüsen, zu
suchen ist. Das Gehirn ist nur In sekundär affızierte Organ, und die Beein-
trächtigung seiner Funktionen gibt der Erkrankung ihr Gepräge. Ein anderes
Beispiel: Myxödem und Kretinismus bedingen einen scharf umgrenzten psychischen
le et dem Leiden liegt die verminderte Sekretion der Schilddrüse
zugrunde.

Sollte es sich wirklich bei Dementia praecox um eine Dysfunktion der Keim-
drüse handeln, so kann erstens an eine Verabreichung von Urganpräparaten oder
an Reizstrahlen der Ovarien gedacht werden; weiterhin kann aber auch der Antagonis-
mus der Blutdrüsen im polyglandulären System für die Röntgentherapie heran-
gezogen werden. Nun wissen wir, daß eine zu stark entwickelte Zirbeldrüse auf
die Geschlechtsentwicklung einen hemmenden Einfluß ausübt, während die unter-
entwickelte Zirbeldrüse, wie wir sie bei der Tuberkulose oft beobachten können,
Frühreife und stark sexuelle Neigungen mit sich bringt, während also starke früh-
zeitige Pubertät durch mangelhafte Funktion oder mangelhafte Entwicklung der
Epiphyse entsteht; wissen wir doch, daß bei Südländern die Epiphyse sich viel
früher zurückbildet als bei uns und führen wir deren frühe Geschlechtsreife ja
auch darauf zurück, daß andererseits zu starke Entwicklung der Epiphyse dagegen
Herabsetzung der sexuellen Sensation mit sich bringt, wie wir sie bei geistig
minderwertigen Kindern mit oft mangelhaft entwickelten Testes, oder später Men-
struation, mangelhafter Mammaentwicklung beobachten. Der Anreiz der Epiphyse
durch Reizstrahlen erzeugt also Hyperämie und Hyperfunktion, diese wirkt
hemmend auf die Sexualtätigkeit. Setzen wir eine Radiosensibilität der Epiphyse
voraus oder betonen wir auch hier, das für die Reizstiablenwirkung aufgestellte
Gesetz der Reizempfindlichkeit eines normalerweise nicht radiosensiblen Organs,
das in einem über dieses Normalmaß hinaus durch innere Umstände gereizt ist,
dann folgt auf den Reizzustand durch weitere Bestrahlung ein Zustand der Unter-
funktion, dem eine Verstärkung der Sexualtätigkeit entspricht. Als Wirkung
dieser Hypofunktion der Epiphyse wäre also eine Steigerung der Geschlechts-
tätigkeit und so deren Einwirkung auf den Intellekt zu erzielen. Ob nun die
Dementia praecox in einer Hyperfunktion der Epiphyse und nicht in einer pri-
mären Hypofunktion der Geschlechtsdrüse ihren Anlaß hat, lasse ich dahingestellt.
Damit könnte man jedenfalls auf die übergeordnete Stellung der Epiphyse in der
Entwicklung und Geschlechtstätigkeit und dadurch der sekundären Beeinflussung
des Geisteslebens schließen. Bei der gänzlichen Hilflosigkeit unserer Klinik gegen
die katatonischen Krankheitsprozesse, wie aller auf Dementia praecox beruhender
Krankheitszustände, wäre es von grundlegender therapeutischer Bedeutung, ein
Mittel gefunden zu haben, das eine Beeinflussung der Epiphyse ermöglicht. Der

576 Fränkel,

Weg der Chirurgie ist ungangbar, bleibt also nur die Bestrahlung übrig, und so
würden auch hier für eine Spezialwissenschaft, die sich bislang der Röntgen-
therapie gegenüber abgeneigt verhielt, sich befruchtende Anregungen und neue
Ausblicke ergeben, die weiter auszubauen wir der Nervenspezialität überlassen
wollen.

Bei dieser Gelegenheit möchte ich nur an drei Krankheitsbilder er-
innern, bei denen gleichfalls die Neurologie in Hinblick auf Strahlenwirkung
Nutzen ziehen kann, die heute in der Röntgenanwendung noch abseits
steht, während in Frankreich man sich mit dieser Frage schon seit langem
intensiv beschäftigt. Einmal die Akromegalie, bei der es sich darum
handelt, durch Bestrahlung des Hypophysentumors Heilung zu bringen.

Auf dem vierten Internationalen Kongreß für Physiotherapie 1913
machte B6öcle&re Mitteilung über vier Fälle von Hypophysentumoren, die
durch Bestrahlung günstig beeinflußt wurden. Bö6clöre tritt auch für eine
Verwendung der Strahlentherapie bei’ der Dystrophia adiposo-genitalis ein.

Strauß, der sich mit diesen Arbeiten intensiv beschäftigt hat und
auf dem Röntgenkongreß 1920 sehr wichtige Angaben gerade über diese
Punkte machte, erklärt die gleichfalls von ihm beobachteten Erfolge in
seinem Fall nicht als eine Einwirkung des dem Ektoderm entstammenden
Vorderlappens, bei dem man a priori wegen seines epithelialen Charakters
an eine solche denken könnte, sondern. wie er an Tierexperimenten nach-
weisen konnte, als eine Reaktion des Zwischenlappens. Die drüsigen Hohl-
räume des Mittellappens enthalten nicht das sonst hier feststellbare Kolloid.
Daß kolloidreiches Gewebe strahlenempfindlich ist,. wissen wir von der
Beobachtung der Strumatherapie. Die Hypophysentumoren beruhen meist
auf einer hyperplastischen Wucherung des Vorderlappens, wobei es zu
stärkerer Kolloidansammlung kommt. Diese Analogie mit der Struma-
bildung hat ja auch den Namen einer Struma der Glandula pituitaria ein-
gebracht. Der gesunde Vorderlappen zeigt also ganz andere Bilder, als
der pathologisch veränderte. Strauß betont weiter, daß bei der Akro-
megalie es fraglich ist, ob man sich lediglich auf die die Hypophyse beein-
flussende Therapie beschränken soll. Findet man doch neben der Hypo-
physenerkrankung gelegentlich ein Kolloidstruma der Schilddrüse, sowie
eine Thymushyperplasie, und daß Beziehungen zwischen Hyvpophyse und
dem Inselapparat des Pankreas bestehen, wird in der Literatur oft betont.
Besteht andererseits daneben eine Thymushyperplasie, so wird zweckmäßig
eine Strahlenkombination dieser im Normalzustande gar nicht so hoch-
gradig radiosensiblen Drüse (wie man es bisher annahm) in Frage kommen.
Die erste Einwirkung auf die Hypophyse erscheint mehr als eine Reiz-
wirkung, die eine Entleerung der Kolloidmassen bewirkt. Sollte es sich
weiter bewahrheiten, daß die Dystrophia adiposo-genitalis nicht — wie bis
jetzt meist angenommen wird — auf Hypopituitarismus beruht, sondern
eine Hfpersekretion der Glandula pituitaria zur Ursache hat, so wären
auch die theoretischen Voraussetzungen für eine Bestrahlung der Erkran-
kungen des Typs Fröhlich vorhanden.

Die zweite Erkrankung, bei der die Neurologie sich bisher nicht der
Strahlentherapie erinnerte, ist de Syringomyelie. Schon in der Arbeit
„X-Strahlen bei Kriegsverletzten* habe ich auf die in der Literatur be-
schriebenen erstaunenswerten Besserungen dieser Krankheit hingewiesen.

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. STT

Wenn die bisherige Anschauung über die Entstehung der Syringomyelie
richtig ist, wie sie Thomas und Hauser als starke Neubildung von
Blutgefäßen bezeichnen, in deren Anschluß sich Bindegewebe entwickelt
und in Form von Strängen zur Proliferation der Gliamassen führt, in die
die Bindegewebsstränge eindringen, um sie auseinanderzuzwängen, dann
würde es sicher möglich sein, etwaige Rezidive durch Bestrahlung und
Schädigung der frischsprossenden Gefäße zu verhindern. Diese Besserung
in solchen, sonst jeder Therapie widerstehenden Fällen durch Bestrahlung
können nur auf das Sistieren des Wucherungsprozesses und auf Schrum-
pfung und Lösung des neugebildeten spezifischen Bindegewebes zurück-
geführt werden und gelten als weiterer Beweis für die Bindegewebsbeein-
tlussung durch Strahlung, auf die wir noch an anderer Stelle als Reiz-
strahlenwirkung zurückkommen werden.

Die tritte Erkrankung, die Epilepsie, hat als erster Strauß schon
vor dem Kriege in das Bereich der Strahlenwirkungen gezogen. Über die
physikalische Grundlage des epileptischen Anfalls sind wir heute von jeder
befriedigenden Erklärung noch weit entfernt, es darf daher eine Hypothese
wohl gewagt werden. „Der Gesamteindruck des Nervensystems eines Epi-
leptikers vor dem Anfall ist häufig der einer erhöhten Spannung, während
des Anfalles der einer Entladung; letzterer erinnert während der Klonusphase
sehr an eine oszillierende Funkenentladung. Ob es sich beim Ablauf
der Gehirnnervenfunktionen faktisch um elektrische Vorgänge handelt oder
andersartige, die einheitlich noch nicht definiert werden können, möge hier
offen gelassen werden“, wie Nagy-Innsbruck, schreibt. Wenn wir uns
der ersteren Hypothese zuneigen, so könnten wir annehmen, daß die Rönt-
genbestrahlung des Schädels eine Ionisierung der Gehirnpartien bewirkt,
wodurch eine erhöhte Leitfähigkeit und damit die Möglichkeit einer suk-
zessiven, blanden Entladung gegeben wird, also Reizstrahlenwirkung. —
Eine derartige Annahme wäre auch dann statthaft, wenn die supponierte
Ladung nicht elektrischer Natur sein sollte; denn wir wissen, dab strah-
lende Energie, wie z. B. das Licht, chemische Spannungszustände zum
Ausgleich bringen kann, wie es der Fall ist, wenn ein Chlor-Wasserstoff-
gemisch der Belichtung ausgesetzt wird, unter dessen Einfluß die chemische
Verbindung, allerdings unter Explosionserscheinungen sich vollzieht. -— Die
Hoffnung, daß wir einem drohenden, epileptischen Anfall durch Röntgen-
strahlenapplikation vorbeugen können, erscheint mir daher vom physikalischen
Standpunkt aus als begründet.

So hat Lenk in der M. med. W. 1920 bei der Bestrahlung von
Epileptikern auch anfangs Herabsetzung der Anfälle erreicht, die aber
nachher sich wieder in erhöhtem Maße einstellten. Nach der Ansicht von
Strauß liegt die Ursache in der Verabfolgung zu hoher Dosen, durch
die eine Zustandsverschlechterung erzielt wurde. Wir wissen, daß be-
strahlte Organe noch nach drei Wochen starke Hyperämisierung, also das
sogen. latente Stadium, aufweisen. Bei sehr großen Dosen bilden sich
Telangiektasien aus, deren Sprossung z. B. auf den Gehirnhäuten Ver-
schlimmerung der Epilepsie durch Druckreizung hervorrufen können. Da-
mit ist bereits die Einschränkung gemacht, daß wir in der Verabreichung
der Dosen sehr vorsichtig sein müssen.

Nun hat Alsheimer im Zentralnervensystem des Epileptikers eigen-

87S Fränkel,

artige pathologisch-anatomische Veränderungen in Form von Gliazellen
nachgewiesen, die ihrer Formenähnlichkeit wegen als amöboide Gliazellen
mit stark vergrößertem Protoplasmaleib bezeichnet wurden. Bei Epilep-
tikern finden wir diese Gliaelemente besonders im Großhirn und wir müssen
diesen wohl eine gegen Strahlenwirkung erhöhte Radiosensibilität zuerkennen.
durch deren Zerfall sich die Anfälle beseitigen lassen. Damit ist natur-
gemäß noch nicht. der epileptische Zustand behoben, der vielleicht seine
Ursache in der Entwicklung eines Toxins infolge gestörter Korrelations-
verhältnisse der endokrinen Drüsen hat!). Hat doch Held bei Versuchs-
tieren durch Einspritzung von Epileptikerblut epileptische Krämpfe aus-
gelöst und er will mit der Injektion von Serum künstlich epileptisch
gemachter Tiere einen in 70%, der Fälle zuverlässigen Heilungserfolg bei
Menschen beobachtet haben. Tillmann, der eine ganze Reihe von Tre-
panationen gemacht hat, weist auf eine wolkige Trübung der Arachnoiden
hin mit Verwachsungen und Bindegewebsstreifen, gegen die die binde-
gewebslösenden Reizstrahlen anzuwenden schon in der Arbeit ‚‚Strahlen-
therapie bei Kriegsverletzten 1916“ empfohlen wurde.

Die Angaben von Strauß werden durch die Ergebnisse von Rodet.
Bertin, Kienböck usw. bestätigt, die schwere Allgemeinerscheinungen.
Krämpfe und histologische Veränderungen in Form von Hämorrhagien und
Verdickung der Meningen durch Hirnbestrahlung bei Experimenten an
Jungen Tieren nachweisen konnten. Wenn Bauer, Sickar, Bayer auch
durch große Dosen — im Gegensatz dazu an erwachsenen Tieren —
keinerlei Veränderung der Nervensubstanzen finden, so spricht das gerade
für die von mir oben bereits häufig ausgeführte Theorie der Strahlenbeein-
flußbarkeit von sonst nicht radiesensiblen Organen, wenn sie sich im Zu-
stand erhöhter, über das Normalmaß gesteigerter Reizbarkeit befinden, wie
es einmal das wachsende Organ, wie es aber auch andererseits das durch
andere Ursache (Wucherungen usw.) gereizte Organ darstellt. Ebenso
fanden Brunner und Schwarz, die bei neugeborenen Hunden mithohen
Strahlenmengen den Schädel bestrahlten, schwere epileptische Anfälle und
bei der Sektion Steigerung des Hirndrucks, hochgradige Hirnschwellung.
Hyperämie, Blutung in den Meningen und der Hirnsubstanz, sowie all-
gemeines Zurückbleiben des Wachstums der bestrahlten Tiere. Hier spielt
nach meiner Ansicht die Schädigung der Hypophyse eine bedeutsame Rolle.
Die Ergebnisse solcher Experimente sind ja bei den Tierserien zum Nach-
weis der Vererbung erworbener Eigenschaften in der Strahlentherapie kürz-
lich ausführlich beschrieben und finden diese hier also von neuem ihre
Bestätigung. .

Welche praktische Bedeutung diese gegebene Anregung für die Zu-
kunft noch haben kann, zeigte die oben bereits zitierte Arbeit von Stett-
ner, Kinderklinik Erlangen. Es gelang ihm anläßlich von Studien über
„Beziehungen des Längenwachstums und der Ossifikation des Handgelenks
zum Lebensalter“ mit Hilfe von Röntgentiefbestrahlung der Hypophyse,
die Ossifikation selbst bei hochgradig Zurückgebliebenen anzuregen und den

1) Dieser Ansicht tritt Strauß (Röntgenkongreß 1921) jetzt bei, indem er
ausführt, daß nicht Gehirnbestrahlung, sondern Funktionserhöhungsstrahlung von
Körperdrüsen (Milz, Thymus, Leber) und Volldosis auf die rechte Nebenniere
Besserung zeigten.

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 879

Wachstumsrückstand von Jahren innerhalb weniger Monate auszugleichen.
Jedenfalls gestattet all das weitgehende Schlüsse auf die Verwendung
der Strahlenreizdosen auch hinsichtlich der Rhachitis und anderer Knochen-
beeinflussungen, sei es auf dem Umwege über diese endokrinen Drüsen,
sei es durch direkte Beeinflussung des Knochens.

Man denke an die Hungerosteoporose und an die von Hammer in der
Dt. med. W. Nr. 19 betonten Beobachtung; Herabminderung der Kallus-
bildung bei Knochenbrüchen infolge Kriegsnährschäden, bei denen als
zugrundeliegend wahrscheinlich die endokrinen Drüsen mit komplizierten
Stoffwechselvorgängen nach ihm eine Rolle spielen.

Ich kann es mir nicht versagen, wenn auch nur anhangsweise, auf einige
Punkte hier hinzuweisen, die als gelegentlicher Nebenbefund auffielen, die aber
vielleicht doch neue Anregungen zu weiteren Versuchen und umfangreicheren
Beobachtungen geben.

Einmal das auffallend häufige Zusammentreffen (in 23 Fällen achtmal) von
Saccharum im Urin bei den Myomgeschwülsten. Wie weit das auf Zufällen beruht,
oder doch mit dem Myom in irgendeiner ursächlichen Beziehung steht, habe ich
natürlich zu eruieren mich nicht für kompetent genug gehalten. Ich konstatiere
hier nur einfach meine diesbezügliche Beobachtung, die der Bestätigung von
anderen harrt — da ich in keinem Berichte bislang darüber etwas gefunden habe.

Es wird weiter zu ermitteln sein, ob nicht das Myom Zeichen einer günstigen
Einwirkung bei Hebung dieser Stoffwechselstörung durch geeignete Diabetesdiät
. zeigt — und umgekehrt —, ob nicht der Prozentsatz Saccharum unter geeigneter
Röntgenbehandlung und parallel dem durch das Zurückgehen der Myomgeschwnlst
und Verringerung der Blutung aufgebesserten Allgemeinbefinden sich vermindert
oder ob etwa bei der Leibbestrahlung indirekte Pankreaseinwirkung entstand.

In einigen Fällen konnte ich ein solches Sinken der Prozente vermerken,
während ich dasselbe bei isolierter Schilddrüsenbestrahlung im Diabetes — wie
‚es nach Lorands vikariierender Blutgefäßdrüsentheorie zu erwarten wäre —
seinerzeit nicht konstatieren konnte. S

Dieses Sinken der Prozente kann aber auch auf direkte Beeinflussung der
Leber mittels Röntgenstrahlen zurückgeführt werden.

Huddellet konnte hierbei das Auftreten nicht nur morphologischer, sondern
auch funktioneller Schädigungen der Leber, die sich in Glykogenverarmung der-
selben kundgeben, nachweisen. ° Er betont allerdings die wesentlich größere
Empfindlichkeit der Leber des neugeborenen Tieres gegenüber der junger und er-
wachsener Tiere; diese werden, wie aus Versuchen hervorgeht, nur in unwesent-
licherem Maße geschädigt, doch handelt es sich um normalen Zustand. Einen
recht bedeutenden Schutz für das Lebergewebe des Erwachsenen erblickt er in
dem sehr reichlich das Gewebe umspülenden Blute, das den Strahlen den Zutritt
erschwert, ähnlich wie es Wasser ja im reichsten Maße tut.

Anders verhält sich die im Diabetesstadium veränderte Leber. Denn Mere-
trier, Touraine und Mallet stellen nun fest, daß gewisse, besonders sehr ab-
gemagerte Diabetiker bei Bestrahlung ihrer Lebergegend eine Überempfindlichkeit
gegen Röntgenstrahlen besitzen. Schon nach Dosen von 2H. trat zunächst eine
Steigerung der Glykosurie von 1000 g auf 1600 g, dann eine allmähliche Ver-
minderung der Zuckerausscheidung ein, also Erhöhung der Assimilationsgrenze
für Zucker. Die Zahl der Erythrozyten sank in einem Falle von 3470 000 auf
1170 000; sie stieg dann allmählich wieder an und schließlich war die Erythrozyten-
zahl höher als vor der Bestrahlung.

Mit viel Geschick hat Rüdinger in seiner Arbeit über den „Einfluß der
Röntgenstrahlen auf den Eiweißumsatz bei Basedow“ nachgewiesen, daß — sowie
durch Röntgenstrahlen die Assimilationsgrenze für Zucker erhöht wird — auch
eine Herabsetzung der krankhaft gesteigerten Gesamtzersetzung in der Stickstoff-
ausscheidung durch Bestrahlung zum Ausdruck kommt. Er schließt sehr richtig,
daß diese Herabsetzung der Zersetzung stickstoffreien Materials — da dieses dem
Organismus zugute kommt — gerade so eiweißsparend wirkt, wie es von der direkten
Zufuhr von stickstoffreiem Material bekannt ist. Es sinkt jedesmal im direkten

Strahlentherapie, Bd. XII. 57

SS) Fränkel,

Anschluß an die Röntgensitzung die Stickstoffausscheidung, es entsteht die Reten-
tion, so wie ein unverkennbarer Einfluß der Röntgenstrahlen sich nach Abschluß
der Behandlung im Sinne eines wirklichen Ansatzes von Körpersubstanz äußerte,
ein Zustand, der ganz auffallend übereinstimmt mit den Ergebnissen der Schild-
drüsenentfernung bei Basedow. Es wurde hier wie dort eine übermäßige oder
veränderte Funktion des Organs eingedämmt und es wurden damit jene Schädlich-
keiten ausgeschaltet, die beim M. Basedowii zum Eiweißzerfall führen.

Aubertin und Beaujard fanden, daß die Röntgenstrahlen unter
gewissen Bedingungen und in sehr starker Dosierung eine beträchtliche
Atrophie der Leber und Schwund des Glykogens verursachen, während
andererseits schwache Dosen eine rapide Umwandlung des Glykogens in
Glykose zur Folge haben.

Sie haben bei fünf Diabetikern die Lebergegend bestrahlt. Die unmittel-
bare Folge war eine Steigerung der Zuckerausscheidung und Verminderung
der Zahl der roten Blutkörperchen, im weiteren Verlauf wurde eine starke
Abnahme der Zuckerausscheidung beobachtet.

Einen anderen Weg zeigte Beumer: ber Röntgenbestrahlung der Neben-
nieren bei Diabetes. Nach dem Vorgang von Dresel wurde bei einem 6!/,-jährigen
‚Diabetiker, der mit schwerer Azidosis in präkomatösem Zustand eingeliefert wurde,
die Bestrahlung der Nebennieren vorgenommen. In drei Sitzungen insgesamt
einhalb Erythemdosis auf beide Nebennieren. Einwandfreie Wirkung auf den
Blutzucker, der nach der ersten Bestrahlung von 0,270 mg auf 0,153 mg sank und
am zehnten Tag nach den Bestrahlungen 0122 mg betrug. Urinzuckerausschei-
dung und Toleranz bei fester diätetischer Einstellung mit 106 g Kohlenhydraten
dagegen nicht gebessert. Trotzdem bessere Verwertung der Kohlebydrate und
“ Umschwung im Stoffwechsel an dem raschen Rückgang der Azidosis, Sinken des
Harnammoniaks auf normale Werte, Negativwerden der Eisenchloridprobe und
Verschwinden des Kreatins ersichtlich. Über die praktische Bedeutung sowie über
die sich vielleicht ergebende Änderung unserer Anschauungen über die Stellung
der Nebermieren in der Pathogenese der Hyperglykämie und Glykosurie muß
weiterer Verfolg der Dreselschen Anregungen entscheiden. Beim jugendlichen
Diabetiker scheint allzu große Furcht vor Eiweißempfindlichkeit nicht am Platze,
im Gegenteil eine positive N-Bilanz mit Hilfe laktovegetabilen Eiweißes unter allen
Umständen erstrebenswert unter Herabsetzung der ketogen wirkenden Fette.

Erich Kraus, der über die histologischen Untersuchungen _ eines
Falles mit pluriglandulärer Erkrankung berichtet, bei dem es sich um ein
pflaumengroßes Schildıdrüsenadenom mit Ödem und frischer Blutung und
ein gemischtzelliges Hypophysenadenom aus Hauptzellen und Eosinophilen
handelt, verweist auf die nahen Beziehungen zwischen Hypophyse und
Zuckerstoffwechsel und auf die von ihm in letzterer Zeit beschriebenen
Veränderungen in den eosinophilen Zellen der Hypophyse, die er beim
Diabetes mellitus jüngerer Menschen — bis zu 40 Jahren — stets nach-
weisen konnte. Auffallende Verarmung des Vorderlappens an Eosinophilen.
die klein, schütter und oft schwächer granuliert und abnorm geformt er-
scheinen. Kraus ist geneigt, in der Reduktion der Eosinophilen der Hypo-
physe beim Diabetes mellitus einen Vorgang zu erblicken, der vielleicht der
Entlastung des Inselapparates im Pankreas dienen soll, wie er überhaupt
den Eosinophilen der Hypophyse eine den Zuckerstoffwechsel regulierende
Funktion zuschreiben möchte.

Daß zwischen Hypophyse und dem Inselapparat des Pankreas eine
Korrelation besteht, ist eine Angabe, die man heute in der Literatur öfter
vertreten findet. Man hat ebenso bei Hypophysentumoren eine Verminde-
rung der Langerhansschen Zellen beobachtet, also ein Befund, den man

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. SKI

als eine schädigende Einwirkung der Hypophysentätigkeit auf die Bauch-
speicheldrüse zu deuten berechtigt ist, wie man andererseits wieder glaubt
annehmen zu können, daß die eosinophilen Hypophysenzellen zur Entlastung
des Inselapparates dienen.

Es ist natürlich fraglich, ob die durch diese Glykogenanregung ein-
getretene Assimilationserhöhung langdauernd bestehen bleibt oder ob sie
lediglich darauf beruht, daß das Glykogen aus der Leber ausgeschwemmt
ist und nun für neue Zuckerbildung dem Körper kein eigenes Material
zur Verfügung steht, oder ob andererseits durch die Ausscheidung des
Glykogens die zuckerzerlegenden Kräfte des Körpers wieder eine Steigerung
erfahren haben, und zwar insbesondere das Pankreas.

Es ist wichtig, zu betonen, daß, während Pankreas und Parathyreoidea
anregend auf das autonomische System einwirken, Thyreoidea, Hypophyse,
Nebenniere das sympathische System beeinflussen und sich so diese Gruppen
antagonistisch gegenüberstehen. Als neues Glied käme Leber und Milz
ın Betracht und — wenn man Aschner folgen darf — auch die Thymus,
die ihren Ersatz in der Milz finden kann. Nach ihm steht die Milz im
Kompensationsverhältnis zur Thymus, die die Genitalentwicklung zu hemmen
scheint, in der Gravidität hypertrophiert und am Krankheitsbild der Chlo-
rose beteiligt ist.

Diese aufgezählten Gruppen treten voraussichtlich auf die Seite der
das sympathische System beeinflussenden endokrinen Organe, wenn man
bedenkt, daß die Thymus synergistisch mit der Thyreoidea arbeifend an-
zusehen ist, andererseits Milz und Thyreoidea in kompensatorischem Ver-
hältnis stehen und die Leber mit dem Pankreas eine antagonistische Wechsel-
beziehung haben dürfte, wenn nicht das Pankreas überhaupt in der Beein-
flussung der Glykogenausschwemmung aus der Leber für diese quasi als
übergeordnetes Organ anzusehen ist.

Schon 1908 wurde in der Arbeit!) über die „Bedeutung der Langer-
hansschen Inseln in ihrer Stellung zum übrigen Pankreasgewebe und ihrer
Beziehung zum Diabetes“ an der Hand der Herxheimerschen Aus-
führungen von klinischen Gesichtspunkten aus die Stellung der Langer-
hansschen Inseln als das speziellere, zu höherer Funktion auserlesene Ge-
webe bezeichnet, das aus dem gesamten Parenchymgewebe, aus dem sie
stammen, dauernd ersetzt wird. Wenn ich noch einmal hier auf meine
damaligen Tierexperimente zurückkomme: bei Totalentfernung des Pankreas
und Wiedereinnähen eines Stückes in die Bauchhaut gehen die Azini zu-
grunde, da sie ohne Ausführungsgang ihrer ersten Aufgabe, Darmsekrete
zu produzieren, ledig sind; um so mehr können sie sich der zweiten, nun-
mehr einzigen Aufgabe widmen, sich in die höher organisierten Langer-
hansschen Inseln umzuwandeln und diese unter einer Bedingung zu er-
setzen: normale Zirkulationsverhältnisse: so ist das Restieren nur der
Langerhansschen Inseln erklärlich und so wird auch das Sinken des
Zuckerprozentsatzes verständlich. Beröntgent man nun ein solches ein-
geheiltes Stück, dann werden die Zellen in ihrer Arbeit geschädigt, der
Zückerprozentsatz stieg als Ausdruck dafür, daß die innere Sekretion der
Jetzt allein vorhandenen Inseln sistiert hat.

1) Würzburger Abhandl. Bd. VIIL, Heft 11.

832 Fränkel,

Das gleiche hat Lazarus bei Adrenalininjektion beobachten können.
Ähnliche Versuche mit gleichem Erfolg konnte jetzt neuerdings wieder
Herxheimer beschreiben; bei ihm bedingen Veränderungen, welche dıe
Azinuszellen, besonders aber die Zellinseln betreffen, Diabetes. Nun weist
in einem sehr interessanten Referat Stauder-Nürnberg auf die Bezieh-
ungen der inneren Sekretion anderer drüsiger Organe zum Kohlehydrat-
stoffwechsel hin. Wir wissen, daß die Pankreastätigkeit gehemmt wird
durch das chromaffine System der Nebenniere und durch die innere Sekretion
der Schilddrüse, daß ein Antagonismus besteht zwischen Pankreas und
Nebenniere, eine gegenseitige Förderung zwischen Schilddrüse und Neben-
niere. Falta hat bei Morbus Basedowii eine Hemmung der Funktion
der Bauchspeicheldrüse beobachtet in Gestalt von Fettstühlen und alımen-
tärer Glykosurie. Und Löwi hat darauf hingewiesen, daß das Adrenalın,
das auf das sympathische Nervensystem fördernd wirkt, Pupillenerweiterung
erzeugt, wenn die die Adrenalinwirkung hemmende antogonistische Wirkung
des Pankreas in Fortfall kommt. Bei gesunder Pankreasfunktion unter-
bleibt die Mydriasis, bei fehlender infolge Pankreasexstirpation, bei Pankreas-
atrophie oder Nekrose tritt sie prompt ein. Die Fälle von Gläßner und
Schwarz bestätigen die Angaben Löwis, ebenso die Beobachtung der
Pupillenerweiterung bei Diabetes. die auf Einträufelung von einigen Tropfen
Adrenalin (1,0:1000) beobachtet wurde.

Zu alledem kommt noch hinzu, daß die Kupferschen Sternzellen in
der Leber Milzfunktion übernehmen können. Reizstrahlen, die auf die Leber
treffen, werden die Kupferschen Zellen anregen, d. h. ihre milzartige
Wirkung verstärken, so daß sie einmal also mehr Eisen-aufnehmen, und
zweitens rote Blutkörperchen mehr phagozytieren. Das könnte vielleicht
eine Erklärung dafür sein, daß nach jeder Bestrahlung mit höheren Dosen
eine ausgesprochene Anämie eintritt.

Bezüglich der physiologischen Wirkung der Röntgenstrahlen konsta-
tierten Lepine und Bonhid die interessante Tatsache, daß durch Be-
strahlung des Gewebes der Bauchspeicheldrüse des Hundes die reduzierende
Fähigkeit derselben um 12—25% gesteigert wird. Wird das Lebergewebe
eines Hundes kurz (weniger als eine Stunde) exponiert, so vermindert sich
stets der Glykogengehalt, währeud der Zuckergehalt gesteigert wird. In
geringer Dosis wirken danach die Röntgenstrahlen anregend auf die Glyko-
genie und die (&lykolyse in der Leber. Bei längerer Bestrahlung zeigt
sich hingegen eine Herabsetzung dieser Funktionen. Ganz ähnliche Be-
obachtungen wurden am Blute gemacht.

Das Ergebnis dieser Betrachtungen dürfte in der Anregung zu weiteren
Beeinflussungsversuchen bei Diabetes bestehen mittels Reizdosenbestrahlung,
wie sie die Franzosen schon seit langem in die Diabetestherapie einführten.

Noch auf einem andern Gebiet haben die Franzosen als erste die
Strahlen angewandt.

Auffallenderweise bewegten sich alle Bestrahlungsversuche der Milch-
drüsen bis zu meinen Arbeiten allein nach der schädigenden Richtung.
Die ersten Untersuchungen über die Wirkung der Röntgenstrahlen auf die
Milchdrüse überhaupt, die ich hier kurz besprechen möchte, stammen
von Cluzet und Soulie (Soc. de Biol., Februar 1907). Die Versuche
ergaben, daß unter dem Einfluß der schädigenden Röntgenstrahlen eine

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 833

Verspätung in der Entwicklung der Mamma in bezug auf die Milchsekretion
eintritt. Diese Betrachtung der Ergebnisse erschien ınir interessant
genug, um weitere Versuche dahin anzustellen, ob man nicht durch Röntgen-
reizstrahlen die Milchsekretion bei Wöchnerinnen vermehren kann. Und
es gelang mir in der Tat durch Bestrahlung der einen wie beider Brüste
mit geringer'Dose von 1/,—!, ED in drei Sitzungen bei Frauen die Milch-
sekretion bis auf !/, zu erhöhen. |

Resümiere ich, so glaube ich immerhin sagen zu dürfen, daß diese
Versuche mir aussichtsreich erscheinen, um eine Prüfung an einem größeren
Material anzuregen. Nach meinen Beobachtungen scheint sich hier viel-
leicht die Aussicht zu ergeben, erstens bei normalen Frauen die Stillfähig-
keit zu erhöhen, zweitens desgleichen bei Frauen mit darniederliegender
Milchsekretion diese in so reichlichem Maße zu verstärken, daß sie zum
Nährgeschäft geeignet werden. Bedenkt man die große praktische Be-
deutung, die das Nähren des schwachen wie gesunden Kindes für sein
weiteres Fortkommen, seine gedeihliche Weiterentwicklung in sich trägt,
berücksichtigt man, daß diese Frage für das ganze Volkswohl, für den
Staat von eminentester Tragweite ist, daß unsere ganze Säuglingspflege ihr
Alpha und Omega in der Stillfähigkeit der Frau sieht und daß endlich
Tausende und Abertausende von Säuglingen jährlich trotz aller ausgedehn-
testen Fürsorge immer noch an der Stillunfähigkeit zugrunde gehen, so
dürfen wohl diese Versuche der Reizstrahlung eine gewisse Berücksichti-
gung verlangen.

Eine gleichfalls anreizende Wirkung auf indirektem Weg auf die Brust-
drüsen zeigten die experimentellen Arbeiten von Steinach und Holz-
knecht. Hier wurden vier Wochen alte weibliche Meerschweinchen mit
abgedecktem Oberkörper und Beckenende vom Rücken her mit einer ein-
maligen Dosis von 11 H ohne Filter bestrahlt. Nach drei Wochen zeigte
sich am Rücken Haarverlust, alsbald begannen bei diesen Tieren die Zitzen
zu wachsen, merkbare Streckung und Irrigierbarkeit, sowie strotzendes An-
sehen zeichneten dieselben auffällig aus, gegenüber den schlafien, blassen,
weit zurückgebliebenen der gleichen Weibchen. Etwa acht Wochen nach
der einmaligen Bestrahlung erreichte das Zitzenwachstum den Höhepunkt,
die hyperplastische, deutlich palpable Mamma fing an zu sezernieren, an-
fangs mit wässerigem Sekret, später mit normaler, fettreicher Milch. Die
Sekretion hielt 2—3 Wochen an, um dann wieder zu versiegen. Die Ob-
duktion ergab Verkleinerung der Ovarien, Atrophie der Follikel, das ovarielle
Struma ist angefüllt mit enormen, weiblichen Pubertätsdrüsenzellen. Das
bestrahlte Ovar ist demnach zu einer kompakten, inneren Drüse verwandelt;
Uterus und Hörner sind mächtig gewachsen, die Brustdrüsen sind hyper-
plastisch und zeigen voll ausgereifte Drüsenlappen. Damit ist in weitem
Sinne die tiefe Korrelation der endokrinen Drüsen untereinander auf-
gedeckt.

Daß auch die Reizstrahlen in der Augenheilkunde zu interessieren be-
ginnen, zeigen die Arbeiten von Heßberg-Essen. Er hat fünf Fälle
von Glaucoma haemorrhagicum bestrahlt. Es gelang bisher, alle fünf Augen
zu erhalten. Der Intervall von erster Blutung zu erstem Glaukomanfall
schwankte zwischen drei Wochen und drei Monaten. Zwei Patienten kamen
schon mit dem Status glaucomatosus in Behandlung. Nach den. mitge-

S54 = Fränkel,

teilten Beobachtungen kann ein Schaden durch den Bestrahlungsversuch
nicht entstehen, sein Gelingen aber dem Patienten von großem Nutzen sein.

Auch zur Beseitigung des Schmerzes werden die Strahlen in der Augen-
heilkunde z. B. bei Lidtuberkulose erfolgreich verwandt.

Bei der Beeinflussung des kardialen Schmerzes durch Röntgenstrahlen
hatte Grödel auf die auffallend günstige Einwirkung der Strahlung auf
den Interkostalschmerz hingewiesen. Unter diese Kategorie fallen auch
die Beobachtungen der Herabsetzung der Reflexerregbarkeit und damit der
Schmerzhaftigkeit durch die Strahlung. So hat Eckstein mehrere Fälle
von Magen- und Darmkrisen beschrieben, die unter der Strahlenwirkung
ihre Schmerzhaftigkeit zum Teil ganz verloren haben. Auch Strauß und
Grunmach ist es bei diagnostischen Magenuntersuchungen oft begegnet.
daß Patienten, die vorher allerlei Klagen hatten, nach der Durchleuchtung
angaben, ihre Beschwerden seien wie abgeschnitten. So konnte Prof. Wilms
eine günstige Strahlenreaktion bei Pylorospasmus in mehreren Fällen nach-
weisen; schon nach den ersten Bestrahlungen haben die Patienten, die
Wilms von anderer Seite mit der Wahrscheinlichkeitsdiagnose: Ulcus ven-
triculi zur Operation zugeschickt wurden, eine auffallende Herabsetzung der
Krampfanfälle bis zu ihrer völligen Sistierung angegeben. In einem Fail
zeigte die Probelaparotomie außer einer kleinen Narbe an der ganzen Kur-
vatur nichts Abnormes, statt einer größeren Operation erzielte Wilms mit
der Bestrahlung einen ganz vorzüglichen Erfolg. Die Erklärung sieht Wilms
in der Beeinflussung entzündlicher Reizzustäinde durch Röntgenstrahlen.
Ein Teil der Fälle mit Pylorospasmus beruhen möglicherweise auf Verän-
derungen und Schädigungen innerhalb der Magenwand, welche die Krämpte
durch Nervenreizung auslösen. Durch die Energien der Röntgenstrahlen
können entzündliche Veränderungen vollständig beseitigt werden, indem in
erster Linie durch Vermehrung fermentativer und autolytischer Prozesse
eine Umstimmung des Gewebes eintritt. Mit der Beseitigung schädlich
wirkender Stoffwechselprozesse hört auch der Reiz auf das Nervensystem
und damit der spastische Zustand auf. Hierbei handelt es sich naturgemäl
niemals um Schädigungs-, sondern um Reizstrahlenwirkung.

Aber auch der Pylorospasmus auf dem Boden eines Ulkus kann durch
Herabsetzung des um das Ulkus auftretenden entzündlichen Reizzustandes
günstig durch Strahlen beeinflußt werden. Es wird die Frage aufzuwerfen
sein, die nur von spezialistischer Seite aus beantwortet werden kann, ob
nicht durch dieselben Reizdosen, ähnlich wie überhaupt bei Ulzera, auch
das Ulcus ventriculi zur Ausheilung zu bringen ist. Sehr richtig warnt
natürlich Wilms vor einem zu großen Optimismus, noch mehr vor einem
nunmehr dadurch hervorgerufenen planlosen Drauflosbestrahlen. Das gleiche
gilt von der Beeinflussung des Ulcus duodeni, in besonderer Berücksiclıti-
gung seiner Entwicklung nach von Bergmann. Immerhin ist aber dieser
Ausblick auch wichtig, für uns besonders hier, weil wir es immer wieder
mit sogen. Reizstrahlen zu tun haben, die die Wirkung auslösen, wobei ich
wiederholt auf die oben von mir gegebene Definition der Reizstrahlen hin-
weisen möchte. Sie erzeugen keine Reizung, sondern einen Anreiz. Gestützt
werden diese Beobachtungen und erweitert durch Brügels Nachweise der
Beeinflussung des Magenchemismus durch Röntgenstrahlen. Ihm gelang
in längerer Beobachtungszeit der Nachweis, daß die Röntgenstrahlen auf

Die Beleutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. SS5

die Magendrüsen im Sinne einer Sekretionsbeschränkung einwirken können.
Zusammenfassend bewirkt die Strahlung eine Herabminderung der Säure-
werte, sowohl der Gesamtazidität als auch der freien Salzsäure. Am rasche-
sten tritt dieser Effekt bei Hyperchlorhydrie ein, bei der ein Ulkus nicht
nachweisbar ist, aber auch normale Säuremengen verlieren vorübergehend
an Höhe. Wesentlich langsamer erfolgt die Verringerung der Säurewerte
in den Fällen, in denen chronische Ulzera vorhanden sind; subjektive Be-
schwerden schwanden, eine Gewichtszunahme war zu konstatieren. Es wird
weiter die Aufgabe des Spezialisten sein, festzustellen, ob mit Reizdosen
nicht auch Sub- und Anazidität zu beheben sind. Wenn Brügel betont.
dab er mit geringen Strahlenmengen, die als Reizdosen gedacht waren,
bisher mit wenigen Ausnahmen nichts erreichen konnte, so sehe ich aller-
dings darin den gleichen, von so vielen Seiten gemachten Fehler in der
Auffassung und der Definition der „Reizdosen“; da es sich bei der Sub-
azıdität um eine stark verminderte Drüsenarbeitsleistung handelt, so sind
eben diese sogen. Reizstrahlungen nie und nimmer kleine Dosen, sondern
im Gegenteil vielleicht arıthmetisch gesprochen sogar Strahlungen mit höheren
Dosenmengen, deren Wirkung nur als Endziel einen Anreiz darstellen.
Auch hier wird es dem Spezialisten überlassen bleiben müssen, genau so
wie bei der event. Behandlung der Ulzera, festzustellen, welche Strahlen-
mengen den erwünschten Anreiz auslösen können.

Sehr bemerkenswerte Mitteilungen über die Strahlenbehandlung innerer
Krankheiten macht Menzer. Menzer hat bei Magengeschwüren durch
Bestrahlung Besserungen erzielt, ja nach den vorgelegten Abbildungen sogar
einen Sanduhrmagen zur Ausheilung gebracht. Die Mitteilungen über gün-
stige Beeinflussung stomachaler Beschwerden durch Bestrahlung sind um
so wichtiger als wir es hier mit der Heilung organischer Magenerkran-
kungen zu tun haben, die dauernde Erfolge nach Menzer gebracht haben.

Die segensreiche Wirkung der Röntgenreizstrahlen als Lösungsmittel
bindegeweblicher Stränge bei Darmleiden illustriert folgender Fall:

Fräulein v.K., 23 Jahre alt. Leidet seit Jahren an chronischer Verstopfung,
die als Ursache von einem Spezialarzt auch im Röntgenbilde festgestellte Narben-
stränge erkennen ließen, die im absteigenden Darmabschnitt zu einer Verengerung
uad zu Verstopfung bis zu fünf Tagen geführt haben. Dann multe zu vehemen-
teren Mitteln, weil sich Krampfschmerzen einstellten, Koliken usw., gegriffen wer-
den. Nach ergebnislosem Aufenthalt in der Klinik mit Diät und allen anderen
Versuchen wurde die Patientin mir überwiesen und acht Bestrahlungen von im
sanzen 160 X führten zu einer Lösung der umschnürenden Bindegewebsstränge,
das Darmlumen wurde freier, die Patientin ist heute — drei Jahre nach der Be-
handlung — noch immer absolut rezidivfrei, hat von selber tägliche Entleerung
und zeigt das beste Wohlbefinden.

Die Zahl dieser Beobachtungsfülle ist noch klein, ich habe erst im ganzen

acht solcher, aber ich hoffe auf Grund dieser Mitteilungen werden Nachunter-
sachungen dieser Beobachtung von anderer Seite bald erfolgen.

Eumig-Eilberfeld berichtet über Kolitis- und Proktitis-Ulzera - Fälle
mit Blutungen,, bei denen er schon nach der ersten Bestrahlungsserie des
Colon descendens und der Flexura die Blutung zum Stehen brachte. Nach
längerer Beobachtungszeit trat ein Rezidiv auf, das wieder schnell durch
Reizstrahlung beseitigt wurde, so daß er hier die Reiz-Röntgentherapie als
Therapie der Walıl bezeichnete.

Wenn die Röntgenstrahlen bei solch schweren Schädigungen wie eben

S86- Fränkel,

geschildert, zu einer Ausheilung führen, wieviel eher sind sie in der Lage
ihre Kräfte zu entfalten, wo sie bei sonst normalen oder wenig geschädigtem
Gewebe lediglich die Epithelisierung von gestörter Hautkontinuität als Auf-
gabe zu erfüllen haben.

So sehen wir denn, wie unter der Strahlenreizwirkung schlaff und
schmierig belegte Granulationen frisches Aussehen bekommen, zusammen-
schrumpfen, Wundtaschen sich anlegen und so eine Verkleinerung der
Wunde eintritt. Der anfangs gequollen aussehende Epithelrand wird fester,
paßt sich der granulierenden Fläche an und schiebt über die Wunde all-
mählich Epithel vor. Das so in unverhältnismäßig schneller Zeit gebildete
Epithel liefert eine elastische Narbe. An den Granulationen fällt weiter
günstig auf, daß ein Wuchern über das Ziel hinaus gar nicht erst auftritt.

Der Wert der Bestrahlung liegt ferner in der besonderen
Art der Narbenbildung. Ich kann mich des Eindrucks nicht er-
wehren, daß gerade die auffallende Zartheit der Narben, wie sie alle Be-
obachter konstatieren konnten, darauf zurückzuführen ist, daß einmal das
schnelle Aufhören der Sekretion den sonst so gefürchteten adhärierenden
derben Narbenschluß mit seinen bewegungshemmenden Störungen verhütet,
ja es ist aber weiter auch der Schluß vielleicht gestattet, dali hier schon
wieder Übergänge zu der schädigenden Wirkung der Röntgenstrahlen zu
erkennen sind, schädigend natürlich nur insofern als sie bei Applikation
von Anreizen und weiterem Verlauf der Neigung der jungen Bindegewebs-
zellen zur übermäßigen Wucherung einen Hemmschuh anlegen. Wissen
wir doch aus allen Erfahrungen, daß auf jugendliche Zellen, ganz gleich
welchen Ursprungs sie sind, dieselben vom Nachbargewebe als nur anreizend
empfundenen geringen Dosen lähmend wirken, daß die Grenzen zwischen
hemmend und reizend sehr eng beieinander liegen und alle möglichen Über-
gangsmodifikationen gestatten, die wir uns eben nur unter geschickter Be-
nutzung dieser Reizdosen für einen zarten Narbenverschluß zunutze machen
müssen.

Wir werden das gleiche bei der Knochen-Kallusbildung als Reizstrahlen-
wirkung wiedertreffen.

Diese Beobachtungen erfahren eine bedeutende Stütze was die Wund-
heilung anbetrifft in den bekannten Experimenten von Schwarz über
Bestrahlung granulierender Wunden und deren schnellerer Verschluß, ferner
in den Mitteilungen über Heilung von Fisteln, schwammigen Granulationen
durch Röntgenstrahlen, wie sie Frank Schulz, Freund, Wilms,
Iselin u. a. veröffentlicht haben und die in der Publikation von Stabs-
arzt Strauß in der Med. Kl. ausführlich beschrieben sind, sowie jenen
ausgeheilten Fällen von Bauchfelltuberkulose nach Arbeiten von Birchner-
Arau, Gauß, Spaeth und mir, bei denen gerade auffallend schneller
Narbenverschluß beobachtet wurden. Auch die Ablösung von Knochen-
splittern haben in der oft von Wilms und Iselin beschriebenen Sequester-
abstoßung ihr Analogon und schließlich findet die von mir gezeigte An-
regung der Knochenneubildung ihre Betätigung in jenen zahlreichen Fällen
von Knochentuberkulose, die Iselin so günstig beeinflußt sah und bei
denen er ausdrücklich im Röntgenogramm außer Resorption periostaler
Auflagerungen — wie ich sie übrigens bei einer Reihe von Exostosen
durch Röntgenbehandlungen zu beobachten Gelegenheit hatte — Wieder-

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 8557

kehr der Knochenstruktur feststellen konnte, die nach seiner Ansicht auf
die Möglichkeit der Knochenneubildung durch Bestrahlung schließen läßt.

Ähnliche Heilvorgänge spielen sich bei den großen infizierten ver-
unreinigten Weichteilzerreißöungen ab. Gerade die Verhältnisse
bei den Weichteilverletzungen durch größere Granatsplitter zeigten neben
einer oft beträchtlichen Tiefenwirkung flächenhafte Aufrisse von nicht
selten kolossaler Ausdehnung. Haut, Fettgewebe sowie Faszien sind bis
auf wenige nekrotische, den Wundrändern anhaftende Fetzen yie weg-
rasiert; auch die frei zutage liegende Muskulatur zeigt zumeist ausgedehnte
Substanzverluste. Es präsentieren sich diese riesigen Weichteilwunden in
einem wenig wünschenswerten Zunstande; die ganze Wundfläche belegt von
einem schmierigen, höchst übelrichenden Sekret, das alle Buchten der
Wunde ausfüllte und sich je nach der Lagerung des Verwundeten über
die Nachbarschaft der Wunde ergossen hatte. — Ekzeme und Furunkulose
sind die Folge der beständigen Sekretberieselung der Haut.

Fast unmittelbar gach Bestrahlung empfanden die Patienten die schmerz-
stillende Wirkung, über die wir weiter unten noch sprechen müssen. In
erster Reihe aber steht die überraschende Sekretbehinderung. Schon am
dritten Tage, nach mehreren Bestrahlungssitzungen ohne Verbandwechsel
war stets eine deutliche Sekretverhinderung zu beobachten, der geradezu
überraschend schnell zunehmende Verkleinerung der Wunde von der Tiefe
und den Rändern her folgte.

Desgleichen zeigten bei Transplantationen die Röntgenreizdosen (auch
isoliert der Thymus) kurzzeitiges und sicheres Anheilen.

Die Wirkung der Reizstrahlen, Bindegewebe zu bilden,
hat mich auch veranlaßt, bei künstlichem Pneumothorax ausgiebige
Bestrahlung der kollabierten Lunge zu empfehlen, um die Herdabkapselung
zu beschleunigen und zu festigen. Hier wie bei den kleinen Kavernen
der allgemeinen Lungentuberkulosebehandlung, spielt gerade eine
wichtige Rolle diese Bindegewebsbildung, die aber allein von der
richtigen Auswahl der Dosis abhängig ist.

Auch bei abgegrenzten Eiterungen, Furunkeln usw., , konnte Evler
eine überraschende Neigung zur schnellen Heilung mittels "Reizbestrahlüng
erzielen. So berichtete er über mehrere, zum Teil verzweifelte Karbunkel-
fälle (so z. B. bei einem 62jährigen Herzkranken) mit großer Drüsen-
schwellung, bei denen unter der Bestrahlung erfreulich schneller Rückgang
beobachtet wurde.

Strauß betont ausdrücklich, daß bei den so zahlreichen Karbunkel-
fällen, die der Krieg mit sich bringt, weitgehende Versuche nach dieser
Richtung hin dringend empfohlen werden müssen; er befürwortet diese
Therapie besonders bei den so oft tragisch endenden Fällen, die mit einer
Thrombophlebitis der Vena facialis einhergehen, bei denen ja der Therapie
oft zu enge Grenzen gezogen sind, insbesondere, da die Lockerung der
Thromben gefährliche Folgen haben kann.

as Wichtigste aber ist, wie Schmidt in seinem Vortrag Röntgen-
kongreß 1912 betont, daß die Patienten an den bestrahlten Partien in
der Regel nie wieder Furunkel bekommen, besonders dann nicht, wenn die
Röntgenbehandlung eine gewisse Pigmentierung der Haut — notabene
ohne vorangegangenes Erythem! — zur Folge gehabt hat.

858 Fränkel,

Die Pigmentierung spielt hier offenbar dieselbe Rolle wie die Pigmen-
tierung nach der Sonnenbehandlung im Hochgebirge. Auch Rollier hat
ja darauf hingewiesen, daß eine pigmentierte Haut von Akne und Furun-
keln verschont bleibt. Besonders interessant ist die Beobachtung Rolliers,
daß gelegentlich einer eingeschleppten Varizellenepidemie nur die Patienten
von Varizellen befallen wurden, deren Haut nicht pigmentiert war, und
daß bei anderen, bei denen die Haut nur teilweise pigmentiert war, nur
an den nicht pigmentierten Stellen Varizellen auftraten.

Einen besonders lehrreichen Fall, der häufig an Furunkeln in den Axillen
zu leiden hatte, zitiert Schmidt: der Patient ließ sich versuchsweise die
linke Axilla bestrahlen, als gerade einmal wieder ein Furunkel da war.
Es erfolgte rasche Abheilung, die Haut in der Axilla pigmentierte sich.
Diese Pigmentierung war noch ein Jahr später vorhanden, und nie wieder
war in der bestrahlten Region ein Furunkel aufgetreten, während sich in
der unbestrahlten rechten Axilla in dieser Zeit häufiger Furunkel gezeigt
hatten. Gerade dieser Befund weist auf die weiter oben besprochene Pig-
mentbedeutung und auf die Stellung der Haut im endokrinen System hin.

Über die Bestrahlung von Lymphdrüsen, Bubonen der Leistenbeuge
und der Achselhöhle ist in der Literatur schon mehrfach berichtet worden.
so von Herxheimer, Wetterer, Wittig, H. E. Schmidt und an-
deren, denen die schmerzstillende Wirkung der Bestrahlung ins Auge tel.
bedingt durch die mit der Schrumpfung der Drüse (durch X- Strahlen
verbundenen Druckabnahme. Das gleiche konnte ich bei einer Reihe von
Abszessen und tiefsitzenden Nackenfurunkeln infolge der Bestrahlung be-
obachten. Auch H. E. Schmidt hat in einem Aufsatz über Furunkulose-
Röntgenbehandlung die gleiche Beobachtung beschrieben. Kürzlich hat ın
einer neuen Arbeit Kautz erneut auf diese Wirkung hingewiesen. Bei
den ulzerierten, fisturierten Drüseneiterungen, deren günstige Beeinflussung
durch Strahlung bereits Frank -Schultz in seinem Buch „Röntgenstralilen
in der Dermatologie“ ausführlich schildert, zeigt sich bald eine günstige
Beeinflussung, in auffallend kurzer Zeit eine Heilung. Bei den nieht ge-
öffneten Drüsentumoren zeigt sich eine erhebliche Verkleinerung schon ın
den ersten Tagen und eine schnelle Differenzierung größerer Drüsenpakete
in einzelne Drüsenschwellungen. Auch bei den venerischen Bobonen ge-
lang es mitunter, durch Bestrahlung eine Vereiterung zu vermeiden. Be:
Drüsenabszessen nach Entleerung des Eiters war eine auffallende Beschleuni-
gung der Regression der Drüsen -Hypertrophie und des periadenitischen
Infiltrats zu konstatieren. Immer wieder ist zu betonen, daß als erstes.
regelmäßiges Symptom der Strahlenwirkung das Aufhören der Schmerzen
beobachtet wurde, und zwar mittels Reizdosen.

Unterstützend hat hier in diesen Fällen aber auch eine Röntgenreiz-
wirkung auf das Knochenmark mit seinen immunisierungsfähigen Zellen
auffallende Erfolge gezeigt und ich glaube, es ist auf diese Art der immuni-

satorischen Einwirkung auf Eiterungen wie auf Allgemeinbeeinflussung des
Körpers überhaupt viel zu wenig hingewiesen worden.

Auch Prof. Heidenhain- Worms bestätigt die oben beschriebene
Wirkung der Röntgenbeleuchtung bei subakuten Eiterungen. Nachdem er
früher in einem Falle schwerer Becken-Osteomyelitis die Beob-
achtung gemacht hatte, und damit unsere Mitteilungen bestätigt fand.

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. SS09

dal starke Eiterung nach einer Röntgenaufnahme wesentlich nachließ,
begann auch er Versuche mit Röntgenbeleuchtung bei subakuten Eiterungen.
Besonders in solchen Fällen, bei denen man mit anderer Behandlung. über-
haupt nicht vorankam, war der Erfolg doppelt auffallend.

Niemals, so betont Prof Heidenhain immer wieder, hat er ein der-
artig schnelles Versiegen höchst unangenehmer Eiterungen gesehen, so daß
diese Fälle direkt zur weiteren Strahlenverwendung dringend auffordern,
zumal, wie Heidenhain hervorhebt, er mit verhältnismäßig geringen Dosen
diese Erfolge erzielte; Erfolge, die er auch bei der Bestrahlung von
Knochen-, Drüsen- und Gelenkstuberkulose in so ausgedehn-
tem Maße konstatieren konnte, daß er mit der Operation
wegen Knochen- usw. Tuberkulose um 66% zurückgehen konnte,
Resultate, die sich völlig mit denen von Iselin und Wilms decken.

Endlich möchte ich anhangsweise auf bislang allerdings nur wenige Fälle `
von Ozaena und Pyorrhoe alveolaris hinweisen, bei denen durch Reizstrah-
lung ein Sistieren der Eiterung beobachtet wurde.

Inwieweit gerade bei der Heilung letzterer Erkrankungen auch Knochen-
anregungsprozesse eine Rolle spielen, lasse ich dahingestellt. An anderer
Stelle werde ich noch einmal darauf zu sprechen kommen.

Im Gegensatz zu der narbenbildenden Anregung der Strahlen finden
sich Beobachtungen in der Literatur über die Erweichung von Binde-
gewebsnarben mittels Strahlen. In französischen Berichten treffen wir in
großer Zahl auf Mitteilungen und Erfahrungen über Radiumstrablenbehandlung
von Narbenstrukturen bei Kriegswunden. Wir lernen so auf jeden Fall,
und ich konstatiere das mit Bedauern, daß die Franzosen uns in der An-
wendung der Strahlentherapie leider voraus sind. Ihre Angaben lassen
sich dahin zusammenfassen, daß das Granulationsgewebe für die Radium-
bestrahlung sehr empfänglich ist, daß aber die Züge fibrosklerösen Gewebes
nur durch Zerstörung beseitigt werden in Fällen, wo dieses die einzige
Ursache eines Funktionsausfalles zu sein schien. Gewisse Bewegungen
werden durch Bindegewebszüge gehemmt, letztere rufen Verklebungen von
Sehnen hervor, oder verursachen durch Verwachsungen mehr oder minder
schwere Neuritiden. Es werden eine Reihe Fälle von rascher Restitutio
ad integrum durch Radiumbehandlung besprochen. Es wurde sorgfältig
darauf geachtet, die Dosierung der Strahlen so zu wählen, daß eine de-
struktive Wirkung auf das Gewebe vermieden wurde. Es kamen nur
Strahlen zur Anwendung, die ein 5/,, mm dickes Platinblech passiert
hatten’). \

Es wirkt die Radiumbestrahlung elektiv auf das Narbengewebe. Sie
bewirkt Rückbildung des Bindegewebes, läht aber das Nervengewebe intakt.
Es muß daher die Radiumbehandlung auch weiter da versucht werden, wo
es sich darum handelt, in das Narbengewebe eingeschlossene Nerven oder
Sehnen freizumachen: man braucht bei diesem Verfahren keine neuen Ver-
wachsungen zu befürchten.

Diese Wirkung erklärt sich vielleicht aus dem embryonalen Charakter
der Zellen des Granulationsgewebes: dieses wird wahrscheinlich von den

p 1) Gerade der Platinfilterung messe ich, wie ich bei der Lungentuberkulose-
Reizbestrahlang der Milz (Röntgenkongreß 1914 und in Arbeiten) hinwies, besondere
Eigenschaften zu.

S90 Fränkel,

Radiumstrahlen deshalb besonders getroffen, weil die Bestrahlung die Zell-
teilung unmöglich macht, fertiges Gewebe aber nicht schädigt.

Und das gleiche gilt für die Röntgenstrahlen, wie die Versuchsreihe
bisher bewies. Etwa 60 Verletzungen mit Narbenkontrakturen, Be-
wegungsbeschränkung infolge störender Narbenstränge, wurden so weit ge-
lockert, daß sie der mediko-mechanischen Übung erneut wieder zugeführt
werden konnten. Denn ich habe vorzugsweise solche Fälle anfangs be-
strahlt. deren Abschluß als „ungebessert aus medizinischer Behandlung erfolgt
war (siehe Strahlentherapie VII, Heft 16, 1916).

Weiter erinnere ich an Beobachtungen über die Beeinflussung der
Lungentuberkulose mittels Röntgenstrahlen, wo ich in drei Fällen von
Pleuritiden und zwei Pneumonien die Bestrahlung erfolgreich zur Lösung
ausgedehnter Schwarten anwandte. ` `

Ende 1913 beschrieb ich weiter im „Zbl. f. Gyn.“ die Lösungs-
möglichkeitparametrischer Verwachsungen durch Röntgenstrahlen.
Diese bald breitbasigen, bald in Form von schmalen Strängen im hinteren
Douglas verlaufenden Verwachsungen der Gebärmutter mit dem Darm, die
für die Frauen die Quelle reichhaltigster Beschwerden bedeuten. sich
oft bei der Periode auf das Heftigste steigern und häufige Begleiterschei-
nungen der Myomgeschwülste darstellen, schwanden in einer großen Reihe
von Fällen parallel mit der günstigen Beeinflussung der. Geschwülste oder
der Blutungen durch die X-Strablen, die durch Hyperämisierung zur Ein-
schmelzung der Bandmassen führen.

Daß auch Röntgenschädigungen mit Röntgenstrahlen günstig beeinflußt
werden können, weist in einer ausgezeichnet geschriebenen Abhandlung
Holzknecht nach, der bei einem Beobachtungsmaterial von 50 Röntgen-
keratosen und 10 ulzerierten Epitheliomen mit harten gefilterten Strahlen
vorzügliche Resultate erzielte. Daß man auch bei Verbrennungen mit
Narbenkontrakturen durch Bestrahlungen ein günstiges Ergebnis erzielen
kann, teilt Kohler mit, der in drei Fällen mit härtesten Röntgenstrahlen
in mittelgroßen Dosen wieder volle Beweglichkeit zu erreichen vermochte.

Noch mehr bestätigt wurde die Einwirkung der Röntgenstrahlen auf
bindegewebliche Verwachsungen in einer Reihe von Bauchfelltuber-
kulosen (Zbl. f. Gyn: 42, 1913).

Einen wichtigen Hinweis muß ich hier noch anfügen. Schon 1911
beobachtete Strauß bei einem Fall von epileptischen Zuständen, bei dem
operativ — aber leider erfolglos — das Krampfzentrum entfernt worden
war und den er bei der trostlosen Lage, nur um überhaupt etwas Thera-
peutisches zu tun, mehrfach bestrahlte, einen außerordentlich großen und
überraschenden Erfolg. Das Mädchen ist aufgeblüht und verhält sich
relativ wohl. Ohne daraus besonders weitgehende Schlüsse zu ziehen,
können die Kriegsfolgen uns vielleicht die Möglichkeit geben, diese Wirk-
samkeit nachzuprüfen, und vor allem als postoperative Bestrahlung. Bei
der enormen Bedeutung der Kopfschüsse im modernen Feldzuge sind also,
so betont Stabsarzt Strauß, die Bestrahlungen bei ihrer Nachbehand-
lung in Erwägung zu ziehen.

Das gleiche gilt von den besonders von französischen Forschern be-
schriebenen Erfolgen bei der Bestrahlung der Syringomyelie, die ich zu-
gleich mit den Epilepsieerfolgen weiter oben erwähnt habe.

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 891

Hinweisen möchte ich hier nur noch auf die bislang jeder Therapie
trotzenden Wirbelsäulenversteifung!) (Pierre-Marie und Bechterew),
deren Ursache ja wohl auf bindegewebliche Wucherung der Zwischen-
wirbelscheibenbänder zurückgeführt wird, bei der aus den obigen Gesichts-
punkten und Heilerfolgen Reizstrahlenversuche am Platze wären.

Einen weiteren Beweis für die bindegewebslösende Eigenschaft ist die
bereits 1907 gemachte Beobachtung von Freund über günstige Beein-
flussung von Ischias durch Bestrahlung, Strauß führt als. Erklärung
dafür an, daß die X-Strahlen ein Nachlassen all der Verwachsungen im
Gebiete der kranken Nerven hervorzurufen imstande sind, und also eine
ähnliche Wirkung erzielen, wie wir sie durch die mechanische Nerven-
dehnung oder durch Zerreißung mittels Kochsalzeinspritzung in die Nerven-
hülle beobachten. Noch ein anderes Moment spielt hierbei mit: eine Ver-
ringerung der mechanischen Reizung der Nerven derart, daß man eine
Steigerung der Zirkulation erhält, eine raschere und vollständigere Drainage
der Gewebe und leichtere Resorption der Entzündungsprodukte. Fehlte
es nun in Friedenszeiten, wie Strauß sehr richtig bemerkt, an genügend
großem Material, um sich über die auf traumatischer, nicht entzündlicher
Grundlage berulienden Ischiasfälle und ihre Strahlenbehandlung ein rich-
tiges Urteil zu bilden, so zeigen gerade die jetzigen Kriegsfälle von schweren
neuralgischen Erkrankungen infolge steckengebliebener Projektile, Kontu-
sionen und Frakturen unter der Bestrahlungstherapie die schönsten Erfolge.
Strauß hält es — gestützt durch den Bericht von Babinski über gün-
stige Strahlenwirkung bei einem Knaben mit durch Sturz verursachter
generellen Kompresionslähmung — direkt für ein Gebot der Notwendigkeit,
in all diesen Fällen von der Bestrahlung Gebrauch zu machen, bevor man
zur chirurgischen Freilegung des Nerven schreitet. Jedenfalls haben wir
es also auch hier mit einer erweichenden Wirkung der Strahlen zu tun —
bei der Lezithinzerfall und Cholinentstehung eine Rolle spielen —, wobei
auf eine interessante Identität des Cholin mit einem Teil des Thymussaftes
hingewiesen sei.

Zu dieser narbenlösenden Wirkung kommt aber noch ein neues für
die Heilung wichtiges Moment der Rcizstrahlenbeeinflussung, auf das als
erster Gocht bereits vor vielen Jahren hingewiesen hat: die anal-
gesierende Wirkung der Strahlen, die er besonders bei Trigeminus-
neuralgien beobachten konnte.

Gerade für diese schmerzstillende Wirkung der X-Strahlen mehren
sich in letzter Zeit die Stimmen. Ist doch der Schmerznachlaß bei den
Karzinombestrahlungen heute einwandfrei festgestellt. Weiter konnte ich
bei den Luungenbestrahlungen das Nachlassen der Schmerzen und Stiche
als ersten günstigen Faktor erzielen. Aber sogar bei Syringomyelie und
multipler Sklerose hat Straßburger über Schmerzbeeinflussung ge-
schrieben. Die Beobachtungen dieser schmerzstillenden Wirkungen er-
strecken sich aber auch noch weiter auf Traumen aller Art, spastische
Zustände usw., alles Erscheinungen, die sich nach dem Kriege jetzt häu-
fen und dringender Hilfe bedürfen, schon aus dem Gesichtspunkt schnellerer

1) Monographie: Deutsche Klinik am Eingang des 20. Jahrhunderts. 1905.
Bd. 11.

892 Fränkel,

Arbeitsfähigkeit. Wie sich nun die Wirkung abspielt und zu erklären ist,
läßt sich zurzeit nicht genau sagen.

So ist uns, wie Strauß erläuternd ausführt, die Rolle, die hierbei
die Osmose spielt, noch absolut verschlossen, ebenso kennen wir nicht die
problematischen chemischen Produkte, welche hier ähnlich wie die H,0,-
und O,-Bildung entstehen können. Es ist überhaupt äußerst fraglich, ob
nicht die Bestrahlung zunächst rein physikalische Einwirkungen auf die
Nerven selbst verursacht. Genau wie der hochfrequente Strom eine Er-
regung der Organzelle im Sinne molekularer Öszillation verursacht oder
daß der Eigentonus der Nervenfibrille außerordentlich erhöht wird und
somit die Schmerzleitung einen größern Widerstand findet, so wäre es
durchaus denkbar, daß auch die Röntgenstrahlen eine direkte Nerven-
beeinflussung verursachen. Welche Rolle dabei noch hyperämisierende Ein-
flüsse spielen, kann man nur vermuten, sicher ist das eine, daß die Beein-
flussung des Nervensystems durch Röntgenstrahlen ebenso wie durch Hoch-
frequenz noch eine Reihe unbekannter Erscheinungen darstellt. Schließ-
lich kann es sich auch um eine Herabsetzung der Reflexerregbarkeit handeln.
was Strauß annimmt.

Unter den ersten Fällen der Myombehandlung, die nun schon 15
Jahre und noch mehr zurückliegen, war mir oft aufgefallen, dal Begleit-
schmerzen der Geschwülste, die mit ihr in irgend einem Zusammenhang
standen, gleichzeitig mit der Beeinflussung des Tumors geringer wurden.
In den Anfangszeiten, in denen naturgemäß das völlig neue von solchen
nebensächlichen Begleiterscheinungen ablenkte, hat man denselben wenig
Bedeutung beigemessen und hat sie gewöhnlich als angenehme suggestive
Beeinflussung ad acta genommen.

Aber schon das Häufen und stete Wiederkelren der Angaben seitens
der Patientinnen, und die sich immer wieder in den Protokollen findenden
diesbezüglichen Angaben, lenkten die Aufmerksamkeit auf eine Erscheinung,
die als erstes Moment der Beeinflussung von den Patientinnen natürlich
sehr freudig begrüßt wurde, und die mit der direkten Beeinflussung der
Geschwulst wohl kaum in Zusammenhang gebracht werden konnten, da sie
schon nach den allerersten Bestrahlungen prompt einsetzten.

Als man begann Karzinome mit Röntgenstrahlen zu behandeln, war
auch hier die analgesierende Wirkung der Röntgenstrahlen zu konstatieren.
Noch auffälliger wurden diese Erscheinungen bei der Behandlung ver-
schiedener Dysmenorrhoen, des Falles von Osteomalazie, wo schmerzfreie
Perioden als wichtiger Faktor in der Leidensgeschichte der Patientin zu
verzeichnen waren, so daß man sich der Annahme nicht mehr entziehen
konnte, daß den Röntgenstrahlen von ihrer allerersten Einwirkung an, die
noch unbekannte schmerzstillende Wirkung zugesprochen werden mußte.
Inzwischen wurde von anderer Seite bei Behandlung der Leukämie die
gleiche Beobachtung gemacht, auch bei neuralgischen Beschwerden, bei
denen allerdings verhältnismäßig selten Röntgenbestrahlung als therapeuti-
sche Malsjnahme herangezogen wurde, und Rheumatismus, Gicht, Trigeminus-
neuralgien usw.

Unter diese Kategorie fallen auch die Beobachtungen der Herabsetzung
von Retlexerregharkeiten und damit der Schmerzhaftigkeit durch die Stralı-
lung. So hat Eckstein mehrere Fälle mit Magen- und Darmkrisen be-

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 393

schrieben, die unter der Strahleneinwirkung ihre Schmerzhaftigkeit zum
Teil ganz verloren haben.

Auch Strauß und Grumnach ist es bei diagnostischen Magen-
untersuchungen oft begegnet, daß Patienten, die vorher allerlei Klagen
hatten, nach der Durchleuchtung sagten, ihre Beschwerden seien wie ab-
geschnitten. Ä

Obwohl das Herz keine eigentliche Schmerzempfindung besitzt, werden
doch durch Herz- und Gefäßerkrankung sehr häufig Brustschmerzen ver-
ursacht, so schreibt Grödel, Med. Klinik 1919, „Röntgenbehandlung bei
kardialen Schmerzen“.

Beeck und Rahel Hirsch haben über Röntgentiefenstrahlentherapie
in der Behandlung von Herz- und Gefäßkrankheiten vor vier Jahren berichtet.
Sie haben Patienten, die an Angina pectoris litten, mit Röntgenstrahlen
behandelt, aber ausschließlich nur solche mit organisch objektiv nach-
weisbarer Gefäß- bzw. Herzmuskelerkrankung:. Aorteninsuffizienz und
-erweiterung, sowie Myokarditis. In drei Fällen trat die Heilung schon
nach drei Bestrahlungen ein, in den übrigen im Laufe oder am Ende der
Bestrahlungsserie, in der Mehrzahl der Fälle war auch der Aortenschatten
schmäler geworden. Grödel hat bei einer Reihe von Fällen zwecks Nach-
prüfung dieser Angaben gefunden, dal die X-Strahlenbehandlung auffallend
günstig auf den Interkostalschmerz wirkten, der für einige Monate sistiert,
dann aber wieder auftritt und. den Patienten stets wieder zur Röntgen-
behandlung führt. Der dumpfe, leise Herzschmerz bleibt dagegen dauernd
unvermindert bestehen.

Zur Erklärung der Einwirkung der X-Strahlen muß man bedenken,
daß, wenn auch die beiden wichtigsten ursächlichen Momente der Angina
pectoris — die Gefäß- und die Myokardveränderung — durch die Röntgen-
strahlen nicht direkt beseitigt werden können, es doch denkbar wäre, daß
durch die Bestrahlung toxisch wirkende Zerfallsprodukte in den Blutstrom
gelangen und in irgendeiner Form günstig auf die erkrankten Zirkulations-
organe oder den gestörten Blutkreislauf, besonders im Koronarsystem wirken,
vielleicht durch Vasodilatation analog den Theobromin- und Salpeter-
präparaten oder durch Bindung anderer, vasokonstriktorisch tätiger Stoff-
wechselprodukte oder toxischer Substanzen. Oder — wenn wir die Angina
pectoris als Ernährungsstörung (Kardiodystrophie), als Ausdruck des
„Jraubenzuckerhungers* (Büdingen) betrachten — ließe sich daran
denken, dal; die Röntgenbestrahlung die Glykogenbildung, resp. die Blut-
zuckerzufuhr zum Herzen steigert!). In beiden Fällen wäre dann allerdings
eine Vielfelderbestrahlung des Körpers noch wirksamer wie die Aorten-
bestrablung — und diesem Gedanken könnte man einmal niähertreten.
Und endlich könnte man daran denken, dal die Röntgenstrahlen auf das
Nervengewebe abstumpfend einwirken und so die eingangs geschilderte
Funktion des viszerosensiblen Reflexes dämpfen. Dann wäre eine subjek-
tive Besserung der Angina pectoris erklärlich.

Zunächst ist es sehr wohl denkbar, daß die komplizierenden neuralgi-
schen Schmerzen unter der Wirkung der Röntgenstrahlen verschwinden.

a a a mia, Sa

1) Vergleichbar dem „lokalen Gewebsschutz“ von Heilner (Gefäßpräparat
und Sanarthıit).

894 Fränkel,

Wenn die Röntgenstrahlen die Interkostalnerven zu beeinflussen vermögen.
so ist auch eine indirekte Wirkung auf die Angina pectoris nicht von der
Hand zu weisen.

Die Erfahrung hat uns nämlich schon lange gelehrt, daß man durch
verschiedenartige Einwirkungen auf die peripheren sensitiven Zonen bei
den verschiedenen Arten von Angina pectoris schmerzlindernd wirken kann,
zum Teil durch Beeinflussung der sensitiven Nerven der betreffenden
Region, zum Teil aber auch durch reflektorische Einwirkung auf den Ort
der Schmerzentstehung selbst.

Daß nun die Röntgenstrahlen bei neuralgischen Schmerzen oft günstige
Wirkung ausüben, ist uns schon seit längerer Zeit bekannt. Und wenn
auch die Erfolge auf diesem Gebiet recht wechselnde sind, so sind sie
heute doch nicht mehr abzustreiten.

Wilms hat „Über Heilung der Trigeminusneuralgie durch Röntgen-
bestrahlung“ berichtet. Die günstige Wirkung der Röntgentherapie in
solchen Fällen erkärt Wilms etwa folgendermaßen: Entsteht die Trigeminus-
neuralgie im Anschluß an Entzündungen, ist sie also durch Toxine oder
Stoffwechselstörungen entzündlicher Art bedingt, so werden die Röntgen-
strahlen im Nerv oder auch im Ganglion „eine Auflösung der Schädlich-
keiten“ bedingen. „Vielleicht ist es eine Art tryptischer Vorgang, der die
Toxinreste oder sonstigen Derivate beseitigt.“ Handelt es sich aber, wie
beim Rlıeumatiker!) oder Diabetiker, um Stoffwechselschäden endogener
Natur, sind also Ablagerungen von Stoffwechselprodukten im oder am Nerv
oder Gerinnungsvorgänge oder Stauungserscheinungen im Nerv die Ver-
anlassung zu Neuralgien, so käme — genau wie bei der Heilung des
Rheumatikers durch Radium und Radiumemanation — als Hauptursache
des günstigen Bestrahlungseffektes „die Anregung des Stoffwechsels durch
Erhöhung der fermentativen Leistung des Körpers in Betracht, wodurch
die schädlichen Substanzen gelöst und ausgeschieden werden“.

Die gleiche Beobachtung der analgetischen Wirkung konnte ich an
zahlreichen Fällen machen, die an äußerst heftigen Schmerzattacken bei
Gallenblasenentzündung, Gallenstein- und Nierenkoliken litten, die auf Mor-
phium nur kurzzeitig wichen und nach einer halbstündigen, zweimal wieder-
holten Röntgenbestrahlung fast völlig schwanden. Andere Fälle betrafen
sehr heftige ischiadische Beschwerden. Versuche allerverschiedenster Art
waren bereits bei ihnen vergeblich gemacht worden. Vier Bestrahlungen
von 1; stündiger Dauer, im ganzen von 40 X filtrierter harter Strahlen
machten diese Kranken schmerzfrei. |

Der Krieg, der unseren ganzen therapeutischen Arbeiten eine andere
Richtung gab, lehrte die schmerzstillende, wunderbare Wirkung der Rönt-
genstrahlen, die Iselin bei seinen Knochentuberkulosebestrahlungen schon
beobachtet hatte, bei einer ganz anderen Kategorie von Erkrankungen kennen
und schätzen: bei Knochenbrüchen. Im Anschluß an eine bereits vor
dem Kriege begonnene Arbeit über Knochenwachstumsanregung habe ich
diese Versuche weiter fortgeführt.

Die nicht unerhebliche Zahl der nach dieser Methode behandelten

!) Siehe Anmerkung 9. 893,

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. S95

Soldaten lehrten einwandfrei die Tatsache, daß in allen diesen Fällen als
erste günstige Beeinflussung die Schmerzlinderung verzeichnet werden konnte.
Was das bei den Gemütsstörungen der Verwundeten bedeutet, nach wochen-
langem Schmerzenslager plötzlich nach einer oder ‚wenigen Bestrahlungen
schmerzensfrei sich zu fühlen, brauche ich nicht erst lang auszuführen.
Und so konnte ich diese neue vorgeschlagene Behandlung zur Knochen-
anregung (durch Reiz des Periosts) schon aus diesem schmerzstillenden
Grunde warm empfeblen.

Weiter will ich bemerken, daß diese Erfahrungen sich auch bei sehr
großen Blutergüssen in den Gelenken, Kontusionen von Gelenken ohne
Knochenverletzungen bestätigen.

Bedeutung über das gewöhnliche Maß gewinnen alle diese Tatsachen,
wenn man hört, daß in Verbindung mit dieser schmerzstillenden Bestrah-
lung die mediko-ınechanischen Übungen, Massagen usw. früher einsetzen
konnten und so einen besseren Ausblick für schnellere Gebrauchsfähigkeit
ergeben.

Erscheint doch Haenisch-Hamburg bei allen chronischen Gelenk-
leiden und Neuritiden sowie bei Arthritis deformans und der gonorrhoischen
Arthritis die schmerzstillende Wirkung geradezu als etwas Einzigartiges und
hervorragend Bemerkenswertes.

„In welcher Weise aber diese überaus angenehme Nebenwirkung zustande
kam“, so schreibt Eckstein, „darüber hat man sich, scheint es, nicht allzusehr in
den bald 20 Jahren seit Entdeckung der Röntgenstrahlen den Kopf zerbrochen.
Während man im Anfang die Angaben der Patienten, daß ihre Schmerzen geringer
geworden seien, einfach als Autosuggestion auffalte, lag es anderen näher, diese
Nebenwirkung als einen Teil eines Heilungsprozesses aufzufassen, wie er sich ja
z. B. bei Mammakarzinom durch die sinnfällige Besserung der Ulzerationen sowie
der Sekretion dokumentierte. Über dieSchnelligkeit des Einflusses der schmerz-
stillenden Wirkung sind offenbar ebenfalls wenig Beobachtungen angestellt worden,
wenngleich sich in der Literatur öfters die Bemerkung findet, daß die Schmerzen
schon nach der ersten Bestrahlung nachgelassen hätten.“

Im Laufe der letzten Jahre hat Eckstein an über 60 Patienten mit 100 Einzel-
bestrahlungen eine Bestätigung dieser Beobachtung erfahren, die er dahin zu-
sammenfaßte, daß die Röntgenstrahlen Schmerzen jeder Qualität, zumeist in
sehr weitgehendem Maße, zu lindern vermögen und daß die schmerzstillende Wir-
kung in der Regel unmittelbar bei oder nach der Bestrahlung eintritt.

Gerade der Bericht über die schnelle Wiedergebrauchsfähigkeit bei
Frakturen veranlaßt mich, die Frage aufzuwerfen, ob die wiederholt appli-
zierte Röntgendosis neben ihrer analgesierenden Wirkung nicht doch viel-
leicht einen anderen speziellen Effekt hervorgerufen haben kann, ob die
schnelle Gebrauchsfähigkeit nicht mit einer anderen Beeinflussung der X-
Strahlen als Reizdosen zusammenhängt; ich meine die von mir zuerst 1914
beobachtete und beschriebete Anregung zur Knochenneubildung:
der Reiztendenz auf das Periost zur schnellen Kallusbildung'

Es war naheliegend, als Objekt für die weitere Erprobung der Reız-
wirkungen gerade ein Organgewebe heranzuziehen, dessen Beeinflussungs-
unmöglichkeit durch Röntgenstrahlen in normalem Zustande für uns so
ziemlich feststeht. Ich meine den Knochen. Nach dem oben Gesagten
konnte es sich also auch nur um solche Fälle handeln, bei denen schon
ein physiologischer Reizzustand gegeben war: bei einer Reihe von Knochen-

Strahlentherapie, Bd. XII. 58

S96 ; Fränkel,

brüchen!) versuchte ich mittels Röntgenstrahlenreizdosen die Kallusbildung
zu beschleunigen.

Schneller nun, als ich damals dachte, hatte sich die Möglichkeit er-
öffnet, meine Versuche an einem Material zu erweitern, das der Krieg
leider im Übermaß uns zu liefern imstande war (Zbl. f. Chir. 1914, Nr. 26.
Med. Kl. 1915, Nr. 8: Strahlentherapie 7, Juli 1916).

Auch das Sistieren von Knocheneiterungen ist in einigen Fällen zu
konstatieren gewesen. Parallel damit ging die Ausheilung und das Ein-
setzen von kallösem Knochenersatz.

Analog den Beobachtungen, daß z. B. aus den Fistelgängen bei Drüsen-
tuberkulose eine häufige Abstoßung der Drüsen nach außen beobachtet
wurde — Iselin und Wilms haben eine ganze Reihe solcher Fälle be-
schrieben — lösten sich größere Knochensequester (am Oberschenkel) unter
der Bestrahlung gleichfalls ab und traten aus der Fistel zutage. Auch bei
.Schußzertrümmerungen habe ich in einer Reihe von Fällen Loslösung kleiner
Sequester und Abstoßung ohne jede weitere Maßnahme als die Bestrahlung
beobachtet.

Diese Beobachtungen über beschleunigte Heilung von Knochenbrüchen
durch Röntgenstrahlen-Reizdosen sind im Oktoberheft 1918 der Dt. Zt. f.
Chir. aus der Lesserschen Klinik. Jena, von seinem Assistenten Kohler
an einem großen Material bestätigt worden.

Auch er betont, daß Knochen und Knochenhaut in normalem Zu-
stande zu den gegen Röntgenstrahlen widerstandsfähigsten Gebilden ge-
hören. Denn es sind bisher noch niemals an einem normalen Knochen
und an einer normalen Knochenhaut Schädigungen bei therapeutisch üb-
lichen Dosen beobachtet worden. Erst der Bruch des Knochens, das Zer-
brechen wirkt anreizend, so wie ich es als erster wohl als Definition der
Röntgenreizstrahlenwirkung angegeben habe. Wenn man die Reihe seiner
87 Fälle überblickt, so fällt vor allem darin die Kürze der Zeit bis zur
Konsolidierung sofort ins Auge: ein kompletter Zertrümmerungsbruch des
Knöchels ist in 20 Tagen konsolidiert, ein kompletter Unterschenkelbruch
nahedem unteren Drittel in 55 Tagen konsolidiert, ein komplizierter Unter-
schenkelbruch über dem Knöchel mit schlechtem Heilungsvermögen, bei
dem vor der Bestrahlung nur lockere Bindegewebsbildung zwischen den
Fragmenten bestand, heilt mit Dosen von 15 X in 16 Tagen, ein typi-
scher Knöchelbruch in neun Tagen.

Von großem Vorteil ist die Behandlungsart für alte Leute, wie Kohler
betont, bei denen das Kallusbildungsvermögen an sich schon schlecht ist
und die Gefahr des langen Liegens bei der langsamen Bruchheilung sehr
groß, auf der anderen Seite es dem Patienten. infolge der Körperschwäche
nicht möglich ist, mit schweren Verbänden, namentlich am Bein, herum-
zugehen. Schenkelhalsbrüche bei zwei alten Frauen von 84 und 73 Jahren
konnten mit guter Beweglichkeit und fester Konsolidierung am 34. resp.
42. Tage bereits aufstehen.

1) Arbeit a) Zbl. f. Chir. 1914, Nr. 26. etwa 1 Monat vor Kriegsbeginn.
b) Med. Kl. 1915, Nr. 8. „Zur Heilung schwerer Knochenbrüche
mittels Röutgenreizdosen.“
c) Strahlentherapie 1916. „X-Strahlen bei Kriegsverletzten.“

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 897

Eins ist bereits klar erwiesen: die Heilung der Knochenbrüche ist
desto kürzer, je früher sie bestrahlt werden. Eine ältere Statistik von
Leisring aus dem Hamburger allgemeinen Krankenhaus, die Kohler
zum Vergleich mit seinen bestrahlten Fällen heranzieht, zeigt im Mittel‘
Schlüsselbeinbruch 31 Tage zu 14,3, Oberarm, Hals 29 zu 17, Vorderarm
Radius 29 zu 7,5, Oberschenkel am Hals 49 zu 37 (bei den oben genannten
greisen Patientinnen), Unterschenkel oberes mittleres Drittel 47,5 zu 23,
unteres Drittel 47,3 zu 11,3. Demnach tritt also die Festigung im Durch-
schnitt in der Hälfte der normalen Zeit ein.

Weiter ist beim gesunden Individuum für die Entstehung der Kallus-
bildung die Größe des traumatischen Reizes ein wichtiger Faktor. Besteht
nun bei der Einwirkung des Trauma schon ein anderer Reiz: Entzündung,
oder der durch das Wachstum hervorgerufene, so wickeln sich die ganzen
Vorgänge bei der Entstehung des neuen Knochengewebes schneller ab. Das
kann man beim Erwachsenen eben durch X-Strahlen hervorrufen. Eine
schnellere Entwicklung der Zellvorgänge dürfte wohl kaum mehr möglich
sein, denn die Bestrahlung des kindlichen, gebrochenen Knochens erzielt
im Durchschnitt auch eine nur wenig kürzere Heilungszeit als beim Er-
wachsenen. So zeigt die vergleichende Zusammenstellung von Frakturen
bei Kindern unter 15 Jahren und über 15 Jahren nur ganz geringe Schwan-
kungen der Heilungsdauer.

Bei allen bestrahlten Fällen, das zeigten auch die meinigen, war die
Kallusbildung in keinem Fall stärker als zur Festigung des Bruchs unbe-
dingt nötig, so daß die Befürchtung, es könnte junges Knochengewebe in
Übermaß entstehen und es könnten störende Gewebsmassen etwa heran-
gebildet werden, sich nicht bestätigt hat. Selbst bei den äußerst schweren
Zerreißungen des Periosts,- wie ich es bei Kriegsverletzten gesehen habe,
ist nirgends ein störendes Übermaß an Kallus im Röntgenbilde zu erkennen
gewesen. Es spielt sich hier jedenfalls die Entwicklung feiner Knochen-
bälkchen mit reichlichem Kalkgehalt ab, daneben fällt die überaus reiche
Bildung von jungen Gefäßen und die, wie Kohler betont, geradezu ideale
Umgrenzung der Knochenbälkchen mit Osteoplasten auf.

Was nun die Funktion der verletzten Glieder anlangt, so habe ich
weiter oben bereits betont, und auch hierin finde ich eine völlige Bestäti-
gung bei Kohler, daß dieselbe ausnelımend gut ist. Geringe Bewegungs-
hinderung zählt zu den Seltenheiten. Hierbei spielt natürlich eine aus-
schlaggebende Rolle die frühzeitig einsetzende mediko-mechanische Übung.

Die weiteren Vorteile liegen in der Bestrahlungsmöglichkeit durch den
angelegten Verband hindurch. Pappe, Stärkegaze und dünne Gipsbinden
wirken absolut nicht störend: dickere Gipsbinden usw. werden zum Zweck
der Bestrahlung gefenstert, jedenfalls geschieht die Bestrahlung von mehreren
Stellen aus, am besten rund um den Bruch herum. Schon eine einmalige
mittelgroße Dosis von 10—25 X hat Kohler vollen Erfolg gebracht. Bei
Kindern wie bei Erwachsenen dürfte als oberstes Gesetz gelten, daß mög-
lichst früh bestrahlt werden soll. Selbst große Blutergüsse wirken nicht
störend. Auch bei zu operierenden Frakturen empfiehlt Kohler, 5 Tage
vor der Operation eine Röntgendosis zu geben, weil das Periost dann etwas
kräftiger erscheint und man besser damit arbeiten kann; wartet man aber
8--10 Tage etwa nach dieser Bestrahlung mit der Operation ab, dann wird

H8*

S95 Fränkel,

man erstaunt auf einen Kallus mit reichlicher Kalkeinlagerung stoßen. die
bei der Operation bedeutende Schwierigkeiten machen kann.

Die frühzeitig einsetzende Bestrahlung hat noch einen zweiten wesent-
lichen Vorteil: die bedeutende Herabsetzung des Schmerzes.

Weiter betont Kohler-Jena in seinen Betrachtungen über X-Strahlung
-chirurgischer Krankheiten, daß die X-Strahlenwirkung auf das Tuberkulosegeweve
eine Heizwirkung ist auf den Abwehrapparat des Krankheitsherdes. Dadurch
begründet sich die Anwendung kleiner Dusen. In Fällen von Hydrops serosus
hat er fast immer eine Ausheilung mit guter Gelenkbeweglichkeit durch die
Bestrahlung erzielt. Der Grad dieser Beweglichkeit hängt ab von der Veränder-
lichkeit in der Kapsel, die in einzelnen Fällen narbige Schrumpfung zu erleiden
scheint. Bei Hydrops fibrinosus können größere Fibrinmengen die Geleukhölle
bis zur Bewegungshinderung ausfüllen. Beim Fungus sieht man, daß im Verlauf
der Behandlung das schwammige Gewebe schrumpft und härter wird, ein Zeichen
der Bindegewebswirkung. Feststellende Verbände enthalten daher die Gefahr
der Bindewebsversteifung, daher empfiehlt es sich, die Gelenke zu entlasten und
Verbände mit leichter Beweglichkeit möglichst anzulegen. Die eitrig-granulierteu
Formen selbst mit großen kalten Abszessen und Fisteln bedürfen zwar längerer
Behandlung, geben aber doch gute Heilerfolge; nur ist hier die Gelenkkapsel
weitgehend zerstört und bildet Bewegungshindernis durch narbige Schrumpfung
bei der Ausheilung.

Betreffs der Knochenbestrahlung fiel ihm auf, daß periostale Wucherungen,
die typisch für Ellbogen und kleine Röhrenknochen sind, sich ganz zurückbilden.
Diese Beobachtung ist, wie ich bemerken möchte, um so interessanter, als wir
hier genau dieselben beiden Vorgänge im Knochen beobachten können, wie wir
sie bei der Bindegewebseinwirkung schon gehört haben. So wie dort die Röntgen-
strahlen sowohl zarte weiche Narben bilden, andererseits daneben Narben wie die
Keloide u. a., sowie Verwachsungen aller Art zu lösen imstande sind, ebenso sind
die Röntgenstrahlen berufen, bei Knochenbrüchen usw., Knochentuberkulose neue
Knochen auf Anreiz zu bilden und andererseits periostale Wucherungen zum
Zurückbilden zu bringen.

Sequester werden oft resorbiert, aber auch ausgestoßen. Auch das ist wieder
ein Beweis fur die Reizwirkung der Röntgenstrahlen, die den Sequester lockern
und darch den Anreiz von Bindegewebe in der Tiefe denselben dwch den Fistel-
gang quasi hinauspressen. Bei günstig gelegenen Abszessen empfiehlt Kohler
die Panktion, an unzugänglichen Stellen konnte er die Resorption mit narbiger
Schrumpfung der Wandung durch X-Strahlen beobachten. Die Bestrahlung setzte
ein mit dem Zerfall der schon schwer erkrankten Gewebsteile und verhütete das
Weitergreifen auf gesunde Gewebe. 5o zeigt ein Fall von Patellatuberkulose mit
Durchbruch am Kniegelenk und zahlreichen Abszessen der Oberschenkelmuskulatur
Ausheilang mit guter Beweglichkeit. Die Epiphysen werden durch \-Strahlen
nicht geschädigt. Er fand unter seinen Füllen 73°, von Gelenktuberkulose völlig
beweglich und geheilt, 23°, mit Bewegungsbeschränkung und nur 3%, nicht ge-
bessert. Schließiich warnt er vor der Stauungsbehandlung, weil diese ausgedehnten
Knochenzerfall bewirken kann.

Eine bedeutende Einwirkung der Strahlung fand Kautz bei der unter dem
Namen Osteomyelitis zusammengefaßten chronischen Form pyogener Erkrankungen,
bei denen es sich um eine Periostitis, Ostitis und Osteomyelitis handelt. Hier
dienen die Röntgenstrablen bei der drohenden Seqyuestrierung mit reichlicher
Fisteleiterung zur Unterstützang der chirurgischen Therapie. Von 47 Fällen wur-
den 32 als völlig geheilt, 8 als erwerbsfähig entlassen, 4 sind erheblich gebessert.
Auch hier war als erstes Symptom auffallend schnelle Abnahme bis Nachlassen
der Schmerzempfindung, die einen günstigen Eintiuß auf den Gesamtorganismus
ausübt, gerade bei diesen Patienten mit durch die chronische Eiterung stark be-
einträchtigtem Allgemeinbefinden. Wichtig ist das, was Kautz bei den bestrahlten
Fällen mit längerdauerndem Verlauf als besonders augenfällig betont; er erlebte
nie bei diesen bestrahlten Fällen, daß zunehmende Verschlechterung des Allgemein-
befindens, Erschöpfung, Albuminurie, amyloide Degeneration parenchymatöser Or-
gane — jene bekannten Verschlechterungen der Heilungen chronischer ÖOsteo-
ınyelitiden — ein Aussetzen der Bestrahlung nötig machten. In allen Fällen

Die Bedeutung der Röntgen-Reizstrahlen in der Medizin. 599

war auffallend das Nachlassen der Eiterentleerang aus Knochenhöhlen, Fisteln
und Weichteilsabszessen; nach Übergang des zähen Eitersekrets in dünn-
flüssiges reinigen sich die Fisteln und Geschwürsflächen und schließen sich; vor-
her haben sich kleine Sequesterstücke ohne operativen Eingriff abgestoßen.
Es ist unter der Bestrahlung zu einer schnelleren Demarkation des erkrankten
Knochenabschnittes gekommen mit beschleunigter Einschmelzung und Abstoßung
der Knochensequester spontan durch die Fistelöffnung. Auch er betont die Auf-
frischung schlaffer Granulation, die rasche Zellvermehrung des epithelialen Wund-
randes, die Verheilung mit weicher, schmiegsamer, wenig entstellender Narbe in
kürzester Zeit. Auch in Fällen, in denen noch der eigentliche Knochenprozeß im
entzündlichen Zustand sich befindet, gelang es Kautz in kürzerer Zeit, die Hei-
lung herbeizuführen. Sehr richtig betont er, daß bei der Wirkung der Röntgen-
strahlen bei diesen Erkrankungen wir die experimentellen Grundlagen der Be-
strahlung der Knochentuberkulose heranziehen können, und auch er bestätigt die
bereits seit 1914 in verschiedenen Arbeiten hervorgehobene Fähigkeit der Röntgen-.
strahlen zur Knochenneubildung bei Knochenbrüchen wie bei Knochenschußver-
letzungen mit Splitterungen. Endlich hat er die Ergebnisse der Röntgenbestrah-
Jung zur Anregung des Knochenwachstums bei Ankylosen und zur Überhäutung
schlechtheilender Amputationsstümpfe in seinen Fällen durchaus bestätigen können.
Es zeigt sich in allen diesen Fällen ein Verschwinden der Knochenatrophie und,
Wiederberstellung des Knochengewebes mit normaler Struktur, in welchem nor-
male Trabekel gebildet werden und an welchen sich die Vorgänge der Wietderher-
stellung von denen der Resorption deutlich scheiden. Immer wieder aber sind es
die Röntgenreizdosen, die uns zu diesem Fortschritt in der Therapie verhelfen.

Unter diese Rubrik fällt auch noch die Pyorrhoea alveolaris, vielleicht auch
die Ozaena. Von ersterer ist jetzt wohl sichergestellt, daß das Primäre eine Atro-
phie des Knochens ist, die auftritt, ehe noch von einer Entzündung etwas zu
merken ist, und zwar als konstitutioneller Faktor. Diese Pyorrhoeaerkrankung
habe ich in drei Fällen durch Kiefer-Knochenreizung beseitigen können.

Zum Schluß ein Wort über die Reizstrahlen in physikalischer Be-
ziehung: Die tierexperimentellen und praktisch erprobten Dosen der Reiz-
strahlung sind je nach dem Objekt verschieden und haben mit sogen.
kleinen Dosen an sich nichts zu tun. So hörten wir eben, daß die Knochen-
reizdosis bei Frakturen zwischen 10—15 X pro Feld bei mehreren Einfalls-
stellen rund um den Bruch herum schwankt, ebenso wie bei Knochentuber-
kulose, also etwa 4—6 ED, durch den Gipsverband. Die Dosis für Milz-
bestrahlung hält sich in mäßigen Grenzen, 2—4 ED, auf vier Felder ver-
teilt, desgleichen die Knochenmarkreizdosis, beides unter 4-mm-Aluminium-
filterung

Die Hypophyse reagiert auf 15—20 H, die Thymus auf 1—2 ED
bei jüngeren, bei älteren zwischen 3—4 ED, auf mehrere Felder und drei
Sitzungen verteilt. Die Schilddrüse wird mit 2—3 ED beeinflußt, bei
starker Hypofunktion bedarf es zum Anreiz 4—5 ED, auf verschiedene
Sitzungen und Felder verteilt und in Zwischenräumen von 8— 10 Tagen,
natürlich gefilterte Strahlung. Bei der Lungentuberkulose empfahl ich von
Anbeginn kleine Dosen auf langen Zeitraum von je 4—6 X pro Feld in
etwa i4tägigem Zwischenraum, eine Angabe, der sich auch die anderen
Forscher — mit ihren früheren hohen Angaben von 10—15 X herabgehend
— jetzt anschließen. Wunden, Fisteln brauchen 5—8 X zur Ausheilung
pro Feld und Sitzung als Anreiz und 3—4 malige Wiederholung in Zeit-
räumen von je drei Tagen.

[Aus dem Institut für Strahlenbehandlung und Hautleiden von Dr. Fritz
M. Meyer, Berlin.]

Die Röntgenbehandlung der Haut- und Haarkrankheiten.
Ein Beitrag aus der Praxis.

Von

Dr. Fritz M. Meyer.

D: dermatologische Röntgentherapie stellt den Zweig der Röntgen-
behandlung dar, welcher am erfolgreichsten in Angriff genommen
- wurde und um die Wende dieses Jahrhunderts als ein abgeschlossenes Ganzes
sich darstellte, zu dem kaum etwas Neues hinzugefügt werden brauchte.
Erst das Studium der harten Strahlen und Hand in Hand damit die
Ausbildung der röntgenologischen Tiefentherapie brachte es mit sich, dab
nach den Ergebnissen, die in der Tiefentherapie erzielt worden waren,
versucht wurde, auch bei Hautkrankheiten gewisse Heilerfolge mit harten
Strahlen zu erzielen.

Wenn wir uns fragen, wodurch sich die moderne Röntgentherapie von
der vor zehn Jahren unterscheidet, so ist die Antwort die: durch die
Qualität der Strahlung. Während bis vor etwa zehn Jahren ausnahmslos
mittelweiche Strahlen (6—7 Wehnelt) angewendet wurden, ist man all-
mählich dazu übergegangen, Strahlen von großer Durchdringungsfähigkeit
(10—12 Wehnelt) ganz systematisch anzuwenden. Ich betone, daß das
Wesentliche die Qualität der Strahlung ist und nicht etwa die Filterdicke.
bzw. die Art des Filters. Gewiß spielt der Filter als solcher eine grobe
Rolle. Variationen in der Technik können Heilerfolge nach der günstigen
oder ungünstigen Seite hin außerordentlich beeinflussen; es darf aber nie
vergessen werden, daß der Filter nur einen Notbehelf darstellt und zwar
deshalb, weil es heute noch nieht gelingt, Röntgenröhren herzustellen, die
eine praktisch völlig homogene Strahlung aufweisen. Das Strahlenbündel.
das aus einer Röntgenröhre heraustritt, ist immer noch ein Strahlengemisch
von komplexer Natur, d. h. selbst bei der sogen. harten Röhre sind alle
Strahlenkomponenten von der weichsten bis zur härtesten vorhanden, nur
der prozentuale Anteil der einzelnen Strahlenkomponenten ist bei den
einzelnen Röhren verschieden, und nach der Größe dieses Anteils wird
der Name der Röhre gewählt. Wenn wir also von einer harten Röhre
sprechen, so dürfen wir nicht glauben, daß sie nicht auch weiche Strahlen
aussendet: diese sind nur in so geringer Menge vorhanden, daß wir sie
prozentualiter vernachlässigen können.

Die prinzipielle Frage ist also die: mittelweiche oder harte Strahlen?
6—7 Wehnelt oder 12 Wehnelt? Alles andere sind Nebenfragen. Man
weiß ja, daß bis heute noch nicht alle Röntgentherapeuten auf dem Stand-
punkt stehen, daß man durchweg bei Hautkrankheiten harte Röntgen-
strahlen anwenden soll. trotzdem die Zahl der Anhänger dieser Methode

Meyer, Die Röntgenbehandlung der Haut und Haarkrankheiten. 60]

ständig wächst. Früher gab es ganz wenige, die sich zur Anwendung
harter Strahlen bei Hautkrankheiten bekannten, heute schließen sie nur
wenige aus. Wohl gibt es einige Dermatologen, die für bestimmte Haut-
krankheiten nur mittelweiche und für andere nur harte Strahlen anwenden
wollen; die meisten derjenigen, die wirkliche Erfahrung auf diesem Gebiet
haben, sind aber zu der Einsicht gelangt, dal es aus mehr als einem
Grunde das Richtigste ist, bei Hautkrankheiten auch harte Strahlen an-
zuwenden.

Die ersten Versuche auf diesem Gebiete stammen von dem leider so
früh verstorbenen Dr. Frank Schulz. Auf dem 8. Röntgenkongreß 1912
in Berlin stellte er Moulagen von Lichen ruber planus und Ekzem vor,
mit denen er beweisen wollte, welche günstigen Einflüsse harte Strahlen
hier gezeitigt hatten. Nach seinem Tode suchten verschiedene Autoren,
u. a. ich, diese Befunde zu erweitern und systematisch zu einer Röntgen-
behandlung der Haut mit gefilterten Strahlen auszudehnen. Heute glaube
ich sagen zu können: Ebensogut wie früher die Behandlung der Haut-
krankheiten mit weichen Strahlen abgeschlossen erschien, stellt heute die
Behandlung mit harten Strahlen bis auf einzelne Ergänzungen ein abge-
rundetes Ganzes dar, dem bezüglich der Qualität der Strahlung nicht mehr
viel wesentlich Neues hinzuzufügen ist.

Im Grunde klingt es paradox, daß mana bei Hautkrankheiten Strahlen
anwenden soll, die eine besondere Durchdringungsfähigkeit haben, die also
erst in gewisser Tiefe zur Anwendung kommen. Wir dürfen ja aber nicht
vergessen, dal) schon die Haut als solche ein Tiefenorgan darstellt und be-
fähigt ist, einen großen Teil der harten Strahlen in sich zu absorbieren.
Woher kommt es denn aber, daß tatsächlich die harten Strahlen den mittel-
weichen und weichen überlegen sind? Wir können diese Frage nur mit
einer gewissen Reserve beantworten, denn histologisch ist das Problem
nicht zu lösen. Ich gebe ohne weiteres zu, daß zurzeit histologisch ein .
Unterschied der Einwirkung von mittelweichen und harten Strahlen nicht
festzustellen ist, woraus jedoch für meine Begriffe nur folgt, daß man bei
dem heutigen Stande unserer mikroskopischen Technik die Unterschiede
mikroskopisch-histologisch nicht zu differenzieren vermag. Daß sie vor-
handen sind, folgt einerseits aus der Verschiedenheit der Heilerfolge und
andererseits aus der Verschiedenheit der unerwünschten Reaktionen. Wer
Gelegenheit hat, die Verschiedenartigkeit der unerwünschten Reaktionen
nach harten Strahlen mit denen nach mittelweichen zu vergleichen, wird so-
wohl im makroskopischen Bilde wie im klinischen Ablauf dieser Reaktionen
wesentliche Differenzierungen wahrnehmen, die zugunsten der harten Strahlen
sprechen. Die Reaktionen nach harten Strahlen sind ganz wesentlich günstiger
als die nach mittelweichen, ein erheblicher Faktor, da nach wie vor unser
oberster Grundsatz der sein muß, schgrere unerwünschte Röntgenreaktionen
zu vermeiden. Harte Strahlen unterscheiden sich von mittelweichen be-
sonders dadurch, daß ihnen die entzündliche Komponente fehlt. Bei der
mittelweichen Strahlung schwebt immer die Crux der Radiodermatitis über
uns. Die Röntgenreaktionen, die nach weichen Strahlen auftreten, inter-
essieren uns heute praktisch nicht mehr, auch nicht mehr für den Naevus
flammeus, den man früher vielfach durch weiche Strahlung zu beeinflussen
versuchte.

902, Meyer,

Es ist eine wesentliche Frage 1., ob Röntgenstrahlen nur da wirken,
wo sie zur Absorption gelangen, oder Veränderungen hervorrufen beim
Durchtritt durch das Gewebe und 2., ob gleich große Mengen mittel-
` weicher und harter Strahlen, die in einer Gewebsschicht zur Absorption
gelangen, die gleiche Wirkung haben. Die Anhänger der harten Strahlung
stehen auf dem Standpunkt. daß das nicht der Fall ist, die harte Strahlung
ist biologisch wirksamer als die mittelweiche, und gleiche Mengen harter
Strahlen erzielen bessere Erfolge als gleiche Mengen mittelweicher. Wer
recht hat, das ist eine schwierige Frage, die ich hier nicht zur Diskussion
stellen will; uns interessieren vorwiegend praktische Gesichtspunkte. Die
Tatsache, daß wir mit harten Strahlen wesentlich bessere therapeutische
Erfolge erzielen, ja, daD wir Hautkrankheiten systematisch günstig beein-
flussen, die früher gar nicht der Behandlung zugänglich waren, ist von
besonderer Bedeutung. Die Erythemdose war bei Anwendung von mittel-
weichen Strahlen außerordentlich schnell erreicht, und es ist ein grober
Vorteil der harten Strahlen in praktischer Hinsicht, daß die Gefahr des
Erytliems außerordentlich hinausrückt. Selbst bei Teildosen können wir
sulche Strahlenmengen anwenden, die zur Erzeugung einer Heilwirkung
ausreichen, ohne daß die Gefahr der Erythemdosis eintritt. Das konnten
wir bei den mittelweichen Strahlen nicht. Früher mußte bei der Röntgen-
behandlung des Ekzems bereits bei kleiner Bestrahlung von 5—6 Wehnelt
ganz vorsichtig vorgegangen werden; heute heilen wir in einer einzigen Be-
strahlungsserie von fünf Bestrahlungen jedes Ekzem. So gut wie aus-
nahmslos werden Exzeme ohne Pause zum Abklingen gebracht. - Das ıst
ein so großer Fortschritt gegenüber der mittelweichen Bestrahlung, dab
hierüber jede Diskussion überflüssig ist. Vor einigen Wochen hielt: ich
in München auf Einladung der Münchener Dermatologischen Gesellschaft
einen Vortrag, und hatte die Freude. zu sehen, daß bis auf kleine Ab-
weichungen in diesem oder jenem Einzelpunkt sich alle Kollegen in der
Anerkennung der prinzipiellen Überlegenheit der harten über die mittel-
weichen Strahlen einig waren. Die Zeit ist endgültig vorüber, wo Haut-
krankheiten mit mittelweichen Strahlen behandelt werden.

Fragen wir uns nun, welche Hautkrankheiten der Röntgentherapie
zugeführt werden sollen, so möchte ich zunächst das Ekzem erwähnen.
Das akute Ekzem ist unbedingt von der Röntgenbehandlung auszuschließen:
dagegen sind wir im Gegensatz zur mittelweichen Strahlung, wo wir aus-
schließlich das chronische Ekzem behandeln durften, bereits imstande, das
subakute Ekzem zu beeinflussen. Wird bei einer Röhrenhärte von 11 bis
12 Wehnelt, einem Aluminiumfilter von 1—-2 mm Dicke nach Fürstenau

65 F in jeder Sitzung appliziert und diese Sitzung in einem Gesamtzeitraum
von 14—16 Tagen viermal wiederholt, so wird jedes Ekzem. ganz gleich,
wie ausgedehnt es ist und wie lange es besteht, beseitigt. Diese Technik
muß zugrunde gelegt werden, damit dieser Heilerfolg erzielt wird. Die
Technik ist gewiß nicht das Prinzipielle, besonders was den Filter anbe-
trifft, aber sie ist recht bedeutungsvoll für das Zustandekommen einer
Heilwirkung. Auch nur unter genauer Befolgung dieser Bedingungen
können Vergleiche angestellt werden; man müßte sich auch auf ein Dosi-
meter einigen.

Solange wir mit mittelweichen Strahlen und der Sabouraud-XNoire-

Die Röutgenbehandlung der Haut- und Haarkrankheiten. 903

Tabelle arbeiteten, glaubten wir, daß die Dosierungsfrage gelöst sei. Jetzt,
da wir sehen, daß die Verhältnisse komplizierter sind, daß chemische und
biologische Übereinstimmungen nicht bestehen, die wir früher angenommen
haben, erkennen wir, wie weit zurück wir mit der Dosierung sind. Nur
der, der das eingesehen hat, wird imstande sein, richtig Röntgentherapie
‘zu treiben, und er wird die ganze Dosierungsfrage zu fördern suchen. Hier
tappen wir trotz allen Lichtes in der Lichttherapie noch im Dunkeln.
Auch das Iontoquantimeter ist ein Instrument, das noch sehr zur Diskussion
zu stellen ist. Selbst die beiden, in Erlangen und Freiburg aufgestellten,
geben verschiedene Ausschläge, und die Verwendung des Iontoquantimeters
ist wohl auch praktisch so gut wie unmöglich, da der Herstellungspreis
zurzeit 15000 Mk. betragen würde. Die Dosierung ist ein außerordentlich
schwieriges Kapitel. Ich stehe auf dem Standpunkt, daß wir einstweilen
noch nicht in der Lage sind, ein Meßinstrument als das allein glücklich-
machende ansehen zu können. Ich empfehle auf Grund meiner Erfahrungen
das Fürstenausche Intensimeter.

Jedenfalls behaupte ich, daß so gut wie jedes Ekzem mit Röntgen-
strahlen von 12 Wehnelt innerhalb 14 Tagen geheilt werden kann. Natür-
lich müssen wir uns klar darüber sein, was wir unter Heilung verstehen;
denn in vielen Fällen wird die Ursache des Ekzems überhaupt nicht er-
kannt. Wir können natürlich Rezidive nicht sicher verhindern und dürfen
nicht die vielen Formen von Ekzemen vergessen, die lediglich als Symptome
anzusprechen sind, die als Folge einer Stoffwechselerkrankung, einer Dia-
these, vorkommen, und deren Zahl wahrscheinlich außerordentlich groß ist.
Völlig falsch wäre es, die dermatologische Behandlung ausschließlich auf
das Ekzem zu beschränken; es muß auf die Vergesellschaftung des Ekzems
mit inneren Krankheiten geachtet werden. Wir können und müssen die
Röntgenbehandlung kombinieren mit anderen Methoden, aber jede Methode,
die wir hinzufügen, soll eine möglichst indifferente sein. Keine hoch-
prozentigen Salben verwenden, weil sonst durch Summation der Reize uner-
wünschte Reaktionen entstehen, die leicht einer falschen Röntgentechnik
zugeschrieben werden! Ebenso rate ich dringend, bei jeder Hautkrankheit,
bei der Röntgenstrahlen angewendet werden, die Benutzung von Wasser
und Seife und das Rasieren zu verbieten, was oft vergessen wird, und wo-
durch leicht unerwünschte Reaktionen eintreten.

Eine Krankheit, die dem Dermatologen ebenfalls außerordentlich häufig
begegnet, ist die Psoriasis. Es muß gesagt werden, daß hier die Rönt-
genbehandlung durchaus nicht mehr leistet als die Salbenbehandlung,
sondern nur den ‘Vorzug hat, daß sie schmerzlos und sauber ist. Wenn
behauptet wird, daß die Schuppenflechte so beseitigt werden kann, daß
sie nicht mehr wiederkehrt, so gehört dazu ein recht weitgehender Kinder-
glaube. Jedoch das Rezidiv kommt auch nicht besonders schnell. Ich
stehe auf dem Standpunkt, daß jeder Herd von Psoriasis beseitigt werden
kann, aber daß neue Schübe kommen können. Ich kenne Fälle von
schwerer Psoriasis, die 3, 4, 5 ‚Jahre frei von Rezidiven waren, aber auch
Fälle von leichter Psoriasis, in denen sechs Wochen nach der Behandlung
ein Rezidiv aufgetreten ist. Es gelingt bisher nicht, bessere Erfolge zu
erzielen, oder hier Gesetzmäßigkeiten aufzustellen. Da jedoch die meisten
Kranken, besonders der besseren Stände, sich sehr ungern mit der schmierigen

904 | Meyer,

Salbe und ihrem üblen Geruch umgeben, hat hier die Röntgenbehandlung
eine dankbare Aufgabe.

Eine Krankheit, bei der die harten Strahlen besonders gute Erfolge
zeitigten, ist der Lichen ruber planus, besonders in der Form des
Lichen ruber verricosus. Bei mittelweichen Strahlen konnte ich
hier nie Gesetzmäßigkeiten feststellen und hatte immer den Eindruck von
Zufallstreffern. Heute kann ich bei Anwendung von harten Strahlen.
kombiniert mit Arsendarreichung, dem Kranken die Beseitigung des Leidens
fast zusichern. Der Vereinigung von Röntgenstrahlen und Arsen steht
nichts im Wege. Die Röntgenbehandlung von Lichen ruber mit harten
Strahlen ist wirklich ein großartiger Fortschritt. |

Auch bei der Neurodermitis chronica, bei der der damit ver-
bundene Juckreiz stets sehr unangenehm empfunden wird, erzielt die Be-
strahlung recht gute Erfolge. Selbst bevor sich das Leiden makroskopisclhı
verändert, wird durch die harten Röntgenstrahlen der Juckreiz beseitigt.
Im allgemeinen wende ich immer dieselbe Methode an: 12 Wehnelt, i mm
Aluminiumfilter, 65 F und fünfmalige Bestrahlung mit derselben Dose und
zwar in jeder Woche zwei Bestrahlungen, nach 5—6 Bestrahlungen eine
Pause von vier Wochen. Bei vielen Krankheiten wird man dann nach
Ablauf der Pause feststellen, daß das Leiden vollständig abgeklungen ist
oder daß eine leichte, ziemlich indifferente Salbe ausreicht, um das Leiden
restlos zu beseitigen. Ich rate dringend, wenn die genannte Strahlenmenge
appliziert ist, also die Erythemdose oder, wie ich sie nenne, die Toleranz-
dose der Haut angewendet worden ist, eine Pause von vier Wochen zu
machen; eine Pause von drei Wochen halte ich für zu kurz.

Noch eine Krankheit gehört in dieses Gebiet hinein. der Pruritus
vulvae, bei dem die Bestrahlung die dankbarsten und sichersten Resultate
zeitigt. Kein Pruritus vulvae, wofern er nicht durch Diabetes bedingt ist.
der nicht restlos durch Röntgenstrahlen beseitigt wird, meist durch eine
einzige Stralilenserie! Voraussetzung ist. daß es sich wirklich um Pruritus
vulvae handelt.

Wie wirken Röntgenstrahlen bei Furunkulose? Bei einzelnen
Furunkeln werden wir auf die Bestrahlung verzichten. Wo wir eine Ein-
schmelzung beabsichtigen und diese nicht durch andere Mittel erreichen.
sind Röntgenstrahlen angezeigt, ebenso wie wir es bei den inveterierten
Bubonen tun, die meist glänzend auf Röntgenbestrahlung reagieren. Aller-
dings mul) dann mit größeren Strahlenmengen und wechselnder Filterdicke
vorgegangen werden.

Eine andere Krankheit, die auch praktisches Interesse erheischt, und
bei der wir so recht gesehen haben, was die Röntgenbestrahlnng zu leisten
vermag, ist die Hyperhidrosis. Schon früh wurde sie mit Röntgen-
strahlen behandelt, aber da Mengen angewendet werden mußten. die weit
die Grenze des Erlaubten überschritten, blieben die Erfolge aus. und man
kehrte zu der alten Behandlung mit Formalin-Spiritus usw. zurück, die vor-
übergehend Linderung verschafft, aber nicht mehr. Wer die Kriegsliteratur
über dieses Thema verfolgt hat, hat gesehen, daß kaum eine Woche ver-
ging, olıne daß irgendein Kollege eine neue Behandlung des Fußschweißes,
an 20 oder 30 Soldaten angewendet, veröffentlichte. Je mehr Behandlungs-
methoden für eine Krankheit angewendet werden, ein desto besserer Be-

Die Röntgenbehandlung der Haut- und Haarkrankhelten. 305

weis ist es, daß keine Methode bisher befriedigt. Hier haben die harten
Röntgenstrahlen etwas geschaffen, was alles bisher Erreichte in den
Schatten stellt. Jede Form von Hyperhidrosis kann durch Röntgenstrahlen
geheilt werden. Das ist eine weitgehende Behauptung, die ich aber mit
dem vollen Bewußtsein ihrer Tragweite aufstelle. Meine mrfahrungen er-
strecken sich über leichte Formen von Hyperhidrosis und über viele be-
sonders schwere Formen. Ich erinnere mich an eine Dame, von besonders
stark betonter Sauberkeit, die eine Hyperhydrosis der Achselhöhlen hatte,
wie ich es kaum für möglich gehalten hätte. Ihre Wohnung war 10 Min.
von der meinen entfernt, aber wenn sie dort ein sauberes Hemd ange-
zogen hatte und dann zu mir kam, so war es bereits nicht nur feucht,
sondern buchstäblich durchnäßt. Auch dieser Fall wurde restlos geheilt.
Hier müssen wir hochfiltrierte Strahlungen anwenden (4 mm Aluminium-
filter). Im einzelnen kann ich nicht überall auf die Technik eingehen:
ich habe sie in meinen Arbeiten niedergelegt. Natürlich ist die Heilung
keine schnelle, mindestens drei Bestrahlungsserien sind für jeden Fall nötig.
Zwischen den einzelnen Bestrahlungsserien müssen verhältnismäßig lange
Pausen eingeschoben werden, weil sonst leicht unerwünschte Reaktionen
auftreten. Während der Pausen im Interesse der Schonung der Haut
hat allerdings das Organ, das wir schwächen oder töten wollen, Zeit, sich
zu regenerieren: dieser Übelstand läßt sich jedoch vorläufig noch nicht
umgehen. Jeder Fall endigt meist mit einer Sprödigkeit der Haut.
Wetterer sagt infolgedessen, daß wir diese Reaktion 1. Grades — denn
um eine solche handele es sich — in Kauf nehmen müßten. Aber hier
hat sich Wetterer, einer der größten Kenner der Röntgentherapie, ge-
irrt: Die Sprödigkeit ist dadurch bedingt, daß wir nicht die Schweißdrüsen
lähmen können, sondern daß wir sie abtöten müssen, also der Haut auclı
die normale Feuchtigkeit nehmen. Wenn wir die Strahlenmenge so gra-
- duieren könnten, daß wir die übermäßige Schweißabsonderung beseitigen
und die normalen Verhältnisse erhalten könnten, so wäre das ideal, aber
so weit sind wir leider noch nicht. Der Kranke muß darauf aufmerksam
gemacht werden, daß mit einer gewissen Sprödigkeit der Haut nach der
Heilung zu rechnen ist, ein Faktor, der im allgemeinen gern in Kauf ge-
nommen wird. Die Hyperhydrosis gehört wirklich zu denjenigen Haut-
krankheiten, bei denen die Röntgenbestrahlung mit harten Strahlen wohl
die schönsten Erfolge gezeitigt hat. -

Nun komme ich zum Schluß auf die Krankheitsgruppen, bei denen
ebenfalls ein Sieg der harten Strahlen über die mittelweichen zu verzeich-
nen ist; es handelt sich um diejenigen Krankheiten, bei denen wir einen
vorübergehenden oder dauernden Haarausfall erzielen wollen. Bei para-
sitären Hauterkrankungen sind wir ja gezwungen, die Haare zur Epilation
zu bringen. Natürlich können wir nicht mit der Pinzette jedes einzelne
Haar epilieren — es braucht nicht erst darüber diskutiert zu werden, dal>
die Röntgenbehandlung hier die beste ist. Früher brachte die gleiche
Strahlenmenge mittelweicher Strahlen, die die Haare ausfallen ließ. leider
ein Erythem hervor. so daß man unter dieser Strahlenmenge bleiben mußte.
Wenn man also gezwungen war, wie z. B. beim Favus, die Bestralilung
zu wiederholen. so bekam man sehr leicht unerwünschte Reaktionen, die
häufig zweiten Grades waren. Bei harten Strahlen jedoch rücken die

96 Meyer,

wirksame und die toxische Dose erheblich auseinander. Das ist meines
Erachtens ein außerordentlich großer Erfolg. Das Auseinanderrücken ist
um so größer, je dicker der Filter ist, und die Methode kann bedenkenlos
in jedem Fall, wo wir vorübergehende Epilation erreichen wollen, ange-
wendet werden. #

Wesentlich schwieriger liegen die Verhältnisse da, wo wir nicht vor-
übergehenden, sondern dauernden Haarausfall erzielen wollten. Damit
komme ich zu der Behandlung der Hypertrichosis. Die Versuche auf
diesem Gebiet sind fast ebenso alt wie die Entdeckung der Röntgen-
strahlen selbst. An denjenigen Menschen, die in der ersten Zeit demon-
striert wurden, stellte man fest, daß auf der Haut die Haare ausgefallen
waren. Diesen unabsichtlich erzielten Erfolg versuchte man dann praktisch
dort auszunutzen, wo unerwünschter Haarwuchs zu beseitigen war. Die
Versuche mißglückten, da ja die Dosen bei mittelweichen Strahlen die
Haare zum Ausfall bringen, weit über der Erythemdose liegen. Je häufiger
man ein und dieselbe Hautpartie bestrahlt, um so empfindlicher- wird die
Haut gegen die Bestrahlung, daher erzielte man so leicht Röntgen-
schädigungen zweiten und dritten Grades (Sklerodemien, Röntgenwarzen,
Röntgenkrebs usw.). Durch diese Ergebnisse ermutigt, kehrte man zu
der Behandlung mit der Elektrolyse zurück. Seitdem die Röntgenbehand-
lung der Hypertrichosis ausgebildet ist, zeigte es sich, wie viele Frauen
physisch und psychisch durch dieses Leiden beeinträchtigt sind. Als erst
einmal erkannt war, daß die harten Strahlen überhaupt auf die Haut
wirken, wurde ganz systematisch der Einfluß der harten Strahlen auf die
Haarpapille studiert. Erst suchten wir vorübergehenden Haarausfall her-
beizuführen, dann gingen wir an das schwerere Problem, den dauernden
Haarausfall zu erzielen, schwieriger, weil die Radiosensibilität der Haar-
wurzeln sich kaum von der Radiosensibilität der Haut unterscheidet. Der
ganze Schwerpunkt der Versuche, sowohl klinisch wie experimentell, mußte
dahin gelegt werden, diejenige Strahlenmenge zu finden, die die Haar-
papille tötet und die Haut nicht schädigt. Während dieser sich über
sieben Jahre erstreckenden Versuche in meinem Institut traten dadurch
lange erwünschte Reaktionen auf, daß ich die Methode von Regaud und
Nogier anwandte. Diese wollten mit einer einzigen Bestrahlung die
Haare zum Ausfall gebracht haben bei einer ganz leichten Reaktion, der
sie einen besonderen Namen (Radioeperdimitis) gaben. Ich habe diese
Methode nachgeprüft mit folgendem Ergebnis: 1. Es kommt eine Reaktion
zustande, die keinen besonderen Namen verdient, 2. der Erfolg ist negativ,
die Haare kommen wieder.

Chilaiditis in Konstantinopel empfiehlt, erst sämtliche Haare mit
der Pinzette auszureißen und dann zu bestrahlen. Diese Methode würde,
da sie wohl gar zu robust ist, wenig Eingang in Deutschland finden.

Nach vielen Vorversuchen und Nachprüfungen gelang es, eine eigene
Methode auszuarbeiten, die bisher jeder Kritik standgehalten hat. Wenn
das Gesicht von der Krankheit befallen ist, wird es in 6—7 Felder ein-
geteilt und durch jedes Feld ca. 3 Volldosen (=510 F.) einer durch
4 mm Aluminium filtrierten Strahlen geschickt; dann warte ich 5—6 Wochen,
wiederhole die Bestrahlung, warte wieder 6—8 Wochen und bestrahle
nochmals in derselben Weise. Der Erfolg ist der dauernde Haarausfall.

Die Röntgenbehandlung der Haut- und Haarkrankheiten. 007

Zuweilen muß auch noch weiter bestrahlt werden: es läßt sich leider nicht
im voraus sagen,-wie der einzelne Fall sich verhalten wird. Irgendwelche
Regeln nach dieser Richtung hin aufzustellen, war noch nicht möglich.
Auffallend ist das besonders hartnäckige Verhalten der Oberlippe gegen
die Bestrahlung.

Welches sind nun die unerwünschten Nebenwirkungen? Ich fasse
diese Erscheinungen unter dem Namen der tiefen Frühreaktion zusammen.
Wenige Stunden nach der Bestrahlung schwellen die Schleimhäute leicht
an, der Patient empfindet Trockenheit im Munde, Abnahme des Speichel-
flusses und des Appetits. Auch rheumatoides Ziehen in den Zähnen tritt
zuweilen auf, wenn man nicht die Kieferschleimhäute mit in Leukoplast
gewickeltem Bleigummi abdeckt. Diese Reaktionen müssen nicht auftreten,
aber es ist richtiger, den Kranken von vornherein auf sie aufmerksam zu
machen. Alle diese Symptome verschwinden meist nach 1—2 Tagen und
geben keinen Grund zur Unterbrechung der Behandlung. Ich kann mit
gutem Gewissen sagen, daß ich nach unserer Methode bis heute keinen
Fall von Spätreaktion gesehen habe, was ja gerade den Erfolg und Vor-
zug der Methode ausmacht. Meines Erachtens ist diese die einzig richtige
Methode, die Anspruch darauf hat, anerkannt zu werden.

Allerdings hat auch dieses Verfahren zwei sehr große Nachteile: Die
Behandlung ist langwierig, weil zwischen den Bestrahlungen große Pausen
gemacht werden müssen, um unerwünschte Reaktionen zu vermeiden. Man
darf keinesfalls schneller vorgehen, weil sonst die Frühreaktion zu schwer
wird. Die Behandlung verlangt Vertrauen, Energie und Geduld von seiten
des Patienten. Der zweite Nachteil ist der, daß die Behandlung eine sehr
kostspielige ist. Gerade auf strahlentherapeutischem Gebiet liegen hier die
Verhältnisse besonders ungünstig, da die Apparaturen unglaublich teuer
geworden sind. Im allgemeinen werden aber die Kosten gern getragen.
weil die Kranken meist schon jahrelang herumprobiert haben, ohne dab
sich ein Erfolg eingestellt hat. Vielleicht lassen sich später mit homoge-
neren Röhren größere Strahlenmengen applizieren, so dal die Pausen
kürzer werden. und damit die Behandlung weniger langwierig und kost-
spielig wird. | .

Ich glaube, gezeigt zu haben, daß wir in der Röntgenbehandlung mit
harten Strahlen recht gute Fortschritte zu verzeichnen haben, und dab
wir weiter sind, als wir vor zehn Jahren waren Schon zu Anfang er-
wähnte ich, daß wir augenblicklich an Verbesserungen arbeiten. Zurzeit
bemühe ich mich, angeregt durch die Arbeiten der Gynäkologen, auch für
die Hautkrankheiten Strahlenmengen zu finden, mit denen in einer einzigen
Sitzung die Krankheit beseitigt werden kann. Die Arbeiten sind noch
im Beginn; ich nenne sie nur, um zu zeigen, daß auch die Röntgen-
therapie mit harten Strahlen noch nicht abgeschlossen ist, und wir für die
Zukunft auf weitere Erfolge hoffen können.

Der Wert der Lichtbehandlung in der Luestherapie.
Von
San.-Rat Dr. Karl Schindler, Hanau.

Ẹ Bd. XII Heft 2 dieser Zeitschrift spricht sich E. Hesse über die „Rolle
des Lichts in der Luestherapie“ aus. Die vorgebrachten Hypothesen
und die starke Überschätzung der „Rolle des Lichts“ in der Luestherapie
dürfen um so weniger unwidersprochen bleiben, als die @uarzlampen
G. m. b. H. bereits in ihren Reklamen auf diesen Vortrag von E. Hesse
hinweist. Ich habe im Jahre 1920 längere Zeit einen Teil meiner Lues-
kranken außer mit Silbersalvarsan, auch noch mit physikalischen Heilme-
thoden behandeldt.

Zur Anwendung kam nur Silbersalvarsan, ohne Kombination mit Hg
und von physikalischen Heilmethoden: a) Schmierkur mit Salizyl-Ter-
pentinsalben nach Jarisch;!): b) heiße Soolbäder mit nachfolgenden
Packungen und Massagen oder kohlensaure Bäder: c) örtliche und all-
gemeine Bestrahlungen mit der Höhensonne. Geschmiert wurde täglich.

gebadet zwei bis drei mal in der Woche; Bestrahlt wurde der ganze Kör-
_ per mit zwei Höhensonnen und einer großen Solluxlampe immer so, dab
ein deutliches, — den Kranken aber nicht belästigendes — Erythem er-
zeugt wurde. Mit beginnender Schuppung wurde wieder von neuem be-
strahlt. Es kam mir durchaus darauf an, immer wieder die Haut zu rei-
zen und ein Erythem zu erzeugen.

Über Syphilisbehandlung und Syphilisprobleme eingehend zu berichten.
liegt nicht im Rahmen dieser Zeitschrift und ich muß es mir auch des-
halb versagen, weil ich in einiger Zeit an anderer Stelle niederlegen werde.
was ich nach meinen Erfahrungen und Überlegungen Neues darüber zu
sagen habe. Hier will ich nur betonen, daß ich im großen und ganzen
— mit bestimmten Ausnahmen — nunmehr über 2',, Jahre nur mit
` Silbersalvarsan behandle. Die reine Salvarsantherapie zeigt an, welche
Fälle von Lues überhaupt heilbar sind und welche nicht. Nicht jede Lues.
auch nicht jede Friühlues ist heilbar, -— auch nicht durch Kombinations-
behandlung mit Hg, — sofern man die unverändert bestehen bleibende
positive Wassermannreaktion als Krankheit auffaßt und auffassen muß.
Die intravenöse Behandlung ist nun für die Kranken so bequem und so
schmerzlos, daß sie nicht so recht das Bewußtsein behalten, ernstlich
krank zu sein, zumal die sichtbaren Erscheinungen auf der Haut oft schon
nach zwei FEinspritzungen gänzlich verschwinden. Ich hielt es daher für
gut, die Syphiliskranken mehr zu beschäftigen und ihnen eine Therapie
aufzuerlegen, die man früher roborierend nannte und die bei der immer
noch zunehmenden Kraftlosigkeit unseres Volkes — wenigstens in hiesiger
Gegend — olıne weiteres indiziert erschien. Natürlich sorgte ich auch für
Nahrungsmittelzulagen, weil ohne Befriedigung des gesteigerten Appetits
eine roborierende Behandlungsmethode nicht erfolgreich sein kann. Einzelne

')Jarisch, Therapeutische Versuche bei Syphilis. W. med. W. 1895 Nr. 17ff.

Schindler, Der Wert der Lichtbehandlung in der Luestherapie. 909

Kranke ließ ich sogar nicht arbeiten, damit sie Zeit hatten, den Nach-
mittag in den schönen Wäldern dicht um Hanau herum zu verbringen.
In der Hauptsache aber verfolgte ich die Frage, ob durch eine die Haut
reizende und anregende Behandlung, insbesondere durch Bestrahlungen
mit der Höhensonne die Abwehrkräfte des Organismus so mobilisiert und
gestärkt werden, daß schon nach einer geringeren Gesamtmenge von
Silbersalvarsan, als sonst die Wassermannreaktion negativ wird, und ob trotz
‘dieser unspezifischen Protoplasmaaktivierung und großer Mengen von
Silbersalvarsan in bestimmten Fällen die Wassermannreaktion unverändert
positiv bleibt. Die Lues ist keine konstitutionelle Krankheit, wie die Tu-
berkulose; die günstigen Erfahrungen mit der Lichtbehandlung bei Tuber-
kulose gestatteten von vorn herein gar keinen Rückschluß auf eine gleich-
artige Reaktion des syphilitischen Organismus, ganz abgesehen davon,
daß wir nichts Tatsächliches darüber wissen, wie und wo und in welcher
Form durch die Oberflächenbelichtung des ganzen Körpers mit der Höhensonne
Immunitätsreaktionen ausgelöst werden, so daß eine tuberkulöse Peritonitis,
ein Lupusherd oder ein erkranktes Gelenk ausheilt. Darüber sollten doch
schön ausgedachte Theorien, auch wenn sie immer wieder von neuem vor-
gebracht werden, nicht hinwegtäuschen!

Es kam also alles auf einen Versuch an und für den etwaigen Er-
folg war die Wassermannreaktion der exakte Wertmesser.

Den Anstoß zu diesen Versuchen, Luetiker mit allgemeinen Licht-
bädern zu behandeln gab mir die Feststellung der Internisten, daß es ge-
lang, durch Lichtbestrahlungen, Malariaparasiten in den anfallsfreien Zeiten
in das Blut zu locken und durch spezifische Behandlung abzutöten. Ich
wünschte und hoffte, daß es vielleicht gelänge bei latenter Lues durch
Lichtreize, die einem Trauma gleichzusetzen sind, die Spirochäten aus
ihren Schlupfwinkeln in den inneren Organen in’ die Haut hinein zu ziehen
und dann durch intravenöse Salvarsaneinspritzungen leichter erreichen
und abtöten zu können.

Insbesondere interessierte mich die Frage, ob bei primärer oder iaten-
ter Lues durch den traumatischen Reiz des Lichterythems luetische Erup-
tionen sichtbar werden würden.

Nichts von alledem hat sich erfüllt! Es zeigte sich, daß alle diese
roborierenden Maßnahmen den Ablauf oder gar die Heilung der Lues nicht
beeinflussen.

Die Lichtbestrahlungen, Bäder, Packungen, Einreibungen waren dem
Kranken sehr angenehm; die Wassermannreaktion aber wurde dadurch gar
nicht verändert. Niemals wurde die Wassermannreaktion früher und nach
geringeren Mengen von Silbersalvarsan negativ, als bei den anderen Kran-
ken, die nur mit Silbersalvarsan behandelt waren. Meine Erfolge mit
der reinen Silbersalvarsan-Behandlung ohne Hg sind so gut, daß ich nur
ganz wenige Fälle habe, die — auch bei Frühlues — eine unverändert
positive Reaktion behalten, sogar bei nachfolgender mit Hg kombinierter
Kur. Der Zufall fügte es, daß alle diejenigen Kranken, deren Wasser-
mannrektion positiv blieb, zu derjenigen Hälfte gehört, die mit den ge-
nannten physikalischen Methoden und großen Mengen Silbersalvarsan
behandelt worden waren.

Es kann daher gar keine Rede davon sein, daß durch Hebung des
Allgemeinbefindens, durch heiße Bäder, Massage und durch Lichtbehand-

910- Schindler,

lung die Abwehrkräfte des Organismus mobilisiert werden und nun die
Therapia sterilisans durch sie gefördert wird?).

Zweifellos aber verfügt an sich der mit Lues infizierte Organismus
über natürliche Abwehrkräfte und er vermag sie auch so zu steigern, dal)
in seltenen Fällen die Lues ohne Behandlung spontan ausheilt. Das ist
vorgekommen und kommt auch jetzt noch immer vor, wenn auch die Fest-
stellung solcher Fälle nur selten gelingt. Einen sehr interessanten Fall von
Spontanheilung mit einer späteren Reinfektion, auf den ich hier nicht näher
eingehen will, weil er noch nicht publiziert ist, lernte ich durch private Mittei-
lung von Herrn Prof. Dr. Nonne gerade jetzt kennen. Die Spontanheilungen
sind nur durch autoimmunisatorische Vorgänge im Organismus zu erklären.

Aber auch die Behandlung der Lues mit Salvarsan allein oder in
Kombination mit Hg führt erst dann zur Heilung und zu einem vollen und
andauernden Erfolg, wenn auf die Spirochäten außerdem noch bestimmte
uns noch gänzlich unbekannte allergische Vorgänge einwirken, welche der .
Körper des Luetikers selbst entwickeln muß. Welcher Art die Abwehr-
stoffe sind, wie sie der Organismus aufbringt und warum er sie in einer
Anzahl von Fällen nicht genügend oder gar nicht aufbringt, ist unbekannt.
Die schwache oder kräftige Körperkonstitution, gutes oder schlechtes All-
gemeinbefinden gehen nicht parallel mit der Spontanheilung oder mit einer
so hochwertigen Produktion von Immunkörpern, daß nach einer sonst ganz
unzureichenden Menge von Silbersalvarsan eine negative Wassermannreak-
tion eintritt und ohne weitere Behandlung monatelang anhält.

Daß es auf das ‚‚Spritzen‘‘ allein bei der Heilung der Lues gar
nicht ankommt und auch nicht auf die verabfolgte Menge des Salvarsans, wurde
mir recht eindeutig klar durch die Beobachtung des Ablaufs der Wasser-
mannreaktion bei solchen Lueskranken, — sowohl bei Lues I, als auch
bei Lues II mit Exanthem —, welche sofort nach Abheilung der Symptome
aus der Behandlung fortblieben, oder bei solchen Tiueskranken bei denen ich
wegen interkurrenter Krankheiten (z. B. hochgradige Anämie durch Uterin-
blutungen, Magenstörungen und Albmagerungen nach überstandener Influenza)
wider Willen bei noch positiver Wassermannreaktion die Kur abbrechen mußte.

Gerade in dieser Gruppe von Kranken wurde, wenn auch nicht bei
allen, so doch in einer auffallenden Anzahl bei der späteren Nachunter-
suchung trotz der unbeabsichtigten. ganz ungenügenden „Anbehand-
lung‘‘ die Wassermannreaktion komplett negativ befunden, und selbst
noch nach weiteren Monaten bei der zweiten Nachprüfung. Als Beispiel
will ich hier nur einen Fall erwähnen, einen körperlich mäßig entwickelten
Mann von blasser Gesichtsfarbe, welcher zwei große Primäraffekte an der
Oberlippe bekam (Spirochäten ++, Wassermannreaktion komplett +).
Nach der zweiten Injektion von Silbersalvarsan (im ganzen 0,45 Silbersalvar-
san) blieb der Kranke infolge der völligen Abheilung der Primäraffekte aus
der Behandlung fort und bei der Nachuntersuchung, nach 3!/, Monaten
war die Wassermannreaktion komplett negativ, die Drüsen waren nicht
mehr fühlbar, und es waren auch keine weiteren Hautsyphilide aufgetreten.

Andere Kranke hingegen, obwohl sie vor Gesundheit strotzen, bleiben
dauernd positiv reagierend, wenn. man auch noch so viel spritzt und macht,

1) Die Betrachtungen von Walter Krebs in „die Beziehungen der Eso-
phylaxie zur physikalischen Therapie“ (D. med. W. 1920, Nr. 31) werden hiermit
als unbewiesen abgelehnt.

Der Wert der Lichtbehandlung in der Luestherapie. 911

oder die eben erreichte negative Wassermannreaktion schlägt trotz großer
Mengen von Silbersalvarsan sehr bald, schon nach etwas über zwei Monaten,
wieder um und wird wieder komplett positiv, offenbar weil ihr Organismus
- gar nicht oder nicht genügend auf die Spirochäten reagiert, um diejenigen
uns noch unbekannten Reagine herzustellen, die neben der spezifischen
Behandlung erforderlich sind, um die Masse der Spirochäten restlos abzu-
töten und die positive Reaktion in eine negative zu verwandeln.

Inzwischen hat das, was ich aus meinen Erfahrungen und der reinen
Silbersalvarsanbehandlung schloß und zu schließen gezwungen war, E.
Finger in seiner Abhandlung über Abortivbehandlung und Reinfektion
(A. f. Derm. 124, 1921), mit etwas anderen Worten ausgesprochen, indenı
ersagt: „Erfolg und Mißerfolg unserer Therapie hängen aber noch von einem
dritten Moment ab, das sich völlig unserer Beeinflussung entzieht, einer in-
kommensurablen Größe, der Mitwirkung des Organismus des Kranken, von
einem Moment, ohne dessen Mithilfe sich all unsere Medikation als ohn-
mächtig erweist.“ |

Auch früher schon hat Finger diese Ansicht vertreten, z. B. auch
in den „Betrachtungen über Entstehung und Verlauf der syphilitischen
Exantheme“ (W.kl. W. 1916, Nr. 25) indem er sagte: „Die Hauptarbeit
bei der Ausheilung hängt von den lokalen Verhältnissen, der Abwehrfähigkeit
des Gewebes ab, und wo diese fehlt, lassen die Antisyphilitika im Stich“.

Wir wissen aber gar nichts über den Mechanismus dieser natürlichen
Hilfsbestrebungen des Körpers und wir wissen auch nicht, wo die Bildung
der Normal oder der spezifischen Antistoffe stattfindet. Hesse glaubt, dab
die Haut ‚.eine innersekretorische Schutzfunktion nach innen“ entfaltet,
seitdem E. Hoffmann diese durch exakte Beweise nicht gestützte Hypo-
these unter einem neuen Namen: „Esophylaxie der Haut‘ zur Diskussion
stellte. Insbesondere hat Breiger, unter vollkonmmener Verkennung der
Wirklichkeit, in seinem Hymnus auf die Lichtbehandlung der Syphilis mit
dem Wortbegriff: ‚‚Esophylaxie der Haut‘ sein Verfahren zu stützen und zu
rechtfertigen gesucht. Man könnte über die unbewiesenen Behauptungen
Breigers zur Tagesordnung übergehen, um so mehr, als er nicht mehr
am Leben ist, wenn nicht auch mit dieser in der M. med. \V. 1920, Nr. 35
zuerst erschienenen Schrift die Quarzlampen G. m. b. H. durch ihren
Sollux-Verlag Propaganda tiebe. De mortuis nihil nisi bene, sed in
scientia nihil nisi vere! Breiger beruft sich selbst auf seine 20 jährige
Erfahrung. gewissermaßen als einen Beweis für die Richtigkeit seiner An-
schauungen und seines Handelns, indem er gleich zu Anfang sagt, daß er
„in seiner 20 jährigen lichttherapeutischen Praxis mit der ultravioletten
Bestrahlung von tertiären Hautaffektionen in jedem einzelnen Falle so
überraschend schnell zum Ziele kam, dal er der Ansicht zuneige, dal,
wenn ein Hautausschlag auf die Ultraviolettbestrahlung prompt reagiert,
er auf luetischer Basis beruhen muß.“'! Ich bin immer zu der gegenteiligen
Feststellung gelangt, daß wenn eine harmlos aussehende Dermatose z. B.
eine ganz uncharakteristische Nasenröte auf Licht nicht reagierte, Lues
dahinter steckte und daß früh- und spätluetische Hautauschläge ohne spe-
zifische Therapie durch Licht allein so gut wie gar nicht beeinflußt werden.
Breiger läßt nun „die durch ultraviolette Strahlen esophylakte Schutz-
wirkung der Epidermiszellen für die nötigen Immunstoffe sorgen, die den

Strahlentherapie, Bd. XI. 59

912 Schindler,

Körper befähigen, das durch die spezifische Kur geschwächte Gift voll- `
kommen zu bewältigen“ usw.

In der Sitzung der Niederrheinischen Gesellschaft für Natur- und
Heilkunde in Bonn (Medizinische Abteilung) vom 20. X. 1919. (Nr. 1.
Dt. med. W. 1920) machten Oehme und Verworn schon E. Hoffmann
darauf aufmerksam, daß es eine innere Sekretion der Haut nicht gibt
und daß eine antigene Schutzfunktion der Haut bei Tuberkulose bisher
sich nicht hat bestätigen lassen. H. Menge (M. med. W. Nr. 39 1920)
führt wichtige Tatsachen und Überlegungen gegen die Hypothese Hoff-
manns ins Feld, stellt aber andere Hypothesen auf, für welche der exakte
Beweis ebenfalls noch fehlt.

Ich möchte annehmen, daß bei der Lues Immunstoffe auch in den
Lymphdrüsen, der Milz und im Knochenmark gebildet werden und von
hier aus in den Kreislauf und dann auch in die Haut gelangen. Wie
mißlich es aber ist, mangels klarer Tatsachen der Syphilis Gesetze vor-
schreiben zu wollen, lehrt der Zusammenbruch aller jener schönen Hypo-
thesen von Colles-Baum&s, Profeta, dem Choc en retour (!) als Ur-
sache der rein paternen Infektion der Frucht usw. Aus dieser Zeit her
stammt der Glaube, daß öftere und schwerere Schübe von Hautsyphiliden
in der Frühperiode und besonders das frühe Auftreten tertiärer ulzeröser
Lues die Kranken vor tertiärer Erkrankung der inneren Organe und be-
sonders vor Paralyse und Tabes schützen. So wollte man bei den far-
bigen Rassen im Orient nur auffallend selten an Paralyse und Tabes er-
krankte Luetiker angetroffen haben, weil infolge der Unkultur und Gleich-
gültigkeit der Rassen eine Behandlung meist unterbleibe, so daß die Sv-
philis meistens in mehrfachen Schüben, häufig in ulzeröser Form sich
auf der Haut „austobe“.

Es sind aber in letzter Zeit doch immer häufiger Tatsachen bekannt
geworden durch welche der alte Glaube an eine Schutzfunktion der Haut
erschüttert werden mußte und auch aus dem Orient wird berichtet, daß
entgegen früheren Annahmen Paralyse und Tabes dort gar nicht selten sei.
Ich will hier nur auf die sehr unterrichtende und gründliche Arbeit von
R. Fleischmann: das Verhalten des Liquor spinalis bei den verschie-
denen Stadien und Formen nicht behandelter Syphilis (Dt. Zt. f. Nerv.
70, H. 4—6, 1921) hinweisen. Fleischmann sagt an einer Stelle
seiner Arbeit „Von den meisten Autoren wird allerdings ohne eigene per-
sönliche Kenntnis der Länder oder nur auf Grund einer kurzen Reise
ohne eingehendere Land- und Leutekenntnis, immer wieder auf die Ver-
schiedenheit des Auftretens der Lues bei fremden Völkerschaften hinge-
wiesen; immer wieder wird behauptet, Tabes und Paralyse seien bei orien-
talischen Völkern ungemein selten.

Ich selbst kam während meiner 2!/, jährigen Anwesenheit in der
Türkei dienstlich und außerdienstlich in viel nähere Verbindung mit der
. Bevölkerung, als es dem Erholungsreisenden im Frieden möglich ist und
da konnte ich mich von der Häufigkeit der Metalues unter Einge-
borenen vollauf überzeugen. Einheimische Ärzte, die vor dem Kriege
in Paris oder in Deutschland ausgebildet wurden und die die Metalues
kennen, gaben mir an: früher sei die Metalues auf Grund der Unkennt-
nis der einheimischen alten Ärzte, die noch voll religiöser Anschauung
über die Psyche waren, nicht erkannt worden; Fremde ungläubige Ärzte

Der Wert der Lichtbehandlung in der Luestherapie. 913

seien wohl zu chirurgischen, inneren und Hauterkrankungen zugezogen
worden, nie aber zu Greisteskranken und zu Gebärenden. Ein fernerer
Grund für die Fernhaltung der Ärzte von den Kranken war der Umstand,
daß die meisten Geisteskranken aus religiösen Motiven und aus Angst vor
den geradezu schauderhaften Irrenanstalten und der ausgenommen in Kon-
stantinopel und Beirut überall sehr im Argen liegenden Irrenpflege über-
haupt nicht in die Hände auch der einheimischen Ärzte kamen.“

Die Liquor-Untersuchungen von Fleischmann haben nun außer-
dem das überraschende Ergebnis gehabt, daß die meisten Kranken mit
unbehandelter Lues I[I schwer liquorkrank sind, ebenso ein
großer Prozentsatz von gut behandelten Luetikern mit tertiären Haut-
erscheinungen. Objektiv neuropathologische Symptome waren in keinem
Fall der tertiären ulzerösen Lues nachzuweisen, das Nähere ist in der,
besonders den Dermatologen sehr an das Herz gelegten, Arbeit nachzulesen.
Fleischmann!) kommt zu dem Schluß, daß die Lehre von der geringen
Nervenaffinität der Lues mit schweren ulzerösen Hauterscheinungen, soweit
der Liquor in Frage kommt, nicht mehr zu halten ist und daß die Spiro-
chäten bei jeder Erkrankungsart, ob nur die Haut oder die Nervenerschei-
nungen im Vordergrund stehen, in jedem Körperorgan und Kreislauf-
system ihre Virulenz entfalten können, daß die durch ein Auftreten irgend-
welcher luetischen Prozesse hervorgerufenen Immunkörper keineswegs dazu
bestimmt sind oder dafür ausreichen, syphilitische Affektionen in anderen
Organen zu verhindern oder die sicher dort anwesenden Spirochäten zur
Latenz zu zwingen. In seinem großen Bataviawerk „Beiträge zur
Pathologie und Therapie der Syphilis“ sagt A. Neißer: „Aber die Be-
obachtung, daß die viszeralen Organe weniger befallen werden, weil die
Haut in solchen Fällen stärker befallen wird, scheint mir vollständig in
der Luft zu schweben.“ Man findet in der Literatur genügend Fälle von
Paralyse mit gleichzeitig bestehenden tertiären Hauterscheinungen ange-
führt, ganz abgesehen von Gummen im Gehirn und in inneren Organen.
Ich verweise auf die einschlägigen Mitteilungen von M. Nonne und sein
Buch: „Syphilis und Nervensystem“, dessen neue soeben ausgegebene
Auflage jedem Dermatologen zu nachdenklichem Studium dringend em-
pfohlen ist. Ich selbst habe jetzt bei einer Frau, deren Lues ich von
Anfang an kenne und behandle, zwischen der dritten und vierten Kur
nicht ganz zwei Jahre nach der Infektion eine Tabes sich entwickeln sehen,
obwohl die Frau in der Gravidität einen dichten, den ganzen Körper be-
deckenden Roseolaausschlag bekam. An anderer Stelle wird der Fall von
mir genauer mitgeteilt und besprochen werden. Auch Buschke und C. Bruck
lässen sich von dem Schlagwort: „Esophylaxie der Haut“ blenden, indem
sie den arsenotoxischen Exanthemen der Haut nach Salvarsaneinspritzungen
einen besonders günstigen Einfluß auf den weiteren Ablauf der Lues zu-
schreiben im Sinne einer gesteigerten Antikörperproduktion in der Haut.
Post hoc, aber nicht propter hoc! Das arsenotoxische Hauterythem hat
ebenso wenig wie das Lichterythem, einen bestimmenden Einfluß auf den

I) Kyrle: Lues gummosa und Liquorveränderungen, A. f. Derm. u. Syph.
Originalband 131 (April 1921), kommt zu denselben Feststellungen. Diese konnten
nicht näher berücksichtigt werden, weil sie erst während des Druckes der vor-
liegenden Arbeit veröffentlicht wurden.

59%

914 Schindler,

Gang der Lues, die Wassermanreaktion und die Spirochäten! Ich habe
ein arsenotoxisches Exanthem nach Neosilbersalvarsan bei einer Dame
mit latenter Frühlues und positiver Wassermannreaktion beobachtet. so
daß die Kur wochenlang unterbrochen werden mußte. Die Infektion lag
genau ein Jahr zurück, weil ich zu der Zeit den Ehemann behandelte,
welcher sich durch einen außerehelichen Verkehr einen luetischen Schanker
zugezogen hatte. Während der Dauer des Exanthems blieb bei der Frau
die Wassermannreaktion unverändert positiv. Verfärbungen der Haut sind
auch heute nach einem Jahr noch sichtbar. Schließlich wurde die Kur
mittels Silbersalvarsan wieder aufgenommen. welches ohne Zwischenfälle,
bis zu 20 Spritzen nun vertragen wurde. Die Wassermannreaktion blieb
unverändert positiv, auch dann noch, als in der zweiten Kur Silbersalvar-
san gleichzeitig mit Novasurol reichlich gegeben worden war. Der Liquor
konnte noch nicht geprüft werden!). Klinisch fehlt jedes objektive Zeichen
einer Erkrankung, auch subjektiv fühlt sich die Frau wohl. Die alte An-
schauung von der Schutzeinwirkung der Haut gegen die Erkrankung innerer
Organe, muß zum mindesten bei Lues, namentlich nach den Liquorbefunden
von Fleischmann, fallen gelassen werden, und damit fällt auch das Wort
von der „Esophylaxie der Haut“.

E. Hesse erblickt in der Sonnen- und Lichtbehandlung der Luetiker
ein schönes Mittel zur Verhütung späterer Paralyse und Tabes und dieses
Wunder wird natürlich wieder durch die Esophylaxie der Haut bewirkt:
Alle seine Kranken, welche reichlich Sonnenbäder nahmen, blieben frei von
Tabes und Paralyse. Auch sei es nur der Lichtbehandlung zuzuschreiben
und es sei kein Zufall, daß unter den sonnenbestrahlten Patienten drei
sich befanden, welche sich reinfizierten. Selbst wenn es wirklich Re-
infektionen waren — es fehlen alle näheren Angaben — so ist doch der
Beweis nicht erbracht, daß die Sonne, die zwar manches an den Tag
bringt, auch die Reinfektion bewirkte. Finger und Gennerich verfügen
über eine weit größere Zahl von Reinfektionen, als Hesse, obwohl deren
Kranke nicht belichtet wurden. Breiger geht ebenfalls sehr wenig
kritisch zu Werke, wenn er annimmt, dal ein seropositiver Primärschanker
ohne spezifische Behandlung allein durch Lichtbehandlung heilte, weil nach
ca. 1!’, Jahren die Wassermannreaktion negativ war. Vorausgesetzt, dal
es ein Schanker war — die Spirochätenuntersuchung fehlt —., so ist mangels
‘ einer Liquoruntersuchung noch gar nicht erwiesen, daß nach 1! Jahren
eine Lues nicht mehr bestand. Es konnte bei klinisch völliger Gesund-
heit und negativer Blut-Wassermannreaktion ein kranker Liquor vorliegen.
Aber selbst, wenn eine Heilung tatsächlich eingetreten war, so war sie
nicht durch die Lichtbestrahlung erfolgt. sondern durch autochthone Bildung
der Immunkörper; es würde sich wieder um einen Fall von Spontan-
heilung gehandelt haben! Aber 1!,;, Jahre nach der Infektion sind
ein so kurzer Zeitraum für die Beurteilung des Ausgangs einer Lues, dab
dieser Fall praktisch überhaupt nicht zu verwerten ist. Breiger schließt
seine Mitteilung so: Wenn daher auch das Licht ganz bestimmt kein All-

1) Der Ehemann hat erst am Schluß der dritten Kur zum erstenmal schwach
ositive Blut-Wassermannreaktion bekommen. Der Liquor ist in den übrigen
aktionen leicht verändert, die Wassermannreaktion aber positiv bei 0,8. Nach
14 Tagen war die Blut-Wassermannreaktion wieder komplett +. Die dritte Kur
war mit Hg einzeitig kombiniert; worden.

Der Wert der Lichtbehandlang in der Luestherapie. 915

heilmittel für die Geschlechtskrankheiten, insbesondere für die Syphilis
ist, so ist es doch in richtiger Weise mit einer spezifischen Behandlung
kombiniert imstande, die Immunisationsstoffe im Organismus derart zu
heben und zu verstärken, daß dieser in der Lage ist, die latenten, durch
die spezifische Kur schon geschwächten Spirochäten und ihre Toxine zu über-
winden. Es scheint sich daher für die „Höhensonnen“-Behandlung hier
ein ebenso weites und dankbares Feld zu bieten, wie für die Tuberkulose.
Den Beweis ist Breiger, ebenso wie Hesse, schuldig geblieben. Und
ich wiederhole: Alle meine Luetiker, deren Wassermannreaktion trotz großer
Mengen von Silbersalvarsan positiv blieb, befanden sich nur in der Gruppe
von Kranken, welche auch mit Bädern und Höhensonnenbestrahlungen
behandelt worden waren.

Eine ganz andere Frage ist die, ob die Lichtbehandlung, wenn sie
auch die Lues selbst nicht im geringsten beeinflußt, doch dann und wann
mit heranzuziehen ist, um bestimmte Symptome günstig zu beeinflussen
oder schneller zu beseitigen.

Wenn Hesse die Lichtbestrahlung bei Anämie oder bei Herzleiden
der Luetiker empfiehlt, so wird man das gelten lassen. Aber dann handelt es
sich wieder nicht um Beeinflussung oder Heilung der Lues; der Blutdruck bei
einem Aortenleiden wird vielleicht herabgesetzt, das subjektive Befinden ge-
bessert, aber die Lues bleibt und wird von der Lichtbestrahlung nicht berührt.

Wie steht es mit den spezifischen Hauterkrankungen im Früh- und
Spätstadium? >

Ohne spezifische Behandlung werden die Hautsyphilide überhaupt kaum
verändert. Makulo-papulöse universelle Frühexantheme schwinden durch die
kombinierte Behandlung mit Silbersalvarsan (über Neosalvarsan habe ich
diesbezüglich keine Erfahrungen) auffallend schneller, als durch Silber-
salvarsan allein, wenn unmittelbar nach der Silbersalvarsaninjektion bis
zu einem mäßigen Erythem belichtet wird. Es genügt oft eine Bestrahlung
und eine Injektion von Silbersalvarsan, um unter Abschuppung das uni-
verselle Exanthem in vier Tagen zu beseitigen.

Die Lichtbestrahlungen kosten Zeit und Geld. Man kann nicht alle
Luetiker einzeln bestrahlen; die Zahl der Luetiker ist so groß, daß man be-
sondere Hallen für sie errichten müßte. Aber dann und wann wird man
eine universelle Roseola, ein universelles papulöses Syphilid oder auch ein
lokales, namentlich im Gesicht, mit einigem Vorteil für die Kranken be-
strahlen können, wenn es sich um Frauen handelt, zumal- die Belichtung
bis zur Erythemdosis anscheinend bewirkt, daß die sonst noch lange
zurückbleibende, verräterische Hautverfärbung sich nicht einstellt. Aber
ich habe nicht genug universelle Exantheme bestrahlt, um sagen zu können,
daß nach dem Lichterythem niemals die für Lues charakteristischen Ver-
färbungen zurückbleiben, und ich kann mir vorstellen, daß auch das Gegen-
teil einmal eintreten dürfte und die Pigmentierung durch die Lichtbe-
strahlung noch verstärkt wird.

Bei tertiären Hautsyphiliden (Nase, Unterschenkel) ist der Erfolg
trotz gleichzeitiger spezifischer Behandlung schwankend, und es kommt
sehr auf die Form des Syphilids und noch mehr auf das Alter desselben an.

Die Lichtbehandlung spielt also bei der Lues keine bedeutende Rolle,
das Anwendungsgebiet ist sehr beschränkt und die Lues selbst wird
nicht beeinflußt.

Aus der Heilstätte für Lupuskranke in Wien (Vorstand: Primarius Dozent
Dr. Richard Volk).

Bemerkung
zu der in Band 12, Heft 2 erschienenen Arbeit „Zur Radium-
therapie des Lupus vulgaris“ von Dr. Josef Kopp, Wien.

Von

Dr. Rich. Volk.

„Die in Band 12, Heft 2 der Strahlentherapie erschienene Publikation
‚Zur Radiumtherapie des Lupus vulgaris‘ von Dr. Josef Kopp, Wien,
enthält die in der Wiener Heilstätte für Lupuskranke gewonnenen Er-
fahrungen und ist unter Verwertung des dortigen Materials entstanden.
ohne daß der Autor dieses Umstandes Erwähnung getan hätte. Trotzdem
die Publikation auf meine Veranlassung entstanden ist, konnte ich die
Approbierung derselben wegen des vorzeitigen Abgangs des Herrn Kopp
aus der Anstalt nicht vornehmen und lehne deshalb auch die volle Ver-
' antwortung für deren Inhalt ab, obzwar es ja im allgemeinen unsere Er-
fahrungen bei der Radiumtherapie des Lupus sind, welche ziemlich genau
wiedergegeben wurden. Ich überlasse es jedem billig denkenden Menschen,
das Vorgehen des Herrn Kopp zu beurteilen und zu bezeichnen, kann es
jedoch nicht mit Stillschweigen übergehen, daß unsere Anstalt ihres lite-
‚rarıschen Eigentums in dieser Weise beraubt wird.‘

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Ein Gedenkblatt für
Dr. med. et phil. Th. Christen.

D‘ physikalische Medizin, insbesondere die Strahlungs- und Röntgen-
wissenschaft, verlor in Dr. Christen einen ihrer arbeitsfreudigsten
und erfolgreichsten Pioniere.

Er war es, der als erster das Durcheinander der Begriffe und Be-
ziehungen in der Röntgentechnik ordnete, klare Definitionen schuf und
sie so einfach erklärte, dal die Allgemeinheit ihn verstand und seinen
Intentionen auch folgte.

Ein tragisches Geschick entriß ihn seiner Mitwelt in einem Alter
von nur 47 Jahren. aus der Vollkraft seines Schaffens und brachte die

Strahlentherapie, Bd. XJI. 60

918 Janus,

Wissenschaft um Vieles und sicher auch um Großes, was er ihr und da-
mit auch uns hätte noch schaffen und leisten können.

Dr. Christen wurde 1873 in Basel als einziger Sohn des Kauf-
ınanns Th. Christen- Weber geboren. Er besuchte die Schule in Basel,
wo er auch die Universität bezog. Später setzte er sein Studium in Leipzig
fort. widmete sich dabei der Physik, Chemie, Meteorologie und Mathe-
matik. -In letzterem Fache promovierte er auch in Leipzig 1896.

Zunächst wandte sich Christen nach Frankreich, wo er am Obser-
vatorium des Metcorolougen Tisserand de Bort in Trappes bei Paris
arbeitete (1897 bis 1898), von 1898 bis 1901 war er Assistent bei Pro-
fessor Fiedler am Polytechnikum zu Zürich. Er nahm nun das Studium
der Medizin auf und machte sein medizinisches Staatsexamen 1903. In
Uetendorf-Kirchdorf bei Thun übernahm Christen dann eine Landpraxis.
um 1905 den Doktortitel der Medizin zu erwerben. Hierauf ging er nach
Albisbrunn als Kurarzt, bildete sich dann unter Professor de Quervain.
der damals in La Chaux de Fonds wirkte, chirurgisch aus. Zu seiner
Vervollkommnung ging er hierauf an die großen Spitäler in London und
Philadelphia. Nach seiner Rückkehr von Amerika in die Schweiz eröffnete
er seine ärztliche Praxis in Bern und beschäftigte sich hier besonders
mit der Röngenologie. An der Berner Universität habilitierte er sich al~
Privatdozent für physikalische Therapie. Nebenbei beschäftigte sich
Christen mit Vegetarismus und Lebensreform. Hierbei lernte er Silvie
Gesell kennen, der ihn zu nationalökonomischen und speziell Währung--
studien anregte. 1915 übernahm Christen die Leitung der von der
Firma Reiniger, Gebbert & Schall A.-G. Erlangen in München gegrü-
deten Strahlenforschungsstelle. Trotz der ungünstigen Zeit- und Arbeits-
verhältnisse während des Krieges hat Christen hier eine besonders
fruchtbare literarische Tätigkeit ausgeübt. Die Beteiligung an der Mün-
chener Räteregierung, deren politische Tendenzen er gar nicht teilte, sou-
dern von der er in seinem Idealismus nur die praktische Durchführung seiner
Währungsideen erhoffte, gab seinem Leben wieder eine andere Wendung. Er
ging in die Schweiz zurück (1919) und richtete in Verbindung mit Dr.
Schrumpfin Lausanne ein großes Institut für physikalische Therapie ein.

In den letzten Jahren seines Lebens hatte Christen in ungewönn-
lich heftiger Weise unter einer Trigeminus-Neuralgie zu leiden, welche
trotz Anwendung nur aller erdenklichen Mittel und trotz mehrfacher Ope-
rationen eher zu- als abnahm. Weil er sich trotz seines heftigen Leidens
immer wieder zu intensiver Arbeit zwang, so kam er auch im allgemeinen
mit seinen Nerven und seclisch herunter. :Sich selbst gegenüber kannte er
nie eine Schonung. So erklärt sich auch sein frühzeitiger Tod, den er am 6. Mai
1920 im Genfer See fand. Christen war verheiratet, jedoch kinderlos.

Ein Gedenkblatt für Dr. Christen. 919

Die Mathematik lag Christen besonders. Wo er sie anwenden
konnte, selbst in seinen Finanzfragen, die dafür wohl am wenigsten ge-
eignet erscheinen, da tat er es. Er war stolz darauf ein direkter Nach-
komme mütterlicherseits von dem berühmten Mathematiker Euler (1707
bis 1783) zu sein. Von ihm überkam ihm jedenfalls auch die allen seinen
Arbeiten eigentümliche Einfachheit und Klarheit der Darstellung, die bei
Euler derart ausgesprochen war, dal seine „Anleitung zür Algebra“
(1770) einen Neudruck in der Reklamschen- Universal-Bibliothek erfuhr.

Wenn einerseits die Mathematik eine seiner Hauptstärken war, so
kann man Christens Vorliebe für reale, wirtschaftliche Probleme in seinem
kaufmännischen Vaterhause begründet finden. Der Aufenthalt in Amerika
hatte, wie man .im Umgange mit ihm leicht herausfinden konnte, einen
wesentlichen Einfluß auf seine Denkweise, denn er war immer rasch ent-
schlossen und ging an jede Sache ohne alle Vorurteile und Voreingenommen-
heit heran. Deshalb auch sein Ideenreichtum und mancher Konflikt mit
der Autorität, wenn sie an Vorurteilen klebte.

Auf medizinischem Gebiete war er ein äußerst fruchtbarer Schrift-
steller. Unter anderem schrieb er die ausgezeichnete Monographie: Die
Lehrevon den Frakturen, in Gemeinschaft mit Zuppinger. Ferner
sehr wertvolle Arbeiten über die Pulsdynamik, welche zum Teil zusammen-
gefaßt sind in der Monographie: Die dynamische Pulsunter-
suchung. Allerdings geriet er durch letztere Arbeit in scharfen Wider-
spruch mit den Vertretern älterer Anschauungen, was ıhn in der akade-
mischen Karriere schwer beeinträchtigte.

Christens wichtigste Arbeiten liegen jedoch auf dem Gebiete der
Elektrotherapie und Strahlenforschung. Seine Monographie: Messung
und Dosierung der Röntgenstrahlung, Hamburg 1913, ist ein
klassisches Werk, es faßt dieses schwierige Problem, das ja heute noch
nicht ganz gelöst ist, zum ersten Male zusammen und er stellt als Erster
strenge Definitionen auf, schafft eng umschriebene Begriffe, ordnet das bis
dahin in der röntgentherapeutischen Literatur herrschende Durcheinander
verworrener Begriffe und schafft das natürliche Maß der „Halbwertschicht‘
für den Begriff der Strahlenhärte. Um jedoch das Strahlenproblem mathe-
matisch bearbeiten zu können, mußte er die Strahlung als homogen annehmen,
was sie — wie wir nun wissen — in ungefiltertem oder schwach gefiltertem
Zustande durchaus nicht ist. Das schmälert aber sein Verdienst, das er
sich um dieses so wichtige und schwierige Problem erworben hat, keineswegs.

Außerdem förderte er die verschiedenartigsten Reformbewegungen.
insbesondere die Ernährungs- und Getränkereform, die Lehre von der
Einschränkung des Fleischgenusses und des Alkohols. Seine
wichtigsten Arbeiten auf diesem Gebiete sind: „Unsere großen Er-

60*

920 Janus, Ein Gedenkblatt für Dr. Christen.

nährungstorheiten“ und: „Die menschliche Fortpflanzung.
ihre Gesundung und Veredelung usw.“

Für die von Silvio Gesell inaugurierte Freigeldbewegung hatte er
ebenfalls großes Interesse und schuf ihre wissenschaftliche Begründung
durch eine Anzahl von Arbeiten: „Unsere Kriegsfinanzen‘, ferner:
„Die absolute Währung des Geldes‘ usw. Er hatte deshalb auch
während der kurzen Zeit der ersten Räterepublik in Bayern die Stellung
eines Rates im Ministerium der Finanzen bekommen, was allerdings naclı
Sturz der Räteregierung. zu seiner Verhaftung führte, jedoch mit einem
glänzenden Freispruch endete.

Die Bestrebungen der, Bodenreformer unterstützte er sehr energisch,
ebenso bemühte er sich um die Verbreitung des Esperanto. .

Schließlich arbeitete er auf dem Gebiete der Sozialhygiene. Seine Mono-
graphie: „Die großen Seuchen unserer Zeit“, Bern 1915, legt ein
beredtes Zeugnis ab von seinem umfassenden Wissen auch auf diesem Gebiete.

In der letzten Zeit beschäftigte er sich mit dem Krebsproblem. In
seinen Vorträgen ebenso wie in einzelnen Abhandlungen schloß er sich der
neuerdings immer mehr Anerkennung findenden Lehre an, dievon A. Theil-
haber-München aufgestellt wurde. Er vertrat dabei die Auffassung, daß
diese Lehre den Schlüssel zur Lösung vieler wichtiger Fragen auf diesen:
Gebiete liefern wird. Nicht unerwähnt bleibe seine Freude an der Natur,
die ihn besonders hinauf auf Bergesgipfel führte. Er war ein eifriger
Alpinist, dessen Leistungen auch hier wohl über dem Durchschnitt lagen.
Die in dem Vorstehenden zu Tage tretende. große Vielseitigkeit bei denk-
bar größter Tiefe des Eindringens in den Stoff, war, außer durch seinen
überaus starken Willen zur Tat und nimmer müden Fleiß, nur möglich
durch seine natürliche Veranlagung ohne jede Voreingenommenheit jedes
Problem wie eine mathematische Formel anzupacken, zu vereinfachen, zu
ordnen, Unwichtiges gleich Null zu setzen, bis er das Gesetzmäßige, Typische
herausgearbeitet hatte, das ihm eine praktische Lösung gab oder zu geben
schien. Denn es war ja unvermeidlich, dal3 bei einem so heftigen Drängen
nach Typizität Dinge außer Ansatz blieben, denen die Wirklichkeit eben
doch eine wichtige Rolle zugewiesen hat. Das gab auch schließlich zu
mancher Enttäuschung Anlaß und war wohl außer seinem Leiden eine Ur-
sache zur Tragik seines Lebens. Nichtsdestoweniger wird der Name Dr.
Christen als der eines Forschers und Pioniers in mehr als einer Wissen-
schaft fortleben. Der Dank von uns, seinen Zeitgenossen, ist ihm sicher.

Dem Gedenken an Dr. Christen gewidmet
von seinem Mitarbeiter
Friedrich Janus, Oberingenieur,
Charlottenburg.

Die physikalischen Grundlagen der Röntgen-, Radium- und
Lichttherapie.

Von
Prof. Dr. Baerwald, Darmstadt.
(Mit 8 Tafeln und 13 Abbildungen.)

Einleitung. `..

1. Wesen des Gegenstandes. Physikalische Grundlagen einer
therapeutischen Behandlung sind Gegenstand physikalischer Betrachtungs-
weisen. An die Stelle biologischer Genese rückt hier eine Ontologie, welche
für die Bildung jedes physikalischen Weltbildes kennzeichnend ist. Es kommt
für den Physiker nicht in Betracht, ob eine Strahlung auf Gewebe oder
auf anorganische Materie wirkt. Er definiert den Vorgang einfach als
Energieaustausch zwischen Strahlung und Materie. Ein Energievorgang
solcher Art ist ihm jede Erscheinung, welche als Wechselwirkung zwischen
einer Strahlungsart und irgendwelchen materiellen Gebilden aufzufassen ist,
und im Aufbau seiner physikalischen Erkenntnis kann ihm sowohl die
Strahlung als Reagens, als Sonde für den Aufbau des Atoms, des Mole-
küls und der Materie überhaupt, wie auch die Materie als Prüfmittel für
die Eigenschaften, die Natur der Strahlung dienen. Der Praktiker, der
Arzt, der Ingenieur, wird die Erscheinung als solche, ihre Anwendung in
den Diensten seiner Kunst in den Brennpunkt seines Interesses stellen,
die theoretische Deutung, als Fundament wichtig, tritt jener gegenüber
mehr zurück. Aber diese theoretische Beherrschung der Erscheinung ist
von ausschlaggebender praktischer Bedeutung, sobald es sich darum handelt,
neue Mittel und Wege, neue Methoden zu finden, die zu einem gewollten
Ziele hinführen sollen.

2. Übersicht über das Gebiet der Radiologie. Jedes wissen-
schaftliche Gebäude fordert das Einfachste zur Grundlage. Zu den best-
definierten Erscheinungen in der Physik gehören aber die radiologischen.
Sie erfordern zu ihrer Bestimmung das geringste Maß von Bestimmungs-
stücken und Voraussetzungen.

Die Radiologie ist — darin liegt ihre Bedeutung für die allgemeine
Physik — berufen, zum Fundament des ganzen physikalischen Wissen-
schaftsgebäudes zu werden. Eine Übersicht über ihren Inhalt kann man
sich sehr vorteilhaft verschaffen, wenn man die Materie, sei es das einzelne
Atom, oder ihren Zusammenbau. das Molekel und den Körper, als das

999 Baerwald,

komplizierte Energiesubstrat, die Strahlung als den einfacheren, besser be-
kannten Energievorgang ansieht, der durch Energieaustausch mit jenem
uns zu einem Reagens wird, zu einer Sonde, mit der wir in die Struktur
der Materie tief hineinfühlen, ihr Wesen ergründen und eben durch jenes
radiologische Reagens definieren können. Tun wir dies, so gelangen wir
zu einer Zweiteilung der gesamten Radiologie, je nachdem wir die Wechsel-
wirkung der Materie mit korpuskularer Strahlung oder mit Wellenstrahilung
in das Auge fassen.

Eine solche Einteilung ist zweckmäßig, allerdings nicht in allen Teilen
logisch gleichwertig. Denn während die Einteilung der-Korpuskularstrahlung
in Elektronen- und atomistische Strahlen das Gebiet in zwei wesens-
verschiedene Teile trennt, welche nur den Begriff der Korpuskel gemein
haben, ist die Unterscheidung von Röntgenlicht und optischem Licht nur
diejenige, welche aus der Veränderung eines beiden Gebieten gemeinsamen
Parameters. der Wellenlänge, hervorgeht. Beide Teile sind an sich aber
in diesem Falle nicht wesensverschieden.

3. Übergang von der Radiologie zur allgemeinen Physik.
Die Zweckmäßigkeit der eben besprochenen Disposition erweist sich aber
nicht bloß auf dem Gebiete der Radiologie selber, sondern auch bei dem
Übergang von der Radiologie zur allgemeinen Physik.

Das Wesen der radiologischen Strahlungsträger, der Ätherwellen-
vorgänge und der Korpuskularteilchen, der positiv atomistischen wie der
negativ elektrischen, liegt für die physikalische Erkenntnis in ihrer Natur.
nicht in der Tatsache, daß sie als Strahlung auftreten, daß sie Geschwindig-
keit besitzen können. Auch das ruhende Korpuskularteilchen bildet einen
Bestandteil der Radiologie: wir sehen seine Funktion beim Aufbau des
Atoms, bei der Funktion der Valenz in der Chemie, sehen sie beim Auf-
bau des Kristalls als eines in das Makroskopische hinein vergrößerten
Molekels und befinden uns hier bereits mitten im Gebiet der Körper-
physik. ohne daß wir eine bestimmte (Grenze zwischen ihr und der Radio-
logie angeben könnten. Der Übergang ist ein kontinuierlicher; hier wie
überall in der Natur. Begriffe bedeuten nur willkürlich-praktische Ge-
bietstrennungen. Die Zustände eines Körpers, seine molekularphysikalischh-
elastischen, seine optischen. seine elektrischen Eigenschaften als Leiter
oder Isolator können heute nur von der Radiologie aus erklärt und theo-
retisch gedeutet werden. |

Den hier skizzierten Standpunkt, die Strahlungsvorgänge als Reagentien
für die Materie und ihren Aufbau zu betrachten, aus den Erscheinungen
des Energieaustausches zwischen beiden das Atom, den Körper durch die
Strahlungsvorgänge zu definieren, werden wir im folgenden bei Besprechung
der einzelnen Frscheinungsgebiete festhalten und im Anschluß an die

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 9:3

Strahlungserscheinungen den Aufbau der Materie im Molekül und Körper.
einleitend hierzu die radioaktiven Erscheinungen besprechen, welche die
Struktur des Atomkerns uns kennen gelehrt haben, den gesamten Teil
des Aufbaues der Materie aber als dritten Teil den beiden obep genannten
anfügen.

I. Energieaustausch der Materie mit korpuskularen Strahlungen.

4. Merkmale der Korpuskularstrahlung. Vor Eintritt in
Einzelbetrachtungen sei das Wesen der Korpuskularstrahlung überhaupt
gekennzeichnet, so wie es dem Forscher in den Hauptmerkmalen dieser
Strahlung entgegentritt. Unter einem Korpuskularstrahl versteht man einen
solchen, welcher aus einzelnen, diskreten Teilchen als seinen Trägern zu-
sammengesetzt ist. „Strahl“ nennt man das Gebilde dann, wenn die Strahl-
träger, die Korpuskeln, eine Geschwindigkeit haben, deren Richtung allen
im wesentlichen gemeinsam ist. Folgende Hauptmerkmale definieren einen
Korpuskularstrahl:

1. Die Anzahl der Korpuskeln, welche der Strahl in seiner Volum-
einheit fortträgt.

2. Die Geschwindigkeit der Korpuskeln.

3. Die elektrische Ladung der Korpuskeln.

4. Die Masse der Korpuskeln.

Das dritte Merkmal belehrt ganz allgemein über die physikalische
Natur der Strahlung, während das vierte es noch offen läßt. ob es sich
um eine mechanische oder um eine elektrodynamisch definierte Masse
handelt. l

5. Übersichtstafel der korpuskularen Strahlungen. Zur
schnellen Orientierung sei auf Grund dieser Hauptmerkmale eine Übersicht
über die gesamte korpuskulare Strahlung gegeben. Sie stellt die wichtigsten
Punkte der nachfolgenden Einzelbesprechungen zusammen.

Bemerkungen zur Übersichtstafel:

1. In der Kolonne „Bezeichnung“ sind die einzelnen Strahlenarten
ihrer Entstehung nach mit Namen aufgeführt. Die Reihenfolge ist nach
der Geschwindigkeit gewählt. Unterschieden sind die beiden Strahlen-
Hauptgruppen der Elektronen, der Korpuskeln rein elektrischer Natur,
und der atomistischen Teilchen.

2. In der Kolonne „Art der Teilchen“ ist die Natur der Korpuskeln
näher angedeutet.

3. Die Angabe der „Ladung“ in der dritten Kolonne bezieht sich
auf das elektrische Elementarquantum e, das Auftreten mehrfacher Ladungs-
einheiten an einem Einzelteilchen ist durch den Faktor n angedeutet.

e

924 = Baerwald,

Tafel 1.
Korpuskulare Strahlungen.

Bezeichnung Art der Teilchen |.Ladung Geschwindigkeit

cm

Lichtelektr.Kathoden-Str. G 0:05. 10° ;
Se cC

q

=

‘3 [Glühelektr. „, = i

<4

u cm

- ä : Elekt [e] . sL

g Sekundäre i j e GO:2.10 a

©

3 [Vakuumrolır- ~, 5 GO: 1.10» ae

d sec

2

9 |3 Strahlen 1.1010 —- 3.1010 o-
sec

Ionen Kationen 29 N: „cm Volt
Anionen ee sec em
n.e
q RT
= | Träger Atome De 0001-10 P Volt
3 Atomgruppen + [700 see cm
zZ n.e; n.e
+ zs
2 e; e
5) `
2 | Kanal-Strablen r = 5.10 — 5.10 7
N ;
8 neutral
2 Anoden-Strahlen x 3
«-Strahlen He- Atome 9 : 1.10 — 3.10 Eu
Rückstoß-Strahlen Rest-Atome : P.10—6.10

4. Die „Geschwindigkeit“ in der vierten Kolonne ist entweder gröben-
ordnungsmäßig (GO) angegeben, wenn die betreffende Gruppe ein ein-
heitliches, in engeren Grenzen liegendes Geschwindigkeitsgebiet besitzt. oder,
wenn dies nicht der Fall ist, so charakterisiert, daß die äußersten (srenzen
bezeichnet sind, bei denen noch Geschwindigkeiten der Gruppe beohachtet.
wurden.

A. Elektronenstrahlen.

6. Wesen und charakteristische Konstanten des Elek-
tronenstrahls. In der Sprache der Physik ist das Wesen des Elek-
tronenstrahls in seinen charakteristischen Konstanten ausgedrückt. Als
solche gelten die folgenden:

l. Die Geschwindigkeit v.

2. Die spezitische Ladung ni d.h. das Verhältnis von elektrischer
Ladung zur trägen Masse «des Elektrons.

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 025

3. Die elektrische Ladung e des Elektrons.

4. Die Masse m des Elektrons, sowie sein Radius, wenn die Gestalt
des Elektrons als kugelförmig angenommen wird.

Wir sprechen die Einzelgrößen im folgenden kurz durch.

7. Die Geschwindigkeit der Elektronenstrahlen in ihrer physi-
kalischen Bedeutung klarzulegen, gelingt am besten, wenn man sich ein
Bild von ihrer Bestimmung durch die Messung macht. Es mag das ein-
fachste Modell eines Versuchsschemas genügen. Die Physik bestimmt un-
bekannte Kräfte und Energien durch bekannte L +
Kontrollkräfte und Kontrollenergien.

Würde ein Elektron von der Ladung &, |
der Masse m im Felde eines Kondensators a,
b (Abb. 1) ohne Gegenwirkung hemmender ou
Kräfte durch das Potential V beschleunigt, so e, m v
würde es eine Geschwindigkeit erreichen, welche
aus der Gleichung: erzeugte lebendige Kraft g
= aufgewandte elektrische Energie Abb. 1.

gm. vv =e.V
ı errechnen ist.
Man sieht sofort, daß bei Kenntnis der benutzten Kondensatorspannung
V zwei der obigen charakteristischen Konstanten festgelegt sind, nämlich

Z

pe

e poni . ; ; . ,
v und —. Sie werden aus dieser einen Beziehung noch nicht bestimmbar,
m -

wohl aber dann, wenn es gelingt, noch eine zweite Beziehung zu einer
zweiten bekannten Kontrolikraft hinzuzufügen. Das hat die messende
Physik getan; sie hat die Elektronen eines Strahls in elektrischen und
magnetischen Feldern bekannter Stärke abgelenkt und die Ablenkung durch
exakte Messung festgelegt. Sie gewann dadurch gleichzeitig die Kenntnis

von v und £ Die Größe der Geschwindigkeit v findet sich in Tafel 1

für die verschiedenen Gattungen von Elektronenstrahlen in Zentimeter pro
Sekunde angegeben.

8. Das Elementarquantum der Elektrizität und ihr Ver-
hältnis zur trägen Masse des Elektrons. Die Bestimmungen des
Elementarquantums der Elektrizität, sei es, daß man sie bei der Elektro-
lyse experimentell durchführte, oder daß man sie an Erscheinungen der
Elektrizitätsleitung in Dämpfen und Gasen vornahm, oder aber aus tlıco:
retischen Überlegungen ableitete, haben mit Bestimmtheit auf eine letzte un-
teilbare Einheit der Elektrizitätsmenge geführt, welche — bei Elektronen nega-
tiren Charakters —, in elektrostatischen Einheiten ausgedrückt, die Größe

e = 4,77. 10-19 besitzt.

x

926 Baerwald,

oy SE l
Anders bei der Größe -. Die oben genannten Messungen bewiesen die
P m

ER e at
Abhängigkeit von — von der Geschwindigkeit v der Elektronenstrahlen in
n

e ; :
dem Sinne, da — mit wachsendem v abnahm. Bei der unzweifelhaften
m

Konstanz von e war dies Resultat nur durch Zunahme der trägen Masse
des Elektrons zu erklären, wenn seine Geschwindigkeit in die Nähe der
Lichtgeschwindigkeit gelangte.

9. Die Masse m des Elektrons war damit in scharfen Gegen-
satz gestellt zu derjenigen, welche die klassische Mechanik bisher als solche
definiert hatte. War diese eine die Beziehung zwischen bewegender Kraft
und erzielter Beschleunigung regulierende unbedingte Konstante, so wurde
die elektrodynamisch definierte träge Masse des Elektrons eine Funktion
der Geschwindigkeit. Eine Anschaulichkeit von der Natur dieser Masse
gewinnt man durch die von einem Elektron ausstrahlenden Kraftlinien.
Das ruhende Elektron sendet sie gleichmäßig nach allen Richtungen in
den Raum hinaus: bei dem mit annähernd Lichtgeschwindigkeit bewegten
(drängen sie sich in einer senkrecht zur Bewegungsrichtung gelegenen Ebene
zusammen. Diese Zusammenpressung der Kraftlinien kostet Energie, und
um deren Betrag erscheint die Energie des schnell bewegten Elektrons
gegenüber dem langsam bewegten oder ruhenden vergrößert. Man sicht
daraus, daß „Masse“ im elektrodynamischen Sinne ein Energieinhalt ist
und findet es nicht mehr erstaunlich, wenn diese „Masse“ von der Ge-
schwindigkeit abhängt. Ebenso wird man einsehen, daß eine rein elek-
trische Kugel von größerer Masse einen kleineren Radius haben muß als
eine elektrische Kugel von kleinerer Masse: denn die Kraftlinienkonzen-
tration bei ersterer ist größer als bei letzterer, gleiche Ladung in beiden
Füllen vorausgesetzt. |

Man hat aus theoretischen Überlegungen die Beziehung zwischen diesen
Größen auf die Form

ʻe = Ladung.
ATSE. e? r = Radius.
. o Bre c = Lichtgeschwindigkeit.

m = Masse.)
gebracht und den Radius des Elektrons zu
r=2,.10 "em
berechnet.
10. Wechselwirkung zwischen Elektron und Atom. Wir-
kung des Atoms auf das Elektron. Fährt ein Elektronenstrall
in einen mit Materie erfüllten Raum hinein. so kann dem einzelnen Elek-

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie 927

trun von seiten der Atome des festen oder gasförmigen Körpers dreierlei
verschiedenartige Beeinflussung widerfahren: Es kann erstens von einem
Atom zurückgehalten werden und aus dem Strahl ausscheiden, es wird
absorbiert.. Es kann zweitens das Atom durchfahren, aber von seiten des
Kraftfeldes der das Atom zusammensetzenden elektrischen Elementarquanten
in seinem ferneren Laufe gehemmt werden, es erleidet Geschwindigkeits-
verlust. Drittens kann es das Atom ohne Bremsung durchlaufen, dafür
aber in der Weise von ihm beeinflußt werden, daß es aus seiner geraden
Bahn abgelenkt wird; der Strahl erleidet Trübung, er diffundiert.

11. Die Absorption von Elektronenstrahlen. Nach dem
eben Gesagten ist die Absorption von Elektronenstrahlen ein Verlust von
Elektronenmengen in der Materie. Tritt ein Strahl in einen gaserfüllten
Raum, so kann man auf Grund von Mengenverlustmessungen pro Zentimeter
Weglänge des Strahls den durchschnittlichen Widerstand berechnen, welchen
eın Atom einem Strahlelektron, wenn es von ihm getroffen wird, entgegen-
setzt. Wir haben aus diesen Versuchen die Erkenntnis gewonnen, dab
ie Atome gegenüber Elektronen teilweise durchdringlich sind, so zwar.
dal) der für Elektronen undurchdringliche Teil der Atommasse direkt pro-
portional ist. Das Massenproportionalitätsgesetz der Elektronenstrahl-
absorption sagt dann unter Benutzung eines einfachen, den Vorgang gut
darstellenden Bildes aus, daß der für Elektronen bestimmter Geschwindig-
keit absorbierende Querschnitt eines Atoms im wesentlichen nur von seiner
Masse abhängt. Chemische Natur des Atoms, die Tatsache. ob es frei ist
oder sich in einem Molekularverbande befindet, spielt keine Rolle. Das
Mab des die Absorption bewirkenden Widerstandes eines Atoms ist in
diesem Bilde also durch einen Querschnitt gegeben, der für das Elektron
als undurchdringlich anzusehen ist. Dieser Querschnitt durchmibt aber
nicht die ganze Atuomkugel bis zu ihrer Oberfläche, sondern nur einen
kleineren inneren Teil, die Außenschale bleibt durchdringlich. Dieser
(Querschnitt ist es, der in seiner Größe der Atommasse proportional Ist.

‘Wenn dies vom Wasserstoff bis zum Uranatom galt, so war damit
klar der Atombau aller Atomarten aus einem und demselben letzten Ele-
mentarbaustein ausgesagt. Da für das Elektron und seine elektrische
Natur nur die Zahl dieser Bausteine, nicht aber ein anderer, etwa materiell-
chemischer Faktor maßgeblich war, so folgerte die Theorie angesichts des
Umstandes, dal} das Atomganze elektrisch neutral ist, daß ein solcher
Elementarbaustein aus einem elektrischen Dipol, einem positiven und nega-
tiven Elektron und seinen Kraftlinien besteht. Einen solchen Dipol nennt
man nach Lenard eine Dynamide. Die Zahl der Dynamiden eines
Atoms, maßgeblich für sein Atomgewicht, bestimmt die Dichte der elek-
trischen Kraftfelder im Atominnern und damit den Widerstand. den ab-

928 Baerwald,
sorbierenden Querschnitt, der für das bewegte Elektron in Betracht kommt.
wenn es absorbiert werden soll.

12. Elektronenstrahlen verschiedener Geschwindigkeit ver-
tieften die Erkenntnis, welche an der Absorption von Elektronen einer be-
stimmten Geschwindigkeit im Massenproportionalitätsgesetz gewonnen worden
war. Für Strahlen abnehmender Geschwindigkeit wuchs der absorbierende
Querschnitt des Atoms, bis er in der Nähe gaskinetischer Geschwindig-
keiten in den von der kinetischen Gastheorie her bekannten Atom-
querschnitt überging. Die Veränderlichkeit des Atomwirkungsquerschnittes
für die Absorption von Elektronen entspricht der früher gewonnenen Er-

kenntnis der mit der Geschwindigkeit variierenden Masse des Elektrons.

Hier wie dort wird die Schwierigkeit durch das mit elektrodynamischėn
Elementen konstruierte physikalische Bild gelöst. Es wird auch verständ-
lich, daß bei geringen Elektronenstrahlgeschwindigkeiten die Atomoberfläche
und ihre verschiedenartige Struktur bei den Atomen verschiedener Ele-
mente zur Geltung kommt, die chemische Natur des Atoms sich bemerk-
bar macht. Für langsame Strahlen hat das Massenproportionalitätsgesctz
der Elektronenstrahlabsorption keine Geltung mehr.

13. Die Bremsung des Elektrons als zweite Wirkung des Atoms
auf das bewegte Elektron, der Geschwindigkeitsverlust, welchen das Elek-
tron beim Durchfahren oder Streifen des Atoms erleidet, tritt praktisch
in enger Verbindung mit der Absorption auf, da letztere eine Funktion
der Geschwindigkeit ist. In erster Annäherung sind auch die Ge-
schwindigkeitsverluste der Elektronenstrahlen massenproportional, zeigen
aber im einzelnen, je nach Elektronengeschwindigkeit und Atomgewiclıt.
recht merkliche Abweichungen von dieser Proportionalität. Auf die Längen-
einheit der durchsetzten Schicht berechnet, nehmen sie mit abnehmender
Geschwindigkeit stark zu und zeigen bei kleinsten Geschwindigkeiten, z. B.
bei Feldbeschleunigungen von der Größenordnung von 10 Volt, stufenartigen.
diskontinuierlichen C'harakter. Für sich allein betrachtet, führen die Ge-
schwindigkeitsverluste zur Berechnung der „Grenzdicke“, d. h. derjenigen
Schichtdicke eines Materials, innerhalb deren die Anfangsgeschwindigkeit
eines Elektrons durch bloße Geschwindigkeitsverluste im Mittel allmählıch
auf Null reduziert wird. So ist z. B. für Strahlen von nahezu Licht-
geschwindigkeit (3-Strahlen) die Grenzdicke im Aluminium 2,4 mm. für
Strahlen von !/, Lichtgeschwindigkeit 0,015 mm.

14. Die Trübung der Elektronenstrahlen kommt als dritte
Wirkung des Atoms auf das Elektron durch einfache Ablenkung des Elek-
trons im Atomkraftfeld zustande. Auch sie ist mit den beiden anderen
Wirkungen eng verbunden. Im Einzelfalle braucht aber die Trübung noch
keinen Energieverlust zu bedeuten, ist also begrifflich scharf von den vor-

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 929

hergehenden Fällen zu sondern. In erster Näherung ist sie der Dichte
des durchstrahlten Mediums proportional. Man charakterisiert die Dif-
fusionserscheinung durch den sog. „Umwegfaktor‘‘, welcher das Verhältnis
des wirklich zurückgelegten Elektronenweges zur Schichtdicke bestimmt.
Dieser mit abnehmender Geschwindigkeit und zunehmendem Atomgewicht
in den Grenzen von etwa 1,5—5 steigende Faktor ist von größter Be-
deutung für die begriffliche Auffassung der Absorption und des Ge-
schwindigkeitsverlustes. Man muß die Bahn des Elektrons in der Materie
kennen, wenn man die Absorption und die Bremsung pro Zentimeter Weg
berechnen will. Die Absorption ist also z. B. entweder auf den „Parallel-
fall““ zu beziehen, d. h. auf einen Strahlengang mit praktisch kaum in Be-
tracht kommender Trübung, in dem die Einzelteilchen des Strahls sich
parallel miteinander bewegen, oder auf den „Normalfall“, d. h. auf einen
Strahlengang, wie er sich normalerweise von selbst bei Durchsetzung
größerer Schichtdicken unter Diffusion des Strahls ausbildet.

Besonders anschaulich wird die Bedeutung des Umwegfaktors als Kenn-
zeichen der Strahltrübung bei der sog. Rückdiffusion, welche dem Experi-
mentator als Reflexion im optischen Sinne erscheinen kann, mit ihr aber
nicht verwechselt werden darf. Hier bestimmt der Umwegfaktor in Ver-
bindung mit dem Absorptionskoeffizienten die Rückdiffusionsdicke einer
Substanz, d. h. die Grenze der Schichtdicke, aus der noch Elektronen
nach rückwärts diffundieren können.

Er bestimmt als weitere anschauliche Größen die Rückdiffusions-
konstante, d. h. das Verhältnis der nach rückwärts wieder austretenden
Elektronenmengen zur ursprünglich eingetretenen Elektronenmenge.

Endlich veranschaulicht der Umwegfaktor die Schichtdicke einer Sub-
stanz, in der ein parallel eintretendes Strahlenbündel als praktisch parallel
bleibend angesehen werden kann, die sog. „Parallelfalldicke“, sowie die-
jenige Schichtdicke, von der ab der Übergang in den durch Trübung be-
wirkten stabilen Zustand des Strahls vollständig geworden ist, die Normal-
falldicke.

2. B. ist für Aluminium bei einer Strahlgeschwindigkeit von 0,92
der. Lichtgeschwindigkeit die unter 13. besprochene Grenzdicke 1,6 mm,
während die hier besprochenen Größen die folgenden sind:

Parallelfalldicke: 0.0015 mm
Normalfalldicke: 0,0130 ,,
Rückdiffusionsdicke: 0,07

Rückdiffusionskonstante: 0.23 x
15. Wirkung des Elektrons auf das Atom. Die unter 10.
bis 14. besprochenen Erscheinungen bilden eine Seite der Betrachtungs-
weise des Energieaustausches zwischen Elektron und Atom, diejenige näm-

930 Baerwald,

lich, welche nach dem Elektronenstrahl und dem Verbleib seiner Energie
fragt. Die andere Betrachtung dieser Energievorgänge wendet sich zur
Frage nach dem Verbleib der vom Elektronenstrahl an die Materie, aı
das Einzelatom abgegebenen Energiemenge. Wir kennen zwei Formen.
unter denen die verwandelte, sekundäre Energie auftritt: Einmal vermag
das im Strahl bewegte Elektron aus dem getroffenen Atom neue Elektronen
frei 'zu machen, durch teilweise Zerstörung des Atomaufbaus neue poten-
tielle Energien zu schaffen, die als elektrische Kraftfelder zwischen posi-
tiven Restatomen und den befreiten negativen Elektronen zur Geltung
kommen. Diesen Vorgang sekundärer Elektronenbefreiung aus Atomen
bezeichnet man als Sekundärstrahlung von Elektronenstrahlen.

Die zweite sekundäre Energie besteht in Wellenimpulsen, den Röntgen-
strahlen, welche den die Atome umgebenden Raum mit Lichtgeschwindie-
keit durchziehen. Vorstellbar wird diese doppelte Art der Energieüber-
tragung nur dadürch, daß man das Atomkraftfeld mit dem Raum, in
welchen es eingebettet ist, oder mit dem Energieträger, der diesen Raum:
erfüllt, dem Äther, als gekoppelt ansieht, derart, daß jeder Vorgang im
Atomkraftfeld, jede Erschütterung seines Gefüges, gleichzeitig als Wellen-
erzitterung im umgebenden Ätherraum zur Geltung kommt. Einstweilen
wissen wir nichts Näheres über die Koppelung zwischen Atom und Äther.
Sie ist uns zunächst nur eine Denknotwendigkeit.

16. Die Elektronensekundärstrahlung kann, je nach dem
Aggregatzustand und der elektrischen Natur der Körper, ganz verschiedene
Erscheinungsformen annehmen. Bei Isolatoren äußert sie sich in einer
Erhöhung der Leitfähigkeit, bei Metallschichten in einer Elektronenaus-
strahlung an der Vorder- und Rückseite, bei Gasen in der sog. Träger-
(Ionen-)Bildung. 5

In erster Annäherung ist die Sekundärstrahlung massenproportional.
Diese früh erkannte Beziehung, sowie das Auftreten negativer Elektrizitätx-
mengen bei der Sekundärstrahlung führten anfangs zu der Meinung, dab
sie in einer Absorptionswirkung der Primärstrahlen beständen. Da aber
die sekundären Elektrizitätsmengen die primären erheblich übertreffen, er-
kannte man diese Hypothese bald als hinfällig. Heute wissen wir, dab
die Sekundärstrahlung mit dem Absorptionsvorgange überhaupt nichts zu
tun hat, sondern eine reine Durchquerungswirkung des Elektrons ist und
als solche in engem Zusammenhange mit dem Geschwindigkeitsverluste der
Primärstralillen steht.

17. Die Menge der Sekundärstrahlung. Die Hauptmerkmale
für die Beschreibung der Elektronensekundärstrablung sind ihre Menge
und ihre Geschwindigkeit, bzw. — da diese keine einheitliche ist — ihre sog.
Geschwindigkeitsverteilung. Zunächst die Menge. Wir unterscheiden beı

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- nnd Lichttherapie. 93]

ihr die totale und die differentiale Sekundärstrahlungsmenge. Unter der
totalen Sekundärstrahlung wird die gesamte Zahl von Elektronen verstanden,
welche ein Strahlelektron vom Eintritt in die Materie bis zu seiner schließ-
lichen Absorption aus allen Atomen frei gemacht hat, die es durchquerte.
Diese totale Sekundärstrahlung steigt natürlich mit der Geschwindigkeit
des Primärstrahlteilchens. Interessanter ist die differentiale Sekundär-
strahlung, d. h. die Zahl sekundär ausgelöster Elektronen, welche ein Pri-
märteilchen auf 1 cm Wegstrecke frei macht; sie hängt nicht so einfach
wie die fotale Sekundärstrahlung von der Geschwindigkeit ab, sondern
steigt bis zu einem Maximum, um bei höheren Primärgeschwindigkeiten
wieder abzunehmen. Die Durchquerungswirkung eines Elektrons nähert
sich hier also dem Charakter einer Resonanzerscheinung. Besondere Er-
wähnung verdient der Umstand, daß die Fähigkeit eines Primärteilchens,
Elektronen aus Atomen zu befreien, an eine bestimmte Mindestgeschwindig-
keit gebunden” ist und nicht stetig von der Null-Geschwindigkeit an be-
ginnt. Dieser Schwellenwert liegt bei einer Beschleunigung des Primär-
teilchens von etwa 10 Volt, jener Optimalwert bei etwa 130 Volt, je nach
der Natur der Atome, aus welchen die Elektronen befreit werden, etwas
schwankend.

18. Die Geschwindigkeit, mit welcher die Elektronen das Atom
verlassen, ist keine einheitliche. Die Hauptmenge besitzt eine Ge-
schwindigkeit, die mit einer Feldbeschleunigung von 0—10 Volt zu er-
reichen wäre (kürzer sagt man, die Hauptmenge besitzt 0—10 Volt Ge-
schwindigkeit), wenn die Primärgeschwindigkeit bis zu 0,5 der Licht-
geschwindigkeit steigt. Nur ein kleiner Teil der sekundären Elektronen
überschreitet diese Grenze. Auch bei den höchsten Primärgeschwindig-
keiten ändert sich an dieser Geschwindigkeitsverteilung nichts Wesentliches:
nur steigen die höchsten vorkommenden Sekundärgeschwindigkeiten in wenigen
Fällen (prozentual gerechnet) bis zur Größenordnung von 1000 Volt.

19. Röntgenstrahlung. Die zweite Form, in welche sich die Pri-
märenergie bewegter Elektronen umwandelt, liefert jener Koppelungs-
mechanismus zwischen dem Kraftfeld der bewegten Elektronen, oder der
Atome, auf die sie treffen, mit dem umgebenden Ätherraum, der die
Störungen dieser Kraftfelder als Wellenerzitterungen in sich aufnimmt und
mit Lichtgeschwindigkeit fortpflanzt. Diese Wellenerzitterungen sind es.
welche wir als Röntgenstrahlen bezeichnen. Von dem sichtbaren Licht
unterscheidet sich das Röntgenlicht dadurch. daß seine Schwingungszahl
pro Sekunde etwa 10000 mal größer ist. Nach Ursprung und Eigenschaften
unterscheidet man die „kontinuierliche Bremsstrahlung* des primären Elek-
trons und die „diskontinuierliche Eigenstrahlung“ des getroffenen Atoms.
Dort ist es die Störung des Kraftfeldes des bewegten Elektrons. hier des

932 Baerwald,

vom Elektron getroffenen Atoms, welche der Ätherraum als Lichtwelle
fortträgt.

20. Die Bremsstrahlung. Aus dieser allgemeinen Betrachtung
lassen sich für die Bremsstrahlung sofort einige charakteristische Eigen-
schaften ableiten. Nehmen wir an, ein Elektron e (Abb. 2) bewege sich
mit der Geschwindigkeit v auf der Geraden nach A hin. Bei A treffe es
auf Materie. Hier setzt die Bremsung plötzlich ein und es entsteht infolge-
dessen eine Welle, welche sich in dem Zeitpunkt, den die Abbildung bezeichnet,
bis zur Kreisperipherie A‘ ausgebreitet hat. In B ist das Elektron unter
fortgesetzten Geschwindigkeitsverlusten zur Ruhe gekommen, ist absorbiert.
Auch B wird zum Zentrum einer bei B' befindlichen Welle. Zwischen
A' und B' liegen alle anderen Wellenzüge, welche in den zwischen A und
B vorgekommenen Atomdurchque-
rungen und den durch sie verur-
sachten Geschwindigkeitsverminde-
rungen des bewegten Elektrons ihre
Ursache haben. Man sieht ein, dab
diese Wellenzüge sich in der Strahl-
richtung am raschesten aufeinander
folgen. Hier ist die „Impulsbreite‘
des Röntgenlichtes am kleinsten.
die „Härte‘‘ und Durchdringungs-

Abb. 2. fähigkeit der Röntgenstrahlen am
größten.

Da es sich bei den Ätherwellen um transversale Wellenvorgänge han-
-delt, d. h. um solche, bei denen die Fortpflanzungsrichtung senkrecht zur
Schwingungsrichtung des Wellenträgers steht, so muß die Hauptintensitit
der Röntgenwellen senkrecht zur Bremsrichtung des Elektrons liegen, also
senkrecht zu AB. Bei großen Elektronengeschwindigkeiten ist sie etwas
nach vorn verschoben.

Damit ist die Polarisation der Bremsstrahlung gegeben. Diese Poları-
sation des Röntgenlichtes wäre vollständig, in der Bewegungsrichtung des
Strahls würde überhaupt kein Röntgenlicht ausgesandt, wenn die Bremsung
exakt in der Bewegungsrichtung erfolgte. Tatsächlich finden in der Materie
(der Antikathode der Röntgenröhre) mannigfache Richtungsänderungen
(Diffusionen) des Strahlenelektrons statt, welche die vollständige Polari-
sation verwischen. Durch das Hinzukommen der Eigenstrahlung der Atome
der Antikathode wird die Polarisation noch weiterhin verdeckt.

21. Die Eigenstrahlung der von den Strahlelektronen getroffenen
Atome entspricht formal ihrem Lichtspektrum, ist also nicht kontinuierlich.
sondern enthält nur ganz bestimmte, im Spaltspektrographen sich als Linien

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 035

kennzeichnende Wellenlängen. Der Unterschied gegenüber den optischen
Spektren des Atoms besteht in der höheren Schwingungszahl, welche durch
die größeren Energiestufen in der Nähe des Atomkernes bedingt werden.
Über die Atomstruktur sei später das Nötige gesagt. Die Eigenstrahlung,
als ein vom Primärelektron eingeleiteter Atomvorgang, ist nur durch ein-
gehendere Kenntnis des Atombaues verständlich zu machen.

22. Gegenseitige Energieumsetzungen. Eine kurze Be-
trachtung der quantitativen Verhältnisse zwischen primären Elektronen
und sekundär umgewandelter Energie möge das Kapitel der Elektronen-
strahlen beschließen. Zunächst die Frage: Von welchem Ursprung stammt
die Energie der Elektronen, welche den Elektronenstrahl — den Kathoden-
strahl in historischer Bezeichnung — zusammensetzen? Sehen wir von
der nachträglichen Feldbeschleunigung ab, welche in physikalischen Ver-
suchsanordnungen den Elektronen nach ihrer Entstehung ihre Beschleunigung
erteilt und sie als „Strahl“ auftreten läßt. dann können wir drei Ur-
sprungsarten unterscheiden. |

Erstens die Korpuskularstrahlungen, welche die Elektronen als Se-
kundärstrahlen entstehen lassen (Kathodenstrahlen, B=Strahlen, Kanal-
strahlen, «=Strahlen). Z. B. entstehen im Vakuumrohr am Induktor die
Kathodenstrahlen als Sekundärstrahlen der auf die Gasatome, hauptsäch-
‚lich aber auf die Kathode auftreffenden Kanalstrahlteilchen.

Der zweite Ursprung der Elektronenenergie liegt in Ätherwellen, welche,
auf die Materie, insbesondere Metalle auftreffend, aus ihr Elektronen be-
freien. Man spricht in diesem Fall von lichtelektrischen Elektronenstrahlen.
die durch Licht- oder Röntgenstrahlen ausgelöst sind.

Endlich kann Wärme zur Elektronenbefreiung führen. Schwingen
die Atome eines Metalles bei Weißglut so heftig gegeneinander, daß die
gegenseitigen Störungen ihrer Kraftfelder sehr erheblich werden, so können
sie Elektronen in großen Mengen aus sich loslösen, die, entsprechend der
hohen Temperatur mit beträchtlicher Energie begabt, imstande sind, den
Körper zu verlassen. Hier verdampfen die Elektronen ähnlich wie die
Flüssigkeitsmolekel einer siedenden Flüssigkeit. Dieser Fall liegt bei den
glühelektrischen Elektronenstrahlen bei Metallen von hohem Schmelzpunkt,
wie Platin, Wolfram, Molybdän, vor.

23. Der Verbleib der Elektronenenergie. Die Gesamtenergie
eines Elektronenstrahls setzt sich aus zwei Faktoren zusammen, der
Elektronenmenge in der Volumeinheit des Strahls und der Energie des
Einzelelektrons. Zu unterscheiden ist also zwischen der Energieabnahme
durch Mengenverlust, der Absorption, und der Energieabnahme durch Ge-
schwindigkeitsverlust. Betrachten wir daraufhin die einzelnen Wirkungen
eines Elektronenstrahls.

Strahlentherapie, Bd. XII. 61

934 Baerwald,

Die Sekundärstrahlung eines Elektronenstrahls läßt sich quanti-
tativ auf die Geschwindigkeitsverluste bei der Durchquerung zurückführen.
Oberhalb 0,3 Lichtgeschwindigkeit (LG) ist der Energieverlust gleich der
Summe aus der Abtrennungsarbeit eines sekundären Elektrons (7 Volt in
Luft) und der kinetischen Energie des sekundären Elektrons. Alle son-
stigen Energieäußerungen oberhalb 0,3 LG müssen daher auf Absorptions-
vorgängen beruhen.

Unterhalb 0,3 LG wird ein wesentlicher Teil der beider Durchquerung ver-
nichteten Primärenergie nicht in Sekundärstrahlung umgesetzt. In erster
Linie kommt hier die Lichtstrahlung in Betracht. Auf den Mecha-
nismus der Lichtstrahlung kann an dieser Stelle nicht eingegangen werden.
betont sei nur seine enge Beziehung zur Sekundärstrahlung. Wie diese er-
fordert sie eine Mindestgeschwindigkeit, wächst wie diese mit steigender
Geschwindigkeit des Primärstrahls zu einem Maximum und sinkt dann
ab, um als Durchquerungseffekt bei 0,3 LG zu erlöschen.

Die Röntgenstrahlung ist nur ein sehr geringer Bruchteil der
primären Elektronenenergie. Nur etwa ein Tausendstel setzt sich von ıhr
in Röntgenlicht um. Die hohe Schwingungszahl des Röntgenlichtes erfordert
einen entsprechend hohen Betrag von Energiezufuhr am Orte seiner Entste-
hung. Einen solchen vermag nur die Absorption, nicht die Durchquerung
aufzubringen, und als ein Absorptionseffekt des Primärstrahls ist die Rönt-
genstrahlung anzusehen.

Nicht recht erklärlich wird in der Energiebilanz die Wärmewirkung
der Elektronenstrahlen. Die direkte Wärmewirkung des Primärelektron»
beim Zusammenstoß mit einer Atommasse ist selbst im günstigsten Falle.
dem der Absorption, sehr klein, weit unter 1°/g. Wohl haben wir
daneben noch eine indirekte Wärmewirkung zu berücksichtigen, nämlich
diejenige, welche durch die vom Primärstrahl in der getroffenen Körper-
masse ausgelöste Strahlung erzeugt wird. Aber diese Beträge vermögen
den tatsächlichen Wärmeeffekt eines Elektronenstrahls nicht zu erklären.
Es ist hier mit weiteren Komplikationen, vielleicht mit einer weiteren stark
absorbierbaren Strahlung, als noch unbekannter Wärmequelle, zu rechnen.

B. Atomistische Strahlen.

24. Elektrizitätsträger, Ionen. Der Begriff des „Stralils“ be-
ruht auf der Existenz einer bevorzugten Bewegungsrichtung der Strallträger
gegenüber ihrer Umgebung. Die Geschwindigkeitsgröße, an und für sich
schon zu keiner exakten Definition geeignet, gehört nicht notwendig in
den Definitionsbereich des „Stralls“, wenn man auch ursprünglich unter
einem Strahl ein Gebilde von Trägern hoher Geschwindigkeit verstand.
Sieht man aber von der Geschwindigkeit ab und gründet die Definition

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 935

nur auf die Existenz einer bevorzugten Bewegungsrichtung, so ist es logisch
konsequent, auch die Ionen und Elektrizitätsträger im elektrischen Felde
zu den Strahlen zu rechnen. Es sind die langsamsten Strahlen, die wir
kennen, ihre Träger nicht mehr rein elektrischer Natur wie die Elektronen,
sondern als materiell-atomistische Gebilde anzusprechen. Als langsamstes
Teilchen ist das Ion, das elektrolytische Ion, anzusehen. Seine Geschwin-

digkeit liegt in den Grenzen von nur 0,003 — 0,0003 n bei einem Felde

Volt : l J
von a Aus neutralen chemischen Verbindungen entstehen positive und
negative Komponenten, wenn sie in Lösung gebracht werden, nach einem
in folgendem Schema bei der Salzsäure angedeuten, als „Dissoziation‘‘ be-
zeichneten Vorgange.

+ =
HCO =H + Cl

Aus dem Atomverbande der einen Komponente löst sich eine dem
elektrochemischen Äquivalente entsprechende, an der Oberfläche befindliche
Zahl von Elektronen heraus und fügt sich dem Atomsystem der anderen
Komponente ein. Jene ergibt das positive, diese das negative, ein- oder
mehrfach geladene Ion.

25. Träger, Gasionen. Ihrer Entstehung nach erheblich von den
elektrolytischen Ionen unterschieden sind die Gasionen, die Elektrizitäts-
träger in Gasen. Während die Herauslösung der Elektronen bei den elektro-
litischen Ionen auf der Nähewirkung von Atom zu Atom beruht, werden
die Elektrizitätsträger in Gasen durch Sekundärstrahlung gebildet. Sind
jene stets nur Komponenten einer chemischen Verbindung, so können
Gasionen auch aus freien Atomen eines Elementargases entstehen. Jede
Herausschleuderung eines Elektrons aus einem atomistischen Gebilde (Atom,
Molekül, Molekülkomplex) durch lichtelektrischen Effekt, durch primäre
Elektronenstrahlen oder atomistische Strahlen genügender Energie bedeutet
die Schaffung eines positiven (Fall a), jede Absorption eines freien Elek-
trons die Schaffung eines negativen Trägers (Fall b).

- +
a H- (l)e=H.
b) H+ (De= H.

Unter dem Eintluß eines elektrischen Feldes einerseits und der dauernden

Zusammenstöße mit den Molekülen des umgebenden Gases andererseits”

nimmt der Träger eine bestimmte Wanderungsgeschwindigkeit an

Wie bei den elektrolvtischen Ionen, so ist auch für die Elektrizitätsträger

in Gasen die Wanderungsgeschwindigkeit im Felde 1 charakteristisch. Ge-

61*

936 Baerwald,

. cm|Voltt . .,. |
messen wird sie also auch in —— m sie ist in den Grenzen 0,001—10
cm | Volt
-——- beobachtet worden. »
sec | cm

Stoßen positive und negative Träger unter entsprechenden Bedingungen
zusammen, so neutralisieren sie sich gegeseitig. Die Rekombination
steigt mit dem Quadrat der Trägerzahl und begrenzt jede Trägererzeugung
auf einen bestimmten Höchstwert. Im elektrischen Felde wird dieser
Höchstwert als Sättigungsstrom erkennbar. Während bei geringer
Spannung V der Strom J linear ansteigt (Teil a, Abb. 3), entsprechend
dem Ohmschen Gesetze für metallische Leiter, wird er bei höherer Spannung
vom elektrischen Felde unabhängig (Teil b, Abb. 3). Alle neu gebildeten
Träger werden in diesem Falle, soweit sie nicht der Rekombination unter-
liegen, an die Elek-
troden des elektri-
schen Feldes ge-
zogen.

26. Kanal-
strahlen. Die
eben besprochenen
Vorgänge spielen
sich in Gasen von
vergleichsweise ho-
hem Druck ab. Neh-
men die Drucke ab,
werden die freien
Weglängen, die einem atomistischen Elektrizitätsträger zur Verfügung
stehen, größer, so wächst die Wanderungsgeschwindigkeit, es kommt
zur Strahlbildung. Wir erhalten die Erscheinung der Kanalstrahlen
(Goldstein 1886). Als Entstehungsort der Kanalstrahlen ist der vor
der Kathode befindliche dunkle Kathodenraum, wie er sich in Geißler-
schen Röhren bei zunehmender Gasverdünnung ausbildet, anzusehen.
In ihm liegt das größte Spannungsgefälle zwischen Anode und Kathode
und die Trägerbildung im Gasinhalt (Ionisation des Gases) durch die von
der Kathode ausgehenden Kathodenstrahlen: auch die Beschleunigung
der gebildeten positiven Ionen zur Kathode hin erfolgt in seinem Bereiche.
Durch besondere Mittel (Anwendung von Metall-Halogenverbindungen‘
gelingt es, den Kathodendunkelraum, den Kathodenfall, bis an die Anode
heran zu verlegen und dadurch das auf der Anode aufgetragene Halogen-
salz an der Strahlbildung zu beteiligen. Der besonderen Form der so
entstehenden Strahlbildung hat man den Namen „Anodenstrahlen‘‘ ge-

Abb. 8. .

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 937

geben; im ganzen genommen sind die Anodenstrahlen aber mit den Kanal-
strahlen wesensgleich.

Nach denselben Methoden wie bei den Elektronenstrahlen lassen sich
die charakteristischen Konstanten der Kanalstrahlen bestimmen. Die Ana-
lyse hat ergeben, daß sie aus einem Gemisch positiv geladener, neutraler,
zum Teil auch negativ geladener Teilchen des die Röhre füllenden Gases
bestehen. Man hat sich vorzustellen, daß die ursprünglich positiv geladenen,
im Kathodenfall gebildeten und dort beschleunigten Strahlträger sowohl
auf ihrem Wege gegen die Kathode hin wie nach dem Hindurchtreten
durch die Kathodenkanäle im feldfreien Raume hinter der Kathode bei
ihren Zusammenstößen mit den ruhenden Molekülen des Gases Elektronen
von ihnen aufnehmen können, welche die positive Ladung der Strahlträger
neutralisieren, unter Umständen sogar zu negativer Aufladung führen. Eine
Bremsung der Geschwindigkeit bedeutet dieser Umladungsprozeß nicht,
weil hinter der Kathode ein feldfreier Raum liegt, das neutrale und nega-
tive Strahlteilchen in ihm also mit der Geschwindigkeit weiterfliegen kann,
die es in positivem Zustande vor der Kathode im beschleunigenden Felde
erlangt hatte. Die Geschwindigkeitsgrenzen der Kanalstrahlen, wie sie sich
in Vakuumröhren mit Induktorentladungen oder Influenzmaschinen prak-
tisch herstellen lassen, liegen zwischen 5.107 und 5.108 =, Zu bedenken
ist aber dabei, daß die Strahlteilchen wegen der ungleichmäßigen Ent-
stehung und der Umladungsvorgänge vor der Kathode nie eine einheitliche
(reschwindigkeit haben können.

27. Energievernichtung am bewegten Kanalstrahlteil-
chen. In erster Linie kommt hierbei die Absorption der Kanalstrahlen
ım Gasraum des Vakuumrohrs in Betracht. Zwar ist der Absorptions-
vorgang bei Kanalstrahlen anders aufzufassen als bei Elektronenstrahlen,
aber das Wesentliche der Absorption ist bei beiden Strahlenarten gleich:
Das bewegte Strahlteilchen wird ‘aus dem Strahlenbündel entfernt, seine
Geschwindigkeit ist Null geworden. Setzt man voraus, daß jeder zentrale
StoB mit einem ruhenden Molekel absorbierend wirkt, so kann man bei
bekanntem Druck im Versuchsrohr nach den Gesetzen der kinetischen
Gastheorie die freie Weglänge des Strahlteilchens zwischen zwei Zusammen-
stößen der Absorption berechnen. Die so ermittelten freien Weglängen
sind erheblich größer als die gaskinetischen. Daraus folgt, daß bei der
Kanalstrahlenabsorption eine starke gegenseitige Durchdringung der Atom-
sphären stattfindet, daß also streifende Stöße und Durchquerungen vor-
kommen, welche nicht absorbierend wirken, wenngleich eine teilweise Ge-
schwindigkeitsverminderung mit ihnen verbunden ist. Auf jeden Fall ist
aber die einfache Ablenkung des Strahlteilchens, die Zerstreuung (Diffusion )

938 Baerwald,

des Bündels bei Zusammenstößen seiner Träger von der Absorption be-
grifflich ebenso streng zu trennen wie bei Elektronenstrahlen. Die Zer-
streuung ist überhaupt keine Energievernichtung, sie bedeutet nur eine
Änderung der Bewegungsrichtung des Strahlteilchens ohne Geschwindig-
keitsverlust. | |

28. Energieumsetzung zwischen bewegten und ruhenden
Atomen. Ebenso wie in der Absorption äußert sich die Analogie
zwischen Elektronen- und atomistischen Strahlen auch in der Umsetzung
der vernichteten Primärenergie. Wie bei Elektronenstrahlen erscheint sie
auch hier in der Sekundärstrahlung wieder. Treffen z. B. Kanal-
strahlen auf Metalle im hohen Vakuum auf, so lösen sie Elektronen aus.
deren Hauptmenge 1—2 Volt Geschwindigkeit haben. Eine geringe Zahl
ist schneller. Die vorkommende Höchstgeschwindigkeit ist vom Primär-
strahl abhängig und steigt bei schnellsten Kanalstrahlen bis zu 20 Volt.
Auch die d-Strahlen, die von den «-Strahlen radioaktiver Substanzen aus-
gelösten Elektronen, überschreiten diese Grenze nicht. Wir haben bei der
Sekundärstrahlung von Kanalstrahlen also tatsächlich dieselben Ge-
schwindigkeitsbeziehungen vor uns wie bei derjenigen der Elektronen-
strahlen (s. unter 18.). Dasselbe gilt von der Abhängigkeit der sekundären
Mengen von den primären Geschwindigkeiten. Die differentiale Sekundär-
strahlung in Gasen steigt mit wachsender Geschwindigkeit der Kanal-
strahlen und deutet auf ein Optimum bei derselben Geschwindigkeit hin.
bei welcher auch die Elektronenstrahlung eine maximale differentiale Se-
kundärstrahlung besitzt.

29. Umladung. Eine besonders interessante Form nimmt die
Sekundärstrahlung von Kanalstrahlen bei ihrem Durchgang durch Gase
an. Sie erscheint als Umladung: begegnet ein positives Strahlteilchen
einem neutralen ruhenden Gasatom, so kann es Elektronen aus ihm heraus-
lösen und seine positive Ladung gleichzeitig mit diesen Elektronen ab-
sättigen. Die Elektronen sind also nicht: erst zur Freiheit gelangt, sondern
haben nur ihren atomistischen Träger gewechselt. Ebenso kann das Elek-
tron von einem neutralen Strahlteilchen auf ein positives ruhendes Gas-
atom übergehen. Hierin besteht jener Umladungsprozeß, den wir bereits
unter 26. besprochen haben. Wir besitzen in ihm wie in der Absorption
ein Mittel, die freie Weglänge der Kanalstrahlen zu bestimmen, d.h. zu
berechnen, wie groß die Wegstrecke ist, die ein Strahlteilchen in positivem
oder neutralem Zustande in Gasen von bekanntem Drucke zurücklest.
wenn wir annehmen, daß jeder Zusammenstoß zu einem Elektronenaus-
tausch führt. Die Beobachtung ergibt hier für die freie Weglänge Werte.
welche mit den Resultaten gaskinetischer Methoden vorzüglich überein-
stimmen. Im Gegensatz zur Absorption, welche auf starker gegenseitiger

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 0:0

Iurchdringung der Atome beruhte, kommt die Umladung also offenbar
schon bei schwacher Streifung der äußeren Atomsphären zustande.

30. Lichtemission. Ähnlich wie die tiefgreifende Erschütterung
der Atomsphären bei den Elektronenstrahlen zu hochfrequenter Wellen-
strahlung, der Emission von Röntgenlicht führte, kommt es bei der mehr
oberflächlichen Erschütterung der Atome durch Kanalstrahlen zu Licht-
strahlungen niedrigerer Frequenz, zu optisch wahrnehmbaren Wellen-
strahlungen. An diesen hat man die Erscheinung des Dopplereffektes naclhı-
weisen und auf optischem Wege tief in das Wesen der Kanalstrahlvorgänge
hineinblicken können. Die Besprechung dieser Forschungsergebnisse würde
hier zu weit führen. Der Vorgang der Lichtemission selbst wird aber im
folgenden noch zu diskutieren sein.

31. «-Strahlen. Die höchsten Geschwindigkeiten, welche bei ato-
mistischen Strahlen vorkommen, sind bei den «-Strahlen der radioaktiven
Substanzen beobachtet worden, bei jenen Bruchstücken radioaktiver Atome,
welche im Augenblick ihres Zerfalls aus dem Kern als doppelt geladene
Heliumatome herausgeschleudert werden. Die Ausmessungen dieser Ge-

schwindigkeiten haben Beträge von 1—3 10° — ergeben.

32. Absorption; Reichweite: Die «-Strahlen sind in noch
höherem Maße als die schnellsten Kanalstrahlen imstande, dünne materielle
Schichten zu durchdringen. Sie durchqueren dabei, ebenso wie jene, die
Atome des Mediums unter jedesmaliger geringer Geschwindigkeitsabnahme.
bis ihre lebendige Kraft so weit abgenommen hat, dal weitere Durch-
yuerungen unmöglich werden. So ergibt sich eine bestimmte „Reichweite“.
welche in Luft von Atomsphärendruck, je nach der Geschwindigkeit der
Strahlen, 2—8 cm beträgt.

33. Ablenkung (Trübung). Bei der Durchquerung der Atome
erleiden die «-Strahlen geringe Ablenkungen, welche allmähliche Trübung
des ganzen Strahlenbündels bedingen. In Einzelfällen treten außerdem große
Ablenkungen (über 90°) beim Zusammenstoß auf einem einzigen Atom auf.
Diese Erscheinung ist nur durch Annahme eines räumlich äußerst kleinen,
aber die gesamte positive Ladung des Atoms enthaltenden „Kerns“ erklärbar.

34. Sekundäre Elektronenstrahlung. Die Atomdurchquerung
ist fernerhin noch von der Aussendung negativer Elektronen aus den durch-
yuerten Atomen begleitet. Die Abhängigkeit der differentialen Sekundär-
strahlung von der Geschwindigkeit ist im, großen und ganzen die gleiche
wie für die Elektronenstrahlen. Auch ihr Optimum liegt an der gleichen
Stelle, und bei den geringsten an «&-Strahlen beobachteten Geschwindig-
keiten geht sie in die Werte über, welche im Bereiche des Kanalstralilen-
gebietes festgestellt worden sind.

940 Baerwald,

35. Rückstoßatome. Der Rest des radioaktiven Atoms erhält bei
der Fortschleuderung des «-Teilchens einen Rückstoß. Die Geschwindig-
keit des Rückstoßatoms verhält sich hierbei zur Geschwindigkeit des x-
Teilchens wie die Masse des «-Teilchens zur Masse des Rückstoßatoms.

36. Sekundäre «-Strahlen. Trifft das «-Teilchen, wenn es eine
Wasserstoffatomsphäre durchläuft, einen Wasserstoffatomkern, so erteilt es
ihm eine dem Massenverhältnis entsprechend größere Geschwindigkeit und

+
erzeugt so die H-Strahlen, positiv geladene Wasserstoffstrahlen von etwa
vierfacher Reichweite, wie sie ein «-Strahl in Luft besitzt.

37. Die Sen des Stickstoffatoms. Diese Erscheinung
der sekundären «-Strahlen hat Rutherford zur Entdeckung der Zer-
spaltbarkeit der Atomkerne geführt. Trifft das «-Teilchen, welches in
seiner lebendigen Kraft die größte bekannte Energiekonzentration darstellt.

auf einen Stickstoffkern, so schleudert es aus ihm H-Strahlen heraus. In
Sauerstoff- oder Kohlensäuregas fehlt diese Erscheinung vollständig. Da-
durch wird eine Vorstellung von der Bildung der Kerne der chemischen
Atome nahegelegt, welche ihn, entsprechend dem Anstieg der Atomgewichte
in der Reihe des periodischen Systems, aus Aggregaten von zwei und vier
Einheiten zusammensetzt. Die sekundäre x-Strahlung, die Ausstrahlung

eines H-Strahls ist bei Stickstoff möglich, weil sein Kern das Gewicht
14=3.4+1.2,.also ein Wasserstoff-H-Atom im Kern eingebaut ent-
hält; im Sauerstoff dagegen unmöglich, weil sein Kern das Gewicht 16 =
4.4 hat, also nur Heliumatomeinheiten in seinem Kerne birgt.

C. Wechselwirkungen zwischen Elektronen und atomistischen Teilchen.

38. Die selbständige und unselbständige Strömung. Mit
einem kurzen Überblick über das Gebiet der komplizierteren Erscheinungen.
welche man den Wechselwirkungen von Elektronen und atomistischen Teil-
chen zuschreibt, sei der Abschnitt der korpuskularen Strahlungen al-
geschlossen. Es handelt sich um die elektrischen Strömungen, und wir
unterscheiden zweckmäßig die Verschiedenartigkeit der Fälle nach den Um-
ständen, welche die Bewegung der Elektronen in dieser Strömung be-
gleiten, d. h. wir trennen die Fälle, in denen die Elektronen zu langsanı
sind, um Sekundärstrahlung erzeugen zu können, von denjenigen, bei welchen
die Elektrodenspannung groß genug ist, um die Elektronen den Schwellen-
wert der für die Sekundärstrahlungsauslösung nötigen Geschwindigkeit
(s. unter 17.) überschreiten zu lassen. Es sind die beiden Gruppen der un-
selbständigen und selbständigen Strömung, welche hierdurch definiert sind.

39. Die unselbständige Strömung; Flammen. Die Elek-

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 941

trizitätsträger müssen dem elektrischen Felde bei der unselbständigen
Strömung von einem fremden „Ionisator“ geliefert werden, d. h. von einer
Energiequelle, welche im Strömungsfelde Sekundärstrahlung erzeugen kann.
Wie unter 25. schon hervorgehoben, wächst mit der Elektrodenspannung
die Zahl der transportierten Elektrizitätsträger, d. i. die Stromstärke, pro-
portional an. Es besteht das Ohmsche Gesetz. Ist die Spannung so hoch,
daß alle vorhandenen Stromträger erfaßt werden, so kann die Stromstärke
nicht weiter steigen, sie erreicht einen Sättigungswert, die Sättigungsstrom-
stärke, welche für die Stärke des Ionisators charakteristisch ist.

Als Beispiel einer unselbständigen Strömung sei die Elektrizitätsleitung
in Flammen genannt. lIonisator ist hier die Wärme. Sie bringt die Mole-
küle der brennenden Gase in Nähewirkung zueinander und erzeugt dadurch
die Elektrizitätsträger, freie Elektronen, positive und negative Ionen. Die
Verhältnisse liegen ganz ähnlich wie im Kanalstrahl. Die dauernde Re-
kombination und Wiedererzeugung von Trägern schafft einen Prozeß der
Umladung, welcher dem des Kanalstrahls ganz ähnlich ist. Auch die Licht-
emission beruht auf dem gleichen Mechanismus, was besonders die Studien
der von verdampfenden Metallsalzen emittierten, dem Metallatom zugehörigen
Linienspektren erwiesen haben. Im Umladungsvorgang der Flammenströmung
scheint allerdings dem freien Elektron ein größerer Anteil zugeschrieben
werden zu müssen als bei der Umladung der Kanalstrahlen, bei der es
fast gar keine Rolle spielt.

40. Glühelektroden. Verwandt mit den Vorgängen in Flammen
sind diejenigen in rot- oder weißglühenden Metallen. Durch die Wärme
werden die in den Metallen okkludierten Gase ionisiert und verlassen, ge-
spalten in positiv atomistische Träger und Elektronen, bei Anlegung eines
Feldes die Elektrode.

Auch hier hat der Strahl‘die Konstitution des Kanalstrahls in Gasen.
Bei Weißglut in sehr hohem Vakuum tritt der Gasanteil zurück und es
kommt zu einer fast ganz reinen Elektronenemission seitens des Metalles
(Platin, Wolfram, Molybdän), einer Art Elektronenverdampfung (s. 22.).
Die ausgesandten Mengen sind sehr groß, sie führen zu förmlicher Auf-
ladung des die Glühelektrode umgebenden Raumes mit negativer Elektrizität.
Durch diese Raumladung werden die Erscheinungen der unselbständigen
Strömung wohl etwas modifiziert, aber im wesentlichen behalten sie auch
hier ihre typische Gestalt. Wir haben einen dem Ohmschen Gesetze ähn-
lichen Anstieg des Stroms mit der Spannung (Teil a, Abb. 4) gemäß der
Gleichung

(J = Stromstärke.
J = k. V?” V = Spannung.
k = Konstante.)

942 Baerwald,

und einen von der Stärke des Ionisators, hier also der Temperatur T, ab-
hängigen Sättigungsstrom (Teil b):

—b
Ją =a yT.e' (a, b = Konstanten.)

Die Glühelektrodenröhren haben in der Technik eine besondere Bedeutung
gewonnen. Da die langsamen Elektronen in der Massenhaftigkeit ihres
Auftretens sehr beträchtliche Strommengen zu transportieren vermögen,
praktisch dabei aber völlig ohne Masse und Trägheit sind, so folgen sie
den geringsten Einflüssen elektrischer Kräfte. Daher stellt die unselbständige
Strömung ein außerordentlich wirksames Relais dar, welches geeignet ist.
auf kleinste Feldstärkenschwankungen anzusprechen, sie sowohl zu verstärken
wie bei geeigneter Schaltung dämpfungslos aufrecht zu erhalten. Daher die

J

8
Abb. 4.

Verwendung der Glühkatliodenröhren als Sender und Empfänger in der
drahtlosen Telegraphie.

41. Die selbständige Strömung. Der Glimmstrom. Der
selbständige Strom bedarf keines fremden lonisators, er schafft sich seine
Elektrizitätsträger selbst; seine Elektronen sind auf der ihnen zur Ver-
fügung stehenden freien Weglänge genügend beschleunigt, um beim Stob
Sekundärstrahlung bewirken zu können. Hierdurch wird der Mechanismus
bedeutend komplizierter, als er sich bei der verhältnismäßig einfachen un-
selbständigen Strömung herausstellt.

Für den Glimmstrom in verdünnten Gasen sei der Vorgang ein wenig
ins einzelne verfolgt, um eine Vorstellung von seinem Wesen zu geben.

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 943

Die durch des Feld beschleunigten positiven Gasteilchen werden so heftig
gegen die Kathode getrieben, daß sie aus ihr Elektronen befreien können.
Diese Elektronen, als Kathodenstrahlen in den Gasraum gesandt, bilden
dort sekundäre Elektronen und positive Restatome, die ihrerseits zu neuen
Stromträgern werden. Der Mechanismus des Glimmstroms ist also als
Kreislauf zweier sich gegenseitig bedingender, gegeneinander laufender
Ströme positiver und negativer Teilchen charakterisiert, seine Form stellt
sich bei geringer Stromdichte ein.

42. DerSpannungsabfallim Glimmstrom. Durch die Wirkung
des Feldes auf die geladenen Teilchen entstehen an den Elektroden Stellen
geringerer Raumdichte der gleichnamigen Elektrizitäten. Infolge der größeren
Beweglichkeit der Elektronen gegenüber den positiven atomistischen Trägern .
ist die Verarmung an Elektronen an der Kathode stärker als die der
positiven Träger an der Anode. Der Potentialverlauf im Glimmstrom weist
daher drei deutlich unterschiedene Teile auf:

a) einen starken Abfall an der Kathode, den Kathodenfall ;

b) einen weniger starken Abfall an der Anode, den Anodenfall:

c) einen schwachen Abfall in der positiven Säule.

43. Die Lichtemission im Glimmstrom zeichnet im wesent-
lichen den Verlauf des Spannungsabfalles ab. Es entspricht

a) das negative Glimmlicht dem Kathodenfall;

b) das positive Glimmlicht dem Anodenfall;

c) die positive Lichtsäule und der Faradaysche Dunkelraum dem
mittleren schwachen Spannungsabfall.

Im großen und ganzen kann sowohl der negative wie der positive
Teil des Glimmlichtes als Variante einer und derselben Grunderscheinung
aufgefaßt werden, nämlich als das von Elektronen an den Molekülen des
Gases erregte Leuchten, welches — was hier nicht näher begründet werden
kann. aber aus Teil II verständlich wird — einen um so größeren Be-
standteil höherer Schwingungszahlen enthält, je schneller die erregenden
Kathodenstrahlen sind.

Das negative Glimmlicht ist in seiner ersten, der Kathode an-
liegenden Schicht freilich noch eine Ausnalıme von dieser Regel: Das Leuchten
wird hier durch die auf die Katlıode zueilenden positiven Teilchen erregt;
es ıst das Leuchten der Kanalstrahlen. Die zweite Schicht, der Crookes-
Hittorfsche Dunkelraum, zeigt dasselbe Leuchten wie die erste Schicht, nur
schwächer. Seine „Dunkelheit“ beruht auf Kontrast gegenüber der dritten
Schicht. Diese dritte Schicht ist von den im Kathodenfall zu hoher Ge-
schwindigkeit gebrachten Kathodenstrahlen erregt; dementsprechend erzielt
die Erregung hier höhere Frequenzen, als sie sonst im Glimmlicht vor-
kommen.

344 Baerwald,

Der Kathodenfall hängt in seiner Größe von der Natur des Gases
und Kathodenmetalles ab, ist aber in seinen Existenzbedingungen nicht völ-
lig geklärt. Er muß jedenfalls den positiven Teilchen eine solche Geschwin-
digkeit erteilen, daß diese eine zur Aufrechterhaltung des Stromes genü-
gende Zahl von Elektronen aus der Kathode auslösen können. Normal“
ist der Kathodenfall, solange bei gesteigerter Stromstärke die Stromdichte
an der Kathode konstant bleibt, die Strombasis also der Stromstärke pro-
portional ist. „Anormal‘‘ wird er, wenn die Glaswände des Rohres die
Strombasis einengen. Das Verhalten der Ventilröhren beruht auf dieser
Wirkung der Röhrenformen auf die Elektroden.

Nun folgt der mittlere Teil des Glimmlichtes, zunächstder Faradaysche
Dunkelraum. Man neigt zu der Annahme, daß das Feld auf die Tri-
gerbildung im negativen Glimmlicht derart wirkt, daß die positiven Teilchen
an die Kathode gezogen, die negativen von ihr fortgedrückt werden und im
Kathodendunkelraum eine Wolke bilden, welche wie eine zweite Katlıwrde
wirkt. Der Spannungsabfall kommt zum Stillstand, das Leuchten fehlt und
setzt erst ein, wenn die negativen Teilchen von neuem genügend stark be-
schleunigt worden sind.

Da nun die negativen Träger im Dunkelraum schon vorhanden sind
und nicht erst, wie an der Metallkathode, durch positive gebildet werden
müssen, so fehlt hinter dem Dunkelraum der dem Kathodenfall analoge
Spannungsabfall. Die Beschleunigung der negativen Teilchen ist geringer,
in dem von ihnen erregten Leuchten der positiven Säule herrschen die
kleineren Frequenzen vor. Bemerkenswert und nicht geklärt ist das Vor-
kommen von Schichtungen in der positiven Säule. Hier liegen die Ver-
hältnısse ähnlich wie bei dem negativen Glimmlicht und dem Faradayschen
Dunkelraum: starkes Spannungsgefälle in den leuchtenden Teilen, geringes
in den dunklen, wo wiederum negative Raumladungen auftreten. Wasser-
stoff und wasserstoffhaltige Gase begünstigten die Schichtung, die man der
Absorptionswirkung dieser Gase für Elektronen zuschreibt, ohne damit ın
der Erklärung weitergekommen zu sein.

Endlich das Anodenglimmlicht. Seine Lichtemission- erfüllt den
Anodenfall, tritt wenig aus der positiven Säule hervor und wird nur dann
merklicher, wenn durch elektronegative Dämpfe (Cl,Br,J), wie bei den
Anodenstrahlen, die Menge negativer Teilchen vor der Anode herabgedrückt
wird, der Anodenfall infolgedessen gesteigert worden ist.

44. Der Funken und der Bogen. Der Funken ist als Glimm-
strom kurzer Dauer, gleichsam als kondensierter Glimmstrom aufzufassen.
Sämtliche Teile des Glimmstroms finden sich bei ihm mit den Veränderungen
wieder, wie sie der dem Funken charakteristische Übergang kleiner Elek-
trızitätsmengen bei hohem Gasdruck erwarten läßt. Der hohe Druck bringt

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 945

eine Verzögerung des Funkeneinsatzes mit sich, es bedarf einer Über-
spannung, ehe die für den Elektrizitätsübergang notwendige Menge von
Trägern und Elektronen im Kathodenfall gebildet ist. Wenn einmal diese
Menge von Stromträgern vorhanden ist, so genügt eine geringere Spannung
für den Dauer-Funkenstrom. Daher kommt es, daß Bestrahlung der Funken-
kathode mit ultraviolettem Licht durch Erzeugung lichtelektrischer Elek-
tronen die Funkenverzögerung beseitigt. Sehr energisch ist die Hitzewir-
kung des Funkens, sie übertrifft die des Glimmstroms erheblich, wie auch
die Lichtmission in den Serien auf energischere Erregung deutet: Die wegen
des hohen Gasdruckes notwendige hohe Spannung erteilt den Elektrizi-
tätsträgern eine hohe Beschleunigung.

Im Gegensatz zum Funken kennzeichnet sich der Lichtbogen als Glimm-
strom von hoher Stromdichte; er entsteht beim Übergang großer Elektri-
zitätsmengen bei hohen und geringen Gasdrucken, kann aber durch Ein-
schaltung hoher Widerstände, in seinen Elektrizitätsmengen herabgedrückt,
auf die Glimmstromform zurückgeführt werden. Wie beim Glimmstrom,
so ist auch beim Bogen der Vorgang an der Kathode der wesentlichste
Teil seiner Existenzbedingung. An der Kathode werden durch die Mengen
positiver Teilchen die Elektronen ausgelöst, welche für die Aufrecht-
erhaltung des Stromes notwendig sind. Die hohe Stromdichte erzeugt starke
Erhitzung der Kathode, und umgekehrt ist diese für das Zustandekommen
des Bogens wesentlich. Die Erhitzung der Anode dagegen ist mehr eine
Folgeerscheinung, keine Grundbedingung des Bogens, der auch mit gekühlter
Anode (Metall, Elektrolyt) brennen kann. So sind Wechselstrombögen
z. B. nur zwischen Kohleelektroden möglich, Kohle gegenüber Metall wirkt
dagegen wie ein Gleichrichter. Der Grund liegt in den Abkühlungsge-
schwindigkeiten von Kohle und Metall. Als eine Besonderheit des Bogens
zwischen Kohleelektroden sei der Transport von Materie mit der positiven
Rlektrizität erwähnt. Die mitgerissene Kohle schlägt sich an der Kathode
als Pilzbildung nieder und hinterläßt an der Anode einen Krater.

II. Energieaustausch der Materie mit Wellenstrahlungen.

A. Grundlage. — Das Atommodell,

45. Das Lenard-Rutherfordsche Atommodell.. Die Energie-
vorgänge zwischen korpuskularer Strahlung und Materie haben gewisse Tat-
sachen festgelegt, die eine Theorie des Atombaues in bestimmte Richtung
weisen. Der Energieaustausch zwischen Materie und Wellenstrahlung ver-
vollständigt sie sehr wesentlich, und es empfiehlt sich, vor der Diskussion
der Tatsachen und ihrer Deutung das Atommodell, welches der heutigen
Anschauung zugrunde liegt, zu besprechen.

946 Baerwald,

Die beiden Haupttatsachen, welche im Gebiete der korpuskularen
Strahlung zu einer Atomtheorie geführt hatten, waren die Absorption der
Elektronenstrahlen und die Zerstreuung der %-Strahlen in den Fällen, in
welchen die Abbeugung von ihrer geraden Bahn mehr als 90° betrug.
Die Elektronenstrahlabsorption hatte Lenard zur Hypothese der Dyna-
miden geführt, welche aussagte, daß ein chemisches Atom aus so vielen
elektrischen Dipolen als Elementarbausteinen bestehe, wie es sein Atom-
gewicht angibt. Über die Anordnung dieser Dynamiden, welche aus einem
negativen und positiven elektrischen Elementarquantum und den sie ver-
bindenden Kraftlinien ihres elektrischen Feldes bestehen, war zunächst
nichts weiter ausgesagt, als daß die Dichte der Dynamidenkraftfelder nach
dem Inneren des Atoms zunehnrten müsse. Diese durch das Massenproper-
tionalitätsgesetz der Absorption schnell bewegter Elektronen nahegelegte
Vorstellung wurde durch die «-Strahlenzerstreuung dahin präzisiert, dal
die Dynamiden den Atomraum jedenfalls nicht in beliebiger Orientierung
erfüllten, sondern daß die positiven Bestandteile im Atominnern in einem
Kern konzentriert sein müßten, dessen Größe im Vergleich zum gesamten
Atomvolumen als verschwindend klein zu betrachten sei. Die negativen
Teile umgaben dann diesen Kern in einer verhältnismäßig sehr lockeren
Wolke. Diese von Rutherford gegebene Vervollständigung des Lenard-
schen Atommodells war imstande, die Tatsachen der Radioaktivität, der
Absorptien, Bremsung, Trübung und Sekundärstrahlung von Korpuskular-
strahlen befriedigend zu erklären.

46. Das Bohrsche Atommodell. Die Tatsachen der Wellen-
strahlung vermochte das Lenard-Rutherfordsche Modell nicht zu beschrei-
ben. Hierzu war seine Kombination mit der Quantentheorie nötig, welche
Planck der allgemeinen Strahlungstheorie zugrunde gelegt hatte und für die
Eigenschaften der letzten diskreten Teilchen der Materie, der Atome.
und ihren Energieaustausch mit dem Ätherraum Postulate aufstellte, welche
zur Abbildung der makroskopischen Welt, der Physik der Körper, bisher
nicht notwendig gewesen waren. Diese Kombination vollzog N. Bohr bei
der Begründung seiner Theorie der Serienspektren, insbesondere der des
Wasserstoffs und der leichteren Elemente.

47. Die elektrodynamischen Grundlagen des Bohrschen
Atommodells. Das Bohrsche Atommodell besteht somit aus zwei hete-
rogenen Bestandteilen. Der elektrodynamische Teil ruht auf den Grund-
lagen der klassischen Theorie, der quantentheoretische fügt hierzu noch
bestimmte prinzipielle Forderungen, welche der klassischen Theorie völlig
wesensfremd sind. Wir wenden uns zunächst zum elektrodynamischen Teil
des Bohrschen Atommodells.

Von der Lenard-Rutherfordschen Theorie wird zunächst die Grund.

. Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 947

lage übernommen und als wesentlicher Teil des Atoms der Kern erklärt.
+
Dieser Kern besitzt eine positive Ladung von der Größe N. e, welcher eine

ebenso große negative Ladung N. e der diesen Kern wolkenartig umgebenden
Elektronen entspricht. Dabei bezeichnet e die Größe des elektrischen
Elementarquantums, N die Zahl der Ladungseinheiten, welche. der Kern
besitzt. Diese Kernladungszahl ist also an die Stelle der von Lenard
gesetzten Proportionalität der Dynamidenzahl mit dem Atomgewicht getreten,
eine Wandlung, die schon Rutherford vollzogen hatte und die logisch
deswegen konsequent war, weil, wenn man schon einen vollständig elek-
trischen Aufbau des Atoms annahm, die mehr mechanische Größe des
Atomgewichts ibm etwas Wesensfremdes bleiben mußte, während die Kern-
ladung sich direkt auf den elektrischen Aufbau bezog. Die Einführung
dieser Kernladung — auch Ordnungszahl genannt — hat sich aber auch
praktisch bewährt, weil mit ihr die Inkonsequenzen des periodischen Systems
der chemischen Elemente verschwanden.

Die „Massen“ des Kerns und der Elektronen sind nach dieser An-
schauung definiert durch die elektrodynamischen Trägheiten ihrer Ladungen
in dem Sinne, wie es unter 9. auseinandergesetzt worden ist.

+
Zwischen dem Kern von der Ladung (Ne) und einem um die Strecke
r entfernten Einzelelektron e herrscht nach dem Coulombschen Gesetze
eine anziehende Kraft von der Größe

Diese anziehende Kraft würde allein für sich die Vereinigung von
Kern und Elektron bewirken; wir müssen daher annehmen, daß die Elek-
tronen in kreisender Bewegung um den Kern begriffen sind, so daß ein
dynamisches Gleichgewicht zwischen Anziehungskraft und Zentrifugalkraft
zustande kommt. Wir erhalten so ein von den magnetischen Kräften der
kreisenden Elektronen absehendes dynamisches Gesamtbild des Atombaues,
welches dem Planetensystem weitgehend analog ist.

48. Die quantentheoretischen Grundlagen des Pinson
Atommodells. Im Gegensatz zum gewöhnlichen Planetensystem würde ein
solches elektrodynamisches System keinen Bestand haben können. Das krei-
sende Elektron bedeutet einen elektrischen Oszillator. Als solcher würde es all-
mählich seine Energie durch Aussendung elektromagnetischer Wellen ver-
lieren und, infolge der Dämpfung in seinem Laufe gehemmt, an Zentri-
fugalkraft einbüßend, schließlich in den Kern stürzen. Mit der Veremi-
gung der positiven und negativen Elektrizitäten hätte das Atom aufgehört
zu existieren.

945 Baerwald,

Diese fundamentale Schwierigkeit der elektrodynamischen Atomtheorie
wird durch die Einführung der Quantentheorie in der Gestalt, wie sie
Bohr auf das Atomsystem anwandte, überwunden. Zwei Prinzipien sind
es, welche die Existenz des Atoms sichern und seinen Energieaustausch
mit der Umgebung regulieren. Das erste weist dem Atom gewisse Zu-
stände an,in welchen die Elektronenumläufe um den Kern nicht mit Energie-
ausstrahlung verbunden sein sollen. Es zeichnet im Raumkontinuum des
den Kern umgebenden Atomvolumens gewisse Bahnen aus, in denen das
Elektron stabil,’ ohne Energieverlust, kreisen kann. Definiert sind diese
stabilen Bahnen durch die Beziehung, daß in ihnen die „Impulsmomente*“.
die Produkte aus der Bewegungsgröße (m. v) und dem nach dem Kem
gerichteten Fahrstrahl r, einer universellen Naturkonstanten h, dem „Wir-
kungsquantum“, oder deren ganzzahligem Vielfachen n gleich sind.

Als Größenbezeichnung lautet dieses Prinzip daher:

h.n
(m.v). r =- 57>
worin 2 z eine aus der Rechnung sich ergebende Konstante ist. Nicht
jedes Impulsmoment ist normalerweise zulässig, seine kontinuierliche Ab-
nahme ausgeschlossen, was also gleichbedeutend ist mit der Aussage. dab
das kreisende Elektron in der so charakterisierten Bahn seine Ruhe findet.
d. h. nicht Strahlung aussendet.

Wird das Elektron aber durch einen Energievorgang gestört und aus
seiner stabilen Bahn herausgeworfen, so gelangt es in Regionen, die es mit
Energieverlust oder — wenn es sich um Absorption von Licht handelt —
mit Energieaufnahme durcheilt, so lange, bis es in einer benachbarten Bahn
die Stabilität wiederfindet und der Prozel3 des Energieaustausches dabeı
sein Ende erreicht. Es verhält sich also der Vorgang bei dieser Annahme
so. als ob in den Lagen zwischen den stabilen Bahnen die Atomvorgänge
mit den Energievorgängen im Raume der Ätherwellenstrahlung gekoppelt
wären. Hierin liest die Hauptaussage des zweiten Bohrschen Prinzips.
Es sagt aus, daß die Energiedifferenz zwischen zwei stabilen Bahnen Ihr
Äquivalent in der Ätherwellenstrahlung findet, und daß die Schwingungs-
zahl dieser Strahlung dadurch bestimmt ist, daß ihr Produkt mit dem im
ersten Quantenprinzip genannten Wirkungsquantum h dem Energiesprunge
gleich sein soll. In Gleichungsform besagt dies:

W—-W,=(h.v.n,
worin links die Energiedifferenz, rechts mit v die Schwingungszahl, n wieder
das ganzzahlige Vielfache des kleinsten, durch die Größe von b möglich
gemachten Energiesprunges bezeichnet.

49. Die Bedeutung des Bohrschen Atommodells liegt darin.
dab es mit seiner Hilfe gelungen ist, in das Chaos der Spektroskopie Ord-

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 940

nung zu bringen, ihre bisher bekannten Beziehungen und Seriengesetze zu
deuten, abzuleiten und darüber hinaus Voraussagen zu machen, welche sich
später durch Beobachtung bestätigen ließen. Die Erweiterung, welche
Sommerfeld dieser Theorie durch den Gedanken gab, daß für eine be-
stimmte Energiestabilität dem Elektron nicht bloß eine einzige Quanten-
balın, etwa ein Kreis, zur Verfügung steht, sondern auch Ellipsen mit mehr
oder weniger großer Exzentrizität, führte tief hinein in das Verständnis
der Feinstruktur der Spektrallinien und der Struktur der Röntgenspektren.
Die Leistungen der Bohr-Sommerfeldschen Atomtheorie gehören zu den
bedeutendsten, welche die theoretische Physik aufzuweisen hat.

; B. Das Röntgenlicht. |

50. Die Skala der Wellenstrahlungen. Unter 19. und 20.
ist die Röntgenbremsstrahlung als ein wesentlich dem beim Eindringen
in die Materie gebremsten Elektron zugehöriger Vorgang beschrieben
worden. Hier betrachten, wir nun diejenigen Ätherwellenschwingungen,
welche dem durch ein Elektron oder durch fremde Wellenstrahlung er-
regten Atom als Schwingungszentrum ihre Entstehung verdanken. Das
Atom ist der mannigfachsten Schwingungen fähig und es bedeutet eine
gewisse, nur durch praktische Gründe zu rechtfertigende Willkür, das
hier zu besprechende Gesamtgebiet in das des Röntgenlichtes und des
optischen Lichtes zu unterteilen. Wohl klafft zwischen beiden eine
Lücke, aber sie ist nur durch unsere mangelhafte Experimentierkunst
als ein unbekanntes Gebiet vorhanden. Ein wesentlicher Unterschied, wie
etwa der zwischen Elektronen und atomistischen Teilchen in der Korpus-
kularstrahlung, herrscht zwischen den beiden Teilen der Wellenstrahlung
nicht.

Wenn wir die Wellenlängen zum Kennzeichen der Wellenstrahlung
wählen und sie in logarithmischer Darstellung als Funktionen von Zehner-
potenzen bei Wahl von 1 cm als Einheit auftragen, so kommen wir zur
Darstellung der Abb. 5. In ihr sind sämtliche uns bekannten Gebiete der
Wellenstrahlung eingezeichnet. Das Gebiet der elektrischen Wellen, prak-
tisch mit unendlich großer Wellenlänge beginnend, ist uns bis zur Wellen-
länge von etwa 5 mm bekannt. Die in der Radiotelegraphie gebräuchlichen
Wellen liegen ungefähr im Gebiet von 100 m bis 100 km. Das äußerste
Ultrarot (U.-R.), welches wir aus den Forschungen von Rubens kennen,
hat eine Wellenlänge von 0,3 mm. Es folgt das sichtbare Gebiet ($S.)
zwischen 0,4 und 0,8 u (k=!/ooo mm), dann das Ultraviolett (U.-V.),
welches sich der Forschung bis annähernd 0,1 p. erschlossen hat. Hier
folgt eine Lücke; das Gebiet hinter dem Ultraviolett ist uns einstweilen
verschlossen. Von etwa 1 pm. (py. = !/oooooo mm) bis 0,01 up erstreckt

Strahlentherapie, Rd. XH. 62

Am
2
10

v

N

y

Elektrische Wellen

S
S

a
Q
—
„a
&
Im
+
an
a
Q
&0
+w
A
:Q
ae

Baerwald,

sig]

y = Wellenlänge (Einheit
Abb. 5.

x = Oktaven-Nummer

x = lg y

Optisches Gebiet

sich dann endlich die uns in ihrer
spektralen Gesetzmäßigkeit sehr gut
bekannte Strahlung des Röntgen-
lichtes.

51. Die Röntgenspektro-
skopie. Die Frage nach der hoch-
frequentenEigenstrahlungdesAtoms
im Gebiete des Röntgenlichtes wird
durch die Spektroskopie der Rönt-
genstrahlung beantwortet, welche
von Laue begründet, von Bragg
und Debye ausgebaut worden ist.
Ebenso wie ein optisches Gitter
durch die Interferenzwirkung seiner
Spalten zur Zerlegung der optischen
Gesamtstrahlung in ihre Bestand-
teile führt, so bewirkt ein mit
Atomen besetztes Raumgitter eines
Kristalls eine Zerlegung des auf
eine Kristallebene auftreffenden
Röntgenlichtes. Wenn die Analo-
gie auch keine vollkommene ist.
weil die optischen Gitter in der
Ebene, die Kristallgitter im Raum
wirken, so ist das Prinzip der Inter-
ferenz in beiden in gleicher Weise
wirksam. Dort sind die Spalten.
hier die Atome des Kristallgitters.
als Schwingungszentren in einem
Abstande angeordnet, welcher grö-
Benordnungsmäßig mit den in Be-
tracht kommenden Wellenlängen
übereinstimmt. Die Formel:

n.\=2.dsin«,
in welcher æ den Beugungswinkel.
den Winkel zwischen der Einfalls-
richtung und dem beobachteten
Strahl, d die Gitterkonstante, den
Abstand zweier Spalten, bzw. zweier
homologer Atome des Elementar-
bereichs im Kristallgitter, % die

Die physikal, Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 951

Wellenlänge, n die sog. Ordnungszahl des Spektrums, bzw. den Gang-
unterschied der Interferenz, durch welche es zustande kommt, bezeichnet,
vermittelt bei bekanntem n und d, wenn «œ beobachtet wird, die Kenntnis
von à. Man hat die Gitterkonstante des Steinsalzes zu d=2,81.10-®cm
berechnen können, hat sie als Normalie angenommen und nach ihr sowohl
die Gitterkonstanten anderer Kristalle berechnen, wie das ganze System
der Wellenlängenmessungen richten können.

52. Die Emission von Röntgenserien. Von der Sekundär-
strahlung der Elektronenstrahlen (s. 16.—18,) her ist bekannt, worin die
vcn einem genügend schnell bewegten Elektron in einem Atom angerich-
tete Störung besteht: Aus dem Oberflächenbereich oder aus seinem Inneren
ist ein Elektron durch einen stoßähnlichen Vorgang entfernt worden. Ähn-
Iıch kann ein Wellenstrahl wirken, er kann durch Resonanz ein Elektron
der Atomsphäre, das in seiner Eigenschwingung der Schwingungszahl des
von außen kommenden Wellenzuges entspricht, erfassen und es aus dem
Atomverband losschütteln. Das Atom ist alsdann erregt, ist aus seiner
Stabilitätslage gebracht und hat das Bestreben, das fehlende Elektron sich
wieder einzuverleiben. Die Vorgänge in seinem Inneren, welche die Sta-
bilität wiederherstellen und die Rückkehr des verlorenen Elektrons begleiten,
führen zur Emission von Lichtwellen, und das Bohrsche Modell gibt die
Antwort auf die Frage, wie diese Vorgänge zu denken sind. Nehmen wir
an, das Atom sei durch Entfernung eines Elektrons aus dem innersten,
ersten, dem Kern am nächsten liegenden Quantenringe erregt worden, so
kann es seinen Ersatz aus dem zweiten, dritten usw. Quantenringe finden,
oder von einem Elektron, das, aus der Ferne kommend, in das Atom hinein-
gestürzt ist.

Bohrs allgemeiner Ausdruck für die Energie der n-ten Quantenbahn
lautet:
2n?.m.e* 2?

h? `n?”
wo e und m Ladung und Masse des Elektrons, h die Plancksche Quanten-
konstante, Z die Ladung des Kerns ist, um welchen das Elektron kreist.
Geht es vom n-ten in den m-ten Zustand zurück, so ist die Größe der
kinetischen Energie, welche dabei frei wird:

. 2eme „ /1 1
W„— Wn= p 22. | En A) =h.v.
Die Frequenz berechnet sich also allgemein aus:

v=R. Zea =) z

Wa =

m? n?
i 2 z? met ; =
wobei R= - o die sog. Rydberg-Konstante — die Grenzfrequenz
l -

62%

952 Baerwald,

für den Fall ist, daß das Elektron, aus unendlicher Entfernung kommend.
seinen Platz in der Lücke des gestörten Quantenringes eines Atoms von
der Kernladung 1 (Wasserstoff) wieder einnimmt.
Ersetzt also in dem oben gedachten Falle der zweite Quantenring
dem ersten das verlorene Elektron, so strahlt das Atom die Frequenz
v = R. 72 (i — z)

f

aus, genauer
12 2
wobei die Verminderung der Größe Z um eine Einheit durch die Neutrali-
sierung der positiven Kernladung seitens der übrigen Elektronen des ersten
Quantenringes bedingt ist. Liefert der dritte Quantenring dem ersten das
fehlende Elektron, so entsteht die Frequenz:
1 1
Die Gesamtheit der Atome strahlt dann eine Serie aus, die sog. K-
Serie des betreffenden Elementes, deren einzelne Glieder in dem eben be-
“ sprochenen Mechanismus als die Ka-, Ks-Linie der Serie bezeichnet werden.
Kommt das Ersatzelektron aus unendlicher Ferne in den ersten Quanten-
ring, so wird die Frequenz;
vw=RZ—1)
ausgestrahlt, als Grenze der K-Serie, nach der kurzwelligen Seite hin.
Wird das Atom im zweiten Quantenringe gestört, so entsteht in ganz
ähnlicher Weise eine Serie von Frequenzen:

v=R Z1) a)

=R (Z—74} (3 — pe) Deine

worin die Größe 7,4 den Betrag der Kernladungsneutralisierung durch die
Elektronen des ersten und die Nachbarelektronen des zweiten Quanten-
ringes bedeutet. Diese Serie heißt die L-Serie des Atoms, ihre Einzel-
frequenzen die Tia-, La-, Ly-Linien, je nachdem das Ersatzelektron aus
dem 3.,4,5..... Quantenringe in den zweiten zurückkehrt, also n =
3, 4, 5 zu setzen ist.

53. Das Kombinationsprinzip. Die Bohrsche Formel ist durch
die Beobachtungen aufs glänzendste bestätigt worden. Die Aufnahmen
sämtlicher Linien der K-Serie für die Reihe der Elemente zeigen, daß
ihre Frequenzen streng die Bohrschen Gleichungen befolgen: sie zeigen
insbesondere deutlich den Anstieg, welchen die Zunahme der Kernladung.
die Stärke ihres Kraftfeldes, für die Frequenz des im Bereiche des Kernes
schwingenden Elektrons erfordert. Gleiches gilt trotz der größeren Kom-

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 953

plikationen von den Gliedern der L-Serie in der Reihe der Elemente. Sie
befolgen das Seriengesetz so streng, daß man umgekehrt aus der Frequenz
v auf die Größe von Z und somit im System der Elemente auf die noch
vorhandenen Lücken schließen kann. In der Tat ist das System der Rönt-
genserien die Grundlage für die Kenntnis des Systems der Elemente ge-
worden. : Wir sind heute über seine Lücken vollkommen im klaren und
sicher, daß außer in diesen Lücken die Entdeckung neuer Elemente ‚nicht
zu erwarten ist.

Die Vorstellung vom Herausreißen innerer und dem Nachstürzen
äußerer Elektronen führt weiter zu Folgerungen, die sich ebenfalls in der
Erfahrung bewährt haben. Ist das Modell richtig, so könnte der Ersatz
eines im ersten Quantenring, im K-Ring, entfernten Elektrons einmal da-
durch stattfinden, daß ein atomfremdes Elektron die Lücke füllt und dabei
die Grenzfrequenz der K-Serie ausstrahlt, oder aber dadurch, daß die Lücke
im K-Ring vom zweiten Quantenring, dem L-Ring aus nachgefüllt wird,
dann in die so entstandene L-Ringlücke vom dritten Quantenring, dem
M-Ring aus ein Elektron nachfällt, usf. Statt der :Grenzfrequenz der
K-Serie wird so jeweils die erste Linie der K-Serie, der L-Serie usw.
ausgestrahlt, und es gilt das Kombinationsprinzip in der Form:

VK Grenze = YKa F Via t

Es lassen sich leicht noch andere Formen des Kombinationsprinzips
tinden, welche die Tatsachen gut bestätigt haben. Es ist das Verdienst
von Kossel, diese Vorstellungen auf Grund des Bohrschen Modells
ausgebildet und an den vorhandenen Messungen bestätigt zu haben.

54. Die Erregungsbedingungen der Röntgenserien. Zu
den Vorzügen des Bohrschen Atommodells und der Kosselschen Folge-
rungen aus ihm gehört auch die Durchsichtigkeit der Verhältnisse. welche
zur Erregung der Röntgenserien führen. Es ist klar, daß zur Emission
einer Serie die Entfernung eines Elektrons aus ihrem zugehörigen Quanten-
ring über die Atomoberfläche hinaus gehört. Erst wenn dies geschehen
ist, können die Einzellinien zur Emission gelangen. Damit dies aber ge-
schieht, muß die zur Erregung der Grenzfrequenz nötige Energie aufge-
wandt werdeh, und diese ist an die Quantenbedingung des zweiten Bohr-
schen Prinzips gebunden, welche in diesem Falle die einfache Form
W=h.v hat, wobei W das Maß der kinetischen Energie bedeutet, welche
nötig ist, um das Atomelektron von seinem Platz in die Unendlichkeit
zu führen und seine Energie zu einer rein potentiellen zu machen. Abb. 6
stellt dar, wie die Ka-, Kz-, Ky-Linie plötzlich emittiert wird, wenn die
Geschwindigkeit eines erregenden Kathodenstrahlelektrons eine bestimmte
Größe, Ks, erreicht hat, die dem Gebot des h.v-Gesetzes für die K-Serie
entspricht.

954 Baerwald,

Es ist sehr interessant, mit diesen Erregungsbedingungen diejenigen
des Bremsspektrums zu vergleichen, um an ihnen zu ersehen, wie völlig
verschieden die Emissionsmechanismen in beiden Fällen sind. Fragen wir
nämlich nach der Erregung derselben Frequenzen im Bremsspektrum, wie
sie die Linien der K-Serie besitzen, só gewahren wir bei ihnen völlige
Unabhängigkeit in ihrer Entstehung. Ihre Erregungsgrenzen liegen schon
bei geringeren Geschwindigkeiten des erregenden Strahlelektrons und sind
voneinander getrennt. Darin zeigt sich, daß sie im getroffenen Atom keine
gemeinsame Quelle haben. Wohl aber besitzen die Frequenzen des Brems-
spektrums ein anderes Gemeinsames: auch sie gehorchen dem h. v-Gesetz.

Pr Es muß nämlich
Tahtta h.v=e.V

sein, wo e die Ladung des
erregendenStrahlelektrons.
V seine Voltgeschwindig-
keit ist. Zu einer bestimm-
ten Farbe im Bremsspek-
trum gehört also eine be-
stimmte Strahlgeschwin-
digkeit. Man sieht, die
Emissionsquelle für da»
Bremsspektrum ist nicht
das Atom, sondern das
Strahlelektron.

55. Die Absorp
tion. Aus diesen Erre-
gungsvorgängen heraus wird
die Absorption des Rönt-

Abb. 6. genlichtes sofort verständ-

| lich. Läßt man einfarbiges
Röntgenlicht auf die Schicht einer absorbierenden Substanz, etwa eines
Metalles, fallen, so wird von ihm um so weniger verschluckt, je weiter
sich die Frequenz von der Erregungsgrenze einer Serie, etwa der L-Serie
des Metalles, entfernt, je weniger also eine Resonanz in Frage kommen
kann. Erreicht aber bei weiterer Frequenzsteigerung das einfallende
Röntgenlicht die Erregungsgrenze des nächsten, nach innen zu gelegenen
Quantenringes, der Erregungsgrenze der K-Serie, so tritt Resonanz ein
und der Betrag der Absorption schnellt plötzlich in die Höhe, um im
weiteren Verlaufe erneut zu sinken. Solcher Sprünge kommen im Röntgen-
absorptionsspektrum so viele vor, als Resonanzstellen, als Erregungsmöglich-
keiten von Quantenringen vorhanden sind. Abb. 7 zeigt die. Abhängigkeit

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 955

der spezifischen Absorption, d. h. des auf die Dichte p bezogenen Ab-
sorptionskoeffizienten a der Substanz, von der Wellenlänge à des Röntgen-
lichtes in logarithmischer Darstellung, welche einfache lineare Beziehungen
ergibt.

Unter 49. haben wir von der Erweiterung der Bohrschen Theorie
durch Sommerfeld gesprochen. Diese Theorie fordert für eine zwei-
quantige Babn, also für den L-Ring, zwei Zustände, einen Kreis und eine
Ellipse als Elektronenbahn, deren kleine Achse die Hälfte der großen ist,
für die dreiquantige Bahn, den M-Ring, drei Möglichkeiten für die Elek-
tronenbahnen, den Kreis und zwei Ellipsen, deren kleine Achsen bzw. !/,
und 2/ der großen betragen. Daraus würde zu folgern sein, daß für die
L-Serie zwei Re-
sunanzmöglichkei- AE
ten, also zwei Ab-
sorptionsgrenzen
existieren, für die
M -Serie deren
drei. Die For-
schung hat diese
Folgerungen be-
stätigt.

Endlich be-
wiihrt sich das
Bohrsche Atom- Abb. 4.
modell aufs beste
bei der Analogie mit den Absorptionslinien der Optik. Hier kann cin aus der
Atomoberfläche abgehobenes Elektron in die verschiedensten Bahnen außer-
halb des Atoms versetzt werden und es entstehen eben dadurch die scharfen
Absorptionslinien der Optik. Im Atominneren ist dies unmöglich, eine
Absorptionslinie, welche der K«-Linie enspräche, gibt es nicht, weıl aus
dem K-Ring ein Elektron nicht in den vollbesetzten L-Ring befördert
werden kann, sondern nur an die freie Atomoberfläche, worauf das Spiel
der Emissionen beginnen kann. Für ein Elektron aber, an welchem bereits
die große Arbeit der Entfernung aus dem Atominneren, der Entfernung
aus der Nähe des Kerns geleistet worden ist, kommen die geringen Energie-
differenzen der verschiedenen Quantenbahnen außerhalb des Atoms wenig
in Betracht. Oft wird das Elektron das Atombereich gänzlich verlassen, nur
selten wird es in seinem Oberflächenbereich verharren. Diese Fälle müßten
dann aber dadurch nachweisbar sein, daß neben der letzten Absorptions-
grenze einer Serie noch eng benachbarte Absorptionslinien existieren. Solche
Absorptionslinien sind denn auch kürzlich wirklich festgestellt worden.

956 Baerwald,

Abschließend läßt sich zum Kapitel der Röntgenspektren sagen. dab
so manches in ihnen noch der Aufklärung bedarf, so die Abweichungen
vom Kombinationsprinzip, die Komplikationen in der L- und M-Serie. das
Ausfallen erwarteter einzelner Linien, daß es aber im ganzen einen grol-
artigen Beweis für die Richtigkeit der Bohrschen Theorie und des Aton-
modells darstellt und noch weiterhin berufen sein wird, als feine Sonde
zu dienen und uns weitere Kunde vom Atominneren zu bringen.

C. Optisches Licht.

56. Die Lichtemission; Linienserien. Führt das Elektron
seine Schwingungen in schwächeren Kraftfeldern aus, als sie in der Nähe
der Atomkerne hoher Ladung, also im Inneren schwererer Atome, bestehen.
so nehmen auch ihre Schwingungszahlen ab. Solche schwächeren Kraft-
felder kommen einmal in der Nähe von Atomkernen geringer Ladung. bei
den leichten Elementen, vor, dann aber auch an der Atomoberfläche
schwerer Elemente. Im ersten Falle, z. B. bei Wasserstoff und Helium.
liegen die physikalischen Verhältnisse sehr einfach. Hier stehen einem
einfach oder doppelt geladenen Kern ein oder zwei Elektronen in ihren
Quantenringen im ungestörten Coulombschen Felde gegenüber. Wir haben
hier also die einfache Gesetzmäßigkeit der K-Serien im Röntgenlichtgebiet
zu erwarten, Serienformeln wie die dort gültigen, welche nur die Besondcr-
heit haben, daß die in ihnen einzusetzende Ordnungszahl Z = 1 bzw. 2
nicht um eine Einheit, wie bei den K-Serien, oder um 7,4 Einheiten. wie
bei den L-Serien, der schweren Elemente vermindert erscheint, weil beı
Wasserstoff und Helium eine Verminderung der Kernladung, eine teilweise
Neutralisierung durch weitere in der Atmosphäre befindliche Elektronen
nicht in Betracht kommt.

Bei Wasserstoff z. B. kennen wir folgende Linienserien:

die K-Serie im ultravioletten optischen Gebiete:

‚-R(1—.,) m=23,4....,

die L-Serie im sichtbaren bis ultravioletten optischen: Gebiete:
1 1°
nl) man

die M-Serie im ultraroten optischen Gebiete:

Rn.) m=4,5,6....

Die vom Kern mit der Ladung Z=1 dem schwingenden Elektron
aufgezwungenen Frequenzen sind hier also so gering, daß die Röntgen-
serien des Wasserstoffs durchweg in das, optische Gebiet fallen; ihre L-Serie
im sichtbaren Gebiet ist als Balmerserie bekannt. Die gleiche Einfach-

Die physikal. Grundlagen der Röutgen-, Radium- und Lichttherapie. 957

heit weisen die Linienserien des Heliums bei einer Ordnungszahl Z=2
auf, dessen Röntgenserien ebenfalls im optischen Gebiete liegen.

Anders wird es aber, wenn es sich um die Teile schwacher Kraft-
felder in schweren Atomen handelt. Diese liegen an der Atomoberfläche,
fern vom Kern, und die Feldschwächung kommt hier dadurch zustande,
daß der an und für sich hochgeladene Kern durch seine Elektronen in
den verschiedenen Quantenringen bis auf eine Einheit neutralisiert er-
scheint, nämlich bis auf die Einheit desjenigen Elektrons, das, von der
Atomoberfläche entfernt, bei seiner Rückkehr zur stabilen Lage die
Schwingungen ausführt. Hier ist von einem ungestörten Coulombschen
Felde nicht mehr die Rede; die Linienserien bilden komplizierte Systeme
und nur in wenigen Fällen, bei den Alkalimetallen, welche im äußersten
Quantenringe, vom übrigen Atom entfernt, ein einzelnes Elektron besitzen,
kehren Serienformeln wieder, welche sich an Einfachheit denen der Rönt-
genserien annähern. Bei den Alkalimetallen kann eben mit Annäherung
jenes exponierte Elektron als negative Einheit dem übrigen Atom als
einer positiven Einheit gegenübergestellt und so von einer Wasserstoff-
ähnlichkeit gesprochen werden. Daß diese Idealisierung zum Teil be-
rechtigt ist, zeigen die Formeln der Seriengesetze, welche ganz dem Typus
der Bohrschen Serienformeln folgen, zeigen die von Ritz nachgewiesenen
Kombinationsgesetzmäßigkeiten zwischen Linien verschiedener Serien des-
selben Elementes, welche vollständig dem Kosselschen Kombinationsprinzip
bei Röntgenserien gleichen. Daß aber andererseits diese Idealisierung nicht
ganz der Wirklichkeit entspricht, zeigt die Komplikation der optischen
Seriensysteme schwerer Elemente selbst in dem verhältnismäßig einfachen
Falle der Alkalimetalle, bei denen nach dem Sprachgebrauch sich die
Hauptserie, je zwei Nebenserien — durch scharfe und unscharfe Linien
charakterisiert -—, im Ultrarot das System der Bergmannserie unter-
scheiden läßt.

Ein bemerkenswerter Unterschied zwischen den Röntgenserien und
den optischen Serien liegt auch darin, daß bei jenen die Frequenzen des
Elektrons im starken Felde des Kerns mit der Kernladung zunehmen, bei
den optischen Serien aber abnehmen. Hier ist nicht mehr der Kern,
sondern das Restatom der positive Teil des schwingenden Dipols, und Zu-
nahme der Kernladung bedeutet für das Oberflächenelektron nur Ver-
größerung der negativen, neutralisierenden Sphäre bis auf eine Resteinheit,
d. h. also Vergrößerung des Atomvolumens und Hinausrücken des schwingen-
den Elektrons in ein schwächeres Feld.

57. Bandenserien. Gehen wir von den Schwingungsvorgängen im
freien Atom, die wir bisher betrachteten, zu denen des im Molekül ge-
bundenen über, so komplizieren sich die Verhältnisse außerordentlich: den

958 Baerwald,

Molekularemissionen werden nach heutiger Anschauung die Bandenspektren
zugeordnet, und bei der Entzifferung ihrer Gesetzmäßigkeiten stehen wir
erst in den Anfängen. Die Molekülbildung verändert die Kraftfelder an
der Atomoberfläche vollkommen und damit die Bedingungen, unter welchen
das erregte Oberflächenelektron seine Schwingungen ausführt. Das Innere
eines Atoms wird von der Molekülbildung dagegen nicht beeinflußt. Es
ist daher erklärlich, daß die Röntgenserien schwerer Atome in gleicher
Weise ausgestrahlt werden, gleichgültig, ob es sich um ein freies oder
chemisch gebundenes Element handelt.

58. Überblick. Das über die Emission von Röntgenlinienserien
und optischen Linienserien Gesagte findet sich in folgender Merktafel ın
den Hauptpunkten zusammengefaßt. Die Gültigkeit der Bohrschen Theorie
ist an die Existenz des ungestörten Coulombschen Feldes gebunden. Wir
sahen, daß diese Voraussetzung in der unmittelbaren Umgebung des Kernes
mit großer Annäherung, an der Atomoberfläche einigermaßen, wenn auch
mit erheblichen Komplikationen besteht. Im Mittelgebiet aber, wo die
höherquantigen Bahnen sich schon sehr stark verwirren, die Kreise und
Ellipsen ineinander einschneiden, ist von einem Coulombschen Kraftfelde
auch nicht im entferntesten mehr zu reden. Die Menge der Elektronen
legt sich hier wie eine Wolke um den Kern und bringen eine fast kon-
tinuierliche negative Raumladung hervor. Die M-Serie mit ihrer Kompli-
kation, mit ihrer starken Abweichung von der „Wasserstoffähnlichkeit"
grenzt offenbar schon an dies Gebiet. Es ist in der Tafel als Mittel-
gebiet zusammengefaßt.

Tafel 2.
Schema der Atomfelder, beurteilt nach den Serienmissionen.
Atomgebiet Innengebiet Mittelgebiet Außengz2biet
Bohrsche Prinzipien |Streng gültig Ungültig Mit Komplikationen
bzw. Kombinations- gültig
prinzip `
Wirkung der Kern- | Frequenz mit Kern- — Frequenz mit Kern-
ladungaufdasEmis- | ladung wachsend ladung abnehmend
sionselek tron (Seriengrenzen) (Seriengrenzen)
Serienmission Röntgenserien: K | Röntgenserie M bis| Optische Seriensy-
und L Optisches Gebiet] steme großer Kom-
plikation

m oai

59. Die Absorption und Dispersion. Der Absorptionsmecla-
nismus des Bohrschen Atommodells für optische Frequenzen ist mit dem
für Röntgenfrequenzen bereits unter 55. in Parallele gestellt und in seinen

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 959

Besonderheiten besprochen worden. Die verhältnismäßig geringe Energie,
welche zur Abhebung eines Elektrons der Atomoberfläche von seinem
Quantenringe nötig ist, sowie die Tatsache, daß die außerhalb der Atom-
oberfläche befindlichen Quantenbahnen frei von Elektronen sind, bedingt
es. daB ein erregtes Oberflächenelektron leicht in den Nachbarbahnen Halt
macht. Es kommen also die einzelnen Linien der Emissionsserien auch
in der Absorption wirklich zur Geltung, was, wie besprochen, in den
Röntgenserien wegen der Besetzung der dem Kern benachbarten Quanten-
ringe nicht der Fall ist. Daß die Fraunhoferschen Absorptionslinien im
kontinuierlichen Spektrum der Sonne uns Kunde von den in der Sonnen-
sphäre vorhandenen Elementen geben, ist wohlbekannt.

Hingewiesen sei hier noch auf die enge Verwandtschaft der Absorption
nut der Dispersion in Körpern. Beide Vorgänge beruhen auf der Resonanz
der an der Atomoberfläche befindlichen Elektronen mit den Schwingungen
des elektromagnetischen Feldes der einstrahlenden Iuchtwellen. Diese
Resonanz beruht auf der Wechselwirkung zwischen der Lichtwelle und
den „Valenzelektronen“, wie man bisher die an der Atomoberfläche im
äußersten Quantenringe befindlichen Elektronen nannte. Die Valenzelek-
tronen werden zum Mitschwingen veranlaßt und wirken dadurch beschleu-
nigend oder verzögernd auf die ursprüngliche Wellenbewegung im Medium
des Körpers zurück. Für die Absorption wie für die Dispersion sind die
Eigenschwingungszahlen der mitschwingenden Elektronen maßgebend, der-
art, daß die Eigenschwingungszahlen einerseits die Lage der Absorptions-
streifen, andererseits die Unstetigkeitsstellen in der Dispersionskurve be-
stimmen.

Die von Ketteler, Helmholtz begründete, von Drude ausgebaute
Theorie hat es ermöglicht, auf die Natur der mitschwingenden Teilchen
zu folgern. Die Größe der spezifischen Ladung ließ sich mit Hilfe von
Dispersionsbeobachtungen aus den Gleichungen der Theorie berechnen, und
es fand sich, daß die ultravioletten Resonanzstellen mitschwingenden Elek-
tronen der Atomoberfläche, die ultraroten Resonanzstellen mitschwingenden
Ionen, also atomistischen, positiv geladenen Teilchen entsprechen. Weiter
ergaben die Gleichungen aus den nämlichen Dispersionsbeobachtungen,

wenn man die spezifische Ladung (2) der mitschwingenden Teilchen als

segeben annahm, die Zahl der Valenzelektronen für die ultravioletten Re-
sonanzstellen. Die Ergebnisse der Theorie sind hier in guter Überein-
stimmung mit den Annahmen, zu welchen das Bohr-Kosselsche Atommodell _
im periodischen System der Elemente führt.

60. Besondere Formen der Energieumsetzung zwischen
Lichtwelle und Atom. Die Lichtelektrizität. Die Bedeutung

960 Baerwald,

des lichtelektrischen Effektes liegt vor allem darin, daß durch ihn der im
Bohrschen Atommodell angenommene, auf der Wechselwirkung zwischen
Ätherwelle und Atomelektron beruhende Mechanismus der Emission und
Absorption seine Begründung findet: Der lichtelektrische Effekt beweist
das Auftreten negativer Elektrizitätsmengen bei Einstrahlung von Licht
auf lichtelektrisch empfindliche Körper. Alle Stoffe — feste Körper, Flüssig-
keiten und Gase, Leiter und Nichtleiter — unterliegen einer im wesentlichen
gleichartigen Primärwirkung: die weitere Ausgestaltung der Erscheinung
ist Jedoch je nach der Natur des Stoffes sehr verschieden, tritt bei Leitern
als freie Elektrizität, bei Isolatoren als vermehrte Leitfähigkeit, bei Gasen
als Ionisation auf. Streng zu unterscheiden ist dabei zwischen dem Primär-
vorgang im Atom und der sekundären Ausgestaltung der äußerlich zu be-
obachtenden Erscheinung. Verunreinigungen der Oberfläche, Oxydschichten.
adsorbierte Gase usw. haben einen außerordentlich großen, oft schwer zu
durchschauenden Einfluß. Besonders sind es die Ermüdungs- und Fr-
holungserscheinungen, welche auf solchen oberflächlichen Änderungen be-
ruhen und in der Forschung einen breiten Raum eingenommen haben.

Ungeklärt ist auch noch der Unterschied zwischen dem „normalen“
und dem „selektiven“ lichtelektrischen Effekt; während ersterer eine kon-
tinuierliche Zunahme nach dem Ultraviolett aufweist, trägt letzterer die
typischen Kennzeichen eines Resonanzphänomens. Man neigt einstweilen
zu der Ansicht, daß nur der selektive Effekt das Einzelatom angeht. der
normale dagegen durch Komplikationen mit Verunreinigungen, adsorbierten
Gasen usw. zustandekommt.

Wir deuten kurz die Wirksamkeit der dugen Faktoren der Fr-
scheinung an.

61. Die Wirksamkeit des Lichtes. Menge und Schwingungs-
zahl des Lichtes sind es vornehmlich, - welche seine lichtelektrische Wirk-
samkeit bestimmen. Dabei ist unter der Menge des Lichtes grundsätzlich
die vom Atom wirklich aufgenommene Strahlungsenergie verstanden. Werden
also auffallende Lichtmengen verglichen, so müssen die optischen Kon-
stanten des Körpers, z. B. des Metalles, in Rechnung gesetzt werden.

Die Schwingungszahl des Lichtes definiert den Lichtbegriff im weitesten
Sinne. Unter Licht wird das Gebiet vom Ultrarot bis zu den hochfie-
uenten Röntgenstrahlen verstanden. Dieser gesamte Schwingungsbereich
kann lichtelektrisch erregend wirken.

Neben diesen beiden Hauptmerkmalen der Strahlung kommt noch
die Schwingungrichtung des Lichtes in Betracht. Beim normalen Effekt
erfolgt die Aussendung der Elektronen vom Atom aus gleichmäßig nach
allen Seiten, beim selektiven Effekt dagegen, z. B. an spiegelnden Alkali-
metalltlächen, ist der Vektor der elektrischen Kraft maßgebend.

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 961

Eine Abhängigkeit von der Fortpflanzungsrichtung des Lichtes, wie
sie bei Bestrahlung sehr dünner .Metallschichten denkbar wäre, ist nicht
beobachtet worden.

62. Die Emission der Elektronen. Während die Lichtmenge
die Menge der ausgesandten Elektronen in einfacher Proportionalität be-
stimmt, ist der Zusammenhang zwischen Lichtfrequenz und Elektronen-
menge etwas verwickelter.. Beim normalen Effekt steigt die Menge Q) von
einem bestimmten langwelligen Grenzwert dauernd mit der Frequenz. Bein
selektiven Effekt dagegen bestehen Maxima (N +S in Abb. 8) für be-
stimmte, wahrscheinlich mit dem Atomelektronen in Resonanz stehende
Frequenzen. Dabei gilt die Beziehung, daß die langwelligen Grenzwerte
der normalen Effekte um so weiter nach Rot liegen, je elektropositiver
die Metalle, die selektiven Maxima um so weiter nach Rot liegen, je

Q

Abb. 8.

größer die Atomradien sind. Im Sinne des Bohrschen Atommodells sagt
beides ein und dasselbe aus. Denn elektropositiv sind die Atome, welche
begonnen haben, einen neuen Quantenring mit Elektronen aufzufüllen, im -
äußeren Quantenringe also nur ein oder zwei Elektronen in verhältnismäßig
lockerer Bindung besitzen, gegenüber den im periodischen System voran-
gehenden Atomarten also ihr Volumen daher sprungartig vergrößert haben.

63. Zusammenhänge zwischen Lichtelektrizität, Licht-
emission und Sekundärstrahlung. Die Lichtelektrizität kann als
Sekundärstrahlung der Wellenstrahlung angesehen werden. Wie bei der
Sekundärstrahlung von Elektronenstrahlen und der Lichterregung durch
Elektronen, so gilt auch hier die Quantengleichung:

h.v=e.YV.,

962 Baerwald,

wenn wiederum

e die Ladung des gelösten Elektrons,

V seine Voltgeschwindigkeit,

v die Frequenz des auslösenden Lichtes
bezeichnet und von einer Beeinflussung des aus dem Atom befreiten Elek-
trons seitens des Körpergefüges abgesehen wird.

Diese Beziehung ist von Einstein aufgedeckt worden. Heute ist
man weitergegangen und hat aus dem Bohrschen Atommodell heraus die
Arbeiten berechnet, welche ein bewegtes Elektron leisten muß, um an
einem gegebenen Atom -ein Oberflächenelektron in entferntere Quanten-
bahnen zu befördern, also Lichtemission zu bewirken, oder es ganz zu ent-
fernen, d. h. Sekundärstrahlung zu bewirken. Man hat also — und be-
sonders sind hier in Deutschland die Arbeiten von J. Franck zu nennen
— die sog. Resonanzpotentiale und Ionisierungspotentiale berechnet und
sie mit den Beobachtungen vortrefflich in Übereinstimmung gefunden.
So entstand eine hochempfindliche Methode der Ultraviolettspektroskopie.
ihre Ergebnisse sind in Einklang mit denen der Lichtelektrizität.

64. Die Phosphoreszenz. Daß die Phosphoreszenz, wie man sie
an den bestdefinierten Körpern, den Lenardschen Phosphoren, studiert
hat, ein besonderer Fall des selektiven lichtelektrischen Effektes ist, steht
heute außer Zweifel. Daß Lichtelektrizität und Lichtemission in engstem
Zusammenhange stehen, ist soeben an dem Beispiel der neueren Ultra-
violettspektroskopie betont worden. Handelt es sich bei ihr um das freie
Atom, so erhält die Phosphoreszenz ihre Besonderheit dadurch, daß das
erregte Metallatom in ein Dielektrikum eingebettet ist, in eine Verbindung
zweier Elemente aus der zweiten und sechsten Gruppe des periodischen
Systems. Es sind also Oxyde, Sulfide, Selenide des Kalziums, Strontiums
und Bariums, welche die Hülle eines Schwermetallatoms bilden, ein volu-
minöses, sehr druckempfindliches Molekulargebilde, welches seinen Zu-
sammenhalt noch durch eine leicht schmelzbare Substanz, meist Alkalı-
metallsalze, erhält.

Die Folge der inneren Gebundenheit des Schwermetallatoms ist die,
daß es einmal im erregten Zustande seine Elektronen nicht frei in den
Raum entsenden kann, daß diese Elektronen vielmehr in der Nachbar-
schaft festgehalten werden, und daß andererseits die bei der Rückkehr der
Elektronen zum Mutteratom entstehenden Schwingungen nicht frei, sondern
von fremden Kräften beeinflußt sind. Es entstehen keine scharfen Emis-
sionslinien, sondern Banden.

65. Die Bestimmungsstücke der Phosphoreszenzbanden
spiegeln in ihrer Mannigfaltiskeit die Komplikation wieder, welche die
Lichtemission in dem verwickelten Molekülaufbau charakterisieren.

Die physikal. Gtundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 963

Als erstes Bestimmungsstück ist die spektrale Lage einer Bande
zu nennen. Sie ist für jeden Phosphor typisch. Dabei besitzt ein Phos-
phor meist mehrere Banden, deren Intensitätsverhältnisse durch die Her-
stellung, Glühdauer, Zusatzregulierung usw. beeinflußt werden können und
bei verschiedenen Temperaturen ihre Hauptenergie ausstrahlen.

Das zweite, für die Erkenntnis der Phosphore vielleicht wichtigste
Bestimmungsstück einer Bande ist ihre Erregungsverteilung. Nach
dem Stokesschen Gesetze besitzt bei der Phosphoreszenz, anders als bei
der Lichtemission des freien Atoms, die erregende Energie nicht die gleiche
Frequenz wie die ausgestrahlte Energie, sondern eine höhere. Das er-
regende Licht der Phosphoreszenz verteilt sich dabei bandartig über den-
jenigen Teil des Spektrums, welcher kleinere Wellenlängen hat als die
erregte Bande. Zu jeder Phosphoreszenzbande gehören dabei meist mehrere
in ihrer Wirkung gleichwertige Erregungsmaxima. So hat z. B. die sog.

400 200 300 A00 500 PM

Abb. ®.

*-Bande des CaS-Phosphors mit Bi als wirksamem Schwermetall, abgekürzt
die CaBi-«-Bande, welche selbst etwa bei 450 un ihre Maximalintensität
J& besitzt. eine Erregungsverteilung mit drei Maximalintensitäten J,, J,,
J3 bei 220, 320 und 420 un.

Endlich, drittens, die Temperatureigenschaften der Phospho-
reszenzbanden. Nach Lenard unterscheidet man drei Zustände in der
Emission einer Bande, welche von der Temperatur des Phosphors abhängen:
Den unteren Momentanzustand oder den Kältezustand einer Bande. Das
Leuchten hört bei ihm auf, wenn die Belichtung vorüber ist. Der Phos-
phor speichert jedoch die Lichtenergie auf, die durch Temperaturerhöhung
ausgetrieben werden kann. Dann den Dauerzustand, in welchem der Phos-
phor kräftigstes und dauerndstes Nachleuchten zeigt. Drittens den oberen
Momentanzustand oder den Hitzezustand der Bande. In ihm findet eine

964 Baerwald,

Aufspeicherung der Energie nicht mehr statt, die eingestrahlte Energie
wird sofort wieder verausgabt.

66. Die Lichtsumme. Die gesamte Lichtenergie, welche im Ver-
laufe des Nachleuchtens allmählich vom Phosphor ausgesandt wird, heißt
seine Lichtsumme. An- und Abklingen gehören eng zusammen, eine
langsamen Wachsen der Erregung steht ein langanhaltendes Abklingen.
einem schnellen Anklingen ein rasches Abklingen gegenüber. Die Licht-
summe ist aber unabhängig davon, sie charakterisiert einfach das Mai
der Fassungskraft für Lichtenergie, welches der Phosphor besitzt. Die
Lichtsumme ist die gleiche, ob der Phosphor seine Lichtenergie langsam.
bei konstanter Temperatur, oder beschleunigt, bei erhöhter Temperatur.
durch „Austreibung“ verausgabt. Bei Erhöhung der Erregungsdauer und
der Lichtstärke konvergiert die Lichtsumme gegen ein Höchstmaß, die volle
Erregung. Von der Art der Erregung, ob sie durch Licht oder durch
Kathodenstrahlen geschieht, ist die Vollerregung unabhängig.

67. Das Wesen der Phosphoreszenz. Alle diese an sich
recht verwickelten Zusammenhänge lassen sich begreifen, wenn man die
Phosphoreszenz als einen selektiven lichtelektrischen Effekt auffaßt. Zwar
gibt es daneben noch einen normalen lichtelektrischen Effekt, den sog.
Ultraviolettprozeß; doch besteht dieser nur in einem kurzdauernden Naclı-
leuchten. Die Erregungsverteilung, d. h. die Schwingungsdauer der an der
Oberfläche des Schwermetallatoms befindlichen Rensonanzelektronen, wird
hierbei unmittelbar durch die Dielektrizitätskonstante des Grundmaterials.
z. B. des Sulfids, beeinflußt. Die Gesetzmäßigkeiteh in den erregenden.
also von den Resonanzelektronen absorbierten Wellenlängen treten be-
sonders klar zutage, wenn man die Maxima der Erregungsverteilungen durch
die Wurzel der Dielektrizitätskonstante des Phosphors dividiert und da-
durch zu absoluten Wellenlängen kommt, wie sie das phosphoreszenzfähige
Metallatom im freien Zustande absorbieren würde. Dann zeigt sich näm-
lich, daß diese so gewonnenen absoluten Erregungsverteilungen den gesetz-
mäßigen Bau von Serienspektren zeigen, wie ihn das Bohrsche Atom-
modell fordert. Damit ist die Erregung der Phosphoreszenz als ein Vorgang
der Lichtabsorption nachgewiesen: die Aufspeicherung der Energie kenn-
zeichnet ihren lichtelektrischen Charakter. Sie besteht in der Festhaltung
der abgetrennten Elektronen an benachbarten Stellen des Phosphöreszenz-
moleküls, und zwar sind es wahrscheinlich die elektronegativen Atome des
Sauerstoffs, Schwefels oder Selens in der isolierenden Grundsubstanz, welche
diese Aufspeicherung der ausgetretenen Elektronen besorgen. Das Nach-
leuchten ist die allmähliche Rückkehr der Elektronen zum Metallatom in-
folge der Wärmebewegung und Nähewirkung der aufspeichernden Atonıe.
Die Resonanzelekironen, welche aus dem Atom ausgelöst werden, und die

_

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 965

Emissionselektronen, welche die dem Phosphor typische Wellenlänge in
Bandenform ausstrablen, zeigen in ihren spektralen Eigenschaften derartige
Differenzen. daß sie nicht miteinander identifiziert werden dürfen. Offen-
bar werden die Emissionselektronen von den Resonanzelektronen bei der
Rückkehr zum Mutteratom zur Strahlung angeregt.

Ill. Aufbau des Atoms und der Materie.
A. Aufbau des Atoms.
a) Das Atominnere (der Atomkern).

65. Die Umwandlung eines radioaktiven Einzelatoms. Zu,
den Einblicken in die Struktur des Atomkerns, wie wir sie heute besitzen,
sind wir durch die Lehren des radivaktiwen Zerfalls und der radioaktiven
Umwandlung gelangt. Die radiologischen Tatsachen der korpuskularen uni.
der Wellenstrahlung führen uns im wesentlichen nur in die Struktur der
den Atomkern umgebenden Elektronenringe. Den Aufbau des Kerns lernen
wir erst kennen, wenn er selber zerfällt und sich umwandelt. Es gibt
keine Sonde für ıhn, die in sein Inneres hineinzufühlen erlaubte. Wir
sind hier mehr auf indirekte Schlüsse angewiesen als in den übrigen Teilen
der Radiologie.

Die beim Atomzerfall ausgesandten Strahlungen haben wir durch die
vorangegangenen Betrachtungen kennen gelernt. Die korpuskulare 8-
Strahlung ist uns aus den Eigenschaften schnell, fast mit Lichtgeschwindig-
keit bewegter klektronen. die korpuskulare x-Strahlung aus den Tatsachen

schneller atomistischer Teilchen — es handelt sich bei ihnen um doppelt
geladene Heliumatome — bekannt. Die im Augenblick der Explosion im

K-Ring erregten Röntgenfrequenzen sind die als Y-Strahlen bezeichneten
Wellenstrahlungen, deren Schwingungszahl eine solche ist, wie sie die
Bohrsche Serienformel des K-Ringes für die schwersten Atome des perio-
dischen Systems, die radioaktiven Atome, erwarten läßt.

Es sind also hier nur die Umwandlungen, welche zu betrachten bleiben.
Die Rutherfordsche Zerfallstheorie sagt aus, dal das radioaktive Atom
in einem nur von einem inneren Zustande abhäng'gen Zeitpunkte instabil
wird. Es schleudert dann entweder einen z-Strahl oder einen ß-Strahl
aus, während als sekundäre Erscheinungen im ersten Falle langsame Elek-
tronenstrahlen, die sog. d-Strahlen, im zweiten Falle kurzwellige Ather-
strahlen, die y-Strahlen. auftreten. Die Hauptbestandteile des früheren
Atoms schließen sich zu einem neuen radioaktiven Atom zusammen, welches
sich zum Ausgleich seines Verlustes an negativen Elementarquanten, den
es bei jeder Umwandlung erleidet, von außen her neutralisiert.

69. Die Umwandlungen einer einheitlichen radioaktiven
Substanz. Die Finzelatome eines einheitlichen radioaktiven Stoffes be-

Strahlentherapie, Bd. Kl. 63

966 Baerwald,

finden sich nun in allen möglichen, von ihrem Alter unabhängigen Zu-
ständen. Bei genügend großer Atomzahl gleichen sich daher die Unter-
schiede in den Zuständen der Einzelatome nach den Regeln der Wahr-
scheinlichkeitsrechnung derart aus, dal die Wahrscheinlichkeit für den
Zerfall jedes Einzelatoms konstant wird und die Gesamtsubstanz nach
einem einheitlichen Gesetz zerfällt, welches aussagt, daß die in der Zeit-
einheit zerfallende Menge der Atomzahl, d. h. also der im Augenblick vor-
handenen Menge der Muttersubstanz, proportional ist. Mathematisch
formuliert sich diese Beziehung in der Gleichung
N=N,.e*,
worin:
N,Nt= die Atomzalıl der Muttersubstanz im Anfang bzw. zur Zeit t,
*% = die Zerfallskonstante,
t = die Zeit

bedeutet. An-
schaulicher als die
Zerfallskonstante
ist die Halbwerts-
zeit T, d. h. die-
jenige Zeit, inner-
halb deren die
Hälfte der anfäng-
lich vorhanden ge-
wesenen Atome
zerfallen ist. Sie
gilt als das radio-
aktive Merkmal
des Elements, be-
sonders wegen der
auffallenden Ge-
setzmäßigkeit, dab
sie um so kleiner
ausfällt, je größer die beim Zerfall frei werdende Energie, ge-
messen an der Reichweite der «-Strahlen, welche ihn begleiten, ist. Mit
der Zerfallskonstante A hängt die Halbwertszeit durch die Beziehung:

T

Abb. 10.

0,
T i zusammen.

70. Die Umwandlungsreihen. Die Kunst des Forschers besteht
nun darin, aus radioaktiven Präparaten durch chemische Isolierungen die
Einzelstoffe möglichst weitgehend zu sondern und, wenn dies nicht mehr
weiter getrieben werden kann, aus den Aktivitätskurven auf die Kompo-

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 967

nenten zu schließen. Da die radioaktive Strahlung proportional der Menge

der betr. Muttersubstanz ist, so kann die Einzelsubstanz gefunden werden,

wenn es gelingt, aus der SUB a der Einzelaktivitäten, welche die

Beobachtung ergibt,

die Einzelkomponen-

ten durch Analyse

herauszuheben. N
Wir deuten nur

die beiden Elemen-

tarvorgänge, welche

den Superpositionen

zugrunde liegen, kurz

an. f
Erstens. Ein

Stoff entsteht aus

einer praktisch kon-

stanten Muttersub-

stanz. Die Aktivität s

des entstehenden Stoffes klingt zuerst rascher, dann langsamer an und

erreicht einen Grenzwert, an dem sich Entstehung und Zerfall das Gleich-

gewicht hält.
Zweitens. Ein Stoff entsteht aus einer merklich abnehmenden

Muttersubstanz. Die Aktivität klingt an, erreicht ein Maximum, wenn

die zerfallende

Menge des

neuen Stoffes

und die von

der Muttersub-

stanz nachge-

lieferte Menge

sich dasGleich-

gewicht halten,

dann nimmt sie

ab und nähert

sich in dem d

Maße der Null,

wie die Nach-

lieferung von

seiten der Muttersubstanz nachläßt.
Aus diesen beiden Vorgängen setzt sich die ganze Mannigfaltigkei!

der verschiedenen Kurvenkombinationen zusammen, welche der Forscher

63*

Abb. 11.

Abb. 12.

968 Baerwald,

beobachtet. Die Ursubstanz, welche der Analyse vorgelegt wird, stellt in
sich ein System radioaktiven Gleichgewichtes dar, in welchem jede Sub-
stanz gerade in solchen Mengen zerfällt, in welchen ihr von ihrer Mutter-
substanz neue Mengen zugeführt werden. Im radioaktiven Gleichgewicht
verhalten sich die Mengen wie die Halbwertszeiten:

NN IN ae I BET E

Es ist gelungen, auf diese Weise die ganze Gruppe der radivaktiven
Substanzen in Reihen zu ordnen, die Uran- und die Thoriumreihe. die
ursprünglich als selbständig aufgestellte Aktiniumreihe aber in die erstere
einzugliedern. Die in diesen Reihen auftretenden Verzweigungen müssen
wir so auffassen, daß in ıhnen die Möglichkeit eines Zerfalls unter Emission.
eines a-Strahls oder eines ß-Strahls in meßbarem prozentualen Häufig-
keitsverhältnis auftritt. Bei den normalen Umwandlungen überwiegt der
eine Fall den anderen so, daß er in praktischer Messung als der allein
vorkommende erscheint. 2

Wir geben unter Beifügung der Atomgewichte, der Halbwertszeiten
und der Strahlungen die Reihen, wie sie der heutigen Anschauung und
dem letzten Übereinkommen entsprechen. |

71. Die radioaktiven Verschiebungsgesetze. Zwei Gedanken
von weitreichender Bedeutung sind durch die Kenntnis der radioaktiven
Reihen in die Erkenntnis der Welt des Atoms hineingetragen worden.
Der eine bezieht sich auf eine Erweiterung des Elementbegriffes, der andere
auf die Verwandtschaft der Elemente des periodischen Systems unter-
einander. Der Weg, welcher hierzu führte, ist durch zwei von Fajans
aufgestellte Sätze gegeben, die Verschiebungssätze, welche es erlauben, die
einzelnen radioaktiven Elemente dem periodischen System einzuverleiben.
Sie lauten:

a) Die x-Umwandlung vermindert die Kernladung um zwei Einheiten
und verschiebt das Endprodukt zur zweitniedrigeren Gruppe des periodi-
schen Systems.

b) Die 5-Umwandlung vermehrt die Kernladung um eine Einheit und
verschiebt das Endprodukt zur nächsthöheren Gruppe.

Wir geben als Beispiel für diese Sätze die Einordnung eines Zweiges
der Uranreihe, die Ordnungszahl als Funktion der Verschiebung darge-
stellt, und bemerken dabei, daß die Triadengruppe Nr. 8 des periodischen
Systems nicht mitzählt, ferner, daß bei Überschreitung der Edelgasgruppe 0O
eine neue Periode beginnt, ein Umstand, welcher verlangt, daß Angehörige
derselben Gruppe nicht mehr derselben Elementenstelle zugewiesen werden
dürfen.

Man bemerkt sogleich an diesem Beispiel folgendes:

969

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie.

nors
= Ort
(| c 2

4, %'oj I

o% 9'66 |0

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. 1LI3

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Hg

IN

970 | z Baerwald,

Tafel 4.
Isotopen der Uran-Reihe.

| «a = Umwandlung.
ee 8 = Umwandlung.

Die Stellen der Elemente im periodischen System werden nicht nur
von einheitlichen Elementen, sondern auch von Elementgruppen, sog. „Ple-
jaden“ erfüllt, deren Glieder (Isotope) trotz ihres verschiedenen Atom-
gewichts den gleichen chemischen Charakter haben. Hier zeigt sich be-
sonders klar, wie für eine Elementenstelle die Ordnungszahl, also die Kern-
ladung, nicht das Atomgewicht maßgeblich ist.

Weiter folgern wir aber aus der Existenz der Isotopen jene beiden
Gedanken, welche an die Spitze der Ausführungen dieser Nummer gestellt
wurden, die Erweiterung des Elementbegriffse zum Begriff der Element-
gruppe, die wir fortan als stabiles, durch das langlebigste Element der
Plejade charakterisiertes System betrachten. Dann ferner die Verwandt-
schaft zwischen den Elementgruppen, welche durch die Übergänge der
Elemente aus einer Gruppe in eine andere beim radioaktiven Zerfall be-
wiesen wird. Ein Übersichtsschema möge die Gleichheit und Ungleichheit
der Isotopen untereinander klar machen.

Auf Grund des Gesagten definieren wir mit Fajans das Element
und das periodische System als ihre Zusammenordnung in folgender Weise:

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 971

Tafel 5.
Eigenschaften der Isotope.

Absolute Gleichheit | Kernladung
Praktische Gleichheit (Unwesent- Chemische Eigenschaften
liche Ungleichheit) Elektrochemische Eigenschaften

Spektroskopische Eigenschaften

d aA

Wesentliche Ungleichheit Kernzusammensetzung
Masseneigenschaften (Atomgewicht,
Dichte usw.)
Radioaktive Eigenschaften (Strahlung,
Halbwertszeit)

a) Ein chemisches Element ist ein Stoff, welcher durch keine bekannte
chemische oder physikalische Methode als Gemisch anderer Stoffe nach-
gewiesen werden kann und dessen Verbindungen aus keinem anderen Ele-
ment gewonnen werden können.

Atomgewichte und Lichtspektrum verlieren an charakteristischer Be-
deutung; Halbwertszeit, Kernbau und Röntgenspektrum ‘treten als neue
wichtige Merkmale hinzu.

b) Das periodische System ist eine nach Kernladungen fortschreitende
Anordnung der Elemente, bei welcher die Haupteigenschaften der Ele-
mente als periodische Funktion der Kernladungen erscheinen. Die „Stellen“
des Systems sind durch die fortschreitenden ganzzahligen Werte der Kern-
ladungen (Ördnungszahlen) eindeutig bestimmt, jede Stelle kann durch eine
Elementplejade ausgefüllt werden. Das System erhält durch die Gesetze
des radioaktiven Zerfalls eine über das räumliche Schema hinausgehende,
genetische Bedeutung.

72. Der Atomkern. Die Tatsachen des radioaktiven Zerfalls, die
Ausschleuderung von Heliumatomen und Elektronen bei der Umwandlung
legten den Grund zu Anschauungen über die Struktur des Atomkerns,
die einstweilen nur kurz skizziert werden können. Ordnet man jeder Ein-
heit des Atomgewichts eine positive Kerneinheit zu, so würde die Ordnungs-
zahl 2 z. B. durch vier positive und zwei negative Einheiten (Kernelek-
tronen) zustande kommen, die Ordnungszahl : durch sechs positive Ein-
heiten und drei Kernelektronen usw. Es resultierte also daraus das Ge-
setz von Rutherford, welches von ihm in der Theorie der x-Strahlen-
streuung ausgesprochen worden war, daß die Ordnungszahl, d. i. die aus
positiven und negativen Einheiten resultierende Kernladung, gleich der
Hälfte des Atomgewichts ist. Dies Gesetz gilt bis zum Atomgewicht 40
recht genau.

Von hier an bis zum Atomgewicht 200 wächst die Zahl der Kern-

972 Baerwald,

elektronen über die Hälfte der positiven Einheiten hinaus, so daß die Ord-
nungszahl hinter der Hälfte der Atomgewichtszahl zurückbleibt. Die Ab-
weichung wächst annähernd proportional dem Atomgewicht.

Vom Atomgewicht 200 an kommen wir in das Gebiet der radioaktiven
Elemente. Hier ist die Zahl der Kernelektronen in noch stärkerem Mabe
im Überschuß gegenüber der Norm des Rutherfordschen Gesetzes. Eine
interessante, von Kossel aufgestellte Beziehung besagt, daß, je höher der
Betrag an Kernelektronen eines radioaktiven Elementes ist, desto rascher
ein Zerfall erfolgt (8-Strahlung), der ihn herabsetzt, desto unwahrschein-
licher ein Zerfall (durch «-Strahlung), der ihn noch mehr erhöht.

Danach scheint es, als ob das Rutherfordsche Gesetz der Kernstruktur
die Norm darstellt, der sich instabile Elemente anzunähern suchen. Das
Gebiet vom Atomgewicht 40—200 ist in unserer Welt noch stabil; in einer
Welt geringerer Dichte würden möglicherweise die hierher gehörigen Ele-
mente (Kalium — Quecksilber) instabil werden und im radioaktiven Zer-
fall sich der Gesetzmäßigkeit der Elementenreihe Wasserstoff bis Kalium
annähern.

b) Das Atomäußere.

73. Die Periodizität der Atomsphäre. Die wichtigste Tat-
sache, welcher ein Atommodell gerecht werden muß. ist der Gegensatz der
Eigenschaften des Atominnern, des Kerns und der Atomsphäre. Die vom
Kern abhängigen Eigenschaften des Atoms, sein Atomgewicht, die Röntgen-
serienfrequenzen, sind eine streng lineare Funktion der Ordnungszahl. Die
Eigenschaften der Atomsphäre sind dagegen periodisch, z. B. die Frequenzen
optischer Linienserien (Alkalimetalle), die Valenz, das Atomvolumen, wie
überhaupt viele Eigenschaften des Atoms, welche man als chemisch-phvsi-
kalische bestimmen kann, und welche von der Beschaffenheit des Atum-
äußeren abhängen. Das Bohrsche Atommodell kommt diesen Gegensätzen
durch die Annahme des Atomkerns mit stetig wachsender Ladung einer-
seits, der mit Elektronen bestimmter Zahl besetzten Quantenringe anderer-
seits entgegen. Denn die Ringbildung ist ein periodischer Vorgang. An
len Eigenschaften der Valenz und des Atomvolumens sei die Leistungs-
fähigkeit des Atommodells nachgewiesen.

74. Die Valenz; ihre Periodizität. Die Bildungsenergie der
lektronenringe bestimmter Quantenzahl äußert sich darin, daß jeder Ring
nur für eine bestimmte Zahl von Elektronen aufnahmefähig ist, diese Zahl
aber zu erreichen sucht, wenn sie noch nicht vollständig ist, auch über die
Neutralität des Atoms hinaus, oder aber Elektronen in eben begonnenen
Ringen abzustoßen und so zu negativen bzw. positiven Ionen zu werden.
Dem schwereren Atom der höheren Ordnungszahl wird eine größere Zahl
von Ringelektronen, also auch eine größere Zahl besetzter Quantenringe

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 973

zuzuordnen sein. Wir haben hiermit die drei wesentlichen Eigenschaften
der Valenz, d. h. der Fähigkeit des Atoms, zum Ion von bestimmter Ladung
zu werden, begründet, ihre Periodizität, Polarität und Energie.

Die Periodizität der Valenz ist die Grundlage des periodischen Systems
der Elemente. Die Periodenanfänge werden von den Edelgasen bezeichnet.
Ihr Ringsystem besitzt die größte Stabilität, die Neigung zur Ionenbildung,
ihre Valenz ist Null. Die maximal vorkommende Valenz ist 8, die Zahl
der Elemente in den kleinen Perioden. Dem Periodenanfang entspricht
der Beginn, dem Periodenende der Abschluß von Elektronenringen; hier
ist ihre Bindung fest und das Bestreben vorhanden, fehlende Elektronen
zu ergänzen (Elektronegativität der Halogene), dort ist sie lose, die Rand-
elektronen werden leicht abgegeben (Elektropositivität der Alkalimetalle)
um so durch Iönenbildung die Stabilität des nächstliegenden Edelgases zu
erreichen.

75. Polarität der Valenz. Hiermit ist die Eigenschaft der Valenz-
polarität gegeben. Sie beruht auf dem Fehlen oder Überschüssigsein gegen-
iiber der Vollzahl 8 des äußersten Elektronenringes. Eine singuläre Stel-
lung, wie man sie früher annahm, kommt den Valenzelektronen nicht zu;
die Vorstellung gerichteter Einzelkräfte, die man ihnen beigab, wird hin-
fällig.

Elektronenaufnahme kann nur aın Periodenende stattfinden, Elektronen-
abgabe dagegen sowohl am Periodenende wie am Anfang (Na ist nur
positiv einwertig, Cl sowohl negativ einwertig wie positiv siebenwertig). Es
entstehen dadurch am photere Charaktere, welche gegenüber positiven
Elementen ihre Normalvalenzen, gegenüber stärkeren negativen Kon-
kurrenten ihre Kontravalenzen betätigen.

Treten nun stark entgegengesetzte Polaritäten in Elektronenaustausch,
so entstehen die bestdefinierten Verbindungen; heteropolare Verbindungen
ız. B.- NaCl). Je näher sich die Polaritäten der in Verbindung treten-
den Atome stehen, desto größer die Neigung zum Latentwerden von Valenz-
stellen. Völlige Gleichheit der Polarität (homöopolare Verbindungen)
ist dem Valenzgesetz der Zahl 8 überhaupt nicht mehr unterworfen (z.
"B. die Moleküle H,. N,, O,).

76. Die Energie der Valenz wächst mit Annäherung an das
Edelgasgleichgewicht, besonders kommen die negativen Valenzfunktionen,
welche auf dem Bestreben beruhen, negative Ionen durch Vervollständigung
des fast abgeschlossenen äußersten Elektronenringes zu bilden, nur in seiner
Nähe vor. Anfang und Ende der großen Perioden verhalten sich hier
wie die kleinen Perioden, während ihre Mitten in einer Entfernung von
§ — 10 Stellen von dem letzten Edelgas (Ar, Kr.) wohl einem neuen
Gleichgewicht zustreben, es auch erreichen, indessen hier nicht ein so

974 Baerwald,

stabiles Gleichgewicht finden, wie es dem Edelgas zu eigen ist. Man denkt
hier an Unterteilung des 4. und 5. Ringes in einen Doppelring mit 10 +3
Elektronen.

Bei Überschreitung des Edelgasgleichgewichtes schlägt die stärkste
Elektronegativität in die stärkste Elektropositivität um. Die Änderung der
chemischen Energien ist an diesen Stabilitätspunkten am größten.

77. Die Kurve der Atomvolumina in Funktion der Ordnungs-
zahl vervollständigt das Bild vom periodischen Aufbau des Atomäußeren,
wie es die Valenz entwirft.

e
| JE
L
I,
Q

a,
=

=
ê

Abb. 18.
Kurve der Atomvolumina.

Sie zeigt, wie die Spitzen der Kurve von den Alkalimetallen ein-
genommen werden, denjenigen Atomen also, welche die Bildung eines neuen
Elektronenringes mit der Besetzung eines Elektrons begonnen haben. Ihr
Atomvolumen muß daher gegenüber ihren Vorgängern sprungartig ver-
größert erscheinen. Bei weiterwachsender Kernladung wachsen die an-
ziehenden Kräfte und das Volumen verkleinert sich, um gegen das Ende
hin wieder zu steigen, wohl deshalb, weil bei vollbesetzten Quantenringen
die Kraftfelder sich stärker ausbuchten.

Sucht man sich über die Besetzung der Quantenringe mit Elektronen
unter Berücksichtigung aller Erfahrung klar zu werden, so kommt man
zu Gruppierungen, deren eine die folgende Tafel als möglich erscheinen
läßt. Die erste Kolonne bezeichnet die Periodenenden, d. h. also die Ring-

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 975

abschlüsse mit den betreffenden Edelgasen. Vom vierten Ringe ab tritt
die erwähnte Teilung in den großen Perioden auf, im sechsten die Gruppe
der 14 seltenen Erden, deren Unterbringung in den Perioden unmöglich
ist. Die Summierung ergibt die aufgeführten Zahlen, die Differenz zweier
solcher Summen das in der letzten Kolonne angedeutete Gesetz merk-
würdiger Zahlenregelmäßigkeit. |

Tafel 6.
Anordnung der Elektronenringe.
= Quantenzahl der Ringe Zihi dar
+ | PS, *, > > Elektronen
© | ı 2 pa a : 7
S E i | | | | | Sum al Diffe-
= | | a b | & | biaı|b Me renz
He | 2 | | | | 2 12.1
Ne 2 Bi) | 10 | 23.2
Ar 2 8 8 18 | 2.22
Kr 2 8 8 10 | 8 | | 36 | 2,8:
X 2 8 8 1310 | «87 10:1 8 | 54 2., 3?
Em 2 8 8 ıı0 | 8) 10 | 8) 10 | 8 86 | 2.4:
(+14)
= 2 I 8 8 O e E a TA #6 92 —
| | (+14)

|
Í

Die Anordnung dieser Tafel wird nicht allein von den Tatsachen des
periodischen Systems, sondern auch von denen der Röntgenserien gestützt,
deren Linien höherer Ordnung bei denjenigen Ordnungszahlen erstmalig
beobachtet werden, bei welchen sie auf Grund der Ringbildung erwartet
werden dürfen. Daß die Ringstabilität auf der Besetzung mit acht Elek-
tronen beruht, sucht man theoretisch dadurch zu begründen, daß man dem
Atom Würfelsymmetrie gibt. Tatsächlich würden ebene Elektronenringe
keine Stabilität ermöglichen, das elektrostatische Feld fordert ihre räum-
liche Anordnung.

B. Aufbau des Moleküls und des kristallinischen Körpers.

78. Prinzip der Molekülbildung heteropolarer Verbindungen.
Die soeben vorgetragene, von Kossel gegebene Auffassung des physika-
lischen Wesens der Valenz bringt uns dem Verständnis der homöopolaren
Verbinduagen nicht näher, wohl aber gewährt sie ein Schema für die
heteropolaren Verbindungen. Wenn auch für die Erklärung der Kohlen-
stoffchemie, ihrer Ketten- und Ringbildung, nichts gewonnen ist, so sind
wir doch dem Wesen der Molekülbildung in der organischen Chemie um
ein Beträchtliches näher gekommen. Wir können mit Kossel das Prinzip

976 Baerwald,

der heteropolaren Molekülbildung dahin präzisieren, daß wir sagen: Nach
Bildung von Ionen aus neutralen Atomen auf Grund des Strebens der
äußersten Elektronenringe, sich der benachbarten Edelgasstabilität zu nähenn.
wirken die Atome lediglich durch ihre elektrischen Ladungen aufeinander
ein. Die Bindungen können als die Ergebnisse von Punktladungen im
C'oulombschen Felde begriffen werden, deren Kräfte im Raume gleich-
mäßig wirken; bevorzugte Richtungen gibt es nicht. Die Festigkeit solcher
heteropolaren Verbindungen wird durch die Größe der Atomladungen un!
Atomradien bestimmt.

79. Die Dissoziation. Ein Prüfmittel für die Festigkeit der Bin-
dungen ist die Dissoziation in wässerigen Lösungen, und es würde nach
der hier vorgeschlagenen Anschauung eine Verbindung um so stärker
dissoziiert sein, Je schwächer die das heteropolare Molekül zusammen-
halteuden Kräfte sind, d. h. je weniger sie den Stößen der Wassermole-
küle standzuhalten vermögen. Tatsächlich sind die Salze der Alkalimetalle.
des Ammoniuns, Thalliums, Silbers, welche einwertige Ionen bilden, stärker
dissoziiert als die doppelt geladenen Ionen des Kupfer- und Zinksulfats.
Man kann berechnen, dal die Energie der thermischen Stölle des Wassers
bei Zimmertemperatur von der Größenordnung der elektrostatischen Energ!e
einer einwertigen valenzchemischen Verbindung ist (z. B. KCI), wenn man
berücksichtigt, daß die elektrostatischen Kräfte in einem Medium von so
hoher Dielektrizitätskonstante, wie sie Wasser besitzt, D = 80, auch um
das 80 fache geschwächt erscheinen.

80. Bildung komplexer Moleküle durch Anlagerung von
Ionen. Bisher haben dem Chemiker die „Nebenvalenzen“ neben den
Hauptvalenzen Schwierigkeiten bereitet. Im Ammoniak NH, ist Stickstofi
entsprechend seiner Hauptvalenz dreiwertig, Ammoniak ist eine valenz-
chemisch gesättigte Verbindung. Die Kosselsche Vorstellung macht be-
greiflich, daß, wenn nun dem dreiwertigen negativen N-Ion neben den
drei positiven H-Ionen noch ein weiteres positives H-Ion geboten wird.
es dieses ebenfalls noch elektrostatisch festhalten kann. So kommt es
z. B. zur Bildung von Salmiak NH,Cl, in welchem das dreifach negative N
vier einfach positive H-Ionen festhält und das einfach negative Cl an die
Außenseite des Molekülkomplexes drängt. In dieser Weise lassen sich
die über die valenzchemische Sättigung hinausgehenden Molekülkomplexe
durch Annahme eines Molekülkerns (N), Anlagerung strittiger Ionen (4. H)
und die schwächeren Konkurrenten des Kerns (Cl) erklären. Man kann
aus den Gesetzen der elektrostatischen Anziehung und Abstoßung heraus
berechnen, wieviel strittige Ionen ein Kern anlagern kann, und findet die
Tatsachen in bemerkenswert guter Übereinstimmung mit den Berechnungen.

Ähnlich verhält es sich bei den Finlagerungen fremder Moleküle in

Die physikal. Grundlagen der Röntgen-, Radium- und Lichttherapie. 0977

einen Molekularkomplex, wie z. B. bei der Einlagerung von Wasser und
Ammoniak in den Hydraten und Ammoniakaten:

AIC,-+6(OH,)=(A1l(0H,,)C],.
PtC,+6(XH,)=(Pt(NH,))C].

BEN

die ebenso durch die starke elektrostatische Anziehung zwischen Al und

OQO wie zwischen Pt und N erklärt werden können.

81. Die Variation der Molekularfunktion mit der Stärke
der Kernladung ist ein besonders interessanter Beleg der elektrostati-
schen Theorie. Nehmen wir z. B. den Kern positiv an, so wird mit wach-
sender Kernladung die Verbindung vom basischen in den sauren Charakter

zhe Ja ve
übergehen, weil das H des Wassers mehr und mehr abgestoßen. das O in
zunehmender Stärke vom positiven Kern festgehalten wird, wodurch saurer
Charakter entsteht, während z. B. beim einfach positiven Kern das Ion

(OH) noch nicht zerrissen werden kann und der Lösung basischer Cha-
rakter verliehen wird.
Beispiel: Die Hydroxyde der 2. kleinen Periode.

Tafel 7.
Variation der Molekularfunktion.
Übergang vom basischen zum sauren Charakter.

|
Grappe 2 l m | mi IV V | wu ` vw

Basen [Na] (OH) (Mg) (0H), [A1] OH;

Säuren | | [A10] H, [Si0,] H; [PO.)] H; | [S0,] H; | [C10;] H
Richtung Basen Säuren
wachsender Amphoter
Stärke -— ——- ma a sm a ers

Eine ähnliche Variation der Molekularfunktion ıst in der Einlagerung
von Wasser zu beobachten, wofür auch ein Beispiel in der 2. kleinen
Periode gegeben sei.

4- Dur

Na kann nur CI in valenzchemischer Sättigung festhalten. Mg zieht
schon das O des H,O stärker an sich als den eigenen Partner, das Cl:
vermag jedoch das H vom QO noch nicht zu trennen. Dies tritt Jedoch

schon in der 3. Gruppe, bei Al ein. So sehen wir das freie Salz zur Hy-
dratbildung und von hier zur Hydrolyse übergehen, wenn die Ladung des
positiven Kerns wächıst.

82. Der elektrische Aufbau der Materie. Wie die Kosselsche
Theorie ein Beispiel dafür ist, wie die Physik sich heute den elektri-

978 Baerwald, Die physikal. Grundl. d. Röntgen-, Radium- u. Lichttherapie.

Tafel 8.

Hydratisierung und Hydrolyse.

Variation der Molekularfunktion.

IV

III

Gruppe

NaCl

Frei

— ——— +
(PO) +8H +501

———— +

(SiO) + 8H +4Cl

+ —

(AlO,) +6H +301

Hydrat

Hydrolyse

nn

schen Aufbau des Moleküls denkt, so arbeitet sie
auch daran, den Körperaufbau auf die gleiche
Grundlage zu stellen. Von Atom zum Molekül
und von hier zum Körper führt eine ununterbro-
chene Linie, sie führt von der Radiologie zur all-
gemeinen Physik. |

Bei Gasen, bei Flüssigkeiten, wie beim festen
Körper ist der elektrische Aufbau in wesent-
lichen Stücken durchgeführt. Als Beispiel sei
zum Schluße nur der Kristall genannt. Hier war
es die Röntgeninterferenz, welche sein Wesen da-
hin klarlegte, daß er als nichts anderes anzu-

` sehen ist als ein großes Molekül, wie dieses von

elektrischen Kräften zusammengehalten. Wir er-
blicken im Röntgenlicht das sich aus Elementar-
bereichen zusammensetzende Raumgitter, sehen
die Anordnung der Atome in ihm, können fest-

‚ stellen, daß auch die Kolloide als kristallinisch

anzusehen sind, als winzige Kriställchen von der
Dimension 10% cm, bei welchen nur etwa 100 Ele-
mentarbereiche, aneinandergereiht, das Teilchen
in seiner Größe ausmachen; wir können aussagen,
dal) es überhaupt keine nichtkristallinischen Kör-
per gibt, daß es sich, wie z. B. bei Gelatine oder
Glas, um unterkühlte Flüssigkeiten handelt. Weiter
findet die elektrische Theorie eines Kristalls seine
elektrischen Schwingungen, findet ihre Frequenz
in Übereinstimmung mit den ultraroten Rest-
strahlen, welche von Rubens gemessen worden
sind, sie schreitet in der Theorie der spezifischen
Wärmen schließlich dazu, aus diesen Schwingun-
gen den Energieinhalt des Körpers zu berechnen,
und es gelingt ihr auch hier, die Erfahrung durch.
ihre Annahmen zu begründen.

Dies nur ein Beispiel für viele. Mit Recht
dürfen wir heute aussprechen, daß die Radiologie.
die Elektronik in Verbindung mit der Quanten-
theorie sich als geeignete Grundlage für die ge-
samte Physik erwiesen hat. Damit begründet sich
auch ihre Bedeutung für diejenigen Wissenschaf-
ten, welche die Physik zur Voraussetzung haben.

Aus dem Institut für physikalische Grundlagen der Medizin, Frankfurt a. M.
(Leiter: Prof. Dessauer).

Die physikalischen Grundlagen der Uterusbestrahlung
und die kombinierte Röntgen-Radiumbehandlung ’).

Von
Priv.-Doz. Dr. Albert Bachem.
(Mit 8 Abbildungen.)

evor die Ausführung einer Behandlung von Karzinomen oder Sarkomen

mittels Röntgen- oder Radiumstrahlen geschieht, sind zwei Aufgaben
zu lösen, eine medizinische, eine physikalische:

Die Aufgabe des Mediziners besteht in der Untersuchung des Patienten
und in der Stellung der Diagnose. Es handelt sich da einmal um Lage
und Ausbreitung des erkrankten oder tumorverdächtigen Gewebes, ferner
um die Art der Geschwulst. Es besteht nämlich für die verschiedenen
Geschwulstbildungen wie für die verschiedenen gesunden Gewebe eine ver-
schiedene Strahlenempfindlichkeit. Bezeichnen wir die Strahlenenergie, auf
deren Absorption die Haut mit deutlicher Rötung, aber ohne Blasenbildung
reagiert, die sogen. Erythemdosis, mit 100, so wird nach Seitz und Wintz
ein Sarkom schon etwa durch die Energie 60 zur Rückbildung oder zum
Verschwinden gebracht, ein Karzinom erst durch eine solche von 90—95;
nach Krönig und Friedrich, welche zuerst solche Messungen machten,
erfolgt die rückbildende Schädigung durch 80—90 % der Erythemdosis.
Wir müssen im Mittel also eine Intensität von 90%, der Erythemdosis an
die kranken oder verdächtigen Stellen bringen, um ein Karzinom zur Rück-
bildung zu veranlassen. Wird diese Intensität weit überschritten, so kann
bei etwa 120%, der Erythemdosis eine gefährliche Schädigung des Darmes
oder der Haut entstehen, die bei noch höheren Intensitäten in eine dauernde
Schädigung übergeht. Wird die notwendige Strahlenintensität weit unter-
schritten, so entsteht nach Ansicht vieler Autoritäten die Gefalır einer
Reizdosierung, die kranken Zellen werden nicht geschädigt, sondern zu
kräftigerem Wachstum angeregt; solche Gefahr liegt auch leicht vor, wenn
ein krankes Gewebe nicht in seiner ganzen Ausdehnung getroffen wird
oder wenn abseits liegende Partien, sogen. Metastasen, nur von schwächerer
Strahlung erreicht werden. Darum ist es nach der Meinung bedeutender

!) Antrittsvorlesung, gehalten am 4. Dezember 1920.

980 Bachem,

Fachmänner besonders wichtig, die ganze Ausdehnung des Karzinoms oder

Sarkoms einschließlich seiner Metastasen zu kennen.

Letzteres ist für den

Mediziner eine sehr schwierige, in vielen Fällen wohl unmögliche Aufgabe.
Im kleinen Becken kann man durch Abtasten noch einigermaßen die

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Abb. i

Medizinisch vorgegebenes Bestrahlungsfeld für Unterleibs-
karzinom.

Ausdehnung der
Geschwulst kon-
statieren. Greift
aber die Metasta-
senbildung in das
große Becken hin-
ein, so ist es häufig
unmöglich. über
ihre Ausdehnung
etwas Sicheres
auszusagen. Es
ist daher in vie-
len, wenn nicht
den meisten Fäl-
len notwendig, die
größtewahrschein-
liche Ausdehnung
der Geschwulst
und ihrer Ableger
anzugeben. Für
das Unterleibskar-
zinom liegen da
die Verhältnisse
folgendermaßen :
Das ganze kleine
Becken kann bei
vorgeschrittener
Erkrankung er-
griffen sein, doch
können außerdem
auch die den gro-
Ben Bilutgefäben

folgenden Drüsen und Lymphbahnen infiziert sein. Daher wird der Medi-
ziner die Aufgabe für die Behandlung so stellen, daß der Unterleib von
wenigen Zentimetern unter der Haut an, von der Vulva bis etwa 2 cm
über dem Nabel möglichst gleichmäßig bestrahlt werden muß. Diese Auf-
gabestellung ist im Sinne von Prof. Walthard in Abb. 1 zu erkennen:

Die physikalischen Grundlagen der Uterusbestrahlung. 9S1

Das ganze, von den vier Strichen eingerahmte Gebiet muß nach seiner
Ansicht bestrahlt werden. Es ist medizinisch durch den abtastbaren Tuber
ossis ischii nach unten, nach oben durch die Stelle 2 cm über dem Nabel
gegeben; nach den Seiten läßt es sich begrenzen, wenn man in ?/, Abstand
«der Spina iliaca anterior superior von der Bauchmitte zur Körperachse die
Parallele zieht. Das Vorderfeld kann nach (diesen Angaben vom Arzt ge-
nau begrenzt werden, ähnlich das Rückenfeld und die Seitenfelder; auch
für andere als Unterleibskarzinome, etwa für das Mammakarzinom und die
axillaren Drüsen, können solche Angaben gemacht werden. Für den Phy-
siker kommt es nun-auf die aus der Aufgabestellung sich ergebenden
Maße an. Im Mittel kann als Feldgröße für Vorder- und Rückenfeld
eine solche von 18 x 24 cm?, für die Seitenfelder eine solche von 9 x24 cm?
gesetzt werden. Das durch diese Maße festgelegte Volumen ist möglichst
gleichmäßig zu durchstrahlen. Dabei darf die Haut nicht wesentlich mehr
als die Erytliemdosis erhalten, während die inneren, krebsverdächtigen Ge-
webe etwa 90%, dieser Dosis bekommen müssen.

Damit liegt die Aufgabestellung für den Physiker fest, und nun ist
es Aufgabe des .letzteren, Methoden auszuarbeiten, welche das Verlangte
leisten.

Dazu müssen wir die Eigenschaften der Röntgenstrahlen kennen: Die
Strahlen gehen von der Antikathode der Röntgenröhre aus und verbreiten
sich von da aus geradlinig in den Raum. Dabei nimmt die Intensität der
Strahlung analog derjenigen des Lichtes oder des Schalles ab nach einem
quadratischen Gesetz. Die Intensitäten an verschiedenen Stellen verhalten
sich umgekehrt wie die Quadrate der Abstände der betreffenden Punkte
von der Antikathode. Es ist klar, daß für eine vorgegebene Grewebsdicke,
sagen wir einmal von 10 cm, der Intensitätsabfall sehr groß ist, wenn die
Schicht in nächste Nähe der Antikathode gebracht wird: da macht
die quadratische Abnahme sich viel stärker bemerkbar, als wenn die ganze
Schicht in große Entfernung gerückt wird: in letzterem Falle bekommen
alle Teile absolut viel weniger Intensität, dafür aber verringert sich die
Abnahme in die Tiefe. Und nicht auf die absoluten Intensitäten, sondern
auf das Verhältnis der Intensitäten, welche die Oberfläche und das Innere
erhalten, kommt es, in der Hauptsache an. Aus diesen Gründen wird
man die Röntgenröhre in nicht zu geringem Abstande von der Haut an-
bringen, aber auch nicht zu weit: dann wäre die Vergeudung von Energie
zu groß. Man benutzt im allgemeinen etwa einen Abstand von 30 cm
zwischen Fokus und Haut.

Ein zweites Gesetz, welches für die Verteilung der Röntgenenergie im
Innern von Bedeutung ist, ist das Absorptionsgesetz. Nach ihm läßt sich
eine Größe p, der Absorptionskoeffizient, bestimmen. welcher Auskunft

Strahlentherapie, Bd. XII. 64

952 Bachem,

gibt über die durch Absorption verloren gehende Intensität. Je kleiner u.
desto weniger Strahlung wird absorbiert, desto mehr gelangt also in die
Tiefe. Es ist bekannt, daß der Absorptionskoeffizient von der Wellenlänge
X der Röntgenstrahlen, ihrer Härte, sehr abhängig ist. x wächst ungefähr
mit der dritten Potenz von A. (Gehen wir also im Spektrum der Röntgen-
wellen um eine Oktave von kurzen nach längeren à, so wächst die Ab-
sorption auf den 2 x 2 x 2-, d. h. den achtfachen Wert. Daher ist es
wesentlich, recht kurze Wellen zu verwerten; solche haben die geringste
Absorption und bringen die größten Intensitäten in die Tiefe. Sodann
ergibt sich, daß neben harten keine weichen Strahlen vorhanden sein dürfen:
letztere würden in der Haut und den äußeren Gewebsteilen stecken bleiben
und diese überlasten. Es resultiert, daß die Strahlung möglichst hart und
homogen sein muß; hart, d.h. von kurzer Wellenlänge; qualitativ homogen.
d. h. von möglichst gleicher Härte. Große Härte wird erzielt durch hohe
Spannung beim Betrieb der Röntgenröhre, die Vernichtung der auch auf-
tretenden weicheren Strahlung geschieht durch Filter. Man kann heut-
zutage bis zu Maximalspannungen von 220 KV gehen, dann verwertet man
Filter von 1,3 mm Kupfer, um qualitativ homogene Strahlung zu erhalten.
Die mittlere Wellenlänge dieser Strahlung liegt bei ungefähr 0,19 DEN:
der Gesamtabschwächungskoeffizient beträgt 0,140.

Diese für die Tiefentherapie grundlegenden Gesetze sind in ihrer
Bedeutung zuerst von Dessauer') erkannt worden, welcher sie zu den
Gesetzen der homogenen Durchstrahlungslehre zusammenfaßte und zuerst
darauf hinwies, daß nur durch homogene Durchstralhlung die Gesetze der
biologischen Sensibilität klar erkannt und praktische Erfolge in der
Tiefentherapie erzielt werden könnten. Dessauer verlangt für die bio-
logische Forschung und die technische Bestrahlung zweifache Homogenität.
eine spezifische und eine räumliche, oder, wie man sie heute nicht besser
bezeichnet, eine qualitative und eine quantitative. Unter spezifischer oder
qualitativer Homogenität versteht Dessauer ein Strahlengemisch, dessen
äußerste Komponenten sich in Wellenlänge oder Härte so wenig unter-
scheiden, dal das Gemisch sich beim Eindringen in die Tiefe in seiner
Zusammensetzung nicht mehr merklich ändert. Der Hauptgedanke, welcher
die qualitative Homogenität erforderlich macht, ist folgender: Man weil
nicht, ob weiche und harte Strahlen gleich oder verschieden auf das lebende
Gewebe wirken, mit anderen Worten, ob verschieden harte Röntgenstrahlen
verschiedene Medikamente sind. Solange diese Frage nicht sicher beant-
wortet ist, derart, dab verschieden harte Strahlen, in gleicher Menge vom
biologischen Objekt absorbiert, gleiche Wirkung hervorbringen, muß man

1) In einer Reihe von Verötfentlichungen aus den Jahren 1904— 1911.

Die physikalischen Grundlagen der Uterusbestrahlung. 983

das Gegenteil als möglich annehmen. Werden aber verschiedene Organe
oder gesunde und kranke Zellgruppen der Wirkung verschiedener Mcdi-
kamente ausgesetzt, so kann ihr verschiedenes Ansprechen auf die gleiche
Strahlung, ihre Sensibilität, nicht erkannt werden. Die Untersuchung der
Sensibilität setzt aber auch eine möglichst gleichmäßige Quantität der
Röntgenstrahlung voraus; denn nur dann ist der Forscher vor der Un-
sicherheit bewahrt, ob das verschiedene Ansprechen der Organe auf quanti-
tative Unterschiede des Medikaments oder auf die Eigenart der Gewebe
zurückzuführen ist.

Unter Beachtung der Sätze der Homogenitätslehre war es überhaupt
nur möglich, die im Anfang erwähnten Bestimmungen der Sensibilität aus-
zuführen, und nur unter ihrer Berücksichtigung ist die auf der Tatsache
der verschiedenen Sensibilität der gesunden und kranken Organe beruhende
Tiefentherapie praktisch möglich.

Ein weiteres Gesetz sagt aus, daß beim Durchgang von Röntgen-
strahlen durch Materie ein Teil durch Abbeugung von seinem geradlinigen
Wege abgelenkt wird. Es entsteht eine Streuung der Strahlen. Für ein
eng ausgeblendetes Strahlenbündel hat die Streuung dieselbe Wirkung wie
die Absorption: es gehen Strahlen für das Büschel verloren; sie sind nach
dem Durchgang durch die Materie nicht mehr in dem geraden Strahlen-
bündel vorhanden. Allerdings sind sie in der Umgebung noch als Röntgen-
strahlung gleicher Wellenlänge vorhanden, während die durch Absorption
vernichteten Strahlen überhaupt nicht mehr als Röntgenstrahlen existieren,
da sie in andere Energie, hauptsächlich in Wärme umgesetzt sind. Man
mit daher nach den gewöhnlichen Methoden der Absorptionsmessung gar
nicht die reine Absorption, sondern die Summe von Absorption und Streu-
ung, die sogen. gesamte Abschwächung; man bestimmt nicht den Ab-
sorptionskoeffizienten, sondern die Summe Absorptions- plus Streu-Koeffi-
zient x + 0o, den sogen. Abschwächungskoeffizienten u. Das gilt exakt nur
für ganz eng begrenzten Strahlengang: es gilt nicht mehr für größere
durchstralilte Volumina. Durchstrahlen wir ein größeres Volumen, so ge-
langen die von einer Stelle weggebeugten Strahlen an eine andere Stelle
des durchstrahlten Volumens hin, gehen also dem Strahlenkegel nicht ver-
loren, sondern bleiben unter Richtungsänderung in ihm. Je größer das
durchstrahlte Volumen ist, um so größer ist der Zusatz, der von benach-
-barten Teilen hinzugestreut wird. Am größten würde der Streuzusatz sein,
wenn der ganze, die Strahlungsquelle umgebende Raum durchstrahlt wäre:
dann könnte nichts durch Streuung, sondern nur noch durch Absorption
verloren gehen. Unter diesen Bedingungen kogpmt nun in die Tiefe eine
viel größere Energie. als nach der Angabe und Berechnung durch den
Abschwächungskoeftizienten zu erwarten wäre. Welche Dosis an jede Stelle

64*

954 Bachem,

des Innern kommt, das ist nur durch Versuche festzustellen. Solche Ver-
suche sind von Dessauer und Warnekros!), Dessauer und Vier-
heller?) am Wasserphantom angestellt worden. Wasser verhält sich physi-
kalisch Röntgenstrahlen gegenüber wie lebendes Gewebe. Es hat dasselbe
spezifische Gewicht und ist aus denselben Stoffen und solchen Stoffen, die
im periodischen System in größter Nähe stehen, zusammengesetzt. Für
die Absorption des Wassers ist zur Hauptsache der Sauerstoff mit der
Ordnungszahl 38 maßgebend: abgesehen davon, daß auch das Gewebe zum
größten Teil aus Wasser besteht, haben die Elemente des Eiweißes, der
Zellulose usw., Kohlenstoff, Stickstoff, naheliegende Ordnungszahlen, 6, 7.
und da Absorption und Streuung von der Ordnungszahl abhängig sind.
nämlich mit der vierten Potenz resp. der ersten Potenz steigen, so ergibt
sich für Wasser eine dem Gewebe gleiche Absorption und Streuung. Das
hat sich durch Versuche auch bestätigt. Die eben erwähnten Messungen
am Wasserphantom haben nun genaue Zahlen ergeben für die Intensitäten.
die in Abhängigkeit von dem Fokus-Hautabstand, der Härte der Strahlung
und der Größe der Bestrahlungspyramide in die verschiedenen Tiefen ge-
langen. Man kann aus den gewonnenen Zahlen auch ermitteln, welche
Intensitäten durch Anwendung mehrerer Kegel, von vorn, von hinten und
von den Seiten, durch Summation ins Innere kommen, entsprechend der
angewandten Methode der Bestrahlung durch mehrere Eintrittspforten.
Ich habe eine solche Bestimmung für einen gedachten Fall durchgeführt
unter Verwendung von vier Strahlungspyramiden der Größen 18 x 24 und
9x 242 cm bei zwei verschiedenen Qualitäten und aus verschiedenen Ab-
ständen. Die Qualitäten der Strahlung sind in dem Tafelwerk von Des-
sauer und Vierheller einmal durch die technische Erzeugung der
Strahlung bestimmt; doch sind diese Angaben nur in erster Annäherung
brauchbar und nur bei Verwertung des Transformators von Dessauer bei
dem sogen. Intensiv-Reform-Apparat. Genauer und in der Verwendung
allgemeiner brauchbar ist die Definition der Strahlenqualität durch den
mittleren Abschwächungskoeffizienten in Wasser. Dieser kann für jedes
Instrumentarium bestimmt werden, indem ein möglichst enges Strahlen-
bündel ausgeblendet und durch Filteranalyse untersucht wird. Am exaktesten
läßt sich die Abschwächung messen mit Hilfe des Elektroskops. Man
kann ein Wasserfilter von 2,8 cm Dicke benutzen und durch Vergleich der
ohne und mit Filter abgelesenen Abfallzeiten die Abschwächung berechnen.
Letzteres geschieht nach der Formel

1) Dessauer und Warnekros, „Wendepunkt in der Technik der Tiefen-
therapie“. Strahlentherapie 11, 1920.

2) Dessauer und Vierheller, „Die Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen‘“.
Strahlentherapie 12, 1921.

Die physikalischen Grundlagen der Uterusbestrahlung. 985

— og t, — log ts
2,3 - 0,4343

Da unter den gewählten Versuchsbedingungen der Nenner grade gleich 1
wird, so ist die gesuchte Größe einfach gleich der Differenz der Logarithmen
der abgelesenen Zeiten. Der Abschwächungskoeffizient in Wasser kann
auch durch Messung mit Aluminiumfiltern gefunden werden unter Be-
nutzung einer Kurve, welche das Intensitätsverhältnis ohne und mit
Filter direkt mit den zugehörigen Wasserabschwächungskoeffizienten ver-
bindet. Die zuerst von mir benutzte Qualität ist gegeben durch u gleich
0.149. Sie wurde erzielt durch Spannung an den Transformatoren des
Intensiv-Apparates von 200 KV unter Benutzung des Nadelschalters und

= log t, — log to.

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Abb. 2.

Querschnitt des durchstrahlten Volumens. Felder: vorn, hinten 24><18 cm?, rechts,
links 24x9 cm? Fokushautabstand: 30 cm — Abschwächungskoeftizient 0,149.

unter Filtrierung durch 0,8 mm Kupfer und 1 mm Aluminium. Die Ver-
teilung im Innern des menschlichen Körpers ist gewonnen unter Zugrunde-
legung eines für diese allgemeinen Versuche schematisierten Querschnitts.
Für spezielle Fälle müssen natürlich nach Form und Größe stimmende
Querschnitte zugrunde gelegt werden. Die Addition wurde für eine An-
zahl gleichmäßig über einen Quadranten des Querschnittes verteilter Punkte
durchgeführt; dann wurden Punkte gleicher Intensität durch Kurven ver-
bunden. Die Intensitäten auf den Oberflächen, welche durch Addition von
den verschiedenen Strahlenkegeln her über 100 steigen, sind nach einer
einfachen Methode auf 100 reduziert: dabei ist an den Einfallsfeldern an-
gegeben, wieviel Prozent «der Erythemdosis auf das betreffende Feld gegeben

956 Bachem,

werden mußten, damit bei der Addition der verschiedenen Felder grade
die Erythemdosis appliziert wurde. Entsprechend sind natürlich auch alle
Intensitätsangaben im Innern verringert!). Aus dem durchgeführten Beispiel
(Abb. 2) erkennt man, daß im Mittel eine Intensität zwischen 90 und 95 in
die Tiefe kommt, daß also wenigstens für einen Schnitt, welcher den Zen-
tralstrahl enthält, die verlangten Tiefenwerte erreicht sind. Für Schnitte,
welche dem Zentralstrahl fern liegen, bleiben die Intensitäten allerdings
unter den oben genannten Werten. In der Nähe des Zentrahlstrahls macht
die Abnahme sich wenig bemerkbar; erst im größeren Abstand zeigt sie
sich stärker. Für unser Beispiel sinkt die Intensität für eine Ebene, die
in 6 cm Abstand vom Zentrahlstrahl gelegen ist, von 95 auf 89; in 12 cm
Abstand ist der Maximalwert nur noch = 71.

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66 o/o

u Be

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Abb. 8.
Querschnitt des durchstrahlten Volumens. Felder: vorn, hinten 24><18 cm?, rechts,
links 24><9 cm?. Fokushautabstand: 30 cm — Abschwächungskoeffizient 0,140.

Man wird daher überlegen müssen, welche Methoden möglich sind,
um noch größere Intensitäten ins Innere zu schaffen.

1) Die Berechnung geschieht praktisch folgendermaßen: Vorder- und Rücken-
feld ergeben für Bauch und Rücken eine Gesamtintensität von 100 plus 15
gleich 115; von beiden Seitenfeldern kommt 13 plus 13 gleich 26 hinzu, gibt ins-
gesamt 141. Ahnlich ergeben die Seitenfelder für die Seiten 100 plus 3 gleich 103,
die Vorder- und Rückenfelder 24 plus 24 gleich 48, insgesamt 151. Beide Felder-
paare müssen reduziert werden; auf wieviel, sagt folgende Recbnung: 100:141
gleich 71%: 100:151 gleich 66%. Werden die Zahlen der Kurvenwerte in diesem
Verhältnis verkleinert, so werden die Oberflächendosen ungefähr gleich 100. Ent-
sprechend muß die Bestrahlungszeit verkleinert werden, um die Erythemdosis zu
verabfolgen.

Wan

Die physikalischen Grundlagen der Uterusbestrahlung. 9S7

Die erste Möglichkeit würde darin bestehen, härtere Strahlung zu be-
nutzen; allerdings ist heute mit einer Transformatorspannung von 200 KV
unter Benutzung des Nadelschalters fast das Höchste erreicht, was die
Röhren aushalten (181,5 KV an der Röhre). In Beispiel 2 (Abb. 3) ist
für eine höhere Spannung (Transformator 220 KV, Röhre 200 KV,
u- Wasser = 0,140) die Untersuchung durchgeführt. Die Tiefenintensitäten
liegen zwischen 95 und 111%, der Oberflächenwerte, die Verteilung ist,
gerade nach innen ansteigend, sehr günstig.

Man kann weiter zu einem größeren Abstand zwischen Strahlenquelle
und Haut übergehen, um eine geringere Tiefenabnahme nach dem qua-
dratischen Gesetz zu erzielen. Das in Abb. 4 durchgeführte Beispiel zeigt,
dab dadurch bei der zuerst benutzten Strahlenqualität, u = 0.149, In-

64 o/o

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Abb. 4.

Querschnitt des durchstrahlten Volumens. Felder: vorn, hinten 20,1><26.8 cm?, rechts,
links 10,0>x26,8 cm?. Fokushautabstand: 50 cm — Abschwächungskoeffizient 0,149.

tensitäten zwischen 95 und 106% in die Tiefe gelangen, und zwar ergibt
sich unter diesen Bedingungen eine recht homogene, quantitativ gleich-
mäßige Durchstrahlung. Allerdings ist dieses Ergebnis durch eine starke
Verlängerung der Bestrahlungsdauer zu erkaufen; geht man von einem
Abstand von 30 auf einen solchen von 50 cm über, so verlängert sich die
Bestrahlungsdauer im Verhältnis der Quadrate der Abstände, d.h. die
Zeit vergrößert sich auf das ?/,- gleich 2,8- oder fast das Dreifache.
Man könnte ferner daran a noch mehr Felder zu benutzen und
dadurch eine größere Konzentration auf den vermuteten Krebsherd zu er-
zielen. Doch ist eine solche Vielfeldermethode nur möglich unter erheb-

958 Bachem,

licher Verkleinerung der Felder. Das bringt aber den Nachteil mit sich,
daß eine gleichmäßige, sichere Durchstrahlung eines großen Volumens
sehr schwierig wird. Ferner wird bei kleinen Feldern die Streuwirkung
lange nicht so ausgenutzt wird wie bei großen; daher muß die Bestrah-
lung ausgedehnter Partien (Uterus und Parametrien) nach dieser Metliode
in mehreren Serien ausgeführt werden.

Auf eine weitere Möglichkeit, die Strahlenintensität im Innern bei
gleicher Hautbelastung zu steigern, weist uns die Betrachtung des ersten
Beispiels hin. Man erkennt aus der Lage der Kurven, daß die Intensität
an allen Seiten nach dem Innern zu zuerst abnimmt, um später wieder anzu-
steigen: es zieht sich etwa in Tiefe von 4 cm ein Minimum unter der
Obertläche her. Da liegt der Gedanke nahe, durch Auflegung eines Ma-
terials, welches sich Röntgenstrahlen gegenüber wie lebendes menschliches
(ewebe verhält, dafür zu sorgen, dal die Haut in das Gebiet geringerer Durch-
strahlung gebracht wird. Das ist möglich durch Auflegung einer Wachs-
oder Paraffinschicht von einigen Zentimetern Dicke oder eines nach Be-
lieben zu formenden Wasserkissens. Die Ausführung eines Beispiels
(Abb. 5) zeigt, wie auch durch diese Methode eine recht homogene Durch-
strahlung erzielt werden kann. Natürlich muß wieder bestimmt werden,
welche Intensität unter der Paraffinbedeckung die Haut bekommt, und
muß dann die Umrechnung auf 100 % und die Bestimmung der entspre-
chenden Bestrahlangszeit erfolgen. a

Neben den bisher erwähnten Methoden, unter möglichster Schonung
der Haut genügende Energien ins Innere zu bringen, ist noch eine Methode
zu nennen, welche in letzter Zeit schon mit Erfolg praktisch verwertet
wurde, welche aber zahlenmäßig bisher noch wenig erforscht ist, die Ver-
einigung von Röntgen- und Radiumbestrahlung.

“Wenn auch das Radium wegen der im Vergleich zur Röntgenrölıre
geringeren Intensität der Strahlung nur aus kleiner Entfernung wirken
und daher mehr nur bei lokaler Behandlung angewandt werden kann.
so liegen gerade in letzter Hinsicht die Verhältnisse für Radium günstig.
da das Präparat häufig an die Ursprungsstelle des Karzinoms gebracht
werden kann. Bei alleiniger Anwendung von Radium ist es allerdings
fraglich, ob die Wirkung in die Umgebung genügt; bei gleichzeitiger Ver-
wendung von Röntgen- und Radiumstrahlen hat man dagegen die Möglichkeit,
alle Forderungen zu erfüllen. Zwei Dinge sind es, die man zur Korrektur der
Röntgenbestrahlung durch Radiumverwendung erreichen kann: die kräftige
Erfassung des Hauptlierdes und die Auffüllung von Minimen der Rönt-
sendurchstrahlung. |

Für die exakte Addition von Röntgen- und Radiumstrahlen sind nun
zwei Voruntersuchungen notwendig; einmal muß bekannt sein, welche

Die physikalischen Grundlagen der Uterusbestrahlung. 959

Strahlungsenergien in der Umgebung des Präparates durch das menschliche
Gewebe gehen; wir müssen, wie für die Röntgenstrahlen, so auch für das
Radium die Verteilung im Gewebe kennen. Sodann müssen wir wissen,
wie lange ein Präparat von bestimmter Anzahl Milligramm Radium wirken

Felder: vorn, hinten 24><18 cm?, rechts,

J1l eo

Abb. 5.

Bestrahlung mit 4 cm Paraffinauflage.
koeffizient 0,149,

Fokus-Paraffinoberflächen- Abstand: 30 cm — Abschwächungs-

links 24><9 cm?.

muß, damit in einer gewissen Entfernung dieselbe Wirkung zustande kommt,
welche durch Röntgenstrahlen erzeugt wird, die’ gerade ein Erythem auf
der Haut hervorrufen. Mit anderen Worten: wir müssen die Anzahl der
Milligramm-Radium-Element-Stunden kennen, welche ein Erythem geben.
Setzen wir die entsprechende Strahlungintensität gleich 100, so messen wir

990 Bachem,

die Radiumstrahlen nach demselben biologischen Maßstab wie die Röntgen-
strahlen und können dann auch einfach die Addition ausführen.

Beide Voruntersuchungen sind in letzter Zeit ausgeführt worden, die
erste am exaktesten von Friedrich und seinen Mitarbeitern!). Für die
Abnahme der Intensität bei Durchdringung des Gewebes kommt in erster
Linie die quadratische Entfernungsabnahme in Betracht. Die Absorption
spielt eine selır geringe Rolle, da sie wegen der kurzen Wellenlänge äußerst
klein ist. Über die Größe der gesamten Abschwächung ist beim Radium
nichts Genaues bekannt und auch nichts Sicheres auszusagen, da nach

Passieren von 1,5 mm Messing zwecks Absorption der charakteristischen .

L-Strahlung und der korpuskulären «- und ß-Strahlung die Strahlung noch
nicht homogen ist. Die Untersuchungen von Friedrich zeigen, dab die
Streuung die Absorption ganz bedeutend übertrifft. Nun kommt aber wegen
der Durchstrahlung des großen Volumens in der Umgebung des Präparates
durch Streuung gar kein Verlust zustande; da auch die Absorption so gering
ist, so geht in erster Annäherung die Abnahme mit dem Quadrat der Ent-
fernung vor sich. Allerdings ist in nächster Nähe des Präparates zweierlei
zu berücksichtigen. Friedrichs Versuche haber einwandfrei ergeben,
daß in I cm Abstand die Strallenintensität in Wasser größer ist als ın
Luft; sodann sind in Entfernungen von nur einigen Zentimetern die Flä-
chen gleicher Intensität stark abhängig von der Form des Präparates; erst
in größerer Entfernung sind die Flächen gleicher Intensität angenähert
Kugelschalen. |

Die Frage der biologischen Wirkung des Radiums ist von mehreren
Seiten in Angriff genommen worden. Seitz und Wintz schließen aus
ihren an Präparaten von 140,3... 98,7... 50 mg Ra gewonnenen Er-
fahrungen, daß entsprechend den Größen des Präparates 3090... 3310...
3650 mg-Ra-El.-St. verabfolgt werden mußten, damit in 3 cm Abstand bei
Filterung durch 1,5 mm Messing die Karzinomdosis erreicht wurde Es
zeigt sich also eine deutliche Abhängigkeit von der Größe des angewandten
Präparates; bei den grölieren Präparaten ist eine kleinere Anzahl, bei den
kleineren eine größere Anzahl Milligramm-Radium-Element-Stunden zu geben.
lm Mittel kann man für ein Präparat von 100 mg Ra auf eine Anzahl von 3390
mg-Ra-El.-St. schließen. Daraus berechnen sich fürdie Erythemdosis, wennman
annimmt, daß auch für Radiumstrahlen 90% der Erythemdosis die Kar-
zinomdosis ist, 3630 mg-Ra-El-St. Ein bedeutend höherer Wert läßt sich
aus den Angaben von Kehrer berechnen, welcher mit einem Präparat von

1).Die Freiburger Strahlenbehandlung des Uteruskrebses“ von E. Opitz und
W. Friedrich in Freiburg. M. med. W. 1920, Nr. 1 und andere Arbeiten. L.
Seitz und H. Wintz, Erlangen: „Die kombinierte Röntgen-Radiumbehandlung
im Rahmen der biologischen Dosierung“. Zbl. f. Gyn. 1920, Nr. 21.

Die physikalischen Grundlagen der Uterusbestrahlung. 991

35 mg Ra mit unbekannter Filterdicke in 2 cm Abstand durch mehrfache
Bestrahlungen von insgesamt 6063 mg-Ra-El.-St. die Karzinomdosis zu geben
glaubt. Daraus würde sich
die Erythemdosis in 3 cm
Abstand zu 13000 mg-Ra-
El.-St. berechnen. Aus den
Angaben, welche Seitz und
Wintz!) über die von
Bumm, Schauta, Adler
gegebenen Dosen machen,
ergeben sich etwa 6600 bis
6700 mg-Ra-El.-St. für die
Erzielung der Erythemdosis
in 3 cm Abstand unter nor-
malen Bedingungen. Nach
Friedrichs Angaben, die
er mir persönlich machte,
ist die Erythemdosis des
Radiums in 3 cm gleich
5860, in 1 cm gleich 533
mg-Ra-El.-St. anzusetzen.
Läßt man den gänzlich aus-
fallenden Wert von Keh-
rer, der wohl durch die
Zerlegung in viele Einzel-
bestrahlungen zu erklären
ıst, beiseite, so ergibt sich
aus den anderen Angaben
ein brauchbarer Mittelwert
von 5400 mg-Ra El.-St. Na-
türlich ist dieser Wert nur
als vorläufiger anzusehen und
später durch weitere Unter-
suchungen genauer festzu-
legen. Unter dieser Ein-
schränkung kann man die

> K festli d Abb. 6b.

a on H nn er Erythemdosis = 100. Präparat = 1000 mg Ra.El.St.
Werte von Friedrich auf In Wasser resp. lebendem Gewebe.

das biologische Maß beziehen, Ye dor Matur ienen rohe:

1) „Die Karzinomdosis bei Röntgen- und bei Radiumbestrahlung“ von L, Seitz
und H. Wintz in Erlangen, Zbl. f. Gyn. 1920, Nr. 4.

999 Bachem,

auf welches die Röntgenstrahlen bezogen sind. Bei 5400 mg-Ra-El.-St.
ist in 3 cm Abstand die Erythemdosis erreicht. Diese ist mit 100 zu
bezeichnen. Bei 1000 mg-Ra-El.-St. ist die biologische Wirkung 5.1mal
kleiner, also gleich 18,5.

Auf diese Zahl sind die Friedrichschen Kurven umzuzeichnen:
dann ergeben sie an jeder Stelle des Gewebes die biologische Wirkung,
wenn 1000 mg-Ra-El.-St. normal verabreicht sind. Die biologische Wir-
kung größerer oder kleinerer Dosen läßt sich dann leicht ermitteln. Um-
gekehrt kann man bestimmen, welche Dosen man zur Erzielung einer be-
stimmten biologischen Wirkung geben muß. Diese Kurven, die auf den-
selben Maßstab bezogen sind, welcher der Röntgendosierung zugrunde liest,

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Abb. 7.

Kombinierte Röntgen-Radiumbehandlung. Felder: vorn, hinten 24>x<18 cm?, rechts,
links 24><9 cm? Fokushautabstand: 30 cm — Abschwächungskoeffizient 0,149,
mg Ra.-El.-St. 1000.

ermöglichen nun die Addition von Röntgen- und Radiumstrahlen. Die
Kurven sind in Abb. 6a und b gezeichnet, ihre Kombination mit Rönt-
genstrahlen ist in Abb. 7 durchgeführt. Zu der durch die Belastungsfähig-
keit der Haut begrenzten Röntgendosis sind durch Einführung eines Ra-
diumpräparates 1000 mg-Ra-El.-St. gegeben worden. Man erkennt, daß der
Karzinomhauptherd, wenn dieser in der Mitte des Körperquerschnittes an-
genommen ist, beliebig große Intensitäten erhält, und daß auch in der Um-
gebung die noch. fehlenden Intensitäten aufgefüllt sind. Im vorliegenden
Beispiel ist der Einfachheit halber der Karzinomherd und die Körperhöhle
im Zentralquerschnitt angenommen. In Wirklichkeit wird beides bei der

Die physikalischen Grundlagen der Uterusbestrahlung. 993

Verwendung von Großfeldern von 24 cm Höhe bedeutend unterhalb des
Zentralstrahls liegen. Dann gelingt die Auffüllung von Stellen geringerer
„Röntgendurchstrahlung noch besser, ohne daß anderwärts Überdosierungen
auftreten. Unter Benutzung der Dessauer- und Vierhellerschen Ta-
bellen, etwa der Schnitte durch 10 cm Tiefe senkrecht zum Zentralstrahl,
lassen sich auch die Intensitätsverteilungen in anderen Schnitten leicht fest-
stellen. Im ganzen ist also auch nach dieser Methode das Ziel der Be-
strahlung nach der physikalischen Seite hin gelöst.

Durch diese Kombination von Röntgen- und Radiumstrahlen ist es
also möglich, Krebsherde stark zu bestrahlen und ihre Umgebung in ein
ziemliches gleichmäßiges Bestrahlungsfeld zu versetzen. Zur Erreichung
dieses Zieles war aber ein weitgehendes Hand-in-Hand-Arbeiten von Me-
dizin und Physik erforderlich: die exakt formulierte Problemstellung des
Mediziners, ihre Übersetzung in die arithmetisch-geometrische Sprache der
Physik, die Erforschung der Gesetze der Röntgen- und Radiumstrahlung und
deren Anwendung auf die vorliegende Aufgabe. Aber das ist noch nicht
alles: noch zur Klärung einer auftauchenden Frage werden sich Physik und
Medizin die Hand reichen müssen: Die Kombination von Röntgen- und Ra-
diumstrahlen vernichtet die qualitative Homogenität der das Gebiet durch-
setzenden Strahlung. Die Radiumstrahlung ist bedeutend härter als die
Röntgenstrahlung. Es fragt sich, ob die beiden verschiedenen Strahlenarten
in ihrer biologischen Wirkung sich addieren. Es liegen Anzeichen dafür
vor. daß stark verschieden harte Röntgenstrahlen sich biologisch nicht ein-
fach zahlenmäßig addieren. Wird z. B. durch weiche Strahlen ein Ery-
them gesetzt, so soll nach gewissen Beobachtungen die Hinzufügung harter
Strahlen nicht viel ausmachen. Wenn diese Annahme sich bestätigt, so
ist sie ein Zeichen für die verschiedene biologische Wirkung harter und
weicher Strahlen, eine Frage, welche im Augenblick im Vordergrunde des
Interesses steht. Was nun für weit differente Röntgenstrahlen möglich ist,
ist auch möglich für harte Röntgen- und Radiumstrahlen, welche sich ja
um ein Intervall von etwa einer Oktave unterscheiden. Es ist also da,
bevor die Frage der kombinierten Röntgen- und Radiumbestrahlung spruch-
reif ist, zu klären, ob und in welchem Maße harte und weiche Strahlen
verschiedene Medikamente sind. Auch hierzu bedarf es wieder einer ge-
meinsamen Arbeit von Physik und Medizin. Dann wird es schließlich ge-
lingen, die in ihrer Wirkung auf den Organismus so wohltuenden wie ge-
fährlichen Strahlen der Röntgenröhre und des Radiums der leidenden Mensch-
heit nutzbar zu machen.

Neue Bestrahlungslampen für konstitutionelle Strahlen-
therapie mit sonnenähnlichem Licht'2.

Von |
Fritz Kohl, Leipzig.
(Mit 4 Abbildungen.)

er Physiker ist auf dem Gebiete der Heliotherapie dasselbe wie der

Apotheker oder Chemiker dem Allopathen. Der Arzt allein hat
Entscheidungsrecht über die biologische Wirksamkeit eines Mittels. Er
muß verlangen und probieren, er muß den Weg zeigen und beschreiten.
Der Physiker kann ihm nur die einmal verlangten Mittel reichen, soweit
dies in seinen Kräften steht. Dieser Aufsatz hat den Zweck, zu zeigen.
wie weit die Technik inzwischen gekommen ist, und die Ärzteschaft zu
neuer Mitarbeit und Stellung neuer Aufgaben aufzufordern.

Betrachten wir die Entwicklung der Heliotherapie historisch, so finden
wir als erstes die Erfolge von Bernhardt, Rollier und anderen mit der
Therapie des Sonnenlichtes im Hochgebirge. Aus dem Umstande, daß be-
stimmte heilende Wirkungen des Sonnenlichtes in der Niederung vollkon-
men ausbleiben, schloß man, daß das Licht bei seiner Wanderung in tiefere
Luftschichten gewisse Veränderungen erfahre, die schwerwiegend genug seien.
um gewisse Ausfallerscheinungen zu erklären. Da nun die Ultraviolett-
strahlen besonders leicht absorbiert werden, und zwar bereits durch Luft.
Staubteile usw., und da ferner der Nachweis gelang, daB auf hohen Bergen
der ultraviolette Teil des Spektrums des Sonnenlichtes länger ist als in der
Niederung, so schloß man hieraus. daß das Ultraviolett im besonderen be-
stimmte heilende Wirkungen hervorriefe.

Man unterscheidet in der Physik zwei verschiedene Strahlenquellen:
die Temperaturstrahler, bei denen die Strahlung durch Erhitzung fester
oder flüssiger Körper hervorgerufen wird, und die Luminiszenzstrahler, die
gewisse Eigenstrahlung der Gase aufweisen, die vielfach nicht an höhere
Temperatur gebunden ist. Die Sonne ist ein Temperaturstrahler. Sie be-
findet sich in glühendem Zustande und ihre Temperatur wird auf ca. 6000°
geschätzt. Das Spektrum eines Temperaturstrahlers ist kontinuierlich, d. b.
es läuft vom Ultrarot über den sichtbaren Teil des Spektrums event. bis

1) Nach einem am 25. Mai 1921 in der Universitäts- Kinderklinik in Frei- `
burg i. Br. gehaltenen Vortrag.

2) Vertrieb durch Fritz Kohl, Leipzig, Brüderstraße 55.

Kohl, Neue Bestrahlungslampen für konstitutionelle Strahlentherapie. 995

ins Ultraviolett. Irgendwelche große Unterbrechungen treten nicht auf, doch
kennen wir kleine Unterbrechungen in Form der Frauenhoferschen
Linien, die durch Absorption bestimmter Wellenlängen des Lichtes beim
Durchtritt durch bestimmte Gase entstehen.

Die ausgesandte Strahlung hängt bei jedem Temperaturstrahler von
seiner Temperatur ab. Je höher die Temperatur, um so weißer das Licht.
Man braucht hierbei nur an das glühende Eisen .zu denken, das bei Rot-
glut geringere Temperaturen als bei Weißglut aufweist.

Aus dem Vorhergesagten geht hervor, daß nur eine Lichtquelle von
6000° uns absolut sonnenähnliches Licht geben könnte. Derartige Tempe-
raturen sind aber vielleicht nur im J,aboratorium vereinzelt erzielt worden,
2. B. behauptet Lummer- Breslau, bei seiner Verflüssigung des Kohlenstoffes
solche erreicht zu haben. Für die Praxis eignen sich derartige Anordnun-
gen noch nicht, doch haben wir in der Bogenlampe bisher die einzige Licht-
quelle, die sich mit ca. 4200° einigermaßen der hohen Sonnentemperatur
nähert, während alle anderen bekannten Lichtquellen hinter dieser Tem-
peratur weit zurückbleiben. So ist die Maximaltemperatur einer Gasglüh-
lichtlampe als nächstheißer Lichtquelle nur 2450°, die einer Glühlampe so-
gar nur 2100° Während das Intensitätsmaximum bei der Sonne im Gelb-
grün liegt, liegt es bei allen irdischen Lichtquellen zurzeit noch im Rot
und zwar bei der Bogenlampe bei ca. 700 pu., bei den übrigen Lichtquellen
im Ultrarot bei 1200 bezw. 1400 up». Das würde also bedeuten, dal einmal
der Anteil der Wärmestrahlung größer wäre als der der übrigen Strahlen
und daß demgemäß das Licht nicht so weiß wie das Sonnenlicht, sondern
gelber oder im noch ungünstigeren Falle röter sein müßte. Das stimmt mit
den Messungen überein. Im übrigen kennt das ja jeder, der einmal eine
bestimmte Farbe bei künstlichem Licht gesucht und dann bei Sonnenlicht
betrachtet hat. Ganze Industrien kranken an diesem Mangel unserer irdi-
schen Lichtquellen, und die „Tageslichtlampe“ wird zwar jedes Jahr er-
funden, aber erweist‘sich immer wieder als ein nur teilweiser Ersatz.

Immerhin muß festgehalten werden: Das Bogenlicht gibt zurzeit die
höchste bekannte Temperatur mit ca. 4200° und hat sein Intensitätsmaxi-
mum bereits im sichtbaren Teile des Spektrums. Es erscheint demnach am
geeignetsten für einen weiteren Ausbau der künstlichen Lichtquellen für
die Heliotherapie.

Das frühzeitig erkannt zu haben, ist das Verdienst Finsens, der be-
reits 18991) die Bogenlampe als künstliche therapeutische Strahlenquelle ein-
führte. Die Erfolge Finsens waren lange Zeit ebenso epochal wie die der

1) Niels R, Finsen, „Über die Bedeutung der chemischen Strahlen des
Lichtes für Biologie und Medizin“. Leipzig 1899, bei F. C. W. Vogel.

906 Kohl,

Sonnentherapie, doch wurden gegen die Verwendung der offen brennenden
Bogenlampen von verschiedenen Seiten Einwendungen erhoben, die sicher
nicht von der Hand zu weisen sind.

Die Techniker sagten:

Die Lampen brauchen zu viel Strom, denn eine Bogenlampe brennt
mit 40—50 Volt Bogenspannung, und da wir in den jetzigen Ortsnetzen
meist 220 Volt haben, müssen 170—180 Volt durch Vorschaltung von
Widerständen in Wärme umgesetzt werden oder man ist gezwungen, melı-
rere Lampen hintereinander zu schalten und gleichzeitig zu brennen, was
bei den bisherigen Konstruktionen wegen der hohen Kosten nur dann an-
gängig ist, wenn eine große Anzahl Patienten gleichzeitig bestrahlt werden
kann.

Die Mediziner bemängelten:

1. Verschlechterung der Luft durch die Verbrennungsgase,

2. Verschiebung des Intensitätsmaximums bei den Bogenlampen naclı
dem Ultrarot zu.

Also bei den Bogenlampen mehr Wärmestrahlen, bei der Sonne mehr
Lichtstrahlen.

Ungefähr zur gleichen Zeit tauchte die Quecksilberdampflampe auf.
Zuerst in der Uviollampe von Schott mit Niederdruck, langem Lichtbogen
und eingeschlossen in Uviolglas, das eine beschränkt gesteigerte Durchlässig-
keit für Ultraviolett hat, später in der Heraeusschen (Hanauer) Form als
Hochdrucklampe mit kurzem Lichtbogen und Quarzmantel. Da Quarz für
Ultraviolett durchlässig ist, so erhielt man die Originalstrahlung des Queck-
silberbogens. Die Quecksilberquarzlampe ist ein besonders typischer Ver-
treter der Luminiszenz- oder Gasstrahler. Bei diesen .geht die Leuchtkraft
nicht von einem glühenden festen oder flüssigen Medium, sondern von
leuchtenden Gasen aus, deren Leuchtkraft nicht in allen Fällen an hohe
Temperaturen gebunden ist. Das Spektrum derartiger Gasstrahler ist aber
diskontinuierlich und besteht aus einzelnen, voneinander durch dunkle
Räume getrennten helleren oder dunkleren, breiteren oder schmäleren Linien
oder Banden, deren Lage im Spektrum für das betreffende Gas so charak-
teristisch ist, daß es uns möglich ist, seine Anwesenheit selbst in einem
(zasgemisch durch das Spektrum zu analysieren.

Hätte man für die Hanauer Lampe nicht den Namen „Künstliche
Höhensonne“ gewählt, ein Name, der absolut irreführend ist, so wäre gegen
diese Lampe als Lichtquelle gar nichts einzuwenden. Vielmehr muß zuge-
geben werden, daß wir in ihr eine sehr schätzenswerte Quelle spezifischer
Strahlenarten hahen, deren leichte Handhabung, hohe Ökonomie und nach-
weislich gute biologische Wirkung sie für viele Zwecke des Arztes selır
empfehlenswert macht. Aber ein Ersatz für die Sonne im Hochgebirge ist

Neue Bestrahlungslampen für konstitutionelle Strahlentherapie. 907

sie absolut nicht, wenn sie auch in manchen Fällen ganz ähnliche äußere
Teilerscheinungen zeitigt (z. B. den Gletscherbrand). Gerade derartige
äußere Erscheinungen aber sollten nicht dazu verführen, zwei Strahlen-
quellen zu idendifizieren, die verschiedener nicht gedacht werden können.
Es ist ein unbedingtes Verdienst von Sanitätsrat Dr. Schanz- Dresden,
in den verschiedensten Aufsätzen dagegen Front gemacht zu haben. Es
kommt dabei nicht darauf an, ob das Quarzlicht therapeutisch und biolo-
gisch wirkungsvoll ist oder nicht, denn das hat bisher noch niemand be-
stritten, sondern es soll nur dem weit verbreiteten Irrtum entgegengetreten
werden, als wäre Sonnenlicht und Quarzlicht so ungefähr dasselbe.

Der sichtbare Teil unseres Spektrums reicht von ca. 700—360 pt).
In diesem Bereiche zeigt die Wuarzlampe nur einige 20 wesentliche Linien,
die bei 579 py. beginnen. Rot, Orange und Gelb fehlen vollkommen. Arbeitete
die Quarzlampe mit hohen Temperaturen, so würden diese fehlenden Farben
schon durch die Temperaturstrahlung ersetzt werden und den hellen Banden
ein kontinuierliches Spektrum unterlegen. Der Schwerpunkt des Quarzlichtes -
liegt im Ultraviolett von 360—230 yu. Durch biologische Experimente ist
erwiesen, dal wir im Ultraviolett mit zwei verschiedenen Wirkungen zu
rechnen haben: Die Strahlen von 400—280 uu. nennt man nach ihrer
Wirkung die milden, die kurzwelligen von 280 pu abwärts die stark reizen-
den Strahlen (Wagner-Graz, 1917). Wenn man nun auch diese schäd-
lichen Strahlen zum Zerstören usw. in der Therapie verwenden kann, genau
so wie die bisher in der Natur auch noch nicht als frei nachweisbaren
Röntgenstrahlen, so muß doch überall dort, wo infolge ungünstiger Höhen-
lage, trüber Witterung, Filterung durch Staub usw., die heilende Wirkung
des Sonnenlichtes ausbleibt, nach einer Lichtquelle gesucht werden, die der
Sonnenstrahlung möglichst nahe kommt.

Es muß von vornherein betont werden, daß es noch nicht gelungen
ist, alle diesbezüglichen Forderungen voll und ganz zu erfüllen. In einzel-
nen Punkten ist aber die Lösung erreicht, in anderen ist man ihr wenig-
stens nahe gekommen. Des ferneren ist es wohl denkbar, daß vom Medi-
ziner auch spezifisch andere Forderungen erhoben werden können. Das würde
aber nur dann möglich sein, wenn nachgewiesen wäre, daß nicht die Gesamt-
strahlung der Sonne, sondern nur einzelne Teile bestimmte Wirkungen her-
vorbringen. Diesbezügliche biologische Untersuchungen sind leider in aus-
gedehntem Maße meines Wissens bisher nicht gemacht worden, wahrschein-
lich deshalb, weil es nur für einige Spektralteile Filter gibt, die absolut
homogenes Licht liefern. Ferner filtern alle bisher bekannten Filter die
kurzwelligen Strahlen ganz aus. So gibt es z. B. keinen praktisch brauch-
1) Mit uu bezeichnet man die Wellenlänge, wobei der Ausdruck uu millionstel
Millimeter bedeutet. 1 uu wäre also eine Wellenlänge von 0,000001 mm.

Strahlentherapie, Bd. XII. 65

998 Kohl,

baren Filter, der etwa das sichtbare Licht wegnimmt, das Ultraviolett aber
durchläßt, während das Gegenteil schon durch gewöhnliches Fensterglas
leicht zu erreichen ist. Wenn man deshalb bestimmte Wirkungen dem Ultra-
violett zuschreibt, so kann man dies nur auf Grund einer negativen Methode.
d. h. man beweist, dal diese Wirkung bei Mangel an Ultraviolett ausbleibt.
Ob dabei nicht eine Kombinationswirkung stattfindet zwischen Ultraviolett-
strahlen und anderen Strahlen (z. B. in der Weise, daß die langwelligen
Strahlen die Haut aufnahmefähig machen, die kurzwelligen aber nur dann
ihre Wirkung hervorbringen) und ob die gleiche Wirkung zu erzielen wäre.
wenn nur Ultraviolett vorhanden wäre, ist zurzeit noch unbeweisbar.

Solange diese Klärung nicht erfüllt ist, müssen wir daran festhalten.
dab eine sonnenähnliche Lichtquelle das erstrebenswerte Ziel der Hilio-
therapie ist.

I
II
III | In BE > I > En OS: Se er O —_
IV TE TEE ET TOTER LTR u:

Ar 253 265 SH, 566 456

Abb. 1.

Interessante Filterversuche machte Schanz-Dresden. Er zog Bohnen
vollkommen gleicher Art in Kästen. Der erste Versuch war nicht, der
zweite durch Fensterglas, der dritte durch sein Euphosglas überdeckt, das
auch das langwellige Ultraviolett bis 400 pp. ausschaltet. Der Erfolg ist
allerdings frappierend. Die gegen das Ultraviolett geschützten Pflanzen
wuchsen viel höher als normal. Versuche mit anderen Blumenarten, z. B.
mit Edelweiß, also einer spezifischen Höhenpflanze, und Pelargonien ver-
liefen in der gleichen Richtung.

Da eine weitere Steigerung der Intensität durch Temperaturerhöhung
zurzeit nicht möglich ist, so versuchte man die durch mangelnde Tempe-
ratur zu stark ins Gelb oder Rot verschobene Strahlung durch Luminiszenz-

Neue Bestrahlungslampen für konstitutionelle Strahlentherapie. 999

zusatzstrahlung zu korrigieren. So gibt z. B. Natriumdampf gelbes, Kupfer-
dampf grünes Licht usw. und färbt damit den event. Bogen. Diese Er-
wägung führte zu den sogen. Effektkohlen.

Man versteht hierunter Kohlen mit Zusätzen von Chemikalien oder
Metallen, deren Eigenstrahlung die spezifischen Eigenschaften hat, die
gerade in der betreffenden Kurve oder dem Spektogramm des aufgenom-
menen Bogens fehlen. Leider sind die bisher im Handel befindlichen Effekt-
kohlen alle vom Gesichtspunkte der Beleuchtungs- oder Farbentechnik her-
gestellt worden, d. h. man legte nur Wert auf Erhalt einer möglichst hohen
optischen Intensität des Lichtes im sichtbaren Teile des Spektrums, erzeugt
durch möglichst helle Linien bestimmter Gase. Das Vorwiegen einer be-
stimmten Farbe wurde, auch wenn sie nicht mit dem Sonnenlichte über-
einstimmte, mit in Kauf genommen, wenn nur die Gesamthelligkeit mög-
lichst groß war. Man hat deshalb intensiv rote, gelbe und grüne Effekt-
kohlen benutzt, ohne dabei auf therapeutische Gesichtspunkte Rücksicht zu
nehmen. Der ultraviolette Teil des Spektrums interessierte überhaupt nicht.
Deshalb weisen auch alle diesbezüglichen Kohlen für den Mediziner Mängel
auf, die erst durch gemeinsame Arbeit zwischen Mediziner und Physiker
langsam beseitigt werden konnten. |

Abb. 1 zeigt einige Spektogramme von frei brennenden Kohlen. Der
oberste Bogen ist der der Reinkohle. Bei ca. 350 up nimmt die Helligkeit
stark ab und nur zwischen 253 und 240 pp zeigt sich eine Anhäufung
heller Linien, die vermutlich durch ungewollte Verunreinigung der Kohlen
hervorgerufen werden. Das zweite Spektrum bringt eine Effektkohle, wie
sie zur Erzeugung reinweißen Lichtes in der Technik benutzt wird. Die
Intensität im sichtbaren Teile ist größer, die Belichtungszeit im Quarz-
spektrographen deshalb nur halb so lang. Die Helligkeit fällt bei ca. 290 up.
merklich ab, die starken Linien im äußersten Ultraviolett sind stark ge-
schwächt. Diese Kohle würde also der Forderung nach reinweißem Licht
mit einer möglichsten Begrenzung des Ultraviolett bei 290 pp. recht gut
entsprechen. Das Spektrum ist ferner im malgebenden Teile kontinuier-
lich mit übergelagerten Banden. Die Wirkung läßt sich übrigens durch
Steigerung der Bogenspannung, Überlastung der Kohlen usw. noch zugun-
sten einzelner Punkte verschieben, doch soll hierauf zurzeit nicht näher ein-
gegangen werden.

Das vorletzte Spektrum zeigt eine U.V.-Kohle, die mit starken Zu-
sätzen von Eisen versehen ist und ein ganz allmählich abfallendes, fast
gleichmäßig helles Spektrum von Rot bis zum äußersten Ultraviolett zeigt.
Diese Kohle ist vor allem für den Therapeuten bestimmt, der auf die
Wirkung der äußersten Ultraviolettstrahlung Wert legt. Bei Bestrahlung
mit derartigen Kohlen ist die Pigmentierung eine entsprechend größere.

65*

1000

Abb. 2.

Efka-Ultra-Lux für 220 Volt,
anschlußfertig auf Stativ.

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Abb. 3.

Efka-Heliol-Lampe mit Bodensta tiv
und Reflektor B.

— a

Neue Bestrahlungslampen für konstitutionelle Strahlentherapie. 1001

Der unterste Bogen ist der Bogen des Eisenlichtes und diente zum
Vergleich und zum Auswerten der übrigen Spektogramme.

Effektkohlen wurden bei Konstruktion der nebenstehend abgebildeten
Ultralux (Abb. 2) verwendet. Die Lampe gibt ein intensives Licht von
ca. 80000 HK bei 25 Amp. Kohlenbelastung und von ca. 12000 HK bei
12 Amp. Belastung. Neu ist an der Lampe die Anordnung, daß immer
zwei Lichtbögen von einem Regelwerk reguliert und bei 220 Volt vier
Bögen MINLSIGINANGETE Enter sind, so daß eine Ausnutzung des Stromes
mit 75%, gewährleistet ist. Die fehlenden 25%, sind für die Elastizität
im Stromkreis unerläßlich. Die Lampe ist gedacht für alle Behandlungen,
bei denen außerordentlich große Intensitäten gewünscht werden und die
Verunreinigung der Luft durch die Verbrennungsprodukte keine Rolle spielt
oder unschädlich gemacht werden kann. Das wäre dort der Fall, wo die
Lampe im Freien oder in gut durchlüfteten Räumen brennt. Doch besteht
auch bereits der Plan, die Lampe für die Beleuchtung künstlicher Sonnen-
bäder zu verwenden. In diesem Falle werden die Lampen vom eigentlichen
Lichtbad durch Spezialglaswände, die bis 300 pu durchlässig sind, abge-
schlossen und brennen somit im separaten Raume?).

Ganz andere Wege wurden bei der Konstruktion eines zweiten Lampen-
typs, der „Heliol“-Lampe (Abb. 3) beschritten. Ausgehend von dem Ge-
danken, daß die allzu große stralilende Wärme der Bogenlampen von dem
glühenden positiven Krater ausgeht und daß die chemisch wirksamsten
Strahlen, denen man auch besondere bakterizide Wirkung beimißt, auf der
kurzwelligen (kalten) Seite des Spektrums liegen, versuchte man, Lampen-
typen zu finden, bei denen der blaue und violette Teil des Spektrums stärker
hervortritt. Hallwachs hat bereits früher bewiesen, daß die lichtelek-
trische und photochemische Wirkung fast unabhängig ist von der Krater-
temperatur, dagegen bei Vergrößerung der Spannung und damit des Licht-
bogens anwächst. Man hat hieraus geschlossen, daß die photochemisch
wirksamsten Strahlen vor allem aus der Luminiszenzstrahlung des Rein-
kohlen-Lichtbogens stammen, der ja intensiv blauviolette Färbung auf-
weist. Diese Annahme deckt sich übrigens auch mit den Versuchen Finsens,
der eine Steigerung der Lampenspannung von 40 auf 55 Volt befürwortete.
Daß man an dieser Spannungsschwelle Halt ‚macht, hatte seinen Grund
darin, daß bei noch höherer Steigerung der Bogenspannung in freier Luft
dieser abriß und verlöschte. Bei Wechselstrom war nicht einmal eine
Spannung von 55 Volt zu erzielen.

..— _—

!) Inzwischen ist es auch gelungen, infolge einer Anregung von Herrn
San.-Rat Dr. Fritz Schanz, Dresden, die Lampe mit einer Entlüftung auszu-
statten, die den Abzug aller schädlichen Dämpfe gewährleistet.

1002 Kohl,

Bringt man einen derartigen Lichtbogen in einen sauerstoffarmen Raum.
so zeigen sich zwei Erscheinungen. Es läßt sich

1. die Spannung von 40 bis auf 160 Volt steigern, und zwar auch bei
Wechselstrom, und

2. wird der Kohlenabbrand ein bedeutend geringerer.

Die Steigerungsmöglichkeit des Lichtbogens beruht darauf, daß sich
bei Mangel an Sauerstoff nicht wie in freier Luft das elektrisch schlecht
leitende Kohlen-Dioxyd bildet, sondern Kohlenoxyd. Die bessere Leitfähig-
keit des Kohlenoxydgases begünstigt den Stromdurchtritt auch durch län-
gere Lichtbögen und gibt seinerseits die blauviolette leuchtende Luminis-
zenzstrahlung, die sich dem kontinuierlichen Kraterspektrum superponiert.
Man hat hier eine Art Verkokung der Bogenlampenkohlen unter gleich-
zeitiger Verbrennung der erzeugten Gase.

Der geringe Kohlenabbrand beruht darauf, daß allzu hohe Stromstärken
verlassen werden, die intensive Kraterstrahlung wegfällt und doch durch
gleichzeitige Steigerung der Spannung gleiche Wattzahlen verbraucht werden
können.

Die so gebrannte Lampe, die schon seit Jahren als Dauerbrandlampe
mit erst 80 Volt, dann als Kopierbogenlampe mit 150—160 Volt Bogen-
spannung in der Technik gebraucht wird, gibt ein blauweißes, ruhiges und
. außerordentlich helles Licht. Die stark blauviolette Komponente rührt von
dem Lichtbogen her, der ca. 50 mm lang und sehr reich an blauen,
violetten und ultravioletten Strahlen ist. Das beweist schon der Umstand.
daß die Lampe für Pauszwecke Verwendung findet, wo man auf die photo-.
chemische Wirkung allein Wert legt.

In allen den Fällen, wo man nur sichtbares Licht applizieren will,
würde die Lampe in dieser Anordnung genügen. Legt man dagegen Wert
auf die ultraviolette Komponente, so muß man einen Schritt weitergehen,
denn gewöhnliches Glas ist für Ultraviolett nur in ganz beschränktem Mabe
und dann nur für die langwelligen Teile durchlässig. Die Abb. 4 wurde
im Quarzspektographen aufgenommen. Wir sehen zu oberst das Eisen-
spektrum zum Ausmessen der Linien. Darunter das Heliolspektrum mit
Kopierbogenlampenglas. Das Ultraviolett fehlt fast vollkommen oder ist
sehr stark geschwächt, je nach der Wellenlänge. Darunter sehen wir einen
Bogen der Heliollampe mit Spezialglas, das ich unter dem Namen Heliol-
glas eingeführt habe. Das Spektrogramm gestattet noch die Feststellung von
Linien bei 290 uu.. Das darunter befindliche Spektrogramm war nur ein
Versuch mit Kohlen anderen Fabrikats. |

Bis hierher entspricht die Lampe im Prinzip ungefähr der Siemens-
Aureol-Lampe. In technischen Einzelheiten, Durchkonstruktion für die ärzt-
liche Praxis, Verwendung von Gläsern und Kohlen bestehen indessen Unter-

Il

III

IV

VI

Neue Bestrahlungslampen für konstitutionelle Strahlentherapie. 1003

schiede, auf die hier nicht näher eingegangen werden soll. Der Versuch,
die therapeutische Leistungsfähigkeit der Heliollampe wie bei der offenen
Bogenlampe durch die Verwendung von Eiffektkohlen weiter zu steigern,
war ein absoluter Fehlschlag.

Das Spektogramm V gehört einer derartigen Lampe an. Verwendet
wurden Effektkohlen mit Zusätzen von Cer, Lanthan, Eisen und Kadmium,
deren teilweise starke UV-Strahlung bekannt ist. Während nun das sicht-
bare Licht der Lampe ungeheuer gesteigert erschien und es einem vorkam,
als sähe man in ein mit glühenden Gasen gefülltes Glas, zeigt das Spektro-
gramm außer dem sichtbaren Licht fast keine Linie. Das beruht darauf,
dab sich die heißen Metalldämpfe sofort an der relativ kalten Glasglocke
kondensierten und dort einen Belag bildeten, der schon nach Sekunden einen

u Bi Da rE ER N

‚m WEL Rn

Abh. 4.

für Ultraviolett undurchdringlichen Filter darstellte. Aus diesem Versuche
erhellt gleichzeitig, dab für die Beschickung der Lampe mit eingeschlosse-
nem Lichtbogen nur Reinkohlen besonderer Güte in Frage kommen.

Die Verwendung von Effektkohlen wurde für die Therapie mit der
geschlossenen Lampe aufgegeben und ein anderer Weg gesucht, die Wirk-
samkeit der Lampe weiter zu steigern. Vor allem lockte ein Ausbau der
ultravioletten Seite. Als durchlässiges Medium für Ultraviolett ist für die
Praxis fast ausschließlich Quarz möglich. Es wurde also versucht, Zylinder
aus Quarz herstellen zu lassen. Das stiel zuerst auf Schwierigkeiten. Es
war deshalb geplant, Metall- oder Glaszylinder mit eingesetzten Quarz-
fenstern zu nehmen. Hierbei machte aber die Abdichtung der beiden Medien,
die verschiedene Ausdehnungskoeffizienten haben, weitere Beschwerden. Jetzt

J

1004 Kohl, Neue Bestrahlungslanıpen für konstitutionelle Strahlentherapie.

ist es endlich gelungen, Quarzzylinder aus einem Stück herstellen zu lassen,
und Abb. 4 VI zeigt ein Spektrogramm mit einem solchen Zylinder. Die Hellig-
keit bleibt im sichtbaren Teile die gleiche wie bei Glaszylinder, nimmt auclı
im Ultraviolett bis ca. 300 pu kaum merklich ab, zeigt dann im äulieren
UV noch viele sehr helle Linien und bringt noch bei ca. 250 uu eine ganz
dicke Bande von großer Helligkeit. Darauf erfolgt das langsame Ausklinge.n.
das auf diesem Spektrogramm leider nicht mehr gut wahrnehmbar ist. Die
Verschleierungsgefahr im sichtbaren Teile war bei dem zur Verfügung
stehenden Spektrographenmodell zu groß, so daß die Exposition schon nach
7" Belichtungszeit abgebrochen werden mußte.

Leider kann ich hier nur über meine qualitativen Versuche berichten,
ie quantitativen mit einem Monochromator sind noch nicht abgeschlossen.

Es soll noch darauf hingewiesen werden, dal die leichte Auswechsel-
barkeit der Lampenzylinder zwei große Vorteile bietet.. Einmal ist es da-
durch dem. Arzte möglich, je nach Krankheit und Empfindlichkeit des
Patienten Glocken von verschiedener UV-Durchlässigkeit zu wählen, anderer-
seits hat er durch die Möglichkeit, den Zylinder jederzeit leicht von allen
Verbrennungsprodukten zu reinigen, die Gewähr, daß er bei gleichartigem
Zylindermaterial auch immer die gleiche Strahlendosis appliziert. Wenn
man bedenkt, daß ein Hg-Quarzbrenner auch dann, wenn er scheinbar
noch voll funktionsfähig ist, nach 800—1000 Brennstunden fast kein UV-
Licht mehr durchläßt und daß der Grad der noch vorhandenen Durch-
lässigkeit zurzeit ohne komplizierte Instrumente in der Praxis überhaupt
nicht bestimmbar ist, so wird man den ungeheuren Wert dieser technischen
Einzelheit zu schätzen wissen.

Auch vom Standpunkt der Rentabilität aus ist übrigens dieser Umstand
nicht unwesentlich, da ein Ersatz von Zylindern, nur weil sie beschlagen
sein könnten, nicht notwendig ist.

Die vorliegende Arbeit bringt in kurzen Zügen einen Überblick über
das Arbeitsfeld des Technikers auf dem Gebiete der Heliotherapie. Er ist
hierbei, ich möchte das betonen, nur Handlanger der Arztes. Sollten aber
die Ausführungen dazu führen, weitere Ärztekreise zu veranlassen, auf dem
beschrittenen Wege mit neuen Hilfsmitteln weiterzugehen, so wird die Technik
danken für weitere wertvolle Anregungen, denn nur bei innigster Fühlung-
nahme zwischen Arzt und Techniker bzw. Physiker werden weitere Ziele
erreicht werden können.

Aus der Universitätshautklinik Freiburg ı. Br.
(Direktor: Prof. Dr. G. A. Rost).

Über die Ausbreitung der photochemischen Strahlenenergie
vom Standpunkt der Potentialtheorie.
Füntte Mitteilung.
Von
Dr. Adolpho Hackradt.
(Mit 1 Abbildung.)

l der vorausgehenden dritten Mitteilung „über Papier- und Kammer-
verfahren zur Messung ultravioletter Strahlen“ (Strahlentherapie 1920)
stellten wir den von einer Lichtquelle ausgesandten Lichtstrom in
Form von Stromlinien dar!). Eine in eine Fläche gezeichnete Licht-
stromlinie stellt jeweilig den schematischen Ausdruck dar für eine gewisse
der betreffenden Fläche pro Zeiteinheit zugeführte Lichtmenge. |

a) Wir konnten nachweisen, daß die Bunsen-Roscoesche Reziprozitäts-
regel auch für Systeme von erheblich größerer Tiefenausdehnung gilt, wie
die einer photographischen Schicht. Für solche photochemische Systeme
von erheblicher Tiefenausdelhinung läßt sich die Bunsen-Roscoesche Rezi-
prozitätsregel wie folgt formülieren:

In einem konstanten System müssen sich die zur Bewirkung einer
Normalveränderung notwendigen Belichtungszeiten wie die Summe der In-
tensitäten verhalten, die in allen senkrecht zu den Lichtstrahlen gezogenen
Schnittebenen des Systems herrschen. l

b) Die Ausbreitung der photochemischen Strahlenenergie können wir
noch von anderem Gesichtspunkte aus betrachten. Die von einer punkt-
förmigen Lichtquelle ausgesandte Strahlenenergie läßt sich auch in Form
von Kraftlinien veranschaulichen, die sich von der Lichtquelle als
Zentrum nach allen Richtungen des Raumes hin strahlenförmig bis ins
Unendliche erstrecken. Das photochemische Potential einer Lichtquelle
in einem beliebigen Punkte der Kraftlinie wird alsdann ausgedrückt durch

1) Auf der zweiten Seite der dritten Mitteilung „Kammerverfahren und Pa-
pierverfahren zur Messung ultravioletter Strahlen“ lies auf der sechsten Zeile
des zweiten Absatzes „Lichtstromlinien“ anstatt „Kraftlinien“.

1006

L
J
4
J
-33
J
T N 5
Abb. 1.

|

u

Il

Hackradt,

|

Io}

die photochemische Arbeit, welche der
betreffende Lichtstrahl auf seinem
Wege von dem Punkte bis ins Unend-
liche noch zu leisten vermag. Dieser
Wert entspricht der Summe aller
Lichtstromlinien, welche die Kraftlinie
auf diesem Wege durchschneiden. Die
Dichte der Lichtstromlinien nimmt
aber mit dem Quadrate der Entfer-
nung ab (Abb. 1).

Hat der Punkt, dessen photoche-
misches Potential wir ermitteln wollen,
die Entfernung a von der Lichtquelle.
so ist die Lichtstromlinienzahl von
a bis Unendlich gleich der Summe’
1

aller Quadratzahlen von = bis —:

a oc?
wenn die Lichtstromlinienzahl im Ab-
stand 1 von der Lichtquelle gleich 1

ist. Die Summe aller Quadratzahlen

I. 1
von —, bis = ist aber gleich —.
a? oo2 a

Das Potential eines Lichtstrahles nimmt
also im einfachen Verhältnis mit der
Entfernung von einer punktförmigen
Lichtquelle ab.

Ein von einer Lichtquelle ausge-
sandter Lichtstrahl besitzt also in
doppeltem Abstand 1, so hohes, ın
dreifachem Abstand 1⁄4 so hohes, im
vierten Abstand Y, so hohes usw. Po-
tential als im Abstand 1. Lassen wir
nun das von einer praktisch punktför-
migen Lichtquelle ausgesandte Licht
durch ein photochemisches System hin-
durchfallen, z. B. durch die mit Jod-
kali-Schwefelsäure gefüllte Meßkam-
mer und beobachten die in verschie-
denen Abständen in gleichen Zeiten
ausgeschiedene Jodmenge, so gelangen
wir zu folgendem Resultat:

Über die Ausbreitung der photochemischen Strahlenenergie. 1007

Belichtungszeit Entfernung Jodmenge (fi)
15 Minuten 21 cm (1X 21) 18 = 18:1
15 y 31,5 „ (1,5 X 21) 12 = 18:1,5
15 j 42 „ (2 X 21) 9 = 18:2.

Das Verhältnis der in verschiedenen Abständen und gleichen Zeiten aus-
geschiedenen Jodmengen gibt also das Verhältnis der an den Belichtungs-
orten herrschenden photochemischen Potentiale wieder.

Ein von einer punktförmigen Lichtquelle ausgesandter Lichtstrahl
füllt auf seinem Wege von der Entfernung a bis zur Entfernung b von

: 1 ; u,
Potential z auf das Potential A wenn das Potential im Abstande 1

b
1 1
aa p a,b 1
gleich 1 ist. Das Potentialgefälle (E) beträgt also ar Ist
der Punkt b dem Punkt a unendlich dicht benachbart, so daß a gleich b
wird. so wird E = =
| a

In einem Punkt verhält sich das Potentialgefälle wie das Quadrat
des in dem Punkte herrschenden Potentials. Die Jodausscheidungs-
geschwindigkeit ist dem Potentialgefälle proportional.

Wir erhalten also folgende Zusammenhänge: Erstens verhalten sich
die in gleichen Zeiten ausgeschiedenen Jodmengen wie die photochemischen
Potentiale.

Zweitens verhält sich die Zersetzungsgeschwindigkeit wie die
Lichtintensität oder wie das Potentialgefille. d. h. in einem Punkte
wie das Quadrat des Potentials.

c) Bei Belichtung desselben pliotochemischen Systems durch verschiedene
Lichtquellen ist die Zersetzungsgeschwindigkeit verschieden und zwar ver-
hält sie sich wie die Quadrate der nach gleichen Zeiten ausgeschiedenen
Jodmengen. Wird beispielsweise nach t Minuten Belichtungszeit durch die
Lichtquellen L, und L, die Jodmenge m, und m, ausgeschieden, so ver-
halten sich die Zersetzungsgeschwindigkeiten wie m?: m}. Wir müssen also

re
bei der Lichtquelle L, um (P) mal so lange belichten als bei der Licht-
my
quelle L, um die gleiche Jodausscheidung zu erzielen.

Angenommen die durch zwei verschiedene Lichtquellen in gleichen
Zeiten ausgeschiedenen Jodmengen verhalten sich wie 1: 14. Zur Erzie-
lung gleicher Jodausscheidung müssen sich aber die Belichtungszeiten wie
1:9 verhalten. Ist nun in jedem System die Zeit durch den in ihm ab-
laufenden Prozeß charakterisiert, so ist demnach jedem System seine eigene

1008 Hackradt,

Zeitskala zuzusprechen. Ist in jedem System die Zeiteinheit gekennzeiclinet
durch den Ablauf der Einheitsveränderung, d. h. durch die Ausscheidung:-
zeit der Masseneinheit, so verhalten sich diese Zeiteinheiten in beiden Sy-
stemen wie 1:9, d. h. umgekehrt wie das Quadrat der in gleichen Zeiten
ausgeschiedenen Jodmengen. (Über weitere Zusammenhänge mit der „Re-
lativitätstheorie“ soll späterenorts berichtet werden.)

Bezeichnen wir die durch die Lampen I, II und III in gleichen
Zeiten (tr) ausgeschiedenen Jodmengen mit m,, m, und m,, so läßt sich
also die Belichtungszeit berechnen, die notwendig ist, um bei der Lampe
II oder III dieselbe Jodmenge auszuscheiden wie durch die Lampe I in t;
Minuten ausgeschieden wird und zwar muß diese Zeit betragen:

m,\? m,\?
ti = ti 5 resp. tm = tı (=) š
2 ; 3

Die so ermittelten Resultate stimmen auch annähernd mit den durch
Bering und Meyer!) bis auf 14 cem Thiosulfat Genauigkeit angegebenen
Werten überein, wie folgende Tabelle zeigt:

Lampe I Lampe II Lampe Ill
Natriumthiosulfat t t l t
beobachtet berechnet (beobachtet) berechnet (beobachtet)
6 ccm 1 Min. ca. 2 Min. (2) ca. 3 Min. (2—5)
8 u 2 y n 83 „» (3) nå y (ca. 4)
10 D 3 y „ 45 „ (4) „6 » (5—6)
11,5, 4 39 77 5 19 (ca. 5) ?? 7 Ye) (ca. ‘)

Dieses System zersetzt sich also derart, dab sich die Zersetzungs-
geschwindigkeiten (als Ausdruck der Lichtintensität) auch bei Belichtung
mit verschiedenen Lichtquellen verhalten wie die Quadrate der in gleichen
Zeiten ausgeschiedenen Jodmengen (als Ausdruck des Potentials).

Da sich die zur Erzielung gleicher Veränderung notwendigen Belich-
tungszeiten bei Belichtung mit verschiedenen Lichtquellen umgekehrt ver-
halten wie die Quadrate der in gleichen Zeiten ausgeschiedenen Jodmengen,
so verhält sich natürlich die nach Belichtung gleicher Zeit — z. B. einer
Minute — bewirkte Veränderung (M) wie die Quadratwurzel aus der zur
Erzielung einer Normalveränderung notwendigen Belichtungszeit, d. h. in
unserem Falle also wie die Wurzel aus der Zeit, in welcher durch den
Lichtstrom „100 fi“ Jod ausgeschieden wird. Ein Lichtstrahl, der bei-
spielsweise in Tf Minuten die der Lichtmengeeinheit entsprechende Jod-
menge ausscheidet, wird in einer Minute nur gg mal soviel Jod aus-
scheiden wie ein Lichtstrahl, der diese Jodmengeeinheit „100 fi‘ in einer
Minute ausscheiden würde. Die nach einer Minute ausgeschiedene Jod-
menge (M,) verhält sich also wie die Wurzel aus dem reziproken Wert

i 1) Strahlentherapie 1, S. 189; vgl. die Tabelle auf der folgenden Seite.

Über die Ausbreitung der photochemischen Strahlenenergie. 1009

1
Tf
- die Lichtmenge „1 Finsen‘ geliefert wird. Es ist also

en
Zur Ermittelung der nach einer Minute Belichtungszeit ausgeschie-

denen Jodmenge M, dividiert man die nach beliebiger Belichtungszeit t
ausgeschiedene Jodmenge m fi — ausgedrückt in Bruchteilen der der Licht-

der Finsenzeit | ) d. h. der Zeit, in welcher durch den Lichtstrom

mengeneinheit entsprechenden Jodmenge also 100 — durch die Quadrat-

wurzel der Belichtungszeit (t). Es ergibt sich weiter:
1
M,?
Prüfen wir die Richtigkeit dieser theoretisch abgeleiteten Beziehungen
an den von Meyer und Bering ermittelten Daten, so erhalten wir für

Ir

m
die nach einer Minute ausgeschiedene Jodmenge M, = oov, Bruch-
t
teilen der Jodeinheit „100 fi“ folgende Werte:
Belichtungszeit Lampe I Lampe II Lampe III
; | m M m’ Ma m Ma
1 Minute 60 fi 06 40 fi O4 35 fi 0,35
2 Minuten - 80, 06 60 „ 04 55 „ O4
3.17, 100 „ 06 80, 05 0. 04
A, 115 „ 06 100 „ 05 85 „ 04
Bo, 135 „ 08 110 „ 05 100 „ 0.45
6 160 „ 0,6 125 „ 05 105 „ 04
To a 180 „ 07 180 „ 05 110, 04
En 190 „ 0,7 140 „ 05 120 „ 0,4
0,6 Jodeinheiten 0,5 Jodeinheiten 0,4 Jodeinheiten
Mittelwert Ma . . .. = 60 fi == D0 fi = 40 fi
Beobachteter Wert Ma . 60 fi 40 fi 35 fi
Zeit für „ein Finsen“
1
T= Mè >o 3 Min. 4 Min. ca. 6 Min.
Tf beobachtet . . . . 3Min. 4 Min. in 6 Min. 105 fi
m
Sowohl die mittels der Formel M, = i00 Vi berechneten Jodmengen,

die nach einer Minute Belichtungszeit ausgeschieden werden, wie die mittels
100 Vt\? A a Be

der Formel Tf= ) berechnete Zeit, in welcher die Lichtmenge

„ein Finsen“ geliefert wird, stimmen also praktisch annähernd mit den

Beobachtungsresultaten überein.

1010 Hackradt,

Obgleich anderen Orts ausführlicher über die photochemische Zersetzung
vom Standpunkte des Massenwirkungsgesetzes aus berichtet werden soll — wäh-
rend diese Abhandlung die Erscheinungen unter dem Gesichtspunkte der Potential-
theorie betrachtet — so soll doch im Hinblick auf die in den vorausgehenden
Mitteilungen gezogenen Folgerungen kurz eingegangen werden.

In der zweiten und dritten Mitteilung (Strahlentherapie 1920) wurde der experi-
mentelle Nachweis geführt, daß sich die Zersetzungsgeschwindigkeiten wie die
Lichtintensitäten — d.h. wie die in gleichen Zeiten induzierten Lichtmengen —
verhalten. Die Zersetzung des Jodwasserstoffes durch das Licht erfolgt bimole-
kular. Die Reaktionsgeschwindigkeit verhält sich also wie das Quadrat der aus-
geschiedenen Jodmenge, solange diese so gering ist, daß der vor Belichtung herr-
schende Gleichgewichtszustand praktisch nicht gestört wird. Unter diesen Um-
ständen verhalten sich also die nach gleichen Belichtungszeiten ausgeschiedenen
Jodmengen wie die Wurzeln aus der Lichtintensität oder einfach umgekehrt der
Entfernung von einer punktförmigen Lichtquelle. Die Anwendung des Massen-
wirkungsgesetzes auf diesen Spezialfall führt also zu demselben Resultat, das
durch den Versuch bestätigt wird. Rettig vertritt eine andere Auffassung und
Beurteilung dieser Zusammenhänge.

Führen wir aber diese Betrachtungen und Versuche aus, um eine Summe
als ähnlich erkannter Einzelerscheinungen einem gemeinsamen Prinzip unterzu-
ordnen — resp. um in der jeweils möglichen Stellungnahme zur Einzelerschei-
nung das Prinzip unseres Erkenntnisvermögens zu erkennen, so steht zu hoffen,
wenn sich der Ablauf einer Naturerscheinung durch eine Anschauungsweise er-
klären läßt — daß diese auch für den Ablauf ähnlicher Prozesse (in unserm Falle
also für die Lichtwirkung im Körpergewebe) von aufklärender Bedeutung sein
könnte. Wir fragen uns also, inwieweit auch andere photochemische Prozesse
die Potentialtheorie wiederspiegeln.

d) Auch die Zersetzung eines Silbernitrat-Gelatine-Gemisches in wech-
selnder Entfernung von einer praktisch punktförmigen Lichtwelle erfolgt
zu Beginn der Belichtung annähernd im gleichen Sinne. Die in gleichen
Zeiten ausgeschiedenen Silbermengen verhalten sich wie das photoche-
mische Potential, d. h. einfach umgekehrt dem Abstande von einer punkt-
förmigen Lichtwelle. Im doppelten Abstande ist die nach gleichen Zeiten
bewirkte Verfärbung halb so stark als im einfachen Abstande. Zur experi-
mentellen Bestätigung belichteten wir eine 1,5 mm tiefe Schicht eines Ge-
misches aus gleichen Teilen !/iọ n-Silbernitrat und 1 proz. Gelatinelösung
in einfacher und doppelter Entfernung von der Kromayerlampe, deren
Leuchtfläche bis auf eine Öffnung von 1 cm Durchmesser abgeblendet
worden war.

Nach Gesamtbelichtung Farbe der
Beh ie „ von einer Kammer A von zwei Kammern B Kammer A im Ver-
5 im Abstande 12 cm im Abstande 24 cm gleichzuden2Kam-
mern B zusammen
15 Sek. 15 Sek. 20 Sek. annähernd gleich,
(A etwas heller)
15 Sek. 30 Sek. 35 Sek. annähernd gleich
45 Sek. 50 Sek. annähernd gleich

(B etwas heller)

Über die Ausbreitung der photochemischen Strahlenenergie. 1011

Zur Erzielung gleicher Schwärzung müssen sich dagegen die Belich-
tungszeiten wie die Quadrate der Entfernungen, d. h. wie die herrschenden
Lichtintensitäten oder wie das Quadrat des photochemischen Potentials
verhalten.

Belichten wir eine 1,5 mm tiefe Kammer, die mit einem Gemisch aus
gleichen Teilen 0,25% Silbernitrat und 1 proz. Gelatinelösung (dem 0,3%
Kaliumnitrit als Aktivator zugesetzt worden war) im Abstande 4, 8, 12
und 16 cm von der Lochblende, so waren zur Erzielung einer gewählten
Normalfärbung folgende Belichtungszeiten erforderlich:

Farbe der belichteten Flüssigkeit

Versuch Abstand Belichtungszeit im Vergleich zur Normalfärbung
I 4 26 (— 1x 26) Sek. Normalfärbung
II 8 105 (ca. 4 x 26) Sek. ca. Normalfärbung
III 90 ( ) Sek. zu hell gefärbt
TV 12 234 (— 9 x 26) Sek. ca. Normalfärbung
‚ V 180 zu hell gefärbt
vI 16 395 (— 16 X 26) Sek. ca. Normalfärbung
vu 300 zu hell gefärbt.

Auch bei der Silbergelatine müssen sich also die Belichtungszeiten
zur Erzielung gleicher photochemischer Veränderung verhalten wie die
Quadrate der in gleichen Zeiten bewirkten Schwärzungen.

Auch bei Belichtung eines Silbernitrat-Gelatinegemisches verhalten
sich also wie bei Belichtung einer Jodkali-Schwefelsäuremischung die in
gleichen Zeiten ausgeschiedenen Mengen wie die Wurzeln aus der Licht-
intensität und damit wie die Wurzeln der zugeführten Lichtmengen, wenn
wir als Einheit der Lichtmenge für jedes System diejenige annehmen,
welche in demselben eine gewählte Masseneinheit ausscheidet.

Wir beschränken uns in dieser Mitteilung diese Beobachtungsresultate
anzuführen und sie in einfache Beziehung zur Potentialtheorie zu setzen.
Bezüglich einer theoretischen Ableitung dieser Verhältnisse verweisen wir
auf die folgende siebente Mitteilung.

.e) Von vornherein liegt die Vermutung am nächsten, daß die Leit-
fähigkeitszunahme des Selens bei Belichtung am charakteristischsten
das Potential wiederspiegeln sollte. Werden doch die Lichtstrahlen
durch Auffallen auf die Selenschicht vollkommen ausgelöscht. Die elek-
trischen Erscheinungen, die sie dabei auslösen, spielen sich nach den Unter-
suchungen von Siemens in der oberflächlichen Selenschicht ab. Wir er-
halten also gewissermaßen einen sehr feinen Schnitt senkrecht zu einem
Strahlenbündel. In dem Schnitte spielt sich ein photochemischer Prozeß —
d. h. die Auslösung eines elektrischen Stromes — ab; während die Licht-
strahlen ausgelöscht werden. Die photochemische Arbeit, welche ein emit-
tierter Lichtstrahl in diesem Schnitte verrichten kann, ist gleich der Summe
aller photochemischen Arbeiten, die er auf seinem Wege von der Schnitt-

1012 Hackradt,

tläche bis ins Unendliche leisten könnte, d.h. gleich dem Potential des
"Lichtes in dem Flächenschnitte oder der Wurzel aus der daselbst herr-
schenden Lichtintensität.

Diese Lichtenergie kann beim Auffallen auf eine — in den Zweig
einer Wheatesomeschen Brücke eingeschalteten — Selenzelle potentiell auf-
gespeichert werden und bewirkt die Aufladung auf ein höheres elektrisches
Potential, das sich durch einen entsprechenden Ausschlag der Elektro-
meternadel kundtut. Die elektrische Spannung, auf welche die Zelle auf-
geladen wird, verhält sich wie die Wurzel der zugeführten Energie und
in diesem Falle also wie die Kubikwurzel der auffallenden Lichtintensitit.

Diese Verhältnisse werden nun tatsächlich auch praktisch an-
nähernd beobachtet. Siemens!) teilte beispielsweise ein Lichtbündel durch
ein Doppelprisma in zwei Teile und belichtete ein Lichtbündel durch ein
Selenplättchen abwechselnd mit dem einen oder anderen Strahlenbündel
allein oder mit beiden zugleich. Im Dunkeln gab das Selen mit 4 Daniell-
schen Elementen eine Ablenkung von 50 Skalenteilen. Er stellte seine Be-
obachtungen in folgender Tabelle zusammen:

Ablenkung bei Licht- Mittel der
Beleuchtung wirkung Lichtwirkung
Linker Strahl 103,5 53,5
102,5 62,5 52,0
100,0 50,0
Rechter Strahl 103,0 53,0
i 101,5 51,5 51,3
99,5 49,5
Beide Strahlen 112,5 62,5
114,0 64,0 63,5
114,0 64,0

Also Mittel der Ablenkung durch einen Strahl = 51,7.

Mittel der Ablenkung durch den Gesamtstrahl = 63,5, was annähernd
«lem Verhältnis der Kubikwurzel aus den Lichtstärken entspricht.

Herr Dr. Fürstenau-Berlin war so freundlich mir einige der an einer
Selenzelle seines Aktinimeters ausgeführten Messungen in Form einer
graphischen Darstellung zur Verfügung zu stellen. Für seine vielfache liebens-
würdige Unterstützung sage ich an dieser Stelle besten Dank. Ich ent-
nehme der Kurve folgende Werte:

Ohm Lux Ohm Lux
3700 5,5 5700 0,5
4300 2,6 6300 0,2
4900 1,5 9500 0,00...
5200 0,85

1) Siemens, Monatsber. d. K. Preuß. Akad. d. Wiss., 1875, S. 280; 1876,
S. 95; 1877, 8. 299,

Über die Ausbreitung der photochemischen Strahlenenergie. 1013

Berechnet man aus diesen Daten des Verhältnis der erzeugten elek-
trischen Stromstärken einerseits und andererseits die Kubikwurzel aus den
Lichtintensitäten, so gelangt man abgerundet zu folgenden Werten:

Verbältniszahlen 'Kubikwurzeln aus
der Stomstärken der Lichtintensität
1,65 1,5
1,3 1,3
1,0 1,1
0,85 0,95
0,7 0,85
0,55 0,65

0 0

Es verhält sich also die bewirkte Stromstärke grob angenähert wie die
4. Wurzel aus der Lichtintensität oder die gelieferte Stromenergie, wie die
Quadratwurzel aus der Lichtintensität oder wie das photochemische Licht-
potential. l

f) Fällt ein Lichtstrahlenbündel auf die Belegschicht eines Photometers
nach Elster und Geitel, so vermag es hier eine Arbeit zu leisten und
damit ein elektrostatisches Potential zu erzeugen, proportional der Quadrat-
wurzel aus der Lichtintensität ®Yi. Einem elektrostatischen Potential von
der Höhe ?yi in einem Punkte entspricht aber die elektrische Stromstärke i.
Tatsächlich wird denn auch in dem Photometer nach Elster und Geitel
innerhalb weiter Grenzen Proportionalität zwischen Lichtintensität und er-
zeugter elektrischer Stromstärke beobachtet.

Zum Schluß verweise ich auf die „angewandte Potentialtheorie“!) meines
Lehrers Prof. Emil Grimsehl, der den Heldentod erlitt Herbst 1915.

Zusammenfassung.
a) Die Bunsen Roscoesche Reziprozitätregel läßt sich für photo-
sensible Systeme von weit größerer Tiefenausdehnung als die einer photo-
graphischen Schicht wie folgt formulieren :

In einem konstanten System müssen sich die zur Erzielung einer
Normalveränderung notwendigen Belichtungszeiten wie die Summe
der Intensitäten verhalten, die in allen senkrecht zu den Lichtstrah-
len gezogenen Schnittebenen des Systems herrschen.

b) Die nach gleichen Belichtungszeiten in wechselnder Entfernung von

einer praktisch punktförmigen Lichtquelle ausgeschiedenen Jodmengen ver-
halten sich wie das in der betreffenden Entfernung herrschende photo-
chemische Lichtpotential; wenn man

1) Sammlung Schubert XXXVIII. Verlag G. J. Göschen.
Strahlentherapie, Bd. XII. 66

1014 Hackradt, Über die Ausbreitung d. photochemischen Strahlenenergie.

als photochemisches Potential eines Lichtstrahles in einem Punkte
diejenige photochemische Arbeit versteht, welche der Lichtstrahl auf
seinem Wege von dem betreffenden Punkte bis ins Unendliche ver-
richten kann.

Da die Lichtstrahlenergie mit dem Quadrat der Entfernung von einer
punktförmigen Lichtquelle abnimmt, berechnet sich, daß das Potential der
Lichtstrahlen ‘im einfachen Verhältnis mit der Entfernung abnimmt ').

c) Die Jodausscheidungsgeschwindigkeit verhält sich wie die Lichtstärke.
d. h. wie das Potentialgefälle und in einem Punkte demnach wie das Qua-
drat des Potentials. Bei Belichtung mit verschieden intensiven Lichtquellen
verhalten sich die zur Erzielung gleicher Jodmengen notwendigen Belich-
tungszeichen umgekehrt wie die Quadrate der durch die betr. Lichtquellen
in gleichen Zeiten ausgeschiedenen Jodmengen.

d) Die Zersetzung eines Silbernitrat-Gelatinegemisches erfolgt in
gleichem Sinne. Die in gleichen Zeiten bewirkte Schwärzung verhält sich
wie das photochemische Potential, d. h. einfach umgekehrt dem Abstande
von einer punktförmigen Lichtquelle. Zur Erzielung gleicher Schwärzun-
gen müssen sich dagegen die Belichtungszeiten wie die Quadrate der Ent-
fernungen oder umgekehrt wie die Lichtintensitäten verhalten.

e) Bei Belichtung einer Selenzelle verhalten sich die erzeugten elek-
trischen Stromstärken im Sinne der Potentialtheorie grob angenähert, wie
die vierten Wurzeln der Lichtintensität.

f) Bei Belichtung des Photometers nach Elster und Geitel sind
die erzeugten elektrischen Ströme im Einklang mit der Potentialtheorie
innerhalb weiter Grenzen mit der Lichtintensität proportional.

1) Die nach gleichen Belichtungszeiten in wechselnder Entfernung vom Leucht-
körper der Höhensonne ohne Reflektor ausgeschiedenen Jodmengen verhalten sich
einfach umgekehrt proportional der Entfernung.

nn en u. ui in

Aus der ÜUniversitätshautklinik Freiburg i. Br.
(Direktor: Prof. Dr. G. A. Rost.)

Über die Lagerung des Patienten bei Belichtung mit der
künstlichen Höhensonne.
Sechste Mitteilung.
Von
Dr. Adolpho Hackradt.
(Mit 3 Abbildungen.)

S°. das Quarzlicht zur Bestrahlung eines erkrankten Körperteiles oder
zur Erzielung der Allgemeinreaktion auf die ganze Körperoberfläche
appliziert werden, immer steht aus ökenomischen und therapeutischen
Gründen die Frage im Vordergrund: Wie erziele ich in dem Bestrah-
lungsgebiet in möglichst kurzer Zeit eine möglichst gleichmäßige und mög-
lichst intensive Reaktion?

Die Lichtstrahlen werden beim Eindringen in die. Körperober-
fläche nicht nur dadurch erschöpft, daß sie photochemische Prozesse aus-
lösen, sondern zum großen Teil dadurch, daß sie durch Absorption direkt
in Wärme umgewandelt werden. Diesbezüglich ist auf die Versuche
Hoffmanns hinzuweisen, der zeigen konnte, daß ultravioletten Strahlen
eine selbst mäßig dicke Fettschicht kaum zu durchdringen vermögen.
Aus diesem Grunde sollte, wenn möglich, neben der Ultraviolettherapie
eine geregelte Hydrotherapie einhergehen. Ä

a) Finsen konnte zeigen — indem er eine photographische
Schicht durch ein Kaninchenohr hindurch belichtete, das durch Druck
mittels einer Quarzlinse blutleer gemacht worden war —, daß das Blut
einen großen Teil der chemisch wirksamen Strahlen absorbiert. Der
durch Absorption in Wärme umgewandelte Teil der Lichtstrahlen, geht
somit für die photochemische Wirkung verloren. Man macht darum den
Krankheitsherd bei Bestrahlung mit der Finsen- und Kromayerlampe durch
Druck möglichst blutleer. Will man aus gleichem Grunde bei Gesamt-
bestrahlung des Patienten der — dank der Schwerkraft — stets größeren
Blutfülle der unteren Extremitäten begegnen, so wird man den Patienten
zweckmäßig horizontal lagern (event. sogar mit erhöhten Beinen).

Um der Frage näher zu treten, wie die künstliche Höhensonne
nach Bach anzubringen ist, um eine möglichst gleichmäßige Belichtung

66*

1016 Hackradt,

zu erzielen, ist ein Einblick in die Ausbreitung der von derselben aus-

gesandten Strahlen notwendig.

‚Eingangs sei an einige plıysikalische Daten erinnert, nämlich, daß die
Strahlenintensität mit dem Quadrat der Entfernung von einer punktförmigen
Lichtquelle abnimmt, und daß die Intensität einer beleuchteten Fläche sich pro-
portional dem Kosinus des Einfallswinkels der Lichtstrahlen ändert.

Unter der Intensität versteht man die von der Flächeneinheit eines beleuch-
teten Körpers auf die Flächeneinheit in senkrechtem Abstand von 1 cm induzierte
Strahlenmenge. Strahlt demnach ein mit der Intensität i leuchtendes Flächen-
element a unter dem Emanationswinkel « Strahlen aus und treffen diese unter
dem Einfallswinkel i auf das Flächenelement b in der Entfernung e, so erhält b

a b COS « CO8
die Strahlenenergie ann ECOS R:

b) Bei der Quarzlampe haben wir es nicht mit einer punktförmigen Licht-
quelle zu tun, sondern mit einem Leuchtzylinder. Die Leuchtkraft
der Quarzlampen nimmt mit zunehmendem Alter ab. Die Trübung des Leucht-
rohres bei längerem Gebrauch und ähnliche Vorgänge sind dafür ver-
antwortlich zu machen. Andrerseits nimmt die Leuchtkraft mit steigender
Temperatur der Lampe zu. Sie muß sich erst warm laufen bis sie das
Maximum ihrer Leuchtstärke erreicht, was für praktische Zwecke nach
5—10 Minuten erreicht ist. Vor Anstellung der unten angeführten Ver-
suche ließen wir die Lampen zuvor eine halbe Stunde brennen.

Ferner ist der Leuchtkörper der künstlichen Höhensonne mit einem
kugelförmigen Scheinwerfer versehen.

Die Scheinwerfer unserer Höhensonnen sind allerdings durch die lange
Zeit des Gebrauches stark oxydiert und reflektieren somit das Licht nur
noch wenig. Es interessiert, wie die Strahlenenergie bei denselben abnimmt:

Entfernung Belichtungszeit Jodmenge
1 X15=15 1 X5=5 11 fi
1,5 X 15 = 22,5 2,25 X 5 = 11/ ll ,
2 X 15=30 4 X5=20 12 „
2,5 X 15 = 31,5 6,25 X5=31}), 2 y
* 8 X15=45 9 X5=45 13 ,,

Bei unseren Höhensonnen mit kaum reflektierenden, stark oxydierten
Scheinwerfern nimmt also die pro Zeiteinheit in die Kammer fallende
Lichtstrahlenmenge annähernd mit dem Quadrat der Entfernung ab. Diese
Höhensonnen verhalten sich dem .‚Jodwasserstoffgemisch gegenüber an-
nähernd wie punktförmige Lichtquellen. |

Es .ist selbstverständlich, daß sich diese Verhältnisse ändern müssen
bei Anwendung eines gut reflektierenden Scheinwerfers. So beobachtete
Freund auf Grund seiner Messungen mit dem Eder-Hechtschen Grau-
keilphotometer (Strahlentherapie 10, S. 1145) bei Abblendung des Schein-
werfers seiner Höhensonne eine Abnahme der Strahlen annähernd im

Lagerung des Patienten bei Belichtung mit künstlicher Höhensonne. 1017

Quadrat der Entfernung. Bei Reflektion der Strahlen am Scheinwerfer
dagegen erfolgte die Abnahme der Strahlen nicht mit dem Quadrat der
Entfernung vom Leuchtkörper der Höhensonne. Wir entnehmen seiner
Arbeit folgende Zahlenwerte:

Verhältniszahlen der Lichtintensität

Entfernung mit Reflektor ohne Reflektor
40 97 85
80 32 24
120 12 10

Die Verwendung eines Scheinwerfers, der die ultravioletten Strahlen
nicht in dem Maße reflektiert wie die sichtbaren Strahlen, wird ebenso
wie die Resorption des hohen Ultravioletts durch die Luft logischerweise
zur Folge haben, daß die, Ausbreitung der aktinischen Strahlen andere
Wege geht als die Ausbreitung der langwelligen Strahlen.

Berechnen wir aus den Daten die Intensitäten des Lichts in den ver-
schiedenen Entfernungen nach dem Quadratgesetz, indem wir die Licht-
intensität in der Entfernung 120 gleich „eins“ einsetzen, so ergibt sich fol-

gendes:
Entfernung Verhältniszuhlen der Lichtintensität
berechnet beobachtet
ohne Reflektor mit Reflektor
40 9 , )
80 2,85 2,4 2,7
120 1 1 1

Bei Benutzung des Scheinwerfers weicht die beobachtete Lichtintensi-
ät im Abstand 40 und 80 cm vom Leuchtkörper, also nur um ca. 12%
von der Lichtintensität, ab, wie sie sich nach dem Quadratgesetz aus der
im Abstand 120 cm herrschenden Lichtintensität berechnet.

Selbst bei Benutzung des Scheinwerfers können wir also die Abnahme
der Lichtintensität in einem Abstande über 40 cm vom Brenner bis auf
eine Fehlergrenze von etwa 17°%% nach dem Quadratgesetz berechnen. Aus
dem Grunde sehen wir bei den nun folgenden Ableitungen die Höhen-
sonne selbst als einen linearen Leuchtkörper von sehr geringer Ausdehnung an.

Der Nachweis von der Abnahme der Strahlenintensität hätte keinen prak-
tischen Wert, wenn alle zu bestrahlenden Flächen keine größere Ausdehnung
hätten als der Leuchtkörper selbst. Denn es leuchtet ein, daß eine solche Fläche
dann am meisten Energie erhält, wenn sie der Lichtquelle auf dem praktisch
kleinmöglichsten Abstand genähert ist. Dieser Forderung wird auch bei der
Kromayerlampe entsprochen.

Bei Bestrahlung mit der Höhensonne dagegen ist die zu bestralilende
Fläche zum größten Teile in seitlichem Abstand zur Lampe gelagert.

c) Man wirft die Frage auf: In- welche Entfernung (e) zur Licht-
quelle hat man eine im seitlichem Abstand (a) zu beleuchtende Fläche zu
bringen, damit sie am meisten Strahlenenergie erhält?

1018 Hackradt,

In Abb. 1 stellt PP ein leuchtendes Quarzrohr dar und M eine zu beleuch-
tende kleine Fläche, die in seitlicher Verlängerung der Brennerachse gelagert ist.
Der horizontale Abstand der Mittelpunkte der Fläche und des Quarzrohres betrage
AM, gleich a, die vertikale Entfernung von der Fläche AM, gleich e. Fassen wir den
vom Mittelpunkt M, des Quarzrohres zum Zentrum M, der beleuchteten Fläche ziehen-
den Lichtstrahl M, M,=m ins Auge, so ergibt eine einfache Betrachtung, dab
bei Verringerung der vertikalen Entfernung e der Abstand m abnimmt und der
Einfallswinkel des Zentralstrahles M, M, A = a dagegen wächst. Beide Faktoren
arbeiten gegeneinander. In unendlich großer Entfernung fallen die Strahlen zwar

1
senkrecht auf, aber der Wert m ist auf o gesunken. Ist dagegen der senkrechte

Abstand e auf ein Minimum reduziert, dann haben die von der Lampe ausgehen-
den Strahlen allerdings den kürzesten Weg m zurückzulegen, aber der Kosinus
des Einfallewinkels M, M, A =« ist unendlich klein geworden. In einer end-

9 u: e M, À M,

T
j
Ic
l
l
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10
|
|
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t
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Mo

Abb. 1. Abb. 2.

lichen Entfernung muß daher die im seitlichen Abstand senkrecht zur Lichtquelle
verschobene Fläche das Maximum an Strahlenenergie erhalten.
Beträgt die Intensität des Leuchtkörpers J, so ist die Intensität J, in M nur
p eote _ ee
m? (e? + a? ” 3

Die Intensität J, erlangt einen Maximalwert, wenn T = Q ist, d. h.

in diesem Falle, wenn a= e ist. Wir erhalten das Maximum der Intensi-
tät einer in der Richtung des Quarzrohres der Höhensonne verschobenen
kleinen Fläche dann, wenn die senkrechte Entfernung gleich dem seitlichen
Abstande vom Rohrmittelpunkt ist, oder wenn die Strahlen unter einem
Winkel von 45° auffallen. Will man demnach mit einer Höhensonne eine
_Symmetrisch zum Brenner gelagerte Fläche bestrahlen, so erhält diese ein
Maximum an Energie, wenn die senkrechte Entfernung des Leuchtrohres
vom Flächenmittelpunkt die Hälfte der Flächenlänge beträgt.

d) Verschieben wir dagegen ein Flächenelement in der senkrechten Ent-
fernung e (Abb. 2) senkrecht zur Brenderachse, so beträgt die Intensität desselben
cos «a e

Te T etH ah

Lagerung des Patienten bei Belichtung mit künstlicher Höhensonne. 101

In diesem Falle erreicht die Intensität des Lichtes auf dem Flächenelement
einen Maximalwert, wenn e = 3 Y2 a = 0,707 a ist.

Es ergibt sich also, daß bei Beleuchtung eines Flächenelementes m im seit-
lichen Abstand a vom Leuchtrohr Mittelpunkt das Maximum der Lichtintensität
in größerer senkrechter Entfernung e vom Brenner geliefert wird, wenn das
Flächenelement in der Verlängerung der Brennerachse liegt als wenn es im senk-
rechten Abstande zur Brennerachse gelagert ist.

Da in größter Entfernung von einer punktförmigen Lichtquelle die .
Lichtverteilung auf einer ebenen Fläche verhältnismäßig gleichmäßiger ist
als im nahen Abstande, empfiehlt es sich also zur Erzielung einer möglichst
gleichmäßigen Fläche, die Brennerachse parallel zur Längsausdehnung der
Fläche zu lagern.

Folgende Versuchsbeobachtungen zeigen, daß das Maximum der In-
tensität bei unserer Höhensonne beobachtet wird, wenn der seitliche Ab-
stand annähernd gleich der senkrechten Entfernung vom Qluarzrohr ist.
Zwei Höhensonnen wurden im wechselnden Abstande voneinander derart
aufgehängt, daß ihre Quarzröhren in einer wagerechten Linie lagen. Von
Mittelpunkt der Abstandslinie wurde ein Lot gefällt, das senkrecht auf das
Zentrum des wagerecht eingestellten Quarzfensters der Dosierungskapsel fiel.

Wir geben unsere Beobachtungen in folgender Tabelle wieder.

Unter a ist die halbe Entfernung der Höhensonnen voneinander, unter
e der senkrechte Abstand des Kapselfensters vom Halbierungspunkt der
Abstandslinie beider Höhensonuen, unter Z die Belichtungszeit, unter Skt.
der kolorimetrisch ermittelte Skalenteil und unter f der entsprechende
Jodwert eingetragen.

Versuchsreihe a e Z Skt. fi
1. Unter Anwendung des > 2 = 2
5 cm langen Troges 175 80 OIE
2. Unter Anwendung des 40 a > 2 is:
12 cm langen Troges 30 84 0.07

Dazu ist zu bemerken, daß in Versuchsreihe 1 die Kapsel unter Ver-
ineidung einer Luftblase vollständig gefüllt war, während sie in der Ver-
suchsreihe 2 eine Luftblase von der Größe enthielt, daß sich der Rand
derselben beim horizontalen Einstellen der Kapsel mit der Quarzplatte
noch oben mit dem Einfassungsring des Quarzfensters deckte. Auf diese
Weise dient die Luftblase zugleich als Indikator für die wagerechte Auf-
stellung des Quarzfensters.

e) Es ist einleuchtend, daß sich bei Verwendung von zwei Höhen-
sonnen eine gleichmäßigere und intensivere Belichtung erzielen läßt als
mit nur einer Höhensonne. Wieder fragt es sich: Wie ist zu dem Zwecke

1020 Hackradt,

die Adaption der Höhensonnen zueinander und zum Patienten vorzu-
nehmen?

In Abb. 3 stellen S, und S, zwei Leuchtkörper im Abstande 2a
voneinander; K, K, die zu belichtende Fläche von der Länge k in der Ent-
fernung e; B, und B, die Flächenelemente senkrecht unter den Leucht-
körpern und Ü das Flächenelement in der Mitte von B, und B, dar.

Wie wir in der vorausgehenden Mitteilung „über die Ausbreitung photo-
chemischer Lichtenergie vom Standpunkte der Potentialtheorie“ nachweisen konnten,
verhalten sich die nach gleichen Belichtungszeiten ausgeschiedenen Jodmengen
wie das photochemische Lichtpotenutial, d. h. einfach umgekehit proportional der
Entfernung (e). Der photochemische Effekt, d. h. die Jodmenge, welche die Licht-

a B, K.

7
—
—
wo
_
m~
-

Abb. 3.

strahlen bei gleicher Belichtungszeit in einem photochemischen System ausscheiden.
berechnet sich also in unserem Falle im Flächenelement C zu

2
A=F2J ©“ ’-

und in den Flächenelementen B oder B, zu
J Jcos?}
A' = F (C + Teost),

Unsere Forderung lautet, daß der photochemische Effekt in allen drei Punkten,
C, B und B, gleich sein soll, d. h. A = A' oder

2 cos?y = 1 + cos?g.

Unter Berücksichtigung der Beziehung, daß sich

tgy:tg3—=1:2
verhält, berechnet sich
ty > = v2 oder
e = 1,414.

Damit bei Belichtung einer photosensiblen Fläche in gegebener senk-
rechter Entfernung e von zwei Höhensonnen die senkrecht unter den Leucht-
körpern gelegenen Flächenelemente in gleichen Zeiten die gleiche photo-
chemische Veränderung erleiden wie das Flächenelement senkrecht unter
dem Mittelpunkt der Verbindungslinie bei der Höhensonne, ist der wage-

Lagerung des Patienten bei Belichtung mit künstlicher Höhensonne. 1021

rechte Abstand der zwei Höhensonnen voneinander so zu wählen, daß er
1,414 mal so groß ist wie die senkrechte Entfernung.

Zur experimentellen Bestätigung dieser Ableitung wurden
zwei gleichstark brennende Höhensonnen im wechselnden Abstande zuein-
ander aufgehängt und die Dosierungskapsel mit dem Quarzfenster nach
oben in 50 und 40 cm senkrechter Entfernung vom Mittelpunkt der Ver-
bindungslinien beider Höhensonnen wagerecht eingestellt. Dabei wurden .
folgende Werte ermittelt:

Versuch 1. Die Ausdosierung der Höhensonne I in senkrechter
Entfernung von 50 cm unter dem Lieuchtkörper und einer Belichtungszeit
von 40 Minuten wurde mit dem Kolorimeter vorgenommen und bei An-
wendung des 12 cm tiefen Troges Skalenteil 73 abgelesen, was einem Jod-
wert von „14 fi‘ entspricht.

Skalenteil 72 entsprechend „14 fi“ Jod wurde unter Einhaltung der
gleichen Bedingungen auch unter der Höhensonne II ermittelt. Der
Abstand der Lampen voneinander wurde wie folgt verändert und die 50 cm
senkrecht unter dem jeweiligen Halbierungspunkt der Abstandslinie beider
Höhensonnen nach 40 Minuten Belichtungszeit ermittelten Werte in fol-
gender Tabelle zusammengestellt.

2a Skt. fi

105 83/84 A
85 18 l1 fi
T5 72 „14 fi“
65 69 15 fi

Für die Entfernung e = 50 berechnet sich der optimale Abstand der
Höhensonnen voneinander 2a = 1,414 e zu 71 cm.

Versuch 2 wurde analog wie Versuch I angestellt. Die Prüfzelle
wurde in der senkrechten Entfernung von 40 cm unter dem Mittelpunkt
der Verbindungslinien beider Höhensonnen jeweils 40 Minuten belichtet.
Senkrecht `unter dem Leuchtkörper der Höhensonnen wurde nach 40 Mi-
nuten, in der Entfernung 40 cm, Skalenteil 61 gleich „l5 fi“ Jod abge-
lesen. Bei Änderung des wagerechten Abstandes beider Höhensonnen von-
einander wurden dagegen 40 cm senkrecht unter dem jeweiligen Halbie-
rungspunkt der Abstandslinie beider Höhensonnen folgende Werte beobachtet: .

2a Skt. fi
85 75 12 fi
179 71 l4 fi
65 69/70 „15 fi
5D 64 16 fi

Es ergibt sich also, dal) in einer Entfernung von 40 cm unter dem
Mittelpunkt der Verbindungslinien beider Höhensonnen und in gleicher
Entfernung senkrecht unter den Leuchtkörpern der Höhensonnen in gleichen
Zeiten gleiche photochemische Veränderungen ausgelöst werden, wenn der

1022 Hackradt,

Abstand beider Höhensonnen zu 65 cm gewählt wird. Der theoretisch
sich berechnende Wert für diesen Abstand beträgt 57 cm.

Will man außerdem die Entfernung e der zu beleuchtenden Fläclıe
von den Lampen so wählen, daß die Fläche ein Maximum von Strahlen-
energie erhält, so ist diese Forderung erfüllt, wenn die Intensität in den von
den Leuchtkörpern entferntesten Flächenteilen ihren höchsten Wert erreicht.

Die durch die Höhensonne S, oder S, erzeugte Lichtintensität in K,
respektive K, erreicht ihren Maximalwert — wie oben abgeleitet — wenn
die Strahlen daselbst unter einem Winkel von 45° auffallen, d. b. in un-

serem Falle wenn KB = SB ist. Oder e = 5 — a= ca. 0,29 k und

2a = ca. 0,41 k beträgt.

Es ergibt sich also, daß eine zu zwei mit gleicher Intensität leuch-
tenden Höhensonnen symmetrisch gelagerten Fläche möglichst gleichmäßig
belichtet wird und ein Maximum an Strahlenenergie erhält, wenn die senk-
rechte Entfernung ‘der Fläche von den Leuchtkörpern der Höhensonnen
ca. 29/100 und der Lampenabstand ca. 41/100 der Flächenlänge beträgt.

Nehmen wir also diese durchschnittlich größte Körperlänge zu 180 cm
an, dann wird e = 0,29 . 180 = ca. 50 cm und der Abstand der Höhen-
sonnen voneinander zu 2a = 0,41 . 180 = ca. 75 cm zu wählen sein.
Diese einmalige nicht zu verändernde Einstellung der Höhensonnen hat
technisch seine Vorzüge. Ferner ermöglicht sie dadurch, daß die Strahlen-
intensität auf der Körperoberfläche der verschiedenen zur Bestrahlung ge-
langenden Patienten annähernd konstant ist, ein Vergleichen der Haut-
reaktionen miteinander.

f) Wenn sich die angeführten Ableitungen streng genommen auch
nur auf die senkrecht unter den Leuchtkörpern gelegenen Flächenelemente
B, und B,, sowie auf das in der Mitte von diesen beiden Punkten gelegene
Flächenelement C und schließlich auf die Endpunkte der zu belichtenden
Fläche K, und K, beziehen, so lassen die Ableitungen doch einen allge-
meinen Schluß auf die Strahlenenergie zu, welche der Hautoberfläche eines
Patienten zugeführt werden dürfte. Bei dem beschriebenen Bestrahlungs-
modus mittels zweier Höhensonnen nach Rost wird ein Patient von der
Körperlänge 160 cm im Abstande von 50 cm bestrahlt. Bei Anwendung
von nur einer Höhensonne zur Bestrahlung ist in diesem Falle zur best-
möglichsten Ausnutzung der Energie eine Entfernung von 80 cm zu wählen.
Die Intensitäten auf der Körperoberfläche werden sich also bei den zwei
Bestrahlungsmodi etwa wie 64 zu 25 verhalten. Um die gleiche Licht-
menge zuzuführen, ist die Bestrahlungszeit bei Anwendung von nur einer
Hüöhensonne über doppelt so groß als bei Anwendung von zwei Höhen-
sonnen. Der Stromverbrauch ist also bei Anwendung von zwei Höhen-

- Lagerung der Patienten bei Belichtung mit künstlicher Höhensonne, 1023

sonnen zur Allgemeinbestrahlung nicht größer als bei Bestrahlung mit nur
einer Höhensonne.

Den intensiveren Lichtstrahlen, welche bei der Anwendung nach Rost
auf den Patienten fallen, ist eine größere Tiefenwirkung zuzuschreiben als
dem weniger intensiven Lichte bei Gresamtbestrahlung mit nur einer Lampe.

Zusammenfassung.

a) Um der vermehrten Blutfülle der unteren Extremitäten zu begegnen,
empfiehlt sich, den Patienten in liegender Körperhaltung zu bestrahlen.

. b) Die Strahlenintensität künstlicher Höhensonnen mit stark oxydiertem,
kaum reflektierendem Scheinwerfer nimmt von einer Entfernung über 40 cm
vom Brenner annähernd mit dem Quadrat der Entfernung ab. Bei Be-
nutzung einer Höhensonne mit besser reflektierendem Scheinwerfer, weicht
in einem Abstande über 40 cm die beobachtete Lichtintensität um etwa
17°, von der nach dem Quadratgesetz berechneten Intensität ab.

Die verschiedene Reflektion der Lichtstrahlen an dem Scheinwerfer
und die gesteigerte Absorption der kurzwelligen Lichtstrahlen durch die
Luft muß notwendigerweise zur Folge haben, daß die Ausbreitung der
kurzwelligen Strahlen andere Wege geht als die der langwelligen Strahlen.

c) Bei Belichtung der gesamten Körperoberfläche mit nur einer Höhen-
sonne ist zur bestmöglichsten Ausnutzung der Strahlenenergie die Entfer-
nung der Höhensonne gleich der halben Körperlänge zu wählen.

d) Die Höhensonnen sind so zu adaptieren, daß Körperachse und
Leuchtrohrachse parallel laufen.

e) Zur möglichst intensiven und möglichst gleichmäßigen Bestrahlung
der Körperoberfläche empfiehlt sich der Bestrahlungsmodus nach Rost
mit zwei Höhensonnen im Abstande von 75 cm voneinander und in einer
Entfernung von 50 cm vom Patienten. ;

f) Der elektrische Stromverbrauch zur Applikation gleicher Strahlen-
mengen ist bei der Anordnung nach Rost etwa gleich dem Stromverbrauch
bei Benutzung von nur einer Höhensonne. Die Beleuchtungszeit ist aber
wesentlich kürzer und die auf die Haut fallenden Strahlen sind dank der

kürzeren Entfernung intensiver.

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen '!).
Von

Dr. Ernst Stark,
Oberarzt des stüdt. Krankenhauses Weiden (Oberpfalz).

Allgemeines.

D: Beachtung, die meine letzte kleine Arbeit über unsere Bestrahlungs-
erfolge am Weidener Krankenhaus weit über den Kreis, für den sie
bestimmt war, hinaus gefunden hat, veranlaßt mich, auch heuer wieder
eine Zusammenstellung und kritische Besprechung der im Laufe des Jalıres
1920 von uns mit Röntgenstrahlen behandelten Krankheitsfälle 'vorzu-
nehmen; denn es ist zweifellos von Wert, wenn alle, die sich ernsthaft
mit Röntgentherapie beschäftigen, ihre erfreulichen und unerfreulichen
Erfahrungen immer wieder mitteilen und so voneinander lernen. Dann
wird die Unterschätzung der Röntgentherapie, die der ursprünglichen Über-
schätzung jetzt zu folgen im Begriff ist, bald wieder einem gerechteren
Urteil weichen. Man wird erkennen, daß viele Fehler und Mängel, die
bisher dem Verfahren zur Last gelegt wurden, sich mit steigender Erfah-
rung und mit vervollkommneter Technik ausschalten lassen, und daß bei
planmäßiger und sorgfältiger Anwendung sich auch dort noch Erfolge er-
zielen lassen, wo sie bisher ausgeschlossen erschienen.

Die große biologische Wirksamkeit der Röntgenstrahlen macht sie zu
einem nur mit größter Vorsicht anwendbaren Heilmittel. Jeder Röntgen-
therapeut weiß heute, daß der günstige Wirkungsbereich der Röntgen-
strahlen speziell bei der Tiefentherapie ein sehr schmaler ist, nach unten
begrenzt von einer Zone des Wachstumsreizes (oder Funktionsreizes) auf
Tumorgewebe, nach oben aber von Wachstumshemmung und Zerstörung
des gesunden Gewebes. Sich nur innerhalb dieses günstigen Wirkungs-
bereiches zu bewegen, ist die große Kunst, die manchmal geradezu uner-
reichbar scheint und tatsächlich nur durch peinlichste Sorgfalt in der
Dosierung zu erreichen ist. Nun ist aber gerade die Dosierung am
Liebenden das vielleicht schwierigste Problem der ganzen Röntgentherapie
überhaupt.

Es ist erfreulich zu sehen, daß diese Erkenntnis Allgemeingut ge-
worden ist und Früchte zu tragen beginnt. Die Fortschritte in der Röntgen-
therapie, die im letzten Jahre gemacht worden sind, liegen vor allem auf
diesem Gebiet.

Man hat Dosierungstafeln ausgearbeitet (Voltz, Baumeister). die
dem Praktiker, wenn er für die Röhren seines Instrumentariums die pro-
zentuale Tiefendosis gefunden hat, das für jedes Fernfeld bisher notwendige
umständliche Errechnen ersparen und ihm ein direktes Ablesen der Be-
strahlungszeit ermöglichen. Aueh auf andere Art hat man sich von der

') Vgl. die Arbeit des Verfassers Strahlentherapie 12, S. 301.

Stark, Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1025

durch Rechenfehler gefährdeten Augenblicksarbeit bei der Einstellung los-
zumachen gesucht. Von den in dieser Richtung erreichten Erfolgen
scheinen mir die aus der chirurgischen Klinik Frankfurt (Prof.
Schmieden) besonders beachtenswert. Die dort geübte Methode der
Dosierung beruht im wesentlichen darauf, daß der Körperquerschnitt mit
dem erkrankten Organ topographisch genau auf eine mit einem System
von Punkten, Dreiecken und Kreisen versehene Platte — einem sogen.
Felderwähler — aufgezeichnet wird und auf dieser Zeichnung dann mit
Hilfe von daraufgelegten Feldschablonen die notwendige Felderzahl und
Röhrenentfernung (= Hautfokusdistanz) ermittelt wird. Dadurch wird die
Arbeit für den Röntgenarzt zwar keineswegs einfacher, aber sie wird ge-
nauer, und der Arzt wird der mißlichen Arbeit überhoben, durch um-
ständliches Rechnen (durch das doch niemals volle Genauigkeit zu erzielen
ist) festzustellen, wie er die Felder wählen soll; denn die verschiedene
Dicke der Patienten und die verschiedene Lage der erkrankten Stellen
macht für jeden Patienten eine andere Modifizierung nötig.

Die Erfolge, die aus der Frankfurter chirurgischen Klinik mit diesem
Verfahren gemeldet wurden, sind sehr ermutigend, und mir scheint das
besonders wertvoll, weil es einmal eine chirurgische Klinik ist, die sich
mit Liebe und Sachlichkeit zugleich der Röntgentherapie annimmt; denn
chirurgische Kliniken hatten im großen Ganzen der Röntgentherapie bisher
nur wenig Vertrauen entgegengebracht und sie zum Teil recht hart be-
urteilt. So ist es z. B. einfach falsch und beruht auf einem bedenklichen
Mangel an Sachkenntnis, wenn Bockenheimer in seiner für Laien be-
stimmten „Neuen Chirurgie“ behauptet, es sei kein einziger Fall von
Röntgenheilung des Karzinoms (ganz allgemein) bekannt und das Röntgen-
verfahren bei Karzinom sei nur so eine Behandlung solaminis causa.

Auch Bier (2) hat bisher noch nichts Brauchbares von der Röntgen-
tiefentherapie bei Karzinom gesehen (ebenso Fränckel). Und diese Bei-
spiele kritischer Abneigung lassen sich leicht vermehren.

Ich sehe eine der Hauptursachen dieser Erscheinung nicht im Mangel
an bona voluntas, sondern im Zeitmangel der Chirurgen. Es ist auch für
einen älteren Chirurgen keineswegs leicht, sich neben seinem riesigen
- eigentlichen Arbeitsgebiet auch noch mit der gewaltigen Röntgenliteratur
und den theoretischen elektro-physikalischen Vorkenntnissen für Röntgen-
arbeit vertraut zu machen. Ich verstehe es vollkommen, daß der Chirurg
die sicheren Resultate seiner Handarbeit mit den in vieler Beziehung noch
unsicheren Resultaten der heutigen Röntgentherapie nicht vertauschen w ll.
Ich bin aber überzeugt, daß wir in einigen Jahren schon einen sehr tüch-
tigen röntgenchirurgischen Nachwuchs haben werden.

Daß auch die Frankfurter chirurgische Klinik auf den grundlegenden
Kenntnissen, die in der Freiburger und Erlanger Frauenklinik gewonnen
worden sind, weitergebaut hat, halte ich für der Erwähnung wert, damit
nicht die Meinung aufkommt, als sei das, was dort vor einem Jahr richtig
war, jetzt hier falsch. Es handelt sich somit nicht um ein Verdrängen
der klassischen Schule, sondern um deren erfreulichen Ausbau an anderen
Stätten. Damit ist das mehrfach Vorausgesagte wahr geworden: daß der
scheinbare Stillstand im Apparatebau durchaus keinen Stillstand der Röntgen-
therapie an sich bedeutet, daß im Gegenteil jetzt erst allmählich eine

1026 Stark,

sachgemäße Ausnutzung dessen, was uns die Ingenieure an die Hand ge-
geben haben, möglich wird.

Einen Versuch in der gleichen Richtung stellt das sogen. Strahlen phan-
tom der Rostocker chirurgischen Klinik (Prof. Müller) dar, das Lehmann 3)
beschreibt. Auch dieses Phantom verlangt eine genaue topographische Zeichnung
des kranken Körperquerschnittes.

Wie die besprochenen Verfahren eine dankenswerte Bereicherung
unseres Dosierungsverfahrens bedeuten, so hat ein von Chaoul konstruier-
ter „Strahlensammler‘“ (4) eine wesentlich bessere Ausnutzung des durch
die quadratische Abnahme der Strahlen (fälschlich Dispersion genannt)
geschwächten Strahlenkegels gebracht, indem nämlich durch Abfangen der
seitlich sich ausbreitenden Strahlen in Paraffinklötzen eine große Menge
von Streustrahlen gewonnen und dem zu bestrahlenden Feld zugeführt
werden. (Die Bummsche Klinik hat ein etwas anderes, auf ähnlicher
Überlegung beruhendes Modell angegeben.) Eine neue Methode wieder
sucht das Zielschießen nach der kranken ‘Stelle dadurch zu erleichtern,
daß sie sich einer Einspannvorrichtung für den Körper bedient, wobei
Körper und Röhre ihre Lage zueinander gar nicht ändern können. Schä-
digungen durch Vergessen des Filters sucht man durch Alarmvorrichtungen.
die bei fehlendem Filter in Tätigkeit treten, hintanzuhalten (5).

Jede einzelne dieser Maßnahmen stellt zweifellos einen Fortschritt
dar, ohne daß die Apparaturen selbst wesentlich geändert wurden. Aber
auch im Apparatebau selbst ist eine Neuerung gekommen, die möglicherweise
geeignet ist, einen großen Schritt vorwärts zu führen. Die Röntgentherapie
krankt an dem großen Zeitaufwand, der für die einzelnen Bestrahlungen
nötig ist. Nun hat Hirsch am städtischen Krankenhause Altona (6)
kürzlich über die mit dem Radio-Silex-Apparat und der Lilienfeldröhre
gemachten Erfahrungen berichtet und behauptet, daß die Hauterythem-
dosis (HED), zu deren Erzeugung bei 23 cm Hautfokusdistanz unter
0,5-mm-Zinkfilter bisher mindestens 30 Minuten, meistens aber weit mehr
(bis über 50 Minuten) notwendig waren, bei sonst gleichen Bedingungen
in 20—22 Minuten erreicht worden sei. Die Wohltat für den Patienten,
statt 5 und mehr Stunden nur mehr halb so lange bestrahlt werden zu
müssen, wäre eine so große, dal man die anscheinend viel größeren
Röhrenkosten mit in Kauf nehmen könnte.

Noch sind die Nachrichten über den Radio-Silex zu spärlich, um
ihm schon den Sieg über die anderen Apparaturen zusprechen zu können.
aber die Arbeiten mit ihm scheinen doch darauf hinzuweisen, daß durch
Erhöhung der Frequenz (vorläufig auf das 10Ofache) noch eine weitere
Steigerung der Ausbeutung an harten Strahlen möglich ist.

Auch ist die bisherige Ansicht, da durch weitere Steigerung ‘der
Spannung eine größere Tiefenwirkung nicht mehr zu erzielen sei, durch
die neuesten Versuche Dessauers ins Wanken geraten.

Außerordentlich wertvoll für die Dosierung und für die Vergleichung
der mit verschiedenen Apparaten erzielten Leistungen wird es sein, wenn
sich einmal die mittleren Wellenlängen der angewandten Strahlen einfach
spektrographisch werden bestimmen lassen.

Um den kleineren Laboratorien die Eichung der Röntgenröhren zu
erleichtern, schlägt Dietlen (8) vor, Standardröhren zu schaffen und nach

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1027
diesen durch staatlich angestellte reisende Röntgenologen die Röhren in
der Provinz eichen zu lassen. Zweifellos ist auch das ein Vorschlag, der
grundlegend Gutes enthält.

Spezielles.

Im großen Ganzen haben wir die Technik beibehalten, wie wir sie
schon im Vorjahre geübt haben. Gefiltert haben wir, wenn Tiefenwirkung
erzielt werden sollte, immer mit Zink, bei oberflächlichen Erkrankungen
aber auch mit Aluminium. Wo dies geschehen ist, ist es im folgenden
immer ausdrücklich angegeben. Wo nichts angegeben ist, ist immer Zink
gemeint. Auf gelegentliche Änderungen der Technik werde ich bei der
Betrachtung der Einzelfälle eingehen. Prinzipiell sind auch wir in der
Tiefentherapie in der letzten Zeit dazu übergegangen, möglichst genaue
Körperquerschnitte zu zeichnen und mit Hilfe der Dosierungstafeln die
von den einzelnen Feldern aus zu erreichenden Tiefendosen festzustellen.
Wir waren dabei oft erstaunt, wieviel Strahlen notwendig sind, und wir
haben die Überzeugung gewonnen, daß wir in manchen Fällen
früher zu wenig verabreicht hatten, wodurch sich der eine oder
andere Mißerfolg erklären mag. Denn wenn auch M. Fränckel in
einem Vortrag behauptet hat, es gäbe keine das Karzinom zerstörende
Dosis, so spricht die Erfahrung doch entschieden dagegen, und ich halte
gerade im Hinblick auf seine weitere Behauptung, daß die bestrahlten
Karzinome mehr zu Metastasen neigen als andere, seinen Standpunkt,
zu operieren und dann kleine Dosen zu geben, für verkehrt. TJnsere
Beobachtungen sprechen unbedingt ‘dafür, dal die ganze sogen. Karzinom-
dosis von 110%, der HED, wenn irgend möglich, in einer Sitzung gegeben
werden muß, kleine Dosen aber unbedingt zu verwerfen sind, und zwar
auch dann, wenn operiert worden ist. Nur durch Anwendung großer
Dosen, die die Reizdosis weit hinter sich lassen, können etwa zurück-
gebliebene Karzinomreste mit Erfolg angegriffen werden. Auf den Binde-
gewebsreiz, den Fränckel mit den kleinen, von ihm vorgeschlagenen post-
operativen Bestrahlungsdosen anstrebt, können wir verzichten, wenn wir
.alles Karzinom entfernt haben; wir provozieren aber mit ihnen Karzinom-
rezidive, wenn wir das Unglück hatten, Karzinomspuren zurückzulassen,
was wir in keinem Fall ausschließen können.

Ob wir durch die sogen. Karzinomdosis das Karzinom wiıklich zer-
stören oder ob wir nur sein Wachstum oder seine Funktion so hemmen,
daß es dem Körper nicht mehr schaden kann, ist eine Frage von nur
theoretischem Wert.

Im Ganzen haben wir 1920 der Röntgenbestrahlung 206 neue Patienten
unterzogen. Von den 1919 bestrahlten Kranken ist eine Anzahl erst 1920
fertig bestrahlt worden. Diese sind in der folgenden Zusammenstellung
nicht mitgezählt, werden aber außer der Reihe erwähnt, sofern sie Be-
sonderes bieten. Die bei den einzelnen Abschnitten angeführten Zahlen
geben also immer nur: die Zahl der 1920 neu in Behandlung getretenen
Fälle an.

Tuberkulöse Halsdrüsen (23 Fälle).

Die Ansichten darüber, ob man die tuberkulösen Halsdrüsen intensiv
oder nur mild bestrahlen soll, gehen immer noch auseinander. Eine

1028 Stark,

ganze Anzahl von Röntgentherapeuten ist der Meinung, daB man, um
das gesunde Gewebe in der Nachbarschaft nicht zu schädigen, nur kleinere
Dosen anwenden solle, und sie geben an, mit ihren Erfolgen sehr zufrieden
zu sein. Andere wiederum sind der Ansicht, daß man ohne Schaden die
HED geben könne und raschere Erfolge damit erziele, z. B. Klewitz (9).
Bis heute stehe ich noch auf dem Standpunkte der letzteren, und ıch
glaube, daß ich dabei bleiben werde, wenn mich nicht etwa die Rücksicht
auf die bei manchen Bestrahlten eintretenden Hautveränderungen, also in
erster Linie kosmetische Gründe veranlassen, davon abzugehen. Bei manchen
Patientinnen — bei Männern fällt es ja weniger ins Gewicht — bleiben
die bestrahlten Partien oft viele Monate lang gebräunt, was bei der scharfen
Abgrenzung der Felder immer auffällig aussieht. Bei einzelnen wenigen
aber treten schon nach dreimaliger Bestrahlung Erscheinungen von leichter
Hautatrophie auf. Die bestrahlten Flächen werden weiß, dünn und sind .
von dunkelblauen, erweiterten Blutgefäßen reichlich durchzogen. Solche
Bestrahlungsfolgen sind sehr unangenehm, und zwar nirgends mehr als am
Halse. Um sie aber zu vermeiden, genügt es fürs erste, niemals mehr
als zwei Bestrahlungen zu machen, und wenn eine dritte nötig sein sollte.
sie möglichst lange — ca. !/,Jahr nach der zweiten Bestrahlung — hinaus-
zuschieben. Auf eine vierte habe ich im letzten Jahr -- 3 Fälle aus-
genommen — verzichten können, und ich werde, wenn ich ja glauben
sollte, sie nötig zu haben, sie nur mehr nach Ablauf von mindestens einem
halbem Jahre nach der dritten Bestrahlung machen. Denn die Behaup-
tung, die ich vor einem Jahre aufgestellt habe, daß, wenn durch drei Be-
strahlungen eine günstige Beeinflussung der Drüsen nicht erkennbar wäre,
auch durch weiter fortgesetzte Bestrahlung eine Heilung nicht mehr erzielt
würde, hat sich, wie die Kontrolle der früher Bestrahlten ergeben hat.
durchaus bestätigt. Mehr als drei Bestrahlungen mit der HED würde
ich nur für erlaubt halten, wenn nach bereits eingetretenem Zurückgehen
der Drüsen nach längerer Zeit wieder eine Verschlimmerung auftritt.

Von unseren 23 neuen Patienten sind acht ganz geheilt, sieben sehr
gebessert oder fast geheilt, einer ist nur wenig gebessert, drei sind nicht
beeintlußt worden und vier haben keine Nachricht über ihr Befinden ge-
geben.

Diese letzteren, ebenso die ganz Geheilten können aus unserer Be-
trachtung ausscheiden, ebenso die fast Greheilten, weil bei ihnen allen nuch
völlige Heilung erwartet werden darf. Denn erfahrungsgemäß ist ja
mindestens ein Jahr lang mit der Nachwirkung der Bestrahlung zu rechnen.
Es interessieren uns somit nur die letzten 4, bei denen das Resultat nicht
befriedigt hat. Die eine Patientin, die ihr Leiden als gebessert angegeben
hat, ist nach einmaliger Bestrahlung nicht mehr gekommen, weil ihr vom
Arzt gesagt worden ist, bei ihr sei die Operation das einzig Richtige, wozu
sie sich aber nicht entschließen konnte. Wenn nach einmaliger Bestrahlung
aber schon eine erkennbare Besserung eingetreten ist. ist es mehr als
wahrscheinlich, daß auch sie bei Durchführung der Kur geheilt worden
wäre. Von den Unbeeinflußten ist ein Kind nach Mitteilung der Ver-
wandten an allgemeiner Tuberkulose, an Beckeneiterung usw. gestorben.
Ein weiteres Kind, das ebenfalls nur einmal bestrahlt worden ist, hat,
wie der Vater schreibt, „neue Drüsen und ein Augenleiden und einen

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 10:9

Hautausschlag* bekommen. Auch hier handelt es sich um eine abgebrochene
Behandlung. so daß der Fall ausscheiden muß. Beim vierten Patienten
handelt es sich um eine Fehldiagnose, denn er litt nicht, wie angenommen,
an tuberkulösen Lymphomen, sondern an einem N eurofibrom, das vom linken
Sympathikus ausging.

Das ist insofern interessant, als der Tumor bei dem damals 21-
jährigen jungen Mann plötzlich nach akuter Erkältung (Februar 1920)
aufgetreten war und äußerlich als ein „hühnereigroßes, derbes Drüsenpaket
unter dem linken Kieferwinkel“ imponierte, das sich auf dreimalige Be-
strahlung rasch verkleinerte. Am 10. November 1920 erfuhr ich, daß der
Patient, der bei uns viermal bestrahlt und, wie wir annahmen, geheilt war,_
in der chirurgischen Universitätsklinik Erlangen operiert worden sei. Es
habe sich um ein Neurofibrom des Sympathikus gehandelt, die Operation
sei sehr schwierig gewesen und habe zu einer Nachblutung, die die Unter-
bindung der linken Karotis notwendig gemacht habe, geführt.

Der Patient ist genesen.

Diese Fehldiagnose . bedaure ich sehr; ich in jedoch überzeugt.
daß sie auch anderen Ärzten passieren wird, um so mehr, als die Reak-
tion sich — solange. ich den Patienten sah — genau so verhielt wie bei
einem wirklichen Lymphom.

Erwähnenswert scheint mir noch zu sein, daß bei einem Patienten,
einem 15jährigen Mittelschüler, dem ich wegen des Sitzes der beiden Drüsen
zu beiden Seiten des Zungenbeins zweimal, einmal rechts und einmal links,
je %/, der HED gegeben habe, eine leichte Trockenheit im Munde aufge-
tr sten ist.

Von den. 15 geheilten bzw. fast geheilten Patienten sind zwei viermal,
vier dreimal, sieben zweimal und zwei nur je einmal bestrahlt worden. Bei
mehr als der Hälfte der sehr günstig beeinflußten Patienten hat also die
zwei- bezw. einmalige Bestrahlung schon zu dem befriedigenden Erfolg
genügt.

Urn Irıtümern vorzubeugen, bemerke ich, daß sich die erwähnte Zahl der
Bestrahlungen selbstverständlich immer nur auf das gleiche Feld bezieht. Wo
ınehrere Felder bestrahlt worden sind, treffen natürlich auf jedes einzelne Feld
zwei bzw. drei Bestrahlungen.

Wie sehr verläßlich das Bestrahlen der tuberkulösen Drüsen ist, mag
daraus hervorgehen, daß ich 1920 wie auch 1919 keinen einzigen
Patienten wegen seiner Drüsen operiert habe, es sei denn, dab es sich um
die Inzision vereiterter Drüsen handelte. Diese kleine Inzision, an die
sich eine kurzdauernde, ganz lockere Tamponade der Abszeßhöhle an-
schließt, hat sich sehr bewährt. Die Heilung der Drüsen erfolgt rasch
und vollkommen.

Die Frage, ob tuberkulöse Drüsen operiert w verden müßten oder ob die
Bestrahlung genügt, kann heute als geklärt betrachtet werden. In der weit-
aus größten Mehrzahl der Fälle genügt die Bestrahlung. und es steht sogar
fest, daß die Dauererfolge der Bestrahlung besser sind als die der Operation.
Tichy (chirurgische Klinik Marburg) hat die in der dortigen Klinik seit
1909 behandelten Fälle zusammengestellt und beı operierten Fällen 72%,
Rezidive und bei bestrahlten nur 12%, Rezidive gefunden (10). Erklärlie h
ist dieses Ergebnis sehr einfach dadurch, daß bei der on auch

Strahlentherapie, Bd. XII. 67

1030 Stark,

die kleinsten und Jüngsten Drüsen, die bei der Operation leicht übersehen
werden, mitgetroffen und der Rückbildung zugeführt werden.

Bauchfelltuberkulose (2 Fälle).

Der erste Fall betraf einen seit vier Monaten bettlägerigen, sehr alı-
gemagerten, blassen, 46jährigen Mann mit starkem Aszites. Der Patient
litt sehr unter Schmerzen im Leib und konnte nicht mehr gehen. Sechs
Wochen nach der Bestrahlung legte er den Weg vom Krankenhaus zum
Bahnhof schon zu Fuß zurück. Weitere sechs Wochen, nachdem er die
zweite Bestrahlung erhalten hatte, war im Leib (der nicht punktiert worden
war) kein Aszites mehr nachweisbar, wohl aber fühlte man jetzt rechts
und links im Leib derbe Tumormassen. Das Allgemeinbefinden war sehr
gut. Die Gewichtszunahme betrug in 12 Wochen 10 Pfund trotz Ver-
schwinden des Aszites. Kürzlich stellte er sich vor und teilte mir mit.
daß es ihm gut gehe. Der Mann arbeitet wieder. Die Abdominakdrüsen
sind weg.

Auch der zweite Fall ist klinisch geheilt. Es handelte sich um eine
33 Jahre alte Frau, die wegen Ileus operiert werden mußte. Dabei stellte
sich als Ursache eine Peritonealtuberkulose heraus. Sie wurde zweimal
nachbestrahlt (ebenfalls Fernfeld von 50 cm).

Wenn das Material auch nur gering war und im zweiten Falle der
Erfolg auf das Konto der Operation gesetzt werden kann, so ist der
erste Fall um so lerhreicher. Er sah so schlecht aus, daß ich mich zur
Bestrahlung nur ungern entschloß; daß er trotzdem genesen ist, ermutigt
zur Röntgentherapie auch in all den kachektisch aussehenden Fällen von
Bauchfell-tuberkulose, bei denen eine andere Behandlung überhaupt nicht
mehr in Frage kommt.

Wichtig ist die Entscheidung, ob man den Aszites punktieren soll oder
nicht. Bircher (11) rät dazu, weil „die Bestrahlung von vornherein aus
technischen Gründen nutzlos ist, da die Menge des Exudates die Strahlen-
wirkung absorbiert oder gar nicht auf die Veränderungen des Bauchfells
einwirken läßt“. Bircher ist ein Anhänger der kleinen Dosen. Er arbeitet
vorzugsweise mit 3 mm Aluminium und gibt hierbei gewöhnlich vier Felder
mit nur je 10 X. Das ist nach unserer Auffassung eine sehr geringe
Menge. Es mag sein, daß die vorherige Punktion das Bessere ist, wenn-
gleich das parietale Bauchfell auch bei starkem Aszites die gleiche Strahlen-
menge erhält wie bei fehlendem Aszites, und durch das Fernfeld, wie
wir es für zweckmäßig halten, die Tiefenwirkung auf die über dem Aszites
schwimmenden Darmkonvolute eine recht erhebliche ist. Außerdem fragt
es sich, ob die Resorption der stark eiweißhaltigen Flüssigkeit nicht in
irgendeiner Weise für den.Körper wünschenswerter ist als ihre Abzapfung.

Wenn man bedenkt, daß die Serumbehandlung nach Rosenbach und
Marmorek, sowie die Antigenbehandlung nach Deyke-Much, wie
Bircher anführt, keinen unmittelbaren Erfolg erkennen ließen, so tritt
die Röntgenbehandlung der Bauchfell-tuberkulose besonders in den Vorder-
grund. Ich habe schon 1916, lange bevor ich von den Versuchen Falks
gehört hatte, eine Patientin mit Bauchfell-tuberkulose unter der Höhensonne
laparotomiert, aber (in dem sehr schweren Fall) leider keinen Erfolg buchen
können. Die Patientin, die auch eine hochgradige Lungentuberkulose hatte.

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1031

starb nach einigen Wochen. Es ist möglich, daß die direkte Röntgen-
bestrahlung bei offenem Leib gute Erfolge zeitigt, notwendig ist sie nicht.
In seinen Schlußfolgerungen wird heute wohl jeder, der ‘als Operateur gleich-
zeitig Strahlentherapie treibt, mit Bircher übereinstimmen und sich in
geeigneten Fällen zur Strahlenbehandlung allein’ oder zur Operation +
Nachbestrahlung bekennen.

Darmtuberkulose haben wir im vergangenen Jahre keine gesehen.
Doch möchte ich nicht unterlassen, auf eine Mitteilung Bacmeisters (12)
hinzuweisen, der zufolge er außerordentlich gute Erfolge durch Röntgen-
bestrahlung derDarmtuberkulose gehabt hat. Er schreibt wörtlich: „Durch
die Röntgenbestrahlung haben wir zum ersten Male eine Behandlungsmethode
gewonnen, mit der wir direkt den Krankheitsherd angreifen können. In
nicht wenigen Fällen haben wir die Symptome der Darmtuberkulose, Fieber,
Durchfälle und Schmerzen, unter schneller Hebung des Allcemeinbefindens
und des Gewichts verschwinden sehen. Unsere Erfahrungen in der Hei-
lung der Darmtuberkulose mit Röntgenstrahlen sind in der letzten Zeit so
günstig, daß wir sie für geeignete Fälle auf das wärmste empfehlen können.“

Im Hinblick auf die günstigen Erfolge der Röntgenbehandlung bei
der Tuberkulose des Bauchfells und wie wir im folgenden sehen werden,
auch bei der Tuberkulose mancher anderer Organe, sind die Erfahrungen
Bacmeisters bei Darmtuberkulose durchaus wahrscheinlich und ver-
anlassen mich, bei jedem zukünftigen Fall von Darmtuberkulose die Be-
strahlung zu versuchen.

Infolge der schlechten Vermögensverhältnisse der meisten Tuberkulösen
und der Unfähigkeit der Krankenkassen bei ihrer sonstigen Belastung
auch noch die ziemlich hohen Kosten systematischer Bestrahlung bei
Lungentuberkulose zu leisten, mußten wir leider auch im Jahre 1920
darauf verzichten uns mit der Bestrahlung von Lungentuberkulose zu be-
fassen, obwohl auch sie ein Tätigkeitsfeld für die Röntgenstrahlen werden
wird, wenn einmal die Meinungen, in welcher Form bestrahlt werden soll,
geklärt sind. Wie de la Camp, so bestrahlt auch Bacmeister im
Sanatorium St. Blasien im Schwarzwald mit sehr kleinen Dosen (bis
höchstens 30% der HED unter Amm Aluminium auf die Haut), doch
gibt er zu, daß manche Formen, z.B. die Bronchialdrüsen-Tuberkulose,
größere Dosen verlangt. (Vergleiche auch Klewitz l.c.). Wenn ich
nun auch zu der Ansicht neige, dab man unbeschadet größere Dosen
seben darf, als er es tut, und daß ferner die Zukunft einer härteren Fil-
terung als 4mm Aluminium gehört, so bin ich wie er davon überzeugt,
daß gerade bei der Lungentuberkulose die allergenaueste Beobachtung der
Reaktion und deshalb unbedingt stationäre Behandlung notwendig ist, und
daß man deshalb bei jedem Patienten erst nach längerer eingehender Be- -
obachtung, bei der alle Untersuchungskomponenten herangezogen werden
müssen, mit der Bestrahlung beginnen darf, um Schädigungen, d.h. in
erster Linie Einschmelzungen von käsig veränderten Herden oder Drüsen
zu vermeiden. Denn so wenig bei einer tuberkulösen Halsdrüse daran
liegt, wenn sie nach Bestrahlung vereitert, so ängstlich ist es zu vermei-
den ähnliche Vorgänge etwa bei Bronchialdrüsen oder gar bei erkrankten
Lungenpartien selbst zu provozieren. Exakte Beobachtungen mit patho-
logisch-anatomischen Befunden von Lungen bestrahlter Tuberkulöser sind

61*

1032 Stark,

meines Wissens noch nicht veröffentlicht worden. Wir sind auf die Über-
tragung unserer Erfahrungen an anderen Organen auf die Lungen ange-
wiesen, und es ist ungewiß, ob sie völlig analog sind, aber eine prinzipielle
Verschiedenheit wird wohl auch nicht anzunehmen sein. Setzt man die
geringe Absorption der Röntgenstrahlen durch das Lungengewebe und die
daraus resultierende größere Permeabilität der Strahlen in Rechnung, so
wird man den Patienten vor Schaden bewahren, auch wenn man nicht
ganz die ängstliche Dosierung, die bis heute bei den wenigen Röntgen-
therapeuten, die sich mit der Bestrahlung der Lungentuberkulose befassen.
üblich ist, durchführt.

Kehlkopftuberkulose (6 Fälle).

Mit großen Hoffnungen bin ich an die Bestrahlung der Kehlkopf-
tuberkulose gegangen. .J. Dörfler, Amberg, hat bei dem prächtigen Fort-
bildungskurs für Röntgentherapeuten, der im Februar 1920 in der Erlanger
Frauenklinik stattfand und Röntgenologen aus ganz Deutschland und
Deutsch-Österreich vereinte, mit soviel Wärme von günstigen Erfahrungen
bei Larynx-Tuberkulose erzählt, daß ich mir vornahm, Kehlkopf-Tuberku-
lose, der gegenüber wir sonst so wenig tun können, auch zu bestrahlen.

Vorher hatte ich wegen der mir (in dem im letzten Jahresbericht
eingehend geschilderten Fall A. von schwerer Schädigung des Kehlkopfs)
unangenehm zur Erkenntnis gekommenen großen Empfindlichkeit des Kehl-
kopfs seine Bestrahlung überhaupt nicht mehr gewagt.

Ich habe meine Patienten mit 2/,, !/,; und einige Male mit ®/, der
HED unter Zinkfilter bestrahlt. Vielleicht war auch das noch etwas viel.

Dörfler gibt, so viel ich höre, weniger, soll aber von seinen Erfolgen auch
nicht mehr so befriedigt sein wie noch vor einem Jahr.

Ich habe einmal von links, dann von vorn, dann von rechts (gewöhn-
lich mit dem kleinen Tubus) bestrahlt und zwar in Pausen von 3—4 Wochen.
Dann wurde eine Pause von 6 Wochen eingefügt und die gleiche Serie
nochmals verabfolgt.

Das Alter der Patienten schwankte zwischen 21 und 51 Jahren. In
jedem Falle waren auch an den Lungen tuberkulöse Veränderungen fest-
zustellen, in vier Fällen sind sie als schwer bezeichnet. Von diesen
Patienten sind denn auch zwei bald an allgemeiner Tuberkulose gestorben.
Einer ist nach zweimaliger Bestrahlung nicht mehr gekommen; er hat sichı
in Erlangen weiter bestrahlen lassen und teilt mit, daß es ihm besser gehe.
Die vierte Patientin hat nach Angabe der Mutter auf die Bestrahlung
(3/ der HED mit Zn) sehr stark reagiert, einen Erstickungsanfall be-
kommen, sich aber dann wieder erholt, ihr Fieber verloren und sich über-
haupt gebessert. Die beiden letzten Patienten sind ebenfalls gebessert,
aber beide nicht geheilt. In beiden Fällen sind jedoch die Ulzerationen
an den Stimmbändern verschwunden, die Stimme ist etwas klarer gewor-
den, aber es bestehen noch Infiltrationen an Stimm- und Taschenbändern
und eine gewisse Heiserkeit weiter. Der Allgemeinzustand wurde durch
die Bestrahlung nicht beeinflußt, weder im günstigen, noch im ungünstigen
Sinne. |

Die Veröffentlichungen über Bestrahlung der Larynxtuberkulose sind
recht spärlich und so gilt leider immer noch das Wort, das H.v. Schrötter

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1033

auf dem österreichischen Tuberkulosetag 1919 gesprochen hat: „An aus-
reichenden Beobachtungen über den Einfluß des Röntgenlichtes bei Kehl-
kopftuberkulose fehlt es noch.“

Für aussichtsreicher als die Röntgenbestrahlung halte ich die in
einigen Sanatorien eingeführte Bestrahlung mit reflektiertem Sonnenlicht,
wozu die Patienten selbst angelernt werden. Die Methode ist aber nicht
einfach. Sie setzt eine gewisse Intelligenz des Patienten voraus und er-
fordert eine Spiegelapparatur. Außerdem nehmen die meisten Sanatorien
Kehlkopfkranke gar nicht auf. Die Methode ist aber entschieden des Aus-
baues würdig. |

Wenn man bedenkt, wie wenig durch andere Behandlung (Milch-
säureätzung, Höhensonnenbestrahlung, Kopfstauung usw.) erreicht wird, so
werde ich trotz der keineswegs befriedigenden Resultate auch in Zukunft
die Kehlkopftuberkulose bestrahlen und wie bisher gleichzeitig auf die
Durchführung einer Liegekur und Mastkur dringen. Voraussetzung aber
ist Fieberlosigkeit! Schlechte Fälle mit dauerndem Fieber zu bestrahlen
hat keinen Zweck. Denn für die Kehlkopftuberkulose gilt wie für jede
andere Tuberkulose die Regel, daß fieberhafte Patienten entweder gar nicht
oder ungünstig auf Röntgenlicht reagieren. Denn die Vorstellung, daß man
bei der Bestrahlung der Tuberkulose der Atmungsorgane nicht wie beim
Karzinom eine das kranke Gewebe vernichtende, sondern nur eine das
gesunde Gewebe reizende Wirkung erzielen müsse, ist auf Grund der sehr
vielen Berichte aus der inneren Medizin als unbedingt feststehend anzu-
nehmen. Bacmeister (14), Klewitz (15), Schlecht (16).

In allen nicht fiebernden Fällen, selbst bei unseren Gestorbenen, ist
eine lokale Besserung unverkennbar gewesen. Heilung aber, ich bedaure
es konstatieren zu müssen, haben wir noch keine gesehen.

Gelenk-Tuberkulose (16 Fälle).

So wenig befriedigend die Erfolge der Bestrahlung bei Kehlkopf-
tuberkulose waren, so erfreulich waren sie bei der Tuberkulose der Gelenke.
Einen wirklichen Versager haben wir im verflossenen Jahr nicht gehabt
und das will bei dem Zustand, in dem einige unserer Patienten kamen,
viel heißen. Auch von den im Jahre 1919 bestrahlten Gelenkerkrankungen
ist kein einziger wieder schlechter geworden, obwohl die Patienten oft
den gegebenen Anordnungen nicht folgten.

Unter den 16 Patienten waren 10 weiblich: 6 männlich ; dem Alter
nach waren 5 unter 20 Jahren, 4 über 50 Jahre (davon 1 Patientin
76 Jahre); die anderen standen fast alle im 5. Jahrzehnt. Das Handgelenk
war sechsmal, die Mittelhand einmal, ein Daumengelenk einmal, das Ell-
bogengelenk zweimal, das Kniegelenk viermal und das Fußgelenk zweimal
betroffen. In zwei Fällen konnte nur einmal bestrahlt werden, dabei trat
in einem Falle eine Besserung ein, im anderen Falle konnte sie, weil
tieberhaft, nicht erwartet werden. Dieser letztere Patient war vorher schon
unter gleich ungünstigen Umständen zweimal in München bestrahlt wor-
den. Leider war der Patient zu einer längeren stationären Behandlung
nicht zu bewegen gewesen; der ausgebliebene Erfolg kann somit nicht
einem Mangel der Methode zur Last gelegt werden.

1034 Stark,

Da wir die ideale Sonnenbehandlung mit Stauung usw. von Leysin.
Rappenau, Hohenlychen leider nicht durchführen können, sondern
fast alle Patienten nur ambulant schen, haben wir immer wieder zur
Fixierung des erkrankten Gelenkes bis zur Heilung schreiten müssen.
Beim Fußgelenk machen wir einen Gehgipsverband mit Gehbügel, der die
Last auf die Epikondylen von Tibia bzw. Fibula überträgt (beim Hüft-
gelenk auf das Tuber ischii), bei allen anderen, auch beim Kniegelenk
Wasserglasverbände, die die Gelenke ruhig stellen. Merkwärdigerweise
verträgt das kranke Kniegelenk die Belastung beim Gehen recht gut, wenn
es sich nur nicht rühren kann. In einzelnen fortgeschrittenen Fällen er-
schienen die Patienten schon mit Fisteln, aus denen der dünnflüssige
tuberkulöse Eiter und die weichen typischen tuberkulösen Granulationen
hervorkamen. Aber diese Fisteln heilten mit wenig Ausnahmen rasch
aus und wo sie bis jetzt noch nicht ausgeheilt sind, reinigten sie sich
wenigstens und die Schwellung der Gelenke nahm ab.

Ich möchte an dieser Stelle ausdrücklich der früher von Iselin (17)
aufgestellten Behauptung widersprechen: „Ein eigentlicher Fungus des
Knies verlangt von vornherein beim Erwachsenen nicht konservative Be-
handlung, sondern Resektion.“ Sie hat heute keine Geltung mehr. Die
Röntgenbehandlung des Fungus der Erwachsenen ist heute kein „Zeit-
verlust mehr“. Auch wir haben früher alljährlich einige Amputationen uni
Resektionen wegen fungöser Gelenkerkrankungen gemacht, haben aber,
seitdem wir intensiv bestrahlt und die Gelenke festgestellt haben, keine
Amputation und Resektion mehr ausführen müssen. Die Kontrolle der
bestrahlten Fälle läßt es auch wahrscheinlich erscheinen, daß die Erfolge
dauernd sind. Und um lauter Spontanheilungen kann es sich bei der be-
kannten Seltenheit einer wirklichen Spontanheilung von Fungus des Er-
wachsenen sicher nicht handeln.

Ganz im Gegensatz zu der Zurückhaltung, die bei gewissen inneren
Krankheiten, wie oben erwähnt bei der Tuberkulose der Atmungsorgane.
bezüglich der Dosierung gerechtfertigt erscheint, halte ich auf Grund un-
serer Erfahrung bei der Bestrahlung der chirurgischen Tuberkulose grobe
Dosen für durchaus notwendig. Woher der Unterschied kommt, weiß ich
nicht, aber er ist da. Wir haben dann auch in all unseren Fällen die
ganze HED mit Fernfeldern gegeben und zwar fast immer bei 40 cm Ent-
fernung. Beim Kniegelenk haben wir sogar 50 cm genommen, beim Hand-
gelenk bzw. Daumen aber nur dreimal 30 bzw. 35 cm Entfernung. Öfter
wie dreimal haben wir nie bestrahlt, dreimal in sieben Fällen, zweimal in
sechs und einmal in drei Fällen. |

In einem dieser letzteren Fälle haben wir auf Wunsch der ungedul-
digen Patientin einige Zeit nach der Bestrahlung des erkrankten Fuß-
gelenks den Fuß amputiert. Die schon äußerlich konstatierbare Besserung
des sehr schweren Prozesses wurde bei der Sektion des amputierten Gliedes
bestätigt gefunden. Nirgends fand sich mehr ein Einschmelzungsherd.
nirgends mehr eine Eiterhöhle. An einzelnen Stellen fehlte zwar der
Knorpel, doch war der Knochen mit guten, nicht tuberkulös aussehenden
Granulationen überzogen. die durch zahlreiche auffallend starke Gefälle
versorgt wurden. Eine Heilung wäre demnach wohl auch in diesem Falle
erreicht worden.

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1055

Besondere Erwähnung verdient als einziger nicht befriedigender Fall
die älteste Patientin (76 Jahre), bei der vor 18 Jahren wegen Fußgelenk-
tuberkulose der rechte Unterschenkel amputiert worden war, und vor einem
halben Jahre Schmerz und Schwellung im Kniegelenk aufgetreten ist, so
daß die Prothese nicht mehr getragen werden konnte. Nachdem Heiß-
luft. Stauung usw. ohne Erfolg war, wurde Bestrahlung versucht. Ich
hatte den Eindruck, dal die anfangs immer mehr zunehmende Schwellung
dann wenigstens zum Stillstand gekommen ist. Es ist vielleicht auch möglich,
dalj das Alter eine gewisse hemmende Rolle spielt, wie ja schon längst
bekannt ist, daß Gelenktuberkulose und Knochentuberkulose bei älteren
Individuen ungleich schlechter heilt als bei jüngeren.

Die sogenannte homogene Strahlung, wie sie Jün gling angibt (18),
mag gewisse kleine Vorteile bieten, ich glaube nicht, daß sie so groß sind,
daß ihre Unterlassung als Mangel empfunden werden muß. Um möglichste
Homogenität der Strahlung zu bekommen und die Streustrahlung zu er-
höhen, umgibt Jüngling das zu behandelnde Gelenk usw. mit einen
Mantel von Bolus.

i Spondylitis (6 Fälle).

Die Erfolge sind nicht so günstig wie bei Gelenktuberkulose, sondern
entsprechen mehr denen bei Knochentuberkulose, die im nächsten Ab-
schnitt betrachtet werden sollen. Es handelt sich ja auch primär immer
um Erkrankung der Wirbelkörper. Die Bestrahlung stellt hier ein ge-
wisses Risiko dar wegen der Möglichkeit, daß eventuell kalte Prozesse ex-
azerbieren und fieberhaft werden oder daß eine rasche Einschmelzung des
erkrankten Knochens erfolgt. Dieses Risiko ist aber nicht so groß, dab
man die Bestrahlung der Wirbeltuberkulose ganz ablehnen müßte, wie es
Iselin-Basel (19), noch vor zwei Jahren getan hat. Fiebernde Patienten
freilich kommen nicht in Frage. Auch hier sind natürlich die Aussichten
für die Frühfälle am günstigten. Sie werden aber leider oft nicht dia-
gnostiziert.

Unsere Patienten standen alle im Alter von 45 bis 60 Jahren, vier
waren männlich, zwei weiblich. Von den Frauen ist eine mit Halswirbei-
tuberkulose, die fieberte, gestorben. Sie war nur einmal mit Tubus be-
strahlt worden. Die andere ist fünfmal () mit einem Fernfeld auf 50cm
bestrahlt worden. Der Erfolg ist insofern schr gut, als die Tuberkulose,
die sich nicht nur auf die Lendenwirbelsäule. sondern auch auf die Becken-
organe erstreckte (so daß von anderer Seite die Diagnose auf inoperables
Uteruskarzinom (!) gestellt worden war) sicher ausgeheilt ıst, und die schr
heftigen Kreuzschmerzen vergangen sind. Eine Schädigung aber hat die
Frau durch die, wie wir jetzt wissen, zweifellos zu große Dosis erlitten.
Die bestrahlte Hauttläche ist zur Zeit noch stark braun verfärbt, ödematüs
und gespannt, und es ist infolge von Schwitzen im obersten Teil des
Spaltes zwischen den Glutien eine Intertrigo aufgetreten, die wie alle auf
intensiv bestrahlter Haut entstehenden Geschwüre schmutzig gelb belest
und sehr hartnäckig ist. Ich hoffe aber, daß die Haut sich unter allmäh-
licher Atrophie langsam erholen wird, und das Ulkus unter Zinköl und
Kochsalzumschlägen heilen wird.

Von den Männern ist einer an tuberkulöser Meningitis gestorben,

1036 Stark,

Einer ist nach monatelangem Krankenlager mit vollständiger Unfähigkeit
zu gehen (infolge von Lähmungserscheinungen) wieder soweit hergestellt.
daß er gehen kann und seine Schmerzen fast ganz weg sind. Die beiden
letzten Patienten sind, obwohl sie schon vor einem Jahr bestrahlt worden
sind, beide ohne Verschlechterung, die ohne Bestrahlung mit Bestimmtheit
längst eingetreten wäre. Der eine davon ist iuzwischen wegen Blasen- und
Nierenleidens (Tuberkulose) in einen Lazarett gewesen. Eine günstige
Beeinflussung ist also auch bei diesen beiden sicher anzunehmen. Alle
vier Männer sind nur zweimal und zwar mit Fernfeld auf 40 bezw. 50 cm
bestrahlt worden.

Knochen-Tuberkulose (15 Fälle).

Unter den 15 Patienten, die in einem Alter von 2 bis 54 Jahren
standen, befanden sich 5 Frauen und 10 Männer. Die erkrankten Knochen
saßen an den verschiedensten Körperstellen vom Fersenbein bis zum
Schädeldach. Gestorben ist ein skoliotischer, zwerghaft gewachsener
Patient an allgemeiner Tuberkulose, der wegen Rippenkaries mit Pleura-
empyem zuerst hatte operiert werden müssen. Keine Beeinflussung wurde
erzielt in einem einzigen Fall, ın dem eine seit 25 ‚Jahren bestehende
Oberschenkelfistel gänzlich unbeeinflußt geblieben ist. Es muß demnach
angenommen werden, daß ein Sequester vorhanden ist, der die Fistel nicht
zur Heilung kommen läßt. Operation wurde abgelehnt. Das gleiche ist
bei vier weiteren Patienten anzunehmen, bei denen zwar objektiv und
subjektiv schon erhebliche Besserung eingetreten, aber eine vollkommene
Heilung nicht zu erreichen gewesen ist. In solchen Fällen ist man er-
fahrungsgemäß zur Annahme berechtigt, daß die Sequestrotomie dauernd
Heilung schafft. Eine vollständige Heilung ist in fünf Fällen eingetreten.
Es handelte sich dabei um Knochenfisteln am Schädeldach, am aufsteigen-
den Unterkieferast, an der Klavikula und um eine frische Tuberkulose des
Fersenbeins. Von einer Patientin ist keine Nachricht zu erhalten gewesen.
Die übrigen sind mehr oder weniger gebessert, aber nicht geheilt. Das
Vorhandensein von Sequestern ist bei diesen letzteren nicht wahrscheinlich.

Bestrahlt wurde mit Ausnahme der kranken Stellen am Schädel immer
mit Fernfeldern, die sich je nach der vermutlichen Tiefe des Sitzes der
Erkrankung zwischen 30 und 50 cm bewegten, und zwar zwei- bis viermal.
In Zukunft werde ich aus den bereits angeführten Gründen nicht mehr
als dreimal in einer Serie bestrahlen.

Die Erfolge unserer Röntgenbehandlung bei Knochentuberkulose sind
noch nicht ideal. Es wird darauf ankommen, die geeigneten Fälle sorg-
fältig auszusuchen und alle, bei denen das Vorhandensein eines Sequesters
angenommen werden muß, vorher zu operieren. Dann wird man, davon
bin ich überzeugt, in jedem Falle, wenn der Körper noch nicht allzuselhır
mitgenommen und durch allgemeine Tuberkulose irreparabel erkrankt ist,
Heilung erzielen können. Fiebernde scheiden auch hier aus.

In einem zusammenfassenden Vortrag hat Fritz M. Meyer, Berlin,
über die Strahlenbehandlung der verschiedenen Formen der Tuberkulose
gesprochen (20). Er steht den Erfolgen der Röntgentherapie sehr skeptisch
gegenüber und sagt: „Von einer Heilung durch Röntgenstrahlen zu sprechen.
ist ebenso sinnlos wie die Heilung durch Tuberkulin zu behaupten.‘ Bei

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1037

aller berechtigten Vorsicht in der Prognose des einzelnen Falles und bei
voller Anerkennung der Notwendigkeit gleichzeitiger allgemein kräftigender
- Maßnahmen steht heute die Möglichkeit der Heilung tuberkulöser Knochen-
prozesse durch Röntgenbehandlung außer allem Zweifel, und die Röntgen-
behandlung wird für die übergroße Masse ‘derer, denen eine Behandlung,
wie sie in dem Seelichtsanatorium von Dr. Malgat und Dupaigne oder
in den berühmt gewordenen Bergsanatorien in Hohenlychen, Leysin, Rappenau
und anderen nach ihrem Muster errichteten durchgeführt wird, unmöglich
ist, von allergrößter Bedeutung bleiben, gerade weil sie vielen Patienten
die Ausübung ihrer Berufstätigkeit auch während der Behandlung er-
möglicht.

Daß auch wir durch kräftige Ernährung und innerliche Joddarreichung,
durch Stauung und Sonnenbehandlung die Heilung zu unterstützen bemüht
waren, ist selbstverständlich. Aber leider erreicht man damit allein gar
nichts, wenn der Patient nicht folgt und man (wie es gewöhnlich ist) die
Maßnahmen nicht selbst überwachen oder durch geeignetes Pflegepersonal
beaufsichtigen lassen kann. Man findet bei uns sehr wenig Orte, die die
Durchführung regelmäßiger Sonnenbäder ermöglichen, und man begegnet
gerade bei ordentlichen Leuten mit dem Vorschlag, eine Liegekur oder
Sonnenbäder zu machen, ernstem Widerspruch, über den man sich nicht
wundern darf, solange eine Liegekur, wie es hier auf dem Lande noch geschieht,
als Ausdruck unsäglicher Faulheit, und ein Sonnenbad als verachtungs-
würdiger Verstoß gegen die Sittlichkeit gilt. Daß die Röntgenbehandlung
dabei nur den Naturheilungstrieb unterstützt, ist selbstverständlich; denn
mehr können wir durch unsere Behandlungsmethoden auch auf anderen
Gebieten nicht erreichen.

Lupus (und Hauttuberkulose) (12 Fälle).

Von den 12 Patienten, die in einem Alter von 12—61 Jahren standen,
und unter denen 5 Männer und 7 Frauen waren, wurden zwei viermal,
die anderen nur zwei- bis dreimal, und zwar meistens mit der ganzen HED,
zum Teil sogar mit Fernfeld auf 30 bzw. 37 cm bestrahlt. An der Nase
wurde mehrmals nur mit 3/, bzw. ?/, der HED unter Zn bestrahlt; ich
hatte aber stets den Eindruck, daß die ganze HED besser wirkte. Fast
alle Patienten hatten ihre Hauttuberkulose im Gesicht oder an den Händen,
nur zweimal befand sie sich am Oberschenkel bzw. Oberarm. Eine Patientin
hat nach zweimaliger Bestrahlung die Behandlung abgebrochen. Bei allen
anderen ist eine Besserung eingetreten, bei sieben, 1. h. fast bei 60°,
vollständige Heilung: wenigstens vorläufig. Bei zweien war die Besserung
sehr erheblich, so daß fast von Heilung gesprochen werden kann, einer
war nur wenig gebessert und ein Patient (viermal bestrahlt) hat ein kleines,
schlecht heilendes Ulkus am Handrücken bekommen.

Die Aussichten der Lupusbehandlung mit Röntgenstrahlen darf man
als sehr gut bezeichnen. Wenn man die Schwierigkeit und Kostspieligkeit
der Finsenschen Eisenlichtbehandlung, die Schmerzhaftigkeit und Lang-
wierigkeit der chirurgischen Behandlung und die Unsicherheit und lange
Dauer der Quarzlichtbehandlung betrachtet, so wird man im allgemeinen
wohl der Röntgenbehandlung den Vorzug geben müssen. Leider ist mit
der Abheilung des Lupus noch lange keine definitive Heilung erzielt. Die

1038 Stark,

behandelten Stellen neigen lange Zeit zu Rezidiven und nicht selten be-
obachtet man nach Abheilen eines Ulkus bald darauf an anderer Stelle
die Entstehung eines neuen. Besonders schwer zu beeinflussen ist die
verruköse Form der Hauttuberkulose, wie man sie am häufigsten über den
Fingergrundgelenken am Handrücken sieht. Es scheint bei der Röntgen-
wirkung auf diese verhornte Form eine gewisse Analogie zur Wirkung auf
den sogen. Hornkrebs, z. B.- der Unterlippe, zu bestehen. Die Wirkunr
ist bei beiden ätiologisch so grundverschiedenen Erkrankungen eine gleich
geringe. Kleine Dosen sind wirkungslos. Geht man aber sehr energisch
vor, so läuft man Gefahr, eines jener langweiligen Geschwüre zu be-
bekommen, wie wir es in dem einen angeführten (viermal bestrahlten) Fall
gesehen haben. Ich werde bei weiteren Mißerfolgen wieder zur Exzision
und freien Hauttransplantation zurückkehren.

Bartflechte (18 Fälle).

Die Erfolge bei Bartflechte sind so gut und so allgemein bekannt,
daß kaum etwas darüber gesagt zu werden braucht. Erwähnenswert ist
böchstens die Verschiedenheit in der Schnelligkeit der Heilung. Während
die meisten der Patienten schreiben, daß sie 14 Tage nach der Bestralı-
lung geheilt waren, sind andere erst nach sechs und acht Wochen geheilt
gewesen. Ein großer Übelstand, der der Röntgenbehandlung anhaftet, ist
die Unmöglichkeit, große Flächen auf einmal zu bestrahlen, ohne die so
unangenehme Tiefenwirkung des Fernfeldes oder der Konzentration aus
mehreren Tubusfeldern mit ihrer Austrocknung der Speicheldrüsen zu
riskieren. Es bleibt gar nichts anderes übrig, als unter sorgfältiger Aus-
wahl’der Felder in jeder Sitzung nur zwei oder drei Felder zu bestrahlen
und die längere Dauer der Behandlung mit in Kauf zu nehmen. Um die
Tiefenwirkung möglichst gering zu gestalten, habe ich (einen einzigen sehr
hartnäckigen -und sehr tiefsitzenden Prozeß ausgenommen) jede Sykosis
wie schon im Vorjahre mit 3 mm Aluminium und in der balben (für die
HED bei 0,5 mm Zn notwendigen) Zeit bestrahlt, wobei gerade die HED
erreicht wird. Die schon früher mitgeteilte Erfahrung, daß eine einmalige
Bestrahlung für jede erkrankte Partie genügt, hat sich bestätigt. Ein
Rezidiv habe ich nur einmal gesehen. Es kam erst nach ®/, Jahren. Eine
unangenehme Folge der sonst so schönen Röntgenbehandlung ist der als
Fulge der regionären Epilation (über deren Dauer ich noch keine Er-
fahrung habe) zurückbleibende unregelmäßige Bartwuchs.

Andere Hautkrankheiten (23 Fälle).

Als undankbar hat sich die Behandlung der Akne vulgaris und auch
der Akne conglobata erwiesen. Wir haben es mit Aluminium und Zink.
mit größeren und kleineren Dosen versucht, ohne wirklich Befriedigendes
zu erreichen. Die Ursache hierfür liegt in der Ursache der Akne selber.
in dem Vorhandensein zahlreicher Komedonen, die durch die Röntgen-
strahlen anscheinend gar nicht beeinflußt werden, es sei denn durch sehr
große Dosen, die aber wegen der Gefahr der Speicheldrüsenverödung ge- .
rade im Gesicht nicht angewandt werden können. Man wird also mit
Aussicht auf Erfolg nur diejenigen Akneformen bestrahlen können, bei
denen nach kräftiger Bekämpfung der Komedonen noch ekzematöse oder

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1039

intiltrativre Herde zurückgeblieben sind. Einen derartigen Fall (mitgeteilt
im Jahre 1919) habe ich ideal abheilen und seit 1!/, Jahren rezidivfrei
bleiben sehen. l

Daß Psoriasis sehr unsicher reagiert, ist eine Erfahrung, die allgemein
gemacht wurde. Der Ursache dieser Erscheinung ist Brock, Kiel (21),
nachgegangen und hat nach meinem Empfinden den Nachweis erbracht,
daß die Psoriasis gar keine selbständige Erkrankung ist, sondern mit
Wahrscheinlichkeit auf einer Hyperplasie der Thymus beruht, infolge deren
allgemein eiterige Prozesse, Ekzeme usw., die sich beim Träger der hyper-
plastischen Thymus einstellen, in der ganz bestimmten Form der Hyper-
keratosis auftreten müssen. Diese Annalıme, die schon vorher von Sam-
berger (22) ausgesprochen wurde, hat durch die Feststellung Brocks,
daß eine günstige Beeinflussung der Psoriasis durch eine Reizbestrahlung der
Thymus regelmäßig nach vier bis sechs Wochen eintritt, während größere
Dosen wegen Hemmung der Thymusfunktion eine bestehende Psoriasis ver-
schlimmern, Beweiskraft bekommen. Brock sagt: „Kleine Dosen, d.h.
halbe oder noch geringere Teile einer Epilationsdosis bei Erwachsenen
führen einheitlich zum Erfolg.“

Die einzige Psoriasis, die wir bestrahlen konnten, ist abgeheilt, aber
später an anderen Stellen wieder aufgetreten. Es wird noch reicherer Er-
fahrung und längerer Beobachtungszeit bedürfen, um Klarheit darüber zu
bekommen, ob eine Psoriasis durch Röntgenbestrahlung der Thymus dauernd
geheilt werden kann. Daß die sonst übliche (und temporär befriedigende)
‚Salbenbehandlung keine Dauerheilung erzielen kann, ist ohne weiteres klar,
wenn die Samberger-Brocksche Annahme sich, wie wohl anzunehmen
ist, als richtig erweist.

Ein sehr hartnäckiges Ekzem des Warzenhofes wurde durch einmalige
Bestrahlung unter 3 mm Aluminium und der Hälfte der für 0,5 mm Zn
zur HED notwendigen Zeit (bei uns in 22!/, Minuten) geheilt.

Ein ebenfalls sehr hartnäckiges und sehr ausgebreitetes trockenes
Ekzem, das im Laufe vieler Jahre eine starke Rötung und Verdünnung
der Haut der ganzen einen Gesichtshälfte und der Stirn hervorgerufen
hatte und sich auf den behaarten Kopf unter Schuppung mit förm-
licher Plattenbildung fortsetzte, ist schon durch eine einmalige Bestrahlung
so günstig beeinflußt worden, dal die Patientin sich für geheilt hielt und
(die geratene Fortsetzung der Behandlung erst nach Eintritt des (von uns
erwarteten) Rezidivs vornehmen ließ. Der Dauererfolg ist bei der enormen
Ausbreitung der Erkrankung und ihrem langen Bestehen fraglich.

Die Ekzeme reagieren fast alle sehr gut, neigen aber in ihren chro-
nischen Formen sehr zu Rezidiven. Ich glaube nicht, daß ein chronisches
Ekzem, das etwa schon von Kindheit auf besteht, durch direkte Be-
strahlung der erkrankten Hautpartie geheilt werden kann. Vielleicht ge-
lingt es eines Tages, in irgendeiner Drüse die innere Ursache auch für
solche Ekzeme zu finden und sie dann durch geeignete Bestrahlung der
Drüse zu heilen, in ähnlicher Weise, wie die Psoriasis jetzt angegriffen
wird. Innerlich haben wir gleichzeitig mehrmals Arsen gegeben.

Was die Dosierung der Strahlen anlangt, so haben wir Ekzeme fast
immer mit Zinkfilter und meistens mit der ganzen HED bestrahlt

91

in leichter erscheinenden Fällen auch mit 1. ?/, und */, der HED und

2

1040 Stark,

einige Male auch mit 3mm Aluminium und der entsprechend kürzeren
Zeit (221/, Minuten). Mehr als zwei Bestrahlungen derselben Stelle sind
nie nötig gewesen.

Drei Fälle von Pruritus wurden günstig beeinflußt, aber nicht völliz
geheilt. Beim ersten Patienten, einem 23jährigen, sonst kerngesunden
Menschen, begann das Leiden mit unerträglichem Afterjucken, das auf
keine Behandlung reagierte. Eine in München ausgeführte Röntgen-
bestrahlung brachte Heilung, aber gleichzeitig entstand zwischen den Zelen
ein juckendes Ekzem, das auf Bestrahlung zwar auch zurückging, aber von
Zeit zu Zeit wieder auftritt.

Auch der zweite Fall, ein junges Mädchen, das wegen Juckens der
Labien und des Mons veneris Hilfe suchte, konnte nicht völlig geheilt
werden. Doch war auch dieses durch die Bestrahlung zweifellos erheblich
gebessert.
| Der dritte Patient war ein 84 jähriger Mann mit allgemeinem Pruritus
senilis, bei dem mit Fernfeldern von je 63 cm Entfernung Vorder- und
Rückenseite ohne Filter je 21 Minuten bestrahlt wurden (was etwa !;, der
HED ohne Filter darstellen mag). Nach 14 Tagen war das Jucken sebr
gebessert. Zu weiterer Behandlung ist der Patient nicht mehr gekommen.

Drei Patienten mit Warzen an den Händen und einer mit Papil-
lomen neben dem After (Wa.-R. negativ) sind auf ein- bis zweimalige
Bestrahlung mit der ganzen HED unter Zinkfilter geheilt. Bei einem Kind
wurden ?/,, der HED gegeben.

Eine Trichophytie des behaarten Kopfes, die dem Träger, einem
sechsjährigen Kinde, erhebliche Schmerzen verursachte, heilte auf einmalige
Bestrahlung ab. Es bestand in der Mitte zwischen Stirnbein und Scheitel-
beinen eine handtellergroße, haarlose. über das umgebende Niveau hervor-
ragende, zum Teil schmierig belegte, zum Teil mit Borken besetzte Haut-
partiee Nach Mitteilung der Mutter hat die Abheilung ein Vierteljahr ın
Anspruch genommen und es sind auch die Haare wieder vollständig ge-
wachsen. Bestrahlt wurde mit Zinkfilter, aber, um das Nachwachsen der
Haare nicht zu gefährden, mit nur ?/, der HED.

Die Epilation von Haaren gelingt im allgemeinen in einer Sitzung
durch Applikation der HED.

In dem einen unserer beiden Fälle aber ist der Bartwuchs im Mund- -
gebiet einer 43 jährigen Dame so resistent, daß die Behandlung abgebrochen
werden mußte, da eine Gefährdung der Mundschleimhaut und der Haut
selbst bei Fortsetzung der Bestrahlung zu befürchten war, noch ehe der
volle Erfolg eingetreten war. Ich weiß nicht, ob anderweitig derartige Er-
fahrungen mit dem Frauenbart schon gemacht worden sind.

Aktinomykose (1 Fall).

Der einzige Patient, bei dem das Infiltrat schon vorher anderweitig
inzidiert war und bei dem im Eiter die Drusen sicher nachgewiesen waren.
war einen Monat nach der Bestrahlung geheilt und seit einem Jahre auch
rezidivfrei. Dieser Erfolg deckt sich mit den günstigen Erfahrungen
anderer (Rigler, Darmstadt [23], Steinkamm, Essen [24])).

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1041

Neuritis (1 Fall).

Bei der schweren Neuritis alveolaris eines jungen Mädchens, das in
mehreren Universitätskliniken war und bei dem die verschiedensten Dia-
gnosen (Empyem der Highmore-Höhle, Sarcoma maxillae, Periostitis usw.)
gestellt waren, hatte eine Bestrahlung keinen ersichtlichen Erfolg. Später
sind dann die Beschwerden vergangen, ohne daß etwas Weiteres unter-
nommen worden wäre. Andere Neuritiker habe ich nicht bestrahlt und
auch diese eine Patientin nur wegen der von autoritativer Seite gestellten
Wahrscheinlichkeitsdiagnose Sarkom.

Auf der Röntgenplatte war nichts davon zu sehen, und ich stehe den
von anderer Seite (Schlecht l. c.) manchmal gemeldeten Erfolgen der
Strahlentherapie bei Neuritis immer noch so skeptisch gegenüber wie vor
einem Jahre.

Sarkon (2 Fälle).

Von Sarkom konnten wir nur zwei Fälle bestralılen.

Der erste Patient war ein Mann, bei dem sich ein Osteosarkom des
Brustbeins im Anschluß an einen heftigen Schlag durch ein abspringendes
Eisenstück entwickelt hatte. Die zweimalige Bestrahlung von vorn und
von hinten hatte gar keinen Effekt. Der Patient starb am 29. September.
Die Verletzung hatte im März stattgefunden, die erste Bestrahlung am
11. Juli, die zweite am 24. August. Bei der Sektion erwiesen sich beide
Lungen am Tumor adhärent, die Pleuraräume mit ca. 600 ccm klarer
seröser Flüssigkeit gefüllt.

Diese schlechte Reaktion des Sarkoms auf die Bestrahlung ist auffallend.
In unserer Technik kann sie nicht begründet sein, denn der zweite Fall,
bei dem es sich um eine 72 jährige Frau mit riesigem Tumor der ganzen
linken Gesichtsseite, mit starker Protrusio bulbi und Vortreibung der Lider,
mit Verdickung der linken Halsseite bis zur Klavıkula herunter und mit
talergroßem flachen Ulkus an der rechten Wange handelte, war sechs
Wochen nach der Bestrahlung mit 50-cm-Fernfeld fast geheilt und vom Tumor
fast nichts mehr zu sehen. Die Frau gab an, sich sehr gut zu befinden,
aber sie sei müder wie vor der Bestrahlung. Wenn man bedenkt. welch
grobe Substanzmengen in diesen sechs W vchen abgebaut. umgruppiert und
ausgeschieden haben werden müssen. so ist die Müdigkeit sehr begreiflich.
Leider konnte ich von der in der Tschechoslowakei wohnenden Patientin
keine weitere Nachricht mehr bekommen. Die am tiefsten liegenden Tu-
morpartien hatten sicher weniger als 60%, erhalten.

Mit der so ungemein verschiedenen Re: aktion der Sarkome auf Röntgen-
bestrahlung beschäftigt sich Jüngling in einer Arbeit „Zur Behandlung
des Sarkoms mit Röntgenstrahlen“ ( 95). Auch in der Tübinger chirurgi-
schen Klinik zeigte sich eine Anzahl von Sarkomen gegen Röntgenstrahlen
vollkommen refraktär.

Und dabei kann man es bisher einem Sarkom noch gar nicht ansehen,
ob es reagieren wird oder nicht. Diejenigen Sarkome freilich, die über-
haupt reagieren, brauchen eine wesentlich geringere Dosis wie Karzinome,
und für solche Sarkome scheint die von Seitz und Wintz angenommene
Sarkomdosis von 60 (bis 70) % der HED zu stimmen. Auch kann es
vorkommen (was Jüngling ebenfalls erwähnt), dab sich echte Sarkome

1042 Stark,

ungemein harmlos verhalten und ganz von selber wieder verschwinden. Ich
habe einen solchen Fall bei einem Kind beobachtet, das wegen Sarkoms
operiert worden war, bei welchem aber bei weitem nicht der ganze Tumor
hat entfernt werden können. Der Rest bildete sich ohne weiteres Zutun
zurück.

Die in meinem letzten Bericht (26) erwähnte Patientin mit Mediastinaltumcr

(Sarkom?) ist kürzlich nach sehr erheblichem Wachstum des Tumors, zwei Jahre
nach Beginn und 1!/, Jahre nach Schluß der Behandlung, gestorben.

Struma (18 Fälle). |

18 Fälle zwischen 8 und 66 Jahren, die Hälfte Jugendliche unter
20 Jahren, nur zwei über 40 Jahren. Von einer in der Tschechoslowakei
wohnenden Patientin mit wahrscheinlich maligner Struma konnte ich keine
Nachricht erhalten. Ich vermute, daß sie gestorben ist. Eine Heilung
war, da sie nur einmal bestrahlt worden war, ausgeschlossen.

Alle Patienten wurden mit Zinkfilter und je nach der Größe des
Kropfes mit %/,—*/, der HED bestrahlt, und zwar in einer Sitzung immer
nur ein Feld, um eine Konzentration in der Tiefe zu vermeiden. Zwei
Patienten haben die Behandlung nach je einer Bestrahlung des rechten
und linken Lappens abgebrochen und sich operieren lassen, weil ihnen die Be-
handlung zu langweilig war und sie ihnen zu unzuverlässig erschien. Bei einer
weiteren Patientin, die die Bestrahlung wünschte, konnte von vornherein
mit keinem Erfolg gerechnet werden, da die Struma zystisch war. Ich
werde deshalb eine zystische Struma auch auf Verlangen nicht mehr be-
strahlen. Man verschlechtert sich damit die Stastistik und schädigt das
Renommee der Strahlentherapie. Von den übrigbleibenden 14 Patienten
haben fünf ihre vollständige Heilung zum Teil in überschwenglichen Dankes-
worten berichtet und neun eine mehr oder weniger erhebliche Besserung
gemeldet. Der Halsumfang ist fast in jedem Fall um mehrere Zentimeter
zurückgegangen. Am bescheidensten war der Erfolg bei einem schon vor
sechs Jahren (von Gebele, München) operierten Basedow, der mit sehr
starker Struma rezidiviert ist. Aber auch hier ist die eine Seite deutlich
kleiner geworden und die Herztätigkeit ist weniger erregt wie früher.

Die Strahlenwirkung bei Basedow ist noch umstritten. Bemerkens-
wert ist eine Mitteilung aus der chirurgischen Abteilung des Josefs-Spitals
Aarhus (27). Die Verfasser berichten über 100 strahlenbehandelte Fälle
und sah sehr gute Dauerfolge. Sie raten auch zur Bestrahlung der Thymus
bei Status thymicolymphat. vor Operationen. Auch Klewitz (28) ıst mit
den Erfolgen bei Basedow zufrieden. Er filtert jetzt auch mit Zink.

Gauß und Friedrich empfehlen große Vorsicht bei Bestrahlung
Basedowkranker. Sie fürchten bei vorhandener Disposition schon das
Auftreten eines Basedow nach Bestrahlung der Ovarien, während seiner-
zeit M. Fränckel wiederum gerade bei Basedow die Bestrahlung der
Struma empfahl, um von da aus eine Reizdosis auf das Ovar zu geben.

Die jugendlichen Fälle sind alle sehr günstig beeinflußt worden und
ich habe deshalb bei Jugendlichen unter 15 Jahren keinen
Kropf mehr operiert, während ich bei Älteren wegen der Unmög-
lichkeit einer Garantie für vollständiges Verschwinden des Kropfes dem
Patienten die Wahl lasse. Am besten reagieren breite, weiche bis mittel-

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1043

weiche Strumen. Schlecht reagieren knollige harte Strumen, gar nicht
zystische Kröpfe. Bei Basedow wird man wegen des viel größeren Operations-
risikos zweckmäßigerweise wohl in den meisten Fällen zuerst die Bestrahlung
versuchen. Die früher häufig gehörte Meinung, dal bestrahlte Kröpfe
schwerer zu entfernen sind o nicht bestrahlte, scheint nach mündlichen
Mitteilungen anderer Chirurgen nicht zu Recht zu bestehen. Manche rüh-
men die geringere Blutung bei der Operation bestrahlter Kröpfe als große
Erleichterung.

Lues (5 Fälle).

Alle fünf Patienten kamen mit anderen Diagnosen und es wurde erst
während der Bestrahlungsbehandlung die richtige Diagnose gestelllt.

Der eine mit positivem Wassermann trägt seit Jahrzehnten eine Dauer-
kanüle, die in einer Universitätsklinik bei der Entfernung seines Kehlkopf-
tumors (Gumma?) eingelegt worden war. Jetzt hatte er mehrere Knochen-
tisteln an Händen und Füßen, so daß wir gerade mit Rücksicht auf sein
Kehlkopfleiden an Tuberkulose dachten. Die Bestrahlung besserte die er-
krankten Stellen sehr. Heilung trat sofort nach drei Injektionen von Neo-
salvarsan ein.

Im zweiten Falle war bei einer sehr abgemagerten Patientin mit
Lungenerscheinungen und hochgradiger Anämie eine Spontanfraktur der
Klavikula eingetreten, die im Röntgenbild als auf tuberkulöser Basis be-
ruhend imponierte. Auch hier wirkte die Bestrahlung günstig.

Im dritten Falle bestand bei einer 43jährigen Frau eine Verdickung
des Humeruskopfes mit starker Rötung der darüberliegenden Haut. Gleich-
zeitig fühlte man mehrere knorpelharte Gebilde, die leidlich verschieblich
waren, zwischen den beiden Schulterblättern. Die Patientin, die eben erst
eine Pleuritis durchgemacht hatte, verlor im Urin unglaubliche Mengen
Eiweiß (3—4 %!). Die Diagnose auf Lues wurde erst durch den Uro-
logen (Dr. F. et München) gestellt, nachdem die Schulter
einmal bestrahlt worden war und sehr günstig reagiert hatte. Hier war
an Sarkom des Humerus Basen worden, obwohl das Röntgenbild nicht
dafür sprach.

Der vierte Fall war mit seinen Geschwürstläichen an Wangen und
Nase, Oberarmen und anderen Körperstellen und seiner chronischen Kon-
junktivitis als Hauttuberkulose angesehen und an den verschiedenen Körper-
stellen mit bestem Erfolg bestrahlt worden. Vor allem wichen auf die
Bestrahlung die vorher sehr heftigen Schmerzen sofort.

Im letzten Fall bestand eine äußerst schmerzhafte Rötung der rechten
Zungenhälfte, die auf gar keine Behandlung reagierte. Auf Grund einer
Mitteilung in der M. med. W. 1919 wurde die Bestrahlung der Zunge
versucht, "worauf die Schmerzen für mehrere Wochen ganz vergingen. Als
sie wieder auftraten, wurde wie bei den vier anderen angeführten Patienten
auch Neosalvarsan versucht. Sie ist — wie die anderen — geheilt.

Sterilisation (30 Fälle).
Es wurde 14mal wegen Myoms, 11 mal wegen Metropathien (davon
einmal einseitigund einmal temporär), zweimal wegen Lungentuberkulose, ein-
mal wegen Gebärunfähigkeit infolge sehr engen Beckens, einmal wegen

1044 Stark,

Nephritis und einmal temporär wegen hochgradiger Anämie bei gonorrhoischer
(später operierter) Pyosalpinx sterilisiert.

Wie im Vorjahre, haben wir bei Myom nicht mit vier, sondern mit
sechs Feldern bestrahlt, wenn das Myom einmal kindskopfgroß war. Es
scheint mir das wegen der Unmöglichkeit der genauen Lokalisation der
ÖOvarien notwendig zu sein. Alle übrigen Fälle haben wir nach der Vor-
schrift von Seitz und Wintz mit dem sektorenförmigen Tubus bestrahlı
(jedes der vier Felder mit der HED auf die Haut). Das genügte bei
etwas kräftigem Eindrücken des Tubus auch für fettreiche Patientinnen.
Zur temporären Sterilisation wurden einmal !7/,, der Ovarialdosis ge-
geben (die Patientin ist seit 14 Monaten nicht mehr menstruiert), einmal
bei einer sehr mitgenommenen Patientin (Salp. gon., siehe oben) !%/, =!;,
der Ovarialdosis. Auch diese Patientin ist seit einem halben Jahre ohne Regel.

Die einseitige Sterilisation wurde wegen einseitiger Schmerzen bei be-
‘stehender, nicht gonorrhoischer Adnexschwellung vorgenommen. Die Menses
waren immer sehr stark. Seit 4 Jahren war keine Schwangerschaft mehr
- eingetreten. Nach der Bestrahlung ließen die Beschwerden allmählich nach
und waren ein Vierteljahr nachher weg. Die Menses wurden normal und
fast schmerzlos. Nach 6 Monaten trat Gravidität ein und zur rechten
Zeit wurde ein kräftiger Knabe geboren. Ich glaube, daß die Bestrahlung
an der Behebung der jahrelangen Sterilität mit beteiligt ist. Dabei stelle
ich mir die Wirkung etwa so vor, dal3 die Entzündungserscheinungen der
erkrankten linken Seite durch die Bestrahlung zum Verschwinden gebracht
wurden, das kranke Ovar selbst sterilisiert und das andere durch Wegfall
der Reizung entweder von selbst wieder zur normalen Funktion zurück-
gekehrt oder durch die bei der Bestrahlung des anderen Ovars empfan-
gene Streustrahlung zu erhöhter Tätigkeit angeregt worden ist.

Ich werde in Zukunft den Versuch machen, bei sterilen Frauen, wenn
keine andere Ursache der Sterilität (Retroflexio, Stenose der Zervix,
chronische Pyosalpinx usw.) zu finden ist, durch eine Reizbestrahlung
mit etwa 1/, —1/, der Ovarialdosis die Ovarien zu erhöhter Tätigkeit
anzuregen, und auch dazu übergehen, Patientinnen, die mit 20 Jahren noch
nicht menstruiert sind, mit der gleichen Dosis probeweise zu bestrahlen.

Die Arbeit Papes aus der Tübinger Frauenklinik (29) war, als wir unseren
Fall bestrahlten, noch nicht pupliziert. Die Tübinger Klinik machte ihre ein-

seitigen Bestrahlungen auch aus anderen Gründen (anstelle der temporären Sterili-
sation) und schloß Adnexerkrankungen ausdrücklich aus.

Ohne Nachricht sind wir bei drei Frauen. Bei allen anderen hat
die Regel aufgehört. Eine Patientin mit sehr großem Myom (6 Felder!)
gab an, daß sie noch dreimal, und zwar einmal noch stark, einmal schwach
und einmal nur noch andeutungsweise menstruiert gewesen sei. Fünf be-
richten, daß sie noch zweimal, zum Teil aber ganz schwach, die Regel
hatten, vier hatten sie noch einmal und 16 gar nicht mehr.

Über stärkere Beschwerden (Röntgenkater) infolge der fast immer
einzeitig durchgeführten Sterilisation klagten sechs Patientinnen, leichte Übel-
keit wurde von weiteren acht angegeben. Die übrigen spürten nichts.

Zur Verminderung der Beschwerden haben wir häufig Pantoponinjek-
tionen angewandt. Pantopon lindert zweifellos, stellt aber ebensowenig wie
Laudanon oder Skopolamin-Morphium ein sicher wirkendes Mittel dar.

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1045

Holfelder (l. c.) sieht eine Hauptursache des Röntgenkaters in der
elektrischen Aufladung und versucht, sie durch ein geerdetes Drahtnetz,
das er um eine Extremität des Patienten legt, abzuleiten.

Über klimakterische Beschwerden von größerer Heftigkeit wurde nur von
einer Patientin, die schon von jeher sehr aufgeregt ist, geklagt. Leichtere
Unannehmlichkeiten wie fliegende Hitze, momentanes Schwindelgefühl,
Ohrensausen, alle vier Wochen wiederkehrendes Kopfweh wurden von zehn
Patientinnen angegeben, die übrigen sind alle völlig wohl.

Zur Bekämpfung der klimakterischen Beschwerden haben wir immer
Transannon gegeben und haben den Eindruck, daß es lindert. Nur klagten
die Frauen mehrmals über die Größe der Tabletten.

Auch nach diesen weiteren Erfahrungen sehe ich keine Veranlassung,
grundsätzlich mit der Sterilisation in einer Sitzung zu brechen. Nur werde
ich bei schwächlich und anämisch aussehenden Patientinnen noch öfter als
bisher eine Verteilung auf zwei aufeinander folgende Tage vornehmen.

Über die Bestrahlung gravider Gebärmütter haben wir in diesem Jahre
Erfahrungen nicht sammeln können. Keine unserer Sterilisierten war
gravid. Ich möchte aber auf eine Arbeit aus der Döderleinschen Klinik
von E. Zweifel (30) hinweisen, aus der hervorgeht, daß auch große
Dosen für die Frucht, wenigstens in den ersten Monaten, in denen falsche
Diagnosen möglich sind, keineswegs gefährlich zu sein brauchen, wenn-
gleich bei Tieren Wachstumshemmungen und Totgeburten beobachtet worden
sind, aber auch bei ihnen nur in 3%, der Fälle Mißbildungen (Nürn-
berger).

Wenn ich im Vorjahre geschrieben habe, dal) ich keine Myome mehr
operieren werde, es sei denn, daß es sich um polypöse, submuköse, ver-
jauchte oder stark inkarzerierte Tumoren handelt, so möchte ich heuer
noch eine Gegenindikation hinzufügen, nämlich die Myome von jugend-
lichen Patientinnen. Ich möchte bei jungen Patientinnen in allen Fällen,
in denen nicht die Größe des Tumors jeden, derartigen Versuch von vorn-
herein als unmöglich erscheinen läßt, zur Enukleation des Tumors oder,
wenn das nicht mehr geht, lieber zur Amput. cervix ut. raten, um die
Ovarialfunktion zu erhalten. Gerade bei diesen Patientinnen fallen ja auch
die Momente, die sonst die Myomoperation oft zu einem ernsten Eingrift
machen (Herzschädigungen, Anämien, Niereninsuffizienz), gewöhnlich weg.

Entgegen der alten Behauptung Fränckels und Schickeles,
Glinns und Jaschkes, daß es Myomherzen nicht gäbe, muß es heute
doch als höchst wahrscheinlich angesehen werden, daß das Myom tatsäch-
lich die Ursache von Herzveränderungen ist [Tiefenböck (31)].

Nicht unerwähnt darf bleiben, daß in einem der von uns im Vorjalıre
wegen Myoms mit sechs Feldern bestrahlten Fälle nach etwa einem Jahr
wieder Blutabgang eingetreten ist. Leider war es bisher nicht möglich,
die Frau zur Kürettage zu bewegen, um festzustellen, ob nicht eine kar-
zinomatöse Umwandlung des sonst erheblich verkleinerten Myoms stattge-
funden hat. Ich hätte das vorsichtshalber gern getan, wenn auch bei dem
sonst guten Allgemeinbefinden kein ernstlicher Grund zu Befürchtungen
vorlag. Von einem „Rezidiv‘ wird man vorerst auch kaum sprechen können,
denn Blutungen treten auch sonst, ohne daß gröbere anatomische Anomalien

Strahlentherapie, Bd. XI 68

1046 Stark,

vorhanden zu sein brauchen, in der postklimakterischen Zeit gar nicht
selten auf [Teilhaber (32)].

Ferner ist bei einer unserer Patientinnen von 1919 zwar Amenorrhoe
eingetreten, aber trotzdem der Tumor so erheblich weitergewachsen, dab
ich ihn wegen der von ihm verursachten Beschwerden entfernte. Er wog
über 3000 g. Dieses Weiterwachsen von Myomen nach eingetretener
Amenorrhoe müßte, wenn es öfter beobachtet würde, wohl als Gegenbeweis
für die von Teilhaber vertretene und sonst manches für sich habende
Ansicht von der humoralen Genese der Myome aufgefaßt werden.

Als neue Indikation für Sterilisation hat Albrecht, München (33).
krankhaft gesteigerten Geschlechtstrieb angegeben. Er sah in seinem Fall
eine starke Besserung, aber die Richtung des Geschlechtstriebes (Homo-
sexualität) blieb unverändert.

Innere Krankheiten (4 Fälle).

Seit Lenn gefunden ‚hatte, daß durch Bestrahlung der Milz eine
therapeutische Beeinflussung der Leukämie möglich ist, hat man sich be-
müht, die Röntgenstrahlen auch für andere innere Krankheiten nutzbar
zu machen. Erfolg war diesen Bestrebungen im wesentlichen nicht be-
schieden, da man ohne Kenntnis der biologischen Wirkung rein experi-
mentell vorgehen mußte und in Anlehnung an die Erfahrungen mit der
Karzinomtherapie vielfach in den Fehler verfiel, mit zu großen Dosen zu
arbeiten. Nachdem andere, z. B. Bacmeister (13) in bezug auf die
Lungentuberkulose, M. Fränckel in bezug auf den Basedow (Fernwirkung
auf das Ovar), schon erkannt hatten, daß es bei inneren Erkrankungen
nicht so sehr auf die Vernichtung von erkranktem Gewebe als auf die
Anregung des gesunden Gewebes ankomme, hat sich Stephan, Frank-
furt, mit besonderer Hingabe dem Studium der „Reizung der Zellfunktion
durch Röntgenenergie‘“ (34) gewidmet und ist dabei zu Ergebnissen ge-
kommen, die eine weite Perspektive eröffnen und höchst anregend auf die
Röntgentherapie überhaupt gewirkt haben. Nach Stephan wirken Rünt-
genstrahlen nur auf. wachstumsfähige, und zwar nur auf autochthon wach-
sende Zellen im Sinne eines Wachstumsreizes ein. Für die normale
Zelle mit abgeschlossenem: Wachstum und auch für das nicht mobilisierte
Bindegewebe gibt es keine Reizdosis. Dagegen wird die normale Funktion
der Zelle unabhä ängig vom Wachstum durch direkte Einwirkung der Rönt-
genenergie auf den Zellorganismus erhöht. Nachgewiesen hat dies Stephan
durch die Erhöhung der Gerinnbarkeit des Blutes nach Bestrahlung der
Milz. Wie weit die Gerinnungsfermente und das Blutbild selbst von der
Milzfunktion überhaupt abhängen, ist eine ungeklärte Frage.

Ich verweise auf die Folge der Milzexstirpation bei Gesunden (wegen Ver-
letzungen), bei hämolytischem Ikterus, z. B. Weinert (35).

Aber Stephan konnte die Methode „in zahlreichen Fällen parenchy-
matöser und venöser Blutungen in hervorragender Weise bewährt finden“,
so daß er sie „für ein absolut wirksames Medikament hält, das allen
Hiunostyptizis chemischer Natur weit überlegen ist“, erklärt.

Die Bestrebungen, die Blutgerinnung durch Milzdiathermie zu beschleunigen

[Nonnebruch und Sziska, W ürzburg (36)], sind bei allem Interesse, das sie
verdienen, weniger erfolgreich als die Milzbestrahlung nach Stephan, wenig-

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1047

stens was die Dauer der Wirkung, die nach Röntgenbestrahlung wesentlich länger
ist, anlangt.

Desgleichen bestrahlte Stephan Fälle von akuter hämorrhagischer
Glomerulonephritis und erzielte noch in ganz verzweifelten Fällen (37),
in denen alle Diuretika und die Venäsektion versagt hatten, im urämischen
Koma eine sofortige und nach der Bestrahlung anhaltende, sehr starke
Diurese mit nachfolgender vollkommener Heilung. Er hält es dabei für
wichtig, daß möglichst frühzeitig, mindestens aber sofort mit dem Auf-
treten der urämischen Erscheinungen die Bestrahlung gemacht wird.

Wir haben zwei Fälle von Niereninsuffizienz bestrahlt.

Die eine Patientin war ein Mädchen von 15 Jahren mit allgemeiner
Tuberkulose, das seit Monaten fieberte und hochgradige Ödeme zeigte.
Die Diurese, die auch vorher nicht schlecht war, stieg nach der Bestrahlung
(Fernfeld 50 cm, ganze HED) von 1500 auf 2250 und blieb mehrere Tage er-
höht, obwohl die gleiche Nahrung und gleiche Flüssigkeitsmenge zugeführt
wurde wie vorher. Aber nach ca. fünf Tagen war die Wirkung abgeklungen
und die zweite Bestrahlung nach sechs Wochen, welche wegen der nach der
ersten Bestrahlung aufgetretenen Ermüdung auf ?/, der HED bei nur 30-
cm-Fernfeld vorgenommen worden war, hatte gar keine Wirkung mehr.

Beim zweiten Patienten handelte es sich um einen alten Herren von
fast 70 Jahren, der bei großem Eiweißverlust starke Ödeme mit Atem-
beklemmung zeigte (Puls ohne Digitalis 50, Blutdruck 220) und der täg-
lich nur ca. 400 g Harn ausschied. Die Zunahme nach der Bestrahlung
war sehr gering. Sie betrug kaum 100 ccm pro Tag und hielt nicht an.
Er war mit einer kleineren Dosis, 4/ der HED und großem Tubus, be-
strahlt worden, weil er nicht länger ruhig liegen konnte.

Trotzdem werde ich in künftigen Fällen von Niereninsuffizienz neben
der internen Therapie auch die Röntgenbestrahlung wieder heranziehen.
Denn eine Wirkung war in unserem ersten Fall zweifellos vorhanden, und
wenn sie nicht anhielt, so müssen wir die Ursache hierfür in der allge-
meinen Erkrankung suchen. Der zweite Patient war ja an sich aus-
sichtslos und nur auf den Wunsch der Frau bestrahlt worden, um auch
das Letzte nicht unversucht zu lassen.

Von unseren beiden anderen internen Fällen war der eine ein Hodgkin.
Seit einem Vierteljahr sind bei dem sonst gesunden Mann von 43 Jahren
zuerst an den beiden Halsseiten, dann in den Achselhöhlen und endlich
auch in den beiden Leisten zahlreiche große Drüsen entstanden, so daß
schließlich überall gänseeigroße Drüsenpakete vorhanden waren. Auch
die Milz war stark vergrößert.

In mehreren Sitzungen wurden je ein bis vier Felder mit der ganzen
HED bestrahlt. Zum Schluß wurde auch die Milz bestrahlt und der Er-
folg war der denkbar günstigste. Die Drüsen sind bis auf kleine Reste
weg, das Blutbild nähert sich der Norm, das Befinden ist ein sehr gutes.

Von Leukämie haben wir nur einen Fall bestrahlen können. Der
kräftige und gesund ausschende Mann von ca. 55 ‚Jahren hatte eine sehr
vergrößerte Milz, die fast bis zur Mittellinie reichte. Er war uns von
einem auswärtigen Internisten zur Bestrahlung zugewiesen worden. Ich
bestrahlte ilın wegen der enormen Größe und Dicke des Organs mit einem
Fernfeld von 50 cm, um die ganze Milz auf einmal zu treffen und auch

68*

1045 Stark,

noch in einer Tiefe von 8 — 10 cm sicher mindestens !/, der HED
zu bekommen. Die Reaktion war eine sehr starke. Der Patient war
mehrere Wochen hochgradig mitgenommen. Die Wirkung auf die Milz
und das anfangs sehr veränderte Blutbild waren aber sehr erfreulich.
Elf Monate nach der Bestrahlung konstatierte der Internist, daß ihm „der
objektive Befund ein sehr günstiger schien.“ Er schrieb: „Die Milz, etwas
derb und hart, überschritt den Rippenbogen nach rechts und unten um
drei bzw. zwei Finger breit. Erstaunt war ich (der Internist) bei diesem
Milzbefund über das Blutbild. Die Färbung mit Jenner-May ergab völlig
normale Verhältnisse. Die Röntgenbestrahlung muß, wenn sie auch für
das erste Mal etwas kräftig schien, doch eine gute Wirkung gehabt haben.
Eine besondere Verordnung halte ich nicht für notwendig“.

Auch bei Diabetes hat Stephan durch Bestrahlung des Pankreas
vom Rücken aus beachtenswerte Erfolge erzielt. Das Durstgefühl nahm
ab, die Zuckerausscheidung ging zurück und die Arbeitsfähigkeit wurde
wieder hergestellt (Salomon, Wien, hat seinerzeit die Leber bestrahlt und
angeblich auch damit Erfolge bei Diabetes gehabt... Die Wirkung wurde
erzielt mit einer Dosis, die das Organ nur mit ca. !/;, der HED traf, die
Haut etwa mit !/;, — !/, der HED.

Bei Achylia gastr. mit Durchfällen hat er durch Bestrahlung des
Pankreas in 48 Stunden Heilung (fünf Monate nachgeprüft) eintreten sehen.

- Bei Werlhoff, mittelschwere Fälle, Stuhl und Urin noch ohne Blut.
trat nach Milzbestrahlung Heilung ein. Die Bestrahlung des Knochen-
marks war dabei erfolglos.

Die Arbeiten Stephans sind bahnbrechend. In der schon erwähnten
Veröffentlichung über das Verhalten der Psoriasis bei Bestrahlung kommt
Brock zu ähnlich wichtigen allgemeinen Ergebnissen, so daß seine Hoff-
nung auf eine „radiologische Organotherapie* nicht als bloße Utopie an-
gesehen werden darf.

An dieser Stelle möge auf einige neue Indikationsgebiete, die in letzter Zeit
AEE en worden sind und die mir hierher zu gehören scheinen, hingewiesen
werden:

ne Meyer, Tübingen (33), sah einen glänzenden Erfolg bei Mammahyper-
trophie.
k Schreus (39) konnte Furunkulose auf Bestrahlung zur Abheilung bringen.

Stettner (40) erzielte bei rückständigem Wachstum durch Bestrahlung er-
hebliche Besserung.
i Karzinom (24 Fälle).

Wir konnten bestrahlen 6 Fälle von Uteruskarzinom, 4 von Karzinom
des Verdauungskanals, 4 Mammakarzinome und 10 Gesichtskarzinome.

Von den sechs bestrahlten Frauen mit Uteruskarzinom sind vier ge-
storben. Alle vier waren sehr schwer vernachlässigte Fälle. Die erste
Patientin war eine schr schwächliche Person, bei der wegen nicht diagnosti-
zierter karzinomatöser Verwachsungen zwischen Uterus und Blase (die Frau
blutete nicht) laparotomiert worden war. Da auch die Gegend der Ureter-
mündungen mit in die Verwachsungen einbezogen war, wurde der Leib
wieder geschlossen und ein Röntgen-Wertheim gemacht. Unter schweren
Blasenstörungen und Entkräftung ging die Patientin nach 5 Monaten zu-
grunde. Auch bei der zweiten, dritten und vierten Patientin war das

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1049

Karzinom schon 11% Jahre vorher diagnostiziert worden, jede Behandlung
aber abgelehnt worden. In einem der 3 Fälle war es auf der Basis eines
ulzerierten Prolapses entstanden.

Die beiden übrigbleibenden Patientinnen, die allein noch Aussicht auf
Heilung boten, als die Bestrahlungen begannen, leben. Die eine, K. R.,
47 Jahre alt, blutete aber auch schon seit 3 Jahren, hatte eine harte zer-
klüftete Portio, die mit der Scheide nach links verwachsen war, so daß
der Uterus nicht ganz abgrenzbar war. Erste Bestrahlung am 16. Januar
1920. Nach drei Bestrahlungen war die Portio glatt, blutete nur mehr
beim Tuschieren etwas, der Uterus war aber immer noch unbeweglich.
Das Allgemeinbefinden war gut; das veranlaßte die Frau leider, sich vor
7. Mai 1921 nicht wieder vorzustellen, und zwar kam sie mit Klagen über
Kreuzschmerzen. Die Portio war wieder ulzeriert, die Verwachsungen nach
links stark wie immer.

Die letzte Patientin, B. L., kam mit bröckeliger Portio, großem, schlecht
beweglichem Uterus und intiltrierter Umgebung. Erste Bestrahlung am
9. Juli 1920. Nach drei Bestrahlungen, am 11. November 1920, war der
Befund folgender: Die Portio stellt einen kleinen, fest umränderten Trichter
dar, die Gebärmutter ist in richtiger Lage beweglich, auch die Adnexe
sind frei. Die Frau hat 4 Pfund zugenommen, die ursprünglich blasse
Gresichtsfarbe hat einem gesunden Aussehen Platz gemacht. Am 5. Februar
1921: Die Probeexzision aus einem Tumor, der aus der Portio in die
Scheide ragt, ergibt wieder Karzinom!

In den beiden letzten Fällen bin ich nun so vorgegangen, daß ich
einmal von den noch freigebliebenen Hautstellen zwischen und neben den
früher schon mehrfach bestrahlten Feldern (besonders mitgenommen sind
immer die beiden Mittelfelder vorn und hinten, wenn man nach Seitz und
Wintz bestrahlt hat) noch einmal die Karzinomdosis auf das Karzinom
zu bringen suchte und in einer weiteren Sitzung die kranke Portio durch
ein weites Bleiglasspekulnm, das, um die Umgebung abzudecken, durch ein
durchlöchertes Stück Bleigummi gesteckt war, direkt bestrahlte. Auf das
Spekulum, dessen äußerer Rand von der Portio 1115 cm entfernt war,
wurde zur sicheren Fixierung ein Tubus aufgepreßt und mit der für die
Entfernung von (23+ 111, — 341; 5, aufgerundet auf) 35 cm berechneten
Zeit bestrahlt. Bei beiden Frauen war der Erfolg dieser Bestrahlungs-
anordnung ein sehr guter. Die Portio sah nach 4 Wochen vollkommen
rein aus und war mit samtartig weicher, leicht ae Schleimhaut be-
deckt. Ich weiß wohl, dab die Methode einen großen Mangel hat: was
außerhalb des Spekulums liegt, wird gar nicht, bzw. nur durch rasch ab-
nehmende Mengen von Streustrahlen getroffen. Aber mit der sonst üblichen
Bestrahlung war bei der intensiven Inanspruchnahme der Haut der ganzen
Körperzirkumferenz nichts mehr zu machen und zu operieren wage ich
nach intensiver Bestrahlung überhaupt nicht mehr (im Falle der Frau K.R.
wäre es wegen der Intiltration der linken Scheide und der Parametrien
auch technisch gar nicht mit Aussicht auf Erfolg möglich gewesen). Da
ich auch kein Radium habe, das für solche Fälle das Ideal darstellen mag,
mußte ich nach einer anderen direkten Bestrahlungsmöglichkeit suchen.

So ist wenigstens fürs erste wieder ein Stillstand erzielt und beide
Patientinnen befinden sich entschieden besser wie vor 11, ‚Jahren, was be-

1050 Stark,

sonders im Falle der Frau K. R. viel sagen will, bei der schon anfangs
die Scheide mit ergriffen war.

Scheidenkarzinome haben eine schlechte Prognose. Giesecke, Kiel (41),
berichtet, daß er von 22 Fällen nur 4 heilen sah.

Ich stehe im allgemeinen heute noch auf dem gleichen Standpunkt
wie vor einem Jahre: Die Bestrahlung des Uteruskarzinoms erscheint mir
berechtigt, ist aber nicht unbedingt vorzuziehen. Aus den neueren Arbeiten
von Siegel (42) und Schmidt (43) geht hervor, daß die Resultate un-
gefähr gleich sind. Für das Bestrahlen spricht das Fehlen einer primären
Mortalität (und eine sekundäre als Bestrahlungsfolge darf es heute wohl
nicht mehr geben). Aber daß jede Intensivbestrahlung einen schweren
Eingriff darstellt, ist ja nunmehr bekannt. Jaschke und Siegel (44)
bestrahlen nur mehr inoperable oder operierte Karzinome, und zwar mit
ihren Großfeldern (eine Behandlung, die mir wegen der großen durch-
strahlten Körperpartien gefährlicher erscheint als der Erlanger Röntgen-
Wertheim), wobei sie zugeben, daß die volle Karzinomdosis wegen der nötigen
Rücksichtnahme auf die Haut mit Großfeldern gar nicht möglich ist. Auclı
andere reden wieder der Operation und der Nachbestrahlung das Wort.
so Adler, Wien (45), und Steiger, Bern (46).

Ob sich die Hoffnungen von Chr. Müller (47), daß mit „Diathermie
und chemotherapeutischen Agentien“ sich eine Herabsetzung der Karzinom-
dosis erzielen läßt, erfüllen, scheint mir, wenigstens bezüglich der Diathermie,
mehr als zweifelhaft. Den von ihm aufgestellten Leitsatz 4, daß für zu ope-
rierende Fälle neben der Nachbestrahlung auch die Vorbestrahlung in Frage
kommt, halte ich nur dann für berechtigt, wenn man vor der Operation
höchstens zweimal die Karzinomdosis gibt. Gibt man sie öfter, so kommt
es nach der Operation zu Gangrän (siehe auch unter Mastdarmkarzinom :.

Die Technik des Verkupferungsverfahrens, das Wintz in der letzten Zeit
anwendet, kenne ich leider noch nicht. Die Erhöhung der Röntgenwirkung wird

ee auf der Auslösung der Eigenstrahlung der in das Organ eingebrachten
upfermoleküle beruhen.

An Karzinomen des Verdauungskanals hatten wir vier.

Ein Ösophaguskarzinom, das dreimal mit je zwei Feernfeldern von 33
bzw. 45 cm von vorn und hinten bestrahlt war, reagierte nicht; der Patient
starb. Ich glaube, daß die Dosis für Karzinom zu klein war. Errechnet
man sie am Phantom mit Hilfe der Dosierungstabellen, wie ich es jetzt
ımmer mache, so erhält man mit den zwei Fernfeldern, die angewendet
wurden, höchstens 85%, d. h. eine Dosis, die unter der schädigenden Grenze
bleibt. In neuester Zeit habe ich deshalb außer den beiden Fernfeldern.
die auf 12:15 cm ausgeblendet und auf je 50 cm Entfernung gegeben
waren, noch je ein großes Tubusfeld rechts und links auf den Thorax
unterhalb der Achselhöhle gegeben, so daß am Ösophagus sicher mit einer
Gesamtdosis von über 100%, gerechnet werden kann.

Das Magenkarzinom habe ich gegen meine Überzeugung nur auf
Verlangen bestrahlt. Ich verfulır ähnlich, wie eben bei Ösophaguskarzinom
geschildert: Fernfeld von 50 cın von vorn und von hinten auf den Tumor
und zwei Tubusfelder von schräg unten seitlich, tief eingedrückt, gegen
Tumor und Mesogastrium. Die Patientin fühlte sich zwar auf die Bestral-

piini mn | e O E ooa N

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1051

lung vorübergehend besser, der Appetit nahm zu, das Gewicht aber ab und
die Frau starb.

Ebenso sind die beiden Patienten mit Mastdarmkarzinom gestorben.

Der eine kam mit einem hochsitzenden riesigen Karzinom, das absolut
unverschieblich zwischen Blase und Kreuzbein saß. Zwar trat lange Zeit
keine Gewichtsabnahme ein, aber das Karzinom blieb unverändert.

Die andere Patientin, eine 60jährige Frau, zeigte ein nur ca. 6 cm
hochsitzendes Karzinom. das aber auch völlig unverschieblich war und starken
-© Darm- und Blasentenesmus verursachte. Nachdem auf drei Bestrahlungen,
denen eine direkte Bestrahlung des Afters gefolgt war, die Geschwulst
lockerer geworden war, konnte ich in Lokalanästhesie verhältnismäßig leicht
die Amput. recti ausführen, aber die Patientin starb nach drei Wochen
unter weitgehender Nekrose des Bindegewebes und eines Teils des Kreuz-
beins. Der Darm blieb tadellos erhalten. Auch an ihr hat sich die Er-
fahrung, daß intensiv bestrahltes Gewebe spätere Schädigungen nicht
mehr aushält, traurig bestätigt.

Ich werde in Zukunft Rektumkarzinome nur mehr bestrahlen, wenn
sich der Patient gleichzeitig einen Anus praeternaturalis anlegen läßt.
Ich kann mir nicht denken, daß das, was für jede andere Wunde das
Selbstverständliche ist, daß sie möglichst rein gehalten wird, für ein Ulkus
im Rektum nicht gelten soll. Ich hoffe, daß es damit möglich sein wird,
viel rascher ein Zurückgehen event. bestehender Verwachsungen und damit
noch rechtzeitig Operationsmöglichkeit, wenn nicht vielleicht sogar wirkliche
Röntgenheilung zu erzielen. Letzteres ist freilich nach den bisherigen Er-
fahrungen wenig wahrscheinlich.

Von unseren vier Mammakarzinomen waren zwei ganz große, weit vor-
geschrittene Fälle bei sehr dicken Frauen. In beiden Fällen war die er-
krankte Mamma ‚riesig vergrößert, bei der einen Frau bestand stärkstes
Ödem der Brust, Brusthaut und des Armes. Ich amputierte zuerst und
räumte an Drüsen aus, was zu erreichen war. Es mußten aber erhebliche
Karzinomteile, die weit an der Subklavia hinaufreichten und das Gefäß fest
umschlossen, zurückgelassen werden. Die Nachbestrahlung geschah mit
großen Fernfeldern, oberhalb des Schlüsselbeins mit Tubus. Die eine
Patientin starb nach mehreren Monaten plötzlich an Pneumonie, ohne daß
ein Zusammenhang mit dem Karzinom festgestellt werden konnte. Die
andere ist seit einem Jahr rezidivfrei.

Auch in den beiden anderen Fällen ist vorher operiert worden, einmal
radikal, einmal nur mit Entfernung des primären Tumors. Auch dieser
letzteren Patientin, die aus kosmetischen Gründen die Amput. mammae
nicht über sich brachte, geht es gut. Bei ihr handelte es sich um ein
sehr hartes zirrhöses Karzinom.

Ich glaube heute. daß man alle größeren Mammakarzinome besser
radikal operiert und dann bestrahlt, daß man aber bei kleineren sich mit
der Ausschälung des Tumors begnügen darf, wenn man energisch nach-
bestrahlt.

Von den 10 Gesichtskarzinomen ist eine 76 Jahre alte Frau mit
einem sehr großen Karzinom der Nase und Wange (von der Maxilla
ausgehend), nachdem sie zweimal bestrahlt worden war, gestorben. Ein
alter Mann mit sehr hartem Karzinom, das die ganze Unterlippe einnahm,

1052 Sturk,

reagierte auf zweimalige Bestrahlung gar nicht und wurde deshalb mit
großer Plastik operiert. Eine andere Patientin wurde wegen Hornkrebses
der Unterlippe operiert und dann nachbestrahlt.

Die anderen sieben Gesichtskarzinome sind auf ein- bis dreimalige
Bestrahlung geheilt. Fünf davon befanden sich an den Augenlidern bzw.
in den Lidwinkeln. In all diesen Fällen wurde der Bulbus nach Mög-
lichkeit abgedeckt. Bei einem Kankroid des Randes des Oberlides waste
ich, weil der Bulbus nicht geschützt werden konnte, nur zwei Bestrahlungen
(ebenfalls Zink, ganze HED), erreichte aber völlige Heilung ohne Sch: idi-
gung des Auges.

Wie sehr unsere Vorsicht berechtigt war, beweist eine Mitteilung Birch-
Hirschfelds (48), der eine sehr schwere Schädigung, die zam völligen Verlust

des Auges führte, nach einer Bestrahlung sah, die ebenfalls zı zur Beseitigung eines
Lidkankroids vorgenommen worden war.

Bei den Hautkarzinomen, die Drüsenmetastasen in ihrer Nähe haben,
erscheint mir Thederings Vorschlag (49), zuerst die Drüsen, dann erst
das Karzinom zu bestralilen und dabei gut abzudecken, sehr wertvoll. Ich
bin überzeugt, daß sich mancher Mißerfolg, der bisher durch Röntgenreiz
auf Drüsen entstanden ist, dadurch vermeiden läßt. Ich bestrahle jetzt
immer in dieser Weise.

Im Anschluß an die Besprechung unserer Karzinomfälle im Jahre
1920 sei es erlaubt, auch einiges über unsere Karzinompatienten aus dem
Jahre 1919 zu berichten.

Das Peniskarzinum befindet sich rezidivfrei, ohne daß weiter bestrahlt
wurde, eine Beobachtung, die im Gegensatz zu den Erfahrungen Stephans
steht, der bei Peniskarzinom und zirrhösen Krebsen keine Erfolge hatte.
Eine Patientin mit Mammakarzinom, die die Behandlung vorzeitig albze-
brochen hatte, lebt zwar noch, aber es geht ihr sehr schlecht. Wie nicht
zu verwundern ist, hat die unvollendete Behandlung für einen Teil des
Karzinoms nur die Reizdosis dargestellt und sie hat Pleurametastasen bhe-
kommen. In ihrem kachektischen Zustand sind in weitem Umkreis um
das ursprüngliche Karzinom ganze Haufen von Karzinommetastasen auch
in der Haut entstanden. Es ist das um so bedauerlicher, als ich test
davon überzeugt bin, daß sie ebenso wie eine andere, über die voriges
Jahr berichtet worden ist, bei Fortsetzung der Behandlung gesund ge-
worden wäre. Diese zweite hatte einen kleinen Schorf an der Mammilla
bekommen und hat ihn auf eigene Faust mit essigsaurer Tonerde bhe-
handelt. Der Erfolg war ein Ulkus von über Fünfmarkstückgröße, das
zeitweise einen höchst bedenklichen Eindruck machte und von allen Kollegen,
die es gesehen hatten, als einwandfreies Karzinom angesehen wurde. Es
ist aber jetzt bis auf eine erbsengroße, etwas nässende Stelle abgehae:ilt.
Es handelte sich um nichts weiter als um die unheilvolle Wirkung der
aus der essigsauren Tonerde abgespaltenen Essigsäure, auf deren Gefahren
ich schon hingewiesen habe.

Röntgenschädigungen.
Bei der Behandlung von Hautschäden, die im Laufe der Röntgen-
behandlung sich zeigen, ist essigsaure Tenerde unter allen Umständen
zu vermeiden. Ich habe sie gänzlich aus meinem Krankenhause verbannt

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1058

und arbeite dafür viel mit steriler physiologischer Kochsalzlösung oder mit
Kamillentee, die beide in solchen Fällen sehr gut wirken. Aber Geduld
gehört zur Behandlung solcher Ulzera! Es dauert immer viele Monate,
bis sie heilen! Vorsichtige Anwendung von künstlicher Höhensonne kann
gute Dienste leisten.

Die ganze infiltrierte oder entzündlich aussehende Hautpartie wird
mit Zinköl (Ol. oliv. + Zinc. oxyd. ää) eingestrichen und die Geschwürs-
fläche mit sehr nassen Kochsalz- oder Kamillenteekompressen, die mehr-
mals täglich erneuert werden müssen, bedeckt.

Von den Gesichtskarzinomen ist ein Patient den Metastasen seines
Hornkrebses der Unterlippe erlegen.

Wenn ein Hornkrebs nicht auf die erste Bestrahlung deutlich reagiert,
exzidiere ich ihn jetzt immer.

Die Patientin Grassy mit inoperablem Drüsenkarzinomrezidiv, deren
Krankengeschichte im Vorjahre ausführlich mitgeteilt war, ist rezidivfrei
geblieben. Ein glänzendes Ergebnis, das geeignet ist, ein Dutzend Miß-
erfolge aufzuwiegen.

Übrigens haben wir im abgelaufenen Jahre der zunehmenden Erfah-
rung entsprechend weniger Schädigungen bekommen, obwohl wir mehr be-
strahlten. Ä

Eigentliche Idiosynkrasien, wie sie Strauß (50) und Dreyfuß
(Frauenklinik Erlangen) mitteilen, haben wir nicht gesehen, aber daß die
Röntgensensibilität einiger weniger Patienten sehr viel größer als die des
Durchschnitts ist, ist sicher.

So haben wir einigemal starke Reizungen der Rückenhaut nach Magen-
durchleuchtungen gesehen und sind deshalb schon bevor auf dem letzten
Röntgenologenkongreß die Forderung aufgestellt wurde, nie ohne Filter zu
durchleuchten, dazu übergegangen, nur mit Filter zu durchleuchten. An-
fangs benutzten wir 1 mm, jetzt 0,5 mm Aluminium.

Das Auftreten kleiner Blutgefäßerweiterungen in atrophischer Haut
scheint frühestens sechs Monate nach intensiver Bestrahlung (mindestens
dreimal HED) einzutreten. Jüngling meint, sie dokumentierten das Auf-
treten des so gefürchteten Spätulkus. Das ist richtig, insofern als die Stelle
infolge der Gefäßschädigung auf sehr lange Zeit sehr empfindlich bleibt.
Ich möchte an dieser Stelle die Meinung aussprechen, daß es Röntgen-
spätschädigungen, die erst später als etwa sechs Monate
nach der Bestrahlung auftreten. als direkte Bestrahlungs-
‚folge überhaupt nicht gibt. Das oft gehörte Wort „Röntgenspät-
schädigung“ bezeichnet zwei ganz verschiedene Zustände: Man versteht
darunter Ulzera, die an bestralilten Stellen an der Oberfläche oder in der
Tiefe längere Zeit nach der Bestrahlung auftreten, ohne zu unterscheiden,
durch welche Ursache sie schließlich ausgelöst worden sind. Alle wirk-
lichen Spätschädigungen sind nach unseren Beobachtungen erst durch
einen sekundären Reiz auf der durch die Bestrahlung stark hypersensibili-
sierten und meist sichtbar veränderten Stelle ausgelöst worden. Der Reiz
kann mechanisch, chemisch oder bakteriell sein.

So glaubt auch Orth. daß der bestrahlte Darm gegen bakterielle
Schädigung sehr empfindlich ist. Heck (51) dagegen nimmt an. dab es
sich in dem von ihm beschriebenen Fall Franyue wegen der Veränderungen

1054 Stark,

in der Muskulatur und in dem Bindegewebe der Darmwand doch um eine
primäre Schädigung des Darmes und nicht bloß um eine Disposition handelt.
Dieser Schluß ist keineswegs notwendig und er verwundert mich um so
‘ mehr, als gerade in diesem Fall Franqus auch der Beweis für die Über-
empfindlichkeit infolge der geschaffenen Disposition gegenüber mechanischen
Reizen durch die nach der Operation prompt einsetzende Gangrän der
Wundränder erbracht ist. Ich glaube, daß sich in jedem Falle von sogen.
Spätschädigung der schädigende Spätreiz finden läßt, wenn man nach ihm
sucht. In unseren Fällen war es stets so. Zweimal war die Essigsäure
nach Anwendung von essigsaurer Tonerde schuld, zweimal waren es In-
zision, bzw. Injektion und beim Rektumkarzinom ohne jeden Zweifel der
` bakterielle (+ chemische) Reiz.

Händly(52) schreibt: „Alsauslösendes Moment (für Darmschädigungen |
kommen einzig und allein die Strahlen in Betracht“. Offenbar meint er:
wenn der Patient nicht bestrahlt worden wäre, hätte er die Darmfistel usw.
nicht bekommen. Das ist gewiß richtig. Aber man muß sich vergegen-
wärtigen: abgesehen von primären richtigen Verbrennungen (die schon
nach sechs Wochen sichtbar sind, und wenn sie sehr stark sind, allmäh-
lich schlechter und schlechter werden), gibt es eine durch Strahlen hervor-
gerufene schwere Veränderung der Gewebe, die die Gewebe überempfind-
lich macht gegen mechanische, bakterielle usw. Reize. Das dispo-
nierende Moment für diese zweite Gruppe von Schädigungen ist immer
die Röntgenbestrahlung, das auslösende sind jedoch immer die se-
kundären, an sich oft ganz harmlosen Schädigungen. Wenn man heute
bei einem Bestrahlten das „indurierende Ödem“ (Jüngling) sieht, su
muß der Patient förmlich in Watte gewickelt werden. Er muß ermahnt
werden, sich bzw. die geschädigte Stelle aufs äußerste zu behüten. Nach
ein bis zwei Jahren (!) scheint dann die Hauptgefahr wieder überwunden
zu sein, doch sind unsere Beobachtungen noch zu kurz, um weiteres be-
haupten zu können.

H. Schmidt, der unseren Fall A. von tödlicher „Spätschädigung“
nach Kehlkopfbestrahlung (53) pathologisch-anatomisch bearbeitet und im
Virchow-Archiv (53) veröffentlicht hat, kommt zu folgenden Schlüssen:

1. Die hervorragende Bedeutung der Intimaschädigung für die Aus-
bildung der Nekrose kann bestätigt werden.

2. Es ist wahrscheinlich, daß sich auch an der Grenze zwischen Media
und Externa degenerative Prozesse abspielen.

3. Die entzündliche Demarkationslinie scheint bei der Spätnekrose
nach Röntgenbestrahlung besonders hinfällig zu sein.

4. Um das Vorkommen direkter Röntgenspätschädigungen einwandfrei
erweisen zu können, ist bei jedem Fall von Spätnekrose nach sekundär
schädigenden Momenten zu fahnden.

Diesen vierten Satz halte ich nach dem Gesagten für ganz besonders
wichtig und möchte ihn auch für den Fall A. in Anspruch nehmen.
während Schmidt für ihn eine direkte, spontan einsetzende Röntgen-
spätschädigung annimmt. Doch glaubt auch Schmidt, daß die direkten
Spätnekrosen „anscheinend relativ selten sind“.

Die sehr ungünstige Beurteilung der ganzen Röntgen-Karzinom-The-
rapie, die sich M. Fränckel kürzlich gelegentlich einer Aussprache

Weitere röntgentherapeutische Erfahrungen. 1055

¿Referat in der Münchener med. Wochenschrift) geleistet hat, zwingt zu der
Feststellung, daß das Auftreten von Metastasen naclı Röntgenbestrahlung —
vorausgesetzt, daß sie zweckmäßig vorgenommen worden ist — nicht
häufiger zu beobachten ist als ohne Bestrahlung. Zu diesem Resultat
kommen auch Händly und S. Wertheimer (55). Den gleichen Eindruck
hatten auch wir immer. Richtig ist, daß Rezidive nach intensiven Röntgen-
bestrahlungen sehr gefährlich sind, weil man sie sowohl nicht mehr ope-
rieren als auch nicht mehr bestrahlen kann, ohne weitgehenden Zerfall
hervorzurufen. Daß gerade dieser freilich manchmal heilend und lebens-
rettend wirken kann, haben wir in dem Fall Grassy gesehen, aber er
ist leider nicht an jeder Stelle des Körpers zu ertragen.

Die Frage, ob die Karzinomzellen durch die Applikation der sogen.
Karzinomdosis wirklich zerstört werden können, ist trotz der zahlreichen
pathologisch-anatomischen Untersuchungen, die dafür sprechen, noch nicht
geklärt. M. Fränckel glaubt es nicht und auch Stephan lehnt (in der
mehrfach zitierten Arbeit) diese Ansicht ab. Andererseits aber glaubt
Stephan auch nicht an eine Reizdosis in dem Sinne, daß durch Unter-
dosierung das Karzinomgewebe einen Wachstumsreiz erhält. Er nimmt
auch hier nur einen Funktionsreiz an, einen Reiz, der es dem Karzinom
möglich macht, durch gesteigerte Funktion seiner Zellen die Widerstands-
kräfte im Körper des Karzinomträgers rascher zu überwinden. Gewiß
kann man sich auch auf diesem Wege das schnellere Wachstum von Karzi-
nomen (das wir besonders beim Magenkarzinom beobachtet haben) sehr gut
vorstellen, und die Klärung der Frage, ob Wachstumsreiz oder Funktions-
reiz, wäre sehr interessant — praktisch ist sie aber unwichtig. Es ist
genügend, zu wissen, daß durch zu geringe Dosen die Aktivität eines Karzi-
noms erhöht wird.

Trotz der Vertiefung älterer Erfahrung und trotz neuerer Erkennt-
nisse ist man also immer noch nicht so weit, ein allgemein gültiges und an-
erkanntes Schema für die Röntgentherapie aufstellen zu können. Es gibt des-
halb auch immer noch kein Lehrbuch der Röntgentlhierapie, das sich rühmen
könnte, unwidersprochen zu sein. Verschiedene Autoren erreichen auf
verschiedenen Wegen Gleiches oder Ähnliches. Und das wird vorerst wohl
auch noch so bleiben. Besonders für den Arzt in der Provinz, der nicht
in ständigem persönlichen Gedankenaustausch mit Forschungsstellen und
Parallelinstituten steht und nicht selbst experimentieren kann, geht
daraus die Notwendigkeit hervor, in seinem Betriebe möglichst wenig zu
verändern. Wir sind in den letzten Jahren mehrfach gedrängt worden,
unseren bewährten Betrieb mit dem Symmetrieinstrumentarium, in den wir
gut eingearbeitet sind, gegen einen Radio-Silex einzutauschen oder uns eine
Coolidgezusatzeinrichtung zu beschaffen. Wir haben uns nicht dazu ent-
schließen können; weniger der Kosten wegen, die in einem kleineren Haus-
halt auch ins Gewicht “fallen, als vielmehr aus der Erfahrung heraus, dab
die biologische Wirkung verschieden erzeugter Strahlengemische auch "nach
möglichster Homogenisierung durch Schwerfilter doch noch eine verschiedene
ist. Macht man schon mit der Apparatur, mit der man eingearbeitet ist,
immer wieder neue Erfahrungen, so muß es geradezu verwirren, wenn man die
Apparatur wechselt und dann nicht mehr weiß: liegt die Verschiedenheit der
Wirkung nun in einem Fehler oder in der anderen Apparatur, in der ver-

1056 Stark,

änderten Anordnung oder im Patienten? Vorläufig also werden wir, un-
beschadet der Anerkennung der Leistung anderer moderner Apparaturen,
beim Symmetrie-— SHS- Röhrenbetrieb bleiben. Die Hauptprobleme, die in
der Schwierigkeit der Dosierung liegen und die selbst den geduldigsten
Röntgenmann manchmal der Verzweiflung nahe bringen können, sind auch
durch die modernsten Einrichtungen der Lösung nur wenig näher gebracht
und können, so wie die Röntgenfrage heute aussieht, auch nicht anders
als langsam und allmählich durch fortgesetzte kritische Beobachtung und
steigende Erfahrung gelöst werden. Von ihrer Lösung aber hängt es ab,
ob die Röntgenbehandlung tatsächlich einmal das leisten wird, was sie
während ihres Aufblühens zu versprechen schien, ob sie berufen ist. das
Messer des Chirurgen aus der Therapie maligner Tumoren zu verdrängen.

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lung der Mammahypertrophie durch Röntgenstrahlen. Strahlentherapie 12, 1,
S. 139. — 39. Schreus, Die Behandlung der Furunkulose mit Röntgenstrahlen.
M. med. W. 1920, Nr. 41, S. 1169. — 40. Stettner, Anregung rückständigen
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Giesecke, Unsere Erfahrungen mit der gynäkologischen Strahlentherapie.
Strahlentherapie 11, 2, S. 739. — 42. W. Siegel, Die Lebensdauer der an Uterus-
krebs erkrankten Frau. Strahlentherapie 12, 1, S. 97. — 43. H. Schmidt, Die
Erfolge der Röntgenbehandlung an der Bonner Frauenklinik. Strahlentherapie
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1920, Nr. 21, S. 593. — 45. L. Adler, Zur Operation und Strahlenbehandlung
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nebst einem Versuch einer Erklärungsmöglichkeit der Strahlenwirkung. Strahlen-
therapie 11, 2, 8.670. — 47. Chr. Müller, Die Indikationen zur Röntgenstrahlen-
behandlung der Karzinome. M. med. W. 1920, Nr. 20, S. 569. -—- 48. Birch-
Hirschfeld, Zur Frage der Schädigang des Auges durch Röntgenstrahlen.,
Strahlentherapie 12, 2, S. 565. — 49. Thedering, Über Röntgenbehandlung des
Hautkrebses. M. med. W. 1920, Nr. 39, S. 119. — 50. Strauß, Über Idiosynkrasie
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Schwere Darm- und Hautschädigung bei Röntgentiefentherapie mit Schwerfilter.
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Röntgentherapeutische Erfahrungen in einem Provinzkrankenhaus, Strahlenthera-
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Die Metastasierung bestrahlter und nicht bestrahlter Kollumkarzinome. Strahlen-
therapie 12, 1, S. %.

Radiotherapie der intraabdominellen Neoplasmen
testikularen Ursprungs.

Von E
A. Béclère,
Arzt am Hospital St. Antoine, Mitglied der med. Akademie.

(Mit 1 Abbildung.)

Ber ich von einem einzig dastehenden Erfolg in der Radiotherapie
berichte, einem Erfolg, der unbestreitbar der außBergewöhnlichste ist.
den ich in den letzten 12 Jahren erzielte, darf ich wohl zunächst einen
Leitsatz ins Gedächtnis zurückrufen, den ich vor 7 Jahren auf dem
20. französischen Chirurgenkongreß ın dem mir übertragenen Referat
über die Einwirkung der Radiotlherapie auf maligne Tumorru
machte: |

„Die unbestreitbaren Erfolge der Radiotherapie bei kutanen und
subkutanen Neoplasmen beruhen, wenn man sie nach dem klinischen
Befund der pathologischen Anatomie sowie nach dem Tierexperiment zu
interpretieren versucht, auf einem ganz allgemeinen Gesetz, dessen
wahrscheinlich chemische Grundbedingungen uns noch unbekannt sind.
Dieses Gesetz lautet:

Mit geringen Ausnahmen verhalten sich Neoplasmazellen sensibler
gegen die schädisgende Wirkung der Röntgenstrahlen als die benac-
barten zesunden Zellen, doechvarıiertihreSensibilitätin weiten
Grenzen.

Meist ist die für Neoplasmazellen tödliche Dosis nur wenig geringer
als die für gesunde Zellen erträgliche Dosis, manchmal stellt sie nur einen
ganz geringen Bruchteil der letzteren dar.“

Der von nr beobachtete Fallıst meines Wissens ein einzig dast chien-
des Beispiel für einesolcheenormgesteigerte Radiosensibilität. und
dasıst dererste Grund, wodurch die Mitteilung des Falles von Interessesein
dürfte. Dazu kommt, daß diese außerordentliche Radiosensibilität hier
leicht zu erklären ist, weil die Zellelemente des malignen Tumors. um
den es sich handelt, Epithelzellen emer bestimmten Gattung sind. deren
normale Sensibilität am physiologischen Zustand außerordentlien
viel größer ist als die Jedes anderen Epithelgewebes im Organismus.
Dies ist der zweite Grund, der den Fall interessant macht.

Schon selt 3 Jahren habe ich Gelegenheit, den Fall zu beobachten.
Aber ehe ich den so außergewöhnlichen Erfolg veröffentlichte, wollt“
ich abwarten, bis ihn die Zeit bestätigte.

Vor 3 Jahren schickte mir Kollege Dr. Florand einen Mann Zu
mit der Bitte, ıın zu bestrahlen.

Es war ein Junger Mann, erst 95 Jahre alt, aber so blaß, aber zeit
und verfallen, so sichtbar erschöpft, daß er im letzten Stadium der
Schwindsucht zu sein schien und sein Anblick unter den anderen

Beclere, Radiotherapie der intraabdominellen Neoplasmen. 1059

Kranken im Wartezimmer unliebsames Aufsehen, ja selbst Ärgernis
erregte. Man war erstaunt, beinahe entrüstet, daß dem Kranken bei
diesem furchtbaren Schwächezustand nicht verboten worden war, das
Bett zu verlassen.

Mit seiner skelettartigen Magerkeit kontrastierte der außerordent-
liche Umfang und die ungewöhnliche, spitz vorgewölbte Form seines
Bauches. M

Der Kranke wog nur noch 60 kg gegen 84 im November, er hatte
also ın 6 Monaten 24 kg verloren. Dabei betrug der Bauchumfang um
(den vorspringendsten Punkt gemessen, das heißt 2 Finger breit über dem
Nabel, nicht weniger als 86 cm.

Palpation und Perkussion ergaben keine Spur von Aszites, sondern
es zeigte sich, daß die Bauchhöhle von einem festen. harten Tumor an-
gefüllt war, der die ganze Iinke Seite einnahm, die Mittellinie überragte
und sich bedeutend nach rechts ausdehnte.

Nach der Lokalisation zu schließen, schien es sich um einen Milz-
tumor zu handeln. Die Dimensionen erinnerten an die größten Riesen-
nılztumoren der myelogenen Leukämie, aber der Tumor unterschied
sich grundsätzlich davon durch die unregelmäßige Form und vor allem
durch die unebene Oberfläche.

Es bestanden auch sonst keine Symptome myelogener oder lympha-
tischer Leukämie, vielmehr lag eine Anämie vor. Eine Blutuntersuchung
ergab auf den Kubikmillimeter 4960000 rote Blutkörperchen mit starker
Verminderung des Hämoglobingehaltes (bis auf die Hälfte der Norm)
und nur 6400 weiße Blutkörperchen. unter denen nicht ein einziger
Myelozyt zu finden war. Auf 100 weiße Blutkörperchen kamen:

69,3 Polvnukleäre,

24 Lymphozvten.

4 eroße mononukleäre Zellen.
2 Eosinophile,

0.7 Mastzellen.

Der physikalische Charakter des Tumors in Verbindung mit der
Anämie und der schweren Kachexie, worunter der Kranke seit wenigstens
enem Jahr mehr und mehr zu leiden hatte, sicherte die Diagnose anf
malignen Tumor, aueh ohne die lange Narbe in der Huken Inguinal-
gegend und die daraus zu ziehenden Rückschlüsse.

Der sonst kräftige Kranke hatte eine angeborene Ektopie des linken
Testikels, der im Ingumalkanal stecken geblieben war.

Vor 8 Jahren begann dieser Testikel Schmerzanfälle zu verursachen,
die an Häufigkeit und Intensität stetig zunahmen. 5 Jahre später bildete
sich in diesem ektopierten und schmerzenden Testikel ein schnell-
wachsender Tumor, der klinisch als mallıner Tumor, als Sarkom dia-
mostiziert wurde und den Dr. Campenon dann bald darauf operierte.

Der Zustand blieb bis 2 Jahre nach der Operation aut. Erst vor
einem Jahre trat der Tumor, der zur Zat das ganze Abdomen ausfüllt,
wieder auf. Auch das Allgemeinbefinden, das bisher ausgezeichnet g-
wesen war, begann sich mehr und mehr zu verschlechtern bis zu der
schweren Rachexie, die jetzt besteht.

Fine ganze Anzahl von Ärzten und Chirurgen, die den Kranken unter-

1060 Beclere,

sucht hatten, hielt den Tumor für ein intraabdominelles Rezidiv des
ursprünglichen Neoplasmas. Alle erklärten die Geschwulst für inoperabel.

Der Kranke wurde auf die verschiedenste Weise behandelt, unter
anderem bekam er die allzu berühmten Kupraseinjektionen, ohne dab
eine dieser Behandlungsarten das Wachstum des Tumors und das Zu-
nehmen der Kachexie im geringsten hindern konnte.

Fast alle Ärzte, die den Kranken sahen, rieten von der Röntgenthera-
pie ab, da sie ganz aussichtslos sei.

Ich selbst hielt die Prognose für so ernst wie nur möglich, und wenn
ich die Behandlung des Kranken nicht abschlug, geschah es, weil ich
außer der Radiother rapie keine andere rationelle Behandlungsmethode
sah. Aber ich gestehe, ich setzte wenig Hoffnung auf diesen letzten
Versuch.

Ich teilte das Abdomen über dem Tumor in Felder ein, die alle nacıı
einander als Bestrahlungseinfallspforten dienten, und applizierte mit
Strahlen von 7—8 Benoist, gefiltert mit 1 mm dickem Aluminium, dem
Neoplasma in wöchentlich zwei Bestrahlungen die größte für die Haut
unschädliche Dosis, d. h. jedem Feld wöchentlich vier Holzknecht-
Einheiten, gemessen auf der Haut.

Wider Erwarten war die Röntgentherapie von Erfolg gekrönt und
noch nie habe ieh ein so schönes und so außerordentlich schnelles
Resultat erlebt.

Schon 7 Tage nach Beginn der Bestrahlung war der Tumor
kleiner geworden. Der Le ibesumfang ist von 86 cm auf 54 em zurück-
gegangen, die Verdauung bessert sich, die Obstipation ist weniger hart-

näckig und die Appetitlosigke it beginnt zu schwinden.

3 Wochen nach Beginn der Behandlung beträgt der Leibesumfang
nur noch 82 em, der Appetit nimmt zu und die Kräfte heben sich, so daß
der Kranke olne groBe Ermüdung ungefähr 600 m gehen konnte.

Nach weiteren 4 Tagen war der Leibesumfang auf 80 em zurück-
gegangen, das Gewicht des Kranken aber hatte 1 kg zugenommen.
Der Tumor reicht jetzt nieht mehr über die Mittellinie hinaus.

3 Tage später reicht der Tumor, der früher die ganze linke Bauch-
scite eingenommen hatte, nur noch zwei Finger brest unter eine dureh
den Nabel gezogene Horizontale.

Nach abermals 7 Tagen erstreckt sich der Tumor nur noch bis zum
Nabel, der Leibesumfang beträgt nur noch 79 em und das Körpergewicht
hat wieder um 1500 & zugenommen.

15 Taxe darauf erreicht die gesamte Gewichtszunahme 5 kg, und
dies trotzdem die Behandlung wegen eines leichten gastrischen Fiebe Y-
anfalles, den sich der Kyle aus Unrvorsichtigkeit zugezogen hatte,
unterbrochen worden war. Der Umfanı des Abdomens nimmt nicht mehr
ab, trotzdem aber schrumpe der Tumor weiter.

Ich setzte die Behandlung noch 3 Wochen lang fort. Dann vertraute
ich die Weiterbehandlung cinem meiner Assistenten, Dr. Jaugeas,
an, der sich mit einer einmaligen Bestrahlung in der Woche begnügte.

Nach meiner Rückkehr war der Kranke nieht mehr wiederzuerkennen.
5 Monate nach Beginn der Behandlung hatte er die scit einem Jahre
verlorenen 24 kg wiedergewonnen. Der Kranke hat guten Appetit,

Radiotherapie der intraabdominellen Neoplasmen. 1061

ist wieder bei Kräften und sieht gut aus. Der Tumor ist nicht mehr zu
palpieren. Erliegt ganz unter dem Rippenbogen und ist bei der Perkussiou
nur durch eine gedämpfte Zone von 5—6 cm in transversaler und von
8 cm in vertikaler Richtung festzustellen.

Mit gutem Recht kann jetzt der Kranke als geheilt angesehen werden,
und ıch könnte diese Betrachtung schließen, indem ich nur noch die
Bemerkung hinzufüge, daß die Heilung seit 5 Jahren anhält
und daß das Allgemeinbefinden auch heute noch durchaus vorzüglich
ist. Die Heilung. war also eine vollkommene.

Aber damit hätte ich nicht die ganze Wahrheit gesagt. Ich muB
einen Fehler eingestehen. Aus Furcht vor einem Rezidiv legte ich einem
leichten Ödem am linken Unterschenkel übertriebene Bedeutung bei.
Dieses Ödem war aber nur die Folge einer Phlebitis, an der der Kranke
ein Jahr vorher gelitten hatte. Aus Furcht vor einem Rezidiv setzte ich
mit kleinen Pausen die Bestrahlung der linken Inguinalgegend und der
linken Fossa iliaca fort. Diese Partien wurden im Laufe des folgenden
Halbjahres noch 10 mal bestrahlt.

4 Monate nach Abschluß der Therapie teilte mir mein vom Tode
Erretteter (so nannte er sich selbst) mit, daß links unterhalb des Nabels
subkutan eine verdickte Stelle sich gebildet habe; sie war weich und
uneben und erinnerte an ein diffuses Lipom. Der Kranke hatte diese
Veränderung schon seit 2 Monaten beobachtet.

Aus Furcht vor einem Rezidiv begann ich diese leicht verhärtete
Stelle, sehr mit Unrecht, zu bestrahlen, und erst nach drei Sitzungen
erkannte Ich an der Hartnäckigkeit der Affektion, die ihren Umfang
nicht verminderte, und an den kleinen Teleansitektasien der Haut, daß es
sich nicht um ein Rezidiv, sondern um eine jener Späterscheinungen der
Radiotherapie handelte, deren Studium M. Arcelin einen besonderen
Bericht gewidmet hat. Natürlich hörte ich sofort init den Bestral-
lungen auf. |

S Monate später bemerkte ieh. daß sich die Läsion nicht besserte,
sondern daß die Haut, welche sie bedeckte und ihr adhärent war, sklero-
sierte und das Aussehen von Narbengewebe annahm.

10 Monate nach dem’ Erscheinen der Hv poder misläsion kam es zu
einer oberflächlichen Erosion der Kutis, die sicu mit dünner, trockener
Borke bedeekte, etwas kleiner als der Nagel des fünften Fingers. Erst
aberinals 10 Monate später entwickelte sich aus dieser Brosion ein echtes
töntgenulkus von 1:115 em Umfang. nut wulstigen Rändern und einer
kleinen Vertiefung in Zentrum, anf deren Grund sich langsam ein weih-
eulblicher Belag abstieß. Trotz aller Bemühungen vergrößerte sich die
Ulzeration. Auf meinen Rat unterzog sich der Kranke der Exzision des
kranken Gewebes. Dann wurde eine Autoplastik gemacht, die voll-
kommen gelang.

Diese bedaucrliehe Episode bedinflußte jedoch nicht das Allgemein-
befinden des Kranken: es war das eine späte Komplikation der Be-
handlung, aber nicht der Erkrankung.

Es erhebt sieh die Frage: Wie erklärt sich diese Radiosensibilität
bdi einem so riesigen intraabdominelen Neoplasma, diese außerordent-
liehe Radiosensibilität, welene die Hauptbedingung für die unverhoffte

Strahlentherapie, Bd. XII. 69

1062 Beclere,

und wahrhaft wunderbare Heilung war? Klinisch war vor der Exzision
des Testikels ein Sarkom dieses Organs diagnostiziert worden. Schon
vor langem lehrte Holzknecht, daß es bestimmte Sarkome von außer-
ordentlicher Radiosensibilität gibt, die biologisch, wenn nicht histologisch,
eine ganz bestimmte Gattung bilden. Der schnelle Erfolg der radio-
therapeutischen Behandlung schien die klinische Diagnose zu bestätigen.
Leider konnte ich von dem Chirurgen, der den Kranken operiert hatte,
keinerlei Aufschluß über den klinischen Befund des Testikels erhalten.
Dagegen erfuhr ich, daß Dr. Herrenschmidt, Leiter des anatomisch-

Abb. 1.
Schnitt durch den testikularen Tumor aus dem Jahre 1908.

pathologischen Laboratoriums ım Hospital Necker, eine histologische
Untersuchung gemacht hatte. Dr. Herrenschmidt teilte mir nun mit,
daß seine Untersuchung die Diagnose auf Sarkom nicht bestätigte, son-
dern daß er ein seminales Epitheliom feststellte, ein sogen.
Seminom. Er fertigte von den in Paraffin konservierten Stücken des
testikulären Tumors neue Schnitte an und legte diese Dr. Chevassu
vor, der der „Vater der Seminome“ genannt werden darf. Beide sind
der Ansicht, daß es sich um ein Seminom handelt.

Ich gebe eine getreue Zeichnung von einem der Präparate, die besser
als jede Beschreibung den epitheliomatösen Charakter der Läsion zeigt
(siehe Abbildung).

Kann man eine andere Erklärung finden für die außerordentliche
Radıiosensibilität des intraabdominellen Neoplasmas als die meine?

Radiotherapie der intraabdominellen Neoplasmen. 1063

Ist dieser Erfolg nieht eine Folge der schon im physiologischen Zustand
außerordentlich hohen Radiosensibilität der Zellelemente, aus denen der
Tumor hervorging, eben der Epithelzellen der Tubuli seminiferi ?

Die praktische Bedeutung dieses wunderbaren radiotherapeutischen
Erfolges beruht darin, daß wir bei einem intraabdominellen Neoplasma,
das für inoperabel gilt, nicht zu verzweifeln, nicht den Kampf aufzugeben
brauchen. Im Gegenteil: trotz aller Aussichtslosigkeit heißt es hoffen
und die Radiotherapie zu Hilfe nehmen als einzige rationelle Behandlung.
Allerdings werden wir nicht jedesmal einen solch eklatanten Erfolg
erzielen wie in dem vorliegenden Falle, aber wir haben wenigstens die
Befriedigung, nichts unversucht gelassen zu haben. In allen Fällen ist-
es unsere Pflicht, zu bestrahlen, besonders aber da, wo es sich um das
Rezidiv eines testikulären Neoplasmas handelt, einerlei wo es sitzt, ob
an der Milz oder an den Lymphdrüsen, und ganz besonders dann, wenn
die histologische Untersuchung des primären Tumors zeigt, daß es sich
um ein Seminom handelt.

Besser ist es, mit den Bestrahlungen nicht zu warten, bis das Rezidiv
da ist. Nach der Operation eines testikulären Neoplasmas, allgemeiner
gesprochen nach der Operation aller Neoplasmen, ist die prophylak-
tische Bestrahlung angezeigt. Zu bestrahlen ist sowohl die operierte
Partie sowie auch die Drüsen, die an die Lymphbahnen dieser Partie
grenzen. Niemals sollte dies versäumt werden.

Übersetst von V. de Cordora.

69*

Bericht über die Strahlentherapie bei Uterusmyomen.

Resultate, Behandlungsweise und Indikation nach einer Statistik von
400 eigenen Beobachtungen.

Von
Dr. Bö6clöre, Paris.

Dise Bericht ist die Fortsetzung und Ergänzung zu dem in London
im August 1913 vor der gynäkologischen und radiologischen Abteilung
des XXVII. internationalen medizinischen Kongresses von mir erstatteten
Berichtes. Damals gab ich eine Statistik über 60 Fälle von Uterusmyomen,
die ich seit 1908 in meiner Privatpraxis selbst bestrahlt hatte und deren
Verlauf ich genauer und länger beobachten konnte, als dies bei Hospital-
kranken möglich ist.

Heute beträgt die Gesamtzahl der unter denselben Bedingungen ge-
machten Beobachtungen nahezu 500, aber die letzten Fälle haben die Zeit-
probe noch nicht bestanden. Die heutige Statistik bezieht sich nur auf
die 400 älteren von mir behandelten Myomkranken, einschließlich der schon
in London referierten Fälle.

Mein Bericht zerfällt in drei Teile: 1. die beobachteten Krankheitsfälle,
2. die Eignung der Fälle für die noch umstrittene Röntgentherapie und
3. die daraus sich ergebenden praktischen Schlußfolgerungen.

Behandlungsbedingungen und Resultate der Behand-
lung. Es ist unmöglich, über 400 Fälle im einzelnen zu referieren; des-
halb berichte ich zusammenfassend über das Alter der behandelten Kranken.
den Umfang der Uterustumoren, die begleitenden funktionellen Störungen.
die Behandlungstechnik und Bestrahlungsdauer, über ihre Gefahren und
die Wirkung der Therapie auf die Metrorrhagien und die Größe der Myome.

Alter der behandelten Kranken. Dem Alter: nach lassen
sich die beobachteten Fälle in folgende Gruppen einreihen:

Kranke von 55—56 Jahren 9 Fälle
s5 „ 50—54 Js 89 s,
1 ` 45—49 9 130 s
i „ 40—44 „ 126 n
© a 8385—39 ,, Əl y
3830—34} „q ID 5

`, .
in Prozenten ausgedrückt:
Kranke von 50 und mehr Jahren 24,5%
= „ 40-49 s 64%

„ „ 30—39 „ 11,5%

Größe des myomatösen Uterus. Nach Lage und Grüße
können die 400 behandelten Uterusmyomfälle in zwei Gruppen eingeteilt
werden, je nachdem sie abdominal palpabel sind oder nicht

Die erste Gruppe, bei der der Uterus sich bei vaginaler Unter-
suchung dick, deformiert und höckrig erweist, aber nicht über die Sym-
physe hinausragt, umfaßt nur 62 Fälle.

Beclere, Bericht über die Strahlentherapie bei Uterusmyomen. 1065

Die zweite Gruppe ist wegen der Zahl der Fälle und des Interesses,
das sie bieten, die weitaus wichtigere; sie umfaßt die übrigen 338 Fälle.
Charakteristisch für diese Gruppe ist, daß der Uterustumor bei abdo-
minaler Palpation, auch in Kombination mit vaginaler Untersuchung, mehr
oder weniger hoch über die Symphyse hinausragt.

Prozentual ist das Verhältnis beider Gruppen:

Myome im kleinen Becken 15,5%,
bis ins Abdomen reichende Tumoren 84,5%.

Um den Umfang der Uterustumoren zu schätzen, sind genaue Messungen
den gebräuchlichen Vergleichen vorzuziehen. Bei palpablen Tumoren ist
die Entfernung des obersten Pols von der Symphyse ziemlich genau in
Zentimetern festzustellen; auch transversal läßt sich der Umfang messen,
und in bestimmten Fällen auch von vorn nach hinten die Dimension des
anormal vorspringenden Abdomens. Wichtig ist bei den Messungen die ab-
solut ebene Rückenlage der Kranken und unerläßlich, daß die Blase direkt
vor der Untersuchung entleert wurde.

Bei den 338 palpablen Tumoren wurden die Messungen unter diesen
Bedingungen vorgenommen. Vor der Behandlung ragte der oberste Pol des
Uterustumors über die Symphyse:

25—30 cm bei 9 Kranken, d. h. in 2,66% der Fälle
20—24 9o y 25 ’„ nny 7,39% „ ”

15—19 „9 51 ` „99 15,88% „ „

10—14 „9 111 „ „9.9 32,84% „ „

5— 9 9 104 an „9 30,76% „ „

A „9 38 „ „99 11,29% „ „
Begleitende funktionelle Störungen. Die Hauptsymptome

bei der Mehrzahl der Fälle sind mehr oder weniger reichliche, ver-
längerte und unregelmäßig auftretende Metrorrhagien. Bei einigen Kranken
machten die Blutverluste wiederholt die Tamponade nötig. Viele waren
hochgradig anämisch und einige hatten einen Hämoglobingehalt von
unter 50%.

Bei einer anderen Gruppe von Kranken war dagegen die Menstruation
gar nicht oder nur wenig stärker wie gewöhnlich. Die Hauptgründe für -
eine Behandlung waren in diesen Fällen bemerkenswerte Größe des Uterus-
tumors, schnelles Wachstum und der Druck, den der Tumor auf die be-
nachbarten Organe, speziell die Blase, ausübte, so daß bei einigen Fällen
wiederholt katheterisiert werden mußte.

Behandlungstechnik und Dauer der Bestrahlung. Tech-
nisch ging ich nie von der Methode der Bestrahlung mit Stägigen Intervallen
ab, die selbstverständlich auch geringe Dosen bedingt. Aus mehreren Gründen
ziehe ich diese Methode den monatlichen und intensiven Bestrahlungen vor,
wie sie hauptsächlich in Deutschland geübt und von verschiedenen Strahlen-
therapeuten auch in Frankreich empfohlen werden.

Jede der Sitzungen besteht eigentlich aus zwei aufeinanderfolgenden
Bestrahlungen, eine rechts, die andre links von der Medianlinie des Ab-
domens, direkt über den beiden horizontalen Schambeinästen. Bei retro-
flektiertem Uterus, oder wenn das Myom die Hohlrundung des Sakrums ausfüllt,
erfolgt noch gegebenenfalls eine dritte Bestrahlung auf die Kreuzbeingegend.
Erfordert es die Größe des Tumors, dann wird das Abdomen nicht nur

1066 Beclere,

in zwei, sondern in drei, vier bis sechs Felder eingeteilt, die nacheinander
als Bestrahlungseinfallspforten dienen. Jede Bestrahlung wird auf ein
10 cm im Durchmesser messendes Bestrahlungsfeld dirigiert, und zwar mit
Hilfe eines für Röntgenstrahlen undurchlässigen Bleiglastubus. Zwischen
Tubus und Bauchwand kommt eine dünne Holzscheibe; dadurch wird die
Bauchwand ein- und flachgedrückt und das Gewicht des Tubus auf eine
größere Fläche verteilt. Leichte Kompression verringert die Entfernung
der Ovarien zur Hautoberfläche. Die Fokusentfernung vom Zentrum der
bestrahlten Hautoberfläche beträgt je nach der verwendeten Röhre 18 bis
22 cm. Beinahe alle Fälle wurden mit einer Thurneyssenröhre bestrahlt
mit Osmoregenerierung nach Villard und Platin- oder Iridiumantikathode.
die mit einem Strom von í M.-A. gespeist wird. Jetzt betreibe ich eine
Coolidgeröhre bei gleicher Spannung mit 3 M.-A., so daß ich dieselbe Dosis
in dreimal kürzerer Zeit erreiche. Mit dieser neuen Röhre dauert jede
Bestrahlung höchstens 5 statt früher 10—15 Minuten. Nur in zwei Punkten
habe ich meine ursprüngliche Technik modifiziert. Seit langem benutzte
ich ein Aluminiumfilter von 1—2 mm und später von 2—3 mm Dicke:
jetzt dagegen bin ich zu einer Filterdicke von 5 mm übergegangen. Ich
nehme die Strahlung so hart wie möglich und messe mit Hilfe des Spinther-
meters mit der parallel geschalteten Funkenstrecke, deren Länge 15—20 cm
beträgt. Die Dosis, gemessen unterhalb des Filters mit einer Sabouraud-
Noiretablette, übersteigt in einer Sitzung und für jedes bestrahlte Feld
meistens nicht drei Holzknechteinheiten; das Maximum sind dreieinhalb
Einheiten.
Unter diesen Bedingungen waren zur Behandlung nötig:
4—11 Sitzungen bei 38 Kranken

12—14 , „202 ,
15—20 ž , „109 ,
21—30 , s 45 ,
81—50 6

” n N
60% der Fälle brauchten demnach nicht mehr als 12—14 Bestrahlungen
bei wöchentlich einer Sitzung, und die Behandlung dauerte im ganzen nicht
länger als 21/,—3 Monate.

Gefahren der Behandlung. Die einzige wirkliche Gefahr bei
der Strahlentherapie ist das Überschreiten der Dosis, wodurch Hautreak-
tionen in Form schmerzhafter Radiodermatitis oder trophischer Spätläsionen
hervorgerufen werden. Alle anderen Schädigungen, die angeblich bei der
Röntgenbehandlung vorkommen sollen, beruhen nicht auf Tatsachen. Bei
guter Technik und einiger Erfahrung sind Hautschädigungen zu vermeiden.
Nur zweimal, im Anfang meiner Röntgenbehandlung der Myome, beim
ersten und dritten Fall, als ich noch kein genügend dickes Filter ver-
wendete, kam es zu einer Spätschädigung in Form eines Röntgenulkus der
Bauchwand. In dem einen Fall trat die Geschwürsbildung vier.
im anderen sieben Jahre nach Beendigung der Behandlung
auf. Das eine Mal mußte das lädierte Gewebe in geringem Umfang
exzidiert werden, im anderen Fall kam es durch einfache Verbände nach
drei Monaten zur Heilung. Seither beobachtete ich keine Schädigungen mehr.

Therapeutische Resultate. Die beiden bemerkenswertesten
Erfolge, die ohne Schmerzen und ohne Störung des Berufslebens erzielt

Bericht über die Strahlentherapie bei Uterusmyomen. 106%

werden, sind: Unterdrückung der Metrorrhagien und Rückgang des Um-
fanges der Uterustumoren.

Wirkung auf die Metrorrhagie. Es gelang der Strahlen-
therapie nur viermal nicht, einen chirurgischen Eingriff zu umgehen,
der jedesmal wegen großer Blutverluste nötig wurde. Heute würde
wohl die Strahlentherapie mit ihrer verbesserten Technik bei analogen
Fillen ebenfalls Erfolg haben. Bei allen anderen Fällen wurde mit dem
Aufhören der Metrorrhagien auch die Menstruation unterdrückt, jedesmal
begleitet von den sog. Wallungen,'wie sie für die Menopause charakteristisch
sind. Das Ausbleiben der menstruellen Blutungen war jedesmal das Zeichen,
mit den Bestrahlungen auszusetzen. Bei manchen Fällen wurden übrigens
die Metrorrhagien vor ihrem Sistieren zunächst noch etwas reichlicher.
Unter Ausschaltung der Fälle, bei denen es wegen andauernder oder un-
regelmäßiger Blutungen nicht möglich war, den eigentlichen Menstruations-
typus herauszufinden, ist es von Interesse, statistisch festzulegen, wie oft
die Menstruation, gerechnet vom Beginn der Behandlung bis zu ihrer Unter-
drückung, bis zur Menopause noch auftrat: |

Keine weitere Menstruation bei 3 Kranken,
1 malige Wiederkehr der Menstruation bei 61 Kranken

2 n ” n ” 7 1 2 8
3 9 p n n ” 89 n
4 n ” 7 N „ 2 9 N”
5 PR) ” „ n ” 9 N
6 n 7 N n N 8 ”
7 n ” ” 3 ”
S N ” ” „ 4 ”
10 2

In der Mehrzahl der Fälle wurde also die Menstruation nach zwei-
bis dreimaliger Wiederkehr, vom Beginn der Behandlung an gerechnet,
unterdrückt.

Diese künstliche und frühzeitige Menopause war meist definitiv: in
45 Füllen jedoch, d. h. in 12% der behandelten Fillle, war sie temporär.
Nach größerer oder kleinerer Pause, meist nach einigen Monaten, aus-
nahmsweise nach 1, 2 und selbst 31’, Jahren, trat die Menstruation wieder
ein. Nach einigen Nachbestrahlungen kam es zu einer abermaligen Meno-
pause. Bei neun dieser Fälle trat nach einigen Monaten ein zweites Rezidiv
auf, bei dreien ein drittes, aber schließlich erzielten Nachbestrahlungen
immer definitiv die Menopause.

Wirkung auf die Uterustumoren. Ausnahmslos wurden die
- Uterustumoren nicht nur in der Entwicklung aufgehalten, sondern sie gingen
auch an Volumen zurück. Erfahrene Gynäkologen "schätzten diese V olumenab-

nahme bei den 62 innerhalb-des kleinen Beckens liegenden Myomen auf ?/3, %/

und !/, des ursprünglichen Umfanges oder konnten sogar eine Rückkehr
zur normalen Uterusgröße feststellen. Genaue Messungen konnten hier
jedoch nicht vorgenommen werden. Bei den meisten palpablen Uterus-
tumoren nahm ich dagegen beinah in jeder Sitzung Messungen vor. In
278 Füllen, bei denen die Resultate genau aufgezeichnet wurden, stellte ich
bei Beendigung der Behandlung fest, daß der oberste Pol des myomatösen
Uterus über der Schambeinsymphyse wie folgt zurückgegangen war:

1068 Beclere,

Um 1— 2cm bei 12 Kranken
3—4, „ 42 ;
5— 6 » 73 >

n
” 8 ” ” 62 n
” 9—10 ” „ 92 N
.„t1-12 , „ 26 5
„ 13-14, , 10 ,
» 16 n ” 1 „

Ebenso wie vertikal war auch transversal der Umfang der Geschwülste
zurückgegangen, und wo der Tumor eine sichtbare Vorwölbung verursacht
hatte, konnte ich auch eine beträchtliche Verringerung des Durchmessers
des Abdomens von vorn nach hinten feststellen.

Bei dieser ständigen und oft so augenfälligen und relativ so schnellen
Volumenabnahme muß die Zeitfolge, in der diese Schrumpfung der Tu-
moren vor sich geht, noch besonders hervorgehoben werden.

Die palpablen Tumoren beginnen schon nach den ersten Bestrahlungen
“ zurückzugehen, meist von der dritten, mitunter auch schon von der zweiten
Sitzung an. Von Woche zu Woche nähert sich der oberste Pol progressiv
der Schambeinsymphyse, im günstigsten Falle um etwa 1 cm in der Woche.

Diese früh einsetzende Rückbildung, die wenigstens zwei bis drei Me-
nate dem Aufhören der Menstruation vorausgeht, zeigt sich bei vorhandenen
Drucksymptomen, besonders bei Druck auf die Blase, durch die Druck-
verminderung von den ersten Bestrahlungen an und die stetig zunehmende
Besserung des Zustandes.

Wirkungsart der Behandlung Nach allgemeiner Ansicht
wirken bei der Strahlentherapie der Uterusmyome die Röntgenstrahlen
primär auf die Ovarien ein; sie rufen, so glaubt man, eine Sterilisation
hervor, als deren Folge die Rückbildung der Myome eintritt, so wie sie
früher nach der von Hegar und Battey empfohlenen blutigen Kastration
: erfolgte. Diese von Deutschland ausgehende Ansicht herrscht dort vor
und hat sich von dort aus auch in anderen Ländern verbreitet.

In Frankreich dagegen, wo die Strahlentherapie der Uterusmyome im
Jahre 1904 zum erstenmal vorgenommen wurde und die erste diesbezüg-
liche Publikation von Foveau de Courmelles herauskam, haben zahl-
reiche Strahlentherapeuten, der Verfasser eingeschlossen, und unter ihnen
Bordier, Laquerrietre, Guilleminot, Jaugeas, Haret, Beaugard,
Ledoux-Lebard, d’Halluin u. a. mit gutem Rechte behauptet, daß die
Rückbildung der strahlentherapeutisch behandelten Myome oft viel schneller
und viel intensiver ist, als wenn sie auf die physiologische Menopause hin
erfolgt, und daß diese Rückbildung beobachtet wird, bevor die Behandlung
zur völligen Unterdrückung der Menstruation geführt hat. Wetterer ın
Mannheim macht dieselbe Feststellung. Alle diese Autoren glauben auber
an eine Wirkung auf die Ovarien auch an eine direkte Wirkung der
Röntgenstrahlen auf die Myome.

Meine Beobachtungen bestätigen nur die ihrigen. Ich glaube. die
Methode der wöchentlichen Bestrahlungen und die dabei jedesmal vor-
genommenen Messungen und die große Statistik. die ich vorlege, bringen
so reiches und genaues Beweismaterial, daß ich annehmen darf, es wird

Bericht über die Strahlentherapie bei Uterusmyomen. 1069

künftig unmöglich sein, die primäre und direkte Wirkung der
Röntgentherapie auf die Myome noch in Zweifel zu ziehen.

Diesen unbestreitbaren Beweisen kann ich einen weiteren, nicht weniger
einleuchtenden, hinzufügen.

In drei Fällen, bei denen die Myome mehrere Jahre nach der
natürlichen Menopause zu wachsen anfıngen, erreichte die Strahlen-
therapie eine bedeutende Rückbildung der palpablen Uterustumoren, deren
oberster Pol sich um einige Zentimeter senkte.

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß die Strahlentherapie der Uterus-
myome nur eines der Kapitel, wenn auch eines der wichtigsten der Strahlen-.
therapie der Neoplasmen ist. Bei der Zerstörung und Resorption der
zellulären neoplastischen Elemente der Myome handelt es sich hauptsächlich
um eine direkte Einwirkung der Röntgenstrahlen.

Es ıst nichtsdestoweniger aber notwendig, die Bestrahlungen so lange
fortzusetzen, bis auch die normalen Zellelemente der Övarialfollikel zerstört
sind. Das lehren uns die methodisch durchgeführten Messungen.

Nach dem Aufhören der Menstruation und mit dem Eintritt der für
die Menopause charakteristischen Wallungen gehen nach Aussetzen der
Behandlung die Uterustumoren meist weiter an Umfang zurück, jedoch
bedeutend langsamer als während der Behandlung.

Tritt aber nach längerer oder kürzerer Pause die Menstruation wieder
ein, dann ist sie häufig mit einem Wiedererwachen der Aktivität der
Myome verbunden, die von neuem wachsen und an Umfang zunehmen.
Diese Volumszunahme geht nach verläßlichen Beobachtungen dem Wieder-
eintritt der Menstruation voraus, zuvor aber hören vorzeitig die Wallungen
auf. Das Ovarıum, das interne Sekretionsorgan, dieser Mittelpunkt des
gesamten Genitalapparates, übt auf die Entwicklung der Neoplasmen der
Muskelwand des Uterus eine stimulierende Wirkung aus, auf die zu achten
ist. Deshalb empfehle ich den Kranken, besonders wenn sie noch in
jungem Alter sind, nach erreichter Menopause nicht bis zum event. Wieder-
eintritt der Menstruation zuzuwarten, sondern sich einer erneuten Unter-
suchung zu unterziehen, wenn die Wallungen vorzeitig verschwinden.
In solchen Fällen ist bei Volumenzunahme des Tumors die sofortige
Nachbestrahlung angezeigt.

Indikationen der Behandlung. Je nachdem man die Strahlen-
therapie als ein Mittel zur Sterilisation oder als ein zerstörendes Agens
neoplastischer Zellen betrachtet, ist ihr Gebiet für die Myombehandlung
mehr oder weniger eng umgrenzt.

Bei den Anhängern der ersteren Ansicht ist die hauptsächliche und
beinahe ausschließliche Indikation die Metrorrhagie bei Frauen über 40
Jahren, verursacht durch Myome von kleinem Volumen.

In allen anderen Fällen ziehen sie die Exstirpation vor, und ist aus
irgendeinem Grunde der chirurgische Eingriff kontraindiziert, z. B. wegen
Alters, Fettleibigkeit, schlechten Allgemeinzustandes, hochgradiger Anämie,
oder wegen Herz-, Aorten-, Lungen-, Leber- oder Nierenleidens, wegen
alter oder neuer Phlebitis usw., dann greifen sie zur Strahlentherapie als
nach ihrer Ansicht unsicherem Notbehelf.

1070 Beclere, Bericht über die Strahlentherapie bei Uterusmyomen.

Tatsächlich aber führte die Strahlentherapie in allen Fällen dieser
Statistik, bei denen aus einem der genannten Gründe ein chirurgischer
Eingriff kontraindiziert schien, zur Heilung.

Nach den erzielten Erfolgen muß die Indikation zur Strahlenbehand-
lung der Uterusmyome bedeutend erweitert werden.

Ich hoffe gezeigt zu haben, daß die Röntgenstrahlen direkt auf die
Myome einwirken, ihre Entwicklung aufhalten und sie mehr oder weniger
zurückbilden. Die Strahlentherapie ist bei einem Alter unter wie über
40 Jahren, bei großen und kleinen Tumoren, sowohl in Fällen mit normaler
Menstruation wie auch bei Metrorrhagien wirksam.

Apparatur und Technik des Verfahrens sind zurzeit noch in stän-
diger Umwandlung begriffen und die Fortschritte sind noch nicht abge-
schlossen. Ich weiß, es sind Fälle publiziert worden, bei denen der Er-
folg viel schneller erreicht wurde als in dieser Statistik, manchmal sogar
in außerordentlich viel kürzerer Zeit. Dürfen wir da nicht hoffen, dab
in naher Zukunft alle Strahlentherapeuten Ähnliches erreichen werden”

Ich glaube, zum Schluß darf ich diesen Satz aufstellen:

Ausgenommen einige Fälle, die einen sofortigen chirurgischen Eingriff
verlangen, ist die Strahlentherapie bei allen Uterusmyomen anwendbar.

Übersetzt von V. de Cordura.

-

Aus dem Georg-Crocker-Forschungs-Dastitut der Columbia-Universität.

Die Wirkung des Radiums auf überpflanzte Tiertumoren.

Von
Francis Carter Wood, M. D. und Frederick Prime jr., M. D., New York.
(Mit 3 Abbildungen.)

Wires der letzten Jahre ist die therapeutische Anwendung des
Radiums in der Behandlung bösartiger Geschwülste viel erörtert
worden und die Ansichten über seinen Wert, die sich hauptsächlich auf
klinische Berichte gründeten, sind weit auseinander gegangen. Es schien
«dı shalb wichtig, daß die Frage der Wirksamkeit des Radiums als zer-
störendem Mittel für Tumorzellen sobald als möglich geklärt würde,
um so mehr, weil eine große Anzahl von Zeitungsveröffentlichungen
in letzter Zeit über diese Methode der Behandlung bösartiger Ge-
schwülste bei Menschen erfolgt sind.

Ob die B- oder y-Strahlen das Wirksamere in der Behandlung der
Geschwülste sind oder ob man beide verwenden soll, sind Fragen., die
noch unentschieden sind. Soviel jedoch ist sicher, daß, ohne daß die
B-Strahlen weitgehend dureh Filterung entfernt werden können, Radium
nicht benutzt werden kann, um Neubildungen zu behandeln, wenn sie
selbst nur wenige Zentimeter unter der Haut liegen, weil die dazwischen-
legenden normalen Gewebe dureh diese Strahlen zerstört werden, ehe
das Gewächs selbst beeinflußt wird.

Bis jetzt sind noch keine auseedehnten Untersuchungen über die
tödliche Wirkung des Radıunms auf Tumorzellen gemacht worden. obwohl
Wedd und Russ (1) und Wedd und Chambers (2) die Ergebnisse von
V.rsuenen an elnigen wenigen Tieren veröffentlicht haben. Penti-
mallı(3) konnte keine morphologischen Veränderungen in Mäusetumoren
finden. die eine Reihe von Stunden bestrahlt und dann mikroskopisel
untersucht worden waren: es würde etwas Außergewöhnliches gewesen
sem, wenn er etwas gefunden hätte. v. Wassermann (+) glaubte.
daß 2 Stunden Bestrahlung mit 50 mer Mesothormum. gefiltert mit 1.5 mm
Messing, die Genozeptoren zerstörte, so daß die Zellen für einige Tage
ami Leben blieben. um später wegen der Beeinträchtigung der mitotischen
Terlung zugrunde zu gehen. Wie indes von Wood und Prime (5) gezeigt
wurde, waren deser Versuche zu wenig zahlreich und die angewandten
Methoden zn ungenügend. um seine Theorien zu beweisen oder Auf-
Klärung über die tödhehe Dosis des Mesothoriums zu geben, welche vor-
aussichtlich dieselbe ist wie die einer gleichwertigen Menge Radium).

1) Mesothorium wird immer in Zahlen einer gleichartigen Menge Radiums
berechnet und wird nicht nach Gewicht verkauft. Das Handelsprodukt enthält
etwa 25% Radium.

1072 Wood u. Prime,

So ist in den meisten Berichten über Arbeiten, die mit menschlicien
oder tierischen Tumoren angestellt sind, die benutzte Menge von Radium-
clement, das verwandte Filter, der Abstand des Gewebes vom Radium
und die Bestrahlungszeit nicht genau verzeichnet. Da diese Faktoren
die einzige wissenschaftliche Grundlage zur Berechnung der Wirksaım-
keit radioaktiver Substanzen abgeben. wurde beschlossen, eine Reihe
von Versuchen über die biologische Wirksamkeit des Radiums auszu-
führen, unter Benutzung von tierischen Tumoren als Index der töd-
lichen Wirkung. Über einige von diesen Versuchen wird hier bericht: t.

Die Methode war folgende: Es wurden Ratten- und Mäusctumoren
von verschiedenen Typen benutzt, unter diesen das Ehrlichsehe Spin-
delzellenmäusesarkom. das Flexner- Joblingsche Rattenkarzınoim und
die Mäusekarzinome Nr. 11 und 180 dier Crocker-Stiftungsteilie.
Diese wurden entweder nach Entfernung aus dem Wirt oder in situ
behandelt. Bei der ersteren Methode wurde ein Teil des zu benutzeueden
Tumors in kleine Stücke von gleichem Umfang zersehnitten, diese wurden
mit Ringerscher Lösung befeuchtet, in hohle Objektträger einzel ut,
mit dnem dünnen Deekglas versehen, nat Paraffin versiegelt und den
Radiummöhren ausgesetzt. Die strengste Asepsie wurde bei all dis n
Operationen beobachtet. Es wurden vier Röhren mit Radium, enthaltend
S3. 20. 17 bzw. 10 mg dies Elementes, benutzt, sowohl einzeln wie in
Zusammenstellungen, die 100 mg und 30 mg ergaben. Die Maße (er
Röhren waren folgende:

Menge Länge Durchmesser
10 mg I7 mm 3,5 mm
I7 mg 14.5 mm 2,7 mm
20 me 4194 mm 3.4 mm
S3 mg 2S,7 mm 3,4 mmn.

Messing wurde emheitlich als Filter verwandt in dünnen oder dieken
Platten, wie es erforderlieh war, um die harten 8-Strahlen durehtreten
zu lassen oder auszuschalten. Das Gewebe wurde unmittelbar unter das
Deekglas gebracht, und zwar in den meisten Fällen in Berührung init
ihm; in der Absicht, Jesliehem Verlust an Lebenskraft der Tumorzellen
während der Jängeren Bestrahlungen vorzubeugen, wurden die bestrall-
ten und Kontrollgewebe in getrennten „Thermos“-Gefäßen bei einer
Temperatur von 0° Celsius gehalten, da vergleichende Versuche gezeigt
hatten, daß die Wirkung des Radimmms nicht durch die Temperatur. bei
der das Gewächs aufrehoben wurde, beeinflußt wurde. Nach Bestrah-
lung mittels p- und y-Strahlen in verschiedener Menge über wechselnde
Zeiträume wurden Teile des behandelten Tumors ebenso wie unbehandelte
Stücke, welche als Kontrollen behalten wurden, auf Tiere derselben
Gattung überpflanzt.

Die &-Strahlen wurden in keinem dieser Versuche verwandt. da sie
fast gar keine Durchdrinzungskraft besitzen, sondern nur oberflächliche
Verbrennungen verursachen und praktisch bei Behandlung von Tumoren
nicht benutzt werden können, mit Ausnahme der Haut. Das Gewebe
wurde entweder einer Misekung von p- und y-Strablen oder den y-
Strallen alloın auseesetzt.

Die Wirkung des Radiums auf überpflanzte Tiertumoren. 1073

Tabelle I.
Art der mg Dauer der Zahl der Mäuse | Wachstu: Wachstum des Tamors
Strahlen | Radium | Bestrahlung Geimpfte | Überlebende | + Strahlen | Radium |Bestrahlung | geimptte | Uvorbendo| + | — _

Bundy. sundy... 8 |30 Minuten) 72 | fl æ | 83 30 Minuten 72 61 26 35
Kontrollen 12 57 43 14

45 Minuten 72 61 1 60

Kontrollen 2 Bm | B 14

1 Stande 48 | 4 0 44

Kontrollen 48 | 36 32 4

2 Stunden 144 130 0 130

Kontrollen 144 | 133 88 45

3 Stunden 120 105 0 105

Kontrollen 120 91 87 4

| 4 Stunden 12 65 O 65
Kontrollen 72 57 52 5

Bundy... 17 1 Stunde 48 44 15 29
Kontrollen 48 33 20 13

2 Stunden 96 91 23 68

Kontrollen 9% 84 55 29

3 Stunden 144 116 | 0 116

Kontrollen 144 | 107 | = 4

4 Stunden 72 l 70 70

Kontrollen 72 57 = 5

Die B-Strahlen des Radiums sind außerordentlich komplex; sie be-
stelen aber, so kann man allgemein sagen, aus weichen, mittleren und
harten Strahlen, beurteilt nach ihren Spektren und Absorptionskoeffi-
zienten in Metallplatten. Die weicheren Gruppen werden durch 0,4 mm
Messing absorbiert, während die mittleren und harten ß-Strahlen durch
dies hindurchdringen und in dem Gewebe eine Reichweite von etwa 8 mm
haben. Eine Messingplatte von etwa 1,2 mm Dicke absorbiert alle mittle-
ren und harten Gruppen mit Ausnahme eines zu vernachlässigenden
Bruchteils.

Die y-Strahlen sind bei weitem die durehdringungsfähigsten der drei
Arten von Strahlen, obwohl 10%, durch 1 cm Gewebe absorbiert werden.
Sıe gehen leicht durch 1,2 mm Messing hindurch, wobei nur 39, absorbiert
werden. Bei dem Durehtritt durch die Metallplatten, welche zur Beseiti-
gung der B-Strahlen benutzt werden, erzeugen die Gammastrahlen
sekundäre B-Strahlen von sehr geringer Durchdringungskraft; um diese
zu absorbieren und so, möglichst reine Y-Strahlen zu benutzen, wurde
eine Lage Filtrierpapier von 5 mm Dicke unter das Messing gelegt.
Solche reine Zellulose absorbiert dank dem geringen Molekulargewicht
der Elemente, aus denen es besteht, die y-Strahlen nicht in meß-
barer Welse.

Eine große Gruppe von Versuchen wurde unternommen, bei denen
das Tumorgewebe in vitro dem Radium ausgesetzt wurde, bei einer
Filterung der Strahlung durch nur 0,4 mm Messing ein Deckglas von
0,15 mm Dicke und das Gläs der Röhre, welehe das Radium “enthie lt,
0,5 mm dick, im ganzen bei einem Abstand von etwa l,1ımm. In diesem Falle
wurde kein Papierfilter benutzt. Die Ergebnisse, die z. T.in Tab. 1 zusam-
mengestellt sind, zeigen, daß 100 mg Radium Tumorzellen bei dieser Ent-

Wood u. Prime,

1074

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Die Wirkung des Radiums auf überpflanzte Tiertumoren. 1075

,

fernung nach einer Anwendung von 45 Minuten abtöten, 83 mg nach
1 Stunde, 380 mg nach 11⁄4 Stunden, 20 mg nach 21 Stunden, 17 mg nach
3 und 10 mg nach 5 Stunden. Es wurde kein Unterschied bei irgend einem
der verschiedenen benutzten Tumoren festgestellt.

Wenn die Ergebnisse mit dem Gewicht des Radiums als Ordinate
und der Zeit als Abszisse aufgezeichnet wurden (Abb. 1), so ergaben sie
eine Kurve, die sich sehr einer rechtwinkligen Hyperbel nähert, d.h.
eine Kurve, die eine Bedingung darstellt, in welcher das Produkt zweier
Variablen einer Konstanten gleich ist. Zum Vergleich ist die Kurve xy
= 5 als gebrochene Linie eingezeichnet, und man wird bemerken, daß
die Anne der beiden Kurven für ein biologisches Experi-
ment sehr gut ist. Da die Entfernung zwischen dem Radium und dem
Gewebe ın jeder Versuchsreihe dieselbe war, waren die beiden einzigen
Variablen das Gewicht des Radiumelementes und die Bestrahlungszt it.

Tumorgewebe, welches sowohl den B- wie den y-Strahlen während
einer Zeit, die gerade zu kurz war, um die Zellen abzutöten, ausgesetzt
gewesen war, zeigte deutliche Verlangsamung in der Wachstumsge-
schwindigkeit im Vergleich zu den unbestrahlten Kontrollen, und in
verschiedenen Reihen begannen Tumorzellen, welche bestrahlt worden
waren, erst nach Verlauf von oder 6 Wochen zu wachsen. Bei den
Kontrollen dagegen erschienen Knoten 7—10 Tage nach Überimpfung
der unbehandelten Tumorzellen. Dies zeigt die Notwendigkeit langer
Beobachtungszeiträume, ehe ein Tumor als durch Bestrahlung abgetötet
angesehen werden kann. Ähnliche Wachstumaverzögerungen wurden
am Menschen festgestellt.

Wenn indessen die -Strahlen herausgefiltert wurden, wurde cin
groBer Unterschied in der Zeit, die erforderlich w ar, um den Tod des.
Tumorgewebes hervorzurufen, festgestellt. Um die sekundären B-
Strahlen so weit wie möglich zu entfernen, wurde ein Filter von 5 mm
Filtrierpapier außer 1, 2 mm Messing benutzt, da auf Grund der
Angabe von Keetmann und Mayer (6) angenommen wurde, daß
bei dieser Filterung praktisch nur die y-Strahlen das bestrahlte Gewebe
erreichen dürften. Der Abstand von der Radiumröhre zum Gewebe
betrug somit etwa 6,9 mm. Nach einer langen Reihe von Versuchen fand
sich, daß Bestrahlungen von 7 Stunden mit 100 mg oder 83 mg Radıum
nötig waren, um die Tumorzellen abzutöten. 30 mg töteten zu einem
Zeitpunkte zwischen 15 und 18 Stunden, während 17 mg und 10 mg die
Tumorzellen in 20 bzw. 36 Stunden töteten (Tabelle II). Kurz, eine viel
längere Zeit war erforderlich, wenn die y-Strahlen allein benutzt wurden.
Wenn das Radium durch 1,2 mm Messing in einer Entfernung von õ mm
vom Deckglas gefiltert w urde, aber ohne Tiltrierpapier, so waren die

Ergebnisse annähernd dieselben wie bei Verwendung von Filtrierpapier.
ne zeigt, daß die sekundären ß-Strahlen, die bei dem Auftreffen der
y-Strahlen auf Messing erzeugt werden, praktisch nieht wirksam sind.
Das einzige Ergebnis, "las auf die Niehtanw endung des Filtrierpapiers
folgt, dürfte eine größere oder geringere Ver brennung der Haut sein.
Es mag nebenbei bemerkt werden, daß es unmöglich ist, einen metastatl-
schen Knoten eines menschlichen Brust karzinonis zu zerstören, ohne die
Haut in geringem Grade zu verbrennen. Bi Tieren dagegen ist die

1076 Wood u. Prime,

Haut weniger empfindlich und verträgt lange Behandlungen ohne ernst-
hehe Schädigung.

Tabelle II.
Art der i Ditën dét Zahl der Mäuse | Wachstum des Tumors Wachstum des Tumors

Strahlen | Radium |Bestrahlung | geimpfte | Überlebende | + | =
y 100 6 Stunden 120 107 18 94
Kontrollen 120 111 110 1

7 Stunden 48 46 0 46

Kontrollen 48 42 38 4

8 Stunden 48 45 0 45

Kontrollen 48 47 41 6

12 Stunden 96 89 0 89

Kontrollen 96 85 80 5

18 Stunden 120 94 0 94

Kontrollen 120 102 100 2

E E E E 83 6 Stunden 72 62 18 44
Kontrollen T2 56 55 1

7 Stunden 48 45 0 45

Kontrollen 48 45 45 0

8 Stunden 48 37 0 37

Kontrollen 48 38 81 7

12 Stunden 144 106 0 106

Kontrollen 144 112 104 8

18 Stunden 144 118 0 118

Kontrollen 144 121 98 23

30 6 Stunden 24 23 21 2
Kontrollen 24 21 21 0

1l Stunden 96 65 3 62

Kontrollen 96 70 67 3

12 Stunden 144 114 7 107

Kontrollen 144 112 104 8

15 Stunden 96 65 3 62

Kontrollen 96 70 67 3

18 Stunden 168 . 145 0 145

Kontrollen 168 145 131 14

Va 17 6 Stunden 12 62 55 7
Kontrollen 72 56 55 1

12 Stunden 144 119 41 78

Kontrollen 144 112 104 8

15 Stunden 48 47 11 36

Kontrollen 48 44 32 12

18 Stunden -144 117 19 98

Kontrollen 144 121 99 22

20 Stunden 24 24 0 24

Kontrollen 24 23 22 1

Die Ergebnisse sind graphisch aufgezeichnet und die Kurve xy
— 70 ist ebenso in einer gebrochenen Linie gezeichnet. In diesem Falle
jet die Übereinstimmung mit der theoretischen, wenn auch nicht ganz,
so doch nahezu ebenso genau wie in der Kurve der kombinierten ß- und y-
Wirkung; nichtsdestoweniger liefert die Tabelle ein Mittel zur Berech-
nung der Menge Radiumelement und der Bestrahlungszeit, welche nötig
ist, um eine Krebszelle in jeder gewählten Entfernung abzutöten. Man
muß stets bedenken, daß die Wirkung sich umgekehrt dem Quadrate der
Entfernung verändert. Da die eingezeichneten Entfernungen 1,1 mm

Die Wirkung des Radiums auf überpflanzte Tiertumoren. 1077

bzw. 6,9 mm betragen, wird die Länge der für eine gegebene Entfernung
erforderlichen Zeit, sagen wir 13,8 mm, wie folgt berechnet: Das Quadrat
von 6,9 ist 47,6 und das von 13,8 ıst 190,4. Diese beiden Werte stehen
im Verhältnis von 1:4; somit wird, wenn die Entfernung verdoppelt
wird, die Bestrahlungszeit vervierfacht. Daß außerordentlich lange
Bestrahlungszeiten oder sehr große Mengen von Radium erforderlich
sind, um Krebszellen in einer Entfernung von sagen wir 10 cm abzutöten,
ist hiernach klar.

Die scharf ansteigende Kurve, die mit der vertikalen Ordinate
parallel zu verlaufen strebt, zeigt ebenso, daß, wenn die Entfernung zwi-
schen der Krebszelle und der Radiumröhre gering ist, nur wenig gewon-
nen wird durch erhebliche Vermehrung der verwandten Radiummenge.
Wenn 100 mg in einer Stunde abtöten, werden 200.oder 300 mg minde-
stens eine halbe Stunde dazu brauchen. Es ist deshalb besser, wenn große
Mengen Radium in der Behandlung eines Tumors verwandt werden
müssen und ernstliche Verbrennungen des dazwischenliegenden normalen
Gewebes vermieden werden sollen, das Radium in verschiedene Röhren
oder andere passende Behälter zu tun und diese in den Tumor selbst
hineinzuversenken oder sie über ein weites Hautgebiet zu verteilen,
als zu versuchen, das Gewächs mittels einer großen Menge von
Radium in einer einzigen Röhre zu beeinflussen. Diese Art des Vorgehens
wird jetzt von denjenigen angewandt, die Radiumemanation in kleinen
Gläsern oder Metallbehältern benutzen, welche in verschiedene Teile
des zu behandelnden Tumors eingelegt werden. Gauß berichtet gute
Erfolge in der Behandlung des Karzinoms der Brust bei Benutzung von
1 mg aktiver Substanz, die über ein weites Gebiet verteilt wird, so daß
der Tumor Bestrahlungen von verschiedenen Richtungen unterworfen
wird. In einem solchen Falle ist die Gesamtmenge von Radium auf den
Quadratzentimeter Haut zu gering, um dem gerade unter ıhm liegenden
Gebiet ernstlichen Schaden zuzufügen, während der Tumor selbst einer
sehr intensiven Wirkung unterworfen wird. Wenn indessen diese großen
Mengen benutzt werden, ist die größte Vorsicht nötig, da gelegentlich
unangenehme Ergebnisse festgestellt wurden. Bei kleinen Tieren, wie
Mäusen und Ratten, erwies es sich als unmöglich, eine bösartige Ge-
schwulst zu heilen, wegen des frühen Todes des Tieres als Folge der Zer-
störung des Knochenmarkes und des Iymphoiden Gewebes und der Er-
‚zeugung von pneumonischen Schädigungen.

Für das Fehlen der Genauigkeit in der tödlichen Dosis der y-Strahlen
(Tabelle II) läßt sich unmöglich eine ausreichende Erklärung geben. Bei
den ß-Strahlen ist die Zeit und Dosis, die erforderlich sind, um ein Tumor-
stück abzutöten, endgültig festgelegt, was wiederholt in unserem Labo-
ratorium an einer großen Anzahl verschiedener Tumoren dargelegt wor-
den ist, und es findet sich kein meßbarer Unterschied in den Ergebnissen
der Bestrahlung von Sarkom- und Karzinomzellen. Bei den y-Strahlen
auf der anderen Seite ist die genaue Feststellung einer geringsten töd-
lichen Dosis für mäßige Mengen des Elementes, sagen wir 20 mg, schwie-
rig. Um jedes einzelne einer Reihe von Tumorstücken abzutöten. ist
eine viel längere Zeit erforderlich, als um 80—95 % solcher Stücke ab-
zutöten. Z. B. wenn 830 mg Element während 6 Stunden angewandt

Strahlentherapie, Bd. XII. 70

1078 Wood u. Prime,

wurden, so wuchsen bestrahlte Stücke und Kontrollen nn in dem-
selben Verhältnis, während nach 11 Stunden nur 2,2 % der bestrahlten
Stücke wuchsen, obgleich 72 % positiver Befunde sich bi den Kontrollen
fanden. Ungefähr dasselbe Verhältnis tritt ein, bis, wie Tabelle II zeigt,

der Tod aller Tumorzellen nach einer Bestrahlungszeit von 18 Stunden
erreicht ist. Wie oben festgestellt, ist. diese Verschiedenheit im Absterben
der Tumorzellen zurzeit nicht zu erklären. Es mag sein, daß die tödliche
‚Wirkung der y-Strahllen sich z. B. nur zeigt bei Gruppen von jungen
Zellen, die eine Mitose durchmachen oder durchgemacht haben, und daß
dem nur ältere Zellen entgehen, um in dem Gewebe des Wirtes zu wach-
sen und einen Tumor hervorzurufen: oder wiederum mag es sein, daß die
Strahlen durch die unmittelbare Erzeugung eines toxischen Abbau-
produktes (z. B. Cholin, wie von Werner vermutet) wirken und daß die
individuellen Tumorzellen verschiedene Mengen von Lezithin enthalten,
aus dem das Cholin erzeugt wird, so daß nur stark beladene Zellen ge-

schädigt werden. Eine dritte Erklärung mag sein, daß die Erzeugung
von genügenden sekundären ß-Strahlen zur Abtötung der Zellen von dem
Blutgchalt des Gewebes abhängt und somit von seinem Eisengehalt.

da die sekundären Strahlen des Eisens durchdringungsfähiger sind als
die von Substanzen geringeren Molekulargewichtes. Tatsächlich besteht
eine große Verschiedenheit in der Blutmenge bei verschiedenen Tumor-
stücke n. In diesen Fällen war, wie bei den Bestrahlungen mit B-Stralil-n.

das Wachstum des Tumors, der eine subletale Dosis erhalten hatte.

stets viel weniger rasch als das der Kontrollen, wie von Russ und Chaan-
bers (a. a. 0.) festgestellt, während praktisch kein späteres Wachstum
der Behandlung mit y- Strahlen folgte, wie es nach Bestrahlungen mit

-Stralilen der "Fall war,

Die Zeiträume, die so festgelegt wurden., sind etwas länger als die
Zeit, die erforderlich ist, um die Zellen in einer kleinen Hautmetastase
eines menschlichen weiblichen Brustkrebses zu zerstören. Einer von
uns (Wood) hat gefunden, daß Bestrahblungen von 6—8 Stunden mit
83—100 mg Radium, gefiltert nut 1,2 mm Messing und 5 mm Filtri- r-
papier, in vielen Fällen daucrndes Verschwinden dieser Knoten herbei-
führen. Bine kürzere Anwendung bei solehen metastatischen Knoten
verlangsamt das Wachstum, tötet aber die Tumorzellen nicht ab, wäi-
rend noeh kürzere Bestrahlungen oder geringere Mengen, die unter den
gleichen Bedingungen angewandt wierden, ceine Reizwirkung ausüben.
Diese Beobachtungen zeigen, daß die Feststellungen, die durch ver-
schiedene deutsche Untersucher (v. Wassermann, Pentimallı usw.)
vemacht wurden, nämlich, daß Mäusekarzinom viel widerstandsfähiser
gegenüber dem Radium ıst als menschliche Neubildungen derselben Art,
nicht ganz gerechtfertigt ist. Jedem, der versucht hat, ein primär. s,
rasch wachsendes Karzinom zu heilen, muß sich die wunderbare Wider-
standskraft, welche solche Gewebe oft gegenüber der Wirkung des Ra-
dinms entwickeln, eingepräct haben, obwohl, wie wohl bekannt ist,
andere Arten mensekheher bösartiger Neubildungen, wie etwa die
Basalzellenepithehlome, viel leichter beeinflußt werden.

Wenn das herausgeschnittene 'Tumorgewebe ın vitro direkt der
Wirkung des Radiuims ausgesetzt wurde, ohne Filter, mit Ausnahme des
dazwischenliegenden Deckglases, wurden die Zellen, wie durch Uber-

Die Wirkung des Radiums auf überpflanzte Tiertumoren. 1079

impfung bewiesen wurde, durch 100 mg und 83 mg in 10 Minuten abge-
tötet, durch 17 mg in 20 Minuten; dieser Versuch zeigt die große zer-
störende Kraft der weicheren Gruppen der ß-Strahlen. Die Verwendung
‘solcher ungefilterter Strahlen ist beim Menschen nur bei der Behandlung
oberflächlicher Gewächse möglich, wo die ernste Verbrennung, welche
sich ergeben kann, auf das Gebiet des Tumors beschränkt werden kann
und so nicht von Bedeutung ist.

Beim 2. Teil des Versuches wurde ein Karzinom Nr. 11 in vivo der
Wirkung des Radiums ausgesetzt, dann entfernt und die Teile auf andere
Tiere überpflanzt. In diesem Falle war das Tier narkotisiert und die Haut
über dem Tumor zurückgeschlagen. Nachdem dann ein kleiner Teil
der Masse entfernt und auf Eis gelegt war, um als Kontrolle zu dienen,
wurde die Radiumröhre in den Tumor gelegt, der nur durch ein 0,4-mm-
Messingblech geschützt war. Nach der Anwendung von 83 mg Radium
während 2 Stunden wurde etwas von dem Tumorgewebe von einem Gebiet
unmittelbar unter der Radiumröhre entfernt; dies zeigte bei der Über-
pflanzung eine gewisse Verlangsamung im Wachstum im Vergleich zur
Kontrolle, die Zellen waren aber nicht abgetötet, wie es schon nach
einer Stunde in vitro der Fall war. Die ständige Zufuhr von frischer
Nahrung zu den Zellen durch das Blut und die Entfernung aller che-
mischen Produkte, die durch das Radium in dem Gewebe gebildet wer-
den, muß für diesen Unterschied verantwortlich gemacht werden. Ge-
webe, das von der anderen Seite des Tumors, ebenfalls gerade unter der
Radiumröhre, aber in etwa 1,1 cm Abstand davon, entfernt wurde,
zeigte keine Verlangsamung im Wachstum noch Verzögerung In seinem
Auftreten bei der Überpflanzung, sondern wuchs gerade: sogut oder sogar
etwas besser als die Kontrollen. Somit haben die y-Stralilen selbst von
ciner so großen Radiummenge wie 83 mg Element nicht genügend Kraft,
Gewebe bei einer Entfernung von 1em während 2 Stunden Bestr ahlung
zu beeinflussen. Da 1 em "Gewebe nahezu alle B-Stralilen absorbiert,
können diese in dem erwähnten Abstand nicht wirksam sein. Der Ver
such wurde nicht über längere Zeiträume fortgesetzt, da es schwer ist,
Mäuse länger als 2 Stunden in Äthernarkose zu halten, In diesem und
in ahalichen Versuchen, die hier nicht im einzelnen mitgeteilt sind,
zeigt sich das Gesetz von dem umgekehrten Quadrate deutlich. Z. B.
wenn die Entfernung der Röhre von dem zugewandten Teile des Tumors
wie in dem oben angeführten Versuch 1,1 mm beträgt und von dem ab-
gewandten Teile 11 mm, dann verhält sich die W irkung nicht wie 1 : 10,
sondern wie 1:100; wenn die Bedingungen, die auf den Einfluß der
langen Röhre, in welcher das Radium untergebracht ist, zurückzuführen
sind, berücksichtigt werden, entsprechend di n nn die später an-
gegeben werden sollen, so findet man, daß das Verhältnis zwischen den
Intensitäten bei den zwei Entfernungen sich verhält wie 1:18. Da nun
2 Stunden erforderlich waren, um auf die oberflächliche Lage des Tumors
zu wirken, so würden mindestens 36 Stunden nötig gewesen sein, um die
Zellen auf der tieferen Seite zu beeinflussen.

Wenn das Gesetz von den umgekehrten Quadraten genau stimmt,
was nur der Fall ist, wenn das Radium als alles in einem Punkte vereint
angesehen wird, so sollten, da die Quadrate von 1,1 und 6,9 bzw. 1,21

70*

1080 Wood u. Prime,

und 47,61 betragen, die Ergebnisse annähernd dem Koeffizienten aus
der größeren Zahl, geteilt durch die kleinere entsprechen oder sich wie
1:40 verhalten. Die Bestrahlung in einer Entfernung von 6,9 mm
müßte deshalb 40 mal so lang sein wie bei 1,1 mm. Tatsächlich zeigten
Versuche mit 100 mg und 83 mg, daß das Verhältnis etwa wiel :8 oder
1:9 war. Dieser Unterschied beruht, wie später gezeigt werden wird,
auf der Tatsache, daß, wenn die große Röhre mit einem Inhalt von 100 mg
Radium über dem Gewebe bei A angebracht wurde, nur der Teil des
Radiums, welcher unmittelbar über dem Tumormaterial sıch befand,
wirksam war, während, wenn die Röhre auf 6,9 mm von dem Gewebe
entfernt wurde, nämlich bis B, das Radium an dem Ende der Röhre eine
verhältnismäßig größere Wirkung ausübte, als es möglich war, wenn die
Röhre nur 1,1 mm entfernt war (Abb.2). Bei den kleineren Radiumröhren
war das Verhältnis annähernd dasselbe, das Verhältnis betrug 1:7.

€-----.-. 2 Wen. >
mer
Sur;
7 ne
: C
Abb. 2. Abb. 8.
Abbildang einer Radiumröhre, welche Abbildung, welche die Methoden zur
zeigt, daß ein Teilchen bei A durch das Berechnung der Intensität aus einer
Salz in den Enden der Röhre weniger zylindrischen, 2b langen Röhre auf
beeinflußt wird als ein solches bei B. ein Krebsteilchen bei C erläutert.

Wenn die 17-mg-Röhre ohne Filter benutzt wurde, betrug das
Verhältnis im Vergleich zu dergelben Menge bei voller Filterung 1 : 110.
Man kann sich indes wenig auf diese Zahlen verlassen wegen der Schwie-
rigkeit, bei Benutzung der ungefilterten Röhre den Punkt des Absterbens
genau festzustellen, wegen der raschen Abtötung des Gewebes, wodurch
einige Minuten mehr oder weniger einen großen Fehler herbeiführen,
und wegen der Unmöglichkeit die tödliche Wirkung der verschiedenen
Gruppen der ß-Strahlen, die wirksam sind, wenn kein Filter benutzt
wird und die Entfernung von der Röhre nur einige wenige Millimeter
beträgt, genau zu messen. Einige der weichen ß-Strahlen müssen außer-
ordentlich zerstörend wirken, sie werden aber durch die ersten Milli-
meter Gewebe oder sogar Luft rasch absorbiert.

Wenn eine Röhre benutzt wird wie in unseren Versuchen und die
Entfernung von der Röhre zu dem Tumormaterial gering ist, so ist das
Radium am Ende nicht so wirksam wie das nahe der Mitte, welches den
(rewebsteilehen näher ist, wie bereits bemerkt. Da eine Reihe von Be-
strahlungen, die bei Entfernungen von 6,9 mm und 13,8 mm mit einer
2,8 cm langen, 83 mg Radiumelement enthaltenden Röhre ausgeführt
wurden, zeigten, daß die Zeit der Bestrahlungen weniger als die theore-
tische betrug, so war es klar, daß, wenn die Röhre von dem Gewebe
weiter entfernt war, das Radium an den Enden wirksam wurde. Der
erforderliche Zeitraum, wie er durch den Versuch gefunden wurde, be-
trug das 2,5- und 3fache bei der doppelten Entfernung an Stelle des theo-
retischen 4fachen. Durch einfache Formeln, für welche die Verfasser

Die Wirkung des Radiums auf überpflanzte Tiertumoren. 1081

dem Prof. G. B. Pegram von der physik. Abt. der Columbia-Universität
zu Dank verpflichtet sind, kann man eine Verbesserung erhalten so, als
ob das Radium alles an einem Punkt vereinigt wäre. Für diejenigen,
die Interesse daran haben, sind die Formeln hier angeführt. Die Ergeb-
nisse zeigen, daß die berechnete und beobachtete Zeit für die zwei Ent-
fernungen sehr nahe beieinander liegen.

Man setze die Länge des Radiumzylinders = 2b,
die Entfernung von der Mitte der Ra-
diumröhre (Abb. 3) zur Tumorzelle bei C= a
und die Gesamtmenge des Radiums =Q

Und setze die Intensität der Strahlung in
einem Punkt P, hervorgerufen durch eine
Menge Radium d bA bei einer Entfer- dQ
nung r von P . . 5 =K

Man vernachlässige die Wirkung des Durchmessers der Röhre, indem man
sie mit einer linienförmigen Verteilung des Radiums gleichsetze.

Radiummenge in der Längeneinheit der Röhre = =

Radiammenge in der Länge dx der Röhre. . = dx
Dann ist die Intensität der Strahlung bei C gegeben durch

Q dx b Q dx
=f ar Akuta

-1 b
= K Q4 —- tan T (1)
=KQ3 Io
Also: Die Intensität der NR bei C ist gleich der Intensität der Strahlung
.ı b
in der Entfernungseinheit von einer Radiummenge = 2 tan’! = 20

Ferner: Die Intensitäten der Strahlung in zwei verschiedenen Entfernungen a,
und a, stehen in dem Verhältnis

I -1 b
I, % = az a: 92
r=17 > (2)
I, I tan`! b 8, 91

a

Berechnungen der Wirksamkeit der 83-mg-Radiumröhre durch die obigen
Formeln lauten folgendermaßen:

b = 1.4 cm
8, = 0.11 cm
a; = 0.69 cm
b 1.4
-1
ĝı = tan a; F0 7 t21

In einer Tafel natürlicher Tangenten findet man, daß dies die Tangente von
85° 30' ist, also gleich 1.49.
Auf dieselbe Weise
1.4
= 0.69 = 2 = 63° 26' = 1.11.
Dann aus Gleichung (Il)

Ioı = i4 xoil x 1.49 — 803.

1082 Wood u. Prime,

Das heißt, die Intensität einer Strahlung einer Radiumröhre, welche 83 mg
Element enthält, bei einer Entfernung von O.1l cm ist gleichwertig der von
803 mg bei einer Entfernung von 1 cm.

In gleicher Weise:

`

83 o
Io.69 = La x069 x 1.11 = 95.3.

Das heißt, die Intensität der Strahlung einer Radiumröhre, welche 83 mg Element
enthält, bei einer Entfernung von 0.69 cm ist gleichwertig der von 95.3 mg bei
einer Entfernung von 1 cm.

Die relativen Intensitäten sind gegeben durch Gleichung (2)

Io.ın 80.69 90.11
Io.69 — ao0.11 90.69

Nach der Beobachtung tötet die 83-mg-Röhre bei 011 cm in einer Stunde
und bei 0.69 cm in sieben Stunden, eine sehr befriedigende Übereinstimmung für
einen biologischen Versuch.

Die relativen Intensitäten bei Entfernungen von der 83-mg-Röhre von 0.69
bzw. 1.38 cm werden folgendermaßen berechnet:

= 1 zu 8.3.

o

b = 1.4 cm
a, = 0.69 cm
a, —= 1.38 cm
1.4
00.69 = ggg = 63° 26 = 1.11
1.4

01.38 = i38 = 1.014 = 45° 24' — 0.792.

Also: Die relativen Intensitäten betragen
$ Ios9 1.38 X 1.11 1.5318
Is — 0.69 x 0.7192 ~ 05464 7? 7° ?8,
eine sehr nahe Übereinstimmung mit den experimentellen Ergebnissen.

Einige der Tumoren, welche nach der Anwendung von ß- oder auclı
y-Strahlen Wachstum zeigten, wurden zusammen mit ihren Kontrollen
auf eine 2. und 3. Generation überpflanzt, und in vielen Fällen zeigten
dann die behandelten Tumoren eine deutliche Verlangsamung in ihrer
Wachstumsgeschwindigkeit im Vergleich zu den Kontrollen; in einigen
Fällen war in der Tat selbst bis zur 6. Generation diese Veränderung zu
bemerken, und weitere Untersuchung mag vielleicht zeigen, daß ein
noch längerer Zeitraum für die Tumoren erforderlich ist, um ihre normale
Wachstumsgeschwindigkeit wieder aufzunehmen. Die Endresultate
sollen in einer späteren Arbeit veröffentlicht werden.

Es bestehen noch einige Zweifel über den Grund für dieses langsame
Wachstum. Wahrscheinlich beruht es auf einer Schädigung des Mecha-
nismus für die mitotische Teilung der Zellen, wie es Hertwig (7) bei den
Eiern von Fröschen schon gezeigt hat. Das späte Auftreten des über-
pflanzten Tumors ist aller Wahrscheinlichkeit nach nicht auf Anwendung
geringer Dosen auf die Zellen in dem überpflanzten Stück zurückzuführen ;
denn wenn dies der Fall wäre, so würde die Verlangsamung nicht in der
2. oder 3. Generation festgestellt werden. Ein Reiz ist ebenfalls bei Tu-
moren, welche mit zu kleinen Dosen oder für eine ungenügende Zeit
behandelt worden sind, deutlich, wie es Lazarus Barlow und Beck-
ton (8) bei Askariseiern fanden und wie es so oft klinisch festgestellt
worden ist. Dieser Reiz wird wahrscheinlich auf zweierlei Weise bewirkt:
1. durch direkte Wirkung auf den Zellmeehanismus und 2. durch die ver-

Die Wirkung des Radiums auf überpflanzte Tiertumoren. 1053

mehrte Vaskularisierung, wie sie durch die entzündliche Reaktion in
und um die bösartige Geschwulst herbeigeführt wird.

Da unterbrochene Bestrahlungen oft bei der praktischen Anwendung
des Radıums erforderlich sind, wurden Versuche ausgeführt, um zu sehen,
ob die Summe einer Reihe von Bestrahlungen ebenso wirksam wäre
wie eine einmalige Anwendung während derselben Zeit. Nachdem die
tödliche Dosis des Radiums für ununterbrochene Behandlung gefunden
war, wurde dieselbe Bestrahlungsmenge unter genau denselben Be-
dingungen, aber mit Unterbrechungen, in 12—80 Stunden gegeben, und
es fand sich, daß die niedrigste tödliche Dosis dieselbe war,
einerlei ob die Behandlung ununterbrochen oder unter-
brochen stattfand. Solche kurzen Unterbrechungen indessen, die
sich nur über 30 Stunden ausdehnen, dürften bei der Behandlung von
Menschen nicht von großem Werte sein, denn der Zweck der dazwischen-
liegenden Zeiträume könnte nur der sein, eine Verbrennung zu verhüten,
und das würde nicht vermieden wer den, wenn die Unterbrechungen sich
über eine so kurze Zeit erstreckten, wie es In unseren Versuchen nötig
war, um den Tumor am Leben zu erhalten. Man könnte nun fragen, ob
unterbrochene Bestrahlungen, welche eine teilweise Erholung der Zellen
gestatten, schließlich ebenso wirksam sind. Bei der Behandlung kleiner
subkutaner Knoten beim menschlichen Brustkrebs hat der eine von uns
(Wood) z. B. gefunden, daß zwei Bestrahlungen von 4 Stunden im Ab-
stand von 2 Wochen nicht so wirksam waren wie eine einzige von 8 Stun-
den. Wahrscheinlich erholen sich die Zellen in der Zwischenzeit.

Bei allen diesen Versuchen, so wird man bemerken, muß das der
Bestrahlung ausgesetzte Gewebe auch durch die y-Strahlen angegriffen
werden, doch in der Zeit, während der die Wirkung stattfindet t, muß
ein solcher Einfluß minimal sein, wie sich durch die Ergebnisse beı
nahezu reiner y-Bestrahlung gezeigt hat. Es ist durchaus möglich, die
P-Strahlen mit einem starken Magneten abzulenken und es ihnen zu er-
möglichen, auf das Gewebe einzuwirken ohne die komplizierende Wir-
kung der y-Strahlen, wie Abbe (9) vorgeschlagen hat. Aber weil bei dieser
Methode die ß-Strahlen fächerartig zerstreut werden, ist die Gesamt-
wirkung sehr verringert und die erforderliche Zeit, um eine tödhehe
W irkung mit dem verfügbaren Radium hervorzurufen, so groß, daß die
Gewebe nicht für einen ausreichenden Zeitraum selbst bei 0° C lebend
erhalten werden könnten. Deswegen war es unmöglich, den Versuch aus-
zuführen.

Die Frage, ob die y-Strahlung durch ihre eigene direkte Wirkung
oder durch die Bildung von sekundären B-Strahlen im Gewebe abtötet.
ist oft erörtert worden, doch da sie keine praktische Bedeutung hat, wurde
ilre Untersuchung nicht unternommen. Daß die Wirkung wi ahrschein-
lich auf sekundäre ß-Strahlen und nicht auf primäre y-Strahlen zurück-
zuführen ist, ist die Meinung von Rutherford (10), Keetmann und
Mayer (a. a. O.), Joly und anderen und wird vermutet, wenn nicht
bewiesen auf Grund einiger neuerer Versuche von Abbe (a. a. O.).
Der letzte Faktor mag die chemische Wirkung sein, die der in dem
Gewebe hervorgerufenen Jonisation folgt, obgleich, wie Wilsons Ver-
suche (11) gezeigt haben, die Tonisation nicht auf der direkten Wirkung
der y-Strahlen, sondern auf der Wirkung der B-Teilchen, welehe aus den

1084 Wood u. Prime, Die Wirkung des Radiums auf Tiertumoren.

Atomen des durch die y-Strahlen durchdrungenen Stoffes befreit werden,
beruht.

Ferner ist kein Versuch gemacht, um experimentell die Ansicht zu
bestätigen, die so weitgehend in Deutschland vertreten wird, daß die
ganze Wirkung der ß-Strahlen auf die Zellen von der Fähigkeit dieser
Strahlen, Ionisation hervorzurufen, abhängt und die Folge der Zer-
störung des Lezithins der Zellen mit Abscheidung von Cholin ist, wobei
die toxische Wirkung auf dem so freigemachten Cholin beruht (12).
Entsprechend diesem Standpunkt ist die Wirkung des Radiums oder
der „X“-Strahlen auf die Zellen vollkommen abhängig von ihrem
Lezithingehalt, und man hat angenommen, daß Tumorzellen mehr
Lezithin als normales Gewebe enthalten, eine Annahme, welche durch
die bisher veröffentlichten chemischen Analysen unbestätigt ıst.

Schlußfolgerungen.

1. Nur drei Faktoren sind wichtig bei der Wirkung des Radiums auf
Tumoren: die Zeit der Bestrahlung, die Menge des Radiumelementes und
die Entfernung zwischen der Radiumröhre und dem Tumorgewebe.

2. Die Entfernung des größeren Teiles der B-Strahlen durch passende
Filter vermindert entsprechend die Wirkung des Radiums, doch steht
die Wirkung der y-Strahlen in Übereinstimmung mit demselben allge-
meinen Gesetz, welches für die ß-Strahlen Geltung hat.

3. Subletale Bestrahlungen verlangsamen das Wachstum der Tumor-
zellen für einige Zeit, während noch kürzere Behandlungen die Zelltätig-
keit anzureizen scheinen.

4. Die Tatsachen, die aus unseren Versuchen hinsichtlich der Menge
des Radiumelementes und der Bestrahlungszeit, die für eine gegebene
Entfernung nötig ist, abgeleitet wurden, können mit ziemlicher Genauig-
keit auf menschliche bösartige Tumoren angewandt werden, indem man
die in Abb. 1 dargestellte Kurve als Grundlage für die Abschätzung be-
nutzt. Diese Versuche zeigen ebenso, daß, wenn nur reine y-Strahlen
benutzt werden, die notwendige Bestrahlung achtmal so lange dauert
als die, die erforderlich ist, wenn die y- und die harten ß-Strahlen vereint
verwandt werden; da aber die letzteren in ausgedehntem Maße durch
1 cm Gewebe absorbiert werden, müssen die y-Strahlen allein für alle
Tiefenbestrahlungen benutzt werden.

5. Die Wirkung von Radiumbestrahlungen auf Tumorzellen ın
vivo ist weniger deutlich als die auf isolierte Zellelemente. Dies erklärt die
Tatsache, daß eine Bestrahlung, die einen kleinen metastatischen Kno-
ten beim Menschen zerstören kann, ganz unwirksam bei einem gefäß-
reichen primären Karzinom ist.

Literatur.

1. Wedd and Russ, A. of the Middlesex Hospital 27, 1912, 50. — 2. Wedd
and Chambers, A. of the Middlesex Hospital 30, 1913, 120. — 3. Pentimalli,
B. z. path. Anat. 59, 1914, 674. — 4. v. Wassermann, Dt. med. W. 40, 1914,
524. — 5. Wood and Prime, Proc. Soc. Exper. Biol. and Med. 21, 1914, 140. —
6. Keetman und Mayer, Strahlentherapie 3, 1913, 745. — 7. Siehe Lazarus,
Handb. der Badiumbiologie und -therapie. Wiesbaden 1913, 163 — 8. Lazarus-
Barlow and Beckton, A. of the Middlesex Hospital 30, 1913, 47. — 9. Abbe,
Med. Rec. 86, 1914, 909. — 10. Rutherford, Radio-active Substances and Their
Radiations, Cambridge 1913. — 11. Wilson, Proc. Roy., Ser. A 87, 1912, 277. —

12. Müller, Die Krebsbehandlung. München 1914.
| Ubersetzt von Dr. O. H. Petersen, Dortmund.

Radiumbehandlung der Leukämie.

Von

Dr. N. Popowski, Odessa.

D: erfolgreiche Wirkung der Röntgen- und Radiumstrahlen auf Leukämie
ist zurzeit eine festgestellte Tatsache. Wenn auch diese Wirkung
keine rein spezifische ist, so kann sie doch nicht als lediglich symptoma-
tische gedeutet werden.

Es werden tiefgreifende pathologisch-anatomische Veränderungen kon-
statiert. Nicht nur erleidet die vergrößerte Leukozytenzahl einen mehr
oder weniger starken Absturz, es kommt auch zu einem Schwund der
pathologischen Gebilde in den Organen.

Welche Strahlenart, ob Röntgenlicht, y-Strahlung oder die œ- und
ß-Strahlung der dem Körper einverleibten radioaktiven Substanzen die
günstigste ist, scheint noch dahingestellt zu sein. Bemerkenswert ist jeden-
falls der von Rönon, Degrois und Dreyfus auf dem 17. internatio-
nalen medizinischen Kongreß in London erwähnte Umstand, daß in Fällen,
wo die Röntgen- und Benzoltherapie versagten. eine energische Radium-
y-Strahlenbehandlung gute Resultate mit sich brachte.

Es scheinen hier Differenzen qualitativer Art vorzuliegen, was eine
individuelle Wahl der Strahlenart ermöglicht und notwendig macht. '

Meine eigenen Beobachtungen umfassen vier Fälle von myelogener
Leukämie.

Die Behandlungstechnik war folgende: 13,95 mg Radiummetall, auf
eine Fläche von 9 qcm verteilt mit einem 2-mm-Bleifilter, wurden je
24 Stunden lang auf die Milzgegend und Sternum 10 Tage hintereinander
appliziert. Die gesamte Radiummetall-Milligramm-Stundenzahl war also in
allen vier Fällen gleich 3348. Die Haut der Leukämiker verträgt aus-
gezeichnet die erwähnte Wirkungsdauer.

1. G., Kaufmann, 44 Jahre alt, krank seit zwei Monaten. Abmagerung, große
wor Leber- und Drüsenschwellungen. Enorme Hodenschwellung. Zuletzt Nasen-

u en.

Blutbefand: Hb. 38%; Er. 2760000; L. 384000. Darunter: Stammzellen und
Myelozyten 97,3%; neutrophile L. 0,6%; Lymphozyten 1,6%; Üb.-Form. 0,5%.
Diagnose: subakute Stammzellenleukämie. Blukbefond am letzten Tage der Be-
handlung: Hb. 30%,; Er. 1650000; L. 20800. Schnelle Abnahme der hyperplasierten

Organe, vollständiger Schwund der Hodenanschwellung. Befinden nach kurzer
Remission schlecht. In zehn Tage darauf Exitus.

2. K., Kaufmann, 52 Jahre alt, chronische myelogene Leukämie, krank seit
zwei Jahren. Mit Röntgenstrahlen mehrmals vorbehandelt.

Vor der Bestrahlung Blutbefund: Er. 3800000; L. 320000. Fünf Tage nach
der Bestrahlung: Er. 4400000; L. 82450. Nach zwei Monaten sank die L.-Zahl
auf 56000. Der Prozentgehalt der Lymphozyten stieg erheblich. Nach drei
Monaten stellt sich ein Rezidiv ein.

1086 Popowski, Radiumbehandlung der Leukämie.

3. N., Hausfrau, 38 J ahre alt, myelogene Leukämie, drei Monate krank. Blut-
befund vor der Behandlung: Hb. 50%; Er. 2664000; L. 250400. Zehn Tage nach
der Behandlung: Hb. 540%; Er. 4320000; L. 61200.

4. T., Studentin, 29 Jahre alt, chronische myelogene Leukämie, zwei Jahre
krank. Mit Röntgenstrahlen vorbehandelt. Blutbefund vor der Behandlung:
Hb. 53%; Er. 3000000; L. 215000. Sieben Tage nach der Behandlung: Er. 3870000;
L. 56800. Fünf Wochen später: Er. 4530000; L. 12900.

Alle drei zaletzt angeführten Kranken fühlten sich nach der Behandlung
ungemein wohl. Keine Toxämie war zu konstatieren.

Zum Schluß erwähne ich einen Fall von Polycythaemia rubra bei einer
Frau von 60 Jahren, wo es mir gelang, die Er.-Zahl nach 10 Tagen Radium-
bestrahlung von 11840000 auf 9440000 zu reduzieren. Bemerkenswert ist,
daß in diesem Falle die L.-Zahl, welche 10—11.000 betrug, absolut nicht
beeinflußt wurde.

Einzelreferate.

Strahlenbiologie und Strahlenpathologie. Zusammen-
fassende Arbeiten.

Prof. 6. Holzknecht. Die Höhe der Röntgendosis. M. med. W.
1921, Nr. 87, S. 1180 und Jahr. f. ä. Fortb., Aug. 1921.

Holzknecht wendet sich gegen die Bestrebungen, die einzeitige
Höchstdosis, die sich beim Karzinom und auch bei den übrigen
malignen Tumoren zweifellos bewährt, nun auch bei anderen Erkran- |
kungen wahllos zur Anwendung zu bringen.

Bei den tuberkulüsen Erkrankungen ist diese extreme Art
der Medikamentverabreichung sicher verfehlt. Während wir beim Kar-
zinom exstirpieren müssen, sei es mit dem Messer, sei es mit den Strahlen,
da der Organismus fast keine Abwehrkräfte dagegen hat, müssen wir uns
bei der Tuberkulose darüber klar sein, daß nicht wir diese Erkrankung
heilen, sondern die Reaktionsfähigkeit des Organismus mit seiner Kon-
stitution und seinen Abwehrfermenten. Diese werden aber erfahrungs-
gemäß nicht dureh größtmögliche Dosen in günstigem Sinne beeinflußt,
sondern durch verteilte Kleindosen .mit langen Intervallen.

Man hat weiterhin die einzeitige Höchstdosis auf die Leukämie
übertragen und hat die myelogene Milz mit Starklichtapparat in einer
Dauersitzung behandelt. Das Resultat waren zahlreiche schwer über-
windbare Allgemeinschocks und eine Strahlenmortalität von 10%.
Was weiter die Beeinflussung der Drüsen mit innerer Sekretion anlangt.
so würde die „Tyreoideadosis“ zu Myxödem und Kretinismas führen
und manche ‚zu stark bestrahlte Struma ist davon nicht weit entfernt.
Holzknecht sah selbst beieiner Struma, die wegen Karzinomverdachts
mit einer Karzinomdosis bestrahlt wurde, vorübergehend Myxödem auf-
treten. i

Die Reizdosis für die Testikel, welche typischen Steinacheffekt
(zunehmende Potenz mit gleichzeitiger Nekrospermie, gesteigerter Bart-
wuchs usw.) zeigt, scheint nach den bisherigen Erfahrungen bei lio HED
zu legen.

Die Ovarıaldosis wurde ebenfalls als einzeitire Höchst dosis aus-
gebildet. Nach der Meinung Holzknechts zu Unrecht.

Als sog. Ovarialdosis wurde jene Dosis ermittelt, die bei allen
Fällen die Menses aufhebt. Sie ist also die ausreichende Dosis
für die resistentesten Ovarien. Aber es ist bekannt, daß es auch
Fälle gibt, bei denen eine weit geringere Dosis genügt. Bei einigen
Fällen von schwachen unregelmäßigen Blutungen wurde Holzknecht
veranlaßt, ganz kleine Dosen zu versuchen, die nur Y,, der sog. Ovarial-
dosis betrugen. Auch hier trat Menopause emm. Andererseits wurde
von dem Autor unter den stark bestrahlten Myomen fünf Hyperthyreosen,

1088 Strahlenbiologie u. Strahlenpathologie. Zusammenfassende Arbeiten.

vier Hypertensionen, zwei deutliche Akromegalien und viele starke
ovarielle Ausfallserscheinungen gesehen, während die schwach bestrahl-
ten vielfach einen so guten Allgemeinzustand darboten, daB man an
Steinacheffekt denken mußte. Da also die Resistenz der Ovarien ın
weitesten Grenzen schwankt, sollte bei der Ovarialbestrahlung nicht
in jedem Falle die einzeitige Höchstdosis, sondern die individuelle
Ovarialdosis gegeben und im Einzelfalle gesucht werden. Bei mäßigen
Blutungen genügt 4—%, der Ovarialhöchstdosis, dann werden zwei
Menses ee Bei heftigen Blutungen wird die gleiche Dosis
appliziert, aber eine Exkochleation vorausgeschickt, ferner eine l:ä-
mostyptische Milzbestrahlung von 4, HED ausgeführt. Nur beilebens-
bedrohlichen Blutungen wird die Höchstdosis gegeben.

Wir werden in der Röntgentherapie gut tun, nicht eine Metliode
für alle Krankheiten zu gebrauchen, söndern für jede die ihre. Wir
sollen zwar fortfahren, die einzeitige Höchstdosis für die malignen Tu-
moren zu suchen, für alle anderen Krankheiten werden wir aber zurück-
kehren zu den mittleren und kleinen Teildosen. Die Bezeichnung ,,ver-
zettelte Dosis“ sollten wir nicht mehr gebrauchen, weil sie präjudi-
zierlich wirkt und eine gute Methode despektierlich benennt.

Dr. 6. Liebermeister. Zur Beurteilung von Heilungsvorgängen bei
Lungentuberkulose im Röntgenbilde. D. med. W. 1921, Nr. 38, S. 1128.

Liebermeister weist auf die Tatsache hin, daß bei der Beurteı-
lung von Heilungsvorgängen im Röntgenbilde der Lungentuberkulose
nur vollkommen gleichwertige Platten benutzt werden dürfen. Es
gelingt z. B. sehr leicht durch ‘die Art der Aufnahme, matte Schatten
zum Verschwinden zu bringen oder stark abzuschwächen und andere
Schatten zu verstärken. Man könnte dann beim Lesen der Platten
event. geneigt sein, im ersteren Falle Resorption von Krankheitspro-
dukten, im zweiten eine stärkere bindegewebige Vernarbung heraus-
zulesen. Zweifellos kommen beide Arten von Heilungsvorgängen vor
und sie müssen sich auch im Röntgenbild bemerkbar machen, aber ge-
rade weil wir das Bild für diesen Nachweis nutzbar machen wollen,
müssen wir die Fehlerquellen der Aufnahmebedingungen nach Möglıch-
keit ausschließen.

Das kann zum Teil nach den Angaben des Autors dadurch ge-
schehen, daß an jeder Röntgenplatte an einer nicht von Körpersubstanz
bedeckten Stelle ein Teststreifen mitphotographiert wird, der aus ver-
schieden dicken Metall-, Knochen- und Lederstückchen zusammen-
vesetzt ist. Es dürfen dann nur solche Röntgenbilder miteinander
verglichen werden, auf denen der Teststreifen in genau gleicher Weise
zum Ausdruck gekommen ist.

Cäsar Amsler und Ernst P. Pick. Pharmakologische Untersuchungen
über die biologische Wirkung des Fluoreszenzlichtes am isolierten Frosch-
herzen. Aus dem pharmakologischen Institut der Universität Wien.
A. f. exp. Path. Bd. 82, H. 1 u. 2, S. 86—115.

Die Verf. stellten sich die Aufgabe, die von v. Tappeiner u. a.
beschriebenen biologischen Wirkungen von Fluoreszenzstrahlen und ihre

Strahlenbiologie u. Strahlenpathologie. Zusammenfassende Arbeiten. 1089

Ursachen dadurch näher zu erforschen, daß sie versuchten, ob es möglich
sei, eine Wirkung des Fluoreszenzlichtes an hochentwickelten überleben-
den Organen zu erzielen. Sie berichten in der vorliegenden Arbeit über
ihre Versuche am isolierten Froschherzen. Als fluoreszierende Stoffe
(Sensibilisatoren) wurden Eosin und salzsaures Hämatoporphyrin ver-
wandt, bestrahlt wurde mit elektrischem Licht.

Methodik: Nach Straub suspendierte Eskulentenherzen unter
ständiger Sauerstoffzufuhr (wichtig für die photodynamische Wirkung!)
mit“ ‚Ringerlösung gespeist, Herztätigkeit mittels Kymographions re-
gistriert. Hämatoporphyrin 0,0001--0,001, Eosin 0,00001—0,00002:
l ccm Ringerlösung. Feuchte Kammer mit 2 cm dickem Wassermantel
unter konstanter Temperatur. Bestrahlung mit Kohlen- oder Metall-
fadenlampen in variierten Entfernungen diffus oder durch Schusterkugel.
Dunkelkontrollen in Dunkelkammer.

Bei zahlreichen Lichtversuchen am nicht sensibilisierten Herzen
zeigte sich nur ein einziges Mal eine deutliche Störung der Herzarbeit,
die aber auch weit zurückblieb hinter der am sensibilisierten Herzen beob-
achteten.

Dunkelversuche mit sensibilisierten Herzen: Mit Hämatoporphyrin
0,0005 oder Eosin 0,00002 keine Schädigung (mit größeren Mengen unter
Umständen leichte Veränderung).

Lichtversuche mit sensibilisierten Herzen: In jedem Fall deutliche
Schädigung der Herztätigkeit (bis zum Herzstillstand), deren Intensität
in erster Linie eine Funktion der Lichtstärke ist, weniger eine solche der
Konzentration des Sensibilisators; sie ist aber auch deutlich abhängig
von der Stellung des Herzens zur Lichtquelle: die Wirkung ist rascher
und intensiver bei Belichtung der Sinusseite. Eosin und Hämatopor-
pleyrin haben im wesentlichen dieselbe Wirkung.

In Fällen, in denen die Funktionsschädigung sensibilisierter Herzen
durch Belichtung bereits eine mehr oder minder intensive war, wirkte
sie nach Löschen des Lichtes nicht nur fort, sondern steigerte sich noch
bis zum völligen Herzstillstand.

Ein Versuch, in dem das erst unmittelbar nach Verlöschen des
Lichtes zugesetzte Hämatoporphyrin (0,001 g) eine schwere, innerhalb
von 30 Minuten zum diastolischen Stillstand des Ventrikels führende
Schädigung erzeugte, macht es wahrscheinlich, „daß es die durch die
Lichtstrahlen im Gewebe gesetzten chemischen Prozesse sind, welche
in Verbindung mit dem Sensibilisator gleiche Veränderungen auslösen
wie das toxische Fluoreszenzphänomen‘“. Erst 5 Minuten nach Ver-
löschen des Lichtes zugesetztes Hämatoporphyrin hat aber schon keine
Wirkung mehr.

Läßt man beim Belichtungsversuch am sensibilisierten Herzen die
Schädigung nicht zu groß werden, so nimmt sie nach Verlöschen der
Lichtquelle zunächst noch zu, um dann ziemlich schnell wieder ganz zu
verschwinden. Die Fluoreszenzwirkung ist also reversibel. Unter Um-
ständen gelingt Schädigung und Erholung an demselben Herzen mehr-
mals hintereinander (nur mit Hämatoporphyrin versucht).

Die Art der Schädigung, die das mit Eosin oder Hämatoporphyrin
sensibilisierte isolierte Froschherz durch Belichtung erleidet, ist ver-

1090 Strahlenbiologie u. Strahlenpathologie. Zusammenfassende Arbeiten,

r

schieden. Man sieht einerseits plötzliches Einsetzen eines zum diasto-
lischen Stillstand des Ventrikels führenden Shocks, andererseits einen
je nach der Stärke der Belichtung sich früher oder später entwickelnden
systolischen Anstieg und Stillstand der Herzkammer und zwischen diesen
beiden Extremen, einer schwächeren Lichtquelle entsprechend, eine oft
durch Stunden anhaltende Irregularität der Herztätigkeit, welche,
schematisch ausgedrückt, Phasen von Halbierung und Gruppenbildunz.
Perioden mit Alternans und Peristaltik aufweist und zu mehr oder
minder ausgebildeter Diastole oder Systole führt.

Die experimentelle Analyse dieser komplizierten Phänomene hat
ergeben, daß die wesentlichste Ursache des frühzeitigen diastolischeu
Stillstandes des Ventrikels eine Schädigung der Reizleitung zwi-
schen Vorhöfen und Ventrikel ist. Bei längerer Einwirkung er-
greift die Liehtschädigung auch die Ventrikelautomatie. Bei fort-
dauernder Belichtung wird schließlich auch die Muskulatur mehr und
mehr betroffen, indem zuerst ihre Anspruchsfähigkeit auf den induzierten,
später auch auf den galvanischen Strom erlischt. Dabei strebt dann der
Ventrikel dem Kontraktionszustand zu und bleibt schließlich in Systole
stehen. Die Wirkung auf die Muskulatur ist um so ausgesprochtner.
Je intensiver man das Herz belichtet.

Isolierte Vorhöfe und Sinus verhalten sich ebenso wie der isolierte
Ventrikel, nur widerstehen sie der Schädigung länger als dieser. Verf.
weisen auf die Bedeutung der Tatsache hin, daß gerade das Reizleitungs-
system in hervorragendem Maße und, wie es scheint, zunächst allein
in Mitleidenschaft gezogen wird, während die anderen Herzfunktionen,
wie Reizerzeugung, Ventrikelautomatie, Erregbarkeit und Kontrakti-
lität der Muskulatur, erst später erkranken. Es er geben sich so Phasen-
bilder der registrierten Herztätigkeit, die eine gewisse Analogie mit be-
stimmten pathologischen Herzerscheinungen aufweisen. Es dürfte viel-
leicht angenommen werden, daß bei der weiten Verbreitung photobiolo-
vischer Sensibilisatoren auch andere Gifte des pathologischen Stoff-
wechsels als nur das Hämatoporphyrin, sowie in den Organismus ein-
geführte Körper unter günstigen, uns nicht bekannten Bedingungen
ähnliche Herzwirkungen auslösen. Die beobachteten Lichtwirkungen.
welche, einmal in Gang gebracht, sich auch ohne Anwesenheit des Lichts
unter Umständen weiterentfalten und zu intensiven Veränderungen
führen, legen den Gedanken nahe, daß auch unter gewissen pathologi-
schen Bedingungen ähnliche funktionelle Störungen eintreten können.
Dafür sprechen die schweren trophischen Störungen, die in einzelnen
Fällen von Hämatoporphvrinurie, ferner nach Röntgen- und Ra-
diumbestrahlungen beschrieben sind. Frick-Berlin.

F. Dautwitz, Beiträge zur Radiumbestrahlung. Aus der Abteilung
für Map My aal des städtischen Krankenhauses im Amstetten.

Mitta. d. Gr. Bd. 32, H. 2, X. 297—-316.

D. hat vou 1911—1919 mit dem von ihm angefertigten Instrumen-
tarium für Radiumbestrahlung gearbeitet, ohne daß die "technische Ver-
wendung der Apparate oder die zu ihrer therapeutischen Verwendung

Strahlenbiologie u. Strahlenpathologie. Zusammenfassende Arbeiten. 1091

gegebenen Richtlinien eine nennenswerte Abänderung zu erfahren brauch-
ten. (Über die Apparate und die Richtlinien siehe: F. Dautwitz,
Mitteilungen. Wien-Leipzig, Wilhelm Braumfüiller, 1915.)

Radiumapparate wurden nie in Operationswunden oder Tumoren
eingelegt; die Höchstdauer einer Bestralilung bei äußerer Auwendung
war 12—20 Stunden mit höchstens 100 mg Radiumelement, bei innerer
Applikation (vaginal oder rektal) 6—12 Stunden mit höchstens 30 mg
Radiumelement. Zwischen den Einzelapplikationen einer Serie wurde
eine wenigstens 18stündige Pause eingeschaltet. Die Serien selbst waren
durch mindestens 6 Wochen lange bestrahlungsfreie Intervalle getrennt,
die sich in manchen Fällen auch bis zu mehr als einem Jahre ausdehnten.

Bestrahlt wurden: Hämangiom, Lupus vulgaris und erythematosus,
Keloid, Hautkrebs, Skrofuloderma, tuberkulöse Drüsen- und Knochen-
erkrankungen, Lymphogranulomatose, chronische Iymphatische und
myeloische Leukämie, Erythrämie, isolierte Splenomegalie, inoperable
bösartige Neubildungen und deren Rezidive. Brim operablen Karzinom
Operation und prophylaktische Nachbestrahlune.

Die den Krankheitsprozeß jeweils günstig beeinflussenenden Strah-
lendosen wiesen so beträchtliche Schwankungen auf, daß die Aufstellung
bestimmter Dosen ähnlich der Ovarial- und der Karzinomdosis in der
Röntgentherapie unmöglich war und deshalb auf Zahlenangaben ganz
verzichtet wird.

Beobachtete Radiumschädigungen: Während der Bestrahlung zu-
weilen Parästhesien, die bei Einwirkung größerer Mengen schwach-
gefilterter Strahlung sich bis zu schmerzhaften Sensationen steigern
können, auch über den Applikationsort hinaus entsprechend dem Nerven-
verlauf ausstrahlend. Verf. hat auch an sich selbst solche Parästhesien
beobachtet, außerdem sind seine und eines Mitarbeiters Fingerspitzen
gegen Wärme äußerst empfindlich geworden. (Werner-Heidelberg hat
ihm mitgeteilt, daß er und seine Mitarbeiter bei Handhaben radioaktiv er
Substanz mit ungeschützten Fingern Parästhesie in den Fingerspitzen
bekämen und damit dureh dicke Filter hindurch erkennen könnten, ob
sich darunter radioaktive Substanz befinde oder nicht.) In Narben nach
einem geheilten Radiumulkus wurden in 5 Fällen noch nach Jahr und
Tag 4—6 Wochen dauernde Rezidive der Radiumdermatitis beobachtet
(Prädisposition der knochennahen Hantstellen). Bei 4 Fällen von vielen
Hunderten bestrahlter inoperabler Neoplasmen (mach vorausgegangener
längerer Röntgenbehandlung) schwere Ulzera. in einem Fall (inoperables
Klexurkarzinonire zuliv) von äußerst heftigen Eintzündungserscheinungen
des Darmes begleitet. die Patienten aber nach 3— 8 Jahren noch arbeits-
fähig am Leben. tadiumkater selten und viel weniger heftig als Röntgen-
kater nach vorausgerangener Röntrenbestrahlung. Bei Leukämien und
inoperablen Neoplasmen kann es nach jahrelanger Behandlung zu be-
trächtlicher polymorphkerniger Noutrophile kommen. Nie andauernde
Leukopenie oder Schädigung des erythroplastischen Apparates. Während
Radiumbestrahlungen bösartiger Neubildungen am Hals nicht selten
Störungen der Speichelsekretion mit Veränderungen der Geschmacks-
empfindung, nach ihnen zuweilen Muske Ikontrakturen infolge narbiser
Veränderungen. In 2 solchen Fällın außerdem Anisokorie. Sonst Seh-

1092 Strahlenbiologie u. Strahlenpathologie. Zusammenfassende Arbeiten.

apparat nie gestört, außer gelegentlicher rasch vorübergehender Kon-
junktiyitis. Zentralnervensystem völlig refraktär. Keine Tenesmen.

Hämangiome bei Kindern nach einigen über Monate verteilten
Bestrahlungen ohne Hinterlassung von Pigment oder Teleangiektasıen
völlig verschwunden. . Keine Rezidive, auch wenn vorher wegen steten
Wiederauftretens öfters operiert. Auch ausgebreitete angiomatöse
Tumoren günstig beeinflußt. | '

Narbengewebe, Dupuytrensche Kontraktur, Keloide mit gutem
Erfolg behandelt.

Bei Lupus erythematosus, Lupus vulgaris und Hautkarzi-
nom Radiumulkus unvermeidlich, aber von guter Prognose. Bei
letzterem keine Rezidive beobachtet, bei den beiden ersteren nicht so
selten wegen Rückfalls öftere Behandlung bis zur völligen Abheilung
nötig.

Tuberkulöse Lymphome: Prompte Wirkung; meist starke,
vorübergehende Pigmentbildung ohne vorausgegangenes nennenswertes
Erythem.

Lymphogranulomatose: Die Drüsenschwellungen verschwinden
sehr oft überraschend schnell, wie bei keiner anderen Drüsenerkrankung,
so daß daraus ex juvantibus die Diagnose gestellt werden kann. Rezidiv
erst nach 3 Jahren beobachtet. Auftreten neuer Drüsenschwellungen an
unbestrahlten Stellen wird nicht verhindert, nur verzögert. Hautjucken
hört auf. Eklatante antipyretische Wirkung, auch wo, Fiebermittel und
Röntgenstrahlen versagt hatten. Besserung des Blutbefundes und All-
gemeinbefundes. Heilung bisher nicht möglich.

Chronische Leukämie: Erfolge wie mit Röntgenstrahlen; oft
noch weitgehendste Besserung, wenn Röntgenstrahlen versagen. Indıi-
vidualisierung hinsichtlich der Dosen nötig.

a) Myeloische Form: Milzbestrahlung allein genügt fast aus-
nahmslos, um vollen therapeutischen Effekt zu erzielen. Kranke werden
arbeitsfähig.

b) Lymphatische Form: Es bedarf keiner direkten Bestrahlung
aller erkrankten Organe; sehr oft reicht isolierte Milzbestrahlung mit
Radium allein hin zur tiefgreifenden Besserung. Wirkung ähnlich wie
bei sachgemäßer Röntgenbestrahlung.

Erythrämie:2 Fälle mit gutem Erfolg bestrahlt (Milzbestrahlung).
Ebenso 1 Fall von isolierter Splenomegalie.

Außerdem wurden Myome, klimakterische Beschwerden, 2 Fälle
von blutenden Mammillen mit Erfolg behandelt.

Inoperable Geschwülste: Karzinome der Schilddrüse, Alveolar-
sarkom günstig beeinflußt. Befriedigende Wirkung noch bei Lippen-,
Wangen- und Kieferkarzinomen, schlechte bei Zungenkarzinom. We-
sentliche Besserung bei Krebsen der oberen Atmungs- und Verdauungs-
wege, bei Brustkrebs und dessen Metastasen, bei malignen Mediastinal-
tumoren, Magen- und Rektumkarzinomen, Karzinomen der weiblichen
Genitalorgane. |

Verf. tritt für die prophrlaktische Radiumbestrahlung nach Krebs-
operationen ein. Frick- Berlin.

Strahlenbiologie u. Strahlenpathologie. Zusammenfassende Arbeiten. 1093

Dr. Viktor Pranter. Zur Kasuistik der Röntgenschädigungen nach
Tiefenbestrahlungen. Aus der dermatologischen Universitätsklinik in
Wien (Vorstand: Hofrat Prof. Dr. G. Riehl). Mitt. a. d. Gr. Bd. 31,
1918, H. 1 und 2, S. 98—101.

50jährige, sehr nervöse Patientin mit stark entwickeltem Panni-
culus adiposus wurde wegen Myom mit starken Blutungen mit Röntgen-
strahlen behandelt, und zwar in 9 Serien mit etwa dreiwöchigen Zwischen-
pausen von Anfang November 1915 bis Mitte Mai 1916.

Der Unterbauch war in 8 Felder von etwa sechsmal 6 cm eingeteilt:
Jede Serie umfaßte 2 Sitzungen an 2 aufeinanderfolgenden Tagen; bei
Jeder Sıtzung wurden 4 Felder bestrahlt, anfangs mit je 20 X, später mit
je 25 X. Induktor, Duraröhre, 10—11 Wehnelt, Hautfokusabstand
12 cm, Aluminiumfilter 898mm, 8 M.-A. Nur nach den letzten 3 Bestrah-
lungen rasch vorübergehender ‚„Röntgenkater“. Außer einer starken
Bräunung der bestrahlten Felder zeigte sich auch bis Februar 1918
keinerlei auffallende Erscheinung an der Bauchhaut. Patientin hat im
Sommer 1916 und 1917 täglich Sonnenbäder genommen. Danach all-
mählich diffuse Bräunung “des Körpers, ohne daß es angeblich je zu
stärkerer Reaktion gekommen wäre. Ende Februar 1918, also fast
2 Jahre nach der letzten Bestrahlung, fiel der Patientin auf, daß im Be-
reich zweier Bestrahlungsfelder die Bauchhaut sich härter anfühlte, und
nach einigen Tagen trat an einer kleinen Stelle entsprechend der Mitte des
einen Feldes eineVerfärbung auf, die sich bald in einen braunen trockenen
Schorf verwandelte. Gleichzeitig stellten sich in dieser Gegend Schmerzen
cin, die allmählich zunahmen; der Schorf vergrößerte sich, die von ihm
bedeckte Partie sank nach einiger Zeit unter das Hautniveau ein. Bei
der Untersuchung Ende März 1918 hoben sich die Bestrahlungsfelder
scharf begrenzt, stark dunkelbraun pigmentiert deutlich von der Um-
gebung ab; in der Mitte des einen Feldes zweikronengroßer, rundlicher,
schwarzbrauner festhaftender Schorf ohne Entzündung oder Demar-
kireung der Ränder. In dem Nachbarfeld eine übererbsengroße, livid
verfärbte Stelle. Im Bereich der beiden Felder eine auch in die Nachbar-
felder reichende derbe Infiltrationszone ın den Bauchdecken. Trotz
Behandlung schritt Gewebszerfall weiter fort. An den beiden beschrie-
benen und noch 2 anderen Stellen innerhalb der Bestrahlungsfelder
entwickelten sich typische Röntgengeschwüre. Das anfänglich zusam-
menhängende Infiltrat war im Juni "1918 bis auf Infiltrationszonen um
jedes Geschwüre herum verschwunden. An allen übrigen Teilen des
Abdomens ließ sich nirgends eine deratige Verhärtung nachweisen; die
früher starke Pigmentierung hatte unter Abschuppung sehr abgenommen;
die nicht von Geschwüren befallenen Felder zeigten nur sehr gering-
gradige Teleangiektasien.

Ungemein langsame Reinigung der Geschwüre, sehr anämische,
spärliche Granulation« n, Tendenz zu neuerlichem Zerfall. Keinerlei
Ansatz zur Überhäutung von den Rändern her.

An dieser Spätschädigung ist besonders auffallend die große Latenz-
zeit von fast 2 Jahren. Während der Latenzzeit war nur das lange Be-
stehen der erst nach der dritten Bestrahlung ohne Zwischenstufe eines

Strahlentherapie, Bd. XII. 71

1094 Strahlentherapie in der inneren Medizin und Kinderheilkunde.

Erythems aufgetretenen starken Pigmentierung auffallend; Verf. füirt
diese auf die wiederholte Besonnung zurück.

Als charakteristisch für diese Art der Spätschädigung wird ferner

hervorgehoben das unvermittelte und plötzliche Auftreten derselben in
einer normalen oder nur wenig veränderten Haut. Diese Hautnekrose
ist nicht das Primäre; es kommt zunächst zu einer Nekrosebildunz im
Fettgewerbe, die anfänglich als Infiltration imponiert. Das Entstı ion
der Fettnekrose wird auf eine Schädigung zunächst des Kapillarnetzes
der Subkutis durch eine primäre Alteration des Endothels, dann aber
auch der größeren Gefäße der tiefer liegenden Blutbahn infolge einer
Endarteritis mit hochgradiger Verdiekung der Intima durch die Ein-
wirkung der Röntgenstrahlen zurückgeführt. Aus dieser Genese werden
alle Einzelheiten des Verlaufs erklärt.
» Vielleicht haben auch die hochgradig nervöse Veranlagung der Pa-
tientin, die regelmäßigen intensiven Besonnungen und endlich der von
der Patientin selbst beschuldigte Druck des Mieders die Entstehung der
Ulzera begünstigt. Frick-Berlin.

Strahlentherapie in der inneren Medizin und Kinder-
heilkunde.

Priv.-Doz. Dr. Böttner. Zur Röntgentherapie der Polyzythämie mit
besonderer Berücksichtigung der Frage der Heilung. Aus der med. Klınık
in Königsberg (Direktor: Prof. Dr. Matthes). D. med. W. 1921, Nr. ?7,

. 113.

Der Autor hat In einer früheren Mittellung über einen Patientin
mit ausgesprochen polyzythämischer Erkrankung mit Milztumor
und typischen Veränderungen der Haut (Blutbefund 145 % Hgb:
9800000 Ervthrozyten) berichtet, der durch zwei Bestrahlungsserien
auf die Unterschenkel, Unter- und Oberarme, Brustbein (Volldosis)
und Milz (Reizdosis) völlig geheilt wurde. Dieser Patient, der
seit der letzten Röntge nbestralilung vor 11, Jahren ständig in der
Kontrolle der Klinik steht, ist noch heute völlig arbeitsfähig. und be-
schwerdenfrei und hat einen normalen Blutbe fund. Damit ist die zuerst
von Lüdin veröffentlichte Erfahrung bestätigt, daß eine definitive Hei-
lung der Polyzythämie durch Röntge ntiefenbestrahlung möglich ist.
Eine andere Fi rage ist aber die, ob diese Behandlung in jede m Falle
eine Dauerheilung zur Folge hat, und diese Frage möchte der Autor nicht
ohne weiteres bejahen. Denn weitere Erfahrungen an 2 Patienten mit
ausgesprochen polyzythämischer Erkrankung und großem Milztumor
lehrten, daß wohl dureh die Bestrahlung jedesmal eine Rückdämmnng
der Erythrozvten auf normale Werte erfolgt, eine wirkliche Heilung der
Krankheit mit völliger Reduktion der Milz und normaler Hautf: irbung
dagesen nicht einzutreten braucht. Das wird nach Ansicht des Autors
immer dann der Fall sein, wenn die Ursache der Erkrankung nicht so
sehr auf einer Überproduktion der Erythrozyten als auf einer Herab-
setzung der Erytlrolyse beruht. Es ıst einleuchtend, daß in diesem
Falle sieh die Symptome der Erkrankung, nach Abklingen der Röntgen-
wirkung. die ja nur auf ciner Herabsetzung der Erythrozytenproduk-

Strahlentherapie in der inneren Medizin und Kinderheilkunde. 1095

tion beruhen kann, immer wieder einstellen werden; die Röntgen-
therapie kann also dann nur eine symptomatische Behandlung sein.

Rudolf Cordua. Über die Umwandlung des Morbus Basedowii in
Myxödem durch die Röntgenbehandlung. Aus d. med. Poliklinik d.
Universität Rostock. Mitt. a. d. Gr. Bd. 32, H. 2, S. 283—296.

Ein ohne nachweisbare Ursache in wenigen Monaten entstandener
typischer Morbus Basedowii mit voll entwickelten Symptomen wurde
nach vergeblicher interner Medikation mit Röntgenbestrahlung der
Struma behandelt, und zwar ‚alle 4 Wochen (3-mm-Aluminiumfilter,
20 em Fokus-Hautabstand), durchschnittliche einmalige Dosis auf jede
Strumahälfte verteilt, je 100 Fürstenaueinheiten“. Schon nach 5—6
Bestrahlungen gingen die Symptome erheblich zurück, auch die Struma
und der Exophthalmus. Es wurde bis zum völligen Verschwinden der
Struma weiterbestrahlt und so im ganzen von Februar bis Oktober 1918
10 Bestrahlungen (ungefähr 2200 Fürstenaueinheiten) gegeben.

Bei einer Nachuntersuchung i ım Dezember 1918 zeigte die Patientin
deutlich Zeichen einer Hypofunktion der Schilddrüse, die sich nach ıhrer
Angabe schon im November 1918 entwickelt hatten. Im Januar 1919
war das Bild des Myxödems voll ausgebildet. Die früheren Symptome
hatten sich größtenteils ins gerade Gegenteil verkehrt: Gewichtsabnahme
in Zunahme mit Ödembildung, Vergrößerung in Verkleinerung der Schild-
drüse, Tachykardie in Bradykardie, Hyperhidrosis in Hyphidrosis,
weiche in derbe, harte Haut, Steigerung in Verminderung der psychischen
Erregbarkeit usf. Der anfänglich deutliche Erfolg der Thyreoidinbe- .
handlung bestätigte die Diagnose. Nach mehrmonatigem Aussetzen
der Thyreoidineinnahme stetige Verschlechterung des Zustandes, so
daß auch erneute Thyreoidingaben die Hypofunktion der Schilddrüse
nicht mehr voll auszugleichen vermochten.

Die wichtige Frage, ob das Myxödem durch die Strahlenwirkung
aus dem Basedow enstanden ist, wird geprüft. Die experimentell ge-
wonnenen Ergebnisse neuerer Untersucher weisen darauf hin, daß eine die
Funktion schädigende Wirkung der Röntgenstrahlen auf das Strum-
epithel anzunehmen ist. Andererseits sind Fälle von spontaner Um-
wandlung von Basedow in Myxödemn und umgekehrt und Mischfälle
von beiden Krankheiten bekannt.

Die rasche Umwandlung des Basedow in Myxödem, das völlige Ver-
schwinden der Basedowsymptome, das schließliche Versagen der Thy-
reoidinbehandlung im Gegensatz zu ihrer sicheren Wirkung in den spon-
tan entstandenen My xödemfällen sprechen im vorliegenden Fall dafür,
daß die Strahlenwirkung die Ursache für den Übergang des Basedow-
zustandes in das Myxödem bildete. Zu dieser Annahme berechtigen
auch neuere klinische Erfahrungen anderer Autoren.

C. mahnt danach wieder zu genauester Dosierung bei der Bestrah-
lung von Basedowstrumen und empfiehlt, nach 2—4 energischen Be-
strahlungen, falls der Zustand des Patienten das exspektative Verfahren
verträgt, die Röntsrenbehandlung auf 5—6 Wochen zu unterbrechen,
um den Erfolg zu beobachten und den etwaigen Eintritt eines Hypo-
thyreoidismus rechtzeitig zu erkennen. Frick- Berlin.

71*

1096 Strahlentherapie in der Chirurgie.

H. Putzig. Die Behandlung der Rachitis mit künstlicher Höhensonne.
Aus dem Kaiserin-Auguste-Viktoria-Haus, Reichsanstalt zur Bekämp-
fung der Säuglings- und Kleinkindersterblichkeit, Charlottenburg.
Th. Mon. 84. Jahrg., H. 8, 15. April 1920, S. 284—236.

Heilung der Rachitis schreitet unter Hôhensonnenbestrahlung
schneller fort als bei der gewöhnlichen Behandlung mit Phosphorleber-
tran und ähnlichen Mitteln; schwere Fälle konnten nach 2—8 Monaten
gebessert oder geheilt entlassen werden (röntgenologische Kontrolle
der Knochenveränderungen). Technik: Hanauer Quarzlampe; Allge-
meinbestrahlungen; erste Hälfte der Zeit Brustseite, zweite Rückenseite
(Augenschutz); Beginn mit 2 mal 3 Minuten auf 90—100 em Entfer-
nung; 3 mal wöchentlich, jedes 2. Mal um 2 Minuten steigen bis zu
15 Minuten. Dann auf 75 cm herangehen und in derselben Weise weiter-
bestrahlen. Erhöhung über 2 mal 15 Minuten nie notwendig geworden.
Keine Schädigungen.

Bestrahlung von Frühgeburten von 1600—2000 g Gewicht mit’
Kraniotabes brachte nicht nur die Kraniotabes zur Heilung, sondern
verhinderte auch das bei solchen Frühgeburten häufige Auftreten von
rachitischen Erscheinungen an den Extremitätenknochen. Die jetzt
7—8 Monate alten Kinder sind auch sonst überraschend kräftig.

Ä Frick- Berlin.

Strahlentherapie in der Chirurgie.

Dr. Albert Kohler. Die Behandlung pathologischer Frakturen mit
Röntgenstrahlen. Aus der chirurg. Universitätsklinik in Freiburg i. B.
(Direktor: Geh.-Rat. Lexer). Dt. med. W. 1921, Nr. 26.

Der Autor, welcher als Leiter der Röntgenabteilung der Klinik
Lexer in Freiburg tätig ist, teilt zwei sehr bemerkenswerte Kranken-
geschichten mit, aus denen hervorgeht, daß es möglich ist, bei durch
maligne Tumoren bewirkten Knochenbrüchen mit Strahlenmengen,
wie sie sich auch sonst in der Tumortherapie bewährt haben, nicht nur
die Tumoren zur Ausheilung zu bringen, sondern gleichzeitig die Festi-
gung der pathologischen Fraktur zu bewirken.

, Der erste Fall betraf eine 5ljährige Frau mit kopfgroßBer Mamma-

karzinommetastase im Schenkelhalse. Die Geschwulst hatte nur noch
eine kleine Knochenspange zwischen Schenkelkopf und Hals stehen
lassen, hatte die ganzen Weichteile durchwachsen und war unter dem
Beckenkamm in handgroßer Ausdehnung mit der Haut fest verwachsen.
Diein vier wöchentlichen Intervallen während 6 Monaten durchgeführte
Röntgentherapie hatte klinische Heilung zur Folge: die Geschwulst war
in ein knöchern hartes Gewebe verwandelt, das im Röntgenbilde sich als
schwammartiges kleinporiges Knochengewebe manifestierte' mit dielhiten
Knochennarben zwischen Kopf und Schaft. Es war völlige Festigung
des frakturierten Knochens eingetreten und die vorher vorhandene
Kachexie war geschwunden.

Der zweite Fall betraf ein 18jähriges Mädchen, das 1 Jahr vor der
Bestrahlung wegen eines Lymphangioendothelioms an der Fußsohle
operiert war. Es kam mit zahlreichen‘ Lungenmetastasen und einem

Strahlentherapie in der Chirurgie. 1097

großen Geschwulstableger im oberen Drittel des rechten Humerus in
die Behandlung. Der Tumor hatte den Knochen in der Gegend des ana-
tomischen und chirurgischen Halses ausgehöhlt und aufgetrieben. Die
Röntgenbestrahlung der Lunge und des Oberarmes hatte zur Folge, daß
schon nach 4 Wochen von den Lungenmetastasen nichts mehr nach-
weisbar war und daß nach einem weiteren Monat die Kranke den fraktu-
rierten Arm wieder in normaler Weise benutzen konnte. Die ganze
(Geschwulst war verknöchert und das im Anfang der Therapie hochgradig
abgemagerte und kachektische Mädchen wurde wieder völlig gesund und
blühend, wie es vor der Erkrankung gewesen war.

Die Bestrahlungstechnik war in beiden Fällen die folgende: Groß-
fernfelderbestrahlung mit zwei sich gegenüberliegenden Feldern von
18 :14cm, mit 50 cm Fokushautabstand, je 1 HED in vier wöchent-
lichen Intervallen. Veifa-Intensiv-Apparat, 190 Kilovolt, Filter: 0,5
Zink +3 mm Alum., Coolidge-Fürstenau-Röhre. Das Karzinom wurde
viermal bestrahlt, das Sarkom dreimal. Da die Hautoberfläche bei dem
Oberarm für Großfernfelder zu gering war, wurde er in gehöriger Dicke
in nassen Zellstoff eingepackt, in ähnlicher Weise wie es Jüngling mit
Bolus beschrieben hat.

Dr. Fritz Peyser. Zur Röntgenbehandlung der Schweißdrüsen-
entzündung in der Achselhöhle. Aus der chirurg. Klinik Göttingen
(Direktor: Prof. Dr. Stich). M. med. W. 1921, Nr. 27, S. 848.

Die von den Schweißdrüsen der Achselhöhle ausgehende Entzündung
tritt häufig unter dem Bilde einer äußerst schmerzhaften, ständig rezi-
divierenden Erkrankung auf, die viele Monate den Patienten quälen
kann. Da bisher ein sicher wirkendes Mittel nicht existiert, um diese
schweren abszedierenden Fälle zu verhindern, lag es nahe, die Röntgen-
bestrahlung zu versuchen, deren Einwirkung auf die Schweißdrüsen wir
von der Behandlung der Hyperhidrosis her kennen. Die Drüsen reagieren
auf die Bestrahlung zunächst mit einer Herabsetzung ihrer Funktion,
dann tritt unter degenerativen Erscheinungen der Zellen deren Abstoßen
in die Drüsenlumina ein zugleich mit der Einwanderung von Leukozyten,
bis schließlich eine völlige Atrophie der Drüsen erfolgt, vorausgesetzt,
daß die applizierte Dosis nicht zu klein war, so daß eine Erholung der
Drüse möglich ist. Da durch die Drüsenatrophie den Bakterien der Nähr-
boden entzogen wird, war somit die theoretische Grundlage für die
Röntgentherapie gegeben.

Der Erfolg der an 12 Fällen von dem Autor erprobten Behandlung
war ein wechselnder. Bei einer Reihe von früh in die Behandlung ge-
kommenen Fällen wurde ein ausgezeichnetes Resultat erzielt. So
konnte mehrfach durch eine einzige Bestrahlung schon nach
wenigen Tagen eine völlige Resorption des derben schmerzhaften Infil-
trates und damit dauernde Heilung erzielt werden.

In anderen Fällen trat zwar nicht die Resorption des Infiltrates ein,
sondern es bildete sich nach der Bestrahlung rasch ein Abszeß, der ent-
weder spontan nach außen durchbrach oder wegen der heftigen Schmerzen
eine Inzision erforderte. Aber auch hier war der Erfolg insofern

günstig, als die Fälle darauf prompt ausheilten, nachdem sie vorlu r

1098 Strahlentherapie in der Chirurgie.

bereits längere Zeit mit anderen konservativen Mitteln vergeblich be-
handelt waren. |

Es wurde jedoch auch eine Reihe von Kranken beobachtet, boi
denen die Röntgenstrahlen in ihren günstigen Wirkungen versagten.
So sah der Autor unter seinen 12 Fälle zwei, bei denen sich trotz der
Bestrahlung das auch sonst beobachtete schwere, dauernd rezidivierende
Krankheitsbeld entwickelte. In dem einen Falle dauerte die Krankheit
auf der einen Seite trotz dreimaliger Bestrahlung über 3 Monate, auf der
anderen Seite über 2 Monate. Der Effekt trat hier erst dann ein, wenn
die völlige Atrophie der Schweißdrüsen, die erfahrungsgemäß zu ilırer
Ausbildung mehrere Monate in Anspruch nimmt, ‘herbeigeführt war.

Die Dosierung war 1, der Erythemdosis in Intervallen von 3—4
Wochen; 3-mm-Alum.-Filter.

Peyser kommt zu dem Schluß, daß die Röntgentherapie bei der
Behandlung der Schweißdrüsenentzündung mit Nutzen herangezosen
werden kann, daß sie aber ein souveränes Mittel für die Heilung aller
Fälle nicht darstellt.

Dr. Fritz von der Hütten. Zur Blutgerinnung nach Milz- und Leber-
bestrahlung. Aus der chirurg. Universitätsklinik zu Gießen (Direktor:
Prof. Dr. Poppert). M. med. W. 1921, Nr. 27, S. 846.

Die Tatsache, daß man trotz der Unmenge der Hämostyptika des
pharmazeutischen Marktes bis jetzt kein Mittel hat, das im Falle einer
plötzlichen Blutung bei einem Patienten mit verzögerter Blutgerinnunr
(Hämophilie, Cholämie, Basedow) imstande ist, die Gerinnungsfähigkeit
des Blutes zu erhöhen und so der Blutung Herr zu werden, gab dem Autor
die Veranlassung, die von Stephan empfohlene Methode der Reizbe-
strahlung der Milz (mit. 14 HED) einer experimentellen Nachprüfung
zu unterziehen.

Während Stephan bei seinen Untersuchungen in erster Linie
die durch die Bestrahlung bewirkte Erhöhung des Gerinnungsbe-
schleunigungsfaktors des Blutes als Ausdruck des gesteigerten
Fermentgehaltes des Blutes betonte, prüfte Hütten im wesentlichen
die Einwirkung der Bestrahlung auf die Gerinnungszeit, die er für
die praktische Beurteilung der Frage der veränderten Gerinnungsfähig-
keit des Blutes als besonders bedeutungsvoll anspricht.

Zur Bestimmung der Blutgerinnung wurde die Bürkersche Method:
verwandt, deren Normalsgerinnungszeit bei 25° 5 Minuten beträgt und
die bis auf % Minute genaue Werte gibt.

Es zeiste sich nun, daß bei den experimentell bestrahlten 20 Kranken
nach der Bestrahlung der Milz (mit 14 HED, Feldgröße 10 : 10, Fokus-
hautabstand 30 cm, Filter 3mm Aluminium, Spannung 220000 Volt) ein:
fast gleichmäßige erhebliche Beeinflussung zu konstatieren war: ziemlich
konstant 3—5 Stunden nach der Bestrahlung trat eine deutliche Ver-
kürzung der Blutgerinnungszeit auf, die 1—2 Minuten betrug; nach
8 Stunden war diese jedoch regelmäßig wieder zu den Anfangswerten
zurückgekehrt. Daneben war in mehreren Fällen neben dem früheren
Einsetzen des Gerinnungsberinnes auch eine Verkürzung des Gerinnungs-
ablaufes zu beobachten.

Strahlentherapie in der Chirurgie. n 1099

-

Es wurde nun bei weiteren 15 Patienten unter ganz gleichen Be-
dingungen die Leber bestrahlt, wobei sich die bemerkenswerte Tatsache
ergab, daß auch hier in 1⁄4 der Fälle dieselbe Beeinflussung der Blutge-
rinnung zu verzeichnen war wie bei der Milzbestrahlung, während 2/,
der Patienten sich völlig refraktär verhielten, ohne daß eine Ursache
für diese Differenz ersichtlich war.

Die Milzbestrahlung ist demnach in ihrer Wirksamkeit auf die Ge-
rinnungszeit des Blutes bedeutend sicherer und zuverlässiger.

Dr. W. Baensch. Die Röntgentherapie der Mundbodenkarzinome.
Aus der chirurg. Universitätsklinik Halle (Direktor:.Prof. Dr. Voelcker).
N. med. W. 1921, Nr. 26, S. 910.

Obwohl wir es bei der Lokalisation der Mundbodenkarzinome mit
einer Lokalisation des Tumors zu tun haben, die im Prinzip für die
Strahlenbehandlung äußerst günstig liegt, da es gewöhnlich mit Leich-
tigkeit gelingt, von drei Feldern aus im ganzen Bereich des Tumors die
Karzinomdosis mit Sicherheit zur Absorption zu bringen, so sind er-
faurungsgemäß die Resultate der Röntgentherapie hier durchaus
schlecht, Auen der Autor konnte an 5 Fällen von Mundbodenkrebs, die
mit 135 % der HED beschickt wurden, diese Erfahrung bestätigen:
die F blieben nicht nur völlig unbeeinflußt, sondern gewannen
bisweilen sogar an Ausdehnung.

Dies» Tatsache erklärt sich offenbar aus dem Umstande, daß bei
Tumoren ım Bereiche der Mund- urd Rachenhböhle das Karzinom in
einem besonders empfindlichen Gewebe eingebettet ist, das wegen seines
Reichtums an Iymphatischem Gewebe und seines Gefäßreichtums
(und der Nähe lebenswichtiger drüsiger Organe. Ref.) eine besondere
Radiosensibilität aufweist. Bei Applikation zu hoher Dosen wird dieses
empfindliche Gewebe zu stark geschädigt, und die Folge ist, daß jetzt
das Karzinom dominiert und an Boden gewinnt.

Unter Berücksichtigung dieser Tatsache lag der Gedanke nahe. bei
der Dosierung der Strahlen so vorzugehen, daß einerseits eine Schädi-
gung des dem Tumor benachbarten Gewebes vermieden wird und an-
dererseits doch eine hinreichende hemmende Wirkung auf das Geschwulst-
wachstum ausgeübt wird. Das ist nun nach den Erfahrungen von
Baensch bei folgender Technik der Fall.

Es werden 3 Felder gewählt: ein Feld (6 x 8 em, Wintzscher
Tubus) wird hochkant auf das Kinn von vorn aufgesetzt; anschließen.
daran läßt man zu beiden. Seiten je ein gleiches horizontales Feld folgen
(anstatt des ersten Feldes, oder mit diesem kombiniert, kann auch ein
Feld mit Glastubus durch den geöffneten Mund gegeben werden). Auf
Jedes Feld wird %—2/,;, HED appliziert bei 23 cm FHD und 0,5-mm- Zink
+ 1-mm-Alum.-Filterung. So erhält das Tumorgewebe nur 65—90 9%,
der HED. Diese Serien werden | alle 3—4 Wochen wiederholt.

Im Gegensatz zu der sonstigen Karzinomtherapie, wo nur volle
Karzinomdosen zum Ziele führen (wie die recht guten Erfolge beim Rek-
tumkarzinom beispielsweise lehren), muß beı der Behandlung der ma-
lienen Tumoren der Mund- und Rachenorgane vor diesen Dosen dringend
gewarnt werden, «denn man kann nicht nur durch Unterdosierung,

1100 | Strahlentherapie in der Chirurgie.

sondern auch durch Überdosierung (d. h. durch Schädigung der Um-
gebung) wildgewordene Karzinome erzeugen. Der Begriff der Karzinom-
dosis muß in Zukunft noch viel schärfer präzisiert und auch nach oben
fixiert werden.

Prof. Dr. Riehl. Über Speicherung von Jod im Karzinomgewehe.
Aus der Universitätsklinik für Dermatologie in Wien. M. med. W. 1921,
Nr. 21, S. 644.

Riehl erinnert an eine Arbeit des leider zu früh verstorbenen
Assistenten an der Radiumstation des Wiener Krankenhauses Dr.
Schramek, die nicht völlig zu Ende geführt werden konnte.

Schramek versuchte, die Pfannenstillsche Methode, durch
welche Jod in statu nascendi auf die Gewebe einwirken soll, in der Weise
zu modifizieren, daß er statt der von Pfannenstill verwendeten jod-
spaltenden Mittel: Ozon und Wasserstoffsuperoxyd die Einwirkung der
Radiumstrahlen benutzte. Dem Patienten wurde ein Jodpräparat
intern verabreicht und dann durch schwache Bestrahlung mit Radium-
trägern die Abspaltung des Jods im Gewebe versucht. Bei 8 Fällen von
Lupus und 8 Kranken mit tuberkulösen Prozessen anderer Art trat unter
dieser Behandlung eine sehr günstige Beeinflussung der Krankheits-
herde ein.

Manfred Fränkel. Die Röntgenstrahlenreizdosen in der Medizin und
bei der Karzinombekämpfung. Berl. kl. W. 1921, Nr. 26, S. 698.

Fränkel vertritt die Anschauung, daß man bei allen physikalisel.en
Verbesserungen der Strahlentherapie das biologische Moment allzust ur
außer acht gelassen habe. Insbesondere gilt das für die Karzinombe-
handlung, wo Fränkel in der Reizstrahlenanwendung auf endokrine
Drüsen (Thymus und Tyreoidea) einen neuen Weg zur Krebsheilun«
erblickt. Die genannten Drüsen stehen in 'engsten Relationen zum
Bindegewebe, so daß eine Röntgenreizbestrahlung der Drüsen zu einer
Funktionserhöhung der Bindegewebszellen führt. Die Bindegewebs-
zellen, denen nach Ansicht des Autors ın der Krebstherapie niet nur
immunisatorische und phagozytäre, sondern auch innersekretorisch«
Funktionen innewohnen, spielen aber als Schutz- und Abwehrvorrich-
tungen des Organismus bei der Strahleneinwirkung auf das karzinoina-
töse Gewebe die ausschlaggebende Rolle.

Otto Strauß. Über den Wert der postoperativen Bestrahlung des
Karzinoms. Aus der Röntgenabteilung der Kaiser- Wilhelms- Akademie
ın Berlin (Vorstand: Stabsarzt Dr. Strauß). Th. Mon. 34. Jahre.,
H. 11, 1. Juni 1920, S. 297—302.

Verf. bekennt sich auf Grund der in der Literatur niedergelegten
Ergebnisse und eigener, wegen der Kürze der Beobachtungszeit (1 Jal:r)
vorläufig nicht näher mitgeteilter Beobachtungen als Anhänger der
postoperativen Karzinombestrahlung, fordert möglichst frühzeitiges
Einsetzen der Bestrahlung, ilıre Ausdehnung über das Operationsgebiet
lınaus auf die regionären Lymphdrüsen und ihre Fortsetzung bzw.
Wiederholung während eines langen Zeitraumes; Kombination mit
Chemotherapie. Frick- Berlin.

Strahlentherapie in der Gynäkologie. ` 1101

Strahlentherapie in der Gynäkologie.

Ludwig Seitz. Gegenwartsfragen und Lehraufgaben in Geburtshilfe
und Gynäkologie. Med. Kl. 1921, Nr. 28, S. 831.

Der ausgezeichnete Kliniker, dem die gynäkologische Strahlen-
therapie bekanntlich so außerordentlich wertvolle Arbeiten verdankt,
hat in seiner Antrittsvorlesung bei Übernahme des Lehrstuhles für
Geburtshilfe und Gynäkologie bemerkenswerte Ausführungen über die
Strahlenbehandlung gynäkologischer Leiden gemacht, die wir bei der
Bedeutung des Autors ausführlich wiedergeben.

Einen besonders mächtigen und umgestaltenden Einfluß auf die
Behandlung gynäkologischer Leiden hat in den letzten Jahren eine
physikalische Heilmethode, die Strahlentherapie, gewonnen. Es ıst
mehr als bloßer Zufall, daß es gerade Gynäkologen waren, die sich zuerst
und besonders eingehend mit der Frage der Röntgentiefentherapie be-
schäftigt haben. Unbeabsichtigte Schädigungen der Keimdrüsen und
völlige Azoospermie bei Ärzten, Technikern und Arbeitern hatten ge-
lehrt, daß die männlichen Geschlechtsdrüsen gegen Röntgenstrahlen
besonders empfindlich sind. Es lag nahe, im Tierexperiment nachzu-
prüfen, ob auch den weiblichen Geschlechtsdrüsen eine gleich große
Röntgenempfindlichkeit zukommt. Die Versuche fielen in jeder Bezie-
hung positivraus. Es wurden alsbald die entsprechenden Schlußfolge-
rungen für die Therapie gezogen. Wir wissen, daß die normale
menstruelle Blutung von der richtigen Funktion des Ovars und von der
Eireifung abhängig ist, und die bei den Frauen so häufigen verstärkten,
sog. funktionellen Blutungen stehen in den meisten Fällen mit,
dem Ovar insofern in einem ursächlichen Zusammenhang, als die ver-
änderte ovarielle Funktion auch eine Veränderung im Typus der Blutung
zur Folge hat. Ganz besonders häufig kommıen diese oophorogenen Blu-
tungen in der Zeit des Klimakteriums vor. Gegen all diese Blutungen hat
sich die Röntgenbestrahlung als das souveräne Mittel erwiesen, das
durch die Abtötung der Ovarialzellen stets auch dann noch zum Ziele
führt, wenn alle anderen Mittel vergeblich angewandt wurden. Die ge-
häuften und verstärkten Blutungen sind auch das Symptom der Uterus-
myome. Seit es Albers-Schönberg gelang, dureh Röntgenbestrah-
lung Myomblutungen zu beseitigen, ist diese Therapie sehr öft mit stets
gleichem Erfolg wiederholt worden. Anfänglich waren viele und oft
wiederholte Bestrahlungen notwendig und es dauerte meistens viele
Monate lang, bis «s schließlich gelang, der Blutungen Herr zu werden
und die Myome zur Rückbildung zu bringen. Durch Verbesserung der
Röhren und Apparate und namentlich auch durch die Bemühungen der
Freiburger (Krönig) und Erlanger Frauenklinik ist es nunmehr möglich,
in einer einzigen Sitzung, die nur eineinhalb bis zwei Stunden dauert,
die Ovarialtätigkeit auszuschalten. Je nach dem Zeitpunkt der menstru-
ellen Phase, ob gleich unmittelbar nach der Menstruation oder erst kurz
vor Eintritt der zu erwartenden Periode und je nach der Dosis kommt
die Menstruation nur cin- oder zweimal wieder, um dann endgültig zu
verschwinden. Bereits cin Drittel der Dosis, die die äußere Haut in einen
eichten Reizzustand versetzt, oder genauer gesagt, 34 % der

1102 Strahlentherapie in der Gynäkologie.

HED, wie wir uns ausdrücken, reicht hin, das Ovar abzutöten. Wir haben
es aber auch durch genaue, freilich recht schwer zu handhabende Do-
sierung in der Hand, die Bestrahlung abzustufen und damit nur die
besonders stark empfindlichen Teile des Ovars, die großen und die der
Reife nahen Follikel, zu vernichten, dagegen die kleinen, primären
Follikel nur so weit zu treffen, daß sie sich von der erlittenen Schädigung
restlos und ohne bleibenden Nachteil erholen und wieder weiterwachsen.
Ist der erste Follikel wieder zum reifen Ei herangewachsen, so stellt sich
die für mehrere Monate bis zu ein bis eineinhalb Jahren ausgebliebene
Periode wieder ein. Wir nennen das Verfahren eine temporäre Kastra-
tion, die bei Tuberkulösen, bei jüngeren Individuen mit starken Blutun-
gen zum Zwecke der vorübergehenden Ausschaltung der Eierstocks-
tätigkeit mit Nutzen angewandt werden kann. Ganz auffällig ist die
Wirkung der Röntgenstrahlen bei den Myomen, die in.der neueren Zeit,

wenn man von einzelnen Ausnahmen, wie submukösem Sitz, übersroß:r
Ausdehnung usw. absieht, alle der Strahlenbehandlung zusteführ t
werden. Die Wirkung der Bestrahlung äußert sich nicht nur.in dem Ver-
schwinden der Blutungen, die sich hinreichend durch ein Ausfall
der ovariellen Funktionen erklärt, sondern es fangen die Geschwülst«-
selbst langsam zu schrumpfen an. Ähnliche Erfahrungen hat man seit
langem bei Frauen gemacht, die von selbst infolge des Alters in die
Menopause eingetreten oder durch operative Entfernung der Bierstöcke

kastriert worden waren. Da die Strahlenempfindlichkeit der Myom-
zellen eine viel geringere ist und durch die bei der Kastration verab-
reichte Strahlenmenge noch nicht nennenswert beeinflußt werden, so
muß man schließen, daß auch die Atrophie bei der Bestrahlung von My-
omen im wesentlichen durch den Ausfall der Ovarialfunktion zustande
kommt. Es ıst daher auch durchaus berechtigt, auf Grund dieser kli-
nischen Erfahrungen den Rückschluß zu machen, daß die Myome zu
ihrem Wachstum notwendig des ovariellen Hormones bedürfen und daß
erst mit dessen Wegfall die Schrumpfung beginnt. Man könnte bei diesen
Zusammentreffen der Ereignisse auch direkt daran denken, daß die Myv-
ombildung des Uterus im wesentlichen durch nicht näher bekannte

Stoffe, die von einem dysfunktionierenden Ovarium geliefert werden.
bedingt ist, also auf dyskrasischer Süfteveränderung beruht.

Bei der Bekämpfung des Gebärmutterkarzinoms hat die imo-
derne Entwicklung der Strahlentherapie die operative Behandlung,
die technisch zu einer glänzenden Höhe gestiegen und auch in ihren
Danerresultaten einen erfreulichen Fortschritt gezeigt hat, stark einge-
schränkt und teilweise völlig verdrängt. Hier setzte die Strahlen-
therapie zuerst mit der Anwendung von Radium ein, dessen Gamma-
strahlen den Röntgenstrahlen sehr nahe verwandt sind, sie aber an Härte
und Durchdringungsfähigkeit noch erheblich übertreffen. Auf dem
Gynäkologenkongreß in Halle im Jahre 1913 berichteten Bumm.,
Döderlein, Krönig über ganz überraschende Rückbildungen von
Uteruskarzinom nach Radiumeinlagen. Das Karzinomgewebe schmolz
unter dem Einfluß der strahlenden Substanz. wie ein Autor sich aus-
drückte, „wie der Schnee in der Sonne“. Wenn auch Nebenschädi-
gungen, wie Verletzungen der Blase, des Mastdarmes, nicht selten vor-

Strahlentherapie in der Gynäkologie. 1103

kamen, und wenn auch die Dauerheilungen weit hinter den anfänglichen
übergroßen Hoffnungen zurückblieben, so zeigten doch die nunmehr
bereits fünf Jahre und mehr zurückliegenden Beobachtungen, daß
es gelingt, durch planmäßige und richtige Radiumanwendung allein
ebensoviel Uteruskarzinome dauernd zu heilen als mit der operativen,

das heißt ungefähr 20 % aller einer Klinik überhaupt zugegangenen
Karzinome dauernd herzustellen. Das sind bei der Behandlung eines so
schwer zu bekämpfenden Leidens, wie es der Uteruskrebs ist, immerhin
sehr erfreuliche Resultate. Allein es muß das unablässige Streben des
Arztes sein, noch mehr zu erreichen und eine noch größere Anzahl
sonst dem Tode verfallener Kranker zu retten. Es wurde der Versuch
vemacht, und gerade die Erlanger Frauenklinik hat sich daran«hervor-
ragend beteiligt, zf diesem Zwecke die Röntgenstrahlen zu Hilfe zu neh-
men. Vor dem Radium haben die Röntgenstrahlen den großen Vorteil
voraus, daß sie in einer ungleich größeren Menge als das Radıum, das
sich immer nur nach Milligramm berechnet, zur Verfügung stehen.
Es ist dadurch möglich, eine viel größere Strahlenintensität in die
Tiefe auf den Erkrankungsherd zu senden. Wir haben an der Erlanger
Klinik ein Verfahren ausgearbeitet, durch das es fast regelmäßig gelingt,
von sechs bis sieben Einfallsfeldern eine solche Strahlenmenge auf den
primären Uterustumor und in einer zweiten und dritten Sitzung. auf die
seitlich gelegenen Parametrien zu bringen, die hinreicht, die Karzinom-
zellen abzutöten. Man kann durch Betastung und durch Augenschein
feststellen, daß sich der ulzerierte Tumor innerhalb fünf bis sechs Wochen
zurückbildet und an seiner Stelle sich wiederum eine regelmäßige Portio
bildet. Auch mikroskopisch läßt sich nach Ablauf dieser oder noch etwas
längerer Zeit nichts mehr von Karzinomzellen in dem ausgeschnittenen
Gewebe nachweisen. Das Verschwinden der Karzinomzellen ist nicht
nur etwa eine vorübergehende und kurzdauernde Erscheinung. Wir
haben nunmehr eine größere Anzahl von zweijährigen Beobachtungen
von ausschließlich nach unserer Methode mit Röntgenstrahlen behandel-
ten Karzinomen, von denen nach Ablauf dieser Zeit noch mehr als die
Hälfte am Leben sind und sich völlig wohl befinden. Die Gynäkologen
sind dahin übereingekommen, daß von einer endgültigen Heilung des
Karzinoms erst dann gesprochen werden dürfe, wenn volle fünf Jahre
nach Abschluß der Behandlung vergangen sind. Wir verfügen auch b--
reits über Beobachtungen, die so lange zurückliegen, daß sie diesen
Anforderungen entsprechen. Es sind im ganzen 58 Kollumkarzinome.
Diese sind mit Radium und zugleich mit Röntgenstrahlen behandelt,
also einer kombinierten Strahlentherapie unterworfen worden. Es
wurde jedoch Radium nur einmal und nur für kurze Zeit (24 Stunden)
eingelegt, also in einer Menge verabreicht, die wohl die benachbarten
Karzinomkeime abgetötet hat, bei der aber keine größere Fernwirkung
zustande kam. Die Hauptver nichtungsarbeit übernehmen die Röntgen-
strahlen. Die nunmehr fünfjährigen Beobachtungen mit dieser kombi-
nierten Strahlenbehandlung mit vorwiegender Röntgenbestrahlung hat
ergeben, daß von den 58 Kollumkarzinomen jetzt noch 12, d. h. 20 %
am Leben sind. Wir sehen, daß die kombinierte Strahlenbehandlung
mit vorwiegender Röntgenbestrahlung ungefähr die gleichen Erfolge

1104 __ Strahlentherapie in der Gynäkologie.

wie die Radiumanwendung allein und die operative Entfernung des
Karzinoms auf abdominalem Wege mit Ausräumung der Drüsen hatte.
Wenn man diese Resultate richtig würdigen und die Leistung der ver-
schiedenen Behandlungsmethoden miteinander vergleichen will, so
ist es notwendig, noch folgenden Umstand in Betracht zu ziehen.
Die operative Technik der Entfernung (der krebsig erkrankten Gebär-
mutter ist zu einer so glänzenden Höhe fortgeschritten, daß kaum mehr
eine nennenswerte Verbesserung erwartet werden kann. Es bedurfte
aber erst einer jahrzehntelangen mühsamen Arbeit, um dieses Ziel
zu erreichen. Die Röntgentiefentherapie des Karzinoms dagegen ıst
noch in,der Entwicklung begriffen. Es werden große Anstrengungen von
den verschiedensten Seiten” gemacht, die beste Methode ausfindig zu
machen und so mit großer Sicherheit die tödliche Dosis, allen entgı en-
stehenden Schwierigkeiten zum Trotz (Hautempfindlichkeit, Strai:len-
verteilung usw.), an den Erkrankungsherd zu bringen. Auch die Technik
hat sich fortwährend bemüht, immer leistungsfähigere Apparate und
Röhren zu konstruieren. Es ist deshalb zu hoffen, daß die aller-
nächste Zukunft in der Behandlung des Karzinoms durch die Rönt-
eenstrahlen noch weitere Fortschritte machen wird und daß es ge-
lingen wird, dem gefährlichen Feinde langsam Schritt für Schritt +t-
was von dem zäh verteidigten Boden abzuringen.

Die Erfahrungen der Röntgenbestrahlung bei der Bekämpfung
des Karzinoms rollen die Frage auf, auf welche W eise denn die Röntgen-
strahlen im Körper wirksam sind. Wir sehen in dieser Bezichung
noch keineswegs ganz klar. Außer Zweifel steht, daß die Zellen zu-
grunde gehen. Es mag das zum Teil dadurch sein, daß die Zellen, wie
Hertwig an Froscheiern zeigen konnte, die Teilungs- und dadurch die
Vermehrungsfähigkeit verlieren. Zum Teil handelt es sich sicherlich
auch um eine direkte Zertrümmerung von Zellkern und Zellproto-
plasma, etwa wie nach einer starken mechanischen, thermischen
oder chemischen Einwirkung; vielfach genügt wohl auch schon der Ver-
lust des kolloiden Zustandes der Zellen, um den Tod herbeizuführen.
Der AbsterbeprozeßB der Karzinomzellen vollzieht sich verschieden

rasch. Bei der Radiumanwendung zum Beispiel werden die zunächst
or Zellen sehr rasch, ähnlich wie durch ein chemisches Kaustikum
oder durch das Glüheisen zerstört, bei den richtig dosierten Röntgen-
strahlen dagegen erst nach Ablauf von Tagen und Wochen. Auf
alle Fälle werden bei dem AbsterbeprozeB im Organismus Zerfalls-
produkte der Eiweißkörper frei, wie wir das besonders deutlich an dem
/Zugrundelegen der weißen und im geringeren Grade auch der roten
ann nachweisen können. Die im Blute kreisenden Zer-
fallsprodukte tragen weit mehr als die ozonüberladene Luft des
Röntgenzimmers zur Entstehung des Röntgenkaters bei. Sie sind es
wahrscheinlich auch, die bei den Versuchstieren bei Verabreichung über-
großer Strahlenmengen den Tod herbeiführen. Diese Eiweißzerfalls-
produkte sind aber ‘auch noch in anderer Beziehung von Wichtigkeit.
Durch die Versuche von Gottlieb und Freund und anderen wissen
wir, daß die Zerfallsprodukte auch auf den Ablauf physiologischer
Vorgänge einen umstimmenden und verändernden Einfluß ausüben.

Strahlentherapie in der Gynäkologie. 1105

Es ıst daher nicht von der Hand zu weisen, daß die von den
zerfallenen Karzinomzellen und den Zellen des lymphohämatopoieti-
schen Systems entstandenen Produkte für die Abtötung der Karzinom-
zellen und damit für die Ausheilung des Krebses von Bedeutung sind.
Das praktische Problem der Röntgenbestrahlung des Karzinoms regt
demnach zu manchen anderen wissenschaftlich interessanten Frage-
stellungen an, und wir dürfen hoffen, daß die Röntgentiefentherapie
uns sowohl in theoretischer als praktischer Beziehung in Zukunft noch
rccht große Förderung unseres Wissens und Könnens bringen wird.

Priv.-Doz. Dr. E. Vogt. Über die Beziehungen der Milzbestrahlung
zu den verschiedenen Abschnitten der Geschlechtstätigkeit.e. Aus der
Universitäts-Frauenklinik Tübingen (Direktor: Prof. Dr. A. Mayer).
Med. Kl. 1921, Nr. 33, S. 991.

Vogt legte sich die Frage vor, inwieweit die Röntgenreizbestrahlung
der Milz, die nach den Untersuchungen Stephans bekanntlich zu einer
Steigerung der Gerinnbarkeit des Blutes führt, für die gynäkologischen
Blutungen nutzbar gemacht werden kann, eine Frage, die um so mehr
nahe liegt, als von chirurgischer Seite bisher mit der therapeutischen
Milzbestrahlung recht gute Erfolge erzielt wurden.

. Vogt prüfte den Einfluß der Methode auf die Blutgerinnung in
68 Fällen. Darunter waren vertreten: primäre Amenorrhoen, Infan-
tilismus, Hypoplasie, die verschiedensten Menstruationsblutungen,
Menorrhagien, Metrorrhagien, allerlei entzündliche Prozesse, Gonorrhoe,
Status post partum, Neubildungen und Verlagerungen des Genital-
apparates, Schwangere usw. Die Technik der Bestrahlung war fol-
folgende. In rechter Seitenlage wird die Milz perkutorisch genau fest-
gestellt, man filtert mit 0,5 mm Zink, Abstand 28 cm, Feldgröße
10:15 em. Dosen: Y, der HED.

Das Resultat der Bestrahlung war, daß nur knapp 50 % der Fälle
mit einer Beschleunigung der Blutgerinnung (die nach der Stephan-
Fonioschen Methode geprüft wurde) reagierten; bei den übrigen blieb der
Erfolg aus.

Das gleiche Bild zeigte sich bei der prophylaktischen Bestrah-
lung vor Operationen. Da die Erhöhung der Gerinnungsfähigkeit zwei
bis drei Tage anhält und ihr Maximum 15—20 Stunden nach der Bestrah-
lung erreicht, wurde die Bestrahlung immer am Abend vor der Operation
vorgenommen. Das Resultat war, daß nur bei der Hälfte der Frauen
ein positiver Erolg auftrat.

Eine zweite Frage ist die, ob Beziehungen zwischen der Milzbestrah-
lung und den verschiedenen Phasen der Geschlechtstätigkeit, also zwıi-
schen einer Leistungssteigerung der Milz und der inneren Sekrteion der
weiblichen Geschlechtsdrüse bestehen. Es zeigte sich da, daß bei den
verschiedensten Funktionszuständen der weiblichen Keimdrüse (prı-
märe Amenorrhoe mit Fehlen oder Hypofunktion der inneren Sekretion
des Ovariums, physiologische und pathologische Menstruation, normale
und gestörte Schwangerschaft, Laktation usw.) die Milzimmeringleicher
Weise auf die Bestrahlung reagierte. Eine wechselseitige Beeinflussung

1106 Strahlentherapie in der Ohrenheilkunde,

der unter Röntgenbestrahlung stehenden Milz und der weiblichen Ge-
schlechtsdrüse ließ sich aus diesen Erfahrungen mithin nicht herleiten.

Dr. Hauenstein. Blut- und Stoffwechseluntersuchungen bei Radium-
bestrahlung. Aus der Staatlichen Frauenklinik Dreden (Direktor: Geh.
Med.-Rat Prof. E. Kehrer). M. med. W. 1921, Nr. 26, S. 808.

Obwohl der Blutbefund bei Patienten, die mit radioaktiven Sub-
stanzen behandelt wurden, in den letzten Jahren wiederholt Gegenstand
von Untersuchungen gewesen ist, schien dem Autor bei der hohen Ra-
diumdosierung, wie sie an der Dresdener Frauenklinik zur Anwendung
kommt, eine Ergänzung dieser Resultate geboten. Es wurden des-
halb von ihm bei 22 Frauen mit Uteruskarzinom während der ganzen
Radiumbehandlungszeit der Hämoglobingehalt, die Zahl der roten und
weißen Blutkörperchen und das Verhalten der einzelnen Leukozyten-
formen zueinander festgestellt. Das Ergebnis war folgendes:

Der Hämoglobingehalt des Blutes entsprach im allgemeinen der
verabreichten Strahlendosis: er sank, wenn ein hochwertiges Radinm-
präparat länger als 24 Stunden liegen blieb; er verhielt sich unverändert.
wenn die verabreichte Gesamtdosis den Wert von 800—1000 mgeh nicht
überstieg. Die roten Blutkörperchen zerfallen also unter dem Einfluß
der y-Strahlen, und zwar ist diese Schädigung schon 24 Stunden nach
dem intrazervikalen Einlegen des Präparates nachweisbar und erreicht
am 3. Tage ihr Maximum, um sich dann allmählich wieder auszugleichen.

Hinsichtlich der Leukozyten trat im Anschluß an jede einzelne
Radiumbestrahlung ein akuter Anstieg derselben auf, bei dem in erster
Linie die polvnukleären Zellen beteiligt waren. Ganz ähnlich wie bei der
Hämoglobinveränderung pflegte die Leukozytenkurve am 3. Tage nach
Beginn der Bestrahlung ihren höchsten Gipfel zu erreichen worauf
wieder ein Abfall erfolgte. Die Differentialzählung ergab eine prozen-
tuale und absolute Vermehrung der Neutrophilen und eine prozentuale.
aber nieht absolute Abnahme der Lyinphozyten. Ein Leukozrtenst urz
wurde niemals beobachtet.

Von größter Bedeutung war nun, daß alle diese Blutveränderung«n
nurim unmittelbaren Anschluß an die Radiumbestrahlung auftraten.
Eine dauernde Schädigung der Leukozyten und Erythrozyten trat
‚niemals auf, wie etwa 2—3 Monate nach der Bestrahlung vorgenommen
Blutzählungen lehrten.

Erwähnenswert aus den weiteren Untersuchungen des Autors. Ist.
daß bei fast allen Karzinomkranken geringe Albuminurie nach der Be-
strahlung auftrat (der Eiweißgehalt nach Esbach betrug lio ti °o)
Eine Nephritis konnte jedoch nicht festgestellt werden.

Strahlentherapie in der Ohrenheilkunde.

Dr. med. Wilhelm Oeken, Leipzig. Die Anwendung der Wärme-
strahlen in der Ohrenheilkunde. Th. Mon. 34. Jahrg. H. 23, 1. De-
zember 1920, S5. 661—666.

Technik: Sollnxlampe nach Heusner (Quarzlampengesellschaft
Hanau) mit kleinem Reflektor, 600kerzig; Dauer jeder Bestrahlung

Strahlentherapie tuberkulöser Erkrank:ıngen. 1107

durchschnittlich eine Stunde; Entfernung Lampe— Ohr nicht weiter als
10 em; Augenschutzbrille wie bei der Quarzlampe, aber wegen der
Erhitzung ohne Metallteile.

Wirkung: Tiefgehende und langanhaltende Hyperämie.

Indikation: Anwendung überall, wo man von Hyperämie Erfolg
erwarten kann.

Im ganzen wurden 258 Fälle behandelt:

1. Otitis media acuta simplex: 50 Fälle. Bestrahlung zweimal
täglich 1 Stunde. Schmerzen gingen in allen Fällen nach der ersten Be-
strahlung zurück und verschwanden spätestens nach der zweiten, Para-
zentese wurde in allen Fällen vermieden, Heilungsdauer um 13 verkürzt.
Zwischen 4 und 10 Bestrahlungen, spätestens am 6. Tag Entzündungs-
erscheinungen verschwunden. >

2. Otitis media perforativa: 50 Fälle. Täglich Reinigung des
Ohres mit nachfolgender einstündiger Bestrahlung. Durchschnittlich `
vom 5. Tag an Luftdusche, dreimal täglich H,O, einträufeln und aus-
tupfen. Durchschnittlich 10 Bestrahlungen notwendig (3—20). Schmer-
zen verschwinden nach der ersten Bestrahlung; Krankheitsverlauf ıst
leichter und kürzer; Trommelfell heilt mit kaum zu sehender Narben-
bildung ohne Ausnahme zu.

3. Otitis media perforativa mit Mastoiditis: 5 Fälle ohne
Knocheneinschmelzung. Zweimal täglich eine Stunde bestrahlt. Alle
geheilt. Sicher auf die Bestrahlung zurückzuführen ist dabei das Ver-
schwinden aller Beschwerden nach 2—3 Bestrahlungen.

4. Einfache Aufmeißlung: 2 Fälle. Nach dem ersten Verband-
wechsel am 5. Tage täglich eine Stunde bestrahlt. Auffallend schöne,
feste Granulationsbildung mit ganz geringer Absonderung.

5. Akuter Mittelohrkatarrh mit Exsudatbildung: 50 Fälle.
Täglich 1 Stunde bestrahlt ; 3—10 Bestrahlungen. Parazentese vermieden,
Behandlungsdauer auf 1, abgekürzt, Übergang in chronischen Mittel-
ohrkatarrh vermieden, Hörfähigkeit vollständig wiederhergestellt.

6. Ohrhämatom: 1 Fall. Schnelle, restlose Heilung.

7. Gehörgangsfurunkeln: 100 Fälle. Bei allen nach der ersten
Bestrahlung Schmerzlosigkeit; 13 ohne Eiterung geheilt; Anzahl der
Bestrahlungen 2—6; in keinem Fall Inzision notwendig, da sehr bald
Erwetchuug eintrat; Heilungsdauer verkürzt; keine Rezidive.

Frick- Berlin.

Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen.

Prof. H. Selter. Über das Wesen der Tuberkulinreaktion. Aus dim
hygien. Institut der Universität Königsberg. D. med. W. 1921, Nr. 11,
5. 285.

Die Auffassung von dem Wesen der Tuberkulinreaktion ıst aus
mancherlei Gründen für die Kenntnis der Strahlenwirkung auf tuber-
kulöse Prozesse von Interesse.

Selter kommt auf Grund seiner experimentellen Untersuchungen
zu dem Ergebnis. daß das Tuberkulin als Reizstoff wirkt, der mit dem
empfindlichen Gewebe in Berührung kommt und es zur Entzündung

1108 Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen.

bringt, ohne selbst dabei gebunden oder verändert zu werden. Es
W ürde dann in spezifischer Weise auf den tuberkulös infizierten Orga-
nismus nach Art eines Katalysators wirken, indem es nicht nur das
die eingedrungenen Tuberkelbazillen umschließende Gewebe, den eigent-
lichen Krankheitsherd, sondern das gesamte Körpergewebe, das durch
die tuberkulöse Infektion in spezifischer Weise umgestimmt ist (Allergie
Pirquets), in einen Reiz- oder Entzündungszustand versetzt. Die
Fähigkeit des Körpergewebes, in einen spezifischen Entzündungszu-
stand versetzt werden zu können, muß als eine für den Körper selır gün-
stige Einrichtung aufgefaßt werden und entspricht dem Tuberkulose-
schutz des infizierten Organismus. Die Entstehung dieses Tu-
berkuloseschutzes könnte man sich in folgender Weise vorstellen.

Die Tuberkelbazillen dringend auf irgendeine Weise in den mensch-
lichen Körper, bleiben in Lunge, Milz oder Knochenmark liegen, fangen
dort an, sich zu vermehren und Gift auszuscheiden. Dieses Gift gelangt
in das Blut und versetzt allmählich das ganze Körpergewebe in einen
veränderten, für das Tuberkelbazillengift empfindlichen Reizzustand.
Dicse Veränderung, die ihren Ausdruck findet in der Pirquetschen Haut-
reaktion, macht die Gewebe gut zur Abwehr fähig. Neue, von’ außen
eindringende Tuberkelbazillen oder deren Gifte (Tuberkulin) vermögen
zwar die Gewebe zu reizen und in Entzündung zu versetzen, aber sie
bleiben außerhalb der Zellen liegen, gehen zugrunde und werden als
lästige Fremdkörper ausgeschieden oder abgebaut. Nur die bei der
ersten Infektion in den Körper gelangten Tuberkelbazillen bleiben an
der Ablagerungsstelle lebend. Um sie herum hat sich durch Entstehung
eines Tuberkels ein Schutzwall gebildet, dessen Abschluß aber niclit
so vollkommen ist, daß die eingeschlossenen Bazillen nicht immer wieder
von neuem Reize (Gift) ins Blut abgeben können, welche die Allergie
unterhalten. Es muß also eine Wechselwirkung zwischen den elinge-
schlossenen Bazillen und dem Körper bestehen, deren Fäden noch niclıt
bekannt sind. Nur solange sich die lebenden Bazillen im Körper be-
finden, ist er abwehrbereit oder immun gegen neue Infektionen. Würde
es vielleicht mit Hilfe der Chemotherapie gelingen, die lebenden Bazillen
im Körper vollständig zu vernichten, dann würde damit auch
wahrscheinlich der Tuberkuloseschutz vernichtet sein. .

Bemerkenswert ist noch, daß, ganz ähnlich wie das 'Tuberkulin
eine spezifische Reizwirkung auf den allergischen Organismus bzw.
auf den tuberkulösen Herd ausübt, man auch in unspezifischer Weise
die Entzündung des tuberkulös ausgebildeten Gewebes hervorrufen kann.
In dieser Art wirken die Proteinkörper, in ähnlicher Weise wirken auch
die Sonnenbäder oder die Reizwirkung der Röntgenstrahlen am tuber-
kulösen Herd. |

Prof. Dr. H. Selter. Die erreichbaren Ziele der spezifischen Tuber-
kulosetherapie. Aus dem hygien. Universitäts-Institut in Königs-
berg. Dt. med. W. 1921, Nr. 19, S. 525.

Der Autor hat auf Grund zahlreicher experimenteller Untersuchun-
gen die für die Tuberkulosebekämpfung wichtige Erkenntnis gewonnen,
daß sieh im Körper eines mit Tuberkelbazillen infizierten Organismus

`~

Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen. 1109

keine Antistoffe irgendwelcher Art nachweisen lassen, welche mit dem
Tuberkulin in Verbindung treten, und daß es sich bei der Tuberkulin-
reaktion weder um eine Antikörperreaktion noch um eine Anaphylaxie-
reaktion handelt. Man kann sich das Tuberkulin nur als einen Reizstoff
vorstellen, der das tuberkulinempfindliche ‘Gewebe in spezifischer
Weise zur Entzündung bringt, ohne daß das Tuberkulin dabei gebunden
oder verändert zu werden braucht. Als tuberkulinempfindliches Gewebe
ist nicht nur das Gewebe um die eingedrungenen Bazillen, also der
eigentliche Krankheitsherd, sondern das gesamte Körpergewebe anzu-
sehen, sobald die durch die Infektion herbeigeführte Umstimmung des
Körpers, die Allergie Pirquets, erreicht ist. Diese tritt beim Menschen
erfahrungsgemäß 6—10 Wochen nach erfolgter Infektion ein.

Die Entzündung des tuberkulinempfindlichen Gewebes kann auch
durch andere Stoffe, z. B. Eiweißkörper, hervorgerufen werden. Aller-
dings gehören hierzu beträchtlich größere Dosen. So erhält man bei
Pepton, dem wirksamsten Proteinkörper, eine deutliche Reaktion bei
intrakutaner Einspritzung 'erst bei Mengen von über 1 mg Substanz,
bei Tuberkelbazillen dagegen schon bei 0,01 mg und darunter. Die
Proteinkörperreaktionen unterscheiden sich auch wesentlich dadurch
von der Tuberkulinreaktion, daß erstere nach Abklingen auf erneute
subkutane Tuberkulinreaktion nicht mehr reagieren, während die alten
Tuberkulinreaktionen aufflammen. Es kann sich also bei den Protein-
körpern nur um unspezifische Entzündungsvorgänge handeln.

Die Tuberkulinempfindlichkeit ist eine für den Organismus sehr
wertvolle Funktion, die den Körper zur Abwehr gegen neu eindringende
Tuberkelbazillen oder deren Stoffe befähigt. Diesen Abwehrmechanıs-
mus funktionsfähig zu halten und seine Leistungen zu steigern, muß
naturgemäß das Ziel Jeder richtig durchgeführten Tuberkulosebehand-
lung sein.

Bisher war das Streben der Tuberkulintherapie darauf gerichtet,
den Körper allmählich an immer stärkere Tuberkulindosen zu gewöhnen,
in der Annahme, ihm dadurch zu einer Immunität gegen Tuberkulin
zu verhelfen. Faßt man das Tuberkulin aber als einen Reızstoff auf, so
muß dieses Vorgehen gänzlich verkehrt sein, da man dadurch den
Abwehrmechanismus ermüdet und abstumpft. Deshalb muß man in dem
Streit zwischen den Anergisten, welche eine vollständige Unempfind-
lichkeit gegen Tuberkulin erstreben und den Allergisten, welche sıch
mit kleinen Dosen Tuberkulin begnügen und über eine gewisse Stärke
nicht hinausgehen, auf Grund dieser neueren Anschauungen auf seiten
der letzteren stellen. Wenn man auch bei klinisch gesunden infizierten
Menschen, bei denen die tuberkulöse Infektion in ein latentes Stadium
übergegangen ist, allmählich ein Nachlassen der Beaktionsfähigkeit
der Haut beobachtet, so daß der Pirquet negativ wird, und wenn auch
bei solchen Personen, deren Krankheit in klinische Heilung übergeht.
etwas Ähnliches auftritt, so ist die Erzwingung der Anergie nach An-
sicht von Selter meist nicht vorteilhaft.

Eine andere wichtige Frage ist, ob man durch andere Tuberkuline
oder Bazillenpräparate vielleicht eine Immunisierung erreicht. Selter
konımt auf Grund ausgedehnter tierexperimenteller Studien zu dem

Strahlentherapie, Bd. XII. 12

1110 Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen.

Resultat, daß eine Verstärkung der beim erkrankten Menschen vor-
handenen Immunität nur durch lebende humane Tuberkelbazillen
möglich ist, und zwar verwandte er in ihrer Virulenz abgeschwächte
Tuberkelbazillen, die im Achatmörser fast bis zur völligen Auflösung
verrieben wurden, so daß man ein in schonendster Form aufgeschlossenes
Bakterienprotoplama erhält, in dem sämtliche Bazillenstoffe in vitaler
Form vorhanden sind. Mit diesem Vitaltuberkulin wurde in der Kö-
nigsberger Klinik eine große Anzahl von Patienten monatelang behandelt,
wobei bis jetzt der Eindruck obwaltete, daß die Resultate im Vergleich
zu anderen Tuberkulinen günstiger waren. Weitere Nachprüfungen
werden über den Wert dieses neuen Präparates, das jedenfalls gut ver-
tragen wird, ein endgültiges Urteil herbeiführen.

Prof. Selter-Königsberg. Die Grundlagen der spezifischen Tuber-
kulosetherapie und der heutige Stand der Tuberkulose - Immunitäts-
forschung. Aus dem hygien. Institut der Universität Königsberg. D.
med. W. 1921, Nr. 25. 5. 701.

Auch für den Strahlentherapeuten sind die Anschauungen, welche
neuerdings von den Schülern R. Kochs: Uhlenhuth, v. Wassermann
und Neufeld auf den Kongressen in Elster und Wiesbaden über das
Wesen der Tuberkuloseimmunität vorgetragen wurden und die in
mancher Beziehung eine völlige Umwälzung in den Grundlagen der
Tuberkulose-Immunitätsforschung bedeuten, von großem Interesse.
Kann doch die Strahlenwirkung auf die Tuberkulose nur als eine Steige-
rung der Tuberkuloseimmunität aufgefaßt werden.

Zunächst muß hervorgehoben werden, daß die inden Tuberkı-
linen wirksame Substanz nicht als ein immunisierendes
Antigen anzusehen ist und daß die Tuberkulinreaktion keine
Antikörperreaktion darstellt. Wenn es auch sowohl bei Tieren wie
bei Menschen gelungen ist, nach Vorbehandlung mit Bazillenemulsion
Agglutinine gegen Tuberkelbazillen zu erzeugen, so erkannte doch
Neufeldim Verlauf seiner Untersuchungen, daß die nach Vorbehandlung
mit Bazillenemulsion auftretenden Antikörper (Agglutinine, Präzipi-
tine usw.) nichts mit der Tuberkuloseimmunität zu tun haben konnten,
da z. B. hohe Agglutininwerte nicht mit einer klinischen Besserung
oder Heilung einhergingen. Dalıer ist die bisher verbreitete Anschauung.
daß das Tuberkulin ein Immunkörper bildendes Antigen ist, nicht auf-
recht zu erhalten und muß ersetzt werden durch die von Selter formu-
lierte Theorie, daß es lediglich als Reizstoff dient. Allerdings ist hervor-
zuheben, daß die Tnuberkulinwirkung eine streng spezifische ist, da
die durch Tuberkulin in der Haut hervorgerufene Entzündung sich
deutlich von der dureh Proteinkörper (Pepton, Dysenterietoxin usw.)
gebildeten unterscheidet. Das Tuberkulin wäre demnach als ein spezi-
fischer Reizstoff aufzufassen, während die Proteinkörper zwar eben-
falls entzündungserregend auf das tuberkulöse Gewebe einwirken, aber
in unspezifischer Weise und erst in weit größeren Mengen.

Was nun die Frage der Tuberkuloseimmunität anlangt, so
kann zwar heute noch der berühmte Versuch von Koch als grundlegend
angesehen werden, daß sich ein tuberkulöses Meerschweinchen einer

- Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen. 1111

Reinfektion gegenüber anders verhält als ein gesundes Tier, aber so ein-

fach, wie Koch es darstellte, liegen die Verhältnisse nicht. Auf Grund
der Versuche von Selter lassen sich die Ergebnisse seiner Forschungen
etwa folgendermaßen zusammenfassen.

Eine Vollimmunität, wie wir sie nach Überstehen anderer Infek-
tıionskrankheiten kennen, gibt es bei der Tuberkulose nicht. Es kann sich
nur um das Entstehen einer gewissen relativen Immunität durch
Infektion handeln. Diese Immunität besteht nur in einem infizierten
Körper, bei welchem die Infektion zu einer Erkrankung oder zu einer
allergischen Umstimmung des Körpergewebes geführt hat; sie bleibt
nur so lange, als lebende Bazillen im Körper sind.

Die Tuberkuloseimmunität ist quantitativ verschieden und hängt
von der Leistung der abwehrenden Kräfte des Körpers ab. Sie
äußert sich bei Meerschweinchen bei subkutaner Reinfektion dadurch,
daß entweder überhaupt keine örtliche Reaktion eintritt (3. Grad),
oder daß sich ein Abszeß bildet, der aufbrieht und verheilt ohne Beteili-
gung der regionären Lymphdrüsen (2. Grad), oder daß der Abszeß bis
zum Tode bleibt mit fehlender oder geringer Drüsenbeteiligung (1. Grad)
oder endlich, daß bezüglich des an der Reinfektionsstelle entstandenen
Abszesses sich die Tiere wie die Kontrolltiere verhalten (herabgesetzte
Widerstandsfähigkeit). Von besonderer Wichtigkeit war dabei die Be-
obachtung, daß in dem Abszeßeiter der Reinfektionsstelle beim
ersten und zweiten Grade der Immunität keine Tuberkel-
bazillen mikroskopisch nachzuweisen waren — ein Zeichen, daß
hier Abwehrstoffe am Werke sein müssen.

Als positive Errungenschaft der experimentellen Tuberkulose-
forschung muß also festgestellt werden, daß eine relative Immunität
besteht, sobald eine tuberkulöse Infektion zu einer aller-
gischen Veränderung des Zellgewebes oder zu deutlichen
Erkrankungserscheinungen geführt hat und solange die
Infektionserreger im Körper vorhanden sind, daß diese
Immunität aber graduell verschieden ist.

In welchem Zusammenhang die Tuberkuloseimmunität mit der
Tuberkuloseempfindlichkeit (Aller gie) steht, ist noch nicht zu übersehen.
Wir wissen nur, daß es beim Menschen keine Tuberkuloseimmunität
ohne Tuberkulinempfindlichkeit, die als eine Abwehr- oder Schutz-
funktion des Gewebes anzuschen wäre, gibt. Aber andererseits sehen wir
die Tuberkulinempfindlichkeit schwächer werden, ohne daß wir anzu-
nehmen brauchen, daß dabei auch der Tuberkuloseschutz nachläßt.
Diese letztere Tatsache, legt die Annahme nahe, daß Tuberkulinempfind-
lichkeit nicht — wie Selter früher glaubte — mit der Tuberkulose-
immunität identisch ist, sondern daß hier zwei nebeneinander hergehende
Erscheinungen vorliegen. Die Tuberkulinempfindlichkeit ist der Aus-
druck und u. U. auch der Gradmesser für die vorhandene Immunität,
die selbst aber auf der Fähigkeit der von den Zellen abgegebenen Stoffe
beruht, welche die neu eindringenden Bazillen durch Abbau vernichten.
Diese Stoffe sind vermutlich fermentartige Körper, die entweder bis
zur Auslösung der Allergie schlummernd im Organismus vorhanden
gewesen sind und durch die Infektion geweckt wurden, oder welche neu

Tr

1112 Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen.

gebildet sind. Inwieweit die Lymphozyten und Leukozyten (Leukine)
dabei eine Rolle spielen, muß noch nachgewiesen werden.

Die Tuberkuloseimmunität gibt noch manche Rätsel auf und es
wird noch angestrengter experimenteller Arbeit bedürfen, um sie zu
lösen. Aber nachdem jetzt manches aus dem Wege geräumt ist, was bis
dahin die Tuberkuloseforschung durch falsche Begriffe beschwert hat,
sind nunmehr feste Grundlagen geschaffen, auf denen die experimentelle
Tuberkuloseforschung weiterbauen kann.

Fr. Rolly. Über die moderne Reiztherapie. Aus der med. Poliklinik
Leipzig. M. med. W. 1921, 8. 835.

Die moderne Reiztherapie ist auch für den Strahlentherapeuten
insofern von großem Interesse, als bei einer Reihe von Erkrankungen die
Strahlentherapie in Kombination mit der Reizkörperbehandlung zur
Anwendung kommen kann.

Von den unspezifischen Eiweißkörpern, welche therapeutische
Reaktionen auslösen, stehen zurzeit im Vordergrund des Interesses.

1. Milch (Ophthalmosan), Äolan,

2. Kaseosan.

3. abgetötete Bazillen, resp. deren Derivate, verschiedene Vakzine-
präparate,

4. Serum oder auch steriles defibriniertes Blut.

Die Milch kommt in sterilem Zustande in Ampullen in den Handel
unter dem Namen Ophthalmosan (Sächs. Serumwerk Dresden). Nie
wird intramuskulär gewöhnlich dreimal wöchentlich injiziert. Um sie
auch intravenös einspritzen zu können und jeglicher Gefahr der Fett-
embolie zu entgehen, wird sie als entfettete Milch unter dem Namen
Äolan in sterilen Ampullen zu 10 cem vertrieben.

Da nun die Milch in ihrer Zusammensetzung Schw ankungen unter-
worfen und nur ungenügend zu dosieren Ist, hat Lindig das "Kaseosan
als denjenigen Bestandteil der Milch, der seiner Ansicht nach als Heil-
mittel wirkt, empfohlen. Es kommt in den Handel als Kaseosan in
sterilen Ampullen zu je 1 und mehr Kubikzentimeter (1 cem = 0.05
Kasein). Man beginnt bei intravenöser Injektion mit 14—1% cem der
Kaseosanlösung 2—83 mal wöchentlich und steigt alsdann bis 1 cem:
bei intramuskulärer Injektion kann man gleich mit 15—1 cem beginnen
und bis zu 10 eem jedesmal steigen.

Bei der Wirkung der Inje 'ktionen auf den Organismus muß man die
Allgemein- und die Lo kalwirkung auseinanderhalten.

W as zunächst die Allgemeinwirkung anlangt, so kommt es sehr
bald nach der Injektion bei bis dahin fieberfreien Patienten zuUnbeh agen,
Frösteln, gesteigerter Pulsfrequenz, allgemeinem Krankheitsgefühl und
Temperaturerhöhung. Das Fieber ıst gewöhnlich am nächsten Tage
verschwunden und es tritt alsdann in vielen Fällen ein auffallendes Ge-
fühl des Wohlbehagens, eine Euphorie ein, wie man es sonst im Stadium
der Rekonvaleszenz nach fieberhaften Krankheiten sieht; der Appetit
hebt sich, ebenso das Körpergewicht. Es handelt sich hierbei um das
von Bir sog. „Heilfieber“ ‚ durch welches der Organismus in den
Stand gesetzt wird, seine Abwehrkräfte in vermehrter und genügender

Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen. 1113

Menge mobil zu’ machen, ein Vorgang, der nach den Untersuchungen
Rollys in einer gesteigerten Produktion der Agglutinine, der Anti-
toxine, Bakteriolysine und auch der Phagozytose der Leukozyten seinen
Ausdruck findet. Von besonderem Interesse ist, daß sich manchmal eine
beträchtliche Leukozytose bis zu 30000 und mehr findet, wobei die neu-
trophilen und eosinophilen Leukozyten sowohl relativ wie absolut an
Zahl gesteigert sind, während die Lymphozyten zunächst relativ abneh-
men und erst später wieder steigen und zwar in günstig reagierenden
Fällen zu höheren Werten, als sie vor der Einspritzung bestanden. Alle
diese Erscheinungen deuten darauf hin, daß durch die Injektion eine
Reizung des Knochenmarkes erfolgt.

Neben der Allgemeinreaktion tritt nun in einem Teil der Fälle noch
eine lokale Reaktion des krankhaften Gewebes hinzu: es kommt da-
selbst infolge des durch die Injektion gesetzten Reizes zu dem, was Bier
als Heilentzündung bezeichnet, eine Erscheinung, die vornehmlich
am tuberkulösen Gewebe, aber auch bei Rheumatikern, Gichtikern usw.
zu beobachten ist. Es besteht eben in jedem krankhaft entzündlichen
Gewebe eine gewisse Bereitschaft zu einer Verstärkung der Entzündung,
falls irgendwie in den Körperkreislauf Substanzen gelangen, welche eine
Reizwirkung auszuüben vermögen.

Von großer Bedeutung für die Erzielung eines günstigen Heil-
effektes ist zunächst die Größe der Dosis. Ist dieselbe nicht groß
genug, so kommt keine Reaktion zustande — wird überdosiert, so re-
sultiert eine Schädigung des erkrankten Gewebes und vielleicht auch
des ganzen Organismus. Bei der Dosierung ist zu beachten, daß nicht
jedes Gewebe. im Körper auf dieselbe Dosis und denselben Reizkörper
in gleicher Weise reagiert: so können wir eine Dosis, welche die Haut,
Knochen und Gelenke aut vertragen, u. U. den Lungen, Gehirn oder
sonstigen lebenswichtigen Organen nicht zumuten. Neben genauen
klinischen Beobachtungen, fortlaufenden Temperaturmessungen muß
das Blutbild namentlich hinsichtlich des Verhaltens der Le ukozyten und
Lymphozyten fortlaufend kontrolliert werden, und zwar hat sich nach
den Erfahrungen Rollys die praktisch wichtige Tatsache ergeben, daß
bei hoher Leukozytose und niedriger gleichzeitiger Lymphozytenzahl
die Injektion kontraindiziert ist.

Was nun die Art und Weise der Wirkung der Reizkörper anlangt,
so ist bei der Beantwortung dieser Frage zunächst zu bedenken, daß
die eingespritzten Eiweißkörper in der Blutbahn sofort abgebaut werden.
Es ist nun möglich, daß diese Abbauprodukte bereits den Reiz abgeben,
durch den sowohl die Lokal- als auch die Alleemeinreaktion hervorge-
rufen wird. Weiterhin läßt sich aber auch ganz gut denken, daß durch
die eingespritzten Substanzen gewisse zellige Bestandteile des Organis-
mus zerfallen (wie z. B. nach Injektion von hypertonischer Kochsalz-
lösung die roten Blutplättehen) und diese Zerfallsprodukte eine Reizung
des Knochenmarkes und des erkrankten Herdes zur Folge haben. Diese
letztere Wirkungsart käme bei den Nichteiweißkörpern wie z. B. Kollar-
vol, Ektrargol, Krysalgan, Arsen, Terpentinöl, die fast dieselben Reak-
tionen im gesunden und kranken Körper auslösen wie die Proteinkörper,
ın Frage.

1114 Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen.

Bezüglich der Indikationsstellung sind für den Strahlentherapeuten
die von Rolly beschriebenen guten Erfolge bei der Lymphdrüsen- wie
den Gelenktuberkulosen von besonderem Interesse. Nach Ansicht des
Referenten könnte die Reizkörpertherapie in manchen Fällen dieser
tuberkulösen Erkrankungen in sehr zweckmäßiger Weise mit der Rönt-
gen- und Lichtbehandlung kombiniert werden und dadurch der Heil-
erfolg beschleunigt und sicherer gestaltet werden. Ist doch die Helio-
und Lichttherapie letzten Endes auch nichts anderes als elne äußerlich
applizierte Reizbehandlung.

Prof. August Bier. Die Behandlung der chirurgischen Tuberkulose
durch den praktischen Arzt. M. med. W. 1921, Nr. 8, 5. 243.

Der hervorragende Kliniker gibt eine eingehende Darstellung seiner
Anschauung über die Behandlung der Knochen- und Gelenktuberkulose,
wie sie nach seinen Erfahrungen auch der praktische Arzt durchführen
kann.

Am besten geschieht ja zweifellos die Behandlung dieser Erkran-
kung in besonders dafür hergerichteten Anstalten. Die Not der Zeit
macht es aber leider manchmal unmöglich, dies durchzuführen. Deshalb
ist der praktische Arzt vielfach gezwungen, die Therapie auszuüben.

Das Hauptmittel gegen die chirurgische Tuberkulose ist die von
Bernhard und Rollier eingeführte Sonnentherapie. Sie wird in
folgender Weise angewandt:

Zunächst wird der Kranke an die freie Luft gewöhnt. Ist er bett-
lägerig, so wird er mit dem Bett ins Freie gefahren: am ersten Tag eine
Stunde, am zweiten Tag zwei Stunden, am dritten Tag drei Stunden.
Er ist dabei zugedeckt. Am vierten Tage beginnt die Sonnenbehanld-
lung der Vorderseite des Körpers. Es werden dreimal fünf Minuten
beide Füße bestrahlt, jedesmal mit einer halben Stunde Zwischenpause.
Fünfter Tag: es werden dreimal fünf Minuten beide Füße und Unter-
schenkel und weitere dreimal ‚fünf Minuten beide Füße bestrahlt.
Sechster Tag: es werden dreimal fünf Minuten Füße, Unterschenkel und
Knie, dreimal fünf Minuten Füße und Unterschenkel, dreimal fünf Mı-
nuten die Füße bestrahlt. So geht es langsam weiter. Die Rückseite
des Körpers wird in entsprechender Weise in Behandlung genommen.
Im Laufe von 14 Tagen soll der ganze Körper an die Sonnenstralilen
gewöhnt sein. Die höchste allgemeine Bestrahlungsdauer beträgt sieben
Stunden am Tage.

Alte und sehr schwache Leute werden noch langsamer an die Be-
strahlung gewöhnt und deren Dauer nicht über fünf Stunden gesteigert.
Kranke, die zu Herzklopfen neigen, bekommen während der Sonnen-
behandlung kühle Umschläge auf die Herzgegend. Die Bestrahlung
wird bei ihnen an heißen Tagen in den Mittagsstunden unterbrochen.

3ei allen Kranken wird der Kopf während der Bestrahlung durch eine
weiße Mütze und die Augen durch eine blaue Brille geschützt.

In der praktischen Ausführung ist es von großer Wichtigkeit, ol
der Kranke gehen kann oder nicht. In ersterem Falle ist die Behand-
lung einfach: der Kranke sucht zwecks der Bestrahlung freie Plätze
auf. Bettlägerise Kranke (d. h. alle an Tuberkulose der Wirbelsäule,

Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen. 1115

des Beckens und der Beine Leidenden) liegen in einem mit Rollen ver-
sehenen Bett. Es muß ein überdachter oder verdeckter, im übrigen
frei der Luft ausgesetzter Raum vorhanden sein, in dem sie bei eintre-
tendem Regen Schutz finden. Jeder Sonnenstrahl wird ausgenützt,
indem der Kranke sogleich wieder herausgefahren wird. Daraus folgt,
daß eine sehr sorgfältige Wartung nötig ist.

Im Winter tritt an Stelle der allgemeinen Besonnung die Freiluft-
behandlung mit Entblößung der örtlich erkrankten Stellen in den
Vordergrund. In den Mittagsstunden entblößt man im Winter größere
Körperteile, aber mit Vorsicht und je nach der Empfindlichkeit des
Kranken. An sonnenlosen Tagen ersetzt man die stets vorzuziehende
Sonnenbehandlung durch die künstliche Bestrahlung.

Das zweite Mittel ist die Stauungshyperämie, die in Verbin-
dung mit der Bestrahlung sich sehr bewährt hat. Sie wird täglich
dreimal vier Stunden mit Je einer Stunde Pause angewandt. Die Binde
wird stets am Oberarm oder Oberschenkel angelegt. Das Anlegen der
Binde muß sorgfältig erlernt werden. Fast allgemein wird der Fehler
beobachtet, daß sie zu stark angezogen wird. Sie soll niemals Schmerzen
oder Unbequemlichkeiten machen.

Das dritte Mittel besteht in der innerlichen Darreichung von Jod-
natrium. Die Tagesgabe beträgt für den Erwachsenen 8,25, für 10—14-
Jährige 1,0, für Kinder unter zehn Jahren 0,5 g. Das Mittel wird zehn
Minuten vor dem jedesmaligen Anlegen der Stauungsbinde, d. h. also
in drei einzelnen Gaben, verabreicht, bzw. bei Fällen, bei denen die
Stauungsbinde nicht anwendbar ist, in entsprechenden Zwischen-
räumen. Die Behauptung, daß das Jod, lange genommen, Drüsen und
besonders Hoden und Ovarien schädige, trifft nicht zu. Die Nebener-
scheinungen des Jods (Akne, Schnupfen, Verdauungsstörungen) sieht
man nur selten und nur in geringem Maße. Das Jod hat die Wirkung,
daß es das Auftreten kalter Abszesse vermindert und beschränkt und
die Resorption abgestorbener Massen, namentlich der Rnochensequester
fördert.

Außerdem ist noch folgendes zu beachten:

Gänzlich verbannt ist die Rubigstellung der tuberkulösen Gelenke
«durch den Gipsverband. Das tuberkulöse Gelenk soll lediglich entlastet
werden. Deshalb braucht man an den oberen Gliedmaße 'n weder Ver-
bände noch Apparate. Die unteren Gliedmaßen, die Wirbelsäule und
das Becken werden bis zum Ausheilen der Tuberkulose durch Bett-
liegen entlastet. Stets werden mit den erkrankten Gelenken vorsichtige
Bewegungen ausgeführt und dadurch erreicht, daß, wenn die Zerstörun-
gen nicht. bereits allzu stark waren, gute Beweglichkeit der Gelenke
resultiert. Feststellende Verbände vernichten dagege n diese Beweg-
lichkeit. Hauptregel bei der Ausführung der Bewegungen ist, daß dic-
selben niemals Schmerzen verursachen dürfen.

Operationen werden bei der chirurgischen Tuberkulose kaum noch
ausgeführt.

Kalte Abszesse werden unter keinen Umständen gespalten; sie
müssen frühzeitig punktiert werden, und zwar nicht mit dem Trokar,
sondern mit einer möglichst feinen Hohlnadel, dureh die mit einer großen

1116 Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen.

Saugspritze der Inhalt entleert wird. Man soll dabei stets vom oberen
Rande her und aus dem Gesunden heraus schräg den Abszeß anstechen,
damit nicht Fisteln entstehen. So kann man bis zweimal täglich den
Abszeß aussaugen, ohne daß er zum Durchbruch kommt. Die Punktion
ist unter Umständen bis zu 100 mal notwendig; meist aber verschwin-
den die kalten Abszesse schnell. Jodoformglyzerin und andere Mittel
werden niemals eingespritzt.

Knochensequester werden nicht operativ entfernt, sie resorbieren
sich unter der geschilderten Behandlung ausnahmslos. Ebenso schließen
sich größere Höhlen, die mit sonstigen abgestorbenen Massen ause füllt
sind, mit Knochen.

Die bei Beginn der Behandlung nur allzu häufig bereits vorhande-
nen krankhaften Gelenkstellungen“ (Zw angsstellung, Subluxation, X-
Beine usw.) werden durch Lagerungsmethoden beseitigt, die den Zu-
trıtt der Sonnenstrahlen nicht behindern. Nach der klinischen und
röntgenologischen Ausheilung der erkrankten Gelenke der unteren
Gliedmaßen läßt man durchschnittlich für drei Monate im Gelenk be-
wegliche Entlastungsapparate tragen, um den Kranken an die Benutzung
und Belastung der ausgeheilten Glieder allmählich wieder zu gewöhnen.

Die Behandlung der chirurgischen Tuberkulose ist außerordentlich
dankbar. Trotzdem in Hohenlychen nur schwerere Fälle zur Aufnahme
kommen (selbst Kranke mit Amyloidentartung werden nicht zurück-
gewiesen), werden 70% der Fälle ausgeheilt. Der Prozentsatz würde
noch höher sein, wenn nicht aus äußeren Gründen, z. B. weil die Geld-
mittel fehlen, die Kranken vorzeitig wieder entlassen werden müssen.
‚Die Heilerfolge stehen jedenfalls in keiner Weise hinter denen im Hoen-
gebirge zurück.

Die Behandlung währt bei schwereren Fällen durchschnittlich
etwa zehn Monate. Es ist aber empfehlenswert, daß die Kranken naclı
ihrer Ausheilung gewohnheitsmäßig Sonnenbäder weiternehmen.

Vor allem ist noch zu betonen, daß die Ärzte, die die beschriebene
Behandlung vornehmen, sich strikte an die Vorschriften halten. Was
Bier von sog. Sonnenbehandlung auch von seiten gutgeleiteter
Krankenhäuser sah, war meist mangelhaft und deshalb
ımmer unwirksam.

Erich Lexer. Die Behandlung der chirurgischen Tuberkulose. Aus
der chirurgischen Universitätsklinik in Freiburg. Dt. med. W. 1921,
Nr. 29, 8. 821.

Die Behandlung der chirurgischen Tuberkulose hat häufig Wand-
lungen durchgemacht. Heute befinden wir uns wieder in einem Zeit-
punkte, wo die konservativen Maßnahmen im Vordergrund stehen,
zum Teil so stark, daß man verschiedentlich glaubt, auf die Operation
fast ganz verzichten zu können. Diesen letzteren Standpunkt hält
Lexer für nicht richtig. Die Indikation zur Operation darf nicht erst
dann ausgesprochen werden, wenn die konservative Behandlung versagt
hat und die örtliche Tuberkulose wie das Allgemeinbefinden sich ver-
schleebtert haben, sondern sie richtet sich nach ganz bestimmten Reeeln.

Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen. 1117

Die operative Behandlung muß zunächst gründlich sein. Die
Ärzte können nicht genug vor ungenügenden operativen Ein-
griffen gewarnt werden. Bei der granulierenden Form der Gelenktuber-
kulose eine einfache Inzision der Fungusmasse vorzunehmen und tuber-
kulöse Abszesse zu spalten, wenn nicht unter ihnen ihre Quelle leicht
erreichbar und entfernbar liegt,ist einKunstfehler, der zuMischinfektionen
aller Art, Lymphangitis, Erysipel, eitrigen Phlegmonen und Strepto-
kokken-Allgemeininfektion führt, so daß solche Kranke dann nur mit
Mühe und langer Behandlung vor der Amputation bewahrt werden
können.

Was nun die operative Indikation im speziellen anlangt, so ist bei der
synovialen Gelenktuberkulose die Operation am Platze, wenn die
tuberkulösen Granulationen, statt narbig zu schrumpfen, eitrig zerfallen,
wenn die Zerstörung der Gelenkknorpel und der Gelenkkapsel patholo-
ische Gelenkstellungen eintreten läßt oder wenn Fisteln zu Eingangs-
pforten ‚putrider und allgemeiner Infektionen werden.

Bei der ossalen Gelenktuberkulose sucht Lexer durch früh-
zeitige Entfernung des Herdes die konservative Behandlung der Gelenk-
erkrankungen zu fördern. Nur bei Kindern ist der Versuch der rein
konservativen Behandlung der ossalen Form indiziert.

Die Indikation zur Operation der Gelenktuberkulose liegt ferner vor,
wenn das Allgemeinbefinden während der konservativen Behand-
lung leidet oder das Alter und die Hinfälliskeit des Patienten oder
Organtuberkulose eine rasche Befreiung von dem tuberkulösen Gelenk
nötig machen.

Bei der Knochentuberkulose wird stets operiert, wenn leicht
erreichbare Sequester die Abszedierung unterhalten. Durch früh-
zeitige Beseitigung von Epi- und Metaphysenherden bewahrt man das
Gelenk vor der Infektion infolge eines Durchbruches.

Bei der Spondylitis tuberculosa ist die Abszeßspaltung nur
dann angezeigt, wenn der Abszeß am Rücken Hegt und von einem
Wirbelbogen ausgeht, dessen erkrankte Partie dann entfernt wird —
im übrigen nur, wenn eine Kompressionsmvelitis sich eingestellt hat und
unter dem Streckverband nicht zurückgeht. Doch darf man mit der
l,kaminektomie nicht zu lange warten, um einen guten Erfolg zu erzielen.

Bei der Lrmphdrüsentuberkulose ist bei den großen verein-
zelten, mit der Umgebung nicht oder nur wenig verwachsenen Drüsen -
tumoren mit der Operation ein Erfolg rascher zu erzielen als bei einer
anderen Behandlung, doch muß Röntge nbehandlung zur Sicherung
des Operationseffektes folgen.

Das Hauptmittelzur konservativen Therapie ist die Sonnenbe-
handlung, wobei allerdings die Sonne nieht das einzige Heilmittel ist, son-
dern die reine Luft und die kräftige Ernährung als wichtige Heılfaktoren
mit in Rechnung gestellt werden müssen. Leider dauert die Behandlung
in den Sonnenheilstätten sehr lange und die Kosten sind dementsprechend
sehr große. Im Winter ersetzt man die Sonnenbehandlung durch die
sog. „künstliche Höhensonne‘“. Aber auch hierbei darf die Ernährung
der Kranken nicht vernachlässigt werden. deshalb kann eine ambulante
Behandlung nur durehgeführt werden, wenn zu Hause für die beste Er-

1118 Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen.

nährung gesorgt werden kann. Günstig liegende Fälle bessern sich rasch,
namentlich nach den ersten Reaktionen. Fehlen Besserungen nach den
ersten Wochen, so ist kaum ein Fortschritt zu erwarten.

Ein zweites konservatives Mittel ist die Röntgenbestrahlune.
Richtig ausgeführt, bringt sie die tuberkulösen Granulationen zur nar-
bigen Schrumpfung und regt bei Knochenherden periostale Knochen-
wucherungen an, die bei Wir beltu berkulose meist in wenigen Monaten
eine feste Versteifung herbeiführen. Auffallend ist, daß der “Belast ungs-
schmerz oft rasch verschwindet. Bis die periostale Knochenwucherung
am erkrankten Wirbel in genügendem Maße angeregt ist, bleiben die
Kranken im Streckverband zunächst im Bett; ist dann die Schmerz-
haftigkeit beseitigt, tragen die Kranken ein Korsett bis zur völligen
Versteifung. Durchschnittlich genügen 6 Monate für die Behandlung.

Auffallend ist der Erfolg der Röntgentherapie bei der Gelenk-
tuberkulose besonders der Kinder, da hier am häufigsten nicht nur
Ausheilung sondern auch Beweglichkeit erzielt wird.

In Fällen von Knochentuberkulose erzielt die Röntgenbehand-
lung vor allem bei der Erkrankung der kurzen Röhrenknochen und hier
besonders bei der Phalangentuberkulose der Kinder prachtvolle
Erfolge. Die periostale Verdickung bildet sich zurück, Sequester ver-
kleinern sich und werden abgekapselt, bei weiterem Wachstum nimmt
der Knochen fast völlig normale Form an. Auch bei Erwachsenen re-
agieren kleinere Herde der Spongiıosa oft sehr rasch. während
größere und Markherde manchmal versagen.

Nach allen bisherigen Erfahrungen ist die Röntsenbehandlung der
Tuberkulose nicht leicht. Das Geheimnis des Erfolges ist die richtige
Dosierung. Sowie eine Überdosierung stattfindet, nimmt die tuberkulöse
Granulation, statt zu vernarben, ihren Ausgang In eitrigrer Einschmelzung
— bei Unterdosierung bleibt naturgemäß der Heileffekt aus.

Auch die Röntgenbehandlung ist kein Allheilmittel für die ehirur-
gische Tuberkulose; die gleichzeitige Sonnenbehandlung oder die Be-
strahlung mit „künstlicher. Holensone“ hat sie neben bester Ernährung
zu unterstützen.

Die befallenen Gelenke brauchen, solange es sich nur um den
Hydrops tuberculosus oder die granulierende Forin handelt, meht ım
Gipsverband festgelegt zu werden. Hier genügt es, im Zugverband für
die richtige Eintlastung und die richtige Stellung des Gelenkes zu sorgen.
Ist aber bereits die tuberkulöse Granulation i in Fiter übergegangen, dann
muß, während der Versuch der Röntgenbestrahlung gemacht wird, das
Gelenk nicht nur entlastet, sondern auch mit Schienen- und (npsver-
bänden festgestellt werden. Bewerungen des Gelenkes dürfen erst nach
dem völligen Aufhören der Schmerzen und der Schwellung erlaubt
werden.

Bemerkenswert ist endlich, daß die Unterstützung der Heilung
nach Bier durch iunere Darreichung von Jodnatrium zusammen mt der
Stauungshyperämie angestrebt werden kann. Die Dauerstauung nach
Bier ist wegen der Gefahr derraschen eitrigen Einschmelzung der tuber-
kulösen Granulationen und der örtlichen Verschlimmerung der Krank-
heitserseheinungen nach Auffassung von Lexer schädlich.

Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen. 1119

Fritz König. Die Behandlung der chirurgischen Tuberkulose. Aus
der chirurgischen Universitätsklinik zu Würzburg. M. med. W. 1921,
5. 642.

Daß die große Chirurgie die Behandlung der Tuberkulose der Lymph-
drüsen, der Knochen und Gelenke ursprünglich an sich rib, ist auf die
Vorstellung zurückzuführen, daß von einem Herd aus leicht ander-
weitige ım Körper auftreten könnten, z.B. von den Drüsen und Knochen
eine Lungentuberkulose oder gar eine allgemeine Miliartuberkulose
ihren Ausgang nehmen könnte. Deshalb kam man dazu, als ‚‚rationelle
lherapie der Tuberkulose‘ die radikale Exstirpation der tuberkulösen
Lymphome und dieFrühresektion der tuberkulösen Gelenke zu empfehlen.
Örtliche Ausmerzung, Verhinderung sekundärer Ausbrüche
der Tuberkulose was das Programm.

Aber weder das eine noch das andere Ziel wurde durch die Radikal-
operation völlig erreicht. Auch nach ihr starben Patienten an allgemeiner
und anderweitiger Lokaltuberkulose, kamen rezidivierende Tuberkulosen
aın Ort der Operation zum Ausbruch. Die Folgen dieser Erfahrungen
bewegten sich in zwei Richtungen. Man wollte einerseits die Gefahr
eines örtlichen Rezidivs unmöglich machen und gestaltete die Opera-
tion immer radikaler. Man resezierte das tuberkulöse Gelenk, wie
man einen bösartigen Tumor entfernt, ausgedehnte gesunde Teile wurden
nit exstirpiert, z. B. an der Hüfte große Teile des Beckens herausgesägt.
Naturgemäß führten diese Operationen zu schweren Verstümmelungen
und trotzdem schlossen sie örtliche Rezidive nicht aus. Diese Methode
konnte daher nicht festen Fuß fassen.

In entgegengesetzter Richtung bewegten sich die Bemühungen
anderer Chirurgen: es schien ihnen notw endig, die Resektion auf die
äußersten Fälle zu beschränken, die konservativen Behandlungsmethoden
weiter auszubauen. Auch hier erkennen wir zwei Richtungen. Wäh-
rend die eine Gruppe an der Forderung festhielt, daß bei bestimmten
Formen der Knochen- und Gelenktuberkulose von vornherein eine
Operation angebracht bleibe, glaubte die andere, mit wenigen Ausnah-
men immer zunächst die konservativen Verfahren versuchen zu müssen.
Es kam die Verfeinerung der orthopädisch-mechanischen Behandlungs-
methoden, die Stauungshyperämie, die medikamentöse Therapie nit
Jodoform, Jod usw., die Tuberkuline, die Yreiluftsonnentherapie, die
Röntgenstrahlen. Einzelne Kliniker gingen in der Ausnutzung der kon-
servativen Heilfaktoren so weit, daß sie auf die -Operation vollkommen
verzichteten. So hat Bier seit 1913 in der Berliner chirurgiseben Rlinik
nur ein einziges Mal bei seinen zahllosen Fällen von “chirurgischen
Tuberkulosen ein Gelenk operiert.

Bei dieser Divergenz der Anschauungen erhebt sich die Frage. Was
haben die einzelnen Verfahren Positives auf dem Gebiete der chirur-
gischen Tuberkulose so weit erreicht, daß es für die allgemeine Nutz-
anwendung reif ist?

Für die tuberkulösen Lymphome, die zu % am Halse sitze n,
ist die große Chirurgie der Ly mphdrüsen als überwunden anzusehen.
Hier gibt die Röntgenbestrahlung in Verbindung mit der Lichtbäder-
behandlung — sei es mittels der natürlichen oder „künstlichen“ Sonne

1120 Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen.

— zweifellos bessere Resultate als die Exstirpation. Die Strahlentn®rapır
ist die Methode der Wahl.

Bezüglich der Knochen- und Gelenktuberkulose läßt sich
jedoch nicht mit gleicher Sicherheit urteilen. Gewiß wird die Heilung
ausgesprochen tuberkulöser Knochenprozesse unter konservativer Be-
handlung oft genug beobachtet, aber weder die Lichttherapie noch die
Röntgenbehandlung ist nach Ansicht Königs in allenFällen sicher genug,
um sie dem Arzt als die alleinige Behandlung zu empfehlen. Die
leichten Tuberkulosen der Gelenke werden schon seit Jahren ausnahms-
los konservativ behandelt, aber bezüglich der schweren Fälle frult
leider bis jetzt eine sichere Vergleichsmöglichkeit der Wirkung der rin
konservativen und der operativen Maßnahmen, weil eine Statistik über
Dauerresultate der konservativ behandelten Fälle bisher nic-:t
erschienen ist.

Hinsichtlich der Beurteilung der Dauererfolge der operierten
schweren Gelenktuberkulosen bewegen wir uns dagegen auf viel sichere m
Boden. König hat durch eine Rundfrage bei 20 Autoren die Fram- zu
entscheiden gesucht, was aus den durch die Resektion primär geheilten
Kranken geworden ist. Er konnte 1932 wegen Tuberkulose resezierte
Fälle für diese Statistik verwerten und es ließ sich nun feststellen. daß
1329 bei der 5—20 Jahre nach der Operation erfolgten Nachuntersuchung
noch geheilt lebten; das bedeutet eine Dauerheilung von 68°,

König glaubt aus diesen Tatsachen folgende Lehren ziehen zum ee 2

Es gelingt zuweilen, tuberkulöse Kno chenherdezu diagnistizieren,
welche noch außerhalb der Gelenke sitzen: (extraartikuläre Herde) und
esist bekannt, daß durch chirurgische Eingriffe der Herd entfernt werden
kann, noch ehe er das Gelenk infiziert. Man wäre törıcht, wollte man auf
diesen vortrefflichen chirurgischen Eingriff verzichten, welcher den
Kranken überhaupt die Gelenktuberkulose erspart. Auch die beste kon-
servative Heilung kann nicht mehr erreichen als diese Operation. «lie
außerdem die Heilungsdauer sehr abzukürzen imstande ist.

Bei den schweren Gelenktuberkulosen: den Fungi, den
eitrigen Prozessen, den Destruktionen, die sich aus scheinbar leichten
Fällen herausbilden, wird man in allen geeignet erscheinenden Fällen,
also mit Auswahl, konservativ vorgehen können. Aber gerade ın
diesen Fällen, namentlich wenn sie progredienten Charakter aufweisen,
muß man sich auch rechtzeitig der Leistung der Resektion erinnern
und kein konservatives Dogma braucht den Arzt von der Operation
zurückzuhalten, die bei sorgfältigster Operationstechnik, peinlicher ortho-
pädischer und allgemein antituberkulöser Nachbehandlung vortreffliche
Resultate gibt. Den Versuch der operationslosen Behandlung
bisan die äußerste Grenze fortzusetzen, ist nicht das Rientive;
denn nicht alles, was Bier mit der Sonnenkur gelungen tst, wird den
praktischen Ärzten ebenso gelingen.

Prof. August Bier. Bemerkungen zur Behandlung der chirurgischen
Tuberkulose. M. med. W. 1921, Nr. 21, S. 648.

Bier wendet sich gegen die vorstehenden Ausführungen Königs.
Die von Bier empfohlene Sonnenkur ıst seit 20 Jahren von den Schweizer

Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen. 1121

Ärzten Bernhard und Rollier erprobt und ihre Erfolge sind allgemein
anerkannt. Bier hat den Beweis geliefert, daß man dasselbe mit der
Tıieflandsonne in der Ebene erreicht. Jedenfalls erzielt man mit der
Lichttherapie allermindestens in demselben Prozentsatz eine Heilung
wie mit der Resektion. Dabei sind diese Heilungen in nicht zu vorge-
selırittenen Fällen wirkliche Heilungen mit sehr guter Beweglichkeit
imm Gegensatz zu den sog. „Heilungen‘“ der resezierten Fälle, die man
richtiger Verstümmelungen nennen müßte. Besonders bemerkens-
wert ist, daß die Sonnenkur das Allgemeinbefinden in großartigster
Weise hebt. Der Körperzustand der Kranken ist in der Hohenlychener
Heilstätte meist ausgezeichnet, obwohl die Verpflegung, wie in allen
anderen deutschen Krankenanstalten, manchmal zu wünschen übrjg
läßt. Ferner ist auffällig, daß gerade die fistelnd infizierten Fälle
häufig über Erwarten gut unter der Sonnenkur ausheilen, während die
„leichten“ und „beginnenden“ Fälle zuweilen sehr hartnäckig sind.
Fine Unterscheidung zwischen fistelnd infizierten und geschlossenen
Tuberkulosen bezüglich der Prognose ist daher kaum noch möglich.

Bier ist nach wie vor ein unbedingter Anhänger der Sonnenbe-
handlung. Er verwirft jeden größeren operativen Eingriff und hofft,
daß sein Vorgehen unter den praktischen Ärzten immer mehr Anhänger
gewinnen wird.

Dr. Karl Moll. Erfolge der Röntgentiefentherapie bei chirurgischen
Tuberkulose. Aus der chirurg. Universitätsklinik Freiburg i. Br. (Di-
rektor: Geh.-Rat Prof. Dr. Krask e). Bruns’ B. z. Chir. Bd. 118, H. 2.

In der chirurgischen Klinik in Freiburg wird schon seit längerer
Zeit die Röntgentherapie im Kampf gegen die Tuberkulose angewandt,
wobei die erfreuliche Erfahrung genx icht werden konnte, daß die Rönt-
genstrahlen sich als ein DES Oa mdes Hilfsmittel erwiesen, das heut-
zutage nicht mehr entbehrt werden kann. Der Autor berichtet über die
in den Jahren 1915—18 zur Behandlung bekommenen Kranken.

Den bei weitem größten Prozentsatz der Fälle von chirurgischer
Tuberkulose stellten die tuberkulösen Lymphome dar: waren es
doch nicht weniger als 263 Fälle, die zur Behandlung kamen. Es hat sıch
dabei gezeigt, daß die Strahlenbehandlung bei den tuberkulösen Lym-
puomen mit vollem Recht die Therapie der Wahl” genannt werden muß;
es Ist erstaunlich, wie rasch und gut die tuberkulösen Lymphome mit
töntgenstrahlen zum Verschwinden gebracht werden. Fausteroße
Drüsenpakete werden schon nach einigen Bestrahlungen kleiner, nach-
dem meist nach der ersten Bestrahlung eine vorübergehende reaktive
Zunahme der Schwellung festzustellen war: sie zerfallen dann in ein-
zelne Knoten, dielangsanı sich zu kleinen harten Knötchen zurückbilden,
die Residuen der bindegewebisen Umwandlung der Drüse. Manche Fälle
der hyperplastischen Lymphome kommen unter der Bestrahlung
zur Einschmelzung:; dann genügen Punktionen oder kleine Stichinzisio-
nen mit event. Auskratzung der Drüsensequester und unter weiterer
Röntgenbestrahlung sieht man dann die Fälle schnell und vollkommen
ausheilen.

Wie die hyperplastischen Drüsen, so reageren auch die käsigen

1122 Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen.

und fistelnden Formen ausgezeichnet auf die Bestrahlung. Bei den
fistelnden Formen nimmt zunächst die Sekretion zu, bald heilen Jedoch
die Fisteln unter Zurücklassung von zarten, weichen Narben.

Sehr bemerkenswert ist, daß man in allen Fällen allein mit der
Röntgenbehandlung zum Ziele kam. Nurin 2 Fällen wurde nachträglich
die Radikaloperation vorgenommen, da die Strahlenbehandlung sich
zu Sehr in die Länge zog. Das Resultat der nachträglichen Oper ation
war aber in beiden Fällen ein totaler Mißerfolg. Es kamen immer wieder
neue Nachschübe mit Abszessen und Fisteln, ohne daß Heilung eintrat.

Rezidive wurden unter den zunächst geheilten Fällen nur neunmal
beobachtet, die aber bei erneuter Bestrahlung bald wieder verschwanden.
Die seltenen Rezidive sind neben dem Ausbleiben der häßlichen Opera-
tionsnarben ein Hauptvorteil der Röntgenbestrahlung gegenüber der
operativen Therapie. Bei der Exstirpation der Lymphome ist es selbst
bei genauester und radikalster Arbeit niemals möglich, sämtliche kleinen
Drüsen ganz zu entfernen. Darauf waren die häufigen Rezidive nach den
Operationen zurückzuführen, während sie bei den bestrahlten Fällen
zur Seltenheit gehören.

Auch bei der Knochen- und Gelenktuberkulose wurden
mit der Röntgentherapie gute Erfolge erzielt. Dort, wo kleine und ober-
flächlich gelegene Knochen tuberkulös erkrankt waren, sind die Heil-
erfolge geradezu glänzend. So ist es ohne weiteres zu erklären, daß die
Phalangen-, Metakarpen-, Metatarsen-, Rippen- und Ster-
numtuberkulose am günstigsten zu beeinflussen ist.

13 Fälle von Spina ventosa kamen in verhältnismäßig kurzer

Zeit zur vollständigen Ausheilung; daunter waren nicht nur Fälle von

geschlossener Tuberkulose, sondern auch fistelnde Formen. Manchmal
war es geradezu erstaunlich, wie der anfangs spindelförmig aufgetriebene
Knochen am Schluß der Behandlung wieder eine scharfe und völlig
normale Struktur darbot.

Die Phalangen-, Mittelhand- und Mittelfußknochen-
tuberkulose ergab gleich gute Resultate; nur bei der letzteren Form
mußte unter 14 Fällen vier mal, wo es sich um besonders schwere Fälle
handelte, nachträglich die Amputation gemacht werden.

Auch bei der Rippen- und Sternumtuberkulose ist es mit
Hilfe der Röntgenstrahlen meist leicht, die tuberkulöse Erkrankung
zur Aushellung zu bringen. Bei keinem der 15 Fälle dieser Form der
Tuberkulose war ein Versager zu verzeichnen.

Das Ellenbogen- und Handgelenk sind als besonders geeignet
für die Röntgenbestrahlung zu nennen. In den meisten Fällen gelang es
hier, He lung und auch gute Funktion zu erreichen. Unter 83 Kranken
wurden 18 geheilt und 8 weitgehend grebessert.

Von den dieken Knochen und Gelenken war das Kniegelenk be-
sonders günstig beeinflußt. Von 29 Kniegelenkstuberkulosen heilten
17 restlos aus, 4 zeigten erhebliche Besserung, 5 blieben wenig verändert:
Jedoch auch die letzteren Patienten waren bald nach den ersten Be-
strahlungen frei von Schmerzen und konnten später mittels eines Schie-
nenhülsenapparates wieder ihr Knie gebrauchen und zum Gehen ge-
bracht werden.

- ll ern ee A rn ee
Di

Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen. 1123

Bemerkenswerte Erfolge waren beim Sakroiliakalgelenk zu er-
zielen: von 8 Fällen konnten 2 geheilt und 1 Fall gebessert werden. Die
Patienten verloren vor allem ihre Schmerzen und konnten später wieder
beschwerdefrei gehen.

Daß auch bei der tuberkulösen Spondylitis ein Erfolg zu er-
reichen ist, beweist ein Fall von Tuberkulose der Halswirbelsäule. In
diesem Falle bestanden, ehe die Röntgenbestrahlung einsetzte, seit
3 Jahren multiple Fisteln vorn am Halse, die von Senkungsabszessen
herrührten. Nach einer Bestrahlungszeit von 114, Jahr waren die
Abszesse restlos ausgcheilt, die Patientin schmerzfrei und jetzt 2 Jahre
lang klinisch geheilt.

Insgesamt war das Resultat der Röntgentherapie so, daß von 171
Fällen von Knochen- und Gelenktuberkulose nur bei 19 Kranken nach
vorheriger vergeblicher Strahlenbehandlung eine verstümmelnde Ope-
ration nötig war. Diese 19 Fälle waren durchweg solche, bei denen von
vornherein eine Amputation bzw. Resektion ins Auge gefaßt worden war
resp. hätte gefaßt werden müssen, da der Prozeß schon zu weit vorge-
schritten war, als daß die Röntgentherapie hier hätte noch helfen
können. Es waren weitgehende tuberkulöse Erkrankungen der Fußwurzel-
knochen bzw. des Fußgelenks (unter 24 bestralilten Fällen: 7), des Hand-
gelenks (unter 17 Fällen: 3), Ellenbogengelenks (unter 16 Fällen: 4),
Kniegelenks (unter 2% Fällen: 1), Kaleaneus (unter 9 Fällen: 2), welche
nachträglich verstümmelnde Eingriffe erforderten.

Außer diesen Operationen wurden operative Eingriffe nur bei be-
sonderen Indikationen vorgenommen: Knochensequester müssen
selbstverständlich operativ entfernt werden; vollkommen abge-
grenzte tuberkulöse Herde wurden ebenfalls zuerst ausgekratzt,
wenn sie in der Nähe von Gelenken saßen und dadureh die Gefahr
einer Perforation ins Gelenk bestand; kalte Abszesse wurden regelmäßig
punktiert; Punktion und Injektion von Jodoformglyzerin wurden neben
der Bestrahlung in den geeigneten Fällen Immer angewandt.

Was weiter die übrigen Formen der tuberkulösen Erkrankungen an-
langt, so wurden die meisten tuberkulösen Sehnenscheidenerkran-
kungen (13 Fälle) ohne vorherige Operation sofort bestrahlt. Die Er-
folge waren sehr gut, die Schmerzen ließen bald nach und die Funktion
kehrte rasch wieder zurück. Ein Vorteil der Bestrahlung ist, daß keine
Verwachsunsen der Sehnen auftreten, wie sie nach Operationen doch
gelegentlich zu beobachten sind. Bei den vorher operierten Fällen von
Sehnenscheidentuberkulose (5 Fälle) wurde regelmäßig nachbestralilt,
da es erfahrungsgemäß meistens nicht sclingt, das kranke Gewebe
vollkommen zu entfernen.

Eine weitere tuberkulöse Erkrankung, bei der ein günstiger thera-
pentischer Einfluß zu beobachten ist, ist dietnberkulöse Peritonitis.
Für die Laparotomie mit nachfolee nder Bestrahlung eignet sich amı besten
die mit Aszites einhergehende Form, während bei der adhäsiven plasti-
schen bzw. käsiecen Form die Bestrahlung allein zu empfehlen ist, da
hier die Operation wenig Erfolge hat und leicht eine Darmfistel auftreten
kann.

1124 Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen.

Die Hoden- und Nierentuberkulose wird nur dann mit Röntgen-
strahlen behandelt, wenn es sich um eine doppelseitige Erkrankung
handelt. Bei einseitiger Erkrankung bleibt die Operation zu Recht
bestehen.

Bezüglich der Bestrahlungstechnik ist bemerkenswert, daß mit
Reformapparat der Veifawerke gearbeitet wurde, Müller-Sıederöhren,
3-mm-Aluminium-Filter, Fokushautdistanz 15—20 em. Die Bestrahlung
erfolgte bei großen und mittleren Knochen und Gelenken von 4 Seiten.
bei kleineren Knochen wie Spina ventosa nur von der Dorsal- und
Volarseite. Auf jedes Feld wurden 25 X (nach Kienböck) appliziert,
die Bestrahlungen zunächst alle 3, später alle 4—5 Wochen wiederholt.
Die Dauer der Bestrahlungsbehandlung war natürlich sehr verschieden:
bei den Knochen- und Gelenkerkrankungen war manchmal 1—2jährige
Bestrahlung, oft sogar noch längere Fortsetzung notwendig.

Dr. P. Harraß. Heliotherapie bei chirurgischer Tuberkulose. Aus
dem Speziallazarett für chirurgische Tuberkulose in Bad Dürrheim ı. B.
D. med. W. 1921, Nr. 11, 5. 294.

Im Jahre 1915 richtete die Militärverwaltung in Bad Dürrheim
in Baden, einem klimatiseh bevorzugten Orte, dessen subalpines Klima
beı 700 m Höhenlage, trockener, staubfreier Luft und reichlicher Zahl
von Sonnentagen und Sonnenstunden selbst im Winter bei Schnee und
Eis die Vornahme von Ganzbestrahlungen in hinreichendem Maße ge-
stattet, ein Lazarett für chirurgisch-tuberkulöse Kriegsteilnehmer ein,
in welchem im Laufe von fünf Jahren gegen 1800 Kranke Aufnahme
fanden. ° i

Harraß, der leitende Arzt dieser Heilstätte, ist heute in der Lage,
über 191 Kranke mit 242 tuberkulösen Herden, von denen noch genaue
Aufzeichnungen vorhanden sind, einen eingehenden statistischen Bericht
zu geben, der ein ziemlich zutreffendes Bild von dem am Gesamtmaterial
Erreichten gibt.

Bei Bewertung dieser Mitteilungen ist jedoch zu berücksichtigen,
daß es sich meist um Schwerkranke handelte, die sich in einem
Stadium schwerster allgemeiner körperlicher Reduktion infolge langen
Kriegsdienstes mit verzweifelt geringer Kräftereserve für die Überwin-
dung des schweren Leidens befanden, und deren Ernährung nach Art
und Menge unzureichend war, so daß sie kaum den Mindestforderun-
gen, die für einen tuberkulösen Kranken zu stellen sind, entsprach.

Wenn trotzdem gute Erfolge erzielt wurden, so war das in erster
linie der Sonnentherapie zu verdanken, die nach den Grundsätzen
Kolliers durchgeführt wurde. Daneben wurden andere Behandlungs-
methoden nicht verabsäumt: Röntgentherapie wurde in ausgiebigem
Maße angewandt, den Solbädern und der Jodoformglyzerin behand-
lung wurde ein wesentlicher Anteil an den Erfolgen zugeschrieben und
auch die Tuberkulinbehandlung wurde in geeignet erscheinenden
Fällen angewandt. Radikaler chirurgischer Eingriffe konnte man
nicht ganz entraten, die in vielen Fällen nicht nur die Krankheitsdauer
abkürzten, sondern zuweilen für die Herbeiführung der Heilung uner-
läßlich sind. |

Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen. 1125

Wenn man die durch den Krieg gegebenen Schwierigkeiten und
den Umstand berücksichtigt, daß es sich meist um schwerste, zum Teil
verzweifelte Krankheitsfälle handelte, so ist das Gesamtergebnis, das
sich auf 68% Heilung beziffert, als überaus günstig zu bezeichnen.
Im einzelnen wurden unter 386 Spondylitisfällen 29 geheilt (80,5%),
unter 21 Koxitiden wurden 15 geheilt (71,4%); Beckenkaries ist
mit zwölf Fällen vertreten, unter denen sieben Heilungen waren (58,8%).
Diese Beispiele sind deshalb von besonderem Interesse, weil die Pro-
anose der Spondylitis als in hohem Maße abhängig vom Alter der Kran-
ken galt, so daß erfahrene Autoritäten auf diesem Gebiete bezweifelten,
ob ım vierten Lebensjahrzehnt überhaupt noch Heilungen vorkommen.
Durch die kombinierte heliotherapeutische Methode konnten in Dürr-
heim von fünf Kranken zwischen 35 und 50 Jahren vier geheilt werden.
Das Gleiche gilt von der Koxitis: von 14 solcher Kranken genasen zehn.

Von großer Bedeutung war, daß die Prozentzahl funktionstüch-
tiger Gelenke unter den mit der Heliotherapie unter Vermeidung der
Gipsverbände geheilten tuberkulösen Arthritiden beträchtlich größer
zu Sein scheint als unter den mit anderen Methoden erzielten Heilungen.
Obwohl die in Dürrheim erzielten Resultate quoad Gelenkfunktion
zum Teil dadurch. getrübt wurden, daß die Tuberkulose sich öfter an
schwere Traumen (Schulterschüsse usw.) anschlossen, die für sich schon
die Versteifung bedingten, konnte doch unter den geheilten Hüft-,
Knie-, Fuß- und Ellbogengelenken in 65% der Fälle Beweglichkeit
erreicht werden.

Obwohl die allgemeine Erfahrung lehrt, wie sehr die Prognose der
Knochen- und Gelenktuberkulose durch Vorhandensein von Fisteln und
Abszessen verschlechtert wird, so war demgegenüber zu konstatieren,
daß unter der kombinierten heliotherapeutischen Methode Fistelbildung
und Mischinfektion kaum noch Schwierigkeiten machten: sie heilten
ebenso schnell und gut wie die anderen Formen. Namentlich erwies
sich hier die Injektion der Fisteln mit Jodoformglyzerin in Kombination
mit der Besonnung als besonders vorteilhaft.

Die Zahl der aus absoluter oder relativer Indikation (Zeitdauer der
Heilung!) nötig werdenden operativen Eingriffe war relativ gering: nur
viermal wurde die Resektion eines Gelenkes ausgeführt, dreimal wurde
amputliert.

Die Operation ist ferner indiziert bei Hoden- und Nierentuber-
kulose, die nach den Erfahrungen des Autors keine dankbaren Objekte
für die Heliotherapie sind.

Die Aufenthaltsdauer der Kranken im Lazarett schwankte zwischen
einigen Monaten und 2—8 Jahren; im Durchschnitt belief sie sich auf
13—14 Monate.

Harraß kommt auf Grund seiner Erfahrungen zu dem Schluß,
daß die Heliotherapie als eine alle anderen weit überragende Behand-
lungsmethode für chirurgische Tuberkulose betrachtet werden muß.
Um diese durchzuführen, bedarf es aber geeigneter Anstalten, die sich
durch Hebung der Volkskraft, Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit
und durch Ersparnisse an Renten der Siechen und Krüppel reichlich

Strahlentherapie. Bd. XII. 73

1126 Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen.

bezahlt machen würden. Möchten Staat, Wohltätigkeitsinstitution:s
und privates Kapital in dieser Hinsicht nicht versagen!

Dr. Backer und Prof. Capelle. Praktische Winke zur Durchführung
und Improvisierung der Sonnen- und Freiluftbehandlung, überall. Aus
Dr. Backers Klinik für Heliotherapie, Riezlern-§taßdorf (Allgäu). und
aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Bonn (Direktor: Geh. Rat
Garrè). Th. Mon. 84. Jahrg. H. 1, 1. Januar 1920, S. 11—16.

Verf. wollen zeigen, wie die Heliotherapie billig, einfach und den-
noch segensreich in Stadt und Land mit wenig Mitteln eingerichtet und
durchgeführt werden kann.

Technische Einzelheiten über Durchführung der Sonnenfreiluftkur
im Sommer und Winter, an Sonnentagen und sonnenlosen Tagen, üb: r
die bauliche Anlage eines Freiluftsonnenbades für Krankenhäuser als
Anbau und als Neuanlage und seine Improvisierung für Kranke in deren
eigenem Heim an vorbestehenden Bauten und auf freiem Terrain.

Frick- Berlin.

E. Mühlmann, Stettin. Die Behandlung der Tuberkulose mit Rönt-
genstrahlen. Th. Mon. 34. Jahrg., H. 2, 15. Januar 1920.

Günstige Beeinflussung tuberkulöser Herde durch Röntgenstrahlen
scheint hauptsächlich auf Anregung des Bindegewebewachstums zu
beruhen.

Verf. teilt das Indikationsgebiet ein: I. für die Fälle, bei denen
Röntgentherapie allein angewandt werden kann bzw. die Metlode der
Wahl darstellt; II. für die Fälle, wo sie als Zusatzbehandlung heran-
zuziehen ist.

Zu I: a) Der Lupus planus exulcerans, hypertrophicus exfoliativus
(schnelle Epithelisierung, danach Finsennachbehandlung oder von vorn-
herein Kombination mit Finsen): Tuberkulosis cutis verrucosa (glänzen-
der Erfolg), Lupus erythematodes (Erfolg ungleichmäßig). Technik:
Harte Röhren, Oberflächendosis 3—7,5 H alle 4 Wochen bis zum Erfolg.

Lupus planus vulgaris selten dureh Röntgen allein heilbar. Finsen!

b) Tuberkulöse Lyinphome ;indurierte verschwinden meist sehr schnell,
verkäste sind wesentlich resistenter, müssen manchmal operiert werden:
vereiterte, geschlossene steril punktieren (Injektion von 10 °%%, Jodoform-
slyzerin) und bestrahlen. Bei Fistelbildung nekrotische und Käsemassen
auskratzen, dann bestrahlen. ‚In Jedem Fall ıst mit Röntgenbehandlun«
zu beginnen. Hat diese nach 3—4 Monaten keine Heilung, d. h. Rück-
bildung der Drüsentumoren bis zu Erbsen- bzw. Bohnengröße (Umwanll-
lung in sog narbige Lymphome) gebracht, ist der Rest zu exstir-
pieren. Einige weitere Bestrahlungen unterbinden die Rezidivgefanr.‘
Teehnik: Bestrahlung der gesamten Drüsenregion; Tiefentherapierohr;
8—5 mm Aluminium; 10 H = 300 F; alle 4 Wochen bis zum Verschwin-
den des Tumors (schnellstens in 3—4 Monaten erreichbar). Cave: Kehl-
kopf und nach Möglichkeit Speicheldrüsen.

c) Tuberkulose der Schnenscheiden, Phalangen, Metakarpen, Meta-
tarsen, Rippen, des Sternums, der Skapula und der Finger- und Zehen-
gelenke (event. Handgelenke).

Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen. 1127

l

Unter Röntgenbehandlung relativ schnelle Heilung mit bestem kos-
metischen und funktionellen Resultat, besonders bei Kindern. Schä-
digungen des Knochenwachstums bisher nie beobachtet. Trotzdem Vor-
sicht bei Kindern! Von 29 poliklinisch behandelten Fällen sind 19 ge-
heilt, 3 aus der Behandlung fortgeblieben (vermutlich geheilt), 2 unge-
heilt (ausgedehnte Lungentuberkulose), 1 an Grippe gestorben; 4 noch
in erfolgreicher Behandlung. Technik: Große Dosen. Kreuzfeuer
(z. B. Handgelenk oder Phalangen von dorsaler und palmarer Seite her,
u. U. 3 Felder). Tiefentherapieröhre; Filter 3—5. mm; 7,5—12,5 H =
225—8375 F, je nach Hautempfindlichkeit. Alle 4, später alle 6 Wochen.
Meist 8—6 Sitzungen erforderlich. Bei Gelenkbeteiligung keine Fixa-
tion, bald Übungen.

Zu II: Bei größeren Knochen und Gelenken zur Unterstützung der
Heliotherapie. Bei Tuberkulose des uropoietischen Systems und des
Genitalapparates Erfolg sehr zweifelhaft; am günstigsten noch bei tuber-
kulösen Adnextumoren. Günstiger bei der Tuberkulose des Peritoneums,
ohne Bedeutung bei der des Verdauungstraktus. Hinsichtlich Kehlkopf-
und Lungentuberkulose berichtet Verf. lediglich über die bekannten Er-
sebnisse anderer (Wetterer, Bacmeister).

Kontraindikation bildet Amyloid- und Schrumpfniere. Verf.
hat bei geringfügigem Amyloid mit kleinen Mengen von Einweiß ein
enormes Hochschwellen dieses bis zu 16%, gesehen, selbst nach einer
einmaligen Bestrahlung; bei Schrumpfniere konnte er urämische Er-
scheinungen beobachten. | Frick-Berlin.

Dr. E. Rüscher. Diagnostische und subkutane Tuberkulinreaktion
bei sog. chirurgischer Tuberkulose. Aus dem Nordsee-Hospital ‚Nord-
heimstiftung“ bei Kuxhaven (leitender Arzt: Prof. Wieting). Dt.
med. W. 1921, Nr. 19, S. 529.

Die Frage der Zuverlässigkeit der Herdreaktion bei elururgischer
Tuberkulose ist in letzter Zeit der Gegenstand vielfacher Erörterungen
gewesen. Da die Ansichten der einzelnen Autoren auf Grund ihrer Beob-
achtungen noch sehr divergieren, so wurden von Rüscher 30 Fälle
verschiedenartiger Gelenktuberkulosen, frische und ältere Prozesse,
mit steigenden Tuberkulindosen subkutan gespritzt; unter den unter-
suchten Fällen gehörten 18 den geschlossenen und 12 den fistelnden
Formen an. Was die applizierten Dosen anlangt, so konnte bis zur
Maximaldosis von 10 mg nur in einem Falle gestiegen werden, da
schon bei bedeutend geringeren Gaben starke Allgemeinerscheinungen
wie hoher Temperaturanstieg, Kopfschmerzen und Mattirkeit, begleitet
von einer Starken Stichreaktion, eine weitere Steigerung nicht ratsam
erscheinen ließen.

Das Resultat der Untersuchung war, daß einwandfreie Herd-
reaktionen nur in 4 Fällen beobachtet wurden, die sämtlich der ge-
schlossenen Form angehörten. Als Herderscheinung wurde beobach-
tet: zweimal deutliche Zunahme der Schwellung mit spontanem Schmerz
und lokaler Temperatursteigerung, einmal deutliche lokale Temperatur-
erhöhung und Schmerzäußerung bei Bewegung, das letztemal Klaren
über Druck und schmerzhaftes Ziehen im Gelenk. Die Herdreaktion

13%

1128 Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen.

bei chirurgischer Tuberkulose muß demnach als etwas sehr Launenhaftes
bezeichnet werden; bei fistelnden Formen goang es niemals, eine ein-
wandfreie Herdreaktion zu erzielen.

Von Interesse sind weiter Beobachtungen des Autors über die
Intensität der kutanen Reaktionen nach v. Pirquet und ihre Abhängig-
keit von verschiedenen äußeren und inneren Einflüssen.

So konnte z. B. festgestellt werden, daß durch Sonnenlicht stark
pigmentierte Hautstellen eine deutlich geringere Kutanreaktion auf-
weisen als pigmentarme. Bei 4 Kindern, bei denen durch Verbände
einzelne Körperteile von der allgemeinen Sonnenbestrahlung während
der Sommermonate ausgeschlossen waren, zeigte es sich übereinstimmend,
daß die kutane Reaktion auf der pigmentarmen Haut bedeutend inten-
siver ausfiel als auf der gebräunten Haut.

Bemerkenswert waren weiter Beobachtungen über Kutanreaktionen
auf sonnenbestrahlter Haut. Bei 4 Kindern wurde der eine Unterarm
durch Quarzlichtbestrahlung hyperämisiert, bis die Zeichen eines
Erythema solare vorhanden waren. Bei 2 Kindern fiel auf dem hyperämi-
sierten Arm die kutane Impfung negativ, bei den beiden anderen stark
positiv aus, während die gleichzeitig auf dem vor Bestrahlung geschütz-
ten Arm vorgenommene kutane Impfung bei allen 4 Fällen stark
positiv war. "Es wird hier offenbar durch die infolge der Quarzlichit-
bestrahlung hervorgerufene Entzündung die Kutanreaktion der Impf-
papel unterdrückt.

Die Frage, ob der Ausfall der kutanen Impfung prognostisch irgendwie
zu verwerten ist, wurde bisher von den Autoren verschieden beantwortet.
Rüscher ist auf Grund seiner Erfahrungen zu dem Eindruck gelangt,
daß eine starke kutane Reaktion jedenfalls kein ungünstiges Zeichen ist.
Von praktischem Nutzen ist es, unter fortlaufender Beobachtung des
Kranken unter Berücksichtigung der Veränderung des Allgemeinzu-
standes den verschieden starken Ausfall der Reaktion zu verschiede-
nen Zeiten zu kontrollieren. Hier erwies sich bei zunehmender Ver-
schlechterung des gesamten klinischen Bildes eine Abnahme der Inten-
sität der kutanen Reaktion als prognostisch ungünstiges Zeichen, als
Ausdruck eines Unterliegens der immunbiologischen Abwehrfunktion
des Körpers.

Eine Abnahme der Intensität der Reaktion bei zunehmender Besse-
rung des Gesamtzustandes wie fortschreitender Heilung des tuberku-
lösen Prozesses als Ausdruck einer Annäherung an den Zustand der
positiven Anergie konnte nicht beobachtet werden, und auch dann, wenn
der tuberkulöse Prozeß als klinisch geheilt betrachtet werden mußte,
war kaum eine Anderung der Intensität der Reaktion festzustellen, eine
Beobachtung, die sich ja ohne weiteres daraus erklärt, daß, wenn auch
klinisch von einer Heilung gesprochen werden kann, hiervon i im immun-
biologischen Sinne noch nicht die Rede ist. Um eine Abnahme der
Intensität der kutanen Reaktion als Zeichen der Annäherung an den
Zustand der positiven Anergie beobachten zu können, verbleiben die
Kranken offenbar zu kurze Zeit in der Heilstätte.

Die Technik der Kutanımpfung war die, daß mit offizineller unver-
dünnter Alttuberkulinlösung (Koch) geimpft wurde, wobei mittels

Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen. 1129

Impflanzette an der Beugeseite des Unterarmes drei Impfstiche mit ent-
sprechenden Zwischenräumen angelegt werden, in der Weise, daß nur die
obere Epidermis angeritzt und auch die kleinste Blutung vermieden wurde.

Dr. Windrath. Zur Frage der Röntgentherapie bei Lungentuber-
kulose. Aus der Auguste-Viktoria-Knappschaftsheilstätte in Beringhausen
bei Beschede i. W. Med. Kl. 1921, Nr. 26, S. 775.

Der Autor unterzog nach dem Vorgang und nach der Methode von
Bacmeister in den Jahren 1918—20 51 Kranke seiner Heilstätte der
kombinierten Quarzlicht-Röntgenbehandlung. Von den Kranken
sehörten unter Zugrundelegung der Turban-Gerhardtschen Stadien-
einteilung 4 Fälle dem ersten, 391 dem zweiten und 16 Fälle dem dritten
Stadium an, und zwar handelte es sich — abgesehen von 3 fieberhaften
progredienten Fällen immer um offene stationäre, nodöse und indu-
rierende oder zur Induration neigende Formen mit und ohne Kavernen-
bildung. Bemerkenswert ist, daß 14 dieser Fälle 11%—2 Jahre nach Ab-
schluß der Behandlung nachuntersucht werden konnten.

Das Resultat der Therapie war folgendes. Auffallend, zum Teil
wider Erwarten günstig zeigtensich die Erfolgeinden Fällen
des ersten und zweiten Stadiums. Das Allgemeinbefinden
besserte sich, die Gewichtszunahmen waren beträchtlich und betrugen
bis zu 20 Pfund, der Husten und die Auswurfsmenge nahmen ab, die
Nachtschweiße schwanden und in einer großen Zahl der Fälle wurde
der Auswurf frei von Bazillen. Röntgenologisch war vielfach eine deut-
lichere Strangzeichnung nachweisbar, auch die physikalische Unter-
suchung ließ deutlich den Fortschritt der Induration erkennen. Zunahme
der Dämpfungszone, lautes, gemischtes, zum Teil bronchiales Atmen
mit wenigen katarrhalischen Geräuschen. Fieberreaktionen traten nach
den Bestrahlungen nicht ein.

Der Erfolg bei den stationären Fällen des 8. Stadiums war natur-
gemäß nicht so sicher wie bei den vorgenannten Kranken, aber auch hier
konnte von 5 Kranken, die 2 Jahre nach der Kur nachuntersucht wurden,
in 4 Fällen der Prozeß als stationär nachgewiesen werden, in einem
Falle war die Erkrankung auf die andere Seite übergegangen. Bei den
drei progredienten Fällen des dritten Stadiums mußten die Bestrah-
lungen abgebrochen werden, weil heftige Fieberreaktionen mit starker
Beeinträchtigung des Allge meinbefindens auftraten. Diese Kranken sind
also für die Röntgenkur ungeeignet.

Schema der Kur:

1. Höhensonnenkur auf 1 m Entfernung, beginnend mit
3 Minuten Dauer, jeden 2. Tag um 3 Minuten steigend
bis zur Dauer von 30 Minuten . 2 2 2020.20... = 20 Tage
8 Tage Pause.
2. Erste Röntgenkur, 2 Felder von vorn und hinten, nach

jeder Sitzung ein Ruhetag . . 2 2 2 220 .20.0= 8 Tage
8 Tage Pause. |
3. Zweite Röntgenkur (sie oben) . 2. 2 2 2 20.0.0 = 8 Tage
8 Tage Pause.
4. Höhensonnenkur (wie oben) . 2 2 2 2 2 20.0.0 = 20 Tage

Damr der Volker = 80 Tage.

1130 Strahlentherapie tuberkulöser Erkrankungen.

Hans Gustav Austgen. Über einige Wirkungen der Quarzlampen-
bestrahlungen bei Lungentuberkulose.e. Aus den Lungenheilstätten
Beelitz-Mark (stellv. ärztl. Direktor: Dr. G. Frischbier). B. z. Kl. d.
Tub. (Brauers Beiträge) Bd. 42, H. 1, 5. 18—24.

An 11 Fällen wurde vor und nach insgesamt 70 Bestrahlunsen mit
der „künstl. Höhensonne‘“ Pulszahl, Blutdruck und Zahl der Atemzüge
festgestellt. Ergebnis: Pulszahl und Zahl der Atemzüge zeigten keine
gesetzmäßigen Änderungen nach den Bestrahlungen; Verf. hatte in
manchen Fällen den Eindruck, daß der Puls nach der Bestrahlung voller
und kräftiger war, die Atmung wurde in den meisten Fällen vertieft.
Der Blutdruck war in 67 % herabgesetzt. in 24 % erhöht, in 9 % gleich
geblieben. Frick- Berlin.

L. Saathoff, Oberstdorf. Das Kernproblem der Tuberkulosebekämp-
fung. M. med. W. 1921, Nr. 27, 8. 842.

Der Autor weist in sehr bemerkenswerten Ausführungen auf die
unbestreitbare Tatsache hin, daß die Ärztewelt in der Frage der Tuber-
kulosebekämpfung umlernen und eine völlig veränderte Grundeinstellung
einnehmen muß. Die Tuberkulose beginnt nicht erst dann eine Krankheit
zu werden, wenn sie in lebensw ichtigen Organen so weitgehende Verände-
rungen gesetzt hat, daß sie zu sinnfälligen physikalischen Erscheinungen
führen, sondern das Tuberkuloseproblem ist nur so wirkungsvoll anzu-
packen, wenn wir immer und immer wieder die Tatsache ın den Vorder-
grund rücken, daß so gut wie alle Kulturmenschen von frühester Jugend
an als tuberkulös infiziert zu betrachten sind, daß jeder Mensch mit
seiner Tuberkuloselebt. Diebewußte Einstellung auf diese Erkennt-
nis, daß jeder den Kampf mit der Tuberkulose zu bestehen hat — die
meisten Menschen haben ihn zeitlebens zu führen — und daß der Aus-
gang dieses Kampfes von der Summe aller ererbten und erworbenen
Abwehrmittel des Organısmus abhängt, ist das Kernproblem der ganzen
Frage. Daraus ergibt sich als praktische Konsequenz: Herausgreife n der
be handlungsbedür ftixen Fälle, ehelebenswichtige Organe erkrankt
sind, früheste Yrühdiagnose besonders der Kindertuberku-
lose und Anstreben der Ausheilung derselben mit allen Mitteln.

Erst dann, wenn diese Anschanung Jedem Arzte in Fleisch und Blut
übergegangen ist, wird in der Bekämpfung der Tuberkulose ganze und
konsequente Arbeit mörrlich sein.

Verhandlungsberichte.

Versammlung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie am 2. IV. 21.
Über die Strahlenbehandlung bösartiger Geschwülste.

Referat erstattet von

Prof: Perthes, Tübingen.

Die nachfolgenden Ausführungen des Tübinger Klinikers, der bekanntlich
sich um die Entwicklung der Tiefentherapie durch Einführung der Strahlen-
fıllration sowie durch seine experimentellen Untersuchungen über die biologische
Strahlenwirkung die allergrößten Verdienste erworben hat, sind von ganz her-

. vorragendem Interesse und es ist Pflicht jedes Strahlentherapeuten, sich mit
diesem Vortrage auf das genaueste bekannt zu machen. Wir geben daher das
Referat auch an dieser Stelle in extenso wieder, verweisen jedoch bezüglich der
sahlreichen sehr wertvollen Anmerkungen und Zusätze auf die Originalarbeit
im Archiv für klin. Chirurgie Bd. 116, Hejt 2, S. 353—370.

Die Redaktion der „Strahlentherapie“.

M. H.! Wenn ich über den heutigen Stand der Röntgentherapie mal’gner
Geschwülste berichten soll. so kann dies nur in ganz sroben Umrissen geschehen.
Unter Verzicht auf die Darstellung der Technik und ihrer glänzenden E.ıtwick-
lung zur modernen Tiefentherapie muß ich mich darauf beschränken, wenire
-— drei — Fragen zu besprechen, denen besondere Wichtirkeit zukommt.

Die erste ist rein praktischer Art. Was haben die Röntrenstrahlen bis
jetzt zur Heilung mahrmer Tumoren tatsächlich geleistet? Inwiefern müssen
wir bei unserer Indikationsstellung darauf Rücksicht nehmen? Inwieweit
sollen wir Fälle, die wir früher operierten. numnehr der Strahlentherapie zu-
führen ?

Es soll zunächst nur von operablen Fällen: und zwar von operablen
NKarzinomen die Rede sein. Dabei ıst es unerläßlich, daß auber den Erfolgen
der Röntgenstrahlen auch die des Radıuıns mit in Betracht gezogen werden.

Denn so sehr gewisse theoretische UÜberleeungen zugunsten der — im (Gegensatz
zu der mehr örtlich konzentrierten Radiumwirkung — homogenen Durehstrah-

hns mit hochzefilterten Röntgenstrahlen sprechen, praktisch möchten wir
doeh das Radium nieht entbehren. und an mehr als einer Stelle hat es sich ge-
zeigt. daß die kombinierte Behandlung mit Radium und Röntgenstrahlen das
Beste leistet.

Dab Hautkarzinome und die nahestehenden Lippenkarzinome durch Rönt-
eenistrahlen der Heilunz zureführt werden können, ist seit den ersten derartigen
Beobachtungen von Magnus Möller im Jahre 1898 immer wieder bestätist.
Man hat sieh besonders in letzter Zeit aneh für diese Fälle mit Vorteil der här-
teren hochgefilterten Strahlung bedient und hat besonders gute Erfolge auch

mit Radium gesehen. Die günstigen Erfahrungen beziehen sieh — dies mul
gegenüber anders lautenden Ansiehten festgehalten werden —- sowohl auf den

nieht verhornenden Basalzellenkrebs wie ganz besonders an der Lippe aueh
anf das verhomende Plattenepithelkarzinom. Das kosmetische Resultat ist m

1132 Verhandlupgsberichte.

vielen Fällen ideal, dem Ergebnis der Operation in dieser Hinsicht erheblich
überlegen. Die Anschauung, daß es sich dabei immer um Scheinheilung han-
delt, um oberflächliche Vernarbung wit Zurückbleiben von Krebskeimen ın
der Tiefe, muß fallen gelassen werden. Es liegt eine große Reihe von Fällen vor,
in denen Heilung von Haut- und Lippenkrebs über drei und mehr Jahre ver-
folgt wurde.

Es würde keinem Zweifel unterliegen, daß für Haut- und Lippenkarzinonme
die Bestrahlung, sel es mit Röntgen, sci es mit Radium, der Operation vorzu-
ziehen wäre, wenn solche idealen Heilungen sich mit Sicherheit würden erzielen
lassen. Das ist nun leider nicht der Fall. In einem gewissen Teil der Haut-
und Lippenkarzinome bleibt nach der Röntgenbestrahlung ein kleiner Rest.
der dann erneut zu wuchern beginnt und dann mit Röntgenstrahlen unter An-
wendung der gleichen Technik, die den Haupttumor zum Schwund brachte,
nicht mehr zu beeinflussen ist. ‚Zuweilen bringt Übergang zur Radiumbestr: ıh-
lung die gewünschte Heilung; zuweilen verbalten sich solche Karzinomreziiive
auch dem Radium gegenüber refraktär. Nach dem, was vorliegt — die Sta-
tistiken geben 80%, dreijähriger Heilung sowohl für Operation wie für Be-
strahlung des Lippenkarzinoms — halte ich es bei Haut- und Lippenkrelsen
für berechtigt und je nach der Lage des Einzelfalles (hohes Alter, kosmetische
Gründe) sogar zuweilen für direkt geboten, unter der Voraussetzung einer sorg-
fältigen ärztlichen Nachkontrolle die Strahlenbehandlung an Stelle der Opre-
ration zu wählen.

Noch mehr wie an der Haut des Gesichts und an der Lippe werden wir
geneigt sein, bei dem Karzinom des Penis der Strahlenbehandlung den
Vorzug zu geben.

Keysser (Jena) hat durch Radium in einem Fall die verstümmelnde Aın-
putatio penis umgehen können. Die infizierten Lymphdrüsen wurden aus-
geräumt und der Fall 31, Jahre später bei der Nachuntersuchung rezidivire
gefunden.

Wesentlich ungünstiger als in der Haut und der Hautschleimhautgreiize
liegen bekanntlich die Verhältnisse bei dem Karzinom der Mundschleimhant,
insbesondere beim Zungenkrebs — sowohl für die Operation wie für n
Strahlenbehandlung. Heilungen allein durch Röntgen sind nicht beobachtet ı!
dagegen sah Sticker bei papillärem Zungenkrebs zwei Heilungen durch Ra an
von denen die eine vier Jahre nachkontrolliert werden konnte. Die infiltrie-
rende Form des Zungenkrebses wird von Sticker als sehr ungünstig für die
Radiumbehandlung angesehen. Doch haben wir gute Gründe zu der Annahme.
daß durch Kombination von lokaler Radiumwirkung mit der Röntgentiefen-
bestrahlung Besseres zu erzielen ist.

Ber einer auf diese Weise im August 1918 in unserer Röntgenabteilung
von Herrn Dr. Jüneline behandelten 61 jährizgen Frau mit einem dreimark-
stückeroßen Krebsgeschwi ür am Zungenerunde, das auf den Mundboden nnd
den Alveolarfortsatz über griff, konnte fünf Monate nach der Bestrahlung völlige
klinische Heilung konstatiert werden. Die Frau ist heute sicher am Leben,
wenn wir sie leider auch noch nicht zur Nachuntersuchung nach Tübingen
bekommen konnten.

Die Totalexstirpation der Zunge ist eine sehr eingreifende und gefährliche
Operation. Mit der schweren Verstünnneluner, die sie hinterläßt, wird rur
eine geringe Aussicht auf Heilung erkauft. Da ist man mit Rücksicht auf Er-
fahrungen wie die mitzeteilte — so sehr sie auch weiterer Ergänzung bedürfen
— «loch wohl berechtigt. beiin Zungenkrebs die Versuche mit der kombinierten
Radıum-Röntgenbehandlung systematisch weiterzuführen.

Auch für das Karzinom der Kiefer ist von vereinzelten Radiumbeilunzen
berichtet. Wir wissen aber, dank besonders dem verstorbenen Altineister
Franz König, daß durch die Resektion des Oberkiefers Heilungen in einem

Perthes, Über die Strahlenbehandlung bösartiger Geschwülste.e 1133

beträchtlichen Prozentsatz zu erzielen sind und 10—26 Jahre anhaltend beob-
achtet wurden. Wir wissen weiter, daß die operative Mortalität der Kiefer-
resektionen durch die Einführung der Lokalanästhesie in sehr erfreulicher Weise
gesunken ist, wir wissen endlich, daß die Fortschritte der Zahnheilkunde und
für den Unterkiefer auch die sekundäre Knochentransplantation zur Beseiti-
gung der funktionellen Störungen Befriedigendes leistet. Da können wir uns
nicht entschließen, bei dem Karzinom der Kiefer, sofern es überhaupt noch
operabel ıst, von der Operation abzugehen.

Aus analogen Gründen glaube ich auch bei dem Wangentaschen-Karzi-
nom, bei dem nach ausgiebiger Exstirpation durch geeignete Plastik die Kiefer-
kleımme verhütet werden kann, zunächst noch der Operation den Vorzug geben
zu sollen.

Für die Karzinome des Pharynx und Larynx dürften die Erfahrun-
en Werners vom Samariterhaus in Heidelberg besonders beachtenswert sein.
Unter kombinierter Behandlung mit Röntgenkreuzfeuer und Radium kamen die
Pharynxkarzinome meist zur Rückbildung, doch machten in der Regel innere
Metastasen, seltener ein lokales Rezidiv den errungenen Erfolg zunichte. Gün-
stiger waren die Ergebnisse bei histologisch nachgewiesenem Karzinom
oberhalb der Stimmbänder. In diesen der Operation schlecht zugänglichen
Fällen wurde Heilung und Rezidivfreiheit bis zu zwei Jahren beobachtet. Die
Gefahr des Glottisödems ist bei der Reaktion auf die intensive Bestrahlung wohl
zu beachten. Wiederholt ist die Tracheotomie notwendig geworden. Begin-
nende Karzinome des Larynx selbst, die mit halbseitiger Kehlkopfexstir-
pation zu heilen sind und die bei uns wiederholt auf Röntgen nicht angesprochen
haben, dürften am besten auch weiterhin der Operation vorbehalten bleiben.

Der Speiseröhrenkrebs .wird am besten kombiniert mit Radium und
Röntgen angegriffen. So konnten an unserer Klinik wiederholt weitgehende
und lang anhaltende Besserungen erzielt werden, die bei dem der Operation
unzugänglichen Leiden besonders hoch zu veranschlagen sind. Die Schluck-
beschwerden schwanden, und in einem Fall konnte ösophagoskopisch jetzt, ein
halbes Jahr nach der letzten Röntgen-Radiumbestrahlung, nichts mehr von
Karzinomwucherungen gefunden werden. Durch eine Gastrostomie, die bei
der zunehmenden Stenose des Ösophagus ja ohnehin über kurz oder lang not-
wendig wird, wurde das Einlegen des Radiumröhrchens nach dem Prinzip der
Sondierung ohne Ende sehr erleichtert.

An Magen und Darm sind bis jetzt keine Erfahrungen gemacht, die zum
Aufgeben unseres bisherigen operativen Standpunktes nötigen. Operable Fälle
sollen nach wie vor sobald als möglich der Operation zugeführt werden. Wenn
unsere Indikationsstellung sich ändern sollte, so wird das aus naheliegenden
Gründen am ehesten für das Rektum geschehen, wo an der Sauerbruchschen
Klinik von Chaoul ohne Radium allein mit Röntgenstrahlen unter Anwen-
lung einer bestimmten Technik bemerkenswerte Besserungen erzielt worden
sind.

Wir haben auch hier das kombinierte Verfahren vorgezogen, das allerdings
ın der Regel zunächst starke Tenesmen hervorruft. — Von fünf Fällen von
Rektumkarzinom, die im Jahre 1918 in unserer Klinik der Radıum-Röntgen-
behandlung unterzogen wurden, siud drei ad exitum gekommen. Zwei Frauen
von 62 und 63 Jahren sind jetzt fast drei Jahre nach der Bestrahlung am Leben
und in gutem Allremeinzustande. Die eine war zur örtlichen Nachuntersuchnng
nicht mehr zu bewegen. Sie führt ihren Haushalt in voller Rüstirkeit und er-
klärte dem sie besuchenden Arzt. es gehe ihr, abresehen von geringen Störun-
gen der Kontinenz, so gut, daß sie eine weitere Untersuchung nieht wünsche.
Bei der zweiten Patientin hatte es sich um ein zirknläres, ulzeriertes Karzinom
ziemlich dicht oberhalb des Sphinkters gehandelt, das mit der Vagina verwachsen,
sonst eben noch beweglich war. Die Frau hatte die vorgeschlagene Operation

1134 | Verhandlungsberichte.

abgelehnt und wurde deshalb bestrahlt. Die Nachuntersuchung März 1921
ergab völlig normale Verhältnisse, insbesondere auch eine gute Funktion des
Sphinkters. Also: ein Rektumkarzinom ohne Operation klinisch vollkommen —
zunächst für fast drei Jahre (34 Monate) — geheilt.

Es ist nicht mehr daran zu zweifeln, daß Mammakarzinome zuweilen ohne
Operation allein durch Röntgenstrahlen zur klinischen Heilung gebracht worden
sind. Nachkontrollen über längere Zeit sind selten. Ein größeres Material liest
nur von dem für die Strahlentherapie allzu früh verstorbenen Krönig vor.
das nach seinem Tode von Opitz veröffentlicht ist. Es umfaßt 62 Fälle. Von
diesen 2 bestrahlten Frauen waren insgesamt elf oder 19.6%, nach drei Jahren
ohne nachweisbares Rezidiv. Von 14 Fällen, die in gut operablem Stadium
in Krönigs Behandlung kamen, aber nicht operiert, sondern bestrahlt worden
sind, waren nur zwei = 14,2%, nach drei Jahren rezidivfrei. Demgegenüber
erzielte die Operation allein ohne Strahlenbehandlung in der Kieler Klinik bei
118 Fällen in 46,6%. die Tübinger Klinik bei 130 Fällen in 38, 4°, dreijährige
Rezidivfreiheit. Damit ist freilich die Statistik von Kronig- Opitz nicht
ohne weiteres in Vergleich zu setzen, weil das Krönigsche Material auch in-
operable Fälle umfaßt und weil es sich -bei der Strahlentherapie um ein noch
in der Ausbildung begriffenes. bei der Operation aber um ein schon voll ent-
wickeltes Verfahren handelt. Man muß aber doch sagen, daß dann, wenn von
14 gut operablen Fällen — oder eigentlich sogar von 17, denn drei Verscholleu.

sind von Opitz ausgeschaltet worden — nur zwei nach drei Jahren am Leben
sind, das kein gutes Resultat der Strahlentherapie ist. Wir bleiben also für
die operablen Fälle von Carcinoma mammae bei der Operation.

Es war für die Behandlung tiefliegender Krebse von prinzipieller Bedeu-
tung, als Bumm mit Bestrahlung durch die Bauchdecken hindurch ein Port io-
karzinom zur Rückbildung brachte. Seitdein werden bis heute alle drei Arten
der Strahlenbehandhung des Gebärmutterkrebses angewendet, nämlich: «die
Behandlung mit Radiun allein, vertreten besonders von Doederlein. uni
Kehrer; die ausschließliche Röntrenbestrahlung, methodisch weiterentwickelt
von Seitz und Wintz, sowie die kombinierte Anwendung beider Strahlenarten.
die zurzeit wohl am häufigsten i in Anwendung kommt. Mit allen drei Methoden
sind bemerkenswerte Erfolge, und zwar auch Daucrerfolge erzielt. Doch sind
bis jetzt dadurch die Erfolgsstatistiken der operativen Behandlung nicht ge-
schlagen. Als besonderer Vorteil der Strahlenbehandlung wird hervorgehoben.
daß auch inoperable Fälle geheilt sind. Seitz selbst bezeichnet in seinem
Stimmungsbericht über den vorjährigen Gynäkologenkongreß diese Haupt-
frage, ob der Gebätmutterkrebs operiert oder unoperiert bestrahlt werden soll.
als unentschiede m. Eine Reihe von Frauenkliniken ist der operativen Behand-
lung aller operablen Fälle treu geblieben. Auch diese Kliniken treten aber mit
Entschiedenheit dafür ein, daß der Operation die prophylaktische Nachbestrah-
hing hinzugefügt wird, und haben dadurch die Zahl der Rezidive erheblich.
bis auf 13 herunterredrückt (Warnekros).

Auch wenn die Urteile der Gynäkologen besser übereinstimmten und wenn
die Frage einhellig zugunsten der Strahlenbehandlung des Uteruskrebses ent-
schieden wäre — was sie nicht ist —, würden wir Chirurgen nur mit grober
Vorsicht folgen dürfen, da die Verhältnisse bei dem Uteruskrebs in mehrfacher
Hinsicht für die Strablenbehandlung günstiger liegen als bei anderen Karzi-
nomen. Bis jetzt können wir bei operablen Karzinomen den Verzicht auf
die Operation zugunsten der Strahlenbehandlung nur in vorsichtig ausge-
wählten Formen dieser Krankheit befürworten.

Wir werden also, abgesehen von dem Speiseröhrenkrebs, der, wenn
auch an sich für eine Operation nicht ungünstig, doch wegen seiner unzuzäng-
lichen Lage nicht zu den operablen Karzinomen zu rechnen ist, der Strahlen-
behandlung zunächst nur zuführen: Haut- und Lippenkarzinome unter

Perthes, Über die Strahlenbehandlung bösartiger Geschwülste.e 1135

bestimmten Voraussetzungen, ferner mit Vorbehalt Fälle von Zungen-
karzınom, Karzınome oberhalb der Stimmbänder und vielleicht vor-
siehtir weitertastend auch Fälle von Kektumkar zınom.

Um so freudiger werden wir vorbehaltlos anerkennen, was die Röntgen-
behandlung beim inoperablen Karzinom geleistet hat. Hierüber brauche
ich nicht erst lange zu referleren. Sie kennen aus eigener Erfahrung das oft
wunderbare Einschmelzen großer, mit der Umgebung fest verwachsener Karzi-
nome, z. B. der Mamma. Sie haben erlebt, wie sich diese Verwachsungen lösen,
wie das durch Drüsenmetastasen bedingte Stauungsödem zurückgeht, jauchige
Krebsgeschwüre vernarben. Sie wissen aber auch, dab diese Erscheinungen
nur sehr selten eine auch nur vorl: iwufire klinische Heilung bedeuten. daß in der
Begel ein Rest von Karzinom zurüc kbleibt, der weiterer Strahlenbehandlung
trotzt. oder daß neue Metastasen in der Nähe oder sonst am Körper aufschießen.

Immerhin gibt es Ausnahmen. Pine Patientin mut primär inoperablen
Mammakarzinom. die Warnekros im vierten Jahre nach der B estrahlung noch
rezidivfrei fand, ist fünf Jahre nach Beginn der Behandlung an einer fieber-
haften Krankheit gestorben. Aber diese Ausnahmen stoßen die Regel nicht um.
daß bei inoperablen Karzinomen auch durch Strahlenbehandlung die Heilung
nieht erzielt werden kann.

Inoperable Tumoren können zuweilen in ein gut operables Stadium über-
geführt werden. Es erscheint dann zwar inkonsequent, wenn man in solchen
Fallen doeh noch nachträglich operiert. — Und doch spricht der Umstand,
dab solehe Karzinomreste in der Regel auf die Röntgentherapie nicht mehr
ansprechen, daD weiteres Bestrahlen dann niehts Weiteres erzeugt als ein Röntgen-
gesehwür, entsehieden für solehe sekundäre Operation nach voraufgegangener
a

y» hat uns z. B. bei einem inopen rablen Lippenkrebs, der fest mit dem
Kietos de war und die Kinngegend weit ereriffen hatte, die Bestrah-
lang nut nachträglicher Exstirpation des verbliebenen refraktären Restes einen
vollen Erfolg gebracht. Ob am Magen, wo Finsterer im Kampf mit inoperab-
lem Karzinom diesen Gedanken systematisch zuerst unter Vorlagerung des
Tumors verfolgt hat. entscheidende Erfolge auf diesem Wege zu erzielen sind,
bedarf ernster Prüfung.

Rezidive naeh Operation können durch Bestrahlung oft lange Zeit
niedergehalten, zuweilen für die Dauer beseitigt werden. Von 21 Fällen von
Inoperablem Rezidiv nach Operation von Mammakarzinomen, die Warnekros
durch Bestrahlung zur Heilung brachte, sind sechs gesund und rezidivfrei. Die
Beobachtuneszeit dieser sechs Fälle erstreckte sich (1920) über vier, fünf und
sechs Jahre! — Eine besonders bemerkenswerte beweisende Erfahrung machten
wiramOberkiefer. Kin weit vorzeschrittenes, in die Orbita durehgebrochenes
Oberkieferkarzinom wurde mit Resektion und Exenteratio orbitae behandelt.
Im Jahre nach der Operation erschienen in der Tiefe des Orbitaltrichters die
hezidivknötehen, aber diese wurden durch Röntzgenstrahlen glatt beseitigt.
Der Mann war bei der letzten Untersuchung, 31, Jahre nach der Operation,
zwei Jahre nach der Beseitigung des Rezidivs. in völlig einwandfreiem Zustande,

Solche Erfahrungen fordern ja nachdrücklich dazu auf. es nach Operationen
var nicht erst zu Rezidiv kommen zu lassen und schon vorher die etwa zurück-
eebliebenen Krebskenne im Gewebe zu vernichten. Die prophylaktısche
Nachbestrahlung operierter Rarzinome ist deshalb ziemlich allgemein ge-
fordert und geübt. insbesondere in der Gynäkologie. Auch ich war unbedingter
Anhänger dieser Prophylaxe und erwartete bestimmt, daß die Statistik der
nachbestrahlten Mammmakarzinome einerseits und der nach der Operation nicht-
bestrahlten andererseits den Wert der Methode erweisen würden. Die Arbeit
Nehers an unserer Klinik hat uns gerade mit werrenteilizen Resultaten über-

rascht. Die Nachbestrahlung des operierten Rarzinoims hat uns weniger defi-

1136 Verhandlungsberichte.

nitive Heilungen und mehr Rezidive gebracht, vor allem mehr Rezidive im ersten
Jahre nach der Operation. Wir stehen damit vor Fragen, die nicht so ganz
leicht zu beantworten sind.

In der Frage der Röntgenbestrahlung der Sarkome kann ich mich aut (ie
Arbeit Jünglings stützen und im wesentlichen nur auf den Vortrag verweisen.
den Jüngling auf der Naturforschervereinieung in Nauheim gehalten hat.
und der vor wenigen Wochen im zwölften Bande der Strahlentherapie erschienen
ist. Hier muß ich mich begnügen, die wichtigsten praktischen Sehlußfolgernu-
gen wiederzugeben, deren einge hende Begründung. gestützt hauptsächheh dureh
die Erfahrungen unserer Klinik, an der genannten Stelle zu finden ist.

1. Die Lymphosarkome reagieren durchweg gut auf die Bestrahlung
und sind mit Rücksicht auf die durchw eg ungünstigen Ergebnisse der Operation
der Röntgenbehandlung zuzuweisen. In der Regel ist allerdings Ausbreitung
des Leidens auf benachbarte” Drüseneruppen und Metastasen in entfernten
Körpergegenden nicht zu verhüten. Werner-Heidelberg hat aber Heilunzen
über fünf Jahre hinaus verfolgen können.

2. Bei den periostalen Sarkomen der Extremitätenknochen des
Schultergürtels und des Beckens ist ein Versuch mit Röntgenbestrahlnnz
zu empfehlen. Die Ergebnisse der Operation, auch der radikalen, Amputation
und Exartikulation, sind hier unbedingt schlecht. Eine fünf Jahre nach Rönt-
genbestrahlung eines periostalen Sarkoms der Humerusepiphyse beobachtete
Heilung wurde kurii h von Sonntag bekanntgegeben. -

3. Bei dem mvelogenen Riesenzellensarkom stehen die Röntzen-
strahlen mit der Operation, sofern diese in einer Resektion bestehen kann. in
Konkurrenz, die je nach den Verhältnissen des Einzelfalles zu entscheiden ist.
Kommt die Amputation in Frage, so ist ein Versuch mit Strahlenbehandlung
zu empfehlen.

4. Östeosarkome des Schädels haben der Tübinger Klinik und anderen
Aue Zeit anhaltende Heilungen bei Röntgenbestrahlung gebracht.

. Bei Oberkiefersarkumen sind bisher mit der Strahlenbehandlung
Be wesentlichen E rfolse erzielt. Diese Fälle sind nach wie vor, sofern sie
operable sind, mit der Resektion zu behandeln, die etwa für 1 dauernde Heilung
V E

>». Bei allen inoperablen Sarkomen ist ein Versuch mit Röntzen-
strahlen dringend angezeigt.

Insbesondere gilt dies auch von Gliosarkomen im Gehirn, die durch
die Schädelderken hindurch zu wenigstens zeitweiser Rückbildung mit ent-
sprechendem Rückgang der Hirndrucksymptome gebracht werden können. Die
Strahlentherapie gewinnt hier den Wert einer Palliativtrepanation.

Sehr bemerkenswert sind die Bestrahlungserfolge bei den Tumoren der
Hypophyse. Es liegt jetzt eine ganze Reihe einwandfrei beobachteter Fälle
vor. in denen die dureh Druck des Tumors auf das Chiasma bedingten Sehstö-
rungen, die bitemporale Hemianopsie oder die Amauruse gebessert oder sogar
behoben worden sind. Eine uns znr Operation zugewiesene Patientin mit raseh
fortsehreitender Gesiehtsfeldeinsehränkung wurde in unserer Klinik von Jüng-
ling mit hocheefilterten Röntgenstrahlen bestrahlt und von Fleischer oph-
thalmologiseh beobachtet. Die entscheidende Besserung der Sehfähigkeit hat
jetzt drei Jahre angehalten. Die Frau, die sich auf der Straße nicht mehr
allein bewegen und nieht mehr geradlinig schreiben konnte, weil sie nicht
sah, was sie schrieb, hieß uns jetzt einen vier Seiten langen eigenhändig mit
schönster Handschrift weschriebenen Brief zukommen, in dem sie versichert.
arbeitsfählg zu sein, und dankbar ihre volle Zufriedenheit ausspricht. Der vor-
gelerte Bericht einer Anzenklinik beweist, daß eine erneute Gesichtsfeldein-
engung nieht eingetreten ist. Ich erwähne diesen Fall, weil er meines Wissens
der erste ist, der nach längerer Zeit nachkontrolliert wurde. Trotzdem solche

Perthes, Über die Strahlenbehandlung bösartiger Geschwülste.e 1137

Erfolge, wie uns auch eigene Erfahrung lehrte, keineswegs mit Sicherheit
erzielt werden können, erwächst hier der Operation eine nicht zu unterschätzende
Konkurrenz.

Das gleiche gilt endlich von einer anderen Geschwulstart, die so wie die
Tumoren der Hypophyse an der Grenze der gutartigen und bösartigen Neu-
bildung steht, dem Nasen-Rachenfibrom. Auf Grund einer eigenen, sehr
günstigen Erfahrung mit der Röntgenbestrahlung halte ich die eingreifende
Operation dieser Geschwülste — sie bleibt gefährlich, ob man nach Langen-
beck oder nach Kocher oder nach einer anderen Methode operiert — für nicht
berechtigt, wenn nicht ein Versuch mit der Röntgentiefentherapie gemacht
worden ist.

M. H.! An Erfolgen wie die, von denen ich Ihnen berichtete, die uns vor
20 Jahren unglaublich erschienen wären, wird man nicht achtlos vorübergehen,
auch wenn die Heilung des Rektumkarzinoms erst 34 Monate, die entscheidende
Besserung des Hypophysistumors erst drei Jahre nachkontrolliert ist. Als
Operateure mögen wir es bedauern, daß kunstreiche Operationen dadurch viel-
leicht eine Einschränkung erfahren — als Ärzte werden wir den Fortschritt
begrüßen und uns mit unseren Kranken darüber freuen.

Aber — die gleichwägende Gerechtigkeit gebietet, die Gefahren und
Nachteile nicht zu vergessen, von denen auch die Strahlentherapie nicht frei
ist. Es muß, wenn auch nur kurz, daran erinnert werden, daß außer primären
Röntgenverbrennungen, die sich durch entsprechende Dosierung vermeiden
lassen, es auch Spätnekrosen gibt, die nach Monaten oder sogar nach mehr
als Jahresfrist auftreten können. Sie verdienen ebensolche Beachtung wie die
Allgemeinschädigung durch ausgedehnte Röntgentiefenbestrahlung, die sich vom
Röntgenkater bis zur unheilbaren Röntgenkachexie steigern kann. Diese’ Schä-
den kommen glüeklicherweise selten vor und fallen deshalb nicht allzu schwer
ins Gewicht. Ein Nachteil hat aber allgemeinere Bedeutung. Das ist die
Unsicherheit des Erfolges, die ich schon mehrfach in meinen Ausführun-
gen berühren mußte. Beruht sie etwa, so wie Seitz und Wintz glauben,
auf Fehlern der Technik, und können wir hoffen, sie zu beseitigen ?

Dies führt mich auf meine zweite Hauptfrage: Handelt es sich für die Rönt-
sentherapie nur um die Aufgabe, alle Körperstellen, welche Karzinonizellen
bergen, mit einer bestimmten, die Karzinonizelle tötenden Dosis zu belegen ?
Können wir dann, wenn uns das gelingt, wirklich des Erfolges sicher sein? Mit
anderen Worten: Gibt es eine Karzinomdosis ?

Mit dieser Frage steht die weitere in engstem Zusammenhang: Verhalten
sich die Zellen aller Karzinome auch bei verschiedenen Menschen, an verschie-
denen Körperstellen und bei verschiedener histologischer Beschaffenheit in
ihrer Reaktion auf die Röntgenbestrahlung im w esentlichen gleich oder ist das
nicht der Fall? Seitz und Wintz haben “erklärt: : „Nach unseren Erfahrungen
sind die Schwankungen in der Röntgenempfindlichkeit der malignen Tumorzellen
keineswegs sehr groß und bewegen sich ungefähr innerhalb der Grenzen, die
wir bei der Prüfung der Reaktion der Haut vefunden haben. — Wir müssen
daher ein refraktäres Verhalten der Sarkom- und Karzinomzellen gegen Rünt-
genstrahlen ablehnen.“ — Demgegenüber ist folgendes festzustellen: Es gibt
auf der einen Seite Karzinome, z. B. Hautmetastasen des Mammakarzinoms,
die einschmelzen wie Schnee vor der Sonne bei einer Bestrahlungsdosis, die
in der Haut nicht mehr als ein Ervthem hervorruft, und auf der anderen Seite
auch bei nichtkachektischen Individuen — solche, die selbst durch Bestrahlung
nicht zur Rückbildung zu bringen sind, welche auf die Zellen der normalen
Haut tödlich wirkt. Unsere Erfahrungen stimmen mit denen von Werner
vollkommen überein, auf dessen wichtige Beobachtungen aus dem Heidelberger
Samariterhause besonders hingewiesen sei und dem wir uns in seiner Stellung-
nahme in der Frage der Strahlenbehandlung fast vorbehaltlos anschließen kön-

1138 Verhandlungsberichte,

nen. Aber auch von anderer Seite, von Kehrer, Opitz u. a. sind durchaus
analoge Beobachtungen gemacht worden.

Die Aufstellung einer Karzinomdosis kann daher, wie Jüngling ausgeführt
hat, nur den Sinn haben, daß es eine Karzınommindestdosis ıst, d. h.
eine Dosis, die mindestens "gegeben sein muß, wenn man die Möglichkeit der
R ückbildung o des Karzinoms durch Bestrahlung herbeiführen will. In diesem
Sinne hat die Einführung der Karzinomdosis ihren guten Zweck gehabt. Eine
Karzınomdosis in dem Sinne aber, daß sie die Rückbildune des Karzinom
mit Bestimmtheit hervorruft, gibt es leider nicht, auch dann nieht, wenn man
kachektische Individuen von der Erörterung ausschließt.

Noch größer sind die Sensibilitätsunterschiede bei dem Sarkom.
Die Lymphosarkome sprechen so gut wie regelmäßig auf einen Bruchteil der HED
an, auf der anderen Seite stehen z. B. Sarkome aın Kiefer und manehe Melano-
sarkome, die dureh das Vielfache der HED nicht entscheidend beeinflußt wer-
den konnten. Die Aufstellung einer einheitlichen Sarkomdosis ist unmöglich.
Noch mehr als beim Karzinom bleibt beim Sarkom die Röntgentherapie in jeden
Falle ein Versuch, dessen Gelingen sich nur mit mehr oder weniger großer Wahr-
scheinlichkeit voraussagen läßt.

Die verschiedene Reaktion maliener Tumoren auf Röntgen- und Radium-
strahlen findet keineswegs Immer in verschiedener histologischer Beschaften-
heit ihre zureichende Erklärung. Vielmehr finden wir zuweilen bei histolosisch
wleichartigen Geschwülsten sehr verschiedenes Verhalten bei Bestrahlung.

Ja noch mehr: Es kann nicht daran gezweifelt werden, daß auch innerhall
des einzelnen Karzınoms oder Sarkoms die verschiedenen Tumorzellen deu

töntzenstrahlen gegenüber eine verschiedene Sensibilität aufweisen. So, wie
ich es 1903 bei Untersuchungen über den Einfluß der Röntgenstrahlen auf die
Jellteilung an Pferdespulwurmeiern beobachtete und wie es später Krönmiz
und Friedrich von Experimenten an Kaulquappen beschrieben, wird em Teil
(der Individuen bei derselben Bestrahlung unter denselben Bedingungen mehr
geschädigt als der andere. So gibt es auch im Tumor resistentere Zellen, die
hei der Bestrahlung verschont bleiben können. Es findet eine Auslese der
widerstandsfähigen Zellen statt. Diese Selektion macht es verständlich. dab
leider oft von dem im allgemeinen zur Rückbildung gebrachten Karzinom em
Rest übrırbleibt, der dureh weitere Bestrahlung sen nieht zu beeinflussen ist.

Max es auf dieser Selektion allein beruhen oder mar noch eine andere Art
erworbener Strahlenimmunität hinzukommen, jedenfalls müssen wir
praktisch mit dem refraktären Verhalten vieler Rezidive rechnen. Es spricht
(las entschieden dafür, daß man sucht, mit einer Bestrahlung in emer einzigen
Sitzung zum Ziele zu kommen. Schon 1903 wurden die besten Erfolge. die
ich sah. mit einer einzigen intensiven Bestrahlung erreicht. Die veringere
Wirkung der „verzettelten Dosis“ hat Krönieg nachgewiesen, und Werner.
Rapp, Opitz u.a. haben mit Bestinimtheit die Erledigung der Bestrahlung
in einer Sitzung gefordert.

Wir schen: Überall sind außer der entsprechenden Verteilung der Bestrah-
lunesdosis biolowische Verhältnisse zu berücksichtigen. Die Strahlenbehanil-
lung malhgner Gesehwülste ist kein rein physikalisches Problem.

Das gilt auch für die letzte Frage, die ich nicht glaube unterdrücken zu
dürfen: Welches ist der Angriffspunkt der Röntgenstrahlen ? Wie hat man sieh
den Mochanisinus der Strahlenwirkung zu denken? Und zu welchen praktischen
Folgerungen führt unsere Vorstellung ?

Daß die Röntgenstrahlen hauptsächlich auf die Tumorzellen selbst.
und zwar in schädisendem Sinne einwirken, ergibt sich aus einer ganzen Reihe
von Tatsachen, auf die hingewiesen werden muß. Die histologische Unter-
suchung röntgenbestrahlter Karzinome zeigt Degenerationserscheinungen im
solcher Art und Intensität, wie man sie als Folge einer in der Umgebung aufge-

Perthes, Über die Strahlenbehandlung bösartiger Geschwülste. 1139

tretenen Entzündung nicht findet. Man findet an geröntzten Hautkarzinomen
und besonders auch an geröntgten Warzen histologisch "hochgradige Degene-
ration der Epithelzellen, während die entzündlichen Erscheinungen in "dem
bindegewebigen Anteil der Haut nur geringfügig sind. Es konnte ferner ein
bestimmter schädigender Einfluß der Röntgen- "und Radiumstrahlen auf den
in Teilung begriffenen Zellkern nachgewiesen werden, der — da die Beobach-
tungen an in Furchung begriffenen Eizellen gemacht wurden — nicht als ab-
hängig von Veränderungen ernährender Gefäße gedacht werden kann. Diese
histologisch erwiesene Störung der Zellbildung kommt biologisch zum Ausdruck
m einer Hemmung aller W achstumsvorgänge i im Tier- und. Pflanzenreich. An
der direkten schädigenden Einwirkung der Röntgenstrahlen auch die auf wuch-
ernde Tumorzelle kann nach alledem nicht wohl gezweifelt werden.

Daß außer dieser Beeinträchtigung der: Vitalität auch eine Steigerung der
J,ellenergie, eine Reizwirkung vorkommen kann, darf angenommen wer-
den, wenn auch gesagt werden muß, daß die Basis von experimentellen und kli-
nischen Beobachtungen nicht so breit und sicher ist, als es bei einer so wichtigen
Frage zu wünschen wäre. Was an experimentellen und klinischen Forschungs-

ergebnissen vorliegt, läßt aber doch mit Sicherheit erkennen, daß eine Reizung,

eine Beschleunigung der Zellteilung nur von sehr kleinen, geradezu homöo-
pathischen Strahlungsdosen ausgelöst wird. Bei einer Zunahme der Strahlen-
energie wird schon auf einer sehr niedrigen Stufe die neutrale Schwelle über-
sc hritten, wo die Reizwirkung in eine Herahsetzung der Vitalität UNeESEnE,
um schließlich einen nekrotisierenden Grad zu erreichen.

Die Schädigung, die die Folge aller stärkeren Bestrahlungen ist, trifft
zweifellos die Tumorzelle schwerer als die normale Zelle der Nachbarschaft.

Es handelt sich um eine — relativ — elektive Wirkung! Daß den Röntgen-
strahlen solche elektiven Wirkungen zukommen, hat sich ja aufs deutlichste
vezeigt ın dem von Albers-S«e hönber« entdeckten Einfluß auf Sarnenzellen
und in den grundlegenden Untersuchungen von Heineke über die rapıde Zer-
störung der weißen Blutzellen durch die Röntgenstrahlen. Aber auch für die
Tumorzellen ist die relativ elektive Wirkung durch so vielfältige makroskopische
und mikroskopische Beobachtungen sichergestellt, daß es schwer verständlich
ist, wie gelerentlich noch Zweifel an dieser Grundlage unserer Strahlentherapie
auftauchen können.

Und dennoch kann diese en der Vitalität der Tumorzellen
allein nicht alle Tatsachen erklären, die wir bei der Röntgenstrahlenbehandlung
maligner Tumoren beobachten. Würde es sich nur darum handeln, die Krebs-
zelle zu töten, s0 müßte der Sehwund des Karzinoms um so sicherer eintreten,
je intensiver bestrahlt, je sicherer überall das Gewebe mit der tödlichen Dosis
belegt ist. Das ist aber keimeswegs regelmä big der Fall.

Ich erwähne als Beispiel eine Patientin, bei der Rezidivknoten in der Haut
nach Mammaexstiipation dureh Bestrahlung beseitigt wurden. Nach der
letzten Bestrahlung eines umsehriebenen Feldes mit Zinkfilterung und 100 bis
110°% der HED gingen die Knötehen nieht mehr zurück. Eines wurde zur mikro-
skopischen Untersuchung exzidiert. An der Exzisionsstelle entwickelte sich nach
anfänglich primärer Ileiluing ein Röntgengeschwür nnd in dem bestrahlten
Gebiete schossen nun neue Kuötehen anf, während ın der Nachbarschaft nichts
von solchen zu entdecken war. — Also: Wucherung der Karzinonkeime, be-
schränkt auf das intensiv bestrahlte Gebiet, während m der mit Blei abredeckten
Umgebung die zweifellos auch dort darınsteekenden Karzınomkemme in ihrem
latenten Stadınm verharren. Das kann keine einfache Reizwirkung auf die
Karzinomzellen sein, dazu war die Bestrahlung viel zu intensiv; sie war ja so
intensiv, daß ein Böntgengeschwür entstanden ist.

Solehe Fülle wie dieser weisen darauf hin. daß da Widerstände des normalen
Gewebes gegen die Karzinomwueherung dureh die Bestrahlung aus dem Wege

— Ê

1140 Verhandlungsberichte.

eeräumt sind. Es führen solche Beobachtungen meines Erachtens zu der von
Krönig, von Theilhaber, von Stephan, ganz besonders aber von Opitz
vertretenen Anschauung, dab bei der Röntgentherapie des Krebses zwei Dinre
eine Rollespielen, die Schädigung des Krebsgewebes einerseits und andererseits die
aktive Tätigkeit des umgebenden Gewebes, das mehr zu leisten hat als nur die
Totengräberarbeit für die absetöteten Tumorzellen. Ob bei der Strahlen-
behandlung bösartiger Geschwülste das umgebende normale Gewebe direkt eine
förderliche Reizwirkung, eine Stärkung im Kampfe gegen den Krebs durch die
Röntgenbestrahlung erfährt, so, wie es für die nichtoperative Behandlung von
-Geschwülsten im allgemeinen Bier und speziell für die Röntgenstrahlen T heil-
haber, Stephan und M. Fränkel annehmen, oder ob es sich nur darum han-
delt, daß die Abwehrtätirkeit des normalen Gewebes nicht durch die Bestrah-
lung beeinträchtigt wird, das ist vorläufig unentschieden. Auf jeden Fall aber
werden wir die von Opitz mit Rücksicht auf die Abwehrkraft des normalen
Gewebes ausgesprochene Warnung vor Überdosierung unterschreiben müs-
sen. Ein Zuviel kann bei der Strahlentherapie ebenso schaden wie ein Z uweniz!
Die Überdosierung kann wie die Reizdosis — wenn auch auf ganz andere Weise
eine Karzinomwucherung anregen.

Nicht weniger Bedeutung als dem normalen Gewebe in der Umgebung der
Tumorzellen, kommt sicherlich der Widerstandsfähigkeit des Gesamtorra-
nismus zu. Wenn dessen Abwehrkräfte durch zu intensive und zu ausgedehnte
Bestrahlung beeinträchtigt werden und wenn sich die von Krönig so genannte
Röntzwenkachexie entwickelt, so sehen wir an Stelle der erstrebten Krebs-
heilung eine auffallende Krebswucherung einsetzen — ein deutlicher Hinweis
darauf, daß bei der Röntgentherapie die Rücksicht auf den Gesamtorganısınus
nicht außer acht gelassen werden darf.

So dürfen wir vielleicht bei den Heilungsvorgängen, die wir durch die Röntgen-
strahlen anregen, ein Ineinander- und Gegeneinanderwirken verschiedener Fak-
toren sehen: Tumorzelle, umgebendes Gewebe, Abwehrkräfte des Gesamt-
organismus. Dieses Wechselspiel erinnert uns an die nach experimenteller
Tumortransplantation beobachteten Erscheinungen und besonders an Spontan-
heilungsvorränge, die beim Hautkrebs, aber auch beim Magenkrebs und beim
Sırkom vielfach festgestellt sind. Hier wie dort haben wir ein Gegeneinander-
wirken der genannten Faktoren! Freilich, über die unvollkommenen Ansätze
kommt die spontane Heilung nur sehr selten hinaus. Erst durch die Nachhilfe
der Röntgenstrahlen kommt sie voll zur Geltung. Es ist, wenn diese Vorstellung
richtig ist, die Röntgentherapie der bösartigen Geschwülste nichts anderes als
eine Steigerung natürlicher Heilungsvorgänge ins Große.

Eine Fülle biologischer Probleme ist in “der Strahlentherapie maligner Ge-
schwülste verborgen. Es wird intensiver Arbeit bedürfen, um sie der Lösung
näher zu führen.

Sitzung der Breslauer Röntgenvereinigung 7. Jnni 1921.
Dr. Rahm.

M. H.! Ich gestatte mir Ihnen, hier ganz kurz einen Patienten mit histolo-
~ gisch sichergestellten multiplen Sarkomen vorzustellen, der durch Röntgen-
strahlen — vorläufig wenigstens — geheilt wurde.

Der Patient, der 60 Jalıre alt ist, wurde uns vor genau zehn Monaten
wegen inoperabler, multipler Sarkome zur Bestrahlungsbehandlung überwiesen.

Es fanden sich bei ihm multiple Tumoren, ein über faustgroßer an der
rechten Halsseite, ein kirschgroßer am rechten Kieferwinkel, ein pflaumen-
großer in der rechten Ellenbeuge. Auberdem waren die rechte Supra- und
Infraklavikulargrube von flächenhaften, etwa faustgroßen Tumoren ausgefüllt.

Th. e.

Verhandlungsberichte. 1141

In der linken Achselhöhle mehrere etwa pflaumengroße Drüsen, dicht neben
der hier sichtbaren Narbe, herrührend von einer Operation, bei der ein etwa
hühnereigroßer Tumor gewonnen worden war, der mikroskopisch sich als Rund-
zellensarkomerwies. Der Patient wurde erstmalig Ende April vorigen Jahres
bestrahlt, mit dem Erfolg, daß er nieht wiederkam, obwohl ihm das dringend
ans Herz gelegt wurde. Erst vor vier Wochen erschien er wieder. Wie er er-
zählt, waren nach der ersten Bestrahlung die Tumoren innerhalb acht Tagen
völlig verschwunden. Erst Ende Dezember bemerkte er eine wiederauftre-
tende Schwellung der linken Supra- und Infraklavikulargrube, sowie eine weitere
neben der alten Narbe. Die Untersuchung am 26. I. ergab etwa handtellergroße
Tumoren in der linken Supra- und Infraklavikulargrube und einen kleinen
hühnereigroßen Tumor neben der Narbe. Von den übrigen Tumoren war
nichts mehr sichtbar. Nur an der rechten Halsseite einige kirschkerngroße
verschiebliche Drüsen, die auch heute noch zu fühlen sind. Es wurde vor
vier Wochen nur die linke Klavikulargegend und der Tumor an der Narbe
bestrahlt. Heute sind auch diese drei Rezidivtumoren völlig verschwunden,
wir werden aber die Bestrahlungen natürlich noch weiter fortsetzen.

Uber die Technik nur wenige Worte:

Symmetrie, 0.5 Zinkfilter, Tubus 6 x 8. fünf Felder je 1 HED.

Bei der letzten Bestrahlung vor vier Wochen wurden die Tumoren der
Supra- und Infraklavikulargrube zusammen mit einem Doppeltubus 10 x 16
(und bei 30 cem Hautfokusabstand) bestrahlt, um eine bessere Tiefendosis zu
gewinnen. Nach unseren Dosierungstabellen können demnach die am ungün-
stiesten gelegenen Partien der Tumoren allerhöchstens 30-400; o der HED er-
halten haben. Der Fall ist demnach ein Schulbeispiel für die von chirurgiseher
Seite bisher immer vertretene Anschauung: Es gibt keine Sarkomdosis ım Sınne
von Seitzund Wintz, noch weniger als es eine Karzinomdosis gibt. Jedes Sarkon
reasiert je nach seinem histologisehen Bilde versehieden anf Röntgenstrahlen.
Manehe Sarkome — z. B. Melanosarkome — können 150%, und mehr HED be-
kommen ohne jeden Erfolg. Andere, darunter besonders die Rundzellensarkome.
die ja neuerdings von einigen Pathologen nicht mehr zu den echten Sarkomen
gezi Ahle werden, sind im höchsten Grade röntgensensibel. Sie übertreffen darin
fast noch Hoden und Ovarien. Uber einen etwaigen Erfolg der Röntgenbe-
handlung von Sarkomen kann uns deshalb die histolowische Untersuchung
wertvolle Aufsehlüsse geben, und sie ist in jedem Falle anzustellen. Bine ab-
solute Gewähr für die Prognose bietet sie uns allerdings nicht.

Martenstein. Spätschädigung nach ungefilterter Oberflächenbestrah-
lung.

In den letzten Monaten wurden wieder einige Röntrenschädienngen der
Haut von Kranken beobachtet, die m den Jahren 1912—13 an der U niv,- Haut-
klinik Breslau mit ungefilterten Röntgenstrahlen bebandelt wurden. Es han-
delt sich um das Auftreten von Teleangiektasien. ineist in sebr ausgedehnter
Form. Piementierungen nnd leiehte Atrophien ungefähr zwei bis drei Jahre
nach Beendigung der Strahlentherapie. Die Bestrahlungen waren sämtlich
mit dem Apex-Apparat von R. Gr. 8., Burgerröhren. 15 em Fokus-Hantabstand
und Strahlenhärte von 7—8 Heinz Bauer vorgenommen worden. Die Gesamt-
zahl der vorgenommenen Bestrahlungen und die Stärke der Einzeldosen ent-
sprechen im großen ganzen der auch heute angewandten Technik ; so wurden ın
einem Fall, Akne vulgarıs des Gesichts, sogar nur Teildosen von 2.5 N in einer
Sitzung vereben, diese Teildosis viermal innerhalb eines Monats verabreicht
und die nächste Bestrahlungsfolge frühestens nach vier Wochen Pause wieder-
holt. Ein Röntzen-Krythem wurde nur ın einem Fall, bei einem Tachen ruber
planus, und zwar nur an einem der zahlreichen Bestrahlungsfelder beobachtet.

Strahlentherapie, Rd. XII. 74

1142 Verhandlungsberichte.

Es erscheint demnach dringend geboten, Röntgenbestrahlungen oberflächlicher
Dermatosen auch bei verhältnismäßig harter Strahlung nur mit Zwischenschal-
tung eines Aluminiumfilters von %, mm Dicke nach E. Kuznitzky vorzu-
nehmen. Wie Kuznitzky und Schaefer gezeigt haben, wird durch Einschal-
tung dieses Filters in den Strahlengang die Qualität des therapeutisch wirk-
samen Strahlengemisches nicht wesentlich geändert, wohl aber die Strahlen.
die die Schädigungen hervorzurufen geeignet sind, eliminiert.

An unserer Klinik, an der seit sieben Jahren grundsätzlich bei der Ober-
flächentherapie mit 1, mm Aluminium gefiltert wird, sind die therapeutischen
Erfolge mindestens ebensogute wie die mit ungefilterten Röntgenstrahlen be-
wirkten, während Schädigungen bei dieser Technik bis jetzt noch nicht zur Be-
obachtung gelangt sind.

Diskussion.

Kuznitzky weist darauf hin, daß er das 1, mm starke Aluminiumfilter
nicht aus theoretischen Gründen, etwa weil er eine härtere Strahlung bei der
Oberflächentherapie für zweckmäßiger hielt, in die Therapie eingeführt hat.
sondern aus rein praktischen Gründen.

Er hält es für notwendig, die Indikation auch zur gefilterten Bestrahlun:
sehr genau zu’ stellen, besonders bei den rezidivierenden Dermatosen wie Ekzenı.
Psoriasis, Akne vulg. usw. Wenn auch solche Spätschädigungen, wie sie Mar-
tenstein mitgeteilt hat und wie sie auch Kuznitzky bekannt sind, bisher
nur bei ungefilterter und häufig wiederholter Bestrahlung aufgetreten sind.
so weiß man doch heute noch nicht, ob längere Erfahrungen mit dem 15-mmın
Aluminiumfilter dies werden bestätigen können.

Auch bei anderen Affektionen, bei denen stärkere Filterung angewendet
wird, hat Kuznitzky Spätschädigungen in Form von zum Teil ziemlich in-
tensiven Pigmentierungen und zahlreichen Teleangiektasien beobachtet, und
zwar bei Epilation des Bartes (meist 1 mm Aluminium) und der Bestrahlun«
tuberkulöser Lymphome (3 mm Aluminium). Kuznitzky rät daher drin-
gend, die Epilation nicht als eine harmlose Maßnahme zu betrachten und bei
den Lymphomen mit mäßigen Dosen (10—15 X), längeren Intervallen und all-
mählich steigender Filterung vorzugehen, da man nie wissen kann, wie eine
solche Schädigung nach Jahren ausgeht. Bei beidem sollte die Indikation zur
Bestrahlung jedesmal genau überlegt werden.

Heimann geht auf die Hautveränderungen ein, die er nach der Wintz-
schen Bestrahlung sieht. In den meisten Fällen kommt es auch, wenn die
Haut vor der Bestrahlung als absolut einwandfrei erkannt worden ist, nach der
zweiten oder dritten Serie zu einer ‚Verbrennung ersten oder zweiten Grades,
die allerdings unter geeigneten Maßnahmen verhältnismäßig schnell abheilt.
In fast allen Fällen beobachtet man nach mehreren Sitzungen eine typische
Infiltration der Haut, die keineswegs mehr mit den Strahlen angegangen werden
darf, will man nicht schwere Verbrennungen riskieren.

Heimann berichtet über einen Fall, in dem er als Consiliarius zugezogen
wurde, weil der betreffende Kollege bei einer solchen Infiltration ein Karzinom-
rezidiv nach einem einige Zeit vorher operierten Karzinom vermutete. Auch
hier handelt es sich um die eben erwähnte Infiltration. Die Technik hält sich
eng an die Erlanger Methode.

Martenstein. Psoriasisbehandlung durch Röntgenbestrahlung der
Thymus.

Nach der von Brock aus der Klingmüllerschen Univ.-Hautklinik in Kiel
angegebenen Methode (Strahlentherapie 1920) wurden in der Univ.-Hautklinik
Breslau fast 50 Psoriasiskranke behandelt. Der weitaus größte Teil der Fälle
wurde keiner anderen Therapie unterzogen, bei einem kleinen Teil der Kranken

b a Denn mn iin AB

on ——— -

Verhandlungsberichte. 1143

mit ausgedehnter Psoriasis des ganzen Körpers -wurden große Körperflächen
lokal unbehandelt gelassen. Das Alter der Pat. schwankte zwischen vier und
55 Jahren. Apparat: Symmetrie R. G. S. Röhre: Müller DM, Fokushaut-
abstand 30 cm. Filter: 3—4 mm Aluminium. Strahlenhärte: etwa 12
(bis 13 Wehnelt). Dosis: 2,5 X bis 20 X je nach Alter bzw. Geschlecht. Be-
strahlungsfeld: in der von Brock angegebenen Ausdehnung. Beobach-
tungsdauer: 3—8 Monate. un s

Die Befunde Brocks konnten in keiner Weise bestätigt werden.
Heilung wurde nur in einem einzigen Fall, bei einem elf Jahre alten Mädchen
nach sechs Wochen erzielt. Alle anderen Fälle blieben refraktär, es war wenig-
stens objektiv eine Änderung im Sinne eine Besserung oder Verschlimmerung
der den Strahlen.nicht direkt ausgesetzten Herde nicht zu konstatieren. Brock
berichtet, daß unter seinen Fällen nur ein einziger unbeeinflußt geblieben ist.
Da es uns nicht gelang, eine Reizung der Thymus zu erzielen, versuchten wir
eine sichere Lähmung, indem wir bei Kindern bis 20 X in einer Sitzung gaben,
ohne jeden Erfolg. In fünf Fällen wurde, meist nach zwei Monaten Pause,
die Thymusbestrahlung wiederholt und zwar mit stark erhöhten Dosen, eben-
falls ohne jede Wirkung. Jedenfalls ist es nicht angängig, ehe weitere Befunde
vorliegen, eine Beziehung zwischen Thymus und Psoriasis bereits als sicher
bestehend anzunehmen, wie dies vielfach bereits geschieht, ebensowenig dürfen
bis jetzt die Angaben Brocks zugunsten der Heilwirkung von Röntgenreizdosen
anf Organe herangezogen werden.

148

Aus dem Kuappschaftskrankenhause in Recklinghausen
(Chefarzt: Dr. Steiner).

Eine Modifikation des Hohlfelderschen Felderwählers zur
Bestimmung der Tiefendosis in der Praxis.

Ein Beitrag aus der Praxis.
Von
Schulte.

Die größte Schwierigkeit für den Strahlentherapeuten ist die Aufstellung
eines Bestrahlungsplanes, um an alle Stellen eines Krankheitsherdes die we-
wünschte Dosis heranzubringen. ohne das umeebende gesunde Gewebe zu
schädigen. Dies ist besonders wichtig für die Krebsbestrahlung, wenn man Er-
folge erzielen will. Wir müssen in jeder Krebszelle die Dosis zur Absorption
brinzen, welche imstande ist. diese Zelle abzutöten. Mit einer zu kleinen Dosis
haben wir nicht nur keinen Erfolg, sondern wirken unterhalb einer bestmnmten
Grenze sogar schädigend, weil wir dann die Krebszelle zum Wachstum reizen.
Setzen wir aber durch zu hohe Dosen die lebendige Abwehrkraft der vesunden
Bindegewebszellen in der Umgebung des Krebses zu stark herab, so bereiten
wir hier den Boden für erneutes Krebswachstum.

Haben wir nun nach genauer Bestimmung der Lage und Gröbe eines Kar-
zwomherdes einen Bestrahlungsplan, mit dem wir an jede Krebszelle die von
Friedrieh-Krönig und Seitz-Wintz festgelegte Karzinomdosis heran-
bringen, fertiggestellt. so besteht die zweite Schwierigkeit in der Übertragung
des Planes auf den Patienten, d. h. in der Einstellung der Felder.

Beide Sehwierigkeiten — sowohl die Aufstellung eines genauen Bestrahlungs-
planes wie auch die Übertragung desselben auf deu Patienten — würden wesent-
lich verringert, wenn wir uns in allen Fällen der Ferngroßfeldermethode bedienen
könnten, wie sie von Dessauer und W arnekros angegeben worden ist.
Diese Methode ist physikalisch gut begründet, läßt sieh aber leider heim Menschen
nur beschränkt verwenden. Die Nachteile sind u. a. von H ohlfelderh eım-
gehend geschildert worden. Nach Hohlfelder kann sich der Gynäkologe nur
unter bestimmten Bedingungen der Methode bedienen, während sie fur die
Karzinomtherapie des Chirurgen überhaupt nieht in Frare kommt.

Man hat bei der Großfeldermethode neben der gewollten eine sehr grobe
ungewollte Wirkung der Strahlen. Infolge der Durchstrablung eines groben
Körperraumes erzielen wir eine sehr starke Blut- nnd dadurch Allgemeinschädi-
gung, welche lebensbedrohlieh werden und den Erfolg in Frage "stellen kann.
Von den chirurzischen Karzinomen sei nur auf das Magenkarzinom hingewiesen,
für welches die Durchstrahlung des ganzen Körperqnerschnittes mit Großfeldern
nieht in Frage kam, weil wir außer der Milz auch beide Nebenmieren in den
Strahlenbereich bekommen würden. Wir wissen heute, daß wir, wenn nicht beide
so doch mindestens eine Nebenniere schonen müssen, um nicht schwerste Aus-
fallserscheinungen, die zum Tode führen können, auszulösen.

——

lentherapie Band XI.

ı) Hohlfelder, Ferngroßfelderbestrahlung oder Röntgen-Wertheim. Strah-

mom O e n

Schulte, Eine Modifikation des Hohlfelderschen Felderwählerss. 1145

Wir müssen uns also möglichst darauf beschränken, nur die unbedingt not-

wendige Strahlenınenge in den Körper zu bringen und müssen die oben ange-

führten Schwierigkeiten bezürlich des Bestrahlungsplanes und der Feldein-
stellung zu überwinden suchen.

Beim Röntgenwertheim des Gebärmutterkrebses, wie er von Seitz und
Wintz eingeführt worden ist, kann man es durch Übung schließlich zu einer
mühelosen, "schnellen Einstelltechnik bringen, da wir es fast immer wieder mit
den gleichen topographischen Verhältnissen zu tun haben. Schwerer ist es aber
bei den Karzinomen der anderen inneren Organe, wo man fast regelmäßig vor
neuen Aufgaben steht.

Zur Lösung dieser Aufgaben hat Hohlfelder mit seinem Felderwähler
ein wichtiges Hilfsmittel angegeben. Er benutzt farbige Gelatineschablonen
in Kegelform, bei welchen der Grad der Durchsichtigkeit” entsprechend der Ab-
nahme der Strahlenintensität zunimmt. Solche Schablonen sind für alle Dosen-
kurven hergestellt. Nachdem der Krankheitsherd mit den Körperumrissen auf
eine Glasplatte aufgezeichnet ist, wird dieselbe auf ein von unten gleichmäßig
beleuchtetes Farbenmuster gelernt. Nun werden die Kegel angesetzt und ver-
schoben, bis bestimmte Figuren (Dreiecke, Vierecke, Punkte und Kreise) ver-
ge 'hwinden, woraus der Schluß gezogen wird, daß an alle Stellen des Krankheits-
herdes die zewünschte Dosis herankoımmt und an keiner Stelle eine Verbrennung
gesetzt wird.

Der Felderwähler hat aber einige Nachteile, von denen sein größter der ist,
daß er trotz sehr langer Ankündigung noch nicht zu kaufen ist. Ferner wird er
auch nicht ganz billig werden, da er etwas kompliziert ist. Er gebraucht z. B.
eine Lichtquelle, die “regulierbar sein muß, damit man stets eine gleichmäßig
stark beleuchtete Farbentafel vor sich hat, für die die Durchsichtigkeit der
Sehablonen festgelegt ist. Der Arzt, der mit dem Felderwähler arbeitet, muß
vollkommen normalsichtig und farbentüchtig sein, um nicht zu früh Punkte oder
Kreise verschwinden zu sehen. Auch muß er darauf achten, daß die Schablonen
stets gleichmäßig fest aufgedrückt werden, um Fehler zu vermeiden. Außerdem
halte ich es nicht für zweckmäßig, daß die einrezelchneten Figuren nach Dosen
orientiert sind, die bis auf die Karzinomdosis von der Mehrzahl der Ärzte abge-
lehnt werden. Eine bestimmte Tuberkulosedosis hegt noch nicht fest und vom
Sarkom wissen wir, dab es sehr versehieden anf Röntgenstrahlen reagiert. Wir
seben heute vorsiehtshalber bei jedem Falle von Sarkom die Karzinomdosis.
Weiterhin ist anch bei den Hohlfelderschen Schablonen die Abnahme der
Intensität vom Zentralstrahl nach den Rändern der Kegel infolge verminderter
Streuzusatzdosis nieht zum Ausdruck gebracht worden.

Da ich den Felderwähler bisher nicht bekommen konnte, habe ieh die Me-
thode folgendermaßen modifiziert, wobei ich versucht habe, die Fehlerquellen
mörlichst auszuschalten.

Ieh habe ganz durcehsichtize Schablonen in Reselform für bestimmte
Fokushantabstände, Fel lgröben und Strablenqualitäten herstellen lassen. in
denen ant Grund der Voltzschen Tafeln pro Zentimeter eingeschrieben ist,
welche Nutzdosis in jeder Tiefe bei einer Oberflächendosis von 100%, noch vor-
handen ist. Lere ich nun die Schablonen — wie es Hohlfelder macht — mit
der oberen Kante an die aufrezeichnete Iautoberfläche und lasse sie über dem
Tumor sich überkreuzen, so brauche ich nur die übereinanderhiegenden durch-
scheinenden Zahlen — die die Tiefendosis der einzelnen Kegel angeben —- an
jeder Stelle zu addieren. um die erreichte Gesamttiefendosis jedes Punktes zu
WISSEN,

Hiernach kann ieh dann die Kegel verschieben oder sie durch andere er-
setzen, um meine gewünschte Dosis zu erhalten. Um das Bild besser sichtbar
zu machen, kann ich auch den ganzen Bestrahlungesplan auf eine Mattscheibe
übertragen, die von unten belenehtet wird. wobei aber die Stärke der Licht-

1146 Schulte, Eine Modifikation des Hohlfelderschen Felderwählers.

quelle keine Rolle spielt, da ich mich nur’nach Zahlen richte. Auch der Anorımal-
sichtige kann stets die richtige Dosis ablesen.

Bei der fabrikmäßigen Herstellung der Kegel soll auch die Abnahme der
Intensität vom Zentralstrahl zum Randstrahl und event. die Streudosis außer-
halb der Kegel auf Grund der Dessauer-Vierhellerschen Kegel mögliebst
berücksichtigt werden.

Die Feldeinstellung auf Grund des Bestrahlungsplanes wird dann so gehand-
habt, wie es Hohlfelder macht. Der Kegel wird an der gleichen Körperstell«
und unter demselben Winkel wie in der Zeichnung am Patienten angesetzt.

Ich weiß, daß ich mit dieser Methode nichts grundlegend Neues seschaffe ar
habe und möchte nur durch diese Vereinfachung der Hohlf elderschen Methode
dem Praktiker ein leicht handliches und nicht zu teueres Hilfsmittel bekannt
geben, um die Schwierigkeiten bei der Tiefendosierung leichter zu überwinden.

Sach- und Namenregister zu Band XII.

Sachregister.

A.

Absorptionskoeffizient b. d. Röntgenbe-
strahlung 982.

Achylia gastr., Heilung d. — durch Be-
strahlung d. Pankreas 1048.

Akne conglobata, Röntgenbehandlung d.
— — 1038.

Akromegalie, Behdlg. d. — d. Bestrah-
lung d. Hypophysentumors 876.

Aktinimeter

Aktinomykose, Strahlenbehandlung d. —
512, 1040.

Alarmvorrichtungen, die bei fehlendem
Filter in Tätigkeit treten 1026.

Allergie — Anergie 1109.

Alphastrahlen d. radioaktiven Substan-
zen 939.

Amenorrhoe, Ausfallserscheinungen bei e.
durch Röntgenbestrahlung herbeige-
führten — 151.

— Beeinflussung durch Röntgenreizdosen
631.

- Dosis z. Erreichung e. Dauer-— 786.

Anodenglimmlicht 944.

Anodenstrahlen 937.

Antikathodenmuterial, Abhängigkeit v. —
684.

Apexapparat 146, 147. 149.

Arthritis gonorrhoica, Röntgenbehand-
lung d. — 470.

-- — Behandlung m. Radiumbestrahlung
222;

Aszites, Punktierung d. -- b.
tuberkulose 1030.

Atom, Aufbau d. — 965.

— -—- Umwandlungen einer einheitlichen
radioaktiven Substanz 966.

-—- -- Umwandlungsreihen 967.

— Wirkung d. — a. d. Elektron 927.

Atomäußere, das — ; Periodizität d. Atom-
sphäre, dieValenz, ihrePeriodizität 972.

Atomistische Strahlen 934.

Atomkern 971.

Atomvolumina, Kurve d. — 974.

Auge, Schädigung d. — durch Röntgen-
strahlen 564, 798, 805.

-- Grenzen f. d. Ganzbestrahlung d. —
b. Krebserkrankung 801.

Augenbestrahlungen, Bewertung v. --

— Meßmethode b. — 442.

Bauchfell-

441.

EES nn A E, e a e a daa a nai,

Augenbestrahlungen, Wichtigkeit einer
Be Bestimmung d. Lichtmenge
. — 445.

B.
. Bachsche Quarzlampe 444, 455.

Bartflechte, erfolgreiche Röntgenbestrah-
lung d. — 312, 1038.

Basedow u. Karzinom, gemeinsames Vor-
kommen %. — — 860.

Bauchhaut, Veränderungen a. d. d. Rönt--
genstrahlen ausgesetzten — 32, 33.
Becken, Homogendurchstrahlung d. —

mit Röntgenstrahlen 116.

Belichtung desselben photochemischen
Systems durch verschiedene Licht-
quellen 1007.

Bestrahlung d. Brustdrüsen zur Vermeh-

rung d. Milchsekretion im Tierexperi-

ment 883.

Einfluß d. auf d. Gewebe von

Scheide u. Vulva 765.

endokriner Organe 617, 618.

d. Frucht während d. Schwangerschaft

149.

Gesunder. Widerstandsfähigkeit d.

Konstitution 634, 716.

— in d. ersten Hälfte d. Intermenstru-

ums 783.

intermittierende

Radiumdosen 109.

inoperabler Fälle, seltene Reaktion136.

klimakterischer u. myomatöser Blu-

tungen 717.

Leukämiekranker 237.

d. kollabierten Lunge bei

Pneumothorax 887.

— d. Nierentuberkulose 174.

bis zur größtmöglichen Pigmentierung

813. 817.

prophylaktische — zur zeitweiligen fa-

kultativen Sterilisation 870.

endgültiger Erfolg d. — v. d. Regene-

rationsfähigkeit abhängig 53, 54.

rezidivverhütende — 158.

v. Organen im Thoraxraum 251.

Zeitpunkt d. 2. — abhängig v. d. klin.

Befund nach d. 1. — 172.

Bestrahlungsfeld, Einstellung d. — 170.

Bestrahlungsgerät zur gleichzeitigen Be-
strahlung mit zwei Röhren 846.

mit mittleren

—

künst!.

-m

1148

Bestrahlungslampen f. konstitutionelle
Ntrahlentherapie m. sonnenähnlichem
Licht 994.

Bestrahlungsmodus m. zwei Höhensonnen
nach Rost 797.

Bestrahlungsschäden, Untergang d. Fol-
likelapparates u. Verschwinden d.
Theca interna-Zellen 6.

Bestrahlungstechnik b. pathol. Frakturen
1097.

Betastrahlen 256, 1071.

— Ausschaltung d. — durch e. Zusatz-
filter 257, 1075.

Beta- u. Gammastrahlen, Wirkung d. Fil-
terung a. d. — — 258.

Bindegewebe, Bedeutung d. — im Kör-
perhaushalt 614, 615, 616.

— Reaktion d. — a. d. Bestrahlung eine
regressive 11.

-- Schädigung d. — bei hoher Bestrah-
lung d. Brustdrüsenkarzinome 604.

— u. Muskulatur, Einfluß d. Bestrahlung
auf — — 8

Bindegewebsbildung als Wirkung d. Reiz-
strahlen b. Lungentuberkulosebehand-
lung 887.

Bindegewebsneubildung nach Bestrahlung
ll, 36. 887.

Bindegewehsschädigungen d. Bestrahlung
i. allgemeinen 6ll.

Bindegewebszellenreizung zur Bekämp-
fung d. Karzinoms 617.

Blase, Schädigungen an d. — d. Röntgen-
bestrahlung 29, 30.

Blasentuberkulose 175.

Blutbefunde b. Kohlenbogenlichtbestrah-
lung 808.

— Abnahme d. Leukozyten d. d. hohen
thermischen Reize d. Kohlenbogen-
lampen 813.

— Zunahmed. Hämoglobin u.d. Erythro-
zyten abhängig v. d. Pigmentierung
812.

Blutbild, antagonist. Wirkung d. Sekrete
d. Thymus u. d. Ovarien a. d. — 852.

— b. Bestrahlung v. Karzinomen 705,721.

— Beziehungen von Thymus u. Övarien

im Tierexperiment zum — 852.
— Einfluß d. Konstitution a. d. — 703.
— — d. Röntgendosis auf d. — 707.

— — d. speziellen Krankheit a. d. — 704.

— hämat:logische Prognosestellung ab-
hängig v. d. Wiederherstellung d.
früheren normalen Zustandes 728.

— Veränderung d. — u. ihre prognost.
Bewertung i. d. Strahlentherapie d.
Karzinoms 696.

Ze geschichtl. Überblick 696.

— — hämatolog. Gesichtspunkte 701.

— — Untersuchungstechnik 699.

- prognost. Bewertung d. — 714.

Sachregister.

Bluterkrankungen b. Röntgentiefer.thera-
pie 205, 206.

Blutgefäßerweiterungen, Röntgenbehand-
lung d. — 326.

Blutgerinnung nach Milz- u. Leberbestrah-
lung 1098.

lut- u. Stoffwechseluntersuchungen b.

Radiumbestrahlung 1106.

Blutungen, gutartige — 159.

— gynäkolog. — XNutzbarmachung d.
Röntgenreizbestrahlung d. Milz f. d.
— — 110.

— Technik d. Röntgenbestrahlung b. ut-
artigen u. bösartigen — 152.

— klimakterische u. myomatöse 705.

Blutuntersuchungen unter d. Einwirkung
v. Sonnenlicht- u. Quarzlichtbestrah-
lung 373, 391, 420, 421, 422. 423.
424.

— nath Tuberkulininjektionen 386.

Blutveränderungen nach Bestrahlung im
allgemeinen 17.

— unter d. Bestrahlung; Einfluß v. Kon-
stitutionsanomalien 703.

— — — Einfluß v. begleitenden Krank-
heiten, wie Tuberkulose 721.

— durch d. Lichtwirkung 369, 371. 376.

Blutzellen, das Entwicklungsstadium d. --
maßgebend f, d. Empfänglichkeit d.
Strahlenschädigung 709.

— Veränderungen i. d. Zahlenwerten d.
— auf funktionelle Verschiedenheiten
i. d. Tätigkeit d. Knochenmarks zu-
rückzuführen 708.

Blutzucker, Verhalten d. — nach Pent-
genbestrahlung 732.

Blutzuckerkurve, Verlauf einer norniaien
— 734.

— verglichen mit d. Gesamtleukozvten-
kurven i. Anschluß a. d. Bestraliiung
740.

Blutzuckerwerte nach Röntgenbestrah-
lungen 735, 740.

— verglichen mit d. absoluten Lym:.ho-
zytenzahlen 737.

Bohrsches Atommodell 946.

— — Absorptionsmechanismus d. -- —
958.

— —- Bedeutung d. — — 948.

— — die elektrodynamischen Grundla-
gen d. — — 946.

— -- d. quantentheoretischen Grund-
lagen d. — — 947.

— Kombinationsprinzip a. Grund d. —
— 953.

Bohrs allgemeiner Ausdruck f. d. Energie
der n.-ten Quantenbahn 951.

Bunsen-Roscoesche Reziprozitätsregel f.
photosensible Systeme 1005.

Bursitiden, Behandlung m. Kadıumbe-
strahlung 223.

— gen rum -— æ. _

-~ Ta

in Á O uuiteee SEHennteten nn nn _ em

Sachregister.

Chaouls Strahlensammler 1026.

Chemotherapie, Heranziehung d. — zur
Unterstützung d. Strahlentherapie
854, 873.

Chirurgie, Strahlenbehandlung i. d. — 177.

Christen, Th., Dr. med. t. Ein Gedenk-
blatt 917.

Christens Messung u. Dosierung f. Rönt-
genstrahlung 919.

Darmschädigungen nach Röntgenbestrah-
lung i. allg. 23.

— einzelne schwere Fälle 25—27.

—, b. d. vaginalen Applikation v. Radium
od. Mesothorium 28.

Degeneration. hyaline — d. Fibrillen 11.

Dessauer-Warnekrossche Methode 599.

Diabetes, Art d.Röntgenwirkung b. — 880.

— Erfolge d. Röntgenbestrahlung d. Pan-
kreas b. — 1048.

Diabetestherapie, Röntgenreizdosenbe-
strahlung i. d. — 882.

Diathermie, Gichtbehandlung d. — 651.

— als Nebenbehandlung d. Röntgenbe-
strahlung 654.

— Physik d. — 640—644.

— physikal. u. biolog. Grundlagen d. —

Diathermiebehandlung 640, 647.

— unter Benutzung eines Solenoides 648.

— b. Muskelerkrankungen 652.

Diathermiestrom, Wirkung d. — a. d.
Stoffwechsel 651.

— Ursachen f. d. heilende Wirkung d. —
650.

Dosen d. Röntgenreizstrahlen, tierexperi-
mentelle und praktisch erprobte 899.

Dosenverhältnisse, Bedeutung d. Filte-
rung a. d. — bei inkorporaler Radium-
u. Mesothoriumbehandlung 256.

Dosierung, exakte — abhängig v. d. dazu
notwendigen Meßinstrumenten 152.

Dosierungsfragei. d. Röntgent herapie 903.

Dosierungsmethoden f. d. Röntgenbe-
handlung 113.

Dosis z. Erreichung einer Daueramenor-
rhoe 786.

— b. mit Blei u. Messing gefilterten
Strahlen b. inkorporaler Radium- u.
Mesothoriumbehandlung 260, 261.

--- Haut- — b. Ferngroßfelderbestrah-
lung 160.

— Hautmaximal- — 57. 58.

— Karzinom- — 57. 59. 156.

— — b. Ferngroßfelderbestrahlung 160.

— — für die Radiumbestrahlung 113.

— Karzinommindest- — 1138.

— Kastrations- — 157.

— b. Ferngroßfelderbestrahlung 160.

1149

Dosis, Maximal- u. Optimal- — 842.

— b. Mediastinaltumoren 250.

— Ovarialhöchst- — nur b. lebensbedroh-
lichen Blutungen 1088.

— Sarkom- — b. Ferngroßfelderbestrah-
lung 160.

— — Schwierigkeit einer einheitlichen
— — 185.

— Tiefen- — 60, 62, 252, 258, 260, 599.

— — Einfluß d. Filtersekundärstrahlung
a. d. Größe d. — — 260.

— Tuberkulose- — 208.

— Verteilung d. niedrigsten, noch Kastra-
tion erzeugenden — auf zwei Tage
783.

Drüsenbeeinflussung, endokrine — als
Ursache d. Karzinomschwunds 617.

Drüsenfunktionen, Erhöhung bestimmter
— durch d. Reizstrahlen 864.

Durchstrahlungslehre, Gesetze d. homo-
genen — 982.

Eder-Hechtscher Graukeilphotometer
1016.

Effektkohlen, Bestrahlung m. — 999.

Efka-Heliol-Lampe m. Bodenstativ u.
Reflektor B. 1001.

Efka-Ultra-Lux-Lampe 1000.

Eierstockdrüse, interstitielle, Schädigung
d. — — d. d. Bestrahlung 4.

Eierstocksfunktion, vasomotorische Aus-
fallserscheinungen d. — n. d. Röntgen-
menopause 743.

Eifollikel, Röntgenstrahlensensibilität d.
— 785.

Eigenstrahlung der v.d. Strahlelektronen
getroffenen Atome 932.

Einspannungsvorrichtung f.
1026.

Ekzem, erfolgreiche Behandlung d. — m.
harten Strahlen 902.

Ekzeme, Röntgenbestrahlung d. — 1039.

Elektivität d. Strahlenwirkung 607.

Elektrizität, Verhältnis d. — zur trägen
Masse d. Elektrons 925.

d. Körper

— Elementarquantum d. — 925.
Elektrizitätsträger 934.

— in Gasen (Gasionen) 935.
Elektron., Bremsung d. — 928.

— die Masse m. d. — 926.

— Wechselwirkung zw. — u. Atom 926.

— Wirkung d. — a. d. Atom 929.

Elektronen, Emission d. — 961.

— Geschwindigkeit mit welcher d. —
das Atom verlassen 931.

Elektronenenergie, Verbleib d. — 933.

Elektronensekundärstrahlung; die Menge
d. — 930.

Elektronenstrahl, Sekundärstrahlung ein.
— 934.

1150

Elektronenstrahl. Wesen u. charakteristi-
sche Konstanten d. — 924.

Elektronenstrahlen, Absorption v. — 927.

— Geschwindigkeit d. — 925.

— verschiedener Geschwindigkeit 928.

— Trübung d. — 928.

Energieaustausch d. Materie mit korpus-
kularen Strahlungen 923.

— d. Materie mit Wellenstrahlungen 945.

— zwischen Strahlung u. Materie 921.

Energieumsetzung zwischen bewegten u.
ruhenden Atomen 938.

Energieumsetzungen, gegenseitige 933.

Energievernichtung am bewegten Kanal-
strahlteilchen 937.

Energieverteilung, Abhängigkeit der —
v. Abstand 668.

— außerhalb d. durchstrahlten Volunens
687, 679.

Eosinophilie nach Tuberkulininjektion
623.

Epididymitis gonorrhoica,
handlung b. — — 473.
Epilepsie-Anfälle, vorbeugende Wirkung
e. Röntgenstrahlenapplikation 877.

Erdleitungsbinde 579.

Erstickungstod nach Röntgenbestrahlung
eines Mcdiastinaltumors 239.

Ervthemdosis, Begriff d. — 58.

Erythrämie, Radiumbestrahlung b. —
219.

Erythrozyten, Abnahme der Zahl d.
unter d. Bestrahlung 206, 207.

— Möglichkeit, die — umzuladen 552.

- Resistenz d. — nach Bestrahlung und

nach Umladung 549.

Esophylaxie d. Haut 911.

F.

Faradayscher Dunkelraun 944.

Felderwählerschablonen geben e. räuml.
Vorstellung v. d. im Körperinnern vor-
handenen Strahlendosen 164.

Felderzähler d. Klinik Schmieden (Frank-
furt a. M.) 1025.

Ferngroßfelderbestrahlungen 152 — 160.

— Bestrahlungsanordnung b. d. — 153.

— Dosierung d. — 160.

— Einfachheit d. — 158.

— erfolgreich durchzuführen ohne Meß-
instrumente 152.

-- Nebenschädigungen h.

-- e. erfolgversprechende
Röntgenstrahlung 159.

— Technik d. — 153—155.

— Verbrennungsgefahr b. — 159.

Ferngroßfeldermethode nach v. Jaschke
u. Siegel 165 --167.

Fettansatz, ovaripriver — als Kastrations-
folge 773.

Filter, Aluminium-

Röntgenbe-

— 159.
Methode d.

— 985.

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|
|

Sachregister.

Filter, Eigenstrahlung im — bei inkorpo-
raler Radium- u. Mesothoriumbehand-
lung 257.

— Vermeicung v. A
durch d. 258

— vernohiedene Metall- — 260.

— Wirkung d. verschiedenen Qualitäten
auf d. Beschaffenheit d. Primärstrah-
lung 561.

Filtersekundärstrahlung, Einfluß d. —

d. Größe d. Tiefendosis 260.

Filterung. Bedeutung d. — a. d. Dosen-
verhältnisse b. inkorporaler Radium-
u. Mesothoriumbehandlung 256.

— XNebenverletzungen bei zu schwacher

— 48.
— radioaktiver Strahlen, Zweck u. Wir-
kung d. — — — 258.

Fistelbildung nach Radiumeinlage 127.
Fluoreszenzlicht, biolog. Wirkung d. —
am isolierten Froschherzen 1088.

Fluoreszenzstrahlung 329.

Follikel, Reifungsfähigkeit ungeschädig-
ter — im röntgenbestrahlten Ovar 771.

Follikelapparat, schwere Schädigungen
nach d. Röntgenmenopause 766.

— Untergang d. gesamten — unter d.
Bestrahlung 6.

— Wirkung d. Strahlen auf d. — 3.

Behandlung patholog. — m.
Röntgenstrahlen 1096.

Fraunhofersche Linien 995.

Friedmannsches Tuberkuloseheilmittel
434.

Fuchssches Gitter 448.

Fürstenauscher Aktinimeter 291, 298,
442, 455.

Furunkulose, Röntgenbehandlung v. —
904.

G.

Gammastrahlen 257, 1076, 1102.

— alleinige Benutzung d. — f. alle Tiefen-
bestrahlungen 1080.

— tödliche Dosis im Tierexperiment 1077.

Gamma- und Betastrahlen, Wirkung d.
Filterung d. d. — — — 258.

Geburtshilfe, Gegenwartsfragen u. Lehr-
aufgaben i. d. — 1101.

Gedächtnisschwächung als Ausfallssym-
ptom nach d. Röntgenmenopause 756.

Gefäßnerven, Veränderungen d. — durch
d. Bestrahlung 14.

(:efäßneurose als Ausfallssymptom n. d.
Röntgenmenopause 753.

Gefäßsystem, Veränderungen a. d. — be-
strahlter Gewebe 15.

Cielenkerkrankungen m. Radium beh. 222
223,

(Gielenkrheumatismus, chron., schmerz-
stillende Wirkung d. — — d. Bestrah-
lung 215.

Sachregister.

&enitaltuberkulose, Erfolge d. operativen
Behandlung d. — 790.

— Röntgenbestrahlung d. — 789.

Geschlechtszellen, Beeinflussungsmöglich-
keit d. — durch Röntgenbestrahlung
282.

Gesetze, welche dieVerteilung d. Röntgen-
strahlenenergie i. d. Tiefe eines Me-
diums bestimmen 658.

— d. räuml. Anordnung 659.

— welche v. d. Eigenschaften d. Strahlen
stammen 658.

(!ewebe, gesunde, Beeinflussung durch
Bestrahlung 634.

— tuberkulinempfindliches, Entzündung
d. — — 1109.

«sewebsveränderungen, schwere, bei zu
schwacher Filterung oder Überdosie-
rung 49.

'Gichtbehandlung durch Diathermie 651.

Glaukom als Folge d. Bestrahlung 570.

Glimmlicht. das negative 943.

:Glimmstrom, kondensierter 944.

— in verdünnten (iasen 942.

— Lichtemission im — 943.

— Spannungsabfall im — 943.

— von hoher Stromdichte 945.

Glühelektroden 941.

'Gonorrhoea acuta u. chronica, Versuche
m. d. Röntgenbehandlung 469.

(Giranulome., maligne, Bestrahlung d. — —
215.

H.

Hanauer Jesionek-Höhensonne 457.

Haut, Pigmentierung d. — 364

— Pigmentverstärkung d. — 614.

— Ulzerationen d. — nach Behandlung
m. hohen Dosen v. Röntgenstrahlen 32.

— uviolbestrahlte, klin. u. histolog.
Veränderungen an — — 461.

Hautdosis s. Dosis.

Hautmaximaldosis s. Dosis.

Hautreaktion, mangelnde, b. kachekt. Per-
sonen, kein Gradmesser f. d. Strahlen-
wirkung in d. Tiefe 590.

Hautschädigung bei Röntgenologen u. Ra-
diologen, bes. a. d. Fingerspitzen 31.

— d. Doppelbestrahlung 586.

— durch zu hohe Festsetzung d. Erythem-
dosis 585, 588, 589, 590.

— d. Nichteinlegen v. Filtern 586.

— nach gynäkolog. Bestrahlungen 587.

— durch Überdosierung 586, 587. 589.

Hautsyphilide, kombin. Behandlung d. —-
mit Silbersalvarsan und Bestrahlung
915.

Hauttuberkulose, erfolgreiche Röntgen-
behandlung 1037.
Hautulzera, mikroskop.

d. -- 34.

Untersuchungen

1151

Hautveränderungen am Mammagewebe d.
d. Bestrahlung 35.

Hautverbrennung nach extrem intensiver
Bestrahlung 588.

Heilentzündung als eine lokale Reaktion
nach d. Injektion v. unspezifischen Ei-
weißkörpern,welche therapeutische Re-
aktionen auslösen 1113. |

Heilfieber — nach d. Injektion 1112.

Heliotherapie im Tiefland 601.

— b. chirurg. Tuberkulose 1124.

Heliumgas, Bildung d. — a. d. radioakti-
ven Substanzen 362.

Heraeussche Hochdrucklampe 996.

Herpes zoster, Behandlung d. Radium-
bestrahlung 224.

Herzfunktionsstörungen als Fern- u. Ne-
benwirkungen d. Gefäßneurose im
Röntgenklimakterium 749.

Herz- u. Gefäßkrankheiten m. Röntgen-
strahlen behandelt 893.

— — Behandlung d. — — durch Ultra-
violettbestrahlungen 456.

— — — — durch Kombination d. Nau-
heimer Brunnenkur mit Quarzlicht-
bestrahlung 458.

Hitzewallungen ein typisches ovarielles
Ausfallssymptom nach d. Röntgen-
menopause 748.

Höchstdosis, wahllose Anwendung d. —
1087.

Höhensonne, künstliche — 362.

— — mit kugelförm. Scheinwerfer 1016.

— — Strahlenintensität — -—- 1016.

— — Lagerung d. Patienten b. Belich-
tung m. d. — — 1015.

— Blutuntersuchungen nach Bestrahlun-
gen m. 'd. künstl. — 376.

Höhensonnen, Belichtung bei Verwendung
v. zwei — 1019.

-- Stromverbrauch bh. Anwendung v.zwei
— zur Allgemeinbestrahlung 1022.

Holfelderscher Felderwähler 581.

— — Modifikation d. — — zur Bestim-
mung der Tiefendosis in der Praxis
1144.

Holzknechts Methode d. Hautverziehung
111

Homogenisierung d. Wirkungsfeldes durch
Kenntnis d. Strahlungsverteilung 689.

Homogenitätslehre u. Tiefentherapie 983.

Homogenitäts-Strahlungslehre 665.

Hyperglykümie, Zusammenfallen v. — u.
Lymphopenie nach Bestrahlung 740.

Hyperhidrosis, Röntgenbehandlung v. —
904.

Hypertrichosis,
906.

Hypophyse u. Zuckerstoffwechsel 880.

Hypophvsentumor 880.

— Strahlenbehandlung d.

tontgenbehandlung d. —

— 1137.

1152

: I, J.
Intensimeter 203, 903.
Intensität, Abhängigkeit d. — v. d. Tiefe
d. Strahlung 669.
— — im Zentralstrahl v. d. Fokus-Ober-
flächenabstand 674.
— Kenntnisd. —,d. beiVerwendung einer
bestimmten Strahlenqualitätanirgend-
/ einen Ort i. d. Tiefe gelangt 684ff.
Intensitätsverhältnis bei gleicher Span-
nung u. verschiedenen Pyramiden-
größen 666.
Intensitätsverteilung, Abhängigkeit d. —
bei gleicher Strahlenqualität 679.
Kenntnis d. —, Erreichung d. Hand-
habung i. d. Praxis nach Aufzeichnung
d. Krankheitsherdes u. s. Umgebung
689.
d. Röntgenstrahlen f.
Kegelgrößen 665.
-— d. Röntgenstrahlen vom Antikatho-
denmaterial abhängig 684.
Intensiv-Reformapparat 576.
Jod, Kigenstrahlung d. — 858.
— Einfluß d. — bei d. Tuberkulose 859.
- Speicherung v. — im Karzinomgewebe
1100.
‚Jodausscheidungen v. einer praktisch
punktförmigen Lichtquelle 1008.
‚lodausscheidungsgeschwindigkeit u. Ver-
hältnis z. Lichtstärke 1009.

‚Jodthyreoglobulin 858.

— als wirksamer Bestandteil d. Kolloids
859.

Iontoquantimeter, Erfahrungen mit d. —
903.

Joulesches Gesetz 646.

Joulesche Wärme 640.

Ischias, Behandlung d. Radiumbestrah-
lung 223.

-— günstige Beeinflussung d.
strahlen 891.

Isotope, Eigenschaften d. — 971.

Isotopen d. Uran-Reihe 970.

verschiedene

Röntgen-

K.
Kachexie, Behebung d. allgemeinen --
durch Arseninjektion 606.
Kanalstrahlen 936.
Karzinom, allgemeines Beeinflussung d.

endokrinen Systems a. d. — 603.
— Behandlung u. Bekämpfung d. — 273.
— lokale Bestrahlung d. — 697.

— Bestrahlungsfolge bh. — 721.
— \eränderung d. Blutzusammensetzung

durch d. — 703.

— Disposition zum — 860.

— Ergebnisse d. Röntgenbestrahlung b.
— a. d. IT. Univers.-Frauenklinik in
Wien 111.

Sachregister.

Karzinom, Erhöhung d. Aktivität eines

— durch zu geringe Dosen 1055.

Erklärung d. Heilbarkeit d. — durch

Bestrahlung auf pathol.-anatonn.

Grundlage 52.

Indikationsstellung f. d. Strahlen!.e-

handlung d. — 59.

inoperables —, Leistungen d. Röntgen-

therapie b. -- — 1135.

Strahlenbehandlung inoperabler Fäile

172.

operables —. Strahlenbehandlung d. —

— 116, 1131.

postoperative Bestrahlungen 608.

Wert i postoperativen Bestrahlung d.
1100.

—

Radium-Röntgenerfolge h. le-
strahltem — 126.

— bei kombiniert behandeltem — 127.
Regenerationsmöglichkeit d. — wäh-
rend d. Bestrahlungspausen 57.
weiches medulläres — , Beeinflußbarkeit
d. — — — mit wenig bindegewebicer
Zwischensubstanz 55.

weit vorgeschrittenes —, nur palliative

nur

Strahlenbehandlung d. — — — 5%.

— spezielles: Adenokarzinon, Umwand-
lung v. — in Schleimkreks 853.

— Brustdrüsen- —, beihoher Bestrahlung
d. — — Schädigung d. Bindegewehes
604.

— Drüsen- — 323.

Fistelentstehung b. — 137.
Gesichts- — 1051.

Haut- — 1052.

Haut- u, Lippen —, Strahlenl:ehand-
lung d. — — — 11234.

-- Kachexie b. — 187.

— v. Bedeutung f. d. örtl. Beeinfluß-
barkeit des Tumors 187.

Kollum- —, inoperables, Lelensdauer
nach d. Behandlung 98.
-- — Erfolge bei primär
Fällen 502.

— Bestrahlung d. — — mit radio-
aktiver Substanz 501.

— --- Metastasierung bestrahlter u. nicht

inor.erablen

bestrahlter — — W, 93.
-- — Standpunkt d. gemischten Thera-
pie 505.

- — operables, Resultate der Behandlung
nach Wertbeimscher Totalexstirpa-
tion 101, 102.

— Lebensdauer nach Wertheim scher
Totalexstirpation bei verschieden radi-
kalem Vorgehen 101.

- — — d. an — — Erkrankten nach
Behandlungsbeginn 103.

-- — mittlere Lebensdauer d. an — —
Erkrankten v. Beginn d. ersten klın.
Symptome an gerechnet 105.

Sachregister.

Karzinom, Korpus- —, operables, gün-
stige Heilungsresultate b.Nachbestrah-
lung 136.

— Leber- — 321.

— -- Verminderung d. Katalase 605.

-—- Magen- — 320.

— — Kachexie bei — -- 605, 1050.

— Mamma- — 321, 105l.

— — Bestrahlungsschädigungen 604.

— — Heilung d. — — d. Röntgenbe-
strahlung 1134.

— — Kombination mit Tuberkulose 595.

— Mastdarm- —, Bestrahlung e. hoch-
sitzenden — — 169, 1051.

— e. tiefsitzenden — — 170.

-- Mundboden- —, Röntgentherapie d.
— — 109.

— Munudschleimhaut- —,Strahlenbehand-
lung d. — — 1132.

- Nasen- —,vor und nachd. Ferngroß-
felderbestrahlung 157.

— Ovarial- —,Strahlenempfindlichkeit b.

— — 88, 136.
— Einfluß d. Ovarien a. d. Entwicklung
d. — 852.

- Penis- —, Strahlenbehandlung.d. -— —
1132.

- Rektum- — 319, 1051.

— -— Bestrahlungsplan f. e. hoch- und
tiefsitzendes — — 168.

m. Röntgenstrahlen beh. 1133.

— Scheiden- — 136, 318.

- Speiseröhren- —, kombin. m. Radium
u. Röntgen behandelt 1133.

— Unterleibs- —, medizin. vorgegebences
Bestrahlungsfeld f. — —. Aufgabestel-
lung f. d. Physiker 980.

- Uterus- — 316, 1048.

- -- moperable Fälle 136.

— — Dauererfolge n. Radiumbestrah-
lung b. inoperablen Fällen 109. 504.

- -— Bestrahlung od. Operation b. — —
112.

— -~ Bestrahlung bei gleichzeit.
Gravidität 149. 150.

— Bestrahlung von Rezidiven 136.

Bestrahlung m. radioaktiven Sub
stanzen allein b. operablen Fällen 505.
— Lebensdauer d.an — — erkrank-
ten Frau 97.

— — operative u. Strahlenbehandlung d.

hest.

— — 109. ,

- — bestrahltes und nicht bestrahlter,
Metastasierung — — — 90.

- — erfolgreiche Radiumbehandlung d.
— — 1103.

- — 8trahlenbehandlung a. d. Wiener
Univ.-Frauenklinik 109.

kombin. Strahlenbehandlung m.
vorwiezender Röntgenbestrahlung
1103, 1134.

1153

Karzinom, vaginale od. abdominale To-
talexstirpation u. kombin. Nachbe-
strahlung 137, 138.

— — Mittel z. Verbesserung d. Opera-
tionsergebnisse 114.

— erweiterte vaginale Operation 116.

— Vulva- — 136.

— Zervix- —, Veränderungen d. Musku-
latur b. d. mit Radium o. Mesothorium
behandelten — — 13.

-—- — Vernichtung d. — — durch Be-
strahlung abhängig v. dessen Ausdeh-
nung 56.

Karzinombekämpfung durch Erhöhung d.
Funktionsleistung d. endokrinen Drü-
sen 617, 618, 870.

Karzinombestrahlung, Bestrahlungsdauer
e =k

— unter sorgfältiger Mitbehandlung d.
Drüsen 799.

Karzinomdosis 8. Dosis.

Karzinomheilbarkeit, Erklärung d. -
durch Bestrahlung auf pathol.-anatom.
Grundlage 52.

Karzinomkeime, Wucherung d. — be-
schränkt auf d. intensiv bestrahlte,
nicht abgedeckte Gebiet 1139.

Karzinomoperation, Ergebnisse d. erwei-
terten vaginalen — a. d. 1. Univers.-
Frauenklinik Wien 111.

— mit u. ohne prophvl. Nachbestrahlung
115.

—. Verbesserung d. Dauerresultate d. —
durch Heranziehung d. Errungenschaf-
tend. Strahlentherapie f. d. oper. Fälle
114.

Karzinomzellen. Regenerationsfähigkeit d.

-: 53. 9%.

— relativ elektive Wirkung d. Bestrah-
lung auf die — 50.

— Ersatz der durch d. Bestrahlung ver-
nichteten — v. d. Rerenerationsfähir-
keit abhängig 54.

— Umfang d. Veränderungen d. -- unter

d. Einfluß d. Bestrahlung 6.

Kastration. ovarielle 759.

-— Serienbestrahlung bh. — 128.

1- Wirkunsen d. — a. d. weibl. Orzanis-
mus 753.

Kastrationsbestrahlung 128, 772.

-—- Ausfallserscheinungen hei — 130,772.

— Hautreaktion b. 130.

— Resultate b. d. — 130, 131.

Kastrationsdosis s. Dosis. 5

Kaverne. Entstehung e. — durch Uber-
dosierung 209.

Keimschädirung durch Bestrahlung 140.

Keimzelle, Unterschied d. regenerattons-
unfähiren — u. d. mit hoher Rezgene-
rationsfähigkeit ausgestatteten Krebse-
zelle 53.

132.

1154

Kienböcks Statistik als Grundlage f. e.
Vergleich d. erzielten Erfolge über d.
primäre Beeinflußbarkeit eines sarko-
mat. Tumors durch Röntgenstrahlen
178.

Klimakterische Beschwerden infolge Ste-
rilisation 1045.

Knochenbrüche, beschleunigte Heilung d.
— d. Röntgenstrahlenreizdosen 896.

Knochenerkrankungen, erfolgreiche Ra-
diumbestrahlung b. — 222.

Knochenstoffwechsel, Wechselbeziehun-
gen d. inneren Drüsen z. — 865.

Koch-LilienfeldscheRadio-Silexapparatur
562.

Korpuskularstrahlung, Merkmale d. —
923.

Korpuskeln, Geschwindigkeit d. — 924.

Kotfistel nach schwerer Hautverbrennung !

587.
Koxitis, erfolgreiche Behandlung d. —
durch d. komb. heliotherapeut. Me-
thode 1125.
Krankheiten, innere, röntgentherap. Er-
fahrungen b. — — 1046.
Kupffersche Sternzellen 532, 533, 534,
538, 882.
Langerhanssche Insein u, ihre Beziehung
zum Diabetes 881.
Laparotomie 114.

Leeberlappen, Nekrose d. linken — nach
Röntgenbestrahlung 591.
Leberschädigungen, schwere — d. Be

strahlung 591, 592, 593, 594.
Lenard-Rutherford sches Atommodell 945
Leukämie, Iymphatische — 207.
— myeloische — 205.

— — Bestrahlung nur individuell vorzu

nehmen 237.

— — Dosierung b. — — 238.
— Folgen d. Behandlung d. — mit ein

zeitiger Höchstdosis 1087.
— Wirkung d. Röntgen- u. Radiumstrah

len auf — 1085.
— — Warnung vor Überdosierung b

Bestrahlung v. Fällen v.
— Radiumbestrahlung b. — 220, 1085.
Leukopenie, Stärke d. — abhängig v. d.

Reichtum d. bestrahlten Stelle an hä-

matopoietischen Organen 712.
Leukozyten, eosinophile —, Vermehrung

d. — — nach Röntgenbestrahlung 623.
— Einfluß d. künstl. Höhens onne auf d.

Gesamtmenge d. — 376.
Leukozytose, Eintreten ein. — nach che-

mischen Reizen 386.
Lichen ruber, Behandlung m. hartenRönt-

genstrahlen 904.

Licht, optisches; Lichtemission,

serien 956.

Linien-

|

Sachregister.

Licht, adäquater Reiz d. — für d. Haut.
organ 468.

— Wirkung d. — a. d. Stoffwechsel 464.

— physiologische Wirkung d. — im Tier-
u. Pflanzenleben 363.

Lichtbad u. Lichtdusche 805.

Lichtbäder zur Verstärkung d. Pigments
bzw. Erhaltung d. Pigments auf d.
höchstmöglichen Stande 815.

Lichtbehandlung, Wert d. — in d. Lues-
therapie 908.

| Lichtbestrahlung z. Verhütung d. Tabes

u. Paralyse 464.
Lichtdosierungsinstrument für
Höhens onne 291.
Lichtelektrizität, Lichtemission u. Se-
kundärstrahlung, Zusammenhänge
zwischen — — — 961.
Lichtemission, Vorgang der — 939.

künsti.

Lichtquellen, kolorimetrische Ausdosie-

rung künstlicher — auf Grund d. Zer-
setzung einer Jodwasserstofflösung

Lichtstrahlen, Absorption d. chem. wirk-
samen — durch d. Blut 1015.

Lichtsumme, welche v. Phosphor ausge-
sandt wird 964.

Lichttherapie u. d. Silbersalvarsanbehand-
lung 910.

Lichtwirkung auf das Blut 368.

Lidkrebs, Behandlung d. Papillarkrel:ses
d. Lidrandes 800.

— Bestrahlungstechnik b. — 800.

— erfolgreiche Röntgenbehandlung d.
798.

— vorbeugende Totalbestrahlung bei —
807.

— u. Lippenkrebs, Bestrahlung d. — —
796.

Loosefilter, Erfahrungen mit d.

Lues, Lichtbehandlung d.
fluß 915.

Luestherapie, die Rolle d. Lichtes ind. —
460, 466.

— Einfluß d. Lichtes auf d. Kapillarnetz
d. Haut 463.

— Pigmentbildung unter d. Einfluß d.
Lichtes 461.

— Tiefenwirkung d. Bestrahlung m.
Quarzlampenlicht 461.

— Zellvermehrung unter d. Lichteinwir-
kung 461.

Lues u. Tabes 912.

Luft- u. Sonnenbäder, 20 jährige ärztl.
Erfahrung über — — 819.
Luftbad, Einwirkung d. — a. d.

wechsel 821.
— Indikationen für d. — 821.
Lumbago, erfolgreiche Behandlung d. —
durch Diathermie 652.
Luminiszenzstrahlen 994.

— 360.
— ohne Ein-

Stoff-

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e

Sachregister.

Luminiszenzstrahlung d. Reinkohlenlicht-
bogens 1001.

Luminiszenzzusatzstrahlung 999.

Lupus erythematosus, Allgemeinbehand-
lung m. künstl. u. natürl. Sonne 803.

— vulgaris, Dosierung i. .d. Behandlung
m. Radium 494, 495.

— — Entwicklung der Bestrahlungstech-
nik b. d. Radiumbehandlung d. — —
489, 490.

-— — Indikationsstellung f. d. Radium-
verfahren 495, 496, 497.

— — Radiumtherapie d. — — 487, 916.

— erfolgreiche Röntgenbestrahlung d.
— 311, 1037.

Lymphknoten, Veränderungen an d. —
nach Bestrahlung 19.

Lymphogranulom, Erstickungstod nach
Röntgenbestrahlung e. — 289.

Lymphogranulomatose, Wirkung auf —
b. Radiumbestrahlung 1092.

Lymphogranulomatosen, Radiumbehand-
lung d. — 221.

Lymphome u. Granulome m. Radium be-
handelt 222.

Lymphopenie. Röntgentherapie b. — 384.

Lymphosarkom, Radiumbehandlung d. —
221.

— Röntgenbestrahlung d. — 194.

— hohe Röntgenempfindlichkeit.d. — 188.

M.
Magensekretion, Einfluß d. Röntgenstrah-
len auf d. — 556.
Mamma, Verhalten d. bestrahlten — b.
erneuter Schwangerschaft 141.

Mammagewebe, Strahlenwirkung a. d. —

35.

Mammahypertrophie, Behandlung d. —
m. Röntgenstrahlen 139.

— Funktionsstörungen.n. Bestrahlung 142.

— Geweberückbildung 141.

— Rückbildung d. Mamma e. Röntgen-
folge 140.

Mammakarzinom s. Karzinom.

Mastdarmkrebs s. Karzinom.

Mediastinaltumor, Erstickungstod nach
Röntgenbestrahlung e. — 239. (A. d.
HI. med. Abt. [Prof. Falta] u. d.
Röntgeninstitutsd.Kaiserin-Elisabeth-
spitals in Wien.) .

Menorrhagien, erfolgreiche Beeinflussung
d. — d. Röntgenbehandlung 134.

— Meßmethode, die auf d. Veränderung
d. photogr. Emulsion beruht 662.

— d. biologische Maß 663.

Messungen d. Energieverteilung i. d. Tiefe
660.

MeßBverfahren b. Verwendung v. Filtern v.
extremer Dicke 258, 25%.

Metastase, Begriff d. — 92.

Metastasen, Auftreten d.

1155

— nach Besei-
tigung des Tumors 187.

Metastasenbildung bei nicht bestrahlten
u. b. bestrahltenKollumkarzinomen 91.

— über d. biolog. Vorgänge bei d. — 90.

Metastasenentwicklung, Verhältnis d. ein-
zelnen Organe zur — 9.

Metastasierung bestrahlter u. nicht be-
strahlter Kollumkarzinome 9.

Metropathien, hämorrhagische, Behand-
lung d. — -- m.d. einzeitigen Methode
782.

— d. Uterus, Strahlenbehandlung d. — —
144.

Milz, als Hauptbildungsstätte d. Lympho-
zyten 635.

— u. Thymus, Kompensationsverhält-
nis zwischen — — — 850.

Milzbestrahlung, Beziehungen d. — z. d.
verschiedenen Abschnitten d. Ge-
schlechtstätigkeit 1105.

— bei Blutungen 208.

Milzgewehe, Immunisierungskraft d. —
850.

Milzveränderung unter direkter Bestrah-
lung 19. 206.

Molekularfunktion, Variation d. — m. d.
Stärke d. Kernladung 977.

Molekül, Aufbau d. — u. d. kristallinischen
Körpers 975.

Molekülbildung, Prinzip d. —
polarer Verbindungen 975.

— die Dissoziation 976.

Moleküle, Bildung komplexer — durch
Anlagerung v. Ionen 976.

Morbus Basedow d. Radiumbestrahlung
beh. 225.

— — Richtlinien f. d. Röntgentherapie
214.

— — Umwandlung d. — — in Myxödem
d. d. Röntgenbehandlung 1095.

Müllers Heißsiederöhre 509.

Multivoltapparat 576.

Muskelzellen, Untergang d. — nimmt ent-
sprechend d. Entfernung v. d. Strah-
lenquelle ab 22.

Muskulatur, Veränderungen d. — a. stärk-
sten in d. Nähe d. Strahlenquelle 13.

— Verhalten d. — gegenüber d. Wirkung
d. strahlenden Energie 12.

Myelotoxikose, Grad d. — abhängig v. d.
Progredienz £. Karzinoms 706.

Myom, Behandlung d. — mit Apexappa-

raten 146.

— Dauer d. Behandlung abhängig v.
Alter d. Patientin 148.

— Behandlungstechnik b. — 147.

— ceinzeitige Behandlungsmethode d. —
179.

— Technik d.

methode 781.

hetero-

einzeit. Behandlungs-

1156

Myom, Intensivbestrahlung d. 780.

— Rückbildung d. — im Klimakterium
784.

— Spätschädigung n. Röntgenbehandl.
1093.

Myomev. jugendlichen Patientinnen 1045.

— Ergebnisse d. Röntgenbehandlung d.

— u. menorrhagischen Metropathien

778.

Verkleinerung d. — b. d. mit Apex-

apparaten beh. Fällen 149.

Zeitpunkt d. Bestrahlung d. — 147.

u. Metropathien des Uterus, Strah-

lenbehandlung d. — — — a. d. Mün-

chener Universitäts-Frauenklinik 144.

Myomherzen 1045.

Myxödem durch Röntgenbestrahlung a. d.
Basedow entstınden 1095.

Narbengewebe, elektive Wirkung a. d. —
d. Radiumbestrahlung 889.

Nasen-Rachenfibrom, erfolgreiche Be-
handlung m. Röntgenh estrahlung d.
— -- 1137.

Nebennieren, Röntgenbestrahlung d.
b. Diahetes 880. ,

Nebenverletzungen durch Überdosierung
od. falscher Filterung 48.

-- bei zu schwacher Filterung 48.

Nekrose d. linken Leberlappens nach
Röntgenbestrahlung 591.

Nerven, Veränderungen d.
Bestrahlung 15.

Nervenerkrankungen m.
delt 223, 224.

Neuralgien, Röntgentherapie h. 215;

Neurodermitis chronica, Röntgenbehand-
lung v. — 904.

Ncuroiozie u. d. Strahlentherapie 876.

Niereninsuffizienz, röntgentherapeut. Fr-
fahrungen b. — 1047.

— dureh d.

Radium behan-

.

Ohrenheilkunde. Anwendung d. Wärme-
strahlen i. d. — 1106.

Operation, abdominale od. vaginale 137.

Organe, endokrine, Anregung d. — durch
Reizstrahlen 864.

Organveränderungen unter d.
“wirkung >|.

Osteoarthritis deloma Behandlung m.
Radiumbestrahlung 223.

Östeomalazie, Wirkung d. Strahlenenergie
865.

Strahlen-

Ovarialtätigkeit u. Haarwuchs, ursäch-
liche Beziehungen zwischen — 774.
Ovarien, Röntgenbestrahlung d. — 3, 6.

— Ntrahlenbeeinflussung menschlicher —
765.

Sachregister.

Oyanum, Biologie d. bestrahlten — 793,
— Schädigung d. Keimepithels durch Be.
strahlung d. — 795.
Schwinden d. Menstruation u. Kon-
zeption durch Bestrahlung d. — 79).
Strablenwirkung auf d. Keimzellen d.
— 52.
Weachstumanrelz d.
senepithel 852.
Ovulationstermin, genaue Bestimmung d.
— durch einzeitige Röntgenkastration
zweifelhaft 511.
Ozongehalt d. Röntgenzimmerluft 262.
Ozonmenge im Röntgenzimmer 269.
Ozonvergiftung im Röntgenzimmer 576.

P.

Parästhesien während e. Radiumbestrah-
lung 1091.

Peritonealtuberkulose, Bestrahlung b. —
1030.

— exsudative u. adhäsive —, chirurg.
Behandlung 79%. _

Pharmakolog. Untersuchungen über d.
biolog. Wirkung d. Fluoreszenzlichtes
am isolierten Froschherzen 1088.

Phosphoreszenz, Wesen d. — 964.

Phosphoreszenzbanden, spektrale Lage d.
— 963.

— Erregungsverteilung d. —,
tureigenschaften d. — 963

Photometer nach Elster u. Geitel 1013.

Pigment, biochem. Heilwirkung d. — 813.

— als Kollektor für strahlende Energie
815.

— a. d. Blutdrü-

—

Tempera-

— physiolog. Bedeutung d. — 367.
Pigmentierung d. Haut 888.
- — stärkste — verhindert die Wirkung

d. Strahlen auf d. Blut 815.

Plexusneuralgie. Behandlung d. Radium-
bestrahlung 224.

Polyarthritis, primär chronische —, Be-
handlung m. Radiumbestrahlung 222.

Polyserositis, Behandlung d. Radiumbe-
strahlung 224.

Polyzythämien, therapeut. Tiefenbestrah-
lung d. — 207.

Prostatahypertrophien, Bestrahlungsthe-
rapie d. — 213.

Prostatitis gonorrhoica, erfolgreiche Rönt-
genbestrahlung 471.

Pruritus, günstige Beeinflussung d.
durch Röntgenbestrahlung 1040.

— vulvae, Röntgenbehandlung v. — 904.

Psoriasis, Behandlung d. — durch Rönt-
genbestrahlung d. Thymus 1039.

— Öptimum d. Strahlenmenge bei — 842.

Psoriasisbehandlung durch Röntgenbe-
strahlung d. Thymus 1142.

Psychasthenie u. Neurasthenie erhöhen
d. Disposition z. Hitzewallungen 750.

Sachregister.

P’ylorospasmus, günstige Strahlenreaktion
b. — 884.

; Q.
Quarzlampen, Abnahme d. Leuchtkraft d.
1016

Quarzlampenbestrahlungen b. Lungen-
tuberkulose, Wirkungen d. — 1130.

Quarzlampenlicht, Tiefenwirkung d. —
461.

Quarzlichtbestrahlungen, Bedeutung d. —
f. Herz- u. Gefäßkranke 458.

Quarzsonnenbad e. Lichtdusche 805.

Quarzzylinder a. einem Stück 1004.

Wuecksilberdamprflampe 996.

Rachitis, Behandlung d. — m. künstl.
Höhensonne 1096.

-- Verwendung v. Strahlenreizdosen b. —
879.

tadioaktive Elemente, Zerfallsreihen der
— 969.

-- Verschiebungsgesetze 968.

Radiologie, Übergang v. d. — zur allgem.
Physik 922.

- Übersicht über d. Gebiet d. — 921.

Radiologische Erfahrungen, neuere — —
7%

Radiosensibilität d. einzelnen Organe 621.
— Schwankung d. — 493.
Radio-Nilex-Apparatur 562, 576, 1026.
Radiotherapie d. intraabdominellen Neo-
plasmen testikularen Ursprungs 1088.
Radium, Abhängigkeit d. Wirkung d. —
auf d. Zellen von ihrem Lezithingehalt
1084.
— biologische Wirkung d. — 99.
-- Wirkung d. — auf Ei u. Namen 284.
-- — — — auf Tumoren im Tierexperi-
ment abhängig v. d. Menge d. Radiums
1076.
— — — auf überpflanzte Tiertumoren
1071.
Radiumbehandlung, Allgemeinerscheinun-
gen bei alleiniger — 112.
Radiumbestrahlung. Beiträge z. — 1090.
-— als Behandlungsmethode i. d. inneren
Medizin (a. d. III. mediz. Abteil. d.
Kaiserin-Elisabeth-Spitals Wien) 217.
— — — Beschreibung der angewendeten
Methode 218.
Unbestimmtheit d. Erfolges b. — ge-
genüber Röntgenbestrahlung 225, 226.
Radiumschädigungen während d. Bestrah-
lung 1091.
Radiumstrahlen, Penetrationsfähigkeit d.
226.
Radium(Mesothorium-)strahlen,
wirkung d. — 60, 6l.
Radiumtherapie, Bestrahlungstechnik d.
— 487, 488, 489.

Strahlentherapie, Bd. XII.

Tiefen-

1157

Radiumtherapie b. inneren Erkrankungen
219.

Radium- u. Mesothoriumbehandlung, Be-
deutung d. Filterung a. d. Dosenver-
hältnis b. inkorporaler — — — 256.

— — Nebenverletzungen bei zu hohen
Dosen 48.

Radium-Röntgenbehandlung, kombinierte

— — 11.
Radium- oder Röntgenbestrahlung, Un-
schied zw. — — — 225, 226.

Radiumverbrennungen 127, 128.
Regenerationsfähigkeit, Bedeutung d. —
f. d. Erfolg d. Bestrahlung 53.
Reizleitung, Schädigung d. — zwischen
Vorhöfen u. Ventrikel b. Froschherzen
1090. ,
Reiztherapie, Über d. moderne — 1112.
Reizwirkung im Gewebe b. Wechselstrom
649.
Rektumkarzinom s. Karzinom.
Respirationsorgane, nichttuberkulöse -.
Bestrahlung v. — — 212.
Röntgen-Radiumbestrahlung, kombinier-
te — bei malignen Erkrankungen 134.
Röntgen-, Radium- u. Lichttherapie, phy-
sik. Grundlagen d. — — 921.
Röntgenbehandlung, Erfolge d. — i. Ver-
gleich m. d. Entwicklung d. Technik
178.
d. Extremitätensarkome.
— 193.
Fortschritte d. Technik i. d. — 659.
einiger Komplikationen d. Gonorrhoe
469.

Grenze d.

Kasuistik 478 —485.

b. Gonorrhoe; Strahlenqualität. Do-

sierung u. Technik 485.

d. Haut- u. Haarkrankheiten 900.

kombin. m. anderen indiiferenten Me-

thoden 903.

b. Metritis blenorrhagica 474.

-- b. Prostatitis gonorrhoica 471.

b. Zervixgonorrhoe, akuter u. chroni-

scher 475.

Röntgendosis, Höhe d. — 1087.

Röntgenschädigungen mit u. ohne Be-
teiligung d. Haut 885, 1052.

— günstige Beeinflussung d. — mit Rönt-
genstrahlen 890.

— Kasuistik d. -—
lungen 1093.

Röntgenbestrahlung, durch —- herbeige-
führte temporäre Amenorrhoe 151.

— b. subakuten EFiterungen 889.

— beeinflußt die Entwicklungsfähirkeit
d. weibl. Eies 272.

— Frühreaktion 245.

— postoperative — d. weibl. Genitaltu-
berkulose hinsichtlich d. Dauerheilun-
gen 789.

nach Tiefenbestrah-

75

1158

Röntgenbestrahlung, postoperative, Indi-
kation d. 791.
Wiederauftreten d. Periode 79%.
lokale Wirkung, 791.
Korrektur d. durch Radium» er-
‚wendung, zur kräftigen Erfassung d.
Hauptherdes 988.

— b. myeloischer Leukämie, Warnung vor

Überdosierung 234.

günstige Erfolge durch

hypertrophie 139.

Erfolge d. — bei Sarkomen a.

langer Frauenklinik 180.

— Erfolge d. bei Sarkomen a. d.

Tübinger chirurg. Klinik 181.

- provokatorische Wirkung d. 478.

zur Technik d. — b. gutart. u. bösart.

Blutungen 158.

töntgenbremsstrahlung 932.

Röntgenenervie, Verteilung d. -
Tiefe relativ 684.

Röntgengasvergiftung, über
d. — 202.

Röntgenintensimeter 202,

Röntzenkastration. nach
Ausfallserscheinungen 786.

- Eignung d. als exakte Untersu-
chungsmethode zur genauen Bestim-
mung d. Ovulationstermins 08.

-- einzeitige 508.

— bei Mamma-
d. Er-

in d.

die Ursache

auftretende

— ll volle funktionelle Ausschaltung d.
Keimdrüse 773.

— u. Röntgenmenopause 773.

Röntvenkater, Abkürzung d. — durch

ausziebige Lüftung d. Röntzenzimmeirs
16.
— nach intensiver Bestrahlung 18.
hei Leukämixern 206.
- nach Bestrahlung d. Splanchnikusge-
bietes 582.

Ursachen d. 319, 1044.
Röntrenklimakterium im Gegensatze zu
Kastration u. Hysterektomie 764.

-- Schonung des psychischen Gleichge-
wichts im 756.
wöntrenkiimax, Einfluß d.
schlechtsleben
Röntgenlicht 949.
fieberhafte Patierten reagieren auf - -
ungünstig 1038.
— liehtelektrische Wirksamkeit d. — 960.
Unterschied d. — v.d. sichtbaren Licht
931.
Röntsvenmenopause.

— auf d. Ge-
757.

Ausfallserscheinun-

pen nach d. - #2.
-- funktionelle Veränderungen 743.
— Haarausfall nach d. — 774

- Hitzeaniälle mit Schweifausbrüchen
748.
Hitzewallungen b. -- 744. 748.

rheumatische Erscheinungen 775.

f
|

Sachregister. a

Röntgenmenopause, somatische Verände-
rungen nach d. 762.
Störungen d. Mineralstoffwechsels 77%.
%öntzenreizdosen, Beeinflussung durch —
bei Amenorrhoe 631.
— Wirkung d. — auf d. Thymusdrüse 615.
Röntgenreizstrahlen, Bedeutung d. in
d. Medizin mit besonderer Einwirkung
a. d. endokrine System u. seine Be-
einflussung d. Karzinoms 603, $50.
Einwirkung d. auf d. endokrine
System 603.
günstige Wirkung d.

—

— als Lösunvs-

mittel bindegeweblicher Stränge Lei
Darmleiden 835.
Röntgenreizstrahlendosis, ein Anreiz d.
Körpers d. — 2. Bindegewehsbildung
634.
Röntgenserien, Emission d. — 95l.
Erregungsbedingungen d. — 953.

Röntgenspektroskopie 950.
Röntgenstrahlen, Allgemeinschädigung d.
164. 165.

Art u. Weise d. Wirksamkeit d.

Körper 1104.

— primäre Beeinflußharkeit eines sarko-
matösen Tumors durch 178

- Blutschädigung d. d. 165.

— Einfluß d. — auf d. Eierstöcke 77.

a. d. vitale Färbbarkeit d. Gew: Le

17.

— — a. d. Magensekretion 556.

— Erhöhung d. Wirkung d. — durch Fr-

zeugung v. Sehundärstrahlen 216,

Heilwirkung d. an e. bestimmte

Strahlendosis gebunden 162.

-- Reizwirkung d. — auf Chlorose 630.
Reizwirkung d. —, therap. Verwen-
dung 790.

— schmerzstillende Wirkung d.
891, 894.

— Tiefenwirkung d. 61, 655.
durch — hervorgerufene schwere Ver-
änderung d. Gewebe 1054.

— Wirkung d. — a. d. blennorrhagischen
Krank <heitsprozeß 485.

töntgenstrahlenenergte, Verteilung d. —
im menschl. Körper 658.

— (Gesetze d. räumlichen Anordnung i. d.
Verteilung d. — 650.

— Verteilung d. — i. d. Tiefe e. Mediums
658.

Röntgenstrahlenreizdosen, Einwirkung
durch — auf das Knochenmark u. Milz
630.

— i.d. Medizin u. b. d. Karzinombekämp-
fung 1100.

Röntgenstrahlenversuche an tierischen
Ovarien z. Nachweis d. Vererbung er-
worbener Eigenschaften u. i. Beziehun-

gen z. Krebsproblem 272.

— ım

u

Ss,

Sachregister.

Röntgenstrahlung ein Bruchteil d. pri-
mären Elektronenenergie 934.

— Messung u. Dosierung d. — 919.

Röntgentherapeutische Erfahrungen i. e.

Provinzkrankenhause 801.

— weitere 1024.

Röntgentherapie, Berücksichtigung d. Wi-
derstandsfähigkeit d. Gesamtorganis-
mus b. d. — 1140.

-- d. Polyzythämie m. besond. Berück-
sichtigung d. Frage d. Heilung 1094.

łRöntgentiefenbestrahlung, Einfluß auf d.
Magendrüsen 556.

— Vermeidung d. Allgemeinerscheinun-
gen nach — 78B.

Röntgentiefentherapie bei inneren Krank-
heiten 208.

-- b. blennorrhagischen Komplikationen
470.

— b. tuberkul. Erkrankungen 208.

Röntgen- u. Radiumstrahlen, Addition v.

— 988,

— — Kombination v. — — zur Bekämp-
fung d. Karzinoms 990.

Röntgen- u. Radiumstrahlung, Erfor-
schung d. Gesetze d. — — 990.

— u. Radiumverbrennungen b. malignen
Tumoren 127, 130.

\öntgenverbrennungen 127.

Röntgen-Wertheim 118, 163, 166, 167.

Röntgenzimmer, Ozonmenge im — 269.

Röntgenzimmerluft, Gehalt d. — an Ozon
u. Salpetr. Säure 262.

— Vergiftung d. — durch Ozonmengen

271.
8.

Salpetrige Säure, Menged. — im Röntgen-
zimmer 267.

Salpetriesäuremengen in Laboratorien
ohne Erscheinungen d. Röntgengasver-
siftungssymptome 271.

Saponin- u. osmotische Resistenz 551.

Sarkom, Behandlung d. — mit Röntgen-
Strahlen a. d. chirurg. Universitäts-
klinik Tübingen 178.

— — Zusammenstellung d. Materials v.
Kienböck 179, d. Erlanger Frauen-
klinik 180, u. d. Tübinger chirurg.
Klinik 181.

Narkome, Bestrahlungserfolge b. — 719.

Blutbild b. bestrahlten — 705. 719.

Gruppierung d. -— nach praktisch chi-

rurgischen Gesichtspunkten 187.

— Heilung d. — auf Grundlage einer
Zellmetamorphose 853.

— Heilunz n. Rontgenserienbestrablung

124.

— Radiosensibilität d. — 186.

-- Reaktion d. — auf Röntgenbestrah-
lung 1041.

— Roöntgenbestrahlung d. — 1136.

1159

Sarkome, Röntgenstrahlenbehandlung d.
-- 173, 178, 325.
Angiosarkome b. komb. Sonnen- u.
Quarzlichtbehandlung 200.
d. Beckengürtels 190.
Chondrosarkome b. kombin. Sonnen-
u. Quarzlichtbehandlung 198.
— d. Brust vor u. nach d. Bestrahlung
150.
Extremitätensarkome b. komb. Son-
nen- und Quarzlichtbehandlung 190,
193.
Fibrosarkome b. kombin. Sonnen- u.
Quarzlichtbehandlung 198.
großzellige Sarkome b. komb. Sonnen-
u. Quarzlichtbehandlung 198.
Hautsarkome, Wachstum d. — 189.
Kiefernsarkome 189, 201.
chirurgische Behandlung d. — 189.
Lymphosarkome b. komb. Sonnen- u.
Quarzlichtbehandlung 194.
Mamma- — b.komb. Sonnen- u. Quarz-
Nichtbehandlung 201.
Melanosarkome 197.
multiple, Heilung d. — — d. Röntgen-
behandlung 1141. (A. d. Sitzung d.
Breslauer Röntgenvereinigung.)
myelogene — 191.
Myxosarkome 197.
d. Orbita 200.
Osteosarkome 198.
Ovarialsarkome.Heilungedurch Bestrah-
lung 124.
periostale — d.
chen 192.
Rundzellensarkome b. komb. Sonnen-
u. Quarzlichtbehandlung 197.
sonstige — b. komb. Nonnen-
Quarzbehandlung 201.
Sarkomformen mit verschiedener Emp-
findliehkeit gegen d. Bestrahlung 185.
Schilddrüse, spezifischer Einfluß d.
a. d. Karzinom 859, 860.

langen Röhrenkno-

und

— Periodenbeeinflussung durch Reiz-
strahlung d. — 857. 873.
Schildldrüsenreizbestrahlune z. Herab-

setzung d. Stärke v. Blutungen 86].

Schilddrüsengeschwülste. Bestrahlung ma-
ligner -—- 861.

Schillinesche Linksverschiebung d. Neu-
trophilenkerne 72.

Schwangerschaft nach Röntgenkastration
767. 772.

Schweißdrüsenentzündung i. d.
hohle,
1097.

Seemannscher Scheiden-Spektrograph
667.

Sehnenscheidenerkrankungen. tuherku-
löse —. wsünstige Erfolge d. Röntgen-
behandlung 1125.

Achsel-
tontsenbehandlung d —

15*

1160

Sehnenscheiden- u. Schleimbeutelerkran-
kungen d. Radiumbestrahlung erfolg-
reich behandelt 223.

Selbstmeßmethode biologische — 158.

Selen. Eigenschaften d. — 293 — 295.

— Leitfühigkeitszunahme d. — bei Be-
lichtung 1011.

Seminom, radiotherapeutische Behand-
lung e. — 1062.

Sensibilitätsunterschiede b. d.
1138.

Sexualempfindung nach der Ovariotomie
762.

Silbernitrat - Gelatine - Gemisch, Zerset-
zung eines — in wechselnder Entfer-
nung v. e. praktisch punktförm. Licht-
welle 1010.

Sonnen- u. Freiluftbehandlung. Winke z.
Durchführung u. Improvisierung d. —

Sarkom

— 1126.

Sonnenbad. Anlage e. — 822.

— Indikationen f. — 824. 825.

— Lungentuberkulose kontraindiZiert
825.

Sonnenbehandlung. Erfolge d. — b. d.
chirurg. Tuberkulose 430. 462.
Sonnenkur, systematische 389, 390.

Sonnenlicht, Einwirkung d. — auf .d. Ge-
fäßsystem 823.
— Vergleiche d. — mit anderen Licht-

quellen 995. |
Sonnen- u. Quarzlichtbehandlung, kom-
biniertte — — b. Knochenerkrankun-
gen, insbesondere b. chirurg. Tuber-
kulose, unter Berücksichtigung d. Blut-
bildes u. s. Anderung 861.
— Blutuntersuchungen nach — —
391. -
— — Erfolge b. d. chirurg. Tuberkulose
380. 392.
— Farbstoffgehalt d. Blutes 420.
— — röntgenolog. Kontrolle 431.
— — Lichtwirkung u. Blut 368.
— — Pigmentierung u. Blutbild 424.
— — Prognose aus Blutbild u. klin. Ver-
lauf 432.
— floride Rachitis 412.
- Rachitis tarda u. osteomalazische
Formen 414.
— — Technik d. Behandlung 389.
— — klinischer Verlauf 425.
— — Wirkung d. Lichtes 363.
Spätnekrosen nach Röntgenstrahlenbe-
handlung. Ursache d. — 171.
Spätschädigung nach ungefilterter Ober-
flächenbestrahlung 1141.

— Ursache u. Vermeidung d. — 193.
Spermatocystitis gonorrhoica, radium-
therapeut. Behandlung d. — 473.
Spondvlitis, erfolgreiche Behandlungsre-
sultate d. Heliotherapie b. — 1125.

Sachregister.

Spondylitis, tuberkulöse — d. Röntgen-
bestrahlung erfolgreich beh. 1123.

— tuberkulöse — d. Lendenwirbel 174.

Sterilisation 1043.

— Bestrahlung z. Erzielung d. — 314.

Stokessches Gesetz 561.

Stoffwechsel. Beeinflussung d. — durch
d. Diathermiestrom 651.

— Steigerung d. — durch d. Luftbad 821.

Strahlen, s. Radium- u. Röntgen- —.

— biologische Wirkung harter u. weicher
— 993.

— Einfluß d. — auf d. Neubildung v.
Bindegewebe 9.

— — a. d. Muskulatur 12.

— — a. d. rote Mark 707.

— harte u. mittelweiche, Verschiedenar-
tigkeit \d. Wirkung 901.

— d.photochemisch wirksamsten — 1001.

— primärer Angriffspunkt d. — 39.

-— Qualität d. — b. Hautkrankheiten 901.

— Veränderungen normaler (sewebe u.
d. Karzinomzellen durch d. — 3.

— wachstumanregende Eigenschaft d. —
36.

— Wirkung d. harten — mit e. geringeren
Strahlenquantum 841.

— Wirkung d. — auf d. Zellen 42.

Strahlenbehandlung, pathol.-anatonı. Er-
gebnisse d. — an d. Berliner Uni-
vers.-Frauenklinik 1.

— — — tabellar. Übersicht a. d. Proto-
kollen 64 — 87.

— a. d. Bonner Frauenklinik, Erfolge d.
— — — Ir.

— bösartiger Geschwülste 11831.

— Ergebnisse d. — b. gynäkol. Erkran-
kungen d. Universitäts-Frauenklinik
Königsberg 188.

—- d. Myome u. Metropathien d. Uterus
a. d. Universit.-Frauenklinik München
144.

— Übereinstimmung i. d. — der klin.
Beobachtungen mit d. histolog. Unter-
suchungen 59.

Strahlendosierung f. d. Chirurgen u. Ver-
vollkommnung d. chirurg. Technik
164.

Strahleneinwirkung b. Anwendung von
zwei einander gegenüberliegenden
Großfeldern 157.

— durch d. Ferngroßfelderbestrahlung
153.

Strahlenempfindlichkeit b. Karzinomen
aus Embryonalanlagen 88.

— Unterschied zwischen Karzinom und
Haut 45.

Strahlenenergie, Ausbreitung d. photo-
chemischen — 1005.

— Ausnutzung d. — bei Belichtung mit
nur einer Höhensonne 1018.

Sachregister.

Strahlenenergie, photochem., über d. Aus-
breitung d — vom Standpunkt
d. Potentialtheorie 1004.

Strahlenhärte, Einfluß d. — auf.d. relative
Streuintensität 666.

Strahlenhyperglykämie 740.

Strahlenintensitätsmessung unter Aus-
schaltung aller Wandwirkungen 332.

Strahlenmenge, Verzettelung d. — 57.

— zur Erreichung eines gewissen Grades
biolog. Wirkung 842.

Strahlennachbehandlung, prophylakt. —
bei operierten Fällen 173.

Strahlenqualität, Definition d. — d. d.
mittleren Abschwächungskoeffizienten
in Wasser 984.

Strahlentherapie i. d. Chirurgie 1096.

— i. d. Gynäkologie 1100.

— in d. inn. Medizin u. Kinderheilkunde
1094.

— i. d. Ohrenheilkunde 1106.

— tuberkulöser Erkrankungen 1107.

— b. malignen gynäkol. Erkrankungen
134.

Strahlenvergiftung, Abhängigkeit der
Schwere d. direkten — v. d. Größe d.
mit nennenswerten Strahlendosen
durchstrahlten Körperraumes 580.

Strahlenverteilung i. d. Tiefe, Schemata
z. Veranschaulichung d. — — 687.

Strahlenwirkung, Abhängigkeit d. — v.
Qualität u. Quantität d. Röntgen-
strahlen S38.

-- elektive auf einzelne Zellgruppen 43.

-— relativ elektive bei Vernichtung d. Kar-
zinoms ohne schwere Nebenverletzun-
gen 5l.

- Elektivität d. — 607.
bei Impftumoren 617.
ist umgekehrt proportional d. Körper-
oberfläche 708.

— auf „weiche medulläre Karzinome
günstiger als auf harte 55.

- auf d. Zellfunktionen 541.

Strahlung, Erreichung einer prakt. homo-
genen — 668.

— Erreichung qualitativ
982.

— Qualität d. — 900.

Strahlungen, korpuskulare — 923.

Streustrahlung 257, 329, 983.

— Einfluß d. — a. d. Größe d. Tiefen-
dosis 257.

— Verhältnis d. — zur direkt eingestrahl-
ten u. z. (sesamtintensität 675.

-- wächst m. d. Härte d. Strahlung 666.

Streuung, Zuwachs d. — in Abhängigkeit
v. d. Größe d. Strahlenpyramide 682.

— u. Ahsorption 983.

Struma, Bestrahlung d.
1042.

homogener —

- mit Zinkfilter

|

! Tiefentherapie,

1161

Struma, keine Operation d. — b. Jugend-
lichen 1042.
Nyringomyelie, Bestrahlung d. — 876, 890.

T.

Technik, Entwicklung d. — i. Vergleich
d. Erfolgen d. Röntgenbehandlung
78.

Temperaturstrahler 994.

Testikel, Reizdosis f. d.. — 1087.

Thoraxraum, Bestrahlung v. Organen im
— 251.

Thymus, Bedeutung d. — f. d. kindl.
Körper in wachstumsfördernder Be-
ziehung 851.

Thymusausfallserscheinungen beim Tier-
experiment w. durch Tymusinjektio-
nen gesteigert 851.

Thymusdrüse, Bedeutung d. — 850.

— Beziehungen d. — zum Wachstum d.
Knochen 865.

— Empfindlichkeit d. — allgemeinen Er-
nährungserscheinungen gegenüber 851.

— als Krebsabwehrorgan 856.

Thymusextrakt, bei Einspritzung v.
erfolgt Blutdrucksenkung 851.

Thymushypoplasie als Ursache d. Unter-
ernährung 865.

Thyreophilie 859.

Tiefe, Einfluß d. — a. d. Intensität d.
Strahlung an einem Punkte 666 — 668.

Tiefenbestrahlung. Ausbildung d. — nach
Einführung d. Strahlenfilterung 144.

— bei inneren Krankheiten 203.

Tiefenbestrahlungstechnik a. d. Schmie-
denschen Klinik i. Frankfurt a.M. 161.

Tiefendosierung, räumlich homogene —
auf chirurg. Gebiet 163.

Tiefendosis s. Dosis.

Tiefenfrühreaktion bald nach d. Bestrah-
lung durch e. CGefäBläsion bedingt 252.

Dessauer-Warnekrossche

Methode 599.

-- keine Homogenität der i. d.
wendeten Strahlen 62.

— Unterschied d. Röntgenstrahlen u. d,
Radium(Mesothorium-)strahlen 60.
Tiefenwirkung, Erreichung d. gleichen —
durch Erhöhung d. Filtration bei ge-
ringerer Spannung wie bei höherer #91.

— — — Versuchsanordnung 692.

— — — Intensitätsverteilung 693. 694.

— d. Radium (Mesothorium-)strahlen 61.

— b. d. Verwendung d. Röntgenstrahlen
61, 688.

Trägererzeugung hochfrequenter Wel-
lenstrahlung in abgeschlossenen (:a8-
räumen 831.

Tribondeausches Gesetz, Unhaltbarkeit d.

280,

— ver-

1162

Tripper. Behandlung m. Röntgenstrahlen
Tuberkulinreaktion,

— Über d. Wesen d. `
Tuberkulöse Erkrankungen. Behandlung

469,
diagnost. u. sub-
kutane — b. chirurg. Tuberkuloscl1®7.

— 110%.

d. — — mit verteilten Kleindosen 1087.

Tuberkulose, allgemeine: Behandlung d.

m. Röntgenstrahlen 1126.
Gew ichtszunahme nach
623, 625.

mischinfizierte Fälle 177.
Reaktionsformen d. auf räumlich
homogene Bestrahlungen 177.
Röntgenbestrahlung tuberkulöser Er-
krankungen d. Menschen im Prinzip
als wir ksam erwiesen 232.

Erfolge d. Nonnen- u. Quarzlichtbe-
handlung 380, 384. 388.
Strahlenbehandlung i. allg. 173.
Trennung d. Behandlung nach Weisers
V orschlägen 602.

Bestrahlung

chirurg. —, Behandlung d. — -- d. d.
prakt. Arzt 1114.
— Behandlung d. — — (a. d. chi-

rurg. Universitätsklinik Freiburg)1116.
— Behandlung d. (a. d. chir.
Univers.-Klinik Würzburg) 1119.
— Bemerkungen z. Behandlung d. —
1120.
— Erfolge d.

Röntgentiefentheravie

b. -- — 1121.

— Jodnatrium gegen — — 1115.

-— operative Indikation b. — -- 1117.
— Röntgenbestrahlung d. — — als

zweites konse:vatives Mittel 1118.
-- sonnenbehandlung als Hauptmit-
tel zur konservativen Therapie d.
-- 1117.

— Anwendung d. Sonnentherapie ge-
ven — — 1114.

-— Erfolge d. Sonnenbehandlung b. —
— 430, 4062.
Sonnen- u.
392.

— Stauungshyrperämie gegen
1115.

einzelne:
Lichtbehandlung bei
Augenerkrankungen 441.
— kombin. Bestrahlung 454.

—- Lokaulbestrahlung 449.

Bauchfell- —, Röntzenbestrahluie b.

Quarzlichtl,ehandlung

tuberkulösen

— 175. 307, 1030,

— m. Fernfelderbestrahlung behan-
delt 211.

Blasen- — 175. 309.

Darm- —. erfolgreiche Röntzenbe-
strahlung b. — 233. 1031.

Drüsen- —'210.

Daucrerfolge der Bestrahlung 1024,

|
|
|

Tuberkulose.

Sachregister.

Drüsen-, Patersons Verfah-
ren 626.

Gelenk- — 176, 309.

— erfolgreiche Bestrahlung 1033.
Fuß-, Hand- u. Fingergelenk- — d.
Kerni arr nentra nlung behandelt 176.

d. Rongenheatrahlüne a. d. 225,
d. serösen Häute d. Radium behandelt
224.

Halsdrüsen- 305. 1029.
Halslymphdrüsen- —. Bestrahlung tu-
herkulöser — 588, 589.

Hüftgelenk- —. Bestrahlung d. — 175.

Kniegelenk- —, Bestrahlung d. — 17%.
Knochen- —. erfolgreiche Röntgenbe-
strahlung b. — — 1118.

— u. Gelenk- —-, erfolgreiche Behand-
lung d. — — m. Röntgenbestrahlun:
1122.

Knochen- — 310, 870. 1036.
Larynx- — 210. 1032.

- Lungen- — 173, 209, 308.

— stationäre Behandlung b. — 1031.
—, zur Frage d. Röntgentherar ie b.
— 1129.

— Beurteilung v. Heilungsvorzäncen

b. — — im Röntgenbilde 1088.

— Enttieberung d. — — durch Rönt-
genstrahlen 628.

-—- Felderbestrahlung b. — — 231.

— Indikationsstellung z. Röntgenl:c-
strahlung 228.

— Kachexie b. — 637.

— Wert d. Röntzenbestrahlung h. —
— 209.

Serienbestrahlung b. — —
Sterilisierung 129,
--- Steigerung d.
636.

— Röntgentherapie, ambulante nicht
zu empfehlen 230.

— Unterstützung einer bereits beron-
nenen Naturheilung durch Röntgen-

zwecks

Lymphozytenzahl!

bestrahlung 228, 229.
Lungen- u. Darmtuberkulose, Rüönt-

genbehandlung d. 22.
Lymphome, tuberkulöse. Wirkung d.
Radiumbestrahlung a. d. — -- 1092.
— erfolgreiche Behandlung d. Rönt-
genbestrahlung 1122.
— erfolgreiche Behandlung d. —- -
durch Röntgenbestrahlung in Verbin-
dung m. Lichtbäderbehandlung 1120.
Strahlenempfindlichkeit d. — -
T73.
Mamma- — ‚Kombination von Tuber-
kulose u. primärem oder Röntgenkar-
zinom d. Mamma 59.
Nieren- Bestrahlung d. --
-- 174.

Sachregister.

Tuberkulose, Peritonitis tuberculosa, Be-

handlung d. Radiumbestrahlung 224.

Pleura- — 308.

Pleuritis serofinrinosa. Behandlung d.

Radiumbestrahlung 224,

- Spondvlitis 1035.

< irbelkörper-Erkrankungen 1035.
Thyreose 858, 872

T En "kulosebekämpfung. d. Kernproblem
d. — 1130.

Tuberkulosedosis s. Dosis.
Tuberkuloseforschung, positive Errungen-
schaft d. experimentellen 1111.
Tuberkulose-Immunität, Zusammenhang

d. — m. d. Tuberkuloseempfindlich-
keit I111.
..Tuberkuloseklinik'‘ zur Behandlung alier
Formen der Tuberkulose 602.
Tuberkulosetherapie, Grundlagen d. spe-
zif. u, d. heutige Stand d. Tuberkulose-
Immunitätsforschung 1110.
- Ziele d. spezifischen 1108.
Tumoren, maligne; Einwirkung d. Radio-
therapie auf — — 1058.
-- Mamma- — „Verhalten d.
sətz zum Üterusmyom
strahtung 141.
Mediastinal- -- nicht karzinomatöse —
Bestrahlungserfolge bei — 212,
- nach Beseitier. d. -- Metastasierung 186.
operable — 172
- sarkomatöse —, primäre Beeinflußbar-
keit eines -- — durch Röntgenstrah-
ien 178.
Strahlenbehandlung d.

u

ae A.

Tumerzellen, Abtötung d. nach ge-
wisser Zeit durch Radiumbestrahlung
im Tierexperiment 1075.

- schädigende Einwirkung d.
strahlen a. d. -- 1138.

U.

Gefahren d. 621.

— Warnung vor -— b, Bestrahlung v.
Fällen v. myleoischer Leukämie 234.
Wirkune d. -- a. Zellen u. Orvrane 51.

Ultiaviolettbestrahlung. Bedeutung d.

f. Herz- Gefäßkranke 4538.

— Einfluß d. - a. d. Blut 423.

— im Gegen-
nach Be-

chirurgischen

Röntgen-

Überdosierung,

- als neue Grundlage d. Therapie v.
Herz- u. Gefäßkrankheiten 456.

Ultiaviolettiicht d. Hanauer künstl. Hö-
hensonne, günstige Erfolge durch An-
wendunz d. — - —- 459.

Ultiaviolettstrahlen. blutdruckerniedri-
sende Wirkung d. -- 458.

- Penetrationsfähirkeit d. 382,
Tiefenwirkung d. — 456.

- Filterversuche mit gegen — geschütz-

ten Pflanzen 998.

|

116:

Ultraviolettherapie in Verbindung m.
Hydrotherapie 1015.

Umladung b. Durchgang d. Sekundär-

strahlung v. Kanalstrahlen durch Gase
938.
Unterernihrune u. d. Heilkraft d. Licht-
wirkung 864.
Ursache e. Osteomalazie
Creihötis gonorrhoica,

865.
Röntgenbehand-

lung d. — 475.

Uterus, Behandlungsart d. karzinomatö-
sen — 116.

— Bestrahlung d. graviden - 149.

— — Tierversuche 156.

— operative Entfernung d. — 759.

Uterusbestrahlung, physikalische Grund-
lagen d. — u. d. kombinierte Röntgen-
Radiumbehandlung 979.

Uterusexstirpation, prophylaktische Nach-
bestrahlung 115, 125.

Uterusmuskulatur, Verschwinden _d.
bei hestrahlten Karzinomen 22.

Uterusmyom, Aufhören d. Blutung n. Be-

handlung m. Apexapparat 148.

Behandlungstechnik u. Dauer d.

strahlung b. 1065.

— Bericht über d. Strahlentherapie b. --

1064.

Erlanger Behandlungsmethode 147.

Gefahren d. Behandlung b. d. Strah-

lentherapie 1066.

Hauptgründe f. e. Strahlenbehandlung

bei -— 1065.

-- Indikationen d.
1060,

— Wirkung d. Bestrahlung 1068.

- Wirkung d. Strahlentherapie a. d. Me-
trorrhagie 1067.

Uviollampe 996.

t

Pe-

—

Strahlenbehandlung

vV.
Valenz, Polarität d. - 973.
Vererbung erworbener Eigenschaften.
Nachweis d. — u. ihre Beziehungen

zum Krebsproblem durech Röntgen-
strablenveisuche an tierischen Ovariıen

272,282:
— von Verstümmelunzen, Strahlenver-

suche an Meerschweinchen 277, 278.
Verwachsungen, parametrische, Lösungs-
möglichkeit — — durch Röntgenstrah-
len 890.
Vitalfärbung, Geschichte d. 520.
makroskopische Beobachtungen nach
-- 525.
-- nukroskopische Untersuchunren nach
— 527.
— Technik d. Versuche u.
gen 521—525.
Untersuchungen uker Sehädignngen d.
Lebensfunktionen 517.

|

Untersuchun-

1164 i

Vitalfärbung, Verhalten d. behandelten
Tiere nach Bestrahlung d. Vitalfarb-

.. stoff gegenüber 541.

— Wert d. — als diagnost. Hilfsmittel
539.

— Wesen d. — 520.

— Wirkung d. Bestrahlung a. d. Zellen
in schädigender oder :wachstumsför-
dernder Art 542, 543, 544, 545.

Vulvakarzinombehandlung 122.

wW.

Wachstumsenergie, Anregung d. — durch
schwache Bestrahlung 36.

Wachstumszunahme unter schwacher Be-
strahlung 38.

Waldhallen f. Heilung d. Knochen- u. Ge-
lenktuberkulose durch Sonnenlicht82%7.

— Bau- u. Betriebskosten 836.

— Entwicklung d. Typen 828.

— geschlossene Waldhallen 830.

— Heizung u. Richtung zur Sonnenbahn
835.

— Leitsätze f. d. baulichen Anlagen u.
d. d. Fabrikation herzustellenden Bau-
teile 828.

— Liegehöfe 832.

— -— in einer geschlossenen

— offene — 829.

Wallungsphänomen als Ausfallssymptom
d. Röntgenmenopause 752.

Wandwirkungen, Ausschaltung aller —
zum Zwecke der Strahlintensitätsmes-
sung 332.

— Abhängigkeit d. Trägerzahl v. d.
Strahllänge bei variiertem Wandmate-
rial 358.

— Einfluß d. Elektronengeschwindigkeit
350.

— Elektronenrückdiffusion u. Sekundär-
strahlerregung a. d. Wänden 354.

— CGias- u. Wandstrahlung 347.

— reine Gaswirkung 335.

— (seschwindidkeitsverlust d. Elektronen
352.

— Kompensation d. Wirkungsausfalls
durch d. Wandwirkungsbeitrag 349.

— 833.

Sachregister.

Wandwirkungen, Nachweis d. Erzeugung
rascher lichtelektrischer Kathoden-
strahlung i. Luft 355.

— Wand- u. Gaswirkung 356.

— Wandstrahlung 343.

— Wirkungsausfall b. einseit. Begrenzung
336.

— Wirkungsausfall bei zweiseit. Begren-
zung 340.

— Wirkungsbeitrag d. Wandstrahlunr

345.

Wärmestrahlen, Anwendung d. — in d.
Ohrenheilkunde 1106.

Warzen, Heilung d. — durch Röntgen-
bestrahlung 1040.

Wasserphantom, Versuche am — b. d.

Röntgentiefentherapie 984.

Wechselwirkungen zwischen Elektronen u.
atomistischen Teilchen 940.

Weigert-van Giieson, Färbung nach — 1}.

Wellenstrablung, Trägererzeugung hoch-
frequenter — in abgeschlossenen (:as-
räumen 8331.

Wellenstrahlungen, Skala d. — 949.

Werlhoff, Heilung d. — durch Milzt:e-
strahlung 1048.

Wertheimsche abdominelle Totalexstir-
pation 102, 118.

2.
Zellchemismus, Steigerung d. — À. d.
Krebstherapie 863.
Zellditferenzierung, EinfluB d. — a. d.
Radiosensibilität eines Sarkoms 184.

` Zelle, Verschwinden d. Theca interna- —

unter d. Bestrahlung 6.

Zellen, Wirkung d. Strahlen auf d. -
39, 40.

Zellförmen, embryonale u. proliferierende.
Unterschied zwischen — — -- ind.
Beeinflussung durch Bestrahlung 867.

Zellgruppen, verschiedene Regenerations-
fähigkeit d. verschiedenen — 54.

Zentripetalbestrahlung 799.

Zimmerluftbad 822.

Zweiröhrenmaschine, gleichmäßige Aus-
nutzung d. -— 847.

Namenregister.

Abbe 1083.- Abderhalden 113, 542, 550, 555, 856.-Adler 31, 52, 54, 56, 59, 61,
90, 91, 94, 96, 109, 137, 289, 856, 868, 869, 991, 1050. -Albers-Schönberg 3, 31, 94,
96, 144, 145, 186, 778, 784, 785. - Albrecht 142, 793, 1046. - Alsheimer 877. = Alter-
thum 754, 757, 773. - Altschul 202, 842. - Alvens 864. = Aman 58. - Amsler 1088.-
Andreew 524, 546. = Anspach, M. 59. =- Arcelin, M. 1061. - Arnd 435. - Arneth 699.-
Arning 825.- Arnold 17, 18, 520, 546. = Arnstein u. Schlesinger 431, 435. -dďd’ Arson-
val 649.- Asahy 498.- Aschner 5, 21, 756, 850, 881.- Aschenheim 372, 375, 386, 888,
435. - Aschenheim-Pankow 150. - Aschoff 9. - Aubertin u. Beaujard 17, 634, 697,
698, 880. - Aubertin u. Bordet 732, 855.- Aucel 4. - Augstein 449. - Aulhorn 108.-
Austgen, H. @. 1130.- Autenrieth 843, 844.- Axenfeld 567.-Axmann 217, 299, 449.

Bach 435. = Bachem, A. 979. - Backer 871, 874, 435, 1126. - Backmeister 636.-
Bacmeister, A. 227, 1031, 1033. - Baensch 1099: - Baer u. Engelsmann 374, 385,
435.-Baerwald 921. - Baisch 58, 137, 607. - Balthazard 17. - Barcat 495, 496. =
Bardenheuer 371, 374, 350, 435. - Barlow 9. - Bartel u. Neumann 386, 435. - Bar-
tels 620. - Bauer 600, 878. - Baumeister 575, 576, 584. = Baumgarten 520, 547, 595. -
Bayard 859, 860, 862. - Bayer 878. - Beatson 852. - Beaugard 1068. - Becher 390,
435. - Bechterew 891. - Becker 881, 333, 335, 351, 352, 385, 435. - Beclere 36, 50,
876, 1058, 1064. - Beeck 893. - Behne 555. - Belchier 520, 547. = Bellot 59. - Benda
615. - Benjamin 733. - Benoist 561. - Benthin 138, 772. - Bergel 386, 435. 635. -
v. Bergmann 249, 254, 884. - v. Bergmann-Bruns 202. - Bergonie 288, 867, 86%. =
Bering-Meyer 291, 870, 436, 441, 442, 485, 547, 776, 843, 844, 1008. - Bering 369,
373. = Berner 373, 376, 424, 425, 436. = Bernhard 366, 370, 377, 379, 436, 994. =
Berns 627. - Berntsen 873, 436. - Bertin 878. - Bessunger 498. - Beumer 880. -
Beyg 219. - Biedl 5, 21. - Biehler 600. - Bier 379, 436, 650, 1025, 1114, 1120. =
Biermer 623. - Binz 270, 575, 584. - Birch-Hirschfeld 449, 451, 455, 565, 797, 805,
1052. - Bircher, E. 1030. - Birchner 886. - Birk 251, 254. - Bittorf 864. = Bizo-
cero 632. - Blau 37, 98, 108. - Bleidorn 549. - Blick 248, 254. - Bloch 366, 368,
436, 733. = Block, B. 465. - Blos 625. - Blumenthal 90, 96, 600, 605, 606, 863. = Bo-
challi 373, 376, 436. = Bohn 40. = Bohr 951. =- Bondi 761, 762. = Bonhid 882. =
v. Bonin, G. 549. - Bonni 4. - v. Bonsdorff 699. - Bordier 442, 1068. - Borell
659. - Borissow 370, 436. - Bormann, H. 384, 486, 634. =- Borrmann 698, 730. =
Borst %, 96. - Bossert 434, 436. - Böttner 633, 1094. - Bouchard 17. =- Bouffard
520, 535, 546. » Bouin 142. - Boveri 284, 867. = Bozzolo 697. =- Bragg 950. =
Brahn 605. - v. Brandenstein 859. - Brandter 610. - Brauer 245. - Breiger 367,
436, 466, 911, 914, 915. - Brettschneider 52, 765, 774. - Brieger 468. - Brinck 381,
436. = Broca 636. - Brock 615, 1039, 1143. - Brohl 774. - Brooke 59, =- Brö-
samlen 387, 436, 622. - Brown 250, 254. - Brown-Sequard 277. - Bruck, C. 913. -
Bruegel 556, 557, 558, 606, 884, 885. - Brugnatelli 142. - Brunner 878. - Bucura
793. = Büdingen 893. - Bumm 1, 44, 48, 52, 57, 59, 61, 137, 138, 165, 580, 607,
609, 991. - Bumm-Schüfer 52, 506. = Bundschuh 600. = Burchardi 808. - Burck-
hardt 744. - Bürger 773. - Bürker 371, 436. =- Buschke 913.

de Cainis 606.-Calzolari 852. - Capelle 1126. - Carl 382, 436. - Caspari 381, 438,
440. - Cattley 541.-Ceresole 254. - Chabrier 266. - Chalnpecky 565, 797, 803. - Chaoul

1166 - Namenregister.

782, 1026. - Chevassa 1062. - Chiloiditis 906. - Christen 366, 378, 436, 496, 664, 917. -
Chrzonszczewski 520, 5416. - Cleave, M. 493. - Clopatt 249, 253, 254. - Cluzet 882.
- Cohn 142, 150. - Cohnheim 597. - Coley 179. - Colles-Baumes 912. - Cominotti
243, 254. - Cordua 1095. = Cottenot 50. = Crémieux 50, 855. - Cruveilbier 596. -
Culloch 624. - Curie 17. - Curschmann 17, 18, 622, 697. - Czepa, A. 239. = Czer-
mack 175, 858. - Czyborra 768.

Danlos 487. - Dautwitz 217, 220, 1090. - David 270. - Debeyre 520. - Debye
950. - Degrais 50, 59, 488, 496, 604. - Dessauer 486, 664, 665, 982. - Dessauer u.
Krüger 655. - Dessauer u. Vierheller 655, 691, 984, 993. - Dessauer u. Warnekros
699, 664, 984. - Deutsch 144. = Dewar 270. - Diesing 366, 436. = Dieterich 586,
594. - Dietlen 1026. - Disson 307. = Dobbert 58. - Döderlein 8, 36, 52, 146, 149,
511, 784. - Döderlein-Krönig 108. - Döderlein-v. Seuffert 506. - Dogiel 566. -
Donati 142. = Dörfler 1032. - Dorn 655. - Dorno 380. - Doutreleponts 499. -
Dresel 732, 733, 880. - Dreyfuß 1053, 1085. =- Drude 959. - Dudell 641. - Dr-
bowsky 37.

Eben 31. - Eckelt 137, 588, 594. - Eckstein 622, 884, 892, 895. - Edelberg
3, 150. - Eder-Hecht 291. - Eggers 855. - Ehrlich 386, 436, 519, 520, 522, 546, 523.
- Einstein 962. - v. Eiselsberg 44, 59, 865. - Eisler 864. - Elischer 253. - Elischner
254. - Elsner 434, 436. - Elster 380, 437. - Elster u. Geitel 1013, 1014. - Emden
733. = Engel 253, 254. =- Eppinger 631. - Erdheim 142. - Erkes 636. - Erlwein-
Weyl 269. = Ernst 379, 438, 517, 519, 521, 524, 530, 542, 546, 547. =- Eumig 885. -
Evans 519, 546. - Evler 887. - Exner 8, 12, 36, 380, 437, 604. - Eymer 142, 150,
258, 485, 766, 795.

Faber 767, 795. - Falta, W. 217, 882. - Fehling 59. - Feilchenfeld 91, 94.
96. - Fernau 489. - Ferrari 243, 254. - Filetti 370, 439. - Finch 249, 254. - Finger
911, 914. =- Finsen 365, 371, 437, 462, 4967 995. - Finsterer 606. =- Fischel 517.
518, 546. - Fischer 89, 595, 597, 598, 600, 733. = Fischoeder 801, 803. - Flack, M.
270. = Flatau 58, 587, 594. - Fleischmann, R. 912, 913, 914. - Forschbach 633. -
Foveau de Courmelles 1068 - Fraenkel, L. 508, 509. - Fraenkel 243. — Franck
962. - Franco 600. - Frank 698. - Frank-Schulz 36, 609, 664, 839, 883, 901. -
Fränkel 142, 254, 316, 383, 437. - Fränkel, K. 595. - Fränkel. M. 272, 603, 766, 793.
850, 1100. - Frankenberger 254. - Franz 17, 52, 58, 138, 586, 587, 594. - v. Franqu«
118, 122, 124, 125, 127, 586, 587, 594, 780. - Franzoni 428, 437. - Freund 291, 4%,
566, 625, 855, 886, 891, 1016. - Fricke 600. =- Friedenthal 554. - Friedmann 434. -
Friedrich 44, 59, 144, 151, 152, 155, 162, 251, 254, 257, 258, 259, 547, 573, 607, 610,
658, 659, 662, 675, 679, 778, 838, 979, 990, 991, 992. - Friedrich u. Köner 658, 680.
- Frommel 864. - Fuchs 565, 742. - Fulpius 385, 437. - Fürstenau, R. 291. - Fueth
584. - Füth-Ebeler 59.

Galeossi 520, 547. - Ganu 600. - Garre 857. - Gaskel 36. - Gaßmann 566. =
Gassul 383, 437, 698. - Gatti 565. - Gaupp 17, 18, 697. - Guuß 8, 23, 144, 145,
149, 151, 742, 886. - Gavazzeni 17, 18, 698. - Gebauer 98, 108. - Gebhardt 437. -
Geitel 330, 437. - Gennerich 914. - Gerlach 547. = Geßner 98, 108. - Gibson 520,
547. = Giesecke 1050. = v. Gieson 14, 16. - Gilbert 453. - Glaevecke 744, 773. -
Glasser, O. 256, 257, 258, 259, 662. - Glax 437. - Gläßner 882. - Glocker 257, 258,
357. = Gnau 764, 765. = Gocht 891. = Gockel 381, 437. = Godlewski 284. - Goep-
pert 36. - Goldberg-Gauß 746, 747. - Goldmann 518, 519, 521, 529, 531, 532, 533,
535, 537, 538, 542, 543, 547. = Goldscheider 468, 650. - Goppelsröder 266. - Gor-
don 813. - Gorke 608. - Gottwald 490. - Graaf 273. - Graff 787. - Graffenberger
371, 437. - Gramegna 50. - Grasnick 32, 44. - Graßberger 276. - Grau 377, 431. =
Grauds 541. - Grawitz 386, 389 437,698. - Grätz 438. - Grieß 266. - Grimsehl 1013. -
Grob 249, 253, 254. - Grober 370, 372, 437. - Groedel 556, 871, 872, 884, 893. - Groß
521,524, 531,543, 547. - Großmann 258. - Grumnach 893. - Grunmach 884. - Grunnach |
606. - Grünberg 698. - Gudzent 17, 698. - Günther 40, 382, 437. =- Guerra 69. -
Guggenheimer 219, 631, 632, 633. - Guilleminot 547, 1068. - Garwitsch 532, 547. -
Guthmann, H. 262. - Gutstein 373, 376, 437. - Guttmann, H. 575, 584.

Haas 838. - Haberling 367, 437. - Hacker 498. - Hackradt 291, 843, 1006, 1015.
- Haenlly 1, 766, 768, 1055. - Haenisch 248, 253, 254, 895. - Hahn 148. - Halber-
stadt 536. - Halberstädter 3, 4, 273, 795. - Halkin 566. - Hall-Edwards 624. -
d’ Halluin 1068. - Hallwachs 1001. - Hamburger 276. - Hammar 851, 852. - Hammer
879. - Hammerschlag 702. - v. Hansemann 44, 615, 867. - Hansen, A. 812. - Haret

Namenregister. 1167

50, 1068. - Harraß 1124. - Hart 856, 866, 867. - Hasselbalch 369, 437. - Hastings
36. - Hatiegan 392, 437. - Hauenstein 1106. - Hausen 373, 437. = Hauser 877. -
Hausmann 498, 809. - Hayen 632. - Hayhurst 266. - Heck 594. = Hegar 21. =-
Heidenhain 9, 492, 518, 519, 520, 523, 547, 888, 889. - Heile 733. - Heilner 893. =-
Heimann 511, 594, 772, 798, 852, 1142. - Heinecke 17, 18, 39, 41, 42, 249, 253, 254,
539, 547, 618, 619, 697, 698. = Heineke 733. - Heinemann 59, 378, 864. - Helber 17,
18, 370, 438, 634, 697, 698. - Held 878. - Hell 748. - Helmholtz 959. - Henderson
554. - Herrenschmidt 1062, - Hertel 369, 437, 443, 451, 452. - Herten 191. - Hertwig
86, 283, 604. - Hertwig, O. 283, 284. = Hertwig, P. 40, 1082. = v. Hertwig 39. -
Herxheimer 881, 882, 888. - Herz 697. - Heß 451, 615. - Heßberg 572, 883. - Hesse
460, 908, 911, 914, 915. - Heusner 365, 377, 437. - Heyendahl 512, 516. - Hill 270.
= v. Hippel 150. - Hirsch 91, 560, 1026. = Hirsch, R. 893. = Hirschberg 653. =
Hochstätter 864. = Hochstetter 793, 794. = Hoeber 520, 524, 547,. 549, 551, 555. =
Hoeber-Königsberger 521, 547. = Hoffmann, E. 462, 613, 615, 616, 911, 912. = Hoff-
mann 245, 375, 465. = Hoffner 819. - Hofmeier 59. - Högler, Fr. 217. - Holding
250, 254. - Holfelder, H. 161, 573, 581, 584, 659, 1045. - Hollmann 381, 437. - Holt-
husen 831, 332, 333, 336, 352, 355, 357, 359. - Holzknecht 111, 245, 525, 697, 890,
1026, 1087. - Houzel 98. - Huddelet 879. - Hugier 142. - Huguenin 385, 437. =
Hüssy 3, 5, 318, 767.- Hüssy-Wallart 770. - v. d. Hütten 862, 1098.

Jacoby 638. - Jadassohn 471. - Jadic 17. - v. Jagic 698. - Jaksch 219. -
Janus 917. - Jarisch 908. - Jaschke 152, 165, 580, 749, 173, 783, 1050. - Jaugeas
1068. - Jenner 613. - Jesionek 367, 437, 461, 462, 468. = Ilosvay de Ilosva 266. -
Immelmann 31. - Ingier 600. - Joannovics 852. - Jodlbauer 498 = Jordan 253,
255. - Joule 640, 643, 644, 646. - Iselin 586, 594, 610, 623, 624, 625, 636, 637, 886,
895, 896, 1034, 1035. - Juhle 143. - Jüngling 172, 178, 193, 306, 365, 380, 437, 442,
492, 493, 512, 516, 849, 1035.

Kaarsberg 512, 516. - Kahen 852. - Kallenberger 596. 600. - Kaminer 855. -
Kammerer 274, 275, 276, 278. - Käppler 636. - Karczag 381, 437. = Karp 665 -
Kassagledoff 58. - Kaufmann 596, 600. - Kautz 373, 437, 438, 888, 898, 899. =
Kawamura 190. - Kaznelson u. Lorant 733. = Keen 793. - Keetmann 489. - Keet-
mann u. Mayer 1075. - Kehrer 501, 506. 991. - Keil 52. - Keller 372, 438. =- Kerl
615. - Ketteler 959. - Keysser 617. - Kienböck 36, 147, 178, 179, 182, 185, 186,
189, 245, 253, 254, 525, 698, 838, 878. - Kionka 381, 438. = Kisch 377, 428, 438,
466. = Kirchheim 143. - Kirstein 584. - Kiyono 520, 547. - Klare 601. - Klewitz, F.
203, 219, 220, 234, 237, 249, 254, 1028, 1042. = Klieneberger 17. = Klose 251, 254,
596, 600, 852. = Klötha 863. = Kobert 584. = Koblank 149. - Koch 613. = Koch-
Lilienfeld 5652. - Kocher 872. - Kodon 606. = Kohl 994. - Kohler 584, 890, 896,
897, 848, 1096. = Köhler 143, 149, 245. = Kolde 17. = König, Fr. 1119. =- König-Berg-
mann 202. « Königer 733. = Konrich 271. - Kopp, J. 487, 916. - Köppe 449. = Ko-
ranyi 381, 438. - Körbe 600. - Kossel 953, 972, 975. = Kottmeier 864, 865. - Kozawa
551. - Kraus, E. 880. - Krause 17, 18, 31, 39, 251, 254, 592. - Krehl 542, 547, 628. =
Kreidl 565. - Krogius 184. - Kromayer 369, 449. - Krömer 96. - Krönig 8, 17, 18,
23, 37, 44, 50, 52, 57, 61, 98, 103, 104, 105, 107, 108, 114, 144, 145, 146, 152, 155.
162, 251, 254, 257, 258, 490, 495, 447, 547, 513, 607, 610, 659, 772, 778, 790, 825,
838, 979. = Krönig-Döderlein 37. - Krüger 3, 4. = v. Kügelchen 372, 438. - Kupfer
622. = Küpferle 227, 491, 566, 627, 636, 1026. - Kurihara 22. -— Küschtalow 142,
143. - Küttner 191, 219, 606. - Kuznitzky 1142. = Kyrle 913.

Labee 270. - Labhord 58. - Lacassagne 3, 4. - Luguesse 520. - Lahm 8. -
Larnpt 852. - Lamtag 270. - Lange 855. - Laquerriere 150, 1068. - Lassar 549, -
Latzko 59. = v. Laue 950. - Lazarus 9, 36, 621, 882. - Lazarus-Barlow 39. = Laza-
rus, Barlow u. Beckton 1082. = Lebedinsky 498. = Lederer 551, 856. = Ledermann
600. = Ledoux-Lebard 1068. e Lefmann 697. = Lehmann 846, 1026. - Lehmann-
Maquenne 734. = Leisring 897. = Lenard, P. 831, 333, 334, 338, 342, 352, 353, 354,
963. =- Lenk 251, 254, 258, 877. - Lenkei 367, 372, 438. - Lepine 882. - Leschke 732.
- Levant 3, 4. - Leven 460. - Levy 39, 40, 42, 382, 383, 438. = Levy-Dorn 626. -
Lewandowsky 9, 36. - Lexer 1116. - Lichtenstein 426, 438. - Liebe 438. - Lieber-
meister 1088. - Liesegang 852. - Lilienfeld 491. - Linser 17, 18, 370, 4:38, 647, 698,
(33. = Linser u. Sick 733. = Linzenmeier 555. - Lippmann 619, 874. - Lobenhoffer
492, 608. - Loeb 284, 858. - Loeffler 427. = Loewy 219, 381, 438, 440, 882. - Löh-
lein 589. - London 17, 697. - Lomer 98, 99, 108. - Loose 560, 562, 563, 564. -

1168 Namenregister.

Lorand 879. - Lorey 316, 734, 779, 780. - Lorrain 142. - Löwenfeld 793. - Löwen-
hardt, E. 373, 376, 424, 438. - Lubarsch 38, 597. - Lüdin 219, 220, 633, 865. -
Ludloff 426. - Lummer 995. - Lundsgaard 449. - Lusk 733. - Lutz 366, 438.

Mc Keudrick 210. - Mahar 636. - Mahnert 606. - Mainzer 744. - Mandl-Bürger
. 244, 764, 773. - Manteufel 94, 96. - Marchands 518. - Marchi 566. - Marck 270. =-
Marckwald 380, 438. - Marcuse 370, 488. - Martens 17. - Martenstein 1141, 1142. -
Marti 371, 438. - Martin, A. 98, 108. - Martius 283. - Marx, E. 331. - v. Maudach
57, 58, 59. - Max 642. - Maximow 628, 629. - May-Grünwald 809. - Mayer 21, 108,
264. - Mayer, A. 119, 189. - Meirowski 365, 366, 438, 460, 613. - Menetrier, Tou-
raine u. Mallet 732, 879. - Menge 52, 501, 912. - Menzer 606, 885. - Meyer, A. 1048. -
Meyer, F. 842. - Meyer, Fritz M. 900, 1036. - Meyer, H. 513, 845, 852, 854. - Mever,
R. 22, 766, 768, 771. - Meyer-Betz 249, 254. - Meyer-Ritter 838, 839, 841. - Michaelis
518, 547, 734. =- Michow 858. - Miescher 582, 584. - Milchner u. Mosse 697, 698 =-
Minelli 17, 18, 698. - Möbius 860. - Moeves 219. - Molich 541. - Molisch 36. e
Moll, K. 1121. - Monro 219. = Morawitz u. Lossen 733. - Morgenstern 855. - Mos-
bacher u. Meyer 752. =- Motecki 598. - Much 243, 254, 620. - Mühlmann 636, 1126. -
Mukai 665. - Müller 440. - Müller, Chr. 181, 182, 189, 1050, 1083. - Müller, J. 460. -
Müller-Carioba 98. - Münzer 874, 875.

Naegeli 284, 285, 385, 386, 488, 702, 810, 813. - Nagel 537, 784. - Nagelschnidt
640. = Nagy 877. - Nast 551, 555. -Naunyn 7%. - Neher-Perthes 322. - Neisser
39, 465, 913. - Nernst 640, 648, 649. - Neß 243. - Neufeld 520, 547. - Neumann
620. - Nirenstein 518, 547. - Nissl 566. - Nonne 910, 913. - Nonnebruch u. Sziska
1046. - Nordentoft 512, 516. - Nordmann 857. - Normann Pring 266. - Novac 143. -
Nunberg 142, 143. - Nürnberger 19, 53, 150, 634, 782, 738, 794.

Obersteiner 277. - Oehme 912. - Oeken 1106. - d’Oelsnitz 372, 375, 381, 385,
438. = Oerum 369, 438. - Offergeld 96. - Ogneff 451. - Oldengott 137. - Olshausen
146. - Ondin 270. - v. Oordt 820. - Opitz 38, 57, 59, 107, 108, 506, 580, 610, 659,
679. = Orth 283, 587, 598, 867. - Osborne, S. G. 520. - Otto 374. = Overton 518, 547.

Pagenstecher 150. - Pankow 41, 659, 702, 742, 755, 772, 787. = Pape 1044. =-
Pappenheim 891, 699, 734. =- Pari 521, 544, 547. - Pariaux 50. - Parkinson 219. -
Parrisius, W. 234. - Pasch 850. - Pasquier 143. - Passow, A. 441. - Paterson 626. =-
Pellet-Jolivet 520, 547. - Pentimalli 1071. - Penzer 865. - Pergens 565. - Perthes
40, 145, 180, 184, 273, 322, 328, 374, 438, 560, 599, 608, 655, 1131. - Peters 420, 438. -
Peyser 1097. - Pfannenstiel 487. - Pfeffer 520, 547. - Pfeiffer 249, 254. - Pfister
154, 757, 773. - Pflanz 143. - Pic 219. - Pick 498, 1088. - Pierre-Marie 891. - Pin-
kus 460. - Pinner 595, 596. - Pirk 219. - v. Pirquet 463, 613. - Plato 520, 54. -
Polito 375, 438. = Popowski 1085. - Port 551, 556. - Pototzki 870. - Poulsen 641. -
Pranter 1093. - Prochownick 90, 91, 94, 96. = Profeta 912. =- Prowazek 518, 547. -
Przesnujcki 518, 547. - Przibram 275. = Pusey 179. - Putzig 1096.

Quadrone 733.

Rahm 1140. - Ramsauer 351. - Ransom 551, 555. - Ranvier 518. - Ranzi 36:
- Rao, B.S. 269. - Rapp 172, 307, 308. - Rauch 566. - Recklinghausen 865. - Re-
gaud 3, 4, 50. - Reifferscheid 3, 144, 316, 765, 766, 768, 771, 784, 796. - Renauts
518. - Renoch 584. - Rettich 843. - Reusch 262. - v. Reuß 733. - Reyn 308, 367,
379, 438, 487. =- Ribbert 92, 96, 521, 537, 547, 595, 597, 598, 600, 854, 8/1. =- Ricker
32. 38, 39, 40, 41, 42. - Riechelmann 91, 94, 96. - Riedel 361. - Rieder 165, 578,
575, 584, 842. = Riehl 1100. - Rigler 1040. - Ritter 9, 36. - Robert 493. - Rodet
878. = Rohde 438. - Rokitansky 596. - Rollier 365, 366, 371, 374, 377, 379, 380, 383,
389, 424, 431, 438, 439, 496, 888, 994. - Rolly 1112. - Römisch 374, 438. - Rona 734. -
Röntgen-Wertheim 118 - Roosen, W. 144. - Rosen, V. 767, 795. - Rosenbach 31,
426. = Rosinsky 568. - Rößle 593, 594. - Rosselet 439, 496. - Rost 3, 4, 442, 499,
541, 817, 843. - Rostoski 249, 254. - Röver, F. 689. - Rubens 949, 978. - Rüdiger
631. - Rüdinger 879. - Ruelf 91, 96. - Rüscher 1127. - Ruge 508. - Rundberg 855.
- Runge 766. - Ruß u. Chambers 1078. - Rutherford 520, 547, 971, 1983. - Ruzicke
547. — Rywosch 551, 555.

Saake 380, 439. - Saathoff 623, 625, 1130. - Sabouraud-Meyer 768. - Sahli 386,
391, 439, 620, 699, 809. - Salomon 328, 733. - Salzmann 858. - Samberger 1039. -
Sardemann 512, 516. - Schäcker 456. - Schäfer 52, 61, 502, 506. - Schanz 997, 998,
1001. - Schauta 37, 52, 109, 111, 146, 634, 783. - Schenitzky 387, 489. - Schickele

Namenregister. 1169

21, 143, 776. - Schieffer 872, 439. =- Schiemann 520, 547. =- Schiffmann 3, 143. -
Schiller 793. - Schilling 372, 439, 622, 696, 699. - Schindler, K. 908. - Schirmer
254. - Schittenheim 249, 254. - Schläpfer 869, 439, 448, 614. - Schlecht 234, 238,
521, 532, 539, 544, 647, 623, 1033. =- Schmidt, E. A. 6517, 541. - Schmidt, E. H. 245,
251, 255. - Schmidt, H. E. 273, 547, 548, 675, 584, 631, 842, 887, 888, 1050, 1054, =
Schmidt, H. R. 117, 122. - Schmieden 827. - Schnaudigel 518, 519, 521, 542, 543,
548. - Schneider 21. = Schöne 427, 439. - Schoeneberger 371, 439. - Schott 998. -
Schramek 498. - Schreus 1048. - Schroda 793. = v. Schroeder 22, 508. - v. Schrötter
366, 369, 439, 1032. - Schübeler 276. - Schübmann 598. - Schulemann 519, 524, 546,
518. - Schüller 36, 217. - Schulte 600, 765, 774. = Schultze 520. - Schulz 190, 386,
584, 620. - Schulze 548, 1144. - Schumann 766, 770. - Schumm 734. - Schur 248,
255. - Schwarz 242, 245, 250, 251, 252, 253, 255, 490, 498, 616, 698, 733, 851, 856,
366, 878, 882. - Schweiger-Seidel 631. - Schweitzer 17, 501. =- Schweizer 634, 638. -
Schwermann 686. - Seefelder 449. - Sehrt 616, 861, 862, 873. - Seitz 21, 43, 45, 52,
57, 59, 61, 62, 108, 117, 118, 121, 122, 126, 131, 137, 145, 146, 147, 153, 155, 162,
163, 171, 172, 178, 179, 180, 182, 183, 186, 190, 234, 248, 251, 255, 257, 315, 508,
509, 510, 511, 573, 586, 594, 658, 780, 781, 783, 784, 786, 862, 871, 979, 990, 991,
1042, 1044, 1101. - Sellei 858. - Sellheim 57. - Selter 1107, 1108, 1110. - Sempell
370, 437. - Senn 17, 249, 255, 697. - Sertoli 535. - v. Seuffert 9, 52, 146. - Shoe-
maker 249, 255. - Sickar 878. - v. Siebenrock 698. = Siegel 97, 152, 511, 580, 1050. =
Siegrist 567. - Sielmann 143. - Siemens 1011, 1012. - da Silva-Mello 697, 698. -
Simmonds 5, 50. - Simon 391, 439, 766. - Sjögren 179. - Sluka 733. - Sobotta 537. -
Solger 368, 439. - Sommerfeld 949. - Sonnenburg u. Kothe 699. = Soulie 882. =
Spaeth 886. - Sparmann 36. - Specht 4, 536. - Spitzer 487. - Stahr 763. - Stamm
74. = Stammen 765. - Stark, E. 801, 1024, 1042, 1054. - Stäubli 373, 439. - Stauder
8832. - Steckelmacher 520, 538, 543, 548. = Stefan 632. - Steffen 385, 439, 636. =-
Steiger 588, 1050. - Steinach 615, 760, 874. - Steinach-Holzknecht 760, 883. = Steiner
877, 439. = Steinitz 253, 255. - Steinkamm 512, 1040. - Stekel 758. - Stephan 208,
542, 544, 548, 612, 732, 1046. = Stepp 175, 216, 740, 858. - Stern 40, 461. = Stern-
berg 242, 245. - Stettner 866, 878, 1048. - Steuernagel 303. - Stieda 630. - Stoeckel
59. - Stoeltzner 386, 439. - Stoklasa 36, 541, 548. = Strasburger 285, 891. - Strauß
251, 255, 288, 367, 368, 383, 434, 439, 605, 606, 607, 608, 611, 617, 634, 844, 852,
853, 854, 855, 863, 864, 868, 869, 877, 878, 884. 887, 890, 891, 8492, 893, 1053. 1100 a
Strebel 451. - Strümpell 626. - Sudeck 860, 861. - Sury .792, - Suzuki 530, 548.

Tancr& 634. - Tappeiner 498, 813. =- Tarnowsk! 461. - Teacher 243. =- Teich-
mann 523. - Teilhaber 33, 654, 104€ (vgl. auch Theilhaber.). - Telemann 567. -
Tendeloo 381, 439. - Tesla 639. — Thaler 59, 108. - Thedering 251, 255, 307, 365.
425, 4.39, 796, 1952. - Theilhaber 9, 600, 842, 1056. - Thieß 16, 20, 32, 39, 40, 42. -
Thomas 877, - Tichy 560, 1029. - Tiefenböck 1045. - Tiemann 91, 96. - Tilling 600.
- Tillmann 878. - Tiraboschi 698. - Tizzoni 370, 439. - Traugott 809, 812, 813. -
Treber 17,698. - Treitel 334. - Tribondeau 4, 288, 867, 869. - Tschirdewahn 508. -
Tugendreich 606. - Turban 373, 439. - Tur 40. - Turk 521, 543.

Uhthoff 567. - Unna 365, 439, 548, 598. = Usher, F. L. 269.

Varney 179, 202. - v. d. Velden 858. - Veit 655. - Verse 598. - Verworn 912.
- Virchow 597, 625. = Vogt 789, 1105. - Volk, R. 916. - Voltz 439. e Vulpius 367,
377, 425, 440. = Vystavel 142. 5

Wachsner 377, 440, 508. - Wachter, F. 556. - Wagner 37, 440, 449, 457, 997.
- Waldeyer 6/5. - Waldstein 119, 120. - Wallurt 3, 5, 767, 770, 771, 772. = Walter
847. - Walterhöfer 698. - Walthard 88, 980. - Walthard- Eckelt 506. - Waltscheff
372, 375, 440. = Wanner 373. e Warnekros 19, 26, 45, 52, 57, 59, 61, 62, 118, 165,
503, 580, 584, 588, 594, 842, 816, 849. - Warthin 19, 20, 600 - v. Wassermann 39,
40, 41, 42, 53, 57,623, 1071. - Wütgen 9. - Watson 219. = Webb 386, 440. = Wedd
u. Chambers 1071. - Wedd u. Ruß 1071. - Wehrmaker 412. - Weidenreich 367, 440,
631, 699. = Weill 376, 387, 390, 425, 440, 855. - Weinberg 243, 255. - Weinbrenner
44. = Weinert 1046. - Weiser 601, 60%. - Weishaupt, E. 32. - Weismann 277. -
Weiß 636. - Welk 190, 202. - Welling 124. - Wermel 638. - Werner 59, 61, 145, 149,
172, 183, 188, 541, 548, 772, 785, 786. - Werth 744, 745, 755, 757, 773. = Wertheim
94, 96, 100, 101, 102, 106, 108, 109, 120, 506. - Wertheim-Freund 100. =- Wertheimer,
S. 90, 1055. - Westphal 277. - Wetter 625. - Wetterer 183, 253, 316, 469, 548, 584,
655, 839, 838, 905, 1068. - Wetzel, E., 685. - Wheatstone 209. - Wichmann 489, 490,

1170 Namenregister.

491, 495. = Wickham 50, 488, 496, 600, 604. - Widmark 451. - Widmer 371, 440. -
Wiedersheim 566. - v. Wieszenienski 521, 543, 548. - Wildermut 649. - Willimski
96. =- Wilms 384, 440, 606, 624, 637, 792, 884, 886, 894, 896. - Wilson 331, 1083. =-
Winawer 669. - Windrath 1129. - Winkler, F. 865. - Winter 99, 100, 101, 106, 108,
119, 120, 125, 778, 782. - Wintz 43, 45, 52, 57, 59, 61, 62, 117, 118, 121, 122, 126,
131, 137, 145, 146, 147, 148; 153, 155, 162, 163, 171, 172, 178, 179, 180, 182, 183,
186, 190, 234, 248, 251, 255, 257, 303, 312, 315, 322, 508, 509, 510, 511, 573, 575,
576, 577, 584, 556, 594, 658, 780, 781, 783, 784, 786, 862, 871. 979, 990, 991, 1042,
1044. - Witmer 374, 440. - Wittich 520, 888. - Wohlauer 626. - Wohlgemuth 372,

440. - Wolf-Metz 463. - Wolff-Eisner 387, 440. - Wood u. Prime 1071. - Woolsey

6521, 548. - Wright 696. = Wyß 31, 599.

Zeeb 387, 440. - v. Zeineck 640. = Ziegler 17, 18, 440, 592. = Zieler 375, 440.
- Zimmern 50. - Zöppritz 17, 18. - Zuelzer 40. - Zumpe 696. - Zuntz 371, 440. -
Zweifel 144, 506, 511, 784, 1045.

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OCT 20 1923

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1921

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